27006ef522244c9b88b9e22e8a545428

1

Teorier om og forståelser af ledelse og sygepleje Af Erik Elgaard Sørensen og Lisbeth Uhrenfeldt

I kapitel 1 præsenteres forskellige forståelser af ledelse, ligesom der bliver stillet skarpt på ledelse i hospitaler og af sygepleje. Det sker med afsæt i teori, der er hentet fra såvel den internationale som den danske litteratur, herunder fra nyere empiriske undersøgelser.

Teorier om ledelse er mangfoldige – de kan være alt fra meget konkrete og handlingsanvisende modeller (Yukl 2009; Mintzberg 2010) til abstrakte beskrivelser eksempelvis af etiske dimensioner i ledelse (Kirkeby 2004). Den danske ledelsesteoretiker Kurt Klaudi Klausen omtaler ledelsesforståelser som idealtypiske (Klausen 2001) og signalerer hermed, at der kan være et vist gab imellem dét, en teori om ledelse generelt udsiger, og måden hvorpå denne er i overensstemmelse med udøvelse af en konkret ledelsespraksis. Som eksempler på idealtypiske ledelsesforståelser kan nævnes professionel ledelse og faglig ledelse (Klausen 2001; Sørensen 2006; Sørensen et al. 2008), topledelse (transaktionel ledelse) (Johnsen 2002) og forandringsledelse (transformationel ledelse) (Dixon 1999; Kleinmann 2004; Stordeur and D’Hoore 2004; Stanley 2006; Sullivan og Decker 2005). Karakteristisk for disse teoretiske idealer om ledelse er en tendens til at opfatte den ene forståelse som bedre end den anden, som et »enten eller« og dermed som to modsatrettede fænomener – dikotomier – som intet har med hinanden at gøre. Det er ingenlunde tilfældet, og det er vigtigt at huske på, at teorier om ledelse i sig selv ikke skal trækkes ned over praksis og anvendes blindt og mekanisk.

Ledelsesteori kan kaste lys over en konkret praksis, den kan bidrage til refleksion og nytænkning og derigennem til forbedring af den konkrete ledelsespraksis. Ledelsesteori kan også bidrage med viden herom og dermed føre til større forståelse for ledelse generelt, og det er primært som sådan, dette kapitel er tænkt. Med en omtale af ledelse og sygepleje generelt og ledelse i hospitaler specifikt tjener kapitlet også som en introduktion til bogens efterfølgende kapitler.

20

Sundhedsfaglig.indd 20

07/01/11 10.42

1 · Teorier om og forståelse af ledelse og sygepleje

Om ledelse Der er skrevet og sagt meget om ledelse gennem årene; herunder hvad der forstås ved og viser sig som ledelse. Lige så mange bøger der er skrevet om ledelse, stort set lige så mange måder eksisterer der til at indkredse ledelse forstået som et fænomen, en definition eller et begreb (Nordhaug 1998; Klausen 2001; Johnsen 2002; Kirkeby 2004; Hildebrandt 2005; Jespersen 2005; Sørensen et al. 2008). En sådan rigdom af nuancer kommer til udtryk, når ledelse italesættes og praktiseres. Forståelse af ledelse afhænger af individuelle perspektiver, og som fænomen eller begreb er ledelse i konstant forandring, da udøvelsen er afhængig af eksempelvis politiske og økonomiske kontekster.

Som sådan fremstår ledelse i dag som en kompleks størrelse, der kan være vanskelig at få hold på. En lignende betragtning gav den amerikanske ledelsesteoretiker Bennis udtryk for allerede tilbage i 1959: ……always, it seems, the concept of leadership eludes us or turns up in another form to taunt us again with its slipperiness and complexity. So we have invented an endless proliferation of terms to deal with it … and still the concept is not sufficiently defined…… (Bennis 1959, s. 259).

En kollega til Bennis – den ligeledes amerikanske ledelsesteoretiker Stogdill – arbejdede senere, i 1974, på at få indkredset, »hvad ledelse er«. Igennem en omfattende gennemgang af den eksisterende ledelseslitteratur konkluderede han, at der findes lige så mange definitioner på ledelse, som der er personer, der har forsøgt at definere dette begreb (Yukl 2009). En betragtning der er i overensstemmelse med de mange definitioner, der igennem de seneste 50 år er kommet til. Ledelse er blevet defineret med hensyn til karaktertræk, adfærd, indflydelse, interaktionsmønstre samt roller og relationer. De fleste definitioner reflekterer over antagelsen, at ledelse involverer en proces, men derudover har de forskellige definitioner ikke meget mere tilfælles. Nogle definitioner er mere anvendelige end andre, og spørgsmålet er, hvorvidt der overhovedet findes en dækkende definition?

Den amerikanske ledelsesteoretiker Gary Yukl har arbejdet med ledelsespraksis i organisationer igennem årtier. I bogen Leadership in Organizations, der er udkommet i 7. udgave i 2009, præsenteres teorier og forskning, der bidrager med indsigt og praktisk viden om ledelse i større organisationer. Yukl kritiserer ledelsesforskningen for at være snæver, og efterlyser forskning, der med en bredere pensel fokuserer på en række forskellige forhold, som har betydning for ledelsespraksis:

21

Sundhedsfaglig.indd 21

07/01/11 10.42

Sundhedsfaglig ledelse

… most situational theories examine how the situation enhances or nullifies the effects of selected leader behaviours or traits, rather than taking a broader view of the way traits, power, behaviour and situation interact to jointly determine leadership effectiveness……. (Yukl 2009, s. 445).

Yukl tager på en måde afstand fra at definere ledelse, fordi definitioner er arbitrære og subjektive. Alligevel vover han at gøre det ved at henvise til, at der i forskning arbejdes med brede operationelle definitioner på ledelse, der i overvejende grad må afhænge af hensigten med forskningen. Forskning kan bidrage med relevant information til rækken af definitioner på ledelse, så det over tid bliver muligt at sammenligne forskellige opfattelser og nå til nogen konsensus. På baggrund af disse overvejelser indkredser Yukl fænomenet ledelse til at omhandle: Leadership is the process of influencing others to understand and agree about what needs to be done and how it can be done effectively, and the process of facilitating individual and collective efforts to accomplish the shared objective (Yukl 2009, s. 8).

Med danske ord forstås ledelse, ifølge Yukl, som en mellemmenneskelig proces, igennem hvilken de involverede får forståelse for og bliver enige om, hvad der er behov for at gøre, og hvordan det kan gøres effektivt. Dermed anskues ledelse som en proces, hvor individuelle og kollektive bestræbelser på at nå fælles mål gøres mulig.

Yukl har udviklet, hvad han kalder en integrerende ledelsesramme. Der sætter han lederadfærd, karaktertræk, indflydelse og magt samt kontekstuelle aspekter ind i en meget kompleks sammenhæng. Rammen er udviklet på baggrund af hans kritiske forholden sig til udvalgte teorier og empiriske forskningsresultater. Eksempelvis forholder han sig til arbejder af en række grundlæggende ledelsesteoretikere, som fx den tyske sociolog, historiker, filosof og økonomiprofessor Max Weber (1864-1920), den franske ledelsespioner Henri Fayol (1841-1925), den amerikanske ledelsesteoretiker Frederick Taylor (1856-1915), den østrigskfødte ledelsestænker Peter Drucker (1915-2005) samt den canadiske ledelsesteoretiker Henry Mintzberg (1939-).

De nævnte ledelsesteoretikere ses ofte inddraget i dansk ledelsesforskning, i lærebøger og i diskussioner om ledelse (Digmann 2003; Hildebrandt 2001; Jespersen 2005; Klausen 2001, 2004).

Professionel ledelse Yukl argumenterer for, at ledelse er en profession i sig selv. Et synspunkt, som ligger på linje med flere andre ledelsesteoretikere, der anbefaler, at fagprofessionelle ledere erstattes med ledelsesprofessionelle (Byrkjeflot 1997; Sehested 22

Sundhedsfaglig.indd 22

07/01/11 10.42

1 · Teorier om og forståelse af ledelse og sygepleje

2002; Hildebrandt 2001; Klausen 2001, 2008). Klausen (2001) argumenterer for en ideel opfattelse af ledelse forstået som en profession. Den afløser opfattelsen af ledelse i 1970’erne omtalt som primus inter pares, dvs. den fremmeste blandt ligemænd (se endvidere kapitel 8), i 1980’erne som leder og organisationsudvikler og i 1990’erne som chef og strateg. Klausen har på et årsmøde i Dansk Selskab for Sygehusledelse i 2001 været talsmand for, at ledere i sygehusvæsenet skal gøre ledelse til deres profession og frigøre sig fra deres fagprofession (Tinglev 2001). Moderne ledere opfordres direkte til at afklæde sig primus inter pares-rollen.

Klausen støttes af Nordby, der i norsk terminologi taler om en selvtilstrækkelighed i faglige hierarkier domineret af fagledere (Nordby 1993). I opgøret med fagspecialisten som den oplagte lederskikkelse indfinder begrebet professionel deformitet sig for at understrege, at fagligheden ligefrem kan blive en hæmsko for den leder, der skal til at anvende andre og »blødere« kompetencer end dem, han/hun har læst og erfaret sig til (Larsen 2003). Ved blødere kompetencer forstås evnen til at formidle og begå sig socialt blandt forskellige typer af medarbejdere. I en analyse af lægefaglige ledere i dansk hospitalsvæsen når sygehusdirektør, ph.d. Eva Zeuthen Bentsen frem til noget tilsvarende, idet hun afdækker, at accept af faglighed og ledelseshierarki kan være vanskeligt at forene. På samme måde som det er vanskeligt at påtage sig et ledelsesansvar for en faggruppe, hvor man hidtil har haft en stor del af sin faglige identitet og (måske stadig har) sit sociale netværk (Bentsen 2001, 2003).

I forståelse af ledelse som en profession fokuseres der i langt højere grad end tidligere på lederegenskaber, lederkvalifikationer og lederroller. I bogen Ledelse og læring – i organisationer (Sørensen et al. 2008) uddyber Klausen sin forståelse heraf. Heri hedder det, at en profession har sit eget praksisfelt og vidensgrundlag, evt. sin egen videnskabelighed, og at man for at tilhøre professionen skal kunne bevise, at man har tilegnet sig professionens kompetencer, typisk gennem uddannelse med tilhørende eksamensbevis. I kraft heraf udelukkes andre (de ikke uddannede) fra at få adgang til at arbejde med det, professionen har som sit praksisfelt (Klausen 2008). Det er Klausens påstand, at når ledelse bliver en profession, finder ledelse sted på en forstandig og forsvarlig måde, ledelsen kvalificeres, nuanceres og bliver mere realistisk samt tager afsæt i et fælles sprog, professionssproget, der er et ledelsessprog (ibid. s. 246). Med andre ord er det helt centrale budskab, at når talen falder på ledelse som en profession, så hviler denne på en specifik lederuddannelse.

Faglig ledelse I det ovenstående ses der et opgør med fagspecialisten som leder. Klausen problematiserer over, hvorvidt faglig ledelse er et nødvendigt element blandt de øvrige, der indgår i ledelsesprofessionen. Han mener, det helt afhænger af 23

Sundhedsfaglig.indd 23

07/01/11 10.42

Sundhedsfaglig ledelse

den konkrete ledelsesmæssige sammenhæng, herunder hvor tæt man er placeret på medarbejderne, og hvilken form for ledelse man forventes at praktisere. I monofaglige organisationer, hvor lederen selv deltager aktivt i den ydelse, som medarbejderne arbejder med, er der tale om et meget tæt samspil, hvor der samtidig skal udøves faglig ledelse (ibid. s.245-246). Det er derfor interessant at se nærmere på, hvad faglig ledelse da består af. For Klausen er der ingen tvivl: Med den ledelsesforståelse, som trives i kraft af den fagprofessionelle forankring og fagforeningernes mentale hegemoni, bliver ledelse af eksempelvis pædagogiske institutioner (fra børnehaver til alle mulige uddannelsesinstitutioner) reduceret til pædagogisk ledelse (dvs. faglig sparring og udvikling), hvilket kun er en lille flig af det ledelsesmæssige og de mange ledelsesmæssige opgaver (Klausen 2001, s. 229).

I denne udlægning reduceres faglig ledelse til at omhandle faglig sparring og udvikling. At faglig ledelse drejer sig om meget andet end den snævre fagudvikling, har der været et stort behov for at få undersøgt nærmere. Det er, hvad denne bogs to redaktører har arbejdet med i de senere år, og resultaterne følger i denne del 1 af bogen.

Ledelse som en praksis Dette er en bog om ledelse – enkelt udtrykt, selv om det ikke er så enkelt (Mintzberg 2010, s.17).

Sådan indleder den canadiske ledelsesteoretiker Henry Mintzberg (2010) sin helt nye bog, hvor han tager livtag med store dilemmaer og spørgsmål forbundet med ledelse. Mintzberg udgav i 1973 The Nature of Managerial Work, som byggede på hans afhandling baseret på feltstudier af fem administrerende direktørers arbejdsliv. Dette og andet af Mintzbergs arbejder er sidenhen hyppigt inddraget i den ledelsesteoretiske og -praktiske verden (Bendix et al. 2008). Mere end 35 år efter den første udgivelse har Mintzberg en kongstanke, som er særdeles interessant set i lyset af den nu snart mangeårige debat om professionel versus faglig ledelse. For ifølge Mintzberg er ledelse hverken en videnskab eller et fag (profession), man kan lære i universitetets auditorium.

Leder bliver man først og fremmest i jobbet (Mintzberg 2010).

24

Sundhedsfaglig.indd 24

07/01/11 10.42

1 · Teorier om og forståelse af ledelse og sygepleje

Mintzbergs seneste synspunkter er teoretisk velunderbyggede og hviler på et omfattende feltarbejde blandt 29 forskellige ledere. Beskrivelser og udlægninger af feltarbejdet er tilgængelige på webadressen: www.mintzbergmanaging.com.

Mintzberg illustrerer ledelse som en praksis, der finder sted inden for en trekant, hvor kunst, håndværk og videnskab mødes. Med afsæt heri afviser Mintzberg, at ledelse er en videnskab, idet videnskab handler om systematisk udvikling af viden gennem forskning, og det er netop ikke formålet med ledelse. Ledelse anvender videnskab, viden og analyser, der er bundet til videnskabelige metoder.

Kunst

Ledelse

Håndværk

Videnskab

Figur 1.1: Ledelse er en triangulær praksis inden for kunst, håndværk og videnskab (Minzberg 2010).

Ledelse er heller ikke et fag, idet fag skal læres formelt, det skal ledelse ikke: det skal praktiseres. Det er ifølge Mintzberg ikke det samme som at sige, at ledelse ikke er forbundet med viden. Det er det, men i formen stiltiende viden; den er ikke let tilgængelig, og derfor skal ledelsespraksis læres igennem arbejdssituationen. Denne viden er kontekstafhængig, og dermed er det ikke let at overføre indlæringen fra ét lederjob til et andet. Selvfølgelig lykkes det for nogle ledere, fordi de har evnen til at lære det, de har brug for at vide, i en ny kontekst. Men for hver af disse er der mange, for hvem forsøget ikke lykkes, skriver Mintzberg (ibid. s. 30). Han går endda så langt som til at beskrive ledelse som et kald: …lad os ikke sammenblande det at handle ansvarligt [som leder] med det at udøve et fag. Lad os anerkende ledelse som et kald og dermed erkende, at enhver bestræbelse på at professionalisere det og gøre det til en videnskab underminerer dette kald (ibid. s. 31)

Heri ligger, at der ikke findes én eneste optimal måde at lede på; det afhænger af situationen. Mintzberg kombinerer et håndværk, der har baggrund i kon25

Sundhedsfaglig.indd 25

07/01/11 10.42

Sundhedsfaglig ledelse

krete erfaringer, med den rigtige dosis kunst. Kunst forstået som intuition, dømmekraft og klogskab på ledelse. Desuden tilsættes en vis anvendelse af videnskab, så man ender med et job, der frem for alt er en praksis (ibid. s. 28).

Ledelse i en international kontekst Når talen falder på ledelse i en dansk terminologi, så er begrebet ledelse stadig det mest anvendte. Det er derimod ikke tilfældet i det engelske sprog. Søger man eksempelvis efter artikler omhandlende ledelse i internationale tidsskrifter, er det nødvendigt at indtænke forskellige begreber som eksempelvis management, administration og leadership. Nærlæses artikler fra tidsskrifter som Journal of Nursing Management og Journal of Nursing Administration, ses en tendens til, at management, administration og leadership anvendes lidt i flæng. Ordene er imidlertid langt fra synonyme.

Hvis man ønsker at skelne mellem de engelske begreber management, administration og leadership, så kan det gøres på følgende måde: Management kan oversættes til det danske begreb administration, der kan sidestilles med det tilsvarende begreb på engelsk.

Administration betyder at administrere, dvs. at sørge for, at noget sker på en planmæssig og ordnet måde (Politikens Nudansk Ordbog 2005). Det er almindeligt at tale om administrativ ledelse (Bendix et al. 2008), forstået som budget-, ressource- og lønsumstyring, kontrol, dokumentation og opfølgning, opbygning og vedligehold af rutiner (post, møder m.v.) samt udarbejdelse af analyser og produktion af ydelser.

Leadership kan oversættes med ledelsespraksis. Ledelsespraksis handler om at nå afstemte mål (som i management-forståelsen). Der er imidlertid ikke kun fokus på at nå mål effektivt, det drejer sig samtidig om samspillet mellem leder og medarbejder, herunder lederens sociale evne til selv at navigere og til at navigere sammen med andre mod afstemte mål, uanset hvilke strømme og storme man møder (se den forømtalte definition på ledelse af Yukl s. 20).

Management kan sammenlignes med den topstyrede ledelsesform og leadership med den processuelle ledelsesform også kaldet forandringsledelse, mere herom i afsnittet: Ledelse i hospitaler.

At lade sig inspirere af international ledelsestænkning bør afstedkomme en række spørgsmål, som det er nødvendigt at diskutere. Eksempelvis på hvilken baggrund er den internationale ledelsesforståelse udviklet? Hvilke videnska26

Sundhedsfaglig.indd 26

07/01/11 10.42

1 · Teorier om og forståelse af ledelse og sygepleje

belige metoder er anvendt? Og er der tale om viden fra rene teoristudier, eller er vidensudviklingen empirisk forankret? I forhold til sidstnævnte er det relevant at undersøge, fra hvilken kontekst, kultur og type organisation empirien stammer? Dvs. er der tale om en privat eller offentlig virksomhed, og hvad indbefatter kerneydelsen? Er der tale om en virksomhed, der producerer møtrikker, eller er virksomheden et hospital, som har til opgave at varetage behandling og pleje til syge og sårbare mennesker?

Geert Hofstede, professor emeritus fra Maastricht Universitet, har igennem år forsket i kulturelle dimensioner inden for ledelse. På baggrund af empiriske undersøgelser argumenterer Hofstede (1984, 1994) for, at ledelse som følge af kultur adskiller sig fra nation til nation inden for følgende meget brede områder: 1. forståelser af magt og magtforhold, 2. forståelser af individualisme vs. fællesskab, 3. forståelse af køn, 4. evnen til at tåle manglende struktur samt 5. en orientering mod fremtid eller fortid og nutid. På trods af disse kulturbestemte forskelle afviser Hofstede kulturfrie ledelsesteorier og erkender betydningen af at lade sig inspirere af fremmed indflydelse. Han siger: ...all great ideas in science, politics and management have travelled from one country to another, and been enriched by foreign influences… (Hofstede 1994, s. 46).

Set i det lys kan dansk ledelsesforståelse og -praksis lade sig inspirere af internationalt udviklede ledelsesteorier. Det skal dog ikke ske ukritisk, og Hofstede peger på de ovenstående fem områder, der kan kvalificere en diskussion herom.

Ledelse i det offentlige og det private Flere danske ledelsesteoretikere har beskæftiget sig med ledelse i offentlig og privat sektor, og en række forhold er ens, hvad enten der er tale om ledelse i den ene eller den anden sektor. Ifølge Klausen (2008) drejer det sig eksempelvis om designmæssige og tekniske forhold samt det at lede mennesker og relationer mellem dem. Klausen (2001, 2008) fremhæver imidlertid også, at ledelse i det offentlige er noget ganske særligt (se endvidere kapitel 2). Dels er konteksten ofte vanskelig, og der er mange interessenter med forskelligartede perspektiver. Rettigheder skal overholdes, og legitimitet sikres gennem medarbejdere. Alt sammen med henblik på at sikre det gode samfund. Hvor Klausen koncentrerer sig om ledelsesfeltet i den offentlige sektor, har Det Danske Ledelsesbarometer set på ledelse i begge sektorer på samme tid (Jensen et al.

2008). Det Danske Ledelsesbarometer baserer sig på meget omfattende undersøgelser af, hvordan ledere i det offentlige og det private ser på deres egen ledelsessituation. Det Danske Ledelsesbarometer er udgivet i tre store rap27

Sundhedsfaglig.indd 27

07/01/11 10.42

Sundhedsfaglig ledelse

porter i henholdsvis 2000, 2005 og 2008 (Handelshøjskolen, Århus Universitet og Ledernes Hovedorganisation), og heri peges på en række markante forskelle imellem de to sektorer – forskelle, som kan tilskrives mange forhold.

Eksempelvis forhold som ledelsesniveau, køn, uddannelsesniveau, resultatkrav samt forskelligheder i lederes udgangspunkt. Interessante forskelle knytter sig til forudsigelige forhold, hvor salg, markedsføring, eksportorientering og aktionærafkast på den ene side vægtes højere blandt ledere i det private end i det offentlige, mens sidstnævnte på den anden siden tillægger samarbejde og kontraktstyring større betydning end deres kolleger i det private.

Hvor offentlige ledere er udviklingsorienterede, peger ledelsesbarometeret på, at de private er driftsorienterede. Hertil kommer, at forhold vedrørende formulering af visioner, værdier og holdninger, strategisk ledelse, organisationsudvikling og medarbejderudvikling prioriteres langt højere blandt ledere i det offentlige end af ledere fra private virksomheder.

Det er således ikke muligt at se bort fra, at der er mangeartede og nuancerede forskelle mellem offentlig og privat sektor. På trods af disse skel, tyder en global reformbølge ved navn New Public Management (NPM), hvis tanker slog igennem i Danmark i slutningen af 1980’erne og begyndelsen af 90’erne, på en vis udligning i de to sektorers forskelligheder. Udgangspunktet for NPM var en kritik af det offentlige bureaukrati og af det offentlige for ikke at være som det private. Overført til ledelsesfeltet i det offentlige har reformbølgen med et liberalistisk tilsnit ført til kontraktstyring, skift fra proces- til resultatorientering, ligesom ledelseskoncepter fra det private er blevet indført (Jespersen 2005). Grænsen imellem offentlig og privat sektor er med andre ord flydende og i konstant udvikling i disse år, og denne bog er skrevet med dette in mente.

Ledelse i hospitaler Debatten om forskellige forståelser af ledelse har i særdeleshed været rettet mod ledelsesfeltet i hospitalsvæsenet. Det vidner flere bogudgivelser gennem årene om. Først var der Fokus på sygehusledelse (Hildebrandt et al. 1997), dernæst kom Sygehusledelse Temaer Perspektiver Udfordringer (Hildebrandt et al. 2003), og senest er udkommet Hospitalsledelse. Organisatorisk fænomen og faglig disciplin (Bendix et al. 2008).

Disse tre bogudgivelser skitserer en udvikling inden for hospitalsledelse.

Tilbage i 1990’erne var der fokus på at få beskrevet sygehusets ledelse set indefra med den hensigt dels at bidrage til debatten om ledelse af og på sygehuse og dels til en sprog- og begrebsdannelse vedrørende ledelse og udvikling inden for sektoren. I begyndelsen af 2000’erne blev der fokuseret på krydspres og flertydighed, som ledere må leve med som følge af nye ledelsesudfordringer afledt af nye strukturer, styresystemer og ledelsesformer. Senest, i 2008, opdateres billedet af de generelle ledelsesmæssige udfordringer i ho28

Sundhedsfaglig.indd 28

07/01/11 10.42

1 · Teorier om og forståelse af ledelse og sygepleje

spitalsverdenen og forskellige former for ledelse, herunder faglig ledelse, strategisk ledelse, driftsledelse, topledelse og forandringsledelse.

Generelt kan man sige, at strategier om effektivisering, teknologiudnyttelse, kvalitets- og serviceorientering samt markeds- og brugerorientering har sat deres præg på udviklingen i hospitalsvæsenet og dermed på den tilhørende ledelsespraksis. Strategierne kan anskues som elementer, der indgår i New Public Management. Som omtalt i forrige afsnit har reformbølgen ført til kontraktstyring, skiftet fra proces- til resultatorientering, ligesom ledelseskoncepter fra det private er blevet indført i det offentlige danske hospitalsvæsen – netop udtrykt som de nye strukturer, styresystemer og ledelsesformer, som de forannævnte bøger om hospitalsledelse bl.a. beskæftiger sig med.

Topledelse (eng.: transactional management) I den tidligere skelnen mellem management, administration og leadership omtales management som den topstyrede ledelsesform. Den generelle vej til topledelse kan beskrives via krav til lederens adfærd. At praktisere ledelsesadfærd er, når lederen gennem interaktion med udvalgte andre sætter mål, løser de problemer, der dukker op, når målene skal nås, og skaber det sprog, der gør det muligt som leder at kommunikere retningen og vejen derhen. Toplederadfærd er ifølge professor Erik Johnsen (2002) en blanding af: UÊ målsættende adfærd UÊ problemløsende adfærd UÊ kommunikations- og sprogskabende adfærd.

Man kan også kalde denne ledelsesform for en særlig social udvekslingsproces mellem leder og medarbejdere, hvor det økonomiske perspektiv er særlig positivt. Overført til hospitalsfeltet beskrives denne ledelsesform som transaktionel og uddybes på følgende måde: Transactional leadership is aimed at maintaining equilibrium, or the status quo, by performing work according to policy and procedures, maximizing self-interests and personal rewards, emphasizing interpersonal dependence, and routinizing performance (Sullivan og Decker 2005, s. 54).

Transaktionel ledelse eller topledelse bygger på loyalitet hos medarbejdere og ledere, dens mål er stigende effektivitet gennem gode rutiner og forbedret økonomi. Den ses fremstillet i faglitteraturen som modsætning til forandringsledelse (eng.: transformational eller change management). Transaktional ledelse ses også beskrevet som kortsigtede dag til dag-handlinger forstået som administration, mens den transformationelle ledelse sammenlignes med det 29

Sundhedsfaglig.indd 29

07/01/11 10.42

Sundhedsfaglig ledelse

kliniske lederskab (Smith et al. 2006; Aiken et al. 2008; Flynn and McCarthy 2008; Middleton et al. 2008; Chen and Johantgen 2010).

Topledelse er handlekraft igennem entydighed. Hierarkiet er synligt, konflikterne afklares med chefen, der er én målsætning: ledelsens, og der besluttes gennem autoritet.

Derfor kan det opleves tungt, bureaukratisk og forsinkende at skulle bevæge sig fra topledelse hen imod en organisation med flere ledelsesniveauer og forskellige faggrupper involveret, idet processerne er ukendte. Når flere ledelsesnivauer er involveret, fordres det, at konflikter afklares med partnerne, at der er flere målsætninger i spil, at beslutningsmetoden er forhandling, og ledelse er derfor at navigere i organisationen (Hein 2009).

I et samfund, hvor uddannelsesniveauet ændrer sig, og andelen af erhvervsaktive mennesker af begge køn er arbejdstagere, stiller der sig nye udfordringer an. Danske sygeplejersker, jordemødre, fysioterapeuter, ergoterapeuter, radiografer og bioanalytikere er alle i den gruppe af mellemlange videregående uddannede, der bliver professionsbachelorer med ret til direkte adgang til kandidatstudier på særlige sundhedsvidenskabelige studieretninger. At lede grupper af veluddannede medarbejdere stiller større krav til lederne og til de udviklingsmuligheder, de kan stille op. Veluddannede medarbejdere afventer ikke lederens visioner og målsætning, de udtænker og giver selv bud herpå.

Som aktører ser de muligheden for et langt arbejdsliv, (de slides ikke nødvendigvis op som deres forfædre i industrien), og de ser muligheden/risikoen for at kede sig bravt i øjnene som en realitet, hvis ikke de selv er med til at skabe udfordringerne (Nordhaug 2002). Her kan forandringsledelse i form af transformational management være et bud på løsningen.

I sin undersøgelse har Rosengren med kolleger (2007) fundet, at når de undersøger intensivsygeplejerskers syn på den ideelle afdelingssygeplejerske, så er en bevægelse væk fra topledelse af afdelingen mod en bredere ansvarsfordeling, som den kendes i matrixorganisationer, at foretrække. Topledelsesperspektivet bestod i at være så optaget af økonomiske og administrative opgaver, at afdelingssygeplejerskerne distancerede sig fra personalet på flere interesse- og ansvarsområder og derved forekom isolerede. De havde derfor intet indtryk af den kliniske sygeplejepraksis eller konkret mulighed for at få indflydelse på udviklingen heri. Afdelingssygeplejerskerne refererede til deres ledere, der var optaget af de samme snævre funktioner (Rosengren et al.

2007). Afdelingssygeplejerskerne afstod derfor både fra at yde omsorg for patienter og personale, som det tilsvarende blev fundet i andre undersøgelser (Uhrenfeldt og Hall 2009).

30

Sundhedsfaglig.indd 30

07/01/11 10.42

1 · Teorier om og forståelse af ledelse og sygepleje

Forandringsledelse (transformational, change management) Forandringer kan være igangsat af negativ retorik, fx fra pressen, om patienters oplevelse af fejl og om planer og strategier, der ikke fungerer. Forandringer kan også iværksættes internt af nød. Det betyder, at forandringer kan være forankrede i et negativt perspektiv. Det gør, at forandringsledelse bliver til en særlig opgave, idet forandringer bedst bæres videre af kreativitet, udsyn, visioner og nytænkning, hvilket er svært under et negativt ladet pres.

Overført til hospitalsfeltet beskrives forandringsledelse som transformationel og uddybes på følgende måde: A leadership style that values collaboration and teamwork; interpersonal skills are used to promote collegiality in achieving organizational goals (Sullivan og Decker 2005, s. 54).

Forandringsledelse indeholder et socialt anliggende og bygger på relationer.

Ledelsesformen opfordrer andre til at være medledere og selvledende (se kapitel 4). Og den er etisk, idet den stiler efter at tjene det enkelte menneskes frihed til at være selvledende og til at inddrage egne værdier i udfoldelsen af ledelse, så medarbejdernes selvtillid øges (Sullivan og Decker 2005).

Selvledelse kan findes hos både formelle ledere og hos medarbejdere. Selvledelse er et udtryk for personlig læring, og at organisationens medarbejdere forandrer sig. Selvledelse er en kontrast til den mekaniske og hierarkiske tænkemåde (Se kapitel 4 og 10).

Når forandring er vellykket, er det fordi ledere og medarbejdere gennemfører den i samarbejde. Hildebrandt (2002) sætter tre betingelser, for at forandring sker gennem selvledelse: UÊ Medarbejderne, der knyttes til organisationen, må både have potentiale for at lære og for at udvikle sig.

UÊ Medarbejderne må påvirkes til både at gøre de rigtige ting og gøre tingene rigtigt.

UÊ Medarbejderne må frigøres, så de kan arbejde selvstændigt og være i stand til at påtage sig ansvaret for egen personlige og faglige udvikling.

Forandringsledelse bygger både på dømmekraft og handlekraft. Dømmekraft er menneskets afgørende evne til at bruge sin ’sunde menneskeforstand’ (Gadamer 2004, s. 34) i kombination med sin livserfaring til at træffe de gode valg og handlekraft til at iværksætte handling på den baggrund. Minzberg 31

Sundhedsfaglig.indd 31

07/01/11 10.42

Sundhedsfaglig ledelse

(2010) omtaler to aspekter af lederens handlekraft: at lede projekter proaktivt og at håndtere turbulens reaktivt.

At handle proaktivt kan betyde at styre handlinger, så andre bliver opmuntret til selv at handle, eller at vise dem, hvordan de rent faktisk skal handle.

At handle proaktivt kan udtrykke et engagement i det samlede forløb, fra planlægning, målsætning og proces, til udbyttet viser sig af handlingerne.

Den proaktive handling bliver på denne måde samtidig en vurdering af den dømmekraft, der er lagt til grund for målsætning og proces. Dømmekraften, der indgår i en leders målsætning, har ikke et rent vidensbaseret (se »videnskab« i figur 1.1.) grundlag, den bygger på praksis (»håndværk« i figur 1.1.), erfaring og visdom (»kunst« i figur 1.1.).

At handle reaktivt er at håndtere uforudsete hændelser eller forandringer, der er påtvunget afdelingen: Ledelse er en nødberedskabsaktivitet; ledere handler, når rutinerne bryder sammen, og når uventede fælder viser sig (Sayles 1979, I: Minzberg 2010, s. 125).

Et problem opstår for ledere, når de som faglige ledere er blevet forfremmet inden for deres egen profession, for de risikerer at slukke ildebrande frem for at løse problemer. At løse problemer kræver ifølge Minzberg en »interaktiv tankevirksomhed« (Minzberg 2010, s. 125), der kan matche de parakdoksale forløb og konsekvenser, den formelle leders ledelsespraksis forventes at løse.

Kreative løsninger findes i samarbejde mellem lederen og medarbejderne, og lederen er afhængig af de aktive medarbejderes indsats eller endda selvledelse. Men lederen må først lære at lede sig selv for at kunne lede medarbejdere til at lede sig selv. Læring kommer hermed til at stå som en grundbetingelse i moderne organisationer, der skal ledes under et vilkår af foranderlighed (Sørensen et al. 2008).

Den norske ledelsesteoretiker Odd Nordhaug (1998) taler om medarbejderne som virksomhedens »kompetenceguld« og sætter selvledelse i forbindelse med frihedsledelse. Frihedsledelse er en ledelsespraksis, hvori der først og fremmest sigtes mod at give medarbejderne frihed til at skabe noget nyt og til at videreudvikle sig. Alt i alt hænger den professionsbaserede leders selvledelse sammen med de rammer, forventninger og traditioner, de skal agere inden for. Og som professor Bøje Larsen (2007) beskriver det offentlige sundhedsvæsens historie, så har sygehuse været klassiske organisationseksempler med lægen som den profession, der prægede arbejdet, med sygeplejersker, fysioterapeuter, bioanalytikere m.fl. som en række assisterende faggrupper uden egne professionsidealer. Men forandringsledelse gør op med denne historiske baggrund og præger i stedet hospitalerne som arbejdsplads hen imod et sted, hvor en række professioner samarbejder i en løst koblet organisation.

32

Sundhedsfaglig.indd 32

07/01/11 10.42

1 · Teorier om og forståelse af ledelse og sygepleje

Ledelse af sundhedsprofessionelle Ledelse i et hospital og af sundhedsprofessionelle er noget ganske særligt (se kapitel 2-4). Hvordan den enkelte ser verden, bygger på en række forhold som personlighed, erfaring, viden, holdning, følelser, hensigter og handlinger for blot at nævne nogle af de relevante bestanddele.

Gennem den fænomenologisk-hermeneutiske betragtningsmåde gør man op med opfattelsen om, at der findes en bestemt og objektiv måde at betragte verden på. En række af de kendte fænomenologer, tyske Edmund Husserl (1859-1938) og Martin Heidegger (1889-1976), franske Maurice MerleauPonty (1908-1961) og danske Knud Ejler Løgstrup (1905-1981) giver et indblik i, hvad der sker, når verden ønskes undersøgt, som den er, uden en forudfattet mening herom.

Som et eksempel på dette kan det iagttages, at når to forskellige sygeplejersker går ind på den samme sengestue og møder og iagttager de samme to patienter, vil deres beskrivelser af de samme to patienter bære præg af deres personlige verdensopfattelse eller forforståelse i større eller mindre grad. For at undgå dette må sygeplejersken bevidst »sætte sin forforståelse i parentes« og søge at iagttage »fænomenet i sig selv«, det være sig fx patienten eller relationen med patienten.

Den enkeltes verdensbillede præger de grundlæggende antagelser om virkeligheden, som den enkelte besidder, og for den enkelte nærmer dette verdensbillede sig en vis objektiv sandhed. Hvis man nu som Hein (2007a) ser sygehuse som bestående af tre faglige søjler (læger, administratorer, plejepersonale) og ser hver søjle som værende under indflydelse af sin egen karakteristiske subkultur, specialiststatus og/eller krav om autonomi, så stiller det krav til de tre gruppers indbyrdes samarbejde. Men denne betragtningsmåde er ikke uden mangler, idet hverken læge- eller plejegruppen på nogen måde er homogen. Der er måske andre og større former for homogenitet eksempelvis indenfor hospitalets opdeling i specialeenheder. Det forklarer, hvorfor der stilles store krav til ledelse for at kunne manøvrere imellem og få de mange slags professionelle i én og samme organisation til at arbejde sammen.

Der er skrevet og sagt meget om samarbejdet mellem sundhedsprofessionelle. Grundlaget for samarbejde er dialog. Den fænomenologiske tradition for dialog er en fællesnævner for mødet mellem de enkelte menneskers individuelle verdensbilleder, subkulturer, ønsker om autonomi og selvledelse.

Målet med en dialog er at nå frem til et meningsfællesskab. Hein (2007a) henviser i den forbindelse til, at en amerikansk fænomenologisk dialogteori fokuserer på dialogpartnernes fem grundelementer: UÊ En stillingssans (proprioception), der informerer mennesket om vores krops bevægelser, selvom det foregår med lukkede øjne.

UÊ En lyttestrategi, der retter sig mod den proces, der foregår inde i den lyt33

Sundhedsfaglig.indd 33

07/01/11 10.42

Sundhedsfaglig ledelse

tende, en aktiv undren over hvorfor den andens tale, sprog og øvrige kommunikation frembringer reaktion hos en selv. Ens egen eftertanke aktiveres bevidst undervejs i processen.

UÊ En talestrategi, underforstået hvem taler og hvor meget, hvem har hvilken rolle under dialogen, hvornår bliver dialogen i stedet en debat eller en diskussion. Hvilken rolle har den gensidige respekt i den forbindelse.

UÊ Respektelementet betyder, at alle udsagn er gyldige og ligeværdige. At den talende gives rum til at udfolde sine synspunkter og behandles med åbenhed.

UÊ Bevidst åbenhed, hvor man sætter sin egen forståelse og fordomme i parentes og lader sig bevæge med i den talendes retning. Man suspenderer så at sige sit eget verdensbillede, mens den anden taler.

Med Hein (2007a) kan man dermed sige, at udviklingen af en samtaleform, der er baseret på de fem grundelementer, skaber rammerne for at to eller flere dialogpartnere trygt kan træde ind i det ukendte rum, hvor man ellers kunne risikere at blive et offer for andres sympatier eller mangel på samme.

Dialogen kan på den baggrund blive den kilde, hvorigennem viden, erfaring, holdninger og handlinger deles, udfordres og udvikles (se endvidere kapitel 4, 6).

Samarbejde mellem sundhedsprofessionelle beskrives også hyppigt som tværfagligt samarbejde. De to norske professorer Kirsti og Per Lauvås (2001, s. 47-55) placerer fænomenet tværfaglighed på et kontinuum mellem flerfaglighed også kaldet multidisciplinært samarbejde, i den ene ende, over krydsdisciplinært og interdisciplinært til transdisciplinært samarbejde i den anden ende. Ved multidisciplinært samarbejde forstås, at hver profession bidrager til samarbejde uden direkte kontakt mellem professionernes forskellige indfaldsvinkler og kundskaber.

Ved krydsdisciplinært samarbejde forstås, at én profession inden for en given konstellation af samarbejdende professioner uden videre ophøjes til et selvfølgeligt grundlag for andre professioners bidrag. I en afdelingsledelse vil det typisk være en lægefaglig ledelseskollega, der bliver endeligt udslagsgivende og bestemmende, og den ledende sygeplejerske viger herfor.

Ved interdisciplinært samarbejde anskues en sag som fælles, den belyses ud fra de samarbejdende professioners forskellige indfaldsvinkler og kundskaber, og der foretages en syntese af de frembragte argumenter på tværs af professionsgrænser.

Et transdisciplinært samarbejde anskues som det bedste, ideelle, professionelle, tværfaglige samarbejde og den absolut bedste udgave af interdisciplinært samarbejde.

34

Sundhedsfaglig.indd 34

07/01/11 10.42

1 · Teorier om og forståelse af ledelse og sygepleje

Sygeplejersker er den personalegruppe, der har de fleste kontakttimer med patienten. Derfor får denne gruppe ofte en koordinerende funktion for det tværfaglige teamwork.

Tværfaglige teams er blevet et helt centralt kendetegn ved sundhedsvæsenets ydelser, og der forventes en række fordele ved teamwork (Simpson og Buus 2009, s. 65).

Gennem teamwork forventes der en synergieffekt, når flere professioners synspunkter brydes, og der samtidig opstår en større gensidig forståelse blandt de professionelle grupper. De forventede fordele kan opsummeres på følgende områder: UÊ UÊ UÊ UÊ UÊ UÊ

mere effektiv udnyttelse af personalets ressourcer kvalitativt bedre kliniske beslutninger tydelig rolle- og ansvarsfordeling mellem de professionelle i gruppen større forpligtigelse i forhold til patientens pleje- og behandlingsplan en mere konsistent tilgang til patient og pårørende større gensidig støtte i personalestaben (Simpson og Buus 2009).

Ydermere har en litteraturgennemgang vist, at der kan grupperes fire teamprocesser, som har en afgørende værdi for et effektivt teamsamarbejde: 1) En fælles vision eller outcome for gruppen, 2) oplevelsen af sikkerhed og tryghed i samarbejdet fremmer engagementet og en god kommunikation, 3) en stemning og et miljø, der virker fremmende for de bedste faglige og personlige egenskaber, 4) støtte til innovation.

Den samlede nøgle til at fremme ovenstående processer blev angivet som refleksivitet. Teamet overvejer og reflekterer over de samlede mål og processer og tilpasser sig samtidig de forandringer, der opstår gennem politikker og i den organisation, de er tilknyttet (Simpson og Buus 2009).

Forståelsen af ledelse og ledelsespraksis hænger sammen med målet for den virksomhed, der ledes. På hospitaler og i sygepleje afhænger patienternes udbytte af samarbejde, relationer, etik og selvledelse. Derfor er de ledelsesformer, der prioriterer disse områder, selvsagt de mest fremmende for driften heraf.

Teorier om og forståelser af sygepleje Når man som leder er placeret i en tæt sammenhæng med sine medarbejdere og arbejder sammen om og i en professionsbaseret praksis, er viden om teorier og forståelser af og om eget fag en absolut nødvendighed. Det handler ikke om, at lederen skal være ekspert i udøvelsen af en konkret klinisk praksis. Derimod skal en faglig leder til stadighed kunne udtrykke sig verbalt om 35

Sundhedsfaglig.indd 35

07/01/11 10.42

Sundhedsfaglig ledelse

fagets kerneområder og kunne argumentere med udgangspunkt heri over for medarbejdere, kolleger, tværfaglige samarbejdspartnere, ledere og politikere.

I denne ledelsespraksis indgår en bestemt kunnen, der beherskes på baggrund af indsigt i, viden om, forståelse for samt erfaring med fagets værdier, teorier, metoder og instrumenter. En viden, som har betydning, når ledende sundhedsprofessionelle med afsæt i denne kunnen både evner at formidle og begå sig socialt blandt forskellige typer af medarbejdere og kan argumentere for samt skabe betingelser og vilkår for pleje og behandling til mennesker, hvis liv er påvirket af sygdom og lidelse (se endvidere kapitel 2).

Hvad sygepleje er Siden Florence Nightingale (1820-1910) har sygeplejefagets udøvere søgt at beskrive, hvad det særlige og gode ved sygepleje er (Kirkevold 1998). Indkredsningen har haft særlig succes gennem Virginia Hendersons definition af sygeplejens væsen og indkredsning af fjorten komponenter, som i flere generationer kendetegnede de områder, der indgik i almen sygepleje (Henderson 1995). Senere kom der flere sygeplejeteorier frem, fortrinsvis i Nordamerika (fx Dorothea Orem, Callista Roy, Betty Newman, Patricia Benner). Også i de nordiske lande er sygepleje beskrevet, bl.a. har norske Kari Martinsen siden slutningen af 1970’erne været aktiv med at beskrive sygepleje som ansvaret for de svageste i samfundet, og omsorg som nuancerede fænomener frem for mere videnskabeligt orienterede begreber (Kirkevold 1998; Delmar 2010).

En anden nordisk sygeplejeteoretiker er finske Katie Eriksson, der i sin søgen efter sygeplejens inderste væsen har udviklet en omsorgsteori baseret på ideen om det lidende menneske (Kirkevold 1998; Eriksson 1995; Gustin 2010).

Endeligt har danske Merry Elisabeth Scheel (1928-2007) med filosofisk udgangspunkt formuleret en beskrivelse af sygepleje som en interaktionel praksis, hvori der skelnes mellem fagets yder- og inderside (Scheel 2005; Sørensen 2010).

Ovenstående kalejdoskopiske gennemgang viser kun et magert udpluk af det sygeplejeteoretiske grundlag, der især i de sidste 40 år er publiceret internationalt. En helt grundlæggende og almen beskrivelse af sygeplejefagets kendetegn er samlet i det næste citat, hvori det, man kan kalde den gensidige modsætning i fagets tværvidenskabelige grundlag, er indfanget: Sygeplejen må forsone sine to sider, nemlig det videnskabelige, tekniske fundament og det autentiske fundament, omsorgen, sådan at sygeplejen imødekommer de sociale og professionelle forventninger om et levedygtigt bidrag til folks sundhed gennem innovative planer, der giver folk magten til at handle, gør dem i stand til at handle, samt uddanner dem til at tage kontrol over deres liv (Kitson 1997, s. 111 ).

36

Sundhedsfaglig.indd 36

07/01/11 10.42

1 · Teorier om og forståelse af ledelse og sygepleje

I denne forsoning af de tværvidenskabelige udfordringer, videnskab og omsorg, må sygeplejersken søge teoretisk belæg for sin sygepleje på en måde, der matcher de udfordringer, professionsbaseringen kræver. Det kan eksempelvis være gennem sygeplejeteoretisk viden om overgange (eng.: transition), som beskrevet af Afaf Meleis (2010) eller i en helt anden boldgade: en sygeplejeteoretisk viden om recovery inden for psykiatrisk sygepleje (Repper og Perkins 2009). Opgaverne inden for det moderne hospitalsvæsens sygepleje i dette andet årtusind er under forandring i en hast, der fordrer, at den sundhedsprofessionelle mestrer en videnssøgning, der matcher de kliniske udfordringer.

I bogen Med sygeplejeteori som referenceramme – i forskning og udvikling (Jørgensen og Steenfeldt 2010) beskriver den danske sygeplejeforsker, professor emeritus Elisabeth Hall sygepleje som en praksisdisciplin. I forlængelse heraf beskriver Hall, at disciplinen har teoretiske, praktiske og historiske komponenter og et socialt mandat til at yde hjælp og støtte til enkeltstående mennesker og grupper med behov for pleje og omsorg (Hall 2010). I bogen, der bygger på en antagelse om, at teori og praksis påvirker hinanden dialektisk, udlægges den teoretiske udvikling i sygeplejen i fem epoker efter Nightingale-epoken 1850-1900, hvor sygeplejens særkende fremhæves: første epoke, 1950-1960’erne, omhandler, hvad sygepleje er, anden epoke handler om, hvad sygeplejeteori er, tredje epoke beskæftiger sig med sygeplejefilosofi, fjerde epoke med sygeplejens substans og endelig pågår teorianvendelsesepoken.

Når lederen beskriver, hvad sygepleje består af, så det virker forståeligt og meningsfyldt for eksempelvis tværfaglige samarbejdspartnere og politikere, kan det måske være en hjælp at gå til tredje epoke, der beskæftiger sig med sygeplejefilosofi. Ifølge Hall (2010) omhandler sygeplejefilosofi en række antagelser om fagets dybere værdier og vidensgrundlaget, der danner en optik, som det er op til den enkelte og fagkollektivet at forholde sig til, forstå, forkaste eller tage til sig og eventuelt argumentere ud fra. Med sygeplejefilosofiske briller bliver spørgsmålet om sygeplejens »er« i stedet til sygeplejens »bør«, dvs. det drøftes, hvad sygepleje bør handle om, og hvordan sygeplejersker overordnet bør forholde sig.

Hvad sygepleje bør handle om Omsorgsteorier af Watson (1979, 1988), Martinsen (1989, 1998), Eriksson (1994), Benner (1984) og Scheels teori om interaktionel sygeplejepraksis (Scheel 2005) voksede frem som en markering af et sygeplejefag, der brød med den biomedicinske tænkning og herigennem viste sin samfundsmæssige betydning. Hermed ændredes fokus fra »at have en sygdom« til »at være syg«, dvs. at fokus også kom til at omhandle lidelse og sygdomsoplevelse.

37

Sundhedsfaglig.indd 37

07/01/11 10.42

Sundhedsfaglig ledelse

Sygepleje skulle handle både om grundlægende fysisk pleje, om omsorg, om mennesket, som havde sygdommen, og om fagets universelle værdier (Hall 2010, s. 23).

Ifølge Hall er disse filosofier overordentligt anvendelige i undervisning, forskning, ledelse og klinisk praksis, idet de udgør forståelseshorisonter og virker dannende.

Sygeplejens vidensgrundlag Sygepleje er en videnskab, der befinder sig i spændingsfeltet mellem natur-, human- og samfundsvidenskab (Scheel 2005). Sygeplejefagligheden findes i det anførte spændingsfelt, og bliver hermed kendetegnet ved, at en konkret problemstilling i praksis inddrager anvendelse af flere fag. Således formes praksis af teori, og omvendt kan teori formes af sygeplejepraksis. Ifølge Scheel er det nødvendigt at reflektere over og vurdere teorier, så det bliver muligt at udvikle en teoretisk velbegrundet praksis (ibid). Et godt eksempel herpå er Halls (2007) beskrivelse af samspillet mellem de professionelle, patienterne og de pårørende (familien). Dette område formulerer hun til en praksisteori på baggrund af ti kvalitative studier, der alle havde som formål at forstå betydninger af at være en familie med far, forældre og bedsteforældre omkring en nyfødt, samt af som sygeplejerske at være en del af en overflytning af det lille barn: Det overordnede formål med denne afhandling var at få øget viden om det samspil, der foregår i omsorgen for et nyfødt eller lille barn, der bliver akut indlagt på hospital og overflyttet til intensiv afdeling (Hall 2007, s. 101).

I afhandlingen fremkommer der tre slags samspil: familiesamspil, det professionelle samspil og det familie-professionelle samspil. Samspillets karakter og effekt havde otte indbyrdes afhængige begreber. Det gode samspil indeholdt: omsorg, viden, gensidighed og venlig tone. Tilsammen gav disse fire begreber grundlag for, at et vist velvære kunne indfinde sig i familien. Det modsatte: manglende omsorg, uvidenhed, isolering og uvenlig tone kunne derimod føre til manglen på velvære, så de involverede befandt sig mindre godt eller direkte dårligt. Ofte kunne der findes en glidende overgang mellem den positive og den negative indflydelse på familien (ibid.).

Halls forskningsarbejde er et eksempel på det vidensgrundlag, den faglige eller professionsbaserede leder kan bygge sin ledelse på. Den dygtighed, der beskrives i kapitel 4, handler om at besidde ekspertise og at evne at udføre menneskearbejde inden for flere felter: viden, handling, holdning og følelser.

Den faglige leder skal til en vis grad holde sig ajour med, hvori ekspertisen

38

Sundhedsfaglig.indd 38

07/01/11 10.42

1 · Teorier om og forståelse af ledelse og sygepleje

inden for eget fag bevæger sig hen, for at de ansatte tilbydes udvikling og udfordringer, der matcher opgaverne og den faglige udvikling.

Når Hall fremhæver balancen mellem omsorg og manglende omsorg som afgørende for samspillet mellem den professionelle og familien, så må de faglige ledere på alle niveauer vide nok om omsorgsforskningens resultater til at kunne efterspørge denne del af virksomheden og til sprogligt at sætte grænser og give eksempler på det acceptable og det uacceptable.

Ledelse og sygepleje – en syntese At forstå sammenhængen mellem ledelse og sygepleje er at sætte sig ind i den aktuelle kontekst, som sygehusvæsenet befinder sig i. Vinge (2010) har resumeret undersøgelsen om Fremtidens plejeopgaver i sundhedsvæsenet. Undersøgelsen bygger dels på tilgængelig statistik på området, dels på interview med fire afdelingsledelser fra fire forskellige geografiske hospitalsområder i Danmark.

Vinge (ibid.) beskriver fire udviklingstendenser: 1. Øget subspecialisering, mere intensive og accelererede forløb, øget standardisering og opgaveglidning fra læger til sygeplejersker.

2. Øget komorbiditet og polyfarmaci.

3. Mere syge og mindre selvhjulpne stationære patienter.

4. Acceleration af forløb, tidligere udskrivninger, højere patientforventninger og konvertering fra stationær til ambulant aktivitet.

Udviklingen forventes at få konsekvenser for ledelsen af plejeopgaverne, idet den øgede subspecialisering fordrer mere selvstændig og standardiseret opgavevaretagelse inden for udredning, observation, ordination, behandling og udskrivning. Der bliver et behov for faglig dybde på smalle, specialiserede områder.

Den øgede komorbiditet har sammenhæng med de mere komplekse patienter, der skaber behov for personalets faglige bredde, ofte på tværs af de lægefaglige specialer og primært til patienter med kroniske medicinske lidelser. Hertil hører et stigende behov for mere basal og grundlæggende sygepleje inden for fx ernæring og hygiejne. De accelererede forløb fordrer flere kommunikative, motiverende, undervisende og pædagogiske opgaver. De kræver mere patientinddragelse og aktiv vidensdeling med primærsektoren.

Tilsammen fordrer ovenstående sammenhænge, at plejepersonalets kompetencer stiger inden for det kliniske og sygdomsfaglige område samt de relationelle og kommunikative områder (Vinge 2010; Wackerhausen 2009).

39

Sundhedsfaglig.indd 39

07/01/11 10.42

Sundhedsfaglig ledelse

Det er dette felt, afdelingssygeplejersken står midt i som faglig leder, og som afdelingsledelsen skal finde muligheder for, at økonomien rækker til. Det varierer, hvor let eller vanskeligt det er at rekruttere kvalificeret personale, og det kan indimellem være fristende at indsætte andre faggrupper til at aflaste de faggrupper, der mangler personale: social- og sundhedsassistenter til aflastning for sygeplejersker, sygeplejersker til aflastning for læger. Det kræver yderligere oplæring, men det er samtidig yderligere en ledelsesbelastning at skabe en gnidningsfri opgaveglidning, når rekrutteringsgrundlaget ændres, og læger igen kan varetage lægeopgaverne. Hvad skal de oplærte sygeplejersker så beskæftige sig med? Så vil det kræve faglig ledelse at vise andre professionsbaserede veje.

Undersøgelsen viser hovedtræk i udviklingen i sygehusvæsenet og konsekvenserne for fremtidens plejeopgaver, den viser ændringer i personalesammensætningen og de organisatoriske og ledelsesmæssige udfordringer i forbindelse med en anden personalesammensætning (Vinge 2010).

Der er flere organisatoriske og ledelsesmæssige udfordringer ved en blandet personalesammensætning: Større fragmentering, når flere grupper inddrages i et pleje- eller behandlingsforløb, kontinuiteten risikerer at lide herunder.

Mindre fleksibilitet, jo flere forskellige oplærte grupper der findes, jo mindre kan de bruges til at løse opgaver på tværs, da de har afgrænsede kompetencer.

Risiko for mindre effektivitet; med afgrænsede kompetencer er der risiko for, at de ikke kan beskæftiges inden for deres afgrænsede område hele tiden. Flere grupper med afgrænsede kompetencer medfører behov for uddelegering, opfølgning og supervision, som igen nedsætter effektiviteten.

Der er to hovedtendenser for den sundhedsfaglige leder at tage vare på inden for plejeområdets udvikling. Det første er øget brug af standardisering af forløb, programmer og en udvikling hen imod større enheder med større patientvolumen. Den øgede standardisering medfører reduktion af sygeplejerskernes faglige autonomi. Den anden tendens er, at opgaveglidningen mellem sygeplejerskens og lægens opgaver fører til, at sygeplejerskers autonomi øges (Vinge 2010). Sygeplejerskers ønske om og praktiseren af faglig autonomi er velkendt (Gunnarsdóttir et al. 2009; Rafferty 2009; Gordon et al. 2008; Uhrenfeldt 2007). Når den indskrænkes via standardisering og faste procedurer, kan en stigende ordinations- og behandlingsret øge den.

Men spørgsmålet er, om det er denne form for faglig autonomi, der forøger patienternes udbytte af pleje og behandling, og om det giver sygeplejersker arbejdsglæde? Det er et af mange væsentlige spørgsmål for den faglige leder at beskæftige sig med.

40

Sundhedsfaglig.indd 40

07/01/11 10.42

1 · Teorier om og forståelse af ledelse og sygepleje

Litteratur Aiken L, Buchan J, Ball J, Rafferty AM 2008. Transformative impact of magnet designation: England case study. J Clin Nurs; 17(24), s. 3330-3337.

Bendix HW, Digmann A, Jørgensen P, Pedersen KM 2008. Hospitalsledelse: organisatorisk fænomen og faglig disciplin. København: Børsens Forlag.

Benner P 1984. From novice to expert: Excellence and power in clinical nursing practice. Menlo Park: Addison-Wesley. Dansk 1994: From Novice til ekspert. København: Munksgaard.

Benner P, Hooper-Kyriakides P, Stannard, D. 1999. Clinical wisdom and interventions in critical care. A thinking-in-action approach. Philadelphia: Saunders.

Bennis WG 1959. Leadership theory and administrative behaviour: The problem of authority. Adm Sci Q; 4, 259-260.

Bentsen EZ 2001. Lægelig ledelse – om at gøre en forskel. Forskningsrapport nr. 2.

FLOS. København: Handelshøjskolen.

Bentsen EZ 2003. Lægelige ledere som institutionelle entrepreneurer. I: Borum F (red.). Ledelse i sygehusvæsenet. København: Handelshøjskolens Forlag.

Byrkjeflot H 1997. Fra ledelse til management? I: Byrkjeflot H (red.). Fra styring til ledelse. Bergen: Fagbokforlaget, s. 419-457.

Chen YM, Johantgen ME 2010. Magnet hospital attributes in European hospitals: a multilevel model of job satisfaction. Int J Nurs Stud; 47(8), s. 1001-1012.

Delmar C 2010. Udvikling af en sygeplejefaglig teori om livsfænomener med Kari Martinsens omsorgsfilosofi som tænkehorisont. I: Jørgensen BB, Steenfeldt VØ (red.). Med sygeplejeteori som referenceramme – i forskning og udvikling. København. Gads Forlag, s. 79-100.

Digmann A 2003. Ledelse i en stor offentlig organisation – beskrevet og forstået som fra en praksisvinkel. Ph.d.-afhandling. Institut for organisation og Ledelse, Handelshøjskolen.

Dixon DL 1999. Achieving results through transformational leadership. J Nurs Adm; 29(12), s.17-21.

Eriksson K. 1994. Den lidande människan. Stockholm: Liber Utbildning. Dansk 1995: Det lidende menneske. København: Munksgaard.

Flynn M, McCarthy G 2008. Magnet hospital characteristics in acute general hospitals in Ireland. J Nurs Man; 16(8), s. 1002-1011.

Gadamer H-G. 2004. Sandhed og metode. Århus: Systime.

Gordon S, Buchanan J, Bretherton T 2008. Safety in numbers: Nurse-to-patient ratios and the future of health care. USA: ILR Press.

Gunnarsdóttir S, Clarke SP, Rafferty AM, Nutbaum D 2009. Front-line manangement staffing and nurse-doctor relationships as predictors of nurse and patient outcomes. A survey of Icelandic hospital nurses. Int J Nurs Stud; 46(7), s. 920927.

Gustin LW 2010. Katie Erikssons teori som referenceramme for undersøgelse af lidelse og lidelsens drama. I: Jørgensen BB, Steenfeldt VØ (red.) Med sygeple41

Sundhedsfaglig.indd 41

07/01/11 10.42

Sundhedsfaglig ledelse

jeteori som referenceramme – i forskning og udvikling. København: Gads forlag, s. 121-136.

Hall EOC 2007. When a newborn or small child is critically ill. Nurses’, parents’ and grandparents’ experiences and dynamics in family-centred care. Doktorafhandling i sygepleje. Århus: Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet.

Hall EOC 2010. Sygeplejeteori – udvikling, begreber og anvendelse. I: Jørgensen BB, Steenfeldt VØ (red.) Med sygeplejeteori som referenceramme – i forskning og udvikling. København: Gads Forlag, s. 15-35.

Hein HH 2007a. Når professionelle samarbejder. I: Larsen B, Hein HH (red.) De nye professionelle. Fremtidens roller for de veluddannede. København: Jurist- og Økonomforbundets Forlag, s. 51-76.

Hein HH 2007b. Rutiner og rammer, kunst og kreativitet. I: Larsen B Hein HH (red.)

De nye professionelle. Fremtidens roller for de veluddannede. København: Juristog Økonomforbundets Forlag, s. 151-172.

Hein T 2009. Handlekraft i ledelse og organisation. Mindsetting.

Henderson VA 1995 The nature of nursing. København: Munksgaard.

Hildebrandt S 2001. Hildebrandt om Ledelse. København: Børsens Forlag.

Hildebrandt S 2002. Selvledelse i læringsfelleskap. I: Nordhaug O (red.) Kunnskapsledelse. Trender og utfordringer. Oslo: Universitetsforlaget, s. 111-132.

Hildebrandt S 2005. Hildebrandt om Ledelse. Langsigtet ledelse i en kortsigtet verden. Faaborg: Ledelsesforlaget.

Hildebrandt S og Schultz M (red.) 1997. Fokus på Sygehusledelse. København: Munksgaard.

Hildebrandt S, Klausen KK og Nielsen SF 2003. Sygehusledelse: temaer, perspektiver, udfordringer. København: Munksgaard Danmark.

Hofstede G 1984. Culture’s consequences: international differences in work-related values. Beverly Hills; London: Sage.

Hofstede G 1994. Cultural Constraints in Magagement Theories. I: Hussey DE (ed.).

International review of strategic management, Volume 5. Hoboken, NJ: Wiley.

Hooper-Kyriakides P 1999- The skilled know-how of clinical leadership and the coaching and mentoring of others. I: Benner P, Hooper-Kyriakides P, Stannard D 1999. Clinical wisdom and interventions in critical care. A thinking-in-action approach. Philadelphia: Saunders, s. 489-548.

Jensen SA, Laursen KM, Ulhøj JP, Waldstrøm C 2008. Det Danske Ledelsesbarometer anno 2008. Statusrapport. Århus. Handelshøjskolen, Aarhus Universitet.

Ledernes Hovedorganisation. www.ledelsesbarometer.dk.

Jespersen PK 2005. Mellem profession og management. Ledelse i danske sygehuse.

København: Handelshøjskolens Forlag.

Johnsen E. 2002. Managing the Managerial Processes – A Participate Approach.

DJØF Publicering. Universitetsforlaget AS 2002.

Jørgensen BB, Steenfeldt VØ 2010. Med sygeplejeteori som referenceramme – i forskning og udvikling. København: Gads Forlag.

42

Sundhedsfaglig.indd 42

07/01/11 10.42

1 · Teorier om og forståelse af ledelse og sygepleje

Kirkeby OF 2004. Det nye lederskab. København: Børsens Forlag.

Kirkevold M 1998. Sygeplejeteorier. Analyse og evaluering. 2. udg. København: Munksgaard.

Kitson A 1997. Johns Hopkins Address: Does nursing have a future? Image J Nurs Sch; 29(2), s. 111-115.

Klausen KK 2001. Skulle det være noget særligt? Organisation og ledelse i det offentlige. København: Børsens Forlag.

Klausen KK 2004. Strategisk Ledelse. De mange arenaer. Odense: Syddansk Universitetsforlag.

Klausen KK 2008. Ledelse som profession. I: Sørensen EE, Hounsgaard L, Ryberg B, Andersen FB (red.) Ledelse og læring – i organisationer. København: Hans Reitzels Forlag.

Kleinman C 2004. Leadership and retention: Research needed. J Nurs Adm; 34(3), s. 111-113.

Larsen B 2007. De nye professionelle. I: Larsen B, Hein HH (red.) De nye professionelle. Fremtidens roller for de veluddannede. København: Jurist- og Økonomforbundets Forlag, s.7-22.

Larsen HH 2003. Når fagligheden giver bagslag. Berlingske Tidende 15.01.03.

Lauvås K, Lauvås P 2001. Tværfagligt samarbejde: perspektiv og strategi. Århus: Klim.

Martinsen K 1989. Omsorg, sykepleie og medisin. Historisk-filosofiske essays. Otta: Tano.

Martinsen K 1998. Fra Marx til Løgstrup. Om etik og sanselighed i sygeplejen. København: Munksgaard.

Meleis A (red.) 2010. Transitions theory. New York: Springer Publishing Company.

Middleton S, Griffiths R, Fernandez R, Smith B 2008. Nursing practice environment: How does one Australian hospital compare with magnet hospitals. Int J Nurs Pract; 14(5), s. 366-372.

Mintzberg H 2010. Mintzberg om ledelse. København: L&R Business.

Nordby T 1993. Statsutviklingen under Arbeiderpartiet. I: Nordby T (red.): Arbeiderpartiet under Planstyret. Oslo: Universitetsforlaget.

Nordhaug O 2002. Kunnskapsledelse trender og utfordringer. Oslo: Universitetsforlaget.

Nordhaug O1998. Krav til morgendagens leder. I: Hildebrandt S (red.) Virksomhedens strategi og ledelse. København: Børsens forlag.

Politikens Nudansk Ordbog 2005. København: Politikens Forlag.

Rafferty AM 2009. Editorial: Nursing workforce: A special issue. Int J Nurs Stud; 46(7), s. 875-878.

Repper J, Perkins R 2009. Recovery og social inklusion. I: Buus N (red.) Psykiatrisk sygepleje. København: Dansk Sygeplejeråd, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, s.

165-186.

Rosengren K, Athlin E, Segesten K 2007. Presence and availability: staff conceptions of nursing leadership on an intensive care unit. J Nurs Man; 15(5), s. 522-529.

43

Sundhedsfaglig.indd 43

07/01/11 10.42

Sundhedsfaglig ledelse

Scheel ME 2005. Interaktionel Sygeplejepraksis. 3. udg. København: Munksgaard Danmark.

Sehested K 2002. How New Public Management reforms challenge the roles of professionals. Int J Publ Adm; 25(12), s. 1513-1539.

Simpson A, Buus N 2009. Tværfagligt teamwork i psykiatrien. I: Buus N. (red.).

Psykiatrisk sygepleje. Dansk Sygeplejeråd, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, s. 64-77.

Smith H, Tallman R, Kelly K 2006. Magnet hospital characteristics and Northern Canadian nurses’ job satisfaction. Nurs Leadersh, 19(3), s. 73-86.

Stanley D 2006. Role conflict: leaders and managers. Nurs Manag; 13(5), s. 31-37.

Stordeur S, D´hoore W. 2004. Transformational Leadership. A new challenge for executives and nurses. Official Journal of the European Association of Hospital Managers; 6(2).

Sullivan EJ, Decker PJ 2005. Effective leadership og management in nursing. International edition. Zug: Pearson Education Schweiz.

Sørensen EE, Delmar C, Pedersen B. In press. Leading nurses in Dire Straits: Head nurses’ navigation between nursing and leadership roles. J Nurs Manag.

Sørensen EE, Hounsgaard L, Ryberg B, Andersen FB (red.) 2008. Ledelse og læring – i organisationer. København: Hans Reitzels Forlag.

Sørensen EE 2006. Sygeplejefaglig ledelse. En empirisk undersøgelse af samspil mellem ledelse og faglighed i ledende sygeplejerskers praksis i dansk sygehusvæsen.

Ph.d.-afhandling. Århus: Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet, Afdeling for Sygeplejevidenskab.

Sørensen EE 2010. Interaktionel sygeplejepraksis som referenceramme i undersøgelse af hospitalssygeplejerskers ledelsespraksis. I: Jørgensen BB, Steenfeldt VØ (red.)

Med sygeplejeteori som referenceramme – i forskning og udvikling. København: Gads forlag, s. 139-155.

Tinglev N 2001. Kvalitet, prioritering og professionelle ledere. Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen; (5).

Uhrenfeldt L 2007. Leadership, job satisfaction and clinical wisdom: A hermeneutical study of charge and clinical nurses’ experiences. Ph.d.-afhandling. Århus: Det sundhedsvidenskabelige fakultet, Afdeling for sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet.

Uhrenfeldt L, Hall EOC 2009. Caring for nursing staff among proficient first-line nurse leaders. Int J Human Caring; 13(2), s. 39-44.

Vinge S 2010. Fremtidens plejeopgaver i sygehusvæsenet. Sammenfatning af publikation fra Dansk Sundhedsinstitut. København: Dansk Sundhedsinstitut. www.dsi. dk/frz_publikationer.htm.

Wackerhausen S 2009. Collaboration, professional identity and reflection across boundaries. J Interprof Care: 23(5), s. 455-473.

Watson J 1979. Nursing: the philosophy and science of caring. Boston: Little, Brown and Co.

44

Sundhedsfaglig.indd 44

07/01/11 10.42

1 路 Teorier om og forst氓else af ledelse og sygepleje

Watson J 1988. Nursing: Human science and human care. A theory of nursing. New York: National League of Nursing.

Yukl G 2009. Leadership in organizations. 7th ed. New York: State University of New York, University at Albany.

45

Sundhedsfaglig.indd 45

07/01/11 10.42