Refleksion i vejledningssamtaler

Refleksion i vejledningssamtaler

Linda Schumann Scheel

REFLEKSION I VEJLEDNINGSSAMTALER

Gads Forlag

Refleksion i vejledningssamtaler © 2017 Linda Schumann Scheel og Gads Forlag A/S Projektledelse: Trine Ungermann Fredskild Forlagsredaktion: An-Magritt Erdal og Trine Ungermann Fredskild Omslagsillustration: Udsnit af billedet: ”Minder om blå” af Keramiker og Formgiver Sara Scheel, www.sarascheel.dk Omslag: Stoltze design Illustrationer: Linda Schumann Scheel Grafisk tilrettelæggelse: LYMI ISBN : 978-87-12-05466-5 1. udgave, 1. oplag

FAGFÆLLEBEDØMT / I henhold til ministerielle krav betyder bedømmelsen, at der fra en fagfælle på ph.d.-

niveau er foretaget en skriftlig vurdering, godtgør denne bogs videnskabelige kvalitet.

Bogen er fagfællebedømt afsom professor Per Fibæk Laursen

Kopiering fra denne bog må kun finde sted på institutioner, der har indgået aftale med COPYDan og kun inden for de i aftalen nævnte rammer. Det er tilladt at citere med kildeangivelser i anmeldelser

Nye Bøger fra Gads Forlag Tilmeld dig vores nyhedsbrev på www.gad.dk og få information om nye bøger.

Indhold Forord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Opbygning af bogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Del I: Refleksionsprocesser i ­vejlednings­samtaler – en teoretisk ramme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Kapitel 1 Refleksion – begrebsafklaring . . . . . . . . . . . . . . . 21 Teori-praksis-forholdet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Kapitel 2 Tænkning – en forudsætning for refleksion . . . 30 Typer af tænkning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Om at styre tanker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Tanker som fælles projekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Kapitel 3 Dialogen mellem vejleder og studerende . . . . . 37 Studerende-vejleder-relationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Narrativ og paradigmatisk erkendelse . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fortællingen i vejledningssamtalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indhold i vejledningssamtalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

41 43 44 47

Del II: Reflection in Educational Dialogues (RIED) . . . . . . 51 Kapitel 4 Vejledningssamtalen mellem Anna og Kaja . . . 58 Sekvens nr. 1: Kommunikation med patienten . . . . . . . . .

Sekvens nr. 2: Blodsukker, kost og sygdom . . . . . . . . . . . . . .

Sekvens nr. 6: Insulins virkningsvarighed . . . . . . . . . . . . . . . .

Domæner og erkendelser i Anna og . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kajas vejledningssamtale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

61 67 71 74 74

Kapitel 5 Refleksionscyklus – refleksion i sekvenser . . . . 79 Fase 1: Indramning af et tema relateret til praksissituationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Fase 2a: Refleksion-i-handling over praksislærdom . . . . . . 85 Fase 2b: Refleksion-i-handling over boglig lærdom . . . . . 87 Fase 3: Refleksion over handling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Fase 4: Refleksion over refleksion over handling . . . . . . . . 94

Del III: Intuitiv didaktik – en forudsætning for refleksion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Kapitel 6 Intuitiv didaktik-i-handling . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Intuition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Mål og telos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Kapitel 7 Fire faktorers betydning for refleksion . . . . . . . 109 Fagets krav – professionens normer, værdier og systematiske teorier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sagens krav – professionens forpligtigelse . . . . . . . . . . . . . .

Den etiske fordring mellem vejleder og studerende . . . .

Den asymmetriske fordring mellem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vejleder og studerende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

109 112 114 118 118

Del IV: Fravær af refleksion i vejledningssamtalens sekvenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Kapitel 8 Fastholdelse og fokusering . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Manglende fastholdelse og fokusering . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Fokusering og fastholdelse af temaer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Kapitel 9 Teoretisk forpligtigelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Indforståethed versus gennemsigtighed . . . . . . . . . . . . . . . 138 Teoretisk undvigelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

Kapitel 10 Emotionelle udfordringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Overraskelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Konfliktfyldte oplevelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Kapitel 11 Tabubelagte temaer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Kollegial loyalitet versus kollegiale konflikter . . . . . . . . . . . 155 Misforstået hensyn til patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

Kapitel 12 Situationsbestemte forhold og refleksionsprocesser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Varighed af vejledningssamtaler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

Del V. Vejledningsmetoder til understøttelse af refleksion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Kapitel 13 Vejledningstyper i klinisk praksis . . . . . . . . . . . . 171 Briefing og debriefing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Portfolier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dagbøger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kreative metoder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

171 173 173 175

Del VI. Opsummering af Reflection in Educational Dialogues (RIED) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Kapitel 14 Opsummering af Reflection in Educational Dialogues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Refleksionsprocesser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fortællerstile, erkendelsesmåder og domæner . . . . . . . . .

RIED som analyseredskab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Refleksionsudfordringer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

RIED som generisk refleksionsteori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

179 180 181 182 184

Litteraturliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Bilag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

Forord Denne bog henvender sig til studerende, vejledere og alle, der er interesseret i at vide noget om, hvordan man kan udnytte det læringspotentiale, der ligger i at reflektere i de mange vejledningssamtaler, som studerende i professionsuddannelser har i løbet af deres praktikforløb.

Refleksion er et hyppigt anvendt begreb. I bogen anvendes begrebet refleksion om det at omsætte sine oplevelser, erfaringer samt de begreber og teorier, som man har erhvervet gennem bøger og artikler, til eksplicit viden. Denne eksplicitte viden, der drøftes mellem vejleder og studerende, kan bevirke, at studerende får nye erkendelser og udvikler deres kompetencer og dermed får flere og bedre måder at handle på i nuværende og fremtidige praksissituationer med patienter, borgere og pårørende (Scheel 2007).

Refleksion er helt essentiel for at kunne opnå den bedst mulige læring i professionsuddannelser. Det at kunne reflektere over, beskrive, analysere og fortolke sin praksis er en forudsætning for, at man som sundhedsprofessionel kan håndtere de ofte meget komplekse og til tider uforudsigelige praksissituationer, som man kommer i. Har studerende et stort repertoire af oplevelser og erfaringer fra mange praksissituationer, betyder det, at de bedre forstår nuancer. De får nye kompetencer og kan genkende mønstre, der gør, at de i vejledningssamtaler kvalificeret kan sammenligne en nuværende praksissituation med tidligere situationer. Praksissituationer, der drøftes i vejledningssamtaler, kan være situationer både fra patientplejen, fx samtaler med patienten, sengebad eller sårpleje, og situationer, hvor patienten ikke er til stede, fx ved medicindosering eller rekvirering af blodprøver.

Forskning og litteraturstudier, der beskriver refleksion i praksis, lægger op til, at sundhedsprofessionelle, der er i stand til effektivt at reflektere, er dygtigere til at udvikle strategier, som fremmer en fleksibel, individualiseret og holistisk tilgang til patientbehandlingen. De har bedre forudsætninger for at løse problemer gennem eftertænksom og systematisk ræsonnering og vil være Forord

9

mere tilbøjelige til at monitorere og forbedre deres professionelle kompetencer, end dem, der ikke reflekterer effektivt (Parrish og Crookes 2013).

I rapporter, der har været udarbejdet som oplæg til fx bekendtgørelsen om den reviderede sygeplejerskeuddannelse i 2016, beskrives en række kompetencer, der ikke kan læres ved hjælp af teorier eller bøger alene, men som kræver personlige erfaringer fra konkrete situationer. Dette gælder eksempelvis evnen til at kommunikere situationsbestemt, at kunne agere professionelt på tværs af organisatoriske, strukturelle og faglige områder og at kunne anvende, udvikle og reflektere over evidensbaserede værktøjer og metoder til højnelse af patientsikkerhed og forebyggelse af utilsigtede hændelser. Det kræver også personlige kompetencer at vejlede, rådgive og undervise borgere, patienter og pårørende i mestring af egen livssituation, sundhed og sygdom (New Insight 2014, s. 29). Kompetencerne fremhæves som helt centrale for fremtidens sundhedsprofessionelle. Det, der sikrer høj professionel standard inden for disse områder, er forståelse for det særlige i situationen, en afklaring af gode grunde til, at ting sker og eventuelt ikke sker (Uddannelses- og Forskningsministeriet 2016c; Sundhedskartellet og Danske Professionshøjskoler 2014).

Det er i den kliniske del af uddannelsen, at studerende tilegner sig praktisk viden. Det er her, de får oplevelser og erfaringer og skal se de teorier, de har lært på skolen, udmønte sig. Teori og praksis følger dog ikke altid hinanden, hvilket giver endnu større grund til at reflektere over, hvorfor de mon ikke gør det. Et eksempel kan illustrere den ofte komplekse og flertydige plejesituation, som en studerende skal forholde sig til. Hr. Hansen, der har gennemgået en hofteoperation, har mange pleje- og behandlingsbehov, hvilket er typisk for et sådant indgreb. Den gode norm, der bør stræbes efter, er, at hr. Hansen undgår komplikationer i forbindelse med den immobilitet, der er forbundet med operationsindgrebet, fx lungebetændelse, blodpropper og tryksår. Det særlige for hr. Hansen er dog, at han let bliver nervøs og får kraftig hovedpine ved anstrengelse. Han er periodevis konfus og har begyndende tryksår på halebenet og smerter ved operationsstedet. Han har kvalme og spiser og drikker kun sparsomt. Beskrivelsen af hr. Hansens situation viser, at der ikke kun er én enkelt teori inden for sygdomslære, der kan forklare hans situation eller give løsningen på, hvordan han får den bedste pleje og behandling. Helst bør hr. Hansen komme ud af sengen og mobiliseres for at undgå immobilitetens farer, men det vil måske netop medføre, at han får hovedpine, bliver utilpas, usikker på benene og falder. Den studerende og vejlederen skal derfor i denne 10

Refleksion i vejledningssamtaler

pleje­situation træffe nogle valg mellem indbyrdes modstridende forhold og efterfølgende drøfte i deres vejledningssamtaler, om de traf de korrekte valg, og hvad de eventuelt kunne have gjort anderledes (Scheel 2000b).

Det er disse vejledningssamtaler, bogen her handler om. Ved hjælp af teo­ ri­en Reflection in Educational Dialogues (RIED) beskrives refleksionsprocessen i vejledningssamtaler i praksis. Teorien tager afsæt i klassikere inden for blandt andet tænkning, refleksion og didaktik og giver vejledere og studerende et fælles begrebssæt til at forstå og drøfte refleksion, teori-praksis-forholdet samt årsager til, at refleksion forekommer eller udebliver (Scheel 2007).

Det særlige ved RIED er, at vejledningssamtalen inddeles i sekvenser, således at det er muligt at få overblik over de temaer, der drøftes i samtalen. Teo­ ri­en giver overblik over, hvor i samtalen der forekommer refleksion, og hvor det ikke forekommer, ligesom det er muligt at afgøre, hvor der forekommer teoretisk viden, og om denne integreres med praksisviden. RIED indeholder også grafiske modeller: 1) Refleksionshjulet giver et overblik over vejledningssamtalens struktur, som ellers ofte kan virke rodet, netop fordi der drøftes mange forskellige temaer i samtalerne. 2) Refleksionscyklus giver overblik over refleksionsprocessen. 3) Rammebetegnelsen intuitiv didaktik-i-handling med fire faktorer giver didaktiske forklaringer til, hvordan man som studerende og vejledere kan optimere sine samtaler (Scheel 2007). Teorien har stor værdi som analyseredskab, selv om de grafiske modeller ikke kan redegøre for de stemninger, den mimik, de pauser og det tonefald, der er i vejledningssamtalerne.

Der er skrevet meget om refleksion og læring i praksis, men forskningslitteraturen peger på, at der mangler overblik over, hvordan refleksion bliver ope­rationaliseret, og hvilke refleksionsværktøjer og refleksive strategier, herunder refleksive spørgsmål, der kan fremme refleksion. Det fremhæves, at det er svært at vurdere kvaliteten af refleksionsstudier og også at evaluere effekter heraf, idet det teoretiske fundament for refleksion ofte ikke beskrives tilstrækkeligt, og fordi udbyttet af refleksion vurderes ud fra interview med fx studerende og ikke ud fra, hvad der faktuelt foregår, fx ved anvendelse af dagbøger eller læringskontrakter (Dubé og Ducharme 2015). Der er således en udtalt mangel på faglitteratur, der systematisk belyser refleksion og beskriver det særlige ved vejledningssamtaler i klinisk praksis.

Igennem bogen introduceres og beskrives ud fra empirisk forskning vejledningssamtaler fra den kliniske praksis. Der er givet eksempler ud fra sygeplejerForord

11

skeuddannelsen, men disse kan lige såvel overføres til andre uddannelser. Der er et teoretisk fundament for refleksion, og der gives konkrete eksempler på, hvordan samtalerne kan praktiseres, samt hvilke muligheder og udfordringer der er. Det er forhåbningen, at kendskabet til RIED kan give studerende og vejledere en fælles forståelse for refleksionsbegreber og refleksionsprocesserne, der er knyttet til vejledningssamtaler, og at det vil medføre drøftelser og nye læringssituationer, så studerende kan blive og forblive dygtige inden for deres felt.

Linda Schumann Scheel Januar 2017

12

Refleksion i vejledningssamtaler

Opbygning af bogen Bogen er inddelt i seks dele og kan læses fra ende til anden eller anvendes som opslagsbog. Bogen indeholder en lang række eksempler fra vejledningssamtaler i klinisk praksis, som vejledere og studerende kan anvende til at sammenligne egne oplevelser med.

Del I Refleksionsprocesser i vejledningssamtaler – en teoretisk ramme For at forstå vejledningssamtaler er det væsentligt at få beskrevet, hvad der forstås ved disse samtaler, hvad der påvirker dem udefra, fx organisationen og samfundet, og hvad der påvirker den konkrete situation i selve samtalen. ­Refleksion i vejledningssamtaler i klinisk praksis fordrer en definition på ­refleksion, der matcher netop denne type af samtaler. I denne del af bogen gennemgås også teori-praksis-forholdet, tænkning, dialogen, vejleder-studerende-­ relationen. Der redegøres for vejledningsprocessen, en fortællerstil, der indeholder beskrivelse af to erkendelsesformer, og en ramme for det, der drøftes i løbet af en uddannelse.

Del II Reflection in Educational Dialogues (RIED) RIED præsenteres med tre analyseredskaber: 1) refleksionshjulet, der inddeler vejledningssamtalen i sekvenser; 2) refleksionscyklus, der viser forekomst af refleksion og praksislærdom og boglig lærdom i hver sekvens i samtalen, samt 3) intuitiv didaktik-i-handling, der gennem fire faktorer, sagens og fagets krav samt etisk og asymmetrisk fordring, illustrerer, hvorfor refleksion forekommer eller ikke forekommer i de enkelte sekvenser i samtalen. Med udgangspunkt i en konkret vejledningssamtale mellem en sygeplejestuderende og vejleder belyses, hvor i samtalen der er refleksion, og hvordan det kommer til udtryk, dvs. om det er henholdsvis praksislærdom eller boglig lærdom der reflekteres over, eller om det er integration af praksislærdom og boglig lærdom.

Opbygning af bogen

13

Del III Intuitiv didaktik-i-handling Der skal vilje, viden og kompetencer til at reflektere. Det handler om didaktik.

Studerende og vejledere oplever samme praksissituation forskelligt og kan aldrig helt vide, hvad der vil blive drøftet i samtalen. Det skal de kunne håndtere intuitivt og ‘i-handling’, dvs. i en igangværende samtale. Fire faktorer knytter sig til intuitiv didaktik-i-handling og er nødvendig for refleksionen: fagets krav, der er professionens normer, værdier og teorier; sagens krav, der er krav fra den aktuelle praksissituation, samt etisk og asymmetrisk fordring, der omhandler relationen mellem vejleder og studerende. Intuitiv didaktik-i-handling er med sine fire faktorer forudsætningen for refleksion i samtalens sekvenser.

Del IV Fravær af refleksion i vejledningssamtalens sekvenser I denne del af bogen gives en række eksempler på fravær af refleksion i de enkelte sekvenser i samtalerne. Disse eksempler har til hensigt både at vise, hvordan vejledere og studerende kan analysere deres egne samtaler, og at finde forklaringer på, hvorfor samtalerne forløber, som de gør.

Vejledningssamtalerne foregår på en arbejdsplads, hvor der er tidspres og afbrydelser fra kollegaer. Det undersøges derfor, hvilken indflydelse disse forhold har på varighed og refleksion i vejledningssamtalen.

Del V Vejledningsmetoder til understøttelse af refleksion Forskellige typer af vejledningssamtaler i klinisk praksis anvender strategier og redskaber til at fremme refleksion. I denne del af bogen beskrives dels nogle udvalgte vejledningstyper og redskaber, dels hvorvidt det er dokumenteret, at disse vejledningstyper og redskaber giver anledning til refleksion.

Del VI Opsummering af Reflection in Educational Dialogues (RIED) RIED er empirisk og teoretisk funderet i et forskningsprojekt, hvor der er taget afsæt i anerkendte grundtænkeres arbejde inden for refleksion, tænkning og didaktik. Der er udviklet nye begreber for at kunne indfange det helt specifikke i vejledningssamtaler. I dette sidste kapitel opsummeres modeller og nøglebegreber i RIED, og der gives forslag til, hvordan teorien kan anvendes i forskellige uddannelser.

14

Refleksion i vejledningssamtaler

Del I Refleksionsprocesser i ­vejlednings­ samtaler – en teoretisk ramme

Refleksion inden for sundhedsuddannelserne er kommet på den politiske dagsorden som en tilgang, der skal sikre, at studerende som professionsuddannede kan udføre en optimal forebyggelse, træning, pleje og behandling af patienterne (Uddannelses- og Forskningsministeriet 2016a; Implement Consulting Group 2014). Sundhedsvæsnet er på en lang række områder i en rivende udvikling. I fremtiden vil patienter blive akutbehandlet på højteknologiske supersygehuse og færdigbehandlet i det nære sundhedsvæsen, som også har ansvaret for at understøtte forebyggelse og mestring af borgerens egen sundhed og livskvalitet. De borgere, patienter og pårørende, som sundhedsprofessionelle møder i praksis, er mere oplyste og kritiske end tidligere. Dette forskyder den vidensmæssige magtbalance og udfordrer det monopol og den autoritet, som den sundhedsprofessionelle tidligere har haft i kraft af deres position.

En fordel ved dette er, at borgere og patienter, såvel som pårørende, i højere grad kan tænkes ind som en behandlingsmæssig ressource. Dette kræver, at sundhedsprofes­sionelle i deres kliniske arbejde formår at gøre brug af deres refleksionskompetencer, hvilket understreges i afrapporteringen af Sundhedskartellets uddannelsesprojekt: På alle faglige områder og i enhver praksissituation bliver der i øget omfang behov for refleksive praktikere, som kan afveje forskellige interesser (etiske, økonomiske, po­ litiske, professionsmæssige) og kundskabsformer (evidens/forskning, erfaring, bor­ gerens/patientens perspektiv m.v.), styrkerne i den tilgængelige kundskab samt de modsatrettede mål og midler, de forskellige kundskabsformer ofte giver anledning til (Implement Consulting Group 2014, s. 12).

Disse forventninger fordrer, at sundhedsprofessionelle arbejder systematisk med refleksion som et nyttigt analyseredskab til evaluering og læring for at løse de arbejdsopgaver, de møder.

Refleksionen foregår i samtaler mellem studerende og vejledere på en arbejdsplads. Vejledningssamtalerne kan foregå som planlagte samtaler mellem studerende og vejledere eller som spontane samtaler i forskellige vejledningssituationer, der foregår fx på sengestuer, i undersøgelsesrum, på kontorer, i køkkener og i fællesrum (figur 1). Vejledningssitua­tionen er også det sociale rum, hvor der kan være støj fra tilstødende sengestuer, træningslokaler og kontorer samt afbrydelser fra kollegaer.

16

Refleksion i vejledningssamtaler

Samfundet

Vejledningssamtalen Indholdet

Organisationen

Tiden

Konteksten Vejleder

Studerende

Vejledningssamtalen faktorer refleksionsproces Figur 1 Rammer og vilkår for vejledningssamtalen

Konteksten, som vejledningssamtalen foregår i, påvirker samtalen. Indretningen af det rum, hvor samtalen foregår, har betydning for, hvordan vejlederen og den studerende sidder over for hinanden. Rummets placering i afdelingen har betydning for, om de afbrydes af kollegaer, eller om der er støj fra tilstødende lokaler. I eksemplerne senere i bogen afbrydes samtalerne blandt andet af vinduespudsere og af kollegaer, der henter dokumenter eller tasker. Konteksten inkluderer også organisationens og afdelingens kultur. Fx er der forskellige organisationsstrukturer, regler og rutiner på de forskellige hospitaler og igen andre strukturer og regler på plejecentre. Der er også forskellige kulturer fra en afdeling til den anden på et hospital. Det, at patienten er i nærheden, når vejledere og studerende drøfter plejesituationen, kan have indflydelse på, hvordan situationen og patienten omtales. Den måde, som vejledere og studerende drøfter på, er påvirket af deres formodninger, de facts, regler og principper, som de mener er gældende i konteksten (Forneris og Peden-McAlpine 2006).

Undersøgelser viser, at hvis sundhedsprofessionelles erfaringer fx med pleje og vejledningsopgaver ikke værdsættes, eller hvis afsnittets ledelse og kultur ikke understøtter de personlige og professionelle værdier, har det negative konsekvenser for refleksion (Tanner 2006).

Tiden, der afsættes og er til rådighed for samtalen, har betydning for, hvad Del I : Refleksionsprocesser i v­ ejlednings­samtaler – en teoretisk ramme

17

der drøftes, og hvordan dette foregår. I forskningslitteratur beskrives vigtigheden af tilstrækkelig tid og personale som en forudsætning for, at reflek­sion foregår i den praktiske del af uddannelsen (Mann, Gordon og MacLeod 2009; Dreifuerst 2012; Fillingsnes og Thylén 2012). Sygeplejersker har dog ofte ansvar for flere patienter og må prioritere mellem dem og deres familiers behov, ligesom de skal sikre, at patienter får den fornødne pleje, samtidig med at de skal koordinere komplekse indlæggelser og udskrivelser (Ebright et al. 2003).

Det fremhæves, at vejledere ikke altid har tid til både at varetage undervisningsopgaver og opgaver relateret til patienten. I forhold til vejledning af studerende kan udfordringer bl.a. bestå i at få tid til at planlægge gode læringssitua­tioner, og at vejleder kan følge den studerendes opfølgning hos patienterne og følge op og vurdere arbejdet efterfølgende (Fillingsnes og Thylén 2012). Det betyder, at studerende også vejledes af andre, fx af oversygeplejersker og afdelingssygeplejersker (Sharif og Masoumi 2005). Vejledere har opgaver relateret til patientpleje, administrative og ledelsesmæssige opgaver samt supervision og vejledningsopgaver. Disse varierende arbejdsopgaver kan have indvirkning på, hvor meget tid der prioriteres til vejledningssamtaler. Der mangler dog empiriske studier, der konkret belyser, hvor lang tid vejledningssamtaler varer og ­ideelt bør vare, herunder hvilken indvirkning tidspres og afbrydelser har (Scheel 2007).

Samfundet påvirker også vejledningssituationen. Samfundet er organiseret i et fællesskab, hvor man deler kultur og normer. Sundhedsvæsnet i Danmark er opdelt i lokale, regionale og nationale forhold, hvilket betyder, at når patienter fx udskrives fra hospitalet og får hjemmepleje, kan hjælpen variere i regioner og kommuner. Denne forskellighed fordrer, at vejledere og studerende har kendskab til sundhedspolitiske forhold, når patienter indgår i forskellige patientforløb. Sundhedsteknologi er også højt på den politiske dagsorden og indebærer, at borgerne i stigende grad selv klarer forebyggelse, pleje og behandling, gerne sammen med pårørende. Også denne udvikling præger samtalerne mellem vejleder og studerende, der løbende skal holde sig orienteret om de ændringer og økonomiske rammer, krav og værdier, der påvirker plejen og behandlingen. Disse rammer og værdier kan variere over tid og er afhængige af, hvordan beslutningstagere på forskellige niveauer forsøger at løse de gældende samfundsudfordringer (New Insight 2014; Implement Consulting Group 2014).

Vejledningssamtalen er et samspil mellem vejleder og studerende og foregår i en igangværende praksis. Ifølge undersøgelser er vejleder-studerende-­ 18

Refleksion i vejledningssamtaler

relationen det, der har størst betydning for de studerendes oplevelse af praktikforløbet og af vejledning. En-til-en-relationen, hvor den studerende kan drøfte sine oplevelser og erfaringer, er af afgørende betydning for, at den studerende kan lære og udvikle sig i klinisk praksis (Warne et al. 2010). Gode vejleder-studerende-relationer beskrives i undersøgelser som, at det er vigtig at dele, at opmuntre, at få/give støtte, at have en gensidighed og fælles værdier. Andre vigtige fund er, at det er vigtigt for en god relation, at man føler, man hører til, at man bliver anerkendt, føler sig værdsat, kan sætte ord på sin sårbarhed, og at der en dualisme mellem ens personlige og professionelle områder. Det fremhæves, at det, man som studerende bringer ind i faget, er ens egen person, hvor man hjælper andre, men også skal hjælpe sig selv. Derfor er det vigtigt som studerende og som uddannet sygeplejerske at have støtte i hinanden (Dale, Leland og Dale 2013).

Det indhold, som vejledere og studerende drøfter i samtalen, er relateret til forskellige typer af praksissituationer. En praksissituation er defineret ved, at den studerende varetager opgaver i forhold til patienter eller andre opgaver, hvor patienten ikke er til stede, fx medicindosering eller rekvirering af blodprøver. Indholdet i vejledningssamtalen er ofte styret af en læringskontrakt, der beskriver læringsmål inden for forskellige emner. Praksissituationen kan have været planlagt dagen før eller om morgenen, men hvad der aktuelt sker i situationen, og dermed hvad der efterfølgende drøftes i samtalen, kan ikke præcist planlægges, da praksissituationen ofte er uforudsigelig, kompleks og flertydig.

Vejleder og studerende bringer hver især netop deres oplevelser fra situationen ind i samtalen og konstruerer den i løbet af samtalen. De vælger helheder og dele ud fra praksissituationen, mens de undlader andre. Det kan dreje sig om patienten, den sundhedsprofessionelle eller den studerende; og det kan vedrøre deres adfærd, handlinger og hændelser (Scheel 2007).

Studerende udvikler sig fagligt og personligt i løbet af uddannelsen. De bruger deres personlighed i plejen over for patienten, hvor de blandt andet: a) skal tage stilling til etiske overvejelser og forholde sig til, hvad der er rigtigt eller forkert i situationen, b) skal have mod (courage), det vil sige, at de også skal være villige til at tage en risiko og prøve nyt, c) skal kunne bruge deres fantasi, hvilket betyder, at de bruger deres følelser og trænes til at fortælle om det (Gustafsson og Fagerberg 2004). Sundhedsprofessionelle og studerende skal konstant ajourføre sig inden for egen profession. De skal også have viden inden for tværfagligt samarbejde og samarbejde med andre faggrupper om patientens Del I : Refleksionsprocesser i v­ ejlednings­samtaler – en teoretisk ramme

19

sociale situation, forebyggelse, behandling, pleje og træning. Desuden skal de opnå en række kompetencer, der ikke kan læres ved teorier eller bøger alene, men i lige så høj grad kræver personlige erfaringer fra konkrete praksissitua­ tioner, fx at kunne kommunikere situationsbestemt og kunne vejlede, rådgive og undervise borgere, patienter og pårørende i mestring af egen livssituation, sundhed og sygdom (New Insight 2014). Studerende skal have en stor bredde i deres viden, idet patienter og pårørende også henter viden på internettet om deres sygdom, pleje og behandling.

I det følgende beskrives forskellige definitioner på refleksion for at indramme refleksionsbegrebet til netop vejledningssamtaler i klinisk praksis. Refleksion defineres forskelligt af refleksionsteoretikere. I RIED er refleksion fx verbaliseret i vejledningssamtalen, refleksion er at genfinde i sproget. I andre teorier omhandler refleksion både det, der foregår i tankerne, og det, der drøftes, dog uden at der nødvendigvis er eksplicitte kriterier herfor. Tanker er en forudsætning for refleksion i vejledningssamtaler, og derfor gennemgås også, hvordan tanker og tænkning kan forstås fysiologisk, og hvad der kan styre studerendes og vejlederens tanker i løbet af en vejledningssamtale. Da en vejledningssamtale foregår mellem to eller flere personer, er det væsentligt at forstå vilkårene for en dialog, de måder, vi erkender på, og det indhold, der er i en samtale i en professionsuddannelse. Det vil derfor blive belyst sidst i denne del.

20

Refleksion i vejledningssamtaler

Kapitel 1

Refleksion – begrebsafklaring Da formålet med denne bog er at præsentere RIED, tages der i definitionen af refleksionsbegrebet udgangspunkt i denne teori. Det særlige ved refleksion i RIED, som ikke forekommer i de øvrige refleksionsteorier, er, at vejledningssamtalen inddeles i sekvenser efter de temaer, der drøftes i samtalen. Inddelingen betyder, at studerende og vejledere kan vurdere, hvorvidt der er refleksion eller mangel på refleksion i hver sekvens. Ligeledes kan det vurderes, om der forekommer teoretisk viden i sekvenserne, herunder hvilken kvalitet de teoretiske beskrivelser har, ligesom kvaliteten af beskrivelsen af praksissituationen kan vurderes.

Der er ikke én refleksionsteori, der dækker refleksionsprocessen i vejledningssamtaler, og i RIED tages derfor afsæt i flere forskellige anerkendte refleksionsteoretikeres teorier og begreber. Udgangspunktet er John Deweys forståelse af tænkning og refleksion, som også Jack Mezirow, Stephen Brookfield og Donald A. Schön m.fl. henviser til. Udfordringen i anvendelsen af forskellige refleksionsteorier er, at de er knyttet til forskellige situationer og til det, der foregår i tankerne, og ikke kun til det, der foregår i sproget i en vejledningssamtale. Deres forskellige kriterier for refleksion kan være for ambitiøse i forhold til vejledningssamtaler i klinisk praksis. I kapitlet konkluderes dog, at Schöns begreber refleksion-i-handling og refleksion over handling (se senere) er egnede til de vejledningssamtaler, som RIED omhandler. Disse to begreber anvendes også ofte i professionsuddannelserne og er således kendt af vejledere og undervisere, om end de i RIED får en mere konkret definition, som der tages afsæt i, når refleksion i samtalen skal identificeres (Dewey 1998; Mezirow 1991; Brookfield 1985; Schön 1983; Scheel 2007).

John Dewey er en af de første, der introducerer begrebet refleksion, og som de fleste senere refleksionsteoretikere henviser til. I bogen ‘How we think’ fra 1933 beskriver han refleksion som det at “… vende en problemstilling i tankerne og give det en seriøs og sammenhængende overvejelse” (Dewey 1998). ReKapitel 1: Refleksion – begrebsafklaring

21