Sygeplejebogen 2

Sygepleje bogen

2

GRUNDLÆGGENDE BEHOV 5. udgave RED.:

MARIANNE HJORTSØ OG CHARLOTTE MALLING

NY, STÆRKT REVIDERET UDGAVE

GADS FORLAG

SY G EPLEJ E BOG EN Grundlæggende behov

GADS FORLAG

Indhold FORORD 9

KAPITEL 1 KLINISK BESLUTNINGSTAGEN I SYGEPLEJE 11 Af Helle Mathar og Eva Odgaard Resumé 12 Indledning 13 Evidensbaseret praksis 13 Vidensformer 14 Sygeplejeprocessen 15 Det faglige skøn 25 Opsummering 26 Søgeord 26 Referencer 27

KAPITEL 2 RESPIRATION 29 Af Pia Runge Mahler Resumé 30 Indledning 31 Sygeplejerskens opgave i forhold til respiration 31 Faktorer, som kan påvirke respirationen 31 Observation af patientens respiration 34 Opfølgende sygeplejehandlinger 41 Ernæring ved respirationsbesvær 43 Iltbehandling 44 Opsummering 44 Søgeord 44 Referencer 45

KAPITEL 3 KREDSLØB 47 Af Lone Dahl Resumé 48 indledning 49 Faktorer, der påvirker kredsløbet 49 Konsekvenser og gener ved kredsløbspåvirkning 52 Observation og vurdering af patienten 53 Sygeplejeinterventioner 56 Ændring af livsstil 61 Opsummering 63 Søgeord 63 Referencer 63

KAPITEL 4 ERNÆRINGSPLEJE 65 Af Lone Hougaard og May Birkeland Resumé 66 Indledning 67 Ernæring og væske i et humanbiologisk og ernæringsfysiologisk perspektiv 68 Mad og drikke i et sundhedspsykologisk perspektiv 71 Mad og drikke i et kultursociologisk perspektiv 72 Forskellige perspektiver på ernæringsplejen 73 Identifikation og vurdering af ernæringsrelaterede problemer og behov 73 Ernæringsstatus 75 Mål for kostforplejning – ernæring og væskeindtagelse 75 Intervention i forhold til patienternes behov for at spise og drikke adækvat 76 Udførelse af sygepleje 76 Formidling af sygepleje 81 Ledelse af sygepleje 84 Udvikling af sygepleje 85 Opsummering 85 Søgeord 86 Referencer 86

KAPITEL 5 VÆSKEBEHANDLING 89 Af Eva Odgaard

KAPITEL 7 DEFÆKATION 123 Af Gundula Bergstrøm

Resumé 90 Kroppens behov for væske og elektrolytter 91 Problemer i relation til væske- og elektrolytbalance 92 Identifikation af sygeplejeproblemer i relation til patientens væske- og elektrolytbalance 94 Sygeplejerskens ansvar i relation til væskerelaterede problemstillinger 96 Tilrettelæggelse af interventionen 100 Sygeplejerskens opgaver i forbindelse med intravenøs væsketerapi 103 Opsummering 104 Søgeord 105 Referencer 105

Resumé 124 Indledning 125 Defækationen 125 Faktorer med betydning for tarmfunktionen 127 Sygeplejerskens observationer af patientens afføring og vurdering af afføringsmønstret 131 Sygeplejerskens grundlæggende opgaver i forbindelse med defækation 133 Sundhedsudfordringer ift. udskillelse af afføring 136 Opsummering 141 Søgeord 141 Referencer 141

KAPITEL 6 KVALME OG OPKASTNING 107 Af Birgitte T. Espersen Resumé 108 Indledning 109 Påvirkning af patientens hverdagsliv/ livskvalitet 109 Årsager til kvalme og opkastning 110 Patienter i medicinsk kræftbehandling og strålebehandling 112 Patienter med fremskreden kræft 114 Nyopererede patienter (PONV) 114 Gravide kvinder i de første 6-12 uger 115 Sygepleje – forebyggende og understøttende 116 Hvordan kan kvalme og opkastning behandles? 119 Opsummering 121 Søgeord 121 Referencer 121

KAPITEL 8 VANDLADNING 143 Af Gundula Bergstrøm Resumé 144 Indledning 145 Vandladning og blæretømning 145 Faktorer, der kan påvirke vandladningen 145 Observationer i forhold til udskillelse af urin 146 Undersøgelser 149 Sygeplejerskens grundlæggende opgaver i forbindelse med vandladningen 150 Sundhedsudfordringer i forhold til vandladningen og sygeplejen hertil 152 Opsummering 163 Søgeord 163 Referencer 163

KAPITEL 9 FYSISK INAKTIVITET OG IMMOBILITET 165 Af Tine Holmqvist-Larsen og Merete Gregersen Resumé 166 Indledning 167 Fysisk inaktivitet og immobilitet 167 Inaktivitet og immobilisering og særligt udsatte patienter 167 Psykosociale konsekvenser 168 Fysiologiske forandringer i bevægeapparatet 170

Fysiologiske forandringer i kredsløbet 176 Fysiologiske forandringer i luftvejene 178 Fysiologiske forandringer i fordøjelsessystemet 179 Fysiologiske forandringer i nyrer og urinveje 180 Opsummering 181 Søgeord 182 Referencer 182

KAPITEL 10 SØVN OG HVILE 185 Af Merete Bachmann Resumé 186 Indledning 187 Søvnens fysiologi 187 Regulering af søvn 190 Når søvn bliver til problem 192 Indre faktorers betydning for søvn 194 Ydre faktorers betydning for søvn 196 Sygeplejeinterventioner ved søvnbesvær 200 Opsummering 203 Søgeord 204 Referencer 204

KAPITEL 11 TEMPERATURREGULERING 207 Af Karen Margrethe Maglekær Resumé 208 Indledning 209 Faktorer, der påvirker kropstemperaturen 209 Temperaturniveauer 212 Klinisk beslutningstagen 214 Temperaturmåling 219 Opsummering 223 Søgeord 224 Referencer 224

KAPITEL 12 SMERTER 225 Af Anne-Marie Skytt Resumé 226 Indledning 227 Definitioner af smerte 227 Epidemiologi 228 Mødet med smertepatienten 228 Krav til sygeplejersken i mødet med smertepatienten 231 Kliniske retningslinjer 231 Smerteanamnesen 231 Smertefysiologi 236 Patofysiologi 240 Smertetyper 240 Smertebehandling og smertemodulation 245 Generelle principper for smertebehandling 247 Analgetika 248 Opsummering 249 Søgeord 249 Referencer 249

KAPITEL 13 PERSONLIG HYGIEJNE 251 Af Lis Horstmann Nøddeskou Resumé 252 Indledning 253 Formål med personlig hygiejne 253 Etik – når patienten har brug for hjælp til personlig hygiejne 253 Fire somologiske regler ifølge Jocalyn Lawler 254 Huden 255 Naturlige åbninger 256 Mund, læber og tænders hygiejne 257 Badet 258 Valg af metode til bad 258 Hudplejemidler 265 Fordele ved, at sygeplejersken skal hjælpe patienten med personlig hygiejne 266 Opsummering 267 Søgeord 267 Referencer 267

KAPITEL 14 INFEKTIONSHYGIEJNE 269 Af Jette Holt og Lotte Ørneborg Rodkjær

KAPITEL 16 DØDEN 305 Af Ingeborg Ilkjær

Resumé 270 Infektioner i et historie- og samfundsperspektiv 271 Infektionssygdomme, antibiotikaresistens og særligt virulente mikroorganismer 272 Sundhedssektorerhvervede infektioner 272 Smitte 273 Infektionshygiejniske forholdsregler 277 Generelt om værnemidler 277 Isolation 278 Afbrydelse af smitteveje 282 Affald i sundhedssektoren 287 Opsummering 289 Søgeord 289 Referencer 289

Resumé 306 Pleje og omsorg for den døende 307 Eksistentielle og åndelige problemer hos det døende menneske 311 Døden i de sidste timer 312 Den akutte død 314 Dødskriterier 314 Eutanasi 316 Pleje af afdøde 317 Obduktion 318 Pårørende 318 Pårørendes kontakt med myndigheder og institutioner 320 Døden og dens ritualer 320 Opsummering 321 Søgeord 321 Referencer 321

KAPITEL 15 PATIENTENS SEKSUALITET 291 Af Birgitte Schantz Laursen Resumé 292 Indledning 293 Seksualiteten gennem livet 294 Seksualitetens anatomiske og fysiologiske dimensioner 296 Sygeplejerskens møde med patienten med seksuelle problemstillinger 297 Rådgivning og undervisning af patienten 300 Opsummering 303 Søgeord 303 Referencer 303

FORFATTERPRÆSENTATION 325

REGISTER 331

Forord Sygeplejebogen foreligger her i en 5. udgave i en væsentlig revideret form. Hensigten har været at favne tendenser fra seneste bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor i sygepleje, som fx klinisk beslutningstagen. Samtidig har det været vigtigt at bevare fokus på bøgerne som lærebøger i sygepleje med et fagligt fundament til observation, vurdering og intervention i forhold til patientens sygeplejefaglige problemstillinger og sundhedsudfordringer. I denne nye, stærkt reviderede udgave af Sygeplejebogen er fire bind blevet til tre, kapitlerne har fået en mere logisk rækkefølge, og overlap mellem de enkelte kapitler er forsøgt minimeret.

Alle kapitler lægger vægt på at styrke den studerendes observations- og refleksionskompetence med henblik på at indgå i et fagligt og professionelt samarbejde med patient og pårørende om klinisk beslutningstagen. Der er i de enkelte kapitler anvendt og henvist til såvel national som international litteratur, herunder undersøgelser og evidensbaserede referencer. Der er refleksionsspørgsmål til hvert kapitel, ligesom der flere steder er henvisninger til bogens digitale materiale. Kompleksiteten i en patients situation er langt større, end ét lærebogskapitel kan favne, derfor er der i de enkelte kapitler henvisninger til relevante kapitler på tværs af de tre bøger.

Alle tre bøger kan anvendes gennem hele uddannelsen, fx er der i Sygeplejebogen 1 kapitler, der har særlig relevans for nye sygeplejestuderende, mens andre i højere grad inviterer til brug på studiets sidste del. Emnerne i Sygeplejebogen 1 er tænkt som baggrund for alt sygeplejearbejde, uanset om det er grundlæggende eller kompleks sygepleje. Emner fra Sygeplejebogen 1 og 2 ligger til grund for den komplekse sygepleje, der behandles i Sygeplejebogen 3.

En stor tak til forfatterne for engageret og inspirerende samarbejde og til forlagsredaktør Christl Fandt Hansen for værdifuld sparring.

Sygeplejebogen 2 lægger vægten på sygeplejerskens observationskompetence og klinisk beslutningstagen i relation til patientens grundlæggende behov. Bogen indledes med et kapitel om klinisk beslutningstagen. Her fokuseres bl.a. på sygeplejeprocessen som én af de kliniske metoder, som sygeplejersken benytter som systematisk redskab i observation, dataindsamling, dataanalyse og intervention. Herefter følger kapitler med fokus på grundlæggende behovsområder: respiration, kredsløb, udskillelser, temperaturregulering, ernæring og væskebehandling, kvalme og opkastning, søvn og hvile, personlig hygiejne, immobilitet, smerter, seksualitet og infektionshygiejne. Samarbejde med patient og pårørende inddrages undervejs i de enkelte kapitler. Bogen afsluttes med et kapitel om døden. Her er fokus på sygeplejerskens grundlæggende observationer og interventioner hos den døende patient og samarbejde med den pårørende.

Charlotte Malling og Marianne Hjortsø August 2017

KAPITEL 1 • KLINISK BESLUTNINGSTAGEN I SYGEPLEJE

Klinisk beslutningstagen i sygepleje Resumé 12 Indledning 13 Evidensbaseret praksis 13 Vidensformer 14 Sygeplejeprocessen 15 Det faglige skøn 25 Opsummering 26 Søgeord 26 Referencer 27

11

SYGEPLEJEBOGEN 2

Resumé I dette kapitel præsenteres den kliniske beslutningsproces og dens faser, som den kommer til udtryk i sygeplejeprocessen. Det er en problemorienteret metode til klinisk beslutningstagning med henblik på selvstændigt at kunne planlægge, udføre, evaluere og dokumentere sygepleje.

Først præsenteres tre vidensformer, som sygeplejersken anvender i den kliniske beslutningstagen. Herefter gennemgås og eksemplificeres de enkelte faser i sygeplejeprocessen.

ABCDE-tilgangen, triage og Virginia Hendersons grundlæggende principper i sygepleje præsenteres kort som andre mulige planlægnings- og prioriteringsmodeller.

Kapitlet afsluttes med nogle betragtninger over det sygeplejefaglige skøn i klinisk beslutningstagen.

12

KAPITEL 1 • KLINISK BESLUTNINGSTAGEN I SYGEPLEJE

Klinisk beslutningstagen i sygepleje AF HELLE MATHAR OG EVA ODGAARD

INDLEDNING En af kernekompetencerne i sygepleje er klinisk beslutningstagen. Begrebet er udtryk for sygeplejerskens professionelle beslutninger og handlinger, der træffes på baggrund af analyse af identificerede patientaktuelle og potentielle plejeproblemer eller ressourcer (Dansk Sygeplejeselskab og Dansk Sygeplejeråd 2012; Uddannelses- og Forskningsministeriet 2016). I den kliniske beslutningstagen inddrages sygeplejerskens teoretiske og erfaringsbaserede viden, viden om den konkrete patient (patientperspektivet) samt viden om den kontekst, som interventionen foregår i (Færch og Onsnild 2015).

Der findes flere teorier, modeller og principper for klinisk beslutningstagen: Sygeplejeprocessen er en systematisk problemløsningsmodel. Det faglige skøn beskrives som en praktisk-moralsk handlingskundskab – altså et tydningsarbejde.

ABCDE-tilgangen er en systematisk model, der kan anvendes til alle kritisk syge og tilskadekomne, og triage er en model til sortering og prioritering i sundhedssektoren, bl.a. ved tildeling af bestemte farvekoder til de patienter, der bør behandles først i situationer hvor det er nødvendigt at prioritere blandt patienter eller borgere.

Sygeplejersker er ansvarlige for at dokumentere både deres selvstændige opgavevaretagelse og

FAKTA

delegeret behandling (fx medicingivning). Følger sygeplejersken sygeplejeprocessen i skriftlig form, kan det opfylde det ansvar for dokumentation eller journalføring, der er beskrevet af Sundhedsstyrelsen (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2013).

Sygeplejeprocessen opfanger formentlig ikke den samlede sygepleje, men udgør ud over en metode også en struktur, der er med til at opfange aktuelle eller potentielle problemer hos patienten.

En kvalificeret klinisk beslutning forstås som en evidensbaseret praksis, hvilket vil blive præsenteret i det følgende afsnit. Herefter beskrives den kliniske beslutningsproces og dens faser, som den kommer til udtryk i sygeplejeprocessen.

EVIDENSBASERET PRAKSIS Det kan betragtes som udtryk for kvalitet i sygepleje, at kliniske beslutninger er forankret i viden og særligt i flere kundskabsformer: forskningsbaseret viden, erfaringsbaseret viden og borgerens eller patientens ønsker og præferencer (Egerod 2007).

I sundhedsvæsnet omtales ofte evidensbaseret praksis, hvor evidens henviser til, at noget er indlysende, klart eller rigtigt. Direkte oversat betyder evidens klarhed, tydelighed, vished (Dansk Sygeplejeselskab og Dansk Sygeplejeråd 2012). Evidensbaseret praksis henviser til, at man indhenter og anvender den bedste tilgængelige viden og bruger den i fx sygeplejen til at træffe kliniske beslutninger om behandlinger af individuelle eller grupper af patienter. Men en evidensbaseret praksis er ikke kun lig med en forskningsbaseret praksis. Klinikerens ekspertise eller erfaringer og

FAKTA

Klinisk beslutningstagen er udtryk for sygeplejerskens professionelle beslutninger og handlinger, der træffes på baggrund af identificerede patientaktuelle og potentielle plejeproblemer/ressourcer. (Dansk Sygeplejeselskab

Evidensbaseret praksis henviser til, at man indhenter den bedst tilgængelige viden og bruger den i fx sygeplejen. Klinikerens ekspertise og erfaringer og patientens ønsker og præferencer har også betydning for den evidensbaserede praksis. (Sackett, Rosenberg et al. 1996;

og Dansk Sygeplejeråd 2012)

Egerod 2007)

13

SYGEPLEJEBOGEN 2

Patientens eller borgerens præferencer

Forskningsbaseret viden Sygepleje som evidensbaseret praksis

Erfaringsbaseret viden Figur 1.1 Grundkomponenterne i evidensbaseret praksis (frit efter Egerod 2007).

patientens ønsker og præferencer har også betydning for den evidensbaserede praksis, hvilket illustreres i figur 1.1 (Sackett, Rosenberg et al.

1996; Egerod 2007). Sundhedsstyrelsen kræver, at ydelser fra sundhedsvæsnet skal være evidensbaserede, og dermed bliver anvendelsen af evidens målestok for den gode sygeplejepraksis (Egerod 2007; Bang og Martinsen 2013).

VIDENSFORMER De tre kundskabs- eller vidensformer: forskningsbaseret viden, erfaringsbaseret viden og borgerens eller patientens ønsker og præferencer præsenteres i det følgende.

Forskningsbaseret viden Forskningsbaseret viden i sygepleje er abstrakt og global viden, der er udarbejdet inden for forskellige forskningsdiscipliner, fx sundhedsvidenskab, samfundsvidenskab og humanvidenskab. Forskningsbaseret viden findes fx i form af forskningsartikler, forskningsrapporter og forskningsafhandlinger. Lærebogslitteratur (som dette kapitel) omfatter sekundærlitteratur, der giver en præsentation af og overblik over andres videnskabelige arbejder og præsenteres som teoretisk viden. Teoretisk viden kan overføres på mange forskellige situationer. Den er ikke knyttet til bestemte personer eller til bestemte situationer. Til den teoretiske viden hører naturvidenskabelige 14

discipliner som anatomi/fysiologi, mikrobiologi og patofysiologi; dertil kommer samfundsvidenskabelige discipliner som sociologi, epidemiologi og folkesundhedsvidenskab. Men også humanvidenskabelige fag indgår i sygeplejerskers teoretiske viden. Eksempler er psykologi, kommunikation og pædagogik.

Sygeplejersker har ansvar for, at patienten tilbydes den pleje, der teoretisk og praktisk er den bedste, dvs. en pleje, der er baseret på gyldig og gennemprøvet viden. Sygeplejersker må derfor være i stand til systematisk at søge forskningsviden, faglig viden og kunne vurdere og anvende resultaterne af sygeplejeforskning i en proces, der også inddrager dialog med patienten, med henblik på at træffe beslutninger om plejen (Stoltz et al. 2007; Egerod 2007). Dette uddybes i afsnittet om interventioner.

Erfaringsbaseret viden Ifølge Den Danske Ordbog betyder erfaring en viden eller færdighed, der er opnået gennem praktisk øvelse, undersøgelse eller oplevelse gennem længere tid, fx inden for et fagligt område (Den Danske Ordbog 2016a). Erfaringsbaseret viden i sygepleje er fx at kunne foretage kliniske observationer, identificere, analysere, intervenere, kommunikere eller evaluere. Disse færdigheder præsenteres i dette kapitel. Andre færdigheder, som også er delvist erfaringsbaseret viden, er fx at administrere medicin, at gennemføre undervisning eller at varetage sårpleje; der kan således være tale om vidt forskellige aktiviteter, når man taler om erfaringsbaseret viden. Denne form for viden er, i modsætning til forskningsbaseret viden, i høj grad bundet til en konkret person (kropslig viden), nemlig sygeplejersken selv, og til konkrete situationer, nemlig den specifikke patientsituation, hvor hun udøver pleje. Erfaring fra mange situationer, der ligner hinanden, vil sætte sygeplejersken i stand til for det første at genkende fællestræk ved de fænomener, hun møder, for det andet at skelne nuancer, som alligevel adskiller indtrykkene; således får hun med erfaringen blik for de individuelle særtræk i almenmenneskelige fænomener (Kirkevold 2003).

KAPITEL 1 • KLINISK BESLUTNINGSTAGEN I SYGEPLEJE

Sygeplejersken må altså udføre kliniske arbejdsopgaver mange gange hos mange patienter for at opnå den rutine og sikkerhed, der udgør erfaring.

Borgerens/patientens ønsker og præferencer Egerod (2007, s. 71) skriver, at: ”Kliniske vejledninger ville være nemme at følge, hvis patienter var maskiner”. Det er patienter og borgere så ikke, og sundhedslovens bestemmelser om patientens medinddragelse og selvbestemmelse medfører som noget naturligt, at patientens viden om sig selv, ønsker og præferencer også har betydning for klinisk beslutningstagen. Selve formålet med sundhedsloven er at sikre, at patientens værdighed, integritet og selvbestemmelsesret respekteres. Patienter skal ifølge loven informeres, således at de forstår sundhedsvæsnets tilbud, og derudfra danne egne ønsker og præferencer (Sundheds- og Ældreministeriet 2016). Sundhedspersonalet skal indhente disse patientpræferencer og inddrage dem i beslutningsprocessen i den kundskabsbaserede praksis. Se også kapitel 4 om patientologi og kapitel 5 om patientforløb i Sygeplejebogen 1.

I det følgende præsenteres sygeplejeprocessen som metode og den kliniske beslutningsproces og dens faser, som den kommer til udtryk i denne metode.

SYGEPLEJEPROCESSEN Sygeplejeprocessen er både en systematisk studiemetode og en klinisk metode til at identificere patientens aktuelle og potentielle sygeplejeproblemer eller -diagnoser, opstille mål, planlægge, udføre og evaluere sygepleje tilpasset patientens aktuelle situation.

Det kan betragtes som udtryk for kvalitet i sygepleje, at kliniske beslutninger er forankret i viden (Egerod 2007). Sygeplejeprocessen er ikke i sig selv udtryk for denne kvalitet; men viden, erfaring og patientens ønsker hjælper sygeplejersken til at bestemme, hvad problemet er, hvorfor proble-

5. Evaluering

1. Dataindsamling

2. Problemidentifikation – PES. Analyse

4. Interventioner

3. Målformulering. SMART

Figur 1.2 Faserne i sygeplejeprocessen.

met er opstået, hvad målet kan være, og hvilke interventioner der skal sættes i gang. I mange år har sygeplejeprocessen også udgjort den almindeligste ramme for sygeplejefagets dokumentation.

Som tidligere nævnt opfanger sygeplejeprocessen formentlig ikke den samlede sygepleje, men udgør, ud over en metode, også en struktur, der medvirker til at opfange aktuelle eller potentielle problemer hos patienten. En lang række sygeplejeaktiviteter kan eller skal slet ikke løse problemer, men kan og skal derimod understøtte livsprocesser og fremme velvære (Henderson 2012; Dansk Sygeplejeselskab og Dansk Sygeplejeråd 2012). Et eksempel kan være omsorg for patientens forfængelighed og fremtoning i forbindelse med den daglige personlige hygiejne: barbering, frisering, makeup, hvor patienten ikke kan varetage dette selv.

Sygeplejeprocessen er en faseinddelt, systematisk problemløsningsmodel, der anvendes af sygeplejersker. Faserne i den systematiske tankegang eller i klinisk beslutningstagning kan beskrives som: dataindsamling, problemidentifikation, målformulering, interventioner og evaluering (Danielsen 2007) og illustreres i figur 1.2. Processen illustreres som cirkulær, hvilket forklares senere i kapitlet under evaluering.

15

SYGEPLEJEBOGEN 2

Dataindsamling Som grundlag for at tilrettelægge plejen har sygeplejersken brug for nøjagtige og fyldestgørende data. Derfor anvender hun sin viden om observation, kommunikation og professionel samtale. Hun må kunne opmuntre patienten til at give udtryk for, hvordan han/hun har det, og fremkomme med spørgsmål og bekymringer; og ligeledes må hun være i stand til at opfange og tolke det, patienten udtrykker (Hjortsø og Malling 2017).

Observation At observere betyder at iagttage, overvåge og have opsyn med. Observation af patientens tilstand både fysisk, psykisk, socialt og åndeligt hører til sygeplejerskens kerneområde (Lyngaa og Jørgensen 2007). Observation i sygepleje er at iagttage patienten med sanserne, dvs. se, høre, føle og lugte, men også gøre brug af instrumenter og teknologi til fx observation af vitale værdier (Jastrup 2014).

Observationskompetence er en del af sygeplejerskens praktiske kompetence og henviser til sygeplejerskens evne til at foretage målrettede og kyndige kliniske observationer hos patienten såsom at iagttage en patients vejrtrækning og sammenholde observationen med patientens hudfarve, puls og blodtryksværdier, at aflæse og fortolke det nonverbale sprog, bedømme en persons bevidsthedsniveau eller at bedømme og fortolke smerter med henblik på at vælge en passende handling til smertelindring. For at kunne observere målrettet må sygeplejersken beherske viden om, hvilke observationer der er nødvendige og relevante for patientens konkrete tilstand og situation, og hun må være i stand til at foretage observationerne og til at sammenholde resultaterne af flere observationer. De centrale sygeplejefaglige observationer er knyttet til de grundlæggende behovsområder og til den basale organfunktion, fx observationer af kredsløb, hud, bevidsthed og udskillelser. I nogle sammenhænge er sygeplejersken så at sige selv måleinstrumentet, fx når hun vurderer graden af vejrtræk16

ningsbesvær, dyspnø, hos en lungesyg patient, når hun bedømmer farven på hans hud som et udtryk for hans tilstand, eller når hun vurderer, om huden er spændt og ødematøs eller præget af dehydrering og nedsat turgor (elasticitet). For at kunne tolke sådanne iagttagelser må sygeplejersken sammenholde sine kliniske observationer med patientens egen opfattelse af situationen.

Der findes i dag mange forskellige observationsskemaer, også afdelingsspecifikke, fx skema til ernæringsscreening, EWS-observationsskema (Early Warning Score) og væskeskemaer, der alle understøtter observationer og fungerer som dokumentation af observationer.

REFLEKSION

• Hvilke objektive kliniske observationer vil det være relevant for dig at foretage hos en patient med dyspnø?

• Hvad kan du se, høre, lugte, mærke, tælle, måle?

• Hvilke objektive kliniske observationer vil det være relevant for dig at foretage hos en patient med urininkontinens?

• Hvad kan du se, høre, lugte, mærke, tælle, måle?

Subjektive og objektive data De subjektive data eller patientens egne udsagn om, hvordan han har det, er selvsagt udgangspunktet for at komme frem til, hvilken hjælp han har brug for. Kun patienten kan fortælle, om han har ondt, hvor på kroppen og på hvilken måde han har ondt. Kun patienten selv kan afgøre, om han har kvalme, eller om han føler sig nervøs.

Ingen andre end patienten selv kan gøre rede for, hvordan han opfatter sin situation, og hvilke ønsker han har for fremtiden. Sygeplejerskens opgave i forhold til at indhente subjektive data

FAKTA

Data udgøres dels af subjektive data (patientens beskrivelse) og objektive data (fx sygeplejerskens måling af værdier), og data fås fra primær kilde (patienten selv) og evt. fra sekundær kilde (fx pårørende eller journal).

Dataindsamlingen skal indeholde stamoplysninger: årsag til indlæggelse og patientidentifikation.

KAPITEL 1 • KLINISK BESLUTNINGSTAGEN I SYGEPLEJE

er at opmuntre og guide patienten til at fortælle og uddybe oplysningerne om sin oplevelse af det aktuelle sundhedsproblem. Derudover skal sygeplejersken være et skridt foran patienten i kraft af sin faglighed, forstået på den måde, at hun ud fra sin faglige viden om det fænomen eller sundhedsproblem, patienten oplever, guider samtalen og spørger om de relevante aspekter, patienten ikke selv kommer ind på (Hjortsø og Malling 2017).

Subjektive patientdata kan imidlertid ikke stå alene som grundlag for sygeplejerskens faglige vurdering; de må sammenholdes med objektive data om de samme fænomener eller om andre relevante fænomener. Data kan karakteriseres som objektive, når de samme forhold kan iagttages af en anden, kan måles, tælles eller vejes eller på anden måde iagttages og beskrives neutralt.

Sygeplejersken genererer objektive data, når hun foretager kliniske observationer. Hvis patienten giver udtryk for smerter, vil sygeplejersken søge at vurdere, hvor stærke smerter der er tale om, og hvad der bedst ville kunne afhjælpe dem. Det kan hun gøre ved at sammenholde patientens udsagn med observation af, om vedkommende er præget fysiologisk i form af stigning i puls og blodtryk med bleg og kølig hud, om vejrtrækningen virker anstrengt, og om der er god øjenkontakt.

I mange tilfælde vil sygeplejerskens objektive observation understøtte patientens subjektive udsagn, men undertiden modsiger de objektive og de subjektive data hinanden. Patienten siger fx: “Jeg har det godt nok”, mens sygeplejersken iagttager, at øjenkontakten er vigende, at patienten trækker vejret anstrengt og hurtigt, og at han inddrager muskelgrupper fra både bryst, hals og skuldre i vejrtrækningen. Der kan her være tale om, at patienten har en kronisk lungesygdom (KOL) og har vænnet sig til en dårlig vejrtrækning, så han slet ikke lægger mærke til det, når han har brug for at tage sin medicin. Eller der kan være tale om, at patienten er nervøs for en undersøgelse senere på dagen. Nervøsiteten kan handle om, at patienten forventer, at undersøgelsen er meget ubehagelig, eller patienten kan være bange for resultatet af undersøgelsen. Tit og ofte kan de objektive data altså heller ikke stå alene. De

får først gyldighed og værdi, når de sammenholdes med patientens egne udsagn, og når den faglige fortolkning kan bekræftes af patienten, eller når den understøttes af andre kliniske observationer. Det kan være at måle vitale funktioner eller at bedømme og beskrive et sårs omfang, udseende og graden af opheling. Det kan også være at observere påskyndet vejrtrækning hos en patient og vurdere, hvilke nuancerede observationer og data der skal til for at afgøre, om den hurtige vejrtrækning skyldes akut astma, lungestase, pneumoni eller hypoglykæmi, eller at beskrive en psykotisk patients adfærd nuanceret.

I det teoretiske rum kan dataindsamlingen allerede være foretaget og præsenteret i form af en case. I klinikken observerer sygeplejersken og indhenter data i ethvert møde med patienten, men ofte begynder sygeplejeprocessen med observation og dataindsamling hos patienten via en indlæggelsessamtale, der præsenteres i det følgende.

REFLEKSION

Tænk på en patient, du har mødt i klinisk praksis.

• Hvilke objektive data fremkom ved din dataindsamling?

• Hvilke subjektive data?

• Var der overensstemmelse mellem objektive og subjektive data?

• Reflektér over en situation, hvor der ikke var overensstemmelse mellem objektive og subjektive data.

Indlæggelsessamtalen Indlæggelsessamtalen er en af de tidlige kontakter mellem patienten og sygeplejersken. Her har sygeplejersken mulighed for at etablere en god dialog, en tillidsfuld relation og indhente data.

Gennem aktiv lytning og målrettede spørgsmål formidler hun interesse for, hvordan patienten “har det”, og hvordan han “ta’r det” (Hjortsø og Malling 2017). Indlæggelsessamtalen kan bruges som instrument til at samle og organisere de mange forskellige data, der er nødvendige for at identificere, hvilken hjælp og pleje der skal tilbydes patienten. Samtidig kan indlæggelses17

SYGEPLEJEBOGEN 2

samtalen bruges som instrument til at tilrettelægge og dokumentere plejen i et mere langsigtet perspektiv. Derved er det muligt allerede fra plejeforløbets begyndelse at inddrage patienten i planlægningen, så der skabes sammenhæng og kontinuitet.

De sygeplejefaglige optegnelser om en konkret patient skal for det første indeholde stamoplysninger om patienten, dvs. navn, CPR-nummer, adresse, nærmeste pårørende/kontaktpersoner m.v. (Sundheds- og Ældreministeriet 2013). Dernæst beskrives det aktuelle sundhedsproblem, der har ført til kontakt med sundhedsvæsnet, og endelig den dataindsamling og faglige vurdering, som plejen tilrettelægges ud fra. For at sikre, at alle relevante aspekter kommer med i vurderingen, er det vigtigt at arbejde systematisk ud fra en disposition. Der findes forskellige metoder til at strukturere dataindsamlingen. Her skal nævnes Sundhedsstyrelsens angivelse af problemområder, en struktur baseret på grundlæggende behov samt en gennemgang af patienten fra top til tå som vist i figur 1.3.

Sundhedsstyrelsen angiver følgende sygeplejefaglige problemområder, inden for hvilke sygeplejersken skal beskrive, “hvorvidt patienten har potentielle og/eller aktuelle problemer” (Sundheds- og Ældreministeriet 2013), samt observere virkning og evt. bivirkning af given behandling:

1. Respiration og cirkulation: fx luftvejsproblemer som åndenød, hoste, risiko for aspiration, legemstemperatur, blodtryk og puls.

2. Ernæring og væske: fx under- eller overvægt, spisevaner, kvalme og opkastning.

3. Udskillelse af affaldsstoffer: fx inkontinens, obstipation, diarré.

4. Smerter og sanseindtryk: fx akutte eller kroniske smerter og ubehag, problemer med syn og hørelse.

5. Funktion, fald og aktivitet: fx funktionsniveau og ADL. Fysiske skader og begrænsninger.

Balanceproblemer og evt. faldtendens.

6. Hud og slimhinder: fx forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andre væv – fx muskler, hår og negle.

7. Kommunikation: fx evnen til at gøre sig forståelig og forstå omverdenen.

18

8. Viden og udvikling: fx behov for information eller undervisning, helbredsopfattelse, sygdomsindsigt, hukommelse.

9. Psykosociale forhold: fx psykisk tilstand (angst, uro, frygt), arbejdsevne, relationer til familie, ensomhed, livsstilsproblemer, misbrug og mestring.

10. S øvn og hvile: fx faktorer, som letter eller hindrer søvn og hvile.

11. Å ndelige og kulturelle hensyn.

12. S eksualitet: fx samlivsforstyrrelser som følge af sygdom eller lægemidler.

Disse problemområder, som sygeplejersken har ansvar for, vil kunne udgøre dispositionen for en indlæggelsessamtale. Sygeplejersken må overveje, hvilke spørgsmål hun kan stille for at få pålidelige og fyldestgørende data, fx om patientens blærefunktion og tarmfunktion. Det kunne være: • Hvordan ser det ud? (fx ekspektorat, urin, fæces) • Hvor meget kommer du af med ad gangen? (fx ekspektorat, urin, fæces) • Har du oplevet det samme tidligere?

• Hvad gjorde du da ved det?

• Hvad betyder det i din hverdag, når du oplever det?

Der kan endvidere i forbindelse med specifikke lidelser være uddybende dataindsamling inden for et problemområde.

En anden systematik til at etablere overblik over den aktuelle situation kan være at gennemgå menneskekroppen fra isse til tå. Gennemgangen kan omfatte både subjektive og objektive data. Man begynder med et overordnet førstehåndsindtryk og går videre med data, der vedrører hovedet: bevidsthed, sansefunktion, evne til at kommunikere. Dernæst samler man oplysninger om organer i thorax: vejrtrækning og kredsløb. Fra thorax går man videre til abdomen og fokuserer på ernæring, væskebalance, fordøjelse og udskillelser. Ved ekstremiteterne vil motorik, bevægelighed og det perifere kredsløb samt hudstatus være i fokus.

Uanset hvilken disposition der bruges til indlæggelsessamtalen, bør den anskueliggøre både pa-

KAPITEL 1 • KLINISK BESLUTNINGSTAGEN I SYGEPLEJE

tientens eget og et fagligt perspektiv, og den bør fremstille den aktuelle situation i lyset af patientens habituelle tilstand. På den baggrund bliver det muligt at målrette alle aktiviteter i plejeforløbet mod den hverdag, patienten skal kunne mestre.

Problemidentifikation For at sygeplejerskens kliniske observationer, patientens udsagn og oplysningerne fra journal og evt. fra pårørende eller andre sekundære kilder (de indsamlede data) skal give mening og danne grundlag for plejen, skal de samles, fortolkes og bearbejdes i grupper af data, der tilsammen beskriver et behovs- eller problemområde. Udarbejdelse af sygeplejediagnoser er én metode til at foretage denne faglige vurdering af patientens problemer relateret til sygepleje. En sygeplejediagnose er en klinisk diagnose, der beskriver aktuelle og/eller potentielle sundhedsproblemer, som sygeplejersken i kraft af sin uddannelse er i stand til at behandle (Dansk Sygeplejeselskab og Dansk Sygeplejeråd 2012). Sygeplejediagnosen er en analyse og syntese af dataindsamlingen og angiver et problem (P), en årsag (ætiologi) til problemet (E, engelsk Ethiology) og de symptomer (S), der kendetegner problemet. En lægefaglig medicinsk diagnose er ikke identisk med en sygeplejediagnose, men kan indgå som fx årsag.

Der findes følgende typer af sygeplejediagnoser: Problemdiagnosen identificerer problemer, der hindrer patientens sundhed, mens risikodiagnosen identificerer sundhedsrisici eller potentielle problemer.

FAKTA

En sygeplejediagnose er en klinisk diagnose, der beskriver aktuelle og/eller potentielle sundhedsproblemer, som sygeplejersken i kraft af sin uddannelse er i stand til at behandle (Dansk Sygeplejeselskab og Dansk Sygeplejeråd 2012).

Sygeplejediagnosen er en analyse og syntese af dataindsamlingen og angiver et problem (P), en årsag/ ætiologi til problemet (E) og de symptomer (S), der kendetegner problemet. (Danielsen 2007)

Bevidsthed, sansefunktion, evne til at kommunikere

Thorax: vejrtrækning, kredsløb

Abdomen: ernæring, væskebalance, fordøjelse og udskillelser

Motorik, bevægelighed, det perifere kredsløb, hudstatus

Figur 1.3 Gennemgang af patient fra top til tå.

Sygeplejersken skal ifølge Sundhedsstyrelsen beskrive, om patienten har problemer inden for tidligere nævnte sygeplejefaglige problemområder: 1. respiration og cirkulation 2. ernæring og væske 3. udskillelse af affaldsstoffer 4. smerter og sanseindtryk 5. funktion, fald og aktivitet 6. hud og slimhinder 7. kommunikation 8. viden og udvikling 9. psykosociale forhold 10. søvn og hvile 11. åndelige og kulturelle hensyn 12. seksualitet.

En ledetråd til at identificere problemerne kan derfor være at tage udgangspunkt i disse 12 sygeplejefaglige problemområder og tolke data ift. dem og spørge til, om patienten har et problem inden for fx området respiration og cirkulation.

19