Sygeplejebogen 3 by Gads Forlag

Sygepleje bogen KOMPLEKS SYGEPLEJE

5. udgave RED.:

MARIANNE HJORTSØ OG CHARLOTTE MALLING

NY, STÆRKT REVIDERET UDGAVE

GADS FORLAG

SY G EPLEJ E BOG EN Kompleks sygepleje

GADS FORLAG

Indhold FORORD 9

KAPITEL 1 SYGEPLEJE TIL DEN AKUT SYGE PATIENT 13 Af Mona Larsen og Mette E. Nielsen Resumé 12 Akutte og komplekse plejeog behandlingsforløb 13 Organisering af pleje og behandling til akut syge patienter 15 Systematisk observation og intervention: ABCDE-princippet 18 Tidlig opsporing af sygdom 20 Kommunikation og samarbejde i det akutte patientforløb 21 Patientinddragelse i de akutte patientforløb 22 Rammer og kontekst i akutte plejeog behandlingsforløb 22 Interaktionel sygeplejepraksis som referenceramme i akut sygepleje 23 Tværprofessionelt og tværsektorielt samarbejde 24 Opsummering 25 Søgeord 25 Referencer 25

KAPITEL 2 SYGEPLEJE TIL DEN KRONISK SYGE PATIENT 29 Af Søsserr Lone Smilla Grimshaw-Aagaard Resumé 28 Indledning 29 Ændringer i hospitalernes struktur og ydelser til de kronisk syge patienter 29 Statens omsorg for den kronisk syge borger 30 Ulighed i sundhed og kronisk sygdom 30 Tab af selvbillede i kronisk sygdom 32 Lidelse i kronisk sygdom 33 Mødet mellem den kronisk syge patient og sygeplejersken 34 Indsigt i og viden om reaktioner på sygdom 39 At understøtte og samarbejde om livsstilsændringer hos mennesker med kronisk sygdom 39 Fortællingens muligheder i mødet med patienten 40 Opsummering 42 Søgeord 42 Referencer 42

KAPITEL 3 SYGEPLEJE TIL DEN THORAXKIRURGISKE PATIENT 47 Af Helle Greve og Malene Missel Resumé 46 Indledning 47 Præsentation af den hjertekirurgiske patient 47 Præsentation af den klassisk thoraxkirurgiske patient 48 Præoperativ sygepleje til den thoraxkirurgiske patient 50 Modtagelse af den nyopererede hjertekirurgiske patient 54 Modtagelse af den nyopererede klassisk thoraxkirurgiske patient 54 Postoperativ sygepleje 55 Rehabilitering 62 Opsummering 63 Søgeord 64 Referencer 64

KAPITEL 4 SYGEPLEJE TIL PATIENTER MED STOMI 69 Af Dorte Skaarup Schmidt, Anne Marie Frandsen og Gerd Friis Bille Resumé 68 Indledning 69 Når beslutning om anlæggelse af stomi tages 69 Stomityper 69 Præoperativ samtale 70 Stomimarkering 72 Postoperativ pleje af stomien 73 Mestring og accept af en stomi 80 Kommunikation og læring 80 Sorg, skam, kropsopfattelse og seksualitet 81 Livet med stomi 82 Udskrivelsen 83 Opsummering 83 Søgeord 83 Referencer 83

KAPITEL 5 SYGEPLEJE TIL PATIENTER MED KIRURGISKE LIDELSER I URINVEJENE 87 Af Henriette Jensen og Beritt Pedersen Resumé 86 Sygeplejerskens møde med patienten 87 Patienten forberedes til operation og udskrivelse 87 Sygepleje til patienten med LUTS – lower urinary tract symptoms 88 Sygepleje til patienten med nyreog uretersten 91 Sygepleje til patienten med makroskopisk hæmaturi 94 Sygepleje til patienten med blæretumor 94 Sygepleje til patienten med prostatakræft 97 Sygepleje til patienter med nyrecancer 100 Sygepleje til patienter med testiscancer 101 Opsummering 102 Søgeord 102 Referencer 102

KAPITEL 6 SYGEPLEJE TIL PATIENTER MED ORTOPÆDKIRURGISKE SYGDOMME 107 Af Alice Slot, Jens Frei Christensen og Dorthe Petersen Resumé 106 Den ortopædkirurgiske afdeling 107 Mødet med patienten 107 De hyppigste årsager til, at patienter med ortopædkirurgiske sygdomme indlægges 109 Behandling af ortopædkirurgiske sygdomme 109 Sygepleje og observationer hos den ortopædkirurgiske patient 110 Præoperativ sygepleje 113 Postoperativ sygepleje 113 Komplikationer 114 Seksualitet 118 Delirium 118 Psykiske reaktioner hos patienter med ortopædkirurgiske sygdomme 120 Body image hos patienter med ortopædkirurgiske sygdomme 120 Tværfagligt samarbejde omkring den ortopædkirurgiske patient 121 Søgeord 121 Referencer 121

KAPITEL 7 SYGEPLEJE TIL PATIENTER MED LIDELSER I CENTRALNERVESYSTEMET 125 Af Arne Glad, Vibeke Olsen, Marianne Schmidt og Susanne Zielke Schaarup Resumé 124 Præsentation af den neurologiske patient og den neurologiske sygepleje 125 Patienter med Parkinsons sygdom (PD) 125 Sygdommens fire faser 126 Klinisk sygepleje ved de hyppigst forekommende sygeplejeproblemer/-behov hos patienter med Parkinsons sygdom 127 Patienter med apopleksi 132 Klinisk sygepleje ved de hyppigst forekommende sygeplejeproblemer/ -behov ved apopleksi 132 Opsummering 139 Søgeord 139 Referencer 139

KAPITEL 8 SYGEPLEJE TIL PERSONER MED DIABETES MELLITUS 143 Af Bente Bassett og Alice Grønvald Jørgensen

KAPITEL 10 SYGEPLEJE TIL PATIENTER MED KRONISK OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM 185 Af Birgit Refsgaard Iversen

Resumé 142 Indledning 143 Sygeplejerskens rolle 143 Individuelle og generelle mål for behandlingen 143 Psykosociale aspekter ved diabetes 144 Samarbejdet med personen med diabetes 145 Sygepleje ved nydiagnosticeret type 1-diabetes 146 Type 2-diabetes 149 Vigtige elementer af diabetessygepleje 151 Komplikationer 154 Kost 156 Motion 156 Diabetiske senkomplikationer 157 Livet med diabetes 158 Søgeord 158 Referencer 158

Resumé 184 Mødet med patienten med KOL 186 Symptomer, observationer og interventioner 188 Sygepleje i forhold til inhalationsmedicin 197 Forebyggende tiltag 198 Rehabilitering 198 Telemedicin 198 Palliativ pleje 199 Sygepleje i forhold til psykosociale aspekter 200 Opsummering 200 Søgeord 201 Referencer 201

KAPITEL 9 SYGEPLEJE TIL PATIENTER MED ISKÆMISK HJERTESYGDOM 163 Af Louise Støier og Jane Sax Røgind Resumé 162 Sygepleje til patienter med iskæmisk hjertesygdom set i et historisk perspektiv 164 Incidens og risikofaktorer 164 Akut opstået iskæmisk hjertesygdom 165 STEMI 167 NSTEMI og ustabil angina pectoris (UAP) 167 Fornægtelse af symptomer 168 Sygepleje til patienter med AKS 169 Sygepleje til patienter i et hjertepakkeforløb 176 At være pårørende til en hjertepatient 180 Søgeord 180 Referencer 180

KAPITEL 11 SYGEPLEJE TIL PATIENTER MED MEDICINSKE GASTRO ENTEROLOGISKE SYGDOMME 205 Af Lis Horstmann Nøddeskou og Vibeke Bækmark Fjordskov Resumé 204 Generelle symptomer og observationer hos den gastroenterologiske patient 205 Diarré-skema 205 Sygepleje til patienter med sygdomme i mave-tarm-kanalen 208 Sygepleje til patienter med hepatologiske sygdomme 215 Sygepleje til patienter med colon irritabile 221 Sygepleje til patienter med dyspepsi 222 Opsummering 224 Søgeord 224 Referencer 225

KAPITEL 12 SYGEPLEJE TIL PATIENTER MED MEDICINSKE NYRESYGDOMME 229 Af Karina Bruun og Lotte Jensen Resumé 228 Den nefrologiske patient 229 Den nefrologiske sygepleje 229

Akut nyresvigt 229 Sygepleje til patienten med akut nyresvigt 230 Sygepleje til den ambulante og hospitalsindlagte patient 235 Nyretransplantation 238 Søgeord 246 Referencer 246

KAPITEL 13 SYGEPLEJE TIL PATIENTER MED REUMATOLOGISKE SYGDOMME 249 Af Janni Lisander Larsen og Lene Sigaard Resumé 248 Indledning 249 Reumatologisk sygepleje historisk set 249 Non-inflammatoriske gigtsygdomme 249 Inflammatoriske gigtsygdomme 251 Inflammatoriske bindevævs- og vaskulitsygdomme 253 Sygepleje til patienter med reumatologisk sygdom 255 Forebyggelse og rehabilitering 259 Opsummering 260 Søgeord 261 Referencer 261

KAPITEL 14 SÅRBEHANDLING 265 Af Betina Lund-Nielsen og Lis Kirkedal Bunder Resumé 264 Indledning 265 Psykosociale aspekter ved sår 266 Klassificering af sår 266 Sårhelingsprocessen 268 Sårheling og sårbehandling 269 Lokal sårbehandling 276 Dokumentation 279 Telemedicinsk sårvurdering 280 Opsummering 280 Søgeord 281 Referencer 281

KAPITEL 15 SYGEPLEJE TIL MENNESKER MED KRÆFT 285 Af Anne-Marie Juhl Elsborg og Camilla Midjord Tobiasen Resumé 284 Indledning 285 Hvad er kræft? 285 Tumorbiologien i udviklingen af kræftsygdom 285 Lokal sygdom eller sygdom med spredning 286 Politiske beslutninger og anbefalinger på kræftområdet 287 At få kræft 287 Kræftbehandling 289 Sygepleje til mennesker med kræft 291 Opsummering 299 Søgeord 300 Referencer 300

KAPITEL 16 SYGEPLEJE TIL PATIENTER MED PALLIATIVE BEHOV 305 Af Marianne Spile Resumé 304 Indledning 305 Udviklingen af den palliative indsats i Danmark 306 Kommunikation med patienter, pårørende og børn 308 Forebyggelse og lindring af symptomer hos den palliative patient 310 Støtte til pårørende 316 Etiske udfordringer i den palliative indsats 317 Opsummering 319 Søgeord 319 Referencer 319

FORFATTERPRÆSENTATION 323

Forord Sygeplejebogen foreligger her i en 5. udgave i en væsentlig revideret form. Hensigten har været at favne tendenser fra seneste bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor i sygepleje, som fx klinisk beslutningstagen. Samtidig har det været vigtigt at bevare fokus på bøgerne som lærebøger i sygepleje med et fagligt fundament til observation, vurdering og intervention i forhold til patientens sygeplejefaglige problemstillinger og sundhedsudfordringer. I denne nye, stærkt reviderede udgave af Sygeplejebogen er fire bind blevet til tre, kapitlerne har fået en mere logisk rækkefølge, og overlap mellem de enkelte kapitler er forsøgt minimeret.

Alle kapitler lægger vægt på at styrke den studerendes observations- og refleksionskompetence med henblik på at indgå i et fagligt og professionelt samarbejde med patient og pårørende om klinisk beslutningstagen. Der er i de enkelte kapitler anvendt og henvist til såvel national som international litteratur, herunder undersøgelser og evidensbaserede referencer. Der er refleksionsspørgsmål til hvert kapitel, ligesom der flere steder er henvisninger til bogens digitale materiale. Kompleksiteten i en patients situation er langt større, end ét lærebogskapitel kan favne, og derfor er der i de enkelte kapitler henvisninger til relevante kapitler på tværs af de tre bøger.

Alle tre bøger kan anvendes gennem hele uddannelsen, fx er der i Sygeplejebogen 1 kapitler, der har særlig relevans for nye sygeplejestuderende, mens andre i højere grad inviterer til brug på studiets sidste del. Emnerne i Sygeplejebogen 1 er tænkt som baggrund for alt sygeplejearbejde, uanset om det er grundlæggende eller kompleks sygepleje. Emner fra Sygeplejebogen 1 og 2 ligger til grund for den komplekse sygepleje, der behandles i Sygeplejebogen 3.

En stor tak til forfatterne for engageret og inspirerende samarbejde og til forlagsredaktør Christl Fandt Hansen for værdifuld sparring.

Sygeplejebogen 3 har fokus på den komplekse sygepleje. Bogen indledes med to kapitler, som beskriver karakteristika ved sygepleje til den akutte, komplekse og kroniske patient. De følgende kapitler præsenterer problemstillinger i forhold til sundhedsudfordringer og sygdomssammenhænge relateret til de store kirurgiske og medicinske specialeområder. Herefter følger et kapitel om sårbehandling, og et om patienten med kræft. Bogen afsluttes med et kapitel om sygepleje til patienter med palliative behov.

Marianne Hjortsø og Charlotte Malling August 2017

KAPITEL 1 • SYGEPLEJE TIL DEN AKUT SYGE PATIENT

Sygepleje til den akut syge patient Resumé 12 Akutte og komplekse plejeog behandlingsforløb 13 Organisering af pleje og behandling til akut syge patienter 15 Systematisk observation og intervention: ABCDE-princippet 18 Tidlig opsporing af sygdom 20 Kommunikation og samarbejde i det akutte patientforløb 21 Patientinddragelse i det akutte patientforløb 22 Rammer og kontekst i akutte plejeog behandlingsforløb 22 Interaktionel sygeplejepraksis som referenceramme i akut sygepleje 23 Tværprofessionelt og tværsektorielt samarbejde 24 Opsummering 25 Søgeord 25 Referencer 25

SYGEPLEJEBOGEN 3

Resumé Dette kapitel har fokus på akutsygepleje. Sygepleje til akut syge kan være kompleks, og derfor indledes med en afklaring af begrebet kompleks sygepleje. Sygeplejersker vil møde akut syge patienter i såvel primær som sekundær sektor, og sygeplejersken er en nøgleperson i observation og klinisk beslutningstagning i det akutte patientforløb. Kapitlet definerer akut sygdom og akutsygepleje og forskellen på akutte og stabile patientforløb. Organiseringen af pleje og behandling til akut syge beskrives kort, herunder den præhospitale indsats, akutteams i hjemmeplejen og fælles akutmodtagelser (FAM), ligesom visitation og triagering beskrives. Kapitlet redegør for systematisk observation af akut syge patienter ud fra ABCDE-principperne og for tidlig opsporing af sygdom ud fra TOKS og TOBS. Det præciseres, at kommunikation og samarbejde er vigtigt for patientsikkerheden, og brugen af ISBAR som kommunikationsredskab præsenteres. I forbindelse med patientog pårørendeinddragelse i det akutte patientforløb inddrages Merry E. Scheels teori om interaktionel sygeplejepraksis. Kapitlet belyser kort, at tværprofessionelt og tværsektorielt samarbejde er aktuelt, også i det akutte og komplekse plejeog behandlingsforløb.

KAPITEL 1 • SYGEPLEJE TIL DEN AKUT SYGE PATIENT

Sygepleje til den akut syge patient

bidrage til en forståelse af kompleksitet i plejen (Sieben-Hein og Steinmiller 2005; Guarinoni et al. 2014).

AF MONA LARSEN OG METTE E. NIELSEN

Af faktaboksen ses, at kompleks sygepleje findes i primær og sekundær sundhedstjeneste og i både somatik og psykiatri. Samlet kan siges, at betegnelsen kompleks sygepleje og komplekse plejeog behandlingsforløb anskueliggør, at patientens tilstand er ustabil og måske kritisk, og der er forskellige forhold (patientens diagnoser, sociale vilkår, plejens organisering, tværprofessionelt samarbejde, pårørende, etik og teknologi), der interagerer og giver komplicerede problemstillinger. Sygeplejersker skal håndtere komplekse

AKUTTE OG KOMPLEKSE PLEJEOG BEHANDLINGSFORLØB Enhver sygeplejesituation er unik, fordi plejen tager afsæt i det enkelte menneske, som sygeplejersken står over for. Der er dog fællestræk ved patientforløb, og de kan inddeles i tre kategorier: Stabile, akutte eller komplekse plejeog behandlingsforløb (Uddannelses- og Forskningsministeriet 2016). Dette kapitel har fokus på den akut syge patient. Ved akut sygdom kan der være flere faktorer, der spiller ind, og plejesituationen kan være kompleks og svær at overskue for sundhedspersonalet. Da akutte og komplekse plejeog behandlingsforløb ofte forekommer samtidig, afklares det indledningsvis, hvad betegnelsen kompleks sygepleje betyder.

Kompleks sygepleje I almindelig sprogbrug betyder kompleks noget, som består af mange elementer, der har indflydelse på hinanden. Begreberne kompleks og kompleksitet er meget udbredte i det danske sundhedsvæsen og internationalt i tilknytning til pleje og behandling. Oprindelig blev kompleksiteten i pleje og behandling anvendt til at beregne arbejdsbyrden og omkostningerne ved en hospitalsindlæggelse, en såkaldt ’plejetyngdemåling’. I dag anvendes begrebet kompleks i forskellige betydninger, der overordnet anskueliggør, at patientsituationer er så vanskelige, at det stiller særlige krav til sygeplejerskens kunnen. I formålet med sygeplejerskeuddannelsen præciseres, at sygeplejersker uddannes til selvstændigt at kunne håndtere komplekse situationer i praksis (Uddannelses- og Forskningsministeriet 2016). Der findes ikke én enkel og klar definition af kompleks sygepleje, men der er forskellige forhold hos patienten og i sundhedsvæsnet, der kan

FAKTA

Kompleksitet i plejeog behandlingsforløb kan relateres til forhold som følgende: •S værhedsgraden af sygdom og prognose – fx patienter med kræft, hjerte-kar-sygdom og Alzheimer. • Multisygdom eller komorbiditet – dvs. at en person har to eller flere langvarige sygdomme som fx hjerte-kar-sygdom, kronisk lungelidelse, diabetes, misbrug eller psykiske lidelser. •D emografisk udvikling: alder, livsstil, ernæringstilstand, funktionsniveau og sociale vilkår – fx stigende antal af overvægtige med følgesygdomme som diabetes, hjerte-kar-sygdomme og slidgigt. Flere ældre med sundhedsproblemer, der forstærker hinanden, fx ensomhed og vægttab. • Tilstanden er ustabil og risikerer at ændre sig. Det vil sige: Hvor stabil/ustabil er patientens helbredstilstand? • Organisatoriske forhold som indlæggelsestid og opgaveglidning – fx korte patientforløb og tidlig udskrivelse til hjemmeplejen. • Graden af tværprofessionelt samarbejde, dvs. sammensætning og koordinering af et team omkring patienten – fx hvor patientens tilstand involverer flere specialer. • Den medicinske behandling – fx flere slags lægemidler som blodfortyndende medicin kombineret og interagerende med anden medicin. •E tiske dilemmaer – fx en patient, der ikke ønsker at modtage pleje og behandling, og hvor pårørende ikke er enige i beslutningen. •G raden af teknologi i plejen – fx avanceret udstyr til observation og behandling. • Samarbejde med patient og pårørende, fx ved børn og unge. (Inspireret af Sieben-Hein og Steinmiller 2005; Guarinoni et al. 2014).

SYGEPLEJEBOGEN 3

plejeog behandlingsforløb, herunder varetage klinisk lederskab af patientforløbet og klinisk beslutningstagen i samarbejde med patient og pårørende om patientens plejebehov. Det kræver faglige kompetencer, et nuanceret perspektiv på situationen og et tværprofessionelt samarbejde ud fra et helhedsorienteret syn på patienten (Martin 2010; Guarinoni M.G. et al. 2014; Andersen 2016; Uddannelses- og Forskningsministeriet 2016). Betegnelsen komplekse plejeog behandlingsforløb er ret bred og har overlapninger med akutte plejeog behandlingsforløb, som er mere konkrete og faktuelle, hvilket uddybes i følgende afsnit.

og er kommet til skade fysisk og/eller psykisk. Et menneske kan blive akut sygt uden forudgående sygdom, fx akut abdomen, eller som en forværring af en kronisk sygdom, fx kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) eller diabetes mellitus (DM). Hvornår en patient betragtes som ’akut syg’, er ikke entydigt, og der findes ikke en objektiv målbar sandhed om ’akut syg’, så derfor bliver det et klinisk skøn. En lægefaglig definition på akut sygdom er: ”En tilstand, der er opstået akut over timer eller få dage, og som ubehandlet potentielt kan føre til patientens død eller varige tab af fysisk og/eller mental funktionsevne”. (Callesen et al. 2016, s. 20)

Akut sygdom og akutsygepleje Alle sygeplejersker vil møde mennesker, der bliver akut og kritisk syge og derfor kommer i et akut plejeog behandlingsforløb. Akut opstået sygdom vil altid kræve lægelig behandling, men sygeplejersken er en nøgleperson i observation og klinisk beslutningstagning, idet hun varetager patientens grundlæggende behov, lindrer patientens lidelse og forebygger komplikationer. At blive akut syg kan ramme mennesker i alle aldre og livssituationer, og akut sygdom eller tilskadekomst kan opstå overalt, hvor mennesker opholder sig, dvs. i hjemmet, på arbejdspladsen, i trafikken, i udøvelse af sport eller under indlæggelse og ophold på sygehusafdelinger og klinikker i sundhedsvæsnet. I 2013 er der registreret 1,9 millioner akutte patientkontakter på de danske sygehuse, hvilket svarer til, at hver tredje dansker har et årligt behov for akut sygehusbesøg (Ministeriet for sundhed og forebyggelse et al. 2014, s. 11-12). Akut opstået sygdom er ikke bundet op på en bestemt medicinsk diagnose, men kendetegnes ved de symptomer og reaktioner, som patienten har og frembringer. Akut sygdom kan være både fysisk og psykisk. Eksempler på mennesker med akut sygdom kan være et barn, der udvikler feber og evt. feberkrampe, et ungt menneske, der udvikler en allergisk reaktion med vejrtrækningsbesvær, et ældre menneske, der bliver bevidstløst, eller en person, der har været udsat for en ulykke 14

En akut syg patient er altså i en kritisk og ustabil tilstand, der kan være livstruende, og der er behov for akut observation, pleje og behandling. Sundhedspersonale kan præcisere graden af ’akut’ ved at benævne situationen som henholdsvis hyperakut, hvor det haster meget, og der er få minutter til at reagere i, eller sub-akut, hvor det haster mindre, og der er mere tid til at observere patienten forud for en behandling.

Forskellen på akutte og stabile plejeog behandlingsforløb De akutte plejeog behandlingsforløb adskiller sig fra de stabile plejeog behandlingsforløb, fordi der hos den akut syge patient er sket en pludselig og ofte uventet ændring i patientens tilstand. Plejeforløbet kan samtidig være komplekst, idet flere faktorer spiller ind, og patientens situation kan være svær at overskue for sundhedspersonalet. En akut situation kræver, at sygeplejersken hurtigt og selvstændigt kan observere, få overblik, vurdere og intervenere på det, som patienten har brug for hjælp til.

FAKTA

Akutte situationer er præget af handletvang, hvor sygeplejersken har brug for viden og færdigheder til at kunne observere og handle her og nu.

KAPITEL 1 • SYGEPLEJE TIL DEN AKUT SYGE PATIENT

Den akutte patients tilstand er præget af pludselig forandring, tab og eventuelt traumatisk krise. En akut syg patient, der bliver indlagt, er uforberedt på situationen til forskel fra patienter, som bliver indlagt til en planlagt behandling, hvor de har kunnet forberede sig. I sundhedsvæsnet benævnes de planlagte patientforløb som elektive patienter. Akut syge patienter har brug for både behandling og pleje, og en sygeplejefaglig definition på begrebet akutsygepleje kan være: "Pleje af personer i alle aldre med formodede eller faktiske fysiske eller psykiske ændringer i personens helbred, som er udiagnosticeret, eller som kræver akutte interventioner. Akutsygepleje udspiller sig i perioden fra borgerhenvendelse til afslutning fra akutafdelingen.” (Daena 2016) I denne definition er konteksten en akutafdeling, hvor akutsygepleje er en specialfunktion, og sygeplejersken har en efteruddannelse som akutsygeplejerske og er særlig kompetent til opgaven. Som nævnt vil sygeplejersker på alle afdelinger møde mennesker, der bliver akut syge, og alle sygeplejersker skal kunne grundlæggende akutsygepleje jf. bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje (Uddannelsesog Forskningsministeriet 2016). Her fremgår det, at sygeplejersken har færdigheder i at ”anvende, vurdere og formidle sygeplejefaglige interventioner i stabile, akutte og komplekse plejeog behandlingsforløb …” (ibid.).

REFLEKSION

• Hvad kendetegner det komplekse plejeog behandlingsforløb? Beskriv en patientsituation, der gør, at sygeplejen er kompleks. • Hvornår er en patient akut syg? Giv eksempler. • Hvad er forskellen på et stabilt og et akut plejeog behandlingsforløb? • Hvad er forskellen på elektive og akutte patienter?

ORGANISERING AF PLEJE OG BEHANDLING TIL AKUT SYGE PATIENTER Sygepleje til akut syge patienter er et fagområde, der er under stor udvikling. Det danske sundhedsvæsen er under modernisering, og der sker ændringer i organisering og håndtering af akut syge og tilskadekomne, for at befolkningen kan få hurtig og effektiv behandling og pleje på det rette faglige niveau. Ændringerne har afsæt i strukturreformen fra 2007 og Sundhedsstyrelsens rapport om et styrket akutberedskab i Danmark 2007 (Sundhedsstyrelsen 2007; Danske Regioner 2012). På det regionale område har sygehusstrukturen i Danmark forandret sig fra, at der tidligere var ca. 40 skadestuer fordelt på landets sygehuse, til at der i dag er 21 akutsygehuse med fælles akutmodtagelser. Fire af disse er traumecentre på højt specialiseret niveau, der kun modtager patienter fra trafikulykker og andre hårdt kvæstede borgere. I nogle få regioner er der fælles akutmodtagelse for somatiske og psykiatriske patienter, mens andre regioner har psykiatriske skadestuer som en del af den akutte indsats i psykiatrien. Det har givet en øget faglig ekspertise på akutsygehusene med specialiserede sundhedsfaglige kompetencer og specialiseret udstyr, hvilket betyder, at flere mennesker overlever en akut opstået sygdom. En konsekvens af ændringerne er dog, at den enkelte borger får længere afstand til behandling på et akutsygehus. Derfor er der sideløbende sket en opgradering af den præhospitale indsats.

Præhospital indsats Den præhospitale indsats er indsatsen inden ankomst til sygehus over for akut syge, tilskadekomne og fødende. Det præhospitale beredskab består af ambulancer, akutbiler, lægebiler og lægehelikoptere. Den præhospitale indsats har til formål at redde liv, forbedre helbredsudsigter samt formindske smerter og andre symptomer. Indsatsen skal desuden afkorte det samlede sygdomsforløb, yde omsorg og skabe tryghed (Sundheds- og Ældreministeriet 2016). 15

SYGEPLEJEBOGEN 3

Den præhospitale indsats er ændret og styrket ved, at 112-opkald vedrørende akut syge danskere bliver besvaret af sundhedsfagligt personale, som koordinerer den præhospitale indsats sammen med ambulancepersonalet og evt. læge. Formålet er, at akutbehandling kan iværksættes allerede i borgerens eget hjem og under transporten til sygehuset. Endvidere kan telemedicin i ambulancen bidrage til, at patienten vurderes og kommer i hurtig behandling (Sundhedsstyrelsen 2007; Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse et al. 2014).

Ca. 66 % af indlæggelser af ældre medicinske patienter har akut karakter (KL 2012). På grund af hurtigere udskrivelse fra hospitalerne vil disse patienter i udskrivningsfasen ofte have behov for akut og omfattende observation og pleje. De ændrede opgaver i hjemmesygeplejen stiller krav om specialiseret sygepleje. Der ses i forlængelse af dette en stigning i antallet af sygeplejersker, der ansættes i kommunalt regi. Det anbefales, at sygeplejersker ansat i akutfunktionen har erfaring fra ansættelser fra kliniske hospitalsafdelinger med målgruppen for akutfunktionen, fx fra akutmodtagelse (KL 2012; Sundhedsstyrelsen 2014).

Mobile akutteams i hjemmeplejen I det kommunale regi, det såkaldte ’nære sundhedsvæsen’, er der i de fleste kommuner oprettet mobile akutteams og akutte sengepladser på plejecentre rundt i landet. Formålet med oprettelsen af akutteams og akutpladser er tidlig indsats over for akut opståede behandlingskrævende tilstande og forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser samt at bidrage til sammenhængende patientforløb på tværs af sektorer (KL 2012; Olesen 2014). Sundhedsstyrelsen anbefaler, ”at en akutfunktion i hjemmesygeplejen er tilgængelig døgnet rundt alle dage”, og ”at de fornødne kompetencer til at løse akutfunktionens opgaver er tilgængelige døgnet rundt alle dage” (Sundhedsstyrelsen 2014). Organisering af akutfunktionerne kan variere fra kommune til kommune, og det er forskelligt, om der eksempelvis både er oprettet akutteams og akutpladser (Schou, Meijer og Hendriksen 2016). Ofte vil der være et udkørende akutteam, der yder sygepleje i borgernes eget hjem, plejebolig eller kommunale akutpladser. Akutteamet varetager opgaver som: • Observation af akut opstået sygdom eller akut forværring af kendt sygdom • Væske- og ernæringsterapi, herunder sondeernæring • Inhalationsbehandling og iltterapi • Kateteranlæggelse og -pleje • Intravenøs væskebehandling og medicinadministration.

Akutmodtagelsen og FAM-konceptet Når et menneske kommer til skade ved en ulykke eller bliver akut sygt uden for hospitalet, er der tre muligheder for at få akut hjælp. En del akut syge henvender sig til egen praktiserende læge, som vurderer og henviser patienten til akut indlæggelse. Andre henvender sig til vagtlægen eller akuttelefonen, fx 1813 i Region Hovedstaden, som kan visitere patienten til akut indlæggelse, og endelig kan den præhospitale enhed med entreprenører som Falck, Responce og Hovedstadens Beredskab indlægge patienter på akutsygehuse. Hensigten med akutsygehuse og fælles akutmodtagelser, som kaldes FAM, er at samle modtagelse, undersøgelse, diagnostik og pleje af akut syge patienter i én afdeling med fast tilknyttede akutlæger og sygeplejersker, der kan behandle og afslutte patienter eller visitere patienter videre til en specialafdeling. Dermed sættes patientens behov i centrum, og patientforløbet for den akut syge patient kan optimeres (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse et al. 2014, s. 5-10). Moderniseringen af sundhedsvæsnet med akutsygehuse og fælles akutmodtagelser har igangsat flere faglige tiltag, som fx visitering, triagering og akutpakker.

KAPITEL 1 • SYGEPLEJE TIL DEN AKUT SYGE PATIENT

Intervention

Resuscitering

Stabilisering

Støttende

Hastighed for intervention

Uopsættelig

Haster

Haster mindre

Haster ikke

Livs- og førlighedstrussel Patientens tilstand

Meget høj

Livstruet

Høj

Kritisk syg

Lav

Potentiel ustabil

Meget lav

Stabil

Ingen

Upåvirket

Skema 1.1 Triage. 1: Livstruende tilstand, der kræver omgående behandling og monitorering. 2: Kritisk tilstand. Kræver hurtig behandling, og patienten revurderes minimum hvert 15. min. 3: Stabil tilstand, dog potentielt ustabil. Haster mindre, og patienten revurderes minimum hver time. 4: Stabil tilstand, haster ikke, men patienten revurderes minimum hver 3. time. 5: Upåvirket, patienter med mindre skader, som revurderes minimum hver 4. time (Iversen 2015; Danish Emergency Process Triage).

Visitation og triage af akut indlagte patienter

Standardiserede patientforløb

Triage udføres hos alle patienter, når de ankommer til en fælles akutmodtagelse. Begrebet ’triage’ kommer fra det franske verbum trier, der betyder at ”adskille og sortere”. Triagering anvendes som et prioriteringsredskab til at opdele akutte patienter i kategorier og iværksætte behandling i en rækkefølge, hvor de dårligste patienter behandles først, og ikke som tidligere, hvor patientens ankomsttidspunkt og personalet egne erfaringer og hjemmelavede vejledninger var afgørende for rækkefølgen af behandling. Triagering har været anvendt internationalt siden 70’erne og i Skandinavien siden 90’erne, mens det i Danmark er et relativt nyt tiltag. Der findes flere forskellige triagemodeller, men fælles for de internationalt anerkendte triagemodeller er, at de inddeler patienterne i fem kategorier. I de fleste akutmodtagelser i Danmark anvendes Danish Emergency Process Triage (DEPT), som er en model, der udspringer af andre nordiske triagemodeller og nu er udviklet og tilpasset forholdene på danske akutafdelinger i opbygning og systematik (Iversen 2015).

En patient, der indlægges akut med fx luftvejssymptomer, akut abdomen, hovedtraume, bevidsthedssvækkelse, smerter i bryst eller feber, kan observeres og behandles ud fra standardiserede patientforløb, fx kaldet akutpakker. Akutpakker er symptombaserede tjeklister, der foreskriver planen for udredning og behandling af patienten, herunder hvilke lægespecialer der indgår, hvilke prøver der skal tages, dvs. laboratorieydelser og radiologiske ydelser, og endelig delegeringer til sygeplejersken, fx medicin. Akutpakkerne og ’flowmaster’, som er en koordinerende sygeplejerske eller læge, sikrer effektive patientforløb og reducerer interne ventetider for patienten (Sundheds- og Ældreministeriet 2016).

Patienterne triageres ud fra målinger af vitale parametre som puls, blodtryk og respiration. Med afsæt i disse målinger kan personalet inddele patienterne i fem risikogrupper, der tildeles en farvekode alt efter tilstand. Farvekoden fremgår på en oversigtstavle i akutmodtagelsen, således at alle har et overblik over prioriteringsrækkefølgen.

REFLEKSION

• Hvad er formålet med den præhospitale indsats? • Hvad er opgaverne i akutteams i hjemmeplejen? • Hvad er hensigten med fælles akutmodtagelser (FAM)? • Hvad er ideen med triagering af patienter i akutmodtagelsen? • Hvilke parametre anvendes til triagering?

SYGEPLEJEBOGEN 3

SYSTEMATISK OBSERVATION OG INTERVENTION: ABCDE-PRINCIPPET ABCDE-princippet er en systematisk tilgang til observation og behandling, som kan anvendes til alle akut og kritisk syge og tilskadekomne patienter, såvel voksne som børn. Princippet kan anvendes af alle sundhedsprofessionelle og kan give ro og overblik i den akutte situation. En overordnet idé med ABC-princippet er, at man løser A-problemet og sikrer frie luftveje, før man går videre til B og sikrer tilstrækkelig vejrtrækning, fx med ilt, og derefter til C, hvor kredsløbet stabiliseres, fx med lejring og i.v. væske. Den første vurdering af ABC kan foretages uden tekniske hjælpemidler og ved brug af sanser: Se – lyt – føl. Se: Trækker patienten vejret? Er der frie luftveje? Er patienten cyanotisk eller bleg? Er respirationen hurtig, overfladisk eller dyb? Er patienten vågen? Har patienten udslæt? Lyt: Er der mislyde på respirationen, fx rallen eller snorken? Kan patienten tale? Svarer patienten korrekt på tiltale? Har patienten smerter? Føl: Er der puls, og hvordan er den? Er patienten svedende, fx kold og klam, eller varm og tør?

A – Airway, har patienten frie luftveje? Under A hører frie øvre luftveje, som er en forudsætning for respiration. Uden respiration vil patienten få hjertestop i løbet af få minutter. Der er frie øvre luftveje, hvis patienten er vågen og

FAKTA

A = Airway. Målet er frie luftveje. B = Breathing. Målet er tilstrækkelig vejrtrækning. C = Circulation. Målet er stabilt kredsløb. Efter sikring af ABC vurderes D og E. D=D isability er neurologisk status (huskes som ”djernen”). E=E xposure er, hvad patienten samlet har været udsat for (eksponering). (Thim et al. 2010; Callesen et al. 2016)

kan tale med normal stemme. Symptomer på et A-problem kan være hæshed, stridor eller ingen respirationslyde ved obstruktion af luftvejene. Et A-problem ses fx ved patienter med opkast i luftrøret, nedsat bevidsthedsniveau, allergiske reaktioner, traumepatienter med skade på hals og infektioner i halsen. Hvis der er et A-problem: Fjern eventuelle fremmedlegemer som protese, fødevarer, slim eller opkast fra svælget. Sæt patienten op, eller læg patienten i sideleje, og træk kæben frem, så tungen ikke falder tilbage i svælget. Giv 5-10 liter ilt på iltmaske med reservoir. Start monitorering med pulsoximeter til måling af iltmætning i blodet.

B – Breathing, er vejrtrækningen sufficient? Under B hører selve vejrtrækningen med luftskiftet, der sikrer udvekslingen af ilt og kuldioxid, som er en forudsætning for opretholdelse af liv. Normal vejrtrækning er ubesværet med en respirationsfrekvens på 10-20 pr. min. Symptomer på et B-problem kan fx være: Hurtig og besværet respiration, cyanose, brystkassen bevæger sig ikke ens i begge sider, eller overkroppens muskulatur anvendes til hjælp til vejrtrækning. Et B-problem ses fx ved patienter med hjertestop, KOL i forværring, astma, lungeødem, thoraxtraume og opioidforgiftning. Hvis der er et B-problem: Monitorér med pulsoximeter, mål saturation (SAT), normal: 97-100 %. Hvis vejrtrækningen er insufficient, skal patienten ventileres med maskeventilation, have ilt og evt. medicin.

C – Circulation, er kredsløbet stabilt? Under C hører hjerte og kredsløbet, som sikrer blod- og iltforsyning til kroppens celler og væv og transporterer kuldioxid til lungerne, hvor det udskilles. Cirkulationen måles især ved puls, blodtryk og observation af huden, herunder kapilærrespons. Kapilærrespons er den tid, det tager for hudfarven at vende tilbage, efter at man har tryk-

KAPITEL 1 • SYGEPLEJE TIL DEN AKUT SYGE PATIENT

ket med en finger og tømt for blod på et hudområde eller en negl. Når der slippes, skal rødmen vende tilbage igen på mindre end to sekunder. Symptomer på kredsløbssvigt kan være svag puls, lavt blodtryk, forlænget kapilærrespons, og at huden er klam og kølig, cyanose eller bleg. Insufficient kredsløb medfører ofte nedsat bevidsthed og respirationspåvirkning hos patienten. Insufficient kredsløb ses fx ved patienten med shock, som kan være kardiogent, septisk, hypovolæmisk eller anafylaktisk. Hvis der er et C-problem: Monitorér med puls, blodtryk, EKG og pulsoximeter. Ved lavt blodtryk elevation af benene og anlæggelse af intravenøs adgang, hvor der gives isotont saltvand. Patienten har ofte behov for iltbehandling.

D – Disability, hvordan er den neurologiske status? Under D vurderes patientens bevidsthedsniveau med fokus på hjerne og centralnervesystemets funktion. Hertil kan firepunktsskalaen AVPU anvendes. A står for ”Alert”, helt vågen; V står for ”responderer på Voice”, stemme eller tiltale; P står for ”responderer på Pain”, smerte; og U står for ”Unresponsive”, reagerer ikke. Derudover observeres patientens pupiller. Har de normal størrelse og form, er de ens, og er de lysfølsomme? Glasgow Coma Scale Score GCS – se skema 1.2 – er en metode til at vurdere patientens bevidsthedsniveau, hvor patienten scorer på øjenåbning, verbalt respons og motorisk respons. Hvis der er et D-problem, skal opmærksomheden først rettes mod, om patienten udvikler et A- og B-problem. Derefter måles patientens blodsukker, da hypoglykæmi kan være årsagen. Ved påvirket bevidsthedsniveau, hvor patienten ikke reagerer på smerter og ikke svarer, er der stor risiko for, at patienten også har et A- og B-problem, og den bevidstløse patient lejres i stabilt sideleje for at beskytte luftvejene.

Øjenåbning

Verbalt respons

Motorisk respons

spontant åbne

på tiltale

på smertestimulation

ingen

orienteret (egne data)

konfus, desorienteret

usammenhængende, men forståelige ord

uforståelige ord, grynt, jamren

intet

efterkommer opfordringer

lokaliserer

afværger (flekterer)

abnorm fleksion med supination

ekstension med pronation

intet

Total

3-15

Skema 1.2 Glasgow Coma Scale bruges til at bedømme bevidsthedsniveauet hos personer med hjernepåvirkning.

E – Exposure, hvad har patienten været i kontakt med? Under E observeres og vurderes patientens hud og krop, og det kan være nødvendigt at afklæde patienten for at observere hud og ekstremiteter grundigt. Der samles data om de ydre omstændigheder, fx om patienten er fundet ude i kulden, har været udsat for en ulykke, brand m.v. Patientens temperatur måles, og kroppen efterses for tegn som rødme, hævelse, udslæt, blødninger, sår, stikmærker fra kanyle, knivstik eller tegn på vold. Observation af hudens elasticitet kan også indikere, om patienten kan være dehydreret. Hvis der er et E-problem, fx stik eller sår, så kan pårørende ofte bidrage med nyttige informationer eksempelvis om, hvad der er gået forud for sygdommen (Thim et al. 2010; Callesen et al. 2016).