Kommunikation for sundhedsprofessionelle KIM JØRGENSEN (RED.)
4. UDGAVE
G A D S F O R LA G
Kommunikation – for sundhedsprofessionelle
107136_kommunikation_r1.indd 1
17-11-2017 08:57:50
Kommunikation – for sundhedsprofessionelle Kim Jørgensen (red.) 4. udgave
Gads Forlag
107136_kommunikation_r1.indd 3
17-11-2017 08:57:50
Indhold
Forord
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Redaktør og forfattere . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11 13
Del I Grundlæggende perspektiver 1 Kommunikation i sundhedsvæsnet . .
. . . . . . . . . . . . . .
19
Af Kim Jørgensen Begrebet kommunikation 19 Kommunikation er et middel til at leve op til kravene om kvalitet 19 Sundhedspersonalets kommunikation i praksis skal udvikles 20 Sundhedspersonalets forpligtelser 23 At blive patient 26 Referencer 29
2 Dialog og forståelse
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
Af Anita Holm Riis og Regner Birkelund Indledning 31 Dialog som en særlig form for samtale 33 Dialog og den fælles sag 42 Et dialogisk perspektiv på metode 43 Afslutning – et samfundskritisk perspektiv 47 Referencer 48
Indhold 5
107136_kommunikation_r1.indd 5
17-11-2017 08:57:50
3 Kommunikation i sundhedssektoren – en udfordring i korte kontakter? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .
49
. .
71
Af Lone Jørgensen Sammenhængende patientforløb set ud fra forskellige perspektiver 50 Information i korte og standardiserede forløb 59 Empatisk og dialogbaseret kommunikation 65 Afslutning 67 Referencer 68
4 Velfærdsteknologiske løsninger i den sundhedsprofessionelle kommunikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Af Trine Ungermann Fredskild Indledning 71 Et velfærdsdanmark under pres 72 Definition af velfærdsteknologi og beslægtede begreber 73 Teknologi som middel til at opretholde de nuværende velfærdstilbud 75 Telemedicinske løsninger til kommunikation med borgerne 76 Hvad synes brugere og det sundhedsfaglige personale? 76 Teknologi og omsorg 77 Velfærdsteknologiske løsninger – hvor langt er vi? 78 Kommunikation og velfærdsteknologi 79
Kommunikation ved hjælp af velfærdsteknologi – det psykiatriske område 80 Memoplanner – digital struktur på hverdagen 82 Mobilize Me – et hjælpemiddel til børn, unge og voksne med kognitive forstyrrelser 83 Kommunikation ved hjælp af velfærdsteknologi – det somatiske område 84 Behandling af kronisk sår – kommunikation fra hjemmepleje til speciallæge 85 Apps – det nye velfærdsteknologiske indsatsområde til kommunikation mellem sundhedsvæsen og borger 86 Sundhedsportaler 87 Sundhedsprofessionel kommunikation og velfærdsteknologi – fordele og ulemper 89
6 Indhold
107136_kommunikation_r1.indd 6
17-11-2017 08:57:50
Afslutning 90 Referencer 91
5 Den professionelle relation
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
95
Af Birgitte Hansson og Rikke Jørgensen Professionel kommunikation 95 Metoden Guidet Egen-Beslutning 96 Tre grounded theories 100 Kommunikationszoner 106 Refleksionsniveauer 106 Case fra klinisk praksis set i lyset af de tre grounded theories 107 Opsummering 110 Referencer 111
Del II Metoder og modeller 6 Aktiv lytning, spørgsmål og gensvar
. . . . . . . . . . . . . . . 115
Af Kim Jørgensen Aktiv lytning 115 Det nonverbale sprog 116 Det verbale sprog 119 Gensvarsmodeller 123 Referencer 128
7 Akut kommunikation . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Af Anne Orholm Nielsen Crew Ressource Management 129 Sikker Mundtlig Kommunikation 131 Overflytning af patienter 134 ABCDE-kommunikation og „Closed-loops“ 135 Kommunikation ved hjertestop 138 Professionalisme 141 Nonverbal kommunikation 141 Referencer 142
Indhold 7
107136_kommunikation_r1.indd 7
17-11-2017 08:57:50
8 Organiseret kommunikation i sygehusvæsnet. Et praksis- og diskursanalytisk perspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . 145
Af Anders Horsbøl Indledning 145 Forståelsesrammer 146 Nutidige udviklinger og problemstillinger i sygehusvæsnet 151 Afrunding 160 Referencer 160
9 Den fænomenologisk-eksistentielle samtale
. . . . . . . . . . . 163
Af Bent Falk Fænomenologi: At se, hvad der er 163 Eksistentialisme: At vælge ud fra, hvad der er 167 Samspillet mellem indhold og proces 168 Skyld, skam og forandringens paradoks 169 Meningen 175 Dialog 176 Når vi ikke ved, hvad vi skal sige 178 Afsluttende bemærkninger 181 Referencer 182
10 Klinisk lederskab i et kommunikativt perspektiv
. . . . . . . . 183
Af Marianne Eilsø Munksgaard Socialkonstruktivisme – mangfoldige virkeligheder og sandheder 183 Forandringer i sundhedsvæsnet 185 Perspektiver på klinisk lederskab 187 Kommunikationens rolle i klinisk lederskab – optakt til pragmatisk kommunikation 190 Afslutning 197 Referencer 198
11 Patientinddragelse i en sundhedsprofessionel kontekst
. . . . . 201
Af Kim Jørgensen Indledning 201
8 Indhold
107136_kommunikation_r1.indd 8
17-11-2017 08:57:50
Perspektiver på patientinddragelse 202 Definitioner 204 Teoretisk grundlag 205 Forventninger til inddragelse af patienter 206 Referencer 210
12 Fælles beslutningstagning . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Af Charlotte Bredahl Jacobsen og Vibe Hjelholt Baker Modellen fælles beslutningstagning 213 Begrundelsen for fælles beslutningstagning 214 I dybden med modellen for fælles beslutningstagning 216 Fælles beslutningstagning i praksis 219 Fælles beslutningstagning: dialoger i praksis 223 Begrænsninger for fælles beslutningstagning 225 Referencer 228
13 Den forebyggende og motiverende samtale
. . . . . . . . . . . 231
Af Dea Kehler Sadeghnia Introduktion til forebyggende samtaler 231 Forebyggende samtaler i teoretisk perspektiv 235 Den motiverende samtale 242 Motivationsbegrebet 243 Motivationsteori 245 Etiske aspekter i den forebyggende samtale 252 Referencer 253
14 Den interkulturelle samtale . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Af Iben Jensen Kultur som praksis 257 Refleksionsredskaber til bedre kommunikation 263 Et postkulturelt perspektiv 267 Interkulturel kompetence 276 Afslutning 278 Referencer 278
Indhold 9
107136_kommunikation_r1.indd 9
17-11-2017 08:57:51
15 Den sundhedspædagogiske samtale med forældre, børn og unge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . 281
Af Ulla Houborg Indledning 281 Sundhedspædagogisk arbejde 283 Seks temaer i den sundhedspædagogiske dialog 294 Afslutning 302 Referencer 303
Indeks .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
10 Indhold
107136_kommunikation_r1.indd 10
17-11-2017 08:57:51
Forord Det fremhæves i sundhedsvæsnet, at kommunikation er det redskab, der giver adgang til at skabe gode mellemmenneskelige relationer. Der er blandt sundhedsvæsnets udøvere enighed om, at kommunikation er vigtig; men hvad er god kommunikation? Hvordan kan kommunikation medvirke til at skabe gode relationer til de mennesker, der har behov for hjælp? Det vil denne bog give bud på. Kommunikation kræver teoretisk viden og erfaringer med at udøve sundhedsfaglig praksis. Det kræver, at den professionelle stiller sig åben og modtagende over for sine medmennesker og deres situation i et forsøg på at etablere en tillidsfuld og tryg relation som grundlag for den hjælp, der skal ydes. Bogens kapitler præsenterer teorier, der er tænkt som inspiration til den sundhedsperson, som skal planlægge og gennemføre en samtale med et menneske, der har behov for hjælp. Forfatterne forholder sig til problemstillinger i den kliniske praksis med udgangspunkt i teorierne. Bogen består af to dele, hvor første del beskæftiger sig med det humanistiske grundlag for kommunikation i en sundhedsprofessionel kontekst, og der fokuseres på nye tendenser i sundhedsvæsnet med bl.a. velfærdsteknologi og korte kontakter. I anden del præsenteres forskellige kommunikative metoder, som består af teorier, der diskuteres i en sundhedsprofessionel kontekst. Der inddrages cases og andre former for empiri for at eksemplificere, hvordan teorierne kan anvendes i en sundhedsprofessionel praksis. Denne 4. udgave af bogen indeholder opdaterede kapitler, hvor ny viden inddrages, og bogen er udvidet med nye kapitler, der matcher sundhedsvæsnets udvikling. I sundhedsvæsnet bliver patientforløbene kortere og så vidt muligt ambulante, hvilket indebærer krav om en effektiv og målrettet kommunikation. Kapitel 7 er et nyt kapitel, hvor der sættes fokus på kommunikation i akutte situationer. I kapitel 8 indføres læseren i en diskursanalytisk tilgang som grundlag for en diskussion af kommunikation holdt op imod organisatoriske strukturer og vilkår. Kapitel 10 bidrager med et teoretisk blik på klinisk lederskab og kapitel 11 på brugerinddragelse, hvilket udgør tilgange, sundhedsprofessionelle skal forholde sig til at implementere i relationer med patienter og pårørende.
Forord 11
107136_kommunikation_r1.indd 11
17-11-2017 08:57:51
Bogen henvender sig til sundhedsfagligt personale på grund-, efter- og videreuddannelser. Der er lagt vægt på, at bogens forfattere har kendskab til de sundhedsfaglige uddannelser, og at de har en akademisk og forskningsbaseret tilgang til de områder, de beskriver. Bogen kan anvendes som en lærebog i kommunikationsundervisningen, idet den giver grundlag for at nå de læringsmål, som gælder for faget kommunikation i de sundhedsfaglige professionsbacheloruddannelser, og den kan udgøre en inspirationskilde i refleksionen over de kommunikationssituationer, sundhedspersonen ønsker at blive klogere på i sit arbejde. Bogen kan læses i sammenhæng, hvorved de kommunikative teorier kommer til at supplere hinanden, men kapitlerne kan også læses enkeltvis som baggrund for anvendelse i praksis. Tak til bogens forfattere, som har vist stor velvilje til at bidrage med kapitler og dermed medvirket til, at bogen blev realiseret. Tak også til forlagsredaktør Birthe Kamp Nielsen, der har bidraget med konstruktiv kritik, som har været betydningsfuld i udviklingen af kapitlerne. Sidst, men ikke mindst tak til de studerende, som gennem årene har bidraget med ideer til, hvad bogen kunne indeholde. December 2017 Kim Jørgensen
12 Forord
107136_kommunikation_r1.indd 12
17-11-2017 08:57:51
Redaktør og forfattere Kim Jørgensen f. 1965. Sygeplejerske, cand.cur., ph.d.-studerende og arbejder med en ph.d.afhandling omhandlende, hvordan patientinddragelse konstrueres i en psykiatrisk kontekst. Har i 12 år arbejdet som lektor på Metropol og undervist i bl.a. kommunikation, psykiatri, kvalitative forskningsmetoder, ledelse, forandringsprocesser og kvalitetsudvikling. Har i 2012‑2014 arbejdet med kompetenceudvikling af alle sundhedsfaglige medarbejdere i Region Hovedstadens Psykiatri som et led i at fremme en recovery-orienteret kultur. Arbejder i dag på UCC i Hillerød og er ansat som lektor på sygeplejerskeuddannelsen og tilknyttet Forskningsprogrammet Sundhed, Rammeprojekt Patientforløb. Vibe Hjelholt Baker f. 1975. Antropolog, Master i Medicinsk Teknologi Vurdering. Ansat som projektleder ved Videnscenter for Brugerinddragelse i Sundhedsvæsnet (ViBIS) ved Danske Patienter. Har de seneste otte år arbejdet med sundhedstjenesteforskning i Danmark, Canada og England inden for områderne organisering af kronikerbehandling, patienters oplevelser af deres sygdom og behov for støtte og information, sygeplejefaglige problemstillinger i kræftbehandling, samt senest med måling af patienters deltagelse i lægekonsultationer. Regner Birkelund f. 1952. Professor, cand.cur., ph.d. og dr.phil. Er nu ansat som forsker i patientcentreret kræftbehandling ved Enhed for Sundhedstjenesteforskning, Sygehus Lillebælt & Institut for Regional Sundhedsforskning, SDU. Har i mange år beskæftiget sig med Gadamers filosofiske hermeneutik og har bl.a. hentet inspiration herfra både i forhold til ph.d.-afhandling (Livs-Oplysning) og disputatsafhandling (Frihed til fælles bedste). Charlotte Bredahl f. 1973. Antropolog, ph.d. Har arbejdet med sundhedstjenesteforskning i Danmark siden år 2001, primært med kommunikation og samspil mellem patienten og den sundhedsprofessionelle. Har herunder arbejdet med adherence og brugerinddragelse og underviser løbende sundhedsprofessionelle heri.
Redaktør og forfattere 13
107136_kommunikation_r1.indd 13
17-11-2017 08:57:51
Bent Falk f. 1943. Psykoterapeut, MPF, cand.theol., privatpraktiserende psykoterapeut. Tidligere sygehuspræst. Har undervist og superviseret sundhedsprofessionelle siden 1980. Forfatter til flere bøger og artikler. Trine Ungermann Fredskild f. 1959. Cand.cur. og ph.d. fra Syddansk Universitet. Ansat som ekstern lektor på Institut for Folkesundhed ved Aarhus Universitet og chefkonsulent ved Sygehus Sønderjylland. Tidligere lektor ved University College Syddanmark, Sygeplejerskeuddannelsen og har gennem flere år været uddannelsesleder/chef inden for de sundhedsfaglige uddannelser. Har siden 2003 beskæftiget sig med anvendelsen af teknologi i professionsuddannelserne (forskningsfelt) og siden 2007/2008 også med innovation og velfærdsteknologi inden for såvel erhvervsuddannelsesområdet som professionsuddannelsesområdet og de sundhedsprofesionelles arbejdsfelt. Birgitte Hansson f. 1960. Sygeplejerske, cand.mag. i pædagogik og kommunikation, ph.d.ansat ved Professionshøjskolen Metropol, Sygeplejerskeuddannelsen. 20 års erfaring med at undervise sygeplejersker, radiografer, jordemødre m.fl. i bl.a. kommunikation. Anders Horsbøl f. 1964. Lektor i medieret organisationskommunikation ved Institut for Kommunikation, Aalborg Universitet. Har en ph.d. i diskursanalyse og forsker især inden for politisk kommunikation, sundhedskommunikation og miljøkommunikation. Har inden for sundhedsfeltet skrevet om organisatoriske problemstillinger, fx organisering af sammenhængende forløb eller inddragelse af viden om kommunikation på sygehuset. Ulla Houborg f. 1953. Sygeplejerske, Sygeplejefaglig diplomuddannelse som sundhedsplejerske. Systemisk konsulent. Master i sundhedspædagogik. Ekstern lektor ved Sundhedsplejerskeuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Underviser på projektet Sundhedsplejersker styrker Integrationen (VIA/Professionshøjskolen Metropol, Nordea Fonden 2017‑2019), freelance oplægsholder bl.a. på uddannelsen for børneklinikassistenter på Panum Instituttet og en konference for overvægtige børn 2017.
14
107136_kommunikation_r1.indd 14
Redaktør og forfattere
17-11-2017 08:57:51
Iben Jensen f. 1961. Kultursociolog. Ph.d. i Interkulturel kommunikation. Professor (mso) i Interkulturel læring på Institut for Læring og Filosofi, Aalborg Universitet, København. Har forsket og skrevet om interkulturel kommunikation i de sidste 20 år og har bl.a. undervist i interkulturel kommunikation på Rigshospitalets efteruddannelse. Lone Jørgensen f. 1964. SD, cand.cur., ph.d., postdoc i klinisk sygepleje, i klinisk kirurgi og kræftbehandling, Aalborg Universitetshospital. Har en del år arbejdet inden for det brystkirurgiske speciale, herunder forsket i kvinders belastning i relation til det kirurgiske forløb for brystkræft. Arbejder nu mere bredt med forskning og udvikling relateret til patienter med kræft inden for det kirurgiske område. Er desuden ansat som ekstern lektor ved folkesundhedsvidenskab, Aalborg Universitet. Rikke Jørgensen f. 1972. Sygeplejerske, cand.cur., ph.d. Er pt. ansat som postdoc i Enheden for Psykiatrisk Forskning, Aalborg Universitetshospital, Psykiatrien. Har arbejdet i psykiatrien de sidste 20 år, senest med den sygeplejefaglige intervention: Guidet Egen-Beslutning, som har været genstand for det meste af hendes forskning, men også implementering i den kliniske sygeplejepraksis. Marianne Eilsø Munksgaard f. 1971. Cand.pæd. i generel pædagogik, MA i IT, interaktionsdesign. Ansat ved Professionshøjskolen Absalon. Har undervist og skrevet om klinisk lederskab i forskellige perspektiver (ledelse, kommunikation og tværfaglighed) i forskellige sammenhænge fx professionsuddannelser, lærebøger og foredrag i såvel uddannelses- som erhvervsmæssige sammenhænge. Anne Orholm Nielsen f. 1983. Cand. med. fra Københavns Universitet 2011. Ph.d.-studerende inden for lungemedicin siden 2015. Ansat ved Klinisk biokemisk afdeling, Sjællands Universitetshospital i Køge. Har arbejdet som reservelæge i akutmodtagelser både på Herlev Hospital, Helsingør Hospital og Nordsjællands Hospital. Her flere gange været teamleder i forbindelse med modtagelse, udredning og behandling af akut dårlige patienter. Har derfor oplevet vigtigheden af en god og struktureret kommunikationsform. Har også erfaring med kommunikation i forbindelse med stuegang og planlægning af patient-
Redaktør og forfattere 15
107136_kommunikation_r1.indd 15
17-11-2017 08:57:51
forløb. Har undervist på diplomuddannelsen ved Professionshøjskolen UCC i behandling af akutte medicinske tilstande og hjertestop. Anita Holm Riis f. 1967. Cand.mag. i religion og filosofi, ph.d. i religionsvidenskab. Adjunkt ved Syddansk Universitet, Institut for Kulturvidenskab. Har siden 1996 løbende undervist på en række videregående uddannelser knyttet til social- og sundhedssektoren. Har her bl.a. anvendt filosofisk teori, særligt hermeneutik, til at problematisere og belyse den praksis, som er en del af hverdagen for sektorens medarbejdere. Dea Kehler Sadeghnia f. 1971. Speciallæge i almen medicin. Har skrevet ph.d.-afhandling om kommunikation i forebyggelseskonsultationen. Er kostvejlederuddannet og har egen praksis. Har arbejdet klinisk gennem ti år og videnskabeligt gennem fem år med risikokommunikation i konsultationen, sundhedsperson-patient-relationens betydning for konsultationen, motivation, den motiverende samtale samt forskellige kommunikationsformers betydning for patientens udbytte af en samtale.
16
107136_kommunikation_r1.indd 16
Redaktør og forfattere
17-11-2017 08:57:51
Del I GrundlĂŚggende perspektiver
107136_kommunikation_r1.indd 17
17-11-2017 08:57:51
Kapitel 1
Kommunikation i sundhedsvæsnet Af K im Jørgensen I dette kapitel præsenteres kommunikationsbegrebet og de juridiske krav, som sundhedspersonalet er underlagt i deres kommunikation med patienten. Desuden præsenteres eksempler fra den eksisterende forskning, som omhandler sundhedspersonalets kommunikation med bl.a. patienter og pårørende. Forskningen er med til at vise de områder, som fortjener mere opmærksomhed i kommunikationen mellem sundhedspersoner og dem, der har behov for hjælp.
Begrebet kommunikation Begrebet kommunikation kommer af det latinske udtryk communicare, som betyder at gøre noget fælles. Kommunikation forstås som udveksling af meningsfulde informationer mellem to eller flere parter, og det betragtes som et middel til at opnå de formål, som sundhedsvæsnet har for pleje og behandling. Kommunikationen foregår gennem et samarbejdende fællesskab mellem samtalepartnere, hvor man finder frem til fælles forståelse. Kommunikationsbegrebet uddybes i kapitel 2 og nuanceres gennem de øvrige kapitler.
Kommunikation er et middel til at leve op til kravene om kvalitet I sundhedsvæsnet udgøres samtaleparterne af en professionel sundhedsperson og et menneske, som har brug for hjælp til at opnå sundhed og/eller forebygge sygdomme. Skriftlig og mundtlig kommunikation mellem personalegrupper udgør vigtige forudsætninger for at opretholde en god kvalitet i den pleje og behandling, som tilbydes det menneske, der har behov for hjælp. Formålet med kommunikationen er at sætte mennesket i stand til at forstå helbredssvigt og øge sin egenomsorg. I sundhedssektoren er der tradition for at formulere etiske værdier for den pleje og behandling, der ydes. Samtidig
Kommunikation i sundhedsvæsnet 19
107136_kommunikation_r1.indd 19
17-11-2017 08:57:51
formulerer institutionerne værdigrundlag for sundhedspersonalets måder at kommunikere på. Der er en tendens til, at kommunikationen i sundhedsvæsnet får en stadig større opmærksomhed fra politisk side og fra sundhedsvæsnets ledere. Politikere og ledere i sundhedsvæsnet giver udtryk for, at nogle af de værdier, som skal gøre sig gældende i sundhedsvæsnet, er, at patienterne har indflydelse på eget liv, ret til pleje og behandling, samt at de bliver mødt åbent og respektfuldt. Kommunikation er et middel til at opfylde politikernes og borgernes krav. De sundhedsfaglige professionsuddannelser har bl.a. til opgave at give de studerende de nødvendige forudsætninger for at imødekomme kravene. Det fremgår fx, at studerende på sygeplejerske- og fysioterapeutuddannelserne skal undervises i humanistiske fag, herunder kommunikation. Som mål for læringsudbyttet i bekendtgørelserne for disse uddannelser står bl.a. anført, at de studerende: „har viden om og kan reflektere over professionens anvendelse af informations- og kommunikationsteknologi og teknologiens betydning“ (Uddannelses- og Forskningsministeriet 2016b). „har viden om og kan reflektere over anvendelse af kommunikationsteorier og -metoder og kan forstå den kommunikative betydning i forhold til dialog og relationsskabelse“ (Uddannelses- og Forskningsministeriet 2016a). „kan anvende og vurdere kommunikation, vejledning, rådgivning i samspil med patient og borger i professionsfaglig og tværprofessionel praksis“ (Uddannelses- og Forskningsministeriet 2016a).
I ovenstående uddrag lægges der vægt på mundtlig og skriftlig kommunikation som middel til at give den rette træning, pleje og behandling. Desuden fremhæves elektronisk kommunikation, som udgør et vigtigt grundlag i dokumentation og kvalitetssikring af sundhedsvæsnets ydelser.
Sundhedspersonalets kommunikation i praksis skal udvikles Der er en tendens til, at sundhedspersonalet er blevet mere opmærksomt på at udvikle kommunikationen. Især er der fokus på udvikling af den elektroniske kommunikation mellem hospitaler, kommuner etc. Journalnotater gøres fx elektronisk tilgængelige for patienter på www.sundhed.dk, som er det offentlige sundhedsvæsens portal på internettet.
20
107136_kommunikation_r1.indd 20
Af Kim Jørgensen
17-11-2017 08:57:51
Der er flere eksempler på, at hospitaler tager initiativer til at forbedre kommunikationen mellem sundhedspersonale og patienter. Løbende patienttilfredshedsundersøgelser, patientfeedback, møder og pjecer, der vejleder patienter om klagemuligheder, er blot nogle af eksemplerne på, hvordan sundhedsvæsnet forsøger at leve op til borgernes forventninger. Der er meget fokus på patientinddragelse og på at gøre patienten til en aktiv forbruger, der fungerer på markedsvilkår. Borgeren er gået fra at være borger til bruger, ligesom brugerne nu tilbydes ydelser, hvor borgerne før modtog hjælp. Med kundestatussen er der fulgt rettigheder, ligesom der er sket en øget individualisering. Ansvaret for egen sygdom og sundhed er i højere grad placeret hos den enkelte patient. Inddragelse af patienternes eget perspektiv er af afgørende betydning for kvaliteten i patientforløbene (Solbjør et al. 2011; McCloughen, Gillies og O’Brien 2011; Glasdam, Oeye og Thrysoee 2015).
Kommunikationen kan blive endnu bedre Der findes en del international forskning i sundhedspersonalets kommunikation med patienter. Resultaterne viser forskellige problemstillinger i forskellige kulturer og kontekster og kan ikke direkte overføres til danske forhold. Resultaterne viser dog nogle tendenser og kan henlede sundhedspersonalets opmærksomhed på nogle punkter, de kan lade sig inspirere af og medtænke i deres kommunikation med patienter. Det danske sundhedsvæsen står over for udfordringer, hvor tendenser som fx accelererede patientforløb betyder, at sundhedspersonalet skal indrette sig på og tilpasse kommunikationen til patienter, der modtager intensiveret behandling på kortere tid. Nedenstående undersøgelser kan give sundhedspersonalet pejlemærker til at afklare, hvordan kommunikationen kan udvikles i praksis, så den lever op til sundhedsvæsnets og patienters forventninger. En undersøgelse foretaget af professor i sygeplejevidenskab Gordon og kolleger viser, at sygeplejerskerne i høj grad benytter lukkede spørgsmål, og at patienterne ikke får lejlighed til at udtrykke deres følelsesmæssige behov (Gordon, Ellis-Hill og Ashburn 2009). Undersøgelsen er baseret på videooptagelser af 14 sygeplejersker og fem patienter med afasi og dysfasi. Der er tale om en sårbar gruppe patienter, hvis sprog er blevet ramt af sygdommen. Det er en patientgruppe, der har brug for at blive mødt med tålmodighed og hjælp til at kommunikere. Bolster og Manias, begge ph.d. i sygeplejevidenskab, fandt frem til, at sygeplejerskerne snarere var optaget af at følge procedurer og rutiner end af at yde individuel pleje. Sygeplejerskerne vurderede ud fra, hvad de selv opfattede som vigtigt for patienterne. Patienternes egne fortolkninger af
Kommunikation i sundhedsvæsnet 21
107136_kommunikation_r1.indd 21
17-11-2017 08:57:51
deres situation blev ikke inddraget. Bolster og Manias’ undersøgelse fandt sted på en akutafdeling på et hospital i Australien. I undersøgelsen blev der foretaget interview og foretaget observationer af interaktionen mellem sygeplejersker og patienter. Undersøgelsen blev iværksat for at undersøge, hvorvidt målsætningen om at implementere individuel eller personcentreret sygepleje blev opfyldt. Resultatet viser, at procedurer og rutiner kommer til at dominere i en sådan grad, at de skygger for at yde individuel sygepleje og inddrage patienterne. Resultaterne kom bag på sygeplejerskerne, som havde en selvforståelse af, at de ydede individuel sygepleje (Bolster og Manias 2010).
Kortere indlæggelsesforløb Sundhedsvæsnets udvikling har resulteret i kortere indlæggelsesforløb, sammedagskirurgi og anden ambulant behandling. De kortere forløb giver mindre tid til kontakt og udfordrer sundhedspersonalet til at give den information, som patienterne har brug for, inden for et kortere tidsrum. Der er ikke de samme muligheder for at samle op på informationer som tidligere, da patienter var indlagt i længere tid. Fordi tiden til at indsamle og formidle informationer er kortere, stilles der nu større krav til, at sundhedspersonalet fx skal leve op til kravene om informeret samtykke (Sundheds- og ældreministeriet 2016).
Patienter ønsker indflydelse Den paternalistiske tilgang til pleje og behandling har været fremherskende i flere årtier (Taylor 2009) og udfordres især i det seneste årti af nye visioner, der anerkender patienten som ekspert i eget liv og i stand til at tage ansvar for beslutninger om, hvilken pleje og behandling der bedst vil understøtte hans forløb (Glasdam, Oeye og Thrysoee 2015). De fleste patienter forventer at bevare deres autonomi og at blive respekteret ud fra et helhedsorienteret syn og vil ikke reduceres til objekter og diagnoser (Van der Weijden et al. 2010; Storm og Davidson 2010; Thorgård 2012). De fleste patienter forventer, at de sundhedsprofessionelle bidrager til, at de får øget viden og større kompetence og dermed er i stand til at træffe beslutninger på et kvalificeret grundlag (Thorgård 2012). Mange faktorer viser sig at have betydning for etableringen af en kultur med fælles beslutningstagning. Tillidsforholdet mellem den sundhedsprofessionelle og patienten har en afgørende betydning for etableringen af fælles beslutningstagning (Upton et al. 2011; Matthias et al. 2012).
22
107136_kommunikation_r1.indd 22
Af Kim Jørgensen
17-11-2017 08:57:51
Som udgangspunkt mødes den sundhedsprofessionelle og patienten i et tillidsforhold. Begge parter har positive forventninger til den anden om en positiv relation, hvor de i fællesskab arbejder mod samme mål. Patienten forventer, at den sundhedsprofessionelle vil yde den bedste hjælp, og den sundhedsprofessionelle forventer, at patienten vil tage imod sundhedsfremmende hjælp (Martinsen 2006). I det følgende præsenteres eksempler på krav til sundhedspersonalets kommunikation med patienter og deres pårørende.
Sundhedspersonalets forpligtelser Sundhedspersonalets forpligtelser præsenteres med udgangspunkt i nogle af de tekster, som har betydning for den kommunikation, der finder sted mellem sundhedspersoner og de mennesker, der trænger til hjælp samt deres pårørende.
Sundhedsloven Af sundhedslovens kapitel 5 fremgår, at patienter skal medinddrages i beslutninger. Sundhedsloven har til formål at understøtte patientens værdighed, integritet og selvbestemmelsesret og at sikre tillids- og fortrolighedsforholdet mellem patient og sundhedspersonale. Lovkravet indebærer, at personalet må afklare, hvilke individuelle behov patienten har. Sundhedspersonen er derfor afhængig af at få indsigt i patientens reaktioner og fortolkninger af sundhed og sygdom for at være i stand til at give den fornødne hjælp på dennes præmisser. Samtidig fremgår det, jf. sundhedslovens § 16 stk. 2, at sundhedspersonen skal respektere, hvis patienten frabeder sig information. Frabedelse af information kan fx dreje sig om undersøgelsessvar eller undervisning i håndtering af en sygdom. Sundhedspersonens ansvar drejer sig bl.a. om at bibringe patienten de fornødne forudsætninger som grundlag for at kunne tage kvalificeret stilling til, om vedkommende fx vil tage imod konkrete tilbud om pleje og behandling. Det påhviler sundhedspersonen at sikre, at patienten har forstået den information, som det skønnes vigtigt at have som beslutningsgrundlag. Kommunikation bliver et middel til at opnå målet om at tilpasse en given information på patientens præmisser (Sundheds- og ældreministeriet 2016).
Kommunikation i sundhedsvæsnet 23
107136_kommunikation_r1.indd 23
17-11-2017 08:57:51
Etiske og juridiske krav til sundhedspersonalets kommunikation De fleste sundhedsfag har formuleret etiske retningslinjer. Grundlaget for disse retningslinjer er tillid til og respekt for mennesker og bygger på, at det enkelte menneske er unikt, men lever i sammenhæng med sine omgivelser. Mennesket skal forstås både i denne sammenhæng og i den konkrete situation. Et uddrag fra De Sygeplejeetiske Retningslinjer lyder: „Sygeplejersken skal medvirke til, at patienten modtager og forstår den information, der er nødvendig for at træffe valg. Information, der gives, skal være tilpasset den enkelte patients ønsker og behov samt patientens livssituation“ (Dansk Sygeplejeråd 2014).
Et uddrag fra Danske Fysioterapeuters etiske retningslinjer lyder: „Fysioterapeuten sikrer patientens og eventuelle pårørendes forståelse af information om det fysioterapeutiske tilbud herunder forståelse af diagnose, behandlingsmuligheder, prognose og eventuelle bivirkninger“ (Danske fysioterapeuter 2017).
I retningslinjerne betones det, parallelt med loven om informeret samtykke, at sundhedspersonalet bør formidle en klar information, som tilpasses det unikke menneske på dettes præmisser. Desuden påhviler det sundhedspersonalet at sikre, at der opnås forståelse i samtalen. De enkelte sygehuse er også i stigende grad begyndt at formulere målsætninger for kommunikation med patienterne. Opsamlende kan det siges, at sundhedspersonalet har pligt til at hjælpe med at løse menneskers sundhedsproblemer. Kommunikation baseres på et samarbejde mellem sundhedspersonen og patienten. Mennesker har ret til at træffe beslutninger i egne anliggender. Hvis mennesker skal tage ansvaret for beslutninger, skal de også have det fornødne beslutningsgrundlag. Derfor har de fx krav på oplysninger om, hvad de fejler, hvad det betyder for deres liv, og hvad der kan gøres. I praksis er det ikke så enkelt, når samtalen skal nå frem til fælles forståelse mellem to personer. Patienten forstår sit problem på baggrund af sin viden og sine personlige erfaringer. Sundhedspersonen forstår patientens problemer på grundlag af en sundhedsfaglig uddannelse og klinisk erfaring. Det er en verden, som patienten kun har et overfladisk og ufuldkomment kendskab til. Selvom et menneske nikker forstående i en samtale, vil samtaleparterne ofte forstå det sagte på hver deres måde.
24
107136_kommunikation_r1.indd 24
Af Kim Jørgensen
17-11-2017 08:57:51
Forståelse mellem sundhedsperson og medmenneske Wackerhausen betoner, at forståelse er et fundamentalt træk ved og en forudsætning for daglig livsudfoldelse og daglige aktiviteter, fysiske som sociale. Mennesker handler på grundlag af deres forståelse, og hvis noget går galt, ønsker de at forstå hvorfor med henblik på bedre resultater fremover. Wacker hausen beskriver forståelse som et relationelt begreb, der binder et subjekt og et objekt sammen. Der er et subjekt, som forstår, og et objekt, som dette subjekt forstår. Det, som subjektet forstår, drejer sig om sproglige fænomener som sætninger og udtryk og ikke-sproglige fænomener som ting, mennesker og handlinger. Man forstår altid noget ud fra en forforståelse af dét, som skal forstås. Mennesker er ikke forudsætningsløse, og forforståelsen er en hjælp til at finde mening i erfaringerne. Selvom forståelsen subjektivt set er en forståelse, er det ikke helt sikkert, at den er en forståelse objektivt set, dvs. at forståelsen er korrekt. Man kan tage fejl, og nogle gange vil forståelsens fejlagtighed ret hurtigt vise sig i konkrete, uventede hændelser og resultater, andre gange ikke. Wackerhausen betoner, at udtrykket „jeg forstår“ isoleret betragtet ikke er et kriterium for sandhed eller sammenfald i forståelse mellem to subjekter. Sandheden, såvel som sammenfaldet, vil (hvis det viser sig) først vise sig i en senere praksis, fx et samarbejde (Wackerhausen 1999). Hvad er det, sundhedspersonen skal forstå i patientens situation? Som Wackerhausen anfører, behøver en mekaniker ikke at forstå en bils fører for at skifte bilens olie eller reparere den. Spørgsmålet er, om lægen behøver at forstå patienten for at behandle kroppen? Ligesom mekanikeren kan lægen behandle den hovedløse patient. Hvis sygdomme opfattes som legemlige sygdomme, og legemet er et selvstændigt fysisk-mekanisk system, så er hovedet og det sociale univers, der omgiver det, i princippet irrelevant. Et snævert medicinsk-biologisk begrebssæt gør kommunikationen om og forståelsen af patientens psykiske liv og livsverden uvedkommende (Wackerhausen 1999). Denne naturvidenskabelige opfattelse står i kontrast til et åbent, personog kultursensitivt sundheds- og sygdomsbegreb, hvor patientens livsbetingelser og værdier er medkonstituerende for, hvad der er sygdom, og hvad der er sundhed. Mennesker har krav på at blive mødt i deres reaktioner og fortolkning af, hvordan de opfatter deres sundhed eller sygdom. Hvad er menneskets egne mål for fremtiden, og hvordan kan sundhedspersonen hjælpe med at realisere opfyldelsen af disse mål? (Wackerhausen 1999). Finder sundhedspersonen ikke ind til patientens forståelse af problemet, opstår der risiko for, at hjælpen udelukkende baseres på sundhedspersonens forforståelse. Det kan medføre, at sundhedspersonen ikke får hjulpet med dét, patienten opfatter som problemet.
Kommunikation i sundhedsvæsnet 25
107136_kommunikation_r1.indd 25
17-11-2017 08:57:51
I det følgende afsnit præsenteres en patients beretning. Margrethe Lomholt Kemp, som selv var læge, blev indlagt på et hospital med kræft og beretter om de problemer, hun oplevede med sundhedspersonalets kommunikation.
At blive patient Wackerhausen betoner, at sundhedspersonalet er optaget af relevanskriterier og en retorik, hvor samtalens centrale elementer udgøres af de fysiske, tekniske og instrumentelle områder i henhold til patienternes diagnoser, pleje og behandling (Wackerhausen 1999). Det synspunkt bekræftes i en personlig beretning fra Margrethe Lomholt Kemp om sine oplevelser som patient. Hun forholder sig kritisk over for især lægers kommunikation. Hun oplevede, hvordan det asymmetriske forhold mellem sundhedspersonen og patienten suspenderede muligheden for at blive hørt, samt at lægerne forventede, at patienterne selv skulle tage ansvar for at stille de „rigtige“ spørgsmål. Imidlertid mener Margrethe Lomholt Kemp, at det er sundhedspersonalets pligt at lytte og give plads til patientens tanker og overvejelser (Kemp og Kemp 1998). Lægerne havde en reduktionistisk-materialistisk tilgang til hendes problemer. Margrethe Lomholt Kemps fortællinger angår læger, men kan generaliseres til andre faggrupper, som patienter står i et afhængighedsforhold til. Som patient fortæller hun om sine oplevelser i et system, hun ikke fandt egnet til at tage sig af hendes problemer. Hun opfattede personalet som fordømmende og uden respekt for hendes valg. Margrethe Lomholt Kemp mener, at læger er uddannet til at forholde sig objektivt til patienters symptomer og klager. Lægens opgaver er at udføre målinger og foretage kliniske undersøgelser samt indsamle informationer om patienternes syge celler og kropsfunktioner. Det betyder i henhold til Margrethe Lomholt Kemp, at lægen møder patientens problemer ud fra en meget snæver opfattelse af objektivitet, hvilket resulterer i, at indføling og engagement bliver fejlkilder. Det er patientens syge celler, væv eller funktioner, der interesserer lægen. De læger, Margrethe Lomholt Kemp kom i kontakt med på hospitalet, havde ikke evnen til at lytte. Margrethe Lomholt Kemp afviser at placere ansvaret for den dårlige kommunikation hos patienten: „[…] det er lægens forbandede pligt at lytte, at give plads til patientens tanker og overvejelser. Og naturligvis at formidle sin viden og den rådgivning hun eller han udleder af den viden – og holdning! – respektfuldt og kompetent“ (Kemp og Kemp 1998).
26
107136_kommunikation_r1.indd 26
Af Kim Jørgensen
17-11-2017 08:57:51
Margrethe Lomholt Kemp anfægter kommunikationen, idet den blev oplevet som lukket og nedgørende. Hun savnede, at personalet viste indsigt i og viden om formidling og om kropssprog, når de skulle sige sandheden om hendes dødelige diagnose. Den blev sagt på en sådan måde, at alt håb blev lukket ude. Margrethe Lomholt Kemp forholder sig ligeledes kritisk til personalets skemaer, hvor hun blev bedt om at tage stilling til kvaliteten af den information, hun havde modtaget. Spørgsmålene blev opfattet som komiske, og spørgeskemaets opbygning viste eksempler på envejskommunikation. „Hvad skulle en patient kunne fortælle en læge, som har nogen betydning for behandlingen?“ (Kemp og Kemp 1998). Margrethe Lomholt Kemps ægtefælle, Peter Kemp, er filosof, og han beskriver, hvordan de mere kloge (sundhedspersoner) underretter de mindre kloge (patienter). Som efterladt kan man udelukkende forholde sig til, om underretningen har været forkert eller mangelfuld. Det spørgeskema, Peter Kemp skulle udfylde som evaluering af den pleje og behandling, der blev givet, lagde ikke op til, at man kunne ytre sig om sine oplevelser. Peter Kemp anfægter spørgeskemaet og mener, det er helt på linje med den lægearrogance, som de læger, der behandlede Margrethe Lomholt Kemp udviste (Kemp og Kemp 1998). Da patienter og pårørende sjældent er i stand til at hamle op med læger på det rent videnskabelige plan, og da de færreste har træning i at stille spørgsmål til formuleringen af et spørgeskema, kan man forestille sig, at afdelingen har modtaget mange udfyldte skemaer, der har bestyrket lægerne i deres tro på, at afdelingen fungerer godt, og at patienter og pårørende overordnet set er tilfredse. Men skemaerne hviler på en snæver opfattelse af, hvad kommunikation er, og er derfor mere vildledende end vejledende for en analyse af afdelingens etik. Peter Kemp oplevede et behandlingssystem, der fungerede utilstrækkeligt over for en meget syg patient. Årsagen var ifølge Margrethe Lomholt Kemp og Peter Kemp et reduktionistisk menneskesyn, der får den videnskabeligt uddannede læge til at se alt det, han har med at gøre, som blot materielle ting og processer, man kan manipulere med (Kemp og Kemp 1998). Selvom kritikken overvejende rejses mod lægernes kommunikation, friholdes de øvrige faggrupper ikke, idet de også arbejder i et system, der er domineret af den medicinske tænkning. I næste afsnit lægges nogle forskningsresultater frem som anbefalinger for den kommunikation, der finder sted i mødet mellem sundhedspersonale og patienter.
Kommunikation i sundhedsvæsnet 27
107136_kommunikation_r1.indd 27
17-11-2017 08:57:51