“Questi pazienti perderanno molto osso alveolare se non facciamo nulla.”

Preservazione della cresta nei pazienti asiatici e caucasici “Questi pazienti perderanno molto osso alveolare se non facciamo nulla.”

Intervista a cura di Verena Vermeulen

Biotipi sottili o spessi, angolazione della radice del dente: quali sono le differenze a livello di anatomia dell’alveolo tra i pazienti asiatici e caucasici? E cosa significano queste differenze in termini di inserimento dell’impianto? Abbiamo analizzato con tre esperti di due continenti piccole differenze con grandi conseguenze.

Dr. Araújo, lei è uno dei primi ricercatori ad essersi occupato di sequenza di eventi biologici dopo l’estrazione di un dente. In breve, cosa succede?

Dr. Araújo: Il processo di guarigione è diviso in tre fasi: infiammazione, proliferazione e modellamento/rimodellamento. Nell’ultima fase, l’attività degli osteoclasti promuove un ampio riassorbimento osseo che riduce la dimensione della cresta alveolare. Le pareti ossee vestibolari sono spesso più sottili di 1 mm, e queste pareti sottili sono quasi esclusivamente osso fascicolato.1 Poiché è una struttura completamente dipendente dai denti, l’osso fascicolato viene riassorbito dopo l’estrazione.

“Nella zona estetica, il 30% del volume della cresta alveolare viene perso.”

Dr. Mauricio G. Araújo Quanto volume si perde in media? Sono così tanti gli studi, i fattori specifici del sito, i punti di misurazione e i metodi... ha una risposta facile?

Dr. Araújo: In media, nella zona estetica, si perde circa il 50% della larghezza e il 30% del volume della cresta alveolare.2 Questa quantità è molto significativa.

Il processo di riassorbimento osseo è simile in tutti i pazienti e siti?

Dr. Araújo: Il processo è lo stesso in tutti i pazienti, ma il risultato clinico è diverso. Una parete ossea vestibolare sottile, un alveolo stretto ed esterno allo spazio osseo possono aumentare significativamente la perdita di volume.

Dr. Yeo, lei ha studiato più in dettaglio una di queste condizioni che influenzano il riassorbimento osseo dopo l’estrazione di un dente: l’angolazione dente-alveolo. Cosa si intende con questa espressione?

Dr. Yeo: L’angolazione dente-alveolo è l’angolo misurato nel punto in cui convergono i piani assiali della radice del dente e dell’alveolo (Fig. 1). Un angolo stretto suggerisce che l’intera radice del dente dovrebbe essere posizionata all’interno dell’alloggiamento alveolare. Nel caso di un angolo ampio, la radice sarà posizionata molto vicino alla parete ossea vestibolare o addirittura al di fuori dell’aspetto vestibolare dell’alloggiamento alveolare.

Dr. Mauricio G. Araújo | Brasile Dipartimento di odontoiatria Università statale di Maringa Dr. Yoshihiro Iwano | Giappone Clinica odontoiatrica Iwano, Tokyo

Dr. Alvin Yeo | Singapore Facoltà di odontoiatria Università nazionale di Singapore

Quanto è frequente questa condizione?

Dr. Yeo: Per quanto di mia conoscenza, sono molti i problemi di angolazione riscontrati nelle popolazioni asiatiche. Sono invece limitati o assenti nelle popolazioni caucasiche.

In uno studio condotto in Cina, il 50% della popolazione studiata (n=300) aveva angolazioni dente-alveolo di più di 20 gradi.3 Nel nostro studio condotto a Singapore abbiamo misurato un’angolazione media dente-radice di 13,6 gradi.4 Quasi il 36% della popolazione da noi studiata (n=100) aveva un’angolazione della radice del dente di oltre 15 gradi. 4 Anche nella mia pratica clinica, circa il 20% dei pazienti ha angolazioni dente-alveolo da moderate a gravi.

“Le persone con tessuti duri sottili spesso hanno bisogno di un incremento dei tessuti molli.”

Dr. Yoshihiro Iwano

In caso di denti molto angolati, quali sono le conseguenze per la guarigione dell’osso dopo l’estrazione del dente?

Dr. Yeo: Queste cavità spesso mostrano già deiscenze ossee vestibolari, fenestrature o perforazioni prima dell’estrazione del dente, che comportano notevoli difetti ossei dopo la guarigione. Nella pubblicazione di Chappius et al. del 2013, risultava quasi settuplicata la perdita ossea medio-facciale quando l’alveolo originale presentava un fenotipo osseo sottile e compromesso.5

Dr. Iwano, lei ha anche studiato le differenze tra gli alveoli post-estrattivi nei pazienti asiatici, specialmente giapponesi e caucasici. Quali sono state le sue scoperte?

Dr. Iwano: Rispetto ai dati dei caucasici, sembra che le pareti ossee vestibolari dei pazienti giapponesi siano chiara-

mente più sottili, soprattutto nei denti anteriori mascellari.6 A 5 mm dalla cresta alveolare, abbiamo in media 0,24 mm di spessore, e a 6 mm solo 0,20 mm.6 Si ipotizza che lo spessore dell’osso alveolare sia molto sottile non solo nella parte centrale ma anche nella parte mesiodistale del dente anteriore..

Cosa significa questo per l’estrazione di un dente?

Dr. Iwano: L’osso fascicolato è spesso circa 0,2-0,4 mm, proprio come la larghezza media dell’osso riportata.⁶ Quindi, nel caso dei giapponesi, possiamo ipotizzare che l’osso alveolare nella parte centrale del lato vestibolare si riassorba completamente dopo l’estrazione del dente.

Parliamo di come affrontare queste condizioni per l’inserimento dell’impianto. Dr. Yeo, una volta lei ha detto di aver avuto diversi momenti di incertezza eseguendo l’inserimento precoce di un impianto in alcuni suoi pazienti a Singapore. Da cosa era causata l’incertezza?

Dr. Yeo: I protocolli standard e collaudati per l’estrazione di un dente seguita da inserimento precoce dell’impianto per qualche verso non hanno funzionato nel venti percento circa dei miei casi mascellari. Quando ho aperto il lembo mi sono reso conto che non era possibile preparare il sito implantare e inserire l’impianto. La quantità di perdita ossea e rimodellamento dopo l’estrazione del dente era troppo estesa, per cui ho dovuto eseguire una GBR con approccio graduale.

Che è più invasiva e costa più tempo al paziente...

Dr. Yeo: Sì. I pazienti sono soggetti a una maggiore morbilità, i costi del trattamen-

“Circa il 20% dei miei pazienti ha un’angolazione dentealveolo da moderata a grave.”

Dr. Alvin Yeo

to aumentano, così come aumenta la sua durata complessiva.

Come affronta questi casi nella pratica quotidiana?

Dr. Yeo: Nei casi esteticamente e anatomicamente impegnativi, acquisiamo abitualmente un’immagine CBCT per valutare il profilo di angolazione dente-alveolo. In base a questo decidiamo se eseguire la preservazione della cresta dopo l’estrazione del dente. Così facendo siamo riusciti a inserire l’impianto nella maggior parte dei casi utilizzando un approccio di inserimento precoce “ritardato”, dopo circa dodici o sedici settimane, anziché un approccio GBR in due fasi.

Quindi non esegue la preservazione della cresta per evitare la GBR ma per evitare la GBR in due fasi?

Dr. Yeo: Esatto. È sempre necessario procedere alla GBR o all’aumento del contorno contestualmente all’inserimento dell’impianto.

Dr. Araújo, come vede questo da un punto di vista economico? La preservazione della cresta “paga” anche in questi casi? O è più un investimento del paziente in un trattamento meno invasivo?

Dr. Araújo: Nell’esempio di Alvin Yeo, la preservazione della cresta contribuisce a evitare una procedura GBR in due fasi e, quindi, rende il trattamento meno invasivo. Forse non è un beneficio economico evidente, ma è sicuramente un modo per ridurre la morbilità chirurgica.

Da un punto di vista economico, la preservazione della cresta paga nei casi in cui contribuisce a evitare un’ulteriore procedura GBR. È importante ottenere una CBCT dell’alveolo prima dell’estrazione e confermare che ha almeno 9 mm di spessore in modo che, anche con una piccola perdita di volume dopo la preservazione della cresta, la dimensione sia sufficiente per l’inserimento dell’impianto. E bisogna controllare se l’osso vestibolare è integro o meno e così via.

Dr. Iwano, la preservazione della cresta è un trattamento standard dopo l’estrazione di un dente in Giappone?

Dr. Iwano: Non ancora. Nel 2018 abbiamo completato un questionario con 248 implantologi, tra cui 103 specialisti della Società giapponese di implantologia orale. Nel questionario abbiamo chiesto se i clinici eseguono la preservazione della cresta quando estraggono i denti per un trattamento implantare. Il 32,3% dei par-

A B C D

Convergenza di 2 piani = angolo alfa Fig. 1: Angolazione | A Illustrazione dell’angolazione dente-radice | B Angolazione lieve | C Angolazione moderata | D Angolazione grave

tecipanti ha risposto affermativamente.⁷

Io sono uno di quelli che hanno risposto “sì”, perché personalmente eseguo sempre la preservazione della cresta e ritengo che sia utile. Di fatto, però, non è ancora lo standard di trattamento in Giappone.

In quali pazienti promuove la preservazione della cresta? E perché?

Dr. Iwano: Si esegue per tutti i pazienti che hanno pareti ossee vestibolari sottili perché perderanno una notevole quantità di osso alveolare se non facciamo nulla. Di conseguenza, avranno bisogno di un notevole incremento osseo in caso di successivo inserimento di un impianto. La preservazione della cresta è una procedura chirurgica semplice e minimamente invasiva che, se eseguita in concomitanza con l’estrazione del dente, consente il trattamento implantare senza bisogno di grandi incrementi ossei.

Il riassorbimento osseo dopo l’estrazione causa anche problemi nei restauri con ponte. Poiché l’allungamento del pontic può causare problemi estetici e scarsa igiene orale, mantenere la quantità di riassorbimento della cresta alveolare al minimo usando la preservazione della cresta porta grandi benefici.

In breve, che ruolo svolgono i tessuti molli?

Dr. Iwano: Nei pazienti con tessuti duri sottili, la presenza di tessuti molli spessi è estremamente importante per mantenere l’estetica. I pazienti con tessuti duri sottili spesso richiedono un incremento dei tessuti molli.

Riferimenti 1 Januario AL, et al.: Clin Oral Impl Res 2011; 10: 1168–1171. (studio clnico)

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3 Misawa M, et al.: Clin Oral Implants Res 2016; 27(7): 884-889. (studio clinico) Wang HM, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 2014; 29(5): 1123-1129. (studio clinico)

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7 Lee WZ, et al.: 2021 – in preparazione (studio clinico)

Chappuis V, et al.: J Dent Res. 2013; 92 (12 Suppl): 195S-201S. (studio clinico) Ezawa T.: J Jpn. Soc Periodontol. 1984; 26: 243-256. (studio clinico) Iwano Y et al.: The Clinical Question. Tokyo; Quintessence, 2018: 148-149. (capitolo di libro)