Архів клінічної медицини №1 2015 by Галицький лікарський вісник

ISSN 2312-7007

Ì³í³ñòåðñòâî îõîðîíè çäîðîâ’ÿ Óêðà¿íè ²âàíî-Ôðàíê³âñüêèé íàö³îíàëüíèé ìåäè÷íèé óí³âåðñèòåò

ÀÐÕ²Â ÊË²Í²×ÍÎ¯ ÌÅÄÈÖÈÍÈ Íàóêîâî-ïðàêòè÷íèé æóðíàë

¹ 1 ( 21 ) - 2015

Виходить двічі на рік

ÃÎËÎÂÍÈÉ ÐÅÄÀÊÒÎÐ

Ì. Ì. ÐÎÆÊÎ

Засновник та видавець: Івано-Франківський національний медичний університет МОЗ України Свідоцтво про державну реєстрацію: Серія КВ № 6296 отримано 09.07.2002р. Рекомендовано до друку Вченою радою Івано-Франківського національного медичного університету Протокол № 5 від 28.04.2015 р. Адреса редакції: Медичний університет вул. Галицька, 2 м. Івано-Франківськ, 76018 Тел. (0342)-53-79-84 Факс (03422)-2-42-95 akm.ifnmu.edu.ua E-mail:rektor@ifdma.if.ua Підписано до друку 29.04.2015 р. Гарнітура Times New Roman Наклад 200 примірників Формат 60х84/8 Тираж здійснено у видавництві Івано-Франківського національного медичного університету, вул. Галицька, 2, м. Івано-Франківськ, 76018. Свідоцтво про внесення до Державного реєстру суб’єкта видавничої справи ДК №1100 від 29.10.2002р.

Ðåäàêö³éíà êîëåã³ÿ:

²ÔÍÌÓ

Островський М.М. (заступник головного редактора), Попадинець О.Г. (відповідальний секретар), Герелюк В.І., Глушко Л.В., Децик О.З., Купновицька І.Г., Макарчук О.М., Нейко В.Є., Оріщак Д.Т., Попович В.І., Пришляк О.Я., Сулима В.С., Тітов І.І., Ткачук О.Л., Юрцева А.П.

Ðåäàêö³éíà ðàäà: Бальцер К. (ФРН, Мюльгейм) Вагнер Р. (США, Джорджтаун) Волошин О.І. (Україна, Чернівці) Енк П. (ФРН, Тюбінген) Мардинський Ю.С. (Росія, Обнінськ) Міщук В.Г. (Україна, Івано-Франківськ) Нетяженко В.З. (Україна, Київ) Рижик В.М. (Україна, Івано-Франківськ) Скальний А.В. (Росія, Москва) Скрет-Магіерло Й. (Польща, Жешув) Сміян С.І. (Україна, Тернопіль) Харченко Н.В. (Україна, Київ)

Ñåêðåòàð³àò: Д.Т.Оріщак

Õóäîæí³é ðåäàêòîð, êîìï’þòåðíèé äèçàéí, îðèã³íàë-ìàêåò: В.Б.Бекіш, Е.О.Чернова Журнал включено до Переліку наукових видань, в яких можуть публікуватись основні результати дисертаційних робіт (Постанова Президії ВАК України від 10.11.2010 року, №1-05/7)

ÇÌ²ÑÒ

CONTENTS

ÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈ Механізми розвитку юнацького гіпоталамічного синдрому у дітей І.В. Шлімкевич -4 Î ÐÈ Ã² ÍÀ Ë Ü Í² ÄÎ ÑË ²Ä ÆÅ ÍÍ ß Монотерапія гормонозамісними препаратами постменопаузальних проявів та оцінка її ефективності І.С. Головчак Оцінка клітинних процесів при гіперплазіях ендометрію у жінок з екстрагенітальною патологією М.В. Гроховська Ефективність застосування модуляторів нейрогормональних вазоконстрикторних систем у хворих з постінфарктним кардіосклерозом П.П. Кравчун Вплив інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту на систему гемостазу у хворих на пептичну виразку шлунка та дванадцятипалої кишки, поєднану з цукровим діабетом О.Ю. Оліник Деякі аспекти профілактики та лікування післяопераційного гіпопаратиреозу А.Я. Пасько, В.Д. Скрипко, В.В. Бойко Визначення взаємозв’язку між імунологічними показниками у периферичній крові та кістковому мозку хворих на хронічну мієлоїдну лейкемію, які отримують лікування інгібіторами тирозинкінази Т.П. Перехрестенко Стан системи гемостазу у вагітних при загрозі пізнього мимовільного викидню на фоні метрорагії та висхідного інфікування О.І. Поліщук, І.П. Поліщук, Н.І. Геник Лікування вроджених пахово-калиткових кил у дітей в перші місяці життя В.П. Притула, І.Г. Рибальченко Прогнозування ймовірності розвитку плацентарної дисфункції у вагітних з локальним непрогресуючим відшаруванням плаценти М.І. Римарчук Вивчення потреби в ортодонтичному лікуванні та розповсюдженості аномалій прикусу у дітей Івано-Франківської області О.М. Рожко-Гунчак Особливості проведення ехокардіографічного обстеження у немовлят з аортальним стенозом О.Я. Царук

BOO K REVIE W Mechanisms of Development of Hypothalamic Pubertal Syndrome in Children I.V. Shlimkevich

O RI G I NA L RE S E AR C H Hormon Replacement Monotherapy for Postmenopausal Manifestations and Evaluation of its Effectiveness - 8 - I.S.Holovchak Estimating of Cells Processes in Endometrial Hyperplasia in Women with Extragenital Pathology - 11 - M.V. Grokhovska Efficacy of Vasoconstrictor and Neurohormonal Modulators in Patients with Postinfarction Cardiosclerosis

- 13 - P.P. Kravchun The Effect of the Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor on the Hemostasis System in Patients with Peptic Ulcer Of Stomach and Duodenum, Combined with Diabetes Mellitus - 18 - O.Ju.Olinyk Some Aspects of Postoperative Hypoparathyroidism Prevention and Treatment - 20 - A.Yа. Pasko, V.D. Skrypko, V.V. Boiko Relation between Immunological Parameters of Peripheral Blood and Bone Marrow in Patients with Chronic Myeloid Leukemia Treated With Tyrosine Kinase Inhibitors - 24 - T.P. Perekhrestenko Hemostasis Condition in Pregnant Women with a Threat of Late Spontaneous Miscarriage Associated with Metrorrhagia and Ascending Infection - 27 - O.I. Polishchuk, I.P. Polishchuk, N.I. Genik Treatment of Congenital Inguinal Hernia in Children during the First Few Months of Life - 30 - V.P. Pritula, I.G. Rybalchenko Forecasting the Probability for Placental Dysfunction of Pregnant Women with Local Non-Progressive Abruption of Placenta - 33 - M.I. Rymarchuk Study of the Orthodontic Treatment Need and the Prevalence of Malocclusion Among Children in IvanoFrankivsk Region - 36 - O.M. Rozhko-Gunchak Peculiarities of Echocardiographic Examination in Infants with Aortic Stenosis - 39 - O.Ya. Tsaruk

ÂÈÏÀÄÊ È ²Ç ÏÐÀÊÒÈÊ È Хвороба Вільсона-Коновалова М.М. Багрій, Н.Р. Тарасевич, Л.О. Попович, - 43 М.Г. Козловська, О.Б. Попович, О.В. Марчук Первинний рак маткової труби М.М. Багрій, І.В. Фазан, І.О. Халик, І.Д. Клюфінський, - 48 Н.Я. Варнава, О.І. Фазан Церебральна ангіодистонія із синкопальними станами І.М. Гайова - 51 -

CA SE R E P O R TS Wilson-Konovalov Disease M.M. Bahriy, N.R. Tarasevych, L.O. Popovych, M.G. Kozlovska, O.B. Popovych, O.V. Marchuk Primary Cancer of the Fallopian Tube M.M. Bahriy, I.V. Fazan, I.O. Khalyk, I.D. Kliufinsky, N.Ya. Varnava, O.I. Fazan Cerebral Angiodystonia with Syncopes I.M. Gayova

Ì Å ÄÈ × ÍÀ Î Ñ Â²ÒÀ Досвід формування навичок по наданню первинної медичної допомоги та проведенню лікувально-евакуаційних заходів на курсах хірургії голови та шиї Н.В.Александрук - 53 -

M E D IC A L E D U CA T IO N Experience in Generation of Practical Skills at First Medical Aid and Conduction of Treatment-Evacuative Measures at Head and Neck Surgery Courses N.V. Aleksandruk

«Архів клінічної медицини»

Зниження слуху при остеопорозі в практиці ЛЗПСМ

- 76 -

Loss of Hearing in Osteoporosis in the Practice of General and Family Medicine Practitioners N.V. Aleksandruk Effective Interaction of Teachers and Students as the Basis for Foreign Students’ Successful Study of Pathophysiology M.R. Gerasymchuk Teacher of Higher Education Institution: Culture of Communication and Education as Pedagogical Component of Image G.Ye. Girnyk Current Issues of Teaching Neonatology to Interns with Specialty in “General Practice – Family Medicine” О.О. Kulya Using Modern Telecommunication Technology in Postgraduate Education of Surgeons V.I. Pylypchuk Features of Teaching Physiology to Students Studying at the Department of Pediatrics O.I. Tuchak Students’ Independent Work in the Context of CreditModular System O.Ya.Tsaruk Introduction of Elements of Students’ Research Work into the Academic Activities at Higher Medical Educational Institutions N.V. Cherniuk Higher Medical Education Reform in Ukraine N.G. Yatsyshyn

Î ÐÃÀÍ²ÇÀÖ²ß Î ÕÎ ÐÎ ÍÈ ÇÄÎ ÐÎ Â ’ ß Анкетування індійських студентів ІФНМУ. Харчовий статус студента-медика І.М. Гайова - 78 Десятирічний тренд та особливості формування первинної інвалідності внаслідок сечокам’яної хвороби в Івано-Франківській області Д.Б. Соломчак - 81 -

PU BL IC HE ALT H SE R VI CE Survey of Indian Students in IFNMU. The Nutritional Status of Medical Students I.M. Gayova Ten-Year Trends and Peculiarities of Primary Disability Formation as a Result of Urolithiasis in Ivano-Frankivsk Region D.B. Solomchak

Н.В. Александрук Ефективна взаємодія викладача та студента як основа успішного вивчення патологічної фізіології іноземними студентами М.Р. Герасимчук Педагогічна та комунікативна культура викладача вищого медичного навчального закладу як складові педагогічного іміджу Г.Є. Гірник Актуальні питання викладання неонатології для інтернів зі спеціальності «Загальна практика - сімейна медицина» О.О. Куля Використання сучасних телекомунікаційних засобів у підготовці лікарів-хірургів на етапі післядипломної освіти В.І. Пилипчук Особливості викладання фізіології студентам педіатричного факультету О.І. Тучак Самостійна робота студентів в умовах кредитно-модульної системи О.Я. Царук Впровадження елементів науково-дослідної роботи студентів у навчальний процес вищих медичних навчальних закладів Н.В. Чернюк Реформа вищої медичної освіти в Україні Н.Г. Яцишин

ÂÈÌÎÃÈ ÄÎ ÀÂÒÎÐ²Â

№ 1 (21) - 2015

- 54 -

- 57 -

- 61 - 64 - 67 - 69 - 71 -

- 73 -

- 86 - D E M AND S T O AUTHO RS

ÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈ УДК 616-036.2+616.831.4+613.95+613.96

МЕХАНІЗМИ РОЗВИТКУ ЮНАЦЬКОГО ГІПОТАЛАМІЧНОГО СИНДРОМУ У ДІТЕЙ І.В. Шлімкевич Івано-Франківський національний медичний університет МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЮНОШЕСКОГО ГИПОТАЛАМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ И.В. Шлимкевич Ивано-Франковский национальный медицинский университет MECHANISMS OF DEVELOPMENT OF HYPOTHALAMIC PUBERTAL SYNDROME IN CHILDREN I.V. Shlimkevich Ivano-Frankivsk National Medical Unіversity, Ivano-Frankivsk, Ukraine Резюме: У статті проаналізовано вітчизняну та зарубіжну літературу з метою вивчення причин, механізмів розвитку, основних підходів до класифікації та клінічних проявів гіпоталамічного синдрому пубертатного періоду у дітей та підлітків. Огляд сучасних літературних даних засвідчив важливість поглибленого вивчення юнацького гіпоталамічного синдрому у дітей та підлітків та окреслив основні перспективи вивчення проблеми на сучасному етапі. Проблема медичної й соціальної значимості гіпоталамічного синдрому визначається молодим віком пацієнтів, швидко прогресуючим перебігом захворювання, вираженими нейроендокринними порушеннями, що доволі часто супроводжуються зниженою або повною втратою працездатності. Тому важливо розглянути гіпоталамічний синдром пубертатного періоду у дітей та підлітків як нейроендокринний синдром, який виникає в пубертатному або постпубертатному періоді внаслідок функціональних ендокринних порушень. У більшості випадків складно з’ясувати його головну причину, оскільки маніфестація часто настає через багато років після дії причинного фактора та викликає серйозні порушення репродуктивного здоров’я дівчаток, що стає причиною розвитку ендокринного безпліддя, полікістозу яйників, наступних акушерських і перинатальних ускладнень. Вивчити симптомокомплекси, що виникають при патології гіпоталамічної області, які характеризуються вегетативними, ендокринними, обмінними та трофічними розладами і певною мірою залежать від переважної локалізації ураження саме гіпоталамуса, а також від особливостей нейрогормональних порушень під час гіпоталамо-гіпофізарної взаємодії. Також можна стверджувати, що головним патогенетичним і клінічним аспектом гіпоталамічного синдрому пубертатного періоду є артеріальна гіпертензія, механізми, що обумовлюють взаємозв’язок між артеріальною гіпертензією і ожирінням, складні та багатофакторні. Ключові слова: епідеміологія, діти, гіпоталамічний синдром. Резюме: В статье проанализирована отечественная и зарубежная литература с целью изучения причин, механизмов развития, основных подходов к классификации и клинических проявлений гипоталамического синдрома пубертатного периода у детей и подростков. Обзор современных литературных данных показал важность углубленного изучения юношеского гипоталамического синдрома у детей и подростков и обозначил основные перспективы изучения проблемы на современном этапе. Проблема медицинской и социальной значимости гипоталамического синдрома определяется молодым возрастом пациентов, быстро прогрессирующим течением заболевания, выраженными нейроэндокринными нарушениями, что часто сопровождаются пониженной или полной потерей трудоспособности. Рассмотреть гипоталамический синдром пубертатного периода у детей и подростков как нейроэндокринный синдром, возникающий в пубертатном или постпубертатном периоде вследствие функциональных эндокринных нарушений. В большинстве случаев сложно установить его главную причину, поскольку манифестация часто наступает спустя годы после воздействия причинного фактора и вызывает серьезные нарушения репродуктивного здоровья девочек, становится причиной развития эндокринного бесплодия, поликистоза яичников, последующих акушерских и перинатальных осложнений. Изучить симптомокомплексы, возникающие по патологии гипоталамической области, которые характеризуются вегетативными, эндокринными, обменными и трофическими расстройствами и в определенной степени зависят от преимущественной локализации поражения именно гипоталамуса, а также от особенностей нейрогормональних нарушений при гипоталамо-гипофизарной взаимодействия. Можно утверждать, что главным патогенетическим и клиническим аспектом гипоталамического синдрома пубертатного периода является артериальная гипертензия, механизмы, обусловливающие взаимосвязь между артериальной гипертензией и ожирением, сложные и многофакторные. Ключевые слова: эпидемиология, дети, гипоталамический синдром. Аbstract. The analysis of Ukrainian and foreign literature with the aim to study the causes, mechanisms of development, the main approaches to classification, and clinical manifestations of hypothalamic pubertal syndrome in children and adolescents was made. An overview of the literature showed the importance of in-depth analysis of hypothalamic pubertal syndrome in children and adolescents and a number of options to solve the problem was identified. Medical and social importance of hypothalamic syndrome is determined by young age of patients, rapidly progressive disease course, severe neuroendocrine disorders which are often accompanied by reduced or total disability. The objective of the research was to consider hypothalamic pubertal syndrome in children and adolescents as neuroendocrine syndrome occurring in puberty and post puberty as a result of functional endocrine disorders. In most cases it was difficult to find out its main cause as manifestations often occurred some years after the action of the causal factor leading to serious reproductive-health consequences in girls (infertility, polycystic ovary syndrome, subsequent obstetric and perinatal complications). Set of symptoms associated with pathological changes in the hypothalamic region characterized by autonomic, endocrine, metabolic and trophic disorders and dependent to some extent on the localization of lesions in the hypothalamus and features of violation of neurohormonal regulation of hypothalamic-pituitary relationships was studied. It could also be argued that the main pathogenetic and clinical aspect of hypothalamic pubertal syndrome is hypertension. Mechanisms contributing to the relationship between hypertension and obesity are complex and multifactorial. Keywords: epidemiology, children, hypothalamic syndrome.

Проведено аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури з метою вивчення причин, механізмів розвитку, основних підходів до класифікації та клінічних проявів гіпоталамічного синдрому пубертатного періоду (ГСПП). Огляд сучасних

літературних даних засвідчив важливість поглибленого вивчення гіпоталамічного синдрому у дітей та підлітків та окреслив основні перспективи вивчення проблеми на сучасному етапі. Останнім часом в Україні поширеність «Архів клінічної медицини»

І.В. Шлімкевич “Механізми розвитку юнацького гіпоталамічного синдрому у дітей”

ГСПП зросла удвічі. Щороку реєструється 18-20 тисяч нових випадків ожиріння серед дітей до 14 років. В умовах промислових міст ГСПП зустрічається частіше – 99,3 на 1000 підлітків [1, 4, 9 ]. Проблема медичної й соціальної значимості гіпоталамічного синдрому (ГС) визначається молодим віком пацієнтів, швидко прогресуючим перебігом захворювання, вираженими нейроендокринними порушеннями, що доволі часто супроводжуються зниженою або повною втратою працездатності. ГС викликає серйозні порушення репродуктивного здоров’я дівчаток, що стає причиною розвитку ендокринного безпліддя, полікістозу яйників, наступних акушерських і перинатальних ускладнень. Гіпоталамо-гіпофізарний нейросекреторний комплекс (ГГНСК) є вищим нейроендокринним трансмітером організму, що координує ендокринну регуляцію обміну речовин із роботою вегетативної нервової системи та інтегральними емоційно-поведінковими реакціями лімбічної системи. Порушення взаємовідносин між окремими відділами ГГНСК призводять до розвитку ГС у дітей та підлітків [7, 20, 24], а дизрегуляція ГГНСК із активацією глюкокортикоїдної функції кори наднирників супроводжується порушеннями жирового і вуглеводного обмінів [7, 22, 11]. До гіпоталамо-гіпофізарного комплексу входять: - гіпоталамус – відділ проміжного мозку та центральний ланцюг лімбічної системи; - нейрогіпофіз – складається з двох частин; передня частина – серединне узвишшя, задня – власне задня доля гіпофіза; - аденогіпофіз – передня доля гіпофіза. Симптомокомплекси, що виникають за патології гіпоталамічної області, характеризуються вегетативними, ендокринними, обмінними та трофічними розладами і певною мірою залежать від переважної локалізації ураження саме гіпоталамуса (задній або передній його відділи), а також від особливостей нейрогормональних порушень під час гіпоталамо-гіпофізарної взаємодії. Гіпоталамічний відділ (гіпоталамус) головного мозку є тією частиною головного мозку, де відбувається інтеграція нервових та гуморальних функцій, що забезпечує незмінність внутрішнього середовища – гомеостаз (стабільність внутрішнього середовища). Гіпоталамус виконує роль вищого вегетативного центру, що регулює обмін речовин, терморегуляцію, діяльність кровоносних судин і внутрішніх органів, харчову і статеву поведінку, психологічні функції. Крім того, гіпоталамус керує фізіологічними реакціями, тому при його патології може порушуватись періодичність якоїсь його функції та проявлятись пароксизмом (кризом) вегетативного характеру. Юнацький гіпоталамічний синдром пубертатного періоду (ЮГСПП) – нейроендокринний синдром вікової перебудови організму з дисфункцією гіпоталамусу, гіпофізу та інших ендокринних залоз. Синоніми: ожиріння із рожевими стріями, хвороба Сімпсона–Пейджа, пубертатний базофілізм, базофілізм статевого дозрівання, юнацький гіперкортицизм, пубертатний гіперкортизолізм, юнацький кушингоїд, функціональний кушингоїд, пубертатноюнацький диспітуїтаризм, транзиторний ювенільний діенцефальний синдром, гіпоталамічний синдром пубертатного періоду, гіпоталамічний синдром періоду статевого дозрівання, діенцефальна гіперандрогенія (шифр за МКХ10-Е.33.0) [16, 17, 23]. Це найбільш часта ендокринно-обмінна патологія підлітків, особливо в останні роки. ЮГСПП здебільшого розпочинається в пре- або ранньому пубертатному періоді на фоні статевого дозрівання у віці 10-18 років (середній вік – 16-17 років). Загальноприйнято, що хлопчики хворіють частіше, ніж дівчата. ГСПП – нейроендокринний синдром, який виникає в № 1 (21) - 2015

пубертатному або постпубертатному періоді внаслідок функціональних ендокринних порушень. У більшості випадків складно з’ясувати його головну причину, оскільки маніфестація часто настає через роки після дії причинного фактора. ГСПП – захворювання, при якому, як правило, формується вторинне, тобто, не пов’язане з недостатністю лептину, ожиріння. Однак, ГСПП може розвиватись первинно (у підлітків з нормальною масою тіла) і вторинно (у підлітків з первинним лептин- залежним ожирінням). Фактори ризику виникнення первинного ГСПП: патологічний перебіг вагітності у матері хворого (фетоплацентарна недостатність, токсикози чи гестози І та ІІ половини вагітності); ускладнений перебіг вагітності (гострі хвороби та загострення хронічних хвороб матері під час вагітності, отруєння, інтоксикації тощо); патологічні чи ускладнені пологи (передчасні пологи, слабкість пологової діяльності, обвиття пуповиною тощо); родові травми (асфіксія, черепно-мозкові травми); перинатальна енцефалопатія; пухлини головного мозку, що здавлюють гіпоталамічну ділянку; нейротоксикоз у дітей раннього віку; черепно-мозкові травми в дитячому віці (прямі ураження гіпоталамуса); нейроінфекції (менінгоенцефаліти, арахноїдити та васкуліти) у дітей; нейроінтоксикація (наркоманія, алкоголізм, виробничі шкідливості, екологічне неблагополуччя); неендокринні аутоімунні захворювання; рецидивуючі бронхіти, ГРВІ, хронічні вогнища інфекції носоглотки та придаткових пазух носа, часті ангіни; гострі вірусні захворювання (кір, паротит, грип, гепатит); хронічні захворювання з вегетативним компонентом (бронхіальна астма, гіпертензія, виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, ожиріння); хронічний стрес, ендогенні депресії, розумові перевантаження; аутоалергічні захворювання центральної нервової системи; зловживання анаболічними стероїдами; вживання гормональних контрацептивів дівчатамипідлітками; вагітність та аборти в підлітковому віці [2, 3, 6, 26]. Вторинний гіпоталамічний синдром пубертатного періоду розвивається на фоні лептинового (аліментарно-конституційного, гіподинамічного ожиріння). Захворювання характеризується дисфункцією гіпоталамусу з порушенням продукції аденогіпофізотропних гормонів: кортико-, соматоліберину і, як наслідок, дисфункція аденогіпофіза – диспітуїтаризм з порушенням секреції тропних гормонів: кортико-, соматолютропіну. Характерною є соматотропна гіперфункція аденогіпофізу з підвищеною продукцією соматоліберину і, як наслідок, посилення росту; порушення продукції гонадоліберинів і гонадотропінів: раннє, або навпаки, пізнє статеве дозрівання. Типовою є гіперфункція базофільних клітин аденогіпофізу без їх гіперплазії та функціональний гіперкортицизм. Порушується синтез дофаміну, серотоніну, ендорфінів, розвивається гіперпролактинемія, що проявляється розвитком гінекомастії (переважно несправжньої, внаслідок гіноїдного ожиріння). Спостерігається гіперфункція гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїднонадниркової системи з гіперпродукцією кортиколіберина, кортикотропіна, глюкокортикоїдів та андрогенів надниркових залоз; порушенням продукції тироліберину, тиротропного гормону (ТТГ) і гормонів щитовидної залози. Ознаки ГСПП у підлітків визначаються переважно гіперпродукцією кортизолу і дегідроепіандростерону [6, 8, 12, 21]. Механізм ожиріння при ЮГСПП пов’язаний із власне ліпогенетичним ефектом кортикотропіну і глюкокортикоїдів та з інсулінотропною дією кортикотропіну на b-клітини острівців Лангерганса [7, 19]. Також можна виділити спадкові фактори ризику ГС, особливо ті, що мають автосомно-домінантний тип успадкування: гіпертонічна хвороба, ожиріння, цукровий діабет 2-го типу, автоімунні ендокринні синдроми і хвороби. Ризик виникнення ГС значно зростає, якщо є три і більше факторів

Огляд літератури

ризику одночасно [1, 5, 13]. Гіпоталамічний синдром представляє поєднання вегетативних, ендокринних, обмінних і трофічних розладів, обумовлених ураженням гіпоталамуса. Неодмінним компонентом ГС є нейроендокринні розлади. Період маніфестації ГСПП у ранньому пубертаті зумовлений активацією тропних функцій гіпофізу, в першу чергу, адренокортикотропної, гонадотропної, соматотропної, тиреотропної, що викликає пубертатний «стрибок» росту і проявляється змінами функціонування наднирників, гонад, щитоподібної залози. У більшості випадків при ГСПП порушуються фізіологічні зворотні зв’язки і секреція гормонів, особливо надниркових залоз. В цей період значно зростає навантаження на гіпоталамо-гіпофізарну систему, що призводить до виникнення її дисфункції за умови дії патогенних чинників. Головною ланкою патогенезу є порушення синтезу і метаболізму моноамінів (особливо нейропептидів, серотоніну, норадреналіну), що призводить до гіперактивації тропних функцій гіпофізу, насамперед кортикотропної та гонадотропної, меншою мірою соматотропної і тиреотропної функцій. Формується дисфункціональний зворотній зв’язок між центральними і периферичними ендокринними залозами, розвиваються гормонально-обмінні порушення [1, 7, 10, 14]. Підвищення секреції гонадотропінів призводить до стимуляції гонад і значного підвищення рівня загального та вільного тестостерону (гіпертестостеронемією) у хлопців 10-14-річного віку і прогестерону (гіперпрогестеронемією) у дівчат аналогічного віку. При ГСПП спостерігається активація гіпофізарно-тиреоїдної системи, яка супроводжується помірним підвищенням рівня тиреотропного гормону (ТТГ), що в подальшому призводить до стимуляції щитоподібної залози, яка збільшується в об’ємі з одночасним збільшенням секреції тиреоїдних гормонів, переважно трийодтироніну (Т3). Секреція пролактину залишається нормальною протягом захворювання [ 7]. Маніфестація ГС відзначається на тлі активації симпатоадреналової системи (САС), підвищення секреції серотоніну та зниження рівня мелатоніну. Із прогресуванням патології резерви САС зменшуються, однак секреція серотоніну залишається підвищеною. Показники рівня мелатоніну більш тісно пов’язані з клінічними проявами ГС і при рецидивуючому несприятливому перебігу патології залишаються низькими. Велику роль у патогенезі ГСПП відіграє гормон жирової тканини лептин, що відповідає за посилення відчуття насичення. Концентрація лептину у крові хворих на ГС у багато разів перевищує фізіологічні показники, особливо при абдомінальному типі ожиріння. На цьому тлі формується лептинорезистентність. На тлі вищезазначених гормональних порушень виникає інсулінорезистентність, що призводить до підвищення секреції імунореактивного інсуліну і С-пептиду. Рівень гіперінсулінемії та інсулінорезистентності безпосередньо залежить від ступеня ожиріння і значно зростає при абдомінальному його типі. Провідне патогенетичне значення має дисрегуляція жирового (зростання вмісту лептину в крові супроводжується підвищенням апетиту, що вказує на порушення зворотних зв’язків регуляції харчової поведінки) та вуглеводного обмінів (гіперінсулінемія зумовлює швидке нарощування жирової та білкової маси тіла і розвиток артеріальної гіпертензії). Вважають, що гіперінсулінемія спричинює затримку натрію і води та впливає на дистальні відділи нефрону, дозозалежно стимулює симпатичну нервову систему, збільшує вміст катехоламінів у крові. Розвиток ГСПП супроводжується підвищенням активності протеолітичних ферментів – колагенази та еластази, порушенням обміну білків сполучної тканини [1, 7, 18, 25].

До основних метаболічних порушень при ГСПП відносяться порушення ліпідного обміну. Найхарактернішими для хворих на ГСПП є IV тип дисліпопротеїнемії (ДЛП) (за класифікацією Fredrickson): підвищення концентрації тригліцеридів (ТГ), підвищення рівня холестерину (ХС) ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ), нормальний рівень загального холестерину (ЗХС), підвищення рівня ліпопротеїнів дуже низької щільності та низької щільності (ЛПНЩ). Рідше виникає ДЛП ІІ-А типу, коли підвищуються рівні ЛПНЩ із помірним збільшенням ЗХС і при збереженні нормальних показників ТГ. На тлі інсулінорезистентності та гіперінсулінемії при ГС виникають порушення вуглеводного обміну. У хворих на ГСПП виникають характерні порушення обміну білків сполучної тканини. Майже у третини хворих відзначається «плоска» (гіперінсулінемічна) глікемічна крива. Часто діагностується порушення толерантності до вуглеводів, особливо при типовому клінічному варіанті ГС, і саме у цих хворих показники індексу інсулінорезистентності НОМАІR (homeostasis model assessment) досягають максимальних значень, хоча при інших варіантах захворювання значно перевищують нормативні. Гостра стадія захворювання характеризується підвищенням функціональної активності центральних відділів САС та супроводжується підвищенням секреції катехоламінів і серотоніну, що збуджує ядра гіпоталамуса, відповідальні за репродуктивну функцію. Надмірна активація гіпоталамогіпофізарно-надниркової системи відбувається за рахунок підвищення рівня тропних гормонів гіпофіза. Гормональний дисбаланс призводить до ендокринно-обмінних порушень: жирового, вуглеводного та водно-електролітного обміну, до яких приєднується вторинна дисфункція ендокринних залоз [20, 24]. Через два-три роки спостерігається виснаження катехоламін- і серотонінпродукуючих структур. Знижується активність гіпоталамуса, гіпофіза та залежних від них ендокринних залоз, що призводить до зниження рівня секреції відповідних гормонів. При цьому зберігається гіперінсулізм. Захворювання переходить у хронічну стадію, яка триває не менше чотирьох років. При цьому на перший план виступають нейровегетативні симптоми. Головним патогенетичним і клінічним аспектом ГСПП є артеріальна гіпертензія (АГ). Механізми, що зумовлюють взаємозв’язок між АГ і ожирінням, складні та багатофакторні. Так, ожиріння при ГСПП, асоційоване із ЕД, дисліпідемією, надмірним утворенням С-реактивного протеїну, підвищеною в’язкістю крові, порушенням толерантності до глюкози, мікроальбумінурією, підвищенням рівня маркерів запалення, ремоделюванням судин, гіпертрофією міокарда лівого шлуночка та передчасним атеросклерозом – практично зі всіма чинниками ризику розвитку серцево-судинних захворювань та ураження органів-мішеней при АГ. Всі ці фактори відіграють важливу роль у підвищенні артеріального тиску (АТ) та виникненні АГ у дітей та підлітків із ГСПП [2, 5, 17]. В той же час, в патогенезі ГСПП одне із провідних місць належить гіперінсулінемії та інсулінорезистентності, що сприяють активації оксидативного стресу, гіпоксії тканин, гіперпродукції інсуліноподібних факторів росту на фоні порушень вуглеводного, ліпідного, білкового обміну, гемодинамічних та інших властивостей крові [7, 23]. Гіперінсулінемія активує рецептори АТ-І, АТ-ІІ, сприяє розвитку АГ та атеросклерозу, активує САС, підвищує рівень ЕТ-1. АГ тісно взаємопов’язана з високим рівнем реніну плазми, плазміногеном, інсуліноподібним фактором росту, які відіграють важливу роль у розвитку ГСПП [20, 22, 24]. Розвиток АГ при ГСПП у значній мірі пов’язаний зі збільшенням потреби організму у кисні, яка виникає при надлишковій масі тіла. Ожиріння супроводжується компенсаторним підвищенням серцевого викиду за рахунок зростання «Архів клінічної медицини»

І.В. Шлімкевич “Механізми розвитку юнацького гіпоталамічного синдрому у дітей”

ударного об’єму та об’єму циркулюючої крові. При цьому загальний периферичний судинний опір знижується незначно і неадекватно, в результаті чого підвищується АТ. У свою чергу, гіперволемічний та гіперкінетичний типи кровообігу призводять до підвищення навантаження на серце, що створює замкнуте «патологічне коло» [2, 15]. Гіперактивність САС має вирішальне значення у розвитку супутніх метаболічних порушень, таких як інсулінорезистентність (ІР) та гіперліпідемія [12, 8]. Активація симпатичної нервової системи (СНС) при ГСПП є одним із патогенетичних механізмів ланцюга переїдання – гіперінсулінемія – ІР – підвищення продуктів метаболізму жирних кислот. СНС сприяє розвитку периферичної ІР, тоді як гіперінсулінемія здійснює рестимулюючу дію на СНС, цим самим замикаючи «патологічне коло» [13, 18]. Література 1. Антошкіна А.М. Гіпоталамічний синдром пубертатного періоду / А.М. Антошкіна, М.І. Відерська, І.Ф. Пилипенко // Медицина транспорту України. – 2010. – № 2. – С. 85-89. 2. Артериальная гипертензия и ожирение у подростков и лиц молодого возроста / А.М. Стародубова, О.А. Кисляк, Е.М. Петрова [та ін.] // Врач. – 2010. – № 1. – С. 13-17. 3. Богацька Н.В. Імуногенетичні та дерматографічні маркери схильності до гіпоталамічного синдрому пубертатного періоду у хлопчиків / Н.В. Богацька, Л.І. Глотка // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. – 2011. – № 4(37). – С. 59-64. 4. Болотова Н.В. Особенности форимирования метаболического синдрома у детей и подростков / Н.В. Болотова, С.В. Лазебникова, А.П. Аверьянов // Педиатрия. – 2007. – Т. 86, № 3. – С. 35-39. 5. Большова О.В. Патогенетичні аспекти й основні напрями лікування гіпоталамічного синдрому пубертатного періоду / О.В. Большова // Здоров’я України (тематичний номер). – 2011. – С. 24-25. 6. Вербовой А.Ф. Гормонально-метаболические показатели и лептин у юношей с ожирением, манифестировавшим в пубертатный период / А.Ф. Вербовой, И.А. Фомина // Фарматека. – 2010. – № 16. – С. 68-70. 7. Герасимова Т.В. Ведення пацієнтів-підлітків з гіпоталамогіпофізарною дисфункцією / Т.В. Герасимова // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2010. – № 9 – 10. – С. 5-9. 8. Кожухар О.В. Маркери метаболічного синдрому у дітей та підлітків (огляд літератури та власних досліджень) / О.В. Кожухар, М.В. Хайтович, Р.В. Терлецький // Педіатрія, акушерство та генкологія. – 2006. – № 2. – С. 37-41. 9. Кресюн В.Й., Величко В.І. Епідеміологія, фактори ризику та діагностика надмірної маси тіла та ожиріння у дітей Одеського регіону: Метод. рекоменд. – Київ, 2012. – 24 с. 10. Леонтьева И.В. Метаболический синдром как педагогическая проблема / И.В. Леонтьева // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. – 2008. – № 3. – С. 41-45. 11. Леонтьева И.В. Метаболический синдром у детей и подростков: спорные вопросы / И.В. Леонтьева // Педиатрия. – 2010. – № 2. – С. 146-150. 12. Малиновська Т.М. Гіпоталамічний синдром пубертатного періоду // Раціональна діагностика та лікування ендокринних захворювань у дітей та підлітків. – К., 2008. – С. 250-257.

№ 1 (21) - 2015

13. Миняйлова Н.Н. Диагностические аспекты гипоталамического и метаболического синдромов у детей / Н.Н. Миняйлова, Л.М. Козакова // Педиатрия. – 2002. – № 4. – С. 98-101. 14. Миняйлова Н.Н. Клинико-метаболические аспекты диагностики ожирения и его различных форм у детей и подростков: автореф. дис. на соискание ученой степени доктора мед. наук : спец. 14.01.08. “Педиатрия” / Н.Н. Миняйлова. – Томск, 2012. – 38 с. 15. Нефедова Ж.В. Особенности метаболического синдрома у детей и подростков с артериальной гипертензией на фоне гипоталамического синдрома / Ж.В. Нефедова, М.К. Соболева // Журн. клин. и эксперим. медицины. – 2004. – № 3. – С. 62-65. 16. Про затвердження протоколів лікування дітей з ендокринними захворюваннями (додатки “Вікові індекси маси тіла у дітей”) Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 03.02.2009 № 55. 17. Протокол надання медичної допомоги дітям хворим на ожиріння. Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 254 “Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “ Дитяча ендокринологія” від 27.04.2006р. – Київ, 2005. 18. Плехова О.І., Хижняк О.О., Багацька Н.В. Гіпоталамічний синдром пубертатного періоду у хлопців (клініка, діагностика, прогнозування перебігу, лікування ): Метод. рекоменд. – Харків, 2005. – 24 с. 19. Ресненко А.Б. Гипоталамическое ожирение: миф или реальная проблема / А.Б. Ресненко // Вопр. диагностики в педиатрии. – 2010. – № 5. – С. 47-50. 20. Сергієнко О.О. Юнацький гіпоталамічний синдром пубертатного періоду: патогенез, діагностика, лікування, профілактика: методичні рекомендації / М-во охорони здоров’я України, [авт. О.О. Сергієнко, О.Ф. Олексик, В.О. Сергієнко]. – К., 2006. – 22 с. 21. Сергієнко О.О. Основи захворювань гіпоталамо-гіпофізарної системи. – Львів: Атлас, 2010. – 116 с. 22. Сутурина Л.В. Гипоталамический синдром: основные звенья патогенеза, диагностика, патогенетическая терапия и прогноз : автореф. дис. на соискание ученой степени доктора мед. наук : спец. 14.01.08. “Педиатрия” / Л.В. Сутурина. – Иркутск, 2002. – 38 с. 23. Хижняк О.О. Клініко-патогенетична характеристика сімей хлопців із гіпоталамічним синдром пубертатного періоду / О.О. Хижняк, Н.В. Богацька // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. – 2005. – №3 (8). – С. 25-38. 24. Хижняк О.О. Клініко-патогенетичні особливості перебігу гіпоталамічного синдрому пубертатного періоду у підлітків чоловічої статі: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня доктора мед. наук : спец. 14.01.14. “Ендокринологія” / АМН України. Ін-т пробл. ендокр. Патології ім.. В. Я. Данилевського. – Х., 2005. – 38 с. 25. Alberti K. G. Harmonizng the Metabolic Syndrome A Joint Interin Statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity / K. G. Alberti, R. H. Eckel, S. M. Grundy // Circulation. – 2009. – Vol. 120, № 5. – P. 1640–1645. 26. American Association of Clinical Endocrinologists 2002 Finding and recommndations from the AACE conference on insulin resistance syndrome [Електронний ресурс]. – 2010. – http: // www.aace.cjm/pub/. Одержано 20.04.2015 року.

ÎÐÈÃ²ÍÀËÜÍ² ÄÎÑË²ÄÆÅÍÍß УДК 615.849.1.03: 616.71

МОНОТЕРАПІЯ ГОРМОНОЗАМІСНИМИ ПРЕПАРАТАМИ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНИХ ПРОЯВІВ ТА ОЦІНКА ЇЇ ЕФЕКТИВНОСТІ І.С.Головчак Івано-Франківський національний медичний університет МОНОТЕРАПИЯ ГОРМОНОЗАМЕСТИТЕЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ОЦЕНКА ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И.С.Головчак Ивано-Франковский национальный медицинский университет HORMON REPLACEMENT MONOTHERAPY FOR POSTMENOPAUSAL MANIFESTATIONS AND EVALUATION OF ITS EFFECTIVENESS I.S.Holovchak Ivano-Frankivsk National Medical Unіversity, Ivano-Frankivsk, Ukraine Резюме. Мета дослідження: вивчення болевих відчуттів і мінеральної щільності кісткової тканини поперекового відділу хребта у жінок з дефіцитом статевих стероїдів, після тотальної оваріоектомії та при фізіологічній менопаузі. Оцінити ефективність призначення гормонозамісних препаратів. Матеріали та методи дослідження: для вирішення посталеної мети проводили загальноклінічні обстеження, застосовували метод багатомірної семантичної дескрипції з використанням опитувальника Мак-Гілла, розраховували індекс числа обраних дескрипторів і ранговий індекс болю та визначали мінеральну щільність кісткової тканини за допомогою двохфотонного рентгенівського денситометра. Результати: у результаті проведених досліджень виявлено, що у порівнянні з показником до лікування при застосуванні замісної гормональної терапії (ЗГТ) за даними Мак-Гілловського опитувальника вже через 3 місяці після початку лікування у жінок основної групи зменшувався середній ранговий індекс болю. Через 3 місяці лікування зменшувався також середній індекс числа обраних дескрипторів. При аналізі денситометричних показників наприкінці року проведення лікування показники BMD в основній групі були вищі, ніж у жінок порівняльної групи (відповідно 0,969±0,010 г/см2 і 0,903±0,007 г/см2). T- і Z- критерії знижувалися майже в 2 і в 2,7 рази відповідно. Висновки: таким чином, своєчасне і довготривале застосування замісної гормональної терапії (не менше одного року), запобігає ранньому розвитку остеопенічного синдрому та сприяє збереженню еластичності, щільності та міцності кісткової тканини у жінок після оваріоектомії, які є групою ризику з виникнення тяжких метаболічних зрушень. Ключові слова: менопауза, остеопороз, гормонозамісна терапія. Резюме. Цель исследования: изучение болевых ощущений и минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника у женщин с дефицитом половых стероидов после тотальной овариоэктомии и при физиологической менопаузе. Оценить эффективность назначения гормонозаместительних препаратов. Материалы и методы исследования: для решения поставленной цели проводили общеклинические обследования, применяли метод многомерной семантической дескрипции с использованием опросника Мак-Гилла, рассчитывали индекс числа избранных дескрипторов и ранговый индекс боли и определяли минеральную плотность костной ткани с помощью двухфотонного рентгеновского денситометра. Результаты: в результате проведенных исследований выявлено, что по сравнению с показателем до лечения при применении заместительной гормональной терапии (ЗГТ) по данным Мак-Гилловського опросника уже через 3 месяца после начала лечения у женщин основной группы уменьшался средний ранговый индекс боли. Через 3 месяца лечения уменьшался также средний индекс числа избранных дескрипторов. При анализе денситометрических показателей в конце года проведения лечения показатели BMD в основной группе были выше, чем у женщин сравнительной группы (соответственно 0,969 ± 0,010 г/см2 и 0,903±0,007 г/см2). T - и Z - критерии снижались почти в 2 и в 2,7 раза соответственно. Выводы: таким образом, своевременное и длительное применение заместительной гормональной терапии (не менее одного года), предотвращает раннее развитие остеопенического синдрома и способствует сохранению эластичности, плотности и прочности костной ткани у женщин после овариоэктомии, которые являются группой риска по возникновению тяжелых метаболических сдвигов. Ключевые слова: менопауза, остеопороз, гормонозаместительная терапия. Abstract. Objectives: to study pain symptoms and bone mineral density, particularly of lumbar segment of the spine in women with deficiency of sex steroid hormones, after total ovariectomy and during physiological menopause; to evaluate the effectiveness of administration of hormonal replacement therapy. Materials and methods: To solve the current problem, general clinical examinations were performed and a method of multidimensional semantic description using the questionnaire of McGill was apllied; counting the index of the number of selected descriptors and rank pain index and measuring bone mineral density was performed using diphotonic X-ray densitometer. Results. The researches found that as a result of administration of hormone replacement therapy (HRT), according to McGill questionnaire, within 3 months women of the main group started to show a decrease in middle rank pain index. After 3 months of treatment the average index of the number of selected descriptors was also reduced. Analysis of densitometric indices at the end of year-long period treatment, demonstrated that the BMD parameters in the study group were higher than those in women from the comparison group (0.969±0.010 g/cm2 and 0.903±0.007 g/cm2 respectively). T- and Z- criteria almost 2 and 2.7 times decreased respectively. Conclusions: In this way, timely and long-term administration of hormone replacement therapy (at least for one year) prevents early

«Архів клінічної медицини»

І.С.Головчак “Монотерапія гормонозамісними препаратами...” development of osteopenic syndrome and contributes to maintain elasticity, bone density and strength in women after ovariectomy who are the risk group to get severe metabolic disorders. Keywords: menopause, osteoporosis, Hormonal replacement therapy.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Зростає актуальність питання хірургічної менопаузи, що обумовлено збільшенням частоти гінекологічної патології, яка потребує хірургічного втручання; досить часто виконується гістеректомія з оваріоектомією. Зміни, які відбуваються в результаті хірургічного виключення функції яєчників, представляють значний науковий інтерес, так як можуть служити моделлю при дослідженні впливу на органи і системи саме дефіциту статевих стероїдних гормонів, а не інволютивних процесів взагалі [1, 2, 6]. Проблема остеопорозу (ОП) на сучасному етапі розвитку цивілізації є однією з провідних медико-соціальних проблем більшості країн світу. На думку спеціалістів, поширеність цього захворювання набуває характеру епідемії, що обумовлено значними змінами демографічної ситуації, зокрема, зростанням частки людей похилого і старечого віку (в окремих країнах від 11,0 до 18,0%) [5, 6, 7, 10]. Остеопороз в менопаузі або ОП 1 типу є одним із найпоширеніших захворювань, яке займає провідне місце у структурі загальної захворюваності і смертності населення. ОП спостерігається у 10,0-30,0% жінок протягом 15-20 років після менопаузи і відноситься до первинних інволюційних форм захворювань кісткової тканини (КТ) [1, 5, 7]. За даними ВООЗ у 15,0-50,0% людей старше 50 років виявляються остопорозні зміни, що дозволяє вважати їх універсальною ознакою старіння. При цьому ступінь вираженості ОП приблизно така, що в 30,0% випадків приводить до найбільш важких і небезпечних ускладнень – переломів кісток різної локалізації [1, 5, 6, 7]. У лікуванні та профілактиці менопаузальних проявів з високою ефективністю застосовується замісна гормональна терапія (ЗГТ) [4, 8, 11], тому в своєму дослідженні ми використовували монофазний низькодозований препарат, який містить 1мг естрадіолу та 5 мг дідрогестерону. Обоє з компонентів хімічно і біологічно ідентичні ендогенним статевим гормонам жінки. Ефективно корегує прояви менопаузи. Призводить до зміни ліпідного профіля, а самедо зниження рівня загального холестерину і ЛПНЩ та підвищення ЛПВЩ. Дідрогестерон – прогестерон, який ефективний при прийомі всередину, повністю забезпечує прихід фази секреції в ендометрії, знижуючи тим самим ризик розвитку гіперплазії ендометрія і/або канцерогенеза (який підвищується на фоні прийому естрогенів). Дідрогестерон не має естрогенної, андрогенної, анаболічної або глюкокортикостероїдної активності. Для максимальної ефективності ЗГТ необхідно починати як можна раніше після настання менопаузи [4]. Естрогенний компонент - спричиняє антирезорбтивну дію, що проявляється у вигляді модулюючого ефекту на кальцієвий гомеостаз шляхом стимуляції кальцитоніну та підвищує реабсорбцію кальцію в шлунково-кишковому тракті [1, 4, 6, 7, 8]. Мета дослідження: дослідити клінічну ефективність замісної гормональної терапії в лікуванні менопаузальних проявів у жінок з хірургічною менопаузою, оцінюючи болеві відчуття та досліджуючи мінеральну щільність кісткової тканини. Матеріал і методи Основна група – 12 жінок з постоваріоектомічною менопаузою до 3 років, віком від 50 до 55 років, які з лікувальною метою застосовували перорально ЗГТ у дозі 1 табл. на добу протягом 12 міс. Групу порівняння склали 15 жінок до 3 років фізіологічної менопаузи, які отримували лише симптоматичне лікування. № 1 (21) - 2015

Клінічні дослідження проводилися за загальноприйнятою схемою обстеження гінекологічних хворих і починалися зі збору скарг на момент огляду. В ході загальноклінічного обстеження оцінювали стан органів дихання, серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, сечовидільної системи, нервової системи, психоемоційної сфери, а також стан видимих слизових, шкіри і молочних залоз. З метою оцінки клінічної симптоматики, а саме, больового синдрому, використовували метод багатомірної семантичної дескрипції з використанням опитувальника Мак-Гілла [12]. Розраховували два показники: індекс числа обраних дескрипторів та ранговий індекс болю, що представляє суму рангів дескрипторів. При опитуванні звертали увагу на спадковість, характер харчування (зловживання кавою, сіллю, м’ясом, недостатність молочних продуктів), наявність шкідливих звичок (паління, зловживання алкоголем). Необхідно відзначити, що суттєвої різниці між клінічними групами за характером дієти і наявності шкідливих звичок не виявлено. Мінеральну щільність кісткової тканини визначали за допомогою двохфотонного рентгенівського денситометра, в якому використовується рентгенівське джерело випромінювання. Результати по кожному пацієнту порівнюються з обширною довідковою базою даних компанії DMS по категоріях населення з коректуванням по віку і масі тіла. В ході дослідження проводилося сканування поперекового відділу хребта (L2, L3, L4). Показниками, що характеризують мінералізацію кісткової тканини, є: мінералізація кістки на 1 см кістки, і мінеральна щільність кістки, яка розраховується на діаметр кістки і виражається в гр/см2. Оскільки нормальні показники зменшуються з віком, то ці дані виражають показником Z. Він є різницею між дійсним показником мінеральної щільності кістки у даного пацієнта та середньотеоретичною нормою для того ж віку і виражається як частина стандартного квадратичного відхилення. Таким чином, враховується варіабельність показників щільності кістки серед здорового населення і зниження кісткової маси з віком. Крім того, показник кісткової маси і щільність може бути виражена як показник Т. Він відповідає різниці між реальною кістковою масою і середньотеоретичним піком кісткової маси в еталоні. Виражається показник Т як частина стандартного квадратичного відхилення і не залежить від віку. Так, як остеопенія - це прояв порушень метаболічного процесу кісткової тканини, тому саме лабораторна діагностика дозволяє встановити причини її виникнення і дати метаболічну характеристику остеопорозу [5, 7]. Результати та їх обговорення У результаті проведених досліджень виявлено, що порівняно з показником до лікування при застосуванні гормональної терапії за даними Мак-Гілловського опитувальника вже через 3 місяці після початку лікування у жінок основної групи зменшувався середній ранговий індекс болю. Зниження середнього рангового індексу болю у жінок в групі порівняння відбувалося лише після 6 місяців симптоматичної терапії (табл. 1). При проведені гормонозамісної терапії відбувалось зменшення середнього індексу числа обраних дескрипторів та середнього рангового індексу болю, а у групі порівняння спостерігалася зворотна тенденція (табл. 2). При оцінці отриманих показників середнього індексу числа обраних дескрипторів та середнього рангового індексу болю після проведеної профілактики вже через 3 місяці відзначаємо значне покращення у жінок після

Оригінальні дослідження

Таблиця 1. Динаміка показників середнього рангового індексу болю за Мак-Гілловським опитувальником під час лікування у жінок з постменопаузальним остеопорозом, ранги (M±m) Середній Група жінок ранговий індекс основна група група порівняння болю (n=12) (n=15) до лікування 48,41±3,22бвг 47,26±4,37бвг через 3 міс 20,52±2,49авг 36,72±5,63авг через 6 міс 14,16±1,72абг 30,41±4,25абг абв абв через 12 міс 6,27±0,21 25,93±1,56 Примітки: а- різниця вірогідна відносно показника до лікування (р<0,05); б- різниця вірогідна відносно показника через 3 міс. (р<0,05); в- різниця вірогідна відносно показника через 6 міс (р<0,05); г- різниця вірогідна відносно показника через 12 міс (р<0,05)

тотальної оваріоектомії. Ці дані практично майже однакові у обох групах. Після піврічного терміну застосування терапії, і середній показник індексу числа обраних дескрипторів (5,35±0,24), так і середній ранговий індекс болю (14,16±1,72) у жінок основної групи були нижчі, ніж у групі порівняння (відповідно 8,94±0,88 та 30,41±4,25, р1-3,2-4<0,05). Через рік різниця у показниках обох груп зростає в декілька разів, це відбувається за рахунок їхнього зниження в основній групі та зростання у групі порівняння. Таким чином, можна відзначити, що замісна гормонотерапія, призначена з лікувально-профілактичною метою, значно покращує загальний стан жінок основної групи, а також ми бачимо швидкий зворотній розвиток клінічної симптоматики, зокрема больового синдрому, при призначенні ЗГТ При аналізі показників стану кісткової тканини (табл. 3) виявлено середні значення показників мінеральної щільності кісткової тканини і відсутність зниження показників Т (з -1,19±0,01 до -1,09±0,03) і Z (з -0,96±0,025 до -0,89±0,03) критеріїв протягом року у пацієнток, яким гормональна профілактика не проводилась. При проведенні профілактики мало місце підвищення показників мінеральної щільності кісткової тканини і зниження показників Т(з 1,41±0,02 до - 0,80±0,01) і Z (з -1,17±0,02 до - 0,55±0,05) критеріїв. При цьому наприкінці року проведення лікування показники BMD в основній групі були вищі, ніж у жінок порівняльної групи (відповідно 0,978±0,011 г/см2 і 0,905±0,006 г/см2). T- і Z- критерії знижувалися майже в 2 і в 2,8 рази відповідно, що Таблиця 3. Середні значення МЩКТ поперекового відділу хребта у жінок досліджуваних груп до і після профілактики (Mm) Термін обстеження Показник до лікування через 6 міс через 12 міс основна група (n=12) BMD г/см2 0,846±0,009 бв 0,911±0,007 0,969±0,010ав бв T (SD) -1,41±0,02 -1,06±0,03 - 0,80±0,01ав Z (SD) -1,17±0,02 бв -0,83±0,03 - 0,55±0,05ав бв ав % від Т 81,91±3,28 87,89±2,76 88,67±4,68 бв % від Z 84,87±3,67 90,21±3,14 91,53±4,42ав група порівняння (n=15) 2 BMD г/см 0,890±0,008 0,893±0,006 0,903±0,007 T (SD) -1,19±0,01 -1,17±0,02 -1,09±0,03 Z (SD) -0,96±0,025 -0,93±0,05 -0,89±0,03 % від Т 85,45±2,23 86,14±4,68 87,89±2,76 % від Z 87,95±2,23 88,21±4,42 90,21±3,14 Примітки: а- достовірна різниця відносно показника до лікування (р<0,05); б- достовірна різниця відносно показника через 6 міс. лікування (р<0,05); в- достовірна різниця відносно показника через 12 міс. лікування (р<0,05)

Таблиця 2. Середній індекс числа обраних дескрипторів Мак-Гілловського опитувальника в динаміці проведення лікування Група жінок Термін основна група група порівняння обстеження, міс (n=12) (n=15) вг вг до лікування 10,14±0,11 7,41±0,22 через 3 міс 8,51±0,26вг 7,98±0,47г через 6 міс 5,35±0,24аб 8,94±0,88аб абв через 12 міс 3,53±0,25 10,92±1,14абв Примітки: а- різниця вірогідна відносно показників до лікування (р<0,05); б- різниця вірогідна відносно показнику через 3 міс. лікування (р<0,05); в- різниця вірогідна відносно показнику через 6 міс. лікування (р<0,05); г- різниця вірогідна відносно показнику через 12 міс. лікування (р<0,05)

становить відповідно -0,72±0,01 і -0,41±0,05 стандартного відхилення від середньо теоретичної норми. У групі порівняння вони були вищі (відповідно -1,09±0,03 і -0,89±0,03 стандартного відхилення від середньо теоретичної норми). Висновки 1. Відновлення здоров’я у жінок після тотальної оваріоектомії повинно бути спрямоване, перш за все, на усунення гострої гіпоестрогенії і профілактику ранніх її проявів. Таким чином, проведення профілактики менопаузальних розладів одразу після тотальної оваріоектомії дає можливість уникнути не тільки розвитку метаболічних порушень, але й запобігти розвитку больового синдрому, який значно знижує якість життя жінки. 2. Отримані дані свідчать про те, що своєчасне і довготривале застосування замісної гормональної терапії (не менше одного року), запобігає ранньому розвитку остеопенічного синдрому та сприяє збереженню еластичності, щільності та міцності кісткової тканини у жінок після оваріоектомії, які є групою ризику з виникнення тяжких метаболічних зрушень. Перспективи подальших досліджень Удосконалення лікування та профілактики клімактеричних проявів у жінок з дефіцитом статевих стероїдів з метою покращення якості життя і попередження розвитку остеопорозу. Література 1. Вихляева Е.М. Климактерический синдром. Руководство по эндокриннойгинекологии / Е.М. Вихлева. – М.: МИА. – 2006. – С. 603-650. 2. Дюкова Г.М. Состояниепсиховегетативной и сексуальной сфер у женщин в перименопаузе. Руководство по климаксу: руководство для врачей/ Г.М. Дюкова, В.П. Сметник, Н.А. Назароваю. – М.: МИА. – 2001. – С. 361-380. 3. Звычайный М.А. Эффективность и безопасность заместительной гормональной терапии препаратом «Фемостон» у женщин с дефіцитом половых стероидов / М.А. Звычайный, А.В. Воронова, Е.Ю. Орлов // Терапевтический архив. – 2006. – №10. – С. 71–74. 4. Ковальчук Л.Я. Проблеми остеопорозу; за ред. Ковальчука Л.Я. – Тернопіль, Укр. Мед. Книга. – 2002. – 446с. 5. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации; под.ред. Лесняк О.М., Беневоленской Л.И. – 2009. – 270 с. 6. Attitudes towards hormone replacement therapy among middle – aged women and men / Lomranz J., Becker D., Eyal N.et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2000. – Vol. 93. – P. 199-203. 7. Freedman R.R. Pathophysiology and treatment of menopausal hot flashes // Semin.reprod. med. – 2005 – Vol. 23(2). – P. 117-125. 8. Shen W., Stearns V. Treatment strategies for hot flushes// Expert. Opin. Pharmacother. – 2009 – Vol. 10 (7). – P. 1133-1144. 9. Stien C., Mendl G. The German counterpart to McGill Pain Questionnaire // Pain. – 1988. – Vol. 32. – Р. 251-255. Одержано 20.04.2015 року. «Архів клінічної медицини»

УДК: 618.14-002-007.61-018:612.015.7

ОЦІНКА КЛІТИННИХ ПРОЦЕСІВ ПРИ ГІПЕРПЛАЗІЯХ ЕНДОМЕТРІЮ У ЖІНОК З ЕКСТРАГЕНІТАЛЬНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ М.В.Гроховська Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького ОЦЕНКА КЛЕТОЧНЫХ ПРОЦЕССОВ ПРИ ГИПЕРПЛАЗИЯХ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН С ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ М.В.Гроховская Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого ESTIMATING OF CELLS PROCESSES IN ENDOMETRIAL HYPERPLASIA IN WOMEN WITH EXTRAGENITAL PATHOLOGY M.V. Grokhovska Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Резюме. Проведена оцінка змін на клітинному та субклітинному рівнях, що розвиваються при гіперпластичних процесах ендометрію у жінок з екстрагенітальною патологією, що дало можливість в подальшому оцінити ефективність проведеного лікування. Обстежено 105 жінок перименопаузального віку з супутньою екстрагенітальною патологією. В діагностичний маршрут включили загальноклінічні обстеження, дослідження рівня вмісту статевих і гонадотропних гормонів у сироватці крові, показників ліпідного та вуглеводного обмінів, трансабдомінальну та трансвагінальну ехографії, ендоскопічне обстеження з використанням гістероскопа фірми “Karl Storz” та біопсію ендометрію з наступним гістологічним дослідженням отриманих матеріалів з порожнини матки. Активність внутріклітинних транспортних АТФ-азних систем ендоплазматичного ретикулума клітин ендометрію оцінювали за різницею вмісту неорганічного фосфору, що визначали за методом Фіске-Субароу. При аналізі отриманих результатів виявлено наявність кореляційних паралелей між патогістологічною характеристикою стану ендометрію та змінами Са2+, Mg2+_ АТРФ-азної активності ендоплазматичного ретикулума при застосуванні гестагенів у жінок з гіперпластичними процесами ендометрію. Найвищий рівень Са2+, Mg2+_ АТРФ-азної активності визначали при атиповій гіперплазії ендометрію. Активність названого показника падала в наступній послідовності: вогнищевий аденоматоз, комплексна неатипова гіперплазія, проста неатипова гіперплазія, поліпи ендометрію, фаза проліферації та секреції. Виявлено, що присутність залозистого компонента в поліпі характеризувалася підвищенням активності ферменту, наявність фіброзного компонента супроводжувалась їх зниженням. Тому, зниження Са2+, Mg2+_ АТФ-азної активності та позитивні морфологічні перетворення ендометрію при застосуванні гестагенних препаратів у жінок з гіперплазіями ендометрію вказують на їх ефективність і можуть розглядатися як прогностичні критерії. Ключові слова: гіперплазія ендометрію, екстрагенітальна патологія, Са2+, Mg2+_ АТФ-азна активність. Резюме. Проведена оценка изменений на клеточном и субклеточном уровнях, развивающиеся при гиперпластических процессах эндометрия у женщин с экстрагенитальной патологией, что позволило в дальнейшем оценить эффективность проводимого лечения. Обследовано 105 женщин перименопаузального возраста с сопутствующей экстрагенитальной патологией. В диагностический маршрут включили общие клинические обследования, исследования уровня содержания половых и гонадотропных гормонов в сыворотке крови, показателей липидного и углеводного обменов, трансабдоминальную и трансвагинальную эхографии, эндоскопическое обследование с использованием гистероскопа фирмы “Karl Storz” и биопсию эндометрия с последующим гистологическим исследованием полученных материалов из полости матки. Активность внутриклеточных транспортных АТФ-азных систем эндоплазматического ретикулума клеток эндометрия оценивали по разнице содержания неорганического фосфора, определяли по методу Фиске-Субароу. При анализе полученных результатов выявлено наличие корреляционных параллелей между патогистологической характеристикой состояния эндометрия и изменениями Са2+, Mg2+ - АТФ-азной активности эндоплазматического ретикулума при применении гестагенов у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия. Самый высокий уровень Са2+, Mg2+- АТФ-азной активности определяли при атипической гиперплазии эндометрия. Активность названного показателя падала в следующей последовательности: очаговый аденоматоз, комплексная неатипическая гиперплазия, простая неатипическая гиперплазия, полипы эндометрия, фаза пролиферации и секреции. Выявлено, что присутствие железистого компонента в полипе характеризовалась повышением активности фермента, наличие фиброзного компонента сопровождалась их снижением. Поэтому, снижение Са2+, Mg2+ АТФ-азной активности и положительные морфологические преобразования эндометрия при применении гестагенных препаратов у женщин с гиперплазией эндометрия указывают на их эффективность и могут рассматриваться как прогностические критерии. Ключевые слова: гиперплазия эндометрия, экстрагенитальная патология, Са2+, Mg2 + - АТФ-азная активность. Abstract. Changes at the cellular and subcellular levels evolving in hyperplastic endometrium in women with extragenital pathology were estimated. This enabled further evaluation of the treatment efficacy. The study involved 105 women with endometrial hyperplasia and extragenital pathology in perimenopausal period. Diagnostics included general clinical examinations, the study of sex and gonadotropic hormones levels in blood serum, lipid and carbohydrate metabolism indices, transabdominal and transvaginal sonography, endoscopic examination using “Karl Storz” heteroscope and endometrial biopsy with followed histological examination of tissues from uterus cavity. The activity of intracellular ATP transport system of endoplasmic reticulum of endometrial cells was assessed according to the difference of inorganic phosphorus content determined by Fiske-Subbarow method. Results revealed the presence of correlation between histopathological characteristics of endometrium and changes of Ca2+, Mg2+ - ATPactivity of endoplasmic reticulum in the application of progestogens in women with endometrial hyperplasia. The highest level of Ca2+, Mg2+ - ATP-activity was determined in cases of atypical endometrial hyperplasia. The activity of these indicators decreased in the following sequence: focal adenomatosis, nonatypical complex hyperplasia, simple nonatypical hyperplasia, endometrial polyps, phase of proliferation and secretion. Presence of glandular component in polyps was characterized by increase in Ca2 +, Mg2 + - ATP activity, the presence of fibrous component was accompanied by their decrease. Therefore, reduction of Ca2+, Mg2+ - ATP-activity and positive morphological transformation of the endometrium during progestin therapy in women with endometrial hyperplasia indicate the efficacy and can be considered as prognostic criteria. Keywords: endometrial hyperplasia, extragenital pathology, Ca2+, Mg2+- ATP-activity. № 1 (21) - 2015

Оригінальні дослідження

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Репродуктивна система є однією з найбільш складно організованих функціональних систем організму. Тривале розбалансування репродуктивної регуляції призводить до формування органічних змін в статевих органах, що проявляється в пізньому репродуктивному та перименопаузальному періодах збільшенням частоти пухлинних і гіперпластичних процесів [3,4,5,6]. Пильну увагу надають вивченню вікових змін гормонального гомеостазу, порушенню метаболічних та обмінних процесів, впливу супутніх екстрагенітальних захворювань у жінок з гіперпластичними процесами ендометрію, що відіграє значну роль у генезі розвитку патологічних процесів в ендометрії [3,4]. Розвиток та схильність гіперпластичних процесів ендометрію до рецидивування пов’язані з ендогенною гіперестрогенемією, що переважно зумовлена трьома групами причин: порушеннями овуляції в пре- та перименопаузальному періоді, гіперпластичними змінами тканини яєчників, естрогенами екстрагонадного походження (при захворюваннях гепатобіліарної системи, ожирінні, патології щитоподібної залози). При гіперплазіях ендометрію у слизовій тіла матки розвиваються дисциркуляторні явища, гіпоксія, що пов’язано зі зміною активності деяких ферментів плазматичної мембрани клітин ендометрію. Таким є Са2+_ транспортуючий фермент – Са2+, M g2+_ АТФ-аза, який відіграє важливу роль в регуляції концентрації іонів кальцію в цитоплазмі, й істотно впливає на проліферативні процеси [1,2]. Отже, патоморфологічні особливості гіперпластичних процесів ендометрію у жінок вказаних вікових груп та їх виникнення найчастіше зумовлені різноманітністю патогенетичних ланок розвитку, системними порушеннями й часто поєднуються з доброякісними пухлинами яєчників, дисфункцією яєчників, міомою матки, внутрішнім ендометріозом. Проте, залишаються недостатньо вивченими зміни, які відбуваються на клітинному та субклітинному рівнях в патологічно зміненому ендометрії при гіперпроліферативних процесах. Виникає необхідність у обгрунтованому диференційованому підході до лікування хворих з цією патологією й у можливості оцінки ефективності призначеної терапії. Метою нашої роботи була оцінка змін на клітинному та субклітинному рівнях, що розвиваються при гіперпластичних процесах ендометрію у жінок з екстрагенітальною патологією, що дасть можливість в подальшому оцінити ефективність проведеного лікування. Матеріал і методи Під спостереженням перебувало 105 жінок перименопаузального віку зі збереженою менструальною функцією. Контрольну групу склали 25 жінок, у яких не виявлено гінекологічної та соматичної патології. Дисфункціональні маткові кровотечі були одними з основних проявів патологічного процесу. Так найчастішими скаргами жінок були гіперменструальний синдром - 65(61,9%), ациклічні маткові кровотечі – 17 (16,2%), затримка менструації з розвитком мено-метрорагії – 23(21,9%). Усім хворим проводили загальноклінічні обстеження, дослідження рівня вмісту статевих і гонадотропних гормонів у сироватці крові (естрадіолу, прогестерону, ЛГ, ФСГ, пролактину, гормонів щитоподібної залози), показників ліпідного та вуглеводного обміну. В діагностичний маршрут включали трансабдомінальну та трансвагінальну ехографію [7]. Здійснювали ендоскопічне обстеження з використанням гістероскопа фірми “Karl Storz” та біопсію ендометрію з наступним гістологічним дослідженням отриманих матеріалів з порожнини матки. Активність внутріклітинних транспортних АТФ-азних систем ендоплазматичного ретикулума клітин ендометрію

оцінювали за різницею вмісту неорганічного фосфору, що визначали за методом Фіске-Субароу. В усіх хворих діагностовано супутню екстрагенітальну патологію, що пов’язана з обмінно-ендокринним синдромом. 45 (42,8%) хворих страждали на обмінно-метаболічні порушення, 30 (28,6%) пацієнток виявили порушення вуглеводного обміну, у 30 (28,6%) - патологію щитоподібної залози. Усім хворим проводилась диференційована гормональна терапія із застосуванням похідних дідрогестерону, або норетістерону чи 17ОН-прогестерону. Контрольні біопсії ендометрію проводили через 3 та 6 міс. лікування. Пацієнтки з атиповою гіперплазією ендометрію підлягали хірургічному лікуванню. Результати та їх обговорення При патоморфологічному дослідженні ендометрію, який проведений усім пацієнткам на етапі попереднього обстеження, виявлено просту неатипову гіперплазію ендометрію у 32 (30,5%), комплексну неатипову гіперплазію – у 38 (36,2%), атипову – у 8 (7,6%), вогнищеві аденоматозні зміни виявляли у 12 (11,4%), поліпи ендометрію було діагностовано – у 15 (14,3%). Показники Са2+, Mg2+_ АТФ-азної активності залежали від патогістологічної характеристики ендометрію. Так, при простій неатиповій гіперплазії ендометрію активність АТФ – азних систем мембран досліджуваних клітин становила 2,0 2,6 мкМоль Рі/год на 1 мг білка, при комплексній неатиповій гіперплазії – 2,2 – 2,95 мкМоль Рі/год на 1 мг білка, при атиповій – 3,28 – 3,35 мкМоль Рі/год на 1 мг білка, а при вогнищевих аденоматозних змінах 2,7 – 2,9 мкМоль Рі/год на 1 мг білка відповідно. Слід зазначити, що показники Са2+, Mg2+_ АТФ-азної активності ендоплазматичного ретикулума залежали від гістоструктури поліпів ендометрію. Так при залозистих поліпах становили 1,7 – 1,9 мкМоль Рі/год на 1 мг білка; у залозисто – фіброзних – 1,4 – 1,5 мкМоль Рі/год на 1 мг білка. Са2+, Mg2+_ АТФ-азна активність у аденоматозних поліпах корелювала з відповідною ферментною активністю при вогнищевому аденоматозі. У контрольній групі ендометрій у фазі проліферації виявлено у 45% жінок, у фазі секреції у 55%. Показники Са2+, Mg2+_ АТФ-азної активності були 0,5 – 0,86 мкМоль Рі/год на 1 мг білка й 0,13 – 0,67 мкМоль Рі/год на 1 мг білка відповідно. Зміни секреції гіпофізно – яєчникових гормонів супроводжувалися підвищенням рівня ФСГ і ЛГ у сироватці крові, підвищенням рівня естрадіолу, особливо у пацієнток з ожирінням, і зниженням рівня прогестерону у 77,1% хворих. Субклінічний гіпотироз виявляли у 15,2%, підвищений вміст тироїдних гормонів – у 13,3%. Виявлено, що характер екстрагенітальної патології суттєво не впливав на патоморфологічні перетворення ендометрію при застосуванні різних груп гестагенних препаратів. Диференційоване призначення гестагенотерапії призвело до секреторних перетворень ендометрію у 49 (46,6%), до проліферативних змін у 25 (23,8%), ендометрій в стані неповноцінної секреції виявляли у 22 (21%), поліпи ендометрію – 9(8,6%). При аналізі отриманих результатів виявлено наявність кореляційних паралелей між патогістологічною характеристикою стану ендометрію та змінами Са2+, Mg2+_ АТФ-азної активності ендоплазматичного ретикулума при застосуванні гестагенів у жінок з гіперпластичними процесами ендометрію. Отже, найвищий рівень Са2+, Mg2+_ АТФ-азної активності визначали при атиповій гіперплазії ендометрію. Активність названого показника падала залежно від морфологічної будови ендометрію в наступній послідовності: вогнищевий аденоматоз, комплексна неатипова гіперплазія, проста неатипова гіперплазія, поліпи ендометрію, фаза проліферації та секреції. Слід зазначити зміну Са2+, Mg2+_ АТФ-азної активності залежно від гістологічної будови поліпів. Присутність залозистого компонента в поліпі «Архів клінічної медицини»

М.В.Гроховська “Оцінка клітинних процесів при гіперплазіях ендометрію у жінок...”

характеризувалася підвищенням активності ферменту, наявність фіброзного компонента супроводжувалась їх зниженням. Тому, зниження Са2+, Mg2+_ АТФ-азної активності та позитивні перетворення ендометрію при застосуванні гестагенних препаратів у жінок з гіперплазіями ендометрію вказують на їх ефективність і можуть розглядатися як прогностичні критерії. Висновки 1. Існує кореляційний зв’язок між показниками Са2+, 2+_ Mg АТФ-азної активності ендоплазматичного ретикулума клітин і змінами морфологічної структури ендометрію. 2. Зростання показників Са2+, Mg2+_ АТФ-азної активності клітин ендометрію вказують на підвищену проліферативну здатність і несприятливий прогноз захворювання. 3. Зміни показників Са2+, Mg2+_ АТФ-азної активності ендоплазматичного ретикулума гіперплазованого ендометрію можливо розглядати як діагностичний тест і прогностичний фактор ефективності диференційованого застосування гормонотерапії. Перспективи подальших досліджень Подальше вивчення ролі біоефекторів на клітинному та субклітинному рівнях дозволить вчасно діагностувати, а також і оцінювати патологічні зміни в ендометрії. Вивчення змін показників Са2+, Mg2+_ АТФ-азної активності ендоплазматичного ретикулума гіперплазованого ендометрію обгрунтує створення алгоритму ведення хворих з гіперплас-

тичними процесами ендометрію залежно від морфологічної характеристики патологічно зміненого ендометрію. Література 1. Бабич Л.Г. Мембранні механізми регуляції концентрації іонів Са у гладенько м2 язових клітинах.//Український біохімічний журнал. – 1999. - №75(5). – С.10-19. 2. Сухих Г.Т., Серов В.Н., Дементьева М.М., Колобова Э.А. Активность Са2+/Mg2+_ зависимой эндонуклеазы как биологического маркера апоптоза при гиперпластических процессах и раке эндометрия.//Акушерство гинекология. – 2000. - №4. – С.41-45. 3. Татарчук Т.Ф., Педаченко Н.Ю., Хомінська З.Б. Метаболічний синдром та гіперпроліферативні процеси ендометрію.//Репродуктивная эндокринология. – 2014. - №2(16). – С.61-72. 4. Шиманска Б., Гардышевска А., Пабих Й., Чайковски К. Гиперплазия эндометрия: эффективность лечения при помощи натурального микронизированного прогестерона, применяемого вагинально.//Обзор менопаузальный. – 2006. - №2. – С.75-79. 5. Clark T.J., Voit D., Gupta J.K. et al. Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review. J Am Med Assoc. 2002; 288:1610-1621. 6. Goldstein S.R., Monteagudo A., Popiolek D. et al. Evaluation of endometrial polyps. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: 669-674 7. Okaro E., Condous G., Bourne T. The role of transvaginal ultrasound in the management of abnormal uterine bleeding. Gynecological Surgery. 2004; 1(2): 119-126. Одержано 20.04.2015 року.

УДК: 616.127-005.8-06-004-085.217.24

ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ МОДУЛЯТОРІВ НЕЙРОГОРМОНАЛЬНИХ ВАЗОКОНСТРИКТОРНИХ СИСТЕМ У ХВОРИХ З ПОСТІНФАРКТНИМ КАРДІОСКЛЕРОЗОМ П.П. Кравчун Харківський національний медичний університет ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МОДУЛЯТОРОВ НЕЙРОГОРМОНАЛЬНЫХ ВАЗОКОНСТРИКТОРНЫХ СИСТЕМ У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ П.П. Кравчун Харьковский национальный медицинский университет EFFICACY OF VASOCONSTRICTOR AND NEUROHORMONAL MODULATORS IN PATIENTS WITH POSTINFARCTION CARDIOSCLEROSIS P.P. Kravchun Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine Резюме. Дана стаття присвячена визначенню ефективності застосування модуляторів нейрогормональних вазоконстрикторних систем у хворих з постінфарктним кардіосклерозом шляхом обстеження 80 хворих із зазначеною патологією. У результаті рандомізації було сформовано дві підгрупи спостереження: 1 підгрупа – 38 пацієнтів із постінфарктним кардіосклерозом, які отримували еналаприл у добовій дозі 20 мг, метопролол у добовій дозі 50 мг та спіронолактон у дозі 50 мг на добу; 2 підгрупа – 42 пацієнти з постінфарктним кардіосклерозом, які отримували раміприл у добовій дозі 10 мг, бісопролол у добовій дозі 10 мг та еплеренон у дозі 50 мг на добу. Застосування різних комбінацій модуляторів нейрогормональних вазоконстрикторних систем у хворих з постінфарктним кардіосклерозом позитивно впливало на ремоделювання лівого шлуночка, покращувало скорочувальну функцію міокарда, показники адипоцитокінового обмінів, рівні фракталкіну та кластеріну, що призводить до сповільнення прогресування хронічної серцевої недостатності та розвитку декомпенсації. Комбінація раміприлу, бісопрололу та еплеренону мала деяку перевагу над комбінацією еналаприлу, метопрололу та спіронолактону за рахунок більш позитивного впливу на процеси ремоделювання лівого шлуночка, № 1 (21) - 2015

Оригінальні дослідження здатність міокарда до скорочення, показники вуглеводного, ліпідного та адипоцитокінового обмінів, рівні фракталкіну та кластеріну; зниження абсолютного ризику загальної смертності на 4,3 %; покращення якості життя хворих у вигляді суттєвого зниження частоти госпіталізації на 15 %; переходу хронічної серцевої недостатності в більш низький функціональний клас. На підґрунті доведеної ефективності комбінованого лікування хворих з постінфарктним кардіосклерозом і даних літератури пропонується наступна схема: раміприл у добовій дозі 10 мг, бісопролол у добовій дозі 10 мг, еплеренон у дозі 50 мг на добу. Ключові слова: постінфарктний кардіосклероз, модулятори нейрогормональних вазоконстрикторних систем, хронічна серцева недостатність. Резюме. Данная статья посвящена определению эффективности применения модуляторов нейрогормональних вазоконстрикторных систем у больных с постинфарктным кардиосклерозом путем обследования 80 больных с указанной патологией. В результате рандомизации были сформированы две подгруппы наблюдения: 1 подгруппа – 38 пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, которые получали эналаприл в суточной дозе 20 мг, метопролол в суточной дозе 50 мг и спиронолактон в дозе 50 мг в сутки; 2 подгруппа – 42 пациента с постинфарктным кардиосклерозом, получавших рамиприл в дозе 10 мг, бисопролол в дозе 10 мг и эплеренон в дозе 50 мг в сутки. Применение различных комбинаций модуляторов нейрогормональних вазоконстрикторных систем у больных с постинфарктным кардиосклерозом положительно влияло на ремоделирование левого желудочка, улучшало сократительную функцию миокарда, показатели адипоцитокинового обмена, уровни фракталкина и кластерина, что ведет к замедлению прогрессирования хронической сердечной недостаточности и развития декомпенсации. Комбинация рамиприла, бисопролола и эплеренона имела некоторое преимущество над комбинацией эналаприла, метопролола и спиронолактона за счет более позитивного влияния на процессы ремоделирования левого желудочка, способность миокарда к сокращению, показатели углеводного, липидного и адипоцитокинового обменов, уровни фракталкина и кластерина; снижения абсолютного риска общей смертности на 4,3%; улучшения качества жизни больных в виде существенного снижения частоты госпитализации на 15%; перехода хронической сердечной недостаточности в более низкий функциональный класс. На основе доказанной эффективности комбинированного лечения больных с постинфарктным кардиосклерозом и данных литературы предлагается следующая схема: рамиприл в суточной дозе 10 мг, бисопролол в дозе 10 мг, эплеренон в дозе 50 мг в сутки. Ключевые слова: постинфарктный кардиосклероз, модуляторы нейрогормональних вазоконстрикторных систем, хроническая сердечная недостаточность. Abstract. This article focuses on the definition of effectiveness of neurohormonal and vasoconstrictor systems modulators in patients with postinfarction cardiosclerosis. 80 patients with such pathology were examined. As a result of randomization two study groups were formed. I group included 38 patients with postinfarction cardiosclerosis treated with enalapril in a daily dose of 20 mg, metoprolol in a dose of 50 mg a day and spironolactone 50 mg a day. II group consisted of 42 patients with postinfarction cardiosclerosis treated with ramipril in a daily dose of 10 mg, bisoprolol in a daily dose of 10 mg and eplerenone in a dose of 50 mg a day. The use of different combinations of modulators of neurohormonal vasoconstrictor systems in patients with postinfarction cardiosclerosis showed positive effect on left ventricular remodeling, improved myocardial contractile function, adypocytokines exchange indices, clusterin and fractalkine levels leading to reduction of chronic heart failure progression and decompensation development. The combination of ramipril, bisoprolol and eplerenone had some advantage over the combination of enalapril, metoprolol and spironolactone due to a positive impact on the process of left ventricular remodeling, myocardial contraction ability, to carbohydrate, lipid and adypocytokine exchanges, clusterin and fractalkine levels; absolute risk reduction of total mortality by 4.3%; improvement of the patients’ quality of life in terms of a significant reduction in the incidence of hospitalization by 15%; transition of chronic heart failure in a lower functional class. On the basis of proven efficacy of combined treatment of patients with postinfarction cardiosclerosis and literature data the following scheme was suggested: ramipril in a daily dose of 10 mg, bisoprolol in a daily dose of 10 mg, eplerenone 50 mg per day. Keywords: postinfarction cardiosclerosis, neurohormonal vasoconstrictor systems modulators, chronic heart failure.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. У сучасній фармакотерапії післяінфарктного ремоделювання серця основні позиції належать модуляторам нейрогормональних вазоконстрикторних систем (симпатоадреналової, ренін-ангіотензін-альдостеронової систем, передсердного натрійуретичного фактора, антидіуретичного гормону) – інгібіторам ангіотензиноперетворювального ферменту (іАПФ), І-адреноблокаторам, антагоністам альдостерону. Ефективність призначення цих груп препаратів, їх достовірний вплив на позитивний прогноз і профілактику розвитку хронічної серцевої недостатності (ХСН) доведені численними багатоцентровими рандомізованими дослідженнями [1,2]. Існуюча доказова база свідчить про те, що призначення препаратів зазначених класів сприяє не тільки поліпшенню якості, але і збільшенню тривалості життя пацієнтів з ХСН [3]. Однак, незважаючи на високу зацікавленість, цією проблемою науковців та практичних лікарів, а також велику кількість проведених досліджень, існує багато нерозв’язаних проблем та гострих кутів при лікуванні хворих на ХСН. Вони є приводом для нових наукових гіпотез, розробок, досягнень для ефективного лікування пацієнтів і покращення якості їх життя. Мета – оцінити ефективності застосування модуляторів нейрогормональних вазоконстрикторних систем у хворих з постінфарктним кардіосклерозом. Матеріал і методи Відповідно до мети та задач дослідження проведене комплексне обстеження 80 хворих з постінфарктним кардіосклерозом, що знаходилися на лікуванні в кардіологічному

й інфарктному відділеннях КЗОЗ Харківська міська клінічна лікарня №27, яка є базовим лікувальним закладом кафедри внутрішньої медицини №2 і клінічної імунології та алергології Харківського національного медичного університету МОЗ України. Середній вік обстежених становив (63,47±1,28) роки, із них чоловіків було 42 (52,5 %), жінок – 38 (47,5 %). Діагноз встановлювали згідно з чинними критеріями. З метою контролю вуглеводного обміну визначали рівень глюкози глюкозооксидантним методом. Визначення вмісту глікозильованого гемоглобіну (HbA1с) у цільній крові проводили фотометричним методом за реакцією з тіобарбітуровою кислотою з використанням комерційної тестсистеми фірми «Реагент» (Україна) відповідно з доданою інструкцією. Концентрацію інсуліну визначали імуноферментним методом із використанням комерційної тест-системи INSULIN ELISA KIT виробництва фірми «Monobind» (США). Біохімічне дослідження включало визначення рівня загального холестерину (ЗХС) й ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), що проводили пероксидазним методом з використанням набору реактивів «Cholesterol Liquicolor» фірми «Human» (Німеччина) у сироватці крові, стабілізованою гепарином. Рівень тригліцеридів (ТГ) визначали ферментативним колориметричним методом з використанням набору реактивів «Triglycerides GPO» фірми «Human» (Німеччина). Проводили розрахунок коефіцієнта атерогенності (КА) за формулою Клімова А.М.: КА=(ЗХС – ЛПВЩ)/ЛПВЩ; рівень ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) = ТГ/ 2,20,45, (ммоль/л); рівень ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) = ЗХС – (ЛПДНЩ + ЛПВЩ), (ммоль/л). Індекс маси тіла (ІМТ) розраховували за формулою (індекс Кетле): ІМТ = вага(кг)/ ріст (м2). «Архів клінічної медицини»

П.П. Кравчун “Ефективність застосування модуляторів...”

Зміст васпіну в сироватці крові хворих визначали імуноферментним аналізом з використанням набору реактивів Human / Mouse / Rat Vaspin Enzyme Immunoassay Kit виробництва фірми «RayBio.» (Грузія). Для визначення рівня оментину був застосований імуноферментний аналіз з використанням комерційної тест-системи Human Omentin1 ELISA виробництва фірми «BioVendor» (Чеська Республіка). Визначення рівня кластеріну проводили імуноферментним методом з використанням комерційної тестсистеми Human Clusterin ELISA виробництва фірми «BioVendor» (Чеська Республіка). Визначення концентрації фракталкіна в сироватці крові пацієнтів здійснювали імуноферментним методом за допомогою набору реагентів Human Fractalkine ELISA Kit виробництва фірми «RayBio.» (Грузія). Усім хворим проводили загальноклінічні та інструментальні обстеження. Ехокардіографічні дослідження проводили за стандартною методикою Фейгенбаум Х. на ультразвуковому апараті RADMIR (Ultima PRO 30) (Харків, Україна). У М–режимі визначали наступні параметри лівого шлуночка (ЛШ): кінцевий діастолічний розмір (КДР) (см), кінцевий систолічний розмір (КСР) (см), товщину задньої стінки (ТЗСЛШ) (см), товщину міжшлуночкової перетинки (ТМШП) (см). Кінцевий діастолічний об’єм (КДО) і систолічний об’єм (КСО) (мл) ЛШ розраховували за методом Simpson (1991), після чого обчислювали фракцію викиду (ФВ) ЛШ (%). Масу міокарда ЛШ (ММЛШ) обчислювали за формулою R. Devereux і співавт.: 1,04х[(ТМШП+ТЗСЛШ+КДР)3] – [КДР]3 – 13,6. Також визначали ліве передсердя (ЛП) (см) за розміром між задньою стінкою ЛП і задньою стінкою аорти на парастернальному зображенні по довгій осі. Аорту (см) вимірювали на парастернальному зображенні по довгій осі до осі аорти в чотирьох місцях від переднього краю проксимальної стінки до переднього краю дистальної стінки в кінці систоли і в кінці діастоли. Розміри аорти проіндексовані до квадратного кореня з площі поверхні тіла пацієнта. Отримані результати подано у вигляді середнього значення ± стандартне відхилення від середнього значення (М±m). Для оцінки значущості «клінічних результатів» використовували програмний пакет для епідеміологічних досліджень Epi Info (TM) 3.5.1. Аналізували показники абсолютного ризику (АР;%), відносного ризику (ВР), відносини шансів (ВШ), з розрахунком довірчого інтервалу (ДІ) для ВР і ВШ, а також достовірності частотного розподілу за критерієм 2 з поправкою Мантеля-Хенцеля. Статистичну обробку даних здійснювали за допомогою пакета Statistica, версія 6,0. Оцінку відмінностей між групами при розподілі, близькому до нормального, проводили за допомогою критерію Пірсона. Статистично достовірними вважали відмінності при р<0,05. Результати та їх обговорення Проведено порівняльний аналіз ефективності різних модуляторів нейрогормональних вазоконстрикторних систем: іАПФ (еналаприл, раміприл), -адреноблокаторів (метопролол, бісопролол), антагоністів альдостерону (спіронолактон, еплеренон). Перед залученням до дослідження всі хворі отримували стандартизований лікувальний комплекс: фуросемід 60–100 мг на добу, при вираженій затримці рідини внутрішньовенно, деяким хворим в поєднанні з гідрохлоротіазидом в дозі 25 – 100 мг на добу, спіронолактон в дозі 25 – 100 мг на добу, еналаприл в дозі від 2,5 до 20 мг, аспірин у дозі 75 мг на добу, клопідогрель у дозі 75 мг на добу, аторвастатин у дозі 20 – 40 мг на добу. За наявності показань 38,75 % пацієнтів отримували ізосорбіду динітрат у дозі 40 – 80 мг на добу, 6,25 % хворих – дигоксин у дозі 0,125 – 0,25 мг на добу та № 1 (21) - 2015

7,5% пацієнтів – аміодарон у дозі 200 – 300 мг на добу. У результаті рандомізації було сформовано дві підгрупи спостереження: 1 підгрупа – 38 пацієнтів із постінфарктним кардіосклерозом, які отримували еналаприл у добовій дозі 20 мг, метопролол у добовій дозі 50 мг та спіронолактон у дозі 50 мг на добу; 2 підгрупа – 42 пацієнти з постінфарктним кардіосклерозом, які отримували раміприл у добовій дозі 10 мг, бісопролол у добовій дозі 10 мг та еплеренон у дозі 50 мг на добу. Слід зазначити, що лише після досягнення стану еуволемії через 7 – 8 днів від початку лікування додатково до стандартизованого комплексу призначали один із -адреноблокаторів. Дозу -адреноблокаторів обирали індивідуально, методом титрування, починаючи з 1/8 від середньої терапевтичної дози. Метопролол: початкова доза становила 6,25 мг 2 рази на добу після їжі, зі збільшенням на 12,5 мг через кожні 2 тижні, цільова доза – 50 мг. При задовільній переносності метопрололу допускалося подальше збільшення дози до 150 мг – рівня, рекомендованого робочою групою Європейського товариства кардіологів (2014 р.). Бісопролол: цільова доза становила 10 мг, початкова доза – 1,25 мг, кожні 2 тижні дозу збільшували на 1,25 мг. Адекватною клінічною відповіддю на титраційні дози адреноблокаторів вважали відсутність таких проявів: зниження (систолічного артеріального тиску) САТ нижче 90 мм. рт. ст., (частоти серцевих скорочень) ЧСС менше 55 на хвилину, поява задишки у спокої або явного її посилення при звичайному фізичному навантаженні, епізоди задухи, ортопное. За необхідності у хворих з тяжкою ХСН титрування -адреноблокаторів проводили дуже повільно, зі збільшенням інтервалів між черговими етапами титрування. Вплив на досліджені показники поєднаного застосування модуляторів нейрогормональних вазоконстрикторних систем у хворих з постінфарктним кардіосклерозом представлено в таблиці 1. У хворих з постінфарктним кардіосклерозом як після лікування комбінацією еналаприл, метопролол, спіронолактон, так і після лікування комбінацією раміприл, бісопролол, еплеренон вірогідно знизились рівні таких показників, як САТ (на 23,37 % та 23,69 % відповідно), (діастолічний артеріальний тиск) ДАТ (на 17,45 % та 18,31 % відповідно), ЧСС (на 9,96 % та 11,08 % відповідно), КДО (на 31,28 % та 32,36 % відповідно), КСО (на 17,75 % та 19,10 % відповідно), КДР (на 24,48 % та 29,61 % відповідно), ММЛШ (на 6,71 % та 7,71 % відповідно), фракталкін (на 18,69 % та 21,83 % відповідно), васпін (на 27,25 % та 27,68 % відповідно) та збільшились ФВ (на 5,46 % та 6,82 % відповідно), кластерін (на 21,19 % та 29,92 % відповідно), оментин (на 5,91 % та 6,48% відповідно у порівнянні з зазначеними показниками до лікування у першій та другій підгрупах відповідно (р<0,05). Достовірних відмінностей не виявлено між такими показниками, як КСР, глюкоза, інсулін, ЗХС, ТГ, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, КА та ІМТ до та після лікування в жодній підгрупі (р>0,05). Таким чином, застосування різних комбінацій модуляторів нейрогормональних вазоконстрикторних систем у хворих з постінфарктним кардіосклерозом позитивно впливало на ремоделювання ЛШ, покращувало скорочувальну функцію міокарда, показники адипоцитокінового обмінів, рівні фракталкіну та кластеріну та не впливало на показники вуглеводного та ліпідного обмінів. Проте, порівнюючи результати, отримані в двох підгрупах залежно від застосування різних комбінацій препаратів, то достовірних відмінностей за всіма показниками, окрім фракталкіну та кластеріну, виявлено не було (р>0,05), відзначено лише тенденцію до більш значущих змін щодо всіх показників у хворих, які отримували комбінацію раміприл, бісопролол та еплеренон. Рівень фракталкіну у хворих другої підгрупи вірогідно знизився на 3,86 %, порівняно зі значенням цього показника у хворих першої

Оригінальні дослідження

аналізу якості життя хворих вважався перехід ХСН в більш низький функціональний клас (ФК) (IV в III, IV в II, III в II). Таким чином, хворі аналізувалися за принципом ефекту «є – немає». У підсумку нами отримані результати, що свідчать про більшу користь комбінації, що отримували хворі 2-ї підгрупи, порівняно з 1-ю підгрупою з даного результату. Так, позитивні результати в 2-й підгрупі були відзначені в 58 % клінічних спостережень, у той час як у 1-й підгрупі – тільки 48 %, тобто ефект комбінації раміприлу, бісопрололу та еплеренону склав 10 %. Ймовірність поліпшення класу ХСН була достовірною: ВР 1,67(1,33–2,08) та ВШ 3,46(1,82–7,73) (p<0,001). Отримані нами дані не суперечать результатам, отриманим у великих дослідженнях. Так, доказова база щодо застосування іАПФ при ХСН є у каптоприлу (SAVE), лізиноприлу (ATLAS), раміприлу (AIRE), традолаприлу (TRACE) й еналаприлу (CONSENSUS I, SOLVD, V-HeFT II). У дослідженні CONSENSUS I застосування еналаприлу 20 мг двічі на добу, порівняно з плацебо у хворих IV ФК за NYHA, спостерігалося зменшення однорічної смертності на 31%, смертності від прогресування ХСН – на 50% [4]. У дослідженні SOLVD Treatment Trial при застосуванні еналаприлу в дозі 10 мг двічі на добу у хворих II-IV ФК за NYHA і ФВ менше 35 % на 16 % зменшилася смертність протягом 3,5 року, на 26 % – смерть або госпіталізація з приводу ХСН [5]. У дослідженні SOLVD Prevention Trial еналаприл застосовувався по 10 мг двічі на день у пацієнтів I ФК по NYHA і ФВ менше 35 %. При цьому на 20 % зменшились показники смерті або госпіталізації внаслідок ХСН, на 29 % – смерті або розвиток ХСН [5]. Поліпшення прогнозу виживання пацієнтів, які страждають на ХСН, а також зниження частоти виникнення ІМ було показано в подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні AIRE, що включало 2066 пацієнтів. На 3-10-й день ІМ пацієнти були рандомізовані до застосування раміприлу в дозі 5 мг на добу (1014 осіб) або плацебо (992 людини). Первинною кінцевою точкою дослідження була загальна смертність, вторинними кінцевими точками – прогресуюча або резистентна до терапії ХСН, повторний ІМ, гостре порушення мозкового кровообігу. Тривалість прийому препарату – 6-15 місяців. Ризик раптової смерті в групі раміприлу знизився на 30%, порівняно з плацебо. Загальна смертність у ході цього дослідження зменшилася на 27 %, серцево-судинна – на 18 %, порівняно з плацебо, ризик розвитку вторинних кінцевих точок знизився на 19 % [6]. У кількох великих рандомізованих дослідженнях, здійснених у другій половині 90-х років (MERIT-HF, 1999; CIBIS II, 1998; COPERNICUS, 2000), доведена здатність селективних -адреноблокарорів бісопрололу, метопрололу та карведи-

Таблиця 1. Вплив на досліджені показники поєднаного застосування модуляторів нейрогормональних вазоконстрикторних систем у хворих з постінфарктним кардіосклерозом (М±m) Після лікування, (n=80) До лікування, Показники 1 підгрупа, 2 підгрупа, (n=80) (n=38) (n=42) САТ, мм рт. ст. 158,2±3,1 121,235±0,593 120,716±0,796 ДАТ, мм рт. ст. 91,6±2,1 75,617±0,585 74,826±0,842 ЧСС, уд. за 1 хв. 76,4±2,3 68,790±1,003 67,932±1,740 КДО, мл 178,26±3,1 122,501±5,488 120,618±4,525 КСО, мл 81,4±1,8 66,953±4,390 65,852±3,672 КДР, см 6,41±0,11 4,777±0,092 4,512±0,098 КСР, см 3,11±0,08 3,016±0,095* 3,010±0,095 ФВ, % 48,12±0,8 50,901±0,980 51,642±0,813 ММЛШ, г 251,35±6,7 234,48±5,9 231,96±6,3 Фракталкін, пг/мл 717,960±5,354 583,774±10,107 561,222±7,265 Кластерін, мкг/мл 80,115±0,209 101,659±0,669 114,324±0,412 Васпін, пг/мл 422,278±3,195 307,200±4,618 305,412±3,992 Оментин, нг/мл 519,657±1,321 552,320±1,479 555,645±1,289 Інсулін, мкОД/мл 8,705±0,241 8,689±0,183* 8,654±0,201 Глюкоза, ммоль/л 4,498±0,082 4,393±0,058* 4,321±0,064 ЗХС, ммоль/л 5,429±0,072 5,374±0,069* 5,293±0,082 ТГ, ммоль/л 1,626±0,058 1,602±0,054* 1,598±0,069 ХС ЛПВЩ, ммоль/л 1,469±0,010 1,541±0,038* 1,587±0,029 ХС ЛПНЩ, ммоль/л 3,008±0,064 2,965±0,060* 2,930±0,058 ХС ЛПДНЩ, ммоль/л 1,184±0,049 1,091±0,051* 1,082±0,047 КА 3,347±0,071 3,328±0,062* 3,318±0,07 2 ІМТ, кг/м 24,9660,296 24,926±0,295* 24,741±0,302 Примітка:  - між до лікування та після лікування в 2 підгрупі р>0,05, * - між до лікування та після лікування в 1 підгрупі р>0,05;  - між 1 та 2 підгрупами після лікування р<0,05

підгрупи, а рівень кластеріну підвищився на 11,08 % у хворих другої підгрупи, порівняно з хворими першої підгрупи (р<0,05). Отже, комбінація раміприл, бісопролол та еплеренон, що була застосована у хворих з ХСН, що виникла після перенесеного інфаркту міокарда (ІМ), мала більш позитивний вплив на процеси ремоделювання ЛШ, здатність міокарда до скорочення, показники вуглеводного, ліпідного та адипоцитокінового обмінів, рівні фракталкіну та кластеріну, ніж комбінація еналаприл, метопролол та спіронолактон, а найбільшу прогностичну значимість щодо ефективності лікування мали такі показники, як САТ, КДО, КДР, фракталкін, васпін та кластерін (відхилення > 20 %, р<0,05). Ефективність еналаприлу, метопрололу та спіронолактону проти раміприлу, бісопрололу та еплеренону у хворих з постінфарктним кардіосклерозом порівнювали, використовуючи пропорційний регресійний аналіз Кокса (табл. 2). При аналізі частоти серцево-судинної смертності і, відповідно, ймовірності виживання протягом 1-го року після лікування, встановлено, що в 2-й підгрупі абсолютний ризик загальної смертності знизився на 4,3 %, порівняно з 1 підгрупою, що склало так звану «терапевтичну користь» даного методу. Переважання «відносної ймовірності» і «шансів виживання» пацієнтів після лікування склало, відповідно, 0,86(0,78–0,94) і 0,91(0,85–0,97), що свідчить про деяку перевагу комбінації раміприлу, бісопрололу та еплеренону над комбінацією еналаприлу, метопрололу та спіронолактону. Виразний абсолютний ефект був встановлений щодо покращення якості життя хворих у вигляді суттєвого зниження частоти госпіталізації на 15 % в 2-й підгрупі, порівняно з 1-ю підгрупою, що підтверджується достовірним ВР 1,44 (1,11–1,85) та ВШ 3,22(1,58–7,49) на користь комбінації раміприлу, бісопрололу та еплеренону та більш високим ризиком і «Шансами» на повторну госпіталізацію у хворих 1 підгрупи (p<0,001). Клінічно важливим результатом для

Таблиця 2. Ефективність еналаприлу, метопрололу та спіронолактону проти раміприлу, бісопрололу та еплеренону у хворих з постінфарктним кардіосклерозом Група АР, % ВР (95 % ДІ) ВШ (95 % ДІ) Виживаність 2 підгрупа, (n=42) 99,7 0,86(0,78–0,94) 0,91(0,85–0,97) 1 підгрупа, (n=38) 95,4 р<0,05 р<0,05 Зменшення частоти госпіталізацій 2 підгрупа, (n=42) 76 1,44(1,11–1,85) 3,22(1,58–7,49) 1 підгрупа, (n=38) 61 р<0,001 р<0,001 Зменшення ФК 2 підгрупа, (n=42) 58 1,67(1,33–2,08) 3,46(1,82–7,73) 1 підгрупа, (n=38) 48 р<0,001 р<0,001 «Архів клінічної медицини»

П.П. Кравчун “Ефективність застосування модуляторів...”

лолу попереджати виникнення декомпенсації кровообігу, поліпшувати функціональний стан ЛШ та перспективи виживання хворих з ХСН ішемічної та неішемічної етіології. У більшості рандомізованих досліджень ефективність адреноблокарорів переважно вивчалась у пацієнтів з ХСН ІІ – ІІІ ФК NYHA (US Carvedilol, 1996; CIBIS II, 1998; MERITHF, 1999). До теперішнього часу накопичені дані про те, що ефективна блокада альдостерону в ранні терміни після ІМ (на додаток до стандартної терапії) може сприятливо впливати на процес ремоделювання ЛШ і суттєво покращувати прогноз пацієнтів, які перенесли ІМ і мають систолічну дисфункцію ЛШ і/або симптоми ХСН. У дослідженні M. Hayashi (2003) було показано, що рання блокада рецепторів альдостерону ефективно запобігає формуванню колагену в міокарді та розвитоку дилатації ЛШ серця при передньому ІМ. Здатність селективного антагоніста альдостерону еплеренону суттєво покращувати прогноз пацієнтів даної категорії була доведена в ході подвійного сліпого плацебоконтрольованого дослідження EPHESUS (Eplerenone PostAcute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study). Метою цього дослідження було вивчення впливу еплеренону на загальну, серцево-судинну смертність і частоту госпіталізацій, пов’язаних із серцево-судинними захворюваннями (ХСН, повторний ІМ, інсульт і шлуночкові аритмії), у хворих з ІМ. Результати аналізу даних EPHESUS, отримані вже за перші 30 днів, дозволяють високо оцінити здатність еплеренону знижувати ранню смертність після ІМ. Так, згідно з отриманими даними, застосування еплеренону сприяло суттєвому зниженню загальної смертності (на 31 %) у порівнянні з плацебо. Ризик серцево-судинної смерті знизився на 32 %, ризик раптової смерті – на 37 %. [7]. Таким чином, на підґрунті доведеної ефективності комбінованого лікування хворих з постінфарктним кардіосклерозом і даних літератури пропонується наступна схема: 1) раміприл у добовій дозі 10 мг, 2) бісопролол у добовій дозі 10 мг, 3) еплеренон у дозі 50 мг на добу. Висновки 1. Застосування різних комбінацій модуляторів нейрогормональних вазоконстрикторних систем у хворих з постінфарктним кардіосклерозом позитивно впливало на ремоделювання лівого шлуночка, покращувало скорочувальну функцію міокарда, показники адипоцитокінового обмінів, рівні фракталкіну та кластеріну, що призводить до сповільнення прогресування хронічної серцевої недостатності та розвитку декомпенсації. 2. Комбінація раміприлу, бісопрололу та еплеренону мала деяку перевагу над комбінацією еналаприлу, мето-

№ 1 (21) - 2015

прололу та спіронолактону за рахунок більш позитивного впливу на процеси ремоделювання лівого шлуночка, здатність міокарда до скорочення, показники вуглеводного, ліпідного та адипоцитокінового обмінів, рівні фракталкіну та кластеріну; зниження абсолютного ризику загальної смертності на 4,3 %; покращення якості життя хворих у вигляді суттєвого зниження частоти госпіталізації на 15 %; переходу хронічної серцевої недостатності в більш низький функціональний клас. 3. На підґрунті доведеної ефективності комбінованого лікування хворих з постінфарктним кардіосклерозом і даних літератури пропонується наступна схема: 1) раміприл у добовій дозі 10 мг, 2) бісопролол у добовій дозі 10 мг, 3) еплеренон у дозі 50 мг на добу. Перспективи подальших досліджень Дослідження впливу тривалого (упродовж 6 місяців) застосування різних комбінацій модуляторів нейрогормональних вазоконстрикторних систем на функціональний стан і кардіогемодинаміку у хворих з коморбідною та синтропічною патологією та розробка на цій основі лікувальних технологій, скерованих на сповільнення прогресування та розвитку серцевої недостатності у таких хворих. Література 1. Післяінфарктне ремоделювання серця і дисфункція міокарда, вплив довготривалоїмедикаментозної терапії / Г.В. Дзяк, В.В. Сиволап // Мед. Перспективи. – 2012. – №1. – С: 11–15. 2. Cohn J.N. Structural basis for heart failure: Ventricular remodelling and its pharmacological inhibition // Circulation. – 1995. – №91. – Р: 2504–2507. 3. Лечение сердечной недостаточности в XXI веке: достижения, вопросы и уроки доказательной медицины / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Кардиология. – 2008. – № 48(2). – С: 6–16. 4. Heart failure drugs: what’s new? // Drug Ther. Bull. – 2000. – Vol. 38 (4). – P. 25–27. 5. The SOLVD Investigators. Effect of angiotensin converting enzyme inhibition with enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive heart failure: results of the Treatment Trial of the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD): a randomized double blind trial. // N Engl J Med. – 1991. – №325. – Р:293–302. 6. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) study: rationale, design, organization, and outcome definitions. / A. Hall, C. Winter, S. Bogle et al. // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 1991. – Vol. 18 (suppi. 2). – P.S105–S109. 7. Eplerenole, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. [Текст] / B. Pitt, W. Remme, F. Zannad et al. // NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE. – 2003. – Vol.348, N14. – Р. 1309–1321. Одержано 27.04.2015 року.

УДК 616.33/.342-002.44-005.1-08-02:616.379-008.64-06

THE EFFECT OF THE ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME INHIBITOR ON THE HEMOSTASIS SYSTEM IN PATIENTS WITH PEPTIC ULCER OF STOMACH AND DUODENUM, COMBINED WITH DIABETES MELLITUS O.Ju.Olinyk Bukovinian state medical university ВПЛИВ ІНГІБІТОРА АНГІОТЕНЗИНПЕРЕТВОРЮЮЧОГО ФЕРМЕНТУ НА СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗУ У ХВОРИХ НА ПЕПТИЧНУ ВИРАЗКУ ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ, ПОЄДНАНУ З ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ О.Ю.Оліник Буковинський державний медичний університет ВЛИЯНИЕ ИНГИБИТОРА АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА НА СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С ПЕПТИЧЕСКОЙ ЯЗВОЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, СОЧЕТАННОЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ О.Ю.Олинык Буковинский государственный медицинский университет Резюме. У роботі вивчено зміни реологічних властивостей еритроцитів (Ер) та стан системи гемостазу, а також описано їх взаємозв’язок та корекцію виявлених змін за допомогою інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту. Обстежено 115 хворих, які перебували на стаціонарному лікуванні в обласному ендокринологічному диспансері та гастроентерологічному відділенні обласної клінічної лікарні м.Чернівці. Всі хворі були розподілені на 3 групи: І група складалась з 39 хворих на Нр-асоційовану пептичну виразку (ПВ) шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК), до ІІ групи увійшли 39 хворих на цукровий діабет (ЦД), ІІІ групу склали 37 хворих на Нр-асоційовану ПВ шлунка та ДПК, поєднану з ЦД. Контрольна група складалась з 20 практично здорових осіб (ПЗО). Основну групу, залежно від проведеного лікування, розподілили на 3 підгрупи: ІІІА – хворі отримували базисну терапію; ІІІБ - на тлі базисного лікування хворим було призначено інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (і-АПФ) квінаприл в дозі 2,5 мг 1 раз на добу вранці під контролем гемодинамічних показників упродовж 1 тижня, з переходом на 5 мг 1 раз на добу вранці упродовж 3 тижнів. Реологічні властивості Ер визначали за допомогою фільтраційних методів, стан системи гемостазу вивчали за допомогою розгорнутої гемостазіограми. Аналіз результатів дослідження показав, що погіршення морфофункціональних властивостей еритроцитів у хворих на ПВ, поєднану з ЦД, супроводжується розвитком синдрому гіперкоагуляції, який характеризується скороченням часових характеристик згортання крові на тлі зниження СФА (за рахунок ФФА) та підвищення НФА (ймовірно, внаслідок наявності фібринолітичних властивостей у недоокиснених продуктів, які, як відомо, у великій кількості продукуються за наявності цукрового діабету). Аналізуючи стан системи гемостазу після лікування, слід відзначити, що у хворих, які отримували лише базисну терапію, спостерігається тенденція до покращання усіх показників, а також отримані дані після лікування достовірно відрізняються від таких же у ПЗО (р<0,05). В групі ІІІб спостерігалось істотне покращання всіх характеристик системи гемостазу (р<0,05). Отже, призначення інгібітора ангіотензиперетворюючого фермента квінаприлу призводить до істотного зменшення гемостазіологічних порушень у хворих на Нр-асоційовану ПВ шлунка та ДПК, поєднану з ЦД, ймовірно, завдяки позитивному впливу на функціональний стан ендотелію. Отже, при пептичній виразці, поєднаній з цукровим діабетом, спостерігається схильність до гіперкоагуляції, що проявляється підвищенням рівня фібриногену, активності АТ ІІІ, зниженням ХЗФ, підвищенням СФА, НФА, ФФА, зниженням рівня ХІІІ фактора. Реакція системи фібринолізу та протеолізу є неадекватною щодо ступеня активності коагуляційного гемостазу у хворих на пептичну виразку, поєднану з цукровим діабетом, що може бути свідченням зниження компенсаторних сил організму. Застосування на тлі антихелікобактерної терапії і-АПФ квінаприлу є патогенетично обґрунтованим та допомагає усунути виявлені порушення. Ключові слова. пептична виразка, цукровий діабет, гемостаз, квінаприл.

Introduction. Diabetes mellitus (DM) is characterized by long, continuously progressive course and combination of other organs and systems diseases, which in turn makes it difficult to achieve compensation of diabetes and significantly affects the quality of life of patients [3,4]. In 70% of cases DM is accompanied by digestive diseases [2]. 10-15% of the adult population has peptic ulcer (PU), so the combination of these diseases is of interest of scientists and clinicians [3,6]. The study of the pathogenesis of these combined diseases is important to establish new mechanisms of comorbidity and to improve existing treatment. The aim of our research was to study the changes in the rheological properties of erythrocytes (Er), the state of the hemostasis system to determine their possible relationship and for correction of changes. Material and methods The study involved 115 patients who were hospitalized in the regional endocrinology clinic and gastroenterology department of Chernivtsi Regional Hospital. All patients

performed the survey, which included medical history, assessment of clinical symptoms, laboratory, instrumental examination of fasting plasma glucose, oral tolerance glucose test, glycosylated hemoglobin test (Hemoglobin A1c), ultrasound of internal organs, fibrogastroduodenoscopy (EGD) with biopsy and determination of H.pylori using histological methods and immunoassay kits for detection of H. pylori antigens in feces (CerTest Biotec, SL, Spain, “Pharmasco”) [5]. Based on the above examinations, all patients were divided into 3 groups: group I consisted of 39 patients with Hpassociated peptic ulcer (PU) of stomach and duodenum, the group II included 39 patients with diabetes mellitus (DM), group III consisted of 37 patients with Hp-associated gastric and duodenal PU, combined with DM. The control group consisted of 20 healthy individuals (HI). The main group according to the treatment were divided into 2 groups: IIIA - patients received basic therapy (rabeprazole 20 mg twice daily, amoxicillin - 1000 mg twice daily, clarithromycin 500 mg twice a day for 7 days and oral hypoglycemic drugs or insulin in adequate doses); IIIb - except basic treatment patients «Архів клінічної медицини»

О.Ю.Оліник “Вплив інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту на систему гемостазу...”

AT III activity decreased significantly in all groups: in 1.9 times - group I, in 2 times - group II and in 2,5 times - group III compared to HI (p<0,05) and the difference was significant (p<0,05) in group III compared with groups I and II. Fibrinolytic blood potential in response to marked hypercoagulation increases in patients of group I and decreases in group II patients and is significantly lower in patients of the group III. The following indicators were confirmed by fibrinolytic activity: TFA and EFA in group I increased (in 2,68 times and 1,63 times) and in group II decreased (in 1,06 times and 1,23 times) compared with HI (p<0,05), but the most marked reduction observed for the combined flow of PU and DM (in 1,47 times and 1,38 times). NFA index increased in all groups of patients, with the highest rates in patients of group III (p <0,05). The potential activity of plasminogen decreases in all surveyed compared to HI (p<0,05). Analysis of postcoagulation phase of hemostasis indicates a significant (in 1,7 times) reduction of factor XIII content In group III (combined PU and DM) the most significant (p<0,05) changes in morphological and functional properties of erythrocytes were observed. Thus, the deterioration of the morphological properties of red blood cells in patients with PU, combined with DM, accompanied by the development of the hypercoagulative syndrome, which is characterized by shortening of the clotting time characteristics with TFA (due to EFA) decrease and NFA increase (probably due to the presence of fibrinolytic properties in oxidized products which is known to be produced in large quantities in the presence of DM). In patients with Hp-associated gastric and duodenal PU, combined with DM, syndrome of hypercoagulation, accompanied by shortening of the clotting time characteristics, increasing of the fibrinogen level in the blood plasma, reducing

Table 1. Indicators of hemostasis and structural and functional properties of erythrocytes in patients with peptic ulcer and diabetes mellitus (M±m) HI Group І Group ІІ Group ІІІ Data n=20 n=39 n=39 n=37 Fibrinogen, g/l 3,53±0,16 3,94±0,1* 4,15±0,08 4,26±0,08 * */** Prothrombin time, 23,47±0,38 20,10±0,17* 18,91±0,1 18,37±0,20 sec 7*/** */**/*** Thrombin time, sec 17,89±0,32 15,30±0,14* 14,49±0,1 13,12±0,09 4*/** */**/*** Antithrombin ІІІ,% 108,06±2,85 57,13±4,53* 53,51±4,1 41,54±3,67 5*/** */**/*** HDF, min 29,05±0,44 34,10±0,55* 39,15±0,5 43,43±1,32 5*/** */**/*** Potential plasminogen 15,61±0,11 16,00±0,10* 16,37±0,1 17,02±0,10 activator, min 3*/** */**/*** TFA, ml/h 1,56±0,04 4,19±0,04* 1,47±0,06 1,06±0,07 ** */**/*** NFA, ml/h 0,69±0,01 0,98±0,02* 1,15±0,07 1,54±0,02 */** */**/*** EFA, ml/h 0,8±0,01 1,3±0,02* 0,65±0,02 0,58±0,07 */** */** ХІІІ factor, % 102,82±2,86 67,77±1,59* 66,87±1,7 59,92±1,54 8*/** */**/*** EDI, % 41,67±2 34,71±0,92* 34,94±1,2 31,12±0,96 4* */**/*** RVES, % 1,32±0,04 1,45±0,03* 1,44±0,04 1,58±0,03 * */**/*** Note. * Significant changes compared to the data in the HI (p<0,05); ** Significant changes compared to the data of the patients with PU (p<0,05); *** Significant changes compared with the data of the diabetic patients (p<0,05)

were prescribed angiotensin-converting enzyme (ACE) quinapril at a dose of 2,5 mg 1 time per day in the morning under the control of hemodynamic parameters for 1 week with the transition to 5 mg once daily in the morning for 3 weeks. Rheological properties of erythrocytes were determined using filtration methods: erythrocyte deformability Table 2. Indicators of hemostasis and structural and functional index (EDI) - method of Z.Fedorova, properties of erythrocytes in patients with peptic ulcer and diabetes M.Kotovschykova modified by M.Kolomoets, mellitus, treatment dynamics (M ± m) V.Khodorovskiy, relative viscosity of erythrocyte Group ІІІа, n=12 Group ІІІb, n=13 suspensions (RVES) - the method of O.Pirogov, Data Before After Before After V.Dzhordzhykiya modified by Z.Fedorova, treatment treatment treatment treatment M.Kotovschykova [1]. The state of hemostasis was studied using Fibrinogen, g/l 4,18±0,19* 4,02±0,18* 4,29±0,13* 4,04±0,13* expanded hemostaziogram: coagulation hemostasis Prothrombin time, 18,38±0,37* 20,13±0,34 18,35±0,34* 22,10±0,30 (fibrinogen content) anticoagulation blood potential sec */** */**/*** (antithrombin III activity), fibrinolytic blood potential Thrombin time, sec 13,12±0,17* 15,21±0,15 13,11±0,16* 15,92±0,29 (Hageman-factor-dependent fibrinolysis activity */** */** (HDF), potential activity of plasminogen (PAP), total Antithrombin ІІІ,% 41,5±6,54* 72,5±5,64 41,20±6,23* 74,31±4,81 (TFA), enzymatic (EFA) and non-enzymatic (NFA) */** */** fibrinolytic activity post coagulation phase (activity HDF, min 43,58±2,5* 38±2,52* 43,38±2,21* 35,46±2,13 of factor XIII). */** Statistical analysis of the research results Potential plasmino- 17,15±0,20* 16,79±0,22* 17,07±0,14* 15,07±0,13 conducted using STATISTICA 6.0. gen activator, min */** Results and discussion Analysis of the survey results showed (Table. 1) that there is activation of coagulation hemostasis in patients with the PU of the stomach and duodenum, combined with DM. In particular, the content of fibrinogen was significantly (p <0,05) higher than that of HI and in patients with PU, but found no significant difference with group II. Marked shortening of the time characteristics (PT and TT) in all patients, but rates are the lowest in the third group of patients (p<0,05) № 1 (21) - 2015

TFA, ml/h NFA, ml/h

1,18±0,12* 1,52±0,02*

1,39±0,13 0,97±0,03 */** 0,69±0,17 80,67±2,78 */** 34±0,98*

1,12±0,13* 1,59±0,04*

1,43±0,12 0,87±0,08 */** EFA, ml/h 0,62±0,16* 0,54±0,12* 0,74±0,12 ХІІІ factor, % 60,33±2,85* 60,23±2,7* 90,23±1,85 */**/*** EDI, % 30,48±1,50* 32,15±1,50* 38,60±1,46 **/*** RVES, % 1,57±0,06* 1,45±0,06 1,57±0,06* 1,42±0,06 Note. * Significant changes compared to the data in the HI (p<0,05); ** Significant changes compared with the data in the subgroup before and after treatment (p <0.05)

Оригінальні дослідження

of the antithrombin III activity, XIII factor, depletion of the internal mechanism of fibrinolysis, plasminogen potential activity and enzymatic blood fibrinolytic activity reduction was observed. One of the causes of such changes is worsening of the morphological and functional properties of red blood cells and strengthens of non-enzymatic fibrinolysis is a mechanism of compensation of the violations. Analyzing the state of hemostasis after treatment (Table. 2), it should be noted that in patients who received only basic therapy, there is a trend of improvement of all parameters, but significant (p<0,05) difference is only for PT, TT, AT III and XIII factor, NFA (9%, 16%, 75%, 64% and 34% respectively), and the data after treatment was significantly different to HI (p<0,05). In group IIIb, a significant improvement of the characteristics of hemostasis (p<0,05), except for fibrinogen content, TFA, EFA, and RVES. Thus, the angiotensin-converting enzyme (ACE) quinapril leads to a significant reduction in hemostasis disorders in patients with Hp-associated gastric and duodenal peptic ulcer, combined with diabetes mellitus which is probably due to the positive impact on the functional state of the endothelium. Conclusions 1. In patients with Hp-associated gastric and duodenal peptic ulcer, combined with diabetes mellitus, syndrome of hypercoagulation, accompanied by shortening of the clotting time characteristics, increasing of the fibrinogen level in the blood plasma, reducing of the antithrombin III activity, XIII factor was observed. 2. The reaction of fibrinolysis system is inadequate depletion of the internal mechanism of fibrinolysis, plasminogen potential activity and enzymatic blood fibrinolytic activity reduction was found, which can be a sign of decline in the

body’s compensatory. 3. Application of angiotensin-converting enzyme (ACE) quinapril except basic treatment is pathogenetically substantiated and helps to eliminate violations. Prospects for further research It is advisable to study the impact of the proposed treatment on the other pathogenic links in case of peptic ulcer of the stomach and duodenum, combined with diabetes mellitus. References 1. Тиц Н. Энциклопедия клинических лабораторных тестов: Пер. с англ. / Под ред. В. В. Меньшикова. — М.: Лабинформ, 1997. — 960 с. 2. Ткач С.М. Современные подходы к диагностике и лечению пептических язв при сахарном диабете / С.М.Ткач // Сучасна гастроентерологія. – 2010. - №1 (51). – С.71-77. 3. Kim J. H. Diabetic factors associated with gastrointestinal symptoms in patients with type 2 diabetes/ Kim J. H., H. S. Park, S. Y. Ko [et al.]// World Journal of Gastroenterology. - 2010. - vol. 16, no. 14. - P. 1782–1787. 4. Tousoulis D. Diabetes mellitus-associated vascular impairment: novel circulating biomarkers and therapeutic approaches/ Tousoulis D., Papageorgiou N., Androulakis E. [et al.]//J Am Coll Cardiol. – 2013. – 62. – P.667–676. 5. Validation of a rapid stool antigen test for diagnosis of Helicobacter pylori infection/ Joyce Matie Kinoshita da Silva, Aparecida Villares, Maria do Socorro Monteiro [et al.]// Rev.Inst.Med.Trop.Sao.Paolo. – 2010. – 52(3). – P.125-128. 6. Zojaji H. The effect of the treatment of Helicobacter pylori infection on the glycemic control in type 2 diabetes mellitus/ H. Zojaji, E. Ataei, S. J. Sherafat [et al.]// Gastroenterology and Hepatology from Bed to Bench. - 2013.- vol. 6, no. 1. - P. 36–40. Received 23.03.2015.

УДК 616-084+616-089+616.447-008.64

ДЕЯКІ АСПЕКТИ ПРОФІЛАКТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ГІПОПАРАТИРЕОЗУ А.Я. Пасько, В.Д. Скрипко, В.В. Бойко ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ГИПОПАРАТИРЕОЗ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ А.Я. Пасько, В.Д. Скрипко, В.В. Бойко ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет» SOME ASPECTS OF POSTOPERATIVE HYPOPARATHYROIDISM PREVENTION AND TREATMENT A.Yа. Pasko, V.D. Skrypko, V.V. Boiko Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Резюме. Метою роботи було покращити результати хірургічного лікування хворих на різні захворювання ЩЗ в аспекті розвитку післяопераційного ГПТ шляхом розробки нових підходів до його профілактики. Проведено аналіз хірургічного лікування 48 хворих на різну патологією ЩЗ у віці від 12 до 78 років, які знаходились на лікуванні в Івано-Франківському обласному онкологічному диспансері та Івано-Франківській центральній міській клінічній лікарні з 2013 по 2015 роки. Залежно від ведення післяопераційного періоду, хворі з ознаками післяопераційного гіпопаратиреозу були розподілені на 2 групи. І група хворих отримувала базову терапію в післяопераційному періоді згідно з наказом МОЗ України №574 від 05.08.2009., хворі ІІ групи додатково до базової терапії отримували препарат Цитофлавін д/в по 10 мл на 0,9% NaCl 200 мл протягом 7 днів. Використання в післяопераційному періоді після тиреоїдектомії Цитофлавіну зменшує прояви ГПТ, сприяючи

«Архів клінічної медицини»

А.Я. Пасько, В.Д. Скрипко, В.В. Бойко “Деякі аспекти профілактики та лікування післяопераційного гіпопаратиреозу” покращенню оксигенації тканин ПЩЗ та відновлюючи баланс системи ОМБ-АОС, що проявляється вираженим антигіпоксичним та антиоксидантним ефектом препарату та обґрунтовує показання до його застосування при даній патології. Ключові слова: гіпопаратиреоз, хірургічне лікування, паратгормон, паращитовидна залоза, цитофлавін. Резюме. Целью работы было улучшить результаты хирургического лечения больных различными заболеваниями щитовидной железы в аспекте развития послеоперационного ГПТ путем разработки новых подходов к его профилактике. Проведен анализ хирургического лечения 48 больных на различную патологией ЩЖ в возрасте от 12 до 78 лет, которые находились на лечении в Ивано-Франковском областном онкологическом диспансере и Ивано-Франковской центральной городской клинической больницы с2013 по 2015 годы. В зависимости от ведения послеоперационного периода, больные с признаками послеоперационного ГПТ были разделены на 2 группы. І группа больных получала базовую терапию в послеоперационном периоде согласно приказа МОЗ Украины №574 от 05.08.2009., больные II группы дополнительно к базовой терапии получали препарат Цитофлавин в/в по 10 мл на 0,9% NaCl 200 мл в течение 7 дней. Использование в послеоперационном периоде после тиреоидэктомии Цитофлавин уменьшает проявления ГПТ, способствуя улучшению оксигенации тканей ПЩЖ и восстанавливая баланс системы ОМБ-АОС, что проявляется выраженным антигипоксическим и антиоксидантным эффектом препарата и обосновывает показания к его применению при данной патологии. Ключевые слова: гипопаратиреоз, хирургическое лечение, паратгормон, паращитовидных желез, Цитофлавин. Abstract. The objective of this work was to improve the results of surgical treatment of patients with various diseases of the thyroid gland (TG) in the aspect of postoperative hypoparathyroidism (HPT) development by new approaches to its prevention. The analysis of surgical treatment of 48 patients at the age of 12 to 78 with various pathology of the thyroid gland (TG) was conducted. The patients were treated in Ivano-Frankivsk Regional Oncology Dispensary and Ivano-Frankivsk City Central Clinical Hospital from 2013 to 2015. Depending on the postoperative period management, patients with signs of postoperative hypoparathyroidism were divided into 2 groups. The first group of patients received basic therapy during the postoperative period according to the Treatment Protocol, approved by the order of the Ministry of Health of Ukraine from 05.08.2009, No. 574. Patients of the second group received drug Cytoflavin in a dose of 10 ml by intravenous infusion into 200 ml of 0,9% NaCl solution for 7 days in addition to the basic therapy. The use of Cytoflavin during the postoperative period after thyroidectomy reduces symptoms of hypoparathyroidism (HPT) resulting in better oxygenation of the tissues of the parathyroid glands (PTG) and restoring the balance of the oxidative modification of proteins system and enzymes of the antioxidant system (OMP-AOS), which is manifested in significant antihypoxic and antioxidant effect of the drug and justifies indicaties for its use in this disease treatment. Keywords: hypoparathyroidism, surgical treatment, parathyroid hormone, parathyroid gland, cytoflavin.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Захворювання щитоподібної залози (ЩЗ) серед всієї патології ендокринної системи займають друге місце після цукрового діабету, вражаючи в деяких регіонах більше, ніж четверту частину населення. Зростаюча хірургічна активність при захворюваннях ЩЗ пояснюється її високою ефективністю і неухильним ростом частоти тиреопатій. В той же час вона супроводжується збільшенням кількості специфічних і неспецифічних ускладнень, які суттєво знижують якість життя пацієнтів після тиреоїдектомії, приводячи їх до інвалідизації в післяопераційному періоді [5, 6]. Особливе місце серед ускладнень за частотою, тяжкістю проявів і важкості профілактики займає післяопераційний гіпопаратиреоз (ГПТ). ГПТ – недостатність функції ПЩЗ, яка характеризується зниженням рівня паратгормону (ПТГ) у крові з розвитком гіпокальциємії і гіперфосфатимії [4, 7]. Причиною післяоперційного ГПТ є пошкодження чи порушення кровопостачання ПЩЗ, що призводить до гіпоксії їх тканин. Складність проблеми зумовлена анатомо-топографічними особливостями ПЩЗ: малими розмірами, схожістю за консистенцією та кольором із жировою клітковиною, паратрахеальними лімфовузлами, мінливістю їх кількості та розташування на зобнозміненій ЩЗ або внаслідок пухлинного процесу, а також різним положенням ПЩЗ по відношенню до капсули ЩЗ (окремо від ЩЗ, щільнозв’язані з капсулою ЩЗ, інтратиреоїдне розташування) [1, 3]. Відомо, що на фоні тканинного кисневого голодування запускається механізм дисрегуляції системи перекисного окислення ліпідів, білків і нуклеїнових кислот і антиоксидантного захисту (АОЗ), внаслідок чого збільшується ураження тканин. Методичні підходи і арсенал терапевтичних засобів не завжди можуть забезпечити підтримку стабільного гомеостазу у хворих з ГПТ, а також викликають ряд побічних ефектів і ускладнень (поліорганний кальциноз, катаракта, тетанія, захворювання шлунково-кишкового тракту). Транзиторний і стійкий ГПТ може призвести до виникнення різних ускладнень у пацієнтів після тиреоїдектомії. Технічно добре виконана операція не завжди може запобігти пошкодженню паращитовидних залоз [8, 9]. Таким чином, обґрунтованим є вивчення ефективності призначення препарату Цитофлавін в післяопераційному періоді хворим, після тиреоїдектомії, оскільки він має антиоксидантну і антигіпоксантну дії і цим самим може зменшити пошкодження ПЩЗ. № 1 (21) - 2015

Мета. Покращити результати хірургічного лікування хворих на різні захворювання ЩЗ в аспекті розвитку післяопераційного ГПТ шляхом розробки нових підходів до його профілактики. Матеріал і методи Проведено аналіз хірургічного лікування 48 хворих на різну патологією ЩЗ у віці від 12 до 78 років, які знаходились на лікуванні в Івано-Франківському обласному онкологічному диспансері та Івано-Франківській центральній міській клінічній лікарні з 2013 по 2015 роки. Серед пацієнтів переважали жінки - 38 (79,2 %), чоловіків було 10 (20,8 %). Всім хворим була проведена тиреоїдектомія, із них 6 (12,5 %) хворим – тиреоїдектомія із центральною та периферичною лімфодисекцією. Причинами тиреоїдектомій були ріноманітні захворювання ЩЗ, так у 6 (12,5 %) хворих був діагностований багатовузловий токсичний зоб, у 15 (31,2 %) – багатовузловий зоб з компресійним синдромом, у 10 (20,8%) – фолікулярна неоплазія на фоні багатовузлового зобу, у 4 (8,4 %) – фолікулярна карцинома, у 6 (12,5 %) – медулярний рак, у 7 (14,6 %) – папілярна карцинома. Залежно від ведення післяопераційного періоду, хворі з ознаками післяопераційного гіпопаратиреозу були розподілені на 2 групи. І група хворих отримувала базову терапію в післяопераційному періоді згідно з наказом МОЗ України №574 від 05.08.2009., хворі ІІ групи додатково до базової терапії отримували препарат Цитофлавін д/в по 10 мл на 0,9% NaCl 200 мл протягом 7 днів. Ефективність лікування оцінювали на основі визначення рівнів загального та іонізованого Са, ПТГ, рівнів продуктів окисної модифікації білків (ОМБ) та ферментів антиоксидантної системи (АОС), яке проводилось на 1-шу, 3-тю і 7-му добу післяопераційного періоду. Визначення продуктів ОМБ у сироватці крові проводили за допомогою реакції білків з 2,4-динітрофенілгідразином (2,4-ДФГ). Оптичну густину утворених динітрофенілгідразинів реєстрували на спектрофотометрі СФ-16. У результаті реакції окислення білків можуть утворюватися альдегідові і кетонові групи амінокислотних залишків, які взаємодіють з 2,4-ДФГ. Для аліфатичних кетон-динітрофенілгідразонів нейтрального характеру спектр поглинання 353-377 нм, основного характеру – 430-434 і 524-535 нм. 2,4-динітрофенілгідразони, які утворилися, реєстрували при наступних довжинах хвиль: 370 та 430 нм.

Оригінальні дослідження

періоду (p<0,05), тобто ми виявили у них ознаки гіпопаратиреозу. Рівень загального кальцію залишався в межах норми (p>0,05). Залежно від лікування, дані хворі були розподілені на 2 групи. Аналізуючи результати лікування хворих 2-ох груп (табл. 1), ми відзначили достовірне підвищення рівнів іонізованого Ca і паратгормону тільки у ІІ групі хворих (p<0,05, р1<0,05), яке відбувалось вже на 3-тю добу лікування, а на 7-му добу рівні даних показників практично у всіх пацієнтів достовірно не відрізнялись від групи норми (p2>0,05), що пояснюється антигіпоксантним ефектом Цитофлавіну, внаслідок якого покращується оксигенація тканин паращитовидних залоз. Як видно з табл. 2, на 1-шу добу післяопераційного періоду ми відзначили достовірне підвищення продуктів ОМБ (p2<0,01) та достовірне зниження ферментів АОС (p2<0,01) у2-ох групах хворих у порівнянні з групою норми. У І групі хворих, ми відзначили зниження рівня продуктів ОМБ на 7-му добу лікування (р<0,05), проте їх рівні все ще достовірно відрізнялись від значень групи норми (р2<0,05). Також у І групі хворих ми не відзначили достовірного підвищення активності ферментів АОС (Кат., СОД) після лікування (р>0,05, р1>0,05). У ІІ групі хворих, які додатково отримували Цитофлавін, рівні продуктів ОМБ інтенсивно змінювались в напрямку

Таблиця 1. Динаміка рівнів загального та іонізованого кальцію та паратгормону в процесі лікування, Mе (q 1;q 3) І група (n=16) ІІ група (n=16) Група 1-ша норми 3-тя доба 7-ма доба 1-ша доба 3-тя доба 7-ма доба доба Ca загальний, 2,43 2,23 2,27 (2,18; 2,31 (2,18; 2,28 (2,19; 2,25 (2,17; 2,34 (2,23; ммоль/л (2,26; (2,12; 2,37) 2,46) 2,42) 2,48) 2,41) 2,59) 2,35) р>0,05 р0,05 р0,05 р20,01 р0,05 р20,01 р20,01 р20,01 р1>0,05 р10,05 р20,05 р20,05 Са 1,21 0,75 0,77 (0,71; 0,76 (0,70; 0,73 (0,68; 0,91 (0,86; 1,22 (1,15; іонізований (1,09; (0,69; 0,85) 0,83) 0,85) 0,98) 1,29) ммоль/л 1,32 0,87) р>0,05 р2<0,05 р<0,05 р<0,05 р0,05 р2<0,05 р2<0,05 р1>0,05 р2<0,05 р1<0,05 р2<0,05 р20,05 Парат33,5 7,5 (6,6; 8,1 (7,6; 9,1 (8,5; 7,5 (6,6; 15,8 (14,6; 27,8 (24,8; гормон, пг/мл (21,6; 8,9) 8,9) 9,7) 8,9) 16,9) 34,9) 46,8) р2<0,01 р>0,05 р2<0,01 р<0,05 р<0,01 р0,05 р2<0,01 р2<0,05 р1<0,05 р1>0,05 р2<0,01 р20,05 Примітка: р - достовірність різниці показників на 3-тю, 7-му добу лікування, порівняно з показниками на 1-шу добу післяопераційного періоду; р1 - достовірність різниці показників на 7-му добу лікування, порівняно з показниками на 3-тю добу післяопераційного періоду; р2 - достовірність різниці показників на 1-шу, 3-тю та 7-му добу лікування, порівняно з групою норми

Принцип визначення каталази за А. Бахом і С. Зубковою базувався на тому, що до проби, яка містить фермент, добавляють певну кількість перекису водню і після певного інтервалу часу за допомогою титрування перманганатом калію встановлюють кількість незруйнованого перекису. Каталазне число крові здорової дорослої людини коливається в межах 9,52-12,92 мг перекису водню на 1 мл крові (мгН2О2 /мл). Принцип визначення СОД базується на відновленні нітротетразолія супероксидними радикалами, які утворюються при реакції між Таблиця 2. Динаміка рівнів продуктів окисної модифікації білків та феназинметасульфатом і відновленою форактивності ферментів антиоксидантної системи у процесі лікування, мою нікотинаміддинуклеотида (NAD·H). Один Mе (q1;q3) процент блокування утворення нітроформаІ група (n=16) ІІ група (n=16) Група зана ми приймали за 1 умовну одиницю 1-ша 3-тя 7-ма 1-ша 3-тя 7-ма норми (ум.од.). Активність СОД здорової людини колидоба доба доба доба доба доба вається від 60 до 80 ум. од. ОМБ370, 1,221 2,378 2,145 1,915 2,345 1,674 1,321 Статистичне опрацювання отриманих реод.опт. (1,121; (2,098; (1,967; (1,734; (2,123; (1,478; (1,114; густ. 1,341 2,543) 2,256) 2,032) 2,541) 1,856) 1,435) зультатів проводили з використанням станр2<0,01 р>0,05 р<0,05 р2<0,01 р<0,05 р<0,05 дартного пакету програм «Statistica 6.0 for р2<0,01 р1>0,05 р2<0,05 р1<0,05 Windows» (StatSoft, США). Розподіл кожної з р2<0,05 р20,05 досліджуваних змінних був перевірений «на ОМБ430, 0,561 1,425 1,313 1,065 1,517 0,985 0,612 нормальність» методом Шапіро-Вілкса. Для од.опт. (0,435; (1,121; (1,102; (0,879; (1,132; (0,785; (0,431; опису змінних із нормальним розподілом викогуст. 0,619) 1,658) 1,454) 1,142) 1,712) 1,124) 0,721) ристовували середнє арифметичне значення р2<0,01 р>0,05 р<0,05 р2<0,01 р<0,05 р<0,05 (М) та середнє квадратичне відхилення (). р2<0,01 р1>0,05 р2<0,05 р1<0,05 р2<0,05 Опис змінних, розподіл яких відрізнявся від р20,05 Кат., 11,82 7,34 7,98 8,56 7,24 9,94 12,14 нормального, здійснено за допомогою медіамгН2О2/мл (10,42; (6,75; (7,21; (7,76; (6,78; (8,89; (11,67; ни (Ме) та нижнього і верхнього квартилів (q1 12,45) 8,12) 8,64) 9,11) 8,13) 10,65) 12,62) і q3). Оцінка достовірності розбіжностей сер2<0,01 р>0,05 р>0,05 р2<0,01 р<0,05 р<0,05 редніх велечин для вибірок із нормальним розр2<0,01 р1>0,05 р20,05 р1<0,05 поділом проведена з використанням критерію р2<0,05 р20,05 Ст’юдента. При порівнянні у двох незалежних СОД, 67,00 32,51 36,72 41,65 33,4 47,8 62,5 групах показників, розподіл яких не відповідав ум.од. (65,45; (26,45; (28,49; (33,41; (27,64; (43,8; (56,7; закону нормальності, використано критерій 68,56) 39,67) 43,24) 48,97) 41,24) 54,7) 68,9) Манна-Уітні. Критичний рівень значущості (р) р2<0,01 р>0,05 р>0,05 р2<0,01 р<0,05 р<0,05 р2<0,01 р1>0,05 р2<0,05 р1<0,05 при перевірці статистичних гіпотез у даному р2<0,05 р20,05 дослідженні приймали рівним 0,05. Результати та їх обговорення У 32 (66,7 %) хворих ми відзначили достовірне зниження рівня іонізованого Ca і паратгормону на 1-шу добу післяопераційного

Примітка: р - достовірність різниці показників на 3-тю, 7-му добу лікування, порівняно з показниками на 1-шу добу післяопераційного періоду; р1 - достовірність різниці показників на 7-му добу лікування, порівняно з показниками на 3-тю добу післяопераційного періоду; р2 - достовірність різниці показників на 1-шу, 3-тю та 7-му добу лікування, порівняно з групою норми «Архів клінічної медицини»

А.Я. Пасько, В.Д. Скрипко, В.В. Бойко “Деякі аспекти профілактики та лікування післяопераційного гіпопаратиреозу”

нормалізації (р<0,05, р1<0,05) і після лікування достовірно не відрізнялись від значень групи норми (p2>0,05). Активність ферментів АОС достовірно підвищувалась вже на 3-тю добу (р<0,05), і на 7-му добу досягала значень групи норми (p2>0,05). Такий виражений антигіпоксичний і антиоксидантний ефект Цитофлавіну можна пояснити тим, що до його складу входить рибоксин, бурштинова кислота, рибофлавін і нікотинамід. Як відомо, бурштинова кислота та її метаболіти є субстратами циклу Кребса, вони активують сукцинатдегідрогеназне окислення і відновлюють цитохромоксидази, посилюють дифузію кисню і його утилізацію в тканинах, стимулюють синтез білка, АТФ, пригнічують перекисне окислення ліпідів. Нікотинамід являє собою групу кодегідрогенази I (НАД) і кодегідрогенази II (НАДФ), які є транспортерами являющихся переносчиками водню в окисно-відновних процесах. Рибоксин - похідне пурину, попередник АТФ, підвищує активність ферментів циклу Кребса, стимулює синтез нуклеотидів, покращує коронарний кровообіг. Наступний компонент Цитофлавіну – рибофлавін мононуклеотид – кофермент ферментів, що регулюють окисно-відновні процеси [2]. У зв’язку із зазначеними особливостями біологічних ефектів активних компонентів Цитофлавіну стає зрозумілим ефективність його використання в комплексному хірургічному лікуванні захворювань ЩЗ з метою профілактики ГПТ. Висновки Використання в післяопераційному періоді після тиреоїдектомії Цитофлавіну зменшує прояви ГПТ, сприяючи покращенню оксигенації тканин ПЩЗ та відновлюючи баланс системи ОМБ-АОС, що проявляється вираженим антигіпоксичним та антиоксидантним ефектом препарату та обґрунтовує показання до його застосування при даній патології. Перспективи подальших досліджень На основі проведених досліджень буде розроблений

№ 1 (21) - 2015

алгоритм комплексного хірургічного лікування та профілактики післяопераційного гіпопаратиреозу. Література 1. Зенкова А.В. Состояние функции околощитовидных желез до и после хирургического лечения заболеваний щитовидной железы / А.В. Зенкова // Вестн. ОГУ. – 2010. – №6. – С. 74-77. 2. Маркевич, П.С. Роль препарата Цитофлавин в клинической практике / П.С. Маркевич, С.Ю. Даниленко, А.В. Янкин // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2010 - №3. - С. 109-112. 3. Романчишен А.Ф. Профилактика гипопаратиреоза после операций на щитовидной железе / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, А.В. Зенкова // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. – 2010. – №2. – С. 39-41. 4. Савенок Э.В. Послеоперационный гипопаратиреоз у больных раком щитовидной железы и его консервативное лечение / Э.В. Савенок // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2011. –№4. – с. 900-903. 5. Смирнов А.В. Гомеостаз кальция и фосфора: норма и патология / А. В. Смирнов, В.Л. Эмануэль, М.М. Волков // Клинлаб. консилиум. – 2010. – №5. – С. 32-43. 6. Третьяк С.И. Послеоперационный гипопаратиреоз после радикальных операций на щитовидной железе - пути решения проблемы / С. И. Третьяк, В. Я. Хрыщанович, В.А. Горанов // Мед. журн. – 2007. – №1. – С. 87-89. 7. Хрыщанович В.Я. Проблемы заместительной терапии послеоперационного гипотиреоза / В.Я Хрыщанович, С.И. Третьяк // Вестн. ВГМУ. – 2011. – №1. – С. 89-98. 8. Arlt W., Fremerey C, Callies F. et al. Well-being, mood and calcium homeostasis in patients with hypoparathyroidism receiving standard treatment with calcium and vitamin D / W. Arlt, C. Fremerey, F. Callies et al. / / Eur. J. Endocrinol. – 2002. – № 146. – P. 215-222. 9. Asari R. Hypoparathyroidism after total thyroidectomy: A prospective study / R. Asari, O. Koperek, K. Kaczirek et al. // Arch. Surg. – 2008. – №143. – P. 132-137. 10. Bergenfelz A. Complications to thyroid surgery: results as reported in a database from a multicenter audit comprising 3660 patients / A. Bergenfelz, S. Jansson, A. Kristofferson et al. // Langenbecks Arch. Surg. – 2008. – №393. – P. 667-673. Одержано 27.04.2015 року.

УДК 616-097+612.419+612.1: 616.155.392-036.12

ВИЗНАЧЕННЯ ВЗАЄМОЗВ’ЯЗКУ МІЖ ІМУНОЛОГІЧНИМИ ПОКАЗНИКАМИ У ПЕРИФЕРИЧНІЙ КРОВІ ТА КІСТКОВОМУ МОЗКУ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНУ МІЄЛОЇДНУ ЛЕЙКЕМІЮ, ЯКІ ОТРИМУЮТЬ ЛІКУВАННЯ ІНГІБІТОРАМИ ТИРОЗИНКІНАЗИ Т.П. Перехрестенко ДУ «Інститут гематології та трансфузіології НАМН України», Київ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ МЕЖДУ ИММУНОЛОГИЧЕСКИМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ И КОСТНОМ МОЗГЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ МИЕЛОИДНОЙ ЛЕЙКЕМИЕЙ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ИНГИБИТОРАМИ ТИРОЗИНКИНАЗЫ Т.П. Перехрестенко ГУ «Институт гематологии и трансфузиологии НАМН Украины», Киев RELATION BETWEEN IMMUNOLOGICAL PARAMETERS OF PERIPHERAL BLOOD AND BONE MARROW IN PATIENTS WITH CHRONIC MYELOID LEUKEMIA TREATED WITH TYROSINE KINASE INHIBITORS T.P. Perekhrestenko Institute of Hematology and Transfusion of NAMS of Ukraine, Kyiv, Ukraine Резюме. Резистентність до інгібіторів тирозинкінази (ІТК) досі залишається актуальною проблемою при лікуванні хворих на хронічну мієлоїдну лейкемію (ХМЛ). Зважаючи на результати наших досліджень з вивчення механізму формування відповіді на терапію ІТК для раннього виявлення предикторів незадовільної відповіді, в якості додаткових пропонуються імунологічні клітинномолекулярні методи дослідження, котрі можна проводити у проміжках часу між стандартизованими дослідженнями, що дозволить у разі виявлення збільшеної експресії показників внести корекцію у діагностичний процес. Мета дослідження - встановити взаємозв’язок між показниками експресії трансмембранного глікопротеїну Pgp-170, антигену CD 34, внутрішньоядерного протеїну Кі-67 у периферичній крові та кістковому мозку для раннього виявлення ознак незадовільної відповіді на лікування хворих з ХМЛ препаратами ІТК. У дослідженні брали участь 68 пацієнтів на ХМЛ, які лікувалися ІТК першого покоління. Експресію імунологічних показників вивчали у кістковому мозку та периферичній крові пацієнтів методом проточної лазерної цитофлуориметрії з використанням моноклональних антитіл. Аналіз й обробка даних здійснювалась за допомогою методів математичної статистики. Використання кореляційного аналізу дало можливість встановити високий ступінь взаємозв’язків між показниками експресії у периферичній крові та кістковому мозку. У результаті регресійного аналізу побудовані математичні моделі, за допомогою яких можна визначати середнє значення показників кісткового мозку, виходячи з фактичних значень відповідних показників периферичної крові. Це дозволить частіше досліджувати імунологічні маркери резистентності, що сприятиме своєчасному втручанню в діагностичний процес та підвищенню ефективності лікування. Ключові слова: хронічна мієлоїдна лейкемія, резистентність до інгібіторів тирозинкінази, Pgp-170, CD 34, Ki-67, кореляційно-регресійний аналіз. Резюме. Резистентность к ингибиторам тирозинкиназы (ИТК) до сих пор остается актуальной проблемой при лечении больных хронической миелоидной лейкемией (ХМЛ). Учитывая результаты наших исследований по изучению механизма формирования ответа на терапию ИТК для раннего выявления предикторов неудовлетворительного ответа, в качестве дополнительных, предлагаются иммунологические клеточно-молекулярные методы исследования, которые можно проводить в промежутках времени между стандартизированным исследованием, что позволит в случае обнаружения увеличенной экспрессии показателей внести коррекцию в диагностический процесс. Цель исследования - установить взаимосвязь между показателями экспрессии трансмембранного гликопротеина Pgp-170, антигена CD 34, внутриядерного протеина Кi-67 в периферической крови и костном мозге для раннего выявления признаков неудовлетворительного ответа на лечение больных ХМЛ препаратами ИТК. В исследовании принимали участие 68 пациентов с ХМЛ, которые лечились ИТК первого поколения. Экспрессию иммунологических показателей изучали в костном мозге и периферической крови пациентов методом проточной лазерной цитофлуориметрии с использованием моноклональных антител. Анализ и обработка данных осуществлялась с помощью методов математической статистики. Использование корреляционного анализа позволило установить высокую степень взаимосвязей между показателями в периферической крови и костном мозге. В результате регрессионного анализа построены математические модели, с помощью которых можно определять среднее значение показателей костного мозга, исходя из фактических значений соответствующих показателей периферической крови. Это позволит чаще исследовать иммунологические маркеры резистентности, что будет способствовать своевременному вмешательству в диагностический процесс и повышению эффективности лечения. Ключевые слова: хроническая миелоидная лейкемия, резистентность к ингибиторам тирозинкиназы, Pgp-170, CD 34, Ki-67, корреляционно-регрессионный анализ. Abstract. Resistance to tyrosine kinase inhibitors (TKI) is still a pressing problem in the treatment of patients with chronic myeloid leukemia (CML). Taking into account the results of our studies on the mechanism of response formation to TKI therapy for early detection of poor response predictors we offered cell-molecular methods of investigation as additional that could be performed in the intervals between standardized researches. In the case of increased indices expression correction in the diagnostic process could be made. The objective was to establish the relationship between indicators of transmembrane glycoprotein expression Pgp-170, CD 34 antigen, intranuclear protein Ki-67 in peripheral blood and bone marrow for the early detection of signs of poor response to treatment of CML patients. The study involved 68 CML patients treated with first generation TKI. Expression of immunological parameters was studied in bone marrow and peripheral blood of patients by flow cytometry using monoclonal antibodies. Analysis was performed using the methods of mathematical statistics. Using correlation analysis a high degree of interrelation between Pgp 170, CD 34, Ki-67 in peripheral blood and bone marrow was established. As a result of the regression analysis, mathematical models were created that could be used to determine the average value of f bone marrow parameters based on the actual values of the corresponding peripheral blood. This would allow investigating immunological markers of resistance more often facilitating timely intervention in the diagnostic process and treatment efficacy. Key words: chronic myeloid leukemia, resistance to tyrosine kinase inhibitors, Pgp-170, CD 34, Ki-67, correlation and regression analysis.

«Архів клінічної медицини»

Т.П. Перехрестенко “Визначення взаємозв’язку між імунологічними показниками...”

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Резистентність до лікування інгібіторами тирозинкінази (ІТК) хворих на хронічну мієлоїдну лейкемію (ХМЛ) досі залишається актуальною проблемою сучасної гематології. Поява на початку 2000-х років якісно нового класу препаратів цілеспрямованої дії для лікування пацієнтів з ХМЛ відкрило нові можливості у подоланні злоякісного клону. Першим лікарським засобом класу ІТК став іматиніб мезилат, застосування котрого дозволило отримати повну цитогенетичну відповідь у більшості хворих, крім того вдалося у частини з них досягти велику молекулярну відповідь [8]. Такі обнадійливі результати стали передумовою можливого виліковування даного захворювання. Однак, як виявилося при подальшому спостереженні, близько 30 % пацієнтів не досягають очікуваної мети протягом першого року лікування, дехто втрачає отриманий позитивний ефект у подальшому [6, 8]. Стало незрозумілим, чому частина пацієнтів незадовільно відповідає на терапію, адже дія препарату спрямована безпосередньо на подолання аномальної тирозинкінази, з підвищеною активністю якої пов’язані розвиток захворювання та виникнення рецидиву. Провідними фахівцями усього світу було розпочато дослідження з визначення механізмів резистентності до дії препаратів таргетної дії. Вважають, що однією з причин нечутливості лейкемічних клітин до ІТК є мутації гену BCR-ABL, що унеможливлює здійснення повноцінних міжмолекулярних взаємодій іматинібу і ABL-кінази та, як наслідок, призводить до втрати чутливості клітин, що експресують мутантні гени BCR-ABL, до препарату [10]. Іншими можливими причинами резистентності вважаються клональна еволюція, гіперекспресія білків-транспортерів, маркерів проліферативної активності, порушення апоптотичної програми клітин, вплив попереднього лікування, що було показано нами у низці робіт [2, 5, 7, 9]. На сьогоднішній день існують чіткі рекомендації, що стосуються моніторингу ефективності лікування пацієнтів з ХМЛ препаратами ІТК. Вони засновані, перш за все, на проведенні цитогенетичних та молекулярно-генетичних досліджень у певні проміжки часу. Зважаючи на результати наших досліджень з вивчення механізму формування відповіді на терапію ІТК для раннього виявлення предикторів незадовільної відповіді [4], в якості додаткових пропонуються імунологічні клітинно-молекулярні методи дослідження, котрі можна проводити у проміжках часу між стандартизованим дослідженням, що дозволить у разі виявлення збільшеної експресії показників внести корекцію у діагностичний процес. Разом з тим, ми досліджували кореляційні взаємозв’язки між показниками експресії глікопротеїну Pgp-170, антигену CD 34, маркеру проліферації Кі-67 у периферичній крові та кістковому мозку. Використовуючи кореляційнорегресивний аналіз, ми створили математичну модель, за допомогою якої можна розрахувати досліджуваний показник у кістковому мозку за відповідним показником у периферичній крові, зменшуючи тим самим кількість кістковомозкових пункцій. Це дозволило б частіше досліджувати імунологічні показники та при необхідності вносити корективи у діагностичний та лікувальний процеси. Отже, мета нашого дослідження - встановити взаємозв’язок між показниками експресії трансмембранного глікопротеїну Pgp-170, антигену CD 34, внутрішньоядерного протеїну Кі-67 у периферичній крові та кістковому мозку для раннього виявлення ознак незадовільної відповіді на лікування хворих з ХМЛ препаратами ІТК. Матеріал і методи У дослідженні брали участь 68 пацієнтів на ХМЛ, які лікувалися ІТК першого покоління іматинібом. У цих пацієнтів вивчали експресію транспортного глікопротеїну Pgp170, антигену CD 34, маркеру проліферації Ki-67 у кістко№ 1 (21) - 2015

вому мозку та периферичній крові методом проточної лазерної цитофлуориметрії у прямому імунофлуоресцентному тесті з використанням моноклональних антитіл. Дослідження проводилися на проточному лазерному цитометрі FACScan (Becton Dickinson, USA), що дозволяє враховувати 5 параметрів для кожної клітини: 2 параметри світлорозсіювання – пряме світлорозсіювання (FSC), що відображає розмір клітини і бічне світлорозсіювання (SSC), яке характеризує внутрішньоклітинну структуру клітини, а також 3 параметри флуоресценції залежно від застосовуваних флуорохромів. Аналіз й обробка даних здійснювалась за допомогою методів математичної статистики. Зокрема, для визначення взаємозв’язків між кількісними показниками, що підлягали нормальному закону розподілу, використовували кореляційний аналіз, розраховуючи коефіцієнт кореляції Пірсона. Для визначення форми взаємозв’язків між кількісними показниками застосовували регресійний аналіз, в результаті чого були отримані відповідні математичні моделі, на основі яких можна визначати прогнозні значення певних показників [1, 3]. Результати та їх обговорення У результаті виявлення взаємозв’язків між показниками експресії Pgp-170, CD 34, Ki-67 у периферичній крові та кістковому мозку ми отримали відповідні коефіцієнти кореляції Пірсона, що показали високий ступінь взаємозв’язку між ними. Так, між даними експресії CD 33+ Pgp-170+ у периферичній крові та кістковому мозку r=0,74 (р<0,05); між показниками експресії CD 34+ Pgp-170+ r=0,84 (р<0,05). Високий ступінь кореляційного взаємозв’язку був визначений при дослідженні показника експресії CD 34 у периферичній крові та кістковому мозку, на що вказує розрахований коефіцієнт кореляції Пірсона (r=0,83, р<0,05). Показник експресії Кі-67 у периферичній крові тісно взаємопов’язаний з аналогічним показником кісткового мозку (r=0,85, р<0,05). Використовуючи регресійний аналіз, нами були створені математичні моделі типу y=f(x). В якості залежної змінної Y виступає показник кісткового мозку, а в якості незалежної змінної X – відповідний показник периферичної крові. Таким чином були побудовані математичні моделі, за допомогою яких можна визначати усереднене значення показників кісткового мозку, виходячи з фактичних значень відповідних показників периферичної крові. Так, для показника експресії CD33+Pgp-170+ математична модель мала такий вигляд: Y=0,578X+3,564 (рис.1). Значення коефіцієнта апроксимації R2=0,55 вказує на високий ступінь достовірності підібраної функції. Для показника експресії CD 34+ Pgp 170+ математична модель була наступною: Y=0,827X+1,175 (рис. 2) (кое-

Рис.1. Взаємозв’язок між показником Pgp 170+/CD33+ кісткового мозку та аналогічним показником периферичної крові

Оригінальні дослідження

Рис. 2. Взаємозв’язок між показником Pgp 170+/CD34+ кісткового мозку та аналогічним показником периферичної крові

Рис. 3. Взаємозв’язок між показником експресії антигену CD34 кісткового мозку та аналогічним показником периферичної крові

фіцієнт апроксимаціїі R2=0,70). Взаємозв’язок між показником експресії антигену CD 34 кісткового мозку та периферичної крові представлено таким рівнянням: Y=0,939X+2,136 (рис. 3) (значення R2=0,69). Кількість клітин у кістковому мозку, що експресують протеїн Кі-67, пов’язана з аналогічним показником у периферичній крові за такою математичною моделлю: Y=0,944X+5,257 (рис. 4) при значенні коефіцієнта апроксимації R2=0,72. Таким чином, використання кореляційного аналізу дало можливість встановити високий ступінь взаємозв’язків між показниками експресії глікопротеїну Pgp 170, антигену CD 34, протеїну Ki-67 у периферичній крові та кістковому мозку. Відомо, що гіперекспресія Pgp-170 пухлинними клітинами асоційована з резистентністю до терапії за рахунок внутрішньоклітинного зниження концентрації медикаментозних препаратів. Підвищена кількість антигену CD 34 може свідчити про те, що з прогресуванням ХМЛ під час набуття клітинами лейкемічного клону стійкості до ІТК розширюється пул ранніх клітин-попередників, які у великій кількості потрапляють до кровотоку, сприяючи появі малодиференційованих гемопоетичних клітин у периферичній крові пацієнта [6]. Збільшення експресії внутрішньоклітинного протеїну Кі-67 у хворих на ХМЛ із незадовільною відповіддю на терапію свідчить про високу проліферативну активність лейкемічних клітин та пов’язане із втратою чутливості клітин до дії препаратів, у тому числі таргетної дії. Отже, дані показники мають важливе значення при формуванні відповіді на терапію ІТК у хворих на ХМЛ. Запропоновані нами математичні моделі дозволяють обраховувати значення експресії досліджуваних показників у кістковому мозку пацієнтів, використовуючи фактичні значення аналогічних показників

у периферичній крові. Це дозволить частіше досліджувати імунологічні маркери резистентності, що сприятиме своєчасному втручанню в діагностичний процес та підвищенню ефективності лікування. Використання кореляційно-регресійного аналізу дозволить обчислити показники кісткового мозку у пацієнтів з ХМЛ, що слугуватиме зменшенню інвазивних, тобто більш травматичних (стернальна пункція, трепанобіопсія), методів дослідження для визначення глікопротеїну Pgp 170, антигену CD 34, протеїну Ki-67. Висновки Для більш глибокого вивчення механізму резистентності до терапії ІТК хворих на ХМЛ та раннього виявлення факторів незадовільної відповіді ми пропонуємо використовувати не лише додаткові імунологічні методи дослідження, а й застосовувати математичні моделі, що сприятиме комплексному дослідженню взаємозв’язків між показниками експресії глікопротеїну Pgp 170, антигену CD 34, протеїну Ki-67 у кістковому мозку та периферичній крові. Це дасть можливість визначати імунологічні показники у проміжках часу між стандартизованими цитогенетичними та молекулярно-генетичними дослідженням, що дозволить запідозрити первинну або вторинну резистентність на лікування ІТК та своєчасно внести корективи у діагностичну тактику та лікувальний процес. Перспективи подальших досліджень На підставі дослідження динаміки показників експресії маркерів резистентності та оцінки ефективності терапії планується встановити прогностичні параметри відповіді на терапію при лікуванні хворих на ХМЛ препаратами ІТК. Література

Рис. 4. Взаємозв’язок між експресією Кі-67 клітинами кісткового мозку та периферичної крові

1. Гойко О.В. Практичне використання пакета STATISTICA для аналізу медико-біологічних даних: Навч.посібник / О.В. Гойко. – К.: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, 2004. – 76 с. 2. Експресія апоптоз-асоційованих маркерів у хворих на ХМЛ з різною відповіддю на терапію інгібіторами тирозинкінази / Т.П. Перехрестенко, А.І. Гордієнко, Н.М. Третяк, Є.В. Шороп // Галицький лікарський вісник. – 2013. – Т. 20 (3) . – С. 67-70. 3. Жилина Н.М. Приложения математической статистики к медицинским научным исследованиям: учебное пособие / Н.М. Жилина. – Новокузнецк: Изд-во МОУ ДПО ИПК, 2005. – 41 с. 4. Изучение резистентности при лечении больных ХМЛ ингибиторами тирозинкиназы / Т.П. Перехрестенко, А.И. Гордиенко, Н.Н. Третяк, И.С. Дягиль // Гематол. и трансфузиол. (Материалы ІІ конгресса гематологов России, 17-19 апреля, Москва). – 2014. - Т. 59, № 1. – C. 58. 5. Проліферативна активність гемопоетичних клітин у хворих на хронічну мієлоїдну лейкемію при лікуванні інгібіторами тирозинкінази / Т.П. Перехрестенко, Є.В. Шороп, А.І Гордієнко «Архів клінічної медицини»

Т.П. Перехрестенко “Визначення взаємозв’язку між імунологічними показниками...” та співавт. // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л.Шупика. – 2012. – Вип. 21, кн. 4. – С.115-121. 6. A gene expression signature of CD 34+ cells to predict major cytogenetic response in chronic-phase chronic myeloid leukemia patients treated with imatinib / S.K. McWeeney, L.C. Pemberton, M.M. Loriaux et al. // Blood. – 2010. - 115. – P. 315 – 325. 7. Еxpression of glicoprotein Рgp-170 by the hemopoietic peripheral blood and bone marrow cells in the CML patients with different response to tyrosine kinase inhibitors therapy / T. Perekhrestenko, A. Gordienko, I. Dmytrenko et al. // Haematologica. – 2012. 97(s1). – P. 71. 8. Human chronic myeloid leukemia stem cells are insensitive to

imatinib despite inhibition of BCR-ABL activity / A.S. Corbin, A. Agarwal, M. Loriaux et al. // J.Clin.Invest. – 2011. – 121 (1). – P. 396-409. 9. The Study of The Influence of Prior Therapy on Responce To Tyrosyne Kinase Inhibitors Therapy in CML Patients / T. Perekhrestenko, I. Dyagil, I. Dmytrenko et al. // Haematologica. – 2013. 98(s1). – P. 566. 10. Suboptimal response to or failure of imatinib treatment for chronic myeloid leukemia: what is the optimal strategy? / E. Jabbour, J.E. Cortes, H.M. Kantarjian et al. // Mayo Clin Proc. – 2009. – Vol. 84, № 2. – Р. 161-169. Одержано23.03.2015 року.

УДК: 618.3+616-005.1+618.89+618.174

СТАН СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ У ВАГІТНИХ ПРИ ЗАГРОЗІ ПІЗНЬОГО МИМОВІЛЬНОГО ВИКИДНЮ НА ФОНІ МЕТРОРАГІЇ ТА ВИСХІДНОГО ІНФІКУВАННЯ О.І. Поліщук, І.П. Поліщук, Н.І. Геник Івано-Франківський національний медичний університет СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БЕРЕМЕННЫХ С УГРОЗОЙ ПОЗДНЕГО НЕПРОИЗВОЛЬНОГО ВЫКИДЫША НА ФОНЕ МЕТРОРРАГИИ И ВОСХОДЯЩЕГО ИНФИЦИРОВАНИЯ О.И. Полищук, И.П. Полищук, Н.И. Генык Ивано-Франковский национальный медицинский университет HEMOSTASIS CONDITION IN PREGNANT WOMEN WITH A THREAT OF LATE SPONTANEOUS MISCARRIAGE ASSOCIATED WITH METRORRHAGIA AND ASCENDING INFECTION O.I. Polishchuk, I.P. Polishchuk, N.I. Genik Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Резюме. Предмет, тема роботи. Стан гемостазіограми при хронічній кровотечі та стан мікробіоценозу піхви у вагітних із загрозою пізнього мимовільного викидня (ЗПМВ). Мета роботи. Визначити стан мікробіоценозу піхви у вагітних з ЗПМВ за наявності хронічної метрорагії й дослідити зміни системи гемеостазу Матеріали і методи. Під спостереженням знаходилось вагітні жінки із початковим пізнім мимовільним викиднем. У дослідженні використовувались такі методи: клінічні, мікробіологічні, гемостазіологічні та статистичні. Результати роботи. У ході дослідження виявлено, що у жінок при загрозі пізнього мимовільного викидню за наявності хронічної метрорагії знижується чисельність лакто бактерії і збільшується ріст облігатних та факультативних анаеробів. Причому із пролонгацією кровотечі мікроекологія піхви, тільки погіршується й виникає ризик розвитку висхідного інфікування плода і, як наслідок, втрати вагітності. Висновок. Локальна запальна відповідь на виникле інфікування проявляється активацією згортальної системі крові. Генералізована гіперкоагуляція на фоні зниження фібринолітичних властивостей крові призводить до розвитку хронічного ДВЗсиндрому. У свою ж чергу більшість компонентів коагуляційного каскаду стимулюють запальну відповідь. Отже метрорагію під час ЗПМВ слід розглядати як грізний фактор, що спричиняє зміни мікроекоситеми піхви та сприяє висхідному інфікуванню плаценти і плода й вимагає специфічних антиінфекційних заходів та використання антигеморагічних середників. Ключові слова: невиношування вагітності (НВ), метрорагія, висхідне інфікування. Резюме. Предмет, тема работы. Состояние гемостазиограммы при хроническом кровотечении и состояние микробиоценоза влагалища у беременных с угрозой позднего непроизвольного выкидыша (УПНВ). Цель работы. Определить состояние микробиоценоза влагалища у беременных с УПНВ при наличии хронической метроррагии и исследовать изменения системы гемеостаза. Материалы и методы. Под наблюдением находилось беременные женщины с УПНВ. В исследовании использовались следующие методы: клинические, микробиологические, гемостазиологических и статистические. Результаты работы. В ходе исследования обнаружено, что у женщин с УПНВ при наличии хронической метроррагии снижается численность лактобактерий и увеличивается рост облигатных и факультативных анаэробов. Причем с пролонгацией кровотечения микроэкология влагалища только ухудшается и возникает риск развития восходящего инфицирования плода и, как следствие, потери беременности. Вывод. Локальный воспалительный ответ на возникшее инфицирование проявляется активацией свертывающей системы крови. Генерализированная гиперкоагуляция на фоне снижения фибринолитических свойств крови приводит к развитию хронического ДВС-синдрома. В свою же очередь большинство компонентов коагуляционного каскада стимулируют воспалительный ответ. Следовательно метроррагию при УПНВ следует рассматривать как грозный фактор, который вызывает изменения микроэкологии влагалища и способствует восходящему инфицированию плаценты и плода и требует специфических антиинфекционных мероприятий № 1 (21) - 2015

Оригінальні дослідження и использования антигеморрагических препаратов. Ключевые слова: невынашивание беременности, метроррагия, восходящее инфицирование. Abstract. The subject of the research was the condition of hemostasiogram in chronic bleeding and vaginal microbiocenosis in pregnant women with the threat of late spontaneous miscarriage. The objective was to define a condition of vaginal microbiocenosis in pregnant women with the threat of late spontaneous miscarriage associated with chronic metrorrhagia and to investigate hemostasis changes. Materials and methods. Pregnant women with the threat of late spontaneous miscarriage were under the supervision. Clinical, microbiological, hemostasiological, and statistical methods were used in the research. The results. According to the results of the research, the number of lactobacillus (LB) decreases and the growth of obligatory and facultative anaerobes increases in pregnant women with threat of initial late involuntary miscarriage associated with chronic metrorrhagia. Moreover, the vaginal microecology worsens with prolongation of bleeding and the risk of ascending fetal infection and pregnancy loss appears. Conclusions. Local inflammatory response to the arisen infection is manifested in activation of blood coagulation system. Generalized hypercoagulation on the background of blood fibrinolytic properties dicrease leads to chronic DIC. Whereas, the majority of coagulative cascade components stimulate the inflammatory response. Therefore, metrorrhagia during the threat of late spontaneous miscarriage should be considered as a negative factor which causes changes of the vaginal microecology and promotes the ascending placenta and fetal infection and demands specific anti-infectious actions and use of antihemorrhagic preparations. Keywords: miscarriage, metrorrhagia, ascending infection.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Численні дослідження останніх років розглядають НВ з точки зору причини та її усунення [6,7] проте однозначних відповідей про наслідки, а особливо про взаємозв’язок зміни мікроекології піхви [4] та реологічних властивостей крові [1,3,5,7] немає, що й зумовило мету нашого дослідження.

реглись лише у п’ятої частини обстежуваних у концентрації 104-105 КУО/мл й були функціонально дефектними (табл. 1). У всіх обстежених з ФВ та у вагітних із ЗПМВ на 1-й день кровотечі ФА зустрічалися тільки у монокультурі. ФА у вагітних з ЗПМВ на 7-й день метрорагії частіше зустрічалися асоціації з 2-х мікроорганізмів у 30 (71,42%) жінок, асоціація з 3-х мікроорганізмів – у 7 (16,67%) жінок, з 4-х мікроорганізмів – у 5 (11,9%) жінок (табл. 1). У всіх обстежених з ФВ та у вагітних із ЗПМВ на 1 день кровотечі ОА зустрічалися тільки у монокультурі. ОА у вагітних з ЗПМВ на 7 день метрорагії частіше зустрічалися у вигляді асоціації з 2-х мікроорганізмів у 22 (59,53%) жінок, з 3-х мікроорганізмів у 12 (28,57%) жінок, з 4-х мікроорганізмів у 8 (19,04%) жінок (табл. 1). При дослідженні тромбоцитарної ланки гемостазу виявлено, що у вагітних із ЗПМВ зі збільшенням тривалості метрорагії зростає гіперагрегабельність (р<0,05) та гіпертромбоцитомія (р<0,01). Ці явища проявляються зростанням агрегації тромбоцитів при індукції адреналіном (табл. 2). У ході дослідження виявлено закономірну активацію системи гемостазу, що проявлялась у І фазі скороченням часу згортання крові, АЧР, збільшення толерантності плазми до гепарину; у II фазі – зростав рівень протромбінового індексу; у III фазі – зростав рівень фібриногену на фоні падіння рівня АЧТЧ із збільшенням тривалості кровотечі (р<0,01) (табл. 2).

Матеріал і методи Під спостереженням знаходилось 82 пацієнтки у віці 21-35 років з одноплідною вагітністю без екстрагенітальної патології, котрим не проводили системного чи місцевого використання антибактеріальних препаратів протягом останніх двох тижнів. З них 52 вагітні із ЗПМВ, що супроводжувався метрорагією та 30 вагітних з фізіологічною вагітністю (ФВ) (контрольна група). Дослідження проводились на 1-й та 7-й день від початку вказаної симптоматики. Лабораторні дослідження включали: мікроскопію вагінальних мазків за Грамом у модифікації Kopeloff, бактеріологічні посіви на живильні середовища для визначення факультативно-анаеробних бактерій (ФА) і облігатно-анаеробних бактерій (ОА) та для виділення Gardnerella vaginalis, кількісний аналіз мікрофлори піхви [2]. В основу ідентифікації всіх виділених культур були покладені рекомендації і схеми “Bergey’s Manual of Systematic Bacteriology”. При проведенні клінічного обстеження вивчали зміни гемостазіограми: кількість тромбоцитів; спонтанна агрегація тромбоцитів; визначення часу згортання крові за Лі-Уайтом; час рекальцифікації плазми Таблиця 1. Стан мікроекології піхви у обстежених жінок крові; активований час рекальцифікації (АЧР); Частка, % Концентрація, КУО/мл толерантність плазми до гепарину; протромбіВагітні з ЗПМВ Вагітні з ЗПМВ й новий індекс; активний частковий тромбопласВиди ФВ й кровотечею на ФВ кровотечею на тиновий час (АЧТЧ); кількісьть фібриногену, (n=30) 1-й день 7-й день (n=30) 1-й день 7-й день плазміногену, антиплазміну, антитромбіну ІІІ; (n=32) (n=20) (n=32) (n=20) фібринолітичну активність плазми; етаноловий L. acidophilus 100,0 97,61 7,14** L. fermentum 70,0 57,14 4,76** 107-108 107-108 та протамін-сульфатний тести. 104-105** L.plantarum 55,0 47,61 2,38** Статистичну обробку результатів провоL. paracasei 2,38 дили згідно із загальноприйнятими методами L. coryneformis 2,38 варіаційної статистики. 6 7 Результати та їх обговорення У всіх обстежених ФВ піхвова мікрофлора була представлена варіантом норми (табл. 1). Зміни у складі та концентрації видів при дослідженні піхвової мікрофлори у вагітних із ЗПМВ подані у таблиці 1. Отже на 1-й день метрорагії у вагітних із ЗПМВ не виявлено суттєвих змін у мікробіоцинозі піхви, порівняно до ФВ. ЛБ виділялися у всіх обстежених в обох групах у вигляді асоціації з високою концентрацією та високою захисною здатністю. Проте на 7-й день метроагії, що набула якостей хронічної метрорагії ЛБ збе-

Corynebacterium spp. 5,0 7,14 14,28* 10 -10 ** <104 <104 4 5 Staph. saprophytics 20,0 21,42 35,71* 10 -10 * Streptococcus spp. 7,14* 105-106* Proteus mirabilis 5,0 4,76 9,52 <103 103-104 Gardnerella vaginalis 10,0 14,28 78,57*** E. coli 35,0 38,09 50,0* 103-104 103-104 106-107** Bifidobacterium spp. 20,0 19,04 11,9 106-107 106-107 104-105* Peptostreptococcus spp. 15,0 16,67 33,33* 103-104 103-104 6 7 Peptococcus spp. 10,0 11,9 21,43* 10 -10 *** Bacteroides spp. 5,0 4,76 22,22** <103 <103 Veillonella spp. 4,76* <103 Actinomycetes spp. 4,76* Mobiluncus spp. 45,24** 5 6* Eubacterium spp. 11,9* 10 -10 Примітка: вірогідність * – р1<0,05, ** – р1<0,01, *** – р2<0,001 порівняно з ФВ «Архів клінічної медицини»

О.І. Поліщук, І.П. Поліщук, Н.І. Геник “Стан системи гемостазу у вагітних...” Таблиця 2. Зміна показників системи гемостазу у вагітних із ЗПМВ (М±m) 1-й день 7-й день Досліджувані ФВ (n=30) метрорагії метрорагії показники (n=32) (n=20) Тромбоцити, 109/мл 232,4±5,42 218,5±23,72 171,3±3,42* Індекс агрегації 33,79±13,53 38,07±11,01 57,46±4,92* тромбоцитів, % * Час згортання крові, хв. 7,1±0,21 6,5±1,12 3,7±1,43** Час рекальцифікації, с 107,2±1,76 104,3±1,73 92,3±1,73* АЧР, с 59,3±1,23 65,78±3,65 83,8±4,09* Толерантність плазми 6,5±0,62 6,1±0,67 3,4±0,56** до гепарину, хв. Протромбіновий індекс, 102,1±2,01 105,2±1,56 118,9±1,93* % АЧТЧ, с 39,3±1,25 34,5±0,51 27,5±1,04* Фібриноген, г/л 4,3±1,52 4,4±1,56 6,5±1,39* Антитромбін ІІІ, % 56,7±4,75 55,44,64 80,64,52* Сумарна фібринолі87,56±3,45 79,14,71* 94,45,73 тична активність, % Плазміноген г/л 153,62,42 143,45±3,63 139,14,24* Плазмін, % 92,4±9,13 111,7±6,33* 89,710,01 Антиплазмін, % 94,4±5,84 129,17,91* 81,36,35 Хагеман-залежний 27,5±2,43 39,2±2,31* 22,43,74 фактор, хв. Етаноловий тест -/+ -/+ + Протамін сульфатний -/+ -/+ + тест Фібриноген В -/+ -/+ ++ Примітка: вірогідність * – р1<0,05, ** – р1<0,01 порівняно з ФВ

Одночасно із активацію системи згортання крові на фоні хронічної метрорагії у вагітних із ЗПМВ відбувається зниження вмісту антикоагулянтів, що проявляється скороченням активованого часткового тромбопластинового часу й зростанням вмісту антитромбіну ІІІ (табл. 2). У ході дослідження було виявлено недостатності фібринолітичної системи та плазмінової активністі. Прогресуюче зниження їх показників у вагітних із ЗПМВ залежно від дня кровотечі (р<0,05) тільки зростало (табл. 2). Зі збільшенням тривалості кровотечі спостерігали зростання фібриногену В, етанолового і протамін сульфатного тестів. Наявність гіперкоагуляції з виявленими позитивними тестами паракоагуляції свідчить про розвиток локального ДВЗ-синдрому, причому ступінь його вираженості зростає

№ 1 (21) - 2015

зі збільшенням тривалості кровотечі. Висновки 1) У жінок із ЗПМВ за наявності хронічної метрорагії знижується чисельність ЛБ і збільшується ріст ОА та ФА. Причому із пролонгацією кровотечі мікроекологія піхви тільки погіршується й виникає ризик розвитку висхідного інфікування плода і, як наслідок, втрати вагітності. 2) Локальна запальна відповідь на виникле інфікування проявляється активацією згортальної системі крові. Генералізована гіперкоагуляція на фоні зниження фібринолітичних властивостей крові призводить до розвитку хронічного ДВЗсиндрому. У свою ж чергу більшість компонентів коагуляційного каскаду стимулюють запальну відповідь. Перспективи подальших досліджень: вивчення протизапальних цитокінів при ЗПМВ та підбір найбільш ефективних засобів патогенетичної корекції дисбіозу піхви. Література 1. Алексеева Л.А. ДВС-синдром / Л.А. Алексеева А. А. Рагимов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 120 с. 2. Высокотехнологичные методы исследования состояния матер и плода: обеспечение здоровья будущего поколения // А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, И.В. Игнатко [и др.]. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2012. – т. 11, №4. – С. 6-12. 3. Макацария А.Д. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве / А.Д. Макацария. – М.: МИА, 2006. – 448 с. 4. Gaboriau-Routhiau V. Role of microbiota in postnatal maturation of intestinal T-cell responses / V. Gaboriau-Routhiau, E. Lйcuyer, N. Cerf-Bensussan. // Curr Opin Gastroenterol. – 2011. – №27. – P. 502–508. 5. Kobayashi T. Obstetrical disseminated intravascular coagulation score / T. Kobayashi // Obstet. Gynaecol. Research. – 2014. – Vol.40, №6 – P. 1500–1506. 6. Rattray D.D. Acute disseminated intravascular coagulation in obstetrics: a tertiary centre population review (1980 to 2009) / D.D. Rattray, C. M. O’Connell, T. F. Baskett. // J Obstet Gynaecol Can.. – 2012. – Vol.34, №4 – P. 341–347. 7. Obstetrics: normal and problem pregnancies / J.R. Niebyl, H.L. Galan, E.М. Jauniaux [& oth.] – Elsevier Health Sciences, 2012. – P. 445–446. Одержано 16.03.2015 року.

УДК. 616.681-002.1-007.59-036.053.2–089

ЛІКУВАННЯ ВРОДЖЕНИХ ПАХОВО-КАЛИТКОВИХ КИЛ У ДІТЕЙ В ПЕРШІ МІСЯЦІ ЖИТТЯ В.П. Притула, І.Г. Рибальченко НМУ ім. О. О. Богомольця МОЗ України НДСЛ «ОХМАТДИТ» МОЗ України ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ПАХОВО-МОШОНОЧНЫХ ГРЫЖ У ДЕТЕЙ В ПЕРВЫЕ МЕСЯЦЫ ЖИЗНИ В.П. Притула, И.Г. Рыбальченко НМУ им. А. А. Богомольца МЗ Украины НДСБ «ОХМАТДЕТ» МЗ Украины TREATMENT OF CONGENITAL INGUINAL HERNIA IN CHILDREN DURING THE FIRST FEW MONTHS OF LIFE V.P. Pritula, I.G. Rybalchenko National Medical University named after A.A. Bogomolets Ministry of Health of Ukraine National Children’s Specialized Hospital “Okhmadyt” of Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, Ukraine Резюме. Мета роботи: підвищити ефективність лікування дітей у перші місяці життя із вродженими килами шляхом удосконалення діагностики та лікувальної тактики. Матеріал та методи дослідження. За 22-х річний період на лікуванні у відділенні хірургії новонароджених в НДСЛ «ОХМАТДИТ» МОЗ України перебувало на лікуванні 230 хворих із пахово-калитковими килами. У 194 (53,0%) з них діагностовані вроджені однобічні грижі, у 36 (9,83%) - вроджені двобічні грижі. Вік хворих склав від одного до трьох місяців. Результати дослідження та їх обговорення. За даними клініко-лабораторного дослідження відхилень від вікової норми не було, бо хворі були госпіталізовані соматично здорові. Всього хворих госпіталізовано на першому місяці життя 64, із яких основної (І) групи 50 (13.66%) проти контрольної групи (ІІ) 14 (3.82%). На другому місяці госпіталізовано 152 хворих, із яких основної (І) групи 102 (27.86%) проти контрольної групи (ІІ) 50 (13.66%). З метою з’ясування стану пахового каналу та органів калитки, та з метою диференційної діагностики у 150 хворих головної групи проводили ультразвукове та допплерографічне дослідження. Дані дослідження вказували на набряк яєчка та придатка із застоєм відтоку, що вказувало на хронічне порушення кровотоку в яєчку. Всім 230 хворим проведено оперативне лікування. Хірургічне лікування вроджених однобічних кил проведено у 194, а двобічних у 36. При проведенні хірургічної корекції вроджених однобічних кил у 88 зі 194 хворих зовнішній пахвинний канал не відкривався. Поміж тим пластика пахвинного каналу проводилася у всіх хворих: за Дюамелем, Мартиновим та Кимбаровським. При хірургічному лікуванні вроджених двобічних кил пахвинний канал відкривався. Поміж тим одночасно проведено операції у 10 хворих, із яких 8 головної (І) групи, проти 2 контрольної (ІІ) групи. Лапароскопічна корекція пахових кил проведена в 11 (4,78%) хворих. В основній групі спостерігалося у 5 ускладнень у 3-х хворих. В контрольній групі ускладнень було 8 у 6 пацієнтів. Всі діти після оперативного лікування виписані з клініки, рецидиву грижі не було. Висновки. Оптимальним варіантом видалення грижі є виділення мішка на обмеженій ділянці, поперечний його перетин і висока перев’язка проксимальної частини і залишення дистальної частини грижового мішка. Ключові слова: хворі діти, хлопчики раннього віку, пахвинні грижі, діагностика, оперативне лікування. Резюме. Цель работы: повысить эффективность лечения новорожденных с врожденными грыжами путем усовершенствования диагностики и лечебной тактики. Материал и методы исследования. За 22-летний период в отделении хирургии новорожденных в НДСБ «ОХМАТДЕТ» МЗ Украины находилось на лечении 230 больных. В исследование включена следующая патология: врожденные односторонние грыжи 194 (53,00%), врожденные двусторонние грыжи - 36 (9,83%). Возраст больных составил от одного до трех месяцев. Результаты исследования и их обсуждение. По данным клинико-лабораторного исследования отклонений от возрастной нормы не было, так как больные были госпитализированы соматически здоровыми. Всего больных госпитализировано на первом месяце 64, из которых основной (І) группы 50 (13,66%) по сравнению с контрольной группы (II) 14 (3,82%). На втором месяце госпитализированы 152 больных, из которых основной (І) группы 102 (27,86%) по сравнению с контрольной группой (II) n = 50 (13.66%). С целью выяснения состояния пахового канала и органов мошонки, а также с целью дифференциальной диагностики у 150 больных основной группы проводили ультразвуковое и допплерографическое исследования. Всем 230 больным проведено оперативное лечение. Хирургическое лечение врожденных односторонних грыж проведено у 194, а двусторонних у 36 детей. При проведении хирургической коррекции врожденных односторонних грыж у 88 из 194 детей внешний паховых канал не открывался. Между тем пластика пахового канала проводилась у всех больных: по Дюамелю, Мартынову и Кимбаровскому. При хирургическом лечении врожденных двусторонних грыж паховый канал открывался. Между тем одновременно проведены операции у 10 больных, из которых 8 основной группы и 2 контрольной группы. Лапароскопическая коррекция паховых грыж проведена у 11 (4,78%) больных. В основной группе имели место 5 осложнений у 3 больных. В контрольной группе осложнений было 8 у 6 пациентов. Все дети после оперативного лечения выписаны из клиники, рецидива грыжи не было. Выводы. Оптимальным вариантом удаления грыжи является выделение мешка на ограниченном участке, поперечное его пересечение и высокая перевязка проксимальной части с оставлением дистальной части грыжевого мешка. Ключевые слова. Дети первых месяцев жизни, паховые грыжи, диагностика, оперативное лечение. Abstract: Objective of the research was to increase efficiency of treatment of newborns with congenital hernia by improving diagnosis and therapeutic management. Material and methods. Over a 22-year period in the department of pediatric surgery in National Children’s Specialized Hospital “Okhmadyt” of Ministry of Health of Ukraine 230 patients with congenital hernia were treated. 194 (53.00 %) patients were diagnosed with congenital unilateral inguinal hernia, 36 (9.83 %) patients were diagnosed with congenital bilateral inguinal hernia. The age of the patients ranged from one to three months. Results and discussion. According to clinical and laboratory studies deviations from age norms were not detected, as patients were hospitalized somatically healthy. 64 patients were hospitalized during the first month of life, 50 (13.66 %) children were included to the main

«Архів клінічної медицини»

В.П. Притула, І.Г. Рибальченко “Лікування вроджених пахово-калиткових кил у дітей” group and 14 (3.82 %) children belonged to the control group. 152 patients were hospitalized during the second month of life, 102 (27.86%) children were included to the main group and 50 (13.66%) children belonged to the control group. To identify the state of the inguinal canal and scrotum and make an accurate differential diagnosis Doppler ultrasound studies were performed in 150 patients of the main group. The results indicated swelling in both the epididymis and testis with stagnation of urine outflow as a result of chronic impairment in testicular circulation. 230 patients underwent surgical treatment. 194 children had congenital unilateral inguinal hernia and 36 children had congenital bilateral inguinal hernia. When carrying out surgical procedure in children with congenital unilateral inguinal hernia the external inguinal canal was not opened in 88 patients. Plastic of the external inguinal ring was performed in all the patients according to the methods of Duhamel, Martynov and Kimbarovsky. When carrying out surgical procedure in children with congenital bilateral inguinal hernia the external inguinal canal was opened. Surgery was performed in 10 patients (8 children of the main group and 2 children of the control group). Laparoscopic inguinal hernia repair was performed in 11 (4.78%) patients. Postoperative complications were found in 9 patients (3 patients of the main group and 6 patients of the control group). After surgical treatment all children were discharged from the hospital, hernia recurrence was not found. Conclusions. The best option for inguinal hernia repair was removal of the hernia sac, its cross section, high ligation of the proximal part, and leaving the distal part in place. Keywords: sick children, newborn boys, inguinal hernia, diagnostics, surgical treatment.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. На сьогодні лікування вроджених пахово-калиткових кил у новонароджених та дітей у перші місяці життя не втратило своєї актуальності тому, що в дитячих хірургічних стаціонарах одне з перших місць займають операції з приводу пахових гриж, які складають до 50% всіх оперативних втручань, а в ургентній хірургії займають друге місце після гострого апендициту. Згідно з даними С.Я. Долецького (1952), з усіх дітей раннього віку з хірургічною патологією 55% були діти з паховими грижами. Найчастіше грижі діагностуються в перші три місяці життя [1, 3, 5, 7, 8, 9]. Перші згадки про пахові грижі у дітей раннього віку зустрічається в роботах у 1767 році [8]. Основним методом лікування вроджених гриж є хірургічний, і чим раніше проведено оперативне лікування, тим кращі результати – операція проводиться при встановленні діагнозу. Разом з тим, науковими дослідженнями визначено, що важко вправимі пахові грижі у дітей раннього віку за наявності у грижовому мішку будь-якого органу, є абсолютним показанням до проведення операції [1, 5, 8, 10]. За даними Панікова Т.М. (2008) наявність пахової грижі спричиняє значне порушення (зменшення) кровообігу яєчка в 4,6 разів у 85,7% хворих [6]. Як вказують дані літератури, після оперативного лікування пахових та пахово-калиткових гриж у частини хворих розвиваються ускладнення: атрофія яєчка від 3 - 5% до 30%, гідроцеле - у 17-20%, високе розташування яєчка - у 0,64,5% дітей, а у 90% дітей розвиваються післяопераційні орхоепідідіміти, які потребують подальшого лікування [1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 10]. Найбільш несприятливим результатом лікування даної патології є післяопераційна летальність, яка складає від 0,8 - 2,5% [1, 2, 5, 6, 10]. На сьогодні триваюча депопуляція розглядається як серйозна загроза національним інтересам України. Вона завдає шкоди економіці, соціальній стабільності, обороноздатності та геополітичній ролі нашої держави, що також визначає актуальність проблеми дослідження. Усе вищевикладене стало підставою даного дослідження. Мета роботи: підвищити ефективність лікування дітей перших місяців життя із вродженими грижами шляхом удосконалення діагностики та лікувальної тактики. Матеріал і методи За 22- річний період на лікуванні у відділенні хірургії новонароджених в НДСЛ «ОХМАТДИТ» МОЗ України знаходилось 230 хворих із вродженими паховими грижами. Хворі розподілені на дві групи: основну (1) групу склали 167 (45,0%) дітей, які перебували на лікуванні в клініці з 2004 по 2014 рік, та контрольну (ІІ) групу, в яку увійшли 63 (13,6%) пацієнтів, які лікувались з 1992 по 2003 рік. Серед обстежених у 194 дітей (53,0%) діагностовано вроджені однобічні грижі, у 36 (9,83%) - вроджені двобічні грижі. Вік хворих склав від одного до трьох місяців. З метою верифікації недуги використовувались наступні методи дослідження: у всіх дітей № 1 (21) - 2015

проведено клініко-лабораторне обстеження, у 150 (65,22%) ультразвукове дослідження пахової ділянки та калитки; допплерографічне сканування пахово-калиткової ділянки проведено також у 150 (65,22%) дітей. Результати та їх обговорення За даними клініко-лабораторного дослідження відхилень від вікової норми не було встановлено тому, що хворі були госпіталізовані в клініку соматично здоровими. Всього госпіталізовано на першому місяці життя 64 дітей, з яких 50 (13,66%) з основної групи та 14 (3,82%) – з контрольної. На другому місяці госпіталізовано 152 хворих, із яких основної (І) групи 102 (27,86%) та 50 (13,66%) контрольної групи (ІІ). Упродовж двох місяців життя оперативну корекцію проведено у 206 із 230 пацієнтів (89,57%). Встановлена тривалість хвороби у віковому аспекті при госпіталізації в клініку. Вроджені однобічні грижі: всього було діагностовано у 194 хворих, з них в перший місяць життя госпіталізовано 60, на другому місяці - 110, на третьому місяці - 24. Вроджені двобічні грижі діагностовано були у 36 хворих, з них в перший місяць - 4, на другому місяці - 32 пацієнти. Важливе значення при проведенні дослідження приділяли виду госпіталізації (швидка допомога, поліклініка, самозвернення), що відображає рівень знань лікарів про ранню хірургічну корекцію недуги, так і ймовірно соціальну свідомість батьків. Результати досліджень показали, що із 240 хворих госпіталізовано після огляду лікаря швидкої допомоги 100 (41,66%), поліклініки 103 (42,92%) та самозвернення 37 (15,42%). 50 хворих основної (І) групи з вродженими однобічними грижами були направлені та госпіталізовані за рекомендацією лікаря швидкої допомоги, 74 - за направленням поліклініки, самозвернення - 20 хворих, відповідно у хворих контрольної (ІІ) групи 40, 2, 8. 6 хворих з вродженими двобічними грижами основної (І) групи було направлено та госпіталізовано відповідно до заключення лікаря швидкої допомоги, лікаря поліклініки - 7, самозвернення – 6 хворих, відповідно у хворих контрольної (ІІ) групи – 0, 10, 3. З метою з’ясування стану пахового каналу та органів калитки та з метою диференційної діагностики у 150 хворих основної групи проводили ультразвукове та допплерографічне дослідження. Дані дослідження вказували на набряк яєчка та придатка з порушенням відтоку крові, що вказувало на хронічне порушення кровотоку в яєчку. Поміж тим наявність пахово-калиткової грижі з підвищеним внутрішньокишковим тиском призвело до незначного здавлення яєчка, за даними дослідження було ущільнення як яєчка, так і придатка. Всім 230 хворим проведено оперативне лікування. Хірургічне лікування вроджених однобічних гриж проведено у 194, із яких 50 контрольної (ІІ) групи та 144 основної (І) групи. Хірургічне лікування вроджених двобічних гриж проведено у 36, із яких - 13 контрольної (ІІ) групи, та 23 основної (І) групи. При проведенні хірургічної корекції врод-

Оригінальні дослідження

Таблиця 1. Розподіл хворих за видом оперативного лікування (n=230) За ДюаКимба- ЛапароВсього Мартинову Групи хворих Локалізація мелем ровским скопічно n % n % n % n % n % Основна група (І) 167 72,6 Правобічні 80 34 32 13,04 5 2,2 8 4,35 Лівобічні 18 8,6 16 7,39 3 0,87 Контрольна група 63 27,4 Правобічні 30 13 20 9 5 2,2 (ІІ) Лівобічні 7 3 6 2,4 Всього 230 100 135 58,6 74 31,83 10 4,4 11 5,22

жених однобічних гриж у 88 з 194 паховий канал не відкривався, відповідно у 52 дітей основної (І) групи, та у 26 контрольної (ІІ) групи. Поміж тим пластика пахового каналу проводилася у всіх хворих: за Дюамелем, Мартиновим та Кимбаровським. При хірургічному лікуванні вроджених двобічних гриж паховий канал відкривався. Поміж тим, одночасно проведено операції у 10 хворих, із яких 8 - основної (І) групи, та 2 - контрольної (ІІ) групи. Особливістю хірургічного лікування було те, що грижевий мішок відкривався по передній поверхні, а в подальшому проводилася ревізія останнього та накладався внутрішній кисетний шов. Грижовий мішок не видалявся, що дозволяло у 167 хворих основної (І) групи не мати післяопераційного набряку калитки та пахової ділянки. Натомість у 16 хворих контрольної (ІІ) групи проводилося часткове видалення грижового мішка, що супроводжувалося набряком калитки. Розподіл хворих за видом оперативного лікування серед хворих основної та контрольної груп представлено в таблиці 1. Лапароскопічна корекція пахвинних гриж проведена у 11 (4,78%) хворих за 2011-2012 рр., двобічних пахово-калиткових гриж було у 3, правобічних - у 5, лівобічних - у 3. Щодо років проведення, то у 2012 році проведено у 2, за 2011 рік –9. Після оперативного лікування було встановлено 13 ускладнень у 9 пацієнтів. Діти обстежені комплесно перед випискою з відділення. В основній групі спостерігалося 5 ускладнень у 3 хворих: післяопераційний набряк у 2, гематома у 2, інфільтрат в одного пацієнта. В контрольній групі ускладнень було 8 у 6 пацієнтів: післяопераційний набряк - у 2, гематома - у 2, серома - у 2, інфільтрат у 2 пацієнтів. Всі діти після оперативного лікування виписані з клініки, рецидиву грижі не було. Таким чином, при пахових грижах розріз шкіри доцільно проводити чітко в проекції зовнішнього пахового кільця та встановити хід n. Ilioinguinalis перед розсіченням передньої стінки пахового каналу. Вважаємо, що під час операції не слід травмувати ductus defferens та m. сremaster інструментами, а при необхідності використовувати гідропрепарування при виділенні грижового мішка. Це дозволяє уникнути збільшення площі дотичного травмування елементів сім’яного канатика та яєчка і запуску патологічних механізмів травми (набряк, лімфостаз, порушення мікроциркуляції, гіпоксія тканин, а як наслідок – обструктивної аспермії). Прошивати основу грижового мішка раціонально як з накладенням внутрішнього кисетного шва, так і наскрізного прошивання та відсічення останнього, уникаючи при цьому як ймовірної неспроможності швів культі в ранньому та віддаленому післяопераційному періоді, так і защемлення n. Ilioinguinalis під час пластики пахового каналу. Дотримання методики проведення оперативного лікування з викорис-

танням мікрохірургічного інструментарію унеможливлює виникнення в ранньому та віддаленому періоді больового синдрому, запобігає високому розташуванню яєчка (ятрогенний крипторхізм).

Висновки 1. Оптимальним методом видалення грижі є виділення мішка на обмеженій ділянці, поперечним його перетином і високою перев’язкою проксимальної частини і залишенням дистальної частини грижового мішка. 2. Основною причиною ускладнень герніопластики є етап операції, пов’язаний з виділенням грижового мішка з навколишніх тканин, при якому пошкоджуються елементи сім’яного канатика, що вимагає більш обережного підходу до даного етапу операції. 3. У дітей з паховими або пахово-калитковими невправимими грижами доведена редукція кровотоку в яєчку, порушення його росту і розвитку, що виявляється за допомогою ультразвукового та допплерографічного дослідження і є прямим показанням до оперативного лікування в ранньому віці. Література 1.Атлас детской оперативной хирургии /под ред. П.Пури, М.Гольварта; пер. с англ.; проф. Т.К.Немиловой. - М.: МЕДпрессинформ, 2009.-648 с. 2.Ашкрафт К. У. Детская хирургия / Ашкрафт К. У., Холдер Т.М.; пер. с англ. Т.К. Немилова. - СПб. : ИЧП «Хардфорд», Т.2. - 1997. - С. 251-260. 3.Горбатюк О.М. Сучасне лікування дітей з хірургічними захворюваннями яєчка і сім’яного канатика, які супроводжуються ішемічним синдромом : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня док. мед. наук: спец. 14.01.09 «Дитяча хірургія» / О.М. Горбатюк. – К., 2002. – 35 с. 4. Дворяковский И.В. Ультразвуковая диагностика в детской хирургии / И.В. Дворяковский, О.А. Беляева. – М.: Профит, 1997. – 248 с. 5. Детская хирургия: национальное руководство / под. ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – С.687-690. 6. Панікова Т. М. Защемлена пахвинна грижа як одна з причин розвитку безпліддя у чоловіків / Т. М. Панікова // Медицина трансп. України. - 2008. - № 4. - С. 64-66. - Бібліогр.: 10 назв. - укp. 7. Хірургія дитячого віку: підручник [Сушко В.І., Кривченя Д.Ю., Данилов О.А., Дігтяр В.А. та інш.]; під ред. В.І. Сушка, Д.Ю. Кривчені – К.: Медицина, 2009. – С.102-108. 8.Хадиров В.А. Особености хирургического лечения паховых грыж у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Автореф. дисс. на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Спец. 14.00.35 - Детская хирургия / В.А. Хадиров. – Москва, 2009. – 25 с. 9. Torsion of an indirect hernia sac causing acute scrotum [Electronic resource] J.B. Myers, M.A. Lovell, R.S. Lee // J Pediatr Surg. – 2004. –№ 39(1). – Р. 122-123. - Access mode.: http: // www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14694389?dopt =Abstract 10. Torsion of an indirect hernia sac causing acute scrotum [Electronic resource] J.B. Myers, M.A. Lovell, R.S. Lee // J Pediatr Surg. – 2004. –№ 39(1). – Р. 122-123. - Access mode.: http: // www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14694389?dopt =Abstract. Одержано 20.04.2015 року.

«Архів клінічної медицини»

УДК: 618.36+618.46+616-007.14+616-018.2

ПРОГНОЗУВАННЯ ЙМОВІРНОСТІ РОЗВИТКУ ПЛАЦЕНТАРНОЇ ДИСФУНКЦІЇ У ВАГІТНИХ З ЛОКАЛЬНИМ НЕПРОГРЕСУЮЧИМ ВІДШАРУВАННЯМ ПЛАЦЕНТИ М.І. Римарчук Івано-Франківський національний медичний університет ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВЕРОЯТНОСТИ РАЗВИТИЯ ПЛАЦЕНТАРНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ЛОКАЛЬНЫМ НЕПРОГРЕССИРУЮЩИМ ОТСЛОЕНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ М.И. Римарчук Ивано-Франковский национальный медицинский университет FORECASTING THE PROBABILITY FOR PLACENTAL DYSFUNCTION OF PREGNANT WOMEN WITH LOCAL NON-PROGRESSIVE ABRUPTION OF PLACENTA M.I. Rymarchuk Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Резюме. Значна поширеність недиференційованої дисплазії сполучної тканини від 30 до 80 %, низька керованість даного фактору ризику обґрунтовують необхідність виділення критеріїв диспансерного спостереження вагітних та подальшого вивчення клінічного значення вказаної нозології в перебігу гестаційного процесу. Метою дослідження стало визначити місце недиференційованої дисплазії сполучної тканини в ґенезі локального непрогресуючого відшарування плаценти та розвитку на її тлі плацентарної дисфункції. Для визначення взаємозв’язку локального непрогресуючого відшарування плаценти та розвитку плацентарної дисфункції з недиференційованою дисплазією сполучної тканини (НДСТ) проведено дослідження випадок-наслідок, що включало 100 пацієнток. Дослідження включало два етапи. На першому етапі всі предиктори даного ускладнення були розділені на чотири групи: соматичний анамнез, акушерсько-гінекологічний та інфекційний анамнез, перебіг даної вагітності, результати тестування на наявність поліморфізму генів ІІ фази детоксикації. На другому етапі всі значні предиктори були включені в багатосторонній логістичний регресивний аналіз. Всього проаналізовано більше 100 потенційних факторів ризику. Процедури статистичного аналізу виконувалися з допомогою статистичних пакетів STATISTICA 6 та SPSS-20. Найбільш значною причиною локального не прогресуючого відшарування плаценти при плацентарній дисфункції є: НДСТ (OR-18,86; 6,58-54,02), її вісцеральні маркери, такі як сколіоз (OR-5,76; 2,08-15,97), захворювання серця (пролапс мітрального клапана, нейроциркуляторна дистонія по гіпертонічному типу, додаткова хорда) (OR-8,61; 3,11-23,83), міопія (OR-6,25; 2,26-17,29), плоска стопа (OR-4,49; 1,61-12,55), захворювання нирок (OR-7,94; 2,87-21,98). Вже сама наявність НДСТ у даної категорії пацієнток підвищує ризик порушення інвазії трофобласту та розвитку плацентарної дисфункції у 18 раз, причому найбільш значними вісцеральними маркерами є сколіоз, міопія, плоска стопа, патологія серця та захворювання сечовидільної системи. Ключові слова: локальне відшарування плаценти, недиференційована дисплазія сполучної тканини, плацентарна дисфункція. Резюме. Значимая распространенность недифференцированной дисплазии соединительной ткани от 30 до 80%, низкая управляемость данного фактора риска обосновывают необходимость выделения критериев диспансерного наблюдения беременных и дальнейшего изучения клинической значимости данной нозологии в течении гестационного процесса. Целью исследования стало определить недифференцированной дисплазии соединительной ткани в генезисе локального непрогрессирующего отслоения плаценты и развития на ее фоне плацентарной дисфункции. Для определения взаимосвязи локального непрогрессирующего отслоения плаценты и развития плацентарной дисфункции с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (НДСТ) проведено исследование случай-следствие, включавшее 100 пациенток. Исследование включало два этапа. На первом этапе все предикторы данного осложнения были разделены на четыре группы: соматический анамнез, акушерско-гинекологический и инфекционный анамнез, течение данной беременности, результаты тестирования на наличие полиморфизма генов II фазы детоксикации. На втором этапе все значимые предикторы были включены в многосторонней логистический регрессионный анализ. Всего проанализировано более 100 потенциальных факторов риска. Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов STATISTICA 6 и SPSS-20. Наиболее значимой причиной локального не прогрессирующего отслоения плаценты при плацентарной дисфункции являются: НДСТ (OR-18,86; 6,58-54,02), ее висцеральные маркеры, такие как сколиоз (OR-5,76; 2,08-15, 97), заболевания сердца (пролапс митрального клапана, нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу, дополнительная хорда) (OR-8,61; 3,11-23,83), миопия (OR-6,25; 2,2617,29 ), плоская стопа (OR-4,49; 1,61-12,55), заболевания почек (OR-7,94; 2,87-21,98). Уже само наличие НДСТ в данной категории пациенток повышает риск нарушения инвазии трофобласта и развития плацентарной дисфункции в 18 раз, причем наиболее значимыми висцеральными маркерами является сколиоз, миопия, плоская стопа, патология сердца и заболевания мочевыделительной системы. Ключевые слова: локальное отслоение плаценты, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, плацентарная дисфункция. Abstract. Significant incidence of undifferentiated connective tissue dysplasia from 30 to 80%, low risk factor control are substantiating the need for selection of dispensary observation criteria of pregnant women and further studying the clinical significance of this nosology in the course of the gestation process. The aim of this study was to determine the place of undifferentiated connective tissue dysplasia in the local non-progressive genesis of placental abruption and the development of placental dysfunction at its background. To determine the correlation of local non-progressive abruption of placenta and the development of placental dysfunction with undifferentiated connective tissue dysplasia (UCTD), we have conducted the case-consequence research with 100 patients. The research included two stages. At the first stage, all the predictors of this complication were divided into 4 groups: somatic anamnesis, obstetric, gynecological and infectious anamnesis, course of the given pregnancy and results of tests for Phase-II detoxification gene polymorphism. At the second stage, all the significant predictors were included in a multifaceted logistic regressive analysis. There were analyzed more than 100 potential risk factors. Statistical analysis procedures were performed using the statistical packages STATISTICA 6 and SPSS-20. The most significant causes of local non-progressive abruption of placenta at placental dysfunction are the following: UCTD (OR-18.86; 6.5854.02), its visceral markers, such as scoliosis (OR-5.76; 2.08-15.97), heart diseases (mitral valve prolapse, hypertensive neurocirculatory dystonia, № 1 (21) - 2015

Оригінальні дослідження supplemental chord) (OR-8.61; 3.11-23.83), myopia (OR-6.25; 2.26-17.29), platypodia (OR-4.49; 1.61-12.55), renal diseases (OR-7.94; 2.87-21.98). The very existence of UCTD in this category of patients 18 times increases the risk of trophoblast invasion and violation of placental dysfunction, morover the most significant visceral markers are scoliosis, myopia, flat foot, pathology of heart disease and urinary system. Keywords: local placental abruption, undifferentiated connective tissue dysplasia, placental dysfunction, gene polymorphism.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Як відомо, до дисплазії сполучної тканини відносять групу генетично та клінічно поліморфних станів, яким на даний час відводиться велика роль уформуванні багатьох патологічних станів [1,4]. У більшості випадків клініцисти мають справуз так званими недиференційованими формами дисплазії сполучної тканини (НДСТ), поширеність яких в популяції досягає 70-80% [5,6]. В акушерстві та гінекології особливу увагу приділяють даній проблемі, так як на сьогодні доказано її вплив на перебіг вагітності та пологів, частотуперинатальної захворюваності та смертності [3]. Відомими є літературні дані щодо від’ємного впливусполучнотканинної дисплазії як на розвиток ендометрію в циклах, що передують вагітності , так і на процеси розвиткута інвазії хоріону в ранні терміни гестації, існують вказівки і щодо впливу самого факту вагітності на посилення проявів симптоматики НДСТ в динаміці гестаційного процесу. Проте питання впливу НДСТ на перебіг вагітності в ранні терміни все ж таки залишається дискусійним та неоднозначним. Генезу локального непрогресуючого відшарування хоріону та плаценти при вагітності характерна багатофакторність. Серед них запальні захворювання жіночих статевих органів, зокрема хронічний ендометрит та інтраамніотична інфекція, багатоплідна вагітність, аномалії розвитку матки, окремі соматичні захворювання матері тощо [7,9]. В той же час, не дивлячись на значну частоту поширення недиференційованої дисплазії сполучної тканини, її роль в генезі локального непрогресуючого відшарування плаценти та розвитку плацентарної дисфункції у даної категорії пацієнток вивчені недостатньо, що і зумовило науковий пошук даного дослідження. Мета -визначити місце недиференційованої дисплазії сполучної тканини в ґенезі локального непрогресуючого відшарування плаценти та розвитку плацентарної дисфункції. Матеріал і методи Для оцінки факторів ризику локального непрогресуючого відшарування плаценти проведено дослідження випадок – наслідок, до якого ввійшло 100 пацієнток. Основна група — 50 пацієнток з локальним непрогресуючим відшаруванням плаценти та розвитком на даному фоні плацентарної дисфунуції, група контролю — 50 жінок з фізіологічними терміновими пологами, які були відібрані випадковим методом. Групи співставлялись за віком та соціальним характеристикам. У всіх вагітних вивчалися потенційні фактори ризику локального непрогресуючого відшарування плаценти. Дослідження включало два етапи. На першому етапі всі предиктори даного ускладнення були розділені на чотири групи: соматичний анамнез, акушерсько-гінекологічний та інфекційний анамнез, перебіг даної вагітності, результати тестування на наявність поліморфізму генів ІІ фази детоксикації. Діагностика плацентарної дисфункції здійснювалася шляхом ультразвукової оцінки стану плаценти, вивчення маткового та плацентарного кровообігу, кровотоку в судинах пуповини та крупних судинах плоду на ультразвукових експертних сканерах, а також шляхом оцінки рівня плацентарних білків. На другому етапі всі значні предиктори були включені в багатосторонній логістичний регресивний аналіз. Всього проаналізовано більше 100 потенційних факторів ризику. Процедури статистичного аналізу виконувалися за допомогою статистичних пакетів STATISTICA 6 та SPSS-20. Критичне значення рівня статистичної значимості, при перевірці нулевих гіпотез, дорівнювало 0,05. Для аналізувзаємозв’язків між одною якісною ознакою, що виступає в ролі залежного результативного показника, і великою кількістю якісних ознак, використано різнобічний логістичний регресивний аналіз з

покроковим алгоритмом включення предикторів [11]. Для визначення фенотипічних маркерів НДСТ користувалися методикою діагностики фенотипічних ознак : легка ступінь при реєстрації двох головних ознак або шести другорядних, середня – при виявленні трьох-чотирьох головних та двох другорядних, виражена – при наявності п’яти і більше головних ознак та трьох-чотирьох другорядних за класифікацією Т.Милковської-Димитрової та А.К.Аркашова (1985) [8,10]. Діагностика здійснювалася шляхом клінічного/фенотипічного обстеження пацієнтки (із врахуванням сімейного анамнезу) та проведення інструментальних методів обстеження (ехокардіографія та ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та нирок). . У зв’язку з тим , що в основі розвитку недиференційованої дисплазії сполучної тканини лежать порушення метаболізму колагеноутворення нами проаналізовано результати тестування на носійство поліморфізму генів ІІ фази детоксикації [2]. Результати та їх обговорення У контрольній групі частота НДСТ складала 6 %, причому у всіх жінок її ступінь була легкою, нараховано не більше 6 другорядних ознак і ні одного головного. В основній групі НДСТ зустрічалося статистично значимо – у 72 %, причому легка ступінь – у 50 %, середня – у 36,1 %, тяжка – у13,9 %. Найбільш поширеними ознаками була міопія ( у 46 % спостереження) , сколіоз ( у 54 %), плоска стопа - у 38 %, захворювання серцевої системи (пролапс мітрального клапана , нейроциркуляторна дистонія по гіпертонічному типу, додаткова хорда) – 42 %, захворювання сечо-видільної системи – 52 %). Найбільш часто зустрічалися MASS-фенотип , діагностовано у 55,5 % випадків, із них дисплазія легкого ступеня була у45 % , середнього – у35 %, тяжкого –20 %. Другим за частотою був марфаноподібний фенотип, частота якого складала 30,5 %, дисплазія легкого ступеня складала 54,5 % обстежених, середня – у 36,4 %, тяжка – у 9,1 %. Елерсоподібний фенотип був діагностований у 10 % жінок основної групи , з них НДСТ тяжкого ступеня не виявлено ні в однієї пацієнтки, легкий ступінь – у 60%, середній – 40%. При оцінці ризикулокального відшарування хоріону в ранні терміни гестації було встановлено, що саме наявність НДСТ підвищуєйогоу18 раз (OR-18,86; 6,58-54,02). Найбільшзначними ознаками НДСТ, що значно збільшують ризик локального непрогресуючого відшарування плаценти, були: сколіоз (OR5,76; 2,08-15,97), захворювання серцевої системи (пролапс мітрального клапану, нейроциркуляторна дистонія по гіпертонічному типу, додаткова хорда) (OR-8,61; 3,11-23,83), міопія (OR-6,25; 2,26-17,29), плоска стопа (OR-4,49; 1,61-12,55), захворювання нирок (OR-7,94; 2,87-21,98). У блоці факторів, що відображають акушерськогінекологічний анамнез, шанс локального непрогресуючого відшарування плаценти і, як наслідок, плацентарної дисфункції достовірно збільшували самовільні викидні в анамнезі та завмерлі вагітності (OR-3,45; 1,22-9,76), що передували даному гестаційному процесу , передчасний розрив плідних оболонок (ПРПО) та передчасні пологи в анамнезі (OR-8,29; 2,99-23,01). Аналіз перебігу даної вагітності показав, що локальне непрогресуюче відшарування плаценти частіше передували клінічно значна загроза переривання вагітності в першому триместрі (OR-10,13; 3,65-28,12). Не дивлячись на відсутність достовірних відмінностей, нами встановлено, що у групі жінок з локальним непрогресуючим відшаруванням плаценти плацентарна дисфункція діагностована до 20 тижнів гестації, зустрічалася у 2,6 рази частіше : 22,2% проти 8,3 % (OR-3,17; 1,43-7,02). Саме раннім «стартом» порушення плацентарної перфузії пояснюється формування «Архів клінічної медицини»

М.І. Римарчук “Прогнозування ймовірності розвитку плацентарної дисфункції...”

внутрішньоутробної затримки розвитку плода в основній групі у кожної четвертої пацієнтки , що достовірно більше, ніж у групі контролю (p<0,05) . Повторні епізоди кров’янистих виділень також стали достовірним предиктором плацентарної дисфункції, збільшуючи шанси останньої у 5 раз (p<0,05). Тісно пов’язані з плацентарною дисфункцією на тлі локального непрогресуючого відшарування плаценти запальні захворювання геніального тракту, зокрема хронічний ендометрит, безсимптомна бактеріурія та бактеріальний вагіноз (OR11,96; 4,29-33,40). Слід відзначити унашомудослідженні значний відсоток геніальної інфекції у обстеженого контингенту пацієнток. Так, бактеріальний вагіноз діагностовано в 62 % випадках, неспецифічний бактеріальний вагініт - у 48% спостереженнях. Очевидно, що наявність бактеріальної інфекції збільшує шанс локального непрогресуючого відшарування плаценти в 11,0 раз. На даний час кількість наукових робіт, в яких проводиться пошук генетичних маркерів плацентарної дисфункції, досить невелика, причому дані щодо асоціації з розвитком даної патології є суперечливими. При аналізі літератури ми зустрічали тільки поодинокі повідомлення, які б стосувалися вивчення поліморфізму генів глутамінат-S-трансферази при плацентарній дисфункції на тлі звиклого невиношування [7]. Однак, кількість робіт, які б стосувалися вивчення інтенсивності вільнорадикальних процесів та антиоксидантного статусу у жінок з плацентарною дисфункцією та невиношуванням з кожним роком зростає [12,13]. Як відомо, роль плаценти зумовлена реалізацією ряду функціональних механізмів – трофіка та білковий синтез, гормональна функція та гормономодуляція, синтез біологічно активних речовин, антитоксична функція виділення метаболітів, регуляція процесів перекисного окислення ліпідів та антиоксидантний захист. Глутатіон-S-трансфераза активно бере участь у знешкодженні продуктів перекисного окислення ліпідів та пероксидів ДНК, відновлюючи органічні гідроперекиси в спирти, ізомерезуючи деякі стероїди та простогландини. Відомо, що інтенсифікація перекисного оксилення ліпідів пов’язана з поліморфізмом системи детоксикації, здійснює токсичну дію на біомембрани клітин. Показано також, що дисбаланс в системі перекисного окислення ліпідів-антиоксидантного захисту може бути зумовлений зниженням концентрації стероїдних гормонів, що мають антиоксидантні властивості, що також впливає на патогенез плацентарної дисфункції. Таким чином можна думати, що при наявності певних поліморфізмів гену глутатіон-S-трансферази проходить виснаження глутатіонзалежного антиоксидантного захисту та пригнічення детоксикаціної функції плаценти , що приводить до прогресування ПД. Ці дані опосередковано підтверджують участь систем детоксикації в розвитку даної патології. Проведені дослідження дозволили встановити у жінок з локальним не прогресуючим відшаруванням плаценти та розвитком на її тлі плацентарної дисфункції достовірне підвищення частоти «функціонально ослабленого» по одному гену GSTM1 0\0 та поєднання «функціонально небажаних» генотипов по двох (GSTM1 0\0+ GSTT1 0\0) і трьох генах GSTM1 0\0+ GSTT1 0\0+ GSTP1 A\S и GSTM 0\0+ GSTT 0\0+ GSTP1 S\S (р<0,05) . Причомуу жінок з генотипом GSTM1 0\0 збільшується ризик порушення інвазії трофобласту, що клінічно проявляється локальним непрогресуючим відшаруванням плаценти (OR-4,49; 1,61-12,55). Включення всіх найбільш значних із вивчених нами факторів в регресійну модель дозволило виявити найбільш незалежні та постійні з них, інші ж потенційні фактори ризику після корекції втратили свої позиції. Отримані нами дані вказують на те, що локальне непрогресуюче відшарування плаценти є наслідком дії великої кількості причин, які здійснюють свій вплив різноманітними, часто перехресними патофізіологічними шляхами і виділити домінуючий етіологічний фактор неможливо. № 1 (21) - 2015

Висновки У групі жінок з локальним непрогресуючим відшаруванням плаценти та розвитком на її тлі плацентарної дисфункції недиференційована дисплазія сполучної тканини зустрічається достовірно частіше, ніж у здорових вагітних. Переважаючим є MASS- фенотип, тоді як елерсоподібний зустрічається рідше. Достовірно високий відсоток НДСТ у жінок з локальним не прогресуючим відшаруванням хоріонута плаценти є фактором ризику розвитку порушення репродуктивної функції. Вже сама наявність НДСТ у даної категорії пацієнток підвищує ризик порушення інвазії трофобласту та розвитку плацентарної дисфункції у 18 раз, причому найбільш значними вісцеральними маркерами є сколіоз, міопія, плоска стопа, патологія серця та захворювання сечовидільної системи. У жінок з генотипом GSTM1 0\0 збільшується ризик порушення інвазії трофобласту, що клінічно проявляється локальним непрогресуючим відшаруванням плаценти (OR-4,49; 1,61-12,55). Значна поширеність недиференційованої дисплазії сполучної тканини від 30 до 80 %, низька керованість даного фактору ризику обґрунтовують необхідність виділення критеріїв диспансерного спостереження вагітних та подальшого вивчення та накопичення знань щодо клінічного значення зазначеної нозології в перебігу гестаційного процесу. Література 1. Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин с соединительнотканными дисплазиями серца /О.О.Козинова и др.// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2008. – Т.7, № 1 – С. 21-25. 2. Беспалова О.Н. Плацентарная недостаточность и полиморфизм генов глутатион-S-трансферазы М1,Т1,Р1/О.Н. Беспалова, Т.Э. Иващенко, О.А.Тарасенко и др. //Журнал акушерства и женских белезней. -2006. – Т.LV, выпуск 2. –С.25-31. 3. Вдовиченко Ю. П. Вплив дисплазії сполучної тканини та виразкової хвороби вен нижніх кінцівок у вагітних на виникнення перинатальних та акушерських ускладнень / Ю. П. Вдовиченко, О. М. Іщак, Б. М. Бегош, Т. В. Івасенко // Актуальні питання педіатрії,акушерства та гінекології. – 2013. – № 2. – С.79-82. 4. Громова О.А. Дисплазия соединительной ткани, клеточная біологія и молекулярне механизмы воздействия магния / О.А.Громова., И.Ю.Торшин // Русский медицинский журнал. – 2008. – Том. 16, № 4. – С. 34-39. 5. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение / Г.И. Нечаева, В.М. Яковлев, В.П. Конев и др. // Лечащий врач. — 2008. — № 2. — С. 22-28. 6. Кадурина Т.И. Дисплазия соединительной ткани Руководство для врачей / Т.И. Кадурина, В.Н. Горбунова. — СПб.: Элби-СПб, 2009. — 704 с. 7. Клеменов А.В. Особливості перебігу вагітності у жінок з недиференційованої дисплазією сполучної тканини /А.В.Клеменов, О.П.Алексєєва, О.М.Ткачова // Проблеми репродукції. – 2005. - № 3. – С. 85-88. 8. Милковська-Димитрова Т. Врождена соеденительнотканна малостойкость у децата / Т. Милковська-Димитрова, А. Каракашов. — София: Медицина и физкультура, 1987. — 189 с. 9. Назаренко Л.Г. Вагітність та пологи за наявності сполучнотканинних дисплазій: перинатальний контекст / Л.Г.Назаренко, О.В.Неєлова // Здоровье женщины. – 2009. - № 7. – С.83-85. 10. Смирнова М.Ю. Недиференцированные дисплазии соединительной ткани и их значение в акушерко-гинекологической практике (обзор літературы) / М.Ю.Смирнова, Ю.И.Строев //Вест. СПб.универ. - 2006. - Сер.11, Вып. 4. - С.95-104. 11. Трухачева Н.В., Пупырев Н.П. Практическое руководство по статистической обработке экспериментальных данных. Барнаул: 2010. — 249 с. 12. Caddell JL The apparent impact of gestational magnesium (Mg) deficiency on the sudden infant death syndrome (SIDS)./ JL Caddell // Magnes Res. - 2001. - № 14 (4). – Р. 291-303. 13. Cole W.G. Collagen genes: mutations affecting collagen structure and expression // Prog. Nucleic. Acid. Res. Mol. Biol. 1994. Vol. 47. P. 29–80. Одержано 20.04.2015 року.

УДК: 616.314 – 089.23+613.955+504.054

ВИВЧЕННЯ ПОТРЕБИ В ОРТОДОНТИЧНОМУ ЛІКУВАННІ ТА РОЗПОВСЮДЖЕНОСТІ АНОМАЛІЙ ПРИКУСУ У ДІТЕЙ ІВАНО-ФРАНКІВСЬКОЇ ОБЛАСТІ О.М.Рожко-Гунчак Івано-Франківський національний медичний університет ИЗУЧЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ОРТОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ И РАСПРОСТРАНЕННОСТИ АНОМАЛИЙ ПРИКУСА У ДЕТЕЙ ИВАНО-ФРАНКОВСКОЙ ОБЛАСТИ Е.Н.Рожко-Гунчак Ивано-Франковский национальный медицинский университет STUDY OF THE ORTHODONTIC TREATMENT NEED AND THE PREVALENCE OF MALOCCLUSION AMONG CHILDREN IN IVANO-FRANKIVSK REGION O.M. Rozhko-Gunchak Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Резюме. Вивчаючи потребу в ортодонтичному лікуванні та розповсюдженість аномалій прикусу нами було проведене стоматологічне обстеження 350 дітей віком 6, 9, 12 років відповідно з молочним, змінним та постійним прикусом. Було встановлено, що проживання в районах із підвищеним вмістом важких металів є причиною розвитку таких скелетних форм аномалій, як: відкритий прикус прогнатія та прогенія, а також спостерігається тенденція до зростання потреби в ортодонтичному лікуванні дітей в передгірській та гірській місцевостях. Ключові слова: діти, зубо-щелепні аномалії, розповсюдженість, прикус, солі важких металів. Резюме. Проведено изучение потребности в ортодонтическом лечении и распространенности аномалий прикуса. Нами обследовано 350 детей в возрасте 6, 9, 12 лет соответственно с молочным, сменным и постоянным прикусом. Нами было установлено, что проживание в регионах с повышенным содержанием солей тяжелых металлов является причиной развития скелетных форм аномалий, как: открытый прикус, прогнатия и прогения, а также прослеживается тенденция к росту потребности в ортодонтическом лечении детей в предгорной и горной местностях. Ключевые слова: зубочелюстные аномалии, распространенность, прикус, соли тяжелых металлов. Abstract. Due to anthropogenic pollution of environment from salts of heavy metal, the necessity to investigate the need for orthodontic treatment and prevalence of malocclusion among children living in the Carpathian region appeared.Thus, the study of the orthodontic treatment need and the prevalence of malocclusion was conducted. We have examined 350 children at the age of 6, 9, 12 years with deciduous, mixed and permanent dentition respectively. We have found that living in regions with increased level of heavy metals salts causes the development of such skeletal forms of anomalies as open bite, prognathiaor prognathism.A tendency to the increase in need for orthodontic treatment, especially in the foothill and mountainous areas, can also be traced. The prospect for further research involves the development of new methods of dentition anomalies treatment. Keywords: children, dentofacial anomalies, prevalence, occlusion, salts of heavy metals.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Антропогенне забруднення довкілля особливо солями важких металів, викликає стурбованість, оскільки негативно впливає на здоров’я, особливо дитяче. Динаміка інтенсивності забруднення довкілля солями важких металів має тенденцію до наростання , особливо поблизу промислових підприємств. Несприятливі умови проживання призвели до того,що в дітей до 14 років за останні роки захворюваність збільшилась на 50%, а у підлітків на 64% (1). У зв’язку з чим на сьогоднішній день питання діагностики, лікування та профілактики зубо-щелепних аномалій у дітей, що проживають в екологічно несприятливих умовах є актуальним та стало метою нашого дослідження. Вибір методу лікування залежить від виду аномалії, віку пацієнта, етапу формування зубо-щелепного апарату, ступеня порушення функції жування, дихання, ковтання. Ефективність лікування залежить від правильної діагностики часу виявлення патології і початку лікування психологічного стану пацієнта (2). Аномалії та деформації зубо-щелепного апарату зустрічаються в усіх вікових групах . Їх розповсюдженість за даними різних літературних джерел сягає від 23% до 80% (3,4,5). Дані підтверджені клінічними матеріалами наводить Григорьєва Л.П (2005). Частота аномалій та деформацій зубо-щелепного апарату в період молочного прикусу дорівнює 27%, в період знімного прикусу – 49,2 %, в період постійного прикусу – 43 %. У період змінного прикусу частіше за все зустрічається дистальний прикус у 17,9% – 24% від загальної кількості виявленої патології (6). Матеріал і методи Для досягнення поставленої мети нами було проведено

стоматологічне обстеження 350 дітей, які проживають в м.Івано-Франківську, передгірській місцевості – села Старуня, Ластівка, Горохолино; гірській місцевості села Зелене, Бистриця. Віком 6, 9, 12 років відповідно з молочним, змінним і постійним прикусом. Серед обстежених дітей було 180 хлопчиків і 170 дівчаток. Встановлену поширеність аномалій заносили в розроблену карту обстежень. Вивчали потребу в ортодонтичному лікуванні та розповсюдженість аномалій прикусу. Результати та їх обговорення Обстеження дітей жителів міста Івано-Франківська показало, що потреба в ортодонтичному лікуванні (рис. 1) у віці 6 років складає 41%, в передгірській місцевості – 33%, гірській місцевості – 38%. У дітей 9 років потреба в ортодонтичному лікуванні склала 42%, в передгірській місцевості – 35%, в гірській місцевості – 64%; у дітей міста Івано-Франківська віком 12 років показники становили 40%, в передгірській місцевості – 52%, в гірській місцевості – 63%. Обстеження хлопчиків (рис. 2) віком 6 років жителів міста Івано-Франківська показало, що потреба в ортодонтичному лікуванні склала 43%, передгірській місцевості – 33%, гірській місцевості – 51%. У 9 річних хлопчиків жителів міста Івано-Франківська показник склав 50%, передгірській місцевості – 41%, гірській місцевості – 68%, у 12 річних жителів міста Івано-Франківська відсоток склав 42%, передгірської місцевості – 51%, гірської місцевості – 85%. Потреба в ортодонтичному лікуванні у дівчаток (рис.3) 6-річного віку жителів міста Івано-Франківська склала 32%, передгірській місцевості – 45%, гірській місцевості – 60%. У 9-річних дівчат жителів міста Івано-Франківська – 32%, передгірській місцевості – 41%, гірській місцевості – 63%, у «Архів клінічної медицини»

О.М.Рожко-Гунчак “Вивчення потреби в ортодонтичному лікуванні...” % 70

50 40

30 20

0 6

Вік

Ж ителі міста Ж ителі передгірської місцев ості

Жителі міста

Ж ителі гірської місцев ості

Рис. 2. Потреба в ортодонтичному лікуванні хлопчиків

Жителі передгірської місцевості Жителі гірської місцевості

Рис. 1. Потреба в ортодонтичному лікуванні

дівчат жителів міста Івано-Франківська 12 років потреба склала 40%, передгірської місцевості – 55%, гірської місцевості – 70%. Вивчаючи наведенні дані щодо потреби в ортодонтичному лікуванні в місцевості із вмістом важких металів спостерігається збільшення потреби в ортодонтичному лікуванні у віковому аспекті: у 6-річних – до 34%, 9-річних – до 37%, 12-річних – до 50%. Залежно від статі: у хлопчиків потреба в ортодонтичному лікуванні склала у 6-річних – 33% і 9-річних – 34%, а у віці 12 років потреба в лікуванні збільшується до 50%, а в дівчаток потреба в ортодонтичному лікуванні збільшується у 6-річних – 35%, 9-річних – 41% до 51% у 12-річних. Дані проведеного обстеження розповсюдженості аномалій прикусу показало що, найбільш поширеною формою серед патологічних прикусів є відкритий (рис.4). Вивчаючи даний прикус у віковому аспекті, найвищий показник виявлено у дітей віком 6 років, які проживають у гірській місцевості – 13%, а у дітей жителів міста Івано-Франківська показник склав 11%, передгір’ї – 12,7%. У 9-річних дітей дана аномалія в гірській місцевості склала 28%, у передгірській місцевості 15%, найнижчий відсоток відзначено у жителів міста – 9 %. У 12-річних дітей передгірської міс-

цевості спостерігався найвищий рівень даної аномалії – 15,4%, у міського населення – 10%, у гірській місцевості було виявлено найнижчий відсоток відкритого прикусу – 6%. Показник в залежності від статі у хлопчиків віком 6 років найвищий у жителів міста – 13%, у передгірській і гірській місцевостях відзначається незначна відмінність – 11,6% та 9% відповідно. У віці 9 років найвищий показник спостерігався в гірській місцевості – 34%, передгірській місцевості – 16%, найнижчий показник – 7% у жителів міста. У хлопчиків 12 років найвищий показник спостерігався в передгірській місцевості 18,4% , у місті і гірській місцевості показник склав 7% та 8,8% відповідно. Відкритий прикус у дівчаток 6 років спостерігався у такій тенденції: найвищий показник склав 16% у гірській місцевості, відповідно в місті показник складає 9,3%, у передгірській місцевості – 14,5%. У 9-річному віці спостерігається такий рівень розповсюдженості відкритого прикусу: в місті – 10%, передгірській місцевості – 12% та гірській місцевості – 12,5%. У 12-річних дівчат виявлено такі показники: найвищий в передгірській місцевості – 16,2%, у жителів міста – 11% і найнижчий відсоток у гірській місцевості – 9,7%. Вивчення поширеності прямого прикусу (рис.5) показало що, у передгірській місцевості розповсюдженість 35

% 70

Б А А

0 0

Вік

Жителі міста Жителі передгірської місцев ості Жителі гірської місцев ості

Рис. 3. Потреба в ортодонтичному лікуванні дівчаток № 1 (21) - 2015

6 Хлопці

9 Дів чата

Вік

Обидв і ст.

Рис. 4. Розповсюдженість відкритого прикусу: А – жителі міста, Б – жителі передгірської місцевості, В – жителі гірської місцевості

Оригінальні дослідження 14

% Б

12 10

Б 8

Б А

4 2 0

0 6 Хлопці

9 Дів чат а

Хлопці

Дів чата

Обидв і ст.

Вік

Обидв і ст .

Вік

Рис. 5. Розповсюдженість прямого прикусу: А – жителі міста, Б – жителі передгірської місцевості, В – жителі гірської місцевості

Рис. 6. Розповсюдженість прогенічного прикусу: А – жителі міста, Б – жителі передгірської місцевості, В – жителі гірської місцевості

прямого прикусу у 6-річному віці спостерігається у 7%, в дітей, які проживають в гірській місцевості, показник склав 5,5%, найнижчий відсоток виявлено у жителів міста – 4,7%. У 9-річному віці в передгірській місцевості показник склав 5,2%, у дітей жителів міста показник становив 3,3 %, а в гірській місцевості спостерігався найнижчий показник – 2,4%. У дітей віком 12 років найвищий відсоток виявлено у передгірській місцевості – 6,2%, у жителів міста і гірської місцевості спостерігаються одинакові показники – 2,3% та 1,6% відповідно. Залежно від статі розповсюдженість прямого прикусу складає: у хлопчиків 6 років у жителів міста показник становив 9,3 %, у передгірській місцевості – 5,8%, у гірській місцевості – 10,3%. У-9 річному віці у хлопчиків спостерігається найвищий показник у передгірській місцевості – 3%, ужителів міста – 2,2%, а в гірській місцевості – 2% . У 12 років спостерігається однакова розповсюдженість прямого прикусу у місті і передгірській місцевості – 4,9% та 5% відповідно, у гірській місцевості спостерігався найнижчий показник даної аномалії – 2,1%. У дівчаток віком 6 років у передгірській місцевості спостерігається найвищий показник – 13%, в гірській місцевості – 11,5%, найнижчий показник склав у жителів міста – 4,5%. Розповсюдженість прямого прикусу серед 9-річних дівчаток виявлено у жителів передгірської місцевості у 8%, у дівчаток, які проживали в місті показник склав 4,2%, а в гірській місцевості – 3,4%. У дівчат 12 років виявлено такі показники: найвищий – 4,8%, спостерігається у передгірській місцевості, в гірській місцевості – 3%, у міського населення показник становив 2,6 %. Розповсюдженість прогенічного прикусу (рис.6) встановлено у дітей віком 6 років жителів м. Івано-Франківська на рівні 5%, у передгірській місцевості – 4,8% і в гірській місцевості – 4,4%. У дітей віком 9 років у передгірській місцевості показник був найвищий – 5,7%, у гірській місцевості – 4,8% і в місті дана аномалія становила 4,2 % . У 12-річних дітей найвищий показник виявлено в передгірській місцевості – у 7,8%, у дітей гірської місцевості – 6,3% і у дітей жителів міста дана аномалія становила 3,9%. Розповсюдженість прогенічного прикусу в залежності від статі становить у хлопчиків 6 років у передгірській місцевості – 6,3%, у гірській місцевості – 4,7%, а у хлопчиків, які проживають в місті – 3,8%. У 9-річних хлопчиків дана аномалія найбільше спостерігалася у передгірській місцевості – 7,4%, у жителів міста спостерігався показник 4,5 % , в гірській місцевості –

3,8%. Дана аномалія у 12-річних хлопців спостерігалася в наступному порядку: найбільший відсоток спостерігався в передгірській місцевості – 4,6% в гірській місцевості показник становив 3,8 %, у хлопців жителів міста – 3%. У дівчаток 6 років найвищий відсоток виявлено у жителів міста і гірській місцевості – 5% та 4,7% відповідно, у дівчаток передгірської місцевості показник становив 2,9 %. У 9-річних дівчаток найвищий показник 15,3% аномалій прикусу виявлено в передгірській місцевості, в жителів міста – 3,4 %, в гірській місцевості у 3%. У 12-річних дівчат найвищий показник – 6,6% у передгірській місцевості, в гірській місцевості 3,6% і в жителів міста дана аномалія становила 2,9%. Вивчення розповсюдження прогнатії (рис.7) показало що, дана патологія складає у дітей 6 років – 7,8% у гірській місцевості, у передгірській місцевості – 8,4%, прогнатія у дітей які проживають в місті, склала 5,2%. У 9 річному віці найвищий показник склав у дітей передгірської місцевості – 8,8%, у дітей жителів міста показник становив 6,4% в гірській

10 9

% Б

8 7

А А

5 4 3 2 1 0 6 Хлопці

9 Дів чата

Вік

Обидв і ст.

Рис.7. Розповсюдженість прогнатичного прикусу: А – жителі міста, Б – жителі передгірської місцевості, В – жителі гірської місцевості «Архів клінічної медицини»

О.М.Рожко-Гунчак “Вивчення потреби в ортодонтичному лікуванні...”

місцевості – 5,5% . У 12-річних дітей прогнатія виявлена у 4,7% жителів міста, в гірській місцевості у 5,3% і передгірській місцевості у 9,2% . Залежно від статі у 6-річних хлопчиків, жителів гірської місцевості, прогнатія виявлена у 4,9%, передгірській місцевості – 4,6%, у дітей, які проживають в місті у 2,5%. У 9-річному віці у обстежених дітей передгірської місцевості показник склав 7,6%, в хлопців, жителів міста, показник становив 5,2%, а в жителів гірської місцевості – 3,8%. У 12 річних хлопців найвищий показник – 8,5% виявлено у мешканців гірської місцевості, передгірській місцевості у 6,9%, а в жителів міста показник становив 4,6%. Прогнатичний прикус у дівчаток 6 років спостерігався у такій тенденції: найвищий показник склав 7% у гірській місцевості, відповідно в місті показник складає 6,4%, у передгірській місцевості – 4,5%. У 9-річному віці виявлено такий рівень розповсюдженості прогнатичного прикусу: в місті – 4,7%, передгірській місцевості – 7,5% та гірській місцевості – 7,8%. У 12-річних дівчат виявлено такі показники: найвищий в передгірській місцевості – 9,9%, у жителів міста – 5,2% і найнижчий відсоток у гірській місцевості – 3,7%. Висновки Проведене обстеження дітей Прикарпаття, особливо з передгірської місцевості, показало динаміку зростання потреби в ортодонтичному лікуванні. Проживання дітей у регіонах з підвищеним вмістом важких металів є причиною розвитку таких небезпечних ано-

малій зубо-щелепної системи як відкритого, прогнатичного, прогенічного прикусів. Перспектива подальших досліджень полягає в розробці нових методів лікування аномалій зубо-щелепної системи та проведенні профілактичних заходів у дітей, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом важких металів. Література 1. Баранов А.А. Состояние здоровья детей как фактор национальной безопасности . / Баранов А. А.,Шилягина Л.А.,Ильин А.Г.,Кучма В.Р. //Российський педиатрический журнал. – 2005. №2. – 4 – 8 с. Персин Л.С. Ортодонтия. – Москва, научно-издательский , центр 2002. С. – 297. 2. Вишник В.А. Частота распространенности зубочелюстних аномалий и деформаций у детей г. Симферополя // Матеріали II(IХ) з’їзду Асоціації стоматологів України “Сучасні технології профілактики та лікування в стоматології”. - Київ ,2004. – С.454. 3. Головко Н.В. Ортодонтія. Розвиток прикусу, діагностика зубо-щелепних аномалій ,ортодонтичний діагноз. – Полтава: ПФ “Форпіка”, 2003. – 296 с. 4. Фліс П.С., Ращенко Н.В., Філоненко В.В., Дорошенко Н.Н., Пацера С.А., Жачко Н.І., Леоненко Г.П., Шпак Д.Ю. Частота та розповсюдженість зубо-щелепних аномалій та деформацій за даними клініки Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця \\ IX конгрес СФУЛТ. – Полтава, 2006. - №244. – С.207. 5. Григорьева Л.П. Прикус у детей. – Полтава , 2005. – 232с. Одержано 20.04.2015 року.

УДК 616-073+613.952+616.126.32

ОСОБЛИВОСТІ ПРОВЕДЕННЯ ЕХОКАРДІОГРАФІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ У НЕМОВЛЯТ З АОРТАЛЬНИМ СТЕНОЗОМ О.Я. Царук Івано-Франківський національний медичний університет ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ У МЛАДЕНЦЕВ С АОРТАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ А.Я. Царук Ивано-Франковский национальный медицинский университет PECULIARITIES OF ECHOCARDIOGRAPHIC EXAMINATION IN INFANTS WITH AORTIC STENOSIS O.Ya. Tsaruk Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Резюме. Проведено аналіз основних ехокардіографічних показників у немовлят Івано-Франківської області з аортальним стенозом. Визначено основні анатомо-гемодинамічні особливості аортального стенозу на клапанному, підклапанному та надклапанному рівнях. Найбільш розповсюдженим варіантом аортального стенозу є клапанний стеноз, який складає 70% серед критичних вроджених вад серця й може комбінуватися з різними варіантами зрощення комісур, дисплазії стулок, гіпоплазії клапанного кільця. Проведено обстеження 59 дітей з даною обструктивною вадою віком до одного року. Залежно від ступеня вираженості аортального стенозу діти були розподілені на наступні групи: у 45,9% випадків діагностовано легкий ступінь аортального стенозу, у 23,7% - середній, у 13,5% важкий та у 16,9% - критичний ступінь аортального стенозу. Проведено визначення основних ехокардіографічних показників: кінцевий діастолічний індекс, фракцію викиду, індекс Tei, індекс маси міокарду лівого шлуночка і градієнт тиску на аортальному клапані. В результаті динамічного спостереження за пацієнтами із різним ступенем тяжкості аортального стенозу визначено зміни основних ехокардіографічних параметрів та доведено високу чутливість та інформативність показника індексу Tei для визначення подальшої тактики ведення дітей з аортальним стенозом. Ключові слова: вроджені вади серця, немовлята, аортальний стеноз, ехокардіографія. Резюме. Проведен анализ основных эхокардиографических показателей у детей до года Ивано-Франковской области с аортальным № 1 (21) - 2015

Оригінальні дослідження стенозом. Определено основные анатомо-гемодинамические особенности аортального стеноза на клапанном, подклапанном и надклапанном уровнях. Наиболее распространенным вариантом аортальный стеноз является клапанный стеноз, который составляет 70% среди критических врожденных пороков сердца и может комбинироваться с различными вариантами сращения комиссуре, дисплазии створок, гипоплазии клапанного кольца.Проведено обследование 59 детей с данным обструктивным пороком в возрасте до одного года. В зависимости от степени выраженности аортального стеноза дети были разделены на следующие групы: у 45,9% случав среди обследованных диагностирована легкая степень аортального стеноза, у 23,7% - середняя, у 13,5% - тяжелая и у 16,9% критическая степень аортального стеноза. Проведено определение основных эхокардиографических показателей: конечний диастолический индекс, фракцию выброса, индекс Tei, индекс массы миокарда левого желудочка и градиент давления на аортальном клапане. В результате динамического наблюдения за пациентами с разным степенем тяжести аортального стеноза установлены изменения основных эхокардиографических параметров и доказано высокую чувствительность и информативность показателя индекса Tei для определения дальнейшей тактики ведения детей с аортальным стенозом. Ключевые слова: вродженные пороки сердца, дети до года, аортальный стеноз, эхокардиография. Abstract. Analysis of the basic echocardiographic parameters in infants with aortic stenosis of Ivano-Frankivsk region was performed. The basic anatomical and hemodynamic peculiarities of aortic stenosis at valvular, subvalvular and supravalvular levels were determined. The most common form of aortic stenosis is valvular stenosis which accounts for 70% of all congenital heart diseases and can be combined with different anatomic variants of commissural fusion, dysplasia of valve cusp, and hypoplasia of the aortic valve ring. 59 children with aortic stenosis under one year old were examined. Depending on the severity of aortic stenosis the children were divided into the following groups: 45.9% of cases were diagnosed with mild aortic stenosis, 23.7% of cases were diagnosed with moderate aortic stenosis, severe aortic stenosis was registered in 13.5% of cases and critical aortic stenosis was seen in 16.9% of cases. Basic echocardiographic parameters were defined. They included end diastolic volume index, ejection fraction, the Tei index, left ventricular mass index and pressure gradients across the aortic valve. As a result of dynamic monitoring of patients with different degrees of aortic stenosis the changes in basic echocardiographic parameters were defined and high sensitiveness and informativeness of Tei index for determining optimum further management of children with aortic stenosis were proved. Keywords: congenital heart disorders, infants, aortic stenosis, echocardiography.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Обструктивні вроджені вади лівого серця – це група вроджених аномалій серцево-судинної системи (ССС), яка характеризується об’ємним перевантаженням лівого шлуночка (ЛШ) та прогресуючою лівошлуночковою недостатністю. Однією з обструктивних вроджених вад серця (ВВС) є аортальний стеноз (АС) [1,4,5]. АС характеризується обструкцією виходу із системного шлуночка на клапанному, підклапанному або надклапанному рівні. Частота АС залежно від критеріїв ізольованості складає 0,04-0,48 на 1000 новонароджених й складає в структурі всіх ВВС від 2 – до 8 % та 2,5 % серед критичних ВВС [2,3]. Найбільш розповсюдженим варіантом АС являється клапанний стеноз, який складає 70% серед критичних ВВС й може комбінуватися з різними варіантами зрощення комісур, дисплазії стулок, гіпоплазії клапанного кільця. [1,4,5,8]. Підклапанний стеноз, який складає 24% серед критичних ВВС, може бути дискретним або дифузним. Дискретний стеноз представлений фіброзною або фіброзно–м’язневою мембраною. Дифузний - зумовлений тунелеподібним м’язевим звуженням, яке починається на рівні клапана та поширюється на 1-3 см в ЛШ. [1,4,5]. Надклапнний АС, який зустрічається у 6% випадків серед обстежених, може бути представлений у вигляді “пісочного годинника”, фіброзної мембрани або дифузного звуження висхідної аорти. В останньому випадку можуть бути змінені брахіоцефальні судини. [1,4,5,6]. Порушення гемодинаміки при АС зумовлене наявністю перешкоди систолічному току крові в аорту та спорожнення ЛШ. Для подолання опору викиду крові відбувається підвищення систолічної функції ЛШ (систолічне перевантаження), що призводить до компенсаторної гіпертрофії ЛШ, що, в свою чергу, утворює градієнт систолічного тиску на клапані, та дозволяє зберегти достатній серцевий викид. Декомпенсація функції шлуночка веде до розвитку СН, ригідності серцевого викиду, порушення кровообігу в кінцевих відділах коронарних судин та ішемії субендокардіальної поверхні [1,4,5]. У немовлят з важкою обструкцією лівого серця й недостатньо гіпертрофованим міокардом ЛШ синдром низького серцевого викиду може розвиватись в перші дні після народження (критичний АС). При цьому градієнт тиску на клапані може бути невеликим та не відповідати рівню стенозу. При різкому зниженні АТ кров по системі кровообігу може потрапляти із легеневої артерії через відкритий артеріальний

протік. Наявність венозної крові в нисхідній і висхідній аорті викликає розвиток центрального ціанозу, який “симулює” “синю” ваду серця. [1,4,5]. Мета роботи: проаналізувати основні ехокардіографічні показники у немовлят з аортальним стенозом з метою визначення подальшої тактики ведення. Матеріал і методи Нами було обстежено 59 дітей з АС віком до одного року. У 32,2% пацієнтів діагноз АС був встановлений у віці від 0 до 3-х місяців, у 23,8% - у віці 3 – 6 місяців та у віці 6 – 9 та 9 – 12 місяців дана ВВС була констатована у 22,0% немовлят, відповідно. Залежно від ступеня тяжкості стенозу діти були розподілені на наступні групи: легкий ступінь, помірний, важкий та критичний АС. Визначали такі ехокардіографічні (ЕХОКГ) показники, як кінцевий діастолічний індекс (КДІ), фракцію викиду (ФВ), індекс Tei (Tei), індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ) і градієнт тиску на аортальному клапані (Р). Контрольну групу становили 40 здорових дітей відповідного віку. Результати та їх обговорення Серед обстежених немовлят у 45,9% випадків діагностовано легкий ступінь АС, у 23,7% - середній, у 13,5% - важкий та у 16,9% - критичний ступінь АС (рис. 1). Констатовано зростання показників КДІ від (60,99±1,02) мл/см2 при легкому ступеню тяжкості до (91,09±1,12) мл/см2 при критичному варіанті АС; індекс Tei від (0,384±0,003) до (1,047±0,045), відповідно; ІММЛШ - від (44,48±0,55) г/м2 до (55,58±0,71) г/м2, відповідно (табл.1). Діагностовано зниження показників ФВ від (65,77±0,53)% при легкому АС до (31,11±0,94)% при критичному ступені АС. В той же час зареєстровано зростання показника Р від легкого ((29,85±0,50) мм рт.ст.) до тяжкого ступеня АС ((66,63±0,99) мм рт.ст.) та різке 16,90% 45,90%

13,50%

1 2 3 4

23,70%

Рис. 1. Розподіл немовлят залежно від важкості АС «Архів клінічної медицини»

О.Я. Царук “Особливості проведення ехокардіографічного обстеження у немовлят з аортальним стенозом”

між показниками КДІ, ІММЛШ і Р, порівняно зі здоровими немовлятами та пацієнтами з АС вже при легкому ступені тяжкості, в той час, як така достовірність показників ФВ й Tei відзначена починаючи тільки з середнього ступеня тяжкості даної ВВС. За даними іноземної літератури така динаміка показника Теі може вказувати на його високу чутливість при обструктивних ВВС та відзначати його як один із основних ЕХОГ показників для контролю за станом дитини та вирішення питання про подальшу тактику ведення [6,7,8]. Ми проводили динамічне спостереження за дітьми з різним ступенем тяжкості АС та визначали їм основні ЕХОКГ показники. Так, пацієнти з легким ступенем АС проходили обстеження 1 раз в три місяці (рис. 2). За результатами спостереження було встановлено зміну основних гемодинамічних (Tei, ФВ, Р, ІММЛШ ) та об’ємних (КДІ) показників від первинного обстеження до 6 – ти місяців і від 6–ти місяців до одного року спостереження, наявність недостовірної (Р>0,05) різниці між показниками КДІ, ФВ, ІММЛШ та Р в дані терміни та достовірну (Р<0,05) різницю індекса Tei через 6 місяців (0,39±0,002), порівняно з відповідним показником первинного обстеження (0,38±0,003) (рис. 3). Хоча КДІ, ФВ, ІММЛШ знаходились в межах норми протягом року спостереження. В той час, як відзначена відносна стабільність відповідних показників і недостовірна (Р>0,05) різниця між первинним обстеженням та обстеженням через 3 місяці та достеженнями, які проводились кожні 3 місяці надалі. Пацієнти із середнім ступенем важкості АС нами спостерігались протягом 4 місяців, обстеження проводилось 1 раз в місяць. За основними гемодинамічними та об’ємними показниками було констатовано зміну показників протягом спостереження. Однак, якщо показник КДІ достовірно (Р<0,01) зріс, порівняно з показником первинного огляду через три місяці ((79,05±0,95) і (75,02±0,87)мл/м2, відповідно), ФВ та Р АК достовірно (Р<0,01 і Р<0,05, відповідно) відрізнялись від відповідних показників через два місяці після первинного обстеження (рис.4), а достовірна (Р<0,05) різниця ІММЛШ була зареєстрована тільки через 4 місяці після первинного огляду, то показник індекса Tei достовірно (Р<0,01) відрізнявся від показника первинного достеження вже через місяць (0,51±0,008 і 0,53±0,004, відповідно), що може вказувати на високу чутливість даного показника (рис.5) [6,7].

Таблиця 1. Основні ехокардіографічні показники у немовлят з аортальним стенозом (М ± m) Ступінь тяжкості АС ЕХОКГ Критич1 2 Здорові І ст. ІІ ст. 3 ІІІ ст. 4 Показники ний (n=40) (n=27) (n=14) (n=8) АС5(n=10) 2 КДІ (мл/см ) 52,19±1,03 60,99±1,02 75,02±0,87 82,44±0,95 91,09±1,12 Р1-2<0,001 Р1-3<0,001 Р1-4<0,001 Р1-5<0,001 Р2-3<0,001 Р2-4<0,001 Р2-5<0,001 Р3-4<0,001 Р3-5<0,001 Р4-5<0,001 ФВ (%) 67,25±0,64 65,77±0,53 55,29±0,61 50,75±0,75 31,11±0,94 Р1-2>0,05 Р1-3<0,001 Р1-4<0,001 Р1-5<0,001 Р2-3<0,001 Р2-4<0,001 Р2-5<0,001 Р3-4<0,001 Р3-5<0,001 Р4-5<0,001 Tei 0,337±0,00 0,384±0,003 0,506±0,008 0,820±0,011 1,047±0,045 5 Р1-2<0,001 Р1-3<0,001 Р1-4<0,001 Р1-5<0,001 Р2-3<0,001 Р2-4<0,001 Р2-5<0,001 Р3-4<0,001 Р3-5<0,001 Р4-5<0,001 ІММЛШ 41,31±0,63 44,48±0,55 47,75±0,63 51,61±0,96 55,58±0,71 (г/м2) Р1-2<0,05 Р1-3<0,001 Р1-4<0,001 Р1-5<0,001 Р2-3<0,01 Р2-4<0,001 Р2-5<0,001 Р3-4<0,001 Р3-5<0,001 Р4-5<0,01 ΔР 5,10±0,23 29,85±0,50 44,21±1,02 66,63±0,99 27,80±0,88 мм рт. ст. Р1-2<0,001 Р1-3<0,001 Р1-4<0,001 Р1-5<0,001 Р2-3<0,01 Р2-4<0,001 Р2-5<0,05 Р3-4<0,001 Р3-5<0,001 Р4-5<0,01

зниження даного показника при критичному перебігу даної ВВС ((27,80±0,88) мм рт.ст. Констатована достовірна різниця (р<0,001) між відповідними показниками при різних ступенях важкості. Зауважено достовірну (р<0,001) різницю 70

65,04

65,78

64,63

63,78

63,94

60,99

61,15

61,39

62,77

44,48

44,51

44,79

45,4

45,84

30,22

30,78

33,48

62,37

50 40 30

29,85

20 10 0 первинне обстеження КДІ

ч/з 3 міс. ІММЛШ

ч/з 6 міс.

ч/з 9 міс.

ФВ

Р АК

ч/з 12 міс.

Рис. 2. Динаміка показників КДІ, ФВ, ІММЛШ та градієнту тиску та аортальному клапані у пацієнтів із легким ступенем аортального стенозу 0,415 0,41 0,405 0,4 0,395 0,39 0,385 0,38 0,375 0,37 0,365 0,36

0,41 0,4

200

44,2

45,64

47,64

48,93

51,29

150

47,76

48,39

48,71

49,06

49,38

100

0,39

0,38

250

51,21

55,29

54,07

53,07

75,02

76,48

77,31

79,05

80,65

первинне ч/з 1 міс. обстеження

ч/з 2 міс.

ч/з 3 міс.

ч/з 4 міс.

0 первинне

ч/з 3 міс.

ч/з 6 міс.

ч/з 9 міс.

ч/з 12 міс.

обстеження індекс Теі

Рис. 3. Динаміка індекса Теі у пацієнтів із легким ступенем аортального стенозу № 1 (21) - 2015

Р АК

ІММЛШ

ФВ

КДІ

Рис. 4. Динаміка показників КДІ, ФВ, ІММЛШ та градієнту тиску на аортальному клапані у пацієнтів із середнім ступенем важкості аортального стенозу

Оригінальні дослідження 0,6 0,58

0,59

0,56

0,54

0,52

0,53

0,5 0,48

0,51

0,46 первинне

ч/з 1 міс.

ч/з 2 міс.

ч/з 3 міс.

ч/з 4 міс.

обстеження індекс Теі

Рис. 5. Динаміка індекса Теі у пацієнтів із середнім ступенем важкості аортального стенозу

Висновки 1. Констатовано достовірне зростання показників, КДІ, індексу Tei та ІММЛШ у обстежених дітей залежно від ступеня важкості АС. 2. Доведено достовірне зниження у обстежених немовлят показників ФВ залежно від ступеня тяжкості АС. 3. Діагностовано достовірне підвищення показника Р від легкого до тяжкого ступеня перебігу АС та достовірне зниження відповідного показника у пацієнтів із критичним вираженням даної вади. 4. Індекс Tei є ранньою ознакою систолічної дисфункції лівого шлуночка, що є параметром важкості стану та показом до оперативного втручання. 5. Враховуючи відсутність погіршення основних гемодинамічних та об’ємних ЕХОКГ параметрів у пацієнтів із легким ступенем АС в період до 6-ти місяців та від 6-ти місяців до року, а в обстежених із середнім ступенем важкості АС від 1-ого до 3-х місяців, від 3-х до 6-ти місяців, від 6-ти до 9-ти місяців та від 9-ти місяців до одного року рекомендовано проведення ЕХОКГ обстеження пацієнтів із легким ступенем АС один раз в 6 місяців. 6. Пацієнтів із середнім ступенем важкості АС, враховуючи негативну динаміку показників, яка констатована починаючи з третього місяця дообстеження необхідно оглядати кожного місяця з урахуванням індивідуальних особ-

ливостей перебігу патології та вчасного вирішення необхідності планової кардіохірургічної корекції. 7. Пацієнтам з проявами тяжкого АС рекомендована консультація з кардіохірургічним центром за допомогою телемедицини для вирішення питання про доцільність та час проведення кардіохірургічної корекції. Немовлятам з критичним перебігом даних обструктивних ВВС рекомендовано термінове транспортування неонатальною бригадою в кардіохірургічний центр для надання невідкладної кардіохірургічної допомоги. Перспектива подальших досліджень: в перспективі плануємо розробити алгоритм діагностики та спостереження за немовлятами із різним ступенем тяжкості АС. Література 1. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов / под ред. А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса; пер. с англ. под ред. Е. В. Шляхто. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1480 с. 2. Неонатальный скрининг с целью раннего выявления критических врожденных пороков сердца. /Методические рекомендации (№ 12). /Под ред. М.А.Школьниковой/ Москва, 2012. – 36 с. 3. Педіатричні аспекти ведення дітей з природженими вадами серця. За редакцією О.П.Волосовця, Г.С.Сенаторової, М.О.Гончарь. – Тернопіль ТДМУ. – «Укрмедкнига», 2008. – 175 с. 4. Руденко Н.М.Лікувальна тактика при критичних вроджених вадах серця у немовлят. // Хірургія дитячого віку – 2012 №3, c. 12-18. 5. Сухарева Г.Э., Лагунова Н.В., Каладзе Н.Н., Лебедь И.Г., Садовой В.И. Алгоритмы ведения детей со сложными врожденными пороками сердца на различных этапах диспансеризации. Учебно-методическое пособие. – Симферополь, 2010. – 40 с. 6. Шарыкин А.С. Врожденные пороки сердца. Руководство для педиатров, кардиологов, неонатологов. – М.: Изд-во «Теремок», 2005. – 384с. 7. Lofland G.K., McCrindle B.W., Williams W.G., et al. Critical aortic stenosis in the neonate: a multi-institutional study of management, outcomes, and risk factors. Congenital Heart Surgeons Society. J Thorac Cardiovasc Surg - 2012.- N 121.- pp.10-27. 8. McCrindle BW, Blackstone EH, Williams WG, et al. Are outcomes of surgical versus transcatheter balloon valvotomy equivalent in neonatal critical aortic stenosis. Circulation.- 2011.- N. 104.pp.152-158. Одержано 06.04.2015 року.

«Архів клінічної медицини»

ÂÈÏÀÄÊÈ ²Ç ÏÐÀÊÒÈÊÈ УДК 616.36-003.829+616.36-004

ХВОРОБА ВІЛЬСОНА-КОНОВАЛОВА М.М. Багрій, Н.Р. Тарасевич, Л.О. Попович, М.Г. Козловська, *О.Б. Попович, **О.В. Марчук ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» *Івано-Франківська обласна клінічна лікарня **Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА-КОНОВАЛОВА Н.Н. Багрий, Н.Р. Тарасевич, Л.О. Попович, М.Г. Козловская, *О.Б. Попович, **А.В. Марчук ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет» *Ивано-Франковская областная клиническая больница **Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова WILSON-KONOVALOV DISEASE M.M. Bahriy, N.R. Tarasevych, L.O. Popovych, M.G. Kozlovska, *O.B. Popovych, **O.V. Marchuk Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine *Ivano-Frankivsk Regional Clinical Hospital, Ivano-Frankivsk, Ukraine **Vinnytsia National Medical University named after M.I. Pyrohov, Vinnytsia, Ukraine Резюме. Хвороба Вільсона-Коновалова (гепато-церебральна дегенерація (ГЦД), гепато-лентикулярна дегенерація) – рідкісне хронічне захворювання з аутосомно-рецесивним типом успадкування, в основі якого лежить порушення метаболізму міді та накопичення її у внутрішніх органах (печінка, головний мозок, нирки тощо), внаслідок зниження виділення її з жовчю. Через рідкісність хвороб та варіабельність клінічних симптомів й ураження різних органів поставити діагноз ГЦД буває дуже важко, її потрібно диференціювати з рядом захворювань. За даними Пономарьова В.В. (2010), в жодному випадку діагноз ГЦД не був встановлений при первинному зверненні за медичною допомогою. Діагноз ГЦД не викликає труднощів, якщо про нього пам’ятати. Захворювання слід запідозрити у будь-якого хворого до 40 років при наявності синдрому паркінсонізму, з невиясненим цирозом печінки, а також у будь-якого родича пацієнта, який страждає на ГЦД. Успіх лікування даного захворювання завжди залежить від його своєчасного розпізнавання. ГЦД – одне з небагатьох спадкових захворювань, які успішно лікуються за умови своєчасної діагностики. Описано випадок хвороби Вільсона-Коновалова у 22-річної хворої, який проявився психіатрично-неврологічною симптоматикою. Прогресування захворювання та його ускладнень призвели до поліорганної недостатності, яка і стала безпосередньою причиною смерті. Остаточний діагноз хвороби Вільсона-Коновалова верифіковано посмертно у зв’язку з його рідкістю та недооцінкою даних обстежень. Патоморфологічно верифіковано цироз печінки (печінка зменшена, розмірами 18,016,08,07,0 см, капсула ущільнена, поверхня горбиста, паренхіма щільна, на розрізі крупно-горбиста із зернистістю, жовто-зелено-коричневого кольору, повнокрівна; патогістологічно – розростання сполучної тканини із формуванням несправжніх часточок різних розмірів, вогнищева лімфогістіоцитарна інфільтрація сполучнотканинних септ, повнокрів’я, виражена вакуольна дистрофія гепатоцитів), в ділянці підкоркових вузлів та стовбуровій частині головного мозку численні дрібновогнищеві ділянки некрозу та крововиливів розмірами від 0,1 до 0,3 см, які поряд із клінічним перебігом захворюванням, результатами лабораторно-інструментальних досліджень дозволили верифікувати дане захворювання. Ключові слова: хвороба Вільсона-Коновалова, гепато-церебральна дистрофія, гепато-лентикулярна дегенерація, церулоплазмін, обмін міді. Резюме. Болезнь Вильсона-Коновалова (гепато-церебральная дегенерация (ГЦД), гепато-лентикулярная дегенерация) – редкое хроническое заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которого лежит нарушение метаболизма меди и накопление ее во внутренних органах (печень, головной мозг, почки и т.д. ), вследствие снижения выделения ее с желчью. Через редкостность болезни и вариабельность клинических симптомов, поражения различных органов поставить диагноз ГЦД бывает очень трудно, ее нужно дифференцировать с рядом заболеваний. По данным Пономарева В.В. (2010), ни в одном случае диагноз ГЦД не установливался при первичном обращении за медицинской помощью. Диагноз ГЦД не вызывает затруднений, если о нем помнить. Заболевание следует заподозрить у любого больного до 40 лет при наличии синдрома паркинсонизма, с невыясненным циррозом печени, а также у любого родственника пациента, страдающего ГЦД. Успех лечения данного заболевания всегда зависит от своевременного распознавания. ГЦД – одно из немногих наследственных заболеваний, которые успешно лечатся при условии своевременной диагностики. Описан случай болезни Вильсона-Коновалова у 22-летней больной, который проявился психиатрическо-неврологической симптоматикой. Прогрессирования заболевания и его осложнений привели к полиорганной недостаточности, которая и послужила непосредственной причиной смерти. Окончательный диагноз болезни Вильсона-Коновалова верифицирован посмертно, в связи с его редкостью и недооценкой данных обследований. Патоморфологически верифицирован цирроз печени (печень уменьшена, размерами 18,016,08,07,0 см, капсула уплотнена, поверхность бугристая, паренхима плотная, на разрезе крупно-бугристая с зернистостью, желто-зелено-коричневого цвета, полнокровная; патогистологически – разрастание соединительной ткани с формированием ложных долек разных размеров, очаговая лимфо-гистиоцитарная инфильтрация соединительнотканных септ, полнокровие, выраженная вакуольная дистрофия гепатоцитов), в области подкорковых узлов и стволовой части головного мозга многочисленные мелкоочаговые участки некроза и кровоизлияний размерами от 0,1 до 0,3 см, которые наряду с клиническим течением заболевания, результатами лабораторно-инструментальных исследований позволили верифицировать данное заболевание. Ключевые слова: болезнь Вильсона-Коновалова, гепато-церебральная дистрофия, гепато-лентикулярная дегенерация, церулоплазмин, обмен меди. Abstract. Wilson-Konovalov disease (hepatocerebral degeneration (HD), hepatolenticular degeneration) is a rare chronic disease with an autosomal recessive inheritance pattern that occurs as a result of the violation of copper metabolism and its accumulation in the internal organs № 1 (21) - 2015

Випадки із практики (liver, brain, kidneys, etc.) due to a reduction in copper elimination through the bile. To diagnose HD is very difficult due to the fact that the disease is very rare and clinical symptoms and lesions of various organs are variable. The condition needs to be differentiated from other diseases. According to V.V. Ponomarev (2010), none patient was diagnosed with HD during his/her first visit to the hospital. Making diagnosis of HD itself is not difficult if you remember about it. The disease should be suspected in any patient up to 40 years of age with parkinsonism, hepatic cirrhosis of uncertain etiology, as well as any relative of the patient suffering from HD. The successful treatment of this disease always depends on its timely recognition. HD is one of the few hereditary diseases that can be treated successfully when timely diagnosed. In this paper we described one case of Wilson-Konovalov disease in a 22-year-old female patient with psychotic onset. The progression of the disease and its complications led to multiple organ failure which caused the immediate death. The final diagnosis of Wilson-Konovalov disease was verified posthumously, due to its rarity and the underestimation of the survey data. Hepatic cirrhosis was verified pathomorphologically (liver size appeared reduced by 18.0 x 16.0 x 8.0 x 7.0 cm, its capsule was sealed, the surface of the liver became uneven, hepatic parenchyma was dense, liver was granular and tuberous, its colour ranged from yellow to green to brown, it was recorded as full blooded) and histopathologically (growth of the connective tissue with the formation of false liver lobules of different size, focal lymphocytic and histiocytic infiltration of the connective tissue septae, vacuolar degeneration of hepatocytes). In the regions of the basal ganglia and brainstem numerous areas of necrosis and hemorrhage in size from 0.1 to 0.3 cm were present, which along with the clinical course of the disease, results of laboratory and instrumental studies allowed verifying the disease. Keywords: Wilson-Konovalov disease, hepatocerebral degeneration, hepatolenticular degeneration, ceruloplasmin, copper metabolism.

Хвороба Вільсона-Коновалова (гепато-церебральна дегенерація (ГЦД), гепато-лентикулярна дегенерація) – рідкісне хронічне захворювання з аутосомно-рецесивним типом успадкування, в основі якого лежить порушення метаболізму міді та накопичення її у внутрішніх органах (печінка, головний мозок, нирки тощо), внаслідок зниження виділення її з жовчю. Вперше захворювання описано англійським неврологом K. Wilson в 1912 р. Великий вклад у вивчення патогенезу та клініки ГЦД вніс Н.В. Коновалов (1960). Частота ГЦД складає 1-3 випадки на 100 тис. населення та вище в ізольованих популяціях з частими близькородинними шлюбами. Середній вік початку захворювання складає 24,9±3,5 роки [3]. Патогенез ГЦД пов’язаний із мутаціями гена АТР7В, який розміщений на довгому плечі 13-ої хромосоми, що було відкрито у 1993 р. Відомо близько 380 мутацій цього гена, що пояснює різні біохімічні показники та клінічні прояви хвороби. Ген АТР7В кодує мідь-транспортну АТФазу протонного типу, синтез якої відбувається в основному у печінці, нирках, плаценті. АТФаза діє як трансмембранний переносник міді. Неможливість включення міді в церулоплазмін є додатковим наслідком втрати АТФази. Продукція та секреція в печінці церулоплазміну без міді (апоцерулоплазміну) призводить до зниження рівня церулоплазміну у більшості хворих із ГЦД внаслідок того, що апоцерулоплазмін має короткий період піврозпаду. Отже, внаслідок мутації гена АТР7В порушується виведення фракцій міді з жовчю з печінки, знижується її швидкість включення в церулоплазмін, що призводить до високої концентрації вільної міді у сироватці крові. У підсумку мідь проникає через гематоенцефалічний бар’єр, викликає спочатку функціональні, а далі структурні токсичні зміни в головному мозку, райдужній оболонці ока, печінці, нирках і селезінці [1, 3, 5]. Клінічна картина складається із симптомів ураження печінки, нирок, неврологічних і психічних розладів. Виділяють наступні стадії ГЦД: латентна (5-7 років) і клінічних проявів. На початкових стадіях хвороби зміни в печінці виявляються у вигляді неспецифічної дрібно- та середньокраплинної жирової дистрофії, некрозів поодиноких гепатоцитів, перипортального фіброзу. Ураження печінки немає виражених клінічних рис і може проявлятися різними симптомами, властивими хронічному гепатиту, цирозу: слабкість, диспепсичні розлади, біль у животі, гепато- і спленомегалія, жовтяниця, «шкірні ознаки», лихоманка, асцит, кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту [6]. Після насичення печінки міддю, остання накопичується у ЦНС (переважно в області базальних гангліїв, а також у таламусі, стовбурі, мозочку та білій речовині великих півкуль), що призводить до нейротрофічних порушень, які

розвиваються на другому-третьому десятку життя. Залежно від провідних неврологічних симптомів виділяють наступні клінічні форми ГЦД: ригідно-тремтяча, акінетико-ригідна, ригідно-аритмо-гіперкінетична, тремтяча й екстрапірамідно-кіркова [1, 3, 6]. Психічні розлади досить часто спостерігаються у хворих із ГЦД. Їх зазвичай групують у 4 основні види: поведінкові, аффективні, когнітивні та шизофреноподібні. Психічні розлади можуть бути першою маніфестацією захворювання у 10% хворих. За даними Пономарьова В.В. (2010), у 66,6% пацієнтів екстрапірамідні симптоми супроводжувались когнітивними розладами різного ступеня [3]. Характерним є накопичення міді у вигляді зелено-бурого мідьвмісного пігменту на периферії рогівки – кільце КайзераФлейшера, яке виявляють у 35-90% хворих, переважно з неврологічними проявами захворювання [4, 6]. Ураження нирок може протікати наступним чином: синдром Фанконі (відкладення міді переважно у проксимальних канальцях і розвиток їх дисфункції – аміноацидурія, гіперурикозурія, гіперфосфатурія, гіперкальційурія, глюкозурія, канальцевий ацидоз), хронічний гломерулонефрит (гематурія, незначна протеїнурія до 1 г/д, поліурія, зменшення відносної густини сечі), сечокам’яна хвороба / нефрокальциноз (стійка оксалатурія й утворення оксалатових каменів через порушення метаболізму кальцію та фосфору), внаслідок ускладнення лікування – інтерстиційний нефрит, синдром Гудпасчера, синдром Шенляйна-Геноха, жирова дистрофія нирок тощо [4, 5]. Також можуть спостерігатися гематологічні синдроми (гемолітичні кризи внаслідок відкладання великої кількості міді на мембранах еритроцитів, у гемоглобіні, у плазмі), шкірний синдром (васкуліти, гіперпігментація шкіри), ендокринні порушення (оліго- й аменорея, гірсутизм, ожиріння, гінекомастія, збільшення щитоподібної залози, вторинний гіперпаратиреоз), ураження опорно-рухового апарату (часті спонтанні переломи кісток і остеопороз внаслідок порушення мінералізації, біль у кістках, артралгії) [4, 6]. Діагноз ГЦД встановлюють на основі типової клінічної картини (ураження печінки та нервової системи, сімейний характер захворювання, кільце Кайзера-Флейшера), лабораторних аналізах (зниження вмісту або відсутність церулоплазміну у крові до 0-200 мг/л при нормі 220-550 мг/л; збільшення вмісту вільної міді у крові більше 250 мкг/л при нормі до 150 мкг/л; збільшення екскреції міді з сечею більше 100 мкг/д при нормі до 40 мкг/д), також збільшення вмісту міді у біоптатах органів до 250 мкг/г сухої маси і більше при нормі до 50 мкг/г), генетичне обстеження, офтальмоскопія, МРТ головного мозку [6]. Через рідкісність хвороби, варіабельність клінічних симптомів та ураження різних органів поставити діагноз ГЦД буває дуже важко, її потрібно диференціювати з рядом захворювань. Ось чому інколи цю хворобу називають «Архів клінічної медицини»

М.М. Багрій, Н.Р. Тарасевич, Л.О. Попович та ін. “Хвороба Вільсона-Коновалова”

«великим хамелеоном» [1]. За даними Пономарьова В.В. (2010), в жодному випадку діагноз ГЦД не був встановлений при первинному зверненні за медичною допомогою. Діагноз ГЦД не викликає труднощів, якщо про нього пам’ятати: захворювання можна запідозрити у будь-якого хворого до 40 років при наявності синдрому паркінсонізму, з невиясненим цирозом печінки, а також у будь-якого родича пацієнта, який страждає ГЦД [3]. Успіх лікування даного захворювання завжди залежить від його своєчасного розпізнавання. ГЦД – одне з небагатьох спадкових захворювань, які успішно лікуються при умові своєчасної діагностики. За даними Пономарьова В.В. (2010), у 16,6% хворих ГЦД стабілізації стану не вдалося досягти, їх стан поступово погіршувався, вони помирали, зазвичай, від печінкової недостатності. Летальність відзначена у хворих із дебютом захворювання у вигляді абдомінальних симптомів, при нерегулярному прийомі купренілу, внаслідок психічних порушень й алкоголізації [3]. Препаратом вибору при ГЦД є Д-пеніциламін (купреніл) – першочергова доза 0,3 г/д з поступовим збільшенням до 0,9-1,2 г/д, після досягнення клінічного ефекту дозу поступово знижують до підтримуючої (0,15-0,3 г/д), яка є пожиттєвою. На сьогодні застосовують замість Д-пеніциламіну трієнтин (1-2 мг/д), який має менше побічних ефектів. Комплексне лікування включає препарати цинку (цинктерам, сульфат цинку), комплексони (унітіол), антиоксиданти (вітамін Е, актовегін), вітаміни групи В, гепатопротектори (есенціале, гептрал), дотримання дієти (виключення з раціону мідьвмісних продуктів) [2, 3, 6]. Наводимо фатальний випадок з приводу гепато-лентикулярної форми хвороби Вільсона-Коновалова (прозектор – Тарасевич Н.Р.). Хвора Х., 1990 р.н., поступила до обласної психо-неврологічної лікарні №3 м. Івано-Франківська 05.07.2012. Пацієнтка була правильно орієнтована, зі збереженою свідомістю, сиділа в одноманітній позі, «чемно» склавши руки на колінах, неадекватно маскоподібно усміхалась, посмішка «застигла», спостерігалося судомне зведення м’язів верхньої губи, голос ледь чутний, «виштовхувала» слова по одному, при наполяганні говорила голосніше, викрикувала, фрази короткі, по 1-3 слова. Стабільна тривожність та поганий настрій, безсоння – просила їй у цьому допомогти. Під час розмови не виявляла ініціативи, стереотипно відповідали. Хода була порушена: човгаюча, штучна. Рухи в правих кінцівках гірше координовані, м’язова сила не порушена. Активної галюцинаторно-маячної симптоматики не виявлено. Поведінка, міміка та моторика справляють враження пуерильності, мнестичні порушення нагадують псевдодеменцію. Мислення сповільнене, продуктивність його значно знижена. Критика формальна. Результати лабораторних досліджень без патологічних відхилень. Проведено МРТ головного мозку з висновком, що отримані дані найімовірніше відповідають хворобі Вільсона-Коновалова, проте подальші лабораторні дослідження для підтвердження даного захворювання не були проведені. Знаходилась хвора з клінічним діагнозом «Органічний дисоціативний розлад». У стаціонарі здійснено дезінтоксикаційну терапію та 20.07.14 пацієнтку виписано з покращенням стану. Через 5 днів хвора поступила на стаціонарне лікування у ЦМКЛ №1 м. Івано-Франківська, де перебувала з 25.07.2012 до 07.08.2012 з діагнозом «Ураження екстрапірамідної системи невстановленого походження, синдром дистонії правих кінцівок». Враховуючи результати раніше проведеного МРТ головного мозку, проведено аналіз крові на виявлення міді – 6,32 мкмоль/л (при нормі для жінок 12,5624,34 мкмоль/л), церулоплазміну – 50 мг/л (при нормі 220550 мг/л), проте діагноз хвороби Вільсона-Коновалова не був верифікований. Повторно лікувалась у ЦМКЛ №1 м. Івано-Франківська № 1 (21) - 2015

з 17.10.2012 р. по 26.10.2012 р. з діагнозом «Ураження екстрапірамідної системи невстановленого походження, синдром дистонії правих кінцівок. Субдепресивний синдром, астенічний варіант з агрипнією та синдромом полідипсії». Було призначено таке лікування: пароксин, сонміл, хлористий кальцій і нікотинова кислота в зростаючих дозах. Внаслідок лікування у хворої нормалізувався сон, але виникла полідипсія. З 24.07.2013 р. по 08.08.2013 р. лікувалася в ОКЛ м. ІваноФранківська з діагнозом «Токсична енцефалопатія, нейролептичний синдром. Ангіопатія сітківки». При поступленні хвора скаржилась на тремор правих кінцівок, порушення ходи, зниження пам’яті, порушення психіки. Лабораторно – церулоплазмін 50 мг/л (при нормі 220550 мг/л), мідь крові – 6,32 мкмоль/л (при нормі для жінок 12,56-24,34 мкмоль/л), загальний білок – 60,3 г/л, загальний холестерин – 3,3 ммоль/л, сечовина – 4,8 ммоль/л, креатинін – 72,7 мколь/л. Проводилось УЗД органів черевної порожнини (01.08.2013 р.): розміри печінки 13,56,6см, ехоструктура ізоехогенна, дещо неоднорідна; стінки внутрішньопечінкових жовчних протоків ущільнені; ворітна вена – 1,1 см; холедох – 0,4 см. Селезінка – 12,5Ч5,5 см, ехоструктура однорідна, селезінкова вена – 1,0 см. Призначено лікування: мірапекс, ПК-Мерц, кортексин, цитофлавін. Виписана з покращенням. 26.03.2014 р. відмовилась від їжі, перестала розмовляти, дивилась в одну точку, розмахувала руками, стогнала, на звернену мову не реагувала, перестала проситися в туалет. Біля 9 год ранку 28.03.2014 р. звернулись до районного психіатра, яким дано направлення в ОПНЛ №3 м. ІваноФранківська. Діагноз при направленні – «Органічний дисоціативний розлад, погіршення стану». У приймальному відділенні оглянута анестезіологом. Діагноз при поступленні – «Гостра серцево-судинна та лівошлуночкова недостатність. Пневмонія нижньочасткова, негоспітальна, двобічна? ХОЗЛ. Хронічний бронхіт». Хвора знаходилась у вкрай важкому, агонуючому стані. Свідомість була порушена за типом коми ІІ-ІІІ ст., реакція на зовнішній подразник та біль майже відсутня. Скарги самостійно не подавала, на звернену до неї мову не реагувала. Кахектична. Шкірні покриви та видимі слизові оболонки блідоземлистого кольору. Губи ціанотичні, дистальні відділи кінцівок мраморно-синюшні (централізація кровообігу). Тахіпное, ЧД 30 дих. рухів/хв. Добре вислухати легені не вдавалося (не виконувала інструкції): дрібноміхурцеві вологі хрипи. Серцеві тони майже не вислуховувалися через перекриття легеневими шумами. Пульс на периферичних артеріях не визначався. Живіт під час пальпації запавший, хвора не реагувала на глибоку пальпацію. Печінка не збільшена пальпаторно. Селезінка не пальпувалася. Периферичні набряки не виявлялися. Були видимі травматичні пошкодження: садна, подряпини, мацерації в ділянці лівого ліктьового суглоба, поперековій області. Зіниці D=S, звужені, обличчя симетричне, фотореакції мляві. З відділення інтенсивної терапії переведена у неврологічне відділення ОПНЛ №3 м. Івано-Франківська 28.03.2014 р. о 10 год. 30 хв. У відділенні був верифікований клінічний діагноз: «Деменція внаслідок неуточненого (органічного) ураження головного мозку із дистонією правих кінцівок». У стаціонарі хвора лежала в ліжку з відкритими очима та ротом. На звернену мову не реагувала, інструкції не виконувала, на запитання не відповідала. Різко кахектична. Знаходилася у коматозному стані (мозкова кома ІІ-ІІІ ст.). Шкірні покриви бліді, із землистим відтінком, тургор шкіри різко знижений, підшкірна клітковина на рівні пупка 0,5 см, вага 47 кг, зріст 170 см. Склери жовтяничні. На дотик кисті, стопи та гомілки холодні. Акроціаноз. Дихання поверхневе, часте, тахіпное, губи ціанотичні, дистальні відділи кінцівок марму-

Випадки із практики

рово-синюшні. Пульс різко ослаблений, на периферичних артеріях не визначався, 88 уд./хв. ЧД – 30 дих. рухів/хв. Живіт запавший, на глибоку пальпацію не реагувала. Подряпини, садна в ділянці лівого ліктьового суглобу. Набряків не було. Температура – 38,7°С. Перебуваючи у стаціонарі, хвора залишалася у вкрай важкому стані. Свідомість була порушена по типу коми ІІ ст. Важкість стану була обумовлена порушенням дихання, тому проводилась постійна інсуфляція О2 за допомогою апарату «Оксімат» – 4 л/хв. SpО2 – 96-99%, на атмосферному повітрі – 85-90%, порушення роботи серцево-судинної системи (АТ утримується за допомогою дофаміну 4% – 5,0 в/в). Хвора на біль не реагувала, положення в ліжку пасивне. Спостерігалося порушення ковтального рефлексу. Гемодинаміка нестабільна: АТ– 90/70 мм рт.ст., пульс 77 уд./хв, Т – 36,2° С. Дихання самостійне. ЧД 20-24 дих. рухів/хв. Аускультативно: дихання з жорстким відтінком, в нижніх відділах різнокаліберні вологі хрипи. Живіт м’який, на глибоку пальпацію не реагувала. Перистальтика ослаблена. Діурез– 1200 мл/добу, через постійний катетер Фолея. Лабораторно: Hb –124 г/л, Le – 16,2х109/л, ШОЕ – 30 мм/год, загальний білок – 84 г/л, креатинін – 351,1 мколь/л, сечовина – 35,1 ммоль/л, АлАТ – 157,9 од/л, АсАТ – 159,9 од/л. Незважаючи на проведене лікування, стан хворої залишався вкрай важким, агонуючим, кома ІІІ ст. В динаміці – стан з погіршенням. Дихання ритмічне, поверхневе, постійна інсуфляція киснем. Гемодинаміка утримувалась симпатоміметиками, гормональними препаратами. 01.04.2014 о 8 год 50 хв на фоні наростаючих явищ серцево-судинної та поліорганної недостатності наступила зупинка серцевої діяльності, зупинка дихання, констатовано біологічну смерть. Діагноз заключний клінічний: Основний – ХОЗЛ. Хронічний бронхіт. Хвороба Вільсона-Коновалова? Ускладнення основного – Гостра серцево-судинна та поліорганна недостатність. Набряк головного мозку Супутній – Ураження екстрапірамідної системи з дистонією правих кінцівок. Деменція органічного походження. Пневмонія нижньочасткова, негоспітальна, бактеріальна. Кахексія І-ІІ ст. За даними патологоанатомічного дослідження (протокол патологоанатомічного дослідження №81 від 01.04.2014 р.), тіло астенічної тілобудови, різко зниженого відживлення, шкірні покриви землисті, з численними точковими та плямистими крововиливами. В плевральних порожнинах: зліва до 350,0 мл, справа до 250,0 мл прозорої жовтої рідини. В черевній порожнині до 3000,0 мл прозорої жовтої рідини. Слизова оболонка гортані, трахеї, головних і часткових бронхів ціанотична, в просвіті значна кількість пінистих мас. Легені не збільшені, тістуватої консистенції. Паренхіма сіророжева в передніх відділах і багрово-червона з нерівномірністю кровонаповнення та сіруватими вогнищами в задньо-нижніх відділах. З поверхні розрізу легень стікає значна кількість пінистої геморагічної рідини. В просвіті легеневих судин рідка кров. Патогістологічно альвеоли виповнені набряковою рідиною, лейкоцитами, макрофагами, еритроцитами; капіляри міжальвеолярних перегородок і легеневі судини повнокрівні. В порожнині перикарду до 50,0 мл прозорої світложовтої рідини, листки перикарду гладкі, блискучі. Серце не збільшене, розмірами 8,09,05,0 см, товщина міокарду правого шлуночка – 0,3 см, лівого – 1,1 см. Під епікардом жирова тканина відсутня, наявні точкові та плямисті крововиливи, які більше виражені по задній поверхні серця. Порожнини шлуночків не поширені, містять змішані посмертні згортки крові. Пристінковий ендокард гладкий, блискучий. Стулки клапанів напівпрозорі, гладкі. Міокард дряблий, землисто-коричневого кольору. Вінцеві артерії тонкостінні.

Рис. 1. Змішаний цироз печінки при хворобі Вільсона-Коновалова. 1 – псевдочасточки, 2 – сполучнотканинні септи з лімфогістіоцитарною інфільтрацією, 3 – повнокрівні судини. Забарвлення: гематоксилін та еозин. Зб.: х100

Патогістологічно – зерниста «дистрофія», атрофія кардіоміоцитів, набряк інтерстицію та повнокрів’я міокарда. Стравохід прохідний, слизова оболонка поздовжньоскладчата, блідо-сірого кольору. Шлунок не розширений, в порожнині незначна кількість слизу та застійного вмісту. Слизова оболонка сіруватого кольору, з ерозіями та точковими крововиливами, атрофована, складчастість згладжена. Петлі тонкої кишки, товста кишка сегментарно роздуті, в просвіті сліди кишкового вмісту. Печінка зменшена, розмірами 18,016,08,07,0 см, капсула ущільнена, поверхня горбиста, паренхіма щільна, на розрізі крупно-горбиста із зернистістю, жовто-зеленокоричневого кольору, повнокрівна. Патогістологічно при дослідженні печінки виявлено розростання сполучної тканини з формуванням несправжніх часточок різних розмірів (рис. 1), вогнищева лімфо-гістіоцитарна інфільтрація сполучнотканинних септ різної товщини, повнокрів’я судин, виражена вакуольна дистрофія гепатоцитів (рис. 2). Підшлункова залоза звичайних розмірів, сіро-рожева, дрібночасточкова. Селезінка збільшена (13,08,06,0 см), щільна, пульпа темночервоного кольору, зішкріб з поверхні розрізу відсутній. Навколониркова жирова клітковина – сліди. Нирки

Рис. 2. Жирова дистрофія гепатоцитів при хворобі Вільсона-Коновалова. Забарвлення: гематоксилін та еозин. Зб.: х400 «Архів клінічної медицини»

М.М. Багрій, Н.Р. Тарасевич, Л.О. Попович та ін. “Хвороба Вільсона-Коновалова”

Рис. 3. Осередкові крововиливи головного мозку при хворобі Вільсона-Коновалова. 1 – діапедезний крововилив, 2 – осередковий крововилив (гематома), 3 – гліальний набряк. Забарвлення: гематоксилін та еозин. Зб.: х200

розмірами: ліва – 12,06,04,0 см, права – 11,56,04,0 см. Фіброзні капсули знімаються легко, оголюючи гладку поверхню. Паренхіма синюшного кольору, дряблої консистенції, шари диференціюються нечітко. Миски помірно розширені, з розростанням жирової тканини, містять мутну жовту рідину. Патогістологічно у нирках виявлено зернисту «дистрофію», вогнищевий некроз епітелію звивистих канальців, повнокрів’я судин, набряк інтерстицію. Сечоводи прохідні. Сечовий міхур містить до 50,0 мл незначно мутної сечі, слизова оболонка біло-жовта. При дослідженні головного мозку встановлено, що цілісність кісток черепа не порушена, крововиливів в м’які тканини немає. Мякі мозкові оболонки набряклі, повнокрівні. Речовина мозку підвищеної вологості, дрябла, повнокрівна. В ділянці підкоркових вузлів та стовбуровій частині головного мозку численні дрібновогнищеві ділянки некрозу та крововиливів розмірами від 0,1 до 0,3 см. На мигдалинах мозочка наявна борозна вклинення у великий потиличний отвір. Патогістологічно у головному мозку численні дрібні ділянки некрозу та крововиливів (рис. 3), перицелюлярний і периваскулярний набряк, повнокрів’я судин. Сформульований наступний патологоанатомічний діагноз:

№ 1 (21) - 2015

Основне захворювання: Хвороба Вільсона-Коновалова: гепато-лентикулярна форма. Ускладнення основного захворювання: Змішаний цироз печінки. Спленомегалія. Асцит (3000,0 мл). Двобічний гідроторакс. Печінково-ниркова недостатність: висока активність трансаміназ, некронефроз, гіперазотемія. Дрібновогнищеві крововиливи та некрози в підкоркових вузлах та стовбурі головного мозку. Набряк, дислокація головного мозку. Двобічна гіпостатична бронхопневмонія. Кахексія. Супутні захворювання: Варикозне розширення вен нижніх кінцівок. Таким чином, описано випадок хвороби ВільсонаКоновалова у 22-річної хворої, який проявився психіатричноневрологічною симптоматикою. Прогресування захворювання та його ускладнень призвели до поліорганної недостатності, яка і послужила безпосередньою причиною смерті. Остаточний діагноз хвороби Вільсона-Коновалова верифіковано посмертно, у зв’язку з його рідкістю та недооцінкою даних обстежень. Патоморфологічно верифіковано цироз печінки, осередкові некрози та крововиливи в ділянці підкоркових вузлів та стовбуровій частині головного мозку, які поряд із клінічним перебігом захворюванням і результатами лабораторно-інструментальних досліджень дозволили верифікувати дане захворювання. Література 1. Диагностика болезни Вильсона / Ивашкин В.Т. [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009. – №5. – С. 78-88. 2. Дифференциальная диагностика и лечение болезни Вильсона / Ивашкин В.Т. [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009. – №6. – С. 55-64. 3. Пономарев В.В. Болезнь Вильсона-Коновалова: «великий хамелеон» / В.В. Пономарев // Міжнародний неврологічний журнал. – 2010. – №3. – С. 117-122. 4. Рахимова О.Ю. Нефролитиаз как первое клиническое проявление болезни Вильсона-Коновалова / О.Ю. Рахимова, Т.П. Розина, Т.М. Игнатов // Терапевтический архив. – 2003. – №6. – С. 60-62. 5. Рахимова О.Ю. Варианты поражения почек при болезни Вильсона-Коновалова / О.Ю. Рахимова // Терапевтический архив. – 2004. – №9. – С. 88-91. 6. Родонежская Е.В. Гематохроматоз и болезнь ВильсонаКоновалова / Е.В. Родонежская // Журнал практичного лікаря. – 2001. – №4. – С. 28-31. Одержано 12.01.2015 року.

УДК 611.651+616-091+661-006.6

ПЕРВИННИЙ РАК МАТКОВОЇ ТРУБИ М.М. Багрій, *І.В. Фазан, І.О. Халик, І.Д. Клюфінський, Н.Я. Варнава, О.І. Фазан ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» *Косівська центральна районна лікарня ПЕРВИЧНЫЙ РАК МАТОЧНОЙ ТРУБЫ Н.Н. Багрий, *И.В. Фазан, И.А. Халык, И.Д. Клюфинский, Н.Я. Варнава, А.И. Фазан ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет» *Косовская центральная районная больница PRIMARY CANCER OF THE FALLOPIAN TUBE M.M. Bahriy, *I.V. Fazan, I.O. Khalyk, I.D. Kliufinsky, N.Ya. Varnava, O.I. Fazan Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine *Kosiv Central Raion Hospital Резюме: Рак маткової труби продовжує залишатись найбільш рідкісною нозологічною формою в онкогінекології, з частотою від 0,3 до 1,9% усіх гінекологічних пухлин. Діагностика даної пухлини затруднена через малу вираженість клінічної картини. За даними різних авторів, частота встановлення діагнозу на передопераційному етапі коливається від 0 до 21%. Точність, навіть, інтраопераційної діагностики раку маткової труби не перевищує 50%. У статті описаний рідкісний фатальний випадок первинного раку лівої маткової труби у жінки 68 років. За даними патологоанатомічного дослідження, відзначено збільшення діаметру лівої маткової труби до 2,0 см в ампулярній частині, серозна оболонка труби гладка. При її розрізі у просвіті візуалізуються безструктурні білого кольору маси, які повністю її заповнюють, стінка труби потовщена. Патогістологічно маткова труба обтурована пухлинним ростом, який представлений тубулярно-папілярними структурами, що вистелені епітелієм із поліморними ядрами, деякі з них із мітозами; у просвіті тубулярних структур помірна кількість слизу. У лівому яєчнику виявлено осередкові розростання раку у вигляді солідно-альвеолярних комплексів клітин із некрозом у центральній частині в окремих із них. Права маткова труба та яєчник без ознак пухлинного росту. Парієтальна очеревина місцями горбкувата зі щільними вузликами білого кольору, особливо у малому тазі, що патогістологічно представлено осередками аденокарциноми. У параметрії – множинні осередки тубулярного раку з наявністю у просвітах лімфатичних судин солідних метастатичних осередків. Таким чином, у статті описаний рідкісний фатальний випадок первинного залозисто-папілярного раку лівої маткової труби з метастатичним ураженням лівого яєчника, канцероматозом очеревини – це зумовлювало клініку загальної слабкості, внаслідок ендогенної інтоксикації, біль і вздуття живота, закрепи. Виявлено також поодинокі інтраваскулярні метастази легень, двобічний фібринозно-ексудативний плеврит – клініка задишки; гострий тубулоінтерстиційний нефрит – клініка гострого пошкодження нирок із розвитком анурії. Ключові слова: рак маткової труби, залозисто-папілярний рак, аденокарцинома. Резюме: Рак маточной трубы продолжает оставаться наиболее редкой нозологической формой в онкогинекологии, с частотой от 0,3 до 1,9% всех гинекологических опухолей. Диагностика данной опухоли cложная из-за малой выраженность клинической картины. По данным разных авторов, частота постановки диагноза на предоперационном этапе колебается от 0 до 21%. Точность даже интраоперационной диагностики рака маточной трубы не превышает 50%. В статье описан редкий роковой случай первичного рака левой маточной трубы у женщины 68 лет. По данн ым патологоанатомического исследования, отмечено увеличение диаметра левой маточной трубы до 2,0 см в ампулярной части, серозная оболочка трубы гладкая. При ее разрезе в просвете визуализируются бесструктурные белого цвета массы, полностью ее заполняющие, стенка трубы утолщена. Патогистологическая маточная труба обтурирована опухолевым ростом, который представлен канальцевопапиллярными структурами, выстланы эпителием с полиморфными ядрами, некоторые из них в стадии митоза; в просвете тубулярных структур умеренное количество слизи. В левом яичнике обнаружено очаговые разрастания рака в виде солидно-альвеолярных комплексов клеток с некрозом в центральной части в некоторых из них. Права маточная труба и яичник без признаков опухолевого роста. Париетальная брюшина местами холмистая с плотными узелками белого цвета, особенно в малом тазу, что Патогистологически представлены ячейками аденокарциномы. В параметрии - множественные очаги тубулярного рака с наличием в просветах лимфатических сосудов солидных метастатических очагов. Таким образом, в статье описан редкий роковой случай первичного железисто-папиллярного рака левой маточной трубы с метастатическим поражением левого яичника, канцероматозом брюшины - это приводило клинику общей слабости, вследствие эндогенной интоксикации, боль и вздутие живота, запоры. Выявлено также единичные интраваскулярного метастазы легких, двусторонний фибринозно-экссудативный плеврит - клиника одышки; острый тубулоинтерстициального нефрит - клиника острого повреждения почек с развитием анурии. Ключевые слова: рак маточной трубы, железисто-папиллярный рак, аденокарцинома. Abstract. Cancer of the uterine tube continues to be the rarest nosological form in oncogynecology, with a frequency of 0.3 to 1.9% of all gynecologic tumors. Diagnosing such tumors is rather complicated due to low expression of the clinical picture. According to different authors, the frequency of diagnosis at preoperative stage ranges from 0 to 21%. The accuracy even of intraoperative diagnosis of the uterine tube cancer does not exceed 50%. This article describes a rare fatal case of primary cancer of the left fallopian tube in a 68 years old woman. According to postmortem studies there was noted an increase in the diameter of the left fallopian tube to 2.0 cm in the ampullar part, serosa membrane of the tube is smooth. When cut it in the lumen structureless white mass could be seen, which completely filled it, the wall of the tube was thickened. Pathohistologically uterine tube was full of tumor growth, comprising tubular-papillary structures that were lined with epithelium of polimorphic nuclei, some of them with mitosis; in the lumen of tubular structures there was moderate amount of mucus. In the left ovary were found some cores of cancer proliferation as solid-alveolar cells complexes with necrosis in the central part in some of them. Right uterine tube and ovary were without any evidences of tumor growth. Parietal peritoneum was somewhere undulated with thick bundles of white color, in the pelvis especially, that was pathohistologically represented by adenocarcinoma cells. In parametrium – there were multiple cores of tubular cancer with the presence of solid metastatic cells in the lumen of the lymphatic vessels.

«Архів клінічної медицини»

М.М. Багрій, І.В. Фазан, І.О. Халик та ін. “Первинний рак маткової труби” Thus, the article describes a rare case of fatal primary mucinous-papillary cancer of the left fallopian tube with metastatic lesions of the left ovary, peritoneum carcinosis that caused general weakness; due to endogenous intoxication, there was abdominal pain and distention, constipation. There were also found solitary intravascular metastasis in lungs, bilateral pleural effusion caused shortness of breath; acute tubulointerstitial nephritis caused acute kidney injury with the development of anuria. Keywords: cancer of the fallopian tube, mucinous-papillary cancer, adenocarcinoma.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. З моменту першого гістологічного опису карциноми маткової труби, представленого Orthmann в 1888 р., дана пухлина продовжує залишатись найбільш рідкісною нозологічною формою в онкогінекології, з частотою від 0,3 до 1,9% усіх гінекологічних пухлин. Рак маткової труби (РМТ) в 150 разів рідше діагностується порівняно з карциномою яєчника [2, 4]. За даними канцер-реєстру України у хворих, які лікувались у відділенні онкогінекології Інституту раку МОЗ України в 1986-2002 рр., частота первинного РМТ склала 0,05% серед усіх онкологічних захворювань жіночих статевих органів і 2,4% серед хворих раком придатків матки [1]. Карциноми маткових труб найбільш часто виявляють у жінок п’ятої та шостої декади життя [7]. Діагностика даної пухлини затруднена через малу вираженість клінічної картини. За даними різних авторів, частота встановлення діагнозу на передопераційному етапі коливається від 0 до 21%. Точність, навіть, інтраопераційної діагностики РМТ не перевищує 50% [5]. Найбільш частим, але неспецифічним клінічним проявом карциноми маткової труби, є кровотеча або кров’янисті виділення з піхви. Ці клінічні симптоми наявні від третини до половини випадків. Також часто спостерігається абдомінальний біль, який може бути періодичним і колікоподібним, або тупим і постійним. Феномен «hydrops tubae profluens» («водянистого трубного витікання»), який характеризується періодичним колікоподібним болем, що полегшується після раптового вагінального виділення водянистої рідини, вважається патогномонічним для РМТ. Проте даний синдром реєструється менше, ніж у 10% пацієнток [2]. РМТ характеризуються, як правило, однобічним ураженням, при цьому право- або лівобічна локалізація зустрічається приблизно з однаковою частотою. Білатеральні пухлини спостерігаються у 3-12,5% випадків. Ампулярна частина труби втягується в процес у два рази частіше, ніж істмус. Часто труби виглядають набряклими, інколи по всій довжині, із закритим кінцем фімбрій і з накопиченням рідини або крові в порожнині, що зовнішньо надає подібність до гідросальпінгсу чи гематосальпінгсу. При наявності великої кількості рідини консистенція труб може бути м’якою, але з пальпованими щільними ділянками, особливо якщо наявна інвазія в стінку труби. Пухлина може бути видимою на серозній поверхні або може бути очевидна інфільтрація серозної оболонки або стінки тазу. Інколи трубні карциноми виглядають як локалізовані солідні або частково кистозні утворення, що уражають тільки одну частину труби. При розрізі просвіту труби, ураженою карциномою, зазвичай виявляють локалізовану або дифузну, м’яку, сіру або рожеву, рихлу пухлину, що займає поверхню слизової. Інколи наявні декілька пухлинних вузлів, в пухлині часті крововиливи та некрози. Зазвичай пухлина поширюється по стінці труби, але іноді вона вільно прилягає до слизової або розташовується в просвіті труби. В деяких випадках первинна карцинома маткової труби локалізується в ділянці фімбрій, пухлин цього типу налічують близько 8% [3]. Здатність пухлини до імплантаційного, лімфогенного та гематогенного поширення зумовлює її агресивну поведінку. Показники 5-річної виживаності коливаються від 30 до 57% [5, 6]. Матеріал і методи Наведено фатальний випадок із приводу первинного раку лівої маткової труби (прозектор – Багрій М.М.). Проведено аналіз медичної карти стаціонарного хворого, резуль№ 1 (21) - 2015

татів клініко-лабораторних досліджень, патологоанатомічного дослідження з детальним аналізом некропсійного матеріалу. Результати та їх обговорення Хвора Ф., 1946 р.н., перебувала протягом 5 год 40 хв у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії (ВАіТ) Косівської центральної районної лікарні (ЦРЛ). Доставлена 08.01.2014 каретою швидкої допомоги у ВАіТ ЦРЛ. Анамнез хвороби: З 25.12.13 по 05.01.14 знаходилась на стаціонарному лікуванні у терапевтичному відділенні Кутської міської лікарні з діагнозом: ІХС. Кардіосклероз атеросклеротичний дифузний, синусова брадикардія. Серцева недостатність ІІБ. Функціональний клас ІІІ. Асцит. Правобічний гідроторакс. Гіпертонічна хвороба ІІ ст., стадія ІІІ, ризик дуже високий. Хронічний некалькульозний холецистит у стадії загострення. ХХН І ст., хронічний пієлонефрит у стадії загострення. Гідронефроз І ступеня. Поступила у Кутську міську лікарню зі скаргами на виражене вздуття живота, нудоту, сухість у роті, закрепи, задишку при незначному фізичному навантаженні, головний біль, головокружіння, набряки на нижніх кінцівках. За даними пацієнтки, хворіє з 20.12.2013, коли, після вживання в їжу копченої ковбаси, виникли біль у животі, метеоризм, підвищення АТ до 180/100 мм рт.ст. За час лікування у Кутській міській лікарні стан хворої з 25.12.13 по 04.01.14 покращився: задишка зменшилась, значно зменшились набряки на ногах, передній стінці живота; залишались скарги на в’ялість, відсутність апетиту, неприємний присмак у роті, задишку при фізичному навантаженні. Стан хворої різко погіршився 04.01.2014 о 1930, коли наросла задишка, зменшилась кількість сечі. Не дивлячись на проведене лікування, стан хворої погіршувався. 05.01.2014 о 1500 хвору скеровано у реанімаційне відділення Косівської ЦРЛ. Результати лабораторних обстежень у Кутській міській лікарні: біохімічний аналіз крові: сечовина – 7,0 мммоль/л, креатинін – 105 мкмоль/л, решта – відповідають даним у ЦРЛ; загальний аналіз сечі: епітелій плоский – густо у п.з., лейкоцити – 50-60 у п.з., еритроцити – 0-1 в п.з. Об’єктивно у ЦРЛ: стан хворої тяжкий, продуктивному контакту не доступна, скарги сформулювати не може. Шкірні покриви бліді. Дихання ослаблене у нижніх відділах. Живіт пальпаторно м’який, дещо піддутий. Перистальтика вислуховується. Діурез по катетеру відсутній. Результати клінічно-лабораторних досліджень: - загальний аналіз крові (08.01.2014): ШОЕ – 40 мм/год, лейкоцити – 11,4х109/л (паличкоядерні-5, сегментоядерні-84, лімфоцити-10, моноцити-1), еритроцити – 3,0х1012/л, гемоглобін – 100 г/л, кольоровий показник – 1,0; - біохімічний аналіз крові (08.01.2014): загальний білок – 69,8 г/л, білірубін загальний – 10,2 ммоль/л, сечовина – 50,2 ммоль/л, креатинін – 1530,0 мкмоль/л, АлАТ – 0,619, АсАТ – 0,774, цукор – 5,7 ммоль/л; - загальний аналіз сечі (08.01.2014): сеча мутна, рН – 6,0, білок – 0,132 г/л, питова вага – 1019, лейкоцити – 40-50 в п.з., еритроцити – 10-15 в п.з., епітелій – 0-1-2 в п.з; - УЗД органів черевної порожнини (08.01.2014): по фланках, внизу живота, між петлями кишечника візуалізується значна кількість вільної рідини; у шлунку – значна кількість залишкового вмісту; у правому плевральному синусі вільна рідина – 5,1 см, у лівому – до 3,8 см (у лежачому положенні); - рентгенографічне дослідження органів грудної клітки:

Випадки із практики

Рис. 1. Залозисто-папілярний рак лівої маткової труби. Забарвлення: гематоксилін та еозин. Зб.: ок.10, об.20

Рис. 2. Інтраваскулярні метастази в параметрії раку лівої маткової труби. Забарвлення: гематоксилін та еозин. Зб.: ок.10, об.20

05.01.2014 – двобічний гідроторакс, справа – на рівні ІІІ ребра, зліва – V міжребер’я. 08.01.2014 – зменшення гідротораксу в синусах. Динаміка у ВАіТ без покращення. За даними патологоанатомічного дослідження, у плевральних порожнинах по 1000,0 мл злегка тьмяної рідини. Парієтальна та вісцеральна плевра сіро-синюшна; парієтальна гладка, без нашарувань; вісцеральна – місцями поодинокі нитчасті нашарування білуватого кольору. Парієтальна очеревина місцями горбкувата зі щільними вузликами білого кольору, особливо у малому тазу; очеревина блискуча. У черевній порожнині – прозора рідина жовтуватого кольору у кількості 1,5 л. Патологічних зрощень немає. Петлі кишечника розміщені вільно. При огляді органів малого тазу відзначено збільшення діаметру лівої маткової труби до 2,0 см в ампулярній частині. Серозна оболонка труби гладка. При її розрізі у просвіті візуалізуються безструктурні білого кольору маси, які повністю її заповнюють. Стінка труби потовщена. Права маткова труба не потовщена. Яєчники макроскопічно не змінені. У нижньому сегменті матки візуалізується поліп довжиною 1,0 см. Шийка матки та цервікальний канал без патологічних змін. Слизова оболонка тонкої та товстої кишки рожева. У брижовому відділі тонкої кишки на всьому протязі візуалізуються білого кольору ущільнення розміром до 1,0 см, місцями з центральним втягненням. Нирки: ниркові артерії прохідні, капсула знімається без утруднень. Поверхня гладка, з залишками ембріональної часточкової будови, білувато-сіра з ділянками червонуватої судинної сітки, розміром 1164 см кожна. На розрізі – білувато-сірі, шари диференціюються чітко. Пальпаторно тканина нирок помірно щільна. У нирковій мисці – злегка мутноватий вміст. Слизова оболонка ниркової миски рожева, незначно повнокрівна. Селезінка розміром 116,54,5 см; пальпаторно помірно щільна; капсула зморшкувата, із множинними міліарними ущільненнями білого кольору. На розрізі тканина темновишнева, зішкріб помірний. Результати некропсійного дослідження Ліва маткова труба – стінка потовщена й обтурована пухлинним ростом, який представлений тубулярно-папілярними структурами, що вистелені епітелієм із поліморними ядрами, деякі з них із мітозами. У просвіті тубулярних структур помірна кількість слизу (рис. 1). Лівий яєчник – білі тіла, осередкові розростання раку у вигляді солідно-альвеолярних комплексів клітин із некрозом у центральній частині в окремих із них. Ракові комплекси зі

світлою цитоплазмою, поліморфними ядрами, без візуалізації ядерець. Правий яєчник – білі тіла, права маткова труба – без ознак пухлинного росту. Ендометрій – атрофічний, залозисто-фіброзний поліп. Міометрій – без патологічних змін. Параметрій – множинні осередки тубулярного раку з наявністю у просвітах лімфатичних судин солідних метастатичних осередків (рис. 2). Цервікальний канал, шийка матки – без пухлинного росту. Парієтальна очеревина (черевна порожнина) – множинні осередки аденокарциноми. Парієтальна очеревина (малий таз) – масивні розростання раку. Серце – судини мікроциркуляторного русла міокарда звичайного кровонаповнення, незначно виражений периваскулярний склероз. Легені – судини повнокрівні. На плеврі фібринозні нашарування з лейкоцитарною інфільтрацією у товщі. Просвіти альвеол нерівномірні. Поодинокі інтраваскулярні лімфогенні метастази легень. Печінка – гепатоцити з ознаками незначно вираженої дрібно- та середньокраплинної вакуольної дистрофії, найбільш ймовірно, жирової. Незначно виражена макрофагальна інфільтрація портальних трактів. Підшлункова залоза – повнокрів’я, незначний внутрішньочасточковий склероз. В окремих полях зору у товщі сполучнотканинних волокон візуалізуються поодинокі лейкоцити. Міжчасточковий ліпоматоз. Тонка кишка – у серозній оболонці множинні осередки ракових комплексів. Селезінка – повнокрів’я червоної пульпи. Лімфатичний вузол – метастаз залозистого раку. Нирки – в інтерстиції візуалізується вогнищева незначно та помірно виражена лейкоцитарна інфільтрація з перевагою лімфоцитів. Осередково у просвіті ниркових канальців візуалізуються групи нейтрофільних лейкоцитів. Ниркова миска – дифузна лейкоцитарна інфільтрація. За нашими даними та даними літератури, РМТ є рідкісною пухлиною, яка морфологічно подібна до карциноми яєчника, з можливістю до імплантаційного, лімфогенного та гематогенного поширення. В даний час визначення первинної карциноми маткової труби проводиться на основі критеріїв, запропонованих C.Y. Hu в 1950 р.: 1) пухлина при макроскопічному дослідженні локалізується в матковій трубі; 2) при мікроскопічному дослідженні повинна бути повністю уражена слизова оболонка та пухлина повинна мати папілярний рисунок будови; 3) якщо стінка труби уражена на великому протязі, по-

«Архів клінічної медицини»

М.М. Багрій, І.В. Фазан, І.О. Халик та ін. “Первинний рак маткової труби”

винен визначатися перехід між неураженим і ураженим трубним епітелієм; 4) більша частина пухлини знаходиться в матковій трубі, а не в яєчнику або матці [2]. Таким чином, у статті описаний рідкісний фатальний випадок первинного залозисто-папілярного раку лівої маткової труби з метастатичним ураженням лівого яєчника, канцероматозом очеревини – це зумовлювало клініку загальної слабкості, внаслідок ендогенної інтоксикації, біль і здуття живота, закрепи. Виявлено також поодинокі інтраваскулярні метастази легень, двобічний фібринозно-ексудативний плеврит – клініка задишки; гострий тубулоінтерстиційний нефрит – клініка гострого пошкодження нирок із розвитком анурії. Література 1. Красиленко Д.Н. Рак маточной трубы, ассоциированный с другими злокачественными опухолями / Д.Н. Красиленко, Н.Ф. Лигирда, Л.И. Воробьева // Здоровье женщины. – 2003. – №3 (15). – С. 91-93.

2. Папуниди М.Д. Рак маточной трубы. Особенности диагностики и лечения (обзор литературы) / М.Д. Папуниди, Е.А. Ульрих // Сибирский онкологический журнал. – 2010. – №4 (40). – С. 67-70. 3. Carcinoma of the fallopian tube: a clinicopathological study of 105 cases with observations on staging and prognostic factors / I. Alvarado-Cabrero, R. Young, E. Vamvakas [et al.] // Gynecol. Oncol. – 1999. – Vol. 72(3). – P. 367-379. 4. Hellstrцm A.C. Primary fallopian tube cancer: a review of the literature / A.C. Hellstrцm // Med. Oncol. – 1998. – Vol.15 (1). – P. 6-14. 5. Pectasides D. Fallopian Tube Carcinoma: Review / D. Pectasides, E. Pectasides, T. Economopoulos // Oncologist. – 2006. – Vol. 11. – P. 902-912. 6. Primary fallopian tube carcinoma: the Queensland experience / A. Obermair, K. Taylor, M. Janda [et al.] // Int. J. Gynecol. Cancer. – 2001. – Vol. 11. – P. 69-72. 7. Riska A. Sociodemographic determinants of incidence of primary fallopian tube carcinoma, Finland 1953-1997 / А. Riska, А. Leminen, Е. Pukkala // Int. J. Cancer. – 2003. – Vol. 104. – P. 643-645. Одержано 12.01.2015 року.

УДК: 618.8 - 009.83

ЦЕРЕБРАЛЬНА АНГІОДИСТОНІЯ ІЗ СИНКОПАЛЬНИМИ СТАНАМИ І.М.Гайова ДВНЗ ”Івано-Франківський національний медичний університет”, м. Івано-Франківськ, Україна ukrgayova@mail.ru ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ АНГИОДИСТОНИЯ С СИНКОПАЛЬНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ И.М.Гайова ГВУЗ ”Ивано – Франковский национальный медицинский університет”, г. Ивано – Франковск, Украина ukrgayova@mail.ru CEREBRAL ANGIODYSTONIA WITH SYNCOPES I.M. Gayova Ivano – Frankivsk National Medical University, Ivano – Frankivsk, Ukraine. ukrgayova@mail.ru Резюме. 20-річний пацієнт втратив свідомість вдруге у своєму житті. Після першого випадку, 3 роки тому, лікувався в ОКДЛ із діагнозом: ”Церебральна ангіодистонія із синкопальними станами”. Цього разу виявлено гепато-лієнальний синдром, що спочатку був розцінений як наслідок хронічної інтоксикації. Заключний клінічний діагноз – диспластичне серце. Ключеві слова: синкопальні стани, гепато-лієнальний синдром, диспластичне серце. Резюме. 20-летний пациент потерял сознание второй раз в жизни. После первого случая, 3года назад, лечилсяся в ОКДБ с диагнозом: ”Церебральная ангиодистония с синкопальными состояниями”. В этот раз у него был обнаружен гепато-лиенальный синдром, который сначала был расценен как следствие хронической интоксикации. Заключительный клинический диагноз: диспластическое сердце. Ключевые слова: синкопальные состояния, гепато-лиенальный синдром, диспластическое сердце. Аbstract. The 20-year-old patient lost his consciousness for the second time in his life. After the first case, 3 years ago, he was treated at the regional pediatric hospital with diagnosis “Cerebral angiodystonia with syncopes”. In this case the hepatosplenic syndrome was detected that initially was estimated as the sign of chronic intoxication. The final diagnosis of dysplastic heart was made. Keywords: syncopes, hepatosplenic syndrome, dysplastic heart.

Пацієнт Д.В., 1995 року народження, історія хвороби №2448/15, був доставлений бригадою ”Швидкої допомоги” в терапевтичне відділення №2, ЦМКЛ №2, 19.02.15, виписаний 02.03.15. Скарги при поступленні: слабкість, нудота після раптової, короткочасної втрати свідомості. Анамнез хвороби: напередодні, 18.02.15, повечерявши, випив 500 мл пива. 19.02.15, після сніданку (чай з цукром) присів на лавці, на подвір’ї свого ВНЗ. Згодом відчув поколювання кінчиків пальців рук та губ. Втратив свідомість, прийшов до тями у № 1 (21) - 2015

машині ”Швидкої,” відчував слабкість, нудоту. Подібний приступ трапився 3 роки тому, тоді напередодні увечері теж пив пиво, після того, як повернувся до свідомості, блював. Лікувався в ОКДЛ, був виписаний з діагнозом ”Церебральна ангіодистонія із синкопальними станами”. Анамнез життя: туберкульоз, гепатит, алергічні реакції заперечує. Тютюнопаління: палить протягом 3 років, 1 – 2 цигарки на добу. Вживання алкоголю: почав вживати пиво 3 роки тому, згодом почав вживати горілку, 150 мл на місяць. При об’єктивному огляді: нормостенічний тип конституції,

Випадки із практики

шкіра та видимі слизові бліді, чисті, периферичні лімфовузли не пальпуються. В нижній частині груднини – воронкоподібне вдавлення. Над легенями – голосове тремтіння однакове над симетричними ділянками, ясний легеневий звук, везикулярне дихання на всьому протязі легень. Межі відносної тупості серця в нормі. Тони серця ритмічні, ослаблений І тон над верхівкою та над мечеподібним відростком, тахікардія 90 уд. за 1’, пульс 90 за 1’, АТ=80/60 mm Нg. Язик вологий, вкритий незначним білим нальотом. Живіт м’який, не болючий. Край печінки – на 1,5 см нижче нижнього ребра, по правій серединно-ключичній лінії, при пальпації не болючий. Фізіологічні відправлення в нормі. Периферичні набряки на час огляду відсутні (після прийому алкоголю помічав набряк і ”почорніння” губ). С – м Пастернацького негативний з обох сторін. Дані лабораторних та інструментальних методів досліджень ЗАК, 20.02.15. Hb – 153г/л, ер. – 4,79х1012/л, лейк. – 9,7х109/л, ШОЕ – 5мм/год., пал. – 7%, сегм. – 72%, еоз. – 1%, лімф. – 14%, мон. – 7%. Біохімічний аналіз крові, 20.02.15. Заг.білок – 74 г/л, тімолова пр. – 3,4; сечовина – 5,4 ммоль/л, креатинін – 87 ммоль/л, білірубін заг. – 17,34 мкмоль/л, К+ – 3,79 ммоль/л, Na+ – 141,5 ммоль/л, Са++ – 1,05 ммоль/л (N=1,15 – 1,29 ммоль/л), Р++ – 0,95 ммоль/л, Cl— – 102,4 ммоль/л, ГГТП – 24,5од/л, глюкоза – 3,8 ммоль/л. Коагулограма, 20.02.15. Протромбіновий індекс – 75%, фібриноген – 2,2, гематокрит – 0,53. Глюкозотолерантний тест, 24.02.15. Глюкоза крові натще – 3,8 ммоль/л. Глюкоза через 2 години після прийому їжі – 5,6 ммоль/л. Загальний аналіз сечі, 19.02.15. ПВ – 1025, pH – 5,5, білок – 1,0, цукор ( – ), еритроцити – 10 – 15, лейк. – 1 – 2, епіт.пл. – 0 – 1, солі – урати (+). Загальний аналіз сечі, в динаміці, 26.02.15. ПВ – 1010, pH – 5,0, білок ( – ), цукор (–), еритроцити ( – ), лейк. – 8 – 10, епіт.пл. – 3 – 5, солі – урати (+). Аналіз сечі по Нечипоренко, 20.02.15. Лейкоцитів – 1750 в 1 мл, еритроцитів 750 в 1 мл. Аналіз сечі за Зимницьким, 23.02.15. 1)120мл – 1010; 2)120мл – 1010; 3)150мл – 1010; 4)150мл – 1005; 5)120мл – 1006; 6)100мл – 1006; 7) 120мл – 1012; 8)20мл – м/с. Денний діурез – 540мл, нічний діурез – 360мл, добовий діурез 900мл. Аналіз крові на маркери вірусних гепатитів, 21.02.15., лабораторія ”Прімамед”. HbSAg ( – ), aHSVM ( – ). Аналіз крові на антитіла до лямблій, 21.02.15., лабораторія ”Прімамед”. Тест негативний. RTG ОГК, №2826, 19.02.15 – норма. ЕКГ, 20.02.15 – ритм синусовий, правильний, позиція за Вільсоном проміжна, НБПНПГ, дисметаболічні зміни. ЕЕГ, 25.02.15 – дані ЕЕГ не заперечують резидуальну енцефалопатію, як наслідок перенесеної нейроінфекції, з ліквородинамічними і церебро – васкулярними розладами, з поліфокальною і генералізованою пароксизмальною активністю, +ВБН. УЗД ОЧП, 19.02.15. – Печінка, ПД – 17,0см, ЛД – 6,3см, ВПЖП – ущільнена, v.porta – 1,3см, ЖМ – 20мл, з перетяжкою в ділянці тіла, стінки ущільнені, потовщені. ПЗ – ізоехогенна, однорідна, гол. – 2,6 см, тіло – 1,5 см, в шлунку та ДПК – вміст. Селезінка – 13,9 х 5,0 см. Права нирка – 11,1 х 4,0 см, пар. 1,9 см, ліва – 11,5 х 4,6 см, пар. – 1,8 см. Сечовий міхур – об’єм 165 мл, контур рівний. Висновок: гепатоспленомегалія, непрямі ознаки холангіту. Добовий Холтер – моніторинг ЕКГ, 25.02.15. Основні порушення ритму: тахікардії – 136, тривалістю 5 годин, 38 хвилин, брадикардії – не виявлено, 4 епізоди ST, тривалістю 10 хвилин. Максимальна ST – депресія – 113 мкВ, в 19.54. Максимальна ST – елевація – 188 мкВ, в 09.15. ST – епізод максимальної тривалості – 5 хвилин, 30 секунд. ST – епізод із максимальною ЧСС – 100 уд/хв. – 19.54. ЕхоКГ, проводилась на апараті Toshiba, Istyle, 26.02.15.

Аорта 3,2см, АК тристулковий, розходження стулок в нормі. ЛП – 3,7см, МК – пролапс 3 – 6мм, регургітація (+), в ЛШ додаткові хорди, аномальна хорда ЛШ, КДР – 4,9см (Norma – 3,7 – 5,8см), КСР – 3,3см (N – 2,3 – 3,6см), ФС – 30% (N – 28 – 40%), КДО – 113мл (N – до 170мл), КСО – 44мл (N – 13 – 17мл) , УО – 69% (N – 74 – 40%) , ФВ – 61%, МШП – 0,8см, ЗСЛШ – 0,8 см, ПШ – 3,1см, ЛА – 1,8см, ТК – диспластично змінений, регургітація (+), пролабування обох стулок, тиск в легеневій артерії – 26,3 mm Hg. Висновок: диспластичні зміни МК, із пролапсом ПС І – ІІ ст., регургітація(+), додаткові хорди ЛШ, аномальна хорда ЛШ; диспластичні зміни ТК, пролапс обох стулок, регургітація (+); фестончаста будова МПП (відкрите овальне вікно), рудиментарний Євстахіїв канал. Після проведених досліджень, хворому був встановлений заключний клінічний діагноз: Диспластичне серце. Пролапс мітрального клапану І – ІІ ст. Незарощене овальне вікно. Пролапс тристулкового клапану. СН ІІ – А ФК – ІІІ. Пацієнт приймав лікування: Режим. Дієта. Реосорбілакт. Глутаргін. Тіотріазолін. Карсил. Тіаміну хлорид. Піридоксину гідрохлорид. Втрата пацієнтом свідомості, пов’язана у часі із прийнятим ним напередодні алкоголем (у 2012 році – 24 години перед синкопальним станом, у даному випадку – 12 годин перед ним) розцінювалась спочатку як інтоксикаційний синдром. Проте, рівень ГГПП (гама – глутаміл – транспептидази), провідного біохімічного маркера токсичного ураження печінки, в пацієнта виявився нормі, тест на маркери вірусних гепатитів теж був від’ємним, як і маркери синдрому цитолізу. ЕхоКГ була призначена для виключення трикуспідальної недостатності, як ймовірної причини застійної печінки і селезінки (збільшена печінка оцінена як гіпоехогенна на УЗ обстеженні). У пацієнта при первинному огляді була виявлена воронкоподібна грудна клітка, незначне вдавлення в ділянці processus xyphoideus (класична ознака синдрому дисплазії сполучної тканини), що і підтвердила ЕхоКГ. Регургітація крові в нашого хворого – з лівого шлуночка в ліве передсердя – в праве передсердя – застій в порожнистих венах, (у малому колі тиск також незначно підвищений, очевидно, застійні і легеневі вени); з правого шлуночка – в праве передсердя – застійні порожнисті вени (застійні печінка, селезінка). Головний мозок страждає подвійно, і від недостачі артеріальної крові, і від затрудненого відтоку венозної крові. Наш пацієнт гіпотонік, алкоголь знижував тиск критично, тому і виникали синкопальні стани (значення КСО та УО виходять за межі норми і в спокої). Хворому рекомендована консультація кардіохірурга. Гепато-лієнальний синдром оцінений як аналог серцевої недостатності, СН ІІ – А, ФК – ІІІ. Література 1. Нечаева Г.И. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов/ Г.И. Нечаева, И.А.Викторова.- Омск: Бланком. 2007. – 188с. 2. Кадурина Г.И. Дисплазия соединительной ткани: руководство для врачей/ Г.И. Кадурина, В.Н. Горбунова. – Ст.Петербург: Элби. – 2009. – 704с. 3. Дядык А.И. Хроническая сердечная недостаточность в современной клинической практике/ А.И. Дядык, А. Е.Багрий. – Донецк: КП ”Регион ”. 2005. – 549с. 4. Елисеев Ю.Ю. Медицинские анализы и исследования/ Елисеев Ю.Ю. – М.: Ексмо, 2009.- 604с. 5. Струтинский А.В. Эхокардиограмма. Анализ и интерпретация/ Струтинский А.В. – ”МЕДпресс - информ ”, 2003. – 205с. (Учебное пособие). Одержано 06.04.2015 року.

«Архів клінічної медицини»

ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎÑÂ²ÒÀ УДК 616.31: 378.147: 355.72

ДОСВІД ФОРМУВАННЯ НАВИЧОК ПО НАДАННЮ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ТА ПРОВЕДЕННЮ ЛІКУВАЛЬНО-ЕВАКУАЦІЙНИХ ЗАХОДІВ НА КУРСАХ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ Н.В.Александрук Івано-Франківський національний медичний університет naleksandruk@ukr.net ОПЫТ ФОРМИРОВАНИЯ НАВЫКОВ ПО ОКАЗАНИЮ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ПРОВЕДЕНИЮ ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ НА КУРСАХ ХИРУРГИИ ГОЛОВЫ И ШЕИ Н.В.Александрук Ивано-Франковский национальный медицинский университет EXPERIENCE IN GENERATION OF PRACTICAL SKILLS AT FIRST MEDICAL AID AND CONDUCTION OF TREATMENT-EVACUATIVE MEASURES AT HEAD AND NECK SURGERY COURSES N.V. Aleksandruk Ivano-Frankivsk National Medical University Резюме: У статті висвітлено актуальність викладання засад надання первинної медичної допомоги на полі бою в сучасних умовах. Викладено досвід формування в лікарів навичок по наданню первинної медичної допомоги постраждалим на полі бою та проведенню лікувально-евакуаційних заходів в сучасних умовах під час проходження курсів тематичного удосконалення з хірургії голови та шиї. Показано важливість використання як традиційних педагогічних засобів, так і сучасних технологій навчання. Ключові слова: післядипломна освіта, практичні навички, первинна медична допомога. Резюме: В статье освещена актуальность преподавания основ оказания первичной медицинской помощи на поле боя в современных условиях. Изложен опыт формирования у врачей навыков оказания первичной медицинской помощи пострадавшим на поле боя и проведения лечебно-эвакуацыионных мероприятий в современных условиях во время прохождения курсов тематического усовершенствования по хирургии головы и шеи. Показана важность использования как традиционных, так и современных технологий обучения. Ключевые слова: последипломное обучение, практические навыки, первичная медицинская помощь. Abstract: The article highlights the actuality of education of first medical aid basics at battlefield in the current context. Experience of skills formation concerning first medical aid to injured people at battlefield was provided as well as the conduction of treatment-evacuation measures in the current context during thematic advanced training in head and neck surgery. Importance of traditional teaching approaches and modern teaching technologies was shown. Key words: after diploma education, practical skills, first medical aid.

Для практичної охорони здоров’я є актуальною підготовка спеціалістів оториноларингологів на сучасному фаховому рівні. Окрім того, сучасна ситуація в Україні вимагає формування в лікарів знань і умінь надання медичної допомоги на полі бою. Методологія післядипломної освіти базується на традиційних принципах навчання і включає сучасні новітні технології навчального процесу. Її мета – підготовка висококваліфікованого спеціаліста, всебічно освіченого лікаря з гуманістичним та науковим кругозором, належною загальною культурою, орієнтованого на роботу в умовах швидкого розвитку науково-технічного прогресу та сучасних військових дій. Такий спеціаліст здатний провести диференційно-діагностичний пошук, з успіхом вирішувати професійні завдання, вміти надати первинну медичну допомогу в повному об’ємі на полі бою та провести всі необхідні лікувально-евакуаційні заходи для збереження життя і здоров’я людини. Від якості організації процесу навчання на курсах хірургії голови та шиї залежить швидке формування знань та умінь лікарів по наданню первинної медичної допомоги на полі бою [1, 2, 3,4]. Вітчизняні лікарі та військовозобов’язані зіштовхнулися з реаліями складних умов по наданню первинної медичної допомоги та взаємодопомоги під час ведення бойових дій, необхідністю засвоєння нових технологій та навичок в умовах сучасних військових конфліктів. У зв’язку із цим після№ 1 (21) - 2015

дипломне навчання медичних спеціалістів має вирішувати цілий ряд складних і незвичних завдань. Так, викладання курсів тематичного удосконалення з хірургії голови та шиї в даний час доповнене обов’язковою складовою з формування в лікарів навичок по наданню первинної медичної допомоги постраждалим на полі бою та проведенню лікувально-евакуаційних заходів в сучасних умовах. Повний обсяг першої медичної допомоги на полі бою має вміти надавати кожен медичний спеціаліст [4]. До нього відносять наступні вміння: в секторі обстрілу: переведення з положення на спині в положення на животі; тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі (шия, кінцівки); накладання герметичної пов’язки при пораненні грудини, що супроводжуються відкритим пневмотораксом; введення знеболюючих засобів з шприцтюбика; в секторі укриття: первинний огляд пораненого (визначення ознак життя), швидке обстеження з ніг до голови (пошук наявних пошкоджень), при необхідності – тимчасова зупинка кровотечі (голова, тулуб, кінцівки), серцево-легенева реанімація, накладання пов’язок на рани кінцівки і тулуба, фіксація переломів та шийного відділу хребта, підготовка до транспортування пораненого в безпечну зону. Для того, щоб вдало та правильно надати первинну медичну допомогу на полі бою, лікар протягом навчання на

Медична освіта

курсах хірургії голови та шиї повинен отримати та закріпити мануальні навички. На базі нашої кафедри дану проблему ми вирішуємо шляхом використання у процесі навчання тематичних відеоматеріалів та тренажерів. Такий підхід дає можливість при багаторазовому наполегливому відпрацюванні якісно засвоїти основні практичні навики по наданню первинної медичної допомоги під обстрілом та в укритті. Теоретична підготовка проводиться на семінарському занятті, обов’язковим елементом якого є перегляд відеоматеріалів на тему, яка обговорюється. На кафедрі створено відеотеку з різними методиками зупинки кровотечі в мирний час та на полі бою, які максимально наближені до режиму реального часу. Використання відеофільмів на заняттях, в умовах можливостей сучасного цифрового запису, дозволяє викладачу здійснити як зупинку, так і збільшення окремих епізодів із подальшим коментарем, що є важливим в навчальному процесі. Однак, використання відеоматеріалів не здатне замінити практичні навички, які можна отримати при особистому виконанні маніпуляцій. Тому важливою складовою процесу навчання на базі нашої кафедри є практичне відпрацювання мануальних навичок на манекенах та медичному обладнанні. Наближення заняття до реальної практики та аналіз власних помилок дозволяють досконало оволодіти методикою виконання навиків надання першої медичної допомоги на полі бою. Серед них базовими є: методика накладання різних видів джгутів у лежачому положенні, накладання герметичної пов’язки при пораненні грудини, що супроводжується відкритим пневмотораксом, введення знеболюючих засобів з шприц-тюбика, переведення потерпілого в «стабільне» положення, проведення заходів для легенево-серцевої реанімації, трахеотомії, конікотомія, правила проведення транспортно-евакуаційних заходів.

Результати досліджень вказують на те, що використання віртуальних тренажерів у навчальному процесі значно знижує кількість помилок, які допускає медичний персонал в екстрених ситуаціях. Кожен спеціаліст, який пройшов навчання та оволодів базовими навичками, може швидко та правильно надати першу медичну допомогу на полі бою чи в інших екстрених ситуаціях. Висновки Якісне виконання сучасних завдань післядипломної медичної освіти по формуванню в лікарів вмінь та навичок по наданню постраждалим першої медичної допомоги можливе у випадку поєднаного використання традиційних педагогічних методів та сучасних технологій. Використання імітаційної системи навчання в процесі післядипломної підготовки спеціалістів хірургічного профілю дозволяє покращити засвоєння теоретичних знань та досягти високої ефективності відпрацювання практичних навиків. Література 1. Медична освіта у світі та в Україні / [І. Є. Булах, О. П. Волосовець, В. Ф. Москаленко та ін.]. – К. : Книга плюс, 2005. – С. 384. 2. Управление качеством подготовки специалистов : программноцелевой поход на примере высшего и послевузовского медицинского образования / Казаков В. Н., Селезнева Н. А., Талалаенко А. Н. – Москва–Донецк, 2003. – С. 5–75. 3. Вороненко Ю. В. Стратегії та методи навчання в післядипломній медичній освіті / Ю. В. Вороненко, Т. Є. Бойченко. – К. : Вересень, 2004. 4. Домедична допомога в умовах бойових дій: Методичний посібник / В.Д. Юрченко, В.О.Крилюк, А.А.Гудима та ін.. – К.: Середняк Т.К., 2014, - 80 с. Одержано 06.04.2015 року.

УДК 616.28-008.14+616.71-007.1-07

ЗНИЖЕННЯ СЛУХУ ПРИ ОСТЕОПОРОЗІ В ПРАКТИЦІ ЛЗПСМ Н.В. Александрук Івано-Франківський національний медичний університет НАРУШЕНИЕ СЛУХА ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ В ПРАКТИКЕ ВОПСМ Н.В. Александрук Ивано-Франковский национальный медицинский университет LOSS OF HEARING IN OSTEOPOROSIS IN THE PRACTICE OF GENERAL AND FAMILY MEDICINE PRACTITIONERS N.V. Aleksandruk Ivano-Frankivsk National medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine naleksandruk@ukr.net Резюме: У статті наведені дані про значення слуху в розвитку особистості. Людина, яка не може спілкуватися за допомогою мови та слуху, не в повній мірі здійснює комунікативні функції і неспроможна повноцінно існувати в суспільстві, реалізувати себе як особистість в соціальній та професійній сфері. Наведено обґрунтування факторів ризику розвитку приглухуватості в дитячому віці. Звернення особливої уваги ЛЗПСМ на медико-соціальну проблему з ураженням слуху в дитячому віці. Ключові слова: приглухуватість, незавершений остеопороз, оториноларингологія. Резюме: В статье представлены данные о значении слуха в развитии личности. Человек, который не может общаться с помощью речи и слуха, не может в полном объеме исполнять комуникационные функции и не может полноценно жить в обществе, реализовывать себя как личность в социальной и профессиональной сфере. Приведено обоснование факторов рисков развития тугоухости в детском возрасте. Обращения особенного внимания ВЗПСМ на медико-социальную проблему по повреждению слуха в детском возрасте. Ключевые слова: тугоухость, незавершенный остеопороз, оториноларингология.

«Архів клінічної медицини»

Н.В. Александрук “Зниження слуху при остеопорозі в практиці ЛЗПСМ” Abstract. The article provides data on hearing importance in personality development. A person not able to communicate with speaking and hearing is not fully communicating and cannot live a productive life in society and realize oneself as personality in social and professional environment. Risk factors for diminished hearing development in childhood were discussed. Hearing impairment in childhood was pointed out for general and family medicine specialists as medical and social problem. Keywords: diminished hearing, incomplete osteoporosis, otorhinolaryngology.

Людина, яка не може спілкуватися за допомогою мови та слуху, неспроможна повноцінно існувати в суспільстві, реалізувати себе як особистість в соціальній та професійній сфері. Тому, зниження або втрата слухової функції, значно погіршує якість життя, обмежує людину у виборі фаху. Особливо негативний вплив зниження слуху відчутний в дитячому віці. Слід відзначити, що розвиток приглухуватості в ранньому дитинстві різко змінює психоемоційне формування особистості, додає серйозних проблем батькам, негативно впливає на стосунки з оточуючими. Тому ураження слуху, особливо в дитячому віці, представляє серйозну медико-соціальну проблему, яка потребує наполегливої, стабільної, щоденної праці фахівців. Тому, потрібно привернути увагу ЛЗПСМ до даної проблеми. Сконцентрувати їхню увагу на новонароджених та дітей грудного віку, у яких можливі передумови розвитку глухоти чи приглухуватості. Мета статті: формування клінічного мислення ЛЗПСМ при патології слуху в дитячому віці. Рання діагностика дитячої приглухуватості в новонароджених дітей посилить ефективність лікування та профілактики. За даними Тімена Г.І., Писанко В.М.(2005), у нашій країні близько 5% дітей страждає на приглухуватість, а 2-3 дитини з кожної тисячі мають незворотну форму, так звану сенсоневральну приглухуватість або глухоту. І цей показник має тенденцію до зростання, що свідчить про неабияку актуальність профілактики, своєчасної діагностики та лікування дітей з порушенням слуху. Кількість дітей в Україні, які отримали інвалідність внаслідок глухоти, складає близько 8 тисяч, що становить 5,7% від загальної кількості дітей-інвалідів (Кулакова Т.Д. та співавтори, 2001; Селезньов К.Г. та співавтори, 2002). Причиною приглухуватості може служити порушення як в системі звукопроведення, так і звукосприйнятя, чи їх поєднання (змішана приглухуватість). Тімен Г.І., Писанко В.М.(2005) стверджують, що соціально адекватним зниженням слуху у дітей, тобто таким, який обмежує спілкування та погіршує якість життя, слід вважати двобічну приглухуватість (підвищення порогів слуху при тональній аудіометрії на мовні частоти на краще чуюче вухо більше, ніж на 20-25 дБ) або однобічну глухоту, навіть за умови нормального слуху на інше вухо. Глухота і приглухуватість виникають у результаті патологічних змін, котрі розвиваються в слуховому органі під дією різних факторів зовнішнього та внутрішнього середовища. Сенсоневральні порушення в Україні, як і в інших країнах світу, зростають і, на жаль, втрата слуху дитиною нерідко залишається нерозпізнаною протягом тривалого часу. На базі нашої кафедри ми навчаємо ЛЗПСМ проводити ранню діагностику приглухуватості у новонароджених та дітей грудного віку. Звертати особливу увагу на причини розвитку рецепторної приглухуватості в дитячому віці. А саме: перинатальне пошкодження нервової системи, недоношеність плоду, асфіксія при пологах, пологова травма, гемолітична хвороба новонароджених, вроджені вади слуху різного генезу. У своїх лекційних матеріалах ми використовуємо класифікацію Преображенського Ю.Б., Годіна Л.С. (1986), яка розділяє причини вад слуху на групи захворювань і ряд інших факторів, що безпосередньо викликають втрату слуху у дітей. На семінарських заняттях ми проводимо розбір та виділяємо основні причини, які приводять до втрати слуху, та поділяємо їх на дві групи (за даними монографії Тарасов Д.І. із співавторами (1988): 1. Фонові фактори ризику, котрі створюють фон для вади № 1 (21) - 2015

слуху. До них відносяться порушення різних видів метаболізму: асфіксія, гіпербілірубінемія новонароджених, перенесені жінкою в період вагітності ряд інфекційних захворювань (грип, скарлатина, кір, інфекційний паротит, туберкульоз, поліомієліт, токсоплазмоз, сифіліс та ін.), дія на плід ототоксичних агентів (антибіотики, хімічні препарати та інші) або неблагоприємний перебіг пологів. 2. Маніфестні фактори. До них відноситься дія інфекційного агента або ототоксичної речовини (субстанції), як екзо- так ендогенного походження [Д.І.Тарасов]. Особливу увагу в навчальному процесі ми приділяємо імунопатогенезу захворювань органа слуху. Оскільки, за останні роки виник інтерес до проблеми імунопатогенезу захворювань слухового аналізатора у дитячому віці (Ю.В. Мітін і співавтори, 1991, 1997; Г. Е. Тімен і співавтори, 1995; В.Л. Дідковський, 2000; Helfgott et al.,1991). За даними Veldman, 1987, Hoistad et al., 1998 існують гіпотези про можливість аутоімуного генезу приглухуватості, що базуються на основі даних клініко-імунологічних досліджень, а саме на визначенні антитіл до антигенів переважно сполучної тканини. Дослідження О.Ф. Мельникова, Г.Е. Тімена і співавторів (2003) показали, що більше 60% дітей із приглухуватістю спостерігається підвищений титр антитіл та наявністю сенсибілізованих лімфоцитів-ефекторів (Т-кіллерів) до антигенів нервової тканини, переважно до основного білка мієліну. Заболотний Д.І., Антипкін Ю.Г., Розкладка А.І., Тімен Г.Е. і співавтори (2007) вважають, що вади слуху є одним з найчастіших природжених аномалій, які трапляються у співвідношенні 2-4 випадки на 1000 новонароджених. Це у два рази більше, ніж виникнення незрощення губи (піднебіння) та синдрому Дауна, а також у 10 разів більше, ніж розвиток фенілкетонурії у немовлят. Втрата слуху спостерігається у 2-4 випадках на 100 немовлят, які перебували у відділеннях інтенсивної терапії. Для виявлення цих вад пропонувалося проводити дослідження слуху тільки у дітей групи ризику. Але скринінг у дітей тільки з групи ризику недостатній, оскільки до 50% новонароджених з приглухуватістю різного ступеня не мають факторів ризику. За даними Поповича В.І. та співавторами (2004) важливим є не тільки дослідження частоти розвитку приглухуватості, але й визначення її можливої генетичної природи, особливо у молодих осіб. Генетичний аналіз показав, що не менше 60% випадків пов’язано із мутаціями в окремих генах. Це пов’язані з тим, що за останні роки виявлено багато генів, що спричиняють різні типи приглухуватості (синдромальна та несиндромальна). Спадкові форми вад слуху у 80% обтяжених сімей передаються по аутосомно-рецесивному типу, в 19% - по аутосомно-домінантному типу і в 1% - по рецесивному Х-звя’заному типу (Блюміна М.Г.,1986). Вілям Ф., Ґанонґ (2002) вказує, що глухота, спричинена генними мутаціями, уражає близько 0,1% всіх новонароджених. У 30% випадків супроводжується аномаліями інших систем і належить до синдромальної глухоти, а в 70% - це єдиний дефект і відноситься до несиндромальної глухоти. Конігсмарк Б.В., Горлін Р.Д., у своїх спостереженнях відзначають, що приблизно 35-50% випадків дитячої глухоти та приглухуватості мають спадкове походження і 1/3 із них становить різноманітна синдромальна глухота: генетичні порушення слуху сумісно з очними хворобами – синдром Ушера – втрата зору в зв’язку з пігментними ретинітами і вродженою глухотою; генетична глухота, поєднана із захворюваннями кістково-м’язевої системи – хвороба Педжета;

Випадки із практики

генетична глухота, поєднана із захворюваннями нирок – синдром Альпорта (сімейний гломерулонефрит, приглухуватість);  генетичні порушення слуху поєднані з хворобами нервової системи – міоклонічна судома; генетичні порушення слуху поєднані з вадою серцевосудинної системи; спадкова вада слуху у дітей з аномаліями зовнішнього і середнього вуха; спадкова глухота в сім’ї глухонімих батьків. У більшості випадків (біля 70%) природжена глухота є несиндромальною, яка переважно (75-80%) успадковується за рецесивним типом Бариляк А.Ю. і співавтори, 2003). Проте описані різні види приглухуватості, які мають синдромальний характер, зокрема, як прояв спадкового захворювання – незавершеного остеогенезу (Попович В.І., співавтори, 2004). Незавершений остеогенез (osteogenesis imperfecta) – це спадкове захворювання, пов’язане з порушенням біосинтезу чи структури колагену. В його основі лежить мутація одного чи кількох генів, що кодують утворення проколагену 1-го типу. В літературі описано кілька видів незавершеного остеогенезу, що відрізняються типом успадкування (аутосомно-домінантний чи аутосомно-рецесивний), ступенем приглухуватості, вираженістю уражень кісткової тканини, а також іншими ознаками (Vettex et al., 1991). Класифікація незавершеного остеогенезу охоплює чотири основні типи, що варіюють від летальних синдромів новонароджених до незавершеного остеогенезу дорослих, який має більш легкий перебіг (Sillience, 1981). Загалом, незавершений остеогенез розглядається як генералізоване порушення сполучної тканини (Корж Н.А., 2002). Втім три з чотирьох типів даного захворювання супроводжується прогресуючою приглухуватістю аж до глухоти. За даними літератури у дитячому віці найчастіше спостерігається приглухуватість як генетичний та синдромальний стан порушення слуху (незавершений остеогенез). Тобто, за даними Поповича В.І. із співавторами (2004), посилаючись на Бариляка А.Ю. і співавторів (2003) біля 70% природженої глухоти є несиндромальною, яка переважно успадковується (75-80%) за рецесивним типом. Друге місце серед причин займають екзогенні фактори (19,5%), третє місце – домінантні мутації (10%) і останнє місце – рецесивні мутації, локалізовані в Х-хромосомі (0,5%). Висновок Причини приглухуватості та глухоти в дитячому віці різноманітні. Особливо велика кількість спостерігається дітей із глухотою та приглухуватістю, які успадковуються за рецесивним типом. Патологія слухового аналізатора зустрічається у поєднанні із патологією кісткового обміну в дитячому віці тільки як спадкове захворювання. Ми спосте-

рігаємо, що на перший план (70%) виступає несиндромальне порушення слуху. Друге місце посідають екзогенні фактори (19,5%) та третє – домінантні мутації (10%). Тому, ЛЗПСМ повинні звертати особливу увагу слуху у новонароджених та дітей грудного віку, оцінювати всі можливі фактори негативного впливу на слуховий аналізатор. Метою подальших пошуків є висвітлення процесу формування якісно нового медичного мислення, що також впливає на покращення ранньої діагностики виявлення порушень слуху у новонароджених дітей та попередження впливу несприятливих факторів у внутрішньоутробному періоді. Література 1. Арбузников А.К. Неврологические аспекты нейросенсорной тугоухости в детском возрасте.– Актуальные вопросы клинической оториноларингологии (материалы международной конференции)./ Ратнер А.Ю. – Москва. – 1992. – С.199-200. 2. Бариляк А.Ю. Молекулярно-генетична природа приглухуватості. /Крук М.Б., Бариляк Ю.Р., Бариляк І.Р., Бариляк Р.Ю. / / ЖВНГХ. – 2003. - №5. – С.83-86. 3. Васильева Л.Д. Скрининговая диагностика нарушений слуха у детей первых лет жизни. - Актуальные вопросы клинической оториноларингологии (материалы международной конференции). / Коротков Ю.В. – Москва. – 1992. – С.207-208. 4. Вілям Ф. Фізіологія людини. Глухота (переклад з англійської). / Ґанонґ.– Львів. – 2002. – С.169-170. 5. Заболотний Д.І. Дослідження слуху у новонароджених в Україні. / Антипкін Ю.Г., Розкладка А.І., Тімен Г.Е., Юрочко Ф., Холоденко Т.Ю., Власюк Л.К., Шатківська Н.Ю., ГолубокАбизова Т.А. // ЖВНГХ. – 2007. - №3 – С.28-32. 6. Заболотний Д.І. Стан сурдологічної допомоги населенню України та шляхи її поліпшення. / Розкладка А.І., Савчук Л.А., Тімен Г.Е., Холоденко Т.Ю. // ЖВНГХ – 2003. - №5-с. – С.92-93. 7. Козлов М.Я. Детская сурдоаудиология. – Л.: Медицина. – Ленинг. отд-ние. -1989. - 222с 8. Мельников О.Ф. Аутоиммунные реакции гуморального и клеточного типов на антигены нервной ткани у детей с сенсоневральной тугоухостю. // Тимен Г.Э., Чащевая Е.Г., Заяц Т.А., Сидоренко Т.В. // ЖВНГХ. – 2003. - №6. – С.5-8. 9. Попович В.І. Кондуктивна приглухуватість як симптом незавершеного остеогенезу. / Головач І.Ю., Оріщак Д.Т. // ЖВНГХ. – 2004. - №1. – С.44-47. 10. Тарасов Д.И. Тугоухость у детей. / Наседкин А.Н., Лебедев В.П., Токарев О.П. – Москва. – „Медицина”. – 1984. 11. Тимен Г.Э. Пути улучшения сурдологической помощи детям Украины. // ЖВНГХ.- 2001.- №5.- С.53-55. 12. Тімен Г.Е. Сучасна технологія профілактики, діагностики та лікування дітей з порушеннями слуху (методичні рекомендації). / Писанко В.М., Голод О.М., Савчук Л.А. – Київ. – 2005. – С. 5-20. 13. Sillience D. Osteogenesis imperfecta: an expanding panorama of variants // Clin. Orthop. – 1981. – Vol.159. - P. 11-25. 14. Vetter U.K. Osteogenesis imperfecta: changes in noncollagenous proteins in bone. / Fisher L.W., Termine J.D., Gehron Robey P. // J. Bone Miner. Res. – 1991. – Vol.6. - P. - 501-505. Одержано 20.04.2015 року.

«Архів клінічної медицини»

УДК 371.315+387.147+616-092+378.961

ЕФЕКТИВНА ВЗАЄМОДІЯ ВИКЛАДАЧА ТА СТУДЕНТА ЯК ОСНОВА УСПІШНОГО ВИВЧЕННЯ ПАТОЛОГІЧНОЇ ФІЗІОЛОГІЇ ІНОЗЕМНИМИ СТУДЕНТАМИ М.Р.Герасимчук Івано-Франківський національний медичний університет ЭФФЕКТИВНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ И СТУДЕНТА КАК ОСНОВА УСПЕШНОГО ИЗУЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ ИНОСТРАННЫМИ СТУДЕНТАМИ М.Р.Герасымчук Ивано-Франковский национальный медицинский университет EFFECTIVE INTERACTION OF TEACHERS AND STUDENTS AS THE BASIS FOR FOREIGN STUDENTS’ SUCCESSFUL STUDY OF PATHOPHYSIOLOGY M.R. Gerasymchuk Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Резюме. У статті викладено актуальні питання взаємодії викладача та студентів факультету підготовки іноземних громадян з англійською мовою навчання, які закладають основу для успішного вивчення патологічної фізіології на сучасному етапі. Одним з найбільш важливих моментів у цьому є кооперація та співпраця, що складається між викладачем і майбутнім лікарем. Її ефективність на заняттях залежить від безлічі факторів (успішного визначення цілей спільної діяльності, відповідності педагогічної тактики конкретного завдання даної взаємодії, активності самих студентів і т.д.). Серед них важливу роль відіграє чинник оптимального вибору методів навчання, реалізація яких у конкретних умовах освітнього закладу дає високий рівень якості підготовки студентів. Проаналізовано базові моменти взаємовідносин між студентами та педагогами на прикладі іноземних студентів, які вивчають патологічну фізіологію. Так, шанобливе та ввічливе ставлення до викладача з боку майбутнього лікаря є обов’язковим, відповідно аналогічного правила повинні дотримуватися також викладачі при взаємодії зі студентами. Оскільки на кафедрі патофізіології навчаються іноземці з багатьох країн Європи, Азії та Африки, які відрізняються від українських майбутніх лікарів не тільки ментальністю, культурними й етнічними особливостями, а й відношенням до їхнього педагога відповідно до професійного, вікового й ґендерного статусу, а також його авторитету. У сучасній вищій школі студентами надається перевага авторитету особистості викладача, його яскравій, неповторній індивідуальності, що формується при досить високому рівні розвитку трьох типів педагогічних умінь: “предметних” (наукові знання); “комунікативних” (знання про своїх cтудентів та колег); “гностичних” (знання самого себе і вміння коректувати власну поведінку). Окрім того, у статті наведені основні позитивні і негативні педагогічні якості, які визначають ефективність взаємодії із студентами та їхнє бажання приділяти більшу увагу до вивчення предмету. Визначено, що для успішного засвоєння студентами-іноземцями того чи іншого предмету необхідно активно практикувати педагогічне спілкування, що є сукупністю засобів і методів, які забезпечують реалізацію цілей та завдань виховання і навчання майбутніх лікарів. Ключові слова: взаємодія між викладачами та студентами, навчальний процес, студенти-медики. Резюме. В статье изложены актуальные вопросы взаимодействия преподавателя и студентов факультета подготовки иностранных граждан с английским языком обучения, которые закладывают основу для успешного изучения патологической физиологии на современном этапе. Одним из наиболее важных моментов в этом есть кооперация и сотрудничество, которая складывается между преподавателем и будущим врачом. Ее эффективность на занятиях зависит от множества факторов (успешного определения целей совместной деятельности, соответствия педагогической тактики конкретной задачи данного взаимодействия, активности самих студентов и т.д.). Среди них важную роль играет фактор оптимального выбора методов обучения, реализация которых в конкретных условиях образовательного учреждения дает высокий уровень качества подготовки студентов. Проанализированы базовые моменты взаимоотношений между студентами и педагогами на примере иностранных студентов, изучающих патологическую физиологию. Так, уважительное и вежливое отношение к преподавателю со стороны будущего врача является обязательным, соответственно аналогичного правила должны придерживаться также преподаватели при взаимодействии со студентами. Поскольку на кафедре патофизиологии учатся иностранцы из многих стран Европы, Азии и Африки, которые отличаются от украинских будущих врачей не только ментальностью, культурными и этническими особенностями, но и отношением к их педагогу в соответствии его профессиональным, возрастным и гендерным статусом, а также авторитета. В современной высшей школе студентами предпочитается авторитет личности преподавателя, его яркой, неповторимой индивидуальности, что формируется при достаточно высоком уровне развития трех типов педагогических умений: “предметных” (научные знания); “коммуникативных” (знание о своих студентах и коллегах); “гностических” (знание самого себя и умение корректировать собственное поведение). Кроме того, в статье приведены основные положительные и отрицательные педагогические качества, которые определяют эффективность взаимодействия со студентами и их желание уделять больше внимания к изучению предмета. Определено, что для успешного усвоения студентами-иностранцами того или иного предмета необходимо активно практиковать педагогическое общение, представляющее собой совокупность средств и методов, обеспечивающих реализацию целей и задач воспитания и обучения будущих врачей. Ключевые слова: взаимодействие между преподавателями и студентами, учебный процесс, студенты-медики. Abstract. The urgent issues of interaction of the teacher and students of Foreign Citizens Training Faculty with English as a language of study are presented in the article. They give grounding to a successful study of pathophysiology today. One of the most important points is cooperation and collaboration between the teacher and future doctor. Its effectiveness in classes depends on many factors (successful definition of objectives, correspondence of pedagogical tactics of the specific task to this interaction, the students’ activity, etc.). Among them, an important role is played by the factor of optimal choice of teaching methods. Their implementation in specific contexts of educational institution provides high quality of students. The basic aspects of relationships between students and teachers were analyzed through the example of foreign students studying pathological physiology. Thus, the future doctor’s respectful and polite attitude to the teacher is obligatory and teachers must respect students when interacting with them. Many foreign students from countries in Europe, Asia and Africa study at the Department of Pathophysiology. They differ from Ukrainian future doctors not only mentally, culturally and ethnically, but also by their attitude to the teacher in accordance with the professional, age and gender status and the authority. Nowadays students prefer the authority of the teacher’s № 1 (21) - 2015

Медична освіта individuality, his/her unique personality that is formed at a sufficiently high level of three types of pedagogical skills, namely “objective” (scientific knowledge); “communicative” (knowledge about their students and colleagues); “gnostic” (knowledge of oneself and the ability to adjust their own behavior). In addition, the article shows the main positive and negative pedagogical qualities that determine the effectiveness of interaction with students and the willingness to pay more attention to the study of the subject. It was determined that pedagogical communication should be actively practiced for the successful learning of any subject by foreign students. Such communication is a set of tools and methods which support the goals and objectives of education and training of future physicians. Keywords: interaction between teachers and students, the teaching process, medical students.

Серед навчальних дисциплін, що викладаються у сучасній вітчизняній медичній вищій школі, патологічна фізіологія посідає особливе місце. Так, вона передбачає формування у студента-медика базового розуміння основ будь-якої клінічної дисципліни, що потребує вміння знаходити ефективні шляхи та засоби вирішення завдань, які виникають у процесі оцінки патологічних процесів та станів, перебігу захворювання, і навичок орієнтуватися в певних ситуаціях тощо [1, 8]. Відповідно якість підготовки фахівця в сучасних умовах визначається не тільки рівнем його знань, але й професійними вміннями, що дозволяють йому творчо вирішувати проблеми, які виникають, активно взаємодіяти з людьми на основі встановлення суб’єктних відносин. Одним з найбільш важливих моментів у цьому є кооперація та співпраця, що складається між викладачем і майбутнім лікарем. Її ефективність на заняттях залежить від безлічі факторів (успішного визначення цілей спільної діяльності, відповідності педагогічної тактики конкретного завдання даної взаємодії, активності самих студентів і т.д.). Серед них важливу роль відіграє чинник оптимального вибору методів навчання, реалізація яких у конкретних умовах освітнього закладу дає високий рівень якості підготовки студентів [3, 5]. Метою даної статті було презентувати основні можливості взаємодії викладача та студента-іноземця як основи для успішного вивчення патологічної фізіології у світлі сучасних педагогічних тенденцій вищої медичної школи. В останні роки на кафедрі патологічної фізіології ІФНМУ застосовуються різні методи активного навчання (дослідницька робота з експериментальними тваринами у студентському науковому гуртку, проблемні лекції, організовуються дискусійні групи, на практичних заняттях проводяться аналіз конкретних клінічних ситуацій, що підвищує динамічність пари, рольові та ділові ігри, відеодемонстрації патологічних процесів та окремих захворювань із застосуванням мультимедійних технологій, конференції і т.д.), які поряд з традиційними (пояснення, розповідь, відповіді на запитання, аналіз тестових завдань, бесіда, показ і т.д.), сприяють підвищенню інтенсифікації, ефективності, якості та результативності процесу навчання у вищому навчальному закладі [4, 6, 7]. У сфері вітчизняної вищої освіти переважає встановлення однакового педагогічного підходу до всіх студентів. Даний порядок закріплений інституційно. Шанобливе та ввічливе ставлення до викладача з боку студента є обов’язковим, відповідно аналогічного правила повинні дотримуватися також викладачі при взаємодії зі студентами. Оскільки на кафедрі патологічної фізіології навчаються іноземці з багатьох країн Європи, Азії та Африки, які відрізняються від українських майбутніх лікарів не тільки ментальністю, культурними й етнічними особливостями, а й відношенням до їхнього педагога відповідно до професійного, вікового й ґендерного статусу. Так, наприклад, студенти з Індії практично завжди виказують повагу й шану до будь-якого викладача, адже в їхній культурі “вчитель” прирівнюється по статусу до батьків. Тоді, як деякі представники з арабських країн інколи відкрито демонструють неприязнь до молодих викладачів слабкої половини людства і надають перевагу чоловічому авторитету, який в даному випадку досить часто виступає ключовим фактором. Щодо студентів з африканських країн, то тут бувають різні прециденти не залежно від географії материка. У більшості випадків шанобливе

ставлення до викладача визначається його віком, професійністю і авторитетом, чи суворістю можливого покарання за проступок, наприклад, переписування повного тексту лекцій, відвідування додаткових занять чи подальшій виховній співбесіді з відповідними працівниками деканату. А от європейські студенти зазвичай поводять себе аналогічно українським. Відповідно на нашій кафедрі вже емпірично відпрацьовується напрямок більш індивідуалізованого підходу у викладанні та успішній співпраці зі студентами підготовки іноземних громадян [3, 5, 7]. Загальновідомим є факт, що соціальний світ студентів формується в результаті міжособистісних взаємодій один з одним та з викладачами. При цьому вирішальний вплив на студентів надає символічне оточення, тому що воно сприяє формуванню їх свідомості і людського “Я”. Так, емпірично встановлено, що у інтернаціональних групах, порівняно з однонаціональними, на кафедрі патофізіології відзначається значно вища активність у якості і бажанні вивчення предмету [3]. Це явище можна інтерпретувати як прояв конкуренції і прагнення до визнання власної значущості. Окрім цього надзвичайно важливим є авторитет самого викладача, який є інтегральною характеристикою його професійного, педагогічного та особистісного положення у колективі, яка виявляється у ході взаємовідносин з колегами, студентами та впливає на успішність навчально-виховного процесу. Досить цікавим є факт, що авторитет викладача складається з двох складових: авторитету ролі й авторитету особистості. Якщо кілька років тому переважав авторитет ролі, то зараз основне – це особистість викладача, його яскрава, неповторна індивідуальність і формується при досить високому рівні розвитку трьох типів педагогічних умінь: “предметних” (наукові знання); “комунікативних” (знання про своїх cтудентів та колег); “гностичних” (знання самого себе і вміння коректувати власну поведінку) [2]. Основними показниками авторитетності особистості педагога є співвідношення самооцінки викладача з оцінкою його особистості студентами і колегами, а також уміння сприймати і переробляти суперечливу і складну інформацію, знаходити гідний вихід з важкої педагогічної та життєвої ситуації. На підставі проведених вченими низки психологічних досліджень були виділені комплекси характеристик авторитетного і неавторитетного викладача [2, 8]. У авторитетних викладачів наголошуються висока педагогічна спостережливість, повагу до студентів, стимулювання їх активності та інтелектуальної діяльності, гнучкість і нестандартність у прийнятті педагогічних рішень, задоволення від процесу спілкуванні зі студентами, залучення останніх до дослідницької роботи. У неавторитетних педагогів переважають жорсткі, авторитарні методи у педагогічному спілкуванні, наявність комунікативних стереотипів у процесі викладання, монологічність спілкування, невміння поважати студентів незалежно від їхніх успіхів у навчанні (табл. 1). Очевидно, що удосконаленню не має меж. Тому слід навчитися долати ці труднощі. Усім відомо, що керування іншими починається з уміння ладнати з собою. Кожному потрібно мати уявлення про свої особливості, здібності, тобто необхідно пізнати себе скласти свій психологічний портрет та вчитися педагогічній комунікації. На кафедрі патологічної фізіології в основу успішного вивчення предмету закладено орієнтування на підвищення «Архів клінічної медицини»

М.Р.Герасимчук “Ефективна взаємодія викладача та студента як основа успішного вивчення...”

Таблиця 1. Якості особистості викладача, які визначають формування його авторитету серед студентів Якості, які притаманні Якості, які протипоказані успішним викладачам: викладачам: Професіоналізм і глибокі Зарозумілість, грубість, знання предмету. зверхність, недоброзичливість. Уміння образно і доступно Самозакоханість. викладати свої думки. Швидкість реакції і мислення. Менторство. Висока загальна культура та Сором’язливість. ерудиція. Уміння відстоювати і захищати Повільна реакція, консерватизм. свою власну точку зору. Уміння користуватися Прагнення принизити або виразними (невербальними) самоствердитись за рахунок засобами. студента. Здатність розуміти психологію Незібраність, лінь. студента, його достоїнства і недоліки. Уважність по відношенню до Зайва емоційність, вибуховість. співрозмовника. Доброзичливість і терплячість. Суворість у поєднанні зі Відсутність педагогічної справедливістю. майстерності. Психологічна витривалість і Байдужість до потреб студентів. спритність у важких ситуаціях. Акуратний зовнішній вигляд. Неохайність та брак особистої гігієни.

Рис. 1. Участь студентів-іноземців у роботі гуртка патологічної фізіології

активності студентів, встановлення з ними зворотного зв’язку, створення доброзичливої атмосфери та спільного вирішення поставлених завдань, посилення авторитетності джерела інформації [3, 4, 5]. Прикладом даної роботи є створена в соціальній мережі facebook закрита група Pathophysiology-IFNMU для студентів, які вивчають патофізіологію в нашому університеті. Тут студенти мають можливість проводити онлайн дискусії за різними темами, не тільки серед однокурсників, але й зі старшими колегами; обговорювати проблеми тих чи інших патологічних процесів, і при потребі отримати додатково пояснення чи консультацію щодо конкретних питань від викладачів. Окрім того, в даній групі студенти діляться інформацією про світові наукові тенденції, популярні дослідження, мають безкоштовний доступ до сучасної електронної бази підручників з патологічної фізіології, лекційного матеріалу, а також можливість порівняти рейтинг власної успішності та колег. Останнє створює передумави до першості і підвищує як інтерес до

навчання, так і сприяє розвитку конкурентної боротьби [7]. Також на кафедрі активно залучаються іноземні студенти до науково-дослідної роботи, інтерес до якої значно зріс в останні роки (рис. 1). Так, серед наших гуртківців є студенти з Болгарії, Польщі, Індії, Іраку, Йорданії та Нігерії (рис. 2). Молоді науковці у своїй більшості роблять перші дослідницькі кроки у нашому студентському науковому гуртку. Тут вони моделюють патологічні процеси та стани, зокрема гостре легеневе ушкодження різної етіології, перитоніти, кишкову непрохідність, виразкову хворобу, гостру ниркову недостатність, цукровий діабет та іншу ендокринну патологію (рис. 3). При цьому студенти детально вивчають основні патогенетичні ланки, використовуючи усі доступні їм рутинні методи дослідження, а також розробляють можливі варіанти корекції тих чи інших станів. Значна увага приділяється вивченню впливу фізичного навантаження та антиоксидантної терапії. Поряд з науково-дослідницькою роботою на патофізіологічному студентському науковому гуртку уже другий рік поспіль гуртківці та інші студенти підготовки факультету іноземних громадян як 3-го курсу так і старшокурсників беруть участь у олімпіаді з патологічної фізіології, яка проводиться англійською мовою (рис. 4). Так, у 2014 році у ній взяло участь 12 студентів, а у 2015 – 24, з яких 6 – студенти 5-го курсу. Отже, для успішного вивчення студентами-іноземцями

Рис. 2. Гуртківці за виконанням студентської наукової роботи на кафедрі патологічної фізіології

Рис. 3. Гуртківці за виконанням студентської наукової роботи на кафедрі патологічної фізіології

№ 1 (21) - 2015

Медична освіта

ложення і ситуації одне одного є необхідною вимогою до злагодженої взаємодії, чіткого бачення можливих проблем і вчасного успішного їхнього розв’язання. 4. Успішність вивчення патологічної фізіології залежить не тільки від професійності й авторитетності викладачів, і потребує від останніх потенціювання інтересу майбутніх ескулапів до більш детального штудіювання предмету за допомогою науково-дослідницької роботи, публічних представлень результатів, залучення до участі в теоретичнопрактичних змаганнях, олімпіадах, де всі бажаючі студентимедики можуть продемонструвати свої знання та вміння, що значно популяризує патологічну фізіологію як предмет. Література

Рис. 4. Студенти факультету підготовки іноземних громадян з англійською мовою навчання на олімпіаді з патофізіології у 2015 році

патологічної фізіології на кафедрі активно практикується педагогічне спілкування, що є сукупністю засобів і методів, які забезпечують реалізацію цілей і завдань виховання і навчання майбутніх лікарів. Висновоки 1. Навчальна діяльність студента-медика повинна розглядатись як цілеспрямований, регламентований планами і програмами, керований процес засвоєння знань, умінь і навичок, розвитку і становлення особистості студента за допомогою активної співпраці з викладачами. 2. Основне завдання викладача та студента знайти “золоту” оптимальну для них середину, при якій їхня взаємодія буде більш успішною та плідною, що втілюється під час активного педагогічного спілкування. 3. Необхідність пошуку компромісу, збільшення інтерактивного наукового спілкування в рамках “предметних” груп, залучення до спільних наукових проектів, входження в по-

1. Атаман О. В. Сучасні виклики патофізіології як навчальній дисципліні. Куди йдемо? [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://zavantag.com/docs/298/index-109431.html 2. Взаємодія викладачів і студентів у вузі [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://ua-referat.com/ 3. Герасимчук М.Р. Використання мультимедійних технологій у викладанні лекційного матеріалу з патофізіології іноземним студентам / М.Р. Герасимчук // Архів клінічної медицини. – 2013. – № 1. – С. 102–104. 4. Герасимчук М.Р. Місце мотивації у процесі навчання в особово-професійному розвитку майбутніх лікарів / М.Р. Герасимчук // Таврический медико-биологический вестник. – 2013. – Т. 16, № 1, ч.3 (61). – С. 62–64. 5. Герасимчук М. Р. Перспективи професійного розвитку студентів-медиків та молодих лікарів в Україні та за її межами / М.Р. Герасимчук // Галицький лікарський вісник. – 2013. – № 2. – С. 139–141. 6. Герасимчук М.Р. Роль дидактичних ігор у процесі вивчення патологічної фізіології / М.Р. Герасимчук // Медична освіта. – 2014. – № 4. – С. 29–31. 7. Герасимчук М.Р. Формування клінічного мислення в студентів-медиків у процесі вивчення патофізіології на засадах Болонського процесу / М.Р. Герасимчук // Таврический медикобиологический вестник. – 2012. – Т. 15, № 4, (60). – С. 103–106. 8. Преподавание патологической физиологии на современном этапе развития высшего медицинского образования / В.Н. Ельский, Л.П. Линчевская, С.В. Зяблицев [и др.] // Таврический медико-биологический вестник. – 2012. – Т. 15, №3, ч. 2 (59). – С. 263–265. Одержано 20.04.2015 року.

«Архів клінічної медицини»

УДК 615.012.- 01.

ПЕДАГОГІЧНА ТА КОМУНІКАТИВНА КУЛЬТУРА ВИКЛАДАЧА ВИЩОГО МЕДИЧНОГО НАВЧАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ ЯК СКЛАДОВІ ПЕДАГОГІЧНОГО ІМІДЖУ Г.Є. Гірник Івано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ, Україна E-mail: galingir@ukr.net ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ И КОММУНИКАТИВНАЯ КУЛЬТУРА ПРЕПОДАВАТЕЛЯ ВЫСШЕГО МЕДИЦИНСКОГО УЧЕБНОГО ЗАВЕДЕНИЯ КАК СОСТАВНЫЕ ПЕДОГОГИЧЕСКОГО ИМИДЖА Г.Е. Гирник Ивано-Франковский национальний медицинский університет, г. Ивано-Франковск, Украина E-mail: galingir@ukr.net TEACHER OF HIGHER EDUCATION INSTITUTION: CULTURE OF COMMUNICATION AND EDUCATION AS PEDAGOGICAL COMPONENT OF IMAGE G.Ye. Girnyk Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine galingir@ukr.net Резюме. Стаття присвячена проблематиці формування педагогічної та комунікативної культури викладача вищого медичного навчального закладу, що є необхідною умовою успішного процесу викладання. Сучасна психолого-педагогічна наука розглядає відносини викладачів і студентів як особливий соціально-психологічний феномен і важливу складову цілісного педагогічного процесу підготовки фахівця у вищому навчальному закладі. Зроблено наголос на тому, що у педагогічній діяльності студент є одночасно суб’єктом і навчання, і виховання, а виховний вплив ефективний лише за умови, що студент сам буде активним учасником навчальновиховного процесу, тобто використовуватиме засвоювані знання як засіб для самовдосконалення. Висвітлено основне завдання педагога – допомогти студентові стати активним співучасником педагогічного процесу, забезпечити умови для реалізації його потенційних можливостей. Оптимізація навчального та виховного процесу полягає в розробці професійних прийомів для підготовки студентів до самовдосконалення своїх знань та навиків для подальшої професійної діяльності, що залежить від особливості співпраці студентів та викладачів, як фактора в організації навчального процесу. Ключові слова: педагогічна культура, комунікативна культура, самопідготовка, самоосвіта, навчальний процес, педагогічний імідж. Резюме. Статья посвящена проблематике формирования педагогической и коммуникативной культуры преподавателя высшего медицинского учебного заведения, что является необходимым условием успешного процесса обучения. Современная психологопедагогическая наука рассматривает отношения преподавателей и студентов как особый социально-психологический феномен и важную составляющую целостного педагогического процесса подготовки специалиста в высшем учебном заведении. Сделан упор на том, что в педагогической деятельности студент является одновременно субъектом и обучения, и воспитания, а воспитательное воздействие эффективно лишь при условии, что студент сам будет активным участником учебно-воспитательного процесса, то есть использовать знания как средство к самосовершенствованию. Подчеркнута основная задача педагога - помочь студенту стать активным соучастником педагогического процесса, обеспечить условия для реализации его потенциальных возможностей. Оптимизация учебного и воспитательного процесса заключается в разработке профессиональных приемов для подготовки студентов к самосовершенствованию своих знаний и навыков для дальнейшей профессиональной деятельности, что зависит от особенностей сотрудничества студентов и преподавателей, как фактора в организации учебного процесса. Ключевые слова: педагогическая культура, коммуникативная культура, самоподготовка, самообразование, учебный процесс, педагогический имидж. Abstract. The article is devoted to the problems of educational and communicative culture formation of higher medical educational institution teacher which is essential for the success of teaching process. Modern psychology and pedagogical science consider the relationship of teachers and students to be a special social-psychological phenomenon and an important component of the whole educational process of training in higher education. The fact that teaching students is a subject of both learning and education and is effective only if the student wishes to be an active participant in the educational process and self-improvement is outlined. The basic task of the teacher is to help students become active participants of educational process and ensure conditions for the realization of their potential. Optimization of the learning and teaching processes is to develop professional techniques in order to prepare students for self-improvement of their knowledge and skills for future professional activity depending on the features of the collaboration between students and teachers as a factor in the educational process. Keywords: educational and communicative culture, self-development and self-education, educational process, educational image.

У навчальному і виховному процесі, у формуванні особистості майбутнього лікаря завжди беруть участь як правило дві сторони – викладачі і студенти. Обидві сторони відповідають за кінцевий результат спільної діяльності, до того ж не тільки у професійному значенні. У зв‘язку з модернізацією освіти в Україні педагогу необхідно оволодіти певними якостями. Він має бути підготовлений до нової ролі супроводжувати процес самопізнання і саморозвитку студента, скеровувати його відповідно до конкретних задатків кожного майбутнього фахівця. Компонентами педагогічної майстерності викладача є № 1 (21) - 2015

теоретичні знання, методична майстерність, мовна культура, педагогічні здібності, особисті якості, педагогічний такт. Основною вимогою до сучасного викладача є його ґрунтовна наукова підготовка, високий світоглядний і методичний рівень лекцій і практичних занять, сучасне педагогічне мислення, загальна культура, моральність, гуманістична спрямованість діяльності. Заповітним бажанням кожного викладача є бажання відчути зацікавленість студентів у вивченні його дисципліни та високі результати її засвоєння. Досягненню цієї мети сприяє уміння встановлення контактів зі студентською аудиторією,

Медична освіта

утвердження викладача як авторитетного джерела інформації, як особистості, яка своїми знаннями та поведінкою може плідно вплинути на молоде покоління. Отже, важливою умовою забезпечення високого рівня культури взаємовідносин між професорсько-викладацьким складом і студентством є привабливий, педагогічно позитивний імідж вищого навчального закладу та особистий імідж викладача як його офіційного представника. Імідж педагога як принцип самовиховання, є одним із важливих принципів гуманістичної педагогіки: особистий образ педагога має бути привабливим для тих, хто навчається. Постановка та аналіз проблеми. Слово “імідж” (image) в англо-російському словнику перекладається як “образ”, “відображення”, “подоба”, “ікона”, “лице”. Вдалий імідж це здатність навіяти оточуючим, що носій даного іміджу є втіленням тих ідеальних якостей, які вони хотіли б мати, якби були на місці цієї людини. Поняття іміджу окреслює не лише природні властивості особистості, але й соціально напрацьовані: воно пов’язане як із зовнішнім виглядом, так і з внутрішнім змістом людини, її психологічним типом, риси якого відповідають запитам часу її суспільства. Доцільно зазначити, що особистий імідж викладача - це форма професійної життєдіяльності особистості, завдяки якій “на люди” виставляються сильнодіючі особистісно-ділові характеристики конкретної людини [1]. Термін “культура” (від лат. culture - обробіток, розвиток, вирощування, розведення) за своїм значенням близький до таких педагогічних категорій як “освіта”, “виховання”, “розвиток” [1]. На цю закономірність вказує Х.Г. Гадамер в своїй роботі “Істина і метод”: У нашому сьогоденні все більшої актуальності набуває теза: “ВІД людини освіченої до людини культури”. У цьому плані привертає увагу глибокий за філософською сутністю відомий вислів Гофміллера: “Душа культури - культура душі”. За цим визначенням духовна культура особистості постає основним епіцентром культури суспільства. П.М. Щербань, виокремлюючи головні компоненти духовної культури особистості, підкреслює значення національної самосвідомості та національної культури в її творенні [4]. Український педагогметодист С.У. Гончаренко підкреслює: “Водночас під культурою розуміють рівень освіченості, вихованості людини, а також рівень володіння якоюсь галуззю знань або діяльністю” . У цьому розуміння поняття культури наближається до поняття професійної культури, культури діяльності фахівця, що знаходить відбиток у його професійній діяльності, засобах і прийомах вирішення професійних завдань. Не випадково ще 1639 року в Сорбонні у Великій хартії університетів, сформованій з метою їх об’єднання, було проголошено, що вища школа є інститутом відтворення і передачі культури [4]. Педагогічна культура - складний соціально-педагогічний феномен, який слід розглядати як інтегровану єдність певних структурних компонентів особистості, що гармонійно поєднуються між собою: наукового світогляду і наукових знань, ерудиції, духовного багатства, особливих особистісних якостей (гуманізму, справедливості, вимогливої доброти, толерантності, тактовності, прагнення до самовдосконалення), культури педагогічного мислення, психолого-педагогічної і методичної підготовки, досконалого володіння педагогічною технікою, позитивного педагогічного іміджу, зовнішньої естетичної привабливості [5]. Викладач ВНЗ має досконало володіти педагогічною культурою, адже за висловом А. Дістервега “як ніхто не може дати іншому того, що не має сам, так не може розвивати, виховувати і навчати той, хто сам не розвинений, не вихований, не освічений”. У повній відповідності зі змістом латинського “Соmmunісо” (роблю спільно, спілкуюсь, зв’язуюся) комунікація (в багатьох джерелах інформації використовується термін “спілкування”) виступає необхідним засобом і метою

процесів соціальної взаємодії. Освіта ж у найбільш широкому розумінні цього поняття належить до соціальноконструктивних комунікативних процесів [1]. У центрі цих процесів завжди знаходиться педагог (вихователь, учитель, викладач ВНЗ). Надзвичайно актуальною у наш час є проблема співпраці викладачів і студентів вищого медичного навчального закладу, рівень їхньої загальної культури, культури спілкування, професійного мовлення. Мовлення викладача має бути еталоном для студентів, впливати на їхні почуття, спонукати до успішного оволодіння загальновживаною та спеціальною термінологією з фахових дисциплін, сприяти засвоєнню тієї суми знань, яка необхідна майбутньому лікарю. Синхронна взаємодія усіх кафедр ВНЗ і кожного викладача окремо, всієї атмосфери лікувальної установи, де студенти перебувають на клінічній кафедрі чи проходять практику, здатні здійснити на студента великий виховний вплив, наочно в дії показати йому силу колективу, місце і обов’язки у ньому індивідуума [2]. Та особливо гостро студенти реагують на недотримання правил спілкування зі своїми викладачами. Вони іноді пробачають їм запізнення на заняття (а сам викладач ніколи не повинен собі цього вибачати і повторювати), не зовсім охайний зовнішній вигляд (це дуже поганий приклад для студентів), куріння (згідно з відповідними інструкціями і етичними вимогами викладач навчального закладу не повинен курити в присутності студентів), деякі недоліки характеру (краще, щоб у викладача їх було якнайменше), але не можуть пробачити їм байдужості, фальші, нещирості у спілкуванні між собою, зі студентами і відсутності співчуття до хворого. Небезпідставно М. Амосов зауважував: «Мені здається, одна з основних бід нашого виховання в широкому значенні полягає в тому, що вихователі іноді не подають особистого прикладу, не виховують у собі тих норм моралі, які вони проповідують» [3]. Великою проблемою є те, що для вищої школи викладачів не готують взагалі, фактично викладач вищої школи – це не спеціальність і не кваліфікація, а посада. До того ж бракує серйозних праць, написаних просто й зрозуміло, які б містили доступні широкому колу викладачів приклади. Питання ефективної взаємодії викладача вищого навчального закладу та студента у наукових дослідженнях окреслено лише в загальному вигляді. Молодий викладач ВНЗ, який ще зовсім недавно сам був студентом, стикаючись із проблемами взаємин, часто транслює власний досвід їх вирішення, який, на жаль, не завжди заслуговує на високу оцінку. Багато мудрих порад відносно формування культури педагогічного спілкування запропонував видатний український педагог В.О. Сухомлинський. Підтримуючи основні положення гуманістичної психології, Сухомлинський теоретично обґрунтував вимоги до формування гуманістичної спрямованості особистості вчителя, виклав ідеї “педагогічного співробітництва”, фундаментом якої вважав принципи поваги до особистості вихованця, стимулювання його бажання спілкуватися з учителем як з мудрим другом і наставником [3]. Взаємодія, як психологічна та педагогічна категорія, відноситься до базових категорій. Умови взаємодії передбачають активність обох сторін, хоча можлива різна міра її прояву. Взаємодія у навчально-виховному процесі проявляється у співробітництві як формі спільної, спрямованої на досягнення загального результату, діяльності та спілкування. Вона може реалізовуватися у різних видах та формах: під час лекцій, практичних та семінарських занять, індивідуальної роботи зі студентом, в позааудиторний час. Разом з тим, досить часто спостерігається формальне досягнення навчально-виховних цілей в рамках педагогічного процесу, коли викладач та студенти обмежуються мінімально необхідними ресурсами і фактично не взаємодіють між «Архів клінічної медицини»

Г.Є. Гірник “Педагогічна та комунікативна культура викладача...”

собою. За Сухомлинським педагогічне спілкування характеризується такими функціями як пізнання особистості самого себе та вихователя, обмін інформацією (бесіди, діалоги), організація діяльності, обмін ролями, самоствердження. Усі варіанти стилів спілкування вчений поділяв на дві групи: монолог і діалог. Саме у діалогічному спілкуванні великий педагог вбачав перспективи педагогіки співробітництва, бо повноцінний діалог не може відбуватися без рівності позицій вихователя і вихованця, без розвиненої комунікативної культури педагога [3]. Вирішальне значення для формування психологічної культури майбутніх фахівців має діалогічна взаємодія викладача та студента. Вона є багаторівневим процесом, під час якого відбувається одночасне засвоєння мотиваційно-смислової та предметно-операційної сторін професії, що важливо насамперед для студентів медичних вузів. Взаємна зацікавленість один одним активізує самопізнання обох учасників, стимулює процеси самовираження, збагачує новими способами саморозвитку. Основною внутрішньою умовою діалогічного типу взаємин виступають взаємини між викладачем та студентом, які можна кваліфікувати як особистісні. Такий тип взаємин характерний для рівноправних партнерів по спілкуванню, що довіряють і позитивно ставляться один до одного. При цьому викладач сприймає студента як цікаву інформативну особистість, орієнтується на його неповторну індивідуальність, створює умови для його саморозвитку, а студент вбачає у викладачеві старшого колегу, порадника, авторитетну особу. У таких умовах між учасниками взаємодії виникає контакт, під час якого студент починає піддаватися впливу викладача та переймається до нього почуттям прихильності, поваги і вдячності. Ситуацію такого когнітивно-емоційного рівня взаємодії можна розцінити як вершину педагогічної майстерності викладача. Така взаємодія не має нічого спільного з маніпулюванням, причиною якого, очевидно, є перш за все нездатність викладача досягти поставлених виховних чи навчальних цілей прийнятними педагогічно-етичними способами. В умовах сьогодення до викладача вузу як ініціатора діалогу зі студентами висувається ряд етичних вимог. Викладач має бути справжнім науковцем, умілим спеціалістом та хорошим педагогом. Часто виникаєдискусія

№ 1 (21) - 2015

щодо питання, що важливіше: добре знати свій предмет чи бути хорошою людиною. На наш погляд, істина, як завжди, знаходиться посередині. Викладач медичного вузу має поєднувати в собі добрі теоретичні знання предмету, старанність, уважність та наполегливість у роботі з хворими, розвинений кругозір, володіння сучасними педагогічними технологіями та бути яскравою особистістю з високими моральними якостями. Він має бути переконаним у тих позиціях, які транслює студентам, разом з тим, стимулювати їх до пошуку суті проблем та способів їх вирішення. Викладач повинен вміти виявляти під час взаємодії зі студентами належну повагу до них, незалежно від їхньої функціональної спроможності. Принижений, невпевнений в собі студент ніколи не виявлятиме інтересу до предмету, всіляко мінімізуватиме контакти з викладачем, внаслідок чого сума його знань з цієї дисципліни буде недостатньою для рівня кваліфікованого фахівця, що може зашкодити не лише самому майбутньому спеціалісту-медику, а і його пацієнтам. Висновок Підготовка сучасного лікаря – це не тільки багаторічний процес передачі відповідних знань і практичного досвіду від викладача до студента, але й активне сприйняття їх майбутнім медичним працівником; не тільки освіта і виховання, але ще більше – самоосвіта і самовиховання; не тільки використання численних професійних і соціальних цінностей, але й обов‘язкове їх збереження і примноження. Література 1. Ортинський В.Л. Педагогіка вищої школи / В.Л. Ортинський. – К.: Центр учбової літератури. – 2009. – 450с. 2. Ільченко О.І. Інтегральний підхід до викладання у вищих медичних навчальних закладах / О.І. Ільченко, Т.В. Козицька, О.В. Храпай // Медична освіта. – 2012. - №3. – С. 70-72. 3. Філоненко М.М. Психологія спілкування / М.М. Філоненко // К.: Центр учбової літератури. – 2013. – 216с. 4. Кузьмінський А.І. Педагогіка вищої школи: Навчальний посібник. – К.: Знання, 2005. – 486с. 5. Нагаєв В.М. Методика викладання у вищій школі: навчальний посібник / В.М. Нагаєв // К.: Центр навчальної літератури, 2007. – 232с. Одержано 06.04.2015 року.

УДК 371.32:616 – 053.31

АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ ВИКЛАДАННЯ НЕОНАТОЛОГІЇ ДЛЯ ІНТЕРНІВ ЗІ СПЕЦІАЛЬНОСТІ «ЗАГАЛЬНА ПРАКТИКА - СІМЕЙНА МЕДИЦИНА» О.О. Куля Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Луцький клінічний пологовий будинок, Україна АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПРЕПОДАВАНИЯ НЕОНАТОЛОГИИ ДЛЯ ИНТЕРНОВ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ОБЩАЯ ПРАКТИКА - СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА» Е.О. Куля Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого Луцкий клинический роддом, Украина CURRENT ISSUES OF TEACHING NEONATOLOGY TO INTERNS WITH SPECIALTY IN “GENERAL PRACTICE – FAMILY MEDICINE” О.О. Kulya Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Lutsk Clinical Maternity Hospital, Lutsk, Ukraine Резюме. Метою цієї публікації є вдосконалення навчального процесу та підвищення ефективності освіти при вивченні розділу «Неонатологія» лікарями-інтернами зі спеціальності «Загальна практика-сімейна медицина». Проаналізовано стан нормативно-правової бази, вітчизняні й зарубіжні джерела наукової літератури та статистичні показники щодо організації допомоги новонародженим дітям. При викладанні неонатології лікарям-інтернам зі спеціальності «Загальна практика-сімейна медицина» на Волинській філії кафедри педіатрії та неонатології факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького використовують поєднання сучасних інноваційних технологій та традиційних практично орієнтованих методів викладання, що значно підвищує результативність навчання та сприяє формуванню практичних навичок та умінь лікарів. Розглянуто окремі педагогічні аспекти підготовки фахівців в умовах сучасної медичної освіти, а також описано досвід роботи з інтернами з питань неонатології. Отже, основним критерієм знань, умінь, навичок є засвоєння інтернами навчального матеріалу з різних розділів неонатології згідно з програмами, навчальними планами, а додаткові ілюстративні матеріали сприяють кращому вивченню матеріалу. Практичноорієнтоване викладання неонатології з вивченням особливостей новонародженої дитини стимулює інтернів до постійної теоретичної та практичної самопідготовки. Викладання циклу «Неонатологія» є актуальним і необхідним, сприяє якісній підготовці сучасних висококваліфікованих фахівців на рівні світових стандартів якості. Ключові слова: неонатологія, викладання, лікар загальної практики. Резюме. Целью этой публикации является совершенствование учебного процесса и повышение эффективности образования при изучении раздела «Неонатология» врачами-интернами по специальности «Общая практика-семейная меди цина». Проанализировано состояние нормативно-правовой базы, отечественные и зарубежные источники научной литературы и статистические показатели по организации помощи новорожденным детям. При преподавании неонатологии врачам-интернам по специальности «Общая практика-семейная медицина» на Волынском филиале кафедры педиатрии и неонатологии факультета последипломного образования Львовского национального медицинского университета имени Даниила Галицкого используют сочетание современных инновационных технологий и традиционных практически ориентированных методов преподавания, что значительно повышает результативность обучения и способствует формированию практических навыков и умений врачей. Рассмотрены отдельные педагогические аспекты подготовки специалистов в условиях современного медицинского образования, а также описан опыт работы с интернами по неонатологии. Итак, основным критерием знаний, умений, навыков является усвоение интернами учебного материала по различным разделам неонатологии согласно программам, учебным планам, а дополнительные иллюстративные материалы способствуют лучшему изучению материала. Практическиориентированное преподавание неонатологии с изучением особенностей новорожденного ребенка стимулирует интернов к постоянной теоретической и практической самоподготовке. Преподавание цикла «Неонатология» является актуальным и необходимым, способствует качественной подготовке современных высококвалифицированных специалистов на уровне мировых стандартов качества. Ключевые слова: неонатология, преподавания, врач общей практики. Abstract. The purpose of this paper was to improve the learning process and the efficiency of education while studying section “Neonatology” by interns with specialty in “General Practice - Family Medicine”. The current state of the regulatory framework, Ukrainian and foreign sources of scientific literature and statistical indicators for the organization of newborn care were analyzed. When teaching neonatology to interns with specialty in “General Practice - Family Medicine” in the Volyn branch of the Department of Pediatrics and Neonatology at the Postgraduate Education Faculty of Danylo Halytskyi Lviv National Medical University a combination of modern innovative technologies and traditional practical-oriented teaching methods is used. It significantly increases the effectiveness of training and increases the formation of practical skills and abilities. Several specific pedagogical aspects of training in modern medical education were considered, and experience of working with interns was described. Thus, the main criterion of knowledge and skills is mastering the training material concerning different sections of neonatology according to the education plan, and curriculum. Additional illustrative material contributes to better understanding of the material. Practical-oriented teaching neonatology including characteristics of newborn babies encourages interns to continuous theoretical and practical self-study. Teaching “Neonatology” is relevant and necessary today. It promotes qualitative training of highly qualified specialists at the level of international quality standards. Keywords: neonatology, teaching, general physician.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. На сучасному етапі одним з ключових завдань державної політики є вирішення питань подальшого розвитку та модернізації системи охорони здоров’я України. Тому підготовка

спеціалістів у вищих медичних закладах повинна відповідати високим стандартам надання медичної допомоги населенню з урахуванням сучасного рівня розвитку медичної науки та практики [1, 6]. «Архів клінічної медицини»

О.О. Куля “Актуальні питання викладання неонатології для інтернів...”

Забезпечення здорового початку життя новонародженій дитині та своєчасна корекція патологічних станів є одним з основних питань розвитку і вдосконалення вітчизняної медичної науки [5]. Слід пам’ятати, що саме рівень дитячої захворюваності та смертності є мірилом благоустрою країни [5]. В ХХІ столітті сімейна медицина стала невід’ємною частиною охорони здоров’я Великобританії, США, Канади, Ізраїлю, але в кожній країні підготовка сімейних лікарів має свої проблеми [4, 6]. Навчання лікарів-інтернів за цією спеціальністю орієнтоване переважно на підготовку лікаряпрактика. Більшість випускників цієї спеціальності – майбутні працівники загальнопрофільних поліклінік сімейної медицини, які поряд із дорослим населенням мають надавати невідкладну допомогу і дітям до прибуття спеціалізованих бригад. На жаль, практичний досвід демонструє недосконалість надання невідкладної допомоги дітям, особливо неонатального періоду, лікарями загальної практики. Захворювання новонароджених є найменш відомими для них. Це зумовлено відсутністю цілеспрямованої стандартизованої програми ведення новонародженої дитини лікарем загальної практики та сімейної медицини. Все вищесказане обумовлює необхідність упровадження в навчальний процесс нових форм і методів навчання, що сприяють його інтенсифікації, стимулюють розумову діяльність інтерна і формують у майбутніх спеціалістів навичок самостійної і творчої роботи. Метою цієї публікації є вдосконалення навчального процесу та підвищення ефективності освіти при вивченні розділу «Неонатологія» лікарями-інтернами зі спеціальності «Загальна практика-сімейна медицина» на Волинській філії кафедри педіатрії та неонатології факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Матеріал і методи Проаналізовано стан нормативно-правової бази, вітчизняні й зарубіжні джерела наукової літератури та статистичні показники щодо організації допомоги новонародженим дітям. Результати та їх обговорення Сучасні світові тенденції розвитку вищої освіти та напрямки діяльності Болонського процесу потребують розмаїття поглядів і нових підходів до проведення занять та викладання навчального матеріалу [6]. Медицина – це наука, у якій постійно оновлюється інформація щодо нових методів лікування, зміни типового клінічного перебігу тощо. Наука і технологія стрімко розвиваються, охоплюють усе нові сфери діяльності, тому дуже важливо, щоб майбутні сімейні лікарі якісно засвоїли розділ педіатрії «Неонатологія», як в реальному часі, так і в подальшому могли самостійно швидко поновлювати та отримувати нові знання за допомогою сучасних інформаційних технологій. Протягом декількох років на Волинській філії проводиться цикл «Педіатрія» при перекваліфікації лікарів зі спеціальності «Загальна практика-сімейна медицина», при вивченні якого обов’язково входять питання з неонатології. Тематика його постійно оновлюється, до програми вносяться новітні досягнення з неонатології зарубіжних та вітчизняних вчених. Серед завдань, які ставить перед собою кафедра, є навчання практикуючих лікарів сучасних перинатальних технологій догляду, виходжування та грудного вигодовування новонароджених, фізіології та патології пери- і неонатального періоду, харчування здорових і хворих немовлят, особливостей проведення скринінгів на генетичні захворювання. Програмою циклу передбачено вивчення практично всіх розділів неонатології. № 1 (21) - 2015

Вивчення кожного захворювання починається з розгляду анатомо-фізіологічних особливостей певних систем організму, причому звертається увага на відмінності перебігу захворювань як у доношених, так і у недоношених немовлят. Особливістю проведення такого циклу є переважне навчання практичних навичок й умінь. На кафедрі створена база тестів, яка включає питання з неонатології різного рівня складності, у тому числі надання невідкладної допомоги новонародженим дітям, диференціальної діагностики, які містять певну змістовну інформацію, зручні у використанні. З метою стандартизованого та об’єктивного оцінювання підготовки використовуються і ситуаційні задачі з неонатології, які містять питання з протоколів лікування, що дозволяє контролювати не лише рівень теоретичних знань, а й розвиток логічного професійного мислення лікарів. Початок практичних занять завжди пов’язаний з вивчення заходів з підтримання санітарно-епідемічного режиму у пологових стаціонарах та спеціалізованих відділеннях для новонароджених дітей, основних заходів асептики та антисептики. На кафедрі основний акцент робиться на тому, щоб кожен лікар аудиторно засвоєні теоретичні знання міг повноцінно використовувати біля ліжка немовляти. А вдосконаленню знань з діагностики захворювань у новонароджених приділяється особлива увага. Під контролем викладача кафедри інтерни щоденно оглядають дітей як здорових, так із різною патологією. Закріплюють практичні навички щодо об’єктивного обстеження новонароджених, визначення гестаційного віку та особливостей постнатальної адаптації. Лікарі-інтерни демонструють вміння фізикальних обстежень, визначення окремих синдромів, трактують лабораторні та інструментальні методи обстежень. Всі діагностично та клінічно складні випадки обов’язково поглиблено вивчаються під час клінічних розборів, лікаріінтерни беруть участь в обговоренні при встановленні діагнозу та призначенні лікування. При підготовці лекцій використовуються мультимедійні та відео-презентації з наочними схемами патогенезу, діагностики, лікування. Демонстрація матеріалу з практики лектора та його коментар значно мотивують увагу інтерна до викладання матеріалу за представленою темою. До тем практичних занять розроблений архів відео та фотоматеріалів прикладів клінічного перебігу захворювань. На практичних, семінарських заняттях та лекціях постійно робиться акцент на особливості новонародженої дитини. Згідно з типовою програмою з дисципліни «Педіатрія» інтерни вивчають такі важливі теми з неонатології, як перехідні стани у новонароджених дітей. На нашу думку, одним з важливих питань залишається диференціювати норму від патології у новонароджених. Адже період новонародженості – один із найважливіших етапів в житті людини, будь які зміни в цей час можуть спричинити серйозні наслідки в майбутньому. У зв’язку з ранньою випискою із пологового стаціонару (на 3-тю добу) особливої актуальності набувають знання сімейного лікаря транзиторних станів новонароджених (транзиторна еритема, токсична еритема, транзиторні особливості функції нирок, транзиторні статеві кризи, транзиторний дисбіоз та інші), основними причинами виникнення яких є перехід до позаутробного життя, нові тактильні і харчові подразники та мікробне оточення. На особливу увагу заслуговує транзиторна фізіологічна жовтяниця, транзиторна втрата маси тіла, транзиторна гіпертермія. Інтерни повинні вміти провести диференціальну діагностику зазначених станів. Інтерни знайомляться з роботою відділення інтенсивної терапії новонароджених. Звертається увага на стани, що мають несприятливий прогноз для подальшого розвитку

¸ Медична освіта

(зупинка дихання, кома, судоми, набряк мозку, підвищений внутрішньочерепний тиск, метаболічні розлади, внутрішньочерепні крововиливи). Значна частина програми відведена вивченню захворювань легень у новонароджених. Детально розбираються питання клініко-лабораторної та інструментальної діагностики аномалій та вад розвитку легень, серцевосудинної системи, респіраторного дистрес-синдрому. Особливе значення надається питанням диференціальної діагностики, урахуванню змін при недоношеності, функціонуванням овального вікна та відкритої артеріальної протоки, розмежуванню патології новонароджених і приєднанню до них бактеріальних нашарувань. Велика увага приділяється вмінню надавати невідкладну допомогу при дихальних розладах у немовлят, захворюваннях шкіри та пупкової ранки, патології травної системи (зокрема, кишкової непрохідності). До розділів, які обов’язково повинні знати відноситься пологова травма, перинатальне гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, особливості диспансерного спостереження за недоношеною дитиною. Окрім того, звертається увага викладача на вміння провести певні маніпуляції, а саме постановка шлункового зонда, пупкового та периферичного катетерів, інкубації трахеї, розрахунок об’ємів харчування та інфузійної терапії доношеної та недоношеної дитини, проведення операції замінного переливання крові та інше). Також акцент спрямований на визначення необхідності направлення хворого на додаткові методи обстеження та інтерпретація їх результатів (рентгенологічні, ЕКГ, ехокардіографія, нейросонограма, МРТ). Акцент робиться на особливостях розвитку немовлят різного гестаційного віку. Важливо знати, що особливості недоношеної дитини, її поведінкові характеристики залежать від терміну гестації при народженні. Увага концентрується на тому, що оцінка розвитку передчасно народжених немовлят проводиться обов’язково із урахуванням скоригованого віку. Саме цьому, а не хронологічному вікові повинні відповідати показники їх психомоторного розвитку. В циклі неонатології розглядаються хронічні проблеми недоношених немовлят (патологія ЦНС, бронхолегенева дисплазія, апное недоношених, некротичний ентароколіт, метаболічні кісткові захворювання, ретинопатія недоношених, порушення слуху, анемії), а також особливості оцінки харчового статусу доношених і недоношених немовлят. Лікарі вивчають особливості організації та правила патронажу за вагітними і новонародженими, проведення диспансерного спостереження за недоношеними та немовлятами з факторами ризику органічного пораження нервової системи, відповідні заходи їх реабілітації. Висновки 1. Основним критерієм знань, умінь і навичок є засвоєння лікарями зі спеціальності «Загальна практика сімейна медицина» навчального матеріалу згідно з програмами та навчальними планами. 2. Практично-орієнтоване викладання неонатології з вивченням особливостей новонародженої дитини стимулює інтернів до постійної теоретичної та практичної самопідготовки. 3. Викладання циклу «Неонатологія» є актуальним і необхідним, сприяє якісній підготовці сучасних висококваліфікованих фахівців на рівні світових стандартів якості. Література 1. Богатирьова Р. В. Основні завдання вищої медичної освіти у процесі реформування системи охорони здоров’я

України [Текст]// Медична освіта. – 2013. - № 2. – С. 5 – 8. 2. Дедишин Л. П., Няньковський С. Л. Підготовка педіатрів в умовах викладання клінічної педіатрії за принципом Болонської декларації / V Конгрес педіатрів України “Сучаcні проблеми клінічної педіатрії” (Київ, 15-17 жовтня 2008 р.) // Журнал Академії медичних наук України, 2008. Том 14 ... 3. Пішак В. П. З досвіду застосування кейс-методу та проактивної презентації при читанні лекційного матеріалу / В. П. Пішак, О. І. Захарчук, М. І. Кривчанська // Мед. Освіта. – 2013. - № 1. – С. 16-20. 4. Рамсботем С. Е. Семейная медицина в Соединенном Королевстве (Великобритания) [Текст]// Земский врач. – 2011. № 3. – С. 36-39. 5. Слабкий Г. О. Неонатологія з позиції сімейного лікаря/ Г. О. Слабкий, Т. К. Знаменська, В. Г. Бідний, Н. Я. Жилка, О. М. Ковальова, В. І. Похилько/ Навчально-методичний посібник для студентів медичних вузів 3-4 рівнів акредитації, лікарів-інтернів, неонатологів і лікарів сімейної медицини за спеціальностями «неонатологія», «загальна практика та сімейна медицина», Київ, 2009. - 435 с. 6. Шумна Т. Є. Досвід викладання дитячої кардіології студентам 4 та 5 курсів медичного факультету на кафедрі факультетської педіатрії// Здоровье ребенка. – 2014. - № 2(53). – С. 133 – 136. 7. Шумна Т. Є. Використання інформаційних технологій для навчання студентів в рамках проекту TEMPUS// Современная педиатрия. – 2014. - № 1 (57). – С. 146 -148. 8. Викладання питань неонатальної рентгенології в післядипломній безперервній освіті променевих діагностів / М. І. Спузяк, І. О. Крамний, І. О. Вороньжев, В. В. Шаповалова, Р. Ю. Чурилін, Ю. А. Коломійченко // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. – 2012. – Т. 2 № 3 (5).- С. 159 – 161.

References 1. Bohatyrova R. V. (2013). Osnovni zavdannia vyshchoi medychnoi osvity u protsi reformuvannia systemy okhorony zdorovia Ukrainy. [The main objectives of higher medical education in the health care reform Ukraine]. Medychna osvita, 2, 5-8. 2. Dedyshyn, L. P., & Niankovskyi, S. L. (2008). Pidhotovka pediatriv v umovakh vykladannia klinichvoi pediatrii za pryntsypom Bolonskoi deklaratsii [Preparation of pediatricians in terms of the teaching of clinical pediatrics at the Bologna principles]. Suchasni problemy klinichvoi pediatrii - Suchacni problems Clinical Pediatrics:Abstracts of Papers of the 5 th Congress of pediatrics Ukraine. Kyiv. 3. Pishak, V. P., Zakharchuk, O. I., & Kryvchanska, M. I. (2013). Z dosvidu zastosuvannia keis-metodu ta proaktyvnoi prezentatsii pry chytanni lektciinoho materialu [The experience of the application of case-method and proactive presentation reading lectures]. Medychna osvita, 1, 16-20. 4. Ramsbotem S. E. (2011). Semeinaia meditsina v Soedinennom Korolevstve (Velikobritaniia) [Family Medicine in the United Kingdom (UK)]. Zemskii vrach, 3, 36-39. 5. Slabkyi, H. O., Znamenska, T. K., Bidnyi, V. H., Zhylka, N. Ya., Kovalova, O. M., & Pokhylko V. I. (2009). Neonatolohiya z pozytsii simeinoho likaria [Neonatology position with a family doctor]. Kyiv. 6. Shumna T. Ye. (2014). Dosvid vykladannia dytiachoi kardiolohii studentam 4 ta 5 kursiv medychnoho fakultetu na kafedri fakultetskoi pediatrii [Experience teaching students Pediatric Cardiology 4 and 5 courses of medical faculty at the Department of Pediatrics Faculty]. Zdorove rebonka, 2(53), 133 – 136. 7. Shumna T. Ye. (2014). Vykorystannia informatsiinykh tekhnolohii dlia navchannia studentiv v ramkakh proektu [Using information technology to train students in the project TEMPUS]. Sovremennaya pediatriya, 1 (57), 146 -148. 8. Spuziak, M. I., Kramnyi, І. О., Voronzhev, І. О., Shapovalova V. V., Churylin R. Yu., & Kolomiichenko Yu. A. (2012). Vykladannia pytan neonatalnoi renthenolohii v pisliadyplomnii bezperervnii osviti promenevykh diahnostiv [Teaching of neonatal radiology in postgraduate continuing education ray diagnosticians]. Neonatolohiia, khirurhiia ta perynatalna medytsyna, 2, 3(5), 159 – 161. Одержано 16.03.2015 року.

«Архів клінічної медицини»

УДК 378.147 : 378.046.4

ВИКОРИСТАННЯ СУЧАСНИХ ТЕЛЕКОМУНІКАЦІЙНИХ ЗАСОБІВ У ПІДГОТОВЦІ ЛІКАРІВ-ХІРУРГІВ НА ЕТАПІ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ В.І. Пилипчук ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ТЕЛЕКОММУНИКАЦИОННЫХ СРЕДСТВ В ПОДГОТОВКЕ ВРАЧЕЙ-ХИРУРГОВ НА ЭТАПЕ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ В.И. Пилипчук ГУВЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет» USING MODERN TELECOMMUNICATION TECHNOLOGY IN POSTGRADUATE EDUCATION OF SURGEONS V.I. Pylypchuk Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Резюме. В Івано-Франківському національному медичному університеті в систему післядипломного навчання лікарів-хірургів широко впроваджено застосування сучасних телекомунікаційних засобів. Зокрема: використання мультимедійних засобів під час лекцій та семінарських занять з лікарями-інтернами та лікарями-хірургами на тематичних курсах та передатестаційних циклах; відеотрансляції операцій з операційних в учбову кімнату (за допомогою відеокамер, що встановлені в кожній операційній), що дозволяє не тільки проглядати хід оперативних втручань, але й одночасно аналізувати етапи операцій, широко їх обговорювати; відеообхід у хірургічних відділеннях обласної клінічної лікарні під час проведення переривистих курсів хірургів за участю голови Асоціації хірургів області, головного хірурга області, завідувачів хірургічними кафедрами медичного університету, завідувача та ординаторів відділення з наступною ретрансляцією обходу в аудиторії. Використання новітніх комп’ютерних та телекомунікаційних технологій слід використовувати тільки в тісному поєднанні з безпосереднім спілкуванням лікарів-інтернів та курсантів з хворими та лікарями-хірургами, які працюють у відділенні та операційних. Телекомунікаційні технології підвищують ефективність теоретичного навчання лікарів, але не вирішують проблему удосконалення практичних навиків, оволодіння новими технічними прийомами під час проведення оперативних втручань. Ключові слова: мультимедійні засоби, телекомунікаційні засоби, післядипломне навчання. Резюме. В Ивано-Франковском национальном медицинском университете в систему последипломного образования широко внедрено использование современных телекоммуникационных средств. В частности: использование мультимедийных средств во время лекций и семинарских занятий с врачами-интернами и врачами-хирургами на тематических курсах и предатестационных циклах; видеотрансляции операций из операционных в учебную комнату (посредством видеокамер, установленных в каждой операционной), что позволяет не только следить за ходом оперативных вмешательств, но и одновременно анализировать этапы операций, широко их обсуждать; видеообход в хирургических отделениях областной клинической больницы во время проведения прерывистых курсов хирургов с участием председателя Ассоциации хирургов области, главного хирурга области, заведующих хирургическими кафедрами медицинского университета, заведующего и ординаторов отделения, с последующей ретрансляцией обхода в аудитории. Использование новейших компьютерных и телекоммуникационных технологий необходимо использовать только в сочетании с непосредственным общением врачей-интернов и курсантов с больными и врачами-хирургами, которые работают в отделении и операционных. Телекоммуникационные технологии повышают эффективность теоретического образования врачей, но не решают проблему усовершенствования практических навыков, овладения новыми техническими приёмами во время проведения оперативных вмешательств. Ключевые слова: мультимедийные средства, телекоммуникационные средства, последипломное образование. Abstract. The system of postgraduate education of surgeons at the Ivano-Frankivsk National Medical University extensively uses contemporary telecommunications media. They include multimedia equipment during lectures and seminars with interns and surgeons during the thematic courses and pre-credentialing cycles; streaming video from operating theatre to the classrooms (using video cameras installed in every operating room) which provides not only watching the course of operations but also analyzing simultaneously the stages of intervention, and discussing them; video round at the surgery departments of the Regional Clinical Hospital during professional training courses of surgeons with participation of the head of the Regional Association of Surgeons, the chief surgeon of the region, heads of the surgical departments of the Ivano-Frankivsk National Medical University, the head and attending physicians of the surgical department with subsequent rolling the footage in the classroom. The use of contemporary computer and telecommunication technology should be combined with face-to-face communication of interns and students with patients and surgeons working at the department and in the operating rooms. Telecommunication technologies increase efficiency of theoretical education of doctors but do not solve the problem of improving practical skills, and mastering new techniques during surgical interventions. Keywords: multimedia equipment, telecommunications, postgraduate education.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Головні завдання післядипломної освіти полягають у забезпеченні системи охорони здоров’я кваліфікованими кадрами та забезпеченні пацієнтів ефективною і якісною медико-профілактичною допомогою [1]. Організація підготовки лікарів-хірургів на етапі післядипломної освіти має свої особливості, які обумовлені стрімким розвитком медичних технологій, зміною деяких підходів до хірургічного лікування, необхідністю впровадження в хірургічну практику сучасних оперативних втручань, потребою використання сучасних інформаційних і телекомунікаційних техно№ 1 (21) - 2015

логій у щоденній професійній роботі. Сучасний лікар має володіти інноваційними технологіями діагностики і лікування, технікою ендоскопічних, малоінвазивних, реконструктивно-пластичних втручань тощо [2]. Для підвищення мотивації до навчання на післядипломному етапі та полегшення отримання знань необхідно використовувати новітні інформаційні технології: комп’ютерне забезпечення лікувально-діагностичного процесу, мультимедійне забезпечення навчальних програм, інтернет та ін. В навчальні програми з метою розширення теоретичних знань та набуття практичних навичок необхідно включати відеофрагменти

Медична освіта

складних клінічних випадків, унікальних хірургічних втручань. Така наочність у засвоєнні знань і навичок формує у лікарів-інтернів та лікарів-хірургів сучасне клінічне мислення. Мета дослідження: проаналізувати ефективність використання сучасних телекомунікаційних технологій у післядипломному навчанні лікарів-хірургів. Результати та їх обговорення В Івано-Франківському національному медичному університеті в систему післядипломного навчання лікарівхірургів широко впроваджено застосування сучасних телекомунікаційних засобів. Зокрема: - використання мультимедійних засобів під час лекцій та семінарських занять з лікарями-інтернами та лікарямихірургами на тематичних курсах та передатестаційних циклах. При цьому, використовується як власний відеоматеріал оперативних втручань, так і матеріали з інтернет-ресурсів. - відеотрансляції операцій з операційних в учбову кімнату (за допомогою відеокамер, що встановлені в кожній операційній), що дозволяє не тільки проглядати хід оперативних втручань, але й одночасно аналізувати етапи операцій, широко їх обговорювати. Водночас, огляд операційного поля групою лікарів-хірургів є набагато кращим, ніж безпосередньо в операційній. - відеообхід у хірургічних відділеннях обласної клінічної лікарні під час проведення переривистих курсів хірургів за участю голови Асоціації хірургів області, головного хірурга області, завідувачів хірургічними кафедрами медичного університету, завідувача та ординаторів відділення. Після цього обхід ретранслюється та одночасно активно обговорюється в аудиторії, де присутні всі лікарі-хірурги області (на засіданнях переривистих курсів постійно присутні біля 130-140 хірургів області). Це дає змогу всім присутнім лікарям більш детально ознайомитись з кожним пацієнтом відділення. Крім цього, обмежується доступ великої кількості присутніх у палати відділення. Курсанти, які проходять передатестаційні цикли та курси тематичного удосконалення, мають змогу користуватися комп’ютерною базою кафедри, що містить лекції з хірургії, матеріали з’їздів, конференцій, стандарти діагностики та лікування хірургічних захворювань. Крім семінарських занять, на лекціях використовуються мультимедійні презентації для демонстрації тих хірургічних захворювань, які неможливо продемонструвати на даний час у клініці через відсутність хворих. Це навчання закінчується складанням уніфікованого тестового екзамену й оцінкою вмінь та оволодіння професійними практичними навичками на відповідність певній лікарській кваліфікаційній категорії. У навчальному процесі викладачами кафедри використовується величезний арсенал засобів для глибокого опанування лікарями-інтернами та курсантами як теоретичних знань, так і практичних навичок (записані відеофільми для самостійної підготовки, підготовлені навчально-методичні

програми, згідно з вимогами Болонського процесу, навчальні кімнати, укомплектовані сучасними комп’ютерами). Семінарські та лекційні заняття проводяться з використанням мультимедійного проектора шляхом слайдових презентацій. Більш глибокому вивченню предмета сприяє складання ними ситуаційних завдань, тестів відповідно до теми заняття. Проте, слід відзначити, що використання новітніх комп’ютерних та телекомунікаційних технологій необхідно використовувати тільки в тісному поєднанні з безпосереднім спілкуванням лікарів-інтернів та курсантів з хворими та лікарями-хірургами, які працюють у відділенні та операційних. Хибною є думка, що використання сучасних технологій може замінити безпосередній контакт з пацієнтом (в т.ч. збір скарг, анамнезу, фізикальне обстеження тощо). Крім цього, телекомунікаційні технології підвищують ефективність теоретичного навчання лікарів. Залишається проблемним питання удосконалення практичних навиків, оволодіння новими технічними прийомами під час проведення оперативних втручань. Висновки 1. Використання телекомунікаційних технологій є ефективною сучасною формою післядипломного навчання лікарів-хірургів. 2. Новітні комп’ютерні та телекомунікаційні технології слід використовувати тільки в тісному поєднанні з безпосереднім спілкуванням лікарів-інтернів та курсантів з хворими та лікарями-хірургами, які працюють у відділенні та операційних. 3. Телекомунікаційні технології підвищують ефективність теоретичного навчання лікарів, але не вирішують проблеми удосконалення практичних навичок, оволодіння новими технічними прийомами операцій. Перспективи подальших досліджень Перспектива дослідження полягає у вдосконаленні існуючих та розробці нових методик проведення групових навчань лікарів-хірургів з метою їх безперервного післядипломного навчання. Література 1. Сучасні завдання медичної (фармацевтичної) післядипломної освіти в контексті реформування галузі охорони здоров’я /О.К.Толстанов, М.С.Осійчук, О.П.Волосовець // Сучасна післядипломна освіта: досягнення, проблеми, перспективи: матеріали навчально-наукової конференції. 7-8.11.2013 р., м. Харків / за ред. О.М.Хвистюка, М.І.Хвистюка, В..Марченко.Харків, 2013 2. Запорожан В.М. Сучасна організація навчального процесу / В.М.Запорожан, Н.М.Рожковська, А.Г.Волянська // Сучасні технології вищої освіти: тези доп. VI Всеукр. наук.-метод. конф. – Одеса: ОДАХ, 2010.- 239 с. Одержано 06.04.2015 року.

«Архів клінічної медицини»

УДК: 378.091,016:612]:378.4:61

ОСОБЛИВОСТІ ВИКЛАДАННЯ ФІЗІОЛОГІЇ СТУДЕНТАМ ПЕДІАТРИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ О.І. Тучак ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» ОСОБЕННОСТИ ОБУЧЕНИЯ ФИЗИОЛОГИИ СТУДЕНТАМ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА О.И. Тучак ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет» FEATURES OF TEACHING PHYSIOLOGY TO STUDENTS STUDYING AT THE DEPARTMENT OF PEDIATRICS O.I. Tuchak Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Резюме. Розглянуто особливості викладання фізіології студентам педіатричного факультету. Акцентовано, що при вивченні предмету особливу увагу необхідно звертати на функціонування різних органів і систем дитини, вікові нормативи та закономірності індивідуального розвитку. Ключові слова: фізіологія, педіатричний факультет. Резюме. Рассмотрены особенности преподавания физиологии студентам педиатрического факультета. Акцентировано, что при изучении предмета особое внимание необходимо обращать на функционирование различных органов и систем ребенка, возрастные нормативы и закономерности индивидуального развития. Ключевые слова: физиология, педиатрический факультет. Abstract. Features of teaching Physiology to students studying at the Department of Pediatrics were considered. It was accented that when teaching the subject special attention should be given to different organs and systems of children functioning, age-related standards and regularities of individual development. Keywords: Physiology, Department of Pediatrics.

Вивчення вікових особливостей функціональних систем дитячого організму забезпечує цілеспрямовану підготовку студентів до їх майбутньої професійної діяльності. Лікарпедіатр повинен вміти оцінити функціональний стан органів і систем дитини в цілому, тому одержані студентами знання з анатомо-фізіологічних особливостей окремих органів і систем дітей різного віку мають стати базою для вивчення у них особливостей перебігу соматичних захворювань [3, 4]. Викладання фізіології студентам педіатричного факультету здійснюється за кредитно-трансферною системою. Тематичні плани лекцій і практичних занять охоплюють всі теми, передбачені типовою програмою з навчальної дисципліни. Лекційний курс розкриває основні, найбільш актуальні тематичні питання. Практичні заняття проводяться згідно з методичними вказівками, у яких кожна тема включає мету її вивчення, контрольні запитання, назву та хід експериментальної роботи, рекомендовану літературу. Зважаючи на профілізацію даного факультету, обов’язковим при розгляді матеріалу є вивчення особливостей функціонування окремих органів і систем та організму дитини в цілому, вікових показників, закономірностей індивідуального розвитку [2, 6]. При проведенні практичного заняття необхідно акцентувати увагу студентів на фізіологічних відмінностях функцій тканин і органів дитини та процесів їх регуляції [1, 5]. З’ясування функціональних особливостей окремих систем і органів потребує значної частини аудиторного часу для деталізації матеріалу. Так, при розгляді фізіологічних функцій м’язової системи необхідно звернути увагу на підвищений тонус скелетних м’язів у перші місяці життя дітей, нерівномірність розвитку м’язових волокон, повільне наростання сили різних груп м’язів і, відповідно, знижену здатність до статичних навантажень та швидкий розвиток втоми до підліткового віку. Вивчення фізіологічних особливостей периферичної і центральної нервової системи, а також вищої нервової діяльності можна провести зі студентами педіатричного факуль№ 1 (21) - 2015

тету за моделлю паралельного розгляду фізіологічних функцій дитячого і дорослого організму. Необхідно звернути увагу на поступовість і неодночасність дозрівання різних ділянок кори в процесі онтогенезу, що визначає суттєві особливості процесу сприйняття в різні вікові періоди. Розвиток головного мозку йде гетерохронно. Певна ступінь зрілості кіркових зон до моменту народження дитини створює умови для засвоєння інформації та елементарного аналізу якісних ознак сигналу вже в період новонародженості. Перш за все дозрівають ті нервові структури, які забезпечують нормальну життєдіяльність організму на даному віковому етапі. Функціональної повноцінності досягають, насамперед, стовбурові, підкіркові і кіркові структури, що регулюють автономні функції організму. У розвитку цих відділів структури наближаються до аналогічних у дорослої людини вже у віці 2-4 років. Протягом перших місяців життя ускладнюється аналіз сенсорних стимулів у корі. Нижча і вища нервова діяльність дитини формуються в результаті морфофункціонального дозрівання всього нервового апарату. Нервова система, а разом з нею і вища нервова діяльність у дітей та підлітків досягають рівня дорослої людини приблизно до 20-річного віку. У цей час підвищується роль кіркових процесів у регуляції психічної діяльності і функцій другої сигнальної системи. Усі властивості нервових процесів стають урівноваженими, що сприяє подальшому фізіологічному розвитку вищої нервової діяльності. Теми практичних занять розділу «Фізіологія серцевосудинної системи» для студентів-педіатрів мають більш виражене прикладне значення, що є додатковим мотиваційним аспектом при їх вивченні. Анатомо-фізіологічні особливості серцево-судинної системи в дитячому віці зумовлені нерівномірністю розвитку її частин, порівняно із загальним фізичним розвитком дитини. Ріст передсердь протягом першого року життя випереджає шлуночки, після 10-ти років об’єм шлуночків перевищує вміст передсердь. Важливо звернути увагу, що до моменту народження дитини серце вже має чотирикамерну будову, але між двома перед-

Медична освіта

сердями ще є отвір, який в нормі заростає у перші місяці життя. При розгляді показників гемодинаміки необхідно звертати увагу на етапах дозрівання механізмів і досягнення їх рівня у дорослих. У дітей величина кров’яного тиску значно нижча, ніж у дорослих. Чим менша дитина, тим більше розвинута капілярна сітка і більший просвіт кровоносних судин, відповідно нижчий тиск крові. У періоди статевого дозрівання ріст серця випереджає ріст кровоносних судин. У ранньому дитячому віці переважають тонічні впливи симпатичних нервів на серце, про що можна судити за частотою серцевих скорочень, зокрема, у новонароджених до 140 ударів на хвилину. У перші роки життя дитини формуються і закріплюються тонічні впливи блукаючого нерва на серце, які з віком значно посилюються, що проявляється у зниженні частоти серцевих скорочень. Інтенсивно зменшуючись протягом перших років життя, пульс у дітей віком від 8 до 10 років становить 90-85 ударів в 1 хв, а до 15 років наближається до величини дорослого. Функціональні зміни в серці у процесі його постнатального розвитку визначають вікові особливості біоелектричних процесів у серці дітей та підлітків. Їх електрокардіограма (ЕКГ) має специфічні відмінності до 13-16 років. Далі всі основні показники ЕКГ наближаються до аналогічних у дорослої людини. Доцільно на практичному занятті зафіксувати у вигляді таблиці зміни частоти серцевих скорочень та рівня кров’яного тиску у різні вікові періоди. Особливості ендокринних функцій у дітей розглядаються при проведенні кожного тематичного заняття розділу «Фізіологія ендокринної системи». При вивченні гіпоталамо-гіпофізарної системи необхідно звернути увагу на зміни концентрації соматотропіну в організмі дитини. У новонародженого вона у 2-3 рази вища, ніж у матері, а протягом 1-го тижня після народження знижується більш, ніж на 50%. Протягом 1-го року його концентрація в крові знижується і залишається низькою до підліткового віку. У період статевого дозрівання секреція соматотропіну зростає, зокрема у дівчаток більш суттєво, ніж у хлопчиків. Роль тиреоїдних гормонів особливо важлива в перші 18 місяців після народження, так як дефіцит тироксину і трийодтироніну різко загальмовують диференціювання нервових клітин. Знижений рівень гормонів щитоподібної залози в критичні періоди розвитку мозку призводить до порушень розвитку судинної системи мозку, затримки диференціювання нейронів кори великих півкуль і мозочка. Якщо недостатність згаданих гормонів виникає після 18 місяців, то порушується, в основному, фізичний розвиток, а дефекти розумового розвитку виражені слабше. Значно впливають на формування нервової системи гормони надниркових залоз, змінюючи силу нервових процесів . Мозкова речовина надниркових залоз у новонародженого розвинена, відносно, слабо,

однак, активність симпатоадреналової системи проявляється відразу після народження. З перших днів життя дитина реагує на стресові подразники. У дітей і підлітків гіпоталамогіпофізарно-надниркова система швидко виснажується, що знижує її здатність протистояти дії несприятливих факторів. Статеві гормони впливають на співвідношення процесів збудження і гальмування. У новонароджених дівчаток протягом перших 5-7 днів у крові циркулюють материнські гормони. У хлопчиків до пубертатного періоду концентрація тестостерону в крові утримується на невисокому рівні. У пубертатний період гормональна активність сім’яників інтенсивно збільшується. Для повноцінного розгляду матеріалу важливо винести на обговорення запитання про наслідки зниження і збільшення рівня гормонів у дитячому організмі. Підвищує якість засвоєння інформації можливість спостереження тісного зв’язку основних фізіологічних процесів організму, який розвивається на всіх етапах його формування з використанням відеоматеріалів, тематичних фільмів та відеороликів. Висновок Вивчення фізіологічних особливостей функціональних систем дитячого організму забезпечує цілеспрямовану підготовку студентів до їх майбутньої професійної діяльності. З метою підвищення рівня підготовки на педіатричному факультеті доцільно аргументовано акцентувати всі фізіологічні відмінності вікових категорій та обґрунтувати їх значення для практичної діяльності. Література 1. Безруких М.М., Сонькин В.Д., Фарбер Д.А. Вікова фізіологія: фізіологія розвитку дитини. - М.: Академія, 2003. - 416 с. 2. Гордієнко В. В. Досвід викладання фізіології студентам спеціальності «Педіатрія» за кредитно-модульною системою у Буковинському державному медичному університеті / В. В. Гордієнко // Медична освіта. – 2014.- №3.- С. 37-39. 3. Міндубаева Ф.А. До питання контролю рівня знань і умінь учнів / Ф.А. Міндубаева, Н.І. Поспєлов // Інноваційні технології в медичній освіті: Матер.Республ. Науково-практичної конференції Караганда, 2008.- С.98-102. 4. Нужненко К. Соціально-економічні позиції української освіти в європейському просторі / К. Нужненко // Вища школа. – 2012. – С. 25-32. 5. Сапін М.Р., Бриксін З.Г. Анатомія, фізіологія дітей і підлітків. - М.: Академія, 2002. - 456 с. 6. Фізіологія. Навчально-методичний посібник за ред. Г. І. Ходоровського, С. С. Ткачук, В. І. Швеця. – Чернівці: Видавництво БДМУ, 2013. – 547 с. Одержано 20.04.2015 року.

«Архів клінічної медицини»

УДК 378.147+614.253.4

САМОСТІЙНА РОБОТА СТУДЕНТІВ В УМОВАХ КРЕДИТНО-МОДУЛЬНОЇ СИСТЕМИ О.Я. Царук Івано-Франківський національний медичний университет САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ В УСЛОВИЯХ КРЕДИТНО-МОДУЛЬНОЙ СИСТЕМЫ А.Я. Царук Ивано-Франковский национальный медицинский університет STUDENTS’ INDEPENDENT WORK IN THE CONTEXT OF CREDIT-MODULAR SYSTEM O.Ya.Tsaruk Ivano-Frankivsk National Medical Unіversity, Ivan0-Frankivsk, Ukraine Резюме: У статті показано, що вірно організована самостійна робота створює сприятливі умови для розвитку пізнавальних здібностей студентів і активізації їхньої роботи на заняттях. Охарактеризовано основні засади й принципи організації самостійної роботи студентів у медичних закладах освіти. Наведено теоретичні основи та обґрунтовано прикладну цінність різних форм самостійної роботи в поточній педагогічній діяльності. Основним завданням розвитку медичної освіти в Україні є необхідність підготовки висококваліфікованого, конкурентноздатного лікаря, здатного гнучко переорієнтовувати свою діяльність у зв’язку із потребами сфери медицини. Це ставить перед системою вищої медичної освіти завдання вдосконалення процесу професійної підготовки майбутніх лікарів. В умовах включення України до Болонського освітнього процесу питання організації та контролю самостійної роботи студентів, як прогресивної форми підготовки фахівців набуває актуального значення. Вища школа поступово переходить від передачі інформації до керівництва освоєнням студентами навиків самостійної роботи, яка є особливою формою навчальної діяльності і спрямована на формування самостійності студентів, засвоєння ними сукупності знань, вмінь, навиків, що здійснюється за умови запровадження відповідної системи організації всіх видів навчальних занять. Практична підготовка сприяє формуванню та поглибленню клінічного мислення майбутнього медика, тобто вмінню комплексно оцінити різноманіття симптоматики клінічної картини та миттєво приймати рішення. Практична самостійна підготовка студентів-лікарів є обов’язковим компонентом освітньо-професійної програми для здобуття кваліфікаційного рівня і має на меті набуття ними професійних навичок та вмінь. Ключові слова: самостійна робота, болонська освіта, організація, студенти. Резюме. В статье показано, что правильно организованная самостоятельная работа создает благоприятные условия для развития познавательных способностей студентов и активизации их работы на занятиях. Охарактеризованы основные принципы и организация самостоятельной работы студентов в медицинских учебных заведениях. Приведены теоретические основы и обоснованно прикладную ценность различных форм самостоятельной работы в текущей педагогической деятельности. Основной задачей развития медицинского образования в Украине является необходимость подготовки высококвалифицированного, конкурентоспособного врача, способного гибко переориентировать свою деятельность в связи с потребностями сферы медицины. Это ставит перед системой высшего медицинского образования задачи совершенствования процесса профессиональной подготовки будущих врачей. В условиях включения Украины в Болонский образовательный процесс вопрос организации и контроля самостоятельной работы студентов, как прогрессивной формы подготовки специалистов приобретает актуальное значение. Высшая школа постепенно переходит от передачи информации к руководству освоением студентами навыков самостоятельной работы, которая является особой формой учебной деятельности и направлена на формирование самостоятельности студентов, усвоения ими совокупности знаний, умений, навыков, что осуществляется при условии введения соответствующей системы организации всех видов учебных занятий. Практическая подготовка способствует формированию и углублению клинического мышления будущего медика, то есть умению комплексно оценить многообразие симптоматики клинической картины и мгновенно принимать решения. Практическая самостоятельная подготовка студентов-врачей является обязательным компонентом образовательно-профессиональной программы для получения квалификационного уровня и имеет целью приобретения ими профессиональных навыков и умений. Ключевые слова: самостоятельная работа, болонское образование, организация, студенты. Abstract. The article shows that properly organized independent work creates favourable conditions for the development of students’ cognitive abilities and enhances their work during lessons. The basic principles and fundamentals of organization of students’ independent work in medical educational establishments were characterized. The theoretical bases were provided and the applied value of various forms of independent work in the current educational activity was substantiated. The main task of medical education development in Ukraine is to prepare highly qualified competitive doctor who can flexibly refocuse his activity according to the needs of the field of medicine. Therefore, higher medical education faces the task of improvement the process of future doctors’ training. The question of organization and control of students’ independent work is especially acute in terms of the inclusion of Ukraine into the Bologna educational process. The introduction of credit-modular educational system and self-organization as a progressive form of specialists’ training becomes relevant. Higher education institutions gradually shift from the information transmission to the management of students’ independent work skills mastering, which is a special form of training activity aimed at creation of students’ independence, mastering their totality of knowledge, abilities, skills. This is performed due to the introduction of an appropriate system of all types of classes organization. Practical training contributes to the formation and deepening of clinical medical thinking of the future medical worker, i.e. the ability to comprehensively assess the diversity of symptoms and the clinical picture and to make decisions immediately. The practical self-training of students-doctors is a required component of educational-training programme for qualification obtaining and is aimed at the acquiring of professional skills and abilities. Keywords: independent work, the Bologna education, organization, students.

Реформування вищої медичної освіти після приєднання України до Болонського процесу спричинило зміщення акцентів у підготовці майбутніх фахівців у бік використання інноваційних технологій, спрямованих на якісний освітній результат, що дає можливість підготовки висококваліфікованих кадрів, які будуть конкурентоспроможними на ринку № 1 (21) - 2015

праці, а саме здатні до компетентної, відповідальної й ефективної діяльності за своєю спеціальністю [1]. Основним завданням розвитку медичної освіти в Україні є необхідність підготовки висококваліфікованого, конкурентоздатного лікаря, здатного гнучко переорієнтовувати свою діяльність у зв’язку із потребами сфери медицини. Це

Медична освіта

ставить перед системою вищої медичної освіти завдання вдосконалення процесу професійної підготовки майбутніх лікарів [5]. В умовах включення України до Болонського освітнього процесу особливо гостро постає питання організації та контролю самостійної роботи студентів (СРС), впровадження кредитно-модульної системи (КМС) навчання, організація СРС як прогресивної форми підготовки фахівців набуває актуального значення. Вища школа поступово переходить від передачі інформації до керівництва освоєнням студентами навиків самостійної роботи, яка є особливою формою навчальної діяльності і спрямована на формування самостійності студентів, засвоєння ними сукупності знань, вмінь, навиків, що здійснюється за умови запровадження відповідної системи організації всіх видів навчальних занять. Збільшення обсягу годин для СРС потребує впровадження нових форм активації пізнавальної діяльності студентів і контролю засвоєння матеріалу. Глибокі знання фундаментальних дисциплін сприяють формуванню клінічного мислення майбутнього спеціаліста [3]. СРС – це активна пізнавальна діяльність, що включає не тільки закріплення отриманих знань, але і творчий індивідуальний розумовий процес у навчанні. Самостійна робота студентів є однією з форм навчально-виховного процесу, що охоплює як доаудиторну, аудиторну, так і позааудиторну роботу студентів та розвиває самостійність мислення, сприяє виробленню відповідних навичок [2]. Позаудиторна робота спрямовується викладачем з метою покращення її якості для студентів, на початку семестру з кожної теми СРС подається список рекомендованої літератури, пропонуються методичні вказівки. Такий вид роботи дозволяє студентам використовувати знання на практиці, розширює і поглиблює ці знання, підвищує успішність студентів та їх зацікавленість навчанням. Аудиторна СРС будується, в основному, за такими напрямками: курація тематичних хворих з наступним обговоренням клінічного діагнозу в присутності викладача; вирішення клінічних завдань, запропонованих викладачем. Викладання самостійної роботи контролюється на кожному поточному практичному занятті і обов’язково на підсумковому занятті з модуля, на якому за якість виконання СРС виставляються окремі бали [6]. Специфіка підготовки студентів у вищому навчальному медичному закладі зумовлена цілями й особливостями їхньої майбутньої професійної діяльності, необхідністю здійснювати важливі функції, діяти не за шаблоном дослідження, а за аналізом результатів своєї роботи. Це може бути успішно реалізовано в практичній діяльності лікаря лише за умови, коли в основі підготовки фахівців у медичному вузі є логіка розвитку й розгортання системи професійної самостійної діяльності. Відомо, що існують певні труднощі щодо планування, організації та здійснення контролю самостійної роботи, що зумовлено, здебільшого, суб’єктивними причинами: недостатньою сформованістю в студентів навичок самостійної пізнавальної діяльності та низьким рівнем оволодіння викладачами методикою організації самостійної навчальної діяльності студентів у специфічних умовах медичної освіти. Протягом тривалого часу незмінною у вітчизняній системі медичної освіти із притаманним їй інформаційнодогматичним методом організації викладання залишалася мета – підготувати медичного фахівця для виконання різних медичних функцій, який володіє чітко відпрацьованими медичними навичками. Адже від рівня підготовленості медичного персоналу до здійснення професійної діяльності залежить ефективність лікування, а іноді й життя людини [4]. Студент, не підготовлений до самостійного здобуття нових знань, не зможе розвинути в собі ці якості у процесі роботи. Саме тому актуальним завданням викладачів у

роботі зі студентами-медиками є забезпечення не лише високого рівня професійних знань і вмінь студентів, оволодіння ними активними методами роботи, але й формування творчої особистості фахівця, здатного до самовдосконалення і самоосвіти. Упровадження самостійної навчально-пізнавальної діяльності й інноваційних підходів до її організації в навчальному процесі є якісним кроком уперед усієї системи вищої освіти, бо цей процес сприяє просуванню студентів від освіти та отримання знань до умінь та навичок самоосвіти. Самостійна робота – це не тільки виконання домашнього завдання. Це й самостійна робота в аудиторії під керівництвом викладача, й організація самостійної навчальної діяльності студента поза аудиторією. Плануючи самостійну роботу студента, викладач зобов’язаний створити відповідні умови для її виконання. Для цього потрібно підвищувати рівень мотивації виконання тієї чи іншої роботи, чітко визначати зв’язок цих робіт із майбутньою практичною діяльністю. Адже викладач чітко повинен розуміти, що студенти засвоюють лише те, чого хочуть навчитися [7]. Проблема самостійної роботи стала традиційною для педагогічної науки, оскільки її організація є важливою умовою активізації пізнавальної діяльності студентів, основою свідомого й міцного засвоєння знань, умінь та навичок, а також виховання такої інтегральної якості особистості, як самостійність. Це пов’язане з тим, що тільки в процесі самостійної діяльності студент одержує міцні знання, розвиває вміння творчого мислення та використання знань у практичній діяльності. Відтак, ефективна самостійна робота студента – це не тільки один з методів отримання знань, але й один з головних принципів діяльності вищої школи. Форми самостійної роботи студентів та проблеми її організації дуже різноманітні. Самостійна навчально-пізнавальна робота студентів є дуальною категорією, оскільки може бути представлена як система співробітництва викладача й студента зі зворотнім зв’язком. При цьому, існують суттєві відмінності між самостійною роботою та самостійною діяльністю суб’єктів навчання. Самостійна робота – це штучна педагогічна конструкція, особлива система умов навчання, за допомогою якої педагог організовує та керує діяльністю суб’єктів навчання і на заняттях, і під час виконання домашнього завдання. Основою такої системи виступає база завдань з різних навчальних дисциплін, яку будують відповідно до змісту предмету й методики його викладання. Самостійна діяльність – це специфічна форма навчального та наукового пізнання, під час якої відбувається осмислення студентами навчального матеріалу та самостійне визначення шляху розв’язання завдання. Цей процес містить такі компоненти: виділення мети, визначення предмету діяльності та вибір засобів діяльності. Головною ознакою самостійної роботи є керування власною діяльністю, а стороння допомога при її виконанні має другорядне значення [1]. Головною ознакою самостійної роботи є пріоритетність самостійності студентів за умови керівної ролі викладача. Отже, самостійну роботу можна визначити як форму активної пізнавальної діяльності, яку виконує один або група студентів за завданням викладача. Контроль викладачем якості самостійної роботи студентів практично неможливий. Висновок Таким чином, можна резюмувати, що самостійна робота студентів – це спланована, організаційно й методично спрямована навчально-пізнавальна діяльність, яку здійснюють без прямої допомоги викладача для досягнення конкретного результату. Ефективна організація самостійної «Архів клінічної медицини»

О.Я. Царук “Самостійна робота студентів в умовах кредитно-модульної системи”

роботи студентів у вищих навчальних медичних закладах у процесі формування їхньої самостійної навчальнопізнавальної діяльності є запорукою не лише успішного навчання студентів, а й оволодіння ними основними вміннями та навичками, що визначатимуть в майбутньому їх фаховий рівень. Література 1. Завдання вищої медичної освіти в контексті реформування галузі / Р.О. Моісеєнко, В.В. Вороненко, І.І. Фещенко [та ін.] // Ваше здоров’я. – 2011. – № 31. – С. 10-28. 2. Інтеграція навчального процесу – основа ефективності кредитно-модульної системи навчання / П.О. Неруш, О.Г. Родинський, О.В. Мозгунов [та ін.] // Медична освіта. – 2008. – № 4. – С. 16-17. 3. Медична освіта у світі та в Україні / Ю.В. Поляченко, В.Г. Передерій, О.П. Волосовець [та ін.]. – К., 2005. – 383 с.

4. Москаленко В.Ф. Медична освiта України та болонський процес: реальнiсть та шляхи приєднання до європейського освiтнього i наукового простору / В. Ф. Москаленко // Журнал АМН України – 2005. – Т.11. – № 1. – С. 36-44. 5. Притика Ю. Проблеми впровадження стандартів Болонського процессу / Ю. Притика / Правовий тиждень. – 2009. – № 21 (147). – с. 6 6. Суліма Є. Невідкладні завдання системи вищої освіти на новому етапі Болонського процесу / Є. Сулима // Вища школа. – 2010. – №11. – С. 5-13. 7. Туркіна М.В. Сутність поняття самостійної навчальнопізнавальної діяльності студентів у психологічній та педагогічній літературі / М.В. Туркіна // Вісник ЛНУ імені Тараса Шевченка. – 2011. – №5 (216). – С. 110-114. Одержано 06.04.2015 року.

УДК 378.147 + 614.253.4

ВПРОВАДЖЕННЯ ЕЛЕМЕНТІВ НАУКОВО-ДОСЛІДНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ У НАВЧАЛЬНИЙ ПРОЦЕС ВИЩИХ МЕДИЧНИХ НАВЧАЛЬНИХ ЗАКЛАДІВ Н.В. Чернюк ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет”, м. Івано-Франківськ, Україна e-mail:NChernjuk@rambler.ru ВНЕДРЕНИЕ ЭЛЕМЕНТОВ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ В УЧЕБНЫЙ ПРОЦЕСС ВЫСШИХ МЕДИЦИНСКИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ Н.В. Чернюк ГВУЗ “Ивано-Франковский национальный медицинский университет”, г. Ивано-Франковск, Украина e-mail:NChernjuk@rambler.ru INTRODUCTION OF ELEMENTS OF STUDENTS’ RESEARCH WORK INTO THE ACADEMIC ACTIVITIES AT HIGHER MEDICAL EDUCATIONAL INSTITUTIONS N.V. Cherniuk Ivano-Frankivsk national medical university, Ivano-Frankivsk, Ukraine e-mail: NChernjuk@rambler.ru Резюме. У статті висвітлено суть та основне значення науково-дослідної роботи студентів (НДРС) як складової професійної підготовки, що передбачає навчання методології і методики дослідження, а також систематичну участь у дослідницькій діяльності, озброєння сучасними технологіями і вміннями творчого підходу до дослідження певних наукових проблем. Вищесказане підтверджує, що НДРС є важливим чинником на шляху до вдосконалення змісту і форм підготовки фахівців вищих навчальних закладів. Мета роботи - аналіз науково-дослідної роботи студентів на кафедрі внутрішньої медицини № 1, клінічної імунології та алергології імені академіка Нейка Є.М. Результати роботи. План роботи кафедри та індивідуальні плани викладачів щорічно включають такі взаємопов’язані елементами НДРС: пізнавальний (знайомство зі здобутками та досягненнями кафедри, впровадженими в лекційний матеріал і практичні заняття) та навчання елементів дослідницької діяльності, організації та методики наукової творчості. Важливий фрагмент даного напрямку роботи належить науковим дослідженням, що здійснюють студенти під керівництвом професорів і викладачів, у студентському науковому гуртку кафедри. Це сприяє розвитку в студентів умінь пошукової, дослідницької діяльності, творчого розв’язання навчально-виховних завдань, формуванню вмінь застосування методів наукових досліджень на практиці. Організація виконання НДРС на кафедрі полягає у дотриманні наступних вимог: максимальне наближення до навчального процесу; конкретність тематики і планомірність досліджень; сучасний науковий рівень її виконання; поступове ускладнення дослідних завдань та тематики від ІV до VІ курсу (з урахуванням диференційованого підходу залежно від рівня підготовки студентів) та професійнотворчий характер науково-дослідної роботи. Висновки. 1. Застосування різних форм організації науково-дослідної роботи студентів сприяє створенню в університеті атмосфери творчості, а залучення студентів до наукових досліджень забезпечує активацію їх розумової діяльності, самовдосконалення та їх подальшу самореалізацію. 2. Студенти, які виконали самостійні наукові дослідження упродовж навчання на кафедрі, створюють резерв молодих науково-педагогічних кадрів. Ключові слова: науково-дослідна робота студентів, студентський науковий гурток. Резюме. В статье предвещает суть и основное значение научно-исследовательской работы студентов (НИРС) как составляющей профессиональной подготовки, что предвидит обучение методологии и методики исследования, а также систематическое участие в исследовательской деятельности, вооружение современными технологиями и умениями творческого подхода к исследованиям определенных научных проблем. Вишесказанное подтверждает, что НИРС есть важным фактором на пути к усовершенствованию № 1 (21) - 2015

Медична освіта содержания и форм подготовки специалистов высших учебных заведений. Цель работы - анализ научно-исследовательской работы студентов на кафедре внутренней медицины № 1, клинической иммунологии и аллергологии имени академика Нейка Е.М. Результаты работы. План работы кафедры и индивидуальные планы преподавателей ежегодно включают такие взаимосвязанные элементы НИРС: познавательный (знакомство с достижениями кафедры, внедренными в лекционный материал и практические занятия) и обучение элементов исследовательской деяльности, организации и методики научного творчества. Важный фрагмент данного направления работы принадлежит научным достижениям, которые осуществляют студенты под руководством профессоров и преподавателей, в студенческом научном кружке кафедры. Это содействует развитию у студентов умений поисковой, исследовательской деяльности, творческого решения учебно-воспитательных заданий, формированию умений применения методов научных исследований на практике. Организация выполнения НИРС на кафедре состоит в соблюдении следующих требований: максимальное приближение к учебному процессу; конкретность тематики и планомерность исследований; современный научный уровень ее выполнения; постепенное усложнение исследовательских заданий и тематики от ІV к VІ курсу (учитывая дифференциированный поход, который зависит от уровня подготовки студентов) и профессионально-творческий характер научно-исследовательской работы. Выводы. 1. Применение разных форм организации научно-исследовательской работы студентов содействует созданию в университете атмосферы творчества, а участие студентов в научных исследованиях обеспечивает активацию их умственной деяльности, самосовершенствование и их дальнейшую самореализацию. 2. Студенты, которые выполнили самостоятельные научные исследования в период обучения на кафедре, создают резерв молодых научно-педагогических кадров. Ключевые слова: научно-исследовательская работа студентов, студенческий научный кружок. Abstract. The article covers the content and primary importance of students’ research work (SRW) as an integral part of professional education, that involves training of research technique and methodology, as well as systematic participation in research activities, implementation of modern technologies and developing skills of creative approach to the investigation of specific scientific problems. The above-mentioned confirms that SRW is an important factor towards the improvement of the content and form of specialists’ training in higher educational institutions. The aim of work is to analyze students’ research work at the Department of Internal Medicine No.1, Clinical Immunology and Allergology named after academician Ye. M. Neiko. Results of work. Annual work programme of the department and individual academic curricula include the following interrelated elements of SRW: informative (introduction of advances and achievements of the department which are involved in lecture material and practical training classes) and study of the elements of research activities, organization and methodology of scientific work. An important part of this area of work belongs to research investigations which are carried out by students under the supervision of professors and teachers, at the students’ scientific society of the department. This contributes to the development of students’ research and exploratory skills, creative resolution of educational tasks, development of skills in applying research methods in practice. The accomplishment of SRW at the department involves observation of the following requirements: maximum alignment with the academic process; subject-matter specificity and planned research activities; up-to-date scientific level of SRW fulfillment; gradual complicacy of research tasks and their subject-matter for students from the fourth to the sixth years of study (taking into account differentiated approach against the level of students’ competence), as well as professionally-creative character of the research work. Conclusions. 1. The use of different forms of students’ research work promotes an atmosphere of creativity at the university, and the engagement of students to the research activities allows activating their mental activity, self-improvement and further realization of personal potential. 2. The students, who have carried out some self-reliant research work during their study at the department, comprise the reserve of young academic and teaching staff. Keywords: students’ research work, students’ scientific society.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Важливу роль у формуванні творчого потенціалу майбутніх лікарів відіграє участь студентів в організованій і систематичній науково-дослідній роботі. Науково-дослідна робота студентів (НДРС) - складова професійної підготовки, що передбачає навчання методології і методики дослідження, а також систематичну участь у дослідницькій діяльності, озброєння сучасними технологіями і вміннями творчого підходу до дослідження певних наукових проблем [1]. НДРС полягає в пошуковій діяльності, самостійному творчому дослідженні, спрямованому на пояснення явищ і процесів, встановлення їх взаємозв’язків і відношень, теоретичному обґрунтуванні фактів, виявленні закономірностей за допомогою наукових методів пізнання [2, 4]. У практиці роботи вищих навчальних закладів (ВНЗ) найпоширенішими є два види НДРС: 1) навчальна, що включається в навчальний процес, відповідно до навчальних планів і є одним з обов’язкових елементів усієї системи підготовки спеціалістів (написання рефератів на теми практичних занять на основі огляду багатьох джерел, НДРС на заняттях; виробнича практика; робота студентів за індивідуальним планом навчання) та НДРС поза вимогами, що пред’являються навчальними планами, в позанавчальний час (найбільш ефективна для розвитку дослідницьких і наукових здібностей студентів) [3]. Основними формами НДРС, що виконується у позаурочний час є: предметні студентські наукові гуртки; робота в проблемних лабораторіях; участь у наукових і науковопрактичних конференціях, у вузівських і республіканських конкурсах студентських наукових робіт та всеукраїнській студентській олімпіаді; участь у виконанні держбюджетної і договірної тематики кафедр. Вищесказане підтверджує, що НДРС є важливим чинником на шляху до вдосконалення змісту і форм підготовки фахівців ВНЗ.

Мета даної роботи - аналіз науково-дослідної роботи студентів на кафедрі внутрішньої медицини № 1, клінічної імунології та алергології імені академіка Нейка Є.М. Результати та їх обговорення План роботи кафедри та індивідуальні плани викладачів щорічно включають такі взаємопов’язані елементи НДРС: пізнавальний (знайомство зі здобутками та досягненнями кафедри, впровадженими в лекційний матеріал і практичні заняття) та навчання елементів дослідницької діяльності, організації та методики наукової творчості. Важливий фрагмент даного напрямку роботи належить науковим дослідженням, що здійснюють студенти під керівництвом професорів і викладачів, у студентському науковому гуртку кафедри. Це сприяє розвитку в студентів умінь пошукової, дослідницької діяльності, творчого розв’язання навчальновиховних завдань, формуванні вмінь застосування методів наукових досліджень на практиці. Організація виконання НДРС на кафедрі полягає у дотриманні наступних вимог: максимальне наближення до навчального процесу; конкретність тематики і планомірність досліджень; сучасний науковий рівень її виконання; поступове ускладнення дослідних завдань та тематики від ІV до VІ курсу (з урахуванням диференційованого підходу залежно від рівня підготовки студентів) та професійнотворчий характер науково-дослідної роботи. Викладачі кафедри намагаються навчити студентів стежити за новинками літератури і змінами, що відбуваються в обраній ними галузі науки, перевіряють ефективність осмислення науки на практичних заняттях і підсумковому модульному контролі. Важливою формою навчальної НДРС є впровадження елементів творчості в практичні заняття. Наприклад, за окремими темами студенту пропонується самостійно скласти план діагностичних досліджень, підібрати необхідну апаратуру, здійснити аналіз запропоно«Архів клінічної медицини»

Н.В. Чернюк “Впровадження елементів науково-дослідної роботи студентів...”

ваних викладачем результатів і оформити науковий звіт. Безумовно, що не всі студенти можуть самостійно здійснити подібний фрагмент НДРС, тому такі науково-практичні завдання вирішують підгрупи з двох-трьох осіб. Однією з форм НДРС, що виконується у позаурочний час є участь студентів у студентському науковому гуртку (СНГ), яка проводься згідно з планом роботи, затвердженому на засіданні кафедри. Гурток був створений з метою реалізації творчого наукового потенціалу студентів ІV - VІ курсів та їх участі у виконанні НДРС, програм, що виконуються в університеті, а також з метою здійснення наукової, освітньої, творчої діяльності. Виконання студентами індивідуальних наукових робіт з подальшим представленням їх у формі презентацій сприяє розкриттю професійних якостей майбутнього лікаря. Адже наукове дослідження це результат самостійного розроблення певної наукової проблеми студентом (під керівництвом викладача). Воно обов’язково містить результати власного пошуку, висновки і гіпотези. На кафедрі запроваджено підготовку студентамигуртківцями окремих доповідей у вигляді мультимедійних презентацій з подальшим їх обговоренням на засіданнях студентського наукового гуртка. Це забезпечує можливість групової інтеракції та індивідуального вдосконалення дослідницьких вмінь студентів, а також навичок і вмінь проведення групових дискусій. Запропонована методика має великий потенціал, оскільки характеризується високою комунікативністю та передбачає висловлювання студентами своїх власних поглядів, активне включення у реальну дійсність, створює творчий підхід до організації своєї роботи. Досвідчені викладачі, відповідальні за роботу СНГ, розробляють тематику науково-дослідних робіт, проводять консультації, що сприяє узагальненню та систематизації отриманих результатів. Кращі студенти-гуртківці беруть участь у роботі студентських наукових конференцій. При цьому цікавими, науково значущими виявляються конференції, де беруть участь, виступають з доповідями та повідомленнями не лише студенти, але й аспіранти, молоді вчені, викладачі. Спільна робота, наукове співробітництво сприяють посиленню почуття відповідальності в науковому пошуку, розумінню місця та значення результатів власних досліджень у загальному контексті існуючої проблеми, визначають для студентів критерії оцінки наукової роботи, завдання на майбутнє. Результати досліджень апробуються у вигляді публікацій у періодичних виданнях та наукових збірниках, доповідях на наукових або науково-практичних конференціях, форумах, конгресах. Важливо зазначити, що викладачами кафедри постійно проводиться активна робота із заохочення студентів до наукових досліджень з різних напрямків медичної науки (алергологія, імунологія, ревматологія, нефрологія, гастроентерологія). Засідання СНГ проводяться один раз у два тижні, у вільний від планових занять час у вигляді семінарських занять з обговоренням основних питань діагностики і лікування в клініці внутрішніх хвороб (застосування антибактеріальних препаратів в клінічній практиці, значення антигістамінної терапії, допоміжні методи діагностики захворювань бронхо-легеневої, серцево-судинної систем), клінічних оглядів пацієнтів з наступним детальним обговоренням тактики лікування. Викладачі кафедри читають лекції, присвячені актуальним питанням внутрішньої медицини з акцентуванням уваги на особливостях діагностики та лікування коморбідної патології, значенні предиктивного напрямку сучасної медицини. Окрім того, на засіданнях наукового гуртка проводяться обговорення проміжних та кінцевих результатів студентських наукових робіт. Одночасно студенти здобувають досвід вивчення та критичного аналізу наукової літератури. НДРС пронизує систему підготовки майбутніх лікарів упродовж усього періоду навчання у вищому медичному № 1 (21) - 2015

навчальному закладі і характеризується тісним системним міжпредметним взаємозв’язком, передбачає озброєння студентів методологією дослідницької роботи, сприяє не лише поглибленню і розширенню знань, а й збагачує світогляд студентської молоді, стимулює розвиток самостійності, творчого потенціалу, інтелектуальних здібностей кожної особистості. Важливою умовою, що визначає формування пізнавальної активності студентів, є використання нових форм роботи конференції - “круглих столів”, “діалогів”, знайомства з відкритими виставками та обговорення нових видань навчальної і науково-методичної літератури. Такі форми дають студенту змогу не лише доповісти про результати власної наукової роботи, але й взяти участь в обговоренні проблеми, яка його хвилює на якісно більш глибокому рівні, обмінятись думками з питань, що його цікавлять, з ведучими спеціалістами в цій сфері. Активна участь в роботі наукових гуртків, студентських наукових товариств і конференцій дозволяє студентам розпочати повноцінну наукову діяльність, знайти однодумців, з якими можна порадитися і поділитися результатами своїх досліджень. Варто зазначити, що дослідною роботою займаються всі студенти ВНЗ. Так, написання рефератів, наукових робіт неможливе без проведення найпростіших досліджень. Студент, який займається науковою працею, відповідає тільки за себе; тільки від нього самого залежать тема досліджень, терміни виконання роботи, а так само і те, чи буде виконана робота взагалі. Затрачаючи свій особистий час, студент розвиває такі важливі для майбутнього дослідника якості, як творче мислення, відповідальність і уміння відстоювати свою точку зору. З боку викладача необхідні пильна увага і підтримка, без яких студент, не захоче (та й просто не зможе) займатися НДРС. На кафедрі розроблені спеціальні форми заохочення студентів за успіхи в науково-дослідній роботі. Успішновиконана та оформлена згідно з встановленими вимогами науководослідна робота може бути зарахована в якості додаткових балів з дисципліни. Набуття досвіду НДРС з профільних дисциплін може започаткувати подальші серйозні наукові пошуки майбутнього спеціаліста, сприяє підготовці сучасного вченого. Висновки 1. Застосування різних форм організації науководослідної роботи студентів сприяє створенню в університеті атмосфери творчості, а залучення студентів до наукових досліджень забезпечує активацію їх розумової діяльності, самовдосконалення та їх подальшу самореалізацію. 2. Студенти, які виконали самостійні наукові дослідження упродовж навчання на кафедрі, створюють резерв молодих науково-педагогічних кадрів. Перспективи подальших досліджень полягають у використанні нових форм НДРС – дискусійні клуби, брейнринги тощо. Література 1. Дзюба Н. Організація проведення пошукової та науководослідної роботи / Н. Дзюба // Організація навчально-виховного процесу у ВНЗ І-ІІ рівнів акредитації. Випуск Х. Немішаєве. НМЦ. – 2007. – С. 57–68. 2. Матушкин Н. НИРС как составляющая системы формирования компетенции специалиста / Н. Матушкин, И. Столбова, Т. Ульрих // Альма-матер. – 2007. – № 5. – С. 3–7. 3. Тимофеева Е.М. Научно-исследовательская работа студентов технических вузов / Е. М. Тимофеева, Н. П. Белик, А. С. Тимофеева // Фундаментальные исследования. – 2007. – № 12. – С. 462–463. 4. Чупрова Л. В. Научно-исследовательская работа студентов в образовательном процессе вуза / Л. В. Чупрова // Теория и практика образования в современном мире: материалы междунар. науч. конф. (г. Санкт-Петербург, февраль 2012 г.). – СПб.: Реноме, 2012. – С. 380–383. Одержано 26.01.2015 року.

УДК 316.422+61+378

РЕФОРМА ВИЩОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ В УКРАЇНІ Н.Г. Яцишин ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» РЕФОРМА ВЫСШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ В УКРАИНЕ Н.Г. Яцишин ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет»

HIGHER MEDICAL EDUCATION REFORM IN UKRAINE N.G. Yatsyshyn Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Резюме. У статті висвітлено питання реформи вищої освіти в Україні, важливість завдання вищої медичної освіти, важливі аспекти питання підготовки студентів, необхідність виховання у студентів сприйняття високого, духовності, відповідальності і дотримання їх студентами та лікарями у щоденній діяльності та повсякденному житті. Ключові слова: медична освіта, біоетика. Резюме. В статье освещены вопросы реформы высшего образования в Украине, важность задачи высшего медицинского образования, важные аспекты вопроса подготовки студентов, необходимость воспитания у студентов восприятия высокого, духовности, ответственности и соблюдения их студентами и врачами в ежедневной деятельности и повседневной жизни. Ключевые слова: медицинское образование, биоэтика. Abstract. The article highlights the issue of higher education reform in Ukraine, the importance of higher medical education tasks, important aspects of students’ training, the need for education of students’ spirituality and responsibility, and compliance with these principles by students and physicians in their daily work and daily life. Keywords: medical education, bioethics.

Реформа вищої медичної освіти в Україні на засадах Болонської декларації має на меті привести рівень підготовки лікарів у відповідність до Європейських критеріїв, які мають значні переваги над нашою системою навчання. Для досягнення успіхів на шляху вдосконалення системи підготовки фахівців високої кваліфікації необхідно підвищити якість освітньої діяльності вищих медичних навчальних закладів. Якість освіти особливо вирізняється ступенем відповідності теоретичних знань та вмінь їх практичному використанню в професійній діяльності. Важливим завданням вищої медичної освіти є підготовка висококваліфікованих і досвідчених лікарів, здатних до самостійної діяльності, однак ця мета не може бути повністю досягнута, якщо не буде приділена належна увага одному із важливих аспектів навчання майбутнього лікаря – самостійній роботі, як важливому фактору навчання і виховання студентів, а також як засобу оволодіння професійною майстерністю. На сьогоднішній день у всіх вузах України проводиться активна робота по переходу на нову систему навчання у відповідності з підписаною та ратифікованою Болонською декларацією. Ми розуміємо, що Болонський процес сьогодні є для нас стратегією вибору, котра дозволить нашим студентам отримати вищу освіту на рівні Європейських стандартів і мати можливість добитися найбільш повної самореалізації. Для того, щоб досягнути рівня норм Євросоюзу, ми продовжуємо вдосконалювати навчальних процес. У зв’язку з цим організація навчального процесу поділена на: - забезпечення систематичної роботи студента і викладача впродовж усього модуля; - підвищення об’єктивності оцінювання студентів; - формування навиків та основ концепції “вчитися впродовж усього життя”; - стимулювання здатності студентів до аналізу та логічного мислення; - нарощування сучасної навчальної і матеріально-технічної бази; - уніфікацію підходів до контролю знань (поточний, проміжний, заключний).

Наприкінці ХХ ст. людство усвідомило, що досягти істинного прогресу без високих моральних норм та правил не можливо. Вони обов’язково потрібні не тільки для того, щоб захистити кожну людину зокрема, хвору чи здорову, дитину чи перестарілого, але й саме життя на планеті Земля. Так народилася біоетика. Біоетика – наука, яка органічно поєднує сучасні досягнення біологічної науки та медицини з духовністю. Біоетика ставить за мету захист фізичної, психічної та духовної цілісності людини та її геному, а також тваринного та рослинного світу, навколишнього середовища. Основні завдання біоетики повинні бути спрямовані на: - розробку нової парадигми природовикористання; - розробку системи наукового прогнозу потенційної небезпеки від впровадження нових технологій; - розробку освітньої системи біоетичної ментальності. У вищій школі питання медичної етики та деонтології повинні бути органічно вплетені в навчальний процес усіх кафедр, особливо клінічних. Однак навчання біоетиці, етичним навичкам, етичному мисленню та аналізу, ознайомлення з міжнародними медичними принципами потребує введення самостійного курсу викладання. Студенти повинні засвоїти не лише моральні, але й правові норми своєї професії. Етика і закон повинні бути представлені в аспекті особистої та правової відповідальності з пацієнтами. Одним з біотичних аспектів викладання медико-біологічних дисциплін є формування гуманного ставлення до експериментальних тварин, що використовуються в біологічних дослідах під час викладання студентам таких предметів, як медична біологія, нормальна та патологічна фізіологія при проведенні наукових досліджень. При демонстрації лекційних показових дослідів на тваринах, а також при проведенні практичних та лабораторних занять впроваджуються в практику альтернативні шляхи, що дозволяють використовувати в експерименті комп’ютерні програми та відеофільми. Перспективи щодо можливості сучасного комп’ютерного програмування дозволяють в найближчому майбутньому підготувати навчально-методичне забезпечення показових експериментів з медико-біологічних дисциплін, повністю виключити використання лабораторних «Архів клінічної медицини»

Н.Г. Яцишин “Реформа вищої медичної освіти в Україні”

тварин. У процесі навчання студентам повинна прищеплюватись етика необхідного та етика ідеального, повага до природи, повага до середовища, в якому проживає людина. Біоетика – це не лише сукупність моральних і правових норм, якими належить керуватися всім, хто має відношення до здоров’я, життя і прав людини в процесі застосування сучасних медичних, біологічних і господарських технологій, але і всесвітній інтелектуальний рух людей, які опікуються проблемами гуманізму, збереження біологічного світу. Саме тому надзвичайно важливим вбачається впровадження біоетичних принципів у педагогічний процес, особливо системи вищої медичної освіти та дотримання їх студентами і лікарями у щоденній діяльності та повсякденному житті.

№ 1 (21) - 2015

Література 1. Наказ МОН України: № 48 від 23.01.2004 р. „Про проведення педагогічного експерименту з запровадження кредитномодульної системи організації навчального процесу”. 2. Нейко Є.М. Місце біоетики в педагогічному процесі системи вищої медичної освіти / Є.М.Нейко, В.Я.Камінський, О.Г.Попадинець, В.Л.Нестеренко. // Архів клінічної медицини. – №1. – 2006. – С. 80–81. 3. Федченко С.Н. Використання сучасних технологій: система контролю і корекції знань студентів. Клінічна та експериментальна патологія / Федченко С.Н. – Підручник, 2006. – С. 25. 4. Gillman S.L. Vom Recht auf Unvollkommenheit / S.L. Gillman // Der Tagesspiegel. – Sonderbeilage, 2002.

Одержано 20.04.2015 року.

ÎÐÃÀÍ²ÇÀÖ²ß ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ ’ ß УДК: 616 – 0.56.25 + 376.68

АНКЕТУВАННЯ ІНДІЙСЬКИХ СТУДЕНТІВ ІФНМУ. ХАРЧОВИЙ СТАТУС СТУДЕНТА-МЕДИКА І.М.Гайова ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет”, м. Івано-Франківськ, Україна ukrgayova@mail.ru АНКЕТИРОВАНИЕ ИНДИЙСКИХ СТУДЕНТОВ ИФНМУ. ПИЩЕВОЙ СТАТУС СТУДЕНТА-МЕДИКА И.М.Гайова ГВУЗ “Ивано-Франковский национальный медицинский университет”, г. Ивано-Франковск, Украина SURVEY OF INDIAN STUDENTS IN IFNMU. THE NUTRITIONAL STATUS OF MEDICAL STUDENTS I.M. Gayova Ivano–Frankivsk National Medical University, Ivano – Frankivsk, Ukraine Резюме. 56 індійських студентів ІІ – VІ курсів ІФНМУ були опитані письмово. Мета - визначення харчового статусу студента– медика. Традиційна індійська кухня насичена гострими спеціями. Різний клімат наших країн передбачає різний водний режим пиття. Студентське життя не сприяє дотриманню режиму харчування та дієти. Результат - 35 респондентів (62,5 %) вживають багато гострих приправ із їжею. Гострі страви визнані найчастішою причиною шлунково-кишкових розладів у 16 студентів (28,57 %), 17(30,36 %) респондентів мають звичну печію, 6(10,71) % – епігастральний біль, 3(5,36 %) регургітацію шлунковим вмістом, пізній епігастральний біль - 4(7,14 %). Тупий біль, важкість у верхній половині живота – виявлені у трьох студентів (5,36 %), метеоризм – у 9(16,07 %), 9(16,07 %) мали хронічні захворювання ШКТ в минулому. Ключові слова: режим харчування, улюблені страви, скарги з боку шлунково-кишкового тракту, хронічні шлунковокишкові хвороби в минулому, заклади громадського харчування, нездорова їжа. Резюме. Мы провели письменный опрос 56 индийских студентов ІІ – VІ курсов ИФНМУ. Цель - определение пищевого статуса студента–медика. Традиционная индийская кухня насыщена острыми специями. Разный климат наших стран предполагает различный режим приема воды. Студенческая жизнь не предусматривает соблюдение режима питания и диеты. Результат: 35 респондентов (62,5%) употребляют много острых специй. Острая пища названа главной причиной желудочно-кишечных расстройств у 16 студентoв (28,57 %), у 17(30,36 %) респондентов была обнаружена привычная изжога, у 6(10,71) % – эпигастральная боль, у 3(5,36 %) регургитация желудочным содержимым, поздняя эпигастральная боль - у 4(7,14 %). Тупая боль, тяжесть в верхней половине живота – у троих студентов (5,36 %), метеоризм – у 9(16,07 %), 9(16,07 %) имели хронические заболевания ЖКТ в прошлом. Ключевые слова: режим питания, любимые блюда, жалобы со стороны ЖКТ, хронические заболевания ЖКТ в прошлом, учреждения общественного питания, нездоровая пища. Abstract. The survey of 56 Indian students being in 2nd - 6th year of study was made. The objective of the research was to estimate the nutritional status of medical students. Traditional Indian cuisine is full of an array of hot spices. Different climate in our countries causes different water intake regimes. The students may not always develop healthy eating habits. Conclusions: 35 (62.5%) students consumed a lot of spicy foods. Spicy food was considered to be the main cause of gastrointestinal disorders in 16 (28.57%) students, 17 (30.36 %) students suffered from heartburn, 6 (10.71 %) students developed an epigastric pain, regurgitation of gastric contents was detected in 3 (5.36 %) students, and 4 (7.14 %) students were diagnosed with late epigastric pain. Dull pain and heaviness in the upper abdomen were registered in 3 (5.36) students, flatulence was detected in 9 (16.07%) students, and 9 (16.07 %) students had chronic gastrointestinal diseases in the past. Keywords: diet, favorite meal, complaints of gastrointestinal tract (GIT) disorders, previous chronic GI diseases, restaurants and cafйs, junk food.

В опитуванні взяли участь 56 індійських студентів ІФНМІ. Студенти відповідали на питання анкети письмово. Серед опитуваних переважали чоловіки (33), дівчат було 23, середній вік респондентів – 21,1 рік. Більшість студентів – 26 (46,42 %) – родом із Південної Індії, із Північної Індії 21 студент (37,5 %), 4 – зі Східної Індії, 2 – із Північного Сходу, 3 – резиденти Західної Індії. 19 респондентів (33,93 %) навчаються на ІV курсі ІФНМІ, 15(26,79 %) – на ІІІ курсі, 9(16,07 %) – на ІІ, 7(12,5 %) – є студентами V курсу, 6(10,71 %) – VІ курсу. Середній зріст опитаних становив 167,6 см, середня вага – 66,56 кг, індекс маси тіла в середньому дорівнював 23,88 кг/м2. 19(33,93 %) опитаних мають І(0) групу крові, 14(25 %) – ІІ(А), 14(25 %) – ІІІ(В), 9(16,07 %) – ІV(АВ), у55 респондентів (98,21%) Rh(+), у 1 (1,78 %) Rh (–). Середній рівень артеріального тиску дорівнював 120,98/78,39 мм Hg. До нормостенічного типу конституції належать 46 студентів (82,14 %), до гіперстенічного – 6 (10,71 %), 4 (7,14 %) є астеніками. Запитання 1: чи Ви снідаєте кожного ранку? 38

(67,85%) опитуваних не снідають переважно; 5 (8,93 %) мають сніданок 2–3 рази на тиждень; тільки 13 (23,21 %) відповіли ствердно. Запитання 2: що у Вас на сніданок? Переважна більшість студентів, 16 (28,57 %) снідають хлібом з маслом, бургером чи піццою; у 10 (17,85 %) респондентів на столі ранком кукурудзяні пластівці з молоком; 9 (16,07 %) встигають поснідати фруктами (банани, яблука); картоплею снідають 6 (10,71 %); 6 (10,71 %) – печивом та шоколадом; 5(8,93 %) обмежуються ранком кавою; куркою – 4 (7,14 %); 3 (5,36 %) – чаєм, така ж кількість респондентів на сніданок споживає овочі; двоє (3,57 %) віддають перевагу макаронам. Пропускають сніданок, як правило – 10 опитуваних (17,8 %); стільки ж студентів снідають нерегулярно. Запитання 3: що у Вас на другий сніданок (ланч)? Багет, булочка, хліб – у 15(26,8 %) опитаних; смажена картопля – у 9(16,07 %); бутерброд або курка – в 6(10,71 %); стільки ж студентів підкріплюється печивом, тістечком та цукерками; 5(8,93 %) – овочами і фруктами; 4(7,14 %) – різноманітну «Архів клінічної медицини»

І.М.Гайова “Анкетування індійських студентів...”

їжу щоразу, 3(5,36 %) – рис та каррі; така ж кількість – має на ланч піццу або “нездорову їжу“; двом (3,57 %) смакує струдель; одному (1,78 %) – хліб із арахісовим маслом та chuches. Вісім респондентів (14,29 %) переважно пропускають другий сніданок, шестеро (10,71 %) – снідають нерегулярно. Запитання 4: що у Вас на обід? Зовсім не обідає 12 студентів (21,43 %), обідає нерегулярно 4(7,14 %). Семеро опитаних (12,5 %) обідають багетом чи хлібом, стільки ж рисом та каррі, п’ятеро (8,93 %) – печивом, шоколадом, тістечком або млинцями, четверо (7,14 %) смаженою картоплею така ж кількість вживає фрукти та овочі, троє (5,36 %) – молоко, така ж кількість піццу, по двоє (3,57 %) респондентів кладуть на свій обідній стіл чапатті , самосу, макарони, омлет, по одному (1,79 %) – курку, curd, chuches, чипси, сандвіч. Запитання 5: що у Вас на вечерю? Переважна більшість студентів вечеряє рисом з овочами – 14(25 %), рис із овочами, куркою та каррі – на вечерю в 6 респондентів (10,71%), рис із куркою та каррі – у 8(14,29 %). Різноманітними стравами, проте регулярно, вечеряють 8 опитуваних (14,2 %). Традиційним індійським стравам надають перевагу на вечерю: chapatti – 6 студентів (10,71 %), roti – 5(8,93 %), curd – 3(5,36 %), dal – 2(3,57 %), sambar 2(3,57 %), pulses – 1(1,79 %), pickee –1(1,79 %). Для трьох респондентів звична вечеря складається із багета чи лаваша, та картоплі, для чотирьох (7,14 %) – це вівсянка з молоком, для двох (3,57 %) – це фрукти та фруктовий сік, по одному студенту (1,79 %) споживають на вечерю хліб з маслом або хліб з ковбасою. Не вечеряють, зазвичай, четверо опитаних (7,14 %). Запитання 6: яка Ваша улюблена страва? Найбільше серед наших респондентів тих, кому смакує курка з рисом – 25(44,64 %), для вісьмох (14,28 %) найулюбленішим є biriuani, семеро (12,5 %) вибрали смажену картоплю, по три студенти (5,36 %) – рис із каррі та піццу, по 2(3,57 %) – chapatti та рибу, по одному студенту (1,79 %) згадали соєві боби, смажені креветки, цвітну капусту і стейк із ягнятини. Запитання 7: чи вживаєте Ви звично багато спецій? 35 респондентів (62,5 %) визнали, що вживають традиційно багато гострих приправ із їжею. Запитання 8: яка їжа зазвичай провокує шлунковокишкові розлади? На першому місці гострі страви у 16 студентів (28,57 %), на другій сходинці жирна їжа, визнана 6 студентами (10,71 %), третю сходинку зайняли жирні та гострі страви із 3 респондентами (5,35 %), на четвертій –“нездорова їжа“ у 4(7,14 %) опитуваних, однакова кількість, по двоє студентів (3,57 %), назвали причиною своїх шлунково-кишкових негараздів вживання несвіжих страв, молока, по одному опитуваному (1,78 %) вказали на овочі та гарячу і гостру їжу. Запитання 9: який шлунково-кишковий розлад турбує Вас звично? Для 17 студентів (30,36 %) ним виявилась печія, 6 респондентів (10,71 %) назвали біль у шлунку, 3(5,38 %) – здуття живота, 2(3,57 %) – закрепи. Запитання 10: чи виникали у Вас будь-які шлунковокишкові проблеми будь-коли у минулому? На це запитання ствердно відповіли 9(16,07 %) респондентів: у 6(10,71 %) в анамнезі гастрит (неуточнений); в 1 студента (1,78 %) – ГЕРХ; непереносимість лактози – в 1(1,78 %); 1(1,78 %) опитуваний вказав на перенесений у 2000 році черевний тиф. Запитання 11: чи хворієте Ви на будь-яке хронічне захворювання, в тому числі, цукровий діабет? В одного опитаного (1,78 %) в анамнезі – бронхіальна астма, і ще в трьох (5,36 %) - анемія. Один студент (1,78 %) хворіє на цукровий діабет, 1 тип. Запитання12: який у Вас апетит? Переважна більшість респондентів, 50 (89,3 %), визнала свій апетит нормальним, двоє (3,57 %) – звичайним або підвищеним, в одного студента (1,79 %) апетит значно підвищений, у двох (3,57 %) він № 1 (21) - 2015

знижений. Запитання 13: чи почуваєтесь Ви задоволеним після прийому їжі? 50 респондентів із 56 (89,29 %) відповіли ствердно. Запитання 14: чи знайоме Вам відчуття голоду? 5 студентів (8,93 %) відповіли ствердно, один (1,79 %) почуває себе голодним практично постійно, кожні 2 години – двоє (3,57 %), кожні 2–3 години – 1 (1,79 %), кожні 3 години – 5 (8,93 %), така ж кількість відчуває голод кожні 4 години, 1(1,79%) – кожні 6 годин. Запитання 15: чи відчуваєте Ви біль, або інший розлад,пов’язаний у часі із прийомом їжі? У трьох опитаних (5,36 %) виявлена регургітація кислим шлунковим вмістом. Біль за грудниною під час їжі спостерігав один респондент (1,79 %). Голодний біль помітив теж один опитаний. Ранній біль в епігастрії, що виникає через 30 – 60 хвилин після їжі, відзначений також одним студентом, пізній епігастральний біль, який появляється більше, ніж 60 хвилин по прийомі їжі, зауважили 4 опитаних (7,14 %). На пекучий біль в епігастральній ділянці скаржаться 7 респондентів (12,5 %). Тупий біль, важкість у верхній половині живота – виявлені у трьох (5,36 %) студентів. Біль у гіпогастральній ділянці виявився звичним для одного респондента (1,79 %), стільки ж опитаних скаржаться на закрепи. Найбільш часто поміченим симптомом виявився метеоризм – у 9 опитаних (16,07 %). Запитання 16: які розлади стільця Ви зауважили? У 34 (60,71 %) опитаних стілець оформлений, без патологічних змін, один раз на добу, у 17 (30,36 %) – двічі на день. Частота стільця один раз на три дні – у трьох студентів (5,36 %). Біль при дефекації відзначають 2 респонденти (2,57 %), у стількох же студентів спостерігався стілець із жирним блиском. Троє респондентів (5,36 %) помітили водянистий стілець, така ж кількість – чорний колір стільця після гострої їжі. Запитання 17: яка тривалість Вашого нічного сну? 58,9 % студентів (33) витрачають на нічний сон 5–6 годин щодоби, 6 студентів (10,71 %) сплять щоночі 6–7 годин, четверо (7,14 %) – 8 годин, троє (5,36 %) – 6–8 годин, двоє (3,57 %) – 8–9 годин, для одного респондента (1,79 %) добова потреба у сні складає 4–10 годин. Запитання 18: Ви готуєте їжу самостійно? Переважна більшість студентів, 50 з-поміж 56 (89,28 %) відповіли ствердно, тільки шестеро (10,71 %) дали негативну відповідь. Запитання 19: як часто Ви відвідуєте кафе (ресторан)? 28,6 % (16) опитуваних харчуються у закладах громадського харчування не частіше, ніж 1–2 рази на місяць, 11(19,64 %) – 3–4 рази на тиждень, 9 студентів (16,07 %) – двічі на тиждень, 8(14,29 %) – щодня, або майже щодня, троє (5,36 %) – 1 раз на тиждень, така ж кількість не ходить туди ніколи, по одному студентові (1,795) – мають таку звичку на вихідні або в перерві між заняттями. Запитання 20: яким кафе (ресторанам) Ви надаєте перевагу в Івано–Франківську? Лідером серед міських кафе та ресторанів серед індійських студентів виявився “Chicken hut” – 22 респонденти (39,29 %) визнали цей заклад номером один. 10 опитаних (17,85 %) – віддають перевагу “Viva Italiana” та “Tip–Top,” 8(14,29 %) – “Pizza Chelentano,” 4 (7,14%) – університетському кафе, троє (5,365) – “Pizzeria,” двоє (3,57 %) – кафе фізіологічного корпусу ІФНМУ та “Смак.” По одному студенту відвідують такі франківські кафе, як “Royal Burger,” Velmart, Passage, “Best Burger,” “New York Pizza” та “Кухня”. Запитання 21: які розлади нервової системи Ви помітили у себе? Підвищена дратівливість спостерігається в 22 студентів (39,29 %), 14(25 %) скаржаться на швидку втомлюваність, у дев’ятьох (16,07 %) частими є відчуття тривоги, депресії, вісьмох (14,29 %) турбує біль голови, у чотирьох опитаних (7,145) біль голови має характер мігренеподібного, у трьох студентів (5,36 %) часто виникає біль у м’язах ніг при ходьбі, стільки ж студентів помітили у

Організація охорони здоров’я

себе посилене випадання волосся на голові, втрату ваги, порушення нічного сну, 6 дівчат (10,71 %) вказали на розлади менструального циклу. Висновки 1. 35 наших респондентів (62,5 %) визнали, що вживають традиційно багато гострих приправ із їжею. 22 студенти (39,28%) назвали улюбленими традиційні гострі страви. 2. На час опитування 17 студентів (30,36 %) скаржились на звичну печію, 6(10,71 %) – на біль у шлунку, 3(5,38 %) – на здуття живота, 2(3,57 %) – на закрепи. 3. 38(67,85 %) опитуваних переважно не снідають, 5(8,93%) снідають 2–3 рази на тиждень. Зовсім не обідає 12 студентів (21,43 %), обідає нерегулярно 4 (7,14 %). Традиційним,гострим індійським стравам надають перевагу на вечерю 20 респондентів (35,7 %). 4. Причинами шлунково-кишкових розладів, на час опитування, 16 студентів (28,57 %) назвали гострі страви; 3 (5,35%) – жирні та гострі страви, 4 (7,14 %) – “нездорову їжу“ (чіпси та ін.); 1(1,78 %) – непереносимість молока, вживання гарячих та гострих страв. 5. Хронічні захворювання ШКТ: у 6 студентів (10,71 %) гастрит (неуточнений); в 1(1,78 %) –ГЕРХ; непереносимість лактози – в 1(1,78 %), один студент переніс черевний тиф. 6. Біль, або інший розлад, пов’язаний із прийомом їжі: 3 випадки (5,36 %) – регургітація кислим, по 1(1,79 %) – біль за грудниною під час їжі, голодний біль, ранній біль в епігастрії, біль у гіпогастральній ділянці; пізній біль - 4 студенти (7,14%), пекучий біль в епігастрії (7–12,5 %), тупий біль, важкість у верхній половині живота (3–1,79 %), метеоризм (9–16,7 %). 7. Закрепи – виявлені у 3 студентів (5,36 %), по 2 респонденти (2,57 %) мають біль при дефекації, стілець із жирним блиском. По 3 студенти (5,36 %) скаржаться на водянистий стілець та чорний колір стільця після гострої їжі. 8. 58,9 % опитаних (33 студенти) витрачають на нічний сон 5–6 годин щодоби. 9. 50 респондентів (89,28 %) готують їжу самостійно. 11 опитуваних (19,64 %) харчуються у закладах громадського харчування – 3-4 рази на тиждень, 8(14,29 %) – щодня. Більшість індійських студентів, 22(39,29 %) надають перевагу мережі ресторанів швидкої їжі “Chicken hut”. 10. Серед невротичних розладів у студентів переважають дратівливість (22–39,29 %), швидка втомлюваність (14–25 %), тривога, депресія (9–16,07 %), біль голови (8–14,29 %), порушення нічного сну, біль у м’язах ніг при ходьбі (3–

5,6%). У 6 дівчат (10,71 %), паралельно виникли розлади менструального циклу. Практичні рекомендації 1. Обмежити вживання гострих спецій. З метою нейтралізації високої кислотності рекомендовано щодня вживати лужні, негазовані мінеральні води ”Лужанська”, ”Поляна Квасова,” таблетований препарат Гастронорм (Вісмуту субнітрат), ” Галичфарм”, 120 мг, 4 рази на добу, за 30 хвилин до прийому їжі, останній прийом – перед сном, запивати водою, курс - 4 тижні, 8 тижнів перерва між курсами. 2. Студентам із хронічним гастритом та ГЕРХ в анамнезі, гіперацидними симптомами рекомендовані дихальний тест, ФЕГДС. Студентам, що мають симптоми хронічного панкреатиту, рекомендовано тест на рівень еластази в калі. 3. Студент із черевним тифом в анамнезі направлений на консультацію інфекціоніста. Студент із ЦД скерований до терапевта, офтальмолога та ендокринолога. Респондентам із анемією – призначено ЗАК, огляд терапевта, гематолога; дівчатам із розладами циклу – консультацію гінеколога, студентам із БА – консультацію алерголога та пульмонолога. 4. Переглянути розпорядок дня, знайти час для щоденного сніданку. 5. Нічний сон – повинен бути повноцінний, 7–годинний. 6. Виключити з раціону ”нездорову їжу” (на зразок чіпсів, фаст–фуду). 7. Включити в щоденний раціон відносно недорогі молочні продукти (сир селянський, масло коров’яче, ряжанку), рибу, вживати йодовану сіль. Література 1. Хвороби органів травлення (діагностика і лікування) / [Григор’єв П.Я., Стародуб С.М., Яковенко Є.П., Гаврилюк М.Є., Шостак С.Є.]. – Тернопіль: ”Укрмедкнига”, 2000. – 446с. (Навчальне видання). 2. Середюк Н.М. Внутрішня медицина/ Середюк Н.М. – К.: Медицина, 2009. – 1101с. (Навчальне видання). 3. Древаль А.В. Как поставить точный диагоз. Учебное пособие. / Древаль А.В. – М.: Эксмо, 2011. – 463с. 4. Основы семиотики заболеваний внутренних органов/ [Струтинский А.В., Баранов А.П., Ротберг Г.Е., Гапоненков Ю.П.].- Москва: ”МЕДпресс-информ ”2013.-297с.- (Учебное пособие). 5. A. McWhirter. Foods that harm. Foods that heal/ A. McWhirter, L.Clazen. – London: Reader’s Digest Association Limited. 2002 – 400p. Одержано 06.04.2015 року.

«Архів клінічної медицини»

УДК 614.2+ 616-056.2+616-084+616.62-003.7

ДЕСЯТИРІЧНИЙ ТРЕНД ТА ОСОБЛИВОСТІ ФОРМУВАННЯ ПЕРВИННОЇ ІНВАЛІДНОСТІ ВНАСЛІДОК СЕЧОКАМ’ЯНОЇ ХВОРОБИ В ІВАНО-ФРАНКІВСЬКІЙ ОБЛАСТІ Д.Б. Соломчак Івано-Франківський національний медичний університет ДЕСЯТИЛЕТНИЙ ТРЕНД И ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ В ИВАНОФРАНКОВСКОЙ ОБЛАСТИ Д.Б. Соломчак Ивано-Франковский национальный медицинский университет TEN-YEAR TRENDS AND PECULIARITIES OF PRIMARY DISABILITY FORMATION AS A RESULT OF UROLITHIASIS IN IVANO-FRANKIVSK REGION D.B. Solomchak Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Резюме. Мета: проаналізувати особливості формування первинної інвалідності внаслідок сечокам’яної хвороби в ІваноФранківській області у динаміці за десять років. Матеріали дослідження: вивчили дані офіційних звітних документів (фф. № 12 і 14) за 2004-2013 рр., а також 282 «Контрольні карти диспансерного нагляду» (ф. № 030/о). Методи: описової епідеміології, кореляційно-регресійного аналізу, обчислення критерію хі-квадрат. Результати роботи: Встановлено, що показники первинної інвалідності у динаміці за десять років (2004-2013) мають тенденцію до зниження (-46,8% у показниках наочності) на тлі протилежних трендів коефіцієнтів захворюваності (+17,7-23,7%) та охоплення диспансерним спостереженням (+23,2%). При цьому виявлено прямий (на противагу очікуваному зворотному) сильний взаємозв’язок (r=0,71-0,82, р<0,05) між розглянутими показниками адміністративних територій. Це вказує на неефективність і недосконалість профілактичних технологій, підтверджену за результатами аналізу повноти та якості диспансерного нагляду за хворими на сечокам’яну хворобу. Тривале спостереження (понад 5 років у 35% випадків) без належної періодичності оглядів (у45%), охоплення діагностичними обстеженнями (52-60%) і метафілактичним лікуванням (82%) призводить до значної поширеності занедбаних форм (15%) та інвалідизації 5% хворих ще у працездатному віці. Висновки: зниження первинної інвалідності внаслідок сечокам’яної хвороби не є наслідком профілактичної роботи; встановлені недоліки диспансеризації хворих свідчать про потребу удосконалення існуючої системи профілактики сечокам’яної хвороби та її ускладнень. Ключові слова: сечокам’яна хвороба, первинна інвалідність. Резюме. Цель: проанализировать особенности формирования первичной инвалидности вследствие мочекаменной болезни в Ивано-Франковской области в динамике за десять лет. Материалы исследования: изучили данные официальных отчетных документов (фф. № 12 и 14) за 2004-2013 гг., а также 282 «Контрольные карты диспансерного наблюдения» (ф. № 030 / о). Методы: описательной эпидемиологии, корреляционно-регрессионного анализа, вычисления критерия хи-квадрат. Результаты работы: Установлено, что показатели первичной инвалидности в динамике за десять лет (2004-2013) имеют тенденцию к снижению (-46,8% в показателях наглядности) на фоне противоположных трендов коэффициентов заболеваемости (+ 17,7-23,7%) и охват диспансерным наблюдением (+ 23,2%). При этом выявлена прямая (в противовес ожидаемому обратном) сильная взаимосвязь (r = 0,71-0,82, р <0,05) между рассматриваемыми показателями административных территорий. Это указывает на неэффективность и несовершенство профилактических технологий, подтвержденную по результатам анализа полноты и качества диспансерного наблюдения за больными мочекаменной болезнью. Длительное наблюдение (более 5 лет в 35% случаев) без надлежащей периодичности осмотров (в 45%), охват диагностическими обследованиями (52-60%) и метафилактическим лечением (82%) приводит к значительной распространенности запущенных форм (15%) и инвалидизации 5 % больных еще в трудоспособном возрасте. Выводы: снижение первичной инвалидности вследствии мочекаменной болезни является следствием профилактической работы; установленные недостатки диспансеризации больных свидетельствуют о необходимости совершенствования существующей системы профилактики мочекаменной болезни и ее осложнений. Ключевые слова: мочекаменная болезнь, первичная инвалидность. Abstract. The objective of the research was to analyze the dynamics of primary disability formation as a result of urolithiasis in Ivano-Frankivsk region over the period of ten years. Materials. The official reporting documents (FF. No 12 and 14), 2004-2013, and 282 “Control cards of dispensary observation” (p. No 030 /o) were studied. Methods. Descriptive epidemiology, correlation and regression analysis, and calculation for the chi-square were used. Results. Indicators of primary disability over the period of ten years (2004-2013) were found to decrease (-46.8% in demonstrative indicators) at the background of opposite trends of incidence ratio (+ 17.7-23.7%) and coverage by dispensary observation (+ 23.2%). At the same time a direct strong interrelation (as opposed to the expected) (r = 0.71-0.82, p <0.05) between the examined indicators of administrative areas was detected. It points out the inefficiency and imperfection of preventive technologies confirmed by the analysis of the completeness and quality of dispensary observation of patients with urolithiasis. Long-term observation (over 5 years in 35% of cases) without appropriate frequency of periodic medical examinations (45%), coverage by diagnostic examinations (5260%), and metaphylaxis and treatment of urolithiasis (82%) led to high prevalence of neglected forms of the disease (15%) and disability in working-age patients (5 %). Conclusions. The reduction of primary disability due to urolithiasis is not a result of prevention. Disadvantages of prophylactic medical examination of patients indicate the need for improvement of existing system of prevention of urolithiasis and its complications. Keywords: urolithiasis, primary disability. № 1 (21) - 2015

Організація охорони здоров’я

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Утворення каменів у нирках та органах сечовидільної системи – найпоширеніше урологічне захворювання, яке характеризується частими рецидивами (30–80%), що спричиняють загострення хронічного пієлонефриту та виникнення ниркової недостатності [2, 5, 6, 7]. Уролітіаз, або сечокам’яна хвороба (СКХ) зустрічається в усіх країнах світу з частотою 10–30 випадків на 1000 осіб дорослого населення і становить 30–40% усіх урологічних захворювань. В Україні СКХ посідає друге місце в структурі захворюваності на хвороби нирок і сечових шляхів та четверте – серед причин інвалідності внаслідок урологічної патології [3, 4]. Медико-соціальне значення СКХ зумовлене ще й тим, що у двох третин пацієнтів захворювання Рис. 1. Динаміка показників первинної інвалідності внаслідок розвивається у віці від 20 до 50 років і призводить до СКХ населення Івано-Франківськоїобласті за 2004-2013 рр. інвалідизації майже 20 % хворих. [1]. Сказане підкреслює важливість профілактики, раннього визнаних інвалідами внаслідок СКХ – у віці до 40 років, що виявлення і своєчасного лікування нефролітіазу, станів і акцентує соціально-економічне значення проблеми. захворювань, що призводять до розвитку СКХ, підвищення Встановлені на рис. 1 десятирічні тренди первинної ефективності метафілактики (протирецидивного лікування). інвалідності від СКХ не відповідають тенденціям показників Мета роботи – проаналізувати особливості формування захворюваності. Як видно на рис. 2, за аналогічний період первинної інвалідності внаслідок СКХ в Івано-Франківській часу первинна захворюваність на СКХ зросла на 17,7%, області у динаміці за десять років. поширеність – на 23,7% і охоплення хворих диспансерним спостереженням – на 23,2%. Матеріал і методи З одного боку, зниження показника інвалідизації на фоні З допомогою статистичних та аналітичного методів зростання поширеності патології може свідчити про поопрацьовано офіційні дані звітних медичних документів ліпшення профілактичної роботи: своєчасне виявлення та («Звітів про кількість захворювань зареєстрованих у хворих, подальше адекватне спостереження і лікування. що проживають в районі обслуговування лікувального З іншого, враховуючи соціально-економічну складову закладу» – ф. №12 та «Звітів про причини інвалідності, стійкої непрацездатності, така ситуація може бути наслідком показання до медичної і соціально-трудової реабілітації» – адміністративного регулювання рівнів інвалідизації. Адже ф. №14) Івано-Франківської області, аналітичних довідників абсолютна більшість неповносправних внаслідок СКХ Івано-Франківського обласного інформаційно-аналітич- (80,8%) мали третю (переважно соціальну за показами через ного центру медичної статистики за десятирічний період часткову втрату працездатності) групу інвалідності, а другу часу (2004-2013 рр.). і першу – відповідно тільки 17,8% та 1,4% хворих. Для встановлення впливу на формування інвалідності Зазначену гіпотезу також підтверджують результати якості диспансерного спостереження у дослідженні аналізу коефіцієнтів парної кореляції між розглянутими проаналізовано 282 «Контрольні карти диспансерного на- показниками адміністративних територій області за 2013 рік, гляду» (ф. № 030/о) за хворими на СКХ, які знаходились на які вказують на наявність прямого (а не зворотного) сильдиспансерному спостереженні в лікарів-урологів амбула- ного достовірного (р<0,05) взаємозв’язку між первинною торних підрозділів закладів охорони здоров’я Івано-Фран- інвалідністю та поширеністю СКХ (r=0,82, рис. 3), первинною ківської області. Для оцінки повноти диспансеризації на захворюваністю (r=0,75, рис. 4), а також охопленням хворих підставі положень діючих стандартів та протоколів (2004, диспансерним спостереженням (r=0,71, рис. 5), що, навпаки, 2007) розроблено відповідну карту експертної оцінки. доводить неефективність та недосконалість профілактичних Використано методи: описової епідеміології, кореля- технологій. ційно-регресійного аналізу, розрахунку критерію відповідСлід зазначити, що аналіз 282 «Карти диспансерного споності хі-квадрат для оцінки достовірності різниці категорійних даних у групах порівняння. Результати та їх обговорення Встановлено, що рівні первинної інвалідності внаслідок СКХ в динамці за десять років (рис. 1) мають чітку тенденцію до їх зниження як серед усього населення (-46,8% у показниках наочності), так і серед працездатного (-37,5%). Слід зазначити, що за віком цілком закономірно, з огляду на особливості правового регулювання експертизи непрацездатності і соціального захисту інвалідів, абсолютна більшість вперше визнаних інвалідів були працездатного віку (94,8%) і тільки 5,2% - старше працездатного. Разом з тим, практично кожен п’ятий (20,7%) із числа вперше

Рис. 2. Динаміка показників загальної і первинної захворюваності на СКХ та охоплення хворих диспансерним спостереженням за 2004-2013 рр. «Архів клінічної медицини»

Д.Б. Соломчак “Десятирічний тренд та особливості формування первинної інвалідності...” Scatterplot: поширеність vs. первинна інвалідність (Ca sewise MD deletion) первинна інвалідність = ,18830 + ,00259 * поширеність Correlation: r = ,82459 1,4

первинна інвалідність

1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 -0,2 -100

100

200

300

400

поширеність

500

95% conf idence

Рис. 3. Результати кореляційно-регресійного аналізу показників первинної інвалідності і поширеності СКХ S catter plot: захворюван ість vs. перви нна інвал ідність (Casewise MD d eletion) первин на інвалід ність = ,16205 + ,00809 * з ахво рюваніст ь Corr elati on: r = ,7 4538 1,4

1,2

первинна інвалідність

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

-0,2 0

100

захворюваність

120 95% confid ence

Рис. 4. Результати кореляційно-регресійного аналізу показників первинної інвалідності і первинної захворюваності на СКХ Scatterplot: охоплення диспансерним спостереженням vs. первинна інвалідність (Casewise MD delet ion) первинна інвалідність = ,19313 + ,00687 * охоплення диспансерним спостереженням Correlat ion: r = ,70615 1,4 1,2

первинна інвалідність

1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 -0,2 -20

100

о хоплення диспансерним спостереженням

120

140

95% conf idence

Рис. 5. Результати кореляційно-регресійного аналізу показників первинної інвалідності та охоплення диспансерним спостереженням хворих на СКХ № 1 (21) - 2015

стереження» хворих на СКХ показав, що практично третина з них (35,1%) перебували під спостереженням уролога понад 5 років, у т.ч. 18,8 % - понад 10 років, що вказує на можливі рецидиви каменеутворення, неефективність диспансерного нагляду, методів лікування та метафілактики. При цьому, у всіх 100% обстежених диспансерних пацієнтів СКХ була виявлена при самозверненні за медичною допомогою, і жодного активного випадку – під час профілактичних оглядів. Більшість обстежених (51,8%) перебували на диспансерному обліку з приводу каменів нирок і ще третина з приводу каменів нижчих відділів сечовидільної системи – сечоводів (28,0%), поєднано нирок і сечоводів (2,8%) та сечового міхура (2,4%). Однак, практично 15% хворих стояли на обліку з приводу занедбаних форм СКХ – кораловидного каменя (11,3%) чи взагалі втрати нирки (3,5%). Особливо висока частка кораловидних каменів серед жінок (15,1% проти 6,0% серед чоловіків, р<0,05). Це може бути поясненням того, що у структурі всіх вперше визнаних інвалідами внаслідок СКХ частка жінок дещо перевищувала частку чоловіків (58,7% проти 41,3%). Ще однією причиною неефективності диспансеризації та високої інвалідизації можуть бути недотримання стандарту повторних оглядів та обстежень і неадекватність лікування. У цьому зв’язку встановлено, що практично половина диспансерних хворих (45,0%) не з’являлись на призначені огляди, тільки 47,6% пацієнтів були охоплені необхідною частотою лабораторних обстежень і 39,8% - УЗД. Всього половина диспансерних хворих, незалежно від віку чи статі, перенесли оперативне втручання (51,1±3,0%). Серед прооперованих третині хворих (30,5%) проводились відкриті оперативні втручання, в той час як сучасні мало травматичні методи використовувались недостатньо: малоінвазивні втручання – у 43,3%, екстракорпоральна ударно-хвильова дистанційна літотрипсія (ЕУХДЛТ) – тільки у 26,2% випадків операцій. При цьому, кожен десятий мав рецидив – 9,7% були прооперовані двічі, а 2,1% - тричі. Тільки 17,7±2,3% осіб, що знаходяться на диспансерному обліку з приводу СКХ, були охоплені санаторно-курортним реабілітаційним лікуванням, важливим для ефективної метафілактики та запобігання інвалідизації. Встановлені недоліки диспансерного спостереження призвели до того, що приблизно 5% диспансеризованих були визнані інвалідами: 5,2±2,3% в 50-59 років та ще 4,8±2,3% у віці понад 60 років. Висновки Встановлено, що показники первинної інвалідності у динаміці за десять років (20042013) мають тенденцію до зниження (-46,8% у показниках наочності) на тлі протилежних трендів коефіцієнтів захворюваності (+17,7-

Організація охорони здоров’я

23,7%) та охоплення диспансерним спостереженням (+23,2%). Проте, виявлений прямий (на противагу очікуваному зворотному) сильний взаємозв’язок (r=0,71-0,82, р<0,05) між розглянутими показниками адміністративних територій вказує на неефективність і недосконалість профілактичних технологій, підтверджену за результатами аналізу повноти та якості диспансерного нагляду за хворими на сечокам’яну хворобу. Таким чином, зниження первинної інвалідності внаслідок сечокам’яної хвороби не є наслідком профілактичної роботи, а встановлені недоліки диспансеризації хворих свідчать про потребу удосконалення існуючої системи профілактики сечокам’яної хвороби та її ускладнень. Перспективи подальших досліджень полягатимуть у розробці моделі удосконалення системи профілактики СКХ та її ускладнень. Література 1. Балка Л. О. Індивідуально-психологічні й психосоціальні особливості пацієнтів зі сечокам’яною хворобою однієї або єдиної

нирки / Л. О. Балка // Медична психологія. – 2014. - № 2. – С. 74-81. 2. Боржієвський А.Ц. Уретеролітіаз: (урологічні аспекти) : [монографія] / А.Ц. Боржієвський, С.О. Возіанов; МОЗ України, Інт урології АМН України, Львівський нац. медичний ун-т ім. Д. Галицького. - Львів: Видавничий Дім “Високий замок”, 2007. - 263с. 3. Россихин В. В. Результаты применения растительного препарата УРОХОЛ у больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим калькулезным пиелонефритом / В. В. Россихин, Ю. А. Хощенко // Medicus Amicus.— 2009.— №2 - С. 30-31. 4. Федорук О. С. Стан перекисного окислення ліпідів та біохімічних показників крові хворих на сечокам’яну хворобу ускладнену пієлонефритом / О. С. Федорук, В. В. Візнюк, В. М. Крокош // Клінічна та експериментальна патологія. -2013. №3(45).- С.186-188. 5. Knoll T. Epidemiology, Pathogenesis and Pathophysiology of Urolithiasis / T. Knoll // European Urology Supplements. - 2010.Vol.9 - P. 802-806. 6. Michelle Jo Semins Medical Evaluation and Management of Urolithiasis / Michelle Jo Semins, Brian R. Matlaga // Ther Adv Urol. – 2010. – Vol.2(1). – P. 3-9. 7. Turk C. EAU Guidelines on urolithiasis / C. Turk, T. Knoll, A. Petrik, K. et al. // European Association of Urology. -2011. – P. 1-104. Одержано 06.04.2015 року.

«Архів клінічної медицини»

ÁÎÖÞÐÊÎ Âîëîäèìèð ²âàíîâè÷ Завідувач кафедри ендокринології Івано-Франківського національного медичного університету з 1996 рокупо 2014 рік, на сьогоднішній день – професор кафедри. Академік Академії наук вищої школи України, доктор медичних наук. Член національної спілки краєзнавців. Володимир Іванович народився 25 січня 1940 року. Закінчив Івано-Франківський державний медичний інститут, лікувальний факультет (1968 р.). Працював лікарем в медсанчастині Бурштинської ТЕС Івано-Франківської області (1968-1972 рр.). З 1972 року в Івано-Франківському національному медичному університеті. У 1978 році захистив кандидатськудисертацію, а в 1996 році – докторськудисертацію. У 1997 році йому присвоєно вчене звання професора, а в 2009 році обраний академіком Академії наук вищої школи України. Боцюрко В.І. автор більше 130 наукових праць і багатьох винаходів. За винахідницьку роботу нагороджений відзнакою «Изобретатель СССР». Видані підручники і посібники: 1. Внутрішні хвороби. Премія АМН України за кращий навчальний посібник для медичних вузів (1997 р.). 2. Ендокринологія в таблицях і схемах. 3. Норми основних клінічних, лабораторних і інструментальних показників в медицині. 4. Очерки клинической эндокринологии. 5. Немедикаментозні методи лікування в клініці внутрішніх хвороб. 6. Амбулаторний прийом терапевта. Також випущено 10 методичних рекомендацій щодо лікування хворих, підготовлено більше 10 000 лікарів. Проліковано понад 12 000 хворих. Підготував 5 кандидатів медичних наук. Відповідальний виконавець 10 міжнародних багатоцентрових досліджень з вивчення нових препаратів для лікування цукрового діабету 2 типу. Брав участь у міжнародних форумах: Берлін, Амстердам, Відень, Прага, Рим, Флоренція, Лондон, Стамбул, Санкт-Петербург, Маямі. Член правління Асоціації ендокринологів України, член Європейського товариства ендокринологів. При безпосередній участі В.І.Боцюрка у 1994 році вперше в історії незалежності України в Івано-Франківську був проведений з’їзд ендокринологів України. Завдяки його зусиллям в області була відкрита гормональна лабораторія, організований кабінет з діагностики і лікування остеопорозу, одним із перших в Україні відкритий Центр росту. Основні наукові напрямки професора В.І.Боцюрка – цукровий діабет, захворювання щитовидної і паращитовидних залоз, ендокринологічні аспекти порушень фізичного розвитку дітей. Розробив перший вітчизняний препарат поєднаної дії «Біфтоп» для лікування кишкового дисбактеріозу і діабетичного стеатогепатозу, який захищено 4 патентами. Професор Боцюрко В.І. на високому професійному рівні читає лекції для студентів. На факультеті післядипломної освіти проводить передатестаційнупідготовкулікарів-ендокринологів, запровадив тематичне удосконалення з ендокринології лікарів інших спеціальностей. Значнуувагу приділяє підготовці наукових кадрів. Свої знання і досвід передає молоді університету. За успіхи в роботі нагороджений медаллю «За трудову доблесть» і відзнакою «Відмінник охорони здоров’я». Впродовж 15 років Володимир Іванович був відповідальним секретарем редакційної колегії науково-практичного часопису “Галицький лікарський вісник” та “Архів клінічної медицини”, щовключені до Переліку наукових видань, в яких можуть публікуватись основні результати дисертаційних робіт і тричі отримували Сертифікат якості наукових публікацій. В.І. Боцюрко проводить значну громадську роботу. Крім викладацької і лікарської діяльності активно займається проблемою відродження давнього релігійного центру Галичини – містечка Пречистої Діви Марії – Маріямполя. Для цього у 2006 році створив громадську організацію «Комітет з відродження Маріямполя», яка цим опікується. Брав участь у підготовці та реалізації 4 проектів: 1. Відновлення дендрологічного парку (фонд місцевого самоврядування, Київ). 2. Створення екологічного центру (фонд місцевого самоврядування, Київ). 3. Забезпечення жителів Маріямполя питною водою (ООН). 4. Забезпечення лікарської амбулаторії гарячою водою за рахунок сонячних колекторів (ООН). Створений перший в Україні Біблійний сад: алея, зелена огорожа, 25 видів дерев і кущів (всього більше 600), фігури Матері Божої, апостолів Петра і Павла. Закладений фундамент під Ротонду Чудотворної ікони Маріямпільської Божої Матері. Встановлено аншлаги, покажчики вулиць, схеми і плани Маріямполя – як міста-фортеці, оглядова площадка на Дністер. Відновлена назва Маріямполя. Випущена книга «Маріямпіль – місто Марії», збірник віршів і пісень «Марія Пречиста Діва в моєму серці» (М. Пікуляк). Підготовлений туристичний буклет «Золоте кільце південної Галичини». Ініціатор і організатор фестивалів духовної музики в Маріямполі, у 2015 році вже буде п’ятий за рахунком. У планах створення пласту, анотаційних дощок С. Яблоновському, Ю. Каменецькому. За ескізами В. Боцюрка побудований один з кращих в області в’їзних знаків. Він доклав чимало зусильдо відновлення найстарішого на Прикарпатті дендрологічного парку, закладеного у 1690 році. За поданням В.І.Боцюрка в центрі містечка споруджений пам’ятний знак, що символізує поєднання української та польської громад і відтворює нагороду, яку вручив маріямполянам Святіший отець Папа Римський Іоанн Павло ІІ під час перебування в Україні у 2001 році. За ініціативою В. Боцюрка на єврейському цвинтарі встановлений меморіальний знак на честь страчених німцями маріямпільськх євреїв. В архівах Відня віднайшов карти Маріямполя 1778 і 1812 років. На основі цього у центрі містечка створений макет «Маріямпіль – місто-фортеця», на якому нанесені об’єкти інфраструктури містечка, яких зараз вже немає. Його заповітна мрія – перетворити Маріямпіль у місійний центр не тільки Галичини, а й всієї України, та створити там музей під відкритим небом. Шановний Володимире Івановичу! Ваше постійне бажання творити є запорукою життєвого успіху, доброї слави і людської поваги. Хай Бог береже Вас на життєвих дорогах! Многії і благії літа при доброму здоров’ї! З повагою

№ 1 (21) - 2015

Ректорат Вчена Рада Професорсько-викладацький склад університету Колектив редакції “Галицький лікарський вісник” та “Архів клінічної медицини”

ВИМОГИ ДО АВТОРІВ У журналі “Архів клінічної медицини” публікуються роботи з усіх розділів сучасної клінічної медицини. До журналу подаються роботи, які не друкувалися раніше і не публікувались в інших видавничих структурах. Відповідальність за достовірність інформації та оригінальність поданих матеріалів покладається на авторів. Всі роботи, подані до редакції журналу “Архів клінічної медицини”, рецензуються провідними фахівцями. Редакція залишає за собою право на наукове і літературне редагування статей, а також її скорочення. Роботи, оформлені без дотримання вимог редакції, не реєструються. Друкуються оригінальні статті, лекції провідних спеціалістів, огляди літератури, випадки з практики, наукова хроніка (інформація про з’їзди та конференції), листи до редакції, проблеми медичної освіти, рецензії, історія кафедр. Стаття повинна супроводжуватися офіційним листом від установи, в якій виконана робота, і мати візу керівника установи. Додається також акт експертної комісії про відсутність інформації, яка містить державну таємницю. Стаття підписується всіма авторами. Повні імена авторів, академічні звання та посади, повні адреси повинні бути вказані на окремій сторінці. Необхідно також вказати адресу, телефон та електронну адресу (за наявності) автора, який отримуватиме кореспонденцію. Рукопис може бути написаний українською, російською або англійською мовами та повинен супроводжуватися резюме українською, російською і англійською мовами та ключовими словами. У резюме потрібно чітко зазначити мету, об’єкт і методи дослідження, результати і висновки. Рукопис подається у двох примірниках, надрукований з одного боку аркуша форматом А4 (210 х 297 мм) через 1,5 інтервали, кегль 14, шрифт Times New Roman (Cyr), поля зверху і знизу по 2,0 см, зліва – 3,0 см, справа – 1,0 см. Електронний рукопис подається на CD-дисках з використанням текстового редактора “Word 6.0, 7.0”. Таблиці слід друкувати у редакторі “MS Word”, графіки – “MS Graph”, Excel, формули – “MS Equation”. Таблиці і рисунки необхідно оформляти окремими файлами, а в статті на полях вказувати місце їх розташування. На першій сторінці тексту вгорі позначається шифр УДК, назва статті, ініціали та прізвища авторів, назва установи, де працюють автори, українською, російською і англійською мовами, резюме з ключовими словами українською, російською і англійською мовами. Приклад: УДК СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНІ ТАХІАРИТМІЇ ТА РИЗИК РАПТОВОЇ СМЕРТІ О.М.Вітренко Івано-Франківський національний медичний університет СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ ТАХИАРИТМИИ И РИСК ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ О.М.Витренко Ивано-Франковский национальный медицинский университет SUPRAVENTRICULAR TACHYARRHYTHMIAS AND RISK OF SUDDEN DEATH O.M.Vitrenko Ivano-Frankivsk National Medical University Резюме об’ємом не менше 1500 знаків повинно включати наступні аспекти змісту статті: - предмет, тему, мету роботи; - матеріал і методи дослідження; - результати роботи; - висновки. Предмет, тема, мета роботи вказуються, якщо вони не зрозумілі із заголовка статті. Методи доцільно описувати, якщо вони відрізняються новизною і тому представляють інтерес. Результати роботи описують максимально точно та інформативно. Висновки можуть супроводжуватись рекомендаціями, оцінками, пропозиціями. Ключові слова (не більш 5 слів чи словосполучень, використовувати терміни зі списку медичних предметних заголовків видання Index Medicus) Резюме объемом не менее 1500 знаков должно включать следующие аспекты содержания статьи: - предмет, тему, цель работы; - материал и методы исследования; - результаты работы; - выводы. Предмет, тема, цель работы указывается, если они не понятны из заголовка статьи. Методы целесообразно описывать, если они отличаются новизной и поэтому представляют интерес. Результаты работы описывать максимально точно и информативно. Выводы могут сопровождаться рекомендациями, оценками, предложениями. Ключевые слова (не больше 5 слов или словосочетаний, использовать термины со списка медицинских предметных заголовков издания Index Medicus) Резюме (Abstract) об’ємом не менше 1500 знаків повинно включати наступні аспекти змісту статті: - предмет, тему, мету роботи; - матеріал і методи дослідження; - результати роботи; - висновки.

«Архів клінічної медицини»

Предмет, тема, мета роботи вказуються, якщо вони не зрозумілі із заголовка статті. Методи доцільно описувати, якщо вони відрізняються новизною і тому представляють інтерес. Результати роботи описують максимально точно та інформативно. Висновки можуть супроводжуватись рекомендаціями, оцінками, пропозиціями. Ключові слова (не більш 5 слів чи словосполучень, використовувати терміни із списку медичних предметних заголовків видання Index Medicus) Текст статті. Якщо стаття англійською мовою, то резюме повинно бути українською мовою. Усі фізичні величини та одиниці слід наводити за SI, терміни – згідно з анатомічною та гістологічною номенклатурами, назви хвороб – за діючою Міжнародною класифікацією хвороб. Обсяг статті оригінальних досліджень не повинен перевищувати 15 сторінок разом із резюме, таблицями, ілюстраціями, списком літератури (до 15 джерел). Огляд літератури або лекція можуть мати обсяг до 25 сторінок, випадки з практики – до 5 сторінок. Оригінальні і проблемні роботи повинні бути чітко структуровані, їх частини слід виділяти заголовками: -постановка проблеми і аналіз останніх досліджень; -матеріали і методи; -результати та їх обговорення; -висновки; -перспективи подальших досліджень; -література. Літературні посилання в тексті здійснюються шляхом наведення в квадратних дужках цифри, що відповідає номеру цитованого джерела в списку літератури. Всі посилання, наведені в роботі, повинні бути представлені в кінці тексту в списку літератури, поданому на окремому аркуші. Список цитованої літератури наводиться відповідно до вимог останнього ДОСТу в алфавітному порядку, спочатку наукові праці, надруковані кирилицею, потім – латинським шрифтом. При цитуванні літератури в списку обов’язково вказуються автори статті, повна назва роботи і джерело (назва журналу, рік видання, том, номер, сторінки). Рекомендується до списку літератури включати роботи за останні 5 років і тільки в окремих випадках – більш ранні публікації. До лекцій додається список рекомендованої літератури без бібліографічних посилань у тексті. Таблиці цифрових даних друкуються через 1 інтервал на окремих сторінках, вони повинні мати заголовок і бути пронумеровані арабськими цифрами (1, 2, 3 та ін.). У тексті статті вказується місце розташування таблиці. Фотографії скануються і записуються окремими файлами, а також подаються в 2-х примірниках. На звороті кожної ілюстрації олівцем зазначають їхні порядкові номери (рис.1; рис.2), прізвище першого автора, а також “верх” і “низ”. Матеріали просимо надсилати рекомендованим листом чи бандероллю. У разі недотримання автором запропонованих правил редакція буде змушена повертати матеріали на доопрацювання, не реєструючи статтю. За дату отримання статті вважатиметься дата надходження до редакції остаточного опрацьованого автором варіанта рукопису. Друкування статей у журналі платне. Адреса редакції: Редакція журналу “Архів клінічної медицини” Івано-Франківський національний медичний університет вул. Галицька, 2 м. Івано-Франківськ, 76018. Тел. (0342) 53-79-84, 75-02-51 Для розміщення матеріалів журналу у міжнародній науковій системі SCOPUS україномовні статті необхідно перекласти на англійську мову в повному обсязі з резюме і представити тільки в електронному варіанті на окремому диску з поміткою «SCOPUS». Бібліографічний список до них подати латиницею, вказуючи прізвища всіх авторів з транслітерацією, назву цитованої роботи в перекладі на англійську мову, назву журналу чи іншого джерела з транслітерацією, вихідні дані цитованого видання унормувати відповідно до міжнародних правил, які подані у «Uniform Requirement for Manuscript Submitted to Biomedical Journals». Зразок написання бібліографічного джерела. Український варіант: Баєвський Р.М., Іванов Г.Г., Петров Л.В. Аналіз варіабельності серцевого ритму при використанні різних електрокардіографічних систем. //Вісник аритмології. – 2002. - №3. – С. 65-70. За вимогами SCOPUS: Baevskiy R.M., Ivanov G.G., Petrov L.B. Analysis of heart rate variability using different ECG systems. Visnyk arytmologii. 2002; 3: 65-70. Передача українських літер повинна здійснюватися згідно з Постановою Кабінету міністрів України №55 від 27 січня 2010 року “Про впорядкування транслітерації українського алфавіту латиницею”. Примітки: 1. Буквосполучення “зг” відтворюється латиницею як “zgh” (наприклад, Згорани-Zghorany) на відміну від “zh” - відповідника української літери “ж”. 2. М’який знак і апостроф латиницею не відтворюються. 3. Транслітерація прізвищ та імен осіб і географічних назв здійснюється шляхом відтворення кожної літери латиницею.

№ 1 (21) - 2015