Галицький лікарський вісник №1 2016

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

ISSN 2306-4285 (Ukrainian ed. Print) ISSN 2414-1518 (English ed. Online)

Міністерство охорони здоров'я України Івано-Франківський національний медичний університет

Засновник та видавець Івано-Франківський національний медичний університет Свідоцтво про державну реєстрацію серія КВ №7296 від 14.05.2003 року

ÃÀËÈÖÜÊÈÉ Ë²ÊÀÐÑÜÊÈÉ Â²ÑÍÈÊ Щоквартальний науково-практичний часопис Заснований в 1994 році Журнал включений до міжнародної наукометричної бази INDEX COPERNICUS

Індексується в: BASE (Bielefeld Academic Search Engine), WorldCat, Google Scholar, ResearchBib, OpenAIRE

Рекомендовано до друку Вченою Радою Івано-Франківського національного медичного університету протокол № 3 від 29.03.2016 р. Відомості про журнал розміщені в Electronic Journals Library

Адреса редакції: Україна, 76018 м.Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2 Івано-Франківський національний медичний університет Телефон: (0342) 53-79-84 факс (03422) 2-42-95 glvisnyk.if.ua ojs.ifnmu.edu.ua E-maіl:glvisnyk@ifnmu.edu.ua

Комп'ютерний набір і верстка редакції журналу "Галицький лікарський вісник" Підписано до друку 31.03.2016 р. Формат 60/88 1/2 Обсяг - 16 друк. арк. Друк офсетний. Наклад 200 Тираж здійснено у видавництві Івано-Франківського національного медичного університету. Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції. ДК №2361 від 05.12.2005 р.

76018, м.Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2.

Том 23 - число 1 - 2016

РЕДАКЦ ІЙНА КОЛЕГІЯ

Головний редактор - М.М. Рожко Вакалюк І.П. (заступник головного редактора) Попадинець О.Г. (відповідальний секретар) Вишиванюк В.Ю. (секретар), Боцюрко В.І., Вірстюк Н.Г., Волосянко А.Б., Воронич-Семченко Н.М., Геращенко С.Б., Гудз І.М., Ерстенюк А.М., Ємельяненко І.В., Заяць Л.М., Ковальчук Л.Є., Мізюк М.І., Міщук В.Г., Ожоган З.Р., Середюк Н.М., Яцишин Р.І.

Редакцiйна рада Бальцер К. (ФРН), Вагнер Р. (США), Волков В.І. (Україна), Волошин О.І. (Україна), Геник С.М. (Україна), Енк П. (ФРН), Ковальчук І.П. (Канада), Ковальчук О.В. (Канада), Луценко Н.С. (Україна), Мальцев Е.В. (Україна), Пенішкевич Я.І. (Україна), Поворознюк В.В. (Україна), Погрібний І.П. (США), Сергієнко А.М. (Україна), Сергієнко М.М. (Україна), Скальний А.В. (Росія), Скрипник Р.Л. (Україна), Усов В.Я. (Україна), Швед М.І. (Україна)

Робота редакційної колегії орієнтована на норми та принципи International Committee of Medical Journal Editors Журнал включено до Переліку наукових видань, в яких можуть публікуватись основні результати дисертаційних робіт (Наказ МОН України №241 від 09.03.2016 року) © Видавництво Івано-Франківського національного медичного університету, 2016 © Галицький лікарський вісник, 2016

1

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

ISSN 2306-4285 (Ukrainian ed. Print) ISSN 2414-1518 (English ed. Online) The Ministry of Health Care of Ukraine Ivano-Frankivsk National Medical University

Founder and publisher Ivano-Frankivsk National Medical University Certificate of state registration series KB № 7296 of 14.05.2003

GALIC’KIJ LIKARS’KIJ VISNIK GALICIAN MEDICAL JOURNAL Quarterly scientific and practical journal Established in 1994 The journal is included in the International Scientometrics Database INDEX COPERNICUS

Approved for publication by the Scientific Council of the Ivano-Frankivsk National Medical University Minutes № 3 of 29.03.2016

Address of the editorial office: Ivano-Frankivsk National Medical University Halytska Street, 2 Ivano-Frankivsk 76018 Ukraine Tel: (0342) 53-79-84 Fax (03422) 2-42-95 glvisnyk.if.ua ojs.ifnmu.edu.ua E-maіl:glvisnyk@ifnmu.edu.ua

Typesetting services and layout by the editorial staff of Galician Medical Journal.

Passed for printing 31.03.2016 Format 60/88 1/2 Volume – 16 quires.

Offset printing. Circulation 200.

Printed in the publishing house of the Ivano-Frankivsk National Medical University.

Certificate of introduction of the publishing entity into the State Register of Publishers, manufacturers and distributors of publishing products. ДK №2361 of 05.12.2005.

Halytska Street 2, Ivano-Frankivsk 76018.

Indexed in: BASE (Bielefeld Academic Search Engine), WorldCat, Google Scholar, ResearchBib, OpenAIRE

Information about the journal is available at Electronic Journals Library

Volume 23 - number 1 – 2016 MEMBERS OF EDITORIAL BOARD

Editor-in-Chief – M. M. Rozhko Vakaliuk I.P. (Deputy Editor) Popadynets O.H. (Executive Associate Editor) Vyshyvaniuk V.Yu. (Associate Editor), Botsiurko V.I., Virstiuk N.G., Volosianko A.B., Voronych-Semchenko N.M., Herashchenko S.B., Hudz I.M., Ersteniuk G.M., Yemelianenko I.V., Zaiats L.M., Kovalchuk L.Ye., Miziuk M.I., Mishchuk V.G., Ozhohan Z.R., Serediuk N.M., Yatsyshyn R.I.

Editorial Council Balzer K. (Germany), Wagner R. (USA), Volkov V.I. (Ukraine), Voloshyn O.I. (Ukraine), Henyk S.M. (Ukraine), Enck P. (Germany), Kovalchuk I.P. (Canada), Kovalchuk O.V. (Canada), Lutsenko N.S. (Ukraine), Maltsev E.V. (Ukraine), Penishkevych Ya.I. (Ukraine), Povorozniuk V.V. (Ukraine), Pohribnyi I.P. (USA), Serhiienko A.M. (Ukraine), Serhiienko M.M. (Ukraine), Skalnyi A.V. (Russia), Skrypnyk R.L. (Ukraine), Usov V.Ya. (Ukraine), Shved M.I. (Ukraine)

The work of the Editorial Board is focused on the norms and principles of the International Committee of Medical Journal Editors The Journal is on the List of Specialized Editions in which the main results of theses are allowed to be published (The Order of Ministry of Education and Science of Ukraine of 09.03.2016, No 241) Publishing House of Ivano-Frankivsk National Medical University, 2016 Galician Medical Journal, 2016

2

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Ç Ì ² Ñ Ò

C O N T E N T S

ÏÅÐÅÄÎÂÀ ÑÒÀÒÒß Геник С.М.

-6Електрична стимуляція нервових шляхів для лікування запальних процесів ÎÐÈòÍÀËÜͲ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß Бабай О.М. Ефективність клінічного застосування ліпосомальної форми фосфатидилхоліну: порівняльний ультраструктурний аналіз епітелію ясен на етапах лікування хворих на генералізований пародонтит Берегова А.А. Вміст медіаторів трофотропної системи у хворих на псоріаз з різним ступенем тяжкості клінічного перебігу Волошина Л.О. Особливості порушень ліпідного обміну про- і антиоксидантних систем та кінцевих метаболітів оксиду азоту в крові хворих на остеоартроз залежно від ступеня коморбідності Гайошко О.Б. Експериментальні дослідження здатності фармакопейних формоутворюючих засобів до вивільнення активних діючих речовин при розробці стоматологічної пов’язки Гаморак Г.П. Принципи корекції та профілактики лактобактерином порушень якісного і кількісного складу мікрофлори товстої кишки у тварин після 20-денної аплікації на шкіру ітаконової кислоти Григорова А.О. Властивості ротової рідини та біоенергетика букального епітелію на етапах лікування запальних захворювань щелепно-лицевої ділянки Грицюк Т.Д. Діагностичне значення нейрон-специфічної енолази NSE в сироватці крові хворих з ішемічним інсультом у відновному періоді Дяків І.Б. Етіопатогенетичні чинники передракових гінекологічних захворювань у хворих на рак молочної залози Ковалюк А.В., Ожоган З.Р. Особливості визначення показників функції жування у пацієнтів з дефектами зубних рядів та зубощелепними деформаціями Кополовець І.І. Анестезіологічний моніторинг хворих при каротидній ендартеректомії Кошель І.В. Основні клінічні фенотипи поліпозного риносинуїту Кумгир І.Р. Клінічна оцінка якості непрямих реставрацій виготовлених хворим із дефектами твердих тканин фронтальних зубів у віддалені терміни Купчак І.М., Геник Н.І., Кіндратів Е.О. Особливості експресії рецепторів стероїдних гормонів при ендоцервкозі у жінок, що не народжували Лучко І.М., Воронич-Семченко Н.М., Шляховенко О.О., Тучак О.І., Гуранич Т.В. Стан ендотелію ендокарду щурів при емоційно-больовому стресі, ускладненому гіперхолестеринемією, та за умов фармакологічної корекції Марценяк І.В., Олійник І.Ю., Ушенко О.Г. Дослідження м’яких тканин щічної ділянки людини у пренатальному онтогенезі методами лазерної поляриметрії Матешук-Вацеба Л.Р., Блищак Н.Б. Морфометричний аналіз ангіоархітектоніки піднижньощелепної слинної залози в динаміці перебігу експериментального цукрового діабету

EDITORIAL S.M. Genyk Electrical Stimulation of the Nerve Pathways to Treat Inflammatory Processes

ORIGINAL RESEARCH - 9 - O.M. Babay Efficacy of Clinical Application of Phosphatidylcholine Liposomes: Comparative Ultrastructural Analysis of Gingival Epithelium at Different Stages of Treatment of Patients with Generalized Periodontitis - 11 - A.A. Berehova Content of Mediators of Trophotropic Systems at Psoriatic Patients with Different Degree of Severity of Clinical Event - 14 - L.O. Voloshyna The Features of Violation of Lipid Metabolism of Pro- and Antioxidant Systems and End Products of Nitric Oxide Metabolites in Blood of Patients with Osteoarthritis Depending on the Degree of Comorbidity - 18 - O.B. Haioshko Experimental Studies of the Ability of Pharmacopoeial Excipients to Release Pharmacologically Active Substances when Developing Dental Dressing - 20 - H.P. Hamorak Approaches to the Improvement and Prevention of Qualitative and Quantitative Diorders of Large Intestinal Microflora in Animals Using Lactobacterin after the 20-Days’Application of Itaconic Acid - 26 - A.O. Hryhorova Oral Fluid Properties and Buccal Epithelium Bioenergy at the Stages of Maxillo-Facial Area Inflammatory Diseases Treatment - 29 - T.D. Hrytsiuk Diagnostic Value of Neuron-Npecific Enolase NSE in Blood Serum of Patients in the Restorative Period of Ischemic Stroke - 32 - I.B. Diakiv Ethiopathogenetic Factors of Precancerous Gynecological Diseases in Patients with Breast Cancer - 35 - A.V. Kovalyuk, Z.R. Ozhohan Features of Determination of Parameters of Masticatory Function in Patients with Dentition Defects and Dentoalveolar Deformities - 37 - I.I. Kopolovets Anaesthetic Monitoring of Patients during Carotid Endarterectomy - 41 - I.V. Koshel Major Clinical Phenotypes of Polypous Rhinosinusitis - 46 - I.R. Kumhyr Clinical Quality Evaluation of Indirect Restorations Manufactured for Patients with Damaged Hard Tissues of Anterior Teeth in the Later Periods - 48 - I.M. Kupchak, N.I. Genyk, E.O. Kindrativ Particularities of Steroid Hormones Expression in Young Nulliparous Women with Endocervicosis - 51 - I.M. Luchko, N.M. Voronych-Semchenko, O.O. Shliakhovenko, O.I. Tuchak, T.V. Huranych The State of Endothelium of Endocardium in Rats at the Emotional Painful Stress Complicated by Hypercholesterolemia at the Conditions of Pharmacological Correction - 54 - I.V. Marceniak, I.Yu. Oliinyk, O.H. Ushenko Investigation of Soft Tissues of the Buccal Area in Human Prenatal Ontogenesis by Laser Polarimetry Methods - 59 - L.R. Mateshuk-Vatseba, N.B. Blyshchak Morphometric Analysis of Angioarchitectonics Submandibular Salivary Glands in the Dynamics of Experimental Diabetes Course

3

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Місяк С.А., Бурлака А.П., Голотюк В.В. , Лукін С.М., Корнієнко П.Л. Антирадикальна, антиметастатична та протипухлинна активність препарату з глини “Кремневіт” Офорі Ішмаель Ніі, Вакалюк І.П., Варениця Е.Я., Лібрик О.М. Предиктори і наслідки фібриляції передсердь у хворих з різними підходами до лікування Палійчук О.В. Значення клініко-генеалогічного аналізу родоводів у практиці гінеколога Пантус А.В. Особливості показників щільності кісткової тканини в пацієнтів із вродженими та набутими черепно-щелепнолицевими аномаліями Петришин С.В., Ожоган З.Р. Застосування сучасних методик діагностики патологічної стертості твердих тканин зубів, поєднаної з дефектами зубних рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубощелепними деформаціями Рожко М.М., Годованець О.І. Аналіз чинників ризику розвитку карієсу зубів у дітей, хворих на дифузний нетоксичний зоб Савчук Н.В. Стан коронарних артерій у хворих на серцеву недостатність після перенесеного інфаркту міокарда Сем’янчук В.Б. Використання антилейкотрієнових препаратів у дітей, хворих на бронхіальну астму Середюк В.Н., Палієнко М.В., Соколовський І.М. Мультиспіральна комп’ютерна томографія, як універсальний метод скринінгу стабільної ІХС та некоронарогенної патології серця Солдатюк В.М., Рожко М.М. Удосконалення хірургічної підготовки хворих з частковими дефектами зубних рядів до ортопедичного лікування Стоцька Л.М. Використання нейрофізіологічних методів дослідження для ранньої діагностики у пацієнтів з первинною відкритокутовою глаукомою Хоменко Л.О., Сороченко Г.В. Порівняльна характеристика хімічного складу поверхневого шару емалі постійних зубів на різних етапах мінералізації

- 62 - S.A. Misyak, A.P. Burlaka, V.V. Golotiuk, S.M. Lukin, P.L. Kornienko Antiradical, Antimetastatic and Antitumor Activity of Kaolin Preparation “Kremnevit” - 64 - Ofori Ishmael Nii, I.P.Vakaliuk, E.Ya.Varenytsia, O.M. Libryk Predictors and Outcomes of Atrial Fibrillation in Patients with Different Approaches to its Treatment - 69 - O.V. Paliychuk Role of Clinical and Genealogical Analysis of Genealogical Trees in the Gynaecologist’s Practice - 72 - A.V. Pantus Peculiarities of Indices of Bone Tissue Density in Patients with Congenital and Acquired Cranio-Maxillofacial Abnormalities - 74 - S.V. Petryshyn, Z.R. Ozhogan The Application of Modern Diagnostic Methods of Pathological Dental Hard Tissues Abrasion in Combination with Dentition Defects, Parodentium Tissue Disease and Dentition Deformations - 78 - М.М. Rozhko, О.І. Hodovanets Analysis of Risk Factors Promoting Development of Caries in Children Afflicted with Diffuse Nontoxic Goiter - 81 - N.V. Savchuk State of Coronary Arteries in Patients with Heart Failure after Myocardial Infarction - 84 - V.B. Semianchuk Use of Antileukotriene Drugs in Treatment of Children with Bronchial Asthma - 87 - V.N. Serediuk, M.V. Paliienko, I.M. Sokolovskyi Multispiral Computed Tomography as a Universal Screening Method for Stable Coronary Artery Disease and NonCoronarogenic Heart Diseases - 89 - V.M. Soldatyuk, M.M. Rozhko Improvement of Surgical Preparation of Patients with Partial Dentition Defects for Orthopedic Treatment - 92 - L.M. Stotska Use of Neurophysiological Methods in Early Diagnosis of Primary Open-Angle Glaucoma - 96 - L.О. Khomenko, H.V. Sorochenko Comparative Characteristics of Chemical Composition of the Superficial Layer of Permanent teeth Enamel at Different Stages of Mineralization

ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎѲÒÀ Кумгир І.Р.

- 99 Методика викладання ортопедичної стоматології для англомовних студентів-стоматологів в ІХ-Х семестрах Оріщак Д.Т., Попович В.І., Василюк Н.В., Кошель І.В., - 100 Александрук Н.В., Дерев’янко М.I., Семчук О.Б. Ситуаційна задача, як метод активного навчання і розвитку професійної компетентності у студентів Хопта Р.М.

- 101 Особливості вивчення модуля «Незнімне протезування» студентами 3 курсу стоматологічного факультету

MEDICAL EDUCATION I.R. Kumhyr Methods of Teaching Orthopedic Dentistry to English Speaking Dental Students in IX-X Semesters D.T. Orishchak, V.I. Popovych, N.V. Vasyliuk, I.V. Koshel, N.V. Aleksandryk, M.I. Derevianko, O.B. Semchuk Case Study as a Method of Active Learning and Development of Professional Competence of Students R. M. Khopta Features of studying the module “Fixed Prosthodontics” by Third- Year Students of the Faculty of Dentistry

ÎÐÃÀͲÇÀÖ²ß ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ’ß PUBLIC HEALTH SERVICE Безрук В.В.

- 103 - V.V. Bezruk Оцінка впровадження медико-технологічних документів Assessment of Implementation of Medical and Technological та якості нефрологічної допомоги на основі анкетування Documents and Quality of Nephrology Care According to лікарів Survey of Physicians Бугро В.І., Горачук В.В.

- 106 - V.I. Buhro, V.V. Horachuk Напрями розвитку стаціонарної медичної допомоги в Directions of Inpatient Care Development at the Regional Україні на регіональному рівні Level of Ukraine Гончаров М.П., Шведа Ю.І.

- 108 - M.P. Honcharov, Yu.I. Shveda Аналітична оцінка хірургічного лікування гострого Analytical Evaluation of Surgical Treatment of Acute панкреатиту Pancreatitis

4

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Шипко А.Ф.

- 112 Розробка моделі системи етапної медичної допомоги хворим на бронхолегеневу дисплазію. Етап І: визначення потреби в регіональних центрах діагностики та лікування Яворський А.М.

- 116 Оцінка ефективності пацієнтоорієнтованого комплексу заходів з управління якістю медичного обслуговування на рівні закладу охорони здоров’я

A.F. Shypko Development of Model of Stage Health Care System for Patients with Bronchopulmonary Dysplasia. Stage I: Determining the Need for Regional Centers for Diagnosis and Treatment A.M. Yavorskyi Evaluation of Efficacy of Patient-Oriented Measures to Control the Health Care Quality at the Level of Healthcare Facilities

ÍÀ ÄÎÏÎÌÎÃÓ ÏÐÀÊÒÈ×ÍÎÌÓ Ë²ÊÀÐÞ Гудз І.М.

- 120 Тактика ведення хворих із «переміжною» кульгавістю – що змінилось в лікуванні за останні роки Левченко В.А., Петровський О.П., Юрченко Д.Ю., - 122 Карабанович М.М., Свистун І.І., Фабрика Р.Р. Оцінка радіаційної обстановки техногенного ландшафту Бурштинського регіону

TO HELP A PRACTICING DOCTOR I.M. Hudz Clinical Management of Patients with “Intermittent” Claudication - what Has Changed in the Treatment in Recent Years V.A. Levchenko, O.P. Petrovskyi, D.Yu. Yurchenko, M.M. Karabanovych, I.I. Svystun, R.R. Fabryka Evaluation of the Radiation Environment of TechnologyMade Landscape of the Burshtyn Region

ÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈ Абдулрахман Абдулбасет Мослем, Макарчук О.М., Кантимир С.О., Римарчук М.І., Вакалюк Л.М. Органозберігаючий підхід у терапії лейоміоми матки Куля О.О. Психологічні аспекти допомоги матерям дітей з перинатальними ураженнями нервової системи Скакун О.З. Сучасні підходи до діагностики та лікування синдрому Гієна-Барре Шпортун О.М. Психофізіологічні основи гумору як позитивної емоції

BOOK REVIEWS - 126 - Abdulrahman Abdulbaset Moslem, O.M. Makarchuk, S.O. Kantymyr, M.I. Rymarchuk, L.M. Vakaliuk Organ-PreservingApproach in Treatment of Uterine Leiomyoma - 129 - O.O. Kulya Psychological Aspects of Help to Mothers with Children who Suffer from Perinatal Affections of the Nervous System - 135 - O.Z. Skakun Current Approaches to Diagnosing and Treatment of GuillainBarre Syndrome - 139 - O.M. Shportun Physiological Basis of Humor as a Positive Emotion

ÏÐÀÂÈËÀ ÄËß ÀÂÒÎвÂ

- 144 - INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

5

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

ÏÅÐÅÄÎÂÀ ÑÒÀÒÒß УДК.612.063+616.832.4+616-08+616-002

Геник С.М. Електрична стимуляція нервових шляхів для лікування запальних процесів Кафедра загальної хірургії (зав.каф., проф.Гудз І.М.) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Рефлекси, що контролюють діяльність різних органів, мають значний вплив і на запальні реакції, які запускає імунна система. Блукаючий нерв, який одержує і посилає сигнали до багатьох органів, відіграє велику роль в регуляції запального рефлексу. Як показали недавні дослідження, якщо імплантувати медичний прилад для стимуляції ділянки цього нерва, то можна заблокувати виділення речовини, що підсилює запалення і погіршує симптоми ревматоїдного артриту і інших захворювань.

В кінці 90-х років минулого століття Кевін Тресі виявив, що рефлекси, які виникають у відповідь на певні стимули, блокують вироблення фактору некрозу пухлин (ФНП). Так в його клініці було запропоновано лікувати запальні процеси за допомогою маленьких імплантованих нейростимуляторів. Все ґрунтується на простій ідеї використовувати природні рефлекси організму для створення різноманітних ефективних, безпечних і недорогих альтернатив медикаментозній терапії. Цілеспрямовано впливаючи на біологічні процеси, що лежать в основі хвороби, нейростимуляція допомагає уникнути небажаних побічних ефектів, які характерні для більшості медикаментів [11]. Нагрівання, тиск, світло або наявність певних молекул викликають електричний сигнал в нервових клітинах, які називаються чутливими нейронами. Така електрична інформація передається нервовими клітинами в центральну нервову систему – вставним нейронам, які відправляють сигнал далі руховим нейронам – третьому кінцевому у ланцюгу простої рефлекторної дуги. Руховий нейрон посилає сигнал м’язам і органам, запускаючи різні форми поведінки, як наприклад, відштовхування пальців від гарячого предмету або поглибленого дихання під час п’ятикілометрового бігу. Прості рефлекторні дуги регулюють роботу органів, так що не потрібно свідомо планувати всі дії, необхідні для життєзабезпечення організму. Коли ми біжимо до телефону, нам не треба думати про регуляцію дихання, серцевого ритму і тиску крові. Сукупність мільйонів нервових сигналів, що забезпечують рефлекси, регулюють роботу всіх органів тіла. Коли електричний сигнал по рухових нейронах доходить до кінця аксона, в синаптичну щілину виділяються речовини – нейромедіатори, які зв’язуються з рецепторами на мембрані клітини, розміщеній з другого боку щілини, що і приводить до зміни функції клітини. Виявляється, так само діють і багато лікарств. Якщо будемо використовувати електронний прилад, щоб посилати сигнал по нерву і таким чином запускати сигнал по ньому, то таким чином запускається виділення нейромедіатора, подібного, що виділявся б під дією лікарства. Речовини, які створюються самим організмом виробляються в певних тканинах, в точно розрахованому часі і в потрібній кількості, що значно знижує вірогідність побічних ефектів. Лінда Уоткінс (Linda Watkins) з Колорадського університету в Боулдері показала, що блукаючий нерв відіграє важливу роль в передачі сенсорної інформації від органів тіла до мозку. Вона вводила щурам сигнальну речовину – інтерлейкін-1 (IL-1), що викликає запалення і лихоманку. При внутріочеревинному введенні IL-1 підвищує температуру тіла. Коли перерізали блукаючий нерв і повторили експеримент, температура не підвищувалася. Л.Уоткінс прийшла до висновку, що нерв передає в мозок інформацію про присутність IL-1 і даний сигнал приводить до підвищення температури [11]. Одночасно Акіра Нійдзіма (Akira Nigima) з медичної

6

школи Ніігатського університету також вводив щурам IL-1. Він виявив, що введення цієї речовини викликає електричну активність блукаючого нерва. Об’єднавши ці інформації К.Тресі уявив, що там можна знайти ключ до виявлення рефлекторної дуги для імунної системи. Враховуючи до яких наслідків приводить стимуляція блукаючого нерва за допомогою IL-1, він припустив, що для регуляції запального процесу повинен бути відповідний сигнал від мозку до органів. Вважав, що за допомогою простого рефлекторного механізму можна зупинити запалення і звести до мінімуму можливі пошкодження тканин. Це зробити реально, якщо сигнали ідуть не тільки вверх, від місця запалення до мозку, але і зворотньо до тканин і можуть зупинити вироблення ФНП і інших речовин, які приводять до запалення (цитокінів). Він передбачав, що за допомогою рефлекторних дуг, які контролюють імунітет, підтримуються процеси, що зміцнюють здоров’я і пригнічують запальні реакції, що перешкоджають вивільнення ФНП і інших сигнальних речовин. В літературі є докази, що всі основні органи імунної системи – тимус, селезінка, печінка, легені, лімфатичні вузли – мають зв’язок з мозком, але не досліджені рефлекторні дуги, які контролюють імунітет [3, 4, 5]. Рефлекс, який попереджає інтоксикацію і пошкодження тканин, не даючи імунній системі стати надмірній або достатньо активній К.Тресі назвав запальним. Якщо запальний рефлекс ослаблений, присутність цитокінів може привести до ускладнень, які виникають при автоімунних захворюваннях, таких, як ревматоїдний артрит [8]. Працюючи над альтернативним способом блокування ФНП К.Тресі із співробітниками створили речовину, яку назвали CNI-1493. Коли вони вводили цю речовину в мозок, то відмітили, що вона блокує вироблення ФНП не тільки в мозку, але і в органах по всьому тілу. Подальші дослідження показали, що при введенні експериментальним тваринам CNI-1493 в мозок, імунні клітини блокували вироблення ФНП в органах тільки при збереженні цілості блукаючого нерва на всьому протязі від шиї до органів черевної порожнини [9, 10]. Доказом того, що блукаючий нерв передає в селезінку сигнал, який зупиняє вироблення ФНП К.Тресі одержав в нейрохірургічній операційній медичного центру НортШарського університету за допомогою приладу для стимуляції нерва. Коли він стимулював блукаючий нерв у щурів, що були під наркозом, це гальмувало виділення ФНП в багатьох органах. Воно дало можливість зробити висновок, що електричні сигнали, які ідуть по блукаючому нерву, регулюють вироблення ФНП в імунній системі [8, 10]. В подальшому багато дослідників були сконцентровані довкола блукаючого нерва, адже він посилає сигнали від мозку до селезінки, печінки, серця, шлунково-кишкового тракту і інших органів [2, 6, 7]. Особливо важливу увагу було сконцентровано довкола селезінки, оскільки вона є основним джерелом ФНП [8]. Потенціали дії поширюються по блукаючому нерві до верхньої частини черевної порожнини і доходять до черевного ганглію – групі нервових клітин, волокна від яких ідуть до селезінки. Глибоко в середині волокно нейрон виділяє нейромедіатор норадреналін, який зв’язується з клітинами імунної системи Т-лімфоцитами і запускає вироблення на-

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Рис.1. Вплив електричного сигналу по блукаючому нерву на вироблення ФНП в імунній системі.

Рис.2. Перспективи електричної стимуляції в лікуванні різних захворювань

ступного нейромедіатора ацетилхоліну, який зв’язується з рецепторами на інших імунних клітинах-макрофагах. Так блукаючий нерв запускає вироблення ФНП в селезінці, а макрофаги зупиняють виробництво ФНП (рис.1). Вивчаються і інші органи, які функціонують під контролем блукаючого нерва, а також інші нерви, зв’язані з імунною системою [6, 7]. Визначення анатомічних та молекулярних основ реакцій дозволило показати, що нервова система може контролювати імунну відповідь. Коли інфекція або травма порушують біохімічну рівновагу, інформація про ці зміни поступає в мозок, а звідти через моторні нейрони приходять сигнали, що регулюють вивільнення ФНП, IL-1 і інших речовин в уражених тканинах і в кровоплині, створюючи таким чином запальні реакції у всьому організмі. Нейронні ланцюги, що регулюють імунну відповідь, можна виявити за допомогою перерізання або стимуляції нервів, а також вивчення шляхів активації генів і молекул, що беруть участь в імунних реакціях. Одержані результати дозволять надіятись, що таким чином можна буде лікувати ревматоїдний артрит, запальні захворювання кишечника, розсіяний склероз і можливо навіть діабет і рак. Таким чином, біоелектрична медицина зможе замінити багато лікарських препаратів [1, 2, 8] (рис.2). Прогресивні тенденції в цьому напрямі очевидні. Вже в 2014 році Управлінням по санітарному нагляді за якістю харчових продуктів і медикаментів схвалений прилад, який стимулює блукаючий нерв для створення відчуття ситості у пацієнтів з ожирінням. Перспектива біоелектричної медицини оцінена національними інститутами здоров’я США, які почали семилітню програму, вартістю в 248 мільйонів доларів США по «стимулюванню периферичної активності для полегшення станів». А агентство по перспективним оборонним науково-дослідним розробкам приступило до реалізації програм з фінансування праць по покращенню здо-

ров’я, шляхом впливу на нервові волокна. Таким чином, в людини є дві біологічні системи, які захищають організм і навчаються за рахунок досвіду – це нервова і імунна система [1, 3, 5]. Як вияснилось в результаті відкриття імунного рефлексу, вони зв’язані простою рефлекторною дугою, що підтримує імунну рівновагу. Література 1. Бесту І., Толочко В. Фармакоекономічні дослідження препаратів, що стимулюють імунітет /І.Бесту, В.Толочко// Ліки України.- 2002.- №1.- С.20-22.

2. Вишновский С.А. Биорегуляция электростимуляции в клинике нервных болезней /С.А.Вишновский // Лікарська справа.2002.- №7.- С.68-70.

3. Вайнагій О.М. Реакція периферичних імунних органів на дію низько енергетичного лазера червоного діапазону / О.М.Вайнагій// Клінічна хірургія.- 2001.- №5.- С.47-49.

4. Волошина О.Б. Ефективність електростимуляції у сполученні з медикаментозною терапією у хворих на гіпертонічну хворобу, поєднаною з ішемічною хворобою нижніх кінцівок / О.Б.Волошина// Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия.- 2008.- №2.- С.16-19.

5. Дурягін В.І. Використання імпульсної електростимуляції для лікування пацієнтів з хронічними запальними процесами /В.І.Дурягін/ / Педіатрія, акушерство і гінекологія.- 2009.- №1.- С.84-85.

6. Зубкова С.М. Физиологические основы трансцеребральной электростимуляции /С.М.Зубкова, В.М.Боголюбов// Физиотерапия, бальнеология и реабилитация.- 2007.- №3.- С.3-13.

7. Насонов Е.Л. Современные направления иммунологических исследований при хронических воспалительных заболеваниях человека /Е.Л.Насонов// Терапевтический архив.- 2001.- №8.- С.43-46.

8. Трэси К. Лечение током /К.Трэси// В мире науки.- 2015.№5-6.- С.94-104.

9. Andersson U. Reflex Principles of Immunological Homeostasis /U.Andersson, K.J.Tracey// Annual Review of Immunology.- 2012.Vol.30.- P.313-335.

10. Behar M. Invasion of the Body Hackers /M.Behar// New York Times Magazine.- 2014.- Vol.25, N5.- P.217-230.

7

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 11. Tracey K.J. The Inflaminatory Reflex /K.J.Tracey// Nature.2002.- Vol.420.- P.853-859. Геник С.Н. Электрическая стимуляция нервных путей для лечения воспалительных процессов Резюме. Рефлексы, контролирующие деятельность различных органов, оказывают значительное влияние и на воспалительные реакции, которые запускает иммунная система. Блуждающий нерв, получающий и посылающий сигналы ко многим органам, играет большую роль в регуляции воспалительного рефлекса. Как показали недавние исследования, если имплантировать медицинский прибор, стимулирующий участок этого нерва, то можно заблокировать выделение вещества, усиливающего воспаление и ухудшающего симптомы ревматоидного артрита и других заболеваний. Ключевые слова: рефлексы, блуждающий нерв, иммунная система, воспалительные заболевания.

8

S.M. Genyk Electrical Stimulation of the Nerve Pathways to Treat Inflammatory Processes Abstract. The reflexes that control the activity of various organs have a significant effect on the inflammatory reactions that trigger the immune system. The vagus nerve, which receives and sends signals to many organs, plays an important role in the regulation of the inflammatory reflex. As shown by recent studies, if a medical device to stimulate areas of the nerve is implanted, it can block allocation of the substance that increases inflammation and worsens the symptoms of rheumatoid arthritis and other diseases.

Keywords: reflexes, vagus nerve, immune system, inflammatory processes.

Надійшла 08.02.2015 року.

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

ÎÐÈòÍÀËÜͲ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß УДК: 616.314.17-008.1-085.262.1-085.276

Бабай О.М. Ефективність клінічного застосування ліпосомальної форми фосфатидилхоліну: порівняльний ультраструктурний аналіз епітелію ясен на етапах лікування хворих на генералізований пародонтит Харківський національний медичний університет Резюме. На основі порівняльного ультраструктурного аналізу слизової оболонки ясен (СОЯ) до та на етапах клінічного застосування препарату ліпосомальної форми фосфатидилхоліну з‘ясовано, що базальний шар епітелію був відносно розширений та представлений клітинами, які зберігають будову, характерну для слизової оболонки у нормі. Наведене свідчило про підвищення репаративного потенціалу цього шару, заповненого камбіальними клітинами, для відновлення цілісності епітелію. У шипуватому шарі клітини були більш виразно пов’язані поміж собою морфологічними контактами у вигляді демосом, що забезпечувало цілісність зв’язків клітин та підтримку бар’єрних властивостей епітелію; у зернистому шарі епітелію повного відновлення клітин не виявлено, однак більшість кератиноцитів мала будову, характерну для норми. Про ефективність застосування розширеного ТСК (депонування препарату ЛФЯФ шляхом інфільтраційних ін‘єкцій та пародонтальної пов’язки), також свідчило підвищення функціональної активності клітин епітелію ясен: наявність в ядрах еухроматину, який переважає над гетерохроматином, крупних функціональних ядерець, які відображають активізацію процесу біосинтезу РНК та білку на тлі розширення ядерних пор, як морфологічного еквіваленту інтенсифікації процесу ядерно-цитоплазматичного транспорту. Ключові слова: генералізований пародонтит, ультраструктурна морфологія, лікування, ефективність.

Дослідження виконано згідно з планом НДР Харківського національного медичного університету, кафедри терапевтичної стоматології «Удосконалення та розробка нових методів діагностики та лікування хворих з патологією щелепно-лицьової області» (номер держреєстрації 0106U001858). Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Незважаючи на те, що існує значна кількість методів, які дозволяють визначати клінічну ефективність стоматологічного лікування, оцінка морфологічної складової цієї ефективності не втрачає на сьогоднішній день своєї виключної актуальності; саме тому аналіз стану тканин пародонту представляє певний інтерес для дослідників та відіграє важливу роль при виборі терапевтичної тактики. В якості універсального неспецифічного критерію, який має місце при даній патології та визначає напрямок лікування, є структурно-функціональний стан тканин пародонту, зокрема слизової оболонки ясен (СОЯ), який взаємопов‘язаний з гемоциркуляторними порушеннями, що можуть призводити до гіпоксії тканин та їх енергодефіциту. Доведено, що для патогенетичної корекції даних змін доцільним є використання ліпосомальних форм ессенціальних фосфоліпідів [4, 7]. Відомим представниками даної групи є препарати ліпосомальної форми яєчного фосфатидилхоліну (ЛФЯФХ), що мають високий біоенергетичний потенціал та антигіпоксичний ефект, а їх застосування проявляється покращенням кисневого забезпечення тканин за рахунок підвищення швидкості дифузії кисню з легенів в кров, та з крові до тканин, а також мікроциркуляції та реологічних властивостей крові [5, 10]. Існують переконливі докази ефективності заходів для цілеспрямованої корекції визначених порушень за рахунок місцевого та загального використання ЛФЯФХ; саме включення препаратів цієї групи до терапевтичних стоматологічних комплексів (ТСК) у хворих на генералізований пародонтит (ГП) запроваджено нами [2, 9, 11]. Мета дослідження полягала у виконанні порівняльного аналізу ультраструктурних змін епітелію ясен хворих на генералізований пародонтит на етапах комплексного їх ліку-

вання із застосуванням препарату ліпосомальної форми яєчного фосфатидилхоліну. Матеріал і методи дослідження Матеріалом для проведеного морфологічного дослідження стали тканини слизової оболонки ясен (СОЯ) 40 осіб (10 – клінічно здорових осіб та 30 - хворих на ГП І-ІІ ступеня тяжкості у стадії загострення). Ділянка ясен висікалася під час операції видалення зуба за медичними показаннями. Це дозволило набрати первинний морфологічний матеріал для проведення мікроскопічного дослідження. У дослідженні були залучені виключно хворі, які дали інформовану згоду; біоптати забиралися на різних етапах клінічного моніторингу: до лікування КМ-І (10 осіб), через 30 діб після лікування (КМ-ІІІ: 10 осіб), через 6 міс (КМ-ІV: 10 осіб) після лікування. Лікування проведено з використанням спеціального терапевтичного стоматологічного комплексу (ТСК), яким окрім лікувальних заходів згідно до клінічного протоколу [1, 11] передбачалось депонування препарату ЛФЯФХ шляхом інфільтраційних ін‘єкцій та, додатково, пародонтальної пов’язки [9]. Для електронно-мікроскопічних досліджень СОЯ фрагменти тканини (розміром 1,0 мм3) були префіксовані в 5,0% параформальдегід - глутаральдегідному фіксаторі Карновського з подальшою постфіксацією в 1,0% розчині чотириокису осмію. Матеріал було дегідратовано в серії спиртів висхідної концентрації і ацетоні, після чого заключено в суміш епоксидних смол “епонаралдіт” [6]. Напівтонкі та ультратонкі зрізи (товщиною 1 мк і 5070 нм, відповідно) виготовляли на ультрамікротомі УМТП-3М. Забарвлення напівтонких зрізів виконували в 1,0% розчині метиленового синього і 1,0% розчині бури (1:1), з подальшим забарвленням основним фуксином – за Aparicio [3]. Контрастування ультратонких зрізів проводили в насиченому розчині уранілацетату та за Рейнольдсом [11], після чого їх досліджували за допомогою трансмісійного електронного мікроскопу ЕМВ-100 БР. Фотовідбитки з негативів електронограм виготовляли за допомогою цифрової фотокамери Canon EOS-300 D.

Результати дослідження та їх обговорення Аналіз напівтонких зрізів СОЯ у хворих на ГП виявив значне ниткоподібне стоншування епітеліального пласту, сосочки власної пластинки СОЯ були представлені пухкою сполучною тканиною, та містили значну кількість кровоносних капілярів, що розташовувалися майже біля поверхні епітеліального пласту (це, певно, сприяло підвищенню кровоточивості ясен). На ділянках стоншування епітелію розташовувався міжклітинний набряк, формувалася деструкція і загибель клітин поверхневого, зернистого, шипуватого і базального шарів. Електронно-мікроскопічно в зернистому, шипуватому та базальному шарах епітелію СОЯ виявлялися близько розташовані клітини, між якими відсутні десмосомальні контакти, оскільки руйнування десмосом призводило до відокремлення клітин і формування внутрішньо епідермальних порожнин, заповнених набряковою рідиною, що є результатом її випоту із судин власної пластинки СОЯ. Спостерігалась, як первинна втрата контактів між кератиноцитами (акантоліз), так і вторинна – міжклітинний набряк чи спонгіоз, що формується унаслідок проникнення серозної рідини в міжклітинні простори шипуватого шару епітелію. Кількість цитоплазматичних остистих відростків у епітеліоцитів була зменшеною, а відростки – короткими; виявлявся осередковий лізис цитоплазматичної мембрани епітеліоцитів з присутністю епітеліоцитів, що містять в значній мірі лопатеве, місцями фрагментоване, клітинне ядро.

9

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

При цьому базальна мембрана, розташовувалась між епітелієм і власною пластинкою СОЯ, була багатоконтурна та переривчаста. В ізольованих епітеліоцитах базального шару, що мали ділянки деструкції клітинної мембрани, була присутня осередкова деструкція і дегрануляция канальців гранулярної ендоплазматичної сітки. У частини хворих. в популяції кератиноцитів зернистого, шипуватого та базального шару епітелію була присутня велика кількість клітин з вираженими деструктивними змінами. Такі клітини містили інтенсивно лопатеве ядро з численними подовженими тяжами; були присутні ділянки лізису ядерної мембрани та мала місце фрагментація ядра. У цитоплазмі кератиноцитів виявлялися фрагментація і осередковий лізис кератинових тонофібрил, набухання та деструкція канальців, а також, у частині випадків, осередки деструкції та вакуолізації цитоплазми. В окремих кератиноцитах вакуолізація займала практично всю цитоплазму, а цитоплазматична мембрана додатково містила ділянки деструкції; при цьому виявлено, що щільність клітинних контактів між кератиноцитами бйла зниженою, спостерігалася відсутність чіткості контурів десмосом, а в окремих десмосомах – навіть відсутність контакту на тлі асиметрії десмосом Аналіз напівтонких зрізів слизової оболонки ясен у хворих на ГП, після проведеного лікування виявлена наявність значної щільності клітин в базальному та шипуватому шарі епітелію. Базальний шар був розширений при порівнянні з СОЯ: відомо, що він відіграє важливу роль в процесі регенерації, оскільки містить камбіальні елементи епітелію. Цей шар епітелію представлений клітинами кубічної або призматичної форми, які мають ознаки, характерні для клітин цього шару в нормі. В цитоплазмі базальних клітин виявлена присутня невисока щільність кератинових філаментів, внаслідок чого цитоплазма мала світлий колір. Електронно-мікроскопічне дослідження показало, що клітини базального шару мали овальні ядра з 2-3 ядерцями, що містили у незначній кількості гетерохроматин, який був локалізований довколо ядерної мембрани та у вигляді невеликих брилець розподілений по всій плоші ядра; еухроматин займав основну територію ядра. Цитоплазма цих клітин мала невисоку електронну щільність, що обумовлена наявністю поодиноких тяжів кератогіаліну в цитоплазмі. Клітини були розташовані на незначній відстані одна від одної та контактували між собою за допомогою десмосом пластинчастої будови. Десмосоми були локалізовані на численних цитоплазматичних відростках – так званих остистих відростках, що забезпечувало як трофічний, так і щільний зв’язок поміж клітинами. Лише поодинокі клітини в цьому шарі мали невеликі електронно-щільні ядра без диференціації на еухроматин та гетерохроматин. Електронно-мікроскопічний аналіз шипуватого шару СОЯ виявив, що на відміну від базального, він містить крупні епітеліоцити неправильної форми, що характерно для норми. Виявлено, що в популяції кератиноцитів була присутня значна кількість епітеліоцитів, що містили велике еухромне ядро та різної щільності ядерця. У ядрі більшості клітин містилося одне крупне, або 2-3 помірного розміру ядерця. Присутність ядерець в клітинах свідчило про активізацію біосинтезу РНК, яка відіграє важливу роль в процесі біосинтезу білків. Як і в базальному шарі, клітини шипуватого шару контактували поміж собою десмосомами пластинчатої організації, що свідчило про часткове відновлення цілісності структури цього шару. У цитоплазмі епітеліоцитів були присутні численні осміофільні тонофібрили, а між клітинами виявлялися десмосомальні контакти; кератинові тонофібріли епітеліоцитів проникали в цитоплазматичні відростки клітин, контактуючи, таким чином, з десмосомами. Епітелій ясен на переході між зернистим та шипуватим шаром виявлявся переважно вузький, містив невеликі клітини, в цитоплазмі яких кератинові філаменти були орієнто-

10

вані паралельно зернистому шару епітелію. Ядра кератиноцитів мали невеличкі ядерця. Виявлялися клітини з двома або більшою кількістю ядерець. В структурі ядер переважає еухроматин, що свідчило про їх функціональну активність; на підвищення активності ядерно-цитоплазматичного транспорту вказувала, також, наявність розширених порових комплексів. Як у шипуватому шарі, так і на ділянці його переходу в зернистий, були наявні десмосоми, що забезпечують контакт поміж клітинами та біохімічний i біофізичний зв’язок поміж ними. В зернистому шарі виявлялися поодинокі кератиноцити з ознаками деструктивних змін, про що свідчила наявність зигзагоподібної ядерної мембрани, а також цитоплазми з великою кількістю вакуолей та осередками гомогенізації. Висновки 1.Аналіз напівтонких та ультратонких зрізів слизової оболонки ясен хворих на ГП до та після лікування за удосконаленою методикою [9] виявив, що базальний шар епітелію був відносно розширений та представлений клітинами, які зберігають будову, характерну для слизової оболонки у нормі. Це свідчить про підвищення репаративного потенціалу цього шару, заповненого камбіальними клітинами, для відновлення цілісності епітелію.

2.Після лікування за удосконаленою методикою [9], у шипуватому шарі клітини були більш виразно пов’язані поміж собою морфологічними контактами у вигляді демосом, що забезпечувало цілісність зв’язків клітин та підтримку бар’єрних властивостей епітелію. При цьому, у зернистому шарі епітелію повного відновлення клітин не виявлено, однак більшість кератиноцитів мала будову, характерну для норми.

3.Про ефективність застосування розширеного ТСК (депонування препарату ЛФЯФ шляхом інфільтраційних ін’єкцій та пародонтальної пов’язки [9]), також свідчило підвищення функціональної активності клітин епітелію ясен: наявність в ядрах еухроматину, який переважає над гетерохроматином, крупних функціональних ядерець, які відображають активізацію процесу біосинтезу РНК та білку на тлі розширення ядерних пор, як морфологічного еквіваленту інтенсифікації процесу ядерно-цитоплазматичного транспорту. Література 1.Антонов С.В. Стоматологія: нормативно-правові акти та документи / Упор. та автор коментаря С.В. Антонов // Київ: Центр медичного права. – 2009. – 696 с.

2.Бабай О.М Эффективность применения «Липина» в комплексном лечении генерализованного пародонтита / О.М. Бабай, Ю.М. Краснопольский / Стоматолог. – 2003. – №5. – С.32-38 3.Григорьян А.С. Ключевые звенья патогенеза заболеваний пародонта в свете данных цитоморфометрического метода исследований / А.С. Григорьян, А.И. Грудянов // Стоматология. 2001. - № 1. - С.5-9 4.Каплун А.П. Липосомы и другие нано-частицы как средство доставки лекарственных веществ / А.П. Каплун, Ле Банг Шон, Ю.М. Краснопольский // ВМХ. – 1999. – №3. – С.3-13.

5.Килимниченко О.І. Застосування ліпіну в комплексному лікуванні гіпоксій різноманітної етіології: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.30 / Донецький держ. мед. університет. – Днепропетровськ. – 1998. – 17 с.

6.Кунин А.А. Клиническая гистохимия барьерной функции слизистой оболочки десны при пародонтите / А.А. Кунин, Ю.А. Ипполитов, Л.И. Лепехина, Э.Г. Быков // Стоматология. - 2001. № 1. - С.13-16.

7.Кушніренко С. Властивості ліпосом і їх застосування у клінічній медицині / С. Кушніренко // Ліки України. – 2003. – №1.

– С.18-20.

8.Леонтьев В.К. Здоровые зубы и качество жизни / В.К.Леонтьев // Стоматология для всех.- 1999. - №2/3. - С.30-34.

9.Пат. № 55454 Україна, С2: А61К6/00, А61К31/685, А61К31/ 07, А61К31/355. Спосіб лікування запальних та запально-деструктивних процесів у пародонті / О.М. Бабай, Ю.М. Краснопольський,

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 А.М. Бабай (UA); власник: О.М. Бабай, Ю.М. Краснопольський, А.М. Бабай (UA) // Заявка №99126560 від 02.12.1999; опубл.

15.04.2003, Бюл. №4.

10.Перова Г.І. Експериментально-клінічне обґрунтування застосування лецитин-антиоксидантного комплексу при лікуванні генералізованого пародонтиту: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.22 - стоматологія / Одеський національний медичний університет. – Одеса. – 2002. – 21 с.

11.Babay О.М Comparative clinical and morphological analysis of the periodontitis of different genesis / Babay О.М., U.V. Merkulova, T.V. Deieva / Експериментальна та клінічна медицина. – 2015.

– №2 (67). – С. 60-63. Бабай О.М. Эффективность клинического применения липосомальной формы фосфатидилхолина: сравнительный ультраструктурный анализ эпітелия десен на этапах лечения больных генерализованным пародонтитом Харьковский национальный медицинский университет Резюме. На основі сравнительного ультраструктурного анализа слизистой оболочки дёсен (СОД) до и на этапах клинического применения препарата липосомальной форми фосфатидилхолина (ЛФФ) установлено, что после применения препарата базальный слой эпителия СОД был относительно расширенным и представлен клетками, сохраняющими строение, характерное для СОД в норме. Указанное свидетельствует o повышении репаративного потенциала этого слоя, заполненного камбиальными клетками, для восстановления целостности эпителия. В шиповатом слое выявлены клетки, которые в большей степени взаимосвязаны между собой морфологическими контактами в вивде дермосом, что очеспечивало целостность и поддержание баръерных свойств эпителия; в зернистом слое эпителия полного восстановления клеток не выявлено, однако большинство кератиноцитов по строению приближалась к норме. Об эффективности применения расширенного терапевтического стоматологического комплекса (депонирование препарату ЛФФ путём инфильтрационных инъекций и пародонтальной повязки), также свидетельствовало повышение функциональной активности клеток эпителия дёсен: наличие в ядрах эухроматина, который преобладал над гетерохроматином,

крупных функциональных ядрышек, как проявление активизации процесса биосинтеза РНК и белков на фоне росширения ядерных пор – морфологического эквивалента интенсификации процесса ядерно-цитоплазматического транспорта. Ключевые слова: генерализированный пародонтит, ультраструктурная морфология, лечение, эффективность.

O.M. Babay Efficacy of Clinical Application of Phosphatidylcholine Liposomes: Comparative Ultrastructural Analysis of Gingival Epithelium at Different Stages of Treatment of Patients with Generalized Periodontitis Department of Therapeutic Dentistry Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine Abstract. On the basis of comparative ultrastructural analysis of the gingival mucosa (GM) before and during the stages of clinical application of phosphatidylcholine liposome there was revealed that the basal layer of the epithelium was relatively expanded and represented by cells that preserved the structure typical for normal mucous membrane. It indicated an increase in reparative potential of this layer filled with cambial cells to restore epithelial integrity. In the stratum spinosum cells were more distinctly joined to each other with desmosomes that provided the integrity of the connections between cells and maintenance of barrier properties of the epithelium; in the stratum granulosum complete recovery of cells was not observed, however, the structure of most keratinocytes resembled the normal one. The efficacy of using advanced therapeutic dental complex (TDC) (deposition of egg phosphatidylcholine liposomes (EPCL) by means of infiltrative injections and periodontal bandage) was also indicated by an increase in functional activity of gingival epithelial cells: the presence of large functional nucleoli in the nuclei of euchromatin which predominates over heterochromatin reflecting the activation of the RNA and protein biosynthesis on the background of the expansion of the nuclear pores as morphological equivalent of the intensification of the nuclear-cytoplasmic transport process.

Keywords: generalized periodontitis; ultrastructural morphology; treatment; efficacy. Надійшла 15.02.2016 року.

УДК 616.51-036-078:57.088.6’17

A.A. Berehova Content of Mediators of Trophotropic Systems at Psoriatic Patients with Different Degree of Severity of Clinical Event Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine beregovaya78@mail.ru Abstract. Psoriasis as one of the most widely-spread dermatosis is still an urgent problem of modern dermatology.

Aim. To assess, on the different levels of psoriasis’ clinical event, condition of trophotropic system by the detection serotonin’s, histamine’s and histidine’s content in the daily urine.

Materials and methods. 97 patients were examined and divided into groups according to the PASI classification: I – 35 patients with light degree of severity, II – 32 with mean, III – 30 with severe. Control group consisted of 30 relatively healthy people. Serotonin’s, histamine’s and histidine’s detection was made in one test of daily urine according to the guideline of Ts.I. Herasymova. At the first stage their partition was made with the method of column chromatography. Content was calculated according to the fluorescence standard.

Results. The obtained results indicate considerable participation of histamine reactive system in the psoriasis’ pathogenesis. Implementation of the last is connected with strong psycho-emotional stress, which develops in psoriasis patients in response to itching, first of all.

There has been discovered the trophotropic mediators’ response:

histamine and serotonin in the process of psoriasis’ development has adaptive character. Indirect predominance of histamine reactive system above serotonergic system has been found. In psoriasis’ pathogenesis disturbances of vegetative mediators’ balance play a leading part that in the conditions of its progress leads to the deadaptation and development of pathological reaction, which hook up regulative and metabolic processes.

Conclusions. Progressing of psoriasis during gradual transition from light to severe degree of clinical course is followed by activation at of trophotropic functions. The obtained results put up a question about timely correction of trophotropic systems condition in psoriatic patients aiming to slow down its progression.

Keywords: serotonin, histamine, histidine, trophotropic system.

Psoriasis, as one the most widespread dermatosis, is still an urgent problem of modern dermatology. Prevalence of psoriasis in the world, due to the data of International Federation of Pso-

11

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

riasis Associations, varies within 1,2 – 5% and the mean value is 3% from general population [9]. For today, psoriasis is characterized by resistance to generally accepted treatment regimens, more severe clinical event and disturbance of psychosocial adaptation of patients. All these induce to find new, pathogenetic well-grounded methods of treatment [12,13, 20]. The letter, as a rule, are based on the correction of key pathogenetic links [ 1, 3, 6, 7, 11,15, 16, 23]. A significant role in pathogenesis of psoriasis appropriates to stress mechanisms. At psoriatic patients are discovered essential differences in resistance abilities to stresses and overcoming with their consequences, which points out on the necessity to discover the role of stress as a starting factor of psoriasis [19, 8, 21, 4, 10, 17]. To define a condition of regulatory process, against the background of stress development, allows the analysis of ergo and trophotropic systems, in which are involved vegetative, active, sensitive and psychic components [22, 14]. This way, trophotropic functional system is in charge, first of all, for anabolic processes in the organism, supplies a nutritive function and promotes supporting of homeostatic balance. In the realization of trophotropic reactions takes part cranial division and leading mediators, in particular, serotonin and histamine. Researches, devoted to the condition of trophotropic system at psoriasis with different levels of severity of clinical event are limited. From the recording, it is also essential, for the comprehensively disclosure of pathogenesis and development of new modern complex therapeutic steps.

Objective. Assess the psoriasis condition at different stages of the clinical course for trophotropic system by determining serotonin, histamine and histidine coherency content in urine.

Materials and methods The study involved 97 patients with psoriasis of different severity in the age range 30-50 years, selected for the purpose of authenticity and uniformity of the study results. According to the psoriasis severity classification, Psoriasis Area Severity Index – PASI, patients were divided into three groups. At group I were 35 patients with mild psoriasis flow, II group - 32 patients with moderate psoriasis flow and III group - 30 patients with severe psoriasis. The control group included 30 relatively healthy people. Serotonin, histamine and histidine determination in a urine sample carried out according to guidelines of C.I. Gerasimova [5]. At the first stage, samples separated by using of column chromatography; serotonin and histamine eluted by 0.1N NaOH, histidine - 0.1M phosphate buffer. Determination was carried out in part serotonin alkaline elute by adding 1% of cysteine, 0.1% orthophthalic aldehyde and concentrated HCl, with following boiling. Measuring by fluorescence at 440 nm, activation at 355 nm. To determine the proportion of histamine alkaline elute was mixed with 1N NaOH, 0.1% sodium orthophthalic aldehyde and 3N HCl, after which the fluorescence was measured at 440/355 nm. In histidine buffer elute was determined at 440/375 nm, after adding 1N NaOH 0.1% solution of orthophthalic aldehyde and 3N HCl. Content calculation was from the standard fluorescence. Statistical analysis was performed by using the computer application package for the processing of statistical information Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., USA).

Results and discussion The results showed (P <0.004) increase in comparison with the control, the level of serotonin in urine excretion in all the experimental groups of patients (Table. 1). In the case of mild level of psoriasis, it was only 26%. For moderate psoriasis serotonin levels increased more clearly in relation to the control group of patients - 89%, while remaining significantly (p <0.001) increased by 50% in comparison with I group. For severe course of the disease was noted most significant increase in the urinary excretion of serotonin: 137% (p <0.001) compared to the control, by 88% (p <0.001) compared with the mild and 25% (p = 0.005) compared to an average degree.

Serotonin synthesis occurs mainly in enterochromaffin cells of the gastrointestinal tract, deposition - in secretory granules of these formations and release - in portal blood stream under the action of various stimuli, indirect noradrenergic and cholinergic innervation of corresponding tissues. It should be noted that cir-

12

Table1. Serotonin, histamine and histidine in the urine of patients with psoriasis depending on the severity of the clinical course (Pmol / day M [25%; 75%] or M ± s) Group of patients Control Index I (n=35) II (n=32) III (n=30) (n=30) Serotonin 1,2 1,8 2,25 0,95 [0,9; 1,4] [1,6; 2,05] [1,7; 3] [0,7; 1,2] *р=0,004 *р<0,001 *р<0,001 **р<0,001 **р<0,001 #р=0,005 Histamine 0,9 [0,6; 1,1] 1,7[1,6; 1,9] 2,4 [2; 2,9] 0,7 [0,5; 1,1] *р=0,088 *р<0,001 *р<0,001 **р<0,001 **р<0,001 #р<0,001 Histidine 1864 1509 651 1030,5±242,5 [1706; 2396] [1192; 1807] [555; 704] *р<0,001 *р<0,001 *р<0,001 **р<0,001 **р<0,001 #р<0,001 Note: * - compared with the control; ** - compared with I group; #- compared with II group

culating serotonin is mainly localized in platelets, but also in the blood plasma pool is formed by its free molecules, relatively independent of platelet [2, 18]. Separately, it should emphasize that the blood-brain barrier is impermeable for monoamines, resulting leads to independence of metabolic processes in the CNS and the periphery. Therefore, serotonin, which excreted in urine, has largely peripheral origin. Further active metabolism of this neurotransmitter occurs over the periphery. The results suggest that quantitative changes in the level of serotonin in urine correlates with the clinical symptoms severity of psoriatic manifestations for the examined patients. Increasing of the serotonin excretion rate can show an increase in the release of the neurotransmitter system trophotropic primarily with peripheral chromaffin cells. On the other hand, the gradual increase in the level of serotonin excretion in the transition from mild to severe psoriasis flow may indirectly indicate a gradual activation of trophotropic adaptive-compensatory reaction.

The examinees were also observed some violations of urinary excretion of histamine and its precursor histidine (Table.

1). In the experimental group I in the overall statistical picture, with connection to the control, tended to not significant (p=0.088) increase in daily urinary excretion of histamine (an average of 28%) due to a statistically significant (p <0.001) increase in the level of histidine (on average 80%). These results probably reflect the low level of intensity of the decarboxylation of histidine to histamine formation in patients with mild psoriasis. In Group II was observed compared with the control, a significant increase in the excretion of histamine (an average of 143%, p<0.001) due to less distinct than in group I, increased excretion of histidine (46%, p <0.001). It should be noted that the level of histamine in the urine in psoriasis moderate clinical course was statistically significant (p <0.001) increase of almost 90%, compared with the mild level psoriasis, whereas histidine level, on the contrary, was significantly reduced (p <0.001) by an average of 19%. Obtained results suggest that patients with psoriasis in group II is an increase intensity decarboxylation of histidine to produce histamine. In group III patients have the most significant increase (p <0.001), urinary excretion of histamine: 3.4fold relative to the control, 2.7 times - in relation to group I, 1.4 times - in relation to group II. The detected changes in these patients were marked by a statistically significant (p <0.001) compared to the control, reducing the excretion of histidine in average 37%. Histidine content remained statistically significant reduction by 65 and 57% and in comparison with groups I and II relatively. These results clearly indicate an increase in tone histamine reactive system in case of psoriasis with severe disease level.

In general, the results indicate meaningful participation his-

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Table 2. The ratio between the content of histamine and serotonin in the urine of patients with psoriasis based on the severity of the clinical course (std.unit, M [25%; 75%] or M±s) (std.unit, Me [25%; 75%] or M ± s) Group of patients Control Index (n=30) I (n=35) II (n=32) III (n=30) Histamine/ 0,79±0,3 0,99±0,22 0,98 [0,85; 1,47] 0,8 serotonine *р=0,757 *р=0,005 *р=0,00164; [0,6; 1] **р<0,001 **р<0,001 #р=0,29 Note: * - compared with the control; ** - compared with I group; #- compared with II group

tamine reactive system in the pathogenesis of psoriasis. Rather, the latter linked to the implementation of strong emotional stress, which develops in patients with psoriasis in response primarily to itch [8]. For its implementation neurotransmitter like histamine plays an important role [24].

On the other hand, the observed reaction trophotropic mediators such as histamine and serotonin in the development of psoriatic process has adaptive coherency. Calculation of the ratio between the histamine urinary excretion level to the level of serotonin excretion showed that, in the case of psoriasis it easy flow compared with the control, almost unchanged (P = 0.757) (Table. 2). At moderate and severe clinical course of psoriasis occurs slight (24%), but statistically significant (p = 0.005 and p=0.0016, respectively), compared to control, his increase. This indirectly indicates a predominance of the serotonergic system at the histamine reactive. A comparison of the value of the coefficient in the group with an average degree of psoriatic process flow level in the group with severe statistically significant differences were found (p = 0.29).

Thus, in the psoriasis pathogenesis leading role has autonomic disorders of neurotransmitter balance, in terms of its progression leads to maladaptation and development of pathological reactions which cling regulatory and metabolic processes.

Findings 1. The psoriasis progression accompanied by the gradual activation of the transition from mild to severe clinical course trophotropic functions indirectly confirmed by an increase in urinary excretion of histamine, histidine, serotonin, histamine/ serotonin ratio.

2. The results raise the question of a timely correction of ergo- and trophotropic systems for the patients with psoriasis, to slow its progression. Correction levels investigated indicators trophotropic system is pathogenetically justified and necessary component of therapy for psoriasis.

References 1. Bakulev A.l., Shagova U.V., Kozlova I. V. Psoriasis as a system patology.[Ru] Saratov science-medical journal.-2008-№1-P.13-20; 2. Basha A.V., Demchuk N.D. Metabolic serotonin in the pathogenesis of diseases of the nervous system[Ru] / A.V.Basha, N.D. Demchuk // Journal of Neurology and Psychiatry. S.S. Korsakov. - 2004. № 9. - P. 62-70; 3. Belozorov A.P. New subpopulation of helpers of T- lymphocyte (TH22) and its participation in the pathogenesis of skin’s illnesses.

Dermatology and venereology – 2010-№2 (45). С. 7-10.

4. Belyaev G. M. Stress, adaptation, psoriasis, scientific researches. G. M. Belyaev. Dermatology and venereology.-2002-№2-p. 11-14 5. Gerasimova C.I. Determination of serotonin, tryptophan, 5-oksitriptofana, 5-hydroxyindoleacetic acid, histamine, histidine in one sample of the biological material / C.I. Gerasimova / Laboratory business. - 1977. - № 1. - pp 14-20 6. Ghoreschi K., Weigert C., Rocken M. Immunopathogenesis and role of T-cells in psoriasis // Clin. Dermatol.— 2007.— Vol. 25, № 11.— P. 574–580.

7. Griffiths C. E., Barker J. N. Pathogenesis and clinical features of psoriasis // Lancet.— 2007.— Vol. 370, № 11.— P. 263–271.

8. Grebennikov V.A., Dakieva L.M. The psychological status of patients with psoriasis under chronic stress // First Russian Congress

of dermatologists: Abstracts of scientific papers. - SPb., 2003. - № 1. pp 33-34].

9. Gudjonsson J.E. Psoriasis: epidemiology / J.E. Gudjonsson, J.T. Elder // Clin. Dermatol. - 2007. - № 25 (6). - P. 535-546 10. Gupta M.A. The psoriasis life stress infentory: a preliminary index of psoriasis related stress / M.A. Gupta, A.K. Gupta // Acta Dermatol. Venereol. – 1995. – Vol. 75, № 3. – P. 240–243 11. Kungurov N. V. Psoriatic illness. N. V. Kungurov, N.N. Filimonkova, I.A. Tunzankina – Yekaterinburg, 2002-150p; Peculiarities of psoriatic illness inheritance on the basis of analysis of genealogy. N. V. Kungurov and co-authors. Modern problems of dermatovenerology and medical cosmetology-2009-№3-p. 44-48.

12. Mavrov I.I. Bolotnaya L. A. Serbina I.M. Basis of diagnostics and treatment in dermatology and venereology. Kharkov. Fact, 2007 – 792 p.

13. Naldi I., Gambini D. The clinical spectrum of psoriasis // Clin.

Dermatol.— 2007.— Vol. 25, № 11.— P. 510–518.

14. Nozdrachev A. D. Physiology of vegetative nervous system.

L. Medicine, 1983. 296 p.

15. Sabbat R., Philips S., Hoflich C. Immunopathogenesis of psoriasis // Exp. Dermatol.— 2007.— Vol. 16, № 9.— P. 779–798.

16. Shamakova A.C. A role of lipidic and pro-inflammatory cytokines in the psoriasis’ pathogenesis and their correction: author’s abstract, master of medical science-M.,2009-18 p.

17. Sidorov P. I. Psychological peculiarities of psoriatic patients.

P.I. Sidorov, M. N. Pankov, R.A. Faizullin. Herald of dermatology and venereology-1999-№6-p. 31-34 18. Simonenkov A.P. Serotonin deficiency syndrome / A.P. Simonenko, V.M. Klyuzhev. - M.: BIONOM, 2013. - 95 pp.

19. Slominski A., Wonsman J. Neuroendocrinology of the skin // Endocrine Rev. – 2000. – Vol. 21, № 5. - P. 457-487 20. Sokolovskiy E. B., Petuhova A. B., Smirnova T.C. Analysis of psoriasis illness in the Saint-Petersburg\\Journal dermatology and cosmetology – 2002 -№2 – P. 6-9 21. Terletskiy O. V. Psoriasis. Differential diagnostics “psoriasiform” of rare dermatoses. Therapy. S. P. DEAN, 2007-512 p.; Pavlova O. V. Psycho-neuro-immune interaction and skin. M. LKI. 2007-56p.

22. Vein A. M. Neurology unspecified brains’ system lectures. M. Medpressinform, 2010-112 p.

23. Vladimirov V. V. Psoriasis: etiopatogenesis, clinics, treatment and prophylactics. V.V. Vladimirov, E. V. Vladimirova. Skins’ illnesses. 2006-№6(17)-P.38-44; 24. Zapolskiy M.E., Florova A.I., Koltsov A.G. For its implementation neurotransmitter like histamine plays an important role [Itching in psoriasis: diagnostic and prognostic importance, methods of eliminating / M.E. Zapolskiy, A.I. Florova, A.G. Koltsov // Health of Ukraine.

- 2007. - № 19. - P. 60-61]. Берегова А.А. Вміст медіаторів трофотропної системи у хворих на псоріаз з різним ступенем тяжкості клінічного перебігу Харківський національний медичний університет, Харків,Україна beregovaya78@mail.ru Резюме. Псоріаз, як один з найпоширеніших дерматозів, залишається актуальною проблемою сучасної дерматології. Мета. Оцінити на різних стадіях клінічного перебігу псоріазу стан трофотропної системи шляхом визначення вмісту в добовій сечі серотоніну, гістаміну і гістидину. Матеріали та методи. Було обстежено 97 хворих, які розділені за класифікацією PASI на групи: I - 35 хворих з легким ступенем, II - 32 середньої, III - 30 з важким ступенем псоріазу. Контрольна група - 30 відносно здорових людей. Визначення серотоніну, гістаміну і гістидину проводили в одній пробі добової сечі згідно з методичними рекомендаціями Ц. І. Герасимової. На першому етапі здійснювали їх поділ методом колонкової хроматографії. Вміст розраховували за флюоресценциєю стандарту. Результати. Отримані результати свідчать про вагому участь гістамінреактівної системи в патогенезі псоріазу. Реалізація останньої пов’язана з вираженим психоемоційним стресом, що розвивається у хворих на псоріаз у відповідь, насамперед, на свербіж. Виявлена реакція трофотропних медіаторів: гістаміну і серотоніну в процесі розвитку псоріатичного процесу має адаптивний характер. Відзначено непряме переважання гістамінреактівної системи над серотонинергическою. У патогенезі псоріазу провідну роль відіграють порушення вегетативного

13

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 медіаторного балансу, що в умовах його прогресування призводить до дезадаптації і розвитку патологічних реакцій, які чіпляють регуляторні та метаболічні процеси. Висновки. Прогресування псоріазу супроводжується при переході від легкого до важкого ступеня клінічного перебігу поступовою активацією трофотропних функцій. Отримані результати ставлять питання про своєчасну корекцію стану трофотропних систем у пацієнтів з псоріазом з метою уповільнення його прогресування. Ключові слова: серотонін, гістамін, гістидин, трофотропная система. Береговая А.А. Содержание медиаторов трофотропной системы у больных псориазом с разной степенью тяжести клинического течения Харьковский национальный медицинский университет, Харьков, Украина beregovaya78@mail.ru Резюме. Псориаз, как один из самых распространенных дерматозов, остается актуальной проблемой современной дерматологии. Цель. Оценить на разных стадиях клинического течения псориаза состояние трофотропной системы путем определения содержания в суточной моче серотонина, гистамина и гистидина. Материалы и методы. Было обследовано 97 больных, которые по классификации PASI разделили на группы: I - 35 больных с легкой степенью, II - 32 средней, III - 30 с тяжелой степенью псориаза. Контрольная группа - 30 относительно здоровых людей.

Определение серотонина, гистамина и гистидина проводили в одной пробе суточной мочи согласно методическим рекомендациям Ц. И. Герасимовой. На первом этапе осуществляли их разделение методом колоночной хроматографии. Содержание рассчитывали по флюоресценции стандарта. Результаты. Полученные результаты свидетельствуют о весомом участии гистаминреактивной системы в патогенезе псориаза. Реализация последней связана с выраженным психоэмоциональным стрессом, развивающейся у больных псориазом в ответ, прежде всего, на зуд. Обнаруженная реакция трофотропных медиаторов: гистамина и серотонина в процессе развития псориатического процесса имеет адаптивный характер. Отмечено косвенное преобладание гистаминреактивной системы над серотонинергической. В патогенезе псориаза ведущую роль играют нарушения вегетативного медиаторного баланса, что в условиях его прогрессирования приводит к дезадаптации и развитию патологических реакций, которые цепляют регуляторные и метаболические процессы. Выводы. Прогрессирование псориаза сопровождается при переходе от легкой к тяжелой степени клинического течения постепенной активацией трофотропных функций. Полученные результаты ставят вопрос о своевременной коррекции состояния трофотропной системы у пациентов с псориазом с целью замедления его прогрессирования. Ключевые слова: серотонин, гистамин, гистидин, трофотропная система.

Received 01.02.2016.

616.72-007.24-008.9:612.015.39:612.017.2

Волошина Л.О. Особливості порушень ліпідного обміну про- і антиоксидантних систем та кінцевих метаболітів оксиду азоту в крові хворих на остеоартроз залежно від ступеня коморбідності Буковинський державний медичний університет, м.Чернівці, Україна voloshka3@mail.ru Резюме. Вступ. Остеоартроз – поширена гетерогенна група захворювань суглобів, особливості якої продовжують інтенсивно вивчатися в контексті коморбідності та зумовлених ними метаболічних порушень. Мета дослідження – вивчити у крові хворих на остеоартроз особливості змін показників ліпідного обміну, про- і антиоксидантних систем, вмісту кінцевих метаболітів оксиду азоту залежно від рівнів коморбідності і стадії остеоартрозу. Матеріал і методи дослідження. У 120 хворих на остеоартроз залежно від віку, стадії хвороби та проявів коморбідності вивчені у крові показники ліпідограм, про- та антиоксидантних систем, кінцеві метаболіти оксиду азоту. Результати дослідження. Встановлено, що початковим стадіям остеоартрозу (вік до 50 років) властивий мінімальний рівень коморбідних процесів і помірні порушення стану про- і антиоксидантних систем крові. Порушення ліпідного обміну та кінцевих метаболітів оксиду азоту для них є нехарактерними. У віці 51-60 років наростають явища системності артрозного процесу, коморбідності (кількісно і якісно), переважно по типу метаболічного синдрому, відмічені порушення ліпідного обміну на фоні оксидативного та нітрозитивного стресів. У пацієнтів старше 60 років прояви остеоартрозу та коморбідності набувають ще більш вираженої системності, досліджувані метаболічні порушення незначно перевищують такі у хворих вікової групи 51-60 років.

14

Дискутується роль уражень гепатобліарної системи, підшлункової залози і кишечнику в патогенезі виражених дисліпідемій. Висновки. Особливості порушень ліпідного обміну, стану проі антиоксидантних систем, кінцевих метаболітів оксиду азоту на тлі зростаючої коморбідності доцільно враховувати в комплексному лікуванні хворих на остеоартроз. Ключові слова: остеоартроз, коморбідність, метаболічні порушення.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Остеартроз (ОА) - найбільш поширена гетерогенна група захворювань суглобів різної етіології з подібними біологічними, морфологічними і клінічними проявами та наслідками, в основі яких лежить ураження всіх компонентів суглоба [5, 7]. Ще донедавна патогенез ОА розглядався як дегенеративно-дистрофічний процес, але в останні роки все більша роль стала відводитися запаленню та метаболічним порушенням. Відзначається, що ОА – це захворювання, якому притаманні зростаючі з віком явища поліморбідності та коморбідності [6, 10, 12], роль яких на теперішній час поглиблено досліджується. На підставі цих досліджень формується нова парадигма поглядів на ОА та розробляються

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

критерії різних фенотипів ОА [2, 8]. Зазначається, що домінуючими із явищ коморбідних процесів є різні прояви метаболічного синдрому, які згодом можуть зумовити зміну фенотипу ОА [8, 13, 15]. Кількісна і якісна різноваріантність коморбідних процесів та різні домінуючі типи метаболічних порушень у цих хворих зумовлюють не тільки особливості клінічних проявів та перебігу ОА, але уточнення їх допоможе внести доповнення до існуючих стандартів лікування та покращити їх результати. Дослідження метаболічних процесів у хворих на ОА, зокрема, при коморбідному цукровому діабеті, дало підстави F. Berenbaum виділити із метаболічного фенотипу ОА діабет–індукований варіант [8]. Немає сумнівів, що порушення ліпідного, вуглеводного та білкового обмінів, явища оксидативного та нітрозитивного стресів взаємопов’язані та можуть мати різні прояви залежно як від ОА, так і коморбідних захворювань. Вони можуть бути відображенням спільних неспецифічних ланок патогенезу цих сукупностей та вимагають їх усунення як фонового несприятливого процесу, що лежить в основі їх прогресування. Тому необхідні уточнюючі дослідження в цьому науковому напрямку. Мета дослідження - вивчити у крові хворих на ОА особливості змін показників ліпідного обміну, про– і антиоксидантних систем, вмісту кінцевих продуктів оксиду азоту залежно від рівнів коморбідності та стадії ОА. Матеріал і методи дослідження

бідних захворювань. Із 15 осіб у віці до 50 років в 11 діагностовані 1-3 коморбідні процеси: артеріальна гіпертензія І ст (3 особи), ожиріння І ст (ІІ), гастрити, гастродуоденіти (у 7), хронічний панкреатит (2), хронічний холецистит (3). Однак, у віковій групі 51-60 років (43 хворих) артеріальна гіпертензія І-ІІ ст відмічена у 36 (30,0%), ІХС - у 28 (23,33%), ожиріння І-ІІІ ст - у 36 (30,0%), цукровий діабет типу 2 - у 7 (5,83%), жирова хвороба печінки - у 34 (28,33%), гастродуоденопатії, в т.ч. пептична виразка у 37 (30,83%), хронічний панкреатит - у 9 (7,5%), ентероколопатії - у 12 (10,0%). А вже у пацієнтів старше 60 років (62 особи) частота артеріальної гіпертензії ІІ ст сягала 43,33% (52 особи), різні форми ІХС - 32,5% (39 осіб), ожиріння І-ІІІ ст - 40,83% (49 осіб), цукровий діабет - 11,67 (14 осіб), жирова хвороба печінки - 38,33% (46 осіб), гастродуоденопатії в т.ч пептична виразка - 46,66% (56 осіб), ентероколопатії і панкреатит 24,17% (29 осіб) від загального числа хворих. Тобто, очевидними є зростання спектру та вираженості коморбідних процесів зі збільшенням віку пацієнтів. Домінуючі коморбідні процеси - артеріальна гіпертензія, ІХС, ожиріння, жирова хвороба печінки складають основу метаболічного синдрому – найбільш визначного фактора кардіоваскулярних подій. Водночас у віковому аспекті відмічено прогресування явищ ОА з оліго-(переважно колінні суглоби, хворі у віці до 50 років) до поліостеоартрозу клінічно та з першої до другої третьої стадії за Келгреном рентгенологічно в осіб старше 50, особливо 60 років. Зафіксовано також ускладнення морбідного маршруту хворих у зв’язку з коморбідними процесами: до кардіолога, гастроентеролога, ендокринолога та збільшення частоти звертань до них з роками. З урахуванням виявлених різних за спектром та віковою вираженістю коморбідних процесів оцінено показники ліпідного обміну, про- та антиоксидантних систем, рівень метаболітів оксиду азоту в крові. В зазначеному контексті обстежений контингент хворих на ОА був розподілений на 3 підгрупи: з мінімальними проявами коморбідності та віком до 50 років (15 осіб), значними проявами коморбідності та віком 51-60 років (43 пацієнта) та вираженими коморбід-

Обстежено 120 хворих на ОА в період загострення у віці 37-76 років, серед яких жінок було 89 (74,17%), чоловіків – 31 (25,83%). Давність захворювання в обстежених коливалася в межах 3-21 років. Верифікація діагнозу ОА здійснювали за рекомендаціями EULAR (2010) [11] за даними клінічного, інструментального та лабораторного методів дослідження. Всі пацієнти в минулому неодноразово лікувалися в ревматологічному та терапевтичному стаціонарах різних установ. Діагнози супутніх та коморбідних захворювань виставлялися згідно відповідних настанов та наказів МОЗ України та підтверджені відповідними фахівцями. Стан ліпідного спектра крові вивчали шляхом визначення загального холестеролу (ЗХС), холестеролу ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), тригліцеридів (ТГ) з використанням діагностичних стандартних наборів фірми ТОВ НВП «Філісіт-Діагностика». Рівень холестеролу Таблиця 1. Показники ліпідного обміну, про- та антиоксидантної ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) систем та рівень кінцевих метаболітів оксиду азоту в крові хворих на визначали за формулою W. Friedewald: ХС остеоартроз залежно від рівня коморбідності ЛПНЩ=ЗХС–(ХС ЛПВЩ+ТГ):2,22). Стан Групи хворих на остеоартроз, n ендотеліальної функції оцінювали шляхом Мінімальна Значна Виражена визначення продукції NO в організмі за сумарним Група Досліджувані показники, коморбідкоморкоморрівнем його метаболітів (нітритів і нітратів) у плазмі контрлю од.виміру ність, вік до бідність, вік бідність, вік крові. Проводили конверсію нітратів у нітрити з n=30 наступним визначенням нітритів за допомогою 50 років 51-60 років старше 60 реактиву Грісса спектрофотометричним методом n=15 n=43 років n=62 нв  [14]. Вміст в еритроцитах глутатіону відновленого Загальний холестерин, 4,7±0,21 5,05±0,34 6,3±0,52* 6,8±0,46* (ГВ) досліджували титраційним методом за О.В. ммоль/л Травіною в модифікації І.Ф. Мещишена [3], ХС ЛПВЩ, ммоль/л 1,54±0,04 1,36±0,07нв 1,12±0,06* 0,92±0,07* активність глутатіонпероксидази (ГП) - за І.Ф. ХС ЛПНЩ, ммоль/л 2,43±0,08 2,81±0,12нв 3,94±0,28* 4,3±0,43* Мещишеним [4]. Вміст малонового альдегіду (МА) нв Тригліцериди, ммоль/л 1,57±0,07 1,98±0,19 2,8±0,19* 3,4±0,32* в плазмі та еритроцитах визначали за методом Ю.А. Владимирова, А.М. Арчакова [1]. Всі хворі дали Коефіцієнт атерогенності 2,1±0,16 2,7±0,18* 4,62±0,37* 6,4±0,44* поінформовану згоду на дослідження. Отримані Глутатіон відновлений, 0,95±0,02 0,81±0,03* 0,71±0,02* 0,67±0,04* результати порівнювались з даними 30 практично ммоль/л здорових осіб відповідного віку та статі, з яких Глутатіон-пероксидаза, 72,4±4,86 98,4±4,77* 108,4±6,77* 132,2±8,42* сформували групу контролю.  н/моль ГВ за 1 хв на 1 г Hb Статистичну обробку результатів дослідження  Глутатіон-S-трансфераза, 13,56±1,28 16,2±1,08 21,6±0,92* 23,4±0,86* проводили на ПК за допомогою стандартних прин/моль за 1 хв на 1 мг кладних програм “Microsoft Excel”. Оцінювали середні значення (М), похибку середньої арифмебілка тичної (m), достовірність відмінностей за t-криМА плазми, мкмоль/л 2,68±0,26 4,1±0,34* 5,4±0,37* 6,1±0,55* терієм Ст’юдента. Різницю показників вважали стаМА еритроцитів, 6,12±0,25 10,8±0,56* 13,8±0,62* 15,7±0,74* тистично вірогідною при p<0,05. мкмоль/л Кінцеві метаболіти NO, 19,8±0,63 20,09±0,68 16,2±0,83* 15,1±0,76* Результати дослідження та їх мкмоль/л обговорення Примітки:* - різниця вірогідна порівняно з аналогічним показником в групі Встановлено, що із всіх обстежених лише контролю;  - різниця вірогідна порівняно з аналогічним показником в групі у 4 (3,3%) хворих на ОА не виявлено коморнв хворих з мінімальними явищами коморбідності; – різниця даних невірогідна

15

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

ними процесами і старше 60 років (62 хворих). Середньостатистичні дані за такого підходу наведено в таблиці 1. Згідно представлених в таблиці даних видно, що на початкових етапах ОА, властивих особам до 50 років, крім мінімальних проявів коморбідності, відмічаються лише вірогідні порушення параметрів про- та антиоксидантних систем крові. Є тільки тенденція до підвищення рівня ЗХС та відсутність відхилень сумарного рівня кінцевих метаболітів оксиду азоту порівняно з контролем. У хворих старше 50, особливо 60 років, на тлі зростаючих кількісно і якісно проявів коморбідності, виявлено подальше прогресування порушень показників про- та антиоксидантних систем крові, закономірне (вірогідне) підвищення ЗХС, ХС ЛПНЩ, ТГ, зниження рівня ХС ЛПВЩ та, відповідно, збільшення індексу атерогенності. Паралельно із зазначеним в цього контингенту хворих відмічено вірогідне зниження рівнів кінцевих метаболітів оксиду азоту. Відхилення всіх досліджуваних параметрів були також вірогідні порівняно з групою хворих на ОА початкових стадій та мінімальними проявами коморбідності. Індивідуальний аналіз досліджуваних показників в обстежених показав, що у віці до 50 років у хворих на ОА лише в окремих випадках відмічено підвищення рівня ЗХС при нормальних інших параметрах ліпідограми. У пацієнтів у віці 51-60 років, в більшості з яких сукупність коморбідних процесів відображала метаболічний синдром, закономірними були порушення більшості параметрів ліпідограми (лише у 20 із 43 осіб було перевищення рівня ТГ). Тільки у 8 (18,6%) із 43 осіб цієї групи не виявлено перевищення референтних значень ліпідограм. У хворих у віці старше 60 років з найбільш значними проявами ОА та коморбідних процесів відхилення параметрів ліпідограм були майже ідентичні таким в групі пацієнтів 51-60 років, лише відсоток пацієнтів з нормальними показниками ліпідограм був у два рази нижчим (6 осіб – 9,67%). Вартим уваги були високі показники ЗХС крові (7 -9 ммоль/л) у хворих обох груп з МС, що проявлявся вираженим стеатогепатозом чи стеатогепатитом, або панкреатитом з явищами зовнішньосекреторної недостатності з тривалими проявами ентероколопатії. В гендерному аспекті слід відзначити значнішу вираженість проявів ОА, явищ коморбідності та метаболічних порушень у жінок. Таким чином, у хворих на ОА із збільшенням віку властиве не тільки прогресування цієї недуги, але й зростання кількісних і якісних проявів коморбідних процесів, серед яких переважають ураження серцево-судинної системи по типу метаболічного синдрому, явища стійкого та прогресуючого оксидативного стресу, дещо пізніше – порушення ліпідного обміну як комплексна патофізіологічна основа зростаючого рівня атеротромботичних кардіоваскулярних ризиків. Зниження рівня кінцевих метаболітів оксиду азоту в крові може слугувати опосередкованим доказом дисфункції ендотелію як сприяючого фактору до розвитку судинних подій. Певну роль у формуванні та вираженості дисліпідемій відіграють ураження гепатобіліарної системи (уповільнення окислення холестеролу та виділення його в кишечник), підшлункової залози з проявами ентероколопатій (погіршення біотрансформації холестеролу кишковою мікробіотою, зменшення його виділення з калом у вигляді копростеролу, холестенолу). Ураження цих систем є одними з частих причин інсулінорезистентності та розвитку цукрового діабету типу 2, який в нашому спостереженні у хворих у віці 51-60 років виявлений в 5,83%, а у віці старше 60 років – вже в 11,67%. Недавніми дослідженнями F. Berenbaum [8] доведена вагома роль ЦД типу 2 у формуванні особливого варіанту метаболічного фенотипу ОА – діабетіндукованого. Хоч встановити роль основної недуги та коморбідних захворювань у формуванні виявлених метаболічних порушень надзвичайно важко, але їх слід мати на увазі як спільні неспецифічні ланки патогенезу, прогресу-

16

вання, виникнення ускладнень та при обгрунтуванні лікувально – профілактичних заходів. Згідно проведених досліджень можна дійти висновку, що в комплексному лікуванні хворих на ОА доцільно здійснювати медикаментозну корекцію не тільки коморбідних захворювань, але й включити засоби впливу на явища порушень ліпідного обміну, оксидативного, нітрозитивного стресу. Висновки 1.У хворих на остеоартроз зі збільшенням їх віку поряд із зростанням явищ системності уражень суглобів, збільшується кількість і вираженість коморбідних процесів, що супроводжуються прогресуючими відхиленнями ліпідного обміну, стану про- і антиоксидантних систем крові, кінцевих метаболітів оксиду азоту.

2. Виявлені особливості порушень ліпідного обміну, стану про- і антиоксидантної систем крові, кінцевих метаболітів оксиду азоту в крові на тлі зростаючого вікового коморбідного фону можуть слугувати патогенетичним обгрунтуванням тривалого застосування гіполіпідемічних та ендотеліопротективних, антиоксидантних засобів у комплексному лікуванні. Перспективи подальших досліджень полягають в апробації гіполіпідемічних, антиоксидантних та ендотеліопротективних засобів у комплексному лікуванні пацієнтів із ОА та визначенням критеріїв тривалості їх застосування залежно від вираженості явищ коморбідності та віку хворих. Література 1. Владимиров Ю.А. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах / Ю.А. Владимиров, А.М. Арчаков. – Наука, 1972. – 252 с.

2. Головач И.Ю. Остеоартрит: перезагрузка взглядов на патогенез заболевания. Что важно для реальной клинической практики? // Здоровье Украины 2014. - №1 (32). – С.66-68.

3. Мещишен І.Ф. Обмін речовин у людини / І.Ф. Мещишен, В.П. Пішак – Чернівці, Медінститут. – 1995 – 193 с.

4. Мещишен И.Ф. Метод определения активности глутатионтрансферазы в крови / И.Ф. Мещишен. В кн.: Применение ферментов в медицине. – Симферополь, 1987. – С.135-136.

5. Національний підручник з ревматології / За ред. В.М. Коваленка, Н.М. Шуби – Київ, Моріон – 2013. – 672 с.

6. Супрун Э.В. Коморбидность при остеоартрозе у пожилых пациентов: выбор тактики лечения / Рациональная фармакотерапия. – 2013. - №3(28) – С.47-52.

7. Шуба Н.М. Нові аспекти патогенезу остеоартрозу та шляхи його корекції / Н.М. Шуба, Т.Д. Воронова, Т.М. Тарасенко [та ін.] // Укр. мед. часопис. 2012. - №2(88). – С.113-119.

8. Berenbaum F. Diabetes – induced osteoarthritis: from a new paradigm to a new phenotype. // Ann. Rheum. Dis., - 2011. – Vol.70 – Р.1354-1356.

9. Berenbaum F. Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!) // Osteoarthritis Cartilage. - 2013 – Vol.21. – Р.16-21.

10. Gabriel Sh. E. Review epidemiological studies in incidence, prevalence, mortality and comorbidity of the rheumatic disease / Sh. E. Gabriel, K. Michand // J.Arthr. Res.Ther. – 2009. - №1. – Р.299-234.

11. EULAR evidens-based recommendation for the diagnosis of knee osteoarthritis / W. Zhang, M. Doherty, G. Peat [et al.] // Ann. Rheum. Dis. – 2010. – Vol.69. – Р.483-489.

12. Kadam U.T. Clinical Comorbidity in Osteoarthritis Associations with Physical Function in Older Patients in Family Practice // U.T. Kadam, P.R. Croft / - J. Rheumatol. – 2007. – Vol.34. – Р.18991904.

13. Metabolic syndrome meets osteoarthritis / Q. Zhuo., W. Yang, J. Chen [et al] // Nat. Rev. Rheumatol. - 2012. - №8. – Р.729-737.

14. Nitrite and nitrate determination in plasma: a critical evaluation / M. Moshage, B Kok, R. Nuzenga [ et al] // Clin. Chem. – 1995.

– Vol.41. – Р.892-896.

15. Osteoarthritis: a progressive disease with changing phenotypes / S. Castaneda, J.A. Roman-Blas, R. Largo [et al] // Rheumatology (Oxford) – 2014. – Vol. 53(1) – Р.1-3.

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 Волошина Л.А. Особенности нарушений липидного обмена про- и антиоксидантных систем, конечных метаболитов оксида азота в крови больных остеоартрозом в зависимости от степени коморбидности Буковинский государственный медицинский университет, г.Черновцы, Украина Резюме. Введение. Остеоартроз - распространенная гетерогенная группа заболеваний суставов, особенности которой продолжают интенсивно изучаться в контексте коморбидности и обусловленных ими метаболических нарушений. Цель исследования - изучить в крови больных остеоартрозом особенности изменений показателей липидного обмена, про- и антиоксидантных систем, содержания конечных метаболитов оксида азота в зависимости от уровней коморбидности и стадии остеоартроза. Материал и методы исследования. В 120 больных остеоартрозом в зависимости от возраста, стадии болезни и проявлений коморбидности изучены в крови показатели липидограммы, прои антиоксидантных систем, конечные метаболиты оксида азота. Результаты исследования. Установлено, что начальным стадиям остеоартроза (возраст до 50 лет) присущ минимальный уровень коморбидных процессов и умеренные нарушения состояния про- и антиоксидантных систем крови, а нарушения липидного обмена и конечных метаболитов оксида азота - нехарактерны. В возрасте 51-60 лет нарастают явления системности артрозных процесса, коморбидности (количественно и качественно), преимущественно по типу метаболического синдрома, выявлены нарушения липидного обмена на фоне оксидативного и нитрозитивного стрессов. У пациентов старше 60 лет проявления остеоартроза и коморбидности приобретают еще более выраженную системность, исследуемые метаболические нарушения незначительно превышают таковые у больных возрастной группы 51-60 лет. Дискутируется роль поражений гепатоблиарной системы, поджелудочной железы и кишечника в патогенезе выраженных дислипидемий. Выводы. Особенности нарушений липидного обмена, состояния про- и антиоксидантных систем, конечных метаболитов оксида азота на фоне растущей коморбидности целесообразно учитывать в комплексном лечении больных остеоартрозом. Ключевые слова: остеоартроз, коморбидность, метаболические нарушения.

L.O. Voloshyna The Features of Violation of Lipid Metabolism of Pro- and Antioxidant Systems and End Products of Nitric Oxide Metabolites in Blood of Patients with Osteoarthritis Depending on the Degree of Comorbidity Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine Abstract. Introduction. Osteoarthritis is the common heterogeneous group of diseases of the articulations, the peculiarities of which have been continuenly and intensively studying in the context of comorbidity and metabolic disorders caused by them.

The aim of research. To study the particularities of changes of indicators of the lipid metabolism, pro- and antioxidant systems, end products of Nitric oxide metabolites in the blood of patients with osteoarthritis depending on the comorbidity levels and stages of osteoarthritis.

Materials and methods. In 120 patients with osteoarthritis, depending on the age, stage of disease and comorbidity manifestations have been studied the blood indicators of lipidogram, pro- and antioxidant systems, end products of Nitric oxide metabolites.

The results of research. It has been established that the initial stages of osteoarthritis (age to 50 years) are characterized by minimum comorbid processes and dysfunction of pro- and antioxidant levels of the blood. The violation of lipid metabolism and end nitric oxide metabolites is unusual for them. At the age of 51-60 years the phenomena of systematic arthritis process, comorbidity (quantitatively and qualitatively) grow up, mainly according to the type of metabolic syndrome; the violation of lipid metabolism against the background of nitrate and oxidative stress has been marked. In patients older than 60 years manifestations of osteoarthritis and comorbidity are more systemic, the studied metabolic violations are a little higher than those in patients from age group of 51-60 years. The role of lesions of hepatobiliary system, pancreas and intestines in the pathogenesis of severe dyslipidemia is being discussed.

Conclusions. The features of violation of lipid metabolism, of proand antioxidant systems, end-oxide metabolites against the background of increasing comorbidity have to be considered in the treatment of patients with osteoarthritis.

Keywords: osteoarthritis, comorbidity, metabolic dysfunctions. Надійшла 01.03.2016 року.

17

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 УДК 616.314-08-039.71

Гайошко О.Б. Експериментальні дослідження здатності фармакопейних формоутворюючих засобів до вивільнення активних діючих речовин при розробці стоматологічної пов’язки Кафедра стоматології інституту післядипломної освіти (зав.каф.-проф.М.М.Рожко) Івано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ, Україна Lenbog76@mail.ru Резюме. Біофармацевтичними дослідженнями достовірно доведено, що фармакопейні формоутворюючі речовини на поліетиленоксидній основі, на основі натрій карбоксиметилцелюлози та яблучного пектину здатні вивільняти активні діючі речовини та утворювати фармакопейні форми у вигляді мазі та пасти. Динаміка дифузії біологічно активних речовин в агаровий гель протягом 6 годин експерименту із усіх зразків була практично однотипною. Під час проведення експерименту найменші зміни консистенції зразків та збереження пастоподібної консистенції відбулося в фармакопейних формоутворюючих зразках на основі пектинів, що є показником доцільності їх застосування у специфічному середовищі ротової порожнини. Ключові слова: формоутворення лікарських засобів, загоювання ран.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Особливості порушень фізіології ротової порожнини вимагають від науковців стоматологів та фармакологів розробки новітніх засобів та доцільних фармакологічних форм. Актуальною, при місцевому лікуванні, є проблема пролонгованого контакту ліків із органами ротової порожнини при наявності патологічних процесів та ран. Крім того, актуальною залишається проблема їх ізоляція від агресивного середовища ротової порожнини [10]. За фармакологічними формами, найефективнішими в плані довготривалих експозицій, показали себе пасти. В стоматологічній практиці використовуються пасти на основі полімерів, похідних целюлози, крохмалю. Довготривала експозиція пасти в клінічній стоматології отримала назву пов’язки. Пов’язки в стоматології поділяють на твердіючи та не твердіючи [1]. До останніх відносять пасти. Основою паст є допоміжні речовини гідрофільного характеру. До таких речовин належать синтетичні та природні полімери. Вони характеризуються функціональними властивостями і здатні удосконалити технологію м’яких лікарських форм, орієнтовану на співвідношення ефективності та якості [3]. Мета. Вивчити in vitro здатність фармакопейних формоутворюючих засобів до вивільнення активних діючих речовин та доцільність їх застосування в якості стоматологічної пов’язки. Матеріал і методи дослідження Першим етапом досліджень з обгрунтування складу стоматологічної пов’язки став вибір фармакопейних формоутворюючих засобів в якості типу носія або основи. Для вивчення впливу типу носія на ефективність препарату було досліджено основи різної природи, які дозволені МОЗ України [6]. Склад основ наведено у таблиці 1. Основною вимогою до носія, як майбутньої основи стоматологічної пов’язки, була їх здатність утворювати мазі та пасти на водному розчиннику. Поліетиленоксиди (ПЕО-4000) – являють собою полімери оксиду етилену. Консистенція і властивості ПЕО залежать від ступеня полімеризації. Вони можуть бути в’язкими прозорими рідинами до твердих речовин білого кольору. ПЕО добре розчинні у воді і спирті, мало чутливі до зміни рН, стабільні при зберіганні, мало токсичні. Основи для мазей являють собою суміш рідких та твердих ПЕО, що мають в’язкопластичну консистенцію. Гліцерин (трьохатомний спирт) – безбарвна прозора в’язка рідина із слабким специфічним запахом. Добре розчинний у воді, спирті, гігроскопічний. Відрізняється здатністю поглинати воду з поверхні шкіри. Володіє пом’якшуючими властивостями. Може використовуватись як консервант та засіб, що попереджує висихання. Яблучний пектин. Із усіх видів пектинів в Україні в якості

18

фармакопейних формоутворюючих засобів сертифіковано тільки яблучний.[] Пектини - це високомолекулярні сполуки, що являють собою за структурою полігалактуронову кислоту, частково етерифіковану метанолом. Розчини пектинів мають високу желюючу здатність. Натрій карбоксиметилцелюлоза (Nа-КМЦ) – натрієва сіль простого ефіру целюлози і гліколевої кислоти. Являє собою білий або сіруватий порошок без запаху і смаку, здатний до набухання в воді. В концентрації 4- 6 % застосовується як формоутворювач у мазях, кремах, гелях. Із інгредієнтів готувалися суміші – модельні зразки, які поміщали в чашки Петрі. Кожному із груп зразків було присвоєно порядковий номер, що відображено в Таб.1. Серійність складала N = 10 в кожному. Згідно порядкових номерів всі модельні зразки піддавалися одночасному нагріванню в термостаті. В кожному номері 5 чашок серії закривали, 5 - лишали відкритими. Дані фіксували через 15, 30, 45 хв та 6 годин. Другим етапом досліджень було вивчення вивільнення лікарських речовин із модельних зразків. Дослідження проводили в in vitro стандартним методом дифузії в агаровий гель, відомого за назвою “агарових пластинок”. Для цього в кожний номер серії спостережень модельних зразків фармакопейних формоутворюючих засобів додатково вводили біологічно активні речовини, що здатні розчинятися у водних розчинах: аскорбінову кислоту, левоміцетин та лінкоміцин. Критерієм вибору лікарських засобів було їх активне всмоктування слизовими оболонками ротової порожнини та накопичення в кісткових структурах [11]. Метод засновано на утворенні забарвленої зони в результаті взаємодії аскорбінової кислоти із 2,6 – дихлоріндофенолятом натрію з утворенням рожевого забарвлення на синьому фоні. Для цього 3% агаровий гель з додаванням реактиву (2,6 – дихлоріндофенолятом натрію) розливали в чашки Петрі з горизонтальною поверхнею дна двома порціями по 20 мл. Після застигання першої порції агару на її поверхню в кожну чашку поміщали 3 циліндри з нержавіючої сталі із зовнішнім діаметром 9 мм. Надалі заливали другий шар агару. Після застигання другого шару циліндри виймали. У лунки, що утворилися, поміщали досліджувані зразки паст по 0,2 г. Всього було виготовлено 60 модельних зразків по 20 в кожному номері.Чашки закривали і витримували в термостаті при 450С. Дані фіксували через 15, 30, 45 хв та 6 годин. Для кожного зразка вимірювали діаметр забарвленої зони. Підрахунки результатів проводили за методом Стьюдента.

Таблиця 1. Склад основ та їх органолептичні характеристики Органолептична № Тип основи Склад основи, г характеристика п/п основи №1 Гідрофільна Однорідна маса гусПЕО-4000 50,0 тої консистенції N* Гліцерин 30,0 білого кольору із =10 Вода очищена 20,0 слабким специфічним запахом №2 Однорідна маса пласЯблучний пектин 50,0 тичної консистенції N Гідрофільна світло-коричневого =10 Вода очищена 50,0 кольору із слабким специфічним запахом №3 Гідрофільна Однорідна маса Nа-КМЦ 5,0 в'язкої, гелеподібної N Гліцерину 47,5 консис-тенції, без=10 Води очищеної 47,5 барвна, прозора, без запаху Примітка: *N =10 – кількість модельних зразків в групах №1, №2, №3

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Результати дослідження Серія модельних зразків, що виготовлені на основі ПЕО-4000 в групі №1, перед постановкою в термостат, представляли собою однорідну масу густої консистенції білого кольору із слабким специфічним запахом. Консистенція зразків дозволяла легко вносити їх на поверхню в чашки Петрі. Зразки на основі яблучного пектину в групі № 2 – являли собою однорідну масу пластичної консистенції світло-коричневого кольору із слабким специфічним запахом. Безпосередньо після замішування зразки в групах №1 та №2 не розтікалися. Серію модельних зразків, що виготовлені на основі Nа-КМЦ в групі №3 можна було охарактеризувати як однорідну, безбарвну, прозору масу в’язкої, гелеподібної консистенції без запаху, яка розтікалася по поверхні. Її перенесення в чашки Петрі, з метою подальших досліджень, вимагало додаткових зусиль. При постановці в термостат всі зразки групи №1 втратили пастоподібну консистенцію через 15 хв експерименту. Зразки групи №3 ставали більш текучими як в закритих, так і у відкритих чашках Петрі. Зразки в групі №2 в закритих чашках незначно ущільнилися без висихання. У відкритих чашках, на 45-й хв експерименту на всіх поверхнях зразків з’явилося затвердіння. У зв’язку з отриманими результатами в групі №2 були додатково проведені дослідження із варіабельністю кількості розчинника. Результати показали, що незважаючи на те, що їх консистенція змінювалась у бік розм’якшення маси, зразки не розтікалися та витримували задану 6 годинну експозицію. Експериментальні дані, що отримані in vitro методом дифузії в агаровий гель, показали процес вивільнення лікарських речовин із модельних зразків. Результати досліджень представлені в табл. 2 свідчать, що з усіх запропонованих основ в групах №1, №2, №3 спостерігалося майже однакове вивільнення діючих речовин. В зразках групи №2 на перших 15-ти хвилинах експерименту процес вивільнення був найповільніший. При тривалому експерименті (через 6 год) навпаки – дещо прискорювався у порівнянні із зразками в групах №1 та №3. Під час проведення біофармацевтичних досліджень встановлено, що пасти на поліетиленоксидній основі та на основі з натрій карбоксиметилцелюлози в групах №1, №3 втрачали свою в’язку консистенцію та ставали текучими. Зразки на основі пектину в групі №2 навпаки, при нагріванні в закритих чашках Петрі були більш щільнішими, не припиняючи при цьому вивільнення діючих речовин. Наші дослідження свідчать, що зразки №1 та №3 подібні до мазевої основи. Для утворювання пастоподібної консистенції вимагали введення додаткових формоутворюючих засобів. Зразки №2 не вимагали додаткових інгредієнтів для утворення пасти і можуть бути використані для виготовлення стоматологічних пов’язок. Обговорення Сучасні фармацевтичні препарати являють собою певний вид фармацевтичної системи, що складається з активних фармакологічних інгредієнтів та різних допоміжних засобів. Таблиця 2. Дифузія біологічно активних речовин із зразків фармакопейних формоутворюючих речовини в агаровий гель Номер Час дифузії в агаровий гель групи 15 хв 30 хв 45 хв 6 год основи M+m M+m M+m M+m №1 *N =20 20,0+0,02 24,7+0,02 27,3+0,02 48,6+0,02 №2 N =20 17,6+0,00 23,7+0,00 26,0+0,00 50,7+0,00 №3 N =20 20,0+0,02 23,7+0,02 26,3+0,02 45,3+0,02 **р р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 Примітка: * N =20 – кількість модельних зразків в групах №1, №2, №3. **р<0,05 – вірогідність різниці показників, що отримані при нагріванні у порівнянні із показниками, що отримані при кімнатній температурі

В науковій літературі все частіше відстоюється точка зору про умовність межі між активними та допоміжними речовинами [2]. Ми поділяємо точку зору авторів, враховуючи важливе практичне значення фармакологічних форм для використання стоматологами при патологічних процесах, раневих поверхнях, хірургічних втручаннях та видаленні зубів. Пектини відносяться до групи допоміжних засобів. В класифікації допоміжних речовин вони займають місце природних органічних засобів. Доцільність використання в стоматології також обумовлена тим, що пектини одночасно являється харчовими продуктами, що здатні утворювати колоїдні структури. Завдяки своїм властивостям природній біополімер яблучний пектин може бути використаний в стоматології як активна, так і допоміжна речовина. Висновки 1.Біофармацевтичними дослідженнями встановлено, що зразки допоміжних речовин на поліетиленоксидній основі та на основі натрій карбоксиметилцелюлози здатні вивільняти діючі речовини. При нагріванні втрачають в’язку консистенцію та стають текучими, що унеможливлює їх застосування в стоматології для утворення пасти, як лікарської форми без використання додаткових згущувачів.

2. Зразки на основі яблучного пектину, при нагріванні в закритих чашках Петрі густішають, не припиняючи вивільнення діючих речовин. Для утворення пасти не вимагають додаткових інгредієнтів і можуть бути використані для виготовлення стоматологічних пов’язок. Перспективи подальших досліджень Вивчення процесу вивільнення допоміжними речовинами активних – є одним із етапів на шляху потрапляння лікарських речовин до організму хворого. Подальші наші дослідження розкриють іншу експериментальну частину роботи. З метою зменшення вживання антибіотиків в процесі видалення зубів буде досліджуватися in vitro вплив на стандартні мікроорганізми складових фармацевтичних інградієнтів та допоміжних речовин в різних концентраціях та одній лікарський формі. Література 1. Башура Г.С., Дмитрієвський Д.І., Перцев І.М., Пилипенко М.К. До питання взаємодії деяких консервантів з допоміжними речовинами // Фармац. журн. – 1975. – № 2. – С. 43-47.

2.Допоміжні речовини в технології ліків: вплив на технологічні, споживчі, економічні характеристики і терапевтичну ефективність: навч. посіб. / І.М. Перцев, Д.І. Дмитрієвський, В.Д. Рибачук та ін.; за ред. І.М. Перцева. – Х: Золоті сторінки, 2010. – 600 с.

3. Допоміжні речовини та їх застосування в технології лікарських форм: довідник-посібник / Ф. Жогло, В. Возняк, В. Попович, Я. Богдан – Львів: Центр Європи, 1996. – 96 с.

4. Косенко С.В., Сорока О.Б. Інформаційний лист. № 231-2012. Стоматологічна пов’язка довготривалої дії для лікування ран, дефектів слизової оболонки різної етіології та запальних процесів порожнини рота.

5.Лазарева Е. Б. Опит и перспективы использования пектинов в лечебной практике. / Е. Б. Лазарева // Научно - практический журнал “Антибиотики и химиотерапия. – 1999. – Т. 44, – №-2,– С. 37-40.

6. Наказ МОЗ України № 336 від 19.06.2007 «Про затвердження Переліків назв допоміжних речовин та барвників, що входять до складу лікарського засобу».

7. Настанова 42-3.6:2004. Допоміжні речовини. – К.: МОЗ України, 2004. – 11 с.

8. Настанова 42-02-2002. Належна виробнича практика активних фармацевтичних інгредієнтів. – К.: МОЗ України, 2002.

– 36 с.

9. Настанова 42-3.1:2004 Фармацевтична розробка. – К.: МОЗ України, 2004.

10. Фармацевтична енциклопедія. Видання друге / Голова ред. ради В.П. Черних. – К.: МОРІОН, 2010. – 1632 с.

11. Фармацевтичні та медико-біологічні аспекти ліків / за ред. проф. І.М. Перцева. – Вінниця: Нова книга, 2007. – 728 с.

19

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 Гайошко О.Б. Экспериментальные исследования способности фармакопейных формообразующие средств к высвобождению активных действующих веществ при разработке стоматологической повязки Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г. Ивано-Франковск, Украина Резюме. Биофармацевтическими исследованиями достоверно доказано, что фармакопейные формообразующие вещества на полиэтиленоксидной основе, на основе карбоксиметилцелюлозы и яблочного пектина способны освобождать активно действующие вещества, создавать фармакопейные формы в виде мазей и паст. Динамика диффузии биологически активних веществ в агаровый гель в течение 6 часов експеримента из всех образцов была однотипной. Образцы с формообразующими веществами на полиетиленоксидной основе и на основе натрій карбоксиметилцелюлозы в течение 15 мин нагревания теряли вязкую консистенцию и становились текучими до конца експеримента, то есть были подобны мази. Образцы на основе яблочного пектина, наоборот, при нагревании уплотнялись без отвердевания, имели консистенцию пасты, незначительно ускоряя освобождение активно действующих веществ. Данные експеримента свидетельствовали о целесообразности использования веществ на основе пектинов для разработки фармакопейних формообразующих форм в виде

паст для использования в специфической среде полости рта. Ключевые слова: формообразование лекарственных средств, заживление ран.

O.B. Haioshko Experimental Studies of the Ability of Pharmacopoeial Excipients to Release Pharmacologically Active Substances when Developing Dental Dressing Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The biopharmaceutical studies have undoubtedly proven that pharmacopoeial excipients based on polyethylene oxide, sodium carboxymethyl cellulose and apple pectin can release pharmacologically active substances and produce pharmacopoeial excipients in the form of ointments and pastes. The dynamics of diffusion of biologically active substances in agar gel within 6 hours of the experiment was practically the same in all samples. The least significant changes in samples consistency and preservation of paste-like consistency were observed in pharmacopoeial excipients based on pectin indicating the advisability of its application in the specific medium of the oral cavity.

Keywords: formation of dosage forms; wound healing. Надійшла 15.02.2016 року.

УДК: 616-08+616-084+616.34-008.8+616-092.9+547.462.3

Гаморак Г. П. Принципи корекції та профілактики лактобактерином порушень якісного і кількісного складу мікрофлори товстої кишки у тварин після 20-денної аплікації на шкіру ітаконової кислоти Кафедра мікробіології, вірусології та імунології ВДНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет”, м. Івано-Франківськ, Україна E-mail: galina1004@ukr.net Резюме. Аплікації на шкіру ітаконової кислоти у дозі 20 мг/см2 протягом 20 днів призводять до суттєвих порушень якісного і кількісного складу головної, додаткової і залишкової мікрофлори як порожнини, так і приепітеліальної біоплівки слизової оболонки товстої кишки. Використання протягом 15 днів лактобактерину для нормалізації мікрофлори біотопів показало ефективність деконтамінуючої і корегуючої активності пробіотика у білих щурів, яким попередньо проводили аплікацію ітаконової кислоти, яка характеризувалася зростанням популяційного рівня і коефіцієнту кількісного домінування Bifidobacterium sp., Lactobacillus sp., Bacteroides sp. та аеробних Enterococcus sp. Разом з тим, елімінація умовно патогенних ентеробактерій, стафілококів, пептокока та інших мікроорганізмів через 15 днів не настає, що вимагає продовження лікування дисбактеріозу. Використання лактобактерину в експериментальних тварин, яким проводили 20-денні аплікації ітаконової кислоти на шкіру, з метою профілактики порушень видового складу і популяційного рівня мікрофлори порожнини і приепітеліальної біоплівки слизової оболонки товстої кишки показало його ефективність. Лактобактерин, що використовувався через день протягом всього експерименту (20 днів) запобігає порушенню колонізаційної резистентності слизової оболонки товстої кишки. Ключові слова: нормальна мікрофлора, товста кишка, лактобактерин, ітаконова кислота.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Ітаконова кислота застосовується у виробництві миючих

20

засобів і являється невід’ємним їх компонентом. Вона також знаходиться у різноманітних стиролах, полімерах, є пластифікатором полівінілхлориду. Всі ці речовини, що містять ітаконову кислоту, широко використовуються у побуті та у промисловому виробництві та контактують із шкірними покривами працюючих. У роботах показаний суттєвий вплив 20-денних аплікацій ітаконової кислоти у дозі 20 мг/см2 на шкіру білих щурів на мікрофлору порожнини і приепітеліальної біоплівки слизової оболонки товстої кишки [6]. Крім того, з’ясовано, що після 20-денної аплікації ітаконової кислоти самовідновлення якісного і кількісного складу мікрофлори протягом 15 днів не наступає [6]. Стабільність компонентів мікрофлори товстої кишки і фізіологічних функцій підтримується складними механізмами симбіозу з макроорганізмом, які сформувались у процесі тривалої адаптації спільного існування у формі єдиної екологічної системи [4]. Як і в будь-якому біоценозі, так і в товстій кишці завжди домінують «характерні» автохтонні облігатні групи мікроорганізмів, кількість видів яких невелика, але у кількісному відношенні вони складають основу мікробіоценозу [1]. Сюди відноситься автохтонна облігатна, ендогенна, резидентна, головна мікрофлора, якій належить провідна роль у підтримці взаємовигідних, симбіотичних відносин між організмом хазяїна та його мікрофлорою, а також у регуляції міжмікробних взаємовідносин.

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Ця мікрофлора є ключовою складовою мікробіоценозу [5]. Вона виконує регуляторну функцію, запобігає контамінації і заселенню біотопу випадковими патогенними алохтонними мікроорганізмами та протидіє надлишковому зростанню популяційного рівня факультативних умовно патогенних видів нормальної мікрофлори, формує взаємовідносини з мікроорганізмами, активно бере участь у процесах ферментації, синтезу вітамінів, амінокислот, детоксикації токсичних речовин, імуностимуляції лімфоїдних скупчень, асоційованих із слизовою оболонкою, тобто бере участь у всіх нормофізіологічних функціях [8]. Зміни якісного і кількісного складу мікрофлори залежить від природи чинника, який негативно діє на певний біотоп, зміни в одному біотопі асоціюються із змінами в інших біотопах. Мікрофлора не обмежується одним біотопом, вона поширюється на інші біотопи. Зміни мікробіоценозу в одному біотопі поширюються на всі біотопи, що проявляються феноменом «мікробної солідарності» [4]. Зміни мікробіоценозу у будь-якому біотопі вимагають здійснювати ряд заходів і засобів для відновлення якісного і кількісного складу мікрофлори біотопу, а також засобів профілактики змін мікробіоценозу [2]. Для відновлення порушеного мікробіоценозу, а також для профілактики порушень нами обраний пробіотик лактобактерин, основу якого складають лактобацили (бактерії Lactobacillus sp.), які є облігатним, фізіологічно цінним компонентом мікробіоценозу товстої кишки людини і тварин [7]. Лактобацили виявляються у всіх біотопах травного тракту і відносяться до домінуючих мікроорганізмів [3]. Ендогенні лактобактерії успішно конкурують з умовно патогенними мікроорганізмами, колонізують слизові оболонки, формують колонізаційну резистентність слизових оболонок. Лактобактерії, які колонізують слизову оболонку товстої кишки, характеризуються високою активністю кислотоутворення, значним антагоністичним ефектом, здатністю адгезувати епітеліоцити, мають природню резистентність до антибіотиків, імуномоделюючу активність, добре виживають у біотопах та безпечні для здоров’я людини і тварин [3, 9]. Перераховане вище було підставою для використання лактобактерину з метою відновлення порушеного мікробіоценозу порожнини і приепітеліальної біоплівки товстої кишки, а також з профілактичною метою [10]. Метою дослідження було встановити деконтамінуючу і корегуючу ефективність лактобактерину у відновленні порушеної мікрофлори і слизової оболонки товстої кишки білих щурів під впливом 20-денних аплікацій на шкіру ітаконової кислоти, а також вияснити профілактику цих змін. Матеріал і методи дослідження Дослідження проведені на 30 білих безпородних щурах масою 200-220 г. Усі тварини перед експериментом підлягали карантину (14 діб) у віварії. Перед постановкою експерименту, спостерігалися щоденно на предмет можливої патології. Тварин годували 1 раз на добу вранці. Енергетична цінність їжі складала від 5,6 до 6,2 кДж на кг маси на добу. Воду давали в необмеженій кількості. На вибриту шкіру наносили ітаконову кислоту у дозі 20 мг/см2 протягом 20 днів. Експериментальна робота проводилась із дотриманням положень «Європейської конвенції про захист хребтових тварин, які використовуються для експериментальних та інших наукових цілей» (Страсбург, 1986) та постанови першого національного конгресу біоетики (Київ, 2001). По завершенню експеримента евтаназію тварин здійснювали у стані глибокого наркозу, шляхом введення надлишкової кількості наркотичного препарату – тіопенталу натрію. Дослідним матеріалом були кусочки товстої кишки довжиною 3 см, які забирали за стерильних умов. З видаленої кишки пінцетом видавлювали її вміст, який зважували, вносили у пробірку, додавали десятикратний об’єм стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду та ретельно розтирали стерильною скляною паличкою до утворення гомогенної маси. З неї готували тетраційний десятикратний ряд від 10-2 до 10-10. Після видалення вмісту відрізок товстої кишки розрізали

вздовж стерильними ножицями, 7 разів відрізок промивали у проточній стерильній дистильованій воді, після цього 7 разів промивали у стерильному ізотонічному розчині натрію хлориду, зважували на стерильному вощеному папері та ретельно гомогенізували у десятикратному об’ємі стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду, одержуючи розведення 1:10 (10-1). З гомогенату кишкової стінки готували ряд серійних десятикратних розведень на стерильному ізотонічному розчині від 10-2 до 10-7. З кожного розведення вмісту товстої кишки стерильною мікропіпеткою (0,01 мл) наносили на оптимальні для кожної родини поживні середовища, де після інкубації протягом відповідного часу підраховували кількість типових колоній і за кількістю колоній визначали популяційний рівень кожної групи мікроорганізмів. Кількість факультативних анаеробних та аеробних мікроорганізмів підраховували після 1-2 доби культивування у термостаті при температурі 37,00С. Кількість колоній облігатних анаеробних бактерій підраховували після 5-7, інколи 14 діб культивування за оптимальної температури у стаціонарному анаеростаті «СО2 – incubator T – 125» фірми ASSAB MEDICIN AB (Sveden). Екологічний стан мікробіоти товстої кишки оцінювали за індексом постійності (в %), частотою зустрічання (в умовних одиницях), коефіцієнтом кількісного домінування та коефіцієнтом значущості кожного виду (родини) мікроорганізмів у мікробіоценозі цього біотопу. Одержані цифрові дані піддавали математично-статистичному аналізу. Статистичне опрацювання результатів експериментальних досліджень проводили за загальновідомими методами з використанням критерію t Стьюдента при нормальному розподіленні величин, що аналізуються. Різницю між порівнювальними величинами вважали вірогідною при pЈ0,05. У роботі використали лактобактерин сухий, виробництва ФДУП «НВО Мікроген» МОЗРФ, м. Перм. Сертифікат державної регістрації №82/08 300200000 від 19.03.2008 р., який зберігався за умов, вказаних у інструкції про застосування.

Результати дослідження та їх обговорення Позитивний вплив пробіотика на організм хазяїна з порушеним мікробіоценозом базується на багатогранності властивостей представника (лактобактерії) фізіологічної мікрофлори. Механізм реалізації пробіотичного ефекту передбачає здатність лактобактерій активно пригнічувати ріст і розмноження патогенних і умовно патогенних мікроорганізмів, посилювати колонізаційну резистентність слизових оболонок, активізувати автохтонну облігатну мікрофлору, позитивно впливати на її метаболічну активність, стимулювати природні фактори протиінфекційного захисту та функцію імунної системи, брати участь у покращенні травної функції, проявляти антитоксичні, антимутантні та антиоксидантні ефекти. Першим етапом було вивчення відновлювальних властивостей лактобактерину у білих щурів, які протягом 20 днів піддавались аплікації ітаконової кислоти. Лактобактерин вводили щодня протягом 15 днів. Після цього вивчали якісний і кількісний склад мікрофлори порожнини товстої кишки. Результати вивчення деконтамінуючої і корегуючої ефективності лактобактерину протягом 15 днів з відновлення видового складу і популяційного рівня мікрофлори порожнини товстої кишки білих щурів після 20-денних аплікацій на шкіру ітаконової кислоти у дозі 20 мг/см2 наведені у табл. 1. Показано, що 20-денні аплікації на шкіру білих щурів ітаконової кислоти у дозі 20 мг/см2 призводять до вираженого дефіциту автохтонних облігатних анаеробних бактерій Bifidobacterium sp., Lactobacillus sp., Eubacterium sp., Bacteroides sp. та суттєвого зростання популяційного рівня факультативних анаеробних та аеробних бактерій Escherichia sp., Proteus sp., Staphylococcus sp., Clostridium sp.. На цьому фоні настає контамінація вмісту порожнини товстої кишки бактеріями Peptococcus sp. і Clostridium sp.; а також факультативними анаеробними й аеробними патогенними (ентеротоксигенними) та умовно-патогенними Klebsiella sp., Pantotea sp., Proteus sp., Edwardsiella sp., ентеробактеріями,

21

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

стафілококами та дріжджоподібними грибами Candida sp. При цьому кількість ентерококів, сінної палички, пептострептококів практично не змінюється. Таким чином, 20-денні аплікації ітаконової кислоти на непошкоджену шкіру білих щурів формує дисбактеріоз вмісту порожнини товстої кишки за рахунок змін видового складу і популяційного рівня представників головної, додаткової, залишкової та алохтонної мікрофлори. У порожнині товстої кишки формується виражений дефіцит автохтонних облігатних анаеробних бактерій головної мікрофлори та значне надлишкове розмноження патогенних та умовно патогенних ентеробактерій, пептокока, клостридій, стафілококів та дріжджоподібних грибів Candida sp. Такі зміни мікрофлори потребують корекції, оскільки природнє самовідновлення не відбувається протягом 15 днів. Використання лактобактерину шляхом введення металічним зондом безпосередньо у шлунок протягом 15 днів сприяє нормалізації видового складу і популяційного рівня провідних представників головної мікрофлори бактерії Bifidobacterium sp., Lactobacillus sp., Eubacterium sp., Bacteroides sp., Peptostreptococcus sp., Escherichia sp., Enterococcus sp. При цьому настає елімінація із порожнини товстої кишки патогенних та умовно патогенних Klebsiella sp., Edwardsiella sp., ентеробактерій, Candida sp. Суттєво знижується популяційний рівень і коефіцієнт кількісного домінування пептокока, клостридій, протеїв, пантотеїв, стафілокока і сінної палички. Таким чином, лактобактерин при пероральному введенні білим щурам, які зазнали 20-денні аплікації ітаконової кислоти на шкіру, що послужило причиною формування дисбактеріозу, призводить до нормалізації якісного і кількісного складу мікрофлори порожнини товстої кишки у більшості тварин. У меншій (20-30%) частині тварин залишаються зміни видового складу і популяційного рівня, що вимагає продовження використання пробіотика. У будь-якому біотопі численні мікробні популяції ендогенної мікрофлори сконцентровані у специфічній цілісній стабільній структурі – приепітеліальній біоплівці. Біологічна плівка представляє собою потужний біологічний бар’єр, специфічний мікробний фільтр, що попереджує колонізацію епітелію слизової оболонки патогенними і умовно-патогенними мікроорганізмами та транслокацію мікробів і токсинів із порожнини у внутрішнє середовище організму. Тому зміни мікрофлори приепітеліальної біоплівки призводять до пониження колонізаційної резистентності, що важливо для розробки засобів і заходів з корекції цієї мікрофлори. Результати вивчення терапевтичної ефективності лактобактерину протягом 15 днів з відновлення якісного і кількісного складу мікрофлори приепітеліальної біоплівки слизової оболонки товстої кишки білих щурів після 20-денних аплікацій на шкіру ітаконової кислоти у дозі 20 мг/см2 наведені у табл. 2. В інтактних тварин колонізаційну резистентність слизової оболонки товстої кишки формують бактерії головної мікрофлори Bifidobacterium sp., Lactobacillus sp., Bacteroides sp., Escherichia sp., Enterococcus sp., а також представники додаткової мікробіоти – Eubacterium sp., Peptostreptococcus sp. 20-денні аплікації ітаконової кислоти на шкіру білих щурів призводять до елімінації із приепітеліальної біоплівки еубактерій, біфідобактерій (у 32,9%), а ентерококів (у 27,1% тварин), а також формується виражений дефіцит біфідобактерій на 2 порядки, лактобактерій – на 1,5 порядки, бактероїдів – на 1 порядок та ентерококів – на 2 порядки. Такі зміни видового складу і популяційного рівня головної мікрофлори під впливом аплікації ітаконової кислоти сприяють контамінації приепітеліальної біоплівки слизової оболонки товстої кишки умовно патогенними ентеробактеріями Proteus sp., Klebsiella sp., Edwardsiella sp., Pantotea sp., стафілококами і клостридіями. Таким чином, 20-денні аплікації ітаконової кислоти на шкіру білих щурів у дозі 20 мг/см2 призводить до порушень

22

якісного і кількісного складу мікрофлори приепітеліальної біоплівки слизової оболонки товстої кишки за рахунок елімінації або вираженого дефіциту автохтонних облігатних анаеробних біфідобактерій, лактобактерій, бактероїдів, еубактерій і факультативних анаеробних ентерококів, а також контамінації слизової оболонки умовно патогенними ентеробактеріями, стафілококами, клостридіями. Пероральне введення лактобактерину протягом 15 днів після завершення аплікації призводить до практичної нормалізації якісного і кількісного складу мікрофлори приепітеліальної біоплівки слизової оболонки товстої кишки за рахунок деконтамінації, що важливо, із приепітеліальної біоплівки умовно-патогенних ентеробактерій, стафілококів, клостридій. Важливим є відновлення видового складу і популяційного рівня Bifidobacterium sp., Lactobacillus sp., Bacteroides sp., Peptococcus sp., Enterococcus sp. й Escherichia sp., але продовжували персистувати на слизовій оболонці протеї і пантотеї, що свідчить про неповну нормалізацію і необхідність продовжити бактеріотерапію. Крім того, використання для лікування лактобактерину сприяє не тільки підвищенню концентрації у приепітеліальній біоплівці лактобактерій, а також при цьому зростає популяційний рівень інших представників Bifidobacterium sp., Bacteroides sp., Enterococcus sp., Peptococcus sp. та Escherichia sp. Таким чином, використання лактобактерину для відновлення мікрофлори приепітеліальної біоплівки слизової оболонки товстої кишки протягом 15 днів сприяє ефективній нормалізації якісного і кількісного складу цього біотопу, але повного відновлення не настає, що потребує продовження терапії довше 15 днів. Загальновідомо, що будь-яке захворювання можливо попередити шляхом проведення протиепідемічних заходів, а також шляхом підвищення резистентності до захворювання організму людини або тварин. Виходячи із цього, нами проведені дослідження, направлені на запобігання розвитку змін якісного і кількісного складу мікрофлори товстої кишки білих щурів при проведенні аплікації ітаконової кислоти на шкіру. У перший день аплікації тваринам вводили перорально лактобактерин у дозі 107 живих лактобактерій і продовжували введення через день до завершення експерименту (аплікацій). Всього було 10 введень за 20 днів. Після завершення експерименту проводили дослідження мікрофлори товстої кишки білих щурів, яким проводилась тільки аплікація і тваринам, яким проводилась 20-денна аплікація ітаконовою кислотою і одночасно вводили пробіотик. Результати вивчення профілактичної ефективності лактобактерину у розвитку порушень якісного і кількісного складу мікрофлори порожнини товстої кишки білих щурів, які піддавались аплікаціям ітаконової кислоти, наведені у табл. 3. Пероральне використання лактобактерину у тварин, яким проводилась аплікація ітаконової кислоти протягом 20 днів (10 введень) призводить до суттєвого (Р<0,001) зростання популяційного рівня і ролі (коефіцієнту кількісного домінування) у мікробіоценозі Lactobacillus sp., Bifidobacterium sp., Eubacterium sp., Bacteroides sp., Enterococcus sp. При пероральному використанні лактобактерину створюються умови, за яких не настає контамінація порожнини товстої кишки патогенними (ентеротоксигенними) та умовно патогенними ентеробактеріями, пептококом, клостридіями і дріжджоподібними грибами Candida sp. При цьому не зростає популяційний рівень ендогенних факультативних Staphylococcus sp., Proteus sp. Таким чином, пероральне використання протягом 20 днів через день з профілактичною метою лактобактерину для запобігання порушень видового складу і популяційного рівня мікрофлори порожнини товстої кишки білих щурів, які піддавалися протягом 20 днів аплікації на непошкоджену шкіру ітаконової кислоти в дозі 20 мг/см2, виявилося ефек-

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Таблиця 1. Деконтамінуюча і корегуюча ефективність лактобактерину протягом 15 днів для відновлення якісного і кількісного складу мікрофлори порожнини товстої кишки білих щурів після 20-денних аплікацій на шкіру ітаконової кислоти у дозі 20 мг/см2 Інтактні тварини Після аплікації ітаконової кислоти Після 15 днів корекції лактобактерином (n=10) (n=10) (n=10) Мікроорганізми ПР (lg ПР (lg ПР (lg КУО/г) ІП ККД КУО/г) ІП ККД Р КУО/г) ІП ККД Р Р1 M±m M±m M±m 1. Облігатні анаеробні бактерії Біфідобактерії 8,97±0,30 90,0 104,4 6,10±0,38 100,0 90,3 < 0,01 6,60±0,19 100,0 99,7 < 0,01 > 0,05 Лактобактерії 9,85±0,32 90,0 115,0 6,00±0,25 100,0 91,5 < 0,01 6,60±0,18 100,0 99,7 < 0,01 > 0,05 Еубактерії 5,37±0,33 30,0 57,1 4,79±0,06 80,0 21,9 > 0,05 5,58±0,12 20,0 16,9 > 0,05 < 0,05 Бактероїди 9,72±0,27 100,0 126,5 8,05±0,18 100,0 122,7 < 0,01 8,61±0,21 100,0 130,1 > 0,05 > 0,05 Пептокок 8,78 10,0 11,7 7,76±0,08 30,0 35,5 7,84±0,14 20,0 23,7 > 0,05 Пептострептококи 8,11±0,47 70,0 71,3 8,22±0,34 30,0 37,6 >0,05 8,78±0,09 30,0 39,8 >0,05 > 0,05 Клостридії 3,40 10,0 9,1 6,67±0,22 40,0 42,5 6,75±0,09 20,0 20,4 >0,05 2.Факультативні анаеробні та аеробні мікроорганізми Кишкова паличка 5,17±0,17 100,0 63,7 8,78±0,18 100,0 133,8 <0,001 6,29±0,17 100,0 95,0 <0,001 <0,001 E. coli Hly+ 0 8,39±0,24 40,0 51,2 0 Протей 3,12±0,14 50,0 20,8 4,20±0,20 100,0 64,0 < 0,01 3,20±0,03 50,0 24,2 > 0,05 < 0,05 Клебсієли 0 6,24±0,24 50,0 47,9 0 Пантотеї 0 6,32±0,26 40,0 38,5 4,84±0,07 20,0 14,6 < 0,01 Едвардсієли 0 6,85±0,07 30,0 31,3 0 Ентерококи 8,71±0,22 90,0 104,5 8,16±0,39 80,0 99,5 >0,05 8,70±0,09 50,0 65,7 > 0,05 > 0,05 Стафілококи 3,40±0,18 30,0 14,0 4,43±0,20 70,0 33,8 < 0,01 3,45±0,04 20,0 10,4 >0,05 < 0,01 Сінна паличка 9,36±0,35 80,0 124,8 8,13±0,50 70,0 86,8 < 0,05 8,76±0,11 30,0 39,7 > 0,05 > 0,05 Дріжджоподібні 0 4,07±0,23 40,0 24,8 0 гриби роду Candida Примітка: ПР – популяційний рівень; ІП – індекс постійності; ККД - коефіцієнт кількісного домінування; Р - ступінь вірогідності у порівнянні з інтактними тваринами (контроль); Р 1 - ступінь вірогідності у порівнянні з показниками у тварин після 20-денних аплікацій ітаконової кислоти на шкіру

Таблиця 2. Деконтамінуюча і корегуюча ефективність лактобактерину протягом 15 днів для відновлення якісного і кількісного складу мікрофлори приепітеліальної біоплівки слизової оболонки товстої кишки білих щурів після 20денних аплікацій на шкіру ітаконової кислоти у дозі 20мг/см2 Після аплікації ітаконової кислоти Інтактні тварини (n=10) Після 15 днів корекції лактобактерином (n=10) (n=10) Мікроорганізми ПР (lg ПР (lg ПР (lg КУО/г) ІП ККД КУО/г) ІП ККД Р КУО/г) ІП ККД Р Р1 M±m M±m M±m 1. Облігатні анаеробні бактерії Біфідобактерії 6,65±0,27 90,0 103,4 4,75±0,45 57,1 56,5 < 0,05 5,70±0,11 100,0 109,4 < 0,01 < 0,05 Лактобактерії 6,83±0,14 100,0 118,0 5,42±0,07 100,0 122,9 < 0,01 6,40±0,12 100,0 122,8 > 0,05 < 0,01 Еубактерії 5,34±0,27 20,0 18,4 0 0 Бактероїди 6,50±0,18 100,0 113,8 5,64±0,17 100,0 117,5 < 0,05 5,67±0,14 100,0 108,8 < 0,05 > 0,05 Пептострептококи 3,22±0,19 20,0 11,1 4,60±0,30 42,9 41,1 < 0,05 4,89±0,08 30,0 28,2 <0,05 < 0,05 Клостридії 0 4,82±0,10 57,1 57,3 0 2.Факультативні анаеробні та аеробні мікроорганізми Кишкова паличка 5,77±0,19 100,0 99,7 5,02±0,41 100,0 104,6 >0,05 5,85±0,16 100,0 112,3 > 0,05 < 0,05 Протей 0 3,66±0,17 42,9 32,7 3,33±0,03 30,0 19,2 > 0,05 Клебсієли 0 4,89±0,15 28,6 29,1 0 Пантотеї 0 0 3,69±0,05 20,0 14,2 Едвардсієли 0 4,76±0,09 42,9 42,5 0 Ентерококи 6,17±0,22 70,0 74,6 4,58±0,44 42,9 40,9 <0,05 6,13±0,09 60,0 70,6 > 0,05 < 0,05 Стафілококи 0 4,70±0,17 42,9 42,0 0 Примітка: ПР – популяційний рівень; ІП – індекс постійності; ККД коефіцієнт кількісного домінування; Р - ступінь вірогідності у порівнянні з інтактними тваринами (контроль); Р 1 - ступінь вірогідності у порівнянні з показниками у тварин після 20-денних аплікацій ітаконової кислоти на шкіру

тивним за рахунок збереження кількісного складу і ролі мікробіоценозу Bifidobacterium sp., Lactobacillus sp., Bacteroides sp., Enterococcus sp. та Escherichia sp., які формують головну мікрофлору біотопу. Крім того, що важливо, протягом всього періоду перорального використання лактобактерину не настає контамінації порожнини товстої кишки патогенними та умовно патогенними ентеробактеріями, пептококом, клостридіями і Candida sp.

Відомо, що порожнинна мікрофлора формується мукозною і слугує потужним захистом і регуляторним чинником, який сприяє підтримці стабільності ендогенного приепітеліального біоплівкового мікробіоценозу. Саме мікроорганізми, що знаходяться у приепітеліальній біоплівці, приймають на себе основну захисну функцію при зміні харчування, погіршенні ендоекології, потраплянні токсичних речовин, вірулентних патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів. Мікроорганізми біоплівки постійно попов-

23

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Таблиця 3. Профілактична ефективність лактобактерину у розвитку порушень якісного і кількісного складу мікрофлори порожнини товстої кишки білих щурів, які піддавалися 20-денним аплікаціям на шкіру ітаконової кислоти у дозі 20 мг/см2 Після аплікації ітаконової кислоти Аплікація ітаконової кислоти і прийом Інтактні тварини (n=10) (n=10) лактобактерину (n=10) Мікроорганізми ПР (lg ПР (lg ПР (lg КУО/г) ІП ККД КУО/г) ІП ККД Р КУО/г) ІП ККД Р Р1 M±m M±m M±m 1. Облігатні анаеробні бактерії Біфідобактерії 8,97±0,30 90,0 104,4 6,10±0,38 100,0 90,3 < 0,01 9,40±0,22 100,0 126,3 >0,05 < 0,001 Лактобактерії 9,85±0,32 90,0 115,0 6,00±0,25 100,0 91,5 < 0,01 9,30±0,20 100,0 135,0 >0,05 < 0,001 Еубактерії 5,37±0,33 30,0 57,1 4,79±0,06 50,0 21,9 > 0,05 6,52±0,14 60,0 52,6 > 0,05 < 0,05 Бактероїди 9,72±0,27 100,0 126,5 8,05±0,18 100,0 122,7 < 0,01 8,90±0,17 100,0 119,6 > 0,05 < 0,05 Пептокок 8,78 10,0 11,7 7,76±0,08 30,0 35,5 0 Пептострептококи 8,11±0,47 70,0 71,3 8,22±0,34 30,0 37,6 >0,05 8,40±0,21 80,0 90,3 >0,05 > 0,05 Клостридії 3,40 10,0 9,1 6,67±0,22 40,0 42,5 0 2.Факультативні анаеробні та аеробні мікроорганізми Кишкова паличка 5,17±0,17 100,0 63,7 8,78±0,18 100,0 133,8 < 0,001 6,35±0,14 100,0 85,3 < 0,05 < 0,01 E. coli Hly+ 0 8,39±0,24 40,0 51,2 0 Протей 3,12±0,14 50,0 20,8 4,20±0,20 100,0 64,0 < 0,01 3,25±0,05 40,0 17,5 > 0,05 < 0,01 Клебсієли 0 6,24±0,24 50,0 47,9 0 Пантотеї 0 6,32±0,26 40,0 38,5 0 Едвардсієли 0 6,85±0,07 30,0 31,3 0 Ентерококи 8,71±0,22 90,0 104,5 8,16±0,39 80,0 99,5 >0,05 9,12±0,23 60,0 73,5 > 0,05 > 0,05 Стафілококи 3,40±0,18 30,0 14,0 4,43±0,20 50,0 33,8 < 0,01 3,84±0,05 20,0 10,3 >0,05 < 0,05 Сінна паличка 9,36±0,35 80,0 124,8 8,13±0,50 70,0 86,8 < 0,05 9,366±0,1 60,0 75,5 > 0,05 < 0,05 7 Дріжджоподібні 0 4,07±0,23 40,0 24,8 0 гриби роду Candida Примітка: ПР – популяційний рівень; ІП – індекс постійності; ККД – коефіцієнт кількісного домінування; Р – ступінь вірогідності у порівнянні з інтактними тваринами (контроль); Р 1 - ступінь вірогідності у порівнянні з показниками у тварин після 20-денних аплікацій ітаконової кислоти на шкіру

Таблиця 4. Деконтамінуюча і корегуюча ефективність лактобактерину протягом 15 днів для відновлення якісного і кількісного складу мікрофлори приепітеліальної біоплівки слизової оболонки товстої кишки білих щурів після 20-денних аплікацій на шкіру ітаконової кислоти у дозі 20мг/см2 Інтактні тварини Після аплікації ітаконової кислоти Після 15 днів корекції лактобактерином (n=10) (n=10) (n=10) Мікроорганізми ПР (lg ПР (lg ПР (lg КУО/г) ІП ККД КУО/г) ІП ККД Р КУО/г) ІП ККД Р Р1 M±m M±m M±m 1. Облігатні анаеробні бактерії Біфідобактерії 6,65±0,27 90,0 103,4 4,75±0,45 57,1 56,5 < 0,05 5,90±0,08 90,0 93,5 < 0,05 < 0,01 Лактобактерії 6,83±0,14 100,0 118,0 5,42±0,07 100,0 122,9 < 0,01 6,40±0,09 100,0 114,4 > 0,05 < 0,01 Еубактерії 5,34±0,27 20,0 18,4 0 5,60 10,0 9,9 Бактероїди 6,50±0,18 100,0 113,8 5,64±0,17 100,0 117,5 < 0,05 6,34±0,09 100,0 111,6 > 0,05 < 0,05 Пептострептококи 3,22±0,19 20,0 11,1 4,60±0,30 42,9 41,1 < 0,05 3,68±0,07 20,0 22,8 > 0,05 < 0,05 Клостридії 0 4,82±0,10 57,1 57,3 0 2.Факультативні анаеробні та аеробні мікроорганізми Кишкова паличка 5,77±0,19 100,0 99,7 5,02±0,41 100,0 104,6 >0,05 5,24±0,07 100,0 92,3 < 0,05 < 0,05 Протей 0 3,66±0,17 42,9 32,7 0 Клебсієли 0 4,89±0,15 28,6 29,1 0 Едвардсієли 0 4,76±0,09 42,9 42,5 0 Ентерококи 6,17±0,22 70,0 74,6 4,58±0,44 42,9 40,9 <0,05 6,49±0,09 60,0 68,6 > 0,05 < 0,01 Стафілококи 0 4,70±0,17 42,9 42,0 0 Примітка: ПР – популяційний рівень; ІП – індекс постійності; ККД – коефіцієнт кількісного домінування; Р – ступінь вірогідності у порівнянні з інтактними тваринами (контроль); Р 1 - ступінь вірогідності у порівнянні з показниками у тварин після 20-денних аплікацій ітаконової кислоти на шкіру

нюють порожнинні популяції свіжими штамами автохтонних облігатних і факультативних анаеробних та аеробних мікроорганізмів, які формують головну мікрофлору. Результати проведених мікробіологічних досліджень, направлених на вивчення профілактичної ефективності лактобактерину для збереження якісного і кількісного складу мікрофлори приепітеліальної біоплівки слизової оболонки товстої кишки білих щурів, яким протягом всього періоду (20 днів) проводили аплікацію на непошкоджену шкіру ітаконової кис-

24

лоти у дозі 20 мг/см2, наведені у табл. 4. Показано, що пероральне використання лактобактерину, поєднане із 20-денними аплікаціями на шкіру ітаконової кислоти, не призводить до зміни видового складу і популяційного рівня Bifidobacterium sp., Lactobacillus sp., Bacteroides sp., Peptostreptococcus sp., Eubacterium sp., Enterococcus sp., Escherichia sp., які формують колонізаційну резистентність слизової оболонки товстої кишки. Латобактерин, що використовували через день протягом

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

20 днів з одночасною 20 денною аплікацією ітаконової кислоти, не порушуючи якісного і кількісного складу головної мікробіоти приепітеліальної біоплівки слизової оболонки товстої кишки, запобігає контамінації приепітеліальної біоплівки слизової оболонки товстої кишки умовно патогенними ентеробактеріями Proteus sp., Klebsiella sp., Edwardsiella sp., стафілококами, клостридіями та ін.. Таким чином, лактобактерин є ефективним профілактичним засобом для нормалізації колонізаційної резистентності слизової оболонки товстої кишки за дії аплікації ітаконової кислоти на непошкоджену шкіру. Аплікації на шкіру ітаконової кислоти у дозі 20 мг/см2 протягом 20 днів призводить до суттєвих порушень якісного і кількісного складу головної, додаткової і залишкової мікрофлори як порожнини, так і приепітеліальної біоплівки слизової оболонки товстої кишки. Використання протягом 15 днів лактобактерину для нормалізації мікрофлори біотопів показано ефективність деконтамінуючої і корегуючої активності пробіотика у білих щурів, яким попередньо проводили аплікацію ітаконової кислоти, яка характеризувалась зростанням популяційного рівня і коефіцієнту кількісного домінування Bifidobacterium sp., Lactobacillus sp., Bacteroides sp. Та Enterococcus sp. Разом з тим елімінація умовно-патогенних ентеробактерій, стафілококів, пептокока та інших мікроорганізмів через 15 днів не настає, що вимагає продовження лікування дисбактеріозу. Використання лактобактерину в експериментальних тварин, яким проводили 20-денні аплікації ітаконової кислоти на шкіру, з метою профілактики порушень видового складу і популяційного рівня мікрофлори порожнини і приепітеліальної біоплівки слизової оболонки товстої кишки показано його ефективність. Лактобактерин, використаний через день протягом всього експерименту (20 днів) запобігає порушенню колонізаційної резистентності слизової оболонки товстої кишки. Література 1. Алешукина А. В. Комплексный способ диагностики степени выраженности дисбактериоза кишечника /А. В. Алешукина // Клиническая лабораторная диагностика. – 2010. – №11. – С. 48 – 51.

2. Ардатская М. Д.Современные принципы диагностики и фармакологической коррекции дисбактериоза /М. Д. Ардатская, О. Н. Минушкин // Гастроэнтерология. – 2006. – Т.8, №2. – С. 67 – 72.

3. Бельмер С. В. Дисбактериоз кишечника и роль пробиотиков в его коррекции / С. В. Бельмер, А.В. Малкос // Лечащий врач. – 2006. – №6. – С. 18 – 23.

4. Воробьев А. А.Исследование пристеночной микрофлоры кишечника человека /А.А. Воробьев, Ю. В. Несвижский, Е. М.Лепницкий // Журн. микробиологии,эпидемиологии и иммунобиологии. – 2003. – №1. – С. 60 – 63.

5. Донцова Т. А. Антагоністичні властивості бактерій роду Lactobacillus /Т. А. Донцова, Г .В. Швець ,В.О.Іваниця // Вісник Одеського державного університету. – 2001. – Т.6, Вип. 1. – С. 146 – 150.

6. Куцик Р. В.Вплив 20-денних аплікацій на шкіру ітаконової кислоти у дозі 20 мг/смІ на мікрофлору порожнини дистального відділу тонкої кишки та процес її самовідновлення через 15 днів / Р.В.Куцик, Г.П. Гаморак // Галицький лікарський вісник – 2011. – №3. – С. 44 – 47.

7. Можина Т. Л. Роль и место пробиотических препаратов в современной медицине /Т.Л.Можина // Сучасна гастроентерология. – 2009. – №1. – С. 5 – 13.

8. Парфенов А. И. Дисбактериоз кишечника: вопросы биологической терапии /А.И.Парфенов, И. Н.Ручкина, Г. А.Осипов // Трудный пациент. – 2007. – Т.5, №5. – С. 23 – 28.

9. De Vuyst L. Bacteriocins from Lactic Acid Bacteria: Production, Purification and Food Application Luc / L.De Vuyst, F.Leroy // Mol. Microbiol. Biotechnol. – 2007. – Vol. 13. – P. 194 – 199.

10. Dobler G. Recent taxonomic changes and update of nomen-

clature for bacteria identified in clinical material / G.Dobler, I.Braveny/ / Eur j Clin Microbiol infect Dis. – 2003. – Vol.22. – P. 643 – 646. Гаморак Г. П. Принципы коррекции и профилактики лактобактерином нарушений качественного и количественного состава микрофлоры толстой кишки у животных после 20-дневной аппликации на кожу итаконовой кислоты Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г. Ивано-Франковск, Украина E-mail: galina1004@ukr.net Резюме. Аппликации на кожу итаконовой кислоты в дозе 20 мг/см в течение 20 дней приводят к существенным нарушениям качественного и количественного состава главной, дополнительной и остаточной микрофлоры как полости, так и приэпителиальной биопленки слизистой оболочки толстой кишки. Использование в течение 15 дней лактобактерина для нормализации микрофлоры биотопов показало эффективность деконтаминующей и корректирующей активности пробиотика в белых крыс, которым предварительно проводили аппликацию итаконовой кислотой, которая характеризовалась ростом популяционного уровня и коэффициента количественного доминирования Bifidobacterium sp., Lactobacillus sp., Bacteroides sp. и аэробных Enterococcus sp. Вместе с тем, элиминация условно патогенных энтеробактерий, стафилококков, пептококков и других микроорганизмов через 15 дней не наступает, что требует продолжения лечения дисбактериоза. Использование лактобактерина у экспериментальных животных, которым проводили 20-дневные аппликации итаконовой кислоты на кожу, с целью профилактики нарушений видового состава и популяционного уровня микрофлоры полости и приэпителиальной биопленки слизистой оболочки толстой кишки показало его эффективность. Лактобактерин, который использовался через день в течение всего эксперимента (20 дней) предотвращает нарушение колонизационной резистентности слизистой оболочки толстой кишки. Ключевые слова: нормальная микрофлора, толстая кишка, лактобактерин, итаконовая кислота.

H.P. Hamorak Approaches to the Improvement and Prevention of Qualitative and Quantitative Diorders of Large Intestinal Microflora in Animals Using Lactobacterin after the 20-Days’ Application of Itaconic Acid Department of Microbiology, Virology and Immunology Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine E-mail: galina1004@ukr.net Abstract: The topical applications of itaconic acid at the dose of 20 mg/cmІ during 20 days cause significant disorder of qualitative and quantitative composition of main, additional and residual microflora of both cavity and near-epithelial biofilm of colonic mucosa. The use of lactobacterin within 15 days with the aim to normalize the biotopes microflora proved the effectiveness of decontaminative and corrective activity of probiotic in white rats which had previously undergone the application of itaconic acid characterized by the increase in population level and coefficient of quantitative dominance of Bifidobacterium, Lactobacillus, Bacteroides species and aerobic bacteria of Enterococcus genus. At the same time the elimination of opportunistic enterobacteria, staphylococci, peptococci and other microorganisms has not occurred within 15 days that requires prolonged treatment of dysbiosis.

The use of lactobacterin in experimental animals turned out to be effective in the experimental animals, which had undergone the topical applications of itaconic acid within 20 days with the aim to prevent the diorders of species composition and population level of the microflora of both, cavity and near-epithelial biofilm of colonic mucosa.

Lactobacterin, used one day after the experiment (20 days), prevents the disorders of colonization resistance of the large intestinal mucosa.

Keywords: normal microflora, large intestine (colon), lactobacterin, itaconic acid. Надійшла 08.02.2015 року.

25

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 УДК 616.31:[616.176.8+617.52]-001-036-07-08-084-092

Григорова А.О. Властивості ротової рідини та біоенергетика букального епітелію на етапах лікування запальних захворювань щелепно-лицевої ділянки Харківський національний медичний університет Комунальний заклад охорони здоров’я «Харківська обласна клінічна лікарня – Центр екстренної медичної допомоги та медицини катастроф»

Дослідження виконано згідно з планом науково-дослідних робіт Харківського національного медичного університету МОЗ України (ректор – чл.-кор.НАМН України, професор В.М.Лісовий), зокрема кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії (наук. кер. - проф. В.П.Рузін) «Лікування та реабілітація при захворюваннях та пошкодженнях щелепно-лицевої ділянки з урахуванням психофізіологічного стану пацієнтів» (2013-2015 р.) та є фрагментом кваліфікаційної наукової роботи автора. Резюме. На етапах комплексного лікування 147 пацієнтів з запальними захворюваннями (ЗЗ) щелено-лицевої ділянки (ЩЛД) з‘ясовані закономірності змін базових фізіолоігчних, біофізичних та імуно-метаболічних властивостей ротової рідини, зокрема: біофізичні властивості ротової рідини (РР) на етапах клінічного моніторингу (КМ) пацієнтів з ЗЗ ЩЛД характеризуються значимими відмінностями, зокрема: підтримка кислотно-лужного стану ротової порожнини (РП) забезпечувалась зменшення буферної ємкості РР (на 25,0%), зменшенням pH ротової рідини (на 17,0%) на тлі зростання її в‘язкості (на 23,0%) та зростання швидкості слиновиділення практично в 2 рази. Ці зміни супроводжувалися зменшенням відносного рівня та абсолютних показників активності мікробного ферменту уреази практично в 2,5 рази. Виявлено достовірне зниження ступеня мікробного обсіменіння РП, на що вказували зміни абсолютної та відносної активності уреази, що відповідало першій субклінічно компенсованій стадії. Активність лізоциму РР характеризувалась зниженням показників у пізньому та віддаленому післяопераційних періодах та зворотньою закономірністю характеризувалась зміна рівня вмісту у РР секреторного імуноглобуліну sIgA. Показники ферментативного ланцюга антиоксидантного захисту РР характеризувались зростанням активності супероксиддесмутази (у ранньому періоді) та відновленого глутатіону і каталази – у віддаленому. З‘ясовано, що у пацієнтів з ЗЗ ЩЛД біоенергетичний стан букального епітелію залежно від етапу лікування – різниться; проявляються формуванням визначених його дезадаптаційних типів, виразність та частота яких залежить також від наявності психофізіологічних аддикційних станів. Ключові слова: хірургічна стоматологія, запальні захворювання, ротова рідина, букальний епітелій, лікування, реабілітація.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Лікування запальних захворювань (ЗЗ) щелепно-лицевої ділянки (ЩЛД) є однією з актуальних завдань щелепно-лицевої хірургії, а висока частота ускладнень при даній патології визначає необхідність подальшого вдосконалення комплексного лікування, включаючи своєчасне та адекватне використання реабілітаційних заходів [3, 12]. В системі комплексного лікування пацієнтів з ЗЗ ЩЛД непересічно значимим є, як доопераційний. так і післяопераційний період, коли на тлі відновлення морфологічного субстрату (загоєння рани) вирішальним щодо одужання та повного відновлення функцій є стан тканин пародонту та відновлення психофізіологічного стану хворого [13]. Це здатен забезпечувати функціональний підхід та ранній початок реабілітаційної програми [1]. Сучасні тенденції в лікуванні хворих з ЗЗ ЩЛД зазнають кардинальних змін, що пов’язано з впровадженням в практику нових сучасних хірургічних технологій, методів оцінки адаптаційних резервів біоенергетики, тактики захисту тканин пародонту та реабілітаційних програм [8]. При цьому, подальшого удосконалення потребує, власне, випереджуюча лікувально - реабілітаційна тактика хірурга - стоматолога.

26

Мета дослідження полягала у вивченні властивостей ротової рідини на етапах лікування пацієнтів з запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки. Матеріал і методи дослідження Вивчення стоматологічного статусу 147 пацієнтів з одонтогенними ЗЗ ЩЛД виконано на етапах їхнього периопераційного моніторингу (КМ): на першому етапі – у доопераційному періоді, на другому етапі – у ранньому післяопераційному періоді (через 3-5 діб), на третьому – у пізньому післяопераційному періоді (через 2-3 тижні) та на четвертому – у віддаленому післяопераційному періоді (через 5-6 тижнів). На етапах оцінки ефективності лікування, до та у різні терміни після лікування у ротовій рідині (РР) пацієнтів визначали наступні показники: швидкість слиновиділення, рН ротової рідини, її в‘язкість та активність уреази в РР [4, 6, 7, 9, 14], з подальшим розрахунком буферної ємкості ротової рідини (БЄРР) та показника відносної активності уреази. Визначали у РР рівні вмісту / активності каталази (КАТ) [2], супреоксиддесмутази (СОД) [5], глутатіону відновленого (ГВ) [11], секреторного імуноглобуліну А та ступінь дисбіозу РР. Дослідження виконано за стандартизованою програмою збирання, накопичення та аналізу результатів. Застосовано відомі та широко вживані клініко-статистичні: анамнестичний кількісний аналіз, варіаційна статистика, імовірнісний розподіл клінічних ознак з оцінкою достовірності результатів [10]. Клініко-статистичні дані оброблені за допомогою методів варіаційної статистики (середні арифметичні, їх похибки; достовірними вважали відмінності середніх за одностороннім критерієм Ст’юдента при р<0,05).

Результати дослідження та їхнє обговорення В доопераційному періоді БЄРР становила (6,21±0,07) од та достовірно (р<0,05) була нижчою на всіх етапах КМ у післяопераційних періодах, сягаючи у віддаленому періоді (5,33±0,04) од. (табл. 1). Водночас, в’язкість РР на етапах клінічного моніторингу характеризувалась динамічними змінами, зокрема зареєстроване достовірне зростання в’язкості РР в ранньому, пізньому та віддаленому післяопераційних періодах (відповідно, 1,38±0,01 од та 1,48±0,03од та 1,62±0,06 од, р<0,05). Таблиця 1. Біофізичні та біохімічні показники ротової рідини на етапах клінічного моніторингу пацієнтів з запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки Показники (M±m%) на етапах Біофізичні та біоклінічного моніторингу (n1=147) хімічні показники дооперанній пізній віддалений ротової рідини раційний період період період pH ротової рідини, 6,64±0,03 6,57±0,02 5,83±0,07 5,57±0,04 а а,б а,б од В’язкість ротової 1,26±0,02 1,38±0,01 1,48±0,03 1,62±0,06 а а,б а,б рідини Буферна ємкість 6,21±0,07 5,89±0,04 5,40±0,05 5,33±0,04 а а,б а ротової рідини, од. Швидкість слино0,27±0,02 0,37±0,04 0,39±0,03 0,53±0,06 а а а,б виділення, мл/хв Активість уреази, 4,34±0,11 3,69±0,09 2,86±0,14 1,87±0,16 а а а,б мкмоль/л Відносна активність 2,82±0,04 2,38±0,03 1,84±0,07 1,20±0,10 а а,б а,б уреази, од. а Примітка: – достовірні відмінності у порівнянні з відповідним показником в доопераційному періоді, при р0,05; б – достовірні відмінності у порівнянні з відповідним показником попереднього періоду, при р0,05; РР – ротова рідина

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Таблиця 2. Імунометаболічні показники ротової рідини на етапах клінічного моніторингу пацієнтів з запальними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки Показники (M±m%) на етапах Показники клінічного моніторингу (n1=147) окислювального віддалегомеостазу ротової дооперанній пізній ний рідини раційний період період період Супероксиддесмутаза 14,2±0,39 15,2±0,35 15,5±0,31 15,8±0,43 а а а (од/100) Глутатіон 24,2±0,7 25,3±0,9 27,8±0,4 30,5±1,1 а,б а,б відновлений, од Каталаза, од 4,06±0,25 4,17±0,18 5,62±0,31 6,49±0,27 а,б

Секреторний імуноглобулін sIgA Активність лізоциму, мкг/мл Відносна активність лізоциму, од. Ступінь дисбіозу

а,б

0,68±0,03 0,66±0,04 0,79±0,02 0,87±0,03 а,б

а,б

58,9±1,87 59,7±2,11 40,9±1,18 44,4±2,13 а,б

а

0,61±0,03 0,69±0,06 0,42±0,02 0,46±0,02 а,б

а

3,21±0,13 3,08±0,11 2,91±0,09 2,87±0,05 а

а

Примітка: а – достовірні відмінності у порівнянні з відповідним показником в доопераційному періоді, при р0,05; б – достовірні відмінності у порівнянні з відповідним показником попереднього періоду, при р0,05

періодах (відповідно, (2,91±0,09) од та (2,87±0,05) од, що відповідало першій субклінічно компенсованій стадії. На відміну наведеного, у ранньому післяопераційному періоді зареєстровані незначні зміни показників порушеного біоценозу РП, що не мали суттєвої різниці у порівнянні з доопераційним періодом та були не достовірними (р>0,05), при цьому, ступінь дисбіозу (3,08±0,11 од) залишився на рівні другої клінічно субкомпенсованої стадії. Активність лізоциму РР, також, характеризувалась зниженням показників у пізньому та віддаленому післяопераційних періодах (відповідно до (40,9±1,18) мкг/мл та (44,4±2,13) мкг/мл, у порівнянні з доопераційним, де вона становила (58,9±1,87) мкг/мл. При цьому, зворотньою закономірністю характеризувалась зміна рівня вмісту у РР секреторного імуноглобуліну sIgA, рівень якого зріс з (0,68±0,03) од – у доопераційному до (0,87±0,03) од – у віддаленому післяопераційному періоді (р<0,01). Аналіз динаміки змін показників ферментативного ланцюга АОЗ РР виявив, що активність СОД достовірно зростала вже у ранньому післяопераційному періоді (відповідно з (14,2±0,39) од до (15,2±0,35) од, р<0,05) та залишалась практично незмінною у пізньому та віддаленому післяопераційних періодах. Дещо інакше змінювалась активність ГВ та Кат; так, достовірне зростання цих показників зареєстровано лише у пізньому періоді та, повторно, у віддаленому післяопераційних періодах. У післяопераційних періодах найбільшими темпами зростання характеризувалась активність каталази (збільшиласьмайже на 60,0%), а найбільшими темпами зниження – активність лізоциму (зменшилась майже на 30,0%). Серед 147 осіб з ЗЗ ЩЛД (група n1), у 58 осіб (клінічна підгрупа 2n1) діагностовано наявність психофізіологічних аддикційних станів (ПФА). Аналіз частоти типів мітохондріальної біоенергетики у ранньому післяопераційному періоді виявив, що дезадаптивний її тип мав місце у (25,3±3,6)% та залежав від наявності ПФА, оскільки серед таких пацієнтів зареєстрований достовірно (р<0,001) частіше (відповідно, з ПФА – у (44,8±6,5)%, без ПФА – у (12,4±3,5)%). У пізньому післяопераційному періоді частота дезадаптивних типів МБО серед 147 хворих практично не змінилась (відповідно становила (25,3±3,6)% та (27,9±3,7)%, р>0,05). Однак, при цьому у осіб з ПФА частота типів дезадаптивного реагування БЕО букального епітелію зросла з (44,8±6,5)% до (63,8±6,3)%, тоді як у пацієнтів без ПФА – залишалась стабільною (у ранньому післяоперпацінйому періоді –

Зменшення БЄРР та зростання її в‘язкості відбувалося на тлі поетапного зменшення індексного показника кислотнолужного балансу РР: середньогрупові значення рН за період клінічного моніторингу змінились з (6,64±0,03) од до (5,57±0,04) од, р>0,05. Досить показовим виявився рівень швидкості слиновиділення, яка динамічно змінювалась і, якщо у доопераційному періоді становила (0,27±0,02) см3/хв, то у віддаленому післяопераційному – (0,53±0,06) см3/хв, р<0,001. Виходячи із наведеного: підтримка кислотно-лужного стану РП забезпечувалась зменшення буферної ємкості РР (на 25,0%), зменшенням pH ротової рідини (на 17,0%) на тлі зростання її в‘язкості (на 23,0%) та зростання швидкості слиновиділення практично в 2 рази. Ці функціонально-фізіологічні зміни, природно, супроводжувалися зменшенням відносного рівня та абсолютних показників активності мікробного ферменту уреази; так, активність уреази у віддаленому післяопераційному періоді зменшилась практично в 2,5 рази (доопераційний (4,34±0,11) мкмоль/дм3, віддалений - (1,87±0,16) мкмоль/дм3), аналогічною закономірністю характеТаблиця 3. Частота типів мітохондріально-біоенергетичного ризувалось і зменшення рівня відносної активності обміну букального епітелію на етапах клінічного моніторингу уреази (відповідно, у доопераційному - (2,82±0,04) пацієнтів з запальними захворюваннями щелепно-лицевої од, у віддаленому - (1,20±0,10) од). ділянки залежно від наявності психофізіологічної аддикції При аналізі показника місцевого неспецифічного Етапи клінічного моніторингу захисту ротової порожнини встановлено що, Тип мітохондріальноранній після- пізній післявіддалений антимікробна активність лізоциму, як абсолютна, так біоенергетичного обміну операційний операційний післяопераі відносна, у ранньому післяопераційному періоді букального епітелію період період ційний період дещо зросла: з (0,61±0,03) од до (0,69±0,06) од, а у абс. Р±m,% абс. Р±m,% абс. Р±m,% пізньому та у віддаленому післяопераційних пебез адаптивний 78 87,6±3,5 75 84,3±3,9 81 91,0±3,0 ріодах, достовірно (р<0,05) зменшилась. Ймовірно, ПФА що у даної групи хворих до початку хірургічного дезадаптивний 11 12,4±3,5 14 15,7±3,9 8 9,0±3,0 (1n1=89) лікування мало місце порушення мікробіоценозу 36,2±6,3 29,3±6,0 даного біотопу за рахунок активності оральної адаптивний 32 55,2±6,5 21 17 а а з ПФА мікрофлори, що підтверджується недостатнім рів2 ( n =58) 63,8±6,3 70,7±6,0 1 нем гігієни РП. дезадаптивний 26 44,8±6,5 37 41 а, б б На етапах післяопераційного моніторингу, вияв66,7±3,9 лено достовірне зниження ступеня мікробного обРазом адаптивний 110 78,4±3,6 106 72,1±3,7 98 а сіменіння РП, на що вказували зміни абсолютної та (n1=147) дезадаптивний 37 25,3±3,6 41 27,9±3,7 49 33,3±3,9 відносної активності уреази РР (див. табл. 1); завдяки а таким змінам в оральному біотопі відбулося значне Примітка: – достовірні відмінності у порівнянні з відповідним достовірне (табл. 4.3; р<0,01) зменшення ступеня показником раннього післяопераційного періоду, при р0,05; б – при дисбіозу у пізньому та відділеному післяопераційних р0,01; ПФА – психофізіологічні аддикційні стани

27

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

(12,4±3,5)%, у пізньому – (15,7±3,9)%, р>0,05). У віддаленому післяопераційному періоді частота дезадаптивних типів МБО серед 147 хворих теж (як і в попередньому періоді клінічного моніторингу) практично не змінилась (відповідно становила (33,3±3,9)%. При цьому у осіб з ПФА частота типів дезадаптивного реагування БЕО букального епітелію зросла до (70,7±6,0)%, тоді як серед хворих без ПФА – зменшилась відносно раннього та пізнього післяопераційних періодів – до (9,0±3,0)%; р>0,05). Висновки 1.На етапах комплексного лікування пацієнтів з ЗЗ ЩЛД з‘ясовані закономірності змін базових фізіолоігчних, біофізичних та імуно-метаболічних властивостей ротової рідини, зокрема: біофізичні властивості РР на етапах КМ пацієнтів з ЗЗ ЩЛД характеризуються значимими відмінностями, зокрема: підтримка кислотно-лужного стану РП забезпечувалась зменшення буферної ємкості РР (на 25,0%), зменшенням pH ротової рідини (на 17,0%) на тлі зростання її в‘язкості (на 23,0%) та зростання швидкості слиновиділення практично в 2 рази. Ці зміни супроводжувалися зменшенням відносного рівня та абсолютних показників активності мікробного ферменту уреази практично в 2,5 рази.

2.На етапах КМ виявлено достовірне зниження ступеня мікробного обсіменіння РП, на що вказували зміни абсолютної та відносної активності уреази, що відповідало першій субклінічно компенсованій стадії. Активність лізоциму РР характеризувалась зниженням показників у пізньому та віддаленому післяопераційних періодах та зворотньою закономірністю характеризувалась зміна рівня вмісту у РР секреторного імуноглобуліну sIgA. Показники ферментативного ланцюга АОЗ РР характеризувались зростанням активності СОД (у ранньому періоді та ГВ і Кат – у віддаленому.

3.У пацієнтів з ЗЗ ЩЛД виявлені зміни біоенергетичного стану букального епітелію залежно від етапу лікування, що проявляються формуванням визначених його дезадаптаційних типів (можуть бути оцінені за допомогою опрацьованої нами методики), виразність та частота яких залежить від наявності психофізіологічних аддикційних станів. Перспективи подальших досліджень пов’язані з проведенням, за отриманими даними, аналізу взаємозв‘язків між дослідженими показниками та клініко - інформаційного моделювання патогенетичних механізмів. Література 1.Аболмасов Н. Н. Стратегия и тактика профилактики заболеваний пародонта / Н.Н. Аболмасов // Стоматология. 2003. № 4. - С. 34-39.

2.Барабой В. А. Методические особенности исследования перекисного окисления / В. А. Барабой, В. Э. Орел, И. М. Карнаух // Перекисное окисление и радиация. – К.: Наукова думка, 1991. – С. 52-75.

3.Григорова А.О. Клініко-патогенетичний аналіз реабілітаційної тактики хірурга-стоматолога при запальних захворюваннях щелепнолицевої ділянки: проблемні питання та інноваційне удосконалення / А.О. Григорова // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Збірник наукових праць, 2014. – Вип.4(120). – Київ-Луганськ, 2014. – С.96-102.

4.Комарова А.Г. Саливалогия / А.Г. Комарова, О.П. Алексеева // Нижний Новгород: НГМА. - 2006. - 180 с.

5.Костюк В.А. Простой и чувствительный метод определения активности супероксиддисмутазы, основанный на реакции окисления кверцетина / В. А. Костюк, А. И. Потапович, Ж. В. Ковалева // Вопросы мед. химии. – 1990. – № 2. – C. 88"91.

6.Леонтьев В.Г. Изменение структурных свойств слюны при изменении pН / В.Г. Леонтьев, М.В. Галиулина, И.В. Ганзина // Стоматология. - 1999. - №2. - С. 22-24.

7.Леус П.А. Смешанная слюна (состав, свойства, функции): Учебно-методическое пособие / П.А. Леус, О.С. Троцкая // Минск: БГМУ. - 2004.-42с.

8.Пат.92052 U, Україна, МПК (2014.01). A61B 10/00. Спосіб

28

оцінки типу мітохондріально-біоенергетичного стану букального епітелію / Григорова А.О. (UA).– Заявлено 06.03.2014; заявка №u20140228; Опубл. 25.07.2014 // Бюл. №14 9.Попруженко Т.В. Профилактика основных стоматологических заболеваний / Т.В. Попруженко, Т.Н. Терехова // Москва: МЕДпресс-информ. - 2009. - 464 с.

10.Соціальна медицина та організація охорони здоров’я / Заг. ред. Москаленко В.М., Вороненко Ю.В. / Підручник.-Тернопіль, 2002. – С.50-75.

11.Спекторофотометрическое определение продуктов перекисного окисления липидов. Медицинская лабораторная диагностика / Под редакцией проф. А. И. Карпищенко. – СанктПетербург: Интермедика, 1997. – С. 48"52.

12.Физическая реабилитация. Руководство // Под ред. С.Н. Попова. - Ростов-на-Дону, 2005. - 359 с.

13.Фомин Н.А. Адаптация: общебиологические и психофизиологические основы. М., 2003. – 382 с.

14.Шаныгина Д.В. Неинвазивные методы исследования в клинике ортопедической стоматологи / Д.В. Шаныгина, Г.В. Большаков, А.А. Подколзин // Институт стоматологии. - 2002. №3. - С. 46-48. Григорова А.О. Свойства ротовой жидкости и биоэнергетика буккального эпителия на этапах лечения воспалительных заболеваний челюстно – лицевой области Харьковский национальный медицинский университет Коммунальное учреждение здравоохранения «Харьковская областная клиническая больница – Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» Резюме. На этапах клинического мониторинга (КМ) 147 пациентов c воспалительными заболеваниями (ВЗ) челюстнолицевой области (ЧЛО) выявлены зпакономерности изменения базовых свойств ротовой жидкости, в частности: биофизические свойства РЖ на этапах КМ характеризуются значимыми отличиями: поддержание рН РЖ обеспечивалось уменьшением буферной ёмкости РЖ (на 25,0%), уменьшением pH (на 17,0%) на фоне увеличения её вязкости (на 23,0%) и увеличения скорости слюноотделенияпрактически в два раза. Это сопровождалось уменьшением относительного уровня активности мыкробного фермента уреазы – в 2,5 раза. Установлено достоверное снижение степени микробного обсеменения ротовой полости, что зарегистрировано на основании увеличения абсолютной и относительной активности уреазы (соответствовало первой субклинически компенсированной стадии). Активность лизоцима РЖ снижалась в позднем и отдалённом периоде КМ и характеризовалась обратной зависимостью от уровня секреторного имуноглобулина A. Показатели ферментатиыного звена антиоксидантной защиты характеризовались увеличением активности супероксиддесмутазы (в раннем периоде), восстановленного глутатиона ГВ и каталазы – в отдалённом. Установлено, что у пациентов c з ВЗ ЧЛО биоэнергетическое состояние буккального эпителия зависит также от этапа КМ и проявляется формированием определённых его дезадаптивных типов, частота и выраженнойсть которых взаимосвязана c наличием у пациентов психофизиологических аддикционных состояний. Ключевые слова: хирургическая стоматололгия, воспалительные заболевания, ротовая жидкость, буккальный эпителий, лечение, реабидитация.

A.O. Hryhorova Oral Fluid Properties and Buccal Epithelium Bioenergy at the Stages of Maxillo-Facial Area Inflammatory Diseases Treatment Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine Communal Health Protection Institution “Kharkiv Regional Clinical Hospital – Center of Emergency Medical Care and Disaster Medicine”, Kharkiv, Ukraine Abstract. Regularities of changes in basic physiological, biophysical and immune and metabolic properties of oral fluid were discovered at the stages of comprehensive treatment of 147 patients with inflammatory diseases of maxilla-facial area (ID MFA). At the stages of clinical monitoring (CM) of patients with ID MFA biophysical properties of oral fluid (OF) were characterized by significant differences, namely the support of acid-alkali condition of oral cavity was provided by decrease in OF buffering capacity (by 25.0%), decrease in oral fluid pH (by 17.0%) on the background of the increase in its viscosity (by 23.0%) and almost twofold increase in saliva flow rate. The changes were accompanied by a decrease in the relative level and absolute

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 measures of urease microbial enzyme activity by 2.5 times. Significant reduction of OC microbial content was detected indicated by changes in absolute and relative urease activity corresponding to the first subclinical compensated stage. OF lysozyme activity was characterized by decrease in indices at the late and remote postoperative period and changes in secretory immunoglobulin SIGA levels was characterized by reverse regularity. Indicators of OF antioxidant defense (AOD) enzymatic chain were characterized by increased activity of superoxide dismutase (SOD) (at an early period) and reduced glutathione and

catalase at the remote period. Energetic state of buccal epithelium differed in patients with ID MFA depending on the stage of treatment.

The formation of its defined disadaptive types occurred. Their significance and frequency depended on the psychophysiological addictive state.

Keywords: surgical dentistry; inflammatory diseases; oral fluid; buccal epithelium; treatment; rehabilitation. Надійшла 15.02.2015 року.

УДК 616 – 071+616.15+616.831 – 005.1+616 – 056.2

Грицюк Т.Д. Діагностичне значення нейрон-специфічної енолази NSE в сироватці крові хворих з ішемічним інсультом у відновному періоді Івано-Франківський національний медичний університет tanjatwins@rambler.ru Резюме. Мета дослідження - визначення вмісту маркера пошкодження речовини головного мозку нейрон-специфічної енолази (NSE) в сироватці крові в хворих з ішемічним інсультом у відновному періоді. Матеріали та методи дослідження. Обстежено 128 хворих (78 чоловіків та 50 жінок) у відновному періоді ішемічних інсультів (ІшІ) з дисциркуляторною енцефалопатією (ДЕ) в анамнезі, які склали основну групу: 88 осіб - пацієнти із супратенторіальною локалізацією ішемічного інсульту (I група) і 40 осіб – пацієнти з субтенторіальною локалізацією ішемічного інсульту (II група). Середній вік пацієнтів 59,5 ± 6,7 років. Контрольну групу склали 20 пацієнтів (9 чоловіків і 11 жінок) з атеросклеротичною ДЕ II стадії. NSE у сироватці крові визначали імуноферментним методом. Результати. У всіх хворих встановлено підвищення вмісту сироваткової NSE, особливо в осіб в різні терміни відновного періоду ІшІ, а саме у терміні 1-4 і 5-8 місяців, при чому найбільший рівень спостерігається при атеротромботичному (p<0,05) і кардіоемболічному (p<0,05) підтипах ІІ. На підставі зіставлення сироваткового рівня NSE із значенням сумарного балу за шкалою інсульту NIHSS виявлена більш виражена елевація даного показника у пацієнтів з глибоким неврологічним дефіцитом. Значення сумарного балу за шкалою інсульту NIHSS корелює з сироватковим рівнем NSE (R=0,71; p<0,05). Таким чином, аналіз сироваткової NSE – інформативний діагностичний критерій оцінки нейронального пошкодження головного мозку, що зумовлює доцільність включення детекції NSE в клінічну практику для оптимізації діагностичних заходів у пацієнтів з перенесеним ішемічним інсультом. Ключові слова: ішемічний інсульт, відновновний період, нейрон-специфічна енолаза, неврологічний дефіцит.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Проблема інсульту була та продовжує залишатися однією з найактуальніших не лише в Україні, але й в інших країнах. Це пояснюється значною поширеністю захворювання, високою інвалідністю та смертністю. Інсульт і досі залишається другою глобальною причиною смертності населення у світі, щороку реєструють близько 16 млн випадків інсульту, 2/3 з яких припадає на країни з низьким і середнім рівнем добробуту з максимальним показником у країнах Східної Європи. Інсульт – значний соціально-економічний тягар як для родини хворого, так і для суспільства [1]. Клінічна картина і дані традиційних методів дослідження не завжди відбивають справжню тяжкість стану, ступінь

ураження центральної нервової системи (ЦНС) і подальший прогноз розвитку захворювання. Це обґрунтовує потребу в пошуках нових маркерів ранньої діагностики ішемії мозку з метою патогенетично обгрунтованого втручання в патологічний процес, відновлення нормальної діяльності нервової системи і зниження інвалідизуючих наслідків [3]. За останні десятиліття в нейроімунології активно вивчаються функції нейрон-специфічних білків (НСБ) в якості маркерів ураження нервової системи. Нейрон-специфічні білки, зокрема нейрон-специфічна енолаза (neuron-specific enolase, NSE) виконують одночасно кілька функцій: беруть участь у мієліноутворенні, синаптичної передачі нервового імпульсу, каталізують специфічний метаболізм, забезпечують роботу транспортних систем клітин іонних каналів, молекулярні механізми навчання і пам’яті [7, 10]. Як відомо, NSE – гліколітичний нейрон-специфічний ізофермент енолази, наявний в клітинах нейроектодермального походження (в нейронах головного мозку та периферичній нервовій тканині [3, 4, 6, 8, 9]. Дослідження NSE застосовується для діагностики та моніторингу ефективності проведеної терапії, а також як прогностичний фактор при ряді захворювань таких, як нейроендокринні пухлини, при дрібноклітинному раку легень, нейробластомі, при черепно-мозкових травмах, епілепсії, після проведеного оперативного втручання кардіологічної патології, також оперативного втручання із застосуванням штучного кровообігу [3,6,10]. Перспективним напрямком в сучасній ангіоневрології є застосування маркеру NSE в крові хворих на гострі порушення мозкового кровообігу [3,4,6,7]. Попередні великі проспективні дослідження зосередилися на кінетиці NSE після гострого інфаркту головного мозку, переважно в лікворі [8, 10]. Проте, забір ліквору інколи є важким і пов’язаний з високим ризиком ускладнення. Таким чином, визначення сироваткового рівня NSE може дозволити частіше тестування з відносно низьким ризиком ускладнень. На підставі вищевикладеного, актуальним є вивчення вмісту NSE в сироватці крові хворих з ішемічним інсультом у відновному періоді (ІшІВП). Мета: визначення вмісту маркера пошкодження речовини головного мозку нейрон-специфічної енолази (NSE) в сироватці крові в хворих з ІшІВП.

29

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Матеріал і методи дослідження

Таблиця 1 Показники рівня NSE в сироватці крові в обстежених хворих в залежності від давності відновного періоду ішемічних інсультів КонтДавність відновного періоду Показ- рольна 1-4 міс.

5-8 міс.

9-12 міс. ник група I група II група I група II група I група II група n=20 n=33 n=17 n=47 n=16 n=8 n=7 NSE, 5,8 32,4 29,7 21,8 20,3 11,9 13,5 нг/мл (3,2; 7,5) (25,7;35)*** (24;32)*** (18,5; 24,5)** (16,4; 22)** (11,1; 12,3)* (12,9;15,9)* Примітки: Дані наведено у вигляді медіани (25-го і 75-го перцентиля). ***, **, * – Різниця щодо контрольної групи статистично значуща (p < 0,001, p < 0,05, p < 0,01)

Під нашим спостереженням було 128 хворих (78 чоловіків та 50 жінок) у відновному періоді ІшІ з дисциркуляторною енцефалопатією в анамнезі, які склали основну групу: 88 осіб – пацієнти із супратенторіальною локалізацією ІшІ (I група) і 40 осіб – пацієнти з субтенторіальною локалізацією ІшІ (II група). Середній вік обстежених пацієнтів основної групи становив 59,5±6,7 років. За патогенетичними механізмами розвитку ІшІ (підтипами) обстежені пацієнти розподілилися наступним чином: 85 хворих (70,8%) перенесли атеротромботичний ІшІ, 28 пацієнтів (20,8 %) – кардіоемболічний, у 15 випадках (8,3 %) спостерігалися лакунарні ІшІ. Контрольну групу склали 20 пацієнтів (9 чоловіків і 11 жінок) з дисциркуляторною атеросклеротичною енцефалопатією II стадії, у яких в анамнезі не було епізодів гострих порушень мозкового кровообігу та декомпенсованої соматичної патології. Середній вік обстежених контрольної групи становив 57,6 ± 6,9 років. Таким чином, всього було обстежено 148 пацієнтів. Обстеження хворих проводилось у ранньому відновному (від 3 до 5 місяців) – 100 % осіб і пізньому відновному (6-12 місяців) періодах після перенесеного ІшІ – 95 % пацієнтів. Дослідження проводилось на базі відділень судинної неврології Івано-Франківської обласної клінічної лікарні та неврології міської клінічної лікарні №1. Всі пацієнти перед включенням у дослідження дали поінформовану згоду. Критеріями виключення з дослідження були: повторний інсульт, наявність у хворого сенсорної афазії, тяжкої соматичної патології. Ступінь порушення неврологічних функцій оцінювали за шкалою тяжкості інсульту Національного інституту здоров’я США (National Institute of Health Stroke Scale). Вміст NSE у сироватці крові визначали імуноферментним методом за допомогою наборів NSE ELISA виробництва DAI (США) відповідно до інструкції фірми-виробника. Статистична обробка отриманих даних проведена за допомогою статистичного пакету STATISTICA 6.0. Для оцінки статистичної значущості різниці показників між групами застосовували непараметричний U-критерій МаннаУїтні для порівняння двох незалежних змінних.

Результати дослідження та їх обговорення За тяжкістю неврологічних порушень за шкалою NIHSS на момент госпіталізації хворі поділялись наступним чином: 45 (35,1 %) – з легким ступенем неврологічних розладів (6,21±1,71 балів); 55 (43 %) – з неврологічним дефіцитом середньої тяжкості (10,58 ± 1,04 балів); 28 (21,8 %) – з тяжким неврологічним дефіцитом (15,76 ± 1,95 балів). У всіх хворих виявлено підвищення вмісту сироваткової NSE до 57 нг/мл (р<0,05) порівняно із 5,8 (3,2; 7,5) нг/мл у осіб контрольної групи. NSE характеризує ступінь постішемічного пошкодження мозку. Значно підвищені показники NSE підтверджують раніше отримані дані щодо тенденції до збільшення сироваткового рівня NSE при ІшІ, особливо в осіб в різні строки відновного періоду ІшІ, а саме у терміні 1-4 і 5-8 місяців (табл.1). У пізньому відновному періоді ІшІ (9-12 міс.) у пацієнтів основних груп спостерігається вірогідне зниження рівня сироваткової NSE в середньому до 11,9 (11,1; 12,3) нг/мл у I групі та до 13,5(12,9;15,9) нг/мл - у II (p < 0,01). Також було проведено аналіз впливу підтипу ІшІ на рівень NSE у сироватці крові (табл. 2). У пацієнтів з усіма підтипами ІшІ відмічається підвищення вмісту NSE в сироватці крові, при чому, найбільший рівень NSE спостерігається при атеротромботичному (p<0,05) і кардіоемболічному (p<0,05) підтипах, а при лакунарних ІшІ достовірності не досягнуто (pГ0,05). Наведені дані свідчать про те, що підвищений рівень сироваткової NSE є несприятливою ознакою, що характеризує тяжкий ступінь ураження головного мозку внаслідок ІшІ, який утримується протягом всього відновного періоду ІшІ і є підвищеним ризиком виникнення гострих порушень мозкового кровообігу надалі.

30

На підставі зіставлення сироваткового рівня NSE із значенням сумарного балу за шкалою інсульту NIHSS виявлена більш виражена елевація даного показника у пацієнтів з глибоким неврологічним дефіцитом (табл. 3). Так, в групі хворих з вираженим неврологічним дефіцитом медіана показника NSE становила 16,9 (11,2; 57,8, р < 0,05), що перевищило значення даного показника практично здорових осіб (ПЗО) на 25 %, що ймовірно зумовлено більшим об’ємом вогнищевих змін у вказаного контингенту хворих [3, 5, 7] (рис.1). Встановлено прямий сильний кореляційний зв’язок між рівнем сироваткової NSE та ступенем вираженості неврологічного дефіциту (R=0,71; p<0,05), що свідчить про пряму залежність ступеня постішемічного ушкодження та неврологічних розладів. NSE безпосередньо відображає глибину та інтенсивність структурно-функціональних порушень біомембран в ЦНС, вираженість патоморфологічних змін нейронів і ступінь проникності гематоенцефалічного бар’єру [4, 8]. Таким чином, визначення сироваткової NSE – інформативний діагностичний критерій оцінки нейронального пошкодження головного мозку. Висновки 1. Встановлено зростання сироваткового рівня NSE у пацієнтів з перенесеним ішемічним інсультом залежно від давності, підтипу ІшІ та ступеня вираженості неврологічного дефіциту, що має діагностичне значення.

2. Значення сумарного балу за шкалою інсульту NIHSS корелює з сироватковим рівнем NSE (R=0,71; p<0,05).

3.Результати свідчать про інформативність показника NSE у хворих з перенесеним ІшІ в оцінці ступеня тяжкості Таблиця 2. Рівень NSE в сироватці крові у обстежених з різними підтипами ішемічних інсультів Підтипи ішемічних інсультів КонтрольПоказатеротромбона група кардіоембо- лакунарний ник тичний n=20 лічний n=28 n=15 n=85 NSE, 5,8 32,0 27 11,2 нг/мл (3,2; 7,5) (18,5; 35)* (12,9; 57,8)* (8,3; 12,4) Примітка: Дані наведено у вигляді медіани (25-го і 75-го перцентиля). * – Різниця щодо контрольної групи статистично значуща (p<0,05)

Таблиця 3 Сироватковий рівень NSE у крові пацієнтів з наслідками ішемічного інсульту при різних ступенях важкості неврологічних розладів Неврологічний NSE, нг/мл дефіцит за NSE, нг/мл Пацієнти з шкалою NIHSS, ПЗО (n= 20) НІІ (n=18) бали Легкий (n=45) 10,25 (5,7; 19,2)* Середній (n=55) 13,9 (6,8; 35)* 3,8 14,3 (3,2; 7,5) (5,7; 57,8) Виражений 16,9 (11,2; 57,8)* (n=28) Примітки: Дані наведено у вигляді медіани (25-го і 75-го перцентиля). * Різниця щодо контрольної групи статистично значуща (р<0,05) NSE – neuron-specific enolase NIHSS – National Institute of Health Stroke Scale

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 Грицюк Т.Д. Диагностическое значение нейрон-специфической энолазы NSE в сыворотке крови больных с ишемическим инсультом в восстановительном периоде Ивано-Франковский национальный медицинский университет tanjatwins@rambler.ru Резюме. Цель исследования – определение содержания маркера повреждения вещества головного мозга нейрон-специфической энолазы (NSE) в сыворотке крови у больных с ишемическим инсультом в восстановительном периоде. Материалы и методы исследования. Обследовано 128 больных (78 мужчин и 50 женщин) в восстановительном периоде ишемического инсульта (ИИ) с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) в анамнезе, которые составили основную группу: 88 человек – пациенты с супратенториальной локализацией ИИ (I группа) и 40 человек – пациенты с субтенториальной локалиРис. 1. Рівень NSE залежно від ступеня неврологічного дефіциту за зацией ИИ (II группа). Средний возраст пациентов шкалою NIHSS 59,5±6,7 лет. Контрольную группу составили 20 пациенПримітка: * Різниця щодо ПЗО статистично значуща (р < 0,05). тов (9 мужчин и 11 женщин) с атеросклеротической ДЭ II стадии. NSE в сыворотке крови определяли иммуноферментным хворих, що зумовлює доцільність включення детекції сиро- методом. Результаты. У всех больных установлено повышенное содерваткового рівня NSE в клінічну практику для оптимізації жания сывороточной NSE, особенно у лиц в различные сроки восдіагностичних заходів у даного контингенту пацієнтів. становительного периода ИИ, а именно в сроке 1-4 и 5-8 месяцев, причем наибольший уровень наблюдается при атеротромботическому (p <0,05) и кардиоэмболическому (p <0,05) подтипах Перспективи подальших досліджень ИИ. На основании сопоставления сывороточного уровня NSE со Враховуючи поширеність та різноманітність клінічних значением суммарного балла по шкале инсульта NIHSS обнарупроявів даної патології перспективним напрямом подальших жена более выраженная элевация данного показателя у пациентов досліджень є вивчення зміни вмісту маркерів постішеміч- с глубоким неврологическим дефицитом. Значение суммарного ного пошкодження та молекул адгезії на динаміку невроло- балла по шкале инсульта NIHSS коррелирует с сывороточным гічного статусу та когнітивних розладів у хворих з наслід- уровнем NSE (R = 0,71; p <0,05). Таким образом, анализ сывороточной NSE – информативный ками ІшІ під впливом комплексної нейропротекторної теракритерий оценки нейронального повреждения пії та розробка відповідних критеріїв прогнозування для під- диагностический головного мозга, что приводит к целесообразности включения девищення ефективності лікувальних заходів у даного контин- текции NSE в клиническую практику для оптимизации диаггенту хворих. ностических мероприятий у пациентов с перенесенным ишемическим инсультом. Ключевые слова: ишемический инсульт, восстановительный период, нейрон-специфическая энолаза, неврологиЛітература 1. Боровик С. Борьба с інсультом и сосудисто-мозговыми ческий дефицит. заболеваниями: проблемы, решения, перспективы / С.Боровик // T.D. Hrytsiuk Український медичний часопис. – 2015. – № 6 (104). – С. 24-27.

Diagnostic Value of Neuron-Npecific Enolase NSE in Blood 2. Нерянова Ю.Н. Диагностическое значение детекции сывороточного уровня маркеров повреждения мозговой ткани в Serum of Patients in the Restorative Period of Ischemic Stroke Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, первые сутки мозгового ишемического инсульта / Ю.Н. Нерянова Ukraine // Запорізький медичний журнал. – 2014. – №6 (87). – С. 48-51. tanjatwins@rambler.ru 3. Chaves M.L. Serum levels of S100B and NSE proteins in AlzheAbstract. Aim: To determine the diagnostic value of serum neuronimer’s disease patients / M.L. Chaves, A.L. Camozzato, E.D. Ferreira specific enolase level (NSE) in patients in the restorative period of // Neuroinflammation. – 2010. – №7. – P. 6-15.

4. Correlation of brain biomarker neuron specific enolase (NSE) ischemic stroke.

Materials and methods. The study involved 128 patients (78 men with degree of disability and neurological worsening in cerebrovascular stroke / A. Bharosay, V. V. Bharosay, M. Varma [et al.] // Ann Indi- and 50 women) in the restorative period of ischemic stroke (IS) with discirculatory encephalopathy (DE) history, which formed main group: an Acad Neurol. – 2013. – Vol. 16(4). – P. 504-508.

5. Daubin C. Serum neuron-specific enolase as predictor of out- 88 patients with supratentorial localization of IS (Group I) and 40 come in comatose cardiac-arrest survivors: a prospective cohort study individuals with subtentorial localization of IS (Group II). The average / C. Daubin, Ch. Quentin, S. Allouche // Cardiovascular Disorders. – age of patients was 59.5 ± 6.7 years. The control group consisted of 20 patients (9 men and 11 women) with atherosclerotic DE II stage. The 2011 – № 3. – P. 11-48.

6. Early biomarkers of clinical–diffusion mismatch in acute is- content of NSE in blood serum was determined by ELISA. Results. It was established that all patients had high serum neuronchemic stroke / M. Rodrнguez-Yбсez, T. Sobrino, S. Arias [et al.] // specific enolase (NSE) level, particularly in individuals at different times of Stroke. – 2011. – Vol.42. – P. 13-28.

7. Gilhus N.E. European Handbook of Neurological the restorative period of IS, namely in the period after 1-4 and 5-8 months.

Management:Volume 1, 2nd Edition / N.E. Gilhus, M.R. Barnes, M. The patients with atherothrombotic (p<0.05) and cardioembolic (p<0.05) IS subtypes had the highest serum NSE level. The elevation of serum neuronBrainin // Blackwell Publishing Ltd. – 2011. – 672 p.

8. Prognostic value of neuron specific enolase and IL-10 in is- specific enolase (NSE) level was found in patients with severe neurological chemic stroke and its correlation with degree of neurological deficit / deficits. There was a strong direct correlation between degree of neurological H.V. Singh, A. Pandey, A.K. Shrivastava [et al.] // Clin Chim Acta. – deficit on a NIHSS scale and serum NSE level (R=0.71; p<0.05). Thus, the serum NSE analysis is informative diagnostic criterion for neuronal brain 2013. – №18. – P. 136-138.

9. Stein J. Comparison of clinical characteristics and functional damage assessing that causes the advisability of including NSE detection outcomes of ischemic stroke in different vascular territories / J. Stein, in clinical practice to optimize diagnostic measures of patients in restorative M. Ning, R.M. Black-Schaffer // Stroke. – 2007. – №8. – P. 2309-14. period of ischemic stroke.

Keywords: ischemic stroke, restorative period, neuron-specific 10. Ullberg T. Changes in functional outcome over the first year after stroke: an observational study from the swedish stroke register / enolase, neurological deficits.

T. Ullberg, J. Peterson, B. Norrving // Stroke. – 2015. – Vol.46. – P. 389-394. Надійшла 01.02.2016 року.

31

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 УДК 618.11-006+616-089+618.19-006

Дяків І. Б. Етіопатогенетичні чинники передракових гінекологічних захворювань у хворих на рак молочної залози Кафедра онкології Івано-Франківський національний медичний університет, Україна irynadjakiv@ukr.net Резюме. Мета дослідження. Оцінити фактори ризику розвитку передракового гінекологічного захворювання (ПГЗ) у хворих на рак молочної залози (РМЗ), після комплексного та комбінованого лікування. Матеріали і методи. Проведене дослідження базується на результатах обстеження і лікування 40 хворих на РМЗ, в яких в різні терміни після завершення лікування виникло ПГЗ. У хворих на РМЗ ПГЗ були: передракові захворювання тіла матки у 26 (65,0 %) хворих, яєчників у 9 (22,5 %) та шийки матки у 5 (12,5 %) випадках. Результати. Найчастіше у хворих на РМЗ після завершення лікування, виникали передракові захворювання тіла матки: атипова гіперплазія ендометрію – у 19 (73,0 %) хворих та проліферуюча вузлувата лейоміома тіла матки у 7 (27,0 %) випадках. До передракових захворювань яєчників, які були виявлені у хворих на РМЗ належать погранична папілярна муцинозна цистаденома яєчників у 6 (66,7 %) хворих та ендометріоїдна цистаденома у 3 (33,3 %). До передракового захворювання шийки матки, яке було виявлено у хворих на РМЗ належать важка дисплазія шийки матки (CIN III). CIN III встановлено у 5 (12,5 %) випадках. Висновки. В результаті проведеного аналізу та згідно даних літератури у хворих на РМЗ виникають ПГЗ. Отримані результати свідчать, що у розвитку ПГЗ у хворих на РМЗ мають значення гормональні фактори, обтяжений онкоанамнез, результати імуногістохімічної та молекулярно-генетичної діагностики пухлин молочної залози. Ключові слова: рак молочної залози, передракове захворювання іншої локалізації, спадковість, профілактика.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Рак молочної залози (РМЗ) займає провідне місце в структурі онкологічної захворюваності та смертності жіночого населення України та більшості економічно розвинених країн світу. За даними Національного канцер-реєстру, захворюваність на РМЗ в Україні у 2013 році становила 72,3 на 100 тис., а смертність – 31,6 на 100 тис. жіночого населення.

37% хворих на РМЗ – особи репродуктивного та працездатного віку [1]. Показник 5-річної виживаності РМЗ в Україні (2013р.) склав 53,8 %, у той час як у країнах Західної Європи – 75-80 %, у США – 85-92% [1, 2]. РМЗ відноситься до гормонозумовлених та гормонозалежних пухлин, так само як і пухлини яєчників та матки. Основним спільним фактором для всіх вищезазначених новоутворень, окрім факторів метаболічної природи, є латентна або явна хронічна гіперестрогенемія [3, 4]. Що вказує на те, що РМЗ – це системне захворювання [5, 6]. За останні десятиліття дедалі частіше виявляють випадки виникнення у хворих на РМЗ передракового гінекологічного захворювання (ПГЗ). Відсутність тенденції до зниження захворюваності у жінок репродуктивної системи обґрунтовує підвищену увагу до цієї проблеми. Для її розв’язання необхідні нові програми, спрямовані на профілактику й ранню діагностику передракових новоутворень, у тому числі тіла матки та яєчника у хворих на РМЗ. Проблема виникнення ПГЗ належать до мало вивчених захворювань, хоча інтерес до них з’явився ще у 70-ті роки минулого століття. Наукові розробки щодо особливостей клінічної картини і перебігу ПГЗ висвітлено в ряді монографій і статей [7, 8]. Результати клінічних досліджень свідчать про підвищення частоти ПГЗ в останні роки, що можна пояснити низкою обставин. Перш за все, це може бути пов’язано з оптимізацією діагностики пухлин шляхом упровадження нових методів обстеження хворих (ендоскопія і ультразвукова діагностика, комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія,

32

імуноферментні, імуноморфологічні та молекулярно-генетичні методи дослідження операційного матеріалу). Крім того, розвиток у хворих РМЗ ПГЗ можливий після лікування пацієнтів онкологічного профілю, особливо молодого віку, із застосуванням хіміо- та променевої терапії, яким притаманний мутагенний вплив на клітини організму. Шкідливі фактори довкілля, умови праці, імунодефіцит, спосіб життя також є передумовою для розвитку цієї патології [9, 10]. Проте, незважаючи на багаторічні дослідження, досі відсутня їх комплексна клінічна характеристика у зв’язку з різноманітністю гістологічних типів, не розроблено принципів їх профілактики, не визначено тактики моніторингу хворих, не виділено груп ризику щодо розвитку ПГЗ після лікування пацієнтів на РМЗ. Мета дослідження: Оцінити фактори ризику розвитку ПГЗ у хворих на РМЗ після комплексного та комбінованого лікування. Матеріал і методи дослідження Проведене дослідження базується на результатах обстеження і лікування 40 хворих на РМЗ, в яких в різні терміни після завершення лікування виникло ПГЗ. Всі хворі отримували лікування на базі Івано-Франківського обласного клінічного онкологічного диспансеру з 1996 року по 2015 роки. Вік хворих на РМЗ, залучених у дослідження коливався від 31 до 76 років, складаючи у середньому 47,3±1,7 років. У хворих на РМЗ в яких виникло ПГЗ, II стадія була у 18 (45,0%) хворих та І стадія – в 11 (27,5 %) хворих, а із III стадією – 10 (25,0 %) та в 1 (2,5 %) хворої виявлено IV стадію РМЗ. За результатами гістологічного дослідження біопсійного та операційного матеріалу верифіковано інфільтруючу карциному молочної залози у 33 (82,5%), внутрішньопротокову неінфільтруючу карцинома у 3 (7,5 %) випадках та слизову карциному у 2 (5,0 %) хворих. У всіх цих хворих на РМЗ виникло ПГЗ: передракові захворювання тіла матки у 26 (65,0 %) хворих, яєчників у 9 (22,5 %) та шийки матки у 5 (12,5 %) випадких. Варіаційно-статистичний аналіз для оцінки ступеня достовірності результатів за допомогою персонального комп’ютера та прикладних програм Microsoft® Office Excel® 2007 та Statistica v.6.1 (Statsoft Inc., США). Базу даних сформували на базі таблиць Ms Excel.

Результати дослідження та їх обговорення Найчастіше у хворих на РМЗ, після завершення лікування, виникали передракові захворювання тіла матки (ПЗТМ). ПЗТМ у хворих на РМЗ виявлено у 26 (65,0 %) пацієнтів. У хворих на РМЗ, ПЗТМ були: атипова гіперплазія ендометрію та проліферуюча вузлувата лейоміома тіла матки. Найчастіше серед ПЗТМ виявлено атипову гіперплазію ендометрію – у 19 (73,0%) хворих, а проліферуючу вузлувату лейоміому тіла матки встановлено в 7 (27,0%) випадках. Вік хворих на момент виникнення ПЗТМ коливався від 38 до 77 років. Найбільше хворих на ПЗТМ було у віковій групі 50-59 років – 11 (42,3%). У віковій групі 30-39 років - 1 (3,9 %) хвора, 40-49 років – 7 (26,9 %), а у старших вікових групах 6069 років - 5 (19,2%) хворих та 70-79 років - 2 (7,7%) (рис. 1). У хворих на ПЗТМ виявлено обтяжений онкоанамнез у 14 (57 %) хворих. У хворих на ПЗТМ 2 вагітності було у 10 (38,5 %) випадках, одна вагітність – у 7 (26,9 %) хворих, 3 і більше вагітностей – у 8 (30,7 %) випадках. З первинним безпліддям була 1 (3,9 %) пацієнтка.

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

3.9 %

7.7%

11.1%

11.1%

33.3%

26.9%

19.2%

44.5% 30-39

42.3% 30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

Рис.1. Розподіл хворих у яких виникло ПЗТМ після лікування РМЗ, за віковими групами

При аналізі часу початку менопаузи у хворих на ПЗТМ ранню менопаузу (до 45 років) виявлено у 8 (30,8 %) пацієнток, а пізню (після 55 років) - у 4 (15,4%) хворих. У 14 (53,8%) випадків була природня менопауза. Також проводили визначення імуногістохімічного статусу пухлини. Люмінальний тип А (ER+ і/або RP+, HER2neu-) визначено у 15 (57,7 %) випадках, люмінальний тип В (ER+ і/або RP+, HER2 neu+) - у 5 (19,2 %) хворих, “тричі негативний” (ER-, RP-, HER2neu-) - у 2 (7,7 %) хворих. Із супутніх захворювань у хворих на ПЗТМ діагностовано серцево-судинні захворювання у 21 (80,8 %) випадку, ендокринні - у 13 (50,0 %) хворих, а саме цукровий діабет у 7 (53,8 %) та вузловий зоб - у 6 (46,2 %) хворих. Надмірну масу тіла виявлено у 12 (46,2 %) пацієнтів. Усім хворим на ПЗТМ проведено хірургічне лікування в об’ємі - пангістеректомія I типу. Проліферуюча вузлова лейоміома тіла матки була діагностована через 8 місяців після завершення лікування РМЗ, коли відмічався швидкий ріст пухлини тіла матки. Атипова гіперплазія ендометрію виникала через 23 місяці. Серед гінекологічної патології передракові захворювання яєчників (ПЗЯ) займають друге місце після ПЗТМ. Серед ПЗЯ у хворих на РМЗ було виявлено пограничну папілярну муцинозну цистаденому яєчників та ендометріоїдну цистаденому. ПЗЯ виявлено у 9 (22,5 %) хворих. Пограничну папілярну муцинозну цистаденому яєчників діагностовано у 6 (66,7 %) хворих, а ендометріоїдну цистаденому - у 3 (33,3 %). Вік хворих, в яких виникли ПЗЯ, коливався від 32 до 80 років. У вікових групах 30-39 та 40-49 років виявлено 3 (33,3%) та 4 (44,5 %) хворих на ПЗЯ відповідно, а у вікових групах 50-59 та 80-89 років – по 1 (11,1%) пацієнтці відповідно (рис. 2). Обтяжений онкоанамнез був у 7 (77,8 %) хворих на ПЗЯ. Таким чином, обтяжений онкоанамнез є чинником виникнення ПЗЯ у хворих на РМЗ. У хворих на ПЗЯ, найбільше було 3 і більше вагітностей – у 5 (55,6 %) випадків. Первинне безпліддя виявлено у 2 (22,2%). Залежно від часу настання менопаузи: ранню виявлено

40-49

50-59

80-89

Рис. 2. Розподіл хворих, у яких виникло ПЗЯ після лікування РМЗ, за віковими групами

у 5 (55,6 %) випадках, пізню та природню менопаузи - у 2 (22,2 %) відповідно. Серед супутніх захворювань найчастіше виявляли серцево-судинну патологію - 8 (88,9 %) хворих, метаболічний синдром - у 6 (66,7 %) пацієнтів та захворювання шлунковокишкового тракту - у 4 (44,4 %) хворих. Визначення онкомаркера СА-125 проведено у всіх хворих на ПЗЯ. У 3 (33,3 %) хворих показник СА-125 був вище норми, і середній показник склав 32,55 МО/мл, а максимальне значення – 157,1 МО/мл. Згідно імуногістохімічної та молекулярно-генетичної класифікації типів пухлини, у 5 (55,6 %) хворих на ПЗЯ виявлено базальний тип та по 1 (11,1%) пацієнтці з люмінальним типом А та “тричі негативним” відповідно. Усім хворим на ПЗЯ проведено хірургічне лікування: 4 (44,4 %) хворим виконано двохбічну аднексектомію, 5 (55,6%) хворим - пангістеректомію з резекцією сальника. Після завершення лікування РМЗ, ПЗЯ виникали у всіх хворих приблизно через однаковий час - 68 місяців. Згідно проведеного аналізу ПЗЯ у хворих на РМЗ виявлено такі чинники: обтяжений онкоанамнез, первинне безпліддя, рання менопауза. У хворих на ПЗЯ при визначенні рецепторного статусу пухлини молочної залози, виявлено базальний тип, прогноз якого щодо лікування є негативним. Нами проведено аналіз виникнення передракових захворювань шийки матки (ПЗШМ), після завершення лікування РМЗ. Серед ПЗШМ у хворих на РМЗ виявлено важку дисплазію шийки матки (CIN III) у 5 (12,5 %) випадках. Вік хворих на ПЗШМ коливався від 36 до 48 років. У віковій групі 30-39 років були 2 (40 %) хворих на ПЗШМ, та у віковій групі 40-49 років - 3 (60 %) хворих. Хворим із CIN III виконано діатермоелектроконізацію шийки матки із наступною кріодеструкцією. Після завершення лікування РМЗ, CIN III виникла через 50 міс. Таким чином, враховуючи частоту виникнення важких дисплазій шийки матки у хворих на РМЗ, показано регулярні цитологічні обстеження шийки матки при диспансеризації хворої з приводу РМЗ. Висновки У результаті проведеного аналізу та згідно даних літератури у хворих на РМЗ є високий ризик виникнення ПГЗ.

33

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Отримані результати свідчать, що у розвитку ПГЗ у хворих на РМЗ мають значення гормональні фактории (первинне безпліддя або 3 і більше вагітностей, порушення терміну початку менопаузи та наявність супутніх ендокринних захворювань), обтяжений онкоанамнез, результати імуногістохімічної та молекулярно-генетичної діагностики пухлин молочної залози (люмінальний тип А, базальний тип). Отже, є потреба більшої деталізації клініко-анамнестичних даних при обстеженні пацієнток із РМЗ і зіставлення клінічних, ендокринологічних, клініко-генеалогічних і патоморфологічних особливостей РМЗ та ПГЗ, що може бути покладено в основу розрахунку ризику розвитку ПГЗ. Перспективи подальших досліджень Створення програм факторів ризику, спрямованих на профілактику й ранню діагностику передракових гінекологічних новоутворень у хворих на РМЗ, дозволить попередити виникнення метахронних злоякісних пухлин. Література 1. Щепотін І.Б., Рак в Україні, 2013–2014. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби / І.Б. Щепотін, З.П. Федоренко // Бюлетень Нац. Канцер-реєстру України.

– 2014. - №14. – С.55–56.

2. Смоланка І.І. Сучасний погляд на проблему діагностики і лікування раку молочної залози / І.І. Смоланка, С.Ю. Скляр // Жіночий лікар. – 2008. - №5. - С.8.

3. Білинський Б.Т. Проблеми медикаментозного лікування раку грудної залози / Б.Т. Білинський, Я.В. Шпарик // Посібник для лікарів. – 2001. – С.160.

4. Семиглазов В.Ф. Роль рецепторов к эстрогену и прогестерону при назначении гормональной терапии больным раком молочной железы в различниых возрастных руппах / В.Ф. Семиглазов, В.М. Дільман // Практическая онкология. - 2008. - №2. - С26-30.

5. Щепотін І.Б. Первинно-множинні злоякісні пухлини органів жіночої репродуктивної системи / І.Б. Щепотін, О.С. Зотов, О.Т. Енгел // Онкология. – 2009. - Т.11(4). – С.249-253.

6. Miller W. Breast cancer screening compliance among young women in a free access healthcare system / W. Miller, R. Santen // J. Surg. Oncol. – 2008. - №97. – Р.20-24.

7. Максимов С.Я. Первично-множественные опухоли органов репродуктивной системы // Практическая онкология. – 2009. №10(2). – С.117–123.

8. Caldarella A. Coexisting endometrial and ovarian carcinomas: a retrospective clinicopathological study / A. Caldarella, E. Crocetti, G.L. Taddei, E. Paci // Pathol. Res. Pract. – 2008. - №204. – Р.643–8.

9. Meindl A. Hereditary breast and ovarian cancer: new genes, new treatments, new concepts / A. Meindl, N. Ditsch, K. Kast // Dtsch Arztebl. Int. – 2011. - №108(19). – Р.323–30.

10. Попова Т.Н. Особенности течения и трудности диагностики множественных злокачественных новообразований / Т.Н. Попова, Т.Д. Селезнева, В.Ю. Барсуков, В.Э. Федоров // Мед. Альманах. – 2011. - №2. – С.157–160. Дякив И.Б. Этиопатогенетические факторы предраковых гинекологических заболеваний у больных раком молочной железы Кафедра онкологии, Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Украина Резюме. Цель исследования. Оценить факторы риска развития предракового гинекологического заболевания (ПГЗ) у

34

больных раком молочной железы (РМЖ), после комплексного и комбинированного лечения. Материалы и методы. Проведенное исследование базируется на результатах обследования и лечения 40 больных РМЖ, в которых в разные сроки после завершения лечения возникло ПГЗ. У больных РМЖ ПГЗ были: предраковые заболевания тела матки у 26 (65,0%) больных, яичников у 9 (22,5%) и шейки матки у 5 (12,5%) случаях. Результаты. Чаще всего у больных РМЖ после завершения лечения, возникали предраковые заболевания тела матки: атипичная гиперплазия эндометрия - у 19 (73,0%) больных и пролиферирующая узловатая лейомиома тела матки у 7 (27,0%) случаях. К предраковым заболеваниям яичников, которые были обнаружены у больных РМЖ принадлежат пограничная папиллярная муцинозная цистаденома яичников у 6 (66,7%) больных и эндометриоидная цистаденома в 3 (33,3%). К предраковым заболеванием шейки матки, которое было обнаружено у больных РМЖ относятся тяжелая дисплазия шейки матки (CIN III). CIN III установлен в 5 (12,5%) случаях. Выводы. В результате проведенного анализа и по данным литературы у больных РМЖ является риск возникновения ПГЗ. Полученные результаты свидетельствуют, что в развитии ПГЗ у больных РМЖ имеют значение гормональные факторы, отягощенный онкоанамнез, результаты имуногистохимической и молекулярно-генетической диагностики опухолей молочной железы. Ключевые слова : рак молочной железы, предраковые гинекологические заболевание, наследственность, профилактика.

I.B. Diakiv Ethiopathogenetic Factors of Precancerous Gynecological Diseases in Patients with Breast Cancer Department of Oncology Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The objective of the research was to assess risk factors for precancerous gynecological disease (PGD) in patients with breast cancer (BC) after comprehensive and combination treatment.

Materials and methods. The study was based on the results of examination and treatment of 40 patients suffering from BC with PGD which developed at different times after treatment. In patients with breast cancer PGD included precancerous uterine body disease in 26 (65.0 %) patients, the precancerous ovariopathies in 9 (22.5 %) individuals and precancerous cervical disease in 5 (12.5%) cases.

Results of the research. Precancerous uterine body disease occurred most often in most patients with BC after treatment. It included atypical endometrial hyperplasia in 19 (73.0%) patients and proliferating nodular leiomyoma of uterine body in 7 (27.0%) cases. Precancerous ovariopathies detected in patients with BC included allied papillary mucinous cystadenoma of ovaries in 6 (66.7%) patients and endometrioid cystadenoma in 3 (33.3%) cases. Precancerous cervical disease detected in patients with BC included severe cervical intraepithelial neoplasia (CIN III). CIN III was found in 5 (12.5%) cases.

Conclusions. According to the results of the analysis and literature data, PGD occurred in patients with BC. The results indicated that hormonal factors, burdened oncology case history and results of immunohistochemical and molecular genetic diagnosis of breast tumors are important in PGD development in patients with BC. Keywords: breast cancer, precancerous gynecological disease, heredity, prevention. Надійшла 01.02.2016 року.

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 УДК 616.314 – 77+616.314

Ковалюк А.В., Ожоган З.Р. Особливості визначення показників функції жування у пацієнтів з дефектами зубних рядів та зубощелепними деформаціями Кафедра ортопедичної стоматології ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» stomandron@gmail.com Резюме. Мета роботи: підвищення ефективності діагностики зубощелепних деформацій на основі вивчення клінічних особливостей та показників жувальної ефективності в осіб різних груп. Матеріали і методи дослідження: в статті наведено результати клінічного обстеження 98 пацієнтів різних вікових категорій (від 20 до 59 років) з наявними дефектами зубних рядів. Результати роботи: об’єктивне дослідження зафіксувало відмінності в показниках жувальної ефективності при використанні статистичного методу в осіб з дефектами зубних рядів різної локалізації, ускладненими зубощелепними деформаціями. При цьому встановлені фактори, розвиток яких проходить паралельно зі зміною показника жувальної ефективності, а саме: ступінь зміщення (при зменшенні площі контакту зубів-антагоністів зменшується їх жувальна здатність), стан тканин пародонту зміщених зубів (при наявності патологічної рухомості зуба його здатність до відривання, відкушування чи подріблення їжі зменщується), стан трофічної системи зубів, що піддаються деформації чи оточують ділянку зміщення (при відсутності кровопостачання та іннервації зуб втрачає частину жувальної ефективності). Висновки: отримані результати вказують на недостовірність показників, отриманих при застосуванні стандартного статистичного методу визначення жувальної ефективності у пацієнтів із зубощелепними деформаціями, тяжкість клінічної картини стану пародонту та високі показники порушення змикання в даних осіб. Ключові слова: ортопедичне лікування, деформації зубних рядів, пародонт, жувальна ефективність.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. При виникненні зубощелепних деформацій можливий розвиток ряду ускладнень, серед яких зміни з боку скроневонижньощелепного суглобу, прогресування патологічних змін в пародонті, бруксизм [1, 5]. Дані патологічні стани впливають на темпи розвитку та ступінь прогресування інших змін жувального апарату. Однак досить часто відбувається протилежного напрямку патологія, а саме при наявності пародонтологічних чи оклюзійних змін стимулюється розвиток вторинних деформацій. Взаємозв’язок даних окремих патологій у системі жування можна чітко відслідкувати при оцінці жувальної ефективності в пацієнтів з дефектами зубних ряду різної локалізації та зубощелепними деформаціями. Визначення жувальної ефективності в пацієнтів з дефектами зубних рядів та зубощелепними деформаціями дає можливість встановити першопричину розвитку того чи іншого захворювання. Більше того, при встановленні показників функції жування стає зрозумілим механізм розвитку вторинних деформацій. Ці дані вказують безпосередньо вказують на необхідність врахування та детального вивчення жувальної ефективності в пацієнтів з наявними дефектами зубних рядів та вторинними деформаціями з метою ефективного лікування даної патології зубощелепної системи. Мета дослідження Підвищення ефективності діагностики зубощелепних деформацій на основі вивчення відмінностей жувальної ефективності в осіб різних груп. Матеріал і методи дослідження В ході проведення стоматологічної практики на кафедрі ортопедичної стоматології ІФНМУ обстежено 168 осіб, що звернулися з приводу порушення функцій жування чи естетики. Для дослідження було обрано 96 пацієнтів з наявними дефектами зубних рядів 20-59 років та розподілено на дві групи. До першої групи ввійшли особи з наявними дефектами зубних рядів, клінічна

картина обстеження яких не була обтяжена розвитком ускладнень. До другої групи ввійшли особи з наявними дефектами зубних рядів та зубощелепними деформаціями. Клінічна оцінка проводилася на основі збору скарг, анамнезу життя та захворювання, даних об’єктивного огляду, біометричного аналізу діагностичних моделей, фотометричного визначення площі контакту зубів-антагоністів, результатах рентгенологічних досліджень та даних порівняння статистичних та функціональних жувальних проб. Об’єктивне дослідження дало змогу оцінити наявність дефектів зубних рядів та особливості розвитку зубощелепних деформацій у пацієнтів. Аналіз діагностичних моделей надав можливість раціонального визначення зміни площі контакту зубів-антагоністів та правильне встановлення жувальної ефективності статистичним методом. Результати рентгенологічних досліджень дали змогу оцінити стан пародонту зубів, що піддалися деформації, та взаємопов’язати вплив клінічної картини змін утримуючого апарату зубів зі зниженням жувальної ефективності. Проведення статистичної оцінки жувальної ефективності дало змогу вивчити відмінності між показниками жування при різної локалізації дефектів. Слід зазначити, що згідно правилам визначення жувальної ефективності статистичним методом, зуб виконує свою норму пережовування при наявності зубів-антагоністів. При цьому не згадується як вираховувати показники жування при наявності деформацій. Статистичну обробку отриманих результатів проводили на персональному комп’ютері з використанням комп’ютерної програми STATISTIKA-6 і пакета статистичних функцій програми “Microsoft Excel” за методом Ст’юдента-Фішера, а достовірність результатів вважали при p<0,05.

Результати дослідження Внаслідок вивчення скарг та клінічного огляду пацієнтів виявлено, що серед 168 осіб, які звернулися в клініку ортопедичної стоматології, 96 пацієнтів скаржилися на відсутність одного чи декількох зубів (57,1%) та на необхідність проведення ортопедичного заміщення наявного дефекту зубного ряду для відновлення функції жування та естетики. Систематизація даних об’єктивного огляду та аналізу діагностичних моделей дала змогу провести загальний розподіл пацієнтів на групи наступним чином: І групу склали 52 особи (54,2%), в яких виявлено дефекти зубних рядів без видимих ускладнень; ІІ групу склали 44 особи (47,8%) з наявними дефектами зубних рядів та вторинними деформаціями. Пацієнтам обох груп проведено дослідження жувальної ефективності статистичним методом. Виявлено, що в залежності від розміщення дефектів, ускладнених деформаціями, існують невідповідності у визначенні показника жувальної ефективності за таблицею Агапова. При проведенні статистичного визначення жувальної ефективності в пацієнтів І групи не виявлено невідповідностей, тобто дані об’єктивного огляду відповідають шаблону при визначенні ефективності жування. Серед дефектів зубних рядів виявлено: дефектів І класу за Кенеді – 4 випадки (6,9%), ІІ класу – 9 випадків (15,5%), ІІІ класу – 25 випадки (43,1%), IV класу – 20 випадків (34,5%). При цьому наявність дефектів зубних рядів на обох щелепах виявлено лише в 6 осіб (11,5%). Серед дефектів зубних рядів у пацієнтів ІІ групи виявлено: дефектів І класу за Кенеді – 7 випадків (11,1%), ІІ класу – 13 випадків (20,6%), ІІІ класу – 24 випадки (24,1%), IV класу – 19 випадків (30,2%). При цьому наявність дефектів зубних рядів на обох щелепах виявлено в 19 осіб (43,2%) (серед них в 16 осіб – з однієї сторони). В даних 16 пацієнтів виявлено невідповідності при визначенні статис-

35

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Таблиця 1. Розподіл наявних дефектів зубних рядів за локалізацією згідно класифікації Кенеді (кількість осіб/відсотковий показник) І клас ІІ клас ІІІ клас ІV клас за Кенеді за Кенеді за Кенеді за Кенеді Деформацій 4 (6,9%) 9 (15,5%) 25 (43,1%) 20 (34,5%) відсутні Деформації 7 (11,1%) 13 (20,6%) 24 (24,1%) 20 (34,5%) присутні

тичного показника жувальної ефективності, оскільки при наявності антагонізуючих дефектів та зубощелепних деформацій в даних ділянках ефективність жування не відповідає клінічній картині. Зокрема, зафіксовано 9 клінічних випадків антагонізму зубів, які в нормі не стикаються (виникало внаслідок розвитку деформації на обох щелепах в одному напрямку), та 7 випадків відсутності антагонізму зубів, які в нормі стикаються (виникало внаслідок різностороннього зміщення зубів), як результат розвитку зубощелепних деформацій (табл. 1). При об’єктивному обстеженні та вивченні даних рентгенологічного дослідження виявлено, що серед пацієнтів І групи зміни тканин пародонту зубів, що обмежують дефект, виявлено в 11 клінічних випадках (21,2%), а наявність патологічної рухомості – лише в 2 пацієнтів (3,9%). Дані показники виявилися вищими в пацієнтів ІІ групи: зміни тканин пародонту зубів, що обмежують дефект, виявлено в усіх 44 клінічних випадках (100%), а наявність патологічної рухомості – в 25 пацієнтів (56,8%). Патологічна рухомість, виявлена загалом у 27 пацієнтів, характеризувалася переважно рухом в мезіодистальному напрямку (І ступінь-19 осіб, 28,1%), рідше - відповідала коловій амплітуді (ІІ ступінь-8 осіб, 8,3%). Аналізуючи дані прицільних рентгенограм слід зазначити, що для зміщених зубів є характерним явище розширення періодонтальної щілини зі сторони, протилежної напрямку зміщення, та в свою чергу її звуження з іншого боку. Серед випадків наявності вторинних деформацій (ІІ група) при оцінці зубів, що оточують дефект, у 66 (68,75%) клінічних випадках виявлено девітальні зуби, у 28 (29,2%) випадках зуби були відновлені естетично та у 19 (19,8%) – були інтактними. В цей же ж час в осіб з наявними дефектами зубних рядів, не обтяженими наявністю вторинних деформацій, девітальні зуби виявлено в 17 випадках (32,7%), відновленими естетично були 29 зубів (55,8%), а інтактними – 46 зубів (88,5%), тоді як дані показники в осіб ІІ групи становлять 36 (81,8%), 25 (56,8%) та 13 (29,5%) відповідно. При аналізі діагностичних моделей встановлено, що в І групі порушення антагонізму зубів спостерігалося в 9 клінічних випадках (17,3%), тоді як в другій – в 42 пацієнтів (95,5%). Показники площі стикання зубів в боковій ділянці відрізнялися від даних фізіологічного змикання, а саме: для премолярів верхньої щелепи становили 5,39±0,34 мм, для премолярів нижньої щелепи – 4,78±0,27 мм, для молярів верхньої щелепи – 9,25±0,29 мм, для молярів нижньої щелепи - 8,55±0,35 мм. Даний процес характеризувався зміною фізіологічного горбико-фісурного контакту із втратою одного чи декількох ключів оклюзії. Обговорення Після детального вивчення показників жувальної ефективності у пацієнтів з дефектами зубних рядів з використанням статистичного методу діагностики можна констатувати, що дані досліджень свідчать про неможливість раціонального застосування даного методу до клінічних ситуацій у пацієнтів, у яких відбувся розвиток зубощелепних деформацій, факт чого також відображений в праці Ожогана З. Р.

[4]. В пацієнтів з наявними дефектами зубних рядів, наявність яких не обтяжена розвитком вторинних деформацій

36

дані показників жувальної ефективності при використанні статистичного методу відповідає правилам використання показників Агапова. В той же час відповідні дані пацієнтів другої групи, в склад якої входять особи з наявними дефектами зубних рядів та вторинними деформаціями, суттєво відрізняються від шаблону використання таблиці. Детальніше вивчивши особливості стану пародонту зубів у обох групах, можна відзначити, що порушення процесів трофіки тканин зуба частіше зафіксовано в пацієнтів ІІ групи. Зміни з боку тканин пародонту в осіб І групи спостерігалися в 21,2% випадків, а в пацієнтів з наявними вторинними деформаціями – в 100% випадків. Виникнення патологічної рухомості в осіб з дефектами зубних рядів зафіксовано в 3,9% випадків, що є значно нижче ніж в пацієнтів ІІ групи (56,8%). Наведені дані є вищими в порівнянні з дослідженням Золотарьової Ю. Б. [2], що пов’язано із значно більшою групою дослідження в даного автора. Також визначено, що порушенню функції жування сприяє проведення девіталізації зубів, оскільки при порівнянні результатів клінічних випадків І та ІІ груп кількість випадків їх виявлення становить 32,7% та 81,8% відповідно. При цьому показники наявності інтактних зубів протилежні – 88,5% проти 29,5 відповідно. Слід відмітити також той факт, що виникнення вторинної деформації супроводжується зміною не тільки положення зубів у зубній дузі, але й змінами в процесі змикання (зафіксовано в 95,5% клінічних випадків серед пацієнтів ІІ групи) та виникненням штучних суперконтактів, що в свою чергу призводить до патологічного стирання зубів. Більше того, навіть відсутність ускладнень у вигляді вторинних деформацій не забезпечує стабільність процесу змикання зубів-антагоністів, оскільки в 17,3% таких пацієнтів І групи дана патологія була виявлена. Висновки 1. В ході дослідження встановлено, що дані визначення жувальної ефективності при використанні статистичного методу в пацієнтів ІІ групи, клінічна картина яких обтяжена розвитком зубощелепних деформацій, не можна вважати достовірними як результат невідповідності правилам визначення даного показника.

2. Стан пародонту зміщених зубів характеризувався тяжкістю клінічної картини в пацієнтів ІІ групи (100% випадків наявні зміни тканин пародонту та 56,8% випадків зафіксовано патологічну рухомість) в порівнянні з даними осіб ІІ групи (21,2% та 3,9% відповідно), що свідчить про вплив стану тканин, що оточують зуб, на показники жувальної ефективності.

3. Порушення змикання зубів зафіксовано як на високому рівні в осіб ІІ групи (95,5%), так і на низькому в пацієнтів з дефектами зубних рядів (17,3%), однак свідчить про свою значущість в процесі розвитку вторинних деформацій та впливає на темпи виникнення. Перспективи подальших досліджень Вивчення причин та наслідків відмінностей в показниках жувальної ефективності є необхідним та перспективним для дослідження з метою раціонального діагностування та лікування зубощелепних деформацій. Література 1. Дрогомирецька М. С. Втрата постійних зубів та розповсюдженість зубощелепних деформацій у дорослих / М. С. Дрогомирецька, Б. М. Мирчук, О. В. Дєньга // Медичні перспективи. – 2010 – Т. 10., Вип. 1. – С.68–75.

2. Золотарева Ю. Б. Влияние окклюзионных нарушений на течение воспалительного процесса в тканях пародонта / Ю. Б. Золотарева, И. Е. Гусева // Стоматология. – 2006 – Т. 80, № 4. – С.21–23.

3. Король М. Д. Морфологічні зміни навколо зубних тканин при дентоальвеолярній формі деформації зубних рядів / М. Д.

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 Король // Вісник стоматології. – Одеса, 1999. – № 1. – С. 4–6.

4. Ожоган З. Р. Вивчення функції жування при частковій відсутності зубів / З. Р. Ожоган // Український медичний альманах. – Луганськ, 2000. – № 5. – С. 143–145.

5. Ремизова А. А. Упрощенная методика оценки жевательной еффективности / Ремизова А. А., Акимова М. Ю., Себитов А. В. // Пародонтология. – Москва, 2009. – № 34. – С. 65–68. Ковалюк А.В., Ожоган З.Р. Особенности определения показателей функции жевания у пациентов с наличием дефектов зубных рядов и зубочелюстных деформаций Кафедра ортопедичної стоматології ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Цель работы: повышение эффективности диагностики зубочелюстных деформаций на основе изучения клинических особенностей и показателей жевательной эффективности у лиц различных групп. Материалы и методы исследования: в статье приведены результаты клинического обследования 98 пациентов различных возрастных категорий (от 20 до 59 лет) с имеющимися дефектами зубных рядов. Результаты работы: объективное исследование зафиксировало различия в показателях жевательной эффективности при использовании статистического метода у лиц с дефектами зубных рядов различной локализации, осложненными зубочелюстными деформациями. При этом установлены факторы, развитие которых проходит параллельно с изменением показателя жевательной эффективности, а именно: степень смещения (при уменьшении площади контакта зубов-антагонистов уменьшается их жевательная способность), состояние тканей пародонта смещенных зубов (при наличии патологической подвижности зуба его способность к отрыв, откусывания или дробления пищи зменщуеться), состояние трофической системы зубов, подвергающихся деформации или окружающих участок смещения (при отсутствии кровоснабжения и иннервации зуб теряет часть жевательной эффективности). Выводы: полученные результаты указывают на недостоверность показателей, полученных при применении стандартного статистического метода определения жевательной эффективности у пациентов с зубочелюстными

деформациями, тяжесть клинической картины состояния пародонта и высокие показатели нарушения смыкания в данных лиц. Ключевые слова: ортопедическое лечение, деформации зубных рядов, пародонт, жевательная эффективность.

A.V. Kovalyuk, Z.R. Ozhohan Features of Determination of Parameters of Masticatory Function in Patients with Dentition Defects and Dentoalveolar Deformities Department of Prosthetic Dentistry Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The objective of the research was to improve the efficiency of diagnosis of dentoalveolar deformities based on the study of clinical peculiarities and parameters of chewing efficiency in different groups of people.

Materials and methods. The results of clinical examination of 98 patients of different ages (20 to 59 years) with dentition defects are presented in this article.

Results. The objective study using statistical methods showed a difference in parameters of chewing efficiency between patients with dentition defects of various localization with co-existent dentoalveolar deformities. There were established some factors which develop in parallel with the change in the parameter of chewing efficiency, namely the degree of displacement (chewing ability of the teeth-antagonists reduces in case of reduction in their contact area), the state of the periodontal tissues of displaced teeth (the ability to cut, nibble or crush food reduces if pathologic tooth mobility occurs), trophic level of the teeth that are deformable or surround the area of displacement (chewing efficiency reduces if innervation and blood supply are absent).

Conclusions. The results indicate unreliable indicators obtained when using standard statistical method for determining the efficacy of chewing in patients with dentoalveolar deformities, the severity of the clinical picture of periodontal status and high rates of pathologic occlusion in these people.

Keywords: orthopedic treatment; dentition deformities; periodontium; chewing efficiency. Надійшла 08.02.2016 року.

УДК: 616.831-005.1:616.133-004.6]-089.5-031.81.83

Кополовець І.І. Анестезіологічний моніторинг хворих при каротидній ендартеректомії Клініка судинної хірургії, Cхідний Словацький інститут серцево-судинних хвороб - VÚSCH, університет П.Й. Шафарика, медичний факультет, Кошіце, Словацька республіка Кафедра хірургічних хвороб, Ужгородський національний університет, м. Ужгород, Україна Е-mail: i.kopolovets@gmail.com Резюме. Провідною причиною ішемії головного мозку є атеросклеротичні ураження екстракраніальних артерій, а саме проксимальної частини внутрішньої сонної артерії (ВСА). Відповідно, хірургічна профілактика ішемічного інсульту полягає в каротидній ендартеректомії. Враховуючи поліморбідність пацієнтів із атеросклерозом важливим моментом є анестезіологічний моніторинг хворих при артеріальній реконструкції. Мета. Проаналізувати методи інтраопераційного моніторингу та вид знеболення при каротидній ендартеректомії і вивчити їх вплив на результати хірургічного лікування. Матеріали та методи. Проаналізовано результати каротидної ендартеректомії у 415 хворих із атеросклеротичним ураженням сонних артерій. У всіх хворих каротидна ендартеректомія виконувалась під загальним знеболенням. Контроль кровопостачання головного мозку виконували шляхом вимірювання транскраніальної сатурації за допомогою апарата INVOS-5100 «Somanetics», США. Для аналізу дослідження пацієнти були розподілені на 3 групи: І група – 102 пацієнти з соматичним ризиком; ІІ група

– 239 пацієнтів із неврологічним та симптоматичним ризиком; ІІІ група – 74 пацієнти з неврологічним дефіцитом та соматичним ризиком. Каротидну ендартеректомію виконували за еверсійною та класичною методикою. Результати та обговорення. Завдяки інтраопераційній церебральній оксиметрії у 56 хворих (13,5%) при перетисненні загальної сонної артерії (ЗагСА) було виявлено падіння рівня сатурації на 25-30%. У цих пацієнтів каротидна ендартеректомія (КЕА) виконана із використанням інтраопераційного шунта. У І групі периопераційні ускладнення не спостерігались. Рівень периопераційного ішемічного ускладнення у ІІ групі складав 2,1%, в ІІІ – 4,1%. Загальний показник летальність/ускладнення становив 3,9% (у ІІ групі – 4,2%; у ІІІ групі – 5,4%). Летальність в обстежуваних хворих склала 1,2%. Висновки. Загальне знеболення при каротидній ендартеректомії з інтраопераційним вимірюванням транскраніальної сатурації головного мозку дозволяє досягнути хороших периопера-

37

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 ційних результатів (загальний показник летальність/ускладнення – 3,9%). Ключові слова: ішемічний інсульт, стеноз сонних артерій.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Захворювання екстракраніальних артерій на сьогодні розглядається в першу чергу як ризиковий фактор розвитку гострого порушення мозкового кровобігу [2,3]. Провідною причиною гострої ішемії головного мозку є атеросклеротичні ураження екстракраніальних артерій, а саме біфуркації сонних артерій та проксимальної частини внутрішньої сонної артерії (ВСА), що складає близько 75% [1 ]. Відповідно, серед хірургічних втручань на екстракраніальних артеріях біля 90% займає каротидна ендартеректомія (КЕА), а основним завданням артеріальної реконструкції є хірургічна профілактика ішемічного інсульту [4]. За даними досліджень NASCET, ECST, ACST виконання каротидної ендартеректомії достовірно знижує розвиток гострих ішемічних порушень мозкового кровообігу (ГІПМК) у хворих із вираженим стенозом (>70%) ВСА [3,8]. Допустима частота периопераційних ускладнень не мала б перевищувати 6% у пацієнтів із симптоматичним стенозом ВСА, та 3% у хворих із асимптоматичним стенозом ВСА [2]. Однак, треба пам’ятати про мультифокальність та прогресивність атеросклерозу. Майже у 60% хворих присутнє атеросклеротичне ураження інших судинних басейнів (ішемічна хвороба серця (ІХС), периферійне ураження артерій нижніх кінцівок, ниркових артерій) [3]. Ще однією проблемою хворих із атеросклеротичними ураженнями є їх поліморбідність, а саме висока вірогідність наявності некоригованої артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, метаболічного синдрому [1]. Всі ці фактори призводять до того, що пацієнти із атеросклеротичним стенозом ВСА є високоризиковими і потребують як комплексного передопераційного обстеження так і розширеного інтраопераційного моніторингу. Незважаючи на значну кількість опублікованих в літературі робіт, в яких проводився аналіз методів знеболення та інтраопераційного моніторингу кровопостачання головного мозку кінцевий висновок про переваги однієї з методик досі так і не зроблений [5]. Тому, питання вибору методу знеболення та інтраопераційного контролю кровопостачання головного мозку при каротидній ендартеректомії залишається й надалі відкритим і заслуговує подальшого вивчення. Мета дослідження. Проаналізувати методи інтраопераційного моніторингу та вид знеболення при каротидній ендартеректомії і вивчити їх вплив на результати хірургічного лікування. Матеріал і методи дослідження За період з 2011 по 2015 рр. у клініці судинної хірургії, VÚSCH (Східний Словацький інститут серцево-судинних хворб) Кошіце, Словацька республіка було прооперовано 415 хворих із атеросклеротичним ураженням сонних артерій, з яких чоловіки – 64% (266 осіб), жінки – 36% (149 осіб). Вік хворих: від 35 до 84 років. Середній вік пацієнтів – 63,5±2,5 років (М±). Серед них: 224 пацієнти (54%) із симптоматичним стенозом ВСА та 191 хворий (46%) із асимптоматичним стенозом ВСА. Визначення рівня стенозу ВСА проводилось за допомогою ультразвукового дуплексного сканування (УЗДС) еккстракраніальних артерій. У випадку підозри на стенозування відступів гілок дуги аорти або виявлення патологічної деформації ВСА чи необхідності верифікації субтотального стенозу від оклюзії призначали ангіографію. У пацієнтів із симптоматичним стенозом ВСА виконували КТангіо головного мозку з метою виявлення ішемічних вогнищ. При наявності інтракраніального ішемічного вогнища не більше 2х3 см., та при мінімальній неврологічній симптоматиці (легкий геміпарез або монопарез, геміплегія), у симптоматичних хворих каротидну ендартеректомію виконували протягом перших

38

Таблиця 1. Основні ризикові фактори у обстежуваних хворих Соматичні ІХС, ІМ в анамнезі, некоригована артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, ХОЗЛ, вік, ожиріння, куріння Неврологічні Рівень неврологічного дефіциту, повторні ТІА, інсульт в анамнезі, ступінь прояву хронічної церебральної недостатності Ангіографічні, Оклюзія контрлатеральної ВСА, м’яка сонографічні високоембологенна атеросклеротична бляшка 14 днів із моменту розвитку ГІПМК. При наявності декількох ішемічних вогнищ або одного, в розмірі більше 2х3 см, каротину ендартеректомію виконували після 5-6 тижнів з моменту перенесеної судинно-мозкової катастрофи. Враховуючи етіологію атеросклерозу, високу вірогідність ураження двох і більше артеріальних басейнів та локалізацію атеросклеротичних стенозів у сонних артеріях в передопераційному періоді оцінювали соматичний (оцінка функціонального стану дихальної та серцево-судинної системи) та неврологічний статус пацієнта. Основною складністю у хворих із атеросклеротичним стенозом ВСА є не неврологічний дефіцит чи церебровертибральна недостатність а можливий розвиток у післяопераційному періоді таких важких ускладнень як інфаркт міокарда, гостре порушення мозкового кровообігу, синдром гіперперфузії. Тому, важливим моментом у передопераційному періоді є оцінка стадії ІХС, функціонального та резервного стану інтракраніальних судин. Анестезіологічний передопераційний огляд проводили за день до операції, після виконання всіх передопераційних обстежень. Під час анестезіологічного огляду звертали увагу на основні ризикові фактори (табл.1). У всіх хворих каротидна ендартеректомія виконувалась під загальним знеболенням. Інтраопераційний моніторинг включав: ЕКГ (у 3-х відведеннях із обов’язковою функцією аналізу динаміки ST-сегмента), пульсову оксиметрію, капнографію та інвазивне вимірювання артеріального тиску (АТ). Контроль кровопостачання головного мозку виконували шляхом вимірювання транскраніальної сатурації за допомогою апарата INVOS-5100 «Somanetics», США. Інтраопераційний фармакологічний захист головного мозку від ішемії виконувався завдяки «керованої гіпертензії» При падінні транскраніальної сатурації на 25 – 30% від вхідних даних каротидну ендартеректомію виконували із використанням інтраопераційного шунта. Для виконання каротидної ендартеректомії ми використовували дві методики: класичну ендартеректомію з подальшою пластикою синтетичною заплатою та еверсійну ендартеректомію. У передопераційному періоді за 12 годин до операції призначали профілактичну дозу низькомолекулярного гепарину. З метою оцінки результатів дослідження всіх пацієнтів розділили на 3 групи (табл.2.): І група – пацієнти з соматичним ризиком; ІІ група – пацієнти з неврологічним та симптоматичним ризиком; ІІІ група – пацієнти з неврологічним дефіцитом та соматичним ризиком. За віковими та статевими характеристиками пацієнти в групах не відрізнялися. Результати дослідження розраховували за допомогою програми Statistica 6.

Результати дослідження У І групі знаходились пацієнти із асмимтоматичним стенозом ВСА. У ІІ групі – 37,2% хворих із асимптоматичним стенозом ВСА, та 62,8% пацієнтів із симптоматичним стенозом ВСА. У ІІІ групі всі пацієнти були із симптоматичним стенозом ВСА. Серед соматичних захворювань у всіх трьох групах домінували гіпертонічна хвороба, ІХС, цукровий діабет, ожиріння. В І групі біли пацієнти з мінімальним соматичним ризиком. Неврологічні ризики різко зростали в ІІ та ІІІ групі хворих. Саме до ІІІ групи належали пацієнти з найбільш високим хірургічним ризиком при КЕА (табл.1.) Аналізуючи результати КЕА треба відмітити, що завдяки церебральній оксиметрії інтраопераційно у 56 хворих

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Таблиця 2. Порівняльна характеристика хворих у группах І група ІІ група ІІІ група Характеристика n= 102 n= 239 n= 74 Асимптоматичний 102 (100%) 89 (37,2%) стеноз ВСА Симптоматичний 150 (62,8%) 74 (100%) стеноз ВСА Соматичний анамнез Гіпертонічна хвороба 67 (65,7%) 174 (72,8%) 62 (83,8%) ІХС 38 (37,3%) 118 (49,4%) 49 (66,2%) ІМ в анамнезі 8 (7,8%) 28 (11,7%) 12 (16,2%) Цукровий діабет 12 (11,8%) 37 (15,5%) 11 (14,7%) ХОЗЛ 9 (8,8%) 19 (7,9%) 6 (8,1%) Ниркова недостатність 4 (1,7%) 2 (2,7%) Ожиріння 58 (56,9%) 143 (59,8%) 46 (60,8%) Куріння 68 (66,7%) 168 (70,3%) 51 (68,9%) Неврологічний анамнез Вертебро-базилярна 26 (10,9%) 19 (25,7%) недостатність Прояви неврологічного 59 (79,7%) дефіциту після ГПМК Контрлатеральний 67 (28,0%) 42 (56,8%) стеноз ВСА Контрлатеральна 18 (7,5%) 9 (12,2%) оклюзія ВСА Контрлатеральна 3 (2,9%) 15 (6,3%) 11 (14,9%) КЕА в анамнезі ГПМК в намнезі білше 84 (35,1%) 29 (39,2%) як 6 міс.

(13,5%) при перетисненні ЗагСА було виявлено падіння рівня сатурації на 25-30%. У цих пацієнтів каротидна ендартеректомія виконана із використанням інтраопераційного шунта. Потреба в інтраопераційному шунті різко зростала в ІІІ групі. Якщо в І групі шунт використовували у 8% хворих, то в ІІІ групі – у 23%. Частота периопераційних ускладнень у різних групах представлена у таблиці 3. У І групі периопераційні ускладнення не спостерігались. У ІІ групі у ранньому післяопераційному періоді ішемічний інсульт розвинувся у трьох хворих; у чотирьох пацієнтів – транзиторна ішемічна атака. Два пацієнти після повторного ГІПМК померли. У трьох пацієнтів виник інфаркт міокарда, з яких один помер. У ІІІ групі ішемічний інсульт розвинувся у трьох хворих, ще у двох – транзиторна ішемічна атака. У одного пацієнта виник інфаркт міокарда. Два пацієнти після повторного ГПМК померли. Отже, рівень периопераційного ішемічного ускладнення у ІІ групі складав 2,1%, в ІІІ – 4,1%. Загальний показник летальність/ускладнення становив 3,9% (у І групі – 4,2%; у ІІ групі – 5,4%). Летальність в обстежуваних хворих склала 1,2%. Обговорення У роботі проведено аналіз результатів каротидної ендартеректомії у хворих із атеросклеротичним стенозом ВСА. Найвищий рівень ускладнень спостерігався в ІІІ групі, в якій були пацієнти із неврологічним дефіцитом та високим соматичним ризиком. Каротдна ендартеректомія може бути виконана під регіонарною чи загальною анестезією [5]. На сьогодні не доведені переваги одного або іншого методу знеболення [1,6]. Головною перевагою регіонарної анестезії при КЕА є простота інтраопераційного контролю кровопостачання головного мозку[1,3]. Переваги загальної анестезії полягають в кращому контролі дихальних шляхів під час загальної анестезії; можливості контролю і маніпуляції рівнем СО2 в крові; мож-

Таблиця 3. Частота периопераційних ускладнень у різних групах хворих Ускладнення І група ІІ група ІІІ група ГІПМК 2,1% 4,1% ІМ 0,8% 1,4% Летальність 1,3% 2,7% Загальний показник 4,2% 5,4% (летальність/ускладнення

ливості контролювати та змінювати артеріальний тиск при потребі підвищення кровопостачання мозку з метою зменшення метаболічних потреб тканин мозку [2,7]. Основним недоліком методу загальної анестезії є труднощі ранньої діагностики церебральної ішемії на етапі перетиснення кровотоку по ВСА [5]. Однак, саме для контролю кровопостачання головного мозку й потрібен інтраопераційний моніторинг [7]. Існує декілька методів контролю кровопостачання головного мозку. Ми проводимо вимірювання транскраніальної сатурації головного мозку за допомогою апарата INVOS-5100 «Somanetics», США. Близько 85 – 90% хворих мають добре розвинутий колатеральний кровообіг і добре переносять перетиснення загальної сонної артерії. У решти 10 – 15% пацієнтів каротидна ендартеректомія має бути виконана із використанням інтраопреаційного шунта[2,7]. У наших спостереженнях інтраопераційний шунт був використаний в 13,5% хворих. Висновки Загальне знеболення при каротидній ендартеректомії з інтраопераційним вимірюванням транскраніальної сатурації головного мозку дозволяє досягнути хороших периопераційних результатів (загальний показник летальність/ускладнення – 3,9%). Ретельна передопераційна підготовка із урахуванням соматичних та неврологічних факторів ризику знижує вірогідність розвитку післяопераційних ускладнень. Перспективи подальших досліджень Диференціальний відбір хворих із асимптоматичним стенозом ВСА для каротидної ендартеректомії із врахуванням біохімічних маркерів запалення та морфологічної структури атеросклеротичної бляшки. Література 1. Каротидная эндартерэктомия у больных с высоким хирургическим риском / А.Д. Ахмедов, Д.Ю. Усачев, В.А. Лукшин [и. др.] // Вопросы нейрохирургии. — 2013. — №77 (4). — С. 36-41.

2. Родін Ю.В. Деякі міркування судинного хірурга з приводу операцій на сонних артеріях / Ю.В. Родін// Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина» — 2012. — №2 (44). — С. 97 —101.

3. Синдром обкрадання при патології судин дуги аорти / В.І. Русин, В.В. Корсак, Є.С. Буцко[ та.ін.] — Ужгород: Карпати, 2011.

— 208 с.

4. Greene NH, Minhaj MM, Zaky AF, Rozet I. Perioperative management of carotid endarterectomy: a survey of clinicians’ backgrounds and practices. J Cardiothorac vasc Anesth, 2014; vol 28 (4): 990 – 993.

5. Liu J, Martinez-Wilson H, Neuman MD, Elkassabany N, Ochroch EA Outcome of Carotid Endarterectomy after Regional Anesthesia versus General Anesthesia - A Retrospective Study Using Two Independent Databases. Transl Perioper Pain Med., 2014;1(2):14–21.

6. Spetzler R.F., Hebb M.O., Heiserman J.E. Perioperative Ischemic Complications of the Brain after Carotid Endarterectomy. Neurosurgery 2010; 67: 286 – 294.

7. Tambakis CL, Papadopoulos G, Sergentanis TN, Lagos N, Arnaoutoglou E, Labropoulos N, Matsagkas MI. Cerebral oximetry and stump pressure as indicators for shunting during carotid endarterectomy: comparative evaluation. Vascular, 2011; 19 (4) :187 – 194.

8. Torma N., Frankoviиovб M., Kubнkovб M., Tomeиko M., Arendarиik F., Samek P., Kriegerovб K., Sabol F., Hulman M.: Lieиba stenуz karotнd z pohѕadu cirurga. Neurolуgia pre prax, 23 – 24, S2, 2006.

39

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 Кополовец И.И. Анестезиологический мониторинг больных при каротидной эндартерэктомии Клиника сосудистой хирургии, Восточный Словацкий институт сердечно-сосудистых заболеваний (VÚSCH), г. Кошице, Словацкая Республика, университет П. Й. Шафарика, медицинский факультет, Кошице, Словацкая Республика. Ужгородский национальный университет, медицинский факультет, кафедра хирургических заболеваний, г. Ужгород, Украина. Резюме. Главной причиной ишемии головного мозга является атеросклеротическое поражение экстракраниальных артерий, а именно проксимальной части внутренней сонной артерии (ВСА). Соответственно, хирургическая профилактика ишемического инсульта при стенозе ВСА заключается в каротидной эндартерэктомии. Учитывая полиморбидность пациентов с атеросклерозом, важным моментом является анестезиологический мониторинг больных при артериальной реконструкции. Цель исследования. Проанализировать методы интраоперационного мониторинга та вид обезболивания при каротидной эндартерэктомии и изучить их влияние на результаты хирургического лечения. Материалы и методы. Проанализированы результаты каротидной эндартерэктомии у 415 больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий. У всех больных каротидная эндартерэктомия выполнялась под общим обезболиванием. Контроль кровоснабжения головного мозга выполняли путём измерения транскраниальной сатурации с помощью аппарата INVOS-5100 «Somanetics», США. Пациенты были распределены на 3 группы: I группа – 102 пациента с соматическим риском; II группа – 239 пациентов с неврологическим и симптоматическим риском; III группа – 74 пациента с неврологическим дефицитом и соматическим риском. Результаты и обсуждение. Благодаря интраоперационной церебральной оксиметрии у 56 больных (13,5%) при пережатии ОСА было выявлено падение уровня сатурации на 25-30%. У этих пациентов каротидная эндартерэктомия проводилась с использованием интраоперационного шунта. В I группе периоперационные осложнения не наблюдались. Уровень периоперационного ишемического осложнения во II группе составлял 2,1%, в III – 4,1%. Общий показатель летальность/осложнения составил 3,9%. Летальность у обследуемых больных была 1,2%. Выводы. Общее обезболивание при КЭА с интраоперационным измерением транскраниальной сатурации головного мозга позволяет достичь хороших периоперационных результатов (общий показатель летальность/осложнения – 3,9%). Ключевые слова: ишемический инсульт, стеноз сонных артерий.

40

I.I. Kopolovets Anaesthetic Monitoring of Patients during Carotid Endarterectomy Clinic of Vascular Surgery, East Slovak Institute of Cardiovascular Diseases (VÚSCH), Faculty of Medicine, Pavol Jozef ‘afárik University, Košice, Slovak Republic Department of Surgical Diseases, Uzhhorod National University, Uzhhorod, Ukraine Abstract. Atherosclerotic lesions of the extracranial arteries, namely the proximal portion of the internal carotid artery (ICA) are the leading cause of cerebral ischemia. Thus, surgical prevention of ischemic stroke consists in carotid endarterectomy. Considering polymorbidity in patients with atherosclerosis an anaesthetic monitoring of patients during arterial reconstruction is of great importance.

The objective of the research was to analyze the methods of intraoperative monitoring and the type of anaesthesia during carotid endarterectomy as well as to study their impact on the results of surgical treatment.

Materials and methods. The results of carotid endarterectomy performed in 415 patients with atherosclerotic lesions of carotid arteries were analyzed. All patients underwent carotid endarterectomy under general anaesthesia. The control of cerebral blood flow was made measuring oxygen saturation with the use of INVOS 5100 (Somanetics Corp., USA). All patients were divided into 3 groups: Group I included 102 patients being at risk of developing somatic diseases, Group II included 239 patients being at risk of developing neurological and symptomatic conditions, and Group III comprised 74 patients with neurologic impairment being at risk of developing somatic diseases.

The traditional carotid endarterectomy and eversion carotid endarterectomy were performed.

Results and discussion. Due to intraoperative cerebral oximetry in 56 (13.5%) patients when compressing the common carotid artery (CCA) oxygen saturation levels were found to be decreased by 2530%. In these patients, carotid endarterectomy was performed using an intraoperative shunt. Among patients of Group I perioperative complications were not observed. The level of perioperative ischemic complications in Group II was 2.1% while in Group III it was 4.1%.

The overall mortality/complication rate was 3.9% (4.2% in Group II and 5.4% in Group III). The overall perioperative mortality rate was 1.2%.

Conclusions. General anaesthesia during carotid endarterectomy with intraoperative measurement of transcranial cerebral oxygen saturation allows us to achieve good perioperative results (the overall mortality/complication rate is 3.9%).

Keywords: ischemic stroke; carotid artery stenosis. Надійшла 15.02.2016 року.

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 УДК 616-071+616.211-002

Кошель І.В. Основні клінічні фенотипи поліпозного риносинуїту ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», м. Івано-Франківськ ivannakoshel@gmail.com Резюме. Поліпозний риносинуїт лишається однією з найважливіших проблем сучасної оториноларингології, його поширеність в загальній популяції сягає 4%. Спостерігається широка різноманітність варіантів клінічного перебігу, різна чутливість до загальноприйнятих методів лікування, але все це об’єднано в одному діагнозі «поліпозного риносинуситу». Це підштовхує до думки про неоднорідність групи пацієнтів з загальним діагнозом «поліпозний риносинусит» і необхідності детального вивчення різних клінічних варіантів поліпозу носа, тобто клінічних фенотипів захворювання. Мета дослідження. Оцінити клінічні особливості перебігу хронічного поліпозного риносинуїту залежно від тригеру захворювання і визначити клінічні фенотипи назального поліпозу. Матеріали і методи. У статті подані результати клініко-анамнестичного, променевого та лабораторного досліджень 150 пацієнтів з різними типами поліпозного риносинуїту. Пацієнтів було розділено на три групи: І група – поліпоз асоційований з непереносимістю аспірину, 50 пацієнтів; ІІ група – поліпоз пов’язаний з порушенням аеродинаміки носового дихання, 50 пацієнтів; ІІІ – Ig-E-залежний (алергічний) поліпоз, 50 пацієнтів. Результати. В результаті дослідження виявлені достовірні відмінності у показниках, що досліджуються у різних клінічних групах. Наявність відмінностей у статі, віку, важкості клінічних проявів та характеру патологічних змін дозволило виділити найбільш розповсюджені клінічні фенотипи поліпозного риносинуїту. Висновки. Хворих з аспіринасоційованим поліпозом в порівнянні з іншими типами відрізняє початок захворювання у зрілому віці, переважання жіночої статі, особлива важкість клінічних проявів, тотальне або субтотальне ураження пазух та пов’язана з цими ознаками резистентність до стандартних методів лікування. Вказані фенотипи розглядаються у рамках чітко визначеної патології, дозволяють оптимізувати діагностичний процес і визначити адекватну терапевтичну тактику у кожному конкретному випадку. Ключові слова: аспіриновий поліпозний риносинуїт, клінічний фенотип.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Поліпозний риносинуїт являє собою хронічне запальне захворювання слизової оболонки порожнини носа і приносових пазух, що характеризується утворенням поліпів. Проведені епідеміологічні та статистичні дослідження свідчать, що поширеність поліпозного риносинуситу в загальній популяції жителів Європи складає від 2% до 4%. Хворі із поліпозним риносинуситом складають 5% від загальної кількості пацієнтів, що звертаються до оториноларингологів та 4% від загальної кількості пацієнтів, які звертаються до алергологів [1,2,3,4,5]. Разом з тим існують інші дані про те, що дане захворювання виявляється у 15-25% оториноларингологічних хворих [6]. Клінічно термін “поліпоз носа” об’єднує всі види поліпозу носа, які локалізуються в зоні решітчастої кістки, середнього носового ходу, середньої носової раковини і виглядають як сіро-голубі вип’ячування. Larsen P.I. і Stammberger H. джерелом поліпів вважають слизову оболонку середньої носової раковини і середнього носового ходу, тоді як нижня носова раковина не має тенденції до формування поліпів [7,8,9]. Причини цього невідомі. На сьогодні не існує адекватного визначення назальних поліпів або назального поліпозу. За медичним словником Стедмана (1995) поліп це загальноописовий термін, який визначає будь-яку масу тканини, яка випинається назовні або над нормальним рівнем поверхні, і таким чином макроскопічно виглядає як напівсферична, сферична або неправильної форми горбовидна структура, яка росте з відносно широкої основи або з тонкого стебла [10]. Це означає, що будь-який сфероїдний виріст слизової оболонки в носі або приносових

пазухах слід вважати за назальний поліп. Деякі автори вважають хронічний синуїт і назальний поліпоз різними захворюваннями слизової оболонки [11]. На сучасному етапі досягнуто консенсусу, що хронічний риносинуїт є основним захворюванням, а назальний поліпоз - його субпопуляцією [12]. Гістологічно для поліпів носа характерні набряк і (або) фіброз, знижена васкуляризація і зменшення кількості залоз і нервових закінчень, а також часта наявність пошкодженого епітелію. Гістологічне дослідження поліпів дозволяє провести приблизну диференціацію між еозонофільними поліпами, які складають приблизно 65-90% всіх випадків і нейтрофільними поліпами [13,14]. Нейтрофільно-домінуючі поліпи виявляють гістологічно в 15-20% випадків. Нейтрофіли асоціюються з ростом поліпів при муковісцидозі, синдромі Янга і синдромі Картагенера і великій групі так званих тубулопатій або синдромі нерухомих війок [15-18]. Всі вони пов’язані, як правило, з тим чи іншим генетичним дефектом функції мукоциліарного апарату за рахунок порушення реології назального слизу чи ушкодження війок миготливого епітелію. В даному випадку хронічний поліпозний риносинуїт носить синдромальний характер, в комплексі з ураженням інших відділів респіраторної і інших систем організму. Еозинофільні поліпи отримали свою назву завдяки наявності тканинної еозинофілії, яка супроводжується мононуклеарною, плазматичною, Т-клітинною інфільтрацією. Патогенетично велика кількість тканинних еозонофілів, на фоні нормального їх вмісту в крові, пояснюється підвищеною трансендотеліальною міграцією і пригніченням програмованої клітинної смерті (апоптозу) еозинофілів [19,20]. Просочування і накопичення плазматичних білків (альбуліну) вважають зв’язуючою ланкою між тканинною еозинфілією і ростом поліпів. Протягом останніх років поліпоз носа розглядається як гетерогенне захворювання, що не могло не відобразитись на його класифікаціях. В сучасній оториноларингології існує велика кількість різних класифікацій поліпозного риносинуситу. Зокрема, за поширеністю поліпозного процесу в порожнині носа, ураження навколоносових пазух, за їх локалізацією [3,21,22,27]. Крім клінічних, існують клінікоморфологічні класифікації поліпозного риносинуситу. В процесі розвитку поліпи проходять спочатку набрякову або залозисто-кистозну стадію, а потім – фіброзну, при цьому застосування топічних кортикостероїдів на першій стадії може викликати регрес поліпозу, а на стадії фіброзного поліпа ефективне лише хірургічне лікування [23]. Інша класифікація виділяє: антрохоанальні поліпи, великі ізольовані (хоанальні) поліпи, хронічний не еозинофільно-домінантний поліпозний риносинусит, хронічний еозинофільно-домінантний поліпозний риносинусит та поліпи, асоційовані зі специфічними станами (фіброзні кісти, малігнізація, тощо) [15-18,24]. Значна кількість класифікацій свідчить про те, що незважаючи на велику кількість різносторонніх досліджень, до теперішнього часу немає єдиної думки про етіологію і патогенез поліпозного процесу. При цьому сучасні дослідження достатньо переконливо доводять, що поліпозний риносинусит суттєво відрізняється від інших форм хронічного запалення не тільки за патогенезом, морфологічною картиною і клінічним перебігом, але й за характером відповіді місцевих тканин на хірургічне та медикаментозне лікування. Однак спільною для всіх дослідників думкою є те, що поліпозний риносинусит відноситься до захворювань,

41

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

лікування яких через часті рецидиви малоефективне. Рецидиви після хірургічного лікування поліпозного риносинуситу досягають 60-80%. При цьому у 20% хворих рецидиви назального поліпозу розвиваються вже через 1 місяць після операції, у 42% – через рік, а у 81% – через 2 роки [2,3,4,5,13,26]. Особлива увага приділяється лікуванню поліпозу в умовах коморбідності, адже помічено, що поліпоз носа часто поєднується з такими тяжкими захворюваннями як бронхіальна астма, хронічна обструктивна хвороба легень, непереносимість аспірину, алергія та інші. Спостерігається широка різноманітність варіантів клінічного перебігу, різна чутливість до загальноприйнятих методів лікування, але все це об’єднано в одному діагнозі «поліпозного риносинуситу». Все це підштовхує до думки про неоднорідність групи пацієнтів з загальним діагнозом «поліпозний риносинусит» і необхідності детального вивчення різних клінічних варіантів поліпозу носа, тобто клінічних фенотипів захворювання. Найбільш близько до сучасного розуміння фенотипів поліпозу наблизився Піскунов С.З., який описав наступні клініко-патогенетичні варіанти поліпозного риносинуїту: пов’язаний з порушенням архітектоніки носової порожнини; алергійний (Ig E – залежний) грибковий (алергійний грибковий синуїт) синдромальний: муковісцидоз, синдроми Янга і Картагенера, велика група так званих тубулопатій або «синдром нерухомих війок»  поліпоз, асоційований з непереносимістю аспірину (аспіринова тріада). Проте, фактично вказані типи поліпозу детермінуються визначенням тригерів захворювання, що для клінічної практики недостатньо. Визначення особливостей клінічного перебігу кожної з форм поліпозу актуально в плані виділення специфічного фенотипу хворих. Фенотипові ознаки зручні для використання в якості діагностичних та прогностичних критеріїв різних етіопатогенетичних форм поліпозних риносинуїтів. Метою даного дослідження було оцінити клінічні особливості перебігу хронічного поліпозного риносинуїту залежно від тригеру захворювання і визначити клінічні фенотипи назального поліпозу. Матеріал і методи дослідження В дослідження включено 150 хворих з діагнозом «хронічний поліпозний риносинусит», які знаходились на стаціонарному лікуванні у ЛОР-відділенні обласної клінічної лікарні протягом 2011-2015 рр. Пацієнтів було розділено на три групи: І група – поліпоз асоційований з непереносимістю аспірину, 50 пацієнтів (33,3%); ІІ група – поліпоз пов’язаний з порушенням аеродинаміки носового дихання, 50 пацієнтів (33,3%); ІІІ – Ig-E-залежний (алергічний) поліпоз, 50 пацієнтів (33,3%). До клінічних особливостей, що визначають особливості фенотипу, належать: вікові і хронологічні аспекти захворюваності, переважання певної статі, поширеність і морфологічна характеристика запального процесу, тип перебігу, ефективність його лікування найбільш ефективними загальноприйнятими методами.

Результати дослідження та їх обговорення Момент маніфестації захворювання (факт встановлення діагнозу поліпозного риносинуїту) та тривалість захворювання визначали або зі слів хворого або за датою встановлення діагнозу згідно з записом в амбулаторній карті. Всіх пацієнтів, згідно з класифікацією вікових періодів, розділено на 2 групи на момент встановлення діагнозу: перша - особи юнацького і молодого (17-35років) друга - зрілого і похилого (36-70 років) віку. Серед хворих І групи – поліпоз асоційований з непереносимістю аспірину - вперше діагностований у осіб зрілого і похилого віку в переважній більшості випадків – 41 хворий (82%). Кількість хворих ІІ групи – поліпоз пов’язаний з

42

порушенням аеродинаміки носового дихання розділились практично порівну – 26 (52%) особи юнацького і молодого проти 24 (48%) осіб старшого віку. Серед хворих ІІІ групи – Ig-E-залежний (алергічний) поліпоз - особи юнацького і молодого віку склали 36 хворих (72%). Таким чином, частота хронічних поліпозних риносинуїтів у вікових групах розділилась дуже нерівномірно. Пік захворюваності серед хворих на аспіринасоційований поліпоз, в порівнянні з іншими риносинуїтами, переважає у зрілій віковій групі. В інтервалі від 36 до 70 років хворіє 82% пацієнтів. На молоду вікову групу припадає 72% пацієнтів з Ig-E-залежним поліпозом. Захворюванісь на поліпоз асоційований з порушенням аеродинаміки носового дихання не має вікової залежності, оскільки хворі рівномірно розподілились серед осіб молодого і старшого віку – 52% проти 48%. Стать – один із найбільш значущих критеріїв, що визначають фенотип. Очевидною є тенденція до більшого поширення поліпозу у ІІ та ІІІ групі серед чоловіків. Їх у ІІ групі було 32 особи (64%), що на 28% більше ніж жінок – 18 (36%), та дещо менше у ІІІ групі – 27 хворих чоловічої статі (54%). Серед пацієнтів, хворих на аспіринасоційований поліпоз, переважали особи жіночої статі – 58% (29 хворих), відповідно, чоловіків було 42% (21 хворий). Ці дані суттєво відрізняються від гендерних особливостей інших груп хворих на поліпоз, де захворюваність серед жінок значно менше, ніж серед чоловіків. Статево-вікові показники характеризують стан захворюваності на поліпоз в момент первинної діагностики. Але, ймовірно, період недуги у більшості хворих був значно тривалішим, а зверненню до лікаря передували латентний перебіг, багаторічна компенсація симптомів захворювання, зокрема порушеного носового дихання, за рахунок самолікування, чи банальна байдужість пацієнтів. Проте тривалість захворювання має велике значення для оцінки клінічних особливостей будь яких хронічних процесів. Тому нами проведене вивчення анамнестичної давності хвороби залежно від статі (рис. 1). Характерним є те, що найбільшу частку як серед чоловіків, так і серед жінок, складають пацієнти з тривалістю захворювання понад три роки. Тривалість відносно короткотривалого анамнезу у представників обох статей практично однакова: до 1 року у 13,95±2,36% чоловіків і 14,29±3,21% жінок та від одного до трьох – відповідно у 31,93±4,27% чоловіків і 29,77±2,52% жінок. В інтервалі від трьох до п’яти років тривалість захворювання у чоловіків достовірно перевищує жіночу - 27,44±3,04% проти 14,29±3,21%. Різниця в показниках складає 13,15%. В інтервалі від п’яти до десяти років тривалості анамнезу показники вирівнюються: чоловічі достовірно зменшуються на 11,36%, а у жінок мають тенденцію до збільшення. А от тривалість анамнезу понад 10 років у жінок достовірно переважає чоловічі показники: 22,69±3,84% проти 12,56±2,26%. Різниця показників складає 10,13%. Вказана динаміка може свідчити про більш тяжкий перебіг поліпозу у осіб жіночої статі. Клінічні прояви поліпозу не викликають особливих труднощів у його розпізнаванні. Класичними ознаками є утруднення носового дихання, виділення з носа та наявність поліпів у носовій порожнині. Не викликає також особливих труднощів визначення тривалості захворювання. Але в контексті визначення фенотипу актуальною проблемою є діагностика об’єму ураження пазух. В зв’язку з цим діагноз у всіх пацієнтів визначався не тільки на підставі ретельного збору скарг і анамнезу, клінічного оториноларингологічного, рутинного рентгенологічного обстеження, а і з використанням сучасних методик ендоскопічного, комп’ютернотомографічного дослідження порожнини носа, синусів та елементів остіомеатального комплексу. За результатами обстеження хворі, згідно вимог МКХ-10, були розділені на групи, залежно від кількості уражених пазух. Особи з

%

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

35 30 25 20 15 10 5 0

31,93 27,44

29,77

16,81

14,29 13,95

До 1 року

14,29

1-3 роки

3-5 років

16,28

5-10 років

22,69 12,56

понад 10 років

Тривалість анамнезу Чоловіки

Жінки

Рис. 1.

ураженням однієї, чи кількох пазух з однієї сторони були об’єднані в групу моно-гемісинуїтів, двобічним ураженням, але не всіх пазух – полісинуїт і з тотальним (пансинуїт) ураженням пазух. Серед хворих І групи – поліпоз асоційований з непереносимістю аспірину в переважній більшості випадків 84,73% діагностовано тотальне ураження пазух - пансинуїт і у 15,27% субтотальне – крім основної пазухи. Серед пацієнтів ІІ групи – поліпоз пов’язаний з порушенням аеродинаміки носового дихання ураження пазух зустрічались переважно у вигляді гаймороетмоїдиту, з незначним набряком слизової оболонки інших пазух одноіменної сторони, що умовно розцінювалось, як гемісинуїт. Серед хворих ІІІ групи – Ig-E-залежний (алергічний) поліпоз - кількість хворих з пансинуїтом складала більше половини випадків - 63,48%. У інших 36,52% хворих цієї групи діагностувалось множинне двобічне ураження. Приведені дані свідчать про беззаперечне домінування множинних форм ураження синусів над ізольованими у пацієнтів І та ІІІ груп. Ця ознака характеризує поліпоз асоційований з непереносимістю аспірину та Ig-E-залежний (алергічний) поліпоз, як патологію з тяжким перебігом захворювання. Тяжкість перебігу суттєво впливає на результати лікування. В зв’язку з цим нами проведено детальне вивчення перебігу захворювання у хворих цих груп. Для хворих на Ig-E-залежний (алергічний) поліпоз характерним є те, що найбільшу частку серед них складають пацієнти з тривалістю захворювання понад три роки, але не більше десяти - 73,3%. Кількість хворих з тривалістю відносно короткотривалого анамнезу (від трьох до десяти років) у представників групи хворих на поліпоз, асоційований з непереносимістю аспірину значно менше – 41,7%. В інтервалі від трьох до п’яти років тривалість захворювання у цих хворих не перевищує 19,6% проти 57,1% серед хворих на Ig-E-залежний (алергічний) поліпоз. Різниця в показниках складає 37,5%. В інтервалі від п’яти до десяти років тривалості анамнезу показники вирівнюються: при Ig-Eзалежному поліпозі зменшуються до 22,1%, а у пацієнтів з поліпозом, асоційованим з непереносимістю аспірину мають тенденцію до збільшення – до 16,2%. А от тривалість анамнезу понад 10 років у хворих на поліпоз, асоційований з непереносимістю аспірину прогресивно зростає і значно переважає показники хворих на алергійний поліпоз: 56,4% проти 12,5%. Різниця показників складає 43,9%. Вказана динаміка свідчить про більш тяжкий перебіг захворювання у хворих на поліпоз, асоційований з непереносимістю аспі-

рину та більш високу ефективність лікування алергійнозалежних форм захворювання. Оскільки серед пацієнтів, хворих на поліпоз, асоційований з непереносимістю аспірину переважають жінки, то ці дані корелюють з особливостями анамнестичної давності. Тривалість анамнезу понад 10 років у жінок достовірно переважає чоловічі показники: 22,69±3,84% проти 12,56±2,26%. Ці дані свідчать про накопичення в популяції жінок, хворих на тяжкі форми захворювання. Тривалий анамнез захворювання (більше 10 років) є відображенням прогредієнтного перебігу поліпозу і поєднується з частим рецидивуванням. У переважної більшості пацієнтів в анамнезі нараховується від 4 – 5 до 16 – 20 і більше поліпотомій. Часте рецидивування, в свою чергу, є свідченням резистентності до найбільш ефективних методів лікування (хірургічне, стероїди). Ці ознаки характеризують поліпоз, асоційований з непереносимістю аспірину, як патологію з особливо тяжким перебігом захворювання. Аналізуючи вікові та хронологічно-анамнестичні особливості хронічних поліпозних риносинуїтів можна зробити висновки, що пік захворюваності серед хворих на аспірин асоційований поліпоз переважає у зрілій віковій групі. В інтервалі від 36 до 70 років хворіє 82,3% пацієнтів, а кількість жінок переважає чоловіків. Проте, з урахуванням тривалості анамнезу, дебют захворювання у них імовірно відбувається значно раніше – у молодій віковій групі, оскільки для представників цієї групи характерною є велика тривалість анамнезу. На молоду вікову групу припадає 72,3% пацієнтів з IgE-залежним поліпозом. Захворюванісь на поліпоз асоційований з порушенням аеродинаміки носового дихання не має вікової залежності, оскільки хворі рівномірно розподіляються серед осіб молодого і старшого віку – 50,87% проти 49,13%. Серед пацієнтів цих двох груп кількість чоловіків переважає жінок. При дебюті захворювання у всіх групах пацієнтів, клінічні симптоми не мають якихось специфічних проявів і характерні для проявів хронічного риносинуїту. Вони нерідко діагностуються як хронічний катаральний чи алергічний риносинуїт. Переважання серед хворих осіб з тривалим анамнезом, може свідчити про накопичення в популяції хворих з тяжким характером перебігу захворювання, оскільки їх особливістю є невисока ефективність лікування і, відповідно, прогресуючий перебіг. Висновки Таким чином, в результаті порівняльного вивчення клі-

43

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

нічних особливостей захворювання, визначені фенотипи пацієнтів із поліпозними риносинуїтами. Його характеризують наступні показники: - стать – один із найбільш значущих критеріїв, що визначають фенотип. Проведені дослідження чітко засвідчують, що серед хворих на тяжкі форми поліпозу переважають особи жіночої статі – 58% в порівнянні з іншими типами поліпозу.

- вік – також значущий критерій формування патологічного фенотипу. Клінічна картина захворювання в різних вікових групах має свої особливості. Більшість пацієнтів із тяжкими формами поліпозу (аспіринасоційований) належать до зрілої вікової групи – 36-70 років. Коли дебют захворювання спостерігається в дитячому чи юнацькому віці – тоді мова може йти скоріше про спадкові вади розвитку (поліпоз пов’язаний з порушенням аеродинаміки носового дихання) або Ig-E-залежний (алергічний) поліпоз.

- тяжкість захворювання. Тяжкість перебігу поліпозних риносинуїтів має ряд особливостей, що заслуговує виділення в особливий фенотиповий маркер. Тяжкість захворювання у вказаних пацієнтів асоціюється з прогредієнтним, рецидивуючим перебігом і резистентністю до найбільш поширених і ефективних методів лікування. Хоча тяжкість перебігу використовується як додатковий критерій при виділенні фенотипу, її ступінь часто визначається довільно, але залежить від віку. Часте рецидивування, прогредієнтний перебіг захворювання, особливо у молодих осіб, незалежно від статі, слід розцінювати як тяжкий перебіг. До цих же критеріїв тяжкості слід віднести тривалий анамнез захворювання, що поряд з рецидивуванням свідчить про резистентність до лікування.

- характер патологічних змін. У пацієнтів із тяжкими формами поліпозу визначається схильність до тотального чи субтотального ураження пазух. Цей маркер є особливо важливим при дебюті захворювання, особливо в молодому віці, коли клінічні прояви нерідко проходять під личиною хронічного катарального чи вазомоторного риносинуїту. Перспектива подальших досліджень Перспективним є можливість формування фенотипових діагностичних ознак, оскільки поліпозні риносинуїти є гетерогенним захворюванням, а вказані фенотипи розглядаються в рамках чітко окресленої патології. Рекомендації, що враховують різні маркери, допомогатимуть оптимізувати діагностичний процес і визначити адекватну терапевтичну тактику. Література 1. Ланцов А.А. Эпидемиология полипозных риносинуситов / А.А. Ланцов, СВ. Рязанцев, Б.М. Цесарский // – СПб.: «РИААМИ», 1999. – 96 с.

2. Портенко Г.М. Полипозные риносинуситы / Г.М. Портенко.– М., 2002. – 158 с.

3. Пискунов Г.З. Клиническая ринология / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов. – М.: Миклош, 2002. – 390 с.

4. Couto L.G. Histological aspects of rhinosinusal polyps / L.G. Couto, A.M. Fernades, D.F. Brand [et al.] // Rev. Bras. Otorrinolaringol. – 2008. –Vol.74, № 2. – P. 207-212.

5. Mygind N. Nasal poliposis / N. Mygind, T. Lidhold // – Copenhager: Munskguard, 1997. – 175 p.

6. Пухлик С.М. Полипозный риносинусит / С.М. Пухлик // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. – 2010.

– №3. – С.5-10.

7. Nasal polyps and their relation to polyps / hypertrophic polypoid mucosa in the paranasal sinuses. A macro-, endo-, and microscopic study of autopsy materials / P. I. Larsen, P. K. Tingsgaard, J. Harcourt, G. Sofsrud, M. Tos // Am. J. Rhinol. - 1998. - 12: P. 45-51.

8. Stammberger H. The evolution of functional endoscopic sinus surgery / H. Stammberger // Ear Nose Throat J. - 1994. - 73(7). - P. 451-455.

9. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. Concert, indications and results of the Messerklinger technigue / H. Stammberger, W.

44

Posawetz // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 1990. - 247 (2). - P. 63-76.

10. Stedman’s Medical Dictionary, 26th edition / [Williams and Wilkins]. - Baltimore, Philadelphia, Hongkong, London, Munich, Sydney, Tokyo. - 1995. – 1405 p.

11. Secretion of TGF-B1, TGF-B2, EGF and PDGF into nasal fluid after sinus surgery / J-P. Watelet, P. Gevaert, C. Bachert [et al.] / / Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 2002. - 259: P. 234-238.

12. EPOS : европейский меморандум 2007 года по риносинуситу и полипозу носа/ В. Фоккенс, В. Ланд, И. Муллель [et al.]. - 2007. – 17 с.

13. Bachert C. Современная диагностика и лечение синусита и полипоза носа / C. Bachert, K. Hormann, R. Mosges // Ринологія. 2004. - № 1. - C. 47-66.

14. Лечение полипозного риносинусита: матеріали Х зїзду оториноларингологів ( Судак, 2005р. ) / Г. З. Пискунов. – 2005. С. 133-134.

15. Капранов Н. И. Эпидемиология клинико-генетических особенностей лечения и реабилитации в начале муковисцидоза / Н. И. Капранов // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 1997.

- № 2, т. 42. - С. 16-23.

16. Патофизиология / [под. ред. В. В. Новицкого, Е. Д. Гольдберга]. - Томск. - 2001. – 716 с.

17. Jezewska E. The syndrome of dyskinetic cilia as the cause of chronic sinusitis / Е. Jezewska, А. Kukwa, М. Pietniczka-Zaleska // Pol. Merkuriusz Lek. – 2005. – Vol. 19. – P. 444-445.

18. Cuyier J. P. Cystic fibrosis and sinusitis / J. P. Cuyier, A. J. Monaghan // J. Otolaryngol. - 1989. - Vol. 18. - P. 173.

19. Дранник Г. Н. Клиническая иммунология и алергологія / Г. Н. Дранник. - М.: 000 «Медицинское информационное агентство», 2003. – 604 с.

20. Иммунология и аллергология для ЛОР врачей : руководство для врачей / [Под ред Д.К.Новикова]. - М.: 000 «МИФ», 2006. – 512 с.

21. Солдатова. И. Б. Руководство по оториноларингологии / И. Б. Солдатова //– М.: Медицина, 1997. – 608 с.

22. Пискунов Г.З. Полипозы носа, околоносовых пазух и его лечение / Г.З. Пискунов // Рос. ринология. – 2003. – № 2. – С.3-8.

23. Рязанцев C.B. Морфофункциональное состояние стромы носовых полипов / С.В. Рязанцев, Т.П. Шустова, Е.В. Шкабарова // Рос. Ринология. – 2002. – №3. – С.18-23.

24. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. The Messerklinger technique / Stammberger H. – Philadelphia: B.C. Decker, 1991. – 529 p.

25. Волков А.Г. Хронические полипозные риносинуситы: вопросы патогенеза и лечения / А.Г. Волков, С.Л. Трофименко // – Ростов на Дону,2007. – 46 с.

26. Муминов А.М. Полипозные риносинуситы / A.M. Муминов, М.С. Плужников, С.В. Рязанцев // – Ташкент: Медицина, 1990. – 152 с.

27. Гасюк Ю.А. Сучасні погляди на етіопатогенез і патоморфологію поліпозного риносинуситу.- //Світ медицини та біології.-№ 1.- 2013.- с.150-156 LITERATURE 1. Lantsov A.A., Riazantsev S.V.,Tsesarskii B.M. Epidemiology of rhinosinusitis polyposa.-SPb.: “Ria-Ami”.-1999.-p.96p.

2. Portenko H.M. Rhinosinusitis polyposa.-M.-2002.-158p.

3. Piskunov H.Z., Piskunov S.Z. Clinical rhinology.-M. : Miklosh, 2002.-390p.

4. Couto L.G. Histological aspects of rhinosinusal polyps / L.G. Couto, A.M. Fernades, D.F. Brand [et al.] // Rev. Bras. Otorrinolaringol. – 2008. –Vol.74, № 2. – P. 207-212.

5. Mygind N. Nasal poliposis / N. Mygind, T. Lidhold // – Copenhager:Munskguard, 1997. – 175 p.

6. Pukhlyk S.M. Rhinosinusitis polyposa .-Clinical immunology.

Allergologia. Infectology.–2010.– N3.–pp.5-10.

7. Nasal polyps and their relation to polyps / hypertrophic polypoid mucosa in paranasal sinuses. A macro-, endo-, and microscopic study of autopsy materials / P. I. Larsen, P. K. Tingsgaard, J. Harcourt, G. Sofsrud, M. Tos // Am. J. Rhinol. - 1998. - 12: P. 45-51.

8. Stammberger H. The evolution of functional endoscopic sinus surgery / H. Stammberger // Ear Nose Throat J. - 1994. - 73(7). - P. 451-455.

9. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. Concert, indications and results of the Messerklinger technigue / H. Stammberger, W. Posawetz // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 1990. - 247 (2). - P. 63-76.

10. Stedman’s Medical Dictionary, 26th edition / [Williams and Wilkins]. - Baltimore, Philadelphia, Hongkong, London, Munich,

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 Sydney, Tokyo. - 1995. – 1405 p.

11. Secretion of TGF-B1, TGF-B2, EGF and PDGF into nasal fluid after sinus surgery / J-P. Watelet, P. Gevaert, C. Bachert [et al.] / / Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 2002. - 259: P. 234-238.

12. EPOS : European memorandum about rhinosinusitis and polyposis of nose 2007/V. Fokkens, V. Land, I. Mullel.-2007.-p.17 13. Bachert C., Hormann K., Mosges R. Modern diagnosis and treatment of rhinosinusitis and polyposis of nose.- Rhinology.-2004.N1.-pp.47-66 14.Piskunov H.Z. Rhinosinusitis polyposa treatment: Materials of the X Congress of ENT specialists.-Sudak.-2005.-pp.133-134 15. Kapranov N.I. Epidemiology of clinic genetic features of treatment and rehabilitation at the beginning of mucoviscidosis.- Russian perinatal medicine and pediatry.-1997.- N2, Vol.42.-pp.16-23 16. Pathologic physiology / [edited by Novitskii V.V., Holdberh E.D.]. - Tomsk. - 2001. – p.716 17. Jezewska E. The syndrome of dyskinetic cilia as the cause of chronic sinusitis / Е. Jezewska, А. Kukwa, М. Pietniczka-Zaleska // Pol. Merkuriusz Lek. – 2005. – Vol. 19. – P. 444-445.

18. Cuyier J. P. Cystic fibrosis and sinusitis / J. P. Cuyier, A. J. Monaghan // J. Otolaryngol. - 1989. - Vol. 18. - P. 173.

19. Drannuk H.M. Clinical immunology and allergology.M.:000 “Medical News Agency”,2003.-p.604 20. Immunology and allergology for ENT specialist: guide book / [edited by Novikov D.K.]. - М.: 000 «МИФ», 2006. – p.512 21. Soldatova I.B. Guide book on otorhinolaryngology.-М.: Medecine, 1997. – p.608 22. Piskunov H.Z. Nasal polyposis and paranasal sinuses and it treatment. Russian Rhinology.-2003.-N2.-pp.3-8 23. Riazantsev S.V., Shystova T.P., Shkabarova E.V. Morphofunctional state of nasal polyp’s stroma.- Russian Rhinology.-2002.-N3.pp.18-23 24. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. The Messerklinger technique / Stammberger H. – Philadelphia: B.C. Decker, 1991. – 529 p.

25. Volkov A.H., Trofumenko S.L. Inveterate rhinosinusitis polyposa: pathogenesis and treatment questions.-Rostov-na-Donu,2007. – p.46 26. Mumynov A.M., Pluzhnukov M.S., Riazantsev S.V. Rhinosinusitis polyposa// – Tashkent: Medecine, 1990. – p.152 27. Hasiuk Yu.A. Current views on aetiopathogenesis and pathomorphology of rhinosinusitis polyposa.- World of medicine and biology.-2013.- N1.-pp.150-156 Кошель И.В. Основные клинические фенотипы полипозного риносинуита ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет», г. Ивано-Франковск, Украина Резюме. Полипозный риносинусит остается одной из важнейших проблем современной оториноларингологии, его распространенность в общей популяции достигает 4%. Наблюдается широкое разнообразие вариантов клинического течения, разная чувствительность к общепринятым методам лечения, но все это объединено в одном диагнозе «полипозного риносинусита». Это наводит на мысль о неоднородности группы пациентов с общим диагнозом «полипозный риносинусит» и необходимости детального изучения разных клинических вариантов полипоза носа, т.е. клинических фенотипов заболевания. Цель исследования. Оценить клинические особенности течения хронического полипозного риносинусита в зависимости от триггера заболевания и определить клинические фенотипы назального полипоза. Материалы и методы. В статье приведены результаты клинико-анамнестического, радиологического и лабораторного

исследования 150 пациентов с разными типами полипозного риносинусита. Пациенты были разделены на три группы: І группа – полипоз ассоциированный с непереносимостью аспирина, 50 пациентов; ІІ группа – полипоз связанный с нарушением аэродинамики носового дыхания, 50 пациентов; ІІІ – Ig-E-зависимый (аллергический) полипоз, 50 пациентов. Результаты. В результате исследования определены достоверные отличия исследуемых показателей в разных клинических группах. Найденные отличия по полу, возрасту, тяжести клинических проявлений и характеру патологических изменений позволили выделить наиболее распространенные клинические фенотипы полипозного рисносинусита. Выводы. Больных с аспиринассоциированным полипозом, в сравнении с другими типами, отличает начало заболевания в зрелом возрасте, превалирование женского пола, особенная тяжесть клинических проявлений, тотальное или субтотальное поражение пазух и связанная с этими признаками резистентность к стандартным методам лечения. Указанные фенотипы рассматриваются в рамках четко определенной патологии, позволяют оптимизировать диагностический процесс и определить адекватную терапевтическую тактику в каждом конкретном случае. Ключевые слова: аспириновый полипозный риносинусит, клинический фенотип.

I.V. Koshel Major Clinical Phenotypes of Polypous Rhinosinusitis Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. Polypous rhinosinusitis remains one of the major problems of modern otorhinolaryngology, its prevalence in general population reaches 4%. There is a wide range of variants of clinical course as well as a different response to traditional methods of treatment, however all these cases are diagnosed as “polypous rhinosinusitis”. It suggests the heterogeneity of a group of patients diagnosed with “polypous rhinosinusitis” and the need for a detailed study of various clinical variants of nasal polyposis, i.e. clinical phenotypes of the disease.

The objective of the research was to assess clinical features of chronic polypous rhinosinusitis depending on trigger of the disease as well as to determine clinical phenotypes of nasal polyposis.

Materials and methods. The article presents the results of clinical and anamnestic investigations, radiology examinations and laboratory studies of 150 patients with various types of polypous rhinosinusitis.

Patients were divided into three groups: Group I included 50 patients with aspirin-intolerant polyposis; Group II consisted of 50 patients with polyposis due to violations of aerodynamics of the nasal breathing; Group III included 50 patients with Ig-E-dependent (allergic) polyposis, Results. The research revealed significant differences in studied indicators between different clinical groups. The presence of differences in gender, age, severity of clinical symptoms and the character of pathological changes allowed us to determine the most common clinical phenotypes of polypous rhinosinusitis.

Conclusions. The onset of the disease affecting primarily females in adulthood, severity of clinical manifestations, total or subtotal lesions of sinuses resulting in resistance to traditional methods of treatment are typical for patients with aspirin-intolerant polyposis. The abovementioned phenotypes are considered within a clearly defined pathology and allow us to optimize the diagnostic process as well as to determine adequate therapeutic tactics for each clinical case.

Keywords: aspirin-intolerant polypous rhinosinusitis; clinical phenotype. Надійшла 08.02.2016 року.

45

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 УДК 616.314 – 77 + 616.314 – 78.

Кумгир І.Р. Клінічна оцінка якості непрямих реставрацій виготовлених хворим із дефектами твердих тканин фронтальних зубів у віддалені терміни Кафедра ортопедичної стоматології, Івано-Франківський національний медичний університет, м.Івано-Франківськ, Україна Резюме. Говорячи про непряму реставрацію передньої ділянки зубного ряду, відновлення функції, збереження максимальної кількості вітальних тканин зуба або естетику усмішки, маємо на увазі дотримання обов’язкових принципів ощадного відновлення тканин зуба. Усім цим вимогам відповідають керамічні вініри, які на сьогоднішній день є оптимальним методом відновлення передньої ділянки зубного ряду. Для дослідження було відібрано 50 пацієнтів віком 18 – 45 років. У даної групи пацієнтів діагностовано каріозні ураження 3 – 5 класу за Блеком та некаріозні ураження твердих тканин і виконано 120 непрямих реставрацій керамічними вінірами. Результати проведеного нами клінічного дослідження вказують на те, що вініри є оптимальними конструкціями для заміщення дефектів коронкової частини фронтальної групи зубів. Повторні огляди через 3, 4 та 5 років дозволяють стверджувати про довговічність конструкцій та задовільний естетичний результат, за умови правильної оцінки клінічної ситуації та чіткого дотримання етапності виготовлення вінірів. Ключові слова: керамічні вініри, непрямі реставрації, дефекти твердих тканин.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. В останні роки ми є свідками радикальних змін у стоматології, підтвердженням чого є впровадження сучасних адгезивних технологій. З однієї сторони завдяки промисловому випуску, клініцистам доступні нові матеріали для відновлення втрачених твердих тканин зуба (адгезивні системи, композити, кераміка), а з іншої – з’явилася тенденція до проведення максимально ощадних заходів, які б зменшили кількість препарованих здорових тканин зуба та продовжили життєдіяльність пульпи. З клінічної точки зору це спричинило багато змін і викликало необхідність розробки нових клінічних методів із застосуванням новітніх матеріалів. Можливість використання фізико – хімічної адгезії до твердих тканин зуба замість механічної ретенції значною мірою змінила спосіб їх препарування [1,5,6,9]. Виходячи із цього, на сьогоднішній день кращим і найбільш біоінертним матеріалом для реставрації зубів є кераміка. Вона не адсорбує рідину, не змінюється в кольорі, за своїми фізичними властивостями близька до природної емалі зуба, не має токсичної дії і не викликає алергічних реакцій. Фізико - механічні властивості керамічних матеріалів є основою довговічності накладок, вкладок, часткових чи повних коронок, виготовлених із них. Завдяки низькому коефіцієнту термічного розширення і високій механічній міцності в місці з’єднання керамічного матеріалу з тканинами зуба при дії функціональних навантажень виникають значно менші внутрішні напруги, аніж ті, які спостерігаються при наявності композитних реставрацій. За рахунок цього, значно знижується ризик утворення краєвих тріщин з послідуючим розвитком вторинного карієсу [ 1,2,3,7,8,10]. Завдяки непрямій методиці, зубний технік дуже точно пошарово наносить порцеляну і, як результат, одержує бездоганну естетику реставрації. Дуже гладка поверхня порцеляни, порівняно із іншими реставраційними матеріалами, зменшує відкладення зубного нальоту, саме тому деякі види керамічних вінірів запобігають утворенню зубної бляшки [1,5,6,7,10,11]. Показаннями до виготовлення вінірів є: перелом коронкової частини зуба, змінений колір девітальних поодиноких зубів, значні ерозії на вестибулярній поверхні і фронтальні зуби із значними за площею реставрація ми в пришийковій ділянці, виражені дисколорити, які не піддаються відбілюванню та мікроабразії, значні дефекти емалі, композитні накладки на оклюзійній поверхні і ріжучому краї фрон-

46

тальних і бокових зубів при кислотних ерозіях, глибокий прикус із збереженням чи без збереження контакту зубів антагоністів, реставрація нижніх фронтальних зубів (як альтернатива коронок), корекція зміни положення зубів. Протипоказаннями до виготовлення вінірів є: виражений бруксизм, значно зруйновані каріозним процесом фронтальні зуби, висока активність карієсу, недостатня гігієна порожнини рота. Мета: провести клінічну оцінку і ефективність непрямих керамічних реставрацій у хворих із дефектами твердих тканин фронтальних зубів у віддалені терміни. Матеріал і методи дослідження Для дослідження було відібрано 50 пацієнтів віком 18–45 років з У даної групи пацієнтів діагностовано каріозні ураження 3– 5 класу за Блеком та некаріозні ураження твердих тканин і виконано 120 непрямих реставрацій керамічними вінірами.

Результати дослідження та їх обговорення Проведене нами клінічне дослідження дозволяє оцінити якість відновлення дефектів твердих тканин фронтальних зубів за допомогою непрямих реставрацій і провести оцінку якості реставрації за основними критеріями. Оцінку результатів непрямої керамічної реставрації здійснювали відповідно до критеріїв USPHS. Отже, при огляді пацієнтів яким проводилась реставрація непрямим методом із застосуванням керамічних вінірів через 3 роки наявність зазору між цементом і керамічною накладкою спостерігалась у 5 (4,1%, Bravo) реставраціях, за всіма іншими критеріями жодних порушень не виявлено. При огляді через 4 роки наявність зазору між цементом і керамічною накладкою спостерігалась 8 ( 6,7% Bravo) реставраціях, за всіма іншими критеріями жодних порушень не виявлено. При огляді через 5 років наявність зазору між цементом і керамічною накладкою спостерігалась у 11 (9,1%, Bravo) реставраціях, за всіма іншими критеріями жодних порушень не виявлено. Висновки 1. Проведене нами клінічне дослідження дозволяє оцінити якість відновлення дефектів твердих тканин фронтальних зубів за допомогою непрямих реставрацій і провести оцінку якості реставрації за основними критеріями.

2. Вірогідність успішного використання і довговічності непрямої реставрації нерозривно пов’язана з правильною діагностикою і оцінкою клінічного випадку та чітким дотриманням робочого протоколу.

3. Оцінюючи крайову адаптацію між цементом і вкладкою, нами встановлено, що прогноз таких реставрацій хороший, навіть якщо питання довговічності цементного з’єднання досі недостатньо вирішене. Література 1. Гюрель Г. Керамические виниры искусство и наука / Г. Гюрель - Москва, 2007. - 865с.

2. Клейменова О.А. Результаты клинической оценки метода атравматической реставрационной терапии / О.А. Клейменова // Стоматолог.- 2005. - №10. - С.22 – 26.

3. Кумгир І.Р. Порівняльна оцінка прямих і непрямих реставрацій у хворих із дефектами твердих тканин фронтальних зубів / І.Р. Кумгир // Український стоматологічний альманах.- 2009. – №3. - С.33 – 36.

4. Лью Р. Возникновение серьезных осложнений при проведе-

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Таблиця 1. Оцінка результатів дослідження непрямої керамічної реставрації відповідно до критеріїв USPHS Після Через 3 Через 4 Через Характеристика Оцінка Критерій реставрації роки роки 5років Чутливість після Alpha Відсутність чутливості; 100 100 100 100 лікування Charlie Наявність чутливості; Перелом Alpha Немає перелому; 100 100 100 100 реставрації Charlie Є перелом; Відповідність Alpha Реставрація за кольором і прозорістю відповідає 100 100 100 100 кольору прилеглим тканинам; Bravo Невідповідність кольору; Charlie Значна невідповідність кольору; Вторинний карієс Alpha Відсутність клінічних проявів карієсу; 100 100 100 100 Charlie Наявність клінічних проявів карієсу; Оклюзійний Alpha Нормальний; 100 100 100 100 контакт Bravo Нещільний; Charlie Завищений; Delta Відсутність контакту; Апроксимальний Alpha Нормальний; 100 100 100 100 контакт Bravo Нещільний; Charlie Завищений; Delta Відсутність контакту Крайова Alpha Зазор між тканинами зуба і цементом відсутній; 100 100 100 100 адаптація між Bravo Наявність зазору і пігментації між тканинами зуба і тканинами зуба і цементом; цементом Charlie Відмічається наявність пігментації і сколювань емалі Крайова Alpha Зазор між цементом і накладкою відсутній; 100 95,9 93,3 90,9 адаптація між Bravo Наявність зазору і пігментації між цементом і 4,1 6,7 9,1 цементом і накладкою; вкладкою Charlie Наявність пігментацій та сколювань реставрацій Примітка: оцінка «Alpha» означає ідеальний стан реставрації; «Bravo» – реставрації з незначними дефектами, але без необхідності корекції; «Charlie», «Delta» – реставрації що підлягають заміні нии естетического реставрационного лечения без учета особенностей прикуса: клинический случай / Р. Лью // Панорама ортопедической стоматологии.– 2007. - №2. - С. 2 – 6.

5. Макларен Э. Советы по адгезивной фиксации всех видов керамических вкладок и виниров / Э. Макларен // Панорама ортопедической стоматологии.- 2007. - №2. - С. 22 – 26.

6. Мангани Ф. Непрямые эстетические реставрации: композитные инлеи и оверлеи / Ф. Мангани // Институт стоматологии.2005. - №3(28). – С.49 – 58.

7. Моджтаба С. Малоінвазійне мікропротезування мультимікрокаріесу суцільно керамічними вкладками / С. Моджтаба // Новини стоматології.- 2008. – №1. - С. 56 – 62.

8. Трезубов В.Н. Ортопедическая стоматология прикладное материаловедение / В.Н. Трезубов, М.З. Штейнгарт, Л.М. Мишнев - Санкт – Петербург, 1999. – 323с.

9. Шмидседер Д. Эстетическая стоматология / Д. Шмидседер - Москва , МЕДпресс – информ, 2004. – 635с.

10. Malament K.A. Долговечность и клинические риски, характерные для реставраций, изготовеных из IPS Empress / К.А.

Malament // Новое в стоматологии.- 2007. – №3. - С. 16 – 25.

11. Thievent В. Виниры из Creation Classic / В.Thievent // Новое в стоматологии.- 2008. – №2. - С. 22 – 32. Кумгир И.Р. Клиническая оценка качества непрямых реставраций изготовленных больным с дефектами твердых тканей фронтальных зубов в отдаленные сроки Кафедра ортопедической стоматологии, Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Ивано-Франковск, Украина Резюме. Говоря о косвенной реставрацию передней участки зубного ряда, восстановление функции, сохранение максимального количества поздравительных тканей зуба или эстетику улыбки, имеем в виду соблюдение обязательных принципов сберегательного восстановления тканей зуба. Всем этим требованиям отвечают керамические виниры, которые на сегодняшний день является оптимальным методом восстановления передней участки зубного ряда. Для исследования были отобраны 50 пациентов в возрасте 18 - 45 лет. В данной группы пациентов диагностирован кариозные поражения 3 - 5 класса по Блэку и некариозные пораже-

ния твердых тканей и выполнено 120 непрямых реставраций керамическими винирами. Результаты проведенного нами клинического исследования указывают на то, что виниры являются оптимальными конструкциями для замещения дефектов коронковой части фронтальной группы зубов. Повторные осмотры через 3, 4 и 5 лет позволяют утверждать о долговечности конструкций и удовлетворительное эстетический результат, при условии правильной оценки клинической ситуации и четкого соблюдения этапности изготовления виниров. Ключевые слова: керамические виниры, непрямые реставрации, дефекты твердых тканей.

I.R. Kumhyr Clinical Quality Evaluation of Indirect Restorations Manufactured for Patients with Damaged Hard Tissues of Anterior Teeth in the Later Periods The Department of Prosthetic Dentistry, Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frnakivsk, Ukraine Abstract. Speaking about the indirect restoration of the anterior region of dental arch, functions restoration, preservation of the maximum number of vital tissues or aesthetic smile, we mean adherence to the mandatory principles of careful restoration of dental tissues.

Ceramic veneers meet all these requirements. Nowadays they are the best method for restoration of the anterior region of dental arch. 50 patients at the age of 18 – 45 were chosen for the research. Carious lesions of 3-5 classes by Black and noncarious lesions of hard tissues were diagnosed in the patients of this group. 120 indirect restorations with ceramic veneers were performed.

The results of our clinical research indicate that the veneers are the best appliances to replace the defects of crown portion of frontal teeth.

Re-examination in 3, 4 and 5 years suggests the durability of appliances and satisfactory aesthetic result under condition of a correct assessment of the clinical situation and the strict adherence to the stage-by-stage approach of veneer manufacturing.

Keywords: ceramic veneers; indirect restorations; hard tissues defects. Надійшла 29.02.2016 року.

47

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 УДК 618.146+616-07+616-08+616-084

Купчак І.М., Геник Н.І., Кіндратів Е.О. Особливості експресії рецепторів стероїдних гормонів при ендоцервкозі у жінок, що не народжували ДВНЗ «ІФНМУ», м.Івано-Франківськ, Україна manolij11@rambler.ru Резюме. Ендоцервікоз – найчастіше фонове захворювання шийки матки у молодих жінок, яке становить 25,0-65,6 % доброякісної цервікальної патології [8]. Не дивлячись на те, що в лікуванні даної патології досягнутий певний прогрес, до сьогоднішнього часу залишається не вирішеною дана проблема щодо молодих жінок, котрі не народжували, і потребує подальших досліджень [6]. Метою дослідження було вивчити рівень експресії естрогенових та прогестеронових рецепторів в шийці матки при ендоцервікозі в жінок, що не народжували. Матеріал і методи. Контингентом дослідження булa 71 молода жінка віком 18-25 років, яка не народжувала, 61 з яких гістологічно встановлений діагноз ендоцервікоз. Групу контролю становили 10 жінок, які не народжували, без патологічних змін на екзоцервіксі. Проведено імуногістохімічне дослідження біоптатів шийки матки з визначенням естрогенових (ER) та прогестеронових рецепторів (PgR) в епітелії та стромі шийки матки. Результати дослідження та їх обговорення. В контрольній групі у 100,0% спостерігається позитивна (>10%) інтрануклеарна експресія рецепторів до естрогену ER, при чому даний маркер виявлявся в епітеліальних клітинах багатошарового плоского незроговілого епітелію. Позитивна (>10%) експресія прогестеронових рецепторів PgR виявляється тільки в стромальному компоненті шийки матки. У порівнянні з контрольною групою позитивна експресія рецепторів до естрогену виявляється у ядрах призматичного епітелію вогнищ ендоцервікозу. В окремих випадках спостерігається позитивна експресія PgR як в стромі шийки матки, так і в залозистих структурах ендоцервіксу. Висновки. Таким чином, проведене нами дослідження встановило, що в групах пацієнток з ендоцервікозом спостерігається перерозподіл експресії стероїдних рецепторів: ER характеризується зниженням епітеліальної та появою стромальної позитивної реакції, а експресія PgR відрізняється появою позитивної епітеліальної експресії при вираженій реакції у стромі шийки матки. Ключові слова: ендоцервікоз, жінки, що не народжували, експресія пргестеронових та естрогенових рецепторів.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Згідно сучасних даних в розвитку пухлинних процесів мають значення два фактори: бар’єрна функція органу і наявність в ньому циклічних змін [3]. З цієї точки зору, шийка матки є найбільш вразливим органом репродуктивної системи жінки [1]. Ендоцервікоз, як фонова патологія шийки матки, є морфологічним відображенням передиференціювання епітелію ектоцервіксу, що обумовлено відповідною гормональною стимуляцією [5]. Ендоцервікоз – найчастіше фонове захворювання шийки матки у молодих жінок, яке становить 25,0-65,6% доброякісної цервікальної патології [8]. У молодих жінок віком до 25 років, що не народжували, дана патологія становить до 52,2-90,0%, у підлітків до 18 років – 12,3% та в жінок від 18 до 35 років – в 69,3% випадків [2]. Враховуючи те, що за останні 10 років в усьому світі відзначено тенденцію до збільшення випадків раку шийки матки серед жінок репродуктивного віку, зростає смертність від раку шийки матки у віковому інтервалі 25-49 років [4,7], актуальним залишається вивчення нових методів діагностики фонової патології та ефективних методів її лікування у молодих жінок, які не народжували. Мета. Вивчити рівень експресії естрогенових та прогестеронових рецепторів в шийці матки при ендоцервікозі в жінок, що не народжували. Матеріал і методи дослідження Контингентом дослідження були 71 молода жінка віком 18-25 років, яка не народжувала, 61 з яких гістологічно встановлений діагноз - ендоцервікоз. В залежності від обраного методу лікування жінки були поділені на дві клінічні групи: І група – 30 пацієнток з

48

ендоцервікозом, які велися згідно клінічних протоколів МОЗ України, ІІ група – 31 жінка із запропонованим методом лікування, який включав локальну деструкцію патології шийки матки методом аргоноплазмової коагуляції та застосування комбінованого гормонального естроген-гестагенний препарат з першого дня менструального циклу, в якому планувалась деструкція, протягом шести місяців. Групу контролю становили 10 молодих жінок, які не народжували, без патологічних змін на екзоцервіксі. Жінки, які знаходилися під спостереженням, підлягали поглибленим загальноклінічним, гінекологічним та спеціальним методам дослідження. Обстежуваним пацієнткам було проведено імуногістохімічне дослідження біоптатів шийки матки з визначенням естрогенових (ER) (клон 6F11, Novocastra) та прогестеронових рецепторів (PgR) (клон 1A6, Novocastra) в епітелії та стромі шийки матки. У основі імуногістохімічного методу діагностики лежить специфічна взаємодія поліклональних або моноклональних антитіл з антигенами тканини, яка виявляється завдяки відповідній мітці на світлооптичному рівні. Дана методика дозволяє виявляти різноманітні структурні елементи, рецептори та продукти синтезу клітин та позаклітинного простору. Для виявлення реакції зв’язування антиген-антитіло використовуються різноманітні системи візуалізації. Ступінь інтенсивності експресії визначали за загально-прийнятою шкалою: 0 - відсутність експресії, + - слабка експресія; ++ помірна експресія; +++ - інтенсивна експресія. Для оцінки експресії стероїдних рецепторів використовували наступну шкалу: негативна реакція – 0-10% позитивно забарвлених клітин; позитивна реакція – більше 10% позитивно забарвлених клітин.

Результати дослідження та їх обговорення В контрольній групі у 100,0% спостерігається позитивна (>10%) інтрануклеарна експресія рецепторів до естрогену ER, при чому даний маркер виявлявся в епітеліальних клітинах багатошарового плоского незроговілого епітелію. Позитивна (>10%) експресія прогестеронових рецепторів PgR виявляється тільки в стромальному компоненті шийки матки. При вивченні рецепторів до стероїдних гомонів тканини шийки матки при ендоцервікозі відмічаються суттєві зміни виразності їх експресії. В основних групах дослідження виявляються випадки з негативною експресією стероїдних гормонів (<10%). В І групі дослідження такі спостереження є у 36,7%, в другій групі – у 32,3%. Така ж тенденція характерна і для імуногістохімічної реакції PgR (табл. 1). У порівнянні з контрольною групою позитивна експресія рецепторів до естрогену виявляється у ядрах призматичного епітелію вогнищ ендоцервікозу. Спостерігається наявність ER як в окремих епітеліальних клітинах (рис. 1), так і дифузна експресія в залозистих структурах ендоцервіксу. В окремих випадках наявність специфічного коричневого забарвлення виявляється в стромі шийТаблиця 1. Експресія cтероїдних гормонів тканиною шийки матки в досліджуваних групах Групи Експресія ER Експресія PgR дослід- N <10% >10% <10% >10% ження Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % І група 30 11 36,7* 19 63,3* 9 30,0* 21 70,0* ІІ група 31 10 32,3* 21 67,7* 12 38,7* 19 61,3* Конт10 0 0,0 10 100,0 0 0,0 10 100,0 роль Примітка: * – коефіцієнт вірогідності випадкових міжгрупових розбіжностей р<0,05 у порівнянні з показниками контрольної групи

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Рис.1. Негативна експресія ER в тканині шийки матки при прогресуючому ендоцервікозі: слабка інтрануклеарна реакція окремих залозистих клітин. Заб.: імуногістохімічний метод з первинними антитілами ER. Зб.: ок. 10., об. 10

Рис.2. Позитивна експресія ER в тканині шийки матки при прогресуючому ендоцервікозі. Заб.: імуногістохімічний метод з первинними антитілами ER. Зб.: ок. 10., об. 10

Таблиця 2. Розподіл інтенсивності маркера ER в групах спостереження Ступінь І група ІІ група Контрольна поширеності n=30 n=31 група n=10 ER абс. % абс. % абс. % + 4 13,33 5 16,13 2 20,00 ++ 12 40,00 10 32,26 3 30,00 +++ 14 46,67 16 51,61 5 50,00 Примітка: * – коефіцієнт вірогідності випадкових міжгрупових розбіжностей р<0,05 у порівнянні з показниками контрольної групи

Рис.3. Позивна експресія ER в залозистих структурах та прогресуючого ендоцервікозу. Заб.: імуногістохімічний метод з первинними антитілами ER. Зб.: ок. 10., об. 10

ки матки (рис.2). Стромальна експресія ER також різної інтенсивності. Звертає на себе увагу, що при зростанні ER в залозистих структурах їх кількість зростає і в стромі (рис.3). Аналіз характеру забарвлення маркера ER показав, слабку, помірну та високу інтенсивність експресії. В усіх групах дослідження має місце однаковий розподіл пацієнток

Рис. 4. Позитивна експресія PgR в стромі шийки матки при прогресуючому ендоцервікозі. Заб.: імуногістохімічний метод з первинними антитілами PgR. Зб.: ок. 10., об. 10

Таблиця 3. Розподіл інтенсивності маркера PR в групах спостереження Ступінь І група ІІ група Контрольна поширеності n=30 n=31 група n=10 PR абс. % абс. % абс. % + 2 6,67 4 12,90 0 ++ 12 40,00 9 29,03 3 30,00 +++ 16 53,33 18 58,06 6 60,00 Примітка: * – коефіцієнт вірогідності випадкових міжгрупових розбіжностей р<0,05 у порівнянні з показниками контрольної групи

за ступенем інтенсивності ескпресії ER. У найбільшій частці спостережень виявляється висока інтенсивність інтрануклеарного забарвлення маркеру: в І групі дослідження цей показник становить 46,7%, в ІІ групі – 51,6%. (табл. 2) У переважній кількості пацієнток спостерігається позитивна експресія PgR. У І групі дослідження позитивна експресія PgR встановлена у 70,0% спостереженнях, в ІІ групі – у 61,3%, що відповідно у 1,4 та 1,6 рази менше за показник контрольної групи. У 17 пацієнток І групи, що складає 56,7% та у 14 пацієнток (45,2%) ІІ групи виявляється тільки стромальна експресія маркеру PgR з високою інтенсивністю забарвлення (рис. 4.). В окремих випадках спостерігається позитивна експресія PgR як в стромі шийки матки, так і в залозистих структурах ендоцервіксу. В І групі дослідження така експресія PgR відмічається у 4 випадках, що складає 13,3%, в ІІ групі – у 5 пацієнток (16,1%). Ступінь інтенсивності експресії коливався від помірного та високого з незначним переважанням останнього. Характерним є те, що такий характер експресії PgR відмічався у жінок, в яких виявлена папіломавірусна інфекція. Звертає увагу, що при наявності вірусу папіломи людини відмічається зниження стромальної експресії при гіперекспресії в залозистих структурах (рис. 5).

49

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 транспорту України. – 2008. – № 1. – С. 39–43.

4. Новикова Е. Г. Взгляд онкогинеколога на скрининг рака шейки матки / Е. Г. Новикова, А. Д. Каприн, О. И. Трушина // Рос. вестн. акушера-гинеколога. – 2014. – № 5. – С. 39–43.

5. Новое в кольпоскопии / С. И. Роговская, Н. М. Подзолкова, Г. Н. Минкина [и др.] // Гинекология. – 2011. – № 6. – С. 20–24.

6. Кондриков Н. И. Современные методы диагностики предраковых состояний и карциномы шейки матки / Н. И. Кондриков, М. В. Шамаракова // Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее : материалы Междунар. науч.-практ. конф., 31 марта-3 апр. 2008 г. – М., 2008. – С. 79–80.

7. Организація проведения скринінгу шийки матки в Україні : метод. рек. / розроб. : Н. Г. Гойда, Н. Я. Жилка, Г. О. Слабкий, Л. І. Воробйова ; Нац. мед. акад. післядиплом. освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Ін-т онкології АМН України – Київ, 2007. – 23 с.

8. Сидорова И. С. Фоновые и предраковые процессы шейки матки / И. С. Сидорова, С. А. Леваков. – М. : МИА, 2006. – 91 с. Купчак И.М., Геник Н.И., Киндратив Э.О. Особенности экспрессии рецепторов стероидных гормонов при эндоцервикозе у нерожавших женщин. ГВНУ «ИФНМУ», г Ивано-Франковск, Украина. Резюме. Эндоцервикоз – самое распостраненное заболевание шейки матки у молодых женщин, которое становит около 25,065,6% доброкачественной цервикальной патологии [8]. Не смотря Оцінивши компоненти гормональний статус ендоцер- на то, что в лечении данной патологии достигнут определенный вікозу встановлено наступні типи експресії: ER+PgR+, прогресс, до настоящего времени остается нерешенной данная ER+PgR-, ER-PgR+, ER-PgR-. Розподіл експресії стероїдних проблема у молодых нерожавших женщин и требует дальнейших исследований [6]. гормонів представлено у таблиці 4. Целью исследования было изучить уровень экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в шейке матки Таблиця 4. Експресія рецепторів стероїдних гормонів при при эндоцервикозе у нерожавших женщин. Материалы и методы. Контингентом исследования была ендоцервікозі матки у жінок, що не народжували 71 молодая нерожавшая женщина возрастом 18-25 лет, 61Групи Типи експресії стероїдних гормонів ой из которых гистологически установлен диагноз эндодослід- n ER+PgR+ ER+PgRER-PgR+ ER-PgRцервикоз. Контрольную группу составили 10 нерожавших ження абс. % абс. % абс. % абс. % женщин без патологических изменений на экзоцервиксе. І група 30 16 53,33 7 23,33 4 13,33 3 10,00 Было проведено имуногистохимичиское исследование биопІІ група 31 17 54,84 6 19,35 6 19,35 2 6,45 татов шейки матки с определением эстрогеновых ER и Контроль 10 4 40,00 3 30,00 3 30,00 0 прогестероновых PgR рецепторов в эпителии и строме шейки матки. Примітка: * – коефіцієнт вірогідності випадкових міжгрупових Результаты и обсуждение. В контрольной группе у розбіжностей р<0,05 100,0% наблюдается позитивная (>10%) интрануклеарная экспрессия рецепторов к естрогену ER, причем данный маркер Висновки определяется в эпителиалных клетках многослойного плоского Таким чином, проведене нами дослідження встановило неороговевшего эпителия. Положительная (>10%) экспрессия позитивну експресію рецепторів естрогенів і прогестеронів прогестероновых рецепторов PgR определяется только в стропрактично у всіх зразках шийки матки контрольної групи. мальном компоненте шейки матки. В сравнении с контрольной Для рецепторів естрогенів характерна епітеліальна лока- группой положительная экспрессия рецепторов к эстрогену облізація, для рецепторів прогестерону – стромальна. В І та ІІ наруживается в ядрах призматического эпителия очагов В отдельных случаях наблюдается положительная групах дослідження, відповідно у 13,3 % та 16,1%, спосте- эндоцервикоза. экспрессия PgR как в строме, так и в железистых структурах эндорігається перерозподіл експресії стероїдних рецепторів: ER цервикса. характеризується зниженням епітеліальної та появою строВыводы. Таким образом, проеденное исследование устаномальної позитивної реакції, а експресія PgR відрізняється вило, что в пациенток с эндоцервикозом наблюдается перераспрепоявою позитивної епітеліальної експресії, при вираженій деление экспрессии стрероидных рецепторов: ER характеризиреакції у стромі шийки матки. Результати досліджень об- руется снижением эпителиальной и появлением стромальной грунтовують доцільність засосування комбінованого гормо- положительной реакции, а экспрессия PgR отличается появлением нального естроген-гестагенного препарату в комплексному стромальной положительной экспрессии при выраженной реакции в строме шейки матки. лікуванні ендоцервікозів у жінок, що не народжували. Ключевые слова: эндоцервикоз, нерожавшие женщины, экспрессия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов. Рис.5. Позитивна експресія PgR в залозитих структурах прогресуючого ендоцервікозу та стромі шийки матки. Заб.: імуногістохімічний метод з первинними антитілами PgR. Зб.: ок. 10., об. 10

Перспективи подальших досліджень пов’язані з вивченням додаткових показників властивостей патологічно змінених тканин екзоцервіксу в контексті вибору науково обгрунтованого комплексного алгоритму лікування. Література

1. Актуальные вопросы диагностики и лечения патологии шейки матки : [мастер-класс С. И. Роговской] / подгот. А. Шмерхлев // Мед. аспекты здоровья женщины. – 2012. – № 5. – С. 5–9.

2. Волошина Н. В. Организация и мониторинг скрининга патологии шейки матки / Н. В. Волошина // Жіночий лікар. – 2009.

– № 6. – C. 30–33.

3. Касьянова Н. В. Досвід діагностування та лікування доброякісних і передракових станів шийки матки у жінок репродуктивного віку / Н. В. Касьянова, Н. Є. Калиновська // Медицина

50

I.M. Kupchak, N.I. Genyk, E.O. Kindrativ Particularities of Steroid Hormones Expression in Young Nulliparous Women with Endocervicosis Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. Endocervicosis is the most common background cervix disease in young women that makes 25.0-65.6% of cervix benign pathology [8]. Inspite of certain progress got in treating of this pathology, the problem is still unsolved as for nulliparous women and needs further investigation [6].

The aim of the investigation was to study the expression level of estrogen and progesterone receptors in cervix uteri in nulliparous women with endocervicosis.

Material and Methods. Cohort study included 71 young nulliparous women of 18-25 years of age, 61 of which were diagnosed

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 endocervicosis histologically. Control Group included 10 young nulliparous women with no pathological changes in their exocervix.

Immunohistochemistry in cervical biopsy specimens defining estrogen (ER) and progesterone (PR) receptors in cervical epithelium and cervical stroma was made.

Investigation Results and Their Discussion.

Positive intranuclear receptor expression to estragon ER (>10%) was observed in 100.0% of all members of Control Group, and the marker was found in epithelial cells of non-keratinized stratified squamous epithelium. Positive expression PgR (>10%) was found only

in stromal component of cervix uteri.

Conclusions. Thus, in the course of the investigation the positive expression of estragon and progesterone receptors were found in practically all samples of cervix uteri of the women in the control group.

Estragon receptors are characterized by epithelial localization, while progesterone receptors by stromal one.

Keywords: endocervicosis, nulliparous women, expression of progesterone and estrogen receptors. Надійшла 01.02.2016 року.

УДК 612.176+611.018.74+616.126+615.03+612.397

Лучко І.М., Воронич-Семченко Н.М., Шляховенко О.О., Тучак О.І., Гуранич Т.В. Стан ендотелію ендокарду щурів при емоційно-больовому стресі, ускладненому гіперхолестеринемією, та за умов фармакологічної корекції Кафедра фізіології (зав. кафедри – д.м.н., професор Н.М. Воронич-Семченко) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» fisiology@ifnmu.edu.ua Резюме. Метою роботи було вивчення стану ендотелію ендокарду лівого шлуночка щурів (за кількістю злущених клітин та вільних жирних кислот) при емоційно-больовому стресі, ускладненому гіперхолестеринемією, та за умов фармакологічної корекції. Для відтворення стресу використовувалася електроімпульсна модель. Аліментарну гіперхолестеринемію моделювали, утримуючи тварин на атерогенній дієті. З метою корекції тваринам вводили наступні фармакологічні препарати: -адреноблокатор пропранолол, -адреноблокатор фентоламін, блокатор Са2+-каналів фіноптин, антиоксидант простенон та блокатор циклооксигеназ індометацин. Стан ендотелію ендокарду вивчали за допомогою світлооптичної мікроскопії, аналізуючи мазки-відбитки з макропрепаратів шлуночків. Вміст вільних жирних кислот визначали радіохімічним методом. Показано, що найбільш вираженою цитопротекторною дією по відношенню до ендотелію ендокарду при емоційно-больовому стресі володіють пропранолол та фіноптин, і, у значно меншій мірі, такий ефект виявляють фентоламін та простенон. Гіперхолестеринемія при стресі суттєво обмежує захисну дію згаданих препаратів. Отримані результати та їх аналіз дозволяють заключити, що в патогенезі структурних і окремих біохімічних змін ендотеліоцитів ендокарду та розвитку ендотеліальної дисфункції в умовах емоційного стресу, а також при його поєднанні з гіперхолестеринемією важливою ланкою є токсична дія катехоламінів, які впливають на функціональні системи організму переважно через -адренорецептори (з участю іонів Са2+), у меншій мірі - через -адренорецептори. Ключові слова: ендотелій ендокарду, стрес, гіперхолестеринемія, фармакологічна корекція.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Згідно з даними сучасної експериментальної та клінічної медицини ключовою ланкою в ініціації, прогресуванні та клінічних проявах більшості захворювань серцево-судинної системи є ендотеліальна дисфункція [3, 7, 11]. В переліку основних етіологічних факторів, які мають виражений пошкоджуючий вплив на ендотелій серця і судин, одними з найважливіших є стресові впливи і підвищення у крові рівня вільного холестерину [1, 2, 3, 4]. Експериментально доведеним є той факт, що пошкоджувальна дія будь-якого стресового фактора на серце супроводжується активацією ліполізу, підвищенням вмісту вільних жирних кислот (ВЖК), а також внурішньоклітинним накопиченням дволанцюгових форм жирних кислот та ацетилкоензиму А [1, 7]. Властивим для ВЖК є потенціювання

при стрес-реакціях пошкоджуючої дії катехоламінів на серце: збільшення потреби міокарда в кисні, зниження рівнів аденозинтрифосфату та креатинфосфату в серцевому м’язі, сприяння накопиченню тромбоцитів у мікроциркуляторному руслі міокарда. Раніше нами встановлено, що дія емоційно-больового стресу супроводжується ураженням ендотеліоцитів ендокарду з відшаруванням частинок їх цитоплазми, а також злущенням цілих окремих клітин [6]. Однак, основні патогенетичні ланки та структури, з якими пов’язані ці порушення при стресі та його поєднанні з гіперхолестеринемією залишаються маловивченими. Мета дослідження. Вивчити вплив - і -адреноблокаторів, блокаторів Са2+-каналів і циклооксигеназ та антиоксидантів на стан ендотелію ендокарду (за вмістом у ньому ВЖК і кількістю відшарованих клітин) в умовах дії емоційно-больового стресу (ЕБС) та його поєднанні з гіперхолестеринемією (ГХЕ). Матеріал і методи дослідження Дослідження проводилися на 78 безпородних білих щурахсамцях масою 180-240 г, які перебували в звичайних умовах віварію. Утримання тварин та маніпуляції на них проводилися згідно положень ,,Європейської конвенції про захист хребетних тварин, що використовуються для дослідних та наукових цілей” (Страсбург, 1986) та ,,Загальних етичних принципів експериментів на тваринах”, ухвалених Першим Національним конгресом з біоетики (Київ, 2001). Евтаназія тварин здійснювалася під хлороформним наркозом. Тварини були розподілені на 3 групи: 1-ша – контрольна група, 2-га – тварини, які піддавалися трьохгодинній дії стресора, 3-тя – тварини, що зазнавали стресового впливу на фоні ГХЕ. У 2-ій та 3-ій групах виділялися підгрупи тварин, яким перед впливом стресора вводили препарати: фентоламін, як -адреноблокатор (порошок по 0,025 г, виробництва „Здоров’я”, Україна) та пропранолол, як -адреноблокатор (0,1 % розчин в ампулах по 1 мл, виробництва „Здоров’я”, Україна) одноразово внутрішньовенно в дозі по 0,5 мг/кг перед початком стресового впливу; індометацин - блокатор циклооксигеназ (порошок по 0,025 г, виробництва „Здоров’я”, Україна) вводили за допомогою зонду в шлунок за 90 хв до початку дії ЕБС із розрахунку 10 мг/кг; фіноптин - блокатор Са2+-каналів (0,25 % розчин в ампулах по 2 мл, виробництва „ORION”, США) - у дозуванні 2,5 мг/кг внутрішньом’язово за 30 хв до стрес-реакції; простенон (0,1 % розчин в ампулах по 1 мл, виробництва „Здоров’я”, Україна (0,8 мг/кг) внутрішньом’язово за 15 хв перед дією стресора, як

51

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Таблиця 1. Кількість злущених ендотеліоцитів (кл/мм2) у мазках-відбитках з ендокарду лівого шлуночка тварин при ЕБС, ЕБС, ускладненому ГХЕ, та за умов корекції фіноптином, фентоламіном, пропранололом, індометацином і простеноном (M± m, n=6) Умови експерименту Групи тварин та інтактні ЕБС (3 год) фармакологічні препарати ЕБС, 3 год тварини + ГХЕ 1-ша - контрольна 24±1,7 108±4,9* 156±8,2* Корекція: 2-га – фіноптином 55±3,2* 114±6,7* р1-2<0,001 р1-2<0,001 3-тя - фентоламіном 90±3,3* 131±5,8* р1-3<0,02 р1-3<0,05 4-та - пропранололом 39±3,5* 75±5,1* р1-4<0,001 р1-4<0,001 5-та - індометацином 144±6,3* 234±6,5* р1-5<0,001 р1-5<0,001 6-та - простеноном 95±3,9* 137±5,8* р1-6<0,5 р1-6<0,1 Примітка. * - достовірно у порівнянні з інтактними тваринами антиоксидант, який є фармакологічним аналогом простагландину Е2. Для відтворення ЕБС використовувалася електро-імпульсна модель [9]. Аліментарну ГХЕ у щурів відтворювали за методикою F.U. Peiler [11]. Тривалість стресового впливу становила 3 години, на атерогенній дієті тварини знаходилися протягом 2 місяців. Для дослідження стану ендотелію ендокарду готували мазкивідбитки з макропрепаратів лівого шлуночка щурів, прикладаючи їх до предметних скелець, які фарбували за методом Романовського. Ступінь пошкодження ендотелію ендокарду визначали за кількістю злущених клітин на 1 ммІ площі відбитку, що відповідає 40 полям зору (ок. 7; об. 90). Вміст ВЖК визначали радіохімічним методом 10. Одержані дані оброблені статистично за допомогою комп’ютерних програм Microsoft Excel та Statistica 7.0.

Результати дослідження та їх обговорення Отримані результати свідчать, що найбільш виражену цитопротекторну дію у відношенні до ендотелію ендокарду лівого шлуночка щурів проявляють пропранолол та фіноптин, які при емоційно-больовому стресі зменшують десквамацію ендотеліоцитів відповідно на 63,9% і 40,1% (р<0,001) (табл.1). У меншій мірі (на 16,7%, (р<0,02) обмеження пошкодження ендотелію відбувається під впливом фентоламіну, тоді як використання простенону проявляється незначним позитивним ефектом, а введення перед початком дії стресора індометацину, навпаки, супроводжується підсиленням (на 33,3%, (р<0,001) десквамації ендотеліальних клітин. При стресі, ускладненому ГХЕ, у дії застосованих препаратів зберігається попередня тенденція, але їх фармакологічний ефект є менше вираженим. Так, в цих умовах є слабкішою цитопротекторна дія пропранололу і фіноптину. Під їх впливом ступінь пошкодження ендотелію ендокарду знижується (відповідно на 51,9% і 26,9%, (р<0,001) але у меншій мірі, ніж у попередньому випадку. Введення фентоламіну сприяє обмеженню пошкодження на 16,1% (р<0,05). Як і в попередньому випадку, незначний позитивний ефект спостерігається при використанні простенону, а введення індометацину призводить до підсилення десквамації ендотеліоцитів на 50% (р<0,001). Таким чином, ГХЕ при емоційно-больовому стресі у значній мірі обмежує захисну дію пропранололу і фіноптину та практично не змінює вплив фентоламіну. В одному і другому випадку є малоефективним застосування простенону. При використанні індометацину в умовах емоційно-больового стресу на фоні ГХЕ ще більше підсилюється десквамація ендотеліоцитів ендокарду. Аналіз даних таблиці 2 показує, що найбільш виражений вплив на вміст ВЖК у ендокарді при стресі мають фіноптин

52

Таблиця 2. Вплив ЕБС і ЕБС, ускладненого ГХЕ на вміст ВЖК (мкг/г сухої тканини) в ендокарді щурів за умов використання: фіноптину, фентоламіну, пропранололу, індометацину і простенону (M±m, n=6) Групи тварин та Умови експерименту фармакологічні інтактні ЕБС (3 год) + ЕБС, 3 год середники тварини ГХЕ 1-ша - контрольна 1,88±0,13 2,63±0,08 3,03±0,14 Корекція: 2-га – фіноптином 2,08±0,10 2,25±0,20 р1-2<0,01 р1-2<0,05 3-тя – фентоламіном 2,30±0,13 2,70±0,17 р1-3<0,1 р1-3>0,2 4-та – пропранололом 2,03±0,15 2,38±0,10 р1-4<0,01 р1-4<0,02 5-та – індометацином 2,53±0,17 3,20±0,11 р1-5>0,5 р1-5>0,2 6-та - простеноном 2,35±0,16 2,65±0,08 р1-6>0,1 р1-6<0,1

та пропранолол. На тлі їхньої дії досліджуваний показник знижується відповідно на 20,9 % (р<0,01) і 22,8 % (р<0,01). Дія фентоламіну не супроводжується статистично достовірним обмеженням зростання концентрації ВЖК, хоча така тенденція спостерігається. Блокування синтезу простагландинів індометацином не впливає на вміст ВЖК в ендокарді. Як і при „чистому” стресовому впливі, в умовах поєднаної дії ЕБС і ГХЕ найефективнішими є фіноптин та пропранолол. Під впливом фіноптину вміст ВЖК у ендокарді знижується на 25,7 % (р<0,05). Пропранолол за цих умов пригнічує утворення ВЖК на 21,5 % (р<0,02). Застосування фентоламіну і простенону призводить до незначного зниження досліджуваного показника. Введення перед стресреакцією тваринам, які знаходилися на атерогенній дієті, індометацину не супроводжується достовірними кількісними змінами ВЖК в ендокарді. Аналізуючи вищесказане, можна заключити, що ураження ендотеліоцитів ендокарду при ЕБС реалізується, у першу чергу, через вплив катехоламінів на - і -адренорецептори (у більшій мірі на -адренорецептори) за участю іонів Са2+, що є співнапрямленими із даними інших авторів [3, 5, 4, 12]. Зростання кількості ВЖК у клітинах обумовлене, ймовірно, підвищенням активності холестеринестераз і триацилгліцеринліпаз. Збільшення синтезу простагландинів при емоційному стресі (зокрема простацикліну) [3, 8] носить, очевидно, компенсаторний характер і обмежує пошкоджуючий вплив стресора на ендотелій. Висновки 1. У патогенезі структурних і окремих біохімічних (за вмістом ВЖК) змін ендотеліоцитів ендокарду та розвитку ендотеліальної дисфункції в умовах ЕБС та його поєднання з ГХЕ важливою ланкою є токсична дія катехоламінів, які впливають на функціональні системи організму переважно через -адренорецептори, у меншій мірі через -адренорецептори. У патогенетичний ланцюг ушкодження ендотелію включаються також процеси перекисного окиснення ліпідів, тоді як простагландини відіграють захисну роль, оскільки блокада їх синтезу поглиблює структурно-фунціональні зміни ендотеліоцитів.

2. ГХЕ аліментарного походження потенціює пошкоджуючу дію стресу на ендотелій ендокарду, що супроводжується різким збільшенням кількості злущених клітин та збільшенням вмісту ВЖК, а також, з іншого боку, обмежує протекторний вплив деяких фармакологічних препаратів. Перспективи подальших досліджень На даний час доведеним можна вважати той факт, що

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

зміни в організмі, які виникають у відповідь на вплив стресових факторів та гіперхолестеринемії носять системний характер. Тому вважаємо доцільним подальше вивчення впливу згаданих чинників на структурно-функціональний стан ендотелію судин різного калібру, у тому числі і мікроциркуляторного русла. Література 1. Барабой В.А. Стресс: природа, биологическая роль, механизмы, исходы. – Киев: Фитосоциоцентр, 2006. – 424 с.

2. Братусь В. В. Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром : патогенез, диагностика, клиника, лечение / В. В. Братусь, В. А. Шумаков, Т. В. Талаева – К. : Четверта хвиля, 2004. – 575 с.

3. Возна Х. І. Ендотелій: функціональні властивості та його дисфункція (огляд літератури з матеріалами власних досліджень) / Х.І. Возна, В.Д. Москалюк, В.Д. Сорохан // Клінічна та експериментальна патологія. – 2015. – Том XIV, №1 (51). – С.

209–214.

4. Ільєнко М. Диференційна роль стресів у виникненні хворобливих синдромів / М. Ільєнко // Освіта регіону. Політологія. Психологія. Комунікації. -Київ: Україна, 2011,N № 1.-С.272-276.

5. Лазебник Л. Б. Применение І-адреноблокаторов в лечении артериальной гипертонии у больных старших возрастных групп на фоне ишемической болезни сердца / Л. Б. Лазебник, И. А. Комиссаренко // Кардиология. – 2004. – № 4. – С. 106–112.

6. Левицький В. А. Біохімічні та морфологічні прояви ендотеліальної дисфункції ендокарда і судин міокарда при емоційно-больовому cтресі у поєднанні з гіперхолестеринемією / В. А. Левицький, І. М. Лучко // Фізіол. журнал. – 2008 – Т. 54, № 5. – С. 75–80.

7. Малая Л. Т. Эндотелиальная дисфункция при патологии сердечно-сосудистой системы / Л. Т. Малая, А. Н. Корж, Л. Б. Балковая. – Харьков : Торсинг, 2000. – 432 с.

8. Слободян К. В. Оцінка порушення функції нирок у статевонезрілих щурів із сулемовою нефропатією при сольовому навантаженні за умов блокади ниркових простагландинів індометацином / К. В. Слободян // Вісник наукових досліджень. 2014. - № 1. - С. 102-105.

9. Desiderato O. Development of gastric ulcers in rats following stress termination / O. Desiderato, J. R. Mac Kinnon, H. J. Hissom // J. Comp. Physiol. Psychol. – 1974. – Vol. 87. – P. 208–214.

10. Hanina B. Improved 63N Radiochemical assay of free fatty acids in plasma / B. Hanina, A. Shoshana // Clin. Chem. – 1987. – Vol. 37, № 1. – P. 176–179.

11. Induction dune hypercholesterolemic ches le rat Wister male resultans des bilans biochemiques et copereison over. Les donnes bibliographiques / F. U. Peiler, M. T. Lonteaume, A. Alonso [еt al.] // Med. et Nutr. – 1986. – № 3. – Р. 167–172.

12. Laviola M. Randomized Study of Phentolamine Mesylate for Reversal of Local Anesthesia / M. Laviola, S. K. McGavin, G. A. Freer, G. Plancich, S. C. Woodbury, S. Marinkovich, R. Morrison, A. Reader, R. B. Rutherford, J. A. Yagiela // Journal of Dental Research J DENT RES. – 2008. –vol. 87, №7. – P. 635-639. Лучко И.Н., Воронич-Семченко Н.Н., Шляховенко А.А., Тучак О.И., Гуранич Т.В. Состояние эндотелия эндокарда крыс при эмоциональноболевом стрессе, осложненном гиперхолестеринемией, и в условиях фармакологической коррекции Кафедра физиологии (зав. каф. - д.м.н., проф. Н.М. ВороничСемченко) ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет» fisiology@ifnmu.edu.ua Резюме. Целью работы было изучение состояния эндотелия эндокарда левого желудочка крыс (по количеству слущенных клеток и свободных жирных кислот) при эмоционально-болевом

стрессе, осложненном гиперхолестеринемией, и в условиях фармакологической коррекции. Для воспроизведения стресса использовалась электро-импульсная модель. Алиментарную гиперхолестеринемию моделировали путём содержания животных на атерогенной диете. С целью коррекции животным вводили следующие фармакологические препараты: -адреноблокатор пропранолол, -адреноблокатор фентоламин, блокатор Са 2+каналов финоптин, антиоксидант простенон и блокатор циклооксигеназ индометацин. Состояние эндотелия эндокарда изучали с помощью светооптической микроскопии, анализируя мазкиотпечатки с макропрепаратов желудочков. Содержание свободных жирных кислот определяли радиохимическим методом. Показано, что наиболее выраженным цитопротекторным действием по отношению к эндотелию эндокарда при эмоционально-болевом стрессе обладают пропранолол и финоптин, и, в значительно меньшей степени, такой эффект оказывают фентоламин и простенон. Гиперхолестеринемия при стрессе существенно ограничивает защитное действие упомянутых препаратов. Полученные результаты и их анализ позволяют заключить, что в патогенезе структурных и отдельных биохимических изменений эндотелиоцитов эндокарда и развития эндотелиальной дисфункции в условиях эмоционального стресса, а также при его сочетании с гиперхолестеринемией важным звеном является токсическое действие катехоламинов, которые влияют на функциональные системы организма преимущественно через  адренорецепторы (с участием ионов Са 2+), в меньшей степени через -адренорецепторы. Ключевые слова: эндотелий эндокарда, стресс, гиперхолестеринемия, фармакологическая коррекция.

I.M. Luchko, N.M. Voronych-Semchenko, O.O. Shliakhovenko, O.I. Tuchak, T.V. Huranych The State of Endothelium of Endocardium in Rats at the Emotional Painful Stress Complicated by Hypercholesterolemia at the Conditions of Pharmacological Correction Department of Physiology (Head of department – MD, Professor N.M. Voronych-Semchenko) Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine fisiology@ifnmu.edu.ua Abstract. The state of the endothelium of left ventricle’s endocardium of rats (by quantity of desquamated cells and acids) at the emotional painful stress complicated by hypercholesterolemia at the conditions of pharmacological correction was the aim of the article.

For the modeling of stress electrical impulse model was used. The keeping of animals at the atherogenic diet was for modeling of alimentary hypercholesterolemia. The ?-adrenoblocker propranolol, ?adrenoblocker phentolamine, blocker of Ca2+ channels finoptyn, antioxidant prostenon and blocker of cyclooxygenase indomethacin were injected to animals with the aim of correction. The endocardium’s endothelium state was studied using light-optical microscopy. The impression smears from macroslides ventricle were analyzed. The content of free fatty acids was detected by radiochemical method. The propranolol and finoptyn have the most cytoprotective effect on the endothelium of endocardium at the emotional painful stress. The phentolamine and prostenon have less effect. The hypercholesterolemia at the stress significantly limits the protective effect of these drugs.

The toxic effect of catecholamines which affects the functional systems of the body mainly through ?-adrenergic receptors (with participation of Ca2+) but less through ±-adrenergic receptors is an important chain of the pathogenesis of structural and some biochemical changes of endocardium’s endotheliuml and development of endothelial dysfunction at the conditions of the emotional stress and it is combined with hypercholesterolemia.

Keywords: endothelium of endocardium, stress, hypercholesterolemia, pharmacological correction. Надійшла 21.12.2015 року.

53

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 УДК 616-073.55:576.72

Марценяк І.В.1, Олійник І.Ю.1, Ушенко О.Г.2 Дослідження м’яких тканин щічної ділянки людини у пренатальному онтогенезі методами лазерної поляриметрії 1

– ВДНЗ “Буковинський державний медичний університет”, м. Чернівці, Україна; – Чернівецький національний університет ім. Ю.Федьковича, м. Чернівці, Україна e-mail: imarcenyak@mail.ru, olijnyk@list.ru 2

Резюме. З метою встановлення об’єктивних критеріїв нормального морфогенезу щоки у плодів людини в динаміці пренатального розвитку досліджено зразки гістологічних зрізів м’яких тканин щічної ділянки 12 препаратів плодів віком від 5 до 7 місяців внутрішньоутробного розвитку (220,0–340,0 мм тім’яно-п’яткової довжини). Використовували класичні методи морфологічного дослідження та методи поляризаційної мікроскопії (стоксполяриметрія, поляриметрія та фазометрія мікроскопічних зображень) тонких зрізів біологічних тканин, які з фізичної точки зору являють собою оптично-анізотропні недеполяризуючі середовища, що можуть розсіювати або поглинати лазерне випромінювання, і формують таким чином поляризаційно-неоднорідні мікроскопічні зображення. У межах щічної ділянки зосереджені численні анатомічні структури, серед яких термінальний відділ привушної протоки, жирове тіло Біша, кровоносні та лімфатичні судини, нерви. Особливістю будови комплексу м’яких тканин щічної ділянки є наявність великої маси жирової клітковини, пренатальне формування якої має фазний характер. Порівняльний аналіз поляризаційно-відфільтрованих мікроскопічних зображень гістологічних зрізів м’яких тканин щічної ділянки вказує на переважно аморфну побудову її речовини. Одержані дані виявили виражені відмінності між статистичними розподілами фаз у площині мікроскопічних зображень гістологічних зрізів щічної ділянки плодів різного віку, а також збільшення діапазону зміни значень фази у віковій динаміці, що можна пов’язати зі зростанням ступеня кристалізації речовини та структурованості морфологічної будови тканин ділянки. Ключові слова: щічна ділянка, поляризаційна мікроскопія, пренатальний розвиток, плід.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. На порівняно невеликій за площею щічній ділянці (ЩД) зосереджені численні анатомічні структури, серед яких термінальний відділ привушної протоки, жирове тіло Біша, кровоносні та лімфатичні судини, нерви. У ЩД міститься також велика маса жирової клітковини, яка в науковій літературі отримала назву щічного клітковинного простору [5, 6]. Низка захворювань, які виникають у щічній ділянці, мають зазвичай ембріональний, інфекційний чи неопластичний етіопатогенез. Сучасні дані про онтогенез, варіантну та перинатальну анатомію [1], просторово-часові зміни мікроскопічної будови м’яких тканин ЩД є морфологічним підґрунтям для розуміння етіопатогенезу природжених вад та набутих захворювань обличчя [9]. Їхня профілактика, рання діагностика та хірургічна корекція потребують нових науково обґрунтованих морфологічних даних [2]. Актуальним завданням морфологічної науки в цьому напрямку, на нашу думку, може бути комплексне вивчення розвитку та становлення топографії структур ЩД у пренатальному онтогенезі. Для визначення морфофункціональних особливостей біологічних тканин сьогодні є цікавими можливості використання методів лазерної поляриметрії, а одержана нова інформація є базисом для подальшого розвитку дослідження структури складних біологічних об’єктів [4]. Використання лазерної поляриметрії в ембріологічних дослідженнях перебуває на етапі становлення й апробації діагностики оптико-морфологічних властивостей зображення мап біологічних тканин. Мета дослідження. Встановити об’єктивні критерії нормального морфогенезу щоки у плодів людини в динаміці внутрішньоутробного розвитку з використанням морфологічного дослідження та методів поляризаційної мікроскопії тонких зрізів біологічних тканин, оцінити їхню інформативність.

54

Матеріал і методи дослідження Дослідження проведено на 12 препаратах плодів віком від 5 до 7 місяців внутрішньоутробного розвитку (220,0–340,0 мм тім’яно-п’яткової довжини) з використанням традиційних морфологічних (препарування, морфометрія, мікро- та макроскопія) та мікрополяризаційних методів (стокс-поляриметрія, поляриметрія та фазометрія мікроскопічних зображень). Методи поляризаційної мікроскопії тонких зрізів біологічних тканин ґрунтуються на їх властивості поглинати та розсіювати як звичайне світло, так і лазерне випромінювання, що дозволяє отримати результати завдяки формуванню математичної моделі біологічних структур. Оптична схема реалізації методу загальновідома й наведена в [7]. В якості об’єктів дослідження використовувалися оптично тонкі (геометрична товщина l=15мкм-35мкм, коефіцієнт ослаблення <0,1) шари гістологічних зрізів м’яких тканин ЩД плодів різного віку внутрішньоутробного розвитку. Визначалися параметричні показники поляризаційно-неоднорідних мікроскопічних зображень та їхня порівняльна характеристика у віковій динаміці. Усі дослідження проведено з дотриманням основних біоетичних положень Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (від 04.04.1997 р.), Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації про етичні принципи проведення наукових медичних досліджень за участю людини (1964–2008 рр.), наказу МОЗ України № 690 від 23.09.2009 р. та згідно методичних рекомендацій [3].

Результати дослідження та їх обговорення Пошарова будова м’яких тканин ЩД включає шкіру, підшкірно-жирову клітковину, поверхневу фасцію лиця, жирове тіло щоки, мімічні м’язи, глибоку фасцію лиця (привушножувальну фасцію), слизову оболонку. Особливістю будови ЩД є наявність великої маси жирової клітковини. Щоки є першою ділянкою, де на лиці після 14 тижнів внутрішньоутробного розвитку (ВУР) з’являється жирова тканина. Пренатальне формування жиру може бути поділено на декілька морфогенетичних стадій від моменту появи мезенхімальних структур, які складаються із аморфної основної речовини та сполучнотканинних волокон, до диференціювання їх у сформовані жирові часточки, оточені мезенхімою, що поступово ущільнюється, утворюючи внутрішньочасточкові перегородки [8]. З фізичної точки зору більшість гістологічних зрізів біологічних тканин людини являють собою оптично-анізотропні недеполяризуючі середовища, які змінюють значення азимуту та еліптичності поляризації, і формують таким чином поляризаційно-неоднорідні мікроскопічні зображення. На серії рис. 1 – рис. 3 приведені мікроскопічні зображення гістологічних зрізів м’яких тканин ЩД, одержані для різних орієнтацій площини пропускання поляризаційного фільтру. Порівняльний аналіз поляризаційно-відфільтрованих мікроскопічних зображень, які наведені на серії рис. 1 – рис. 3 не виявив суттєвих відмінностей між ними. Даний факт вказує на переважно аморфну побудову речовини всіх зразків, що узгоджується із особливостями морфологічної будови щічної ділянки – наявністю великої кількості жирової тканини та збільшенням її маси у віковій динаміці. Кількісно це підтверджує і вимірювання координатних розподілів параметрів вектора Стокса у межах таких зображень гістологічних зрізів – рис. 4 – рис. 6. Як відображено на рис. 4 – рис. 6, серія вектор-параметричних мікроскопічних зображень зразків також дуже близька за координатними розподілами власних значень. Вихо-

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Рис. 1. Поляризаційно-відфільтровані мікроскопічні зображення гістологічного зрізу м’яких тканин ЩД плода людини 5 місяців ВУР (245 мм ТПД)

Рис. 2. Поляризаційно-відфільтровані мікроскопічні зображення гістологічного зрізу м’яких тканин ЩД плода людини 6 місяців ВУР (280 мм ТПД)

55

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Рис. 3. Поляризаційно-відфільтровані мікроскопічні зображення гістологічного зрізу м’яких тканин ЩД плода людини 7 місяців ВУР (320 мм ТПД)

Рис. 4. Координатні розподіли параметрів вектора Стокса мікроскопічного зображення гістологічного зрізу м’яких тканин ЩД плода людини 5 місяців ВУР (245 мм ТПД)

56

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Рис. 5. Координатні розподіли параметрів вектора Стокса мікроскопічного зображення гістологічного зрізу м’яких тканин ЩД плода людини 6 місяців ВУР (280 мм ТПД)

Рис. 6. Координатні розподіли параметрів вектора Стокса мікроскопічного зображення гістологічного зрізу м’яких тканин ЩД плода людини 7 місяців ВУР (320 мм ТПД)

57

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Рис. 7. Фазова мапа мікроскопічного зображення гістологічного зрізу м’яких тканин ЩД плода людини 5 місяців ВУР (245 мм ТПД)

ристанням більш чутливих методів лазерної поляриметрії (фазометрія полікристалічної будови речовини таких об’єктів з наступним вейвлет-аналізом фазових мап мікроскопічних зображень) для поляризаційного картографування багатошарових біологічних тканин у динаміці пренатального періоду, що може бути застосовано в лабораторіях скринінгу біологічних тканин для оцінки ступеня дозрівання плода та прогнозування життєздатності організму, раннього виявлення морфологічних передумов відхилень від нормального розвитку та виникнення вад лиця. Література

1. Ахтемійчук Ю.Т. Дослідження в галузі перинатальної анатомії – основа перинатальної медицини / Ю.Т.Ахтемійчук // Анатомо-хірургічні аспекти дитячої гастроентерології: матеріали 3го Наукового симпозіуму (Чернівці, 20 квітня 2012 р.) / за редакцією Ю.Т. Ахтемійчука. – 2012. – С. 7–16.

2. Лаврів Л. П. Морфологічні передумови розвитку природжених вад привушної слинної залози / Л. П. Лаврів, І. Ю. Олійник // Клін. анат. та операт. хірургія. – 2012. – Т. 11, № 1 (39). – С. 91–94.

3. Мішалов В. Д. Дотримання етичних та законодавчих норм івимог при виконанні Рис. 8. Фазова мапа мікроскопічного зображення гістологічного зрізу м’яких тканин наукових морфологічних досліджень ЩД плода людини 7 місяців ВУР (320мм ТПД) / В.Д. Мішалов, Ю.Б. Чайковский, І. В. Твердохліб. – Київ, 2007. – 76 с. дячи з цього стає зрозумілим мала чутливість методів тради4. Ушенко О. Г. Двохвимірна стоксполяриметрія багатошарових ційної лазерної поляриметрії до диференціації часових змін біологічних тканин / О. Г. Ушенко, О. Г. Придій // Основи лазерної морфологічної будови матеріалу з ЩД лиця у плодів різного поляриметрії. – Част. 1: Біологічні тканини людини: монографія / О. Г. Ушенко, Ю. О. Ушенко, Ю. Я. Томка [та ін.]; під. ред. О. Г. Ушенко. терміну внутрішньоутробного розвитку. Тому надалі ми використали більш чутливий метод – фазо- – Чернівці: ЧНУ, 2010. – С. 348–423.

5. A review of the gross anatomy, functions, pathology, and clinical метрію полікристалічної будови речовини таких об’єктів. of the buccal fat pad / Saad Yousuf, R. Shane Tubbs, Christopher T. На рис. 7 і рис. 8 представлені фазові мапи та гістограми uses Wartmann [et al.] // Surg. Radiol. Anat. – 2010. – Vol. 32. – P.427–436. розподілів їх значень у площині мікроскопічних зображень 6. CT and MR Imaging of the Buccal Space: Normal Anatomy гістологічних зрізів. and Abnormalities / H.-C. Kim, M. H. Han, M. H. Moon [et al.] // Порівняльний аналіз одержаних даних виявив виражені Chang Korean J. Radiol. – 2005. – Vol. 6, № 1. – P. 22–30. відмінності між статистичними розподілами фаз у площині 7. Mueller-Matrix Diagnostics of Optical Properties of Polycrysмікроскопічних зображень гістологічних зрізів препаратів talline Networks of Human Blood Plasma / Yu. A. Ushenko, V. A. плодів різного віку. Для зображення гістологічного зрізу Ushenko, A. V. Dubolazov [et al.] // Optics and Spectroscopy. – 2012. м’яких тканин ЩД плода людини 7 місяців ВУР (320 мм – Vol. 112, № 6. – Р. 884–892.

8. Poissonnet C. Growth and development of human adipose tisТПД), порівняно із препаратами ЩД плода людини 5 місяців sue during early gestation / C. M. Poissonnet, A. R. Burdi, F. L. BookВУР (245 мм ТПД), притаманний дещо більший діапазон stein // Early Human Development. – 1983. – Vol. 8. – P. 1–11. зміни значень фази, що можна пов’язати з вищим ступенем 9. Seelagan D. A pictorial review of the anatomy and common patholкристалізації, а отже зростанням структурованості морфо- ogy of the buccal space: “The overlooked space” / D. Seelagan, S.E. Nouлогічної будови його речовини, зумовленої формуванням jaim // Applied Radiology. – 2007. – Vol. 36, № 1. – Р. 20–28.

жирових часточок, розвитком м’язових волокон.

Висновки Методами поляризаційної мікроскопії виявлений взаємозв’язок між морфологічними особливостями м’яких тканин щічної ділянки у різні терміни внутрішньоутробного розвитку плода людини та оптико-геометричними параметрами досліджуваних у поляризаційних зображеннях гістологічних зрізів. Отримані результати можуть бути застосовані для встановлення параметрів фізіологічної норми, диференційної діагностики патологічних процесів і відхилень від нормального розвитку. Перспективи подальших досліджень вбачаємо у дослідженні тканин щічної ділянки плода людини із вико-

58

Марценяк И.В.1, Олийнык И.Ю.1, Ушенко А.Г.2 Исследования мягких тканей щечной области человека в пренатальном онтогенезе методами лазерной поляриметрии 1 – ВГУЗ “Буковинский государственный медицинский университет”, г. Черновцы, Украина; 2 – Черновицкий национальный университет им. Ю. Федьковича, г. Черновцы, Украина, e-mail: imarcenyak@mail.ru, olijnyk@list.ru Резюме. С целью установления объективных критериев нормального морфогенеза щеки у плодов человека в динамике пренатального развития исследованы образцы гистологических срезов мягких тканей щечной области 12 препаратов плодов в возрасте от 5 до 7 месяцев внутриутробного развития (220,0-340,0 мм теменнопяточной длины). Использовали классические методы морфологического исследования и методы поляризационной микроскопии (стокс-поляриметрия, поляриметрия и фазометрия микроскопических изображений) тонких срезов биологических

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 тканей, представляющих собой с физической точки зрения оптически анизотропные недеполяризующие среды, которые могут рассеивать или поглощать лазерное излучение, и формируют таким образом поляризационно-неоднородные микроскопические изображения. В пределах щечной области сосредоточены многочисленные анатомические структуры, среди которых терминальный отдел околоушного протока, жировое тело Биша, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Особенностью строения комплекса мягких тканей щечной области является наличие большой массы жировой клетчатки, пренатальное формирование которой имеет фазный характер. Сравнительный анализ поляризационноотфильтрованных микроскопических изображений гистологических срезов мягких тканей щечной области указывает на преимущественно аморфное построение ее вещества. Полученные данные выявили выраженные различия между статистическими распределениями фаз в плоскости микроскопических изображений гистологических срезов щечной области плодов разного возраста, а также увеличение диапазона изменения значений фазы в возрастной динамике развития, что можно связать с возрастанием степени кристаллизации вещества и структурированности морфологического строения тканей области. Ключевые слова: щечная область, поляризационная микроскопия, пренатальное развитие, плод.

I.V. Marceniak1, I.Yu. Oliinyk1, O.H. Ushenko2 Investigation of Soft Tissues of the Buccal Area in Human Prenatal Ontogenesis by Laser Polarimetry Methods 1 – Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine 2 – Yurii Fedkovych Chernivtsi National University, Chernivtsi, Ukraine, E-mail: imarcenyak@mail.ru, olijnyk@list.ru Abstract. In order to establish the objective criteria of normal cheek

morphogenesis of human fetuses in the dynamics of prenatal development, samples of the histological sections of soft tissues of the buccal region of 12 fetuses preparations at the age from 5 to 7 months of fetal development (220.0-340.0 mm crown-rump length) have been investigated. The classical methods of morphological study and methods of polarization microscopy (stokes-polarimetry, polarimetry and microscopic image phasemetry) of thin sections of biological tissues have been used. From a physical point of view these tissues are optically anisotropic non-depolarizing medium that can dissipate or absorb laser radiation, and, thus, form inhomogeneous polarization microscopic images. Within the buccal region many anatomical structures, including the terminal part of the parotid duct, the Bisha’s fat pad, blood and lymph vessels, and nerves are concentrated. The structure peculiarity of the complex of soft tissues of the buccal region is the large mass of adipose tissue, which prenatal formation has phase character.

Comparative analysis of polarization-filtered microscopic images of the histological sections of soft tissues of the buccal region indicates mainly the amorphous construction of its material. The obtained data have showed marked differences between statistical phase distribution in the plane of microscopic images of the histological sections of the fetuses buccal region of all ages, as well as increasing the range of phase value changes in the age dynamics that can be associated with an increase in the degree of material crystallization and structuring of morphological tissues structure of the region.

Keywords: buccal region, polarization microscopy, prenatal development, fetus.

Надійшла 15.02.2016 року.

УДК: 616.379-008.-64-02:616.316.1 +616.1]-092.9

Матешук-Вацеба Л.Р., Блищак Н.Б. Морфометричний аналіз ангіоархітектоніки піднижньощелепної слинної залози в динаміці перебігу експериментального цукрового діабету Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, м. Львів Е-mail: lvatseba@gmail.com Резюме. Стаття присвячена проблемі перебудови ангіоархітектоніки піднижньощелепної слинної залози за умов експериментального цукрового діабету. Дослідження проведено на 32 статевозрілих білих щурах-самцях, віком 5,0–7,0 місяців і масою тіла 180–220 г. Застосовано метод ін’єкції судинного русла, морфометричний та статистичний методи дослідження. Морфометричний аналіз ангіоархітектоніки піднижньощелепної слинної залози дозволив оцінити ступінь її васкуляризації впродовж восьмитижневого перебігу стрептозотоциніндукованого цукрового діабету. Результати дослідження свідчать про зв’язок між глибиною перебудови ангіоархітектоніки піднижньощелепної слинної залози та змінами морфометричних показників її гемомікроциркуляторного русла внаслідок цукрового діабету. Дані проведеного дослідження можуть бути використані у практичній медицині при діагностиці та лікуванні патології слинних залоз, зумовленої цукровим діабетом. Ключові слова: піднижньощелепна слинна залоза, гемомікроциркуляторне русло, цукровий діабет, експеримент.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Цукровий діабет на сьогодні займає чільне місце серед актуальних проблем сучасної медицини, оскільки залишається базовою патологією для розвитку складних супутніх захворювань та ускладнень, ранньої інвалідності та смертності [1–5, 12]. У 2000 році кількість хворих на діабет становила 175 млн., згідно з прогнозом міжнародного інституту діабету (Мельбурн) та інших дослідників на 2030 рік ця цифра

складатиме 300 млн. чол. [10]. Щодо України, захворюваність на цукровий діабет, як і в інших країнах світу, щорічно зростає [6]. Проблема морфологічних змін слинних залоз при різних патологічних станах, в тому числі й при цукровому діабеті до сьогодні залишається відкритою та важливою як для морфологів так і для практикуючих стоматологів і гастроентерологів [7–9, 11]. Мета дослідження Провести морфометричний аналіз стану ангіоархітектоніки піднижньощелепної слинної залози за умов стрептозотоциніндукованого цукрового діабету в експерименті. Матеріал і методи дослідження Дослідження виконані на 32 статевозрілих білих щурах-самцях, віком 5,0–7,5 місяців і масою тіла 180 –220 г. Контролем слугували білі щури, яким вводили 0,9 % розчин хлориду натрію. При виконанні роботи використовувався метод ін’єкції судинного русла білого щура тушшю. Просвітлення зрізів слинної залози з ін’єкованим судинним руслом проводили у гліцерині з 96 % етиловим спиртом у співвідношенні 1:1 упродовж 3 діб, потім у чистому гліцерині. Для проведення морфометричного аналізу використовували наступні кількісні критерії: діаметр мікросудин, щільність пакування обмінних судин, показник трофічної активності тканини. Терміном “обмінні судини” позначали гемокапіляри. Статистичне опрацювання показників морфометричного

59

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Рис. 1. Міжчасточкові артеріоли піднижньощелепної слинної залози білого щура через 2 тижні перебігу експериментального цукрового діабету. Мікрофотографія. Ін’єкція судин тушшю. Об. 10х, ок. 8х

Рис. 2. Капілярна сітка навколо ацинусів піднижньощелепної слинної залози білого щура через 4 тижні перебігу експериментального цукрового діабету. Мікрофотографія. Ін’єкція судин тушшю. Об. 20х, ок. 8х

дослідження ангіоархітектоніки піднижньощелепної слинної залози білого щура при експериментальному цукровому діабеті проводили за допомогою пакетів прикладних комп’ютерних програм для варіаційно-статистичного аналізу “GraphPad InStat”. Препарати вивчали та фотографували при збільшенні мікроскопа: об’єктив 10х, окуляр 8х; об’єктив 20х, окуляр 8х. У білих щурів інсулінзалежну форму цукрового діабету І типу моделювали одноразовим внутрішньоочеревинним введенням стрептозотоцину фірми “Sigma” з розрахунку 7 мг на 100 г маси тіла тварини (приготовленому на 0,1М цитратному буфері, рН = 4,5). Розвиток цукрового діабету впродовж 8 тижнів контролювали, спостерігаючи за зростанням рівня глюкози в крові, яку вимірювали глюкозооксидазним методом. Дослідження проводили на тваринах з рівнем глюкози 13,00 ммоль/л і вище. Матеріал для дослідження при експериментальній формі інсулінзалежного цукрового діабету забирали через 2, 4, 6, 8 тижнів від початку експерименту. Усіх тварин утримували в умовах віварію Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, експерименти проведені відповідно положення Європейської конвенції щодо захисту хребетних тварин, яких використовують в експериментальних та інших наукових цілях (Страсбург, 1986), Директиви Ради Європи 86/609/ЕЕС (1986), Закону України № 3447-IV “Про захист тварин від жорстокого поводження”. Тварин виводили з досліду шляхом передозування внутрішньоочеревинного наркозу з використанням тіопенталу натрію (з розрахунку 25 мг/кг маси тіла тварини). Робота є фрагментом НДР “Структура органів та їх кровоносного русла в онтогенезі, під дією лазерного опромінення та фармацевтичних засобів, при порушеннях кровопостачання, реконструктивних операціях та цукровому діабеті” (номер державної реєстрації 0110U001854).

капілярів до 72,0±4,0 (контроль – 78,0±8,0), збільшення показника трофічної активності тканини залози до 58,36±0,64 мкм (контроль – 42,4±0,48 мкм). Виявлено також незначне розширення внутрішньочасточкових (посткапілярних) венул до 23,38±0,32 мкм (контроль – 23,12±0,18 мкм). Через 4 тижні перебігу експериментального цукрового діабету на препаратах піднижньощелепної слинної залози білого щура з ін’єкованим судинним руслом виявлено явища деструктуризації ангіографічного рельєфу залози, артерії та артеріоли залишаються спазмованими (рис. 2). Втрачається чітка впорядкованість розташування ланок гемомікроциркуляторного русла. Спостерігається статистично вірогідне зменшення щільності пакування капілярів до 66,0±2,0 (р<0,05), діаметра капілярів капілярної сітки до 5,75±0,12 мкм (р<0,05), показник трофічної активності залози становить у цей термін експерименту 50,04±1,72 мкм. Венули розширені, середній діаметр їх збільшується до 26,20±0,14 мкм (р<0,05). Через 6 тижнів перебігу експерименту відбувається подальша перебудова усіх ланок гемомікроциркуляторного русла піднижньощелепної слинної залози, відкриваються додаткові артеріоло-артеріолярні та артеріоло-венулярні анастомози, що сприяє, очевидно, розвантаженню зруйнованих капілярних сіток (рис. 3). Збережені капіляри розширені, формуються мікроаневризми. Через 8 тижнів перебігу

Результати дослідження та їх обговорення Через 2 тижні перебігу стрептозотоциніндукованого цукрового діабету виявляються перші зміни ангіоархітектоніки піднижньощелепної слинної залози. Спостерігається виразне звуження усіх ланок артеріального кровоносного русла. Так, діаметр органних артерій у цей період експерименту становить 62,6±2,7 мкм (контроль – 74,3±1,5 мкм), діаметр міжчасточкових артеріол – 31,6±1,2 мкм (контроль – 39,3±0,5 мкм). Міжчасточкові артеріоли мають нерівномірний просвіт, звивисті (рис. 1). Діаметр внутрішньочасточкових (прекапілярних) артеріол становить 18,1±0,3 мкм (контроль – 19,5±0,5). Прекапілярні артеріоли і капіляри спазмовані, звивисті. Капілярна сітка навколо ацинусів піднижньощелепної слинної залози цього періоду експерименту ледь помітна. При морфометричному дослідженні встановлено зменшення, порівняно з контролем, діаметра капілярів до 5,12±0,08 (контроль – 5,88±0,15), щільності пакування

60

Рис. 3. Мікроциркуляторне русло піднижньощелепної слинної залози білого щура через 6 тижнів перебігу експериментального цукрового діабету. Мікрофотографія. Ін’єкція судин тушшю. Об. 20х, ок. 8х

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Рис. 4. Фрагменти капілярної сітки піднижньощелепної слинної залози білого щура через 8 тижнів перебігу експериментального цукрового діабету. Мікрофотографія. Ін’єкція судин тушшю. Об. 20х, ок. 8х

стрептозотоциніндукованого цукрового діабету спостерігаються глибокі деструктивні зміни усіх ланок кровоносного русла піднижньощелепної слинної залози. Збережені поодинокі капілярні петлі розтягнені, грубі, подекуди запустілі (рис. 4). Діаметр збережених капілярів становить 6,34±0,16 мкм. Вірогідне зменшення, порівняно з контролем, щільності пакування капілярів до 58,0±4,0 та вірогідне збільшення, порівняно з контролем, показника трофічної активності тканини залози до 62,56±8,14 мкм свідчать про значне розрідження капілярної сітки навколо ацинусів піднижньощелепної слинної залози за умов експериментального цукрового діабету, що призводить до різкого порушення її кровопостачання. Висновки 1.Застосований морфометричний аналіз ангіоархітектоніки піднижньощелепної слинної залози дозволив оцінити зміни ступеня її васкуляризації за умов експериментального цукрового діабету.

2. Перші зміни кровоносних судин піднижньощелепної слинної залози білого щура виявлено через 2 тижні перебігу стрептозотоциніндукованого цукрового діабету. Артеріоли залози мають нерівномірний простір, звивисті. Вірогідно зменшується (р<0,05), порівняно з контролем, діаметр капілярів капілярної сітки навколо ацинусів залози і вірогідно збільшується (р<0,05) показник трофічної активності тканини залози. Упродовж наступних 6 тижнів перебігу експерименту відбувається перебудова усіх ланок гемомікроциркуляторного русла піднижньощелепної слинної залози, що призводить до різкого порушення її кровопостачання.

3. Встановлено виразний зв’язок між глибиною перебудови ангіоархітектоніки піднижньощелепної слинної залози та змінами морфометричних показників її гемомікроциркуляторного русла внаслідок цукрового діабету.

4. Дані проведеного дослідження можуть бути використані у практичній медицині при діагностиці та лікуванні патології слинних залоз, зумовлених цукровим діабетом. Перспективи подальших досліджень Вважаємо за доцільне надалі дослідити динаміку морфологічних змін піднижньощелепної слинної залози щурів із стрептозотоциніндукованим цукровим діабетом за умови коригування лікарськими препаратами. Література 1. Гончар М. Г. Ультраструктурні зміни гемомікроциркуляторного русла у хворих на цукровий діабет з діабетичними ангіопатіями нижніх кінцівок / М. Г. Гончар, О. І. Дєльцова, А. М. Федор-

чук // Галицький лікарський вісник. – 2004. – Т. 2, № 2. – С. 25–26.

2. Дедов И. И. Классификация, диагностика, лечение сахарного диабета и его поздних осложнений : методические рекомендации / И. И. Дедов, М. И. Балаболкин, В. А. Петеркова. – М., 2002. – 54 с.

3. Диабетическая нейропатия / М. И. Балаболкин, Т. Е. Чернышова, В. В.Трусов [ и др. ]. – М., 2003. – 109 с.

4. Діабетичні нейропатії / О. О. Сергієнко, А. С. Єфімов, Д. А. Єфімов [та ін.]. – Львів: Атлас, 2003. – 212 с.

5. Колесник Ю. М. Вивчення проявів апоптозу при стрептозотоциніндукованому цукровому діабеті / Ю. М. Колесник, А. В. Тріалін, М. А. Орловський // Фізіологічний журнал. – 2003.

– Т. 49, № 5. – С. 82.

6. Прудіус П. Г. Епідеміологія та економіка цукрового діабету / П. Г. Прудіус, О. В. Северин, Н. В. Письменна // Ендокринологія.

– 2000. – Т. 5, № 1. – С. 109–114.

7. Congenital agenesis of all major salivary glands and absence of unilateral lacrimal puncta: a case report and review of the literature / Z. Yan, N. Ding, X. Liu, H. Hua // Acta Otolaryngol. – 2012. – Vol. 132, № 6. – P. 671–675.

8. Double-strand adeno-associated virus-mediated exendin–4 expression in salivary glands is efficient in a diabetic rat model / J. Wang, F. Wang, J. Xu [et al.] // Diabetes Res. Clin. Pract. – 2014. – Vol. 103, № 3. – P. 466–473.

9. Effects of Aedes aegypti salivary components on dendritic cell and lymphocyte biology / B. Bizzarro, M. S. Barros, C. Maciel [et al.] // Parasit. Vectors. – 2013. – Vol. 6. – P. 329.

10. Fisher M. R. American Diabetes Association: Peripheral arterial disease in people with diabetes / M. R. Fisher // Diabetes Care. – 2003. – Vol. 26. – P. 3333–3341.

11. Morphometric and functional changes of salivary gland dysfunction after radioactive iodine ablation in a murine model / J. S. Choi, I. S. Park, S. K. Kim [et al.] // Thyroid. – 2013. – Vol. 23, № 11.

– P. 1445–1451.

12. Pierard G. E. The nail under fungal siege in patients with type II diabetes mellitus / G. E. Pierard, C. Pierard-Franchimont // Mycoses. – 2005. – Vol. 48, № 5. – P. 339–342. Матешук-Вацеба Л.Р., Блищак Н.Б. Морфометрический анализ ангиоархитектоники подчелюстной слюнной железы в динамике течения экспериментального сахарного диабета Львовский нацинальный медицинский университет имени Даниила Галицкого, г. Львов, Украина e-mail: lvatseba@gmail.com Резюме. Статья посвящена проблеме перестройки ангиоархитектоники подчелюстной слюнной железы в условиях экспериментального сахарного диабета. Исследование проведено на 32 половозрелых белых крысах-самцах в возрасте 5,0-7,0 месяцев и массой тела 180-220 г. Применен метод инъекции сосудистого русла, морфометрический и статистический методы исследования. Морфометрический анализ ангиоархитектоники подчелюстной слюнной железы позволил оценить степень ее васкуляризации при стрептозотоцининдуцированном сахарном диабете в течение восьми недель. Результаты исследования свидетельствуют о связи между глубиной перестройки ангиоархитектоники подчелюстной слюнной железы и изменениями морфометрических показателей ее гемомикроциркуляторного русла вследствие сахарного диабета. Данные проведенного исследования могут быть использованы в практической медицине при диагностике и лечении патологии слюнных желез, обусловленных сахарным диабетом. Ключевые слова: подчелюстная слюнная железа, гемомикроциркуляторное русло, сахарный диабет, эксперимент.

L.R. Mateshuk-Vatseba, N.B. Blyshchak Morphometric Analysis of Angioarchitectonics Submandibular Salivary Glands in the Dynamics of Experimental Diabetes Course Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine E-mail: lvatseba@gmail.com Abstract. The article deals with the problem of restructuring angioarchitectonics submandibular salivary gland under the experimental diabetes. The study was conducted on 32 mature white male rats, at the age of 5.0–7.0 months and weighing 180–220 g.

Vasculature injection method, morphometric and statistical methods were used. Morphometric analysis of angioarchitectonics submandibular salivary gland allowed estimating the degree of vascularization throughout the eight-week streptozotocin induced diabetes course. The survey results indicate a link between the depth

61

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 adjustment of the angioarchitectonics submandibular salivary gland and changes of its hemomicrocirculatory channel morphometric parameters because of diabetes. The data of the study can be used in practical medicine for diagnosis and treatment of pathology of the salivary glands caused by diabetes.

Keywords: submandibular salivary gland, hemomicrocirculatory channel, diabetes, experiment. Надійшла 29.02.2016 року.

УДК: 616-006.66; 615.326

Місяк С.А. 1, Бурлака А.П. 1, Голотюк В.В. 2, Лукін С.М.1, Корнієнко П.Л. 3 Антирадикальна, антиметастатична та протипухлинна активність препарату з глини “Кремневіт” 1

Інститут експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України, м. Київ, Україна ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», Івано-Франківськ, Україна 3 Наукова лабораторія «Гармонія», УКРТЕХМЕД, м. Київ, Україна 2

Резюме. Мета дослідження: з’ясувати антирадикальну, антиметастатичну та протипухлинну активність препарату з каолінової глини “Кремневіт”. Матеріал і методи. Експерименти проведені на 30 мишах самцях C57BL з перещепленою епідермоїдною карциномою легень Льюіс LL. Швидкість генерування супероксидних радикалів у клітинах пухлини та органів тварин визначали з використанням спінового уловлювача 1-гідрокси-2,2,6,6-тетраметил-4-оксопіперидин-гідрохлориду та методу спектрометрії електронного парамагнітного резонансу (ЕПР) за кімнатної температури. Результати. Результати експериментів продемонстрували, що препарат “Кремневіт” проявляє протипухлинну активність, знижуючи масу пухлини у експериментальних тварин на 24% у порівнянні із тваринами, які препарату не отримували. “Кремневіт” впливає на швидкість генерування супероксидних радикалів внутрішньоклітинними (мітохондрії) та позаклітинними джерелами (Nox пухлинно-асоційованих нейтрофілів (ПАН)). Супероксид-генеруюча активність ПАН підвищувалась у мишей, які отримували “Кремневіт” у порівнянні з тваринами, які його не отримували. Висновки. Нетоксичний препарат з каолінової глини “Кремневіт” проявляє протипухлинну та антиметастатичну активність в якості регулятора транспорту електронів в мітохондріях гепатоцитів при генеруванні супероксидних радикалів мітохондріями гепатоцитів та імунокомпетентними клітинами крові мишей з перещепленою епідермоїдною карциномою легень Льюіс LL. Ключові слова: глина, епідермоїдна карцинома легень Льюіс LL, протипухлинна активність, супероксидний радикал, нейтрофіли.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. При проведенні реабілітаційних заходів у онкологічних хворих після стандартного лікування виникає потреба забезпечення відновлювального процесу засобами природного походження, які чинять регулюючі впливи на обмінні процеси, посилюють функціональну активність систем організму, підвищують природну резистентність останнього. Серед засобів природного походження особливе місце займає глина. І.С. Чекман та ін. [2, 4] вивчали дію білої глини (каолін) в якості лікувального засобу при шкірних хворобах і як антацидного засобу при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки, гострих та хронічних гіперацидних гастритах і харчових отруєннях. У своїх попередніх роботах ми вивчали препарати з глини «Бента» та «Кремневіт», що пройшли санітарно-гігієнічну експертизу та рекомендовані до використання. Попередні дослідження за допомогою методу ЕПР продемонстрували, що ці препарати містять у своєму складі широкий спектр значної кількості парамагнітних центрів, які забезпечують їх біологічну активність [3]. Окрім цього нами було виявлено, що фармакопейний продукт глини “Бента” виступає в якості перехоплювача супероксидних радикалів, генерованих як імунокомпетентними клітинами крові хворих на рак прямої кишки, так і джерелами клітин

62

паренхіматозних структур, зокрема аденокарциномою прямої кишки. [1]. Впровадження препарату з монтморилонітової глини «Бента» виявилося перспективним для застосування у відновлювальних процедурах онкологічних хворих в умовах реабілітаційних центрів і в санаторно-курортних закладах. Мета дослідження. Дослідити антирадикальну, антиметастатичну та протипухлинну активність препарату з каолінової глини “Кремневіт”. Матеріал і методи дослідження Експерименти були проведені на 30 мишах самцях C57BL з перещепленою епідермоїдною карциномою легень Льюіс LL. Перещеплення пухлини та оцінку протипухлинної та антиметастатичної активності здійснювали згідно протоколу [5]. Швидкість генерування супероксидних радикалів в клітинах пухлини та органів тварин проводили з використанням спінового уловлювача 1-гідрокси-2,2,6,6-тетраметил-4-оксопіперидингідрохлориду та методу ЕПР за кімнатної температури. Чайну ложку препарату розводили в 200 мл дистильованої води і вводили per os по 0,5 мл щоденно протягом 10 днів. На 20 день експерименту мишей забивали декапітацією, а тканини пухлини і печінки бралися для дослідження. Результати обраховані з використанням параметричних статистичних критеріїв. Результати представлені як Мean±SD, статистично достовірними вважали рівні Р<0,05. Утримання та маніпуляції з тваринами проводили відповідно до положень «Загальних етичних принципів експериментів на тваринах», ухвалених Першим національним конгресом з біоетики (Київ, 2001), а також керувалися положенням «Європейської конвенції про захист хребетних тварин, які використовуються для експериментальних та інших наукових цілей» (Страсбург, 1985).

Результати дослідження та їх обговорення Препарат з глини “Кремневіт” проявив протипухлинну активність, знизивши масу пухлини у експериментальних тварин на 24% у порівнянні із тваринами, які препарату не отримували. Досягнуто зменшення кількості метастазів у тварин, яким вводили “Кремневіт”. Так, якщо у контрольних тварин середня кількість метастазів на мишу та їх об’єм склали 6,8±3,1 і 159±54,2 відповідно, то в експериментальних тварин ці показники були нижчими: 4,3±1,1 і 107±10,9 відповідно (рис. 1 і 2). Препарат підвищив швидкість генерування супероксидних радикалів мітохондріями гепатоцитів та Nox пухлинноасоційованих нейтрофілів (ПАН). Рівень швидкості генерування супероксидних радикалів ПАН склав для обох груп тварин: 1,01±0,31 нМ/г сирої тканини·хв (миші без препарату) і 1,10±0,22 нМ/г сирої тканини·хв (миші з “Кремневіт”) (рис. 3). Супероксид-генеруюча активність печінки підвищувалась у мишей, які отримували “Кремневіт”, до значень 2,65±0,12нМ/г сирої тканини·хв, у порівнянні з тваринами

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

1 7

160

6

140 120

2

5

1 2

100 80

4

60 40

3 2

20 0

1 0 Рис. 1. Протипухлинна активність препарату «Кремневіт»: 1) Кількість метастазів на мишу; (контрольна група) 2) Кількість метастазів на мишу (експериментальна група)

без препарату – 2,13 ±0,27 нМ/г сирої тканини·хв. (рис. 4). Висновки Нами виявлена нова характеристика фармакопейного продукту з каолінової глини “Кремневіт”, а саме його спроможність впливати на процеси транспорту електронів при генеруванні супероксидних радикалів мітохондріями гепатоцитів та імунокомпетентними клітинами крові мишей з перещепленою епідермоїдною карциномою легень Льюіс LL. Препарат з глини “Кремневіт” проявляє протипухлинну активність, зменшуючи кількость метастазів та об’єм пухлини у тварин, яким вводили “Кремневіт”. Впровадження використання фармакопейного продукту із глини “Кремневіт” є перспективним для застосування у відновлювальних процедурах онкологічних хворих після стандартного лікування в умовах реабілітаційного центру і в санаторно-курортному закладі. Перспективи подальших досліджень Протипухлинні і детоксикаційні властивості продукту з каолінової глини “Кремневіт”, а також універсальність механізму його біологічної дії є підставою для подальшого поглибленого вивчення доцільності і ефективності його застосування в якості препарату супроводу при застосуванні різноманітних схем ад’ювантної і неоад’ювантної хіміопроменевої терапії онкологічних хворих. Література 1. Вплив препарату з глини “Бента” на швидкість генерування супероксидних радикалів пухлинною тканиною та нейтрофілами

крові хворих на рак прямої кишки / С.А. Місяк, С.М. Лукін, В.В. Голотюк та ін. // Галицький лікарський вісник. – 2015. – №2. – С.

66-68.

2. Глина як лікувальний засіб / І. С. Чекман, В.І. Овруцький, В.М. Шумейко та ін. // Фармація. журн. – 1991. – № 1. – С. 22 – 25.

3. Исследование парамагнитных центров в бентонитовых и каолиновых глинах на примере Бента, Кремневит / С.А. Мисяк, А.П. Бурлака, С.Н. Лукин и др. //Актуальні питання фармацевтичної і медичної науки та практики. – 2013. – №3 (13). – С. 119- 121.

4. Чекман І.С. Алюміній, наноалюміній, властивості, застосування у медичній практиці / І.С. Чекман, Т.Ю. Небесна, А.П. Крупеня // Український науково-медичний молодіжний журнал. – 2010.

– № 2. – С. 4-7.

5. Экспериментальная оценка противоопухолевых препаратов в СССР и США / З.П. Софьина, А.Б. Сыркин, А. Гольдин, А. Кляйнаю. – М., Медицина.– 1980. – 296 с. Мисяк С.А., Бурлака А.П., Голотюк В.В., Лукин С.М., Корниенко П.Л. Антирадикальная, антиметастатическая и противоопухолевая активность препарата из глины “Кремневит” Резюме. Целью исследования было выяснить антирадикальную, антиметастатическую и противоопухолевую активность препарата из каолиновой глины “Кремневит”. Материал и методы. Эксперименты проведены на 30 мышах самцах C57BL с перепрививаемой эпидермоидной карциномой легких Льюис LL. Скорость генерации супероксидных радикалов в клетках опухоли и органов животных определяли с использованием спинового ловушки 1-гідрокси-2,2,6,6-тетраметил-4-оксопіперидин-гідрохлориду и метода спектрометрии электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) при комнатной температуре. Результаты экспериментов показали, что препарат “Кремневит” проявляет противоопухолевую активность, снижая массу опухоли у экспериментальных животных на 24% по сравнению с животными, которые препарата не получали. “Кремневит” влияет на скорость генерирования супероксидных радикалов внутри-

2

1,1

3

1,08

2,5

1,06 1,04

Рис. 2. Протипухлинна активність препарату «Кремневіт»: 1) Об’єм метастазів на мишу; (контрольна група) 2) Об’єм метастазів на мишу (експериментальна група)

1

1,5

1

1

0,98

0,5

Рис. 3. Швидкість генерування супероксидних радикалів ПАН 1) В контрольній групі тварин; 2) В експериментальній групі тварин (нМ/г сирої тканини·хв)

2

2

1,02

0,96

1

0 Рис. 4. Супероксид-генеруюча активність печінки: 1) В контрольній групі тварин; 2) В експериментальній групі тварин (нМ/г сирої тканини·хв)

63

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 клеточными (митохондрии) и внеклеточными источниками (Nox опухоль-ассоциированных нейтрофилов (ПАН)). Супероксидгенерирующая активность ПАН повышалась у мышей, получавших “Кремневит” по сравнению с животными, которые его не получали. Выводы. Нетоксичный препарат из каолиновой глины “Кремневит” обладает противоопухолевой и антиметастатической активностью, в качестве регулятора транспорта электронов в митохондриях гепатоцитов при генерировании супероксидных радикалов митохондриями гепатоцитов и иммунокомпетентными клетками крови мышей с перепрививаемой эпидермоидной карциномой легких Льюис LL. Ключевые слова: глина, эпидермоидная карцинома легких Льюис LL, противоопухолевая активность, супероксидный радикал, нейтрофилы.

S.A. Misyak1, A.P. Burlaka1, V.V. Golotiuk2, S.M. Lukin1, P.L. Kornienko3 Antiradical, Antimetastatic and Antitumor Activity of Kaolin Preparation “Kremnevit” 1 R. E. Kavetsky Institute of Experimental Pathology, Oncology and Radiobiology, National Academy of Sciences of Ukraine, Kyiv, Ukraine 2 Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine 3 Scientific laboratory “Harmony”, UKRTEHMED, Kyiv, Ukraine Abstract. The objective of the research was to determine antiradical,

antimetastatic and antitumor activity of kaolin preparation “Kremnevit”.

Material and methods. Experiments were carried out on 30 male C57BL mice inoculated with Lewis lung carcinoma (LLC) cells. The rate of superoxide radical generation in tumor cells as well as in animal organs was determined using 1-hydroxy-2,2,6,6-tetramethyl-4oxopyrrolidin- hydrochloride spin traps and electron spin resonance (ESR) spectroscopy at room temperature.

Results of the experiments showed that the preparation “Kremnevit” exhibits antitumor activity reducing the tumor mass by 24% in experimental animals compared to animals which did not receive the preparation. “Kremnevit” affects the rate of superoxide radical generation by intracellular (mitochondria) and extracellular sources (the NADPH oxidase of tumor-associated neutrophils (TANs). The superoxide-generating activity of TANs increased in mice treated with “Kremnevit” compared to animals which did not receive it.

Conclusions. Non-toxic kaolin preparation “Kremnevit” has antitumor and antimetastatic activity regulating electron transport in hepatocyte mitochondria during superoxide radical generation by hepatocyte mitochondria and immunocompetent blood cells of mice inoculated with LLC cells.

Keywords: clay; Lewis lung carcinoma; antitumor activity; superoxide radical; neutrophils.

Надійшла 29.02.2016 року.

616-071+616-08+616.12-008.313

Офорі Ішмаель Ніі, Вакалюк І.П., Варениця Е.Я., Лібрик О.М. Предиктори і наслідки фібриляції передсердь у хворих з різними підходами до лікування Івано-Франківський національний медичний університет Резюме. Фібриляція передсердь (ФП) є одним із основних факторів ризику порушень мозкового кровообігу [1, 15, 16]. Виявлення предикторів аритмії може стати ключовим в її ранній діагностиці та зменшенні частоти когнітивних порушень. Тому метою нашого дослідження було вивчення передумов виникнення пароксизмів ФП, а також їх зв’язок з виникненням деменції. Робота базується на дослідженні 204 хворих на пароксизмальну і/або персистуючу форми ФП та 42 практично здорових осіб. Всім дослідним проведено 24-годинне моніторування ЕКГ, вивчення клінічних та анамнестичних даних, а також дослідження ґенезу деменції за допомогою шкали ішемії Хачинського [7]. Виявлено, що частота виникнення патологічних проявів електрограм залежить від тактики ведення хворих. Так, найвищою середня ЧСС була у осіб з виключно медикаментозною тактикою ведення аритмії, яка склала 107,4±6,8 ударів/хвилину. У хворих після абляції цей показник становив 79,4±5,3 ударів/хвилину, р0,05. Також найбільший відсоток комплексів несинусового походження був характерний для осіб медикаментозної тактики, так само як і показник «стійкості синусового ритму», який склав в ній 23,4±5,2, що було достовірно більше у порівнянні з даним показником контрольної групи, р0,05. У хворих після абляції показник «стійкості синусового ритму» був найнижчим і склав 10,3±1,2, що було достовірно нижче від такого групи з тільки медикаментозною тактикою ведення хворих, р0,05. Число блокованих суправентрикулярних екстрасистол було достовірно вищим у хворих, яким для контролю проявів аритмії використовувалась тільки медикаментозна терапія. Найвища частота деменції судинного походження була також в даній групі (71,2%), що перегукувалось тут з високою частотою інсультів (згідно анамнезу). Таким чином, дослідження виявило, що частота патологічних порушень при тривалому моніторування ЕКГ залежить від тактики ведення хворих. Найвища частота порушень електрограм, як і най-

64

вища частота деменції судинного ґенезу характерна для хворих із виключно медикаментозною тактикою ведення хворих; найрідше дані прояви були констатовані у хворих після абляції. Застосування кардіоверсії не зменшує частоту патологічних феноменів 24-годинного моніторування ЕКГ, проте зменшує ризик деменції судинного походження. Ключові слова. Фібриляція передсердь, моніторування ЕКГ, предиктори, судинна деменція, шкала ішемії Хачинського.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Фібриляція передсердь (ФП) – одне з найбільш поширених аритмій в популяції, частота якої невпинно зростає [11]. Хворі на ФП мають в 5 разів вищий ризик виникнення порушення мозкового кровообігу і вдвічі вищий ризик раптової смерті [10, 12, 13]. Також завершене нещодавно дослідження «ARIC» ствердило, що наявність ФП є причиною когнітивного дефіциту у хворих [18]. Та своєчасна терапія потребує ранньої діагностики, а в даний час все ще ведуться пошуки можливостей своєчасно виявляти порушення ритму. Одним з таких важливих методів може бути тривале моніторування електрокардіограми, яке дозволяє не тільки фіксувати самі пароксизми аритмії, але і виявляти можливі предиктори таких порушень. Так, згідно досліджень Perez та інших до предикторів високого ризику виникнення ФП можна віднести порушення деполяризації передсердь – P-індекс [2]. Важливий вклад вносять також порушення інтра-та між передсердні порушення провідності [9]. Нещодавно в якості предиктора рецидиву ФП було також запропонована тріада маркерів: величина лівого передсердь,

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

маса міокарда ЛШ та середнє зубця Р на ЕКГ [5]. Та під питанням все ще залишається виявлення взаємозв’язків між цими та іншими патологічними феноменами і клінічними проявами недуги, зокрема – частотою розвитку деменції. Тому метою нашого дослідження було вивчення передумов виникнення пароксизмів фібриляції передсердь, а також їх зв’язок з виникненням деменції. Матеріал і методи дослідження Робота базується на обстеженні 204 хворих на пароксизмальну та персистуючу форми ФП, аналізі показників добового моніторування ЕКГ, а також результатах обстеження 42 практично здорових осіб (контрольна група). Були виділені три дослідні групи. Першу склали хворі (132 особи), у яких для конверсії та супутньої терапії використовувались тільки медикаментозні засоби. До другої ввійшли 50 хворих, яким для конверсії аритмії була використана електрична кардіоверсія не раніше чотирьох тижнів до моменту включення. Третю дослідну групу (22 особи) склали хворі, які пройшли процедуру абляції не раніше дванадцяти тижнів до моменту включення в дослідження. Відбір пацієнтів в дослідження відбувався відповідно до критеріїв включення: згода пацієнта на участь в дослідженні та підписання ним наданої форми інформованої згоди, комплаєнс хворого, наявність клінічних та інструментальних критеріїв ФП згідно протоколу надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія». До критеріїв виключення були віднесені: хворі з хронічними формами ФП, гострими коронарними синдромами, запальними захворюваннями оболонок серця. Виключались також пацієнти, у яких виникнення ФП було спровоковано очевидними розладами функціонування ендокринної системи і/або клінічно значимою клапанною патологією, важкою соматичною патологією, онкологічними захворюваннями. Як дослідні, так і контрольна групи були релевантні за віком та статтю. Основна кількість дослідних припала на вікові категорії «40-55 років» та «60 і більше років». Обстежуваним всіх груп проводили моніторування ЕКГ за стандартною методикою [6, 8] на апараті «Кардіосенс К» протягом 24 годин. Аналізували порушення провідності, наявність організованих пароксизмів аритмій. Окремо виділявся показник «стійкості синусового ритму», який розраховували як відсоток часу ритму з синусового вузла до загального часу моніторування. Також у всіх обстежуваних оцінювали шкалу ішемії Хачинського – «Hachinski Ischaemic Score» [7]. Шкала складається з 13 оціночних суджень, які характеризують особливості формування та перебігу деменції. Кожне із суджень оцінюється від 1 до 2 пунктів (додаток 1). Шкала є корисною для оцінки типу деменції та розмежування між судинним типом та деменцією, що протікає як хвороба Альцгеймера. При значеннях менше/рівне 4 бали тип оцінювали як хворобу Альцгеймера; при перевищенні 7 балів констатували деменцію судинного ґенезу. Вірогідність відмінності

Додаток 1. Шкала ішемії Хачинського (Hachinski Ischaemic Score, HIS) Оцінка, № Опис судження пункти 1. Раптовий початок 2 2. Поступове погіршення 1 3. Нестабільний перебіг 2 4. Сутінкова дезорієнтація 1 5. Збереження особистості 1 6. Депресія 1 7. Соматичні скарги 1 8. Емоційна нестриманість 1 9. Артеріальна гіпертензія в анамнезі 1 10. Інсульт в анамнезі 2 11. Супутній атеросклероз 1 12. Вогнищеві неврологічні симптоми 2 13. Вогнищеві неврологічні ознаки 2 Примітка. Судження шкали «HIS», що відрізняли деменцію судинного походження від деменції по типу хвороби Альцгеймера були: поступовий початок (відношення шансів (ВШ), 6,06), нестабільний перебіг (ВШ, 7,60), артеріальна гіпертензія в анамнезі (ВШ, 4,30), інсульт в анамнезі (ВШ, 4,30) і вогнищеві неврологічні симптоми (ВШ, 4,40)

між залежними та незалежними варіантами оцінювали за допомогою t-критерію Стюдента, відмінність вважали достовірною при p<0,05. Статистичне опрацювання отриманих результатів проводили з використанням стандартного пакету програми “Statistica 7.0 for Windows” (“Stat Soft”, США).

Результати дослідження та їх обговорення При аналізі тривалості пароксизмів ФП виявлено, що в різних групах цей показник був різним. Так, в першій дослідній групі в середньому напад аритмії тривав 54,9±7,1 днів, в другій дослідній групі цей показник склав 47,6±5,4 дні. В третій цей час становив 11,6±2,4 дні, відповідно. Варто відмітити достовірну різницю в тривалості нападу аритмії між першою та третьою дослідними групами, р0,001. Між іншими групами різниця не була статистично достовірною, хоча і була відмічена тенденція до збільшення тривалості епізоду ФП у осіб, яким для корекції патології використовувалась тільки базова терапія і/або базова терапія із застосуванням електричної конверсії аритмії. Для стратифікації ризику порушення мозкового кровотоку використовувалась шкала CHA2DS2-VASc [1, 3, 4, 14, 17] (рис. 1). Так, було констатовано відсутність осіб з низьким ризиком в першій дослідній групі та практично поодинокі випадки серед осіб другої. Натомість частка таких пацієнтів серед осіб третьої дослідної групи складала 18,2%. Варто відмітити і іншу закономірність. В цій же групі був найнижчий відсоток осіб з високим ризиком (27,3%). Найбільша частка осіб з високим ризиком порушення мозкового кровообігу за результатами шкали CHA2DS2-VASc була в першій та другій групах, 79,5% і 68,0% відповідно. Частка хворих, у яких було констатовано середній ризик була найнижчою також в обох цих групах. Можна підсумувати, що найбільший ризик порушень мозкового кровотоку мали пацієнти першої та другої дослідних груп. Натомість хворі після проведення процедури абляції мали нижчий ризик. Підтвердженням цього був аналіз ускладнень (згідно анамнезу), який показав, що розлади мозкового кровотоку найчастіше зустрічались в першій групі (де проводилась тільки медикаментозна корекція порушень ритму). Таких осіб було 19,7%. Варто відмітити, що серед осіб другої дослідної групи таких хворих було 4,0%, а серед хворих третьої – не було взагалі. Також у осіб першої дослідної групи значно частіше відмічались кровотечі, 20,5%. На жаль, не було даних щодо того, були вони клінічно значимі, та, очевидно, вони були асоційовані із використанням антикоагулянтів. Кровотечі взагалі не були зафіксовані у осіб третьої дослідної групи. Одне з найгрізніших ускладнень – тромбоемболія гілок легеневої артерії (ТЕгЛА) – мала місце в 13,6% першої групи, 2,0% і 4,6% другої та третьої груп. Багато в чому перегукувались з наведеними даними і дослідна група 1 (n=132)

дослідна група 2 (n=50)

0%

2,0% 29,5%

30,0%

79,5%

68,0% дослідна група 3 (n=22)

27,3%

18,2%

54,5%

низький ризик

середній ризик

високий ризик

Рис. 1. Розподіл осіб дослідних груп за шкалою CHA2DS2-VASc

65

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

дослідної групи було найбільша кількість як епізодів брадикардії, так і тахікардії. Так, якщо кількість епізодів ваготонії в першій групі склала в середньому 85,3±8,6/добу, то в третій – їх було втричі менше, 27,1±6,8/добу відповідно, р0,05. Така ж закономірність була характерна і для кількості епізодів тахікардії. Відповідно, особи першої дослідної групи мали сумарно найдовші періоди як брадикардії, так і тахікардії. Так, якщо сумарна тривалість тахікардії в першій дослідній групі була 795,5±64 хвилин/добу, то в другій, третій групах вона була достовірно менше, 635,8±45 і 229,2±26 хвилин/ добу відповідно (р0,05). Цікаво, що незважаючи на це, сумарна тривалість ФП була практично однаковою у всіх групах і становила від 69 до 88% на добу. Відновлення синусового ритму на різних етапах лікування дозволило під час наступного моніторування ЕКГ виявити ряд інших цікавих феноменів. Найперше, був виведений сурогатний показник «стійкості синусового ритму», який обчислювали як відношення суми всіх комплексів несинусового походження до загального числа скорочень за добу. Найбільший відсоток таких комплексів був характерний для осіб першої дослідної групи. Він склав в ній 23,4±5,2, що було достовірно більше у порівнянні з даним показником дослідних контрольної групи, р0,05. До слова, найбільш наближеною до «нормальних» значень «стійкість синусового ритму» була у хворих третьої дослідної групи. Тут даний показник становив 10,3±1,2, що було достовірно результати 24-годинного моніторування ЕКГ, яке викону- нижче від такого першої групи, р0,05. В другій групі даний валось двічі: під час аритмії, та на фоні синусового ритму показник був також вищим, хоча дана різниця не була (табл. 1). Аналіз записів моніторування на фоні ФП показав достовірною. Число блокованих СВЕ було достовірно видостовірно вищу середню ЧСС в групі медикаментозної щим у хворих першої дослідної групи, яким для контролю стратегії ведення хворих в порівнянні з такою в групі, де проявів аритмії використовувалась тільки медикаментозна попередньо проводилась процедура абляції. Так, якщо цей терапія. показник в першій дослідній групі склав 107,4±6,8 ударів/ Також нами був проведений порівняльний аналіз актухвилину, то в третій групі він становив 79,4±5,3 ударів/ альних електрограм після цілодобового моніторування ЕКГ хвилину, р0,05. Також було показано, що у хворих першої з такими ж електрограмами 5-10 річної давності, та стверджено ряд цікавих закономірностей (рис. 2-3). Частота ектопічних % ритмів, в основному, переважала у хво50 рих першої та другої дослідних груп. Так, для прикладу, якщо міграція водія 45 ритму була констатована у 17,4% хво40 рих першої дослідної групи, і в 22,0% другої групи, то серед осіб третьої гру35 пи таких хворих було значно менше: 9,1%. Частота блокованих супра30 вентрикулярних екстрасистол була також найменшою серед осіб третьої 25 дослідної групи. Варто вказати, що міграція водія ритму в контрольній 20 групі зустрічалась тільки у 2,4% випадків. Так само часто відмічався ритм із 15 зони нижньої частини передсердь. Порушення провідності зустріча10 лись в різних групах без чіткої закономірності. Так, для прикладу, найвищий 5 відсоток осіб із минаючими синоатріальними блокадами був характерний 0 для третьої дослідної групи (9,1%), а ниж/перед. міграція ідіовентр. блоковані передсерд. тахікардія брадикардія ритм водія ритму ритм СВЕ тахікардії порушення провідності атріовентрикулярного (А-В) з’єднання найчастіше контрольна група 1-га група 2-га група 3-тя група припадало на першу дослідну групу. А-В блокада І ступеня під час монітоРис. 2. Розподіл осіб контрольної і дослідних груп за особливостями 24рування була зафіксована у 18,2% осіб годинного моніторування ЕКГ 5-10-річної давності (порушення ритму) Таблиця 1. Розподіл осіб контрольної і дослідних груп за результатами цілодобового моніторування ЕКГ (M±m) Дослідні групи Контроль (n=204) ЕКГ феномени на група перша друга третя (n=42) (n=132) (n=50) (n=22) Фібриляція передсердь Середня ЧСС 107,4±6,8 102,2±4,5 79,4±5,3 епізодів брадикардій 85,3±8,6 48,8±17,1 27,1±6,8 епізодів тахікардій 213,5±29,6 178,3±31,2 74,5±9,8 бради, хв./д 312,6±26 175,1±34 116,8±22 тахі, хв./д 795,5±64 635,8±45 229,2±26 час ФП, % 88% 83% 69% час СР, % 12% 17% 31% Синусовий ритм Кількість скорочень 89 231± 157 529± 147 149± 119 358± 2365 5196* 5956* 2519*¶ Стійкість СР 2,9±0,2 23,4±5,2* 17,4±3,7* 10,3±1,2* СВЕ, число 1765±268 24945±1246* 17231±2127* 8637±584* (%) (1,9%) (15,8%) (11,7%) (7,2%) блок. СВЕ (% від 29,5±7,9 2375±86* 652±45* 238,1±23* числа СВЕ) (1,7%) (9,5%) (3,8%) (2,8%) ШЕ, число 759,3±42,8 9523,3±123* 7712,2±395* 3391,4±152* (%) (0,9%) (6,1%) (5,3%) (2,9%) Аберантні комплекси 1295±27,2 15928±1893* 12523±1923* 4368±128* (%) (1,5%) (10,1%) (8,5%) (3,7%) Примітки: 1. Вказані середні значення показників по групі; 2. * - вказано стандартне відхилення даних між контрольною та дослідними групами, р0,05; 3. - вказано стандартне відхилення даних по відношенню до дослідної групи 1, р0,05

66

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

50

Також варто відмітити величини середніх балів за шкалою. Так, якщо в першій групі середній бал був найвищий та склав 9,4±1,1 балів, то в другій та третій групах він становив 7,3±0,7 і 5,8±0,3 балів відповідно. Різниця між середніми значеннями для осіб третьої дослідної групи та значеннями першої групи була достовірною, р<0,05.

%

45 40 35 30

Висновки та перспективи подальших досліджень Можна підсумувати, що у осіб з парок20 сизмальної і/або персистуючою формами ФП в міжприступний період (за даними 2415 годинного моніторування) переважають порушення провідності, а також частота ви10 никнення аберантних комплексів. Для осіб з медикаментозною стратегією контролю 5 проявів аритмії, а також застосування кардіоверсії для відновлення синусового 0 минаючі САA-V A-V синдром ритму, характерне превалювання як вагоБПНПГ БЛНПГ СССВ блокади блокада І блокада ІІ “тахі-браді” тонічних, так і симпатичних впливів. До предикторів аритмії можна віднести схильконтрольна група 1-га група 2-га група 3-тя група ність до ваготонії, часті ектопічні ритми і високу частоту блокованих СВЕ, а також Рис. 3. Розподіл осіб контрольної і дослідних груп за особливостями 24годинного моніторування ЕКГ 5-10-річної давності (порушення провідності) порушення проведення по правій ніжці пучка Гіса та А-В блокади І ступеня. першої дослідної групи. Для порівняння, А-В блокада І Також у осіб з пароксизмальною та персистуючою форступеня була характерна для 8,0% другої та 4,6% третьої мами ФП, яким застосувалась тільки медикаментозна дослідних груп. Блокади правої ніжки пучка Гіса однаково тактика, мають вищий ризик виникнення судинної деменції часто виникали в хворих усіх дослідних груп, окрім третьої. та гірший клінічний перебіг у порівнянні з особами, яким В даній групі частота такого порушення провідності зустрі- була проведена абляція. Для останніх також характерне перечалась вдвічі рідше. Для порівняння, серед осіб другої до- важання брадикардії та краща стійкість синусового ритму. слідної групи порушення проведення по лівій ніжці зафік- Проте після абляції частіше мали місце прояви слабості совано у 6,0%, і 4,6% - першої і третьої дослідної груп. синусового вузла та синдрому «тахі-браді». Застосування Цікаво в даному відношенні провести паралелі зі кардіоверсії не зменшує частоту патологічних феноменів 24значеннями шкали ішемії Хачінського (рис. 4). Так, серед годинного моніторування ЕКГ, проте зменшує ризик деменхворих першої дослідної групи переважали особи, що на- ції судинного походження. Даний аналіз демонструє необбрали в середньому 7 і більше балів за шкалою, що відпо- хідність якнайшвидшого застосування процедури абляції у відало судинному походженню дементних проявів. Таких хворих з ФП та включення в схему лікування цереброосіб тут було найбільше (71,2%). Для порівняння, в другій протекторів, ствердження ефективності яких, щоправда, в та третій дослідних групах відсоток осіб з такими даними даному клінічному контексті ще потребує подальших становив, 24,0% і 18,2% відповідно. Примітно, що серед досліджень. осіб третьої дослідної групи відсоток осіб із судинною деменцією був найменшим і склав менше 20,0% випадків. Література 25

Перша дослідна група (n=132) 2,3% 26,5%

Друга дослідна група (n=50) 4,0% 24,0%

71,2%

72,0%

Третя дослідна група (n=22) 0% 18,2%

81,8%

менше 4 балів

4-6 балів

7 і більше балів

Рис. 4. Розподіл осіб контрольної і дослідних груп за значеннями шкали ішемії Хачинського (Hachinski Ischemic Score), %

1. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association / [A. J. Camm, J. Y. Lip, R. De Caterina та ін.]. // Eur Heart J. — 2012. — №33. — С. 2719—47.

2. Electrocardiographic predictors of atrial fibrillation / [M. V. Perez, F. E. Dewey, R. Marcus та ін.]. // Am Heart J. — 2009. — №158. — С. 622—8.

3. Lane D. A. Use of the CHA(2)DS(2)-VASc and HASBLED scores to aid decision making for thromboprophylaxis in nonvalvular atrial fibrillation. Circulation / D. A. Lane, G. Y. Lip. // Circulation. — 2012. — №126. — С.

860—5.

4. Lip G. Y. Atrial fibrillation / G. Y. Lip, H. F. Tse, D. A. Lane. // Lancet. — 2012. — №379. — С. 648—61.

5. Militaru C. Atrial Fibrillation Recurrence Predictors after Conversion to Sinus Rhythm / C. Militaru, I. Donoiu. // Current Health Sciences Journal. — 2014. — №40. — С. 129—133.

6. Miller J. M. Diagnosis of cardiac arrhythmias / J. M. Miller, D. P. Zipes // Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / J. M. Miller, D. P. Zipes.

— Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2011: chap 36.

7. Moroney J. T. Meta-analysis of the Hachinski Ischaemic Score in pathologically verified dementias / Moroney. // Neurology. — 1997. — №49. — С. 1096—10.

8. Olgin J. E. Approach to the patient with suspected

67

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 arrhythmia / J. E. Olgin, L. Goldman, A. I. Schafer // Goldman’s Cecil Medicine / In: L. Goldman, A. I. Schafer. — Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2011: chap 62.

9. P wave indices: current status and future directions in epidemiology, clinical, and research applications / [J. W. Magnani, M. A. Williamson, P. T. Ellinor та ін.]. // Circ Arrhythm Electrophysiol.. — 2009.

— №2. — С. 72—9.

10. Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF) Study Investigators. Impact of rate versus rhythm control on quality of life in patients with persistent atrial fibrillation: results from a prospective randomized study / G.C. Gronefeld, J. Lilienthal, K.H. Kuck [et al.] / / Eur Heart J. — 2003. — № 24. — Р. 1430—1436.

11. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study / [A. S. Go, E. M. Hylek, K. A. Phillips та ін.]. // JAMA. — 2001. — №285. — С. 2370—5.

12. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population based estimates / W.B. Kannel, P.A. Wolf, E.J. Benjamin [et al.] // Am J Cardiol. — 1998. — № 82. — Р.

2—9.

13. Prognostic risk of atrial fibrillation in acute myocardial infarction complicated by left ventricular dysfunction: the OPTIMAAL experience / M. Lehto, S. Snapinn, K. Dickstein [et al.] // Eur Heart J. — 2005. — № 26. — Р. 350—356.

14. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials. // Arch Intern Med. — 1994. — №154. — С. 1449—57.

15. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence / [Y. Miyasaka, M. E. Barnes, B. J. Gersh та ін.]. // Circulation. — 2006. — №114. — С. 119—125.

16. Secular trends in the prevalence of atrial fibrillation: The Framingham Study / [P. A. Wolf, E. J. Benjamin, A. J. Belanger та ін.]. // Am Heart J. — 1996. — №131. — С. 790—795.

17. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation / [B. F. Gage, A. D. Waterman, W. Shannon та ін.]. // JAMA. — 2001. — №285. — С. 2864—70.

18. Субклінічні інсульти у пацієнтів із серцевою недостатністю. Дослідження «ARIC» [Електронний ресурс] // Здоров’я України.

— 2015. — Режим доступу до ресурсу: www.webcardio.org. Офори Ишмаэль Нии, Вакалюк И.П., Вареница Э.Я., Либрык О.Н. Предикторы и следствия фибрилляции предсердий у больных с разными подходами к лечению Ивано-Франковский национальный медицинский университет Резюме. Фибрилляция предсердий (ФП) – один из основных факторов риска возникновения нарушений мозгового кровообращения [1, 15, 16]. Выявление предикторов аритмии может стать ключевым для ее ранней диагностики и уменьшения частоты когнитивных нарушений. Поэтому целью нашего исследования было изучение предикторов возникновения пароксизмов ФП, а также их связь с возникновением деменции. Работа базируется на обследовании 204 больных на пароксизмальную и/или персистирующую формы ФП и 42 практически здоровых пациентов. Всем обследованным проведено 24-часовое мониторирование ЭКГ, изучение клинических и анамнестических данных, а также исследование генеза деменции с помощью шкалы ишемии Хачинского [7]. Показано, что частота возникновения патологических проявлений электрограмм зависит от тактики ведения больных. Так, наивысшая средняя ЧСС была у больных с исключительно медикаментозной тактикой ведения, и составила 107,4±6,8 уд./мин. У больных после абляции этот показатель был 79,4±5,3 уд./мин., р<0,05. Также наибольший процент комплексов несинусового происхождения был характерен для больных с

68

медикаментозной тактикой, как и показатель «стойкости синусового ритма», который составил здесь 23,4±5,2, что было статистически больше в сравнении с показателем контрольной группы, р<0,05. У больных после абляции показатель «стойкости синусового ритма» был самым низким, 10,3±1,2, что в сравнении с пациентами группы медикаментозной тактики, р<0,05. Число блокированных суправентрикулярных экстрасистол было достоверно выше у больных, которым для контроля аритмии использовалась только медикаментозная терапия. Наивысшая частота деменции сосудистого генеза была также в этой группе (71,2%), что соответствовало также с высокой частотой здесь инсультов (согласно анамнезу). Таким образом, исследование показало, что частота патологических нарушений во время длительного мониторирования ЭКГ зависит от тактики ведения больных. Наивысшая частота нарушений электрограмм, как и наивысшая частота деменции сосудистого генеза характерна для больных с исключительно медикаментозной тактикой ведения больных. Реже всего данные проявления были констатированы у больных после абляции. Использование кардиоверсии не уменьшает частоту патологических феноменов 24-часового мониторирования ЭКГ, но уменьшает риск деменции сосудистого происхождения. Ключевые слова: фибрилляция предсердий, мониторирование ЭКГ, предикторы, сосудистая деменция, шкала ишемии Хачинского.

Ofori Ishmael Nii, I.P.Vakaliuk, E.Ya.Varenytsia, O.M. Libryk Predictors and Outcomes of Atrial Fibrillation in Patients with Different Approaches to its Treatment Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. Atrial fibrillation (AF) is one of the major risk factors of stroke [1, 15, 16]. Identifying predictors of arrhythmia can be a key to its early diagnosis and reducing the frequency of cognitive impairment.

The purpose of our study was to investigate the prerequisites of paroxysmal AF, as well as their relationship to the occurrence of dementia. The work is based on a study of 204 patients with paroxysmal and/or persistent forms of AF and 42 healthy individuals. Methods we used, were: 24-hours ECG monitoring, clinical and anamnestic data, Hachinski Ischemic Score [7]. It was revealed that the incidence of pathological electrogramms’ manifestations depends on patient management. For example, the average heart rate was highest in patients with solely drug tactics of treating, which were 107.4±6.8 beats/minute.

In patients, whom the ablation was previously conducted, it was 79.4±5.3 beats / minute, p<0.05. Also, the highest percentage of nonsinus complexes was characteristic for those with sole drug tactics.

The «sinus rhythm stability» was in the group 23.4 ±5.2, which was significantly higher than in control group p<0.05. In patients after ablation the «sinus rhythm stability» was the lowest (10.3±1.2), comparing to the group with solely drug tactics p<0.05. The number of blocked supraventricular complexes was significantly higher in the patients with medical therapy only. The highest incidence of dementia of vascular origin was also in this group (71.2 %), as well as the incidence of strokes (according to anamnesis).

Thus, the study found that the incidence of pathological disorders during 24-hours ECG monitoring depends on patient management.

The highest electrogramms’ disorders, as well as incidence of vascular dementia are typical for patients with sole drug tactics. Less often displayed data were ascertained in patients after ablation. Application of cardioversion does not reduce the incidence of pathological phenomena during 24-hours ECG monitoring, but reduces the risk of vascular dementia.

Keywords: atrial fibrillation, 24-hours ECG monitoring, predictors, vascular dementia, Hachinski ischemic score. Надійшла 08.02.2016 року.

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Палійчук О.В. Значення клініко-генеалогічного аналізу родоводів у практиці гінеколога Інститут експериментальної патології, онкології та радіобіології ім.Р.Є.Кавецького НАН України, Київ КЗ “Черкаський обласний онкологічний диспансер” ЧОР Медичний центр ТОВ “Андромеда-плюс”, Черкаси, Україна Резюме. В статті представлені результати впровадження медикогенетичного консультування за результатами анкетного методу опитування 760 жінок під час загального гінекологічного прийому для виявлення родин з агрегацією пухлинної патології. Аналіз клінікогенеалогічних даних родоводів жінок з таких родин встановив, що асоціація злоякісних пухлин у їх родинах відповідає сімейному раковому синдрому (синдром Лінча ІІ) або спадковому раку. За результатами комплексного клінічного обстеження 73 пробандів із наявністю агрегації злоякісних пухлин у родоводах було виявлено злоякісні та передракові процеси органів жіночої репродуктивної системи. Одержані дані свідчать про ефективність і доцільність використання анкет-опитувальників у якості простого методу скринінгу під час прийому гінеколога для виявлення родин з накопиченням пухлинної патології та планування подальшого індивідуального поглибленого обстеження жінок з таких родин з метою вчасного виявлення у них та лікування доброякісної патології органів жіночої репродуктивної системи і профілактики виникнення раку. Ключові слова: рак органів жіночої репродуктивної системи, родовід, сімейний раковий синдром, медико-генетичне консультування.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Профілактика та рання діагностика злоякісних новоутворень є найбільш важливою соціально-медичною проблемою онкології. Такий тезис повністю відноситься до раку органів жіночої репродуктивної системи (ОЖРС), захворюваність на який в Україні, згідно даним Національного ракового реєстру Інституту раку України, не має тенденції до зменшення. У структурі онкологічної патології жінок рак молочної залози, тіла матки, яєчника займають перші рангові місця [1-4]. Клінічні дослідження свідчать, що, не дивлячись на значні успіхи в удосконаленні методів лікування онкологічних хворих і застосування нових цитостатичних препаратів, їх смертність не має значної тенденції до зменшення через діагностику пухлинних процесів на пізніх стадіях їх розвитку. Тому з позицій стратегії протиракової боротьби пріоритетне значення у теперішній час надається як профілактиці, так й ранній діагностиці передраку і раку, проте розв’язання цих питань ускладнюється відсутністю організованої системи і науково обґрунтованих програм. Разом з тим одним з дієвих заходів, які б сприяли ранній діагностіці передраку і раку, залишається розробка програм скринінгу. Мета таких програм – виявлення хвороби на ранніх стадіях розвитку, при яких ще відсутні симптоми хвороби і можливе радикальне лікування. Розрізняють універсальний і селективний скринінг, останній проводиться у групах ризику щодо виникнення певної хвороби [6-8]. На нашу думку, у програми селективного скринінгу можуть бути включені досягнення клінічної онкогенетики, в якій інтегровані теоретичні засади генетики та молекулярної біології пухлинного росту, та практичні наробки онкологів відносно спадкових і сімейних форм раку молочної залози, яєчника, матки, товстої кишки та інших пухлин [3-5]. Мета дослідження: встановити значення клініко-генеалогічного аналізу родоводів для виявлення родин із сімейним раковим синдромом і як етапу генетичного скринінгу початкових форм раку органів жіночої репродуктивної системи. Матеріал і методи дослідження 760 клініко-генеалогічних анкет, результати клініко-генеалогічного та клініко-морфологічного обстеження 73 жінок з родин із сімейним раковим синдромом.

Результати дослідження та їх обговорення З приводу профілактичного огляду до гінеколога зверну-

лись 760 жінок, якими самостійно були заповнені анкети для медико-генетичного консультування. За даними анкет у родинах 73 (9,6%) жінок відмічені хворі на рак у загальній кількості 172. Асоціація пухлин різного ґенезу у родинах стала підставою для діагностики сімейного ракового синдрому (СРС). Загальна кількість пухлин у 73 родоводах дорівнювала 182, серед яких були пухлини ОЖРС, рак органів шлунково-кишкового тракту (ШКТ), рак органів дихання, органів сечової системи, простати та інші. Асоціація пухлин різного ґенезу (рак ОЖРС, ШКТ, органів дихання і сечової системи, простати, хвороба Ходжкіна та інші) свідчила про наявність у родинах сімейного ракового синдрому (СРС). Як видно з табл.1, найбільшу кількість пухлин (60/33%) становив рак ОЖРС. Кількісний розподіл останнього показав, що рак грудної залози і рак тіла матки становили найбільшу кількість (відповідно 46,7% і 30,0%), меншу частку становив РЯ (20,0%), а рак шийки матки становив лише 3,3%. Всім жінкам, які звернулись за консультацією, проведено комплексне обстеження, яке включало огляд гінеколога, рентгенографію органів дихання, УЗД органів малого тазу і черевної порожнини, молочних і щитоподібної залоз, мамографію, фіброгастроскопію, колоноскопію, аналізи крові і сечі. Це дозволило у 73 (9,6%) жінок, у родоводах яких родичі хворіли на рак, діагностувати патологічні процеси доброякісного (49/67,1%) і злоякісного характеру (24/32,9%). Кількісний їх розподіл з виявленою патологією доброякісного характеру залежно від клінічного діагнозу і віку (n=49) подано у табл. 1, з якої видно, що найчастіше діагностувались патологічні процеси у тілі матки (23/31,9%) міома матки, аденоміоз, атипова гіперплазія ендометрія, менше - у шийці матки (19/26,4%) - CIN2-3, ендоцервікоз, хронічний ендоцервіцит. Частота жінок з патологією яєчника і маткової труби (полікістоз і кіста яєчника) та грудної залози (фоброаденоматоз і кіста) була однаковою - по 14 (по 19,4%) спостережень, у 2 жінок (2,8%) діагностована патологія щитоподібної залози. Кількісний розподіл хворих з виявленою злоякісною % 35 30 25 20 15 10 5 0 РОЖРС

РШКТ РОД РОСС РП Типи злоякісних пухлин у родоводах

інші

Рис. Кількісний розподіл пухлин (%) у 760 родоводах Примітка: РОЖРС - рак органів жіночої репродуктивної системи; РШКТ - рак шлунково-кишкового тракту; РОД - рак органів дихання; РОСС - рак органів сечової системи; РП - рак простати.

69

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Таблиця 1. Кількісний розподіл злоякісних пухлин ОЖРС (%) залежно від їх локалізації (за клініко-генеалогічними даними 60 родоводів) Кількість пухлин Локалізація пухлин n % Рак грудної залози 28 46,7 Рак тіла матки 18 30,0 Рак яєчників 12 20,0 Рак шийки матки 2 3,3 Всього 60 100,0

патологією залежно від клінічного діагнозу і віку (n=24) представлено у табл. 3, з якої видно, що найчастіше було діагностовано злоякісні процеси ОЖРС (18/75%). В родоводах за даними клініко-генеалогічного аналізу виявлено 33 родичі, що хворіли на рак ОЖРС, ШКТ та інші злоякісні пухлини, причому при аналізі родоводів було доведено, що більшість хворих на рак родичів були саме по материнській лінії (27/81,8%). За рахунок вчасної діагностики при обстеження пробандів після медико-генетичного консультування у більшості з хворих на рак пацієнток пухлини були виявлені в 1 стадії (14/58,4%). Всім жінкам з виявленою онкологічною і передраковою патологією проведене відповідне лікування згідно встановлених в Україні стандартів. Разом зі своїми родичами ці жінки, у тому числі після проведеного лікування, віднесені до груп потенційного генетичного ризику розвитку онкологічної патології, враховуючи можливість розвитку первинномножинних злоякісних пухлин у членів родин із СРС. Крім того, для кожної хворої сформовано індивідуальний план диспансерного нагляду з фіксованими датами повторних оглядів та обстеження.

Таблиця 2. Кількісний розподіл жінок з виявленою патологією доброякісного характеру залежно від клінічного діагнозу та віку (n=49) Кількість Доброякісні процеси хворих n Вік хворих (%) Міома матки 14 (28,6) 23-57 CIN2-3 13 (26,5) 27-65 Фіброаденоматоз грудної залози 12 (24,5) 25-43 Полікістоз яєчника 10 (20,4) 23-68 Аденоміоз матки 8 (16,3) 28-55 Ендоцервікоз 5 (10,2) 23-32 Кіста яєчника 3 (6,1) 27-50 Кіста грудної залози 2 (4,1) 17, 57 Гіперплазія щитоподібної залози 2 (4,1) 29, 43 Атипова гіперплазія ендометрію 1 (2,0) 43 Гідросальпінкс 1 (2,0) 49 Хронічний ендоцервіцит 1 (2,0) 32 Всього 72 / 100% 17 – 68 (середній вік 48±4,3 роки)

Отже, з переліку доброякісних процесів звертає на себе увагу значна кількість патологічних процесів, які можуть обумовлювати порушення гормонального гомеостазу. Останні мають складний патогенез, адже відомо, що порушення циклічних процесів гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи призводять до змін рецепції статевих гормонів і, загалом, до змін гормонального балансу [1-5]. Такі зміни у гормональній рецепції є причиною порушень овуляторної і менструальної функцій, що сприяє розвитку таких патологічних станів як ендометріоз, міома матки, гіперпластичні процеси ендометрія, кіст і полікістоза яєчника, фіброаденоматозу грудної залози. Фундаментальними дослідженнями

Таблиця 3. Кількісний розподіл хворих на злоякісну патологію залежно від клінічного діагнозу та віку (n=24) Діагноз Стадія Вік Обтяженість родоводу на рак Методи лікування та виживаність Рак шийки матки 0-1А1, 3А 31-39 у 4 хворих по 2 випадки РТМ в родині Усім пацієнткам було проведене органо(7=29,1%) (матері та бабусі по материнській лінії) та у зберігаюче хірургічне лікування: 2 хворих по 1 випадку РТМ в родині (у ДЕКонізації та/чи ампутації шийки матки, матері) = всього 10 хворих на рак родичів у спостереження та безрецидивний період родоводах. протягом 3-6 років. Рак молочної 1А-2В 43-51 У 4 хворих РМЗ був у бабусі по матер.лінії, Безрецидивний період спостереження залози (6=25,0%) у ще 2 у матері = всього 6 хворих на рак протягом 3-5 років після закінченого родичів у родоводах. комплексного лікування (хірургія+променева терапія+6 курсів ПХТ по схемі “СС”). Рак яєчника 1С 36-51 У 1 хворої РТМ у матері та РЯ у бабусі по Безрецидивний період спостереження (3=12,5%) матер.лінії, у 2 хворих РЯ був протягом 5-7 років після комбіновано у матері = всього 4 хворих на рак родичів у лікування(хірургічне: пангістеректомія та родоводах. оментектомія+6 курсів ПХТ по схемі “СС”. Рак тіла матки 1 55 У батька та матері РТК = всього 2 хворих Безрецидивний період спостереження 6 (1=4,2%) на рак родича у родоводах. років. Саркома матки 1 64 Всього 1 хворий на рак родич у родоводі (у Безрецидивний період спостереження 5 (1=4,2%) бабусі по матер.лінії РТК) років. Рак 1 47 Всього 2 хворих на рак родича у родоводах Безрецидивний період спостереження 5 щитопод.залози (батько та діда по бат.лінії рак легень). років.

(1=4,2%) Рак товстої кишки 2 54-72 Всього 5 хворих на рак родича у родоводах Безрецидивний період спостереження (4=16,7%) (по 2 випадки РТК у 1 хворої = на рак протягом 7-9 років хворіли мати і батько та у 3-х хворих = по 1 випадку раку шлунку чи РТК, на рак хворіли діда та бабусі по матер.лінії). Хвороба 3В 49 Всього 3 хворих на рак родича у родоводах Жив протягом 7 років Ходжкіна (у сестри лейкоз, у батька та діда по (1=4,2%) бат.лінії рак легень).

24 31 – 72 Всього 33 хворих на рак родича у Всі пацієнтки знаходяться під Всього (середній родоводах (з них 27 хворих на рак родичів спостерженням – безрецидивний період вік були по материнській ліній – 81,8%) триваю від 3 до 9 років.

57,5±2,2 роки)

70

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

встановлено основні два механізма дії гормонів в організмі: промоторний (фізіологічний) - дія гормонів спрямована на посилення клітинного поділу та генотоксичний, коли гормони або їх похідні впливають на структуру ДНК, індукуючи мутації, що викликає нестабільність генома і може сприяти промоції та ініціації пухлинного росту [2, 6-8]. З погляду поданого, значення порушень гормонального гомеостазу, морфологічним еквівалентом яких є описані нами зміни у пацієнток з СРС у родинах, має надзвичайно важливе клінічне значення. Це є обґрунтованою підставою для включення таких пацієнток у групи генетичного ризику з виникнення пухлин, тому що встановлено, що у випадках СРС спостерігаються гермінальні мутації у генах-супресорах пухлинного росту BRCA1 та BRCA2 [3-5]. Передача цих мутацій з покоління у покоління за законами спадковості та наявність порушень гормонального гомеостазу є факторами ризику розвитку пухлин за таких ситуацій. Все це є цінним доказом того, що знання сімейної та індивідуальної історії раку та тестування мутацій у генах-супресорах повинні стати допоміжними критеріями в стратегії генетичної профілактики і скринінга раку ОЖРС. Одержані результати свідчать про доцільність використання і впровадження медикогенетичного консультування жінок із родин з агрегацією пухлинної патології. Одержані дані можуть слугувати підґрунтям для створення реєстру родин з сімейним раковим синдромом і спадковим раком у жіночій популяції Черкаського регіону. Висновки 1. Серед родоводів 760 жінок виявлено 73 (9,6%) родини, в яких була агрегація пухлин по типу СРС. При клінікогенеалогічному аналізі родоводів з СРС встановлено 67,1% жінок з доброякісними процесами і 32,9% - зі злоякісними процесами різного ґенезу. Частота раку ОЖРС становила 82,2%. У 14 (58,4%) з 24 хворих злоякісний процес був діагностований у І стадії.

2. Клініко-генеалогічний аналіз родин і знання сімейної та індивідуальної історія рака є ефективним підходом для виявлення родин з СРС, а комплексне клініко-морфологічне обстеження цих осіб дає можливість виявляти доброякісні, у тому числі передракові процеси, та пухлинні процеси на початкових стадіях.

3. Знання сімейної та індивідуальної історія рака одночасно з тестуванням мутацій генів-супресорів пухлинного росту BRCA1 і BRCA2 дозволяє виявляти генетично обумовлені форми раку ОЖРС, що є підґрунтям для організації генетичного скринінгу у системі профілактичних заходів і діагностиці ранніх форм пухлинних процесів.

кринного гомеостаза у женщин с доброкачественными объемными новообразованиями яичников в процессе лечения // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - №3. -143-147.

2. Ашрафян Л.А., Киселев В.И. Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез). М.: Изд-во Димитрейд График Групп, 2007. - 216 с.

3. Кіцера НІ, Шпарик ЯВ, Білинський БТ, Тріль ОВ. Аналіз мутацій в генах BRCA1/2 у хворих на сімейний/спадковий рак молочної залози, які проживають у Львівській області (Україна). Онкология 2012; 11: 44-49.

4. Осинский С.П., Глузман Д.Ф., Клифф Й. и др. Молекулярная диагностика опухолей – Киев, 2007: 246 с..

5. Чехун В.Ф. Сучасний стан та перспективи фундаментальних досліджень в експериментальній та клінічнй онкології. Онкология 2010; 12 (3): 219-223.

6. Имянитов Е.Н., Хансон К.П. Молекулярная онкология: клинические аспекты. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2007: 211 с.

7. Girolimetti G, Perrone AM, Santini D, et al. BRCA-associated ovarian cancer: from molecular genetics to risk management. Biomed Res Int 2014; doi: 10.1155/2014/787143.

8. Sekine M, Yoshihara K, Tanaka K. Clinical aspects of familial ovarian cancer - current status and issues in Japan. Gan To Kagaku Ryoho 2012; 39(4): 506-11].

O.V. Paliychuk Role of Clinical and Genealogical Analysis of Genealogical Trees in the Gynaecologist’s Practice R.E. Kavetsky Institute of Experimental Pathology, Oncology and Radiobiology of National Academy of Sciences of Ukraine, Kyiv, Ukraine Public Institution “Cherkassy Regional Oncologic Dispensary” of Cherkassy Regional Council, Cherkasy, Ukraine Medical Center “Andromeda-plus”Ltd, Cherkasy, Ukraine Abstract. The results of medical-genetic counselling introduction are presented in the article basing on the results of the questionnaire survey of 750 females during general gynaecological admission in order to reveal the families with tumour pathology aggregation. The analysis of clinical-genealogical data of the females from such families determined that malignant tumours association in their families corresponded to familial cancer syndrome (Lynch syndrome II) or hereditary cancer. Basing on the results of complex clinical examination of 73 probands who had malignant tumours aggregation in their genealogical trees, malignant and premalignant processes in female reproductive system organs were detected. The obtained data indicated the effectiveness and reasonability of questionnaires as a simple screening method during gynaecological admission to reveal the families with tumour pathology accumulation and to plan further extended individual examination for females from such families aiming on timely detection and treatment of benign pathology of female reproductive system organs and cancer development prevention.

Keywords: cancer of female reproductive system organs; genealogical tree; familial cancer syndrome; medical-genetic counselling.

Література 1. Вовк И.Б., Корнацкая А.Г., Хоминская З.Б. Состояние эндо-

Надійшла 29.02.2016 року.

71

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 УДК: 616-071+616.314-007+616.716

Пантус А.В. Особливості показників щільності кісткової тканини в пацієнтів із вродженими та набутими черепно-щелепно-лицевими аномаліями Івано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ, Україна, kovalchuk-natalja@ro.ru Резюме. У статті відображені результати застосування методики для просторового аналізу щільності кісткової тканини щелеп із допомогою спіральної комп’ютерної томографії та комп’ютерних технологій. Матеріали і методи. Проаналізовано дані спіральних комп’ютерно-томографічних досліджень лицевого скелету 81 хворого, віком від 1 до 18 років. Обробка рентгенологічних даних проводилась в комп’ютерних програмах SurgiCase (Materialise), MATLAB R2006A. Проведені клінічні методи (опитування, огляд, пальпація), інструментальні (спіральна комп’ютерна томографія, рентгенцефалометричний аналіз кісток лицевого скелета, ротоглотки та кісткової глотки, денситометрія кісток лицевого черепа). Результати. Низькі показники щільності у пацієнтів 1-3 річного віку обумовлювали швидкий розвиток вторинних деформацій при вроджених аномаліях розвитку верхньої щелепи. Останні проявлялись у вигляді високої відкритої форми очниць з вираженою латералізацією, вкороченням їхньої глибини та деформацією їхньої латеральної стінки. Аналіз щільності кісткової тканини в пацієнтів 3-7 років показав її зростання практично в усіх ділянках лицевого скелета, окрім тіла верхньої щелепи, її лобних відростків та альвеолярної частини. Вроджені однобічні нижні мікрогнатії супроводжувалися деформацією альвеолярного відростка верхньої щелепи в трансверзальному напрямку та асиметрією верхнього зубного ряду, що пов’язано з порушенням міодинамічної рівноваги жувальної мускулатури та нерівномірним розподілом жувального навантаження на зубний ряд. Специфіка мінералізації 15-18 років вказувала на розвиток жувального апарату, зокрема в середній ділянці лицевого скелету, що безпосередньо пов’язано зі зміцненням у даних ділянках кісткової тканини. Ключові слова: зубощелепні аномалії, вроджені та набуті аномалії, денситометрія, остеотомія, комп’ютерній діагностичний алгоритм.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень: На теперішній час для складання плану, як ортодонтичного, так і хірургічного лікування патологій кісткової тканини зубощелепної системи, все більше враховують такі критерії, як: вік пацієнта, супутні соматичні захворювання, локалізація патологічного процесу та стан кісткової тканини в ділянці ураження. Останній є найважливішим при визначенні виду та об’єму оперативного втручання. Існуючі методи рентгенологічних досліджень дозволяють оцінити стан лицевого скелету, як в двоплощинній проекції (рентгенографія), так і в триплощинній проекції (спіральна комп’ютерна томографія (СКТ)) [1, 2, 3, 5], при якій отримується деталізоване з високим розрішенням зображення кісткової тканини на аксіальних, фронтальних і сагітальних зрізах та в об’ємній SSD комп’ютерній реконструкції. Це дозволяє визначити не тільки точну локалізацію та поширеність патологічного процесу в кістковій тканині, але й віддиференціювати його по щільності [4, 6, 8]. Проблеми в складанні плану оперативного втручання при спадкових патологіях пов’язані з тим, що пріоритетне значення в плануванні остеотомій має не тільки анатомічний підхід до ділянки розрізу, але й стан кісткової тканини. На сьогоднішній день немає наукових даних стосовно поглибленого вивчення особливостей щільності

кісткової тканини при вроджених і набутих аномаліях та деформаціях черепно-щелепно-лицевої ділянки. Мета дослідження: Дослідити характер щільності кісткової тканини при аномаліях розвитку черепно-щелепнолицевої ділянки. Матеріал і методи дослідження Клінічно вивчено та проаналізовано дані комп’ютерних томограм 81 пацієнта від 1 до 18 років із вродженими та набутими зубощелепними аномаліями (ЗЩА). Розподіл пацієнтів по групах цефалометричного та денситометричного (ДМ) досліджень представлений в табл. 1. Група контролю складалась з 74 осіб, яких обстежували на СКТ з приводу виключення травматичних ушкоджень голови, захворювань центральної нервової системи або верхньощелепних синусів. Були проведені клінічні методи (опитування, огляд, пальпація), інструментальні (СКТ, рентгенцефалометричний аналіз кісток лицевого скелета, ротоглотки та кісткової глотки, ДМ кісток лицевого черепа). Усі пацієнти були проконсультовані: педіатром, отоларингологом, реаніматологом-анестезіологом, генетиком. Рентгенологічні методи включали дослідження пацієнтів на спіральному комп’ютерному томографі «Emotion» фірми «Siemens» (Німеччина). Сканування здійснювалося за спеціально розробленим протоколом. З метою виключення помилок при розрахунках аналіз даних СКТ проводився в розробленому нами математичному алгоритмі в програмному забезпеченні MATLAB R2006A та SurgiCase (Materialise).

Результати дослідження Результати ДМ кісток лицевого скелета в пацієнтів із вродженими і набутими ЗЩА віком від 1 до 3, від 3 до 7 та від 15 до 18 років указували на певний спектр якісних змін у кістковій тканині. Характер щільності кісткової тканини лицевого скелета динамічно змінювався в тих чи інших анатомічних ділянках у віковому аспекті. Зокрема, у пацієнтів із вродженими верхніми та нижніми мікрогнатіями віком від 1 до 3 років найвищий показник щільності кісткової тканини, що знаходився в межах від (798,35±5,145) до (1141,0±2,061) одиниць Хаунсфілда (од. H.), був у ділянках лобних відростків ВЩ (верхньої щелепи), тіла НЩ (нижньої щелепи) (внутрішній та зовнішній кортикальний шар), кута НЩ (зовнішній кортикальний шар), виличної кістки (зовнішній кортикальний шар) та підборідкової ділянки НЩ. Тенденція до втрати щільності (513,34±5,213 од. Н.) спостерігалася ближче до кута НЩ із внутрішньої сторони. Щільність середньої ділянки лицевого скелета в даному віковому аспекті знаходилась у межах (617,74±4,619) і (638,14±4,061) од. Н. У ділянках очниць та піднебінних відростків ВЩ, що виконують більше захисну функцію, відмічався значний спад їхньої мінеральної щільності кісткової тканини до (186,71±1,553) і (386,75±1,553) од. Н., що обумовлювало швидкий розвиток вторинних деформацій при вроджених аномаліях розвитку ВЩ. Останні проявлялись у вигляді високої відкритої форми очниць з вираженою латералізацією, вкороченням їхньої глибини та деформацією їхньої лате-

Таблиця 1. Розподіл пацієнтів по групах Тип і характер патології Вроджені зубощелепні аномалії Набуті зубо-щелепні аномалії 52 пацієнти 29 пацієнтів Від 1 до 3 років Верхні мікрогнатії 11 пацієнтів

72

Нижні мікрогнатії 14 пацієнтів

Від 3 до 7 років Верхні мікрогнатії 12 пацієнтів

Нижні мікрогнатії 15 пацієнтів

Від 15 до 18 років Верхні мікрогнатії 15 пацієнтів

Нижні мікрогнатії 14 пацієнтів

Контрольна група 1–3 роки

74 пацієнти 3 – 7 15 – 18 років років

44 особи

30 осіб

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

ральної стінки в поєднанні з деформацією, вкороченням, зміщенням та поворотом по осі лобних відростків ВЩ. Наявність деформації, вкорочення, транспозиції та поворот по осі лобних відростків ВЩ при аномально збільшеному міжорбітальному інтервалі пояснювалася надмірною пневматизацією решітчастого лабіринту та низькими показниками щільності в поєднанні з високим показником пластичності кісткової тканини даної анатомічної ділянки. Аналіз щільності кісткової тканини в пацієнтів 3-7 років показав її зростання практично в усіх ділянках лицевого скелета, окрім тіла ВЩ, її лобних відростків та альвеолярної частини як медіального, так і дистального відділів. Зміни характеру щільності вказаних ділянок обумовлені, перш за все, генетично-функціональними особливостями будови їхньої кісткової тканини. З однієї сторони більший відсоток губчатої речовини в поєднанні з повітроносністю кісток даної ділянки, з іншої – відсутність потужних контрфорсів, які повноцінно ще не виконують своєї ролі, внаслідок ще недосконало розвиненого жувального апарату. Вище вказані особливості також перекликалися в характері компенсаторних деформацій при вроджених однобічних нижніх мікрогнатіях, що супроводжувалися деформацією альвеолярного відростка ВЩ в трансверзальному напрямку та асиметрією верхнього зубного ряду, що пов’язано з порушенням міодинамічної рівноваги жувальної мускулатури та нерівномірним розподілом жувального навантаження на зубний ряд. Найбільший пік зростання щільності кісткової тканини середньої ділянки лицевого скелета спостерігався в ділянках піднебінних відростків ВЩ (796,75±0,552 – 1145,13±1,363) од. Н., виличної кістки зовнішнього та внутрішнього кортикального шару (796,75±4,552 – 1161,31±1,085) од. Н., верхньої та зовнішньої стінок очниці (802,92±2,665 – 1145,31±1,574) од. Н. Дані показники свідчили про початок формування гнатичної частини жувального апарату, розвитку певних груп жувальних м’язів із точками їхнього прикріплення. Підтвердженням цього також виступала найбільша кількість добре мінералізованих ділянок нижньої третини лицевого скелету. Зокрема, найбільший підйом щільності відмічався в тілі НЩ (зовнішній кортикальний шар) (1414,33±8,849) од. Н., альвеолярної частини, гілки, підборіддя та кута НЩ (зовнішній кортикальний шар) (1161,11±1,158 – 1439,02±2,026) од. Н. Отримані дані свідчили про характерний та закономірний для даних ділянок тип будови, а саме, присутність добре мінералізованих контрфорсів, що зумовлено точками прикріплення жувальної мускулатури. Проведений аналіз пацієнтів із набутими верхніми та нижніми мікрогнатіями віком від 15 до 18 років показав зростання щільності кісткової тканини в середній ділянці лицевого скелету, а саме, зі сторони кортикального шару внутрішньої поверхні виличних кісток до (1161,51±2,288) од. Н., в ділянці тіла ВЩ до (799,75±7,997) од. Н., її піднебінних до (1161,96±1,130 – 1228,40±2,441) од. Н., лобних та альвеолярного відростків (785,57±5,494 – 1147,53±2,751) од. Н. Вище вказана специфіка мінералізації вказувала на характерний для даного вікового періоду розвиток жувального апарату, зокрема в середній ділянці лицевого скелету, що безпосередньо пов’язано зі зміцненням у даних ділянках кісткової тканини. З іншої сторони, деякий спад мінеральної щільності тіла ВЩ, зокрема, в підочних ділянках, обумовлював характерну для набутої верхньої мікрогнатії диспропорцію виличних кісток і альвеолярного відростка ВЩ. Аналіз нижньої третини лицевого скелета показав зростання щільності кісткової тканини гілки НЩ до (1413,73±10,078) од. Н. та альвеолярної частини НЩ з обох сторін, зокрема з її внутрішньої сторони, який становив (1402,86±7,901) од. Н. Дана особливість щільності кісткової тканини вказувала на формування альвеолярної частини НЩ як функціональної одиниці, що несе відповідне оклюзійне навантаження. Результати ДМ контрольної групи по всім

показникам суттєво не відрізнялись від таких же показників у пацієнтів із ЗЩА відповідних вікових груп. Обговорення Отримані нами дані збігалися з даними Obwegeser K. [7], які вказували на неможливість проведення оперативних корекцій на середній ділянці лицевого скелету до двох-, трьохрічного віку. На їхню думку, середня ділянка лицевого скелету в даний віковий період ще не зміцніла, на що вказували результати і наших досліджень. Так, у пацієнтів із вродженими вадами розвитку щелеп від 1 до 3 років, не бажано проводити оперативні втручання на середній ділянці лицевого скелета, зокрема, ВЩ та стінок очниць, на відміну від кісткової тканини тіла НЩ, її кута та підборідкової ділянки. З результатів ДМ (3-7 років) випливає, що значно більший діапазон хірургічних маніпуляцій можна проводити в пацієнтів із вродженими вадами розвитку саме в цей віковий період, зокрема, корекції можливі в ділянці виличних кісток, піднебінних і лобних відростків ВЩ, стінок очниць та всієї нижньої третини лицевого скелета. Дана специфіка створює передумови для ліквідації верхньої ретрогнатії методом горизонтальної високої остеотомії ВЩ за Ле-Фор ІІІ із захопленням сусідніх кісток із зміщенням її допереду. Можливість виконання цих методик підтверджені також автором Obwegeser K. [7]. Результати проведених досліджень вказують на нераціональність в цей віковий період застосовувати високу горизонтальну остеотомію альвеолярного відростка за Семенченко, Анастасовою та Obwegeser, оскільки лінія розрізу проходить крізь менш мінералізовану кісткову тканину, щільність якої в післяопераційному періоді ще більше знизиться, що, в свою чергу, стане причиною розвитку вторинних деформацій та заміщенням у деяких ділянках фіброзною тканиною. Дана специфіка щільності в результатах досліджень вікового періоду 15-18 років створювала певні передумови для застосування компактостеотомії в ділянках із найбільшою мінеральною щільністю альвеолярного відростка для наступного швидкого апаратного розширення цієї частини щелепи. Отже, дані ДМ вказують на наявність слабких і добре мінералізованих ділянок лицевого скелета в певному віковому періоді з наступним виявленням оптимальних донорських ділянок для взяття аутотрансплантантів та проведення остеотомій в ранньому дитячому і підлітковому віці, що, у свою чергу, дало нам можливість вибрати ту чи іншу тактику оперативної корекції. Висновки 1. Результати оцінки показників щільності кісткової тканини в пацієнтів із вродженими та набутими ЗЩА вказували на певний характер її мінералізації у віковому аспекті. Для пацієнтів із вродженими верхніми та нижніми мікрогнатіями віком від 1 до 3 років найбільша щільність в межах (798,35±5,145) – (1141,0±2,061) од. H. характерна для нижньої третини лицевого скелета: підборіддя, тіло, кут НЩ.

2. У віковій групі від 3 до 7 років – зростання щільності кісткової тканини в ділянках: виличних кісток, піднебінних і лобних відростків ВЩ, стінок очниць та всієї нижньої третини лицевого скелета.

3. У пацієнтів із набутими ЗЩА віком від 15 до 18 років виявили підвищення рівня мінералізації ВЩ до (785,57±5,494) – (1147,53±2,751) од. Н. у поєднанні зі зростанням до оптимального рівня щільності альвеолярної частини НЩ. Перспективи подальших досліджень Перспективним є виявлення закономірностей, які дадуть можливість глибше розглянути роль СКТ та ДМ при діагностиці вроджених черепно-лицевих аномалій.

73

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Література 1) Дрогомирецька М. С. Біофізичне обґрунтування розроблених методів профілактики ускладнень при лікуванні зубощелепових аномалій у дорослих / М. С. Дрогомирецька, У. М. Дєньга // Львівський медичний часопис. – 2010. – № 3. – С.20-24.

2) Ославський О. М. Вплив передчасного видалення зубів на розвиток зубощелепних аномалій у дітей / О. М. Ославський // Одеський медичний журнал. –2010. –№ 1(117). – С.47-50.

3) Сисоев Н. П. Комбіноване лікування відкритого прикуса у дітей / Н. П. Сисоев, Л. В. Чжан, Т. А. Кузнецова // Вісник стоматології. – 2009. – № 1. – С.73-76.

4) Чуйкин С. В. Особенности етиологии, патогенеза и профилактики зубочелюстных аномалий у детей в регионе с неблагоприятными факторами окружающей среды / С. В. Чуйкин, С. В. Аверьянов // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2009.

– № 4. – С. 53-56.

5) Martнnez - Lage J. F. Positional skull deformities in children: skull deformation without synostosis / J. F. Martнnez - Lage, A. M. Ruнz - Espejo, A. Gilabert // Childs Nerv. Syst. – 2006. – Vol. 22, № 4. – P. 74-78.

6) Meikle M. C. Remodeling the Dentofacial Skeleton: The Biological Basis of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics / M. C. Meikle // REVIEW CRITICAL REVIEWS IN ORAL BIOLOGY & MEDICINE. – 2007. –Vol. 86, № 1. – P. 12-24.

7) Obwegeser K. Unilateral hiperplasia and unilateral mandibular elongation. - Congenital Pathology of Facial Skeleton / K. Obwegeser // Temporomandibular joint Pathologi. – 1989. – Vol. 7. – P. 23-26.

8) Orofaciodigital syndrome type 1: clinicalcharacteristics of 2 cases and its diagnostics overlap with other malformation syndromes / E. Gіuszkiewicz, A. Jezela-Stane, E. Marszal [et al.] // Case Rep. Clin.

Pract. Rev. – 2006. – Vol. 7. – P. 39-43. Пантус А.В. Особенности показателей плотности костной ткани в пациентов с вродженными и приобретенными черепночелюстно-лицевыми аномалиями Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г. Ивано-Франковск, Украина, kovalchuk-natalja@ro.ru Резюме. В статье отображены результаты применения методики для пространственного анализа плотности костной ткани челюстей с помощью спиральной компьютерной томографии и компьютерных технологий. Проанализировано данные спиральных компьютерно-томографических исследований лицевого скелета 81 больных в возрасте от 1 до 18 лет. Обработка рентгенологических данных проводилась в компьютерных программах SurgiCase (Materialise), MATLAB R2006A. Проведены клинические методы (опрос, осмотр, пальпация), инструментальные (спиральная компьютерная томография, рентгенцефалометрический анализ костей лицевого скелета, ротоглотки и костной глотки, денситометрия костей лицевого черепа). Низкие показатели плотности у пациентов 1-3 летнего возраста обусловливали быстрое развитие вторичных деформаций при врожденных аномалиях развития верхней челюсти. Последние проявлялись в виде высокой открытой формы глазниц с выра-

женной латерализацией, сокращением их глубины и деформацией их латеральной стенки. Анализ плотности костной ткани у пациентов 3-7 лет показал ее рост практически во всех областях лицевого скелета, кроме тела верхней челюсти, ее лобных отростков и альвеолярной части. Врожденные односторонние нижние микрогнатии сопровождались деформацией альвеолярного отростка верхней челюсти в трансверзальном направлении и асимметрией верхнего зубного ряда, что связано с нарушением миодинамического равновесия жевательной мускулатуры и неравномерным распределением жевательной нагрузки на зубной ряд. Специфика минерализации 15-18 лет указывала на развитие жевательного аппарата, в частности в средней области лицевого скелета, что непосредственно связано с укреплением в данных областях костной ткани. Ключевые слова: зубочелюстные аномалии, врожденные и приобретенные аномалии, денситометрия, остеотомия, компьютерный диагностический алгоритм.

A.V. Pantus Peculiarities of Indices of Bone Tissue Density in Patients with Congenital and Acquired Cranio-Maxillofacial Abnormalities Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine E-mail: kovalchuk-natalja@ro.ru Abstract. The article reflects the results of spatial analysis techniques for jaws’ bone tissue density using spiral computed tomography and computer technologies. The data of helical computed-tomographic studies of the facial skeleton of 81 patients at the age from 1 to 18 years were analyzed. Processing of radiological data was performed using computer programs SurgiCase (Materialise), MATLAB R2006A. Clinical (interview, examination, palpation) and instrumental methods (spiral computed tomography, roentgen-cephalometric analysis of the facial skeleton bones, oropharyngeal and pharyngeal bones, densitometry of facial skull bones) were used.

Low density rates in patients at the age from1-3 years have determined the rapid development of secondary deformities in congenital abnormalities of the upper jaw. The last ones were manifested in the form of high open form of eye sockets with pronounced lateralization, shortening of their depth and deformation of their lateral walls. Analysis of bone density in patients of 3-7 years has demonstrated its growth in almost all parts of the facial skeleton, except of the body of the upper jaw, its frontal processes and alveolar part. Congenital unilateral lower micrognathia were accompanied by deformation of the alveolar process of the upper jaw in transversal direction and asymmetry of the upper set of teeth, due to the violation of myodynamic balance of chewing muscles and uneven distribution of masticatory load onto the dentition. Specificity of mineralization of 15-18 years pointed onto the development of masticatory apparatus, particularly in the middle part of the facial skeleton, which is directly connected with the strengthening of bone tissue in these areas.

Keywords: teeth and jaws abnormalities, congenital and acquired abnormalities, densitometry, osteotomy, computer diagnostic algorithm. Надійшла 08.02.2016 року.

УДК 616.314 – 77+616.314

Петришин С.В., Ожоган З.Р. Застосування сучасних методик діагностики патологічної стертості твердих тканин зубів, поєднаної з дефектами зубних рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубощелепними деформаціями Кафедра ортопедичної стоматології ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Мета дослідження: клінічно дослідити стан зубощелепної системи (ЗЩС) і скронево-нижньощелепних суглобів (СНЩС) із застосуванням кондилографії до ортопедичного лікування хворих із різними формами патологічної стертості зубів, поєднаної з дефектами зубних рядів, захворюваннями тканин

74

пародонта та зубощелепними деформаціями, яке дасть можливість обґрунтувати ефективність застосування сучасних методів реабілітації із поєднаною патологією. Матеріали і методи: для запланованого дослідження було відібрано 28 осіб, серед них 12 пацієнтів з інтактними зубними рядам

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 (контрольна група) і 16 пацієнтів – із генералізованою формою патологічної стертості зубів, поєднаної з дефектами зубних рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубощелепними деформаціями. Результати: отримані результати вказують на наявність функціональних розладів скронево-нижньощелепних суглобів і дисфункції жувальних м’язів при патологічній стертості зубів, поєднаної з дефектами зубних рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубощелепними деформаціями. Висновки. 1. За результатами проведеного обстеження встановлено, що застосування кондилографії є ефективним методом встановлення морфо-функціональних змін в зубощелепній системі і скронево-нижньощелепних суглобах у хворих із патологічною стертістю твердих тканин зубів, порушенням цілісності зубних рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубощелепними деформаціями. Найбільш характерними скаргами та проявами функціональних розладів скронево-нижньощелепних суглобах і дисфункції жувальних м’язів у хворих із поєднаною патологією є наступні: біль та хруст в суглобі, втомлюваність жувальної мускулатури, біль в м’язах, зміщення нижньої щелепи в сторону при вертикальних рухах, відчуття закладеності у вухах, головний біль, бруксизм, кровоточивість ясен та рухомість зубів, порушення оклюзійної кривої.

2. При застосуванні артикуляційної системи «Cadiax Compact» нами встановлені основні параметри, які свідчать про функціональні зміни зі сторони скронево-нижньощелепних суглобів . А саме – при відкриванні рота лінії руху суглобових головок не співпадали та мали різну довжину: 7,81±0,66мм справа і 7,63±0,5мм зліва. Медіоотрузійні зміщення зліва та справа були несиметричні, мали петлясту форму або стрибкоподібну траєкторію. Довжина іх не співпадала: 8,44±0,73мм справа і зліва 7,94±0,68мм. При протрузійних рухах спостерігались несинхронні, несиметричні зміщення суглобових головок із довжиною 6,06±0,93мм справа і 5,81±0,66мм зліва. Отже, отримані результати клінічного обстеження вказують на наявність поєднаної патології зубо-щелепної системи та функціональних розладів скроневонижньощелепних суглобів. Ключові слова: патологічна стертість зубів, артикуляційна система «Cadiax Compact», дисфункція скронево-нижньощелепних суглобів, дефекти зубних рядів, кондилографія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Патологічна стертість характеризується надмірною втратою емалі і дентину, яка не відповідає віку хворого, і є причиною зниження висоти прикусу із патологічними змінами у всіх ділянках зубощелепної системи (ЗЩС). Відповідно до цього клінічна картина патологічної стертості зубів різноманітна та залежить від ступеня втрати емалі і дентину, топографії, розповсюдженості процесу, етіології, наявності супутньої патології і уражень зубощелепної системи. При патологічній стертості в першу чергу порушуються естетичні норми внаслідок зміни анатомічної форми зубів. У подальшому при прогресуванні процесу і вкороченні зубів змінюються жувальна і фонетична функції. Крім того, у деяких хворих відмічається гіперестезія уражених зубів, що затруднює прийом їжі. Виникають зміни з боку нервово – м’язового апарату, порушується функція жування, розвивається перевантаження тканин пародонта. Ці зміни значно ускладнюються при поєднанні патологічної стертості твердих тканин зубів із дефектами зубних рядів і зубощелепними деформаціями. Класифікація різних форм патологічної стертості включає вивчення таких ознак захворювання, як площина і глибина ураження, розповсюдженність патологічного процесу [3, 4, 5, 13, 14]. Вчасно не заміщені дефекти зубних рядів ускладнюються зубощелепними деформаціями різного характеру, які проявляються зміщенням зубів у різних напрямках і порушенням конфігурації оклюзійних кривих. Симптомом вираженої деформації зубного ряду є блокування руху нижньої щелепи в сагітальному напрямку, що призводить до виникнення патологічних змін в скронево-нижньощелепних суглобах (СНЩС). До тогож, нераціональне відновлення дефектів зубних рядів ортопедичними конструкціями може бути причиною розвитку дисфункції жувальних м’язів і

СНЩС [6, 7, 8]. Сучасний комплексний підхід до лікування ортопедичних пацієнтів передбачає застосування комплексних методів обстеження і планування послідовності проведення лікування. У зв’язку з цим виникла потреба в застосуванні приладів, які можуть дати комплексну оцінку функціонального стану зубощелепної системи, чітку і послідовну реєстрацію динаміки ії змін із розрахунком параметрів проведеного аналізу. Для проведення клінічної функціональної діагностики застосовують електронні методи кондилографічного дослідження. Сучасні кондилографи забеспечують реєістрацію рухів нижньої щелепи при виконанні функціональних проб, аналізують характеристики зміщення шарнірної осі та суглобових головок СНЩС у трьох площинах. На основі отриманих результатів розраховують налаштування індивідуальних артикуляторів. Аксіограф «Axioquickrecorder» фірми “SAM” дозволяє отриманні характеристики рухів нижньої щелепи проаналізувати та провести розрахунки для декількох видів артикуляторів. Отже, електронні аксіографічні дослідження дозволяють встановити м’язовосуглобову дисфункцію. Аксіографічні дослідження показують взаємозв’язок дінамічної оклюзії і функціональних змін траекторії переміщення умовної шарнірної осі суглобових головок СНЩС. Тому, цей метод є необхідним і важлививим етапом в діагностиці порушень жувального апарату. Для діагностики захворювань СНЩС застосовується електронний аксіограф «Arcus Digma II» (Kavo, Германія). Він дозволяє провести реєстрацію параметрів артикуляції нижньої щелепи: амплітуду відкривання рота, синхронність рухів головок нижньої щелепи, відтворити сагітальний і різцевий шляхи. Прилад дозволяє визначати положення центральної оклюзії у пацієнтів з артикуляційними порушеннями рухів нижньої щелепи при дисфункції СНЩС. Для вивчення функціонального стану жувальних м’язів застосовується електроміографія, яка вказує на вираженість біопонтеціалів жувальних м’язів та їх характеристики [9, 10, 11, 12]. Отже, велика кількість праць вітчизняних та зарубежних авторів свідчить про те, що труднощі ортопедичного лікування хворих із патологічною стертістю твердих тканин зубів обумовлені недосконалістю діагностичних методів поєднаної патології, зокрема захворювання пародонта, зубощелепні деформації і дисфункції СНЩС. Тому на даний час доцільним є застосування сучасних методик та реєстрація функціонального стану ЗЩС як до, так і після ортопедичного лікування хворих із поєднаною патологією. Мета дослідження: клінічно дослідити стан ЗЩС і СНЩС із застосуванням кондилографії перед ортопедичним лікуванням хворих із різними формами патологічної стертості зубів, поєднаної з дефектами зубних рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубощелепними деформаціями, яке дасть можливість обґрунтувати ефективність застосування сучасних методів ортопедичної реабілітації хворих. Матеріал і методи дослідження Для запланованого дослідження було відібрано 28 осіб, серед них 12 пацієнтів з інтактними зубними рядам (контрольна група) і 16 пацієнтів – із генералізованою формою патологічної стертості зубів, поєднаною з дефектами зубних рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубощелепними деформаціями. Клінічна оцінка проводилася на основі збору скарг, анамнезу життя та захворювання, даних об’єктивного огляду. Для постановки діагнозу патологічної стертості зубів використовували класифікацію М.Г.Бушана, яка повно відображає клінічну картину і включає клінічні аспекти функціонального і морфологічного характеру. Для постановки діагнозу дефектів зубних рядів була застосована класифікація Кеннеді, захворювань тканин пародонта – класифікація Данилевського. Об’єктивне обстеження ротової порожнини дало змогу оцінити стан твердих тканин зубів, стан тканин пародонту, стирання твердих тканин зубів (ступінь стирання, площину ураження, роз-

75

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 повсюдженість, гіперестезію), дефекти зубних рядів та наявність зубощелепних деформацій. Вивчення діагностичних моделей проводилося з метою визначення ступеня стирання, площини ураження, розповсюдженості патологічного стирання зубів, стану зубних рядів, а при їх аналізі в артикуляторі – характер оклюзійних взаємовідношень зубів і зубних рядів при різних видах оклюзії, що особливо важливо при діагностиці патології СНЩС. Реєстрацію рухів нижньої щелепи проводили у 28 хворих із застосуванням артикуляційної системи «Cadiax Compact», яка дозволяє проаналізувати характеристику зміщення шарнірної осі суглобових головок СНЩС у трьох площинах та провести розрахунок параметрів, які необхідні для індивідуального налаштування артикулятора. Артикуляційна система передбачає використання лицевої дуги, яка необхідна для переносу в артикулятор індивідуальної позиції верхньої щелепи, яка визначається по відношенню до положення шарнірної осі суглобів і орбітальної площини. До лицевої дуги додатково кріпилася спеціальна реєструюча дуга на нижню щелепу. Вимірювання починалося з реєстрації особливостей протрузії. Далі проводили реєстрацію медіотрузії як вліво, так і вправо. Для проведення комплексної діагностики записували траєкторію руху СНЩС в процесі відкривання і закривання рота, починаючи з позиції повного змикання щелеп і закінчуючи максимально можливим відхиленням нижньої щелепи донизу і навпаки. Параметри, які були розраховані артикуляційною системою «Cadiax Compact» на основі отриманих в ході вимірів результатів, можливо без подальшої обробки використати для індивідуального налаштування артикулятора. Крім того, ця система дозволяє зберегти усі отримані дані у роздрукованому вигляді. Статистичну обробку результатів проводили за допомогою статистичної програми “ Statistica – 7,0”.

Результати дослідження та їх обговорення Поширеність патологічної стертості твердих тканин зубів сягає досить високого відсотка серед осіб, які звертаються за ортопедичною допомогою. За результатами проведеного нами обстеження встановлено, що розповсюдженість патологічного стирання твердих тканин зубів становить 58,6% із переважанням генералізованного характеру ураження у 81,5% і зростання частоти патологічного стирання зубів у віці 50-59 років серед населення Івано-Франківської області [1, 2, 13]. Реєстрацію рухів нижньої щелепи ми проводили із застосуванням артикуляційної системи «Cadiax Compact». Проведення дослідження рухів умовної шарнірної осі суглобових головок СНЩС за допомогою кондилографа «Cadiax Compact» в контрольній групі виявило синхронні зміщення суглобових головок при протрузійних рухах довжиною 9,5±1,24мм і 9,75±1,36мм відповідно, траєкторії яких співпадали між собою в усіх пацієнтів даної групи. Траєкторії при відкриванні рота були симетричні, становили 10,5±1,78мм і 10,58±2,31мм та співпадали за довжиною. Медіотрузійні зміщення зліва та справа були симетричні, мали довжину відповідно 12,08±1,78мм і 11,58±1,93мм. У пацієнтів із патологічною стертістю зубів, поєднаною з дефектами зубних рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубощелепними деформаціями спостерігались несинхронні, несиметричні зміщення суглобових головок при рухах нижньої щелепи. В клінічній картині у таких хворих виділяли типові симптоми дисфункції СНЩС: біль та хруст в суглобі, втомлюваність жувальної мускулатури, біль в м’язах, зміщення нижньої щелепи в сторону, відчуття закладеності у вухах, головний біль. У 5 обстежених (17,8%) встановлені ознаки бруксизму. При обстеженні порожнини рота

виявлено кровоточивість ясен та рухомість зубів, що свідчить про зміни в тканинах пародонта. Зубощелепні деформації були представлені у вигляді порушення оклюзійної кривої. Рентгенологічно виявлено атрофія кісткової тканини, розширення періодонтальної щілини, порушення чіткості міжзубних верхівок та їх резорбція. При проведенні дослідження рухів суглобових головок СНЩС при протрузії встановлено, що довжина їх не співпадала і складала 6,06±0,93мм справа і 5,81±0,66мм зліва. При відкриванні рота лінії руху суглобових головок не співпадали, були несиметричні та мали різну довжину 7,81±0,66мм справа і 7,63±0,5мм зліва. Медіотрузійні зміщення зліва та справа були несиметричні, мали петлясту форму або стрибкоподібну траєкторію. Довжина їх становила справа 8,44±0,73мм і зліва 7,94±0,68мм (табл. 1). Отримані результати вказують на наявність функціональних розладів СНЩС і дисфункції жувальних м’язів при патологічній стертості зубів, поєднаній з дефектами зубних рядів і захворюваннями пародонту. Висновки 1. За результатами проведеного обстеження встановлено, що застосування кондилографії є ефективним методом встановлення морфо-функціональних змін в ЗЩС і СНЩС у хворих із патологічною стертістю твердих тканин зубів, порушенням цілісності зубних рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубощелепними деформаціями. Найбільш характерними скаргами та проявами функціональних розладів СНЩС і дисфункції жувальних м’язів були наступні: біль та хруст в суглобі, втомлюваність жувальної мускулатури, біль в м’язах, зміщення нижньої щелепи в сторону при вертикальних рухах, відчуття закладеності у вухах, головний біль, бруксизм, кровоточивість ясен та рухомість зубів, порушення оклюзійної кривої.

2. При застосуванні артикуляційної системи «Cadiax Compact» нами встановлені основні параметри, які свідчать про функціональні зміни зі сторони СНЩС. А саме – при відкриванні рота лінії руху суглобових головок не співпадали та мали різну довжину: 7,81±0,66мм справа і 7,63±0,5мм зліва. Медіотрузійні зміщення зліва та справ були несиметричні, мали петлясту форму або стрибкоподібну траєкторію. Довжина їх не співпадала: 8,44±0,73мм справа і зліва 7,94±0,68мм. При протрузійних рухах спостерігались несинхронні, несиметричні зміщення суглобових головок із довжиною 6,06±0,93мм справа і 5,81±0,66мм зліва. Отже, отримані результати клінічного обстеження вказують на наявність поєднаної патології ЗЩС та функціональних розладів СНЩС. Перспективи подальших досліджень Проведене дослідження показало необхідність встановлення клінічних особливостей ЗЩС та комплексної діагностики патологічної стертості зубів і використання сучасних методів лікування із застосуванням кап, запропонованої конструкції для проведення якісного естетичного ортопедичного лікування. Література

1. Помойницкий В.Г. Современные представления об этиологии и патогенезе патологической истираемости зубов / В.Г. Помойницкий, Е.А. Фастовец // Современная стоматология. – 2005.

– №1.– С.126 – 127.

2. Фастовець О.О. Розповсюдженість і струкТаблиця 1. Біомеханічні параметри СНЩС у пацієнтів із патологічною тура ураження твердих тканин зубів різними стертістю зубів формами стирання / О.О. Фастовець // Медичні Протрузійні рухи, Медіотру- МедіотруВертикальні рухи, мм перспективи. – 2006. – Т.ХI, №2. – С.105 – 110. мм зія вправо, зія вліво, 3. Бушан М.Г. Патологическая стираемость правий лівий правий лівий мм мм зубов и ее осложнения / М.Г. Бушан. – Кишинев: Норма 9,5±1,24 9,75±1,36 10,5±1,78 10,58±2,31 12,08±1,78 11,58±1,93 1979. – 184с. Патологічна 6,06±0,93 5,81±0,66 7,81±0,66 7,63±0,5 8,44±0,73 7,94±0,68 4. Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение стертість патологической стираемости твердых тканей зу-

76

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 бов / Х.А. Каламкаров — М: Медицинское информационное агенство, 2004.- 176 с.

5. Помойницький В.Г. Сучасні аспекти патогенезу прогресуючої ерозивно-абразивної втрати емалі і дентину / В.Г. Помойницький, О.О. Фастовець // Матеріали ІІІ з’їзду Асоціації стоматологів України. - Полтава, 2008. – С.230.

6. Дворник В.М. Функціональна характеристика жувального апарату у хворих частковою втратою зубів, ускладненою зниженнм висоти прикусу / В.М.Дворник // Український стоматологічний альманах. – 2008. – №6. – С.29– 32.

7. Баля Г.Н. Степень нарушения в жевательном аппарате при генерализованных формах патологичного стирания зубов, осложненных дефектами зубных рядов. / Г.Н. Баля // Український стоматологічний альманах. – 2006. – №1. – С.11 – 14.

8. Макеев В.Ф. Оклюзійно-артикуляційна концепція розвитку синдрому м’язово-суглобової дисфункції в пацієнтів з патологією оклюзії / В.Ф. Макеев, Ю.О. Риберт, Ю.О. Кінаш // Український стоматологічний альманах. – 2014. – №4. – С.29–32.

9. Шуклін В.А. Функціонально-динамічна оцінка рухів нижньої щелепи як спосіб діагностики дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба / В.А.Шуклін // Современная стоматология. – 2010. – №5. – С.92-95.

10. Ferrari U. Применение электронных методов регистрации движений височно-нижнечелюстного сустава на примере системы Cadiax Compact / U. Ferrari, C.Nannini // Новое в стоматологи. – 2004. – №1. – С 16– 27.

11. Дмитренко І.А. Обгрунтування методики лікування хворих із дефектами зубних рядів та порушеннями функціональної оклюзії / І.А. Дмитренко, З.Р. Ожоган // Галицький лікарський вісник. – 2011. – Т.18, №1. – С 31– 33.

12. Калинин Ю.А. Функцыональная клинико- инструментальная диагностика зубочелюстной системы у пациентов с повышенным стиранием зубов / Ю.А. Калинин, М.М. Антоник, И.Ю. Лебеденко // Российский стоматологический журнал. – 2009.

– №1. – С 30– 35.

13. Петришин С.В. Розповсюдженість і клінічні особливості патологічної стертості твердих тканин зубів, поєднаної з дефектами зубних рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубощелепними деформаціями // С.В.Петришин, З.Р.Ожоган // Галицький лікарський вісник. – 2015. – Т.22, №2. – С 78– 80.

14. Mehta S.B. Current concepts on the management of tooth wear: part.Assessment, treatment planning and strategies for the prevention and the passive management of tooth wear / S.B. Mehta // British Dental Journal. – 2012 . – №17 – P.12– 34.

15. Lopez-Frias F.J. Clinicak measurement of tooth wear: Tooth Wear Indices / F.J. Lopez-Frias // Clinical and Experimental Dentistry.

– 2012 . – №4 – P.48– 53. Петришин С.В., Ожоган З.Р. Использование современных методик диагностики патологической истираемости твердых тканей зубов совмещенной с дефектами зубных рядов, заболеваниями тканей пародонта и зубочелюстными деформациями Кафедра ортопедической стоматологии ГВУУ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет» Резюме. Цель работы: клинично исследовать состояние зубочелюстной системы (ЗЧС) и височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) с использованием кондилографии до ортопедического лечения больных с разными формами патологичной истираемости зубов совмещенной с дефектами зубных рядов, заболеваниями тканей пародонта и зубочелюстными деформациями, которое дасть возможность обосновать эффективность использования современных методов реабилитации с совмещенной патологией. Материалы и методы исследования: для запланированного исследования было отобрано 28 особ, среди которых 12 пациентов с интактными зубными рядами (контрольная группа) и 16 пациентов – с генерализованной формой патологической истираемости зубов, совмещенной с дефектами зубных рядов, заболеваниями тканей пародонта и зубочелюстными деформациями. Результаты: полученные результаты указывають на наличие функциональных расстройств височно-нижнечелюстных суставов

и дисфункции жевательных мышц при патологической истираемости зубов совмещенной с дефектами зубных рядов, заболеваниями тканей пародонта и зубочелюстными деформациями. Выводы. 1. По результатам проведенного обследования установлено, что использование кондилографии есть эфективним методом установления морфо - функциональных изменений в зубочелюстной системе и височно-нижнечелюстных суставах у больных с патологическою истираемостью зубов, нарушением целостности зубных рядов, заболеваниями тканей пародонта и зубочелюстными деформациями. Наиболее характерными жалобами и проявлениями функциональных расстройства височнонижнечелюстных суставов и дисфункции жевательных мышц у больных с совмещенной патологией есть следующие: боль и хруст в суставе, утомляемость жевательной мускулатури, боль в мышцах, смещение нижней челюсти в сторону при вертикальных движениях, чувство заложенности в ушах, головная боль, бруксизм, кровоточивость десен и подвижность зубов, нарушения оклюзионной кривой.

2. При использовании артикуляционной системы «Cadiax Compact» нами установлены основные параметры, которые свидетельствуют про функциональные изменения со стороны височнонижнечелюстных суставов. А именно – при открывании рота линии движения суставных головок не совпадали, были несимметричные и имели разную длину: 7,81±0,66мм справа и 7,63±0,5мм слева. Медиоотрузийные смещения слева ти справа были несимметричные, имели петлистую форму или скачкообразную траекторию. Длина их не совпадала: 8,44±0,73мм справа и слева 7,94±0,68мм. При протрузийных движениях наблюдались несинхронные, несимметричные смещения суставных головок. Длина их не совпадала: 6,06±0,93мм справа и 5,81±0,66мм слева. Следовательно, полученные результаты клинического исследования указывають на наличие совмещенной патологии зубочелюстной системы и функциональные расстройства височнонижнечелюстных суставов . Ключевые слова: патологическая истираемость зубов, артикуляционная система «Cadiax Compact», дисфункция височно-нижнечелюстных суставов, зубочелюстные деформации, кондилография.

S.V. Petryshyn, Z.R. Ozhogan The Application of Modern Diagnostic Methods of Pathological Dental Hard Tissues Abrasion in Combination with Dentition Defects, Parodentium Tissue Disease and Dentition Deformations Department of Prosthetic Dentistry Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. Aim: to examine the state of dentition (SD) and temporomandibular joints (TMJ) clinically using condilography for orthopaedic treatment of patients with different forms of pathological dental hard tissues abrasion in combination with dentition defects, parodentium tissue disease and dentition deformations which will give the opportunity to prove the efficiency of modern methods of rehabilitation while dealing with comorbidity.

Materials and Methods: 28 people have been selected for the targeted research, among them 12 patients with intact tooth rows (control group) and 16 patients with generalized form of pathological teeth abrasion in combination with dentition defects and dentition deformations.

Results: the results obtained from the research indicate the presence of functional disorders in temporomandibular joints and masticatory muscle dysfunctions in pathological abrasion of teeth in combination with dentition defects, parodentium tissue disease and dentition deformations.

Conclusions: 1. According to the results of the research it has been established that the usage of condilography is an effective method of establishing morphological and functional changes in dentition and temporomandibular joints for the patients suffering from pathological dental hard tissues abrasion, violation of dentition integrity, parodentium tissue disease and dentition deformations. The most common complaints and symptoms of functional disorders in temporomandibular joints and masticatory muscle dysfunctions, typical for patients with comorbidity, are the following: pain and crunching in joints, chewing muscles fatigue, pain in the muscles, the displacement of the lower jaw to the side in vertical movements, stuffiness in the ear, a headache, bruxism, bleeding gums and tooth mobility, impaired occlusal curve.

77

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 2. While applying the articulation system «Cadiax Compact», we have determined the basic parameters that show some functional changes in temporomandibular joints. With mouth opening the line movements of joint heads didn’t match and were of different length, namely: 7.81 ± 0.66mm on the right and 7.63 ± 0.5 mm on the left.

Mediotrusive displacements on the right and on the left were asymmetrical and had a loop form or jumpy trajectory. Their length didn’t coincide as well: 8.44 ± 0.73mm on the right and 7.94 ± 0.68mm on the left. Asynchronous, asymmetrical bias of joint heads with the

length of 6.06 ± 0.93mm on the right and 5.81 ± 0.66mm on the left was observed during protrusive movements. Thus, the results of clinical examination indicate the presence of comorbidity in tooth-jaw system and functional disorders of the temporomandibular joints.

Keywords: pathological tooth wear, articulation system «Cadiax Compact», TMJ dysfunction, dentition deformations, condilography. Надійшла 29.02.2016 року.

УДК 616.314-002-037:616.441-006.5]-053.2

Рожко М.М., Годованець О.І.* Аналіз чинників ризику розвитку карієсу зубів у дітей, хворих на дифузний нетоксичний зоб ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», м. Івано-Франківськ, Україна *ВДНЗУ «Буковинський державний медичний університет», м. Чернівці, Україна oksana-godovanets@yandex.ru Резюме. Метою дослідження є встановлення механізмів формування змін у твердих тканинах зубів дітей за умов ураження дифузним нетоксичним зобом шляхом оцінки основних етіологічних чинників розвитку каріозного процесу. Для цього проведено клінічне спостереження за 110 дітьми віком 6-7 та 150 дітьми віком 12 років, які страждали дифузним нетоксичним зобом. Діти були розподілені на підгрупи залежно від ступеня тяжкості тиреопатології. Групи контролю склали соматично здорові діти того ж віку. Для оцінки карієсогенної ситуації в ротовій порожнині дітей груп спостереження було проведено визначення гігієнічних індексів (OHI-S та Silness-Loe), індексів карієсу (кп, КПВ, КПВ+кп), стану місцевого імунітету за показником активності лізоциму, рН ротової рідини, швидкості слиновиділення, резистентності емалі зубів (ТЕР-тест за В.Р. Окушко); проаналізовано особливості харчового раціону та соціально-поведінкових факторів за даними анкетування. Висновки. У дітей, хворих на дифузний нетоксичний зоб, так само як і в соматично здорових дітей, присутні основні карієсогенні чинники: мікробний, підтвердженням чого є незадовільна гігієна ротової порожнини; вуглеводний, оскільки вживання вуглеводів знаходиться на високому рівні та структурна неповноцінність твердих тканин зубів, що стають сприятливим середовищем для ініціації процесу демінералізації. Однак вірогідно гіршими показниками в дітей на тлі дифузного нетоксичного зоба були значення ТЕР-тесту, що вказує на суттєве зниження резистентності емалі зубів за умов тиреопатології. Виявлені зміни, на нашу думку, є результатом відхилень у метаболізмі в твердих та м’яких тканинах зубощелепного апарату при тиреопатології. Ключові слова: діти, карієс зубів, дифузний нетоксичний зоб.

78

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Основні стоматологічні захворювання в дітей – карієс зубів та гінгівіт – це мультифакторні хвороби, які виникають внаслідок взаємодії ряду місцевих та загальних чинників, що у своїй сукупності створюють передумови для розвитку патології ротової порожнини. Загальновідомо, що карієс виникає при взаємодії трьох ключових факторів: карієсогенних мікроорганізмів, надлишку вуглеводів та сприйнятливої до демінералізації емалі зуба. Безпосередньо чи опосередковано важливу роль у розвитку каріозного процесу відіграють системно-соматичні та метаболічні порушення. Особливо значна їх роль у дітей, які страждають певними нестоматологічними захворюваннями [3-7]. Невпинно зростає захворюваність дитячого населення, у структурі якої чільне місце займає ендокринна патологія. У понад 55% випадків вона представлена дифузним нетоксичним зобом, який, таким чином, є найпоширенішою ендокрино- та тиреопатією у дітей України [2]. Мета дослідження - встановлення механізмів формування змін у твердих тканинах зубів дітей за умов ураження дифузним нетоксичним зобом шляхом оцінки основних етіологічних чинників розвитку каріозного процесу. Матеріал і методи дослідження Проведено клінічне спостереження за 110 дітьми віком 6-7 та 150 дітьми віком 12 років, які страждали дифузним нетоксичним зобом (ДНЗ). Діти були розподілені на підгрупи залежно від

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 ступеня тяжкості тиреопатології: ДНЗ Іа, Іб та ІІ ступенів. Групи контролю склали соматично здорові діти того ж віку. Для оцінки карієсогенної ситуації в ротовій порожнині дітей груп спостереження було проведено визначення гігієнічних індексів (OHI-S та Silness-Loe), індексів карієсу (кп, КПВ, КПВ+кп), стану місцевого імунітету за показником активності лізоциму, рН ротової рідини, швидкості слиновиділення, резистентності емалі зубів (ТЕР-тест за В.Р. Окушко); проаналізовано особливості харчового раціону та соціально-поведінкових факторів за даними анкетування. Статистична обробка даних проведена методом варіаційної статистики з використанням критерію Стьюдента.

вого показника в обстежених з тиреопатологією було досить значним (рН – 0,32±0,02 у дітей молодшої вікової групи та рН 0,29±0,02 – у старшому віці) у порівнянні з групами контролю (рН – 0,21±0,01 у дітей віком 6-7 років та рН 0,23±0,02 – у віці 12 років). Проте в більшості випадків вірогідної відмінності між показниками соматично здорових та хворих на ДНЗ дітей не встановлено. Тенденція до зниження водневого показника ротової рідини дітей може бути пов’язана зі змінами метаболічного фону при досліджуваній соматичній патології, а також встановленими в процесі дослідження гіпосалівацією та дисбіозом ротової порожнини. Результати дослідження встановили низьку карієсрезистентність емалі на фоні супутньої патології щитоподібної залози (рис. 2). Зокрема, у 6-7-річних дітей значення ТЕРтесту в середньому склало 7,46±0,52 бала, що на 27% вище за показники контролю - 5,83±0,23 бала. Із збільшенням віку обстежених спостерігалося зростання різниці показників до 30%, що вказує на погіршення карієсогенної ситуації в ротовій порожнині у дітей за умов ДНЗ. В обох вікових групах відзначається ріст показника із збільшенням ступеня гіперплазії щитоподібної залози. Дані факти свідчать про зв’язок між соматичною та стоматологічною патологією, який, найімовірніше, реалізується шляхом порушення живлення твердих тканин зубів, що призводить до їх морфологічної та функціональної неповноцінності. У дітей на тлі ДНЗ показники активності лізоциму були значно нижчими за відповідні дані у дітей груп контролю. Зокрема, у віці 6-7 років спостерігалася інактивація ферменту з 40,32±3,33 од/л до 33,18±1,24 од/л. Старші вікові групи показали ще більш виражену динаміку змін: 32,67±2,16 од/л у групі контролю та 24,95±1,45 од/л у пацієнтів із збільшенням щитоподібної залози. При цьому була встановлена вірогідна відмінність між показниками груп контролю та значеннями рівня активності лізоциму в дітей із ДНЗ ІІ ступеня тяжкості (р<0,05). На нашу думку, зниження одного з провідних компонентів місцевого захисту ротової порожнини може бути пов’язане із встановленою нами гіпосалівацією, оскільки основним джерелом лізоциму в змішаній слині є продукти секреції малих та великих слинних залоз. Поряд з цим не виключено взаємозв’язок між досліджуваним показником та структурно-функціональним станом тканин зубощелепного апарату, у тому числі і мікробіоцинозом ротової порожнини. Аналіз харчових уподобань дітей показав, що схильність до вживання карієсогенних вуглеводів була однаковою в усіх групах спостереження. Ситуація щодо забезпечення організму аліментарним кальцієм подібна, проте спостерігається незначне зменшення вживання молочних продуктів із збіль-

Результати дослідження та їх обговорення У обстежених віком 6-7 років за даними обох гігієнічних індексів констатувалась незадовільна гігієна ротової порожнини як у групах дітей,хворих на ДНЗ (1,85±0,16 - OHI-S; 1,42±0,12 - Silness-Loe), так і в соматично здорових обстежених (1,76±0,14 - OHI-S; 1,59±0,11 - Silness-Loe). У структурі індексу OHI-S була присутня лише складова м’яких зубних відкладень, оскільки зубного каменю в дітей молодшої вікової групи не виявлено. Незважаючи на відсутність вірогідної відмінності між показниками груп дослідження та порівняння, привертає увагу погіршення стану гігієни ротової порожнини при ендокринопатії, яке посилюється зі збільшенням ступеня тяжкості соматичного захворювання. Зокрема, значення спрощеного індексу гігієни при ДНЗ Іа ступеня склало - 1,82±0,17, при ДНЗ Іб - 1,81±0,15 та 1,93±0,18 при ДНЗ ІІ ступеня. У даній віковій групі не встановлено відмінностей чи тенденцій щодо зміни гігієнічного стану залежно від статі обстежених дітей. Зі збільшенням віку пацієнтів у цілому спостерігається покращення всіх гігієнічних показників. Проте, так само як і в попередньому віковому періоді, не встановлено вірогідних відмінностей між значеннями індексів у дітей на тлі ДНЗ (1,82±0,13 - OHI-S; 1,47±0,13 - Silness-Loe) та групою контролю (1,65±0,14 - OHI-S; 1,33±0,09 - Silness-Loe). Зберігається тенденція до збільшення показників спрощеного індексу гігієни OHI-S та індексу Silness-Loe при зростанні тяжкості соматичної патології (ДНЗ Іа - 1,76±0,13 та 1,45±0,12; ДНЗ Іб - 1,85±0,15 та 1,48±0,12; ДНЗ ІІ - 1,86±0,16 та 1,49±0,13). Незадовільна гігієна ротової порожнини підтверджує присутність мікробного карієсогенного чинника, однак дія його однаково сильна як у дітей за ураження ДНЗ, так і в соматично здорових дітей. Встановлена нами тенденція до погіршення гігієнічних індексів у дітей, хворих на ДНЗ, ймовірно, пов’язана із погіршенням стану твердих тканин зубів, зокрема кількістю каріозних порожнин, ступенем їх санації, які можуть бути як причиною, так і наслідком надмірних зубних відкладень у дітей при супутній тиреопатології. Швидкість слиновиділення в дітей, хворих на ДНЗ, обох вікових груп була приблизно на 30% меншою, аніж у дітей груп контролю (рис. 1). Відзначалися ознаки до фізіологічного зниження слиновиділення з віком, що швидше пов’язано із етапами формування зубощелепного апарату людини, а саме завершенням процесу прорізування зубів у дітей віком 12 років. Виявлена нами гіпосалівація у дітей, хворих на ДНЗ, є фактором ризику виникнення карієсу зубів, оскільки страждають процеси природного очищення зуба та буферної ємності слини. Найімовірніше вона пов’язана із порушенням механізмів регуляції функціональної активності слинних залоз, що має місце при дистиреозах. Визначення кислотності середовища, в якому відбуваються процеси ре- та демінералізації тверПримітка: *- вірогідна відмінність від показників груп контролю, р<0,05. дих тканин зуба показало зниження рН слини в Рис. 1. Швидкість слиновиділення у дітей груп спостереження дітей, хворих на ДНЗ. Коливання величини водне-

79

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Примітка: *- вірогідна відмінність від показників груп контролю, р<0,05. Рис. 2. Значення ТЕР-тесту в дітей груп спостереження

шенням віку дітей. Натомість кількість рибних страв у раціоні харчування зростає. У цілому слід відмітити низьке забезпечення організму всіх дітей життєво необхідними макрота мікроелементами, про що говорять такі факти: лише третина обстежених споживає рибу та морепродукти, 2/3 - полюбляє овочі та фрукти. Турбує також те, що лише трохи більше половини дітей регулярно одержубть молочні продукти, які є основним джерелом кальцію для дитячого організму. Поряд із цим вуглеводи займають чільне місце в раціоні харчування дітей. Результати власних досліджень, а також дані ряду інших авторів [1], вказують на те, що забезпечення фтором організму дітей із досліджуваного нами регіону характеризується як недостатнє, однак не є критично низьким. Отжеможна зробити висновок, що аліментарні чинники з однаковою ймовірністю призводять до розвитку каріозного процесу як у дітей із тиреопатологією, так і в соматично здорових дітей. Щодо аналізу профілактичних стоматологічних заходів, що мали місце у дітей груп спостереження, то вони вірогідно не відрізнялися за своєю суттю. Висновки Аналіз карієсогенних чинників показав, що в дітей, хворих на ДНЗ, так само як і в соматично здорових дітей, присутні основні карієсогенні чинники: мікробний, підтвердженням чого є незадовільна гігієна ротової порожнини; вуглеводний, оскільки вживання вуглеводів знаходиться на високому рівні та структурна неповноцінність твердих тканин зубів, що стають сприятливим середовищем для ініціації процесу демінералізації. Однак слід відмітити, що нами встановлені вірогідно гірші показники ТЕР-тесту в дітей на тлі ДНЗ, що вказує на нерезистентну емаль зубів за умов тиреопатології. Дещо нижчими за контрольні були показники рН середовища, активність лізоциму та швидкість слиновиділення, що можливо вказує на порушення процесів регуляції фізіологічного захисту ротової порожнини. Виявлені зміни, на нашу думку, є результатом відхилень у метаболізмі твердих та м’яких тканин зубощелепного апарату за ураження ДНЗ. Перспективи подальших досліджень Вивчення впливу макро- та мікроелементів на процеси мінералізації твердих тканин зубів у дітей, хворих на ДНЗ. Література 1. Горзов І.П. Екологічні аспекти карієсу зубів та хвороб пародонту / І.П. Горзов, А.М. Потапчук.-Ужгород:ВАТ «Патент», 1998.

- 225 с.

2. Зелінська Н.Б. Стан надання медичної допомоги дітям з ендокринною патологією в Україні у 2014 році / Н.Б. Зелінська,

80

Н.Г. Руденко // Український журнал дитячої ендокринології. - 2015. - № 2. - С. 5-13.

3. Калініченко Ю.А. Взаємозв’язок та взаємовплив стоматологічного та соматичного здоров’я дітей та підлітків як сучасна медико-соціальна проблема / Ю.А. Калініченко, Т.А. Сіротченко // Здоровье ребенка. - 2010. - №3(24). - С. 71-74.

4. Рейзвих О.Э. Взаимосвязь частоты стоматологических заболеваний с уровнем соматического здоровья детей (обзор литературы) / О.Э. Рейзвих, С.А. Шнайдер, Н.О. Нонева // Інновації в стоматології. - 2014. - №3. С. 125-133.

5. A systematic map of systematic reviews in pediatric dentistry - what do we really know / I.A. Mejare, G. Klingberg, F.K. Mowafi [et al.] // PLoS One. - 2015. - Vol. 10(2).

- P. 654-700.

6. Assessing caries status according to the CAST instrument and WHO criterion in epidemiological studies / A.L. de Souza, S.C. Leal, E.M. Bronkhorst [et al.] // BMC Oral Health.

- 2014. - Vol. 26. - P. 119-130.

7. Using association rule mining to identify risk factors for early childhood caries / V. Ivancevic, I. Tusek, J. Tusek [et al.] // Comput Methods Programs Biomed. - 2015. - Vol. 122(2). - P. 175-181.

Рожко Н.М., Годованец О.И.* Анализ факторов риска развития кариеса зубов у детей с диффузным нетоксическим зобом ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет», г. Ивано-Франковск, Украина *ВГУЗУ «Буковинский государственный медицинский университет», г. Черновцы, Украина oksana-godovanets@yandex.ru Резюме. Целью исследования является установление механизмов формирования изменений в твердых тканях зубов детей в условиях поражения диффузным нетоксичным зобом путем оценки основных этиологических факторов развития кариозного процесса. Для этого проведено клиническое наблюдение за 110 детьми в возрасте 6-7 и 150 детьми в возрасте 12 лет, которые страдали диффузным нетоксическим зобом. Дети были разделены на подгруппы в зависимости от степени тяжести тиреопатологии. Группы контроля составили соматически здоровые дети того же возраста. Для оценки кариесогенной ситуации в полости рта детей групп наблюдения было проведено определение гигиенических индексов (OHI-S и Silness-Loe), индексов кариеса (кп, КПУ, КПУ+кп), состояния местного иммунитета за активностью лизоцима, рН ротовой жидкости, скорости слюновыделения, резистентности эмали зубов (ТЭР-тест за В.Р. Окушко) проанализированы особенности пищевого рациона и социально-поведенческих факторов по данным анкетирования. Выводы. У детей, больных диффузным нетоксическим зобом, так же как и у соматически здоровых детей, присутствуют основные кариесогенные факторы: микробный, подтверждением чего является неудовлетворительная гигиена полости рта; углеводный, поскольку употребление углеводов находится на высоком уровне и структурная неполноценность твердых тканей зубов, которые становятся благоприятной средой для инициации процесса деминерализации. Однако достоверно худшими показателями у детей на фоне диффузного нетоксического зоба были значения ТЭР-теста, что указывает на существенное снижение резистентности эмали зубов в условиях тиреопатологии. Установленные изменения, по нашему мнению, являются результатом отклонений в метаболизме твердых и мягких тканей зубочелюстного аппарата при тиреопатологии. Ключевые слова: дети, кариес зубов, диффузный нетоксический зоб. М.М. Rozhko, О.І. Hodovanets* Analysis of Risk Factors Promoting Development of Caries in Children Afflicted with Diffuse Nontoxic Goiter Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine E-mail: oksana-godovanets@yandex.ru Abstract. The aim of the study is to determine the mechanisms of formation of changes in the hard dental tissues of children under conditions of affliction with diffuse nontoxic goiter by means of

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 evaluation of the main etiological factors promoting the development of carious process.

For this purpose 110 children at the age of 6-7 years and 150 children at the age of 12 years suffering from diffuse nontoxic goiter were clinically examined. The children were divided into subgroups depending on the degree of severity of thyroid pathology. The control group included somatically healthy children of the same ages.

To estimate caries-genic situation in the oral cavity of children from the groups of observation the following indices were determined: hygienic (OHI-S and Silness-Loe), caries indices (cf (carious, filled), CFE (carious, filled, extracted), CFE+cf), condition of the local immunity by the index of lysozyme activity, рН of the oral cavity, rate of salivation, dental enamel resistance test (TER-test by V.R. Okushko); peculiarities of diet and social-behavioral factors were analyzed by the findings of the survey conducted.

Conclusions. The main caries-genic factors are found in children afflicted with diffuse nontoxic goiter and as well as in somatically healthy children: microbial, evidenced by unsatisfactory oral hygiene; carbohydrate, as the intake of carbohydrates is on a high level, and structural immaturity of the dental hard tissues which become a favorable medium for the initiation of the process of demineralization.

Although, against the ground of diffuse nontoxic goiter the values of TER-test were reliably worse that indicates a sufficient decrease of the dental enamel resistance under conditions of thyroid pathology. To our mind, the changes found are the result of metabolic disorders in the hard and soft tissues of the dento-alveolar apparatus in case of thyroid pathology.

Keywords: children, dental caries, diffuse nontoxic goiter. Надійшла 01.02.2016 року.

УДК 616.13+616.12-008.315+616.127-005.8

Савчук Н.В. Стан коронарних артерій у хворих на серцеву недостатність після перенесеного інфаркту міокарда Кафедра внутрішньої медицини № 2 та медсестринства (зав. каф. – проф. І.П. Вакалюк) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» «savchuk.natalija@mail.ru» Резюме. У статті наведені результати дослідження стану коронарного русла у хворих на гострий інфаркт міокарда (ІМ) за даними коронарографії. Обстеження показали, що частіше траплялося односудинне ураження коронарних гілок, ніж багатосудинне. З трьох основних коронарних гілок найбільш часто реєструвались ураження правої коронарної артерії (ПКА) та передньої міжшлуночкової артерії (ПМША). Звуження ПКА траплялося достовірно частіше при односудинному, ніж при багатосудинному пошкодженні. Звуження стовбура лівої коронарної артерії (ЛКА) визначалося суттєво рідше. Кровотік TIMI-3 після черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) відзначався достовірно частіше. Середня довжина імплантованих стентів – (23,2±3,1) мм, середній діаметр – (2,84±0,28) мм, середній тиск роздування балону – (14,0±0,67) атм. Оцінка по шкалі Syntax Score в обстежуваних хворих становила (21±1,23) бали. Дані ознаки є прогностично сприятливими. Ключові слова: гострий інфаркт міокарда, стентування, оклюзія, коронарні артерії, серцева недостатність.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. У структурі серцево-судинної патології найвагомішу роль у зниженні довготривалості та якості життя пацієнтів відіграє ішемічна хвороба серця (ІХС) [1, 2]. Коронарографія є золотим стандартом діагностики ІХС, оскільки дозволяє дослідити стан коронарних артерій (КА), виявити якісні та кількісні характеристики уражених сегментів, оцінити стан коронарного кровотоку та обрати правильний метод лікування [3]. Рівень, локалізація і кількість уражень КА мають прогностичне значення, адже визначають масу ушкодженого міокарда. Найбільш небезпечним є ураження стовбура ЛКА та багатосудинне, а з трьох основних коронарних гілок найбільш несприятливим є ураження передньої міжшлуночкової, особливо у проксимальному відділі [5]. Доведено, що швидкість відновлення кровотоку при оклюзії інфаркт-залежної коронарної артерії (ІЗКА) – основний фактор, що визначає кінцевий розмір ІМ і розвиток ускладнень. Це визначає лікувальну тактику при повній оклюзії КА – досягнення ранньої та стійкою реперфузії оклюзованої судини, що дозволить зберегти міокард або зменшити поширення зони некрозу та запобігти розвитку хро-

нічної серцевої недостатності (ХСН) та електричної нестабільності міокарда, що доведено у численних рандомізованих контрольованих клінічних випробуваннях (DANAMI2, PRAGUE-2, SIAM-III) [6]. Метою нашого дослідження було проаналізувати особливості ураження коронарного русла у хворих на гострий ІМ. Матеріал і методи дослідження Дослідження виконано на базі ОККД м.Івано-Франківська. Обстежено 160 осіб (98 чоловіків та 62 жінок) із постінфарктним кардіосклерозом. Пацієнтів розподілили на три групи. До першої групи увійшли 72 хворих на ХСН, які перенесли ІМ із проведеною реваскуляризацією в гострий період шляхом стентування ІЗКА BMS (середній вік 54,7±2,6 року). Другу групу склали 66 хворих на ХСН, які перенесли ІМ без проведеної реперфузії в гострий період (середній вік 64,5±2,6 року). Третю групу склали 22 осіб, які перенесли ІМ із проведеним стентуванням без ХСН (середній вік 57,5±2,3 року). Групи були порівняні за віком і статтю. У дослідження не залучали осіб із тяжкою супутньою патологією органів дихання, травлення, нирок та осіб з онкологічними захворюваннями. Діагноз перенесеного ІМ визначали за критеріями ESC/ACCF/AHA/WHF (2012) [7]. Діагноз ХСН встановлено згідно з рекомендаціями Української асоціації кардіологів із діагностики та лікування хронічної серцевої недостатності (2012) [4]. Обов’язковим критерієм включення пацієнтів у дослідження було підписання ними інформованої згоди. Для виконання поставленої мети проведене одномоментне дослідження протоколів діагностичної коронарографії пацієнтам, яким дане обстеження проведене в гострий період ІМ, хворі зі стабільними формами ішемічної хвороби серця не включались у вибірку. Коронарографія проводилася на базі Івано-Франківської центральної міської лікарні за допомогою агіографічного комплексу Infinix виробництва Toshiba. За гемодинамічно значиме ураження приймалося звуження коронарної артерії більше 50 %. Статистичну обробку отриманих результатів проведено за допомогою комп’ютерної програми STATISTIKA-8 і пакета статистичних функцій програми «Microsoft Excel» на персональному комп’ютері, застосовуючи варіаційно-статистичний метод аналізу. Для порівняння достовірності між групами дослідження щодо виникнення клінічних симптомів та фізикальних змін використову-

81

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Хворі з проведеним стентуванням без ХСН (n=22)

Хворі на ХСН після перенесенного ІМ без проведеного стентування (n=66)

Предиктори ризику

Хворі на ХСН після перенесеного ІМ із проведеним стентуванням (n=72)

Таблиця 1. Частота предикторів ризику смерті за шкалою ТІМІ в обстежених хворих

абс. % абс. % абс. % Вік, старше 65 років 27 37,5 29 43,9 6 27,3 Артеріальна гіпертензія, 53 73,6 42 63,6 8 36,4 цукровий діабет, ІХС 8 11,1 6 9,1 ST в V2-V5, блокада лівої ніжки пучка Гіса Killip II-IV 52 72,2 45 68,2 2 9,1 ЧСС >100 уд/хв 12 16,7 9 13,6 5 22,7 АТ<100 мм.рт.ст.

10 13,9 11 16,7 6 27,3 Маса тіла < 67 кг 13 18,1 12 18,2 10 45,5 Відсутня реперфузійна 46 63,9 66 100 12 54,6 терапія в перші 4 години Примітка: вказаний відсоток від загальної кількості осіб у групі

Рис. 1. Ураження інфаркт-залежної коронарної артерії в обстежуваних хворих

Результати дослідження та їх обговорення Вихідний ризик смерті визначали по шкалі ТІМІ RISK SCORE: оцінювали наявність незалежних предикторів у балах, суму співставляли зі шкалою ризику, вірогідність смерті визначали у відсотках. Характеристика предикторів, залежно від стратегії лікування представлена в табл. 1, рис.

1. При аналізі протоколів коронарографічного обстеження хворих на ХСН із постінфарктним кардіосклерозом установлено, що ураження стовбура ЛКА спостерігалося в 1,4 % випадків, ПМША – в 23 (31,9 %) осіб, огинаючої артерії (ОА) – у 10 (13,9) чоловік. Оклюзія проміжної гілки ЛКА (ПГ) траплялася в 4 (5,6 %) осіб. ПКА була уражена в 29 (40,3 %) пацієнтів, задня міжшлуночкова гілка ПКА (ЗМШГ) – в 5 (6,9 %) осіб. Кровотік TIMI-3 після ЧКВ діагностовано у 69 (95,8 %) пацієнтів, кровотік TIMI-2 – у 2 (2,8 %) хворих, тоді як синдром no-reflow тільки у 1 (1,4 %) особи (рис. 2). Стенти довжиною <18 мм були встановлені 35 (48,6 %) особам, 18-23 мм – 27 (37,5 %) хворим, стенти довжиною

>23 мм були імплантовані 10 (13,9 %) пацієнтам. Середня довжина встановлених стентів – (23,2±3,1) мм (рис. 3). Стенти діаметром 2,5 мм були імплантовані 26 (36,1 %) особам, діаметром 2,75 мм – (29,2 %) пацієнтам. 15 (20,8%) хворим були встановлені стенти діаметром 3,0 мм, 10 (13,9%) особам – діаметром 3,5 мм. Середній діаметр імплантованих стентів – (2,84±0,28 мм). Середній тиск роздування балону – (14,0±0,67) атм (рис. 4). Тип А стенозу був виявлений у 27 (37,5 %) хворих, тип В1 – у 25 (34,7 %) пацієнтів. Тип стенозу В2 був притаманний 15 (20,8 %) особам, у 5 (6,9 %) хворих виявлено тип С стенозу КА. Оцінка по шкалі Syntax Score в обстежуваних хворих становила (21±1,23) бали. Аналізуючи протоколи коронарографічного обстеження хворих з односудинним ураженням виявили, що більше, ніж у половини випадків діагностувалось ураження ПКА 52,3%, тоді як ураження ПМША траплялися у 31,8 %, а ОА у 15,9% випадків. Багатосудинне ураження виявлено у 28 пацієнтів. З них у 14 (50,0 %) було наявне ураження двох основних КА, а в 13 (46,2 %) – трисудинне, у 1 (3,6 %) встановлено ураження двох гілок та стовбура ЛКА. Проведені статистичні підрахунки виявили, що двохсудинне та трьохсудинне ураження основних гілок (ПКА, ПМША, ОА) зустрічалося достовірно частіше, ніж ураження 2 судин та стовбура ЛКА (р<0,001). Загалом у 28 пацієнтів із багатосудинним ураженням кількість значимо звужених судин становила 66. При дослідженні питомої ваги КА при багатосудинному ураженні визначено, що істотно частіше траплялися гемодинамічно значимі звуження ПКА – 33,3 % (n=22), ПМША – 36,4 % (n=24),

Рис. 2. Довжина імплантованих стентів в обстежуваних хворих

Рис. 3. Діаметр імплантованих стентів в обстежуваних хворих

вали точний критерій Фішера. Відмінності вважали достовірними при р<0,05.

82

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Таблиця 2. Частота звужень коронарних артерій у хворих на гострий інфаркт міокарда Односудинне Багатосудинне Коронарні ураження (n=44) ураження (n=28) P артерії n % n % ПКА 23 52,3 22 33,3 <0,05 ЛКА 0 0 1 1,5 >0,05 ПМША 14 31,8 24 36,4 >0,05 ОА 7 15,9 19 28,8 >0,05 Примітки: 1. Вказаний відсоток від загальної кількості осіб у групі. 2. р - вірогідність різниці між групою хворих з односудинним ураженням порівняно з пацієнтами із багатосудинним ураженням коронарних артерій

Рис. 4. Типи стенозів в обстежуваних хворих

ОА – у 28,8 % (n=19), ніж прогностично несприятливого, небезпечного і суперечливого в підходах до лікування стовбура ЛКА 1,5 %. Порівнявши частоту ураження основних коронарних судин (табл. 2), отримали дані, що звуження ПКА трапляється достовірно частіше при односудинному, ніж при багатосудинному пошкодженні. Висновки 1.Установлено, що в хворих на ХСН після перенесеного ІМ, за даними коронарографічного дослідження, істотно частіше визначалося ураження однієї з основних КА, ніж багатосудинне.

2. Доведено, що при багатосудинному ушкодженні у хворих на ХСН після перенесеного ІМ істотно частіше визначалося двохсудинне та трисудинне звуження основних коронарних гілок без ураження стовбура ЛКА.

3. Реперфузійна терапія шляхом стентування ІЗКА BMS покращує перебіг післяінфарктного кардіосклерозу і тому має бути пріоритетним напрямком лікування хворих із гострим ІМ. Перспективи подальших досліджень Доцільно вивчити тривалий прогноз хворих на ХСН із постінфарктним кардіосклерозом в осіб із різними ураженнями КА. Література 1. Гандзюк В.А. Аналіз захворюваності на ішемічну хворобу серця в Україні / В.А. Гандзюк // Український кардіологічний журнал – 2014. – № 3. – С. 45-52.

2. Горбась І.М. Високий серцево-судинний ризик населення України: вирок чи точка відліку / І.М. Горбась // Львівський клінічний вісник. – 2013. – № 3. – С. 45-48.

3. Кравчун П.П. Фармакоінвазивна стратегія у хворих на постінфарктний кардіосклероз, цукровий діабет 2-го типу та з ожирінням / П.П. Кравчун // Буковинський медичний вісник. – 2015. – Т. 19, № 2 (74). – С. 125-129.

4. Рекомендації з діагностики та лікування хронічної серцевої недостатності / Л.Г. Воронков, К.М. Амосова, А.Е. Багрій [та ін.].

– К., 2012. – С. 106.

5. Современные методы восстановления коронарного кровотока в острый период инфаркта / Ю.Н. Соколов, М.Ю. Соколов, И.В. Тарапон [и др.] // Український кардіологічний журнал – 2009.– № 5.– С. 74-80.

6. Executive summary: heart disease and stroke statistics – 2012 update: a report from the American Heart Association / V.L. Roger,

A.S. Go, D.M. Lloyd-Jones [et al.] // Circulation. – 2012. – № 125. – Р. 188-197.

7. Third universal definition of myocardial infarction / K. Thygesen, J.S. Alpert, A.S. Jaffe [et al.] // Circulation. – 2012. – Vol. 126. – Р. 2020-2035. Савчук Н.В. Состояние коронарных артерий у больных сердечной недостаточностью после перенесенного инфаркта миокарда Резюме. В статье приведены результаты исследования состояния коронарного русла у больных острым инфарктом миокарда (ИМ) по данным коронарографии. Обследования показали, что чаще случалось односудинне поражения коронарных ветвей, чем многососудистом. Из трех основных коронарных ветвей наиболее часто регистрировались поражения правой коронарной артерии (ПКА) и передней межжелудочковой артерии (ПМША). Сужение ПКА случалось достоверно чаще при односудинному, чем при многососудистом повреждении. Сужение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) определялось существенно реже. Кровоток TIMI3 после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) отмечался достоверно чаще. Средняя длина имплантированных стентов – (23,2±3,1) мм, средний диаметр – (2,84±0,28) мм, среднее давление раздувания баллона – (14,0±0,67) атм. Оценка по шкале Syntax Score в обследуемых больных составляла (21±1,23) балла. Данные признаки являются прогностически благоприятными. Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, стентирование, окклюзия, коронарне артерии, сердечная недостаточность.

N.V. Savchuk State of Coronary Arteries in Patients with Heart Failure after Myocardial Infarction The Department of Internal Medicine №2 and Nursing (the Head of the Department – Professor I.P.Vakaliuk) Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine e-mail: savchuk.natalija@mail.ru Abstract. This article covers the results of study of coronary bed state in patients with acute myocardial infarction (MI) according to coronary angiography data. Examinations showed that a single-vessel disease of coronary branches occurred more often than a multivessel one. Right coronary artery (RCA) and left anterior descending artery (LAD) diseases were registered most often out of three main coronary arteries. RCA narrowing occurred more often in case of the singlevessel disease than in the multivessel one. Left main coronary artery trunk (LMT) narrowing was found significantly rarer. TIMI flow 3 was found significantly more often after percutaneous coronary intervention (PCI). An average length of implanted stents was (23.2±3.1) mm, an average diameter was (2.84±0.28) mm, an average balloon inflation pressure was (14.0±0.67) atm. According to Syntax Score evaluation examined patients got (21±1.23) points. These signs have favorable prognosis.

Keywords: acute myocardial infarction; percutaneous coronary intervention; coronary artery; heart failure. Надійшла 01.02.2016 року.

83

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 УДК 615.234+616.248+613.95+615.036.8

Сем’янчук В.Б. Використання антилейкотрієнових препаратів у дітей, хворих на бронхіальну астму Кафедра дитячих хвороб післядипломної освіти ННІ ПОДВНЗ Івано-Франківський національний медичний університет, Україна Резюме. Обстежено 65 дітей віком від 5 до 7 років, хворих на бронхіальну астму (БА) з частково контрольованим або неконтрольованим перебігом у періоді загострення. У них гострі респіраторні вірусні інфекції часто ускладнювалися обструктивним синдромом (49,2%) та пневмонією (16,9%). На жаль, більшість таких епізодів лікувались за допомогою антибактеріальної терапії, незважаючи на нормальні показники загального аналізу крові та відсутності інфільтративних змін на оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки. В процесі комплексного лікування дітям І групи призначено базову терапію БА у вигляді інгаляційних кортикостероїдів (IКС), пацієнтам ІІ групи - додатково антилейкотрієновий препарат монтелукаст (Мілукант). При оцінці показників пікфлоуметрії відмічено покращення пікової швидкості у всіх дітей (р<0,001), однак у дітей, що отримували додатково монтелукаст спостерігався кращий результат середньодобової бронхопрохідності (СДБП) 77,29±1,17% проти 72,87±0,73% в І групі (р<0,05). Така ж тенденція спостерігалась при оцінці приросту СДБП 19,9±1,1% та 23,35±1,18% у І та ІІ групах відповідно. Після завершення стаціонарного лікування пацієнтам призначалась монотерапія IКС (І група) або монтелукастом (ІІ група) терміном на 3 місяці. У дітей, що отримували монтелукаст діагностовано вищі показники СДБП 81,29±1,17% проти 89,27±1,11% в І групі (р<0,05), та оцінка їх самопочуття була вищою. Такі відмінності у групах зумовлені більшою прихильністю пацієнтів до прийому монтелукасту порівняно з IКС. Ключові слова: діти, бронхіальна астма, монтелукаст, базова терапія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. В останні роки антилейкотрієнові препарати займають вагому нішу у лікуванні багатьох алергічних захворювань, зокрема бронхіальної астми (БА) [1, 2, 4, 9, 12]. Лейкотрієни (ЛТ) це біологічно активні медіатори, що утворюються у результаті метаболізму арахідонової кислоти шляхом дії 5-ліпооксигенази. Вони можуть утворюватися у еозинофілах, базофілах, опасистих клітинах, альвеолярних макрофагах. Виділяють два класи ЛТ: цистеїнові (LTC4, LTD4, LTE4) і гідроксилейкотрієни (LTB4). Перші відіграють важливу роль у патогенезі БА: викликають бронхоконстрикцію, стимулюють секрецію бронхіального слизу, знижують мукоциліарний кліренс, підвищують проникність судинної стінки та індукують міграцію еозинофілів, нейтрофілів у вогнище запалення [7]. Антилейкотрієнові препарати поділяються на чотири групи: інгібітори 5-ліпооксигенази; інгібітори протеїну FLAP, який зв’язується з арахідоновою кислотою; антагоністи сульфідопептидних (цистеїнових) лейкотрієнів; антагоністи рецепторів ЛТВ4. Найбільш досліджені дві групи: інгібітори 5-ліпооксигенази та антагоністи сульфідопептидних лейкотрієнів. В Україні зареєстровані препарати з останньої групи - монтелукаст (наприклад, Мілукант) [6, 7]. У багатьох діючих керівництвах рекомендовані антилейкотрієнові препарати, як засіб ефективного контролю над перебігом захворювання: «Глобальна ініціатива з бронхіальної астми» (GINA), звіт про лікування астми у дітей «PRACTALL» (Practising Allergology), Британська настанова (British Guideline on the Management of Asthma) та рекомендації ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma) [2, 9]. Згідно уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей» монтелукаст застосовують в якості монотерапії, як альтернатива інгаляційним кортикостероїдам (IКС) у лікуванні легкої персистуючої БА та вірус індукованої бронхіальної обструкції у дітей з інтермітуючою БА. Або додатково призначаються до IКС при відсутності належного контролю.

84

У зв’язку з низькою прихильністю пацієнтів та їх батьків до базової терапії БА продовжують реєструватись випадки захворювання з неконтрольованим перебігом. В Україні надалі побутує страх перед IКС та дозованими аерозольними інгаляторами (ДАІ). Отже, альтернативне призначення перорально монтелукасту (Мілуканту) один раз на добу повинно сприяти кращому контролю над захворюванням. Також у дітей раннього віку за допомогою параклінічних методів (спірометрії та пікфлоуметрії) не завжди вдається відразу діагностувати БА. Саме тому, їм рекомендоване пробне використання антилейкотрієнових препаратів у якості монотерапії впродовж не менше 6 тижнів, а при адекватній відповіді на лікування – протягом трьох місяців. Мета дослідження. Проаналізувати ефективність антилейкотрієнового препарату монтелукаст у якості базової терапії у дітей, хворих на БА. Матеріал і методи дослідження Згідно з поставленими завданнями проведено комплексне обстеження 65 дітей, хворих на БА, віком від 5 до 7 років, легкого або середнього ступеня тяжкості що знаходились на стаціонарному лікуванні у відділенні алергології обласної дитячої клінічної лікарні м. Івано-Франківська. Дослідження, що відноситься до відкритих, рандомізованих, когортних, проспективних проводилось з врахуванням проінформованості та згоди батьків, оцінки ризику шкоди та користі відповідно до основних принципів Хельсінської декларації по біомедичних дослідженнях. Діагноз БА, ступені тяжкості та відповідна базова терапія встановлювались згідно критеріїв, що затверджені наказом МОЗ України № 868 від 08 жовтня 2013 року «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей» та критеріїв GINA (перегляд 2015р.) [5, 8, 9]. Усім дітям, хворим на БА, що знаходились на лікуванні в клініці із загостренням середньої важкості призначалась терапія згідно «Крок-3»: середні та високі дози ІКС та  2 – адреноміметики короткої дії при потребі. Пацієнти обох груп використовували ДАІ сальбутамол та флютиказону пропіонат (в дозах 100-125мкг 2-3 рази на добу) через спейсер або небулайзер; ІІ група – додатково отримувала антилейкотрієновий препарат монтелукаст (Мілукант по 1 таблетці на ніч: до 6 років - по 4мг; після 6 років - по 5мг). Результати лікування оцінювали через 2 тижні (період загострення). Після виписки з стаціонару протягом 3 місяців діти І-ї групи отримувати монотерапію низькими дозами ІКС (флютиказону пропіонат в дозах 50мкг 2 рази на добу через спейсер), а ІІ-ї групи – монотерапію монтелукастом по 1 таблетці на ніч (до 6 років - по 4мг; після 6 років - по 5мг) [3, 8, 10, 11]. Визначення концентрації загального імуноглобуліну Е (IgE) та алерген-специфічних IgE проводилось із застосуванням хемілюмінесцентного аналізу «Hatichi Chemical Diagnostics». Для щоденного моніторингу функції зовнішнього дихання дітям проводили пікфлоуметрію з використанням індивідуальних пікфлоуметрів Місто Medical LTd, (Великобританія). Визначали пікову швидкість видиху (ПШВ), середньодобову бронхопрохідність (СДБП) = (ПШВмін + ПШВмакс) 100% / 2ПШВнорм =…% і коливання добової бронхопрохідності (КДБП) = (ПШВмакс – ПШВмін)100% / ПШВмакс =…% Динаміку даних показників в процесі лікування оцінювали, вираховуючи приріст СДБП: СДБПпісля лікув. - СДБПдо лікув. = ... % та зменшення КДБП: КДБПдо лікув. КДБП після лікув. =...% [6]. Математичне і статистичне опрацювання результатів обстеження усіх груп дітей проведене за допомогою програми Microsoft Exel для Windows. Перед проведенням розрахунків доведено нормальний розподіл даних та рівність генеральних дисперсій у вибірках, котрі порівнювали. Обчислювали параметричні критерії: середнє арифметичне вибірки (М); середню похибку середньої арифметичної (m); t-критерій Стьюдента для порівняння двох

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 залежних вибірок після проведеної терапії. Вірогідними вважали різницю (двохсторонню) при р<0,05.

Таблиця 1. Показники пікфлоуметрії при поступленні у клініку, M±m Контрольна Діти, хворі на Показники група бронхіальну (n=20) астму (n=65) Середньодобова бронхопрохідність, 93,7±1,0 58,20±0,72* % Коливання добової бронхопрохід4,60±0,41 29,31±0,71* ності, % Примітки: * - вірогідність розбіжностей відносно контролю р<0,001

Результати дослідження та їх обговорення Аналізуючи анамнестичні дані, нами з’ясовано невтішні факти гіподіагностики БА та, відповідно, нераціональне лікування. Серед тригерів перших симптомів астми у дітей значну частину становили гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) - у 60,0% випадків. Важливо відзначити, що у більшості дітей у ранньому віці ГРВІ часто ускладнювалися обструктивним синдромом (49,2%) та пневмонією (16,9%), яка не завжди підтверджена рентгенологічно. На жаль, більшість таких епізодів лікувались за допомогою анти- більшості пацієнтів (86,2%). бактеріальної терапії, незважаючи на нормальні показники Критеріями ефективності лікування слугували: змензагального аналізу крові та відсутність інфільтративних змін шення або зникнення основних симптомів захворювання, на оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки. У близько відновлення рухової активності дитини, покращення або половини дітей діагноз БА встановлений у відділенні нормалізація параметрів щоденної пікфлоуметрії. алергології ОДКЛ міста Івано-Франківська після невдалих В процесі терапії нами відмічено позитивну динаміку спроб терапії «гіпердіагностованих» пневмоній у районах. клінічних показників у всіх дітей. Однак, у групах, які отриСеред інших чинників, що призвели на думку батьків до мували антилейкотрієновий препарат монтелукаст покраманіфестації захворювання, виявлено чутливість до щення стану реєструвалось на 1-3 дні раніше. Так, у І групі побутових алергенів - у 6,45% та хімічних середників під клінічна стабілізація симптомів захворювання відмічалась час ремонт квартири - у 7,5% випадків серед пацієнтів. Іноді на 6-8 день у 61,9% проти 81,0% випадків у ІІ групі (р<0,05). приступи задухи виникали на фоні емоційного стресу. Дебют Серед суб’єктивних ознак відмічали покращення сну, БА на фоні повного здоров’я у становив 26,2% випадків апетиту, зменшення проявів астенічного синдрому, проявів серед обстежених дітей. дихальної недостатності, відсутність повторних приступів Аналіз характеру харчування дітей на першому році задухи. Об’єктивними критеріями були покращення аусжиття довів, що грудне годовування більше шести місяців культативної картини: зменшення кількості сухих свистячих мало місце доволі рідко. З наростанням тяжкості захворю- та жужжачих хрипів або їх відсутність, нормалізація частоти вання знижувалась частка природнього вигодовування: при дихання та серцебиття. При оцінці показників пікфлоуметрії легкому перебігу БА виявлена у 23,8%, при середньотяжкому – відмічено покращення ПШВ у всіх дітей (р<0,001), однак у у 13,0% випадків серед обстежених. Отримані результати пацієнтів, що отримували додатково монтелукаст, спостедають підставу припустити залежність розвитку БА від ха- рігався кращий результат СДБП 77,29±1,17% проти рактеру вигодовування на першому році життя.

72,87±0,73% в І групі (р<0,05). Така ж тенденція спостеАналізуючи алергологічний анамнез обстежених, нами рігалась при оцінці приросту СДБП 19,9±1,1% та відмічено, що у дітей часто (67,7%) спостерігались інші 23,35±1,18% у І та ІІ групах відповідно (табл. 2). КДБ зменпрояви атопії (атопічний дерматит, алергічний риніт, полі- шився у всіх дітей після лікування, однак без достовірної ноз), а також харчова та медикаментозна гіперчутливість різниці між групами (р>0,05). Окрім того, при середньотяжкому перебігу БА, відмічалась Аналізуючи загальний стан та самопочуття дітей через поєднана алергічна патологія у однієї дитини - 27,7% ви- 3 місяці використання базової терапії, нами помічено падків. відсутність прихильності батьків до використання ІКС. У більшості пацієнтів самопочуття під час ремісії було Близько половини пацієнтів І групи (18 дітей) припинили незадовільним. Серед симптомів БА спостерігались: епізоди достроково базову терапію: через 1 місяць 25,6% та через 2 – кашлю - у 32,3%, відчуття затрудненого дихання та (або) ще 20,5% обстежених. Решта (21 дитина) приймала ІКС не стиснення в грудній клітці - у 18,5% випадків, що свідчить регулярно. У зв’язку з чим, вони відмічали періодично погірпро відсутність контролю над захворюванням. При поступленні в клініку загальний стан біль- Таблиця 2. Динаміка показників пікфлоуметрії у дітей, хворих на шості дітей, хворих на БА, оцінювали як середньої бронхіальну астму, у процесі стаціонарного лікування, M±m тяжкості (69,2%). На момент первинного огляду у ІКС ІКС+монтелукаст відділенні в усіх пацієнтів відмічено тахіпноє і у біль(І група, n=39) (ІІ група, n=26) Показники шості - тахікардію (84,8%). Необхідно підкреслити, до після до після що у дітей часто виявляли психоневрологічну симплікування лікування лікування лікування томатику, яка проявлялась: емоційною лабільністю Середньодобова 54,02±1,16 72,87±0,73* 53,94±0,82 77,29±1,17* (55,4%), болями голови (9,2%), нетриманням сечі бронхопрохідність (1,5%), зниженням апетиту (43,1%), переривчастим % сном (60,0%). Доволі часто діти, хворі на БА, скарПриріст середньо18,9±1,1 23,35±1,18 жились на болі живота (у 27,7% випадків), а пальпадобової бронхоторно підвищену чутливість виявляли найчастіше в прохідності в проділянках епігастрії, правого підребер’я, навколопупцесі лікування, % ковій та в точці Кера. Вказані симптоми можуть вкаКоливання добо- 31,97±1,57 19,32±0,28* 29,23±1,01 20,08±0,33* зувати, як на функціональні порушення ШКТ у ревої бронхопрохідзультаті емоційної лабільності, так і на глистну інваності, % зію, яка часто посилює симптоми БА. Зменшення коли12,65±1,58 9,15±1,13 Для діагностики порушення бронхіальної провання добової хідності в комплекс обстежень усіх дітей також вхобронхопрохідності дила щоденна пікфлоуметрія (табл. 1). При поступв процесі лікуленні в клініку ПШВ у всіх пацієнтів, хворих на БА, вання, % була знижена у 1,7-1,9 рази порівняно з нормальними Примітки: 1. * - вірогідність розбіжностей між показниками до та показниками для окремо взятої дитини (р<0,001). після лікування р<0,001; 2.  - вірогідність розбіжностей між показРівень загального IgE частіше був підвищений у никами І та ІІ груп р<0,05

85

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Таблиця 3. Динаміка показників пікфлоуметрії у дітей, хворих на бронхіальну астму, після 3 місяців прийому базової терапії, M±m ІКС монтелукаст (І група, n=21) (ІІ група, n=23) Показники на початна початку через 3 через 3 ку базової базової місяці місяці терапії терапії Середньодобова 76,94±0,82 81,29±1,17* 77,72±0,78 89,27±1,11* бронхопрохідність, % Коливання добової 19,23±1,01 20,08±0,33* 20,03±1,38 18,83±0,24* бронхопрохідності, % Примітки: 1. * - вірогідність розбіжностей між показниками до ліку вання та через 3 міс. р<0,001; 2. - вірогідність розбіжностей між показниками І та ІІ груп р<0,05

шення самопочуття, появу утрудненого дихання та кашлю. Пацієнти ІІ групи переважно приймали базову терапію щодня. Тільки троє з них (11, 5%) припинили лікування через місяць. Оцінюючи результати пікфлоуметрії через 3 місяці базової терапії, нами відмічено деякі відмінності між групами (табл. 3). Показники ПШВ залишались помірно зниженими у більшості пацієнтів, однак у дітей, що отримували монтелукаст спостерігались кращі результати СДБП 81,29±1,17% проти 89,27±1,11% в І групі (р<0,05), та оцінка їх самопочуття була вищою. На нашу думку, такі відмінності у групах зумовлені більшою прихильністю пацієнтів до прийому антилейкотрієнових препаратів порівняно з ІКС. Адже, тільки тривала безперервна базова терапія, згідно рекомендацій GINA, дає позитивний ефект. Висновки 1. У нашій області, як загалом по Україні, і надалі залишається проблема гіподіагностики БА.

2. Серед тригерів перших симптомів астми у дітей значну частину становили ГРВІ - у 60,0% випадків.

3. Використання препарату монтелукаст (Мілукант) сприяє в коротший термін досягнути зменшення проявів основних симптомів захворювання (приступів задухи, дихальної недостатності, кашлю), позитивній динаміці показників пікфлоуметрії, нормалізації самопочуття та настрою дитини.

4. Відмічено суттєво більшу прихильність пацієнтів до тривалого прийому антилейкотрієнових препаратів порівняно з ІКС (88,5% проти 53,8% випадків відповідно). Перспективи подальших досліджень Проаналізувати ефективність тривалої поєднаної базової терапії (ІКС та монтелукасту) у дітей із перебігом середньої тяжкості у порівнянні із монотерапією ІКС. Література 1. Антилейкотриеновые препараты в лечении аллергических болезней у детей /С. М. Шит, Н. Ю. Ревенко, Т. Г. Горелко [и др.]// Перинатология и педиатрия. - 2013. - №3(55). – С. 92–95.

2. Бронхіальна астма [Монографія] / М.С. Регеда, М.М. Регеда, Л.О. Фурдичко [та співавт.]. – Львів, 2012. – 147с.

3. Зайцева О. В. Бронхообструктивный синдром в практике педиатра. Роль ингалационной бронхолитической терапии / О. В. Зайцева // Новини медицини та фармації. – 2008. - № 19(261). – С. 43-47.

4. Корець Г. Ю. Фармакоекономічні аспекти лікування бронхіальної астми на основі доказової медицини / Г. Ю. Корець, О. М. Заліська // Провізор. – 2009. - №10. – С. 45-49.

5. Коростовцев Д. С. Пиковая скорость выдоха у здоровых детей / Д. С. Коростовцев, Д. В. Брейкин // Аллергология. - 2006. - № 2. С. 39-42.

6. Рациональная фармакотерапия аллергических заболеваний / [Под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной, Т. В. Латышевой и др.]. - М.: «Литтерра», 2007. – 502с.

7. Фармацевтична опіка : навчальний посібник / автори-укладачі: Є. П. Ткач, О. С. Хухліна, О. С. Воєвідка [та ін.]. – Вінниця: Нова

86

Книга, 2014. – 519 с.: з табл.

8. Beta2-agonists for acute cough or a clinical diagnosis of acute bronchitis [Електронний ресурс] / LA. Becker, J. Hom, M. Villasis-Keever [and other] // Cochrane Database Syst Rev. 2015. – № 3;9. - Режим доступу до журналу. – http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26333656.

9. Global Initiative for Asthma (GINA) [Електронний ресурс] - Режим доступу до журналу. – http:// w w w.g in asth m a. org/local/ u ploads/f iles/ GINA_Report2015_Tracked.pdf 10. The heterogeneity of asthma phenotypes in children and young adults [Тexт] / B. Hesselmar, A.-C. Enelund, B. Eriksson et al. // J Allergy. – 2012. – Article ID 163089. – Р. 6 - 8.

11. Untangling asthma phenotypes and endotypes [Тexт] / I. Aganche, C. Akdis, M. Jutel et al. // Allergy. – 2012. – V. 67, Is. 7.

– Р. 835–846.

12. Variations in pediatric asthma hospitalization rates and costs between and within Nordic countries / V. S. Kocevar, H. Bisgaard, L. Jonsson [et al] // Chest. - 2004. - Vol. 125. - Р. 1680-1684.

Семьянчук В.Б. Использование антилейкотриеновых препаратов у детей, больных бронхиальной астмой ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет», Украина Резюме. Обследовано 65 детей возрастом 5-7 лет, больных бронхиальной астмой (БА) с частично контролируемым или неконтролируемым течением в период обострения. У них острые респираторные вирусные инфекции часто осложнялись обструктивным синдромом (49,2%) и пневмонией (16,9%). К сожалению, большинство эпизодов лечились с помощью антибактериальной терапии несмотря на нормальные показатели общего анализа крови и отсутствия инфильтративных изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки. В процессе комплексного лечения детям І группы назначена базовая терапия БА с применением ингаляционных кортикостероидов (ИКС), пациентам II группы - дополнительно антилейкотриеновый препарат монтелукаст (Милукант). При оценке показателей пикфлоуметрии отмечено улучшение пиковой скорости у всех детей (р <0,001), однако у детей, получавших дополнительно монтелукаст, наблюдался лучший результат среднесуточной бронхопроходимости (СДБП): 77,29±1,17% против 72,87±0,73% в І группе (р<0,05). Такая же тенденция наблюдалась при оценке прироста СДБП 19,9±1,1% и 23,35±1,18% в I и II группах соответственно. После окончания стационарного лечения пациентам назначалась монотерапия ИКС (I группа) или монтелукастом (II группа) сроком на 3 месяца. У детей, получавших монтелукаст, диагностировано лучшие показатели СДБП 81,29±1,17% против 89,27±1,11% в І группе (р <0,05), и самочувствия. Такие различия обусловлены большей благосклонностью пациентов к использованию монтелукаста по сравнению с ИКС. Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, монтелукаст, базовая терапия.

V.B. Semianchuk Use of Antileukotriene Drugs in Treatment of Children with Bronchial Asthma Department of Children Diseases of Postgraduate Medical Education Faculty, Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. There were examined 65 children with partially controlled and uncontrolled bronchial asthma (BA) in the exacerbation phase at the age of 5-7 years. Acute respiratory viral infections were often complicated by wheezing (49.2%) and pneumonia (16.8%).

Unfortunately, most of these episodes were treated using antibacterial therapy despite normal values of the complete blood count and no infiltrative changes in the chest radiography. Children of Group I underwent basic therapy of BA in the form of inhaled corticosteroids (ICS), patients of Group II received antileukotriene drug – montelukast (Milukante) in addition to basic therapy of BA. When assessing the values of peakflowmetry a peak flow rate was found to be improved in all children (р<0.001), however, in children who additionally received montelukast better parameters of the average daily bronchial patency (ADBP) were observed 77.29±1.17% vs. 72.87±0.73% in Group І (р<0.05). There was a similar tendency when assessing the increase in the ADBP 19.9±1.1% and 23.35±1.18% in Group І and ІІ, respectively.

After inpatient treatment, patients were prescribed monotherapy with ICS (Group I) or montelukast (Group II) for 3 months. In children

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 who received montelukast parameters of the ADBP were found to be higher 81.29±1.17% vs. 89.27±1.11% in Group І (р<0.05) and, accordingly, the assessment of general well-being was higher, too. Such differences between groups are explained by the fact that patients

preferred taking montelukast to taking ICS. Keywords: children; bronchial asthma; montelukast; basic therapy. Надійшла 01.02.2016 року.

1

Середюк В.Н., 1Палієнко М.В., 2Соколовський І.М. Мультиспіральна комп’ютерна томографія, як універсальний метод скринінгу стабільної ІХС та некоронарогенної патології серця 1

Кафедра внутрішньої медицини №2 та медсестринства (зав. каф.-д.мед.н.,проф.Вакалюк І.П.) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» 2 Центральна міська клінічна лікарня м.Івано-Франківська Резюме. Досліджено стан коронарного русла пацієнтів з різними клінічними формами ішемічної хвороби серця та безбольовою ішемією міокарда з метою візуалізації атеросклеротичних змін у вінцевих судинах при скринінгових обстеженнях. Для визначення «кальцієвого індекса», як маркера атеросклеротичного ураження коронарних судин було проведено аналіз результатів мультиспіральної комп’ютерної томографії 29 пацієнтів з різними формами ураження коронарних артерій (стабільна ІХС-СІХС, нестабільна стенокардія, безбольова ішемія міокарда) та пацієнтів без вираженої коронарної симптома- тики. У хворих з наявністю підвищеного коронарного кальцієвого індексу (ККІ) відслідковується залежність (особливо у пацієнтів з гіпертензивними кризами в анамнезі) між ступенем збільшення ККІ та основними кардіодинамічними характеристиками. Встановлений достовірний кореляційний зв’язок між ККІ та індексом жорсткості аорти (r=0,82; p0,01), між ККІ та ПАТ- (r=0,63; p< 0,05). Ключові слова: ішемічна хвороба серця, коронарний кальцієвий індекс, атеросклеротичне ураження, пульсовий артеріальний тиск, індекс жорсткості аорти.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень В Україні ішемічна хвороба серця (ІХС) займає 67,6% у структурі смертності внаслідок захворювань системи кровообігу у дорослого населення (з них 54,5%- працездатне населення) та є головною причиною інвалідизації [4]. Рання діаг- ностика стабільної ішемічної хвороби серця (СІХС) має велике значення для своєчасного лікування хворих, запобігання розвитку тяжких ускладнень та зниження рівня смертності [2,3]. У зв’язку з цим все більш актуальними стають променеві методи діагностики, які дозволяють візуалізувати атеросклеротичні зміни у вінцевих артеріях вже на етапі скринінгових обстежень [1,6]. Показник «Коронарний кальцієвий індекс» (ККІ), отриманий при мультиспіральній комп’ютерній томографії (МСКТ), дає змогу оцінити ризик дестабілізації атеросклерозуі розвиткуфатальних та нефатальних серцево-судинних подій[5]. Мета роботи: оцінити стан коронарного русла за допомогою МСКТ, верифікувати та візуалізувати атеросклеротичні зміни у вінцевих судинах і на цій основі доповнити регіональний клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на стабільну ІХС. Матеріали і методи дослідження У дослідження включено 29 пацієнтів (12 жінок і 17 чоловіків), віком 38-82 роки, з яких у 16 встановлений діагноз ІХС (10 чоловік із СІХС, 6- із нестабільною стенокардією),з інших 13 пацієнтів 7 - не мали вираженої коронарогенної симптоматики (індекс Агатстона<400 од.), у 6-ох спостерігався не-ангінальний біль в грудях. МСКТ серця проводили на 160 - зрізовому динамічному волюметричному 4-D комп’ютерному томографі Toshiba Aquilion Prime на базі рентгенологічного віддлення ЦМКЛ м.Івано-Франківська (головний лікар – Масляк Т.Р., завідувач рентгенологічним відділенням – Соколовський І.М.) Аналіз отриманих даних проводили за стандартизованою системою кількісної оцінки коронарного кальцинозу, в основі якої лежить коефіцієнт рентгенівського поглинання та площі кальцинатів (мм2) з підрахунком спеціального показника «Score». При цій обробці результати коронарного кальцинозу виражали у вигляді коронарного кальцієвого індексу (ККІ). Загальний ККІ вираховували як суму індексів на всіх томо-

графічних зрізах. Також у даних пацієнтів брали до уваги показники артеріального тиску виміряного зранку і увечері. Пульсовий артеріальний тиск (ПАТ) визначали, як різницю між систолічним артеріальним тиском (САТ) та діастолічним (ДАТ). Індекс жорсткості аорти визначали як частка співвідношення між ПАТ та ударним об’ємом за даними ультразвукового дослідження серця (ПАТ/ УО, мм.рт.ст./мл). Статистичну обробку результатів прводили за допомогою програмного забезпечення - табличного процесора «Microsoft Excel» і пакета прикладних програм «Statisticav.8» (StatSoft, USA). Вірогідність різниці середніх величин визначали з допомогою парного t- критерія Стьюдента. Кореляційний аналіз прводили з розрахунком коефіцієнта кореляції« r»Пірсона.

Результати дослідження та їх обговорення У 23 (79%) із 29 обстежених хворих при обробці даних за програмою«Smart score» підтверджено наявність коронарного кальцинозу різного ступеня. При аналізі ККІ за методом A.Agatston (1990р.) [7] виявлені показники коронарного кальцинозу від 2 до 460 од. З урахуванням цих значень було проведено розподіл показників коронарного кальцинозу на 4 групи : нормальний (1-10 од.), помірний (11-100 од.), середній (101-400 од.) та високий коронарний ризик (>400 од. Agatston). При цьому у 30% пацієнтів встановлено нормальний рівень ККІ (кальциноз I ступеня), у 22% - помірний (II ступеня), у 35% - середній (IIIступеня), а у 13% - високий рівень коронарного кальцинозу. У 6 із 7 хворих без маніфестної ІХС ознак коронарного кальцинозу не виявлено. Проведення кількісного аналізу наявного кальцинозу у вінцевих артеріях дозволило об’єктивізувати виявлення атеросклеротичних бляшок у судинах коронарного русла (рис.1). При вивченні локалізації ураження у 6 (26%) осіб виявлено ознаки кальцинозу стовбура ЛКА, у 8 (35%) – ПМШГ ЛКА, у 9 (39%) трьох вінцевих артерій (стовбур ЛКА, ПМШГ ЛКА, ПКА). Дестабілізація СІХС найбільш часто спостерігалась у хворих з ураженням ПМШГ ЛКА («артерія раптової коронарної смерті») та при трьох- судинних ушкодженнях, а також при критичному стенозі стовбура ЛКА. З огляду на вікові особливості пацієнтів визначено закономірне збільшення показника ККІ в уражених вінцевих судинах у осіб понад 50 років (здебільшого у чоловіків – 82%). Підвищений ККІ у віці до 40 років спостерігався у 1 пацієнта (5,8% чоловіків), до 50 років - у 6 пацієнтів (11,7% чоловіків), а після 50 років - у 16 пацієнтів (14 чоловіків, 2 жінки) - рис.2. Кореляційний аналіз показав, що ККІ наступним чином корелює з іншими серцево-судинними подіями: гіпертензивними кризами, пульсовим артеріальним тиском, жорсткістю аорти. Коефіцієнт кореляції між ККІ та індексом жорсткості аорти склав 0,82 (p<0,01), що підтверджує наявність прямогосильного зв’язкуміж ними (особливо упацієнтів старше 50 років і у хворих з частими гіпертензивними кризами в анамнезі). Також цікавим виявилося те, що при проведенні кореляційного аналізу встановлено позитивний кореляційний зв’язок середньої сили між ККІ та ПАТ (0,63; p< 0,05). У пацієнтів з наявністю коронарного кальцинозувідслідковується залежність між збільшенням ККІ та збільшенням ПАТ >45 мм.рт.ст./мл

87

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 1000

7,1% 82%

900 Coronary Calcium Scores

800 700 600 500 400 300

11,7%

200

5,8%

100 0 >50 років

40-50 років

< 40 років

Вік чоловіків

Рис.2. Залежність підвищення показника ККІ з віком пацієнтів (чоловіки) 7. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography / A.S.Agatston , W.R Janowitz, F.J. Hildner [et al.] // Am. J. Coll. Cardiol. — 1990. — Vol. 15. — P. 27-32.

1

Рис.1. Наявність кальцинозу у судинах коронарного русла

Висновки 1.Мультиспіральна комп’ютерна томографія з індексацією коронарного кальцію дозволяє виокремити пацієнтів із атерокальцинозом коронарних артерій, встановити ризик розвитку фатальних коронарних подій у осіб з рівнем ККІ >400од.

2.Коронарний кальцієвий індекс збільшується з віком, у випадках дестабілі- зації коронарного кровоплину, що важливо для прогнозування серцево-судинних подій (розвитку гострих коронарних синдромів транзиторних ішемічних атак).

3.Мультиспіральну комп’ютерну томографію завдяки високій пропускній здатності слід вважати універсальним методом скринінгу стабільної ІХС і некоронарогенної патології серця. Перспективи подальших досліджень У подальшому передбачається другий етап дослідження терапевтичної ефективності МСКТ, метою якого буде верифікація площі ішемічного пошкодження міокарда та візуалізація фракційного коронарного резерву до і після застосування різних стратегій реваскуляризації міокарда: тромболітичної терапії (металізе) – ТЛТ, ТЛТ з подальшим черезшкірним коронарним втручанням із стентуванням інфаркт-залежної коронарної артерії (ТЛТ + ЧКВ із стентуванням та коронарним шунтуванням – аутоартеріальним маммаро-коронарним шунтом (МКШ) та аутовенозним аорто-коронарним шунтом (АКШ)). Література 1.Залесский В.Н. Коронарная томографическая диагностика: новые методы визуализации в клинике. Этюды современной инструментальной диагностики. Выпуск 4. / В.Н.Залесский, О.Б. Дынник. – К., 2007. – 280 с.

2.Коваленко В.М. Регіональні медико-соціальні проблеми хвороб системи кровообігу. Динаміка та аналіз / В.М.Коваленко, В.М.Корнацький. – К., 2013. – 239 с.

3.Радченко Г.Д. Пульсовий артеріальний тиск та індекс жорсткості аорти:вплив на прогноз у пацієнтів з артеріальною гіпертензією,які пройшли лікування у спеціалізованому відділенні / Г.Д. Радченко, Ю.М. Сіренко // Артеріальна гіпертензія. – 2009. - № 2 (4). – С. 37-43.

4.Серцево-судинна захворюваність в Україні та рекомендації щодо покращення здоров’я в сучасних умовах: аналітично-статистичний посібник / [ В.М.Корнацький, А.П.Дорогой, Т.С. Манойленко та ін.].

– К., 2012. – 117 с.

5. Mark J. Non-Optimal Lipids Commonly Present in Young Adults and Coronary Calcium Later in life. The Coronary Artery Risk Development in young Adults (CARDIA) Study / J. Mark // Internal Medicine. – 2010. -№153(3). – P.137-146.

6. A novel arterian stiffness index (ASI) as a marker of atherosclerosis / K.Hiramatsu, A.Oiwa , S.Shigematsu [et al.] // Amer. J. Hypertension. – 2004. – Vol. 17. – P.131.

88

Середюк В.Н., 1Палиенко М.В., 2Соколовский И.М. Мультиспиральная компьютерная томография как универсальный метод скрининга стабильной ИБС и некоронарогенной патологии сердца 1 Кафедра внутренной медицины №2 и медсестринства (зав. каф. – д.мед.н., проф. Вакалюк И.П.) ГВУЗ “Ивано-Франковский национальный медицинский университет”, 2Центральная городская клиническая больница (г. Ивано-Франковск) Резюме. Исследовано состояние коронарного русла пациентов с разными клиническими формами ишемической болезни сердца и безболевой ишемией миокарда с целью визуализации атеросклеротических изменений в венечных сосудах при скрининговых обследованиях. Для определения “кальциевого индекса” как маркера атеросклеротического поражения коронарных сосудов был проведен анализ результатов мультиспиральной компьютерной томографии 29 пациентов с разными формами поражения коронарных артерий (стабильная ИБС-СИБС, нестабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда) и пациентов без выраженной коронарной симптоматики. У больных с наличием повышенного коронарного кальциевого индекса (ККИ) отслеживается зависимость (особенно в пациентов с гипертензивными кризисами в анамнезе) между степенью увеличения ККИ основными кардиодинамическими характеристиками. Установлена достоверная корреляционная связь между ККИ и индексом жесткости аорты (r=0,82; pЈ0,01), между ККИ и ПАД- (r=0,63; p<0,05). Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, коронарный кальциевый индекс, атеросклеротическое поражение, пульсовое артериальное давление, индекс жесткости аорты.

V.N. Serediuk1, M.V. Paliienko1, I.M. Sokolovskyi2 Multispiral Computed Tomography as a Universal Screening Method for Stable Coronary Artery Disease and Non-Coronarogenic Heart Diseases 1 The Department of Internal Medicine №2 and Nursing (the Head of the Department – Doctor of Medical Sciences, Professor I.P. Vakaliuk) Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine, 2 Ivano-Frankivsk Central City Clinical Hospital, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. Coronary bed condition in patients with different clinical forms of ischemic heart disease and painless myocardial ischemia was investigated in order to visualize atherosclerotic changes in coronary vessels during screenings.

The results of multispiral computed tomography in 29 patients with different forms of coronary arteries disorders (stable coronary artery disease, unstable angina, painless myocardial ischemia) and in patients without severe coronary symptoms were analyzed in order to determine “calcium score” as a marker of atherosclerotic coronary vascular disease. Relation between the degree of increase in the coronary calcium score (CCS) (particularly in patients with hypertensive crisis in case history) and basic cardiodynamic characteristics was observed in patients with increased CCS. Reliable correlation between CCS and aortic stiffness index (r=0.82; p0.01), between CCS and pulse pressure (r=0.63; p< 0.05).

Keywords: coronary artery disease; coronary calcium score; atherosclerotic disease; pulse pressure; aortic stiffness index. Надійшла 29.02.2016 року.

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 УДК :616.314-089+616.314.1

Солдатюк В.М., Рожко М.М. Удосконалення хірургічної підготовки хворих з частковими дефектами зубних рядів до ортопедичного лікування Кафедра стоматології інституту післядипломної освіти ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У статті описаний стан ротової порожнини при дефектах зубних рядів у пацієнтів, що проживають в екологічно несприятливих умовах, яким проводилось ортопедичне лікування по загальноприйнятих методиках та значення комплексного підходу з проведенням спеціальної хірургічної підготовки з медикаментозною корекцією на стан кісткової тканини. Був врахований вибір плану лікування з метою збереження опорних зубів та кісткової тканини коміркового відростка та частини. Ключові слова: опорні зуби, тканини пародонту, остеопороз, кісткова тканина, ортопедичне лікування, остеотропи.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. На сьогодні проблема ортопедичного лікування в більшості країн світу складає не менше як 50% у дорослого населення, а по Україні 75-80%. Атрофія і деформація коміркового відростка та частини, яка виникає після видалення зубів та патологічних процесів не тільки затримує, але значно ускладнює проведення ортопедичного лікування. Перед нами виникає завдання відновлення дефектів зубних рядів з використанням зубів, які мали переапікальні зміни із значною атрофією кісткової тканини, набирають все більшу актуальність. Багато досліджень проведено по вивченню терміну старіння кісткової тканини, остеопорозу та його ускладнень у населення різних регіонів і дало результати, які підтверджують найбільш високий показник у Західному регіоні. Вагомою причиною у формуванні термінів старіння кісткової тканини є як генетичні чинники так і фактори навколишнього середовища. А основною причиною прискорення старіння кісткової тканини населення Західного регіону за даними Інституту геронтології НАМН України, виявляється проживання в епідемічних зонах йоду, фтору і кальцію та екологічно забруднених регіонах. Дослідженням останніх років встановлено збільшення кількості захворювань тканин пародонту в осіб, які проживають в умовно забруднених зонах та забруднених зонах України. Робота є фрагментом комплексної роботи кафедри стоматології ІПО ДВНЗ «ІФНМУ» – «Вивчення стану стоматологічного здоров’я населення Західного регіону України та розробка пропозицій щодо його збереження та покращення» (номер держреєстрації 0107U004631). Перспективним напрямом є вивчення причин та механізмів розвитку патологічних процесів в комірковому відростку та частині. Порушення метаболізму кісткової тканини в комірковому відростку та частині, які виникають внаслідок дії місцевих та загальних факторів з прогресуванням дистрофічно-резорбтивних процесів в тканинах пародонта, деструкцією опорних тканин зуба. В кістковій тканині коміркового відростка та частини відмічаються порушення білково-мінерального обміну, розбалансування процесів ремоделювання з перевагою остеорезорбції над процесом остеоінтеграції. Різного роду патологічні процеси в комірковому відростку та частині з часом змінюють структуру, а потім і саму форму кістки, а в гіршому випадку приводять до її повного розсмоктування. Це було причиною того, що довший час процеси, які проходили в тканинах пародонта, розглядались відокремлено від стану опорного скелету. Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих ортопедичними конструкціями з дефектами зубних рядів на основі удосконалення методів спеціальної хірургічної підготовки тканин протезного ложа та медикаментозної корекції виявлених патологічних змін.

Матеріал і методи дослідження У ході проведеного дослідження, під спостереженням та лікуванням перебувало 110 пацієнтів у віці 20-55 років. Це здорові пацієнти з дефектами зубних рядів, а також пацієнти з наявними ортопедичними конструкціями (мешканці м. Івано-Франківська та забрудненої зони Богородчанського району с.Старуні та с. Ластівці) і вони були розприділені на три групи. І група – контрольна, 25 пацієнтів, мешканці м. Івано-Франківська та його околиць. ІІ група – 45 пацієнтів, які проживають в екологічно несприятливих умовах і яким проводилась підготовка до ортопедичного лікування та ортопедичне лікування за загальноприйнятими методиками. ІІІ група – 40 пацієнтів, які проживають в екологічно несприятливих регіонах та яким проводилась спеціальна хірургічна підготовка перед ортопедичним лікуванням з застосуванням остеотропних препаратів штучного та натурального походження біокераміка ‘’Біогран” та “Кергап”, ”Коллапан-Л”, “Остеопласт-К”, а також “Парадонтокол”, проведення комплексного терапевтичного лікування (антибіотикотерапія, гіпосенсибілізуючі та протизапальні середники), використання адсорбентів “Ультрасорб”, “Ентеросгель”, адаптогенів та антиоксидантів ”Еноант”,”БіотринДента”, комплексного припарату ”Остеоплюс”. Огляд пацієнтів, лікування, а також функціональне дослідження та забір матеріалів для дослідження проводився на базі клініки інституту післядипломної освіти ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» та стоматологічного кабінету с. Старуні Богородчанського району. Для визначення стану зубощелепної системи та ефективності лікування проводилась оцінка стоматологічного статусу із заповненням розробленої нами карти обстежень. В основу клінічного дослідження входило збір анамнезу, огляд, інструментальне дослідження, визначення індексів та взяття проб (ротової рідини). Рентгенологічне обстеження включало в себе проведення прицільних рентгенограм, ортопантомограм та компютерної 3Dдіагностики, які давали результат стану кісткової тканини в наявності та динаміці проведення ортопедичного лікування при деформації зубних рядів, обстеження проводилось під час лікування і через 6 місяців. Однією із ефективних функціональних методик є діагностика оклюзійних співвідношень зубів за допомогою автоматизованої системи аналізу прикусу “Т-scan III”(Tekscan, Inc.,USA, свід.про держ.регістр. №9887/2010). Діагностування за допомогою даного апарату стану оклюзії дозволяє безпомилково визначити ділянки суперконтактів на етапі припасування мостовидних та часткових знімних протезів, а також здійснювати контроль перед їх фіксацією та в подальшому за використанням конструкцій даних протезів. Для з’ясування кровопостачання та мікроциркуляції в тканинах зубощелепної системи використовували апарат допплерівської лазерної флоуметрії “ЛАКК-02” НВП “ЛАЗМА”(Росія – свід. про держ.регістр.№6081/2007) . Біохімічні дослідження проводились з метою вивчення порушень кісткового обміну та обміну колагену, а також прооксидантних-оксидантних змін в ротовій порожнині.

Результати дослідження та їх обговорення На основі клініко-експериментальних досліджень встановлено ушкоджуючу дію факторів зовнішнього середовища, зокрема, сполук важких металів (ртуть, свинець та миш’як) на протікання стоматологічних захворювань та рівень загальносоматичної захворюваності. Українською стоматологічною школою вивчено та доказано вплив екзоі ендогенних факторів на стан зубощелепної системи, як твердих тканин зуба так і тканин пародонту (див. Рис.1). Результати дослідження свідчать про достовірні відмінності показників зубних рядів та тканин пародонту у пацієнтів, проживаючих в екологічно несприятливих умовах, УЗЗ, ніж загальний показник по Україні, а також у чоловіків

89

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Вік

Вода, Харчування

Спадкові фактори

Впливають на захворюваність тканин пародонту та деформацію зубних рядів Ендогенні фактори -хвороби шлунковокишкового тракту, -хвороби серцевосудинної системи, -цукровий діабет.

Місцеві фактори -мікрофлора ротової порожнини, -хвороби пародонта, -травматична оклюзія, -ортопедичні конструкції.

Екзогенні фактори -іонізуюче випромінювання, -клімато-географічні, -солі важких металів.

Рис.1.Фактори, які впливають на резорбцію коміркового відростка та частини

ніж у жінок. Гігієнічний стан ротової порожнини, інтенсивність запальних процесів, (індекс РМА, ФьодоровоїВолодкіної), запально-диструктивних змін (індекс Рамфьорда), які виявились вищими у чоловіків, ніж у жінок, а також вищий ніж по Україні (таб. №1). Таблиця 1. Структурно-функціональний стан тканин пародонту в досліджуваних групах в залежності від статі Регіон Стать Гігієнічний індекс УЗЗ По Україні Індекс гігієни 4,70±0,34 4,1±0,13 ПМА 39,65±3,3 36,57±3,1 Чоловіки Індекс Рамфьорда 5,7 ±0,25 4,5±0,43 Пародонт. індекс 2,9±0,34 2,1±0,31 Індекс Гігієни 4,43±0,38 4,01±0,41 ПМА 32,89±3,4 30,46±2,9 Жінки Індекс Рамфьорда 4,65±0,31 4,20±3,5 Пародонт. індекс 2,0±0,15 1,74±0,51

Використовуючи автоматизовану систему аналізу прикусу “T-scan III’’, яка дає можливість визначити характер та порядок виникнення контактів при центральному співвідношенні щелеп, а також відсотковий розподіл сили як на окремі зуби, так і на зубні сегменти, має дуже важливе значення. Тому, при плануванні відновлення зубних рядів мостоподібними конструкціями протезів необхідно враховувати як ступінь ураження тканин пародонту, так і кісткової тканини. На основі результатів “T-scan III” потрібно вибирати певну конструкцію протезів та обов’язково усувати суперконтакти у зубному ряді при виборі лікувальної тактики та подальшого перебігу захворювання (див. Рис.2). Вивчаючи автоматизовану оклюзіограму прикусу “T-scan III”, можна визначити жувальну силу тиску на праву та ліву половин у відсотковому співвідношенні. Крім того можна визначити відсотковий розподіл тиску на окремі зуби (Рис2.) і при виготовленні ортопедичної конструкції нами проводився контроль та корекція оклюзійних співвідношень, для максимальної нормалізації оклюзійних контактів. Враховуючи результати обстеження та дослідження певних груп, а також пошкоджуючу дію сполук важких металів в пацієнтів, що проживають в екологічно несприятливих умовах області на протікання стоматологічних захворювань та рівень загальносоматичних захворювань, ІІІ-й групі проводилась спеціальна хірургічна підготовка до ортопедичного лікування з застосуванням остеотропних препаратів штучного та натурального походження (біокераміка «Біогран» та «Каргап», «Коллапан-Л», «Остеопласт-К», «Парадонкол»), а також проведення комплексного терапевтичного лікування з використанням адсорбентів «Ультрасорб» та «Ентеросгель», адаптогенів та антиоксидантів «Еноант», «Біотрин-Дента», комплексного препарату «Остеоплюс». Ця методика дала позитивні результати і ми побачили достовірну різницю показників кісткової тканини, структурно-функціонального стану тканин пародонта та стан опорних зубів до і після проведеного лікування як в основній

Проведені дослідження показали зв’язок активності кісткового метаболізму з показниками метаболітів оксипроліну в плазмі крові та ротовій рідині. З ускладненням протікання хвороб пародонта та складністю пошкодження зубних рядів зменшуються показники пептидозв’язуючого гідрооксипроліну, що свідчить про зниження процесів біосинтезу колагену в кістковій тканині. У пацієнтів з деформацією зубних рядів та після проведення ортопедичного лікування відбуваються зміни в організмі і в тому числі біохімічні зміни, які нами було виявлено в ротовій рідині (таб.2.). У пацієнтів, при деформації зубних рядів, вміст загального білка збільшувався з 4,21 мг/мл до 5,82мг /мл, а це в 1,38 рази більше у порівнянні із здоровими. Мікроелементи, такі як мідь та цинк, відіграють важливу роль в організмі, впливаючи на кальцій-фосфорний обмін у кістковій тканині і без якого остеобластичне Таблиця 2. Біохімічні показники ротової рідини диференціювання не здійснюється, являється важІІІ група ливою ознакою. Отримані дані вказують на суттєве Показники І група ІІ група до лікув. після лікув. порушення мікроелементного обміну при захвоОксопролін, 5,39±0,35 5,42±0,49 4,55±0,27 5,93±0,26 рюванні пародонта та деформації зубних рядів. мкг/мл Вміст міді у пацієнтів дослідної групи збільшуЗагаль.білок, 4,20±0,21 4,35±0,22 5,82±0,23 4,62±0,18 вався у 1,6 рази, а кількість цинку різко знижумг/мл валась (з 518,21±11,1 до 394,70 мг\мл, що в 1,31 Мідь, мкг/л 77,19±2,60 127,5±6,4 98,5±5,4 112,29±25,03 рази більше). Показник активності кислої та лужЦинк, мкг\л 518,21±11,1 395,13±4,24 490,7±12,9 394,7±12,0 ної фосфатази був порушеним, так як він являється КФ, Нмоль/(с.л) 109,89±1,97 128,57±4,34 130,38±3,18 124,34±2,97 невід’ємним складовим в перебігу мінералізаЛФ, Нмоль/(с.л) 1150,23±42,8 1097,86±38,55 976,35±24,18 1042,74±23,6 ційних процесів тканин організму. ЛФ задіяна в СОД, МЕ/мг 43,13±2,1 30,19±1,89 34,9±1,95 35,36±1,93 мінералізації кісткової тканини, яка являється Каталаза, у.о.

6,30±0,26 5,6±0,18 4,57±0,27 5,8±0,17 маркерним ферментом остеобластів.

90

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Рис. 2.Дані отримані апаратом “T-skanIII”, пацієнта К.

так і в контрольній групах див. (рис.4.) Вивчення мікрогемодинамічних процесів в тканинах пародонту показало стимулюючу дію остеотропних препаратів та комплексної хірургічної підготовки з медикаментозною корекцією у пацієнтів Ш гр. Ці мікроцикурляторні зміни в тканинах пародонту було зафіксовано результатами ПМ (перфузії мікроциркуляції) апаратом ЛАКК-02 (лазернодоплеровська флуометрія- ЛДФ), де  - сигма (cередньоквадратичне відхилення ПМ) зростало в 1,37 рази (р<0,001). Зростаючі показники говорять про підвищення вазомоторної активності судин, також відображає покращення мікроциркуляції (Рис.3). Рентгенологічно відмічалось зменшення остеопорозу в коміркових відростках та частині, відсутність активних процесів вертикальної та лакунарної резорбції кісткової тканини, ущільнення кортикальної пластини, трабекулярна кісткова тканина не мала чітко вираженого малюнку, а кортикальна частина більш характерна розволокненням. Окремі результати лікування продемонстрували можливість

репаративної регенерації пародонту під дією комплексного підходу, медикаментозного лікування та стабілізації рухомих зубів, використанням їх як опорних в мостовидних конструкціях.

Висновок У групи пацієнтів, яким проводилась спеціальна хірургічна підготовка із застосуванням остеотропних препаратів штучного та натурального походження, а також проведенням комплексного терапевтичного лікування з використанням адсорбентів, адаптогенів, антиоксидантів та комплекс препаратів направлених на зміцнення пародонта опорних зубів, виготовленням ортопедичних конструкцій протезів та відновленням деформованих зубних рядів – є позитивні результати, а саме: - гальмує прогресування дистрофічно-деструктивних процесів в тканинах пародонта; - покращує регенеративну та репаративну здатність кісткової тканини коміркового відростка та частини; - покращує та відновлює регенеративну здатність слизової оболонки ротової порожнини; - відновлює та покращує жувальну функцію; - укріплює та стабілізує опорні зуби; - зберігає та підтримує висоту коміркового відростка та частини; - подовжує час функціоА Б нування опорних зубів та покращує здоров’я оргаРис. 3. ЛДФ-грама пацієнта Н-45 років з деформацією зубного ряду при відсутності 36, нізму в цілому.

45,46 зубів. (А – до лікування; Б – після лікування)

91

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 рядів/ О.А.Трофименко //Укр. стоматологічний альманах. – 2006. – №6. – с.19-22).

8. Мельничук А.С. Использование аппарата “T-Scan ІІІ” при комплексном лечении генерализованного пародонтита у пациентов с включенными дефектами зубных рядов / А.С.Мельничук, М.М.Рожко /Стоматолог(бел.)2013.-№1.-с.25-30. Солдатюк В.М., Рожко Н.М. Совершенствование хирургической подготовки больныхс частичными дефектами зубных рядов к ортопедическому лечению ГВУЗ «Ивано-Франковский Б А национальный медицинский Рис. 4. Стан кісткової тканин опорних зубів А – до резекції, Б –після резекції университет» Кафедра стоматологии института последипломного образования Резюме. В статье описано состояние ротовой полости при Перспективи подальших досліджень В ході подальших досліджень будуть удосконалені ме- дефектах зубных рядов у пациентов, проживающих в экологически тодики лікувально-діагностичної роботи в підготовці до неблагоприятных условиях, которым проводилось ортопедическое ортопедичного лікування в сучасних умовах та запропо- лечение по общепринятым методикам и значение комплексного с проведением специальной хирургической подготовки с новані етапи підготовки, ширше впроваджені методики подхода медикаментозной коррекцией на состояние костной ткани. Был спеціальної хірургічної підготовки з медикаментозною учтен выбор плана лечения с целью сохранения опорных зубов и корекцією. костной ткани альвеолярного отростка и части. Ключевые слова: опорные зубы, ткани пародонта, остеоЛітература пороз, костная ткань, ортопедическое лечение, остеотропы.

1. Мазур І.П. Особливості структурно-функціонального стану пародонту та кісткової тканини скелету у населення різних регіонів V.M. Soldatyuk, M.M. Rozhko України /І.П. Мазур, В.В. Поворознюк //Новини стоматології. – Improvement of Surgical Preparation of Patients with Partial 2000. – №4. – С. 19-23.

Dentition Defects for Orthopedic Treatment 2. Ермакова И.П. Современные биохимические маркеры в Department of Dentistry of Postgraduate Medical Education диагностике остеопороза /И.П. Ермакова, И.А. Пранченко // Faculty, Остеопороз и остеопатии. – 1998. – № 1. – С. 24-26.

Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, 3. Поворознюк В. В. Костная система и заболевания пародонта / Ukraine В.В. Поворознюк, И.П. Мазур. – 2005. – С. 248-252, 171-178,324-341.

Abstract. The article describes the status of the oral cavity in patients 4. Дердь Сабо. Хирургия полости рта и челюстно-лицевой with dentition defects living in unfavorable environmental conditions области / Д. Сабо. – Киев: Книга Плюс, 2005. – С. 77-83. previously treated with conventional methods of orthopedic treatment as 5. Самодин В.И. Состояние зубов и пародонта у сельского wells as the influence of an integrated approach including special surgical населения с учетом общего состояния организма и географической preparation and correction with medicines on the bone tissue. The choice местности / В.И. Самодин. – Одесса, 1970. – С. 10. of treatment plan was taken into account in order to preserve the abutment 6. Стоматологія /[Рожко М.М., Михайленко Т.М., Палійчук teeth and bone tissue of the alveolar process and alveolar ridge. І.В. та ін.]; під ред. проф. Рожка М.М. – Т. 1. – Івано-Франківськ: Keywords: abutment teeth; periodontal tissues; osteoporosis; Нова Зоря, 2007. – С. 156-178. bone tissue; orthopedic treatment; osteotropic agents.

7. Трофименко О.А. Показники мікроциркуляції та клінічна характеристика стану тканин пародонту в осіб з дефектами зубних Надійшла 01.02.2016 року.

УДК:616-079+617.7-007.681

Стоцька Л.М. Використання нейрофізіологічних методів дослідження для ранньої діагностики у пацієнтів з первинною відкритокутовою глаукомою Державна установа “Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова НАМН України”, Одеса, Україна Резюме. Глаукома є основною причиною незворотної втрати зору. Дослідження структурних і нейрофізіологічних процесів вищих відділів зорового аналізатора у хворих з первинною глаукомою допомагають у вирішенні питання первинного ураження структур при даній патології. Найбільш важливу інформацію про процеси в зоровій корі головного мозку надають дані дослідження викликаних потенціалів мозку, в тому числі, найбільш вагому зорові викликані потенціали (ЗВП). При порівняльній оцінці ЗВП від обох очей спостерігається добре співвідношення отриманих ЗВП з результатами комп’ютерної Humphrey-периметрії. Відомо, що в клінічній практиці не існує специфічних нейрофізіологічних тестів для діагностики глаукоми, проте, саме нейрофізіологічні

92

обстеження достатньо часто виявляють зміни, які перебігають безсимптомно протягом тривалого часу до клінічних проявів, що особливо важливо для ранньої діагностики глаукомного процесу. Метою дослідження було вивчити доцільність використання нейрофізіологічних методів дослідження для ранньої діагностики із пацієнтів з первинною відкритокутовою глаукомою. Матеріали і методи. На базі ДУ “Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України” проведено комплексне клінічне і нейрофізіологічне дослідження 186 пацієнтів (358 очей) із діагнозом первинної відкритокутової глаукоми (ПВКГ) і у пацієнтів, у яких цей діагноз підлягав уточненню. Основну групу склала 81 особа (51,92%) жіночої статі і 75 осіб

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 (48,08%) чоловічої статі, середній вік яких 56,8±4,26 років на різних стадіях ПВКГ. Для діагностики патологічного стану використовували також нейрофізіологічні методи дослідження – ЗВП на шаховий патерн і спалах. Дослідження ЗВП проводили на апараті “RETI scan” (multifocal ERG|VEP, Roland consult, Німеччина). Результати обстеження дають змогу стверджувати, що у пацієнтів з підозрою на глаукому за показником N75 і Р100 тривалість латентного періоду у 96,1% (р<0,05) і у 86,2% (р<0,05) була у межах норми відповідно; за характеристиками піків N75-Р100 і P100N135 відмічалось збільшення амплітуди коливань вище норми (згідно даних норми апаратури і лабораторії, де проводилось дослідження) у 78,6% (р<0,05) і 65,5% (р<0,05 відповідно. Відмічено чутливість зорового аналізатора за фосфеном у пацієнтів даної групи в межах норми і складала 65,61±7,32 Гц, лабільність зорового аналізатора за фосфеном “3” була підвищена на 13,63%, р<0,05 у порівнянні з контрольною групою. У пацієнтів з початковою стадією латентний період за показником N75 і Р100 у 86,4% (р<0,05) і 81,2% (р<0,05) хворих відповідно відмічено у межах норми; за характеристикою піків N75-Р100 і P100-N135 збільшення амплітуди спостерігалось у 65,15% (р<0,05) і 58,14% (р<0,05) відповідно. Чутливість зорового аналізатора за фосфеном у пацієнтів даної групи була у межах норми і рівна 71,69±9,08 Гц, відмічено зниження лабільності зорового аналізатора за фосфеном “3” на 9,63%, р<0,05 у порівнянні з контрольною групою. У хворих з підозрою на глаукому при повторному обстеженні через 6 місяців і 1 рік було підтверджено діагноз початкова ПВКГ згідно загально-клінічних досліджень у 78,4% випадків. При проведенні додаткових нейрофізіологічних методів обстеження були виявлені більш виражені зміни патологічного процесу у пацієнтів з початковою стадією (у 34,80%) і вони були переведені у групу “розвинута стадія” глаукоми, здійснені відповідні зміни в подальшій тактиці лікування. Ключові слова: рання діагностика, зорові викликані потенціали, гангліозні клітини, первинна відкритокутова глаукома.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Глаукома є основною причиною незворотної втрати зору [1,2,3]. Глаукома одна із найбільш розповсюджених і важких очних захворювань в цілому світі і, в той же час, одне із найбільш складних в плані патогенезу та діагностики. Ряд вчених схильні думати, що поняття «глаукома» включає широкий спектр захворювань і станів; що це не окреме захворювання, а група захворювань із подібними ознаками [4]. До недавнього часу основними ознаками глаукоми називали зміни головки зорового нерву, характерні звуження поля зору, які мають прогресуючий характер. Глаукома, як правило, має один наслідок – незворотну двобічну втрату зору. Вона займає друге місце у випадках повної сліпоти людей у світі [2]. Системний вплив і локальні ризики мають великий вплив на розвиток даного захворювання, проте патофізіологічні пізнання даної проблеми дуже незначні. Єдиний шлях до подолання цієї недуги є рання діагностика і своєчасне лікування факторів ризику розвитку даного захворювання в організмі [3,5]. Дослідження структурних і нейрофізіологічних процесів вищих відділів зорового аналізатора у хворих з первинною глаукомою допомагають у вирішенні питання первинного ураження структур при даній патології. Ряд досліджень вказує на порушення в структурах центральних відділів головного мозку у пацієнтів з первинною глаукомою: в зоровому нерві макроскопічно спостерігалась виражена атрофія з втратою значної кількості аксонів, макроскопічно латеральне колінчате тіло було зменшено в розмірах порівняно з нормою, що може свідчити про втрату значної кількості нейронів внаслідок дегенеративних змін в ньому. У зоровій корі головного мозку пацієнта з первинною глаукомою виявлено візуально зменшення товщини клітинного шару. Особливо чітко відмічались дегенеративні зміни зорової кори на рівні шпорної борозни [5,6]. За останній час велику увагу вчені приділяють вивченню сітківки у пацієнтів з первинною відкритокутовою глаукомою (ПВКГ). Суттю глаукомного процесу називають приско-

рену загибель гангліозних клітин сітківки і їх аксонів, з яких складається зоровий нерв, а також втягнення в патологічний процес нейроглії, яка забезпечує живлення зорового нерву [4, 7, 9]. Найсучасніші клінічні методи дослідження такі, як скануюча лазерна поляметрія і оптична когерентна томографія, реєструють структурні зміни на різних функціональних рівнях сітківки та зорового нерву[10]. Нейрофізіологічний метод – зорові викликані потенціали (ЗВП) – не є специфічним для дослідження глаукомного процесу, але дозволяє вивчити процеси в зоровій корі головного мозку та на різних морфофункціональних рівнях сітківки, виявити патологічні зміни в період до клінічного прояву захворювання що дуже важливо для вивчення патогенезу захворювання і ранньої діагностики [6]. Зарубіжні й вітчизняні офтальмологи мало уваги приділяють діагностиці патологічних змін на сітківці в клінічному перебігу захворювання у пацієнтів на різних стадіях ПВКГ [5, 7, 9]. Мета дослідження. Вивчити доцільність використання нейрофізіологічних методів дослідження для ранньої діагностики у пацієнтів з первинною відкритокутовою глаукомою. Матеріали і методи дослідження Нами проведено на базі ДУ “Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України” комплексне клінічне і нейрофізіологічне дослідження 186 пацієнтів (358 очей) з діагнозом ПВКГ і у пацієнтів, у яких цей діагноз підлягав уточненню. Основну групу склали 81 особа (51,92%) жіночої статі і 75 осіб (48,08%) чоловічої статі, середній вік 56,8±4,26 років на різних стадіях ПВКГ (основна група). Всім пацієнтам проводились клінічні методи дослідження: візометрія, тонометрія, тонографія, рефрактометрія, біомікроскопія, пряма та обернена офтальмоскопія, комп’ютерна периметрія на апараті “Humphrey” (“ZEISS”, США), визначення лабільності і порогової чутливості зорового аналізатора за фосфеном, оптична когерентна томографія (ОКТ) на апараті “OPTOPOL” (SOCT Copernicus, Польща). Для діагностики патологічного стану використовували також нейрофізіологічний метод дослідження –ЗВП на шаховий патерн і спалах. При реєстрації латентності і амплітуди вершин у всіх відведеннях аналізувалась міжокулярна різниця цих даних. Дослідження ЗВП проводили на апараті “RETI scan” (multifocal ERG|VEP, Roland consult, Німеччина). Для характеристики патологічного процесу враховували зміни тривалості латентного періоду ЗВП на шаховий патерн, зміни латентного періоду основних піків N75, Р100, N135, зміни амплітуди N75-P100, P100N75, ЗВП на спалах – зміни латентного періоду основних піків N1, P1, а також амплітуду N1-P1. Вищевказані параметри важливі як для оцінки динаміки ЗВП, так і для оцінки ступеня наростання патологічного процесу. Дані основної групи (158 осіб – 298 очей) проаналізовані в залежності від стадії ПВКГ і відповідно були сформовані чотири підгрупи: І підгрупа — преглаукома – 42 хворих (84 очей), ІІ підгрупа — початкова стадія – 48 хворих (96 очей), ІІІ підгрупа — розвинута стадія – 36 хворих (65 очей), ІУ підгрупа — далекозайдена стадія – 30 хворих (53 ока). Підгрупу преглаукома (підозра на глаукому) формували з хворих, в яких дані дослідження були відмінні від норми згідно вищевказаних досліджень за одним або двома показниками, а саме такими, як дані реоофтальмографії, ОКТ, тонометрії, тонографії (різниця міжокулярної або добової тонометрії більш ніж 3-4 мм). Пацієнти з термінальною стадією ПВКГ і високою стадією еметропії були виключені з дослідження. Контрольна група включала в себе 30 осіб без діагнозу ПВКГ, з еметропією слабого та середнього ступеня, і була порівнянна з основною групою по віку, статі, іншими соматичними захворюваннями (табл. 1). У всіх хворих основної і контрольної групи не спостерігались захворювання зорового нерву, макулодистрофія, гіпертонічна ретинопатія, помутніння оптичних середовищ, цукрового діабету, черепно-мозкової травми, гострих та хронічних розладів мозкового кровообігу. Дані ЗВП порівнювали окрім з даними контрольної групи з даними літератури [11], а також з даними норми конкретної системи і лабораторії, де поводились дослідження, так як в клінічній

93

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Таблиця 1. Основні загальні характеристики пацієнтів основної і контрольної груп Основна Контрольна Досліджувані показники група,% (n) група,% (n) Вік (роки) 56,8±4,26 53.4±5,82* Стать жін.

51,92% 53,6%* чол.

48,08% 46,4%* Ангіопатія 68,20% 70,40%* Гіперметропія слабого ступеня 17,70% 19,60%* Гіперметропія середнього ступеня 12,30% 14,60%* Міопія середнього ступеня 8,90% 9,30%* Міопія слабого ступеня 12,80% 11,10%* Пресбіопія 48,30% 45,40%* Примітка: n– кількість очей;*р – рівень достовірно значимої різниці між показниками основної і контрольної груп, р>0,05 практиці стандартних визнаних даних норми немає. Статистичну обробку даних проводили з використанням пакету Statistica 10 з використанням середнього значення стандартного відхилення, достовірність значень різниці – р (парний тест з двостороннім розподілом) менше 0,05, з використанням непараметричного методу Манн-Уітні, критерія аналізу сhi-квадрат, критерія Spеаrmann.

140,6% і на 101,2% (р<0,05) на патерн 60 кут.сек і 15 кут.сек відповідно в порівнянні з контрольною групою; статистично достовірну різницю за показниками тривалості латентного періоду піків N75, Р100, N135 в даній групі в порівнянні з контрольною групою не виявлено. Чутливість зорового аналізатора за фосфеном у пацієнтів даної групи була в межах норми і рівна 65,61±7,32 Гц; встановлено підвищення лабільності зорового аналізатора за фосфеном “3” на 13,63%, (р<0,05) у порівнянні з контрольною групою. У пацієнтів з початковою стадією латентний період за показником N75 і Р100 у 86,4% (р<0,05) і 81,2% (р<0,05) хворих у межах норми відповідно; за характеристикою піків N75-Р100 і P100-N135 збільшення спостерігалось у 65,15% (р<0,05) і 58,14% (р<0,05) відповідно. У пацієнтів з початковою стадією ми відзначаємо збільшення амплітуди N75P100 на 180%, (p<0,05) і на 166,87%, (p<0,05) на патерн 60 кут.сек і 15 кут.сек відповідно в порівнянні з контрольною групою; статистично достовірної різниці за показниками тривалості латентного періоду піків N75, Р100, N135 в даній групі і в порівнянні з контрольною групою не виявлено. Чутливість зорового аналізатора за фосфеном у пацієнтів даної групи була у межах норми і рівна 71,69±9,08 Гц; встановлено зниження лабільності зорового аналізатора за фосфеном “3” на 9,63%, (р<0,05) в порівнянні з контрольною групою. За критерієм Mann-Whitney ми спостерігали статистично достовірну різницю між початковою і розвинутою стадіями за показниками латентного періоду Р100 (Z = 2,33; p-value = 0,028), амплітуди піків Р100-N135 (Z = 3,50 p- value = 0,00046), амплітуди піків N75-P100 (Z = 2,04; p-value = 0,04). У групі хворих з підозрою на глаукому при повторному обстеженні через 6 місяців і 1 рік було підтверджено діагноз початкова ПВКГ згідно загальноклінічних досліджень у 78,4% випадків. При проведенні додаткових нейрофізіологічних методів обстеження були виявлені більш виражені зміни патологічного процесу у пацієнтів з початковою стадією у 34,80% і вони були переведені у групу – розвинута стадія глаукоми, зроблено відповідні зміни в подальшій тактиці лікування. Враховуючи вище наведені дані, зміни характеристик ЗВП на шаховий патерн вже на початкових стадіях розвитку паталогічного процесу, відсутність відхилень від нормативних показників за характеристиками ЗВП на спалах і чутливість зорового аналізатора за фосфеном у пацієнтів на

Результати дослідження та їх обговорення Всім пацієнтам – 156 осіб (298 очей) основної групи і 30 осіб (60 очей) контрольної групи – було проведено повний комплекс клінічних досліджень, а також нейрофізіологічні (ЗВП на патерн і спалах) окремо на праве та ліве око. У табл. 1 показано, що статистично достовірної різниці між основною та контрольною групами не виявлено за такими показниками як вік, стать, інші соматичні захворювання. У таблиці 2 представлені дані клінічних характеристик основної і контрольної груп, які є критеріями діагностики і перебігу захворювання. Відповідно даних табл. 2 ми відмічаємо достовірну різницю у пацієнтів з розвинутою і далекозайденою стадіями за такими показниками як внутрішньоочний тиск, ширина екскавації диску зорового нерву, показниками комп’ютерної периметрії. Достовірну різницю між показниками початкової і розвинутої стадіями, а також початкової і контрольної групами ми спостерігаємо тільки за показниками комп’ютерної периметрії. Між показниками стадії Таблиця 2. Характеристика функціонального стану зорового аналізатора у преглаукома і початкова, а також пацієнтів на різних стадіях первинної вікритокутової глаукоми преглаукома і контрольною групою Досліджувані ПреглауПочаткова Розвинута Далекозай- Контрольна статистично достовірної різниці не показники кома стадія стадія дена стадія група спостерігаємо ні за одним з Гострота зору 0,61±0,34 0,55±0,35 0,44±0,36 0,37±0,39 0,65±0,23 клінічних показників, наведених в не коригована *** таблиці 2. Гострота зору 0,89±0,10 0,76±0,22 0,60±0,12 0,45±0,37 0,86 ± 0,12 Використовуючи непараметкоригована *** ричний метод з використанням криВОТ, мм рт. ст.

20,34±2,69 20,72±2,58 23,12±2,65 26,0±2,82 18,06±1,41 терія сhi-квадрат ми провели аналіз *** *** даних у пацієнтів на різних стадіях Ширина екскавації 0,42±0,08 0,45±0,05 0,55±0,07 0,71±0,06 0,43±0,03 глаукомного процесу. ДЗН, min, мм *** *** Згідно отриманих даних, у паЧутливість сітківки, 0,18±1,21 1,96±2,61 7,63±3,68 21,2±4,27 0,32±1,08 цієнтів з підозрою на глаукому за MD, Дб * ** *** показником N75 і Р100 тривалість *** *** латентного періоду у 96,1% (р<0,05) VFI % 0,99±0,01 0,93±0,03 0,81±0,09 0,34±0,17 0,98±0,02 і у 86,2% (р<0,05) відповідно був у * ** *** межах норми; за характеристикою *** *** піків N75-Р100 і P100-N135 відЛабільність зорового 40,01±3,89 31,82±1,65 27,41±1,41 20,52±0,75 35,21±0,75 мічалось збільшення амплітуд вище аналізатора за *** * ** *** норми (згідно даних норми апафосфеном, «3», Гц *** *** ратури і лабораторії, де проводилось дослідження) у 78,6%, (р<0,05) і Примітка: n – кількість очей;*р – рівень достовірно значимої різниці показників 65,5%, (р<0,05) відповідно. У па- початкової стадії відносно розвинутої, р < 0,05; **р – рівень достовірно значимої цієнтів на стадії преглаукома ми різниці показників розвинутої відносно далекозайденої стадії, р < 0,05;***р – рівень відмічаємо статистично достовірне достовірно значимої різниці показників відповідних стадій основної групи відносно підвищення амплітуди N75-P100 на контрольної групи, р < 0,05

94

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

стадіях преглаукома, початкова і розвинута, а також структурні характеристики формування ЗВП на патерн і спалах [11], можна зробити висновок про відповідність змін, реєстрованих ЗВП на патерн у пацієнтів із ПВКГ тим патологічним процесам, які відбуваються в тілі третього нейрона сітківки – гангліозних клітинах. Із прогресуванням патологічного процесу відбувається збільшення відхилень від норми відповідних характеристик третього нейрона сітківки – гангліозних клітин, що свідчить про патогенетичний характер цих змін.

Glaucoma Unit of Albacete, Albacete- Spain//11 th EGS Congress. – Nice,2014. – P.133.

10. Качан Т. В. Сравнительная характеристика оптической когерентной томографии и сканирующей лазерной поляриметрии в диагностике и мониторинге оптиконейропатии у пациентов с глаукомой/ Т. В. Качан, Л. Н. Марченко, Т. А.Бирич, А. А. Далидович,Т. А. Муштина, А. М. Веренич//Офтальмология. Восточн. Європа. – 2014. – №4(23). –С.186–190.

11. Wu DeZheng. Atlas of testind and clinical application for Roland Electrophysiological Instrument / Wu DeZheng, Liu Yan // Beigind science and technology Press. – China, 2006р. – Р.5–19.

Висновки 1. Вперше використано нейрофізіологічні методи дослідження – ЗВП в клінічній практиці для комплексного обстеження пацієнтів з метою ранньої діагностики глаукомного процесу.

2. Вперше вивчені і визначені критерії нейрофізіологічного статусу для ранньої діагностики у пацієнтів на стадії преглаукома і початкова стадія ПВКГ в період до клінічного прояву захворювання і подальшого динамічного спостереження.

3. Вперше сформовано комплекс для ранньої діагностики за нейрофізіологічними показниками: статистично достовірне підвищення амплітуди коливань основних піків N75Р100, збереженні біоелектричної активності кори головного мозку при аналізі тривалості латентного періоду за даними зорових викликаних потенціалів на патерн; статистично достовірне підвищення лабільності зорового аналізатора за фосфеном “3” , збереження чутливості зорового нерву за фосфеном у пацієнтів з підозрою на глаукому.

4. Використання нейрофізіологічних методів дослідження – ЗВП на патерн – важливе для ранньої діагностики, уточнення діагнозу і формування груп ризику розвитку глаукомного процесу для диспансерного спостереження пацієнтів.

Стоцкая Л.М. Использование нейрофизиологических методов исследования для ранней диагностики у пациентов с первичной открытоуогольной глаукомой E-mail: odjusa@email.uа. Резюме. Глаукома – одна из основных причин необратимой потери зрения. Исследование структурных и нейрофизиологических процессов высших отделов зрительного анализатора у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой помогают в решении вопроса первичного поражения структур при данной патологии. Наиболее важную информацию о процессах в зрительной коре головного мозга дают данные исследования вызванных потенциалов мозга, в том числе, наиболее важную – зрительные вызванные потенциалы (ЗВП). При сравнительной оценке ЗВП от обоих глаз наблюдается хорошее соотношение полученных ЗВП с результатами компьютерной Humphrey-периметрии. Известно, что в клинической практике не существует специфических нейрофизиологических тестов для диагностики глаукомы, однако именно нейрофизиологические исследования довольно часто выявляют изменение, которые протекают асимптомно на протяжении длительного времени до клинических проявлений, что особенно важно для ранней диагностики глаукомного процесса. Целью исследования было изучение целесообразность использования нейрофизиологических методов исследования для ранней диагностики у пациентов з первичной открытоугольной глаукомой. Материалы и методы. Нами проведено на базе ГУ “Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова АМН Украины” комплексное клиническое и нейрофизиологическое исследование 186 пациентов (358 глаз) с диагнозом первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) и пациентов, у которых этот диагноз подлежит уточнению. Среди них – 81 чел. (51,92%) женской стати и 75 чел. (48,08%) мужской стати, средний возраст 56,8+4,26 лет на разных стадиях глаукомного процесса – основная группа. Для диагностики патологического состояния использовали нейрофизиологические методы исследования – зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) на шахматный паттерн и вспышку. Исследование ЗВП проводили на аппарате “RETI scan” (multifocal ERG|VEP, Roland consult, Германия). Результаты обследования дают возможность утверждать, что у пациентов с подозрением на глаукому за показателями N75 и Р100 продолжительность латентного периода у 96,1% (р<0,05) и у 86,2% (р<0,05) больных была в пределах нормы соответственно; за характеристиками пиков N75-Р100 и P100-N135 отмечено увеличение амплитуды колебаний выше нормы (соответственно данным нормы аппаратуры и лаборатории, где проводилось исследование) у 78,6% (р<0,05) і 65,5% (р<0,05) соответственно. Чувствительность зрительного анализатора по фосфену у пациентов данной группы в пределах нормы и равна 65,61±7,32 Гц; лабильность зрительного анализатора по фосфену “3” увеличена на 13,63%, р<0,05 по сравнению с контрольной группой. У пациентов з начальной стадией продолжительность латентного периода за показателями N75 і Р100 у 86,4% (р<0,05) и 81,2% (р<0,05) больных была в пределах нормы соответственно; за характеристиками пиков N75-Р100 и P100-N135 отмечено увеличение амплитуды колебаний выше нормы у 65,15% (р<0,05) и 58,14% (р<0,05) соответственно. Чувствительность зрительного анализатора по фосфену у пациентов данной группы в пределах нормы и равна 71,69±9,08 Гц; лабильность зрительного анализатора по фосфену “3” снижена на 9,63%, р<0,05 по сравнению с контрольной группой. У больных с подозрением на глаукому при повторном обследовании через 6 месяцев и 1 год был подтвержден диагноз – первичная начальная открытоугольная глаукома согласно данным общеклинических исследований у 78,4% случаев. При проведении дополнительных нейрофизиологических методов обследования

Перспектива подальших досліджень Вивчити корелятивний зв’язок клінічних показників і характеристик нейрофізіологічного статусу при використанні зорових викликаних потенціалів для визначення критеріїв прогресування патологічного процесу у пацієнтів з ПВКГ. Література 1. Моисеенко Р.А. Офтальмологическая помощь на Украине в 2006-2011 годах/ Р. А. Моисеенко, М. В. Голубчиков, Г. О. Слабкый, С. А. Рыков и соавторы / /Киев. –2–12. –183с.

2. Рыков С. А. Унифицированный клинический протокол медицинской помощи. Глаукома первичная открытоугольная. Первичная и вторичная помощь/С. А. Рыков, О. П. Витовская, И. В. Шаргородская и соавторы//Приказ МЗ Украины№816, 24.11.2011. – Киев. – 2011. – 37с.

3. Quigley, H. A. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020/ Н. А.Quigley, А. Broman //Br. J. Ophthalmol, 2006.

–№90. –P.262-267.

4. Liesegang T. J. Glaucoma:changing concepts and future directions/ T. J. Liesegang//Mayo Clin. Prac. – 1996. –Vol.71, №7. – P.689–694.

5. Alekseev V. Meaning of neurodegeneration in the pathogenesis of glaucoma / V. Alekseev, I. Gаzizova // 11 th EGS Congress.Nice,2014. –P.60 6. Шамшинова А. М. Клиническая физиология зрения / А. М.Шамшинова Т. М.Андреева. – Москва, 2006. – 956 с.

7. Стоцкая Л. М. Особенности активности хроматических зрительных каналов на разных стадиях развития первичной глаукомы/ Л. М. Стоцкая, Л. С. Стоцкая //Офтальмол. Журн. – 2013. –№6. – С.

22–25.

8. Завгородняя Н. В. Первичная глаукома. Новый взгляд на старую проблему/Н.В. Завгородняя, Н.В.Пасечникова . – Запорожье, 2010. – 192с.

9. Valladares A. M. Validity of ganglion cell-inner plexiform layer thickness measurement in the diagnosis of preperimetric glaucoma:correlation with retinal nerve fiber layer thickness/ A.M. Valladares, N. P. Amoros, A. C. Cortes, J. P. Morollon, I. F. Moreno/

95

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 были выявлены более выраженные изменения патологического процесса у пациентов с начальной стадией у 34,80% и они были переведены в группу – развитая стадия глаукомы, приняты соответствующие изменения в дальнейшей тактике лечения. Ключевые слова: ранняя диагностика, зрительные вызванные потенциалы, ганглиозные клетки, первичная открытоугольная глаукома.

L.M. Stotska Use of Neurophysiological Methods in Early Diagnosis of Primary Open-Angle Glaucoma The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Odesa, Ukraine Abstract. Glaucoma is a leading cause of irreversible vision loss.

The study of structural and neurophysiological processes of the upper divisions of the visual analyzer in patients with primary glaucoma helps in detecting primary structural lesions in this pathology. The investigation of brain evoked potentials provides the most important information about the processes in the visual cortex of the brain, and the study of visual evoked potentials (VEP) provides us with the most valuable information. When performing a comparative evaluation of VEP responses for each eye good correlation between the obtained VEP parameters and the results of Humphrey perimetry is observed. It is well known that in clinical practice there are no specific neurophysiological tests for diagnosing glaucoma. However, neurophysiological examinations detect the changes which are asymptomatic for a remarkably long period of time until the occurrence of clinical manifestations quite often being especially important for early diagnosis of any glaucomatous process. The objective of the research was to study the appropriateness of using neurophysiological methods for early detection of primary open-angle glaucoma. Materials and methods. Complex clinical and neurophysiological study of both eyes of 186 patients (358 eyes) with primary open-angle glaucoma (POAG) and those whose diagnosis was still not clarified was performed in the Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy of National Academy of Medical Sciences of Ukraine. The main group included

81 (51.92%) females and 75 (48.08%) males with different stages of the glaucomatous process. The average age of patients was 56.8±4.26 years. Neurophysiological methods - VEPs (both flash and checkerboard type) - were used to diagnose the pathological condition.

The study of VEPs was performed using a RETI-scan multifocal ERG system (Roland Consult, Wiesbaden, Germany).

Results. In patients with suspected glaucoma latency values of the N75 and P100 remained within the normal range in 96.1% (ð<0.05) and 86.2% (ð<0.05) of cases, respectively. When examining the N75P100 and P100-N135 peaks an increase in the amplitude above the normal range (according to the standards of the equipment and the laboratory where the research was conducted) was observed in 78.6% (ð<0.05) and 65.5% (ð<0.05) of cases, respectively. The threshold for electrically induced phosphenes was within normal limits (65.61±7.32 Hz); the lability of the visual analyzer (phosphene electrical stimulation) increased by 13.63%, ð<0.05 compared to the control group. In patient with mild glaucoma latency values of the N75 and P100 remained within the normal range in 86.4% (ð<0.05) ³ 81.2% (ð<0.05) of cases, respectively. When examining the N75-P100 and P100-N135 peaks an increase in the amplitude above the normal range was observed in 65.15% (ð<0.05) and 58.14% (ð<0.05) of cases, respectively. The threshold for electrically induced phosphenes was within normal limits (71.69±9.08 Hz); the lability of the visual analyzer (phosphene electrical stimulation) reduced by 9.63%, ð<0.05 compared to the control group.

In 78.4% of patients with suspected glaucoma the diagnosis of primary open-angle glaucoma was confirmed by clinical investigations 6 months and 1 year after the examination. Additional neurophysiological methods revealed more pronounced changes in the glaucomatous process in 34.80% of patients with mild glaucoma. They were included to the group of patients with advanced glaucoma. Optimal treatment tactics was applied.

Keywords: early diagnosis; visual evoked potentials, ganglion cells, primary open-angle glaucoma. Надійшла 01.02.2016 року.

УДК 616.314.13:57.014

Хоменко Л.О., Сороченко Г.В. Порівняльна характеристика хімічного складу поверхневого шару емалі постійних зубів на різних етапах мінералізації Національний медичний Університет імені О. О. Богомольця (м.Київ, Україна) sorochenkogw@mail.ru Резюме. Матеріал і методи. За допомогою рентгенфотоелектронної спектроскопії (X-ray, EDS) вивчено in vitro зміни хімічного складу поверхневого шару 30 зразків емалі постійних зубів до прорізування (зачатків), безпосердньо після прорізування та після закінчення етапу вторинної мінералізації. Результати. Встановлено, що хімічний склад поверхневого шару інтактної емалі постійних зубів на різних етапах мінералізації має достовірні відмінності кількості кальцію, карбону, фтору, нітрогену, сіліцію та коефіціенту кальцій/фосфор. Емаль зачатків та зубів, які щойно прорізалися, є недостатньо мінералізованою та, відповідно, має недостатній рівень карієсрезистентності. Висновки. З метою запобігання ураження твердих тканин зуба при передчасному прорізуванні та після прорізування постійних зубів впродовж періода вторинної мінералізації доцільним є призначення мінералізуючих засобів з вмістом кальцію, фтору та магнію, які підвищуватимуть карієсрезистентність емалі зуба. Ключові слова: емаль, постійні зуби, мінералізація, зачаток зуба, карієсрезистентність.

96

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Актуальність вивчення властивостей емалі постійних зубів, особливо в період інтенсивної мінералізації, зумовлена високими показниками розповсюдженості, приросту та переважно гострим перебігом карієсу у дітей, особливо в перші роки після прорізування зубів [1-3]. Передумовою даної проблеми є прорізування постійних зубів із недостатньою мінералізацією [2,4,5]. В цей період значно підвищується ризик виникнення карієсу внаслідок поєднаного впливу факторів його розвитку (незадовільна гігієна порожнини рота, ортодонтична патологія, неконтрольоване вживання вуглеводів тощо), відсутності диспансерного нагляду та нехтування профілактичними заходами [2,6,7]. Рівень мінералізації твердих тканин зуба вважається провідним параметром для прогнозування розвитку карієсу [2,5-8]. Відомо, що в процесі мінералізації зубів приймають

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

участь близько 50 хімічних елементів, основне значення серед яких належить кальцію, фосфору, фтору, магнію тощо. Інформація щодо ролі решти елементів є суперечливою та потребує подальшого вивчення, особливо за допомогою новітніх методів дослідження [5,9-10]. Дослідження змін елементного складу емалі постійних зубів до прорізування та в період інтенсивної вторинної мінералізації дозволить скорегувати існуючі схеми профілактики та лікування карієсу. Тому актуальним є вивчення змін хімічного складу поверхневого шару емалі постійних зубів на різних етапах мінералізації за допомогою новітніх методів дослідження. Мета дослідження - вивчення in vitro змін хімічного складу поверхневого шару інтактної емалі постійних зубів на етапах первинної та вторинної мінералізації. Матеріал і методи дослідження Для проведення дослідження було використано 30 зразків інтактної емалі постійних зубів: 10 зразків (група 1) було отримано з зачатків третіх постійних молярів, які були видалені за ортодонтичними показаннями у дітей віком 15-16 років; 10 зразків (група 2) було отримано з постійних зубів, які були видалені за ортодонтичними показаннями (премоляри 11-13-річних дітей, не пізніше 6 місяців після прорізування); 10 зразків (група 3) було отримано з постійних зубів, які були видалені за ортодонтичними показаннями (премоляри 15-18-річних дітей). Одразу після видалення корені зубів відрізали на рівні емалево-цементного з’єднання та видаляли залишки м’яких тканин. Коронарні сегменти очищували за допомогою ультразвуку та полірувальної пасти і щітки. Кожна група з 10 зразків була розміщена в окремому герметичному боксі, які були заповнені штучною слиною (T. Fusayama, 1975). Усі зразки під час дослідження не оброблялися ніякими лікувально-профілактичними засобами. Зразки емалі для подальших досліджень зрізали з вестибулярної та оральної поверхонь коронкової частини зубів за допомогою алмазного диску товщиною 0,2 мм під струменем води, очищували за допомогою ультразвуку, знежирювали та вакуумували. Поверхні зразків не напилювали для максимальної достовірності результату. Кількісний хімічний склад поверхневого шару емалі визначали методом рентгенфотоелектронної спектроскопії (X-ray, EDS) за допомогою Оже-мікрозонду JAMP-9500F (Field Emission Auger Microprobe) апарату JEOL JSM 5310LV (Японія). Для кожного зразка проводили аналіз в 5-7 точках поверхні. Результати обчислювали у вагових відсотках. Дослідження виконані у відділі фізикохімічних досліджень матеріалів (завідувач відділу – академік НАН України Г. М. Григоренко) Інституту електрозварювання імені Є.О. Патона НАН України. Особлива подяка висловлюється відповідальному науковому співробітнику відділу Л.М.Капітанчуку. Статистичну обробку результатів досліджень проводили з використанням програм МЕДСТАТ. Враховували середню арифметичну (М) та стандартну похибку середньої арифметичної (m). Достовірність відмінностей середніх величин оцінювали з використанням t -критерію Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення Результати дослідження хімічного складу поверхневого шару емалі постійних зубів на різних етапах мінералізації методом рентгенфотоелектронної спектроскопії представлені в табл. 1. Результати дослідження свідчать про те, що найбільш

представленими хімічними елементами емалі постійних зубів є оксиген (O), кальцій (Ca), фосфор (P) та карбон (C). Також було виявлено 6 елементів, кількість яких перевищувала 0,01 % вагових: нітроген (N), натрій (Na), магній (Mg), фтор (F), хлор (Cl) та сіліцій (Si) (Табл. 1). Під час дослідження хімічного складу поверхневого шару емалі постійних зубів на різних етапах мінералізації встановлено достовірні відмінності кількості кальцію, карбону, фтору, нітрогену, сіліцію та коефіціенту кальцій/фосфор (р>0,05). Вміст кальцію в поверхневому шарі емалі зачатків постійних зубів (група 1) дорівнював 22,53±0,98. В зразках емалі постійних зубів одразу після прорізування (група 2) кількість кальцію становила 20,47±1,07. Рівень кальцію поверхневому шарі емалі постійних зубів після завершення періоду мінералізації (група 3) був на 20,7% (24,71±0,63) достовірно вищім за аналогічний показник групи 2 (р>0,05). Кількість карбону в емалі зразків 1-ої (зачаток) та 2-ої (незріла емаль) груп дорівнювала, відповідно, 8,12±0,53 та 8,22±0,73 (р<0,05). В зразках емалі постійних зубів після завершення періоду мінералізації (група 3) вміст карбону становив 6,41±0,43, що було на 21,1% та 22% відповідно менше, за показники 1-ої (р>0,05) та 2-ої (р<0,05) груп. Достовірно менший вміст карбону в зразках емалі постійних зубів після завершення періоду мінералізації може вказувати на зростання карієсрезистентності емалі, так як більшість авторів відносять карбон до групи карієсогенних [6,10,11]. Рівень фтору в зразках емалі із завершеною мінералізацією (група 3) - 0,31±0,01 – був більш ніж у 3 рази достовірно вищім за аналогічні показники груп 1 (0,08±0,02) та 2 (0,1±0,03), в яких емаль постійних зубів знаходилась на різних рівнях мінералізації (р>0,05). Достовірне підвищення рівня фтору в емалі протягом етапу вторинної мінералізації може вказувати на необхідність включення даного елементу до профілактичних засобів в цей період. Було встановлено, що кількість магнію в зразках емалі групи 1 (зачаток) дорівнювала 0,18±0,03. В зразках емалі після прорізування (група 2) вміст магнію був вищім на 16,7% (0,21±0,04), після закінчення мінералізації – вищім на 38,9% (0,25±0,05), однак різниця показників виявилася статистично недостовірною (р>0,05). Найвищий вміст сіліцію в досліджуваних зразках емалі було встановлено в групі 1 (зачаток) - 0,09±0,007. Кількість сіліцію в емалі одразу після прорізування (група 2) становила 0,02±0,009 та була достовірно нижчою за аналогічні показники груп 1 та 3 (р<0,05). Рівень сіліцію в емалі після закінчення етапу вторинної мінералізації (група 3) становив 0,05±0,006 (р>0,05). Вміст нітрогену в поверхневому шарі емалі зачатків (група 1) - 2,39±0,4 - виявився достовірно вищім (р<0,05) за аналогічні показники в групах 2 (1,02±0,25) та 3 (0,87±0,12), що може вказувати на підвищений вміст органічних речовин в емалі зачатка зуба. Значення коефіцієнту кальцій/фосфор в зразках емалі зачатків (група 1) та незрілої емалі одразу після прорізування (група 2) становило, відповідно, 1,37±0,05 та 1,38±0,08, що може вказувати на недостатній рівень мінералізації та підтверджує дані літератури [2,6]. Після завершення етапу вто-

Таблиця 1. Хімічний склад поверхневого шару емалі постійних зубів на різних етапах мінералізації Група та час Вміст хімічних елементів (% вагові) дослідження C O F Na Mg P Cl Ca Si N Ca/P Група 1 8,12± 49,14± 0,08± 0,43± 0,18± 16,44± 0,6± 22,53± 0,09± 2,39± 1,37± (Зачаток) 0,53 6,18 0,02 0,07 0,03 1,23 0,05 0,98 0,007 0,44 0,05 Група 2 8,22± 54,09± 0,1± 0,58± 0,21± 14,83± 0,46± 20,47± 1,38± 0,02± 1,02± (Незріла емаль) 0,73 6,08 0,03 0,07 0,04 0,41 0,08 1,07 0,009* 0,25* 0,08 Група 3 6,41± 51,17± 0,31± 0,4± 0,25± 15,35± 0,48± 24,71± 0,05± 0,87± 1,61± (Зріла емаль) 4,25 0,05 0,05 0,65 0,07 0,43* 0,01* 0,63 0,006* 0,12* 0,04* Примітка: * - достовірність відмінностей (р<0,05) порівняно з результатом групи 1;  - достовірність відмінностей (р<0,05) порівняно з результатом групи 2

97

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

ринної мінералізації емалі співвідношення кальцій/фосфор в зразках емалі групи 3 (1,61±0,04) було на 15 % достовірно вищім за аналогічні показники груп 1 та 2, в яких емаль постійних зубів знаходилась на різних етапах мінералізації (р>0,05). Висновки Таким чином, результати проведеного дослідження свідчать про те, що хімічний склад поверхневого шару інтактної емалі постійних зубів на різних етапах мінералізації має достовірні відмінності кількості кальцію, карбону, фтору, нітрогену, сіліцію та коефіціенту кальцій/фосфор. Емаль зачатків та зубів, які щойно прорізалися, є недостатньо мінералізованою та, відповідно, має недостатній рівень карієсрезистентності. З метою запобігання ураження твердих тканин зуба при передчасному прорізуванні та після прорізування постійних зубів впродовж періода вторинної мінералізації доцільним є призначення мінералізуючих засобів з вмістом кальцію, фтору та магнію, які підвищуватимуть карієсрезистентність емалі зуба. Література 1. Хоменко Л. О. Стоматологічне здоровґя дітей України, реальність, перспектива / Л.О. Хоменко // Науковий вісник Національного медичного Університету імені О.О.Богомольця. – 2007.

- №4. – С. 11–14.

2. Терапевтична стоматологія дитячого віку. Т.1. Карієс зубів та його ускладнення. Л.О. Хоменко, Ю.Б. Чайковський, Н.І. Смоляр [та ін.]; за ред. Л.О. Хоменко – Книга-плюс, 2014. – 432с.

3. Хоменко Л. О. Стан твердих тканин постійних зубів у дітей в різних за екологічною ситуацією регіонах України / Л.О. Хоменко, О.І.Остапко, Ю.М. Трачук // Новини стоматології. – 2007.

– № 1. – С. 87–91.

4. Брусницина Е.В. Особенности созревания эмали преждевременно прорезавшихся премоляров / Е.В. Брусницина // Проблемы стоматологии. – 2010. - № 5. – С.36 – 40.

5. Боровский Е.В. Биология полости рта / Е.В. Боровский, В.К. Леонтьев. – М.: Медицина, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. – 304 с.

6. Хоменко Л. О. Контроль над карієсом зуба: еволюція концепції / Л.О.Хоменко, Н. В. Біденко, О.І. Остапко, [та ін.] // Стоматология: от науки к практике. – 2013. - №1. - С. 53-65.

7. Окушко В. Р. Профилактика кариеса: поиск путей повышения эффективности / В. Р. Окушко // Клиническая стоматология. – 2011. – №4 (60). – С.4–6.

8. Леонтьев В. К. Профилактика стоматологических заболеваний / В.К.Леонтьев, Г.Н. Пахомов - М., 2007. – 430 с.

9. Ішутко І.Ф. Вплив хімічних елементів на структуру і властивості емалі (огляд літератури) / І.Ф. Ішутко // Стоматология: от науки к практике. – 2014. - №1(2). – С. 29-37.

10. Ткаченко І.М. Аналіз взаємозв’язків морфологічної будови і мікроелементного складу емалі зубів при надмірній і фізіоло-

98

гічній стертості / І.М. Ткаченко // Український стоматологічний альманах. – №4. - 2013. -– С. 17 – 20. Хоменко Л.А., Сороченко Г.В. Сравнительная характеристика химического состава поверхностного слоя эмали постоянных зубов на разных этапах минерализации Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца, (г.Киев, Украина) sorochenkogw@mail.ru Резюме. С помощью рентгенфотоэлектронной спектроскопии (X - ray, EDS) изучены in vitro изменения химического состава поверхностного слоя 30 образцов эмали постоянных зубов до прорезывания (зачатков), непосредственно после прорезывания и после окончания этапа вторичной минерализации. Установлено, что химический состав поверхностного слоя интактной эмали постоянных зубов на разных этапах минерализации имеет достоверные отличия количества кальция, углерода, фтора, азота, кремния и коэффициента кальций/фосфор. Эмаль зачатков и зубов, которые только что прорезались, является недостаточно минерализованной и, соответственно, имеет недостаточный уровень кариесрезистентности. С целью предотвращения поражения твердых тканей зуба при преждевременном прорезывании и после прорезывания постоянных зубов на протяжении периода вторичной минерализации целесообразным является назначение минерализирующих средств с содержанием кальция, фтора и магния, которые будут повышать кариесрезистентность эмали зуба. Ключевые слова: эмаль, постоянные зубы, минерализация, зачаток зуба, кариесрезистентность.

L.О. Khomenko, H.V. Sorochenko Comparative Characteristics of Chemical Composition of the Superficial Layer of Permanent teeth Enamel at Different Stages of Mineralization Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine Е-mail: sorochenkogw@mail.ru Abstract. In vitro changes of the chemical composition of superficial layer of 30 enamel samples of permanent teeth before eruption (germs), immediately after eruption and after the secondary mineralization were studied using X-ray photoelectron spectroscopy (X-ray, EDS). It was established that the chemical composition of the superficial layer of intact enamel of permanent teeth at different stages of mineralization differs significantly in calcium, carbon, fluorine, nitrogen and silicon content and calcium/phosphorus ratio. Enamel of germs and just erupted teeth is not mineralized and therefore has insufficient resistance to caries.

To prevent the destruction of hard dental tissues in case of premature eruption and during the period of secondary mineralization it is appropriate to use mineralizing medications containing calcium, fluoride and magnesium, which would increase resistance of tooth enamel to caries.

Keywords: enamel, permanent teeth, mineralization, tooth germ, resistance to caries. Надійшла 15.02.2016 року.

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎѲÒÀ УДК 372.461+616.314

Кумгир І.Р. Методика викладання ортопедичної стоматології для англомовних студентів-стоматологів в ІХ-Х семестрах Кафедра ортопедичної стоматології Івано-Франківський національний медичний університет, м.Івано-Франківcьк, Україна Резюме. Ортопедична стоматологія спрямована на діагностику та лікування дефектів твердих тканин зубів, зубних рядів, тканин пародонта та щелепно-лицевих деформацій сучасними конструкціями протезів та шин. Навчання у медичних вузах України і, зокрема, у ІФНМУ відбувається згідно Болонських засад, однією із вимог якої є набуття студентами-іноземцями практичних навичок та вмінь працювати самостійно. Одним із головних напрямів роботи викладача має бути допомога втілювати теоретичні знання на практиці. Здобування практичних навиків студентами на кафедрі ортопедичної стоматології розпочинається на 2 курсі під час вивчення пропедевтики і завершується на 5 курсі циклом субординатури. Для кращої підготовки до занять нами випущено посібник англійською мовою, в якому детально розглянуті питання практичної роботи та клініко-лабораторні методи виготовлення основних ортопедичних конструкцій. Адже, саме високоякісне засвоєння студентами теоретичних знань та практичних навиків у ІХ-Х семестрах є запорукою успішної роботи лікаря-стоматолога. Ключові слова: ортопедична стоматологія, практичне заняття, практичні навики.

Головними завданнями вищої медичної освіти в Україні на сучасному етапі є високоякісна підготовка лікарів-стоматологів та широке визнання вітчизняних дипломів. Робота з підготовки студентів іноземних країн має певні особливості [3]. На кафедрі ортопедичної стоматології накопичений 10-річний досвід викладання дисципліни англомовним студентам. Переважну більшість із них складають студенти арабських країн та з Польщі. Навчання англомовних студентів-стоматологів в ІХ-Х семестрах є завершальним етапом їх підготовки, і тому вимагає посиленої уваги з боку викладачів. Навчання студентів англійською мовою стимулює викладачів удосконалювати не лише володіння іноземною мовою, але й свою професійну діяльність. В умовах кредитно-модульної системи важливе значення має методичне забезпечення студентів для підготовки до заняття. Цей етап роботи відіграє надзвичайно важливе значення в методиці отримання знань. В розроблених на нашій кафедрі методичних вказівках є чіткий орієнтир як готуватися до заняття. Перелік питань для самостійної поза аудиторної роботи студентів сприяють систематизації вивченого матеріалу. Теми лекцій та практичних занять організовані у відповідності до типових програм з ортопедичної стоматології [1,2]. Під час проходження субординатури студенти-стоматологи повинні знати і вміти провести всі практичні навички, які дозволяють діагностувати, попередити та лікувати основні захворювання ротової порожнини. Засвоєння практичних навичок вимагає її проведення кожним студентом декілька разів протягом певного періоду часу спочатку на фантомі чи фантомній моделі, а вже потім в клініці під час роботи з пацієнтами. Це в свою чергу потребує необхідного матеріального забезпечення на кожного студента. На циклі субординатури студенти-іноземці інтенсивно готуються до комплексного випускного іспиту з стоматології, що вимагає оволодіння і відпрацювання певних практичних навичок винесених в переліку на іспит [2,4]. Найкращим способом засвоєння теорії є її застосування на практиці, тому нами було розроблено та адаптовано практичні заняття так, щоб можна було застосовувати теорію на практиці, що сприяє закріпленню отриманих знань.

Так, вивчення захворювань, що найчастіше зустрічаються в практиці і лікуються ортопедичними методами, та основних ортопедичних конструкцій, що застосовуються для заміщення дефектів твердих тканин окремих зубів і дефектів зубних рядів проводиться повторно і на якісно вищому рівні, аніж на молодших курсах. При розгляді схеми обстеження пацієнта ортопедичного профілю увагу студентів слід акцентувати на компетентності обстеження, яке допомагає у встановленні діагнозу і розробці плану лікування [1,2,4]. Саме тому велике значення кафедра приділяє самостійному прийому пацієнтів студентами на практичних заняттях, які організовані нами за цикловою системою. Курація хворих супроводжується написанням та захистом історії хвороби. При розгляді ортопедичних методів лікування патологій твердих тканин зубів, поряд із традиційними методами, вивчаються сучасні методи протезування композитними вкладками, накладками, вінірами та штучними безметалевими коронками. При вивченні методів лікування дефектів зубних рядів, після розгляду етіології, патогенезу та клінічних ознак, доцільно наголосити на диференційованому підході до вибору раціональної конструкції протезу в залежності від клінічної ситуації. Окрема увага приділяється ортопедичним методам лікування захворювань пародонту, зокрема, вибірковому пришліфовуванню, тимчасовому та постійному шинуванню. Останнім часом бурхливо розвивається стоматологічна імплантологія, тому багато занять присвячено вивченню методів виготовлення ортопедичних конструкцій з опорою на імплантатах,які проводяться в спеціалізованому фантомному класі з наглядним матеріалом, де кожен студент може самостійно провести операцію встановлення імпланту. Для кращої підготовки до занять нами випущено посібник англійською мовою, в якому детально розглянуті питання практичної роботи та клініко-лабораторні методи виготовлення основних ортопедичних конструкцій. Отже, при підготовці англомовних студентів-випускників стоматологічних факультетів основну увагу слід приділяти інтеграції знань отриманих на молодших курсах і оволодінню практичними навиками роботи на ортопедичному прийомі. Висновки 1. Формування лікаря-стоматолога як фахівця відбувається із опануванням теоретичних знань та умінням застосувати їх при практичній роботі.

2. Високоякісне засвоєння практичних навичок, яке базується на глибокому фундаменті теоретичних знань базових стоматологічних та загальномедичних дисциплін є запорукою успішної роботи в клініці та підвищує рейтинг ІФНМУ при підготовці студентів-стоматологів іноземного факультету. Література 1. Кайдалова Л.Г. Модульна технологія навчання. Навч.-метод. Посібник для викладачів та студентів вищих навчальних закладів / Л.Г. Кайдалова, З.М. Мнушко // Х.: Вид-во НФаУ «Золоті сторінки», 2002. – 84 с.

2. Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки та проведення практичних занять в медичних вузах (методичний посібник)./

99

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 В.Є.Мілерян // - К.,2004. – 80 с.

3. Болонський процес: перспективи і розвиток у контексті інтеграції України в європейський простір вищої освіти: монографія / за ред. В.М. Бебика.- К.:, 2004.- 200с.

4. Думанський Ю.В. Освоєння студентами практичних навичок при кредитно-модульній організації навчального процесу: проблеми та пошук їх вирішення / Ю.В. Думанський, О.М. Талалаєнко, М.Б. Первак // Медична освіта. – 2011. - №3. – С. 79-81. Кумгир И.Р. Методика преподавания ортопедической стоматологии для англоязычных студентов-стоматологов в IX-Х семестрам Ивано-Франковский национальный медицинский университет, кафедра ортопедической стоматологии, г. Ивано-Франковск, Украина. Резюме. Ортопедическая стоматология направлена на диагностику и лечение дефектов тердых тканей зубов, зубных рядов, пародонта, и челюстно-лицевых деформаций современными конструкциями протезов и шин. Учеба в медицинских вузах Украины и, в частности, в ИФНМУ проходит согласно принципов Болонской системы, одним из требований которой есть приобретение студентами-иностранцами практических навыков и умений работать самостоятельно. Одним из главных направлений работы преподавателя должна быть помощь воплощать теоретические знания на практике. Осваивание практических навыков студентами на кафедре ортопедической стоматологии начинается на 2 курсе во время изучения пропедевтики и завершается на 5 курсе циклом субординатуры. Для лучшей подготовки к занятиям преподавателями кафедры выпущено пособие английским языком, в котором детально рассмотренны вопросы практической работы и клиниколабораторные методы изготовления основных ортопедических

конструкций. Ведь, высококачественное усвоение студентами теоретических знаний и практических навыков в ІХ-Х семестрах будет залогом успешной работы доктора-стоматолога.

I.R. Kumhyr Methods of Teaching Orthopedic Dentistry to English Speaking Dental Students in IX-X Semesters Department of Orthopedic Dentistry Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. Orthopedic dentistry deals with the diagnosis and treatment of defects in dental hard tissues, dentition defects, illnesses of the periodontal tissues and dentofacial deformities using modern constructions of dentures and splints. The study at Ukrainian medical higher education institutions, the IFNMU in particular, is based on the Bologna principles one of the requirements of which is the acquisition of practical skills and the ability to work independently. One of the main directions of teachers’ work should be the assistance in transferring theoretical knowledge to practical use.

The acquisition of practical skills by students at the Department of Orthopedic Dentistry starts in the 2 nd study year when learning propedeutics and ends in the 5th study year with pre-graduate internship.

We have published the textbook in English to help students prepare for their lessons better. It focuses on practical work and clinical laboratory methods of manufacturing dental prostheses. High-quality acquisition of theoretical knowledge and practical skills by students in the IX-X semesters is a prerequisite for successful work of future dentists.

Keywords: orthopedic dentistry; practical lesson; practical skills. Надійшла 29.02.2016 року.

УДК 378.147+616.21

Оріщак Д.Т., Попович В.І., Василюк Н.В., Кошель І.В., Александрук Н.В., Дерев’янко М.I., Семчук О.Б. Ситуаційна задача, як метод активного навчання і розвитку професійної компетентності у студентів Кафедра оториноларингології, офтальмології з курсом хірургії голови та шиї ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет”, м. Івано-Франківськ, Україна diana-lor@i.ua Резюме. Основною метою освітнього процесу в медичному ВУЗі є формування навиків клінічного мислення. Здатність до прийняття самостійних рішень в конкретній клінічній ситуації, тобто вміння використовувати теоретичні знання в практичній діяльності являється основним критерієм готовності до практичної діяльності. Використання ситуаційних задач (СЗ) дозволяє оптимізувати навчальний процес, покращити засвоєння значного об’єму інформації за обмежений період часу, розвинути навики клінічного мислення і спроможність приймати відповідні рішення, підвищити самооцінку студента. Ключові слова: навчальний процес, медичний ВУЗ, кафедра оториноларингології, ситуаційна задача.

Формування навиків клінічного мислення являється основною метою освітнього процесу в медичному ВУЗі [1, 2, 3]. Тільки здатність до прийняття самостійного рішення в конкретній клінічній ситуації, тобто вміння використовувати теоретичні знання в практичній діяльності являється основним критерієм готовності до практичної діяльності. Основною моделлю навчання є “тематичний хворий”. Досвід

100

роботи з студентами переконує в недостатності у студентів навиків клінічного мислення [1, 2, 3]. У зв’язку з цим ми практикуємо на початку заняття заміну традиційного опитування вирішенням СЗ, “банк” яких створений до кожного практичного заняття. В деяких випадках (при недостатності тематичних хворих) в кінці заняття пропонується для розбору всій групі клінічні задачі більш високої складності. Ситуаційна задача – форма яка традиційно використовується при вивченні клінічної дисципліни. Клінічні задачі складені в максимально нейтральній описовій формі, а студент повинен послідовно оцінити скарги, симптоматику, виділити клінічні синдроми, сформулювати попередній діагноз, самостійно скласти план додаткових обстежень, описати результат огляду ЛОР-органів. До кожної задачі є великий набір результатів додаткових методів дослідження. Студент аналізує отримані результати, формулює діагноз, призначає лікування. Складені таким чином завдання відповідають двом типам проблемних ситуацій: теоретичній і практичній. Дії студента при роботі з віртуальним пацієнтом аналогічні діям лікаря, який працює з реальним хворим. Розбір клінічної СЗ проводиться обов’язково з оцінкою кожного із етапів

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

її вирішення. Проблемна СЗ, як правило вирішується у формі ділової гри. В результаті розбору клінічної СЗ бере участь вся група. При вирішенні, викладач може оцінити рівень інтелекту і ступінь засвоєння матеріалу конкретного студента, що дозволяє індивідуалізувати процес навчання. Така форма роботи дозволяє зацікавити студентів. Висновки Використання СЗ дозволяє оптимізувати навчальний процес, покращити засвоєння значного об’єму інформації за обмежений період часу, розвинути навики клінічного мислення і здатність прийняти відповідні рішення, що підвищує самооцінку студента та якість освіти і робить більш успішну адаптацію майбутніх лікарів до професійної діяльності. Література 1. Закон України “Про вищу освіту” // Освіта //.- 2002.-20-27с.

2. Наука та освіта – 2006 : матеріали IX Міжнародної науковопрактичної конференції. – Т.З: Педагогічні науки. – 108 с.

3. Дзяк Г.В. Підготовка кадрів: нові підходи / Г.В. Дзяк // Ваше здоровя . – 2003. – №6. – С. 10. Орищак Д.Т., Попович В.И., Василюк Н.В., Кошель И.В., Александрук Н.В., Деревянко М.И., Семчук О.Б. Ситуационные задачи, как метод активного обучения и развития профессиональной компетентности студентов Кафедра оториноларингологии, офтальмологии с курсом хирургии головы и шеи ГВУЗ “Ивано-Франковский национальный медицинский университет”, г. Ивано-Франковск, Украина diana-lor@i.ua Резюме. Основной целью образовательного процесса в медицинском вузе является формирование навыков клинического мыш-

ления. Способность к принятию самостоятельных решений в конкретной клинической ситуации, то есть умение использовать теоретические знания в практической деятельности является основным критерием готовности к практической деятельности. Использование ситуационных задач (СЗ) позволяет оптимизировать учебный процесс, улучшить усвоение значительного объема информации за ограниченный период времени, развить навыки клинического мышления и способность принимать соответствующие решения, повысить самооценку студента. Ключевые слова: учебный процесс, медицинский ВУЗ, кафедра оториноларингологии, ситуационная задача.

D.T. Orishchak, V.I. Popovych, N.V. Vasyliuk, I.V. Koshel, N.V. Aleksandryk, M.I. Derevianko, O.B. Semchuk Case Study as a Method of Active Learning and Development of Professional Competence of Students Department of Otorhinolaryngology, Ophthalmology, Head and Neck Surgery Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine diana-lor@i.ua Abstract. The main goal of the educational process in medical higher educational institutions is the formation of clinical thinking skills.

The ability to make independent decisions in the particular situation that is to combine theoretical knowledge with practice is the major criterion for readiness of students for practice.

The usage of case studies allows us to optimize the learning process; to improve the acquisition of significant amount of useful information for a limited period of time; to develop skills of clinical thinking and the ability to make appropriate decisions; to raise the students’ selfesteem.

Keywords: educational process; medical higher education institution; department of otolaryngology; case study. Надійшла 29.02.2016 року.

УДК 616.314-77

Хопта Р.М. Особливості вивчення модуля «Незнімне протезування» студентами 3 курсу стоматологічного факультету Резюме. У сучасних пацієнтів, крім вимог до міцності та тривалого функціонування ортопедичних конструкцій, з’явилася необхідність їх естетичних властивостей, що привело до появи та застосування новітніх технологій. Важливим є, також, питання фіксації та експлуатації ортопедичних конструкцій, оскільки пацієнти віддають перевагу незнімним протезам. Тому, розділ незнімного протезування, який вивчає ортопедична стоматологія, починаючи з 3 курсу, є невід’ємною складовою навчання студентів з метою відновлення цілісності зубо-щелепного апарату стоматологічних хворих, а також включає опанування навичками обстеження стоматологічних хворих із застосуванням основних та спеціальних методів діагностики, отримання робочих та допоміжних відбитків, які здобувають студенти протягом вивчення усіх розділів ортопедичної стоматології. Згідно навчального плану модуль «Незнімне протезування» становить 105 годин і складається із лекційного матеріалу, практичних занять та самостійної позааудиторної роботи. Ключові слова: студенти-стоматологи, незнімне протезування, стоматологічні хворі, естетичні конструкції.

Стрімкий розвиток сучасної цивілізації характеризується появою нових технологій, а також удосконаленням існуючих. Це яскраво проявляється в різних галузях, зокрема, у

стоматології. Слід відмітити, що розвиток зумовлений як підвищеними потребами населення, так і збільшенням їх поінформованості. Це стосується, зокрема, ортопедичної стоматології, яка займається протезуванням стоматологічних хворих. Відомо, що у сучасних пацієнтів, крім вимог до міцності та тривалого функціонування ортопедичних конструкцій, з’явилася необхідність їх естетичних властивостей, що привело до появи та застосування новітніх технологій. Слід відмітити, також, що важливим є питання фіксації та експлуатації ортопедичних конструкцій, оскільки пацієнти віддають перевагу незнімним протезам. Тому розділ незнімного протезування, який вивчає ортопедична стоматологія, починаючи з 3 курсу, є невід’ємною складовою навчання студентів з метою відновлення цілісності зубо-щелепного апарату стоматологічних хворих. Після вивчення предмету «Пропедевтика ортопедичної стоматології», який дає змогу повторити і закріпити знання особливостей будови зубо-щелепного апарату, а також вивчити методику обстеження хворих у клініці ортопедичної стоматології, необхідні інструменти та обладнання, основні

101

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

та допоміжні матеріали, які використовують на етапах виготовлення ортопедичних конструкцій, студенти опановують розділ незнімного протезування. Даний розділ передбачає вивчення методик обстеження пацієнтів з дефектами твердих тканин зубів і дефектами зубних рядів, клініко-лабораторних етапів виготовлення вкладок, штучних коронок та мостоподібних протезів та закінчується складанням підсумкового модульного контролю. Згідно нового навчального плану [1] модуль «Незнімне протезування» складається із лекційного матеріалу, практичних занять та самостійної позааудиторної роботи. Тематичний план лекцій передбачає висвітлення питань обстеження пацієнтів в клініці ортопедичної стоматології, функціональної анатомії та біомеханіки зубощелепного апарату, показань та клініко-технологічних етапів виготовлення штучних коронок, штифтових конструкцій, мостоподібних протезів та становить 10 аудиторних годин, тобто 5 лекцій, які читають у лекційному залі із застосуванням новітніх технологій. Практичні заняття складаються із 60 аудиторних годин, 4 із яких становить підсумковий модульний контроль. Їх проводять у клінічних залах, де студенти можуть вивчати дані питання не тільки теоретично, а також із відпрацюванням практичних навичок у клініці. Необхідно завважити, що обов’язковою складовою практичних занять є тестовий контроль студентів, який складається із базових завдань КРОК-2, що значно полегшує їх наступне вивчення. Тематичний план практичних занять передбачає повторення послідовності обстеження пацієнтів у клініці ортопедичної стоматології, особливостей будови та біомеханіки зубо-щелепного апарату, а також вивчення методик виконання різних видів місцевого знеболення, сучасних антисептиків, а також місцевих і загальних ускладнень ін’єкційного знеболення та надання першої медичної допомоги при невідкладних станах, які можуть виникнути внаслідок знеболення. Слід відмітити, що важливим є опанування навичками обстеження стоматологічних хворих із застосуванням основних та спеціальних методів діагностики, отримання робочих та допоміжних відбитків, які супроводжують студентів протягом вивчення усіх розділів ортопедичної стоматології [2]. Наступними темами практичних занять є показання, клінічні і лабораторні етапи виготовлення вкладок, різних видів штучних коронок та мостоподібних протезів. Особлива увага студентів звертається на вивчення протезування естетичними незнімними конструкціями, такими як вініри, металопластмасові, металокерамічні та коронки на основі диоксиду циркону, мостоподібні протези, а також виготовлення провізорних коронок на відповідних етапах [3]. Важливу роль у здобуванні практичних навичок препарування під штучні коронки є заняття студентів у фантомному класі, де вони мають змогу препарувати тверді тканини зубів під різні види незнімних конструкцій на сучасних фантомах. Це значно полегшує подальше відпрацювання навичок у клініці під час протезування пацієнтів під чітким наглядом викладача. Після опанування клініко-лабораторних етапів виготовлення незнімних конструкцій, які передбачають також їх фіксацію та матеріали і методики, які при цьому застосовують, тематичним планом передбачено вивчення ускладнень та помилок при протезуванні штучними коронками і мостоподібними протезами та їх усунення. Важливою складовою навчання студентів є вивчення елективних курсів з незнімного протезування та відновлення коронкової частини зуба штифтовими конструкціями [4]. Крім аудиторних занять, студентам винесені деякі теми на самостійну позааудиторну роботу, яка становить 35 годин і включає вивчення історії ортопедичної стоматології, а також внесок вітчизняних вчених у її розвиток. Закінчується модуль «Незнімне протезування» складанням студентами підсумкового модульного контролю, який складається із тестової частини, усного опитування та відпрацювання практичних навичок.

102

Висновки Таким чином, шляхом комплексного навчання студентівстоматологів, одним із роділів якого є незнімне протезування, який включає проведення практичних занять, опанування лекційного матеріалу, а також проведення елективних курсів, ми маємо змогу отримати кваліфікованих спеціалістів у галузі як практичної стоматології, так і наукової діяльності, що є необхідним для надання якісної стоматологічної допомоги. Література 1. Неспрядько В.П. Ортопедична стоматологія. Типова програма нормативної дисципліни. Для студентів стоматологічних факультетів вищих медичних навчальних закладів ІІІ-ІV рівнів акредитації / В.П. Неспрядько, З.Р. Ожоган, Л.М. Мунтян. та ін. // Київ-2015.

2. Рожко М.М. Ортопедична стоматологія / М.М.Рожко, В.П. Неспрядько // - К.: Книга плюс, 2003. - С.78-85.

3. Фліс П.С., Власенко А.З. Технологія виготовлення зубних протезів з використанням керамічних і композитних матеріалів / П.С. Фліс, А.З. Власенко // К., Медицина. 2010. – 296с.

4. Абатуров О.Є. Значення та можливості формування професійного мислення у студентів вищих медичних закладів / О.Є. Абатуров, Л.Р. Шостакович-Корецька та ін. // Проблеми безперервного професійного розвитку лікарів та провізорів: матеріали доповіді науково-методичної конференції з міжнародною участю.- Київ, 2007.- С. 399-400. Хопта Р.М. Особенности изучения модуля «Ортопедическая стоматология» студентами 3 курса стоматологического факультета Резюме. В современных пациентов, кроме требований к прочности и длительного функционирования ортопедических конструкций, появилась необходимость их эстетических свойств, что привело к появлению и применения новейших технологий. Важно, также, вопросы фиксации и эксплуатации ортопедических конструкций, поскольку пациенты предпочитают несъемные протезы. Поэтому, раздел несъемного протезирования, который изучает ортопедическая стоматология, начиная с 3 курса, является неотъемлемой составляющей обучения студентов с целью восстановления целостности зубо-челюстного аппарата стоматологических больных, а также включает овладение навыками обследования стоматологических больных с применением основных и специальных методов диагностики, получения рабочих и вспомогательных оттисков, которые получают студенты в течение изучения всех разделов ортопедической стоматологии. Согласно учебному плану модуль «Ортопедическая стоматология» составляет 105 часов и состоит из лекционного материала, практических занятий и самостоятельной внеаудиторной работы. Ключевые слова: студенты-стоматологи, несъемное протезирование, стоматологические больные, эстетические конструкции.

R. M. Khopta Features of studying the module “Fixed Prosthodontics” by Third- Year Students of the Faculty of Dentistry The Department of Prosthetic Dentistry Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The need for aesthetic properties of dental prostheses except the requirements for strength and long-term functioning has appeared in modern patients. This has led to appearance and application of new technologies. The fixation of dental prostheses and their use is also very important because patients prefer fixed prostheses. Therefore, the unit of Fixed Prosthetics as a part of Prosthetic Dentistry study starting from the third course is an integral part of students learning in order to restore the integrity of patients’ dentomaxillofacial system. It also includes mastering the skills of dental examination with the use of the basic and the special diagnostic methods, making impressions which students get during all sections of the Prosthetic Dentistry. According to the curriculum the module “Fixed Prosthetics” consists of 105 hours including lectures, practical classes and independent extracurricular work.

Keywords: student-dentist; fixed prosthetics, dental patients, aesthetic prostheses. Надійшла 29.02.2016 року.

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

ÎÐÃÀͲÇÀÖ²ß ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ’ß УДК 614.2:006.44]:616.61-082

Безрук В.В. Оцінка впровадження медико-технологічних документів та якості нефрологічної допомоги на основі анкетування лікарів Вищий державний навчальний заклад України «Буковинський державний медичний університет» (м. Чернівці)

Дана робота є фрагментом НДР: «Наукове забезпечення реалізації Європейської політики ЗДВ-21 в умовах оптимізації системи охорони здоров’я України» (термін виконання 2012-2014 рр.), № держреєстрації 0112U002809 та «Науковий супровід, моніторинг та оцінка моделей розвитку сфери охорони здоров’я в Україні на регіональному рівні» (термін виконання 2015-2017 рр.), № держреєстрації 0115U002852. Резюме. В умовах реформування сфери охорони здоров’я забезпечення високої якості медичної допомоги не можливе без відповідного до стандартів виконання різних видів медичної діяльності, які мають бути безпечними та доступними. Фахова думка медичного працівника є вагомим чинником у функціонально-організаційній системі контролю якості медичної допомоги. Метою цього дослідження було проаналізувати, на основі результатів анонімного анкетування, думку лікарів (за спеціальностями: нефрологія, педіатрія та лікар загальної практики) щодо впровадження у закладах охорони здоров’я Чернівецької області медико-технологічних документів та їх вплив на якість медичної допомоги (нефрологічної допомоги) дитячому населенню регіону. За результатами анкетування встановлено, що лікарі Чернівецької області позитивно оцінюють впровадження медико-технологічних документів у свою практичну діяльність, на їх думку впровадження медико-технологічних документів (локальних протоколів медичної допомоги) у закладах охорони здоров’я Чернівецької області дало змогу «уніфікувати вимоги», «стандартизувати» та покращити якість надання медичної (нефрологічної) допомоги дитячому населенню на регіональному рівні. Проведене дослідження дозволить провести аргументовані управлінські заходи щодо забезпечення належної якості медичної допомоги (на регіональному рівні) відповідно до вимог загальнодержавних стандартів. Ключові слова: лікар, соціологічне опитування, медикотехнологічний документ.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Якість медичної допомоги (ЯМД) – надання медичної допомоги та проведення інших заходів щодо організації надання закладами охорони здоров’я (ЗОЗ) медичної допомоги відповідно до стандартів у медичній галузі. Питання «стандартизації», шляхом впровадження медико-технологічних документів у ЗОЗ, з метою підвищення ЯМД є одним із дієвих механізмів реалізації процесів реформування сфери охорони здоров’я в Україні [3, 4, 7]. В умовах реформування галузі забезпечення високої ЯМД не можливе без відповідного до стандартів виконання різних видів медичної діяльності, які мають бути безпечними та доступними [2, 5, 6]. Стандарт медичної допомоги (медичний стандарт) (СМД) – сукупність норм, правил і нормативів, а також показники (індикатори) якості надання медичної допомоги відповідного виду, які розробляються з урахуванням сучасного рівня розвитку медичної науки і практики [6]. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги (УКПМД) – нормативний акт галузевого рівня, що розробляється на основі клінічних настанов, з урахуванням можливостей системи охорони здоров’я, (а в разі наявності стандарту медичної допомоги, - у відповідності до останнього) [6]. Локальний протокол медичної допомоги (ЛПМД) – нормативний документ регіонального та місцевого рівня.

Метою розробки ЛПМД є забезпечення якості медичної допомоги відповідно до вимог СМД та УКПМД, ефективного та раціонального використання наявних ресурсів через встановлення єдиних підходів для забезпечення принципів рівності і доступності медичної допомоги населенню країни в умовах ЗОЗ [6]. У відповідності до галузевих нормативних документів, наказами Департаменту охорони здоров’я та цивільного захисту населення Чернівецької обласної державної адміністрації (ДОЗ ЧОДА) за № 5 від 03.01.2013 р. «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в Чернівецькій області» та Управління охорони здоров’я Чернівецької міської ради за № 48 від 13.03.2013 р. «Про затвердження локальних протоколів медичної допомоги (ЛПМД) та клінічних маршрутів дітей з діагнозом «Гострий пієлонефрит», «Гострий гломерулонефрит», «Гострі кишкові інфекції»» були розроблені та впроваджені в ЗОЗ Чернівецької області. Впровадження регіональних медико-технологічних документів дало позитивний результат – зниження показників поширеності і вперше виявленої захворюваності хвороб сечостатевої системи серед дитячого населення Чернівецької області [1]. Фахова думка медичного працівника є вагомим чинником у функціонально-організаційній системі контролю якості медичної допомоги [8]. Мета дослідження – проаналізувати, на основі результатів анонімного анкетування, думку лікарів (за спеціальностями: нефрологія, педіатрія та лікар загальної практики) щодо впровадження у ЗОЗ Чернівецької області медикотехнологічних документів та їх вплив на ЯМД (нефрологічної допомоги) дитячому населенню регіону. Матеріал і методи дослідження Для досягнення поставленої мети та у відповідності до наказу ДОЗ ЧОДА за № 646 від 08.10.2015 р. «Про вивчення відповідності до вимог стандартизації медичної допомоги дітям з нефрологічною патологією області» проведено анонімне опитування фахівців ЗОЗ Чернівецької області за спеціальностями: нефрологія, педіатрія та лікар загальної практики за спеціально розробленою анкетою. Статистичну обробку результатів проводили за стандартними методами варіаційної статистики та кореляційного аналізу із використанням пакета комп’ютерних програм Statistica 6.0 for Windows та QuattroPro 12.0 for Windows. Вірогідність різниці оцінювали за критерієм Стьюдента при рівні p<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення Загальна кількість респондентів-лікарів склала 264 особи, з них: нефрологи – 4 (2%), педіатри – 53 (20%) і 207 (78%) – лікар загальної практики. Серед опитаних фахівців: 141 лікар (53%) надає медичну допомогу на первинному рівні (лікарська амбулаторія), 66 (25%) – міські медичні установи м. Чернівці та 57 (22%) – районні медичні заклади Чернівецької області. Серед опитаних: 67 (25%) фахівців – вища кваліфікаційна категорія, 76 (29%) – перша, 68 (26%) – друга і 53 (20%) – лікар-спеціаліст. Результати опитування свідчать про наявність «запиту» серед медичних працівників Чернівецької області щодо реформування сфери охорони здоров’я, у т.ч. нефрологічної допомоги. Підтримують реорганізацію галузі шляхом створення центрів первинної медико-санітарної допомоги та

103

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Чи необхідна, на Вашу думку, реорганізація у наданні нефрологічної допомоги дітям (підліткам)?

Чи покращить лікування нефрологічних хворих дотримання принципів доказової медицини?

Чи ознайомлені Ви з клінічними протоколами медичної допомоги надання медичної допомоги дітям, що затверджені МОЗ України?

Чи ознайомлені Ви з клінічними протоколами медичної допомоги надання медичної допомоги дітям із нефрологічною патологією, що затверджені МОЗ України?

Чи розроблені та впроваджені у Вашому закладі охорони здоров’я локальні клінічні протоколи надання медичної допомоги дітям із нефрологічною патологією та клінічні маршрути пацієнтів?

Чи є на Вашому робочому місці локальні клінічні протоколи медичної установи де Ви працюєте?

Чи покращилась якість надання нефрологічної допомоги дітям, у медичній установі де Ви працюєте, із впровадженням локальних протоколів та клінічних маршрутів пацієнтів?

Чи потребують, з Вашої точки зору, змін (перегляду) локальні клінічні протоколи з надання нефрологічної допомоги дітям у медичній установі де Ви працюєте?

Стаж роботи Лікарська категорія Фах спеціаліста (посада) За підпорядкуванням закладу охорони здоров’я

Чи необхідна, на Вашу думку, реорганізація у наданні медичної допомоги дітям підліткового віку?

Критерії / запитання

Чи підтримуєте Ви реорганізацію галузі шляхом створення центрів первинної медико-санітарної допомоги та госпітальних округів з урахуванням відстані транспортування пацієнтів до медичних закладів?

Таблиця 1. Ідентифікатори відповідей фахівців-медиків Чернівецької області та їх порівняльна характеристика

-

-

-

-

-

-

-

-

p<0,05

p<0,05 p<0,05

p<0,01

p<0,01

p<0,01

p<0,05

-

-

p<0,05

-

p<0,05

-

p<0,01

p<0,01

p<0,01

p<0,01

-

-

-

-

p<0,05

p<0,01

госпітальних округів з урахуванням відстані транспортування пацієнтів до медичних закладів 67,0% респондентів; 73,1% лікарів вважають необхідною реорганізацію надання медичної допомоги дітям підліткового віку та 76,2% опитаних зазначили необхідність реорганізації у наданні нефрологічної допомоги дітям. Ми проаналізували відповіді лікарів-респондентів ЗОЗ Чернівецької області з декількох «позицій»: фах лікаря, стаж роботи, місце роботи лікаря (за підпорядкуванням ЗОЗ – рівень надання медичної допомоги) та виявили достовірну різницю, у особистому відношенні респондентів до процесу реформування галузі, вона (особиста думка лікаря) була залежною по всіх «якісних характеристиках» опитаних фахівців (p<0,01 та p<0,05) (табл. 1 та рис. 1). Найбільш «наглядними» є дані аналізу індивідуального «відчуття» необхідності та «сприйняття» лікарями ЗОЗ Чернівецької області процесів та шляхів реформування сфери охорони здоров’я у залежності від «їх місця» в етапності надання медичної допомоги дитячому населенню (І-ІІ рівень надання медичної допомоги) (табл. 2). Також слід зазначити, що покращення якості надання нефрологічної допомоги дітям, у ЗОЗ Чернівецької області після впровадження ЛПМД та клінічних маршрутів пацієнтів відмітили 76,6% респондентів-лікарів, що працюють у ЗОЗ м. Чернівці, 60,3% – ЗОЗ Чернівецької області (центральні районні лікарні) та 90,1% – ЗОЗ Чернівецької області (лікарські амбулаторії) (p<0,01). Підсумовуючи результати опитування можна стверджувати про «розуміння у необхідності» та «підтримку», на регіональному рівні (Чернівецькій області), заходів щодо реформування галузі та «фахове схвалення» щодо позитивного впливу впровадження медико-технологічних доку-

104

ментів у ЗОЗ регіону на покращення якості надання нефрологічної допомоги дитячому населенню. Висновки Серед лікарів Чернівецькій області є «підтримка» процесів реформування сфери охорони здоров’я (у т.ч. нефрологічної допомоги дитячому населенню). Медико-технологічні документи відіграють важливу роль в управлінні якістю медичної допомоги на загальнодержавному та регіональному рівнях. Впровадження медико-технологічних документів (локальних протоколів медичної допомоги) у закладах охорони здоров’я Чернівецької області дало змогу «уніфікувати вимоги», «стандартизувати» та покращити якість надання медичної (нефрологічної) допомоги дитячому населенню на регіональному рівні. Перспективи подальших досліджень Враховуючи адміністративно-територіальні особливості Чернівецької області та для встановлення «єдиних підходів» у забезпеченні принципів «рівності і доступності» на регіональному рівні є доцільним розробка та впровадження єдиних, узгоджених локальних протоколів медичної допомоги та клінічних маршрутів пацієнтів з нефрологічною патологією у закладах охорони здоров’я Чернівецької області. Література 1. Безрук В.В. Стандартизація якості медичної допомоги: етапність забезпечення якості нефрологічної допомоги дитячому населенню на регіональному рівні / В. В. Безрук // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. – 2015. – №3 (65).

– С. 10-13.

2. Дудіна О.О. Оцінка ефективності впровадження медикоорганізаційних технологій клінічних протоколів / О. О. Дудіна,

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Рис.1. Порівняльний аналіз відповідей фахівців-медиків Чернівецької області щодо процесу реформування галузі охорони здоров’я Р. О. Моісєєнко, Г. І. Лізунова // Україна. Здоров’я нації. – 2012. – № 1. – С. 61–64.

3. Про затвердження Концепції управління якістю медичної допомоги у галузі охорони здоров’я в Україні на період до 2020 року. Наказ МОЗ України від 01.08.2011р. №454. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://mozdocs.kiev.ua/view.php?id=12655 (27.11.15). – Назва з екрану.

4. Про затвердження Методичних рекомендацій «Уніфікована методика розробки індикаторів якості медичної допомоги». Наказ МОЗ та АМН України від 11.03.2011 №141/21. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://search.ligazakon.ua/l_doc2.nsf/link1/ MOZ13158.html (27.11.15). – Назва з екрану.

5. Про затвердження Уніфікованої методики з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних

протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини (частина перша). Наказ МОЗ та АМН України № 102/ 18 від 19.02.2009 р. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http:/ /www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20090219_102_.html (27.11.15). – Назва з екрану.

6. Уніфікована методика з розробки локальних протоколів медичної допомоги для закладів охорони здоров’я України. – Методичні рекомендації / А.В.Степаненко та ін. – Київ, 2012 – 38с. [Електронний ресурс] – Режим доступу: http://www.dec.gov.ua/mtd/ doc/Met_LPMD.pdf. (27.11.15). – Назва з екрану.

7. Наказ МОЗ України №752 «Про порядок контролю якості медичної допомоги» від 28.09.2012. [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://zakon5.rada.gov.ua/laws/show/z1996-12

Таблиця 2. Аналіз «позитивного сприйняття» фахівцями Чернівецької області процесів та результатів реформування галузі Заклади охорони Заклади охорони здоров’я здоров’я Чернівецької області м. Чернівці ІІ рівень наПитання ІІ рівень надання І рівень надання Р* дання медичної медичної медичної допомоги допомоги (n=60) допомоги (n=141) (n=63) Абс. % Абс. % Абс. % Чи підтримуєте Ви реорганізацію галузі шляхом створення центрів 15 25 100 70,9* 25 39,6 p<0,01 первинної медико-санітарної допомоги та госпітальних округів з урахуванням відстані транспортування пацієнтів до медичних закладів? Чи необхідна, на Вашу думку, реорганізація у наданні медичної 27 45 111 78,7* 31 49,2 p<0,01 допомоги дітям підліткового віку? Чи необхідна, на Вашу думку, реорганізація у наданні 25 41,6 109 77,3* 29 46 p<0,01 нефрологічної допомоги дітям (підліткам)? Чи покращить лікування нефрологічних хворих дотримання 51 85* 117 83 37 58,7 p<0,01 принципів доказової медицини? Чи розроблені та впроваджені у Вашому закладі охорони здоров’я 60 100* 127 90,1 60 95,2 p<0,05 локальні клінічні протоколи надання медичної допомоги дітям із нефрологічною патологією та клінічні маршрути пацієнтів? Чи покращилась якість надання нефрологічної допомоги дітям, у 58 96,7* 122 86,5 42 66,7 p<0,01 медичній установі де Ви працюєте, із впровадженням локальних протоколів та клінічних маршрутів пацієнтів? Примітка: * - достовірність різниці у відповідях залежно від підпорядкування закладу охорони здоров’я

105

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 (03.03.16). – Назва з екрану.

8. Організація контролю якості медичної допомоги в закладах охорони здоров’я. – Методичні рекомендації / Ю. В. Вороненко та ін. – Київ, 2013 – 42 с. [Електронний ресурс] – Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/docfiles/pp4509_2013_dod1.pdf (03.03.16). – Назва з екрану. Безрук В.В. Оценка внедрения медико-технологических документов и качества нефрологической помощи на основе анкетирования врачей Резюме. В условиях реформирования сферы здравоохранения обеспечение высокого качества медицинской помощи не возможно без согласованного со стандартами выполнения различных видов медицинской деятельности, которые должны быть безопасными и доступными. Профессиональное мнение медицинского работника является весомым фактором в функционально-организационной системе контроля качества медицинской помощи. Целью этого исследования было проанализировать мнение врачей о внедрении в учреждениях здравоохранения Черновицкой области медико-технологических документов и их (документов) влияние на качество медицинской (нефрологической) помощи детскому населению региона. По результатам анкетирования установлено, что врачи Черновицкой области положительно оценивают внедрение медикотехнологических документов в свою практическую деятельность, по их мнению, внедрение медико-технологических документов (локальных протоколов медицинской помощи) в учреждениях здравоохранения Черновицкой области позволило «унифицировать требования», «стандартизировать» и улучшить качество оказания медицинской (нефрологической) помощи детскому населению на региональном уровне. Проведенное исследование позволит провести аргументированные управленческие решения по обеспечению надлежащего качества медицинской помощи (на региональном уровне) в соответствии с требованиями общегосударственных стандартов.

Ключевые слова: врач, социологический опрос, медикотехнологический документ.

V.V. Bezruk Assessment of Implementation of Medical and Technological Documents and Quality of Nephrology Care According to Survey of Physicians Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine Abstract. Under health care reform the provision of high-quality medical care is impossible without performing various types of medical activities being safe and available according to standards of medical care. Professional opinion of a medical specialist is an important factor in the functional and organizational system of quality control of medical care.

The objective of the research was to analyze the opinions of health care professionals (including nephrologists, pediatricians and general physicians) on the implementation of medical and technological documents in health care institutions of Chernivtsi region as well as their impact on the quality of medical care (nephrology care) for children of the region on the basis of an anonymous survey of physicians.

According to the results of the survey, physicians of Chernivtsi region positively assess the implementation of medical and technological documents in their practice. They believe that the implementation of medical and technological documents (local protocols of medical care) in health care institutions of Chernivtsi region allowed them to “unify the requirements”, “standardize” and improve the quality of providing medical care (nephrology care) for children at the regional level. Our research will allow us to conduct well-grounded administrative measures concerning the provision of an adequate medical care (at the regional level) in accordance with national standards.

Keywords: physician; survey; medical and technological document. Надійшла 15.02.2016 року.

УДК: 614.2:616-082

Бугро В.І., Горачук В.В. Напрями розвитку стаціонарної медичної допомоги в Україні на регіональному рівні Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, Київ, Україна valeriybugro@ukr.net Резюме. Мета дослідження полягала у проведенні системного аналізу діяльності закладів охорони здоров’я з ліжками цілодобового перебування з визначенням подальших напрямів реформування стаціонарної медичної допомоги. Дослідження проводилось на прикладі окремих регіонів України – Івано-Франківської, Черкаської, Чернігівської областей – за 2005-2014 рр. Використані методи дослідження соціальної медицини: бібліосемантичний, системного підходу і системного аналізу, медикостатистичний. Результатами встановлено, що кількість ліжок на 10 тис. населення скоротилась у Івано-Франківській області з 89,1 до 79,8, у Черкаській – з 85,6 до 80,8, у Чернігівській – з 108,7 до 104,5, а середнє перебування хворого на ліжку відповідно з 13,5 до 11,7, з 12,1 до 11,1, з 14,6 до 12,8 днів. Разом з тим, забезпеченість ліжками не досягла свого нормативного рівня по кожному регіону, тривалість перебування хворого на ліжку залишається вищою, ніж у середньому по Україні (11,6 днів) та за середньоєвропейський показник (9,2 дні), а зайнятість ліжка за досліджуваний період зменшилась. Висновки: напрями підвищення ефективності використання ліжкового фонду полягають у подальшому приведенні його потужності у відповідність реальним потребам населення та більш активного розвитку стаціонарзамінних форм медичної допомоги. Ключові слова: ліжковий фонд, стаціонарна медична допомога, напрями розвитку, регіональний рівень.

106

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Реформування мережі лікарняних закладів за умов забезпечення відповідності їх потужності потребам населення у стаціонарній медичній допомозі визначено одним з пріоритетних напрямів Національної стратегії побудови нової системи охорони здоров’я України на період 2015 – 2025 років [2]. За даними наукових досліджень [6-11], проведені заходи з упорядкування мережі та скорочення ліжкового фонду не призвели до очікуваних результатів задоволення потреб населення в доступній, високоякісній та ефективній медичній допомозі за умов раціонального використання ресурсів галузі [1, 4, 5]. Враховуючи регіональні особливості здоров’я населення та ресурсного забезпечення закладів охорони здоров’я, в умовах децентралізації влади питання перспективних напрямів розвитку стаціонарної медичної допомоги на регіональному рівні не втрачає своєї актуальності. Мета дослідження: провести системний аналіз діяльності стаціонарної мережі окремих регіонів України (ІваноФранківської, Черкаської, Чернігівської областей) за 20052014 рр. та визначити перспективні напрями її подальшого реформування.

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Матеріал і методи дослідження Використані статистично-довідкові матеріали Центру медичної статистики МОЗ України за 2005-2014 рр. (10 од.) та структурних підрозділів охорони здоров’я Івано-Франківської, Черкаської, Чернігівської обласних державних адміністрацій (30 од.). Методи: бібліосемантичний; системного підходу і системного аналізу; медико-статистичний.

Результати дослідження та їх обговорення Аналіз даних матеріалів дослідження дозволив стверджувати, що потужність ліжкового фонду визначених регіонів за 10 років значно зменшилась: у Івано-Франківській області число лікарняних ліжок скоротилось з 12351 до 11003, або з 89,1 до 79,8 на 10 тис. нас., у Черкаській – з 11456 до 10178, або з 85,6 до 80,8 на 10 тис. нас., а у Чернігівській – з 12817 до 11152, або з 108,7 до 104,5 на 10 тис. нас. Нормативи кількості ліжок на 10 тис. нас. складали до грудня 2015р. відповідно 76,0, 80,0, 80,0, отже, у жодному регіоні норматив не дотримався. З прийняттям Кабінетом Міністрів України Постанови від 25.11.2015 № 1024, якою затверджено норматив 60 ліжок на 10 тис. нас. [3], визначаються нові завдання з подальшого коригування чисельності ліжкового фонду у напрямку його зменшення, яке має відбуватися більш інтенсивними, ніж у попередній період, темпами, з урахуванням рівня і структури захворюваності населення регіонів. Скорочення ліжок відбувалось за рахунок реорганізації малопотужних лікарень – районних, міських, дільничних, селищних – у заклади сімейної медицини. Таким чином у Івано-Франківській області перепрофільовано 9 лікарняних закладів, у Черкаській – 51, а у Чернігівській – 33. Аналіз статистичних даних дозволив зробити висновки про різнобічні напрями змін у показниках використання ліжкового фонду за досліджуваний період (табл. 1). Характерно, що у кожній області значно зменшилась зайнятість ліжка і не досягала планової (340 днів), що віддзеркалює загальноукраїнську тенденцію. Це свідчить про вимушену бездіяльність ліжок, їх незаповненість, у той час, коли їх утримання вимагає вкладення бюджетних коштів. Причинами такого явища може бути як дійсне, внаслідок покращення стану здоров’я, зниження потреби у стаціонарній медичній допомозі, так і штучне, внаслідок зниження доступності цілодобової медичної допомоги для населення за рахунок економічного складника. Зрозуміло, що зниження потреб вимагає відповідного коригування чисельності ліжок, а зниження доступності – розвитку альтернативних форм лікування в амбулаторних умовах та того ж відповідного скорочення чисельності ліжок. Незважаючи на зменшення показника середньої тривалості перебування хворого на ліжку у кожному регіоні, він Таблиця 1. Показники використання ліжкового фонду у досліджуваних регіонах № Роки Область / показник з/п 2005 2014 1 Зайнятість ліжка (днів) Івано-Франківська 342,6 317,3 Черкаська 339,8 331,7 Чернігівська 343,7 326,9 Україна 334,9 322,8 2 Середня тривалість перебування хворого в стаціонарі (днів) Івано-Франківська 13,5 11,2 Черкаська 12,1 11,1 Чернігівська 14,6 12,8 Україна 13,5 11,6 3 Рівень госпіталізації (на 100 хворих) Івано-Франківська 23,0 22,9 Черкаська 24,7 24,8 Чернігівська 27,3 27,1 Україна 21,6 19,9

залишається значно вищим за середньоєвропейський показник (9,2 дні). Відомо, що цей показник впливає на зайнятість ліжка, отже, повільні зрушення у його динаміці пояснюються прагненням закладів охорони здоров’я подовжити роботу ліжка, зберегти існуючий ліжковий фонд і штатні посади, а з ними і зайнятість працівників. Збереження високих рівнів госпіталізації свідчить про незбалансованість амбулаторної і стаціонарної медичної допомоги, а з урахуванням рівнів поширеності захворювань населення у досліджуваних регіонах (Івано-Франківській – 1925,1, Черкаській – 1883,4, Чернігівській – 2010,6 на 1000 наявного нас. у 2014 р.), постійно вищої за середньоукраїнський показник (1701,3 на 1000 наявного нас. у 2014 р.), можна свідчити про низьку активність використання позалікарняної допомоги, незважаючи на значне покращення забезпеченості населення ліжками денних стаціонарів (табл.

2) та збільшення абсолютного числа хворих, пролікованих в них, за 2005-2014 рр. (у Івано- Франківській області – з 44157 до 107592 осіб, Черкаській – з 57277 до 100911 осіб, Чернігівській – з 62686 до 74746 осіб). Висновки 1. В Україні, зокрема в Івано-Франківській, Черкаській, Чернігівській областях, незважаючи на тривалий період реформування галузі охорони здоров’я, зберігається надлишок ліжкового фонду та надмірне споживання населенням стаціонарної медичної допомоги, що підтримує низьку ефективність використання ресурсів на всіх рівнях управління охороною здоров’я.

2. Перспективними напрямами розвитку стаціонарної мережі закладів охорони здоров’я слід вважати не поверхневе, а відповідне реальним потребам населення скорочення потужності ліжкового фонду з упорядкуванням чисельності лікарняних закладів території регіону, збалансоване з обсягами альтернативних (позалікарняних) форм стаціонарної медичної допомоги і забезпеченням робочими місцями вивільнених із лікарень медичних працівників у розширеній мережі денних стаціонарів.

3. Виконання поставлених завдань вимагає своєчасного прийняття відповідних управлінських рішень на вищих рівнях управління регіональної влади та активних дій з їх виконання керівниками закладів охорони здоров’я при адекватному нормативному і фінансовому (з обласного бюджету) забезпеченні, чому необхідно присвятити подальші наукові дослідження. Література 1. Мокрицька А. Б. Структурні диспропорції та проблеми фінансування вітчизняної охорони здоров’я // Матеріали наукової конференції професорсько-викладацького складу «Методологічні проблеми фінансової теорії та практики в умовах світової економічної кризи» (Тернопіль, 15 квітня 2009 року) — Тернопіль: Тернопільський національний економічний університет, 2009. — С. 97–103.

2. Національна стратегія побудови нової системи охорони здоров’я в Україні на період 2015 – 2025 [Електронний ресурс].

— Київ, листопад 2014 року. — Режим доступу : http://uozzak.gov.ua/uploads/doc/1/4/9/149.pdf.

3. Про затвердження нормативу забезпечення стаціонарними лікарняними ліжками у розрахунку на 10 тис. населення [Електронний ресурс]. / Кабінет Міністрів України. — Офіц. вид. —

Таблиця 2. Динаміка забезпеченості населення досліджуваних регіонів ліжками денних стаціонарів (на 10 тис. нас.) Роки № Область 2005 2014 1 Івано-Франківська 9,1 16,9 2 Черкаська 10,4 19,0 3 Чернігівська 12,2 14,5 4 Україна 13,2 14,4

107

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 К., 2015. — 1024. — (Нормативний документ КМУ України. Постанова). — Режим доступу : http://zakon5.rada.gov.ua/laws/show/10242015-%D0%BF. 4. Слабкий В. Г. Сучасний стан організації стаціонарної медичної допомоги населенню України та інших країн / Слабкий В. Г., Кризина Н. П., Пархоменко Г. Я. // Сучасні медичні технології — 2013. — № 2. — С. 150 —151.

5. Характеристика мережі закладів охорони здоров’я, забезпеченості населення лікарняними ліжками та основні показники їх використання / Слабкий Г. О., Пархоменко Г. Я., Кондратюк Н. Ю., Торжевська О. М. // Укр. мед. часопис. — 2014. — 5 (103), IX/X [Електронний ресурс]. — Режим доступу: www.umj.com.ua.

6. Щорічна доповідь про результати діяльності системи охорони здоров’я України. 2013 рік / Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України. — Київ, 2014. — 438 с.

7. Щорічна доповідь про стан здоров’я населення України та санітарно-епідеміологічну ситуацію. 2005 рік. – К., 2006. – 278 с.

8. Щорічна доповідь про стан здоров’я населення України та санітарно-епідеміологічну ситуацію. 2006 рік. – К., 2007. – 398 с.

9. Щорічна доповідь про стан здоров’я населення України та санітарно-епідеміологічну ситуацію. 2007 рік. – К., 2008. – 262 с.

10. Щорічна доповідь про стан здоров’я населення України та санітарно-епідемічну ситуацію. 2008 рік. – К., 2009. – 360 с.

11. Щорічна доповідь про стан здоров’я населення України та санітарно-епідемічну ситуацію. 2010 рік : [монографія] / за ред. О. В. Аніщенко. — К., 2011. — С. 295 — 313. Бугро В.И., Горачук В.В. Достижения и перспективы развития стационарной медицинской помощи в Украине Резюме. Цель исследования заключалась в проведении системного анализа деятельности стационарных учреждений здравоохранения с определением дальнейших направлений реформирования стационарной медицинской помощи. Исследование проводилось на примере отдельных регионов Украины - Ивано-Франковской, Черкасской, Черниговской областей – в период 2005-2014 гг. Использовались методы исследования социальной медицины: библиосемантический, системного подхода и системного анализа, медико-статистический. Результатами установлено, что количество коек на 10 тыс. населения сократилась в Ивано-Франковской области с 89,1 до 79,8, в Черкасской - с 85,6 до 80,8, в Черниговской - с 108,7 до 104,5, а среднее пребывание больного на койке соответственно с 13,5 до 11,7, с 12,1 до 11,1, с 14,6 до 12,8 дней.

Вместе с тем, обеспеченность койками не достигла своего нормативного уровня по каждому региону, продолжительность пребывания больного на койке остается выше, чем в среднем по Украине (11,6 дней) и среднеевропейского показателя (9,2 дня), а занятость койки за исследуемый период уменьшилась. Выводы: направления повышения эффективности использования коечного фонда заключаются в дальнейшем приведении его мощности в соответствие реальным потребностям населения и более активном развитии стационарзамещающих форм медицинской помощи. Ключевые слова: коечный фонд, стационарная медицинская помощь, направления развития, региональный уровень.

V.I. Buhro, V.V. Horachuk Directions of Inpatient Care Development at the Regional Level of Ukraine P.L. Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine E-mail: valeriybugro@ukr.net Abstract. The aim of the study was to conduct a systematic analysis of round-the-clock hospitals activity for developing future directions of inpatient care reform. The study was conducted at the example of some regions of Ukraine – Ivano-Frankivsk, Cherkasy, Chernihiv regions during 2005-2014 years. There were used the methods of social medicine: a systematic approach and systematic analysis, and medicaland-statistical method. The results revealed that the number of beds per 10 thousand populations declined in Ivano-Frankivsk region from 89.1 to 79.8, in Cherkasy from 85.6 to 80.8, in Chernihiv from 108.7 to 104.5, and the average patient stay in bed respectively from 13.5 to 11.7, from 12.1 to 11.1, from 14.6 to 12.8 days. However, the availability of beds did not reach the required level for each region, length of stay of the patient on the bed remained higher than the average in Ukraine (11.6 days) and the average European index (9.2 days), and bed occupancy for the study period decreased.

Conclusions. Directions to improve the efficiency of hospital bed fund are further bringing its capacity in accordance the real needs of the population and active promoting the alternative (replacement) forms of inpatient care.

Keywords: bed fund, inpatient care, directions of development, regional level. Надійшла 15.02.2016 року.

УДК 616.37-002-036.11:616.

Гончаров М.П., Шведа Ю.І. Аналітична оцінка хірургічного лікування гострого панкреатиту ВНКЗ ЛОР «Львівський інститут медсестринства та лабораторної медицини ім. Андрея Крупинського», Факультет медичний та лабораторної діагностики, кафедра хірургічних і стоматологічних дисциплін, Львів Резюме. Отримавши статистичні дані стосовно хворих на гострий панкреатит з міського панкреатологічного центру Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, здійснено детальний та комплексний аналіз оцінки хірургічного лікування гострого панкреатиту. Перш, ніж проводити аналіз, досліджено загальну ситуації захворюваності на панкреатит в Україні, порівнюючи її із зарубіжними країнами. В основу діагностування та лікування хвороби покладено світовий досвід, зокрема британські рекомендації. Подано детальну характеристику виконаних традиційних оперативних втручань. Досліджено роль та значення хірургії в системі лікування хворих на гострий панкреатит. Ключові слова: гострий панкреатит, хронічний панкреатит, діагностика, хірургія, лікування, хворі, оперативні втручання, летальність.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. На сьогодні актуальності набуває проблема хірургічного

108

лікування панкреатиту, оскільки останніми роками в Україні та світі спостерігається різке зростання випадків гострого панкреатиту, а також летальних результатів захворювання, незважаючи на можливості сучасної медицини. Захворюваність на хронічний панкреатит в країнах Європи складає 4–8 випадків, а поширеність – 25 випадків на 100 тис. населення, за даними аутопсій – 0,3–0,4%. Справжня частота гострого панкреатиту залишається предметом дискусій, має географічні особливості (у т. ч. етіологія ГП), і її оцінка залежить від розвитку діагностики. Наприклад, у Великобританії вона коливається від 150 до 420 випадків на мільйон населення, панкреатит становить близько 3% усіх причин госпіталізації з приводу болю в животі. У США частоту гострого панкреатиту оцінюють як 270 випадків на 100 000 населення віком 15–44 роки і 540 випадків на 100 000 населення віком понад 65 років. У цій країні за 1998

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Таблиця 1. Розподіл хворих за віком та статтю Вік, років До 30 30-39 40-49 50-59 60-69 > 70 Всього Стать (%) Чоловічий 4,9 19,8 16,1 11 1,2 3,7 56,7 Жіночий 2,5 7,4 12,4 8,6 6,2 6,2 43,3

них, екологічних, фізичних та інших чинників на імовірність виникнення захворювання, а отже, і розроблення ефективних засобів попередження хвороби є неможливою. Сьогодні статистика ведеться на річній базі тільки по кількості хворих та кількості померлих залежно від комбінації критеріїв: причина загострення хвороби, форма захворювання, спосіб лікування. Визначення додаткових критеріїв та чинників, що впливають на виникнення та перебіг захворювання є важливим завданням галузі, яке сьогодні не виконується. Тому проведення детального аналізу статистики є актуальним та необхідним для галузі. Незважаючи на застосування численних технологій візуалізації, діагностика гострого панкреатиту може становити важку проблему. Кардинально важливим при цьому є виключення інших життєво загрозливих захворювань: мезентеріальної ішемії, розриву аневризми аорти тощо. Важливим при діагностуванні та лікуванні гострого панкреатиту є врахування зарубіжних рекомендацій, зокрема британських лікарів (рис. 1). Багатофакторні системи оцінки важкості стану в балах дають змогу поліпшити точність прогнозу до 70–80%. Так, при оцінці за системою Глазго або системою Ренсона (табл. 2) наявність 3 або більше критеріїв під час прибуття хворого та при повторних оглядах протягом перших 48 год. дає змогу говорити про важкий перебіг захворювання. Зокрема, при 1–2 критеріях Ренсона летальність становить <1%, 3–4 критеріях — 16%, а при 5 і більше — перевищує 40% [9, c. 55]. Безсумнівне центральне місце в лікуванні хворих на гострий панкреатит, зокрема панкреонекрозу, з наявними місцевими ускладненнями, складає хірургічне втручання з використанням сучасних мінімально інвазивних операційних технологій, традиційних відкритих операцій, а також в їх поєднанні. Так, мінімально інвазивні втручання за методикою проведення були виокремленні на інтервенційно-сонографічні, відеолапароскопічні та поєднані, за метою – на діагностичні, лікувальні і діагностично-лікувальні і за кінцевим результатом на «одно-моментно-остаточні», «етапні» і «стабілізуючі стан хворого». Перший вид їх, який приводив до повного одужання пацієнтів, застосовано в 57 % спостережень, переважно при рідинних скупченнях (асептичних і інфікованих)

р. зареєстровано 183 тисячі випадків цього захворювання [6, c. 5]. У деяких країнах (Великобританія) вважають, що гострий панкреатит частіше трапляється в чоловіків, в інших (США) його частоту в чоловіків і жінок оцінюють як приблизно однакову. Загалом вважають, що у чоловіків панкреатит має переважно алкогольну етіологію, натомість у жінок, здебільшого пов’язаний із жовчнокам’яною хворобою. За даними досліджень в Україні рівень захворюваності патологією підшлункової залози в 2012 р. склав 226 випадків на 100 тис. населення, поширеність – 2471 на 100 тис. населення. Така різниця в кількості хворих на хронічний панкреатит в Україні та в інших країнах може бути пов’язана з гіпердіагностикою при встановленні діагнозу панкреатит, а також більш високим рівнем зловживання алкоголем, що є однією з основних причин розвитку хвороби, незбалансованим харчуванням [6, c. 8]. Панкреатит входить до списку захворювань, що жорстко контролюються Міністерством охорони здоров’я України. Але варто відзначити, що дані, які збираються панкреатологічними центрами, мають доволі мало критеріїв градації, які не повністю описують структуру та можливі причини захворювання. Статистичні дані свідчать, що панкреатит частіше зустрічається в чоловіків (56,7%), ніж у жінок – (43,3) (табл. 1). За повідомленнями центру медичної статистики МОЗ України, в останні роки хворобам підшлункової залози притаманний найбільший приріст. Захворюваність на хронічний панкреатит має тенденцію до зростання і виросла за десять років на 74%. Вражаючи насамперед осіб працездатного віку 82,7% (25-59 років), маючи рецидивуючий перебіг з прогресуванням функціональної недостатності підшлункової залози. Тому, своєчасне виявлення, лікування і профілактика панкреатиту є не лише медичною, а й соціально-економічною проблемою. Панкреатит має чіткі симптоми та перевірені часом методи діагностування, Обстеження з метою з’ясування причини гострого панкреатиту, враховуючи до того ж це хірургічна хвобританські рекомендації з лікування гострого панкреатиту, модифіковано зі роба, яка часто закінчується світових рекомендацій оперативним втручанням, де помилки діагностування неприпустимі. Тому сумнівів у точності діагностування заАнамнез Жовчнокам’яна хвороба, вживання алкоголю, хворювання не виникає. сімейний анамнез (ГП, карцинома підшлункової Водночас з наявністю доволі залози, цукровий діабет 1 типу) точних річних звітів зі статисВживання ліків тичними даними по кількості Початкові дослідження Панкреатичні ферменти в сироватці крові, хворих на панкреатит різних (гостра фаза) печінкові проби форм в Україні проводиться Ультразвукове дослідження жовчних шляхів вкрай мало аналітичних досліджень цих даних. У реПодальші Ліпіди сироватки крові, кальцій сироватки крові, зультаті планування роботи дослідження титр антитіл до вірусів панкреатологічних центрів (фаза одужання) Повторне УЗД виділення коштів на їх утримання та лікування хворих здійснюється плановими Подальші дослідження Повторне УЗД, ендоскопічне УЗД, автоімунні методами, спираючись на (при рецидивуючому маркери, ЕРХПГ — дослідження жовчі (кристали попередні роки. і цитологія), манометрія сфінктера Одді ідіопатичному ГП) Окрім того, відсутність Дослідження функції підшлункової залози для детального аналізу зібраних виключення хронічного панкреатит даних не дає змоги виявити вплив соціальних, природРис.1. Обстеження з метою з’ясування причини гострого панкреатиту

109

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Таблиця 2. Системи Глазго та Ренсона для передбачення важкості гострого панкреати ту Система Глазго Система Ренсона Вік >55 р. Під час госпіталізації Вік > 55 років Цукор крові > 11 ммоль/л Лейкоцити > 16,0 Ч 109 /л Лактатдегідрогеназа > 350 Од/л АсАТ >120 Од/л Дослідження крові: Протягом перших 48 годин Лейкоцити > 15 Ч /109/л Зниження гематокриту > 10% Глюкоза > 10 ммоль/л Кальцій сироватки крові < 2 Сечовина > 16 ммоль/л ммоль/л Парціальний тиск O2 < 60 мм Лужний дефіцит > 4 ммоль/л рт. ст. Підвищення рівня азоту сечовини Кальцій < 2 ммоль/л > 1,8 ммоль/л Альбумін < 32 г/л Парціальний тиск О2 в Лактатдегідрогеназа > 600 Од/л артеріальній крові < 60 мм рт. ст. АсАТ (АлАТ) > 100 Од/л Секвестрація рідини > 6 л

у чепцевій сумці, парапанкреатичних та параколярних заочеревних просторах. Етапні операції, які проведено в 25 % випадків, сприяли обмеженню та демаркації осередку гнійно-некротичного ураження, що дозволяло здійснювати розкриття, санацію та дренування його з малих прецизійних доступів [3, c. 45-46]. Стабілізуючі стан пацієнта втручання здійснено у 18 % осіб при поширених гнійно-некротичних ураженнях заочеревних просторів, що надавало можливість впродовж 24– 48 годин нівелювати прояви поліорганної недостатності і виконати традиційні операції в кращих умовах. При обмежених гнійно-некротичних ураженнях заочеревинних просторів (до двох топографо-анатомічних ділянок) здійснювалися традиційні втручання з налагодженням проточнопромивного дренування за Beger, або формування лапароретроперетонеостоми. При поширені гнійно-некротичних парапанкреатичних параколярних та паранефральних процесах (більше двох зон) виконувалися етапні санації осередків запалення шляхом програмованих релапаротомій. Незважаючи на те, що гострий панкреатит відноситься до хірургічних захворювань органів черевної порожнини, категорії невідкладної абдомінальної хірургії, і це само по собі передбачає операційну активність стосовно даного виду патології, однак переважна більшість дослідників відстоюють принцип комплексного хірургічного лікування захворювання, який поряд із операційним втручанням включає широке коло медикаментозних компонентів [2, c. 85]. Метою дослідження. Провести комплексну аналітична оцінка хірургічного лікування гострого панкреатиту. Матеріал і методи дослідження В період з липня 2011 року по грудень 2013 року виконано загалом 221 черезшкірне дренування рідинних скупчень під УЗконтролем 81 хворим на гострий панкреатит (включаючи первинні і наступні етапні дренування і пункції, корекцію положення та заміну дренажів). З діагностованих 187 рідинних скупчень було дреновано під УЗ-контролем 172 (91,9%), та в наступному виконано 49 етапних втручань (дренування і пункції, корекція положення та заміна дренажів). Загальна кількість малоінвазивних сонографічних втручань склала 221. У 61 хворого (75%) черезшкірне дренування супроводжувалось симультанним дренуванням інших рідинних скупчень.

Результати дослідження та їх обговорення Розподіл кратності виконаних втручань наведено в таблиці 3. В середньому дренування проводилось на 9,43±6,8 добу (95% довірчий інтервал Вальда 8,42-10,45 діб; медіна 7 діб). В середньому кількість сонографічних втручань у одного хворого склала 2,93±1,61 (Md=2, 95% довірчий інтервал

110

2,58-3,28), без врахування традиційних хірургічних втручань. В дану групу не включались хворі, у яких черезшкірні втручання не закінчились дренуванням. Зауважимо, що необхідність виконання операційного втручання залежить в значній мірі від обґєму некрозів підшлункової залози та поширеності гнійно-некротичного процесу в заочеревинному просторі, що обумовлює важкість стану хворих на ГНП. На сьогодні дуже широкого поширення отримав такий метод хірургії як лапароскопія, яка застосовується з метою диференціальної діагностики гострого панкреатиту з іншими гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини. Крім неї, для лікування хвороби застосовувалась спіральна компґютерна томографія. Більшості пацієнтів основній групі та деяким – контрольної (104 і 23 хворих відповідно) виконували СКТ [1, c. 50]. Перед дослідженням виконували пероральне заповнення шлунка, дванадцятипалої кишки та проксимальних відділів тонкої кишки 600-800 мл води для забезпечення негативного контрастування. Цей методичний прийом важливий для визначення стану стінки шлунка та тонкої кишки, що особливо проявляється на фоні введення контрастної речовини, а також наступних реконструкцій зображень. Стандартне сканування проводили в краніокаудальному напрямку з товщиною зрізу 5 мм і шагом реконструкції 4 мм. Потім, за допомогою автоматичного інжектора, з швидкістю 3,5 мл/с внутрішньовенно вводили контрастну речовину – “Омніпак” чи “Ультравіст ” з концентрацією йоду 350 мг/мл з розрахунку 1 мл на 1 кг маси тіла хворого. Артеріопаренхіматозна фаза сканування виконувалася на 30-й секунді, портальна – на 65-й-75-й с. після початку ін’єкції контрасту, відстрочена – на 4-6-й хвилині. Наступна обробка даних СКТ містила обов’язкову побудову багатоплощинних (реконструкція зображень в інших, ніж аксіальна, площинах) і об’ємних (3D – тривимірних) реформацій на основі зображень, отриманих як в артеріальну, так і в портальну фазу. СКТ органів черевної порожнини з контрастуванням виконано 24 хворим. Загальна характеристика проведених втручань, включаючи повторні дренування, заміну дренажів наведена в таблиці 4. Додаткове дренування рідинних скупчень при неадекватному їх дренуванні проведено 2 хворим у групі А, 6 хворим у групі В, 5 хворим у групі С. Загалом додаткове дренування знадобилось 16% хворих, а збільшення діаметру дренажа 14,8% хворих. Можна зробити висновок, що як правило достатньо одного адекватного за діаметром дренажа, відповідного характеру виділень по ньому, для одного рідинного скупчення. Однак при інфікованих рідинних скупченнях за наявності гнійних з некротичним детритом виділень по дренажу необхідно, по-перше, збільшувати діаметр дренажа для забезпечення адекватного відтоку ексудату, по-друге доцільним є встановлення додаткового дренажа в порожнину того ж рідинного скупчення, або встановлення двухканального дренажа для проточного промивання порожнини гнійника. Важливо зазначити, що з 32 хворих групи А, 8 хворим в подальшому виконані традиційні оперативні втручання, в Таблиця 3. Розподіл кратності виконаних малоінвазивних втручань Кількість виконаних Кількість хворих втручань Абс. % 1 13 16 2 30 37 3 12 14,8 4 10 12,4 5 12 14,8 6 2 2,5 2 2,5 7

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Рис 2 Сонограми пацієнта К. на гострий некротичний інфікований панкреатит: візуалізується рідинне скупчення чепцевої сумки (13 доба від початку захворювання). А – рідинне скупчення до дренування. В – рідинне скупчення під час дренування, в просвіті візуалізується дренаж

той час як з 33 хворих групи В в подальшому оперовано традиційним шляхом 14 хворих (2=2,679, р=0,102), з 16 хворих групи С 10 оперовано традиційним шляхом, що в порівнянні з групами А і В достовірно більше (р<0,01). За умови розвитку гнійно-септичних ускладнень та наявності показань до традиційного оперативного втручання черезшкірні сонографічні втручання були І етапом лікування, що дозволяли відстрочити операцію до моменту формування відмежованих некрозів та секвестрів. У 23 (71,8%) оперованих традиційно пацієнтів вдалося відстрочити оперативне втручання пізніше 21 доби від початку захворювання. Серед 81 хворих, яким в якості першого етапу виконувались малоінвазивні дренуючі втручання під УЗ-контролем, в подальшому оперовано традиційним шляхом 32 хворих (39,5%) (без урахування діагностичної лапароскопії, трахеостомії). Характер виконаних втручань наведено в таблиці 5. Малоінвазивні сонографічні дренуючі втручання стали кінцевим методом лікування у 45 (55,6%) хворих (традиційні оперативні втручання не виконувались). Традиційні оперативні втручання виконувались 3 15 по 60 добу від початку захворювання, середній показник 30,6±16,6 діб. У 1 хворого оперативне втручання виконано на 7 добу у звґязку з перфорацією висхідної ободової кишки. Показник летальності у всіх трьох групах статистично не відрізнявся (р>0,05). Можна зробити висновок, що, як правило, достатньо Таблиця 4. Загальна характеристика втручань, проведених хворим на гострий панкреатит за групами Характеристики Група А Група Б Група С Кількість пацієнтів, яким 8 14 10 проведено традиційне опера(25%) (42,4%) (62,5%) тивне втручання Кількість пацієнтів, яким 5 13 7 виконувались повторні дрену- (15,6%) (39,4%) (43,8%) вання, заміна дренажів Кількість пацієнтів з первин7 12 4 но стерильними рідинними (21,8%) (36,4%) (25%) скупченнями, які в подальшому інфікувались Загальна кількість дренуючих 83 98 40 втручань під УЗ-контролем Заміна дренажів (кількість 9/5 26/13 14/7 замін/кількість пацієнтів) Термін перебування дрена7,29± 10,69± 11,29± жів, діб, середнє (стандартне 4,41 6,07 7,23 відхилення) Тривалість лікування в 26,12± 32,72± 41,33± стаціонарі, діб 20,37 17,27 14,69 Летальність, абс/% 3/9,5% 6/18,1% 3/18,5%

одного адекватного за діаметром дренажа, відповідного характеру виділень по ньому, для одного рідинного скупчення. Однак при інфікованих рідинних скупченнях за наявності гнійних з некротичним детритом виділень по дренажу необхідно, по-перше, збільшувати діаметр дренажа для забезпечення адекватного відтоку ексудату, по-друге доцільним є встановлення додаткового дренажа в порожнину того ж рідинного скупчення, або встановлення двухканального дренажа для проточного промивання порожнини гнійника. Висновки Із проведеного дослідження можемо зробити висновок, що гострий панкреатит часто дає ускладнення у вигляді почервоніння та гнійних набряків, при яких звичайні методи лікування стають вже неефективними. Тому, допомогти хворому можна лише шляхом оперативного втручання. Автором доведено, що саме хірургічний метод лікування хворих на панкреатит є найбільш ефективним і дієвим, ніж медикаТаблиця 5. Характеристи ка виконаних традиційних оперативних втручань Кількість Вид оперативного втручання хворих Некрсеквестректомія, розкриття флегмони заочеревин16 ного простору, санація, дренування заочеревинного простору, сальникової сумки, черевної порожнини Некрсеквестректомія, розкриття флегмони заочеревин9 ного простору, санація, дренування заочеревинного простору, сальникової сумки, черевної порожнини + холецистектомія (зовнішнє дренування холедоха за Піковським виконано 3 хворим) Некрсеквестректомія, розкриття абсцесу сальникової 2 сумки, санація, дренування сальникової сумки Розкриття, санація, дренування парапанкреатичних 3 абсцесів (в тому числі одне втручання супроводжувалось розкриттям, санацією флегмони передньої черевної стінки, лапаростомією) Санація, дренування заочеревинного простору, сальни1 кової сумки, черевної порожнини, екстарабдомінізація ділянки висхідної ободової кишки з перфорацією Відеоасистована за очеревинна некрсеквестректомія, 1 санація, дренування заочеревинного простору зліва Люмботомія справа, розкриття, санація, дренування 1 параколярної флегмони справа, некрсеквестректомія Декомпресійна фасціотомія 2 Трахеостомія 9 Діагностична лапароскопія 3 Ендоскопічна папілосфінктеротомія 11 Всього виконано традиційних хірургічних втручань 32

111

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

ментозна терапія. Адже, хворі, після операції мають значно менші шанси на ускладнення ніж після звичайного лікування ліками.

Література 1. Дацюк О. І. Клініко-морфологічні аспекти при експериментальному гострому панкреатиті в умовах внутрішньоартеріальної інфузійної терапії з використанням ГЕК 130/0,4 / О. І. Дацюк // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2011. – № 2 (д). – С.

49-51.

2. Дронов О.І. Тактика лікування хворих з гострим некротичним панкреатитом / О.І. Дронов, І.О. Ковальська // Хірургія України. — 2008. — № 4 (додаток 1). — С. 80-90.

3. Губергріц Н.Б. Практична панкреатологія / Н.Б. Губергріц, С.В. Скопіченко. – Донецьк: Либідь, 2007. – 244 с.

4. Русин В.І. Можливості мініінвазивних технологій при лікуванні гострого панкреатиту / В.І. Русин, С.С. Філін, С.М. Чобей //Шпитальна хірургія. 2012. - № 3. – С.9-11.

5. Скляров Є.Я. Деякі аспекти діагностики хронічного панкреатиту / Є.Я. Скляров, Н.В. Кругляк, І.В. Шальке // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. – 2010. – №2. – С. 79–8.

6. Стандарти діагностики і лікування гострого панкреатиту : метод. рекомендації / ред. Є. П. Коновалова. – [3-є вид.]. – К., 2005. – 27 с. 66.

7. Стандарти та клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим із невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини. – [Чинний від 2010-04-02]. – К.: МОЗ України, 2010. – 523 с.

8. Сусак Я.М. Острый отечный панкреатит — хирургические и терапевтические аспекты лечения / Я.М. Сусак, Э.В. Светличный // Consilium Medicum. — 2012. — Т. 6, № 3. — С. 4-6.

9. Теслюк І.І. Гострий панкреатит. Проблеми діагностики та лікування/ І.І. Теслюк, В.В. Сулік, Р.М. Матвеєв // Хірургія України.

-2013. - № 2 (21). - С.54-59.

10. Bakker O.І. Prevention, detection end management of infected necrosis in acute pancreatitis / O.I. Bakker, H.C. van Santvoot, M.G. Besselink // Curr. Gastroenterol. Rep. – 2009. Vol. 11, № 2. – P.104-110.

Гончаров М.А., Шведа Ю.И. Аналитическая оценка хирургического лечения острого панкреатита ВНКЗ ЛОР «Львовский институт медсестринства и лабораторной медицины им. Андрея Крупинского », Факультет медицинский и лабораторной диагностики, кафедра хирургических и стоматологических дисциплин, Львов Резюме. Получив статистические данные о больных острым панкреатитом с городского панкреатологического центра Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого, осуществлен подробный и комплексный анализ оценки хирургического лечения острого панкреатита. Прежде, чем проводить анализ, исследованы общую ситуацию заболеваемости панкреатитом в Украине, сравнивая ее с зарубежными странами. В основу диагностики и лечения болезни положено мировой опыт, в частности британские рекомендации. Подано подробную характеристику выполненных традиционных оперативных вмешательств. Исследована роль и значение хирургии в системе лечения больных острым панкреатитом. Ключевые слова: острый панкреатит, хронический панкреатит, диагностика, хирургия, лечение, больные, оперативные вмешательства, летальность.

M.P. Honcharov, Yu.I. Shveda Analytical Evaluation of Surgical Treatment of Acute Pancreatitis Andrei Krupynskyi Lviv Institute of Nursing and Laboratory Medicine, Lviv, Ukraine Abstract. After receiving statistical data on patients with acute pancreatitis from the City Pancreatitis Center of Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, has been carried out a detailed and comprehensive analysis of the evaluation of surgical treatment of acute pancreatitis. Before conducting the analysis, there has been investigated the general situation in the incidence of pancreatitis in Ukraine, comparing it with the other countries. The international experience, including British recommendations, was considered as the basis of diagnosis and treatment of disease. A detailed description of the performed traditional surgery has been given. The role and importance of surgery in the system of treatment of patients with acute pancreatitis have been studied.

Keywords: acute pancreatitis, chronic pancreatitis, diagnosis, surgery, treatment, sick, surgery, mortality. Надійшла 29.02.2016 року.

УДК: 616-053.2: 614.2

Шипко А.Ф. Розробка моделі системи етапної медичної допомоги хворим на бронхолегеневу дисплазію. Етап І: визначення потреби в регіональних центрах діагностики та лікування Харківський національний медичний університет МОЗ України

Дослідження виконано у межах міжкафедральної НДР Харківського національного медичного університету (ректор – член-кор. НАМН України, професор В.М. Лісовий) «Медико-біологічна адаптація дітей із соматичною патологією в сучасних умовах» (держреєстрація №0111U001400) та регіональних (Дніпропетровська та Харківська області) медико-соціальних програм, спрямованих на збереження i зміцнення здоров‘я населення. Резюме. Вперше обґрунтовано та складено і запропоновано для використання графічну та поліномінальну (кількісну) регіональну модель поширеності БЛД, залежно від кількості серед дочасно народжених дітей, що дозволяє виконувати узагальнений порівняльний (на держаному рівні) аналіз рівня діагностики БЛД. Визначені коефіцієнти інцидентності БЛД в групах дочасно народжених дітей з різним рівнем дефіциту МТ шляхом обчислення співвідношення між кількістю дітей з БЛД та загальною кількістю

112

дітей у конкретних групах, стратифікованих за рівнем дефіциту МТ. Вперше обґрунтовано та розроблено розширений (багатокритеріальний) алгоритм кількісного визначення обсягів діяльності Центру діагностики та лікування БЛД з урахуванням регіональної частоти дочасно народжених дітей та ступеня дефіциту їхньої маси. Виконано інверсну верифікацію цього алгоритму та доведено його достатньо високу точність для практичного застосування організаторами охорони здоров‘я. Новою є обґрунтована за результатами дослідження та розроблена номограма (графічний та табличний варіанти) для оперативного планування очікуваної абсолютної кількості хворих на БЛД залежно від регіональної кількості дочасно народжених дітей, що може застосовуватися при плануванні нових та оптимізації діяльності існуючих центрів діагностики та лікування. Ключові слова: соціальна медицина, бронхолегенева дисплазія, інцидентність, регіональний центр, моделі, алгоритми, планування.

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Бронхолегенева дизплазія (БЛД) – актуальна проблема сучасної медицини, технологій надання медичної допомоги дитячому населенню, насамперед, акушерської практики, педіатрії, сімейної медицини. У країнах з високотехнологічною організацією медичної допомоги БЛД реєструється у 90–100% дітей з масою тіла (МТ)  750 г, у 70 % – з МТ 750–999 г, серед 30–60% новонароджених з МТ < 1500 г [5, 7, 8]. В європейських країнах БЛД діагностується у близько 30% дочасно народжених, що перебувають на штучній вентиляції легень (ШВЛ); так, у ФРН - у 29,0% дітей з гестаційним віком меншим 32 тижнів, в Японії – у 27–33% дочасно народжених з дуже низькою (ДН) масою тіла (ДНМТ) [9-11]. Високий рівень летальності дочасно народжених – 25,0% дітей з БЛД при МТ750 г [55], а у разі формування коморбідної легеневої гіпертензії (ЛГ) - летальність становить 33– 48 % [2, 14], а впродовж перших 12 міс життя летальність складає близько 50% [8, 18]. У країнах пострадянського простору захворюваність на БЛД коливається у межах 2,3-26%, що визначається рівнем стандартизації спеціалізованої допомоги, різними організаційними моделями її надання [10, 17, 19]. В Україні захворюваність на БЛД практично не досліджувалась, а організаційні моделі надання допомоги таким дітям – ситуативні та визначається регіональними відмінностями, що безперечно не сприяє профілактиці, прогнозуванню, своєчасній діагностиці, адекватного лікування [15-19]. Поодинокі повідомлення про віддалені наслідки БЛД свідчать про незадовільний стан соматичного та психічного розвитку в старшому віці, більш низькі результати тесту на розумові здібності [4-6, 11]. Хворі на БЛД частіше мають імунодефіцитні порушення, страждають на хронічні неінфекційні захворювання [4-6], мають дефіцит слухової та зорової функцій, а у разі наявності диспластикозалежної патології (ДЗП) бронхолегеневої системи (БЛС) - в 2,6 рази вищий ризик формування дихальної недостатності (ДН) тяжкого ступеня [5, 11, 12, 14]. Діагностичні пошуки і підходи до визначення особливостей перебігу і прогнозування наслідків БЛД, за висновками провідних спеціалістів, збігаються на необхідності розробки сучасної організаційної моделі надання медичної допомоги, розвитку інформаційно-комунікаційного забезпечення між лікувально-профілактичними закладами (ЛПЗ) різних рівнів, заповнення «ніші» спеціалізованої допомоги створення регіональних центрів діагностики та лікування БЛД [13, 17-19]. Мета дослідження: обґрунтувати та розробити кількісні моделі і алгоритми визначення потреби і обсягів діяльності регіональних центрів діагностики та лікування БЛД з урахуванням частоти дочасно народжених дітей та їх розподілу за рівнями дефіциту МТ. Матеріал і методи дослідження Враховуючи відсутність офіційних форм звітності в Україні для отримання вичерпної інформації щодо частоти / поширеності БЛД серед новонароджених, у цьому досліджені було виконано вивчення частоти різних її клінічних форм залежно від статі дітей та у взаємозв’язку з їх масою тіла при народженні (як узагальнений показник життєздатності), шляхом експертних оцінок за спеціально складеною «Карткою експертної оцінки історії розвитку новонародженого», в яку викопійовувалися дані (за 2007-2013 р.) на дітей неонатологічного стаціонару та, додатково, були враховані консультативні висновки «Обласного центру діагностики та лікування бронхолегеневої дисплазії у дітей» Харківської обласної клінічної дитячої лікарні (в якій, після вибуття із неонатологічного стаціонару, відбувалося лікування до досягнення дитиною трьох років). Суцільним методом виконано вивчення архівних матеріалів за 2007-2013 р. Слід зазначити, що саме в цей період відбувалося становлення сучасної мережі неонатологічних стаціонарів Україні та їх технічне оснащення з впровадженням сучасних (європейського зразка) технологій надання медичної допомоги дітям [1, 5, 11, 14, 18]. Також, уніфікувалися класифікаційні підходи до клі-

нічних форм БЛД та можливих її наслідків [5, 16], що дозволило розмежувати класичну (КФ) та нову (НФ) форми БЛД [5].

Результати дослідження та їх обговорення Аналіз тенденцій поширеності БЛД до впровадження нових технологій (2007-2008 р) виявив відносно низький рівень реєстрація БЛД за рахунок високих рівнів смертності дочасно народжених дітей, а також (за відсутності технічного оснащення для верифікації діагнозів) низьким рівнем патогенетичного обґрунтування діагнозу в неонатальних центрах. Починаючи з моменту роботи в Україні регіональних неонатологічних стаціонарів сучасного зразка (2009 р.) питома вага дітей з БЛД серед дочасно народжених стабільно знаходиться в межах 1215,0%. Звичайно, зростання частоти БЛД зумовлене підвищенням якості неонатологічної допомоги, що проявлялося зниженням показників летальності дочасно народжених з дуже низькою (ДН) та екстремально низькою (ЕН) масою тіла (МТ). З 2012 р. зареєстровано зростання питомої ваги БЛД серед дочасно народжених до 14,0314,98% та до 14,87 % у 2014 р. Взаємозв’язок між частотою дочасно народжуваних дітей та частотою БЛД в популяції характеризується поліномінальною залежністю, що дозволяє з високою точністю (R2>0,96, р<0,04) визначати очікувані (прогнозовані) показники поширеності БЛД та, відповідно, потреби у спеціалізованій (неонатологічній допомозі, киснетерапії, динамічному нагляді до досягнення трирічного віку та на подальших етапах онтогенезу) в конкретних регіонах, виходячи із кількості дочасно народжених. У якості прикладу (приклад 1) наводимо розрахунки очікуваного навантаження спеціалізованих центрів (кабінетів) киснетерапії (як основного патогенетичного засобу лікувального впливу): у одному із адміністративних регіонів України у 2013 р. зареєстровано 500 дочасно народжених дітей; для визначення питомої ваги дітей, що потребують спеціалізованої допомоги в Центрі діагностики та лікування БЛД визначаємо за формулою: Y1=-0,40k2+5,1k-1,83=-0,4072+5,17-1,83=-19,6+35,71,83=14,27%, а абсолютна кількість дітей що потребують спеціалізованої допомоги в умовах Центру, відповідно становитиме 500Y1/100=71 дитина (з БЛД). Однак, гетерогенність за масою тіла дочасно народжених дітей у значній мірі може впливати на формування БЛД та, відповідно, на потребу у лікуванні таких дітей у Центрах. Так у разі екстремально низької маси тіла (МТ750 г), БЛД діагностується практично у всіх дочасно народжених (за нашими даними – у 100%, за даними зарубіжних авторів – 95-100% [3, 5, 7] ); при критично низькій масі тіла (МТ=750999 г), за нашими даними – у 96,6%, за даними бібліосемантичного аналізу – у близько 70,0% дочасно народжених дітей [5, 8]). Також, за архівними i опублікованими даними з’ясовано [5, 10, 11], що формування БЛД серед дочасно народжених дітей з масою тіла 1000–1249 г діагностовано у 60%, що відповідало верхній межі частоти розвитку захворювання за даними інших дослідників [7, 8]. При цьому, зазначаємо, що унаслідок термінологічнокласифікаційних розходжень та відносно недавнім виокремленням нової форми БЛД наведені порівняльні дані можна аналізувати, враховуючи клінічні варіанти та лише з позицій подальшого удосконалення технологій неонатологічної допомоги, урахування коморбідних станів (наприклад серцевосудинної патології) i стандартизації обліку захворювань. Одначе, маса тіла при народженні має бути (i в клінічній практиці є) одним із визначальних критеріїв потреби у спеціалізованій допомозі в умовах Центрів, оскільки частота БЛД пов’язана саме з нею (МТ). Це означає, що при кількісному визначенні потреби у діяльності Центрів необхідно враховувати не тільки частоту дочасно народжених, але i

113

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

структуру цих дітей з розподілом за МТ. Оскільки Таблиця 1. Розширений алгоритм кількісного визначення обсягів відомо, що частота БЛД може залежати від маси діяльності Центру діагностики та лікування бронхолегеневої тіла при народженні, саме тому автором дисплазії з урахуванням регіональної частоти дочасно народжених (вперше!) опрацьовано аналітичну кількісну дітей та ступеня дефіциту їхньої маси тіла модель цієї залежності, що відображається Елементи Кількісні залежності (по фактичним даним за 5 років) Значенграфічно та відповідною кількісно-аналітичною формули ня 2009 2010 2011 2012 2013 формою (моделлю) - поліномом ІІ-го ступеня.

L1 L1=-0,0002k3+0,0026k2-0,0081k+0,0213; R2=0,99 0,014 Виходячи з викладеного, та повертаючись до при±0,001 3 2 2 кладу 1, розрахунок потреби необхідно коригуL2 L2=-0,0002k +0,0027k -0,0094k+0,0474; R =0,99 0,040 вати, оскільки необхідно додатково врахувати ±0,001 структуру дочасно народжених за МТ; це можL3 L3=-0,0019k3+0,0204k2-0,0596k+0,091; R2=1,00 0,050 ливо у разі наявності фактичних даних в кон±0,005 кретному регіоні (чим враховуються також відL4 L2=-0,0037k4+0,0439k3-0,1782k2+0,2854-0,088; R2=1,00 0,063 мінності впливу регіонально-екологічних, ме±0,004 дико-соціальних, інших факторів, включаючи Wочікувана 40,03 41,97 40,99 46,09 48,45 43,5 якість та доступність цього виду спеціалізованох +1,8 та інших видів медичної допомоги населенню).

Wфактична 40 43 42 48 50 44,6 Нами виконано розрахунок потреби для кон±2,1 кретного Центру, з використанням частоти доW,% +0,01 -2,4 -2,5 -4,0 -3,1 2,39 часно народжених та їх питомого розподілу за ±0,74 масою тіла при народженні (табл.1). В основу Примітка: W очікуван а= G(L1z 1 +L2z 2+L3 z 3+L 4z 4), де G – очікувана розширеного (багатокритеріального) алгоритму кількість дочасно народжених дітей в регіоні у наступному році; за кількісного визначення обсягів діяльності Центру даними попереднього періоду: L1 – питома вага дочасно народжених з діагностики та лікування бронхолегеневої дис- масою тіла 750 г; L2 - з масою тіла 751999 г; L3 - з масою тіла плазії покладено задачу розрахунку очікуваної 10001249 г; L - з масою тіла 12501499 г; z – коефіцієнти інцидент4 1-4 абсолютної кількості новонароджених у регіоні ності БЛД у відповідних групах L1-4; Wочікуван а – очікувана кількість дітей (Wочікувана) з урахуванням виявлених закономірнос- з бронхолегеневою дисплазією у наступному році; W фактична – кількість тей частоти новонароджених зі зниженою масою новонароджених у поточному році зі зформованою бронхолегеневою дистіла (L1-4) та частоти діагностування БЛД, залеж- плазією (усі форми та клінічні варіанти); W – допустима похибка; k – номер но від рівня дефіциту МТ при народженні (z1-4). періоду проспекції З цією метою, вивчені частота діагностування БЛД серед дочасно народжених, залежно від рівня дефіциту МТ та з‘ясовано, що на етапах прогнозної коливається у межах (2,39±0,74)%, при максимумі 4,0% (що ретроспекції (бази прогнозування) середній індекс частоти в абсолютних значеннях відповідає 1 особі). Зважаючи на дітей з БЛД при масі МТ  750 г коливався у межах відсутність, на момент дослідження, будь яких аналогічних 0,014±0,001, а з достовірністю R2=0,99 цю часову (2009- обґрунтованих алгоритмів розрахунку досягнуту точність 2013 р.) закономірність можна представити у вигляді слід вважати високою. поліномінальної функції: L1=-0,0002k3 + 0,0026k2 - 0,0081k Однак, цей алгоритм достатньо складний для оператив+ 0,0213. Аналогічним чином за результатами нашого ного планування обсягів роботи регіональних центрів діагдослідження отримані поліномінальні функції (ІІІ-ІV ностики та лікування БЛД. А тому нами додатково опрацьопорядків) при моделюванні кількісного значення критеріїв вано спрощений варіант – номограму (графічний та табличL2-4 та відповідні середні значення цих індексів. Логічне ний варіанти) залежності кількості хворих на БЛД залежно значення цих індексних показників зводиться до того, що від загальної регіональної кількості дочасно народжених при різній МТ у дочасно народженої дитини діагностується дітей (при цьому передбачається високий рівень стандартиз різною частотою БЛД, а тому отримана кількісна зації діагностичних процедур, що може бути досягнуто шлязалежність на основі ретроспективних даних додатково хом розробки та впровадження порівнюваних локальних відображає і рівень діагностичних можливостей (табл.1). протоколів або стандартизованого клінічного протоколу веНаступним етапом розробки стало визначення коефіцієн- дення таких дітей). Номограма базується на визначеній нами тів інцидентності (z1-4) БЛД в групах дітей з різним рівнем залежності у вигляді рівняння степеневої функції та пенедефіциту МТ, що виконано шляхом обчислення співвідно- дьачає використання фактичного регіонального рівня часшення між кількістю дітей з БЛД та загальною кількістю тоти дочасно народжених, що як відомо, відрізняється задітей у конкретних групах, стратифікованих за рівнем дефі- лежно від медико-соціальних, екологічних. Культурноциту МТ. За результатами цих розрахунків визначено, що освітніх факторів, демографічної ситуації в конкретних рекоефіцієнти інцидетності у дочасно народжених наступні: гіонах України. при МТ750г – 1,0, при МТ у межах 751999г – 0,956, при Використання графічної форми номограми – посте і доМТ у межах 10001249г - 0,704, при МТ у межах ступне і може бути використано в практиці організації ме12501499г – 0,597. дичної допомоги дочасно народженим, наприклад при плаОтримання у результаті розрахунків вищезазначених ви- нування відкриття чи оптимізації діяльності центрів діагхідних даних дозволило обґрунтовано застосовувати фор- ностики та лікування БЛД. мулу розрахунку очікуваної кількості дочасно народжених Приклад 2: для визначення щорічної абсолютної кільдітей з БЛД : Wочікувана= G(L1z1 + L2z 2+ L3 z 3+ L4 z 4). кості дітей, що потребують діагностики та лікування в умоРезультати застосування цієї формули, що включає запропо- вах регіонального центру, використовують статистику (абсоновані у цьому дослідженні індексні показники та коефіцієнт лютна кількість дітей) дочасно народжених у поточному році інцидентності (див.табл.1), в подальшому верифіковані нами (наприклад 275 осіб), після чого на графічній номограмі конверсійним (зворотнім) методом, що дозволило визначити знаходять відповідне значення очікуваної кількості дітей з точність розробленого алгоритму. БЛД (у цьому випадку – 40 осіб), що забезпечує високу точЗ’ясовано, що середні рівні очікуваної та фактичної кіль- ність очікувань (R2=0,999). кості дочасно народжених з БЛД достовірно не відрізДля обґрунтування обсягів окремих видів діяльності няються (відповідно (43,5±1,8) та (44,6±2,1) осіб, р>0,05), а (діагностичної, лікувальної, інших) персоналу центрів слід відхилення розрахункової кількості дітей від фактичної застосовувати метод вивчення виробничих функцій, що

114

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

базується на складанні та аналізі професіограм (орієнтованих на аналіз окремих функцій, їх повторюваності та кількості і якості виконання), а також медичних маршрутів дітей з БЛД. В подальшому, при тривалій роботі можливе застосування багатокритеріального алгоритму (див.табл. 1) кількісного визначення обсягів діяльності Центру діагностики та лікування БЛД, як патогенетично та клінічно більш адаптованого. Висновки 1.Обгрунтовано та складено і запропоновано для використання графічну та поліномінальну (кількісну) регіональну модель поширеності БЛД, залежно від кількості серед дочасно народжених дітей, що дозволяє виконувати узагальнений порівняльний (на держаному рівні) аналіз рівня діагностики БЛД. Визначені коефіцієнти інцидентності БЛД в групах дочасно народжених з різним рівнем дефіциту МТ шляхом обчислення співвідношення між кількістю дітей з БЛД та загальною кількістю дітей, стратифікованих за рівнем дефіциту МТ.

2.Обгрунтовано та розроблено розширений (багатокритеріальний) алгоритм кількісного визначення обсягів діяльності Центру діагностики та лікування БЛД з урахуванням регіональної частоти дочасно народжених дітей та ступеня дефіциту їхньої маси. Виконано інверсну верифікацію цього алгоритму та доведено його достатньо високу точність для практичного застосування організаторами охорони здоров‘я.

3.Новою є обґрунтована за результатами дослідження та розроблена номограма (графічний та табличний варіанти) для оперативного планування очікуваної абсолютної кількості хворих на БЛД залежно від регіональної кількості дочасно народжених дітей, що може застосовуватися при плануванні нових та оптимізації діяльності існуючих центрів діагностики та лікування. Перспективи подальших досліджень з проблематики медико-організаційного забезпечення діяльності регіональних центрів діагностики та лікування БЛД пов’язані з вивченням та стандартизацією технологій неонатального та постнеонатального медико-соціального моніторингу здоров’я та якості життя дітей, вивчення медичних маршрутів для оцінки наступності та взаємозв’язку у дананні медичної допомоги. Література 1.Беловол А.Н. Актуальные вопросы детской инвалидности в условиях реформирования системы охраны здоровья / А.Н. Беловол, А.Ф. Шипко, А.С. Сенаторова, Г.Р. Муратова // Здоровье ребенка. – 2014. – №5(56). - С. 145-148.

2.Беловол А.Н. Диагностика сердечной недостаточности у детей и подростков /А.Н. Беловол, И.И. Князькова, А.С. Сенаторова, А.Ф. Шипко // Газета «Здоров‘я України».-2015.-№12(32-33).-С. 42-45.

3.Гончарь М.О. Особливості фізичного розвитку та нутрітивного статусу дітей із бронхолегеневою дисплазією / М.О. Гончарь, А.С. Сенаторова, Л.М. Черненко, А.Ф. Шипко, О.М. Пушкарь, Н.В. Башкірова // Современная педиатрия. – 2014. –№4(60).

- С. 95-99.

4.Гончарь М.О. Якість життя дітей шкільного віку у віддаленому спостереженні після кардіохірургічної корекції вроджених вад серця / М.О. Гончарь, Г.Р. Муратов, О.І. Страшок, А.Ф. Шипко // Пріоритети сучасної медицини: теорія i практика: Зб. наукових робіт учасників міжнар. науково-практичної конференції (0607.02.2015). - Одеса: ОМІ. - 2015. - С. 29-30.

5.Діагностика та лікування бронхолегневої дисплазії в дітей: Методичні рекомендації / Міністерство охорони здоров’я України / Укладачі: Сенаторова Г.С., Шипко А.Ф., Логвінова О.Л., Муратов Г.Р., Пушкарь О.М., Башкірова Н.В. // Харківський національний медичний університет. – Київ, 2014. – 31 с.

6.Дриль И.С. Медико-социальная реабилитация детей-инвалидов / И.С. Дриль, С.В. Ковалева, А.Ф. Шипко // Ребенок и общество: проблемы развития и питания: Тезисы VI конгресса педиатров стран СНГ (09-10.10.2014).-Минск.-2014.-С. 48.

7.Логвінова О.Л. Гендерні та сімейні аспекти бронхолегеневої

дисплазії у дітей /О.Л.Логвінова // Експериментальна медицина.– 2013.–№2(59).–С.115–119.

8.Логвінова О.Л. Оцінка впливу супутньої патології на формування бронхолегеневої дисплазії у новонароджених / О.Л. Логвінова // Междунар. журнал педиатрии, акушерства и гинекологии. – 2014. – Т. 6. – №3. – С. 5–10.

9.Сенаторова А.С. Стратегія реформування організації педіатричної допомоги населенню на сучасному етапі / А.С. Сенаторова, Т.В. Чайченко, А.Ф. Шипко // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. – 2014. – Т.IV.- №3(13). - С. 15-19.

10.Сенаторова А.С. Оптимізація медичної допомоги дітям з бронхолегеневою дисплазією / А.С. Сенаторова, А.Ф. Шипко, О.Л. Логвінова, Г.Р. Муратов // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. – 2014. – Т. IV.- №4(14). - С. 31-35.

11.Сенаторова А.С. Опыт экономически развитых стран в организации педиатрической помощи населению / А.С. Сенаторова, Т.В. Чайченко, А.Ф. Шипко // Педиатрия. Восточная Европа. – 2014. –№3(07). - С. 10-19.

12.Сенаторова Г.С. Атопія i її роль у перебігу i наслідках бронхолегеневої дизплазії / Г.С. Сенаторова, Л.М. Черненко, А.Ф. Шипко // Актуальні питання сучасної медицини: наукові дискусії: Збірник наукових робіт міжнародної науково-практичної конференції (24-25.10.2014). - Харків: Харківський медичний союз.2014.-С. 64-69.

13.Сенаторова Г.С. Організація роботи педіатричної допомоги в контексті реформування медичної освіти / Г.С. Сенаторова, Т.В. Чайченко, А.Ф. Шипко // Освіта та медицина в добу глобалізації: вітчизняний та зарубіжний досвід: Зб. матер. науково-методичної конф. (06-07.11.2014).- Тернопіль: ТДМУ.-2014. - С. 98-99.

14.Сенаторова Г.С. Прогнозирование кардиоваскулярных событий у детей с бронхолегочной дисплазией / А.С. Сенаторова, Л.Н. Черненко, А.Ф. Шипко // Пріоритети розвитку медичних наук у XXI столітті: Збірник тез наукових робіт міжнародної науковопрактичної конференції (18-19.04.2014). - Одеса: Південна фундація медицини. - 2014. - С. 97-98.

15.Сенаторова Г.С. Ураження апарату зовнішнього дихання у формуванні та перебігу бронхолегеневої дисплазії доношених / Г.С. Сенаторова, Л.М. Черненко, А.Ф. Шипко // Медичні науки: історія розвитку, сучасний стан та перспективи досліджень: Зб. робіт міжнародної науково-практичної конф. (24-25.10.2014).Львів: Львівська медична спільнота.-2015.-С. 75-78.

16.Черненко Л.М. Протеїнази деструктивної дії в дітей із бронхолегеневою дисплазією в залежності від форми захворювання / Л.М. Черненко, Г.Р. Муратов, А.Ф. Шипко // Нове та традиційне у дослідженнях сучасних представників медичної науки: Збірник тез наукових робіт учасників міжнародної науковопрактичної конференції (27-28.02.2015). - Львів: Львіська медична спільнота.-2015.-С.78-81.

17.Шипко А.Ф. Актуальные вопросы совершенствования медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания / А.Ф.Шипко // Медицина сьогодні i завтра. – 2014. - №1(62). - С.

110-116.

18.Шипко А.Ф. Проблемные вопросы ресурсного обеспечения областной детской клинической больницы и пути совершенствования медицинской помощи детям / А.Ф. Шипко // Експериментальна та клінічна медицина. – 2015. - №1(66). - С. 196-200.

19.Шипко А.Ф. Состояние здоров’я детей Харьковской области / А.Ф. Шипко // Медицина сьогодні i завтра. – 2014. №4(65). - С. 75-79. Шипко А.Ф. Разработка модели системы этаной медицинской помощи больным бронхолегочной дисплазией. Этап І: определение потребности в региональных центрах диагностики и лечения Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины Резюме. Впервые обсновано, разработано и предложено для применения графическую и полиноминальную (количественную) региональную модель распространенности бронхолегочной дисплазии (БЛД) в зависимости от количества преждевременно роздённых детей, что позволяет производить обобщённый сравнительный (на государственном уровне) анализ уровня диагностики БЛД. Получены коэффициенты инцидентности БЛД в групах преждевременно роздённых с разным уровнем денфицина массы тела (МТ) путём расчёта соотношения между абсолютным количеством детей с БЛД и общим количеством детей в группах, стратифицированных по уровню дефицита МТ. Впервые обсновано, разработано и предложено для приме-

115

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 нения росширенный (многокритериальный) алгоритм количественного определения объемов деятельности центров дыагностики и лечения БЛД с учётом регыональной частоты преждевременно роздённых детей и степени дефицита их МТ. Выполнено инверсную верификацию этого алгоритма и продемонстрирована его достаточно высокая точность для практичесного применения организаторами здравоохранения. Новой является обоснованная по результатам исследования и разработанная номограмма (графический и табличный варианты) для оперативного планирования ожидаемого абсолютного количества больных с БЛД в зависимости от регионального количества преждевременно рождённых детей, что может быть использовано при планировании новых и при оптимизации раьоты существующих центров диагностики и лечения БЛД. Ключевые слова: социальная медицина, бронхолегочная дисплазия, инцидентность, региональный центр, модели, алгоритмы, планирование.

A.F. Shypko Development of Model of Stage Health Care System for Patients with Bronchopulmonary Dysplasia. Stage I: Determining the Need for Regional Centers for Diagnosis and Treatment Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine Abstract. Graphical and polynomial (quantitative) regional model

of bronchopulmonary dysplasia (BPD) prevalence, depending on the number of premature children, was substantiated, composed and proposed for use for the first time. This allows performing generalized comparative (at the state level) analysis of BPD diagnosis. BPD incidence rates in groups of prematurely born children with different levels of underweight body (UB) were determined by calculating the ratio between the number of children with BPD and the total number of children in specific groups stratified according to the UB level.

Advanced (multi-criteria) algorithm of Centers for Diagnosis and Treatment scope of activity quantitation was substantiated and developed for the first time based on regional frequency of premature children and the degree of their underweight body. Inverse verification of this algorithm was conducted and rather high accuracy for practical use by the health professionals was proved. Nomogram (graphical and tabular versions) for operating planning of the expected absolute number of patients with BPD depending on the number of regional premature children was newly developed and substantiated according to the results of the research.

Keywords: social medicine; bronchopulmonary dysplasia; incidence; regional center; models; algorithms; planning.

Надійшла 15.02.2016 року.

УДК: 616-058+614.254+616-089

Яворський А.М. Оцінка ефективності пацієнтоорієнтованого комплексу заходів з управління якістю медичного обслуговування на рівні закладу охорони здоров’я Кафедра соціальної медицини, організації охорони здоров’я і медичного правознавства (зав. – д.мед.н., проф. О. З. Децик) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Стаття присвячена аналізу ефективності застосування пацієнтоорієнтованого комплексу заходів з управління якістю медичного обслуговування на рівні закладу охорони здоров’я, розробленого за результатами проведеного нами впродовж 2010-2013 рр. наукового дослідження на базі стаціонарів різного рівня ІваноФранківської області. Проведено порівняльний аналіз результатів опитування пацієнтів за спеціально розробленими на підставі результатів попереднього вивчення анонімними анкетами у 2013 (445 осіб) і 2015 (233 хворих) році. Встановлено, що запровадження навчального тренінгу навичкам комунікацій із пацієнтами дозволило поліпшити задоволеність останніх ставленням лікарів на 31,0%. Розробка локальних протоколів із клінічними маршрутами пацієнта, впровадження системи постійного вдосконалення якості за серією стандартів ISO 9001 забезпечили зростання задоволеності пацієнтів чіткістю, організованістю, координованістю діяльності різних підрозділів та персоналу закладу охорони здоров’я на 2,9-73,3%. Отже, результати дослідження довели ефективність пацієнтоорієнтованого комплексу заходів з управління якістю медичного обслуговування на рівні закладу охорони здоров’я і доцільність його подальшого застосування та корекції з врахуванням отриманих результатів. Ключові слова: ефективність, система управління якістю, задоволеність населення стаціонарною допомогою.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Міжнародні експерти ВООЗ визначають якість медичної допомоги як «рівень досягнення системами охорони здоров’я суттєвих цілей у поліпшенні здоров’я і відповідності спра-

116

ведливим очікуванням населення», а основними її критеріями - ефективну і своєчасну медичну допомогу, ефективне використання ресурсів, задоволення потреб пацієнтів і результативність лікування. [9]. Із зміною в останні десятиріччя патерналістської моделі відносин між лікарем та хворим на партнерську [1], залучення самих пацієнтів у систему оцінки якості медичної допомоги стало вимогою часу. Європейський досвід показав, що думка споживачів медичних послуг повинна бути обов’язковим компонентом інтегрального критерію якості медичної допомоги та діяльності закладів охорони здоров’я. Адже опитування дозволяє виявити ті аспекти медичної допомоги, які становлять найбільшу цінність для пацієнтів і населення загалом, тобто найточніше відображає їх основні потреби та очікування [4,11,13,14]. Мета дослідження: на підставі вивчення задоволеності споживачів оцінити ефективність пацієнтоорієнтованого комплексу заходів з управління якістю медичного обслуговування на рівні закладу охорони здоров’я. Матеріал і методи дослідження За результатами проведеного продовж 2010-2013 рр. авторського наукового дослідження [10], розроблено опитувальник вивчення задоволеності пацієнтів медичною допомогою, на звороті якого містилася інформація про права та обов’язки пацієнтів для кращої їх поінформованості. На базі обласної клінічної лікарні

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 організовано постійний моніторинг задоволеності хворих отриманими медичними послугами. Анкети роздавались пацієнтам при поступленні у стаціонар з роз’ясненням щодо часу їх заповнення (при завершенні лікування), місця для вкидання опитувальників у спеціально обладнані для цього скриньки і гарантій їх анонімності. Проаналізовано підсумкові дані опитування 2013 року (445 анкет) у порівнянні із результатами аналогічного дослідження впродовж 2014-2015 років (233 анкети). Оскільки за результатами дослідження отримані переважно категорійні (якісні) дані, для статистичної обробки даних використовували формули розрахунку частоти кожного чинника на 100 обстежених і похибки репрезентативності для відносних величин, а оцінку достовірності різниці отриманих даних у групах порівняння проводили за допомогою критерію хі-квадрат (2) [2].

науковою базою дослідження. За результатами опитування, встановлено, що порівняно із 2013 роком загальний рівень задоволеності пацієнтів медичним обслуговуванням не змінився (79,0±2,7% проти 77,8±2,0%, р>0,05), однак її окремі складові суттєво відрізнялись. Як видно на рис. 1, завдяки проведеним заходам вдалось отримати позитивні зрушення за окремими параметрами інформаційно-деонтологічних чинників. Найкращий результат досягнуто у поліпшенні ставлення лікарів до пацієнтів (87,1±2,2% проти 66,5±2,2%, тобто +31,0% в показниках наочності, р<0,001) при практично незмінних оцінках опитаними аналогічних дій середнього (88,0±2,1% проти 84,5±1,7%, р>0,05) та молодшого (84,6±2,4% проти 79,3±1,9%, р>0,05) медичного персоналу. На наш погляд, отримані дані наочно засвідчують ефективність проведених тренінгів з лікарями із формування навичок комунікації з пацієнтами. Зрозуміло, що такі навчання слід продовжувати далі і охоплювати ними і молодших спеціалістів з медичною освітою та без неї. Разом з тим, аналіз окремих складових взаємовідносин між пацієнтами та медичним персоналом показав, що лікарі вдосконалили свої комунікації із хворими тільки щодо партнерського обговорення методів діагностики (83,3±2,5% проти 76,0±2,0% відповідно, р<0,05). Решта аспектів все ще вимагають корекції, а саме: стосовно інформування пацієнтів про можливі наслідки захворювання (87,1±2,2% проти 82,5±1,8%, р>0,05), методи лікування (81,1±2,6% проти 80,9±1,9%, р>0,05), рекомендації після виписки (77,7±2,7% проти 79,8±1,9%, р>0,05). У подальших тренінгах також варто звернути увагу на важливість роз’яснення пацієнтам їх прав та обов’язків (70,8±3,0% проти 74,2±2,1%, р>0,05). Порівняно із інформаційно-деонтологічною групою, яка очевидно не так швидко піддається корекції, оскільки вимагає формування установок і навичок комунікації, запровадження локальних протоколів і системи постійного вдосконалення якості згідно із серією стандартів ISO 9001 дозволило отримати кращі результати у медико-організаційній складовій причин незадоволеності пацієнтів медичним обслуговуванням. Зокрема, як видно на рис. 2, задоволеність пацієнтів чіткістю, організованістю, координованістю діяльності різних підрозділів закладу охорони здоров’я зросла на 2,9-33,2% (у показниках наочності). Значно поліпшився рівень

Результати дослідження та їх обговорення За результатами проведеного нами впродовж 2010-2013 рр. наукового дослідження на базі стаціонарних закладів охорони здоров’я Івано-Франківської області встановлено, що рівень задоволеності медичною допомогою найвагоміше залежить від чинників, корекція яких не вимагає значних фінансових затрат і може бути реалізована на рівні закладу, а саме: інформаційно-деонтологічних, викликаних неналежним ставленням з боку медичного персоналу, усуненням пацієнтів від процесу прийняття рішення щодо призначених їм методів медичних втручань, недостатнім обговоренням з хворими можливих наслідків захворювання, неналежним інформуванням пацієнтів про їх права і обов’язки, а також медико-організаційних, спричинених неналежною чіткістю та організованістю у діях медичного персоналу, недостатньо швидким реагуванням на запити пацієнтів, дезорганізованістю та нескоординованістю у роботі лікарняних і догоспітальних підрозділів тощо [3]. Для їх корекції було розроблено і впроваджено модель удосконаленої системи управління якістю медичного обслуговування, орієнтованої на першочергове задоволення потреб та запитів пацієнтів, основними інноваційними елементами якої стали: моніторинг задоволеності пацієнтів наданими послугами, впровадження навчальних тренінгів для медичного персоналу навичкам комунікації з пацієнтами, інформаційна технологія для пацієнтів щодо їх прав та обов’язків з опитувальником задоволеності якістю медичного обслуговування [10]. Паралельно із цим у закладах охорони здоров’я області у відповідь на затвердження МОЗ України нових стандартів акредитації (2011) [8], методики розробки медико-технологічних документів (2012) [7], активно розроблялись і впроваджувалися локальні протоколи з клінічними маршрутами пацієнтів. Крім цього, нещодавно обов’язковою умовою для отримання вищої акредитаційної категорії для закладів, що надають вторинну та третинну медичну допомогу, стало впровадження сертифікації системи управління якістю відповідно до вимог ДСТУ ISO 9001:2009 «Система управління якістю. Вимоги» [5, 6]. Як відомо, згадані стандарти базуються на моделі постійного вдосконалення якості (Continuous Quality Management), орієнтованої також на пріоритет задоволення потреб споживачів [12]. Враховуючи, що в Івано-Франківській обласній клінічній лікарні (ОКЛ) впроваджено увесь зазнаРис. 1. Розподіл відповідей щодо задоволеності інформаційно-деонтологічних потреб респондентів (* - достовірна різниця даних) чений комплекс заходів, її обрано

117

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

заходів з управління якістю медичного обслуговування на рівні закладу охорони здоров’я. Література 1. Гревцова Р. Ю. Правові питання відносин між лікарем і пацієнтом [Електронний ресурс] / Р. Ю. Гревцова // Therapia. Український медичний вісник – 2007. – № 7-8(17). – С. 77-79. – Режим доступу до журн.: http:// therapia.ua/files/content/ 1292572561368_pravovi72007.pdf.

2. Децик О. З. Методичні підходи до узагальнення результатів наукових досліджень / О. З. Децик // Галицький лікарський вісник. – 2011. – Т. 18, № 2.

– С. 5–8.

3. Децик О. З. Шляхи поліпшення задоволеності пацієнтів в системі управління якістю стаціонарної допомоги / О. З. Децик, А. М. Яворський, М. І. Яворський // Моделі організації надання медичної допомоги та їх вплив на основні показники здоров’я населення: матеріали міжнародної науковоРис. 2. Динаміка зміни оцінок пацієнтами медико-організаційних аспектів медичного практичної конференції, м. Запоріжжя, 25обслуговування (* - достовірна різниця даних) 26 квітня 2013 р. / Сучасні медичні технології. – 2013. – № 2 (18). – С. 45-48.

4. Муляр М. М. Як американські клініки звітуються про задозадоволеності пацієнтів чіткістю дій молодшого медичного своїх пацієнтів перед майбутніми пацієнтами та Урядом персоналу (79,8±2,6% проти 46,1±2,4%, р<0,001). Проте, воленість [Електронний ресурс] / М. М. Муляр // Healthcare management блог стосовно лікарів (82,8±2,5% проти 78,2±2,0%, р>0,05), а про управління в охороні здоров’я. – 2009. – Режим доступу: http:/ також молодших спеціалістів з медичною освітою /healthcare.management.com.ua/2009/07/17/yak-amerykanski-kliniky(79,0±2,7% проти 78,2±2,0%, р>0,05) цей напрям роботи zvituyutsya-pro-zadovolenist-svojih-patsijentiv-pered-majbutnimyвимагає подальшого удосконалення. patsijentamy-ta-uryadom 5. Парій В. Впровадження та сертифікація системи управління В цілому, отримані результати яскраво підтверджують необхідність та ефективність застосування локальних про- якістю відповідно до вимог ДСТУ ISO 9001:2009 у закладах токолів з клінічними маршрутами пацієнта. Краща впоряд- охорони здоров’я / В. Парій, З. Cєбєлєва // Управління закладом кованість організації надання медичної допомоги, на наш охорони здоров’я. – 2014. – № 12. – С. 29-37.

6. Про внесення змін до наказу МОЗ України від 14 березня погляд, відбилась і на поліпшенні задоволеності пацієнтів 2011 року № 142 “Про вдосконалення державної акредитації самими результатами лікування (81,6±2,5% проти 75,1±2,1% закладів охорони здоров’я” [Електронний ресурс] / М-во охорони відповідно, р<0,05). здоров’я України. – Офіц. вид. – К. : МОЗ України, 2013. – Разом з тим, слід звернути увагу, що зросло число скарг (Нормативний документ МОЗ України. Наказ від 20.12.2013 р. № на потребу оплати послуг лікарів (з 16,2±1,7% у 2013 році 1116). – Режим доступу: https://moz.gov.ua/ua/portal/ до 29,6±3,0% у 2015, р<0,05). Практично половина опитаних dn_20131220_1116.html – Назва з титул. екрану.

7. Про створення та впровадження медико-технологічних докустабільно вказували, що в тій чи іншій мірі змушені були оплачувати різні медичні послуги (42,5-57,3%). На наш по- ментів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства гляд, це є відображенням системної проблеми недостатнього охорони здоров’я України [Електронний ресурс] / М-во охорони фінансування закладів охорони здоров’я, яку організацій- здоров’я України. – Офіц. вид. – К. : МОЗ України, 2012. – документ МОЗ України. Наказ від 28.09.2012 р. ними заходами та вдосконаленням навичок комунікації пер- (Нормативний №751). – Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/ соналу не вирішити. dn_20120928_751.html – Назва з титул. екрану.

8. Про удосконалення державної акредитації закладів охорони Висновки здоров’я [Електронний ресурс] / М-во охорони здоров’я України. Встановлено, що запровадження навчального тренінгу – Офіц. вид. – К. : МОЗ України, 2011. – (Нормативний документ навичкам комунікацій із пацієнтами дозволило поліпшити МОЗ України. Наказ від 14.03.2011 р. № 142). – Режим доступу: http://moz.gov.ua/ua/portal/dn_20110314_142.html – Назва з титул. задоволеність останніх ставленням лікарів на 31,0%. Показано, що розробка локальних протоколів із клініч- екрану.

9. Руководство по разработке стратегий обеспечения качества ними маршрутами пацієнта, впровадження системи постійного вдосконалення якості за серією стандартів ISO 9001 и безопасности с позиции систем здравоохранения // Европейское бюро Всемирной организации здравоохранения. – забезпечили зростання задоволеності пацієнтів чіткістю, региональное 2008. – 86 с. організованістю, координованістю діяльності різних 10. Яворський А. М. Медико-соціальне обгрунтування удоскопідрозділів та персоналу закладу охорони здоров’я на 2,9- наленої пацієнтоорієнтованої системи управління якістю медич73,3%. ного обслуговування (на прикладі стаціонарної хірургічної допоРезультати дослідження довели ефективність пацієнто- моги) : дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.02.03 орієнтованого комплексу заходів з управління якістю медич- «Соціальна медицина» / А. М. Яворський. – Київ, 2014. – 194 с.

11. Assuring the quality of health care in the European Union. A ного обслуговування на рівні закладу охорони здоров’я і доцільність його подальшого застосування та корекції з вра- case for action [Electronic resource] / H. Legido-Quigley, M. McKee, E. Nolte [et al.]. – World Health Organization (European Observatory хуванням отриманих результатів. on Health Systems and Policies. – 2008. – 215 р. – Access mode: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/98233/E91397. Перспективи подальших досліджень 12. Continuous Quality Improvement (CQI) Strategies to OptiВиявлені проблемні напрями будуть враховані для по- mize your Practice [Electronic resource] / The National Learning Conдальшого удосконалення пацієнтоорієнтованого комплексу sortium. – April 30, 2013. – Version 1.0 – 17 р. – Access mode: https:/

118

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 /www.healthit.gov/sites/default/files/ nlc_continuousqualityimprovementprimer.pdf – Назва з титул. екрану.

13. Exploring patient participation in reducing health-care-related safety risks [Electronic resource] / World Health Organization Regional Office for Europe. – 2013. – 175 р. – Access mode: http:// www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/185779/e96814.pdf – Назва з екрану.

14. How to improve patient satisfaction when patients are already satisfied: a continuous process-improvement approach / D. Friesner, D. Neufelder, J. Raisor, C. S. Bozman // Hospital Topics. – 2009. – Vol. 87 (1). – Р. 24-40. Яворский А.М. Оценка эффективности пациентоориентированного комплекса мер по управлению качеством медицинского обслуживания на уровне учреждений здравоохранения Резюме. Статья посвящена анализу эффективности применения пациентоориентированного комплекса мер по управлению качеством медицинского обслуживания на уровне учреждений здравоохранения, разработанного по результатам проведенного нами на протяжении 2010-2013 гг. научного исследования на базе стационаров разного уровня Ивано-Франковской области. Проведен сравнительный анализ результатов опроса пациентов за специально разработанными на основании результатов предыдущего изучения анонимными анкетами в 2013 (445 лиц) и 2015 (233 больных) году. Установлено, что ввод учебного тренинга навыкам коммуникаций с пациентами позволило улучшить удовлетворенность последних отношением врачей на 31,0%. Разработка локальных протоколов с клиническими маршрутами пациента, внедрения системы постоянного совершенствования качества за серией стандартов ISO 9001 обеспечили рост удовлетворенности пациентов четкостью, организованностью, скоординированной деятельности разных подразделений и персонала учреждения здравоохранения на 2,9-73,3%. Следовательно, результаты исследования доказали эффективность пациентоориентированного комплекса мер по управлению качеством медицинского обслуживания на уровне учреждений здравоохранения и целесооб-

разность его дальнейшего применение та коррекции с учетом полученных результатов. Ключевые слова: эффективность, система управления качеством, удовлетворенность населения стационарной помощью.

A.M. Yavorskyi Evaluation of Efficacy of Patient-Oriented Measures to Control the Health Care Quality at the Level of Healthcare Facilities The Department of Social Medicine, Public Health Organization and Medical Jurisprudence (the Head of the Department – Doctor of Medicine, Professor O.Z. Detsyk) Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The article deals with the analysis of efficacy of patientoriented measures to control the health care quality at the level of healthcare facilities. The set of measures was developed based on the results of scientific research at the hospitals of different levels in IvanoFrankivsk region during 2010-213. Comparative analysis of patients’ survey results based on anonymous questionnaires designed on the basis of a preliminary study results in 2013 (445 individuals) and 2015 (233 individuals) was conducted. Implementation of training in communication skills with patients improved patients’ satisfaction with doctors’ attitude by 31.0%. Development of local protocols with patients’ clinical history, the introduction of continuous quality improvement system according to a series of standards ISO 9001 provided the increase in patients’ satisfaction with accuracy, organization, coordination of various departments and staff of health care institution by 2.9-73.3%. Therefore, results of the study proved the efficacy of patient-oriented measures to control the health care quality at the level of healthcare facilities and expediency of their further use and correction, taking into account the obtained results.

Keywords: efficacy; quality improvement system; public satisfaction with hospital care. Надійшла 01.02.2016 року.

119

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

ÍÀ ÄÎÏÎÌÎÃÓ ÏÐÀÊÒÈ×ÍÎÌÓ Ë²ÊÀÐÞ УДК 616-089+616.8-009.18

Гудз І.М. Тактика ведення хворих із «переміжною» кульгавістю – що змінилось в лікуванні за останні роки Івано-Франківський національний медичний університет, м.Івано-Франківськ, Україна prof_gudz@ukr.net Резюме. Проведено аналіз останніх даних доказової медицини стосовно діагностично-лікувальної тактики у пацієнтів із периферійними артеріальними оклюзійними захворюваннями в стадії «переміжної» кульгавості (ПК). Представлені рекомендації міжнародних товариств щодо корекції факторів ризику, вибору медикаментозного лікування, а також встановлення показів до проведення реваскуляризуючих втручань у пацієнтів із проявами ПК. Ключові слова: «переміжна» кульгавість, лікування.

Згідно останніх досліджень у світі спостерігається тенденція до збільшення кількості хворих (більше 200 млн) на периферійні артеріальні оклюзійні захворювання (ПАОЗ). Мета-аналіз 34 досліджень засвідчив збільшення кількості хворих на ПАОЗ за період 2000-2010 роки в середньому на 23,5%, причому у країнах із низьким і середнім рівнем доходу – на 28,7%, а у більш «багатих» країнах – на 13,1% [3]. Дані американського реєстру REACH вказують на той факт, що загальні витрати на госпіталізацію і пов’язане із нею лікування пацієнтів із ПАОЗ в 2004 році у США склали $ 21 млрд [9]. Таким чином, питання попередження ускладнень ПАОЗ (серцеві, церебральні, критична ішемія кінцівки) залишаються актуальними, оскільки несуть не тільки медичну, а й соціальну складову. На сьогоднішній день для вироблення тактики ведення хворих на ПАОЗ лікарі користуються двома документами, сформованими на принципах доказової медицини: TASC PAD II (трансатлантичний консенсусний документ, 2007), ACCP 9 (видання американського коледжу грудних лікарів, 2012) [5, 11]. У 2015 році були опубліковані нові рекомендації ASVS (американське товариство судинних хірургів), при формулюванні яких були використані дані останніх рандомізованих досліджень [10]. Враховуючи той факт, що більшість хірургів, які в Україні займаються питанням лікування хворих на ПАОЗ, не ознайомлені комплексно з усіма трьома документами, метою даної роботи було представити найновіші рекомендації щодо тактики ведення хворих на ПАОЗ. У раніше опублікованих рекомендаційних документах (TASC PAD II та ACCP) вказувалось на те, що визначення кісточково-плечового індексу (КПІ) може слугувати прогностичним критерієм щодо розвитку кардіоцеребральних ускладнень у людей із асимптомними ПАОЗ. Проведений спеціалістами ASVS мета-аналіз останніх популяційних досліджень засвідчив, що не існує доказовості переваг широкого застосування КПІ зі скринінговою ціллю серед хворих на асимптомні ПАОЗ [10]. В той же час наголошується, якщо величина КПІ є нормальною або наближається до 0,9 од при наявності симптомів «переміжної» кульгавості (ПК) хворому слід визначити динаміку КПІ після фізичного навантаження на біговій доріжці (рекомендація 1А). Інтерпретація даних такого обстеження: якщо після 5 хв навантаження у пацієнта спостерігається зниження КПІ нижче 0,9 од або на 20% від вихідного рівня, це вказує на присутність гемодинамічно значимого стенозу. В таких пацієнтів, у разі визначення показів до реваскуляризуючого втручання, слід провести додаткові інструментальні обстеження (кольорове дуплексне сканування, різного виду артеріографії) (рекомендація 1В). Для пацієнтів із симптомами ПК передбачено комплекс заходів оскільки дані ще в 90-х роках проведених досліджень вказують на той факт, що при 1% ризику втрати кінцівки протягом року ймовірність виникнення інфаркту міокарду або ішемічного інсульту у хворого із проявами ПК на порядок вищі [2]. Відповідно й тактика ведення пацієнтів із ПК передбачає корекцію факторів ризику, які констатовані

120

у них і можуть спричинити кардіоцеребральні ускладнення. Провести таку корекцію можна тільки за рахунок відмови від паління (рекомендація 1А), нормалізації рівнів глюкози (гемоглобін А1С <7,0%) при супровідному цукровому діабеті (рекомендація 1В), зниження рівнів підвищеного артеріального тиску (рекомендація 1В). При виборі препаратів для лікування артеріальної гіпертензії перевагу слід надавати раміприлу (рекомендація 2В), що випливає із результатів рандомізованого дослідження, у якому прийом даного препарату в дозі 10 мг на добу протягом 6 міс у пацієнтів із супровідним ПАОЗ призводив до статистично достовірного подовження дистанції ПК [1]. Щодо інших медикаментів для корекції факторів ризику, то в першу чергу мова йде за призначення препаратів, які регулюють порушений ліпідний обмін – ціллю повинен бути вміст ліпопротеїдів низької щільності 2,6 ммоль/л, а у пацієнтів із багатьма факторами ризику – 1,8 ммоль/л. Якщо тактика щодо корекції порушеного обміну ліпопротеїдів залишається незмінною впродовж останнього десятиліття, то дещо змінились погляди на роль гомоцистеїну у хворих на ПАОЗ. Близьке до завершення майже 10-річне норвезьке дослідження за попередніми результатами вказує: поширеність гіпергомоцистеїнемії серед загальної популяції складає біля 1%, а серед хворих із ПК вона констатована у кожного третього; використання фолієвої кислоти для зниження рівнів гомоцистеїну <10 мкмоль/л може сприяти меншій частоті кардіоваскулярних подій у даної категорії хворих [13]. Враховуючи результати тільки одного наведеного дослідження про доцільність корекції гіпергомоцистеїнемії, ASVS досить обережно рекомендує препарати фолієвої кислоти при лікуванні пацієнтів із ПК (рекомендація 2С). Незмінними, порівняно із попередніми рекомендаціями, залишаються пропозиції стосовно профілактики кардіоваскулярних ускладнень у хворих на ПАОЗ за рахунок постійного прийому препаратів ацетилсаліцилової кислоти в добовій дозі 75-325 мг (рекомендація 1А) або альтернативного призначення клопідогрелю в добовій дозі 75 мг (рекомендація 1В). При цьому чомусь зовсім не згадується про можливість резистентності до вказаної монотерапії та її зниження у разі комбінованого застосування ацетилсаліцилової кислоти та клопідогрелю (дослідження CHARISMA). Відносно призначення заходів для подовження дистанції ПК, то як і попередніх консенсусних документах, високу оцінку отримало призначення тренувань дозованою ходьбою (ТДХ). На жаль, в умовах нашої країни хірурги практично незнайомі із таким підходом до лікування пацієнтів із ПАОЗ, в той час як експерти ASVS ставлять ТДХ як метод вибору для первинного лікування таких хворих. Рекомендація 1А звучить: ТДХ мінімум тричі на тиждень (тривалість сеансу 30-60 хв) впродовж 12 міс можуть суттєво подовжити дистанцію ПК. Щодо ефективності застосування ТДХ в лікуванні пацієнтів із ПАОЗ та проявами ПК, то недавно були опубліковані досить протиречиві (на погляд судинних хірургів) результати дослідження CLEVER [12]. В півторарічне спостереження було включено 111 хворих із оклюзійно-стенотичними ураженням артерій аорто-клубового сегмента і вони були поділені на 3 групи: ТДХ, стентування артерій, тільки медикаментозна терапія. Результати засвідчили, що найбільше подовження часу виникнення ПК спостерігалось у групах ТДХ (5,0±5,4 хв) та стентування (3,2±4,7 хв), в той час як у групі медикаментозного лікування - 0,2±2,1 хв. Для

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

перевірки переваг стентування чи ТДХ у 14 центрах Голландії на даному етапі проводиться дослідження SUPER: результати оцінюватимуться через 1 рік від початку лікування [4]. На сьогоднішній день в українському хірургічному просторі основним методом лікування пацієнтів із проявами ПК залишається призначення вазоактивних препаратів. Слід зауважити, що в більшості випадків вибір медикаментозого чинника проводиться без врахування рекомендацій доказової медицини. Тому, доцільно більш детально розглянути доказовість ефективності використання того чи іншого препарату для лікування хворих на ПАОЗ в стадії ПК. Якщо у документі TASC PAD II препаратами вибору для лікування хворих із ПК згадувались цілостазол та нафтідрофурил, то останні рекомендації однозначно вказують тільки на цілостазол: 3 міс лікування вказаним препаратом по 100 мг двічі на добу повинно бути терапією вибору. В той же час про доцільність використання нафтідрофурилу у хворих на ПАОЗ не згадується взагалі: тільки у тих пацієнтів, які мають протипокази до застосування цілостазолу, як альтернативу можна розглянути призначення пентоксифіліну по 400 мг тричі на добу. Переваги цілостазолу перед іншими препаратами полягають в особливостях його дії: як похідний хінолінону він інгібує фосфодіестеразу третього типу із наступним підвищенням вмісту цАМФ у тромбоцитах, гладких м’язах судин, ендотеліальних клітинах. Основними наслідками такого впливу є виражене пригнічення активації/агрегації тромбоцитів, зменшення ризику тромбозу, збільшена продукція окису азоту та вазодилятація. Окрім цього, препарат має здатність гальмувати проліферацію гладком’язових клітин, підвищувати вміст в крові ліпопротеїдів високої щільності і зменшувати - тригліцеридів, а також сприяти ангіогенезу та гальмувати запальні процеси. Таким чином, багатосторонні впливи цілостазолу (в Україні «Плестазол», виробник Київський вітамінний завод) на порушення в організмі пацієнта із ПАОЗ обґрунтовують доцільність його застосування як основного медикаменту для лікування проявів ПК [6]. Значний практичний інтерес представляють як для загальних, так і судинних хірургів критерії відбору пацієнтів із ПК для проведення реваскуляризуючих заходів – ендоваскулярних (ЕВВ) чи реконструктивних втручань (РКВ). Слід відмітити, що у попередньому консенсусі TASC PAD II реваскуляризація розглядається тільки, виходячи із даних морфологічного ураження артеріального русла, без поділу хворих на категорії. Новий документ ASVS дає чіткі рекомендації стосовно не тільки того, кому слід робити втручання, але й щодо вибору методу реваскуляризації. Так, в цілому, реваскуляризуючі втручання показані тільки в тому разі, коли попередні ТДХ чи медикаментозна терапія (або разом в комплексі) не дають покращення, хворий із-за ПК функціонально обмежений, а ризик від втручання є менший ніж можливий позитивний ефект (рекомендація 1В). Лікар може застосовувати тільки такі методи реваскуляризації після яких більш ніж у 50% випадків покращення триватиме не менше 5 років (рекомендація 1С). Таким чином, у тих хворих, які мають ураження аорто-стегнового сегменту, методом вибору для реваскуляризації є ЕВВ із використанням різних типів стентів (рекомендація 1В). Причому, навіть у випадках поширених оклюзійно-стенотичних уражень проведення аорто-стегнового біфуркаційного шунтування повинно відтерміновуватись на користь ЕВВ або гібридних процедур. В той же час у разі ураження зони біфуркації стегнової артерії слід проводити в першу чергу її дезоблітерацію, а при потребі й ЕВВ (гібридні операції) (рекомендація 1В). Аналогічною доказовістю володіє рекомендація щодо проведення РВВ при неможливості виконати ЕВВ (або виявлення аневризматичних змін артерій) у хворих без важких супутніх патологій. Наведені вище рекомендації щодо аорто-іліакальних уражень грунтуються на результатах рандомізованих досліджень [7]. Особливого підходу потребують також пацієнти із ПК

за умови ураження артерій стегново-підколінного сегменту. Зрозуміло, що в даної категорії хворих ризики реваскуляризаційних втручань можуть в ряді випадків перевищити користь, тому відбір пацієнтів повинен бути дуже ретельним. Так, ЕВВ (краще зі стентуванням) можна проводити тільки у випадку ізольованих (5-15 см) уражень поверхневої стегнової артерії, але без поширення атеросклеротичного процесу на зону біфуркації стегнової артерії (рекомендація 1С). Якщо ж дані ангіографії у хворого із ПК вказують на ураження артерій нижче колінного суглобу, то в такому випадку не показані ні ЕВВ, ні РВВ (рекомендація 1С). Можливість виконання шунтування слід розглядати лише вище колінного суглобу та за умови прохідності біфуркації підколінної артерії у хворих без факторів ризику (рекомендація 1В). Перевага однозначно за автологічним матеріалом, а в разі його відсутності – можна використовувати алопластичний (рекомендація 2С). Менеджмент після проведених реваскуляризаційних втручань повинен включати корекцію існуючих факторів ризику та медикаментозне забезпечення, в основі якого лежить тривала дезагрегатна терапія (рекомендація 1А). Правда немає чіткого визначення, що пацієнт повинен довготривало приймати – ацетилсаліцилову кислоту, клопідогрель чи їх комбінацію (рекомендація 2В). Пояснення такому факту слід шукати в очікуванні результатів двох рандомізованих досліджень, в яких вивчається порівняння впливу антикоагулянтів та цілостазолу на показники прохідності після ендоваскулярних процедур [10]. Обґрунтуванням до ширшого застосування цілостазолу після черезшкірних ангіопластик стали раніше представлені результати Ishii H. et al.: через 6, 12 та 24 міс після втручання цілостазол показав кращі результати ніж тіклопідин [8]. Щодо вибору виду медикаментозної терапії після шунтуючих операцій у рекомендаціях ASVS немає чіткості (дезагреганти чи антикоагулянти), наголошується тільки на потребі проведення додаткових рандомізованих досліджень через те, що існують розбіжності між експертами з Європи та Північної Америки. Таким чином, проведений порівняльний аналіз рекомендацій нових та раніше опублікованих консенсусних документів свідчить про потребу врахування даних доказової медицини щодо медикаментозного та оперативного лікування хворих на ПАОЗ на стадії ПК. Література 1. Ahimastos AA, Walker PJ, Askew C, Leicht A, Pappas E, Blombery P, et al. Effect of ramipril on walking times and quality of life among patients with peripheral artery disease and intermittent claudication: a randomized controlled trial. JAMA 2013;309:453-60.

2. Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ, et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992;326:381-6.

3. Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, Aboyans V, Denenberg JO, McDermott MM, et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet 2013;382:1329-40.

4. Frans FA, Bipat S, Reekers JA, Legemate DA, Koelemay MJ. SUPERvised exercise therapy or immediate PTA for intermittent claudication in patients with an iliac artery obstructionda multicentre randomised controlled trial; SUPER study design and rationale. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;43:466-71.

5. Gordon H.Guyatt, Elie A., Mark Crowther et al. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012; 141, Suppl.2:48S-52S. 6. Hashimoto A., Miyakoda G., Hirose Y., Mori T. Activation of endothelial nitric oxide synthase by cilostazol via a cAMP/protein kinase A- and phosphatidylinositol 3-kinase/Akt-dependent mechanism.

Atherosclerosis 2006 Dec;189(2):350-7.

7. Indes JE, Pfaff MJ, Farrokhyar F, Brown H, Hashim P, Cheung K, et al. Clinical outcomes of 5358 patients undergoing direct open bypass or endovascular treatment for aortoiliac occlusive disease: a systematic review and meta-analysis. J Endovasc Ther 2013;20: 443-55.

8. Ishii H, Kumada Y, Toriyama T, Aoyama T, Takahashi H, Tanaka M, et al. Effects of oral cilostazol 100 mg BID on long-term paten-

121

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 cy after percutaneous transluminal angioplasty in patients with femoropopliteal disease undergoing hemodialysis: a retrospective chart review in Japanese patients. Clin Ther 2010;32:24-33.

9. Mahoney EM, Wang K, Keo HH, Duval S, Smolderen KG, Cohen DJ, et al. Vascular hospitalization rates and costs in patients with peripheral artery disease in the United States. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:642-51.

10. Michael S. Conte, Frank B. Pomposelli, Daniel G. Clair et al.

Society for Vascular Surgery practice guidelines for atherosclerotic occlusive disease of the lower extremities: Management of asymptomatic disease and claudication Society for Vascular Surgery Lower Extremity Guidelines. J Vasc Surg 2015;61, Suppl:41.

11. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A. et al. On bahalf of the TASC II Working group. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J vasc Surg 2007; Suppl.1:5-67.

12. Timothy P.Murphy, Donald E.Cutlip, Judith G.Regensteiner et al. Supervised Exercise, Stent Revascularization or Medical Therapy for Claudication Due to Aortoiliac Peripheral Artery Disease: the CLEVER Study. J Amer Col Cardiol 2015; 65,10: 99-1009.

13. WENBIT - Western Norway B Vitamin Intervention Trial. Available at: clinicaltrials.gov/show/nct00354081. Accessed June 21, 2014. Гудз И.М. Тактика ведения больных с «перемежающейся» хромотой – что изменилось в лечении за послдение годы Ивано-Франковский национальный медицинский університет, г.Ивано-Франковск, Украина, prof_gudz@ukr.net Резюме. Проведен анализ последних данных доказательной

медицины относительно диагностическо-лечебной тактики у пациентов с периферическими артериальными окклюзионными заболеваниями в стадии «перемежающейся» хромоты (ПХ). Представлены рекомендации международных обществ о корекции факторов риска, выбора медикаментозного лечения, а также постановки показаний к проведению реваскуляризующих вмешательств у пациентов с проявлениями ПХ. Ключевые слова: «перемежающаяся» хромота, лечение.

I.M. Hudz Clinical Management of Patients with “Intermittent” Claudication - what Has Changed in the Treatment in Recent Years Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine E-mail: prof_gudz@ukr.net Abstract. An analysis of recent data regarding evidence-based medicine diagnostic and therapeutic management of patients with peripheral arterial occlusive disease in the stage of “intermittent” claudication (IC) has been conducted. There have been presented the recommendations of international societies for the correction of risk factors, choice of medication, as well as for the establishment of indications for revascularization interventions in patients with manifestations of IC. Keywords: “intermittent” claudication, treatment. Надійшла 01.02.2016 року.

УДК 504.064.2:550.3

Левченко В.А., Петровський О.П.1, Юрченко Д.Ю., Карабанович М.М., Свистун І.І., Фабрика Р.Р. Оцінка радіаційної обстановки техногенного ландшафту Бурштинського регіону Кафедра військово-медичної підготовки, екстреної та невідкладної медичної допомоги (зав. каф. – проф. Левченко В.А. ) ВДНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” 1 ВДНЗ “Технічний національний університет нафти і газу” кафедра польової нафтагазової геофізики (зав. каф. – проф. Петровський О.П.) Резюме. Об’єкти вугільної енергетики є потужним джерелом викидів радіонуклідів із сімейства урану і торію, а також калію-40, рубідію-87, надлишок яких утворюється при спалюванні вугілля і потрапляє в оточуюче довкілля та в організм людини. Об’єктом дослідження стала радіаційна обстановка територій навколо теплової електростанції – проведено 113 вимірювань, в умовно чистій зоні – 19. Встановлено, що радіаційний фон на досліджуваних площах навколо теплоелектростанції становив (16,0±1,0) мкР/год, на умовно чистій території – (7,4±0,42) мкР/год (р<0,05). На території двох золовідвалів (118,0±24,1) мкР/год і (48,0±4,3) мкР/год. К-40 переважав тільки на території золовідвалів, рівень торію в більшості точок вимірів не різнився від результатів отриманих в умовно чистій зоні. Однак показники Ra-226 достовірно переважали на досліджуваних ділянках навколо ТЕС, а в умовно чистій зоні Ra-226 взагалі не виявлявся. Проведені виміри розподілу радіонуклідів в ґрунтах територій навколо ТЕС, золовідвалах свідчать, що підвищення радіаційного фону на дослідницьких площах зумовлено наявністю ізотопів урану-238 (за даними Ra-226). Це вимагає постійного контролю за рівнем і характером радіаційного забруднення довкілля навколо теплової електростанції, визначення шляхів захисту екосистеми регіону. Ключові слова: теплові електростанції, радіаційний фон, радіонукліди.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. В більшості країн світу в даний час існує проблема екологічної патології, яка є наслідком впливу фізичних, хімічних і біологічних факторів, значна частина з яких має антропогенне походження. Саме із техногенним забрудненням довкілля пов’язують формування біля 30 % загальних захворювань серед населення промислових регіонів [9, 11]. Влучним є вираз С. П. Боткіна (1882), що “реакція організму на шкідливі чинники

122

зовнішнього середовища і становить сутність хвороби”. Одними з небезпечних антропогенних об’єктів сучасності є підприємства вугільної енергетики – теплоелектростанції, котельні, теплоцентралі [6]. Саме об’єкти вугільної енергетики є потужним джерелом викидів важких металів, радіонуклідів, які здатні накопичуватися в ґрунтах, рослинах, проникати в організм тварин, людей, формувати на початку субклінічні неспецифічні патологічні зміни в органах-мішенях, пізніше – розгорнуту клінічну симптоматику, насамперед, через генералізоване ураження судин, імунної системи, дихальних шляхів тощо [3, 4]. За даними міжнародного агентства енергетики, використання вугілля буде щорічно зростати на 1,4% і до 2030 року його світова потреба досягне 7,3 млрд. тонн [7]. Подібні темпи зростання використання вугілля на теплоелектростанціях (ТЕС), ГРЕС, котельнях призведуть до збільшення забруднення довкілля важкими металами, радіонуклідами, що значно погіршить стан регіональної екосистеми. В цілому вклад вугільної енергетики в створенні природного радіаційного фону не є значним, однак діяльність ТЕС забруднює оточуюче довкілля в 12 разів більше, аніж АЕС при безаварійному режимі [2]. За даними П. Рихванова (1997), одна ТЕС середньої потужності при сучасних засобах пилозатримання може викидати в атмосферу до 3-4 т урану щорічно [9]. До найбільш поширених екотоксикантів вугільної енергетики належать радіонукліди із сімейств 238U, 232Th [10]. Радіонукліди як й інші забруднювачі потрапляють в атмосферу з високих димових труб ТЕС, розсіюються, утворюють об’ємне поле, конфігурація якого залежить від “рози вітрів”, швидкості вітру тощо. Не меншу небезпеку для дов-

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

кілля створюють золовідвали, які сприяють забрудненню повітря, водних ресурсів, ґрунту. Під час згоряння вугілля при температурі 1000-1600оС частина радіонуклідів, яка міститься в вугіллі переходить в газоподібну форму і під час охолодження конденсується на поверхні золи, або викидається в атмосферу через труби. При цьому зола стає більш радіоактивною ніж вугілля – вміст урану в золі по відношенню до вугілля збільшується від 2,5 до 6 разів. За підрахунками фахівців ТЕС середньої потужності може забруднювати території золою в радіусі 8-10 км, де її може випасти біля 6 тонн на 1 км2 [5]. В країнах ЄС за даними асоціації «ECOBA», переробляється до 60-90 % золи і тільки решта скидається до золовідвалів. В нашій же країні, в Росії переробці піддається не більше 10% всієї золи [1]. Продукти спалювання вугілля із сімейства урану і торію, а також радіонукліди, які не входять в радіоактивні ряди (калій-40, рубідій-87) потрапляють в повітря, оточуюче довкілля, а далі по харчовим ланцюжкам в організм людини, що зумовлює внутрішнє опромінення. Не потрібно думати, якщо радіаційне забруднення більшості районів де знаходяться вугільні ТЕС не перевищує допустимий рівень, то про нього можна забути. Зараз відомо, що малі дози при тривалому опроміненні можуть бути більш небезпечними, аніж великі дози короткочасного опромінення [8, 11, 12]. Саме пролонгований вплив радіонуклідів, які потрапили в людський організм, сприяє їх включенню в процеси метаболізму, депонуванню в органах-мішенях, формуванню патологічних змін, які заявляють про себе через десятиліття, а також підвищує чутливість організму до дії інших ушкоджуючих чинників [3, 13]. Тому увагу природоохоронних організацій, закладів охорони здоров’я повинні привертати промислові об’єкти, які створюють техногенну загрозу для населення регіону. До таких об’єктів на Прикарпатті належить Бурштинська ТЕС (БуТЕС), щорічні викиди якої в атмосферу за офіційними даними сягають тисячі тонн. Якщо дослідження вмісту важких металів в довкіллі певним чином виконуються, то визначення рівня радіаційного фону, вмісту радіонуклідів на територіях оточуючих ТЕС проводиться вкрай не недостатньо. Саме тому проведення радіоекологічних досліджень територій навколо ТЕС, виявлення закономірностей радіаційного фону, оцінка забруднення радіонуклідами довкілля є актуальним напрямком даного наукового пошуку. Метою дослідження стало вивчення стану радіаційної обстановки навколо Бурштинської ТЕС. Матеріал і методи дослідження Об’єктом дослідження стала радіаційна обстановка селітебної зони, рівнин на відстані від 1 до 10 км від БуТЕС, територій золовідвалів з урахуванням показників «рози вітрів» Бережанської метеостанції. Проведено 113 вимірювань на 31 дослідницькій площах, які знаходились від автотраси на 300-500 метрів і раніше не використовувались з сільськогосподарською метою. Радіаційний фон оцінювали за допомогою дозиметра “Прип’ять” – РКС-20.03. Вміст К-40, U-238 (по Ra-226), Th-232 на поверхні ґрунту визначали шляхом гама-спектрометричної зйомки з використанням радіометра-концентратоміра спектрометричного типу РКП-305М. Також аналогічні дослідження проводились і в умовно чистій зоні (контрольна зона) – 19 вимірів на 5 дослідницьких площах, які за своїми ландшафтними характеристиками не різнилася від території Бурштинського регіону. Для оцінки ступеня вірогідності результатів дослідження застосовували варіаційно-статистичний метод аналізу отриманих результатів із використанням пакету статистичних програм Statistica v. 6.1 (США). Проведене дослідження є фрагментом наукової комплексної роботи “Клініко-епідеміологічне дослідження техногенного впливу Бурштинської ТЕС на рівень захворюваності населення та стан довкілля Галицького району Івано-Франківської області” (0115U001672).

Результати дослідження та їх обговорення Проведена радіометрична зйомка дослідницьких ділянок

дала можливість визначити умови розподілу та акумуляції техногенних радіонуклідів в довкіллі навколо БуТЕС. Проведеними дослідженнями було встановлено, що радіаційний фон на досліджуваних площах Бурштинського регіону в середньому становив (16,0±1,0) мкР/год, в контрольній зоні – (7,4±0,42) мкР/год (р<0,05). При цьому показники радіаційного фону на досліджуваних площах залежали від місця їх розташування, так на відстані 10 км від БуТЕС на північний захід, цей показник становив (13,0±1,1) мкР/ год, від 10 до 15 мкР/год; на відстані 5 км – (16,0±1,0) мкР/ год, від 14 до 17 мкР/год; на відстані 3 км на захід – (14,0±1,1) мкР/год, від 12 до 16 мкР/год, а за 3 км на схід – (38,08±4,0) мкР/год, від 22 до 54 мкР/год. Радіаційний фон на відстанні 2 км на південий схід становив (14,0±2,1) мкР/год, від 11 до 16 мкР/год, а за 10 км – (12,0±1,4) мкР/год, від 10 до 13 мкР/год. Таким чином радіаційний фон в зоні техногенного впливу БуТЕС був в більшості випадків в межах допустимої норми, хоча достовірно перевищував результати отримані в умовно чистій зоні. За даними літератури дослідження радіаційної обстановки на територіях золовідвалів показали, що вони також здатні створювати загрозу забруднення повітряного та водного басейнів і змін хіміко-мінерального складу ґрунту, що в цілому може негативно впливати на стан довкілля і здоров’я людей. Відомо, що сильний вітер сприяє переміщенню гранично допустимих концентрацій золи в повітрі, на відстань до 4 км від золовідвалу. Також головною небезпекою для навколишнього середовища є проникнення стоків із золовідвалу в ґрунт, що призводить до забруднення підземних вод важкими металами, радіоактивними елементами, а з ними – в річки та водойми і в кінцевому результаті, в організм людини. Проведеними дослідженнями встановлено, що рівень радіаційного фону на двох золовідвалах становив, відповідно, на першому – 118,0±24,1 мкР/год (від 19 до 226 мкР/ год), на другому – 48,0±4,3 мкР/год (від 26 до 64 мкР/год). Отримані результати достовірно переважали показники радіаційного фону оточуючої БуТЕС території та існуючі нормативи, що обмежує час перебування в цій зоні. Тому подальше вивчення рівня радіонуклідів в ґрунті представляє значний науково-практичний інтерес, що дозволить отримати інформацію про специфіку геохімічного стану Бурштинського регіону і відповідно реагувати на виявлені в довкіллі зміни . Проведеними дослідженнями встановлено, що вміст К40 в більшості точок вимірів не різнився від результатів отриманих в умовно чистій зоні (2,85±0,6)10-1%, за виключенням досліджуваних 3-х площадок за 3 км на схід від БуТЕС, де показники К-40 були достовірно вищими – (5,17±0,69)10-1%, а враховуючі низькі показники радію і торію в цих точках, можна думати, що саме калій сприяє підвищенню радіаційного фону в межах 22 до 54 мкР/год на цих досліджуваних площах. Крім цього, підвищений рівень калію-40 – (6,3±0,96)10-1% і (5,27±0,71)10-1% виявлявся на території обох золовідвалів. Дослідження рівня Ra-226 і Th-232 на поверхні ґрунту показало, що показники торію в усіх досліджуваних ділянках були майже однакові і не різнилася достовірно від результатів отриманих в контрольній зоні. Однак показники урану-238 (за даними Ra-226), достовірно переважали в досліджуваних ділянках Бурштиського регіону, а в умовно чистій зоні Ra226 взагалі не виявлявся. В напрямку на північний захід від БуТЕС показник Ra-226 становив, від 2,3 до 3,3 10-3%. В той же час у напрямку на південий схід та південь від ТЕС, на відстані від 2 до 10 км цей показник становив від 4,5 до 4,1% (4,27±0,15)10-3%. При цьому слід відмітити, що останні досліджуванні площадки цього напрямку були наближені до золовідвалів, де показники Ra-226 на досліджуваних площах становили (8,5±1,01)10-3% і (6,45±0,34)10-3%. Таким чином, радіонукліди, що надходять у природні

123

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

екосистеми в результаті тривалих викидів і стоків, розподіляються в довкіллі нерівномірно, що обумовлює широкий діапазон дозових навантажень в межах забруднених територій, а значить і різноманітність біологічних ефектів. Експериментальними і клінічними дослідженнями встановлено “ефект малих доз”. Це принципово нові шляхи впливу опромінення біологічних об’єктів, нові механізми зміни клітинного метаболізму. Більшість ефектів малих доз не прямо індуковано опроміненням, а опосередковано через систему регуляції, через зміни імунного та антиоксидантного статусу організму, підвищення чутливості до дії ушкоджуючих факторів навколишнього середовища. Встановлено, що тривалі малі дози опромінення здатні викликати стохастичні ефекти, індукувати структурні ушкодження хромосомного апарату, викликати істотні зміни в пулах стабільних метаболітів NO, модифікувати реакцію судин на вазоактивні субстанції тощо [3]. Відносно недавно стало відомо, що доза радіації, отримана організмом протягом тривалого періоду часу, може призвести до істотно більш сильного ураження, аніж така ж доза, отримана відразу або за більш короткий період часу (ефект Петко) [11]. Проведені дослідження показали, що показники радіоактивного забруднення прилеглих до БуТЕС територій залежать від відстані і “рози вітрів”, акумуляції, міграції, перерозподілу техногенних радіонуклідів, переважно Ra-226, рівень якого найвищий на ділянках золовідвалів. Радій (226Ra) – і -радіоактивний ізотоп із періодом напіврозпаду 1617 років, розпад якого супроводжується утворенням радону, а також потужним - і -випроміненням [7], останнє небезпечне на значних відстанях, а a-випромінення – при потраплянні всередину організму. В той же час на умовно чистих ділянках радій взагалі не визначався, що супроводжувалось достовірно низьким радіаційним фоном. Враховуючи характер збагачення радіонуклідами продуктів спалювання вугілля, основними шляхами забруднення природного середовища навколо БуТЕС є аеротехногенний, а також пов’язаний з утилізацією золи. Вивчення особливостей радіаційної обстановки в межах різних видів функціональних екосистем дає можливість удосконалити для них норми радіаційного навантаження, підвищити рівень радіоекологічної безпеки та розробити спеціальні заходи щодо оптимізації стану довкілля в умовах дії малих доз. При цьому додаткове опромінення за рахунок радіонуклідів, що викидаються в атмосферу ТЕС України має бути враховано. Таким чином, можна зробити висновки, про необхідність періодичного обліку динаміки викидів радіонуклідів, визначити зони техногенного забруднення, шляхи опромінення та індикації відповідно до вимог Закону України “Про захист людини від впливу іонізуючих випромінювань”, де закладені основи ведення радіоекологічного паспорту території і розробки програм захисту населення від впливу іонізуючого випромінювання. Висновки 1. Рівень експозиційної дози для техногенної місцевості навколо ТЕС достовірно вищий за рівень геохімічного фону умовно чистих територій, що залежить від міграції радіонуклідів.

2. Проведені виміри розподілу радіонуклідів в ґрунтах територій навколо ТЕС, золовідвалах свідчать, що підвищення радіаційного фону на дослідницьких площах обумовлено наявністю ізотопів урану-238 (за даними Ra-226).

3. В даний час відсутня комплексна оцінка впливу викидів радіонуклідів БуТЕС на стан довкілля, демографічні показники, рівень захворюваності.

4. Одним з основних показників при оцінюванні стану захисту населення від впливу іонізуючого випромінювання є характеристика радіоактивного забруднення території і аналіз доз опромінення окремих груп населення від усіх джерел іонізуючого випромінювання. Тому додаткове опро-

124

мінення за рахунок радіонуклідів, що викидаються в атмосферу ТЕС України має бути враховано. Перспективи подальших досліджень дозволять визначити кількісний вміст природних радіонуклідів в ґрунтах Бурштинського регіону. Література 1. Вале Ж. Использование зольной пыли в производстве бетона / Ж. Вале // Сб. докладов межд. конф. По бетонным технологиям.

– С-Петербург. – 2006. – С. 35-37 2. Давыдов М. Г. Радиационная обстановка в районе расположения ГРЭС Ростовской области // М. Г. Давыдов, Ю. А. Тимонина.

– Теплоэнергетика. – 2003. – № 12. – С. 8-13.

3. Дубинин Н. П. Радиационный и химический мутагенез / Н. П .Дубинин. – М.: Наука, 2000. – 465 с.

4. Зербіно Д. Д. Патоморфологічні варіанти змін інтими аорти та артерій: термінологія і суть / Д.Д. Зербіно // Лікарська справа. – 1993. – № 9. – С. 3-6 5. Зырянов В. В. Зола-уноса – техногенное сырье / В. В. Зырянов, Д. В. Зырянов. М.: ИИЦ «Маска», 2009. – 319 с.

6. Кизильштейн Л. Я. Уголь и радиоактивность // Л. Я. Кизильштейн / Химия и жизнь. – 2006. – № 2. – С. 24-29.

7. Овсейчук В. А. Ураноносность бурых углей Забайкалья / В. А.Овсейчук, Г. П. Сидорова. – Чита: Из-во ЗабГУ, 2013. – 192 с.

8. Поспешил М. Индивидуальная радиочувствительность, ее механизмы и проявления / М. Поспешил, И. Ваха. – М.: Энергоатомиздат, 1986. – 112 с.

9. Рихванов Л. П. Радиоактивные элементы в окружающей среде и проблемы радиоэкологии / Л. П. Рихванов. – Томск: Томский политехнический университет STT, 2009. – 430 с.

10. Сидорова Г.П. Радиоактивные элементы в выбросах ТЭС/ Г.П. Сидорова, Д. А. Крылов //Методические вопросы исследования надежности больших систем энергетики. Вып. 63. – Баку: Азербайджан, 2013. – С. 224-233 11. Тихонов М. Н. Радоновая опасность: источники, дозы и нерешенные вопросы / М. Н. Тихонов // Экологическая экспертиза.

– 2009.– № 5 – С. 2-108.

12. Chadwick K. H. The molecular theory of radiation biology / K. H. Chadwick, H. P. Leenhouts. – Berlin: Heidelberg; N.Y.: SprigerVerlag, 1981. – 377 p.

13. Spirin D. A. Effects of ionizing radiation on organisms of terrestrial ecosystems in the East Urals radioactive track territory / D. A. Spirin// Radioecology and the Restoration of Radioactive-Contaminated Sites. – Dordrecht: Boston; London, 1996. – P. 235-244. Левченко В.А., Петровский О.П. 1 , Юрченко Д.Ю., Карабанович Н.Н., Свистун И.И., Фабрика Р.Р. Оценка радиационной обстановки техногенного ландшафта Бурштынского региона Кафедра военно-медицинской подготовки, экстренной и неотложной медицинской помощи (зав. Каф. - проф. Левченко В.А.) Ивано-Франковский национальный медицинский университет 1 Технический национальный университет нефти и газа кафедра полевой нафтагазовои геофизики (зав. Каф. - проф. Петровский А.П.) Резюме. Объекты угольной энергетики являются мощным источником выбросов радионуклидов из семейства урана и тория, а также калия-40, рубидия-87, избыток которых образуется при сжигании угля и попадает в окружающую среду и в организм человека. Объектом исследования стала радиационная обстановка территорий вокруг тепловой электростанции – проведено 113 измерений, в условно чистой зоне – 19. Установлено, что радиационный фон на исследуемых площадках вокруг теплоэлектростанции составлял (16,0±1,0) мкР/ч, на условно чистой территории (7,4±0,42) мкР/ч (р<0,05). На территории двух золоотвалов (118,0±24,1) мкР/ч и (48,0±4,3) мкР/ч. К-40 превосходил только на территории золоотвалов, уровень тория в большинстве точек измерений не отличался от результатов полученных в условно чистой зоне. Однако показатели Ra-226 достоверно преобладали на исследуемых участках вокруг ТЭС, а в условно чистой зоне Ra-226 вообще не выявлялся. Проведенные измерения распределения радионуклидов в почвах территорий вокруг ТЭС, золоотвалах свидетельствуют, что повышение радиационного фона на исследовательских площадках обусловлено наличием изотопов урана-238 (по данным Ra-226). Ето требует постоянного контроля за уровнем и характером радиационного загрязнения окружающей

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 среды вокруг тепловой электростанции, определение способов защиты экосистемы региона. Ключевые слова: тепловые электростанции, радиационный фон, радионуклиды.

V.A. Levchenko, 1 O.P. Petrovskyi, D.Yu. Yurchenko,M.M. Karabanovych, I.I. Svystun, R.R. Fabryka Evaluation of the Radiation Environment of Technology-Made Landscape of the Burshtyn Region Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Technical National University of Oil and Gas, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The coal power objects are the powerful source of the emissions of radioactive nuclides from uranium and thorium family, and also of potassium-40, rubidium-87, the excesses of which are formed when burning coal and then get into the surrounding environment and into a human body. The radiation situation of areas round the thermal power station was the subject of study. There were

conducted 113 measurements and 19 in a conditionally clean area. It was found that radiation level, of the examined areas round the thermal power station, was (16.0±1.0) mсR/h, (7.4±0.42) mсR/h (p<0.05) in a conditionally clean area and (118.0±24.1) mсR/h and (48.0±4.3) in the two ash dumps. P-40 prevailed only in the ash dumps and thorium level in most measuring points did not differ from the results obtained in conditionally clean area. But Ra-226 indicators significantly prevailed in the studied areas around the power station and were not detected in the conditionally clean zone Ra-226. Conducted measurements of radioactive nuclides in the soil of the area around the TPP, ash dumps, indicate that the increase of background radiation of research platforms is caused by the presence of the isotope uranium-238 (according to Ra-226). It requires constant monitoring of the level and nature of radiation pollution around thermal power plant, identifying the ways of protecting the ecosystem of the region.

Keywords: thermal power stations, background radiation, radioactive nuclides. Надійшла 08.02.2016 року.

125

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

ÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈ УДК: 618.14-007.61-006.36-059

Абдулрахман Абдулбасет Мослем, Макарчук О.М., Кантимир С.О., Римарчук М.І., Вакалюк Л.М. Органозберігаючий підхід у терапії лейоміоми матки Івано-Франківський національний медичний університет Резюме. Одним із найбільш поширених доброякісних гіперпроліферативних захворювань жіночих статевих органів є лейоміома матки, частота якої за даними різноманітних літературних джерел у жінок репродуктивного віку складає від 20 % до 40 %, а при проведенні морфологічних досліджень макропрепаратів після гістеректомій, виявляється значно частіше – до 75-85 %. В останні роки відмічено зростання частки молодих пацієнток із даною патологією. Тривалий час основним методом лікування даного захворювання була радикальна гістеректомія. В останні десятиліття досягненнями сучасної фармацевтичної промисловості та впровадженням нових технологій значимо розширилися можливості органозберігаючої терапії даного захворювання. Це привело до зміни структури втручань та зростання питомої ваги таких операцій як консервативна міомектомія, емболізація маткових артерій, гістероскопічна резекція субмукозного вузла. Дані втручання створили можливість усунути симптоми лейоміоми матки, зберігаючи при цьому шанси багатьом пацієнткам реалізувати свою фертильну функцію, але не виключили ризик та імовірність рецидиву та росту пухлини. Частота рецидивів після органозберігаючих операцій продовжує залишатися високою та складає, згідно даних різних досліджень від 2% до 50 % випадків. Враховуючи вище вказане, залишаються актуальними питання профілактики виникнення рецидиву пухлини. Діагностичною програмою із використанням ендокринологічних, імунологічних, морфологічних досліджень встановлено, що у жінок із ізольованою лейоміомою матки значно частіше виявляється локальна дисгормонемія, запальні процеси геніталій, хронічний ендометрит, патологія рецепторного апарату тканин матки, а при поєднанні лейоміоми матки із дисгормональною патологією молочної та щитовидної залози – центральна гіперпролактинемія, відносна або абсолютна гіперестрогенемія та підвищений рівень антитілоутворення. За даними літературних джерел, при наявності ізольованої лейоміоми матки рекомендована терапія, спрямована на корекцію локальних факторів: протизапальна терапія, локальна гормонотерапія, або емболізація маткових судин. У випадку поєднаної патології в першу чергу повинна проводитися корекція системних метаболічних порушень, а саме – антистресова терапія, системна гормонотерапія, імунокорекція, лікування супутньої соматичної патології, на фоні якої також допускається локальне застосуваня гормонів та органозберігаючих оперативних втручань. Таким чином, сучасна медицина володіє значимим арсеналом органозберігаючих, консервативних, оперативних, в тому числі малоінвазивних методик, широке впровадження яких дає можливість не тільки покращити «якість життя» таких пацієнтів, але і покращити показники фертильності та репродуктивного здоров’я жінки Ключові слова: лейоміома, симптоми, консервативне лікування, органозберігаючі операції.

Одним із найбільш поширених доброякісних гіперпроліферативних захворювань жіночих статевих органів є лейоміома матки, частота якої за даними різноманітних літературних джерел у жінок репродуктивного віку складає від 20% до 40 %, а при проведенні морфологічних досліджень макропрепаратів після гістеректомій, дана нозологія виявляється значно частіше – до 75-85% [1,4,5]. Лейоміома матки – найпоширеніша доброякісна пухлина геніталій, яка в 20– 45 % випадків є причиною неплідності, в 50–70 % – хірургічних втручань, у тому числі видалення органа, і, відповідно, основною причиною зниження працездатності та погіршення якості життя сучасної жінки. Такі симптоми лейоміоми, як маткова кровотеча, анемія, біль, симптоми здавлювання суміжних органів, спричиняють значне зниження фізичного здоров’я жінки та погіршення її психоемоційного стану, нерідко є причиною безпліддя у жінок, а також патологічного перебігу вагітності [2]. Звертає на себе увагу зростання в останні десятиліття частки симптомного перебігу

126

лейоміоми, за даними різних авторів від 60% до 75% [1-5]. В останні роки відмічено зростання частки молодих пацієнток із даною патологією. Так, за даними Татарчук Т.Ф. та співавторів за 10 років спостереження жінок, що знаходилися на лікуванні в клінічних лікарнях м. Київ, значимо виросла питома вага пацієнток віком від 31 до 40 років, при чому частка зовсім молодих пацієнток віком до 30 років зросла практично у чотири рази [9-11]. Саме аналіз літературних джерел щодо оцінки стану даної проблеми та пошуку нових підходів до її вирішення і становив мету даної пошукової публікації. Прогрес фундаментальних наук, досягнутий протягом останніх десятиріч, дав можливість зробити значний крок уперед у вивченні етіології та патогенезу міоми матки, однак питання щодо провыдних механізмів її розвитку і на сьогодні залишаються невизначеними і дискутабельними. Дуже часто лейоміома поєднується з дисгормональними захворюваннями молочної та щитовидної залоз, ожирінням та захворюваннями гепатобіліарної системи [1,9,11,12]. У разі поєднання з патологією молочної залози лейоміома матки здебільшого розвивається на тлі хронічного стресу, в осіб зі спадковою схильністю до проліферативних захворювань і обтяженим алергологічним анамнезом та супроводжується дисфункцією щитовидної залози, підвищенням індексу маси тіла, патологією печінки та серцево-судинної системи, тоді як ізольована лейоміома частіше виявляється на тлі хронічних запальних захворювань геніталій та дисбіозу вагіни, перенесених абортів, тривалого застосування засобів внутрішньоматкової контрацепції, а також післяабортних та післяпологових ускладнень [1,11,14]. Слід також відмітити, що ізольованій лейоміомі матки притаманні повільний безсимптомний ріст, іноді до великих розмірів, та симптоми здавлювання суміжних органів, у той час як розвиток поєднаної лейоміоми нерідко супроводжується швидким ростом та вираженою клінічною маніфестацією навіть за невеликих її розмірів: мено-, метрорагіями та больовим синдромом, які значно погіршують якість життя жінки [5,14,15]. Діагностичною програмою із використанням ендокринологічних, імунологічних, морфологічних досліджень встановлено, що у жінок із ізольованою лейоміомою матки значно частіше виявляється локальна дисгормонемія, запальні процеси геніталій, хронічний ендометрит, патологія рецепторного апарату тканин матки, а при поєднанні лейоміоми матки із дисгормональною патологією молочної та щитовидної залози – центральна гіперпролактинемія, відносна або абсолютна гіперестрогенемія та підвищений рівень антитілоутворення. За даними літературних джерел, при наявності ізольованої лейоміоми матки рекомендована терапія, спрямована на корекцію локальних факторів: протизапальна терапія, локальна гормонотерапія, або емболізація маткових судин. У випадку поєднаної патології, в першу чергу повинна проводитися корекція системних метаболічних порушень, а саме – антистресова терапія, системна гормонотерапія, імунокорекція, лікування супутньої соматичної патології, на фоні якої також допускається локальне застосування гормонів та органозберігаючих оперативних втручань [14,5,12]. Проте, не дивлячись на значний прогрес у вивченні морфології та патогенезу лейоміоми матки, а також сучасні успіхи фармацевтичної промисловості та розвиток нових технологій, слід відмітити, що хірургічний метод лікування даної патології (гістеректомія та міомектомія) залишається

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

провідним. Операції з приводу лейоміоми матки складають 80 % планових оперативних втручань, при цьому у 90 % випадків гістеректомія виконується жінкам у репродуктивному віці [4,15]. Однак дане оперативне втручання є незворотною втратою здатності до народження дітей [4,15]. В той же час, зростання частки молодих жінок із даною гінекологічною проблемою та їх бажання зберегти матку як орган, є досить вагомим та складає, за даними різних авторів від 42% до 65 % [5]. Також аналіз структури мотивації до збереження матки як органу, проведений окремими авторами та викладений у публікаціях, дозволив виявити збільшення частки жінок старших вікових груп, що, очевидно, пов’язано із суспільною активністю сучасної жінки, її свідомим відтермінуванням виконання нею своєї фертильної функції до більш зрілого віку. З іншої сторони впровадження сучасних репродуктивних технологій значно розширює вікові рамки фертильності жінки та створює можливості виношування та народження дітей і в перименопаузальному періоді [11,12,14]. Все вище вказане обґрунтовує необхідність більш широкого впровадження в практику лікування лейоміоми матки органозберігаючих методик та пошуку індивідуальних підходів до ведення даної категорії пацієнток. Як відомо, вибір методу лікування лейоміоми матки залежить від розмірів пухлини, клінічної симптоматики, локалізації вузлів, віку пацієнтки, її репродуктивних планів, а також в значній мірі, від соматичної патології, асоційованої із даним пухлинним утвором. Без сумніву, що основною метою органозберігаючої, консервативної терапії лейоміоми матки є усунення її симптоматики, відновлення репродуктивної функції, досягнення стійкого меностазу та профілактика розвитку онкологічної патології матки та ендометрію. В патогенетичному лікуванні міоми застосовують негормональні препарати та гормонотерапію, спрямовану та пригнічення росту пухлини, а також профілактику розвитку ускладнень. Враховуючи результати фундаментальних досліджень та погляди на механізми розвитку лейоміоми, впроваджено програми антистресової та імуномоделюючої дії, а також протизапальну, антиоксидантну, ангіопротекторну, антиагрегантну терапію, вітаміни та лімфодренажні середники [1,3,5,12]. Гормональна терапія є найбільш частим підходом у лікуванні гіперпроліферативних процесів матки, і використання її ґрунтується на концепції гормонозалежності пухлини, що передбачає створення абсолютної або відносної гіпоестрогенемії. Проте, застосування прогестагенів та оральних контрацептивів в основному спрямоване на усунення симптомів мено-метрорагії, суттєво не впливає на розміри міоматозних вузлів та викликає цілий ряд побічних ефектів, а при тривалому використанні вимагає ретельного моніторингу системи гемостазу та ліпідограми [13,14,17]. Висока частота поєднання лейоміоми матки та супутньої соматичної патології (гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, ожиріння, захворювання гепатобіліарної системи) вимагають попередження системних ефектів гестагенів, що передбачає використання їх локально шляхом введення внутрішньоматкової системи, що містить левонергестрел. Поряд із ефективністю щодо клінічної симптоматики лейоміоми, профілактики поєднаної з нею гіперплазії енедометрію, використання вказаної внутрішньоматкової системи не супроводжується побічними системними ефектами (головна біль, масталгія, акне). Однак її застосування не несе за собою доказових ефектів щодо зменшення розмірів фіброматозних вузлів і матки в цілому, та має ряд протипоказань (субмукозний вузол, поліпоз ендометрію) [2]. Базуючись на гіпотезі, що передбачає наявність прогестерон-залежних міом, та відповідно збільшенні їх розмірів у випадку використання прогестагенів, в літературі відмічено повідомлення щодо застосування препаратів антипрогестеронової дії (мефїпристон), які вказують на значиме на 26,5%, зменшення середнього об’єму матки при трьохмісячному курсі вико-

ристання даного препарату [2]. Виходячи із даних літератури про стимулюючий вплив як естрогенів, так і прогестерону на міоматозні вузли, найбільш патогенетично обґрунтованим методом гормонального лікування лейоміоми, без сумніву, є препарати, які пригнічують синтез статевих стероїдів. І на сьогодні поширеним методом зниження синтезу яєчникових стероїдних гормонів є медикаментозна менопауза, якої вдається досягнути шляхом використання аналогів гонадотропін-рилізинг-гормонів (аГн-Рг). Препарати даної групи пригнічують синтез естрогенів та прогестерону шляхом блокади продукції гонадотропних гормонів гіпофізу, таким чином створюючи стан керованої гіпогормонемії. Естрогеновий та прогестероновий дефіцит обумовлює фон, на тлі якого спостерігається редукція маткового кровотоку, зменшення пухлини та ступеню вираженості симптоматики. Поряд з тим, аГн-Рг пригнічують активність ряду факторів росту (зокрема інсуліноподібний фактор росту1, епідермальний фактор росту), пригнічують клітинну проліферацію, а також знижують чутливість пухлини до естрогенів. Слід також відмітити високу ефективність даної групи препаратів щодо усунення симптомів міоми, як по відношенню до припинення кровотечі, зниження проявів болевого синдрому, так і щодо зменшення розмірів вузлів. Однак, застосування даних середників обмежено значимою часткою побічних естрогендефіцитних станів, таких як вегето-судинні та психопатологічні прояви, а при тривалому застосуванні – метаболічними розладами трофіки кісткової тканини. Враховуючи вище вказане, препарати даної групи можуть бути рекомендовані у програмі консервативної терапії лейоміоми як самостійний метод пацієнткам перименопаузального віку та в якості комплексної або комбінованої передопераційної підготовки [1,5,7,8]. В останні роки в літературі зустрічаються повідомлення щодо використання з метою створення гіпогормонального фону антигонатотропінів, що володіють здатністю пригнічувати секрецію ФСГ та ЛГ і таким чином блокують яєчниковий стероїдогенез (даназол та похідні норстероїдів – гестрінон). Однак широке впровадження даних препаратів обмежено їх побічними андрогенними ефектами. Таким чином, досягненнями сучасної фармацевтичної промисловості та впровадженням нових технологій значимо розширилися можливості органозберігаючої терапії даного захворювання. Це привело до зміни структури втручань та зростанням питомої ваги таких операцій як консервативна міомектомія, емболізація маткових артерій, гістероскопічна резекція субмукозного вузла. З розвитком лапароскопічної хірургії в Німеччині була розроблена методика лапароскопічного міолізису (коагуляції міоми). Лапароскопічний міолізис та лазерна фотокоагуляція міоми із введенням лазерного світоводу у пухлину під інтраопераційним ультразвуковим контролем застосовується переважно при невеликих вузлах [15]. Нові можливості у органозберігаючій терапії міоми появилися із впровадженням у практику мінімально інвазивних технологій, серед яких найбільш перспективним методом є ендоваскулярна білатеральна емболізація маткових артерій [16]. Дані втручання створили можливість усунути симптоми лейоміоми матки, зберігаючи при цьому шанси багатьом пацієнткам реалізувати свою фертильну функцію, але не виключили ризик та імовірність рецидиву та росту пухлини, тому частота рецидивів після органозберігаючих операцій продовжує залишатися високою та складає, згідно даних різних досліджень, від 2 % до 50 % випадків [5]. Крім того, як би не удосконалювалися методики оперативних органозберігаючих втручань, вони все ж залишаються операціями ыз супроводжуючими їх недоліками та ускладненнями. Висновки Таким чином, сучасна медицина володіє значимим арсеналом органозберігаючих, консервативних, оперативних, в

127

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

тому числі малоінвазивних методик, широке впровадження яких дає можливість не тільки покращити «якість життя» таких пацієнтів, але і покращити показники фертильності та репродуктивного здоров’я жінки. Оптимізація алгоритмів органозберігаючого лікування лейоміоми відкриває нові перспективи з точки зору збереження репродуктивного потенціалу, що має велике медичне, соціальне та економічне значення. Враховуючи велику поширеність, діаметрально протилежні трактування механізму розвитку пухлини, відсутність уніфікованих підходів до діагностики та диференційованого органозберігаючого лікування лейоміоми, перспективним залишається подальше вивчення етіології та патогенезу і розроблення системи надання лікувально-профілактичної допомоги жінкам з даною патологією. Література 1. Донская Ю.В. Стратегия лечения сочетанных гормонозависимых заболеваний у женщин репродуктивного возраста / Ю.В.Донская, В.А.Потапов, М.В.Медведєв// 2. Косей Н. В. Оптимизация органосохраняющего лечения лейомиомы матки с применением левоноргестрел-выделяющей системы / Н. В. Косей // Здоровье женщины. – 2007. – № 3 (31). – С. 91–97.

3. Косей Н. В. Фітотерапія в лікуванні дисгормональних доброякісних захворювань молочних залоз у жінок з лейоміомою матки / Н. В. Косей // Репродуктивное здоровье женщины. – 2008. – № 4 (38). – С. 171–173.

4. Майоров М.В. Миома матки: хирургический экстремизм или медикаментозный консерватизм? /М.В.Майоров// Провизор .

– 2002. - № 7. – С.36-38.

5. Потапов В.О. Прогнозування рецидивів лейоміоми матки та ефективності різних методів її органозберігаючого лікування / В.О.Потапов, М.В.Медведєв, Ю.В.Донська, Н.К.Рубан//Медичні перспективи. – 2012. – Т.17, № 4. – С. 44-48.

6. Самойлова Т.Е Эмболизация маточных артерий в лечении лейомиомы матки. / Т.Е Самойлова , О.И.Волков, Л.С.Коков // Анналы хирургии. – 2003. - № 4. – С.12-17.

7. Сидорова И. Роль факторов роста и экстрацеллюоярного матрикса в патогенезе простой и прлиферирующей миомы матки / И.Сидорова // Врач. – 2004. - № 1. – С.30-31.

8. Сольский Я. П. Опыт применения агонистов гонадотропинрилизинг-гормонов в лечении миомы матки / Я. П. Сольский, Т. Ф. Татарчук, Н. В. Косей, С. І. Луценко // Здоровье женщины. – 2001. – № 1. – С. 40–45.

9. Татарчук Т. Ф. Тиреоидный гомеостаз и дисгормональные нарушения репродуктивной системы женщины / Т. Ф. Татарчук, Н. В. Косей, А. О. Исламова // Эндокринная гинекология (клинические очерки) / під ред. Т. Ф. Татарчук, Я. П. Сольского. – К. : «Заповіт», 2003. – С. 200–216.

10. Татарчук Т. Ф. Современные аспекты органосохраняющей терапии лейомиомы матки / Т.Ф. Татарчук, Н.В. Косей, Д.М. Могилевский, Е. И. Сухоребрая, И. Н. Шакало // Репродуктивное здоровье женщины. – 2006. – № 1 (25). – С. 123–129.

11. Татарчук Т. Ф. Клинико-морфологические критерии лейомиомы матки у женщин позднего репродуктивного возраста / Т. Ф. Татарчук, Т. Д. Задорожная, Д. М. Могилевский, Н. В. Косей // Український морфологічний альманах. – 2006. – Т. 4, № 3. – С. 85–88.

12. Татарчук Т. Ф. Органосохраняющая терапия лейомиомы матки (дифференцированные подходы) // Т.Ф. Татарчук, Н.В. Косей // Ліки України. – 2008. – № 9 (125–126). – С. 36–40.

13. Татарчук Т. Ф. Жировая ткань и репродуктивная система женщины / Т. Ф. Татарчук, Н. В. Косей, И. Ю. Ганжий // Репродуктивное здоровье женщины. – 2008. – № 5 (39). – С. 49–58.

14. Хомінська З. Б. Особливості загального та місцевого гормонального гомеостазу у жінок з гіперплазією ендометрію в перименопаузі / З.Б. Хомінська, Г.М. Васильчук, Н.В. Косей, Д.М. Могілевський // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2003. – № 1/2. – С. 353–354.

15. Garry R. Whych hysterectomy? A detailed comprasion of laparoscopic, vaginal and abdominal hysterectomy. Menorrhagia. / R.Garry, S.Shett, C.Sutton // Iss Medical Media Ltd. – 1999. – P. 239-252.

16. Phillips D.R. Fibroids and menorrhagia: the role of myolysis.

Menorrhagia. / D.R. Phillips, S.Shett, C.Sutton // Iss Medical Mtdia Ltd. – 1999. – P. 164-165.

17. Sabry M. Innovative Oral Treatments of Uterine leiomyoma / /Obstetrics Gynecology International. - 2012. – P.1-10.

128

Абдулрахман Абдулбасет Мосл ем, Макарчук О.М., Кантимир С.О., Римарчук М.И., Вакалюк Л.М. Органосохраняющие подход в терапии миомы матки Ивано-Франковский национальный медицинский университет Резюме. Одним из самых распространенных доброкачественных гиперпролиферативных заболеваний женских половых органов является лейомиома матки, частота которой согласно различных литературных источников у женщин репродуктивного возраста составляет от 20% до 40 %, а при проведении морфологических исследований макропрепаратов после гистерэктомий, оказывается значительно выше - до 75-85 %. В последние годы отмечен рост доли молодых пациенток с данной патологией. Долгое время основным методом лечения заболевания была радикальная гистерэктомия. В последние десятилетия в связи с достижениями современной фармацевтической промышленности и внедрением новых технологий более значимыми стали возможности органосохраняющей терапии данного заболевания. Это привело к изменению структуры вмешательств и росту удельного веса таких операций как консервативная миомэктомия, эмболизация маточных артерий, гистероскопическая резекция субмукозного узла. Данные вмешательства создали возможность устранить симптомы миомы матки, сохраняя при этом шансы многим пациенткам реализовать свою фертильную функцию, но не исключили риск и вероятность рецидива и роста опухоли. Частота рецидивов после органосохраняющих операций продолжает оставаться высокой и составляет согласно данным различных исследований от 2% до 50% случаев. Учитывая выше указанное, остаются актуальными вопросы профилактики рецидива опухоли. Диагностической программой с использованием эндокринологических, иммунологических, морфологических исследований установлено, что у женщин с изолированной лейомиомой матки значительно чаще обнаруживается локальная дисгормонемия, воспалительные процессы гениталий, хронический эндометрит, патология рецепторного аппарата тканей матки, а при сочетании миомы матки с дисгормональной патологией молочной и щитовидной железы - центральная гиперпролактинемия, относительная или абсолютная гиперестрогенемия и повышенный уровень антителообразования. Согласно данных литературных источников, при наличии изолированной миомы матки рекомендуется терапия, направленная на коррекцию локальных факторов: противовоспалительная терапия, локальная гормонотерапия, или эмболизация маточных сосудов. В случае сочетанной патологии в первую очередь должна проводиться коррекция системных метаболических нарушений, а именно - антистрессовая терапия, системная гормонотерапия, иммунокоррекция, лечение сопутствующей соматической патологии, на фоне которой также допускается локальное применений гормонов и органосохраняющих оперативных вмешательств. Таким образом, современная медицина располагает значительным арсеналом органосохраняющих, консервативных, оперативных, в том числе малоинвазивных методик, широкое внедрение которых дает возможность не только улучшить «качество жизни» таких пациентов, но и улучшить показатели фертильности и репродуктивного здоровья женщины Ключевые слова: лейомиома, симптомы, консервативное лечение, органосохраняющие операции .

Abdulrahman Abdulbaset Moslem, O.M. Makarchuk, S.O. Kantymyr, M.I. Rymarchuk, L.M. Vakaliuk Organ-Preserving Approach in Treatment of Uterine Leiomyoma Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. Uterine leiomyoma is one of the most common benign hyperproliferative diseases of the female reproductive organs.

According to the literature, its prevalence among women of reproductive age is estimated to be approximately 20–40%. Moreover, it is diagnosed more often (up to 75-85%) when carrying out morphological investigations of macro specimens after hysterectomy. In recent years the proportion of young patients with this pathology has increased.

For a long period of time radical hysterectomy has been the most common method used to treat the disease. During the past decades the possibilities of organ-preserving treatment of the disease expanded due to the achievements of modern pharmaceutical industry and implementation of new technologies. As a result, surgical interventions themselves changed and the proportion of surgeries such as conservative myomectomy, uterine artery embolization, hysteroscopic resection of submucous fibroid increased. The data on surgical interventions allowed

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 us to eradicate the symptoms of uterine leiomyoma preserving fertility in many patients, however, the risk of tumor recurrence and growth is still present. The recurrence rate after organ-preserving surgeries remains high and, according to the results of various studies, accounts for 2-50% of cases. Considering the above-mentioned data prevention of tumor recurrence is of great relevance. Based on the results of diagnostic program including endocrinologic, immunological and morphological investigations there was found that in women with isolated uterine leiomyoma dyshormonal disease, inflammatory processes of the genital organs, chronic endometritis, pathology of the receptor apparatus of uterine tissues occur more often; hyperprolactinemia, relative or absolute hyperestrogenemia and increased production of antibodies are more often diagnosed in women with uterine leiomyoma and co-existent dyshormonal pathology of the mammary and thyroid glands. According to the literature, in isolated uterine leiomyoma therapy aimed at correcting

local factors including anti-inflammatory therapy, local hormone therapy or uterine artery embolization is recommended. In comorbidity correction of systemic metabolic disorders, namely anti-stress therapy, systemic hormone therapy, immune system correction, treatment of co-existent somatic pathology which may include local use of hormones and organpreserving surgical interventions should be performed first of all. Thus, modern medicine has in its arsenal various organ-preserving, conservative, and surgical methods of treatment including minimally invasive ones implementation of which allows us to improve quality of life in such patients as well as to enhance their fertility and reproductive health.

Keywords: leiomyoma; symptoms; conservative treatment; organ-preserving surgeries. Надійшла 29.02.2016 року.

УДК 616.833-053.34+616-055.52-085.851

Куля О.О. Психологічні аспекти допомоги матерям дітей з перинатальними ураженнями нервової системи Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Львів, Україна Луцький клінічний пологовий будинок, Луцьк, Україна e-mail: kulya.olena@gmail.com Резюме: Перинатальна психологія – унікально новий напрямок розвитку психології, що є дуже затребуваний в сучасній медичній практиці. Частота перинатальних уражень нервової системи в Україні складає від 16 до 43 % всіх захворювань дітей першого року життя, з них гіпоксично - ішемічні ураження нервової системи – від 47 до 60 %. З метою узагальнення і представлення сучасного погляду на проблему психологічного стану матерів дітей з перинатальними ураженнями нервової системи та надання їм відповідної допомоги проведено огляд спеціалізованої літератури. Вкрай важливе значення мають психологічні особливості прийняття батьками хворих дітей. Накопичені дані, які вказують на те, що рання і високоякісна взаємодія між батьками і дитиною має позитивний вплив на когнітивний і соціальний розвиток дитини. Вважається, що психологічний супровід сімей, де є дитина з пораженням центральної нервової системи, починаючи з раннього неонатального періоду, актуальний для фасилітації повноцінного нормативного проживання горя, а також для поліпшення якості медичного обслуговування. Робота психолога повинна бути направлена на роботу з емоціями батьків для зменшення емоційної напруги, рівня стресу та формування позитивної установки відносно виходжування немовляти. Рекомендують проводити короткочасні сеанси психотерапії. Одним із напрямків якої є позитивна психотерапія, що спрямована на виявлення та активізацію певних можливостей для подолання складних ситуацій і хвороб. Важливо забезпечити комунікацію батьків з лікарями неонатологами, неврологами, реаніматологами. Коли інвалідності дитини уникнути не вдасться, батьки переживають повторну трагедію. Відразу після повідомлення діагнозу шок та невизначеність, панічний жах перед невідомим. Далі настає поступове протиріччя між розумінням проблеми на раціональному рівні та її неприйняття на рівні емоцій і почуттів. Наступним етапом є агресія, що проявляється емоційними спалахами і спрямована на оточуючих. Поступово приходить віра у зцілення, помилковість діагнозу, змінює її депресія. І, на кінець, настає період прийняття факту порушення розвитку, поява інтересу до навколишнього середовища, відкриття нових можливостей самореалізації. Дослідники вказують на високу частоту (до 80 %) стійких дисадаптаційних реакцій у таких сім’ях. Ці реакції скеровують енергію внутрішнього конфлікту в спосіб, який частково веде до зняття психічної напруги, але аж ніяк не до вирішення проблеми. Фахівцям слід працювати над тим, щоб матір зуміла побачити те, якою є дитина, її особистість в усій багатогранності, а не сфокусувала увагу на чомусь одному. У батьків особливої дитини є певні загальні особливості особистості - сенситивність та гіперсоціалізація, контрасне поєднання

яких сприяє виникненню внутрішнього морально-етичного конфлікту. Наступна особливість - захисний характер поводження (відсутність відкритості, безпосередності, невимушеності в спілкуванні), що обумовлено психотравмуючим досвідом міжособистісних відносин. Матері дитини-інваліда гостро відчувають потребу в авторитетній фігурі, на яку могли б обпертися у своєму нещасті. Великою підтримкою є можливість спілкування з іншими батьками хворих дітей. Отже, проведені дослідження дозволяють зробити наступні висновки: 1.Народження дитини з пораженням ЦНС сприймається як велика трагедія і супроводжується стресовим станом матері та членів сім’ї.

2.Важливо, щоб працювала мультидисциплінарна група спеціалістів вже у пологовому будинку, яка здатна запропонувати батькам етапи подальшої терапевтичної співпраці та програму адекватної реабілітації.

3.Наслідки перинатального ураження нервової системи – це складна біопсихосоціальна реальність, яка викликає цілий комплекс психологічних реакцій у матері дитини. Нерозуміння та недооцінка психосоціального компоненту інвалідності дитини та негативних психологічних реакцій матері може призвести до блокування життя та втрати позитивних наявних можливостей як у дитини, так і в матері. Ключові слова: перинатальна психологія, перинатальне ураження нервової системи, позитивна психотерапія, особлива дитина, реабілітація.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Перинатальна психологія і психологія репродуктивної сфери жінки і чоловіка – унікально нові напрямки розвитку психології, що є дуже затребувані в сучасній медичній практиці. Успіхи медицини призводять до зменшення смертності дітей з патологією центральної нервової системи (ЦНС) чи глибоко недоношених, що раніше було несумісним з життям [18, 25]. Психопрофілактична робота з вагітною чи породіллею стають дуже актуальними при виконанні завдань становлення перинатальної психотерапії як системи лікувальних чи профілактичних дій на психіку жінки в антенатальному, інтранатальному та постнатальному періодах [1, 14]. Частота перинатальних уражень нервової системи в Україні складає від 16 до 43 % всіх захворювань дітей першого року життя, з них гіпоксично - ішемічні ураження нервової

129

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

системи – від 47 до 60 % [27]. Проявляються вони, перш за все, порушеннями в психомоторному розвитку дітей [2, 18, 19, 27]. Неефективне лікування в періоді новонародженості в 65 % випадків призводить до функціональних та органічних уражень нервової системи з віддаленими наслідками в інші вікові періоди. Більш часте і значне ураження мозку спостерігається у недоношених [5, 27]. Згідно даних досліджень, проведених в 184 країнах світу і опублікованих в доповіді «Born Too Soon: The Global Action Report on Pretern Birth» (2012), частота передчасних пологів складає 11,1 % в світі та 6,5 % в Україні, 12 % в США та Росії, 7,4 % в Швейцарії [18]. Виживання недоношених новонароджених у світі значно зросло в останнє десятиліття у зв’язку з впровадженням високотехнологічних втручань в догляді за цими дітьми. Проте, недоношеність та низька маса при народженні залишаються основними предикторами високої дитячої захворюваності, смертності та інвалідності [1, 18, 20, 32]. Мета роботи: на підставі відомостей фахової літератури узагальнити і представити сучасний погляд на проблему психологічного стану матерів дітей з перинатальними ураженнями нервової системи та надання їм відповідної допомоги. Результати дослідження та їх обговорення Частина 1 Вагітність, пологи і батьківство вчені вважають життєвою кризою. Народження немовляти повністю змінює поведінку батьків, відносини між ними та спосіб життя. Разом з тим, накопичені дані, які вказують на те, що рання і високоякісна взаємодія між батьками і дитиною має позитивний вплив на когнітивний і соціальний розвиток дитини [7]. На стан переживання батьківства впливає чимало чинників, серед яких особливості поведінки немовляти, стан його здоров’я, відношення медиків і т. д. [7, 10, 11, 13]. Для новонародженої дитини, що переживає травму народження, зазнає тривогу і страх перед навколишнім невідомим світом, мати є гарантом безпеки, виживання в цьому світі. Психічні потреби немовляти – це контакт з матір’ю, що приносить взаємну радість і тепло, позитивні емоції, пізнання, потреба у відчуттях (звуки, запахи, смаки, кольори і образи, тактильні відчуття і т.д.), потреба в спілкуванні [7]. На сьогоднішній день вважається доведеним, що дати дитині необхідну підтримку, повністю пристосувавши своє життя до його потреб, увійти у повну відповідність з його психічним і психосоматичних розвитком може тільки мати [7, 11]. Тільки в системі «мати – дитя» запускається процес, названий Е. Фроммом «індивідуалізацією», що призводить до розвитку самосвідомості [22, 23]. На розвиток дітей сприятливо впливають матері, контакти яких з дитиною різноманітні, емоції експресивні, рухи синхронні дитячим під час спілкування з ними. При наявності у матері нервово-психічних, соматичних порушень вона не в змозі справлятися з цими обов’язками [30]. Спілкування дітей з матерями ригідними, які рідко беруть їх на руки, стримуючими свої емоції, не сприяє розвитку психічних функцій дитини. Те ж саме можна сказати і про спілкування дітей з матерями, що відрізняються непослідовною та непередбачуваною поведінкою [1, 12, 17, 22]. Більше того, новонароджений індукує її тривогу, інші негативні емоції, і тому його адаптація в навколишньому світі вкрай утруднена [24, 30, 31]. У таких немовлят не формується безпечна форма прихильності до матері (secure attachment «В»), при якій вони здатні досліджувати навколишній світ і пізнавати його. Взаємини дитини з матір’ю, яка страждає невротичними розладами або післяпологовими депресіями, характеризуються різноманітними типами небезпечної прихильності (Ainsworth М. DS, 1983). А у постнатальному періоді профілактикою порушень розвитку і соматичних розладів у немовлят є формування саме безпечної форми прихильності. Діти з

130

небезпечними формами прихильності характеризуються високим рівнем тривоги, відчувають і проявляють мало позитивних емоцій, як правило, зазнають труднощів у спілкуванні [22, 23]. Відомо, що рівень нервово-психічного реагування у віці від 0 до 3 років малодиференційований, характеризується підвищеною загальною та психічною збудливістю і отримав назву соматовегетативного (Ковальов В. В., 1985). На цьому тлі у них часто розвиваються психосоматичні розлади, і, насамперед, мають відношення до системи травлення (малюкові кольки, аерофагія, інфантильна анорексія, харчове недорозвинення, переїдання і т. д.) [11]. Хронічна психотравмуюча ситуація в постнатальному періоді призводить до відхилень і затримок також у психомоторному розвитку немовляти [11, 33]. Тому вкрай важливе та першорядне значення мають психологічні особливості прийняття матір’ю своєї дитини [3, 13]. Після пологів жінка знаходиться в психологічно вразливому стані, намагається подолати кризу, потребує підтримки і з великою подякою сприймає будь яку допомогу [6, 22, 23]. Тож особлива увага приділяється створенню сприятливого психоемоційного клімату, починаючи з пологовому будинку [24]. Простежуючи переживання батьками трагедії народження хворої дитини, різні дослідники (Райт, Дуккан, Дрокар, Шухард) виявили закономірні зміни емоційних станів при адаптації [11, 15]. Скорочено їх можна описати наступним чином. На початку батьки переживають шок та невизначеність, панічний жах перед невідомим. Далі настає поступове розуміння (протиріччя між розумінням проблеми на раціональному рівні та її неприйняття на рівні емоцій та почуттів). Наступним етапом є агресія, що проявляється емоційними спалахами і спрямована на оточуючих. Поступово настає віра у зцілення, помилковість діагнозу, на зміну чого приходить депресія (переживання почуття безнадійності, апатії та відчаю у зв’язку з безуспішністю пошуків способів зцілення). І, на кінець, настає період прийняття факту порушення розвитку, поява інтересу до навколишнього середовища, відкриття нових можливостей для самореалізації [15]. Зупинимося на самому початку життя дитини. Народження недоношеної чи дитини з пораженням ЦНС завжди сприймається як велика трагедія і супроводжується стресовим станом всіх членів сім’ї [9]. Різними є можливості подолання цього стресу, що значно впливатиме на їхню взаємодію з дитиною та медиками [5]. Повідомлення неонатолога про необхідність інтенсивного спостереження і лікування новонародженого, можливість подальшої інвалідизації супроводжується розгубленістю батьків, депресією і навіть емоційним шоком. Втрата надії отримати ідеальну здорову дитину призводить до важких психологічних реакцій: заперечення можливості інвалідизації дитини в майбутньому; обурення з приводу «несправедливості долі», почуття вини батьків за хворобу дитини, глибока чи навіть затяжна депресія при думці про крах всіх надій. При ліквідації загрози смерті дитини, стабілізації стану і покращення адаптації новонародженого в палаті інтенсивної терапії у батьків настає фаза «примирення» - сприйняття факту народження дитини з можливими в подальшому неврологічними захворюваннями [9]. Для того, щоб зменшити вираженість реакцій горя у батьків вся сім’я дитини з ураженням ЦНС потребують підтримки психологів, неонатологів, неврологів, реаніматологів, всього персоналу відділення патології новонароджених. Відомо, що батьки надзвичайно чутливі до ставлення медичних працівників до їхнього маленького дитяти, до їх реплік і т. д. Психологи радять лікарям у розмові з батьками про немовля завжди називати його ім’я, якщо воно вже є [23]. Обов’язково слід запитати матір, кому із родини вона дозволяє розповідати про деталі стану здоров’я дитини [33]. Медикам рекомендують завжди пам’ятати, що мати і батько

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

– найважливіші люди в житті немовляти, а їхнім цінностям та віруванням слід приділяти центральну увагу під час лікування новонародженого [22, 23, 25]. Тому актуальним є надання власне родинно-центричної допомоги, яка означає перехід від лікування, в центрі якого знаходиться лише процес одужання немовляти, центральну роль в якому відіграє лікар, до співробітництва із рідними, їх захист та надання головних повноважень [23]. Вчені вважають, що інформування батьків про дитину не може супроводжуватись лише повідомленням діагнозу. Натомість, слід надавати інформацію у зрозумілому для батьків викладі, коментувати всі отримані діагностичні результати для того, щоб сформувати єдину картину здоров’я дитини [22]. Медики мають пам’ятати, що гіпердіагностика неврологічної патології призводить до погіршення психоневрологічного статусу матері, веде до невротизації, зменшення лактації і т. д. [2, 9, 23]. Лікарі у розмові з родиною повинні зосереджуватись на можливостях коригування патології та завжди залишати надію на оптимістичний прогноз. Тому важливо, щоб працювала мультидисциплінарна група спеціалістів, яка здатна запропонувати батькам етапи подальшої терапевтичної співпраці [33]. Питання про необхідність рутинного професійного психологічного супроводу сімей, де є дитина з перинатальною енцефалопатією 2-3 ступеня є недостатньо вивченими в Україні. Однак, описано безліч досліджень, які говорять про переваги психологічного супроводу таких сімей, починаючи з раннього неонатального періоду [26]. У стандарти медичної допомоги зарубіжної практики вагітності, пологів, періоду перебування немовляти у відділенні інтенсивної терапії та реанімації новонародженого вже більше 15 років включено різні форми емпатичної підтримки сімей. Вважається, що такий супровід актуальний для фасилітації повноцінного нормативного проживання горя, а також для поліпшення якості медичного обслуговування [4]. Отже, психічний стан батьків чинить вагомий вплив на стан та рівень розвитку їхніх дітей. Багато матерів не можуть справитися зі своїми емоціями, а татусі більш схильні до уникнення проблеми. Батьки, які перебувають у стресовому стані не можуть достатньо піклуватися про немовля, виявляти позитивні емоції, гратися з дитиною. Тому робота психолога, насамперед, повинна бути направлена на роботу з емоціями батьків для того, щоб зменшити емоційну напругу та рівень стресу і сформувати позитивну установку відносно виходжування немовляти [12]. Можливі такі прийоми як концентрування на емоціях, на проблемі, або на її уникненні. Доцільними є не лише консультації психолога, але й короткочасні сеанси психотерапії [6, 22]. Один із психотерапевтичних напрямків - позитивна психотерапія. Вона базується на тому, що кожна людина наділена здатністю до саморозвитку та гармонійності. Будь-яка проблема разом з горем та болем має певний сенс. Тому цей вид психотерапії спрямований не на ліквідацію порушень, а на виявлення та активізацію певних можливостей для подолання складних ситуацій і хвороб. При допомозі цього методу мати усвідомлює, що будь-які складнощі містять у собі нові можливості та вирішення проблеми [22]. Основою позитивної психотерапії є положення про два види природжених здібностей. Перше з них – здатність пізнавати будь що (навколишній та свій внутрішній світи, психологію інших людей і т. д.), друге положення – здатність любити та приймати любов інших. Такий розподіл навіть можна пояснити анатомо-фізіологічними особливостями головного мозку: права півкуля відповідає за образне мислення, ліва - за логічне [6]. Таким чином, з позиції позитивної психотерапії для людини характерні не лише проблеми, конфлікти, але й здатність до їх подолання, самозцілення та розвиток. Причому, протягом короткого часу реально отримати конкретні резуль-

тати у людей різних вікових категорій, національностей, соціального та інтелектуального рівнів [6, 22]. Цей підхід можна поєднувати з психоаналізом, раціональною психотерапією, гештальт-терапією, елементами тілесно орієнтованої терапії, медитацією [5, 6, 22]. Не менш важливим є робота професіоналів, спрямована на вироблення у батьків необхідних навичок та умінь по догляду за хворим немовлям, а також навичок спілкування з такою дитиною, створення сприятливих умов для її виходжування та цілеспрямованого розвитку, виявлення внутрішніх ресурсів [12]. Психологічні бесіди з батьками, бабусями та дідусями, пояснювальна робота стосовно подальшого спостереження за дитиною «групи ризику» та у питаннях розвитку немовляти допомагають членам сім’ї швидше адаптуватись до ситуації, що склалася і вийти зі стану шоку чи депресії [9, 15, 26]. Частина 2 Лікарям постійно задають питання про подальший прогноз для дитини. Дуже важко і нереалістично спрогнозувати віддалені наслідки. Ми, неонатологи, дуже добре знаємо про «непрогнозованість» стану пацієнта з пораженням ЦНС [9]. Адже, важка неврологічна симптоматика в гострому періоді може повністю нівелюватись в постнатальному розвитку нервової системи, а мінімальні сомато-неврологічні симптоми при народженні трансформуватись у важкий органічний дефект в майбутньому. Досить часто у недоношених дітей, що перенесли важке гіпоксично - ішемічне пораження мозку, після виписки додому наступає період «псевдо нормалізації стану», коли видимих симптомів ще немає. Будучи фізично і психічно виснаженими перенесеними стресами, не отримавши достатньо інформації про перші симптоми неврологічного дефіциту, батьки можуть не помітити чи неправильно оцінити ці симптоми, пізно звернутись за спеціалізованою допомогою, коли реабілітація стає дуже важким завданням [9]. Тому в Україні та інших країнах СНД впроваджуються служби спостереження за нейророзвитком недоношених новонароджених із групи «високого ризику» [18, 29]. В розвинених країнах світу такі служби вже існують більше 30 років. Метою їх створення є попередження порушень психомоторного розвитку та розвитку важких форм патології нервової чи соматичної систем шляхом ранніх втручань [4, 17, 18, 29]. І все ж, коли інвалідність уникнути не вдасться, настане в частини батьків такий момент, коли лікарі проголосять: «Ваша дитина буде не така, як інші діти». Для них ця фраза прозвучить як смертний вирок їхнім очікуванням та сподіванням. Що далі? [16, 28]. Протягом останніх років у вітчизняній літературі з’явилися повідомлення, присвячені дослідженню родини і найближчого оточення дитини-інваліда. Народження немовляти з відхиленням у розвитку, незалежно від важкості і характеру захворювання, порушує весь хід життя родини. На жаль, далеко не всі здатні самостійно перебороти цю важку кризу і знайти сенс подальшого життя за межами дитячої лікарні [8, 23]. Здавалося б, друзі і рідні повинні допомогти. Однак, вони також переживають кризу. Кожному приходиться задуматися над відношенням до батьків і до хворої дитини, яку сприймають як «нещасний випадок» і про яку намагатимуться не згадувати у розмові. Досить часто вони воліють відмовчуватися, що ще більше утруднює положення родини. Усе це лягає важким тягарем на плечі батьків і, особливо, матері, що почувається винною за народження такого малюка [8, 16, 28]. Страх за його майбутнє, розгубленість, незнання особливостей виховання та розвитку дитини призводить до того, що батьки відгороджуються від близьких, друзів, знайомих, намагаючись перенести своє горе наодинці, або віддати дитину в інтернат [8, 16, 21]. Завдання фахівців полягає в тому, щоб створити сприятливі умови для реабілітації усієї родини, для того, щоб знайти колишній соціопсихологічний та соціокультурний статус, вийти зі стану психологічного стресу [31].

131

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

І ось, коли діагноз є вже прийнятий батьками, емоційний шок минув, постає наступне важке завдання: звернути увагу на ту реальну дитину, щоб сприйняти її з любов’ю у своє життя. Багато дослідників вказують на високу частоту (до 80 %) стійких дисадаптаційних реакцій, виявлених у таких сім’ях [8, 16, 26]. Ці реакції скеровують енергію внутрішнього конфлікту в спосіб, який частково веде до зняття психічної напруги, але аж ніяк не до вирішення проблеми (розв’язки). Усвідомлюючи, який тягар лягає на плечі, батьки неминуче ставлять питання: «Чому ми?», «Хто винен?». І ось тут може формуватись емоційний блок у формі дисадаптаційної реакції пошуку винних. Одні звинувачують лікарів, інші – себе, носячи протягом багатьох років тягар на серці. Ще в інших сім’ях винного знайти не вдається. І тоді розвивається ображеність на людей, долю, Бога [28]. Буває так, що батьки прийняли діагноз, але не можуть змиритися з прогнозом. У них виникають утопічні надії на вилікування, які підштовхують до незліченних консультацій у нових лікарів, екстрасенсів, знахарок, ворожок і т. д. Досить часто це може тривати протягом багатьох років, аж поки зневірені та виснажені не зрозуміють, що чудодійні ліки закінчились. Дисадаптаційною реакцією на цій стадії є фокусування на негативах, на втраченому, на неможливості попрощатися з втраченими мріями. Це період постійної прикутості уваги до них і їх оплакування [9]. Депресія матері паралізує життя сім’ї та дитини. Вчені прослідковують чіткий зв’язок між дисадаптаційною реакцією батьків, характером їх стосунків у сім’ї і з дитиною та педагогічною настановою [26]. Попри емоційні проблеми суттєвим фактором стрессу є і соціально-економічні труднощі, змінюються щоденне життя та побут, дадається соціальна ізоляція. Іноді, і досить часто, - постійна конфліктуюча атмосфера зі з’ясування стосунків у сім’ї та суперечками довколо повсякденних дрібниць, питань лікування та виховання дитини, пошуку винних і т. д. Можливе настання важкого комунікаційного блоку, коли кожен член сім’ї несе в собі свої почуття та переживання і не ділиться ними [8, 28]. Фахівцям слід працювати над тим, щоб матір зуміла побачити те, якою є дитина, її особистість в усій багатогранності, а не сфокусувати увагу на чомусь одному [28]. Не менш важливим є пошук тої золотої середини між надмірною опікою, коли недооцінюються і, відповідно, не можуть проявитися можливості дитини. І з іншого боку - надмірна стимуляція самостійності, коли батьки, недооцінюючи обмеження дитини, вимагають від неї неможливого. А тому дитина терпить невдачу, яка ще більше паралізує її, загострює відчуття неповноцінності, відбирає віру в себе [26]. Вчені відмічають у батьків особливої дитини певні загальні особливості особистості [8, 31]. Це сенситивність та гіперсоціалізація. Під сенситивністю розуміють підвищену емоційну чутливість, ранимість, вразливість, що проявляється схильністю все близько сприймати до серця і легко розбудовуватися. Гіперсоціалізація – це загострене почуття відповідальності, боргу, труднощі компромісів. Контрасне поєднання цих двох понять сприяє виникненню внутрішнього морально-етичного конфлікту. Наступною особливістю є захисний характер поводження (відсутність відкритості, безпосередності, невимушеності в спілкуванні), що обумовлено психотравмуючим досвідом міжособистісних відносин [8, 21, 31]. Матері гостро відчувають потребу в авторитетній фігурі, на яку могли б обпертися у своєму нещасті. Безумовно, такою фігурою мав би бути батько дитини. Але, на жаль, в дійсності не завжди вдається розраховувати на його розуміння та підтримку. Авторитетною фігурою тоді стає будьякий родич, або просто близька людина, фахівець, що займається з дитиною і користується довірою матері. Великою підтримкою для значної частини матерів є можливість спілкування з іншими батьками хворих дітей, у яких такі самі,

132

або подібні проблеми. Вони діляться між собою своїми переживаннями, труднощами, досвідом, отримують поради, знаходять друзів, які стають надійним джерелом підтримки один для одного. Тому завдання центрів реабілітації - це стимулювання позитивних сімейних і дружніх контактів [16, 31]. Ведучими мотивами багатьох матерів є досягнення сенсу життя у пошуках шляхів зближення з дитиною, правильного виховання її, пошук шляхів соціалізації. Інші батьки зазнають труднощів та невпевненості у взаєминах з дитиноюінвалідом і тому потребують психолого-педагогічної підтримки спеціалістів [16, 21, 28]. Висновки 1. Народження дитини з пораженням ЦНС сприймається як велика трагедія і супроводжується стресовим станом матері та членів сім’ї.

2. Важливо, щоб працювала мультидисциплінарна група спеціалістів вже у пологовому будинку, яка здатна запропонувати батькам етапи подальшої терапевтичної співпраці та програму адекватної реабілітації.

3. Наслідки перинатального ураження нервової системи – це складна біопсихосоціальна реальність, яка викликає цілий комплекс психологічних реакцій у матері дитини. Нерозуміння та недооцінка психосоціального компоненту інвалідності дитини та негативних психологічних реакцій матері може призвести до блокування життя та втрати позитивних наявних можливостей як у дитини, так і в матері. Перспективи подальших досліджень Провести аналіз кількості та структури інвалідизації дітей з перинатальною енцефалопатією у жінок із високим рівнем стресу при проведенні комплексної медичної та психологічної корекції. Література 1. Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник/ Кол. авт.; за ред. акад. НАМН України, проф. В. М. Запорожана.- Т.2: Неонатологія/ В. М. Запорожан, М. Л. Аряєв, Д. О. Добрянський. - К.: ВСВ «Медицина», 2013.- С. 19-26.

2. Бадалян Л. О. Детские церебральне параличи/ Л. О. Бадалян, Л. Т. Журба, О. В. Тимонина.- www.zapolskiy.ru/index.html.

3. Взаимосвязь состояния здоровья детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы и психологических особенностей их родителей/ О. Ю. Кочерова, О. М. Фильнина, Л. А. Пыхтина, Н. В. Долотова, Е. А. Воробьева, Т. В. Шанина// Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології.2012.-№ 1.-С. 28-29.

4. Внук О. Психологічна допомога батькам дітей з раннім ушкодженням центральної нервової системи. Можливість діагностики і терапії раннього пошкодження мозку у дітей у віці 0 до 6 років і допомога їх родинам/ Матер. міжнародної конференції.- Замость, 2008.-С. 91.

5. Выхаживание недоношенных детей. Лаура Брест. Good mother. – http://www.goodmother.ru/deti/vyxazhivanie-nedonoshennyx-detej/.

6. Гіпоксія плода та асфіксія новонародженого/ Знаменська Т. К., Похилько В. І., Подольський В. В., Ципкун А. Г., Ковальова О. М., Мироненко К. Є., Шевченко Л. І., Костюкова К. О.-Київ, 2011. - С.

239-242.

7. Глен Доман. Гармоничное развитие ребенка. Раннее развитие.http://www.kid.ru/rebenok/index.php 8. Гуслова М. Н., Стуре Т. К. Психологічне вивчення матерів, які виховують дітей-інвалідів// Дефектологія. - 2009. - № 3. - С. 28-31.

9. Детские церебральные параличи / Козявкин В. И., Бабадаглы М. А., Ткаченко С. К., Качмар О. А. – Львів: Медицина світу, 1999.

– 312 с.

10. Деякі особливості психоемоційного статусу та симпатоадреналової системи жінок із ускладненим перебігом вагітності, загрозою передчасних пологів / В. Б. Ткаченко, І. І. Воробйова, С. П. Писарєва, О. В. Шамаєва // Актуальні питання перинатальної психосоматики, психіатрії та психотерапії: конференція з міжнародною участю: матер. конф. – К., 2010.

11. Добряков И. В. Перинатальная психология / И. В. Добряков. – Питер, СПб, 2010. – 234 с.

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 12. Жук С. І. Психологічні аспекти невиношування вагітності (огляд літератури) / С. І. Жук, О. Д. Щуревська, В. П. Вітер // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. – 2011. – Т.1, № 2.

– С. 132 – 136.

13. Запорожан В. М., Аряєв Н. Л. Біоетика: підручник.-К.: Здоров’я, 2005.-288 с.

14. Знаменская Т. К. Приоритетные направления развития перинатальной службы в Украине // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. – 2011. – Т.1, № 2. – С. 6 – 11.

15. Ковальова Людмила. Особливості психологічного прийняття батьками дітей з особливими потребами// З турботою про дитину.2014.-№ 1 (46).-С. 36-37.

16. Колпакова Л. М., Мухаіметзянова Г. М. Особливості емоційноособистісних відносин матері і дитини-інваліда (на прикладі молодшого шкільного віку)// Матеріали II Міжнародного Конгресу «Молоде покоління XXI століття: актуальні проблеми соціальнопсихологічного здоров’я В». - Мінськ, 3-6 листопада: РИТМ, Соціальний проект, 2010. - С. 105-106.

17. Кукуруза А. В. Раннее вмешательство как система психологического сопровождения семей, воспитывающих детей с нарушением психомоторного развития / А.В. Кукуруза // Медична психологія. – 2012. - № 3. – С. 32 – 35.

18. Куртяну Алла. Внедрение службы наблюдения за нейроразвитием недоношенных новорожденных из групп высокого риска// З турботою про дитину.-2013.-№ 8 (44).-С. 22-25.

19. Лапоног Сергій. Гіпотермія: нові можливості у лікуванні асфіксії// З турботою про дитину.-2013.-№ 4 (40).-С. 23-25.

20. Моісеєнко Р.О. Окремі питання розвитку соціальної педіатрії в Україні// Современная педиатрия.-2013.-№ 5 (53).- С.24-28.

21. Морозова Є. І. Нові підходи до організації допомоги сім’ям, які виховують проблемних дітей раннього віку// Дефектологія. - 2009.

- № 3. - С. 49-57.

22. Неонатологія: навчальний посібник/ За редакцією Т. К. Знаменської. – Київ: Асоціація неонатологів України, Макарів: Софія, 2012.- С. 872-877.

23. Неонатологія: національний підручник: у 2 т./ За ред. Профессора Є. Є. Шунько .-К., 2015.-Т.2.-С. 550-564.

24. Особливості впливу деяких психологічних характеристик на формування пізніх акушерських ускладнень/ В. Б. Ткаченко, І. І. Воробйова, К. А. Коломійцева, Т. С. Черненко // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. – 2012. – Т. 2, № 4 (6). –С. 180 – 185.

25. Плеханова Т. М., Остролицька В. М. Актуальні питання сімейно орієнтованого виходжування недоношених дітей// Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології.-2015.-№ 1.-С.72-74.

26. Психологічний супровід дітей з особливими потребами в сім’ях/ уклад. Н. К. Вічалковська; Міністерство освіти і науки, Волинський державний університет, Український центр науковометодичної інформації та патентно-ліцензійної роботи. - Луцьк «Вежа», 2007. – 66 с.

27. Рубцова Є. І., Клімова Т. М. Вивчення клінічних особливостей порушень психомоторного розвитку дітей, народжених із гіпоксичноішемічними ураженнями центральної нервової системи, та ефективності препарату цераксон в їх лікуванні// Проблеми клінічної педіатрії.- 2014.-№ 1 (23).-С. 60-63.

28. Соціальна реабілітація як невід’ємна складова відновного лікування дітей з перинатальною патологією / Г. А. Павлишин, Г. І. Корицький, А. О. Сковронська, Н. М. Свірська // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. – 2012. – Т.2, № 2 (4). – С. 14 – 17.

29. Сорокалат Ю. В. Досвід та направлення розвитку системи комплексної допомоги сім’ям з дітьми до 3 років з порушенням здоров’я та розвитку // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. – 2013. – Т.3, № 4 (10). – С. 19 – 23.

30. Сюсюка В. Г., Котлова Ю. В. Вплив тривожності жінок під час вагітності на стан новонароджених та перебіг їх раннього неонатального періоду// Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. - 2014. - № 1. -С.117-120.

31. Чулакова Г. Н., Щукина Е. Г., Макарова А. А. Влияние тревожности за ребенка во время беременности на особенности материнского поведения и отдельное состояние ребенка в период младенчества// Перинатальна психология i психологія батьків.- 2006.№ 1.-С. 85-98.

32. Cerebrospinal fluid reference ranges term and preterm infants in the neonatal intensive care unit / L. Srinivasan, S. S. Shah, M. A. Padula et al.// J. Pediatr.-2012.- Vol. 161.-P. 729-734.

33. Fanaroff and Martin’s neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant: in 2 Vol. / Ed by R. J. Martin, A. A. Fanaroff, M. C. Walsh.[9 th ed.].- Philadelphia: Mosby Elsevier, 2011.-1835 p.

References 1. Zaporozhan V. M., Ariaiev M. L., Dobrians’kyi D. O. Obstetrics and Gynecology: In 4 t.: National tutorial T.2: Neonatology. Kyiv: Medytsyna; 2013 (in Ukrainian).

2. Badalian L. O., Zhurba L. T., Tymonyna O. V. Cerebral Palsy.

Kyiv;1988 (in Russian): http: //www.zapolskiy.ru/index.html.

3. O. Iu. Kocherova, O. M. Fyl’nyna, L. A. Pыkhtyna, N. V. Dolotova, E. A. Vorob’eva, T. V. Shanyna. The relationship the health of young children with perinatal lesions of the central nervous system and psychological characteristics their parents. Aktual’ni pytannia pediatrii, akusherstva ta hinekolohii. 2012;1: 28-29 (in Russian).

4. Vnuk O. Psychological help children’s parents of with early damage of the central nervous system. The possibility of early diagnostit and treatment brain injury in children aged from 0 to 6 years and help their families.

Mater. mizhnarodnoi konferentsii. Zamost’, 2008; 91(in Ukrainian).

5. Laura Brest. Nursing preterm infants. Good mother. 2011. Available at: http://www.goodmother.ru/deti/vyxazhivanie-nedonoshennyx-detej/.

6. Znamens’ka T. K., Pokhyl’ko V. I.,Podol’s’kyi V. V., Tsypkun A. H., Koval’ova O. M., Myronenko K. Ie., Shevchenko L. I., Kostiukova K. O. Hypoxia fetus and newborn asphyxia. Kyiv; 2011 (in Ukrainian).

7. Hlen Doman. The harmonious child development. Early development. Available at: http://www.kid.ru/rebenok/index.php 8. Huslova M. N., Sture T. K. Psychological study of mothers who bring up disabled children. Defektolohiia. 2009; 3: 28-31 (in Ukrainian).

9. Kozyavkin V. I., Babadagly M. A., Tkachenko S. K., Kachmar O. A. Cerebral Palsy. L’viv; 1999 (in Russian).

10. Tkachenko V. B., Vorobiova I. I., Pysarieva S. P., Shamaieva O. V. Some peculiarities of women’s emotional status and sympathoadrenal system with complicated pregnancy, threat of premature birth. In: Topical issues of perinatal psychosomatic medicine, psychiatry and psychotherapy: conference with international participation. Kyiv, 2010 (in Ukrainian).

11. Dobryakov I. V. Perinatal Psychology. Piter; 2010 (in Russian).

12. Zhuk S. I., Schurevs’ka O. D., Viter V. P. Psychological aspects of pregnancy loss (literature review). Neonatolohiia, khirurhiia ta perynatal’na medytsyna. 2011; 1 (2): 132 – 6 (in Ukrainian).

13. Zaporozhan V. M., Ariaiev N. L. Bioethics: textbook. Kyiv; 2005 (in Ukrainian).

14. Znamenskaya T. K. Priority directions of development perinatal services in Ukraine. Neonatolohiia, khirurhiia ta perynatal’na medytsyna.

2011; 1 (2): 6 – 11(in Russian).

15. Koval’ova Liudmyla. Features of psychological acceptance by parents the children with special needs. Z turbotoiu pro dytynu. 2014; 1 (46): 36-7 (in Ukrainian).

16. Kolpakova L. M., Mukhaimetzianova H. M. Features of emotional and personal relationships mothers and disabled children (for example, primary school age). In: The younger generation of the XXI century: issues of social and psychological: Proc. 2 Int. Symp. Minsk, 2010; 105-106 (in Ukrainian).

17. Kukuruza A. V. Early intervention as a system of psychological accompeniment families which bring up children with impaired psychomotor development. Medychna psykholohiia. 2012; 3: 32 – 35 (in Russian).

18. Kurtyanu Alla. The introduction of service monitoring to neuro development preterm infants from high-risk groups. Z turbotoiu pro dytynu. 2013; 8 (44): 22-25 (in Russian).

19. Laponoh Serhii. Hypothermia: new opportunities in the treatment of asphyxia. Z turbotoiu pro dytynu. 2013; 4 (40): 23-25 (in Ukrainian).

20. Moiseienko R. O. Some questions of social pediatrics in Ukraine.

Sovremennaya pediatriya. 2013; 5 (53): 24-28 (in Ukrainian).

21. Morozova Ie. I. New approaches to help families whith are bring up young problems children. Defektolohiia. 2009; 3: 49-57 (in Ukrainian).

22. Znamens’ka T. K. Neonatology: tutorial. Kyiv; 2012: 872-877 (in Ukrainian).

23. Ie. Ie. Shun’ko. Neonatology: national textbook: in 2 t. Kyiv; 2015; 2: 550-564 (in Ukrainian).

24. Tkachenko V. B., Vorobiova I. I., Kolomiitseva K. A., Chernenko T. S. Features of the effects some psychological characteristics on the formation loter obstetric complications. Neonatolohiia, khirurhiia ta perynatal’na medytsyna. 2012; 2; 4 (6):180 – 185 (in Ukrainian).

25. Plekhanova T. M., Ostrolyts’ka V. M. Current issues family centered care premature babies. Aktual’ni pytannia pediatrii, akusherstva ta hinekolohii. 2015; 1: 72-74 (in Ukrainian).

26. Vichalkovs’ka N. K. Psychological accompaniment for children with special needs families. Luts’k; 2007 (in Ukrainian).

27. Rubtsova Ie. I., Klimova T. M. Study the clinical features of disorders psychomotor children development which born with hypoxic-ischemic lesions of the central nervous system and the efficacy their tserakson treat-

133

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 ment. Problemy klinichnoi pediatrii.2014; 1 (23): 60-63 (in Ukrainian).

28. Pavlyshyn H. A., Koryts’kyi H. I., Skovrons’ka A. O., Svirs’ka N. M. Social rehabilitation as an integral part of rehabilitation children with perinatal pathology. Neonatolohiia, khirurhiia ta perynatal’na medytsyna.

2012; 2; 2 (4): 14 – 17 (in Ukrainian).

29. Sorokalat Iu. V. Experience and development direction of comprehensive assistance to families with children to 3 years in violation of health and development. Neonatolohiia, khirurhiia ta perynatal’na medytsyna.

2013; 3; 4(10): 19 – 23 (in Ukrainian).

30. Siusiuka V. H., Kotlova Iu. V. The impact anxiety of women during pregnancy and to the newborn state progress of the early neonatal period.

Aktual’ni pytannia pediatrii, akusherstva ta hinekolohii. 2014; 1: 117-120 (in Ukrainian).

31. Chulakova G. N., Shchukina E. G., Makarova A. A. Effect of anxiety for the child during pregnancy, especially on maternal behavior and individual condition the child during infancy. Perynatal’na psykholohyia i psykholohiia bat’kiv. 2006;1: 85-98.

32. Srinivasan L., Shah S. S., Padula M. A. Cerebrospinal fluid reference ranges term and preterm infants in the neonatal intensive care unit. J. Pediatr. 2012; 161: 729-734.

33. Martin R. J., Fanaroff A. A., Walsh M. C. Fanaroff and Martin’s neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant: in 2 Vol. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2011: 1835 p. Куля Е.О. Психологические аспекты помощи матерям детей с перинатальными поражениями нервной системы Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Украина, Луцкий клинический родильный дом, Луцк, Украина Резюме: Перинатальная психология - уникально новое направление развития психологии, очень востребовано в современной медицинской практике. Частота перинатальных поражений нервной системы в Украине составляет от 16 до 43 % всех заболеваний детей первого года жизни, из них - гипоксически - ишемические поражения нервной системы - от 47 до 60%. С целью обобщения и представления современного взгляда на проблему психологического состояния матерей детей с перинатальными поражениями нервной системы и предоставления им соответствующей помощи проведен обзор специализированной литературы. Крайне важное значение имеют психологические особенности принятия родителями больных детей. Накопленные данные, которые указывают на то, что раннее и высококачественное взаимодействие между родителями и ребенком имеет положительное влияние на когнитивное и социальное развитие ребенка. Считается, что психологическое сопровождение семей, где есть ребенок с поражением центральной нервной системы, начиная с раннего неонатального периода, актуально для фасилитации полноценного нормативного проживания горя, а также для улучшения качества медицинского обслуживания. Работа психолога должна быть направлена на работу с эмоциями родителей для уменьшения эмоционального напряжения, уровня стресса и создания положительной установки относительно выхаживания новорожденного. Рекомендуют проводить кратковременные сеансы психотерапии. Одним из направлений которой является позитивная психотерапия, направленная на выявление и активизацию определенных возможностей для преодоления сложных ситуаций и болезней. Важно обеспечить коммуникацию родителей с врачами неонатологами, неврологами, реаниматологами. Когда инвалидности ребенка избежать не удастся, родители переживают повторную трагедию. Сразу после сообщения диагноза - шок и неопределенность, панический ужас перед неизвестным. Далее наступает постепенное противоречия между пониманием проблемы на рациональном уровне и ее неприятие на уровне эмоций и чувств. Следующим этапом является агрессия, которая проявляется эмоциональными вспышками и направлена на окружающих. Постепенно приходит вера в исцеление, ошибочность диагноза, меняет ее депрессия. И, наконец, наступает период принятия факта нарушения развития, появление интереса к окружающей среде, открытие новых возможностей самореализации. Исследователи указывают на высокую частоту (до 80%) устойчивых дезадаптационных реакций в таких семьях. Эти реакции направляют энергию внутреннего конфликта способом, который частично ведет к снятию психического напряжения, но отнюдь

134

не к решению проблемы. Специалистам следует работать над тем, чтобы мать смогла увидеть то, каков ребенок, его личность во всей многогранности, а не сфокусировать внимание на чем-то одном. У родителей особенного ребенка есть определенные общие особенности личности - сенситивность и гиперсоциализация, контрастное сочетание которых способствует возникновению внутреннего морально-этического конфликта. Следующая особенность защитный характер поведения (отсутствие открытости, непосредственности, непринужденности в общении), что обусловлено психотравмирующим опытом межличностных отношений. Матери ребенка-инвалида остро испытывают потребность в авторитетной фигуре, на которую могли бы опереться в своем несчастье. Большой поддержкой является возможность общения с другими родителями больных детей. Итак, проведенные исследования позволяют сделать следующие выводы: 1. Рождение ребенка с поражением ЦНС воспринимается как большая трагедия и сопровождается стрессовым состоянием матери и членов семьи.

2. Важно, чтобы работала мультидисциплинарная группа специалистов уже в роддоме, которая способна предложить родителям этапы дальнейшего терапевтического сотрудничества и программу адекватной реабилитации.

3. Последствия перинатального поражения нервной системы - это сложная биопсихосоциальная реальность, которая вызывает целый комплекс психологических реакций у матери ребенка. Непонимание и недооценка психосоциального компонента инвалидности ребенка и негативных психологических реакций матери может привести к блокированию жизни и потери положительных имеющихся возможностей как у ребенка, так и у матери. Ключевые слова: перинатальная психология, перинатальное поражение нервной системы, позитивная психотерапия, особенный ребенок, реабилитация O.O. Kulya Psychological Aspects of Help to Mothers with Children who Suffer from Perinatal Affections of the Nervous System Lviv National Medical University Daniel Galician Lutsk clinical hospital, Ukraine Abstract. Perinatal Psychology is a unique new branch of psychology which is very popular in modern medical practice. The incidence of perinatal lesions of the nervous system in Ukraine is 1643 % of all diseases of children under one year of age, 47-60 % of which belong to hypoxic and ischemic damage of the nervous system.

Review of specialized literature was performed in order to summarize and present modern views on the problem of the psychological state of mothers of children with nervous system perinatal affections and provide them with appropriate support.

Psychological peculiarities of how parents perceive their sick children are extremely important. The accumulated data suggest that early and high-quality interaction between parents and their child has a positive impact on cognitive and social development of the child.

Psychological follow-up of families having a child with central nervous system damage, started in early neonatal period, is believed to be able to facilitate complete overcoming of grief as well as to improve the quality of medical care. The psychologist’s efforts should be directed at parental emotions to reduce emotional tension and stress level and to form a positive attitude towards nursing their infant. Short sessions of psychotherapy are recommended. One of its features is positive psychotherapy that aims at identifying and activation of certain possibilities in order to overcome difficult situations and diseases.

It is important to ensure parental communication with neonatologists, neurologists, and intensive care specialists.

When the child’s disability cannot be avoided, parents experience a second tragedy. Immediately after diagnosis, they feel shock and uncertainty as well as panic of the unknown. Then a gradual contradiction between the understanding of the problem at the rational level and its rejection at the level of emotions and feelings occurs. The next step is aggression manifested in emotional outbursts and focused on others. Gradually belief in healing and wrong diagnosis appears and is replaced by depression. And, finally, acceptance of a developmental defect, appearance of interest in the environment, and opening up new opportunities for self-realization happens.

Researchers indicate the high rate (80 %) of resistant disadaptational reactions in such families. These reactions direct the energy of the internal conflict in a way that leads to a partial relief of mental stress,

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 but not to the problem solution.

Specialists should work to enable the mother to see her child’s personality in all its complexity, and not focus on just one side.

Parents of a special child have certain common personality traits – sensitiveness and hypersocialization; their contrasting combination contributes to the internal moral and ethical conflict. The next feature is the protective nature of behavior (lack of openness, immediacy, and ease in communication), due to the psycho-traumatic experience of interpersonal relations.

Mothers of disabled children are sensitive to the need for authoritative figure on which they could rely in their misfortune. Any possibility to communicate with other parents of sick children is of great support to them.

Thus, the conducted research suggests the following conclusions: 1. The birth of a child with a central nervous system disease is seen

as a great tragedy and is accompanied by stress in mother and family members.

2. It is important that a multidisciplinary team of experts could start working already in the hospital offering parents further steps of therapeutic cooperation and a program of adequate rehabilitation.

3. Consequences of the perinatal nervous system damage create a complicated biopsychosocial reality causing a complex of psychological reactions in mother. Misunderstanding and underestimation of the psychosocial component of the child’s disability and the negative psychological reactions of the mother can block the life and positive opportunities available for both the child and the mother.

Keywords: perinatal psychology; perinatal damage of the nervous system; positive psychotherapy; special child; rehabilitation. Надійшла 15.02.2016 року.

УДК 616-02+616.8-085.2+616.833-002-009.11

Скакун О.З. Сучасні підходи до діагностики та лікування синдрому Гієна-Барре olexiy109921@ukr.net Резюме. У статті викладено сучасні уявлення про одну з найпоширеніших гострих полінейропатій – синдром Гієна-Барре (СГБ), його діагностику і лікування. СГБ вважається аутоімунним захворюванням, провокуючим фактором якого є перенесена бактеріальна або вірусна інфекція, що запускає імунну відповідь. Завдяки явищу молекулярної мімікрії ця імунна реакція перехресно уражає периферичні нерви, що призводить до демієлінізації і аксональної дегенерації. Провідними методами діагностики є електронейроміографія та дослідження спинномозкової рідини. Серед специфічної терапії можна виділити плазмаферез та застосування імуноглобуліну. Незважаючи на відносно сприятливий прогноз у більшості випадків, СГБ є важкою хворобою, оскільки летальність коливається від 8 до 13%. Вчасно розпочате і раціональне лікування зменшує кількість випадків смертності та інвалідності, збільшує імовірність повного одужання та підвищує якість життя. Ключові слова: синдром Гієна-Барре, синдром Міллера-Фішера, гостра демієлінізуюча полірадикулонейропатія, плазмаферез, внутрішньовенна пульс-терапія імуноглобуліном.

Після глобальної ліквідації поліомієліту синдром ГієнаБарре (СГБ) став головною причиною гострого млявого паралічу [13]. СГБ – демієлінізуюча полірадикулонейропатія, що супроводжується арефлексією і прогресуючим в’ялим паралічем з варіабельними сенсорними і вегетативними порушеннями [1]. Цей синдром викликається аутоімунними процесами, при яких організм здійснює клітинно-опосередковану і гуморальну імунологічну реакцію проти мієліну периферичних нервів. Історично склалося так, що зараз існує декілька різних назв цієї хвороби: «синдром Ландрі», «синдром Гієна-Барре», «синдром Ландрі-Гієна-Барре», «синдром Ландрі-ГієнаБарре-Штроля», «гострий полірадикулоневрит», «гостра постінфекційна полінейропатія», «гостра запальна демієлінізуюча полінейропатія»[3]. Всі ці поняття позначають одне захворювання, яке заМКХ-10 називається «синдром ГієнаБарре» (шифр G61.0). На даний час установлено, що у патогенезі СГБ приймають участь як процеси демієлінізації, так і ураження аксонів. Виділяють чотири основні клінічні форми СГБ: гостру запальну демієнізуючу полірадикулонейропатію (ГЗДП), гостру моторну аксональну нейропатію (ГМАН), гостру моторно-сенсорну аксональну нейропатію (ГМСАН), синдром Міллера-Фішера (СМФ). Понад 85% випадків серед усіх випадків захворюваності СГБ становить ГЗДП. На частку ГМАН і ГМСАН припадає по 5%, СМФ зустрічається при-

близно у 3-5% випадків. Зустрічаються й атипові форми захворювання: гостра вегетативна полінейропатія, гостра сенсорна полінейропатія, гостра краніальна полінейропатія, фарингоцервікокраніальна нейропатія. Епідеміологія. Поширеність СГБ у світі коливається від 0,6 до 4,0 (у середньому 1,3) на 100 000 населення на рік [5]. А у країнах Європи цей показник знаходиться у межах від 0,84 до 1,91 на 100 000 населення на рік. Захворювання можливе у будь-якому віці, але зі збільшенням віку захворюваність збільшується. Так, поширеність СГБ у дітей до 15 років становить 0,34-1,34 на 100 000 населення на рік, коли ж у осіб, яким понад 50 років, 1,7 – 3,3 на 100 000 населення на рік [14]. Часто спостерігають два піки захворювання: у віці від 15 до 35 років і від 50 до 75 років. Під час вагітності захворюваність знижується, тоді як у перші тижні після пологів підвищується [1]. Етіологія СГБ ще повністю не з’ясована. Вважається, що у основі захворювання лежать аутоімунні процеси, оскільки СГБ частіше виникає через 1 – 4 тижнів після перенесеної інфекції чи вакцинації після регресування ознак первинного захворювання. У 40-70% випадків СГБ передує гостре інфекційне захворювання, з яких 22-53% становлять інфекції верхніх дихальних шляхів і 6-26% - інфекції шлунково-кишкового тракту [13]. Найчастіше СГБ передує інфекція спричинена Campylobacter jejuni. У хворих інфекцією, спричиненою Campylobacter, імовірність виникнення СГБ у 77 разів вища, ніж у загальній популяції [8]. Рідше передують СГБ інфекції викликані цитомегаловірусом, вірусом Епштейн-Бара, Mycoplasma pneumonia,, Haemophilus influenzae, вірусами грипу. Описані випадки, коли СГБ асоціюється з ВІЛ-інфекцією, хворобою Лайма, гепатитами, саркоїдозом. Описано випадки появи СГБ після оперативних втручань, епідуральної анестезії, переливання крові, трансплантації органів, системного червоного вовчаку, лімфогранулематозу, гіпотиреозу [1,5,9,17]. Патогенез. СГБ характеризується аутоімунним ураженням периферичної нервової системи. При ГЗДП патологічні процеси направлені проти шванівських клітин і мієліну периферичних нервів. Патологічні прояви пов’язані з клітинним і гуморальним імунітетом. Відбувається інфільтрація мононуклеарами ендоневрію і сегментарна демієлінізація. При аксональних варіантах виявляють значну аксноальну дегенерацію,. наявність макрофагів у периаксональному

135

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

просторі з незначними ознаками запалення та демієлінізації [2]. У СМФ ключову роль відіграє гуморальний імунітет. У 95% хворих знайдено антитіла IgG проти гангліозиду GQ1b, який відіграє ключову роль у виникненні офтальмоплегії [5,9]. Клініка. Основним проявом СГБ є прогресуючий в’ялий парез, частіше симетричний. У більшості хворих м’язова слабкість починається з нижніх кінцівок і поширюється у висхідному напряму (56%), або одночасно появляється і у верхніх, і у нижніх кінцівках (32%), рідко м’язова слабкість починається з рук (12%) [5]. У тяжких випадках м’язова слабкість захоплює м’язи тулуба, шиї, дихальну і краніальну мускулатуру. Парези наростають протягом кількох днів чи тижнів, але в дуже важких випадках тетраплегія розвивається протягом кількох годин [1]. Слабкість мімічних м’язів розвивається у 70% випадків, дисфагія у 40%, офтальмоплегія, птоз розвивається у 5% хворих СГБ [5]. Приблизно у 5% випадків присутній низхідний парез, що починається з краніальної мускулатури і поширюється на м’язи кінцівок. Приблизно у 25-30% хворих слабкість дихальної мускулатури настільки виражена, що потребує штучної вентиляції легень (ШВЛ). При парезі діафрагми появляється парадоксальне дихання з втягненням живота при вдосі. У всіх хворих через кілька днів після появи перших симптомів розвивається випадіння або зниження глибоких рефлексів. Ступінь зниження рефлексів може не відповідати важкості парезу. Порушення чутливості значно менше виражене, ніж рухові розлади. Розлади чутливості представлені гіпестезією, парестезією, гіперестезією, дизестезією, больовим синдромом. Порушення чутливості носять поліневритичний характер (за типом «рукавиць» чи «шкарпеток»). Виражений больовий синдром зустрічається приблизно у половини хворих СГБ. В одних випадках переважає корінцевий біль, в інших – міальгії. Часто виявляються симптоми натягу, які можуть зберігатися протягом тривалого часу, навіть при регресуванні парезів. У більшості хворих СГБ в гострому періоді виникають виражені вегетативні порушення. Іноді вони передують розвитку парезів. Серед вегетативних розладів виділяють: тахікардія, брадикардія, лабільність артеріального тиску, ортостатичний колапс, аритмії, набряк легень, розлади потовиділення, послаблення моторики шлунково-кишкового тракту [1,5]. Тяжка вегетативна дисфункція – одна з можливих причин раптової смерті хворих. При СМФ у 84% передують інфекції, частіше респіраторні. Першими симптомами СМФ можуть бути диплопія (57%), чи атаксія (32%), або вони появляються одночасно. Рідше СМФ починається з дисестезії, дисфагії, птозу, фотофобії, нудоти, блювоти, головного болю, слабкості нижніх кінцівок, загальної слабкості, парестезії чи дисфонії. Крім класичної тріади (атаксія, офтальмоплегія, арефлексія), можуть проявлятися ще такі симптоми: птоз (60%), бульбарні розлади (40%), мідріаз (38%), параліч лицевого нерва (36%),слабкість кінцівок (26%), зниження поверхневої (20%) і глибокої (16%) чутливості та автономними розладами (10%) [10]. В перебігу СГБ виділяють три фази: - фаза прогресування, триває від 2 до 4 тижнів; - фаза плато, характеризується тимчасовою стабілізацією симптоматики, триває від 2 до 4 тижнів; - фаза відновлення, триває від кількох тижнів до кількох місяців, іноді до 1 – 2 років [1]. Додаткові методи дослідження. Одним з найчутливіших методів обстеження хворих СГБ являється електронейроміографія (ЕНМГ). Електрофізіологічні показники в перші дні захворювання можуть бути в межах норми, але у 90% хворих порушення виявляються протягом перших трьох тижнів. Цей метод може підтвердити діагноз СГБ і дозволяє виявити декілька його варіантів. При ГЗДП ви-

136

являють зниження амплітуди М-відповіді при наявності ознак демієлінізації нервових волокон (зниження швидкості проведення руховими волокнами більше, ніж на 10%, подовження дистальної латенції, або латенції F-хвилі, зниження швидкості або блоки проведення в сенсорних волокон, аномальна тимчасова дисперсія потенціалу дії). Ознаки демієлінізації при ЕМГ виявляються у 50% випадків. ГМАН характеризується зниженням амплітуди М-відповіді при відсутності ознак демієлінізації і порушення провідності по сенсорними волокнами. При ГМСАН виявляють зниження амплітуди М-відповіді, ознаки денервації, при відсутності ознак демієлінізації. Патологічна спонтанна активність (фібриляції, позитивні гострі хвилі) виявляється рідко; вона свідчать про аксональну дегенерацію [1]. Електродіагностичні ознаки демієлінізуючої нейропатії: - зменшення швидкості проведення у двох чи більше нервах; - блоки проведення сумарного м’язового потенціалу дії чи тимчасове порушення провідності у 1 чи більше нервах; - подовження дистальної рухової латенції у 2 чи більше нервах; - подовження мінімальної латенції F-хвилі чи відсутність F-хвилі.

- електродіагностичні ознаки аксональної нейропатії: o відсутність ознак значного зменшення швидкості проведення; o відсутність ознак тимчасового порушення провідності; o подовження дистальної латенції не вважається ознакою демієлінізації, коли амплітуда менша 10% нижньої межі норми; o зниження сумарного м’язового потенціалу дії (при ГМАН) і потенціалу дії сенсорного нерва (при ГМСАН) менше 80% від нижньої межі норми, або відсутність збудливості у 2 чи більше нервів [9]. Важливим для діагностики є аналіз спинномозкової рідини. У хворих СГБ спостерігається білково-клітинна дисоціація, тобто підвищення рівня білка ліквору порівняно з нормальною, або незначно підвищеною кількістю клітин. Плеоцитоз (10-20 клітин/мм3) спостерігається приблизно у 5% хворих [5]. Білково-клітинна дисоціація спостерігається у 76% хворих СМФ [4]. Новим методом обстеження хворих з СГБ є магнітнорезонансна томографія з контрастуванням нервових корінців кінського хвоста хелатами гадолінію. Чутливість цього методу при усіх клінічних формах СГБ становить 92% [11]. Діагноз. Діагностичні критерії СГБ: - обов’язкові: o прогресуюча м’язова слабкість більше, ніж на одній кінцівці; o гіпо- або арефлексія; o прогресування симптомів тривалістю менше 4 тижнів; o симетричність м’язової слабкості; - підтверджуючі: o сенсорні розлади; o залучення черепно-мозкових нервів, особливо двостороннє лицевого нерва; o автономна дисфункція; o підвищення рівня білка ліквору; o кількість клітин ліквору менша 10/мм3; o електрофізіологічні ознаки демієлінізації; o видужання; - виключаючі: o інші причини виключення (інтоксикація, ботулізм, порфірія, дифтерія та інші) [5]. Лікування. Навіть у легких випадках СГБ у гострій стадії слід відносити до невідкладних станів, оскільки декомпенсація з розвитком важкої дихальної недостатності чи небезпечного порушення серцевого ритму можуть розвинутися протягом кількох годин. У зв’язку з цим хворого треба негайно госпіталізувати. В фазі прогресування необхідне

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

погодинне спостереження за станом хворого з оцінкою дихальної функції, серцевого ритму, артеріального тиску, стану бульбарної мускулатури, тазових функцій [1]. Приблизно у 30% хворих СГБ виникає важка дихальна недостатність, що потребує застосування ШВЛ. Пацієнтам з вираженою дисфагією використовують назогастральний зонд. У прикутих до ліжка хворих потрібно проводити профілактику тромбозів та емболії легень [5]. В лікуванні СГБ виділяють два основних напрями: специфічне і симптоматичне лікування. До специфічного лікування відносять плазмаферез і внутрішньовенна пульс-терапія імуноглобулінами класу G. Плазмаферез. Курс лікування включає 4-5 сеансів із заміною близько 1 об’єму плазми за сеанс (40-50 мл/кг), які проводяться через день чи через два дні (протягом 8-14 днів). Об’єм заміненої плазми повинен становити 200-250 мл/кг за цілий курс [2]. За результатами досліджень пацієнти, які лікувалися плазмаферезом швидше почали ходити без сторонньої допомоги, менший відсоток хворих потребував ШВЛ, у більшої кількості хворих наступило повне відновлення попередньої м’язової сили за рік і менше тяжких наслідків після 1 року [9]. Як показало французьке дослідження, при тяжких випадках СГБ застосування 6 курсів плазмаферезу не є ефективнішим порівняно з 4 курсами. У випадках середньої важкості 4 сеанси є ефективнішими, ніж 2. У легких випадках два сеанси плазмаферезу є ефективнішими, ніж без їх використання. [9]. Ефект плазмаферезу може бути пов’язаний з видаленням циркулюючих в крові імунних факторів (антитіл, системи комплемента, прозапальних цитокінів). [1] Плазмаферез відносно протипоказаний при печінковій недостатності, тяжких електролітних розладах, високму ризику серцево-судинних ускладнень (інфаркт міокарда, важка ішемічна хвороба серця, порушення серцевого ритму, коливання артеріального тиску), активній інфекції, порушенні згортання крові [2]. Дослідження засвідчили ефективність застосування плазмаферезу при СГБ (рівень доказовості А) [6]. Альтернативою плазмаферезу є імуноадсорбція – метод видалення циркулюючих імуноглобулінів з плазми крові [9]. Внутрішньовенна пульс-терапія імуноглобулінами за стандартною схемою полягає у введенні 0,4 г/кг/день імуноглобуліну протягом 5 діб (курсова доза 2 г/кг). Можливе введення тієї ж курсової дози по більш швидкій схемі: 1 г/ кг/день за 2 введення протягом 2 днів. Основні побічні ефекти імуноглобуліну: головний біль, міальгії, нудота, лихоманка. Можливі медикаментозний менінгіт, що самостійно регресує протягом 3 – 5 діб, нейтропенія і артеріальна гіпертензія. Більш небезпечні гострий тубулярний некроз і гостра печінкова недостатність [1]. Хворим СГБ з нирковою дисфункцією дозу імуноглобуліну слід призначати удвічі меншою [9]. Перед введенням препарату потрібно оцінити рівень імуноглобулінів в сироватці крові: у хворих з низьким рівнем IgA можлива продукція анти-IgA-антитіл з потенціальним розвитком анафілаксії. Імуноглобулін являється засобом вибору в тих випадках, коли хворий швидко втрачає здатність до самостійного пересування чи при кардіоваскулярній нестабільності, коли проведення плазмаферезу може бути небезпечним [1]. Імуноглобулін є ефективним і повинен призначатися для лікування хворих СГБ (рівень доказовості А) [7]. Плазмаферез чи імуноглобулін? Імуноглобулін є наскільки ефективним, як і плазмаферез (рівень доказовості А) [12]. Комбінована терапія імуноглобуліном і плазмаферезом не рекомендується для лікування СГБ (рівень доказовості В) [7]. Клінічний ефект курсу плазмаферезу чи використання імуноглобуліну проявляється зазвичай наприкінці першого тижня, але іноді він стає очевидним лише через 2-4 тижні [2]. Найбільший ефект специфічна терапія дає при застосуванні її у перші 2 тижні захворювання; якщо у хворого помірний руховий дефект, то вона показана лише у перші 2 тижні; якщо ж руховий дефект значний, то почи-

нати специфічну терапію можна аж до кінця 4 тижня з моменту появи симптомів. Кортикостероїди. Рандомізовані дослідження, у яких брало участь 195 пацієнтів, які лікувалися кортикостероїдами, засвідчують, що значної різниці порівняно з пацієнтами контрольної групи у наслідку немає (рівень доказовості В) [12]. Симптоматична терапія: - при артеріальній гіпертензії призначають антигіпертензивні препарати; - при тахікардії застосовують бета-адреноблокатори (пропранолол, бісопролол); - при брадикардії використовують атропін, в тяжких випадках – тимчасовий водій ритму; - при дихальній недостатності застосовують ШВЛ; - для підтримки кислотно-лужного і водно-електролітного балансу крові вдаються до інфузійної терапії відповідними розчинами; - при парезі шлунково-кишкового тракту призначають антихолінестеразні препарати (прозерин, піридостигмін); - для живлення при дисфагії застосовують назогастральний зонд, коли ж дисфагія зберігається 2-3 тижні вдаються до гастро- чи єюностомії; - для попередження виразок чи аспірації призначають блокатори Н2-рецепторів (ранітидин, фамотидин); - з метою профілактики тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок призначають нефракціонований гепарин чи низькомолекулярний гепарин у профілактичних дозах; - при появі ознак інфекції використовують антибіотики широкого спектру дії; - для зменшення болю призначають анальгетики нестероїдні протизапальні засоби, невеликі дози антидепресантів, антиконвульсанти, рідко наркотичні анальгетики [1]. Хворим, які перенесли СГБ, рекомендується утримуватися від вакцинації [1]. Активна поступова реабілітація включає лікувальну фізкультуру, масаж, фізіотерапію [2]. Прогноз. У більшості хворих одужання починається з 28 дня, на 200 день закінчення відновлення спостерігається у 80% випадків. Незначні залишкові зміни відзначаються у 65% хворих. Але значний неврологічний дефіцит уражає 10-15% пацієнтів [5]. У Великобританії проводилося дослідження, в якому брали участь 79 хворих СГБ. За результатами цього дослідження протягом одного року 8% хворих загинули, усі вони мали понад 60 років. Через рік 4% осіб, які перенесли СГБ, залишилися лежачими або залежними від ШВЛ, 9% не могли самостійно пересуватися, 17% стали нездатними бігати, 62% мали повне або майже повне одужання [5]. До основних причин летальних випадків належать дихальна недостатність та порушення серцевого ритму[1]. Щодо прогнозування можливих наслідків СГБ розроблено спеціальну шкалу Erasmus. Вона передбачає оцінювання стану пацієнта від 1 до 7 балів, що складається з трьох елементів: вік (0 – до 40 років, 0,5 – 41-60 років, 1– більше 60 років); передування захворюванню діареї (0 або 1); модифікована оцінка інвалідності хворого на другому тижні після поступлення (від 1 до 5). Якщо стан пацієнта відповідає оцінці 5 балів, то імовірність, що він не зможе самостійно пересуватися через 6 місяців 27%, якщо ж 5,5-7 балів , то ця імовірність зростає до 52% [5]. Висновки СГБ є аутоімунним захворюванням з гострим початком, характеризується м’язовою слабкістю, яка досить часто є причиною дихальної недостатності. Є різні клінічні форми захворювання, які відрізняються клінікою, перебігом і прогнозом. Для лікування всіх хворих повинна застосовуватися специфічна терапія, яка включає в себе плазмаферез та пульс-терапію імуноглобуліном. Комбіноване застосування плазмаферезу і імуноглобуліну недоцільне. Ефективність

137

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

використання плазмаферезу й імуноглобуліну однакова. Лікування необхідно почати у перші 2 тижні захворювання. При нестабільній гемодинаміці плазмаферез протипоказаний. Пацієнтам з гіперкоагуляцією чи порушенням функції нирок імуноглобулін призначати з обережністю. Незважаючи на лікування, значний неврологічний дефіцит залишається у 10-15% хворих. Література 1. Левин О. С. Полинейропатия : клиническое руководство / О. С. Левин. — М.: Медицинское информационное агентство, 2005. — С. 95-129.

2. Меркулова Г.П. Синдром Гийена-Барре/Г. П. Меркулова // Медицина неотложных состояний. - Донецк: Издательский дом “Заславский” – 2013-–№5–С.20-28.

3. Причины развития рубцового стеноза гортани и трахеи у больных с синдромом Гийена—Барре/[Е.А. Кирасирова, Н.Н. Тарасенкова, Д.Г. Горбан, Н.А. Мирошниченко, В.А. Екатеринчев]/ / Вестник оториноларингологии – 2011 – № 5 – С. 8-10.

4. Bickerstaff’s brainstem encephalitis and Fisher syndrome form a continuous spectrum: clinical analysis of 581 cases/ [Ito M., Kuwabara S, Odaka M, et al.]// J Neurol. — 2008 — Vol.255 — P.674–682.

5. Dimachkie M. M. Guillain-Barrй Syndrome and Variants/ M. M. Dimachkie, R. J. Barohn// NeurolClin. – 2013 – Vol. 31 – P.491–510.

6. Evidence-based guideline update: Plasmapheresis in neurologic disorders: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology/ [Cortese I., Chaudhry V., So Y.T. et al.]// Neurology – 2011. – Vol. 76. – P. 294-300.

7. Evidence-based guideline: intravenous immunoglobulin in the treatment of neuromuscular disorders: report of the Therapeuticsand Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology/ [Patwa H.S., Chaudhry V., Katzberg H., Rae-GrantA.D., SoY.T.]// Neurology – 2012. – Vol. 78. – P. 1009-1015.

8. Incidence of Guillain-Barrй syndrome among patients with Campylobacter infection: A general practice research database study/ [Tam CC, Rodrigues LC, Petersen I et al.]// J. Infect. Dis. –2006. – Vol.194. –P.95–97.

9. Meena A.K. Treatment guidelines for Guillain-Barre Syndrome/ Meena A.K., Khadilkar S.V., Murthy J.M.//Ann. Indian Acad. Neurol.

– 2011. – Vol. 14. – P.73-81.

10. Mori M. Fisher syndrome: clinical features, immunopathogenesis and management/ Mori M., Kuwabara S., Yuki N.// Expert Rev Neurother. – 2012. – Vol. 12. – P.39-51.

11. Nerve root enhancement on spinal MRI in pediatric GullainBarre syndrome/ [Mulket S.B., Glasier C.M., El-Nabbout B. et al.]// Pediatr Neurol – 2010. – Vol. 43. – P.263 -269.

12. Newswanger D. Guillain-Barre Syndrome/ D.Newswanger, C. Warren// Am Fam Physician – 2004 – Vol. 69. – P.2405-2410.

13. Poropatich K. O. Quantifying the Association between Campylobacter Infection and Guillain-Barrй Syndrome: A Systematic Review/ [Poropatich K. O., Walker C. L., Black R. E.] // J. Health. Popul.

Nutr. – 2010 – Vol. 28 – P. 545–552.

14. The epidemiology of Guillain-Barrй syndrome worldwide/ [McGrogan A., Madle G.C., Seaman H.E., de Vries C.S.]// Neuroepidemiology– 2009 – Vol.32 – P.150-163.

15. Yuki N. Bacterial infections in Guillain-Barre and Fisher syn-

138

dromes/ N. Yuki, M.Koga// Curr. Opin Neurol. – 2006.– Vol. 19.– P. 451-457.

16. Yuki N. Ganglioside mimicry as a cause of Guillain-Barre syndrome/ N. Yuki, M. Odaka// Curr. Opin Neurol. – 2005 – Vol. 18. – P. 557-561.

17. Yuki N. Guillain-Barre syndrome and anti-ganglioside antibodies: a clinician-scientist’s journey/ N.Yuki – Proc. Jpn. Acad. Ser B Phys. Biol. Sci. – 2012 – Vol. 88 – 229-326. Скакун А.З. Современные подходы к диагностике и лечению синдрома Гийена-Барре Резюме. В статье изложены современные представления об одной из самых распространенных острых полинейропатии синдроме Гийена-Барре (СГБ), его диагностику и лечение. СГБ считается аутоиммунным заболеванием, провоцирующим фактором которого является перенесенная бактериальная или вирусная инфекция, которая запускает иммунный ответ. Благодаря явлению молекулярной мимикрии эта иммунная реакция перекрестно поражает периферические нервы, что приводит к демиелинизации и аксональной дегенерации. Ведущими методами диагностики являются электронейромиография и исследования спинномозговой жидкости. Среди специфической терапии можно выделить плазмаферез и применения иммуноглобулина. Несмотря на относительно благоприятный прогноз в большинстве случаев, СГБ является тяжелой болезнью, поскольку летальность колеблется от 8 до 13%. Вовремя начатое и рациональное лечение уменьшает количество случаев смертности и инвалидности, увеличивает вероятность полного выздоровления и повышает качество жизни. Ключевые слова: синдром Гийена-Барре, синдром МиллераФишера, острая демиелинизирующая полирадикулонейропатия, плазмаферез, внутривенная пульс-терапия иммуноглобулином.

O.Z. Skakun Current Approaches to Diagnosing and Treatment of GuillainBarre Syndrome E-mail: olexiy109921@ukr.net Abstract. The current understandings of one of the most common acute polyneuropathy Guillain-Barre syndrome (GBS), its diagnosing and treatment are described. The GBS is considered to be an autoimmune disease which precipitating factor is transferred by bacterial or viral infection that triggers an immune response. Due to a molecular mimicry phenomenon, this cross-immune response affects the peripheral nerves, which leads to demyelination and axonal degeneration. The current methods of diagnosing are electromyography and cerebrospinal fluid analysis. Specific therapy includes plasmapheresis and intravenous immunoglobulin. Despite the relatively favorable prognosis in most cases, the GBS is a serious disease because the mortality rate ranges from 8 to 13%. Well-timed and rational treatment reduces the incidences of death and disability, increases the probability of a full recovery and improves life quality.

Keywords: Guillain-Barre syndrome, Miller-Fisher syndrome, acute demyelinating polyradiculoneuropathy, plasmapheresis, intravenous immunoglobulin. Надійшла 21.12.2015 року.

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 УДК: 612.821.3:159.942

Шпортун О.М. Психофізіологічні основи гумору як позитивної емоції Кафедра психодіагностики та клінічної психології Київського національного університету імені Тараса Шевченка Shportun_o@mail.ru Резюме. У статті розглядаються психофізіологічні основи гумору як позитивної емоції. Фізіологічні теорії емоцій підтверджують той факт, що емоційні переживання тісно пов’язані з вегетативними зрушеннями в організмі. Доведено, що емоція гумору викликає зміни у серцево-судинній, ендокринній а також гуморальній системах організму людини, що в свою чергу безпосередньо має вплив на психосоматичне здоров’я особистості. Ключові слова: емоція гумору, психофізіологічні зміни, психосоматичне здоров’я.

Емоції гумору вiдiграють важливу роль у психофізіологічному функціонуванні організму. Виконуючи роль негативного чи позитивного пiдкрiплення, вони сприяють виробленню бiологiчно активних форм поведiнки i усуненню реакцiй, що втратили своє бiологiчне значення. Таким чином, емоцiї гумору є засобом пiдвищення пристосувальних можливостей органiзму, а також одним iз головних механiзмiв внутрiшньої регуляцiї психiчної дiяльностi i поведiнки, що спрямованi на задоволення потреб органiзму. Тому варто визначити психофізіологічні основи розвитку гумору саме як позитивної емоції. Психофізіологічні основи емоційного стану людини розглядали у своїх працях П.Анохін, Ч.Дарвін, А.Гройсман, І.Павлов, П.Симонов Г.Косицький і т.д. Нейрофізіолоічні зміни у діяльності організму людини досліджували Х.Дельгадо С.Сен-Джекобсон, П.Екмана, У.Кеннон, А.Торкилдсен та багато інших. Емоції супроводжують усі види життєдіяльності людини. Емоції – це психофізіологічний феномен, виникнення якого забезпечується комплексною взаємодією центральної та периферичної нервової системи, тому емоційні переживання значною мірою впливають на роботу всього організму в цілому, а за певних умов можуть стати каталізатором несприятливих змін психічного та навіть фізичного стану людини. Саме гумор є тією домінантною емоцією людини, що спричиняє зміни її психічного і фізичного станів. Емоції - це елементарні переживання, що виникають у людини під впливом загального стану організму і ходу процесу задоволення актуальних потреб[20]. Таке визначення емоцій дано у великому психологічному словнику. Іншими словами, “емоції - це суб’єктивні психологічні стани, що відбивають у формі безпосередніх переживань, відчуттів приємного або неприємного, ставлення людини до світу і людей, до процесу і результату його практичної діяльності” [18]. Емоції - суб’єктивний стан людини i тварини, що виникає внаслiдок впливу зовнiшнiх чи внутрiшнiх подразникiв i виявляється у формi безпосереднiх переживань (задоволення чи незадоволення, радiсть, страх, гнiв тощо). Ряд авторів дотримується наступного визначення. Емоції - це психічне відображення у формі безпосереднього, упередженого переживання, життєвого змісту явищ і ситуацій, обумовленого відношенням їх об’єктивних властивостей до потреб суб’єкта. На думку авторів, у цьому визначенні міститься одна з основних особливостей емоцій, що відрізняє їх, наприклад, від пізнавальних процесів - безпосередня представленість в них суб’єкту відносини між потребою і можливістю її задоволення [8,15]. А. Гройсман наголошує, що емоції - це форма психічного відображення, що стоїть на межі (до змісту пізнаваного) з фізіологічним відображенням і представляє собою своєрідне особистісне ставлення людини і до навколишньої дійсності, і до самого себе [6]. Проблеми походження і функціонального значення емоцій у поведінці людини і тварин представляють предмет постійних досліджень і дискусій. В даний

час існує кілька фізіологічних теорій емоцій. Одним з перших, хто виділив регуляторну роль емоцій у поведінці ссавців, був видатний натураліст Ч.Дарвін. Проведений ним аналіз емоційних виразних рухів тварин дав підстави розглядати ці рухи як своєрідний прояв інстинктивних дій, виконуючих роль біологічно значущих сигналів для представників не тільки свого, а й інших видів тварин. Ці емоційні сигнали (страх, загроза, радість) і супроводжуючі їх мімічні і пантомімічні рухи мають адаптивне значення. Багато з них виявляються з моменту народження і визначаються як вроджені емоційні реакції[16]. Кожному з нас знайомі міміка і пантоміміка, супроводжуючі емоційні переживання. За висловом особи людини і напрузі його тіла досить точно можна визначити, що він переживає: страх, гнів, радість чи інші почуття. Отже, Дарвін першим звернув увагу на особливу роль у прояві емоцій, яку відіграє м’язова система організму і в першу чергу, ті її відділи, які беруть участь у організації специфічних для більшості емоцій рухів тіла і виразів особи. Крім того, він вказав на значення зворотного зв’язку в регуляції емоцій, підкреслюючи, що посилення емоцій пов’язано з вільним зовнішнім їх виразом. Навпаки, придушення всіх зовнішніх ознак емоцій послаблює силу емоційного переживання. Однак, крім зовнішніх проявів емоцій, при емоційному збудженні спостерігаються зміни частоти серцевого ритму, дихання, м’язового напруження і т.д. Все це свідчить про те, що емоційні переживання тісно пов’язані з вегетативними зрушеннями в організмі. Саме такі психофізіологічні ознаки спостерігаються при сприйнятті людиною гумористичної інформації. Підтвердженням цього факту є емоційні теорії, серед яких: З. Фрейд намагався об’єднати ці уявлення в теорію, що пояснювала б роботу мозку і, зокрема, роль емоцій в процесі мислення. Він припускав, що низький рівень збудження нервових елементів в глибині головного мозку викликає підсвідоме почуття дискомфорту. Передане в кору, це почуття може викликати потребу у взаємодії з зовнішнім світом. Ця взаємодія в свою чергу призводить до зменшення першопочаткового дискомфорту, тому викликає почуття задоволення. Задоволення має властивість посилюватися, тобто зменшувати опірність «контактних бар’єрів між нервовими елементами під час наступної передачі сигналів. Повторювані розряди в одному провідному шляху з кожним разом полегшують таку передачу – відбувається научіння. Тобто, емоції – це посилення чи зменшення відчуття дискомфорту в глибині мозку[1,2]. Концепція І.Павлова свідчить, що фізіологічним механізмом емоцій є діяльність підкіркових нервових центрів – гіпоталамусу, лімбічної системи, ретикулярної формації. Але провідну роль у вияві емоцій і почуттів відіграє кора великих півкуль, оскільки в ній здійснюється регуляція підкіркових процесів, спрямування їхньої діяльності відповідно до усвідомлення людиною своїх переживань. Між корою та підкорковими центрами нервової системи постійно відбувається взаємодія [7].У виникненні та русі почуттів велику роль відіграє друга сигнальна система в її взаємодії з першою. Слово змінює наші настрої, викликає захоплення, глибокі переживання. Усвідомлюючи ситуацію, яка викликає певні почуття, та самі почуття, ми можемо зменшити силу переживання, стримувати, регулювати їх, але зовнішній вияв емоцій, внутрішній емоційний і почуттєвий стан при цьому зберігаються. З точки зору павлівської фізіологічної концепції усі враження, які отримує організм від середовища, виконують сиг-

139

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

нальну функцію. На нейронному рівні походження емоцій можна пояснити як результат діяльності певних медіаторів і структур мозку, за допомогою яких відбувається оцінка інформації, що надходить. На афективному рівні активацію емоції можна пояснити в термінах сенсорно-перцептивних процесів, а на когнітивному – в термінах окремих мисленнєвих процесів. Проблема когнітивної активації емоцій досліджувалася значно більше, ніж два інших типи активацій: нейронні та афективні джерела емоцій. Нейронні та нервово-м’язові активатори: - гормони та медіатори, що виробляються в організмі природним шляхом; - наркотичні препарати; - експресивна поведінка (міміка, пантоміміка); зміни температури крові мозку і наступні нейрохімічні процеси. Афективні активатори: - біль; - статевий потяг; втома; - інша емоція. Когнітивні активатори: - оцінка; атрибуція; - пам’ять; - антиципація[19,22]. Теорія Джеймса-Ланге - одна з перших теорій, які намагалися пов’язати емоції і вегетативні зрушення в організмі людини, що супроводжують емоційні переживання. Вона припускає, що після сприйняття події, що викликала емоцію, людина переживає цю емоцію як відчуття фізіологічних змін у власному організмі, тобто фізичні відчуття і є сама емоція. Як стверджував Джеймс: “ми сумуємо, оскільки плачем, сердимося, тому що наносимо удар, боїмося, тому що дрижимо”[7]. Експериментально було показано, що одні й ті ж фізіологічні зрушення можуть супроводжувати різні емоційні переживання. Іншими словами, фізіологічні зрушення мають занадто неспецифічний характер і тому самі по собі не можуть визначати якісну своєрідність і специфіку емоційних переживань. Крім того, вегетативні зміни в організмі людини володіють певною інертністю, тобто можуть протікати повільніше і не встигати слідувати за тією гамою почуттів, які людина здатний іноді переживати майже одномоментно (наприклад, страх і гнів або страх і радість)[7,8]. Таламічна теорія Кеннона-Барда в якості центрального ланки, відповідального за переживання емоцій, виділила одне з утворень глибоких структур мозку - таламус (зоровий бугор). Відповідно до цієї теорії, при сприйнятті подій, що викликають емоції, нервові імпульси спочатку надходять в таламус, де потоки імпульсації діляться: частина з них надходить у кору великих півкуль, де виникає суб’єктивне переживання емоції (страху, радості та ін.) Інша частина надходить в гіпоталамус, який, як уже неодноразово говорилося, відповідає за вегетативні зміни в організмі. Таким чином, ця теорія виокремилась як самостійна ланка суб’єктивне переживання емоції і співвіднесла його з діяльністю кори великих півкуль[17]. Кеннон експериментально довів, що при емоціях збуджується симпатико-адреналінова система: в крові підвищується вміст цукру, а потім і виділення його з сечею. На підвищення цукру зараз же вдруге збуджується ваго-інсулінова система: в кров викидається велика кількість інсуліну, а це призводить до зниження цукру в крові. Завдяки такому постійній взаємодії двох систем, відбувається урівноваження процесів в організмі[17].У концепцію Кеннона були внесені зміни, які говорили, що при виникненні емоцій задіюється не тільки симпатична нервова система. З’ясувалося, що емоційне збудження часто супроводжується посиленням діяльності кишкывника і сечового міхура. А це результат підвищеного функціонування парасимпатичної нервової системи. Як з’ясувалося пізніше, при виникненні емоцій беруть участь обидві системи відразу, але через те, що дії однієї системи переважають над іншою, ми думаємо, що функціонує тільки одна. З’ясувалося, що одна і та ж емоція може давати різний вегетативний ефект залежно від того, з якою наступною дією вона пов’язана. Активаційна теорія Ліндслі. Центральну роль у забезпеченні емоцій в цій теорії грає активує ретикулярна формація стовбура мозку. Активація, що виникає в результаті збудження нейронів ретикулярної формації, виконує головну емоціогенну функцію. Відповідно до цієї теорії, емоціоген-

140

ний стимул збуджує нейрони стовбура мозку, які посилають імпульси до таламус, гіпоталамус і корі. Таким чином, виражена емоційна реакція виникає при дифузній активації кори з одночасним включенням гіпоталамічних центрів проміжного мозку. Основна умова появи емоційних реакцій наявність активують впливів з ретикулярної формації при ослабленні коркового контролю за лімбічної системою. Передбачуваний активує механізм перетворює ці імпульси в поведінка, що супроводжується емоційним збудженням. Ця теорія, зрозуміло, не пояснює всіх механізмів фізіологічного забезпечення емоцій, але вона дозволяє зв’язати поняття активації і емоційного збудження з деякими характерними змінами в біоелектричної активності мозку[19]. Біологічна теорія П.Анохіна, як і теорія Дарвіна, підкреслює еволюційний пристосувальний характер емоцій, їх регуляторну функцію у забезпеченні поведінки й адаптації організму до навколишнього середовищі. Відповідно до цієї теорії, в поведінці живих істот умовно можна виділити дві основні стадії, які, чергуючись, складають основу життєдіяльності: стадію формування потреб і стадію їх задоволення. Кожна зі стадій супроводжується своїми емоційними переживаннями: перша, в основному, - негативної забарвлення, друга, навпаки, позитивною. Дійсно, задоволення потреби, як правило, пов’язане з почуттям задоволення. Незадоволена потреба завжди є джерелом дискомфорту. Таким чином, з біологічної точки зору емоційні відчуття закріпилися як своєрідний інструмент, що утримує процес адаптації організму до середовища в оптимальних кордонах, і попереджуючий руйнівний характер нестачі або надлишку будьяких чинників для його життя[3,4]. Інформаційна теорія емоцій вводить в коло аналізованих явищ поняття інформації. Емоції тісно пов’язані з інформацією, яку ми отримуємо з навколишнього світу. Зазвичай емоції виникають через несподівану подію, до якого людина не була готова. У той же час емоції не виникає, якщо ми потрапляємо у ситуацію з достатнім запасом потрібних відомостей. Негативні емоції виникають найчастіше через неприємну інформації і особливо при недостатній інформації, позитивні - при отриманні достатньої інформації, особливо коли вона виявилася краще очікуваної. З точки зору автора цієї теорії П.Симонова, емоція - це відображення мозком людини і тварин якийсь актуальної потреби (її якості і величини), а також ймовірності (Можливості) її задоволення, яку мозок оцінює на основі генетичного і раніше набутого індивідуального досвіду. Видно, що невелика ймовірність задоволення потреби веде до виникнення негативних емоцій. Навпаки, зростання ймовірності досягнення мети, тобто задоволення потреби в порівнянні з раніше наявним прогнозом призводить до виникнення позитивних емоцій [24]. Симонов П.В. визначив 4 стратегічних структури в мозку при організації емоцій. 1. Гіпоталамус - виділення потреби, яку належить у першу чергу задовольнити (при домінуванні цієї структури перед нами «егоїст»). 2. Мигдалина - забезпечує врахування інших потреб (мотивів), які не можна повністю ігнорувати. 3. Гіпокамп - будь-які сигнали сприймає як значущі, у тому числі й мало ймовірні (звідси тривожно-помисливий тип з труднощами прийняття вірного рішення). 4. Кора великих півкуль (нова) оцінює високо вірогідні події (в умовах патології - можливість настирливих думок). Центральним становищем теорії диференціальних емоцій є уявлення про існування деякого числа базисних емоцій, кожна з яких має властивими тільки їй мотиваційними і феноменологічним властивостями [24]. Базисні емоції (радість, страх, гнів та ін) ведуть до різних внутрішніх переживань і різним зовнішніми проявами і можуть взаємодіяти один з одним, послаблюючи або посилюючи одна іншу. Нейрокультурная теорія емоцій була розроблена П.Екманом в 70-і рр. ХХ ст. Як і в теорії диференціальних емоцій, її вихідним положенням є уявлення про шість основних

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

(базисних) емоціях. Відповідно до цієї теорії, експресивні прояви основних емоцій (гніву, страху, печалі, здивування, відрази, щастя) універсальні і практично не чутливі до впливу факторів середовища. Іншими словами, всі люди практично однаково використовують м’язи обличчя при переживанні основних емоцій. Кожна з них пов’язана з генетично детермінованої програмою руху лицьових м’язів. Проте прийняті у суспільстві норми соціального контролю визначають правила проявів емоцій. Про механізм соціального контролю прояви емоцій свідчать так звані короткочасні вирази обличчя. Вони фіксуються під час спеціальної кінозйомки і відображають реальне ставлення людини до ситуації, чергуючись з соціально нормативними виразами обличчя. Тривалість таких справжніх експресивних реакцій становить 300-500 мс. Таким чином, в ситуації соціального контролю люди здатні контролювати вираз обличчя відповідно до прийнятих норм і традиціями виховання [9,10,12,13,30,31]. У емоціях розрізняють дві суттєві взаємопов’язані сторони: 1.Суб’єктивну, яка проявляється забарвленням переживання, відчуттями - тривогою, пристрастю, люттю, задоволенням тощо. 2.Об’єктивну, яка визначається напруженням фізіологічних систем організму. Зміни в діяльності вегетативних систем можуть бути настільки значними, що призводять до стану, який звуть «вегетативною бурею». Ця «буря» проявляється різким підвищенням діяльності серцевосудинної, дихальної, м’язової систем; у цей час блокуються механізми стомлення, активуються процеси розпаду хімічних речовин для отримання енергії й гальмуються процеси синтезу та росту. Ці реакції виникають і закріплюються у процесі еволюції тваринного світу як форма термінової мобілізації всіх енергетичних і пластичних ресурсів при небезпечних для життя обставинах [22,23]. За біологічним значенням, емоції ділять на: Загальнобіологічні (базові) — притаманні як тваринам, так і людині. Пов’язані вони з порушенням гомеостазу та спрямовані на задоволення життєво необхідних потреб - потреба в їжі, питті, самозахисті (збереження індивіда), розмноженні (збереження виду). Серед них виділяють харчодобувні, орієнтовнодослідницькі, агресивно-захисні, статеві емоції. Людські (вищого порядку) - пов’язані з задоволенням особистих та соціальних потреб - інтелектуальних, моральних, естетичних, взаємодії з іншими членами групи, самозбереження тощо. Ці вищі емоції розвиваються на базі свідомості й тому здійснюють гальмівний контролюючий вплив на базові емоції. Саме до таких вищих емоцій і належить емоція гумору[14]. За знаком емоційної реакції емоції поділяють також на: негативні (незадоволеного пошуку) і позитивні (задоволеного пошуку). Задоволення нижчих емоцій викликає насичення. Ця біологічна реакція спрямована на запобігання перевантаженню організму. Задоволення вищих емоцій викликає позитивні відчуття (радість), які тим сильніші, чим краще була виражена мотивація. Постійним джерелом радості є збільшення інформаційних ресурсів, а оскільки інформація є вирішальним фактором боротьби з невідомістю, то для людини характерним є пошук додаткової інформації, відчуття «інформаційного голоду», «спрага знань», «принадність новизни». Тому інформаційний потік як джерело позитивних емоцій практично невичерпний. Припинення інформаційного потоку викликає нудьгу, яка супроводжується негативними емоціями. Виникнення позитивних емоцій під час опанування нової інформації і розвиток нестерпної нудьги при припиненні цього потоку стають могутнім стимулом для навчання і творчості. Дослідники психології гумору стверджують, що гумор - це це позитивна емоція (радість), яку у соціальному контексті, як правило, викликає когнітивний процес оцінки, що включає сприйняття жартівливої, несерйозної невідповідності, яка на поведінковому рівні виражається відповідною мімікою і сміхом» [2,5]. Деякі учені пов’язували позитивні емоції виключно з

парасимпатичної системою, а негативні - з симпатичної. Але навряд чи це відповідало дійсності. Тому що, як ми вже з’ясували раніше, ці обидві системи взаємодіють нерозривно одина з одною[18]. Згідно інформаційної теорії П.Симонова, доповненій Г.Косицьким, знак і сила емоцій може бути визначений слідуючим рівнянням: РН = М(ІіхЕіхЧі - ІнхЕнхЧн), де РН реакція напруги (емоція), М - мета, завдання, потреба, мотивація, І - інформація, Е - енергія, Ч - час; і - існуючі, н необхідні. Емоції виникають у тому випадку, коли перед організмом постає будь-яке завдання (потреба,мета), а засобів для вирішення його (задоволення, досягнення) недостатньо. Засобами є три названі фактори: інформація, енергія та час. Оскільки будь-яка новина приховує в собі невідомість, тобто дефіцит інформації, то ступінь емоційної напруги буде залежати від ступеня обізнаності (інформації) про характер події (небезпеки). Важливими є також внутрішні можливості (запас енергії), необхідної для подолання перешкоди, або для вирішення проблеми. Нарешті, необхідний певний запас часу як на підготовку до боротьби, так і на саму боротьбу. Чим менша інформація, що необхідна для вирішення завдання, тим більший ступінь емоційної напруги. Розрізняють чотири ступені емоційної напруги людини. Перший ступінь характеризується підвищенням уваги, мобілізацією інтелектуальних і фізичних ресурсів організму. Під час емоційного підйому особливо гостро сприймаються впливи навколишнього середовища. У людини з’являється натхнення, радість творчості. Другий ступінь включає стенічні, негативні емоції, коли спостерігається максимальна мобілізація ресурсів організму. Психологічно другий ступінь проявляється станом обурення, гніву, люті. Третій ступінь - астенічні негативні емоції виникають тоді, коли для подолання перешкоди або вирішення завдання необхідно значно більше сил і часу, ніж є в розпорядженні організму[24,26]. Психологічно ця стадія проявляється відчуттям жаху, нудьги. При цьому знижуються інтелектуальні й енергетичні ресурси організму, зменшується імунологічний захист. «Вегетативна буря» може перейти в «безладдя». «Страх, нудьга, смуток - пошкоджують тіло, відкриваючи доступ різним захворюванням» (І.П.Павлов)[15]. Цей ступінь є своєрідним захистом - людина вимушено відмовляється від розв’язання завдання. Але якщо значущість мети зберігається, розвивається фінальний ступінь. Четвертий ступінь - невроз, розлад регуляторних механізмів (виснаження), хвороба. Кожен із ступенів може виникати і без попередніх. Ці ступені емоційної напруги людини дуже вдало проектуються на механізм сприйняття емоції гумору[22,23,25]. У сприйнятті гумору людина переживає такі ж самі емоційні переживання. У складі будь-якої емоції є 3 компоненти. 1. Мотиваційний, тобто фізіологічний стан, який виникає в разі необхідності задовольнити ту чи іншу потребу організму. Суб’єктивно він проявляється відчуттями (голоду, спраги, страху, люті, задоволення, незадоволення, радості, тривоги, любові тощо). 2.Ефекторний (руховий, ендокринний) компонент зовнішньоповедінкових реакцій - рух до їжі або відмова від неї, споживання їжі; втеча; комплекс реакцій по відношенню до особи протилежної статі (ритуальні танці птахів, бої оленів, поведінка закоханих у різні періоди); міміка з наданням різних виразів обличчя, інтонація голосу (об’єктивна психологічна оцінка радіопереговорів з космонавтами під час польоту; ряд порад центру керування польотами для створення позитивного емоційного настрою). Л.Толстой в романі «Війна і мир» описує 100 видів посмішки. Б.Шоу писав, що слово «так» можна сказати 50-ма способами, слово «ні» - 500. Почерк у людей в різному емоційному стані різний. (Графологія в психологічному плані - ціла наука). 3.Вегетативний компонент має свої особливості - це зміни діяльності серцево-судинної, дихальної систем, потовиділення, слиновиділення тощо. Якщо перших два компоненти можна загальмувати (у цьому виявляється рівень вихо-

141

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

ваності, самоконтролю, майстерності гри актора), то третій, вегетативний, завжди залишається неконтрольованим [18,19,20]. За виразом обличчя людини нерідко можна визначити, які почуття він переживає. Особливості міміки при переживанні емоцій отримали назву лицьової експресії. У роботах П. Екмана була розроблена особлива техніка ідентифікації емоцій по виразу обличчя [9]. Існує атлас фотоеталонів лицьової експресії для 6 базисних емоцій: гніву, страху, печалі, відрази, здивування, радості. Крім цього, була детально вивчена анатомія лицьових м’язів, було виділено 24 варіанти реакцій окремих м’язів і 20 варіантів, що відображають роботу груп м’язів. Реакції серцево-судинної системи. Зміни діяльності серця, незалежно від того, чи йде мова про сповільнення або ж пришвидшення серцевих скорочень, є найбільш надійними об’єктивними показниками ступеня емоційної напруги у людини у порівнянні з іншими вегетативними функціями за наявності двох умов: емоційне переживання характеризується сильним напруженням і не супроводжується фізичним навантаженням. Сильна емоційна напруга без всякого фізичного навантаження може суттєво змінювати частоту серцевих скорочень [9,29]. У процесі сприйняття гумору виникає різке збудження симпатичної частини вегетативної нервової системи. У кров надходить значна кількість адреналіну, посилюється робота серця і підвищується артеріальний тиск, зростає газообмін, розширюються бронхи, збільшується інтенсивність окисних і енергетичних процесів в організмі [17]. Різко змінюється характер діяльності скелетних м’язів. Якщо в звичайних умовах окремі групи м’язових волокон включаються в роботу по черзі, то в стані афекту вони можуть включитися одночасно. Крім того,блокуються процеси, які гальмують м’язову діяльність при стомлюваності. Щось подібне відбувається в інших системах організму, завдяки чому емоційне збудження миттєво мобілізує всі наявні в організму резерви [17,28]. Відомо, що процеси життєдіяльності протікають з різною інтенсивністю. Організм у кожній ситуації реагує відповідно до умов, що виникають, для цього існують точні пристосувальні механізми. Так, у тканини скелетних м’язів яка спочиває функціонує близько 25-30 капілярів на 1 кв. мм її перетину. А при максимальній м’язовій напрузі в 100 разів більше. У людини в стані спокою обсяг дихального повітря дорівнює приблизно 500мл. У той час як життєва ємність легенів може досягати 5000мл і більше [27]. Отже, у спокої використовується близько 10% життєвої ємності легень. Навіть при інтенсивної діяльності зберігається значна кількість потенційних можливостей. Вони використовуються лише у надзвичайних умовах, у стані емоційного напруження. Одночасно пригнічуються реакції і функції організму, які в даний момент не є життєво необхідними. Зокрема, гальмуються функції, пов’язані з процесами накопичення, асиміляції енергії, зростають процеси дисиміляції, даючи організму необхідні енергетичні ресурси. При емоції гумору змінюється суб’єктивний стан людини. Більш тонко працює інтелектуальна сфера, пам’ять, особливо чітко сприймаються впливу навколишнього середовища. У стані спокою мислення нерідко буває шаблонним, стереотипним. У моменти емоційного підйому приходить натхнення, опромінюють відкриття, переживається радість творчості. Емоція гумору - це стан вищого підйому духовних і фізичних сил людини. Таким чином, розглянувши фізіологічну, нейрофізіологічну та анатомічну емоційні теорії можна зробити висновок, що почуття гумору – це за своєю природою позитивна емоція, яка має величезний вплив на психосоматичне здоров’я людини. Реакція людини на гумор спричиняє зміни у серцево-судинній, ендокринній, а також гуморальній системах організму. Позитивна емоція гумору важлива для збереження високої працездатності та фізичного функціонування людини. «Радість, роблячи нас чутливими до кожної

142

миті життя, до кожного враження буття, як до фізичного, так і до морального, розвиває, зміцнює тіло», - говорив І.Павлов [16]. Отже, подальше вивчення питань, пов’язаних з природою позитивної емоції гумору, як було вже сказано, має велике значення для створення оптимальних умов життя, праці та відпочинку, для збереження здоров’я і працездатності особистості. Література 1. Александров Ю. И. Основы психофизиологии / Ю. И. Александров. - М. : ИНФРА-М, 2013. - 340 с.

2. Александров Ю. И. Психофизиология / Ю.И. Александров.СПб. : ПИТЕР, 2004. - 496 с.

3.Баринова М. О.Основы психофизиологии / М. О. Баринова., В. Н. Зарипов.- Иваново : Иван. гос. ун-т, - 2006.- 51 с. – (метод. рекомендации) 4. Блум Ф. Мозг, разум и поведение / Блум Ф., Лейзерсон А., Хофстедтер Л.; пер. с англ. - М.: Мир, 1988. - 246 с.

5. Греченко Т. Н. Психофизиология / Т.Н. Греченко.- М. : Гардарики, 1999.- 196 с.

6. Гройсман А. Л. Основы психологии художественного творчества / А.Л. Гройсман. – М.: Когито-Центр.- 2003. - 192с.

7. Данилова Н. Н. Психофизиология / Н.Н. Данилова.- М. : Аспект Пресс, 2012.- 373 с.

8. Деглин В. Л. Лекции о функциональной асимметрии мозга человека / В.Л. Деглин.- Киев : Женевская инициатива в психиатрии. Ассоциация психиатров Украины, 1996. - 152 с.

9. Экман Пол. Психология лжи. Обмани меня, если сможешь / Пол Экман .- СПб.: Питер, 2010. — 270 с.

10.Экман П. Почему дети лгут / Пол Экман. — М.: ПедагогикаПресс, 2003. — 272 с.

11. Экман П. Психология лжи / Пол Экман [Telling Lies: Clues to Deceit in the Marketplace, Politics, and Marriage] / Пер. с англ. Н. Исуповой, Н. Мальгиной, Н. Миронова, О. Тереховой. — СПб.: Питер, 1999 (2000, 2003, 2008, 2009, 2010). — 270 с.

12. Экман П. Узнай лжеца по выражению лица / П.Экман, У. Фризен [Unmasking the Face: A Guide to Recognizing Emotions from Facial Clues] / Пер. с англ. В. Кузина. — СПб.: Питер, 2010. — 272 с.

13. Экман П. Психология эмоций / Пол Экман. [Emotions Revealed: Recognizing Faces and Feelings to Improve Communication and Emotional Life] / пер. с англ. В. Кузин. — СПб.: Питер, 2010. — 336 с.

14. Зенков Л. Р. Клиническая электроэнцефалография (с элементами эпилептологии) / Л.Р. Зенков.- М. : МЕДпресс-информ, 2004. - 368 с.

15.Изард К. Психология эмоций / К. Изард. - СПб.: Питер, 2002. - 460 с.

16. История психологии в лицах: персоналии. под общей ред. Петровского А. В., редактор-составитель Карпенко Л. А., ПЕР СЭ, Москва, 2005.

17. Кеннон Уолтер Б. Тілесні зміни до болю, голоду, страху і люті - рахунки останніх досліджень в функцію емоційного збудження / У.Б. Кеннон. – Читайте книги ТОВ.- 2013.- 324с.

18. Кондаков И.М. Психология. Иллюстрированный словарь / И.М. Кондаков.- Прайм-Еврознак, С.-Петербург, - 2003 19. Марютина Т. М.Психофизиология / Т. М. Марютина, И. М. Кондаков.- М. : МГППУ, - 2004. - 248 с.

20. Николаева Е. И. Психофизиология : психологическая физиология с основами физиологической психологии / Е.И. Николаева . - СПб. : ПЭР СЭ, - 2008. - 624 с.

21. Петровский А.В. Краткий психологический словарь / А.В. Петровский, М.Г. Ярошевский.- М.: Политиздат, 1985. - 347с.

22.Плахтій П.Д. Фізіологія людини/ П.Д. Плахтій.- Кам’янецьПодільський, 2001.- 185с.

23. Психофизиология: Учебник для вузов / Под. ред. Ю.И. Александрова. - 3-е изд. - СПб.: Питер, 2004. - 464 с.

24. Симонов П.В. Избранные труды: Т. 1. Мозг: эмоции, потребности, поведение / П.В. Симонов. - М.: Наука, 2004. - 437 с.

25.Судаков К.В. Физиология. Основы и функциональные системы / К.В. Судаков. - М.: Медицина.-2000.-784с.

26. Шехтер С. Когнитивные, социальные и физиологические детерминанты эмоционального состояния / С. Шехтер, Дж. Сингер.- М. : ЧеРо, 2002. - С. 462—480.

27. Ekman P., Friesen W. V., Hager J. C. Facial Action Coding System: the Manual. — 2nd edition. — Salt Lake City: Research Nexus eBook, 2002.

28.Ekman P., Friesen W. V., Hager J. C. Facial Action Coding

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1 System: Investigator’s Guide. — 2nd edition. — Salt Lake City: Research Nexus eBook, - 2002.

29.Ekman P. Emotions Revealed — Recognizing Faces and Feelings to Improve Communication and Emotional Life. — 2nd edition.

— 2007.

30.Ekman P., Friesen W. V., Hager J. C. (Eds.). (2002). Facial action coding system: Research Nexus Network Research Information, Salt Lake City, UT. 31.Ekman P., Rosenberg E. (Eds.). (2005). What the face reveals (2nd ed.). New York, NY: Oxford. Шпортун О.М. Психофизиологические основы юмора как положительной эмоции Резюме. В статье рассматриваются психофизиологические основы юмора как положительной эмоции. Физиологические теории эмоций подтверждают тот факт, что эмоциональные переживания тесно связаны с вегетативными сдвигами в организме. Доказано, что эмоция юмора вызывает изменения в сердечно-сосудистой, эндокринной а также гуморальной системах организма человека, что в свою очередь непосредственно ю влияние на психосомати-

ческое здоровье личности. Ключевые слова: эмоция юмора, психофизиологические изменения, психосоматическое здоровье.

O.M. Shportun Physiological Basis of Humor as a Positive Emotion Department of Psychodiagnosis and Clinical Psychology Kyiv National Taras Shevchenko University, Kyiv, Ukraine Shportun_o@mail.ru Abstract. The article deals with the physiological basis of humor as a positive emotion. Physiological theory of emotions confirms the fact that the emotional experiences are closely related with autonomic changes in the body. The emotion of humour is proved to cause changes in the cardiovascular, endocrine and humoral systems of the human body which in its turn directly has an impact on the psychosomatic health of the individual.

Keywords: the emotion of humour; physiological changes; psychosomatic health. Надійшла 15.02.2016 року.

143

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

ÏÐÀÂÈËÀ ÄËß ÀÂÒÎв Редакція журналу “Галицький лікарський вісник” бере до розгляду для публікації оригінальні статті, за умови, що ні рукопис, на будь-яка його частина, таблиці чи рисунки не були опубліковані раніше в друкованій чи електронній формі і не перебувають на розгляді для публікації у будь-якому іншому журналі. Це не поширюється на тези, які опубліковані у зв’язку з проведенням конференцій чи інших наукових зустрічей. Стаття повинна мати направлення в редакцію. Перший примірник повинен бути завізований керівником установи, засвідчений печаткою, підписаний авторами. На другому примірнику (без підписів та печаток) необхідно вказати прізвище, ім’я, по-батькові, поштову адресу, телефон, контактний e-mail автора, з яким буде проводитися листування. Статті приймаються українською або російською, або англійською мовами. Редакція наголошує про необхідність подання англійською мовою повної версії статей, які в оригіналі представлені українською або російською мовами, з метою розміщення цих матеріалів на сайті журналу (http://ojs.ifnmu.edu.ua/index.php/gmj/index) і подальшої їх індексації науково-пошуковими системами. Вище зазначений перелік документів, а також електронні версії статті (українською/російською та англійською мовами) на 2-х CD-дисках, слід надіслати поштою за адресою: Редакція журналу “Галицький лікарський вісник” Івано-Франківський національний медичний університет вул. Галицька, 2 м. Івано-Франківськ, 76018 Всі направлені в редакцію рукописи рецензуються анонімно, після чого автор отримує повідомлення про те, що статтю прийнято або не рекомендовано до друку. Неприйняті до публікації матеріали, а також статті, оформлені не за правилами, повертаються на вимогу авторів. Статті, які оформлені за правилами та мають позитивну рецензію, передаються до друку. Категорії статей Прийняті до друку статті публікуються в таких розділах журналу: Дискусійні і проблемні статті (до 12-15 сторінок, включаючи таблиці і рисунки) Оригінальні дослідження (6-8 сторінок, включаючи таблиці і рисунки) Огляди літератури (до 12 сторінок, включаючи таблиці і рисунки) Випадки з практики (6-8 сторінок, включаючи таблиці і рисунки) Організація охорони здоров’я (6-8 сторінок, включаючи таблиці і рисунки) Медична освіта (5-6 сторінок, включаючи таблиці і рисунки) Дотримання етичних принципів при підготовці рукописів Інформація щодо етичних принципів в публікації доступна за на сайті журналу. Мова публікації Автор статті зобов’язаний ретельно її вичитати і відредагувати. Зміст статті викладати чітко, без повторень та довгих передмов, користуватися українським правописом, вживати українську термінологію і дотримуватися норм літературної української мови (при публікації іншими мовами – російської чи англійської мов відповідно). Редакція журналу залишає за собою право скорочувати статті, змінювати розміщення ілюстрацій, таблиць, графіків. Одиниці виміру вказувати за системою СІ. Технічні вимоги оформлення Рукопис необхідно оформити за допомогою засобів MS Office на стандартному аркуші формату А4 (210х297 мм), шрифт – “Times New Roman”, розмір шрифту – 14, інтервал – 1,5. Поля: верхнє – 20 мм, нижнє – 25 мм, ліве – 30 мм, праве – 10 мм. Схема оформлення статей:  УДК  Прізвище та ініціали автора (авторів)  Назва статті (повинна бути чіткою і лаконічною)  Установа (повна назва, місто, країна), контактний e-mail автора  Резюме (українською, російською і англійською мовами), об’ємом не менше 1500 знаків, яке повинно повністю розкривати зміст статті, для оригінальних досліджень повинно бути чітко рубрикованим та включати: вступ, мету, матеріал і методи, результати, висновки. До резюме додається переклад російською та англійською мовами прізвищ та ініціалів автора (авторів), назви статті та установи.  Ключові слова (українською, російською і англійською мовами) – не більш 5 слів чи словосполучень).  Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень Даний розділ повинен відображати сучасний стан проблеми, якій присвячена стаття, та надати читачеві інформацію

144

Галицький лікарський вісник, 2016, Т. 23, № 1

про можливі шляхи її вирішення.  Мета дослідження  Матеріал і методи дослідження У даному розділі відображається ґрунтовний опис технік, які були використані. Опис повинен бути достатнім для розуміння і відтворення дослідження. У випадку, якщо методи є наведені у літературі, достатньо навести посилання на них. Якщо у дослідженні були задіяні люди чи експериментальні тварини, необхідно зазначити, згідно яких норм українського чи міжнародного законодавства було проведене дане дослідження.  Результати дослідження Описують максимально точно, стисло та інформативно. Масиви даних можуть бути представлені у вигляді таблиць та графіків. Кількість ілюстрацій – мінімальна. Рисунки і таблиці з підписами до них, які оформлені згідно з вимогами ДАКу України, записувати окремими файлами, а по тексту рукопису вносити ці підписи, що буде вказувати на місце розташування відповідних рисунків і таблиць.  Обговорення У даному розділі необхідно відобразити ґрунтовний аналіз отриманих результатів і їх порівняння з сучасними даними із посиланням на першоджерела, які представлені у “Літературі”. Якщо доцільно, розділ “Обговорення” може бути об’єднаним з “Результатами дослідження” в один розділ.  Висновки Висновки повинні бути чіткими і відображати досягнення мети дослідження.  Перспективи подальших досліджень у даному напрямку  Література Список використаної літератури наводиться згідно з ДСТУ 7.1:2006. З прикладом оформлення можна ознайомитись тут (“Бюлетень ВАК” №5, 2009р.). Цитовані праці в тексті позначати номерами в квадратних дужках відповідно до списку літератури, наприклад, [1, 6]. У список літератури включати праці, опубліковані впродовж останніх 7 – 10 років, відображати за алфавітом: 1) наукові праці, надруковані кирилицею; 2) наукові праці, надруковані латиницею. Редакція журналу наголошує, що основним джерелом наукової інформації є наукова стаття. Представлений список літератури відображає науковий рівень автора, а тому рекомендуємо використовувати статті, які опубліковані у престижних наукових виданнях з тієї чи іншої проблематики. Список використаної літератури в англомовній версії статті необхідно оформити відповідно до стилю цитування Vancouver. Для зручності рекомедуємо використовувати таке програмне забезпечення як Mendeley (http:// www.mendeley.com/) чи EndNote (http://www.endnote.com/), які дозволяють автоматично оформити список літератури відповідно до даного стилю. Для з’ясування будь-яких питань щодо публікації статті автор (автори) можуть звертатися за адресою glvisnyk@ifnmu.edu.ua

145