Галицький лікарський вісник №4 2015 (частина 1)

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

ISSN 2306-4285 (Ukrainian ed. Print) ISSN 2414-1518 (English ed. Online)

Міністерство охорони здоров'я України Івано-Франківський національний медичний університет

Засновник та видавець Івано-Франківський національний медичний університет Свідоцтво про державну реєстрацію серія КВ №7296 від 14.05.2003 року

ÃÀËÈÖÜÊÈÉ Ë²ÊÀÐÑÜÊÈÉ Â²ÑÍÈÊ Щоквартальний науково-практичний часопис Заснований в 1994 році Журнал включений до міжнародної наукометричної бази INDEX COPERNICUS

Індексується в: BASE (Bielefeld Academic Search Engine), WorldCat, Google Scholar, ResearchBib, OpenAIRE

Рекомендовано до друку Вченою Радою Івано-Франківського національного медичного університету протокол № 12 від 27.10.2015 р. Відомості про журнал розміщені в Electronic Journals Library

Адреса редакції: Україна, 76018 м.Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2 Івано-Франківський національний медичний університет Телефон: (0342) 53-79-84 факс (03422) 2-42-95 glvisnyk.if.ua ojs.ifnmu.edu.ua E-maіl:glvisnyk@ifnmu.edu.ua

Комп'ютерний набір і верстка редакції журналу "Галицький лікарський вісник" Підписано до друку 28.10.2015 р. Формат 60/88 1/2 Обсяг - 16 друк. арк. Друк офсетний. Наклад 200 Тираж здійснено у видавництві Івано-Франківського національного медичного університету. Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи до Державного реєстру видавців, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції. ДК №2361 від 05.12.2005 р.

76018, м.Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2.

Том 22 - число 4 - 2015 - частина 1

РЕДАКЦ ІЙНА КОЛЕГІЯ

Головний редактор - М.М. Рожко Вакалюк І.П. (заступник головного редактора) Попадинець О.Г. (відповідальний секретар) Вишиванюк В.Ю. (секретар), Боцюрко В.І., Вірстюк Н.Г., Волосянко А.Б., Воронич-Семченко Н.М., Геращенко С.Б., Гудз І.М., Ерстенюк А.М., Ємельяненко І.В., Заяць Л.М., Ковальчук Л.Є., Мізюк М.І., Міщук В.Г., Ожоган З.Р., Середюк Н.М., Яцишин Р.І.

Редакцiйна рада Бальцер К. (ФРН) Вагнер Р. (США) Волков В.І. (Україна) Волошин О.І. (Україна) Геник С.М. (Україна) Енк П. (ФРН) Ковальчук І.П. (Канада) Ковальчук О.В. (Канада) Поворознюк В.В. (Україна) Погрібний І.П. (США) Скальний А.В. (Росія) Швед М.І. (Україна)

Робота редакційної колегії орієнтована на норми та принципи International Committee of Medical Journal Editors Журнал включено до Переліку наукових видань, в яких можуть публікуватись основні результати дисертаційних робіт (Постанова Президії ВАК України від 10.11.2010 року, №1-05/7) © Видавництво Івано-Франківського національного медичного університету, 2015 © Галицький лікарський вісник, 2015

1

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

ISSN 2306-4285 (Ukrainian ed. Print) ISSN 2414-1518 (English ed. Online) The Ministry of Health Care of Ukraine Ivano-Frankivsk National Medical University

Founder and publisher Ivano-Frankivsk National Medical University Certificate of state registration series KB № 7296 of 14.05.2003

GALIC’KIJ LIKARS’KIJ VISNIK GALICIAN MEDICAL JOURNAL Quarterly scientific and practical journal Established in 1994 The journal is included in the International Scientometrics Database INDEX COPERNICUS

Approved for publication by the Scientific Council of the Ivano-Frankivsk National Medical University Minutes № 12 of 27.10.2015

Address of the editorial office: Ivano-Frankivsk National Medical University Halytska Street, 2 Ivano-Frankivsk 76018 Ukraine Tel: (0342) 53-79-84 Fax (03422) 2-42-95 glvisnyk.if.ua ojs.ifnmu.edu.ua E-maіl:glvisnyk@ifnmu.edu.ua

Typesetting services and layout by the editorial staff of Galician Medical Journal.

Passed for printing 28.10.2015 Format 60/88 1/2 Volume – 16 quires.

Offset printing. Circulation 200.

Printed in the publishing house of the Ivano-Frankivsk National Medical University.

Certificate of introduction of the publishing entity into the State Register of Publishers, manufacturers and distributors of publishing products. ДK №2361 of 05.12.2005.

Halytska Street 2, Ivano-Frankivsk 76018.

Indexed in: BASE (Bielefeld Academic Search Engine), WorldCat, Google Scholar, ResearchBib, OpenAIRE

Information about the journal is available at Electronic Journals Library

Volume 22 - number 4 – 2015 - part 1 MEMBERS OF EDITORIAL BOARD Editor-in-Chief – M. M. Rozhko Vakaliuk I.P. (Deputy Editor) Popadynets O.H. (Executive Associate Editor) Vyshyvaniuk V.Yu. (Associate Editor), Botsiurko V.I., Virstiuk N.G., Volosianko A.B., Voronych-Semchenko N.M., Herashchenko S.B., Hudz I.M., Ersteniuk G.M., Yemelianenko I.V., Zaiats L.M., Kovalchuk L.Ye., Miziuk M.I., Mishchuk V.G., Ozhohan Z.R., Serediuk N.M., Yatsyshyn R.I. Editorial Council Balzer K. (Germany) Wagner R. (USA) Volkov V.I. (Ukraine) Voloshyn O.I. (Ukraine) Henyk S.M. (Ukraine) Enck P. (Germany) Kovalchuk I.P. (Canada) Kovalchuk O.V. (Canada) Povorozniuk V.V. (Ukraine) Pohribnyi (USA) Skalnyi A.V. (Russia) Shved M.I. (Ukraine)

The work of the Editorial Board is focused on the norms and principles of the International Committee of Medical Journal Editors The Journal is on the List of Specialized Editions in which the main results of theses are allowed to be published (The Resolution of the Presidium the Higher Attestation Commission of Ukraine of 10.11.2010, № 1-05/7) Publishing House of Ivano-Frankivsk National Medical University, 2015 Galician Medical Journal, 2015 2

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Ç Ì ² Ñ Ò ÎÐÈòÍÀËÜͲ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß Бабенко А.Д. Клінічна оцінка пародонтологічного статусу ортодонтичних хворих на тлі застосування незнімної апаратури Грижак І.Г. Застосування специфічної імуноглобулінотерапії у ВІЛінфікованих осіб, хворих на хронічний токсоплазмоз Гудз І.М., Ткачук-Григорчук О.О., Ткачук О.Л. Зміни показників коагуляційного профілю при планових лапароскопічних операціях Драпчак І.М. Особливості оцінки якості життя в осіб з хронічними захворюваннями печінки Жегулович З.Є., Неспрядько В.П., Шинчуковський І.А. Застосування кількісних показників оклюзіограми у клінічній практиці Кінаш І.О., Рожко М.М., Куцик Р.В. Зміни орального мікробіоценозу в процесі застосування різних способів корекції крайових ясен при підготовці до ортопедичного лікування Козак Д.В., Давибіда Н.О. Мінералізація кісткової тканини за різних режимів рухової активності у віковому аспекті Колесник Е.Л. Пружно-еластичні властивості артеріальної стінки у хворих на артеріальну гіпертензію і нормотензивних пацієнтів у молодому віці Костишин А.Б., Рожко М.М., Пелехан Л.І. Динаміка змін міостатичних рефлексів m.masseter та m.temporalis у пацієнтів зі зниженою висотою прикусу після тимчасового ортопедичного лікування Костіцька І.О., Маньковський Б.М., Жураківська О.Я., Перцович В.М. Морфологічні аспекти діабетичного гастропарезу Кравчук І.В. Показники імуногістохімічних маркерів у жінок з генітальною вірусною інфекцією Маринчак О.В., Ковальчук Л.Є., Пришляк О.Я., Бойчук О.П. Цитогенетичні порушення у хворих на хронічний гепатит С із супутнім цукровим діабетом Махлинець Н.П. Реологічні зміни слизової оболонки присінка рота на фоні вестибулопластичних операцій Мельник С.В., Ткачук О.Л., Тітов І.І. Ретроспективний аналіз якісних показників трансдуоденальних ендобіліарних оперативних втручань без анестезіологічного супроводу Насонова Т.І. Структурно-волюметричні особливості церебральних уражень у пацієнтів з метаболічним синдромом Николюк А.М. Дослідження гідродинаміки ока у пацієнтів з різними клінічними формами ендокринної офтальмопатії Няньковський С.Л., Пасічнюк І.П. Вікові особливості харчової поведінки у школярів 1-11 класів м. Львова Оринчак М.А., Василечко М.М. Кореляційні взаємозв’язки ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, маркерів запалення з показниками варіабельності серцевого ритму та вуглеводного обміну у хворих із фібриляцією передсердь та метаболічним синдромом Пахаренко Л.В. Оцінка інтенсивності клінічного перебігу передменструального синдрому

C O N T E N T S ORIGINAL RESEARCH - 6 - A.D. Babenko Clinical Assessment of Periodontal Status in Orthodontic Patients on the Background of Non-Removable Appliances - 9 - I.H. Hryzhak Application of the Specific Imunoglobulin Therapy in the HIV Infected Persons with Chronic Toxoplasmosis - 13 - I.M. Gudz, O.O. Tkachuk-Grigorchuk, O.L. Tkachuk Changes in Coagulation Profile During Planned Laparoscopic Operations - 16 - I.М. Drapchak Features of Life Quality Evaluation in People with Chronic Liver Diseases - 19 - Z.Ye. Zhehulovych, V.P. Nespriadko, I.A. Shynchukovskyi Use of Quantitative Dental Occlusion Index in Clinical Practice - 24 - I.O. Kinash, M.M. Rozhko, R.V. Kutsyk Changes of Oral Microbiocenosis in the Process of Applying Various Methods of the Marginal Gingiva Correction during Preparation to the Orthopedic Treatment - 30 - D.V. Kozak, N.O. Davybida Mineralization of the Osseous Tissue at Various Modes of Motor Activity in Age Aspect - 33 - E.L. Kolesnik Arterial Wall Stiffness in Patients Sffering from Arterial Hypertension and Normotensive Patients at Young Age - 36 - A.B. Kostyshyn, M.M. Rozhko, L.I. Pelekhan Dynamics of Myostatic Changes of m.masseter and m.temporalis in Patients with Lowered Bite Height after Temporary Orthopedic Treatment - 39 - I.O. Kostitska, B.M. Mankovsky, O.Ya. Zhurakivska, V.M. Pertsovych Morphological Aspects of Diabetic Gastroparesis - 42 - I.V. Kravchuk Indices of Immunohistochemical Markers in Women with Genital Viral Infection - 45 - O.V. Marynchak, L.Ye. Kovalchuk, O.Ya. Pryshliak, O.P. Boichuk Cytogenetic Aberrations in Patients with Chronic Hepatitis C and Concomitant Diabetes Mellitus - 48 - N.P. Makhlynets Rheological Changes of the Mucous Membrane of the Mouth Vestibule on the Vestibuloplasty Background - 51 - S.V. Melnyk, O.L. Tkachuk, I.I. Titov Retrospective Analysis of Quality Indicators of Transduodenal Endobiliar Interventions without Anaesthesia - 55 - T.I. Nasonova Structural and Volumetric Characteristics of Cerebral Damage in Patients with Metabolic Syndrome - 58 - A.M. Nykoliuk Investigation of Eye Hydrodynamics in Patients with Different Clinical Forms of Endocrinous Ophthalmopathy - 60 - S.L. Niankovskyi, I.P. Pasichniuk Age Peculiarities of the Eating Behaviour of Students of 111 Grades in the City of Lviv - 63 - M.A. Orynchak, M.M. Vasylechko Relationship between Renin-Angiotensin-Aldosterone System, Inflammatory Markers with Heart Rate Variability and Carbohydrate Metabolism in Patients with Atrial Fibrillation and Metabolic Syndrome - 66 - L.V. Pakharenko Assessment of Clinical Course Intensity of Premenstrual Syndrome

3

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Пенішкевич Я.І.

- 69 - Ya.I. Penishkevych Стан деградації низькомолекулярних білків у волозі пеExperimental Evaluation of Aqueous Humor Lowредньої камери ока при проникному пораненні склери в Molecular Proteins Degradation Due to Penetrating Scleral експерименті: вплив простагландинів та інгібіторів синInjury: the Influence of Prostaglandins and their Synthesis тезу ейкозаноїдів Inhibitors Пилипчук В.І., Дирів О.Л., Гедзик С.М.

- 72 - V.I. Pylypchuk, O.L. Dyriv, S.M. Hedzyk Вивчення етіологічних факторів хронічного панкреатиту, Study of Etiological Factors of Chronic Pancreatitis ускладненого біліарною гіпертензією Complicated by Biliary Hypertension Пилюк І.І.

- 75 - I.I. Pyliuk Стан редокс-системи глутатіону при пневмонії у дітей, The Condition of Glutathione Redox System in Cases of які часто хворіють на гострі респіраторні захворювання Pneumonia in Children Who Often Suffer from Acute Respiratory Diseases Притуляк О.М.

- 77 - O.M. Prytuliak Вплив тіотриазоліну на зміни артеріального тиску у хвоThiotriazolin Influence on Blood Pressure Changes in Patients рих із перенесеним інфарктом міокарда та супутньою with Myocardial Infarction and Concomitant Arterial артеріальною гіпертензією, які знаходились на етапі відHypertension Who Underwent Remedial Treatment and новного лікування та фізичної реабілітації Physical Rehabilitation Скоропад К.М., Дєльцова О.І., Міщук В.Г.

- 80 - K.M. Skoropad, O.I. Deltsova, V.G. Mishchuk Особливості патоморфологічної картини печінки і підFeatures of Liver and Pancreas Pathomorphological шлункової залози при їхньому одночасному алкогольPattern in Case of their Combined Alcohol-Induced Injury ному ураженні Сміян С.І., Даньчак С.В.

- 82 - S.I. Smiian, S.V. Danchak Особливості перебігу подагри у хворих з неалкогольною Peculiarities of Gout Progression in Patients with жировою хворобою печінки Nonalcoholic Fatty Liver Disease Сухоребська М.Я., Яцишин Р.І.

- 85 - M.I. Sukhorebska, R.I. Yatsyshyn Діагностична роль маркерів системного запалення у хвоRole of Diagnostic Markers Systemic Inflamation in Patients рих на остеоартроз у поєднанні з абдомінальним ожирінням with Osteoarthritis Combined with Abdominal Obesity Чубій І. З., Рожко М.М.

- 89 - I.Z. Chubiy, M.M. Rozhko Особливості лікування генералізованого парадонтиту в Treatment Features of Generalized Paradontitis in екологічно забруднених регіонах Прикарпаття Environmentally Contaminated Regions of Prykarpattia Шешукова О.В.

- 92 - O.V. Sheshukova Діагностичні критерії при виборі методу лікування Diagnostic Criteria in Choosing a Method of Deciduous Teeth періодонтиту тимчасових зубів Periodontitis Treatment Якубовська І.О., Офорі Ішмаель Ніі, Курилів Г.М., - 94 - I.O. Yakubovska, Ofori Ishmael Nii, H.M. Kuryliv, Лібрик О.М.

O.M. Libryk Особливості перебігу фібриляції передсердь у хворих на Peculiarities of Atrial Fibrillation in Patients with Acute гострий міокардит Myocarditis Ячник І.М.

- 99 - I.M. Yachnyk С-реактивний протеїн для диференційної діагностики C-reactive Protein for Differential Diagnosis of Sepsis and сепсису та синдрому системної запальної відповіді Systemic Inflammatory Response Syndrome

ÇÀ̲ÒÊÈ ²Ç ÏÐÀÊÒÈÊÈ Судус А.В., Середюк Н.М., Будзан І.М., Гудзенко Т.Б., - 102 Івасюк У.Д., Стефанський О.Ю., Гретчин О.В., Рогів Н.В., Гричинюк С.М., Іванишин В.М. Коарктація аорти в дорослих: кардіологічна чи кардіохірургічна проблема? ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎѲÒÀ Белегай Р.І. Особливості проведення підсумкового модульного контролю з предмету «Клінічна фармакологія» Благодир В.С. Використання практики судових та правоохоронних органів при вивченні теми «Правопорушення в сфері охорони здоров’я і юридична відповідальність» в курсі медичного правознавства Гаморак Г. П. Методологічні особливості викладання предмету «Мікробіологія, вірусологія та імунологія» відповідно до сучасних вимог Герасимчук М. Р. Сучасні підходи до вивчення патологічної фізіології Деніна Р.В. Олімпіада як маркер якості знань, практичних навиків і умінь студентів Мельник Н.С., Плав’юк Л.Ю., Федоров С.В. Організація виробничої практики в умовах кредитномодульної системи у студентів IV курсу стоматологічного факультету

4

MEDICAL PRACTICE NOTES A.B. Sudus, N.M. Serediuk, I.M. Budzan, T.B. Hudzenko, U.D. Ivasiuk, O.Yu. Stefanskyi, O.V. Hretchyn, N.V. Rohiv, S.M. Hrychyniuk, V.M. Ivanyshyn Coarctation of Aorta in Adults: Is Cardiac or Cardio-Surgical Issue?

MEDICAL EDUCATION - 106 - R.I. Belehai Features of the Final Module Control in “Clinical Pharmacology” - 107 - V.S. Blahodyr Using the Practice of Judicial and Law Enforcement Authorities in the Study of the Topic “Offences in the Sphere of Health Care and Legal Responsibility” in the Course of Medical Jurisprudence - 109 - H.P. Hamorak Methodological Characteristics of Teaching Microbiology, Virology and Immunology in Accordance with Modern Educational Requirements - 111 - M.R. Herasymchuk New Approaches to Studying the Pathological Physiology - 113 - R.V. Denina Olympiad as an Indicator of the Quality of Students’ Knowledge, Practical Skills and Abilities - 115 - N.S. Melnyk, L.Yu. Plaviuk, S.V. Fedorov Organization of Practical Training under the Conditions of Credit-Modular System for the Fourth Year Students of Faculty of Dentistry

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Мергель Т.В. Особливості формування клінічного мислення і набуття навичок курації терапевтичних хворих під час проведення практичних занять з амбулаторно-поліклінічної виробничої практики у студентів V курсу в умовах кредитномодульної системи навчання Новицький О.В. Використання медичного навчального тренажеру в засвоєнні практичних навичок з дисципліни «Хірургія» Попович Ю.І., Федорак В.М., Клим’юк Ю.В., Білінський І.І. Проблеми викладання оперативної хірургії і топографічної анатомії в умовах реформування вищої медичної освіти Рудник В.Т. Місце семінарських занять під час навчання лікарів-інтернів Сем’янчук В.Б. Основні проблеми викладання дитячої імунології на кафедрі дитячих хвороб післядипломної освіти

- 121 - T.V. Merhel Features of Clinical Reasoning and Skills Formation in Curation of Medical Patients during Practical Classes in Outpatietn Practical Training of the Fifth Year Students in Terms of Credite-Modular System of Education

- 124 - O.V. Novytskyi Using Medical Training Simulator in the Mastering of Practical Skills in “Surgery” Course - 126 - Yu.I. Popovych, V.M. Fedorak, Yu.V. Klymiuk, I.I. Bilinskyi Problems of Teaching Operative Surgery and Topographic Anatomy under Higher Medical Education Reform - 128 - V.T. Rudnyk Role of Seminars during the Training of Doctors-Interns - 130 - V.В. Semianchuk Main Problems of Teaching Pediatric Immunology at the Department of Children Diseases of Postgraduate Medical Education Faculty Хопта Р.М.

- 132 - R.M. Khopta Проведення комплексного практично-орієнтованого Carrying out a Comprehensive Practically-Oriented іспиту як невід’ємна складова формування майбутнього Examination as an Integral Part of Formation of a Future фахівця - лікаря-стоматолога Proffesional Dentist

ÎÐÃÀͲÇÀÖ²ß ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ’ß Басараба Т. П.

- 134 Аналіз епідеміологічної ситуації щодо ВІЛ/СНІДу серед населення Івано-Франківської області та України в динаміці за 2008-2014 рр. ÊÎÍÔÅÐÅÍÖ²ß Гуранич Т.В. Зміни активності NO-синтаз у гомогенаті печінки щурів із гіпофункцією щитоподібної залози на тлі мікроелементозу Кінаш Н.М. Особливості гормонального фону та біохімічних показників у вагітних з метаболічним синдромом Клименко Ю.А., Клименко А.О. Значення порушення метал-металобілкового гомеостазу заліза у формуванні патогенезу гострого експериментального перитоніту Левченко В.А., Свистун І.І. Судини як орган-мішень протигіпертензивної терапії в умовах антропогенного впливу важких металів Николишин Л.В., Воронич-Семченко Н.М., Воронич С.М., Сторожук Н.С. Ефективність застосування мікроелементів, антиоксидантів та донаторів оксиду азоту для корекції показників NO-синтазної системи у міокарді щурів із гіпотиреоїдною дисфункцією на тлі комбінованого дефіциту йоду й селену Оринчак М.А., Гаман І.О., Човганюк О.С., Вакалюк І.І., Артеменко Н.Р. Діагностичне значення фосфору і кальцію у хворих на хронічну хворобу нирок Островський М.М., Стовбан М.П., Мула З.В., Дмитренко Н.Р., Зубань А.Б., Стовбан І.В. Можливості корекції заліза сироватки крові при комплексному лікуванні хворих із негоспітальною пневмонією, поєднаною із анемічним синдромом Рожко М.М., Ерстенюк Г.М., Годованець О.І. Роль мікроелементного забезпечення організму дитини у розвитку карієсу зубів при дифузному нетоксичному зобі ÏÐÀÂÈËÀ ÄËß ÀÂÒÎвÂ

PUBLIC HEALTH SERVICE T.P. Basaraba Analysis of the Epidemiological Situation of HIV/AIDS among the Population of Ivano-Frankivsk Region and Ukraine in Dynamics over 2008-2014

CONFERENCE - 138 - T.V. Guranich Changes in No-Synthase Activity in Liver Homogenate of Rats with Hypofunction of the Thyroid Gland on the Background of Microelementosis - 140 - N.M. Kinash The Features of the Hormonal and Biochemical Parameters of Pregnant Women with Metabolic Syndrome - 142 - Yu.A. Klymenko, A.O. Klymenko The Role of Metal-and-Protein Disorder of Iron Homeostasis in the Development of Acute Experimental Pancreatitis - 144 - V.A. Levchenko, I.I. Svystun Vessels as the Target Organ of the Antihypertensive Therapy Under the Conditions ofAnthropogenic Impact of Heavy Metals - 146 - L.V. Nykolyshyn, N.M. Voronych-Semchenko, S.M. Voronych, N.S. Storozhuk Efficacy of Microelements, Antioxidants and Nitric Oxide Donators Use for the Correction of NO-Synthase System in the Myocardium of Rats with Hypothyroid Dysfunction on the Background of Combined Iodine and Selenium Deficiency - 148 - M.A. Orynchak, I.O. Haman, O.S. Chovhaniuk, I.I. Vakaliuk, N.R. Artemenkо Diagnostic Value of Phosphorus and Calcium in Patients with Chronic Kidney Disease - 151 - M.M. Ostrovskyi, M.P. Stovban, Z.V. Mula, N.R. Dmytrenko, A.B. Zuban, I.V. Stovban Possibilities of Correction of Serum Iron in the Treatment of Patients with Community Acquired Pneumonia Combined with Anemic Syndrome - 153 - М.М. Rozhko, H.М. Ersteniuk, О.І. Hodovanets The Role of Trace Elements Supply of a Child Organism in the Development of Dental Caries in Case of Diffuse Nontoxic Goiter INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

5

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

ÎÐÈòÍÀËÜͲ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß Бабенко А.Д. Клінічна оцінка пародонтологічного статусу ортодонтичних хворих на тлі застосування незнімної апаратури Кафедра дитячої стоматології (зав. каф. – д. мед. н., проф. Мельничук Г.М.) ДВНЗ „Івано-Франківський національний медичний університет”, м. Івано-Франківськ, Україна e-mail: flagmanmax73@mail.ru Резюме. Останнім часом спостерігається підвищення поширеності зубощелепних аномалій, що можна пояснити збільшенням кількості звертань по ортодонтичну допомогу. Сучасна незнімна ортодонтична техніка дозволяє досягти у процесі лікування стійких морфологічних та естетичних результатів, однак може мати й побічні результати - виникнення захворювань пародонта. При гінгівіті, особливо його гіпертрофічній формі, виникають труднощі в дотриманні гігієни порожнини рота, що значно ускладнює ортодонтичну терапію. Метою дослідження було провести клінічну оцінку пародонтологічного статусу ортодонтичних хворих на тлі застосування незнімної апаратури. Проведено клінічне обстеження 126 ортодонтичних пацієнтів віком від 16 до 35 років, які лікувалися брекет-технікою, за загальноприйнятими методиками. Результати обстеження дають змогу стверджувати, що при застосуванні незнімної апаратури для лікування ортодонтичних пацієнтів у 43,65% випадків через 6-12 місяців від початку лікування розвивається гранулююча форма хронічного гіпертрофічного гінгівіту, а у 56,35% - через 18-24 місяці. Патологічний процес локалізується здебільшого у фронтальних ділянках щелеп та навколо зубів, які зазнали впливу активно діючих елементів брекет-системи. Хронічний гіпертрофічний гінгівіт І ступеня тяжкості діагностується в 60,32% пацієнтів, а ІІ ступеня - в 39,68%. Частіше спостерігається ураження обох щелеп – 58,7%, однак на нижній щелепі гіперплазія більш виражена. При цьому, ураження ясен на одній щелепі спостерігається у 41,3% випадків. Виявлено, що 26,35% обстежених із І ступенем гіпертрофії не пред’являють скарг і не надають значення наявності змін у яснах. Ключові слова: незнімна ортодонтична апаратура, ортодонтичний хворий, пародонтологічний статус.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Останнім часом спостерігається підвищення поширеності зубощелепних аномалій [2, 9], що можна пояснити збільшенням кількості звертань за наданням ортодонтичної допомоги пацієнтами різного віку через підвищення культурного рівня населення, розвиток науково-технічного прогресу тощо [3, 4]. Сучасна незнімна ортодонтична техніка дозволяє досягти у процесі лікування стійких морфологічних та естетичних результатів не тільки в дітей та підлітків, але й у дорослих [7, 10]. Однак, ортодонтичне лікування дорослих пацієнтів передбачає наявність низки особливостей, однією з яких є виникнення захворювань пародонта [2, 8, 10]. За даними Бондаревої Т.В. [7] майже 50% ортодонтичних пацієнтів мають пародонтологічні проблеми. При гінгівіті, особливо його гіпертрофічній формі, виникають труднощі в дотриманні гігієни ротової порожнини (РП), що значно ускладнює ортодонтичне лікування [1, 5, 6, 8]. Мета дослідження. Провести клінічну оцінку пародонтологічного статусу ортодонтичних хворих на тлі застосування незнімної апаратури. Матеріал і методи дослідження Дослідження виконувалося на базі кафедри стоматології факультету післядипломної освіти державного закладу „Луганський державний медичний університет”. Усі пацієнти були мешканцями великого промислового регіону Донбасу, з них 109 осіб (86,51%) проживали у м. Луганськ, а 17 (13,49%) – у Луганській області. Розподіл досліджуваних осіб за статтю та віком представлений у таблиці 1. Нами було обстежено 126 ортодонтичних хворих віком від 16 до 35 років, які лікувалися брекет-технікою (БТ). На момент обстеження жоден із пацієнтів не мав скарг на порушення соматичного стану. Оглянуті проходили лікування з приводу зубощелепових аномалій (ЗЩА) І класу (71 особа – 56,35%) та ІІ класу (55

6

осіб – 43,65%) за класифікацією Е. Енгля. В усіх пацієнтів основним симптомом, притаманним І та ІІ класу за Е. Енглем, була скупченість зубів І-ІІІ ступеня. Розподіл пацієнтів за видом ЗЩА представлений у таблиці 2. Клінічне дослідження хворих включало ретельний збір анамнезу, визначення стоматологічного статусу за загальноприйнятою методикою [9]. Клінічну картину оцінювали на підставі скарг хворих та даних об’єктивного обстеження: анамнезу, огляду, враховували колір, консистенцію, кровоточивість і болісність, наявність набряку та/або гіпертрофії ясен, наявність м’яких та твердих зубних відкладень. Результати, одержані в ході дослідження, обробляли на персональному комп’ютері ІВМ Pentium у середовищі OC Windows XP за допомогою редактора Microsoft Excel 2003 та Statistica, а також спеціально розроблених програм (СП Delphi).

Результати дослідження та їх обговорення У 79 обстежених осіб (62,69%) до початку лікування діагностували хронічний катаральний гінгівіт. У 55 пацієнтів (43,65%) через 6-12 місяців від початку лікування (період активного ортодонтичного лікування) розвинулася гранулююча форма хронічного гіпертрофічного гінгівіту (ХГГ), у 71 хворого (56,35%) ми спостерігали виникнення ХГГ у період ретенції (через 18-24 місяці), коли БТ застосовувалася в якості ретенційного апарату або в період користування ретейнерами – з них 28 (39,4%) осіб користувалися адгезивними ретейнерами, фіксованими з лінгвального боку зубів, 22 (31%) пацієнтам були виготовлені капи і у 21 (29,6%) пацієнта була застосована якірна ретенція за допомогою металевих лігатур. ХГГ І ступеня тяжкості було діагностовано у 76 (60,32%) пацієнтів, ХГГ ІІ ступеня – у 50 (39,68%) (табл. 3). Гіпертрофічний гінгівіт локалізувався здебільшого у фронтальних ділянках щелеп та навколо зубів, які зазнали впливу активно діючих елементів брекет-системи. При цьому ураження одної щелепи ми спостерігали у 52 (41,3%) хворих на ХГГ, обох щелеп – у 74 (58,7%). Ступінь тяжкості захворювання визначали за інтенсивністю продуктивного процесу в яснах, тобто за рівнем їх розростання. При цьому діагноз ХГГ І ступеня тяжкості Таблиця 1. Розподіл обстежених за віком та статтю Кількість Вікові групи Стать Вік, років абс. % Юнаки 17-21 19 18,81 Юнацький вік Дівчата 16-20 30 29,70 Чоловіки 22- 35 37 22,78 Зрілий вік І період Жінки 21-35 40 28,71 Всього 126 100

Таблиця 2. Розподіл обстежених за видом ЗЩА Кількість обстежених Вікові Вік, І клас ІІ клас Стать групи років за Е. Енглем за Е.Енглем абс. % абс. % Юнацький Юнаки 17-21 11 8,73 8 6,35 вік Дівчата 16-20 12 9,52 18 14,29 Зрілий вік Чоловіки 22-35 24 19,05 13 10,32 І період Жінки 21-35 24 19,05 16 12,69 Всього 71 56,35 55 43,65

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

У такій ситуації відбувається, з одного боку, вклинювання їжі під ясна при її пасажі під час акту жування, а, з іншого боку, – це хронічна додаткова травма, яка підтримує запалення. Також у цих пацієнтів ми спостерігали помірне відкладення зубного нальоту. В 11 (14,5%) пацієнтів виявили наявність зубного каменю. Кровоточивість після зондування хибних ясенних кишень було виявлено в усіх 76 хворих із ХГГ І ступеня тяжкості. При цьому, помірна кровоточивість була відзначена в 58 (76,3%) хворих цієї групи, виражена – в 18 (23,7%). Об’єктивне обстеження пацієнтів з ХГГ ІІ ступеня тяжкості виявило гіпертрофію ясен, яка сягала 1/2 висоти коронки зуба. Ясна були застійно гіперемійовані, подекуди з виразками. Ясенні сосочки втратили притаманну їм трикутну форму і набули неправильних обрисів. Розростання ясен призвели до формування хибних ясенних кишень, втрати правильної архітектоніки ясенного краю та порушень їх фізіологічного профілю. Характерним для цієї групи пацієнтів було помітне погіршення гігієни РП, порівняно з хворими на ХГГ І ступеня, що позначилося на пародонтологічному статусі (рис. 2). Обстеження хворих із ІІ ступенем тяжкості ХГГ виявило значну кількість м’яких зубних відкладень, які вкривали коронки зубів над ясенним краєм, а також знаходилися й під яснами в хибних пародонтальних кишенях, що створювало персистуючі вогнища запалення в пародонті. Зубний камінь було виявлено в 38 (76%) хворих, що на 61,50% або в 5,20 рази більше, ніж у групі пацієнтів із ХГГ І ступеня тяжкості. В усіх 50 хворих із ІІ ступенем ХГГ була виявлена кровоточивість при зондуванні, але вона була більш вираженою. Причому, відсоткове співвідношення інтенсивності цього показника запалення відрізнялося від такого у хворих на ХГГ І ступеня – помірна кровоточивість була виявлена в 9 (18%), виражена – в 41 (82%) хворих. Отже, у хворих із ІІ ступенем тяжкості ХГГ інтенсивність кровоточивості збільшувалася на 58,30% або в 3,50 рази, порівняно з групою пацієнтів, у яких було діагностовано ХГГ І ступеня тяжкості.

Таблиця 3. Розподіл обстежених за ступенем тяжкості ХГГ Кількість обстежених Вікові Вік, ХГГ ХГГ Стать всього групи років І ступеня ІІ ступеня абс. % абс. % абс. % Юнацький Юнаки 17-21 19 15,08 6 4,77 13 10,32 вік Дівчата 16-20 30 23,81 17 13,49 13 10,32 Зрілий вік Чоловіки 22-35 37 29,36 25 19,84 12 9,52 І період Жінки 2-35 40 31,74 28 22,22 12 9,52

встановлювали при наявності надмірного росту ясенного краю і сосочків, що сягала до 1/3 висоти коронки зуба. ХГГ ІІ ступеня тяжкості діагностували при розростаннях ясен, які не перевищували 1/2 висоти коронки зуба (рис. 1.1, 1.2, 1.3). Скарги хворих на ХГГ були різними і залежали від ступеня тяжкості захворювання. Хворі з І ступенем гіпертрофії ясен скаржилися в основному на кровоточивість, набряклість та болісність ясен різної інтенсивності, яка виникала при чищенні зубів та вживанні твердої їжі. Необхідно відзначити, що у 20 (26,35%) з 76 пацієнтів із І ступенем гіпертрофії скарг не було і вони не надавали значення наявності змін у яснах. Хворі з гіпертрофією ясен ІІ ступеня скаржилися на незвичний вигляд та набряклість ясен, їх помітне розростання, свербіння, неприємний запах із рота, значну кровоточивість і болісність при чищенні зубів та жуванні, відсутність можливості якісно почистити зуби внаслідок значної кровоточивості і болісності ясен. Деякі хворі свідомо відмовлялися від індивідуальної гігієни через значний біль у яснах. У 17 із 50 хворих на ХГГ ІІ ступеня тяжкості, що склало 34%, були скарги на біль у зубах від холодного та солодкого. У цих пацієнтів при ретельному огляді були виявлені ділянки демінералізації емалі зубів. Ясна при цьому були гіперемійовані з ціанотичним відтінком, подекуди з виразками, форма сосочків округла, неправильна, фестончатість ясенного краю порушена. Гігієна РП у всіх пацієнтів була незадовільною і характеризувалася наявністю м’якого зубного нальоту і над’ясенного зубного каменю. У пацієнтів із ХГГ І ступеня тяжкості обстеження виявило помірну гіпертрофію ясенних сосочків та ясенного краю, яка досягала не більше 1/3 висоти коронки зуба. При цьому прояви ХГГ були різноманітними: у 42,11% хворих ми спостерігали рівномірне збільшення розмірів ясенного краю та сосочків, а в 57,89% – нерівномірну гіперплазію. Ураження ясен спостерігали переважно з вестибулярного боку у фронтальній ділянці щелеп, причому на нижній щелепі ясенна гіперплазія була більш вираженою, ніж на верхній. Це можна пояснити порушенням фізіологічності ясенного профілю, що розвивається внаслідок гіперплазії ясен.

Висновки 1. Результати обстеження дають змогу стверджувати, що при застосуванні незнімної апаратури для лікування ортодонтичних пацієнтів у 43,65% випадків через 6-12 місяців від початку лікування (період активного ортодонтичного лікування) розвивається гранулююча форма ХГГ, а у 56,35% пацієнтів у період ретенції, тобто через 18-24 місяці від початку терапії.

2. ХГГ локалізується здебільшого у фронтальних ділянках щелеп та навколо зубів, які зазнали впливу активно діючих елементів брекет-системи. ХГГ І ступеня тяжкості діагностується в 60,32% пацієнтів, а в 39,68% - ІІ ступеня

1 2 3 Рис. 1. ХГГ І ступеня тяжкості у фронтальній ділянці верхньої щелепи (1), ХГГ ІІ ступеня тяжкості у фронтальній ділянці нижньої щелепи (2), ХГГ І ступеня тяжкості у фронтальній ділянці верхньої та ІІ ступеня нижньої щелепи (3)

7

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Рис. 2. Незадовільний стан гігієни порожнини рота у ортодонтичного хворого з ХГГ ІІ ступеня тяжкості у фронтальній ділянці нижньої щелепи

тяжкості.

3. Частіше спостерігається ураження ХГГ обох щелеп – 58,7 %, однак на нижній щелепі гіперплазія вираженіша. При цьому, ураження ясен на одній щелепі спостерігається у 41,3 % випадках 4. Виявлено, що 26,35% обстежених із І ступенем гіпертрофії ясен не пред’являють скарг і не надають значення наявності змін у яснах. Перспективи подальших досліджень Вивчити зміни клінічних показників, а також гігієнічних та пародонтальних індексів у хворих на ХГГ на тлі лікування незнімною ортодонтичною технікою під впливом місцевого та загального лікування із включенням комбінації імуноактивних препаратів. Література 1. Алимова Р.Г. Индивидуальная гигиена полости рта при применении современных несъемных сложных ортодонтических конструкций / Р.Г. Алимова // Стоматология. – 2004. – № 83 (6). – С. 63-64.

2. Алимский А.В. Изучение возрастной динамики распространенности аномалий зубочелюстной системы среди детского населения / А.В. Алимский, А.Я. Долгоаршинных // Ортодонтия. – 2008. – № 2 (42). – С. 10-11.

3. Анохина А.В. Анализ эффективности ортодонтического лечения / А.В. Анохина, О.Р. Галиулина // Ортодонтия. – 2007. – № 3 (39). – С. 50-51.

4. Анохина А.В. Приверженность ортодонтическому лечению на различных этапах развития зубочелюстной системы / А.В. Анохина, О.Р. Галиулина // Ортодонтия. – 2008. – № 2 (42). – С. 7-9.

5. Ахмат Мохамед. Состояние тканей пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями / Мохамед Ахмат // Bicник стоматології. – 2000. – № 5. – С. 89-90.

6. Блюмкина И.М. Гигиена полости рта при ортодонтическом лечении / И.М. Блюмкина // Стоматологический бюллетень. – 2002.

– № 12. – С. 6-8.

7. Бондарева Т.В. Необходимость сочетания ортодонтического и терапевтического лечения при зубочелюстных аномалиях и болезнях пародонта / Т.В. Бондарева, И.И. Валиева // Ортодонтия.

– 2001. – № 4. – С. 13-18.

8. Вольф Герберт Ф. Пародонтология / Герберт Ф. Вольф, Эдит М. Ратейцхак, Клаус Ратейцхак. – М: МЕДпресс-информ, 2008. – 547 с.

9. Каськова Л.Ф. Поширеність зубощелепних аномалій та стан твердих тканин зубів і тканин пародонта в дітей / Л.Ф. Каськова, Н.М. Тараненко // Український стоматологічний альманах. – 2005.

– № 1. – С. 51-53.

10. Мащенко И.С. Болезни пародонта / И.С. Мащенко. – Днепропетровск: Коло, 2003. – С. 114-137.

8

Бабенко А.Д. Клиническая оценка пародонтологического статуса ортодонтических больных на фоне использования несъемной аппаратуры e-mail: flagmanmax73@mail.ru Резюме. В последнее время наблюдается повышение распространенности зубочелюстных аномалий, что можно объяснить увеличением количества обращений за ортодонтической помощью. Современная несъемная ортодонтическая техника позволяет достичь в процессе лечения устойчивых морфологических и эстетических результатов, однако может иметь и побочные результаты - возникновение заболеваний пародонта. При гингивите, особенно его гипертрофической форме, возникают трудности в соблюдении гигиены полости рта, что значительно усложняет ортодонтическую терапию. Целью исследования было провести клиническую оценку пародонтологичного статуса ортодонтических больных на фоне применения несъемной аппаратуры. Проведено клиническое обследование 126 ортодонтических пациентов в возрасте от 16 до 35 лет, которые лечились брекеттехникой, по общепринятым методикам. Результаты обследования позволяют утверждать, что при применении несъемной аппаратуры для лечения ортодонтических пациентов в 43,65% случаев через 6-12 месяцев от начала лечения развивается гранулирующая форма хронического гипертрофического гингивита, а в 56,35% - через 18-24 месяца. Патологический процесс локализуется преимущественно в передних участках челюстей и вокруг зубов, подвергшихся воздействию активно действующих элементов брекет-системы. Хронический гипертрофический гингивит I степени тяжести диагностируется в 60,32% пациентов, а II степени - в 39,68%. Чаще наблюдается поражение обеих челюстей - 58,7%, однако на нижней челюсти гиперплазия более выражена. При этом, поражение десен на одной челюсти наблюдается в 41,3% случаев. Выявлено, что 26,35% обследованных с I степенью гипертрофии не предъявляют жалоб и не придают значения наличию изменений в деснах. Ключевые слова: несъемная ортодонтическая аппаратура, ортодонтический больной, пародонтологический статус.

A.D. Babenko Clinical Assessment of Periodontal Status in Orthodontic Patients on the Background of Non-Removable Appliances The Department of Pediatric Dentistry (the Head of the Department – Doctor of Medicine, Professor G.M. Melnychuk) Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. Over the period of last decades the number of dentofacial abnormalities has increased significantly and can be explained by the number of the patients that seek professional orthodontic help.

The modern non-removable orthodontic techniques provide the good morphological and esthetic results, although there is a risk of the side effects in form of periodontal disorders. There are some difficulties to maintain good oral hygiene in case of gingivitis, especially its hypertrophic form, that to a big extend complicates orthodontic therapy.

The objective of our investigation was clinical evaluation of periodontal status in periodontal patients treated with non-removable orthodontic appliances. 126 orthodontic patients at the age of 16 to 35 were examined. They were treated with braces technique according to general methods. The results demonstrated that granulating type of chronic hypertrophic gingivitis occurred in 43.65% of cases after 6-12 month since the initiation of treatment. Symptoms occurred within 18-24 month in 56.35% of cases. The pathological process was located more often around frontal teeth that were under the influence of active elements of the braces-system. The chronic hypertrophic gingivitis of I degree was diagnosed in 60.32% of patients, and ІІ degree was diagnosed in 39.68% of cases. Both jaws were affected in 58.7% of cases. However, hyperplasia was more severe on the lower jaw.

Moreover, the gingival disorders on a single jaw were diagnosed in 41.3% of all cases. 26.35% of investigated patients with І degree of gingival hypertrophy did not present any complains and ignored any gingival changes.

Keywords: non-removable orthodontic appliances, orthodontic patients, periodontal status. Надійшла 19.10.2015 року.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) УДК:616.98:578.828+615.37+616.993.192.1

Грижак І.Г. Застосування специфічної імуноглобулінотерапії у ВІЛ-інфікованих осіб, хворих на хронічний токсоплазмоз ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», м. Івано-Франківськ, Україна, ihgryzhak@ukr.net Резюме. Мета роботи: вивчити ефективність комплексного лікування ВІЛ-інфікованих осіб, які не в стадії СНІДу, із середньотяжкою формою токсоплазмозу з використанням азитроміцину та імуноглобуліну людини проти Toxoplasma Gondii. Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням перебували 60 ВІЛ-інфікованих осіб в І, ІІ і ІІІ клінічній стадії із хронічним токсоплазмозом середньої тяжкості, який не був розцінений як СНІД-індикаторна хвороба. Застосовували імуно-ферментний метод для визначення титрів специфічних протитоксоплазмових IgG та IgМ, а також ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-10, TNF-2, IgM, IgA, IgG. Група пацієнтів І (30 осіб) отримувала азитроміцин всередину в дозі 1,0 гр на добу - 21 день, а ІІ група (30 осіб) - отримувала азитроміцин по 1,0 г/добу – 21 день та імуноглобулін людини від Toxoplasma Gondii в дозі 3,0 мл внутрішньом’язово через день, №5. Результати роботи. Вагомими симптомами токсоплазмозу були: збільшення лімфатичних вузлів (90,0%), субфебрильна температура тіла (63,33%), нейроциркуляторна дистонія (86,67%), помірний гепато-лієнальний синдром (58,33%), слабкість і втомлюваність (81,67%), м’язеві болі (36,67%), міокардит (6,67%), хоріоретиніт (3,33%). Після курсу лікування в обох групах хворих відзначено позитивні клінічні зміни. Для більш переконливого унаочнення ефективності двох схем лікування був застосований умовний бал активності токсоплазмозу (УБАТ). УБАТ представляв середньоарифметичний відсоток шести симптомів (субфебрильна температура, нейроциркуляторна дистонія, слабкість, м‘язеві болі, міокардит, хоріоретиніт). До лікування УБАТ становив 46,39±6,4%, а після лікування він достовірно знизився до 16,67±6,8% тільки в групі хворих, які отримали азитроміцин і протитоксоплазмовий людський імуноглобулін (P<0,05). У всіх хворих виявлено підвищений рівень ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-10, ТNF-2. Після курсу лікування із застосуванням азитроміцину та імуноглобуліну відбулося зниження рівнів ІЛ-2 та ТNF-2 до норми, на відміну від пацієнтів, які отримали тільки азитроміцин. Висновки 1. Застосування специфічного імуноглобуліну людини від Toxoplasma Gondii підвищує ефективність лікування азитроміцином ВІЛ-інфікованих осіб, які не перебувають в стадії СНІДу, що хворіли на середньо-тяжку форму токсоплазмозу. Ефективність лікування проявлялась у зменшенні комплексу симптомів токсоплазмозу.

2. Активність прозапальних інтерлейкіну-2 та ТNF-2, протизапальних інтерлейкінів-4 та 10 зростали у ВІЛ-інфікованих осіб, хворих на токсоплазмоз. Після лікування із використанням протитоксоплазмового імуноглобуліну та азитроміцину рівні інтерлейкіну - 2 та ТNF-2 знизилися, що свідчило про завершення запального імунологічного процесу. Ключові слова: ВІЛ-інфекція, лікування токсоплазмозу, азитроміцин, імуноглобулін проти Toxoplasma Gondii.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Первинне зараження призводить до генералізації токсоплазмової інфекції протягом перших 3-6 тижнів. Після фіксації збудника в органах-мішенях формуються псевдоцисти під тиском імунної системи господаря. Брадизоїти токсоплазми, перебуваючи в псевдоцистах, практично недосяжні для більшості антипаразитарних засобів та імунологлобулінів. Антипротозойна терапія латентного токсоплазмозу є необґрунтована через знижений метаболізм брадизоїтів та недосяжність токсоплазм у псевдоцистах для впливу ліків [4]. Хіміотерапія гострого чи хронічного токсоплазмозу доцільна тому, що відбувається активне внутрішньоклітинне розмноження тахізоїтів і вихід їх в міжклітинний простір. Однак і в цьому разі, доступ хіміопрепаратів до збудника також є обмеженим. Тривалі курси лікування препаратами піріметаміну, сульфаніламідів, тетрациклінів супроводжуються токсичними та можливими тератогенними ефектами, тому їх застосування мусить бути ретельно зваженим [4, 9]. Деякі

антибактерійні засоби здатні створювати високі концентрації у внутрішньоклітинному середовищі і можуть мати велике значення для лікування хронічного токсоплазмозу. Ці препарати належать до групи макролідів та азалідів – кларитроміцин, спіраміцин, азитроміцин, кліндаміцин [5, 6, 7, 12]. У ВІЛ-інфікованих осіб, коли імунодефіцит відсутній або помірний, можливий розвиток субклінічної, легкої чи середньо-тяжкої форми хронічного токсоплазмозу, подібно як у ВІЛ-негативних. Небезпека полягає в тому, що з бігом часу ВІЛ-індукований імунодефіцит поглибиться і будуть усунені перепони для інтенсивного розмноження токсоплазм. У такому разі може відбутися реактивація брадизоїдів, перетворення їх у тахізоїди із розвитком специфічного токсоплазмозного ураження тканин і органів: хоріоретиніту, лімфаденопатії, гепатиту, міокардиту тощо. Тому у хворих із глибоким імунодефіцитом (CD<100 в 1 мкл крові) спостерігаються важка форма токсоплазмозу у вигляді енцефаліту, пульмоніту, сепсису і часто з летальним наслідком [6]. Хіміотерапія важкої форми токсоплазмозу у хворих на СНІД (церебральний токсоплазмоз) визначається протоколом МОЗ України за 2007 р., яка включає препарати піріметаміну та сульфадіазину. Проте, тільки препарати другого ряду кліндаміцин, азитроміцин, кларитроміцин є доступні в клінічній практиці [7]. Проте, монотерапія менш ефективна, ніж комбінована з використанням двох препаратів. Для підвищення ефективності лікування токсоплазмозу в дорослих та дітей застосовується специфічний імуноглобілін людини проти Toxoplasma Gondii [2, 8, 9]. Імуноглобуліни здатні нейтралізувати патогени, блокувати їх адгезію і пенетрацію усередину клітин, і сприяють елімінації мікроорганізмів і, в такий спосіб, часто переривають інфекційний процес. Найважливішою функцією імуноглобулінів є організація клітинномолекулярних механізмів імунної системи на реалізацію антитілозалежної цитотоксичності у фокусі розмноження токсоплазм. Опсонізовані антитілами трофозоїди та інвазовані клітини розпізнаються макрофагами, природними кіллерами, еозинофілами, які разом із сенсибілізованими Т-лімфоцитами руйнують уражені клітини та збудники. До того ж, антитіла активують систему комплементу за класичним шляхом, що призводить до руйнування мікроорганізмів та змінених людських клітин шляхом осмотичного лізису [2, 10]. До сьогодні застосування специфічного протитоксоплазмового імуноглобуліну у ВІЛ-інфікованих хворих поширення не набуло. Крім того, протокол не дає рекомендацій щодо лікування легких та середньо-тяжких форм токсоплазмозу в осіб з І-ІІІ стадіями ВІЛ-інфекції [7]. Мета роботи: вивчити ефективність комплексного лікування ВІЛ-інфікованих осіб, які не в стадії СНІДу, із середньо-тяжкою формою токсоплазмозу із застосуванням азитроміцину та імуноглобіліну людини проти Toxoplasma Gondii. Матеріал і методи дослідження Під спостереженням перебували 60 ВІЛ-інфікованих осіб (чоловіків - 24, а жінок – 36) віком 23 - 38 років (в середньому 29 років), але вони не мали стадії СНІДу (44 осіб - з І і ІІ, 16 - з ІІІ клінічною стадією ВІЛ-інфекції). У них діагностовано хронічний токсоплазмоз середньої тяжкості. Отримували антиретровірусну терапію (АРТ) 18 осіб упродовж 1-5 років, замісну підтримувальну терапію залежності від опіатів – 7 осіб. Вагітних жінок на час лікування не було. Рівень СD4+Т-лімфоцитів у пацієнтів перебував у межах 290-562 кл в 1 мл крові. Хворі, які отримували АРТ, мали невизначальний рівень вірусного навантаження (<20 РНК копій в 1 мл крові), а особи, які не вживали АРТ, – 32-69 тисяч в 1 мл

9

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

сеного запалення без анамнезу та дегенерація зорового нерву (1,67%). Важливим рівнем ІgG для діагностики активності процесу вважали титр більшим за 200 Од/мл [3], що реєструвався у всіх пацієнтів. У разі поєднання перелічених 3-х симптомів та при наявності титру антитіл проти токсоплазм ІgG>200 Од/мл була підстава для діагностики хронічного токсоплазмозу середньої тяжкості [10]. Після курсу лікування в обох групах хворих відзначено позитивні клінічні зміни. Актуальною ознакою одужання було зникнення субфебрилітету і тільки в деяких осіб залишилося підвищення температури тіла (у групі І - 20,0% та у групі ІІ - 6,67%), що було пов’язано не тільки з токсоплазмозною інфекцією, але й з іншими опортуністами або патологічними станами, які залишилися на той час нез’ясованими. Зменшилися прояви нейроциркуляторної дистонії, проте у частини вони утримувалися в 46,67% хворих у І групі пацієнтів, натомість, у ІІ групі - тільки в 20,0% (P1<0,05). Скарги на слабкість після лікування залишилися у 56,67% пацієнтів у І групі та 20,0% -у ІІ групі (P1<0,05); болі у м’язах утримувалися в 13,33% хворих з І групи і в 3,33% - ІІ групи. Зникли симптоми міокардиту у всіх хворих, проте залишилися явища міокардіосклерозу. Тому, після Результати дослідження лікування кількість осіб з кардіосклерозом збільшилася до Беручи до уваги значні труднощі у клінічній та сероло- 40,0% в групі І і до 36,67% - у ІІ-й (див. табл. 1). Гепатогічній діагностиці активної токсоплазмозної інфекції у ВІЛ- лієнальний синдром залишився у 35 хворих в обох групах інфікованих осіб, встановлення діагнозу проводилося шля- як до, так і після лікування, однак розміри печінки дещо хом визначення ймовірних симптомів хронічного токсоплаз- зменшувалися. Практично незмінним залишився симптом мозу та виключення синдромоподібних захворювань [1, 3, полілімфаденопатії, який був пов’язаний не тільки з токсо10]. Як випливає з даних, представлених у таблиці 1, поміт- плазмозом а, насамперед, з ВІЛ-інфекцією. У пацієнтa з ними симптомами для токсоплазмозу були субфебрильна хоріоретинітом на тлі лікування азитроміцином й імунотемпература тіла (63,33%), явища нейроциркуляторної дис- глобуліном візуальні ознаки запалення повністю минули натонії у вигляді головного болю, гіпотонії, неприємних від- прикінці курсу лікування, а в пацієнта з аналогічною патолочуттів в ділянці серця,тахікардії, дратівливості (86,67%), гією, який отримував тільки азитроміцин, зміни на очному слабкість і втомлюваність (81,67%), помірний гепато- дні утримувалися, що змусило продовжити його лікування лієнальний синдром (58,33%), м’язеві болі (36,67%), до 6-ти тижнів. Визначення ефективності лікування токсоелектрокардіографічні ознаки кардіосклерозу (31,64%), плазмозу, за окремими неспецифічними симптомами, є неміокардит (6,67%), хоріоретиніт (3,33%), який поєднувався переконливою. Тому, була застосована умовна бальна оцінка зі старими рубцевими змінами очного дна після перене- активного токсоплазмозу в обох групах хворих. Умовний бал активного токсоплазмозу (УБАТ) був розрахований, як середній відсоток Таблиця 1. Прояви хронічного токсоплазмозу середньої тяжкості у ВІЛшести актуальних симптомів чи синдроінфікованих осіб мів: субфебрильна температура, явища Після лікування Після лікування До лікування нейроциркуляторної дистонії, слабкість, Група І Група ІІ Симптоматика м’язеві болі, міокардит, хоріоретиніт N=60 N=30 N=30 (див. табл. 1). Так, показник УБАТ у всій абс % абс % абс % групі пацієнтів до лікування становив 1. Полілімфаденопатія 54 90,0±3,9 26 86,67±6,2 25 83,33±6,8 46,39±6,4%, після лікування у І групі 2. Субфебрильна температура тіла 38 63,33±6,2 6 20,0±7,3 2 6,67±4,6 хворих він зменшився і становив P<0,001 P<0,001 23,33±7,7% (P>0,05), а в ІІ групі хворих, 3. Нейроциркуляторна дистонія 52 86,67±4,4 14 46,67±9,1 6 20,0±7,3 які додатково отримали специфічний (головний біль, коливання АТ, P<0,001 P<0,001 імуноглобулін - 16,67±6,8% (P<0,05). біль в ділянці серця, тахікардія, P1 <0,05 Зниження УБАТ після лікування відодратівливість) бражає ефективність лікування як у І-й, 4. Помірний гепато-лієнальний 35 58,33±6,4 16 53,33±9,1 19 63,33±8,8 так і ІІ-й групі, але тільки в пацієнтів, синдром які отримали азитроміцин та специфіч5. Слабкість 49 81,67±5,0 17 56,67±9,0 6 20,0±7,3 ний імуноглобулін, його зниження було P<0,05 P1 <0,01 достовірним, порівняно з показником до 6. М’язеві болі 22 36,67±6,2 4 13,33±6,2 1 3,33±3,3 лікування.

7. Кардіосклероз 19 31,67±6,0 12 40,0±8,9 11 36,67±8,8 Досліджено динаміку змін імуноло8. Міокардит 4 6,67±3,2 0 0 0 0 гічних параметрів таких, як інтерлей9. Хоріоретиніт 2 3,33±2,3 1 3,33±3,3 0 0 кіни 2, 4, 10 і TNF та рівні трьох класів 10. Залишкові явища після 2 3,33±2,3 1 3,33±3,3 2 6,67±4,6 імуноглобулінів (IgG, IgM, IgA) до й перенесеного хоріоретиніту після курсу лікування. Порівняно зі здо11. Дегенерація зорового нерву 1 1,67±0,7 1 3,33±3,3 0 0 ровими особами, як видно з даних, предУБАТ, % 46,39±6,4 23,33±7,7 16,67±6,8 ставлених у таблиці 2, виявлено підвиP>0,05 Р<0,05 щений рівень ІЛ-2 (4,79±0,33 пг/мл, Примітки: група I - хворі, які отримували тільки азитроміцин; група ІІ –хворі, які порівняно з 2,70±0,37 пг/мл у донорів, отримували азитроміцин та імуноглобулін проти Тoxoplasma gondii; УБАТ – умовний P1<0,001) та ТNF-2± (4,22±0,29 пг/мл, бал активності токсоплазмозу; P – достовірність різниці значень даного показника до і після лікування; P1 – достовірність різниці між значеннями показника в обох групах порівняно з 1,9±0,44 пг/мл у донорів, хворих після лікування P<0,001). Підвищеними були також і крові. Діагностику токсоплазмозу проводили за допомогою тестсистем «Діапрофмед» (Україна) для імуно-ферментного аналізу (ІФА) з визначенням титрів специфічних IgG та IgМ. Тими ж методами, але з використанням відповідних тест-систем, у хворих виключали наявність цитомегаловірусної, Епштейна-Барр-вірусної інфекцій в активній фазі. У пацієнтів також був виключений туберкульоз як легеневий, так і позалегеневий. Методом ІФА з використанням тест систем «Вектор-Бест» (Росія) проводилося визначення імунологічних показників: ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-10, TNF-2, IgM, IgA, IgG. Цифровий матеріал оброблений за допомогою програми Exeel, застосовуючи t-критерій Ст‘юдента. Оскільки лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів, хворих на нетяжкі форми токсоплазмозу, протоколом не передбачено, нами запропоновано схему лікування на основі комплексного застосування азитроміцину та специфічного імуноглобуліну [7, 11]. За схемами лікування хворі із клініко-лабораторними ознаками хронічного токсоплазмозу поділилися на дві групи: І група (30 осіб) отримувала азитроміцин в дозі 1,0 гр на добу 21 день; ІІ група (30 осіб) отримувала азитроміцин по 1,0 г/добу 21 день та імуноглобулін людини проти Toxoplasma Gondii в дозі 3,0 мл внутрішньом’язово через день, №5. Клінічний та лабораторний контроль за ефективністю лікування проводили після завершення антибіотикотерапії.

10

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

рівні протизапальних цитокінів: ІЛ-10 (9,86±1,14 проти 6,70±0,73 у донорів, P<0,01) та ІЛ-4 (2,38±0,34, порівняно з 0,81±0,09 у донорів, P<0,001). Після курсу лікування із застосуванням азитроміцину та імуноглобуліну відбулося зниження рівня ІЛ-2 до норми (2,37±0,26 пг/мл, порівняно із 4,79±0,33 пг/мл до лікування, P1<0,05, при показнику у здорових осіб - 2,70±0,37 пг/мл, P>0,05) та ТNF-2 (2,20±0,14 пг/мл, порівняно із 4,22±0,29 пг/мл до лікування, P1<0,001, при показнику у здорових осіб – 1,90±0,44 пг/мл, P>0,05). Рівень ІЛ-10 та ІЛ-4 достовірних змін після лікування не зазнали. У групі осіб, які отримали тільки азитроміцин, при повторному обстеженні після завершення лікування істотних змін рівнів досліджуваних інтерлейкінів не було - вони залишалися вищими від норми. Порівнюючи показники в обох групах хворих після лікування, виявлено нижчі рівні прозапальних цитокінів ІЛ-2 (2,37±0,36 проти 4,15±0,56, P2 <0,05) та ТNF-2 (2,20±0,14 пг/мл проти 3,46±0,39 пг/мл, P2<0,001) у пацієнтів, які отримували додатково імуноглобулін, ніж у пацієнтів, які отримували тільки азитроміцин. Така динаміка прозапальних показників свідчила про завершення імунологічних реакцій і запалення в локусі активного токсоплазмозного процесу в групі хворих, які отримували азитроміцин та імуноглобулін. Упродовж лікування рівні основних класів імуноглобулінів (IgM, IgG, IgA) не мали суттєвих коливань (див. табл. 2). Обговорення У ВІЛ-інфікованих осіб хронічний токсоплазмоз часто реактивується, однак, тяжкість його залежить від ступеня імунодефіциту. У хворих, які не мають глибокої імуносупресії, перебіг цієї патології нагадує перебіг у ВІЛ-негативних пацієнтів. Проведене адекватне лікування хворим має велике значення у профілактиці виникнення тяжкого ураження головного мозку - токсоплазмозного енцефаліту. Застосування антибіотиків, які мають протитоксоплазмову дію, може бути ефективним, але на тлі імунодефіциту, що поглиблюється, запобігання рецидиву може не вдатися. З метою підвищення якості одужання до схеми лікування токсоплазмозу було включено імуноглобулін людини проти Toxoplasma Gondii. В результаті його застосування спостерігалася не тільки більш виразна редукція симптоматики хронічного токсоплазмозу, але також регуляція цитокінового статусу імунної системи у хворих. Підвищені рівні прозапальних цитокінів ІЛ-2 та TNF-2, що спостерігалися у хворих, свідчили про наявність активного імунного запалення у відповідь на активне розмноження токсоплазм в тканинах оргаТаблиця 2. Імунологічні показники у ВІЛ-інфікованих хворих до і після лікування хронічного токсоплазмозу Групи ВІЛ-інфікованих пацієнтів Всі хворі Після Після лікуПоказники Донори до лікулікування І вання ІІ n=30 вання n=60 група n=30 група n= 30 ІЛ-2 (пг/мл) 2,70±0,37 4,79±0,33 4,15±0,56 2,37±0,36 P<0,001 P1 <0,001 P2 <0,05 ІЛ-4 (пг/мл) 0,81±0,09 2,38±0,34 1,64±0,90 1,59±0,77 P<0,001 ІЛ-10 (пг/мл) 6,70±0,73 9,86±1,14 6,98±1,81 8,18±2,03 P<0,01 1,90±0,44 4,22±0,29 3,46±0,39 2,20±0,14 TNF-2 P <0,001 P1<0,001 (пг/мл) Р2<0,001 IgG (г/л) 10,3±3,14 15,72±2,38 16,82±3,81 17,90±3,01 IgA (г/л) 2,51±1,12 2,22±0,50 2,04±0,31 3,17±0,53 IgM (г/л) 2,31±0,37 2,09±0,65 2,05±0,28 2,76±0,27 Примітки: P 1-достовірність різниці показника із аналогічним у донорів; P2 - достовірність різниці значень показників до і після лікування; P 3 – достовірність різниці значень показників у групах І і ІІ після лікування

нізму. Підвищений рівень протизапальних цитікінів ІЛ-4, ІЛ-10, яке спостерігається у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, створює загальне сприятливе тло для росту збудників-опортуністів [6]. Зменшення активності прозапальних цитокінів у хворих, які отримували імуноглобулін можна розцінити як важливий критерій повноти одужання, оскільки відображають затухання специфічного запального процесу. Проте, незмінно підвищеними в обох групах пацієнтів залишалися рівні протизапальних цитокінів – ІЛ-4, ІЛ-10. Маючи потужний пригнічувальний ефект на клітинну специфічну цитотоксичність стосовно клітин, які інфіковані вірусами і паразитами, вони створюють сприятливі умови до подальших рецидивів і прогресування опортуністичних інфекцій, в тому числі й хронічного токсоплазмозу. Висновки 1. Застосування специфічного імуноглобуліну людини проти Toxoplasma Gondii у ВІЛ-інфікованих, які не мали стадії СНІДу, хворих на середньо-тяжку форму токсоплазмозу, підвищує ефективність лікування азитроміцином. Ефективність лікування полягала у зменшенні проявів симптомокомплексу токсоплазмозу.

2. Активність прозапальних інтерлейкіну-2 та ТNF-2, протизапальних інтерлейкіну-4 та 10 на тлі токсоплазмозу у ВІЛ-інфікованих осіб була підвищеною. Після лікування із використанням азитроміцину та протитоксоплазмового імуноглобуліну рівні інтерлейкіну-2 та ТNF-2 у хворих після лікування знизилися, що свідчило про завершення запальних реакцій. Перспективи подальших досліджень Імуноглобуліни проти токсоплазм застосовані пасивно є ефективним засобом лікування тільки в короткочасній перспективі, оскільки після нетривалої циркуляції захисні антитіла зникають. Завдяки складній імунопатології (зниження рівня CD4+ Т-лімфоцитів, утримання високих рівнів прозапальних та протизапальних цитокінів) створюється сприятливе тло для подальшої реактивації токсоплазмозу. Тому й надалі потрібно проводити дослідження стосовно пошуку нових засобів для більш корисного впливу на баланс цитокінів імунної системи. Література 1. Алгоритм діагностики токсоплазмозу у ВІЛ-інфікованих жінок репродуктивного віку та лікувальна тактика /І.Г. Грижак, Б.М. Дикий, О.Є. Кондрин [та ін.]//Профілактична медицина. 2012. - №1. – С. 27-30.

2. Бодня Е.И. Иммуноглобулин против Toxoplasma Gondii человека: перспективы применения в комплексном лечении токсоплазмоза / Е.И. Бодня, С.С. Коцина, О.В. Боброва. – Харков, 2011. – 64 с.

3. Бондаренко А.Н. Диагностика токсоплазмоза у беременних / А.Н. Бондаренко, А.А. Бондаренко // Сучасні інфекції. – 2008. – № 4. – С. 11-24.

4. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби : навчальний посібник [для студ. вищ. мед. навч. закл.] в 3 т. / Ж.І. Возіанова – К. : Здоров’я, 2002. - Т.3. - 2002. – С.285-315.

5. Веселов А.В. Азитромицин: современние аспекты клинического применения /А.В. Веселов, Р.С. Козлов// Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. – 2006, Том 8, №1. – С.18-32.

6. Запорожан В.М. ВІЛ-інфекція і СНІД/ В.М. Запорожан, М.Л. Аряєв [2-ге видання перероб. і доп.] – К. : “Здоров’я”, 2004 р. – 636 с.

7. Клінічний протокол діагностики та лікування опортуністичних інфекцій і загальних симптомів у ВІЛ-інфікованих дорослих та підлітків / Затверджено наказом МОЗ України 13.04.2007. - 46 с.

8. Марков І.С. Лікування і профілактика токсоплазмозу препаратом токсобін-специфічним імуноглобуліном людини проти токсоплазм/ І.С. Марков // Мат.наук.-практ.конф. і пленуму асоц. Інфекціоністів України (5-6 травня 2004 р., м. Тернопіль).Тернопіль.-2004.- С.268-272.

9. Писарева С.П. Применение специфического иммуноглобулина для лечения токсоплазмоза у беременных / С.П. Писарева,

11

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) С.Н. Толкач, С.К. Литвинов // Здоровье женщины. – 2004. – № 3(19). – С. 1-5.

10. Казмирчук В.Е. Иммуноглобулины и имуноглобулинотерапия/ В.Е. Казмирчук, Д.В. Мальцев. – К.: В-во «Феникс», 2010. – 207 с.

11. Пат. на винахід 106190 Україна МПК (2014.01) А61В 10/ 00, G01N33/48 (2006.01). Спосіб діагностики токсоплазмової інфекції у ВІЛ-інфікованих осіб та визначення терапевтичної тактики за допомогою діагностичної таблиці /Дикий Б.М., Грижак І.Г., Пришляк О.Я., Кондрин О.Є., Остяк Р.С.; заявник патентовласник ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет». - № u 2012 12029, заявл. 19.10.2012; опубл.

25.07.2014, Бюл. №14.

12. Toxoplasmosis (Toxoplasma Infection) //Center for Disease Control and Prevention. Resources for Health Professionals [Електронний ресурс]. ULR: http://www.cdc.gov/parasites/toxoplasmosis/health_professionals/index.html#tx Грижак И.И. Применение специфической иммуноглобулинотерапии хронического токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных лиц ГВУЗ «Ивано-Франковський национальный медицинский университет», Ивано-Франковск, Украина, ihgryzhak@ukr.net Резюме. Цель работы. Изучить эффективность комплексного лечения хронического токсоплазмоза средней тяжести у ВИЧинфицированных лиц, которые не в стадии СПИДа, с применением азитромицина и иммуноглобилина человека против Toxoplasma Gondii. Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 60 ВИЧ-инфицированных лиц в I, II и IIІ клинической стадии с хроническим токсоплазмозом средней тяжести, который не рассматривался как СПИД-индикаторный. Методом иммуноферментного анализа определяли титры специфических противотоксоплазменных IgG и IgМ, а также ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10, TNF2, IgM, IgA, IgG. І группа пациентов (30 человек) получала азитромицин вовнутрь в дозе 1,0 г на сутки -21 день, а II группа (30 человек) - азитромицин по 1,0 г / сут - 21 день и иммуноглобулин человека против Toxoplasma Gondii в дозе 3,0 мл внутримышечно через день №5. Результаты работы. Важними симптомами токсоплазмоза были: полилимфаденопатия (90,0%), субфебриллитет (63,33%), нейроциркуляторная дистония (86,67%), умеренный гепатолиенальный синдром (58,33%), слабость и утомляемость (81,67%), мышечные боли (36,67%), миокардит (6,67%), хориоретинит (3,33%). После курса лечения в обеих группах больных отмечены положительные клинические изменения. Для более убедительной иллюстрации эффективности двух схем лечения был применен условный балл активности токсоплазмоза (УБАТ), представлявший собой средне-арифметический процент шести симптомов (субфебрильная температура, нейроциркуляторная дистонии, слабость, мышечные боли, миокардит, хориоретинит). УБАТ до лечения составлял 46,39±6,4%, а после лечения он достоверно снизился до 16,67±6,8% только в группе больных, получивших специфический иммуноглобулин (P<0,05). У всех больных выявлен повышенный уровень ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10 и ТNF-2. После курса лечения с применением азитромицина и иммуноглобулина произошло снижение уровней ИЛ-2 и ТNF-2 к норме, в отличие от пациентов, получивших только азитромицин. Выводы 1. Применение специфического иммуноглобулина человека против Toxoplasma Gondii повышает эффективность лечения азитромицином средне-тяжелой форми хронического токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных пациентов, которые находились не в стадии СПИДа. Эффективность лечения заключалась в уменьшении симптоматики токсоплазмоза у больных.

2. Активность провоспалительных интерлейкина-2 и ТNF-2,

12

противовоспалительных интерлейкина - 4 и 10 на фоне токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных лиц имели повышенную активность. После лечения с использованием протитоксоплазменного иммуноглобулина и азитромицина уровни интерлейкина-2 и ТNF-2 у больных снизились, что свидетельствовало о завершении воспалительного иммунологического процесса. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, лечение токсоплазмоза, азитромицин, иммуноглобулин против Toxoplasma Gondii.

I.H. Hryzhak Application of the Specific Imunoglobulin Therapy in The HIV Infected Persons with Chronic Toxoplasmosis Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The objective of the research was to study the effectiveness of complex treatment of HIV-infected patients with moderate chronical toxoplasmosis using azithromycin and human immunoglobulin against Toxoplasma Gondii. The patietns were not at the AIDS stage.

Materials and methods of the research. 60 patients with I, II and III clinical stage of the HIV-infection who had moderate chronic toxoplasmosis were under observation. Moderate form of toxoplasmosis was not considerated as AIDS indicator disease. The immunoenzyme method was used to determine titers of specific anti-Toxoplasma IgG and IgM, and IL-2, IL-4, IL-10, TNF-2, IgM, IgA, IgG. The І group of patients (30 individuals) received azithromycin inside for 21 days in a dose of 1.0 g/day, and the second group (30 persons) received azithromycin for 21 days in a dose of 1.0 g / day and human immunoglobulin against Toxoplasma Gondii every second day number 5 in a dose of 3.0 ml intramusculary.

Results. Substantial symptoms of the toxoplasmosis included swollen lymh nodes (90.0%), low-grade fever (63.33%), neurocirculatory dystonia (86.67%), moderate hepato-splenic syndrome (58.33%), weakness and fatigue (81.67%), muscle pain (36.67%), myocarditis (6.67%), chorioretinitis (3.33%).

Both groups of patients had positive clinical changes after treatment.

The conditional score of toxoplasmosis activity (CSAT) was applied to illustrate the effectiveness of two treatment regimens more clearly.

CSAT was the average percentage of six symptoms (fever, neurocirculatory dystonia, weakness, muscle pain, myocarditis, chorioretinitis). Before treatment CSAT constituted 46.39±6,4% and after treatment it decreased significantly to 16.67±6.8% only in patients who received azithromycin and human immunoglobulin against Toxoplasma Gondii (P<0.05).

Increased levels of IL-2, IL-4, IL-10, TNF-2 were detected in all the patients before treatment. After course of treatment with azithromycin and immunoglobulin the levels of IL-2 and TNF-2 decreased to normal in contrast to the patients who received only azithromycin.

Conclusions 1.

Application of the specific human immunoglobulin against Toxoplasma Gondii increased the effectiveness of treatment of moderate chronic toxoplasmosis with the use of azithromycin in the HIV-positive patients not at AIDS stage. The effectiveness of treatment manifested in the decrease in toxoplasmosis symptoms complex.

2.

The activity of proinflammatory Interleukin-2 and TNF-2 and anti-inflammatory Interleukins-4 and 10 increased in the HIVinfected persons with toxoplasmosis. After the treatment with azithromycin and human immunoglobulin against Toxoplasma Gondii the levels of IL-2 and TNF-2 decreased indicating the completion of immune inflammation process.

Keywords: HIV-infection, toxoplasmosis treatment, azithromycin, immunoglobulin against Toxoplasma Gondii. Надійшла 26.06.2015 року.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) УДК: 547.93+616-089+616.361+616.36-008.5

Гудз І.М., Ткачук-Григорчук О.О., Ткачук О.Л. Зміни показників коагуляційного профілю при планових лапароскопічних операціях ДВНЗ Івано-Франківський національний медичний університет tkolesia@bigmir.net Резюме. Пневмоперитонеум може бути фактором ризику венозного тромбоемболізму. Однак до цього часу відсутній обґрунтований алгоритм профілактики тромботичних ускладнень при лапароскопічних оперативних втручаннях. Метою роботи є оцінка впливу лапароскопічної операції на показники коагуляції з урахуванням ряду інших факторів ризику. Досліджено показники коагулограми а також тромбоеластографії у хворих при проведенні лапароскопічної холецистектомії. Результати роботи. Виявлено незначне зростання коагуляційного потенціалу під впливом лапароскопічної операції. Вік хворого, індекс маси тіла та тривалість операції виявляють кореляційний зв’язок з ознаками гіперкоагуляції. Найсильніший вплив на показники коагуляційного профілю має тривалість операції. У хворих з відсутніми факторами ризику тромботичних ускладнень показники тромбоеластограми не виходять за межі референтних значень. Водночас у хворих з наявними факторами ризику тромбоеластограма має суттєві відхилення від норми. Висновки. Прості лапароскопічні операції суттєво не впливають на ризик тромботичних ускладнень. Вік хворих понад 40 років, індекс маси тіла понад 30 кг/м2, тривалість лапароскопічної операції понад 1 годину слід віднести до факторів ризику венозних тромбозів. Тромбоеластографія може бути використана для скринінгової оцінки ризику тромботичних ускладнень у хворих, яким проводяться лапароскопічні хірургічні операції. Ключові слова: лапароскопічна хірургія, пневмоперитонеум, коагулометрія, тромбоеластографія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Інсуфляція у черевну порожнину вуглекислого газу під час лапароскопічних операцій, збільшуючи абдомінальний тиск, може сприяти виникненню стазу кровотоку у нижній порожнистій вені та у загальних здухвинних венах. Крім того типове для холецистектомії положення хворого у зворотній позиції Тренделенбурга знижує венозне повернення. Усі ці фактори можуть сприяти епізодам венозного тромбоемболізму(ВТЕ), як безсимптомним, так і клінічно маніфестуючим формам [1,2]. Питання необхідності та об’єму антитромботичної профілактики при лапароскопічних операціях залишається контраверсійним. Статистичні дані вказують на незначну частоту післяопераційного ВТЕ після коротких планових лапароскопічних втручань [1]. Однак при тривалих операціях кількість ускладнень закономірно зростає [2]. До цього часу не розроблено чіткого алгоритму антитромботичної профілактики з урахуванням стану пацієнта до операції, наявності додаткових факторів ризику тромбоутворення, виду та тривалості лапароскопічної операції, режимів пневмоперитонеуму і т.ін. Мета дослідження. Оцінити вплив пневмоперитонеуму під час лапароскопічного хірургічного втручання на стан коагуляційної системи, а також взаємозв’язок між індексом маси тіла (ІМТ), віком пацієнтів, тривалістю операції та коагуляційним профілем у післяопераційному періоді. Матеріал і методи дослідження Обстежено 70 хворих (56 жінок і 14 чоловіків, середній вік склав 48,512,4 років, середній ІМТ 275,4 кг/м2), без встановлених факторів ризику ВТЕ, які не отримували антикоагулянтної терапії і не мали відхилень від норми показників тромбоцитів та коагулограми. Усім хворим проводили лапароскопічну холецистектомію з приводу хронічного калькульозного холециститу. Середня тривалість операції склала 42,412,3 хв. Застосовували стандартний режим пневмоперитонеуму з інсуфляцією СО2 до тиску 15 мм рт ст. У 6 хворих проводили розширені хірургічні втручання з приводу супутніх хірургічних захворювань та ускладнень холециститу (пластика грижі стравохідного отвору діафрагми, герніопластика пупкової грижі, холедохотомія і літоекстракція).

Тривалість операції у цій групі склала 73,218,5 хв. Коагуляційний профіль оцінювали за активованим частковим протромбіновим часом (АЧТЧ), Міжнародним нормалізованим співвідношенням (МНВ) і тромбіновим часом (TЧ). Інтегральний стан коагуляційної та фібринолітичної ланки гемостазу оцінювали за показниками тромбоеластографії (TЕГ), а саме час реакції (ЧР), максимална амплітуда (МА), -кут, к-час. Забір крові проводили двічі: у день поступлення (проба А) і через 5 годин після операції (проба Б). Статистичну обробку проводили з використанням тесту Вількінсона та коефіцієнта кореляції Пірсона.

Результати дослідження та їх обговорення Виявлено статистично істотні зміни коагуляційного профілю під впливом лапароскопічного хірургічного втручання (табл.1). Зміни показників коагуляційного статусу були спрямовані у бік гіперкоагуляції, однак ці зміни не перевищували референтних показників і не супроводжувалися жодними клінічними проявами венозної дисфункції чи венозного тромбозу. При аналізі середніх показників ТЕГ до та після операції (табл. 2) нами не виявлено статистично достовірних відмінностей по жодному з показників. Очевидно, що у хворих змішаної групи без диференціації за факторами ризику тромботичних ускладнень середні інтегральні показники кінетики тромбоутворення за рахунок компенсації одних факторів згортання іншими під впливом лапароскопічної операції не мають значних однонаправлених змін. Дослідження впливу на коагуляційний профіль віку виявили певні закономірності (табл.3) Виявлено, що зв’язок віку хворого з протромбіновим часом та тромбопластиновим часом досить слабкий, однак показник міжнародного нормалізованого співвідношення виявляє зворотній кореляційний зв’язок середньої сили. Тобто у післяопераційному періоді у хворих старшого віку виявляється більший коагуляційний потенціал. Залежність показників коагуляції від індексу маси тіла також виявилася суттєвою, однак переважно слабкої сили кореляції (табл.4). Найбільш помітною є кореляція середньої сили між ІМТ Таблиця 1. Показники системи коагуляції до та після лапароскопічної операції Назва показника До операції Після операції р АЧТЧ (c) 35,45±5,12 33,5±7,23 <0,05 МНВ 1,23±0,12 1,16±0,13 <0,05 TЧ (c) 16,45±2,11 16,34±1,91 <0,05 Таблиця 2. Показники тромбоеластографії до та після лапароскопічної операції Показник до операції після операції р r-час (хв) 16,28±5,18 16,36±6,03 >0,05 к-час (хв) 4,56±1,34 4,24±1,11 >0,05 альфа-кут (град) 38,4±12,5 35,12±9,13 >0,05 МА (мм) 48,8±14,5 51,33±10,5 >0,05 Таблиця 3. Кореляція між показниками коагуляційного профілю та віком Назва показника Коефіцієнт кореляції р АЧТЧ -0,23±0,01 <0,05 МНВ -0,54±0,08 <0,05 TЧ -0,32±0,04 <0,05

13

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Таблиця 4. Кореляція між показниками коагуляційного профілю та індексом маси тіла Назва показника Коефіцієнт кореляції р АЧТЧ -0,38±0,06 <0,05 МНВ -0,68±0,07 <0,05 TЧ -0,62±0,07 <0,05 Таблиця 5. Кореляція між показниками коагуляційного профілю та тривалістю лапароскопічної операції Назва показника Коефіцієнт кореляції р АЧТЧ -0,58±0,12 <0,05 МНВ -0,72±0,14 <0,05 TЧ -0,64±0,09 <0,05

та МНВ, що вказує на необхідність віднесення хворих з аліментарним ожирінням до групи ризику щодо ВТЕ. Однак слід відзначити, що при індивідуалізованому аналізі показників коагулограми обстежених хворих, усі показники знаходилися у межах референтних значень, що вказує на необхідність врахування усього комплексу клініко-лабораторних обстежень а також даних анамнезу при визначенні показів до проведення системної профілактики тромботичних ускладнень. Особливо вираженою виявилася сила кореляційного взаємозв’язку показників коагуляційного профілю з тривалістю лапароскопічної операції (табл.5). Кореляція показника МНВ з тривалістю операції має характер сильного зв’язку, який за величиною більший, ніж зв’язок з віком та з індексом маси тіла, що вказує на першочерговість урахування тривалості операції при оцінці ризику ВТЕ у хворих, яким проведено лапароскопічне втручання. Враховуючи отримані результати, серед обстежених хворих були емпірично сформовані дві тестові групи хворих по 10 осіб у кожній, які відрізнялися за сукупністю факторів ризику тромбоемболічних ускладнень (табл.6) Обом групам хворих була проведена тромбоеластографія зразків крові, забраних через 5 год після операції. Отримані показники TEГ (табл. 7) вказують на достовірну тенденцію до зниження r-часу (показник початку формування фібрину) і к-часу (час затвердіння згустку) а також збільшення альфакута (показник росту згустку) та збільшення максимальної амплітуди (МА), яка вимірює жорсткість згустку. Оскільки відмінності показників TEГ виявилися суттєвими, на нашу думку, метод тромбоеластографії може

Таблиця 6. Критерії формування групи ризику щодо ВТЕ Показник Група ризику Контрольна група Вік до 40 років 40 і більше ІМТ до 30 кг/м2 30 і більше кг/м2 Тривалість операції до 60 хв 60 і більше хв Таблиця 7. Показники тромбоеластографії у контрольній групі хворих та у групі ризику Показник контрольна група група ризику р r-час (хв) 12,11±1,13 7,5±0,91 <0,05 к-час (хв) 4,23±0,95 1,8±0,64 <0,05 альфа-кут (град) 35,4±5,4 67,9±3,12 <0,05 МА (мм) 45,3±11,4 73,5±6,34 <0,05

бути придатним для скринінгової оцінки ризику тромботичних ускладнень у хворих, яким проводяться лапароскопічні операції. Очевидно для швидкої візуальної оцінки такого ризику можна застосовувати графічний аналіз форми тромбоеластографічної кривої (Рис.1,2). Висновки 1. Типові лапароскопічні операції (лапароскопічна холецистектомія при неускладненому хронічному калькульозному холециститі) мають незначний вплив на гемостазіологічні показники і не супроводжуються ознаками ризику післяопераційних тромботичних ускладнень.

2. Вік хворих понад 40 років, індекс маси тіла понад 30 кг/м2, тривалість лапароскопічної операції понад 1 годину слід віднести до факторів ризику, які кожен зокрема, або у поєднанні ведуть до істотного посилення коагуляційних властивостей крові.

3.Тромбоеластографія як метод інтегральної оцінки кінетики тромбоутворення може бути використана для скринінгової оцінки ризику тромботичних ускладнень у хворих, яким проводяться лапароскопічні хірургічні операції. Перспективи подальших досліджень Планується застосувати опрацьовану методику для вивчення ризику тромбоемболічних ускладнень у хворих на ускладнені форми жовчокам‘яної хвороби та при наявності супутньої патології вен нижніх кінцівок. Література 1. Amin B. Effects of pneumoperitoneum of laparoscopic chole-

Рис. 1. Приклад тромбоеластограми групи контролю Хвора М. 32 роки, ІМТ – 26,2 кг/м2, тривалість операції – 35 хв

14

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Рис.2. Приклад тромбоеластограми групи ризику (схильність до гіперкоагуляції) Хвора С. 67 років, ІМТ – 36,5 кг/м2, тривалість операції – 75 хв cystectomy on the coagulation system of patients: a prospective observational study/ B. Amin, C. Zhang, W.Yan, Z. Sun, Y.Zhang, D. Du, K. Gong // Chin Med J (Engl).-2014.-Vol.127(14).- P.2599-2604.

2. Stein PD. Pulmonary embolism and deep venous thrombosis following laparoscopic cholecystectomy / PD Stein, F Matta, MJ Sabra // Clin Appl Thromb Hemost.- 2014.- Apr.-Vol.20(3).-P.233-237.

3. Fortor F. Role of thromboelastography in monitoring perioperative coagulation status and effect of thromboprophulaxis in bariatric surgery/ F. Fortor., B. Ferro, B.Mancini., R.Letizia., A.Abramo., M.Anselmino M., C. Di Salvo //Obes Surg.-2012.-Jan.-Vol.22(1).P.113-118. Гудз И.М., Ткачук-Григорчук О.О., Ткачук О.Л. Изменение показателей коагуляционного профиля при плановых лапароскопических операциях. Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Украина e-mail:tkolesia@bigmir.net. Резюме. Пневмоперитонеум может рассматриваться как фактор риска венозного тромбоэмболизма. В то же время до настоящего времени отсутствует обоснованный алгоритм профилактики тромботических осложнений при лапароскопических оперативних вмешательствах. Цель работи: оценка влияния лапароскопической операции на показатели коагуляции с учетом ряда других факторов риска. Исследованы показатели коагулограммы а также тромбоэластографии у больных при проведении лапароскопической холецистэктомии. Результаты работы. Выявлен незначительный рост коагуляционного потенциала под влиянием лапароскопической операции. Возраст больного, индекс массы тела и длительность операции проявляют корреляционную связь с признаками гиперкоагуляции. Наиболее сильное влияние на показатели коагуляционного профиля имеет длительность операции. У больных с отсутствующими факторами риска тромботических осложнений показатели тромбоэластограммы не выходят за рамки референтных значений. В то же время у больных с наличием факторов риска тромбоэластограмма имеет существенные отклонения от нормы. Выводы. Простые лапароскопические операции существенно не влияют на риск тромботических осложнений. Возраст больных

выше 40 лет, индекс массы тела более 30 кг/м2, длительность лапароскопической операции дольше 1 часа следует причислить к факторам риска венозных тромбозов. Тромбоэластография может быть использована для скрининговой оценки риска тромботических осложнений у больных, которым проводятся лапароскопические операции. Ключевые слова: лапароскопическая хирургия, пневмоперитонеум, коагулометрия, тромбоэластография.

I.M. Gudz, O.O. Tkachuk-Grigorchuk, O.L. Tkachuk Changes in Coagulation Profile During Planned Laparoscopic Operations Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. Pneumoperitoneum may be a risk factor for venous thromboembolism. However, nowadays there is no reasonable algorithm for the prevention of thrombotic complications of laparoscopic interventions. The objective of the research was to assess the impact of laparoscopic surgery on coagulation parameters considering the number of other risk factors. The parameters of blood coagulation and thromboelastography in patients during laparoscopic cholecystectomy were investigated. Results. Blood coagulation capacity increased slightly during laparoscopic surgery. The patient’s age, body mass index and duration of surgery correlated with signs of hypercoagulability. Surgery duration had the strongest effect on coagulation parameters. In patients having no risk factors for thrombotic complications the indicators of thromboelastography did not exceeded the reference values. However, in patients with existing risk factors for thrombotic complications thromboelastogram showed significant deviations from the norm. Conclusions. Simple laparoscopic surgery did not significantly affect the risk for thrombotic complications. The age of patients over 40 years, body mass index over 30 kg/m2, duration of laparoscopic surgery more than 1 hour should be included to risk factors for venous thrombosis. Thromboelastography can be used for screening assessment of the risk for thrombotic complications in patients undergoing laparoscopic surgery.

Keywords: laparoscopic surgery, pneumoperitoneum, coagulometry, thromboelastography. Надійшла 07.09.2015 року.

15

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) УДК 616-056.2+616.36

Драпчак І.М. Особливості оцінки якості життя в осіб з хронічними захворюваннями печінки Кафедра внутрішньої медицини №2 та медсестринства (зав. каф. – проф. Вакалюк І.П.) Івано-Франківський національний медичний університет, Україна Резюме. На сьогодні практично для кожної поширеної нозології розроблені та успішно апробовані численні анкети та опитувальники, в тому числі, і осіб з хронічними захворюваннями печінки. Найбільш широко в цьому відношення використовується загальний опитувальник «Medical Outcomes Study Short Form» (SF-36). Та недоліками опитувальника «SF-36» є недостатньо чутливе зниження шкал при погіршення стану пацієнта. Кращим у цьому відношенні є «Опитувальник оцінки якості життя хворих на хро-нічні захворювання печінки» (CLDQ), який і був нами використаний у дослідженні. Аналіз результатів опитування продемонстрував суттєві відмінності серед різних груп. Середня сума всіх балів, набрана по групах, була найбільшою в контрольній, найменшою ж – в дослідній підгрупі 2 (особи з цирозом печінки). Значна різниця була констатована і за окремими шкалами опитувальника. Якщо ознаки втоми були практично однакові в контрольній групі та дослідній підгрупі 1, то в групі з цирозом вони були вдвічі меншими . В цій ж групі переважали особи зі скаргами на абдомінальні симптоми, куди ввійшли здуття, дискомфорт та біль живота, а також – зі зменшенням загальної активності. Ця ж група хворих частіше демонструвала ознаки тривоги, перепади настрою та порушення сну. Особи із хронічними дифузними запальними захворюваннями печінки (1-ша дослідна підгрупа) значно відрізнялись від здорових осіб контрольної групи за характеристиками, що відображали рівень тривоги, харчові звички та загальну працездатність, та – в дещо меншій мірі – абдомінальні симптоми. Ключові слова: оцінка якості життя, хронічні захворювання печінки, опитувальник оцінки якості життя.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. У процесі вивчення хронічних захворювань печінки та лікування хворих з хронічними захворюваннями печінки постає необхідність в об’єктивній оцінці якості життя даного контингенту хворих. Якість життя – є центральним маркером суб’єктивного переживання особою свого фізичного, емоційного та духовного благополуччя. Його вивчення дає важливу інформацію не тільки щодо актуальної самооцінки здоров’я самою особою, але дозволяє, до деякої міри, спрогнозувати і майбутні наслідки недуги, а також оцінити повсякденну діяльність людини та її суспільно-соціальну активність [9]. На сьогодні, практично для кожної поширеної нозології розроблені та успішно апробовані численні анкети та опитувальники, в тому числі, і осіб з хронічними захворюваннями печінки [3; 4; 5]. Найбільш широко в цьому відношення використовується загальний опитувальник «Medical Outcomes Study Short Form» (SF-36), який розроблено J. E. Ware із співавт. в 1988 г. [11]. Та недоліками опитувальника «SF-36» є недостатньо чутливе зниження шкал при погіршення стану пацієнта, особливо тих, що стосувались розумових аспектів. При тривалому спостереження він також демонструє недостатню відтворюваність результатів [10]. Кращим у цьому відношенні є «Опитувальник оцінки якості життя хворих на хронічні захворювання печінки» (CLDQ), який і був нами використаний у дослідженні.

(WO) – 18, 22, 25, 28, 29. На кожне із запитань можна відповісти від одного (найбільш уражена) до семи балів (найменш уражена). Мінімальна кількість можливо набраних балів – 29, максимальна – 203. Відповідно до результатів, опитувальник дає можливість оцінити цілу низку показників хворого: як фізичної, розумової, так і емоційної сфери. Опитувальник CLDQ ґрунтовно валідований у клінічній практиці та широко представлений в іноземних виданнях [8; 12; 6; 7]. Враховуючи особливості харчової поведінки, умов проживання, роботи, соціальної активності та емоційної поведінки, нами визначена необхідність проведення додаткової валідизації опитувальника. Первинно текст опитувальника був перекладений професійним перекладачем з англійської мови на українську. Далі проведено валідизацію опитувальника за участю 50 практично здорових осіб молодого та середнього віку (контрольна група) та 120 осіб середнього та старшого віку із захворюваннями печінки на різних стадіях розвитку (дослідна група). Дослідна група додатково була розділена на 2 підгрупи: 1-шу склали хворі на хронічні дифузні запальні захворювання печінки (70 осіб); 2-гу – пацієнти з цирозом печінки з різним ступенем компенсації (50 осіб). Близько 68% всіх обстежених першої дослідної підгрупи склали особи з неалкогольним жировим гепатозом, 22,9% – на осіб з хронічним холециститом. Решту склали особи з хронічним холангітом (3,7%) та стеатогепатитом (5,5%). Кінцеву математично-статистичну обробку даних проводили пакетом статистичних програм «Statistica 7.0» і «Microsoft Excel, 2010». Проводили двохвибірковий (t-критерій Стьюдента) з довірливою вірогідністю р±0,05. Всі групи були схожими за гендерними характеристиками: 42,0% жінок у контрольній групі, 41,4% та 38,0% у першій та другій дослідних підгрупах відповідно. У контрольній групі середній вік дослідних склав 28,5 років, у першій дослідній підгрупі – 44,5 років, у другій – 49,5 років. Діагнози захворювань печінки діагностувались за клінічними та лабораторно-функціональними ознаками, згідно з Національними рекомендаціями та стандартними підходами. Додатково особи з цирозами печінки були оцінені згідно з критеріями важкості Child-Pugh’s. До класу А (ризик смертності впродовж року найнижчий) віднесено 64% (32 хворих), до класу В (ризик смертності впродовж року проміжний і становить близько 20%) віднесено 22% (11 осіб), та до класу С (ризик смертності найвищий і становить близько 50-60%) – 14% (7 осіб) (рис. 1).

Результати дослідження та їх обговорення Аналіз результатів опитування продемонстрував суттєві відмінності серед різних груп (табл. 1). Найперше, середня

Матеріал і методи дослідження Опитувальник CLDQ (додаток 1) був розроблений у відділенні гастроентерології (The Cleveland Clinic Foundation, США) у 1999 році Younossi і співробітниками як специфічний інструмент для обстеження осіб із хронічними захворюваннями печінки [10]. Він складається з 29 запитань та розділений на шість шкал, що оцінюють такі аспекти здоров’я хворих: «Абдомінальні симптоми» (AB) – питання 1, 5, 17; «Втома» (FA) – 2, 4, 8, 11, 13; «Загальні симптоми» (SS) – 3, 6, 21, 23, 27; «Активність» (AC) – 7, 9, 14; «Емоційна сфера» (EF) – 10, 12, 15, 16, 19, 20, 24, 26; «Тривога»

16

клас А (низький ризик)

клас В (середній ризик)

клас С (високий ризик) Рис. 1. Розподіл осіб підгрупи 2 за шкалою Child-Pugh’s

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

_____________

__ ___ ___________

______________

Опитувальник оцінки якості життя при хронічних захворюваннях печінки Шановний пане (і),заповнивши даний опитувальник, Ви допоможете своєму лікарю краще зрозуміти Вашу недугу та знайти найкращі способи покращення Вашого стану. Будь-ласка, відмітьте проти кожного запитання, як часто у Вас виникають такі ж скарги: від 1 бал – завжди до 7 балів – ніколи.

Місце проведення_________ _______________________ Прізвище ____ ____ ________ __________________________ Ім’я

_____________________ ____ ____ ____ __________

По-батькові ________________________________________ Вік ____ ___ _____ __ Професія _______________________

Діагноз _________________________________________________________________________

1 1 1 1 1

Майже завжди 2 2 2 2 2

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

6 6 6 6

7 7 7 7

1

2

3

4

5

6

7

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

1

2

3

4

5

6

7

Завжди 1. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували здуття живота?

2. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували себе втомленим?

3. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували біль у тілі?

4. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували сонливість вдень?

5. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували біль у животі?

6. Як часто за останні 2 тижні задишка обм ежувала Вашу звичну активність?

7. Як часто за останні 2 тижні Ви не могли стільки з’їсти, скільки хотіли?

8. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували, що у Вас нема достатньо сили?

9. Як часто за останні 2 тижні Ви не могли підняти чи перенести важкі предмети?

10. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували тривогу?

11. Як часто за останні 2 тижні Ви відчувались виснаженим?

12. Як часто за останні 2 тижні Ви почувалися нещасним?

13. Як часто за останні 2 тижні Ви дрімали вдень?

14. Як часто за останні 2 тижні Ви змушені були обмежуватись в їді?

15. Як часто за останні 2 тижні Ви дратувалися?

16. Як часто за останні 2 тижні Ви погано спали уночі?

17. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували дискомфорт у животі?

18. Як часто за останні 2 тижні Ви думали, про те, як Ваша хвороба відбивається на родині?

19. Як часто за останні 2 тижні у Вас були перепади настрою?

20. Як часто за останні 2 тижні Ви мали труднощі із засинанням?

21. Як часто за останні 2 тижні у Вас були с пазми м’язів?

22. Як часто за останні 2 тижні Ви переживали, що симптоми переростуть у тяжку хворобу?

23. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували сухість в роті?

24. Як часто за останні 2 тижні Ви почувалися пригніченим?

25. Як часто за останні 2 тижні Ви думали, що Ваш стан погіршиться?

26. Як часто за останні 2 тижні Ви мали пробле ми з концентрацією?

27. Як часто за останні 2 тижні у Вас був свербіж?

28. Як часто за останні 2 тижні Ви думали, що Ваш стан вже не покращиться?

29. Як часто за останні 2 тижні Ви думали, що Вам може знадобитись пе ресадка печінки?

Часто

Інколи

Рідко

3 3 3 3 3

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

Майже ніколи 6 6 6 6 6

Ніколи 7 7 7 7 7

AS: 1, 5 , 17 – FA: 2 , 4, 8, 11, 13 – SS: 3, 6, 21, 23, 27 – AC: 7, 9, 14 – EF: 10, 12, 15, 16, 19, 20, 24, 26 - WO: 18 , 22 , 25 , 28, 29 – Т:

Додаток 1

17

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Таблиця 1. Розподіл обстежених контрольної та дослідних підгруп за шкалами опитувальника якості життя осіб із хронічними захворюваннями печінки Контрольна Дослідна Дослідна Шкали група підгрупа 1 підгрупа 2 (n=50) (n=70) (n=50) «Абдомінальні 17,5±2,5 14,4±2,1 8,4±1,6* симптоми» (AB) «Втома» (FA) 27,2±1,8 25,2±1,9 12,6±1,5* «Загальні симптоми» (SS) 30,8±2,7 29,4±2,5 13,5±2,0* «Активність» (AC) 17,5±2,6 10,6±2,4* 8,6±1,9* «Емоційна сфера» (EF) 35,4±3,6 33,8±3,4 28,6±2,9 «Тривога» (WO) 31,2±3,1 24,6±2,9* 15,8±2,1* Разом у групі 164,5±11,6 122,8±8,4 91,4±7,5* Примітки: 1. Вказана середня кількість набраних балів окремо за шкалами; 2. * - вказано стандартне відхилення даних між контрольною та дослідними групами, р±0,05. 3.  - вказано стандартне відхилення даних між підгрупами 1 і 2, р±0,05

сума всіх балів, набрана по групах, була найбільшою в контрольній, найменшою ж – в дослідній підгрупі 2 (особи з цирозом печінки). Так, якщо в контрольній групі цей показник становив 164,5±11,6 балів, то в дослідній 2 – практично вдвічі менше, 91,4±7,5 бали. В дослідній підгрупі 1 середнє значення було 122,8±8,4. Значна різниця була констатована і за окремими шкалами опитувальника. Якщо ознаки втоми були практично однакові в контрольній групі та дослідній підгрупі 1 (27,2±1,8 і 25,2±1,9 відповідно), то в групі з цирозом вони були вдвічі меншими (12,6±1,5 балів). У цій ж групі переважали особи зі скаргами на абдомінальні симптоми, куди ввійшли здуття, дискомфорт та біль живота, а також – зі зменшенням загальної активності. Ця ж група хворих частіше демонструвала ознаки тривоги, перепади настрою та порушення сну. Особи із хронічними дифузними запальними захворюваннями печінки (1-ша дослідна підгрупа) значно відрізнялись від здорових осіб контрольної групи за характеристиками, що відображали рівень тривоги, харчові звички та загальну працездатність, та – в дещо меншій мірі – абдомінальні симптоми. Так, якщо за шкалою «Тривога» особи контрольної групи набрали в середньому 31,2±3,1 бали, то особи першої дослідної підгрупи – всього 24,6±2,9 бали. Варто відзначити, що особи другої дослідної підгрупи набрали всього 15,8±2,1 балів. Практично не відрізнялись між собою контрольна та перша дослідна підгрупа за шкалами «Втома», «Загальні симптоми» та «Емоційна сфера». Були схожими між собою за середнім балом за шкалою «Емоційна

сфера» також пацієнти обох дослідних підгруп, 33,8±3,4 бали і 28,6±2,9 бали відповідно. Висновки Таким чином, проведене нами дослідження підтвердило високу цінність «Опитувальника оцінки якості життя хворих на хронічні захворювання печінки» (CLDQ) для градації осіб із різним ступенем важкості не тільки термінальної печінкової недостатності у хворих із цирозом, але також для діагностики її ранніх уражень, таких як жировий гепатоз. Додатковою перевагою є також незалежність результатів опитувальника від віку досліджуваних осіб. До недоліків можна віднести не завжди однозначні характеристики емоційної сфери, що може бути пов’язано з різним психологічним статусом цієї групи хворих і високим рівнем депресії в осіб із печінковою енцефалопатією, та потребує додаткової оцінки спеціалістами. Перспективи подальших досліджень У перспективі можливі дослідження та розробка власних новітніх шкал оцінки якості життя пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки Література

Шкала важкості перебігу хронічних захворювань печінки Child-Pugh Показник 1 бал 2 бали 3 бали* Одиниці Загальний 34-50 >50 мкмоль/л 34 білірубін Альбумін >35 28-35 г/л 28 сироватки МНС 1,7-2,2 >2,2 1,7 Асцит відсутній корегується рефрактерни й Печінкова відсутня І-ІІ (кореIII-IV (реенцефалопатія гується) фрактерний) * – 3 бали – найтяжче ураження

1. Влияние комбинации аргинина глютамата и мелдония на хроническое воспаление и функцию эндотелия в больных с кальцификацией клапанов сердца на додиализном этапе хронической болезни почек / A.И. Гоженко, А.Б. Сусла, О. Л. Сидоренко [и др.] // Буковинський медичний вісник. – 2012. – т. 16, №3 (63). – С. 83-88.

2. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова. – М.: ОЛМА Медиа Групп, 2007. – 320 с.

3. Серенко К.А. Анализ исследований качества жизни больных хроническим гепатитом С / К.А. Серенко, Д.Т. Абдурахманое, В.М. Алексеева // Здравоохранение сегодня. – 2010. - Т.1. – С. 67-79.

4. Степанов Ю.М. Аналіз досліджень якості життя у хворих на хронічні дифузні запальні захворювання печінки / Ю. М. Степанов, Е. В. Зигало // ДУ “Ін-т гастроентерології НАМН України”. – Дніпропетровськ : Журфонд, – 2012. – Вип. 46.– 502 с.

5. Соломенчук Т. М. Сучасна міокардіальна цитопротекція при ішемічній хворобі серця: раціональний вибір лікарського засобу / Т. М. Соломенчук, Х. В. Семеген-Бодак // Мистецтво лікування. – 2011. – №4. – С. 56-61.

6. Are physician-derived disease severity indices associated with health-related quality of life in patients with end-stage liver disease?/ F. Kanwal, R. Hays, A. Kilbourne [et al.] / Am J Gastroenterol -2004.№ 99. -P.1726-32.

7. Assessment of utilities and health-related quality of life in patients with chronic liver disease /Z. Younossi, N. Boparai, M. McCormick [et al.] //Am J Gastroenterol -2001.-№96.-P.579-583.

8. Bader F. Z. Correlation of quality of life in patients of cirrhosis of liver with etiology and disease severity using disease-specific quality questionnaire /F. Z. Bader // Ayub Med Coll Abbottabad -2007.№19(2). -P. 7-12.

9. Borgaonkar M.R. Quality of life measurement in gastrointestinal. /M. R. Borgaonkar// Gut- 2000.-№47.-P. 444-454.

10. Development of a disease specific questionnaire to measure health related quality of life in patients with chronic liver disease /Z.Younossi, G. Guyat, M. Kiwi [et al.] // Gut -1999. -№45.-P. 295-300.

11. Functional status and well-being of patients with chronic conditions /A. Stewart, S. Greenfield, R. Hays [et al.] //JAMA -1989.№262.-P.907-913.

12. Hauser W. Determinants of healthrelated quality of life in patients with chronic liver diseases /W. Hauser, G. Holtmann//Clin Gastroenterol Hepatol -2004.-№2.-P. 157-63.

Клас важкості хронічних захворювань печінки Child-Pugh Виживання Виживання впродовж 2 Бали* Клас впродовж 1 року років 5-6 А 100% 85% 7-9 В 81% 57% 10-15 С 45% 35% * – вираховуються з суми, набраної за шкалою

Драпчак И.М. Особенности оценки качества жизни в лиц с хроническими заболеваниями печени Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Ивано-Франковск, Украина dr.irynadrapchak@gmail.com Резюме. На сегодня практически для каждой распространен-

18

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) ной нозологии разработаны и успешно апробированы многочисленные анкеты и опросники, в том числе, и лиц с хроническими заболеваниями печени. Наиболее широко в этом отношении используется общий опросник «Medical Outcomes Study Short Form» (SF-36). Но недостатками опросника «SF36» является недостаточно чувствительное снижение шкал при ухудшении состояния пациента. Лучшим в этом отношении является опросник «Опросник оценки качества жизни у больных хроническими заболеваниями печени» (CLDQ), который и был нами использован в исследовании. Анализ результатов опроса продемонстрировал существенные отличия среди разных групп. Средняя сума всех балов, набранная по группах, была наибольшей в контрольной, наименьшей же – в исследуемой подгруппе 2 (лица с циррозом печени). Существенная разница была констатирована и за отдельными шкалами опросника. Если признаки утомления были практически одинаковы в контрольной группе и исследуемой подгруппе 1, то в группе с циррозом они были вдвое меньше. В этой же группе превалировали лица с жалобами на абдоминальные симптомы, куда вошли вздутие, дискомфорт и боль в животе, а также – с уменьшением общей активности. Эта же группа больных чаще демонстрировала признаки тревоги, колебания настроения и нарушения сна. Лица с хроническими диффузными заболеваниями печени (1-я исследуемая подгруппа) значительно отличались от здоровых лиц контрольной группы за характеристиками, что отображали уровень тревоги, пищевые привычки и общую работоспособность, и – в несколько меньшей степени – абдоминальные симптомы. Ключевые слова: оценка качества жизни, хронические заболевания печени, опросник оценки качества жизни.

I.М. Drapchak Features of Life Quality Evaluation in People with Chronic Liver Diseases Department of Internal Medicine No 2 and Nursing (Head of the Department – prof. I.P. Vakaliuk), Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. Nowadays, numerous forms and questionnaires including those for patients with chronic liver disease are developed and successfully tested for almost every common nosology. The most widely used questionnaire is the 36-Item Short Form Health Survey (SF-36). However, the disadvantage of the SF-36 includes insufficiently sensitive reduction in scales during deterioration in the patient’s condition. The Chronic Liver Disease Questionnaire (CLDQ) used in our study is better in this regard.

The analysis of the results of interviewing showed significant differences among different groups. The average amount of received points was the largest in the control group, and the smallest in the experimental subgroup II (patients with cirrhosis). A significant difference was also noted in individual scales of the questionnaire. The signs of fatigue were almost identical in the control group and the experimental subgroup I, however, in the group with cirrhosis they were two times less. In this group people complaining of abdominal symptoms including bloating, abdominal pain and discomfort, and decrease in overall activity prevailed. The same group of patients reported the symptoms of anxiety, temper tantrum and sleep disturbances more often. People with chronic diffuse inflammation of the liver (the experimental subgroup I) differed significantly from healthy patients of the control group by characteristics reflecting anxiety levels, dietary habits, overall capacity, and abdominal symptoms to a somewhat lesser extent.

Keywords: life quality evaluation, chronic liver diseases, life quality evaluation questionnaire. Надійшла 19.10.2015 року.

УДК: 616.314-007.272-085.46

Жегулович З.Є., Неспрядько В.П., Шинчуковський І.А. Застосування кількісних показників оклюзіограми у клінічній практиці Національний медичний університет імені О.О.Богомольця, м. Київ, Україна Резюме: Розробка методів оклюзійної діагностики з використанням оклюзіографії є актуальною внаслідок інформативності, доступності і швидкості отримання результату. Мета: Проаналізувати відтворюваність оклюзійних характеристик за результатами оклюзіографії при змиканні щелеп із застосуванням кількісного аналізу оклюзії. Матеріали і методи дослідження. Вивчали стан оклюзії у 49 осіб з оклюзійною патологією і у 13 в контрольній групі за розробленим методом розрахунку показників дентальної оклюзії. Зміни індексів від 1 до 0,86 (0,83) ми вважали ознакою стабільної оклюзії, від 2 до 6 (5) контактів зміни коефіцієнта від 0,79 (0,75) до 0,5 умовно стабільною і від 0,5 і менше - недостатньою. Коефіцієнт більше одиниці вказував на надмірне навантаження. Більшість осіб показувала різні показники зліва і справа, несиметричні, за отриманими коефіцієнтами відносились до стабільних і умовностабільних. Визначено високий рівень зв’язку між результатами дослідження при нормальному змиканні щелеп: Krippendorff’s  для правої сторони - 0.885 і для лівої сторони - 0,771 при нормальному змиканні і при силовому змиканні зубів. Krippendorff’s  0,757 і 0,812 відповідно. Відтворюваність оціни контактів фронтальних зубів - Krippendorff’s  0,823 при нормальному змиканні

і Krippendorff’s  1,0 при силовому стисканні. Висновки: Аналіз оклюзійних контактів у статичній оклюзії слід проводити при нормальному і силовому стисканні для отримання об’єктивної інформації. Потенційно надійний і надійний рівні відтворення коефіцієнтів дозволяють рекомендувати його для використання у практичній стоматології. Подальші дослідження можуть бути проведені для удосконалення даного способу аналізу. Ключові слова: діагностика оклюзії, оклюзіографія, оклюзійні порушення, стабільна оклюзія, оклюзійні співвідношення щелеп.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Клініка функціональних порушень жувального апарату характеризується безсимптомним протіканням, особливо це помітно на ранніх стадіях формування патологічних змін. Оклюзійний фактор є найбільш варіабельним у даній системі, і наслідки його змін пов’язуються з виникненням м’язово-суглобової дисфункції, хоча на даний час не отримано повного підтвердження цього взаємозв’язку. [1]

19

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Ознаками порушення оклюзії є відхилення у змиканні зубів від загальноприйнятих норм [3, 4]. Доведено вплив центричних і ексцентричних контактів на формування змикання. Оклюзійні контакти при ковтанні і жуванні, стисканні і терті розташовуються близько до міжгорбикового положення, або в 1 мм біля ного [2, 5]. В осіб з відсутністю розмикання дистальних зубів внаслідок наявних балансуючих контактів існує загроза виникнення м’язово-суглобової дисфункції, травматичної оклюзії і спостерігається стирання бічних зубів [9]. Стан оклюзії при змиканні зубів визначається за кількістю оклюзійних контактів і збільшена або зменшена їх площа може вказувати на нестабільність, якщо асоціюється з іншими порушеннями [9, 11]. Вважається, що множинні, симетричні, рівномірні контакти забезпечують стабільність, жувальну ефективність, рівномірність навантаження зубів. При фізіологічному змиканні фронтальна група зубів у осіб з першим класом оклюзії знаходиться в мінімальній дезоклюзії і тільки при сильному стисканні виникають контакти. Розроблено різноманітні методики аналізу з метою діагностики оклюзійних порушень і при проведенні відновлень оклюзії, які постійно удосконалюються. Для оклюзійного аналізу в порожнині рота і на моделях використовують оклюзійну фольгу [11], оклюзійний силікон [4], оклюзійний віск [8]. Більшість методів реєстрації оклюзійних контактів дозволяють отримати якісні і напівкількісні характеристики. Для визначення кількісних характеристик контактів застосовуються комп’ютерні програми, які не завжди можуть бути доступними. Кількісний індекс оклюзіограми, запропонований Аболмасовим H.H., [1] здійснюється за трибальною системою оцінки рівня змикання. За його пропозицією індекс оклюзіограми (ОКГ) визначався з урахуванням 14 пар антагонуючих зубів, що порушує загальноприйняте уявлення про формування контактів змикання на фронтальних зубах. Тож подальша розробка методів оклюзійної діагностики з використанням оклюзіографії є актуальною внаслідок доступності і швидкості отримання результату. Мета: Проаналізувати відтворюваність оклюзійних характеристик за результатами оклюзіографії при змиканні щелеп із застосуванням кількісного аналізу оклюзії.

1 Бічні зуби

2

3

4

Примітки

Контакти

Справа  Зліва  Середній показник  Фрон- Контакти Нормальні Контакти відсутні  тальні зусилля Контакти присутні  зуби Збільшене Контакти відсутні  стискання Контакти присутні  Загальна сума контактів  Контакти бічних зубів в межах 1-0,86 (0,83) – стабільні; 0,79 (0,75)-0,57 – умовно стабільні; 0,5 і менше – недостатні; > 1– перенавантажуючі. Присутність фронтальних контактів при нормальному змиканні індексується , як «1» і сумується з середнім показником бічних контактів Рис. 1. Схема кількісного аналізу оклюзійних контактів на ній. В основу прорахунку взято схему розташування контактів на оклюзійній поверхні зубів за концепцією «зуб до двох зубів» (рис.1). Вираховували кількісну характеристику оклюзії для кожної сторони щелепи, визначали середнє значення індексу оклюзії для бічних зубів. Для фронтальної групи зубів визначали наявність оклюзійних контактів при нормальному змиканні і сильному стисканні щелеп. Відтворюваність отриманого результату перевіряли шляхом проведення оклюзіографії чотирма операторами. Для цього з числа обстежених безсистемно відібрали 18 осіб. Порівнювали визначені індекси статичної оклюзії для бічних зубів при нормальному і сильному стисканні. При відсутності восьми зубів індекс оклюзії рахували, виходячи з ідеальної кількості контактів бічних зубів (2+2+4+4)=12. При наявності восьмого зуба та його антагоніста оклюзійні контакти визначали за схемою: (2+2+4+4+2)=14 для кожної сторони. Після підрахунків суми наявних контактів її ділили на означену ідеальну кількість. Формула: ІДО= (n1; ….n12)/ 12 = 1 (<1, >1) для зубного ряду без 8-х

Матеріал і методи дослідження Створення кількісного індексу дентальної оклюзії здійснено шляхом аналізу літературних джерел з методів визначення оклюзійних контактів, накопичення клінічних даних, підрахунків і тестування. Заготовлений шаблон дослідження, заснований на рекомендаціях щодо встановлення оклюзійних контактів (рис.1), було поділено на дві частини у зв’язку з особливостями функціонального значення фронтальних і бічних зубів в оклюзії (рис.2). Набір даних для дослідження проводився в осіб з фізіологічною оклюзією і у тих, де визначено порушення статичної і динамічної оклюзії. Усі особи мали перший клас оклюзії за Енглем. У тестуванні даних взяли участь чотири оператори з різним рівнем досвіду роботи у даній області дослідження. Вивчали стан оклюзії у 49 осіб (18 чоловіків, 31 жінка ), які звернулись на кафедру ортопедичної стоматології НМУ з метою лікування. Даних пацієнтів було поділено на групи за наступними ознаками: 1 група - 17 осіб з захворюванням пародонту, 2 група 15 осіб з підвищеним стиранням зубів, 3 група – 17 осіб з реставраціями і протезами, виготовленими в конформативному підході. Контрольну групу склали 13 осіб (7 чоловіків, 6 жінок) без скарг та наявних ознак порушень жувального апарату і характеристиками оклюзії, наближеними до ідеальних норм. Критерії включення в дослідження такі: безперервні зубні ряди, присутність поодиноких відновлень, відсутність виражених зубо-щелепних деформацій, перший клас оклюзії за Єнглем. З дослідження виключено осіб з дефектами зубних рядів, з мостовидними і частковими знімними протезами, з наявністю больових симптомів щелепно-лицевої ділянки. Дослідження проведено з дозволу Біоетичного комітету НМУ. Усі особи обстежені за загальноприйнятими методами. Для аналізу стану статичної оклюзії використовували воскові оклюзійні пластинки. Контакти зубів фіксувались за наявними перфораціями

20

Рис.2. Схема оклюзійних контактів для оклюзії «зуб до двох зубів» (горбиково-кромкові контакти). Схематично зображено і пронумеровано контакти горбиків і фісур. [10]

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) зубів, або ІДО= (n1; ….n14)/14 = 1 (<1, >1) для зубних рядів з 8-ма зубами. ІДО (IDO) – індекс статичної дентальної оклюзії (n1 – n12 ) - контакти на бічних зубах з одного боку зубного ряду. При втраті до 2-х контактів, зміни коефіцієнта від 1 до 0,86 (0,83) ми вважали ознакою стабільної оклюзії, від 2 до 6 (5) контактів зміни коефіцієнта від 0,79 (0,75) до 0,5 умовно стабільною і від 0,5 і менше – недостатньою. Коефіцієнт більше одиниці вказує на надмірне навантаження. Результат більше одиниці і менше 0,5 ми пропонуємо вважати ознакою наявних патологічних змін оклюзійної поверхні зубів. Таким чином, виходячи з вищезазначеного, за результатами кількісного аналізу оклюзії є можливість дослідити перенавантаження або суттєве недовантаження окремих ділянок зубних рядів. Окрім підрахунків кількісних показників коефіцієнту ми визначили ефективність застосування індексу за якісними ознаками: контакти надмірні, стабільні, умовно-стабільні і нестабільні. Статистична обробка. Результати аналізували з використанням open-license пакету EZR (version 1.29, based on «R» 3.2.0 with «R Сommander» 2.1-7, http://www.jichi.ac.jp/saitama-sct/ SaitamaHP.files/statmedEN.html) [Kanda Y. Investigation of the freely available easy-to-use software ‘EZR’ for medical statistics. Bone Marrow Transplantation 2013:48,452-458]. Обчислення коефіцієнту Krippendorff’s  проводилося з використанням онлайн-додатка «ReCal OIR» (http://dfreelon.org/utils/recalfront/recal-oir/). Безперервні змінні представлені у вигляді середнього та різниці середніх (M та , відповідно), дискретні змінні наведені у вигляді відсотків. Інтервальні оцінки змінних наведені у вигляді 95% довірчого інтервалу [95% ДІ], який обчислювали за допомогою бутстреп-процедури. Для вивчення значущості статистичних розходжень безперервних змінних застосовували непараметричні методи ресемплінгу з перестановочним рандомізаційним тестом на основі процедури Монте-Карло. Порівняння частот дискретних ознак виконувалося за допомогою аналізу крос-табуляції із застосуванням точного критерію Фішера. Міру відтворюваності оцінок оклюзіографії при використанні оригінальної методики оцінювали на підставі розрахунку коефіцієнту Krippendorff’s  для порядкових величин (змінні – «понадмірна оклюзія», «стабільна оклюзія», «умовно стабільна оклюзія» і «недостатня оклюзія»). При рівні 0,8 відтворюваність оцінок вважали надійною, при 0,8>0,667 потенційно надійною, при < 0,667 – ненадійною. Нульову гіпотезу відхиляли при р < 0,05. При множинних порівняннях робили корекцію рівня статистичної значущості на підставі розрахунку поправки Бонферроні-Холма.

Результати дослідження Аналіз локалізації контактів на жувальних поверхнях бічних зубів показав переважне їх розташування у фісурах і на скатах горбиків. У частини обстежених в робочих групах визначено стирання і пошкодження поперечних кромок оклюзійної поверхні зубів. Також наявні були аномалії оклюзії, які характеризувались зміщенням окремих зубів та їх груп. Як наслідок, у більшості випадків визначалось асиметричне розташування оклюзійних контактів на поверхні зубів. В осіб контрольної групи розташування контактів на поверхні залишалось більш-менш симетричним і наближеним до ідеальних норм. Порівняння стану контактів бічних зубів зліва і справа за результатами оклюзіографії у групах за ознакою кількісної симетрії показало, що в 1 групі –11,7%, в 2 групі – 20%, в 3 групі – 23,5% мали симетричну кількість їх на обох сторонах щелепи. В контрольній групі у 53,8% осіб була симетрична кількість контактів. Загалом за середніми кількісними ознаками оклюзії в першій і другій групах переважала ліва сторона щелепи, в третій групі за середнім значенням показника оклюзії перевага була справа. В контрольній групі не виявлено суттєвої різниці між сторонами щелеп за визначеними характеристиками оклюзії. Проведений аналіз співвідношень середніх показників індексу оклюзії бічних зубів справа і зліва в усіх групах не визначив суттєвих статистичних відмінностей між ними (Табл.2). Порівняння сумарних середніх показників оклюзійних контактів за результатами оклюзіографії не визначили статистично значних відмінностей між досліджуваними гру-

Таблиця 1. Порівняння стану контактів бічних зубів за результатами оклюзіографії (1 група- особи з генералізованим пародонтитом, 2-особи з підвищеним стиранням зубів (генералізована форма), 3- особи з реставраціями і протезами у спрощеному підході, 4- контрольна група) Показники оклюзії в бічних ділянках щелеп Групи Справа Зліва Δ [95% CI] р М [95% CI] М [95% CI] 1 (n=17) 0,769 0,801 -0,032 0,1768 [0,741; 0,797] [0,767; 0,837] [-0,077; 0,012] 2 (n=15) 0,913 0,919 -0,001 0,9657 [0,881; 0,945] [0,884; 0,945] [-0,046; 0,044] 3 (n=17) 0,773 0,785 -0,013 0,6806 [0,731; 0,812] [0,747; 0,827] [-0,070; 0,043] 4 (n=13) 0,810 0,788 0,022 0,4423 [0,767; 0,849] [0,751; 0,823] [-0,034; 0,077]

пами, але їх середні показники були зменшеними по відношенню до контрольної групи (Табл.3). Окрім оцінки кількісного стану контактів бічних зубів, симетричності їх з обох боків щелепи, запропонований індекс застосовувався для оцінки контактів фронтальної групи. В контрольній групі у 11 осіб контакти фронтальних зубів визначались тільки при силовому стисканні зубів, але у 2-х (15,4%) вони були присутні при звичайному змиканні. Контакти фронтальних зубів визначались при звичайному змиканні у більшості осіб в групах спостереження у порівнянні до контрольної групи. Частота наявності фронтальних контактів в 1, 2 і 3 досліджуваних групах у порівнянні із контрольною була вищою на 66,9, 44,6 і 74,9%, відповідно (абсолютна різниця показників). Але при врахуванні поправки Бонферроні-Холма для множинних порівнянь виявилося, що в групі із підвищеним стиранням зубів у порівнянні з контрольною групою, різниця виявилася статистично не значущою» (Табл. 4). Порівняння результатів досліджень оклюзії, отриманих різними операторами під час обстеження пацієнтів також було проаналізовано за критерієм Ксі - квадрат. Не було визначено відмінностей між результатами дослідження за ознаками: понадмірні, стабільні, умовно-стабільні для бічної групи зубів. У процесі дослідження не було виявлено осіб з малою кількістю оклюзійних контактів (нестабільних). Виділені типи контактів у досліджуваних групах зустрічались наступним чином: надмірні, які перевищували коефіцієнт «1» при нормальному стисканні, стабільні, які характеризувались високим значенням індексу оклюзії, стабільноумовно-стабільні, характеристикою яких був високий індекс оклюзії на одному боці і середній індекс з іншого боку, і умовно-стабільні з середнім рівнем індексу оклюзії. Не визначено було відмінностей між отриманими даними за критерієм порівняння (р>0,05). Результати досліджень, отримані чотирма операторами, вивчали шляхом порівнянь даних, що включали прораховані індекси оклюзії для бічних зубів правої і лівої сторони. Визначено високий рівень зв’язку між результатами дослідження при нормальному змиканні щелеп і отриманий результат слід вважати надійним (Krippendorff’s  для правої сторони – 0,885 и для лівої сторони - 0,771). У доповнення до цього результати індексу оклюзії (ІДО), отримані при силовому змиканні, показали подібний результат відтворюваності розташування контактів бічних зубів (Krippendorff’s  0,757 для правої сторони і 0,812 для лівої). Відтворюваність оцінки контактів фронтальних зубів при нормальному змиканні слід вважати надійною з високим рівнем точності (Krippendorff’s  0,823) і при силовому стисканні – 1,0 . Обговорення Фізіологічна оклюзія є основою для функціонального

21

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Таблиця 2. Порівняльний аналіз середніх значень показників оклюзіографії між групами (1 група – особи з генералізованим пародонтитом, 2 – особи з підвищеним стиранням зубів (генералізована форма), 3 – особи з реставраціями і протезами у спрощеномуму підході, 4- контрольна група [95% CI] М Міжгрупова різниця середніх значень Групи [95% CI] оклюзіографії, Δ [95% CI]* М [Max,Min] 1 (n=17) 2 (n=15) 3 (n=17) 1 (n=17) 0,782 [0,758; 0,807] 2 (n=15) 0,780 0,004 [0,743; 0,818] [-0,040;0,047] р=0,8861 3 (n=17) 0,802 -0,018 0,022 [0,770; 0,834] [-0,060; 0,021] [-0,025; 0,067] Р=0,3794 р=0,3891 4 (n=13) 0,915 0,133 0,134 0,113 [0,887; 0,944] [0,096; 0,171] [0,088; 0,181] [0,071; 0,154] р=0,0001* р=0,0001* р=0,0002* Примітка: * - рівень статистичної значущості із урахуванням поправки Бонферроні-Холма

тичного даного результату для бічних зубів. Окремо визначається стан фронтальних зубів, і аналізується у поєднанні до середніх показників бічної оклюзії, а також при легкому і силовому стисканнях. Отримані нами оклюдограми при силовому стисканні показали набагато більший рівень співпадінь результатів за кількісними показниками контактів бічних зубів, порівняно з нормальним змиканням, що, безумовно, варто враховувати при проведенні подібних аналізів. Відзначені нами закономірності потребують подальшого вивчення при фізіологічній оклюзії і при патологічних станах оклюзії. Також ми вважаємо за потрібне використовувати як тест для оцінки нормальної статичної оклюзії відсутність контактів фронтальних зубів при легкому змиканні зубів і появу їх при стисканні. За нашими даними зменшення кількості контактів змикання широко представлено серед обстежених, як і збільшення контактів фронтальної групи зубів. Досліджені нами особи мали ознаки втрати балансу оклюзії на рівні стабільних і умовно-стабільних співвідношень з наявною асиметрією бічних контактів. У досліджуваних групах не визначено ознак нестабільних контактів за запропонованим індексом, але більшість осіб показувала різні показники зліва і справа, несиметричні, які за даним індексом відносились до стабільних й умовно-стабільних і співставлення їх з іншими оклюзійними детермінантами та функціональним станом компонентів жувального апарату є перспективою подальших досліджень. Значення існуючих індексних оцінок неможливо переоцінити, бо завдяки цьому створюються умови для узагальнення отриманих результатів. Прорахунки ІДО й аналіз можливих ризиків показав: втрата вже 2 контактів може означати виключення премоляру з функції, а втрата 4 контактів – виключення моляра з функції, що буде створювати перенавантаження поряд розташованих зубів.

комфорту жувального апарату і забезпечується статичними і динамічними характеристиками змикання зубів. Asavavorarit N., Mitrirattanakul S., [3] при аналізі статичної оклюзії акцентували увагу на рівні перекриття фронтальних зубів, кількості наявних зубів і локалізації суперконтактів, що не повністю забезпечує необхідний обсяг обстеження стану контактів зубів для обгрунтування рівня патологічних змін і планування лікування. Проведені нами клінічні спостереження показали наявність ділянок зменшеної кількості контактів на зубах, несиметричність локалізації на обох сторонах щелепи. Якщо наявність суперконтактів потребує проведення корекції у вигляді вибіркового пришліфовування, то відсутність достатньої кількості контактів є показанням до реставрації даних поверхонь [11]. All-Nimri K.S., et al., [2] дослідив і зробив висновки, що взаємовідношення між cтатичною і динамічною оклюзією і показів, що вже на 0,5 мм зміщення нижньої щелепи від змикання у звичній Висновки оклюзії формується тип динамічної оклюзії, залежний від Оклюзійні контакти зубів при змиканні щелеп мають стану статичної оклюзії. Laxman Rao.P, et al., [4] визначив велике функціональне значення, тож їх аналіз має бути взаємозв’язок жувальної ефективності і типів контактів ро- детальним і обгрунтованим. Потенційно надійний і надійний бочої направляючої функції. Відповідно до висновків рівні відтворення індексу, отримані при аналізі результатів дослідників детальне вивчення статичної оклюзії має велике досліджень декількох операторів дозволяє рекомендувати значення для розуміння стану функціональної оклюзії і планування її удосконалення. Рівень відтворюваності результатів ІДО за різними Таблиця 3. Порівняльний стан оклюзії за наявністю операторами для рандомізованих даних є надійним для контактів фронтальної групи зубів при змиканні (1 групабільшості показників і тільки в незначній частині він особи з генералізованим пародонтитом, 2-особи з підвищеним визначався як потенційно надійний, що свідчить про стиранням зубів (генералізована форма), 3- особи з точність проведених вимірів, достатній рівень реставраціями і протезуваннням у конформативному підході, підготовки операторів при отриманні даних. Зниження 4- контрольна група) частини показників може бути наслідками помилок при Наявність Міжгрупова різниця частоти наявності проведенні підрахунків в ручному режимі. Також існує фронтальних Групи фронтальних контактів, певна особливість формування індивідуальних зусиль контактів, % Δ [95% CI]* [95% CI] при змиканні щелеп, які можуть бути пов’язані з пропріорецепцією, станом жувальних м’язів і психо1 (n=17) 2 (n=15) 3 (n=17) логічним налаштуванням пацієнта на проведення да1 (n=17) 82,3 ної процедури [6,8,10]. Змикання щелеп зі звичним [56,6; 96,2] зусиллям і з максимальним зусиллям не відтворюється 2 (n=15) 60,0 22,3 ідеально, про що свідчить низка досліджень [3,4].

[32,3; 83,7] [-9,4; 54,1] Порівняння контактів фронтальної групи зубів при р = 0,625 нормальному і силовому стисканні логічно підтверджує 3 (n=17) 88,2 5,9 28,2 зміни кількісного стану контактів бічних зубів при [63,6; 98,5] [-29,4; 17,7] [-1,9; 54,9] різних зусиллях стискання [6,8,11]. р = 1,0 р = 0,456 Запропонована нами індексна оцінка стану ста4 (n=13) 15,4 66,9 44,6 74,9 тичної оклюзії у порівнянні з рекомендованим [1,3,11] [1,9; 45,4] [38,0; 92,3] [10,3; 73,3] [49,8; 94,1] надає інформацію про загальний рівень розташування р = 0,005 р = 0,172 * р = 0,0018 оклюзійних контактів, про співвідношення їх зліва і Примітка: * - рівень статистичної значущості із урахуванням справа, з можливістю виведення середнього арифме- поправки Бонферроні-Холма

22

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Таблиця 4. Відтворюваність визначень статичного оклюзійного індексу та наявності фронтальних контактів різними операторами, n=18 Відтворюваність оцінки Відтворюваність статичного оклюзійного оцінки фронтальПараметри індексу них контактів Права сторона Ліва сторона Фронтальні щелепи щелепи контакти N coders 4 4 4 N cases 18 18 18 N decisions 72 72 72 0,885* 0,772* Krippendorf’s  0,823 0,757* 0,812* Krippendorf’s  1,0 стискання Примітка: * - за визначенням  для порядкових величин;  - за визначенням  для номінальних величин

його для використання у практичній стоматології. Індекс оклюзії (ІДО) забезпечує можливість стандартизації вимірів. Він дозволяє визначити розподіл оклюзійних контактів за локалізацією, також порівняння іх розташування у різних ділянках щелеп. Аналіз показника оклюзії – кількісної характеристики оклюзійних співвідношень за ІДО надає можливість отримання об’єктивних критеріїв даного показника в динаміці проведення оклюзійної корекції. Окрім того ІДО є доступним клінічним методом, легким у використанні і не потребує спеціальної апаратури. Подальші дослідження можуть бути проведені для удосконалення даного способу аналізу. Література 1. Abolmasov N.N. Yzbyratel’naya pryshlyfovka zubov. Smolensk.- 2004.- 80s.

2. All-Nimri K.S., Bataineh A.B., Abo-Harfa S. Functional Occlusal Patterns and Their Relationship to Static Occlusion. // Angle Orthod.-2010. - Vol.80.- No.1.- p.65-71.

3. Asavavorarit N., Mitrirattanakul S. Characterization of Physiologic Occlusion. // M Dent J. - 2014. - Vol.34.- No.3 – p.263-269.

4. Laxman Rao.P, Mahesh Verma, Hary Parkash. A clinical study to evaluate tooth contacts patterns and correlation with masticatory efficiency in dentulous subjects.// Annals and Essences of Dentistry/2010.- Vol. II. - Iss.3. - p.4-10.

5. Parnia F., Fard E.M., Sadr K., Motiagheny N. Pattern of Occlusal Contacts In Eccentric Mandibular Positions in Dental Students //JODDD- 2008.- Vol.2. – No.3.- p.85-89.

6. Sato S. Atlas Occlusion Diagnosis by BruxChecker. Kanagawa Dental College. Research Institute of Occlusion Medicine. - 2007. - 33p. http://www.kdcnet.ac.jp/occmed/-12.10.2012.

7. Shillinburg H.T., Hobo S., Whitsett L.D. et al. Fundamentals of

Fixed Prosthodontics. 3rd ed. Quintessence Publ. Inc.Co.,- 1997.- p.309364.

8. Slavicek R. The Masticatory Organ. Functions and Disfunctions. GAMMA Med., 2007.-p.349-351.

9. Sreecumar A.V., Rupesh P.L., Pradeep N. Nature of Occlusion during Eccentric Mandibular Movements in Young Adults //the Journal of Contemporary Dental Practice – 2012.- Vol.13.- No.5.- p.612617. /www.thejcdp.com-10.5005/jp-journals-10024.-1196. 24.10.2013 10. Ueda H., Almeida F.R., Lowe A.A., Ruse N.D. Changes in Occlusal Contact Area during Oral Appliance Therapy Assessed on Study Models. //Angle Orthod- 2008. - Vol.78.- No.5. - p. 866-872.

11. Wassell R., Naru A., Steel J., Nohl F. Applied Occlusion. London: Quintessence Publ. Co.LTd., -2008.- 358 p.

12. Abduo J. Lateral occlusion schemes in natural and minimally restored permanent dentition / J/Abduo, M.Tennant, J/McGeachie// J Oral Rehab.- 2013.- Vol.40.- Iss.10.p.788-802.

Z.Ye. Zhehulovych, V.P. Nespriadko, I.A. Shynchukovskyi Use of Quantitative Dental Occlusion Index in Clinical Practice O.O. Bohomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine Abstract. Development of methods of occlusal diagnositics using occlusiography is relevant because of informativeness, availability and speed of obtaining the results.

Objective. To analyze dental occlusal characteristics reproducibility by occlusiography using quantitative analysis of occlusion.

Material and methods. The occlusion condition was studied in 49 people with occlusal pathologies and 13 control group representatives using the quantitative occlusion index. The index ranging from 1 to 0.86 (0.83) was considered to be the sign of stable occlusion, with range from 0.79 (0.75) to 0.5 was the sign of relatively stable occlusion, and less than 0.5 was the insufficiently stable one.

The coefficient parameter exceeding “1” indicated excessive overload.

The majority of the patients showed different results on the left and right sides, which were asymmetric and can be defined as stable and relatively stable occlusion. The study detected high level of agreement between the research results at jaw closing: Krippendorff’s  for the right side was 0.885 and for the left side it was 0.771 at normal jaws closing. Forced closing Krippendorff’s  showed 0.757 and 0.812 reproducibility level respectively, that means potentially reliable and reliable levels of index reproduction. The frontal teeth contact reproducibility assessment was characterized as follows: Krippendorff’s  was 0.823 at normal jaws closing and 1.0 at forced closing.

Conclusions. The occlusal contacts analysis with quantitative index should be performed at normal and forced closing to obtain the objective results. Due to the potentially reliable and reliable levels of index reproduction it is possible to recommend it for use in practical dentistry.

The subsequent studies should be performed to improve this analysis method.

Keywords: occlusion diagnostics, occlusiography, malocclusion, stable occlusion, dental occlusion quantitative index. Надійшла 19.10.2015 року.

23

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) УДК: 616.31+616.97+615.465

Кінаш І.О., Рожко М.М., Куцик Р.В. Зміни орального мікробіоценозу в процесі застосування різних способів корекції крайових ясен при підготовці до ортопедичного лікування Кафедра стоматології інституту післядипломної освіти (зав. каф. - д.мед.н., проф. М.М.Рожко) Кафедра мікробіології, вірусології та імунології (зав. каф. - д.мед.н., проф. Р.В.Куцик) ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” Резюме. У пацієнтів з дефектами твердих тканин зубів, зруйнованих нижче ясенного краю, в ділянці збереженого кореня виявлено серйозні порушення мікроекології ротової порожнини, які полягають у збільшенні на 2 порядки загального числа мікробівсимбіонтів, підвищенні масивності колонізації біотопу факультативно і облігатно анаеробними бактеріями (-гемолітичними стрептококами, вейлонелами), патогенною коковою мікрофлорою, дріжджоподібними грибами роду Candida. Усі три випробувані способи формування нового рельєфу ясен в ділянці кореня збереженого зуба (висікання гіпертрофованих ясен за допомогою мікрохірургічного скальпеля, електрокоагуляції та лазерної коагуляції) дозволяють істотно покращити якісний та кількісний склад мікрофлори. Висікання гіпертрофованого краю епітелію пришийкової ділянки мікрохірургічним скальпелем та за допомогою лазерної коагуляції забезпечує достовірне зменшення частоти колонізації біотопу патогенними і транзиторними мікроорганізмами та оптимізації видового складу локального мікробіоценозу ротової порожнини. Електрокоагуляція за своєю здатністю очистити приясенну ділянку від надмірного заселення мікроорганізмами поступається обом вищезгаданим методам формування нового рельєфу ясен, але, тим не менше, забезпечує ефективну елімінацію патогенів. Ключові слова: відсутність коронкової частини зуба, корекція крайових ясен, мікрофлора ротової порожнини, оральний мікробіоценоз.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Актуальною проблемою стоматології є проведення реконструктивних ортопедичних заходів у пацієнтів зі зруйнованою коронковою частиною зубів та глибокою під’ясенною каріозною деструкцією. Незважаючи на певний дискусійний характер її вирішення, найбільш раціональним є використання таких зубів в якості опори для ортопедичної конструкції. За умови якісно проведеного ендодонтичного лікування та відсутності періапікальних змін сьогодні литу кореневокуксову вкладку можна виготовити практично на будь-який зуб у всіх чотирьох квадрантах. Проте після втрати коронкової частини зуба та на фоні глибокого під’ясенного руйнування кореня спотворюється гармонійна лінія крайових ясен за рахунок гіпертрофічного розростання крайового епітелію та грануляційної тканини [2]. Зміна анатомії крайових ясен неминуче впливає на перебіг фізіологічних процесів у ротовій порожнині та на характер орального мікробіоценозу. Гіпертрофований ясенний край перешкоджає повноцінному дренажу кишені, сформованої в ділянці кореня зуба, сприяє затримці в ній зубного нальоту та ротової рідини та створює ідеальні умови для розвитку мікрофлори. Отже в ділянці кореня зуба формується особлива екологічна ніша. А саме мікробний фактор відіграє ініціюючу роль у виникненні запального процесу в тканинах пародонту та ясен, сприяє його хронізації, зумовлює місцеві прояви інтоксикації і сенсибілізації. Незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених вивченню мікробіоценозу ротової порожнини пацієнтів з різноманітною стоматологічною патологією та користувачів знімними зубними протезами, характер і особливості мікрофлори в ділянці кореня зуба із втраченою коронковою частиною з’ясовані недостатньо. У цьому відношенні представлють інтерес дослідження, які демонструють схожість мікрофлори кореневих каналів і прилеглих пародонтальних кишень при комбінованому пародонтальноендодонтному ураженні зубів як з інтактною, так і ураженою коронковою частиною [6,7]. В зоні резорбції тканин кореня

24

переважає облігатно анаеробна мікрофлора (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum, Actinomyces odontolyticus). Разом з тим карієсогенні анаеробні стрептококи (Streptococcus mutans і Streptococcus sobrinus) зоні резорбції тканин кореня відсутні, і їх кількість у субгінгівальному зубному нальоті у 100 разів менша, ніж в супрагінгівальному нальоті [5]. Облігатно-анаеробні бактерії Eikenella corrodens, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Treponema denticola, в тому числі види, які звичайно не асоціюються з пародонтально-ендодонтними ураженнями (Lactococcus lactis, Peptostreptococcus micros, Haemophilus influenzae), виділяли і з каналу кореня зуба [6]. У 100% досліджених зразків з каналу кореня зуба присутні факультативноанаеробні -гемолітичні стрептококи [9], крім них трапляються стафілококи (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus), Enterococcus faecalis, Neisseria sicca [7, 8]. Тому якісна підготовка кукси зуба з відсутньою коронковою частиною до ортопедичної реконструкції обов’язково повинна враховувати цей патогенетичний механізм ураження тканин ясен і пародонту. Процедура формування нового рельєфу ясен повинна забезпечити ліквідацію анатомічних передумов, які сприяють порушенню орального мікробіоценозу, і водночас попередити ускладнення після ортопедичного лікування мікробного генезу. Крім того, корекція крайових ясен важлива для зняття повноцінного відбитка та виготовлення якісної ортопедичної конструкції (одиночної коронки чи мостоподібного протеза). Адже забезпечення ідеального крайового прилягання вкладки та каркасу коронки до уступа є одним із визначальних факторів тривалості користування пацієнтом ортопедичною конструкцією. У літературі описано декілька способів корекції крайових ясен навколо зуба [4]. Метою нашого дослідження є порівняти ефективність застосування хірургічного, електрокоагуляційного та лазерного висікання гіпертрофованого ясенного краю з огляду на стан мікробіоценозу в ділянці кореня зуба з відсутньою коронковою частиною. Матеріал і методи дослідження Вивчення характеру орального мікробіоценозу нами виконано у 42 пацієнтів з дефектами твердих тканин зубів, зруйнованих нижче рівня ясен, які перебували під нашим спостереженням і потребували виготовлення 1,2,3 суцільнолитих куксових вкладок. Після проведеного первинного обстеження кожному пацієнту індивідуально визначали комплекс необхідних попередніх лікувальних заходів, який передбачав екстракцію зубів із безнадійним прогнозом, ендодонтичне лікування та пломбування зубів, заміну застарілих пломб, професійну гігієну та навчання і контроль індивідуальної гігієни, тобто корекцію тих параметрів, які можуть впливати на стан мікробіоценозу ротової порожнини. Для підготовки до подальшого ортопедичного лікування нами було застосовано три способи формуванням нового рельєфу ясен: 1) висікання гіпертрофованого краю епітелію пришийкової ділянки за допомогою хірургічного скальпеля; 2) електрокоагуляція; 3) лазерна коагуляція (діодним лазером «Ліка-хірург» для м’яких тканин). Мікробіологічне дослідження ясенної рідини пацієнців трьох вказаних груп виконували двічі – перед підготовкою кукси зуба до ортопедичної реконструкції і після застосування процедури відновлення ясенного рельєфу. Ясенну рідину забирали відкаліброваною бактеріологічною петлею із порожнини, сформованої гіпертрофованим ясенним краєм, і негайно висівали на кров’яний

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

7

lg КУО/мл

6 5 4 3 2 1 0 Контроль

Пацієнти з відсутньою коронковою частиною

Рис. 1. Загальна кількість симбіонтів у ротовій рідині пацієнтів у ділянці кукси кореня зруйнованого зуба агар. Посіви виконували за методом Голда, який дозволяє здійснити кількісну оцінку рівня мікробного обсіменіння [3]. Посіви інкубували впродовж 1 доби при температурі 37°С в аеробних і анаеробних умовах (в герметично закритому ексикаторі) в атмосфері, збагаченій СО2. Ідентифікацію виділених чистих культур проводили за комплексом морфологічних, культуральних та біохімічних властивостей (набори «STREPTOtest 16», «STAPHYtest 16», «ENTEROtest 24», Lachema, Чехія). Особливу увагу звертали на характер гемолізу, плазмокоагулазну і лецитиназну активність стафілококів, лактазну активність ентеробактерій, пігментоутворення. При проведенні бактеріологічного дослідження враховували наявність у посівах наступних мікроорганізмів: 1) -гемолітичних Streptococcus sp., 2) -гемолітичного Streptococcus pyogenes, 3) Staphylococcus aureus, 4) Staphylococcus epidermidis, 5) Stomatococcus mucilaginosus, 6) Veillonella parvula, 7) Micrococcus sp., 8) Corynebacterium sp., 9) Bacillus sp., 10) E. coli та інших видів ентеробактерій, 11) дріжджоподібних грибів Candida sp. Кількісний облік колоній проводили із врахуванням їх видової (або родової) належності. На основі аналізу результатів посівів для мікроорганізмів кожної групи визначали індекс постійності (ІП), популяційний рівень (ПР, який виражали у lg КУО/мл) та коефіцієнт кількісного домінування (ККД) [1]. Контрольні показники характеристик орального мікробіоценозу визначали при дослідженні ясенної рідини, зібраної в ділянці ясенної боріздки інтактних зубів у осіб контрольної групи (із врахуванням вікового критерію), стоматологічне та соматичне здоров’я яких відповідали критеріям ВООЗ. Статистичну обробку здійснювали за допомогою програми Statistica 5.0.

Результати дослідження та їх обговорення Виконані нами мікробіологічні дослідження ясеної рідини, зібраної в ділянці кореня зуба свідчать, що загальна кількість мікроорганізмів в ній істотно вища (6,42±0,15 lg КУО/мл, p<0,05), ніж у ясенній рідині, зібраній в ділянці ясенної боріздки пацієнтів з інтактними зубними рядами (4,94±0,25 lg КУО/мл) (рис. 1). Лише у 6 із 42 пацієнтів з дефектами коронкової часнини зубів (14,3±5,40%) значення загальної кількості мікроорганізмів у ясенній рідині перебувало в межах довірчого інтервалу похибки (M±2) відповідного показника, властивого для осіб контрольної групи. У 12 пацієнтів цієї групи 28,6±6,97% виявлено загальну кількість мікроорганізмів, майже у 2 рази (більш, ніж у 100 разів) вищу від контрольного рівня. Практично в усіх обстежених нами пацієнтів спостерігалися істотні якісні і кількісні зміни характеристик мікробіоценозу ротової порожнини в ділянці збереженого кореня, порівняно із ясенною боріздкою здорових осіб контрольної групи. В приясенній ділянці збереженого кореня виявлено більш інтенсивну колонізацію факультативно і облігатно анаеробними бактеріями –-гемолітичними стрептококами, вейлонелами, мікрококами та дифтероїдами на фоні зниження частки стоматокока і епідермального стафілокока. Паралельно в даному біотопі достовірно частіше і у більшій

кількості присутня патогенна кокова мікрофлора (-гемолітичні стрептококи, золотистий стафілокок), а також дріжджоподібні гриби роду Candida. В окремих випадках у ділянці коренів зубів було виявлено не властиві для нормального мікробіоценозу ротової порожнини ентеробактерії (E. coli). Таким чином, аналіз результатів бактеріологічного дослідження свідчить, що при відсутності коронкової частини зуба за участю гіпертрофованого ясенного краю формується особлива екологічна ніша. Вона характеризується значним збільшенням загальної кількості мікроорганізмів-симбіонтів, більш інтенсивною колонізацією біотопу факультативно і облігатно анаеробними бактеріями. Колонізація ураженої ділянки карієсогенними і пародонтопатогенними мікроорганізмами забезпечується, з одного боку, можливістю вільного доступу ротової рідини (що містить представників супрамукозної оральної мікрофлори), а, з другого, – присутністю мікрофлори в тканинах та у каналі збереженого кореня. Це, у свою чергу, створює передумови для формування субгінгівальної бляшки на поверхні кореня і поширення запального процесу на пародонтальні тканини. Виявлені порушення мікроекології ротової порожнини у пацієнтів з дефектами твердих тканин зубів, зруйнованих нижче ясенного краю, повинні обов’язково бути врахованими при проведенні заходів ортопедичної реконструкції. Застосування усіх трьох способів формуванням нового рельєфу ясен забезпечило позитивну динаміку більшості характеристик локального мікробіоценозу. При цьому індекс постійності (ІП), який відображає частоту виявлення того чи іншого мікроорганізму в обстеженій вибірці пацієнтів зазнавав мінімальних змін (табл. 1). Нами встановлено, що, незалежно від способу хірургічного втручання, в ділянці збереженого кореня зменшилася частота виявлення патогенного -гемолітичного стрептокока. Особливо значним і статистично достовірним (p<0,05) воно було при використанні електрокоагуляції. При висіканні видозміненого епітелію електрокоагулятором спостерігалося також достовірне зниження частоти висівання золотистого стафілокока і кишкової палички. Висікання гіпертрофованого краю епітелію пришийкової ділянки мікрохірургічним скальпелем забезпечувало зниження частоти колонізації куксової ділянки стафілококами (S. aureus і особливо S. epidermidis), стоматококом і бацилами. При відновлені ясенного рельєфу малоінвазивним втручанням – лазерною коагуляцією у пацієнтів відповідної групи спостерігалося зниження частоти виявлення -гемолітичного стрептокока, кишкової палички та вейлонел. Частота виділення з при ясенної ділянки дріжджоподібних грибів роду Candida у пацієнтів усіх трьох груп не змінилася. Більш істотні зміни виявлено при аналізі впливу способу корекції крайових ясен на масивність колонізації куксової ділянки різними групами представників оральної мікрофлори (табл. 2). Висікання гіпертрофованого ясенного краю, видалення дистрофічно та некротично зміненої грануляційної тканини навколо кукси збереженого кореня зуба, незалежно від вибраного способу хірургічного втручання, призводило до значного зменшення масивності колонізації ураженої ділянки як представниками резидентної, так і транзиторної та патогенної мікрофлори (рис. 2, 3). Після висікання гіпертрофованого краю епітелію пришийкової ділянки мікрохірургічним скальпелем у зоні збереженого кореня зуба спостерігалося статистично достовірне (p<0,05) зниження популяційного рівня (ПР) усіх без винятку представників нормомікробіоценозу ротової порожнини –-гемолітичних стрептококів, стоматокока, вейлонели, епідермального стафілокока, коринебактерій та бацил. Застосування електрокоагуляції забезпечило достовірне (p<0,05) зниження ПР лише епідермального стафілокока і коринебактерій. У пацієнтів цієї клінічної групи спостерігалася також тенденція до зниження ПР -гемолітичних

25

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Таблиця 1. Зміни частоти колонізації приясенної ділянки кореня зуба представниками оральної мікрофлори у процесі застосування різних способів корекції крайових ясен (індекс постійності, %) Скальпель (n=15) Електрокоагуляція (n=13) Лазер (n=14) Контроль Групи мікроорганізмів До Після До Після До Після процедури процедури процедури процедури процедури процедури Резидентна і транзиторна непатогенна мікрофлора 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,00 -гемолітичні Streptococcus sp.

Veillonella parvula Stomatococcus mucilaginosus Staphylococcus epidermidis Micrococcus luteus Corynebacterium sp.

Bacillus sp.

40,0±3,27 66,7±3,14

40,0±3,27 60,0±3,27

69,2±3,55 61,5±3,74

61,5±3,74 69,2±3,55

64,3±3,42 57,1±3,53

57,1±3,53* 64,3±3,42

18,8±2,44 56,3±3,10

26,7±2,95

13,3±2,27*

30,8±3,55

30,8±3,55

14,3±2,50

14,3±2,50

31,3±2,90

0 13,3±2,27 13,3±2,27

0 0 0 7,1±1,84 26,7±2,95* 23,1±3,24 23,1±3,24 14,3±2,50 6,7±1,66* 0 0 0 Умовно-патогенна і патогенна мікрофлора 46,7±3,33 46,1±3,83 30,8±3,55* 78,6±2,93

7,1±1,84 14,3±2,50 0

0 6,3±1,51 12,5±2,07

71,4±3,23

6,3±1,51

7,1±1,84 7,1±1,84 7,1±1,84

7,1±1,84 0* 7,1±1,84

12,5±2,07 0 0

53,3±3,33 -гемолітичний Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus 26,7±2,95 26,7±2,95 46,1±3,83 23,1±3,24* E. coli 0 0 7,7±2,05 0* Candida sp.

13,3±2,27 13,3±2,27 15,4±2,78 15,4±2,78 Примітка: * – p<0,05 при порівнянні із станом до корекції крайових ясен

стрептококів і вейлонели (p>0,05). На ПР стоматокока електрокоагуляція практично не впливала. Ефективність процедури корекції ясенного рельєфу діодним лазером, виходячи з проведених мікробіологічних досліджень, є вищою, порівняно з електрокоагуляцією. Застосування малоінвазивного хірургічного втручання забезпечило достовірне (p<0,05) зниження масивності колонізації куксової ділянки усіма представниками резидентної мікрофлори ротової порожнини, за винятком коринебактерій. На масивність колонізації ділянки кукси кореня патогенною мікрофлорою найбільш виражений вплив здійснювала корекція ясенного краю за допомогою електрокоагуляції (рис. 3). У пацієнтів цієї групи достовірно зменшилися значеня ПР -гемолітичних стрептококів (з 3,85±0,21 lg КУО/мл до 3,10±0,17 lg КУО/мл, p<0,05) та кишкової палички (з 2,70±0,03 lg КУО/мл до її повної відсутності, p<0,05). Застосування класичної процедури висікання гіпертрофованих ясен скальпелем достовірно знизило масивність колонізації куксової ділянки дріжджоподібними грибами

роду Candida (з 3,70±0,37 lg КУО/мл до 2,70±0,01 lg КУО/мл, p<0,05). У цих пацієнтів також дещо зменшився ПР -гемолітичних стафілококів і S. aureus (p>0,05). У групі пацієнтів, яким для корекції ясенного краю було застосовано малоінвазивний метод лазерної коагуляції, початковий рівень колонізації приясенної ділянки патогенною мікрофлорою був доволі низьким (див. табл. 2). Після проведення процедури корекції нами зареєстровано невелике зниження ПР -гемолітичних стрептококів (з 3,78±0,32 lg КУО/мл до 3,06±0,19 lg КУО/мл, p>0,05) і повну ліквідацію кишкової палички (p<0,05). Мінімальний рівень колонізації (2,7 lg КУО/мл) приясенної ділянки поодиноких пацієнтів золотистим стафілококом і дріжджоподібними грибами роду Candida не змінився. У цілому варто зауважити, що в тих пацієнтів, у яких в приясенній ділянці були присутніми -гемолітичні стрептококи, S. aureus та дріжджоподібні гриби роду Candida, повної елімінації цієї патогенної мікрофлори не вдалося досягнути в усіх трьох спостережуваних групах, хоч її кількість і питома вага в локальному мікробіоценозі істотно зменшилися. Аналіз співвідношення між різними видами учасників

Таблиця 2. Масивність колонізації приясенної ділянки кореня зуба представниками оральної мікрофлори у процесі застосування різних способів корекції крайових ясен (популяційний рівень, lg КУО/мл) Скальпель (n=15) Електрокоагуляція (n=13) Лазер (n=14) Групи мікроорганізмів Контроль До Після До Після До Після процедури процедури процедури процедури процедури процедури Резидентна і транзиторна непатогенна мікрофлора 6,25±0,29 5,47±0,21* 6,08±0,24 5,68±0,15 6,42±0,29 5,37±0,32* 4,81±0,27 -гемолітичні Streptococcus sp.

Veillonella parvula 5,23±0,45 4,07±0,23* 4,28±0,23 3,89±0,18 3,76±0,22 3,05±0,11* 3,57±0,38 Stomatococcus 4,32±0,3 3,41±0,23* 3,61±0,11 3,53±0,20 3,53±0,18 3,02±0,11* 3,49±0,20 mucilaginosus Staphylococcus epidermidis 4,43±0,3 3,50±0,18* 4,85±0,05 4,35±0,11* 4,85±0,06 4,00±0,38* 3,62±0,09 Micrococcus luteus 0 0 0 0 6,70±0,10 4,70±0,10* 0 Corynebacterium sp.

4,70±0,73 3,43±0,27* 3,47±0,19 2,90±0,05* 4,85±0,70 4,20±0,57 3,00±0,03 Bacillus sp.

3,70±0,37 3,00±0,03* 0 0 0 0 2,00±0,00 Умовно-патогенна і патогенна мікрофлора 3,4±0,18 2,97±0,10 3,85±0,21 3,10±0,17* 3,78±0,32 3,06±0,19* 4,70±0,01 -гемолітичний Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus 3,60±0,24 3,20±0,15 3,73±0,30 3,90±0,32 2,70±0,03 2,70±0,03 3,35±0,12 E. coli 0 0 2,70±0,03 0* 2,70±0,03 0* 0 Candida sp.

3,70±0,37 2,70±0,01* 3,20±0,20 2,85±0,06* 2,70±0,03 2,70±0,03 0 Примітка: * – p<0,05 при порівнянні із станом до корекції крайових ясен

26

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

а – скальпель

7 6 5 4

До процедури

3

Після

2 1 0

б – електрокоагуляція

7 6 5 4 3 2 1 0

в – лазерна коагуляція

7 6 5 4 3 2 1

Corynebacterium

St epiderm

Stomatococcus

Veillonella

a Streptococcus

0

Рис. 2. Динаміка змін популяційного рівня (lg КУО/мл) представників резидентної оральної мікрофлори в ділянці кукси збереженого кореня при застосуванні різних способів корекції крайових ясен: а – скальпель; б – електрокоагуляція; в – лазерна коагуляція

мікробіоценозів на основі порівняння ККД різних видів мікроорганізмів показав, що оптимальних результатів (які максимально наближаються до контрольних значень) досягнуто при застосуванні класичного способу корекції ясенного краю за допомогою скальпеля. Після хірургічного висікання гіпертрофованих ясен у мікробіоценозі куксової ділянки відновилася домінуюча позиція -гемолітичних стрептококів на фоні достовірного зниження початково істотно підвищеної частки вейлонел, коринебактерій та патогенних -гемолітичних стрептококів і S. aureus. Таким чином, результати виконаних нами мікробіологічних досліджень свідчать, що усі випробувані способи формування нового рельєфу ясен в ділянці кореня зуба з відсутньою коронковою частиною (висікання гіпертрофованих ясен за допомогою хірургічного скальпеля, електрокоагуляції та лазерної коагуляції) дозволяють істотно покращити якісний та кількісний склад мікрофлори куксової

ділянки. Висікання гіпертрофованого ясенного краю, видалення дистрофічно та некротично зміненої грануляційної тканини навколо збереженого кореня зуба забезпечує зменшення масивності колонізації куксової дялінки як резидентними (особливо -гемолітичними стрептококами, вейлонелами), так і транзиторними представниками оральної мікрофлори, в тому числі мікроорганізмами з високим патогенним потенціалом (-гемолітичними стрептококами, золотистим стафілококом, дріжджоподібними грибами роду Candida). Це може розглядатися як елемент ефективної профілактики розвитку ускладнень ортопедичного лікування мікробного генезу. Електрокоагуляція поступається за своєю здатністю очистити приясенну ділянку від надмірного заселення мікроорганізмами двом іншим методам формуванням нового рельєфу ясен – як за допомогою скальпеля, так і малоінвазивній лазерній коагуляції. Найкраші результати, відповідно до даних мікробіологічних дослід-

27

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

а – скальпель

5 4 3

До процеду ри Після

2 1 0

б – електрокоагуляція

5 4 3 2 1 0

в – лазерна коагуляція

1,0 0,8 0,6 0,4 0,2

Candida

E. coli

St. aureus

b Streptococcus

0,0

Рис. 3. Динаміка змін популяційного рівня (lg КУО/мл) представників патогенної мікрофлори в ділянці збереженого кореня при застосуванні різних способів корекції крайових ясен: а – скальпель; б – електрокоагуляція; в – лазерна коагуляція

жень, забезпечує висікання гіпертрофованого краю епітелію пришийкової ділянки мікрохірургічним скальпелем. Крім зниження масивності колонізації присенної ділянки кореня представниками оральної мікрофлори, воно дозволяє достовірно зменшити частоту колонізації патогенними і транзиторними мікроорганізмами, нормалізує видове співвідношення учасників мікробіоценозу. Висновки 1. У ділянці збереженого кореня зуба зі зруйнованою нижче ясенного краю коронковою частиною спостерігається виражене порушення орального мікробіоценозу, яке проявляється збільшенням у 2 рази загальної кількості мікробівсимбіонтів, підвищенням масивності колонізації біотопу факультативно і облігатно анаеробними бактеріями (гемолітичними стрептококами, вейлонелами), патогенною коковою мікрофлорою, дріжджоподібними грибами роду Candida.

2. Усі три випробувані способи формування нового

28

рельєфу ясен в ділянці кореня збереженого зуба (висікання гіпертрофованих ясен за допомогою мікрохірургічного скальпеля, електрокоагуляції та лазерної коагуляції) дозволяють істотно покращити якісний та кількісний склад мікрофлори куксової дялінки.

3. Достовірного зменшення частоти колонізації біотопу патогенними і транзиторними мікроорганізмами та оптимізації видового складу локального мікробіоценозу ротової порожнини мікробіоценозу дозволяє досягнути висікання гіпертрофованого краю епітелію пришийкової ділянки мікрохірургічним скальпелем та за допомогою лазерної коагуляції. Перспективи подальших досліджень Подальші дослідження будуть спрямовані на вивчення характеру і частоти виникнення ускладнень після виготовлення ортопедичних конструкцій на основі суцільнолитої куксової вкладки після застосування різних способів формування нового рельєфу, а також на створення довготривалого

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

прогнозу розробленої конструкції. Література 1. Климнюк С.І. Мікробна екологія шкіри людини в різні вікові періоди в нормі та при патології: Автореф. дис. … докт. мед. наук.К., 1995.-47с.

2. Костенко Є.Я. Морфологічне дослідження структурного стану ясен на початку ортопедичного лікування зубів, зруйнованих нижче рівня ясенного краю / Є.Я. Костенко // Современная стоматология. – 2008. – №2. – С. 144-148.

3. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / Под ред. В.В.Меньшикова.-М.: Мед., 1987.-С.316-317.

4. Мюзікант Б.Л. Принципи встановлення і підбору коронковокореневих вкладок: як збільшити довговічність відновлення // Б.Л. Мюзікант, Б.І. Коен, А.С. Дойч // Новини стоматології. – 2002. – № 3. – С. 36-37.

5. Beertsen W. Generalized cervical root resorption associated with periodontal disease // W.Beertsen, M.Piscaer, A.J.Van Winkelhoff, V.Everts // J. Clin. Periodontol. – 2001. –Vol. 28, №11. – P.1067-1073.

6. Fujii R. An endodontic-periodontal lesion with primary periodontal desease: A case report on its bacterial profile // R.Fujii, T.Muramatsu, Y.Yamaguchi etc. // Bull. Tokyo Dental Coll. – 2014. – Vol. 55, №1. – P. 33-37.

7. Kipioti A. Microbiological findings of infected root canals and adjacent periodontal pockets in teeth with advanced periodontitis // A.Kipioti, M.Nakou, N.Legakis, F.Mitsis // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. – 1984. – Vol.58, № 2. – P. 213-220.

8. Zelunte F. Occurrence of microorganisms at different levels of the pulp // F.Zelunte, C.M. de Campos, W.Simoes // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. – 1980. – Vol.49, № 1. – P. 75-78. Кинаш И.О., Рожко М.М., Куцык Р.В. Изменения орального микробиоценоза в процессе применения различных способов коррекции краевой десны при подготовке к ортопедическому лечению Ивано-Франковский национальный медицинский университет Резюме. У пациентов с дефектами твердых тканей зубов, разрушенных ниже десневого края, в области сохраненного корня выявлены серьезные нарушения микроэкологии ротовой полости, которые проявляются в увеличении на 2 порядка общего числа микробов-симбионтов, повышении массивности колонизации биотопа факультативно и облигатно анаэробными бактериями (гемолитическими стрептококками, вейлонеллами), патогенной кокковой микрофлорой, дрожжевидными грибами рода Candida. Все три исследованные способы формирования нового рельефа десны в области корня сохраненного зуба (высечение гипертрофированной десны с помощью микрохирургического скальпеля, электрокоагуляции и лазерной коагуляции) позволяют существенно улучшить качественный и количественный состав микро-

флоры. Высечение гипертрофированного края эпителия пришеечной области микрохирургическим скальпелем и с помощью лазерной коагуляции обеспечивает достоверное уменьшение частоты колонизации биотопа патогенными и транзиторными микроорганизмами и оптимизации видового состава локального микробиоценоза ротовой полости. Электрокоагуляция по своей способности очистить придесневую область от чрезмерного заселения микроорганизмами уступает обоим вышеупомянутым методам формирования нового рельефа десны, но, тем не менее, обеспечивает эффективную элиминацию патогенов. Ключевые слова: отсутствие коронковой части зуба, коррекция краевой десны, микрофлора ротовой полости, оральный микробиоценоз.

I.O. Kinash, M.M. Rozhko, R.V. Kutsyk Changes of Oral Microbiocenosis in the Process of Applying Various Methods of the Marginal Gingiva Correction during Preparation to the Orthopedic Treatment Department of Dentistry of the Postgraduate Education Institute (Head of Department – M.M. Rozhko) Deartment of Microbiology, Virology and Immunology (Head of Department – R.V. Kutsyk) Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. In patients with the defects of teeth hard tissues damaged below the marginal gingiva in the area of the preserved tooth root there were revealed serious disorders of the oral cavity microecology: 2 times increased general number of microbes-symbionts, increase in the massiveness of obligate and facultative colonization of the biotope by anaerobic bacteria (-hemolytic streptococci, veillonella), pathogenic coccal microflora, yeast Candida fungi. All of the three tested methods of forming the new gingiva relief in the area of preserved tooth root (excision of hypertrophied gingiva using microsurgical scalpel, electrocoagulation and laser coagulation) allow significant enhancing of the qualitative and quantitative composition of microflaura. Excision of hypertrophied margin of the cervical epithelium with microsurgical scalpel and using laser coagulation provides a significant reduction in the frequency of biotope colonization by pathogenic and transient microorganisms and optimization of the species composition of the oral cavity local microbiocenosis. Electrocoagulation with its ability to clean the around-gingival area from the excessive colonization by microorganisms is inferior to both of the above-mentioned methods of forming a new gingiva relief, but, nevertheless, provides effective elimination of pathogens.

Keywords: absence of coronal part of tooth, correction of the marginal gingiva, oral cavity microflaura, oral microbiocenosis. Надійшла 07.09.2015 року.

29

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) УДК 611.717/.718-018-02:612.766.1]-053

Козак Д.В., Давибіда Н.О. Мінералізація кісткової тканини за різних режимів рухової активності у віковому аспекті Тернопільський державний медичний університет імен І.Я. Горбачевського.

E-mail: darakoz@yahoo.com Резюме: Глибоке вивчення процесів перебудови кісткової тканини, її будови, хімічного складу, адаптаційних можливостей є необхідною умовою вияснення закономірностей впливу на організм праці, спорту та ряду професій, що виникають у зв’язку з науково-технічним прогресом. Моделювання різних режимів рухової активності не в повній мірі відповідає тренувальним процесам людини у фізичній культурі та спорті. Метою дослідження є вплив зневоднення організму, різних режимів рухової активності на структуру довгих кісток і фізичного розвитку залежно від впливу вегетативного статусу. Автором проведено дослідження росту та формоутворення кісток скелету при фізичних навантаженнях у віковому аспекті. Однак результати, отримані при даному експериментальному дослідженні, мають відношення до розкриття загальнобіологічних закономірностей, заснованих на індивідуальних і генетично обумовлених особливостях індивідуумів, знання котрих послужить морфологічним обґрунтуванням тренувального процесу і прогнозуванню структурних перетворень у скелеті при різних режимах рухової активності, запобіганню травм та розвитку остеопорозу. Таким чином, 1. Інтенсивні фізичні навантаження викликають сповільнення росту та остеокластичну резорбцію плечових кісток та їх структурних елементів у тварин молодого та зрілого віку. У тварин з вираженими старечими змінами спостерігаються значні деструктивні зрушення в усіх відділах плечових кісток. Морфометричні методи дослідження дозволяють стверджувати про максимальні руйнівні зміни кісток у групі старих тварин і мінімальні у тварин зрілого віку.

2. У свою чергу помірні фізичні навантаження є фактором стримування інволютивних змін у плечових кістках. В групі молодих тварин спостерігаються сповільнення процесів звуження ширини росткової пластинки та збільшення активності остеобластів, що опосередковано проявлялося збільшенням розмірів кісток та їх структури в експериментальних тварин. У групі тварин з вираженими старечими змінами помітне сповільнення де-мінералізації кістки. Встановлено, що ефект дії різних режимів рухової активності на процеси морфогенезу залежить від віку, а також інтенсивності і тривалості фізичних навантажень.

3. Результати проведеного дослідження мають як теоретичне, так і практичне значення, оскільки вони дають методичну базу для вивчення адаптаційних перетворень у кістковій системі, визначення діапазону її перетворень. Експериментально підтвердженна можливість прогнозування тренувальних вправ та цілесплямованого використання дозованих фізичних навантажень з метою корекції структурних змін скелета залежно від віку. Ключові слова: фізичні навантаження, витривалість, макро-, мікроелементи, плечова кістка.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Хоча вплив фізичних навантажень на організм людини в цілому та структуру довгих трубчастих кісток загалом вивчався багатьма авторами протягом декількох десятирічь, але і на сьогодні ця тема є актуальною у спортивній медицині, спорті, фізичній культурі. Дослідження функціональної анатомії об’єднують експериментально-морфологічні дослідження, присвячені впливу умов життя, праці, спорту, фізичних навантажень на формування і будову всього організму та на окремі його органи. Кістка завжди була цікавим об’єктом дослідження і особливо активно вивчається протягом багатьох останніх десятиріч [1,3,4]. Але і на сьогодні дослідження кісток скелету не втратило своєї актуальності [2]. Змінюються умови життя людини, навколишнього середовища, харчування, з’являються новітні види спорту. Вплив останніх на організм часом потребує детального вивчення [6,7,8]. Всі ці зміни впливають на ріст і розвиток кісток, особливо в юному віці. Кісткова система є складною та водночас лабільною у функціональному і

30

морфологічному відношенні. Вона реагує на різні внутрішні і зовнішні фактори. Поліфункціональність і визначає первинну складність у вивченні функціональної морфології опорнорухового апарату. Незважаючи на те, що в сучасній літературі є достатньо інформації про вплив фізичних навантажень динамічного характеру на ріст і розвиток довгих кісток, проте це питання до кінця не з’ясоване. Мета дослідження. Робота виконана в межах комплексної науково-дослідної теми Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського „Вторинний остеопороз: патогенетичні механізми формування та прогресування, клініко-інструментальні та біохімічні маркери ранньої діагностики, профілактики і лікування” (№ держреєстрації 0104U004523), частиною якої є науково-дослідна робота кафедри анатомії людини “Вивчення коригуючих факторів на перебіг експериментального остеопорозу. Метою дослідження є вплив зневоднення організму, різних режимів рухової активності на структуру довгих кісток і фізичного розвитку залежно від впливу вегетативного статусу. Автором проведено дослідження росту та формоутворення кісток скелету при фізичних навантаженнях у віковому аспекті. Матеріал і методи дослідження Білі щурі були вибрані нами як об’єкт для дослідження тому, що мають порівняно невеликий життєвий цикл і безперервний ріст кісток скелета; це дозволяє протягом короткого часу прослідкувати процеси остеогенезу. Для вирішення поставлених задач був проведений експеримент на 180 білих безпородних лабораторних щурах-самцях. Всі тварини були поділені на три групи віком 60-120 днів (молоді щурі) вагою 120-180 г, 140-200 днів, вагою 200 – 250 г (зрілі щурі) і 560-620 днів (старечі щурі) вагою 300 – 400 г. Вибір цих вікових груп був здійснений згідно з класифікацією В.М. Махінько і В.Н. Нікітіна (1977). Комплекс використаних методик дозволив у певній мірі висвітлити проблему впливу фізичних динамічних навантажень на ростові та функціональні особливості довгих кісток тварин у віковому аспекті. Враховуючи той факт, що кістка є депо мінеральних речовин, проводили дослідження хімічного складу кісток. Вміст води у кістках визначали за різницею вологої та висушеної до постійної ваги у сушильній шафі кістки при температурі 1050 С. Потім висушені кістки спалювали у муфельній печі при температурі 4500 С. Вага попелу слугувала показником загальної кількості мінеральних речовин у кістці. На спектрофотометрі СФ-115 (метод Б.А. Семенко, М.М. Молдакулова (1980)) визначали кількісний вміст кальцію, калію, натрію, магнію, міді, марганцю, цинку, заліза та свинцю. Кількість фосфору визначали за Брігом на фотоелектрокалориметрі. Одержаний в результаті експерименту цифровий матеріал був статистично оброблений з використанням критерію Стюдента на персональному комп’ютері за допомогою програми Microsoft Excel (USA). Достовірною вважали ймовірність помилки менше 5 % (р<0,05).

Результати дослідження Вміст води у кістках тварин молодого віку після помірних фізичних навантажень динамічного характеру протягом (20, 40, 60 днів) експерименту збільшується на 18,40±0,48 (0,13%); 18,67±0,60 (1,47 %); 19,08±0,49 (2,16 %), відповідно. У тварин цієї ж вікової групи, які отримували інтенсивні фізичні навантаження, вміст води у кістках значно зменшується - на 18,10±0,62 (1,52 %); 17,25±0,56 (4,69 %); 16,38±0,44 (5,08 %), відповідно (рис. 7.68). Аналогічно змінюються показники вмісту води у плечових кістках тварин зрілого віку, які отримували помірні та інтенсивні фізичні навантаження динамічного характеру протягом 20, 40, 60 днів експерименту (рис. 7.68). Кістки тварин старечого віку реагують на помірні фізичні

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

35 80

30

70

25

60

20

50 40

15

30

10

20

5

10

0

0

20 днів

40 днів

60 днів

20 днів

40 днів

60 днів

М олоді інтенсивні

Молоді помірні

Зрілі інтенсивні

Молоді інтенсив ні

Молоді помірні

Зрілі інтенсивні

Зрілі помірні

Старі інтенсивні

Старі помірні

Зрілі помірні

Старі інтенсив ні

Старі помірні

Рис. 1. Відсоткове співвідношення води у плечовій кістці тварин при інтенсивних та помірних фізичних навантаженнях

Рис. 2. Відсоткове співвідношення мінеральних речовин (на суху речовину) у плечовій кістці тварин при інтенсивних та помірних фізичних навантаженнях

навантаження збільшенням кількості води, що становить 29,99±1,73 (021 %); 30,01±0,63 (0,36 %); 30,39±1,41 (0,14%). У тварин цього ж віку, які отримували інтенсивні фізичні навантаження, вміст води протягом 20, 40 днів експерименту значно зменшується - на 22,01±0,29 (5,38 %); 20,63±0,36 (7,14 %); через 60 днів цей показник збільшується на 18,81±0,28 (3,13 %) (рис.1). Значно зростає кількість мінеральних речовин у тварин молодого віку, які протягом 20-ти, 40, 60-ти днів отримували помірні фізичні навантаження (рис. 2), у тварин цього ж віку, які отримували помірні навантаження, їх вміст зменшується на 57,67±1,55 (2,30 %); 62,51±2,71 (4,69 %); 70,27±1,80 (5,08 %), відповідно. У тварин зрілого віку після помірних фізичних навантажень 20-ти, 40, 60-ти днів загальна кількість мінеральних речовин збільшується на74,69±1,98 (4,82 %); 74,70±1,96 (3,97 %); 78,91±2,12 (5,61 %), відповідно, а після інтенсивних навантажень їх кількість зменшується на 45,63±1,02 (1,76 %); 44,83±0,95 (5,32 %); 44,09±1,35 (9,43 %), відповідно (див. рис. 2.). Даний показник збільшується у старечих тварин, які отримували протягом двох місяців експерименту помірні фізичні динамічні навантаження, на 79,16±1,92 (0,94 %); 79,27±1,93 (1,58 %); 83,46±1,26 (1,77 %). У тварин цього ж

віку, які отримували інтенсивні фізичні навантаження, загальна кількість мінеральних речовин значно зменшується, відповідно, на 63,72±1,17 (0,73 %); 53,32±1,20 (2,61 %); 49,57±1,11 (8,99 %) (див. рис. 2 ). Тварини молодого віку, які протягом 20-ти, 40, 60-ти днів експерименту отримували помірні фізичні навантаження, реагують збільшенням кількості кальцію у плечовій кістці (рис. 3.), в той час як інтенсивні навантаження за весь час експерименту призводили до зменшення кількості кальцію на 23,05±1,56 (2,64 %); 21,76±0,53 (5,60 %); 19,96±0,48 (8,26%), що може бути причиною остеопоротичних проявів. Протягом усього експерименту значно збільшується вміст кальцію у тварин зрілого віку, які отримували помірні фізичні навантаження (рис. 3). У тварин цього ж віку інтенсивні навантаження протягом 20-ти днів ведуть до збільшення вмісту кальцію лише на 18,32±0,40 (2,62 %), в той час, як через 40 і 60 днів спостерігається значне зменшення вмісту кальцію - на 17,79±0,47 (1,95 %); 17,49±0,45 (6,31%). У тварин старечого віку після помірних фізичних навантажень протягом (20, 40, 60 днів) експерименту кількість кальцію збільшується, відповідно, на 41,08±1,00 (1,23 %); 43,81±1,12 (5,17 %); 46,46±1,01 (7,63 %). Після інтенсивних навантажень цей показник значно зменшується - на 36,77±0,35 (2,02 %); 31,71±0,45 (4,67 %); 30,04±0,42 (3,24%) (рис. 3). Плечові кістки тварин молодого віку реагують на двомісячні помірні фізичні навантаження значним збільшенням вмісту фосфору (рис. 4). У тварин цього ж віку, які отримували інтенсивні фізичні навантаження, вміст фосфору значно зменшується - на 12,04±0,29 (1,95 %); 11,31±0,24 (6,07 %); 10,48±0,27 (7,34 %), відповідно, протягом 20-ти, 40, 60-ти днів експерименту. Аналогічні дані ми спостерігаємо у тварин зрілого віку, які отримували помірні та інтенсивні фізичні навантаження динамічного характеру протягом двохмісячного експерименту (рис. 4). Спостерігаємо збільшення фосфору у кістках старечих тварин, які протягом 20-ти, 40-ка, 60-ти днів експерименту отримували помірні навантаження на 21,36±0,64 (0,56 %); 22,42±0,57 (4,43 %); 24,85±0,43 (8,31 %). Значне зменшення вмісту фосфору спостерігається у плечових кістках тварин старечого віку, які отримували інтенсивні фізичні навантаження (рис. 4).

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 20 днів

40 днів

60 днів

Молоді інтенсив ні

Молоді помірні

Зрілі інтенсив ні

Зрілі помірні

Старі інтенсивні

Старі помірні

Рис. 3. Відсоткове співвідношення кальцію у плечовій кістці тварин при інтенсивних та помірних фізичних навантаженнях

Обговорення Отримані результати при даному експериментальному дослідженні розкривають закономірності організму, шо є основою індивідуальних і генетично обумовлених особли-

31

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

ментально підтвердженна можливість прогнозування тренувальних вправ та цілесплямованого використання дозованих фізичних навантажень з метою корекції структурних змін скелета залежно від віку.

25 20

Перспективи подальших досліджень Подальше вивчення процесів морфогенезу в залежності від віку та статі, а також від інтенсивності і тривалості фізичних навантажень в динаміці ранніх і пізніх проявів адаптаційних процесів у кістковій тканині дасть можливість розробити нові методи корекції при системних порушеннях в організмі тварин.

15 10 5 0 20 днів

40 днів

60 днів

Молоді інтенсивні

Молоді помірні

Зрілі інтенсивні

Зрілі помірні

Старі інтенсивні

Старі помірні

Рис. 4. Відсоткове співвідношення фосфору у плечовій кістці тварин при інтенсивних та помірних фізичних навантаженнях

востей індивідуумів, знання котрих послужить морфологічним обґрунтуванням тренувального процесу і прогнозуванню структурних перетворень у скелеті при різних режимах рухової активності, запобіганню травм та розвитку остеопорозу. Висновки Застосування єдиного методичного підходу і комплексу адекватних методів дослідження на великому однорідному експериментальному матеріалі дозволило з’ясувати закономірності морфофункціональних перетворень структури довгих кісток тварин, що відбуваються в умовах різних режимів рухової активності в різних вікових групах. Встановлено: 1. Інтенсивні фізичні навантаження викликають сповільнення росту та остеокластичну резорбцію плечових кісток та їх структурних елементів у тварин молодого та зрілого віку. У тварин з вираженими старечими змінами спостерігаються значні деструктивні зрушення в усіх відділах плечових кісток. Морфометричні методи дослідження дозволяють стверджувати про максимальні руйнівні зміни кісток у групі старих тварин і мінімальні - у тварин зрілого віку.

2. У свою чергу помірні фізичні навантаження є фактором стримування інволютивних змін у плечових кістках. У групі молодих тварин спостерігаються сповільнення процесів звуження ширини росткової пластинки та збільшення активності остеобластів, що опосередковано проявлялося збільшенням розмірів кісток та їх структури в експериментальних тварин. В групі тварин з вираженими старечими змінами помітне сповільнення демінералізації кістки. Встановлено, що ефект дії різних режимів рухової активності на процеси морфогенезу залежить від віку, а також інтенсивності і тривалості фізичних навантажень.

3. Результати проведеного дослідження мають як теоретичне, так і практичне значення, оскільки вони дають методичну базу для вивчення адаптаційних перетворень у кістковій системі, визначення діапазону її перетворень. Експери-

32

Література 1. Аксенова Н. Повышение уровня двигательной активности и дозировка физической загрузки на физкультурных занятиях / Н. Аксенова // Дошкольное воспитание. – 2000. – № 6. – С. 37 – 48.

2. Каваре В. І. Морфометрія єпіфізарного хряща довгих кісток тварин в умовах екологічного забруднення / В. І. Каваре, М. Х. Абакаров, В. І. Лузін. // Таврический медико–биологический вестник. – 2004; Т. 7, №4. – С. 171 – 172 3. Ковешников В. Г., Маврич В. В., Кащенко С.А. Алгоритм остеометрического исследования / В. Г. Ковешников, В. В. Маврич, С.А. Кащенко // Буковинський медичний альманах. – 2003. – Т. 7, № 3. – С.180 – 186.

4. Линець М.М. Основні методики розвитку рухової якості. Навч.посіб. для фізкультурних вузів. – Л.: Штабар, 1997. – 100с.

5. Лоза Т.О. Рухова активність як невід’ємний компонент здорового способу життя // Формування здоров’я дітей, підлітків та молоді в умовах навчально – виховного закладу: Матеріали Всеукраїнської науково – практичної конференції. – Суми: СумДПУ ім. А.С.Макаренка, 2006. – С. 210 – 212.

6. Попов В.В., Фритше Л.Н. Вариабельность сердечного ритма: возможности применения в физиологии и клинической медицине / В.В. Попов, Л.Н. Фритше // Український медичний часопис. – 2006. – № 2 (52). – С. 24 – 31.

7. Формування навичок здорового способу життя молоді / Упоряд. Флойбман А.- К:ТОВ Видавництво «Шкільний світ», 2002. – 111с.

8. Bianchi A.M., Ferini-Strambi L., Castranovo V., Cerutti S. Multivariate and multiorgan analysis of cardiorespiratory variability signals: the CAP sleep case/ Diomed. Tech(Berl). – 2006. - 51(4). P. 167 – 173.

D.V. Kozak, N.O. Davybida Mineralization of the Osseous Tissue at Various Modes of Motor Activity in Age Aspect I.Ya. Horbachevskyi Ternopil State Medical University darakoz@yahoo.com Abstract. A deep study of the adjustment processes of bone, its structure, chemical composition, adaptive capacity is a necessary condition for clarification of the influence of labor, sports and a number of trades that occur in connection with the scientific - technical progress on the body. Simulation of the different modes of motor activity does not fully meet the training process rights in physical education and sport. However, the results obtained in this pilot study are related to the disclosure of general biological laws based on individual and genetically determined characteristics of individuals, knowledge of which will serve as a morphological substantiation of the training process and prediction of structural changes in the skeleton at various modes of physical activity, injury prevention, and the development of osteoporosis.

Keywords: exercise, endurance, macro - micro elements, humerus. Надійшла 19.10.2015 року.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) УДК 616.12-008.331.1:616.13-053.81

Колесник Е.Л. Пружно-еластичні властивості артеріальної стінки у хворих на артеріальну гіпертензію і нормотензивних пацієнтів у молодому віці Кафедра госпітальної терапії №2 (зав. – академік НАМН України, д.мед.н., проф. Г.В. Дзяк) ДЗ «Дніпропетровська медична академія» МОЗ України email: eteri.kolesnik@gmail.com Резюме. У результаті багатьох досліджень останнього десятиліття доведено, що збільшення жорсткості артерій - це незалежний предиктор розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ) і серцевосудинної смертності. Вік пацієнта і наявність артеріальної гіпертензії (АГ) найбільше впливають на підвищення жорсткості судинної стінки і центрального систолічного артеріального тиску (ЦСАТ). Мета дослідження. Вивчити особливості пружно-еластичних властивостей артеріальної стінки у нормотензивних чоловіків і хворих на есенціальну АГ у молодому віці. Матеріали і методи. У дослідження були включені 40 чоловіків у віці 18 - 35 років, які були розділені на 2 групи: I група (n = 20) - нормотоніки, II група (n = 20) - пацієнти з есенціальною АГ. Обстеження пацієнтів проводилось відповідно до вимог Національних рекомендацій і адаптованого клінічного протоколу з надання медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» (2012р.). Пружно-еластичні властивості артеріальної стінки оцінювали з використанням осцилометричного приладу Arteriograph Tensioclinic (Tensiomed, Угорщина). Вимірювали ЦСАТ і центральний пульсовий АТ (ЦПАТ), індекс аугментації (AIx) та швидкість розповсюдження пульсової хвилі (ШРПХ) в аорті. Результати. Величина ЦСАТ і ЦПАТ в обидвох групах не перевищувала офісні систолічний АТ (САТ) і пульсовий АТ (ПАТ). Однак, при порівнянні показників центрального АТ в аорті було виявлено, що у пацієнтів із АГ рівень ЦСАТ і ЦПАТ був достовірно вищим, ніж в нормотензивних пацієнтів. Збільшення віку та індексу маси тіла (ІМТ) у хворих на АГ у II групі сприяло підвищенню рівня САТ (r = 0,48; p <0,05 і r = 0,54; p <0,05) і ДАТ (r=0,53; p <0,05 і r = 0,50; p <0,05) на плечовій артерії. Найбільш помітний вплив віку та ІМТ пацієнтів мав на збільшення ЦСАТ (r = 0,59; p<0,01 і r = 0,72; p <0,01 відповідно). Висновки. Отримані дані свідчать про доцільність оцінки ШРПХ, ЦСАТ, ЦПАТ і AIx у пацієнтів молодого віку в дебюті АГ з метою раннього виявлення погіршення пружно-еластичних властивостей артеріальної стінки як маркеру субклінічного ураження органу-мішені. Особливої уваги та корекції серед факторів ризику ССЗ у молодих пацієнтів з АГ потребує надлишкова вага. Ключові слова: артеріальна гіпертензія, швидкість поширення пульсової хвилі, центральний аортальний тиск, індекс аугментації.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Молоді пацієнти з АГ є особливою складною клінічною групою, що має ряд особливостей: лабільність артеріального тиску (АТ), безсимптомний перебіг АГ, відсутність значущих змін з боку органів-мішеней, часто відсутність бажання пацієнтів обстежуватися. Це визначає актуальність вивчення нових маркерів, які легко визначаються і допомагають встановити найбільш ранні ознаки ураження органів-мішеней у молодих пацієнтів з АГ. Надзвичайно важливим чинником, що впливає на співвідношення параметрів, що формують величини систолічного, діастолічного (ДАТ) і пульсового АТ, є жорсткість судинної стінки [11]. Вона залежить від вираженості атеросклеротичних змін, швидкості і ступеня вікової інволюції найважливіших структурних білків еластину і фібуліну, вікового підвищення жорсткості колагену, генетично обумовлених особливостей еластинових волокон і від рівня АТ [1,9,14]. Показано, що при АГ відзначається тенденція до розвитку ранніх змін в артеріях, що стало обґрунтуванням концепції раннього судинного старіння (Early Vascular Aging EVA-синдром). Важливість вивчення пружно-еластичних властивостей артерій у розвитку та прогресуванні АГ підтверджується високою прогностичною значимістю ШРПХ. У 1999 р J. Blacher із співавт. опублікували дані про обсте-

ження більше 700 пацієнтів з АГ і патологією нирок, де показали, що ШРПХ може служити незалежним маркером серцево-судинного ризику. В подальшому було встановлено, що даний показник є предиктором коронарних подій. В 2007 р. підвищена ШРПХ, як один з основних параметрів, що характеризують розтяжність аорти, була внесена в перелік обов’язкових факторів для стратифікації серцево-судинного ризику у хворих на АГ [12]. Збільшення ШРПХ всього на 1 м/с збільшує ризик смерті на 10%, у зв’язку з чим величина ШРПХ виступає незалежним предиктором розвитку ССЗ і загальної кардіоваскулярної смертності [7]. Хоча зв’язок між жорсткістю аорти і частотою розвитку ускладнень залишається безперервним при всіх значеннях, величина ШРПХ більше 10 м/с вважається надійним критерієм для виявлення значущих змін функції аорти у людей середнього віку, які страждають на АГ [13]. Причому, прогностичне значення ШРПХ є найбільш важливим при початковій стадії АГ [13]. Іншим показником, який характеризує пульсову хвилю і відображає жорсткість судинної стінки, є індекс аугментації (AІx) або індекс приросту АТ [11]. Julio A. Chirinos і колеги довели, що збільшення AIx на 10% супроводжується збільшенням ризику серцево-судинних подій у 1,28 рази незалежно від інших факторів [5]. За даними McEniery (2011) для людей молодого віку AІx є більш чутливим маркером старіння судин, в той час як для осіб старшого віку - ШРПХ в аорті. Тому для того, щоб повністю оцінити вплив віку на пружно-еластичні властивості, необхідно оцінювати обидва показники в рівній мірі [15]. Патофізіологічні механізми ЦCАТ більш складні, ніж периферичного, традиційно вимірюваного на рівні плечової артерії. Рівень ЦСАТ є показником, що побічно відображає стан всього серцево-судинного русла. Встановлено, що вік пацієнта і наявність АГ мають найбільший вплив на підвищення центрального систолічного артеріального тиску (ЦСАТ) і жорсткості судинної стінки [4]. Метою даного дослідження було вивчити особливості пружно-еластичних властивостей артеріальної стінки у нормотензивних чоловіків і хворих на АГ в молодому віці. Матеріал і методи дослідження У дослідження були включені 40 чоловіків у віці 18 - 35 років. Залежно від рівня артеріального тиску, зареєстрованого при первинному огляді, респонденти були розділені на 2 групи: I група (n = 20) - нормотоніки, II група (n = 20) - пацієнти з есенціальною АГ. Середній вік в I групі склав 27,95 ± 4,58 років, у II групі 28,70 ± 3,91 років. Індекс маси тіла в обидвох групах дослідження відповідав надмірній масі тіла [16] і склав в I групі - 25,76 ± 4,41 кг/м2, в II групі - 28,19 ± 4,09 кг/м2. Серед обстежених в I групі палили 7 респондентів, в II групі - 5 пацієнтів. Обтяжена спадковість за ССЗ в першій лінії спорідненості відзначена у 65% в I групі і 90% в II групі. На момент проведення дослідження ніхто з пацієнтів не приймав антигіпертензивну і ліпідзнижуючу терапію. Критеріями виключення з дослідження були симптоматичні форми АГ, наявність клінічних ознак ішемічної хвороби серця, порушень серцевого ритму, серцевої недостатності ІІІ-ІV функціональних класів (по NYHA) із фракцією викиду менше 40%, атеросклерозу периферичних судин, цукрового діабету, вроджених і набутих вад серця , важкої супутньої патології. Обстеження пацієнтів проводилось відповідно до вимог Національних рекомендацій і адаптованого клінічного протоколу з надання медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» (2012р.) [2] і включало загальноклінічні методи, вимірювання офісного

33

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Таблиця 1. Клінічна характеристика обстежених пацієнтів Показник I група (n=20) II група (n=20) Вік, роки, M±SD 27,95±4,58 28,70±3,91 Паління, n (%) 4 9 (12,50) (42,85) ІМТ, кг/м 2, M±SD 28,19±4,09 25,764,41 Обтяжена спадковість 28 19 по ССЗ, n (%) (87,50) (90,47) брахіального АТ за методом Короткова, а також вивчення пружноеластичних властивостей артеріальної стінки. Пружно-еластичні властивості артеріальної стінки оцінювали з використанням осцилометричного приладу Arteriograph Tensioclinic (Tensiomed, Угорщина), принцип дії якого базується на супрасистолічному методі реєстрації сфігмограм. Аналіз пульсової хвилі виконували за допомогою оригінальної комп’ютерної програми Tensiomed. Вимірювали ЦСАТ і ЦПАТ, AIx і ШРПХ в аорті. Згідно з рекомендаціями щодо лікування АГ Європейського товариства артеріальної гіпертензії/Європейського товариства кардіологів (2013 г.) величина ШРПХ >10 м/с свідчить про субклінічне ураження артеріальної стінки як органу-мішені [13]. Отримані результати обробляли методами варіаційної і непараметричної статистики за допомогою пакету оригінальних прикладних статистичних програм “Microsoft Excel” і “Statistica” для “Windows”. Розраховувалися наступні параметри: середні арифметичні значення (М), середні квадратичні відхилення (), стандартні помилки середніх (m). Достовірність відмінностей визначали за допомогою t-критерію Стьюдента, а також U-ВілкоксонаМанна-Уїтні. Відмінності між показниками вважали достовірними при р <0,05. Для аналізу кількісних показників використовували непараметричний кореляційний аналіз Спірмана.

Результати дослідження та їх обговорення Порівняльний аналіз (табл. 1) обстежених групи був проведений за віком та ІМТ (р> 0,05). При вимірюванні АТ на плечовій артерії рівень офісного САТ і ДАТ в I групі відповідав діапазону нормальних значень, а в II групі – підвищення АТ свідчило про наявність систоло-діастолічної АГ 1 ступеня (табл.2) [13]. Увага дослідників до ПАТ значно зросла. Так, аналіз даних Фремінгемского дослідження [6] за підсумками 20-річного спостереження за 1924 хворими у віці від 50 до 79 років дозволив встановити очевидний зв’язок між ризиком розвитку ішемічної хвороби серця та рівнем АТ, причому була підтверджена незалежна роль величини ПАТ в оцінці коронарного ризику. Взаємозв’язок між рівнем ПАТ і показниками серцево-судинної та коронарної летальності був оцінений також в іншому великому популяційному дослідженні у віковій групі 40-69 років, проведеному у Франції [3]. Пульсовий АТ більше 50 мм рт.ст. у чоловіків асоціювався з підвищенням серцево-судинної летальності на 40% у нормотензивних суб’єктів і на 48% при АГ. Основний результат цього дослідження - встановлення підвищеного ПАТ як незалежного предиктора серцево-судинної летальності як у нормотензивних і гіпертензивних чоловіків, так й у жінок з АГ. За результатами нашого дослідження середній рівень ПАТ в І групі перевищував 50 мм рт.ст., а у пацієнтів із АГ – був вище 60 мм рт.ст. і різниця між групами була достовірна. Рівень АТ в аорті в нормі нижчий за АТ на плечовій артерії, причому фізіологічна різниця між ЦСАТ в аорті і АТ на плечовій артерії в молодому віці може досягати 20 мм рт.ст. [4]. Зі збільшенням віку, а також при АГ еластичність стінки аорти зменшується, що призводить до підвищення рівня ЦСАТ та зменшення фізіологічної різниці між аортальним тиском і САТ, виміряним на плечовій артерії [4]. Величина ЦСАТ і ЦПАТ в обидвох групах не перевищувала офісні значення САТ і ПАТ (табл.2) зі збереженням фізіологічної різниці між АТ в аорті та на плечовій артерії. У хворих на АГ рівні ЦСАТ і ЦПАТ були закономірно ви-

34

Таблиця 2. Показники офісного і центрального АТ в групах дослідження, (M±m) Показники I група (n=20) II група (n=20) САТ, мм рт.ст.

127,80±1,77 151,15±2,25* ДАТ, мм рт.ст.

73,90±1,32 90,55±2,77* ПАТ, мм рт.ст.

53,90±1,58 60,60±1,86* ЧСС, уд./хв.

70,65±3,43 75,85±2,72 ЦСАТ, мм рт.ст.

113,00±1,91 135,33±2,63* ЦПАТ, мм рт.ст.

39,10±1,23 44,81±1,35* Примітка: * – достовірність відмінностей з I групою (p<0,05)

щими, ніж у нормотоніків. При аналізі контуру пульсової хвилі було встановлено, що величина AIx в обидвох групах не була підвищена і не відрізнялася (табл. 3). Швидкість розповсюдження пульсової хвилі в групах дослідження зареєстрована в межах норми [17], однак у пацієнтів з АГ ШРПХ була достовірно вище, ніж у групі з нормальним рівнем АТ (8,55 ± 0,33 м/с, проти 7,10 ± 0,23 м/с відповідно, p<0,05). При внутрішньогруповому аналізі було встановлено, що величина ШРПХ серед нормотензивних пацієнтів не перевищувала граничного значення 10 м/с [6], у той час як у 4 пацієнтів (20%) II групи рівень ШРПХ був підвищений, що свідчить про наявність субклінічного ураження органу-мішені - судинної стінки у хворих з АГ. При проведенні багатофакторного кореляційного аналізу асоціацій між такими факторами ризику ССЗ як вік та ІМТ з показниками офісного АТ, а також пружно-еластичними властивостями артеріальної стінки в I групі виявлено не було. У той час як у хворих на АГ у II групі збільшення віку та ІМТ пацієнтів сприяло підвищенню рівня САТ (r = 0,48; p<0,05 і r = 0,54; p <0,05) і ДАТ (r = 0 , 53; p <0,05 і r = 0,50; p <0,05) на плечовій артерії. На збільшення ЦСАТ найбільше впливали вік та ІМТ пацієнтів (r=0,59; p<0,01 і r = 0,72; p<0,01 відповідно). Таким чином, надмірну вагу слід розглядати як несприятливий фактор, що погіршує пружноеластичні властивості судинної стінки у пацієнтів з АГ вже в молодому віці, що повністю відповідає даними, які були отримані раніше [8,10]. Висновки 1. Отримані дані свідчать про доцільність оцінки ШРПХ, ЦСАТ, ЦПАТ і AIx у пацієнтів молодого віку в дебюті АГ для раннього виявлення погіршення пружно-еластичних властивостей артеріальної стінки як маркеру субклінічного ураження органу-мішені.

2. Особливої уваги та корекції серед факторів ризику ССЗ у молодих пацієнтів з АГ потребує надлишкова вага. Література 1. Бойцов С. А. Сосуды как плацдарм и мишень артериальной гипертонии / С. А. Бойцов // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. — 1. — N. 3. — P. 2006.

2. Уніфікований клінічний протокол первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги “артеріальна гіпертензія” / МОЗ України, 2012.

3. Benetos A. Pulse pressure a predictor of long-term cardiovascular mortality in a french male population / A. Benetos, M. Safar, A. Rudnichi [et al.] // Hypertension. — 1997. — Vol. 30, N. 6. — P. 1410–1415.

4. Boutouyrie P. Opposing effects of ageing on distal and proximal large arteries in hypertensives / P. Boutouyrie, S. Laurent, A. Benetos [et al.] // Journal of Hypertension. Supplement: Official Journal of

Таблиця 3. Показники пружно-еластичних властивостей артеріальної стінки у хворих на гіпертонічну хворобу, (M±m) Показники I група (n=20) II група (n=20) AIx ао, % 6,92±2,04 9,62±1,33 ШРПХ, м/с 7,10±0,23 8,55±0,33* Примітка: * – достовірність відмінностей з I групою (p<0,05)

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) the International Society of Hypertension. — 1992. — Vol. 10, N. 6.

— P. S87–91.

5. Chirinos J. A. Aortic pressure augmentation predicts adverse cardiovascular events in patients with established coronary artery disease / J. A. Chirinos, J. P. Zambrano, S. Chakko [et al.] // Hypertension. — 2005. — Vol. 45, N. 5. — P. 980–985.

6. Franklin S. S. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? the Framingham Heart Study / S. S. Franklin, S. A. Khan, N. D. Wong [et al.] // Circulation. — 1999. — Vol. 100, N. 4. — P. 354–360.

7. Hansen T. W. Prognostic value of aortic pulse wave velocity as index of arterial stiffness in the general population / T. W. Hansen, J. A. Staessen, C. Torp-Pedersen [et al.] // Circulation. — 2006. — Vol. 113, N. 5. — P. 664–670.

8. Hawkins M. The impact of change in physical activity on change in arterial stiffness in overweight or obese sedentary young adults / M. Hawkins, K. P. Gabriel, J. Cooper [et al.] // Vascular Medicine. — 2014. — Vol. 19, N. 4. — P. 257–263.

9. Heijden-Spek J. J. van der Effect of age on brachial artery wall properties differs from the aorta and is gender dependent a population study / J. J. van der Heijden-Spek, J. A. Staessen, R. H. Fagard [et al.] // Hypertension. — 2000. — Vol. 35, N. 2. — P. 637–642.

10. Kappus R. M. Obesity and overweight associated with increased carotid diameter and decreased arterial function in young otherwise healthy men / R. M. Kappus, C. A. Fahs, D. Smith [et al.] // American Journal of Hypertension. — 2014. — Vol. 27, N. 4. — P. 628–634.

11. Laurent S. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications / S. Laurent, J. Cockcroft, L. V. Bortel [et al.] // European Heart Journal. — 2006. — Vol. 27, N. 21. — P. 2588–2605.

12. Mancia G. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia, G. De Backer, A. Dominiczak [et al.] // Journal of Hypertension. — 2007. — Vol. 25, N. 6. — P. 1105–1187.

13. Mancia G. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz [et al.] // European Heart Journal. — 2013. — Vol. 34, N. 28. — P. 2159–2219.

14. McEniery C. M. Age, hypertension and arterial function / C. M. McEniery, I. B. Wilkinson, A. P. Avolio // Clinical and Experimental Pharmacology & Physiology. — 2007. — Vol. 34, N. 7. — P. 665–671.

15. McEniery C. M. Normal vascular aging: differential effects on wave reflection and aortic pulse wave velocity: The Anglo-Cardiff Collaborative Trial (ACCT) / C. M. McEniery, Yasmin, I. R. Hall [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. — 2005. — Vol. 46, N. 9. — P. 1753–1760.

16. Members A. F. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) / A. F. Members, J. Perk, G. D. Backer [et al.] // European Heart Journal. — 2012. — Vol. 33, N. 17. — P. 1635–1701.

17. The Reference Values for Arterial Stiffness’ Collaboration Determinants of pulse wave velocity in healthy people and in the presence of cardiovascular risk factors: “establishing normal and reference values” / The Reference Values for Arterial Stiffness’ Collaboration // European Heart Journal. — 2010. — Vol. 31, N. 19. — P. 2338–2350. Колесник Э.Л. Упруго-эластические свойства артериальной стенки у больных артериальной гипертензией и нормотензивных пациентов в молодом возрасте ГУ «Днепропетровская медицинская академия» МЗ Украины email: eteri.kolesnik@gmail.com Резюме. В результате многих исследований последнего десятилетия доведено, что увеличение жесткости артерий - это независимый предиктор развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сердечно-сосудистой смертности. Возраст пациента и наличие артериальной гипертензии (АГ) имеют наибольшее влияние на повышение жесткости сосудистой стенки и центрального систолического артериального давления (ЦСАД). Цель исследования. Изучить особенности упруго-эластических свойств артериальной стенки в нормотензивных мужчин и больных АГ в молодом возрасте. Материалы и методы. В исследование были включены 40

мужчин в возрасте 18 - 35 лет, которые были разделены на 2 группы: I группа (n = 20) - нормотоники, II группа (n = 20) - пациенты с эссенциальной АГ. Обследование пациентов проводилось согласно Национальным рекомендациям и адаптированному клиническому протоколу по оказанию медицинской помощи «Артериальная гипертензия» (2012г.). Упруго-эластичные свойства артериальной стенки оценивали с использованием осциллометрического прибора Arteriograph Tensioclinic (Tensiomed, Венгрия), измеряли ЦСАД и центральное пульсовое АД (ЦПАД), индекс аугментации (AIx) и скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) в аорте. Результаты. Уровень ЦСАД и ЦПАД в обеих группах не превышал офисные значения систолического АД (САД) и пульсового АД (ПАД). Однако, при сравнении показателей центрального АД в аорте было обнаружено, что у пациентов с АГ уровень ЦСАД и ЦПАД был достоверно выше, чем в нормотензивных пациентов. Увеличение возраста и индекса массы тела (ИМТ) у больных АГ во II группе способствовало повышению уровня САД (r = 0,48; p<0,05 и r = 0,54; p <0,05) и ДАД (r = 0, 53; p <0,05 и r = 0,50; p<0,05) на плечевой артерии. На увеличение ЦСАД наиболее выраженное влияние оказывали возраст и ИМТ пациентов (r=0,59; p <0,01 и r = 0,72; p <0,01 соответственно). Выводы. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности оценки СРПВ, ЦСАД, ЦПАД и AIx у пациентов молодого возраста в дебюте АГ для раннего выявления ухудшения упругоэластичных свойств артериальной стенки как маркера субклинического поражения органа-мишени. Особого внимания и коррекции среди факторов риска ССЗ у молодых пациентов с АГ требует избыточный вес. Ключевые слова: артериальная гипертензия, скорость распространения пульсовой волны, центральное аортальное давление, индекс аугментации.

E.L. Kolesnik Arterial Wall Stiffness in Patients Sffering from Arterial Hypertension and Normotensive Patients at Young Age Department of Hospital Therapy No.2 (Head of Department – Prof.

H.V. Dziak) Dnipropetrovsk Medical Academy, Dnipropetrovsk, Ukraine eteri.kolesnik@gmail.com Abstract. A number of major studies of the last decade has shown that the increasing of the arterial wall stiffness is an independent predictor of cardiovascular disease and cardiovascular mortality. The patient’s age and hypertension have the greatest impact on increasing of the vascular wall rigidity and central systolic blood pressure (cSBP).

Objective. To study the peculiarities of the arterial wall elastic properties in normotensive men and hypertensive male patients at young age.

Material and methods. There were surveyed 40 men aged 18 - 35 years, who were divided into 2 groups: Group I (n = 20) - normotensive, Group II (n = 20) - patients with essential hypertension. All patients underwent clinical and laboratory examinations in accordance with Ukrainian National Guidelines and ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension (2013). The elastic properties of the arterial wall were assessed using an oscillometric device Arteriograph Tensioclinic (Tensiomed, Hungary). There were measured cSBP and central pulse pressure (cPP), augmentation index (AIx) and pulse wave velocity (PWV) in the aorta.

Results. Level of cSBP and cPP in both groups did not exceed of the office systolic blood pressure (SBP) and pulse pressure (PP).

However, it was found that in patients with hypertension cSBP and cPP level was significantly higher than in normotensive patients. In hypertensive patients age and BMI awere ssociated with peripheral SBP (r = 0.48; p<0.05 and r = 0.54; p<0.05) and diastolic blood pressure (r = 0.53; p<0.05 and r = 0.50; p<0.05). The most pronounced influence age and BMI had on cSBP (r = 0.59; p<0.01 and r = 0.72; p<0.01, respectively).

Conclusions. The data indicate the feasibility of the assessment of PWV, cSBP, cPP and AIx in young patients at the initial stage of hypertension for early detection of deterioration of the arterial wall elastic properties as a marker of subclinical target organ damage. Among the cardiovascular risk factors overweight requires mandatory correction in young patients with essential hypertension.

Keywords: hypertension, pulse wave velocity, central aortic pressure, augmentation index. Надійшла 07.09.2015 року.

35

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) УДК 616.31-073.75+615.314-089.23

Костишин А.Б., Рожко М.М., Пелехан Л.І. Динаміка змін міостатичних рефлексів m.masseter та m.temporalis у пацієнтів зі зниженою висотою прикусу після тимчасового ортопедичного лікування Кафедра стоматології ННІПО ДВНЗ «ІФНМУ» (зав. кафедрою – проф. М.М.Рожко) Резюме. Актуальність теми пов’язана із необхідністю більш детального вивчення динаміки змін та реакції складових частин зубо-щелепної системи на ортопедичне лікування. Метою роботи є вивчення динаміки змін максимальних амплітуд (мкВ) сумарної роботи m.masseter та m.temporalis, з допомогою електроміографа, при виконанні функціональних проб до та через 7 днів, 1, 3 та 6 місяців після тимчасового ортопедичного лікування незнімними конструкціями. Вивчався стан m.masseter та m.temporalis 123 осіб (93 – зі зниженою висотою прикусу та 30 осіб контрольної групи з інтактним жувальним апаратом) при виконанні функціональних проб. Результати дослідження продемонстрували залежність показників графіку від ступеня зниження висоти прикусу та динаміку адаптаційних процесів, які наближаються до показників контрольної групи у хворих 1 групи через місяць після проведеного тимчасового ортопедичного лікування та значне покращення показників у хворих 2 та 3 груп через 6 місяців після проведеного лікування. Перспективним є дослідження адаптаційних процесів жувальних м’язів з допомогою даного методу в хворих з іншими патологічними станами зубо-щелепної системи після ортопедичного лікування. Ключові слова: поверхнева електроміографія, стоматологія, ЕМГ-дослідження, зниження висоти прикусу.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Малодослідженим і актуальним на сьогоднішній день залишається вивчення особливостей перебудови зубо-щелепної системи загалом та окремих її складових частин, після обширного ортопедичного лікування з метою профілактики ускладнень після проведення постійного ортопедичного лікування дороговартісними конструкціями, розробка оптимального способу діагностики жувальної групи м’язів [1]. Мета дослідження: вивчення динаміки змін максимальних амплітуд (мкВ) сумарної роботи m.masseter та m.temporalis з допомогою електроміографа, при виконанні функціональних проб до та через 7 днів, 1, 3 та 6 місяців після тимчасового ортопедичного лікування незнімними конструкціями. Матеріал і методи дослідження Для досягнення мети нами використовувався метод визначення середньостатистичного значення роботи m.masseter та m.temporalis, який базується на виведенні середньостатистичного показника максимальних амплітуд правих та лівих m.masseter та m.temporalis у стані фізіологічного спокою, максимального відкриття рота та максимального стиснення щелеп. Метод дозволяє виявити перші ознаки перебудови міорефлексів після проведення лікування [2]. Нами досліджувалися середньостатистичне значення роботи m.masseter та m.temporalis 93 осіб віком 35-55 років із різним ступенем зниження висоти прикусу, ускладненим вторинною адентією, які були поділені на 3 клінічні групи, (І група – зниження висоти прикусу на 0-2 мм (n=32), ІІ група – 3-4 мм (n=31), ІІІ група – зниження висоти прикусу 5 і більше мм (n=30)) та електроміограми 30 осіб, які відносяться до І вікової групи за ВООЗ з інтактним зубним рядом, ортогнатичним прикусом, без супутніх патологій та скарг на симптоматику, характерну для захворювань скроневонижньощелепного суглобу. Лікування проводилося із використанням тимчасових незнімних пластмасових конструкцій [ 3], які фіксувалися у ротовій порожнині пацієнта терміном 6 місяців. Дослідження виконувалися згідно з протоколом [2]. Для виконання проб використовувалися поверхневі електроди з шириною пластин 5 мм та базуючись на вимогах до міжелектродної відстані 20 мм в шаблонах із силіконової гуми округлої форми [4]. Для фіксації електродів на шаблоні використовується двосторонній скотч розміром 45*45 мм. На очищену, обезжирену та висушену поверхню основи шаблону клеючою стороною прикріплювався скотч. Перед фіксацією шаблона на тілі обстежуваного знімалося захисне покриття скотча і на нього у проекції

36

отворів шаблона фіксувалися електроди. На них наносився провіднковий гель і електроди та шаблон фіксувалися скотчем до тіла обстежуваного [4]. Фіксація поверхневих електродів на m.masseter здійснювалася таким чином, що активний електрод знаходився над черевцем м’яза, в той час як референтний електрод розташовувася на сухожиллі m.masseter чи кістковому виступі скроневої дуги. Дана методика дала можливість отримати достовірні дані у всіх подальших дослідженнях. Основний етап роботи включав виконання ряду функціональних проб: 1) запис електроміограми протягом 3,5 сек у стані спокою, 2) запис електроміограми протягом 3,5 сек максимального відкриття рота, 3) запис електроміограми протягом 3,5 сек максимального стиснення щелеп, 4) запису жувального циклу жування 0,8 г горіха. Кожна проба виконувалася тричі. При аналізі брався до уваги середній показник із трьох аналогічних проб. Враховуючи те, що електронейроміограф «Нейро-ЭМГМикро» є двоканальним, після закінчення дослідження жувальних м’язів електроди перекладалися на передні пучки скроневих м’язів та проводилося аналогічне дослідження m.temporalis із перервою 5 хвилин для відпочинку пацієнта. Біоелектричну активність жувальних м’язів досліджували одночасно в симетричних м’язах обох сторін. Великий розмір і віддаленість від м’язової тканини поверхневого електроду дозволяє реєструвати з його допомогою сумарну біоелектричну активність м’язів. ЕМГ, яка є інтерференцією потенціалів дії багатьох сотень м’язових волокон. У дослідженнях використовували стандартні відведення [2,4]. У подальшому визначався середньостатистичний показник суми середніх значень роботи m.masseter dexter et sinister та m.temporalis dexter et sinister при виконанні вищезгаданих проб, який і є остаточним показником.

Результати дослідження та їх обговорення У результаті нашого дослідження динаміка показників у стані відносного фізіологічного спокою виглядала таким чином (табл.1). Аналізуючи дані, отримані у хворих 1 групи, можна спостерігати незначне достовірне відхилення показників середньостатистичної сумарної роботи m.masseter та m.temporalis до лікування та швидку адаптацію жувальної групи м’язів протягом першого місяця після тимчасового ортопедичного лікування з подальшою стабілізацією процесу, що відображено у зниженні тонусу мускулатури у стані відносного фізіологічного спокою та підвищення його до аналогічних показників у хворих контрольної групи та підтверджується статистичними даними (р>0,05). До лікування в 2-ій групі спостерігається значне підвищення тонусу m.masseter та m.temporalis, порівняно із контрольною групою, у стані відносного фізіологічного спокою. Початок процесу адаптації та нормалізації стану м’язів тут спостерігався через 1 місяць після ортопедичного лікування з поступовим позитивним прогресом і нормалізацією функції, яка наближалася до показників контрольної групи через 6 місяців після проведеного тимчасового лікування. Показники роботи м’язів у 3 групі характеризувалися поступовою позитивною динамікою у стані відносного фізіологічного спокою. Через 6 місяців показники у стані відносного фізіологічного спокою були дещо вищі від аналогічних даних контрольної групи, однак достовірно відрізнялися (р<0,001) від них. При виконанні проби максимального відкриття рота отримано наступні результати дослідження (табл. 2). Характеристика адаптаційних процесів у хворих 1 групи була ідентичною динаміці в даній групі у стані відносного

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Таблиця 1. Динаміка змін середньостатистичних показників роботи m.masseter та m.temporalis у процесі їх адаптації до тимчасових незнімних ортопедичних конструкцій у стані відносного фізіологічного спокою групи хворих контрольна група p 1група (n=32) 2 група (n=31) 3 група (n=30) Термін лікування (n=30) Показник Показник Показник Показник M±m M± m M± m M± m p k-1 р k-2 р k-3 (мкВ) (мкВ) (мкВ) (мкВ) до лікування 35,61 1,27 60,92 3,65 65,41 2,76 31,55 1,09 <0,05 <0,001 <0,001 7 днів після лікування

34,37

0,71

60,66

3,59

63,23

2,68

31,55

1,09

<0,05

<0,001 <0,001

1 місяць після лікування

31,66

0,51

49,21

2,03

56,34

2,32

31,55

1,09

>0,05

<0,001 <0,001

3 місяці після лікування

31,56

0,43

39,03

1,42

45,79

1,92

31,55

1,09

>0,05

<0,001 <0,001

6 місяців після лікування

30,33

0,4

33,52

0,5

38,48

0,76

31,55

1,09

>0,05

>0,05 <0,001

фізіологічного спокою. За рахунок компенсаторних механізмів, при виконанні проби максимального відкриття рота у хворих 2 групи, зниження максимальних амплітуд, порівняно із хворими 1 та 3 груп та по відношенню до контрольної групи, було незначним і характеризувалося стабільним, поступовим підняттям максимальних амплітуд та нормалізацією у відповідні терміни, що підтверджують статистичні дані, які у всіх випадках складають р>0,05. Показники в 3 групі характеризувалися поступовістю та нормалізацією, яка підтверджувалася статистично (р>0,05) через 1 місяць та відзначалася підвищенням абсолютних значень до показників контрольної групи, через 3 та 6 місяців після лікування. Результати дослідження при виконанні проби максимального стиснення щелеп були наступними (табл. 3): У хворих першої групи статистично достовірна вірогідність різниці значень, порівняно із контрольною групою була виключно до та через 7 днів і 1 місяць після проведеного лікування. У подальшому спостерігалася нормалізація стану жувальної групи м’язів. Зниження висоти прикусу на 3-4 мм у хворих 2 групи характеризувалося достовірним зниженням показників м’язів. Процес нормалізації функції та взаємокомпенсації роботи m.masseter та m.temporalis при виконанні проби максимального стиснення був найважчим

і характеризувався погіршенням функції з відповідним зниженням максимальних амплітуд через тиждень після фіксації ортопедичної конструкції в порожнині рота хворого. У короткі терміни після тимчасового лікування не спостерігалося значного покращення функції м’язів. Поступове покращення спостерігалося уже у віддалені терміни і свого піку досягли через 6 місяців після лікування, однак й тоді спостерігалася статистично достовірна різниця. Основною характеристикою показників 3 групи була слабка позитивна динаміка, чи практично її відсутність, у ранні терміни після фіксації конструкцій у порожнині рота хворих. Водночас віддалені терміни характеризуються вираженою позитивною динамікою і загальним покращенням показників, порівняно із вихідною ситуацією. Однак, через часткову атрофію м’язів, яка характерна для хворих 3 групи, наближення абсолютних показників із аналогічними даними контрольної групи було неможливим. Однак, адекватність проведення даного лікування підтверджено статистично вираженою мінімальною достовірною різницею даних (р<0,001). Висновки 1) Враховуючи результати дослідження можемо зробити висновок, що процес адаптації до ортопедичної конструкції

Таблиця 2. Динаміка змін середньостатистичних показників роботи m.masseter та m.temporalis у процесі їх адаптації до тимчасових незнімних ортопедичних конструкцій при максимальному відкритті рота групи хворих контрольна група p 1група (n=32) 2 група (n=31) 3 група (n=30) Термін лікування (n=30) Показник M± m Показник M± m Показник M± m Показник M± m p k-1 р k-2 р k-3 (мкВ) (мкВ) (мкВ) (мкВ) до лікування 134,72 12,82 166,03 11,12 130,64 5,97 189,5 15,34 <0,01 >0,05 <0,001 7 днів після лікування 163,38 10,72 171,76 11,21 134,58 6,55 189,5 15,34 >0,05 >0,05 <0,01 1 місяць після лікування 182,86 9,74 173,44 8,82 159,42 9,96 189,5 15,34 >0,05 >0,05 >0,05 3 місяці після лікування 190,57 6,65 188,93 6,36 172,21 6,94 189,5 15,34 >0,05 >0,05 >0,05 6 місяців після лікування 195,26 6,78 191,12 4,58 186,75 6,01 189,5 15,34 >0,05 >0,05 >0,05

Таблиця 3. Динаміка змін середньостатистичних показників роботи m.masseter та m.temporalis у процесі їх адаптації до тимчасових незнімних ортопедичних конструкцій при максимальному стисненні щелеп групи хворих контрольна група p 1група (n=32) 2 група (n=31) 3 група (n=30) Термін лікування (n=30) Показник Показник Показник Показник M± m M± m M± m M± m p k-1 р k-2 р k-3 (мкВ) (мкВ) (мкВ) (мкВ) до лікування 758,18 53,16 613,94 53,39 348,5 29,19 1162,37 98,87 <0,001 <0,001 <0,001 7 днів після лікування 866,9 41,06 585,65 54,05 348,48 24,12 1162,37 98,87 <0,01 <0,001 <0,001 1 місяць після лікування 1044,39 74,17 623,44 48,06 385,54 22,95 1162,37 98,87 >0,05 <0,001 <0,001 3 місяці після лікування 1084,85 45,15 769,58 34,49 504,1 23,98 1162,37 98,87 >0,05 <0,001 <0,001 6 місяців після лікування 1123,83 44,55 857,81 35,46 589,73 21,02 1162,37 98,87 >0,05 <0,01 <0,001

37

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

хворих із зниженою висотою прикусу не більше 2-ох мм триває до одного місяця, а зниження висоти прикусу практично не впливає на стан жувальної групи м’язів. Тому, за відсутності яскраво вираженого гіпертонусу проводити тимчасове ортопедичне лікування є недоцільним.

2) Найбільш індивідуального підходу потребують хворі зі зниженням висоти прикусу на 3-4 мм, адже в цьому випадку проходить накладання патологічного стану та піку вираженості компенсаторних механізмів жувальної групи м’язів. Тимчасові ортопедичні конструкції для таких хворих рекомендовані після комплексного обстеження зубощелепної системи.

3) Хворі зі зниженням висоти прикусу 5 мм і більше потребують використання тимчасової ортопедичної конструкції. У хворих цієї групи часто спостерігається атрофія жувальної групи м’язів, тому ступінь покращення стану хворого після лікування доцільно вираховувати індивідуально. Перспективи подальших досліджень Перспективним є дослідження адаптаційних процесів жувальних м’язів з допомогою даного методу при інших патологічних станах. Література 1. Костишин А.Б. Електроміографія в українській ортопедичній стоматології: досягнення, проблеми, перспективи / А.Б. Костишин, М.М. Рожко, Л.І. Пелехан // Архів клінічної медицини.

– 2011. - №2 (17). – С.4-6; 2. Костишин А.Б. Протокол електроміографічного дослідження жувальних та скроневих м’язів у пацієнтів із зниженою висотою прикусу з допомогою електронейроміографа «НейроЭМГ-Микро» / А.Б. Костишин, М.М. Рожко, Л.І. Пелехан // Прикарпатський вісник НТШ. Пульс. – 2012. - №4. – С. 49-54; 3. Пат. 99089 Україна, МПК (2015.01) А61С 13/00. Спосіб комбінованого армування тимчасових незнімних ортопедичних конструкцій за допомогою скловолокнних балок та стрічок / Костишин А.Б., Рожко М.М., Пелехан Л.І. заявник та власник патента: Державний вищий навчальний заклад «Івано-Франківський національний медичний університет». - № а 2014 11872; заявл. 03.11.2014; опубл. 25.05.2015, Бюл. №10 2015 р.

4. Індексна оцінка показників балансу роботи m.masseter та m.temporalis в процесі лікування пацієнтів із зниженою висотою прикусу незнімними ортопедичними конструкціями / А.Б. Костишин, М.М. Рожко, Л.І. Пелехан // Галицький лікарський вісник.

– 2015. – № 2. – С.47-49; Костышин А.Б., Рожко Н.Н., Пелехан Л.И. Динамика изменений миостатичних рефлексов m.masseter и m.temporalis у пациентов со сниженой высотой прикуса после временного ортопедического лечения Кафедра стоматологии ННИПО ГВУЗ «ИФНМУ» (зав. кафедрой - проф. Н.Н.Рожко) Резюме. Актуальность темы связана с необходимостью более

38

детального изучения динамики изменений и реакции составных частей зубочелюстной системы на ортопедическое лечение. Целью работы является изучение динамики изменений максимальных амплитуд (мкВ) суммарной работы m.masseter и m.temporalis с помощью электромиографа при выполнении функциональных до и через 7 дней, 1, 3 и 6 месяцев после временного ортопедического лечения несъемными конструкциями. Изучалось состояние m.masseter и m.temporalis 123 человек (93 - со сниженной высотой прикуса и 30 человек контрольной группы с интактным жевательным аппаратом) при выполнении функциональных проб. Результаты исследования продемонстрировали зависимость показателей графика от степени снижения высоты прикуса и динамику адаптационных процессов, которые приближаются к показателям контрольной группы у больных 1 группы через месяц после проведенного временного ортопедического лечения и значительное улучшение показателей у больных 2 и 3 групп через 6 месяцев после проведенного лечения. Перспективным является исследование адаптационных процессов жевательных мышц с помощью данного метода у больных с другими патологическими состояниями зубочелюстной системы после ортопедического лечения. Ключевые слова: поверхностная электромиография, стоматология, ЭМГ-исследования, снижение высоты прикуса.

A.B. Kostyshyn, M.M. Rozhko, L.I. Pelekhan Dynamics of Myostatic Changes of m.masseter and m.temporalis in Patients with Lowered Bite Height after Temporary Orthopedic Treatment Department of Dentistry of the Postgraduate Education Institute (Head of Department – M.M. Rozhko) Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The relevance of the topic is related to the necessity to more precisely study the dynamics of changes and reaction of the constituent parts of the teeth-and-jaw system to orthopedic treatment.

Objective. To study the dynamics of changes in the maximum amplitudesof the total work of m.masseter and m.temporalis using electromyograph during performing of functional tests before and after 7 days, and 1, 3 and 6 months after the temporary orthopedic treatment by non-removable dentures. M.masseter and m.temporalis condition was studied in 123 individuals (93 with lowered bite height and 30 individuals from the control group with intact masticatory apparatus) when performing functional tests.

The results of the investigation demonstrated the dependence of the chart indices on the degree of bite height lowering and the dynamics of the adaptive processes which were approaching to the indices of the control group in patients of Group I after a month of the conducted temporary orthopedic treatment, and considerable improvement of indices in patients from Groups II and III 6 months after the conducted treatment.

We consider it to be rather promising to study the adaptive processes of masticatory muscles using this method in patients with other pathological conditions of the teeth-and-jaw system after orthopedic treatment.

Keywords: surface electromyography, dentistry, EMGexamination, lowering of bite height. Надійшла 19.10.2015 року.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) УДК: 616.379-008.64+ 616.3-02

Костіцька І.О.*, Маньковський Б.М.**, Жураківська О.Я., Перцович В.М. Морфологічні аспекти діабетичного гастропарезу *Кафедра ендокринології ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», м. Івано-Франківськ, Україна e-mail: irynakostitska@ukr.net **Кафедра діабетології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна Кафедра анатомії людини, оперативної хірургії та топографічної анатомії ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», м. Івано-Франківськ, Україна Резюме. Мета дослідження: вивчення морфологічних ознак діабетичного гастропарезу. Матеріали і методи: для дослідження використано шлунок 15 щурів-самців лінії Вістар 12-місячного віку. Встановлено, що на 42 добу перебігу експериментального стрептозотоцинового цукрового діабету у міжм’язовому сплетенні шлунка щурів спостерігається: вакуольна дистрофія нейронів, що підтверджується даними морфометрії і ультраструктурних досліджень; з’являються пікноморфні клітини; аксональна дегенерація, що визначає центральний (нейрогенний) характер ураження безмієлінових нервових волокон. В інтерстиціальних клітинах Кахаля ініціюються процеси апоптозу, що призводить до їх загибелі. Такі зміни відбуваються на тлі розвитку діабетичної мікроангіопатії. Остання за рахунок циркуляторної і гемічної гіпоксій призводить до виражених деструктивних змін гладких міоцитів, і, як наслідок, до порушення їх скоротливості. Таким чином, експериментальний цукровий діабет у щурів змінює моторно-евакуаторну функцію шлунка шляхом деструктивних змін у міогенних й нейрогенних чинниках, які її забезпечують. Ключові слова: шлунок, міжм’язове сплетення, інтерстиціальні клітини Кахаля, міоцити, стрептозотоциновий цукровий діабет.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Захворювання на цукровий діабет (ЦД) завдає великої соціально-економічної шкоди, що визначається витратами на медичне обслуговування і соціальне забезпечення хворих (у зв’язку із втратою працездатності, інвалідністю, передчасною смертю хворих). Одним із ускладнень ЦД є діабетичний гастропарез (ДГ), який охоплює безліч нейром’язових дисфункцій шлунка, включаючи аномалії шлункової скоротливості (зниження моторно-евакуаторної активності шлунка внаслідок ураження парасимпатичного й симпатичного відділів вегетативної нервової системи) й міоелектричної діяльності у пацієнтів із ЦД [3,4]. На сьогодні, дослідженню функціональної активності шлунку при ЦД приділяється значна увага як в експерименті, так і в клінічній практиці, що зумовлено погіршенням якості життя хворих та виникненням обтяжливих наслідків. У сучасній світовій літературі описано кілька патогенетичних механізмів розвитку діабетичної гастропатії: теорія автономної нейропатії (зміна експресії NО-синтетази у нейрональних клітинах шлунковокишкового тракту [2,5,6]); концепція “токсичності постпрандіальної гіперглікемії” (гіперглікемія уповільнює спорожнювання шлунка) [7]; зниження рівня ацильованого греліну і збільшення неацильованого греліну сповільнює перистальтику [10]; підвищений рівень Неlісоbасtеr руlоrі [4]; психоемоційний стрес [4]. Проте відомо, що безпосередня участь в регуляції моторики шлунку належить вегетативній нервовій системі, інтерстиціальним клітинам Кахаля (генерують повільні хвилі із частотою 3–4 цикли у хвилину і відповідають за шлункову перистальтику [11,12]), проте їх морфологічні зміни при ЦД є недостатньо висвітленими в літературі. Тому метою нашого дослідження стало встановлення морфо-функціональних змін нервового апарату шлунка та його гладких міоцитів у ранні терміни розвитку експериментального ЦД. Матеріал і методи дослідження Матеріалом для дослідження послужив шлунок 15 щурівсамців лінії Вістар 12-місячного віку, які розподілялися на 2 групи: контрольна (5 тварин), і експериментальна (10 тварин). У експериментальній групі цукровий діабет моделювали шляхом

внутрішньоочеревинного введення стрептозотоцину (6 мг на 100 гр), контрольній групі тварин у еквівалентній дозі внутрішньоочеревинно вводили 0,1 М цитратний буфер з рН 4,5. Розвиток ЦД оцінювали за рівнем глюкози, яку визначали з краплі крові хвостової вени за допомогою тест-смужок на глюкометрі фірми “Ассu-Сhec” (Німеччина). Рівень глікозильованого гемоглобіну HbА1с визначали стандартизованим методом із додаванням мишиних моноклональних антитіл у лабораторії «Діамеб». На 14, 42 добу від початку експерименту забирали матеріал для дослідження. Використали гістологічний (забарвлення за Нісслем), електронно-мікроскопічний методи дослідження. Для останнього методу дослідження шматочки матеріалу фіксували у 2% розчині чотириокису осмію, проводили та контрастували за загальноприйнятою методикою. Вивчення матеріалу проводили на електронному мікроскопі ПЭМ-125 К, при прискорюючій напрузі 75 кВ, з наступним фотографуванням при збільшеннях від 1200 до 12000 разів. Гістологічні препарати і напівтонкі зрізи, забарвлені 2% розчином метиленового синього, вивчали під світловим мікроскопом МС 300 (ТХР) та фотографували за допомогою Digital camera for microscope DCM 900. Морфометрію здійснювали на вказаних препаратах за допомогою програмного забезпечення NIH USA “ Image J” в ручному режимі із урахуванням збільшень. Структурні зміни на певному етапі дослідження аналізували в 50 полях зору і визначали площу профілю нейронів та їх ядер, ядерноцитоплазатичний індекс (ЯЦІ), коефіцієнт форми ядра (к/фя). Комп’ютерне опрацювання даних проводилося за допомогою статистичного пакету Stat.Soft.Inc; Tulsa, OK, USA; Statistica 6. Використали непараметричні методи дослідження (критерій Манна-Уітні, коефіцієнт рангової кореляції Спірмена (rs)).

Результати дослідження та їх обговорення На 14 добу розвитку експериментального ЦД рівень глюкози в крові зріс до 13,62±0,72 ммоль/л (контроль – 5,25±0,59 ммоль/л, р=0,0001), HbА1с - до 6,84±0,59% (контроль – 2,11±0,22%, р=0,0001). Такі біохімічні зміни є свідченням розвитку стійкої форми ЦД. При цьому між рівнем глюкози і HbА1с виявлений прямий сильний взаємозв’язок rs = 0,78 (р=0,0075). У цей термін спостереження відзначається достовірне збільшення площі профілю ядер нейронів міжм’язового сплетення до 34,51±1,32 мкм2 (контроль – 30,14±0,98 мкм2, р=0,0001), при цьому площа профілю нейронів достовірно не змінюється і становить 102,06±8,22 мкм2 (контроль – 99,65±10,50 мкм2, р=0,8798), що призводить до збільшення ЯЦІ до 0,52±0,05 (контроль – 0,44±0,06, р=0,0113). Зменшується к/фя до 0,76±0,01 (контроль – 0,84±0,02). На світлооптичному рівні у тварин з ЦД збільшені за розмірами ядра зміщуються на периферію перикаріона і просвітлюються. Зерна тигроїда нерівномірно розподіляються в нейроплазмі тіл нейронів. Вони утворюють скупчення по периферії перикаріона, тоді як навколо ядер, подекуди відзначається хроматоліз. Капіляри повнокровні. На ультраструктурному рівні ядра нейронів містять дифузно розсіяні гранули еухроматину та окремі скупчення електроннощільного гетерохроматину. Ядерна оболонка утворює незначні інвагінації (рис. 1а), перинуклеарний простір розширений. Нейрони мають цитоплазму помірної електронно-оптичної щільності. Біля ядра зустрічаються диктіосоми та пухирці комплексу Гольджі, гіпертрофія цистерн гранулярної ендоплазматичної сітки та одна-дві лізосоми. Мітохондрії збільшуються за об’ємом, їх матрикс просвітлюється, а кристи частково руйнуються і дезорганізуються (див. рис. 1а). Такі морфологічні і морфометричні

39

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Рис. 1. Ультраструктурна перебудова нейрона (а), без мієлінових нервових волокон й інтерстиціальної клітини Кахаля (б), капілярів (в) на 14 добу розвитку експериментального ЦД. Електронограми. Зб.: а, б) 8000, в) 9600.

1 – ядро, 2 – мітохондрії, 3 – гранулярна ендоплазматична сітка, 4 – вакуолі, 5- еритроцит, 6 – нейролемоцит, 7 – без мієлінові нервові волокна, 8 – ядро інтерстиціальної клітини Кахаля

особливості перебудови нейронів свідчать про їх високу функціональну активність [9,13], що очевидно пов’язано з поліфагією та постійною моторикою шлунку для евакуації харчових мас. За даними наших досліджень, в окремих безмієлінових нервових волокнах візуалізується низької електронно-оптичної щільності аксоплазма, в якій наявні досить великі мітохондрії з просвітленим матриксом і окремими кристами, кількість нейротрубочок дещо зменшується (рис. 1б). Цитоплазма нейролемоцитів характеризується збільшенням кількості та розмірів ельцгольцівських тілець і гіперплазією ендоплазматичної сітки. В інтерстиціальних

40

клітинах Кахаля зустрічаються аутофагосоми (див. рис. 1б) і поодинокі дрібні вакуолі. Ці клітини межують з безмієліновими нервовими волокнами. У міоцитах виявлені зворотні дистрофічні зміни у мітохондріях. В гемомікроциркуляторному руслі, зокрема в капілярах, виявляються еритроцитарні сладжі, адгезія еритроцитів і тромбоцитів. Ендотеліоцити зазнають найбільш виражених змін. В їх цитоплазмі спостерігається збільшення кількості піноцитозних пухирців і деструктивні зміни в мітохондріях (рис. 1в). Ядра в ендотеліоцитах і перицитах мають низької електронно-оптичної щільності матрикс з маргінально розміщеним гетерохроматином (див. рис. 1в). Такі зміни зі сторони гемомікроциркуляторного русла обумовлені, насамперед, високим рівнем HbА1с, який змінює поверхневий S-заряд еритроцитів. Це призводить до істинного капілярного стазу, сладжу та аглютинації еритроцитів, а в подальшому - до мікротромбозів, які створюють місцеву циркуляторну та гемічну гіпоксію і активують каскад молекулярних механізмів ушкодження клітинних мембран [1,8,9]. На 42 добу перебігу експериментального ЦД рівень глюкози в крові продовжує зростати і становить 16,84±0,77 ммоль/л (р=0,0001), HbА1с - до 9,72±0,85% (р=0,0001). При цьому між рівнем глюкози і HbА1с продовжує спостерігатись прямий сильний взаємозв’язок rs = 0,78 (р=0,0075). У цей термін спостереження, порівняно з показниками контролю і попереднього терміну спостереження, відзначається достовірне збільшення площі профілю нейронів міжм’язового сплетення до 126,59±5,42 мкм2 (р=0,0001, р=0,0002), при цьому площа профілю ядер нейронів достовірно не змінюється, порівняно з показниками попереднього терміну спостереження і становить 33,01±2,25 мкм 2 (р=0,1859), проте є достовірно вищою, порівняно з контролем (0,0041). ЯЦІ зменшується до 0,34±0,04 (р=0,0002, р=0,0001). К/фя, порівняно з показниками попереднього терміну спостереження, збільшується до 0,85±0,05 (р=0,0002), проте достовірно не відрізняється від контрольних величин (0,0041). Такі морфометричні зміни зі сторони ядра і тіла нейрона можуть вказувати на їх набряк, що підтверджується даними світло- та електронно-мікроскопічних досліджень. Зокрема на препаратах забарвлених за Нісслем спостерігаються: каріопікноз і каріолізис, периферійний хроматоліз, вакуолізація цитоплазми. В інших нейронах тигроїд набуває дрібнодисперсного вигляду. Інколи хроматоліз визначається тільки навколо ядра. В цей термін експерименунами були виявлені «пікноморфні» нейрони. На ультраструктурному рівні в нейронах виявляються деструктивні зміни, а саме: каріопікноз і каріолізис, розширення та руйнуванням канальців комплексу Гольджі, просвітлення матриксу мітохондрій і руйнуванням їх внутрішньої мембрани, появою вакуоль та ліпофусцинових гранул у нейроплазмі (рис 2 а). У таких клітинах гранулярна ендоплазматична сітка представлена окремими розширеними цистернами на периферії перикаріона (див. рис 2а). Поряд з деструктивно зміненими зустрічаються темні «пікноморфні» нейрони з апоптичними тільцями, а також нейрони з збереженою ультраструктурою. Проте останні є поодинокими. Такі морфологічні зміни неронів, по-перше, пов’язані з порушенням метаболічних процесів, оскільки при низьких рівнях інсуліну відбуваються порушення синтезу білків у нейронах головного мозку і пошкодження нейрофіламентів [2,3,13]. Це, у свою чергу, призводить до діабетичної енцефалопатії. По-друге, гіперглікемія викликає апоптоз нейронів шляхом ацидозу тканини [1, 2, 3, 5]. Потретє, вакуольна дистрофія нейронів відбувається на тлі розвитку діабетичної мікроангіопатії. Так, у цей термін експерименту нами виявлені виражені деструктивні зміни стінки капілярів: руйнування мембранних структур цитоплазматичних органел ендотеліоцитів, поглиблюються ознаки мікроклазматозу (рис. 2б). У просвіті капілярів гіпоталамуса виявляються адгезія і агрегація тромбоцитів та

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Рис. 2. Ультраструктурні зміни нейрона (а), капіляра й інтерстиціальної клітини Кахаля (б), міоцитів (в) на 42 добу перебігу експериментального ЦД. Електронограми. Зб.: а) 8000, б) 6400, в) 4800.

1 – ядро нейрона, 2 – ядро ендотеліоцита, 3 – ядро інтерстиціальної клітини Кахаля, 4 – ядро міоцита, 5 – вакуолі, 6 – мітохондрії, 7 – апоптичне тільце, 8 – еритроцит, 9 – мікроклазматоз, 10 – сполучна тканина, 11 – гранулярна ендоплазматична сітка

еритроцитарні сладжі, що призводить до порушення мікроциркуляції. Ядра ендотеліоцитів і перицитів мають просвітлену каріоплазму, а крупнозернистий хроматин збирається в грудки біля внутрішньої мембрани ядерної оболонки (див. рис. 2б). Остання утворює неглибокі інвагінації, за рахунок чого ядра набувають неправильної форми. Місцями прослідковується відшарування ендотеліоцитів і оголення базальної мембрани. Остання потовщена за рахунок її гіалінозу. У безмієлінових нервових волокнах виявляється різке просвітлення аксоплазми і матриксу дендритів. Зустрічаються варикозні потовщення аксонів, у них є поодинокі мікротрубочки, вакуолі, незначна кількість синаптичних пухирців (див. рис. 2а). Такі зміни нервових волокон свідчать про аксональну дисфункцію і затримку антеретроградного аксонного транспорту при ЦД [9, 11]. У більшості інтерстиціальних клітин Кахаля відзначається каріорексис із подальшою фрагментацією ядра та утворенням апоптичних тілець (рис. 2 б). Цитоплазма їх неоднакової електронно-оптичної щільності, містить лізосоми, аутофагосоми та вакуолі. На зменшення кількості інтерстиціальних клітин Кахаля при ЦД вказують й інші дослідники [4, 5], а, за даними наших досліджень, це відбувається за рахунок їх апоптозу. На тлі циркуляторної і гемічної гіпоксії відбувається пошкодження міоцитів стінки шлунка. У них відзначаються: каріорексис і каріолізис, вакуолізація цитоплазми, руйнування внутрішньої і зовнішньої мембран мітохондрій, невпорядковане розташування міофіламентів (рис. 2 в). Проміжки між міоцитами розширені і заповненні пухкою сполучною тканиною. Базальна мембрана міоцитів помітно потовщена, на що вказують й інші автори [5, 6, 12] та рекомендують використовувати цю морфологічну ознаку, як маркер ЦД. Висновки Діабетичний гастропарез у щурів спостерігається на 42 добу перебігу експериментального стрептозотоцинового ЦД. Вона морфологічно характеризується: деструктивними змінам нейронів міжм’язового сплетення (вакуольна дистрофія, апоптоз); аксональною дегенерацією, що визначає центральний (нейрогенний) характер ураження безмієлінових нервових волокон; апоптозом інтерстиціальних клітин

Кахаля; вакуольною дистрофією міоцитів. Такі зміни відбуваються на тлі розвитку діабетичної мікроангіопатії. Перспективи подальших досліджень Вивчення морфо-функціональних змін шлунку у більш пізні терміни розвитку експериментального ЦД й пошук інших патогенетичних механізмів прогресування діабетичного гастропарезу із подальшим впровадженням у клінічну практику. Література 1. Боровкова О. С. Питання патогенезу діабетичних ангіопатій / О.С. Боровкова, А. Г. Іфтодій // Буковинський медичний вісник.

– 2006. – Т. 10. – № 2. – С. 132–135.

2. Жураковская О. Я. Изменения структуры вентромедиального ядра гипоталамуса крыс разного возраста при экспериментальном сахарном диабете / О. Я. Жураковская // Морфология. – 2013.– Т.143, №1. – С. 16-22.

3. Зміни моторно-евакуаторної функції шлунка та порушення функцій ендотелію у хворих на діабетичну гастропатію / Ж.А. Нечіпай, О.С. Хухліна, О.В. Андрусяк, І.В. Ковалюк // Здобутки клінічної і експерементальної медицини. – 2010. – № 1(12) – С.

105–107.

4. Онисько Р.М. Діабетична гастропатія (огляд літератури) / Р.М. Онисько // Клінічна фізіологія та біохімія. – 2013. – №1. – С. 57-65.

5. Bagyanszki M., Bodi N. Diabetes-related alterations in the enteric nervous system and its microenvironment / M. Bagyanszki, N. Bodi // World Journal of Diabetes. – 2012. – 5, Vol. 3. – P. 80-93.

6. Carbon monoxide reverses diabetic gastroparesis in NOD mice / P. C. Kashyap, M. C. Kyoung, D.Nirjhar [et al.] // Am. J. Physiol.

Gastrointest. Liver Physiol. – 2010. - 298. - G1013–G1019.

7. Determination of gastric emptying in nonobese diabetic mice / K.M. Choi, J. Zhu, G.J. Stoltz [et al.] // Am. J. Physiol. Gastrointest.

Liver Physiol. – 2007. - 293. - G1039 – G1045.

8. Diabetes induces sex-dependet changes in neuronal nitric oxide synthase dimerization and function in the rat gastric antrum / P.R. Gangula, W.L. Maner, M.A. Micci [et al.] // Am. J. Physiol. Gastrointest.

Liver Physiol. – 2007. – № 3, Vol. 292. - Р.725–733.

9. Enteric glial cells and their role in gastrointestinal motor abnormalities: introducing the neuro-gliopathies / G. Bassotti, V. Villanacci, S. Fisogni [et al.] // World Journal of Gastroenterology. – 2007. - 30, Vol. 13. – P. 4035–4041.

10. Ghrelin enhances gastric emptying in diabetic gastroparesis: a double blind, placebo controlled, crossover study / C. Murray, N. Martin, M. Patterson, S. Taylor // Gut. – 2005. – Vol. 54, № 12. – P.

41

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) 1693–1698.

11. Peripheral and central nervous contribution togastrointestinal symptoms in diabetic patients with autonomic neuropathy / C. Brock, C. Graversen, J. B. Frokjaer [et al.] // European Journal of Pain. – 2012. – 6, Vol. 17. – P. 820-831.

12. Ruhl A. Glial cells in the gut / A.Ruhl // Neurogastroenterology and Motility. – 2013. – 6, Vol.17. – P. 777-790.

13. Said G. Sensory loss, pains, motor deficit and axonal regeneration in length-dependent diabetic polyneuropathy / G. Said, D. Baudoin, K. Toyooka // J. Neurol. – 2008. – Vol. 255, № 11. – Р. 1693–1702. Костицька И.А. *, Маньковский Б.Н. **, Жураковская О.Я., Перцович В.Н. Морфологические аспекты диабетического гастропареза *Кафедра эндокринологии ГВНЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет», г. Ивано-Франковск, Украина, e-mail: irynakostitska@ukr.net **Кафедра диабетологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, г.Киев, Украина Кафедра анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии ГВНЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет», г.Ивано-Франковск, Украина Резюме. Цель исследования изучения морфологических признаков диабетического гастропареза. Материалы и методы: для исследования использованы желудки 15 крыс-самцов линии Вистар 12-месячного возраста. Установлено, что на 42 сутки течения экспериментального стрептозотоцинового сахарного диабета в межмышечном сплетении желудка крыс наблюдается: вакуольная дистрофия нейронов, что подтверждается данными морфометрии и ультраструктурных исследований; появляются пикноморфные клетки; аксональная дегенерация, что определяет центральный (нейрогенный) характер поражения безмиелиновых нервных волокон. В интерстициальных клетках Кахаля инициируются процессы апоптоза, что приводит к их гибели. Такие изменения происходят на фоне развития диабетической микроангиопатии. Последняя за счет циркуляторной и гемической гипоксий приводит к выраженным деструктивным изменениям гладких

миоцитов, а, как следствие, к нарушению их сократимости. Таким образом, экспериментальный сахарный диабет у крыс меняет моторно-эвакуаторную функцию желудка путем деструктивных изменений миогенных и нейрогенных факторов, которые ее обеспечивают. Ключевые слова: желудок, межмышечное сплетения, интерстициальные клетки Кахаля, миоциты, стрептозотоциновый сахарный диабет.

I.O. Kostitska, *B.M. Mankovsky, O.Ya. Zhurakivska, V.M. Pertsovych Morphological Aspects of Diabetic Gastroparesis Department of Endocrinology Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine * National Medical Academy of Postgraduate Education, Kiev, Ukraine Abstract. The research work highlights issues relating to studying morphological signs of diabetic gastroparesis. On the forty-second day of the development of experimental streptozotocin-induced diabetes mellitus neuronal hydropic degeneration confirmed by the results of morphometry and ultrastructural investigations was observed in the intermuscular plexus of the rats’ stomach. Pycnomorphous cells were found. Axonal degeneration defining the neurogenic nature of the damage to unmyelinated nerve fibers was also present. The processes of apoptosis were initiated in the interstitial cells of Cajal leading to their death. Such changes occurred on the background of the development of diabetic microangiopathy which caused pronounced destructive changes in the smooth myocytes resulting in the violation of their contractility due to circulatory and hemic hypoxias. Thus, experimental diabetes mellitus in rats changes motor-evacuation function of the stomach by destructive changes in the myogenic and neurogenic factors regulating it.

Keywords: stomach, intermuscular plexus, interstitial cells of Cajal, myocytes, streptozotocin-induced diabetes mellitus. Надійшла 07.09.2015 року.

УДК 616-076.5+618.146-002:578.76

Кравчук І.В. Показники імуногістохімічних маркерів у жінок з генітальною вірусною інфекцією Кафедра акушерства і гінекології ім. І.Д. Ланового (зав. каф. – проф. Н. І. Геник) ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет”, м. Івано-Франківськ, Україна e-mail: kivvi@i.ua Резюме. Стаття присвячена аналізу показників імуногістохімічних маркерів в тканині шийки матки на тлі генітальної вірусної інфекції. У патогенезі та морфогенезі цервікальної інтраепітеліальної неоплазії, асоційованої з папіломавірусною інфекцією є нез’ясовані моменти, а саме – прогнозування розвитку та перебіг рецидивів хвороби. Імуногістохімічні методи часто є вирішальними в діагностиці патології шийки матки. Аналіз експресії імуногістохімічних маркерів при диспластичних та неопластичних процесах епітелію шийки матки дозволяє визначити інтенсивність механізмів проліферації, диференціювання, апоптозу і онкотрансформації при інфікуванні вірусом папіломи людини високого онкогенного ризику. При обстеженні жінок репродуктивного віку із захворюваннями шийки матки вірусної етіології були сформовані дослідні групи пацієнток, в цервікобіоптатах яких досліджували маркери Кі-67, р63 та р16INK4a. Результати дослідження довели підвищення експресії специфічних антигенів в міру наростання тяжкості цервікальної інтраепітеліальної неоплазії, що в умовах інфікування вірусом папіломи людини може виступати прогностично несприятливим показником. Ключові слова: імуногістохімічні маркери, генітальна

42

вірусна інфекція, цервікальна інтраепітеліальна неоплазія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Генітальна папіломавірусна інфекція (ГПВІ) відіграє вирішальну роль у виникненні фонових та передпухлинних захворювань шийки матки (ШМ) серед жінок репродуктивного віку [4]. Сьогодні доведений вплив високоонкогенних типів вірусу папіломи людини (ВПЛ) у розвитку пухлинної трансформації клітин та її подальшої прогресії в цервікальну інтраепітеліальну неоплазію і рак шийки матки [6]. Повільний, але невпинний ріст захворюваності на цервікальну онкопатологію змушує постійно шукати нові діагностичні підходи для ранньої та ефективної верифікації передпухлинних процесів ШМ. Водночас, діагностика неоплазій значно залежить від суб’єктивних факторів, що сприяє хибній інтерпретації цитологічних та гістологічних заключень. Вагоме значення в таких випадках має аналіз експресії імуногістохімічних маркерів, які є індикаторами процесів

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

проліферації та онкотрансформації і дають змогу об’єктивізувати отримані патоморфологічні дані, що дозволяє уникнути помилкових результатів [1, 2]. Для вивчення змін епітелію шийки матки на тлі вірусного інфікування доцільно використовувати антигени Кі-67, р63 та р16INK4a [3, 5]. Метою дослідження було визначення експресії білків p16INK4A, Кі67 та р63 в цервікобіоптатах жінок з патологією шийки матки при персистуючій папіломавірусній інфекції високого канцерогенного ризику на етапі морфологічної діагностики. Матеріал і методи дослідження Обстежували 130 жінок репродуктивного віку (віком 22 – 45 років), які склали 3 дослідні групи: І та ІІ (52 та 48) склали жінки з патологією ШМ на тлі ГПВІ та ІІІ (група контролю) – 30 практично здорових жінок. Для імуногістохімічного дослідження зрізи товщиною 4-5 мкм наносили на предметне скло, попередньо оброблене адгезивною рідиною (poly-L-lysіne). Після стандартної депарафінізації нагрівали на водяній бані у цитратному буфері з рН=6,0 і автоклавували. Як первинні використовували моноклональні антитіла до р63 (клон 4А4, DakoCytomation), Кі-67 (клон МІВ-1), р16ІNK4A (kit для гістологічних препаратів, № К5334). Для контролю специфічності імуногістохімічного забарвлення для кожного маркера виконували контрольні реакції. Подальшу обробку проводили з використанням системи візуалізації LSAB2 та EnVision (DakoCytomation) протягом 10 хвилин з кожним реагентом з проміжним промиванням у ТРИС-буферному розчині. Після цього проводили реакцію з хромогеном, оцінюючи якість взаємодії під контролем мікроскопу від 20 секунд до 3 хвилин. Для диференціювання структур тканин зрізи додатково забарвлювали гематоксиліном Майера протягом 3 хвилин. Дегідратацію і заключення у бальзам здійснювали згідно з загальноприйнятою методикою (С.В.Петров, 2004; D. J. Dabbs, 2006). Клітини, позитивні у відношенні експресії маркерів, вивчали на 4-6 випадово обраних полях зору мікроскопа. Після підрахунку 300 гістологічно ідентифікованих клітин обчислювали показники експресії за результатами всіх вивчених ділянок, враховуючи реакції у нормальних і неопластично змінених клітинах епітеліального шару.

Результати дослідження та їх обговорення З метою об’єктивізації патоморфологічних даних усім пацієнткам проводилось імуногістохімічне дослідження з вивченням показника проліферативної активності епітелію слизової оболонки ШМ – Кі-67 та маркерів, що відповідають за онкотрансформацію – р63, р16 INK4a. У результаті проведеного дослідження напівкількісний аналіз маркерів засвідчив зростання інтенсивності їх забарвлення при кондиломах для р16 INK4a та при ЦІН для Кі-67 і р63. Антиген Кі-67 представляє собою епітоп ядерного і ядерцевого білків, а його експресія є універсальним маркером проліферації клітини. Згідно з отриманими даними імунопозитивні реакції з антитілами до Кі-67 виявляли у всіх випадках гіпер- та неопластичних процесів, причому, з наростанням ступеня неоплазії кількість клітин, які позитивно реагують на даний білок, достовірно збільшувалась, порівняно з нормою (р<0,05). Оскільки антиген Кі-67 здатний експресуватись у фракції проліферуючих клітин, ми виявляли Кі-67 позитивні клітин у нашому дослідженні у жінок з групи контролю, що пояснювалось можливими процесами проліферативного поділу на тлі нормальної епітеліальної тканини. Однак, з наростанням ступеня неоплазії, число клітин, що позитивно реагують на Кі-67 також достовірно (p<0,001) зростало, порівняно з групою контролю (табл. 1). Гіперекспресію Кі-67 вважали прогностично несприятливою ознакою у перебігу хвороби. При ЦІН-I переважно діагностували низький рівень експресії (85,7% випадків), коли частка Кі-67 позитивних ядер була нижчою 10% і всі вони переважно зосереджувались ізольовано у парабазальних шарах екзоцервіксу та у місцях епітелізуючого ендоцервікозу чи плоскоклітинної метаплазії. Індекс проліферативної активності екзоцервіксу при цьому складав 9,30±0,55% та 9,10±1,07% для І та ІІ групи. При ЦІН-II та

Таблиця 1. Експресія Кі-67 епітелію шийки матки в обстежених жінок (абс.ч.,%) Кількість Рівень експресії Кі-67 Патологія спостеренизький помірний високий шийки матки жень <10 10–50 >50 (n = 130) абс. % абс. % абс. % Ендоцервікоз 25 16 64,0 8 32,0 1 4,0 Кондиломи 26 8 30,8 12 46,1 6 23,1 ЦІН-I 28 24 85,7 4 14,2 0 0 ЦІН-ІІ 21 7 33,3 11 52,4 3 14,3 Без патології 30 30 100,0 0 0 0 0

кондиломах рівень експресії був помірним у 52,4% і 46,1% випадків з індексом проліферативної активності у І та ІІ групі 19,23±1,17% і 18,80±1,13 для ЦІН-II та 18,53±1,28% і 18,30±1,37% для кондилом відповідно (табл. 2). Згідно з даними табл. 1, 2 при ЦІН-II зростав рівень експресії Кі-67 (р<0,001), у порівняні з контрольною групою та з ЦІН-I, водночас клітини з позитивною експресією виявлялись також у проміжному шарі екзоцервіксу. Число Кі67 позитивних ядер зростало, рівень експресії у 52,4% випадків коливався від 10% до 50%, а у 14,3% – був високим і становив більше 50%. Індекс проліферативної активності складав 19,23±1,17% і 18,80±1,13% для І та ІІ групи. Результати позитивного імуногістохімічного виявлення реакції з антитілами до Кі-67 були представлені у вигляді чітко зафарбованих у коричневий колір ядер (nuclear pattern). Дана реакція відрізнялась за інтенсивністю і розповсюдженістю при різних гістологічних діагнозах. В окремих зразках біоптатів ШМ спостерігали чергування інтрануклеарної реакції Кі-67 з Кі-67-негативними епітеліальними клітинами. При всіх ступенях неопластичних процесів кількість клітин з позитивною реакцією на Кі-67 прогресивно зростало, порівняно з нормою. Імуногістохімічна методика дозволила також верифікувати специфічні (койлоцитарна атипія, поліядерні клітини) та неспецифічні (укрупнення клітин плоского епітелію різних шарів, нерівномірне забарвлення цитоплазми) ознаки вірусного інфікування ШМ в обстежених пацієнток. Таким чином, за допомогою імуногістохімічної реакції на Кі-67 можна оцінити кількість проліферуючих клітин, діагностувавши ступінь проліферації на тлі істинної неоплазії. Експресія Кі-67 зростала з підвищенням рівня онкотрансформації епітелію ШМ. Важливим для нашої роботи було вивчення експресії білка р63, а також встановлення зв’язку між ним і розвитком нео-, дис- та гіперпластичних процесів (табл. 3). При обстеженні пацієнток виявляли достовірне зростання рівня експресії р63 з прогресією патологічного процесу (p<0,001): якщо при ендоцервікозі низький рівень експресії (<30%) реєструвався у 21 (84,0%) пацієнтки, помірний (30–75%) – у 4 (16,0%), високий (>75%) – у жодної Таблиця 2. Індекс проліферації Кі-67 епітелію шийки матки в обстежених жінок (М±m,%) Група обстежених Патологія Контрольна І ІІ шийки матки (n=30) (n=52) (n=48) Ендоцервікоз 3,22±0,21 12,21±1,3* 11,80±1,33* (n=13) (n=12) Кондиломи 3,22±0,21 18,53±1,2* 18,30±1,37* (n=14) (n=12) ЦІН-І 3,22±0,21 9,30±0,55* 9,10±1,07* (n=14) (n=14) ЦІН-ІІ 3,22±0,21 19,23±1,2* 18,80±1,13* (n=11) (n=10) Примітки: 1. * – достовірність різниці при порівнянні показників I і II групи з контрольною (р<0,001); 2.  – достовірність різниці при порівнянні показників I і II групи (p>0,05)

43

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Таблиця 3. Експресія р63 епітелію шийки матки в обстежених жінок (абс.ч., %) Кількість Рівень експресії р63 Патологія спостеренизький помірний високий шийки матки жень <30 30–75 >75 (n = 130) абс. % абс. % абс. % Ендоцервікоз 25 21 84,0 4 16,0 0 0 Кондиломи 26 15 57,7 7 26,9 4 15,4 ЦІН-І 28 25 89,3 2 7,1 1 3,6 ЦІН-ІІ 21 2 9,5 15 71,4 4 19,0 Без патології 30 30 100,0 0 0 0 0

жінки, то при ЦІН-ІІ вже 15 (71,4%) жінок мали помірну і 4 (19,0%) – високу експресію р63, а низький рівень спостерігався у 2 (9,5%) пацієнток. У жінок з групи контролю у всіх випадках спостерігався низький рівень позитивної експресії з білком р63. Аналізуючи результати кількісного обстеження на білок р63, у жінок І та ІІ групи виявляли достовірно вищі рівні експресії при всіх видах диспластичних та неопластичних процесів (p<0,001), у порівнянні з показниками контрольної групи. Висока експресія даного протеїну відзначена у І та ІІ групах пацієнток з кондиломами (39,40±1,75% і 39,80±1,60%) та ендоцервікозом (27,80±1,76% і 26,30±1,73%). Проте, найвищі показники експресії спостерігались у пацієнток з помірним ступенем неоплазії, які склали 54,70±3,20% для І групи та 53,80±3,07% для ІІ групи. Між собою групи були практично однакові, про що свідчила їх недостовірна різниця (p1>0,05) (табл. 4). При оцінці імуногістохімічного забарвлення мікроскопічно виявляли р63-позитивні клітини з коричневим забарвленням ядер різної інтенсивності у різних шарах епітелію ШМ, число яких зростало у вогнищах неоплазії. Високий рівень експресії білка р63 спостерігався у 3,6% випадків ЦІН-І, 15,4% – кондилом, 19,0% – ЦІН-ІІ. Чітко диференціювались койлоцити з перинуклеарною зоною просвітлення та макронуклеоз ядер. З метою аналізу патогенезу цервікальної патології вірусної етіології у роботі вивчали біологічні аспекти інгібітора циклін-залежних кіназ р16 INK4а, якого вважають непрямим маркером активної онкогенної експресії ВПЛ ВКР. Визначення експресії р16 INK4a у тканині ШМ дозволило нам деталізувати аспекти цервікальних неопластичних процесів. Загальноприйнято, що зафарбовування р16 у здоровому БПЕ цілком відсутнє або, в окремих випадках, фокально позитивне. Зокрема, на мікроскопічному рівні, при плоскоклітинній метаплазії у групі контролю ми спостерігали фізіологічну експресію р16 внаслідок процесів трансдиференціювання в 1 (3,3%) жінки. Натомість, при ендоцервікозах, кондиломах та неоплазії різного ступеня інтенсивність експресії наростала від слабкої до дифузної у всіх випадках. Рівень р16 INK4a епітелію ШМ у жінок з дис- та неопластичними процесами суттєво відрізнявся від групи контролю, де експресія була позитивною і низькою лише у 3,3% випадків. При ендоцервікозах також реєстрували низькі показники р16 у 100,0% випадків. Високий рівень Таблиця 5. Рівень експресії р16 INK4a епітелію шийки матки (абс.ч.,%) Рівень експресії р16 INK4a Кількість гіперексПатологія спостенизький високий пресія шийки матки режень <10 10–20 >20 (n = 130) абс. % абс. % абс. % Ендоцервікоз 25 25 100,0 0 0 0 0 Кондиломи 26 3 11,5 16 61,5 7 26,9 ЦІН- І 28 3 10,7 17 60,7 8 28,6 ЦІН- ІІ 21 0 0 8 38,1 13 61,9 Без патології 30 1 3,3 0 0 0 0

44

Таблиця 4. Рівень експресії р63 епітелію шийки матки в обстежених жінок (М±m, %) Група обстежених Патологія Контрольна І ІІ шийки матки (n=30) (n=52) (n=48) Ендоцервікоз 0,50±0,03 27,80±1,76* 26,30±1,73* (n=13) (n=12) Кондиломи 0,50±0,03 39,40±1,75* 39,80±1,60* (n=14) (n=12) ЦІН-І 0,50±0,03 19,30±0,83* 18,70±0,96* (n=14) (n=14) ЦІН-ІІ 0,50±0,03 54,70±3,20* 53,80±3,07* (n=11) (n=10) Примітки: 1. * – достовірність різниці при порівнянні показників I і II групи з контрольною (р<0,001); 2.  – достовірність різниці при порівнянні показників I і II групи (p>0,05)

експресії спостерігався у 61,5% випадків при кондиломах, у 60,7% – при ЦІН-І. Гіперекспресію білка р16 виявляли у 61,9% при ЦІН- ІІ (табл. 5). Аналізуючи показники р16 INK4a епітелію ШМ виявляли достовірне зростання клітин, які позитивні до р16 INK4a при дис- і неопластичних процесах ШМ, що суттєво відрізнялось від групи контролю (p<0,001) (табл. 6). У гістологічних препаратах різниця між нео- і диспластичними процесами епітелію полягала у характерному фарбуванні р16 INK4a – дифузно й фокально при кондиломах і ЦІН та спорадично при ендоцервікозах. Імуногістохімічне дослідження р16 INK4a дозволило виявити вогнища пухлинного процесу, межі його розповсюдження та встановити зв’язок між його експресією та вираженістю патологічних змін епітелію. Високі рівні позитивної експресії даного протеїну дозволяють вірогідно точно відрізнити неопластично змінений епітелій від дистрофічного, незрілої чи перехідної сквамозної метаплазії та явищ атрофічного процесу. Аналіз експресії імуногістохімічних маркерів дає можливість діагностувати залучення тих чи інших індивідуальних білків у різні патологічні процеси та з’ясувати роль молекулярних структур у перебігу та забезпеченні різних функцій організму. Висновки Таким чином, результати проведеного дослідження засвідчили високу чутливість імуногістохімії у верифікації диспластичних та неопластичних процесів шийки матки. Аналіз експресії імуногістохімічних маркерів дає можливість діагностувати залучення тих чи інших індивідуальних білків в різні патологічні процеси та з’ясувати роль молекулярних структур в перебігу та забезпеченні різних функцій організму. За допомогою імуногістохімічної реакції на Кі-67 можна оцінити кількість проліферуючих клітин, діагностуТаблиця 6. Індекс р16 INK4a епітелію шийки матки в обстежених жінок (М±m, %) Група обстежених Патологія Контрольна І ІІ шийки матки (n=30) (n=52) (n=48) Ендоцервікоз 0,40±0,04 9,75±1,09* 9,30±1,01* (n=13) (n=12) Кондиломи 0,40±0,04 20,30±1,0* 20,80±1,04* (n=14) (n=12) ЦІН-І 0,40±0,04 19,60±1,27* 19,20±1,38* (n=14) (n=14) ЦІН-ІІ 0,40±0,04 30,40±1,53* 29,80±1,60* (n=11) (n=10) Примітки: 1. * - достовірність різниці при порівнянні показників I і II групи з контрольною (р<0,001); 2.  - достовірність різниці при порівнянні показників I і II групи (p>0,05)

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

вавши ступінь проліферації на тлі істинної неоплазії. Імуногістохімічне дослідження р16INK4a дозволило виявити вогнища пухлинного процесу, межі його розповсюдження та встановити зв’язок між його експресією та вираженістю патологічних змін епітелію. Експресія Кі-67, р63 та р16INK4a достовірно збільшується у міру наростання рівня онкотрансформації епітелію шийки матки. Перспективи подальших досліджень Перспективними є подальші дослідження показників імуногістохімічних маркерів у діагностиці цервікальної патології вірусного генезу. Література 1. Дорохова О. В. Діагностичне та прогностичне значення експресії маркерів при диспластичних та неопластичних процесах шийки матки (імуноморфологічні аспекти): автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.03.02 “Патологічна анатомія” / О. В. Дорохова. – Дніпропетровськ, 2007. – 20 с.

2. Пустовалова О. І. Імуноцитохімічні особливості процесів апоптозу, проліферації та їх співвідношення в епітелії цервікального каналу жінок фертильного віку при вірусному та бактеріальному інфікуванні / О. І. Пустовалова. – 2006. – Т. 29, № 4. – С. 142–145.

3. Detection of human papilloma virus subtypes 16 and p16(ink4a) in invasive squamous cell carcinoma of the fallopian tube and concomitant squamous cell carcinoma in situ of the cervix / Z. Wanq, J. Donq, E.J. Eyzaquirre [еt al.] // Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. – 2009. – Vol. 35, № 2. – P. 385–389.

4. Human papillomavirus and cervical cancer / M. Schiffman, P. Castle, J. Jeronimo [еt al.] // The Lancet. – 2007. – Vol. 370, № 9590.

– P. 890–907.

5. Immunohistochemical analisis of estrogen receptors, progesterone receptors, Ki-67 antigen, and human papillomavirus DNA in normal and neoplastic epithelium of the uterine cervix / K. Ikuo, F. Shingo, N. Hirofumi [еt al.] // Cancer. – 2006. – Vol. 68, № 6. – P. 1340–1350.

6. Xavier Castellsaque. Natural history and epidemiology of HPV infection and cervical cancer / X. Castellsaque // Gynecologic Oncology. – 2008. – Vol. 110, № 3. – P. S4–S7. Кравчук И.В. Показатели иммуногистохимических маркеров у женщин с генитальной вирусной инфекцией Кафедра акушерства и гинекологии им. И.Д. Ланового (зав. каф. – проф. Н.И. Генык) ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет», Ивано-Франковск, Украина e-mail: kivvi@i.ua Резюме. Статья посвящена анализу показателей иммуногистохимических маркеров в ткани шейки матки на фоне генитальной

вирусной инфекции. В патогенезе и морфогенезе цервикальной интраэпителиальной неоплазии, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией существуют невыясненные моменты, а именно – прогнозирование развития и ход рецидивов болезни. Иммуногистохимические методы часто являются решающими в диагностике патологии шейки матки. Анализ экспрессии иммуногистохимических маркеров при диспластических и неопластических процессах эпителия шейки матки позволяет определить интенсивность механизмов пролиферации, дифференцировки, апоптоза и онкотрансформации при инфицировании вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска. При обследовании женщин репродуктивного возраста с заболеваниями шейки матки вирусной этиологии были сформированы исследовательские группы пациенток, в цервикобиоптатах которых исследовали маркеры Ки67, Р63 и р16INK4a. Результаты исследования показали повышение экспрессии специфических антигенов по мере нарастания тяжести цервикальной интраэпителиальной неоплазии, что в условиях инфицирования вирусом папилломы человека может выступать прогностически неблагоприятным показателем. Ключевые слова: иммуногистохимические маркеры, генитальная инфекция, цервикальная интраэпителиальная неоплазия.

I.V. Kravchuk Indices of Immunohistochemical Markers in Women with Genital Viral Infection Lanovyy Department of Obstetrics and Gynecology (the Head of the Department – Professor N.I.Henyk), Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The article presents the analysis of immunohistochemical markers indices in the uterine cervix tissue affected by genital viral infection. In morphogenesis and pathogenesis of cervical intraepithelial neoplasia associated with papillomavirus infection some inexplicable moments appear, namely prognosis of the development and course of disease relapses. Immunohistochemical techniques are often determinative in the diagnosis of cervical pathology. Analysis of immunohistochemical markers expression in dysplastic and neoplastic processes of cervical epithelium allow to determine the intensity of the mechanisms of proliferation, differentiation, apoptosis and malignant transformation when infected by human papilloma virus of high oncogenic risk. During an examination of reproductive age women with cervical disease of viral etiology study groups of patients were formed. Ki-67, p63 and p16INK4a markers were investigated in the women’s cervical bisopsy samples. Results of the study showed increased expression of specific antigens with the increase in cervical intraepithelial neoplasia severity. This may be the unfavorable prognostic indicator in terms of human papilloma virus infection.

Keywords: immunohistochemical markers, genital viral infection, cervical intraepithelial neoplasia. Надійшла 05.10.2015 року.

УДК 616 – 076.5 + 616.36 – 002.

Маринчак О.В., Ковальчук Л.Є., Пришляк О.Я., Бойчук О.П. Цитогенетичні порушення у хворих на хронічний гепатит С із супутнім цукровим діабетом ДВНЗ Івано – Франківський національний медичний університет, Івано – Франківськ, Україна oleksandra.marynchak82@gmail.com Резюме. У 100 обстежених хворих на хронічний гепатит С (ХГС) виявлено порушення транскрипційно–трансляційного апарату. Найбільш виражені зміни цитогенетичних показників були у хворих на ХГС із супутнім цукровим діабетом (ЦД). Мета дослідження виявити зміни функціонального стану генотипу нейтрофільних гранулоцитів периферійної крові пацієнтів хворих на хронічний гепатит С із супутнім цукровим діабетом. Матеріали і методи дослідження. Обстежено 80 хворих на ХГС із супутнім

ЦД віком від 30 до 65 років (40 жінок та 40 чоловіків) з тривалістю захворювання від 5 до 15 років. Крім загальноклінічних методів дослідження всім пацієнтам визначали особливості функціонального стану генотипу (ФСГ) нейтрофільних гранулоцитів периферійної крові (НГПК) за допомогою цитогенетичного методу дослідження інтерфазних ядер. Результати дослідження Виявлено зниження індексу хроматизації (ІХ) у хворих на ХГС із супутнім ЦД та у групі хворих на ХГС без супутньої патології, порівняно з

45

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) такими у здорових людей (р>0,1); зменшення ядерцевого індексу (ЯІ) на 58,5% у хворих на ХГС із супутнім ЦД (р<0,001), порівняно зі здоровими особами. Кількість патологічно змінених ядер (ПЗЯ) при ХГС без супутньої патології зросла в 2,4 рази (р<0,001), а у хворих на ХГС із супутнім ЦД – в 2,8 рази (р<0,001) порівняно з контролем. У хворих на ХГС із супутнім ЦД кількість ПЗЯ була достовірно вищою, ніж у хворих на ХГС без супутньої патології (р<0,01). Аналізуючи показник індексу мікроядер (МЯ), нами не виявлено достовірної різниці між МЯ хворих на ХГС із супутнім ЦД та хворими на ХГС без супутньої патології (0,83±0,10) проти (1,05±0,20), відповідно (р>0,1) та статями у даних досліджуваних групах (р>0,1). Між кількістю МЯ здорових осіб та хворих на ХГС із супутнім ЦД і на ХГС без супутньої патології також не виявлено достовірної різниці (р>0,1). Статевого диморфізму при порівнянні індексу МЯ у даних груп пацієнтів та у практично здорових осіб теж не було виявлено (р>0,1). Висновки: Доведено значні порушення ФСГ НГПК у хворих на ХГС із супутнім ЦД, порівняно з такими у хворими на ХГС без супутнього ЦД. Виявлено порушення другого етапу реалізації спадкової інформації внаслідок зменшення рівня ІХ та ЯІ у всіх хворих на ХГС із супутнім ЦД. Визначено тенденцію до зміни компонентів цитогенетичного статусу усіх обстежених хворих за частотою МЯ. Ключові слова: хронічний гепатит С, цитогенетичні показники, цукровий діабет.

чення прогнозу в оцінці тяжкості перебігу і ефективності лікування. Мета дослідження виявити зміни функціонального стану генотипу нейтрофільних гранулоцитів периферійної крові пацієнтів хворих на хронічний гепатит С із супутнім цукровим діабетом. Матеріал і методи дослідження Обстежено 80 хворих на ХГС із супутнім ЦД віком від 30 до 65 років (40 жінок та 40 чоловіків) з тривалістю захворювання від 5 до 15 років, які знаходились на лікуванні в обласній клінічній інфекційній лікарні м. Івано-Франківська впродовж 2005-2014 років. Діагноз встановлювали на основі клінічних, ультразвукових (УЗД), біохімічних та імунологічних досліджень. Серологічні маркери визначали в сироватці крові за допомогою комерційних наборів фірми ЭДІА – профмедЭ (Україна) імуноферментним методом. НCV-інфекцію визначали за наявністю анти- НCV до вірусних антигенів у сироватці крові, виявленням RNA HCV методом полімеразної ланцюгової реакції, визначали генотип та вірусне навантаження НCV. У всіх пацієнтів хронічна HCVінфекція була в фазі реплікації, з вірусним навантаженням від 1,7*105 до 2,3 *106 МО. Крім загальноклінічних методів дослідження всім пацієнтам визначали особливості НГПК за допомогою цитогенетичного методу дослідження інтерфазних ядер. З цією метою виготовляли мазки крові, які після висушування забарвлювались за Фьольгеном у відповідній модифікації [6-1]. Препарати досліджувались методом світлової мікроскопії за допомогою оптико – електронного комплексу Метаскан – 2. У кожному препараті проаналізовано 100 інтерфазних ядер НГПК із подальшою оцінкою їх структурних характеристик за такими індексами: хроматизації (ІХ) – відношення еухроматину до гетерохроматину, ядерцевого індексу (ЯІ) – співвідношення ядер, що мали ядерця, до всіх вивчених ядер, патологічно змінених ядер (ПЗЯ). Додатково вираховували частоту мікроядер (МЯ) на 1000 клітин. Для об’єктивізації отриманих даних було обстежено контрольну групу з 20 здорових осіб такого ж віку (10 чоловіків та 10 жінок). Для статистичної обробки даних виконувались ліцензовані пакети статистичного аналізу Microsoft Excel та Statistica 7.0.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Проблема ХГС є актуальною на даний час, що зумовлено високим рівнем захворюваності та несприятливими наслідками – формуванням цирозу печінки (ЦП) та гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) [1,13]. Різні темпи прогресування ХГС, особливо за наявності супутньої патології, пов’язані як з наявністю великої кількості екзогенних, так і ендогенних (спадкових) чинників [1,2]. Відомим є той факт, що прогресування ХГС супроводжується суттєвими біохімічними, імунологічними та цитогенетичними розладами. До контролю багатьох важливих біологічних процесів в організмі залучені епігенетичні механізми (експресія генів, регуляція структури хроматину, клітинного диференціювання, реплікація ДНК, інактивація Х – хромосоми) [3,4]. У зв’язку з Результати дослідження та їх обговорення вищесказаним нині вивчається ФСГ НГПК при багатьох Порівняльним аналізом індексів ФСГ у хворих на ХГС комплексних та мультифакторних захворюваннях [4-10]. без супутньої патології і у хворих на ХГС із супутнім ЦД При вивченні цитогенетичних показників у хворих на виявлено зміни всіх компонентів транскрипційно – трансхронічні гепатити (ХГ) за індексами каріограми інтерфазних ляційного апарату (табл.1). ядер гепатоцитів було встановлено залежність порушень У практично здорових людей процеси деконденсації хрокомпактизації хроматину, величини ЯІ від вираженості мета- матину (IX) переважали у жінок (1,48±0,16) проти болічної інтоксикації, що підтверджено оберненим кореляційним зв’язоком між вищеназваними показниками та вмістом в крові продуктів пере- Таблиця 1. Показники ядерцевого індексу, індексу паталогічно змінених ядер та індексу хроматизації обстежених пацієнтів, М±m кисного окислення ліпідів (ПОЛ) [9]. ВстаХворі на ХГС новлений зв’язок ФГС із показниками кліЗдорові без супутіз цукровим тинної ланки імунітету у хворих на хронічний Показник люди ньої патодіабетом вірусний гепатит (ХВГ) та алкогольну хво(n=20) логії (n=20) (n=80) робу печінки (АХП) [13]. Більш виражені  Обидві статі (n=20) 1,28±0,09 0,85±0,03* 0,78±0.02 зміни геному гепатоцитів під впливом HCVІндекс ** чол. (n=10) 1,10±0,07 0,82±0,05 0,80±0,02 інфекції, порівняно з HBV- інфекцією, можуть хроматизації, % * жін. (n=10) 1,48±0,16 0,88±0,04 0,76±0,02  бути однією з причин розвитку ГЦК. Відомо, *  %Обидві статі (n=20) 7,35±0,80 3,55±0,28 3,05±0,14 що вірус гепатиту С (ВГС) має високу генеЯдерцевий * чол. (n=10) 8,30±1,13 3,70±0,45 тичну варіабельність, є потужним індуктором 3,05±0,23 індекс, *** онкогенезу без інтеграції віруса в геном хвожін. (n=10) 6,40±1,10 3,40±0,34 2,98±0,19 * рого [10 - 13]. При ЦП HCV- та HBV-етіології 3,89±0,66 9,60±0,39 Індекс патало- Обидві статі (n=20) 11,08±0,31 * поглиблюються порушення транскрипційногічно змінених чол. (n=10) 4,00±0,98 9,50±0,45 10,75±0,43 трансляційного апарату [11,12]. У літературі ядер, % жін. (n=10) 3,40±0,91 9,70±0,65* 11,43±0,45  недостатньо описані дані стосовно вивчення Примітки: 1.р<0,001*; р<0,01**; р<0,05***: достовірно між групою здорових люзмін цитогенетичних показників у хворих на дей та хворих на хронічний гепатит С без супутньої патології; 2. р<0,001; ХГС [9 – 13]. р<0,01; р<0,05– достовірно між групою здорових людей та хворих на хроВивчення генетичних маркерів НГПК у нічний гепатит С із супутнім цукровим діабетом; 3. р<0,01; р<0,05 – достохворих на ХГС із супутнім ЦД є важливим вірно між хворими на хронічний гепатит С із супутнім цукровим діабетом та питанням для більш глибокого розуміння хворими на хронічний гепатит С без супутньої патології; 4. р<0,05; - достовірно патологічних змін, які відбуваються при у порівнянні з жінками у групі хворих на хронічний гепатит С із супутнім даному поєднанні патологічних станів, як в цукровим діабетом, хворими на хронічний гепатит С без супутньої патології, печінці, так і в цілому організмі, та для визна- здоровими особами

46

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Таблиця 2. Показник індексу мікроядер обстежених пацієнтів, M±m Хворі на ХГС Здорові без супут- із цукровим Показник люди ньої патодіабетом (n=20) логії (n=20) (n=80) Обидві статі 0,80±0,05 1,05±0,20 0,83±0,10 Індекс (n=20) мікроядер, чол. n=10) 0,71±0,02 1,00±0,26 0,90±0,15 % жін. (n=10) 0,88±0,08 1,10±0,31 0,78±0,13

(1,10±0,07) у чоловіків (р<0,05). Статевого диморфізму стосовно ІХ у всіх досліджуваних пацієнтів не відмічалось (р>0,1) (табл.1). Водночас встановлено зниження ІХ у цих хворих порівняно з такими у здорових людей (р>0,1) (табл.1). Зафіксовані зміни можна пояснити значним зниженням компенсаторних можливостей метаболізму клітини у хворих ХГС та ЦД. Зменшення ЯІ на 51,7% у хворих на ХГС без супутньої патології (р<0,001) та на 58,5% у хворих на ХГС із супутнім ЦД (р<0,001) порівняно зі здоровими особами може свідчити про порушення ампліфікації генів рибосомної РНК і зниження готовності рибосом до синтезу поліпептидного ланцюга через вплив HCV – інфекції. При цьому не було виявлено достовірної різниці даних між чоловіками і жінками (р>0,1) у групах хворих на ХГС із супутнім ЦД та у хворих на ХГС без супутньої патології (р>0,05) (див.табл.1). Виражені зміни цитогенетичних показників у хворих на ХГС можуть бути зумовлені прямою цитопатичною дією ВГС та його здатністю інгібувати механізми реплікації ДНК і транскрипції через порушення активності ендонуклеаз. При вивченні індексу ПЗЯ в двох досліджуваних групах спостерігалися ядра з різноманітними патологічними включеннями, серед яких переважали вакуолізовані ядра, гетеропікнотичні клітини, ядра з глибокими інвагінаціями каріолеми. Кількість ПЗЯ при ХГС без супутньої патології зросла в 2,4 рази (р<0,001), а у хворих на ХГС із супутнім ЦД – в 2,8 рази (р<0,001) порівняно з контролем. У хворих на ХГС із супутнім ЦД кількість ПЗЯ була достовірно вищою, ніж у хворих на ХГС без супутньої патології (р<0,01). Даний показник був більш виражений у жінок із супутнім ЦД (р<0,05). Достовірної різниці ПЗЯ між чоловіками і жінками, хворими на ХГС із супутнім ЦД не виявлено (р>0,1). Доповненням до оцінки порушення спадкового апарату НГПК було визначення мікроядер. Їх утворення зумовлене змінами структури хромосом в процесі мітозу. Аналізуючи показник індексу МЯ, нами не виявлено достовірної різниці між МЯ хворих на ХГС із супутнім ЦД та хворими на ХГС без супутньої патології (0,83±0,10) проти (1,05±0,20), відповідно (р>0,1) та статями у даних досліджуваних групах (р>0,1) (табл. 2). Між кількістю МЯ здорових осіб та хворих на ХГС із супутнім ЦД і на ХГС без супутньої патології також не виявлено достовірної різниці (р>0,1). Статевого диморфізму при порівнянні індексу МЯ у даних груп пацієнтів та у практично здорових осіб теж не було виявлено (р>0,1) (див. табл.2). Висновки 1. Доведено значні порушення функціонального стану НГПК у хворих на ХГС із супутнім ЦД порівняно з такими у хворими на ХГС без супутнього ЦД .

2. Зменшення рівня ІХ (0,78±0,02) у хворих на ХГС із супутнім ЦД було більш вираженим у чоловіків всіх досліджуваних груп. Встановлено істотне зменшення ЯІ у всіх хворих на ХГС із супутнім ЦД та без супутньої патології (3,05±0,14%) (р<0,001) порівняно з контролем, що може бути маркером глибини порушень другого етапу реалізації спадкової інформації (р>0,1).

3. Визначено тенденцію до зміни компонентів цитогенетичного статусу усіх обстежених хворих за частотою МЯ. Перспективи подальших досліджень Отримані дані дозволять розкрити нові можливості в пізнанні складних механізмів функціонування організму та патологічних процесів при вищевказаних захворюваннях та підвищити ефективність лікування даної групи хворих. Література 1. Гепатит С в Украине: эпидемиологические аспекты проблемы / А.Л.Гураль, В.Ф.Мариевский, Т.А.Сергеева[и др.] // Сучасні інфекції – 2008. - № 1. – С. 53-60.

2. Ворожбит О.Б. Проблема позапечінкових уражень при хронічному гепатиті С / О. Б. Ворожбит // Практична медицина. – 2002. - №3 том ІХ – С. 97 – 101.

3. Нейко Є. М Епігенетичні механізми регуляції активності генів і мультифакторні хвороби / Є. М. Нейко, Л.Є. Ковальчук, Н. В. Чернюк //Галицький лікарський вісник. – 2007. – Т. 14,№ 1. – С. 11 – 14.

4. Бочкова Н. П. Наследственные болезни: национальное руководство / под.ред. акад.РАМН Н. П. Бочкова, акад. РАМН Е. К. Гинтера, акад. РАМН В.П. Пузырева. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2012 – 936с.

5. И. В. Палійчук. Цитогенетичні показники функціонального стану геному нейтрофільних гранулоцитів периферійної крові у хворих на протезні стоматити / И. В. Палійчук, Л.Є. Ковальчук, О.Я. Ястребова // Вісник стоматології. – 2010. – №3. – С.59 – 64.

6. Попович В. І. Комплексна оцінка клініко – інструментальних та цитогенетичних показників при патології верхніх дихальних шляхів і хронічному обструктивному захворюванні легень / Попович В.І, Чернюк Н.В, Ковальчук Л.Є.// Ринологія. – 2006. – №1. – С. 3 – 9 7. Камінський В.Я. Оцінка функціонального стану хроматину нейтрофільних гранулоцитів у пацієнтів із хронічною хворобою нирок, гломерулонефритом / В.Я. Камінський // Український медичний альманах. – 2012. – Т.15,№3. – С 83 – 85.

8. Ковальчук Л. Є. Результати вивчення функціонального стану нейтрофільних гранулоцитів периферійної крові у дітей, хворих на залізодефіцитну анемію. / Л.Є. Ковальчук, О.Л. Цимбаліста, З.В. Вовк // Архів клінічної медицини. – 2007. – №2(12). – С. 35 – 37.

9. Вірстюк Н.Г.Діагностичне значення цитогенетичних показників у хворих на хронічні гепатити/Н.Г.Вірстюк//Галицький лікарський вісник.-2001.-Т.8,№4.-С.23-25.

10. Цитогенетические нарушения у больных хроническими гепатитами В и С. / И. Р. Бариляк, В. М. Фролов, Л. Л. Пинский [и др.]// Цитология и генетика. – 2000. – Т.34,№4. – С. 3 – 5.

11. Пінський Л. Л. Взаємозв’язок цитогенетичних та імунологічних показників у хворих на хронічний гепатит В / Л. Л. Пінський, В. М. Фролов // Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи возбудителей и их исходы. – Киев, 2001. – С.50 – 54.

12. Chromosomal aberrations in human hepatocellular carcinomas associated with hepatitis C virus infection detected by comparative genomic hybridization /Sakakura C., Hagivara A., Tanaguchi H[et al]// Brit. J. Cancer. – 1999. – Vol.80,№12. – Р.2034 – 2039.

13. Liver Cirrhosis and its Development. /Boyer J. L., Blum H.E., Maier K.P. et al //– Dordrecht / Boston / London, 2000. – 354р. Марынчак А.В., Ковальчук Л.Е., Прышляк А.Я., Бойчук А.П. Цитогенетические нарушения у больных хроническим гепатитом С с сопутствующим сахарным диабетом ГВУЗ Ивано – Франковський национальный медицинский университет, Івано–Франковськ, Украина oleksandra.marynchak82@gmail.com Резюме. В 100 обследованных больных хроническим гепатитом С выявлены нарушения транскрипционно - трансляционного аппарата. Наиболее выраженные изменения цитогенетических показателей были у больных хроническим гепатитом С с сопутствующим сахарным диабетом. Цель исследования выявить изменения функционального состояния генотипа нейтрофилов периферической крови пациентов с хроническим гепатитом С с сопутствующим сахарным диабетом. Материалы и методы исследования. Обследовано 80 больных ХГС с сопутствующим СД в возрасте от 30 до 65 лет (40 женщин и 40 мужчин) с длительностью заболевания от 5 до 15 лет, которые находились на лечении в областной клинической инфекционной больнице

47

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) г.Ивано-Франковска в течение 2005-2014 годов. Кроме общеклинических методов исследования, всем пациентам определяли особенности функционального состояния генотипа НГПК с помощью цитогенетического метода исследования интерфазных ядер. Результаты исследования. Выявлено снижение индекса хроматизации (IX) у больных ХГС с сопутствующим СД и в группе больных ХГС без сопутствующей патологии по сравнению с таковыми у здоровых людей (р> 0,1); уменьшение ядрышкового индекса (ЯИ) на 58,5% у больных ХГС с сопутствующим СД (р<0,001), по сравнению со здоровыми лицами. Количество патологически измененных ядер (ПЗК) при ХГС без сопутствующей патологии выросла в 2,4 раза (р <0,001), а у больных ХГС с сопутствующим СД - в 2,8 раза (р <0,001), по сравнению с контролем. У больных ХГС с сопутствующим СД количество ПЗК была достоверно выше, чем у больных ХГС без сопутствующей патологии (р <0,01). Анализируя показатель индекса микроядер (МЯ), нами не выявлено достоверной разницы между МЯ больных ХГС с сопутствующим СД и больными ХГС без сопутствующей патологии (0,83 ± 0,10) против (1,05 ± 0,20), соответственно ( р>0,1) и полами в данных исследуемых группах (р> 0,1). Между количеством МЯ здоровых лиц и больных ХГС с сопутствующим СД и ХГС без сопутствующей патологии также не обнаружено достоверной разницы (р> 0,1). Половой диморфизм при сравнении индекса МЯ в данных групп пациентов и у практически здоровых лиц тоже не было обнаружено (р> 0,1).Выводы. Доказано значительные нарушения ФСГ НГПК у больных ХГС с сопутствующим СД, по сравнению с таковыми у больных ХГС без сопутствующего СД. Выявлены нарушения второго этапа реализации наследственной информации вследствие уменьшения уровня IХ и ЯИ у всех больных ХГС с сопутствующим СД. Определена тенденция к изменению компонентов цитогенетического статуса всех обследованных больных по частоте МЯ. Ключевые слова: хронический гепатит С, цитогенетические показатели, сахарный диабет.

O.V. Marynchak, L.Ye. Kovalchuk, O.Ya. Pryshliak, O.P. Boichuk Cytogenetic Aberrations in Patients with Chronic Hepatitis C and Concomitant Diabetes Mellitus Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. In 100 patients with chronic hepatitis C impaired

transcription-translation apparatus was detected. The most expressed changes in cytogenetic parameters were observed in patients with chronic hepatitis C (CHC) and concomitant diabetes mellitus (DM).

The objective of the research was to detect changes in the functional state of the genotype (FSG) of the peripheral blood neutrophils (PBN) in patients with CHC and concomitant DM. Materials and methods.

The study involved 80 patients with CHC and concomitant DM at the age of 30 to 65 years (40 women and 40 men) with disease duration of 5 to 15 years. In addition to general methods of examination, the peculiarities of the FSG of the PBN were determined in all patients using the cytogenetic method of examination of the interphase nuclei.

Results. The chromatization index (CI) reduced in patients suffering from CHC and concomitant DM and those suffering from CHC without concomitant pathology in comparison with healthy persons (ð>0.1).

The nucleolar index (NI) reduced by 58.5% in those suffering from CHC and concomitant DM (ð<0.001) in comparison with healthy persons. The number of pathologically changed nuclei increased by 2.4 times (ð<0.001) in patients with CHC without concomitant pathology and by 2.8 times (ð<0.001) in CHC patients with concomitant DM in comparison with the control group. The number of PCN was significantly higher in patients with CHC and concomitant DM than in patients with CHC without concomitant pathology (ð<0.01). When analyzing the rate of the micronucleus (MN) index, we did not establish any clear difference in MN among patients with CHC and concomitant DM and patients with CHC without concomitant pathology (0.83±0.10) vs. (1.05±0.20) (ð>0.1). No clear difference was also established in the number of MN in healthy persons, patients suffering from CHC with concomitant DM and patients with CHC without concomitant pathology (ð>0.1). Conclusions. Significant disorders of the FSG of the PBN in patients with CHC and concomitant DM in comparison with patients with CHC without concomitant pathology were proved.

The disorders of the second stage of realization of genetic information were detected as a result of a reduction in CI and NI among all patients with CHC and concomitant DM and those with CHC without concomitant pathology (ð>0.1). In all examined patients there was determined a tendency towards changes in the components of the cytogenetic status by the MN rate.

Keywords: chronic hepatitis C, cytogenetic parameters, diabetes mellitus. Надійшла 07.09.2015 року.

UDK 616-089.882+616-089+616.314.17-008.1

N.P. Makhlynets Rheological Changes of the Mucous Membrane of the Mouth Vestibule on the Vestibuloplasty Background Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Department of Preventive Dentistry, Ivano-Frankivsk, Ukraine makhlynets11@yahoo.com Abstract: Shallow vestibule of the mouth is one of the important etiological factors in the development of generalized periodontitis.

Without the use of surgical correction of pathology structure of the vestibule of the mouth it is not possible to talk about etio-pathogenic complex treatment of generalized periodontitis against the background of the shallow vestibule of mouth. One of the pathogenic links in the development of generalized periodontitis with the presence of the patient’s shallow vestibule of the mouth is the circulatory disorders of the tissues of the mouth vestibule, and as a result - lack of trophic of the periodontal tissues. There are a number of operations for mucogingival plastic, but not always the use of these techniques of vestibule plastic gives the desired normal blood supply of vestibule of mouth tissue. The study aims to improve the efficiency of complex treatment of patients with generalized periodontitis with the shallow vestibule of the mouth by improving the methods of vestibule plastic and using the means of the healing quercetin in the postoperative period.

60 patients with generalized periodontitis with shallow vestibule of the mouth and 15 patients with normal periodontal tissue were examined

48

and treated. All patients were divided into 2 groups. Patients of the first group (30 people) had their vestibule plastic done according to A.I. Hrudyanov (2006). Patients of the second group (30 people) had their vestibule plastic done developed by us in which a number of technological moments were improved. As an important element of intervention is the placement and fixation by stitches of free mucous grafts taken from the palate, and inserted into the area of horizontal sections near the premolars. Patients with generalized periodontitis of both groups in the postoperative period were prescribed the healing quercetin. The results of research show that our proposed use of vestibule plastic using free mucous transplants, in treatment of patients with generalized periodontitis with shallow mouth vestibule provides significant performance improvement of clinical treatment. The most important outcome of our vestibule plastic operations is the reproduction of normal depth of the vestibule of the mouth, elimination of the chronic injury in the vestibule area of the mouth, normalization of blood supply to the periodontal tissues. Complex treatment of patients with generalized periodontitis with shallow vestibule of the mouth when

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) applying vestibule plastic using free mucous grafts and the means of healing quercetin in postoperative demonstrates significantly higher treatment efficiency compared to using vestibule plastic where operating wound is healing by secondary intention, radiographic parameters of vestibule mucous membrane of the mouth, ultrasound, х-ray characteristics of jaw bones in the early and late periods after treatment.

Keywords: generalized periodontitis, shallow vestibule of the mouth, complex treatment, quercetin, blood supply, radiography.

Shallow vestibule of the mouth (SVM) is a major etiological factors in the development of periodontal diseases, due to the influence of the depth of the vestibule of the mouth (DVM) on blood supply of the tissues of the mouth vestibule, the violation of which leads to lack of trophic periodontal tissues, changes in the structure of jaw bones, and in turn, the emergence of mobility of teeth and their loss [1, 2, 5, 6]. The main indications for surgical correction of mouth vestibule is the depth of the vestibule not less than 5 mm [1, 2, 3, 4]. According to many scientists the aim of vestibule plastic is to eliminate the mechanical trauma and ischemization of the marginal periodontal tissues, which is caused by muscle strands of labial, mental, buccal, facial muscles [1, 2, 6]. This surgery eliminates traumatic factor for periodontal tissue from the side of the SVM, improves blood flow in the area of newly vestibule and gums, prevents development of destructive processes in periodontal tissue. However, periodontal surgery does not always allow to achieve the normalization of blood supply to the vestibule of the mouth, particularly in a remote postoperative period [1, 2, 6].

Objective: normalization of blood supply among the patients with GP with SVM by surgical and pharmacological effects of quercetin on periodontal tissues.

Materials and methods of investigation The study involved 60 patients with GP with SVM and 15 patients with normal periodontal tissue. To assess periodontal status and for diagnosis, there was used the classification of periodontal diseases by Danylevskyy M.F. (2008) [3]. The DVM was determined according to our means. All patients were divided into 2 groups. Patients of the first group (30 people) had their vestibule plastic done according to Hrudyanov A.I.(2006) [2]. Patients of the 2-nd group (30 people) had their vestibule plastic done developed by us in which a number of technological moments were improved. As an important element of intervention is the placement and fixation by stitches of mucous free grafts taken from the palate, and inserted into the area of horizontal sections near the premolars [4].

Patients with GP with SVM of both groups in the postoperative period were prescribed the 95 medication healing quercetin [5, 7] (registration certificate №UA / 0119/01/01) 1 g, 1 time a day VTI, % 94 gel application, which is previously applied to individual teeth-gingival sealed end, for 5 days [5].

93 For the purpose of comparative characteristics of performed methods of surgical 92 correction of DVM the assessment of DVM was carried out for the presence of scar deformities 91 in the mucosa of the VM, status of regional blood flow among patients with GP with SVM 90 (assessment of qualitative and quantitative characteristics of rheographic curves of alveolar 89 jaw bone) before vestibule plastic, after 1 month, 3mis, 6 months, 12 months after vestibule plastic, 88 ultrasound and x-ray examination of jaw bone tissues before the treatment, after 6 months, 12 87 months after surgical treatment.

The results of the study As a result, the research found that patients with GP with SVM were characterized by marked changes in periodontal tissues, which grew with increasing degree of the disease. The main sets of symptoms of GP with DVM were the DVM less than 5 mm, connective tissue

bands in the area of canines and premolars were identified in 78,3% of patients; symptomatic gingivitis - in 71,7% of patients; in 83,6% of patients with GP of II stage of development with SVM found traumatic occlusion in the area of the front group of teeth; 74,2% of patients diagnosed with teeth-clusters. Clinical demonstrations of GP with SVM were relevant to the extent of the disease.

The results of investigation of regional circulation of the tissues of the mouth vestibule showed the presence of blood circulation deficit and reduce the trophic tissue, which was indicated by the increase in vascular tone index (VTI), peripheral resistance index (PRI) and reduce of extensive blood flow index (IEC) rheographic index (RI) ( p<0,05). Among the patients with SVM the results of VTI, PRI, VOI (venous outflow index) and EBFI were significantly different from similar indicators of the comparison group (p <0,05), but significant differences between rheographic parameters among the patients with GP with SVM of the I and II stages of development are not diagnosed (p>0,05).

The resulting figures of the rheograms indicate a deficit of blood circulation, congestion in the bloodstream and laboured venous outflow, which in its turn led to a reduction of metabolism in tissues of PR and abuse of the trophic of periodontal tissues.

Definition of rheographic indicators should be used as diagnostic markers in violation of regional blood flow among the patients with GP with SVM prior to and during the complex treatment.

During the statistical analysis of the results of rheological studies was found the correlation dependance between VTI and PRI (p=+0,42; p<0,05) (Fig. 1). In our opinion, this is because the high resistance of peripheral blood flow causes an increase in vascular tone. X-ray picture and results of ultrasound examination within the both groups of patients before the surgery showed the presence of pathological changes in periodontal tissues, lowering the compact plate alveolar bone and jaw bone demineralization.

Our results of ultrasound examination pointed at a decrease of the bone density of the mandible among the patients with SVM. Time of passing the ultrasound waves through the jaw bone tissue increased with the degree of development of GP with SVM and significantly differed (p<0,05) from indicators obtained in the comparison group - (13,22 + 1,43) microseconds.

In the comparative analysis of changes of the DVM after vestibule plastic patients of the first group show significant decrease of DVM after 6 and 12 months (p <0,05). The second group of patients 3 and 6 months after the treatment showed

PRI, %

86 18

19

20

21

22

23

Fig. 1. The correlation between the vascular tone index and peripheral resistance index among the patients with generalized periodontitis with shallow vestibule of the mouth Notes: correlation between VTI and PRI (r = +0,42; p <0,05); solid line - the equation of linear regression; dashed line - 95% confidence interval.

49

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

nonsignificant reduction of DVM (p>0,05). Long-term results of the study indicate that after 12 months the relapse (reduction of DVM less than 5 mm ) was diagnosed in 4 people of the first group and 1 patient in group II. Holding vestibule plastic, developed by us and complemented by quercetin in the postoperative period, contributed to a significant positive dynamics of rheographic indicators, both in early and in the long term after treatment, compared with results in other groups of patients, which indicates a steady improvement of regional blood flow in the periodontal tissues. 26 (86,8%) patients of the first group and 29 (97%) patients of the second in a month after vestibule plastic noted a gradual increase in amplitude rheogram, they acquired the right forms. All patients of the second group after 6 months - showed almost normalized blood circulation (p<0,05). In the dynamics 12 months later, there were recorded the increase of amplitude of the rheographic curves, the top of the wave was more pointed, anacrotic curve faster rose to the top, dictrotic peak was more pronounced and was closer to the middle third of dictrotic phase of the waves.

The study of the regional blood flow in the tissues of VM using the rheographies, patients of the first group revealed the improvement of local blood circulation in the operated area during 12 months, but rheogram indicators differed significantly from those in the comparison group (p <0,05). It should be noted that patients of the II group showed the normalization of blood supply to the tissues of VM by quantitative and qualitative indicators not only in early, but in the long term after the treatment, which indicates a steady improvement in the regional blood flow in the periodontal tissues.

In the first group patients were diagnosed the reduction of passage time of ultrasound waves through the bone structure of the jaw, indicating the positive processes of bone mineralization, but results differed significantly from those in the comparison group (p<0,05). The results of patients of the second group were significantly better than the indices of the first group patients (p <0,05). Thus, the received results indicate that improving of the microcirculation in tissues of VM helps to stabilize the metabolism in the jaw bone, especially among the patients of the second group. When X-ray, 6 months after the surgery among 27 patients (90%) of the first group and all patients of the second group showed a stabilization process that was manifested in increasing height, compression and clear definition of compact plate of alveolar bone of the jaw.

Discussion According to different authors, SVM among the patients with GP is found in 8-62,6% of cases and is one of the etiological factors in the development of pathological changes in periodontal tissues [1, 2, 3, 4]. A clinical examination of 85 patients with GP with SVM showed that patients with GP with SVM of I-II stages of development were characterized by marked changes in periodontal tissues, which grew with an increasing degree of the disease. All patients had the DVM less than 5 mm. After the treatment, most patients showed positive dynamics of the index characteristics of the periodontal tissues, but the results were significantly better among the patients of the second group. In the second group of patients were seen the most significant changes in rheographic curves and indices of ultrasound and Xray examination. We assume that between indicators of the rheographic research of mucosa of VM and X-ray, ultrasound characteristics of the bone tissue are directly proportional relationship, after normalization of blood supply in the area of VM the trophic of jaw bone tissue is improved. Our results are confirmed by the research work of other researchers [1, 6, 7].

We believe that the combined use of modified tunnel vestibule plastic and quercetin in the postoperative period provide the desired therapeutic effect and prolonged remission. We have developed vestibule plastic which provides maximum reduction of the tension of mucosa of VM, and quercetin - stimulates the formation of various forms of fibroblasts and in its turn, the small

50

blood vessels around these cells. As active fibroblast differentiation is impossible without sufficient blood supply [1,7].

Conclusions 1.The remote results of the proposed method of vestibule plastic and the use of quercetin among the second group of patients suggest that after 12 months in all patients were formed normotrophic scars, the depth of vestibule of mouth was (9,9 ± 0,23) mm, which is significantly different from the indicators of the first group of patients (p <0,05).

2. Under the influence of the proposed treatment patients of the second group were observed a significant reduction of rheographic indicators of vascular tone, peripheral resistance and venous drainage (p<0,05), increased extensive blood flow index and rheographic index (p<0,05). After 12 months of complex treatment, positive dynamics of cytological indicators were traced, and the passage of ultrasound waves through the bone structure of the jaw was (13,58 ±1,28) microseconds, which was significantly better than the indicators of the first group patients (16,96 ±1,11) microseconds (p<0,05).

Prospects for further researches Remote results of the proposed method of complex treatment of patients with generalized periodontal and shallow mouth vestibule will be studied.

Literature 1. Bazunova I.V., Kaidashev I.P. Proliferative activity of fibroblasts with varying degrees of depth of the vestibule of the oral cavity in patients with the formed permanent occlusion . Visnuk stomatologii.

2006; 1: 58-61.

2. Hrudyanov A.I, Surgical methods of treatment of periodontal diseases / Hrudyanov A.I., AI Erohyn A.I. - Moscow: MYA, 2006. 128 p.

3. Danylevskyy NF, Systematics of periodontal diseases. Visnyk stomatologii. 1994; 1:17-21.

4. Pat. Ukraine №51642, A61V1 IPC / 24; A61S17 / 00. Method of modification of the tunnel vestibule plastic / Pyuryk V.P., Ozhohan Z.G., Gherelyuk V.I., Makhynets N. P .; 25.01.2010 application; publ.

26.07.2010, Bull. №14.

5. Pat. Ukraine №51699, IPC A61S5 / 002. A method of treating postoperative wounds of the oral mucosa / Pyuryk V.P., Ozhohan Z.G., Makhlynets N.P., Pyuryk Y.V. 15.02.2010 application; publ.

26.07.2010, Bull. №14.

6. Perova M.D.,Ivanova N.L. Mukogingival plastic in prevention and treatment of inflammatory destructive processes in dent-alveolar region [Electronic resource] Dental Yugh. Access: http: // w.stom.ru/ kuban/article28.shtml.

7. Shirai M., Yamanishi R. Effect of quercetin and its conjugated metabolite on the hydrogen peroxide-induced intracellular production of reactive oxygen species in mouse fibroblasts. Biosci. Biotechnol.

Biochem. 2002; 66. 5: 1015-1021. Махлинець Н.П. Реологічні зміни слизової оболонки присінка рота на фоні вестибулопластичних операцій Івано-Франківський національний медичний університет Кафедра терапевтичної стоматології, м. Івано–Франківськ, Україна. e-mail: makhlynets11@yahoo.com Резюме: мілкий присінок рота є одними з важливих етіологічних чинників у розвитку генералізованого пародонтиту. Без застосування хірургічної корекції патології будови присінка рота не можливо говорити про етіопатогенетичне комплексне лікування генералізованого пародонтиту на фоні мілкого присінка рота. Однією з патогенетичних ланок у розвитку генералізованого пародонтиту при наявності у пацієнта мілкого присінка рота є порушення кровопостачання тканин присінка рота, а як результат недостатня трофіка тканин пародонта. Існує ціла низка операцій для мукогінгівальної пластики, однак не завжди використання цих методик вестибулопластик забезпечує нормалізацію кровопостачання присінка рота. Метою дослідження є підвищення ефективності комплексного лікування хворих на генералізований пародонтит із мілким присінком рота, відновлення кровопостачання присінка рота за допомогою вдосконалення методики вестибуло-

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) пластики та використання ранозагоюючого середника кверцетин у післяопераційному періоді. Обстежено та проліковано 60 хворих на генералізований пародонтит із мілким рисінком рота та 15 осіб з інтактним пародонтом, які склали групу порівняння. Усі хворі були розподілені на 2 групи. Хворим І групи (30 осіб) проводили вестибулопластику за Грудяновим А. И. (2006). Хворим ІІ групи (30 осіб) проводили розроблену нами вестибулопластику, в якій покращено ряд технологічних моментів, де важливим елементом втручання є поміщення та фіксація швами вільних мукозних трансплантатів, взятих з піднебіння, в ділянку горизонтальних розрізів біля премолярів. Хворим на генеразізований пародонтит обох груп у післяопераційному періоді призначали ранозагоюючий препарат кверцетин. Отримані результати нашого дослідження доводять, що використання розробленої вестибулопластики із застосуванням вільних мукозних трансплантатів, у комплексному лікуванні хворих на генералізований пародонтит із мілким присінком рота забезпечує відновлення нормальної глибини присінка рота, усунення хронічної травми в ділянці присінка рота, нормалізацію кровопостачання тканин пародонта. Комплексне лікування хворих на генералізований пародонтит із мілким присінком рота при застосуванні вестибулопластики з використанням вільних мукозних трансплантатів та ранозагоюючого середника кверцетин у післяопераційному періоді показує достовірно вищу ефективність лікування, порівняно з використанням вестибулопластик, де операційна рана загоюється вторинним натягом, за реографічними, рентгенологічними, ехоостеометричними характеристиками щелепових кісток у ранні та віддалені терміни після лікування. Ключові слова: генералізований пародонтит, мілкий присінок рота, комплексне лікування, кверцетин, кровопостання, реографія. Махлинец Н.П. Реологические изменения слизистой оболочки преддверия рта на фоне вестибулопластичних операций Ивано-Франковский национальный медицинский университет, кафедра терапевтической стоматологии, г. Ивано - Франковск, Украина e-mail: makhlynets11@yahoo.com Резюме: мелкое преддверие рта являются одними из важных этиологических факторов в развитии генерализированного пародонтита. Без применения хирургической коррекции патологии строения преддверия рта нельзя говорить о этио-патогенетическом комплексном лечение генерализированного пародонтита на фоне мелкого преддверия рта. Одной из патогенетических звеньев в развитии генерализированного пародонтита при наличии у па-

циента мелкого преддверия рта является нарушение кровоснабжения тканей преддверия рта, а как результат - недостаточная трофика тканей пародонта. Существует целый ряд операций для мукогингивальной пластики, однако не всегда использование этих методик вестибулопластики обеспечивает нормализацию кровоснабжения преддверия рта. Целью исследования является повышение эффективности комплексного лечения больных с генерализированным пародонтитом и мелким преддверии рта, восстановление кровоснабжения преддверия рта с помощью совершенствования методики вестибулопластики и использования ранозаживляющего средника кверцетин в послеоперационном периоде. Обследовано и пролечено 60 больных с генерализированным пародонтитом и мелким преддверием рта и 15 человек с интактным пародонта, которые составили группу сравнения. Все больные были разделены на 2 группы. Больным I группы (30 человек) проводили вестибулопластики за Грудяновым А. И. (2006). Больным II группы (30 человек) проводили разработанную нами вестибулопластику, в которой улучшено ряд технологических моментов, где важным элементом вмешательства есть помещения и фиксация швами свободных мукозный трансплантатов, взятых с твердого неба, в область горизонтальных разрезов у премоляров. Больным с генеразизированным пародонтитом обеих групп в послеоперационном периоде назначали ранозаживляющий препарат кверцетин. Полученные результаты нашего исследования показывают, что использование разработанной вестибулопластики с применением свободных мукозный трансплантатов, в комплексном лечении больных с генерализированным пародонтитом с мелким преддверием рта обеспечивает восстановление нормальной глубины преддверия рта, устранение хронической травмы в области преддверия рта, нормализацию кровоснабжения тканей пародонта. Комплексное лечение больных с генерализированным пародонтит и мелким преддверии рта при применении вестибулопластики с использованием свободных мукозный трансплантатов и ранозаживляющего средника кверцетин в послеоперационном периоде показывает достоверно высокую эффективность лечения по сравнению с использованием вестибулопластики, где операционная рана заживляется вторичным натяжением, по реографической, рентгенологическим, ехоостеометричнимы характеристиками челюстных костей в ранние и отдаленные сроки после лечения. Ключевые слова: генерализированный пародонтит, мелкое преддверие рта, комплексное лечение, кверцетин, кровоснабжение, реография.

Received 07.09.2015.

УДК: 616.071.8+616-089

Мельник С.В., Ткачук О.Л., Тітов І.І. Ретроспективний аналіз якісних показників трансдуоденальних ендобіліарних оперативних втручань без анестезіологічного супроводу Івано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ, Україна e-mail: svmelnyk99@gmail.com Резюме. Мета роботи. Об‘єктивно оцінити можливість та недоліки проведення трансдуоденальних ендобіліарних операцій без загальної анестезії. Проведено аналіз 1678 карт стаціонарних хворих, яким виконувалися ендоскопічні трансдуоденальні операції. Оцінювали тривалість операції, її ефективність, частоту небажаних кардіореспіраторних інцидентів. Враховували кількість випадків припинення процедури та суб‘єктивну оцінки процедури пацієнтом та лікарем ендоскопістом. Результати роботи. Виявлено зростання частки малоінвазивних операцій починаючи з 2008 року. Аналіз вказує на відмову ендоскопістів від складних втручань у

пацієнтів з високою коморбідністю. Холедохолітоекстракція без застосування загальної анестезії була можлива лише у 50-75% випадків. Одним з недоліків процедури є необхідність значних психологічних зусиль лікаря. Кардіореспіраторні інциденти траплялися з частотою 1-2%, а припинення втручання - від 12 до 32%. Післяопераційна летальність склала 0,18%, загальна летальність – 1,8%. Висновки. Проведення ендобіліарних втручань без загальної анестезії має суттєві обмеження та недоліки. При застосуванні безнаркозної ендоскопічної тактики інтраопераційні ускладнення з боку кардіореспіраторної системи траплялися з невеликою час-

51

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) тотою (до 2%), однак це досягалося ретельним відбором пацієнтів з виключенням ризикованих за віком та коморбідністю. Відсутність анестезіологічного супроводу суттєво знижує безпеку пацієнта. Ключові слова: ендоскопічні операції, анестезіологічна тактика.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Застосування ендоскопічного доступу до біліарного тракту дозволило значно покращити ефективність лікування доброякісних та злоякісних обструкцій жовчевідвідних шляхів. Починаючи з початку двохтисячних років ендоскопічні втручання на біліарному тракті стали рутинними операціями і значно розширили можливості хірургії біліарно-панкреатичної зони [1,2]. Діагностичні можливості ендобіліарної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ), як відомо, за своєю чутливістю та специфічністю перевершують інші методи візуалізації, такі як ультразвукова діагностика, компютерна томографія, магнітно-резонансна томографія досягають 98-99% [3,4]. Особливу цінність має діапевтичний характер ендобіліарних втручань, тобто поєднання в одній процедурі ЕРХПГ як діагностичної, так і лікувальної маніпуляції. Можливість швидко і ефективно встановити діагноз обтурації жовчних проток пухлиною чи каменем і практично відразу усунути блок жовчевідтоку призвела до модернізації хірургічної тактики біліарної хірургії у напрямку малоінвазивності, етапності та диференціації залежно від клінічної ситуації. Біліарна ендоскопія розвинулась як продовження ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і успадкувала як інструментальнотехнологічне забезпечення, так і методику анестезії. Так на початку впровадження ендоскопічних біліарних операцій застосовували виключно термінальну анестезію ротоглотки 10% розчином лідокаїну на тлі стандартної премедикації опіатним анальгетиком, холінолітиком та антигістамінним середником. Це дозволяло у більшості випадків успішно завершити втручання. Однак у частині випадків, у зв’язку з більшою тривалістю процедури, болючістю та дискомфортом доводилося передчасно завершувати втручання за наполяганням пацієнта. У частини хворих спостерігали небажані кардіореспіраторні інциденти: напад стенокардії, гіпертонічний криз, аритмію, нестабільність гемодинаміки, задуху, ларингоспазм, бронхоспазм тощо. Крім того, проведення складної ендоскопічної маніпуляції без загального знеболення збільшує психологічне та фізичне навантаження на лікаря-ендоскопіста, якому складно поєднувати виконання ендоскопічного втручання з контролем загального стану та вітальних функцій хворого. Мета дослідження: об‘єктивно оцінити можливості та недоліки проведення трансдуоденальних ендобіліарних операцій без загальної анестезії шляхом ретроспективного аналізу показників ефективності та якості операцій у ІваноФранківській обласній клінічній лікарні (ОКЛ) за період з 2003 по 2007 роки. Матеріал і методи дослідження Проведено ретроспективний аналіз статистичних звітів відділення з 2003 по 2012 роки, а також 1678 карт стаціонарних хворих, яким виконувалися ендоскопічні трансдуоденальні операції у клініці Івано-Франківської ОКЛ за період з 2003 по 2007 роки. Аналіз проводили, генеруючи статистичні звіти госпітальної компютерної мережї «Medsoft», а також шляхом створення реляційної бази даних, використовуючи програмний комплекс Microsoft Excell 2007. Кожний запис бази даних являв собою рядок електронної таблиці з вибіркою параметричних та непараметричних показників з карти стаціонарного хворого. Зокрема оцінювали тривалість

52

операції, її ефективність чи неефективність за від‘ємною динамікою жовтяниці та наслідком лікування. Оцінювали наявність чи відсутність небажаних кардіореспіраторних інцидентів, зокрема: гіпертонічного кризу, нападу стенокардії, нестабільності гемодинаміки, аритмії, ларингоспазму, бронхоспазму тощо. Враховували кількість випадків припинення процедури з технічних причин та за станом хворого. Кількісно оцінювали випадки відмови хворого від продовження втручання, психологічних та емоційних афектів, зафіксовані випадки больового синдрому, дискомфорту, суб‘єктивної оцінки процедури пацієнтом. У частини хворих за наявності даних моніторингу оцінювали вітальні показники: артеріального тиску (АТ), частоти серцевих скорочень (ЧСС), частоти дихання (ЧД), сатурація крові киснем (SрO2). Для верифікації суб’єктивної оцінки процедури ендоскопічного ендобіліарного втручання проведено опитування 212 пацієнтів шляхом телефонного інтерв’ю. Опитування полягало у самооцінці пацієнтом за десятибальною шкалою больового синдрому, психологічного дискомфорту, безпосередніх наслідків у післяопераційному періоді. Крім об’єктивних методів аналізу проблеми, застосований суб’єктивний аналіз методом фокус-групи, який полягає в опитуванні групи фахівців, у даному випадку групи ендоскопістів щодо можливостей та недоліків ендобіліарних оперативних втручань без застосування загальної анестезії. Всього опитано 3 ендоскопісти зі стажем роботи від 5 до 25 років. Отримані цифрові дані обробляли методами описової статистики з визначенням середніх величин та їх квадратичного відхилення. Оцінка типу розподілу проводилася за допомогою комп’ютерних програм із визначенням міри центральної тенденції між середнім арифметичним, модою та медіаною, а також скошеності (симетричності) та крутизни (ексцесу). Перевіряли нормальність розподілу змінних за допомогою критерію Колмогорова-Смірнова.

Результати дослідження та їх обговорення Динаміка зміни хірургічної тактики при обтураційних жовтяницях упродовж 10 років представлена в таблицях 1 і 2. Нами виявлено істотне зростання частки малоінвазивних операцій починаючи з 2008 року. Аналогічна тенденція спостерігається як при лікуванні холедохолітіазу, так і при веденні хворих на злоякісні пухлинні обструкції жовчних проток. Саме у 2008 році у клініці відбулося запровадження загальної анестезії при ендоскопічних операціях. Таким чином, статистичні дані вказують на синхронний та взаємозв’язаний прогрес методики анестезіологічного забезпечення та хірургічних технологій у галузі біліарної хірургії. Аналіз результатів безнаркозної біліарної ендоскопії проведений за картами стаціонарних хворих з 2003 по 2007 роки виявив наступну картину. Всього за досліджуваний період проліковано 1678 хворих. Кількість лікованих хворих незначно коливалася з року в рік (див. табл. 3). Серед дослідженого контингенту хворих жінки склали 69,7%, чоловіки – 30,3%. Розподіл за віком і статтю представлений у таблиці 4. Переважання жінок серед хворих з біліарною патологією є загальновизнаним. Водночас відносно незначна кількісь пацієнтів старечого віку не відповідає загальноприйнятим

Таблиця 1. Частка хворих оперованих різними методами при холедохолітіазі (%) Варіанти тактики 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Ендоскопічна 15,4 12,3 21,2 15,3 17,6 28,4 25,3 26,9 31,1 29,3 літоекстракція Двохетапна 31,9 32,8 35,2 31,5 30,3 37,1 52,8 58,5 47,1 51,4 малоінваливна тактика* ВСЬОГО малоінвазивних 47,3 45,1 56,4 46,8 47,9 65,5 78,1 85,4 78,2 80,7 втручань Лапаротомічна 12,4 14,3 11,7 18,2 31,6 27,3 11,4 5,3 12,6 6,8 літоекстракція Змішана тактика** 40,3 40,6 31,9 35 20,5 7,2 10,5 9,3 9,2 12,5 ВСЬОГО відкритих 52,7 54,9 43,6 53,2 52,1 34,5 21,9 14,6 21,8 19,3 втручань Примітка: *Ендоскопічна холедохолітоекстракція з наступною лапароскопічною холецистектомією; **ЕРХПГ з наступною лапаротоміє

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

фортним для хворого є момент введення ендоскопа і первинне подразнення ним ротоглотки.

2012 Індивідуальна схильність окре91,8 мих пацієнтів до блювотного 3,1 рефлексу та панічна атака на 5,1 початку процедури призвели до того, що вже на цьому етапі довелося припинити операцію у публікаціям про структуру даної патології [4]. Раціональним 8 пацієнтів. На думку усіх опитаних ендоскопістів, одним з поясненням даного факту є відмова ендоскопістів проводити недоліків процедури без загальної анестезії є необхідність втручання без загальної анестезії у хворих з високим ризи- значних психологічних зусиль лікаря для налагодження ком ускладнень через високу коморбідність. контакту з пацієнтом та переконання останнього у необхідВ усіх хворих за вказаний період застосовували термі- ності продовження маніпуляції. нальну анестезію аерозолем лідокаїну 10%. Для преЕтап канюляції фатерового соска та проведення ЕРХПГ медикації використовували внутрішньом‘язеве введення займав в середньому 12±5 хв. Больові відчуття виникали омнопону, атропіну та дімедролу. Премедикацію проводили при введенні контрасту у біліарне дерево або у панкреатичну за 30-40 хв до початку втручання. Перед операцією налагод- протоку під надмірним тиском. Додатковим джерелом болю жували периферичний венозний доступ, який однак вико- є момент діатермічної коагуляції при папілотомії. Больовий ристовувався під час операції лише у 10-20% випадків. синдром на цьому етапі обмежує можливість проведення Ендоскоп вводили у ротоглотку у положенні хворого повноцінної папілотомії, що часто не дозволяє провести лежачи на лівому боці. Застосовували дуоденоскоп з бічною літоекстракцію. оптикою діаметром 12,6 мм або при необхідності – гастроЛітоекстракція при невідповідності розмірів конкрескоп з прямою оптикою діаметром 8,0 мм. Ендоскопічне мента та дистального відділу загальної жовчної протоки пообладнання ІІ-ІІІ покоління виробництва OLIMPUS (Япо- требує застосування балонного дилятатора або/і механічної нія). Рентгенологічний контроль здійснювали за допомогою літотрипсії. Обидві процедури тривають від 10 до 40 хв і серіографа FILIPS (Німеччина). можуть викликати біль. У зв’язку з цим їх проведення без У процесі проведення операції положення хворого змі- застосування загальної анестезії, на думку ендоскопістів та нювали з позиції на лівому боці до позиції на животі. Це за даними протоколів операції дослідженого контингенту дозволяло оптимізувати доступ ендоскопа до фатерового хворих, можливе лише у частині випадків (від 50 до 75%). соска і покращити візуалізацію анатомічних структур на Ендобіліарне стентування при пухлинних жовтяницях моніторі серіографа. Початковий етап операції – від моменту має паліативний характер і тому часто потребує повторного введення ендоскопа до експозиції фатерового соска займав ендоскопічного втручання. Відзначено, що хворі, які переу середньому 6,5±3,0 хв. На цьому етапі найбільш диском- несли ендобіліарне стентування без загального знеболення, частіше відмовляються від повторної ендоскопічної операції і наполягають на альтерТаблиця 3. Динаміка та структура едобіліарних втручань, проведених без нативних паліативних втручаннях – відкритих загальної анестезії біліодигестивних анастомозуючих операціях. Назва/Рік 2003 2004 2005 2006 2007 Загальна тривалість ендоскопічного втруЕРПХГ 22(7,9%) 33(8,1%) 24(7,8%) 23(6,5%) 25(7,7%) чання у даного контингену хворих склала ЕРПХГ+Папілотомія 36(12,9%) 39(8,1%) 35(11,3%) 44(12,4%) 38(11,7%) 27±8 хв. Часто рішення про припинення опеЕРХПГ+Холедохоліт рації приймалося ендоскопістом не через ус64(22,9%) 92(22,5%) 86(27,8%) 81(22,8%) 86(26,5%) оекстракція пішне завершення процедури, а через неспоЕРПХГ+ЕБС 125(44,6%) 194(47,5%) 126(40,8%) 158(44,4%) 142(43,7%) кій пацієнта, його відмову від продовження Повторне ЕБС 33(11,8%) 50(12,3%) 38(12,3%) 50(14,0%) 34(10,5%) втручання або через сумніви ендоскопіста у ВСЬОГО 280 408 309 356 325 безпечності продовження останнього. Цим Примітка: ЕБС- ендобіліарне стентування пояснюється відносно значна кількість повторних ендоскопічних втручань при Таблиця 4. Статево-віковий розподіл дослідженого контингенту хворих застосуванні термінальної анестезії, яка Вік 18-29 р 30-49 р 50-69 р 70-89 р склала 12,4% при холедохолітіазі і 10,2% при Стать абс % абс % абс % Абс % пухлинних обтураційних жовтяницях. чол 60 44,8 72 23,4 300 28,5 76 41,3 Летальність під час проведення ендожін 74 55,2 236 76,6 752 71,5 108 58,7 скопічного втручання склала 0,18% (3 хвоРазом 134 8,0* 308 9,6* 1052 17,1* 184 1,6* рих). Загальна летальність – 1,8% (30 хвоПримітка: * від загальної кількості (1678) рих). Переважна причина смерті – печінково-ниркова недостатність. Менш вагомі Таблиця 5. Кардіо-респіраторні ускладнення у хворих, яким проведено причини – панкреонекроз, гострий гнійний ендобіліарні втручання без застосування загальної анестезії холангіт, серцево-судинна недостатність. Кількість хворих Структура кардіо-респіраторних ускУскладнення ладнень під час проведення ендоскопічної абс % Ларингоспазм 18 1,1 операції подана у таблиці 5. Моніторинг вітальних функцій проБронхоспазм 12 0,7 тягом досліджуваного періоду проводився Гіпертонічний криз 8 0,5 Напад стенокардії 4 0,2 емпірично без встановленого протоколу. Як свідчать записи в історіях хвороби, у більНестабільна гемодинаміка 15 0,9 Аритмії 33 2,0 шості випадків проводили тільки вимірювання АТ перед та після процедури. ПракВідмова хворого від продовження втручання 216 12,9 Припинення втручання з технічних причин* 537 32,0 тично не застосовували пульсоксиметрію чи кардіомоніторування. Контроль за віПримітка: * Припинення операції за рішенням ендоскопіста через неможливість її безпечного завершення тальними показниками часто здійснювався Таблиця 2. Частка хворих, оперованих різними методами при пухлинних обструкціях жовчних проток(%) Варіанти тактики 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Ендобіліарне стентування 32,5 45,4 37,8 43,5 53,3 75,3 86,3 89,5 93 Відкриті паліативні втручання 67,5 54,6 62,2 56,5 46,7 24,7 13,7 10,5 5 Редикальні втручання (панкреато0 0 0 0 0 0 0 0 2 дуоденальна резекція)

53

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

медичною сестрою та лікарем-ендоскопістом. Лише в окремих випадках (до 5%) до операції залучали анестезіолога. Однак у 28 хворих (1,7%) після проведеної ендоскопічної операції виникла необхідність у переведенні у відділення інтенсивної терапії. Аналіз самооцінки пацієнтом больових відчуттів та дискомфорту під час процедури ендоскопічного втручання виявив, що 22% опитаних характеризували свої відчуття як нестерпні (9-10 балів), 54% - як біль та дискомфорт вище середньої інтенсивності (5-8 балів) і лише 14% - як легкі та середні (до 5 балів). Більшість опитаних не погодилися б на повторну ендоскопічну операцію без загального знеболення і не рекомендували б її своїм близьким. Висновки 1. Проведення ендобіліарних втручань без загальної анестезії з термінальною анестезією та премедикацією є історичним етапом розвитку біліарної хірургії, який має суттєві обмеження та недоліки.

2. При застосуванні безнаркозної ендоскопічної тактики інтраопераційні ускладнення з боку кардіореспіраторної системи траплялися з невеликою частотою (до 5%), однак це досягалося ретельним відбором пацієнтів з виключенням ризикованих за віком та коморбідністю.

3. Відсутність анестезіологічного супроводу та моніторингу вітальних функцій при проведенні ендоскопічних біліарних операцій суттєво знижує безпеку пацієнта і має бути визнаним як суттєвий недолік вказаної тактики.

4. Ендоскопічні біліарні операції без загальної анестезії супроводжуються вираженим психо-емоційним дискомфортом та больовим синдромом для пацієнта і значним психологічним та фізичним напруженням для лікаря-ендоскопіста. Перспектива подальших досліджень Планується проведення порівняльного аналізу ендоскопічних біліарних оперативних втручань в умовах різних видів загальної анестезії. Література 1. Павловський М.П. Можливості і труднощі ендоскопічного лікування пацієнтів з постхолецистектомічним синдромом / М.П.Павловський - тези доп. ХХІІ з’їзду хірургів України. — Вінниця, 2010. — С. 73.

2. Goulson D. T. Anesthesia for gastrointestinal endoscopic procedures / D. T. Goulson, R. Y. Fragneto // Anesthesiology Clinics of North America.

– 2009. – Vol. 27. – P. 71–85.

3. Martindale S. J. Anaesthetic considerations during endoscopic retrograde cholangiopancreatography / S. J. Martindale // Anaesthesia and Intensive Care. – 2006. – Vol. 34. – P. 475–480.

4. Garewal D Sedative techniques for endoscopic retrograde cholangiopancreatography/D.Garewal, S. Powell, S.J. Milan, J.Nordmeyer, P.Waikar // Cochrane Database Syst Rev. – 2012.- Vol.6.- P.72-74. Мельник С.В., Ткачук О.Л., Титов И.И. Ретроспективный анализ качественных показателей трансдуоденальных эндобилиарних оперативных вмешательств без анестезиологического сопровождения Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г. Ивано-Франковськ, Украина, e-mail: svmelnyk99@gmail.com Резюме. Цель работы. Объективно оценить возможности и

54

недостатки проведения трансдуоденальных эндобилиарных операций без общей анестезии. Проведен анализ 1678 карт стационарного больного, которым выполнялись эндоскопические трансдуоденальные операции. Оценивали продолжительность операции, ее эффективность, частоту нежелательных кардиореспираторных инцидентов. Учитывали количество случаев прекращения процедуры и субъективную оценку процедуры пациентом и эндоскопистом.Результаты работы. Отмечен рост доли малоинвазивных операций начиная с 2008 года. Анализ указывает на отказ эндоскопистов от сложных вмешательств у пациентов с высокой коморбидностью. Холедохолитоэкстракция без применения общей анестезии была возможна только в 50-75% случаев. Одним из недостатков процедуры является необходимость значительных психологических усилий врача. Кардиореспираторные инциденты случались с частотой 1-2%, а прекращение вмешательства от 12 до 32%. Послеоперационная летальность составила 0,18%, общая летальность - 1,8%. Выводы. Проведение эндобилиарных вмешательств без общей анестезии имеет существенные ограничения и недостатки. При применении безнаркозной эндоскопической тактики интраоперационные осложнения со стороны кардиореспираторной системы возникали с небольшой частотой (до 2%), однако это достигалось тщательным отбором пациентов с исключением рискованых по возрасту и коморбидностью. Отсутствие анестезиологического сопровождения существенно снижает безопасность пациента. Ключевые слова: эндоскопические операции, анестезиологическая тактика.

S.V. Melnyk, O.L. Tkachuk, I.I. Titov Retrospective Analysis of Quality Indicators of Transduodenal Endobiliar Interventions without Anaesthesia Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The objective of the research was to assess the advantages and disadvantages of transduodenal endobiliar surgeries without general anesthesia. The analysis of 1,678 hospital records of patients who underwent transduodenal endobiliar surgery was made including the average duration of surgery, its effectiveness and the incidence of adverse cardiorespiratory events. The number of terminated procedures and subjective evaluation of the procedure by the patient and endoscopist were taken into account. Results. There has been a growth of minimally invasive operations since 2008. The analysis indicated that endoscopists refused to perform high-risk surgery in patients with high comorbidity. Choledocholitoextraction without general anesthesia was possible only in 50-75% of cases. One of the disadvantages of the procedure was psychological efforts made by physicians. The incidence of cardiorespiratory events was 1-2%, and surgery was terminated in 12 to 32% of cases. Postoperative mortality was 0.18%, the total mortality rate was 1.8%. Conclusions. Endobiliar interventions without general anesthesia showed significant limitations and disadvantages.

Intraoperative complications of cardiorespiratory system when performing endoscopic surgery without general anaesthesia were obsereved only in 2% of patients, however, this small number was achieved by careful selection of low-risk patients excluding those at risk of age-related complications and those having risky comorbidities.

The absence of anaesthesia significantly reduces patient safety.

Keywords: endoscopic surgery, anesthesiological management. Надійшла 07.09.2015 року.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) УДК 616.831-005.4:[612.017.3:616-008.6]:616.8

Насонова Т.І. Структурно-волюметричні особливості церебральних уражень у пацієнтів з метаболічним синдромом Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м.Київ, Україна Резюме: Мета дослідження. Визначити волюметричні показники головного мозку (об’єм гіпокампу) у хворих з хронічною церебральною ішемією (ХЦІ) на фоні метаболічного синдрому (МС), порівняно з волюметричними показниками хворих з ХЦІ без МС. Визначити показники індексу гіпокампу та медіальний, латеральний і верхній перигіпокампальний індекси у пацієнтів з МС та порівняти з аналогічними показниками пацієнтів без МС. Матеріал і методи дослідження. У 47 пацієнтів (29 пацієнтів з МС – основна група та 18 пацієнтів без МС – контрольна група) оцінювали об’єм гіпокампу за допомогою методу волюметрії. У 49 дослідженнях (28 - основна група і 21 - контрольна група) вимірювали розмір гіпокампу, перигіпокампального лікворного простору. Вираховували індекс гіпокампу; медіальний, латеральний і верхній перигіпокампальні індекси. Результати дослідження та їх обговорення. Визначали достовірне збільшення (*Р<0,05 по відношенню до контрольної групи) розміру поперечного перигіпокампального лікворного простору (см) в основній групі в порівнянні з контрольною (Me [Q1,Q3]): праворуч 2,90[2,75;2,96] проти 2,21[1,82;2,05] в контрольній групі (р<0,05); ліворуч 2,97[2,75;2,96] проти 2,275[2,15;2,76] в контрольній групі (р>0,05). У пацієнтів з МС визначалось достовірне зменшення індексу гіпокампу праворуч і ліворуч в порівнянні з контрольною: праворуч 0,50[0,41;0,54] проти 0,594[0,58;0,61] (р<0,05); ліворуч 0,56[0,52;0,60] проти 0,61[0,58;0,63] в контрольній групі (р<0,05) Достовірна різниця підвищення медіального та верхнього перигіпокампальних індексів з обох боків відзначалась в основній групі в порівнянні з контрольною. Латеральний перигіпокампальний індекс суттєво не відрізнявся від контрольної групи (р>0,05). Визначення об’єму гіпокампів показало, що у пацієнтів з МС об’єм гіпокампу (праворуч і ліворуч) був достовірно меншим, ніж у пацієнтів без МС (Me [Q1,Q3]): праворуч основна група 3,293058* [2,92616; 3,04016], контрольна група 3,93 [3,72750; 4,29722]; ліворуч основна група 2,84[2,65;3,02]*, ліворуч контрольна група 3,55[3,22;3,7]. Вірогідно у пацієнтів з хронічною цереброваскулярною патологією компоненти кластеру МС сприяють розвитку атрофічних процесів. Поєднання артеріальної гіпертензії, інсулінорезистентності, дисліпідемії та ін. прискорюють атрофічні процеси гіпокампу більше, ніж окремо кожний з цих компонентів, які визначали у пацієнтів з ХЦІ без МС. Висновки. Таким чином, у пацієнтів з хронічними цереброваскулярними захворюваннями (ЦВЗ) на фоні МС ступінь атрофії гіпокампу відзначалась достовірно більшою, порівняно з хворими без МС. З метою покращення діагностики ЦВЗ у пацієнтів з МС можливо застосовувати визначення індексу гіпокампу та перигіпокампальних індексів, якщо визначити об’єми структур мозку не можливо. Ключові слова: церебральна ішемія, метаболічний синдром, волюметрія, гіпокамп.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Високий потенціал інвалідизації, зростання смертності серед населення, збільшення частки людей молодого віку в структурі ішемії мозку, прогресування когнітивних порушень сприяють підвищеному інтересу до проблем діагностики, лікування та профілактики ЦВЗ. Згідно з результатами недавнього дослідження інсульту, що проводився в США (Greater Cincinnati / Northern Kentucky Stroke Study – GCNKSS) в спільноті чисельністю 1,3 млн чоловік, частка інсульту в осіб у віці від 20 до 54 років за період з 1993-1994 р.р. до 2005 р. збільшилась з 13 до 19%, а средній вік пацієнтів з вперше розвиненим інсультом зменшився з 71 року в 1993-1994 р.р до 69 років в 2005р. Вірогідним поясненням даного факту являється зміна демографічних характеристик причинних факторів ризику розвитку інсульту – наприклад, зростання розповсюдженості ожиріння у дітей та молодих дорослих, малорухливий спосіб життя і нездорове харчування, які можуть обумовлювати передчасний розвиток судинних захворювань у результаті

підвищення артеріального тиску і розвитку цукрового діабету (ЦД). Згідно з даними Національного дослідження стану здоров’я і способу харчування населення США (NHNHS), розповсюдженість факторів ризику розвитку інсультів у США серед дорослих у віці від 20 до 54 років зросла практично в 2 рази: розповсюдженість ЦД підвищилась з 2% в 1988-1994 гг. до 4% в 2005-2006 р.р., високих показників холестерину з 11 до 21%, а ожиріння з 19 до 34% У цьому зв’язку проблема МС, до складу якого входить артеріальна гіпертензія, інсулінорезистентність, вісцеральне ожиріння, гіперхолестеринемія, ЦД та ін, виходить на одне з перших місць. Кардіологічні, неврологічні та ендокринологічні захворювання, що прискорено розвиваються на фоні МС, сприяють збільшенню смертності, інвалідизації та драматичному зниженню якості життя. Зацікавленість до вивчення МС в останні десятиріччя у науковців та лікарів пов’язано з його значимістю, як попередника ЦД 2 типу та серцево-судинних захворювань, зумовлених атеросклерозом. Розповсюдженість МС збільшується з кожним роком. В наш час експерти ВОЗ вважають ситуацію як нову пандемію ХХІ століття, яка охопила індустріально розвинені країни. Найважливішим аргументом вивчення впливу МС на виникнення, клінічні прояви та прогноз ішемічного інсульту являється його атерогенний потенціал в розвитку церебральних та кардіальних судинних ускладнень внаслідок атеросклерозу. В багатьох роботах було показано, що у хворих з МС часто виявляються ранні ознаки атеросклерозу сонних та коронарних артерій. Це свідчить про те, що причини виникнення інфаркту міокарда, ішемічного інсульту, захворювань периферичних судин мають загальне походження. Так, в проведених дослідженнях [5,6,2] було показано, що схеми лікування попереджують не лише коронарні події та необхідність проведення реваскуляризації, але і зменшують частоту ішемічних інсультів і захворювань периферичних судин. Вважається, що механізм розвитку ХЦІ полягає в послідовному зростанні комплексу патобіохімічних розладів, зумовлених зниженням рівня кисню артеріальної крові (гіпоксемією), з одного боку, та впливом інтермедіатів недоокисного кисню (оксидантним стресом), з іншого боку. Як наслідок при хронічних порушеннях церебральної перфузії та системного кровотоку, мікроциркуляції, а також гіпоксемії у пацієнтів з ХЦІ формуються мікролакунірні зони ішемії. Хронічна гіпоперфузія речовини мозку викликає зміни насамперед білої речовини з формуванням вогнищ демієлінізації, ураженням астро- і олігодендроглії з компресією мікрокапилярів, що призводить до формування вогнищ апоптозу. Наслідком цих патологічних процесів при ХЦІ є клінічні зміни у вигляді суб’єктивної та об’єктивної симптоматики, що виникають внаслідок порушень кірковостріарних та кірковостовбурових зв’язків. Клінічна картина ХЦІ проявляється поєднанням когнітивних порушень, емоційних розладів та вогнищевої неврологічної симптоматики, характер якої визначається переважною локалізацією змін мозкової речовини та їх вираженістю [4]. Одним з найбільш тяжких проявів ХЦІ являється судинна деменція [1]. Стосовно виникнення когнітивних порушень у пацієнтів з МС в літературі існують суперечливі дані. Ряд авторів поєднують МС із зниженням когнітивних функцій і розвитком деменції судинного та нейродегенеративного генезу. В дослідженнях виявлено взаємозв’язок деменції з АГ, ЦД та МС. Було визначено, що у пацієнтів з преддіабетом і гіпер-

55

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Рис.1. Поперечний і вертикальний розміри гіпокампу (ліворуч) та поперечний і вертикальний розміри перигіпокампального простору (праворуч)

Рис.2. Вимірювання розміру медіального лікворного простору

мозку на 1,5 Tл МРТ-системі MAGNETOM Avanto 1.5T апараті SQ виробництва Siemens. Виконані T2WI, Т2bladе dark-fl, T1WI томограми головного мозку в аксіальній, корональній та сагітальній проекціях. 49 пацієнтам (28 - основна група і 21 - контрольна група) вимірювали поперечний і вертикальний розміри гіпокампу, поперечний і вертикальний розміри всього перигіпокампального лікворного простору, а також поперечні розміри медіального, бічного (скроневого рогу) і вертикального перигіпокампальних просторів. Вимірювання проводили в правій і лівій півкулі. Далі вираховували індекс гіпокампу: множина поперечного та вертикального розмірів гіпокампу поділена на множину поперечного та вертикального розмірів всього перигіпокампального простору (Рис.1). Медіальний перигіпокампальний індекс розраховували: ширина медіального лікворного простору поділена на повну ширину перигіпокампально-лікворного простору; латеральний перигіпокампальний індекс розраховували: ширина латерального лікворного простору поділена на повну ширину перигіпокампального лікворного простору; верхній перигіпокампальний індекс розраховували: висота верхнього лікворного простору поділена на повну висоту перигіпокампально-лікворного простору.

Результати дослідження та їх обговорення При вимірюванні поперечного розміру перигіпокампального лікворного проРис. 3. Вимірювання розміру Рис. 4. Вимірювання розміру стору (см) визначали достовірне збільшенверхнього лікворного простору латерального лікворного простору ня (*Р<0,05 по відношенню до контрольної групи) розміру цього показника в інсулінемією, МС з гіпертензією, дисліпідемією і ожирінням основній групі, порівняно з контрольною (Me [Q1,Q3]): когнітивні показники гірші і знижуються швидше [7, 8]. Сам праворуч основна група 2,90[2,75;2,96]*, контрольна група МС навіть без діабету сприяє розвитку хвороби Альцгеймера 2,21[1,82;2,05]; ліворуч основна група 2,97[2,75;2,96], [3, 9]. ліворуч контрольна група 2,275[2,15;2,76]. Характерні морфометричні зміни за даними МРТ і КТ У пацієнтів з МС визначалось достовірне зменшення головного мозку відбуваються при гострому порушенні моз- індексу гіпокампу праворуч і ліворуч в порівнянні з конкового кровообігу та інших органічних ураженнях, які мають трольною. притаманні ознаки для певного процесу. Хронічна ішемія Спостерігалось достовірне підвищення індексів медіальмозку не виявляє, зазвичай, при МРТ патологічних змін. ного та верхнього перигіпокампальних праворуч і ліворуч Значення дрібновогнищевих змін досить не з’ясоване. Згідно визначалась в основній групі, порівняно з контрольною з літературними даними, вони можуть відповідати природ- (праворуч і ліворуч). Латеральний перигіпокампальний інному старінню мозку і зустрічатись практично у всіх людей від 65 років. Структурні ураження головного мозку при ХЦІ Таблиця 1. Індекс гіпокампу у пацієнтів з хронічною у пацієнтів з МС вивчені недостатньо, а існуючі дані досить цереброваскулярною патологією суперчливі. Основна група Контрольна група Мета дослідження. Визначити волюметричні показники Me [Q1,Q3] Me [Q1,Q3] головного мозку (гіпокампу) у хворих з МС, порівняно з праворуч ліворуч праворуч ліворуч показниками хворих з ХЦІ без МС. Індекс 0,50 0,56 0,594 0,61 Визначити індекс гіпокампу та медіальний, латеральний гіпокампу [0,41;0,54]* [0,52;0,60]* [0,58;0,61] [0,58;0,63] і верхній перигіпокампальний індекси у пацієнтів з МС, Примітка: - вірогідна різниця показника в основній і конпорівняно з хворими без МС. трольній групах, Р<0,05 Матеріал і методи дослідження Головний мозок та його лікворну систему у 47 пацієнтів (29 пацієнтів з МС – основна група та 18 пацієнтів без МС – контрольна група) оцінювали за допомогою методу волюметрії (вимірювання об’ємів окремих ділянок мозку) на МРТ сканері Toshiba Vantage Titan 1,5. Робоча станція для постобробки зображень: Vitrea. Були використані МР-послідовності: T1 – зважене зображення, Т2 – зважене зображення, Isotropic, Flair, DWI, T2*, FSBB. Визначали об’єм правого та лівого гіпокампу (см3). Дослідження об’єму певних структур мозку надто складне; це трудомістка процедура, яка потребує тривалого МРТ сканування пацієнта. В літературі описана методика, що була запропонована Scheltens et al., основана на оцінці об’єму медіальної скроневої частки, включаючи гіпокамп, і об’єм навколишнього лікворного простору, зокрема скроневий ріг бічного шлуночка і судинну щілину [10]. За даною методикою виконано дослідження головного

56

Таблиця 2. Латеральний, медіальний і верхній перигіпокампальні індекси Основна група Контрольна група Me [Q1,Q3] Me [Q1,Q3] праворуч ліворуч праворуч ліворуч Медіальний 0,18 0,15 0,12 0,11 перигіпокам[0,14;0,17]* [2,75;2,96]* [2,75;2,96] [2,75;2,96] пальний індекс Латеральний 0,08 0,18 0,09 0,17 перигіпокам[0,072;0,78] [0,13;0,17] [0,06;0,08] [0,14;0,16] пальний індекс Верхній 0,157 0,1721 0,12 0,1337 перигіпокам[0,12;0,177]* [0,136;0,156] [0,09;0,17] [0,11;0,17]* пальний індекс * Примітка: - вірогідна різниця показника в основній і контрольній групах, Р<0,05

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Висновки Таким чином, у пацієнтів з хронічними цереброваскулярними захворюваннями на фоні МС ступінь атрофії гіпокампу визначалась достовірно більшою в порівнянні з хворими без МС. З метою покращення діагностики ЦВЗ у пацієнтів з МС можливо застосовувати визначення індексу гіпокампу та перигіпокампальних індексів, якщо визначити об’єми структур мозку не видається можливим.

Таблиця 3. Порівняння об’єму гіпокампу в пацієнтів з МС та без МС, см3 основна група контрольна група Min Max Me Q1 Q3 Min Max Me Q1 Q3 Праворуч 2,2229 3,6500 3,293058* 2,92616 3,04016 3,3692 4,400 3,93 3,72750 4,29722 Ліворуч 2,13 3,2500 2,84* 2,65 3,02 2,8 4,1000 3,55 3,2 3,7 Примітка: - вірогідна різниця показника в основній і контрольній групах, Р<0,05

декс суттєво не відрізнявся від контрольної групи (р>0,05). Таким чином, у хворих з хронічною цереброваскулярною патологією на фоні МС атрофія гіпокампу, що визначалась збільшенням перигіпокампальних індексів та зменшенням індексу гіпокампу, достовірно перевищувала можливі (інволюційні або інше) зміни гіпокампу у пацієнтів без МС. Результати вимірювань показали, що у пацієнтів з МС об’єм гіпокампу (праворуч і ліворуч) був достовірно меншим, ніж у пацієнтів без МС (таб. 3). Вірогідно, у пацієнтів з хронічною цереброваскулярною патологією компоненти кластеру МС сприяють розвитку атрофічних процесів. Поєднання артеріальної гіпертензії, інсулінорезистентності, дисліпідемії та ін. прискорюють атрофічні процеси гіпокампу більше, ніж окремо кожний з цих компонентів, які визначали у пацієнтів з ХЦІ без МС.

Рис.5 Вимірювання гіпокампів у пацієнтки Л., 56 р (основна група)

Рис.6 Вимірювання об’єму шлуночків і гіпокампів у пацієнтки С., 62 р. (основна група) – виражена атрофія гіпокампу

Рис. 7 Вимірювання шлуночків і гіпокампів у пацієнта П., 64 р. (контрольна група)

Перспективи подальших досліджень Отримані результати в процесі дослідження потребують подальшого вивчення. Доцільно провести визначення об’ємів інших стратегічних структур мозку у пацієнтів з хронічними ЦВЗ з та без МС та встановити можливий зв’язок показників їх об’єму з когнітивними та афективними порушеннями. Література 1. Варакин Ю.Я. Особенности выявления пациентов с начальными проявлениями хронической цереброваскулярной патологией при обследовании населения / Ю.Я. Варакин, Г.В. Горностаева, М.А. Кравченко // Материалы 14 Международной конференции «Возрастные аспекты неврологии» - 2012 - С. 2-5.

2. Драпкина О.П. Особенности течения и лечения артериальной гипертензии у пожилых пациентов с метаболическим синдромом / О.П. Драпкина // Фарматека. 2010, № 8. С.39-44.

3. Есин Р.Г. Современные представления о механизмах когнитивных расстройств при сахарном диабете./ Р.Г. Есин, И.Х. Хайруллин, О.Р. Есин // Медицинский альманах. 2013.№1 (25) С.135-138.

4. Korczyn А. // Toole D.F. Сосудистые заболевания головного мозга. Пер. с англ. М., 2007.

5. Сергеев В. Метаболический синдром: причины, лечение и профилактика. /В. Сергеев.// Врач. 2009. № 2. С.36-41.

6. Чазова И. Е. Метаболический синдром./ Чазова И. Е., Мычка В. Б.// М. Media Medica. 2004. С. 47-49.

7. Hassing L.B., Grant M.D., Hofer S.M. et al. Type 2 diabetes mellitus contributes to cognitive decline in old age: a longitudinal population-based study. J Int Neuropsychol Soc. 2004. № 10. Р. 599-607.

8. Komulainen P., Lakka T.A., Kivipelto M. et al. Metabolic syndrome and cognitive function: a population-based follow-up study in elderly women. Dement Geriatr Cogn Disord. 2007. № 23. Р. 29-34.

9. Pinkston J.B., Alekseeva N., Gonzalez Toledo E. Stroke and dementia. Neurol Res. 2009. № 31. Р. 824-831.

10. Scheltens P, Leys D, Barkhof F: Atrophy of medial temporal lobes on MRI in “probable” Alzheimer’s disease and normal aging: diagnostic value and neuropsychological correlations. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1992; 55: 967–72 Насонова Т.И. Структурно-волюметрические особенности церебральных поражений у пациентов с метаболическим синдромом Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика, г.Киев, Украина Резюме: Цель исследования. Определить волюметрические показатели головного мозга (объем гиппокампа) у больных с хронической церебральной ишемией на фоне метаболического синдрома (МС) в сравнении с волюметрическими показателями больных с хронической церебральной ишемией без МС. Определить показатели индекса гиппокампа и медиальный, латеральный и верхний перигиппокампальный индексы у пациентов с МС и сравнить с аналогичными показателями пациентов без МС. Материалы и методы исследования. 47 пациентам (29 пациентов с МС – основная группа и 18 пациентов без МС – контрольная группа) объем гиппокампов оценивали с помощью метода волюметрии 49 исследований (28 - основная группа и 21 - контрольная группа) проводили измерения розмеров гиппокампа, перигипокампального ликворного пространства. Расчитывали индекс гиппокампа; медиальный перигиппокампальный индекс, латеральный перигиппокампальний индекс и верхний перигиппокампальный индекс. Результати исследования и их обсуждения. Определили достоверное увеличение (*Р<0,05 по отношению к контрольной группе) размера поперечного перигиппокампального ликворного пространства (см) в основной группе в сравнении с кон-

57

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) трольной (Me [Q1,Q3]): справа основная группа 2,90[2,75;2,96]*, контрольная группа 2,21[1,82;2,05]; слева основная группа 2,97[2,75;2,96], контрольная группа 2,275[2,15;2,76]. У пациентов с МС определялось достоверное уменьшение индекса гиппокампа справа и слева в сравнении с контрольной (Me [Q1,Q3]): справа основная группа 0,50[0,41;0,54]*, контрольная группа 0,594[0,58;0,61]; слева основная группа 0,56[0,52;0,60]*, слева контрольная группа 0,61[0,58;0,63]. Достоверная разница повышения индексов медиального и верхнего перигиппокампальных справа и слева определялась в основной группе по сравнению с контрольной (справа и слева). Латеральный перигиппокампальный индекс существенно не отличался от контрольной группы. Определение объема гиппокампов показало, что у пациентов с МС объем гиппокампа (справа и слева) был достоверно меньшим, чем у пациентов без МС (Me [Q1,Q3]): справа основная группа 3,293058* [2,92616; 3,04016], контрольная группа 3,93 [3,72750; 4,29722]; слева основная группа 2,84[2,65;3,02]*, слева контрольная группа 3,55[3,22;3,7]. Вероятно, у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией компоненты кластера МС способствуют розвитию атрофических процессов. Сочетание артериальной гипертензии, инсулинорезистентности, дислипидемии и др. ускоряют атрофические процессы гиппокампа больше, чем отдельно каждый из этих компонентов в отдельности, которые определяли у пациентов с хронической церебральной ишемией без МС. Выводы. Таким образом, у пациентов с хроническими цереброваскулярными заболеваниями на фоне МС степень атрофии гиппокампа определялась достоверно большей в сравнении с больными без МС. С целью улучшения диагностики ЦВЗ у пациентов с МС возможно использовать определение индекса гиппокампа и перигиппокампальных индексов, если определить объемы структур мозга не возможно. Ключевые слова: церебральная ишемия, метаболический синдром, волюметрия, гиппокамп.

T.I. Nasonova Structural and Volumetric Characteristics of Cerebral Damage in Patients with Metabolic Syndrome National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine Abstract. The objective of the research was to identify volumetric brain indicators (hippocampal volume) in patients with chronic cerebral ischemia secondary to metabolic syndrome (MS) in comparison with patients suffering from chronic cerebral ischemia without MS; to identify hippocampal index

as well as medial, lateral and upper perihippocampal indices in patients with MS in comparison with those in patients without MS. Materials and methods. Hippocampal volume of 47 patients (29 patients with MS - the main group and 18 patients without MS – the control group) was evaluated by means of volumetric method. During 49 studies (28 - the main group and 21 - the control group) the size of the hippocampus and perihippocampal cerebrospinal fluid space was measured. Results and discussion. We determined a significant increase (*P<0.05 in comparison with the control group) in the lateral perihippocampal cerebrospinal fluid space (cm) in the main group in comparison with the control group (Me [Q1, Q3]): on the right it was 2.90 [2.75 ; 2.96] vs. 2.21 [1.82; 2.05] in the control group (р<0.05); on the left it was 2.97 [2.75; 2.96] vs. 2.275 [2.15; 2.76] in the control group (р>0.05). A significant decrease in the index of the right and left hippocampus was determined in patients with MS in comparison to the patients of the control group (Me [Q1,Q3]): on the right it was 0.50 [0.41; 0.54] vs. 0.594 [0.58; 0.61]; on the left it was 0.56 [0.52; 0.60] vs. 0.61 [0.58; 0.63] in the control group (р<0.05). A significant difference in the increase of the medial and upper perihippocampal indices on either side was defined in the main group in comparison with the control one. Lateral perihippocampal index did not significantly differ from the control group (р>0.05). Determination of the hippocampal volume (right and left) showed that it was significantly lower in patients with MS than in patients without MS (Me [Q1,Q3]): on the right it was 3.293058* [2.92616; 3.04016] in the main group, and 3.93 [3.72750; 4.29722] in the control group; on the left it was 2.84 [2.65; 3.02] * in the main group, and 3.55 [3.22, 3.7] in the control group. Components of MS cluster in patients with chronic cerebrovascular pathology are likely to contribute to the development of atrophic processes. The combination of hypertension, insulin resistance, dyslipidemia, etc. accelerate the processes of hippocampal atrophy more than each of these separate components determined in patients with chronic cerebral ischemia without MS. Conclusions. Thus, the degree of hippocampal atrophy in patients with chronic cerebrovascular diseases secondary to MS was defined to be significantly higher in comparison with patients without MS. To improve diagnosis of cerebrovascular diseases in patients with MS, it is possible to apply the identification of hippocampal index and perihippocampal indices if it is not possible to determine the volume of brain structures.

Keywords: cerebral ischemia, metabolic syndrome, volumetry, hippocampus. Надійшла 19.10.2015 року.

УДК: 616-071+612.842+616.441-008.61

Николюк А.М. Дослідження гідродинаміки ока у пацієнтів з різними клінічними формами ендокринної офтальмопатії Кафедра оториноларингології та офтальмології з курсом хірургії голови і шиї Івано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ, Україна anykoluk@gmail.com Резюме. Вступ. Порушення гідродинаміки ока у пацієнтів з ендокринною офтальмопатією (ЕО) може відбуватись внаслідок здавлення очного яблука тканинами орбіти або порушення відтоку внутрішньоочної рідини. Вивчення показників очної гідродинаміки дозволить своєчасно діагностувати її розлади та стежити за ходом захворювання у пацієнтів з ЕО. Мета - дослідити показники гідродинаміки ока у пацієнтів з різними клінічними формами ЕО. Матеріал і методи. Проведено дослідження показників гідродинаміки ока у 119 пацієнтів віком 16-68 років з ЕО. За класифікацією А.Ф.Бровкіної пацієнтам встановлено клінічну форму ЕО, в усіх випадках ураження очей було двобічне (238 очей): тиреотоксичний екзофтальм – 42 пацієнти, початкова стадія набрякового екзофтальму – 31 пацієнт , набряковий екзофтальм – 31 пацієнт, ендокринна міопатія – 15 пацієнтів. Пацієнтам проводилась тонометрія за Маклаковим при прямому та відведеному погляді, тонографія за Нестеровим з визначенням показників Р0, С, F та коефіцієнтом Беккера. Результати. Встановлено, що легкий клінічний перебіг (тиреотоксичний екзофтальм) не приводить до порушення показників

58

гідродинаміки, тоді як більш важкі клінічні форми (набряковий екзофтальм, ендокринна міопатія) характеризуються періодичним або стійким підвищенням в середньому на 16% внутрішньоочного тиску внаслідок зниження відтоку рідини на 19,5 – 22% у значної кількості (43-56%) пацієнтів. Висновки. При легких формах ЕО у пацієнтів не виникає порушення гідродинаміки ока. Важчі клінічні форми ЕО (набряковий екзофтальм, ендокринна міопатія) можуть призводити до тимчасової чи стійкої офтальмогіпертензії внаслідок порушення відтоку внутрішньоочної рідини. Ключові слова: ендокринна офтальмопатія, гідродинаміка ока, набряковий екзофтальм, внутрішньоочний тиск.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. У патогенезі багатьох офтальмологічних захворювань, які призводять до стійкого зниження зору, лежить первинне або вторинне порушення гідродинаміки ока. При ендокринній офтальмопатії (ЕО) первинною цілью ураження є орбітальні тканини – жирова клітковина та екстраокулярні м’язи. При

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

цьому показники гідродинаміки можуть змінюватись вторинно внаслідок здавлення очного яблука м’язами та порушення відтоку внутрішньоочної рідини (ВОР) у венозну систему орбіти. Мета: дослідити показники гідродинаміки ока у пацієнтів з різними клінічними формами ендокринної офтальмопатії. Матеріал і методи дослідження

Таблиця 1. Показники гідродинаміки ока у пацієнтів з різними клінічними формами активної фази ендокринної офтальмопатії (M±) ПоказТЕ ПСНЕ НЕ ЕМ Контроль ник n=84 n=62 n=62 n=30 n=40 19,83±3,1 20,53±2,58 21,87±3,42 22,0±2,35 Р1 20,13±2,88 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 20,7±3,27 22,96±2,93 25,17±4,42 27,56±3,24 Р2 22,67±2,07 p>0,05 p>0,05 p<0,05 p<0,05 0,86±0,7 2,43±1,33 4,3±1,86 5,57±1,83 1,53±1,45 Р p>0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 14,8±2,85 17,5±2,88 19,0±3,1 18,95±3,15 Р0 16,34±2,13 p>0,05 p>0,05 p<0,05 p<0,05 0,41±0,12 0,44±0,1 0,36±0,11 0,37±0,09 С 0,46±0,09 p>0,05 p>0,05 p<0,05 p<0,05 2,22±1,63 3,42±1,69 3,31±1,52 2,92±1,29 F 3,01±1,17 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 39,0±13,01 41,33±11,27 56,9±18,3 51,33±16,18 КБ 87,3±9,8 p>0,05 p>0,05 p<0,05 p<0,05 Примітки: 1) n – кількість очей; 2) підкреслені показники ПСНЕ статистично достовірно (p<0,05) відрізнялись від даних групи НЕ

Проводилось дослідження 119 пацієнтам з ЕО на фоні встановленої дисфункції щитоподібної залози (переважно – дифузного токсичного зобу) віком 16-68 років, жінок було в 4,4 рази більше, ніж чоловіків. Проводилось офтальмологічне дослідження, яке включало зовнішній огляд, вимірювання показників окулометрії (екзофтальму, ретракції повік, об’єму рухів очних яблук), дослідження зорових функцій (візометрії, периметрії), офтальмоскопія. Згідно з класифікацією А.Ф.Бровкіної пацієнтам встановлювали клінічну форму ЕО, в усіх випадках ураження очей було двобічне (238 очей): тиреотоксичний екзофтальм (ТЕ) – 42 пацієнти, початкова стадія набрякового екзофтальму (ПСНЕ, поява симптомів не давніше 6 місяців) – 31 пацієнт, набряковий екзофтальм (НЕ, симптоми ЕО більше 6 місяців) – 31 пацієнт, ендокринна міопатія (ЕМ) – 15 пацієнтів. У дослідження не включені пацієнти з первинною або вторинною глаукомою (глаукоматозна екскавація зорового нерва, стійке підвищення ВОТ, характерні глаукоматозні дефекти в полі зору), однак були включені пацієнти з помірною офтальмогіпертензією без глаукоматозних змін ДЗН. Контрольну групу склали 20 здорових добровольців, порівнювані за віком та статтю з пацієнтами досліджуваних груп. Пацієнтам проводилась тонометрія за Маклаковим при прямому погляді (Р1) та при відведенні ока догори-дозовні (Р2), що використовується для підтвердження зовнішньої компресії очного яблука збільшеними екстраокулярними м’язами. В нормі різниця між цими вимірюваннями не перевищує 2-3 мм (Р). Тонографія за Нестеровим визначала Р0 – істинний ВОТ, С – коефіцієнт легкості відтоку, F – швидкість продукції ВОР та КБ – коефіцієнт Беккера. Середній вік пацієнтів у групах був 41,3-43,6 років, а віковий розподіл у різних групах був приблизно пропорційний.

Результати дослідження Результати дослідження гідродинаміки представлені в табл. 1. Як видно з результатів дослідження, показники тонометрії при прямому погляді (Р1) у пацієнтів всіх груп ЕО в середньому не виходили за рамки показників норми. Хоча ВОТ в групі ТЕ було на 1,5% нижче, ніж у групі контролю, в групі ПСНЕ – на 1,9% вище контролю, в групі НЕ – на 8,6% вище від контролю, а в групі ЕМ – на 9,2% вище від контролю, статистично достовірної різниці виявлено не було (р>0,05). При цьому збільшення ВОТ при прямому погляді до 26-28 мм рт.ст. було виявлено тільки на 4 очах (6,4%) пацієнтів з НЕ, і до 26 мм рт.ст. на 2 очах (6,7%) пацієнтів з ЕМ. Більшу інформативність мав метод офтальмотонометрії в позиції відведення очного яблука (Р2) догори-дозовні – ці дані, як і різниця між вимірюваннями Р, достовірно відрізнялись від контролю (р<0,05) в групах НЕ та ЕМ. При цьому збільшення Р2 до 26-35 мм рт.ст. виявлено на 17 очах з ЕМ (56,7%) та до 26-33 мм рт.ст. на 27 очах (43,5%) з НЕ, а середнє значення по групах було вище від контролю на 1,3% у групі ПСНЕ, на 11% - в групі НЕ, і на 21,6% - в групі ЕМ. Різниця між вимірюваннями Р в 5-8 мм рт.ст. виявлена на 15 очах з НЕ (24,2%), а в групі ЕМ різниця в 5-9 мм рт.ст. зафіксована на 23 очах (76,7%). У групі ТЕ різниця між вимірюваннями не перевищувала 2 мм рт.ст., а в групі ПСНЕ досягла 5 мм рт.ст. тільки у двох випадках (3,2%). Отримані дані свідчать про можливе симптоматичне підвищення ВОТ у пацієнтів з ЕО, яке виявляється переважно при важчих клінічних формах (НЕ і ЕМ) і пов’язане передусім з механічним здавленням очного яблука збільшеними окоруховими м’язами, що підтверджується значним збільшенням рівня ВОТ при повороті очного яблука. Оскільки для ТЕ не харак-

терне органічне ураження орбітальних структур, патології ВОТ в цій групі не виявлено; в групі ПСНЕ, де набрякові явища тільки почались і м’язи збільшені незначно, виявлено невелике підвищення ВОТ при прямому погляді та повороті ока, яке не виходило за межі фізіологічної норми. Статистична обробка показників гідродинаміки ока (табл. 1) виявила достовірно значиму різницю (p<0,05) Р0, С і F тільки в групах НЕ і ЕМ, однак середні значення результатів не виходили за рамки прийнятих величин в нормі. Істинний ВОТ Р0 був збільшений порівняно з контролем на 16,3% при НЕ і на 15,98% при ЕМ, при цьому коефіцієнт легкості відтоку С був знижений в цих же групах на 22% і на 19,5% відповідно. Обговорення Отримані в результаті дослідження дані свідчать про наявність порушення гідродинаміки ока у пацієнтів з ЕО, особливо при її важчих клінічних формах [2]. Поступове підвищення внутрішньоочного тиску внаслідок порушення відтоку рідини, а також зовнішня компресія очного яблука та зорового нерва збільшеними екстраокулярними м’язами можуть бути причиною атрофічних процесів в зоровому нерві, що згодом призведе до стійкого зниження зорових функцій [1]. Нетривале існування офтальмогіпертензії у пацієнтів з ЕО пояснює відсутність типових глаукоматозних змін зорового нерва, однак, при несвоєчасному виявленні та відсутності лікування може призвести до розвитку вторинної глаукоми [3]. Висновки 1. Важчі клінічні форми ендокринної офтальмопатії (набряковий екзофтальм, ендокринна міопатія) можуть призводити до порушення гідродинаміки ока: тимчасової чи стійкої офтальмогіпертензії внаслідок порушення відтоку внутрішньоочної рідини.

2. Виявлені порушення гідродинаміки необхідно враховувати при призначенні патогенетичного лікування ЕО для запобігання ураження зорового нерва та збереження зорових функцій пацієнта. Перспективи подальших досліджень Виявлення у пацієнтів первинної чи вторинної офтальмогіпертензії обумовлює необхідність її диференціації з первинною глаукомою, уважний моніторинг за змінами зорового нерву та його функціями, а в разі необхідності – призначення гіпотензивної терапії та контроль за її ефективністю. Література 1. Бровкина А. Ф. Эндокринная офтальмопатия / Алефтина Федоровна Бровкина // М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 184 с.

59

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) 2. Сандул Г. А. Комплексная характеристика основных вариантов клинического течения эндокринной офтальмопатии : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.00.08 «Офтальмология» / Г. А. Сандул. – Санкт–Петербург, 2006. – 22 с.

3. Gamblin G. T. Prevalence of increased intraocular pressure in Graves’ disease – evidence of frequent subclinical ophthalmopathy / G. T. Gamblin, D. G. Harper, P. Galentine [et al.] // N. Engl. J. Med. – 1983. – Vol. 308. – Р. 420–424. Николюк А.М. Исследование гидродинамики глаза у пациентов с различными клиническими формами эндокринной офтальмопатии Кафедра оториноларингологии и офтальмологии с курсом хирургии головы и шеи Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г.Ивано-Франковск, Украина Резюме. Введение. Расстройства гидродинамики глаза у пациентов с эндокринной офтальмопатией (ЭО) могут происходить вследствие сдавления глазного яблока тканями орбиты или нарушения оттока внутриглазной жидкости. Изучение показателей глазной гидродинамики позволит своевременно диагностировать ее расстройства и следить за ходом заболевания у пациентов с ЭО. Цель: изучить показатели гидродинамики глаза у пациентов с разными клиническими формами ЭО. Материал и методы. Проведено исследование показателей гидродинамики глаза у 119 пациентов в возрасте 16-68 лет с ЭО. По классификации А.Ф.Бровкиной пациентам установлено клиническую форму ЭО, во всех случаях поражение глаз было двустороннее (238 глаз): тиреотоксический экзофтальм – 42 пациента, начальная стадия отечного экзофтальма – 31 пациент, отечный экзофтальм – 31 пациент, эндокринная миопатия – 15 пациентов. Пациентам проводилась тонометрия по Маклакову при прямом взгляде и отведении глаза, тонография по Нестерову с определением показателей Р0, С, F и коэффициента Беккера. Результаты. Установлено, что легкое клиническое течение (тиреотоксический экзофтальм) не приводит к нарушению показателей гидродинамики, тогда как более тяжелые клинические формы (отечный экзофтальм, эндокринная миопатия) характеризуются периодическим или стойким повышением в среднем на 16% внутриглазного давления вследствие снижения оттока жидкости на 19,5 – 22% у значительного количества (43-56%) пациентов. Проведено исследование показателей гидродинамики глаза у пациентов с эндокринной офтальмопатией. Установлено, что легкое клиническое течение (тиреотоксический экзофтальм) не приводит к нарушению показателей гидродинамики, в то же время более тяжелые клинические формы (отечный экзофтальм, эндокринная миопатия) характеризуются периодическим или стойким повышением в среднем на 16% внутриглазного давления вследствие снижения оттока

внутриглазной жидкости на 19,5 – 22% у значительного количества (43-56%) пациентов. Выводы. При легких формах ЭО у пациентов не возникает нарушения гидродинамики глаза. Более тяжелые клинические формы ЭО (отечный экзофтальм, эндокринная миопатия) могут приводить к временной или стойкой офтальмогипертензии вследствие нарушения оттока внутриглазной жидкости. Ключевые слова: эндокринная офтальмопатия, гидродинамика глаза, отечный экзофтальм, внутриглазное давление.

A.M. Nykoliuk Investigation of Eye Hydrodynamics in Patients with Different Clinical Forms of Endocrinous Ophthalmopathy Department of Otorhinolaryngology and Ophthalmology - Head and Neck Surgery Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. Ocular hydrodynamic disorders in patients with thyroid ophthalmopathy (TO) can occur due to the compression of the eye globe by the orbital tissues or aqueous humor outflow obstruction. The investigation of the parameters of ocular hydrodynamics will allow us to diagnose its disorders and monitor the course of the disease in patients with TO. The objective of the research was to investigate the parameters of eye hydrodynamics in patients with different clinical forms of TO. Material and methods. The investigation of the parameters of eye hydrodynamics was performed in 119 patients with TO at the age of 16-68 years. Clinical form of TO was established according to the classification of A. F. Brovkina.

In all cases eye disease was bilateral (238 eyes): thyrotoxic exophthalmos was observed in 42 patients, initial congestive exophthalmos was found in 31 patients, 31 patients developed advanced congestive exophthalmos, and 15 patients suffered from endocrine myopathy. All patients underwent Maklakov applanation tonometry with direct and lateral directions of gaze, Nesterov’s tonography with calculation of P0, C, F and Becker’s coefficient.

Results. It was established, that mild form of TO (thyrotoxic exophthalmos) did not cause hydrodynamic disorders, while more severe clinical forms of the disease (congestive exophthalmos, endocrine myopathy) were characterized by periodic or persistent increase in the intraocular pressure in average by 16% due to decrease in the aqueous humor outflow by 19.522% in significant number (43-56%) of patients. Conclusion. Mild forms of TO do not result in hydrodynamic disorders. More severe clinical forms of TO (congestive exophthalmos, endocrine myopathy) can lead to temporary or persistent ophthalmohypertension due to the aqueous humor outflow obstruction.

Keywords: thyroid ophthalmopathy, ocular hydrodynamics, congestive exophthalmos, intraocular pressure. Надійшла 07.09.2015 року.

УДК 616 053.5:/613.2(477.83)

Няньковський С.Л., Пасічнюк І.П. Вікові особливості харчової поведінки у школярів 1-11 класів м. Львова Кафедра педіатрії (зав. кафедри – проф. С.Л. Няньковський ) Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького Резюме. Мета роботи – вивчити вікові особливості харчової поведінки школярів 1-11 класів м.Львова. Матеріали та методи. Обстежено 193 школярів віком від 7 до 17 років у загально-освітніх школах м. Львова. Серед них 51% дівчатка, 49% - хлопчики. За групами класів: 1-4 класи – 31,1% (60 учнів), 5-8 класи – 34,7% (67 учнів), 9-11 класи – 34,2% (66 учнів). Дослідження характеру харчування було проведено шляхом анкетування дітей та їхніх батьків за спеціально розробленими анкетами Результати дослідження та обговорення. Загальний аналіз отриманих даних показав, що харчова поведінка учнів молодших класів і старшокласників відрізняється. Зокрема, учні 1-4 класів переважно споживали їжу 4-5 разів на день, частіше мали повноцінний обід у шкільній їдальні чи вдома, не завжди повністю з’їдали виділену їм порцію їжі, у перервах між основними прийомами

60

їжі часто перекушували, поведінка під час прийому їжі неспокійна. Харчова поведінка учнів 5-8 класів у більшості аналізованих випадків нагадувала поведінкові звички старшокласників з різницею у частоті приймання їжі та підвищеній рухливості під час цього процесу. Особливостями харчування учнів 9-11 класів було приймання їжі лише 3 рази на день, перекуси вночі, сконцентрована поведінка під час процесу прийому їжі. Висновки: 1. Харчова поведінка переважної більшості школярів м. Львова різних вікових груп характеризується розладами режиму харчування та ілюструє неадекватний підхід до розуміння важливості раціонального харчування для подальшого формування фізичного та психічного розвитку молодого організму.

2. Школярі різних вікових груп (класів) мають вірогідні особливості харчової поведінки, однак жодна з них не відповідає моделі

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) раціонального харчування.

3. Необхідними завданнями є розроблення програм корекції харчової поведінки школярів, введенням у навчальний процес спеціальних лекцій (для старшокласників), рольових ігор і ситуаційних завдань (для учнів молодших класів), випуск санітарнопросвітних бюлетенів та іншої наочної літератури щодо правильних підходів до харчової поведінки, а також освітня робота з батьками тощо. Ключові слова: школярі, початкові класи, середні класи, старші класи, харчова поведінка.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. На формування здоров’я дитячого організму впливають різні фактори, знання й керування якими дає можливість зменшити ступінь їх негативної дії. Провідним з цих факторів є харчування, яке повинно бути збалансованим не лише у грудному та ранньому дитячому періодах, але й тоді, коли дитина йде до школи [1]. Діти як молодшого, так і старшого шкільного віку мають свій особливий статус. Він характеризується як зміною цінностей, інтересів, психологічної поведінки тощо, так й особливостями харчування. Посилена потреба в калоріях і загальному раціоні у зв’язку зі збільшенням розумового навантаження, подальшого функціонального дозрівання органів і систем молодого організму, у старших класах – статевому дозріванні, стимулює апетит. Поєднання збільшеного апетиту і, як правило, малорухомого способу життя через зменшення участі в активних видах спорту, регулярної потреби у навчальній підготовці, а також – роботи за комп’ютером, збільшує шанси ожиріння [5]. Водночас, особливо дівчата старших класів через підвищену увагу до своєї зовнішності, часто вдаються до неконтрольованих дієт, які не раз закінчуються різким схудненням і виснаженням організму. З кожним наступним навчальним роком діти все більше віддаляються від батьківської опіки, стають незалежними і самостійними, в т.ч. у виборі продуктів харчування. Авторитет з боку улюблених героїв серіалів, тиск з боку однолітків, частково викликаний рекламою фаст-фуду, втрата контролю дорослих впливає на харчову поведінку школярів, особливо старшого шкільного віку. За даним наукових і популярних досліджень щодо найбільш вживаних і улюблених продуктів харчування, більшість школярів називали продукти швидкого приготування їжі мережі «Макдональдс», «Київська перепічка», піцу, макарони «Мівіна», солодощі, печиво, булочні вироби, йогурти різних виробників, а серед напоїв – кольорові газовані води, енергетичні безалкогольні напої та безалкогольне пиво тощо [2, 3]. Окрім цього школярі часто не можуть визначитись з регулярним режимом харчування і надають перевагу випадковим «перекусам», які часто призводять до надмірного споживання зайвих калорій і/або замінюють прийом їжі, що містить важливі поживні речовини [4, 6]. Сучасні моделі харчування зовсім не нагадують «норму чотириразового харчування», за якої споживається повноцінний сніданок, вечеря і один «перекус» вдома, а обід готується із собою до школи, або купується у шкільній їдальні. Аналізуючи вказані дані, можна зробити висновок, що харчовий раціон більшості сучасних учнів характеризується недостатнім вживанням необхідних фруктів, овочів, молочних продуктів, продуктів із цільного зерна, нежирного м’яса, риби тощо. Ця зміна в моделях харчування призводить до потрапляння в організм зайвих жирів, в т.ч. насичених жирів і транс-жирів, вуглеводів, різних хімічних добавок тощо на тлі дефіциту тваринних білків, поживних мікроелементів (кальцію, заліза, калію, цинку тощо ) і необхідних вітамінів A, D, C, групи В, К [6, 7]. Вивчення харчової поведінки учнів різного віку необхідне для розробки профілактичних програм зі здорового способу життя і раціонального харчування. Дані програми дадуть можливість здійснення індивідуального чи групового консультування школярів і їх батьків щодо правильного вибору харчових продуктів з метою запобігання формування патологічних порушень розвитку молодого організму, в т.ч.

метаболічних. Мета роботи. Вивчити вікові особливості харчової поведінки школярів 1-11 класів м. Львова. Матеріал і методи дослідження У дослідженні брало участь 193 школярів віком від 7 до 17 років, які навчалися у загально-освітніх школах (ЗОШ) м. Львова. Серед них 51 % - дівчатка, 49 % - хлопчики. За класами (віком) всі обстежувані були розділені на три групи: 1-4 класи – 60 (31,1 %) учнів, 5-8 класи – 67 (34,7 %) учнів 9-11 класи – 66 (34,2 %) учнів. Для дослідження була розроблена анкета, яка складалась із питань щодо щоденної харчової поведінки учнів, а саме – режиму харчування і найбільш вживаних продуктів. Анкету заповнювали батьки учнів молодших класів і старшокласники. Статистичну обробку цифрових даних проводили методом варіаційної статистики за допомогою програмного забезпечення SPSS та Excel. Оцінка результатів проведених досліджень, їх достовірність вивчалися шляхом визначення середньої величини (M) та її похибки (m), достовірність розходжень результатів обґрунтована довірчим рівнем р=95 %.

Результати дослідження та обговорення Загальний аналіз отриманих даних показав, що існують очікувані закономірності у харчовій поведінці учнів молодших (1-4-х), середніх (5-8) класів і старшокласників (9-11). Загалом, 74,5 % опитаних батьків відзначали, що годують дітей їжею, приготованою для всіх членів сім’ї. Майже чверть школярів 5-8 та 9-11 класів (відповідно, 21,2 % і 24,2%) харчувалися готовими харчовими продуктами, що не призначені спеціально для дитячого харчування. Натомість, 8,3 % батьків учнів 1-4 класів готували їжу окремо для дітей і в 95,0 % випадків (р<0,05) купували продукти спеціально призначені для дитячого харчування. Більшість школярів (65,3 %) приймали їжу разом з іншими членами сім’ї, у 8,8 % випадків процес приймання їжі відбувався під контролем матері. Чверть дітей (25,9 %) харчувалися самостійно, закономірно, що більшість серед них – це старшокласники (30,8% - 9-11 класи, 28,4% - 5-8 класи). Питання щодо режиму харчування висвітлені на таблиці 1. Аналіз цих даних показав, що частота споживання їжі у більшої половини (62,7 %) школярів склала 4-5 разів на день і була вірогідно більшою (р<0,05) серед груп 1-4 і 5-8 класів, порівняно з групою 9-11 класів. Відтак, 44,0 %±6,11 старшокласників приймали їжу лише 3 рази на день, що вірогідно в 2,4 рази більше, порівняно з учнями 1-4 класів (18,3%±5,00, р<0,05). Варто зауважити, що у вибірку учнів, які харчувалися понад 6 разів на день (7,8 %) не потрапило жодного учня 1-4 класів. Натомість, більшість учнів старших класів пов’язували часте харчування не з повноцінним сніданком чи обідом, а з випадковими перекусами. Серед всіх обстежених школярів регулярно приймали гарячі обіди в шкільних їдальнях чи в інших місцях 52,5 % осіб, серед яких понад половину (57,1 %, р<0,05) складали учні 1-4 класів, що вірогідно в 3 рази більше, порівняно зі старшокласниками. Серед «інших» місць приймання їжі обстежувані особи відзначили харчування у родичів (17,3 %), у закладах громадського харчування (15,8 %), придбання їжі для перекусу в магазині під час прогулянок на вулиці (14,4%). Цікаво й те, що 10,4% школярів і переважно учнів старших класів (у співвідношенні з 1-4 класами 1:4-5) регулярно споживали їжу вночі під час перегляду кінофільмів, роботи за комп’ютером чи навчанням. Таблиця 1. Частота прийому їжі учнями 1-11 класів м.Львова відповідно до груп класів (М±m) Класи Частота 1-4 класи 5-8 класи 9-11 класи прийому їжі (%) n=60 n=67 n=66 3 рази 18,3 ±5,00* 25,4±5,32 44,0 ±6,11 4-5 раз 81,7±5,00* 64,2±5,86* 43,9±6,11 більше 6 раз 0 10,4±3,74 12,1±4,02 Примітка: *р<0,05 (вірогідно порівняно з групою 9-11 класів)

61

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

У відповідях на питання стосовно вживання їжі в перервах між основними її прийомами статистично значимих відмінностей не спостерігалось. Учні всіх класів у 43,0 % випадків відповіли «так, завжди» і в 47,2 % випадків – «так, інколи», 9,8 % учнів ніколи не вживали додаткових перекусів. Лише учні 9-11 класів у більшості випадків (53,0 %) відповіли «так, інколи», що можна пояснити нестачею часу через більше навчальне навантаження. Серед популярних продуктів, які вживалися школярами у перервах між основними прийманнями їжі, були відзначені фрукти/овочі (75,1 %), випічка (65,0 %), солодощі (52,0 %); серед напоїв – чай (61,0%), вода (54,2 %), сік (50,3 %). Слід зауважити, що серед перелічених продуктів зовсім не було кисло-молочних продуктів, а молоко вживали лише 19,8 % школярів. Більшість школярів (59,1 %) не завжди з’їдали всю запропоновану їм їжу і цілком закономірно, що серед цих осіб превалювали учні 1-4 класів (78,3 %, р<0,05) і 5-8 класів (61,2 %, р<0,05), порівняно зі старшокласниками (39,4 %). Отримані дані, очевидно, є ще однією причиною популярності перекусів між основним прийманням їжі серед учнів молодших класів. Важливим аспектом у засвоєнні їжі є поведінка особи під час процесу приймання їжі. Аналогічне питання нами було запропоновано обстежуваним учням. Аналіз результатів опитування показав, що учні початкових і середніх класів вірогідно частіше (відповідно, 61,7±6,28, 46,3±6,09, р<0,05) виявляли неспокій і рухливість під час приймання їжі, порівняно з старшокласниками (22,7±5,16). Відповідна поведінка пояснюється віковими особливостями психомоторного розвитку дітей молодшого віку, зокрема, гіперактивністю, розсіюванням уваги. Таким чином, харчова поведінка учнів молодших класів і старшокласників відрізняється. Зокрема, учні 1-4 класів переважно споживали їжу 4-5 разів на день, частіше мали повноцінний обід у шкільній їдальні чи вдома, не завжди повністю з’їдали виділену їм порцію їжі, у перервах між основними прийомами їжі часто перекушували, вживаючи печиво, солодощі, фрукти, поведінка під час прийому їжі неспокійна і незосереджена. Харчова поведінка учнів 5-8 класів у більшості аналізованих випадків нагадувала поведінкові звички старшокласників. Різницею було те, що вказані групи школярів харчувалися частіше і виявляли неспокій та підвищену рухливість під час прийому їжі, на відміну від старшокласників. Стосовно учнів 9-11 класів, то особливостями їх харчування було приймання їжі лише 3 рази на день, але в повній кількості, перевага випадкових і принагідних перекусів над повноцінним сніданком чи обідом, наявність перекусів вночі, сконцентрована і виважена поведінка під час процесу приймання їжі. Висновки 1. Харчова поведінка переважної більшості школярів м.Львова різної вікової категорії характеризується розладами режиму харчування та ілюструє неадекватний підхід до розуміння важливості раціонального харчування для подальшого формування фізичного та психічного розвитку молодого організму.

2. Школярі різних вікових груп (класів) мають вірогідні особливості харчової поведінки, однак жодна з них не відповідає моделі раціонального харчування.

3. Необхідними завданнями є розроблення програм корекції харчової поведінки школярів, введенням у навчальний процес спеціальних лекцій (для старшокласників), рольових ігор і ситуаційних завдань (для учнів молодших класів), випуск санітарно-просвітних бюлетенів та іншої наочної літератури щодо правильних підходів до харчової поведінки, а також освітня робота з батьками тощо. Перспективи подальших досліджень Буде проведений аналіз харчових щоденників даних школярів з метою оцінки їхнього нутритивного забезпечення з

62

наступною розробкою відповідних рекомендацій за допомогою комп‘ютерної програми DietPlan. Література 1. Бухановська Т. М. Стан здоров’я сучасних школярів, шляхи його збереження та поліпшення / Т. М. Бухановська, Л. О. Мальцева, Л. В. Андрейчин // Україна. Здоров’я нації. – 2012. №1 - С. 44 - 51.

2. Кузьмінов Б. П. Аналіз фактичного харчування студентів-медиків на фоні вживання енергетичних напоїв / Б. П. Кузьмінов, Я. М. Ямка // Медицина транспорту України. – 2015. - № 1(53). - С.

3. Стан здоров’я школярів в Україні / С.Л. Няньковський, М. С. Яцула, М. І. Чикайло, І. П. Пасічнюк // Здоровье ребенка. “ 2012. - № 5(40). - С.109 - 114.

4. Children’s adaptations to a fat-reduced diet: the Dietary Intervention Study in Children (DISC) / L.Van Horn , E. Obarzanek , L. Friedman [ et al. ] // Pediatrics. – 2005. – Vol.115, №7. – P.1723 - 1733.

5. Decline in physical activity in black girls and white girls during adolescence / S. Y. Kimm, N. W. Glynn, A. M. Kriska [ et al. ] // N Engl J Med. – 2002. – Vol.347. – P.709 - 715.

6. Effects of fast-food consumption on energy intake and diet quality among children in a national householdsurvey / S. A. Bowman, S. L. Gortmaker , C. B. Ebbeling [ et al. ] // Pediatrics . – 2004. – Vol.113, №7. – P.112 - 118.

7. U.S.Per Capita Food SupplyTrends: More Calories, Refined Carbohydrates and Fats / J. Putnam, J. Allshouse , L. Kantor // Washington , DC: Economic Research Service, US Department of Agriculture; 2002. Няньковский С.Л., Пасичнюк И.П. Возрастные особенности пищевого поведения у школьников 1-11 классов г. Львова Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого Резюме. Цель работы - изучить возрастные особенности пищевого поведения школьников 1-11 классов г.Львова. Материалы и методы. Обследовано 193 школьников в возрасте от 7 до 17 лет в общеобразовательных школах г.Львова. Среди них 51% - девочки, 49% - мальчики. По группам классов: 1-4 классы - 31,1% (60 учеников), 5-8 классы - 34,7% (67 учеников), 9-11 классы - 34,2% (66 учеников). Исследование проведено с помощью анкетирования детей и их родителей с использованием специальных анкет. Результаты исследования и обсуждение. Общий анализ полученных данных показал, что пищевое поведение учеников младших классов и старшеклассников отличается. В частности, ученики 1-4 классов преимущественно употребляли пищу 4-5 раз в день, чаще имели полноценный обед в столовой или дома, не всегда полностью съедали выделенную им порцию пищи, в перерывах между основными приемами пищи часто перекусывали, поведение во время приема пищи беспокойное. Пищевое поведение учеников 5-8 классов в большинстве рассматриваемых случаев напоминало поведенческие привычки старшеклассников с разницей в частоте приема пищи и повышенной подвижности во время этого процесса. Особенностями питания учеников 9-11 классов было приема пищи лишь 3 раза в день, перекусы ночью, сконцентрированое поведение во время процесса приема пищи. Выводы: 1. Пищевое поведение подавляющего большинства школьников г. Львова различной возрастной категории характеризуется расстройствами режима питания и иллюстрирует неадекватный подход к пониманию важности рационального питания для дальнейшего формирования физического и психического развития молодого организма.

2. Школьники разных возрастных групп (классов) имеют достоверные особенности пищевого поведения, однако ни одна из них не соответствует модели рационального питания.

3. Необходимыми задачами является разработка программ коррекции пищевого поведения школьников, введением в учебный процесс специальных лекций (для старшеклассников), ролевых игр и ситуационных задач (для учащихся младших классов), выпуск санитарно-просветительных бюллетеней и другой наглядной литературы по правильных подходах к пищевому поведению, а также образовательная работа с родителями и тому подобное. Ключевые слова: школьники, начальные классы, средние классы, старшие классы, пищевое поведение.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) S.L. Niankovskyi, I.P. Pasichniuk Age Peculiarities of the Eating Behaviour of Students of 1-11 Grades in the City of Lviv Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Abstract. The objective of the paper is to study age peculiarities of the eating behavior of the students of 1-11 grades in the city of Lviv.

Material and methods. The study involved 193 students at the age from 7 to 17 in the general secondary schools of the city of Lviv.

Among them girls constituted 51%, and boys 49%. Basing on grade groups: 1-4 grades - 31.1% (60 students), 5-8 grades - 34.7% (67 students), 9-11 grades - 34.2% (66 students). Statistical processing of the digital data was performed by the method of variational statistics using SPSS and Exsel software.

Evaluation of the research results and their authenticity were studied by determining the average mean (M) and the margin of error (m), the statistical significance of results was proven by the confidence level of p=95%.

Results and discussion. The overall analysis of data obtained shew that eating behavior of elementary and high school students differs. In particular, students of 1-4 grades mainly ate 4-5 times a day, often had a complete meal at the school cafeteria or at home, did not always eat their portion completely, often had snacks in between meals; their behavior during the meal was fidgety. Eating behavior of the students

of 5-8 grades in the majority of cases analyzed, resembled the behavioral habits of high school seniors, where only the frequency of meals and agility during the process of consumption differed. The peculiarities of 9-11 grade students’ nutrition included: meals 3 times a day, night snacks, concentrated behavior during the meal.

Conclusions: 1. Eating behavior of the vast majority of various age groups of Lviv students can be characterized by the diet disorder and illustrates inadequate approach to understanding the importance of good nutrition for further physical and mental development of a young body.

2. Students of different age groups (grades) have similar peculiarities of eating behavior, though none of them follows the model of good nutrition.

3. It is necessary to develop programs for schoolchildren eating behavior correction, introduce special lectures (for high school students), role plays and situational tasks (for elementary school students) into the curriculum, issue specialized sanitary and educational leaflets, as well as other visual literature regarding adequate approaches to eating behaviour; to conduct educational work with the parents, etc.

Keywords: schoolchildren, elementary school, middle school, high school, eating behavior. Надійшла 19.10.2015 року.

УДК 616.151.5+616-008+616.12-008.331.1+616.12-008.313

Оринчак М.А., Василечко М.М. Кореляційні взаємозв’язки ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, маркерів запалення з показниками варіабельності серцевого ритму та вуглеводного обміну у хворих із фібриляцією передсердь та метаболічним синдромом ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Мета – оцінити кореляційні взаємозв’язки між показниками ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) та системного запалення з показниками варіабельності серцевого ритму (ВСР) та ендогенного інсуліну (ЕІ) у хворих із вперше виявленою фібриляцією передсердь (ВВФП) та метаболічним синдромом (МС). Матеріал і методи дослідження. Обстежено 107 хворих (62 чоловіки, 45 жінки; вік: 66±10 років) із ВВФП та з МС відповідно до критеріїв ATP III (2001) та серцевою недостатністю (СН) функціональний клас І-ІІ NYHA. Залежно від рівня ЕІ хворих розділили на 3 групи: 1 група 42 хворих із нормальним рівнем ЕІ в крові; 2 група – 29 хворих з реактивною гіперінсулінемією (ГІ); 3 група – 36 хворих зі спонтанною ГІ. Проведено пероральний глюкозотолерантний тест (ПГТТ) з паралельним визначенням глюкози (глюкозооксидазний метод), ЕІ, рівня С-реактивного протеїну (СРП) та циркулюючого альдостерону в плазмі крові (імуноферментний метод), холтерівське моніторування електрокардіограми (ХМ ЕКГ) із оцінкою часових показників ВСР. Контроль – 20 практично здорових осіб відповідного віку. Результати дослідження та обговорення. Встановлено достовірне підвищення рівня циркулюючого альдостерону та С-РП у хворих із реактивною / спонтанною ГІ, що підтверджується наявністю прямого кореляційного зв’язку між рівнем ЕІ та альдостероном (r = +0,8701, p = 0,0011 / r = +0,8733, p = 0,0004), ЕІ та С-РП (r = +0,7215, p = 0,0035 / r=+0,7627, p = 0,0015). При реактивній/спонтанній ГІ нами виявлено сильний прямий кореляційний зв’язок між рівнем альдостерону та частотою серцевих скорочень (ЧСС) (r = +0,7140, p=0,0028), альдостерону та SDАNN (r = +0,8381, p = 0,00010), негативний кореляційний зв’язок між рівнем альдостерону та RMSSD (r = -0,6263, p = 0,0125), рівнем альдостерону та рNN50 (r = -0,8434, p = 0,00008). При проведенні кореляційного аналізу між часовими показниками ВСР та маркером хронічного системного запалення С-РП виявлено сильний прямий зв’язок між рівнем С-РП та ЧСС (r = +0,7253, p = 0,0024), помірний прямий зв’язок між С-РП та SDАNN (r = +0,3672, p = 0,0044), сильний негативний між С-РП та RMSSD (r = -0,7029, p = 0,0034), між С-РП та рNN50 (r = -0,8220, p = 0,00018) при ГІ. Висновок. У хворих із ВВФП на

тлі початкових стадій СН та інсулінорезистентності гуморальні маркери ендотеліальної дисфункції С-РП та циркулюючий альдостерон істотно підвищені, що підтверджується наявністю прямого сильного кореляційного зв’язку між рівнями альдостерону і ЕІ та між рівнем С-РП і ЕІ. Підвищення активності РААС з гіперальдостеронемію супроводиться зниженням парасимпатичних впливів нервової системи на синусовий вузол, що сприяє виникненню та прогресуванню ФП у хворих з інсулінорезистентністю та СН ФК І-ІІ. Ключові слова: альдостерон, системне запалення, метаболічний синдром, фібриляція передсердь, варіабельність серцевого ритму.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Фібриляція передсердь (ФП) як одна із причин серцевої смертності і захворюваності являється найчастішим типом аритмії серця в клінічній практиці [2; 11; 14]. Серед різних захворювань, що сприяють розвитку ФП, найбільш важливим являється поєднання артеріальної гіпертензії (АГ) з ішемічною хворобою серця [11; 16]. Активація РААС при АГ може бути одним із механізмів формування ФП серед гіпертензивних хворих. З іншої сторони, підвищення активності РААС може опосередковувати розвиток АГ та інших серцево-судинних захворювань [3; 7; 15; 16]. За цих умов формуються структурні зміни в передсердях, зокрема, збільшення лівого передсердя та інфільтрація чи його запалення. Серцева недостатність також часто поєднується з ФП, що взаємно обтяжує їх перебіг. На додаток, структурне ремоделювання – особливо фіброз – сприяє виникненню і прогресуванню ФП, зокрема за наявності СН. Автономна нервова система та ожиріння також відіграють важливу роль у формуванні ФП [4; 6; 15]. Часто ФП починається на фоні підвищеного парасимпатичного чи симпатичного тонусу вегетативної нервової системи. Оскільки,

63

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

ВСР характеризує стан вегетативної регуляції серцевої діяльності [4; 6], тому порушення ВСР вважається важливою ланкою патогенезу ФП [4; 17]. Артеріальна гіпертензія та абдомінальне ожиріння – основні компоненти МС – у 82% випадках асоціюються з інсулінорезистентністю [5]. Отже, якщо в основу патогенезу ФП у хворих на АГ входить активація системного запалення, РААС, порушення автономної нервової системи, то інсулінорезистентність може асоціюватися із ВВФП у хворих із МС, що й зумовило мету нашої роботи. Мета дослідження – оцінити кореляційні взаємозв’язки між показниками ренін-ангіотензин-альдостеронової системи та системного запалення з показниками варіабельності серцевого ритму та ендогенного інсуліну у хворих із вперше виявленою фібриляцією передсердь та метаболічним синдромом. Матеріали і методи дослідження

пи на 85% (р<0,05). У хворих 3 групи рівень ЕІ в крові перевищував контроль як натще, так і після навантаження майже у 3 рази (р<0,05). Отже, ГІ як ознаку інсулінорезистентності виявлено у 65 (60,75%) випадках. Порушення ендотеліальної функції судин патогенетично пов’язане з розвитком інсулінорезистентності, активацією РААС та системного запалення у хворих на МС [1; 7]. З іншої сторони, ФП також асоціюється з дисфункцією ендотелію [2; 3; 8; 9; 10; 12]. Структурне ремоделювання передсердь при ФП проявляється у порушенні клітинної структури і зміні нормальної архітектоніки міокарда передсердь. При цьому спостерігається активація РААС з гіперальдостеронемією, що в результаті призводить до апоптозу, клітинної дегенерації і проліферації фібробластів, гіпертрофії передсердь, внаслідок чого, розвивається фіброз лівого передсердя з наростанням його дилатації і формування постійної форми ФП [7]. У обстежених хворих 1; 2 та 3 групи рівень циркулюючого альдостерону в крові перевищував у 2,8; 3,6 та 3,8 рази відповідно показник в контролі (р<0,05). Максимальних значень показник альдостерону досягнув у хворих зі спонтанною ГІ, перевищуючи показник у хворих 1 та 2 групи у 1,32 та 1,04 раза відповідно (р<0,05). У хворих із СН ФІК І та СН ФК ІІ виявлено підвищення рівня циркулюючого альдостерону у 18 (50,00%) та у 51 (71,83%) випадках відповідно. При проведенні кореляційного аналізу між рівнем ЕІ натще та рівнем циркулюючого альдостерону виявлено прямий сильний кореляційний зв’язок (r = +0,8701, p = 0,0011 / r=+0,8733, p = 0,0004) у хворих із реактивною / спонтанною ГІ відповідно. Отже, наші дані підтверджують літературні відомості про те, що в умовах інсулінорезистентності та гіперальдостеронемії знижується чутливість клітин до інсуліну та формується ендотеліальна дисфункція [3; 5; 7; 13]. Згідно даних літератури наявність хронічного системного запалення може виступати тригером ФП [2; 8; 10; 12]. Серед обстежених хворих у 80 (74,77%) випадках рівень СРП у плазмі виявився достовірно підвищеним порівняно із рівнем у контролі (р<0,05). Зокрема, збільшення рівня С-РП виявлено у 29 (69,05%) випадках в 1 групі; у 21 (72,41%) – в 2 групі та у 30 (83,33%) – в 3 групі (р<0,05). Причому, підвищення рівня С-РП >3 мг/мл виявлено у 39 (48,75%) випадках у хворих із реактивною та спонтанною ГІ. Рівень С-РП виявився достовірно підвищеним у 20 (55,55%) випадках при СН ФК І та у 60 (84,51%) випадках при СН ФК ІІ. При проведенні кореляційного аналізу при реактивній/ спонтанній ГІ виявлено сильний прямий кореляційний зв’язок між рівнем С-РП та рівнем ЕІ (r=+0,7215, p=0,0035 / r = +0,7627, p = 0,0015). Отже, високий ризик розвитку серцево-судинних захворювань у хворих із ВВФП обумовлюється як системним запаленням за показником С-РП з ендетеліальною дисфункцією, так і інсулінорезистентністю [2; 8; 10; 12].

Обстежено 107 хворих (62 чоловіки, 45 жінки; вік: 66±10 років) із вперше виявленою ФП та з МС відповідно до критеріїв ATP III (2001) [1]. Серцева недостатність ФК І була виявлена у 36 (33,64%) випадках, СН ФК ІІ – у 71 (66,36%) випадках. Проведено загальноклінічне обстеження, ПГТТ з паралельним визначенням глюкози за допомогою глюкозооксидазного методу та ЕІ в плазмі крові. Оцінку показників ПГТТ проводили згідно з рекомендаціями Американського діабетичного центру (ADA Position Statement on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus) [1]. Імуноферментне визначення рівнів у крові ЕІ, С-РП, альдостерону проводили на імуноферментному аналізаторі PR 2100 (SANOFI DIAGNOSTIC PASTEUR, France) з використанням наборів “ELISA”, фірма “DRG” (США). За норму приймали рівень в плазмі крові ЕІ 8 – 20 мкОд/мл, С-РП – <1,9 мг/л, альдостерону – < 300 пг/мл. Діагноз ФП встановлювали на основі проведеної електрокардіографії (ЕКГ) та холтерівського моніторування ЕКГ за допомогою апарату ЕС-3Н/АВР і комп’ютерних програм Cardiospy ECG Holter (Labtech Ltd, Угорщина). Під час дослідження пацієнти вели щоденник із детальним описом фізичного чи емоційного навантаження, періодів сну, відпочинку, прийому їжі, самопочуття. Аналізували середньодобові часові показники ВСР протягом кожних послідовних 5 - хвилинних інтервалів всього добового запису, серед них ЧСС; стандартне відхилення всіх NN інтервалів (SDNN); стандартне відхилення середніх значень NN інтервалів, обчислених через 5 - хвилинні проміжки впродовж всього запису (SDАNN); корінь квадратний суми квадратів відмінностей тривалості сусідніх інтервалів NN (RMSSD); середнє значення стандартних відхилень NN інтервалів, обчислених через 5 - хвилинні проміжки впродовж всього запису (SDNNind); процент сусідніх NN інтервалів. Хворі були розділені на 3 групи за рівнем ЕІ в крові. До 1 групи ввійшло 42 (39,25%) хворих із нормальним рівнем ЕІ (8 – 20 мкОд/мл) в крові; до 2 групи – 29 (27,10%) з реактивною ГІ (ЕІ в крові натще в межах норми, через 2 години після навантаження глюкозою >20 мкОд/мл); до 3 групи – 36 (33,65%) хворих зі спонтанною ГІ (ЕІ >20 мкОд/мл натще та через 2 години після навантаження глюкозою). Обстеження проводили в першу добу поступлення в Таблиця 1. Показники ендогенного інсуліну, системного запалення та стаціонар. Контрольну групу склали 20 практично здорорівень циркулюючого альдостерону в крові у хворих із вперше вих осіб відповідного віку. Статистичну обробку результатів проводили за доповиявлено фібриляцією передсердь при метаболічним синдромом могою програмного забезпечення – табличного процесора Показник, Контроль 1 група 2 група 3 група «Microsoft Excel» та пакета прикладних програм «STAодиниці (n=20) (n=42) (n=29) (n=36) TISTICA» v. 6.0, StatSoft, USA. Оцінку вірогідності розвиміру ходження середніх величин проводили за допомогою парЕІ натще, 10,28±0,73 17,09±1,70 34,98±1,80 15,69±0,66 ного t-критерія Стьюдента. Достовірними вважались помкОд/мл р<0,1 р<0,1 р<0,05 казники при р<0,05. Проведено парний факторний кореЕІ через 2 год, 16,41±0,81 29,16±1,15 46,69±1,79 ляційний аналіз із обрахуванням коефіцієнта кореляції мкОд/мл р<0,1 р<0,05 р<0,05 Пірсона – r. С-РП, мг/л 6,29±0,67 7,27±0,76 9,74±0,63 1,45±0,15 р<0,05 р<0,05 р<0,05 Результати дослідження та їх обговорення Альдостерон, 330,49±26,80 421,41±33,84 437,21±45,46 За результатами ПГТТ у хворих 1 та 2 груп (табл. 1) 114,73±8,51 пг/мл р<0,05 р<0,05 р<0,05 рівень ЕІ в крові натще знаходився в межах норми та не перевищував показник у контролі (р<0,1), після Примітки: n – кількість хворих; р < вірогідність різниці порівняно із навантаження виявився підвищеним у хворих 2 гру- контролем

64

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Наші дані співзвучні із даними дослідження M.K. Chung et al. [10], в якому відзначено збільшення рівня С-РП у крові пацієнтів із ФП, порівняно з особами із синусовим ритмом. Причому найвища його концентрація була виявлена при перманентній формі ФП. Отже, показник С-РП може бути маркером запальних станів у хворих з ВВФП та з МС. Основні фізіологічні механізми ВСР відображають регуляторні впливи симпатичної (СНС) та парасимпатичної нервової системи (ПНС) на синусовий вузол серця [4; 6; 17]. Активація СНС має негативне прогностичне значення у пацієнтів із ожирінням та ФП [6]. Порушення балансу між ланками ВНС призводить до зменшення функціональних резервів серцево-судинної системи, сприяючи погіршенню коронарного кровообігу та розвитку ФП [17]. Як відомо, система РААС підтримує зв’язок із СНС у хворих із ФП через ангіотензин ІІ та альдостерон [7], виявляючи тісні кореляційні зв’язки між останнім та часовими показниками ВСР. При реактивній/спонтанній ГІ нами виявлено сильний прямий кореляційний зв’язок між рівнем альдостерону та ЧСС (r = +0,7140, p = 0,0028), SDАNN (r=+0,8381, p = 0,00010) та негативний кореляційний зв’язок між рівнем альдостерону та RMSSD (r = -0,6263, p = 0,0125), рівнем альдостерону та рNN50 (r = -0,8434, p = 0,00008). Враховуючи, що альдостерон сприяє процесу фіброзоутворення, структурному та аритмогенному ремоделюванню серця, розвитку ендотеліальної дисфункції [5; 13], гіперальдостеронемію можна вважати одним із чинників ризику морфо-функціональних змін міокарда за умов інсулінорезистентності у хворих з ВВФП. При проведенні кореляційного аналізу між часовими показниками ВСР та маркером хронічного системного запалення С-РП виявлено сильний позитивний зв’язок між рівнем С-РП та ЧСС (r = +0,7253, p = 0,0024), помірний позитивний зв’язок між С-РП та SDАNN (r = +0,3672, p = 0,0044), сильний обернено пропорційний між С-РП та RMSSD (r=-0,7029, p = 0,0034), між С-РП та рNN50 (r = -0,8220, p=0,00018) при ГІ. Отже, зміни рівня кореляційних взаємовідносин між активністю РААС, показниками системного запалення, вуглеводного обміну та ВСР дозволяють припустити участь циркулюючого альдостерону та С-РП у структурному та аритмогенному ремоделюванні серця, розвитку ендотеліальної дисфункції у хворих із ВВФП та інсулінорезистентністю. Висновки 1. У хворих із ВВФП на тлі початкових стадій СН та інсулінорезистентності гуморальні маркери ендотеліальної дисфункції С-РП та циркулюючий альдостерон у крові істотно підвищені, що підтверджується наявністю прямого сильного кореляційного зв’язку між рівнями альдостерону і ЕІ та між рівнем С-РП і ЕІ.

2. Підвищення активності РААС з гіперальдостеронемію супроводиться зниженням парасимпатичних впливів нервової системи на синусовий вузол, що сприяє виникненню та прогресуванню ФП у хворих з інсулінорезистентністю та СН ФК І-ІІ.

3. Між рівнем циркулюючого альдостерону в крові та показниками ВСР RMSSD; рNN50 існує негативний кореляційний зв’язок. Перспективи подальших досліджень Перспективним напрямком для подальших досліджень є вивчення ВСР та взаємозв’язок з показниками гемокоагуляції у хворих на ФП із МС з метою розробки практичних рекомендацій, спрямований на поліпшення якості лікування і попередження ускладнень, асоційованих із ФП. Література 1. Діагностика і лікування метаболічного синдрому, цукрового діабету, предіабету і серцево-судинних захворювань / О.І. Мітченко, В.В. Корпачев, А.Е. Багрій [та ін.] // Київ. – 2009. – С. 9 – 17.

2. Діагностика та лікування фібриляції передсердь. Рекомендації робочої групи по порушенням серцевого ритму Асоціації кардіологів України / О.С. Сичов, В.М. Коваленко, Г. В. Дзяк [та ін.] // Київ. – 2015. – С. 27 – 30.

3. Жигунова А. Антиаритмические эффекты блокаторов ренинангиотензиновой системы и их роль в лечении и профилактике фибрилляции предсердий / А. Жигунова // Український медичний часопис. – 2012. – № 5 (91). – С. 13 – 15.

4. Ильченко И.А. Вариабельность сердечного ритма у больных с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2-го типа / И.А. Ильченко, Л.В. Журавлева, А.А. Янкевич // Ліки України. – 2009. – №6. – С.42-44.

5. Оринчак М.А. Постінфарктне серце та метаболічний синдром: особливості перебігу, діагностики та лікування / М.А. Оринчак, І.І. Вакалюк // Івано-Франківськ. – 2013.– 106 с.

6. Рибальченко І.Ю. Варіабельність серцевого ритму на епізодах фібриляції передсердь у різних класах тривалості комплексу QRS ЕКГ при терапії пацієнтів із постійною, пароксизмальною та персистентною фібриляцією передсердь / І.Ю. Рибальченко, Н.В. Макієнко, Е.П. Каменська // Медицина транспорту України. – 2011. – №2. – С. 53-58.

7.Степанова Е.В. Роль ожирения и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в генезе инсулинорезистентности, метаболического синдрома и резистентной гипертензии / Е.В. Степанова, Н.А. Кравченко // Український терапевтичний журнал. – №4. – 2011. – С. 105 -112.

8. Фуштей І.М. Інфламаторна активація у хворих з фібриляцією передсердь / І.М. Фуштей, Б.М. Голдовський, Є.В. Сідь // Медицина невідкладних станів. – 2012. – № 2 (41). – С. 34 – 38.

9. C-reactive protein and atrial fibrillation: «Evidence for the presence of inflammation in the perpetuation of the arrhythmia» / Acevedo M., Corbalan R., Braun S. et al. // Am. J. Cardiol. – 2005. – Vol. 26, № 20.– P. 2083 –2092.

10. C-reactive protein elevation in patients with atrial arrhythmias: inflammatory mechanisms and persistence of atrial fibrillation / Chung M.K., Martin D.O., Sprecher D. et al // Circulation. – 2001. – Vol. 104. – P. 2886 – 2891.

11. Eagle K.A. Management of atrial fibrillation: translating clinical trial data into clinical practice. // Eagle K.A., Cannom DS, Garcia DA //Am J Med. – 2011. – Vol. 124. – Р. 4 -14.

12. Ingellson E. Inflammatory markers in relation to insulin resistance and the metabolic syndrome / Ingellson E., Hulthe J. Lind L. // European Journal of Clinical Investigation. – 2008. – July. – Vol. 38 (7). – P.502 – 509.

13. Iwasaki Y.K. Atriall fibrillation pathophysiology: implications for management. / Iwasaki Y.K., Nishida K., Kato T., Nattel S. // Circulation. – 2011. – Vol. 124. – Р. 2264 – 67.

14. January C.T. 2014 ANA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Assotiation Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society / January C.T., Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland J.C [et al.] // Circulation.

– 2014. – Vol. 130. – Р. 2071-104.

15. Kazuya Shinozaki Evidence for a Causal Role of the Renin-Angiotensin System in Vascular Dysfunction Associated With Insulin Resistance / Kazuya Shinozaki, Kazuhide Ayajiki, Yoshihiko Nishio [et al.] // J. Hypertension. – 2004. – Vol.43. – P. 255 – 262.

16. Rishi Arora Treatment: special conditions Co-exiting heart disease: atrial fibrillation /Arora Rishi, Clyde W. Yancy // Journal of the American Society of Hypertension. – 2015. – Vol. 9. – Issue 4. – P. 313-317.

17. The association between heart rate variability and biatrial phasic function in atrial fibrillation / M. Tadic, C. Cuspidy, B. Pencic, T. Marjanovic, V. Cilic // JASH. – 2014. – Vol. 8. – Issue 10. – P. 699 – 708. Орынчак М.А., Василечко М.М. Корреляционные взаимосвязи ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, маркеров воспаления с показателями вариабельности сердечного ритма и углеводного обмена у больных с фибрилляцией предсердий и метаболическим синдромом ДВНЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет» Резюме. Цель - оценить корреляционные взаимосвязи между показателями ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и системного воспаления с показателями вариабельности сердечного ритма (ВСР) и эндогенного инсулина (ЭИ) у больных с впервые выявленной фибрилляцией предсердий (ВВФП) и метаболическим синдромом (МС). Материал и методы исследования. Обследовано 107 больных (62 мужчины, 45 женщины; возраст: 66 ± 10 лет) с ВВФП и с МС согласно критериям ATP III (2001) и сердечной недостаточностью (СН) функциональный класс I-II NYHA. В зависимости от

65

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) уровня ЭИ больных разделили на 3 группы: 1 группа 42 больных с нормальным уровнем ЭИ в крови; 2 группа - 29 больных с реактивной гиперинсулинемией (ГИ); 3 группа - 36 больных со спонтанной ГИ. Проведено пероральный глюкозо-толерантный тест (ПГТТ) с параллельным определением глюкозы (глюкозооксидазный метод), ЭИ, уровня С-реактивного протеина (С-РП) и циркулирующего альдостерона в плазме крови (иммуноферментный метод), холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ХМ ЭКГ) с оценкой временных показателей ВСР Контроль - 20 практически здоровых лиц соответствующего возраста. Результаты исследования и обсуждение. Установлено достоверное повышение уровня циркулирующего альдостерона и С-РП у больных с реактивной / спонтанной ГИ, что подтверждается наличием прямой корреляционной связи между уровнем ЭИ и альдостерона (r = +0,8701, p = 0,0011 / r=+0, 8733, p = 0,0004), ЭИ и С-РП (r = +0,7215, p = 0,0035 / r=+0,7627, p = 0,0015). При реактивной / спонтанной ГИ нами выявлено сильная прямая корреляционная связь между уровнем альдостерона и частотой сердечных сокращений (ЧСС) (r=+0,7140, p= 0,0028), альдостерона и SDАNN (r = +0,8381, p = 0,00010), отрицательная корреляционная связь между уровнем альдостерона и RMSSD (r = -0,6263, p = 0,0125), уровнем альдостерона и рNN50 (r = -0,8434, p = 0,00008). При проведении корреляционного анализа между временными показателями ВСР и маркером хронического системного воспаления С-РП выявлено сильная прямая связь между уровнем С-РП и ЧСС (r = +0,7253, p = 0,0024), умеренный прямой связи между С-РП и SDАNN (r = +0,3672, p=0,0044), сильное негативное между С-РП и RMSSD (r = -0,7029, p = 0,0034), между СРП и рNN50 (r = -0,8220, p = 0,00018) при ГИ. Вывод. У больных с ВВФП на фоне начальных стадий СН и инсулинорезистентности гуморальные маркеры эндотелиальной дисфункции С-РП и циркулирующий альдостерон существенно повышены, что подтверждается наличием прямой сильной корреляционной связи между уровнями альдостерона и ЭИ и между уровнем С-РП и ЭИ. Повышение активности РААС с гиперальдостеронемией сопровождается снижением парасимпатических влияний нервной системы на синусовый узел, способствует возникновению и прогрессированию ФП у больных с инсулинорезистентностью и СН ФК I-II. Ключевые слова: альдостерон, системное воспаление, метаболический синдром, фибрилляция предсердий, вариабельность сердечного ритма.

M.A. Orynchak, M.M. Vasylechko Relationship between Renin-Angiotensin-Aldosterone System, Inflammatory Markers with Heart Rate Variability and Carbohydrate Metabolism in Patients with Atrial Fibrillation and Metabolic Syndrome Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. Objective. To evaluate the relationship between the

indices of the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) and systemic inflammation with the heart rate variability (HRV) and endogenous insulin (EI) in patients with new-onset atrial fibrillation (AF) and metabolic syndrome (MS).

Material and methods. There were examined 107 patients (62 male, 45 female; age: 66 ± 10 years) with new-onset AF and MS according to the criteria of ATP III (2001) and heart failure (HF) functional class (FC) I-II NYHA. Depending on the EI levels patients were divided into 3 groups. Group 1 consisted of 42 patients with normal EI levels in the blood; Group 2 - 29 patients with reactive hyperinsulinemia (HI); Group 3 - 36 patients with spontaneous HI. An oral glucose tolerance test (OGTT) with parallel determination of glucose (glucose oxidase method), EI, C-reactive protein (C-RP) and circulating plasma aldosterone (enzyme immunoassay), Holter monitoring electrocardiogram (ECG HM) with the assessment temporary HRV were measured. Control group consisted of 20 healthy individuals of appropriate ages.

Results and discussion. Circulating aldosterone and C-RP levels were significantly increased in patients with reactive / spontaneous HI, as evidenced by the presence of a direct correlation between the EI and aldosterone levels (r = +0.8701, p = 0.0011 / r = + 0.8733, p = 0.0004), EI and C-RP (r = +0.7215, p = 0.0035 / r = +0.7627, p = 0.0015). Under reactive / spontaneous HI we revealed a strong direct correlation between the aldosterone levels and heart rate (HR) (r = +0.7140, p = 0.0028), aldosteron and SDANN (r = +0.8381, p = 0.00010) and a negative correlation between the aldosterone levels and RMSSD (r = -0.6263, p = 0.0125), aldosterone and pNN50 (r = 0.8434, p = 0.00008). During the correlation analysis between the temporal parameters of HRV and chronic systemic inflammation marker C-RP there was showed a strong direct relationship between C-RP levels and HR (r = +0.7253, p = 0.0024), a moderate direct connection between C-RP and SDANN (r = +0.3672, p = 0.0044), a strong negative relationship between C-RP and RMSSD (r = -0.7029, p = 0.0034), between C-RP and pNN50 (r = -0 .8220, p = 0.00018) under HI. Conclusions. In patients with new-onset AF and initial stages of HF and insulin resistance humoral markers of endothelial dysfunction the C-RP and circulating aldosterone is significantly increased, as evidenced by the presence of a strong direct correlation between the aldosterone and EI levels and between C-RP and EI levels. Increased activity of the RAAS with hyperaldosteronemia is accompanied by a decreasing in the parasympathetic nervous system influences on the sinus node, and contributes to the progression of AF in patients with insulin resistance and HF FC I-II. Keywords: aldosterone, systemic inflammation, metabolic syndrome, atrial fibrillation, heart rate variability. Надійшла 07.09.2015 року.

УДК 618.17+616-071

Пахаренко Л.В. Оцінка інтенсивності клінічного перебігу передменструального синдрому ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет”, м. Івано-Франківськ e-mail: ludapak@rambler.ru Резюме. Передменструальний синдром (ПМС) – один з найбільш поширених нейроендокринних розладів у гінекології. Діагностика цієї патології, яка б охопила багатогранність всієї клінічної картини захворювання, залишається дискутабельною. Мета дослідження. Робота присвячена вивченню інтенсивності клінічних симптомів перебігу різних форм ПМС. Матеріал і методи дослідження. Об’єктом дослідження були 200 жінок репродуктивного віку з діагнозом ПМС. Для діагностики захворювання використовували менструальний дистрес-опитувальник Р. Муса. Контрольну групу становили 50 жінок без діагнозу ПМС. Результати дослідження. Нами виявлено відмінності у поширенні та інтенсивності симптомів захворювання між жінками з різними клі-

66

нічними формами. Встановлено, що компонент “больові відчуття” був найбільшим у хворих з цефалгічною та кризовою формами та перевищував показник здорових осіб відповідно в 4,05 (р<0,001) та 4,09 рази (р<0,001). У жінок з нейропсихічною формою компонент “порушення концентрації” був у 2,94 рази (р<0,001) більшим, порівняно із таким у здорових осіб. Найбільш виражені “зміни поведінки” констатовано у хворих з цефалгічною та кризовою формами ПМС, показники яких були в 3,31 рази (р<0,001) більшими відносно контролю. Компонент “вегетативні реакції” у жінок з кризовою та цефалгічною формами перевищував рівень здорових жінок відповідно в 4,27 (р<0,001) та 3,42 рази (р<0,001). Найбільш інтенсивну “затримку рідини” відзначено у хворих з набряковою

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) формою. Показник компоненту “негативна афектація” був особливо вираженим у жінок з нейропсихічною формою, “порушення дієздатності” – у хворих з кризовою та цефалгічною формами ПМС. Параметр “контроль” був властивим тільки для осіб з кризовою формою, у яких він зростав у 4,84 рази (р<0,001), порівняно зі здоровими жінками. Висновок. Менструальний дистрес опитувальник Р. Муса є тим методом діагностики, який дозволяє оцінити не тільки наявність, але й інтенсивність певного симптому ПМС. Ключові слова: передменструальний синдром, діагностика, опитувальники.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. У Міжнародній статистичній класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я 10 перегляду “Синдром передменструального напруження” вказано у класі XIV “Хвороби сечостатевої системи” в підрубриці “Біль та інші стани, пов’язані з жіночими статевими органами і менструальним циклом” [5]. До критеріїв діагностики передменструального синдрому (ПМС) за цією класифікацією відносять: незначний психологічний дискомфорт, здуття живота або збільшення ваги, набрякання молочних залоз, набряки на руках або ногах, різні види акне та болю, порушення концентрації, розлади сну та зміни апетиту. Специфічним моментом є те, що ці симптоми виникають в лютеїнову фазу менструального циклу та припиняються з початком менструації. Наявність одного з них є достатнім для встановлення діагнозу ПМС. При цьому не уточнюється рівень тяжкості симптому, ступінь його зміни в інші фази менструального циклу, відсутні критерії диференціальної діагностики та критерії виключення [9]. Сьогодні нараховується більше 150 симптомів даного нейроендокринного синдрому. Це зумовлює і наявність різних діагностичних ознак та різних класифікацій ПМС. Так, відповідно до наказу № 676 МОЗ України від 31.12.2004 передменструальні розлади залежно від особливостей клініки та вираженості поділяють на передменструальні симптоми, власне ПМС, передменструальний дисфоричний розлад та передменструальну магніфікацію (атипові форми) [1]. Свої визначення та класифікації приводять і Королівський Коледж Акушерів та Гінекологів, Американський Коледж Акушерів та Гінекологів та інші авторитетні організації. ПМС поділяють за ступенем тяжкості, клінічним перебігом, стадіями компенсації та ін. Так, наприклад, різні критерії діагностики вкажуть на різну поширеність та характер захворювання, по-різному дозволяють оцінити ступінь тяжкості хвороби. Незаперечним серед науковців залишається те, що діагностика ПМС базується на опитуванні та фіксації жінкою симптомів, що виникають у лютеїновій фазі менструального циклу. Для цього використовуються різні опитувальники. Менструальний дистрес опитувальник Р. Муса, незважаючи на деякі недоліки та завантаженість його різними симптомами, може показати досить точну структуру симптомів даної патології протягом всього менструального циклу [7]. В деяких країнах були розроблені свої версії опитувальників для визначення симптомів ПМС, наприклад, існує німецька версія “Premenstrual Symptoms Screening Tool” [3]. Власні версії опитувальників існують в Ірані [8], Китаї [4]. При запису симптомів важливим є їх фіксація саме в день спостереження, а не проспективно, бо це спотворює, а, в більшості випадків, перебільшує інтенсивність клінічної картини [6]. Мета дослідження. Оцінити інтенсивність клінічних симптомів перебігу різних форм ПМС. Матеріал і методи дослідження Проведено обстеження 200 жінок з передменструальним синдромом, які становили основну групу. Контрольну групу склали 50 практично здорових жінок без діагнозу ПМС. Верифікацію діагнозу проводили згідно з існуючим положенням наказу № 676 МОЗ України від 31.12.2004 [1]. Діагноз ПМС виставляли шляхом виявлення циклічності маніфестацій захворювання в лютеїновій

фазі менструального циклу на основі збору анамнезу та ведення пацієнткою щоденника самоспостереження протягом 2-3 менструальних циклів (менструальний дистрес-опитувальник Р. Муса). Шкала Р. Муса складається з 8 компонентів, які містять 47 симптомів. Інтенсивність кожного симптому оцінювали від “1” до “6” балів на 25 день менструального циклу. Форму ПМС (набрякова, нейропсихічна, цефалгічна, кризова) визначали відповідно до класифікації В. П. Сметник [2]. Критерії включення хворих до групи спостереження: репродуктивний вік, регулярний менструальний цикл, наявність ПМС, письмова згода пацієнта. Критерії виключення: вагітність, лактація, розлади менструального циклу, вогнищева патологія молочних залоз, дисфункціональні маткові кровотечі нез’ясованої етіології, гострі запальні процеси органів малого тазу, пухлини матки та яєчників невизначеної етіології, гіперпластичні процеси ендометрію, генітальний ендометріоз, тяжка соматична патологія в анамнезі, органічна патологія ЦНС, психічні захворювання, гормональні пухлини, цукровий діабет, захворювання наднирників, злоякісні утвори в даний час або в анамнезі, передменструальний дисфоричний розлад, жінки, які приймали психотропні препарати або гормональну терапію протягом останніх 3 місяців. Для статистичного аналізу отриманих даних використовували програму Statistica 6.0. Для порівняння двох незалежних груп за однією ознакою застосовували непараметричний критерій МаннаУітні. Різницю між величинами, які порівнювали, вважали достовірною при р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення В основній групі набрякову форму захворювання діагностовано у 70 жінок, нейропсихічну – у 72, цефалгічну – у 33, кризову – у 25. Середній вік жінок контрольної та основної груп статистично не відрізнявся та становив відповідно 28,82±0,76 та 30,13±0,36 років (р=0,08). Вік менархе співпадав у двох дослідних групах та був 12,94±0,13 та 12,86±0,06 років і не мав відмінностей залежно від форми ПМС (р>0,05). В анамнезі розлади менструального циклу у вигляді порушень їх циклічності мала однакова кількість жінок двох груп – 26,00 %. Аналізуючи дані опитувальника Р. Муса встановлено, що компонент “больові відчуття” був найбільш виражений у хворих з цефалгічною та кризовою формами ПМС (табл. 1). Його інтенсивність перевищувала відповідно в 4,05 (р<0,001) та 4,09 (р<0,001) рази показник здорових жінок та досягала рівня “виражених” проявів. У хворих з цефалгічною формою захворювання найбільш вираженими симптомами цього компоненту були головний біль та втома, у хворих з кризовою формою – відчуття м’язевої напруги та генералізований біль. У осіб з набряковою формою ПМС компонент “больові відчуття” був інтенсивніший в 2,71 рази (р<0,001) відносно здорових осіб в основному за рахунок симптому “біль у попереку”. Компонент “порушення концентрації” (безсоння, забудькуватість, збентеження, загальмованість, утруднення концентрації, розсіяність, зниження координації рухів, травматизм) у хворих з нейропсихічною формою ПМС був у 2,94 рази (р<0,001) більшим, порівняно із показником здорових жінок та відповідав “помірним” проявам. У жінок з цефалгічною та кризовою формами ПМС цей компонент був відповідно більшим у 2,34 (р<0,001) та 2,43 рази (р<0,001). За результатами наших досліджень, найбільш виражені “зміни поведінки”, які проявлялись у зниженні активності під час навчання та роботи, сонливості, втраті працездатності, зниженні соціальної активності та ефективності констатовано у хворих із цефалгічною та кризовою формами ПМС, показники яких були в 3,31 рази (р<0,001) більшими, порівняно зі здоровими жінками. В осіб з нейропсихічною формою захворювання цей компонент був більшим від контролю у 2,65 рази (р<0,001). “Вегетативні реакції” були найбільш інтенсивними у хворих з кризовою та цефалгічною формами – відповідно в 4,27 (р<0,001) та 3,42 рази (р<0,001) перевищували рівень контролю. Слід вказати, що цей компонент у жінок з кризовою формою проявлявся за рахунок симптомів запаморо-

67

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) ня клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”.

2. Сметник В. П. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. Книга 1 / В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович. – СПб.: СОТИС, 1995. – С. 129-138.

3. Bentz D. SIPS – screening instrument for premenstrual symptoms. The German version of Premenstrual Symptoms Screening Tool to assess clinically relevant disturbances / D. Bentz, M. Steiner, G. Meinlschmidt // Nervenarzt. – 2012. – V. 83 (1). – P. 33-39.

4. Chinese version of Daily Record of Severity of Problems: reliability and validity / L. Wu, Z. He, H. Zhao [et al.] //J. Adv.Nurs. – 2013. – V. 69 (2). – P. 449-456.

5. International statistical classification of diseases and related health problems. – 10th Revision, 2nd ed. / World Health Organization. – Geneva, 2007.

6. Nyberg S. How to determine symptom severity in premenstrual syndrome: a combination of daily symptom ratings and interviews / S. Nyberg // Sex. Reprod. Healthc. – 2011. – V. 2 (4). – P. 161-168.

7. Ross C. Factor structure of the modified Moos Menstrual Distress Questionnaire: assessment of prospectively reported follicular, menstrual and premenstrual symptomatology / C. Ross, G. Coleman, C. Stojanovska // J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. – 2003. – V. 24 (3).

– P.163-174.

8. The Iranian version of the Premenstrual Symptoms Screening Tool (PSST): a validation study / Hariri F.Z., Moghaddam-Banaem L., Siah Bazi S. [et al.] // Arch. Womens Ment. Health. – 2013. – V. 16 (6).

– P.531-537.

9. The Premenstrual Syndromes: PMS and PMDD / [P. M. O’Brien, A. Rapkin, P. Schmidt et al.] – Informa Healthcare. – 2007. - 198 p.

Таблиця 1. Оцінка інтенсивності перебігу різних форм передменструального синдрому за шкалою Р. Муса (бали) Групи жінок Контроль- Набрякова Нейропси- Цефалгіч- Кризова Компонент шкали на група, форма, хічна фор- на форма, форма, n=50 n=70 ма, n=72 n=33 n=25 Больові прояви 1,22±0,08 3,31±0,14* 2,14±0,12* 4,94±0,12* 5,00±0,15* Порушення 1,40±0,10 2,51±0,12* 4,11±0,09* 3,27±0,14* 3,40±0,13* концентрації Зміни поведінки 1,44±0,10 2,31±0,13* 3,81±0,11* 4,76±0,14* 4,76±0,12* Вегетативні реакції 1,18±0,07 1,80±0,13* 2,17±0,15* 4,03±0,21* 5,04±0,14* Затримка рідини 1,26±0,06 4,76±0,08* 2,25±0,13* 1,94±0,21 1,96±0,18* Негативна афектація 1,58±0,10 2,59±0,16* 4,81±0,09* 3,09±0,24* 4,00±0,16* Порушення 1,14±0,05 2,10±0,14* 3,75±0,10* 4,45±0,19* 4,52±0,14* дієздатності Контроль 1,00±0,00 1,04±0,02 1,32±0,08 1,24±0,12 4,84±0,16* Примітки: 1.  – показник вірогідності, порівняно з контрольною групою (р<0,05); 2. * – показник вірогідності, порівняно з контрольною групою (р<0,001)

чення, втрати свідомості, холодної пітливості, припливів жару, а у жінок з цефалгічною формою – за рахунок відчуттів нудоти та блювання, які були особливо виражені під час приступів головного болю. У хворих з набряковою та нейропсихічною формами захворювання прояви компоненту “вегетативні реакції” були “ледь помітними”. На високу інтенсивність компоненту “затримка рідини” вказали хворі з набряковою формою, у яких він був більшим у 3,78 рази (р<0,001) відносно показника жінок контрольної групи. В осіб інших клінічних груп констатовано “ледь помітні” прояви цього компоненту, які відзначались в основному не за рахунок набряклості та збільшення маси тіла, а за рахунок масталгії. Показник компоненту “негативна афектація” у жінок з нейропсихічною формою наближався до “виражених” проявів та перевищував показник здорових осіб в 3,04 рази (р<0,001). Основними симптомами даного компоненту у цієї групи хворих були плаксивість, дратівливість та зміни настрою. У хворих з кризовою формою встановлено зростання компоненту “негативна афектація” відносно здорових осіб у 2,53 рази (р<0,001). При цьому ключовими симптомами були напруженість, занепокоєння, тривога та неможливість розслабитись. Найбільші виражені “порушення дієздатності” відзначено у хворих з кризовою та цефалгічною формами ПМС, показник якого у них був більшим відповідно в 3,96 (р<0,001) та 3,90 рази (р<0,001) відносно здорових осіб. Параметр “контроль” був властивим тільки для осіб з кризовою формою ПМС, у яких він зростав у 4,84 рази (р<0,001), порівняно зі здоровими жінками, досягаючи рівня “виражених” проявів. Особи з іншими клінічними формами ПМС мали “відсутні” прояви цього компоненту. Висновки Менструальний дистрес опитувальник Р. Муса є тим методом діагностики, який дозволяє оцінити не тільки наявність, але й інтенсивність певного симптому. Компоненти “больові прояви”, “зміни поведінки”, “вегетативні реакції” та “порушення дієздатності” були найбільш виражені у хворих цефалгічною та кризовою формами ПМС. Для жінок з нейропсихічною формою захворювання типовими виявились компоненти “порушення концентрації” та “негативна афектація”, а з набряковою формою – “затримка рідини”. Перспективи подальших досліджень У подальшому перспективним вважаємо розробку індивідуальної терапії хворих ПМС залежно від наявності та вираженості певних симптомів захворювання. Література 1. Наказ № 676 МОЗ України від 31. 12. 2004 “Про затверджен-

68

Пахаренко Л.В. Оценка интенсивности клинического течения предменструального синдрома ГВУЗ “Ивано-Франковский национальный медицинский университет”, г. Ивано-Франковск, e-mail: ludapak@rambler.ru Резюме. Предменструальный синдром (ПМС) – один из наиболее распространенных нейроэндокринных расстройств в гинекологии. Диагностика данной патологи, которая б охватила полностью всю клиническую картину заболевания, остается дискутабельной. Цель исследования. Работа посвящена изучению интенсивности клинических симптомов течения ПМС. Материал и методы исследования. Объектом исследования были 200 женщин репродуктивного возраста с диагнозом ПМС. Для диагностики заболевания использовали менструальный дистресс-опросник Р. Муса. Контрольную группу составили 50 женщин без диагноза ПМС. Результаты исследования. Нами выявлены отличия в распространении и выраженности симптомов заболевания между женщинами с различными клиническими формами. Установлено, что компонент “болевые ощущения” был наибольшим у больных с цефалгической и кризовой формами и превышал показатель здоровых лиц соответственно в 4,05 (р<0,001) и 4,09 раза (р<0,001). У женщин с нейропсихической формой компонент “нарушение концентрации” был в 2,94 раза (р<0,001) больше по сравнению с таковым у здоровых женщин. Наиболее выраженные “изменения поведения” констатировано у больных с цефалгической и кризовой формами ПМС, показатели которых были в 3,31 раза (р<0,001) больше относительно контроля. Компонент “вегетативные реакции” у женщин с кризовой и цефалгической формами превышал уровень здоровых женщин соответственно в 4,27 (р<0,001) и 3,42 раза (р<0,001). Наиболее интенсивную “задержку жидкости” отмечено у больных с отечной формой. Показатель компонента “негативная аффектация” был особенно выражен у женщин с нейропсихической формой, “нарушение дееспособности” – у больных с кризовой и цефалгической формами ПМС. Параметр “контроль” был присущим только для лиц с кризовой формой, у которых он был увеличен в 4,84 раза (р<0,001), по сравнению со здоровыми женщинами. Вывод. Менструальный дистресс-опросник Р. Муса является тем методом диагностики, который позволяет оценить не только наличие, но и интенсивность определенного симптома ПМС. Ключевые слова: предменструальный синдром, диагностика, опросники.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) L.V. Pakharenko Assessment of Clinical Course Intensity of Premenstrual Syndrome Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. Premenstrual Syndrome (PMS) is one of the most common neuroendocrine disorders in gynecology. Diagnosis of this disease, which can completely cover the total clinical picture remains to be discussed. The objective of the research was to study the intensity of clinical manifestations in women with PMS. Material and methods. The research included 200 women of reproductive age with diagnosis of PMS. Moos Menstrual Distress Questionnaire was used for diagnosis of this pathology. Control group consisted of 50 women without diagnosis of PMS. Results of the study.

We found differences in the spread and severity of symptoms of diseases between women with different clinical forms. The item “sensation of pain ” was found to be the highest in patients with cephalgic and crisis forms and exceeded the indicator of healthy individuals, respectively, in 4.05 (p<0.001) and 4.09 times (p<0.001). The item “impaired concentration” was in 2.94

times (p<0.001) higher in women with neuropsychical form compared with that of healthy women. The most severe “behavioral change” was determined in patients with cephalgic and crisis forms of PMS whose indices were in 3.31 times (p<0.001) higher about the control. Item “ vegetative reaction” in women with crisis and cephalgic forms was higher than in healthy women, respectively, in 4.27 (p<0.001) and 3.42 times (p<0.001). The most intense “fluid retention” was observed in patients with edematous form. The index of item “negative affect” was particularly severe in women with neuropsychical form, “activity disorder” in patients with crisis and cephalgic forms of PMS. Item “control” was typical only for women with crisis form, which increased in 4.84 times (p<0.001) compared with healthy ones.

Conclusions. Moos Menstrual Distress Questionnaire is the diagnostic method that allows to estimate not only the presence but also the intensity of the specific symptoms of PMS. Keywords: premenstrual syndrome, diagnostics, questionnaires. Надійшла 01.07.2015 року.

УДК: 617.7-001.4-002-092

Пенішкевич Я.І. Стан деградації низькомолекулярних білків у волозі передньої камери ока при проникному пораненні склери в експерименті: вплив простагландинів та інгібіторів синтезу ейкозаноїдів Кафедра офтальмології ім. проф.Б.Л.Радзіховського Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці, Україна yarypen@gmail.com Резюме. Вступ. Проникні поранення ока супроводжуються порушеннями у регуляції інтраокулярних гемостатичних систем. Дослідження впливу блокаторів та похідних продуктів метаболізму арахідонової кислоти (АК) на протеолітичну активність вологи передньої камери (ПК) ока при проникному пораненні склери дозволить своєчасно діагностувати і впливати на процеси післятравматичного запалення (ПТрЗ) ока. Мета - вивчити вплив простагландинів, а також інгібіторів їх синтезу на протеолітичну активність вологи передньої камери ока при проникному пораненні склери. Матеріал і методи. Робота виконана на 40 очах 40 кроликів породи Шиншила. Простагландини (PG) Е1, Е2 та F2 застосовували в інстиляційних дозах відповідно: 115 нг 2 рази на день, 20 мкг одноразово і 250 нг 3 рази на день протягом трьох діб (за винятком PGF2, який вводили протягом двох тижнів). Парацетамол вводили в дозі 0,5 мг, діклофенак і дексаметазон - 0,05 мг протягом двох тижнів (всі - шість разів в день). Визначення протеолітичної активності у волозі передньої камери ока проводилося методом лізису азосполук з використанням реактивів “Simko Ltd.” (Україна). Результати. Встановлено, що PGЕ1 і PGF2 зменшують ступінь деградації низьомолекулярних білків, PGЕ 2 підвищує інтенсивність лізису азоальбуміну за умов зниження інтенсивності протеолітичного розпаду колагену, а парацетамол, диклофенак і дексаметазон зменшують протеоліз низькомолекулярних білків (НМБ), але суттєво підвищують колагеназну активність вологи передньої камери ока у кроликів з проникним пораненням склери. Висновки. При проникній травмі склери інтенсивність лізису НМБ не змінюється, проте колагеназна активність вологи ПК ока зростає протягом всього періоду репаративної регенерації. Ключові слова: око, склера, травма, простагландини, протеоліз.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Протеолітичний вибух, як і ліпопероксидазна реакція, є одним з головних механізмів руйнування клітин. У фізіологічних умовах клітини захищені від подібного впливу літичних ферментів тим, що ці реакції відбуваються тільки при вивільненні лізосомальних ферментів у кислому середо-

вищі. Однак при травмі ока, коли порушується іонний гомеостаз, а рН зменшується внаслідок енергодефіциту обумовленого зниженням кровотоку, створюються оптимальні умови для реалізації механізмів протеолітичної загибелі клітин [1]. Мета: вивчити вплив простагландинів, а також інгібіторів їх синтезу на протеолітичну активність вологи передньої камери ока при проникному пораненні склери. Матеріал і методи дослідження Робота виконана на 40 очах 40 кроликів породи Шиншила масою 2-2,5 кг (вік - 1-1,5 року). Моделювання травми ока (проникнене поранення склери) проводили при асептичних умовах мікрохірургічним лезом під епібульбарною анестезією 0,5% дікаїном в поєднанні з ретробульбарною анестезією 2,0% розчином новокаїну. Простагландини (PG) Е1, Е2 та F2 застосовували в інстиляційних дозах відповідно: 115 нг 2 рази на день, 20 мкг одноразово і 250 нг 3 рази на день протягом трьох діб (за виключенням PGF2, який вводили протягом двох тижнів). Парацетамол вводили в дозі 0,5 мг, діклофенак і дексаметазон - 0,05 мг протягом двох тижнів (всі - шість разів в день). Забір вологи передньої камери ока проводили при асептичних умовах під епібульбарною анестезією 0,5% дікаїном в динаміці 60-ти денного спостереження. Визначення протеолітичної активності у волозі передньої камери ока проводилося методом лізису азосполук з використанням реактивів “Simko Ltd.” (Україна). Принцип методу полягає в тому, що при інкубації азоальбуміну, азоказеїну або азоколу в лужному середовищі в присутністі інгібіторів та активаторів протеолізу, які містяться у волозі передньої камери ока, відбувається ензиматичний лізис азосполук, активність якого оцінюється за ступенем забарвлення інкубаційного розчину [2]. Статистична обробка отриманих даних проведена на PC IBM 586 за допомогою “Exсel-7”.

Результати дослідження Результати дослідження лізису азоальбуміну і азоколу представлені в табл. 1 і 2.

69

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Таблиця 1. Динаміка змін лізису азоальбуміну (мкМ азоальбуміну на 1 мл за хв) у волозі передньої камери ока під впливом екзогенних простагландинів i при блокаді синтезу ейкозаноїдів за умов проникної травми склери, (х±Sx) Серії досліджень 1 доба 3 доба 7 доба 14 доба 28 доба 60 доба Контроль, n=5 67,393,61 61,503,66 60,003,14 62,042,52 65,712,81 64,623,53 Травма, n=5 51,786,40 57,545,85 68,947,66 73,338,08 66,546,40 48,116,22 Травма + PGЕ1, n=5 36,654,37 38,724,25 34,683,95** 53,965,99 58,776,54 56,156,02 Травма + PGЕ2, n=5 82,949,47* 98,639,84** 97,3510,47 73,279,63 66,467,88 61,826,45 Травма + PGF2, n=5 25,583,22** 40,064,72* 50,765,58 53,605,89 51,085,45 34,683,95 Травма+парацетамол, n=5 35,513,97 41,275,28 49,256,06 52,666,19 45,815,32* 38,955,11 Травма+диклофенак, n=5 29,763,94* 34,414,60* 42,395,53* 46,965,13* 43,765,40* 34,404,00 Травма+дексаметазон, n=5 30,883,62* 37,824,34* 44,715,10* 49,226,03* 42,415,55* 35,474,03 Примітки:  - ступінь достовірності різниць показників відносно контролю:  - р<0,05;  - р<0,01;  - р<0,001; * - ступінь достовірності різниць показників відносно даних групи тварин з травмою ока без лікування: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; n – кількість спостережень

Як видно з результатів дослідження, інтенсивність протеолітичної деградації низькомолекулярних білків (НМБ) у волозі передньої камери (ПК) ока при проникній травмі склери практично не змінювалася (табл.1). Лише на 60-ту добу спостережень лізис азоальбуміну (АЗА) був на 25,6% меншим, ніж у контролі. В інші періоди істотних різниць із контролем не виявлялося. Інстиляції в око PGЕ1 при проникній травмі склери (табл. 1) дещо зменшували інтенсивність протеолітичної деградації НМБ. PGЕ2 викликав підвищення лізису АЗА тільки в період безпосередньої дії: в 1,6 рази – на 1-шу, та в 1,7 рази – на 3-тю добу експерименту. Протягом перших трьох діб введення PGF2 інтенсивність протеолітичного розпаду НМБ у волозі ПК ока зменшувалась на 50,6% (1-ша доба) та 30,4% (3-тя доба) і надалі відповідала даним тварин, що отримували плацебо. Нормалізації лізису АЗА не викликав жоден з використаних препаратів. Парацетамол пригнічував розпад олігопептидів лише на 28-му добу спостережень, а в період введення диклофенаку і дексаметазону спостерігалося зменшення протеолізу НМБ на 49–68%. Отже, за умов проникної травми склери тільки PGЕ2 підвищує інтенсивність протеолітичної деградації НМБ травмованого ока, тоді як PGЕ1 і PGF2, парацетамол, диклофенак і дексаметазон сприяють її зменшенню. При проникній травмі склери (табл. 2) інтенсивність лізису азоколу (АЗК) в травмованому оці була на 30-65% меншою від контролю протягом всього періоду спостереження. Зауважимо, що при проникній травмі склери (табл. 2) PGЕ1 викликав додаткове пригнічення колагенолітичної активності. Дія PGЕ2 супроводжувалася зменшенням лізису АЗК майже удвічі лише на 3-тю добу лікування. PGF2 нормалізував інтенсивність колагенолізу на 7-му добу і значно – на 90,1% – підвищував лізис АЗК на 14-ту добу. Парацетамол нормалізував колагеназну активність у волозі ПК травмованого ока на 7-му і 14-ту добу лікування. Диклофенак і дексаметазон підвищували лізис АЗК: на 3-тю добу – на 41,8 та 37,4%, на 7-му – на 43,8 та 37,1%, на 14-ту – на 48,6 та 43,2%, відповідно. Проте після припинення лікування колагенолітична активність у травмованому оці знижувалася

і була істотно меншою за контрольні величини. Отже, при проникній травмі склери жоден з препаратів не виявляв здатності нормалізувати інтенсивність колагенолізу в травмованому оці. Обговорення Гемостатичні фактори відіграють вирішальну роль у загоєнні рани оболонок ока [3]. Роль плазміну в загоєнні рани полягає в активації фібринолізу, що попереджає додаткові запальні реакції, викликані тривалим відкладанням фібрину і фібриногену на ушкодженій тканині [4]. Тканини ока відповідають на травму відкладанням фібрину у ПК, що в перспективі може викликати ураження ендотеліальних клітин рогівки. З іншого боку, надлишок плазміногену в порожнинах ока, який здебільшого накопичується після вітректомії та/або травми за умов зниження кількості його активаторів, може призвести до формування тракційних мембран у склоподібному тілі [5]. Отже, своєчасний лізис надмірних відкладань фібрину попереджає гіперпроліферативні зміни в травмованому оці, знижує ймовірність утворення фіброзних шварт і пов’язаних з ними ускладнень функції ока. Висновки 1.При проникній травмі склери інтенсивність лізису низькомолекулярних білків не змінюється, проте колагеназна активність вологи передньої камери ока зростає протягом всього періоду репаративної регенерації.

2.Простагландини Е1 і F2 зменшують ступінь деградації низькомолекулярних білків у волозі передньої камери ока кроликів з проникною травмою склери.

3.Простагландин Е2 підвищує інтенсивність лізису азоальбуміну за умов зменшення інтенсивності протеолітичного розпаду колагену в тканинах ока при проникному пораненні склери.

4. Парацетамол, диклофенак і дексаметазон зменшують протеоліз низькомолекулярних білків, але суттєво підвищують колагеназну активність вологи передньої камери ока у кроликів з травмою склери.

Таблиця 2. Динаміка змін лізису азоколу (мкМ азоколу на 1 мл за хв) у волозі передньої камери ока під впливом екзогенних простагландинів i при блокаді синтезу ейкозаноїдів за умов проникної травми склери, (х ±Sx) Серії досліджень 1 доба 3 доба 7 доба 14 доба 28 доба 60 доба Контроль, n=5 1,860,08 1,880,09 1,820,07 1,900,11 1,810,06 1,870,09 Травма, n=5 0,650,08 1,070,11 1,230,13 1,300,14 1,050,11 0,760,08 Травма +PGЕ1, n=5 0,480,05 0,670,11* 0,530,05*** 0,550,05** 0,460,05** 0,380,05** Травма +PGЕ2, n=5 0,620,08 0,530,07** 1,600,15 0,980,11 0,780,09 0,580,07 Травма +PGF2, n=5 0,930,11 1,410,15 1,620,15 2,480,27** 1,050,13 0,950,14 Травма + парацетамол, n=5 0,830,08 1,370,13 1,610,15 1,820,18 1,300,13 0,880,08 Травма + диклофенак, n=5 0,950,11 1,520,14* 1,770,16* 1,940,16* 1,420,13 1,000,13 Травма + дексаметазон, n=5 0,880,08 1,470,09* 1,690,14* 1,870,14* 1,350,15 0,950,09 Примітки:  - ступінь достовірності різниць показників відносно контролю:  - р<0,05;  - р<0,01;  - р<0,001; * - ступінь достовірності різниць показників відносно даних групи тварин з травмою ока без лікування: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; n – кількість спостережень

70

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Перспективи подальших досліджень Проведені експериментальні дослідження доводять зміни протеолітичної деградації низькомолекулярних білків у волозі передньої камери травмованого ока, а також необхідність її корекції сучасними медикаментозними засобами, що варто розглядати як доклінічний етап даного дослідження і потреби наступного вивчення цих процесів у клініці. Література 1. Kessler E., Safrin M. Elastinolytic and proteolytic enzymes.// Methods Mol. Biol. – 2014. – V.1149. – p. :135-169.

2. Кухарчук О.Л. Патогенетична роль та методи корекції інтегративних порушень гормонально-месенджерних систем регуляції гомеостазу натрію при патології нирок: Автореф. дис... д-ра мед. наук: 14.03.05 / Одеський мед. ін-т. - Одеса, 1996. - 37 с.

3. Пенішкевич Я.І. Інтенсивність лізису низькомолекулярних білків у волозі передньої камери ока при проникному пораненні правки і райдужки в експерименті: вплив простагландинів та інгібіторів синтезу ейкозаноїдів // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. – 2014. – т.13. - №2(48). – С. 85 – 88.

4. Zhou C., Petroll W.M. MMP regulation of corneal keratocyte motility and mechanics in 3-D collagen matrices // Exp. Eye Res. – 2014. – v.121.- P.147-160.

5. van Deemter M., Kuijer R., Harm Pas H., et all. Trypsin-mediated enzymatic degradation of type II collagen in the human vitreous. // Mol. Vis. – 2013. – v. 20(19). – P.1591-1599. Пенишкевич Я.И. Состояние деградации низкомолекулярных белков влаги передней камеры глаза при проникающем ранении склеры в эксперименте: влияние простагландинов и ингибиторов синтеза эйкозаноидов Кафедра офтальмологии им. проф.Б.Л.Радзиховского Буковинский государственный медицинский университет, г.Черновцы, Украина Резюме. Введение. Проникающие ранения глаза сопровождаются нарушеннями регуляции интраокулярних гемостатических систем. Исследования влияния блокаторов и производных продуктов метаболизма арахидоната на протеолитическую активность влаги передней камеры глаза при проникающем ранении склеры позволит своевременно диагностировать и влиять на процессы посттравматического воспаления глаза. Цель: изучение влияния простагландинов, а также ингибиторов их синтеза на протеолитическую активность влаги передней камера глаза при проникающем ранении склеры. Материал и методы. Проведено исследование 40 глаз 40 кроликов породы Шиншилла. Простагландины (PG) Е1, Е2 и F2 применяли в инстилляционных дозах соответственно: 115 нг 2 раза в день, 20 мкг однократно и 250 нг 3 раза в день в течение трёх суток (за исключением PGF2, который вводили в течение двух недель). Парацетамол вводили в дозе 0,5 мг, диклофенак и дексаметазон - 0,05 мг в течение двух недель (все - шесть раз в сутки). Определение протеолитической активности во влаге передней камеры глаза проводили по методу лизиса азосоединений с исполь-

зованием реактивов “Simko Ltd.” (Украина). Результаты. PGЕ1 і PGF2 снижают степень деградации низкомолекулярных белков, простагландин Е2 повышает интенсивность лизиса азоальбумина при снижении интенсивности протеолитического распада коллагена, а парацетамол, диклофенак и дексаметазон снижают протеолиз низкомолекулярных белков, однако существенно повышают коллагеназную активность влаги передней камеры глаза у кроликов с проникающим ранением склеры. Выводы. При проникающем ранении склеры интенсивность лизиса низкомолекулярных белков не изменяется, однако коллагеназная активность влаги передней камеры глаза увеличивается на протяжении всего периода репаративной регенерации. Ключевые слова: глаз, склера, травма, простагландины, протеолиз.

Ya.I. Penishkevych Experimental Evaluation of Aqueous Humor Low-Molecular Proteins Degradation Due to Penetrating Scleral Injury: the Influence of Prostaglandins and their Synthesis Inhibitors B.L. Radzikhovskyi Department of Ophthalmology Bukovyna State Medical University, Chernivtsi, Ukraine yarypen@gmail.com Abstract. Introduction. Penetrating eye injuries are accompanied by disoders of intraocular regulation of haemostatic systems. The study of influence of blockers and arachidonic acid (АA) derivative metabolism products on the proteolytic activity of the liquid in the anterior chamber (AC) of an eye in penetrating injury of sclera will allow to timely diagnose and influence on the eye posttraumatic inflammatory processes (EPIP).

Objective. To evaluate the influence of prostaglandins (PG) and their synthesis inhibitors on proteolytic activity of the liquid in the anterior chamber in sclera penetrating injury.

Material and methods. 40 eyes of 40 the Chinchilla rabbits were examined. Eyes were treated with prostaglandins (PG) in doses of installations: PG Е1- 115 ng twice a day; PGЕ2 - 20 mkg single daily administration; PGF2 - 250 ng twice a day during two weeks of administration. Administration of Paracetamol (0.5 mg), diclofenac (0.05 mg) and dexamethasone (0.05 mg) were administered six times a day during two weeks. The evaluation of proteolytic activity of anterior chamber liquid of rabbit eyes in penetrating injury of sclera were performed by method of lysis os ASO compounds with reagents of “Simko Ltd.” (Ukraine).

Results. PGЕ1 and PGF2± reduce degradation degree of lowmolecular proteins, PGЕ2 facilitates the intensity of asoalbumin lysis, therefore decreasing intensity of proteolytic collagen cleavage.

Paracetamol, diclofenac and dexamethasone decrease the proteolylysis of low-molecular proteins, but considerably raise collagenalytic activity of anterior chamber liquid of rabbit eyes in penetrating scleral injury.

Conclusion. The intensity of low-molecular proteins lysis duinpenetrating scleral injury does not change, while collagen activity of liquid is increasing throughout all period of reparative regeneration.

Keywords: eye, sclera, injury, prostaglandins, proteolysis. Надійшла 19.10.2015 року.

71

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) УДК: 616.367—006.6—089.12+611.1

Пилипчук В.І., Дирів О.Л., Гедзик С.М. Вивчення етіологічних факторів хронічного панкреатиту, ускладненого біліарною гіпертензією Кафедра хірургії інституту післядипломної підготовки (зав. каф.-проф. О.Л.Ткачук) Івано-Франківського національного медичного університету Резюме. Упродовж 2009–2015 рр. у відділенні загальної хірургії Івано-Франківської обласної клінічної лікарні прооперовано 127 хворих на ускладнені форми хронічного панкреатиту (ХП). У 39 (30,7 %) хворих ХП супроводжувався міліарною гіпертензією (БГ). При цьому, у 14 (11,1 %) хворих БГ поєднувалась з хронічною дуоденальною непрохідністю (ХДН), а у 4 (3,1 %) хворих виявлено поєднання БГ+ХДН та локальної венозної гіпертензії (ВГ) судин панкреатобіліарної зони. Чоловіків було 36 (92,3 %), жінок - 3 (7,7%), віком від 21 до 60 років. Морфологічним субстратом БГ у всіх 39 хворих був тубулярний стеноз інтрапанкреатичної частини холедоха за рахунок фіброзно-дегенеративних зміни в головці ПЗ, у 9 (23,1 %) хворих – в поєднанні з кістами головки ПЗ. У 28 (71,7%) хворих БГ мала клінічні прояви (іктеричність шкіри та слизових оболонок, гіпербілірубінемія), у 11 (28,9 %) пацієнтів БГ протікала субклінічно та була діагностована тільки за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД) та комп’ютерної томографії (КТ) (тубулярний стеноз та поширення супрапанкреатичного відділу холедоха від 0,7 см до 1,3 – 1,5 см). У 3 (7,6 %) хворих БГ супроводжувалась проявами холангіту. Всі хворі на ХП з БГ були прооперовані. У них виконували дренуючі, резекційні і комбіновані оперативні втручання. У 17 (43,5 %) хворих ХП з БГ став наслідком перенесеного (терміном від 1 до 10 років) гострого панкреатиту, 14 з них були прооперовані: 2 хворих - лапароскопічне дренування ферментативного перитоніту, 5 хворих - лапаротомія, дренування сальникової сумки, черевної порожнини та заочеревинного простору, 5 хворих – ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПХГ) з дренуванням біліарних протоків, 2 хворих – ендоскопічне стентування протоки підшлункової залози (ППЗ). У 4 (10,2 %) хворих виникнення ХП пов’язане з перенесеними раніше операціями на органах панкреатобіліарної зони: 2 хворим було проведено холецистектомію з приводу жовчнокам’яної хвороби, 2 хворим – резекцію шлунка за Більрот-II з приводу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Тютюнопаління як можлива причина захворювання спостерігалось у 14 (35,9 %) хворих.У 8 (20,5 %) хворих встановлено безпосередній зв’язок ХП з регулярним вживанням алкоголю. У 7 хворих причини ХП з БГ чітко встановити не вдалось, ХП у них кваліфікували як ідіопатичний. Перенесений гострий деструктивний панкреатит є найчастіщим етіологічним чинником виникнення та розвитку ХП з БГ. Наявність БГ при ХП є одним з абсолютних показів до хірургічного лікування недуги, а метод корекції БГ необхідно визначати індивідувально. Ключові слова: хронічний панкреатит, біліарна гіпертензія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Хронічний панкреатит – це група хронічних захворювань підшлункової залози (ПЗ) різної етіології (переважно запальної природи), які характеризуються: фазово-прогресуючими сегментарними або дифузними дегенеративними, деструктивними змінами її екзокринної частини; атрофією залозистих елементів і заміщенням їх сполучною тканиною (фіброзом), інтенсивність розвитку якого значною мірою визначає темп прогресування захворювання в цілому; змінами в протоковій системі ПЗ з утворенням кіст і конкрементів; різним ступенем порушень екзокринної і ендокринної функцій ПЗ; розвитком ускладнень на будь-якій стадії хвороби (ранні, пізні, дуже пізні) [10]. Поширеність ХП за даними аутопсій складає від 0,01 до 5,4 %, в середньому – 0,3–0,4 %. Частота виникнення патології постійно зростає за рахунок вживання алкоголю і покращення методів діагностики; відсоток алкогольного панкреатиту зріс з 40 % до 75 % [2]. За даними Н. Б. Губергриц та співавт. [2], ранні ускладнення ХП розвиваються у 30% випадків, пізні – в 70–85 %; протягом 5 років помирають 6,3 % хворих на ХП, 10 років – 30 %, протягом 20 років –

72

біля 50 % хворих на ХП. ХП – поліетіологічне захворювання, для його розвитку необхідний вплив комплексу причин. Такими є: розрішення гострого панкреатиту, тривале і надмірне вживання алкоголю, тютюнопаління, харчовий раціон з високим вмістом жирів і білків, захворювання жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, захворювання сосочкової і білясосочкової зони, дванадцятипалої кишки, спадкові фактори тощо. В 65-70 % випадків розвиток ХП пов’язують зі зловживанням алкоголю. Загальна смертність від ХП у пацієнтів з алкогольним панкреатитом, які хворіють більше 20 років, складає від 28,8 % до 35,0 % [18]. Тривале і надмірне вживання алкоголю (багаторічне щоденне вживання чистого етанолу в дозі 80 г/добу або більше) є важливим етіологічним чинником. Однак, вживання меншої кількості алкоголю також може сприяти розвитку ХП, особливо при наявності інших факторів ризику [2]. Поєднання систематичного вживання алкоголю з курінням збільшує ризик захворювання. Однак, не можна говорити про абсолютний зв’язок між зловживанням алкоголю і ХП. Залишається незрозумілим, чому клінічні прояви ХП розвиваються лише у 10 % алкоголіків [2]. Важливим незалежним фактором ризику ХП є тютюнопаління, яке сприяє кальцифікації ПЗ і формуванню екзокринної і ендокринної недостатності [5, 8, 12]. Часто розвиток ХП є результатом розрішення гострого панкреатиту, перехід якого в хронічну стадію відбувається внаслідок порушення протокової прохідності (стеноз, каміння, псевдокісти) та фіброзного процесу в ПЗ. Рецидивний і важкий гострий панкреатит є причиною ХП приблизно в 6% випадків [13]. У дослідженні, опублікованому в журналі «Pancreas» (2011) [16], проаналізовано перехід гострого панкреатиту в хронічний у 352 пацієнтів. Виявлено, що гострий панкреатит перейшов у хронічний у 85 (24 %) пацієнтів, причому 48% пацієнтів мали алкогольний генез, 47 % - ідіопатичний, 5 % - рідкісні форми. Летальність в цій групі пацієнтів була в 2,7 разів вищою, ніж у пацієнтів, у яких не спостерігалось подібного переходу. У формуванні ХП важливу роль відіграє харчовий раціон з високим вмістом жирів і білків. [5, 8, 11, 12]. Захворювання жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, перш за все жовчнокам’яна хвороба у формі холедохолітіазу, мають етіологічне значення головним чином у жінок [1, 4]. Захворювання сосочкової і білясосочкової зони дванадцятипалої кишки (дисфункція сфінктера Одді, посттравматичні рубцеві стенози протоків ПЗ, папіліти, дивертикули та інш.) є також частою причиною розвитку ХП [10]. У розвитку ХП мають значення спадкові фактори. При цьому виділяють три типи генетичних змін, пов’язаних з мутаціями: cystic fibrosisgene (CFTR), cationic trypsinogenecodify inggene (PSSR1), genecodifying pancreatic secretory trypsini nhibitor (SPINK1) [7, 9, 18]. Генетично детермінований спадковий ХП займає приблизно 1% в загальній структурі даної нозології [14]. Даний тип ХП встановлюється на основі дослідження мутації генів PRSS1, SPINK 1, PRSS2 і CFTR у осіб, два і більше членів сім’ї яких мали, чи мають ХП більш, ніж в одній генерації [15]. Основними відмінностями спадкового ХП є його маніфестація у віці до 20 років, а в багатьох випадках навіть у дитинстві [18]. В решті випадків ХП визначають як ідіопатичний (2025 %), включаючи такі фактори: тропічний панкреатит, що є основною причиною ХП у дітей в тропічних регіонах; метаболічні порушення, аутоімунні розлади тощо [17]. Найчастіше при ХП спостерігається порушення функції

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

біліарної системи з розвитком явної чи прихованої БГ, яка спостерігається в 25-40 % випадків. Частою причиною жовтяниці при ХП є тубулярний стеноз жовчної протоки, спричинений панкреатичним фіброзом та запаленням у головці ПЗ [17]. Порушення прохідності загальної жовчної протоки виявляють у 56,3 % хворих на ХП, жовтяницю – у 22,2 %, а жовтяницю в поєднанні з холангітом – у 6 % [3]. У розвитку механічної жовтяниці при ХП значну роль також відіграє стиснення дистальної частини загальної жовчної протоки фіброзно зміненим язичком ПЗ [6]. Мета дослідження: вивчити причини виникнення ХП, ускладненого БГ. Матеріал і методи дослідження Упродовж 2009–2015 рр. у відділенні загальної хірургії ІваноФранківської обласної клінічної лікарні прооперовано 127 хворих на ускладнені форми ХП. У 39 (30,7 %) хворих ХП супроводжувався БГ. При цьому, у 14 (11,1 %) хворих БГ поєднувалась з ХДН, а у 4 (3,1 %) хворих виявлено поєднання БГ+ХДН та локальної ВГ судин панкреатобіліарної зони. Про ВГ свідчило поширення діаметру ворітної вени більше 1,1–1,3 см під час УЗД, побічними ознаками ВГ були спленомегалія (2 хворих) та варикозне розширення вен шлунка (один хворий). Чоловіків було 36 (92,3 %), жінок 3 (7,7 %), віком від 21 до 60 років. Крім лабораторних даних, найбільше практичне значення для діагностики змін з боку ПЗ, ППЗ і навколишніх органів мали УЗД, ЕРПХГ, КТ з контрастним підсиленням. При виконанні роботи користувалися класифікацією ХП, запропонованою академіком О.О. Шалімовим (1997).

Результати дослідження та їх обговорення Морфологічним субстратом БГ у всіх 39 хворих був тубулярний стеноз інтрапанкреатичної частини холедоха за рахунок фіброзно-дегенеративних зміни в головці ПЗ, у 9 (23,1%) хворих – в поєднанні з кістами головки ПЗ. У 28 (71,7 %) хворих БГ мала клінічні прояви (іктеричність шкіри та слизових оболонок, гіпербілірубінемія), у 11 (28,9 %) пацієнтів БГ протікала субклінічно та була діагностована тільки за допомогою УЗД та КТ (тубулярний стеноз та поширення супрапанкреатичного відділу холедоха від 0,7 см до 1,3– 1,5 см). У 3 (7,6 %) хворих БГ супроводжувалась проявами холангіту. Під час УЗД у всіх хворих з БГ було виявлено локальне чи дифузне збільшення головки ПЗ від 3,5 до 5,7 см, у 25 (64,1 %) хворих - неоднорідність структури ПЗ. Кальцинати в тканині залози виявлено у 11 (28,2 %) хворих. Розширення ППЗ більше 5 мм спостерігалося у 12 (30,7 %) хворих, а вірсунголітіаз – у 5 (12,8 %) пацієнтів. Всі хворі на ХП з БГ були прооперовані. При цьому, виникнення БГ при ХП вважали одним з абсолютних показів до хірургічного лікування. У хворих виконували дренуючі, резекційні і комбіновані оперативні втручання, а метод корекції БГ визначали індивідуально. Характеристику проведених операцій подано в табл. 1. У 17 (43,5 %) хворих ХП з БГ став наслідком перенесеного (в термін від 1 до 10 років) гострого деструктивного панкреатиту. При цьому,14 хворих раніше були прооперовані з приводу гострого панкреатиту та його ускладнень: 2 хворим проведено лапароскопічне дренування ферментативного перитоніту, 5 хворим - лапаротомію, дренування сальникової сумки, черевної порожнини та заочеревинного простору з приводу панкреонекрозу, 5 хворим – ЕРПХГ з дренуванням біліарних протоків, 2 хворим – ендоскопічне стентування ППЗ. Решта 3 хворих лікувались консервативно. У 4 (10,2 %) хворих виникнення ХП можна пов’язати з перенесеними раніше операціями на органах панкреатобіліарної зони. Зокрема, 2 хворим було проведено холецистектомію з приводу жовчнокам’яної хвороби, а 2 хворим – резекцію шлунка за Більрот-II з приводу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Серед цих пацієнтів зловживання алкоголем не було, вони не палили. У 14 (35,9 %) хворих на ХП з БГ мало місце систематичне

тривале тютюнопаління. Ще у 8 (20,5 %) хворих встановлено безпосередній зв’язок ХП з регулярним вживанням алкоголю. Проте, необхідно зауважити, що не всі пацієнти відверто відповіли на це запитання. При цьому, в 7 хворих часте вживання алкоголю поєднувалось з тютюнопалінням. Переважна більшість цих хворих не мали постійного місця роботи. У 7 (17,9 %) хворих виникнення ХП з БГ не вдалось чітко пов’язати з тією чи іншою причиною. У них не встановлено ні спадкового фактора, ні зв’язку з вживанням жирної їжі чи іншими чинниками. Тому, ХП у них кваліфікували як ідіопатичний. Висновки 1.Перенесений гострий деструктивний панкреатит є найчастіщим етіологічним чинником виникнення та розвитку ХП з БГ.

2. Наявність БГ при ХП є одним з абсолютних показів до хірургічного лікування недуги, а метод корекції БГ необхідно визначати індивідувально. Перспективи подальших досліджень Перспектива дослідження полягає у подальшому вивченні причин виникнення ХП з БГ та в розробці заходів щодо його запобігання. Література 1. Васильев Ю.В. Билиарный панкреатит / Ю.В.Васильев, Э.Я.Селезнева, Е.А.Дубцова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.– 2011. – № 7. – С. 79–84 2. Губергриц Н. Б. Хронический алкогольный панкреатит / Н.Б.Губергриц, Г.М.Лукашевич. М. : [б.и.], 2010. – 54 с.

3. Добров С.Д. Желчная гипертензия у больных хроническим панкреатитом / С.Д.Добров, А.С.Полякевич, Е.М.Благитко, Г.Н.Толстых // Анналы хирургической гепатологии. – 2012. – С. 35 4. Ильченко А.А. Билиарный панкреатит // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2011. – № 1. – С. 3–15 5. Калинин А. В. Хронический панкреатит: диагностика, лечение, профилактика // Клинические перспективы гастроэнтерол., гепатол. – 2007. – № 1. – С. 3–15 6. Копчак В.М. Хирургическая анатомия поджелудочной железы / В.М.Копчак, А.Ю.Усенко, К.В.Копчак, А.И.Зелинский.

– К: Издательский дом «Аскания». 2011. – 141с.

7. Кучерявый Н.В. Мутация гена панкреатического секреторного ингибитора трипсина № 345 у больных хроническим идиопатическим панкреатитом / Н.В.Кучерявый, З.Ф.Тибилова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2011. – № 7. – С. 7–12.

8. Лазебник Л.Б. Обоснование нових подходов к комплексной патогенетической терапии больных хроническим панкреатитом / Л.Б.Лазебник, Л.В.Винокурова, Е.А.Дубцова // Эксперименталь-

Таблиця 1. Характеристика проведених оперативних втручань у хворих на хронічний панкреатит, ускладнений біліарною гіпертензією Назва операції Число % ПДР за Whipple 5 12,8 Операція Фрея 11 28,3 в т.ч. з холедохоентероанастомозом (ХЕА) 2 5,1 в т.ч. з вставкою за В.М.Копчаком та ХЕА 2 5,1 Бернська модифікація операції Бегера 2 5,1 Повздовжня панкреатоєюностомія 8 20,5 в т.ч. з холедохоентероанастомозом 3 7,7 в т.ч. з вставкою за В.М.Копчаком та ХЕА 1 2,6 Цистоентеростомія 3 7,7 в т.ч. з холедохоентероанастомозом 2 5,1 Ендоскопічна цистодуоденостомія 2 5,1 Накладання обхідних біліодигестивних 2 5,1 анастомозів Зовнішнє дренування кісти ПЗ 1 2,6 ЕРПХГ з ендобіліарним стентуванням 5 12,8 Разом 39 100,0

73

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) ная и клиническая гастроэнтерология. – 2011. – № 7. – С. 3–6 9. Маев, И. В. Литостатины: современный взгляд на биологическую роль и патогенез хронического панкреатита / И.В.Маев, Ю.А.Кучерявый // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2006. – № 5. – С. 4–10.

10. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения // CONSILIUM MEDICUM. – 2002. – Том 4. – № 1.

11. Хронический панкреатит, функциональная и морфологическая характеристика (пособие для врачей) / Под ред. Г.Г.Коротько. Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии. Краснодар. 2002.- 50 с.

12. Яковенко А.В. Хронический панкреатит: клиника и диагностика / А.В.Яковенко, П.Я.Григорьев // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2007. – № 6. – С. 60–66 13. Beger H.G. Diseases of the Pancreas / H.G.Beger, S.Matsuno, J.L.Cameron. – Berlin: Springer-Verlag Heidelberg, 2008. – P. 905 14. Chen J.M. Chronic pancreatitis: genetics and pathogenesis / J.M.Chen, C.Ferec // Ann. Rev. Genomics. Hum. Genet. – 2009. - № 10. – Р. 63-87 15. Joergensen M. Incidence, prevalence, etiology, and prognosis of first-time chronic pancreatitis in young patients / M.Joergensen, K.Brusgaard, D. G.Cruger // Dig. Dis. Sci. – 2010. –Oct., Vol. 55(10).

– Р. 2988-2998 16. Nшjgaard C. Progression from acute to chronic pancreatitis: prognostic factors, mortality, and natural course / C.Nшjgaard; U.Becker; P.Matzen // Pancreas. – 2011. – Nov.– Vol. 40 (8). – P.:11951200 17. Sebastiano P.Di Pathophysiology of Chronic Damage / P.Di Sebastiano, F.F.Mola //Acute and Chronic Pancreatitis: New concepts and evidence-based approaches /ed. By P. A. Testoni, A. Mariani, P. G. Arcidiacono. – Turin: Edizioni Minerva Medica, 2013. – P. 63-69 18. Vantini I. Chronic pancreatitis: clinical course, pancreatic insufficiency and metabolic consequences / I. Vantini, A. Amodio, A. Gabbrielli, C. Cristofori, L. Frulloni, L. Benini // Acute and Chronic Pancreatitis: New Concepts and Evidence-Based Approaches / ed. by.

P. A. Testoni, A. Mariani, P. G. Arcidiacono. – Turin: Edizioni Minerva Medica, 2013. – P. 71-82 Пилипчук В.И., Дырив О.Л., Гедзик С.М. Изучение этиологических факторов хронического панкреатита, осложненного билиарной гипертензией Кафедра хирургии института последипломной подготовки (зав. каф.-проф. О.Л.Ткачук), Ивано-Франковского национального медицинского университета Резюме. На протяжении 2009-2015 гг. в отделении общей хирургии Ивано-Франковской областной клинической больницы прооперировано 127 больных с осложнёнными формами хронического панкреатита (ХП). У 39 (30,7 %) больных ХП сопровождался билиарной гипертензией (БГ). При этом, у 14 (11,1 %) больных БГ сочеталась с хронической дуоденальной непроходимостью (ХДН), а у 4 (3,1 %) больных обнаружено сочетание БГ+ХДН и локальной венозной гипертензии (ВГ) сосудов панкреатобилиарной зоны. Мужчин было 36 (92,3 %), женщин 3 (7,7 %), в возрасте от 21 до 60 лет. Морфологическим субстратом БГ у всех 39 больных являлся тубулярный стеноз интрапанкреатической части холедоха за счёт фиброзно-дегенеративных изменений в головке пожелудочной железы (ПЖ), у 9 (23,1 %) больных – в сочетании с кистами головки ПЖ. У 28 (71,7 %) больных БГ имела клинические проявления (иктеричность кожи и слизистых оболочек, гипербилирубинемия), у 11 (28,9 %) пациентов БГ протекала субклинически и была диагностирована лишь при помощи ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографи (КТ) (тубулярный стеноз и расширение супрапанкреатического отдела холедоха от 0,7 см до 1,3 – 1,5 см). У 3 (7,6 %) больных БГ сопровождалась проявлениями холангита. Все больные ХП с БГ были прооперированы. У них проводили дренирующие, резекционные и комбинированные оперативные вмешательства. У 17 (43,5 %) больных ХП с БГ стал последствием перенесенного (на протяжении от 1 до 10 лет) острого панкреатита, 14 из них були прооперованы: 2 больных - лапароскопическое дренирование ферментативного перитонита, 5 больных - лапаротомия, дренирование

74

сальниковой сумки, брюшной полости и забрюшинного пространства, 5 больных – эндоскопическая ретноградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) с дренированием билиарных протоков, 2 больных – эндоскопическое стентирование ППЖ. У 4 (10,2 %) больных возникновение ХП связано с перенесенными ранее операциями на органах панкреатобилиарной зоны: 2 больным было проведено холецистэктомию по поводу желчекаменной болезни , 2 больным – резекцию желудка по Бильрот-II по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Табакокурение, как возможная причина заболевания, имело место у 14 (35,9 %) больных. У 8 (20,5 %) больных установлено непосредственную связь ХП с регулярным употреблением алкоголя. У 7 больных причины ХП с БГ чётко установить не удалось, ХП у них квалифицировали как идиопатический. Перенесенный острый деструктивный панкреатит является самым частым этиологическим фактором возникновения и развития ХП с БГ. Наличие БГ при ХП является одним из абсолютных показаний для хирургического лечения заболевания, а метод коррекции БГ необходимо выбирать индивидуально. Ключевые слова: хронический панкреатит, билиарная гипертензия.

V.I. Pylypchuk, O.L. Dyriv, S.M. Hedzyk Study of Etiological Factors of Chronic Pancreatitis Complicated by Biliary Hypertension Department of Surgery of Postgraduate Medical Education Faculty (Head of the Department – prof. O.L. Tkachuk) Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. During the 2009-2015 time period, 127 patients with complicated forms of chronic pancreatitis (CP) underwent surgical treatment at the Department of General Surgery of the Ivano-Frankivsk Regional Clinical Hospital. CP was accompanied by biliary hypertension (BH) in 39 (30.7%) patients. 14 (11.1%) patients developed BH with concomitant chronic duodenal obstruction (CDO), and in 4 (3.1%) patients a combination of BH+CDO and local venous hypertension (VH) of the vessels in the pancreatobiliary area was found.

The analyzed group included 36 (92.3%) men and 3 (7.7%) women at the age of 21 to 60 years. In all 39 patients tubular stenosis of the intrapancreatic part of the choledoch was the morphological substrate of BH due to fibrose-degenerative changes in the pancreatic head; in 9 (23.1%) patients it was combined with cysts of the pancreatic head. In 28 (71.7%) patients, BH had clinical signs (ochrodermia and mucosal icterus, hyperbilirubinemia), and in 11 (28.9%) patients BH was asymptomatic and was diagnosed only by means of ultrasonography (USG) and computed tomography (CT) (tubular stenosis and dilation of the suprapancreatic segment of the common bile duct 0.7 cm to 1.3 – 1.5 cm). In 3 (7.6%) patients, BH was accompanied by the manifestations of cholangitis. All patients with CP complicated by BH underwent surgical treatment. Drainage, resection, and combined surgical interventions were used. In 17 (43.5%) patients CP complicated

by BH was the result of acute pancreatitis (1 to 10 years ago), 14 of them underwent surgeries: 2 patients – laparoscopic drainage of the enzymatic peritonitis, 5 patients – laparotomy, drainage of the peritoneal omental sac, abdomen and retroperitoneal space, 5 patients – endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) with drainage of biliary ducts, 2 patients – endoscopic stenting of the pancreatic ducts. In 4 (10.2%) patients, CP was associated with previous surgeries on the organs of the pancreatobiliary area: 2 patients underwent cholecystectomy due to cholelithiasis, and 2 patients underwent Bilroth II gastrectomy due to duodenal ulcer. In 14 (35.9%) patients their condition was probably caused by cigarette smoking. In 8 (20.5 %) patients, a direct connection between CP and regular alcohol consumption was established. In 7 patients, the causes of CP complicated by BH were not found, and in these cases CP was qualified as idiopathic. Acute destructive pancreatitis is often an etiological factor in the development of CP complicated by BH. BH in case of CP is one of the absolute indications for surgical treatment, and the method of BH correction should be determined individually.

Keywords: chronic pancreatitis, biliary hypertension. Надійшла 07.09.2015 року.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) УДК 616.24-002+613.95+616.921.5

Пилюк І.І. Стан редокс-системи глутатіону при пневмонії у дітей, які часто хворіють на гострі респіраторні захворювання Кафедра дитячих інфекційних хвороб (зав.каф. – проф. Г.Б. Матейко) Івано-Франківського національного медичного університету e–mail:pylyukiryna@bigmir.net Резюме. Робота присвячена вивченню стану редокс-системи глутатіону при пневмонії у дітей, які часто хворіють на гострі респіраторні захворювання на основі визначення вмісту в сироватці крові її ферментів – глутатіонредуктази, глутатіонтрансферази, глутатіонпероксидази та гама-глутамілтранспептидази. Матеріали і методи. Обстежено 80 дітей віком від 3 до 8 років із пневмонією, серед яких 40 дітей, які часто хворіють на гострі респіраторні захворювання та 40 дітей, які не часто на них хворіють. Обидві групи дітей отримували протокольну терапію з приводу пневмонії. Результати. У дітей з пневмонією, які часто хворіють на гострі респіраторні захворювання, відзначали глибші порушення в антиоксидантній системі глутатіону, на відміну від дітей, які не часто хворіють, – відповідно в 2 та 1,8 рази знижувались рівні глутатіонтедуктази та глутатіотрансферази, в 1,4 рази підвищувались рівні глутатіонпероксидази і гамаглутамілтранспептидази в сироватці крові. Висновки. У хворих на пневмонію спостерігається дисфункція редокс-системи глутатіону, яка більш виражена у групі дітей, які часто хворіють на гострі респіраторні захворювання. Після протокольного лікування з приводу пневмонії не відновлювалась функціональна активність редок-системи глутатіону у дітей, які часто хворіють на гострі респіраторні захворювання, на відміну від дітей, які не часто хворіють, в яких відзначалась нормалізація вмісту її ферментів. Ключові слова: діти, які часто хворіють на ГРЗ, пневмонія, редокс-система глутатіону.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Хвороби органів дихання займають провідне місце серед патології дітей різного віку. Одним з частих в цій групі захворювань є пневмонія, яка в структурі дитячої смертності становить 3-5% [1]. Серед госпіталізованих з приводу пневмонії діти від 1 до 5 років становлять 50%, понад 5 років - 20%. Показник летальності від пневмонії серед дитячого населення України в середньому становить 13,1 на 10 000 [3]. Актуальною залишається проблема пневмоній удітей, які часто хворіють на гострі респіраторні захворювання (ГРЗ). Дана група заслуговує на особливу увагу, оскільки часті ГРЗ призводять до імуносупресії, зниження антиоксидантного захисту, формування хронічної патології не тільки дихальної, але й інших систем організму [2, 6]. Важливе значення в розвитку пневмоній у дітей, які часто хворіють на ГРЗ, відіграє вільнорадикальне окислення. Відомо, що активні форми кисню (АФК), пероксид водню, гіпохлорид, кисневі радикали – супероксид і гідроксил беруть участь в багатьох життєвоважливих процесах в організмі, підтриманні гомеостазу, окисленні і детоксикації екзо- і ендогенних сполук [6, 7]. Порушення вільнорадикального окиснення є ранньою, універсальною, неспецифічною ланкою патогенезу пневмонії, яке зазвичай передує появі клінічних симптомів [3, 5]. У результаті дисбалансу між прооксидантною і антиоксидантною системами в організмі розвивається оксидативний стрес, при якому в крові і тканинах досягають високих концентрацій продукти перекисного окиснення ліпідів [2, 4]. Захист від пошкоджуючої дії АФК забезпечують антиоксидантні ферменти системи глутатіону, яка відіграє велику роль у блокуванні патологічного процесу і тільки при її недостатності або виснаженні виникають серйозні ураження. Ферменти, що входять до сиcтеми глутатіону, а саме глутатіонпероксидаза (ГП), глутатіонредуктаза (ГР), глутатіонтрансфераза (ГТ) та гамаглутамілтранспептидази (ГГТП) забезпечують регенерацію відновленого глутатіону (ВГ) з окисненої форми глутатіону (ОГ).

Глутатіон підтримує функціональну активність біологічних мембран, бере участь у механізмах передачі нервових імпульсів, транспорту амінокислот, синтезі білка й ДНК, простагландинів, модулюванні конформаційного стану білкових молекул, регуляції активності ферментів. Знижений його рівень може свідчити про недостатність компенсаторних механізмів антиоксидантної системи, зниження швидкості репаративних процесів [4, 6]. Мета дослідження:вивчити стан редокс-системи глутатіону при пневмонії у дітей, які часто хворіють на ГРЗ. Матеріал і методи дослідження Обстежено 80 дітей хворих на пневмонію віком від 3 до 8 років. Основну групу склали 40 дітей, які часто хворіють на ГРЗ (кількість випадків захворювання протягом року 6 і більше), групу порівняння – 40, які не часто хворіють на ГРЗ. Діти обидвох груп отримували протокольну терапію з приводу пневмонії (наказ МОЗ України №18 від 13.01.2005р.). Контрольну групу склали 20 практично здорових дітей такого ж віку. У всіх обстежених визначали вміст у сироватці крові ферментів антиоксидантної редокс-системи глутатіону, а саме ГР методом С.Н. Власової, ГП, ГТ методом М.І. Прохорової та ГГТП в лабораторії кафедри біологічної та медичної хімії з курсом фізколоїдної та біонеорганічної хімії Івано-Франківського національного медичного університету. Дослідження проводились на 1-2 і 12-14 день стаціонарного лікування з приводу пневмонії.

Результати дослідження та їх обговорення При аналізі вмісту ГР (табл. 1) в сироватці крові встановлено, що у дітей основної групи та групи порівняння її концентрація до лікування була зниженою порівняно зі здоровими дітьми – відповідно 0,03±0,01 та 0,06±0,01 проти 0,15±0,01 нмоль/хв., (р<0,001). При цьому рівень ГР у дітей основної групи був у 2 рази нижчий, ніж у дітей групи порівняння – відповідно 0,03±0,01 нмоль/хв проти 0,06±0,01 нмоль/хв., (р<0,05). Після проведеного лікування рівень ГР в основної групи не нормалізувався, незважаючи на Таблиця 1. Показники редокс-системи глутатіону в сироватці крові досліджуваних груп дітей, хворих на пневмонію (М±m) КонтГрупа основна Група порівняння Показники рольна (n=40) (n=40) редокс-системи група до ліку- після лі- до ліку- після ліглутатіону (n= 20) вання кування вання кування Глутатіон-реду- 0,15± 0,03± 0,06± 0,06± 0,13± таза, 0,01 0,01 * 0,01*, , 0,01 *, 0,01,  нмоль/хв. білка Глутатіон0,19± 0,55± 0,34± 0,40± 0,23± пероксидаза, 0,03 0,03* 0,04*, , 0,05*, 0,02,  мкмоль/мг Глутатіон18,65± 5,20± 9,57± 9,22± 16,10± трансфераза, 1,61 0,84* 2,31*, , 0,93*, 2,2,  од/л Гамаглутаміл18,90± 34,05± 27,61± 25,75± 20,40± *, ,  транспептидаза, 0,77 1,24* 0,88 0,38 0,40 нмоль/л Примітки: розходження вірогідне стосовно показника:* - у дітей контрольної групи (р<0,05-0,001);  - у дітей основної групи та групи порівняння (р<0,05-0,001);  - у дітей основної групи до та після лікування (р<0,05-0,001);  - у дітей групи порівняння до та після лікування (р<0,05-0,001)

75

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

достовірне його зростання – відповідно з 0,03±0,01 до 0,06±0,01 проти 0,15±0,01 нмоль/хв., (р<0,001), а у групі порівняння підвищувався до нормальних величин – відповідно з 0,06±0,01до 0,13±0,01 проти 0,15±0,01 нмоль/хв., (р>0,1). В той же час, показники рівня ГП у досліджуваних групах дітей були достовірно вищими від аналогічного у контрольній. Так, вміст ГП у дітей основної групи перевищував його вміст у здорових дітей – відповідно 0,55±0,03 проти 0,19±0,03 мкмоль/мг, (р<0,001), як і у дітей групи порівняння – відповідно 0,40±0,05 проти 0,19±0,03 мкмоль/мг, (р<0,001). При цьому вміст ГП у дітей основної групи був вищим, ніж у групі порівняння в 1,4 рази, (р<0,01). Після проведеного лікування в дітей основної групи показник рівень ГП залишався високим (0,34±0,04 проти 0,19±0,03 мкмоль/мг, (р<0,001)), а в групі порівняння знизився до нормальних величин – відповідно 0,23±0,02 проти 0,19±0,03 мкмоль/мг, (р>0,1). Дослідження рівня ГТ у дітей обидвох груп встановило його зниження, порівняно зі здоровими дітьми – відповідно в 3,3 та 1,9 рази (5,20±0,84 та 9,22±0,93 од/л проти 18,65±1,61 од/л, р<0,001). Вміст ГТ у дітей основної групи був в 1,8 рази нижчий, ніж у дітей групи порівняння, (р<0,01). Після проведеного лікування в дітей основної групи спостерігали тільки тенденцію до його підвищення (з 5,20±0,84 до 9,57±2,31 проти 18,65±1,61 од/л, (р<0,001, а в групі порівняння – достовірне підвищення і нормалізацію рівня ГТ– відповідно з 9,22±0,93 до 16,10±2,2 проти 18,65±1,61 од/л, (р>0,1). При досліджені вмісту ГГТП, що є маркером оксидативного стресу, відзначали підвищення його показників у досліджуваних групах дітей. Так, у дітей основної групи рівень ГГТП перевищував його у здорових дітей – відповідно 34,05±1,24 проти 18,90±0,77 нмоль/л, (р<0,001), як і у дітей групи порівняння– 25,75±0,88 проти 18,90±0,77 нмоль/л, (р<0,001). При цьому концентрація ГГТП у дітей основної групи була в 1,4 рази вищою, ніж у дітей групи порівняння, (р<0,001). Проведене лікування, незважаючи на достовірне зниження показників рівня ГГТП, не сприяло його нормалізації в дітей основної групи (відповідно з 34,05±1,24 до 27,61±0,38 проти 18,90±0,77 нмоль/л, (р>0,01)), на відміну від групи порівняння, в якій його рівень нормалізувався (відповідноз 25,75±0,88 до 20,40±0,40 проти 18,90±0,77 нмоль/л, (р>0,1). Висновки У хворих на пневмонію дітей відзначається дисфункція редокс-системи глутатіону, яка більш виражена у тих, які хворіють на ГРЗ. Після протокольного лікування з приводу пневмонії у дітей, які епізодично хворіють на ГРЗ відзначалась нормалізація показників системи глутатіону, а у тих, які часто хворіють, функціональна активність ферментів системи глутатіону не відновлювалась, що свідчить про виснаження її резервів. Перспективи подальших досліджень полягають у пошуку шляхів удосконалення патогенетичного лікування таких дітей з метою відновлення функціональної активності ферментів системи глутатіону. Література 1. Банадига Н.В. Стан клітинного та гуморального імунітету у дітейраннього віку з позалікарняною пневмонією / Н.В. Багадига Т.В. Томашівська // Современная педиатрия. –2008. – № 2(19). – С.36-38.

2. Владимиров Ю.А. Активные формы кислорода и азота: значение для діагностики профилактики и терапии / Ю.А. Владимиров // Биохимия. – 2004. – Т. 69. –№ 1. – С. 53-66.

3. Ивардава М.И. Место иммуномодуляторов в лечении острой респираторной инфекции у часто болеющих детей / М.И. Ивардава / / Вопросы современной педиатрии. – 2011. –Том 10, №3. – С.103-107.

4. Ланкин В.З. Свободно радикальные процессы при заболеваниях сердечно сосудистой системы / В.З. Ланкин, А.К. Тихазе,

76

Ю.Н. Беленков // Кардиология. – 2005. – № 7. – С.45-50.

5. Охотнікова О.М. Сучасні аспекти імунопрофілактики рекурентних гострих респіраторних інфекцій у дітей / О.М. Охотнікова // Мистецтво лікування. – 2010. –№6 (72). –С.42-47.

6. Почивалов А.В. Часто болеющие дети и новые возможности иммуномодулирующей терапии / А.В. Почивалов, Е.И. Погорелова // Детские инфекции. – 2010. – №1. – С.50-53.

7. Самсыгина Г.А. Проблемы диагностики и лечения часто болеющих детей на современном этапе / А.Г.Самсыгина, Г.С. Коваль // Педиатрия. – 2010. –Том 89, №2. – С. 137–144. Пилюк И.И. Состояние редокс-системы глутатиона при пневмонии у детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями Кафедра детских инфекционных болезней (зав.каф. проф. Г.Б. Матейко), Ивано-Франковского национального медицинского университета e-mail: pylyukiryna@bigmir.net Резюме. Работа посвящена изучению состояния редокссистемы глутатиона при пневмонии у детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями, на основе определения содержания в сыворотке крови ее ферментов – глутатионредуктазы, глутатионтрансферазы, глутатионпероксидазы и гаммаглутамилтранспептидазы. Материалы и методы. Обследовано 80 детей в возрасте от 3 до 8 лет с пневмонией, среди которых 40 детей, которые часто болеют, и 40 детей, которые не часто болеют острыми респираторными заболеваниями. Обе группы детей получали протокольную терапию по поводу пневмонии. Результаты. У детей с пневмонией, которые часто болеют острыми респираторными заболеваниями, отмечали глубокие нарушения в антиоксидантной системе глутатиона в отличие от детей, которые не часто болеют, - соответственно в 2 и 1,8 раза снижались уровни глутатионтедуктазы и глутатионтрансферазы, в 1,4 раза повышались уровни глутатионпероксидазы и гамаглутамилтранспептидазы в сыворотке крови. Выводы. У больных пневмонией отмечается дисфункция редокс-системы глутатиона, более выраженная в группе детей, которые часто болеют острыми респираторными заболеваниями. После протокольного лечения по поводу пневмонии не восстанавливалась функциональная активность редоксистемы глутатиона у детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями, в отличие от детей, которые не часто болеют, в которых отмечалась нормализация содержания ее ферментов. Ключевые слова: дети, которые часто болеют ОРЗ, пневмония, редокс-система глутатиона.

I.I. Pyliuk The Condition of Glutathione Redox System in Cases of Pneumonia in Children Who Often Suffer from Acute Respiratory Diseases The Department of Children Infectious Diseases (the Head of the Department – professor H.B.Mateiko), Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The article is devoted to the study of glutathione redox system condition in cases of pneumonia in children who often suffer from acute respiratory diseases. The study was based on the definition of the enzymes content in blood serum such as glutathione reductases, glutathione Stransferases, glutathione peroxidases, gamma-glutamyl transpeptidases.

Materials and methods. 80 children at the age of 3 to 8 suffering from pneumonia were examined. They included 40 children who often suffered from acute respiratory disease and 40 ones who suffered from the disease not often. Both groups of children received protocol therapy for pneumonia treatment. The results of the research. Severe disorders of glutathione antioxidant system were observed in children with pneumonia often suffering from acute respiratory diseases in comparison with children who suffered from the disease not often. The levels of glutathione reductase and glutathione S-transferases decreases by 2 and 1.8 times and the levels of glutathione peroxidase and gamma-glutamyl transpeptidase in blood serum increased by 1.4 times. Conclusions. Glutathione redox system dysfunction was detected in children with pneumonia. It was more severe in children who often suffered from acute respiratory diseases. Functional activity of glutathione redox system did not restore after protocol therapy for pneumonia treatment in children who often suffered from acute respiratory diseases.

However, normalization of the enzymes was observed in children who suffered from the disease not often.

Keywords: children who often suffer from ARD, pneumonia, glutathione redox system. Надійшла 07.09.2015 року.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) УДК:616.12-008.33+615.22+616.127-005.8+616.12-008.331.1

Притуляк О.М. Вплив тіотриазоліну на зміни артеріального тиску у хворих із перенесеним інфарктом міокарда та супутньою артеріальною гіпертензією, які знаходились на етапі відновного лікування та фізичної реабілітації Кафедра внутрішньої медицини №2 та медсестринства (зав.каф. – д.мед.н., проф. Вакалюк І.П.) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», м.Івано-Франківськ muxalivna@gmail.com Резюме. Мета дослідження вивчити та дослідити ефективність тіотриазоліну при комбінованому застосуванні з антигіпертензивними препаратами на тлі базової терапії (БТ) на добову динаміку артеріального тиску (АТ), порівняно із застосуванням тільки атигіпертензівної терапії на тлі БТ. Результати роботи: відзначено позитивну динаміку щодо зменшення частоти прояву суб’єктивних клінічних ознак перебігу захворювання у двох групах дослідження (р<0,05). Відзначали достовірне зменшення больового синдрому та задишки у хворих з перенесеним інфарктом міокарда (ІМ) та супутньою артеріальною гіпертензією (АГ). Застосування БТ з раміприлом та тіотриазоліном забезпечувало поступове зростання кількості хворих з найбільш сприятливим профілем “diрper”. Включення раміприлу до БТ чи його поєднання з тіатриазоліном призводило до достовірного зниження показника варіабельності діастолічного артеріального тиску (ДАТ). При аналізі динаміки швидкості ранкового підйому систолічного артеріального тиску (САТ) виявлено, що у хворих, які отримували лікування БТ з раміприлом чи його комбінації з тіотриазоліном швидкість ранкового підйому (ШРП) САТ достовірно зменшувалася уже через 3 місяці дослідження. Висновки: за результатами комбінованого лікування раміприлом та тіотриазоліном на фоні БТ збільшилася кількість пацієнтів, які досягли цільового рівня АТ та зменшили показники ранкового підйому АТ. Ключові слова: інфаркт міокарду, раміприл, тіотриазолін, гіпертонічна хвороба.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Серцево-судинні захворювання (ССЗ) посідають перше місце серед причин смертності, інвалідності та непрацездатності населення. Гіпертонічна хвороба (ГХ) є найпоширенішим хронічним захворюванням. Як свідчать статистичні дані, на ГХ хворіє п’ята частина дорослого населення світу [3, 6]. Численні дослідження засвідчують роль антигіпертензивних препаратів у зниженні ризику розвитку ускладнень ГХ та пов’язаної з цим смертності. Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів, Європейського товариства з артеріальної гіпертензії 2008 року та доповненнями 2009 року, а також з настановою української робочої групи з артеріальної гіпертензії Української асоціації кардіологів (2012) на теперішній час до препаратів першого ряду відносяться діуретики, блокатори -адренорецепторів, антагоністи кальцію, блокатори ангіотензинових рецепторів та блокатори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ). Переваги комбінованої терапії в лікуванні ГХ доведено результатами багатоцентрових подвійносліпих рандомізованих досліджень HOT, LIFE, COOPE та ASCOT [1]. Існують поодинокі дослідження щодо ефективності метаболічних препаратів при сумісному застосуванні з антигіпертензивними засобами для лікування ГХ [5, 6, 8]. Спостерігалося покращення систолічної та діастолічної функції міокарда у хворих на ГХ, ускладнену хронічною серцевою недостатністю (ХСН) в результаті призначення триметазидину [2]. В останні роки виявлено кардіопротекторні властивості тіотриазоліну та кверцетину, які мають різнобічну фармакологічну активність і широко застосовуються в клінічній практиці для лікування серцево-судинних та інших захворювань [4]. Разом з тим, до теперішнього часу проведено недостатньо досліджень з вивчення впливу метаболічної терапії при сумісному застосуванні з антигіпертензивними препаратами на рівень АТ. Мета дослідження: вивчити та дослідити ефективність

тіотриазоліну при комбінованому застосуванні з антигіпертензивними препаратами на тлі БТ на добову динаміку АТ, порівняно із застосуванням тільки атигіпертензівної терапії на тлі БТ. Матеріал і методи дослідження Дослідження проведено згідно з рекомендаціями Гельсінської декларації (1964), включаючи перегляд EC-GCP, а також Державного експертного центру лікарських засобів МОЗ України. Всі хворі перед дослідженням були поінформовані про умови їх проведення. Дослідження було виконано в інфарктному відділенні №2 з реабілітацією обласного клінічного кардіологічного диспансеру, на клінічній базі кафедри внутрішньої медицини №2 та медсестринства. Діагностику та лікування хворих проводили відповідно до існуючих стандартів ведення осіб із гострим коронарним синдромом із елевацією сегмента ST (інфарктом міокарда (ІМ) з зубцем Q), які базуються на клінічному протоколі надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом з елевацією ST, затвердженому наказом МОЗ України від 03.07. 2006 №436, рекомендаціями Українського та Європейського товариства кардіологів (2012). Нормальні значення АТ, процедура, техніка, кратність його вимірювання відповідали уніфікованому клінічному протоколу надання медичної допомоги хворим з АГ, затвердженому наказом МОЗ України від 24.05.2012 № 384 та проводились згідно з рекомендаціями Європейського товариства з вивчення артеріальної гіпертензії, рекомендацій Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії (2012), Європейського товариства артеріальної гіпертензії та Європейського товариства кардіології. Критеріями включення були: хворі віком 45-65 років, які перенесли ІМ з елевацією сегмента ST (не пізніше 10-14 дня після гострої коронарної події) з супутньою АГ ІІ-ІІІ ступеня, в яких спостерігалась неадекватна реакція на фізичні навантаження. Критеріями виключення з дослідження були: гостра лівошлуночкова недостатність, фібриляція шлуночків (ФП), шлуночкова тахікардія в анамнезі ускладнення ІМ на момент проведення ДФН (рання постінфарктна стенокардія, не стабілізована за допомогою медикаментозної терапії, атріовентрикулярна (АВ) блокада ІІ та ІІІ ступеня, шлуночкова екстраситолія ІІ-V клас за Lown, синдром Дресслера, застійна серцева недостатність (СН) ІІІ - ІV функціонального класу (ФК); гемодинамічно значущі вади серця, гострі внутрішньосерцеві та периферійні тромбози та тромбоемболії; рецидивуючий ІМ, порушення мозкового кровообігу давністю до 6 місяців, крововиливами у сітківку, гострі інфекційні захворювання, розшарування аорти; хронічна ниркова недостатність; тиреотоксикоз, декомпенсований та тяжкий цукровий діабет; порушення функції опорно-рухового апарату, що перешкоджає виконанню тесту з ДФН. Електрокардіографічними ознаками неадекватності ДФН вважали: елевація сегмента ST більш, ніж на 1 мм, порівняно з висхідним значенням, депресія сегмента ST за типом перевантаження міокарда; порушення ритму (поява частих екстрасистол, пароксизмальної тахікардії, фібриляції передсердь та інших порушень ритму); зміни комплексу QRS (різке зниження вольтажу зубців R, поглиблення сформованих раніше зубців Q або перехід зубця Q в комплекс QS); виражена інверсія чи реверсія зубця Т в одному чи декількох грудних відведеннях. Серед суб’єктивних клінічних ознак неадекватності дозованих фізичних навантажень виділяли: напад стенокардії: типовий та атиповий; відмова хворого від подальшого проведення проби у зв’язку з неприємними відчуттями, дискомфортом, втомою. До об’єктивні ознак неадекватності ДФН відносили: напади ядухи, виникнення ціанозу або блідості, холодного поту, неадекватно стрімке підвищення АТ до 200/100 мм рт. ст. та більше, відсутність змін або зниження САТ на 25-30 % від вихідного рівня, досягнення порогового рівня ЧСС. Відповідно до мети дослідження хворих було розподілено на

77

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) дві групи методом випадкового (рандомізованого) відбору. У першу групу було включено 23 хворих, які отримували метаболічний препарат тіотриазолін по 100 мг 3 рази на добу та препарат антигіпертензивної терапії - раміприл, а також препарати антиішемічної БТ, яка включала: клопідогрель 75 мг/добу, аспірин кардіо 100 мг/ добу, бісопролол в дозі по 2,5-5 мг/добу, аторвастатин у добовій дозі 10-40 мг. Нітрати призначались при потребі. Другу групу склали 22 хворих, які одержували БТ та раміприл у стартовій дозі 2,5мг два рази на день, у разі потреби дозу збільшували до 10 мг 1 раз на добу. Після виписки зі стаціонару хворі продовжували отримувати попередню схему терапії амбулаторно протягом 6 місяців. Досліджувані групи лікування були однорідні за віком, статтю, тяжкістю захворювання, інтенсивністю клінічних проявів. Хворим проводили клінічне обстеження на початку включення у дослідження, через 1 та 6 місяців лікування. Згідно з методичними рекомендаціями щодо діагностики та лікування хворих після перенесеного ІМ із супутньою АГ у обстежених хворих ретельно збирали та деталізували скарги, анамнез життя та захворювання, загальноприйняте фізикальне обстеження, визначали частоту серцевих скорочень (ЧСС), вимірювали САТ, ДАТ та парціальний артеріальний тиск (ПАТ). АТ вимірювали згідно з рекомендаціями Асоціації кардіологів України з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії (2012). Добове моніторування АТ проводили апаратом АВРМ-04 («Meditech» Угорщина). Аналізували середньодобові величини САТ та ДАТ мм рт. ст., середньодобову ЧСС, уд/хв. Вимірювання АТ і ЧСС здійснювалось автоматично кожні 15 хвилин протягом дня (з 06:00 по 22:00 год.) та кожні 30 хвилин в нічний час (з 22:00 по 06:00 год.). Математичну обробку результатів добового моніторування артеріального тиску (ДМАТ) проводили за допомогою комп’ютерної програми для графічного виведення і розшифровування результатів ABPMBASE. За співвідношенням денних і нічних рівнів АТ вираховували добовий індекс (ДІ, %) і визначали профіль АТ, який трактували як “diрper”, “non-dipper”, “over-dipper”, “night-peaker”. Математичну обробку результатів ДМАТ проводили комп’ютерною програмою для графічного виведення і розшифровування результатів ABPMBASE. Статистичне опрацювання отриманих результатів здійснювали за допомогою пакета прикладних програм STATISTIKA-6 і пакета статистичних функцій програми «Microsoft Excel» на персональному комп’ютері, застосовуючи варіаційно-статистичний метод аналізу. Середню арифметичну величину М, середнє квадратичне відхилення ґ, середню помилку середньої арифметичної m, число варіанта (n), вірогідність різниці двох середніх арифметичних «р», величини р<0,05 оцінено достовірними.

Результати дослідження та їх обговорення Відзначено позитивну динаміку щодо зменшення частоти прояву суб’єктивних клінічних ознак перебігу захворювання у двох групах дослідження (р<0,05). Відзначали достовірне зменшення больового синдрому та задишки у хворих з перенесеним ІМ та супутньою АГ. Хворі першої групи уже через 3 місяці лікування не спостерігали відчуття серцебиття та перебоїв у серці. Уже через 6 місяців після застосованих схем лікування у них не виявляли запаморочення, проте симптоми задишки залишались у двох групах протягом періоду лікування. Однак, достовірної різниці в динаміці суб’єктивних ознак перебігу захворювання, залежно від способу лікування хворих з перенесеним ІМ та супутньою АГ, у двох групах хворих не виявили. У процесі лікування змінювався розподіл хворих з добовими профілями АТ (табл. 1). Так, застосування БТ з раміприлом та тіотриазоліном, забезпечувало поступове зростання кількості хворих з найбільш сприятливим профілем “diрper”. Наприлад, кількість останніх у групі хворих, яких лікували з використанням раміприлу на фоні БТ, зросла після проведеного лікування удвічі, з 27,3% до 81,8%. В основному, такий перерозподіл хворих був обумовлений зменшенням відсотка осіб з добовим профілем “non-dipper”, відповідно з 22,7% до 4,5%. У групі хворих, де застосовувалась БТ з раміприлом та тіотриазоліном, забезпечило вірогідне зростання кількості хворих з профілем АТ “diрper”, дані показник до лікування становили 26,1%, а після проведеного лікування – 82,5 % (р<0,001) та зменшення кількості хворих з профілем “Over

78

Таблиця 1. Динаміка змін типів добових профілів артеріального тиску під впливом запропонованих схем лікування Тип профілю До лікування Після лікування 1 група БТ з раміприлом (n=22) Dipper 6 (27,3 %) 18 (81,8 %) р<0,001 Non dipper 5 (22,7 %) 1 (4,5 %) р<0,01 Over dipper 6 (27,3 %) 2 (9,2 %) р>0,05 Night peaker 5 (22,7 %) 1 (4,5 %) р<0,01 2 група БТ з раміприлом + тіотриазолін (n=23) Dipper 6 (26,1 %) 19 (82,5 %) р<0,001 Non dipper 6 (26,1 %) 1 (4,4 %) р<0,05 Over dipper 6 (26,1 %) 2 (8,7 %) р>0,05 Night peaker 5 (21,7 %) 1 (4,4 %) р<0,001 Примітки: 1. У дужках вказаний відсоток до загальної кількості осіб у групі. 2. р – вірогідність різниці середніх значень до та після лікування

dipper” (р>0,05) та “Night peaker” (р<0,001). Середньодобові рівні САТ у групі хворих із застосуванням БТ з раміприлом та БТ з раміприлом та тіотриазоліном до початку лікування становили 158,73±5,78 мм рт.ст. та 160,02±6,70 мм рт.ст., після проведеного курсу лікування даний показник через 6 міс. становив 126,96±2,84 мм рт.ст. та 126,32±2,76 мм рт.ст. відповідно (р<0,001). Динаміка зниження ДАТ під впливом запропонованих схем антигіпертензивного лікування була менш інтенсивною, порівняно зі зменшення САТ. У більшості із досліджуваних груп не встановлено достовірного зниження середньодобового рівня ДАТ через 3 місяці лікування. Проте, продовження терапії до 6 місяців призводило до вираженого зменшення ДАТ у групах дослідження. При порівнянні даних ДМАТ встановлено, що раміприл виявився більш ефективним для зниження САТ у хворих із перенесеним ІМ та супутньою АГ. Через 6 місяців терапії САТ с.д. у хворих, які приймали раміприл, складав 126,32±2,76 мм рт. ст. Зниження САТ с.д. у групі хворі, які отримували раміприл, становило 31,77±2,94 мм рт. ст., а додавання до лікувальної схеми тіотриазоліну стало наслідком зниження САТ с.д. на 33,7±3,94 мм рт. ст. Проаналізовано вплив антигіпертензивної терапії на показники ДАТ. Застосування БТ з раміприлом супроводжувалося зниженням ДАТ с.д. на 14,98±2,01 мм рт. ст. Поєднане лікування з раміприлом та тіотриазоліном на фоні БТ супроводжувалося зменшенням даного показника на 18,97±2,48 мм рт. ст. При аналізі показників пульсового артеріального тиску встановлено, що запропоновані схеми антигіпертензивної терапії були ефективними у зниженні середнього значення ПАТ через 6 місяців лікування. У досліджуваній групі, хворі якої отримували на тлі БТ раміприл, ПАТ с.д. після лікування становив (56,42±2,01) мм рт. ст. Алогічні результати отримано БТ з раміприлом та тіотриазоліном, де ПАТ с.д. становив (67,97±1,19) м рт.ст. У всіх групах спостерігали статистично достовірне зменшення рівня варіабельності САТ та ДАТ під впливом запропонованих схем лікування. Слід відзначити, що включення раміприлу до БТ чи його поєднання з тіатриазоліном призводило до достовірного зниження показника варіабельності ДАТ. При аналізі динаміки ШРП САТ виявлено, що у хворих, які отримували лікування БТ з раміприлом чи його комбінації з тіотриазоліном ШРП САТ достовірно зменшувалася уже через 3 місяці дослідження. Подібну тенденцію можна

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

відзначити також щодо показників ШРП ДАТ у вказаних групах. Серцево-судинні ускладнення АГ найбільш часто виникають у ранкові години. Ранковий підйом АТ є незалежним фактором, який впливає на розвиток ускладнень органівмішеней. Так, частота мозкових та судинних «катастроф» вища у пацієнтів з ранковим підйомом АТ . Встановлено, що ранковий підйом САТ на 10 мм рт.ст . збільшує ризик виникнення інсульту на 25% [7]. Висновки 1. Антигіпертензивна терапія суттєво не впливала на добовий профіль АТ, в той час як додавання тіотриазоліну до складу комплексної терапії сприяло збільшенню кількості пацієнтів з фізіологічним типом профілю АТ «dipper» на 20%.

2. Підвищує ефективність антигіпертензивної терапії щодо зниження показників ранкового підйому АТ. Завдяки застосуванню даного препарату величина та ШРП АТ зменшилася: САТ – на 18,0±3,7 мм рт .ст., ДАТ – на 13,0±2,8 мм рт.ст. та САТ – на 12,6±1,8 мм рт.ст. / год, ДАТ – на 6,6±1,4 мм рт.ст./год, що відповідно у 2,2; 1,9; 1,8 та 2,0 рази більше, ніж у ІІ групі. Перспективи подальших досліджень Отримані дані вказують на необхідність розробки комплексів відновного лікування із залученням метаболічної терапії для покращення та вдосконалення реабілітації хворих після перенесеного ІМ і попередження розвитку повторних ІМ та виникнення фатальних аритмій. Література 1. Амосова Е.Н. Лечение артериальной гипертензии – 2010: комментарии к основным положениям последних (2009) рекомендаций Европейского общества кардиологов и Европейского общества гипертензии. Часть ІІ. Фокус на комбинированную антигипертензивную терапию / Е.Н. Амосова // Серце і судини. – 2010. – №3. – С. 17–28.

2. Єна Л.М. Гіпертонічна хвороба та діастолічна дисфункція в старечому віці: вплив тривалої комбінованої антигіпертензивної та метаболітної терапії / Л.М. Єна, В.М. Грушовська // Серце і судини. – 2010. – №2. – С. 90–96.

3. Коваленко В.М. Виконання Державної програми боротьби з гіпертензіями в Україні / В.М. Коваленко, В.М. Корнацький // Укр. кардіол. журн. – 2010. –№6. – С. 7–12.

4. Нові можливості фармакологічного впливу на прогноз у хворих на інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST та гострою серцевою недостатністю / Пархоменко О.М., Кожухов С.М., Іркін О.І. [та ін.] // Укр. мед. часопис. – 2010. – №4 (78). – С. 34–37.

5. Оценка эффективности тиотриазолина по данным тредмилтеста в комплексном лечении больных со стабильными формами ишемической болезни сердца / Г.В. Дзяк, Л.И. Васильева, Л.В. Сапожниченко [и др.] // Новости медицины и фармации. – 2011. – №13–14. – С. 6–9.

6. Регіональні медико-соціальні проблеми хвороб системи кровообігу. Динаміка і аналіз / В.М. Коваленко, В.М. Корнацький [та ін.] / За ред. В.М. Коваленка, В.М. Корнацького. – К.: «СПД ФО «Коломіцин В.Ю.», 2008. – 238 с.

7. Сіренко Ю.М. Досвід лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією за допомогою вітчизняних ліків / Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, І.М. Марцовенко // Укр. кардіол. журн. – 2010. – №1. – С. 27–37.

8. Сравнительная эффективность тиотриазолина и мельдония у больных стабильной стенокардией напряжения ІІ–ІІІ функционального класса: результаты проспективного открытого сравнительного рандомизированного параллельного исследования / Ю.Н. Сиренко, А.Д. Радченко, К.В. Михеева, О.Л. Рековец // Новости медицины и фармации. – 2011. – №17. – С. 6–9.

9. Mancia G. What changes we may expect in 2010 hypertension diagnosis and management: Insights from European update document / G. Mancia, G. Grassi // Curr. Vasc. Pharmacol. – 2010. – Vol. 8, №6.

– P. 788–791. Прытуляк О.М. Влияние тиотриазолина на изменения артериального давления у больных с перенесенным инфарктом миокарда и сопутствующей артериальной гипертензией, которые находились на этапе восстановительного лечения и физической реабилитации Кафедра внутренней медицины №2 и медсестринства (зав.каф. – д.м.н., проф. Вакалюк И.П.), ДВНЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет», г. Ивано-Франковск muxalivna@gmail.com Резюме. Цель исследования: изучить и исследовать эффективность тиотриазолина при комбинированном применении с антигипертензивными препаратами на фоне базовой терапии (БТ) на суточную динамику артериального давления (АД) по сравнению с применением только атигипертензивнои терапии на фоне БТ. Результаты работы: отмечено положительную динамику по уменьшению частоты проявления субъективных клинических признаков течения заболевания в двух группах исследования (р<0,05). Отмечали достоверное уменьшение болевого синдрома и одышки у больных с перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) и сопутствующей артериальной гипертензией (АГ). Применение БТ с рамиприлом и тиотриазолином, обеспечивало постепенный рост количества больных с наиболее благоприятным профилем “diрper”. Включение рамиприла в БТ или их сочетание с тиатриазолином приводило к достоверному снижению показателя вариабельности диастолического артериального давления (ДАД). При анализе динамики скорости утреннего подъема систолического артериального давления (САД) выявлено, что у больных, получавших лечение БТ с рамиприлом или их комбинации с тиотриазолином, скорость утреннего подъема (ШРП) САД достоверно уменьшалась уже через 3 месяца исследования. Выводы: по результатам комбинированного лечения рамиприла и тиотриазолина на фоне БТ, обеспечило большее количество пациентов, достигших целевого уровня АД, и уменьшили показатели утреннего подъема АД. Ключевые слова: инфаркт миокарда, рамиприл, тиотриазолин, гипертоническая болезнь.

O.M. Prytuliak Thiotriazolin Influence on Blood Pressure Changes in Patients with Myocardial Infarction and Concomitant Arterial Hypertension Who Underwent Remedial Treatment and Physical Rehabilitation Department of Internal Medicine № 2 and Nursing (the Head of the Department – Doctor of Medical Science, Professor Vakaliuk I.P.) Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The objective of the research was to study and investigate the efficiency of Thiotriazolin combined with antihypertensive drugs in connection with background therapy (BT) on the daily dynamics of blood pressure (BP) in comparison with the use of antihypertensive drugs only in connection with BT. Results of the research: Positive dynamics in the reduction of the frequency of the disease subjective clinical signs manifestations in two research groups was observed (р<0.05). Significant decrease in pain syndrome and dyspnea was detected in patients with myocardial infarction (MI) and concomitant arterial hypertension (AH). The use of BT with ramipril and thiotriazolin ensured a gradual increase in the number of patients with the most favorable profile “diрper”. The inclusion of ramipril to BT or its combination with thiotriazolin resulted in a significant decrease in diastolic blood pressure (DBP) variability.

Dynamics of systolic blood pressure (SBP) morning rise rate was analyzed. Morning rise rate (MRR) of systolic blood pressure significantly decreased in 3 months of investigation in patients treated with BT and ramipril or its combination with thiotriazolin. Conclusions: due to combined treatment with ramipril and thiotriazolin in connection with BT a greater number of patients achieved BP target level and decreased BP morning rise indicators.

Keywords: myocardial infarction, ramipril, thiotriazolin, hypertensive disease. Надійшла 07.09.2015 року.

79

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) УДК 616.37-002+616.36.004.5]-091.8

Скоропад К.М., Дєльцова О.І., Міщук В.Г. Особливості патоморфологічної картини печінки і підшлункової залози при їхньому одночасному алкогольному ураженні ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», м. Івано-Франківськ, Україна k.skoropad@gmail.com Резюме. За останні роки значно зріс рівень вживання алкоголю. Печінка та підшлункова залоза як прямо, так і опосередковано страждають від його негативного впливу. У даних органах активуються фіброзоутворювальні клітини (зірчасті клітині), що призводить до цирозу печінки та фібротичних змін підшлункової залози. Метою роботи було вивчити особливості мофрологічних змін печінки і підшлункової залози при їх поєднаному алкогольному ураженні. Проведено комплексне клініко-патологоанатомічне і морфологічне дослідження зрізів печінки та підшлункової залози на автопсійному матеріалі. Патогістологічно алкогольний цироз є дрібновузловим, прoявляється дистрофічними змінами гепатоцитів, відзначається капіляризація синусоїдів і значний ступінь фіброзування. У підшлунковій залозі, при її алкогольному, ураженні виявлено: атрофічні зміни в ацинусах, некроз екзокринних панкреатоцитів, розширення стромального і перидуктального компонентів залози за рахунок новоутворення і розростання сполучної тканини, ознаки хронічного запалення у стінці вивідних протоків. При поєднаній алкогольній патології встановлено більш виражений фіброз, збільшене число зірчастих клітин. При цьому у печінці ділянки некрозу гепатоцитів були ширші, тільця Меллорі в гепатоцитах більші за розмірами і численніші, у двох третин померлих спостерігається склерозуючий гіаліновий некроз, у портальній зоні часточки виражений фіброз зі стеатозним пошкодженням гепатоцитів. У підшлунковій залозі ацинуси деформовані, відзначається метаплазія екзокринних панкреатоцитів, проліферація епітеліоцитів проток, накопичення густого секрету в їх просвіті. Отже можна зробити висновок, що морфологічні зміни печінки і підшлункової залози при поєднаній патології більш виражені, ніж при окремо взятих захворюваннях, і тому вимагають індивідуального підходу до їх корекції та подальшого вивчення. Ключові слова: алкогольний цироз печінки, хронічний алкогольний панкреатит, фіброз, тільця Меллорі.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Вживання алкоголю в останні 20 років залишається високим і залежить від різних чинників. Наслідком впливу алкоголю є, у першу чергу, токсичне ураження печінки, оскільки його метаболізм відбувається саме в цьому органі [13]. Усе частіше алкогольний гепатит трансформується в цироз і поєднується з виникненням патологічних змін в інших органах, зокрема в підшлунковій залозі [14]. У клітинах цих органів одночасно виникають порушення окисно-відновлювального потенціалу з наступним некрозом, активуються фіброзоутворювальні клітини (переважно зірчасті), що призводить до цирозу печінки та фібротичних змін підшлункової залози. Окремо патогістологічні зміни печінки при її алкогольному ураженні вивчені достатньо глибоко [1]. У підшлунковій залозі за умов алкогольного пошкодження активуються зірчасті клітини [7] і фібробласти та їх трансформація в міофібробласти [3], прогресує периацинарний, внутрішньочасточковий і перидуктальний фіброз [2,4]. Водночас поєднаний токсичний вплив алкоголю на підшлункову залозу і печінку потребує уваги дослідників із метою уточнення діагнозу і відповідної корегуючої терапії [5]. Мета роботи – вивчити особливості морфологічних змін печінки і підшлункової залози при їх поєднаному алкогольному ураженні.

Результати дослідження та їх обговорення У хворих на алкогольний цироз, переважно, була гіпертрофована з горбистою поверхнею ліва частина печінки. Архітектоніка печінки теж порушена. Запальні зміни характеризуються помірною внутрішньочасточковою лімфоцитарною інфільтрацією. У паренхімі виявляються дрібні вузлики розмірами – 1,0-3,0-4,0 мм. У дрібних вузликах наявні гепатоцити в стані балонної та жирової дистрофії, у більш великих, при цьому – прояви стеатозу дещо менші. У гепатоцитах дистрофічні зміни виражені в неоднаковому ступені. У одного й того ж хворого – це дрібно- і крупновакуольна дистрофія гепатоцитів, вогнищеві некрози. Гепатоцити мали щільне розташування, у них була наявнв значна кількість тілець Меллорі. Між ними визначалися деформовані синусоїди з нерівномірними розширеннями і звуженнями, майже до повного перекриття просвіту. Саме в цих ділянках прослідковувалося гіпоксичне пошкодження гепатоцитів унаслідок дезорганізації судинного русла печінкової часточки. У часточках унаслідок порушення кровоплину виникали ділянки перикапілярного склерозу (капіляризація синусоїдів). Як вказують [8] у міру прогресування великооклюзивних змін виявляють значно збільшені в розмірах тільця Меллорі (рис.1). У портальних трактах теж наявна лімфо-плазмоцитарна інфільтрація на фоні потовщення пучків колагенових волокон, які мали тенденцію до розповсюдження від периферії до центру печінкової часточки, тобто від першої до третьої зони печінкового ацинуса, що свідчить про некроз гепатоцитів. Сполучна тканина між вузликами мала нерівномірну товщину. Фіброзні септи локалізувалися навколо несправжніх часточок і були інфільтровані лімфоцитами і плазмоцитами. У печінкових тріадах пучки колагенових волокон щільно прилягають до стінок гемосудин. В артеріях вони перешкоджають кровотоку до паренхіми печінки і поглиблюють гіпоксичні зміни в гепатоцитах. Утруднення проходження крові по венозних судинах також сприяє виникненню синдрому портальної гіпертензії [12]. У померлих з хронічним алкогольним панкреатитом підшлункова залоза на автопсії зменшена в розмірах, ущільнена, світло-сірого кольору. Її капсула склерозована. У 3 хворих поверхня залози була нерівною, у цих ділянках під капсулою відзначені псевдокисти з прозорим вмістом (ретенційні). На розрізі в паренхімі простежуються широкі ділянки розростання сполучної тканини. На цьому фоні спостеріга-

Матеріал і методи дослідження Проведено комплексне клініко-патологоанатомічне і морфологічне дослідження зрізів печінки і підшлункової залози на автопсійному матеріалі (22 випадки). У 7 хворих прижиттєво був діагностований алкогольний цироз печінки, у 6 – алкогольний панкреатит, у 9 – поєднане ураження печінки і підшлункової залози. Шматочки органів фіксували в забуференому 10% розчині формаліну, заливали в парафін, зрізи забарвлювали гематоксиліном й еозином та за Ван-Гізоном. Патологоанатомічний діагноз не виявив розбіжностей із клінічним.

80

Рис. 1. Збільшені в розмірах тільця Меллорі. Протокол патологоанатомічного дослідження № 78, пацієнт Г. Забарвлення: гематоксилін-еозин. Зб.: ок.10, об.20

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

лися значні зміни в системі вивідних проток залози. Їхні просвіти нерівномірно звужені чи розширені. При мікроскопічному дослідженні зауважили дифузне пошкодження всіх складових підшлункової залози. У першу чергу, спостерігаються атрофічні зміни в ацинусах зі сплощенням екзокринних панкреатоцитів, їх некрозом. Навколо ацинусів збільшується кількість колагенових волокон, які місцями утворюють широкі пасма, приєднуються і розширюють стромальний компонент залози. Колагенові волокна зумовлюють локальне звуження вивідних проток, вище яких виявляються розширення. У часточках виявляли внутрішньочасточкові розростання сполучної тканини і, навіть, відокремлення паренхіматозних структур у вигляді псевдочасточок. У стінках проток усіх рівнів (вставних, внутрішньочасточкових, міжчасточкових і загальної протоки підшлункової залози) виявляються ознаки хронічного запалення, епітелій проток стоншений і на окремих ділянках відсутній. Перидуктальна сполучна тканина потовщена, інфільтрована лімфоцитами, макрофагами, плазмоцитами. Тобто наявні всі ознаки фіброзно-склеротичного панкреатиту. Патогістологічна картина поєднаної алкогольної патології (цироз печінки і хронічний панкреатит), в основному, характеризується тими самими морфологічними ознаками, які властиві для кожної окремої нозологічної форми, що відзначали й інші дослідники [9]. Водночас слід зауважити, що в печінці за поєднаної гепато-панкреатичної патології спостерігався більш виражений фіброз, особливо, накопичення колагенових волокон у перисинусоїдальних просторах, що підтверджується іншими дослідженнями [10]. Некроз гепатоцитів займає ширші ділянки, а в гепатоцитах виявлено більші за розмірами і численніші тільця Меллорі. На мікропрепаратах двох третин померлих на зрізах спостерігали склерозуючий гіаліновий некроз – у зоні 3 печінкового ацинуса значне накопичення колагену навколо дистрофічно змінених гепатоцитів (балонна дистрофія) і синусоїдів. У портальній зоні часточки (зона 1 печінкового ацинуса) ідентифікується виражений фіброз зі стеатозним пошкодженням гепатоцитів. Число зірчастих клітин збільшене, що, на думку [11, 12], сприяє не тільки швидкій трансформації гепатиту в цироз, але й його прогресуванню. При поєднаному ураженні підшлункова залоза теж зменшена в розмірах, із бугристою поверхнею, з ущільненою потовщеною капсулою. Ступінь внутрішньоорганних фібротичних змін високий. Ацинуси деформовані, спостерігали метаплазію екзокринних панкреатоцитів. Екзокринні панкреатоцити при цьому зменшувались у висоті і нагадували плоскі клітини вставних вивідних проток. Разом із тим, спостерігали накопичення ліпідних гранул у зимогенній зоні екзокринного панкреатоцита. У даний час встановлено, що клітини ацинусів здатні метаболізувати алкоголь і, прямі токсичні ефекти алкоголю та/або його метаболітів на ці клітини можуть призводити до пошкодження залози в присутності відповідного фактора запуску. Можливо, цим фактором є пошкодження печінки під впливом алкоголю, оскільки печінка і підшлункова залоза тісно пов’язані функціонально. На зрізах ми виявили збільшену кількість зірчастих клітин, що відіграють важливу роль у процесах фіброзування підшлункової залози [6]. Водночас у хворих з поєднаною патологією визначалася проліферація епітеліоцитів проток та накопиченням густогосекрету в їх просвіті. Перидуктальний склероз був більш вираженим – товщина сполучної тканини навколо проток значно більша, порівняно з хронічним панкреатитом без пошкодження печінки. Висновки 1. Патогістологічно алкогольний цироз печінки є дрібновузловим, у гепатоцитах виявляють дистрофічні зміни (стеатоз, балонна дистрофія), відзначається капіляризація синусоїдів і значний ступінь фіброзування.

2. До головних патоморфологічних рис алкогольного панкреатитуслід віднести дифузне пошкодження всіх складових підшлункової залози: атрофічні зміни в ацинусах, некроз

екзокринних панкреатоцитів, розширення стромального і перидуктального компонентів залози за рахунок новоутворення і розростання сполучної тканини, ознаки хронічного запалення у стінці вивідних проток.

3. При одночасному алкогольному ураженні печінки і підшлункової залози в цих органах встановлено більш виражений фіброз, збільшене число зірчастих клітин. У печінці ділянки некрозугепатоцитів ширші, тільця Меллорі в гепатоцитах більші за розмірами і численніші, у двох третин померлих – склерозуючий гіаліновий некроз, у портальній зоні часточки виражений фіброз зі стеатозним пошкодженням гепатоцитів. У підшлунковій залозі ацинуси деформовані, відзначається метаплазія екзокринних панкреатоцитів, проліферація епітеліоцитів проток, накопичення густого секрету в їх просвіті.

4. На підставі отриманих результатів можна констатувати факт, що морфологічні зміни печінки і підшлункової залози при поєднаній патології більш виражені, ніж при окремо взятих захворюваннях, і тому вимагають індивідуального підходу до корекції одночасного алкогольного ураження цих органів. Перспективою подальших досліджень є пошук ефективних схем лікування поєднаного алкогольного ураження печінки та підшлункової залози. Література 1. Бабак О. Я. Цирроз печени и его осложнения / О.Я. Бабак, Е.В. Колесникова. – К.: 2011. – 576 с.

2. Коваленко И.С. Патоморфологическая характеристика перестройки протокового аппарата поджелудочной железы при хроническом панкреатите / И. С. Коваленко // Morphologia. – 2013. – Том VII. – №3. – С.54-59.

3. Паклина О.В. Некоторые аспекты морфологии хронического панкреатита / О. В. Паклина, В. В. Цвиркун, Г. Р. Сетдикова // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – т.12. – С.101.

4. Туманский В. А. Патоморфологическая характеристика перестройки ацинарно-островковой ткани при тяжелом фиброзе поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом / В.А. Туманский, И. С. Коваленко // Патология. – 2013. – №2 (28). – С.72-77.

5. Шифф Ю. Р. Болезни печени по Шиффу. Цирроз печени и его осложнения, трансплантация печени / Шифф Ю. Р., Майкл Ф. С., Уиллис С. М.; [пер. с англ. под ред. В. Т. Ивашкинаи др.]. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 583 с.

6. Apte M. V. Alcohol-induced pancreatic injury / M.V. Apte, J. S Wilson // Best Pract Res Clin Gastroenterol. – 2003. – Aug;17(4). – P.593-612.

7. Apte M. V. Mechanisms of alcoholic pancreatitis / M. V. Apte, R. C. Рirola, J. S. Wilson // Jornal of Gastroenterology and Hepatology. – 2010.

– Vol. 25. – P.1816-1826.

8. Contribution of hepatitis C virus to the progression of alcoholic liver disease / T.Tanaka, T.Yabusaco, T. Yamashita [et al.] //Alcohol Clin. Exp. Res. – 2000. – Vol. 24 (Suppl. 4). – P.1125-1165.

9. Crawford M. J. Histologic Findings in Alcoholic Liver Disease / M. J. Crawford // Clin. Liver Dis. – 2012. – Vol.16. – P.699-716.

10. Dynamic changes of capillarization and peri-sinusoid fibrosis in alcocholic liver diseases / G.F.Xu, X.Y.Wang, G.L.Ge [et al.] // World J. Gastroenterol. – 2004. – Vol.10(2). – P.238-243.

11. Fujii Н. Fibrogenesis in alcoholic liver disease / Н. Fujii, N. Kawada //World Journal of Gastroenterology. – 2014. – 20(25). – P.8048-8054.

12. Lefkowitch J. H. Morphology of Alcoholic Liver Disease / J. H. Lefkowitch // Clin. Liver Dis. – 2005. – Vol.9. – P.37-53.

13. Mandayam S. Epidemiology of alcoholic liver disease / S. Mandayam, M. M. Jamal, T. R. Morgan // Semin. Liver Dis. – 2004. – Vol.24 (3). – P.217-232.

14. Withdrawal and tolerance: prognosis significance in DSM-IV alcohol dependence / D. Hasin, A. Paykin, J. Meydan [et al.] // J. Stud. Alcohol. – 2000. – Vol.61(3). – P.431-438. Скоропад Е.Н., Дельцова Е.И., Мищук В.Г. Особенности патоморфологической картины печени и поджелудочной железы при одновременном алкогольном поражении ГВУУ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет», г. Ивано-Франковск, Украина, k.skoropad@gmail.com Резюме. За последние годы значительно вырос уровень упо-

81

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) требления алкоголя. Печень и поджелудочная железа как прямо, так и косвенно страдают от его негативного влияния. В данных органах активируются фиброзообразующие клетки (звездчатые клетки), что приводит к циррозу печени и фибротическим изменениям в поджелудочной железе. Целью работы было изучить особенности морфологических изменений печени и поджелудочной железы при их совместном алкогольном поражении. Проведено комплексное клинико-патологоанатомическое и морфологическое исследование срезов печени и поджелудочной железы на автопсийном материале. Патогистологически алкогольный цирроз является мелкоузловым, проявляется дистрофическими изменениями гепатоцитов, отмечается капилляризация синусоидов и значительная степень фиброзирования печени. В поджелудочной железе обнаружены атрофические изменения в ацинусах, некроз экзокринных панкреатоцитов, расширение стромального и перидуктального компонентов железы за счет новообразования и разрастания соединительной ткани, признаки хронического воспаления в стенке выводных протоков. При сочетанной алкогольной патологии установлен более выраженный фиброз, увеличение числа звездчатых клеток. В печени участки некроза гепатоцитов шире, тельца Мэллори в них большие по размерам и многочисленные, у двух третьих умерших имел место склерозирующий гиалиновый некроз, в портальной зоне дольки – выраженный фиброз со стеатозным повреждением гепатоцитов. В поджелудочной железе ацинусы деформированы, отмечается метаплазия экзокринных панкреатоцитив, пролиферация эпителиоцитов в протоках, накопление густого секрета в их просвете. Таким образом можно сделать вывод, что морфологические изменения печени и поджелудочной железы при сочетанной патологии более выражены, чем при отдельно взятых заболеваниях, и поэтому требуют индивидуализированного подхода к коррекции и дальнейшего изучения. Ключевые слова: алкогольный цирроз, хронический алкогольный панкреатит, фиброз, тельца Мэллори.

K.M. Skoropad, O.I. Deltsova, V.G. Mishchuk Features of Liver and Pancreas Pathomorphological Pattern in Case of their Combined Alcohol-Induced Injury Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The level of alcohol consumption has significantly increased in recent years. Liver and pancreas are both directly and indirectly affected by its negative impact. Fibrosis-producing cells (stellate cells) are activated in these organs leading to cirrhosis and fibrotic changes in the pancreas.

The objective of the research was to study the features of morphologic changes in the liver and pancreas in case of their combined alcohol-induced injury. Multiple clinical anatomicopathological and morphological investigation of liver and pancreas was conducted using autopsied specimen.

Alcohol-induced cirrhosis is micronodular manifesting in degenerative changes of hepatocytes, capillarization of the sinusoids and significant stage of fibrosis. Atrophic changes in acini, necrosis of exocrine pancreatic cells, enlargement of stromal and peryductal components by means of neoplasms and proliferation of connective tissue were found in pancreas in cases of the alcohol induced disorder. There were also presented signs of chronic inflammation of the excretory pancreatic ducts wall. Fibrosis was established to be more severe and the number of stellate cells was significantly higher in the case of combined alcohol induced pathology. Areas of hepatocytes necrosis were wider in liver, Mallory bodies in hepatocytes were larger and more numerous. Sclerogenic hyaloid necrosis, severe fibrosis with steatotic injury of hepatocytes in portal areas of the lobule was detected in two-thirds of deceased. Acini of the pancreas were deformated, metaplasia of exocrine pancreas cells, proliferation of epithelial cells in the ducts and accumulation of thick secret in duct’s lumen were observed. Thus, it can be concluded, that morphological changes in the liver and pancreas in case of comorbidity are more severe than in case of separate diseases and therefore combined injury require individualized approach to their correction and further studies.

Keywords: alcohol induced cirrhosis, chronic alcohol induced pancreatitis, fibrosis, Mallory bodies. Надійшла 07.09.2015 року.

УДК 616.72- 002.78: 616.36-008.64

Сміян С.І., Даньчак С.В. Особливості перебігу подагри у хворих з неалкогольною жировою хворобою печінки Кафедра внутрішньої медицини №2 (зав.каф. – д.мед.н., проф. Сміян С.І.) Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського, Комунальний заклад Тернопільської обласної ради «Тернопільська університетська лікарня», Тернопіль, Україна. soliljak@bigmir.net Резюме: Захворюваність подагрою за останні 10 років зросла більш, ніж в декілька разів. Метаболічні розлади, дисліпідемії, а також інші супутні патології досить часто виявляються серед таких хворих, причому печінка, станом на сьогодення, розглядається, як орган-мішень метаболічного синдрому, а неалкогольна жирова хвороба печінки, як його компонент. Мета роботи – вивчити особливості клінічного перебігу подагри залежно від наявності супутньої неалкогольної жирової хвороби печінки. Матеріали і методи У дослідженні взяли участь 120 хворих на первину подагру. Діагноз неалкогольної жирової хвороби печінки підтверджений рутинним ультразвуковим дослідженням, а також ультразвуковою еластографією хвиль зсуву. Всю групу обстежених складали чоловіки (100%) віком від 24 до 78 років. Серед яких молодого віку – 12,6%, середнього віку – 39,0%, літнього віку – 11,0%, старечого віку – 3,3% осіб. Усі хворі поділені на дві групи: без ураження печінки (43,3%) хворих та з неалкогольною жировою хворобою печінки (56,7%) осіб. Результати та обговорення Встановлено, що за умови ураження печінки збільшується відсоток осіб літнього віку (20,6%), з’являється 8,8% пацієнтів старечого віку, втрата професійної дієздатності в 1,7 рази перевищує цей показник серед хворих без її ураження та поєднується із більшою кількістю подагричних атак в рік, а також із більш вираженим артритичним синдромом. Більша кількість болючих та припухлих суглобів притаманна категорії хворих з неалкоголь-

82

ною жировою хворобою печінки, показник множинних тофусів переважав поодинокі в 3,5 рази, в той час як без супутнього ураження печінки лише в 1,4 рази. Середній та важкий перебіг подагри в поєднанні з більшим рівнем сечової кислоти у плазмі крові переважав серед хворих з неалкогольною жировою хворобою печінки у 86,7%. Також серед цієї категорії пацієнтів метаболічний синдром виявляється частіше в 3,8 рази, артеріальна гіпертензія в 3,8 рази, цукровий діабет 2 типу в 3,1 рази, остеоартроз в 1,8 рази в порівнянні з групою хворих без супутнього ураження печінки, що підкреслює важливість метаболічних порушень у даної когорти обстежених. Висновки У пацієнтів з подагрою на тлі неалкогольної жирової хвороби печінки констатовано більш тяжчий перебіг захворювання, що проявлялось достовірно вищим рівнем гіперурикемії, що в свою чергу може свідчити про неадекватні дози гіпоурикемічних препаратів і недосягання пацієнтами цільового рівня лікування, на ґрунті більшої кількості уражених суглобів, більш інтенсивного поліартритичного синдрому та збільшення тривалості захворювання. Поряд із тим, слід відзначити, що відсоток пацієнтів із супутньою патологією, такою як метаболічний синдром, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, остеоартроз був суттєво вищим у хворих на подагру в поєднанні з неалкогольною жировою хворобою печінки. Ключові слова: подагра, неалкогольна жирова хвороба печінки.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Згідно з епідеміологічними даними захворюваність подагрою за останнє тисячоліття зросла майже удвоє, а за останні 10 років – більш ніж в декілька разів [1,6]. В середньому у 90% хворих на подагру виявляється метаболічний синдром (МС), що окрім гіперурикемії, у 89 % випадків, проявляється дисліпідемією, у 83% – надлишковою масою тіла, у 62 – артеріальною гіпертензією, у 51 % – гіперінсулінемією, у 22 % – цукровим діабетом 2 типу [2,7,8]. Все більше уваги науковців останнім часом прикуто до питання супутнього ураження печінки при подагрі, розглядаючи останню, як орган-мішень при метаболічному синдромі [3,4,5,9], а неалкогольну жирову хворобу печінки (НАЖХП), котра є найпоширенішим її ураженням та виявляється в середньому майже у третини земного населення, як його компонент [10,11,12]. Отже, питання супутнього ураження печінки та його вплив на клінічний перебіг подагри потребує більш глибшого вивчення та доопрацювання. Мета роботи – вивчити особливості клінічного перебігу подагри залежно від наявності супутньої неалкогольної жирової хвороби печінки. Матеріал і методи дослідження Згідно із встановленими критеріями у дослідженні взяли участь 120 хворих на первину подагру. Діагноз подагри верифіковано згідно із наказом МОЗ України від 12.10.2006 р., №676. Хоча ультразвукове дослідження (УЗД) вважається чутливим та специфічним методом діагностики жирової дистрофії (чутливість та специфічність цього методу дорівнює відповідно 89 та 93 %), для кращої візуалізації змін в печінковій паренхімі сумісно з ним проводилась ультразвукова еластографія хвиль зсуву (ЕХЗ), для проведення якої використовувався апарат Ultima PA( фірма “Радмир” ДП АТНДІРІ, Харків). Окрім інструментального підтвердження жирової хвороби печінки, діагноз НАЖХП базувався на відсутності тих факторів, що можуть сприяти її розвитку, зокрема: наявність в анамнезі чи на момент включення у дослідження у обстежуваних пацієнтів хронічних вірусних гепатитів В і С, прийом препаратів із гепатотоксичною дією протягом останніх 6 місяців з будь-якою метою, наявність онкологічних та інфекційних захворювань, алкогольне ураження печінки (верифікований діагноз «алкогольного захворювання печінки», або встановлено щоденне вживання алкоголю у високих дозах (40г етанолу для чоловіків). Всю групу обстежених складали чоловіки (100%) віком від 24 до 78 років. Серед яких молодого віку – 12,6%, середнього віку – 39,0%, літнього віку – 11,0%, старечого віку – 3,3% осіб. Необхідно зауважити, що більшість обстежених (N=94) належали до осіб працездатного віку (хворі молодого та середнього віку), що в свою чергу підкреслює актуальність вивчення даної проблеми. Для реалізації поставлених завдань усі хворі були поділені на дві групи, зокрема, без ураження печінки, до якої увійшло 52(43,3%) хворих, та з НАЖХП, відповідно 68 (56,7%) осіб.

Результати дослідження та їх обговорення Віковий розподіл у двох групах пацієнтів представлений наступним чином: серед хворих без супутнього ураження печінки найбільша кількість пацієнтів були середнього віку (53,8%), найменша кількість – літнього (11,5%) і лише 34,6% були особами молодого віку. Щодо хворих із супутньою НАЖХП, то в цьому випадку переважною кількістю хворих були особи середнього віку (63,2%), як і в попередній групі, однак у цьому випадку зменшилось відсоткове значення осіб молодого віку (7,4%), збільшився відсоток осіб літнього віку (20,6%), та з’явилось 8,8% пацієнтів старечого віку, чого не було у попередній досліджуваній групі. Потрібно відзначити, що важливим фактором перебігу будь-якого захворювання є збереження професійної дієздатності, котра серед обстежених пацієнтів в 1,2 рази була більшою у хворих без ураження печінки. Втрата професійної дієздатності в 1,7 рази переважала серед хворих з НАЖХП. Під час аналізу тривалості захворювання в групах обстежуваних виявилось, що, найбільшій кількості пацієнтів – 51,9%, за умови відсутності супутнього ураження печінки,

Таблиця 1. Розподіл хворих за клінічними показниками Хворі без Хворі з Показник НАЖХП НАЖХП (n=52) (n=68) Тривалість захворювання (роки): <5 27(51,9%) 16(23,5%) 6-10 14(26,9%) 27(39,7%) >10 11(21,2%) 25(36,8%) Візуальна аналогова шкала болю 53,75±12,12* 79,26±8,65 (ВАШ),мм Частота нападів в рік 3,38±0,29* 5,14±0,61 Кількість уражених суглобів: болючих 17,25±12,36 32,65±13,03 припухлих 2,65±0,62* 4,97±0,46 Тофуси: поодинокі 22(42,3%) 15(22,1%) множинні 30(57,7%) 53(77,9%) Рентгенологічна стадія І 17(32,7%) 5(7,4%) ІІ 27(51,9%) 34(50%) ІІІ 8(15,4%) 29(42,6%) Функціональна недостатність суглобів: І 36(69,2%) 37(54,4%) ІІ 13(25,0%) 30(44,1%) ІІІ 3(5,8%) 1(1,5%) Перебіг: легкий 17(32,7%) 9(13,2%) середньої тяжкості 25(48,1%) 33(48,5%) тяжкий 10(19,2%) 26(38,2%) Сечова кислота 0,44±0,01* 0,73±0,10 Примітка. * – вірогідність різниці показників між групами хворих без та з НАЖХП (р<0,05)

притаманна найменша тривалість захворювання (до 5 років). Характерним є те, що зі збільшенням тривалості захворювання – зменшувалась кількість осіб у цій групі пацієнтів. Відмінні результати отримано за умови супутнього ураження печінки, в цьому випадку найменшій кількості обстежених – 23,5% притаманний найменший термін захворювання. На відміну від попередньої групи серед цієї категорії пацієнтів зі збільшенням тривалості захворювання – збільшувалась кількість хворих. Аналізуючи артралгічний статус за візуальною аналоговою шкалою болю (ВАШ) серед осіб без супутнього ураження печінки, встановлено, що цей показник був достовірно нижчим в 1,4 рази із відповідно меншим значенням гострих подагричних атак в рік, і підвищувався за наявності НАЖХП (табл.1). За кількістю болючих та припухлих суглобів констатовано, що більша кількість притаманна категорії хворих з НАЖХП, а також в цьому випадку показник множинних тофусів переважав поодинокі в 3,5 рази, в той час як без супутнього ураження печінки лише в 1,4 рази. Щодо перебігу основного захворювання, то в цілому у хворих без ураження печінки (80,8%) переважав легкий та середній ступінь тяжкості, а також достовірно нижчий показник сечової кислоти, в порівнянні з хворими іншої групи пацієнтів, серед яких у 86,7% переважав середній та важкий перебіг подагри із відповідно більшим рівнем сечової кислоти в плазмі крові, що свідчило про неадекватні дози гіпоурикемічних препаратів і недосягання пацієнтами цільового рівня лікування. Під час аналізу рентгенологічної картини виявлено переважання І та ІІ рентгенологічної стадії – у 84,6% випадків хворих без ураження печінки, в той час коли у більшої кількості пацієнтів з НАЖХП (92,6%) превалювали ІІ та ІІІ рентгенологічні стадії. Беручи до уваги, те що нормальна вага тіла серед усіх хворих на подагру виявлена лише у 23 (19,2%) осіб, проаналізовано показник індексу маси тіла (ІМТ) та отримано

83

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Таблиця 2. Розподіл хворих за показниками ІМТ Хворі без НАЖХП Хворі з НАЖХП Показник (n=52) (n=68) Нормальна вага тіла 17(32,7%) 6(8,8%) Надмірна вага тіла 20(38,5%) 18(26,5%) Ожиріння І ст.

14(26,95%) 22(32,4%) Ожиріння ІІ ст.

1(1,9%) 18(26,5%) Ожиріння ІІІ ст.

4(5,9%) Обвід талії 85,17±13,99* 111,06±6,85 Примітка. * – вірогідність різниці показників між групами хворих без та з НАЖХП (р<0,05)

дані, що наглядно демонструють збільшення відсоткового співвідношення ожиріння і обводу талії у хворих із супутнім ураженням печінки в порівнянні з такими без ураження (табл.2). Заслуговує на увагу той факт, що нормальна вага тіла у 2,8 рази частіше виявляється серед хворих без ураження печінки, а також серед хворих цієї категорії найчастіше (38,5%) виявляється не ожиріння, а надмірна вага тіла, в той час, коли серед хворих з НАЖХП поряд із найбільшим відсотком хворих з ожирінням І ст., з’являється ожиріння ІІІ ст.(5,9%), чого не спостерігалось у попередній групі. Проведений аналіз супутньої патології у хворих на подагру показав, що МС виявляється у 3,8 рази частіше, АГ в 3,8 рази, ЦД в 3,1 рази, ОА в 1,8 рази за умови наявності у хворих НЕЖХП, порівняно з групою хворих без супутнього ураження печінки, що підкреслює важливість метаболічних порушень у даної когорти обстежених (табл.3). Висновки 1. У пацієнтів з подагрою на тлі неалкогольної жирової хвороби печінки констатовано більш тяжчий перебіг захворювання, що проявлялось достовірно вищим рівнем гіперурикемії, що в свою чергу може свідчити про неадекватні дози гіпоурикемічних препаратів і недосягання пацієнтами цільового рівня лікування на ґрунті більшої кількості уражених суглобів, більш інтенсивного поліартритичного синдрому та збільшення тривалості захворювання.

2. Поряд із тим, слід відзначити, що відсоток пацієнтів із супутньою патологією, такою як метаболічний синдром, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, остеоартроз був суттєво вищим у хворих на подагру в поєднанні з неалкогольною жировою хворобою печінки. Перспективи подальших досліджень Враховуючи вагому роль неалкогольної жирової хвороби печінки, в перебігу подагри необхідним є подальше вивчення і стратифікація факторів ризику її виникнення з метою проведення превентивних методів та своєчасного лікування. Література 1. Коваленко В.М. Національний підручник з ревматології / В. М. Коваленко, Н. М. Шуба – К. : МОРІОН, 2013. – 510 c.

2. Поворознюк В. В. Гіперурикемія та метаболічний синдром / В. В.Поворознюк, Г. С. Дубецька // Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник». – 2011. – № 1.

3. Просоленко К. О. Сучасні підходи до лікування неалкогольної жирової хвороби печінки на фоні метаболічного синдрому/ К. О. Просоленко // Ліки україни. – 2012. – № 3–4.

4. Палій І. Г. Неалкогольна жирова хвороба печінки у контексті метаболічного синдрому: діагностика та лікування в амбулаторній практиці / І. Г. Палій, С. В. Заїка, А. В. Ліфанов // Укр.мед.часопис.

– 2012. – VII/VIII. – №. 4 (90). – С. 85-87.

5. Степанов Ю.М. Стеатоз і стеатогепатит- тригери печінкового фіброгенезу? / Ю. М. Степанов, О. Ю. Філіппова // Журнал «Гастроентерологія». – 2013. – №. 2 (48).

6. Шуба Н. Гиперурикемия –мультиморбидная патология в ревматологии/ Н.Шуба// Укр. ревматол. журн. – 2013. – №2(52). – C. 14–21.

7. Campbell-Scherer D. Multimorbidity: a chellenge for evidence

84

Таблиця 3. Супутня патологія у хворих на подагру Хворі без НАЖХП Хворі з НАЖХП Супутня патологія (n=52) (n=68) МС 18 (34,6%) 68 (100%) АГ 13 (25%) 49 (72,1%) Рівень САТ, мм.рт.ст.

132,12±12,81 151,40±17,95 Рівень ДАТ, мм.рт.ст.

77,60±12,43 89,56±12,15 ЦД 15 (28,8%) 46 (67,6%) ОА 17 (32,7%) 30 (44,1%) — based medicine / D. Campbell-Scherer // Evid. Based Med. – 2010.

– № 15(6). – P. 165–166.

8. Caughey G.E. Multimorbidity research challenges: where to go from here? / G. E. Caughey, E. E. Roughead // Comorbidity. – 2011. – № 1: 8. – P. 10.

9. Inokuchi T. Inseased Frequency of metabolic syndrome and its individual metabolic abnormalities in Japanese patients with primary gout / T. Inokuchi // J. Clin. Reumatol. – 2010. – № 16(3). – P. 109-112.

10. Fatty liver is associated with dyslipidemia and dysglycemia independent of visceral fat: the Framingham Heart Study / E.K.Speliotes, J.M.Massaro, U.Hoffmann [et al.]// Hepatology. – 2010.– 51(6). – P. 1979–1987.

11. Metabolic therapy: lessons from liver diseases / C.Garcia-Ruiz, M.Mari, A.Colell[et al.]// Curr. Pharm. Des. — 2011. — Vol. 17, № 35. — P393-3-44.

12. Neuschwander-Tetri B. A. Hepatic lipotoxicity and the pathogenesis of nonalcoholic steatohepatitis: the central role of nontriglyceride fatty acid metabolites / B. A. Neuschwander-Tetri// Hepatology.

– 2010. – № 52:774. –P. 788. Смиян С.И., Даньчак С.В. Особенности течения подагры у больных с неалкогольной жировой болезнью печени Кафедра внутренней медицины №2 (зав.каф. - д.м.н., проф. Смеян С.И.), Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского Коммунальное учреждение Тернопольского областного совета «Тернопольская Университетская больница», Тернополь, Украина. soliljak@bigmir.net Резюме: Заболеваемость подагрой за последние 10 лет выросла более, чем в несколько раз. Метаболические расстройства, дислипидемии, а также другие сопутствующие патологии достаточно часто оказываются среди таких больных, причем печень, на сегодняшний день, рассматривается как орган-мишень метаболического синдрома, а неалкогольная жировая болезнь печени, как его компонент. Цель работы – изучить особенности клинического течения подагры в зависимости от наличия сопутствующей неалкогольной жировой болезни печени. Материалы и методы. В исследовании приняли участие 120 больных первичной подагрой. Диагноз неалкогольной жировой болезни печени подтвержден рутинным ультразвуковым исследованием, а также с помощью ультразвуковой эластографии сдвиговой волны. Всю группу обследованных составляли мужчины (100%) в возрасте от 24 до 78 лет. Среди которых молодого возраста - 12,6%, среднего возраста - 39,0%, летнего возраста - 11,0%, старческого возраста 3,3% человек. Все больные разделены на две группы: без поражения печени – 43,3% больных и с неалкогольной жировой болезнью печени – 56,7% человек. Результаты и обсуждения. Установлено, что при наличии у больных неалкогольной жировой болезни печени увеличивается процент лиц пожилого возраста (20,6%), появляется 8,8% пациентов старческого возраста, потеря профессиональной трудоспособности в 1,7 раза превышает таковую среди больных без поражения печени и сочетается с большим числом подагрических атак в год, и более выраженным артритическим синдромом. Большее количество болезненных и припухших суставов присутствует у больных с неалкогольной жировой болезнью печени, а также показатель множественных тофусов преобладал единичные в 3,5 раза, в то время как без сопутствующего поражения печени лишь в 1,4 раза. Средние и тяжелое течение подагры в сочетании с большим уровнем мочевой кислоты в плазме крови преобладало среди больных с сопутствующей патологией печени в 86,7%. Также среди этой категории пациентов метаболический синдром проявляется в 3,8 раза чаще, артериальная гипертензия в 3,8 раза, сахарный диабет 2 типа в

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) 3,1 раза, остеоартроз в 1,8 раза, по сравнению с группой больных без сопутствующего поражения печени, подчеркивает важность метаболических нарушений в данной когорте обследованных. Выводы. У пациентов с подагрой в сочетании с неалкогольной жировой болезню печени констатировано более тяжелое течение заболевания, что проявлялось достоверно более высоким уровнем гиперурикемии, что в свою очередь может свидетельствовать о неадекватных дозах гипоурикемических препаратов и недосягання пациентами целевого уровня лечения, на почве большего количества пораженных суставов, более интенсивного полиартритичного синдрома и увеличение продолжительности заболевания. Наряду с этим, следует отметить, что процент пациентов с сопутствующей патологией, такой как метаболический синдром, артериальная гипертензия, сахарный диабет, остеоартроз был существенно выше у больных подагрой в сочетании с неалкогольной жировой болезнью печени. Ключевые слова: подагра, неалкогольная жировая болезнь печени.

S.I. Smiian, S.V. Danchak Peculiarities of Gout Progression in Patients with Nonalcoholic Fatty Liver Disease Department of Internal Medicine No 2 (Head of the Department – M.D., prof. S.I. Smiian) Ternopil University Hospital I.Ya. Horbachevsky Ternopil State Medical University, Ternopil, Ukraine Abstract. The rate of gout has increased in recent decades by more than a few times. Metabolic disorders, dyslipidemia, and other comorbidities are often diagnosed in such patients, and the liver is considered as a target organ of the metabolic syndrome while nonalcoholic fatty liver disease as its component. The objective of the research was to investigate the peculiarities of the clinical course of gout depending on the presence of concomitant nonalcoholic fatty liver disease. Materials and methods. 120 patients with primary gout were examined. The diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease was confirmed by routine ultrasound examination and shear wave

elastography as well. The group of examined patients consisted of men (100%) at the age of 24-78 years. Among them there were 12.6% of persons of juvenile age, 39.0% of persons of middle age, 11.0% of persons of elderly age, and 3.3% of persons of senile age. All patients were divided into two groups: persons without liver damage (43.3%) and those with nonalcoholic fatty liver disease (56.7%). Results and discussions. It was determined that in nonalcoholic fatty liver disease the percentage of elderly (20.6%) and senile (8.8%) persons increased, the parameter of professional incapacitation was 1.7 times higher than that in patients without liver damage and was accompanied with more frequent gout attacks per year and more evident arthritis syndrome.

Greater amount of painful and swollen joints was observed in patients with nonalcoholic fatty liver disease and the rate of multiple tophi was 3.5 times higher than the rate of single ones, however in patient without concomitant liver injury this parameter was only 1.4 times higher than that of single tophi. Moderate and severe course of gout in a combination with a greater level of uric acid in blood plasma predominated among patients with nonalcoholic fatty liver disease by 86.7%. Metabolic syndrome was observed 3.8 times more often, hypertension was 3.8 times more common, type 2 diabetes was 3.1 times more likely to develop, and osteoarthritis was detected 1.8 times often in this category of patients in comparison with the group of patients without concomitant liver damage indicating the importance of metabolic disorders in this cohort of patients. Conclusions. More severe disease progression was observed in patients with gout secondary to nonalcoholic fatty liver disease, which was evident as significantly higher level of hyperuricemia that in turn indicated inadequate doses of hypouricemic drugs and nonachievement of clinical targets in patients due to greater amount of painful and swollen joints, more intensive polyarthritis syndrome and disease prolongation. Moreover, it should be noted that the percentage of comorbidities such as metabolic syndrome, arterial hypertension, diabetes mellitus, osteoarthritis was significantly higher in patients with gout and concomitant nonalcoholic fatty liver disease.

Keywords: gout, nonalcoholic fatty liver disease. Надійшла 19.10.2015 року.

УДК 616-07+616.72-002+616-056.52

Сухоребська М.Я., Яцишин Р.І. Діагностична роль маркерів системного запалення у хворих на остеоартроз у поєднанні з абдомінальним ожирінням Івано-Франківський національний медичний університет Резюме. Мета роботи – оптимізація діагностики та лікування остеоартрозу (ОА) у поєднанні з абдомінальним ожирінням шляхом вивчення рівня маркерів запалення у хворих з поєднаною патологією на фоні комплексного лікування з додаванням до препаратів базової терапії (БТ) кверцетину та L-аргініну гідрохлориду. Матеріал і методи дослідження. Обстежено 76 хворих на ОА у поєднанні з ожирінням, які перебували на стаціонарному лікуванні в ревматологічному відділенні Івано-Франківської обласної клінічної лікарні з 2011 по 2014 роки. З метою вивчення ефективності запропонованих способів лікування, пацієнти були розподілені на групи: І група – обстежувані отримували традиційну патогенетичну БТ; ІІ група – пацієнтам до БТ було додано антиоксидантний препарат кверцетин (корвітин); ІІІ група приймала БТ з додаванням амінокислоти Lаргініну гідрохлорид (тівортін); ІV групу лікували препаратам БТ у комплексі з кверцетином та L-аргініну гідрохлорид. Для оцінки цитокінового профілю визначали вміст фактора некрозу пухлин  (ФНП-) стандартизованим імуноферментним методом з використанням набору реагентів ELISA-TNF- (DIACLONE, Франція). Результати. Отримані результати підтвердили, що одним з найбільш вагомих негенетичних факторів ризику виникнення первинного ОА є надмірна маса тіла, яка зумовлює надмірне навантаження на суглоби. При вивченні показників системного запалення нами виявлено

зростання вмісту прозапальних цитокінів в усіх групах пацієнтів, однак найбільш високими були показники у пацієнтів з поєднаною патологією. За поєднаної патології концентрація прозапальних цитокінів була вірогідно вищою, ніж у хворих на ОА, що підтверджувалось вірогідним зростанням вмісту ФНП- у 3,5 рази у хворих із ОА та абдомінальним ожирінням. Враховуючи, що ендогенне запалення, маркером якого є ФНП-, є важливою ланкою в патогенезі ОА із супутнім ожирінням, нами вивчений вплив кверцетину та L-аргініну гідрохлориду на дані показники. Хоча в жодній з досліджуваних підгруп ФНП- не досягнув нормального рівня, однак комплексне лікування з додаванням до БТ кверцетину та L-аргініну має виражений позитивний вплив на цитокіновий статус (р<0,001). Висновки. При дослідженні протизапальних властивостей комплексного лікування (БТ, кверцетин, L-аргініну гідрохлорид) нами виявлений позитивний вплив запропонованої терапії на рівень ФНП-. Ключові слова: остеоартроз, абдомінальне ожиріння, ФНП-, кверцетин, L-аргініну гідрохлорид.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Ведучими патогенетичними факторами при остеоартроз (ОА) є дегенерація і деструкція суглобового хряща, що розвиваються внаслідок невідповідності між механічним навантаженням на суглобову поверхню хряща і його

85

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

здатністю витримувати це навантаження [3]. З розпадом хряща фрагменти колагену і протеоглікани потрапляють у синовіальну рідину та ініціюють або підсилюють запальну реакцію у синовіальній тканини. Вони можуть також стимулювати вироблення запальних пептидів, індукувати аутоімунну відповідь організму і безпосередньо ушкоджувати хондроцити [7]. Запалення в суглобі асоціюється з рівнем цитокінів, які виявляють в синовіальній рідині хворих на ОА. Цитокіни, стимулюють хондроцити, приводять до зростання синтезу метало- та серінових протеаз, гальмуючи синтез інгібіторів ензимів, і блокують синтез основних елементів матриксу – колагену та протеогліканів. У результаті збільшується активність протеаз, що в поєднанні з пригніченням синтезу хрящового матриксу призводить до дегенерації хряща і прогресування ОА [8]. Велике значення надається цитокінам в генезі розвитку реактивного синовіїту у хворих на ОА. При цьому важливу роль відіграють процеси, які регуляються фактором некрозу пухлини (ФНП-) [1]. Відомо, що ФНП- є активатором запалення тканинного пошкодження, стимулює синтез простагландинів, фактора активації тромбоцитів, супероксидних радикалів, металлопротеіназ. Крім того, ФНП- індукує синтез інших прозапальних цитокінів інтерлейкінів (ІЛ) 1, 6, 8, стимулює проліферацію фібробластів та інгібує синтез колагену та протеогліканів, що свідчить про його хондродеструктивну дію [2]. Деструктивні цитокіни (ІЛ-1, ІЛ-17, ФНП-) індукують збільшення вивільнення протеаз і пригнічують синтез протеогліканів і колагенів хондроцитами, тоді як регуляторні цитокіни (ІЛ-4, ІЛ-10, ІЛ-13) зменшують продукцію ІЛ-1, збільшують синтез антагоніста рецептора ІЛ1 [10]. Деструкцію тканин суглобів при ОА нерідко визначає ІЛ-17, здатний мімікрувати властивості ФНП-, який викликає розпад хряща й ерозії кістки. ІЛ-1 в артикулярних тканинах, ушкоджуючи хондроцити і синовіоцити, спричиняє вивільнення мембранних фосфоліпідів, з яких за допомогою фосфоліпази-А2 виділяється арахідонова кислота. Остання метаболізується ЦОГ-2 і 5-ліпооксигеназою у прозапальні простагландини і лейкотриєни [6]. ФНП- переважно виробляється моноцитами, ендотеліальними та тучними клітинами. Цитотоксична дія ФНП має комплексну природу. Володіючи здібністю ініціювати апоптоз, ФНП- викликає також генералізацію в клітинній мембрані активних форм кисню, супероксид- радикалів, а також оксиду азоту. Впливає на ендотелій, посилюючи експресію на ньому молекул адгезії, активує макрофаги, нейтрофільні гранулоцити і стимулює білки гострої фази запалення [4]. Рецептори до ФНП- представлені практично у всіх ядерних клітинах людського організму, тому беруть участь у найрізноманітніших процесах. В запаленні одна із відповідальних для ФНП- функцій – мобілізація клітин запалення. Потрапляючи в кровотік, ФНП- через рецептори активує гени ендотеліоцитів, відповідальних за синтез «липких» молекул, які забезпечують прилипання до ендотелію в зоні запалення циркулюючих у крові поліморфонуклеарних та мононуклеарних лейкоцитів з наступною міграцією їх у вогнище запалення. Серед мононуклеарів моноцити, які стають у вогнищі запалення макрофагами, і які в числі інших клітин створюють тут запальний інфільтрат, знову ж таки через рецепторний механізм активуються ФНП-, посилюючи не тільки зазначені процеси, але й багато інших, необхідних для організації і контролю відповіді на ушкодження. Від того коли, як, скільки і як довго ФНП- братиме участь у процесі запалення, залежить його перебіг [9, 11]. Метою дослідження було оптимізувати діагностику та лікування ОА у поєднанні з абдомінальним ожирінням шляхом вивчення рівня маркерів запалення у хворих з поєднаною патологією на фоні комплексного лікування з додаванням до препаратів базової терапії кверцетину та L-аргі-

86

ніну гідрохлориду. Матеріал і методи дослідження У роботі наведені результати клінічного, лабораторно-інструментального обстеження та лікування 76 хворих на ОА у поєднанні з абдомінальним ожирінням, які перебували на стаціонарному лікуванні в ревматологічному відділенні Івано-Франківської обласної клінічної лікарні з 2011 по 2013 роки. Верифікацію діагнозу проводили на основі даних клінічних, лабораторних та інструментальних обстежень. Обстеження проводили тричі: при поступленні в стаціонар, на 10-й день лікування та після 30-го дня лікування. Контрольну групу склали 20 осіб того ж віку, які, в результаті проведення клінічних і додаткових досліджень, були визнані практично здоровими, мали нормальні показники опорно-рухового апарату, індекс маси тіла (ІМТ) 19-24 кг/м2. Середній вік у групі практично здорових осіб склав (49,921,96) років. Також паралельно обстежено групу хворих, до якої входило 15 пацієнтів з ОА без абдомінального ожиріння. Середній вік у цій групі склав (48,791,94) років. Клінічну характеристику проведено після ґрунтовного вивчення скарг, анамнезу хвороби і життя, даних об’єктивного обстеження, яке доповнювалось інструментальними методами аналізу функціонального стану опорно-рухового апарату, біохімічними і рентгенологічними дослідженнями. Середня маса тіла склала (99,31±1,46) кг, середній індекс маси тіла становив (33,80±0,34) кг/м2, середній об’єму талії (ОТ), ОТ склав (104,65±0,64) см, середній об’єму стегон (ОС) – (101,94±1,04) см, відношення ОТ/ОС у середньому складало – (1,03±0,01). Усі пацієнти з ОА поєднаного з ожирінням, отримували БТ, до якої входять нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), хондропротектори, фізіотерапевтичне лікування. У період лікування використовувались раціональний режим та дієтичне харчування. З метою вивчення ефективності запропонованих способів лікування, пацієнти були розподілені на групи: І група (n=19) – обстежувані перебували на традиційній патогенетичній БТ, яка включала призначення наступних схем лікування: НПЗП – переважно селективні інгібітори ЦОГ-2 (німесулід 200 мг у 2 прийоми, мелоксикам 7,5-15 мг на 1 прийом, целекоксиб 100 мг у 2 прийоми), неселективні інгібітори ЦОГ (диклофенак 50 мг в 3 прийоми); хондропротектори – пероральний прийом хондроїтин сульфату 1000 мг/добу загально протягом 1 місяця; фізіотерапевтичне лікування (лазеротерапія, магнітотерапія) протягом 1 місяця. ІІ група (n=19) до БТ було додано антиоксидантний препарат кверцетин у дозі 50 мг, розведеного в 50 мл ізотонічного розчину в/в 1 раз на добу 5 днів («Корвітин» виробництва Борщигівський хіміко-фармацевтичний завод (БХФЗ), з переходом на пероральну його форму (таблетки «Квертин» виробництва БХФЗ) у дозі 40 мг 2 рази на добу до 1 місяця. ІІІ група (n=19) приймали БТ з додаванням амінокислоти L-аргініну гідрохлорид (розчин для інфузій «Тівортін» виробництва БХФЗ) у дозі 100 мл 1 раз на добу протягом 5 днів з переходом на пероральну його форму у вигляді сиропу (сироп «Тівортін» виробництва БХФЗ) по 5 мл тричі на день протягом 1 місяця. ІV групу (n=19) лікували препаратам БТ у комплексі з кверцетином та L-аргініну гідрохлорид у запропонованих вище дозах. Для оцінки цитокінового профілю визначали вміст ФНП- за допомогою методу імуноферментного аналізу з використанням набору реагентів ELISA-TNF- (DIACLONE, Франція). Включали визначення маси тіла, росту та ІМТ, ОТ, ОС. ОТ вимірювали на середині відстані між пупком та мечоподібним відростком, а ОС – на рівні вертлюгів стегнової кістки. З метою детальної оцінки виразності ожиріння вивчали показники відношення ОТ до ОС. Значення числа ОТ/ОС більше 0,85 у жінок і більше 0,9 у чоловіків, а також ОТ більший 94 см у чоловіків та 80 см у жінок трактували як абдомінальний тип ожиріння [5]. ІМТ розраховували як співвідношення маси тіла хворого (кг) до квадрата його росту (м). Отримані результати оброблялися за допомогою програми «STAТISTICA 6,0» (StatSoftInc, США) та «Microsoft Excel» з обчисленням середньої величини М, середньоквадратичного відхилення, середньої помилки середньої величини m, значення вірогідності (p), коефіцієнт кореляції Спірмена (r). При нормальному розподілі буде використовуватися t-критерій Стьюдента і парний критерій Стьюдента.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

300 272,8 250

262,2 275,5

244,5 193,8

200

159,6* 149,5* 130,4*

87,1** 84,2**

150

262,8* 300

100

200 100

50

58,8**

Результати дослідження та їх обговорення Одним з найбільш вагомих негенетичних факторів ризику виникнення первинного ОА є надмірна маса тіла, яка зумовлює надмірне навантаження на суглоби. За даними епідеміологічних досліджень встановлено зростання захворюваності на ОА у осіб з високими показниками ІМТ. Ожиріння є ключовим фактором розвитку метаболічного синдрому та атеросклерозу, тому нами досліджувались антропометричні показники у пацієнтів обстежуваних груп. Дані антропометричних результатів дослідження наведені в табл. 1. Так, у хворих досліджуваної групи ІМТ був вищим у 1,4 рази, порівняно з практично здоровими особами та у 1,2 рази, порівняно з групою пацієнтів хворих на ОА без абдомінального ожиріння (р<0,05). Подібні зміни встановлені при визначенні об’єму талії, стегон та їх співвідношення. У хворих на ОА з ожирінням показник ОТ вірогідно був вищим у 1,2 рази, ніж у практично здорових та у 1,14 рази, порівняно з пацієнтами тільки з ОА (р<0,05). Подібні зміни виявлені при визначенні індексу ОТ/ОС у обстежених пацієнтів із ОА асоційованим з ожирінням, що підтверджувалось вірогідно вищими показниками у 1,3 рази, порівняно з практично здоровими та пацієнтами із ОА (р<0,05). При вивченні показників системного запалення нами виявлено зростання вмісту прозапальних цитокінів в усіх групах пацієнтів, однак найбільш високими показники були у пацієнтів з поєднаною патологією. Функцію імунного нагляду, яка направлена на знешкодження патогенних агентів, вірусної, бактеріальної, пухлинної природи виконує ФНП- – потужний прозапальний цитокін системної дії, який синтезується переважно макрофагами, клітинами Купфера, моноцитами, лімфоцитами, фібробластами, а також – епітеліальними, ендотеліальними та іншими спеціалізованими клітинами. Як видно з рис. 1 у хворих на ОА концентрації ФНП- був вищим у 2,6 рази відповідно, порівняно з практично здоровими особами. Більш високі значення прозапальних цитокінів виявлені у хворих з поєднаною патологією. Так, у хворих на ОА з супутнім ожирінням концентрація ФНП- перевищувала

контрольні показники у 9,2 рази (262,8±11,4 пг/мл проти 28,4±6,7 пг/мл; р<0,05) відповідно та у 3,5 рази (262,8±11,4 пг/мл проти 74,6±8,8 пг/мл; р<0,05). Слід зазначити, що за поєднаної патології концентрація прозапальних цитокінів була вірогідно вищою, ніж у хворих на ОА, що підтверджувалось вірогідним зростанням вмісту ФНП- у 3,5 рази у хворих із ОА та ожирінням. Нами виявлено позитивний кореляційний зв’язок середньої сили між рівнем ФНП- і ОТ (r=0,54, р<0,05) та між рівнем ФНП- і ІМТ (r=0,43, р<0,05). Отже, у обстежених хворих виявлено збільшення продукції ФНП- у сироватці крові, що супроводжувалося системною запальною відповіддю та призводило до активного перебігу ОА при супутньому ожирінні з вираженими клінічними та лабораторно-інструментальними проявами захворювання. Лікування ОА залишається вкрай складною і невирішеною проблемою. Воно має бути комплексним, послідовним і постійним. Основними його завданнями вважаються уповільнення прогресування захворювання, збереження структурно-функціональної цілісності хряща, зменшення болю в суглобах і зниження частоти загострень патологічного процесу. Враховуючи, що ендогенне запалення, маркером якого є ФНП-, є важливою ланкою в патогенезі ОА із супутнім ожирінням, нами вивчений вплив кверцетину та L-аргініну гідрохлориду на дані показники. В усіх хворих через 10 днів та через 30 днів спостереження встановлене зниження вмісту прозапальних цитокінів у сироватці крові (рис. 2). При оцінці цитокінового статусу у хворих І групи, що отримувала БТ при визначенні ФНП- на 5-ту та 30-ту добу терапії спостерігалось достовірне зниження цього показника у 1,3(193,8±5,9 пг/мл проти 244,5±6,9 пг/мл; р0,001) та 1,6 (149,5±4,1 пг/мл проти 244,5±3,9 пг/мл; р0,001) (рис. 2). Однак, у цій групі ФНП- не досягнув нормального рівня. Це свідчить про те, що БТ ОА має ефективний вплив на ФНП-, але недостатній для того, щоб привести рівень цього цитокіну до нормальних значень. При оцінці цитокінового статусу ми виявили достовірне зниження ФНП- на фоні лікування БТ з додаванням кверцетину та L-аргініну гідрохлорид на 10-ту та 30-ту добу терапії у ІІ та ІІІ групах, р<0,001 (рис. 2.): у ІІ групі рівень цього

164,2*

Таблиця 1. Антропометричні дані обстежених хворих на ОА у поєднанні з абдомінальним ожирінням ОА Абдомінальне ожиріння Показник Здорові (n=15) + ОА (n=76) ІМТ, кг/м2 22,4±2,1 24,6±1,8 31,5±2,0* ** * ** ОТ, см 82,4±6,2 88,5±4,8 109,4±2,1 ОС, см 100,4±5,9 102,9±6,1 100,1±4,3 * ** ОТ/ОС 0,82±0,08 0,86±0,05 1,11±0,09 Примітки: 1. * - р<0,05 між показниками у практично здорових осіб та хворих відповідних груп; 2. ** - р<0,05 між показниками у хворих на ОА та ОА + абдомінальне ожиріння

28,4

74,6 28,4

0 контроль

0 контрольна

ОА

ОА+абдомінальне ожиріння

Рис. 1. Показники вмісту ФНП-, пг/мл у хворих на ОА Примітка. * р<0,05- різниця достовірна відносно хворих на ОА

І група

До лікування ІІ група

10 день ІІІ група

30 день IV група

Примітка. *р<0,05- різниця достовірна відносно показників до лікування, ** р<0,001 – достовірність відмінності до та після лікування. Рис. 2. Динаміка показників вмісту ФНП- під впливом терапії, пг/мл

87

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

цитокіну знизився в 1,7(164,2±3,8 пг/мл проти 272,8±5,9 пг/мл) та 3,1(87,8±4,1 пг/мл проти 272,8±5,9 пг/мл) рази, у ІІІ – у 1,6(159,6±5,7 пг/мл проти 262,2±7,3 пг/мл) та 3,1(84,2±4,9 пг/мл проти 262,2±7,3 пг/мл) рази. Однак, у жодній підгрупі ФНП- не досягнув нормального рівня. Це свідчить про те, що препарати базового лікування ОА в поєднанні з кверцетином та в поєднанні з L-аргініном гідрохлоридом мають виражений позитивний вплив на цитокіновий статус, але недостатній для того, щоб привести рівень ФНП- до нормальних значень. При дослідженні протизапальних властивостей комплексного лікування (БТ, кверцетин, L-аргініну гідрохлорид) нами виявлений позитивний вплив запропонованої терапії на рівень ФНП-. На фоні лікування ми спостерігали достовірне зниження ФНП- у пацієнтів IV групи (рис. 2): на 10-ту добу рівень цього цитокіну знизився у 2,1рази(130,4±5,1 пг/ мл проти 275,5±6,3 пг/мл), на 30 дубу - у 4,7 рази (58,8±3,1 пг/мл проти 275,5±6,3 пг/мл) (р<0,001 для обох значень). Як видно з рис. 2 хоча в жодній підгрупі ФНП- не досягнув нормального рівня, однак комплексне лікування з додаванням до БТ кверцетину та L – аргініну гідрохлорид у хворих на БА має виражений позитивний вплив на цитокіновий статус (р<0,001). Висновки 1. Результати, які ми отримали при даному дослідженні, свідчать про наявність системного запалення низької інтенсивності при ізольованому перебігу ОА, а також про зростання його активності при асоціації ОА та ожиріння, що підтверджено вірогідно вищим рівнем маркерів запалення.

2. Включення до комплексної терапії хворих на остеоартроз в поєднанні з абдомінальним ожирінням кверцетину та L-аргініну гідрохлорид зумовлює потенціювання позитивних ефектів цих препаратів, призводить до більш вираженої позитивної динаміки клінічних проявів через зниження больового та запального синдрому. Перспективи подальших дослджень полягають у вивченні впливу абдомінального ожиріння на перебіг суглобового синдрому у хворих на ОА. Вивчення ефективності комплексного лікування, які б могли позитивно вплинути на показники ліпідного спектру крові у хворих з поєднаною патологією. Література 1. Балабанова Р.М. Артродарин – новый препарат для патогенетической терапии остеоартроза / Р.М. Балабанова, А.К. Каптаева // Научн.-практ. ревмат. – 2009. - №2. – С. 49-53.

2. Ельский В. Н. Роль дисфункции эндотелия в генезе сердечнососудистых заболеваний (обзор литературы) / В.Н. Ельский, Н.Т. Ватутин, Н.В. Калинкина, А.М. Салахова // Журн. АМН України.

– 2008. - Т. 14, № 1. – С. 51-62.

3. Королева С.В. Медикаментозное лечение остеоартроза (обзор литературы) / Королева С.В., Львов С.Е., Григорьев Э.В., Мясоедова С.Е. // Травматология и ортопедия России. – 2006. - № 3(41).

– С. 76-81.

4. Лупанов В. П. Ожирение как фактор риска сердечно-сосудистых катастроф / В. П. Лупанов // Русский медицинский журнал.

– 2003. – № 6. – С. 331–337.

5. Митченко Е. И. Метаболический синдром, сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания / Е. И. Митченко // Український кардіологічний журнал. – 2007. – № 5. – С. 74–80.

6. Beth Smith M.E. Drug Class Review HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins) and Fixed-dose Combination Products Containing a Statin Final Report Update 5 / M.E. Beth Smith, J. Nancy Lee, D. Pharm [et al.] // Portland, Oregon, 2009. – 128 p.

7. Brakenhielm E. Adiponectin-induced antiangiogenesis and antitumor activity involve caspase-mediated endothelial cell apoptosis / E. Brakenhielm, N. Veitonmaki, R. Cao [et al.] // Proc. Natl. Acad.

Sci. USA. – 2004. – Vol. 01. – P. 2476-2481.

8. Burr D.B. The involvement of subchondral mineralized tissues in osteoarthritis: quantitative microscopic evidence / D.B. Burr, M.B.

88

Schaffler // Microsc. Res. Tech. – 1997. – Vol. 37, №4. – P. 343-57.

9. Calguneri M. Cytokine levels and glucose tolerance in osteoarthritis / M. Calguneri, D. Gunes, Z. Ozbalkan [et al.] // Ann. Rheum.

Dis. – 2003. – Vol. 62. – P. 325.

10. Calza S. Research article open access obesity and prevalence of chronic diseases in the 1999—2000 Italian National Health Survey./ Calza S., Decarli A., Ferraroni M. //BMC Public Health. - 2008 – Vol 14. – P.110-115.

11. Heilbronn L.K. Adipose tissue macrophages, low grade inflammation and insulin resistance in human obesity/ L.K. Heilbronn, L.V. Campbell // Current Pharmaceutical Design. – 2008. – Vol.14. – P. 1225-1230. Сухоребськая М.Я., Яцишин Р.И. Диагностическая роль маркеров системного воспаления у больных остеоартрозом в сочетании с ожирением Ивано-Франковский национальный медицинский университет Резюме. Цель работы - оптимизация диагностики и лечения остеоартроза (ОА) в сочетании с абдоминальным ожирением путем изучения уровня маркеров воспаления у больных с сочетанной патологией на фоне комплексного лечения с добавлением к препаратам базисной терапии (БТ) кверцетина и L-аргинина гидрохлорида. Материал и методы исследования. Обследовано 76 больных ОА в сочетании с ожирением, которые находились на стационарном лечении в ревматологическом отделении Ивано-Франковской областной клинической больницы с 2011 по 2014 годы. С целью изучения эффективности предложенных способов лечения, пациенты были разделены на группы: I группа - обследуемые находились на традиционной патогенетической базовой терапии; II группа - пациентам в БТ было добавлено антиоксидантный препарат кверцетин (корвитин); ІІІ группа принимала БТ с добавлением аминокислоты L-аргинина гидрохлорид (Тивортин); IV группу лечили препаратам БТ в комплексе с кверцетином и L-аргинином гидрохлорида. Для оценки цитокинового профиля определяли содержание ФНО-a стандартизированным иммуноферментным методом с использованием набора реагентов ELISA-TNF-a (DIACLONE, Франция). Результаты. Полученные результаты подтвердили, что одним из наиболее весомых негенетических факторов риска возникновения первичного ОА является избыточная масса тела, которая вызывает чрезмерную нагрузку на суставы. При изучении показателей системного воспаления нами выявлено повышение содержания провоспалительных цитокинов во всех группах пациентов, однако наиболее высокими показатели были у пациентов с сочетанной патологией. Следует отметить, что за сочетанной патологии концентрация провоспалительных цитокинов была достоверно выше, чем у больных ОА, подтверждалось вероятным ростом содержания ФНО-a в 3,5 раза у больных с ОА и абдоминальным ожирением. Учитывая, что эндогенное воспаление, маркером которого является ФНО-a, является важным звеном в патогенезе ОА с сопутствующим ожирением, нами изучено влияние кверцетина и L-аргинина гидрохлорида данные показатели. Хотя в одной из исследуемых подгрупп ФНО-a не достиг нормального уровня, однако комплексное лечение с добавлением к БТ кверцетина и L аргинина гидрохлорида у больных ОА имеет выраженное положительное влияние на цитокиновый статус (р <0,001). Выводы. При исследовании противовоспалительных свойств комплексного лечения (БТ, кверцетин, L-аргинина гидрохлорид) нами выявлено положительное влияние предложенной терапии на уровень ФНП-a. Ключевые слова: остеоартроз, абдоминальное ожирение, ФНО-a, кверцетин, L-аргинина гидрохлорид.

M.I. Sukhorebska, R.I. Yatsyshyn Role of Diagnostic Markers Systemic Inflamation in Patients with Osteoarthritis Combined with Abdominal Obesity Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. Objective. To optimize diagnosis and treatment of osteoarthritis (OA) in combination with abdominal obesity by examining the level of inflammatory markers in patients with comorbidity against the background of complex treatment with the addition of a basic drug therapy (BT) with quercetin and L-arginine hydrochloride.

Material and methods. The study involved 76 patients with OA

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) combined with obesity who were hospitalized in the Rheumatology department of the Ivano-Frankivsk Oblast Hospital from 2011 to 2013.

To study the effectiveness of proposed treatments, patients were divided into groups: Group I - were surveyed in traditional pathogenetic therapy; Group II - patients to traditional pathogenetic therapy added antioxidant quercetin preparation (Corvitin); Group III took traditional pathogenetic therapy with the addition of the aminoacid L-arginine hydrochloride (tivortin); Group IV received traditional pathogenetic therapy in combination with quercetin and L-arginine hydrochloride.

To assess the cytokine profile were tested for TNF- standardized ELISA using a set of reagents ELISA-TNF- (DIACLONE, France).

Results. The results confirmed that one of the most significant non-genetic risk factors of primary OA is excess body weight, which causes excessive stress on the joints.

In the study of indicators of systemic inflammation we found increase in proinflammatory cytokines content in all groups of patients, but rates were highest in patients with comorbidity.

It should be noted that the comorbidity concentration of

proinflammatory cytokines was significantly higher than in OA patients that was confirmed by significant increase of TNF- content 3.5 times in patients with OA and abdominal obesity.

Given that endogenous inflammatory marker which is TNF-, an important link in the pathogenesis of OA with abdominal obesity, we studied the effect of quercetin and L-arginine hydrochloride in these figures. Although none of the subgroups studied TNF- .not reached normal levels, but combined treatment with the addition to traditional therapy quercetin and L - arginine hydrochloride in patients with OA has a pronounced positive effect on cytokine status (p <0.001).

Conclusions. In the study of anti-inflammatory properties of complex treatment (traditional pathogenetic therapy, quercetin, Larginine hydrochloride), we found a positive effect of the offered therapy on the level of TNF-.

Keywords: osteoarthritis, abdominal obesity, TNF-, quercetin, L-arginine hydrochloride. Надійшла 19.10.2015 року.

UDK 616-089.882 + 616-089 + 616.314.17-008.1

I.Z. Chubiy, M.M. Rozhko Treatment Features of Generalized Paradontitis in Environmentally Contaminated Regions of Prykarpattia Department of Preventive Dentistry Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. Objective. To improve the treatment of patients with generalized periodontitis by adding laser radiation and medication quercetin to the complex therapy. According to the research of a number of scientists while applying the laser therapy with antioxidant quercetin the recovery of antioxidant system is evident, normalization of the potential of cell membrane, improving of the oxygen uptake by tissues and peripheral blood circulation, improving of rheological features of patient’s blood.

During the study we examined 90 patients with generalized periodontitis living in environmentally contaminated areas of Prykarpattia. All the patients before the treatment were administered a complex of therapeutic interventions that are commonly recommended for the treatment of patients with generalized periodontitis. In Group I patients (45 individuals) were applied periodontal applications of quercetin as a gel for an individual silicone tooth-gingival sealed end.

Patients of Group II (45 persons) were applied quercetin gel to the mucous membrane of the gums and it was activated by laser irradiation.

For the purpose of comparative characteristics of two groups there were performed the index evaluation of periodontal tissues, biochemical blood tests, X-rays, and ultrasound examination of the tissue of jaw bone.

The results showed that the use of laser irradiation combined with quercetin in the complex treatment of patients with generalized periodontitis stimulates metabolic processes in periodontal tissues, reduces cyanosis, edema of periodontal tissues. The results show that the use of laser therapy in the complex treatment of patients with GP of the I-II stage of development provides reliable improvement of clinical efficiency of the treatment.

Complex treatment of patients with generalized periodontitis using gel quercetin which was activated by laser irradiation shows significantly higher treatment efficiency over basic therapy and other methods of applying laser irradiation by clinical indicators.

Keywords: generalized periodontitis, environmentally contaminated territories, laser irradiation, quercetin.

According to many authors the disease of periodontal tissues is seen as an opportunistic infection that depends not only on existing pathogenic bacteria, but also on the environment that affects their reproduction: the change of pH environment, the resistance of the organism [1, 2, 3]. Negative factors of the industrial surrounding affect the course of generalized periodontitis (GP) of persons living in environmentally adverse

conditions alter the immunological reactivity of the organism, form a disorder of the immune status [2, 3, 4].

On the state of periodontal tissues affect different factors of the chemical (acids, drugs) and physical nature (electricity, high or low temperature, adverse environmental conditions, ionizing radiation). GP, for which is significant inflammatory-dystrophic process in periodontal, has both a progressive and often chronic course, in many cases leads to serious complications immune disorders, metabolic disorders, hypoxia, cyanosis, loss of teeth [5, 6 7].

In the structure of periodontal diseases more severe forms (hypertrophic gingivitis, periodontitis, a severe form of chronic catarrhal gingivitis) more often appear among the residents who live in the areas with the high level of pollution. Characteristic features of the deteriorating environmental state is chemical, physical and radioactive pollution of the air, surface and groundwater, soils. People who live in the areas with high level of nitrates in drinking water, are observed with an apparent cyanosis of the gums and light diffuse cyanosis of the mucous membrane of the mouth, high intensity of gums bleeding. The main mechanisms of realization of the pathogenetic impact of nitrates is hypoxia, oxidative stress, breach of plastic processes [7, 8, 9].

Scientists have proved that the use of laser opens up new possibilities, allowing dentists to offer a wide range of patient actually painless procedure under sterile conditions that meet the highest clinical standards of dental care [10, 11, 12]. Laser radiation has an evident anti-inflammatory, bacteriostatic and bactericidal action [12], has a stimulating effect on the tissue immune system and regeneration processes of the oral mucous membrane (OMM) [13, 14].

A number of studies give grounds to speak about the improving of blood circulation in the area of radiation, increase of the synthesis of proteins and nucleic acids, the effect on the humoral and cellular immunity and metabolic processes in cells.

Low-intensity laser irradiation has anti-inflammatory effect in inflammatory processes, laser increases the production of protective proteins (lysozyme, interferon), activates cellular and

89

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

humoral defense, normalizes penetration of the vessel walls, decreases tissue edema [12, 13].

In practice medicine quercetin with its anionprotective, membrane, immunomodulating goal is successfully used [8, 10].

This drug has antioxidant effect, improves blood circulation, accelerates epithelization of mucous membrane and affects the processes of bone remodeling.

Objective: improve the efficiency of the treatment of patients with GP who live in environmentally contaminated areas of Precarpathian by combining laser irradiation and quercetin.

Materials and methods of the study The study involved 90 patients with GP from 24 to 65 years old.

To assess periodontal status and for diagnosis there was used the classification of periodontal disease by Danylevsky M.F. (1994) [15].

All patients have undergone the conventional treatment. The first group patients (45 persons) were prescribed drug quercetin (registration certificate №UA / 0119/01/01) 1 g, 1 time a day gel application, which is previously applied to an individual silicone sealed end for 10 days.

Patients of the second group (45 persons) were prescribed application of quercetin gel, which was activated by laser irradiation.

Quercetin gel is applied with a thin layer to the vestibular and oral surfaces of alveolar bone, and conduct laser irradiation according to the techniques of laser therapy by sessions every other day at least for 10-15 days.

For the purpose of comparative characteristics of performed treatments carry the index assess of the quality before the treatment, after 3 months, 6 months, 12 months; cytology, radiography and ultrasound examination of the jaw bone tissue before the treatment, in 6 months and 12 months after the treatment.

Results and discussion After 3 months the gums were pale pink in patients of group 1, diffuse cyanosis - in 15 persons, pus in periodontal pockets in 11 people. The depth of periodontal pockets was 1,53 ± 0,67mm (p <0.05), which were significantly different from those of before the treatment.

When analyzing the clinical indicators of dental status of patients with GP of the second group in 10 days after the treatment were observed positive changes in periodontal tissues and the reduce of inflammation signs: showed the decreased edema of the mucosa of the gums, the gums became pink with significant vascular pattern, but one person still had diffuse cyanosis of the mucous membranes of the mouth and gums were pale pink.

After 3 months the depth of periodontal fissure of patients of the second groups was 1,43±0,34mm (p <0.05), which was significantly different from that of before the treatment and unreliable different from that of a comparison group (p> 0.05).

After 3-6 months after the treatment in most of the patients of the first group were eliminated manifestations of the disease.

After 12 months we have achieved stabilization of generalized periodontitis by clinical indicators. Dynamics of bleeding test, PMA, PI show positive effects of the treatment. Complex therapeutic manipulations used in the first group of patients, provided disease remission for 6 months after the treatment, but after 12 months dynamic deterioration results of periodontal indices were seen,which corresponded to subjective and objective methods of clinical examination in this group of patients. The results we obtained unreliable differ from results obtained by other authors [3, 5, 8].

Oral hygiene status among the patients of the second group before the treatment was assessed as “unsatisfactory”. After 3 months of HI decreased compared to results before the treatment (p <0.05), indicating the positive dynamics of this indicator.

However, 6, 12 months later we observe the deterioration HI. However, in this period the results were significantly different from the rate data before the treatment (p <0.05) and not significantly differ among themselves (p> 0.05).

As a result of clinical research we have established the directly proportional dependence of oral hygiene and indicators of RI, IR, PMA. After 12 months PMA, PI, IC slightly deteriorated, but were significantly different from those of before the treatment

90

(p <0.05).

Analysis of the results of cytological studies of patients with GP of the first group revealed the positive dynamics of the cellular composition of gingival fluid after the treatment.

Analysis of Cytopathology manifestations of epithelial cells of the second group patients after treatment indicates positive dynamics of cytological index of gums prints (EPA, ID). 6 and 12 months after the treatment these indicators decreased compared with baseline p <0.05.

X-ray results and indices of the ultrasound examination in both groups of patients before treatment showed the presence of pathological changes in periodontal tissues, lowered the heights of the compact plate of the alveolar bone and jaw bone and demineralization of the bone tissue. Indices of the X-ray and ultrasound examination in most patients of both groups improved after the treatment. When X-ray after 6 months in patients of bought groups were observed stabilization process, which appeared in increasing height, compression and clear definition of the compact plate of alveolar bone of the jaw. The results we obtained unreliable differ from results obtained by other authors [3, 5, 10].

Ultrasound research results indicate a significant difference between the method of the treatment of patients of the second group. 6 months after the treatment the mean transit time of ultrasonic waves of patients of the I group amounted 17.56±1.23 microseconds. Of the second group patients - 14.24±1,03 microseconds. (p<0.05). After 12 months the mean transit time of ultrasound of patients of the first group - 17.03±1.35 microseconds , of the second group patients - 13.85±1.06 microseconds. (P <0.05); In the long term (12 months) the mean transit time of ultrasonic waves has not changed, indicating the stabilization process of mineralization of bone tissue.

Conclusions 1. On the basis of the study it was found that laser therapy in combination with a drug substance, which stimulate metabolic processes in the mucosa of the gums, is an important stage of complex treatment of patients with GP I-II level of development living in environmentally contaminated areas.

2. We have developed a complex scheme of the treatment of generalized periodontitis with the use of laser therapy and quercetin which provides a significant improvement of clinical performance of the efficiency of the treatment.

3. The use of quercetin in the complex treatment of patients with GP stimulates metabolic processes in periodontal tissues,as a result it provides normalization of cytomorphometric characteristics of mucosa of the gums in the early and late periods after the treatment.

4. Positive dynamics of ultrasound and radiological indicators is caused by the improvement of the microcirculation and metabolism of the bone tissue.

Prospects for further researches Remote results of the proposed method of complex treatment of patients with generalized periodontal dwelling the ecologically contaminated territories of Precarpathians will be studied.

References 1. Daghigh F., Borghaei R.C., Thornton R.D. Human gingival fibroblasts produce nitric oxide in response to proinflammatory cytokines . Periodonol. 2002. Vol.73:4: 392-400.

2. Danylevskyy N.F., Systematics of periodontal diseases. Visnyk stomatologii. 1994; 1:17-21.

3. Hanachowicz P.Y. Use of human epithelial cultures in mucogingival surgery. Hanachowicz P.Y., Magloire H., Jottre A. Parodontol. 1989; Vol. 8 (3):261-268.

4. Hoelscher D.C. The rationale for soft tissue grafting and vestibuloplastic in association with entosseous implants: a literature review . HoelscherD.C., Simons A.M., Mich.J. Dent. Assoc. 1996.

Vol. 78: 3: 56-64.

5. Hrudyanov A.I, Surgical methods of treatment of periodontal

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) diseases . Hrudyanov A.I., Erohyn A.I. Moscow: MYA, 2006: 128.

6. Lim H. Inhibition of mammalian collagenase, matrix metalloproteinase-1, by naturally-occurring flavonoids . Lim H., Kim H. Planta Med. 2007. Vol. 73 (12):1267-1274.

7. Metin M. Evaluation of autogenous graft used in vestibuloplastic . Metin M., Dolanmaz D., Alkan A. Int. Med. Res. 2003; Vol. 31: 335339.

8. Miller P.D. Periodontal plastic surgery . Curr. Opin. Periodontol.

1993;Vol. 21:136-143.

9. Mitchell D.L. Tissue reaction involving an intraoral skin graft and CP titanium abutments: a clinical report . Mitchell D.L., Synnott S.A., M. van Dercreek . Int. Oral Maxillofac. Implants. 1990; Vol. 5 (1): 79-84.

10. Pat. Ukraine №51699, MPK A61S5 / 002. A method of treating postoperative wounds of the oral mucosa . Pyuryk V.P., Ozhohan Z.G., Makhlynets N.P., Pyuryk Y.V. 15.02.2010 application; publ.

26.07.2010;14.

11. Pat. Ukraine №51642,MPK A61V1 / 24; A61S17 / 00. Method of modification of the tunnel vestibule plastic . Pyuryk V.P., Ozhohan Z.G., Gherelyuk V.I., Makhlynets N. P . 25.01.2010 application; publ.

26.07.2010;14.

12. Pawlikowska-Pawlega B. Effect of quercetin on the growth of mouse firoblast cells in vitro .Pol. J. Pharmacol. 1995; Vol. 47 (6): 531-535.

13. The effects of folic acid application on IL-1beta levels of human gingival fibroblasts stimulated by phenytoin and TNFalpha in vitro: a preliminary study. Dogan A., Tunca Y., Ozdemir A. Oral Sci. 2001;Vol. 43 (4): 255-260.

14 . Quarta M. Metric results of vestibuloplasty in unilateral cleft patients . Quarta M., Koch J. Craniomaxillofac. Surg. 1989; Vol. 17 (4): 175-178.

15. Wimmer G. Preprosthetic plastic soft-tissue surgery. Vestibular gingival extension with a free mucosal graft . Schweiz. Monatsschr.

Zahnnied. 2000;Vol. 100;5: 484-495. Чубій І. З., Рожко М.М. Особливості лікування генералізованого парадонтиту в екологічно забруднених регіонах Прикарпаття Івано-Франківський національний медичний університет Резюме: Метою дослідження є підвищення ефективності лікування хворих на генералізований пародонтит шляхом доповнення до комплексної терапії лазерного опромінення та препарату кверцетин. За результатами досліджень цілої низки вчених при застосуванні лазеротерапії з кверцетином прослідковується відновлення антиоксидантної системи, нормалізація потенціалу клітинних мембран, покращення засвоєння кисню тканинами і периферичного кровообігу, покращення реологічних властивостей крові пацієнта. У ході провення дослідження нами обстежено 90 хворих на генералізований парадонтит, що проживають на екологічно забруднених територіях Прикарпаття. Усім хворим до лікування вводили комплекс терапевтичних заходів, які є рекомендовані для загальноприйнятого лікування хворих на генералізований пародонтит. У 1 групі хворих (45 осіб) пацієнтам проводили пародонтальні аплікації з кверцетином у вигляді гелю під індивідуальну силіконову зубо-ясенну капу. Хворим 2 групи (45 осіб) наносили гель кверцетину на слизову оболонку ясен та активували лазерним опроміненням. З метою порівняльної характеристики двох груп проводили індексну оцінку стану тканин пародонту, біохімічні дослідження крові, рентгенографію, ультразвукову остеометрію кісткової тканини щелеп.

Результати дослідження показали, що використання лазерного опромінення в поєднанні з препаратом кверцетин у комплексному лікуванні хворих на генералізований пародонтит стимулює обмінні процеси в тканинах пародонта, зменшує ціаноз, набряк тканин пародонту. Отримані результати доводять, що використання лазеротерапії у комплексному лікуванні хворих на ГП І-ІІ ступеня розвитку забезпечує достовірне покращення клінічних показників ефективності лікування. Комплексне лікування хворих на генералізований пародонтит з використанням гелю кверцетину, який активували лазерним опроміненням, демонструє достовірно вищу ефективність над лікуванням базовою терапією та іншими способами застосування лазерного опромінення за клінічними показниками. Ключові слова: генералізований пародонтит, екологічно забруднені території, лазерне опромінення, кверцетин. Чубий И. З., Рожко М.М. Особенности лечения генерализированного пародонтита в экологически загрязненных регионах Прикарпатья Ивано-Франковский национальный медицинский университет Резюме: Целью исследования является повышение эффективности лечения больных на генерализированный пародонтит путем дополнения к комплексной терапии лазерного облучения и препарата кверцетин. По результатам исследований ряда ученых при применении лазеротерапии с использованием кверцетина прослеживается восстановление антиоксидантной системы, нормализация потенциала клеточных мембран, улучшение усвоения кислорода тканями и периферического кровообращения, улучшение реологических свойств крови пациента. В процессе исследования нами обследовано 90 больных на генерализированный пародонтит, проживающих на экологически загрязненных территориях Прикарпатья. Всем больным до лечения применяли комплекс терапевтических мероприятий, рекомендованных для общепринятого лечения больных на генерализированный пародонтит. В 1 группе больных (45 человек) пациентам делали пародонтальные аппликации с использованием кверцетина в виде геля под индивидуальную силиконовую зубно-десенную капу. Больным 2 группы (45 человек) накладывали гель кверцетина на слизистую оболочку десен и активировали лазерным облучением. С целью сравнительной характеристики обеих групп производили индексную оценку состояния тканей пародонта, биохимические исследования крови, рентгенографию, ультразвуковую остеометрию костной ткани челюстей. Результаты исследований показали, что использование лазерного облучения в сочетании с препаратом кверцетин в комплексном лечении больных на генерализированный пародонтит стимулирует обменные процессы в тканях пародонта, уменьшает цианоз, отек тканей пародонта. Полученные результаты доводят, что использование лазеротерапии в комплексном лечении больных на ГП І-ІІ степени развития обеспечивает достоверное улучшение клинических показателей эффективности лечения. Комплексное лечение больных на генерализированный пародонтит с использованием геля кверцетина, который активировали лазерным облучением, демонстрирует достоверно высшую эффективность перед лечением базовой терапией и другими методами использования лазерного облучения по клиническим показателям. Ключевые слова: генерализированный пародонтит, экологически загрязненные территории, лазерное облучение, кверцетин.

Received 07.09.2015.

91

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) УДК 616.314.(07)

Шешукова О.В. Діагностичні критерії при виборі методу лікування періодонтиту тимчасових зубів ВДНЗ «Українська медична стоматологічна академія», Україна Резюме. Було обстежено 38 дітей віком від 5 до 9 років із хронічним періодонтитом тимчасових зубів. Видалені у них з приводу хронічного періодонтиту зуби оцінювали за рівнем резорбції, використовуючи розроблену класифікацію видів резорбції коренів тимчасових зубів. Аналіз даних дослідження свідчить, що хронічне запалення періодонту тимчасових зубів призводить до прискорення початку резорбції їх коренів на 2,5-4,5 роки. При визначенні „дуже ранньою початкової” та „дуже ранньою прогресуючої” патологічної резорбції доцільно видалення тимчасового зуба. Врахування ступеня патологічної резорбції може бути додатковим діагностичним критерієм при виборі методу лікування хронічного періодонтиту тимчасового зуба. Ключові слова: тимчасовий зуб, хронічний періодонтит, патологічна резорбція.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Ускладнення карієсу займають чільне місце серед стоматологічних захворювань у дітей. Висока поширеність періодонтитів свідчить про недостатньо ефективну первинну та вторинну профілактику в цілому та недосконалі методи лікування карієсу і пульпітів [1]. Ефективне лікування періодонтитів тимчасових зубів залишається ще невирішеною задачею у практичній роботі лікаря-стоматолога педіатра. Це пов’язане як з анатомофізіологічними особливостями будови періодонту в дитячому віці і, виходячи з цього, особливостями клінічного перебігу, так і з недосконалістю методів діагностики, лікування, реабілітації дітей, хворих на періодонтити тимчасових зубів. Питання лікування хронічного періодонтиту тимчасових зубів продовжує бути невирішеним остаточно, незважаючи на розширення спектру лікувальних засобів, що застосовуються місцево. Існуючі Протоколи надання медичної допомоги населенню за спеціальністю «Дитяча терапевтична стоматологія», 2007, досить широко трактують показання до вибору консервативного методу лікування періодонтиту. Діагноз визначається на основі клінічних симптомів та даних рентгенологічного дослідження, яке дає загальну уяву тільки про обсяг процесу резорбції. Показання до видалення зуба передбачають резорбцію більш ніж на 1/3 кореня, не зважаючи на вік, в якому виявлена така резорбція. Однак, більша частина рентгенологічних проявів не дозволяє точно диференціювати різні форми деструктивних процесів і при діагностиці необхідно враховувати зв’язок клінічних, рентгенологічних морфологічних змін [2]. На жаль, основним у практиці дитячого стоматолога залишається визначення показань до хірургічного чи консервативного лікування відповідно до віку дитини. Висновок щодо терапевтичного лікування чи видалення зуба лікарстоматолог визначає виходячи із віку дитини та часу прорізування зуба [3]. Нами визначено, що під впливом хронічного запалення процеси резорбції в періодонті можуть початися незалежно від вікового чинника і задовго до початку його дії [4]. Тому метою дослідження стало визначення додаткових діагностичних критеріїв до вибору методу лікування періодонтиту тимчасового зуба. Матеріал і методи дослідження Обстежено 38 дітей віком від 5 до 9 років із хронічним періодонтитом тимчасових зубів. Діагноз визначали за міжнародною класифікацією стоматологічних хвороб на основі МКХ-10 (К 04.4, К 04.5). Встановлення діагнозу здійснювали на підставі з’ясування скарг, анамнезу та результатів об’єктивного обстеження, а також рентгенографії. Особливу увагу звертали на анамнез захворювання, кратність попередніх звертань до стоматолога із приводу лікування хронічного періодонтиту. Рентгенологічне обстеження проводилося для діагностики

92

форми деструктивного ураження періодонту, а також для вибору методу подальшого лікування зуба. На рентгенограмах оцінювали розташування ділянки ураження кісткової тканини та вимірювали їх розміри у горизонтальному та вертикальному напрямку, визначали стан та цілісність компактної пластинки фолікула постійного зуба. Видалені зуби оцінювали за рівнем резорбції, використовуючи класифікацію видів резорбції коренів тимчасових зубів за Т.Ф.Виноградовою (1968) та розроблену особисто класифікацію [3]. Ступінь резорбції «дуже рання початкова» визначали при резорбції хоч одного кореня зуба на довжину до 1/3 у віковий період стабілізації кореня зуба. Щодо першого тимчасового моляру, то це вік від 4,0 до 6,5 років. Для другого тимчасового моляру ступінь «дуже рання початкова» резорбція у віці 4,5-7,5 років визначалася при резорбції кореня до 1/3 довжини. Резорбція першого тимчасового моляру більш, ніж на 1/3 у віці від 4,5 до 6,5 років, а другого тимчасового моляру у дитини віком від 4,5 до 7,5 років визначали як «дуже ранню прогресуючу». При визначенні резорбції коренів першого тимчасового моляру в дитини віком від 6,5 до 8,5 років на рівні від 1/3 до 2/3 кореня її характеризували як «ранню прогресуючу». Щодо другого тимчасового моляру, то така стадія нами визначалася при резорбції коренів на рівні від 1/3 довжини до 2/3 у віці дитини від 7,5 до 9, 5 років.

Результати дослідження та їх обговорення За результатами проведеного дослідження визначено, що при патологічній резорбції, яка обумовлена хронічним запальним процесом, резорбція коренів тимчасових зубів завжди іде інтенсивніше і рентгенологічно супроводжується явищами деструкції кістки. Наявність хронічного запалення у періодонті тимчасового зуба значно прискорює резорбцію його коренів, що вже розпочалася відповідно до фізіологічних вікових процесів. Рентгенологічне дослідження та аналіз віку дитини і стану видалених зубів дозволили установити ознаки фізіологічної прогресуючої резорбціі у 2,6 % досліджених зубів. „Дуже ранній, початковий” ступінь патологічної резорбції виявлений у 7,9%, „дуже ранній прогресуючий” визначений у 47,4 % видалених зубів, „ранній прогресуючий” – у 38,8% досліджених зубів. Тобто, стан значно вираженої резорбції коренів при хронічному запаленні в періодонті припадає на віковий період, для якого в нормі характерна відсутність ознак резорбції (період стабілізації кореня) більш, ніж в половині випадків – 55,3%. Всі ці зуби за даними анамнезу захворювання неодноразово ліковані із приводу хронічного періодонтиту та його загострення. Клінічні прояви захворювання нормалізувалися в середньому протягом 63+13 днів, після чого виникало загострення. У більшості зубів, досліджених після видалення, визначений менший за обсягом об’єм резорбції кореня, ніж за даними рентгенографії. Але, більш ніж у половині випадків, запалення в періодонті тимчасового зуба супроводжувалося формуванням осередку гранулювання. Найчастіше визначалася 2 стадія формування осередку гранулювання - виникнення дефекту кістки через резорбцію компактної і губчатої речовини навколо верхівок коренів, що також резорбовані. Кісткова пластинка між осередком і фолликулом зменшена, але збережена. У тимчасових молярах часто можна спостерігати різний характер запалення і різний стан коренів. Тому врахування ступені патологічної резорбції найбільш ураженого кореня є основним чинником при визначенні консервативної межі лікування тимчасового зуба. Для ілюстрації наведемо клінічний приклад. Пацієнт М., 2008 р.н., на момент обстеження і лікування дитині виповнилося 7 років. 16.02.2015р. батьки з дитиною звернулися на прийом зі скаргами на біль в зубі на нижній щелепі зліва,

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

При дослідженні видаленого зуба виявлена резорбція медіального кореня до 1/3, порозність та узурованість внутрішньої поверхні коренів, перфорація внутрішньої поверхні дистального кореня внаслідок патологічної резорбції. Разом із коренем видалена гранульома, що фіксована до верхівки дистального кореня. Зважаючи на вік дитини, групову належність зуба та параметри фізіологічної вікової резорбції визначено, що хронічне запалення у періодонті призвело ранньої прогресуючої патологічної резорбції кореня. Таким чином, виходячи із строків фізіологічної резорбції коренів визначаємо, що при хронічному запаленні в періодонті резорбція розпочинається на 2,5-4,5 роки раніше. Аналіз отриманих даних свідчить, що досліджені зуби із „дуже раннім початковим” та „дуже раннім прогресуючим” ступенем патологічної резорбції в результаті безуспішного терапевтичного лікування були видалені. Рис. 1. Рентгенограма пацієнта М.

що посилюється при накушуванні. Зі слів батьків зуб раніше неодноразово лікований. Об’єктивно: обличчя асиметричне за рахунок набряку нижньощелепної ділянки зліва, піднижньощелепні лімфатичні вузли збільшені зліва, при пальпації рухомі, болісні.

Status localis: у 75 пломба на жувальній поверхні, зуб змінений у кольорі, перкусія вертикальна та горизонтальна болісна. Слизова оболонка альвеолярного відростку в ділянці 75 гіперемована, набрякла, пальпація болісна. КПВ+кп=4, ГІ за Федоровим-Володкіною = 2,5; проба Писарєва-Шиллєра – негативна. Попередній діагноз – субкомпенсована форма активності карієсу, загострення хронічного періодонтиту 75 зуба. На рентгенограмі зуба 75 від 16.02.2005р.: резорбція кісткової тканини у ділянці фуркації 75 без чіткої межі, резорбція дистального кореня на 1/3 довжини (рис. 1). Діагноз: Субкомпенсована форма активності карієсу, загострення хронічного гранулюючого періодонтиту 75. План лікування. Показане видалення 75, зважаючи на ступінь резорбції кореня зуб. Лікування: під мандибулярною та щічною анестезією Sol.Lidocaina 2% видалений 75. Гемостаз (рис. 2).

Рис.2. Видалений зуб 75 пацієнта М.

Висновок Враховуючи, що патологічна резорбція коренів розширює покази до хірургічного лікування періодонтитів тимчасових зубів та на основі проведеного вивчення стану резорбції коренів тимчасових зубів при хронічному запаленні періодонту вважаємо за доцільне видалення зубів при визначенні дуже ранньої прогресуючої та ранньої прогресуючої патологічної резорбції їх коренів. Література 1. Каськова Л.Ф. Активность кариеса временных зубов и его осложнений у детей с факторами риска /Л.Ф.Каськова, О.В. Шешукова //Український стоматологічний альманах. – 2001. – №6.

– С.81–83.

2. Громов О. В. Сравнительная характеристика различных методов рентгенологического исследования стоматологических больных / О. В. Громов, Р. Э. Василенко, Д. А. Миончинский // Современная стоматология. – 2009. – №4. – С. 139–141.

3. Хоменко Л.А. Врачебные вмешательства в корневых каналах временных зубов. Часть 1. Лечить или не лечить?/ Л.А.Хоменко, Н.В.Биденко, А.И.Зеленкова //Современная стоматология. – 2008.

– №1. – С.99–107 4. Шешукова О.В. Вплив хронічного запалення періодонта тимчасового зубу на резорбцію його коренів/ О.В.Шешукова // Український стоматологічний альманах.-2005.-№6.-С.51-53.

References 1. Kaskova L.F., Sheshukova O.V. Activity of caries of temporary teeth and its complications at children with risk factors. Ukrainskiy stomatologichniy almanah. 2001; 6; 81-83.

2. Gromov O.V., Vasilenko R.E., Mionchinskiy D.A. The comparative characteristics of different methods of radiological research of dental patients. Sovremennaya stomatologiya. 2009; 4: 139-141.

3. Homenko L.A., Bidenko N.V., Zelenkova A.I. Medical interventions in root channels of temporary teeth. Part 1. To treat or not to treat? Sovremennaya stomatologiya. 2008; 1; 99-107.

4. Sheshukova O.V. Influence of a chronic inflammation in a periodontium of temporary tooth on a resorption of its root. // Ukrainskiy stomatologichniy almanah.2005; 6; 51-53. Шешукова О.В. Диагностические критерии при выборе метода лечения периодонтита временных зубов ВГУЗ Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия» Резюме. Обследовано 38 детей в возрасте от 5 до 9 лет с хроническим периодонтитом временных зубов. Удаленные у них по поводу хронического периодонтита зубы оценивали по уровню резорбции, используя разработанную классификацию видов резорбции корней временных зубов. Анализ данных исследования свидетельствует, что при определении очень ранней начальной и очень ранней прогрессирующей патологической резорбции, целесообразно удаление временного зуба. Определение степени патологической резорбции может быть дополнительным диагностическим критерием при выборе метода лечения хронического периодонтита временного зуба. Ключевые слова: временный зуб, хронический периодонтит, патологическая резорбция.

93

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) O.V. Sheshukova Diagnostic Criteria in Choosing a Method of Deciduous Teeth Periodontitis Treatment Ukrainian Medical Stomatological Academy, Poltava, Ukraine Abstract. The study involved 38 children at the age of 5 to 9 years with chronic periodontitis of deciduous teeth. Exctracted teeth on account of chronic periodontitis were evaluated according to the level of resorption using the developed classification of resorption of deciduous teeth roots.

According to the analysis of the research data chronic periodontitis

of deciduous teeth led to faster resorption of their roots earlier by 2.54.5 years. Exctraction of deciduous tooth is advisable in determining of the “very early primary” and “very early progressive” pathological resorption. Considering the degree of pathological resorption may be an additional diagnostic criterion when choosing a method of treatment of deciduous tooth chronic periodontitis.

Keywords: deciduous tooth, chronic periodontitis, pathological resorption. Надійшла 07.09.2015 року.

УДК 616-071+616-08+616.12-008.313

Якубовська І.О., Офорі Ішмаель Ніі, Курилів Г.М., Лібрик О.М. Особливості перебігу фібриляції передсердь у хворих на гострий міокардит Івано-Франківський національний медичний університет Резюме. У патогенезі, діагностиці та лікуванні фібриляції передсердь (ФП) залишається багато відкритих питань, одним з яких є роль запалення. Тому метою нашого дослідження було вивчення передумов виникнення та перебігу пароксизмальної та персистуючої форм ФП у хворих із гострим міокардитом. Робота базується на ретроспективному аналізі історій хвороб 60 хворих, які проходили лікування з приводу гострого міокардиту (ГМ), зумовленого внутрішньоклітинними інфекціями (вірус герпеса 1,2 4, 5 типів). У 11 з них діагностовано пароксизмальна або персистуюча форми ФП – основна група. 49 осіб з ГМ без порушень ритму склали контрольну групу. Усі особи дослідної та контрольної груп порівнювали за віковим та гендерним розподілом. Оцінювали клінічний перебіг, дані ЕхоКГ, імунологічну картину до та після лікування. Виявлено, що у хворих із аритміями серця гірший клінічний перебіг та подовжені терміни одужання. Також в групі ФП достовірно нижча фракція викиду ЛШ та вищі його об’ємні показники (КСО та КДО). У хворих з ФП достовірно зменшена кількість лімфоцитів, а також кількість CD4+CD25+reg лімфоцитів, та вищі рівні С-реактивного протеїну. У хворих з ФП після лікування відзначено недостатнє повернення рівня ІL-6 до норми. Таким чином, у когорті міокардитів, зумовлених внутрішньоклітинними інфекціями, необхідно виділяти окремо групу з ФП. Для таких пацієнтів характерне формування синдрому хронічного запалення низької інтенсивності, яке проявляється важчим клінічним перебігом та сповільненими темпами одужання. Одним з його маркерів може бути присутність аритмії, у даному випадку ФП. До показників об’єктивізації несприятливого перебігу можна також віднести знижену фракцію викиду, вищі КДО і КСО ЛШ, а також схильність до гіперкоагуляції, гіперагрегації, неадекватність імунної відповіді. Ключові слова: фібриляція передсердь, хронічне запалення низької інтенсивності, внутрішньоклітинні інфекції.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Фібриляція передсердь (ФП) – одна з найбільш поширених аритмій зі складним та багатофакторним патогенезом, що вражає близько 1% всієї популяції [1]. Поширеність асоційована з віком. Якщо в групі до 65 років вона фіксується у 0,9% осіб, то у старших – вже в 5% [13]. Незважаючи на пароксизмальний початок в більшості випадків, близько 25% випадків ФП завершується хронічною формою; практично у половини осіб аритмія має рецидивуючий характер [15]. Значна частка таких епізодів стає причиною виникнення інвалідизуючих ускладнень, високої смертності, а також погіршення якості життя [9, 12, 14].

94

Недосконалість своєчасної діагностики та лікування фібриляції передсердь пов’язані зі складним та не до кінця зрозумілим патогенезом даної недуги. В останні роки активно вивчається також і роль запалення. Зокрема показано зв’язок цілої низки цитокінів (CRP, TNF, IL-2, IL-6, IL-8 та ін. з виникненням, прогресуванням і/або частотою виникнення ускладнень [18]. Проте залишається відкритим запитання: запалення при ФП - це причина чи його наслідок та наскільки важливою є роль запального процесу у виникненні та прогресуванні недуги. З’ясування цих запитань могло б, змінити парадигму клінічних підходів до діагностики та лікування ФП. Тому метою нашого дослідження було вивчення передумов виникнення та перебігу пароксизмальної та персистуючої форм фібриляції передсердь у хворих із гострим міокардитом. Матеріал і методи дослідження Відбір пацієнтів у дослідження відбувався відповідно до критеріїв включення: вік від 18 до 75 років, згода пацієнта на участь у дослідженні та підписання ним наданої форми інформованої згоди, комплаєнс хворого, наявність клінічних, лабораторних та інструментальних критеріїв гострого міокардиту (ГМ) та фібриляції передсердь відповідно до протоколу надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія». До критеріїв виключення були віднесені: хворі з ІХС та серцевою недостатністю вище ІІ класу важкості, наявність у хворих вірусного гепатиту В чи С, або позитивні маркери вірусних гепатитів В чи С, підтвердженого цирозу чи раку печінки, наркотична та алкогольна залежність, ВІЛінфекція, соматична патологія у стані декомпенсації, онкологічні захворювання були виключені також з дослідження. Робота базується на ретроспективному аналізі історій хвороб 60 хворих, які проходили лікування в ОККД м. Івано-Франківськ з приводу гострого міокардиту (ГМ), зумовленого внутрішньоклітинними інфекціями, в 2005-2006 роках. У 11 з них діагностовано пароксизмальна або персистуюча форми ФП, верифіковані за загальноприйнятими клінічними та функціональними методиками, – основна група. 49 осіб з ГМ без порушень ритму склали контрольну групу. Усі особи дослідної та контрольної груп були порівнювані за віковим та гендерним розподілом. Лікування пацієнтів обох груп тривало в середньому 23±5 днів. У всіх досліджуваних, окрім скарг та особливостей клінічного перебігу, аналізували особливості біохімічного та загального аналізів крові, ехокардіографічні та імунологічні дані. Окремо оцінювали динаміку утворення антитіл

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Таблиця 1. Розподіл хворих контрольної та дослідної груп за частотою виникнення скарг до та після лікування Контрольна група Дослідна група Скарги (n=49) (n=11) до після до після Біль в грудній клітці 31 (63,3) 7 (14,3) 6 (54,6) 5 (45,5) Дискомфорт в ГК 20 (40,8) 4 (8,2) 3 (27,3) 3 (27,3) Задишка 31 (63,3) 11 (22,5) 9 (81,8) 7 (63,6) Задуха 8 (16,3) 2 (4,1) Кашель 12 (24,5) 3 (6,1) 1 (9,1) 1 (9,1) Запаморочення 26 (53,1) 9 (18,4) 2 (18,2) Серцебиття 28 (57,2) 6 (12,3) 9 (81,8) 3 (27,3) Аритмія 7 (14,3) 2 (4,1) 4 (36,4) 1 (9,1) Дискомфорт в пр.

5 (10,2) 2 (4,1) 2 (18,2) 1 (9,1) підреб. Головний біль 10 (20,4) 7 (14,3) 1 (9,1) 3 (27,3) Головокружіння 10 (20,4) 6 (12,3) 2 (18,2) 2 (18,2) Слабість 26 (53,1) 16 (32,7) 3 (27,3) 5 (45,5) Зниження 8 (16,3) 2 (4,1) 1 (9,1) 4 (36,4) працездатності Втомлюваність 11 (22,5) 6 (12,3) 2 (18,2) 3 (27,3) Шум у вухах 14 (28,6) 7 (14,3) 1 (9,1) Розлади пам’яті 4 (36,4) Порушення сну 1 (2,1) 2 (18,2) Сонливість вдень 1 (2,1) Дратівливість 8 (16,3) 3 (6,1) 4 (36,4) Тривожність 28 (57,2) 12 (24,5) 5 (45,5) Набряки н/к 4 (8,2) 1 (2,1) 2 (18,2) Примітки: 1. Вказані абсолютні числа; 2. В дужках вказаний відсоток осіб до кількості обстежених IgG до вірусів герпесу 1,2 4, 5 типу. Статистичне опрацювання отриманих результатів проводили з використанням стандартного пакету програми “Statistica 7.0 for Windows”. Вірогідність відмінностей між залежними та незалежними варіантами оцінювали за допомогою t-критерію Стюдента; відмінність вважали достовірною при p<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення При аналізі частоти виникнення скарг в обох групах виявлені суттєві відмінності як на початку лікування, так і на момент виписки (табл. 1). Так, на момент поступлення в осіб контрольної групи частіше виникали дискомфорт в грудній клітці (40,8%), кашель (27,3%), що суттєво відрізнялось від частоти вказаних скарг у дослідній групі, 24,5% і 9,1% відповідно. В цій же групі удвічі частіше у пацієнтів фіксували головний біль і слабість. Варто відзначити переважання скарг щодо емоційної сфери у хворих даної групи. Так, якщо дратівливість та тривожність були зафіксовані у 16,3% і 57,2% випадків, то на момент поступлення хворі дослідної групи (з порушенням ритму) не подавали означених скарг взагалі. Також для хворих контрольної групи було характерно частіше виникнення втомлюваності і зниження працездатності. Для осіб дослідної групи переважали відчуття серцебиття, порушення ритму серця, задишки та відчуття дискомфорту у правому підребер’ї. Удвічі частіше у хворих з виникнення пароксизмальної або персистуючої форм ФП фіксувалися набряки нижніх кінцівок, 18,2% проти 8,2% – в контрольній. Цікавою була динаміка скарг на момент виписки хворих. Можна констатувати, що процес одужання відбувався значно повільніше саме в осіб дослідної групи, і за більшістю скарг вони переважали пацієнтів контрольної. Так, для прикладу, утричі частіше в дослідній групі фіксувались скарги на задишку та дискомфорт у грудній клітці, 63,6% і 22,5% та 27,3% і 8,2% відповідно. Хоча відсоток хворих, у яких спостерігалося серцебиття і зменшився істотно за час лікування в цій групі (з 81,8% до 27,3%), все ж він переважав такий в контрольній групі (12,3%). Виникнення упродовж стаціо-

Таблиця 2. Розподіл хворих контрольної та дослідної груп за клінічними ознаками до та після лікування Контрольна група Дослідна група Ознаки (n=49) (n=11) до після до після В анамнезі: МЕС 1 (9,1) дефі/кардіоверсія 4 (36,4) Кровотечі 1 (2,1) Загальний стан задовільний 42 (85,7) 47(95,9) 6 (54,6) 8 (72,7) -середній 6 (12,3) 2 (4,1) 4 (36,4) 2 (18,2) -важкий 1 (2,1) 1 (9,1) 1 (9,1) Підвищення температури 14 (28,6) 2 (4,1) 6 (54,6) 3 (27,3) Блідість шкіри 7 (14,3) 4 (8,2) 2 (18,2) 3 (27,3) Акроціаноз 2 (4,1) 4 (36,4) 2 (18,2) Ціаноз 4 (8,2) 2 (18,2) 1 (9,1) Іктеричність 2 (4,1) 1 (2,1) 2 (18,2) 1 (9,1) Набряклість вен шиї 2 (4,1) 2 (18,2) 2 (18,2) Пітливість 17 (34,7) 7 (14,3) 4 (36,4) 2 (18,2) Жорстке дихання 7 (14,3) 3 (6,1) 2 (18,2) 1 (9,1) Застійні хрипи з одного боку 2 (4,1) 3 (27,3) 1 (9,1) ЧД 18-25/хв.

40 (81,6) 45(91,8) 8 (72,7) 9 (81,8) ЧД 26-35/хв.

4 (8,2) 4 (8,2) 3 (27,3) 2 (18,2) ЧД більше 36/хв.

2 (4,1) SaO2 95-100% 42 (85,7) 48(97,9) 6 (54,6) 8 (72,7) SaO2 85-94% 4 (8,2) 1 (2,1) 4 (36,4) 3 (27,3) 1 (9,1) SaO2  85% Ослаблені тони серця 14 (28,6) 6 (12,3) 7 (63,6) 7 (63,6) Аритмія 13 (26,5) 2 (4,1) 11 (100) 6 (54,6) ЧСС 50-70/хв.

6 (12,3) 3 (6,1) 1 (9,1) ЧСС 71-90/хв.

32 (65,3) 39(79,6) 4 (36,4) 8 (72,7) ЧСС > 90/хв.

11 (22,5) 7 (14,3) 6 (54,6) 3 (27,3) АТ > 139/89 мм.рт.ст.

17 (34,7) 11(34,7) 8 (72,7) 3 (27,3) Гіпотензія 2 (4,1) 2 (18,2) Збільшення печінки 10 (20,4) 4 (8,2) 4 (36,4) 2 (18,2) Примітки: 1. Вказані абсолютні числа; 2. В дужках вказаний відсоток осіб до кількості обстежених

нарного лікування порушень ритму викликало, якщо можна так сказати «реверсію» і більшість інших скарг, в основному за рахунок повільного одужання. Так, для прикладу, якщо головний біль та слабість частіше виникали на момент госпіталізації саме в контрольній групі, то вже на момент виписки ці феномени були характерні для більшої частини осіб дослідної групи. Схожі закономірності були відзначені і для скарг, що відображали стан емоційної сфери. Так, якщо на початку лікування дратівливість та тривожність переважали у хворих контрольної групи, то вже на момент виписки – у хворих дослідної групи. Окремо варто відзначити наростання частоти скарг когнітивного характеру, а саме стан пам’яті, сну та працездатності. На момент виписки зі стаціонару в осіб контрольної групи не було відзначено означених клінічних феноменів взагалі. Натомість 36,4% дослідної групи вказували на розлади пам’яті, і 18,2% - порушення сну. Характерні закономірності були стверджені і під час аналізу даних об’єктивного обстеження (табл. 2), (рис. 1). Так, для прикладу, якщо в контрольній групі від цукрового діабету страждали 4,1%, то в дослідній таких осіб було більше третини (36,4%). Така сама кількість осіб мала в анамнезі епізоди порушень ритму, які були успішно проліковані шляхом хімічної і/або електричної кардіоверсії. Близько 20% осіб дослідної групи (з порушеннями ритму серця), на відміну від контрольної, мали супутні захворювання внутрішніх органів. При аналізі особливостей клінічного перебігу міокардиту виявлено, що пароксизмальні чи персистуючі епізоди ФП істотно його погіршують. Для прикладу, якщо на момент виписки в контрольній групі було 95,9% осіб, що характеризували свій загальний стан як задовільний, то в дослідній їх було тільки 72,7%; 18,2% хворих мали середній стан важкості, а одна особа була переведена у важкому стані для подальшого лікування в інший лікувальний заклад. Ознаки вираженої серцевої недостатності (акроціаноз, ціаноз, неадек-

95

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Рис. 1. Розподіл осіб контрольної та дослідної груп за частотою супутніх захворювань, %

ватна пітливість та набряклість шийних вен) зберігалися на момент виписки чи переводу в інший лікувальний заклад для 18% хворих з ФП. Вказані закономірності були стверджені при оцінці сатурації крові, виміряної приліжковим пульсоксиметром. Якщо в контрольній групі оптимальної сатурації кисню вдалося досягти практично у всіх осіб, то у хворих з епізодами порушень ритму – тільки у 80%. Більше половини осіб вказували на відчуття порушення ритму серця, що може суттєво погіршувати якість життя. Щоправда, об’єктивно цей показник був удвічі меншим і склав 27,3%. Для порівняння, в контрольній групі було тільки 14,3% осіб, у яких була відзначена ЧСС вище 90/хв. Були відзначені й інші закономірності, які вказували на важчий клінічний перебіг міокардиту в осіб з порушенням ритму. Порівняння параметрів біохімічного аналізу крові (який оцінювався одноразово, на момент госпіталізації) не виявив значних відмінностей. Порівняння параметрів ЕхоКГ виявило, що в дослідній групі вже на момент госпіталізації була достовірно нижча фракція викиду (табл. 3). До моменту виписки зі стаціонару відзначалась тенденція до збільшення ФВ ЛШ як в контрольній, так і дослідній групах, проте в середньому нижчі значення були характерні для осіб з порушенням ритму. Достовірних змін зазнали також об’ємні параметри ЛШ. Як на початку, так і після лікування значення КСО та КДО ЛШ хворих дослідної групи були достовірно вищі, ніж у хворих контрольної групи. Значення лівого передсердь та величина легеневої гіпертензії мали тенденцію до переважання в осіб дослідної групи, проте різниця не була достовірною. Інші параметри ЕхоКГ в обох групах були схожі. У цілому можна констатувати, що для хворих на гострий міокардит, зумовлений внутрішньоклітинними інфекціями та ФП, характерний важчий клінічний перебіг та сповільнений темп одужання. Ряд цікавих закономірностей було виявлено також при аналізі показників імунологічного захисту (табл. 4). Насамперед варто відзначити, що у хворих контрольної групи зміни імунологічного статусу впродовж лікування характеризувалися позитивною динамікою. Більшість показників повернулися до нормальних значень упродовж трьох тижнів. У хворих із порушенням ритму (дослідна група) навіть на момент виписки ряд ключових параметрів були порушеними, зокрема: - відносна лімфопенія в периферичній крові; - знижений рівень CD4+, CD8+ , лімфоцитів; - знижений імунорегуляторний індекс CD4+/CD8+;

96

Таблиця 3. Розподіл хворих контрольної та дослідної груп за клінічними ознаками ЕхоКГ до та після лікування (M±m) Контрольна група Дослідна група Параметри (n=49) (n=11) до після до після Ао 3,0±0,2 3,0±0,1 3,5±0,3 3,4±0,3 ЛП 3,6±0,4 3,4±0,3 4,3±1,8 4,2±1,2 КДР 5,0±0,9 4,9±0,7 5,9±0,6 5,6±0,5 КСР 3,6±0,5 3,5±0,4 4,9±0,5 4,6±0,5 КДО 148,7±7,9 147,2±4,6 190,1±11,3* 183,4±9,4 КСО 73,5±3,4 69,2±2,8 109,6±4,6* 102,7±3,8 ПШ 2,8±0,2 2,7±0,2 3,2±0,3 3,1±0,4 Тмшп 1,0±0,1 1,1±0,1 0,8±0,1 0,7±0,1 Тзслш 0,9±0,1 0,9±0,1 0,75±0,1 0,8±0,1 Сепарація 0,7±0,1 0,7±0,1 1,3±0,2 1,2±0,1 Гіпокінез + ++ + дифузний ЛШ ФВ 52,2±2,5 53,2±1,7 41,6±2,8* 43,4±2,7 Легенева 27,4±5,4 12,6±3,6 34,3±4,9 27,4±3,8 гіпертензія Примітки: 1. Вказані середні значення показників по групах; 2. * - вказано стандартне відхилення даних між контрольною та дослідними групами на початку лікування, р0,05; 3.  - вказано стандартне відхилення даних між контрольною та дослідними групами на момент виписки, р0,05

- знижений рівень CD4+CD25+reg лімфоцитів; - недостатні показники гуморального імунітету; - вищий рівень СРП і ІЛ-6 як до, так і після курсу лікування. У хворих з ФП достовірно зменшена кількість лімфоцитів може свідчити про виснаження клітинного імунітету на тлі супутньої патології та персистенції внутрішньоклітинної інфекції. Для прикладу, на початку лікування в контрольній групі кількість лімфоцитів складала 3,72±0,3х109/л, в дослідній групі – 1,12±0,1х109/л, р0,05. Після лікування дана закономірність зберігалася: в контрольній групі цей Таблиця 4. Розподіл хворих контрольної та дослідної груп за імунологічними параметрами крові до та після лікування (M±m) Контрольна група Дослідна група Ознаки (n=49) (n=11) до після до після Лейкоцити х109/л 6,7±0,7 5,8±0,6 7,5±0,5 5,9±0,6 9 Нейтрофіли х10 /л 2,78±0,1 2,30±0,1 2,82±0,2 2,60±0,6 9 Лімфоцити х10 /л 3,72±0,3 2,6±0,2 1,12±0,1* 1,26±0,2 Моноцити х109/л 0,9±0,3 0,11±0,2 0,12±0,1 0,10±0,2 ШОЕ, мм/год 16,3±1,2 8,9±1,4 19,2±1,4 12,6±1,2 СРП, мг/л 9,18±1,3 4,3±1,2 17,12±1,2* 11,1±1,1 ІЛ-6 крові, пг/л 8,4±0,9 5,8±0,6 13,6±0,8* 9,4±0,6 Ступінь агрегації 84,5±4,7 83,2±3,3 98,2±3,8* 94,5±4,2 тромбоцитів, % Час агрегації 496,3±23,5 476,2±17,4 561,9±18,6* 501,6±14,7 тромбоцитів, с Швидкість агрегації 22,4±3,6 19,1±2,4 27,6±2,6 24,8±2,8 тромбоцитів, %/хв. Фібриноген, г/л 3,9±0,7 4,1±0,6 4,7±0,5 4,6±0,3 IgA, г/л 0,7±0,1 0,8±0,1 0,9±0,2 0,8±0,1 IgG, г/л 7,5±0,8 7,7±0,1 8,4±0,5 8,5±0,2 IgM, г/л 1,8±0,1 1,7±0,2 1,6±0,1 1,7±0,1 CD3+,% 42,3±2,4 38,5±2,6 56,5±1,8* 50,3±2,2 CD22+, % 14,6±1,8 12,2±2,2 12,5±1,3 13,6±1,9 CD4+ ,% 22,5±1,2 29,3±1,6 18,8±1,5 19,6±1,6 CD8+ ,% 20,1±1,4 18,3±1,7 17,3±1,2 16,2±1,4 CD4+CD25+reg ,% 22,3±1,7 21,3±1,5 16,9±1,8* 15,3±1,5 CD4+/CD8+ 1,1±0,2 1,6±0,3 1,1±0,2 1,2±0,2 Примітки: 1. Вказані середні значення показників по групах; 2. * - вказано стандартне відхилення даних між контрольною та дослідними групами на початку лікування, р0,05; 3.  - вказано стандартне відхилення даних між контрольною та дослідними групами на момент виписки, р0,05

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

показник склав 2,6±0,2х109/л, а в дослідній залишався низьким – 1,26±0,2х109/л, р0,05. Імунорегуляторний індекс (СД4+/СД8+) виявився зниженим на початку захворювання у всіх хворих обох груп. Після лікування відзначилась його нормалізація в контрольній групі (без порушень ритму) і не змінився в групі хворих з ФП. При вивченні кількості CD4+CD25+reg лімфоцитів виявлено їх нижчий рівень у групі хворих з ФП як до, так і після лікування. Для прикладу, в контрольній групі як на початку, так і наприкінці лікування їх число хоча і було дещо знижене, проте знаходилося в рамках нормальних коливань: 22,3±1,7% і 21,3±1,5%, відповідно. В дослідній групі вже на момент госпіталізації число регуляторних клітин даного класу було достовірно нижчим, 16,9±1,8%, р0,05. Наприкінці перебування в стаціонарі їх кількість ще дещо знизилась, що може свідчити про пролонгований перебіг запального процесу в даній групі хворих, адже саме ці регуляторні Т-хелпери здійснюють контроль за інтенсивністю запального процесу. Недосконалість імунної відповіді в даному аспекті може бути причиною затяжного запального процесу в міокарді, що в свою чергу дає підстави до виникнення пароксизмів аритмії. Разом з тим виникає запитання чи є ФП маркером несприятливого перебігу міокардиту чи, навпаки, присутність аритмії підтримує хронічне запалення? В цьому відношенні рядом вчених показано, що саме група внутріклітинних міокардіальних інфекцій часто є причиною прямої цитопатичної дії в кардіоміоцитах міокарду та, особливо, в елементах провідної системи з їх дегенерацією та локальним розростанням сполучної тканини. В такому випадку тривало персистуючі інфекції є прямою причиною виникнення аритмій серця [19]. Це ще один доказ на користь хронізації запалення, адже саме цей тип клітин відповідає за протизапальні механізми та репарацію. Дефект роботи CD4+CD25+reg є предиспозицією і до формування аутоімунних порушень [2, 4, 16]. Стосовно гуморального імунітету. Низький рівень активованих В-лімфоцитів (СД22+) – плазматичних клітин – спостерігався в обох групах і фактично не відрізнявся. Це корелювало з недостатнім рівнем продукції антитіл IgG. Тобто, можна відзначити неадекватність гуморальної імунної відповіді у хворих на міокардит, спричинений внутріклітинними інфекціями. Можливими причинами можуть бути генетичні дефекти різних ланок імунної відповіді саме у таких хворих. Проте адекватна оцінка значення, яке вони можуть відігравати в даному контексті, потребує подальших досліджень. Динаміка СРП також була характерною. Так, концентрація даного протеїну на початку лікування закономірно підвищувалась у відповідь на запалення в обох групах, але у дослідній удвічі вища, ніж у контрольній групі. Наприкінці лікування в дослідній групі хоч і була тенденція до зниження, СРП залишався високим: 11,1±1,1 мг/л, на відміну від контрольної 4,3±1,2 мг/л (р0,05), що є нормою. Синтез СРБ тісно пов’язаний і регулюється ІЛ-6, тому динаміка рівнів ІЛ-6 була подібною. Найвища його концентрація була в осіб з порушенням ритму на початку лікування, що достовірно відрізнялась від хворих контрольної групи. У хворих з порушеннями ритму серця (ФП) після лікування відзначено недостатнє повернення даного показника до норми. На момент виписки він склав в середньому по групі 9,4±0,6 пг/л, достовірно вище, ніж у хворих з контрольної групи 5,8±0,6 пг/л (р0,05). Такий імунний профіль є характерним для хронічного запалення низької інтенсивності (ХЗНІ), яке має свої клінічні особливості, і може бути в подальшому причиною несприятливого перебігу гострого міокардиту з порушеннями ритму. Ця тема широко обговорюється в сучасній літературі. Зокрема, в ряді інших досліджень також було показано, що підвищені рівні СРП є предиктором як рецидиву аритмії після вдалої кардіоверсії [8], так і її виникнення [13]. Окрім

того, було показано, що вищі рівні СРП асоційовані з частотою спонтанного контрастування вушка лівого передсердя і/або тромбу [1]. З іншого боку, є і контроверсійні думки, зокрема інші дослідники, не виявили таких асоціацій [17, 11]. Це може бути пов’язано з різним дизайном досліджень, а також різними характеристиками хворих. Marcus і ін. показали, що у хворих з ФП є різниця концентрацій СРП в лівому передсерді та коронарному синусі, а аритмія є результатом секвестрації цитокінів в тканинах серця [11]. Місцевий синтез СРБ в тканинах іноді на кілька порядків вищий, ніж у периферійній крові, тому достовірне його значення при міокардиті може бути визначено тільки в міокарді, але ця методика поки що є недоступною для загального використання. Але якщо його ріні є високими в периферійній крові, то це означає, що запалення наявне. Також варто відзначити іншу цікаву закономірність. У групі з порушенням ритму достовірно вищими були у порівнянні з контролем рівні антитіл класу IgG проти внутрішньоклітинних інфекцій. Це може свідчити про їх провідну роль у формуванні та прогресуванні ХЗНІ та виснаженні імунної відповіді. У хворих з порушенням ритму відзначалася ще одна особливість – схильність до гіперкоагуляції та гіперагрегації, що свідчать про вищу схильність до тромбоутворення у групі порушень ритму серця. Вважається, що первинно саме ендотеліальна дисфункція є тим фактором, що ініціює і підтримує запальний процес з розвитком стану гіперагрегації та тромбування [6, 7]. Важливу роль в цьому процесі відіграє IL-6, рівень якого був підвищений в обох групах хворих і залишався на високому рівні після лікування у хворих з порушенням ритму. З високими рівнями IL-6 пов’язують не тільки порушення ендотеліальної функції та пряме пошкодження клітин ендотелію, але й підвищення агрегації тромбоцитів і чутливості до тромбіну [10]. Варто в даному контексті також відзначити, що особи з гострим міокардитом, спричиненим внутрішньоклітинними інфекціями та порушеннями різних ланок імунної відповіді можуть бути в подальшому кандидатами для розвитку ДКМП, що відкриває цілком інші перспективи для діагностики та лікування. Хочеться акцентувати увагу і на хронічній супутній патології у хворих, у котрих виник гострий міокардит. Нами встановлено вищий відсоток супутніх захворювань у групі хворих з ФП. На нашу думку, попередня тривало існуюча хронічна патологія також є причиною формування фону ХЗНІ. Отже, нашим дослідженням показано, що хворі на міокардит, викликаний внутріклітинними інфекціями, можуть мати два варіанти перебігу, залежно від компетенції імунної системи. Перший варіант – за умов повноцінної імунної відповіді – завершується одужанням. Другий варіант – при неадекватній імунній відповіді – завершується формуванням ХЗНІ з його несприятливим клінічним перебігом, ендотеліальною дисфункцією, схильністю до тромбоутворення, постійною персистенцією збудника. При другому варіанті ймовірність розвитку аритмій, зокрема ФП є значно вищою. Висновки та перспективи подальших досліджень Таким чином, проведений аналіз показав, що у когорті міокардитів, зумовлених внутрішньоклітинними інфекціями, необхідно виділяти окремо групу з ФП. Для таких пацієнтів характерне формування ХЗНІ, яке проявляється важчим клінічним перебігом та сповільненими темпами одужання. Одним з його маркерів може бути присутність аритмії, у даному випадку ФП, внаслідок як прямого ураженням провідної системи, так й опосередкованих подій. До показників об’єктивізації несприятливого перебігу можна також віднести знижену фракцію викиду, вищі об’ємні параметри (КДО і КСО) лівого шлуночка, а також схильність до гіперкоагуляції і гіперагрегації, неадекватність імунної відповіді. Для даного контингенту хворих, на нашу думку, необхідно розглянути варіанти розширення існуючих схем лікування для корекції окремих ланок імунітету.

97

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Література 1. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association / A.J. Camm, G.Y. Lip, R. De Caterina [et al.] // Eur Heart J. — 2012. — № 33. — Р. 2719—2747.

2. CD4+ Foxp3+ regulatory T cells suppress іґ T-cell effector functions in a model of T-cell-induced mucosal inflammation / E. Yurchenko, M.K. Levings, C.A. Piccirillo [et al.] // Eur J Immunol. — 2011.

— № 41 (12). — Р. 3455—3466.

3. C-reactive protein and transesophageal echocardiographic markers of thromboembolism in patients with atrial fibrillation / S. Ederhy, E. Di Angelantonio, G. Dufaitre [et al.] // Int J Cardiol. — 2012. — № 159. — Р. 40—46.

4. Decreased frequencies of CD4+CD25+Foxp3+ cells and the potent CD103+ subset in peripheral lymph nodes correlate with autoimmune disease predisposition in some strains of mice / C.F. Tucker, D.L. Nebane-Ambe, A. Chhabra [et al.] // Autoimmunity. — 2011. — Vol. 44(6). — P. 453—464.

5. Does elevated C-reactive protein increase atrial fibrillation risk?

A Mendelian randomization of 47,000 individuals from the general population / S.C. Marott, B.G. Nordestgaard, J. Zacho [et al.] // J Am Coll Cardiol. — 2010. — № 56. — Р. 789—795.

6. Endothelial dysfunction and atrial fibrillation: what is the relationship? / A. Raviele, F. Ronco J. [et al.] // Cardiovasc Electrophysiol. — 2011. — № 22. — Р. 383—384.

7. Enhanced levels of soluble cd40 ligand exacerbate platelet aggregation and thrombus formation through a cd40-dependent tumor necrosis factor receptor-associated factor-2/rac1/p38 mitogen-activated protein kinase signaling pathway / D. Yacoub, A. Hachem, J.F. Theoret [et al.] // Arterioscler Thromb Vasc Biol. — 2010. — № 30. — Р.

2424—2433.

8. Hypertension and paroxysmal atrial fibrillation: a novel predictive role of high sensitivity C-reactive protein in cardioversion and long-term recurrence / I. Rizos, A.G. Rigopoulos, A.S. Kalogeropoulos [et al.] // J Hum Hypertens. — 2010. — № 24. — Р. 447—457.

9. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study / E.J.Benjamin, P.A.Wolf , R.B. D’Agostino [et al.] // Circulation. — 1998. — № 98. — Р. 946—952.

10. Inflammation and thrombosis in atrial fibrillation / J.C. Kaski, A.L. Arrebola-Moreno [et al.] // Rev Esp Cardiol. — 2011. — № 64.

— Р. 551—553.

11. Intracardiac and extracardiac markers of inflammation during atrial fibrillation / G.M. Marcus, L.M. Smith, K. Ordovas [et al.] // Heart Rhythm. — 2010. — № 7. — Р. 149—154.

12. Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF) Study Investigators. Impact of rate versus rhythm control on quality of life in patients with persistent atrial fibrillation: results from a prospective randomized study / G.C. Gronefeld, J. Lilienthal, K.H. Kuck [et al.] / / Eur Heart J. — 2003. — № 24. — Р. 1430—1436.

13. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population based estimates / W.B. Kannel, P.A. Wolf, E.J. Benjamin [et al.] // Am J Cardiol. — 1998. — № 82. — Р. 2—9.

14. Prognostic risk of atrial fibrillation in acute myocardial infarction complicated by left ventricular dysfunction: the OPTIMAAL experience / M. Lehto, S. Snapinn, K. Dickstein [et al.] // Eur Heart J. — 2005. — № 26. — Р. 350—356.

15. Progression to chronic atrial fibrillation after the initial diagnosis of paroxysmal atrial fibrillation: results from the Canadian Registry of Atrial Fibrillation / C.R. Kerr, K.H. Humphries, M. Talajic [et al.] // Am Heart J. — 2005. — № 149. — Р. 489—496.

16. The role of regulatory T cells in the development of autoimmune process in multiple sclerosis / D.D. Eliseeva, I.A. Zavalishin, A.V. Karaulov [et al.] // Vestn Ross Akad Med Nauk. — 2012. — Vol. 3. — P. 68—74.

17. Type III procollagen-N-peptide as a predictor of persistent atrial fibrillation recurrence after cardioversion / M. Kawamura, Y. Munetsugu, S. Kawasaki [et al.] // Europace. — 2012. — № 14. — Р. 1719—1725.

18. Update on the association of inflammation and atrial fibrillation / P. Prage, D. Hisham, T. Peter [et al.] // J Cardiovasc Electrophysiol. — 2010. — № 21. — Р. 1064—1070.

19. Юлиш Е.И. Хронические внутриклеточные инфекции и сердечно-сосудистая патология / Юлиш Е.И., Нагорная Н.В. // Журнал «Здоровье ребенка». — 2007. — № 2(5). — С. 17—21.

98

Якубовская И.О., Офори Ишмаэль Нии, Курылив Г.М., Либрык О.М. Особенности течения фибрилляции предсердий у больных с острым миокардитом Ивано-Франковский национальный медицинский университет Резюме. В патогенезе, диагностике и лечении фибрилляции предсердий (ФП) остается много неразрешенных вопросов. Один из них это роль воспаления. Целью нашего исследования было изучение условий возникновения и течения пароксизмальной и персистирующей форм ФП у больных с острым миокардитом (ОМ). Работа базируется на ретроспективном анализе историй болезни 60 больных, которые проходили лечение по поводу ОМ, вызванного внутриклеточными инфекциями (вирус герпеса 1,2 4, 5 типа). У 11 из них диагностировано пароксизмальная или персистирующая формы ФП – основная группа. 49 больных с ОМ без нарушений ритма вошли в контрольную группу. Все исследуемые обеих групп были сравнимы по возрасту и гендерному распределению. Оценивали клинические особенности, ЭхоКГ, иммунологическую картину до и после лечения. Установлено, что у больных с аритмиями сердца заболевание протекает тяжелее, а выздоровление требует более длительного периода. Также в группе ФП достоверно ниже фракция выброса ЛЖ и выше его объемные показатели (КСО та КДО). У больных с ФП достоверно уменьшено количество лимфоцитов, количество CD4+CD25+reg лимфоцитов, и выше уровни С-реактивного протеина. Показано, что у больных с нарушениями ритма сердца после лечения недостаточно быстрое возвращения уровня ІL-6 к норме. Таким образом, в когорте ОМ, обусловленных внутриклеточными инфекциями, необходимо выделять отдельную группу с ФП. Для таких пациентов характерно формирование синдрома хронического воспаления низкой интенсивности, которое проявляется худшим клиническим течением и замедленными темпами выздоровления. Одним из его маркеров может быть наличие аритмии, в данном случае ФП. Показателями объективизации неблагоприятного течения могут быть сниженная ФВ ЛШ и увеличенные КСО и КДО, а также склонность к гиперкоагуляции, гиперагрегации и неадекватность иммунного ответа. Ключевые слова: фибрилляция предсердий, хроническое воспаление низкой интенсивности, внутриклеточные инфекции.

I.O. Yakubovska, Ofori Ishmael Nii, H.M. Kuryliv, O.M. Libryk Peculiarities of Atrial Fibrillation in Patients with Acute Myocarditis Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. There are till now many unanswered questions regarding pathogenesis, diagnostics and treatment of atrial fibrillation (AF), one of which is a role of chronic inflammation.

Objective. To study the peculiarities of development and progressing of AF in patients with acute myocarditis (AM), caused by intracellular infections (Herpes virus 1, 2, 3, 4, 5). We retrospectively analyzed the history cases of 60 with AM: 11 persons with concomitant paroxysmal or persistent AF – main group, 49 without rhythm disorders – control group. All patients were comparable by age and gender. We analyzed the clinical issues, echo and immunology data on admission and discharge. It was found that those with rhythm disorders are characterized by worse clinical symptomatic and prolonged recovery period. They have lower LV EF and increased ESV/EDV. Patients with AF have lower lymphocytes count (including subpopulation CD4+CD25+reg) and increased level of CRP in comparison to the control group. The level of interleukin-6 in this group didn’t also return on discharge day to normal values.

As conclusion, in cohort of AM, caused by intracellular infections, one has to recognize separate group of patients with AF. A low-intensity chronic inflammation is characteristic of such patients, and worse clinical symptomatic and prolonged recovery period could be signs of it, supported by non-adequate immune response. One of its markers could be also AF itself.

Keywords: atrial fibrillation, low-intensity chronic inflammation, intracellular infections. Надійшла 08.06.2015 року.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) УДК 616.94-053.2.5-008-07-08-037.72

Ячник І.М. С-реактивний протеїн для диференційної діагностики сепсису та синдрому системної запальної відповіді Національна дитяча спеціалізована лікарня «ОХМАТДИТ» Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика Резюме. С - реактивний протеїн (СРП) – білок гострої фази, виявлений в крові, який виділяється печінкою у відповідь на синдром системної запальної відповіді (ССЗВ) інфекційного або неінфекційного ґенезу, переважно внаслідок впливу інтерлейкіну-6. Роль протеїну полягає у полегшенні видалення мікроорганізмів і некротичних тканин шляхом активації клітинних цитотоксичних каскадів. Це зумовлює інтерес до СРП як маркера сепсису та його ускладнень. Мета – рання діагностика септичних ускладнень у дітей на основі використання клінічних і лабораторних досліджень, зокрема СРП як маркера для диференційної діагностики ССЗВ та сепсису, а також його тяжкого перебігу. Матеріали і методи. У статті розглядається можливість використання СРП для ранньої діагностики септичних ускладнень у 146 дітей (92 - із сепсисом, 54 – із ССЗВ) хірургічного та соматичного профілю, що надійшли у важкому стані у відділення реанімації та інтенсивної терапії, і в яких визначали концентрацію цього протеїну в крові кількісним методом. Результати. Рівень СРП значно зростає у пацієнтів із сепсисом до 46,89±1,5 мг/л у порівнянні із 31,08±2,1 мг/л у хворих із ССЗВ (р<0,05). Підвищений рівень СРП характерний для пацієнтів із сепсисом із чутливістю 78,7% і специфічністю 57,4%. Підвищення «діагностичної норми» СРП до 45 мг/л (більш точно – 46,9 мг/л) дозволяє підвищити специфічність біохімічної діагностики сепсису до 66,4% за рахунок зменшення чутливості. При рівні СРП 58 мг/л (точніше – 58,3 мг/л) можна констатувати тяжкий перебіг сепсису із чутливістю 42,3% і специфічністю 57,6%. І навіть за відсутності інших ознак дисфункції органів і систем у хворих на сепсис концентрація СРП 50 мг/л (точніше – 51 мг/л) із чутливістю 41,3% і специфічністю 58,6% дозволяють прогнозувати розвиток тяжкого сепсису у подальшому. Висновок. Таким чином, збільшення концентрації СРП є біохімічним маркером як ССЗВ загалом, так і сепсису зокрема. Ключові слова. С-реактивний протеїн, діагностичний маркер, сепсис, синдром системної запальної відповіді, синдром поліорганної недостатності.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. С-реактивний протеїн (СРП) – гострофазний білок, який виділяється печінкою у відповідь на синдром системної запальної відповіді (ССЗВ) інфекційного або неінфекційного ґенезу, переважно внаслідок впливу інтерлейкіну-6. Роль протеїну полягає в полегшенні видалення мікроорганізмів і некротичних тканин шляхом активації клітинних цитотоксичних каскадів. Це зумовлює інтерес до СРП як маркера сепсису та його ускладнень. СРП був названий так тому, що він був вперше виявлений у сироватці крові хворих із гострим запаленням і зв’язує бактеріальний капсульний С-полісахарид Streptococcus pneumoniaе. Tillett W.S. та Francis T., вперше визначивши СРП у 1930 році, спочатку вважали, що він може бути патологічно cекретованим, так як він був виявлений у людей з різними захворюваннями, включаючи рак [4-8]. СРП починає синтезуватися печінкою у відповідь на запалення або пошкодження тканин, відноситься до бетаглобулінів [4]. Його фізіологічна роль полягає у зв’язуванні з фосфохоліном, він експресується на поверхні мертвих або вмираючих клітин (і деяких видів бактерій) для того, щоб активувати систему комплементу. Складається СРП людини з п’яти ідентичних, нековалентно пов’язаних поліпептидних ланцюгів, що утворюють замкнений пентаметр. СРП стимулює імунні реакції, у тому числі фагоцитоз, бере участь у взаємодії Т- і В-лімфоцитів, активує класичну систему комплементу [9]. Під час запалення відбувається вивільнення інтерлейкіну-6 та інших цитокінів, які викликають синтез СРП та фібриногену в пе-

чінці. Рівень СРП швидко збільшується протягом 2 годин, досягаючи максимального рівня через 48 годин, знижується за відносно короткий час. Період напіврозпаду 18 годин, є постійним, його рівень в основному визначається швидкістю утворення, тяжкість запалення прискорює розпад фактору [4]. Діагностичне значення СРП визначалося раніше у різноманітних категорій хворих у різних за дизайном дослідженнях. Найбільш близькими мета-аналізами і системними оглядами, які об’єднали максимально споріднені за цілями і завданнями дослідження, є дані Simon L. і співавторів [1] та Zhang Z. [2]. Так, Simon L. і співавтори прагнули визначити діагностичну цінність прокальцитоніну і СРП для діагностики бактеріальної інфекції. Для цього до аналізу були включені надруковані дослідження щодо даних маркерів у госпіталізованих пацієнтів. При цьому визначено, що чутливість і специфічність підвищення СРП для диференціальної діагностики бактеріальної від неінфекційної причини запалення складають у пацієнтів без акценту на дитячий вік 75% та 67% відповідно.

Zhang Z. мав на меті визначити діагностичну цінність СРП як маркера запальної відповіді для прогнозування клінічних наслідків у дорослих пацієнтів у критичному стані [2]. Критеріям включення до аналізу відповідали 14 досліджень. Встановлено, що концентрація СРП була вищою у померлих на 9,15 мг/л, ніж у живих, без статистичної різниці між групами. Більш цікаві дані були отримані при вивченні субпопуляцій. Між тими, хто вижив, і померлими не було різниці за рівнем СРП при визначенні показника протягом 48 годин від моменту розвитку захворювання або госпіталізації до відділення інтенсивної терапії, проте показник був набагато вищим (різниця більша, ніж 63,8 мг/л) при більш пізнішій реєстрації СРП. Автор це пояснює тим, що на початкових етапах рівень СРП у крові відображує захисну реакцію організму, а на подальших – атаку інфекційними або іншими агентами, що продовжується. Проте, ймовірно, найбільш коректну трактовку надають Yo C.-H. і співавтори [3]. Автори звертають увагу, що має місце різниця між кінетикою прокальцитоніну і СРП: у відповідь на системну інфекцію перший із вказаних маркерів сягає максимальної концентрації через 12-24 год після виникнення захворювання, тоді як СРП – за 48-72 год. Мета дослідження – рання діагностика септичних ускладнень у дітей на основі використання клінічних і лабораторних досліджень, зокрема СРП як маркера для диференційної діагностики ССЗВ та сепсису, а також його тяжкого перебігу. Матеріал і методи дослідження Із метою визначення діагностичної цінності СРП було досліджено 146 дітей (92 - із сепсисом, 54 – із ССЗВ), у яких визначали концентрацію цього протеїну в крові кількісним методом із порогом норми до 0,5 мг/л. Для з’ясування значення СРП у діагностиці приймалася максимальна зафіксована у досліджених пацієнтів концентрація маркеру.

Результати дослідження та їх обговорення Найвищий рівень СРП у дітей з ССЗВ на момент надходження до відділення інтенсивної терапії складав 31,08±2,1 мг/л, у дітей із сепсисом він був у 1,5 рази вищим і дорівнював 46,89±1,5 мг/л (р<0,05). У дітей із сепсисом концентрація СРП вище норми виявлена у 72 випадках (78,2%) і залишалася в нормі у 20 (21,7%).

99

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Нормальний рівень маркеру, незважаючи на виставлений діагноз сепсису, свідчить про неабсолютну діагностичну цінність цього показника для діагностики сепсису у дітей. У той же час при ССЗВ рівень СРП був підвищеним у 43 (79,6%) пацієнтів, у межах норми – у 11 (20,3 %) із 54 обстежених хворих. Це дозволяє розрахувати чутливість і специфічність підвищення концентрації СРП для встановлення діагнозу сепсису (табл. 1.). Відповідно до отриманих даних збільшення концентрації СРП понад норми із чутливістю 78,7% і специфічністю 57,4% дозволяє диференціювати сепсис та ССЗВ небактеріального генезу. Максимальна концентрація СРП у дітей, хворих на сепсис, була на 15,8 мг/л вищою, ніж при ССЗВ. Це дозволяє підвищити специфічність маркеру для визначення діагнозу «Сепсис» у дітей. Відповідний розрахунок специфічності та чутливості СРП для рівня 46,9 мг/л наведений в таблиці 2. Таким чином, збільшення концентрації СРП більше норми у дітей із чутливістю 78,7% і специфічністю 57,4% свідчить на користь діагнозу «Сепсис», порівняно із ССЗВ. Діагностичне значення маркеру для диференційної діагностики сепсису можна підвищити за рахунок прийняття відносного діагностичного рівня 46,9 мг/л (для спрощення запам’ятовування можна допустити рівень 45 мг/л). При такій концентрації в крові специфічність маркеру для сепсису збільшується до 66,4%. Діагностична цінність для визначення перебігу сепсису із дисфункцією органів визначалась нами серед 92 хворих на сепсис. У 31 дитини мав місце тяжкий його перебіг із дисфункцією органів. Середня максимальна концентрація СРП на момент поступлення у них становила 58,33±1,3 мг/л, що було на 17,3 мг/л вище, ніж у хворих із сепсисом (р<0,05). Відповідний розрахунок чутливості і специфічності даного рівня СРП для диференційної діагностики перебігу сепсису з дисфункцією органів поданий в таблиці 3. Збільшення концентрації СРП понад 58,3 мг/л (для спрощення можна прийняти 58 мг/л) із чутливістю 42,3% і специфічністю 57,6% дозволяє визначити тяжкий перебіг захворювання. Діагностична цінність для прогнозування перебігу сепсису із дисфункцією органів була нами оцінена у 41 хворого, у яких діагностований на момент госпіталізації сепсис у поТаблиця 3. Чутливість та специфічність концентрації СРП для диференційної діагностики сепсису та тяжкого сепсису, який характеризується дисфункцією органів і систем Частота визнаРезультат чення результату визначення у дітей Чутливість та Всього концентрації специфічність із сепіз СРП сисом ССЗВ (n = 31) (n = 61) Концентрація 15 24 39 Чутливість=42,3% понад 58,3 мг/л Специфічність=57,6% Концентрація 16 37 53 58,3 мг/л і нижче Всього 31 61 92

100

Всього

Таблиця 2. Розрахунок чутливості та специфічності концентрації СРП при рівні 46,89 мг/л і вище для диференційної діагностики сепсису та ССЗВ у дітей Частота визначення Результат результату у визначення Чутливість та дітей концентрації специфічність із сепСРП із ССЗВ сисом (n = 54) (n = 92) Концентрація 38 11 49 Чутливість=33,5% понад 46,9 мг/л Специфічність=66,4% Концентрація 54 43 97 46,9 мг/л і нижче Всього 92 54 146

дальшому набув ознаки тяжкого перебігу. Визначення концентрації СРП у даної когорти дозволяє зафіксувати діагностичну цінність показника як предиктора можливості розвитку дисфункції органів і систем у хворих на сепсис у подальшому. Концентрація СРП пацієнтів із сепсисом на момент госпіталізації і розвитком тяжкого перебігу синдрому у подальшому склав 51,09±2,2 мг/л . Отримані дані дозволяють розрахувати чутливість та специфічність цього рівня для прогнозування виникнення дисфункції органів і систем (табл. 4.). Ці показники склали відповідно 41,3% і 58,6%. Таким чином, рівень СРП на момент госпіталізації до відділення інтенсивної терапії в середньому 51 мг/л (для спрощення можна допустити 50 мг/л) із чутливістю 41,3% і специфічністю 58,6% дозволяють прогнозувати розвиток у подальшому дисфункції органів і систем, що є ознакою тяжкого сепсису. Висновки Таким чином, збільшення концентрації СРП є біохімічним маркером як ССЗВ загалом, так і сепсису зокрема. При цьому, рівень СРП значно зростає у пацієнтів із сепсисом до 46,89±1,5 мг/л у порівнянні із 31,08±2,1 мг/л у хворих із ССЗВ (р<0,05). Підвищений рівень СРП характерний для пацієнтів із сепсисом із чутливістю 78,7% і специфічністю 57,4%. Визнання «діагностичної норми» СРП до 45 мг/л (більш точно – 46,9 мг/л) дозволяє підвищити специфічність біохімічної діагностики сепсису до 66,4% за рахунок зменшення чутливості. При рівні СРП 58 мг/л (точніше – 58,3 мг/л) можна констатувати тяжкий перебіг сепсису із чутливістю 42,3% і специфічністю 57,6%. І навіть за відсутності інших ознак дисфункції органів і систем у хворих на сепсис концентрація СРП 50 мг/л (точніше – 51 мг/л) із чутливістю 41,3% і специфічністю 58,6% дозволяють прогнозувати розвиток тяжкого сепсису у подальшому. Наведені вище літературні дані, що об’єднують різні дослідження, які близькі до визначених цілей, дозволяють підкреслити наукову новизну отриманих наукових фактів, Таблиця 4. Максимальна концентрація СРП на момент госпіталізації до відділення інтенсивної терапії у хворих із розвитком тяжкого перебігу сепсису у подальшому у порівнянні із сепсисом Частота Результат визначення визначення результату у дітей Чутливість та концентрації специфічність із сепіз ССЗВ СРП сисом (n = 51) (n = 41) Концентрація 20 18 38 Чутливість=41,3% понад 51,1 мг/л Специфічність=58,6% Концентрація 21 33 54 51,1 мг/л і нижче Всього 41 51 92 Всього

Таблиця 1. Частотність підвищеної та нормальної концентрації С у дітей із сепсисом та ССЗВ і розрахунок чутливості та специфічності маркеру для встановлення діагнозу «Сепсис» Частота Результат визначення визначення результату у дітей Чутливість та Всього концентрації із сепспецифічність із ССЗВ СРП сисом (n=54) (n=92) Вище норми 72 43 115 Чутливість=78,7% У нормі 20 11 31 Специфічність=57,4% Всього 92 54 146

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

що полягає у наступному. По-перше, деталізована діагностична цінність СРП для диференційної діагностики ССЗВ бактеріальної і небактеріальної етіології саме у дітей. Визначена при цьому чутливість та специфічність збільшення концентрації СРП наближається до показників, зареєстрованих у загальній популяції. По-друге, зареєстрований рівень СРП, який характерний саме для дітей із сепсисом і дозволяє диференціювати СCЗВ бактеріального і небактеріального ґенезу. Проте чутливість такого показника невелика. По-третє, зафіксований його рівень, що допомагає диференціювати сепсис із тяжким перебігом із дисфункцією органів. По-четверте, зареєстрована концентрація СРП, яка дозволяє прогнозувати тяжкий перебіг сепсису у дітей у подальшому. Проте, чутливість і специфічність двох останніх показників невисокі. Перспективи подальших досліджень полягають в уточненні отриманих даних та розширенні спектру діагностичних маркерів ССЗВ та септичних станів. Література 1. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis / L.Simon, F.Gauvin, D.K. Amre [et al] // Clin. Infect. Dis. – 2004. – V. 39. – P. 206–217.

2. Zhang Z. C-reactive protein as a predictor of mortality in critically ill patients: a meta-analysis and systematic review/ Zhang Z. // Anesth. Intensive Care. – 2011. – V. 39. – P. 854–861.

3. Comparison of the test characteristics of procalcitonin to Creactive protein and leukocytosis for the detection of serious bacterial infections in children presenting with fever without source: a systematic review and meta-analysis / C.-H. Yo, P.-S. Hsieh, S.-H. Lee [et al] // Ann. Emerg. Med. – 2012. – V. 20. – P. 591–600.

4. Pepys M.B., Hirschfield G.M. С-reactive protein: a critical update/ Pepys M.B., Hirschfield G.M.// J.Clin.Invest. – 2003. – Vol. 111(12). – P.1805–1812.

5. Tillett W.S., Francis T. Serological reactions in pneumonia with a nonprotein somatic fraction of pneumococcus/ Tillett W.S., Francis T.// JEM Home. – 1930. – Vol.52(4). – P.561.

6. Harper’s illustrated biochemistry/ Kennelly P.J., Murray R.F., Rodwell V.W., Botham K.M.// McGraw-Hill Medical. – 2009. – ISBN 0-07-162591-7.

7. Pincus M.R., McPherson R.A., Henry J.B. Hanry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods/ Pincus M.R., McPherson R.A., Henry J.B.// Saunders Elsevier. – 2007. – ISBN 1-4160-0287-1.

8. Kelley’s Textbook of Rheumatology/ Ratey J.J., Noskin G.A., Braun R. [et al.].// Philadelphia: Saunders. – 2008. – Vol.2. – ISBN 14160-3285-1.

9. The physiological structure of human C-reactive protein and its complex with phosphocholine/ Thompson D., Pepys M., Wood S.P. / / Stucture. – 1999. – Vol. 7 (2). – P.169–177. Ячник И.Н. С-реактивный белок для дифференциальной диагностики сепсиса и синдрома системного воспалительного ответа Национальная детская специализированная больница «ОХМАТДЕТ» Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика Резюме. С - реактивный протеин (СРП) – белок острой фазы, обнаруженный в крови, который выделяется печенью в ответ на синдром системного воспалительного ответа (ССВО) инфекционного или неинфекционного генеза, преимущественно вследствие влияния интерлейкина-6. Роль протеина заключается в облегчении удаления микроорганизмов и некротических тканей путем активации клеточных цитотоксических каскадов. Это приводит наш интерес к СРП как маркеру сепсиса и его осложнений. Цель - ранняя диагностика септических осложнений у детей на основе использования клинических и лабораторных исследо-

ваний, в частности СРП как маркера для дифференциальной диагностики ССВО и сепсиса, а также его тяжелого течения. Материалы и методы. В статье рассматривается возможность использования СРП для ранней диагностики септических осложнений у 146 детей (92 - с сепсисом, 54 - с ССВО) хирургического и соматического профиля, которые поступили в тяжелом состоянии в отделение реанимации и интенсивной терапии, и у которых определяли концентрацию этого протеина в крови количественным методом. Результаты. Уровень СРП значительно возрастает у пациентов с сепсисом до 46,89±1,5 мг/л по сравнению с 31,08±2,1 мг/л у больных с ССВО (р<0,05). Повышенный уровень СРП характерен для пациентов с сепсисом с чувствительностью 78,7% и специфичностью 57,4%. Повышение «диагностической нормы» СРП до 45 мг/л (более точно – 46,9 мг / л) позволяет повысить специфичность биохимической диагностики сепсиса до 66,4% за счет уменьшения чувствительности. При уровне СРП 58 мг/л (точнее – 58,3 мг/л) можно констатировать тяжелое течение сепсиса с чувствительностью 42,3% и специфичностью 57,6%. И даже при отсутствии других признаков дисфункции органов и систем у больных сепсисом концентрация СРП 50 мг/л (точнее – 51 мг/л) с чувствительностью 41,3% и специфичностью 58,6% позволяют прогнозировать развитие тяжелого сепсиса в дальнейшем. Вывод. Таким образом, увеличение концентрации СРП является биохимическим маркером как ССВО целом, так и сепсиса частности. Ключевые слова. С-реактивный протеин, диагностический маркер, сепсис, синдром системного воспалительного ответа, синдром полиорганной недостаточности.

I.M. Yachnyk C-reactive Protein for Differential Diagnosis of Sepsis and Systemic Inflammatory Response Syndrome National Children’s Specialized Hospital “OKHMATDYT” National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine Abstract. C-reactive protein (CRP) is an acute-phase protein found in the blood, which is synthesized by the liver in response to systemic inflammatory response syndrome (SIRS) of infectious or non-infectious genesis, mainly due to the influence of interleukin-6. The role of this protein is to facilitate the removal of microorganisms and necrotic tissue by activating cell-mediated cytotoxic cascades. It causes the intense interest in CRP as a marker of sepsis and its complications. The objective of the research was early diagnosis of septic complications in children on the basis of clinical and laboratory tests including CRP as a marker for differential diagnosis of SIRS and sepsis, as well as its severe course. Materials and methods. In the article the possibility of using CRP for early diagnosis of septic complications of surgical and somatic profiles in 146 children (92 patients with sepsis, 54 patients with SIRS) being hospitalized in serious condition in an intensive care unit was investigated. To determine serum CRP levels quantitative method was used. Results. The CRP level significantly increased in patients with sepsis by 46.89 ±1.5 mg/l compared to 31.08 ±2.1 mg/l in patients with SIRS (p<0.05). Elevated CRP level was typical for patients with sepsis with a sensitivity of 78.7% and specificity of 57.4%.

An increase in the “diagnostic level” of CRP by 45 mg/l (46.9 mg/l) allowed us to increase the specificity of biochemical diagnosis of sepsis by 66.4% due to decreased sensitivity. When the CRP level was 58 mg/l (58.3 mg/l) severe sepsis with a sensitivity of 42.3% and specificity of 57.6% could be stated. Even in the absence of other signs of dysfunction of organs and systems in patients with sepsis serum CRP level of 50 mg/l (51 mg/l) with a sensitivity of 41.3% and specificity of 58.6% allows us to predict the development of severe sepsis in the future. Conclusions. Thus, increased concentration of CRP is a biochemical marker of SIRS in general and sepsis in particular.

Keywords: C-reactive protein, diagnostic marker, sepsis, systemic inflammatory response syndrome, multiple organ failure. Надійшла 09.10.2015 року.

101

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

ÇÀ̲ÒÊÈ ²Ç ÏÐÀÊÒÈÊÈ УДК 616-089+616.132+616.12

Судус А.В.1,2, Середюк Н.М.1,2, Будзан І.М.1, Гудзенко Т.Б.1,2, Івасюк У.Д.1, Стефанський О.Ю.1, Гретчин О.В.1, Рогів Н.В.1, Гричинюк С.М.1, Іванишин В.М.1 Коарктація аорти в дорослих: кардіологічна чи кардіохірургічна проблема?

1 2

Клінічний лікувально-діагностичний центр «Сімедгруп» (Івано-Франківськ) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Резюме. У роботі представлений аналіз можливостей методу мультиспіральної комп’ютерної томографії (МСКТ) з ангіографією грудного і черевного відділів аорти та внутрішньовенним болюсним контрастуванням (Омніскан, Омніпак) у діагностиці коарктації аорти в дорослих. Представлено 5 випадків успішної діагностики коарктації грудного відділу аорти. Підтвердженням цьому є МСКТ-ангіограми грудного і черевного відділів аорти. В роботі наголошено на клінічному моніторингу хворих з підозрою на КоАо. Виокремлені симптоми КоАо в дорослих – пансистолічний шум на аорті, гіпертензивний кровоплин у верхніх кінцівках і гіпотензивний – в нижніх (гіпертензія на aa. brachiales і гіпотензія на aa. femorales), слабий або відсутній пульс на нижніх кінцівках, різниця у фізичному розвитку тулуба і нижніх кіцівок. Ключові слова: коарктація аорти у дорослих, клінічні ознаки, мультиспіральна комп’ютерна-томографія з ангіографією аорти.

Коарктація аорти (КоАо) є однією з найбільш поширених серед усіх вроджених вад серця (ВВС) і зустрічається у 615% таких хворих, причому у чоловіків у 2-2,5 рази частіше, ніж в жінок [1,2]. Близько 800 із 100 000 новонароджених мають ВВС, серед них близько 50 народжуються із коарктацією аорти та 40 новонароджених мають ізольовану коарктацію аорти, тобто з або без відкритої артеріальної протоки. Серед немовлят із ізольованою КоАо - 10 % помирають протягом першого місяця життя, а 20 % - протягом першого року життя внаслідок гострої серцевої недостатності. Хронічна серцева недостатність є причиною смерті 10 % дітей віком від 1 до 4 років. Ізольована КоАо в перші 10 років дитячого віку є причиною смертності близько 50 % дітей, а до 20 років – 25 % [3]. Середня тривалість життя при КоАо складає в середньому 35 років [4]. КоАо локалізується частіше в ділянці перешийка аорти дистальніше місця відходження лівої підключичної артерії поблизу артеріальної (Боталової) протоки або відповідної зв’язки [5]. Встановлено, що в стінці аорти в зоні коарктації (стенозу) швидко розвивається і прогресує склеротичний процес, внаслідок чого потовщується інтима, відтак (у зв’язку із турбулентністю кровоплину після проходження крові крізь місце звуження) формується спочатку аневризматичне розширення (4,5 – 5,5 см),а згодом, власне, аневризма (>5,5 см). Склеротичні зміни в судинах верхньої половини тіла посилює розвиток колатерального кровоплину. Градієнт систолічного тиску крові між верхньою і нижньою половинами тіла призводить до формування двох режимів кровоплину – гіпертензивного та гіпотензивного, відповідно, у верхній і нижній частинах тіла [6]. Діагностика КоАо у дорослих складна, оскільки після 18-річного віку завдяки колатеральному кровоплину гемодинаміка стабілізується, скарги стають мінімальними, а вимірювання тиску крові на нижніх кінцівках та дослідження пульсу на стегнових артеріях ще не стали обов’язковим алгоритмом обстеження хворий на АГ в амбулаторнополіклінічній практиці. Мета і завдання: встановити особливості перебігу та можливості ранньої діагностики КоАо в дорослих і розробити рекомендації для доповнення до протоколу надання медичної допомоги таким хворим. Завданням дослідження було виокремлення найбільш

102

характерних клінічних та інструментальних ознак КоАо в дорослих для виявлення таких хворих в амбулаторно-поліклінічній практиці та обґрунтування тактики подальшого ведення таких хворих. Матеріал і методи дослідження У дослідження включено 5 осіб, які зверталися в клінічний лікувально-діагностичний центр «Сімедгруп» у зв’язку з дискомфортом в ділянці серця (атиповий, неангінозний біль за грудниною), підвищенням АТ, посиленою пульсацією судин (каротид, плечових артерій), запамороченням. Алгоритм обстеження включав клінічний моніторинг (скарг, ЧСС, АТ та пульсу на верхніх і нижніх кінцівках), МСКТ з ангіографією аорти.

Результати дослідження та їх обговорення Діагноз КоАо підтверджено у всіх 5 обстежених хворих методом МСКТ з контрастуванням грудного та черевного відділу аорти та її гілок (Омніскан, Омніпак). Наводимо клінічні випадки, діагностованої КоАо у дорослих в 2013-2015 роках. Клінічний випадок 1. Хвора Л., 1982 р.н., мешканка с. Тисменичани Надвірнянського району Івано-Франківської обл., звернулася в КЛДЦ «Сімедгруп» зі скаргами на дискмофорт в ділянці серця, тупий біль голови, періодичні підвищення АТ (>140/90 мм рт.ст.), епізодичне серцебиття. Гіпертензія спостерігається з 15-річного віку, з приводу якої несистематично приймала антигіпертензивні препарати. Під час 2-х вагітностей, які завершилися нормальними пологами (2 дівчинки, 8 та 4 років), для контролю гіпертензії отримувала допегіт. Оглядалася ендокринологом (патології не знайдено). В січні 2015 року на тлі антигіпертензивного лікування перенесла гіпертензивний неускладнений церебральний криз (АТ 180190/100-110 мм рт.ст.) з ознаками транзиторної ішемічної атаки (ТІА). Об’єктивні дані. Хвора середнього зросту, нормостенічної конституції, шкірні покрови чисті, колір шкіри звичайний. АТ на верхніх кінцівках 170/100 мм рт.ст., а на нижніх - 60/30 мм рт.ст. В легенях – везикулярне дихання. Тони серця ритмічні, частота серцевих скорочень – 85 уд/хв., акцент II тону та пансистолічний шум над аортою з епіцентром у fossa jugularis. Периферійних набряків не спостерігається. Лабораторні дослідження. Загальний аналіз крові: Hb – 110 г/л, Ер – 3,4 х 1012/л, КП – 0,90; Ле – 6,3 х 109/л, ШОЕ – 14 мм/год. Біохімічний аналіз: метанефрин (добова сеча) – 212,79 мкг/добу (N – 25-31 мкг/добу); альдостерон – 62,09 пг/мл; K+(сироватки) – 4,3 ммоль/л (N 3,5 – 5,1 ммоль/л), Na+ (сироватки) – 135 ммоль/л (N – 136 – 145 ммоль/л); INR - 1,0. Електрокардіографія: ритм синусовий, правильний, ЧСС 85 уд/хв., індекс Соколова-Лайона 37 од., RV5>RV4, ознаки ранньої реполяризації ЛШ. Добове моніторування ЕКГ: середня ЧСС 85 уд/хв вдень і 63 уд/хв вночі, поодинокі лівошлуночкові екстрасистоли, синусова тахікардія в активний період доби, посттахікардіальна гіпоксія міокарда ЛШ, синдром подовженого інтервалу QT (580 мс), 143 епізоди тахікардії за 24 години. Ехокардіографія: аорта – 2 см (рівень кореня аорти), ліве передсердя – 3,2 см; КДР – 4,7 см; КСР – 3,3 см; КДО – 102 мл,КСО – 44 мл, ФВ – 59%, ТМШПд – 1,2 см, ТМШПс – 1,31 см, ТЗСЛШд – 1,0 см, ТЗСЛШс – 1,29 см; індекс

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

«стінка-радіус» - 0,42; фіброз стінок аорти, пролапс передньої стулки мітрального клапана з регургітацією 1+, додаткова хорда в ЛШ, гіпокінезія передніх, переднє-септальних сегментів базальних і середніх відділів ЛШ та переднього і септального верхівкових сегментів. УЗ-дослідження органів черевної порожнини, щитоподібної залози (ЩЗ), та надниркових залоз: гіпокінетична дискінезія жовчного міхура; тканина ЩЗ однорідна, кровопостачання збережене, розміри в нормі; розміри та структура надниркових залоз в нормі. МСКТ – мультиспіральна комп’ютерна томографія з Рис.1. Скани МСКТ грудного відділу аорти (з контрастуванням) у хворої Л. 1989 р.н. – пояснення в тексті ангіографією грудного і черевного відділів аорти. Проведена МСКТ-ангіографія грудного відділу аорти brachiоcephalicus та лівої підключичної артерії спосте(рис. 1): рігається різке звуження просвіту аорти – до 0,3 см (2А). На 2,1 см дистальніше від місця відходження лівої під- Просвіти правої та лівої підключичних артерій, плечоключичної артерії відзначається критичне звуження (стеноз) головного стовбура поширені. Наявна колатеральна мережа просвіту аорти – 0,15 см (1А). по передній грудній стінці та дві колатеральні артеріальні Діагноз: Вроджена вада серця: коарктація низхідного гілки діаметром до 0,75 см (2Б). відділу грудної аорти ( Ш-0,15 см) ІІІ А типу за De Bakey з Діагноз: Вроджена вада серця: коарктація грудної аорти артеріальною гіпертензією ІІ ступеня у верхній та у низхідному відділі (Ш-0,3 см) ІІІ А типу за De Bakey з гіпотензією у нижній половинах тіла. гіпертензією у верхніх і гіпотензією в нижніх відділах тіла. Перебіг КоАо в даному випадку мав малосимптомний Особливістю даного клінічного випадку є наявність характер. Хвора виносила дві вагітності, які завершилися коарктації аорти високого ступеня, що перебігала з ознаками нормальними пологами, без обмежень виконує свої про- гіперкінетичного типу гемодинаміки та гіпертензивних фесійні обов’язки та побутові фізичні навантаження. церебральних кризів, чого можна б було уникнути при Особливостями пізньої діагностики КоАо у хворої Л., своєчасній ранній діагностиці з використанням МСКТ.

34 років є стерта клінічна картина (відсутність пульсації суКлінічний випадок 3. дин верхньої половини тіла), недооцінка посилення ІІ тону Хворий Т., 1990 р.н., звернувся в КЛДЦ «Сімедгруп» у над аортою та пансистолічного шуму над аортою з епіцен- зв’язку із частим головним болем, серцебиттям, дискомтром в яремній ямці, неуважність лікарів щодо обов’язкового фортом ліворуч від груднини. Хворіє з дитячого віку, не вимірювання АТ на нижніх кінцівках за наявності підви- обстежувався. АТ 180/100 мм рт.ст.; ЧСС – 86 уд/хв. Пульс щення брахіального тиску крові і симптому відсутності пуль- на а.radialis dеxtra високий, твердий, швидкий, зліва – несу на aa. femorales, popliteae et dorsalis pedis. Своєчасній достатнього наповнення. діагностиці КоАо у хворої Л., могло б допомогти дослідРезультати ЕКГ та ЕхоКГ: концентрична гіпертрофія ження швидкості поширення пульсової хвилі на магістралях лівого шлуночка, ознаки ранньої реполяризації шлуночків «плече-гомілка» чи «загальна сонна артерія-великогомілкова (ЕКГ), фракція викиду – 66%, КДР – 6 см, КДО – 180 мл, артерія» (методом комп’ютерної реографії) і, головне, ІММЛШ – 230 г/м2 (ЕхоКГ). проведення МСКТ (див. рис. 1). МСКТ - ангіографія грудного та черевного відділу аорти Клінічний випадок 2. Хворий М., 1993 р.н., у зв’язку із запамороченням, підвищенням АТ >140/90 мм рт.ст., пульсацією у скронях, дискомфортом ліворуч від груднини, кульгавістю при ході звернувся в КЛДЦ «Сімедгруп» для обстеження і встановлення причини гіпертензії. Проведене загальноклінічне обстеження дало можливість констатувати наявність концентричної гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ), гіпертензії типу over dipper, гіперкінетичного стану гемодинаміки. Проведена МСКТ-ангіографія грудного та черевного відділу аорти дала можливість встановити наступне (рис. 2): У низхідному відділі одразу Рис. 2. Скани МСКТ грудного та черевного відділів аорти у хворого М., 1993 р.н. (з контрастуванням) – пояснення в тексті після відходження truncus

103

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Клінічний випадок 5. Пацієнтка П., 1981 р.н. хворіє з дитинства, постійно подає скарги на виражений головний біль. Пов’язує захворювання з підвищеним АТ, що зафіксовано в шкільному віці. З приводу гіпертензії була звільнена від занять з фізичного виховання. На момент огляду АТ на верхній кінцівках 160/98 мм рт.ст., на нижніх кінцівках 90/60 мм рт.ст., пульс на лівій стегновій артерії слабого наповнення. МСКТ - ангіографія грудного відділу аорти (рис. 5): У даному випадку відзначається звуження аорти до 1,25 см на протязі 0,5 см (5А). Таким чином, КоАо в дорослих має ряд особливостей, які утруднюють своєчасну її діагностику. Рис. 3. Скани МСКТ грудного та черевного відділів аорти (з контрастування) у Здебільшого КоАо у дорослих має хворого Т., 1990 р.н. – пояснення в тексті стерту клінічну картину, часто (рис. 3): відсутня диспропорція в розвитку верхньої та нижньої На 2-3 см дистальніше відходження лівої підключичної половин тіла, зберігається нормальна фізична активність та артерії спостерігається звуження просвіту аорти в найвужчій працездатність таких хворих. Несвоєчасній діагностиці частині – 0,45 см (3А). У подальшому ширина просвіту збіль- КоАо сприяє й недостатня увага лікарів при обстеженні шується і становить на рівні діафрагми 1,65 см, а на рівні пацієнтів з гіпертензією. Мова йде про необхідність обониркових артерій – 1,3 см. Водночас спостерігається рівно- в’язкового вимірювання АТ не лише на брахіальних, але й мірне поширення просвіту плечоголовного стовбура, за- на стегнових артеріях, наповнення яких суттєво зменшується гальної сонної та лівої підключичної артерій (3Б). при КоАо. Відтак, за наявності гіпертензії в молодому віці Діагноз: Вроджена вада серця: аневризматичне поши- обов’язково повинна бути використана мультиспіральна рення висхідного відділу аорти, коарктація аорти в низхід- комп’ютерна томографічна ангіографія з контрастуванням ному відділі грудної аорти (Ш-0,45 см) ІІІ В тип за De Bakey аорти. із вторинною артеріальною гіпертензією ІІ ступеня. Характерною ознакою КоАа в даного хворого була цереВисновки бральна та кардіальна симптоматика, обумовлена аневриз1. Коарктація аорти залишається важливою проблемою матичним поширенням висхідної аорти та судин плечо- надання медичної допомоги кардіологічним хворим від головного стовбура. народження до дорослого віку і потребує уваги як неонаАневризматичне поширення лівої підключичної артерії толога, педіатра, так і кардіолога та кардіохірурга. призвело до асиметричного наповнення пульсу – підви2. Причинами пізнього виявлення коарктації аорти є щеного справа і зниженого зліва. відсутність у дорослих типових клінічних ознак КоАо, переКлінічний випадок 4. оцінка випадків розцінювання будь-якого підвищення АТ Хвора К., 1982 р.н., поступила в КЛДЦ «Сімедгруп» для як гіпертензивна хвороба, недостатня увага лікарів до визобстеження, оскільки тривале лікування гіпертензії різними начення АТ на нижніх кінцівках та оцінки пульсового наповантигіпертензивними засобами не давало очікуваного нення артерій верхньої і нижньої половини тіла (при КоАо зниження АТ до цільового значення (d”140/90 мм рт.ст.), її пульсове наповнення стегнової артерії зменшується вже на продовжував турбувати постійний головний біль з пульса- ранніх етапах захворювання). цією в скронях. Хворій проведена хірургічна корекція коарк3. КоАо у дорослих часто супроводжується ускладнетації аорти 5 років тому назад (2010р), після чого почувала ними церебральними гіпертензивними кризами, надмірною себе задовільно протягом 1,5-2 років. Останні 3 роки тур- продукцією катехоламінів, концентричною гіпертрофією бують зазначені вище скарги. лівого шлуночка, синдромами подовженого інтервалу QT МСКТ - ангіографія грудного відділу аорти (рис. 4): Діаметр аорти на рівні її дуги в найширшій частині становить 2,0 см, в ділянці переходу дуги в низхідний відділ – 1,2 см, просвіт її в цьому місці – 0,9 см (4А). Діагноз: Вроджена вада серця: рекоарктація в низхідному відділі грудної аорти (Ш-0,9 см), стан після неефективної корекції коарктації аорти (2010), стеноз лівої підключичної артерії в проксимальному відділі, вторинна артеріальна гіпертензія ІІ ступінь. Особливістю цього клінічного випадку є безуспішна хірургічна корекція КоАа, про що йдеться і в літературі [5]. Автори зазначають, що за будь-яких обставин КоАа, в тому числі і рекоарктацій аорти, слід оперувати в даному Рис.4. Скани МСКТ грудного відділу аорти (з контрастування ) у випадку. хворої К., 1982 р.н. – пояснення в тексті

104

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Рис.5. Скани МСКТ (без в/в контрастування) грудного відділу аорти в парасагітальній площині пацієнтки П., 1981 р.н.

та ранньої реполяризації міокарда.

4. Найбільш надійним способом діагностики коарктації аорти у дорослих є мультиспіральна комп’ютерна томографічна ангіографія аорти, яку слід застосовувати у всіх пацієнтів з гіпертензією у молодому віці. Зменшення пульсового наповнення стегнових артерій пальпаторно та зниження в них тиску крові на фоні гіпертензії на плечових артеріях є простим, доступним кожному лікарю та ефективним допоміжним скринінговим методом даної патології. Література 1.Панічкін Ю.В., Черпак Б.В., Дітківський І.О. та ін. - Стентування перешийка аорти при коарктації у підлітків та дорослих/ / Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Київ. – 2010. – С.465-466.

2. Руководство по кардиологии// под ред.акад. НАМН України Коваленко В.Н. – Киев: Морион. – 2008. – С.935-937.

3. John W. Kirklin, Brian G. Barratt-Boyes. Cardiac surgery. - 2nd Edition Churchill Livingstone, New York. – 1993. – P.1273-1275.

4. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. – Москва: Медицина. - 1989. – С.298-310.

5. Озерянський Н.А., Аксенова Н.А., Вашкеба В.Ю. и др. Случай хирургического лечения коарктации аорты у взрослого пациента// Кардіохірургія та інтервенційна кардіологія. – 2014. – №2 (7). – С.28-32.

6. Дикуха С.О. - Комбінована аутопластика аорти при корекції коарктації // Український медичний часопис. – 2001. - №3 (23). – С. 127-128.

Судус А.В.1,2, Середюк Н.М.1,2, Будзан И.М.1, Гудзенко Т.Б.1,2, Ивасюк У.Д.1, Стефанський О.Ю.1, Гретчин О.В. 1 , Рогив Н.В. 1 , Грычынюк С.М. 1 , Іванышын В.М.1 Коарктация аорты у взрослых: кардиологическая или кардиохирургическая проблема?

1 Клінічний лікувально-діагностичний центр «Сімедгруп» 2 ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Коарктация аорты (КоАо) - врожденное заболевание сердечно-сосудистой системы, которое встречается в 6-15% больных с врожденными пороками сердца. Причинами КоАо у взрослых является стертая клиническая картина, отсутствие типичных признаков, характерных для детского возраста, недостаточное внимание врачей общей практики/семейной медицины к необходимости определения АД на нижних конечностях, дифференциации характеристик АД и пульса на верхних и нижних конечностях. Наиболее надежным способом диагностики КоАо у взрослых является МРТ грудного и брюшного отделов аорты.

A.B. Sudus 1,2, N.M. Serediuk 1,2, I.M. Budzan 1, T.B. Hudzenko 1,2, U.D. Ivasiuk 1, O.Yu. Stefanskyi 1, O.V. Hretchyn 1, N.V. Rohiv 1, S.M. Hrychyniuk 1, V.M. Ivanyshyn 1 Coarctation of Aorta in Adults: Is Cardiac or Cardio-Surgical Issue?

1 Clinical Therapy and Diagnosis Centre “Simedhrup” (IvanoFrankivsk) 2 Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The work presents the analysis of the abilities of the multispiral computed tomography (MSCT) method with the angiography of the thoracic and abdominal parts of aorta and intravenous bolus contrast (Omniskan, Omnipak) in the diagnosis of aortic coarctation in adults.

There have been presented 5 cases of successful diagnosis of coarctation of the thoracic aorta. This is confirmed by MSCT angiograms of thoracic and abdominal aorta. The paper emphasizes the clinical monitoring of patients suspected of having CoAo. There have been singled out the symptoms of CoAo in adults - pansystolic noise of the aorta, hypertensive blood flow in the upper limbs and hypertensive in the lower ones (hypertension at aa. Brachiales and hypotension in aa. Femorales), weak or absent pulse in the lower extremities, and the difference in the physical development of the body and lower limbs.

Keywords: coarctation of aorta in adults, clinical signs, multispiral computed tomography with the angiography of the aorta. Надійшла 29.06.2015 року.

105

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎѲÒÀ УДК 615.03+614.253.4+378.147

Белегай Р.І. Особливості проведення підсумкового модульного контролю з предмету «Клінічна фармакологія» ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», м. Івано-Франківськ, Україна, belegay@bigmir.net Резюме. Стаття присвячена організації проведення підсумкового модульного контролю з дисципліни «Клінічна фармакологія». Акцентована важливість даної форми навчальної діяльності у процесі підготовки майбутніх лікарів, особливо в контексті Болонського процесу. Представлений досвід проведення підсумкового модульного контролю на кафедрі клінічної фармакології і фармакотерапії у ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», спрямований на розвиток навичок клінічного мислення, вирішення питань індивідуальної фармакотерапії, взаємодії ліків між собою і з їжею, шляхів усунення поліпрагмазії, зниження ризику розвитку побічних реакцій, комунікативних умінь майбутніх лікарів. Висвітлено методику проведення модульного контролю, проаналізовано види контролю теоретичних і практичних знань студентів, наведено особливості оцінювання. Ключові слова: кредитно-модульна система, клінічна фармакологія, підсумковий модульний контроль.

Входження України в освітній науковий простір Європи спонукає до модернізації освітньої діяльності в контексті Болонського процесу. Саме запровадження кредитно-модульної системи організації навчального процесу оптимізує оволодіння студентами клінічного мислення, унаочнює і сконцентровує необхідну інформацію, упорядковує значення кожної дисципліни [1, 3]. Базові професійні знання студенти здобувають згідно з навчальними планами, а саме через лекції, практичні заняття та самостійну роботу, в організації якої значну роль мають консультації викладачів. В навчально-методичній літературі помітна тенденція до скорочення в навчальних планах аудиторних годин і збільшення годин, відведених на самостійну роботу (до 60% навчального часу) [2, 4, 5]. Метою даної статті є особливості проведення підсумкового модульного контролю (ПМК) з предмету «Клінічна фармакологія» в контексті цілей, змісту і завдань вивчення даного предмету. В доступній літературі нами не знайдено публікацій, які стосуються проведення ПМК з дисципліни «Клінічна фармакологія». Основна частина. Клінічна фармакологія як предмет має на меті підготовку спеціалістів, які володіють достатнім обсягом теоретичних знань та практичних навичок для проведення максимально раціональної лікарської терапії у конкретного хворого, володіють методологією вибору найбільш ефективних та безпечних лікарських засобів, а також їх комбінацій, враховуючи індивідуальні особливості організму, перебіг та форму захворювання, наявність супутньої патології, на основі даних доказової медицини. Вивчення дисципліни «Клінічна фармакологія» проходить в ІХ семестрі на п’ятому курсі медичного факультету. Програма дисципліни структурована на 1 модуль, до складу якого входять 3 блоки змістових модулів, 8 тем практичних занять відповідно до вимог „Рекомендацій щодо розроблення навчальних програм навчальних дисциплін” (наказ МОЗ України від 12.10.2004 р. №492). Підсумковий модульний контроль – це діагностика знань та вмінь студентів після вивчення одного або кількох розділів навчального предмету. Проведення ПМК дозволяє оцінити цілісність та якість засвоєння навчального матеріалу значних розмірів, адже контроль знань і вмінь студентів є обов’язковою складовою освітнього процесу. Він дозволяє говорити про ефективність навчання, рівень формування практичних навиків та засвоєння теоретичних знань, розуміння студентами змісту навчального процесу. При оцінюванні студентів слід керуватися тільки одним фактором – отриманими в процесі навчання знаннями.

106

Підсумковий модульний контроль здійснюється по завершенню вивчення модуля. До ПМК допускаються студенти, які виконали всі види робіт, передбачені навчальною програмою, та при вивченні модуля набрали кількість балів, не меншу за мінімальну(56 балів). Форма проведення ПМК стандартизована і включає контроль теоретичної і практичної підготовки. Підсумковий модульний контроль проводиться в 3 етапи протягом 4 академічних годин. На кафедрі клінічної фармакології і фармакотерапії, згідно з рекомендаціями центрального методичного комітету, ПМК включає різні форми перевірки знань: тестування, усне теоретичне опитування на основі пройденого матеріалу та аналіз практичних навичок. Використання тестового контролю дає можливість усунути наступні недоліки звичайного опитування – суб’єктивізм чи необ’єктивність. Зміст тестових завдань відповідає сучасним медичним знанням і ґрунтується на принципах доказової медицини. Результати тестування можуть бути використані як для оцінки знань студентів, так і для оцінки якості навчального процесу. Оцінка результатів тестів проводиться за фактом кількості отриманих правильних відповідей. За нижню межу правильних відповідей прийнято рівень 75%. Якщо студенти успішно долають визначений бар’єр, то вони допускаються до наступного етапу ПМК – перевірки теоретичних знань за пройденими розділами навчального матеріалу. Усне опитування дозволяє оцінити хід думок студента, визначити здатність до клінічного мислення, адже недоліком тестового контролю є неможливість оцінити той факт, чи правильна відповідь є результатом чітких знань чи випадкового вгадування. Наступним етапом, який необхідно подолати студентам, є оцінка практичних навиків, здобутих під час вивчення клінічної фармакології – захист написаного «Протоколу ефективності і безпечності лікарського засобу». Студент отримує дві оцінки за «Протокол ефективності і безпечності лікарського засобу», одну – за письмову роботу, другу – за її захист. Обидві оцінки впливають на загальну суму балів за підсумковий модульний контроль з «Клінічної фармакології». Власне під час написання і захисту «Протоколу…» студент показує набуті практичні навички навчальної дисципліни відповідно до освітньо-професійної програми (ОПП) і освітньокваліфікаційної характеристики (ОКХ), а саме: вибирати необхідні лікарські засоби, адекватну лікарську форму та дозовий режим введення при призначенні хворим з основними патологічними синдромами; визначити основні методи клінічного дослідження хворих для оцінки ефективності і безпеки призначення лікарських засобів та аналізувати їх результати; використовувати основні параметри фармакокінетики з метою раціонального призначення ліків; інтерпретувати і враховувати у клінічній практиці особливості клінічної фармакокінетики, фармакодинаміки, побічної дії та взаємодії основних груп лікарських засобів; передбачити наслідки взаємодії ліків при комбінованому використанні та володіти навичками профілактики і корекції небажаних ефектів лікарських засобів; проводити опитування хворих з метою збору лікарського анамнезу і передбачати можливість виникнення ускладнень фармакотерапії. Використання цього завдання вносить певний момент творчості, креативності в процес ПМК, оскільки дозволяє студентові самостійно приймати важливі рішення щодо діагностики та фармакотерапії захворювань і коморбідних станів, а також закладає певні фундаменти в лікувальній практиці майбутнього лікаря.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

На основі трьох етапів ПМК (тестова, теоретична, практична частина) підсумовується кількість балів та вирішується питання щодо зарахування вивчення дисципліни. Максимальна кількість балів ПМК дорівнює 80. Підсумковий модульний контроль вважається зарахованим, якщо студент набрав не менше 50 балів. Висновки 1. Підсумковий модульний контроль з дисципліни «Клінічна фармакологія» відповідає вимогам Болонського процесу.

2. Написання і захист «Протоколу ефективності і безпечності лікарського засобу» покращує активне сприйняття навчального матеріалу під час практичних занять, допомагає поглибити і закріпити набуті знання, розвиває аналітичний та системний підхід до проблемних питань дисципліни «Клінічна фармакологія», реалізує кінцеві цілі вивчення даного предмету. Література 1. Болонський процес і система організації практичної підготовки студентів / Є.М. Нейко, Л.В. Глушко, М.І. Мізюк, І.П. Вакалюк // Медична освіта. – 2007. – № 2. – С.56 – 58.

2. Вища освіта України і Болонський процес/під ред. В.Кременя. – Київ – Тернопіль, 2004. – 286 с.

3. Власко М.П. Про переваги модульно-рейтингової технології навчання / М.П. Власко, О.В. Устименко // Педагогіка і психологія.

– 2004. – № 2 (42). – С. 98 – 106.

4. Кучерявий О.Г. Модульне-розвивальне навчання у вищій школі: аспекти проектування: монографія / О.Г. Кучерявий. – Донецьк: Вид-во ДонНУ, 2006. – 304.

5. Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки та проведення занять в медичних вузах: методичний посібник / В.Є.Мілерян. – К.: Вища школа, 2004. – 353 с. Белегай Р.И. Особенности проведения итогового модульного контроля по предмету «Клиническая фармакология» Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г. Ивано-Франковск, Украина, belegay@bigmir.net Резюме. Статья посвящена организации проведения итогового

модульного контроля по дисциплине «Клиническая фармакология». Акцентирована важность данной формы учебной деятельности в процессе подготовки будущих врачей, особенно в контексте Болонского процесса. Представленный опыт проведения итогового модульного контроля на кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии в ДВНЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет», направленный на развитие навыков клинического мышления, решение вопросов индивидуальной фармакотерапии, взаимодействия лекарств между собой и с пищей, путей устранения полипрагмазии, снижение риска развития побочных реакций, коммуникативных умений будущих врачей. Освещены методики проведения модульного контроля, проанализированы виды контроля теоретических и практических знаний студентов, приведены особенности оценивания. Ключевые слова: кредитно-модульная система, клиническая фармакология, итоговый модульный контроль.

R.I. Belehai Features of the Final Module Control in “Clinical Pharmacology” Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Absrtact. The article is devoted to the organization of the final module control in “Clinical Pharmacology” discipline. The attention is paid to the importance of this training activity form in the education of future doctors, especially in the context of the Bologna process. The presented experience of the final module control at the Department of Clinical Pharmacology and Pharmacotherapy in Ivano-Frankivsk National Medical University aims at the development of the of clinical reasoning skills, solving the individual drug therapy problems, drug interactions among themselves and with food, ways of polypragmasy elimination, reduce in the risk of adverse reactions, communicative skills of future doctors. The methodology of module control was illustrated, types of theoretical and practical knowledge control were analyzed, peculiarities of students assessment were shown.

Keywords: credit-modular system, clinical pharmacology, final module control. Надійшла 02.10.2015 року.

УДК 378.147.31+61:34

Благодир В.С. Використання практики судових та правоохоронних органів при вивченні теми «Правопорушення в сфері охорони здоров’я і юридична відповідальність» в курсі медичного правознавства Кафедра соціальної медицини, організації охорони здоров’я та медичного правознавства (зав. каф. – проф. О.З. Децик) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. Розвиток закладів медичної освіти, які повинні відповідати вимогам сьогодення, зумовлює необхідність удосконалення форм навчально-виховного процесу. Важливого значення, у зв’язку з цим набуває необхідність постійного удосконалення методики викладання дисциплін, передбачених навчальними планами. Саме якісна підготовка до проведення занять є запорукою підвищення ефективності навчання. У статті висвітлено досвід використання практики судових та правоохоронних органів при вивченні теми «Правопорушення в сфері охорони здоров’я і юридична відповідальність» в курсі медичного правознавства. Ключові слова: підготовка лекції, викладач, студент, вищий навчальний заклад.

Необхідно погодитися з авторами, які вважають, що актуальність проблеми підвищення якості навчання студентів зумовлена необхідністю формування нового світогляду висококваліфікованого лікаря, який повинен досконало володіти основами фундаментальних та класичних знань [1,7].

Суспільні відносини, що виникають у процесі здійснення медичної діяльності, регулюється нормами права, для яких характерне сполучення різнорідних інститутів профілюючих (фундаментальних) та спеціальних галузей права. Сукупність цих норм дає можливість виділити медичне право як комплексну галузь права. Зверталася увага на те, що із розвитком медичного права, як галузі права, в Україні постає питання необхідності впровадження такої навчальної дисципліни в процес підготовки як сучасного правознавця, так і лікаря [3]. Особливої актуальності набуває вивчення медичного правознавства в медичних навчальних закладах з огляду на те, що в Україні існує чимало проблем пов’язаних з невизначеністю напрямків розвитку системи охорони здоров’я, відсутністю єдиної концепції її реформування, недостатня правова поінформованість медичних працівників. Слід зауважити, що переважна більшість лікарів та навіть керівників

107

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

закладів охорони здоров’я мають поверхове уявлення про відповідальність, яка встановлена чинним законодавством за правопорушення у сфері охорони здоров’я. Така ситуація, з однієї сторони, збільшує ризик вчинення медичними працівниками правопорушень, а з іншої, – ймовірність притягнення їх до відповідальності без належних на те підстав. Необхідною умовою підвищення якості освіти є постійне удосконалення методики викладання навчальних дисциплін. Добре підготовлене заняття є запорукою його успішного проведення. Право застосовувати практику судових та правоохоронних органів можна умовно поділити на три основні види – кримінально-правову, адміністративно-правову та цивільнуправову. Найбільш суворим видом юридичної відповідальності звичайно є кримінальна відповідальність, передбачена кримінальним кодексом України (далі КК) [5], яку працівники сфери охорони здоров’я несуть на загальних засадах. Можна умовно виділити декілька видів злочинів, за які медичні працівники можуть бути притягнутими до кримінальної відповідальності у зв’язку зі здійсненням ними професійної діяльності, а саме: - злочини проти життя, здоров’я та прав осіб, яким надається медична допомога (неналежне виконання професійних обов’язків, що спричинило зараження особи вірусом імунодефіциту людини чи іншої невиліковної інфекційної хвороби (ст. 131 КК); розголошення відомостей про проведення медичного огляду на виявлення зараження вірусом імунодефіциту людини чи іншої невиліковної інфекційної хвороби (ст. 132 КК); ненадання допомоги хворому медичним працівником (ст. 139 КК); неналежне виконання професійних обов’язків медичним або фармацевтичним працівником (ст. 140 КК); порушення прав пацієнта (ст. 141 КК); незаконне проведення дослідів над людиною (ст. 142 КК); порушення встановленого законом порядку трансплантації органів або тканин людини (ст. 143 КК); насильницьке донорство (ст. 144 КК); незаконне розголошення лікарської таємниці (ст. 145 КК); - злочини у сфері обігу наркотичних засобів, психотропних речовин, їх аналогів або прекурсорів (незаконна видача рецепта на право придбання наркотичних засобів або психотропних речовин (ст. 319 КК); порушення встановлених правил обігу наркотичних засобів, психотропних речовин, їх аналогів або прекурсорів (ст. 320 КК); незаконне виробництво, виготовлення, придбання, перевезення, пересилання, зберігання з метою збуту або збут отруйних чи сильнодіючих речовин або отруйних чи сильнодіючих лікарських засобів (ч.2 ст. 321 КК); фальсифікація лікарських засобів або обіг фальсифікованих лікарських засобів (ст. 321-1 КК); порушення встановленого порядку доклінічного вивчення, клінічних випробувань і державної реєстрації лікарських засобів (ст. 321-2 КК); порушення санітарних правил і норм щодо запобігання інфекційним захворюванням та масовим отруєнням (ст. 325 КК); - злочини у сфері господарської діяльності, пов’язаної з наданням медичних послуг (незаконне проведення аборту (ст. 134 КК); незаконна лікувальна діяльність (ст. 138 КК); - інші злочини, вчинені медичними працівниками у зв’язку з їхньою професійною діяльністю. Адміністративна відповідальність є різновидом юридичної відповідальності, яка встановлена Кодексом України про адміністративні правопорушення (далі КпАП) [4]. Працівники системи охорони здоров’я можуть бути притягнутими до адміністративної відповідальності за порушення санітарно-гігієнічних і санітарно-протиепідемічних правил і норм (ст. 42 КпАП), продаж лікарських засобів без рецепта у заборонених законодавством випадках (ст. 42-4 КпАП); незаконне виробництво, придбання, зберігання, перевезення, пересилання наркотичних засобів або психотропних речовин без мети збуту в невеликих розмірах (ст.

108

44 КпАП), порушення обмежень, встановлених для медичних і фармацевтичних працівників під час здійснення ними професійної діяльності (ст. 44-2 КпАП), порушення встановленого порядку взяття, переробки, зберігання, реалізації і застосування донорської крові та (або) її компонентів і препаратів (ст. 45-1 КпАП) та за корупційні правопорушення (глава 13-А КпАП). Однак найбільш поширеним видом відповідальності медичних працівників за професійні правопорушення є цивільно-правова відповідальність. Цей вид відповідальності у сфері медичної діяльності виникає внаслідок порушення у галузі майнових або особистих немайнових благ громадян у сфері охорони здоров’я, який полягає переважно в необхідності відшкодування шкоди. До особистих немайнових благ громадян, які безпосередньо пов’язані з медичною діяльністю, належать перш за все життя і здоров’я. Більшість цивільних позовів, які пред’являють особи у зв’язку з правовідносинами в медичній галузі, є позовами про відшкодування матеріальної та моральної шкоди, завданої ушкодженням здоров’я. Відповідно до ч. 1 ст. 1172 Цивільного Кодексу України (далі ЦК) юридична або фізична особа відшкодовує шкоду, завдану їхнім працівником під час виконання ним своїх трудових (службових) обов’язків [6]. Враховуючи те, що переважна більшість медичних працівників перебувають у трудових відносинах з закладами охорони здоров’я, шкоду завдану їхніми діями відшкодовують відповідні медичні заклади. Під час підготовки до занять науково-педагогічним складом кафедри використовується правозастосовча практика органів МВС, прокуратури, СБУ та судів різних інстанцій. Для ознайомлення із закритими кримінальними провадженнями та провадженнями щодо юридичної особи, закритими на досудових стадіях справами про вчинення адміністративного правопорушення та архівними судовими справами, необхідно звернутися з письмовим запитом до відповідного правоохоронного органу чи суду. Слід зазначити, що законодавчо не передбачена процедура ознайомлення науково-педагогічних працівників із вказаними матеріалами, тому надання дозволу повністю залежить від керівника органу (суду). Набагато простіше отримати доступ до судових рішень. Статтею 2 Закону України «Про доступ до судових рішень» від 22.12.2005р. передбачено, що рішення суду проголошується прилюдно, крім випадків, коли розгляд справи проводився у закритому судовому засіданні. Кожен має право на доступ до судових рішень у порядку, визначеному цим Законом. Усі судові рішення є відкритими та підлягають оприлюдненню в електронній формі не пізніше наступного дня після їх виготовлення і підписання. Судові рішення також можуть публікуватися в друкованих виданнях із додержанням вимог цього Закону. Якщо судовий розгляд відбувався у закритому судовому засіданні, судове рішення оприлюднюється з виключенням інформації, яка за рішенням суду щодо розгляду справи у закритому судовому засіданні підлягає захисту від розголошення [2]. Ведення Єдиного державного реєстру судових рішень покладено на Державну судову адміністрацію України. Зазначений реєстр – це автоматизована система збирання, зберігання, захисту, обліку, пошуку та надання електронних копій судових рішень. Всі суди загальної юрисдикції вносять до Реєстру судові рішення і окремі думки суддів, викладені у письмовій формі, не пізніше наступного дня після їх ухвалення або виготовлення повного тексту. Для того, щоб ознайомитися з рішенням суду необхідно через офіційний веб-портал судової влади України зайти до Єдиного державного реєстру судових рішень, і за визначеними параметрами відшукати необхідний документ. Усі судові рішення, внесені до Реєстру, можна отримати безоплатно.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Використання правозастосовчої практики, отриманої під час вивчення судових рішень та ознайомлення з архівними матеріалами справ закритих на досудових стадіях, мають певні відмінності. Так відповідно до ст. 6 Закону України «Про доступ до судових рішень» кожен має право повністю або частково відтворювати судові рішення, що проголошені судом прилюдно, у будь-який спосіб, у тому числі через оприлюднення у друкованих виданнях, у засобах масової інформації, створення електронних баз даних судових рішень [2]. Однак будь-яке редагування тексту судового рішення не повинно спотворювати його зміст. На відміну від цього, під час використання матеріалів, по яких суд не приймав остаточного рішення, оприлюднення даних, за якими можна ідентифікувати особу, є недопустимим. Тому під час проведення занять така інформація подається в скороченому та завуальованому вигляді. Враховуючи обмеженість часу відведеного для проведення лекційних та практичних занять, приклади правозастосовчої практики не можуть бути об’ємними, тому вони містять тільки ту інформацію, яка допомагає розкрити та засвоїти студентами суть питання, яке запропоноване для розгляду. Практика проведення занять з медичного правознавства свідчить про те, що тема «Правопорушення в сфері охорони здоров’я і юридична відповідальність» викликає підвищену зацікавленість у студентів-медиків. Це, на наш погляд, викликано низкою факторів, серед яких не останнє місце займає вдале використання викладачами узагальненої практики з діяльності судових та правоохоронних органів. Використання судової та правоохоронної практики при вивченні цієї теми дало можливість підвищити якість занять, допомогло студентам отримати необхідні уміння і навички. Література 1. Деміховська О.В. Проблема інтеграції наук у системі вищої медичної освіти / О.В. Деміховська // Медична освіта. – 2001. – № 1. – С. 22-24.

2. Закон України «Про доступ до судових рішень» від 22.12.2005 // Відомості Верховної Ради України, 2006, № 15, ст. 128.

3. Ковальчук Л. Я. Навчальна дисципліна «Медичне право» як невід’ємна складова підготовки лікаря в сучасних умовах в Україні/ Л. Я. Ковальчук, А. Д. Беденюк, М. В. Чорненький // Мед. освіта.

– 2011. – № 3. – С. 12-14.

4. Кодекс України про адміністративні правопорушення [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://zakon2.rada.gov.ua/ laws/show/80731-10.

5. Кримінальний кодекс України [Електронний ресурс]. – Режим доступу:http://zakon4.rada.gov.ua/laws/show/2341-14.

6. Цивільний Кодекс України [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://zakon2.rada.gov.ua/laws/show/435-15.

7. Шляхи поглиблення інтеграції навчальних дисциплін при підготовці лікарів медичного та стоматологічного факультетів / Т.П. Гарник, В.В. Поканевич, Т.К. Шураєва [та ін.] // Проблеми підготовки медичних та фармацевтичних кадрів в Україні. – КиївДніпропетровськ, 2001. – С. 407-408. Благодыр В.С. Использование практики судебных и правоохранительных органов при изучении темы «Правонарушения в сфере здравоохранения и юридическая ответственность» в курсе медицинского правоведения Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г. Ивано-Франковск, Украина Резюме. Развитие учреждений медицинского образования, которые должны отвечать нынешним требованиям, вызывает необходимость совершенствования форм учебно-воспитательного процесса. Огромное значение, в связи с этим, приобретает необходимость постоянного совершенствования методики преподавания дисциплин, предусмотренных учебными планами. Именно качественная подготовка к проведению занятий является залогом повышения эффективности обучения. В статье отражен опыт использования практики судебных и правоохранительных органов при изучении темы «Правонарушения в сфере здравоохранении и юридическая ответственность» в курсе медицинского правоведения. Ключевые слова: подготовка лекции, преподаватель, студент, вуз.

V.S. Blahodyr Using the Practice of Judicial and Law Enforcement Authorities in the Study of the Topic “Offences in the Sphere of Health Care and Legal Responsibility” in the Course of Medical Jurisprudence Department of Social Medicine, Health Care Organizing and Medical Jurisprudence (Head of Department – Prof. O.Z. Detsyk) Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. Development of medical education institutions, which must meet current requirements, calls for improving the forms of the educational process. Of great importance in this regard, is the need to continuously improve teaching methodology courses provided by the curriculum. This high-quality preparation for classes is a key to improving the effectiveness of the training. The article reflects the experience of the practice of judicial and law enforcement authorities in the study of the topic “Offences in the sphere of health care and legal responsibility “in the course of medical jurisprudence.

Keywords: preparation of lectures, lecturer, student, university. Надійшла 07.09.2015 року.

УДК: 378.147+579

Гаморак Г. П. Методологічні особливості викладання предмету «Мікробіологія, вірусологія та імунологія» відповідно до сучасних вимог Кафедра мікробіології, вірусології та імунології (зав. каф. – проф. Р. В. Куцик) ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет” Резюме: Модернізація національної системи вищої освіти – це цілеспрямований рух до євроінтеграції українського суспільства та розвитку сучасного механізму освітньої діяльності. Пріоритетним завданням реформування охорони здоров‘я є підготовка кваліфікованих фахівців. З такою метою в Україні реалізується перехід до кредитно-трансферної організації навчального процесу, що сприятиме впровадженню міжнародних освітніх стандартів вищої школи. Цей процес потребує суттєвої оптимізації підготовки студентів-медиків. Вивчення теоретичних дисциплін, зокрема мікробіології, сприятиме фаховій підготовці лікарів, оволодінням необ-

хідними практичними навичками. Ключові слова: студенти-медики, методичні вказівки, практичні навички.

Важливість формування практичних навичок, які студенти набувають під час вивчення мікробіології, зумовлена специфікою їх використання в процесі діагностики та лікування пацієнтів. Спектр практичних навичок надзвичайно широкий і водночас специфічний, зумовлений особливос-

109

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

тями діагностичного процесу в мікробіології. На нашій кафедрі розроблені детальні інструкції для студентів по виконанню всіх практичних навичок, багаторазове повторення одних і тих же дій, маніпуляцій, методик, що відпрацьовується студентами під контролем викладача на кожному практичному занятті. [2]. Досягнення стадії автоматичного виконання техніки посіву матеріалу на поживне середовище, або техніки зафарбування мазка виготовленого препарату демонструє викладачу успішність та бажання студента засвоїти практичну навичку. Постійне застосування і повтор навичок веде до закріплення знань та виконання основного завдання вищої школи – забезпечити всі умови студенту для успішного засвоєння матеріалу [4]. Наступною запорукою успішності навчання студентів є самостійна робота. Самостійна робота студента-медика призначена не тільки для оволодіння кожною дисципліною, але й для формування навичок самостійності у навчанні, професійній діяльності, здатності приймати на себе відповідальність, самостійно вирішувати проблеми, знаходити конструктивні рішення, вдало виходити з кризових ситуацій [5]. Самостійна робота студентів-медиків має ряд важливих умов, що визначає ефективність самостійного навчання. Це, насамперед, правильне поєднання обсягу аудиторної та самостійної роботи, забезпечення необхідними методичними матеріалами, правильна методична організація роботи студента та постійний контроль виконання самостійної роботи. Оскільки самостійна робота включає вивчення тем, що не розглядаються на практичних заняттях, але входять до навчальних програм та контролюються на підсумкових заняттях, то активізація самостійної роботи сприятиме посиленню активності у вивченні навчального матеріалу та підвищенню ефективності його засвоєння [3]. Постійне зростання вимог до якості навчання у вищих навчальних закладах потребує постійного вдосконалення методів викладання і впровадження нових інформаційних технологій [1]. Наступним кроком до удосконалення впровадження кредитно-модульної системи навчання на кафедрі мікробіології було удосконалення лекцій для студентів усіх факультетів. На лекції викладач надає систематизовані основи знань, визначає ключові моменти теми, направляє увагу студентів до найбільш важливих аспектів. Мультимедійна презентація лекційного матеріалу дозволяє представити матеріал у вигляді схем, таблиць, систематизованих структур, оптимізуючи засвоєння матеріалу і мотивуючи студентів до активної роботи безпосередньо на лекції. Використання мультимедійної презентації дозволяє демонструвати практично всі поживні середовища, колонії багатьох мікроорганізмів, основні клінічні ознаки інфекційних захворювань. Як показує практика, ступінь засвоєння теоретичного матеріалу студентами зростає при застосуванні мультимедійних презентацій лекційного матеріалу. Мультимедійні засоби навчання є перспективним і високоефективним інструментом, що дозволяє подати інформацію у більшому обсязі, ніж традиційні джерела, і в тій послідовності, яка відповідає логіці пізнання і рівню сприйняття студентів. Найкращим способом засвоєння теорії є її застосування на практиці. Тому на кафедрі мікробіології було розроблено та адаптовано практичні заняття так, щоб можна було застосувати отримані теоретичні знання з лекції на практиці, що сприяє закріпленню отриманих знань. В умовах кредитномодульної системи важливе значення має методичне забезпечення студентів для підготовки до занять. Цей етап роботи відіграє надзвичайно важливе значення в методиці отримання знань [6]. В розроблених методичних вказівках є чіткий орієнтир як готуватися до заняття. Перелік питань для самостійної позааудиторної роботи студентів сприяють систематизації вивченого матеріалу. Теми лекцій та практичних занять організовані у відповідності до календарнотематичних планів та типових програм з мікробіології. Для підготовки до практичного заняття на кафедрі мікро-

110

біології використовують розроблені посібники, які містять стислий, але відповідний за об’ємом до навчальної програми матеріал. Розроблені методичні вказівки, які використовуються для підготовки до занять, містять взірці тестового контролю знань, а також типові ситуаційні задачі, вирішення яких допомагає у засвоєнні теми і практичному застосуванні набутих знань. Висновок Таким чином, удосконалення засвоєння мікробіології в умовах навчального процесу студентів є складовою частиною єдиного плану підготовки майбутніх лікарів і набуває важливого значення у часі освітніх реформ, де важливим фактором підготовки фахівців стає підвищення ефективності навчання. Література 1. Аналіз впровадження кредитно-модульної системи організації навчального процесу на кафедрі фізіології та ставлення до неї студентів [Текст] / І. М. Лучко, І. В. Ємельяненко, Н. М. Воронич-Семченко, О. О. Шляховенко // Галицький лікарський вісник.

– 2011. – т.18, № 2. – С.153 – 156.

2. Беденюк А. Д. Доктрина ведення навчального процесу у державних вищих медичних навчальних закладах згідно з кредитно-модульною системою / А. Д. Беденюк // Медична освіта. – 2012. – № 1. – С.13 – 14.

3. Унгурян Л. М. Кредитно-модульна організація навчального процесу / Л. М. Унгурян, Н. С. Фізор, О. О. Черкашина // Медична освіта. – 2011. – № 4. – С.81 – 83.

4. Кредитно-модульна система-шлях до підвищення ефективності навчання / С. М. Смірнов, Г. П. Победьонна, Б. Ю. Добрін [та ін.] // Медична освіта. – 2011. – № 4. – С.50 – 52.

5. Місце та роль самостійної роботи студента в кредитномодульній системі організації навчального процесу / В. М. Ждан, В. М. Бобирьов, О. В. Шешукова [та ін.] // Медична освіта. – 2011.

– № 2. – С.52 – 54.

6. Довгаль Г. В. Особливості проведення практичних занять по фундаментальним дисциплінам в вищих навчальних закладах в умовах впровадження кредитно-модульної системи / Г. В. Довгаль, М. А. Машталір, С. Б. Крамар // Український морфологічний альманах. – 2011. – т.9, № 3. – С.95 – 96. Гаморак Г. П. Методологические особенности преподавания предмета «Микробиология, вирусология и иммунология» в соответствии с современными требованиями Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии (зав. каф. – проф. Куцик Р. В.) ГВУЗ “Ивано-Франковский национальный медицинский университет” galina1004@ukr.net Резюме: Модернизация национальной системы высшего образования – это целенаправленное движение к евроинтеграции украинского общества и развития современного механизма образовательной деятельности. Приоритетной задачей реформирования здравоохранения является подготовка квалифицированных специалистов. С такой целью в Украине реализуется переход к кредитно-трансферной организации учебного процесса, что будет способствовать внедрению международных образовательных стандартов высшей школы. Этот процесс требует существенной оптимизации подготовки студентов-медиков. Изучение теоретических дисциплин, в частности микробиологии, способствовать профессиональной подготовке врачей, овладением необходимыми практическими навыками. Ключевые слова: студенты-медики, методические указания, практические навыки.

H.P. Hamorak Methodological Characteristics of Teaching Microbiology, Virology and Immunology in Accordance with Modern Educational Requirements Department of Microbiology, Virology and Immunology (Head of the Department – prof. R.V. Kutsyk) Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. Modernization of national higher educational system

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) involves purposive movement towards European integration of Ukrainian society and development of modern educational mechanism.

A priority for health care reform is training of qualified specialists. For this reason, the transition to the organization of educational process according to the European Credit Transfer and Accumulative System is implemented in Ukraine promoting the introduction of international higher education standards. This process requires the essential

improvement of medical education. The study of theoretical disciplines, particularly microbiology, will contribute to the professional development of future doctors and help acquire the necessary practical skills.

Keywords: medical students, methodical guidelines, practical skills. Надійшла 07.09.2015 року.

УДК 387.147:616-092+378.961

Герасимчук М. Р. Сучасні підходи до вивчення патологічної фізіології ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», м. Івано-Франківськ, Україна e-mail: marta_solomea@yahoo.com Резюме. Розвиток сучасної клінічної медицини нерозривно пов’язаний з успіхами медико-біологічних наук, у тому числі й патофізіології. Практична медицина потребує, в першу чергу, знання про механізми розвитку хвороб людини, щоб на цій основі розробляти методи діагностики та патогенетичні підходи до лікування хворих. На сучасному етапі вивчення патологічної фізіології 38% матеріалу студент повинен опрацювати самостійно. Інформаційного матеріалу є вдосталь: навчальні посібники видаються в бібліотеці, електронні підручники, інтернет-ресурси, проте великі об’єми матеріалу потребують часу і систематизованого підходу для якісного запам’ятовування вивченого. Для ґрунтовної підготовки до практичних занять на кафедрі патофізіології було розроблено протокольний зошит-практикум. У ньому студенти роблять записи під час самостійної роботи вдома, а також безпосередньо на практичному занятті. Під час попередньої підготовки до заняття студент записує визначення основних понять, необхідних при вивченні теми, класифікації патологічних процесів, порівняльні характеристики різних патологій, освіжує в пам’яті окремі питання нормальної фізіології органів і систем, деякі ключові поняття з біохімії, гістології та інших дисциплін. У зошиті-практикумі також включено завдання тестового характеру та ситуаційні задачі. На початку заняття викладач оцінює базовий рівень засвоєння матеріалу шляхом перевірки практикуму, що займає досить мало часу. Окрім того, аналіз кількох тестових завдань з домашнього завдання одразу демонструє викладачеві рівень підготовки матеріалу. Оцінка вихідного рівня знань за допомогою перевірки зошитупрактикуму та короткого аналізу виконаного домашнього завдання є методикою, яка дозволяє уникати ситуацій, коли студент приходить на заняття не підготованим, поспіхом читає підручник перед заняттям, «одним оком» підглядає в свої записи і абияк відповідає на поставлене запитання і, отримавши свою «трійку», йде з пари, так і не зрозумівши і не засвоївши основних концепцій даної теми. Таким чином подібна підготовка дозволяє виділити на занятті більше часу для розбору ключових питань теми, а також ситуаційних задач. Це дозволяє застосувати раніше отримані знання та вміння, виявити зв’язок теми, досліджуваної на практичному занятті, з раніше вивченим матеріалом та дає можливість студентам в подальшому грамотно і оперативно приймати рішення як в стандартних, так і в не типових клінічних ситуаціях. Ключові слова: патологічна фізіологія, самостійна робота, студент.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Патологічна фізіологія належить до числа основних медикобіологічних дисциплін, що завершують теоретичну підготовку лікаря та формують його науковий світогляд і лікарське мислення. Її завдання полягає у формуванні в студентів уміння ефективно вирішувати професійні лікарські завдання на основі патофізіологічного аналізу даних про патологічні процеси, стани, реакції і захворювання з використанням знань про загальні закономірності та механізми їх виникнення, розвитку і завершення, а також формулювати принципи їх виявлення, лікування та профілактики [1].

Вивчення патологічної фізіології у медицині є важким завданням з наукової, гносеологічної і лікарської практичної точок зору. Важкість реактивності людського організму накладають відбиток на вимоги до відповідної методології викладання/навчання. Ряд аспектів є критичними для засвоєння патофізіології [2]. Сучасні реалії такі, що за два останні десятиліття технологічний прогрес дав студентам нові можливості та способи отримувати інформацію. Нинішнє покоління виросло разом з комп’ютерами. Їх погляд на доступність інформації кардинальним чином відрізняється від погляду викладачів. Якщо студенту потрібно щось дізнатися, він, швидше за все, зробить запит в пошуковій системі або знайде відповідну статтю у Вікіпедії, ніж дістане підручник з книжкової полиці. Викладачі повинні розуміти, що майбутні лікарі вже не залежать від них в питаннях отримання інформації. Повна доступність навчальної інформації призводить до того, що студенти все частіше замислюються над необхідністю лекцій та практичних занять. Це спонукає нас до зміни розуміння ролі викладача в навчальному процесі, удосконалення підходів до проведення практичних занять та контролю самостійної роботи студентів. Викладачі повинні організувати аудиторний навчальний час так, щоб він став більш ефективним, ніж їхня самостійна робота, домогтися того, щоб студенти перейшли від пасивного конспектування і заучування фактів до активної участі в навчанні [3]. Метою роботи було запропонувати спосіб контролю ефективності самостійної роботи студентів. Одним з основних напрямків вдосконалення викладання предмету є міжкафедральна інтеграція в здійсненні вивчення студентами основних питань загальної патології з суміжними кафедрами на третьому курсі. Кафедрою проведена робота з корекції робочих програм курсу патологічної фізіології на всіх факультетах з урахуванням можливості інтегрування навчального процесу з такими кафедрами, як патоморфологія, фармакологія, пропедевтика внутрішніх хвороб, загальна хірургія, мікробіологія. Такий підхід до викладання предмету сприяє значно більш повному та глибокому засвоєнню навчального матеріалу студентами. Також дозволяє не лише повноцінно засвоїти основні положення матеріалу дисципліни, закладені в навчальній програмі, оцінити їх значущість для розуміння питань, що стоять перед практичною медициною, але й направити мислення студентів на глибоке розуміння досліджуваних ними теоретичних і практичних проблем. Інтеграція викладання по вертикалі допомагає студентам здобувати наступні знання та вміння на досить міцній теоретичній основі. Це сприяє розвитку клінічного мислення і застосуванню загальнобіологічного підходу до вирішення специфічних проблем того чи іншого виду пато-

111

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

логії людини. На даному етапі вивчення патологічної фізіології відповідно до сучасної навчальної програми значна частина годин (38%) відводиться на самостійне опрацювання студентом [5]. На жаль, часу до підготовки самостійної роботи в сучасному студентському ритмі життя не вистачає і в переважній більшості цей матеріал просто випускається майбутнім лікарем. В іншому випадку, у процесі самостійної роботи студенти можуть добре вивчити якісь окремі факти, але для вищої медичної освіти цього явно недостатньо. Звісно, ідеальним було б збільшити кількість годин на вивчення дисципліни, проте реальність диктує інші умови. Тому завданням викладачів постає навчити мислити студентів логічно, самостійному оволодінню новими знаннями, прищепити їм концептуальне розуміння основних законів предмету і в подальшому використовувати отримані знання в майбутній професійній діяльності [1]. Одним з основних видів самостійної роботи є підготовка до практичного заняття. Від рівня її виконання залежить успішність засвоєння нового матеріалу в аудиторні години. Студент повинен прийти на практичне заняття як з достатнім рівнем базових знань, отриманих на кафедрах анатомії, гістології, біохімії, нормальної фізіології та інших, так і з певним багажем інформації з досліджуваної теми. На практичному занятті немає часу повторювати питання анатомії чи нормальної фізіології (наприклад, місце положення, будову, іннервацію, кровопостачання та функції для практичного заняття з теми “Патологія травлення в шлунку”), незважаючи на те, що ці знання вкрай необхідні при вивченні даної теми. Недоцільним є також тривале обговорення питань класифікацій і визначень – ця інформація доступна в будь-якому навчальному посібнику. Замість цього в кожному практичному занятті необхідно виділити основні положення теми, що розглядається, ключові механізми розвитку тих чи інших патологічних процесів і особливості функціонування цього алгоритму для окремих органів або їх систем. Саме в цьому і полягає сенс роботи викладача. Для того, щоб звільнити навчальний час для описаної діяльності, відповідальність за з’ясування базових фактів необхідно покласти на студента [4]. Варто розглянути як пересічний студент готується до практичного заняття. На традиційній лекції студенти зазвичай конспектують лекційний матеріал, потім вдома при підготовці до заняття відкривають свої записи і, можливо, підручники. Окрім того, у наш час коло джерел інформації для самопідготовки не обмежується лише посібником, виданим у бібліотеці вишу. Так, багато сучасних підручників існують в електронних версіях, а інтернет-доступ є практично у кожного студента вдома, навчальний заклад забезпечує безкоштовний Wi-Fi доступ для співробітників і студентів. Інколи студенти просто заходять в пошукову систему Google і перечитують перші одне-два коротенькі посилання, запропоновані результатом пошуку. Але виникає парадоксальна ситуація: чим більше джерел інформації є у студента в наявності, тим менша його зацікавленість у пошуку відповідей на питання практичного заняття, у розумінні досліджуваної теми. Проблема також полягає в тому, що у викладача немає жодних гарантій того, що студенти вивчили щось на лекції чи самостійно вдома. Крім того, немає можливості перевірити рівень базових знань у всіх студентів – на це просто не вистачить часу. Для того, щоб підвищити ефективність самостійної роботи студентів на практичних заняттях, на кафедрі патологічної фізіології ІФНМУ спеціально розроблені навчальні робочі протокольні зошити-практикуми. У цих практикумах студенти роблять записи під час самостійної роботи вдома, оскільки у них включено завдання тестового характеру та ситуаційні задачі, а також безпосередньо на практичному занятті. Під час попередньої підготовки до заняття студент записує визначення основних понять, необхідних при вивченні теми,

112

класифікації патологічних процесів, порівняльні характеристики різних патологій, повторює окремі питання нормальної фізіології органів і систем, деякі ключові поняття з біохімії, гістології та інших дисциплін. Так, наприклад, потрібно згадати фізіологічні механізми регуляції ниркової діяльності та сечоутворення для підготовки до практичного заняття за темою “Патологія нирок”. Так, на початку заняття викладач оцінює базовий рівень засвоєння матеріалу шляхом перевірки робочого зошиту. Це не займає багато часу, так як часом досить одного погляду, щоб оцінити обсяг роботи, виконаної студентом. Окрім того, аналіз кількох тестових завдань з домашнього завдання одразу демонструє викладачеві рівень підготовки матеріалу. Така методика дозволяє уникати ситуацій, коли студент приходить на заняття не підготованим, поспіхом читає підручник перед заняттям, “одним оком” підглядає в свої записи і абияк відповідає на поставлене запитання і, отримавши свою “трійку”, йде з заняття, так і не зрозумівши і не засвоївши основних концепцій даної теми. Подібна підготовка дозволяє виділити на занятті більше часу для розбору ключових питань теми, а також розглянути їх в контексті ситуаційних завдань. Не викликає сумніву факт, що саме вирішення ситуаційних завдань з патофізіології розвиває здібності до інтелектуального моделювання патологічних процесів у різних органах і системах. Це дозволяє застосувати раніше отримані знання та вміння, виявити зв’язок теми, досліджуваної на практичному занятті, з раніше вивченим матеріалом. Беручи до уваги, що ситуаційні задачі зазвичай складені з урахуванням спеціальності, на якій навчається студент, вирішення їх дає можливість закласти основи клінічного мислення та інтелектуального моделювання у мaйбутніх лікарів [2]. Дані навички інтелектуального моделювання дозволять студентам у подальшому грамотно і оперативно приймати рішення як в стандартних, так і в не типових клінічних ситуаціях. Висновки Удосконалення викладання патологічної фізіології має на меті підвищення конкурентоздатності всієї медичної освіти на основі підвищення її якості. Самостійна робота студентів є невід’ємною частиною підготовки студента-медика. Від її якості залежить успішність засвоєння досліджуваної дисципліни. Контроль за проведенням позааудиторної самостійної роботи студентів дозволить удосконалити їх навички роботи з навчальною та науковою літературою. Ці навички повинні в майбутньому стати основою підтримки високої лікарської кваліфікації, яка досягається регулярним аналізом наукової літератури з обраної спеціальності, пошуком шляхів застосування наукових відкриттів в практичній охороні здоров’я. Таким чином, викладання патологічної фізіології в ІваноФранківському національному медичному університеті постійно вдосконалюється з метою відповідності сучасним вимогам як медичної науки, так і вищої медичної освіти. Література 1. Василенко Г.В. Викладання патофізіології і формування основ клінічного мислення студента-медика / Г.В. Василенко, Ю.М. Колесник // Запорізький медичний журнал. – 2007. – №1. – С.

148–149.

2. Герасимчук М.Р. Формування клінічного мислення в студентів-медиків у процесі вивчення патофізіології на засадах Болонського процесу / М.Р. Герасимчук // Таврический медико-биологический вестник. – 2012. – Т. 15, № 4, (60). – С. 103–106.

3. Герасимчук М. Р. Перспективи професійного розвитку студентів-медиків та молодих лікарів в Україні та за її межами / М.Р. Герасимчук // Галицький лікарський вісник. – 2013. – № 2. – С.

139–141.

4. Мельнікова О.В. Контроль ефективності самостійної роботи студентів при вивченні патофізіології / О.В. Мельнікова // Запорожский мидицинский журнал. – 2013. - № 3 (78). – С. 116-117.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) 5. Преподавание патологической физиологии на современном этапе развития высшего медицинского образования / В.Н. Ельский, Л.П. Линчевская, С.В. Зяблицев [и др.] // Таврический медикобиологический вестник. – 2012. – Т. 15, №3, ч. 2 (59). – С. 263–265. Герасымчук М. Р. Современные подходы к изучению патологической физиологии ДВНЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет», г. Ивано-Франковск, Украина e-mail: marta_solomea@yahoo.com Резюме. Развитие современной клинической медицины неразрывно связан с успехами медико-биологических наук, в том числе и патофизиологии. Практическая медицина нуждается, в первую очередь, в знаниях о механизмах развития болезней человека, чтобы на этой основе разрабатывать методы диагностики и патогенетические подходы к лечению больных. На современном этапе изучения патологической физиологии 38% материала студент должен проработать самостоятельно. Информационного материала достаточно: учебные пособия выдаются в библиотеке, электронные учебники, интернет-ресурсы, однако большие объемы материала требуют времени и систематизированного подхода для качественного запоминания изученного. Для основательной подготовки к практическим занятиям на кафедре патофизиологии была разработана протокольная тетрадьпрактикум. В ней студенты делают заметки во время самостоятельной работы, а также непосредственно на практическом занятии. Во время предварительной подготовки к занятию студент записывает определения основных понятий, необходимых при изучении темы, классификации патологических процессов, сравнительные характеристики различных патологий, освежает в памяти отдельные вопросы нормальной физиологии органов и систем, некоторые ключевые понятия по биохимии, гистологии и других дисциплинах. В тетради-практикуме также включены задания тестового характера и ситуационные задачи. В начале занятия преподаватель оценивает базовый уровень усвоения материала путем проверки практикума, что занимает достаточно мало времени. Кроме того, анализ нескольких тестовых заданий по домашнему заданию сразу демонстрирует преподавателю уровень подготовки материала. Оценка исходного уровня знаний с помощью проверки тетради-практикума и краткого анализа выполненного домашнего задания является методикой, которая позволяет избегать ситуаций, когда студент приходит на занятие не подготовленным, спешно читает учебник перед занятием, “одним глазом” подглядывает в свои записи и кое-как отвечает на поставленный вопрос и, получив свою “тройку”, идет из пары, так и не поняв, и не усвоив основных концепций данной темы. Таким образом подобная подготовка разрешает выделить на занятии больше времени для разбора ключевых вопросов темы, а также ситуационных задач. Это позволяет применить ранее полученные знания и умения, выявить связь

темы, изучаемой на практическом занятии, с ранее изученным материалом и дает возможность студентам в дальнейшем грамотно и оперативно принимать решения как в стандартных, так и в нетипичных клинических ситуациях. Ключевые слова: патологическая физиология, самостоятельная работа, студент.

M.R. Herasymchuk New Approaches to Studying the Pathological Physiology Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine marta_solomea@yahoo.com Abstract. The development of modern clinical medicine is closely related to advances in biomedical science, including pathophysiology.

Practical medicine primarily needs knowledge on the mechanisms of human diseases so that to develop methods for diagnosis and pathogenetic approach to treatment on this basis.

At the present stage of the studying Pathophysiology 38% of the material are out of classes work and students should study on their own. Information about study material is enough: textbooks in the library, guidelines, online resources, but large amounts of material require time and a systematic approach to quality storing studied. For thorough preparation for workshops at the Department of Pathophysiology was developed protocol practical copybook. There students make notes during independent work at home, as well as directly on a practical classes. During preliminary training classes to student records define basic concepts necessary for studying the topic, the classification of pathological processes, comparative characteristics of various pathologies refreshing memory some issues of general physiology of organs and systems, some key concepts of bioсhemistry, histology, and other disciplines. In the copybook also includes practical tasks as MCQ test and case studies. At the beginning of the lesson the teacher assesses learning basic level by checking the workshop that takes a little time. In addition, analysis of several MCQ test from homework directly shows the level of prepared material.

Evaluation of the level of knowledge by checking copybooks, practical and brief analysis performed homework is a technique that allows you to avoid situations when a student comes to class is not prepared, in a hurry to read the tutorial before lesson, by “one eye” spies in their records and somehow answers the question and having received his “three”, comes out from the class and without understandig and mastering the basic concepts of the subject. Thus such training can provide more time in class to parse the key issues of the topic and situational case study tasks. This allows us to use previously acquired knowledge and skills to identify the relationship studied topics on a practical level, with previously learned material and allow students to continue to competently and promptly decide as standard and not in common clinical situations.

Keywords: pathological physiology, self-study, student. Надійшла 05.10.2015 року.

УДК 378.147+614.2534

Деніна Р.В. Олімпіада як маркер якості знань, практичних навиків і умінь студентів ДВНЗ «Івано-Франкіський національний медичний університет», Україна roksolana.dog@rambler.ru Резюме. На основі проведення ІІ етапу Всеукраїнської студентської олімпіади з навчальної дисципліни «Терапія (Внутрішні хвороби)», проведено аналіз типових помилок (вирішення тестових завдань в об’ємі 75% правильних відповідей, належне володіння практичними навичками і вміннями, оперативне орієнтування у наданні допомоги при невідкладних і екстрених станах), яких допускаються студенти при вивчені внутрішньої медицини у вищому медичному навчальному закладі. Ключові слова: олімпіада, терапія, наліз типових помилок.

Олімпіада – це серйозна школа творчих змагань інтелектів, що надає студентам можливості перевірити свої знання та вміння, продемонструвати прагнення до наукового пізнання, клінічного мислення, оцінити якість різних технологій навчання. До того ж олімпіада містить елементи не лише навчального, але й дослідницького характеру. Крім виявлення талановитих студентів і формування в них інтересу до професійної діяльності та наукової роботи, олімпіада

113

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

розвиває у студентів креативні здібності, формує активну життєву позицію [1, 2, 4]. ІІ етап Всеукраїнської студентської олімпіади з навчальної дисципліни «Терапія (Внутрішні хвороби)» проведено відповідно до наказу Міністерства освіти і науки України № 1506 від 23.12.2014 р. «Про проведення Всеукраїнської студентської олімпіади у 2014-2015 навчальному році» [3]. Олімпіада проводилася 18-20 березня 2015 року на базі терапевтичних кафедр ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет». В олімпіаді брали участь 39 студентів 5-6 курсів з п’ятнадцяти вищих навчальних медичних закладів України IV рівня акредитації (ВНЗ), у тому числі з Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця – 3 студенти, Одеського національного медичного університету – 5 студентів, Харківського національного медичного університету – 4 студенти, по 3 студенти із Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, Ужгородського національного університету (медичний факультет), Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна (медичний факультет), Української медичної стоматологічної академії – 2 студенти, Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова – 2 студенти, Дніпропетровської державної медичної академії - 2 студенти, Запорізького державного медичного університету – 2 студенти та по 1 учаснику із Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, Буковинського державного медичного університету та Луганського державного медичного університету. Івано-Франківський національний медичний університет представляли 4 студенти. Тематика завдань олімпіади, обсяг і характер запитань складались у рамках освітньої програми з дисципліни «Внутрішні хвороби» для студентів медичних факультетів і відповідали освітньо-кваліфікаційній характеристиці підготовки лікаря загальної практики/сімейної медицини. Організаційним комітетом олімпіади запропонована наступна методика проведення олімпіади. І тур – комп’ютерний тестовий контроль (вирішення 100 тестів за типом ліцензійного іспиту «Крок-2»). ІІ тур – робота в умовах, що наближені до професійної діяльності – «біля ліжка хворого» (курація хворих терапевтичного профілю). Оцінка виконання завдань ІІ туру проводилася за наступними критеріями: повнота і якість зібраного анамнезу хвороби, анамнезу по системах та життя, якість і повнота об’єктивного обстеження, оцінка володіння навичками клінічного моніторингу хворого; оцінка вміння встановлення попереднього діагнозу, проведення диференційного діагнозу, інтерпретації результатів лабораторних та інструментальних досліджень, встановлення заключного діагнозу, призначення лікування згідно з Протоколами надання медичної допомоги хворим терапевтичного профілю МОЗ України. ІІІ тур – вирішення клінічних задач підвищеної складності з оцінкою результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження. За наявності однакової кількості балів (із метою визначення переможця) між учасниками проводився додатковий ІV тур “пріоритетів” з трактування електрокардіограм (ЕКГ) підвищеної складності з порушеннями ритму та провідності, ЕКГ- синдромами та атиповою ЕКГ-картиною захворювань серцево-судинної системи. Олімпіада продемонструвала високий рівень підготовки студентів з внутрішньої медицини. Студенти вірно відповідали на питання, грамотно аргументували свої відповіді і показали глибокі знання з терапії (внутрішніх хвороб). Найвищий відсоток правильних відповідей на тестові запитання І туру склав 99%, найнижчий – 37%. Більшість студентів вірно відповіли на 60-83% запитань. Результати ІІ туру: найкращий результат – 145 балів (96,7%), найнижчий – 50 балів (33,3%), переважна більшість студентів отримала 85-

114

130 балів (56,7%-86,7%). При проведені ІІІ туру олімпіади найкращий результат склав 100 балів (максимально), а найнижчий – 35,7 балів (35,7%). Переважна більшість студентів набрали більше 57,2-67 балів (57,2-67%) від максимально можливого результату. Разом з тим аналіз результатів виконання теоретичних тестових завдань (І тур) показав, що окремі студенти недостатньо засвоїли питання діагностики та лікування ускладнень інфаркту міокарда (46,15%), вроджених вад серця (38,46%), гепатитів різної етіології (51,28%), системної склеродермії (61,5%), бронхоектатичної хвороби (56,4%) та окремих питань гематології, зокрема лейкемій (76,9%), коагулопатій (58,9%), анемій (69,2%), аутотрансплантації стовбурових клітин (64,1%). Частина студентів-олімпійців недостатньо знайома з діагностикою констриктивного перикардиту (46,2%), гострої аневризми серця (35,8%), гастроезофагельної рефлюксної хвороби (51,28%), цирозу печінки (69,3%), раку легень (3 0,76%). При лікуванні невідкладних станів учасники не в повному об’ємі могли надати допомогу при гострій лівошлуночковій недостатності (61,5%), розшаруванні аорти (38,5%), при повній атріо-вентрикулярній блокаді (48,7%), “sinus arrest” (53,8%), гострій нирковій недостатністі (38,4%), нападі бронхіальної астми (25,6%), гіперглікемічній комі (61,5%). Бажають бути кращими знання з фармакотерапії хронічних обструктивних захворювань легень (35,9%), фібриляції передсердь (43,6%), гастритів (23,07%), гломерулонефритів (35,9%). Оцінка практичних навичок (ІІ тур) показала недостатню підготовку студентів в практичному плані щодо інтерпретації лабораторних та інструментальних досліджень, постановки діагнозу відповідно до вимог сучасної класифікації внутрішніх хвороб (15,4%), а також призначення лікування конкретному пацієнту (12,8%). Частина студентів продемонструвала недостатнє вміння виконання мануальних навиків обстеження хворого, зокрема щодо топографічної перкусії легень (28,2%), аускультації серця і судин (33,3%), методичної глибокої ковзної пальпації за В.П.Образцовим і М.Д.Стражеско (33,3%). До ІІІ туру за результатами двох попередніх турів допущено 26 із 39 учасників. Вирішення клінічних задач підвищеної складності продемонструвало, що не всі студенти медичних ВНЗ добре володіють питаннями диференційної діагностики, лікування окремих серцево-судинних захворювань, таких, як міокардити (3,85%), ендокардити (3,85%), кардіоміопатії (7,7%), тромбоемболія легеневої артерії (7,7%), атріо-вентрикулярної вузлової реципрокної тахікардії (3,85%), атріо-вентрикулярної реципрокної тахікардії з участю додаткових шляхів проведення на тлі синдрому Вольфа-Паркінсона-Уайта (3,85%), а також невідкладної допомоги при синдромах Фредеріка, Морганьї-Адамса-Стокс, шлуночкових тахікардія (3,85%). У частини студентів викликала труднощі інтерпретація протоколів ехокардіографії (Ехо КГ), коронароангіографії, мультиспіральної комп’ютерної томографії з мультипланарною реконструкцією (МСКТ), магнітно-резонансної томографії (МРТ). У додатковому ІV турі “пріоритетів” з трактування електрокардіограм взяло участь 6 учасників олімпіади. Під час проведення цього туру деякі студенти-олімпійці продемонстрували недостатній рівень знань щодо діагностики інфаркту міокарда, двонаправленої веретеноподібної шлуночкової пірует-тахікардія (torsade de pointes), атріо-вентрикулярних блокад, ЕКГ ознак тромбоемболії легеневої артерії, перикардитів тощо. Разом з тим саме цей тур допомагає виокремити кращих із кращих олімпійців. З метою удосконалення якості теоретичної та практичної підготовки студентів, на нашу думку, необхідні наступні заходи. При проведенні лекцій більшу увагу слід надавати питанням діагностики та лікування невідкладних станів, су-

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

часних методів діагностики (ЕКГ, Ехо КГ, МСКТ, МРТ) та лікування терапевтичної патології (технології реваскуляризації міокарда, радіочастотної катетерної абляції). На практичних заняттях необхідно акцентувати увагу студентів на питаннях постановки діагнозу у відповідності до вимог сучасної класифікації внутрішніх хвороб та протоколів МОЗ України щодо надання медичної допомоги, з урахуванням клінічного варіанта захворювання, результатів лабораторних та інструментальних методів діагностики. Потребує більшої уваги міжпредметна інтеграція, вивчення історії розвитку терапевтичних шкіл України. Висновок 1. Організація та проведення у в ВМНЗ України Всеукраїнської студентської олімпіади з терапії (внутрішні хвороби) є потужним стимулом професійного та науково-практичного збагачення майбутніх лікарів загальної практики/ сімейної медицини.

2. Чотирьохетапна система проведення Всеукраїнської студентської олімпіади є найбільш оптимальною формою виявлення здібних та обдарованих студентів.

3. З метою об’єктивного підведення підсумків Всеукраїнської олімпіади доцільна участь в складі журі представників кожного ВМНЗ, студенти якого беруть участь в олімпіаді. До складу журі олімпіади слід запрошувати також студентів з числа призерів минулих олімпіад. Література 1. Береснев А. Д. Система требований к методическому, программному и организационному обеспечению Интернет-олимпиад / А. Д. Береснев // Материалы X Всероссийской научно-методической конференции “Телематика’2003". – Режим доступу: http:/ /www.ict.edu.ru 2. Закон України “Про вищу освіту” (Закон від 01.07.2014 № 1556-VII).

3.Ковальчук В. В. Основи наукових досліджень: навчальний посібник / В. В. Ковальчук, Л. М. Моїсеєв. – 3-е вид., перероб. і допов. – К.: ВД “Професіонал”, 2005. – 240 с.

4. Лузік Е. В. Організація наукової діяльності студентів вищих навчальних закладів // Педагогіка і психологія професійної освіти: результати досліджень і перспективи: Зб. наук. праць / За ред. І.А. Зязюна та Н.Г. Ничкало. – К., 2003. – С. 380-395. Денина Р.В. Олимпиада как маркер качества знаний, практических навыков и умений студентов Ивано-Франковский национальный медицинский университет Резюме. На основе проведения II этапа Всеукраинской студенческой олимпиады по дисциплине «Терапия (Внутренние болезни)» проведен анализ типичных ошибок (решение тестовых задач в объеме 75% правильных ответов, должное владение практическими навыками и умениями, оперативное ориентирование в оказании помощи при неотложных и экстренных состояниях), которые допускаются студентами при изучении внутренней медицины в высшем учебном заведении. Ключевые слова. олимпиада, терапия, анализ типичных ошибок.

R.V. Denina Olympiad as an Indicator of the Quality of Students’ Knowledge, Practical Skills and Abilities Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine roksolana.dog@rambler.ru Abstract. Basing on the second stage of the All–Ukrainian Student Olympiad on “Therapy (Internal Medicine)” there have been analyzed the common mistakes (solving of test tasks in the volume 75% of correct answers, proper knowledge of practical skills and abilities, operative guidance to assist in the urgent and external conditions) made by students during studying Internal Medicine at higher medical schools.

Keywords: Olympiad, therapy, analysis of common mistakes. Надійшла 29.10.2015 року.

УДК 371.315+378.147.88+614.253.14+616.314

Мельник Н.С., Плав’юк Л.Ю., Федоров С.В. Організація виробничої практики в умовах кредитно-модульної системи у студентів IV курсу стоматологічного факультету Івано-Франківський національний медичний університет, Івано-Франківськ, Україна, melnyk-nadya@mail.ru ного року за накопичувальним принципом, оскільки у цьому Резюме. Стаття присвячена проблемам організації виробничої випадку необхідне розширення штатів і клінічної бази профільної лікарської практики у студентів IV курсу стоматологічного факулькафедри. Для оптимізації методологічного забезпечення виробтету в умовах навчання за кредитно-модульною системою. У під- ничої лікарської практики доречно розробляти та впроваджувати готовці спеціалістів-стоматологів ця форма навчальної діяльності дистанційні форми навчання, особливо під час закордонного стає важливою. Описано досвід проведення виробничої лікарської жування студентів-іноземців. практики на кафедрі терапевтичної стоматології Івано-ФранКлючові слова: виробнича лікарська практика студентів, ківського національного медичного університету. В Україні відпокредитно-модульна система навчання. відно до сучасних вимог розроблені державні стандарти вищої стоматологічної освіти рівня „спеціаліст”, які зорієнтовані не на змістовні, тимчасові й організаційні параметри навчального процесу, а, насамперед, на компетенцію, тобто готовність і здатність випускників стоматологічних факультетів вищих медичних навчальних закладів країни після одержання диплома виконувати професійну діяльність. Саме на таких методологічних засадах і професійно-діяльнісному підході до цільової спрямованості навчального процесу грунтується виробнича лікарська практика у студентів-стоматологів IV курсу. Систему організації виробничої лікарської практики, яка була донедавно, необхідно адаптувати до умов кредитно-модульної системи, оскільки у цьому контексті необхідне поєднання самостійної теоретичної підготовки з відпрацюванням практичних навичок під контролем викладача та лікаря-куратора. Залишається відкритим питання про можливість проходження виробничої лікарської практики протягом навчаль-

Входження вищої медичної освіти України в єдиний європейський простір, яке задекларовано Болонською угодою, відбулося, проте, необхідність адаптації зазначених у ній принципів до наявних в Україні реалій та багаторічних напрацювань залишається актуальною. При впровадженні кредитно-модульної системи в медичну освіту необхідно керуватися принципами диференційованого підходу до реорганізації та реструктуризації наявної системи навчального процесу [1]. В освітньо-кваліфікаційній характеристиці, яка є державним стандартом вищої стоматологічної освіти, закладено принцип поєднання оволодіння теоретичними знаннями з дисципліни і високоякісного виконання професійних маніпу-

115

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

ляцій. Це визначає складності в організації і проведенні виробничої лікарської практики у студентів-стоматологів. Крім того, кредитно-модульна організація навчального процесу одночасно акцентує на необхідності самостійної роботи студента [2, 3]. При цьому оволодіти стоматологічними маніпуляціями на належному рівні студент може лише на пацієнті, тому навчання на фантомах не дозволяє на належному рівні досягнути бажаного результату. Виробнича лікарська практика сприяє закріпленню практичних навичок, отриманих у процесі навчання, виробленню здатності до прийняття самостійного рішення при діагностиці і лікуванні. Вона дозволяє освоїти порядок оформлення медичної документації, навчитися поводитися у трудовому колективі та приймати колегіальні рішення, оволодіти правилами деонтології та медичної етики. Як елемент матеріалізованої дії, тобто критерій істинності знань, практика є досить важливим етапом пізнавальної діяльності, а підготовка студента під час проходження виробничої лікарської практики спрямована на формування мотиваційної, когнітивної та операційної складових подальшого професійного розвитку [4, 5]. Підсумовуючи вищевикладене, необхідно зазначити, що організація якісної виробничої лікарської практики на стоматологічному факультеті, яка дає змогу закріпити практичні навички у реальних професійних умовах, дуже важлива. Проте, зважаючи на вимоги Болонської системи, система її проведення потребує перебудови. Удосконалення рівня майстерності студентів передбачає проведення постійного інтегрованого тренінгу підготовки спеціалістів медичного профілю за трьома етапами [6]. На першому етапі передбачається оволодіння практичними навичками й уміннями з терапевтичної стоматології та тестування. Для забезпечення повноцінного самостійного тренінгу практичних навичок на кафедрі терапевтичної стоматології використовується міжкафедральний навчально-практичний центр, обладнаний фантомами, де студенти IV курсу готуються до наступної роботи в клініці. Крім того, студенти мають змогу отримувати новітню науково-практичну інформацію через бібліотечний фонд, новітні періодичні видання, що важливо на першому етапі. На другому етапі виробничої лікарської практики у студентів IV курсу стоматологічного факультету оцінюється початковий рівень умінь і навичок та ставиться завдання їх закріплення і розвитку. На третьому етапі проводиться кінцевий контроль ступеня оволодіння навичками, який відіграє вирішальну роль в інтеграції знань, умінь та навичок, самостійного поглибленого обстеження та лікування хворих. Виробнича лікарська практика для студентів IV курсу із терапевтичної стоматології передбачена у VIII семестрі (влітку) і регламентується “Положенням про проведення практики студентів вищих навчальних закладів України” (наказ Міністерства освіти України №93 від 08.04.93 р.). У програмах з виробничої лікарської практики та у всіх типових навчальних програмах, у тому числі в наскрізних програмах, визначені вимоги до практичної підготовки студентів. Згідно з новим навчальним планом 2015-2016 року, виробнича лікарська практика здійснюється відповідно до нових правил до вимог освітньо-кваліфікаційної характеристики. Програмою практики з терапевтичної стоматології передбачено засвоєння студентом IV курсу стоматологічного факультету 20 практичних навичок: профілактика невідкладних станів, клінічних методів обстеження (опитування – уточнення скарг, анамнезу захворювання, анамнезу життя; огляд – зовнішній, огляд присінку ротової порожнини, власне ротової порожнини, зубних рядів, місця захворювання – ясен, зони зубо-ясенного прикріплення, визначення наявності та глибини кишень, рухомості зубів, фуркації, рецесії тощо); визначення індексної оцінки стану тканин пародонта і гігієни ротової порожнини; оцінка лабораторних методів обстеження пацієнтів із захворюваннями тканин

116

пародонта (морфологічні, цитологічні, бактеріоскопічні); функціональна оцінка стану тканин пародонта і зубів (стоматоскопія, капіляроскопія, проба В.І. Кулаженко, реопародонтографія); лікування пародонтологічних хворих (діатермокоагуляція міжзубних сосочків, шинування зубів, скейлінг, накладання ясенних і пародонтальних пов’язок, полоскання, ванночок, аплікацій, інстиляцій, проведення іригацій, відкритого і закритого кюретажу пародонтальних кишень). Відпрацювання мануальних дій за визначеним програмою переліком – наступний рівень оволодіння спеціальністю. Ці практичні навички обов’язкові до засвоєння, оскільки здебільшого є клінічними маніпуляціями. Виконання навичок можливе за рахунок надання індивідуального робочого місця, забезпечення тематичними хворими, обладнанням, інструментарієм та матеріалами. Вихідний рівень підготовки студентів IV курсу стоматологічного факультету дозволяє вести прийом хворих самостійно, проте, за допомогою безпосереднього керівника – лікаря-спеціаліста. Загальне керівництво та взаємодію з органами практичної охорони здоров’я здійснює викладачспівробітник кафедри, який проводить консультативнопояснювальну роботу серед лікарів-кураторів і студентів, а також контроль та підбиття підсумків. На виробничій лікарській практиці студенти мають освоїти змістовий модуль “Виробнича лікарська практика з терапевтичної стоматології”. Для досягнення провідної мети модуля студенти IV курсу мають засвоїти такі теми: 1. Принципи організації роботи пародонтологічного кабінету (відділення). Правила оформлення обліково-звітної документації. Норми етики та деонтології під час роботи зі стоматологічними хворими.

2. Профілактика невідкладних станів у клініці терапевтичної стоматології.

3. Проведення основних клінічних методів обстеження пацієнтів із захворюваннями тканин пародонта.

4. Спеціальні клінічні методи діагностики захворювань тканин пародонта. Індексна оцінка стану тканин пародонта.

5. Пародонтограма. Рентгенодіагностика хворих із патологією тканин пародонта. Лабораторні методи обстеження хворих із захворюваннями тканин пародонта (клінічні, біохімічні, цитологічні, мікробіологічні, імунологічні, морфологічні).

6. Функціональна оцінка стану тканин пародонта та зубів.

7. Запальні хвороби пародонта – папіліт, гінгівіт, локалізований пародонтит.

8. Дистрофічно-запальні та дистрофічні захворювання тканин пародонта (генералізований пародонтит, пародонтоз).

9. Застосування загальних принципів лікування пародонтологічних хворих. Складання плану лікування конкретного пацієнта з патологією тканин пародонта.

10. Методика проведення професійної гігієни ротової порожнини. Методика видалення зубних відкладень різними способами. Призначення медикаментозних засобів пацієнтам із хворобами пародонта. Практичне приготування та застосування пародонтальних пов’язок.

11. Методика проведення закритого та відкритого кюретажу у пародонтологічних хворих.

12. Методика проведення шинування рухомих зубів у пацієнтів із патологією пародонта.

13. Практичне застосування терапії загального призначення пацієнтам пародонтологічного профілю з урахуванням показань і протипоказань. Визначення фармакодинаміки та фармокінетики рекомендованих препаратів та механізм їх дії. Практичне застосування фізіотерапевтичних методик у комплексному лікуванні хворих із патологією пародонта.

14. Практичне застосування засобів гігієни ротової порожнини.

15. Диспансеризація хворих зі захворюваннями тканин пародонта.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Для методичного забезпечення виробничої лікарської практики колектив кафедри підготував низку методичних матеріалів: методичні розробки для викладачів; методичні розробки для студентів; методичні розробки для засвоєння тем, винесених на самостійну роботу студентів. У централізоване методичне забезпечення виробничої лікарської практики входить “Щоденник виробничої практики”, який щодня заповнює студент і підписує викладач після завершення самостійної частини роботи. Щодо методологічного обґрунтування виробничої лікарської практики співробітниками кафедри терапевтичної стоматології означено три основні напрямки навчання: формування клінічного мислення; відпрацювання практичних навичок і засвоєння культури спілкування із хворим. На виконання цих завдань основний час практики відводиться для роботи в клініці. При цьому для розвитку клінічного мислення у майбутніх лікарів застосовується клінічний розбір і оформлення історії хвороби у щоденнику. Студент разом із лікарем-куратором проводить первинне обстеження, визначає попередній діагноз, розбирає можливі варіанти лікування і вибирає найадекватніший. Великої уваги ми надаємо також формуванню людських якостей, які відповідають фаху лікаря, таким як: здатність контролювати себе, володіння емоціями, адекватна поведінка в ситуаціях стресу, що є важливою складовою професійного навчання у момент проходження практики. Як свідчить досвід, найуспішною формою виховної роботи зі студентами є співбесіди з питань лікарської етики та деонтології, ілюстровані клінічними прикладами. Під час проведення виробничої лікарської практики здійснюється поточний контроль відповідно до конкретних цілей модуля. Одним із видів діяльності студентів та контролю її з боку керівника практики є ведення щоденника виробничої лікарської практики. Він є основним документом на період виробничої лікарської практики, включаючи її захист. Студенти зобов’язані кожен день записувати в щоденник все, що зроблено (додаток 1). У ньому ж відображається суспільно-корисна робота (випуски санітарних

бюлетнів, проведення бесід в організованих колективах та ін.). Не менше двох разів на тиждень студент повинен подати щоденник на перевірку керівнику виробничої лікарської практики від кафедри і щоденно – на підпис безпосередньому керівнику (лікарю-стоматологу від лікувального закладу). Під кінець практики студент заповнює підсумковий звіт про виконану роботу (додаток 2). Після завершення виробничої лікарської практики, складання цифрового та текстового звітів студенту видається характеристика (додаток 3) та рецензія на щоденник (додаток 4), підписані безпосереднім керівником виробничої лікарської практики та головним лікарем. При написанні характеристики та рецензії відображаються такі показники: рівень теоретичної підготовки, оволодіння практичними навичками, знання рецептури, дотримання основ деонтології та етики, ставлення студента до оволодіння практичними навичками. Характеристика завіряється печаткою лікувального закладу, де проводилася виробнича лікарська практика. Наявність заповненого і завіреного підписом керівника практики щоденника та підсумкового звіту є обов’язковим для допуску студента до підсумкового модульного контролю. Підсумковий контроль засвоєння модуля виробничої лікарської практики відбувається в останній день практики. Контроль модуля 1 проводиться викладачами кафедри терапевтичної стоматології у присутності керівника від бази практики за наявності звітних документів. Оцінка за модуль визначається як сума оцінок поточної навчальної діяльності (у балах) та оцінки підсумкового модульного контролю (у балах), яка виставляється при оцінюванні тестового контролю, теоретичних знань та практичних навичок відповідно до переліку, визначеного програмою з терапевтичної стоматології. Усього студент за засвоєння модуля (залікового кредиту) набирає 200 балів, у тому числі за поточну навчальну діяльність – 120 балів (60%), за результати модульного підсумкового контролю – 80 балів (40%). Оцінка якості самостійного опанування практичними навичками під час проходження практики здійснюється згід-

Додаток 1 № Прізвище, ім’я, Дата з/п по-батькові, вік 1 2 3 1. 11.09.15р. Білокур І.А., 1994 р.н.

Діагноз українською та латинською мовами 1 Гострий глибокий карієс 36 зуба.

I II 4 І

Скарги і анамнез захворювання 5 Короткочасні болі в ділянці нижніх бокових зубів зліва при прийомі їжі.

Дані об’єктивного обстеження, зубна формула 6 Глибока каріозна порожнина (І кл. за Блеком) в 36 зубів, яка заповнена залишками їжі. Дентин розм’якшений, болючий при зондуванні на дні та стінках порожнини, реакція на температурні подразники болюча, зникає після усунення подразника. Перкусія реакція від’ємна. Електрозбудливість – 8 мкА

Проведене лікування (що зроблено, етапи лікування, пропис медикаментозних засобів) 2 Знеболення, препарування каріозної порожнини, медикаментозна обробка, лікувальна прокладка (……), ізолювальна прокладка (……..), пломба з (……….).

УОП 3

Підписи керівників 4

117

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Додаток 2 ПІДСУМКОВИЙ ЗВІТ про виконання практичних навичок під час виробничої лікарської практики з терапевтичної стоматології. Перелік практичних навичок Планується Виконано Оцінка в балах Кількість відпрацьованих днів 15 допущений Прийнято хворих (усього відвідувань) 40-45 допущений з них первинних 15 Діагностичне використання барвників: 30-45 Оцінка гігієнічного стану порожнини рота за індексом 10-15 2-5 Федорова-Володкіної Оцінка гігієнічного стану порожнини рота за індексом 10-15 2-5 Green-Vermillion (OHI-S) Визначення запалення ясен за пробою Шиллера-Писарєва 10-15 2-5 Визначення індексу Silness-Loe 5-10 2-5 Визначення індексу РМА 5-10 2-5 Визначення індексу РІ 5-10 2-5 Визначення індексу CPITN 5-10 2-5 Формалінова проба 10-20 2-5 Бензидинова проба 8-20 2-5 Морфологічне дослідження 5-10 2-5 Цитологічне дослідження вмісту пародонтальних кишень 5-10 2-5 Бактеріоскопічне дослідження вмісту пародонтальних 5-10 2-5 кишень Лікування хворих із захворюваннями пародонта 5-15 2-5 - папіліт, гінгівіт 2-3 2-5 - пародонтит 2-3 2-5 -пародонтоз 2-3 2-5 Проведення діатермокоагуляції гіпертрофованих міжзубних 1-2 2-5 сосочків Шинування зубів системою Glas Span 4-5 2-5 Видалення зубного каменю та нальоту 5-10 2-5 Накладання лікувальних твердіючих пов’язок 10-15 2-5 Накладання ізолюючих твердіючих пов’язок 10-15 2-5 Проведення іригацій, інстиляцій, аплікацій, полоскання, 20-25 2-5 ванночок Проведення закритого кюретажу 1-2 2-5 Фізичні методи в діагностиці та лікуванні хвороб у 8-13 терапевтичній стоматології і хвороб тканин пародонта 3-5 2-5 Сановано хворих 5-7 120-150 Вироблено УОП Санітарно-просвітницька робота, у т.ч.: - проведення бесід 5-8 допущений - випуск санітарних бюлетнів 1 допущений 72-120 Сума балів Підпис лікаря-керівника від лікувального закладу_________________________________ (П.І.П-б., підпис) М.П.

118

Головний лікар лікувального закладу_______________________________ (П.І.П-б., підпис)

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Додаток 3 ХАРАКТЕРИСТИКА студента_________________________________________групи______курсу (прізвище, ім’я, по-батькові) Підпис лікаря-керівника від лікувального закладу_________________________________ (П.І.П-б., підпис)

М.П Головний лікар лікувального закладу_______________________________ (П.І.П-б., підпис)

Додаток 4

РЕЦЕНЗІЯ НА ЩОДЕННИК ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ____ Безпосередній керівник практики_______________________________________ (П.І.П-б., підпис) Керівник практики від кафедри _________________________________________ (П. І. П-б, підпис) Оцінка за практику____________________________________________________ (прописом) «______»_________________20____рік. (дата захисту практики) ПРИМІТКА. При написанні рецензії на щоденник слід відобразити такі показники: рівень теоретичної підготовки студента, оволодіння практичними навичками, знання рецептури, дотримання основ етики та деонтології, ставлення студента до оволодіння новими практичними навичками, знання правил оформлення медичної документації та щоденника. но переліку, визначеному у підсумковому звіті до модуля, а саме: - 5 балів – отримує студент, який письмово виклав запропоновану кількість маніпуляцій та ґрунтовно описав їх на достатньо високому теоретичному рівні; - 4 бали – отримує студент, який письмово виклав запропоновану кількість маніпуляцій та надав їм теоретичний опис, але припустився при цьому несуттєвих помилок; - 3 бали – отримує студент, який письмово виклав за-

пропоновану кількість маніпуляцій та надав їм теоретичний опис, але припустився при цьому суттєвих помилок; - 2 бали – отримує студент, який письмово виклав запропоновану кількість маніпуляцій та надав їм теоретичний опис, але припустився при цьому грубих суттєвих помилок. До захисту підсумкового модульного контролю допускається студент, який на 100% виконав необхідну кількість практичних навичок, виклав їх у письмовій формі та надав обґрунтовані відповіді на запитання щодо змісту щоденника,

119

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

виконав запропонований обсяг санітарно-просвітницької роботи (випуск санітарних бюлетенів, проведення бесід) та в результаті отримав мінімум 72 бали (що складає 60%) із 120 максимальних балів. Максимальна кількість балів, яку може отримати студент під час модульного контролю, становить 80, при цьому: - тестовий контроль – 30 балів (мінімальний прохідний бал – 75%); - практичні навики – 30 балів; - ситуаційні завдання – 20 балів. Підсумковий модульний контроль вважається зарахованим, якщо студент набрав не менше 50 балів. На кафедрі терапевтичної стоматології ІФНМУ розроблені критерії оцінювання підсумкового модульного контролю. Зокрема, тестовий контроль передбачає можливість виконання 30 тестових завдань, а кожна правильна відповідь оцінюється в 1 бал (максимальна кількість балів за тести – 30). За практичні навики можна отримати 30 балів (за 3 практичні навики – по 10 балів максимально). Оцінювання практичних навиків у балах передбачає: - 0 балів – практичний навик не виконано, технікою виконання навику студент не володіє; - 2 бали – практичний навик не виконано, студент дає неточні відповіді стосовно техніки виконання навику; - 4 бали – практичний навик виконано частково, студент допускає значні помилки під час виконання навику; - 6 балів – практичний навик виконано, але студент допускає помилки під час виконання навику; - 8 балів – практичний навик виконано, студент допускає незначні помилки під час виконання навику; - 10 балів – практичний навик виконано, студент досконало володіє технікою виконання навику. Максимальна кількість балів за розв’язання ситуаційних задач складає 20 балів (2 ситуаційні задачі по 10 балів кожна). Розв’язання ситуаційної задачі оцінюється таким чином: - 0 балів – немає відповіді, неправильна відповідь; - 2 бали – неповна, неточна відповідь; - 4 бали – недостатньо висвітлена відповідь, при відповіді студент припускається принципових помилок; - 6 балів – відповідь із деякими поправками, виправленнями; - 8 балів – на поставлену ситуаційну задачу дана часткова відповідь, на додаткові запитання дано неточну відповідь, були зауваження і виправлення; - 10 балів – правильна відповідь, вичерпна відповідь на додаткові запитання, вільне володіння матеріалом. Підсумковий модульний контроль в ідеалі повинен прийматися біля крісла хворого, але, на наш погляд, з урахуванням певної напруженості із клінічними базами, можливий і з використанням фантомів та наочних приладів. На сьогодні залишається відкритим питання щодо проведення виробничої лікарської практики упродовж навчального року за накопичувальним принципом, що відповідає засадам кредитно-модульної системи навчання, та є альтернативою цикловому методу. При нинішній організації практики студенти мають змогу брати участь у наданні стоматологічної допомоги хворим протягом усього циклу лікування – від звернення та обстеження до встановлення діагнозу, санації, що є перевагами теперішньої організації практики. Проте, процес лікування стоматологічних захворювань є переривчастим, тому при проведенні практики упродовж навчального року можливе опрацювання практичних навичок відразу після оволодіння теоретичним матеріалом, тобто, знання закріплюються. До того ж, така “безперервна форма” допомагає формуванню висококваліфікованого лікаря-стоматолога, який на одному хворому послідовно здійснює весь обсяг терапевтичних заходів лікування. Отже, нинішній варіант проведення практики має як переваги, так і недоліки. Відомо, що студенти європейських і американських ме-

120

дичних шкіл засвоюють практичні навички в університетських клініках самостійно. У наших умовах це важко організувати, бо потребує значного збільшення кількості співробітників кафедри та наявності оснащених на сучасному рівні баз. Це зумовлює необхідність розширення клінічної бази кафедри терапевтичної стоматології для забезпечення не тільки навчального процесу за розкладом, але й щоденного відпрацювання практичних навичок студентамипрактикантами. Серед студентів-іноземців спостерігається тенденція до проходження виробничої лікарської практики у власній країні, що повністю виправдано з огляду на можливість адаптації отриманих знань та вмінь і полегшення процесу становлення спеціаліста в майбутньому. Ми вважаємо, що було би перспективним розробити та впровадити дистанційну форму навчання для студентів-іноземців. При цьому доцільно застосовувати як синхронні, педагогічні (за принципом безпосереднього активного спілкування), так і асинхронні, інформаційні (створення, передача і збереження навчальних матеріалів, організація і супровід навчального процесу дистанційного навчання за допомогою телекомунікаційного зв’язку) технології [7, 8]. Без сумніву, навчання практичним навичкам майбутнього лікаря вимагає традиційного очного контакту, але вся теоретична підготовка та вправи у прийнятті рішень можуть проходити в дистанційній формі. При цьому немає необхідності в переробці навчального плану, щоб правильно розподілити час навчання на дистанційну і традиційну “фази”. Необхідно лише правильно сформувати інформаційний блок – у форматі модульного робочого плану для самостійної роботи, а також за допомогою балів, які отримує студент за індивідуальну роботу на сайті, мотивувати потребу до використання цього ресурсу. У такому разі для засвоєння клінічної дисципліни „терапевтична стоматологія” велике значення має забезпечення студентів якісними методичними розробками та відеоматеріалами навчально-інформаційного змісту. Висновок Державні стандарти вищої стоматологічної освіти рівня “спеціаліст”, які розроблені з урахуванням сучасних вимог, зорієнтовані насамперед на компетенцію, тобто, на вироблення готовності і здатності випускників стоматологічних факультетів вищих медичних навчальних закладів країни виконувати професійну діяльність після одержання диплома. Саме на таких методологічних принципах і професійнодіяльнісному підході до цільової спрямованості навчального процесу здійснюється виробнича лікарська практика для студентів-стоматологів IV курсу на кафедрі терапевтичної стоматології. Для адаптації нинішньої системи організації виробничої лікарської практики в контексті кредитно-модульної системи необхідне поєднання самостійної теоретичної підготовки студентів із відпрацюванням практичних навичок під контролем викладача та лікаря-куратора. Залишається відкритим питання щодо можливості проходження виробничої лікарської практики протягом навчального року за накопичувальним принципом, що потребує розширення клінічної бази профільних кафедр. Для оптимізації методологічного забезпечення виробничої лікарської практики на часі є розробка та впровадження дистанційних форм навчання, особливо під час закордонного стажування студентівіноземців. Література 1. О целесообразности кредитно-модульной организации учебного процесса в системе высшего стоматологического образования / Ю. В. Думанский, А. Н. Талалаенко, А. А. Удод [и др.] // Український стоматологічний альманах. – 2011. – № 4. – С. 110 – 115.

2. Ковальчук Л. Є. Удосконалення самостійної роботи студентів – необхідна умова реалізації ідей Болонського процесу / Л. Є. Ковальчук, В. І. Шутак, П. М. Телюк // Галицький лікарський вісник.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) – 2008. – Т.15, № 1. – С. 79 – 81.

3. Мельник Н. С. Оптимізація науково-педагогічного процесу зі спеціальності „терапевтична стоматологія” шляхом удосконалення самостійної роботи студентів / Н. С. Мельник // Архів клінічної медицини. – 2013. – № 1(19). – С. 112 – 114.

4. Організація і методичне забезпечення виробничої практики з терапевтичної стоматології в контексті кредитно-модульної системи / Т. О. Петрушанко, А. К. Ніколішин, Н. М. Іленко [и др.] // Український стоматологічний альманах. – 2012. – № 6. – С.118 – 123.

5. Значення виробничої практики „Сестринська практика в стоматології” у навчанні і практичній діяльності студентів-стоматологів [Текст] / Ю.І. Сухоребський, З. Р. Ожоган, Л. В. Мізюк [та ін.] // Галицький лікарський вісник. – 2011. – Том 18, № 4. – С. 104 – 105.

6. Болонський процес і система організації практичної підготовки студентів / Є. М. Нейко, Л. В. Глушко, М. І. Мізюк, І. П. Вакалюк // Медична освіта. – 2007. – № 2. – С. 56 – 58.

7. Казаков В. Н. Дистанционное обучение в медицине / В. Н. Казаков, В. Г. Климовицкий, А. В. Владзимирский. – Донецк: ООО “Норд”, 2005. – 80 с.

8. Дівнич Т. Я. Дистанційна форма навчання у вищому навчальному закладі як одна із технологій організації навчального процесу / Т. Я. Дівнич // Вісник проблем біології і медицини. – 2015. – Вип. 1 (117). – С.66 – 69. Мельник Н.С., Плавьюк Л.Ю., Федоров С.В. Организация производственной практики в условиях кредитно-модульной системы студентов IV курса стоматологического факультета Ивано-Франковский национальный медицинский университет Резюме. Статья посвящена проблемам организации производственной врачебной практики студентов IV курса стоматологического факультета в условиях обучения по кредитно-модульной системе. В подготовке специалистов-стоматологов эта форма учебной деятельности важна. Описан опыт проведения производственной врачебной практики на кафедре терапевтической стоматологии Ивано-Франковского национального медицинского университета. В Украине в соответствии с современными требованиями разработаны государственные стандарты высшего стоматологического образования уровня „специалист”, которые ориентированы не на содержательные, временные и организационные параметры учебного процесса, а, прежде всего, на компетенцию, то есть готовность и способность выпускников стоматологических факультетов высших медицинских учебных заведений страны после получения диплома выполнять профессиональную деятельность. Именно на таких методологических принципах и профессионально-деятельностного подхода к целевой направленности учебного процесса основывается производственная врачебная практика у студентов-стоматологов IV курса. Систему организации производственной врачебной практики, которая была до недавнего времени, необходимо адаптировать к условиям кре-

дитно-модульной системы, поскольку в этом контексте необходимо сочетание самостоятельной теоретической подготовки с отработкой практических навыков под контролем преподавателя и врачакуратора. Остается открытым вопрос о возможности прохождения производственной врачебной практики в течение учебного года по накопительному принципу, поскольку в этом случае необходимо расширение штатов и клинической базы профильной кафедры. Для оптимизации методологического обеспечения производственной врачебной практики уместно разрабатывать и внедрять дистанционные формы обучения, особенно во время стажировок студентов-иностранцев. Ключевые слова: производственная врачебная практика студентов, кредитно-модульная система обучения.

N.S. Melnyk, L.Yu. Plaviuk, S.V. Fedorov Organization of Practical Training under the Conditions of Credit-Modular System for the Fourth Year Students of Faculty of Dentistry Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The article deals with the organizational problems of practical training of the IV year students of Faculty of Dentistry in terms of credit-modular system training.This form of training is important in dental specialists training. The experience of medical practical training at the Department of Therapeutic Dentistry of IvanoFrankivsk National Medical University was described. According to modern requirements the state standards of higher dental education in Ukraine were developed. They were focused not on the content, timing and organizational parameters of the educational process but on the competence first of all, that is the willingness and ability of graduates of dental faculties of higher medical educational establishments to carry out professional activities after obtaining a diploma. The medical practical training of IV year students of the Faculty of Dentistry is based on such methodological principles and professional-active approach to training process goal. The system of medical practical training organization, which was until quite recently, should be adapted according to credit-modular system conditions, namely to combine independent theoretical training with practical skills under the supervision of a teacher and doctor-supervisor. The question of medical practical training possibility during an academic year on a cumulative basis is still undecided, because the increase in the staff number and clinical site of the field-oriented department is necessary in such case.

Distance learning, especially during foreign students’ training should be developed and implemented to optimize the methodological support of medical practical training.

Keywords: students’ medical practical training, credit-modular system of education. Надійшла 01.10.2015 року.

УДК 378.147.88+371.315+614.253.4

Мергель Т.В. Особливості формування клінічного мислення і набуття навичок курації терапевтичних хворих під час проведення практичних занять з амбулаторно-поліклінічної виробничої практики у студентів V курсу в умовах кредитно-модульної системи навчання Кафедра внутрішньої медицини №2 та медсестринства (зав.каф.- проф.І.П. Вакалюк) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У роботі показаний досвід якісної організації та проведення лікарської виробничої практики студентам V курсу медичного факультету згідно з вимогами Болонської декларації на кафедрі внутрішньої медицини №2 та медсестринства ДВНЗ «ІваноФранківський національний медичний університет». Висвітлюється важливість постійної співпраці керівників практики та студентів, при організації якої оцінюється початковий рівень умінь і навичок, ставиться завдання їх закріплення і розвитку, а наприкінці підсумковий контроль

ступеня оволодіння, який відіграє вирішальну роль для наступного етапу - інтеграції знань, умінь і навичок, самостійно поглибленого обстеження та лікування хворих, і безпосередньої підготовки до державної атестації. Важливим є те, що студенти проходять виробничу практику протягом навчального семестру, оскільки це створює умови для тіснішої співпраці практикантів з викладачами кафедри. Ключові слова: лікарська виробнича практика, уміння та навички, клінічне мислення.

121

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Однією з конкретних проблем прискореного входження України в коло високорозвинених країн Європи є наближення національної системи вищої медичної освіти (НСВМО) до європейської та подальшого забезпечення мобільності українського студентства щодо можливості повноцінно продовжувати медичну освіту фактично у будьякому вищому навчальному закладі країн Євросоюзу. Болонський процес сьогодні є не тільки стратегією вибору для нашої країни, але і можливістю для молодого покоління отримати вищу освіту на рівні європейських і світових стандартів [1]. Крім того, дотримання вимог Болонського протоколу оновленою НСВМО України створює умови для активнішої участі студентів у навчальному процесі, допомагає формуванню професійних умінь та навичок у самостійній навчальній діяльності під керівництвом викладача [3]. Концепція реформування охорони здоров’я України передбачає надання допомоги населенню на первинному (медико-санітарному), вторинному (спеціалізованому) і третинному (високоспеціалізованому) рівнях медичної допомоги [2]. При цьому лікарем «першого контакту» з пацієнтом є лікар загальної практики – сімейної медицини (ЗПСМ), який надає первинну медико-санітарну допомогу населенню сімейно-територіальної дільниці та іншого приписного контингенту незалежно від віку, статі та характеру патології. Вказана допомога надається у центрах первинної медикосанітарної допомоги (ЦПМСД), що створюються на базі поліклінік, а також шляхом їх об’єднання [1]. Діяльність лікаря ЗПСМ включає організаційну роботу щодо профілактики і діагностики найбільш поширених захворювань, лікування і реабілітації пацієнтів, надання термінової та невідкладної медичної допомоги, виконання медичних маніпуляцій. Реформування системи охорони здоров’я неможливо здійснити без якісної підготовки фахівців на всіх етапах становлення лікаря ЗПСМ, без відповідної його мотивації. Саме тому розвиток первинної медико-санітарної допомоги передбачає пріоритетність підготовки лікарів ЗПСМ. У зв’язку з цим навчальні плани та програми у вищих навчальних медичних закладах були переорієнтовані саме на підготовку лікарів загальної практики, а система практичної підготовки студентів передбачає детальне ознайомлення зі специфікою роботи лікаря ЗПСМ в амбулаторії ЦПМСД [2]. Однією з найважливіших форм професійної підготовки майбутніх лікарів ЗПСМ у період навчання у ВНЗ є виробнича практика, важливим завданням якої є закріплення знань і навичок, отриманих при вивченні основних клінічних та теоретичних дисциплін, і їх подальше поглиблення та вдосконалення під час роботи, вироблення у студентів уміння безпосередньо спілкуватись із пацієнтами різного віку, визначити причини, які спонукали звернення до лікаря. Незважаючи на створення нових та удосконалення існуючих програм, додатків до них, практичне вирішення питання проведення виробничої практики залишається відкритим [2]. Виробнича практика студентів V курсу проводиться протягом ІX-X навчального семестру, коли студенти здобувають відповідні знання з основних клінічних дисциплін: внутрішньої медицини, педіатрії, хірургії та гінекології. Виробнича практика дозволяє закріпити практичні навички, отримані у процесі навчання, виробити здатність до прийняття самостійного рішення в питаннях діагностики і лікування, освоїти порядок оформлення медичної документації, навчитися правильно поводитися у трудовому колективі та приймати колегіальні рішення, оволодіти правилами деонтології та медичної етики. Практика є досить важливим етапом пізнавальної діяльності як елемент матеріалізованої дії, критерій істинності знань. Потрібно також наголосити на тому, що підготовка студента під час проходження лікарської практики спрямована на формування мотиваційної, когнітивної та операційної складових подальшого професійного розвитку [1, 4]. Проведення виробничої практики на п’ятому курсі медичного факультету здійснюється за принципом по-

122

стійної співпраці керівників практики та студентів, під час організації якої оцінюється початковий рівень знань, ставиться завдання щодо його закріплення і розвитку. Завершальним етапом практики є кінцева оцінка рівня здобутих знань, яка відіграє вирішальну роль для наступного етапу – інтеграції умінь та навичок, самостійно поглибленого обстеження і лікування хворих, а також безпосередньої підготовки до державної атестації. Враховуючи, що внутрішні хвороби це фундаментальна база, необхідна в процесі роботи лікарів усіх спеціальностей, самостійність у вивченні завжди виправдана. Завдання кафедри внутрішніх хвороб можна сформулювати наступним чином: 1) систематизація і закріплення знань, отриманих студентами на попередніх курсах; 2) забезпечення максимально можливого зв’язку теорії з практикою; 3) виховання у студентів самостійного клінічного мислення. У сучасному освітньому процесі йде пошук шляхів вдосконалення якості підготовки фахівців, розвиваються інноваційні процеси, які охоплюють розробку нових методів і прийомів навчання, створення нових форм організації навчального процесу. Простежується тенденція використання, поряд з традиційними, принципово нових засобів навчання, можливості яких відкриваються завдяки науково-технічному прогресу і, перш за все, інформаційно-комунікаційним технологіям. Безумовно, здатність сприймати і генерувати інновації в освітньому процесі передбачає наявність прогресивного типу мислення та активної творчої позиції в першу чергу у педагогів. Протягом останніх двох років виробнича практика студентів V курсу в ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» проходить в ЦПМСД, де переважно працюють сімейні лікарі. Згідно з новим навчальним планом виробнича лікарська практика з внутрішньої медицини проводиться упродовж навчального року. Викладач кафедри здійснює загальне керівництво практикою, відповідає за взаємодію з органами практичної охорони здоров’я, проводить консультативно-пояснювальну роботу серед лікарів-кураторів і студентів, здійснює контроль та підбиття підсумків. Нами визначено три основні напрямки навчання щодо методологічного обґрунтування виробничої практики зі спеціальності «Терапія», а саме: формування клінічного мислення, відпрацювання практичних навичок і засвоєння культури спілкування з хворим. Разом із лікарем-куратором студент проводить первинне обстеження хворих, визначає попередній діагноз, розглядає можливі варіанти лікування. Наступним рівнем оволодіння спеціальністю є відпрацювання практичних навичок, а саме клінічних маніпуляцій, відповідно до запропонованого переліку, який висвітлений у програмі виробничої лікарської практики. Не менш важливою складовою професійного навчання, якій необхідно приділяти увагу під час проходження практики, є формування людських якостей відповідно до фаху лікаря, а саме здатності контролювати себе, володіти власними емоціями, адекватно поводити себе в ситуаціях стресу. Досвід свідчить про те, що найбільш успішною формою виховної роботи зі студентами є співбесіди з питань лікарської етики та деонтології, ілюстровані конкретними клінічними прикладами [1, 2]. Студенти п’ятого курсу медичного факультету проходять виробничу лікарську практику з внутрішньої медицини на базі поліклінік міста. Поточний контроль студентів у відділеннях поліклінік здійснюється керівниками – викладачами практики від кафедр навчального закладу та керівниками виробничої практики від медичного закладу. Заохочується активізація студентами «старого багажу» (знань, набутих на попередніх курсах). Значна увага надається міжпредметній інтеграції. Таким чином студенти проходять шлях від знайомої інформації до незнайомої, від простішого матеріалу до складнішого. Дана методика стимулює мис-

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

лення, творчі здібності, має «енергетичний вплив» для кожного студента, що дозволяє виділити найбільш цінні ідеї нової інформації [5]. При цьому увага студентів акцентується на практичній частині матеріалу, зокрема, пропонується самостійно розробити програму обстеження та лікування пацієнта з тією чи ншою патологією, в тому числі при невідкладних станах. Крім того, протягом заняття заохочується обговорення та обміну досвідом між одногрупниками (особливо, якщо вони з різних країн). Використання такого прийому належить до «методики групової дискусії» [4] і сприяє ефективнішій роботі кожного студента на занятті. Викладач в такому випадку бере участь в діалозі зі студентами, тоді як методика «фронтального опитування» використовується дещо рідше. Це дозволяє створити більш комфортні умови для студентів, що сприяє кращому засвоєнню ними матеріалу. Робота студентів планується не тільки на терапевтичних ділянках, але з відвідуванням кабінетів вузьких спеціалістів, робота в діагностичних кабінетах, знайомство з роботою ЛКК і МСЕК. Студенти активно беруть участь у клінікоанатомічних, науково-практичних та реферативних конференціях, де виступають з доповідями, проводять санітарнопросвітницьку роботу серед хворих. Одним із видів діяльності студента та його контролю з боку керівника практики є ведення щоденника виробничої практики. Оцінювання попереднього дня практики здійснюється на наступний день за результатами практичної діяльності студента та за якістю заповнення щоденника практики, згідно з критеріями, розробленими на відповідній практичній кафедрі. Логічним завершенням проходження студентами виробничої практики з внутрішньої медицини є складання ними підсумкового модульного контролю. Проходження практики впродовж року надає можливість викладачам кафедри оперативно допомагати студентам під час виникнення поточних проблем, а також здійснювати більш ефективний контроль за дисципліною, яка викладається, а також відвідуванням упродовж модуля. Це вказує на гармонійну і завершену співпрацю між викладачами та студентами. Є однією з умов успішного впровадження Болонського процесу у виробничу лікарську практику. Також особливий позитивний вплив на засвоєння переліку необхідних практичних навиків має постійна самостійна та під контролем викладачів робота у навчально-практичному центрі «Медицина». Під час проведення модульного контролю студенти демонструють набуті вміння та знання шляхом вирішення двох ситуаційних задач і застосування практичних навиків. У ході вирішення ситуаційних задач студенти обґрунтовують та формулюють клінічний діагноз, трактують принципи лікування, профілактики та невідкладної допомоги. Проходження виробничої практики студентами впродовж навчального року має свої переваги та недоліки. До беззаперечних переваг належать: чітка організованість і контрольованість практичної роботи студентів викладачем групи; вищі вимоги до засвоєння теоретичного матеріалу та методики виконання маніпуляцій, заповнення звітної документації; об’єктивніша оцінка знань і вмінь. У той же час, негативними є відносно коротка тривалість заняття (3 чи 3,5 год. у порівнянні з шестигодинним робочим днем під час літньої виробничої практики), розбіжність у часі практичних занять з графіком виконання лікувальнодіагностичних процедур у клініці, велика кількість студентів (8-11 студентів) у клінічній групі. Формування клінічного мислення студентів та засвоєння ними навичок курації терапевтичних хворих є складним і тривалим процесом, що вимагає поетапного методичного підходу. Необхідною умовою для успішного засвоєння студентами методів обстеження хворих терапевтичного профілю є високий рівень теоретичної підготовки. Розроблені відповідно до сучасних вимог державні стандарти вищої медичної освіти рівня «спеціаліст» зорієнтовані не на зміс-

товні, тимчасові і організаційні параметри навчального процесу, а, насамперед, на компетенцію, тобто готовність і здатність випускників вищих медичних навчальних закладів країни виконувати професійну діяльність після одержання диплому. Саме на таких методологічних принципах і професійно-педагогічному підході до цільової спрямованості навчального процесу зорієнтована лікарська виробнича практика для студентів-медиків. Адаптація теперішньої системи організації виробничої практики в контексті кредитномодульної системи потребує поєднання самостійної теоретичної підготовки з відпрацюванням практичних навичок під контролем викладача та лікаря-куратора. Висновки 1. Організація навчального процесу амбулаторно-поліклінічної виробничої практики у студентів V курсу за кредитно-модульною системою згідно з сучасними вимогами європейської освіти створює сприятливі умови для закріплення практичних навичок у реальних професійних умовах.

2. Представлені особливості якісної організації виробничої практики, яка успішно впроваджена на V курсі медичного факультету на кафедрі внутрішньої медицини №2 та медсестринства ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», з урахуванням усіх без винятку її характеристик є важливим фактором підвищення якості медичної освіти студентів і досягнення мети навчання.

3. Створення університетських клінік на базах клінічних лікарень дозволить поліпшити якість проходження виробничої практики студентами відповідно до європейських стандартів. Література 1. Білецький С.В. Викладання дисципліни «Загальна практика (сімейна медицина)»на до дипломному етапі навчання/ С.В. Білецький, Т.В. Казанцева, О.А. Петринич // Матеріали Всеукраїнської наукової навчально-методичної конференції «Нові напрямки впровадження кредитно-модульної системи організації навчальног процесу у вищих медичних і фармацевтичному навчальних закладах України ІІІ–ІV рівнів акредитації». Тернопіль. – 2011. – С.180.

2. КоваленкоВ.О. Комплексний підхід до організації позааудиторної діяльності / В.О. Коваленко// Вісник Житомирського державного університету. – 2012 . – Вип. 66. – Педагогічні науки. – С. 169–171.

3. Місце та роль самостійної роботи студента в кредитно-модульній системі організації навчального процессу. Вища освіта і наука – найважливіші сфери відповідальності громадського суспільства та основа інноваційного розвитку / В. М. Ждан, О.В. Бобирьов, С.М. Ніколаєнко [та ін.] // Освіта України. – 2005. - №24. – С.4-8.

4. Парахонський А.П. Розвиток продуктивного мислення студентів за допомогою стимулювання самостійної роботи / А.П. Парахонський , Е.А. Венглінська / / Сучасні наукомісткі технології, 2009. – № 9. – С. 129 – 130.

5. Педанов Ю.Ф. Проблеми формування світогляду майбутніх спеціалістів у вищих навчальних закладах I – II рівнів акредитації як підготовка до впровадження кредитно-модульної системи освіти на відповідних кафедрах вищих навчальних закладів III – IV рівнів акредитації / Ю.Ф. Педанов, О.П. Славута, А.І. Гоженко // Медична освіта.– №3.– 2013. Мергель Т.В. Особенности формирования клинического мышления и приобретение навыков курации терапевтических больных во время проведения практических занятий по амбулаторнополиклинической производственной практики студентов V курса в условиях кредитно-модульной системы обучения Кафедра внутренней медицины №2 и медсестринства (зав.каф.- проф.И.П. Вакалюк), ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет» Резюме. В работе показан опыт качественной организации и проведения лекарственной производственной практики студентам V курса медицинского факультета в соответствии с требованиями Болонской декларации на кафедре внутренней медицины №2 и медсестринства ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет». Подчеркивается важность постоянного сотрудничества руководителей практики и студентов, при организации которой оценивается начальный уровень умений и навыков, ставится задача их

123

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) закрепления и развития, а в конце итоговый контроль степени овладения, который играет решающую роль для следующего этапа - интеграции знаний, умений и навыков, самостоятельно углубленного обследования и лечения больных, и непосредственной подготовки к государственной аттестации. Важно то, что студенты проходят производственную практику в течение учебного семестра, поскольку это создает условия когда практиканты теснее сотрудничают с преподавателями кафедры.

T.V. Merhel Features of Clinical Reasoning and Skills Formation in Curation of Medical Patients during Practical Classes in Outpatietn Practical Training of the Fifth Year Students in Terms of Credite-Modular System of Education The Department of Internal Medicine №2 and Nursing (the Head of the department - Professor І.P. Vakaliuk), Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The article presents the experience of qualitative

organization and realization of medical practice for the fifth-year students of medical department according to the recommendations of the Bologna Declaration at the Department of Internal Medicine №2 and Nursing of Ivano-Frankivsk National Medical University.

Importance of constant cooperation between practical training supervisors and students is showed. During thir cooperation primary skills level is evaluated, task for their consolidation and development is put. In the end there is final control of performance level having a significant role for next stage, namely the integration of knowledge and skills, individual profound patients’ examination and treatment, and direct preparation for State Final Certification. Students have practical training during the semester, which is significant as theu work with the department staff more closely in such case.

Keywords: medical practical training, skills, clinical thinking.

Надійшла 12.10.2015 року.

УДК: 378.147+371.315+617

Новицький О.В. Використання медичного навчального тренажеру в засвоєнні практичних навичок з дисципліни «Хірургія» Кафедра хірургії № 2 та кардіохірургії Івано-Франківський національний медичний університет, Україна E-mail: onow@ukr.net Резюме. Методики засвоєння практичних навичок на сьогодні є достатньо розробленими, однак вони потребують постійного покращення технічного забезпечення навчального процесу. В статті обгрунтовано доцільність, наведений алгоритм та описано порядок роботи з «Медичним навчальним тренажером пальпації пухлин прямої кишки», який використовується для засвоєння студентами практичних навичок з проктології у навчально-тренувальному центрі з «Хірургії» на кафедрі хірургії № 2 та кардіохірургії державного вищого навчального закладу «Івано-Франківський національний медичний університет». Представлений перелік імітаційних вставок з варіантами патологічних процесів у дистальному відділі прямої кишки та нормальної слизової оболонки у чоловіків та жінок для роботи на тренажері. Відзначено переваги використання навчального тренажеру у якісному засвоєнні студентами пальцевого обстеження прямої кишки. Ключові слова: практична навичка, медичний навчальний тренажер пальпації пухлин прямої кишки, пальцеве дослідження прямої кишки.

Одним із ключових аспектів у викладанні клінічних дисциплін студентам вищих медичних навчальних закладів IIIIV рівнів акредитації є оволодіння практичними навичками, необхідними для роботи на посадах лікарів за спеціальністю «Загальна практика – сімейна медицина». Виходячи з реальних вимог майбутньої професійної діяльності, можна визначити найбільш вагомі групи професійних медичних навичок: рухові, мануальні, сенсомоторні; перцептивні; інструментально-розрахункові. Основними етапами формування професійних навичок є усвідомлення та запам’ятовування професійного алгоритму навички; практичний тренінг; досягнення стадії автоматичного виконання; забезпечення зберігання навички в дійовому стані шляхом постійного повторення сформованої навички. Поєднання теоретичних знань та практичних навичок дає професійні вміння, які розуміються як здатність фахівця вирішувати ускладнені професійні завдання [1]. Методики засвоєння практичних навичок на сьогодні є достатньо розробленими, однак вони потребують постійного покращення технічного забезпечення навчального процесу. Навчальні фільми, лекції, інтернет-ресурс допомагають у

124

набутті практичних навичок та вмінь студентами. Достатня точність виконання можлива лише при неодноразовій демонстрації навичок викладачем з подальшим їх відпрацюванням студентами під час самостійної підготовки. Така демонстрація потребує спеціального матеріально-технічного забезпечення, виділення часу в межах практичного заняття або додаткового позанавчального часу [2]. Формування мотивації до самостійного опанування практичних навичок та професійних вмінь у студентів досягається шляхом засвоєння необхідного теоретичного матеріалу, формування клінічного мислення, аналізу засвоєного теоретичного матеріалу та його застосування для вирішення конкретного завдання, визначення та планування послідовності дій виконання практичного завдання, самостійного контролю та особистої оцінки результатів своєї практичної роботи [3]. Засвоєння практичних навиків з хірургії, лікарських маніпуляцій, частина з яких може супроводжуватись ризиком ускладнень для пацієнта, на сьогоднішній день, можливі здебільшого в теоретичному ракурсі. В той же час від кожного випускника медичного вищого навчального закладу вимагається впевнене володіння широким переліком практичних навиків, необхідних для надання першої медичної допомоги і при виконанні спеціалізованих хірургічних маніпуляцій. Саме тому на початковому етапі оволодіння практичними навиками з хірургії, у всьому світі на сьогоднішній день широко впроваджуються в клінічну практику навчальні віртуальні симулятори, манекени, фантоми. Останні дають змогу навчати майбутнього спеціаліста необхідним практичним навикам і можуть бути використані на післядипломному етапі підготовки [4]. Згідно з «Наскрізною робочою програмою для підготовки студентів медичних факультетів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації для оволодіння практичними навичками та методиками, необхідними для роботи на посадах лікарів за спеціальністю «Загальна практика – сімейна медицина» (Київ, 2011), в переліку практичних навичок та методик, якими повинні оволодіти студенти ІV-VI

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

курсів медичного факультету при вивченні дисципліни «Хірургія» зазначено, що вони повинні засвоїти та вивчити наступні практичні методики та навички з «Проктології». Це практична навичка № 103 «Пальцеве обстеження прямої кишки»; практична навичка № 104 «Спостереження за хворими у післяопераційному періоді»; практична навичка №105 «Покази до проведення, підготовка хворого та оцінка результатів ректороманоскопії». Оволодіння практичними навичками завжди повинно бути поетапним. Перший етап передбачає передусім теоретичну підготовку студентів, їх ознайомлення з методикою збору інформації, обстеження хворих, проведення діагностичних і лікувальних маніпуляцій, засвоєння принципів деонтології. На другому етапі передбачається практичне виконання студентами діагностичних і лікувальних маніпуляцій на манекенах і муляжах (ін’єкції, промивання шлунку, постановка різних видів клізм, проведення дуоденального зондування, катетеризації сечового міхура тощо). В обладнаних кабінетах навчаються правилам роботи з навчальною апаратурою і правилами техніки безпеки. Третій етап – це самостійна робота студентів під керівництвом викладача. Вона починається на практичному занятті чи курації хворих і надалі продовжується студентами під час виробничої практики. З метою оволодіння зазначеними практичними навичками на базі кафедри хірургії № 2 та кардіохірургії створено навчально-тренувальний центр з «Хірургії» для навчання студентів ІV-VI курсів медичного факультету. Основним завданням центру є освоєння та відпрацювання практичних навичок по обстеженню та лікуванню хворих з проктологічними захворюваннями. На другому етапі оволодіння практичними методиками та навичками студенти проходять практичне опрацювання методики пальцевого дослідження прямої кишки на «Медичному навчальному тренажері пальпації пухлин прямої кишки». Тренажер призначений для імітації тактильних відчуттів при пальцевому обстеженні прямої кишки у хворих з дистальним розміщенням новоутворень. Він представляє імітатор сіднично-анальної ділянки з 11-ма вставками, які легко замінюються. Ці вставки являють імітацію анального і ампулярного відділів прямої кишки з патологічними утвореннями. Пропонується перелік вставок із різними об’ємними утвореннями прямої кишки та нормальною слизовою оболонкою у чоловіків та жінок.

1. Норма чоловіка – через передню стінку на 3-4 см від сфінктера, визначається округлої форми утворення 2-3 см в діаметрі, еластичної консистенції з вираженою міждольовою поверхнею, кулястої форми.

2. Норма жінки – звичайна слизова, через задню стінку на відстані 5-6 см від входу в анальний канал визначається циліндричне утворення, що трохи втиснене в просвіт кишки, легко зміщується, гладке, щільно-еластичної консистенції.

3. Поліп на широкій основі – утворення у вигляді півкулі еластичної консистенції, 0,5-3 см в діаметрі, обмежене в рухомості.

4. Поліп на ніжці – утворення кулястої форми 0,5-2 см в діаметрі, гладке, рухоме, еластичне, на вузькій основі, підлеглі тканини не змінені.

5. Поліпоз – в ампулі на стінках множинні утворення від 0,3 до 1,5-2 см в діаметрі, округлої форми, еластичні, рухомі. Слизова оболонка не змінена.

6. Ендофітний рак – на 1/3 півкружності, на боковій стінці з переходом на передню або задню відзначається плоске утворення у вигляді площадки з інфільтрацією підлеглих тканин, щільне, малорухоме.

7. Ендофітний стенозуючий рак – на висоті пальця щільне утворення, яке майже повністю перекриває просвіт кишки, не зміщується.

8. Екзофітний поліпоподібний рак – в ампулі на боковій стінці округле утворення, яке виступає в просвіт кишки 2,53 см в діаметрі на широкій основі, щільне, обмежено рухоме,

підлеглі тканини інфільтровані.

9. Блюдцеподібний рак – на задній стінці кишки на 5-6 см від сфінктера виразка до 3 см в діаметрі, щільна, з підритими горбистими краями, малорухома.

10. Циркулярний рак – на висоті пальця (6-8 см від входу в анальний канал) щільне, горбисте утворення, пропускає кіньчик пальця, протяжністю 3-4 см.

11. Виразковий рак – в анальному каналі, на висоті пальця округла виразка до 3-4 см в діаметрі. Перед початком роботи студентів на тренажері викладачем оголошується наступний порядок роботи з тренажером. Спочатку необхідно встановити м’яку вставку в отвір сідничної ділянки. Кожна вставка має порядковий номер з відповідним йому патологічним процесом або норальною слизивою оболонкою. Для роботи необхідно мати гумові рукавички та вазелінову олію. Досліджувач одягає рукавичку, змащує вазеліновою олією. Після введення вказівного пальця в задній прохід круговими поступальними рухами обстежуються всі стінки м’якої вставки, що імітують пряму кишку, починаючи від анального каналу і далі на всю довжину пальця. При виявленні патологічного утворення детально описують його розміщення, форму, консистенцію. За результатами тактильних відчуттів при пальцевому обстеженні прямої кишки формують попередній діагноз. Нами розпрацьований алгоритм виконання практичної навички «Методика пальцевого дослідження прямої кишки». Кінцева фаланга, введеного в пряму кишку пальця, ковзає по слизовій оболонці в межах півобводу, потім почергово досліджують інші стінки кишки. При цьому особливу увагу звертають на дослідження задньої і передньої стінок каналу відхідника, оскільки патологічні процеси частіше локалізуються саме в цих зонах. При введені пальця в пряму кишку відразу потрібно оцінити тонус м’яза-замикача відхідника; силу стискання введеного пальця, висоту стояння стискаючого кільця. У подальшому потрібно виявити потовщення, складки, рубці, дефекти, тріщини слизової оболонки, розширені гемороїдальні вузли, поліпоподібні розростання, а також пухлини. Якщо виявлена пухлина, по можливості, потрібно «обійти» її навколо, дослідити форму і консистенцію, рухомість і зв’язок із стінками таза і навколишніми органами (матка і піхва – у жінок, передміхурова залоза і сечовий міхур – у чоловіків). У чоловіків слід також з’ясувати стан цибулинно-сечівникових залоз шляхом промацування двома пальцями зони попереду відхідника: вказівним пальцем з середини кишки і першим пальцем – з боку промежини [5]. Прослідковані переваги використання навчального тренажеру у якісному засвоєнні студентами пальцевого обстеження прямої кишки. При виконанні пальпації на тренажері зі вставкою нормальної слизової оболонки у чоловіків та жінок, студенти змогли краще зрозуміти та відчути тактильну різницю під час виконання методики в порівняльному аспекті. Нами були виявлені деякі труднощі у студентів при пальпації новоутворів прямої кишки та проведенні їхньої диференціації. На покращення сприйняття цих навичок студентами було проведено роз’ясненння та наочна демонстрація об’ємних новоутворень прямої кишки на ендоскопічних фотографіях. Висновки Застосування медичного навчального тренажеру пальпації пухлин прямої кишки дає можливість студентам набути практичні навики з проктології та систематично їх удосконалювати. З нашого досвіду, відпрацювання практичних навиків на медичному навчальному тренажері викликає надзвичайно живий інтерес, збільшує мотивацію студентів до поглиблення знань з хірургії, дає можливість кожному проявити свої знання та навички. Література 1. Івченко В.К. Про деякі проблеми практичної підготовки фахівців / В.К. Івченко, П.С. Меженський, О.І. Швець // Проблеми

125

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) медичної науки та освіти. – 2001. – № 3. – С.32-33.

2. Перцева Т.О. Виробнича практика як важлива складова підготовки лікаря /Т.О. Перцева, І.В. Тищенко, К.Є. Богацька // Медична освіта. – 2003. – № 3. – С.29-32.

3. Щербань М. Модернізація медичної освіти: шлях до поліпшення здоров’я нації / М. Щербань // Ваше здоров’я. – 2004. – № 9. – С. 6.

4. Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки та проведення навчальних занять в медичних вузах : Методичний посібник / В.Є. Мілерян. – К., 2006. – 84 с.

5. Шевчук І. М. Хвороби прямої кишки: навчально-методичний посібник [І. М. Шевчук О. В. Новицький, І. Я. Садовий]. – ІваноФранківськ: Видавництво ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», 2015. – 140 с. Новицкий О.В. Использование медицинского учебного тренажера в усвоении практических навыков по дисциплине «Хирургия» Кафедра хирургии № 2 и кардиохирургии Ивано-Франковський национальный медицинский университет, Украина, E-mail: onow@ukr.net Резюме. Методики усвоения практических навыков на сегодня достаточно разработанные, однако они требуют постоянного совершенствования технического обеспечения учебного процесса. В статье обоснована целесообразность, приведенный алгоритм и описан порядок работы с «Медицинским учебным тренажером пальпации опухолей прямой кишки», который используется для усвоения студентами практических навыков по проктологии в учебно-тренировочном центре по «Хирургии» на кафедре хирургии № 2 и кардиохирургии государственного высшего учебного учреждения «Ивано-Франковский национальный медицинский университет». Представлен перечень имитационных вставок с

вариантами патологических процессов в дистальном отделе прямой кишки и нормальной слизистой оболочки у мужчин и женщин для работы на тренажере. Прослежены преимущества использования учебного тренажера в качественном усвоении студентами пальцевого обследования прямой кишки. Ключевые слова: практический навык, медицинский учебный тренажер пальпации опухолей прямой кишки, пальцевое исследование прямой кишки.

O.V. Novytskyi Using Medical Training Simulator in the Mastering of Practical Skills in “Surgery” Course Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine onow@ukr.net Abstract. Methods for mastering of practical skills for today are quite developed, but they require constant maintenance to improve the learning process. The article substantiates the expedience, presents an algorithm and describes how to work with «Medical training simulator for palpation of rectal tumors» used for mastering of practical skills in Proctology at the practical training center for “Surgery” at the Department of Surgery No. 2 and Cardiosurgery of IFNMU. The list of simulations inserts with options of pathological processes in the distal colon and normal mucosa in men and women for work on the simulator are shown. The advantages of simulator training in qualitative mastering of finger rectal examination are followed.

Keywords: practical skills, medical training simulator for palpation of rectal tumor, finger examination of the rectum. Надійшла 29.06.2015 року.

УДК: 378.147+371.315+617

Попович Ю.І., Федорак В.М. ,Клим’юк Ю.В., Білінський І.І. Проблеми викладання оперативної хірургії і топографічної анатомії в умовах реформування вищої медичної освіти ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» Резюме. У статті викладені проблеми викладання оперативної хірургії і топографічної анатомії в сучасних умовах (дії кредитномодульної системи викладання), зміни навчальних планів, перенесення викладання дисципліни з ІІІ – ІV курсів на ІІ – ІІІ курси. Таким чином, скорочення кількості аудиторних годин призвело до зростання інтенсивності навчання та об’єму інформації, яку необхідно засвоїти на лекціях та практичних заняттях, а також зростання кількості практичних навичок, якими повинен оволодіти студент на практичному занятті. Перенесення вивчення оперативної хірургії і топографічної анатомії з ІІІ – ІV курсів на ІІ – ІІІ курси призвело до розриву інтеграційних міждисциплінарних зв’язків, що разом з попередніми чинниками мало свій вплив на рівень засвоєння програмного матеріалу дисципліни. Погіршення засвоєння студентами практичних навичок може бути також зумовлене проблемами забезпечення трупним матеріалом та посиленням вимог комісії з біоетики до використання тварин у навчальному процесі. Зазначене вище потребує нових навчальних підходів для покращення засвоєння студентами теоретичного матеріалу та посилення мотивації в оволодінні ними практичними навиками з хірургічної техніки під час позааудиторної самостійної роботи. Ключові слова: навчальний процес, оперативна хірургія, топографічна анатомія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Перехід на нову, європейську Болонську, систему навчання призвів до зміни навчальних планів та до зміни місця у сучасній системі підготовки лікаря дисципліни «Оперативна хірургія і топографічна анатомія» [1-4].

126

До реформування на медичному факультеті дисципліна починала вивчатися студентами з VI семестру на ІІІ курсі і завершувалася у VIІ семестрі на IV курсі. При цьому, майже у 2 рази скоротилася кількість годин, виділених на освоєння дисципліни. Здебільшого це зумовлено зменшенням кількості лекцій з 36 до 20 годин та практичних занять з 108 до 60 годин. В той же час зросла кількість годин, виділених на самостійну підготовку студентами, до 25 годин. Наразі на вивчення оперативної хірургії і топографічної анатомії виділено 3,5 кредитів, що складає 105 годин в цілому. З них - 20 годин припадає на лекції, 60 - на практичні заняття та 25 на самостійну роботу студента. Предмет викладається на ІІ курсі у IV семестрі в обсязі 2,5 кредитів, що становить 75 годин: з них 60 годин аудиторних, які поділені на 20 годин лекцій і 40 годин практичних занять, 15 же годин виділено на позааудиторну самостійну роботу студентів. На третьому курсі у V семестрі дисципліна викладається у обсязі 1 кредиту, що становить всього 30 годин загального обсягу: з них 20 годин практичних занять і 10 годин - самостійна позааудиторна робота. Автори таких змін апелювали до думки, що з моменту завершення вивчення анатомії людини до початку освоєння топографічної анатомії проходить значний час (один рік), і студенти забувають значну частину матеріалу. В той же час велика кількість аудиторних занять призводить до суттєвої зайнятості студентів і зменшенням часу для достатньої підготовки до занять.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Результати дослідження та їх обговорення Час, що минув (10 років), дав можливість оцінити ефективність проведених змін. По-перше, зменшення кількості аудиторних годин призвело до зростання інтенсивності навчання та об’єму інформації, яку потрібно засвоїти [4]. Зменшення кількості лекцій не сприяло покращенню якості навчання, оскільки матеріал, який викладався на скорочених 8 лекціях залишився поза увагою студентів. Загальновідомо, що при читанні лекцій засвоюється лише 10% від поданого матеріалу [5]. Зменшення кількості практичних занять послужило тому, що на кожне практичне заняття значно збільшилася кількість теоретичного матеріалу, адже згідно з програмою загальний його обсяг залишився без змін. Відповідно, обсяг практичної роботи, винесеної на заняття, також збільшився. Зростання навантаження практичних занять, внаслідок збільшення обсягу теоретичного і практичного матеріалу призвело до погіршення умов до його засвоєння. Ми повністю згідні з твердженням наших колег з Луганського університету, що скорочення дисципліни в 2 рази відобразилося на різкому зменшенні часу на оволодіння практичними навиками студентів [2]. Постраждали всі види мануальної підготовки і відпрацювання техніки елементарних оперативних втручань. Немає навчального часу - немає мануальної підготовки. По-друге, відповідні сучасні регламентовані закони МОЗУ повністю унеможливили отримання трупного матеріалу і органів людей померлих для відпрацювання практичних навиків на них. Це призвело до припинення препарування студентами трупів і широкого виконання ними окремих операцій і технічних прийомів на трупах та ізольованих органах людини. На збереженому з попередніх років трупному матеріалі можливо лише відтворити демонстраційні моделі препарованих ділянок, або відтворити моделі окремих доступів до органів чи кінцевий етап якоїсь операції. Звичайно, відповідний стан з трупним матеріалом не зміг не відобразитися як на засвоєнні студентами знань топографоанатомічних ділянок, так і вмінь з оперативної хірургії. Щоб якось компенсувати втрачені можливості із забезпечення занять людським матеріалом, два роки тому розпочали використання на заняттях фіксованих органів тварин. Хоча такий підхід до навчання неоднозначно сприймається окремими студентами, які платять за нього і вимагають використання органів людей, а не тварин. По-третє, зменшення кількості годин, виділених на практичні заняття, посилення вимог комісії з біоетики по використанню тварин у навчальному процесі та певні матеріальні труднощі щодо їх забезпечення призвели до різкого скорочення занять, на яких операції виконуються на тваринах. Раніше студенти на великих тваринах (собаках) виконували такі операції, як роз’єднання і з’єднання тканин, перев’язка судин, венепункція, венесекція, трахеотомія, апендектомія, резекція тонкої кишки з формуванням анастомозів «кінець в кінець» і «бік в бік». Зараз же виконувати навчальні операції на собаках стало практично неможливо. Залишилося можливим проведення лише одного заняття на кроликах з дотриманням усіх правил деонтології і виконання операцій: «венепункція і венесекція» та «трахеотомія». По-четверте, при перенесенні вивчення оперативної хірургії і топографічної анатомії з 3 - 4 курсів на 2 - 3 курси порушилися як вертикальні, так і горизонтальні зв’язки інтеграції нашої дисципліни з іншими дисциплінами. У зв’язку з цим студенти 2 і 3 курсів не готові до сприйняття інформації і розуміння тих питань, які їм подаються на лекціях і практичних заняттях, що співпадає з думкою інших авторів [1]. Серед багатьох базових дисциплін, необхідних для освоєння оперативної хірургії і топографічної анатомії з вертикальною інтеграцією студенти ІІ курсу вивчають: латинську мову, анатомію людини, гістологію, історію медицини та біологію. Однак, до початку вивчення оперативної хірургії і топографічної анатомії ще не завершилося вивчення нормальної

фізіології, мікробіології. Відомо, що на заняттях з нормальної фізіології вивчаються фізіологічні процеси органів і систем тіла людини, анатомо-фізіологічне обґрунтування різних діагностичних і лікувальних маніпуляцій і виконання ощадних оперативних втручань. В арсеналі студентів ІІ курсу відсутні знання з патфізіології, патанатомії, пропедевтики внутрішніх хвороб, загальної хірургії. Ці дисципліни вони починають вивчати на ІІІ курсі, тобто тоді, коли вивчення оперативної хірургії і топографічної анатомії практично завершується. В той же час знання з патфізіології належать до базових для нашої дисципліни, оскільки студенти отримують поняття про сутність патологічних процесів в різних системах, органах і тканинах хворої людини, значення і розуміння патоморфологічних змін, що дає можливість здійснити правильний вибір хірургічного лікування [1]. Саме під час вивчення патфізіології студенти знайомляться з такими поняттями як хвороба, симптом, синдром, запалення, травма, рана, етапи загоєння рани, кровотеча, гематома, тромб, ембол, ішемія, некроз, шок тощо. На заняттях з патанатомії студенти вивчають поняття про загальні патологічні процеси, а саме: запалення, порушення кровообігу (емболія, тромбоз, ішемія), компенсаторні запальні процеси, принципи регенерації різних тканин, види загоєння рани, дистрофії некроз, пухлини і їх види; матеріальний субстрат хвороби, а також побудови діагнозу, принципів лікування та профілактики. Загальна хірургія вивчає поняття асептики та антисептики, різні травми і методи їх лікування, кровотечі, хірургічну інфекцію, тощо, що широко в подальшому використовується при топографо-анатомічному обґрунтуванні виконання доступів до гнійних процесів, судин та інших тканин. А такі поняття, як симптом, синдром, методи обстеження хворого (пальпація, перкусія, аускультація, тощо), поняття про діагноз, різні хвороби та методи їх лікування студенти отримують із занять з пропедевтики внутрішніх хвороб. Ця клінічна дисципліна вивчає методи клінічного обстеження хворого, виявляє симптоми і синдроми при захворюваннях різних систем організму і окремих хвороб, методологію діагнозу, а також основні принципи лікування основних захворювань без їх особливої деталізації. Всі зазначені вище знання використовуються для постановки топічного діагнозу та подальшого вибору того чи іншого оперативного лікування при вивченні оперативної хірургії і топанатомії. Тому при розгляді теоретичних питань та ситуаційних задач під час освоєння нашого предмету студенти і викладачі зустрічаються з рядом об’єктивних труднощів, зумовлених порушенням інтеграції дисципліни з іншими предметами. Викладачам доводиться роз’яснювати поняття, не передбачені програмою дисципліни, але без яких не можливе її вивчення. Це - ще один фактор, який утруднює засвоєння знань з дисципліни. Практично із переходом викладання оперативної хірургії і топографічної анатомії на ІІ – ІІІ курсах рівень вимог до знань студентів у порівнянні з її викладанням на ІІІ–ІV курсах потребував звуження та спрощення пропонованого до розгляду матеріалу і, особливо, це стосувалося ситуаційних завдань. По-п’яте, як показав досвід викладання оперативної хірургії і топографічної анатомії, питання, що були винесені на самостійне опрацювання чи висвітлювалися лише під час читання лекцій, але не розглядалися на практичних заняттях, а контролювалися лише комп’ютерним тестуванням (поточним чи під час підсумкового модульного контролю), засвоювалися студентами значно гірше, ніж питання, які розглядалися в усній формі на практичних заняттях. Лише незначна частина студентів (близько 1,5%) відвідувала вечірні консультації з метою підготовки до усної відповіді та вдосконалення оволодіння практичними навиками, що свідчить про низьку мотивацію студентів. Метою відвідування консультацій у більшості випадків була відробка негативних оцінок. Причому лише незначна частина студентів прагнула

127

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

максимальної чи високої оцінки, основна ж маса задовольнялася мінімальним позитивним балом. Висновки Таким чином, скорочення кількості аудиторних годин призвело до зростання інтенсивності навчання та об’єму інформації, яку необхідно засвоїти на лекціях та практичних заняттях, а також зростання кількості практичних навичок, якими повинен оволодіти студент на практичному занятті. Перенесення вивчення оперативної хірургії і топографічної анатомії з ІІІ – ІV курсів на ІІ – ІІІ курси призвело до розриву інтеграційних міждисциплінарних зв’язків, що разом з попередніми чинниками мало свій вплив на рівень засвоєння програмного матеріалу дисципліни. Погіршення засвоєння студентами практичних навичок може бути також зумовлене проблемами забезпечення трупним матеріалом та посиленням вимог комісії з біоетики до використання тварин у навчальному процесі. Зазначене вище потребує нових навчальних підходів для покращення засвоєння студентами теоретичного матеріалу та посилення мотивації в оволодінні ними практичними навиками з хірургічної техніки під час позааудиторної самостійної роботи. Література 1. Вовк Ю.Н. Междисциплинарная интеграция оперативной хирургии и топографической анатомии в системе высшего медицинского образования / Ю.Н. Вовк, О.Ю. Вовк //Український журнал клінічної та лабораторної медицини. - 2013. – Т.8, №3. - С. 16 – 21.

2. Вовк Ю.Н. Современные аспекты преподавания клинической анатомии и оперативной хирургии / Ю.Н. Вовк // Український журнал клінічної та лабораторної медицини. 2013.-Т.8, №3.-С. 9 – 12.

3. Вовк Ю.М. Кафедра оперативної хірургії і топографічної анатомії за десять років існування Болонської системи медичної освіти / Ю.М. Вовк, О.Ю. Вовк, К.Д. Ткаченко //Експериментальна і клінічна медицина. – 2014, №2. - С. 19 – 21.

4. Гнатюк М.С. Оперативна хірургія та топографічна анатомія – важлива навчальна дисципліна в освоєнні практичних навиків / М.С. Гнатюк, Ю.О. Данилевич, Л.В. Татарчук // Медична освіта. – 2013, №3. – С.25 – 27.

5. Гончаров С.М. Кредитно-модульна система організації навчального процесу: методичні аспекти / С.М. Гончаров, В.А. Гурин // Рівне: НУВГП, 2008. – 626 с. Попович Ю.И., Федорак В.Н., Клымюк Ю.В., Билинский И.И. Проблемы обучения оперативной хирургии и топографической анатомии в условиях реформирования высшего медицинского образования ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет» Резюме. В статье изложены проблемы преподавания оперативной

хирургии и топографической анатомии в современных условиях (действия кредитно-модульной системы обучения), изменения учебных планов, перенос преподавания дисциплины III-IV курсов на II - III курсы. Таким образом, сокращение количества аудиторных часов привело к росту интенсивности обучения и объема информации, которую необходимо усвоить на лекциях и практических занятиях, а также увеличения количества практических навыков, которыми должен овладеть студент на практическом занятии. Перенос изучения оперативной хирургии и топографической анатомии с III IV курсов на II - III курсы привело к разрыву интеграционных междисциплинарных связей, вместе с предыдущими факторами мало свое влияние на уровень усвоения программного материала дисциплины. Ухудшение усвоения студентами практических навыков может быть также обусловлено проблемами обеспечения трупным материалом и усилением требований комиссии по биоэтике к использованию животных в учебном процессе. Изложеное выше требует новых учебных подходов для улучшения усвоения студентами теоретического материала и усиления мотивации в овладении ими практическими навыками по хирургической техники при внеаудиторной самостоятельной работе. Ключевые слова: учебный процесс, оперативная хирургия, топографическая анатомия.

Yu.I. Popovych, V.M. Fedorak, Yu.V. Klymiuk, I.I. Bilinskyi Problems of Teaching Operative Surgery and Topographic Anatomy under Higher Medical Education Reform Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. In the article the problems of teaching Operative Surgery and Topographic Anatomy under modern conditions (credit-module system of teaching, changes in curricula, transition of teaching the course form the 3rd-4th years to the 2nd-3rd years of study) are shown.

Thus, reducing the number of class hours led to the increase in training intensity and volume of information that needs to be learned in lectures and practical classes, as well as the growing number of practical skills, which students should master at the practical class.

Transition of teaching the Operative Surgery and Topographic Anatomy form the 3rd-4th years to the 2nd-3rd years of study led to rupture of integrated interdisciplinary connections that together with previous factors had an impact on level of assimilation of program material.

Deterioration of mastering practical skills can also be caused by the problems of corpse material supply and increasing demands of the Bioethics Commission on use of animals in the learning process. The above-mentioned requires new educational approaches to improving the mastering of theoretical material by students and enhancing their motivation in learning practical skills of surgical techniques during extracurricular self-study.

Keywords: educational process, operative surgery, topographic anatomy. Надійшла 07.09.2015 року.

УДК 378.147.34+614.253.4

Рудник В.Т. Місце семінарських занять під час навчання лікарів-інтернів Кафедра терапії і сімейної медицини післядипломної освіти Івано-Франківський національний медичний університет, Україна Резюме. У роботі представлено особливості проведення семінарських занять з лікарями-інтернами. Відзначена позитивна роль семінарів у стимулюванні інтернів до регулярного вивчення першоджерел, пошуку матеріалів, умінні викладати матеріали, закріпленні отриманих знань, відпрацюванні професійної лексики. Керівники інтернів повинні постійно працювати над формуванням особливого стилю викладання, суттю якого є активізація роботи інтерна, розвиток клінічного мислення, мотивація необхідності оволодіння практичними навиками, здатності самостійно приймати рішення.

128

Ключові слова: семінарські заняття, лікар-інтерн.

Організація підготовки лікарів на етапі післядипломної освіти має суттєві особливості, які, насамперед, зумовлені меншою тривалістю навчання в інтернатурі, необхідністю оцінки великої кількості інформації, що надходить з різних джерел, та вмінням застосовувати сучасні інформаційні і телекомунікаційні технології в повсякденному навчанні і професійній діяльності [1, 3].

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Семінар є однією з найбільш складних і одночасно плідних форм інноваційного навчання і виховання у вищій школі [4]. Семінарські заняття сприяють розвитку самостійності, критичності і самокритичності, гнучкості мислення, творчій активності, принциповості лікаря-інтерна. Під час семінарів удосконалюється дикція, навички ораторського мистецтва, участь у дискусіях. Семінарське заняття – групове заняття, що проводиться під керівництвом викладача, який організує дискусію щодо попередньо визначених тем, до котрих інтерни готують тези виступів на підставі індивідуально виконаних завдань (рефератів). Семінар може проходити у формах: - фронтального семінарського заняття, що передбачає роботу всіх його учасників над темою та питаннями; - семінарського заняття з підготовленими доповідями, що передбачає проведення роботи над декількома доповідями: коли один-два інтерни готують доповіді, а решта – вивчають основні джерела за обраною проблемою; - комбінованого заняття – частина питань розробляється всіма учасниками, решта – підготовка доповідей та повідомлень [4]. У вступному слові керівник називає тему, формулює мету і завдання заняття, звертає увагу на основні питання для обговорення, нагадує про необхідність пов’язувати матеріал, що викладається, із практичною діяльністю лікаря, вказує порядок проведення заняття та його особливості. Вступне слово має бути добре продуманим, лаконічним, логічно побудованим, виразним. Під час підготовки до семінару керівник вирішує наступні завдання: визначає актуальність досліджуваної теми та окремих її питань, навчальні та виховні цілі; підбирає і систематизує програмний матеріал, виділяє вузлові питання, положення, закономірності, висновки, рекомендації; складає план занять, конкретизує завдання для самостійної підготовки лікарів-інтернів, окреслює способи створення проблемних ситуацій під час семінару відповідно до запланованих цілей; розробляє оптимальну організаційну структуру заняття, визначає тривалість його основних елементів, підбирає тематичних хворих, наочні посібники, технічні засоби навчання і т.п.; складає тези вступного слова і висновку. Підготовка лікаря-інтерна до семінарського заняття полягає в тому, щоб уважно ознайомитися з планом семінару, підібрати і проаналізувати відповідну літературу, систематизувати підготовлений матеріал згідно з планом, коротко виклавши відповіді і свою позицію з кожного питання. До семінарів готуються всі лікарі-інтерни даної групи, вивчаючи літературу, приводячи необхідні клінічні спостереження. Кожен лікар-інтерн виступає, як правило, із розгорнутим викладом того чи іншого питання з використанням фактичного клінічного матеріалу, задає питання, бере участь в обговоренні та доповненні виступів колег. Керівник повинен прагнути створювати проблемні ситуації, у ході розбору яких розгортається дискусія, заздалегідь продумавши додаткові питання, підібравши відповідний фактичний матеріал. Додаткові питання займають важливе місце в дискусії, є засобом її регулювання. Питаннями керівник спонукає інтернів конкретизувати висловлену думку, більш чітко її сформулювати. Це дозволяє виправити помилки в судженнях. Великий інтерес представляють дискусійні питання. Як правило, це два-три положення, що суперечать один одному, формулювання яких необхідно продумати заздалегідь і включити в робочий план. У ході дискусії керівник повинен проявляти максимум уваги, уникати зайвої емоційності, дратівливості. Під час гострої суперечки доцільно дати слово урівноваженому слухачеві, а в момент загасання полеміки – тому, хто здатний виступити емоційно і загострити обговорюване питання. Надмірна активність керівника (часте втручання в полеміку, прагнення передчасно дати відповідь на питання) гасить полеміку, сковує ініціативу лікарів-інтернів.

Важливою умовою успішної дискусії є дотримання етики дискусії. На задані після виступу запитання доповідач, як правило, повинен відповідати відразу. Це дозволяє виявити і обговорити його точку зору з низки важливих моментів. Якщо доповідач не може відповісти на питання відразу, йому дається можливість підготуватися і надається слово пізніше або питання виноситься на обговорення всієї групи. У винятковому випадку на задане доповідачу питання відповідає керівник. У ході семінару питання можуть бути поставлені керівнику. У цьому випадку керівник визначає, чи не можна їх винести на обговорення всієї групи. За участі лікарів-інтернів керівник резюмує розбір даного питання або ж доручає зробити це одному з лікарів-інтернів, а потім підсумовує заняття. В організаційному, методичному та оціночному плані висловлює свої судження про підготовку лікарів-інтернів. Ефективний контроль на семінарі стимулює самостійну роботу і тим самим готує грунт для творчого обговорення питань на наступному занятті. Висновки Процес навчання є взаємодією двох його суб’єктів, суть якої полягає в тому, що викладач детермінує дію інтерна, обумовлює необхідну у даній ситуації його діяльність. Ефект взаємодії між викладачем та лікарем-інтерном досягається при будь-яких формах навчання. При самостійній роботі вплив викладача забезпечується відповідними методичними рекомендаціями, системою сконструйованих ним клінічних ситуаційних задач, тестів [2]. Таким чином, на семінарах вирішуються завдання формування необхідних лікарю знань та вмінь, формується світогляд майбутнього лікаря, навики аналізу конкретної лікарської ситуації з точки зору методологічних основ медицини та деонтології. Література 1. Швець Н.І. Шляхи покращення післядипломної освіти лікарівінтернів за спеціальністю ”Внутрішні хвороби” на базах стажування / Н.І. Швець, Т.М. Бенца, О.А. Пастухова // Зб. наук. праць співробіт. НМАПО імені П.Л. Шупика. – 2014. – №1(23). – С. 635 – 642.

2. Потяженко М.М. Формування знань, умінь і практичних навичок з пульмонології при підготовці лікарів-інтернів з фаху ”Внутрішні хвороби” / М.М. Потяженко, Н.Л. Соколюк, Н.О. Люлька // Світ медицини та біології. – 2013. – №2. – С.143 – 145.

3. Наказ МОЗ України від 01.03.2005 №98 «Про поліпшення якості підготовки лікарів на етапі післядипломної підготовки».

4. Подліанова О.І. Організація навчального процесу в інтернатурі з педіатрії на базах стажування / О.І. Подліанова // Вісник проблем біології і медицини. – 2014. - №3, Т.2. – С. 66 – 69. Рудник В.Т. Место семинарских занятий при обучении врачей-интернов Кафедра терапии и семейной медицины последипломного образования, Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Украина Резюме. В работе представлены особенности проведения семинарских занятий с врачами-интернами. Отмечена положительная роль семинаров в стимулировании интернов к регулярному изучению первоисточников, поиска материалов, умении излагать материалы, укреплении полученных знаний, отработке профессиональной лексики. Руководители интернов должны постоянно работать над формированием особого стиля преподавания, сутью которого является активизация работы интерна, развитие клинического мышления, мотивация необходимости овладения практическими навыками, способности самостоятельно принимать решения. Ключевые слова: семинарские занятия, врач-интерн.

V.T. Rudnyk Role of Seminars during the Training of Doctors-Interns Department of Therapy and Family Medicine of Postgraduate Education, Ivano-Frankivsk National Medical University, IvanoFrankivsk, Ukraine Abstract. The paper presents the peculiarities of conducting

129

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) seminars for medical interns. There were noted the positive role of seminars in stimulation of interns to regular study of primary sources, material searching, the ability to present the material, reinforcement of the received knowledge, and professional vocabulary processing.

Supervisors of the interns must constantly work on the formation of a special style of teaching, the essence of which is the activation of the

intern’s work, development of clinical thinking, motivation for the necessity of mastering practical skills, and ability to make decisions solely.

Keywords: seminars, doctor-intern. Надійшла 07.09.2015 року.

УДК 616-01+616-097+614.23+378.046.4

Сем’янчук В.Б. Основні проблеми викладання дитячої імунології на кафедрі дитячих хвороб післядипломної освіти ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», Україна e-mail: virasem.if@gmail.com Резюме. Важливість викладання основ імунології у дитячому віці на кафедрі дитячих хвороб ПО є досить актуальною, як для лікарів інтернів, так і для курсантів на циклах ПАЦ і ТУ. Оскільки, дана галузь не тільки тісно переплітається з іншою соматичною патологією, наприклад, алергологією, ревматологією, інфекційними захворюваннями, тощо, а й має свої невирішені проблеми. Останніми роками у нашій країні відзначається прагнення лікарів «стимулювати» імунну систему, що, з точки зору доказової медицини, є неприпустимим у педіатрії. Вагомим аспектом роботи лікарів-педіатрів є своєчасне виявлення дітей з первинними імунодефіцитами, загальні симптоми яких повинні насторожити для скерування до дитячого імунолога. На нашій кафедрі для кращого висвітлення питань імунопрофілактики використовуються різноманітні методики: «мозкового штурму», «міф чи правда», «акваріум», що дозволяє аргументовано, за допомогою наведених наукових досліджень, розвіяти міфи, що витають над даною тематикою. Проаналізувавши обізнаність курсантів щодо серологічної діагностики, виникає необхідність висвітлення окремої теми, з якою щодня стикається більшість медиків - протиінфекційний імунітет. Отже, дитяча імунологія досить складна та цікава галузь педіатрії. Вміння правильного подання матеріалу лікарям є пусковим важелем у вирішенні багатьох нагальних проблем медицини. Ключові слова: дитяча імунологія, післядипломна освіта, первинні імунодефіцити, імуномодулятори, вакцинація.

Робота на кафедрі дитячих хвороб післядипломної освіти (ПО) ДВНЗ «Івано-Франківський медичний університет» передбачає поєднання теоретичних основ з клінічною практикою. Відомо, що на сучасному етапі у медицині інформація подвоюється кожні 3-5 років. Цим зумовлена необхідність продовження навчання після закінчення медичного вузу. Для лікаря це безперервний процес вдосконалення власних вмінь та впровадження новітніх знань у свою практичну діяльність, у чому йому допомагає післядипломна освіта. Однією з важливих і, порівняно, молодих наук є імунологія, яка швидко розвивається. Щороку науковці виявляють нові різновиди первинних імунодефіцитів, у зв’язку з чим постійно оновлюється і розширюється клінічна класифікація останніх [1, 7]. Важливість викладання основ імунології у дитячому віці на кафедрі дитячих хвороб ПО є досить актуальною, як для лікарів інтернів, так і для курсантів на циклах ПАЦ і ТУ. Оскільки, дана галузь тісно переплітається з іншою соматичною патологією, наприклад, алергологією, ревматологією, інфекційними захворюваннями тощо. На початку свого розвитку імунологія базувалась на теоретичній імунології та лабораторній діагностиці, що часто призводило до неспівпадіння з клінічною картиною. Не зважаючи на це, медики призначали лікування, яке давало результати in vitro, тобто «у пробірці». Адже проводити повномасштабні дослідження, які б вивчали вплив даних препаратів in vivo на всі ланки імунної системи дороговартісно та технічно дуже складно. Так з’являлись різні групи імуностимуляторів, імуномодуляторів. Останніми роками у нашій країні та країнах пострадянського простору відзна-

130

чається прагнення лікарів різних спеціальностей спробувати «стимулювати» імунну систему. У розвинутих Європейських країнах, США дані спроби здійснювались ще у 70-80 роках. Ефективність даних препаратів не була доведеною, а у деяких дослідженнях повідомлялось про негативний вплив на певні групи імунокомпетентних клітин. [1, 4, 6, 7]. Наприклад, існує поняття імунологічної толерантності – стану ареактивності імунної системи щодо певних антигенів, зокрема власних. За дані процеси відповідають різноманітні клітинні та гуморальні ланки. Важливу роль відіграють Treg, які є субпопуляцією Тh (Т-лімфоцитів-хелперів) [1]. Отож, стимулюючи чи моделюючи (більш поширений термін) Тланку ми підвищуємо активність Th1, Th2, Th9, Th17 чи Treg? А як реагують усі різновиди цитокінів на той чи інший препарат? Достеменно невідомо, оскільки досліджуються переважно окремі показники. У дитячому віці, коли відбувається становлення імунної системи, використання препаратів, що впливають на її розвиток, може бути досить небезпечним і стимулювати розвиток онко- та автоімунної патології. Саме тому в останні роки, після проведення масштабних досліджень у розвинутих країнах, дані препарати не застосовують у педіатрії. Однак, віяння проросійської школи (де і були синтезовані більшість імуномодуляторів) є вагомим на наших теренах і, перш за все, через відсутність мовного бар’єру і активною промоцією медичних представників [3]. Усе вищесказане, ще раз підкреслює необхідність інформування лікарів про сучасні дослідження у галузі дитячої імунології. Вагомим аспектом роботи дитячих імунологів є своєчасне виявлення дітей з первинними імунодефіцитами (ПІД), особливо, важких комбінованих імунодефіцитів, де втрачений час прирівнюється до втраченого життя. І тільки налагоджена співпраця з первинною ланкою, тобто лікарями-педіатрами та лікарями загальної практики-сімейної медицини, які постійно спостерігають за розвитком дитини, може сприяти цьому. Тому, важливим моментом у процесі навчання лікарів-курсантів та лікарів-інтернів є конкретизація основних симптомів, що характерні для ПІД та демонстрація випадків із практики, особливо із стертою чи нетиповою клінічною картиною. Ще один напрям дитячої імунології це імунопрофілактика інфекційних захворювань. Усім відомо, що в країні відбувається глобальна антивакцинальна компанія, що підтримується засобами масової інформації (ЗМІ). Більшість відмов від щеплень батьків зумовлена переглядом відеороликів та сюжетів про ускладнення від вакцинації. На жаль, багато лікарів, які не володіють достатньою інформацією щодо якості сучасних вакцин, імунології вакцинального процесу, заповнюють цю прогалину міфами, які теж черпають із ЗМІ. Так формується замкнуте коло: мама, яка нажахана словом «щеплення» звертається за допомогою у роз’ясненні до дільничного лікаря, який не завжди знайде

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

достатні аргументи проти її переконань, а це ще більше налаштовує маму не вакцинувати дитину. Отже, якщо лікар сам сумнівається у необхідності щеплення чи некомпетентний у даних питаннях, кількість охоплених постійно буде зменшуватись [1]. На нашій кафедрі для кращого висвітлення даних питань використовуються різноманітні методики. Доцільно на практичних та семінарських заняттях не тільки розповідати про види вакцин і терміни їх введення, про що детально описано у національному календарі, а включати методику «мозкового штурму», який стимулює курсанта обдумати питання вакцинації у кожному конкретному випадку. Робота у групах за методикою «міф чи правда» дозволяє аргументовано, за допомогою наведених наукових досліджень, розвіяти міфи, що витають над даною тематикою. Цікавим був експеримент проведення з лікарями-курсантами методики «акваріум», де одна група – батьки, які проти вакцинації, а інша – лікарі, які переконують у протилежному. Сумно, але у «батьків» було 14 аргументів «проти», а у «лікарів» тільки 6 «за», що вкотре свідчить про недостатню базу знань, власні сумніви щодо щеплення та необхідність більше акцентувати увагу на даних питаннях. У робочій програмі для лікарів-курсантів на циклі «Педіатрія» та лікарів-інтернів не висвітлено окрему тему, з якою щодня стикається більшість медиків - протиінфекційний імунітет. Адже, доступ до серологічної діагностики (ІФА та ПЛР) інфекційних захворювань є не тільки в обласному центрі, а й у більшості районах. Представники приватних лабораторій уміло переконують про необхідність багатьох методів обстежень, що є досить дороговартісно і не завжди потрібно [2, 5]. Окрім того, отримавши результати даних обстежень, не вміючи правильно їх інтерпретувати, призначають безпідставне лікування. Тому є доцільним включення даної тематики під час проведення семінарських та практичних занять. Процес вивчення основ імунології є досить важким для сприйняття, як для молодого спеціаліста, так і для пересічних лікарів-педіатрів. Тому, актуальним є залучення мультимедійного проектора. За допомогою відеоматеріалів наглядно демонструється кооперація між імунокомпетентними клітинами, синтез різних класів імуноглобулінів, тощо. Це сприяє кращому розумінню патогенезу, клінічної картини патології імунної системи та проведенні диференціальної діагностиці з іншими захворюваннями. Наприклад, порівняно новий розділ у класифікації ПІД у дітей - це аутозапальні захворювання, які раніше розглядались як аутоімунні, і такі пацієнти спостерігались лікарями ревматологами. Між ними досить складно провести дифдіагностику, але це необхідно, оскільки змінюються підходи до лікування. Окрім того, значну частину нозологічних захворювань, які необхідно продемонструвати лікарям-інтернам, чи курсантам на кафедрі, становить рідкісна патологія. Не виключено, що перебуваючи на очному циклі навчання, вони не зможуть оглянути таку дитину. У даному випадку підготовлений мультимедійний матеріал буде єдиним джерелом наочного спостереження даного захворювання. Під час проведення семінарських занять лікарі-інтерни самостійно готують слайдові презентації про рідкісні ПІД, що допомагає їм краще осягнути представлений матеріал. Більш глибокому вивченню предмету сприяє складання ними ситуаційних завдань, тестів відповідно до теми заняття. Висновки Дитяча імунологія досить складна та цікава галузь педіатрії. Вміння правильного подання матеріалу та аргументування доцільності вивчення механізмів взаємодії компонентів імунної системи є пусковим важелем у вирішенні багатьох проблем. А саме: вчасної діагностики ПІД, достатнього охоплення вакцинацією, правильної інтерпретації серологічних методів обстеження та стриманим призначенням імуномодуляторів у дітей.

Література 1. Дитяча імунологія: підручник /Л.І. Чернишова, А.П. Волоха, Л.В. Костюченко та ін.; за ред. проф. Л.І. Чернишової, А.П. Волохи.

– К.: ВСВ «Медицина», 2013. – 720с.

2. Кишкун А.А. «Иммунологические и серологические исследования в клинической практике» М.: Мединформ агентство,2006, -532 с.

3. Хаитов Р.М. «Иммунология» учебник для медицинских вузов - М., Изд. ГЭОТАР Медиа.- 2006.- 455с.

4. Clinical Immunology: Principles and practice// Rich R.R., Fleisher T.A., Shearer W.T. at all. – Mosby.- 2008.- 1578 p.

5. Kokot F., Kokot S. Badania laboratoryjne (zakres norm I interpretacja)/ Warszawa:Wydawnictwo lekarskie PZWL.-2005.-280 s.

6. Mak, Tak W., Saunders, Mary Primer to the Immune Response: Academic Cell Update Edition, Elsevier Science Publishing Co Inc. – 2011. – 464 p.

7. Sompayrac, Lauren. How the Immune System Works. 4th Revised edition. - John Wiley and Sons Ltd. -2012. –152 p. Семьянчук В.Б. Основные проблемы обучения детской иммунологии на кафедре детских болезней последипломного образования ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет», Украина Резюме. Важность преподавания основ иммунологии в детском возрасте на кафедре детских болезней ПО является весьма актуальной, как для врачей-интернов, так и для курсантов на циклах ПАЦ и ТУ. Поскольку данная отрасль не только тесно св’язана с другими соматическими отраслями, например, аллергологией, ревматологией, инфекционными болезнями и т.д., но и имеет свои актуальные проблемы. В последние годы в нашей стране отмечается стремление врачей «стимулировать» иммунную систему, что, с точки зрения доказательной медицины, недопустимо в педиатрии. Весомым аспектом работы врачей-педиатров является своевременное выявление детей с первичными иммунодефицитами, общие симптомы которых должны насторожить для направления к детскому иммунологу. На нашей кафедре для лучшего восприятия вопросов иммунопрофилактики используются различные методики: «мозгового штурма», «миф или правда», «аквариум», что способствует аргументированно, с помощью приведенных научных исследований развеять мифы витающие над данной тематикой. Проанализировав осведомленность курсантов в вопросах серологической диагностики, возникает необходимость освещения отдельной темы, с которой ежедневно сталкивается большинство медиков - противоинфекционный иммунитет. Итак, детская иммунология достаточно сложная и интересная отрасль педиатрии. Умение правильно преподнести материал врачам является пусковым рычагом в решении многих актуальных проблем медицины. Ключевые слова: детская иммунология, последипломное образование, первичные иммунодефициты, иммуномодуляторы, вакцинация.

V.В. Semianchuk Main Problems of Teaching Pediatric Immunology at the Department of Children Diseases of Postgraduate Medical Education Faculty Department of Children Diseases of Postgraduate Medical Education Faculty Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. Learning the basics of pediatric immunology at the Department of Children Diseases of Postgraduate Medical Education Faculty is of great importance for both interns and students attending pre-certification courses and thematic advanced training. This branch of medicine is not only deeply intertwined with the other somatic pathology such as allergology, neurology, infectious diseases but has its own unsolved problems. Recently, Ukrainian doctors are eager “to stimulate” the immune system that is inadmissible in pediatrics according to evidence-based medicine. A significant part of pediatricians’ work includes detecting children with primary immune deficiency symptoms and referring them to pediatric immunologist. At the Department of Children Diseases of Postgraduate Medical Education Faculty we use different methods such as “brainstorming”, “true/false statements”, and “aquarium” in order to highlight issues relating to immunoprophylaxis. It allows us to explode different myths existing in pediatric immunology using research works. Having

131

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) analyzed students’ knowledge concerning the serodiagnosis there is a need to highlight a specific theme - anti-infection immunity. Thus, pediatric immunology is rather difficult and interesting branch of pediatrics. The ability to deliver the training material to learners effectively is the starting level of solution of a range of topical issues.

Keywords: pediatric immunology, postgraduate education, primary immunodeficiencies, immunomodifiers, immunization. Надійшла 26.06.20105 року.

УДК 616.314

Хопта Р.М. Проведення комплексного практично-орієнтованого іспиту як невід’ємна складова формування майбутнього фахівця - лікаря-стоматолога Кафедра ортопедичної стоматології Івано-Франківський національний медичний університет, Україна Резюме. Стрімкий розвиток сучасної науки і техніки не оминув таку важливу галузь медицини, як стоматологія. Це повинно супроводжуватися швидким і адекватним розвитком нашої свідомості та одночасним дотриманням рівноваги, а також наявністю висококваліфікованих спеціалістів у відповідній галузі. Відомо, що саме шляхом здобування освіти та самовдосконалення людина може досягнути успіху у обраній професії. Тому, опанування нею, оволодіння як сучасними методиками лікування і профілактики, так і наявністю клінічного мислення, а також деонтології зумовлює нові підходи у навчанні студентів-стоматологів. Важливим кроком у зміні системи освіти в Україні є її приєднання до Болонського процесу. Це зумовило високі вимоги до якості підготовки спеціалістів, а підвищення освітнього рівня лікаря, як фактора його конкурентоспроможності, на сучасному етапі є одним із основних завдань вищої медичної освіти. Одним із критеріїв успішності їх навчання є складання комплексного практично-орієнтованого іспиту. Ключові слова: стоматологія, розвиток науки і техніки, Болонський процес, практично-орієнтований іспит.

Відмінною особливістю нашого сьогодення є стрімкий розвиток технологій, прогресу науки і техніки. Цей рух виявляється у всіх сферах життя. Збільшується кількість різних галузей виробництва, торгівлі, обслуговування; з’являється безліч нових наук, нових спеціальностей і професій. Змінюються погляди на мистецтво, культуру, способи життя, підходи до методик лікування у медицині та ін. Все це повинно супроводжуватися швидким і адекватним розвитком нашої свідомості та одночасним дотриманням рівноваги, а також наявністю висококваліфікованих спеціалістів у різноманітних галузях [1]. Для досягнення відповідного рівня необхідним є прояви великої сили волі, терпіння, твердості, вміння орієнтуватися в навколишньому середовищі, наполегливості в досягненні своєї мети. Відомо, що саме шляхом здобування освіти та самовдосконалення ми можемо досягнути успіху у обраній професії. Тому важливо формувати мислення спеціаліста ще із студентських лав [2]. Стрімкий розвиток науки і техніки не оминув і таку важливу галузь медицини, як стоматологія. Сучасний пацієнт у своїх вимогах значно відрізняється від пацієнта минулих років. Тому, опанування даної професії, оволодіння сучасними методиками лікування і профілактики, наявність клінічного мислення, а також деонтології зумовлює нові підходи у навчанні студентів-стоматологів [3]. Важливим кроком у зміні системи освіти в Україні є її приєднання до Болонського процесу. Це зумовило високі вимоги до якості підготовки спеціалістів, а підвищення освітнього рівня лікаря, як фактора його конкурентоспроможності, на сучасному етапі є одним із основних завдань вищої медичної освіти. В умовах глобалізації визначальним чинником вирішення більшості проблем є удосконалення системи освіти, що передбачає покращення індивідуального підходу до розвитку творчих здібностей спеціалістів. Здобу-

132

вання освіти в рамках кредитно-модульної системи сприяє комплексному підходу до розгляду та розв’язання таких завдань, як формування змісту навчання, здатного реагувати на конкретні умови навчання; стимулювання самостійності та відповідальності студентів; забезпечення індивідуалізації навчання щодо рівня допомоги та диференціації змісту навчання; здійснення якісного процесу навчання, унаслідок якого досконало оволодівають знаннями, навичками та вміннями всі студенти або переважна їх більшість [4, 5]. Навчання студентів згідно з Болонськими засадами передбачає ряд змін в процесі навчання студентів-стоматологів. Однією із таких змін є проведення комплексного практично-орієнтованого іспиту у студентів-випускників. Якщо раніше студенти складали чотири окремі іспити, а саме: терапевтична стоматологія, ортопедична стоматологія, хірургічна та дитяча стоматології, то зараз проведення Державної атестації передбачає демонстрацію знань студентів у комплексному підході. Відомо, що лікар-стоматолог – це фахівець, який повинен володіти не тільки теоретичними знаннями, а й практичними навичками, які здобуваються протягом всього процесу навчання. Проведення комплексного практично-орієнтованого іспиту передбачає обстеження студентом-випускником конкретного пацієнта, постановку діагнозу та складання плану лікування. Слід відзначити важливість правильного формулювання діагнозу з метою майбутнього застосування у практичній охороні здоров’я, а також уніфікації заповнення медичної документації. План лікування передбачає проведення як терапевтичних, так і хірургічних та ортопедичних втручань. Наступним етапом є демонстрація студентом відповідних практичних навичок. Слід відзначити, що їх перелік доводиться до відома студентів та опрацьовується ними протягом всього часу навчання. Крім того, з метою покращення навчання та доступності інформації розроблені відповідні алгоритми проведення навичок, представлені у різноманітних формах - як друковані варіанти, так і електронні версії. Проведення іспиту супроводжується наявністю необхідної матеріально-технічної бази та інструментарію. Важливою складовою у підготовці студентів-стоматологів є навчання у фантомних класах, яке передбачає оволодіння навичками на фантомах. Це дозволяє наблизити їх до відповідних клінічних умов та завдань. Звичайно, що необхідною і невід’ємною є безпосередня робота із пацієнтом в клініці під контролем викладача, що дозволяє студентам подолати відповідний психологічний бар’єр [6]. Необхідно врахувати, що під час проведення практичних занять студенти розв’язують різноманітні клінічні задачі, які відображають ті чи інші ситуації, що можуть зустрітися в клініці. Це є також необхідним для успішної здачі одного із етапів Державної атестації КРОК-2. Для досягнення відповідної кваліфікації та адаптації до сучасних умов сьогодення

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

студенти демонструють навики надання невідкладної допомоги із демонстрацією на фантомах. Висновки Таким чином, під час складання комплексного практично-орієнтованого іспиту студент-стоматолог демонструє проведення відповідних практичних навичок, рівень теоретичної підготовки, надання невідкладної допомоги, а також розв’язання ситуаційних задач. Це дозволяє отримати повноцінного фахівця, здатного як надавати кваліфіковану медичну допомогу пацієнтам, так і самореалізуватися в умовах сучасного суспільства. Література 1. Півторак К.В. Формування особистості та мотивації до навчання у студентів медичного університету / К.В. Півторак, І.В. Феджага // Мед. Освіта.- 2011. - №4.- С.28-31.

2. Барій М. Й. Основи психології і педагогіки: Навчальний посібник / М.Й. Барій, В.Л. Ортинський // К.: Центр учбової літератури, 2007. – 155c.

3. Абатуров О.Є. Значення та можливості формування професійного мислення у студентів вищих медичних закладів / О.Є. Абатуров, Л.Р. Шостакович-Корецька [та ін.] // Проблеми безперервного професійного розвитку лікарів та провізорів: матеріали доповіді науково-методичної конференції з міжнародною участю.Київ, 2007.- с. 399-400.

4. Ніколаєнко С. М. Стратегія розвитку освіти України: початок XXI століття / С. М. Ніколаєнко // К.: Знання, 2006. – 134c.

5. Пальчевський С. С. Педагогіка: Навчальний посібник / С.С. Пальчевський // - К: Каравела, 2007. – 122c.

6. Рожко М.М. Ортопедична стоматологія / М.М. Рожко, В.П. Неспрядько // К.: Книга плюс, 2003. - 552 с. Хопта Р.М. Проведение комплексного практически-ориентированного экзамена как неотъемлемая составляющая формирования будущего специалиста - врача-стоматолога Кафедра ортопедической стоматологии Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Украина Резюме. Стремительное развитие современной науки и техники не обошло такую важную отрасль медицины, как стоматология. Это должно сопровождаться быстрым и адекватным развитием нашего сознания и одновременным соблюдением равновесия,

а также наличием высококвалифицированных специалистов в соответствующей области. Известно, что именно путем получения образования и самосовершенствования человек может достичь успеха в выбранной профессии. Поэтому, овладение ею, современными методиками лечения и профилактики, а также наличие клинического мышления и деонтологии дают новые подходы в обучении студентов-стоматологов. Важным шагом в изменении системы образования в Украине стало ее присоеденение к Болонскому процессу. Это обусловило высокие требования к качеству подготовки специалистов, а повышение образовательного уровня врача, как фактора его конкурентоспособности на современном этапе, является одной из основных задач высшего медицинского образования. Одним из критериев успешности их обучения является составление комплексного практически-ориентированного экзамена. Ключевые слова: стоматология, развитие науки и техники, Болонский процесс, практически ориентированный экзамен.

R.M. Khopta Carrying out a Comprehensive Practically-Oriented Examination as an Integral Part of Formation of a Future Proffesional Dentist Department of Orthopedic Dentistry Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract: The rapid development of modern science and technology has not gone round this important branch of medicine as dentistry.

This should be accompanied by a rapid and an adequate development of our consciousness, our compliance of the balance and the availability of highly-skilled professionals in our branch. It is known that by acquiring education and a self-help we can achieve great success in our profession. Therefore, mastering modern methods of treatment and prevention the diseases, the presence of clinical thinking and the ethics leads to the new approaches in teaching our students. An important step in changing the education system in Ukraine is an accession to the Bologna’s Process. This caused high demands of the training quality and an improving of the educational level of the doctor, as a factor of his/her competitiveness. At the present stage it is one of the main tasks in the higher medical education. One of the criteria of the successful education is to pass a complex practically-oriented examination.

Keywords: dentistry, development of science and technology, the Bologna Process, practically-oriented test. Надійшла 29.06.2015 року.

133

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

ÎÐÃÀͲÇÀÖ²ß ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ’ß УДК 616.98:578.828

Басараба Т. П. Аналіз епідеміологічної ситуації щодо ВІЛ/СНІДу серед населення Івано-Франківської області та України в динаміці за 2008-2014 рр. Кафедра соціальної медицини, організації охорони здоров’я та медичного правознавства (зав.каф. - проф. Децик О. З.) Івано-Франківського національного медичного університету, Україна b.tatyana@ukr.net Резюме. З метою вивчення епідеміологічної ситуації щодо ВІЛ/ СНІДу серед населення Івано-Франківської області, порівняно з Україною, проаналізували дані статистичної звітності МОЗ України у динаміці за 2008-2014 рр. Встановлено, що в Івано-Франківській області захворюваність на ВІЛ/СНІД, а також смертність від СНІДу нижчі, ніж загалом по Україні, проте темпи приросту цих показників суттєво вищі, що визначає несприятливий прогноз на майбутнє. Виявлено, що ВІЛ-інфекція більш поширена серед чоловіків та мешканців міст. Проте, вищі темпи приросту розглянутих показників серед жінок та, особливо, сільських мешканців дозволяють висунути гіпотезу про можливий вплив на формування встановлених особливостей несвоєчасного виявлення патології внаслідок нижчої доступності (територіальної, культурної, функціональної тощо) спеціалізованої допомоги. Показано, що ВІЛ/СНІД майже 100% уражають осіб репродуктивного віку. При цьому, значне поширення ВІЛ-інфекції (20% за поширеністю та 12% за захворюваністю) серед підлітків і молоді (15-24 роки) на тлі стабільно зростаючого переважаючого статевого шляху передачі (60-70% у 2014 р.) вказують на необхідність виділення вказаного контингенту населення як цільової мішені первинної профілактики захворювання через корекцію їх ризик-поведінки. Ключові слова: ВІЛ-інфекція, СНІД, захворюваність, смертність, епідеміологія.

вести аналіз епідеміологічної ситуації щодо ВІЛ/СНІДу серед населення Івано-Франківської області, порівняно з Україною, в динаміці за 2008-2014 рр. Матеріал і методи дослідження Використані дані статистичної звітності закладів охорони здоров’я Івано-Франківської області («Звіт про осіб із станами та хворобами, що зумовлені вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ)», форма №2-ВІЛ/СНІД) та статистичні довідники МОЗ України за 2008-2014 рр. Застосували епідеміологічний описовий та графічний методи.

Результати дослідження та їх обговорення Як видно на рис.1, показники первинної захворюваності і поширеності ВІЛ-інфекції в Івано-Франківській області у 3-5 разів нижчі, ніж в Україні, проте в динаміці характеризуються чіткою тенденцією до зростання. Зокрема, впродовж 2008-2014 рр. рівні поширеності ВІЛ зросли в Україні з 198,6 на 100 тисяч населення у 2008 році до 322,5%ооо у 2014 році (темп приросту +62,4% у показниках наочності), а в Івано-Франківській області з 27,1%ооо до 59,1%ооо відповідно, демонструючи при цьому практично удвічі вищі темпи приросту показника (+118,1%). Рівні захворюваності на ВІЛ-інфекцію в Україні за цей же період часу зросли з 40,7 нововиявлених випадків на 100 тисяч населення у 2008 році до 44,8%ооо у 2014, тобто на 10,1%. В Івано-Франківській області їх рівні також зросли: з 12,0%ооо до 13,3%ооо, а темп приросту показника майже не відрізнявся від загальноукраїнського (+10,8%). При вивченні гендерних особливостей виявлено, що ВІЛ-інфекція більш поширена серед чоловіків. Зокрема, впродовж 2008-2014 рр. в Івано-Франківській області рівні поширеності ВІЛ серед чоловіків зросли з 34,9 випадків на 100 тисяч населення до 72,7%ооо (+108,3%). Серед жінок відповідні показники збільшились з 20,1%ооо до 46,9%ооо,

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Захворюваність на ВІЛ-інфекцію набула масштабу епідемії і впродовж багатьох років є проблемою людства. В Україні продовжується поширюватися ВІЛ і станом на 01.01.2015 року офіційно зареєстровано 264489 випадків, у тому числі 75577 випадки захворювання на СНІД і 35425 смертей від захворювань, зумовлених СНІДом [1]. За визначенням міжнародних та вітчизняних експертів Україна належить до категорії країн із концентрованою стадією епідемії ВІЛ-інфекції [4-6]. Разом з тим, у різних регіонах країни інтенсивність ВІЛ-інфекції виражена неоднаково. Західні області є відносно благополучними, однак темпи приросту захворюваності в них високі [1,5,7]. За даними наукових досліджень ВІЛ-інфекція більш поширена серед чоловіків, а також серед міського населення [1]. Соціальне значення проблеми полягає в тому, що інфікується в основному працездатне, дітородне населення [1-3,8]. Це накладає значний соціально-економічний тягар на суспільство та визначає актуальність і пріоритетність запобігання захворювання на всіх рівнях [5,6]. Саме тому, для розробки цілеспрямованих заходів профілактики важливо проводити постійний моніторинг епідеміологічної ситуації, вивчати тренди захворюваності на ВІЛ-інфекцію і смертності від СНІД, особливості передачі Рис. 1. Показники загальної і первинної захворюваності на ВІЛ в Україні та Іваноінфекції тощо. Франківській області за 2008-2014 рр. Мета дослідження. Про-

134

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

відповідний період часу), проте темпи приросту удвічі вищі: +181,8%. Ще більш тривожною є динаміка розглянутих показників захворюваності на СНІД (рис. 2). Так, поширеність цієї патології впродовж 2008-2014 рр. в Україні стрімко зросла більш, ніж утричі: з 22,5 до 77,8 випадків на 100 тисяч населення (+245,8% приросту у показниках наочності), а первинна захворюваність – з 9,5%ооо до 22,9%ооо відповідно (+141,1%). В Івано-Франківській області рівні розглянутих показників також в декілька разів нижчі, ніж в Україні, проте темпи їх приросту суттєво вищі. Зокрема, поширеність СНІДу в області за 2008-2014 рр. зросла з 2,4 до 22,4 на 100 тисяч населення, тобто на 833,3%, а захворюваність збільшилась на 290,5% – з 2,1%ооо до Рис. 2. Показники загальної і первинної захворюваності на СНІД в Україні та 8,2%ооо відповідно. Івано-Франківській області за 2008-2014 рр. Менш інтенсивно, проте неухильно зростають і показники смертності від що в показниках наочності демонструє ще вищий приріст СНІДу. Як видно на рис. 3, аналізований коефіцієнт в Україні (+133,3%). зріс з 5,8 випадків на 100 тисяч населення у 2008 році до Аналіз вікової структури поширеності та захворюваності 8,0%ооо у 2014(+37,9%). на ВІЛ-інфекцію наочно демонструє соціальну вагомість цієї Смертність від СНІДу в Івано-Франківській області, знову ж таки, попри нижчі рівні, ніж в Україні, значно стрімкіше приросла в динаміці за Таблиця 1. Вікова структура поширеності та захворюваності на означений період часу: з 1,0 до 2,9 на 100 тисяч ВІЛ-інфекцію і СНІД населення Івано-Франківської області у 2008 населення, що становить +190,0%. Ця тенденція і 2014 рр. (у % до підсумку) свідчить про існування багатьох медичних і соВІЛ-інфекція СНІД ціальних прогалин, що впливають на тривалість Показник структури Вікові життя ВІЛ-позитивних осіб, які потрібно вчасно захворювавзахворювавгрупи поширеності поширеності виявляти і усувати. ності ності При аналізі епідемічної ситуації з ВІЛ-інфекції 2008 2014 2008 2014 2008 2014 2008 2014 важливе значення мають шляхи інфікування. У їх 0-14 років 12,6 7,7 14,4 17,4 12,1 3,9 3,5 2,7 структурі в Україні (рис. 4) впродовж 2008-2014 рр.

15-24 роки 22,7 19,0 12,7 12,0 6,1 3,2 6,9 22,1 статевий шлях залишався провідним, причому 25-49 років 63,9 70,1 71,1 64,1 78,8 85,1 86,2 63,7 його частка зростала з 41,9% у 2008 р. до 56,7% у 50 років і 0,8 3,2 1,8 6,5 3,0 7,8 3,4 11,5 2014 р. Другим за вагомістю залишався паренстарші теральний шлях інфікування (головним чином як Разом 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 наслідок вживання наркотичних речовин), але його питома вага за цей же період часу знизилась з інфекції. Як видно з даних табл.1, абсолютна більшість ВІЛ- 37,0% до 24,3% відповідно. Частка, яку склали діти, інфікованих (96,8-99,2%) та хворих на СНІД (92,2-97,0%), народжені ВІЛ-інфікованими жінками, також дещо які знаходяться на обліку, – це особи до 50 років, тобто у репродуктивному віці. Разом з тим, привертає увагу, що практично кожен п’ятий ВІЛінфікований є підлітком чи молодою людиною у віці 15-24 років (22,7-19,0%), а серед нововиявлених випадків на цю вікову групу стабільно припадає 12,7-12,0%. При поглибленому вивченні епідемічної ситуації в залежності від місця проживання хворих виявлено, що висока поширеність ВІЛ більш характерна для міського населення, де у 2008 році вона становила 47,4 випадків на 100 тисяч населення Івано-Франківської області, а у 2014 році – 92,0%ооо (+94,1% приросту у показниках наочності). Серед сільського населення рівні показника утричі Рис. 3. Показники смертності від СНІДу в Україні та Івано-Франківській області за нижчі (12,1%ооо – 34,1%ооо за 2008-2014 рр.

135

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

розглянутих показників серед жінок та, особливо, сільських мешканців дозволяють висунути гіпотезу про можливий вплив на формування встановлених особливостей несвоєчасного виявлення патології внаслідок нижчої доступності (територіальної, культурної функціональної тощо) спеціалізованої допомоги.

3. Показано, що ВІЛ/СНІД майже 100% уражають осіб репродуктивного віку. При цьому, значне поширення ВІЛ-інфекції серед підлітків і молоді на тлі стабільно зростаючого переважаючого статевого шляху переРис. 4. Шляхи інфікування ВІЛ в Україні за 2008-2014 рр. дачі вказують на необхідність виділення вказменшилась, але не так суттєво: з 19,2% до 18,7% за розгля- заного контингенту населення як цільової мішені первинної нутий період. профілактики захворювання через корекцію їх ризикПодібні співвідношення структури шляхів інфікування поведінки. спостерігались і в Івано-Франківській області (рис. 5). Упродовж 2008-2014 рр., як і в Україні, значно зріс статевий шлях інфікування (з 54,8% у 2008 році до 69,0% у 2014 р.), Перспективи подальших досліджень полягатимуть у а питома вага парентерального зараження знизилась майже перевірці висунутих гіпотез та розробці удосконалених удвічі (з 30,7% до 13,6% відповідно). Разом з тим, частка цілеспрямованих заходів профілактики ВІЛ/СНІД, зокрема, дітей, народжених від ВІЛ-інфікованих жінок, навпаки, дещо серед молоді. зросла (з 14,5% до 17,4%). Література 1. ВІЛ-інфекція в Україні // інформаційний бюлетень, № 43. – Київ. – 2015 р. – 112 с.

2.Гелетюк Ю.Л. ВІЛ/СНІД як глобальна загроза громадському здоров’ю / Ю. Л. Гелетюк // Український науково-медичний молодіжний журнал. – 2011. – № 2. – С. 48.

3. Голубенко О.О. Проблема ВІЛ/СНІДу в Україні: сучасний стан та шляхи розв’язання / О.О. Голубенко // Український науковомедичний молодіжний журнал. – 2009. – № 1. – С. 63–64.

4. Петренко В.І. Медико-соціальні проблеми ВІЛ-інфекції/ СНІДу в Україні / В.І. Петренко / / Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція. – 2010. – № 2. – С.5–9.

5. Рингач Н.О. Демографічна ситуація в Україні у контексті епідемії ВІЛ/СНІДу / Н.О. Рингач // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція. – 2011. – № 1. – С.6–12.

6. Щербінська А.М., Миронюк І.С., Молчанець О.В. Організаційні засади протидії епідемії ВІЛ-інфекції в Україні // Інфекційні хвороби. – 2009. – № 2.

– С.5–11.

7. HIV/AIDS treatment and care in Ukraine. Evaluation report / / World Health Organization. – 2013. – 22 р.

8. Bartlett J. G. Medical management of HIV infection / J. G. Bartlett, J. E. Gallant // Johns Hopkins University School of Medicine Bulletain. Рис. 5. Шляхи інфікування ВІЛ в Івано-Франківській області за 2008-2014 рр.

– 2013. – Sup. 1. – P. 8–32.

Висновки 1. Встановлено, що в Івано-Франківській області захворюваність на ВІЛ/СНІД, а також смертність від СНІДу дещо нижчі, ніж загалом по Україні, проте темпи приросту цих показників суттєво вищі, що визначає несприятливий прогноз на майбутнє.

2. Виявлено, що ВІЛ-інфекція більш поширена серед чоловіків та мешканців міст. Проте, вищі темпи приросту

136

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) Басараба Т. П. Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ/СПИДу среди населения Ивано-Франковской области и Украины в динамике за 2008-2014 гг. Кафедра социальной медицины, организации здравоохранения и медицинского правоведения (зав.каф.- проф. Децик О. З.) Ивано-Франковского национального медицинского университета, Украина, b.tatyana@ukr.net Резюме. С целью изучения эпидемиологической ситуации ВИЧ/СПИДа среди населения Ивано-Франковской области, по сравнению с Украиной, проанализировали статистическую отчетности Минздрава Украины в динамике за 2008-2014 гг. Установлено, что в Ивано-Франковской области заболеваемость ВИЧ/ СПИД, а также смертность от СПИДа ниже, чем в целом по Украине, однако темпы прироста этих показателей существенно выше, что определяет неблагоприятный прогноз на будущее. Установлено, что ВИЧ-инфекция более распространена среди мужчин и жителей городов. Однако, высокие темпы прироста рассмотренных показателей среди женщин и, особенно, сельских жителей позволяют выдвинуть гипотезу о возможном влиянии на формирование установленных особенностей несвоевременного выявления патологии вследствие низкой доступности (территориальной, культурной функциональной и т.п.) специализированной помощи. Показано, что ВИЧ/СПИД почти 100% поражают лиц репродуктивного возраста. При этом, значительное распространение ВИЧ-инфекции (20% по распространенности и 12% по заболеваемости) среди подростков и молодежи (15-24 года) на фоне стабильно растущего преобладающего полового пути передачи (6070% в 2014) указывают на необходимость выделения указанного контингента населения как целевой мишени первичной профилактики заболевания из-за коррекции их риск-поведения. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, СПИД, заболеваемость, смертность, эпидемиология.

T.P. Basaraba Analysis of the Epidemiological Situation of HIV/AIDS among the Population of Ivano-Frankivsk Region and Ukraine in Dynamics over 2008-2014 Department of Social Medicine, Public Health Organization and Medical Jurisprudence (the Head of the Department – Professor O. Z. Detsyk) Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. The data from statistical reports of the Ministry of Health of Ukraine were analyzed in the dynamics over 2008-2014 in order to study the epidemiological situation of HIV/AIDS among the population of the Ivano-Frankivsk region compared to the rest of Ukraine. The incidence of HIV/AIDS and AIDS mortality in Ivano-Frankivsk region was established to be lower than in Ukraine in general. However, the growth rates of these indicators were considerably higher determining poor prognosis for the future. HIV infection was detected to be more spread among male and urban residents. However, higher growth rate of the indices among women, especially rural residents, allow to develop a hypothesis that the formation of the peculiarities may be affected by the late detection of pathologies due to lower access (territorial, cultural, functional, etc.) to specialized medical care. HIV/AIDS was shown to affect almost definitely people of reproductive age. At the same time, a significant spread of HIV (20% by the prevalence and 12% by the incidence) among teenagers and young people (15-24 years) on the background of steadily growing predominant sexual transmission (6070% in 2014) indicate the needs to mark this cohort as target population for primary prevention of disease through correction of their risk behavior.

Keywords: HIV infection, AIDS, prevalence, incidence, epidemiology. Надійшла 07.09.2015 року.

137

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

ÊÎÍÔÅÐÅÍÖ²¯ Ìàòåð³àëè íàóêîâî-ïðàêòè÷íî¿ êîíôåðåíö³¿ ç ì³æíàðîäíîþ ó÷àñòþ «Áàáåíê³âñüê³ ÷èòàííÿ» УДК 612.35+616-092.9+616.441+577.118

Гуранич Т.В. Зміни активності NO-синтаз у гомогенаті печінки щурів із гіпофункцією щитоподібної залози на тлі мікроелементозу ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет”, м. Івано-Франківськ, Україна e-mail: guranichtanja@ukr.net Резюме. Дослідження присвячено вивченню змін активності NO-синтаз у гомогенаті печінки щурів із гіпофункцією щитоподібної залози (ГЩЗ) на тлі комбінованого дефіциту йоду та міді. Для досягнення мети щурів обох дослідних груп утримували на йододефіцитній дієті впродовж 45-ти днів, із них з 1-го по 15-й день тварини одержували з питною водою мерказоліл. Дефіцит міді відтворювали шляхом щоденного додавання до питної води d-пеніциламіну (купреніл, 100мг/100г маси тіла, 21 день). У результаті експерименту встановлено, що за умов ГЩЗ на тлі монодефіциту йоду спостерігається позитивна тенденція щодо активації NO-синтаз у гомогенаті печінки. Комбінований дефіцит мікроелементів зумовлює їх достовірну активацію на 50,6–85,8 %. Таким чином, за умов ГЩЗ на тлі комбінованого дефіциту йоду та міді зміни системи синтезу нітрогену оксиду у печінці більш виражені, ніж при монодефіциті йоду. Ключові слова: гіпофункція щитоподібної залози, монодефіцит йоду, гіпокупринемія, гомогенат печінки, NO-синтази.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. По всій території України спостерігається тенденція до зростання поширеності гіпофункції щитоподібної залози (ГЩЗ). Ряд дослідників пов’язують дану проблему із недостатньою увагою до ролі есенціальних мікроелементів, які включаються в механізми синтезу тиреоїдних гормонів [7]. До них належить і мідь, проте, дані щодо значення цього мікроелемента трактуються неоднозначно. Так, надмірне поступлення до організму мікроелемента виявляє токсичний вплив [5]. У першу чергу такому ефекту можуть піддаватися гепатоцити, адже у печінці відбувається найбільша акумуляція міді та метаболізм її сполук [4]. Відомо, що зміни функціонального стану щитоподібної залози (ЩЗ) здатні суттєво дезорганізувати функціонування багатьох систем організму, що зумовлює поліморфну симптоматику тиреоїдної патології [7]. Одним із таких проявів є порушення у системі синтезу оксиду азоту (NO) та активності NO-синтаз. В останні роки встановлена важлива роль NO у перебігу різних патологічних процесів у печінці. Доведено, що в цьому органі нітрит-іон може діяти і як інгібітор, і як агоніст у механізмах передачі інформації в гепатоцитах, як про- й антиоксидант, як інгібітор чи активатор апоптозу [1]. У той же час, NO здатний ефективно знижувати продукцію та концентрацію вільних радикалів у сироватці крові та тканинах, будучи потужним антиоксидантом. Секреція NO відбувається за участю загальної NO-синтази (NOS) при ферментативному окисненні амінокислоти L-аргініну. Є три ізоензими NOS: NOS I-типу (nNOS) – нейрональна,; NOS II-типу (іNOS) – індуцибельна; NOS III-типу (eNOS) – ендотеліальна [6]. Разом із тим, необхідно відзначити, що у літературі є дані, які свідчать, що активація NO-синтаз може бути причиною загибелі макрофагів, тимоцитів, клітин підшлункової залози, міобластів скелетних м’язів, нейронів та ряду інших клітин організму. Така двоїста дія NO-синтаз не дозволяє однозначно трактувати їх роль у регуляції прооксидантноантиоксидантного балансу в тканинах [2]. Мета дослідження. Вивчити в експерименті зміни активності NO-синтаз у гомогенаті печінки щурів із гіпофункцією щитоподібної залози на тлі монодефіциту йоду та за умов комбінованого дефіциту йоду й міді.

138

Матеріал і методи дослідження Дослідження проводили на 90 нелінійних щурах-самцях масою 150-180 г, яких протягом експерименту утримували на йододефіцитній дієті [10]. Усім тваринам моделювали ГЩЗ шляхом додавання до питної води тиреостатичного препарату мерказолілу (7,5 мг/100г маси тіла) впродовж 15-ти днів [9]. Після цього тварини були розділені на дві дослідні групи. Щурів 1-ї дослідної групи продовжували утримувати на йододефіцитній дієті (ГЩЗІ, 1-ша дослідна група, n=30). Щурам 2-ї дослідної групи моделювали дефіцит міді (ГЩЗІ+Cu, n=30) за умов їх перебування на йододефіцитній дієті. Дефіцит міді відтворювали шляхом щоденного додавання до питної води d-пеніциламіну (купреніл, „Polfa” Kutno Pharmaceutical Company, Польща) у дозі 100мг/100г маси тіла з 25-го по 45-й день дослідження [11]. Для порівняння аналогічні показники визначали у 30-ти інтактних тварин (контрольна група), яких утримували в умовах стандартного харчового раціону, звичайного температурного та світлового режиму віварію. Евтаназію здійснювали шляхом декапітації під кетаміновим знечуленням (100 мг/кг маси тіла). Утримання, вигодовування та евтаназія відповідали чинним міжнародним вимогам щодо гуманного відношення до тварин. Уміст міді в печінці визначали методом атомно-абсорбційної спектрофотометрії на приладі С-115 ПК (Selmi, Суми) [5]. Характеристику NO-синтазної системи у гомогенаті печінки проводили шляхом визначення активності nNOS, іNOS і eNOS за методом Сумбаева В. В. та співавт. [8]. Кількісні результати дослідження аналізували за допомогою пакету математичних програм StatisticSoft 7,0 з використанням t-критерію Стьюдента. Статистично достовірною вважали різницю при р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення Розвиток ГЩЗ на тлі мікроелементозу супроводжувався перерозподілом умісту міді у печінці (табл. 1). Так, у щурів із ГЩЗI відзначали збільшення рівня мікроелемента на 58,8% (р<0,05) щодо контролю. Натомість, введення тваринам d-пеніциламіну зумовило зменшення рівня міді у печінці на 26,6 % (р1-2<0,05) у щурів 2-ї дослідної групи щодо аналогічних показників у тварин із ГЩЗ на тлі монодефіциту йоду. Зменшення вмісту міді в печінці може негативно відображатися на синтезі мідьвмісних ензимів, зокрема церулоплазміну, який є важливим компонентом системи антиоксидантного захисту організму. Дефіцит мікроелементів зумовив зміни активності NOсинтаз у гомогенаті печінки. Так, у тварин із монодефіцитом йоду спостерігали позитивну тенденцію щодо зростання активності усіх досліджуваних NO-синтаз у порівнянні з вихідними даними (табл. 2). У той же час, уведення тваринам Таблиця 1. Уміст міді в печінці інтактних щурів, тварин із гіпофункцією щитоподібної залози на тлі йододефіциту, комбінованого дефіциту йоду та міді (Mm) 1-ша дослідна 2-га дослідна Контрольна група (ГЩЗІ, група (ГЩЗІ+Cu, група (n=30) n=30) n=30) Мідь, мг/кг 1,87±0,40 2,97±0,20* 2,18±0,27 р1-2< 0,05 Примітки: тут і далі * – р<0,05 щодо аналогічних показників у тварин контрольної групи; р із арабськими цифрами – достовірна різниця між показниками відповідних дослідних груп

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Таблиця 2. Активність NO-синтаз (нейрональної – nNOS, індуцибельної – iNOS та ендотеліальної – eNOS) у гомогенаті печінки інтактних щурів, тварин із гіпофункцією щитоподібної залози на тлі йододефіциту, комбінованого дефіциту йоду та міді (Mm) Печінка Дослідні групи nNOS iNOS eNOS (нмоль/хвмг) (нмоль/хвмг) (нмоль/хвмг) Контрольна група 8,14±0,79 4,72±0,37 3,34±0,30 (n=30) 1-ша дослідна група 9,25±0,81 5,20±0,41 3,99±0,29 (ГЩЗI, n=30) 2-га дослідна група 15,74±0,52 9,66±1,89* 6,01±0,48 (ГЩЗI+Cu, n=30) р1-2<0,05 р1-2<0,001 р1-2<0,01 Примітка: – р<0,01;  – р<0,001 щодо аналогічних показників у тварин контрольної групи

d-пеніциламіну зумовило суттєву активацію NO-синтаз. Так, відзначали збільшення активності nNOS, iNOS та eNOS на 70,2 % (р1-2<0,001), на 85,8 % (р1-2<0,05) та на 50,6 % (р1-2<0,01) відповідно щодо аналогічних показників у тварин із ізольованим дефіцитом йоду. Відомо, що при патологічних умовах, зокрема, при запальних і дистрофічних захворюваннях печінки збільшується експресія і активність iNOS, що призводить до значного збільшення рівня NO в організмі. З високою активністю іNOS пов’язують дисфункцію більшості життєво важливих органів. Варто зазначити, що еNOS більше виявляє протективні властивості NO, такі, як вазодилятація, пригнічення процесів агрегації, відкривання К+(АТФ)каналів, регуляція коронарної циркуляції крові та серцевих скорочень. Виявлені зміни показників NO-синтазної системи у печінці щурів із ГЩЗI+Cu достовірно відрізнялись від аналогічних в інтактних тварин. Так, спостерігали зростання активності nNOS – на 93,4 % (р<0,001), iNOS – у 2,1 рази (р<0,05) та eNOS – на 79,9 % (р<0,01) щодо аналогічних показників контрольної групи тварин. Проведений кореляційний аналіз виявив залежність між умістом міді в печінці та активністю NO-синтаз. Установлено сильний, зворотний кореляційний зв’язок між умістом мікроелемента й активністю nNOS (r=-0,80) і eNOS (r=-0,80) у гомогенаті печінки, а також прямий зв’язок середньої сили щодо активності іNOS (r=0,53). Висновки Враховуючи одержані результати, можна припустити, що ГЩЗ зумовлює зміни NO-синтазної активності у гомогенаті печінки. Комбінований дефіцит йоду та міді чинить більш виражений вплив на систему синтезу нітрогену оксиду, що проявляється зростанням активності усіх NO-синтаз, головним чином, за рахунок іNOS, що, у свою чергу, може призвести до порушення метаболічних процесів у печінці. Перспективи подальших досліджень Представляє науковий інтерес більш детальне вивчення показників NO-синтазної системи у печінці за умов комбінованого дефіциту йоду та міді, а також можливості корекції та профілактики виявлених змін. Одержані результати можуть доповнити патогенетичні механізми розвитку ГЩЗ та метаболічних ускладнень із боку окремих органів і систем, у тому числі печінки. Література 1. Гетьман О. И. Динамика показателей оксида азота и продуктов перекисного окисления липидов у больных с артериальной гипертензией / О. И. Гетьман // Український терапевтичний журнал. – 2011. – № 3. – С. 89–92.

2. Гжегоцький М. Р. Функціональні прояви та метаболічні основи модулюючого впливу нітриту–натрію в мозку за умов гемічної гіпоксії / М. Р. Гжегоцький, Л. В. Паніна, О. І. Терлецька // Фізіологічний журнал. – 2007. – Т. 53, № 3. – С. 70–78.

3. Маменко М. Є. Дифузний зоб у молодших школярів шахтарських міст Луганської області / М. Є. Маменко // Здоровье ребенка. – 2008. – № 3. – С. 32–36.

4. Марушко Ю. В. Значення недостатності вмісту міді в організмі для клінічної практики / Ю. В. Марушко, М. Г. Грачова // Дитячий лікар. – 2013. – № 2. – С. 11–16.

5. Орібко І. Б. Біологічна роль міді в окисно–відновних процесах в організмі / І. Б. Орібко // Новини стоматології. – 2000. – №2. – С. 61–62.

6. Орлова Е. А. Возрастные изменения уровня метаболитов оксида и активности супероксиддисмутазы у интактных крыс и возможность их коррекции / Е. А. Орлова, О. А. Лазарчук // Перспективи медицини та біології. – 2011. – Т. 3, № 1. – С. 93–98.

7. Паньків В. І. Йододефіцитні захворювання: алгоритми діагностики, профілактики, лікування / В. І. Паньків // Здоров’я України. – 2007. – № 5. –С. 52–53.

8. Сумбаев В. В. Влияние ДДТ на активность синтазы оксида азота в печени, легких и головном мозге крыс / В. В. Сумбаев, И. М. Ясинская // Современные проблемы токсикологии. – 2000. – № 3. – С. 3–7.

9. Чарнош С.М. Порівняльна характеристика трьох експериментальних моделей гіпотиреозу / С.М. Чарнош // Вісник наукових досліджень. – 2007. – №2. – С.113-115.

10. Martinez-Galan J.R. Early effect of iodine deficiency on radial glial cells of the hippocampus of the rat fetus / J.R. Martinez-Galan, P.Pedraza, M. Santacana //J. Clin.Invest. - 1997. – Vol. 99. - P. 2701-2709.

11. MasahikoYamamoto. D-penicillamine – induced copper deficiency insucklingmice: neurogical abnormalities and brain mitochondrial enzyme activities / MasahikoYamamoto et all. // Developmental Brain Research, Tokyo.-1990. – Vol.55. – P.51-55. Гуранич Т.В. Изменения активности NO-синтаз в гомогенате печени крыс с гипофункцией щитовидной железы на фоне микроэлементоза ГВУЗ “Ивано-Франковский национальный медицинский университет”, г. Ивано-Франковск, Украина e-mail: guranichtanja@ukr.net Резюме. Исследование посвящено изучению изменений активности NO-синтаз в гомогенате печени крыс с гипофункцией щитовидной железы (ГЩЗ) на фоне комбинированного дефицита йода и меди. Для достижения цели крыс обеих исследовательских групп содержали на йододефицитной диете в течение 45-ти дней, из них с 1-го по 15-й день животные получали с питьевой водой мерказолил. Дефицит меди воспроизводили путем ежедневного добавления к питьевой воде d-пеницилламина (купренил, 100 мг/100г массы тела, 21 день). В результате эксперимента установлено, что в условиях ГЩЗ на фоне монодефицита йода наблюдается положительная тенденция к активации NO-синтаз в гомогенате печени. Комбинированный дефицит микроэлементов приводит к их достоверной активации на 50,6-85,8 %. Таким образом, в условиях ГЩЗ на фоне комбинированного дефицита йода и меди изменения системы синтеза оксида азота в печени более выражены, чем при монодефиците йода. Ключевые слова: гипофункция щитовидной железы, монодефицит йода, гипокупринемия, гомогенат печени, NO-синтазы.

T.V. Guranich Changes in No-Synthase Activity in Liver Homogenate of Rats with Hypofunction of the Thyroid Gland on the Background of Microelementosis Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. This research highlights the study of changes in NOsynthase activity in liver homogenate of rats with hypofunction of the thyroid gland (HTG) on the background of combined iodine and copper deficiencies. Rats of both groups were kept on iodine-deficient diet for 45 days and received merkazolil with drinking water until the 15th day of the experiment. Copper deficiency was induced by daily addition of d-penicillamine to drinking water (cuprenil, 100mg/100g body weight, for 21 days). It was established that in HTG secondary to iodine deficiency the positive tendency to activation of NO-synthases in liver gomogenate was observed. The combined deficiency of microelements caused their reliable activation by 50.6-85.8%. Thus, changes in NOsynthase system in the liver were more expressed in HTG secondary to

139

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) combined iodine and copper deficiencies rather then in iodine deficiency.

Keywords: hypofunction of the thyroid gland, iodine deficiency,

hypoproteinemia, liver gomogenate, NO-synthases. Надійшла 05.09.2015 року.

УДК 618.56:616-008.9:616-053.31

Кінаш Н.М. Особливості гормонального фону та біохімічних показників у вагітних з метаболічним синдромом Івано-Франківський національний медичний університет Резюме. Мета: зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень у жінок з надлишковою масою тіла і МС на підставі вивчення клінічних, функціональних, ендокринологічних, біохімічних особливостей, а також розробки і впровадження алгоритму лікувально-профілактичних заходів. Методи та матеріали. 100 жінок з порушенням жирового обміну, з яких: підгрупа 1.1 – 40 жінок з індексом маси тіла (ІМТ) від 30,0 до 40,0 без ознак метаболічного синдрому (МС); підгрупа 1.2 – 30 жінок з ІМТ від 30,0 до 40,0 та встановленим МС; підгрупа 1.3 – 30 жінок із встановленим МС та ІМТ > 40,0. Результати дослідження та їх обговорення. Для оцінки основних змін метаболізму в жінок з метаболічним синдром ми представили порівняльні аспекти основних лабораторних показників по триместрах вагітності, що є методологічно найбільш обґрунтованим. Висновки. Таким чином, як свідчать результати даної частини нашої наукової праці, метаболічний синдром є істотним чинником ризику розвитку плацентарної недостатності й затримки внутрішньоутробного розвитку, частота й ступінь виразності яких залежать від величини ІМТ. Як свідчать результати даного дослідження, частота репродуктивних втрат, акушерських і перинатальних ускладнень корелює зі ступенем виразності порушень вуглеводного й ліпідного обміну. Ключові слова: метаболічний синдром, вагітність, біохімія крові, гормони.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Кардинальною ознакою МС є порушення менструальної й генеративної функцій на тлі прогресуючого збільшення маси тіла (МТ). Основними скаргами є: порушення менструального циклу, невиношування вагітності, неплідність, надлишкове оволосіння, ожиріння й різноманіття діенцефальних скарг [1, 4, 5]. Причому надлишкову масу тіла пацієнтки переважно пов’язують із ендокринними порушеннями, а не з аліментарними факторами. Гормональні порушення характеризуються підвищенням у крові концентрацій АКТГ, кортизолу, пролактина. Рівні лютеїнизуючого гормону (ЛГ) і фоликулостимулюючого гормону (ФСГ) можуть бути нормальними, а при формуванні вторинних ПКЯ підвищуються концентрації ЛГ зі збільшенням співвідношення ЛГ/ФСГ до 2,5 - 3. Підвищені також рівні інсуліну й знижені концентрації статевих стероїдзв’язуючих глобулінів (ССЗГ). Крім того, характерне збільшення вмісту 17-ОП, Т и ДГЭА-С у крові, 17-КС – у сечі [2, 3]. Метаболічний гомеостаз характеризується підвищенням у крові рівня інсуліну, ЛПНЩ і ЛПДНЩ, тригліцеридів, зниженням концентрацій ЛПВЩ. Пероральний глюкозотолерантний тест із визначенням базальних і стимульованих глюкозою (через 2 год. після прийому 75 г глюкози) концентрацій інсуліну й глюкози виявляє порушення толерантності до глюкози. Інформативним також можна вважати визначення індексу HOMA (математична модель), значення якого більше 2,5 свідчать про ІР. Для підрахунку даного індексу необхідні тільки значення базальних концентрацій глюкози й інсуліну, які перемножуються й діляться на 22,5 [4, 6]. Мета: зниження частоти акушерських та перинатальних

140

ускладнень у жінок з надлишковою масою тіла і МС на підставі вивчення клінічних, функціональних, ендокринологічних, біохімічних особливостей, а також розробки і впровадження алгоритму лікувально-профілактичних заходів. Матеріал і методи дослідження 100 жінок з порушенням жирового обміну, з яких - підгрупа 1.1 – 40 жінок з індексом маси тіла (ІМТ) від 30,0 до 40,0 без ознак метаболічного синдрому (МС); - підгрупа 1.2 – 30 жінок з ІМТ від 30,0 до 40,0 та встановленим МС; - підгрупа 1.3 – 30 жінок з встановленим МС та ІМТ > 40,0; Рівень ліпідів визначався в сироватці крові натще (після 12-годинного голодування). ТГ, ЗХ, ЛПНЩ і ЛПВЩ визначали стандартними методиками [4]. Атерогенність ліпідного профілю визначалася не тільки й не стільки за абсолютними значеннями концентрації окремих ліпідів у крові, але й за характером поєднання складу ліпідів і ліпопротеїдів у конкретному випадку – фенотипом дисліпідемії. Для вивчення вуглеводного статусу визначали натще (після 12-годинного голодування) рівень глюкози в капілярній крові та вміст імунореактивного інсуліну в сироватці крові. Для виявлення інсулінорезистентності використовували розрахунок індексу Caro, тобто відношення концентрації глюкози в крові (у ммоль/л) до рівня імунореактивного інсуліну (у мкод/ммоль), а достовірним критерієм інсулінорезистентності є значення цього індексу нижче 0,33 [4]. У всіх обстежених жінок досліджувався вміст у периферичній крові деяких гормонів: пролактину (Прл), естріолу (Е3), прогестерону (Прг), плацентарного лактогену (Плг), хоріонічного гонадотропіну (ХГ), кортизолу (К), дегідроепіандростерон-сульфата (ДГЕА-С), тестостерону (Т), 17-оксипрогестерону (17-ОП) і плацентарних білків: -фетопротеїну, плацентарного 1-мікроглобуліна (ПАМГ-1 або РР12), 2 мікроглобулін фертильності (АМГФ або РР14), трофічний -глікопротеїд (ТБГ або SP1) і тестостеронестрадіолзв’язуючий глобулін (SSBG). Визначення гормонів і плацентарних білків проводилося як радіоімунологічним, так і імуноферментним аналізом за загальноприйнятими методиками [4].

Результати дослідження та їх обговорення Для оцінки основних змін метаболізму в жінок з метаболічним синдром ми представили порівняльні аспекти основних лабораторних показників по триместрах вагітності, що є методологічно найбільш обґрунтованим. Як свідчать дані табл. 1, у жінок різних підгруп діагностовані зміни носили різний характер. Так, для пацієнток підгрупи 1.1 було характерно достовірне збільшення (р<0,05) вмісту глюкози, імунореактивного інсуліну, ЗХ, -ліпопротеїдів, ТГ і ЛПНЩ при одночасному зниженні (р<0,05) індексу Caro. За мірою підвищення ІМТ у підгрупах 1.2 й 1.3 описані зміни носили більш виражений характер, про що свідчить зниження коефіцієнта вірогідності до 0,01 й 0,001 відповідно. Отримані результати свідчать про наростання лабораторних ознак метаболічного синдрому вже в 1-му триместрі вагітності, незважаючи на проведені загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи. В 3-му триместрі вагітності (табл. 2) нами відзначені більш глибокі порушення з боку ЛПВЩ, особливо в підгрупі

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Таблиця 1. Біохімічні зміни у обстежених пацієнток в 1-му триместрі вагітності Групи жінок Показник Контрольна Підгрупи n=50 1.1 n=40 1.2 n=30 1.3 n=30 Глюкоза 3,92±0,11 4,18± 4,46± 4,78± (ммоль/л) 0,23* 0,25** 0,33*** Імунореактивний 8,89±0,37 11,65± 14,49± 16,89± інсулін (мкОд/мл) 0,42* 0,74** 0,87*** Індекс Caro 0,44±0,03 0,36± 0,31± 0,28± 0,03* 0,02** 0,01*** Холестерин 5,35±0,14 5,96± 6,47± 6,79± (мкмоль/л) 0,16* 0,16** 0,19** 50,42±2,44 64,13± 65,32± 68,89± -ліпопротеїди 2,52* 2,47* 2,37** (Од/л) Тригліцериди 2,28±0,02 2,78± 3,26± 4,29± (ммоль/л) 0,03* 0,32* 0,42*** ЛПНЩ (ммоль/л) 58,64±1,44 64,73± 68,29± 68,89± 1,53* 1,61** 1,37** ЛПВЩ (ммоль/л) 1,29±0,07 1,31±0,08 1,32±0,07 1,33±0,09 Примітка: Достовірність р відносно контрольної групи: * <0,05; **<0,01; ***<0,001

1.2 (р<0,01) і 1.3 (р<0,001). Всі інші зміни зберігаються на рівні 1-го триместру вагітності. Результати проведених ендокринологічних досліджень напередодні розродження (табл. 3) указують на прогресування дисгормональних порушень, причому, навіть у підгрупі 1.1 у вигляді достовірного зниження вмісту Е3. В інших підгрупах ступінь виразності ендокринних порушень має різний характер (р<0,05 і р<0,01). Висновки Таким чином, як свідчать результати даної частини нашої наукової праці, метаболічний синдром є істотним чинником ризику розвитку плацентарної недостатності й затримки внутрішньоутробного розвитку, частота й ступінь виразності яких залежать від величини ІМТ. Як свідчать результати даного дослідження, частота репродуктивних втрат, акушерських і перинатальних ускладнень корелює зі ступенем виразності порушень вуглеводного й ліпідного обміну. Перспективи подальших досліджень Отримані результати дозволяють глибше зрозуміти патогенетичні механізми розвитку гестаційних ускладнень, а також диктують необхідність удосконалення існуючих лікувально-профілактичних заходів. Література 1. Байрамчуков Ф. Н., Булгакова А. Д., Куреленкова М. Е.. Об-

Таблиця 3. Ендокринологічні показники у обстежених пацієнток в 36-40 тижнів вагітності Групи жінок Показник Контрольна Група 1 n=90 n=50 1.1 n=39 1.2 n=26 1.3 n=25 Е3 (нмоль/л) 989,21 887,24 739,24 607,21 51,73 47,21* 31,75** 27,3*** ПГ (нмоль/л) 601,73 598,21 521,23 487,31 13,81 11,07 12,11* 11,87** Прл (нмоль/л) 5231,14 5183,21 4524,14 4438,08 310,73 309,62 310,4* 309,12* ПЛ 2423,12 2509,11 2085,21 1871,32 * ** (нмоль/л) 164,91 159,73 152,1 127,14 ХГ (нмоль/л) 359,71 355,43 307,13 244,21 * ** 17,14 15,81 10,21 11,08 К (нмоль/л) 1742,41 1809,12 2241,23 2873,21 128,56 130,21 134,7* 127,41** Примітка: Достовірність р відносно контрольної групи: * – <0,05; ** – <0,01; *** – <0,001

Таблиця 2. Біохімічні зміни у обстежених пацієнток в 3-му триместрі вагітності Групи жінок Показник Контрольна Підгрупи n=50 1.1 n=39 1.2 n=26 1.3 n=25 Глюкоза (ммоль/л) 3,97±0,12 4,22± 4,52± 4,93± * ** *** 0,23 0,26 0,29 Імунореактивний 8,87±0,36 11,62± 14,55± 16,92± інсулін (мкОд/мл) 0,43* 0,71** 0,85*** Індекс Caro 0,44±0,02 0,36± 0,31± 0,29± 0,02* 0,03** 0,02*** Холестерин 5,39±0,13 6,05± 6,51± 6,94± (мкмоль/л) 0,14* 0,16** 0,22*** -ліпопротеїди (Од/л) 50,39±2,41 64,21± 69,32± 75,92± 2,45* 2,64** 2,55*** Тригліцериди 2,33±0,02 2,82± 3,33± 4,39± * ** *** (ммоль/л) 0,03 0,32 0,41 ЛПНЩ (ммоль/л) 58,69±1,43 64,77± 68,44± 77,92± 1,42* 1,69** 1,34*** ЛПВЩ (ммоль/л) 1,27±0,07 1,03± 0,79± 0,62± * ** *** 0,05 0,06 0,05 *Примітка: Достовірність р відносно контрольної групи: <0,05; ** *** <0,01; <0,001 мен веществ через призму метаболического синдрома // Терапевтический архив.- 2002.- № 12.- С. 24-26.

2. Broun A. Treating patients with documented atherosclerosis to national cholesterol education program – recommended low-densitylipoprotein cholesterol goals with atorvastatin, fluvastatin, lovastatin and simvastatin. // JACC. – 1998. - № 32. – Р. 665-72.

3. Furukawa S., Fujita T., Shimabukuro M. Increased oxidative stress in obesity and its impact on metabolic syndrome // The Journal of Clinical Investigation. — 2004; 114 (12): 1752–1761.

4. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.

5. Оганов Я.Г., Перова Н.В., Мамедов М.Н. Сочетание компонентов метаболического синдрома у лиц с артериальной гипертонией и дислипидемией // Тер. архив. - 1998. - № 12. - C. 19-23.

6. Грищенко О.В., Сторчак А.В. Возможности селективных модуляторов эстрогенных рецепторов растительного происхождения // Репродуктивное здоровье женщины. – 2004. - №2(18). – С.75-82. Кинаш Н.М. Особенности гормонального фона и биохимических показателей у беременных с метаболическим синдромом Резюме. Цель: снижение частоты акушерских и перинатальных осложнений у беременных с ожирением и МС на основе определения клинических, функциональных, эндокринологических, биохимических особенностей, а также розработка и внедрение алгоритма лечебно-профилактических мероприятий. Методы и материалы. 100 женщин с нарушеннями жирового обмена, с которых: подгруппа 1.1 – 40 женщин с индексом масси тела (ИМТ) от 30,0 до 40,0 без признаков метаболического синдрома (МС);- подгруппа 1.2 – 30 женщин с ИМТ от 30,0 до 40,0 и диагностированым МС;- подгруппа 1.3 – 30 женщин с диагностированым МС и ИМТ > 40,0. Результаты исследования и их обсуждение. Для оценки основных изменений метаболизма в женщин с метаболическим синдромом мы представили сравнительные аспекты основных лабораторных показателей по триместрах беременности, что есть методологически наиболее правильным. Итоги. Таким образом, как свидетельствуют результаты данной части нашей научной работы, метаболический синдром есть причиной риска развития плацентарной дисфункции и задержки внутриутробного развития, частота и степень которых зависит от числа ИМТ. Как свидетельствуют результаты данного исследования, частота репродуктивных потерь, акушерских и перинатальних осложнений корелирует со степенью виразительности нарушений углеродного и липидного обмена. Ключевые слова: метаболический синдром, беременность, биохимия крови, гормоны.

141

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) N.M. Kinash The Features of the Hormonal and Biochemical Parameters of Pregnant Women with Metabolic Syndrome Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Abstract. Objective. To reduce the frequency of obstetric and perinatal complications in overweight women with metabolic syndrome by studying clinical, functional, endocrinological, biochemical features, and the development and implementation of the health care measures algorithm.

Material and methods. 100 women with disorders of lipid metabolism, among which: Subgroup 1.1 – 40 women with body mass index (BMI) 30.0 to 40.0 with no signs of metabolic syndrome (MS); Subgroup 1.2 – 30 women with BMI 30.0 to 40.0 and with a determined MS; Subgroup 1.3 – 30 women with a determined MS and BMI>40.0.

Results and discussion. To assess the major changes of metabolism in women with metabolic syndrome we presented comparative aspects of fundamental laboratory parameters on trimesters of pregnancy that methodologically was most justified.

Conclusions. Thus, the results of this part of our scientific work show that the metabolic syndrome is a significant risk factor for placental insufficiency and intrauterine growth retardation, the frequency and severity of which depends on the BMI. According to the results of this study the frequency of reproductive losses, obstetric and perinatal complications are correlated with the degree of severity of disorders of carbohydrate and lipid metabolism.

Keywords: metabolic syndrome, pregnancy, blood biochemistry, hormones. Надійшла 05.10.2015 року.

УДК 616-092+616.38-002+546.72

Клименко Ю.А., Клименко А.О. Значення порушення метал-металобілкового гомеостазу заліза у формуванні патогенезу гострого експериментального перитоніту Кафедра хірургії №2 з курсом кардіохірургії, кафедра біологічної та медичної хімії ДВНЗ Івано-Франківський національний медичний університет Yura-Qwerty@rambler.ru Резюме. В експерименті на 90 безпородних щурах вагою 180200 г в патогенезі гострого експериментального перитоніту на фоні розвитку конфлікту між організмом тварин і агресією бактеріальної флори встановлено важливу роль у формуванні інтенсифікації ендотоксикозу порушенню метал-металобілкового гомеостазу, що супроводжується наростанням концентрації сироваткового заліза та зниженню вмісту залізо-зв’язуючого білка трансферину, як показника неспецифічної резистентності організму до інфекції. Ключові слова: перитоніт, залізо, трансфери, ендогенна інтоксикація.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Незалежно від причини розвитку перитоніту, проникненню в черевну порожнину вірулентної мікрофлори спричиняє утворення значної кількості токсичних продуктів, що є основним фактором у розвитку ендогенної інтоксикації. Встановлено, що у формуванні ендотоксикозу важливу роль займає порушення гомеостазу метал-металобілкових систем, що впливають на розвиток гостроти конфлікту між захисними силами організму та агресією інвазуючих мікроорганізмів, особливості біологічної дії яких визначається впливом на зміну активації ферментативних систем, стимуляції вільно-радикальних процесів, впливом на імунні реакції, кровотворення, порушення тканинного дихання та наростання енергодефіциту [1,4.5,8]. Зі всіх біологічних активних металів як біотиків, здібних впливати на відношення взаємодії макро- і мікроорганізмів, важливу роль відіграє біоелемент залізо, так як являється абсолютно життєво необхідним фактором росту, розмноження та формування вірулентності бактерій [2,6,10,5,11]. Рівень заліза в плазмі крові в тисячі разів менший від тієї кількості, яка необхідна для нормального життєвого цикла мікроорганізмів [92,4,5]. Це пояснюється наявністю в організмі залізозв’язуючого білка трансферину, який у нормальних фізіологічних умовах насичений залізом не більше як на 30%, що обмежує поступлення бактерій цього біоелементу і проявляє потужну бактеріостатичну дію. Зниження насиченості залізом трансферину обумовлює появу вільних іонів заліза, що є фактором їх активації, росту, розмноження [2,3.4,5]. Мікроорганізми, які попали в організм, використовують для свого життєвого циклу, в першу чергу, сироваткове

142

залізо, що пов’язане неміцними зв’язками з глобулінами за рахунок наявності в них специфічних компонентів - сидерофорів, завдяки яким залізо з організму переміщується в цитоплазму мікробної клітини. Зростання концентрації сироваткового заліза сприяє посиленню процесів інфікування організму, обумовлючи інтенсивність росту, розмноження та здатності виробляти токсини різноманітної природи і властивості. Мета дослідження. Дослідити при розвитку гострого експериментального перитоніту стан показників ендогенної інтоксикації на фоні наростання агресивності бактеріальної флори у взаємозв’язку з визначенням рівня показників сироваткового заліза та насиченості залізом трансферину. Матеріал і методи дослідження Під спостереженням знаходилось 90 щурів вагою 180-200 г. Для створення експериментальної моделі перитоніту використовували спосіб, розроблений нами [Патент України на корисну модель №36499] із врахуванням того, що в ґенезі розвитку перитоніту, крім попадання мікробної флори кишечника в черевну порожнину, важливе значення надається наявності крові, де в процесі розпаду гемоглобіну утворюється як високотоксичні продути, так і вивільняється залізо, як абсолютний фактор необхідний для біологічного циклу життєдіяльності, росту, розмноження та формування вірулентності бактеріальної флори. Розвиток запального процесу в черевній порожнині тварин проявлялось наростанням ознак ендогенної інтоксикації уже на 12-14 години, що об’єктивно характеризувалось в’ялістю, адинамією, відмовою від їжі, збудженням при пальпації живота у тварин. Лабораторно-біохімічні показники крові проводились на початку другої доби експерименту. Оцінку рівня показників ендогенної інтоксикації лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ), молекул середньої маси (МСМ) загальноприйнятими методиками - визначення кінцевих продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) - малонового альдегіду (МА) аналізували за тестом з 2-тіобарбітуровою кислотою (Коробейникова В.И. 1989) та дієнові кон’югатів (ДК) – за УФ –поглинанням гептанових та ізопропанольних екстрактів (Гаврилов Р.Б.(1966). Визначення стану антиоксидантного захисту (АОЗ) насиченості залізом трансферину, активності церолоплазміну проводили за методом Г.О.Бабенко (1968). Вміст заліза в цільній крові та сироватці проводили на атомно-адсорбційному спектрофотометрі С-115 ПК, з використанням комп’ютерної розшифровки вмісту, порівняно з контролем.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Таблиця 1. Клініко-лабораторні показники щурів з гострим експериментальним перитонітом Інтактні Тварини з експерименттальПоказники тварини ним перитонітом (друга доба) (п=30) п=60 Гемоглобін (г/л) 134,0±0,96 116,0±0,94* 12 Еритроцити (х10 л) 6,40±0,12 5,95±0,11* 9 Лейоцити (х10 л) 12,9±0,27 18,6±0,35* Лімфоцити (%) 69,6±1,9 41,4±1,50* ШОЕ 2,8±0,29 7,2±0,46* Примітка: р* достовірність різниці показників в порівнянні з величинами у інтактних тварин

Результати дослідження та їх обговорення При дослідженні клініко-лабораторних показників у тварин з експериментальним перитонітом на другу добу (табл. 1) відзначалось наростання кількості лейкоцитів, ШОЕ та зменшення вмісту лімфоцитів, гемоглобіну і кількості еритроцитів. У термінальний період та третю добу більшість тварин не піднімались, на пальпацію живота не реагували, відзначалось порушення ритму дихання і частоти серцевих скорочень. При розтині загиблих тварин макроскопічно у черевній порожнині знаходили мутний випіт. Петлі кишечника роздуті, перистальтика відсутня, на їх поверхні видно значну кількість фібринозних нашарувань, вісцеральна і парієнтальна очеревина гіперемована з ін’єкованими судинами. Між петлями кишок, а також між парієнтальною очеревиною і кишечником наявні множинні спайки, що легко роз’єднуються. Розвиток запального процесу в черевній порожнині зумовлював значне підвищення показників ендотоксикозу лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ), молекул середньої маси (МСМ), малонового альдегіду (МА) та дієнових кон’югатів (ДК). (табл. 2) Так рівень ЛІІ - зріс майже у 10 раз, вміст МСМ - зріс у 1,5 разів, МА - 1,6 разів та ДК - 1,5 разів. Поряд з цим показники антиоксидантного захисту змінювались в протилежному напрямку: активність церулоплазміна на другу добу дослідження становила 20,18±0,65 ум.од., насиченість залізом трансферина - 0,143±0,007ум.од.та каталази 7,25±0,51 мг Н2О2 /мл, відповідно при нормі 29,60±0,73 ум.од., 0,188±0,003 ум.од., 12,0±0,26 мг Н2О2 /мл. Встановлено, що наростання показників ендотоксикозу супроводжувалось розвитком дефіциту заліза в організмі, що доведено на основі від’ємного балансу, який становив 14% при нормі 15,7% та зниження вмісту заліза в тканині печінки до 81,1±5,32 мг/кг при нормі 126,8±2,78 мг/кг, м’язах до 11,2±11,1 мг/кг при нормі 17,6±0,93 мг/кг та кісках до 115,3±7,65 мг/кг при нормі 148,0±4,19 мг/кг. Одночасно спостерігалось зниження рівня заліза в цільній крові до 388,7±14,2 мг/л. при нормі 518,7±9,99 мг/л. Тоді як рівень сироваткового заліза достовірно наростав до 1,48±0,025 мг/л при нормі 0,930±0,01 мг/л. (табл. 3). Дефіцит заліза в організмі є важливим патогенетичним показником перебігу патологічного процесу, що зумовлює зменшення транспортування кисню до клітин з порушенням енергетичного обміну, сприяє гальмуванню як залізо-зв’яТаблиця 3. Показники вмісту заліза в тканинах і органах тварин з експериментальним перитонітом Інтактні Тварини з експериментальним Показники тварини перитонітом (друга доба) п=60 (п=30) Цільна кров (мг/л) 518,7±9,99 318,7±14,2* Сироватка (мг/л) 0,930±0,01 1,480±0,025* Печінка (мг/кг) 126,8±2,78 81,1±5,32* М’язи (мг/кг) 17,6±0,93 11,2±1,15* Кістки (мг/кг) 148,0±4,19 115,3±7,65* Примітка: р* достовірність різниці показників в порівнянні з величинами у інтактних тварин

Таблиця 2. Показники ендогенної інтоксикації та антиоксидантного захисту у тварин з експериментальним перитонітом Інтактні Тварини з експериментальним Показники тварини (п=30) перитонітом (друга доба) п=60 ЛІІ (ум.од.)

0,72±0,03 7,02±1,02* МСМ(ум.од.)

0,214±0,002 0,704±0,018* МА (нмоль/мл) 3,52±0,10 5,72±0,19* ДК (ум.од.)

1,45±0,03 2,23±0,10* Антиоксидантна система захисту Церулоплазмін (ЦП) ум.од.

29,60±0,73 20,18±0,65* Трансферин (НЗТ) ум.од.

0,188±0,003 0,143±0,007* Каталаза (Кат.) мг Н2О2 /мл 12,0±0,26 7,25±0,51* Примітка: р* достовірність різниці показників в порівнянні з величинами у інтактних тварин

зуючих білків, так і гальмуванню синтезу антитіл лімфоцитами, зниженню фагоцитної активності лейкоцитів [9,10,11], а також суттєво впливає на кількість і якість гуморальних показників природного і набутого імунітету: опсонінів, преципітинів, аглютинінів, комплемент зв’язуючих антитіл, антиоксидантів [3,6,10,11]. Наростання концентрації сироваткового заліза при перитоніті сприяє посиленню процесу інфікування організму, обумовленого інтенсивністю росту і розмноженням бактеріальної флори забезпеченої залізом. Поряд з цим наростає вірулентність мікроорганізмів та здатність виробляти токсини різноманітної природи і властивості. Однією з таких форм патогенної мікробної флори, що обумовлює інтенсифікацію ендотоксикозу, є вироблення біологічно активних речовин, які володіють ферментативною активністю - мікробної каталази, пероксидази, нуклеази, гіалуронідази, активність яких контролюється вмістом заліза в оточуючому середовищі. Висновок Отримані результати дослідження засвідчують, що у взаємовідношенні макро- і мікроорганізмів при гострому перитоніті важлива роль належить порушенню гомеостазу метал- металобілкової системи біоелемента заліза, як життєво необхідного фактора, що впливає на розвиток активації бактеріальної агресії, яка формує ступінь вираженості ендотоксикозу та пербіг патологічного процесу в організмі. Перспективи подальших досліджень Встановлене порушення стабільності метал- металобілкового гомеостазу біоелемента заліза в організмі, що супроводжується наростанням вмісту сироваткового заліза та зниженням насиченості залізом трансферину є важливим патогенетичним показником перебігу патологічного процесу при перитоніті, що вимагає відповідної адекватної реакції в застосуванні інтенсивної терапії при комплексному хірургічному лікуванні. Література 1. Авцын А.П., Жаворонков А.А., Рши М.А., Строчкова Л.С. Микроэлементозы человека: Этиология, классификация, органопатология. М.: Медицина, 1999, с.496.

2. Белоус А.И. Физиологическая роль железа. // Белоус А.И., Конник К.Г. К.: Наукова думка, 1991., с. 104.

3. Булдаганов А.В. Биохимическая и клиническая роль железа // Гематология и трансфузиология, 1994, т.39, №6, с.44-45.

4. Видиборець С.В. – Трансферин: Клінічне значення та лабораторна діагностика порушень. // Лабораторна діагностика. – 2000.

- №2, с. 30-33.

5. Яковлев А.М., Туркин В.В., Толмазова Т.В. – Роль железо-и медь связывающих белков в резистентности к инфекции. // Журнал микробиологии и иммунологии. 1988. №10. с.75-79.

6. Жаворонков А.А. Иммунные функции трансферина // Жаворонков А.А., Кудрин А.В. Гематология и трансферин. – 1999, Т.44. - №2. – с. 40-43.

7. Дорохин К.М. Патологические аспекты синдрома эндо-

143

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) генной интоксикации / Дорохин К.М., Спас В.В. // Анестезиология и реаниматология, 1994, - №1, с. 56-60.

8. Клименко Ю.А. Патогенетичне значення порушення металметалобілкових систем в розвитку ендогенної інтоксикації / Клименко А.О. /// Шпитальна хірургія. - 2007. -№3. -С.30-33.

9. Selligman P.A. Symphocyte prolefetion in controlled by bont iron availfbylity and regulation of iron uptake pathwass //Selligtan P.A. Kovar J. Qelfad E> // Patobill.- 1992. V/60 №1.- р.19-26.

10. Казаков Л.М. Иммунитет при дефиците железа // Казакова Л.М., Макрушин И.М.// Педиатрия. - 1992. - №10-12, с. 71-73.

11. Кудрин А.В. Иммунофармакология микроэлементов. / Кудрин А.В., Скальный А.В,, Жаворонков А.А. – М.: издательство КМК, 2000.- с.537.

12. Shankar A.N. Zinc and immune fumetion: the biological basis of altered resistance to infection / Shankar A.N., Prasad A S – Am yClin Nutr. – 1998. - Vol. 68. – Р. 447-463. Клименко Ю.А., Клименко А.О. Значение нарушения металл-металлобелкового гомеостаза железа в формировании патогенеза острого экспериментального перитонита Кафедра хирургии №2 с курсом кардиохирургии Кафедра биологической и медицинской химии Ивано-Франковский национальный медицинский университет Резюме. В эксперименте на 90 беспородных крысах весом 180200г в патогенезе острого экспериментального перитонита на фоне

развития конфликта между организмом животных и агрессиею бактериальной флоры встановлена важная роль у формировании интенсификации эдотоксикоза нарушения металл-металлобелкового гомеостаза, что сопровождается наростанием концентрации сыроваткового железа и снижение содержания железосвязывающего белка трансферина, как показателя неспецифической резистентности организма к инфекции. Ключевые слова: перитонит, железо, трансферин, эндогенная интоксикация.

Yu.A. Klymenko, A.O. Klymenko The Role of Metal-and-Protein Disorder of Iron Homeostasis in the Development of Acute Experimental Pancreatitis Department of Surgery No.2 with the Course on Cardiology Department of Biological and Medicinal Chemistry Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine, Yura-Qwerty@rambler.ru Abstract. In experiment on 90 mongrel rats weighting 180-200 g with acute experimental pancreatitis there was found an important role of metal and protein homeostasis disorder on the background of organism and bacterial flora conflict. This changes were accompanied by serum iron increase and iron-binding protein transferrin decrease as a sign of immune resistance to infection.

Keywords: peritonitis, iron, transferrin, endogenous intoxication. Надійшла 01.10.2015 року.

УДК 616.12-008.331.1-084-085

Левченко В.А., Свистун І.І. Судини як орган-мішень протигіпертензивної терапії в умовах антропогенного впливу важких металів Івано-Франківський національний медичний університет e-mail: ivankasvystun@gmail.com

За даними журналу Lancet (2014) нині в світі хворіє на артеріальну гіпертензію (АГ) 1 млрд. населення, при цьому кількість хворих щорічно зростає на 9,4 млн. чоловік. В Україні ситуація з АГ є також складною, за даними офіційної статистики МОЗ, на початку 2011 року в Україні було зареєстровано більше 12 млн. хворих на АГ, що складало третину дорослого населення. Значний внесок в поширеність АГ здійснюють “стандартні” фактори серцево-судинних ризиків – гіперхолестеринемія, надмірна маса тіла, тютюнопаління, цукровий діабет [28]. Однак практикуючі лікарі при обстеженні і призначені лікування хворим на АГ ще не звертають належної уваги на характер праці пацієнта, екологічний стан території, де він проживає, шкідливі звички – тютюнопаління, надмірне вживання алкоголю [14, 19, 20]. Сучасний лікар часто недооцінює роль антропогенного забруднення довкілля у формуванні зросту захворюваності, раптової смерті в даному регіоні. В Україні щорічно викидається в атмосферу більше 11 млн. тонн токсичних хімічних сполук, так на одного жителя країни в середньому щорічно припадає близько 300 кг шкідливих техногенних речовин [7, 21]. Одним із найпоширеніших і небезпечних забруднювачів довкілля вважають викиди важких металів об’єктами промислового виробництва, особливо, вугільної енергетики. Підвищений вміст ксенобіотиків у повітрі, продуктах харчування, можуть створювати особливу загрозу для населення, яке проживає на територіях поблизу потужного енергетичного об’єкту. Мішенню масивної хімічної агресії техногенного походження стає оточуюче довкілля, мешканці індустріальних центрів, працівники промислових підприємств тощо [1, 12]. Складність визначення наслідків впливу важких металів на рівень захворюваності полягає в наступному – це трива-

144

лий латентний період, розтягнута в часі “відповідь” організму на дію токсикантів. При цьому причини токсичного впливу не завжди легко виявляються і можуть мати невизначену послідовність несприятливих подій. Дослідженнями проведеними в останні роки, встановлено прямий лінійний зв’язок між тривалим антропогенним впливом і зростом захворюваності населення, розладами механізмів адаптації [8, 14]. Нині відомо, що в промислово розвинутих та екологічно небезпечних регіонах багатьох країн світу відзначається суттєве зростання серцево-судинної патології та її ускладнень [12, 16]. Аналогічна ситуація спостерігається в Україні, так дослідженнями Д.Д. Зербіно, Т.Н. Соломенчук (2010) доведена залежність між частотою раптової смерті при хронічній серцевій недостатності та індексом індустріалізації регіону – найвищі показники виявлялись в областях із потужним промисловим потенціалом, а також в екологічно небезпечних районах [3, 12, 17]. Також встановлено поширення АГ серед осіб, які хронічно піддаються впливу ксенобіотиків у процесі своєї професійної діяльності, як серед чоловіків, так і жінок [19]. На підставі експериментальних та клінічних досліджень доведена участь надлишку кадмію, свинцю, сурми, кобальту і цинку в патогенезі первинної артеріальної гіпертензії [23, 31]. Важкі метали промислового виробництва акумулюють в грунтах, рослинах, організмі тварин і людей, формують на початку субклінічні неспецифічні патологічні зміни в різних органах-мішенях, пізніше – розгорнуту клінічну симптоматику, насамперед, через генералізоване ураження судин [11, 17]. В даний час доведена участь важких металів (свинцю, алюмінію, кадмію, ртуті) у формуванні АГ, через вплив на

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

лімбіко-ретикулярну формацію, гіпоталамус, судиноруховий центр, а також на баро- та хеморецептори судинної стінки [1, 13]. Важкі метали, потрапляючи до гемоциркуляції беруть участь у формуванні ендотеліальної дисфункції, яку нині розглядають як початкову ланку виникнення ангіопатій, артеріо- і атеросклерозу, які, в свою чергу, сприяють розвитку раптової серцевої смерті у молодих людей, АГ, розладам мозкового та периферичного кровообігу тощо [2, 6, 11]. Встановлено, що важкі метали контактуючи з ендотелієм, викликають на початку набряк інтими, а після тривалої хімічної агресії ушкодження ендотеліоцитів, аутоімунні запальні реакції. Сполуки важких металів акумулюють в тканинах, порушують внутрішньоклітинний метаболізм, функції органів-мішеней [14]. Клітини в вогнищі запалення синтезують велику кількість цитокінів. Найважливіші прозапальні цитокіни ІЛ-1 і фактор некрозу пухлини -  (ФНП-), викликають утворення на внутрішній оболонці судин вогнищ адгезії, стимулюють синтез і виділення лейкоцитами та ендотеліоцитами інших прозапальних цитокінів (ІЛ-8, ІЛ-16 та інших), і тим самим активують клітини на продукцію медіаторів запалення. Цитокіни здійснюють зв’язок між ендокринною, нервовою, кровотворною та імунною системами, втягуючи їх у формування комплексної захисної реакції організму на дію ксенобіотиків [11]. Цитокіни здатні стимулювати синтез ендотеліну І, який відіграє важливу роль в патогенезі АГ, хронічної серцевої недостатності, а також провокувати впливати на хемо- та барорецептори [6, 24]. Крім того, прозапальні цитокіни індукують молекули міжклітинної адгезії та хемокіни, білки гострої фази запалення [22]. Встановлено, що активація імунозапальних процесів і експресія цитокінів також може бути обумовлена гіперактивністю симпато-адреналової системи [30]. В основі формування патохімічних механізмів токсичної дії важких металів на живий організм лежать інгібіція активності ферментів внаслідок блокування сульфгідрильних груп, до яких метали мають високу спорідненість. Важливе місце в цьому механізмі посідають реакції перекисного окислення і не лише ліпідів клітинних мембран, а й ліпопротеїдів сироватки, які, в свою чергу, стають субстратами ланцюгових вільнорадикальних реакцій [5]. Тому у виникненні змін в судинах при ІХС та АГ важлива роль належить інтенсифікації процесів ПОЛ [9], продукти якого сприяють структурній модифікації клітинних мембран з наступним ремоделюванням міокарду, артерій [10]. Негативний вплив факторів навколишнього середовища на організм (тютюновий дим, забруднення повітря викидами транспорту і промислових підприємств, радіаційне і ультрафіолетове випромінювання, ксенобіотики і супроводжується збільшенням утворення вільних радикалів. Крім того, надлишок катехоламінів, ФНП-, що синтезується активованими нейтрофілами, можуть індукувати оксидативний стрес [24, 25, 27]. Надмірна активація перекисного окислення ліпідів з утворенням вільних радикалів запускає генералізоване цитотоксичне ураження ендотелію, міокарду, нирок та інших тканин [10]. Надмірний процес перекисного окислення ліпідів збільшує проникливість мембран для іонів кальцію, призводить до хронічного енергетичного дефіциту. Одночасно в цитоплазму надходять іони кальцію, надлишок яких сприяє ушкодженню клітинних структур [13]. Таким чином, враховуючи особливості і наслідки впливу важких металів на судинну стінку артерій, участь у формуванні серцево-судинної патології, зокрема артеріальної гіпертензії, виникає питання щодо потреби застосування під час лікування АГ лікарських засобів із плейотропними ефектами. Тобто середників, які, окрім гіпотензивної дії, позитивно впливали б на метаболізм, структурні зміни в судинній стінці, мали протизапальний та дезагрегантний та інші

ефекти, які здатні зменшити вплив ксенобіотиків на судини і міокард. Тому в зоні техногенного забруднення доречним є при лікуванні АГ призначати хворим комбіновану гіпотензивну терапію з урахуванням впливу важких металів на стінки артерій. На нашу думку, доречним було б застосування інгібітора АПФ з високоліпофільними властивостями, блокатора кальцієвих каналів і препарату із групи статинів. Зокрема, можна було б рекомендувати зофеноприл, амлодипін і аторвастатин. Зофеноприл, окрім тривалого гіпотензивного ефекту, має високий кардіо- і вазопротекторний ефект [15,29]. Тільки сульфгідрильний інгібітор АПФ зофеноприл суттєво гальмує окислення ліпопротеїдів низької щільності у плазмі крові і знижує вміст вільних радикалів кисню в плазмі і клітинах [26]. Серед відомих блокаторів кальцієвих каналів ми рекомендуємо перевірений часом амлодипін. А от для зменшення процесів ендоваскулярного запалення було б слушним призначення аторвастатину, який, окрім гіполіпідемічного ефекту, має протизапальну дію, також виступає як антиоксидант, дезагрегант і деякою мірою як інгібітор АПФ [4,18]. Таким чином, з метою органопротекції, захисту судинної стінки, хворим на АГ в зоні техногенного забруднення довкілля призначення подібного поєднання названих лікарських засобів було б доречним. Література 1. Агаджанян Н. А. Химические элементы в среде обитания и экологический портрет человека / Н. А. Агаджанян - М.: КМК, 2001. - 83 с.

2. Бакиров А.Б. Роль свинца в формировании артериальной гипертензии / А.Б. Бакиров, Э.Х. Ахметзянова // Медико-экологические проблемы работающих. – 2006. – №1. – С.42–47 3. Беленков Ю.Н. ИБС как основная причина сердечной недостаточности / Ю.Н. Беленков // Сердечная недостаточность. – 2004.

– № 5 (2). – С. 77-78.

4. Билоткач А. Статины – “за и против”/ А. Билоткач.// Здоровјя України. – 2007. – №7. – С. 9.

5. Губский Ю.И. Токсическая гибель клетки: свободнорадикальное повреждение ДНК и апоптоз / Ю.И. Губский // Лікування та діагностика. – 2001. – № 4. – С. 8-13 6. Дейнека С. Є. Цитоморфологічні зміни в культурах клітин за токсичного впливу сполук металів / С. Є Дейнека., І. С. Давиденко // Буковин. мед. вісн. – 2001. – № 3–4. – С. 147-149 7. Демченко В.Ф. Опыт биомониторинга профессиональной экспозиции тежелых металлов свинца и кадмия / В.Ф. Демченко, Л.Г. Александрова, И.Н. Андрусишина и др. // Гигиена труда. – 2001. – Вып. 32. – С. 230–236.

8. Доршакова Н. В. Качество окружающей среды и здоровье человека в условиях Карелии / Н. В. Доршакова - Петрозаводск: ПетрГУ, 1997– 207 с.

9. Закирова Н.Э. Клинико-функциональные и биохимические детерминанты острого коронарного синдрома. / Н.Э. Закирова //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2004. – №3(2). – С.53-58.

10. Закирова А.Н. Ремоделирование левого желудочка и уровень провоспалительных цитокинов при остром инфаркте миокарда / А.Н. Закирова, А.Р. Мухамедрахимова, Н.Э. Закирова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2004. №3(4). – С. 170-171.

11. Зербіно Д.Д. Патоморфологічні варіанти змін інтими аорти та артерій: термінологія і суть / Д.Д. Зербіно // Лікарська справа. – 1993. – № 9. – С. 3–6 12. Зербіно Д.Д. Екологічна концепція розвитку гострої коронарної патології в молодих осіб: епідеміологічні аргументи/ Д.Д. Зербіно, Т.М. Соломенчук// Ліки України– 2010. – №10(1). – С. 49-56 13. Меерсон Ф. 3. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим загрузкам / Ф. 3. Меерсон, М. Г. Пшенникова. – М.: Медицина, 1988.– 256 с.

14. Монаенкова A.M. Влияние неблагоприятных профессионально-производственных факторов на сердечно-сосудистую систему / A.M. Монаенкова // Профессиональные заболевания– М.: Медицина, 1996. – Т.2. – С.404-424 15. Преображенский Д. В. Зофеноприл – кардиопротективный ингибитор ангиотензин-превращающего фермента: клиническая фармакология и опыт применения при лечении артериальной гипертензии / Преображенский Д. В., Сидоренко Б. А., Скавронская Т.

145

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) В., Маренич А. В., Колпакова Е. В. // Российский кардиол. журнал.

– 2006 № 1– С. 87–94.

16. Семенов А.В. Внезапная сердечная смерть лиц молодого возраста, имевших контакт с ксенобиотиками / А.В. Семенов, Н.В. Антипов, О.Г. Кузнецов, В.А. Цыганков // Арх. клин. и эксперим. медицины. – 1997. – Т. 6, № 2. – С. 161-165 17. Сердюк А.М. Навколишнє середовище і здоров’я населення України / А.М. Сердюк // Довкілля та здоров’я. – 1998. – № 4 (7). – С. 2–6 18. Сіренко Ю.М. Артеріальна гіпертензія та застосування статинів у світлі нових досліджень та рекомендацій / Ю.М. Сіренко, О.Л. Рековець // Артериальная гипертензия. – 2015. – №2 (40). – С.23–31..

19. Соломенчук Т.М. Артеріальна гіпертензія у жінок, які працювали в тривалому контакті із сполуками свинцю / Т.М. Соломенчук // Доп. НАН України. – 1995. № 8– С. 141-143 20. Трахтенбер І.М. Взаємодія мікроелементів: біологічний, медичний і соціальний аспекти / І.М. Трахтенберг, І.С. Чекман, В.О. Линник (і ін.) // Вісн. НАН України. – 2013. – № 6. – С. 41–20 21. Шувар І. А. Екологічні аспекти формування агроценозів у зоні впливу Бурштинської ТЕС/ І.А. Шувар, А.І. Шувар // VIII Международная научно-практическая конференция «Спецпроект: анализ научных исследований» (30–31 мая 2013г.). – Львів. – 2013.

– С. 132–133.

22. Bachetti G. The Dynamic balance between heart function and immune activation / G. Bachetti., R. Ferrari //Eur. Heart.1998; 19:681682.

23. Beevers D.G. Blood-lead and cadmium in human hypertension / D.G. Beevers, J.K. Cruickshank, W.B. Yeoman et al. // J. Envi-

ron. Pathol. Toxicol. – 1980. – Vol. 4 (2–3). – P. 251-260.

24. Braily G. Cytokine- induced free radicals and their roles in myocardial disfunction / G. Braily, P. Dorleans- Juste // Cardiovasc Res. – 1999. – Vol. 42. – P. 576-577.

25. Colucci W.S. Molecular and cellular mechanisms of myocardial failure / W.S. Colucci // Am. J. Cardial. – 1997. – Vol. 80. – P. 7059-7064.

26. Giusti A. Comparison of the efficacy of zofenopril or enalapril in patients with mild to moderate hypertension. / A. Giusti, M. Bertolotti, S. Llabres et al. // Amer. J. Hypertension. – 1999. – № 12 (4 part 2). – Р. 16–28.

27. Kelly R.A. Cytokines and cardiac contractive function / R.A. Kelly, T.W. Smith // Cirulation. – 1997. – Vol. 96. – P. 778-781.

28. Koleva М. Risk factors arterial hypertension and ischemic heart disease in workers from carbamide production / M. Koleva, T. Kuneva, E. Arabadzhiyska et al // Scr. sci. med. –1997. – Vol. 29, Suppl. 3.

– P. 119 – 123..

29. Malacco E. Once-daily zofenopril provides 24-hour ambulatory blood pressures control in hypertensive patients aged under 65 years / E. Malacco, A. Giusti // Amer. J. Hypertension. – 1998. – № 11 (4 part 2). – Р. 70.

30. Mann D.I. Basic mechanisms in congestive heart failure recognizing the role proinflammatoty cytohines / D.I. Mann, J.B. Vonng // Chest. – 1999. – Vol. 105 –P. 97-904.

31. Tubek S. Role of trace elements in primary arterial hypertension: is mineral water style or prophylaxis/ S. Tubek // Biol. Trace Elem. Res. – 2006. – Vol. 114, № 1–3. – P. 1–5. Надійшла 05.10.2015 року.

УДК: 616.441-008.64+616-092.9+543.272.3+546.15+546.23

Николишин Л.В., Воронич-Семченко Н.М., Воронич С.М., Сторожук Н.С. Ефективність застосування мікроелементів, антиоксидантів та донаторів оксиду азоту для корекції показників NO-синтазної системи у міокарді щурів із гіпотиреоїдною дисфункцією на тлі комбінованого дефіциту йоду й селену ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет”, м. Івано-Франківськ, Україна e-mail: voronich@meta.ua Резюме. У статті проаналізовано показники NO-синтазної системи у міокарді щурів із йодною депривацією на тлі комбінованого дефіциту йоду й селену та за умов корекції мікроелементозу препаратами йоду (йодид калію); йоду та селену (йодид калію, селен активний); йоду, селену, антиоксидантами, донаторами NO (йодид калію, селен активний, –токоферолу ацетат, L-аргініну гідрохлорид). Виявлено, що розвиток гіпотиреоїдної дисфункції супроводжується пригніченням NO-синтазної системи у міокарді, головним чином, за рахунок індуцибельної NOS. Позитивний вплив на метаболізм оксиду азоту справляє йодид калію та селен активний, що може бути наслідком відновлення функціональної здатності щитоподібної залози. Введення тваринам -токоферолу ацетату та L-аргініну гідрохлориду супроводжується зростанням активності конститутивної NOS. Порівняльний аналіз результатів експериментального дослідження можливостей корекції гіпотиреоїдної дисфункції на тлі мікроелементного дисбалансу йодидом калію, одночасним введенням селену та йодиду калію, залучення до схем корекції -токоферолу ацетату та L-аргініну гідрохлориду підтверджує важливість індивідуального підходу до профілактики та корекції проявів тиреоїдної патології. Ключові слова: йододефіцит, селенодефіцит, NO-синтазна система, серцево-судинна система.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Зважаючи на значну поширеність серцево-судинних захворювань в ендемічних регіонах, представляє науковий інтерес дослідження показників NO-синтазної системи та можливості залучення донаторів оксиду азоту (NO) до профілактики асоційованих із зобом захворювань [3, 4]. Факторами

146

ризику кардіологічної патології за умов гіпотиреоїдної дисфункції (ГД) виступає розвиток вторинної дисліпідемії [5, 8, 10]. Проте дані щодо змін в системі NO за умов ГД є обмеженими [6]. У той же час NO належить до активних форм кисню та являється потужним, найбільш регульованим ендогенним антиоксидантом, що знижує продукцію вільних радикалів, які стимулюють оксидативний стрес, головним чином, шляхом пригнічення фактора NF-k та диметиларгініну [9, 14, 15]. Суттєві зміни в системі метаболізму NO можуть доповнювати ланку патогенезу порушень з боку серцево-судинної системи при ГД. Мета дослідження. Вивчити зміни показників NO-синтазної системи у міокарді щурів із ГД за умов йодної депривації, комбінованого дефіциту йоду й селену та з’ясувати ефективність застосування мікроелементів, антиоксидантів і донаторів NO. Матеріал і методи дослідження Дослідження проводили на 150 нелінійних статевозрілих щурах-самцях масою 150-180 г. Тварини були розділені на такі дослідні групи: щури із ГД на тлі йододефіциту (ГДI, 1-ша дослідна група – група для порівняння); щури із ГД на тлі комбінованого дефіциту йоду та селену (ГДI+Se, 2-га дослідна група); тварини із ГД на тлі комбінованого дефіциту йоду та селену, які одержували: препарати йоду (3-тя дослідна група); препарати йоду та селену (4-та дослідна група); препарати йоду, селену, антиоксиданти, донатори NO (5-та дослідна група). Контрольну групу склали 30 інтактних тварин, яких утримували в умовах стандартного харчового

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) раціону, звичайного температурного та світлового режиму віварію. ГД (1-5-та дослідні групи) моделювали за допомогою додавання до корму мерказолілу (ВАТ «Здоров’я», Україна) із розрахунку 7,5мг/100г маси тіла впродовж 15 днів [13]. Тварини усіх дослідних груп впродовж експерименту знаходились на йододефіцитній дієті [16]. Дефіцит селену (2-5-та дослідні групи) відтворювали шляхом додавання до базової дієти збалансованого селенодефіцитного раціону із натуральних інгредієнтів впродовж 45 днів [1]. Корекцію ГД (3-5-та дослідні групи) проводили шляхом додавання до корму йодиду калію (йодид-100, Nycomed Merck KGaA, Німеччина) з розрахунку 50 мг на добу впродовж 30 днів [12]. Замісна терапія селеном проводилась шляхом додавання до питної води препарату селен активний («Еліт-фарм», Дніпропетровськ, Україна) з розрахунку 5 мкг/добу впродовж 20 днів [2]. Тварини 5-ї дослідної групи 30 днів експерименту одержували антиоксидант a–токоферолу ацетат (20мг/кг) та впродовж останніх 20 днів - донатор NO L-аргініну гідрохлорид (тівортіну-аспартат, «Юрія-Фарм», Київ, Україна) [11]. Евтаназію здійснювали шляхом декапітації під кетаміновим знечуленням (100 мг/кг маси тіла). Утримання, вигодовування та евтаназія відповідали чинним міжнародним вимогам щодо гуманного відношення до тварин і загальноприйнятим національним нормам біоетики (Страсбург, 1986; Київ, 2001). Систему метаболізму NO у міокарді оцінювали за активністю NO-синтаз: загальної (NOS), конститутивної (cNOS) та індуцибельної (iNOS). Статистичний аналіз виконували з використанням сучасних комп’ютерних програм (Statistic Soft 7,0). Для кожної з вибірок перевіряли чи є нормальним розподіл досліджуваного показника, застосовуючи критерій Шапіро-Вілка. За цим критерієм визначали чи розподіл даних вибірок відповідає розподілу Гауса. У випадку двох нормальних розподілів перевіряли рівність генеральних дисперсій, застосовуючи критерій Левена, після чого порівнювали вибірки за допомогою t-критерію Стьюдента. Статистично значущою вважали різницю при р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення При аналізі даних у тварин із ГДІ (табл. 1) виявили пригнічення активності NO-синтаз у міокарді, зокрема, активність NOS зменшилась на 24,7% (р<0,01), iNOS - на 33,4% (р<0,01), а зміни cNOS не були достовірними щодо контролю. Дефіцит селену негативно вплинув на досліджувані показники, про що свідчить зниження NOS (на 54,4 %, р<0,001), iNOS (на 40,9 %, р<0,001) та cNOS (43,2 %, р<0,01) щодо аналогічних показників у щурів із монодефіцитом йоду. Можна припустити, що комбінований дефіцит мікроелементів може бути особливо небезпечним із віком, адже вікове пригнічення активності NOS призводить до зменшення синтезу NO, що є одним із фізіологічних механізмів старіння організму [7]. У тварин 3-ї дослідної групи (корекція мікроелементозу йодидом калію) показник NOS у міокарді зріс у 2,7 разів (р2-3<0,001) та iNOS - у 3,9 разів (р2-3<0,001) проти даних до корекції. У щурів 4-ї дослідної групи виявили зростання NOS у 3,1 разів (p2-4<0,001), iNOS - у 4,3 разів (p2-4<0,001) та сNOS - на 64,2% (p2-4<0,01) щодо аналогічних даних у тварин 2-ї дослідної групи. При цьому NOS на 14,7% (p3-4<0,05), а iNOS – на 12,6% (p3-4<0,05) перевищили аналогічні дані у щурів, які одержували монотерапію йодидом калію. Залучення до схеми корекції донаторів NO зумовлено результатами досліджень щодо взаємозв’язку між рівнем селену у сироватці крові та ризиком прогресування ішемічної хвороби серця, захворювань коронарних артерій та смертністю внаслідок кардіоваскулярних захворювань [6]. У щурів 5-ї дослідної групи активність NOS збільшилась у 3,8 разів (p2-5<0,001), iNOS - у 4,7 разів (p2-5<0,001), сNOS - у 2,6 разів (p2-5<0,001) щодо показників у тварин із ГДІ+Se до корекції та щодо показників у тварин, які одержували тільки йодид калію: NOS на 38,8% (p3-5<0,001), iNOS – на 23,0% (p3-5<0,001), сNOS - у два рази (p3-5<0,001). У той же час актив-

ність NOS у щурів 5-ї дослідної групи зростала на 21,1% (p4-5<0,001), iNOS та сNOS у гомогенаті серця мали тенденцію до зростання і перевищили дані у тварин 4-ї дослідної групи відповідно на 9,3 % (p4-5<0,05) та 60,0% (p4-5<0,001). Порівняльний аналіз результатів експериментального дослідження можливостей корекції ГД на тлі комбінованого дефіциту селену та йоду йодидом калію, одночасним введенням селену та йодиду калію, залучення до схем корекції aтокоферолу ацетату та L-аргініну гідрохлориду підтверджує важливість індивідуального підходу до профілактики та корекції проявів тиреоїдної патології. Висновки 1. Зміни в системі NO за умов гіпотиреозу можуть підвищувати кардіоваскулярний ризик, особливо з віком.

2. Дефіцит селену потенціює порушення NO-синтазної системи у міокарді тварин із ГД на тлі йододефіциту.

3. Селен виявляє виражену кардіопротекторну дію.

4. Корекція тиреоїдного гомеостазу повинна здійснюватись індивідуально із урахуванням мікроелементної панелі (рівень йодо- та селенозабезпечення), а також проявів ГД.

5. Одержані результати можуть доповнити патогенез ГД та послужити експериментальним обґрунтуванням удосконалення профілактики коморбідної патології за умов гіпотиреозу. Перспективи подальших досліджень Дослідити взаємозв’язок між показниками тиреоїдного статусу, NO-синтазної та антиоксидантної систем, ліпідного спектру крові, структурними змінами у міокарді та судинах за умов мікроелементного дисбалансу. Література 1.Барышева Е. С. Роль микроэлементов в функциональном и структурном гомеостазе щитовидной железы / Е. С. Барышева // Міжнародний ендокринологічний журнал. – 2010. – № 7. – С. 15–25.

2.Гунько І. П. Фолієва кислота та комплекс вітамінів А, В1, В6, і селену як засоби корекції токсичних ефектів метотрексату / І. П. Гунько // Лікарська токсикологія. – 2003. – № 3. – С. 6–12.

3.Зубкова С. Т. Оцінка стану ендотеліальної функції судин у хворих на гіпотиреоз / C. T. Зубкова, O. B. Булат, О. Ю. Михайленко // Ендокринологія. – 2011. – Т. 16, № 1. – С. 49–54.

4.Килейников Д. В. Патогенез артериальной гипертонии у больных первичным гипотиреозом / Д. В. Килейников, М. В Макушева., В. С.Волков // Клиническая медицина. – 2009. – № 5. –

147

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) С. 30–32.

5.Кіхтяк О. П. Зміни показників вуглеводного і ліпідного обміну у хворих із синдромом гіпотиреозу / О. П. Кіхтяк, Н. В. Скрипник, Н. В. Пасєчко // Вісник наукових досліджень. – 2012. – № 2.

– С. 27–28.

6.Кульматицький А. В. Оксид азоту та перекисне окислення ліпідів у гострому періоді повторного ішемічного інсульту / А. В. Кульматицький, В. М. Шевага, М. С. Білобрин // Клінічна та експериментальна патологія. – 2011. – Т. Х, № 4. – С. 49–56.

7.Кульчицький О. К. Система оксиду азоту та вік / О. К. Кульчицкий // Буковинський медичний вісник. – 2005. № 9(2). – С. 143–144.

8.Мітченко О. І. Атеросклероз вінцевих артерій у пацієнтів з цукровим діабетом та гіпотиреозом / О. І. Мітченко, А. В. Руденко, В. Ю.Романов // Український кардіологічний журнал. – 2013. – № 5. – С. 71–79.

9.Непомнящих Л. М. Структурные реакции миокарда и липидный спектр сыворотки крови при моделировании гиперхолестеринемии и гипотериоза / Л. М. Непомнящих, Е. Л. Лушникова, Л. М. Поляков // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2013. – Т.155, № 5. – С. 647–652.

10. Оксюта В. М. Дослідження стану ліпідного обміну в жінок із порушенням репродуктивної функції та гіпотиреозом / В. М Оксюта // Буковинський медичний вісник. – 2012. – Т. 16, № 4. – С. 120–123.

11. Романюк А. М. Сперматогенна функція в умовах впливу солей важких металів і корекції препаратом «Тівортін» / А. М. Романюк, С. В .Сауляк, Р. А. Москаленко // Лікарська справа. – 2012. – № 1–2. – С. 123–128.

12. Тучак О. І. Стан системи перекисного окислення ліпідів за умов корекції гіпотиреозуa–токоферолом / О. І Тучак // Актуальні проблеми сучасної медицини. Вісник Української медичної стоматологічної академії. – 2009. – № 4(28). – С. 143–146.

13. Чарнош С. М. Порівняльна характеристика трьох експериментальних моделей гіпотиреозу / С. М Чарнош // Вісник наукових досліджень. –2007. – № 2. – С. 113–115.

14. Fairweather–Tait S. J. Selenium bioavailability current knowledge and future research requirements / S. J. Fairweathe–Tait, R. Collings, R. Hurst // Am J Clin Nutr. – 2010. – Vol. 91, № 14. – P. 84–91.

15. Gaertner R. Selenium and thyroid hormone axis in critical ill states: An overview of conflicting view points. / R. Gaertner // J. Trace Elem Med.Biol. – 2009. – № 23. – P. 71–74.

16. Martinez–Galan J. R. Early effect of iodine deficiency on radial glial cells of the hippocampus of the rat fetus / J. R. Martinez– Galan, P. Pedraza, M. Santacana // J. Clin. Invest. – 1997. – Vol. 99. – P. 2701–2709. Николишин Л.В., Воронич-Семченко Н.Н., Воронич С.Н., Сторожук Н.С. Эффективность применения микроэлементов, антиоксидантов и донаторов оксида азота для коррекции показателей NO-синтазной системы в миокарде крыс из гипотиреоидной дисфункцией при комбинированном дефиците йода и селена ГВУЗ “Ивано-Франковский национальный медицинский университет”, г. Ивано-Франковск, Украина e-mail: voronich@meta.ua Резюме. В статье проанализировано показатели NO-синтазной системы у миокарде крыс из йодной депривацией, при комбини-

рованном дефиците йода и селена, а такоже в условиях коррекции микроэлементоза препаратами йода (йодид калия); йода и селена (йодид калия, селен активный); йода, селена, антиоксидантами, донаторами NO (йодид калия, селен активный, a–токоферола ацетат, L-аргинина гидрохлорид). Выявлено, що развитие гипотиреоидной дисфункции сопровождается угнетением NO-синтазной системы в миокарде, головным образом, за счет индуцибельной NOS. Положительное влияние на метаболизм оксида азота оказывает йодид калия и селен активний, что может развиваться вследствие возобновления функциональной способности щитовидной железы. Введение животным a-токоферола ацетата и Lаргинина гидрохлорида супровождается увеличением активности конститутивной NOS. Сравнительный анализ результатов экспериментального исследования возможностей коррекції гипотиреоидной дисфункции при микроэлементном дисбалансе йодидом калия, одновременным введением селена и йодида калия, вовлечением в схемы коррекци a-токоферола ацетата и L-аргинина гидрохлорида подтверждает важность индивидуального подхода к профилактике и коррекци проявлений тиреоидной патологии. Ключевые слова: йододефицит, селенодефицит, NO-синтазная система, сердечно-сосудистая система.

L.V. Nykolyshyn, N.M. Voronych-Semchenko, S.M. Voronych, N.S. Storozhuk Efficacy of Microelements, Antioxidants and Nitric Oxide Donators Use for the Correction of NO-Synthase System in the Myocardium of Rats with Hypothyroid Dysfunction on the Background of Combined Iodine and Selenium Deficiency Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine e-mail: voronich@meta.ua Abstract. The performance of NO-synthase system in the myocardium of rats with iodine deprivation, on the background of combined iodine and selenium deficiency and under conditions of iodine correction (potassium iodide); iodine and selenium (potassium iodide, selenium active); iodine, selenium, antioxidants, donators of NO (potassium iodide, selenium active, -tocopherol acetate, L-arginine hydrochloride) was analyzed in the article. The development of hypothyroid dysfunction was detected to be accompanied by inhibition of NO-synthase system in the myocardium, mainly through inducible NOS. Potassium iodide and selenium active had positive influence on the metabolism of nitric oxide in the myocardium. This could be the result of restoration of thyroid gland functional capacity. The introduction of -tocopherol acetate and L-arginine hydrochloride was accompanied by increase in constitutive NOS activity. Comparative analysis of experimental research on the capabilities of hypothyroid dysfunction correction on the background of microelements imbalance using potassium iodide, simultaneous administration of selenium and potassium iodide, involving -tocopherol acetate and L-arginine hydrochloride to the scheme of correction confirms the importance of individual approach to the prevention and correction of thyroid disease manifestations.

Keywords: iodine deficiency, selenium deficiency, NO-synthase system, cardiovascular system. Надійшла 28.09.2015 року.

УДК 616.61-002.27:616.152.18

Оринчак М.А., Гаман І.О., Човганюк О.С., Вакалюк І.І., Артеменко Н.Р. Діагностичне значення фосфору і кальцію у хворих на хронічну хворобу нирок Кафедра внутрішньої медицини стоматологічного факультету імені проф. М.М. Бережницького ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» е-mail: mariyaorynchak@gmail.com. Резюме. Мета дослідження. Оцінити показники фосфорного і кальцієвого обміну залежно від ступеня порушення функціонального стану нирок у хворих на хронічну хворобу нирок (ХХН). Матеріал і методи. Обстежено 37 хворих на ХХН (16 – чоловіки, 21 – жінки), віком (48±12) років. Залежно від стадії ХХН

148

хворих розділено на три групи. У 1 групу включено 6 хворих на ХХН ІІІ стадії, у 2 групу – 5 хворих на ХХН ІV стадії, у 3 групу – 26 хворих на ХХН VД стадії. Контрольну групу склали 10 здорових осіб відповідного віку. Проведено загальний аналіз крові, сечі, ультразвукове дослідження (УЗД) нирок, визначення рівнів

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) сечовини та креатиніну, фосфору і кальцію в сироватці крові, розрахунок швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Результати. Серед обстежених хворих близько 30% випадків складали хворі на ХХН ІІІ і ІV стадії, решта – на ХХН VД стадії, корегованої програмним гемодіалізом. Поряд із підвищенням рівня креатиніну, сечовини та зниженням ШКФ зростав рівень фосфору в крові уже в ІV стадії ХХН і в VД стадії виявився підвищеним майже на 50% проти контролю (р<0,05). Рівень кальцію в крові також знижувався, починаючи з ІV стадії, але в меншій мірі. Співвідношення кальцій : фосфор залежить від ступеня тяжкості перебігу ХХН та найбільш знижене у хворих із VД стадією. Висновки. При ХХН спостерігається порушення мінерального обміну з гіперфосфатемією та гіпокальціемією уже в ІV стадії. Хворим на ХНН ІV-VД стадії необхідно проводити моніторинг вмісту кальцію і фосфору в крові. Гіперфосфатемія, зменшення співвідношення кальцій : фосфор у крові можуть слугувати критерієм оцінки тяжкості перебігу ХХН, що необхідно враховувати при виборі оптимальної тактики лікування недуги. Для корекції гіперфосфатемії необхідно застосовувати фосфатбіндери. Ключові слова: хронічна хвороба нирок, фосфор, кальцій, діагностика.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Мікро- і макроелементи необхідні для підтримки нормальної життєдіяльності організму, оскільки входять до складу ферментів, вітамінів, гормонів та інших біологічно активних речовин [6]. Одними із елементів, що беруть активну участь у формуванні кісткової системи, є фосфор і кальцій. Крім впливу на ріст кісток і зубів, фосфор сприяє нормальній роботі нирок, бере участь у процесі засвоєння вітамінів. Діяльність центральної нервової системи також багато в чому залежить від фосфору. Практично всі процеси життєдіяльності людини пов’язані з вмістом фосфору в організмі. Його сполуки постачають організм енергією, що використовується в м’язових скороченнях, нервових імпульсах, біосинтезі органічних речовин [6]. Засвоєння фосфору в організмі безпосередньо пов’язане з кількістю кальцію, що потрапляє в організм з їжею. Якщо співвідношення кальцію до фосфору збалансоване, тоді ці речовини створюють необхідні для життєдіяльності людини нерозчинні сполуки, що сприяють нормальному протіканню обмінних процесів. При порушенні такого співвідношення фосфор починає накопичуватися і не виводиться з тканин та кісток, що призводить до порушення функції нирок, нервової системи і кісткової тканини [9]. Одночасно гальмується всмоктування кальцію, сповільнюється утворення вітаміну D, порушується функція прищитоподібних залоз [1]. У нирках можуть утворитися камені та підвищується ризик розвитку залізодефіцитної анемії [6]. Нирки беруть участь в обміні різних мікро- і макроелементів [8]. Дисбаланс мікро- і макроелементів при захворюваннях нирок є багатокомпонентним процесом, до якого залучаються майже всі ланки патологічних змін з активацією багатьох факторів та систем [5, 7]. Із показників водно-електролітного обміну, перш за все, змінюється кон-

центрація кальцію, а також фосфору в крові [2, 3]. Оскільки вже на ранніх стадіях ХХН виникає і прогресує порушення мінерального обміну, то важливим є дослідження стану гомеостазу фосфору та кальцію при ураженні нирок [11]. Проте, залишається недостатньо вивчений обмін фосфору і кальцію у хворих на ХХН залежно від стадії, що й обумовило мету нашого дослідження. Мета дослідження – оцінити показники фосфорного і кальцієвого обміну, залежно від ступеня порушення функціонального стану нирок у хворих на ХХН. Матеріал і методи дослідження Обстежено 37 хворих на ХХН ІІІ-VД стадії (21 жінка, 16 чоловіки), середній вік (48±12) роки. Залежно від стадії ХХН хворих розподілено на 3 групи. У 1 групу включено 6 (16,2%) хворих на ХХН ІІІ стадії, у 2 групу – 5 (13,5%) хворих на ХХН ІV стадії, у 3 групу – 26 (70,3%) хворих на ХХН VД стадії, корегованої програмним гемодіалізом. Контрольну групу склали 10 здорових людей відповідного віку. Верифікацію діагнозу ХХН проводили згідно з Наказом АМН України і МОЗ України [4]. Окрім клінічного обстеження, загального аналізу крові та сечі, усім хворим проведено УЗД нирок та розрахунок ШКФ за формулою MDRD (Modification оf Diet In Renal Disease): ШКФ=186(SCr)1,154(вік)0,203(0,742 – для жінок)(1,210 – для афроамериканців), де ШКФ – розрахункова швидкість клубочкової фільтрації в мл/хв/1,73м2; SCr – креатинін сироватки крові в мг/дл. Проведено біохімічне дослідження крові з визначенням рівня креатиніну, сечовини, фосфору та кальцію у плазмі крові за загальноприйнятими методиками. За норму приймали рівень фосфору в межах (0,71- 1,65) ммоль/л, рівень кальцію – (2,07-2,64) ммоль/л. Статистичне опрацювання результатів дослідження проведено за допомогою комп’ютерної програми Microsoft Excel з використанням методів варіаційної статистики та t-критерію Стьюдента. Достовірними вважались показники при р<0,05.

Результати дослідження та обговорення У обстежених хворих діагностовано ХХН ІІІ і ІV стадії у 11 (29,7%) випадках, VД стадії – у 26 (70,3%) випадках. За результатами УЗД нирок у всіх хворих виявлені структурні зміни в паренхімі або в чашечко-мисковому комплексі. При оцінці показників функціонального стану нирок (табл. 1) рівень креатиніну в крові у хворих 1 групи виявився підвищеним на 61,3%, у хворих 2 групи – на 76,8%, у хворих 3 групи – на 88,8% відповідно порівняно з контролем – (104,0±9,51) мкмоль/л (р<0,05). У хворих 1 і 2 групи виявлено підвищений рівень сечовини у 2,3 і у 3,3 рази, у 3 групі – 4,0 рази, порівняно з контролем – (5,4±1,24) ммоль/л (р<0,05). Загальну функцію нирок рекомендується оцінювати за здатністю клубочків нефронів фільтрувати кров, тобто визначати ШКФ [4]. За описаних вище змін рівня креатиніну в крові виявлено зниження ШКФ різної інтенсивності. Так, у

Таблиця 1. Показники функціонального стану нирок, рівнів кальцію і фосфору в плазмі у хворих на ХХН, M±m 3 група (n=26) Здорові 1 група 2 група Показник Підгрупа А (n=10) Підгрупа В (n=8) Підгрупа С (n=8) (n=10) (n=6) (n=5) Р=1,5-1,65 Р=1,7-2,0 Р2,0 Креатинін, мкмоль/л 104,0±9,51 268,75±83,75 447,80±42,68 634,2±74,19 764,0±94,11 981,88±117,10 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 Сечовина, ммоль/л 5,4±1,24 12,27±0,87 18,0±0,64 16,48±3,55 18,96±6,24 21,92±3,34 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 ШКФ мл/хв/ 1,73 м 2 96,22±2,14 46,22±2,21 25,56±2,66 13,9±1,42 12,07±0,93 12,71±0,86 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 Кальцій (Са), ммоль/л 2,34±0,12 2,22±0,17 2,03±0,08 1,83±0,06 1,84±0,07 1,82±0,11 р>0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 Фосфор (Р), ммоль/л 1,12±0,24 1,21±0,25 1,65±0,19 1,48±0,02 1,71±0,18 2,52±0,31 р>0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 Са:Р 2:1 1,8:1 1,2:1 1,2:1 1,0:1 0,7:1

149

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

1 групі показник ШКФ виявися зменшеним у 2,8 рази, у 2 групі – у 4,9 рази, у 3 групі – у 18,3 рази, порівняно із контролем – (96,22±2,14) мл/хв/1,73 м2 (р<0,05). Рівень фосфору в крові у 1 групі коливався в межах показника у контролі – (1,12±0,24) ммоль/л (р<0,05). У 2 групі рівень фосфору в крові виявився підвищеним на 32,12%, у 3 групі – на 46,92%, порівняно з контролем (р<0,05). За рівнем фосфору у крові хворих 3 групи було розподілено на три підгрупи. Підгрупа А включала 10 (38,4%) хворих з рівнем фосфору в крові на верхній межі норми – (1,48±0,02) ммоль/л. Причому, показник креатиніну в цій підгрупі у 6,0 разів перевищував рівень у контролі (р<0,05). Підгрупа В включала 8 (30,8%) хворих із пограничним рівнем фосфору – (1,7-2,0) ммоль/л та підвищеним рівнем креатиніну у 7,3 рази (р<0,05). У підгрупу С ввійшло 8 (30,8%) хворих із рівнем фосфору в крові понад 2,0 ммоль/л та рівнем креатиніну у 9,4 рази вище показника у контролі (р<0,05). Наші результати підтверджують літературні дані про те, що розвиток ХХН обтяжується формуванням гіперфосфатемії за рахунок зменшення екскреції фосфору із сечею [8]. В цілому, обмін фосфору тісно пов’язаний із кальцієм. Баланс кальцію у діалізних пацієнтів є результатом поглинання кальцію в кишечнику, його екскреції нирками і концентрації кальцію в діалізаті [8, 10]. Відомо, що при ХХН, особливо в термінальній стадії, порушується здатність нирок перетворювати вітамін D в його активну форму, внаслідок цього зменшується всмоктування кальцію в кишечнику і виникає гіпокальціемія [8]. З іншої сторони, виживання і якість життя пацієнтів на діалізі залежать від якості процедури гемодіалізу [10]. У цьому відношенні склад діалізата, зокрема, чистота води, відіграє вирішальну роль. Головна мета гемодіалізу полягає в нормалізації циркулюючих у плазмі токсичних метаболітів та концентрації електролітів і мінералів і в той же час звести до мінімуму широкі коливання їх інтрадіалізних концентрацій в плазмі пацієнта. Оптимальна концентрація кальцію в діалізаті можуть захистити серцевосудинну систему і кістки, запобігаючи розвитку позаскелетної кальцифікації, важкого вторинного гіперпаратиреозу і хвороби кісток [8,10]. При аналізі показника рівня кальцію в крові виявили протилежну направленість та меншу інтенсивність його змін, порівняно з фосфором в обстежених хворих. Так, у 1 групі рівень кальцію не відрізнявся від показника у контролі – (2,34±0,42) ммоль/л (р>0,05). У 2 групі показник виявився зниженим на 13,9% (р<0,05), у 3 групі – на 27,87%, порівняно із контролем (р<0,05). Враховуючи неоднозначну інтенсивність змін рівнів фосфору і кальцію в крові, проведено оцінку співвідношення кальцій : фосфор. Найнижчий рівень співвідношення виявлено у хворих 3 групи в підгрупі С за рахунок більш вираженої гіперфосфатемії. В той же час, рівень гіпокальціемії в трьох підгрупах істотно не відрізнявся, що свідчить про ефективність гемодіалізу і добру якість діалізату [10]. Для корекції гіперфосфатемії можуть бути використані фосфатбіндери. Ці агенти шляхом зв’язування фосфату в шлунково-кишковому тракті роблять його недоступним для поглинання. Препарати зазвичай поступають в організм з продуктами харчування, щоб зв’язати будь-який фосфат, що може бути присутнім в їжі. Фосфатбіндери можуть бути у вигляді простих молекулярних сполук (магній, алюміній, кальцій), які взаємодіють з фосфатом і утворюють нерозчинні сполуки. Такі сполуки, як Sevelamer також зв’язуються з фосфатом і потім виводяться з організму [4, 11]. Висновки При ХХН спостерігається порушення мінерального обміну з гіперфосфатемією та гіпокальціемією уже в ІV стадії. Хворим на ХНН ІV-VД стадії необхідно проводити моніто-

150

ринг вмісту кальцію і фосфору в крові. Гіперфосфатемія, зменшення співвідношення кальцій : фосфор в крові можуть слугувати критерієм оцінки тяжкості перебігу ХХН, що необхідно враховувати при виборі оптимальної тактики лікування недуги. Для корекції гіперфосфатемії необхідно застосовувати фосфатбіндери. Перспективи подальших досліджень Подальші наукові пошуки доцільно спрямувати на поглиблене вивчення показників мінерального обміну у хворих на ХХН під впливом лікування із застосуванням фосфатбіндерів. Література 1. Іванов Д.Д. Вторинний гіперпаратиреоїдизм при хронічній нирковій недостатності / Д.Д. Іванов // Ліки України. – 2004. – №5. – С. 21-23.

2. Катеренчук І.П. Хронічна хвороба нирок / І.П. Катеренчук, Т.І. Ярмола // К.: 2012. – 148 с.

3. Клінічна нефрологія / За ред. академіка АМН України Л.А. Пирога // К.:Здоров’я. – 2004. – 526 с.

4. Наказ АМН України і МОЗ України «Про затвердження стандарту та уніфікованих клінічних протоколів надання медичної допомоги» від 11 травня 2011 року № 280/44 зі спеціальності «Нефрологія».

5. Никула Т.Д. Клінічне значення визначення елімінації мікроелементів у хворих з хронічною нирковою недостатністю при лікуванні гемодіалізом / Т.Д. Никула, І.В. Красюк, Е.К. Красюк // Актуальні проблеми нефрології: Збірник наукових праць (Вип. 11) / / Київ: Задруга, 2005. – С. 88-92.

6. Оберлис Д. Биологическая роль макро- и микроэлементов у человека и животных / Д. Оберлис, Б. Харланд, А. Скальний // Санкт-Петербург : Наука, 2008 – C. 45-49.

7. Порушення обміну есенційних мікроелементів у дорослих пацієнтів із хронічною хворобою нирок V ст., які перебувають на замісній нирковій терапії / М.Г. Проданчук, О.О. Макаров, Б.С. Шейман, М.В.Кулизький (із спіавт.) // Проблеми харчування. – 2012. - № 3 – 4. – C. 40-44.

8. Gotch FA. Calcium balance in dialysis is best managed by adjusting dialysate calcium guided by kinetic modeling of the interrelationship between calcium intake, dose of vitamin D analogues and the dialysate calcium concentration / N. Levin, P. Kotanko // Blood Purif.

– 2010. –Vol. 29. –P. 163–176.

9. Megid E. N. Chronic kidney disease: the global challenge / E. N. Meguid, A. K. Bello // Lancet. – 2005. – № 365. – Р. 331 – 340.

10. Optimizing haemodialysate composition / Locatelli F., V. La Milia, L.Violo, L. Del Vecchio, S.Di Filippo // Cl. Kid. J. – 2015. – Vol.8 (5). – P.580 – 589.

11. Vanholder R. The role of trace elements in uraemic toxicity / R. Vanholder, R. Cornelis, A. Dhondt ,N. Lameire // Nephrol Dial Transplant. – 2002 – Vol. 17. – Suppl 2. – P. 2-8. Орынчак М.А., Гаман И.О.,Човганюк О.С., Вакалюк И.И., Артеменко Н.Р. Диагностическое значение фосфора и кальция у больных хронической болезнью почек. Резюме. Цель исследования. Оценить показатели фосфорного и кальциевого обмена в зависимости от степени нарушения функционального состояния почек у больных хронической болезнью почек (ХБП). Материал и методы. Обследовано 37 больных ХБП (16 – мужчины, 21 – женщины) в возрасте (48±12) лет. В зависимости от стадии ХБП больных разделены на три группы. В 1 группу включены 6 больных с ХБП III стадии, во 2 группу – 5 больных с ХБП IV стадиях, в 3 группу – 26 больных с ХБП VД стадии. Контрольную группу составили 10 здоровых лиц соответствующего возраста. Проведен общий анализ крови, мочи, ультразвуковое исследование почек, определение уровня мочевины и креатинина, фосфора и кальция в сыворотке крови, расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Результаты. Среди обследованных больных около 30% случаев составляли больные ХБП III и IV стадии, остальные – ХБП VД стадии, корректированной программным гемодиализом. Наряду с повышением уровня креатинина, мочевины и снижением СКФ уровень фосфора в крови уже в IV стадии ХБП и в VД стадии оказался повышенным почти на 50% против контроля (р<0,05).

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) Уровень кальция в крови также снижался, начиная с IV стадии, но в меньшей степени. Соотношение кальций : фосфор зависит от степени тяжести ХБП и наиболее снижено у больных с VД стадией. Выводы. При ХБП наблюдается нарушение минерального обмена с гиперфосфатемией и гипокальциемий уже в ІV стадии. Больным ХБП ІV-VД стадии необходимо проводить мониторинг содержания кальция и фосфора в крови. Гиперфосфатемия, уменьшение соотношения кальций : фосфор в крови могут служить критерием оценки тяжести течения ХБП, что необходимо учитывать при выборе оптимальной тактики лечения болезни. Для коррекции гиперфосфатемии необходимо применять фосфатбиндеры.

M.A. Orynchak, I.O. Haman, O.S. Chovhaniuk, I.I. Vakaliuk, N.R. Artemenkо Diagnostic Value of Phosphorus and Calcium in Patients with Chronic Kidney Disease Department of Internal Medicine of the M. M. Berezhnytskyi Dentistry Faculty Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine mariyaorynchak@gmail.com Abstract. The aim of the study was to estimate phosphorus and calcium metabolism depending on the degree of violation of kidney function in the patients with chronic kidney disease (CKD).

Material and methods. The study involved 37 patients with CKD (16 – male, 21 – female), 48 ± 12 years old. Depending on the stage of

CKD the patients were divided into three groups. Group 1 included 6 patients with CKD stage III, Group 2 – 5 patients with CKD stage IV, Group 3 – 26 patients with CKD stages VD. The control group consisted of 10 healthy individuals of similar age. A complete blood test, urinalysis, ultrasound kidney, serum urea and creatinine, phosphorus and calcium levels, the calculation of glomerular filtration rate (GFR) were measured.

Results. There were about 30% of the CKD patients with stages III and IV and the rest – with CKD stages VD corrected by hemodialise.

Along with increased levels of creatinine, urea and decreased GFR blood phosphorus levels increased in CKD stage IV and in VD stages it increased by almost 50% vs. the control group (p<0.05). Blood calcium levels since the stage IV reduced as well, but to less extent.

Value of ratio for calcium: phosphorus depends on the severity of CKD and is the most reduced in patients with VD stage.

Conclusions. There is a disorder of trace elements exchange with hyperphosphatemia and hypocalciemia at the CKD stage IV patients.

The content of calcium and phosphorus in the blood should be monitored in the patients with CKD IV-VD stages. Hyperphosphatemia and reducing the ratio of calcium: phosphorus in the blood can serve as a criterion for evaluating the severity of CKD that must be considered when choosing the optimal treatment strategy illness. Phosphatbinders should be implemented for correction the hyperphosphatemia.

Keywords: chronic kidney disease, phosphorus, calcium, diagnostics. Надійшла 05.10.2015 року.

УДК: 616.071+616.092+616.08+616.24-002+616.155.194

Островський М.М., Стовбан М.П., Мула З.В.1, Дмитренко Н.Р.1, Зубань А.Б., Стовбан І.В. Можливості корекції заліза сироватки крові при комплексному лікуванні хворих із негоспітальною пневмонією, поєднаною із анемічним синдромом Кафедра фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб (зав. каф. - проф. Островський М.М.) ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет».

1 Івано-Франківська міська поліклініка № 2 Резюме. У роботі наведені особливості розвитку негоспітальної пневмонії (НП) у поєднанні з анемічним синдромом (АС) та досліджено вплив заліза сульфату (ІІ) з аскорбіновою кислотою й хлорофіліпту, як елементів комплексної терапії, на рівень сироваткового заліза у хворих із НП, поєднаною із залізодефіцитом. Також показано, що відновлення досліджуваного показника спостерігалося при використанні у комплексному лікуванні заліза сульфату (ІІ) з аскорбіновою кислотою та хлорофіліпту, чого не спостерігалося при монотерапії заліза сульфатом (ІІ) з аскорбіновою кислотою. Таким чином, рівень заліза сироватки крові можна використовувати як критерій ефективності лікування НП поєднаної із АС. Ключові слова: негоспітальна пневмонія, анемічний синдром, сироваткове залізо, заліза сульфат (ІІ) з аскорбіновою кислотою, хлорофіліпт.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Пневмонія - відома ще з часів Гіппократа, але, тим не менш, до сьогоднішнього дня дана патологія залишається поширеним у суспільстві явищем, котре вражає різні вікові групи населення. Дана патологія займає шосте місце серед причин загальної смертності в розвинених країнах світу [1, 2]. Парадокс проблеми полягає в тому, що, з одного боку, у сучасній літературі є чимало досліджень на тему поєднання легеневої патології з ураженнями інших систем, яке, як правило, викликає складнощі в діагностиці та лікуванні таких пацієнтів. Проте, проблемі поєднання негоспітальної пневмонії та анемії не приділялося уваги. З іншої сторони частота анемічного синдрому в останні роки значно зросла при внутрішній патології: гострому інфаркті міокарда, хронічних неспецифічних захворюваннях легенів, підвищуючи ризик інвалідності та смертності насе-

лення [3]. Анемічний синдром є станом, частота якого збільшується з віком [3]. Він може маскувати ознаки фонових захворювань або й сам бути причиною дисфункції ряду систем через хронічну гіпоксію [4]. Поширеність і характер анемії набувають соціальної значущості [4], адже вивчення обміну заліза зберігає свою актуальність у зв’язку з тим, що залізо є основним субстратом для синтезу гемоглобіну та ДНК, входить до складу багатьох ферментів та білків, бере участь в усіх окислювально-відновлювальних реакціях, детоксикації отруйних речовин у печінці [5]. Залізодефіцитні стани (гіпосидерози) – це одні з найбільш розповсюджених патологічних станів людини, які варіюють від латентних до тяжких прогресуючих захворювань та навіть до летального наслідку [6]. Дефіцит заліза в його крайньому ступені – залізодефіцитній анемії (ЗДА) – для багатьох країн є медично-соціальною проблемою, яка потребує всеосяжного контролю та впровадження комплексу територіально адаптованих заходів, спрямованих на зниження розповсюдженості анемії [7, 8]. Проблема залізодефіциту настільки актуальна, що ВООЗ разом із UNISEF зробили заяву щодо необхідності ефективного всеосяжного контролю анемії [9]. За даними статистики, людей із латентним дефіцитом заліза, який звичайно не визначається, в 3-4 рази більше, ніж хворих на ЗДА. Діагностування латентного дефіциту заліза вже на початкових стадіях розвитку патологічного процесу дозволило б активно корегувати його і, таким чином, зменшити кількість хворих на ЗДА [10]. При ЗДА, окрім анемічної гіпоксії і сидеропенії, які роз-

151

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

виваються внаслідок порушення обміну заліза, спостерігаються глибокі вторинні метаболічні порушення обміну фізіологічно активних речовин, які зумовлюють наявність синдрому ендогенної метаболічної інтоксикації, глибина та виразність якого корелює із ступенем анемії і гіпоксії [10, 11]. Метою дослідження було вивчення впливу заліза сульфату (ІІ) з аскорбіновою кислотою та хлорофіліпту, як елементів комплексної терапії, на рівень сироваткового заліза у хворих із НП поєднаною з АС. Матеріал і методи дослідження Обстежено 35 хворих із НП поєднаною з АС: 20 (57,14 %) чоловіків та 15 (42,86 %) жінок віком від 18 до 60 років. Контрольну групу склали 15 практично здорових осіб (ПЗО) без наявних ознак захворювань респіраторно-вентиляційного тракту та іншої патології внутрішніх органів. Обстежені хворі з НП, поєднаної із АС, розподілені на підгрупи залежно від призначеного їм лікування. ІІа підгрупа складалася з 17 хворих із НП поєднаною з АС, котрі лікувалися відповідно до існуючих положень за загальноприйнятими методиками та додатковим прийомом заліза сульфату (ІІ) з аскорбіновою кислотою по 1 таблетці 2 рази на день. ІІб підгрупа включала 18 хворих із розвитком НП на тлі АС, котрим на фоні стандартної терапії, призначали заліза сульфат (ІІ) з аскорбіновою кислотою по 1 таблетці 2 рази на день в комбінації з хлорофіліптом, який вводили внутрішньовенно (повільно) по 2 мл 0,25 % розчину, попередньо розвівши в 38 мл стерильного ізотонічного р-ну протягом 3 днів, а далі 7 діб - у дозі 0,025 г на добу у вигляді таблетки 5 разів на день. Верифікацію діагнозу НП проводили на основі аналізу даних клінічного, рентгенологічного та лабораторних методів досліджень згідно існуючих положень: наказу МОЗ України №128 від 19.03.2007р. - „Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія»” [2]. Діагноз анемічного синдрому верифікували на підставі відповідного складу периферійної крові (зниження рівня гемоглобіну, низький кольоровий показник, зменшення розмірів, порушення форми та зменшення кількості еритроцитів), характерної клінічної картини (ознак анемічної гіпоксії, сидеропенічного синдрому, синдрому метаболічної інтоксикації та вторинного імунодефіциту) та рівня заліза сироватки крові. Ступінь тяжкості анемії встановлювався, згідно із класифікацією, запропонованою С.М. Гайдуковою та С.В. Видиборцем в 2001-2003 рр., за величиною показника гемоглобіну [5]. Дослідження проводилося до початку та після лікування стан-

Примітка: * - р1<0,05 - достовірність різниці параметру між показником в підгрупі до та після проведеного лікування;  - р2<0,05 - достовірність різниці параметру між підгрупою дослідження та контролем. Рис. 1. Рівень сироваткового заліза (мкмоль/л) у хворих із НП поєднаною з АС в процесі лікування заліза сульфату (ІІ) з аскорбіновою кислотою, (М±m)

152

дартними схемами терапії доповненими заліза сульфатом (ІІ) з аскорбіновою кислотою та хлорофіліптом. Вміст заліза в сироватці крові визначали фотометрично, з використанням наборів «Lachema-Test» (Чехія), батофенантроліновим методом. Суть методу полягає в тому, що двохвалентне залізо утворює забарвлений комплекс із батофенантроліном. Суміш фотометрують до та після додавання батофенантроліну і розраховують концентрацію заліза у сироватці крові.

Результати дослідження Аналіз отриманих результатів показав, що, вміст сироваткового заліза після лікування пацієнтів ІІа підгрупи дослідження через 3 тижні достовірно зріс в 1,52 рази, у порівнянні із початковим значенням, склавши 13,60±1,20 мкмоль/л (р<0,05), але залишався на 12,15 % менший відносно показника у групі контролю (рис. 1). Максимальний позитивний ефект ми отримали при лікуванні хворих ІІб підгрупи дослідження, де у комплексній терапії НП, поєднаної із АС, використано заліза сульфат (ІІ) з аскорбіновою кислотою та додатково призначено хлорофіліпт. Саме така модифікація комплексного лікування значно підвищувала концентрацію заліза в сироватці крові даної підгрупи осіб, достовірне збільшення кількості рівня якого в 1,75 рази перевищило показник до лікування та під впливом такої комплексної терапії максимально наблизилося до показника у ПЗО 15,48±0,32 мкмоль/л (р<0,05) (рис. 2). Обговорення Провівши оцінку результатів дослідження, ми можемо стверджувати, що при наявності у пацієнтів із НП поєднаною з АС спостерігається значна депресія вмісту заліза в сироватці крові. Підтвердженням описаного вище власне і є отримані нами дані, які демонструють, що відновлення рівня сироваткового заліза при НП поєднаній з АС досягається шляхом доповнення загальноприйнятих схем лікуванням даної патології потужним антиоксидантом, яким і є хлорофіліпт. Висновки На підставі проведених досліджень встановлено, що терапія заліза сульфатом (ІІ) з аскорбіновою кислотою у комплексному лікуванні НП поєднаної з АС сприяла збільшенню рівня заліза в сироватці крові на 34,12 %, порівняно з вихідним значенням.

Примітка: * - р1<0,05 - достовірність різниці параметру між показником в підгрупі до та після проведеного лікування;  - р2<0,05 - достовірність різниці параметру між підгрупою дослідження та контролем. Рис. 2. Рівень сироваткового заліза (мкмоль/л) у хворих із НП поєднаною з АС в процесі комплексного лікування заліза сульфатом (ІІ) з аскорбіновою кислотою та хлорофіліптом, (М±m)

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Достовірне максимальне зростання рівня сироваткового заліза, яке на 42,81 % перевищило його показник до лікування, асоціюється із поєднаним використанням заліза сульфату (ІІ) з аскорбіновою кислотою та хлорофіліпту при дотриманні загальноприйнятих національних схем терапії даної патології. Перспективи подальших досліджень полягає у актуальності встановлення взаємозв’язків між перебігом НП на тлі АС та показниками захисних бар’єрних механізмів респіраторного тракту при НП в умовах сидеропенії. Література 1. Фещенко Ю.І. Антибіотикотерапія хворих на негоспітальну пневмонію в амбулаторних умовах / Ю.І. Фещенко, О.Я. Дзюблик // Український пульмонологічний журнал. – 2014. – №1. – С. 5–8.

2. Наказ МОЗ Україні № 128 від 19.03.2007 “Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю “Пульмонологія”. – К.:ТОВ «Велес», 2007. – 148 с.

3. Бердышева И.А. Эпидемиологические особенности диагностики, течения и лечения анемии в старших возрастных групах / И.А. Бердышева, Н.В. Ефимова // Клин. геронтол. – 2001. – № 8. – С. 35–36.

4. Демидова А.В. Анемии: Методическое пособие / А.В. Демидова. – М.: Ньюдиамед, 2006. – 64с.

5. Диагностическое значение комплексного исследования показателей метаболизма железа в клинической практике / С.П. Щербинина, Е.А. Романова, А.А. Левина и др. // Гематол. и трансфузиол. – 2005. – № 50 (5). – C. 23–28.

6. Testa U. Recent developments in the understanding of iron metabolism / U. Testa // The Hematology J. – 2002. – № 3. – P. 63–89.

7. Гайдукова С.М. Діагностичне значення деяких показників плазми крові, які характеризують вторинні метаболічні порушення при залізодефіцитній анемії, що обумовлена хронічними крововтратами на фоні виразкової хвороби / С.М. Гайдукова, С.В. Видиборець // Укр. журн. гематол. і трансфузіол. – 2003. – № 3. – С.12–15.

8. Анемії / Гайдукова С.М., Видиборець С.В., Пясецька Н.М., Сивак Л.А.. – К.: Три крапки, 2005. – 312 с.

9. Бабак О.Я. Хеликобактерная инфекция и железодифицит. Современное состояние проблемы / О.Я. Бабак, И.И. Зеленая // Сучасна гастроентерологія. – 2005. – № 6 (26). – С. 82–84.

10. Видиборець С.В. Патогенетичні механізми формування синдрому метаболічної інтоксикації у хворих на залізодефіцитну анемію та його корекція / С.В. Видиборець // Буковинський медичний вісник. – 2002. – Т. 6, № 1. – С. 26–29.

11. Видиборець С.В. Особливості метаболічних порушень при залізодефіцитній анемії, що перебігає на фоні есенціальної гіпертензії / С.В. Видиборець // Український мед. альманах. – 2002. – Т. 5, № 4. – С. 23–25.

Островский Н.Н., Стовбан Н.П., Мула З.В.1, Дмитренко Н.Р.1, Зубань А.Б., Стовбан И.В. Возможности коррекции железа сыворотки крови при комплексном лечении больных с внебольничной пневмонией, совмещенной с анемичным синдромом Кафедра фтизиатрии и пульмонологии с курсом профессиональных болезней (зав. каф. - проф. Островский Н.Н.), ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет» 1 Ивано-Франковская городская поликлиника № 2. Резюме. В работе приведены особенности развития внебольничной пневмонии (ВП) в сочетании с анемическим синдромом (АС) и исследовано влияние железа сульфата (II) с аскорбиновой кислотой и хлорофиллипта, как элементов комплексной терапии, на уровень сывороточного железа у больных с ВП, совмещенной с железодефицитом. Также показано, что восстановление исследуемого показателя наблюдалось при использовании в комплексном лечении железа сульфата (II) с аскорбиновой кислотой и хлорофиллипта, чего не наблюдалось при монотерапии железа сульфатом (II) с аскорбиновой кислотой. Таким образом, уровень железа сыворотки крови можно использовать в качестве критерия эффективности лечения ВП сочетанной с АС. Ключевые слова: внебольничная пневмония, анемический синдром, сывороточное железо, железа сульфат (II) с аскорбиновой кислотой, хлорофиллипт.

M.M. Ostrovskyi, M.P. Stovban, Z.V. Mula1, N.R. Dmytrenko1, A.B. Zuban, I.V. Stovban Possibilities of Correction of Serum Iron in the Treatment of Patients with Community Acquired Pneumonia Combined with Anemic Syndrome Department of Phthisiology and Pulmonology with the Course on Occupational Diseases (Head of Department – Prof. M. Ostrovskyi) Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine 1 Ivano-Frankivsk City Polyclinic No. 2 Abstract. In work there are presented the features of community-acquired pneumonia (САP) combined with anemic syndrome (AS) and is studied the influence of iron sulfate (II) with ascorbic acid and chlorophyllipt as the elements of a comprehensive therapy on serum iron in patients with community-acquired pneumonia combined with iron deficiency. It is also shown that the recovery of the studied parameters was observed when using iron sulfate (II) with ascorbic acid and chlorophyllipt in treatment that was not observed during iron sulfate (II) monotherapy with ascorbic acid.

Thus, serum iron levels can be used as a criterion for the efficiency of treatment for САP combined with AS. Keywords: community acquired pneumonia, аnemiс syndrome, serum iron, iron sulfate (II) with ascorbic acid, khlorophilipt. Надійшла 28.09.2015 року.

УДК 613.22:577.118]:616.31-02:616.441-006.5

Рожко М.М., Ерстенюк Г.М., Годованець О.І.* Роль мікроелементного забезпечення організму дитини у розвитку карієсу зубів при дифузному нетоксичному зобі ВДНЗУ «Івано-Франківський національний медичний університет», м. Івано-Франківськ, Україна *ВДНЗУ «Буковинський державний медичний університет», м. Чернівці, Україна oksana-godovanets@yandex.ru Резюме. Метою дослідження є вивчення мікроелементного складу твердих тканин зуба при каріозному процесі в дітей із дифузним нетоксичним зобом. Було досліджено 180 дітей віком 12 років, які проживають у місті Чернівці (регіон із легким та помірним ступенем йодного дефіциту). Сформовано чотири групи спостереження: I група – соматично здорові діти (30 осіб); II група – діти з дифузним нетоксичним зобом Iа ступеня (50 осіб); III група – діти з дифузним нетоксичним зобом Iб ступеня (50 осіб); IV група – діти з дифузним нетоксичним зобом II ступеня (50 осіб).

Після проведення загальноприйнятих стоматологічних клінічних методів обстеження (скарги, анамнез, огляд, визначення поширеності та інтенсивності карієсу) діти підлягали поглибленому параклінічному дослідженню. Зокрема, у ротовій рідині дітей визначався кількісний склад неорганічного фосфору за реакцією з молібденовою кислотою; кількісний склад неорганічного кальцію за реакцією з барвником арсеназа-3; активність лужної фосфатази за кількістю неорганічного фосфату, гідролізованого ферментом. У видалених під час фізіологічної зміни зубах визначали вміст купруму, цинку, феруму методом атомно-абсорбційної

153

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) спектрофотометрії. Висновки. При дифузному нетоксичному зобі у дітей рівень основних компонентів гідроксиапатиту – кальцію та фосфору в ротовій рідині коливається в межах норми, проте спостерігається зниження активності лужної фосфатази - ключового ферменту мінералізації. Одним із можливих механізмів інактивації ензиму може бути підкиснення середовища як наслідок метаболічних змін в організмі дитини. Однак не виключаємо можливість впливу на фермент дефіциту цинку. Прямо чи опосередковано посилювати цей вплив, на нашу думку, буде й дефіцит купруму та феруму. Ключові слова: мікроелементи, діти, карієс, дифузний нетоксичний зоб.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Основною причиною розвитку дифузного нетоксичного зоба (ДНЗ) у дітей та дорослих є природний дефіцит йоду. Дана патологія має чітку залежність від місця проживання, а тому номінується як ендемічна. У більшості країн світу, у тому числі й в Україні, спостерігаються природні ендемічні регіони зі зниженим вмістом йоду, що характеризуються значною територіальною та популяційною експансією. Як вважають фахівці ВООЗ, кожен третій мешканець планети відчуває на собі вплив йододефіциту. У нашій державі традиційно до йододефіцитних належать Львівська, Чернівецька, Івано-Франківська, Закарпатська, Тернопільська, Рівенська та Волинська області. Загальнонаціональне дослідження вживання населенням харчових мікронутрієнтів, проведене в 2002 році за підтримки Дитячого Фонду ООН (ЮНІСЕФ), довело актуальність проблеми йододефіциту для всієї території України, а не лише для її західних регіонів. Як наслідок масові ураження щитоподібної залози у дітей, порушення морфо-функціонального та психічного розвитку, зниження інтелектуального потенціалу нації [2,8,9]. Аналіз літературних даних показав, що розвиток зобної ендемії часто-густо пов’язаний не лише із дефіцитом йоду, але й може бути зумовлений дисбалансом інших мікроелементів. У регуляції гормональної функції щитоподібної залози певна роль належить селену, купруму, маргану, цинку, кобальту тощо, що обумовлює особливості йодного обміну та його зміни в різних геохімічних умовах [3,4,5,7]. Розповсюдженість ендемічного зобу в населення, як правило, позитивно корелює із поширеністю та інтенсивністю ураження твердих тканин зубів каріозним процесом, що пояснюється природним екологічно обумовленим фтор-йодним дефіцитом [1]. Проте не слід забувати про ряд інших есенціальних елементів, які здатні компенсувати чи, навпаки, потенціювати патологічні процеси, пов’язані із галогенами. Як правило, біогеохімічні провінції характеризуються нестачею чи надлишком достатньо широкого спектру мікроелементів [3,4]. Мета дослідження. Вивчити мікроелементний склад твердих тканин зуба при каріозному процесі в дітей із дифузним нетоксичним зобом. Матеріал і методи дослідження Під час виконання роботи нами було оглянуто 180 дітей віком 12 років, які проживають у місті Чернівці (регіон із легким та помірним ступенем йодного дефіциту). Сформовано чотири групи спостереження: I група – соматично здорові діти (30 осіб), себто група контролю чи порівняння; II група – діти з дифузним нетоксичним зобом Iа ступеня (50 осіб); III група – діти з дифузним нетоксичним зобом Iб ступеня (50 осіб); IV група – діти з дифузним нетоксичним зобом II ступеня (50 осіб). Верифікація діагнозу ДНЗ здійснювалась лікарем-ендокринологом згідно з протоколом діагностики та лікування ендокринологічних захворювань у дітей МОЗ України. Стоматологічне обстеження дітей проводилось відповідно до загальноприйнятих методів із визначенням показників розповсюдженості та інтенсивності карієсу. У ротовій рідині дітей визначався кількісний склад неорганічного фосфору за реакцією з молібденовою кислотою; кількісний склад неорганічного кальцію за реакцією з барвником арсеназа-3; активність лужної фосфатази за кількістю неорганічного фосфату, гідролізованого ферментом [6]. У видалених під

154

час фізіологічної зміни зубах визначали вміст купруму, цинку, феруму методом атомно-абсорбційної спектрофотометрії. Статистична обробка даних проведена методом варіаційної статистики з використанням критерію Стьюдента за допомогою комп’ютерної програми STATISTICA 6.

Результати дослідження та їх обговорення Проведені нами дослідження показали такі результати. Розповсюдженість каріозного процесу в дітей усіх груп спостереження була понад 80%, тобто високою згідно з оціночними критеріями ВООЗ. Спостерігається зростання показника поширеності карієсу у групах зі збільшенням ступеня тяжкості тиреопатології. Найбільше значення зафіксовано в обстежених ІV групи - воно склало 96%. Інтенсивність карієсу в усіх групах спостереження коливалась у межах - 2,8-4,2 ураженого зуба на одного обстеженого і мала залежність від ступеня тяжкості соматичного захворювання (табл. 1). Зокрема, у групі порівняння, а також у ІІ і ІІІ групах спостереження встановлена середня інтенсивність карієсу зубів. У дітей із ДНЗ ІІ ступеня інтенсивність каріозного процесу була високою. Аналіз рівнів інтенсивності карієсу постійних зубів у обстежених дітей засвідчує статистично достовірне зростання даних показників при тиреопатології, порівняно з групою соматично здорових дітей (р<0,05). Результати біохімічного дослідження слини такі. Зі збільшенням ступеня тяжкості соматичної патології дещо зменшувався вміст іонів кальцію в ротовій рідині дітей, залишаючись при цьому в межах норми (І група - 1,21±0,03 ммоль/л; ІІ група - 1,23±0,09 ммоль/л; ІІІ група – 1,18±0,11 ммоль/л; ІV група – 1,05±0,06 ммоль/л). Загалом у дітей із ДНЗ концентрація іонів кальцію в змішаній слині була на 5% нижчою, ніж у контрольній групі. Рівень фосфат-іонів у групах спостереження коливався відносно показників контролю, проте вірогідної відмінності між групами не виявлено. Найнижча концентрація фосфору була зафіксована в ІV групі - 3,24±0,002 ммоль/л. Одержані кількісні показники основних структурних компонентів гідроксиапатиту не дають нам підстав стверджувати про зниження мінералізуючої функції слини. Тому цікавим є вивчення й інших необхідних для мінералізації факторів. Зокрема, активності ферменту лужної фосфатази (ЛФ) та кислотності середовища (рН). ЛФ є абсолютно необхідною складовою процесу мінералізації тканин, оскільки забезпечує утворення доступного фосфат-іону. Фермент є металопротеїдом, кофактором якого виступають іони цинку. Нестачу активності ензиму спостерігали в усіх групах спостереження: у цілому в трьох групах даний показник склав 3,24±0,09 нмоль/(с-л) проти контролю 4,81±0,12 нмоль/(с-л). Максимальна інактивація була зафіксована у дітей ІV групи - 2,78±0,02 нмоль/(с-л). Прослідковується тенденція до зниження показника із збільшенням ступеня тяжкості супутнього захворювання. Оптимальною рН ротової рідини для мінералізації Таблиця 1. Показники інтенсивності карієсу зубів у дітей груп спостереження Інтенсивні Групи споКаріозні Пломбовані Видалені сть карієсу стереження (К) (П) (В) (КПВ) І група (кон2,8 ± 0,14 1,4±0,05 1,3±0,11 0,04±0,002 трольна) ІІ група 3,0 ± 0,19 1,6±0,14 1,3±0,12 0,08±0,009 (ДНЗ Іа) ІІІ група 3,4 ± 0,25* 1,9±0,20 1,4±0,08 0,1±0,02 (ДНЗ Іб) ІV група 4,5 ± 0,37* 2,0±0,38* 2,0±0,17* 0,5±0,03* (ДНЗ ІІ) Примітка: *- вірогідна відмінність показників від показника групи контролю, р<0,05

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Таблиця 2. Рівень мікроелементів у твердих тканинах зубів дітей, хворих на дифузний нетоксичний зоб І група ІІ група ІІІ група ІV група Показник (контрольна) (ДНЗ Іа) (ДНЗ Іб) (ДНЗ ІІ) Zn, мкг/г сухої 9,73±0,59 14,89±0,98* 5,19±0,24* 6,31±0,35* речовини Cu, мкг/г сухої 0,44±0,17 0,35±0,08 0,33±0,15 0,24±0,02* речовини Fe, мкг/г 59,81±4,15 52,83±4,23 25,41±2,17* 16,07±1,10* сухої речовини Примітка. *- вірогідна відмінність показників контролю та показників ІІ, ІІІ, IV груп, р<0,05

твердих тканин зуба є 6,5-7,5. Зміна кислотності середовища є надзвичайно чутливим критерієм насиченості розчину іонами кальцію та фосфатів, а отже і перебігу іонообмінного процесу в емалі. Середнє значення рН змішаної слини соматично здорових дітей є 6,5. При тиреопатології спостерігалось зниження даного показника в дітей кожної з груп спостереження: ІІ група – 5,8; ІІІ група – 5,6; ІV група – 5,0. Визначення рівня мікроелементів у твердих тканинах зубів за умов супутньої патології щитоподібної залози в дітей показало такі результати (табл. 2). Чітко спостерігається тенденція до дефіциту основних есенціальних мікроелементів у твердих тканинах зубів дітей, які хворіють на дифузний нетоксичний зоб, що посилюється зі збільшенням ступеня тяжкості соматичної патології. Виключення склало значне підвищення рівня цинку в дітей ІІ групи, що мало вірогідну відмінність від показників групи контролю. У дітей ІІІ та ІV груп спостереження така динаміка зміни вмісту цинку не спостерігалася, а навпаки реєструвалось зниження рівня даного мікроелементу відповідно на 47% та 35%. Слід зазначити, що рівень мікроелементів у біологічних субстратах не завжди відображає потребу організму в них. Загальноприйнято вважати, що зниження концентрації елементу є ознакою його дефіциту. Саме це ми і спостерігаємо у більшості груп спостереження. Проте нерідко при недостатності мікронутрієнта спостерігається підвищення його рівня в таких біологічних субстратах як волосся, нігті тощо. Механізм такої кумуляції полягає в утворенні комплексів мікроелемента з білками металопротеїнами та їх накопиченні у тканинах із низьким рівнем метаболізму. Дані комплекси не впливають на тканини, однак значно знижують швидкість обміну мікроелемента та роблять його малодоступним для швидкого включення в мікроелементзалежні функції організму. Клінічно у таких випадках може спостерігатися мікроелементоз [5,6]. Можливо саме такий механізм спрацював щодо кумуляції цинку у твердих тканинах зубів на початкових стадіях ДНЗ у дітей ІІ групи. Висновки При дифузному нетоксичному зобі у дітей рівень основних компонентів гідроксиапатиту – кальцію та фосфору в ротовій рідині коливається в межах норми, проте спостерігається зниження активності лужної фосфатази - ключового ферменту мінералізації. Одним із можливих механізмів інактивації ензиму може бути підкиснення середовища як наслідок метаболічних змін в організмі дитини. Однак не виключаємо можливості впливу на фермент дефіциту цинку. Прямо чи опосередковано посилювати цей вплив, на нашу думку, буде й дефіцит купруму та феруму. Перспективи подальших досліджень Поглибити вивчення патогенетичних механізмів ураження твердих тканин зубів у дітей на фоні супутньої пато-

логії щитоподібної залози та обґрунтувати необхідність саплементації у комплексі лікування карієсу зубів у даної категорії пацієнтів. Література 1. Горзов І.П. Екологічні аспекти карієсу зубів та хвороб пародонту / І.П. Горзов, А.М. Потапчук.-Ужгород:ВАТ «Патент», 1998. – 225с.

2. Маменко М.Є. Йодний дефіцит та йододефіцитні захворювання (лекція) / М.Є. Маменко // Перинаталогия и педиатрия.2013.-№1(53).-С.97-105.

3. Оберлис Д. Биологическая роль макро- и микроэлементов у человека и животных / Д. Оберлис, Б. Харланд, А. Скальный. СПб.: Наука, 2008. - 544 с.

4. Скальный А.В. Биоэлементы в медицине / А.В. Скальный, И.А. Рудаков. - М.: ОНИКС 21 век, 2004. - 272с.

5. Участь мікроелементів та вітамінів у розвитку дифузного нетоксичного зоба у підлітків, які мешкають в умовах легкого йододефіциту / О.І. Плехова, Д.А. Кашкалда, С.І. Турчина, Ю.В. Волкова // Ендокринологія. - 2014. - №4. - С.335-336.

6. Функціональна біохімія; за ред. Л.М. Тарасенко. - [2-ге вид.].

- Вінниця: Нова книга, 2007.-384с.

7. Iodine and zinc, but not selenium and copper, deficiency exists in a male Turkish population with endemic goiter / M. Ozata, M. Salk, A. Aydin et al. // Biol. Trace Elem. Res. - 1999. - Vol. 69(3). - P. 211-216.

8. WHO, UNICEF, and ICCIDD. Assessment of the Iodine Deficiency Disorders and monitoring their elimination. Third edition.Geneva:WHO, 2007.-98p.

9. Zimmermann M.B. Prevalence of iodine deficiency in Europe in 2010 / M.B. Zimmermann, M. Andersson // Ann Endocrinol (Paris).-2011.-Vol.72.-P.164. Рожко Н.М., Эрстенюк А.М., Годованец О.И.* Роль микроэлементного обеспечения организма ребенка в развитии кариеса зубов при диффузном нетоксическом зобе ВГУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет», г. Ивано-Франковск, Украина *ВГУЗ «Буковинский государственный медицинский университет», г. Черновцы, Украина oksana-godovanets@yandex.ru Резюме. Целью исследования является изучение микроэлементного состава твердых тканей зуба при кариозном процессе у детей, страдающих диффузным нетоксическим зобом. Исследованию подлежали 180 детей 12 лет, проживающих в городе Черновцы (регион с легкой и умеренной степенью йодного дефицита). Сформированы четыре группы наблюдения: I группа соматически здоровые дети (30 человек); II группа - дети с диффузным нетоксическим зобом Iа степени (50 человек); III группа - дети с диффузным нетоксическим зобом Iб степени (50 человек); IV группа - дети с диффузным нетоксическим зобом II степени (50 человек). После проведения общепринятых стоматологических клинических методов исследования (жалобы, анамнез, осмотр, определение распространенности и интенсивности кариеса) дети подлежали углубленному параклиническому исследованию. В частности, в ротовой жидкости детей определялся количественный состав неорганического фосфора по реакции с молибденовой кислотой, количественный состав неорганического кальция по реакции с красителем арсеназа-3; активность щелочной фосфатазы по количеству неорганического фосфата, гидролизированого ферментом. В удаленных во время физиологической смены зубах определяли содержание меди, цинка, железа методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии. Выводы. При диффузном нетоксическом зобе у детей уровень основных компонентов гидроксиапатита - кальция и фосфора в ротовой жидкости колеблется в пределах нормы, однако наблюдается снижение активности щелочной фосфатазы - ключевого фермента минерализации. Одним из возможных механизмов инактивации фермента может быть подкисление среды как следствие метаболических изменений в организме ребенка. Однако не исключаем возможности влияния на фермент дефицита цинка. Прямо или косвенно усиливать это влияние, по нашему мнению, будет и дефицит меди и железа. Ключевые слова: микроэлементы, дети, кариес, диффузный нетоксический зоб.

155

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1) М.М. Rozhko, H.М. Ersteniuk, О.І. Hodovanets* The Role of Trace Elements Supply of a Child Organism in the Development of Dental Caries in Case of Diffuse Nontoxic Goiter Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine * Bukovyna State Medical University, Chernivtsi, Ukraine oksana-godovanets@yandex.ru Abstract. The objective of the investigation is to study trace element content of the hard dental tissues in case of caries process in children with diffuse nontoxic goiter.

180 children at the age of 12 residing in the town of Chernivtsi (the region with mild and moderate stage of iodine deficiency) were examined. Four groups of observation were formed: Group I – somatically healthy children (30 individuals); Group II – children with diffuse nontoxic goiter of Ia stage (50 individuals); Group III – children with diffuse nontoxic goiter of Ib stage (50 individuals); Group IV – children with diffuse nontoxic goiter of II stage (50 individuals).

After the common stomatological clinical methods of examination were conducted (complaints, anamnesis, inspection, detection of spread and intensity of caries), the children underwent a comprehensive paraclinical examination. In particular, in the oral cavity of children

156

the following indices were detected: a quantitative content of nonorganic phosphorus by the reaction with molybdenum acid; a quantitative content of nonorganic calcium by the reaction with arsenasa-3 stain; activity of alkali phosphatase by the amount of nonorganic phosphate hydrolyzed with an enzyme. In the teeth, extracted during physiological changes, the content of copper, zinc, iron was detected by means of the method of atomic-absorption spectrophotometry.

Conclusions. In children with diffuse nontoxic goiter the level of the main components of hydroxyapatite calcium and phosphorus in the oral fluid ranges within the norm, although decreased activity of alkali phosphatase, a key enzyme of mineralization, is found. One of possible mechanisms of enzymatic activation may be acidification of the medium as a result of metabolic changes in the child organism.

However, the possibility of zinc deficiency upon the enzyme is not excluded. To our minds, copper and iron deficiency will intensify this effect directly or indirectly.

Keywords: trace elements, children, caries, diffuse nontoxic goiter. Надійшла 01.10.2015 року.

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРІВ Для публікації в «Галицькому лікарському віснику» приймаються оригінальні статті з основних розділів теоретичної і практичної медицини, огляди літератури, які відображають найактуальніші її проблеми, випадки з практики, питання організації охорони здоров’я, медичної освіти, дискусійні і проблемні статті, творчі портрети вчених, забуті імена науки, оформлені відповідно до наступних вимог.

1. Стаття повинна мати направлення в редакцію, бути завізованою керівником установи, засвідченою печаткою, підписаною її авторами. На одному із примірників без підписів та печаток необхідно вказати прізвище, ім’я, по-батькові, поштову адресу, телефон, контактний e-mail автора, з яким буде проводитись листування. До публікації приймаються лише ті матеріали, які раніше ніде не публікувались і не знаходяться в редакціях інших журналів чи видавництв, про що письмово вказує автор в кінці статті. Статті приймаються українською, російською і англійською мовами.

2. Надсилати перший та другий примірники статті, надруковані на стандартному аркуші форматом А4 (210х297 мм), шрифт – “Times New Roman”, розмір шрифту – 14, інтервал – 1,5. Поля: верхнє – 20 мм, нижнє – 25 мм, ліве – 30 мм, праве – 10 мм. Також необхідно надсилати статті на CD-дисках (текстовий редактор “Word 6.0, 7.0”). Таблиці оформлені у редакторі “MS Word”, графіки – “Excel”, формули – “MS Equation” – записаними окремими файлами.

3. Орієнтований обсяг передових, проблемних статей та лекцій – не більше 12 сторінок машинопису (включаючи ілюстрації, підписи до них, резюме). Всі інші статті – до 8 сторінок (але не менше 6). Короткі повідомлення, рецензії, проблеми викладання – до 5 сторінок. Обсяг оглядових та загальнотеоретичних статей узгоджуються з редакцією.

4. Автор статті зобов’язаний детально її вичитати і відредагувати. Зміст статті викладати чітко, без повторень та довгих передмов. При викладі статті користуватися українським правописом, вживати українську термінологію і дотримуватися норм літературної української мови (при публікації іншими мовами – російської чи англійської мов відповідно). Редакція часопису не несе відповідальності за помилки авторів, залишає за собою право скорочувати статті, змінювати розміщення ілюстрацій, таблиць, графіків. Скорочення слів, назв і т.д. (крім загальноприйнятих) не допускається. Скорочення цитованих видань подавати відповідно до Index Medicus, одиниці виміру – за системою СІ.

5. Всі направлені в редакцію праці рецензуються анонімно, після чого автор отримує повідомлення про те, що статтю прийнято або не рекомендовано до друку. Неприйняті до публікації матеріали, а також статті, оформлені не за правилами, повертаються на вимогу авторів. Статті, які оформлені за правилами та мають позитивну рецензію, передаються до друку тільки у тому випадку, коли проведена оплата, про що повідомляється автору.

6. Дотримання етичних і правових принципів при підготовці статей Всі статті, представлені в журнал «Галицький лікарський вісник», повинні мати список використаної літератури. Автори мають визнати наукові праці, які вплинули на роботу. Автор має вказати фінансову підтримку, отриману при виконанні роботи. Не допускається плагіат чи інші шахрайські вчинки. Всі статті мають бути оригінальними. Автор повинен гарантувати, що ця стаття не подається в інший журнал. Відповідно до зауважень рецензентів слід зробити правдоподібні зміни. Проте, якщо автор доведе, що його дані не підлягають виправленню, редколегія повинна прийняти статтю до друку. Якщо стаття підготовлена багатьма авторами, то всі, які внесли значний вклад в неї, повинні бути включені в список співавторів. Всі автори повинні підписати згоду про передачу авторських прав для остаточної публікації. Всі дані у статті повинні бути реальними і достовірними. Роботи, побудовані на помилкових даних, особливо статистичних, не будуть публікуватись. Якщо робота передбачає використання відомостей про пацієнтів, то від них повинна бути інформована згода. При використанні експериментальних тварин слід заручитись рішенням етичної комісії, що були дотримані всі законодавчі норми. Всі статті будуть рецензовані. Конфіденційність рецензентів поважатиметься. Рецензенти мають вчасно виносити кваліфіковані заключення. Рецензент не повинен мати конфлікту інтересів з дослідженням, автором чи органами фінансування дослідження. У випадку виникнення конфлікту, рецензент повинен відмовитись від рецензування. Головний редактор має право приймати остаточне рішення щодо прийняття або відхилення представленої статті після розгляду на засіданні редколегії. Будь-який член редколегії не повинен мати конфлікту інтересів по відношенню до розглянутої статті. У процесі розгляду підтримується анонімність рецензентів. Редколегія повинна підтримувати високий рівень інтелектуальних та етичних норм без втручання бізнесу. Вона повинна опублікувати виправлення, уточнення або спростування і вибачення в разі потреби.

7. СТАТТЮ ОФОРМЛЯТИ ЗА НАСТУПНОЮ СХЕМОЮ: УДК Прізвище та ініціали автора (авторів) Назва статті Установа (повна назва, місто, країна), контактний e-mail автора Резюме об’ємом не менше 1500 знаків повинно включати наступні аспекти змісту статті: - предмет, тему, мету роботи; - матеріал і методи дослідження; - результати роботи; - висновки. Предмет, тема, мета роботи вказується, якщо вони не зрозумілі із заголовка статті. Методи доцільно описувати, якщо вони відзначаються новизною і тому становлять інтерес. Результати роботи описують максимально точно та інформативно. Висновки можуть супроводжуватись рекомендаціями, оцінками, пропозиціями. Ключові слова (не більш 5 слів чи словосполучень; використовувати терміни зі списку медичних предметних заголовків видання Index Medicus) Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень Мета дослідження Матеріал і методи дослідження Результати дослідження Обговорення Висновки Перспективи подальших досліджень у даному напрямку

157

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Література згідно з новими правилами ДСТУ Резюме на русском языке: Фамилия и инициалы автора (авторов) Название статьи Учреждение (полное название, город, страна), контактный e-mail автора Резюме объемом не менее 1500 знаков должно включать следующие аспекты содержания статьи: - предмет, тему, цель работы; - материал и методы исследования; - результаты работы; - выводы. Предмет, тема, цель работы указывается, если они не понятны из заголовка статьи. Методы целесообразно описывать, если они отличаются новизной и поэтому представляют интерес. Результаты работы описывать максимально точно и информативно. Выводы могут сопровождаться рекомендациями, оценками, предложениями. Ключевые слова (не больше 5 слов или словосочетаний; использовать термины из списка медицинских предметных заголовков издания Index Medicus) Резюме англійською мовою: Прізвище та ініціали автора (авторів) Назва статті Установа (повна назва, місто, країна), контактний e-mail автора Резюме (Abstract) об’ємом не менше 1500 знаків повинно включати наступні аспекти змісту статті: - предмет, тему, мету роботи; - матеріал і методи дослідження; - результати роботи; - висновки. Предмет, тема, мета роботи вказується, якщо вони не зрозумілі із заголовка статті. Методи доцільно описувати, якщо вони відзначаються новизною і тому становлять інтерес. Результати роботи описують максимально точно та інформативно. Висновки можуть супроводжуватись рекомендаціями, оцінками, пропозиціями. Ключові слова (не більш 5 слів чи словосполучень; використовувати терміни із списку медичних предметних заголовків видання Index Medicus) Якщо стаття буде друкуватися англійською мовою, то резюме повинно бути українською мовою.

8. Кількість ілюстрацій – мінімальна. Фотографії скановані і записані окремими файлами або виготовлені на глянцевому папері, прямокутні, на звороті кожної ілюстрації вказати номер, прізвище автора і відзначити “верх”, “низ”. Фотографії кількістю більше однієї необхідно розташувати у вигляді монтажу розмірами 150х180 мм, підписи до них подавати на окремому листі. Місця, де в тексті повинні бути малюнки, таблиці, схеми, графіки, відзначати квадратом на лівому полі, в який вписати номер малюнка. Таблиці, малюнки, графіки повинні бути надруковані на окремих сторінках, мати нумерацію і заголовки.

9. У список літератури включати праці, видані упродовж останніх 7-10 років, не більше 15 джерел для оригінальних праць і 30 – для оглядових. Не включати неопубліковані праці, автореферати дисертацій та інші рукописи. Цитовані праці в тексті позначати номерами в квадратних дужках відповідно до списку літератури, автора не вказувати. Список цитованої літератури наводиться згідно із вимогами Держстандарту ДСТУ ГОСТ 7.1:2006, які наведені у формі 23 «Приклади оформлення бібліографічного опису у списку джерел, який наводять у дисертації, і списку опублікованих робіт, який наводять в авторефераті» (“Бюлетень ВАК” №5, 2009р.), у такому порядку за алфавітом: 1) наукові праці, надруковані кирилицею; 2) наукові праці, надруковані латинським шрифтом.

10. Для отримання інформації про публікацію статті необхідно вкласти у конверт поштову листівку з маркою із зазначенням своєї адреси.

11. Рукописи, листи, побажання і зауваження надсилайте за адресою: Редакція журналу “Галицький лікарський вісник” Івано-Франківський національний медичний університет вул. Галицька, 2 м. Івано-Франківськ, 76018 Для розміщення матеріалів журналу у міжнародних наукометричних базах україномовні статті необхідно обов’язково перекласти англійською мовою, включаючи резюме, і представити в електронному варіанті на окремому диску з поміткою «English». Крім того, англомовний текст слід представити і на паперовому носії. Бібліографічний список до них подати латиницею, вказуючи прізвища всіх авторів з транслітерацією, назву цитованої роботи в перекладі на англійську мову, назву журналу чи іншого джерела з транслітерацією, вихідні дані цитованого видання унормувати відповідно до міжнародних правил, які подані у «Uniform Requirement for Manuscript Submitted to Biomedical Journals». Зразок написання бібліографічного джерела. Варіант статті для друку: Баєвський Р.М. Аналіз варіабельності серцевого ритму при використанні різних електрокардіографічних систем / Р.М. Баєвський, Г.Г. Іванов, Л.В. Петров // Вісник аритмології. – 2002. – №3. – С. 65–70. Англомовний варіант статті (для розміщення на сайті журналу): Baevskiy R.M., Ivanov G.G., Petrov L.B. Analysis of heart rate variability using different ECG systems. Visnyk arytmologii.

2002; 3: 65-70. Передача українських літер повинна здійснюватися згідно з Постановою Кабінету міністрів України №55 від 27 січня 2010 року “Про впорядкування транслітерації українського алфавіту латиницею”. Примітки: 1. Транслітерація прізвищ та імен осіб і географічних назв здійснюється шляхом відтворення кожної літери латиницею.

2. М’який знак і апостроф латиницею не відтворюються.

3. Буквосполучення “зг” відтворюється латиницею як “zgh” (наприклад, Згорани-Zghorany) на відміну від “zh” відповідника української літери “ж”.

158

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS Only original articles are accepted for publication in Galician Medical Journal. The articles should deal with the main parts of theoretical and practical medicine. They may contain literature reviews of the most urgent medical problems, notes of cases on medical practice, health care and medical education issues, debatable and speculative articles, creative portraits of scientists, forgotten names in the field of science. All these papers should be drawn up according to the following requirements.

1. Every article should have a letter of referral and be authenticated by the head of institution, sealed and signed by its authors.

One of its copies (without signatures and seals) should contain the author’s family name, first name and patronymic, as author’s postal address, telephone number and contact e-mail address. Only articles, which have not been published in other editions and have not been submitted to other journals and publishers, shall be accepted for publication. The author shall indicate it at the end of the article. The articles shall be accepted in Ukrainian, Russian and English.

2. Authors should send the first and the second copy of articles, printed on standard A4 sheets (210x297 mm), in “Times New Roman” font, 14 font size, at one-and-a-half type. Margins: top margin – 20 mm, bottom margin – 25 mm, left margin – 30 mm, right margin – 10 mm. Articles should be also sent as computer files on compact discs (text editor “Word 6.0, 7.0”). Tables should be printed in “MS Word” editor, graphs – in “Excel” editor, formulas – in “MS Equation” editor, and each of them should be saved as a separate file.

3. Lead articles, speculative articles and lectures should be limited to 12 pages of typescript (including illustrations, captions to them and summaries). All other articles should be limited to 8 pages (but not less than 6 pages). Short reports, reviews, teaching problems should be limited to 5 pages. The number of pages of surveys and academic articles shall be agreed with the editorial staff.

4. The author of the article shall be obliged to read and edit his or her article carefully. The key part of the article should be presented clearly, without repetitions and without lengthy prefaces. While writing an article, the author should use Ukrainian spelling and Ukrainian terminology, as well as the Ukrainian literary language. The editorial staff of the Journal shall not be responsible for the author’s mistakes and reserve the right to abridge articles, change the arrangement of figures, pictures, tables and graphs. Shortened forms of words and names (apart from generally accepted) shall not be permitted. Abbreviations of the cited editions shall be given according to Index Medicus, and units of measurement – according to CI system.

5. All the articles, sent to the editorial office, shall be read anonymously, and after that the author shall receive a notice indicating that his or her article is accepted or is not recommended for publication. The articles, which are not accepted for publication, as well as the articles, which are made up improperly, shall be given back to authors on their request. The properly made up articles with appreciations shall be published in the journal, provided a payment is effected, and the author shall be informed about that.

6. Publication Ethics and Malpractice Statement All articles submitted for «Halytskyi Likarskyi Visnyk» should have a relevant reference list of articles. Authors should acknowledge the works that influenced the author’s work.

The author should also clearly mention the financial support obtained during the work.

No plagiarism and no fraudulent data allowed. All articles should be original. The author should ensure that the submitted article is not under publication consideration in any other journal. All authors are needed to correct any mistakes and retraction of incorrect information as recommended by reviewers. However, if the author proves the data cannot be corrected the editorial board should accept the article for publication.

If the article is written by several authors all those who have made a significant contribution to the article should be included as co-authors. All co-authors should sign a copyright transfer form before the final publication can take place.

All data in the article must be real and authentic. Works based on fraudulent data, especially fraudulent statistical data, are unacceptable and will not be published. If the work involves the use of patients’ data, there should be obtained informed consent of human subjects involved. When using experimental animals in the research the author should comply with all the legal regulations and get the approval of an ethics committee.

All articles will be peer-reviewed. The confidentiality of the reviewers will be respected. The reviewer should deliver her/his review in a timely manner. The reviewer should not have any conflict of interest with the research, author, or the research funding authorities of a submitted article. In case the conflict of interest arises, the reviewer should refuse to review the article.

The editor-in-chief has the authority to make final decision on the acceptance and rejection of a submitted article after the reviewers’ and the editorial board members’ decision. The editor-in-chief or any member of the editorial board should not have any conflict of interest with respect to the article under consideration. Anonymity of reviewers should be maintained during the review process.

The editorial board should preserve high levels of intellectual and ethical standards, without the interference of business needs. The editorial board should publish corrections, clarifications, retractions, and apologies as appropriate.

7. THE ARTICLE SHALL BE DRAWN UP ACCORDING TO THE FOLLOWING SCHEME: Family name and initials of the author (authors) Title of the article Institution (name in full, location), author’s contact e-mail Abstract (100-250 words) should comprise objective, design/methodology/ approach, results The subject, theme, objective of the research are given when they are not clear from the title of the article. It is reasonable to describe the methods if they differ by their novelty and, therefore, can be interested. The results of the research are to be described in the most accurate and informative way. The conclusions can be accompanied by recommendations, estimates and offers.

Keywords (not more than 5 words or word combinations, terms from the list of medical subject titles of the Index Medicus edition should be used) Problem statement and analysis of the latest research Objective Design/ methodology/ approach Results Research limitations/implications Prospects of further researches

159

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 4 (частина 1)

Conclusions References Abstract in Ukrainian: Family name and initials of the author (authors) Title of the article Institution (name in full, location), author’s contact e-mail Abstract (100-250 words) should comprise objective, design/methodology/ approach, results The subject, theme, objective of the research are given when they are not clear the title of the article. It is reasonable to describe the methods if they differ by their novelty and, therefore, can be interested. The results of the research are to be described in the most accurate and informative way. The conclusions can be accompanied by recommendations, estimates and offers.

Keywords (not more than 5 words or word combinations, terms from the list of medical subject titles of the Index Medicus edition should be used) In case the article is written in English, the abstract should be in Ukrainian.

8. The number of pictures should be minimal. Photos should be rectangular, scanned and saved as separate files or printed on glazed paper; photo’s sequence number and author’s family name, as well as marks “top” and “bottom” should be put on its reverse.

In case of more than one pictures, it is necessary that they should be arranged in the form of assemblage of 150х180 mm, and captures to them should be put on a separate sheet of paper. Places for pictures, tables, graphs and diagrams should be marked with a square on the left margin with a picture’s number. Tables, pictures and graphs should be printed on separate sheets of paper, be numbered and titled.

9. References should contain the works for the last 7-10 years, not more than 15 sources for original papers and 30 sources for survey papers. Unpublished papers, abstracts of dissertations and other manuscripts should not be included. The papers cited in the text should be numbered in square brackets according to the list of references; authors shall not be specified. The list of the cited literature shall be given according to the State Standards’ requirements, published in Bulletin of High Certification Commission № 5, 2009 in alphabetical order: 1) research papers, printed in Cyrillic font; 2) research papers, printed in Latin font.

10. In order to receive information about publication of the article it is necessary to put a stamped and addressed postcard into the envelope.

11. Send your materials, letters, wishes and criticism at the following address: Editorial Office of Galician Medical Journal Ivano-Frankivsk National Medical University 2, Halytska Srteet Ivano-Frankivsk, Ukraine 76018 In order to include the materials of the Journal into bibliographic scientific database the articles and summaries in Ukrainian should be necessarily translated into the English language in full and submitted in an electronic form on a separate disk marked ENGLISH and in a printed form. References to that article should be in the Latin alphabet, indicating the transliterated names of authors as well as the transliterated titles of journals or other sources. The title of the cited research paper should be translated into English in full. Output data of the cited source should be brought into correspondence with the international rules, which could be found in Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journal.

Reference sample Boievskiy R.M., Ivanov L.B., Petrov L.V. Analysis of heart rate variability using different ECG systems. Visnyk Arytmologii.

2002; 3:65-70.

Ukrainian letters should be transliterated according to the Decision No. 55 of the Cabinet of Ministers of Ukraine “On the regulation of transliteration from Ukrainian alphabet to Latin” approved on January 27, 2010.

Note: 1. Transliteration of first and last names of individuals and geographical names is carried out by the way of letter-for-letter representation in Latin.

2. Soft sign and the apostrophe are not reproduced in Latin.

3. Combination of letters “зг” is transliterated as “zgh” (e.g., Згорани-Zghrorany) as opposed to “zh” - the equivalent of Ukrainian letter “ж”.

160