ISSN 2312-7007
̳í³ñòåðñòâî îõîðîíè çäîðîâ’ÿ Óêðà¿íè ²âàíî-Ôðàíê³âñüêèé íàö³îíàëüíèé ìåäè÷íèé óí³âåðñèòåò
ÀÐղ Ê˲Ͳ×Íί ÌÅÄÈÖÈÍÈ Íàóêîâî-ïðàêòè÷íèé æóðíàë
¹ 2 ( 21 ) - 2015
Виходить двічі на рік Індексується в: BASE (Bielefeld Academic Search Engine), WorldCat, Google Scholar, ResearchBib, OpenAIRE
Відомості про журнал розміщені в Electronic Journals Library Засновник та видавець: Івано-Франківський національний медичний університет МОЗ України
ÃÎËÎÂÍÈÉ ÐÅÄÀÊÒÎÐ - Ì. Ì. ÐÎÆÊÎ
Свідоцтво про державну реєстрацію: Серія КВ № 6296 отримано 09.07.2002р.
Рекомендовано до друку Вченою радою Івано-Франківського національного медичного університету Протокол № 12 від 27.10.2015 р.
Адреса редакції: Медичний університет вул. Галицька, 2 м. Івано-Франківськ, 76018 Тел. (0342)-53-79-84 Факс (03422)-2-42-95 akm.ifnmu.edu.ua ojs.ifnmu.edu.ua E-mail:rektor@ifdma.if.ua
Ðåäàêö³éíà êîëåã³ÿ: Островський М.М. (заступник головного редактора), Попадинець О.Г. (відповідальний секретар), Герелюк В.І., Глушко Л.В., Децик О.З., Купновицька І.Г., Макарчук О.М., Нейко В.Є., Оріщак Д.Т., Попович В.І., Пришляк О.Я., Сулима В.С., Тітов І.І., Ткачук О.Л., Юрцева А.П. Робота редакційної колегії орієнтована на норми та принципи International Committee of Medical Journal Editors
Ðåäàêö³éíà ðàäà: Бальцер К. (ФРН, Мюльгейм) Вагнер Р. (США, Джорджтаун) Волошин О.І. (Україна, Чернівці) Енк П. (ФРН, Тюбінген) Мардинський Ю.С. (Росія, Обнінськ) Міщук В.Г. (Україна, Івано-Франківськ) Нетяженко В.З. (Україна, Київ) Рижик В.М. (Україна, Івано-Франківськ) Скальний А.В. (Росія, Москва) Скрет-Магіерло Й. (Польща, Жешув) Сміян С.І. (Україна, Тернопіль) Харченко Н.В. (Україна, Київ)
Підписано до друку 28.10.2015 р. Гарнітура Times New Roman Наклад 200 примірників Ñåêðåòàð³àò: Формат 60х84/8 Д.Т.Оріщак Тираж здійснено у видавництві Івано-Франківського національного Õóäîæí³é ðåäàêòîð, êîìï’þòåðíèé äèçàéí, медичного університету, вул. Галицька, 2, îðèã³íàë-ìàêåò: м. Івано-Франківськ, 76018. В.Б.Бекіш, Е.О.Чернова Свідоцтво про внесення до Державного реєстру суб’єкта видавничої справи Журнал включено до Переліку наукових видань, в яких можуть ДК №1100 від 29.10.2002р. публікуватись основні результати дисертаційних робіт (Постанова Президії ВАК України від 10.11.2010 року, №1-05/7) © Видавництво Івано-Франківського національного медичного університету, 2015 © медицини, 2015 № Архів 2 (21) -клінічної 2015
1
ISSN 2312-7007
The Ministry of Health Care of Ukraine Ivano-Frankivsk National Medical University
ARCHIVE OF CLINICAL MEDICINE Biannual scientific and practical journal
¹ 2 ( 21 ) - 2015
Indexed in: BASE (Bielefeld Academic Search Engine), WorldCat, Google Scholar, ResearchBib, OpenAIRE
Information about the journal is available at Electronic Journals Library Founder and publisher Ivano-Frankivsk National Medical University Certificate of state registration series KB № 6296 of 09.07.2002 Approved for publication by the Scientific Council of the Ivano-Frankivsk National Medical University Minutes № 12 of 27.10.2015
EDITOR-IN-CHIEF – M. M. ROZHKO
Members of Editorial Board Ostrovskyi M.M. (Deputy Editor) Popadynets O.H. (Executive Secretary), Hereliuk V.I., Hlushko L.V., Detsyk O.Z., Kupnovytska I.H., Makarchuk O.M., Neiko V.Ye., Orishchak D.T., Popovych V.I., Pryshliak O.Ya., Sulyma V.S., Titov I.I., Tkachuk O.L., Yurtseva A.P. The work of the Editorial Board is focused on the norms and principles of the International Committee of Medical Journal Editors
Editorial Council Address of the editorial office: Ivano-Frankivsk National Medical University Halytska Street, 2 Ivano-Frankivsk, 76018 Ukraine Tel: (0342) 53-79-84 Fax (03422) 2-42-95 akm.ifnmu.edu.ua ojs.ifnmu.edu.ua E-mail:rektor@ifdma.if.ua Passed for printing 28.10.2015 Font Times New Roman Circulation 200. Format 60x84/8 Printed in the publishing house of the Ivano-Frankivsk National Medical University, Halytska Street 2, Ivano-Frankivsk, 76018. Certificate of introduction of the publishing entity into the State Register of Publishers, manufacturers and distributors of publishing products ДK №1100 of 29.10.2002
Balzer K. (Germany, Mulheim) Wagner R. (USA, Georgetown) Voloshyn O.I. (Ukraine, Chernivtsi) Enck P. (Germany, Tubingen) Mardynskyi Yu.S. (Russia, Obninsk) Mishchuk V.H. (Ukraine, Ivano-Frankivsk) Netiazhenko V.Z. (Ukraine, Kyiv) Ryzhyk V.M. (Ukraine, Ivano-Frankivsk) Skalnyi A.V. (Russia, Moscow) Skret-Mahierlo Y. (Poland, Rzeszow) Smiian S.I. (Ukraine, Ternopil) Kharchenko N.V. (Ukraine, Kyiv)
Secretariat D.T. Orishchak
Art Editor, Computer Design, Camera-Ready Art V.B. Bekish, E.O. Chernova The Journal is on the List of Specialized Editions in which the main results of theses are allowed to be published (The Resolution of the Presidium the Higher Attestation Commission of Ukraine of 10.11.2010, № 1-05/7)
Publishing House of Ivano-Frankivsk National Medical University, 2015 2015
2 Archive of clinical medicine,
«Архів клінічної медицини»
Ç̲ÑÒ
CONTENTS
ÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈ Гемохроматоз і гемосидероз у дітей З.В. Вовк, О.Л. Цимбаліста, О.Б. Синоверська -5 Аналітичний погляд на проблему коморбідності хозл та бронхоектатичної хвороби: досягнення, умови сьогодення та невирішені питання М.М. Островський, М.П. Стовбан, С.Л. Філіпова -7 -
BOO K REVIE W Hemochromatosis and Hemosiderosis in Children Z.V. Vovk, O.L. Tsymbalista, O.B. Sinoverska Analytical View on the Problem of Comorbidity Copd and Bronchiectasis: Achievements, Conditions of the Present and Unresolved Issues M.М. Ostrovskyi, M.Р. Stovban, S.L. Filipova
Î ÐÈ Ã² ÍÀ Ë Ü Í² ÄÎ ÑË ²Ä ÆÅ ÍÍ ß Вплив метаболічного синдрому на клінічні характеристики псоріазу Н.Г.Вірстюк, М.М.Никифорук Ефективність комплексного лікування хворих із хронічною серцевою недостатністю із врахуванням стану імунної системи Н.Г.Вірстюк, О.Є.Черкашина Оцінка ефективності комбінації капікор/глутаргін у осіб з постійною фібриляцією передсердь та поєднаною патологією печінки на фоні тривалої терапії варфарином І.М. Драпчак Стан місцевого гуморального імунітету при гострому тромбозі гемороїдальних вузлів Ю.Б. Кіндракевич, І.М. Шевчук, М.М. Багрій, А.Л. Шаповал, Р.П. Герич, П.В. Соломчак Дієтотерапія аспірин-асоційованого назального поліпозу І.В. Кошель Роль поліморфізмів генів ренін-ангіотензинової системи та імунозапалення у розвитку глюкометаболічних порушень у хворих на артеріальну гіпертензію М.В. Кулікова, Т.В. Ащеулова Клінічні особливості перебігу рецидивного та хронічного бронхіту у дітей (частина 2) С.В. Макян, В.Г. Майданник, В.А. Гаргаун Динамка вмісту цитокінів (ІЛ-2, ІЛ-4, інтерферону-) та 2-мікроглобуліну при пневмонії у дітей, які часто хворіють на гострі респіраторні захворювання Г.Б. Матейко, І.І. Пилюк Вплив застосування черезшкірного коронарного втручання на перебіг серцевої недостатності у хворих із Q, QS інфарктом міокарда Т.В. Мергель Дослідження контрастної чутливості зорового нерва як метод раннього виявлення компресивної оптичної нейропатії А.М. Николюк Вплив інсулінорезистентності на перебіг вперше діагностованої фібриляції передсердь М.А. Оринчак, М.М. Василечко Клініко-мікробіологічні аспекти перебігу флегмон обличчя та шиї О.В. Павленко, Р.Ю. Біда Ультрасонографія з доплерографією у діагностиці некротичного ентероколіту у новонароджених А.А. Переяслов, О.Я. Борис, О.Є. Борова-Галай Порівняльний аналіз ультрасонографіі та лапароскопії у діагностиці абдомінальної форми крипторхізму А.А. Переяслов, Ю.Р. Доценко Терапія набрякового синдрому у хворих з хронічним легеневим серцем В.М. Погорєлов, В.В. Брек, О.С. Коваленко, О.В. Зайцева Клінічне значення рівня лептину та С-реактивного білка у сироватці крові хворих на остеоартроз у поєднанні з абдомінальним ожирінням М.Я. Сухоребська
O RI G I NA L RE S E AR C H Influence of Metabolic Syndrome on Clinical Characteristics of Psoriasis N.G. Virstyuk, M.M. Nykyforuk Effectiveness of Complex Treatment of Patients with Chronic Heart Failure Taking into Account Immune System Condition N.G.Virstyuk, O.E.Cherkashyna Evaluation of Kapikor/Glutargin Combination in Persons with Permanent Atrial Fibrillation and Comorbid Liver Pathology against the Background of Long Warfarin Therapy I.M. Drapchak State of Local Humoral Immunity in Acute Thrombosis of Hemorrhoids Nodes Yu.B. Kindrakevych, I.M. Shevchuk, M.M. Bahrii, A.L. Shapoval, R.P. Herych, P.V. Solomchak Diet-Therapy of Aspirin-Associated Nasal Polyposis I.V. Koshel Role of Genetic Polymorphisms of the Renin-Angiotensin System and Immune Inflammation in the Development of Glycometabolic Disorders in Patients with Arterial Hypertension M.V. Kulikova, T.V. Ashcheulova Clinical Peculiarities of Recurrent and Chronic Bronchitis in Children (Part 2) M.V. Makian, V.H. Maidannyk, V.A. Harhaun Dynamics of Cytokines (IL-2, IL-4, Interferon-) and 2Microglobulin Content in Cases of Pneumonia in Children Who Often Suffer from Acute Respiratory Disease H.B. Mateiko, I.I. Pyliuk Influence of Percutaneous Coronary Intervention on Heart Failure in Patients with Q-Wave, QS-Wave Myocardial Infarction T.V. Merhel Study of the Optic Nerve Contrast Sensitivity as the Early Detection of Compressive Optic Neuropathy А.M. Nykoliuk Influence of Insulin Resistance on Atrial Fibrillation Diagnosed for the First Time M.A. Orynchak, M.M. Vasylechko Clinical and Microbiological Aspects of Face and Neck Abscesses Course O.V Pavlenko, R.Yu. Bida Ultrasonography and Doppler Sonography in the Diagnosis of Necrotizing Enterocolitis A.A. Pereiaslov, O.Ya. Borys, O.Ye. Borova-Halai Comparative Analysis of Ultrasonography and Laparoscopy in the Diagnosis of Abdominal Cryptorchidism A.A. Pereiaslov, Yu.R. Dotsenko Treatment of Edema Syndrome in Patients with Chronic Cor Pulmonale V.M. Pogorelov, V.V. Brek, O.S. Kovalenko, O.V. Zaytseva The Clinical Significance of Leptin and C-Reactive Protein Level in Serum of Patients with Osteoarthritis in Combination with Abdominal Obesity M.Ya. Sukhorebska
№ 2 (21) - 2015
- 10 -
- 12 -
- 15 - 21 - 24 -
- 27 - 30 -
- 34 -
- 36 - 39 - 41 - 46 - 49 - 52 - 54 -
- 57 -
3
ÂÈÏÀÄÊ È ²Ç ÏÐÀÊÒÈÊ È Ускладнена трофічна діабетична виразка у старечому віці В.І. Боцюрко, О.В. Пиптюк, Р.Г. Доскач, Б.Г. Горбаль - 63 НПЗП – індуковані гастро- і ентеропатії Я.І. Ломей, В.І. Лудин, Ю.Я. Ломей - 64 Рак яєчника і мутація 5382insC в гені BRCA1 О.В. Палійчук, З.І. Россоха - 68 -
CA SE R E P O R TS Complicated Diabetic Trophic Ulcer in Elderly People V.I. Botsiurko, O.V. Pyptiuk, R.H. Doskach, B.H. Horbal NSAID – Induced Gastro-Enteropathy Ya.I. Lomei, V.I. Ludyn, Yu.Ya. Lomei Ovarian Cancer and Mutation 5382insC in BRCA1 Gene O.V. Paliychuk, Z.I. Rossokha
Ì Å ÄÈ × ÍÀ Î Ñ Â²ÒÀ M E D IC A L E D U CA T IO N Застосування інтерактивної форми навчання у вигляді Interactive Study as a Method of Cooperative Groups методу кооперативних груп під час вивчення предмету Studying “Orthodontics” at the ІV Course of Faculty of “Ортодонтія” на ІV курсі стоматологічного факультету в Dentistry According to Credit-Modular System рамках кредитно-модульної системи А.Д. Бабенко - 71 - A.D. Babenko Діагностичне значення розладів сечопуску, при написанні Diagnostic Importance of Disuria in Writing the Anamnestic анамнестичної частини історії хвороби, студентами ІІІ Part of History Case by the 3rd Year Students Studying the курсу, що вивчають пропедевтику внутрішньої медицини Propedeutics of Internal Medicine І.М. Гайова - 73 - I.M. Gaiova Вивчення ставлення до навчання студентів-іноземців ІваStudy of Foreign Students’ Attitude toward Learning in но-Франківського національного медичного університету Ivano-Frankivsk National Medical University І.М. Карпінець - 75 - I.M. Karpinets Напрямки реорганізації вищої медичної освіти в Україні The Directions of Higher Medical Education Reorganization in Ukraine Н.М. Кінаш - 77 - N.M. Kinash Психофізичні аспекти підвищення ефективності засвоєння Psychophysical Aspects of Improving the Efficiency of практичних навичок у студентів стоматологічних факультетів Practical Skills in Students of Dental Faculties Н.П. Махлинець - 80 - N.P. Makhlynets Роль підсумкового модульного контролю виробничої ліRole of the Final Module Control of Productive Medical карської практики з внутрішньої медицини у студентів п’яPractice in Internal Medicine in the Fifth-Year Students of того курсу факультету підготовки іноземних громадян Іваноthe Foreign Citizens Training Faculty at Ivano-Frankivsk Франківського національного медичного університету National Medical Univesity Т.В. Мергель, Н.М. Галюк, У.В. Юсипчук - 84 - T.V. Merhel, N.M. Galiuk, U.V. Yusypchuk Новітні підходи до вивчення студентами-медиками Latest Approach to Teaching Ophthalmology for Medical офтальмології Students А.М. Николюк - 86 - A.M. Nykoliuk Особливості організації самостійної роботи студентів в Peculiaties of Organisation of Students’ Independent Work умовах кредитно-модульної системи на кафедрі оториноunder the Conditions of Credit-Modular System at the ларингології Department of Otolaryngology Д.Т. Оріщак, В.І. Попович, Н.В. Василюк, І.В. Кошель - 87 - D.T. Orishchak, V.I. Popovych, N.V. Vasyliuk, I.V. Koshel ²ÉÑÜ Ê Î ÂÀ Ì Å Ä ÈÖÈÍÀ MILITARY MEDICINE Відновлення периферичних нервів після балістичних Repair of Peripheral Nerves after Ballistic Injuries травм Рохкінд Шимон - 89 - Rochkind Shimon Î ÐÃÀͲÇÀÖ²ß Î ÕÎ ÐÎ ÍÈ ÇÄÎ ÐÎ Â ’ ß PU BL IC HE ALT H SE R VI CE Аналіз захворюваності на хвороби, що передаються стаAnalysis of the Incidence of Sexually Transmitted Diseases тевим шляхом, як індикаторів ВІЛ-інфікованості as Indicators of HIV Infection Т.П. Басараба - 94 - T.P. Basaraba Особливості способу життя жінок з передменструальним Features of Way of Life in Women with Premenstrual синдромом Syndrome Л.В. Пахаренко - 97 - L.V. Pakharenko Вивчення якості життя у хворих після операцій з приводу Study of Quality of Life in Patients Who Underwent хронічного панкреатиту, ускладненого біліарною гіперSurgery for Chronic Pancreatitis Complicated by Biliary тензією Hypertension В.І. Пилипчук - 100 - V.I. Pylypchuk ÂÈÌÎÃÈ ÄÎ ÀÂÒÎвÂ
4
- 106 - D E M AND S T O AUTHO RS
«Архів клінічної медицини»
ÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈ УДК 616.15+614.253.1+616-006
ГЕМОХРОМАТОЗ І ГЕМОСИДЕРОЗ У ДІТЕЙ З.В. Вовк, О.Л. Цимбаліста, О.Б. Синоверська Івано-Франківський національний медичний університет ГЕМОХРОМАТОЗ И ГЕМОСИДЕРОЗ У ДЕТЕЙ З.В. Вовк, О.Л. Цымбалистая, О.Б. Сыноверськая Ивано-Франковский национальный медицинский университет HEMOCHROMATOSIS AND HEMOSIDEROSIS IN CHILDREN Z.V. Vovk, O.L. Tsymbalista, O.B. Sinoverska Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Резюме. Гемохроматоз поєднує групу захворювань з різною етіологією і морфологічними характеристиками уражених органів. Гемохроматоз може бути спадковим, а також розвиватись вторинно при різних захворюваннях. При цьому є характерним нагромадження заліза в паренхіматозних органах у вигляді гемосидерину, який швидко призводить до порушення їх структури і функції. Для прогнозу захворювання важлива рання його діагностика в доклінічний період, так як при пізно встановленому діагнозі мають місце значні порушення в різних органах і системах. Ключові слова: гемохроматоз, гемосидероз, залізо, хелатна терапія, новонароджений. Резюме. Гемохроматоз объединяет группу заболеваний с различной этиологией и морфологическими характеристиками пораженных органов. Гемохроматоз может наследственным, а также развиваться вторично при различных заболеваниях. При этом характерно накопление железа в паренхиматозных органах в виде гемосидерина, который быстро приводит к нарушению их структуры и функции. Для прогноза заболевания важна ранняя его диагностика в доклинический период, так как при поздно установленном диагнозе имеют место значительные нарушения в различных органах и системах. Ключевые слова: гемохроматоз, гемосидероз, железо, хелатная терапия, новорожденный. Abstract. Hemochromatosis involves the group of diseases of different etiology and morphological features of affected organs. Hemochromatosis is usually inherited; however, it can also develop secondary to various diseases. In this case, the accumulation of iron in parenchymal organs in the form of hemosiderin leading to disruption of their structure and function is typical. An early or preclinical diagnosis of the disease is of great importance for its prognosis as in case of untimely diagnosis significant abnormalities in various organs and systems are observed. Keywords: hemochromatosis; hemosiderosis; iron; chelation therapy; newborn.
Гемохроматоз – аномальна акумуляція заліза в різних органах і тканинах організму, особливо в печінці, серці, підшлунковій залозі і призводять до порушення їх функції. Термін «гемохроматоз» запропонований F.von Recklinghausen 1889 р. Гемосидероз – стан, при якому має місце надмірне нагромадження заліза в різних органах, однак, пошкодження цих органів і порушення їх функцій не спостерігається. Термін «гемохроматоз», як правило, використовують для позначення спадкового гемохроматозу (ідіопатичного, первинного), який є HLA - з’єднаним захворюванням. При цьому має місце аномально підвищена абсорбція заліза в кишечнику. Класифікація гемохроматозів за B.Bacon (1996) I. Спадкові форми гемохроматозу. 1. Спадковий (первинний) гемохроматоз пов’язаний з мутацією гену (CFE). 2. Спадкові не СFE форми гемохроматозу (синдром гіперферитинемії і катаракти, ювенільний гемохроматоз, спадкова атрансферинемія, спадковий гемохроматоз, не зв’язаний з мутаціями в гені СFE). II. Вторинні нагромадження заліза. 1. Неефективний еритропоез: таласемія major, сидеробластна анемія. 2. Хронічні захворювання печінки: алкогольний цироз, хронічний вірусний гепатит, постпортальний шунт, пізня шкірна порфирія. III. Парентеральне перевантаження організму залізом. 1. Трансфузійне перевантаження залізом. 2. Надмірне парентеральне введення заліза. IV. Неонатальний гемохроматоз. V. Африканський тип перевантаження залізом. № 2 (21) - 2015
Спадкові форми гемохроматозу Характерною є аномально підвищена акумуляція заліза в різних органах і тканинах. Серед спадкових форм найбільш поширеним є генетичний (первинний) гемохроматоз. В основі останнього є мутація гену спадкового гемохроматозу (CFE). Помимо цього є гемохроматоз, який передається по спадковості, але не зумовлений мутацією гену CFE. До цієї групи відносимо синдром гіперферитинемії і катаракти, ювенільний гемохроматоз, спадковий перинатальний гемохроматоз, спадкову атрансферинемію. Спадковий (первинний) гемохроматоз (СГ) успадковується рецисивно-автосомно, пенетрація залежна від віку, неповна. В Європі поширеність складає 1:200-300 чоловік, частота гену – 5-7%. Ген СГ розташований на короткому плечі 6-ої пари хромосоми і зв’язаний з локусом HLAA головного комплексу гістосумісності. При СГ найчастіше має місце мутація гену в нуклеотиді 845СНЕ, в результаті чого є заміна цистеїну на тирозин в амінокислоті 282 (С282 У). Це мутація гену зустрічається у більшості (70-90%) гомозигот. В основі розвитку СГ є висока абсорбція заліза в кишечнику при високому його вміст в організмі (депо і плазмі крові). При цьому залізо первинно депонується в гепатоцитах, в основному в перипортальних і в меншій мірі в перицентральних гепатоцитах. Надалі розвивається фіброз, який може призвести до мікронодулярного цирозу печінки. Захворювання маніфестує в 40-50 років, хворих турбують підвищена втомлюваність, сонливість, деколи артралгії, болі в животі, аменорея у жінок. При огляді характерними симптомами майже у половини хворих є гепатомегалія, пігментація шкіри: рідше спостерігаються артропатія, цукровий діабет, атрофія яєчок, а також спленомегалія і серцева
5
Огляд літератури
недостатність. Діагностика: Гемограма: - Підвищений вміст гемоглобіну; - Підвищене насичення трансферину залізом (> 50% - у жінок, > 60% - у чоловіків) – високо чутливий і специфічний тест для діагностики СГ; - Підвищений вміст феритину у сироватці крові (менш чутливий тест СГ); - Значно підвищений вміст заліза у сироватці крові, яке визначає необхідність проведення біопсії печінки для визначення концентрації заліза в гепатоцитах. Дана ознака є одним із головних діагностичних критеріїв. При цьому з віком концентрація заліза в гепатоцитах зростає. Генетичні дослідження: визначення мутації гену С282У – 80 - 100%. Проведення біопсії печінки є важливим не тільки для уточнення діагнозу, але і для прогнозу: діагностика цирозу печінки, гепатоцелюлярної карциноми ризик розвитку якої при цирозі зростає в 200 разів, у порівнянні з хворими без цирозу печінки. На ранній стадії захворювання зміни печінки і підшлункової залози є зворотніми. Для прогнозу захворювання важлива рання його діагностика в доклінічний період, так як при пізно встановленому діагнозі мають місце значні порушення в різних органах і системах. Так як захворювання успадковується за автосомно-рецесивним типом, то необхідно обстежувати сибсів пацієнта. Ускладнення гемохромазу: - Ураження печінки (цироз); - Ураження підшлункової залози (цукровий діабет є у 70% при цирозі печінки і у 10% випадків при його відсутності). В розвитку цукрового діабету мають значення відкладання заліза в острівках підшлункової залози, порушення кліренсу печінкою, інсулінорезистентність. - Ураження ендокринних залоз: передньої долі гіпофізу (особливо велике відкладання заліза в гонадотропних клітинах, менше – в тиреотропних, кортикотропних клітинах) – вторинний гіпогонадизм, гіпотиреоз, недостатність наднирників. - Ураження серця – серцева недостатність. - Артропатії: симетрична остеоартритоподібна дегенерація дрібних суглобів кистей і стоп, а також зап’ястя, колінних і кульшових суглобів, в основі яких є деструкція хряща. - Інфекційний синдром (в основі зниження фагоцитарної активності мононуклеарних фагоцитів): септицемія з абсцесами в печінці зумовлена Listeria monocytogenes, Iersinia enterocolitica, ін. Лікування знижує частоту і важкість інфекційних ускладнень. Лікування передбачає зменшення функціональних і органічних уражень різних органів і систем в результаті надмірного нагромадження в них заліза. Отже, лікування направлене на редукцію заліза в організмі: ексфузія крові і хелатотерапія. Кровопускання є основним методом лікування СГ (1-2 рази в тиждень) до зниження вмісту заліза у сироватці крові, насичення залізом трансферину < 45%, феритину - < 50 мкг/л. Тривалість ексфузії залежить від запасів заліза в організмі (місяці, 1-2 роки). Хелатотерапія: Дефероксамін п/шк, в/в 20-50 мг/кг д.д (препарат зв’язується з іонами заліза і алюмінію і виводиться нирками); деферінрон 40-120 мг/кг д.д. всередину впродовж трьох місяців. Спадкові не СFE форми гемохроматозу і гіперферетинемії: - Синдром гіперферитинемії з раннім розвитком катаракти; - Ювенільний гемохроматоз; - Спадковий перинатальний гемохроматоз; - Спадкова атрансферинемія.
6
Спадковий гемохроматоз, не зв’язаний з мутаціями в гені СFE має автосомно-домінантний шлях успадкування. У хворих клініка захворювання подібна до СГ (фіброз печінки, цукровий діабет, порушення серцевого ритму, гіпогонадизм). На відміну від класичного варіанту СГ у цих хворих спостерігається ранній початок акумуляції заліза в клітинах СМФ, виражена феритинемія до насичення трансферину залізом. Лікування як при первинному СГ. Спадкова гіперферитинемія з раннім розвитком катаракти передається автосомно-домінантним типом. При цьому є характерними: - Нормальний вміст заліза у сироватці крові; - Незначно знижена загальна залізозв’язуюча її здатність. Вміст феритину підвищений у 5-20 разів. Гіперферитинемія не зв’язана з перевантаженням організму залізом і зберігається навіть при ЗДА, яка розвивається після ексфузії крові; - Виникнення катаракти є наслідком порушення рівноваги між водорозчинними білками (кристалінами) і оксидантними властивостями тканин; - Функціональні проби печінки і дані біопсії є нормальними. Ювенільний гемохроматоз – доволі рідке генетичне захворювання з клінікою гемохроматозу, але з тяжчими клінічними проявами, швидкою появою симптомів захворювання. При цьому часто хворі діти народжуються від родинних шлюбів. Захворювання маніфестує у віці 15-30 років. В клінічній картині домінує ураження серця (вторинна кардіоміопатія) з швидким розвитком серцевої недостатності (~ 50%) і ендокринних залоз, зокрема, гіпогонадизм, цукровий діабет. Швидко прогресує уроження печінки (цироз). Прогноз захворювання є несприятливим. Швидко розвиваються симптоми серцевої недостатності і цирозу печінки, які впродовж року з часу їх клінічної маніфестації призводить до смерті пацієнтів. Лікування: хелатотерапія і ексфузія крові. Гемохроматоз новонароджених (ГН) ГН поєднує групу захворювань з різною етіологією і морфологічними характеристиками уражених органів. Гемохроматоз новонароджених може бути спадковим, а також розвиватись вторинно при різних захворюваннях: атрезія жовчовивідних шляхів, вроджених захворюваннях серця, гепатомі, некрозі печінки у великому об’ємі, спадковій тирозинемії, синдромах Reye, цереброгепаторенальному, трисомії 18, некротизуючому ентероколіті, вірусній пневмонії, CMV- інфекція, ін. При цьому є характерним нагромадження заліза в паренхіматозних органах у вигляді гемосидерину, який швидко призводить до порушення їх структури і функції. Рідше спостерігається надмірне нагромадження заліза в паренхіматозних клітинах ендокринних залоз (підшлунковій, щитовидній залозах, наднирниках). Морфологічні зміни в тканинах уражених органів аналогічні, як при СГ: фіброз печінки із значною акумуляцією заліза у вигляді гемосидерину в паренхімі, надмір заліза в міокарді, ендокринних залозах, нирках. Клініка гемохроматозу новонароджених характеризується затримкою розвитку, швидким прогресуванням захворювання з декомпенсацією уражених органів, які призводять до смерті дитини в короткий час (декілька тижнів). Лікування: терапія основного захворювання, хелатотерапія. Спадковий перинатальний гемохроматоз (неонатальна хвороба нагромадження заліза) – захворювання, яке фенотипово є подібним до СГ, успадковується автосомнорецисивно і автосомно-домінантно з різною пенентрацією. При цьому надмірне відкладання заліза має місце в печінці, «Архів клінічної медицини»
З.В. Вовк, О.Л. Цимбаліста, О.Б. Синоверська “Гемохроматоз і гемосидероз у дітей”
серці, підшлунковій, щитовидній залозах та інших ендокринних органах. Маніфестація перинатального гемохроматозу спостерігається переважно внутрішньоутробно, приблизно на 30-31 тижні гестації: затримка внутрішньоутробного розвитку плода, полі-, олігогідроамніон, набряк плаценти, які призводять до смерті плода або народження дитини з типовими ознаками гемохроматозу. Діти народжуються передчасно з ознаками затримки психомоторного і фізичного розвитку, тяжкої гіпоксії. Часто є анасарка при народженні. Мають місце симптоми печінкової недостатності з проявами порушень в системі гемостазу (в результаті коагулопатії, гіпофібриногенемії). Швидко прогресує анемія, ацидоз, портальна гіпертензія і асцит, гіпоальбумінемія. Остання призводить до зниження онкотичного тиску крові, олігурії. Внаслідок розвитку набряків і асциту розвивається серцева недостатність. Розвивається вторинна гіпоглікемія. Діагностика: дані родинного анамнезу, біопсії печінки (ознаки цирозу, ознаки екстрамедулярного кровотворення). Загально прийняті методи лікування гемохроматозу є неефективними. Радикальним методом лікування є пере-
садка печінки. Діти помирають до верифікації діагнозу. Література 1. Алексеев Н. А. Анемии /Н.А. Алексеев. – СПБ.: Гіппократ, 2004. – 512с. 2. Гематология: Руководство для врачей / ред. Н.Н. Мамаева, С.И. Рядова. – Спб.: Спец Лит, 2008.- 543с. 3. Захарова И.Н., Малова Н.Е., Ручнина Е.В. Роль железа в организме человека // Рос. педиатрич. журн.- 2007.-№1.-С.31-34. 4. Клиническая гематология / ред. А.Ф. Романовой. – К.: Медицина, 2006. – 456с. 5. Регуляция метаболизма железа / Т.В. Казюкова, А.А. Левина, Н.В. Цветаева [и др.] // Педиатрия.- 2006.-№6.-с.94-101. 6. Вильмс Е.А. Микроэлементозы у детского населения мегаполиса: эпидемиологическая характеристика и возможности профилактики / Е.А.Вильмс, Л.В.Турчанинов, М.С.Турчанинова // Педиатрия. Журнал им. Г.Н.Сперанського. – 2011. - № 1 (90). – С. 96-101. 7. Марушко Ю.В. Мікроелементи та стан імунітету в дітей / Ю.В.Марушко //Актуальна інфектологія. – 2013. - № 1. Одержано 02.10.2015 року.
УДК: 616.233-002+616.233-007.64
АНАЛІТИЧНИЙ ПОГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ КОМОРБІДНОСТІ ХОЗЛ ТА БРОНХОЕКТАТИЧНОЇ ХВОРОБИ: ДОСЯГНЕННЯ, УМОВИ СЬОГОДЕННЯ ТА НЕВИРІШЕНІ ПИТАННЯ М.М. Островський, М.П. Стовбан, С.Л. Філіпова Івано-Франківський національний медичний університет АНАЛИТИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ КОМОРБИДНОСТИ ХОБЛ И БРОНХОЭКТАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ: ДОСТИЖЕНИЯ, УСЛОВИЯ НАСТОЯЩЕГО ВРЕМЕНИ И НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ Н.Н. Островский, Н.П. Стовбан, С.Л. Филипова Ивано-Франковский национальный медицинский университет ANALYTICAL VIEW ON THE PROBLEM OF COMORBIDITY COPD AND BRONCHIECTASIS: ACHIEVEMENTS, CONDITIONS OF THE PRESENT AND UNRESOLVED ISSUES M.М. Ostrovskyi, M.Р. Stovban, S.L. Filipova Ivano-Frankivsk National Medical University Резюме. У даній роботі проаналізовано вітчизняну та зарубіжну літературу з метою вивчення основних питань коморбідності при хронічних захворюваннях легень. Огляд сучасних літературних даних засвідчив важливість поглибленого вивчення вказаної проблеми та окреслив основні перспективи її вивчення в умовах сьогодення. При цьому, значна увага акцентується на необхідності зваженого підходу при медикаментозній корекції даних патологій. Ключові слова: хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), бронхоектатична хвороба (БЕХ), коморбідність. Резюме. В данной работе проанализировано отечественную и зарубежную литературу с целью изучения основных вопросов коморбидности при хронических заболеваниях легких. Обзор современных литературных данных показал важность углубленного изучения указанной проблемы и обозначил основные перспективы ее изучения в условиях настоящего времени. При этом, значительное внимание акцентируется на необходимости взвешенного подхода при медикаментозной коррекции данных патологий. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхоэктатическая болезнь (БЭБ), коморбидность. Abstract. This paper has analyzed the national and foreign literature to examine the major issues of comorbidity of chronic lung diseases. The review of current literature data has showed the importance of advanced study of this problem and outlined the main perspectives of the study in today’s conditions. Thus, much attention is focused on the necessity of a balanced approach to drug correction of data pathologies. Keywords: chronic obstructive pulmonary disease (COPD), bronchiectasis, сomorbiditу.
Для світової спільноти хвороби органів дихання є глобальною проблемою охорони здоров’я, насамперед, унаслідок їх значної поширеності серед працездатного населення, постійного прогресування, частого поєднання різних патологій легень та їх екстрапульмональних ефектів. № 2 (21) - 2015
У сучасній науковій літературі все більш активно обговорюється проблема надання своєчасної медичної допомоги пацієнтам із супутньою та поєднаною патологією. Так, упродовж 1990-2000 рр. були опубліковані лише поодинокі дослідження з цієї проблеми, з 2001 р. по 2010 р.
7
Огляд літератури
їх кількість досягла 39 [1], а з 2011 р. по даний час кількість таких наукових праць збільшилась у геометричній прогресії. Свідченням вище вказаного є те, що серед тих, хто звертається за медичною допомогою до лікаря загальної практики у Великій Британії, частка пацієнтів із поєднаною патологією становить понад 80 % [2]. Однак, незважаючи на таку високу поширеність супутньої та поєднаної патології, більшість пацієнтів намагається отримати консультації та рекомендації від спеціалістів вузького профілю. Саме у таких випадках нерідко проблема пацієнта не вирішується, оскільки потрібна інтегральна оцінка стану його здоров’я, призначення лікування з урахуванням взаємодії медикаментозних препаратів, надання рекомендацій щодо режиму і тривалості їх прийому [3]. В українській науковій літературі для визначення стану, що характеризується наявністю декількох захворювань, що мають як гострий, так і хронічний перебіг, використовують терміни «поєднана патологія», «комбінована патологія», «супутні» або «асоційовані» захворювання та стани [3-5]. В англомовній науковій літературі частіше застосовуються терміни «коморбідні захворювання» або стани (comorbid diseases, comorbid conditions). Термін «коморбідність» (comorbidity) використовують для визначення одночасного ураження двох органів або систем організму, або наявності двох окремих захворювань [6]. Таким чином, коморбідність включає як випадкову комбінацію в одного пацієнта різних за етіологією та патогенезом захворювань, так і нозологічну синтропію, тобто розвиток закономірно зумовлених (детермінованих) комбінацій хвороб. Синтропію визначають як «…вид поліпатій, коли хвороби своєрідно «тягнуться» одна за одною, прагнуть поєднатися чи готують ґрунт одна для одної» [4, 6-7]. Значення проблеми коморбідності для практичної діяльності у пульмонології, перш за все, зумовлене тим, що наявність декількох захворювань із хронічним перебігом призводить до погіршення якості життя людей, збільшення витрат на діагностичні обстеження, лікування та є найчастішою причиною непрофільної госпіталізації хворих [8]. Так, у США понад 80 % коштів страхової медицини (програма Medicare) йде на покриття витрат на надання медичної допомоги пацієнтам із 4 захворюваннями з хронічним перебігом [7]. Актуальність проблеми коморбідності пульмонологічних хворих зумовлена також тенденцією до всезагального старіння населення, «омолодження» і збільшення кількості випадків хронізації легеневих захворювань, в тому числі ХОЗЛ та БЕХ, підвищення впливу негативних чинників довкілля. Згідно із сучасними уявленнями ХОЗЛ — це хронічне запальне захворювання бронхолегеневого апарату з переважним ураженням периферійних відділів респіраторної системи і розвитком емфіземи, що проявляється незворотною (або не повністю зворотною) бронхіальною обструкцією, має прогресуючий характер із розвитком легеневої недостатності і хронічного легеневого серця [9]. ХОЗЛ є найбільш поширеним захворюванням, адже вважають, що 11–13 % людей у загальній популяції уражені цією недугою, а захворюваність має тенденцію до подвоювання кожні п’ять років [9]. Станом на сьогодні в світі нараховується близько 600 мільйонів хворих на ХОЗЛ [10]. Згідно сучасних даних у нашій державі середня кількість уражених цією патологією складає 10–14 % від дорослого населення, а це близько 3 мільйонів людей [11, 12]. На ХОЗЛ страждає від 8 до 22 % дорослих у віці 40 років і більше. За результатами великих скринінгових досліджень поширеність ХОЗЛ більша у курців, ніж у некурців, у людей старше 40 років більше, ніж у молодих, у чоловіків більше, ніж у жінок [12]. При цьому суспільство мало знає про цю проблему, а за витратами на наукові дослідження ХОЗЛ
8
знаходиться на 13-му місці [12, 13]. Серед всіх пацієнтів з ХОЗЛ тільки у половини встановлений діагноз [12]. Основними клінічними синдромами ХОЗЛ є бронхіальна обструкція, емфізема легень, мукоциліарна недостатність і загальна інтоксикація [13]. Наведені визначення вказують на одночасне існування і присутність у хворих на ХОЗЛ як системних проявів (системних ефектів, системних реакцій, системних наслідків), так і власне супутніх захворювань. Між ними існує істотна різниця, яка витікає з самої їх суті. На даний час ХОЗЛ розглядається як хронічне, дифузне, неалергічне, персистуюче запалення бронхів, паренхіми легень та судин з системними наслідками [9]. Оскільки БЕХ, як і ХОЗЛ, відносять до мультифакторіальних захворювань, надзвичайно важливим є вивчення ряду критеріїв, що призводять до виникнення цієї недуги та формують особливості її перебігу. БЕХ - набуте захворювання з локальним хронічним гнійним процесом (гнійним ендобронхітом) у безповоротньо змінених (розширених, деформованих) і, як правило, функціонально неповноцінних бронхах, що уражає переважно нижні відділи легень [14]. Враховуючи той факт, що термін «бронхоектаз» прийнятий для визначення стійкої патологічної дилатації одного або декількох бронхів, що містять м’язову тканину і бронхіальні залози, яка обумовлена деструкцією еластичного і м’язового шарів бронхіальної стінки, визначення БЕХ не може бути цілком конкретним, оскільки досить часто розширення просвіту бронхів спостерігається і при ХОЗЛ також. У зв’язку із цим відмінності між ХОЗЛ та бронхоектазами визначаються ступенем вираженості дилатації бронхів. Семантична проблема ускладнюється ще й тим, що ХОЗЛ і БЕХ досить часто спостерігаються у одного і того ж хворого. Виникає питання БЕХ і ХОЗЛ це синоніми одного й того ж патологічного стану? Не зовсім. Так, за даними Американського торакального товариства ХОЗЛ визначається як «комплекс легеневих змін, які призводять до утруднення евакуації повітря з легень». У той час, як і при ХОЗЛ, бронхоектази, характеризуються перманентним збільшенням бронхів та бронхіол, що призводить до обструкції дихання внаслідок аномальної продукції слизу. Однак, оцінка загального стану та лікування даних захворювань повинні відрізнятися [15, 16]. За словами Shannon A. Novosad and Alan F. Barker «ХОЗЛ і БЕХ є різними, але пов’язаними між собою захворюваннями, які відбуваються як окремо, так і можуть співіснувати», проте, шанси одночасної ХОЗЛ та БЕХ невеликі, оскільки ХОЗЛ є третьою провідною причиною смерті американців, а БЕХ вражає приблизно 110000 американців [17]. Тим не менш, в одному дослідженні, опублікованому в Egyptian Journal of Chest Disease and Tuberculosis у 47,8 % (33 з 69 осіб) зарахованих учасників все ж таки встановили перебіг ХОЗЛ поєднаний з БЕХ. Дослідниками доведено, що важкі функціональні порушення, зокрема об’єм форсованого видиху за одну секунду (ОФВ1) менше ніж на 50 %, корелює з розвитком бронхоектазів на фоні ХОЗЛ, а також із великою швидкістю бактеріальної колонізації легеневої тканини та частотою загострень, як самого ХОЗЛ, так і БЕХ [18]. Виходячи з вище вказаного, можна легко переплутати одне захворювання від іншого. Адже, обидві легеневі патології мають схожі симптоми, такі як: задишка, хронічний кашель, потенціал для щоденної надмірної гіперпродукції мокротиння, що в свою чергу поглиблює обструкцію дихальних шляхів. Так, пацієнти з ХОЗЛ часто пов’язують кашель із виділенням мокротиння, а пацієнти з БЕХ скаржаться як на сухий, так і на вологий кашель. В більшості випадків методи визначення причини цих симптомів починаються із поєднанням історії хвороби па«Архів клінічної медицини»
М.М. Островський, М.П. Стовбан, С.Л. Філіпова “Аналітичний погляд на проблему коморбідності хозл...”
цієнта та його клінічного обстеження, зокрема спірометрії. Використання інструментальних та функціональних методів обстеження функції зовнішнього дихання при даних нозологіях сприяють чіткому встановленні діагнозу. Оновлена національна настанова 2010 року рекомендує проведення постбронходилатаційної спірометрії для підтвердження діагнозу ХОЗЛ. Вимірювання постбронходилатаційного ОФВ1/ЖЄЛ використовується для підтвердження діагнозу, ОФВ1 – для оцінки тяжкості ХОЗЛ, ступеня зворотності обмеження потоку повітря (зміна ОФВ1 після прийому бронходилататора або глюкокортикостероїда) та прогнозування відповіді на довгострокове застосування бронходилататорів або глюкокортикостероїдів. БЕХ спочатку може імітувати такі ж порушення функції зовнішнього дихання, але, з прогресуванням бронхоектазів, прогресує пошкодження легеневої тканини, що призводить до неоднозначних результатів оцінки функції легень. Відповідно, спіральна комп’ютерна томографія органів грудної клітки (СКТ ОГК) вважається золотим стандартом для діагностики БЕХ. Великий внутрішній діаметр бронха, потовщені його стінки, змінена геометрія дихальних шляхів візуалізуються саме при використанні СКТ ОГК. Таким чином, вказані методи обстеження мають життєво важливе значення для діагностики одного захворювання в порівнянні з іншим у пацієнтів у ранній стадії захворювання, та є надзвичайно важливими для вибору лікувальної тактики відповідно до хвороби дихальних шляхів. Лікування ХОЗЛ та БЕХ спрямовані на унікальні причини та фактори ризику розвитку даних нозологій. У той час як ХОЗЛ, може бути пов’язана з зовнішніми подразниками, такими як: забруднення навколишнього середовища й куріння, а бронхоектази часто є результатом інфекцій дихальних шляхів або трансплантації легенів. Деякі випадки БЕХ також можуть бути пов’язані з дефіцитом альфа-1 антитрипсину та генетичними чинниками. В обох захворювань, природною, є запальна реакція організму, яка включає в себе нейтрофіли, макрофаги, і CD8 Т-клітини, як типи первинних клітин, відповідальних за те, щоб послабити запалення в дихальних шляхах [19, 20]. Тим не менш, БЕХ часто вимагає антибактеріального підходу, щоб зупинити «порочне коло» порушеної функції війок, бактеріальної колонізації і нормалізувати товщину накопиченого слизу, який, у свою чергу, призводить до запалення і знецінення мукоциліарного кліренсу [21]. Фармакологічне лікування ХОЗЛ спрямоване на зменшення симптомів, частоти та тяжкості загострень, прогресування даної патології, покращення статусу здоров’я та переносимості фізичних навантажень, у той час як лікування БЕХ спрямована, насамперед, на етіотропну антибактеріальну терапію [21, 22]. Так, за даними Інституту серця (Інкор) в Сан-Паулу, Бразилія: основним завданням лікування БЕХ є запобігання прогресування даного захворювання та поліпшення якості життя і симптомів пацієнтів. Останні дані, опубліковані в статті Ford ES [21] свідчать, що показник госпіталізації таких хворих залишається стабільним протягом більш ніж 10 років. Таким чином, аналіз доступних джерел інформації, які стосуються різних аспектів проблеми поєднаного перебігу ХОЗЛ та БЕХ, виявив надзвичайну її актуальність. Опрацювавши публікації вітчизняних та закордонних дослідників, ми дійшли висновку, що існує ще багато не вивчених або не достатньо вивчених важливих питань поєднаного перебігу ХОЗЛ та БЕХ, розв’язання яких допомогло б покращити вкрай несприятливу ситуацію коморбідних пульмональних станів.
№ 2 (21) - 2015
Література 1. Caughey G.E., Roughead E.E. (2011) Multimorbidity research challenges: where to go from here? Journal of Comorbidity, 1: Р. 8–10. 2. Mercer S.W., Gunn J., Wyke S. (2011) Improving the health of people with multimorbidity: the need for prospective cohort studies. J. Comorbidity, 1: Р. 4–7. 3. Белоусов Ю.В. (2012) Коморбидность при заболеваниях пищеварительной системы. Здоровье ребенка, 1(36): 134–136. 4. Гуменюк А.Ф. (2009) Аспекти раціонального лікування серцево-судинних хворих з поліморбідними ураженнями. Укр. мед. часопис, 5(73): 25–32. 5. Островський М.М., Герич П.Р. (2011) До питання поліморбідності та коморбідності у хворих на ХОЗЛ. Укр. пульмонол. журн., 4: 19–24. 6. Campbell-Scherer D. (2010) Multimorbidity: a challenge for evidence-based medicine. Evid. Based Med., 15(6): 165–166. 7. Valderas J.M., Starfield B., Sibbald B. et al. (2009) Defining comorbidity: implications for understanding health and health services. Ann. Fam. Med., 7(4): 357–363. 8. Верткин А.Л., Ховасова Н.О., Литвин Т.Г. (2011) Корректоры метаболизма — важное дополнение в профилактике послеоперационных нехирургических осложнений у больных отделений общей и сосудистой хирургии. Consilium Medicum, 2: 90–98. 9. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease //Updated 2005 (based on an April 1998 NHLBI/WHO workshop). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2005; www.goldcopd.org. 10. Фещенко Ю. І. Хронічні обструктивні захворювання легень: проб лемні питання // Нова медицина. — 2005. — №1. — С. 18–20. 11. Хроническое обструктивное заболевание легких: можно ли предотвратить проблему? / Фещенко Ю. И., Яшина Л. А., Горовенко Н. Г. [и др.] // Здоров’я України. — 2006. — № 11–12. — С. 17–19. 12. Порівняльні дані про розповсюдженість хвороб органів дихання і медичну допомогу хворим на хвороби пульмонологічного та алергологічного профілю в Україні за 2008 2014 р.р. / АМН України. Центр медичної статистики. Ін-т фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського. — К., 2015. 13. Обструктивные заболевания легких: образовательная программа для врачей [Текст] / Ю. И. Фещенко, Л. А. Яшина, А. М. Полянская, А. Н. Туманов. — Киев. — 2004. — 287 с. 14. Наказ МОЗ України від 13.01.2005 № 18 «Протокол лікування бронхоектатичної хвороби».— Київ. — 2005. — 6 с. 15. American Thoracic Society. What Is Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)? [Internet]. New York (NY): American Thoracic Society; c1998-2014 [cited Jan 21 2014]. Available from: http:// www.thoracic.org/clinical/copd-guidelines/for-patients/what-is-chronicobstructive-pulmonary-disease-copd.php 16. Http://lungdiseasenews.com/2015/01/26/copd-bronchiectasissimilarities-differences 17. Novosad SA, Barker AF. Chronic obstructive pulmonary disease and bronchiectasis. Current Opinion in Pulmonary Medicine, 2013;19(2):133-139. 18. Arram EO, Elrakhawy MM. Bronchiectasis in COPD patients. Egyptian Journal of Chest Disease and Tuberculosis, 2012;61(4):307-312. 19. American Thoracic Society. What Is Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)? [Internet]. New York (NY): American Thoracic Society; c1998-2014 [cited Jan 21 2014]. Available from: http:// www.thoracic.org/clinical/copd-guidelines/for-patients/what-is-chronicobstructive-pulmonary-disease-copd.php 20. Athanazio R. Airway disease: similarities and differences between asthma, COPD and bronchiectasis. Clinics (San Paulo), 2012;67(11):13351343. 21. Ford ES. Hospital discharges, readmissions, and emergency department visits for chronic obstructive pulmonary disease or bronchiectasis among US adults: findings from the Nationwide Inpatient Sample 2001-2012 and Nationwide Emergency Department Sample 2006-2011. Chest, 2014:14-2146. 22.Athanazio R. Airway disease: similarities and differences between asthma, COPD and bronchiectasis. Clinics (San Paulo), 2012;67(11):1335-1343. Одержано 28.08.2015 року.
9
ÎÐÈòÍÀËÜͲ ÄÎÑ˲ÄÆÅÍÍß УДК 615.517:612.015.11
ВПЛИВ МЕТАБОЛІЧНОГО СИНДРОМУ НА КЛІНІЧНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПСОРІАЗУ Н.Г.Вірстюк1 , М.М.Никифорук2 ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»1, КЗ «Івано-Франківський обласний клінічний шкірно-венерологічний диспансер»2 ВЛИЯНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА НА КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПСОРИАЗА Н.Г. Вирстюк1 , М.М.Никифорук2 ГВУЗ «Ивано-Франковский национальній медицинский университет»1, КЗ «Ивано-Франковский областной клинический кожно-венерологический диспансер»2 INFLUENCE OF METABOLIC SYNDROME ON CLINICAL CHARACTERISTICS OF PSORIASIS N.G. Virstyuk1 , M.M. Nykyforuk2 1 Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine 2 Ivano-Frankivsk Regional Clinical Skin and Venereal Diseases Dispensary, Ivano-Frankivsk, Ukraine Резюме. З метою вивчення особливостей клінічного перебігу псоріазу за наявності метаболічного синдрому (МС) обстежено 93 хворих на бляшковий псоріаз. Всі пацієнти були розділені на 2 групи: I група включала 48 хворих на псоріаз з МС; ІІ група – 45 хворих на псоріаз без МС. Для оцінки важкості псоріазу використовували індекс PASI. МС діагностували згідно з рекомендаціями International Diabetes Federation (2005). Проводили визначення індексу маси тіла (ІМТ), інсулінорезистентності (HOMA-IR), якості життя та соціальної адаптації пацієнтів (DLQI). Встановлено, що наявність МС супроводжується більш важким перебігом псоріазу за показниками площі ураження шкіри BSA та індексу PASI, які були на 37,33% і 31,1% (р<0,05) відповідно вищими порівняно з хворими без МС. Виявлений взаємозв’язок між показниками ІМТ, HOMA-IR і PASI: (r = 0,34; r = 0.65 відповідно, р<0,05). У хворих на псоріаз за наявності МС відзначається більш виражене зниження психо-соціальної адаптації та якості життя за показником DLQI. Ключові слова: псоріаз, метаболічний синдром, перебіг, якість життя. Резюме. С целью изучения особенностей клинического течения псориаза при наличии метаболического синдрома (МС) обследовано 93 больных бляшечным псориазом. Все пациенты были разделены на 2 группы: I группа включала 48 больных псориазом с МС; ІІ группа – 45 больных псориазом без МС. Для оценки тяжести псориаза использовали индекс PASI. МС диагностировали согласно рекомендациям International Diabetes Federation (2005). Проводили определение индекса массы тела (ИМТ), инсулинорезистентности (HOMA-IR), качества жизни и социальной адаптации пациентов (DLQI). Установлено, что наличие МС у больных псориазом сопровождается более тяжелым течением псориаза по показателям площади поражения кожи BSA и индекса PASI, которые были на 37,33% и 31,1% (р<0,05) соответственно высшими по сравнению с больными без МС. Выявлена взаимосвязь между показателями ИМТ, HOMA-IR и PASI: (r = 0,34; r = 0.65 соответственно, р<0,05). У больных псориазом при наличии МС определяется более выраженное снижение психо-социальной адаптации и качества жизни по показателю DLQI. Ключевые слова: псориаз, метаболический синдром, течение, качество жизни. Abstract. To study the clinical course of psoriasis in metabolic syndrome (MS) 93 patients with plaque psoriasis were examined. All patients were divided into 2 groups: Group I included 48 patients with psoriasis and MS and Group II included 45 patients with psoriasis without MS. The psoriasis area and severity index (PASI) was used to measure overall psoriasis severity and coverage. MS was diagnosed according to the recommendations of the International Diabetes Federation (2005). There were determined the body mass index (BMI), insulin resistance index (HOMA-IR) as well as quality of life and social adaptation of patients (DLQI). It was established that MS is accompanied by more severe clinical course of psoriasis. The indicators of skin lesions BSA and index PASI were 37.33% and 31.1% (p <0.05) higher compared to patients without MS. There was a relationship between BMI, HOMA-IR and PASI: (r = 0.34; r = 0.65, respectively, p <0.05). In patients with psoriasis and MS more pronounced reduction in psycho-social adaptation and quality of life in terms of DLQI was observed. Keywords: psoriasis; metabolic syndrome; clinical course; quality of life.
Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Псоріаз – еритематозно-сквамозний дерматоз мультифакторіальної природи, що характеризується гіперпроліферацією епідермальних клітин, порушенням кератинізації, запальною реакцією в дермі, змінами в різних органах і системах [2]. За даними міжнародної федерації асоціацій псоріазу, поширеність псоріазу в світі становить 1,2-5% у загальних популяціях [1]. В нашій країні від псоріазу страждають близько 1,5 млн людей [2,3]. Останнім часом у наукових публікаціях все частіше вживають термін «псоріатична хвороба», використання якого ґрунтується на поліорганності уражання при даному захворюванні, адже у пацієнтів часто реєструють патології серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, метаболічний синдром (МС) тощо [2]. Існує низка наукових робіт про зв’язок псоріазу з такими захворюваннями, як ожиріння, предіабет, гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця та предикторами таких захворювань, а саме підвищенння артеріального тиску,
10
атерогенна дисліпопротеїнемія, гіперглікемія, інсулінорезистентність, компенсаторна гіперінсулінемія [4,5]. Доведено, що в патогенезі МС відіграють роль ряд цитокінів та адипокінів: лептин, адипонектин, фактор некрозу пухлин- (TNF-), інсуліноподібний фактор росту-1, резистин, інтерлейкін-6. Роль вищевказаних цитокінів доведена і при псоріазі [6]. Метою роботи було вивчення особливостей клінічного перебігу псоріазу за наявності МС. Матеріал і методи Обстеженню підлягало 93 хворих на бляшковий псоріаз. Поширений характер ураження відзначали у всіх пацієнтів. Тривалість захворювання коливалась від 1-го до 22 років. Прогресуюча стадія діагностована у 32 (34,4%), стаціонарна – у 61 (65,6%) хворого. Для оцінки важкості псоріазу використовували індекс PASI (Psoriatic Area and Severity Index). Для оцінки якості життя використано шкалу DLQI (Dermatology Life Quality «Архів клінічної медицини»
Н.Г.Вірстюк, М.М.Никифорук “Вплив метаболічного синдрому на клінічні характеристики псоріазу”
Таблиця 1. Компоненти МС у хворих на псоріаз Компоненти I група, n=48 II група, n=45 Р МС Абс % Абс % Дисліпідемія 39 81±5,23 21 47±3,56 р<0,05 Артеріальна 41 85±4,53 15 33±1,24 р<0,05 гіпертензія ІХС 19 39±2,15 2 2,15±0,20 р<0,05 Ожиріння 47 98±5,56 19 42±2,14 р<0,05 Примітки: абс. = абсолютне число, * – вірогідність відмінності показників у І і ІІ групах, р<0,05
Index). Значення DLQI менше 10 свідчить про помірне зниження якості життя пацієнта, DLQI більше 10 вказує на виражене зниження. Всі пацієнти були розділені на 2 групи: I група включала 48 хворих на псоріаз з МС [вік 47,8±4,6 років; ІМТ 34,3±4,6 кг/м2]; ІІ група – 45 хворих на псоріаз без МС [вік 43,8±5,1 років; ІМТ 21,4±4,8 кг/м2]. МС діагностували згідно з рекомендаціями International Diabetes Federation (2005). Проводили визначення антропометричних характеристик з оцінкою індексу маси тіла (ІМТ), яку розраховували за формулою Кетле (ІМТ = МТ/ Р2, де МТ – маса тіла, кг; Р – ріст, м). Для з’ясування типу ожиріння розраховували співвідношення окружність талії до об’єму стегон. Для контролю вуглеводного обміну натще визначали концентрацію глюкози глюкозооксидазним методом, проводили глюкозотолерантний тест (ГТТ). Рівень ендогенного інсуліну (ЕІ) визначали імуноферментним методом з використанням реактивів “DRG Diagnostics” (Германія). Індекс інсулінорезистентності розраховували за формулою HOMA-IR=[глюкоза натще (ммоль/л) інсулін натще (мкМО/ мл)] 22,5). Для оцінки ліпідного спектру крові визначали вміст загального холестерину (ЗХС), тригліцеридів (ТГ), ліпопротеїдів високої густини (ХС ЛПВГ) з використанням стандартних тест-систем фірми “Ольвекс Диагностикум” (Росія) ферментативним методом на автоаналізаторі. Вміст ліпопротеїдів низької густини (ЛПНГ) і дуже низької густини (ЛПДНГ) розраховували послідовно за формулою W.T.Frieedeald: ЛПНГ=ЗХС-(ЛПВГ+ТГ/2,2), а рівень ЛПДНГ – за формулою ЛПДНГ= ЗХС-ЛПВГ-ЛПНГ. Статистичне опрацювання отриманих результатів дослідження проводили на персональному комп’ютері з використанням програми “Statistica 7,0 for Windows”. Різницю вважали вірогідною при р<0,05. Проводили парний факторний кореляційний аналіз з обрахунком коефіцієнта кореляції Пірсона – r.
Таблиця 2. Динаміка показників важкості перебігу псоріазу та якості життя у хворих на псоріаз залежно від наявності МС (М±m) Клінічні прояви І група, n =48 ІІ група, n=45 Р BSA, % р<0,05 18,211,22 13,261,38 Еритема, бали 3,110,24 2,450,18 р<0,05 Інфільтрація, бали р<0,05 3,280,26 2,600,19 Лущення, бали р<0,05 3,480,21 2,730,17 Індекс PASI 17,241,34 13,151,08 р<0,05 DLQI, бали р<0,05 16,151,51 11,441,12 Примітки: * – вірогідність відмінності показників у І і ІІ групах, р<0,05
Таким чином, розвиток і прогресування псоріазу, особливо за наявності МС у таких хворих супроводжується порушенням психо-соціальної адаптації та якості життя пацієнтів. Проведені статистичні дослідження дозволили встановити вплив на соціальну адаптацію та якість життя хворих на псоріаз активності псоріазу за прямою кореляцією між індексами PASI та DLQI (r= + 0,63; p<0,05) та площі ураження за прямою кореляцією між показником BSA та DLQI (r= + 0,59; p<0,05). Встановлено взаємозв’язок між ІМТ (r = 0,32, р<0,05), інсулінорезистентності і важкістю перебігу псоріазу. Зокрема, кореляції між показниками ІМТ та PASI складали (r=0,34, р<0,05), показниками HOMA-IR та PASI – (r = 0.65, р<0,05), що підтверджує обтяжуючий вплив компонентів МС на перебіг псоріазу, що необхідно враховувати у практичній діяльності. Висновки 1. МС у хворих на псоріаз сприяє більш важкому перебігу псоріазу за показниками площі ураження шкіри BSA та індексом PASI. 2. Встановлено взаємозв’язок між показниками індексу маси тіла, інсулінорезистентності і важкістю перебігу псоріазу. 3. У хворих на псоріаз за наявності МС відзначається більш виражене зниження якості життя та психо-соціальної адаптації. Перспективи подальших досліджень Одним з актуальних напрямків подальших досліджень є вивчення ефективності нових комплексних схем лікування хворих на псоріаз, які б змогли підвищити ефективність терапії дерматозу за наявності метаболічного синдрому. Література
Результати та їх обговорення Клінічна картина у хворих усіх груп характеризувалася симетричним розташуванням вогнищ ураження, переважно на розгинальних поверхнях верхніх та нижніх кінцівок, на бокових поверхнях тулуба і у попереково-крижовій ділянці. Ураження волосистої частини голови відзначалося у 65 (69,9%) хворих. Патологічний процес був представлений папульозними елементами, зливного характеру з чіткими межами. У всіх пацієнтів відзначалася позитивна тріада Ауспіца. У 20,43% випадків був відзначений позитивний феномен Кебнера. Окремі компоненти МС були присутні у хворих обох груп, що є характерним для перебігу псоріазу [3]. Проте більш вираженими вони були у хворих І групи за наявності МС (табл.1). У хворих І групи показник площі ураження шкіри BSA перевищував такий у хворих ІІ групи без МС на 37,33%, (р<0,05). Об’єктивні показники клінічних проявів псоріазу у хворих І групи перевищували такі у хворих ІІ групи, зокрема еритема – на 26,94%, інфільтрація – на 26,15%, лущення – на 27,47%, (р<0,05). Індекс PASI був вірогідно вищим у хворих І групи на 31,1%. Окрім того, у пацієнтів I групи індекс якості життя був вищим на 41,17%, (р<0,05), (табл.2). № 2 (21) - 2015
1. Сизон О.О. Епідеміологія та взаємозалежність коморбідності артропатичного псоріазу і клінічного перебігу хвороби /О.О. Сизон // Укр. журн. дерматології, венерології, косметології. – 2014. – №1 (52). – С. 14-24. 2. Котвіцька А.А. Дослідження показників поширеності псоріазу в країнах світу та Україні / А.А. Котвіцька, В.В. Карло // Запорожский медицинский журнал. – 2013. – № 3 (78). – С. 38-42. 3. Псоріаз: шляхи вирішення проблем / Укр. мед. часопис, 2011, 11 липня [Електронна публікація] : (Матеріали першої національної школи псоріазу) / Ю.В.Єрмолова//Режим доступу: URL http://www.umj.com.ua/article/19967/psoriaz-shlyaxi-virishennya-problemi. 4. Козлова М.В. Сучасний погляд на псоріатичну хворобу, що розглядається на фоні метаболічного синдрому / М.В. Козлова // Ліки України. – 2010. – № 2.– С. 18-21. 5. Попова І.Б. Деякі аспекти впливу метаболічного синдрому у хворих на псоріаз /І.Б.Попова, М.О.Дудченко, А.Ф. Артеменко // Укр. журн. дерматології, венерології, косметології. – 2013. – №2 (49). – С. 48-52. 6. Амбросова Т.М. Метаболічний синдром: адипокінова теорія патогенезу / Т.М.Амбросова // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник української медичної стоматологічної академії. – 2013. – № 4 (44). – С. 216-220. Одержано 02.09.2015 року.
11
УДК 616.12-008.46:616-097
ЕФЕКТИВНІСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ ХРОНІЧНОЮ СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ ІЗ ВРАХУВАННЯМ СТАНУ ІМУННОЇ СИСТЕМИ Н.Г.Вірстюк, О.Є.Черкашина ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С УЧЕТОМ СОСТОЯНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ Н.Г.Вирстюк, О.Є.Черкашина ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет» EFFECTIVENESS OF COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE TAKING INTO ACCOUNT IMMUNE SYSTEM CONDITION N.G.Virstyuk, O.E.Cherkashyna Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Резюме. 3 метою оцінки ефективності глутаргіну та імунофану у 126 хворих на артеріальну гіпертензію з хронічною серцевою недостатністю (ХСН) вивчали зміни клінічних проявів та показники клітинного і гуморального імунітету, окисно-відновних процесів, метаболічної інтоксикації залежно від стадії ХСН. Встановлено, що у хворих із ХСН II А стадії ФК III за NYHA і II Б стадії ФК IV за NYHA розвивається вторинний імунодефіцит, активація перекисного окисненя ліпідів та метаболічна інтоксикація, які наростають зі збільшенням стадії ХСН. Застосування глутаргіну та імунофану в комплексному лікуванні хворих з ХСН сприяє підвищенню ефективності лікування, поліпшенню показників клітинного і гуморального імунітету, зменшенню вторинного імунодефіциту та метаболічної інтоксикації. Ключові слова: хронічна серцева недостатність, імунна система, лікування. Резюме. С целью оценки эффективности глутаргина и имунофана у 126 больных артериальной гипертензией с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) изучали изменения клинических проявлений и показатели клеточного иммунитета, окислительновостановительных процессов, метаболической интоксикации в зависимости от стадии ХСН. Установлено, что у больных с ХСН IIА стадии ФК III по NYHA и IIБ стадии ФК IV по NYHA развивается вторичный иммунодефицит, активація перекисного окисления липидов и метаболическая интоксикация, которые нарастают с увеличением стадии ХСН. Применение глутаргина и имунофана в комплексном лечении больных с ХСН способствует повышению эффективности лечения, улучшению показателей клеточного и гуморального иммунитета, уменьшению вторичного иммунодефицита и метаболической интоксикации. Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, иммунная система, лечение. Abstract. In order to evaluate glutargin and imunofan efficiency the changes of clinical manifestations and parameters of cellular and humoral immunity, oxidation-reduction processes, metabolic intoxication depending on CHF stage were studied in 96 patients suffering from arterial hypertension with chronic heart failure (CHF). Secondary immunodeficiency, activation of lipid peroxidation and metabolic intoxication increasing with CHF stage developed in patients with FC III CHF at stage II A and FC IV at stage II B according to NYHA. The use of glutargin and imunofan in complex treatment of the patients with CHF improves the effectiveness of treatment, the cellular and humoral immunity indices, reduces secondary immunodeficiency and metabolic intoxication. Keywords: chronic heart failure; immune system; treatment.
Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Лікування хронічної серцевої недостатності (ХСН) залишається актуальною проблемою на сьогоднішній день як в Україні, так і у світі. Згідно з експертними оцінками, поширеність симптоматичної ХСН в європейській популяції коливається від 0,4 до 2 %, причому цей показник збільшується з віком хворих [1, 3]. Порушення функціонування ренінангіотензин-альдостеронової та симпато-адреналової систем, які є провідними в розвитку ХСН, не завжди пояснюють її прогресування на тлі базисної терапії. В останні роки вивчається роль змін імунної системи в патогенезі ХСН [4, 5, 6, 7], проте ще не розроблені терапевтичні схеми, які б враховували ці механізми прогресуючого перебігу ХСН і розвитку рефрактерності до лікування. Відомо, що глутаргін не тільки покращує функціональний стан печінки, але і володіє імуномоделюючими властивостями [2], чим обгрунтовується доцільність вивчення його ефективності в комплексній терапії хворих із ХСН. Метою дослідження було вивчення ефективності комплексного лікування із застосуванням глутаргіну та імунофану у хворих з ХСН із врахуванням стану імунної системи. Матеріал і методи Обстежено 126 хворих (54 чоловіків, 72 жінки) на артеріальну гіпертензію (АГ) ІІ-ІІІ стадії з ХСН, середній вік (68,1±5,9) років, тривалість захворювання (7,34,5) років. Серед обстежених було 72 хворих з ХСН II А стадії ФК III
12
NYHA, 54 - II Б стадії ФК IV NYHA. Обстеженим хворим було призначено лікування за протоколами А, В, С. Протокол А включав 45 хворих (група ІА – 33 хворих з ХСН ІІА стадії ФК III NYHA, ІІА – 12 хворих на АГ з ХСН ІІБ стадії ФК IV NYHA), які отримували базову терапію згідно наказу МОЗ України від 03.07.2006 р. №436. Протокол В включав 59 хворих (ІВ було включено 39 хворих із ХСН ІІА стадії і групи ІІВі 20 хворих із ХСНІІБ стадії), які приймали глутаргін по 10 мл 40% розчину внутрішньовенно краплинно на 200,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду впродовж 5 діб з наступним прийомом середника всередину по 0,5 г тричі на добу впродовж 20 днів на тлі базової терапії. Протокол С включав 22 хворих, яким на тлі базової терапії застосовували глутаргін у попередніх дозах в поєднанні з імунофаном у дозі 50 мкг (1,0 мл 0,005% розчину) внутрішньом’язово один раз у 3 доби у кількості 7 ін’єкцій. Контролем були 20 практично здорових осіб. Проведено загальноклінічне, ультразвукове та імунологічне обстеження хворих. Стан клітинного імунітету оцінювали за вмістом в крові субпопуляцій CD3+лімфоцитів загальних, СD4+-Т-лімфоцитів-хелперів (Тх), СD8+-Т-лімфоцитів-супресорів (Тс), ІП047 (HLA-DR)-активованих Т-лімфоцитів, СD24+-В-лімфоцитів загальних, CD150 (ІПОЗ)+-В-лімфоцитів активованих, СD56+-природних кілерів, СР95+-T-лімфоцитів та величиною імунорегуляторного індексу CD4+/CD8+ (Тх/Тс), визначення яких проводили імунофлюоресцентним методом за допомогою монокло«Архів клінічної медицини»
Н.Г.Вірстюк, О.Є.Черкашина “Ефективність комплексного лікування хворих із хронічною серцевою недостатністю...”
Таблиця 1. Динаміка показників клітинної ланки імунітету у хворих із хронічною серцевою недостатністю під впливом комплексної терапії із включенням глутаргіну (М±m) Здорові, ХСН ІІА ХСН ІІБ n=10 Показники До лікування Після лікування До лікування Після лікування n=22 ІА група, ІВ група, ІА група, ІВ група, ІІА група, ІІВ група, ІІА група, ІІВ група, n=33 n=39 n=33 n=39 n=12 n=20 n=12 n=20 CD3+(%) 70,51± 62,90±4,04 62,91±4,05 64,534,35 67,54±3,98 55,28±3,61* 55,27±3,60* 56,064,17* 61,08±14,22 4,66 * CD4+(%) 45,76± 37,71±2,82* 37,72±2,83* 39,133,21* 41,06±3,15* 31,82±2,74* 31,82±2,75* 35,732,87* 36,54±12,90 2,80 * CD8+(%) 82,09± 35,89±2,57* 35,90±2,56* 34,702,87* 33,52±2,68 37,80±1,83* 37,81±1,84* 37,632,89* 35,27±12,63 1,92 * CD24+(%) 15,82± 14,35±1,21 14,35±1,20 14,40±1,23 14,97±1,23 13,08±1,27 13,09±1,26 13,15±1,23* 14,38±11,30 1,04 * CD56+(%) 17,38± 14,91±1,44* 14,92±1,45* 15,03±1,44 16,42±1,39* 13,53±1,20* 13,50±1,21* 13,75±1,21* 14,87±1,25 1,26 * CD150(%) 5,28± 5,97±0,50 5,98±0,51 5,83±0,49 6,24±0,59 6,25±10,60 6,05±0,60* 5,86±10,51 5,37±0,45 0,37 * IP047(%) 13,12± 11,23±0,88 11,23±0,89 11,45±0,78 12,60±0,95* 10,27±1,03* 10,29±11,01 10,37±1,01* 11,42±11,07 0,98 * * CD4+/CD8+ 1,45± 1,08±0,07* 1,09±0,09* 1,140,09* 1,23±0,09* 0,87±0,06* 0,89±10,08* 0,980,09* 1,04±10,09 0,08 * Примітки: * - вірогідність відмінності показників від таких у контролі, р<0,05; - вірогідність відмінності показників до і після лікування, р<0,05; - відмінність між групами А і В протоколів лікування, p<0,05
нальних антитіл Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Е. Кавецького НАН України і “Sigma” (США) за методиками фірм-виробників. Стан гуморального імунітету оцінювали за вмістом у крові IgA, IgG, IgM та циркулюючих імунних комплексів (ЦІК). Вміст АНА у крові визначали імуноферментним методом (ELISA) на імуноферментному аналізаторі Stat fax 303+ згідно інструкції до тест-систем, використовували комерційні набори “Clark Laboratorics” (США). Вміст туморнекротизуючого фактору альфа (ТНФ) у крові визначали імуноферментним методом (ELISA) згідно інструкції до тестсистем з використанням комерційних наборів фірми „ProCon“ („Протеїновий контур“, С.-Петербург). Стан ПОЛ оцінювали за вмістом у крові малонового альдегіду (МА), дієнових кон’югатів (ДК) за методикою В.Б.Гаврилова, А.Р.Гаврилової, І.Ф.Хмари, які визначали спектрофотометрично. Стан системи антиоксидантного захисту (АОЗ) визначали за активністю металовмісного ферменту церулоплазміну та насиченості трансферину залізом і вмістом сульфгідрильних груп у крові. Насиченість трансферину плазми крові залізом та активність церулоплазміну визначали за методикою Г.0.Бабенко (1968). Для оцінки питомої ваги тіолів в системі АОЗ проводили визначення вмісту основних, залишкових та білкових SН-груп в сироватці крові з використанням фотоелектроколориметра за методом В.Ф. Фоломеєва [Фоломеев В.Ф. (1981)]. Розвиток синдрому метаболічної інтоксикації оцінювали за вмістом у сироватці крові середньомолекулярних пептидів (СМП) згідно рекомендацій Л.Л.Громашевської [Громашевская Л.Л. (1997)] за Н.І.Габріелян з допомогою спектрофотометра СС 46. Оцінювали вміст пептидних (СМП254) та нуклеотидних (СМП280) залишків в сироватці крові з наступним розрахунком нуклеотидно-пептидного індексу СМП280/СМП254. Статистичне опрацювання отриманих результатів проведено методами варіаційної статистики за допомогою статистичної програми “Statistica 7.0”. Результати та їх обговорення За результатами дослідження включення глутаргіну в комплексне лікування хворих із ХСН сприяло більш швидкій № 2 (21) - 2015
динаміці її проявів. Зокрема, після курсу лікування покращення самопочуття відмітили - 42 (95,46 %) хворих із ХСН ІІА стадії і 36 (90,0%) хворих із ХСН ІІБ стадії, що проявлялося зменшенням задишки, вологих хрипів в нижніх відділах легень, розмірів печінки на (1,88±0,92) см (р<0,05), набряків на нижніх кінцівках, збільшенням фракції викиду за результатами ехокардіоскопії на 14,71% (р<0,05). У групі порівняння динаміка клінічних проявів була менш вираженою. Зокрема, після курсу лікування покращення самопочуття відмітили – 40 (90,91 %) хворих із ХСН ІІА стадії і 30 (75,0%) хворих із ХСН ІІБ стадії. У хворих протоколу С динаміка клінічних проявів була більш вираженою порівняно з хворими ІІ групи за протоколами А і В, зокрема покращення самопочуття відмітили 21 (95,5%) з 22 хворих протоколу С, що на 20,5% і 10,5% перевищувало ефективність у відповідних хворих протоколу А і В. Після курсу лікування із включенням глутаргіну показники клітинного імунітету у хворих із ХСН ІІА стадії нормалізувалися у 9 (40,91 %) хворих (р<0,05), у решти покращилися (р<0,05), із ХСН ІІБ стадії – вірогідно покращилися Таблиця 2. Динаміка показників клітинної ланки імунітету у хворих із хронічною серцевою недостатністю під впливом комплексної терапії із включенням глутаргіну та імунофану (М±m) Здорові, n=10 ХСН ІІС, n=20 До лікування Після лікування Показники n=20 ІІА група, n=20 ІІВ група, n=20 ІІВ груп, n=20 CD3+(%) 70,51±4,66 54,194,07* 65,324,50 CD4+(%) 45,76+2,80 33,902,84* 40,543,12* CD8+(%) 82,09+1,92 39,522,61* 33,822,95 CD24+(%) 15,82±1,04 12,331,20* 14,931,36 CD56+(%) 17,38+1,26 12,431,19* 15,751,30* CD150(%) 5,28±0,37 6,390,61* 5,400,49 IP047(%) 13,120,98 10,151,01* 12,571,09 CD4+/CD8+ 1,45±0,08 0,810,07* 1,200,11* Примітки: * - вірогідність відмінності показників від таких у контролі, р<0,05; - вірогідність відмінності показників до і після лікування, р<0,05
13
Оригінальні дослідження
Таблиця 3. Вплив базової терапії та глутаргіну на вміст середньомолекулярних пептидів у крові хворих на артеріальну гіпертензію із хронічною серцевою недостатністю, (М±m) Здорові, ХСН ІІА ХСН ІІБ n=10 Показники До лікування Після лікування До лікування Після лікування n=22 ІА група, ІВ група, ІА група, ІВ група, ІІА група, ІІВ група, ІІА група, ІІВ група, n=33 n=39 n=33 n=39 n=12 n=20 n=12 n=20 Нуклеотидні 0,289± 0,453± 0,465± 0,433± 0,386± 0,524± 0,511± 0,501± 0,392± СМП280, ум.од 0,021 0,017* 0,016* 0,016* 0,015* 0,045* 0,043* 0,044* 0,044* Пептидні СМП254, 0,201± 0,351± 0,354± 0,325± 0,283± 0,485± 0,476± 0,453± 0,321± ум.од 0,013 0,016* 0,015* 0,027* 0,023* 0,017* 0,019* 0,026* 0,025* СМП280/ СМП254 1,44± 1,29± 1,31± 1,33± 1,36± 1,08± 1,07± 1,11± 1,22± 0,08 0,08* 0,09* 0,07* 0,05* 0,07* 0,05* 0,06* 0,08* Примітки: * – вірогідність відмінності від здорових, р<0,05; – вірогідність відмінності до і після лікування р<0,05
(р<0,05), чого не спостерігалося в групі порівняння (табл. 1). У крові хворих протоколу С після лікування кількість CD3+-лімфоцитів загальних, CD24+-В-лімфоцитів, CD150+В-лімфоцитів активованих практично дорівнювала відповідним показникам у здорових (p>0,05), а позитивна динаміка показників CD4+-Т-лімфоцитів, CD8+-Т-лімфоцитів, CD24+В-лімфоцитів, CD150+-В-лімфоцитів та IgA, IgG, IgM була більш вираженою порівняно з показниками у відповідних хворих ІІ групи протоколу В (p<0,05) (табл.2). Після проведеного лікування хворих з ІІ групи протоколу В частота виявлення АНА у крові зменшилась з 85,0% до 55,0% (p<0,05). Тоді як у хворих протоколу А під впливом базової терапії частота виявлення АНА у крові практично залишалась на одному рівні – 83,3% і 75,5% випадків відповідно (p>0,05). Застосування імунофану в комплексному лікуванні хворих протоколу С спряло збільшенню частоти ліквідації АНА у крові з 90,0% до 30,0% випадків (p<0,05). За результатами дослідження після проведеного лікування вміст ТНФ у крові хворих протоколу В зменшився на 26,09% (р<0,05) до (34,51±3,05) пг/мл порівняно з (46,69±3,28) пг/мл до лікування, що перевищило ефект у хворих протоколу А на % (р<0,05), тоді як у хворих обох груп протоколу А цей показник вірогідно не змінився (р>0,05) і складав (41,15±6,57) пг/мл порівняно з (46,77±3,52) пг/мл до лікування. Додаткове включення імунофану сприяло підвищенню ефективності лікування щодо динаміки вмісту ТНФ у крові із його зменшенням на 47,42% (р<0,05) до (28,73±2,50) пг/мл порівняно з (54,64±4,42) пг/мл до лікування. Після проведення терапії із включенням глутаргіну відзначалося вірогідне зменшення порушень окисно-відновних процесів у вигляді активації процесів ПОЛ та зсувів в системі АОЗ крові (p<0,05), але ці показники не досягли рівня здорових. Зокрема, вміст у крові кінцевого продукту ПОЛ – МА після проведення терапії у хворих ІБ групи зменшився на 23,49% (p<0,05), у хворих ІІБ групи – на 22,99 % (р<0,05). Після проведення терапії із включенням імунофану вміст МА у крові зменшився на 34,64% (p<0,05). Цей показник відрізнявся від рівня здорових на 15,63% (р>0,05). Таблиця 4. Вплив базової терапії, глутаргіну та імунофану на вміст середньомолекулярних пептидів у крові хворих на артеріальну гіпертензію з хронічною серцевою недостатністю, (М±m) С група, n=22 Здорові, Показники Після n=20 До лікування лікування Нуклеотидні 0,289±0,021 0,503±0,042* 0,345±0,042* СМП280, ум.од Пептидні СМП254, 0,201±0,013 0,478±0,021* 0,265±0,024* ум.од СМП280/ СМП254 1,43±0,08 1,05±0,08* 1,30±0,07* Примітки: * – вірогідність відмінності від здорових, р<0,05; – вірогідність відмінності до і після лікування р<0,05
14
Після проведення терапії із включенням глутаргіну динаміка змін тіолового спектру крові була більш вираженою, збільшення вмісту SH-груп у хворих із ХСН було вірогідним (р<0,05), але не досягло рівня здорових. Зокрема, вміст залишкових і білкових SH-груп у крові після лікування збільшився у хворих І Б групи на 18,75 % (р<0,05) і на 15,70 % (р<0,05) відповідно, у хворих ІІ Б групи – на 21,43 % (р<0,05) і на 23,85 % (р<0,05) відповідно. Вміст у крові основних SHгруп після проведеної терапії із включенням глутаргіну невірогідно збільшився у хворих І Б групи на 3,66% (р>0,05) і у хворих ІІ Б групи на 9,02 % (р>0,05). Після проведення терапії із включенням імунофану динаміка змін тіолового спектру крові була більш вираженою, вміст залишкових і білкових SH-груп збільшився на 35,71 % (р<0,05) і 36,11 % (р<0,05) відповідно, вміст основних SH-груп – на 21,97% (р<0,05). Встановлено позитивний вплив комплексного лікування із включенням глутаргіну щодо зменшення проявів метаболічної інтоксикації за показниками середньомолекулярних пептидів у хворих з ХСН, що переважало вплив базової терапії (табл.3). Вкючення імунофану у комплексну терапію хворих з ХСН ІІБ стадії посилило вказаний ефект (табл.4). Висновки 1. Встановлено, що у хворих із ХСН II А стадії ФК III за NYHA і II Б стадії ФК IV за NYHA розвивається вторинний імунодефіцит, активація перекисного окисненя ліпідів та метаболічна інтоксикація, які наростають зі збільшенням стадії ХСН. 2. Застосування глутаргіну та імунофану в комплексному лікуванні хворих з ХСН сприяє підвищенню ефективності лікування, поліпшенню показників клітинного і гуморального імунітету, зменшенню вторинного імунодефіциту та метаболічної інтоксикації. Перспективи подальших досліджень Одним з найбільш актуальних напрямків подальших досліджень є розвиток концепції попередження ХСН і розробка ефективних схем комплексного її лікування на ранніх стадіях з врахуванням нейро-гуморальних, імунозапальних та метаболічних порушень. Література 1. Воронков Л.Г. « Шлях» пацієнта з хронічною серцевою недостатністю: якомога довший, якомога комфортніший // Воронков Л.Г. Серцева недостатність. – 2014. – № 1. –С.7-10. 2. Жаринова В.Ю. Современные возможности оптимизации эндотелиопротекторной терапии у больных ХСН (фокус на eNOS) / В.Ю. Жаринова // Серцева недостатність. – 2013. – № 3. – С.45-53. 3. Рябенко Д.В. Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности в XXI веке: достижения и вопросы / Д.В. Рябенко // Серцева недостатність. – 2014. – № 2. –С.24-33. 4. Mahler Michael Current Concepts and Future Directions for the Assessment of Autoantibodies to Cellular Antigens Referred to as «Архів клінічної медицини»
Н.Г.Вірстюк, О.Є.Черкашина “Ефективність комплексного лікування хворих із хронічною серцевою недостатністю...” Anti-Nuclear Antibodies / Michael Mahler, Pier-Luigi Meroni, Xavier Bossuyt, Marvin J. Fritzler // Journal of Immunology Research. – 2014. – 18 p. 5. Pitt B. Neurohumoral effects of aliskiren in patients with symptomatic heart failure receiving a mineralocorticoid receptor antagonist: the Aliskiren Observation of Heart Failure Treatment study / B. Pitt, R. Latini, A.P.Maggioni, S.D. Solomon, B.A. Smith, M.Wright, M.F. Prescott, J.V. McMurray // European Journal of Heart Failure. – 2011. –№13. – Р. 755–764.
6. Sinagra E. Heart failure and anti tumornecrosis factor-alpha in systemic chronic inflammatory diseases / E.Sinagra, G.Perricone, C.Romano, M.Cottone // Eur. J. Intern. Med. – 2013. – Jan 17. 7. Ueland T. TNF revisited: osteoprotegerin and TNF-related molecules in heart failure / T.Ueland, A.Yndestad, C.P.Dahl et al. // Curr. Heart Fail. Rep. – 2012. – №9 (2). – Р. 92-100. Одержано 30.09.2015 року.
УДК:616.125+615.244+616.36+615.273
ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ КОМБІНАЦІЇ КАПІКОР/ГЛУТАРГІН У ОСІБ З ПОСТІЙНОЮ ФІБРИЛЯЦІЄЮ ПЕРЕДСЕРДЬ ТА ПОЄДНАНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ ПЕЧІНКИ НА ФОНІ ТРИВАЛОЇ ТЕРАПІЇ ВАРФАРИНОМ І.М. Драпчак Івано-Франківський національний медичний університет, Україна ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМБИНАЦИИ КАПИКОР/ГЛУТАРГИН У ЛИЦ С ПОСТОЯННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ НА ФОНЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВАРФАРИНОМ И.М. Драпчак Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Украина EVALUATION OF KAPIKOR/GLUTARGIN COMBINATION IN PERSONS WITH PERMANENT ATRIAL FIBRILLATION AND COMORBID LIVER PATHOLOGY AGAINST THE BACKGROUND OF LONG WARFARIN THERAPY I.M. Drapchak Ivano-Frankivsk National Medical University, Ukraine Резюме. Метою нашого дослідження було вивчення ефективності комбінації капікор/глутаргін у лікуванні хворих з постійною ФП та хронічними дифузними запальними захворюваннями печінки, що перебувають на постійній терапії варфарином. Методи дослідження. Досліджували 156 хворих на ІХС, ускладнену постійною ФП та поєднаною патологією печінки, що знаходились на тривалій терапії варфарином. Ці особи були розділені на дві групи: у першу увійшли особи, які знаходились на базовій терапії (80 хворих), у другій групі до базової терапії додатково додавали комбінацію препаратів капікор/глутаргін у індивідуально підібраних дозах (76 хворих). Контрольну групу склали особи із дифузними запальними захворюваннями печінки без порушень серцевого ритму (38 осіб). Аналізували показники жирового обміну, функцій печінки, перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, показники УЗД гепатобіліарної системи. Висновок. Корекція базової терапії у хворих із ІХС та постійною формою ФП та коморбідними захворюваннями печінки, що знаходяться на тривалій антикоагулянтній і антитромбоцитарній терапії у вигляді комбінації препаратів капікор/глутаргін в індивідуально підібраних дозах, дозволяє скорегувати цитолітичний та холестатичний печінкові синдроми та оптимізувати їх ліпідний спектр, а також знизити активність перекисного окислення ліпідів, покращити антиоксидантний захист та УЗД-картину печінки. Ключові слова: фібриляція передсердь, хронічні дифузні захворювання печінки, глутаргін, капікор. Резюме. Целью нашего исследования было изучение эффективности комбинации капикор / глутаргин в лечении больных с постоянной ФП и хроническими диффузными воспалительными заболеваниями печени, находящихся на постоянной терапии варфарином. Методы исследования. Исследовали 156 больных ИБС, осложненной постоянной ФП и сочетанной патологией печени, которые находились на длительной терапии варфарином. Эти лица были разделены на две группы: в первую вошли лица, которые находились на базовой терапии (80 больных), во второй группе к базовой терапии дополнительно добавляли комбинацию препаратов капикор / глутаргин в индивидуально подобранных дозах (76 больных). Контрольную группу составили лица с диффузными воспалительными заболеваниями печени без нарушений сердечного ритма (38 человек). Анализировали показатели жирового обмена, функций печени, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, показатели УЗИ пищеварительной системы. Вывод. Коррекция базовой терапии у больных с ИБС и постоянной формой ФП и коморбидными заболеваниями печени, находящихся на длительной антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии в виде комбинации препаратов капикор/глутаргин в индивидуально подобранных дозах, позволяет скорректировать цитолитический и холестатический печеночные синдромы и оптимизировать их липидный спектр, а также снизить активность перекисного окисления липидов, улучшить антиоксидантную защиту и УЗИ-картину печени. Ключевые слова: фибрилляция предсердий, хронические диффузные заболевания печени, глутаргин, капикор. Abstract. The aim of our study was to examine the effectiveness of Kapikor/Glutargin combination in patients with permanent AF and chronic diffuse inflammatory liver diseases who were on regular Warfarin therapy. Research methods. We studied 156 patients with coronary heart disease complicated by permanent AF and comorbidity liver that were on long-term Warfarin therapy. These individuals were divided into two groups: the first included persons who were at the base of therapy (80 patients), in the second group therapy in addition to the basic combination of drugs Kapikor/Glutargin combination was added (76 № 2 (21) - 2015
15
Оригінальні дослідження patients). The control group consisted of persons with diffuse inflammatory liver disease without cardiac arrhythmias (38 people). We analyzed indicators of fat metabolism, liver function, lipid peroxidation and antioxidant protection, and the data of ultrasound hepatobiliary system. Conclusions. Correction of basic therapy in patients with coronary artery disease and permanent form of atrial fibrilation and comorbid liver disease who are on long-term anticoagulation and antiplatelet therapy in the form of a combination of drugs Kapikor/Glutargin can adjust cytolytic and cholestatic liver symptoms and optimize their lipid profile, and also reduce the activity of lipid peroxidation and improve antioxidant protection and liver ultrasound picture. Keywords: atrial fibrillation, chronic diffuse liver disease, Glutargin, Kapikor.
Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Фібриляція передсердь (ФП) одна з найбільш поширених аритмій в популяції, і близько одна третина всіх госпіталізацій в заклади кардіологічної допомоги припадає саме на неї [34]. Поширеність ФП складає близько 1-2% і збільшується з віком, сягаючи у осіб похилого віку 10-15% [42]. Накопичуються дані про важливу роль у виникненні та прогресуванні ФП на фоні цілої низки коморбідних станів. Виявлені взаємозв’язки та спільні ланки патогенезу між ФП та артеріальною гіпертензією (АГ), ішемічною хворобою серця (ІХС), цукровим діабетом та інших [30]. Нещодавно дослідники «FraminghamHeartStudy» опублікували шкалу ризику виникнення ФП впродовж десяти років, що включає такі фактори ризику як вік, стать, індекс маси тіла (ІМТ), систолічний артеріальний тиск (АТ), тактику лікування АГ, довгий інтервал PR на ЕКГ, та наявність серцевої недостатності (СН) в анамнезі [32]. Подібна шкала ризику атеросклерозу впродовж десятирічного періоду включає також вік, систолічний АТ, тактику лікування АГ, а також расу, паління, ЕКГ ознаки гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ) та ЕхоКГ ознаки збільшення лівого передсердя (ЛП), діабет, та наявність СН [25]. До таких, відносно недавно виявлених коморбідних станів, належить і жировий гепатоз (ЖГ). Точні механізми асоціації між ЖГ та підвищеним ризиком ФП потребують подальших досліджень, проте можна припустити, що це пов’язано з тим, що у цих патологічних станів однакові фактори ризику, і вони є взаємнообтяжуючими. Також, накопичення жиру в печінці при ЖГ йде паралельно із накопиченням його в інших тканинах, в тому числі, в міокарді та перикарді. Так, Rijzewijketal. [37] і Ngetal. [36] показали, що внутріміокардіальний вміст жиру вищий у пацієнтів з діабетом і асоційований з розвитком діастолічної дисфункції ЛШ. Показано також чітка кореляція між внутріміокардіальним та внутріпечінковим вмістом жиру. В іншому дослідженні показано, що об’єм жиру в перикарді асоційований як зі збільшенням розмірів ЛП, [41], так і з більшою частотою ФП [40] незалежно від інших факторів ризику. Ще однією гіпотезою взаємодії ЖГ та ФП (оскільки в багатьох дослідженнях показано, що ЖГ є незалежним фактором виникнення цієї аритмії) може бути прямий вплив ЖГ на аритмогенез передсердь. Це може відбуватись, для прикладу, через виділення прозапальних цитокінів у кров печінкою. Адже продемонстровано в кількох дослідженнях, що у хворих із ЖГ вища концентрація С-реактивного білка, інтерлейкіну-6, фактору некрозу пухлин-альфа, інгібітора плазміногенового активатора-1 та інших прозапальних цитокінів у порівнянні зі здоровими особами [39, 47], що, можливо, відіграє важливу роль в ініціації та прогресуванні ФП, очевидно, шляхом ремоделювання тканини передсердь [26, 29, 31, 44]. Така комбінація, очевидно, потребує особливої лікувальної тактики, тому метою дослідження було вивчення ефективності комбінації капікор/глутаргін у лікуванні хворих з постійною ФП та хронічними дифузними запальними захворюваннями печінки, що перебувають на постійній терапії варфарином. Матеріал і методи Досліджували 156 хворих на ІХС, ускладнену постійною ФП та поєднаною патологією печінки, що знаходились на тривалій терапії варфарином. Ці особи були розділені на дві
16
групи: у першу увійшли особи, які знаходилися на базовій терапії (80 хворих) згідно Рекомендацій робочої групи за порушенням серцевого ритму Асоціації кардіологів України (2011); у другій групі до базової терапії додатково додавали комбінацію препаратів капікор/глутаргін у індивідуально підібраних дозах (76 хворих). Корекцію терапії та спостереження проводили впродовж двох років. Відбір пацієнтів в дослідження відбувався відповідно до критеріїв включення: згода пацієнта на участь в дослідженні та підписання ним наданої форми інформованої згоди, комплаєнс хворого, наявність клінічних, лабораторних та інструментальних критеріїв ІХС та ФП відповідно до протоколу надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія». У дослідження були включені особи з поєднанням ФП та наступних нозологій: жирова дистрофія печінки (ЖГ), стеатогепатит, хронічний холецистит та хронічний холангіт. Первинно діагнози хронічних захворювань печінки встановлювали на основі комплексу клінічних, біохімічних та інструментальних досліджень у відділеннях стаціонарного перебування хворих відповідно до протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Гастроентерологія» (наказ МОЗ України №271 від 13.06.2005 року) [16] та Клінічної настанови (Київ, 2014). У дослідження були включені хворі з ХСН, що сформувалася внаслідок АГ, ІХС та патології клапанів І-ІІБ стадій (згідно класифікації Українського товариства кардіологів (2000)) та І-ІІІ функціональними класами (за Нью-Йоркською Асоціацією серця). Критерії виключення: хворі з гострим інфарктом міокарду, запальними захворюваннями оболонок серця, та пацієнти, що з різних причин не могли тривалий час вживати пероральні антикоагулянти. Наявність вірусного гепатиту В чи С, або позитивні маркери вірусних гепатитів В чи С, підтвердженого цирозу чи раку печінки, наркотична та алкогольна залежність, ВІЛ-інфекція, соматична патологія в стані декомпенсації, онкологічні захворювання були також виключені з дослідження. Контрольну групу склали особи із дифузними запальними захворюваннями печінки без порушень серцевого ритму (38 осіб). Основу як обох дослідних, так і контрольної груп склали хворі із супутньою жировою дистрофією печінки, відповідно 80,4 і 73,7%. Найменше в групах було пацієнтів з хронічним холангітом (3,7, 5,3 і 4,2%, відповідно) та стеатогепатитом (4,8, 5,3 і 3,6%).Досліджувані усіх груп мали схожий розподіл також за гендерними та віковими особливостями. Переважну частину обстежених як в контрольній, так і в дослідних групах склали чоловіки. Якщо в першій їх було 24 особи (63,2%), то в першій та другій дослідних групах – практично по дві третини (69,7%). Середня тривалість терапії варфарином становила 5,9 років; оптимальне значення міжнародного нормалізованого індексу (МНІ) було досягнуто в обох дослідних групах середньою дозою варфарину в 7,3±1,3 мг/ добу. Крім того, пацієнти цих груп знаходились на добовій дозі аспірину 100 мг. До базової терапії пацієнтам другої дослідної групи додавали комбінацію препаратів капікор/ глутаргін в індивідуально підібраних дозах. Контроль досліджуваних показників здійснювали в кінці першого та другого років спостереження. Вивчали структуру та розміри печінки за допомогою апарату ультразвукового дослідження «TOSHIBA ISTYLE SSA-580A (NEMIO XG)» (Японія) за критеріями дифузних запальних захворювань печінки згідно Настанови МОЗ України з лікування неалкогольної жирової хвороби печінки «Архів клінічної медицини»
І.М. Драпчак “Оцінка ефективності комбінації капікор/глутаргін...”
(2014) та рекомендацій спеціалістів [12]. Оцінювали розміри печінки, ступінь візуалізації ворітної вени, чіткість судинного малюнку, дистальне затухання ехосигналу, ступінь ехогенності печінки, а також величину нижнього кута лівої долі. Досліджували також вміст амінотрансфераз – аспартатамінотрансферази (АсАт) та аланінамінотрансферази (АлАТ) за загальноприйнятою методикою. За норму приймали значення для АлАт 5-30 Од/л, для AсАт – 7-18 Од/л [4, 13]. Визначення ГГТП у сироватці крові проводили за допомогою набору АТ «Реагент» (Україна) в реакції з L-гамаглутаміл-н-нітроаніліном за вивільненням р-нітроаніліну, концентрацію якого вимірювали фотоколориметрично після зупинки реакції оцтовою кислотою. Референтні значення методу становлять для жінок 0,6-3,96 ммоль/год*л, для чоловіків 0,9-6,36 ммоль/год*л згідно інструкції виробника. Дослідження вмісту загального холестерину (ХС), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) та тригліцеридів (ТГ) проводили ензиматичним колориметричним методом за допомогою наборів реактивів «Олвекс діагностикум» (Росія). Для визначення ХС ЛПВЩ використовували набір реактивів для визначення ХС ЛПВЩ та набір для визначення загального ХС («Олвекс діагностикум»). Індекс атерогенності (ІА) розраховували за формулою А.М.Клімова: ІА=(ЗХС-ХС ЛПВЩ)/ХС ЛПВЩ. Стан перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантного захисту (АОЗ) вивчали шляхом аналізу концентрації в сироватці крові малонового диальдегіду (МДА), дієнового кон’югату (ДК), активності каталази та церулоплазміну [1, 7]. За нормальний рівень, визначений у практично здорових людей, було прийнято концентрацію МДА (2,58±0,07) мкмоль/л сироватки крові, ДК – 6,20±0,35 мкмоль/л. Нормальну активність церулоплазміну приймали за (30,05±1,03) одиниць активності. За норму активності каталази у здорових людей була прийнята величина (9,50±0,40) одиниць активності. Статистичні методи аналізу результатів досліджень. При перевірці типу розподілу даних встановлено нормальний (симетричний) розподіл. Тому, вирішено для підрахунку використати методи параметричної статистики, які включали в себе визначення середнього арифметичного та середнього квадратичного відхилення. Вірогідність відмінності між залежними та незалежними варіантами оцінювали за допомогою t-критерію Стюдента, відмінність вважали достовірною при p<0,05. Статистичне опрацювання отриманих результатів проводили з використанням стандартного пакету програми “Statistica 7.0 for Windows” (“StatSoft”, США) [8]. Результати та обговорення Аналіз параметрів біохімічного аналізу крові обстежених на різних етапах спостереження показав наступні закономірності (табл. 1). У цілому спостерігалася характерна позитивна динаміка основних констант функціонування печінки у групі, де проводилась корекція терапії комбінацією препаратів капікор/ глутаргін. Для прикладу, концентрація головних печінкових ферментів за два роки спостереження у другій дослідній групі зменшилась вдвічі. Так, якщо у першій дослідній групі рівень АлАТ становив 66,4±4,1Од/л, то вже після першого року корекції терапії у другій дослідній групі цей показник становив в середньому 41,2±3,4 Од/л, р<0,05. Ще через рік він знизився до 30,7±2,6 Од/л і таким чином нормалізувався, р<0,05. Цікаво відмітити, що в контрольній групі, а це особи із дифузними запальними захворюваннями печінки без порушень ритму та ІХС, рівень АлАТ склав 47,3±3,7 Од/л, що нижче достовірно від рівня осіб першої дослідної групи (особи із ІХС, ускладненою ФП та супутніми дифузними запальними захворюваннями печінки), р<0,05. Рівень АсАт № 2 (21) - 2015
Таблиця 1. Показники функціонального стану печінки осіб контрольної та дослідних груп після корекції лікування (M±m) Дослідна Дослідна Контроль- Дослідна Показник, група 2, група 2, на група група 1 одиниці виміру 1-й рік 2-й рік (n=38) (n=80) (n=76) (n=76) АлАТ, Од/л 47,3±3,7 66,4±4,1* 41,2±3,4¶ 30,7±2,6*¶ АсАт, Од/л 33,1±3,1 51,5±4,7* 29,2±2,3¶ 35,1±1,7¶ АлАТ / АсАт >1 >1 >1 1 γ-ГТ, Од/л 48,2±5,5 63,3±4,8* 49,4±4,7¶ 27,8±4,5*¶ Лужна 87,8±14,8 100,4±9,5 57,5±13,5¶ 52,6±9,3¶ фосфатаза, Од/л Загальний білі33,9±4,3 39,6±4,3 28,5±2,6¶ 19,5±2,2*¶ рубін, мкмоль/л прямий біліру8,6±1,7 10,4±1,9 7,61±0,9 5,1±0,7¶ бін, мкмоль/л Загальний 54,4±4,6 50,4±2,2* 56,1±2,1 61,3±1,2*¶ білок, г/л Альбуміни, % 50,1±0,7 50,4±0,8 51,6±1,3 52,4±1,7 Примітки: 1. Вказані середні значення показників по групі; 2. * - вказано стандартне відхилення даних між контрольною та дослідними групами, р0,05. 3. ¶ - вказано стандартне відхилення даних між першою та другою дослідними групами, р0,05
мав схожу динаміку, хоч вона і не була так відмітна. Так, рівень цього ензиму не відрізнявся у осіб контрольної та другої дослідної групи як після першого, так і після другого року спостереження. Натомість цей показник був достовірно вищий у осіб першої дослідної групи і становив 51,5±4,7 Од/л, що становило статистично вірогідну різницю з середнім значенням контрольної групи, р<0,05. Практично вдвічі зменшилась після корекції терапії і концентрація гамма-глютамілтрансферази. Найвищі її значення виявлено у осіб першої дослідної групи, 63,3±4,8 Од/л, найнижчі – у хворих другої дослідної групи на другому році спостереження, 27,8±4,5 Од/л, р<0,05. Рівень цього ферменту в контрольній групі складав 48,2±5,5 Од/л і був вірогідно значимим у порівнянні з обома дослідними групами. Окрім очевидного, широко описаного в літературі, детоксикаційного впливу глутаргіну, варто згадати концепцію «середніх молекул» [6], в якій центральне місце відводиться накопиченню при більшості хронічних повільно прогресуючих захворюваннях «патологічних продуктів метаболізму», основний пул яких складається з речовин середньої молекулярної маси [3, 5]. Застосування з цього погляду комбінації капікор/глутаргін є патогенетично виправданим [17]. Інші дослідники йдуть ще далі і постулюють стан гіперферментемії як незалежний фактор порушення функції серця та розвитку серцевої недостатності, що особливо важливо в контексті наявної постійної ФП у дослідних [46, 39], а також ініціації та прогресування ФП [43]. Варто відмітити покращення після додавання до базової терапії комбінації капікор/глутаргін в індивідуально підібраних дозах синтетичної функції печінки. Це було констатовано у зростанні рівня загального білка. Так, якщо у першій дослідній групі його значення були найменшими і складали 50,4±2,2 г/л, то після першого року корекції терапії у другій дослідній групі була виявлена тенденція до його збільшення. Різниця, щоправда, не була статистично вірогідною. Після другого року ця закономірність спостерігалась і значення загального білка у другій дослідній групі сягнули 61,3±1,2 г/л, що достовірно відрізнялось від рівня хворих, у яких така корекція базової терапії не проводилась, р<0,05. Виявлена позитивна динаміка у зміні концентрацій у другій дослідній групі і рівнів лужної фосфатази та білірубіну, а також параметрів ліпідограми (табл. 2).
17
Оригінальні дослідження
Таблиця 2. Показники ліпідограми осіб контрольної та дослідних груп після корекції лікування (M±m) Дослідна Дослідна Контроль- Дослідна Показник, група 2, група 2, на група група 1 одиниці виміру 1-й рік 2-й рік (n=38) (n=80) (n=76) (n=76) Загальний ХС, 5,7±2,1 8,4±1,5 6,2±1,4 4,6±0,7¶ ммоль/л ЛПНЩ, ммоль/л 2,9±0,4 4,6±1,3 3,3±1,4 2,1±0,4 ЛПВЩ, ммоль/л 1,1±0,6 0,8±0,2 0,9±0,6 1,0±0,2 ТГ, ммоль/л 1,9±0,8 3,7±0,4* 3,1±0,5 1,8±0,3¶ ІА 4,2±1,1 9,5±2,2* 5,9±1,3 3,7±0,8¶ Примітки: 1. Вказані середні значення показників по групі. 2. * - вказано стандартне відхилення даних між контрольною та дослідними групами, р0,05. 3. ¶ - вказано стандартне відхилення даних між першою та другою дослідними групами, р0,05
цьому встановлено, що формування імунної відповіді до продуктів ліпопероксидації є предиктором прогресування НЖХП з подальшим розвитком фіброзу печінки [28]. Саме з погляду на це, на сьогодні вважається, що реакції ПОЛ відіграють чи не центральну роль в прогресуванні хронічного запалення, яке має місце як при ФП, так і НЖХП [26, 29. 31, 45, 47]. Значну роль відіграє активація ПОЛ в самій печінці [9, 19]. У нашому дослідженні виявлено, що корекція терапії призводить до позитивної динаміки і за показниками перекисного окислення ліпідів крові та антиоксидантного захисту (табл. 3). Статистично вірогідні зміни насамперед були констатовані для продуктів ПОЛ МДА та ДК. У другій групі вже після першого року корекції терапії рівень МДА достовірно знизився в крові до 5,36±0,37 мкмоль/л у порівнянні з першою дослідною групою, хворим якої корекція базової терапії не проводилась, 8,28±0,22 мкмоль/л, р<0,05. Цікаво відмітити, що концентрація в крові МДА у осіб першої дослідної групи також була істотно вищою у порівнянні з такими контрольної групи, р<0,05. Порівняльною з динамікою концентрації МДА були і коливання середніх значень кінцевих метаболітів ПОЛ, а саме ДК. Так, якщо в контрольній групі їх концентрація в середньому становила 14,60±0,3 мкмоль/л, то в першій дослідній групі вона була більш ніж втричі вищою і складала 21,19±0,7 мкмоль/л, р<0,01. Після корекції лікування комбінацією препаратів капікор/глутаргін в оптимально підібраних дозах вже після першого року спостереження концентрація цього показника знизилась у другій дослідній групі до 17,53±0,51 мкмоль/л, р<0,05. За двохрічний період різниця була ще відмітна. Показник ДК у цій групі знизився практично вдвічі у порівнянні з першою дослідною групою і склав 9,12±0,21 мкмоль/л, р<0,05. Покращився у осіб з ІХС, ускладненою ФП та супутніми захворюваннями печінки, після корекції базової терапії і антиоксидантний захист. Так концентрація церулоплазміну у другій дослідній групі вже після першого року зросла до 21,10±1,19 Од. активності у порівнянні з першою дослідною групою, 14,73±1,32 Од. активності, р<0,05. Після другого року спостереження цей показник збільшився до 28,32±1,48 Од. активності, р<0,05. Були характерні і інші закономірності. Варто відмітити, що антиоксидантні властивості притаманні як глутаргіну, так і капікору. Так, відомо, що в реалізації цитопротекторних властивостей глутаргіну відіграють певну роль як антиоксидантні властивості самих амінокислот, так і їх метаболітів. Глутамінова кислота приймає активну участь в синтезі глутатіона і ГАМК, котрі володіють вираженими антиоксидантними властивостями; сприяє активації глутатіонпероксидази, яка бере участь в детоксикації ліпідних перекисів [35]. Натомість антиоксидантна дія
Найбільш значною виявилась динаміка концентрацій загального ХС, який після корекції терапії зменшився з 8,4±1,5 ммоль/л у першій дослідній групі до 4,6±0,7 ммоль/л – у другій на другому році спостереження, р<0,05. Для порівняння, у контрольній групі цей показник становив 5,7±2,1 ммоль/л, який, хоч і був нижчий, ніж у першій дослідній групі, щоправда, не сягнув межі достовірності. Цікаво, що значення ТГ було найвищим також у першій дослідній групі та складало 3,7±0,4 ммоль/л, що достовірно відрізнялось від такого у осіб контрольної групи, 1,9±0,8 ммоль/л, р<0,05. Корекція терапії дозволила за дворічний період спостереження достовірно знизити його до 1,8±0,3 ммоль/л (більше, ніж вдвічі у порівнянні з першою дослідною групою), р<0,05 та привести його до рекомендованих рівнів для такої групи хворих. Концентрація ЛПВЩ суттєво не змінилась після корекції терапії. Натомість, в зв’язку з динамікою загального ХС у другій дослідній групі вдалося істотно зменшити коефіцієнт атерогенності. Так, якщо у хворих першої дослідної групи він становив 9,5±2,2, то після одного року корекції терапії – вже 5,9±1,3. Наприкінці другого року спостереження цей параметр у осіб другої дослідної групи становив в середньому 3,7±0,8, що було навіть менше у порівнянні з особами контрольної групи, 4,2±1,1, р>0,05. Очевидно, що оптимізації ліпідного спектру сприяла ціла низка ефектів, індукованих комбінацією глутаргін/капікор. Та, на думку багатьох дослідників, основним «ефектором» в даному контексті є власне глутаргін, який здатний попереджувати розвиток жирової дистрофії печінки, знижує вміст вільних жирних кислот і загальних ліпідів, відновлює процес естерифікації холестерину, нормалізує вміст вільного холестерину в печінці [2, 14, 22, 23]. Відомо, що у своєму розвитку неалкогольної жирової хвороби печінки (НЖХП) закономірно проходить декілька стадій: від жирового гепатозу Таблиця 3. Показники перекисного окиснення ліпідів та (стеатозу печінки) через стеатогепатит до циантиоксидантного захисту в крові осіб контрольної та дослідних груп розу та фіброзу печінки [10, 20. 27]. Встапісля корекції лікування (M±m) новлено також, що патоморфоз НЖХП поКонтрольн Дослідна Дослідна Дослідна в’язаний з несприятливим впливом на оргаПоказник, Норма а група група 1 група 2, 1-й група 2, 2-й нізм хворих різноманітних ендогенних та екзоодиниці виміру (n=38) (n=80) рік (n=76) рік (n=76) генних факторів, які сприяють трансфорМДА, 2,58±0,30 4,71±0,39 8,28±0,22* 5,36±0,37¶ 2,66±0,25¶* мації жирового стеатозу у стеатогепатит [24, мкмоль/л, 33]. У цілому це відповідає сучасній концепції ДК, мкмоль/л 6,20±0,35 14,60±0,3 21,19±0,7* 17,53±0,51¶* 9,12±0,21¶* «двох поштовхів» (twohits): першим поштовКаталаза, 9,500,40 6,46±0,26 4,32±0,18* 4,93±0,31* 7,44±0,18¶* хом (firsthit) вважається наявність у хворого Од. активності жирового гепатозу, як другий поштовх (secЦеруло-плазмін, 30,05±1,3 25,28±0,53 14,73±1,32* 21,10±1,19¶* 28,32±1,4¶8 ondhit) виділяють дію на організм різних проОд. активності вокуючих факторів,що сприяють активації процесів ліпопероксидації, внаслідок чого Примітки: 1. Вказані середні значення показників по групі. 2. * - вказано суттєво підвищується та тривало зберігається стандартне відхилення даних між контрольною та дослідними групами, надмірна концентрація у крові вільних р0,05. 3. ¶ - вказано стандартне відхилення даних між першою та другою радикалів та продуктів ПОЛ [9, 19, 21]. При дослідними групами, р0,05
18
«Архів клінічної медицини»
І.М. Драпчак “Оцінка ефективності комбінації капікор/глутаргін...”
Таблиця 4. Параметри ультразвукового дослідження печінки осіб контрольної та дослідної груп після корекції лікування КонДослідна Дослідна Дослідна Показник, трольна група 2, група 2, група 1 одиниці виміру група 1-й рік 2-й рік (n=80) (n=38) (n=76) (n=76) Вертикальний розмір 7 (18,4) 52 (65,0) 31 (40,8) 24 (31,6) > 14 см Вентро-дорзальний розмір 10 (26,3) 38 (47,5) 29 (38,2) 22 (29,0) > 10 см Збільшення нижнього кута 11 (28,9) 41 (51,3) 37 (48,7) 33 (43,4) лівої долі печінки > 45 Утруднення візуалізації 7 (18,4) 29 (36,3) 12 (15,8) 7 (9,2) ворітної вени Дистальне затухання 22 (57,9) 66 (82,5) 41 (53,9) 33 (43,4) ехосигнала Дифузна гіперехогенність 24 (63,2) 76 (95,0) 65 (85,5) 56 (73,7) печінки Збільшення ехогенності 12 (31,6) 69 (86,3) 56 (73,7) 45 (59,2) печінки в порівнянні з нирками Нечіткість судинного 14 (36,3) 55 (68,8) 49 (64,5) 41 (53,9) малюнка печінки Примітки: 1. Вказана абсолютна кількість хворих. 2. В дужках подано відсоток до абсолютної кількості обстежених
капікору пов’язана, насамперед, з його здатністю запобігати накопиченню недоокислених продуктів обміну жирних кислот шляхом зниження вмісту вільного карнітину внаслідок пригнічення ферменту бутиробетагідроксилази, що регулює синтез карнітину. Знижується інтенсивність вільнорадикальних реакцій у мітохондріях, що зумовлює менше пошкодження мембран мітохондрій і збільшення синтезу АТФ [11, 15, 18]. Можна констатувати покращення функціонального стану печінки після корекції терапії у даного контингенту хворих, що було також стверджено і за даними ультразвукового дослідження печінки (табл. 4). На всіх етапах спостереження за особами другої дослідної групи було зафіксовано зменшення кількості осіб, у яких виявлялася дифузна гіперехогенність печінкової тканини та збільшення ехогенності в порівнянні з тканиною нирок. Для прикладу, якщо в першій дослідній групі таких осіб було 95 і 86,3%, то через два роки корекції терапії в другій дослідній групі таких осіб було 73,7 і 59,2%, відповідно. Більша частка хворих із збільшенням як вертикальних, так і вентро-дорзальних розмірів печінки також переважали в першій дослідній групі, де базова терапія не була корегована. Натомість вже після першого року спостереження в другій дослідній групі із вертикальним розміром більше 14 см було 40,8% (65,0% - в першій дослідній групі), а з вентро-дорзальним розміром більше 10 см ще менше: 38,2% (47,5%). Нечіткість судинного малюнка та утруднення візуалізації в групі корекції вже після першого року відрізнялась від таких показників у осіб першої дослідної групи, а на другому році спостереження різниця стала ще більш помітною. Для порівняння, в контрольній групі хворих із утрудненням візуалізації ворітної вени було констатовано у 18,4%, а нечіткість судинного малюнку – у третини осіб. Ці ж самі показники у першій дослідній групі були констатовані у 36,3% та 68,8% відповідно. Для порівняння, утруднення візуалізації ворітної вени після двох років спостереження було виявлено тільки у 9,2% осіб, а нечіткість судинного малюнку – у 53,9%, відповідно. Висновки Таким чином, можна підсумувати, що корекція базової № 2 (21) - 2015
терапії у хворих із ІХС та постійною формою ФП, та коморбідними захворюваннями печінки, що знаходяться на тривалій антикоагулянтній і антитромбоцитарній терапії у вигляді комбінації препаратів капікор/глутаргін в індивідуально підібраних дозах дозволяє скорегувати цитолітичний та холестатичний печінкові синдроми та оптимізувати їх ліпідний спектр, а також знизити активність перекисного окислення ліпідів, покращити антиоксидантний захист та УЗД-картину печінки. Література
1. Андреев Л.И. Методика определения малонового диальдегида / Л.И. Андреев, Л.А. Кожемякин // Лабораторное дело. – 1988. – № 11. – С. 41-43. 2. Бабак О.Я. Применение нового отечественного препарата глутаргин в гастроэнтерологии / О.Я. Бабак // Сучасна гастроентерологія. – 2003. – № 2. – С. 85-88. 3. Батарчуков О. В. Вивчення дії глутаргіну на динаміку показників перекисного окислення ліпідів та «середніх молекул» у хворих з атопією на фоні хронічної патології гепатобіліарної системи / О. В. Батарчуков // Український журнал екстремальної медицини імені Г. О. Можаєва. – 2004. – № 2. – С. 56-60. 4. Браунштейн А.Е. Процессы и ферменты клеточного метаболизма // А.Е. Браунштейн. – М., 1987. – (Першотвір). 5. Буеверов А.О. Неалкогольная жировая болезнь печени и неалкогольный стеатогепатит / А.О. Буеверов // Врач. – 2006. – № 7. – С.1-4. 6. Буеверов А.О. Патогенетическое лечение неалкогольного стеатогепатита: обоснование, эффективность, безопасность / А.О. Буеверов, П.О. Богомолов, М.В. Маевский // Терапевтический архив. – 2007. – № 8. – С. 88-92. 7. Гаврилов Б.В. Измерение диеновых конъюгатов в плазме крови по УФ-поглощению гептановых и изопропанольных экстрактов / Б.В. Гаврилов, А.Р. Гаврилова // Лабораторное дело. – 1988. – № 2. – С. 60-63. 8. Гойго О. В. Практичне використання пакета STATISTIKA для аналізу медіко-біологічних даних / О. В. Гойго. – Київ: Б. в., 2004. – 76 с. 9. Гріднєв О. Є. Перекисне окислення ліпідів і печінка / О. Є. Гріднєв // Сучасна гастроентерологія. – 2005. – № 5 (25). – С. 80-83. 10. Драпкина О.М. Неалкогольная жировая болезнь печени – современный взгляд на проблему / О.М. Драпкина, В.И. Смирнин // Лечащий врач. – 2010. – Т.5, № 5. – С. 26-30. 11. Калвиньш И.Я. Милдронат и триметазидин: сходство и различие в ихдействии // И.Я. Калвиньш. – Рига: ПАО «Grindex», 2001. – 57 с. – (Першотвір). 12. Крахмалова Е.О. Ультразвуковая семиотика диффузных поражений печени. Диагностические возможности двухмерной ультрасонографии /Е.О. Крахмалова // Здоров’я України. – 2008. – № 6 (1). - С. 11-12. 13. Лабораторные методы исследования в клинике // под ред. В.В. Меньшиковой. – М., 1987. – 186 с. 14. Меркулова Ю. В. Глутаргін – механізм реалізації антитоксичних фармакологічних властивостей при гострих і хронічних ураженнях печінки / Ю. В. Меркулова, Л. О. Чайка // Ліки. – 2004. – № 1-2. – С. 91-98. 15. Метаболитные и метаболитотропные препараты в системе кардио- и органопротекции / И.С. Чекман, Н.А. Горчакова, С.Б. Французова [и др.] – К., 2009. – 155 с. 16. Наказ № 271 від 13.06.2005. Про затвердження протоколів надання медичної допомогиза спеціальністю «Гастроентерологія» [Електронний ресурс] // МОЗ України. – Режим доступу: http:// www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20050613_271.html. 17. Олійник О. І. Досвід застосування глутаргіну у корекції функції печінки у хворих на псоріатичний артрит / О. І. Олійник // Архів клінічної медицини. – 2006. – № 2. – С. 59-61. 18. Серкова В.К. Метаболическая кардиоцитопротекция в терапии больных ишемической болезнью сердца: роль парциальных ингибиторов окисления жирных кислот / В.К. Серкова // Здоров’я України. – 2008. – № 1. – С. 15-17. 19. Скворцов В.В. Пероксидация липидов и антиоксидантная система в гепатологии / В.В. Скворцов // Гепатология. – 2003. –
19
Оригінальні дослідження № 3. – С. 7-13. 20. Фадеенко Г.Д. Патофизиологические и молекулярне механизмы развития стеатоза и стеатогепатита / Г.Д. Фадеенко, Н.А. Кравченко / Сучасна гастроентерологія. – 2005. – № 3 (23). – С. 88-95. 21. Фадеенко Г.Д. Стеатогепатит. Биохимические маркеры и проблемы диагностики/ Г.Д. Фадеенко, Н.А. Кравченко // Сучасна гастроентерологія. – 2006. – № 1. – С. 8-13. 22. Фролов В.М. Новый отечественный гепатопротектор глутаргин: клиническая эффективность и перспективность лечебного применения / В.М. Фролов // Новости медицины и фармации. – 2003. – № 8. – С. 5-6. 23. Хухліна О.С. Глутаргін – ефективний засіб лікуаання і профілактики прогресування неалкогольного стеатогепатиту на фоні цукрового діабету типу 2 / О.С. Хухліна // Одеський медичний журнал. – 2005. – № 5. – С. 84-87. 24. Хухліна О. С. Неалкогольна жирова хвороба печінки: етіологія, епідеміологія, особливості перебігу, діагностика, прогноз / О. С. Хухліна // Укр. мед. часопис. – 2006. – № 1 (51), І/ ІІ. – С. 91-95. 25. A clinical risks core for atrial fibrillation in a biracial prospective cohort (from the Atherosclerosis Riskin Communities [ARIC] study) / A.M.Chamberlain, S.K. Agarwal, A.R. Folsom [et. al.] //Am J Cardiol. – 2011. – №107. –Р.85-91. 26. A multi marker approach to assess the influence of inflammation on the incidence of atrial fibrillation in women/ D.Conen, P.M.Ridker, B.M. Everett [et. al.] // EurHeart J. – 2010. – №31. – Р.1730-1736. 27. Adams L.A. The natural history of nonalcoholic fatty liver disease: a population-based cohortstudy / L.A. Adams, J.F. Lympr // Gastroenterol. – 2007. – Vol. 129. – P. 113-121. 28. Albano E. Immune response towards lipidperoxidation products as a predictor of progression of non-alcoholic fatty liver disease to advanced fibrosis / E. Albano, E. Mottaran // Gut. – 2005. – Vol. 54. – P. 987-993. 29. Association between C-reactive protein and recurrence of atrial fibrillation after successful electrical cardioversion: a meta-analysis/ T.Liu, G. Li, L. Li, P. Korantzopoulos //J AmCollCardiol. – 2007. – №49. – Р.1642-1648. 30. Atrial Fibrillation in the 21st Century: A Current Understanding of Risk Factors and Primary Prevention Strategies / A.R.Menezes, C.J.Lavie, J.J. Di Nicolantonio [et al.] //Mayo Clin Proc. – 2013. – №88(4). – Р.394-409. 31. C-reactive protein elevation in patients with atrial arrhythmias. Inflammatory mechanisms and persistence of atrial fibrillation / M.K.Chung, D.O.Martin, D.Sprecher [et. al.] // Circulation. – 2001. – №104. – Р. 2886-2891. 32. Development of a risks corefor atrial fibrillation (Framingham Heart Study): a community-based cohort study/ R.B.Schnabel, L.M. Sullivan, D. Levy [et al.] // Lancet.– 2009. – №373. – Р.739-745. 33. Farrell G.C. Nonalcoholic fatty liver disease: from steatosis to cirrhosis / G.C. Farrell, С. Larter // Hepatology. – 2006. – Vol. 43. – P. 99-112. 34. Fuster V. AСС/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American
20
college of cardiology / American heart association task force on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee to revise the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation): developed in collaboration with the European heart rhythm association and the heart rhythm society / V. Fuster, L. E. Ryden // Circulation. – 2006. – Vol. 114. – P. 257-354. 35. Meijer A. J.Nitrogen metabolism and ornitine cycle function / A. J.Meijer, W.H. Lamers // Physiol. Rev. – 2009. – Vol.7. – Р. 701-748. 36. Myocardial steatosis and biventricular strain and strain rate imaging in patients with type 2 diabetes mellitus / A.C.Ng, V. Delgado, M. Bertini [et al.] // Circulation. – 2010. – №122. – Р.2538-2544. 37. Myocardial steatosis is an independent predictor of diastolic dysfunction in type 2 diabetes mellitus / L.J.Rijzewijk, R.W.vanderMeer, J.W. Smit [et al.] //J Am Coll Cardiol. – 2008. – №52. – Р.1793-1799. 38. Non-alcoholic fatty liver diseaseas a contributor to hypercoagulation and thrombophilia in the metabolic syndrome / G.Targher, M. Chonchol, L. Miele [et al.] //Semin Thromb Hemost. – 2009. – №35. – Р.277-287. 39. Nonalcoholic fatty liver disease is associated with left ventricular diastolic dysfunction in patients with type 2 diabetes / S. Bonapace, G. Perseghin, G. Molon [et. al.] // Diabetes Care. – 2012. – №35. – Р. 389-395. 40. Pericardial fat is associated with prevalent atrial fibrillation: the Framingham Heart Study / G. Thanassoulis, J.M. Massaro, C.J. O’Donnell [et al.] // Circ Arrhythm Electrophysiol. – 2010. – №3. – Р. 345-350. 41. Pericardial fat, intrathoracic fat, and measures of left ventricular structure and function: the Framingham Heart Study / C.S.Fox, P. Gona, U.Hoffmann [et. al.] // Circulation. – 2009. – №119. – Р.1586-1591. 42. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation: analysis and implications / W. M. Feinberg, J. L. Blackshear, A. Laupacis [et. al.] // Archives of Internal Medicine. – 1995. – Vol. 155, №. 5. – Р. 469-473. 43. Relation of circulating liver transaminase concentration risk of new-onset atrial fibrillation / M.F.Sinner, N. Wang, C.S.Fox [et al.] //Am J Cardiol. – 2013. - №111. – Р.219-224. 44. Relations of biomarkers of distinct pathophysiological pathways and atrialfibrillation incidence in the community / R.B.Schnabel, M.G.Larson, J.F. Yamamoto [et al.] //Circulation. – 2010. – №121. – Р. 200-207. 45. Rosner M.H. Therole of inflammation in the cardio-renal syndrome: a focus on cytokines and inflammatory mediators / M.H.Rosner, C. Ronco, M.D. Okusa // Semin Nephrol. – 2012. – №32(1). – Р.70-78. 46. Serum gamma-glutamyl-transferase and risk of heart failure in the community / R.Dhingra, P. Gona, T.J.Wang [et. al.] // ArteriosclerThrombVascBiol. – 2010. – № 30. – Р. 1855-1860. 47. Targher G. Risk of cardiovascular disease in patients with nonalcoholic fatty liver disease / G. Targher, C.P. Day, E.Bonora // N Engl J Med. – 2010. – №363. – Р.1341-1350. Одержано 06.10.2015 року.
«Архів клінічної медицини»
УДК 616.147.17-007.64+616-005.6+612.017.1
СТАН МІСЦЕВОГО ГУМОРАЛЬНОГО ІМУНІТЕТУ ПРИ ГОСТРОМУ ТРОМБОЗІ ГЕМОРОЇДАЛЬНИХ ВУЗЛІВ Ю.Б. Кіндракевич, І.М. Шевчук, М.М. Багрій, А.Л. Шаповал, Р.П. Герич, П.В. Соломчак Івано-Франківський національний медичний університет Центральна міська клінічна лікарня СОСТОЯНИЕ МЕСТНОГО ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА ПРИ ОСТРОМ ТРОМБОЗЕ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ Ю.Б. Киндракевич, И.М. Шевчук, Н.Н. Багрий, А.Л. Шаповал, Р.П. Герич, П.В. Соломчак Ивано-Франковский национальный медицинский университет Центральная городская клиническая больница STATE OF LOCAL HUMORAL IMMUNITY IN ACUTE THROMBOSIS OF HEMORRHOIDS NODES Yu.B. Kindrakevych, I.M. Shevchuk, M.M. Bahrii, A.L. Shapoval, R.P. Herych, P.V. Solomchak Ivano-Frankivsk National Medical University City Central Clinical Hospital Резюме. Предмет, тема, мета роботи. Вивчити стан місцевих гуморальних змін у тканинах при гострому тромбозі гемороїдальних вузлів (ГТГВ). Матеріал і методи дослідження. Проаналізовано гістологічний матеріал пацієнтів, які оперовані з приводу ГТГВ. Критеріями включення хворих у дослідження були наявність ГТГВ І-ІІІ ступенів. Імуногістохімічне дослідження проводили з використанням поліклональних антитіл до Ig G, Ig A, Ig M та фактору комплементу C3 (Dako). Оцінку результатів імуногістохімічного дослідження здійснювали за допомогою програмного забезпечення UTHSCSA Image Tool ® for Windows ® (version 3.0) з визначенням оптичної щільності DABзабарвлених елементів. Результати роботи. При імуногістохімічному дослідженні показників гуморального імунітету з використанням оптичної денситометрії у пацієнтів з ГТГВ відмічається зменшення у тканинах досліджуваного матеріалу кількості Ig A, Ig G та комплементу С3, порівняно з контрольною групою. При порівнянні результатів дослідження місцевого гуморального імунітету залежно від ступеня тяжкості перебігу ГТГВ виявлено аналогічне зменшення денситометричної щільності кількості Ig A, Ig G та комплементу С3. Найбільш виражені зміни у тканинах відмічались при використанні поліклональних антитіл до комплементу С3. При ГТГВ ІІІ ступеня тяжкості денситометрична щільність Ig G, як і комплементу С3, зменшується порівняно з ГТГВ І-ІІ ступенів тяжкості. Висновки. Зменшення денситометричної щільності тканин з наростанням явищ запалення та поглибленням ступеня тяжкості перебігу ГТГВ свідчить про відповідне зниження рівня Ig A, Ig G та комплементу С3. При ГТГВ ІІ-ІІІ ступенів тяжкості місцевий захисний імунітет знижений, що сприяє активації агресивних факторів, які беруть участь у розвитку запального процесу. Ключові слова: гострий геморой, місцевий імунітет. Резюме. Предмет, тема, цель работы. Изучить состояние местных гуморальных изменений в тканях при остром тромбозе геморроидальных узлов (ОТГВ). Материал и методы исследования. Проанализирован гистологический материал пациентов, прооперированных по поводу ОТГВ. Критериями включения больных в исследование были наличие ОТГВ I-III степеней. Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием поликлональных антител к Ig G, Ig A, Ig M и фактора комплемента C3 (Dako). Оценку результатов иммуногистохимического исследования осуществляли с помощью программного обеспечения UTHSCSA Image Tool ® for Windows ® (version 3.0) с определением оптической плотности DAB-окрашенных элементов. Результаты работы. При иммуногистохимическом исследовании показателей гуморального иммунитета с использованием оптической денситометрии у пациентов с ОТГВ отмечается уменьшение в тканях исследуемого материала количества Ig A, Ig G и комплемента С3, по сравнению с контрольной группой. При сравнении результатов исследования местного гуморального иммунитета в зависимости от степени тяжести ОТГВ обнаружено аналогичное уменьшение денситометрической плотности количества Ig A, Ig G и комплемента С3. Наиболее выражены изменения в тканях отмечались при использовании поликлональных антител к комплементу С3. При ОТГВ III степени тяжести денситометрическая плотность Ig G, как и комплемента С3, уменьшается по сравнению с ГТГВ I-II степени тяжести. Выводы. Уменьшение денситометрической плотности тканей с нарастанием явлений воспаления и углублением степени тяжести ОТГВ свидетельствует о снижение уровня IgA, Ig G и комплемента С3. При ОТГВ II-III степеней тяжести местный защитный иммунитет снижен, что способствует активации агрессивных факторов, участвующих в развитии воспалительного процесса. Ключевые слова: острый геморрой, местный иммунитет. Abstract. The subject, theme, objective of the work. Examine the condition of local humoral changes in tissues during acute thrombosis of hemorrhoids (ATHN). Material and methods. Has been analyzed the histological material of the patients who were operated on HTHV. The criteria for inclusion of patients in the study were the presence of I-III severity degrees HTHV. Immune-histochemical studies were performed using polyclonal antibodies Ig G, Ig A, Ig M and C3 complement factor (Dako). The assessment of the results of the immune-histochemical study was performed using UTHSCSA Image Tool® for Windows® (version 3.0) with the defining of the optical density of DAB-stained cells. The results. During the immune-histochemical study of humoral immunity parameters using optical densitometry in patients with ATHN there was noted a decrease in the studied material of Ig A, Ig G and C3 complement amount in the tissues, as compared to the control group. When comparing the results of the study of local humoral immunity depending on the severity of ATHN there was detected the similar decrease of densitometric density of the Ig A, Ig G and C3complement amount. The most pronounced changes in tissues were recorded when using polyclonal antibodies to C3complement. In ATHN of the III severity degree densitometric density of Ig G, as well as C3 complement decreased comparing to ATHN of the I-II severity degrees. Conclusions. Reducing densitometric density of the tissues with increasing phenomena of inflammation and deepening of the ATHN severity degree indicates the corresponding reduction of Ig A, Ig G and C3complement. In ATHN of the II-III severity degrees local protective immunity is reduced that contributes to the activation of aggressive factors, involved in the inflammatory process. Keywords: acute hemorrhoids, local immunity. № 2 (21) - 2015
21
Оригінальні дослідження
Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Гострий геморой (синоніми: гострий тромбоз гемороїдальних вузлів (ГТГВ), аноректальний тромбоз, гострий гемороїдальний тромбофлебіт) виникає внаслідок тромбозу судин або випадіння і здавлювання гемороїдальних вузлів[10]. При ГТГВ відбувається порушення мікроциркуляції в гемороїдальних вузлах наступає дисфункція судин, що забезпечують притік і відтік крові в кавернозних тільцях. Це призводить до різкого розширення кавернозних тілець і ушкодженню ендотелію, набряку, збільшення гемороїдальних вузлів, розвитку кровотечі та запалення [1, 4, 9], що сприяє проникненню інфекції в тканини анального каналу. З приєднанням інфекції різко збільшується набряк та посилюється біль за рахунок запальної інфільтрації тканин[6]. При ГТГВ використовують консервативні та хірургічні методи лікування. До теперішнього часу немає єдиної думки з приводу тактики лікування ГТГВ. Більшість хірургів [2, 12] проводять консервативне лікування і оперують хворих через 1 – 3 міс після стихання запальних явищ. Інші автори проводять протизапальне лікування і оперують хворих через 5–7 днів [14, 15] або оперують хворих у гострій стадії запалення [3, 11]. Небезпека розвитку висхідного флеботромбозу, тромбоемболії й септичних ускладнень при операціях на судинах нерідко стримує хірургів від оперативного лікування при ГТГВ [5, 13]. У ряді наукових досліджень доведено неможливість емболізації із тромбованих кавернозних тілець у зв’язку із дуже малим діаметром привідних і відвідних судин, що дає можливість використовувати активну хірургічну тактику при ГТГВ. Небезпека емболії виникає тоді, коли тромбоз розповсюджується на гілки верхніх або нижніх прямокишкових вен [7, 8]. Про те післяопераційний період, при виконанні радикальних операцій у разі запального процесу, у таких хворих перебігає з вираженим больовим синдромом, частими запальними ускладненнями, існує високий ризик виникнення післяопераційних кровотеч [10]. Матеріал і методи Проаналізовано гістологічний матеріал пацієнтів, оперованих з приводу ГТГВ. Для оцінки клінічних особливостей перебігу ГТГВ у всіх хворих, які входили в групу дослідження, збирали анамнестичні дані, проводили загальноприйняті клінічні, лабораторні й інструментальні (за особливими показами ано- та ректоскопію) дослідження. Було обстежено 33 пацієнти з ГТГВ різного ступеня важкості. Середній вік пацієнтів склав 42 роки. Критеріями включення хворих у дослідження були наявність ГТГВ І-ІІІ ступенів. Рандомізація хворих здійснювалася наступним чином: в першу групу ввійшли 15 пацієнтів на ГТГВ І ступеня, в другу групу – 10 хворих на ГТГВ ІІ ступеня. Третю групу склали 8 хворих на ГТГВ третього ступеня. Обстеження та лікування пацієнтів проводилося в умовах проктологічного та хірургічного стаціонарів ОКЛ і ЦМКЛ м. Івано-Франківська. Чоловіків було 19 (57,58%), жінок – 14(42,42%). Контрольну групу склали 16 хворих, які були оперовані з приводу хронічного геморою без наявних ознак запалення прямої кишки, перианальної ділянки та іншої патології внутрішніх органів. Досліджуваний операційний матеріал фіксували у 10% нейтральному розчині формаліну впродовж 24 год. В подальшому проводили дегідратацію й ущільнення парафіном. Гістологічні зрізи товщиною 4-5 мкм отримували на санному мікротомі, забарвлювали гематоксиліном та еозином і проводили імуногістохімічне дослідження з використанням поліклональних антитіл до Ig G, Ig A, Ig M та фактору комплементу C3 (Dako). Для проведення імуногістохімічного дослідження використовували полімерну систему детекції вторинних антитіл (Rabbit Specific HRP Conjugate) з DAB хромогеном. Препідготовка імуногістохімічного дослідження полягала у застосуванні ферментативного антиген-
22
Таблиця 1. Показники місцевого гуморального імунітету при гострому та хронічному геморої Тип Ig A, Ig M, Ig G, Комплемен перебігу ум.од. ум.од. ум.од. т С3, ум.од. Гострий 170±0,72 166,21±0,61 165,34±0,88 168,59±0,7 геморой Хронічний 167,09±0,6 166,61±0,57 162,89±0,79 159±0,92 геморой
ного демаскування, пероксидазного блоку та протеїнового блоку. Оцінку результатів імуногістохімічного дослідження здійснювали за допомогою програмного забезпечення UTHSCSA Image Tool ® for Windows ® (version 3.0) з визначенням оптичної щільності DAB-забарвлених елементів. Дослідження проводили при фіксованому освітленні та фіксованій апертурі діафрагми відповідно до збільшення об’єктива. Збільшення показників результатів оцінки оптичної денситометрії свідчить про зниження денситометричної щільності тканинах та кількості Ig A, M, G та комплементу С3 у досліджуваному матеріалі. Результати та їх обговорення При імуногістохімчному дослідженні видалених гемороїдальних тканин при ГТГВ відмічається достовірне зменшення денситометричної щільності тканин у досліджуваному матеріалі з використанням поліклональних антитіл до Ig A, Ig G та комплементу С3. Так при дослідженні тканин з використанням поліклональних антитіл до Ig А та Ig G денситометрична щільність при ГТГВ становила 170±0,72 ум.од. та 165,34±0,88 ум.од. відповідно, що в 1,02 рази менша, ніж при хронічному геморої (167,09±0,6 ум.од. та 162,89±0,79 ум.од. (р<0,01)). При використанні поліклональних антитіл до комплементу С3 денситометрична щільність при ГТГВ у 1,06 рази менша, ніж при хронічному геморої (р<0,001). Денситометрична щільність тканин при використанні поліклональних антитіл до Ig М при ГТГВ становила 166,21±0,61 ум.од. і була недостовірно більшою, ніж при хронічному геморої (166,61±0,57 ум.од. (р>0,05)) (табл. 1). При порівнянні результатів дослідження місцевого гуморального імунітету залежно від ступеня тяжкості перебігу ГТГВ виявлено збільшення показників результатів оцінки оптичної денситометрії (рис 1.). 180 175 170 165 160 155 150 ГТГВ І Ig A
ГТГВ ІІ Ig M
ГТГВ ІІІ Ig G
C3
Рис 1. Зміни показників місцевого гуморального імунітету залежно від ступеня тяжкості ГТГВ «Архів клінічної медицини»
Ю.Б. Кіндракевич, І.М. Шевчук, М.М. Багрій та ін. “Стан місцевого гуморального імунітету...”
Таблиця 2. Зміни показників місцевого гуморального імунітету залежно від ступеня тяжкості ГТГВ Контрольна ГТГВ І ГТГВ ІІ ГТГВ ІІІ Показгрупа ступеня ступеня ступеня ник (n=16), (n=15), (n=10), (n=8), ум.од ум.од ум.од ум.од Ig A 167,09±0,6 168,35±2,0 171,68±1,02 169,97±1,08 Ig М 166,61±0,57 164,45±2,21 166,51±0,97 167,86±0,73 Ig G 162,89±0,79 161,92±2,11 164,82±1,72 169,28±1,1 Компле- 159±0,92 160,52±1,51 168,52±0,82 176,73±1,51 мент C3
Найбільше виражені зміни денситометричної щільності у тканинах відмічались при використанні поліклональних антитіл до комплементу С3, зокрема, при ГТГВ ІІ (168,52±0,82 ум.од.) і ІІІ ступенів тяжкості (176,73±1,51 ум.од.). При ГТГВ ІІІ ступеня тяжкості значно зменшується денситометрична щільність Ig G (169,28±1,1 ум.од.) порівняно з ГТГВ І-ІІ ступенів тяжкості (161,92±2,11 та 164,82±1,72 ум.од. відповідно). Встановлено достовірне зменшення денситометричної щільності тканин з використанням поліклональних антитіл до Ig A при ГТГВ ІІ ступеня тяжкості (171,68±1,02 ум.од.) порівняно з контрольною групою (167,09±0,6 ум.од. (р<0,001)). При ГТГВ ІІІ ступеня тяжкості відзначається збільшення денситометричної щільності у досліджуваному матеріалі Ig A (169,97±1,08 ум.од.) (табл. 2). Висновки При імуногістохімічному дослідженні показників гуморального імунітету з використанням оптичної денситометрії у пацієнтів з ГТГВ відмічається зменшення у тканинах досліджуваного матеріалу кількості Ig A, Ig G та комплементу С3, порівняно з контрольною групою та пацієнтами з хронічним гемороєм. Денситометрична щільність тканин з використанням поліклональних антитіл до Ig M достовірно не відрізняється від показників контрольної групи. Зменшення денситометричної щільності тканин з наростанням явищ запалення та поглибленням ступеня тяжкості перебігу ГТГВ свідчить про відповідне зниження рівня Ig A, Ig G та комплементу С3. При ГТГВ ІІ-ІІІ ступенів тяжкості місцевий захисний імунітет знижений, що сприяє активації агресивних факторів, які беруть участь у розвитку запального процесу. Перспективи подальших досліджень Отримані показники місцевого гуморального імунітету потребують більш детального вивчення для оптимізації термінів хірургічного лікування та передопераційної підготовки
№ 2 (21) - 2015
хворих з ГТГВ. Література 1. Алиев С.А. Острый геморроидальный тромбоз: сущность понятия, корректность обозначения и унификация терминологии. Альтернативные подходы к хирургическому лечению. / С.А. Алиев, Г.А. Султанов, Э.С. Алиев. // Вестн. хир.—2005.—№ 3. – С.79-84. 2. Аминев А. М. Руководство по проктологии: в 2 т. – Куйбышев: Кн. Изд-во. – 1971. Т. 2. – 532 с. 3. Балтайтис Ю.В. Хирургическое лечение тромбоза геморроидальных узлов / Ю.В. Балтайтис, В.Б. Короленко, Р.П. Матюшко. // Клин. хир.— 1987. – № 2.- C. 13 – 15 4. Воробьов Г. И. Основы колопроктологии. / Г. И. Воробьов. – М: МИА. – 2006 – С. 430. 5. Горбунов В.Я. Тактика хирурга при остром геморрое. / В.Я. Горбунов, Л.С. Залесская. // Клиническая проктология: Сборник научных трудов. / Под ред. В.Е.Смирнова. – Ставрополь. – 1987. – С. 48 – 53. 6. Долгих О.Ю. Геморрой: Учебное пособие./ О.Ю. Долгих, О.Л. Соловьев, С.А. Столяров, А.А. Супильников – Самара: Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России; Медицинский институт «РЕАВИЗ». – 2013. – 152 с. 7. Иванов В.В. Неотложная геморроидэктомия у больных с острым тромбозом геморроидальных узлов. / В.В. Иванов, Л.Л. Капуллер. // Хирургия. – 1981. – №3. – С. 82 – 85. 8. Канделис Б. Л. Неотложная проктология. / Б. Л. Канделис. – Ленинград Медицина. – 1980. – С. 271. 9. Капуллер Л. Л. Значение артериовенозных анастомозов и кавернозных структур прямой кишки в патогенезе геморроя. / Л. Л. Капуллер, Р. В. Пиртахия, В. Л. Ривкин. – Арх. пат. – 1970. – № 3. – С. 55 – 56. 10. Лозинський Ю. С. Геморой/ Ю. С. Лозинський, О. В. Леошик // Методичні рекомендації. – Львів – 2014 – С 24. 11. Лужнов К. В. Этиология и патогенез острого геморроя / К. В. Лужнов, Н. П. Лужнов. // Хирургия. – 1977. – № 5. – С. 61 – 64. 12. Назаров Э. Н. Магнитотерапия острого тромбоза геморроидальных узлов. / Э. Н. Назаров, Т. С. Соломов. // Тез. докл. Всесоюз. конф. «Хирургическая реабилитация больных оперированных на толстой кишке, вопросы диспансеризации». – Донецк – 1985. – С. 199 – 200. 13. Простаков Е. Н. Пред- и послеоперационное лечение осложненного геморроя препаратом Бализ-2. / Е. Н. Простаков, Ю. П. Савченко, А. В. Самородский. // Проблемы колопроктологии. – М. – Донецк – 1985. – С. 199 – 200. 14. Ривкин В. Л. Геморрой. / В. Л. Ривкин, Л. Л. Капуллер. – М. Медицина – 1984. – 176 с. 15. Федоров В. Д. Проктология. / В. Д. Федоров, Ю. В. Дульцев. – М.: Медицина. – 1984. – 383 с. Одержано 05.10.2015 року.
23
613.24+616.211-002
ДІЄТОТЕРАПІЯ АСПІРИН-АСОЦІЙОВАНОГО НАЗАЛЬНОГО ПОЛІПОЗУ І.В. Кошель ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» м.Івано-Франківськ ivannakoshel@gmail.com ДИЕТОТЕРАПИЯ АСПИРИН-АССОЦИРОВАННОГО НАЗАЛЬНОГО ПОЛИПОЗА И.В. Кошель ГВУЗ «Ивано-Франковскийнациональный медицинский университет» г. Ивано-Франковск, Украина DIET-THERAPY OF ASPIRIN-ASSOCIATED NASAL POLYPOSIS I.V. Koshel Ivano-Frankivsk National Medical University Резюме. У статті наведені результати лікування 50 пацієнтів з аспіринасоційованим поліпозним риносинуситом. В результаті дослідження виявлені достовірні відмінності в ефективності стандартної терапії у пацієнтів з додатковою дієтотерапією. У вказаній групі хворих покращення наступало на 12% частіше за критерієм субґєктивних скарг і на 16% за критерієм регресії поліпозної тканини. Таким чином, дотримання пацієнтами дієтичного обмеження сприяє стабілізації перебігу захворювання і підвищенню ефективності фармакотерапії. Дієтотерапія є ефективним методом патогенетичного лікування хворих з аспіринасоційованим поліпозом порожнини носа. Ключові слова: аспіринасоційований поліпозний риносинусит, дієтотерапія. Резюме. В статье показаны результаты лечения 50 пациентов с аспиринассоциированным полипозным риносинуитом. В результате исследования выявлено, что имеются достоверные различия по эффективности стандартной терапии у пациентов с дополнительной диетотерапией. В указанной группе больных улучшение наступало на 12% чаще по критерию субъективних жалоб и на 16% по критерию регресии полипозной ткани. Таким образом, соблюдение пациентами диетического ограничения способствует стабилизации течения заболевания и повышению эффективности фармакотерапии. Диетотерапия также является эффективным методом патогенетического лечения больных с аспиринассоциированным полипозом полости носа. Ключевые слова: аспиринассоциированный полипозный риносинуит, диетотерапия. Abstract. The article presents the results of treatment of 50 patients with aspirin-associated rhinosinusitis polyposis. The research showed the accurate differences in the effectiveness of standard therapy in patients with additional diet therapy. In the specified patients’ group the improvement occurred 12% more common according to the subjective complaints criterion and 16% more common according to the criterion of polypoid tissue regression. Thus, patients’ compliance with dietary restrictions contributes to the stabilization of the disease course and improves the effectiveness of pharmacotherapy. Diet therapy is an effective method of pathogenetic treatment of patients with aspirin-associated rhinosinusitis polyposis. Keywords: aspirin-associated rhinosinusitis polyposis, diet therapy.
Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Аспіриновий назальний поліпоз (АНП) є одним із найтяжчих клініко-патогенетичних варіантів ураження дихальних шляхів [1,2]. Відомо, що даний тип поліпозу пов’язаний із індукованим аспірином порушенням метаболізму арахідонової кислоти, проте механізми його не визначені [3,4,5]. Як правило, він зустрічається в рамках синдрому аспіринової тріади і, згідно сьогоднішньої концепції, відноситься до групи метаболічних хвороб (МХ) – моногенних порушень, у разі яких дисфункція генів приводить до ряду патохімічних порушень і, як наслідок, до маніфестації розгорнутої клінічної та біохімічної картини хвороби [6]. Принципова позиція патогенезу АНП, як МХ, полягає у генетично-детерміновану дефекті ферменту конститутивної циклооксигенази. Пошук і включення “обхідних шляхів” метаболізму приводить до накопичення токсичних метаболітів (лейкотрієни, продукти перекисного окиснення ліпідів, окисні модифікації білків і ін.), біологічні ефекти яких є основними факторами розвитку хронічного еозинофільного запалення і виразної інтоксикації, які в даному випадку метаболічно детермінований характер [7]. Знання цих принципів і конкретних шляхів реалізації дії гена допомагає правильно розробити терапевтичну стратегію, дотримуючись принципу про індивідуалізацію лікування [8,9]. Відповідно до патогенезу МХ, особливу роль виконує дієтичне лікування, оскільки в контексті патології, що розглядається, воно виконує роль патогенетичного [10]. Одним із найбільш дієвих механізмів такого лікування є дієтичне обмеження, оскільки відсутній відповідний фермент для нормального перетворення субстрату. Тому пацієнтам строго протипоказані нестероїдні протизапальні препарати. До сполук з потужним аспіриноподібним впливом відносяться харчо-
24
вий барвник жовтого кольору тартразин, що кодується як харчова добавка Е-102 і банзоат натрію (Е211). Крім того, тартразин входить в склад такого широко розповсюдженого препарату як но-шпа, тому її використання у пацієнтів з АНП є протипоказаним. Протипоказаний прийом продуктів, що містять велику кількість природних чи штучних саліцилатів (консерванти). Велика кількість природніх саліцилатів містять алкогольні напої – вино, коньяк, шампанське, пиво [10,11]. Метою дослідження було вивчення впливу адекватної дієтотерапії на динаміку клінічних проявів та стан поліпозної тканини носа у хворих на аспіринову тріаду. Матеріал і методи Для досягнення мети було обстежено 50 пацієнтів (35 жінок і 15 чоловіків) віком від 35 до 65 років, хворих на аспіринову тріаду (ХПРС, БА, непереносимість НПЗП). Уточнюючу діагностику проводили за даними томографічного (СКТ) тесту з аспірином (патент №68530) та визначення функціонального стану метаболізму арахідонової кислоти (патент №100487)[12,13]. Всім досліджуваним призначено стандартне консервативне лікування БА (муколітики, антигістамінні препарати, короткотривала системна та тривала інгаляційна терапія топічними глюкокортикостероїдами). Комплексна терапія БА була доповнена ендоназальними ГКС. Результат ефективності лікування оцінювали з інтервалом через один місяць на основі аналізу динаміки клінічних симптомів за IVбальною шкалою: І – відсутність скарг при дослідженні; ІІ – незначні прояви; ІІІ – виражені прояви; IV – відсутність позитивної динаміки від проведеного лікування. Розміри і розповсюдження поліпів у носі оцінювали за результатами рино«Архів клінічної медицини»
І.В. Кошель “Дієтотерапія аспірин-асоційованого назального поліпозу”
ендоскопічного обстеження з використанням IV – ступеневої шкали оцінювання: I ступінь – поліпи не візуалізуються; II ступінь – поліпи візуалізуються в середньому носовому ході; III ступінь – поліпи візуалізуються за межами середніх носових ходів; IV – ступінь – поліпи обтурують порожнину носа. Після оцінки ефективності одномісячного курсу лікування пацієнти були розділені на дві групи: 25 пацієнтам (група №1 або дослідна) лікування доповнили строгою дієтотерапією. Інші 25 пацієнтів (група № 2 або контрольна) продовжувала призначене комплексне лікування. Ефективність запропонованого лікування порівнювали через місяць.
Вираженість клінічних симптомів 0
16
0
100 80 60
68
64
64
100
40 36
20
28
20
0
Результати та їх обговорення При опитуванні 50-ти пацієнтів з АТ у всіх із них (100%) анамнестично виявлена гіперчутливість до аспірину чи інших нестероїдних протизапальних середників (диклофенак, індометацин). Оцінка скарг пацієнтів на початку дослідження показала, що найчастішими скаргами було значне порушення носового дихання, або його повна відсутність, зниження нюху, періодичний головний біль, підвищена втомлюваність, слизисті виділення з носа. За даними клінічних симптомів усіх 50 хворих (100%) згідно IV-бальної шкали клінічних проявів оцінили в III бали (рис. 1). При риноендоскопії, в 32 хворих (64%) було відмічено III ступінь, а у 18 хворих (36%) - IV ступінь поширення поліпозу. Поліпозні розростання супроводжувались «подушкоподібним» набряком слизової оболонки в усіх носових ходах (рис. 2). Характеризуючи результати першого етапу лікування цих пацієнтів (50 осіб), потрібно відмітити, що слабопозитивна динаміка симптомів захворювання спостерігалася у більшості хворих (рис.1). Зменшення виділень з носа, головногоболю, покращення сну відмітили 32 пацієнти (64%). Згідно шкали, їх стан оцінювався в ІІ бали. У 18 хворих (36%) клінічний стан оцінювався в ІІІ бали. Покращення суб’єктивного стану пов’язували з зменшенням ,,подушкоподібного” набряку слизової оболонки носової порожнини, зокрема нижньої носової раковини, і покращенню функції носового дихання. Але при риноендоскопічному обстеженні розміри поліпозних розростань практично у всіх залишились без виразних змін: у 14 хворих (28%) відмічалась IV ступінь поліпозу, 32 (64%) - ІІІ ступінь, у 4 пацієнтів (8%) визначили ІІ ступінь розповсюдження поліпів (рис. 2). Після оцінки загального і локального стану, пацієнти розділені на дві рівноцінні групи по 25 осіб. Одна з них - група № 1 або дослідна, в доповнення до комплексного лікування дотримувалась строгої дієтотерапії. Інші 25 пацієнтів (група № 2 або контрольна) продовжували призначене комплексне лікування. За результатами контрольного огляду через 30 днів, у пацієнтів І групи (дослідна група) спостерігали покращення клінічних симптомів (відсутність виділень з носа, покращення носового дихання). Динаміку клінічних симптомів за IV-бальною шкалою у 4 хворих (16%) оцінено в І бал (відсутність скарг) (рис. 1). Незначні клінічні прояви інтенсивністю в ІІ бали оцінено у 16 (64%) хворих. Клінічні прояви інтенсивністю в ІІІ бали, що відповідає вираженим проявам, зафіксовано у 5 хворих (20%). Розміри та розповсюдження поліпів за результатами риноендоскопічного обстеження: у 7 хворих (28%) - ІІ ступінь поліпозу (поліпозна тканина візуалізується в середньому носовому ході), у 16 хворих (64%) - ІІІ ступінь поліпозу, що відповідає наявності поліпів за межами середнього носового ходу, у 2 (8%) хворих - IV ступінь поліпозу (поліпи виповнюють носові ходи (рис. 2). Також у пацієнтів дослідної групи на фоні проведеного лікування відмічено позитивну динаміку клінічних симп№ 2 (21) - 2015
До лікування
30 дн.
60 дн. контроль
60 дн. дослідн.
3 бл. 2 бл. 1 бл. Рис. 1. Динаміка клінічних симптомів, %
томів бронхіальної астми. У пацієнтів контрольної групи через 30 днів видимої динаміки покращення клінічних симптомів не відмічалось. Динаміку клінічних симптомів за IV - бальною шкалою у 1 хворого (4%) оцінено в І бал. Незначні клінічні прояви інтенсивністю в ІІ бали оцінено у 17 (68%) хворих. Клінічні прояви інтенсивністю в ІІІ бали, що відповідає вираженим проявам, зафіксовано у 7 хворих (28%). (рис. 1). Розміри та розповсюдження поліпів за результатами риноендоскопічного обстеження: у 3 хворих (12%) - ІІ ступінь поліпозу (поліпозна тканина візуалізується в середньому носовому ході), у 16 хворих (64%) - ІІІ ступінь поліпозу, що відповідає наявності поліпів за межами середнього носового ходу, у 6 (24%) хворих - IV ступінь поліпозу (поліпи виповнюють носові ходи) (рис.2). На фоні проведеного лікування у пацієнтів контрольної групи не відмічено видимої позитивної динаміки клінічних симптомів бронхіальної астми. Таким чином, стандартне комплексне лікування, що включає муколітики, антигістамінні препарати, короткотривалу системну та тривалу інгаляційну терапію топічними глюкокортикостероїдами показало невисоку ефективність у пацієнтів, хворих на аспіринасоційований хронічний поліпозний риносинуїт. У більшості пацієнтів (32 із 50, або 60%) відзначається незначне суб’єктивне покращення із ІІІ до ІІ балів за IV-бальною шкалою по критерію покращення загального самопочуття та носового дихання, а у 18 хворих 8
12
28
100 80
64 64 64
60 40
64 36
20
24
8
0 До лікування
3 ст. поліпозу
30 дн.
60 дн. контроль
2 ст. поліпозу
60 дн.дослід.
1 ст. поліпозу
Рис. 2. Динаміка регресії поліпів, %
25
Оригінальні дослідження
(36%) відсутня динаміка суб’єктивного покращення. Незначне суб’єктивне покращення пов’язано із незначною регресією поліпозної тканини в результаті проведеного лікування. Тільки у 4 із 50 хворих (8%) вдалося досягнути значної регресії поліпів до ІІ ступеню, коли поліпозна тканина візуалізуєтьсятільки в середньому носовому ході. Також вдалося досягти зменшення кількості хворих із IV ступенем поліпозу (поліпи виповнюють носові ходи) із 36% до 28%. Доповнення стандартного лікування дієтотерапією (дослідна група), показало кращі результати в порівнянні із контрольною групою. Через місяць лікування із строгим дієтичним обмеженням на 12% (із 4% до 16%) збільшилась частка пацієнтів із відсутністю суб’єктивних скарг при обстеженні. Із 28% до 20% зменшилась частка хворих із ІІІ ступенем виразності суб’єктивних клінічних проявів. Аналогічна тенденція відмічається при оцінці ступеню регресії поліпозної тканини в порожнині носа. У пацієнтів контрольної групи частка пацієнтів із II ступенем поліпозних розростань (поліпи візуалізуються в середньому носовому ході) збільшилася тільки на 4% (із 8 до 12%). В той же час у групі із додатковою дієтотерапією кількість таких пацієнтів збільшилась на 20% (із 8 до 28%). Кількість пацієнтів із IV ступенем поліпозних розростань (обтурують порожнину носа) у дослідній групі зменшилась до 8% в порівнянні із 24% в контрольній. Висновки 1. Доповнення стандартного лікування дієтотерапією дозволило підвищити ефективність лікування хворих на аспіринасоційований назальний поліпоз на 12% за критерієм суб’єктивних скарг і на 16% за критерієм регресії поліпозної тканини в порожнині носа; 2. Дотримання пацієнтами дієтичних обмежень сприяє стабілізації перебігу захворювання і підвищенню ефективності фармакотерапії; 3. Проведене дослідження дозволяє зробити висновок, що дієтотерапія також є ефективним методом патогенетичного лікування хворих на аспіринасоційований назальний поліпоз. Перспектива подальших досліджень Перспективним напрямом є розшифровка біохімічного фенотипу захворювання, тобто знання всіх порушених ланок обміну. Природно, що саме на цій основі дієтотерапією
26
можна цілеспрямовано втручатись у патогенез хвороби, а таке лікування фактично рівнозначне етіологічному, а захворювання не прогресує і приймає контрольований перебіг. Література 1. Заболотний Д.І. Поліпоз носа / Д.І. Заболотний, Ф.Б. Юрочко // Теорія і практика. – 2006. – 142 с. 2. Пухлик С.М. Полипозный риносинусит / С.М. Пухлик // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. – 2010. – №3. – С.5-10. 3. Безшапочний С.Б. Механізм утворення поліпів носа та їх рецидивування. Протирецидивне лікування при поліпах / С.Б. Безшапочний, В.В. Лобурець // Ринологія. – 2005. – №4. – С. 49-56. 4. Портенко Г.М. Полипозные риносинуситы / Г.М. Портенко.– М., 2002. – 158 с. 5. Гасюк Ю.А. Сучасні погляди на етіопатогенез і патоморфологію поліпозного риносинуситу. // Світ медицини та біології. - № 1. - 2013. - С.150 -156. 6. Кошель І.В. Аспіринова тріада: нові погляди на етіопатогенез і діагностику / Кошель І.В., Дудій П.Ф., Рижик В.М., [і ін.] // Ультразвукова перинатальна діагностика. - 2010. - № 30. - С. 153-154. 7. Кошель І.В. Біохімічний фенотип хворих на «аспіринову тріаду» / Кошель І.В., Ерстенюк Г.М., Попович В.І. // Клінічна генетика і перинатальна діагностика. - № 1. - 2013. - С. 96-98. 8. Попович В.І. Хірургічне втручання та периопераційна терапія при аспіриновому назальному поліпозі / В.І. Попович // Ринологія. - № 2. - С. 47-58. 9. Кошель І.В. Реакція носових поліпів при антилейкотрієновій терапії хворих з аспіриновою тріадою / І.В. Кошель, В.І. Попович, М.М. Семотюк, Герич О.М. // Ринологія. - №4. - 2013. - С. 29-34. 10. Наумова О.А. Современные аспекты питания больных с аспириновой триадой / Наумова О.А. - Ринологія. - №3. - 2010. - С. 62-67. 11. Кошель І.В. Аспіринова тріада. Рекомендації до дієтотерапії. / Кошель І.В., Попович В.І., Шатернікова Т.І. [і ін.] ЖВНГХ. - №3. - 2014. - С. 93-100. 12. Рижик В.М. Спосіб діагностики непереносимості аспірину у хворих з поліпознимриносинуїтом / В.М. Рижик, П.Ф. Дудій, М.М. Семотюк, Чернюк Н.В., Попович І.В. - Патент України №78328 МПК (2006) А6 1В 6/03. 13. Попович В.І. Спосіб діагностики аспіринової гіперчутливості у хворих на бронхіальну астму шляхом визначення функціонального стану метаболізму арахідонової кислоти // В.І. Попович, М.М. Островський, О.І. Варунків, І.В. Кошель - Патент України №100487 МПК (2012.01) А61В 10/00 G01N 33/50. Одержано 03.09.2015 року.
«Архів клінічної медицини»
УДК 616.12-008.331.1:575.17:612.018:577.124.22:612.017.1
РОЛЬ ПОЛІМОРФІЗМІВ ГЕНІВ РЕНІН-АНГІОТЕНЗИНОВОЇ СИСТЕМИ ТА ІМУНОЗАПАЛЕННЯ У РОЗВИТКУ ГЛЮКОМЕТАБОЛІЧНИХ ПОРУШЕНЬ У ХВОРИХ НА АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ М.В. Кулікова, Т.В. Ащеулова Харківський національний медичний університет РОЛЬ ПОЛИМОРФИЗМОВ ГЕНОВ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНОВОЙ СИСТЕМЫ И ИММУНОВОСПАЛЕНИЯ В РАЗВИТИИ ГЛЮКОМЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ М.В. Куликова, Т.В. Ащеулова Харьковский национальный медицинский университет ROLE OF GENETIC POLYMORPHISMS OF THE RENIN-ANGIOTENSIN SYSTEM AND IMMUNE INFLAMMATION IN THE DEVELOPMENT OF GLYCOMETABOLIC DISORDERS IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION M.V. Kulikova, T.V. Ashcheulova Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine Резюме. Досліджено 129 хворих на артеріальну гіпертензію (АГ), які були розподілені на 3 групи в залежності від наявності чи відсутності супутніх глюкометаболічних порушень – предіабету, цукрового діабету 2 типу (ЦД 2 типу) та 10 осіб контрольної групи. Особливістю розподілу частот генотипів генів ренін-ангіотензинової системи (РАС) було достовірне переважання генотипу ТТ поліморфізму М235Т гена ангіотензиногена у пацієнтів на АГ з предіабетом та ЦД 2 типу. При порівнянні рівню маркерів імунозапалення у осіб контрольної групи та пацієнтів АГ залежно від наявності у них предіабету та ЦД 2 типу, визначено активацію прозапальної ланки імунної відповіді, про що свідчило достовірне зростання плазматичного рівню ІЛ-18 у хворих на АГ у 3-х групах. Разом з цим спостерігається продукція протизапальних цитокінів - ІЛ-10 у хворих на АГ та у хворих на АГ, що асоційована з предіабетом порівняно з особами контрольної групи, що може бути розцінено як протективна реакція. Прогностично інформативними маркерами, які впливають на розвиток та прогнозування глюкометаболічних порушень – предіабету, ЦД 2 типу у хворих на АГ виявилася сукупність з семи показників – індекс маси тіла (ІМТ), ЧСС, рівні ІЛ – 10, глюкози після тесту навантаження, HbA1c та генетичні ознаки – алель - С поліморфізму А1166С гену AGTR1 та алель - Т поліморфізму М235Т гену AGT. Ключові слова: артеріальна гіпертензія, предіабет, цукровий діабет 2 типу, поліморфізми генів ренін-ангіотензинової системи, цитокіни. Резюме. Обследовано 129 пациентов с артериальной гипертензией (АГ), которые были разделены на 3 группы в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих глюкометаболических нарушений - предиабета, сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) и 10 лиц контрольной группы. Особенностью распределения частот генотипов генов ренин-ангиотензиновой системы (РАС) было достоверное преобладание генотипа ТТ полиморфизма М235Т гена ангиотензиногена у пациентов с АГ в сочетании с предиабетом, СД 2 типа. При сравнении уровня маркеров иммуновоспаления у лиц контрольной группы и пациентов с АГ в зависимости от наличия у них предиабета и СД 2 типа, отмечена активация провоспалительного звена иммунного ответа, о чем свидетельствовало достоверное возрастание плазматического уровня ИЛ-18 у больных с АГ в 3-х группах. Наряду с этим наблюдается продукция противовоспалительных цитокинов у больных с АГ и у больных с АГ, которая ассоциирована с предиабетом, по сравнению с лицами контрольной группы, что может быть расценено как протективная реакция. Прогностически информативными маркерами, которые влияют на развитие и прогнозирование глюкометаболических нарушений - предиабета, СД 2 типа у больных с АГ оказалась совокупность из семи показателей - индекс массы тела (ИМТ), ЧСС, уровни ИЛ - 10, глюкозы после теста с нагрузкой, HbA1c и генетические признаки - аллель - С полиморфизма А1166С гена AGTR1 и аллель - Т полиморфизма М235Т гена AGT . Ключевые слова: артериальная гипертензия, предиабет, сахарный диабет 2 типа, полиморфизмы генов ренинангиотензиновой системы, цитокины. Abstract. 129 patients with arterial hypertension (AH) were examined. They were divided into three groups depending on the presence or absence of concomitant glycometabolic disorders including prediabetes, type 2 diabetes mellitus (T2DM) and the control group (10 individuals). The distribution of genotype frequencies of the renin-angiotensin system (RAS) genes was characterized by a significant prevalence of the TT genotype of the AGT M235T polymorphism in patients with AH, prediabetes and T2DM. When comparing the levels of inflammatory markers in the control group and patients with AH depending on the presence of pre-diabetes and T2DM an activation of pro-inflammatory immune response was detected, as evidenced by a significant increase in interleukin-18 (IL-18) plasma levels in patients with AH of 3 groups. There was observed a production of anti-inflammatory cytokines IL-10 in patients with AH and those with AH being associated with pre-diabetes compared to patients of the control group, which may be regarded as a protective reaction. Informative pronating markers influencing the development and forecasting glycometabolic disorders including prediabetes and T2DM in patients with AH were seven indicators - body mass index (BMI), heart rate (HR), serum IL - 10 levels, glucose levels after exercise tolerance test, HbA1c levels and genetic signs of C allele of AGTR1 gene A1166S polymorphism and T allele of the AGT M235T polymorphism. Keywords: arterial hypertension; pre-diabetes; type 2 diabetes mellitus; genetic polymorphisms of the renin-angiotensin system; cytokines.
Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Загально відомо, що артеріальна гіпертензія (АГ) є однією з найпоширеніших неінфекційних хвороб у всьому світі, на яку в Україні страждають 32 % населення [1]. Активація ренін-ангіотензинової системи (РАС) та імунозапалення мають велике значення в поєднаному розвитку АГ з супутніми метаболічними порушеннями, інсулінорезистентністю та тяжким ураженням органів-мішеней [2,3]. № 2 (21) - 2015
Останнім часом доведено, що успадкуванню АГ сприяє генетична схильність. На сьогодні, генетичні механізми схильності до розвитку коморбідної патології, а саме супутнього перебігу АГ з предіабетом, цукровим діабетом 2 типу (ЦД 2 типу), залишаються найменш дослідженими. Тому, пошук генетичних маркерів РАС, що відповідають за розвиток АГ та супутніх порушень є дуже актуальною проблемою і має велику зацікавленість багатьох вчених [4-6].
27
Оригінальні дослідження
Мета роботи. Розробити діагностичний алгоритм прогнозування розвитку предіабету, цукрового діабету 2 типу на підставі комплексного вивчення поширеності поліморфних варіантів I/D гену ангіотензинперетворюючого ферменту, А1166С гену рецептору 1-го типу до ангіотензину II, Т174М и М235Т гену ангіотензиногену, показників вуглеводного обміну та плазматичної активності інтерлейкіну – 18 та інтерлейкіну – 10 у хворих на артеріальну гіпертензію.
Таблиця 1. Розподіл частот різноманітних генотипов гену АПФ, гену ангіотензиногену та гену рецептору 1-го типу до ангіотензину II Генотипи I/D
Т174М М235Т А1166С
DD ID II TT TM МТ ТТ АА АС
1 група, n=60 2 група, n=39 (АГ) (АГ+предіабет)
3 група, n=30 (АГ+ЦД 2 типу)
n=25 (41,67 %) n=23 (38,33 %) n=12 (20,00%) n=26 (43,33 %) n=34 (56,67 %) n=35 (58,33 %) n=25 (41,67 %) n=13 (21,6 %) n=47 (78,4 %)
n=10 (33,33 %) n=16 (53,33 %) n=4 (13,33 %) n=15 (50,00 %) n=15 (50,00 %) n=12 (40,00 %) n=18 (60,00 %) n=10 (33,33 %) n=20 (66,67 %)
Матеріал і методи Нами було обстежено 129 хворих на АГ, які перебували на лікуванні в КЗОЗ «Харківській міській клінічній лікарні № 11». Крім того, було обстежено 10 практично здорових осіб, які ввійшли до контрольної групи. Всі пацієнти були комплексно обстежені. Встановлення діагнозу, визначення стадії та ступеня АГ проводилося згідно з критеріями рекомендацій Європейського суспільства гіпертензії (ESH) по лікуванню АГ [7]. Діагноз ЦД 2-го типу встановлений за критеріями ВООЗ [8], предіабет - за критеріями Європейського товариства кардіологів і Європейської асоціації по вивченню ЦД [9]. Для оцінки вуглеводного обміну визначали рівні глюкози натщесерце глюкозооксидантним методом та інсуліну імуноферментним методом. Глікозильований гемоглобін (HbA1c), як інформативний маркер глікемічного профілю, вимірювали біохімічним методом за допомогою реакції з тіобарбітуровою кислотою. Інсулінорезистентність оцінювали за критерієм HOMA. Визначення плазматичних рівнів прозапального цитокіна – інтерлейкіна – 18 (IЛ-18) та протизапального цитокіна – інтерлейкіна – 10 (IЛ-10) проводилося імуноферментним методом. Визначення поліморфізмів I/D гену ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), А1166С гену рецептору 1-го типу до ангіотензину II, Т174М та М235Т гену ангіотензиногену проводили шляхом виділення ДНК з лейкоцитів периферичної крові з проведенням полімеразної ланцюгової реакції з подальшим електрофорезом. Результати статистично опрацьовані. З метою висвітлення залежностей, що пояснюють механізми розвитку трьох патологій - АГ, пре діабету та ЦД 2 типу та зумовлюють різницю між ними, використано дискримінантний аналіз. Результати та їх обговорення В ході нашого дослідження обстежені пацієнти біли розподілені на 3 групи, залежно від результатів вивчення показників, що характеризують стан вуглеводного метаболізму. Таким чином, до 1-ї групи увійшли 60 пацієнтів з АГ без супутніх глюкометаболічних порушень, до 2-ї - 39 пацієнтів з предіабетом та АГ, до 3-ї - 30 хворих АГ з ЦД 2 типу. Порівняльний аналіз розподілу частот генотипів гену АПФ показав переважання гетерозигот серед пацієнтів з АГ та наявністю предіабету і ЦД 2 типу. Крім того, встановлено, що у всіх групах доля носіїв D - алеля зустрічається частіше, проте ці відмінності недостовірні. Аналізуючи частоту розподілу генотипів гена ангіотензиногена виявлено достовірне переважання генотипу ТТ поліморфізму М235Т гена ангіотензиногена у пацієнтів на АГ з пре діабетом та ЦД 2 типу. Згідно з отриманими результатами у хворих 3-х групп спостерігалось також достовірне переважання генотипу АС поліморфізму А1166С гену рецептору 1-го типу до ангіотензину II (табл.1). Отримані результати узгоджуються з даними літератури
28
n=12 (30,77 %) n=21 (53,85 %) n=6 (15,38 %) n=15 (38,46 %) n=24 (61,54 %) n=18 (46,15 %) n=21 (53,85 %) n=18 (46,15 %) n=21 (53,85 %)
P (Пірсона Хі квадрат) n=4 (40,00 %) >0,05 n=4 (40,00 %) n=2 (20,00 %) n=6 (60,00 %) >0,05 n=4 (40,00 %) n=5 (50,00 %) ,01374 n=5 (50,00 %) n=3 (30,00 %) ,00373 n=7 (70,00 %) Контрольна група n=10
про взаємозв’язок ТТ - генотипу поліморфізму М235Т гена ангіотензиногена з більшою вірогідністю розвитку АГ, вищими цифрами артеріального тиску і вищим рівнем концентрації АПФ. Крім того, наявність одного або двох Т-алелей приводить до значного підвищення рівня ангіотензину II (АТ II), який у свою чергу здатний запускати каскад запальних реакцій, що надалі несприятливо впливає на прогноз подальшого розвитку порушень вуглеводного обміну [10, 11]. Дослідження останніх років свідчать про можливість залучення імунозапальних механізмів, плазматичними біомаркерами яких є цитокіни, як до патогенезу АГ, так і до патогенезу ЦД 2 типу. У нашому дослідженні при порівнянні рівню маркерів імунозапалення у осіб контрольної групи та пацієнтів АГ залежно від наявності у них пре діабету та ЦД 2 типу, визначено активацію прозапальної ланки імунної відповіді, про що свідчило достовірне зростання плазматичного рівню ІЛ-18 у хворих на АГ (176,5 (167,5;184) пг/мл), на АГ з супутнім предіабетом (177 (172; 185) пг/мл), та АГ з супутнім ЦД 2 типу (170 (149; 203) пг/мл) порівняно з контрольною групою (139 (130; 140) пг/мл; p<0,05) (рис. 1). Разом з цим у нашому дослідженні було встановлено, що під час запальної реакції, також, спостерігається продукція протизапальних цитокінів з тенденцією модуляції запального процесу (рис. 2). Так, середній рівень ІЛ-10 зростав у хворих на АГ (90,2 (88,3; 90,7) пг/мл) та у хворих на АГ, що асоційована з предіабетом (90,8 (90,6; 91,1) порівняно з особами
Рис. 1. Коробчаті графіки рівню ІЛ-18 у пацієнтів на АГ залежно від наявності супутнього предіабету, ЦД 2 типу та у осіб контрольної групи Примітка: 0 - група контролю; 1 – пацієнти з АГ; 2 – пацієнти з АГ та ЦД 2 типу; 10 – пацієнти з АГ та пре діабетом «Архів клінічної медицини»
М.В. Кулікова, Т.В. Ащеулова “Роль поліморфізмів генів ренін-ангіотензинової системи...”
Итоги анализа дискриминантн. функций (kylikova_Masha_nx3. Переменных в модели: 7; Группир.: група (3 гр.) Лямбда Уилкса: ,47207 прибл. F (14,306)=9,9549 p< ,0000 Уилкса Частная F-исключ p-уров. Толер. лямбда лямбда (2,153) iIMT 0,515241 0,916209 6,99625 0,001238 0,866201 chss 0,499833 0,944452 4,49939 0,012625 0,878907 IL10 0,537299 0,878596 10,57074 0,000050 0,851575 HbA1c 0,495309 0,953079 3,76619 0,025313 0,854492 A1166C 0,536197 0,880401 10,39224 0,000059 0,878093 A235T 0,504394 0,935912 5,23846 0,006302 0,785933 glukosa 2 0,617989 0,763879 23,64680 0,000000 0,942893
Рис. 2. Коробчаті графіки рівню ІЛ-10 у пацієнтів на АГ залежно від наявності супутнього ЦД 2 типу та у осіб контрольної групи Примітка: 0 - група контролю; 1 – пацієнти з АГ; 2 – пацієнти з АГ та ЦД 2 типу; 10 – пацієнти з АГ та пре діабетом
контрольної групи (61,7 (61,3; 62,4) пг/мл; p<0,05), що може бути розцінено як протективна реакція. Можливо зростання рівню ІЛ-10 є спробою зменшити продукцію прозапальних цитокінів, що продовжує тривати. Разом з тим, рівень цього протизапального цитокіну знижувався у хворих на АГ, що поєднана з ЦД 2 типу (77,4 (75,5; 79,3) пг/мл). Отримані нами результати підтверджують існуючі щодо асоціації низького рівню ІЛ-10 з погіршенням вуглеводного обміну та розвитком ЦД 2 типу. За результатами дослідження побудовано математичну модель, що дозволяє провести диференціальну діагностику між такими нозологічними формами: АГ, предіабет, ЦД 2 типу (модель «АГ-ПД-Д»). Побудова моделі «АГ-ПД-Д», фактично, демонструє наростання ознак захворювання АГ в поєднанні з предіабетом, ЦД 2 типу. Також, даний аналіз дозволяє оцінити множину відповідних показників, що мають найбільший вплив на розвиток та прогнозування глюкометаболічних порушень – предіабету, ЦД 2 типу у хворих на АГ. Прогностично інформативними для вирішення цієї проблеми виявилася сукупність з семи показників, в тому числі, генетичні ознаки – алель - С поліморфізму А1166С гену AGTR1 та алель - Т поліморфізму М235Т гену AGT (рис. 3). На підставі відібраних показників процедура дискримінантного аналізу пропонує алгоритм диференціальної діагностики, що дозволяє спрогнозувати діагноз пацієнта. Так, для моделі прогнозу розвитку пре діабету чи ЦД 2 типу у хворих на АГ отримані наступні дискримінантні функції:
Рис. 3. Підсумкові дані результатів дискримінантного аналізу, проведеного у статистичному середовищі STATISTICA 6.0 для моделі «АГ-ПД-Д»
ПД=0,386 ІМТ + 1,606 ЧСС + 5,350 ІЛ – 10 + 0,694 HbA1c 5,415 А1166С + 8,135 М235Т + 9,031 glukosa 2 – 350,330. Д=0,838 ІМТ + 1,445 ЧСС + 4,572 ІЛ – 10 + 0,675 HbA1c 0,660 А1166С + 2,858 М235Т + 6,943 glukosa 2 – 277,839. де ПД – предіабет, Д – ЦД 2 типу, glukosa 2 - показник рівня глюкози після тестунавантаження; - 350,330 та – 277,839 – константи. Екранна копія роботи експертної системи диференційної діагностики АГ та ЦД 2 типу представлена на рис. 4. Висновки 1. Переважна кількість пацієнтів з АГ, що асоційована з предіабетом та ЦД 2 типу достовірно мають генотип ТТ поліморфізму М235Т гену AGT та генотип АС поліморфізму А1166С генуAGTR1 ((53,85; 60,0)% та (53,85; 66,67)%) порівняно з контрольною групою (50,0; 70,0)%; p<0,05). 2. Збільшення рівню прозапального цитокіну – ІЛ -18 спостерігається у хворих на АГ, АГ з супутнім предіабетом, та АГ з супутнім ЦД 2 типу порівняно з контрольною групою. 3. Вміст протизапального цитокіну – ІЛ-10 підвищується у хворих на артеріальну гіпертензію, артеріальну гіпертензію та предіабет, порівняно з особами контрольної групи, що може бути розцінено як протективна реакція. Разом з цим, рівень цього протизапального цитокіну знижувався у хворих на АГ, що поєднана з ЦД 2 типу. 4. Найбільш прогностично значущими факторами, що впливають на розвиток глюкометаболічних порушень предіабет, ЦД 2 типу у хворих на АГ є ІМТ, ЧСС, рівні ІЛ – 10, глюкози після тесту навантаження, HbA1c, наявність поліморфізму генів А1166С гену AGTR1 та М235Т генуAGT, на основі яких розроблена математична модель прогнозування та диференційної діагностики цих станів. Література
Рис. 4. Екранна копія роботи експертної системи диференційної діагностики АГ та ЦД 2 типу № 2 (21) - 2015
1. Коваленко В.М., Корнацький В.М. Динаміка стану здоров’я народу України та регіональні особливості: Аналітично-статистичний посібник. – К., 2012. – 211с. 2. Коваленко В.Н., Талаева Т.В., Братусь В.В. Сердечно-сосудистые заболевания и ренин-ангиотензиновая система. – К., 2013. – 231с. 3. Leoncini G.,Ratto E., Viazzi F. Metabolic syndrome is associated with early signs of organ damage in nondiabetic, hypertensive patiens // J.Int. Med. – 2005. –
29
Оригінальні дослідження Vol. 257. – P. 454 – 460. 4. Securi C., Cam F.S., Ercan E. Renin-angiotensin system gene polymorphisms and premature coronary heart disease // JRAAS. – 2005. – Vol. 6. – P. 38-42. 5. Parving H.H., de Zeeuw D., Cooper M.E. ACE gene polymorphism and losartan treatment in type 2 diabetic patients with nephropathy // J. Am. Soc. Nephrol. – 2008. – Vol. 19. – P. 771-779. 6. Zintzaras E., Raman G., Kitsios G. Angiotensin- converting enzyme insertion/deletion gene polymorphic variant asa marker of coronary artery disease: a meta-analysis // Arch. Intern. Med. – 2008. – 2008. – Vol. 168. – P. 1077-1089. 7. Mancia G., Laurent S., Agabiti – Rosei E. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document // J. Hypertension. – 2009. – Vol. 27. – P. 2121 – 2158. 8. World Health Organization. Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglycemia: Report of a WHO
/ IDF Consultation. Geneva, World Health Org., 2006. 9. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. The Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // European Heart Journal. – 2013. – Vol.34. – P.3035–3087. 10. Sethi A.A. Angiotensinogen single nucleotide polymorphisms, elevated blood pressure, and risk of cardiovascular disease/ Sethi A.A., Nordestgaard B.G., Gronholt M.L. et al. //Hypertension. — 2003. — Vol. 6. — P. 102–111. 11. Van Rijn M.J. Polymorphisms of the rennin – angiotensin system are assotiated with blood pressure, atherosclerosis and cerebral white matter pathology / Van Rijn M.J, Bos M.J., Isaacs A. et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2007. – Vol. 78. – P. 1083 – 1087. Одержано 02.10.2015 року.
УДК 613.95+616.233-002+616-073
КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ РЕЦИДИВНОГО ТА ХРОНІЧНОГО БРОНХІТУ У ДІТЕЙ (ЧАСТИНА 2) С.В. Макян*, В.Г. Майданник**, В.А. Гаргаун* *ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», м. Івано-Франківськ, Україна **Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ, Україна КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО И ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА У ДЕТЕЙ (ЧАСТЬ 2) С.В. Макян*, В.Г. Майданник**, В.А. Гаргаун* *ГВУЗ «Івано-Франковский национальный медицинский университет», г. Ивано- Франковск, Украина **Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольця, г. Киев, Украина CLINICAL PECULIARITIES OF RECURRENT AND CHRONIC BRONCHITIS IN CHILDREN (PART 2) M.V. Makian*, V.H. Maidannyk**, V.A. Harhaun* *Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine ** Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine Резюме. Предметом дослідження в другій частині роботи стали особливості анамнезу захворювання та характеристика об’єктивних змін у дітей із бронхолегеневими захворюваннями. Проведено детальне вивчення особливостей анамнезу захворювання у дітей із хронічним та рецидивним бронхітами. Показано, що на попередніх етапах захворювання в 60-80 % випадків мала місце неефективність амбулаторного лікування із потребою у госпіталізації; у третини пацієнтів – неефективність антибактеріальної терапії із необхідністю зміни антибактеріальних препаратів. Показано, що екстрагенітальна патологія у матерів (ГРВІ під час вагітності, анемія вагітної, TORCH-інфікування, куріння та прийом вагітною ліків, інфікування навколоплідних вод), ускладнений перинатальний період (асфіксія в пологах, хронічна внутрішньоутробна гіпоксія, пневмонія новонародженого), патологія пологів (кесарів розтин, слабкість пологової діяльності, передчасне відходження навколоплідних вод та перинатальне ураження ЦНС), є факторами ризику щодо розвитку бронхолегеневих захворювань у дітей. Встановлено основні характеристики антропометричних параметрів, об’єктивних змін у дітей з бронхолегеневими захворюванням із визначенням основних діагностичних критеріїв кожної із нозологій. Ключові слова: хронічний бронхіт, рецидивуючий бронхіт, діти, клінічні прояви. Резюме. Предметом исследования во второй части работы стали особенности анамнеза заболевания и характеристика объективных изменений у детей с бронхо-легочными заболеваниями. Проведено детальное изучение особенностей анамнеза заболевания у детей с хроническим и рецидивирующим бронхитами. Показано, что на предыдущих этапах заболевания в 60-80% случаев имела место неэффективность амбулаторного лечения с потребностью в госпитализации; у трети пациентов - неэффективность антибактериальной терапии с необходимостью изменения антибактериальных препаратов. Показано, что экстрагенитальная патология у матерей (ОРВИ во время беременности, анемия беременной, TORCH -инфекции, курение и прием беременной лекарств, инфицирование околоплодных вод), осложненный перинатальный период ( асфиксия в родах, хроническая внутриутробная гипоксия , пневмония новорожденного), патология родов ( кесарево сечение, слабость родовой деятельности, преждевременное отхождение околоплодных вод и перинатальное поражение ЦНС) , являются факторами риска развития бронхолегочных заболеваний у детей. Установлены основные характеристики антропометрических параметров, объективных изменений у детей с бронхолегочными заболеванием с определением основных диагностических критериев каждой из нозологий . Ключевые слова: хронический бронхит, рецидивирующий бронхит, дети, клинические проявления . Abstract. Case history features and description of objective changes in children with bronchopulmonary diseases were the subject of the
30
«Архів клінічної медицини»
С.В. Макян, В.Г. Майданник, В.А. Гаргаун “Клінічні особливості перебігу рецидивного та хронічного бронхіту у дітей” research. Case history features in children with chronic and recurrent bronchitis were studied in detail. It was shown that ineffectiveness of outpatient treatment with the need for hospitalization occurred in 60-80% of cases, antibiotic therapy inefficiency with the need for antiinfective drugs change was in one third of patients at previous stages of the disease. Extragenital pathologies in mothers (ARVI during pregnancy, anemia of pregnancy, TORCH infections, smoking and taking medication, amniotic fluid contamination), complicated perinatal period (asphyxia during delivery, chronic intrauterine hypoxia, pneumonia of newborn), delivery pathologies (Cesarean section, poor uterine contraction strength, premature rupture of membrane and CNS perinatal affection) were indicated to be the risk factors for the development of bronchopulmonary diseases in children. The main characteristics of anthropometric measurements, objective changes in children with bronchopulmonary disease were identified with defining of basic diagnostic criteria for each nosology. Keywords: chronic bronchitis; recurrent bronchitis; children; clinical manifestations.
Результати дослідження Вивчення даних анамнезу захворювання у пацієнтів із бронхолегеневими захворюваннями (БЛЗ), схильними до рецидивного перебігу, показало, що середня тривалість захворювання при хронічному бронхіті (ХБ) становила (4,3±0,9) років, а при рецидивному (РБ) – (3,8±1,2) років. Тривалість попередніх епізодів загострення захворювання у пацієнтів із РБ складала (19,4±1,9) днів, а із ХБ – (54,4±3,7) днів (р<0,05) (табл. 1). Неефективність амбулаторного лікування в анамнезі мала місце у 62,5 % дітей із РБ та 86,6 % – із ХБ (р<0,05), необхідність стаціонарного лікування – у 50,0% обстежених із РБ та 86,6 % – із ХБ (р<0,05), потреба в застосуванні антибіотиків виникала у 33,7 % пацієнтів із РБ та у 73,3% – із ХБ (р<0,05). Необхідність призначення антибіотиків при БЛЗ обґрунтовувалася, як правило, вираженим інтоксикаційним синдромом та появою гнійного характеру мокротиння на тлі змін параклінічних показників (лейкоцитоз із вираженим паличкоядерним зсувом). Причому лише 31,5% обстежених із ХБ та 18,5 % – із РБ попередньо отримали до двох курсів антибактеріальної терапії, інші пацієнти – три та більше таких курсів на рік. Більше того, у 14 (46,6 %) дітей із ХБ виникала потреба в зміні антибіотиків більше одного разу (р<0,05). У 69 (86,5) пацієнтів із РБ та 18 (60,0) із ХБ загострення захворювання маніфестувало із проявів ГРЗ; 11 (13,5) батьків пацієнтів із РБ та 12 (40,0) із ХБ пов’язували виникнення загострення із переохолодженням. Вивчення анамнестичних даних показало, що переважна більшість обстежених (83,3 % із ХБ та 80,0 % із РБ) почали часто хворіти на ГРЗ із трьохрічного віку. У значної частини дітей (88,3 % із ХБ та 65,0 % із РБ (р<0,05) респіраторна патологія маніфестувала після перенесеного гострого бронхіту чи пневмонії. Частота Таблиця 1. Особливості анамнезу захворювання у дітей із бронхолегеневими захворюваннями Анамнестичні дані РБ (n=80) ХБ (n=30) P Середня тривалість захворю3,8±1,2 4,3±0,9 0,05 вання, роки (М±m) Середня тривалість загострень, 19,4±1,9 54,4±3,7 0,05 дні (М±m) Неефективність амбулаторного 50 (62,5) 26 (86,6) 0,05 лікування Потреба в госпіталізації 40 (50,0) 26 (86,6) 0,05 Потреба в застосуванні 27 (33,7) 22 (73,3) 0,05 антибіотиків Ефективність стартової а/б терапії 64 (80,0) 19 (63,3) 0,05 Потреба в зміні а/б більше 1 разу 0 (0) 14 (46,6) 0,05 Старт загострення з проявів ГРЗ 69 (86,5) 18 (60,0) 0,05 Початок ГРЗ на першому році 16 (20,0) 5 (16,6) 0,05 життя Початок захворювань на ГРЗ з 3 64 (80,0) 25 (83,3) 0,05 років Частота ГРЗ в анамнезі (раз/рік) 6,9±1,1 8,1±1,4 >0,05 (М±m) Кількість загострень/рік (М±m) 6,2±0,4 4,1±0,2 0,05 Примітки: 1. Всі дані подано в абсолютних цифрах. 2. В дужках подано відсоток осіб із певною ознакою до загальної кількості дітей в групі. 3. P - вірогідність відмінності між пацієнтами із РБ та ХБ № 2 (21) - 2015
епізодів захворювання на ГРЗ в анамнезі склала (6,9±1,1) разів на рік у пацієнтів із РБ та (8,1±1,4) – із ХБ. Частота респіраторних захворювань помітно зростала після початку відвідування дитиною дитячих дошкільних закладів. Кількість загострень ХБ у обстежених в середньому склала (4,1±0,2), у дітей із РБ – (6,2 ± 0,4) рази/рік. При цьому, у 60,0 % пацієнтів із РБ та у 23,3% із ХБ, загострення виникали в осінньо-весняний період, у решти – не мали вираженої сезонності. В той же час, три і менше загострень за рік визначалася у 13,3 % пацієнтів із РБ та 8,7 % – із ХБ, чотири – у 63,3 % із РБ та 65,0 % – із ХБ, п’ять і більше – у 23,3 % із РБ та 26,3 % – із ХБ. Тривалість ремісії між загостреннями до 3-х тижнів визначалася у 26,3 %, до 1 місяця – у 65,0 %, до 2 місяців – у 8,7 % обстежених із ХБ. Тривалість ремісії між загостреннями РБ до 2-х місяців визначалася у 23,3 %, до 3-х місяців – у 63,3 %, більше 3-х місяців – у 13,3 % обстежених. Аналіз антенатальних факторів ризику показав, що обтяжений акушерський анамнез мав місце в 81,7 % матерів дітей із РБ та 75,0 % – із ХБ. Вірогідно частіше в порівнянні із здоровими (рN<0,05) в пренатальному анамнезі пацієнтів із БЛЗ зустрічались обтяжений акушерський анамнез, загроза невиношування вагітності, хронічна фетоплацентарна недостатність, анемія вагітної та TORCH-інфікування (табл. 2). Екстрагенітальна патологія спостерігалась у 96,7 %матерів дітей із РБ та 93,3% – із ХБ (рN<0,05). При цьому, у 48,3 % дітей з ХБ та 46,7 % – із РБ матері вірогідно частіше (рN<0,05) переносили ГРВІ під час вагітності. Курили під час вагітності 36,7 % матерів дітей з ХБ та 20,0% – із РБ (рN<0,05), час від часу приймали алкоголь – 10,0 % матерів дітей з ХБ та 11,7%– із РБ. На прийом ліків під час вагітності вказувало 53,3 % матерів пацієнтів із ХБ та 45,0 % – із РБ (рN<0,05). Причому вони вірогідно частіше, ніж матері здорових дітей (рN<0,05), приймали антибіотики та нестероїдні протизапальні середники. Фізіологічні вчасні пологи були у 43,3 % матерів дітей із ХБ та 53,3% – із РБ (рN<0,05). При цьому, у матерів дітей із бронхолегеневою патологією вірогідно частіше мали місце кесарів розтин (рN<0,05), слабкість пологової діяльності (рN<0,05) та передчасне відходження навколоплідних вод (рN<0,05). Виражених відмінностей в перебігу перинатального періоду у пацієнтів із РБ та ХБ не було. Втім, анемія вагітної, TORCH-інфікування, куріння та прийом ліків під час вагітності вірогідно частіше зустрічалися у матерів дітей із ХБ (р<0,05). Ускладнений ранній неонатальний період спостерігався у 53,3 % дітей із ХБ та 58,3% – із РБ (рN<0,05). Причому у них вірогідно частіше, ніж в групі здорових, зустрічалися асфіксія в пологах, хронічна внутрішньоутробна гіпоксія, пневмонія новонародженого та перинатальне ураження ЦНС (рN<0,05). При цьому, лише 75,0 % дітей із ХБ та 81,7 % – із РБ були прикладені до грудей матері в пологовій залі (рN<0,05). 30,0% дітей із ХБ та 26,7% – із РБ вигодовувалися штучно одразу після народження (рN<0,05) і лише 5,0 % із ХБ та 8,3 % – із РБ перебували на природному вигодовуванні рік і більше (рN<0,05). Поза тим, на раннє введення прикорму (з 4 місяців) вказують 30,0% опитаних матерів дітей із ХБ та 43,3% – із РБ (рN<0,05). Вивчення анамнезу життя показало, що серед дітей із БЛЗ переважали міські жителі, які склали 65,0 % обстежених із РБ та 68,3 % – із ХБ. Причому 46,7 % пацієнтів із БЛЗ проживають у екологічно неблагополучних регіонах області.
31
Оригінальні дослідження
Таблиця 2. Особливості перинатального анамнезу у здорових та дітей з бронхолегеневими захворюваннями РБ ХБ Здорові Анамнестичний чинник (n=80) (n=30) (n=30) Обтяжений акуш. анамнез: 65 (81,7) 23 (75,0) 5 (16,6) - загроза переривання 8 (10,0) 5 (18,3) 1 (3,3) вагітності - загроза невиношування 5 (6,7) 0 (0) 4 (13,3) - ранній гестоз вагітності 13 (16,7) 16 (21,7) 5 (16,6) - пізній гестоз вагітності 4 (5,0) 2 (6,7) 0 (0) - конфлікт по системі АВО 5 (6,7) 1 (5,0) 0 (0) - хрон. фетоплацент. 0 (0) 23 (28,3) 9 (30,0) недостатн. - анемія вагітної 59 (73,3) 27 (90,0)* 1 (3,3) -TORCH-інфекції 23 (28,3) 17 (56,7)* 5 (16,6) Екстрагеніт. патологія, в т.ч.: 77 (96,7) 28 (93,3) 4 (13,3) - ГРВІ 2 (6,6) 37 (46,7) 14 (48,3) - гострий бронхіт 13 (16,7) 5 (18,3) 1 (3,3) - загострення хр. пієлонеф15 (18,3) 4 (13,3) 1 (3,3) риту - алергійні захвор. у матерів 9 (11,7) 4(15,0) 1 (3,3) Куріння під час вагітності 0 (0) 16 (20,0) 11 (36,7)* Вживання алкоголю 9 (11,7) 3 (10,0) 0 (0) Прийом ліків під час 2 (6,6) 36 (45,0) 16 (53,3)* вагітності: - антибіотики 0 (0) 20 (25,0) 10 (33,3) - НПЗС 11 (13,3) 7 (23,3) 0 (0) - противірусні препарати 3 (3,3) 2 (6,7) 2 (6,6) Фізіологічні вчасні пологи 43 (53,3) 13 (43,3) 28 (93,3) Передчасне народження 8 (10,0) 2 (6,7) 0 (0) дитини Кесарів розтин 1 (3,3) 25 (31,7) 8 (28,3) Медикамент. стимуляція 15 (18,3) 6 (21,7) 2 (6,6) пологів Слабкість пологової 5 (18,3) 2 (6,6) 23 (28,3) діяльності Передчасне відходження 0 (0) 13 (16,7) 6 (21,7) н/п вод Тривалий безводний період 7 (8,3) 2 (8,3) 0 (0) Прееклампсія 1 (1,7) 2 (5,0) 0 (0) Ускл. ранній неонат. період 47 (58,3) 16 (53,3) 0 (0) Асфіксія в пологах 15 (18,3) 6 (21,7) 0 (0) Хр. внутрішньоутробна 1 (3,3) 21 (26,7) 9 (30,0) гіпоксія Пневмонія 0 (0) 16 (20,0) 8 (28,3) новонародженого Синдром дихальних 5 (11,7) 4 (13,3) 0 (0) розладів н/н Перинатальне ураження 0 (0) 24 (30) 8 (26,6) ЦНС Примітки: 1. Всі дані подано в абсолютних цифрах, в дужках подано відсоток. 2. * - вірогідність різниці показників у пацієнтів із ХБ та РБ; - вірогідність різниці показників щодо здорових (р<0,05)
Аналіз антропометричних параметрів встановив, що нормальний масово-ростовий показник мали 22,1 % дітей з ХБ та 60,9 % – із РБ (р<0,05), дефіцит ваги – 71,9 % та 23,9 % (р<0,05), тенденцію до ожиріння – 6 % та 15,2 % дітей обстежених груп, відповідно. Загальний стан пацієнтів в періоді загострення найчастіше розцінювався як середньої важкості, однак у 26,7 % – із ХБ та 13,8 % – із РБ (р<0,05) – як важкий за рахунок проявів дихальної недостатності та інтоксикаційного синдрому. Задишка при фізичному навантаженні спостерігалась у 46,7% пацієнтів із РБ і всіх дітей із ХБ (р<0,05)), а в спокої – у 50,0 % дітей з ХБ і у 15,0 % – із РБ (р<0,05). Шкірні покриви при
32
поступленні частіше були бліді (у 61,3 % дітей з РБ і 40,0 % – із ХБ (р<0,05); у 40,0 % дітей із ХБ шкіра була бліда з ціанотичним відтінком, а у 10,0 % спостерігалась її мармуровість. Збільшення лімфатичних вузлів у вигляді мікрополіаденії мало місце у 69,2 % обстежених (у 58,8 % дітей з РБ і 80,0 % – із ХБ (р<0,05)). При цьому, у 30,6 % пацієнтів із БЛЗ відмічали гіперплазію шийних лімфовузлів. Лімфатичні вузли, в основному, були м’якоеластичної консистенції, рухомі, неболючі, хоча у 6,7 % дітей відмічалась їх болючість при пальпації. При перкусії у більшості пацієнтів із РБ спостерігався ясний легеневий звук (60,0 %) (р<0,05) або вкорочення звуку паравертебрально (31,3%) (р<0,05), а при ХБ – мозаїчність перкуторного звуку (30,0 %) (р<0,05), тимпаніт (26,7 %) та вкорочення звуку (20,0 %) (р<0,05). В той час, як у обстежених із РБ найчастіше при аускультації вислуховувалось жорстке дихання (61,3 %) (р<0,05), а також сухі розсіяні (71,3%) (р<0,05) та вологі середньоміхурцеві хрипи двобічно (28,8 %), при ХБ мало місце ослаблене везикулярне (65,0 %) (р<0,05) і жорстке (35,0 %) дихання, сухі розсіяні (53,3 %) (р<0,05) і двобічні (46,7 %) хрипи. Аналіз поєднаної патології у дітей із БЛЗ показав, що у 73,3% пацієнтів із ХБ та 45,0 % – із РБ (р<0,05) мали місце локальні прояви недиференційованої сполучнотканинної дисплазії; у 70,0 % пацієнтів із БЛЗ – запальні захворювання ЛОР-органів (хронічний тонзиліт у 38,6 % пацієнтів із ХБ та 30,2 % – із РБ; аденоїди у 24,2 % дітей з ХБ та 34,6 % – із РБ) та карієс (у 41,7 % обстежених із ХБ та 26,7 % – із РБ (р<0,05). Обговорення Отже, проведений аналіз показав, що існує ціла низка факторів, що мають істотне значення у формуванні БЛЗ із рецидивним перебігом у дітей, а сприятливі умови для їх розвитку часто сягають своїми витоками перинатального періоду [9]. Відомо, що механізми формування РБ та ХБ найчастіше пов’язані з багатогранними фізіологічними та патологічними процесами у респіраторному тракті, у результаті запуску яких виникають дисбаланс в імунній системі та неефективна санація вогнища запалення [1, 2, 5]. Незаперечною щодо передумов хронізації процесу є роль рецидивних гострих процесів у бронхолегеневій системі при їх несвоєчасній діагностиці та невірній тактиці лікування [3, 8]. Зокрема, вагомий внесок у формування БЛЗ із рецидивним перебігом складає не завжди виправдане використання масивних доз антибіотиків, які пригнічують і без того супресований вірусами і внутрішньоклітинними збудниками клітинний захист організму. Такі ятрогенні необгрунтовані втручання ведуть до зниження функції паренхіматозних органів, агранулоцитозу, пригнічення синтезу речовин, що сприяють дезактивації вірусних протеаз [6]. Крім того, основою імунологічної недостатності та водночас вірусної персистенції при рецидивних БЛЗ можуть бути порушення загальних обмінних процесів, метаболічні зміни на тлі недостатнього або незбалансованого харчування, а також вплив різноманітних токсичних речовин. Так, зафіксовано, що частіше на РБ хворіють діти, які мешкають в регіонах із високою забрудненістю атмосфери. Це обумовлено тим, що із забрудненим повітрям, смогом людина вдихає різноманітні полютанти, які викликають зниження реактивності бронхопульмональної системи [3, 8]. Значна частка пацієнтів із рецидивними БЛЗ має обтяжений власний або сімейний анамнез щодо алергічних захворювань, які в цілому попри імуносупресивний вплив, що здатний видозмінити природні темпи становлення функціональної активності імунної системи, є суттєвими для можливої хронізації запального процесу [6, 9]. Сприятливими моментами у виникненні РБ та ХБ є численні вогнища інфекції у дітей (хронічні синусити, тонзиліти, карієс), постійна персистенція патогенної та умовно«Архів клінічної медицини»
С.В. Макян, В.Г. Майданник, В.А. Гаргаун “Клінічні особливості перебігу рецидивного та хронічного бронхіту у дітей”
патогенної флори в яких спричиняє не лише імуносупресивний вплив, але й повсякчас створює реальну небезпеку стати безпосередньою причиною формування запального компоненту у бронхах. Зокрема, у дітей віком понад 2 роки за умови переохолодження, стресових ситуацій саме ця флора безпосередньо викликає запалення слизової оболонки бронхів [6]. Сучасні дослідження змінили уявлення про причини розвитку хронічного процесу в легенях у бік визнання ведучої ролі вад розвитку бронхолегеневої системи й шкідливих факторів зовнішнього середовища, таких як мікрооточення, активне та пасивне куріння. Доведено, що компоненти тютюнового диму паралізують мукоциліарний рух, порушують синтез сурфактанту, знижують кількість і функцію Т-кілерів, сприяють розвитку алергійної реакції за рахунок підвищення синтезу IgE [8]. Особливо слід зазначити, що більшість із причин розвитку рецидивних БЛЗ є керованими, а їх знання та вчасне виявлення дозволять своєчасно провести первинну профілактику захворювання і знизити частоту розвитку рецидивних захворювань органів дихання у дітей [4, 5, 7, 9]. Висновки 1. Перебіг бронхолегеневих захворювань із схильністю до рецидивування у дітей характеризується виникненням частих загострень (4,1±0,2) рази/рік при ХБ та (6,2 ± 0,4) рази/ рік – при РБ), що найчастіше маніфестують із ГРЗ (60,0%) – при ХБ та (86,5%) – при РБ, неефективністю амбулаторного лікування (86,6%) – при ХБ та (62,5%) – при РБ), частою потребою у застосуванні антибактеріальних середників (73,3%) – при ХБ та (33,7%) – при РБ) та їх зміні (46,6%) – при ХБ. 2. Факторами ризику розвитку бронхолегеневих захворювань у дітей є: екстрагенітальна патологія у матерів (ГРЗ під час вагітності, анемія вагітної, TORCH-інфікування, куріння та прийом ліків під час вагітності), патологія пологів (кесарів розтин, слабкість пологової діяльності та передчасне відходження навколоплідних вод), ускладнений перинатальний період (асфіксія в пологах, хронічна внутрішньоутробна гіпоксія, пневмонія новонародженого та перинатальне ураження ЦНС). 3. Перебіг ХБ у дітей супроводжується більш вираженою зміною антропометричних параметрів (негармонійний розвиток, відставання у фізичному розвитку), що може бути
№ 2 (21) - 2015
наслідком хронічної гіпоксемії, що супроводжує перебіг даного захворювання. Перспективи подальших досліджень В перспективі планується вивчення диференційованих фоноспірографічних характеристик бронхолегеневих захворювань у дітей. Література 1. Антипкін Ю. Г. Клініко-морфологічні особливості слизової оболонки бронхів у дітей з хронічною патологією дихальних шляхів з урахуванням імуноцитохімічних маркерів апоптозної, макрофагальної та позаклітинної (матрикс [Текст] / Ю. Г. Антипкін, Т. Д. Задорожна, О. І. Пустовалова // Лікарська справа. – 2009. – № 5-6. – С.32-36. 2. Антипкін Ю. Г. Патогенетичні механізми ушкодження епітелію бронхів у дітей з хронічними бронхітами та бронхіальною астмою / Ю. Г. Антипкін, Т. Д. Задорожна, О. І. Пустовалова // Журнал АМН України. – 2009. – т.15, № 2. – С.331-337. 3. Дука К. Д. Особливості перебігу хронічних бронхітів у дітей та підлітків у сучасних умовах / К. Д. Дука, С. І. Ільченко, М. В. Ширікіна // Современная педиатрия. – 2010. – № 2. – С.77-78. 4. Овсянников Д.Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплазией / Д.Ю. Овсянников, Л.Г. Кузьменко // Руководство для практикуючих врачей. – Москва. – 2010. – 151 с. 5. Охотникова Е.Н. Бронхолегочная дисплазия как предиктор формирования хронической патологии органов дыхания у детей / Е.Н. Охотникова, Е.Е. Шунько // Здоров’я України. – 2009. – №1 (23). – С. 46-49. 6. Косовська Т. М. Клініко-імунологічний статус у дітей з хронічним бронхітом / Т. М. Косовська // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2012. – т.75, № 5. – С.19-21. 7. Сенаторова А.С. Бронхолегочная дисплазия у детей. Современный взгляд на проблему диагностики и лечения / А.С. Сенаторова, О.Л. Логвинова, Г.Р. Муратов и соавт. // Современная педиатрия. – 2010. – № 1 (29). – С. 105-112. 8. Страшок Л. А. Хронический бронхит в подростковом возрасте. Современные взгляды на проблему / Л. А. Страшок // Современная педиатрия. – 2011. – № 4. – С.99-101. 9. Шумна Т.Є. Основні аспекти вивчення факторів ризику розвитку захворювань респіраторного тракту у дітей раннього та дошкільного віку / Т.Є. Шумна // Здоров’я дитини. – 2015. – №2 (61). – С. 127-130. Одержано 05.10.2015 року.
33
УДК 616.24-002+616.97+613.95+577.175.1
ДИНАМКА ВМІСТУ ЦИТОКІНІВ (ІЛ-2, ІЛ-4, ІНТЕРФЕРОНУ-) ТА 2МІКРОГЛОБУЛІНУ ПРИ ПНЕВМОНІЇ У ДІТЕЙ, ЯКІ ЧАСТО ХВОРІЮТЬ НА ГОСТРІ РЕСПІРАТОРНІ ЗАХВОРЮВАННЯ Г.Б. Матейко, І.І. Пилюк ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» ДИНАМИКА СОДЕРЖАНИЯ ЦИТОКИНОВ (ИЛ-2, ИЛ-4, ИНТЕРФЕРОНА-) И 2МИКРОГЛОБУЛИНА ПРИ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ, КОТОРЫЕ ЧАСТО БОЛЕЮТ ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Г.Б. Матейко, И.И. Пилюк ДВНЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет» DYNAMICS OF CYTOKINES (IL-2, IL-4, INTERFERON-) AND 2-MICROGLOBULIN CONTENT IN CASES OF PNEUMONIA IN CHILDREN WHO OFTEN SUFFER FROM ACUTE RESPIRATORY DISEASE H.B. Mateiko, I.I. Pyliuk Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Резюме. Мета: вивчено показники вмісту цитокінів (ІЛ-2, ІЛ-4, інтерферон-) та 2-мікроглобулінуу сироватці крові дітей з пневмонією, які часто хворіють на гострі респіраторні захворювання віком 3-8 років. Проаналізовано їх динаміку до та після протокольного лікування з приводу пневмонії. Матеріали і методи дослідження: обстежено 80 дітей з пневмонією віком від 3 до 8 років, серед яких 40 дітей, які часто хворіють на гострі респіраторні захворювання (кількість випадків захворювання протягом року 6 і більше) та 40 дітей, які не часто хворіють. Діти обидвох груп отримували протокольну терапію з приводу пневмонії. Результати: у дітей, які часто хворіють на гострі респіраторні захворювання виявлено більш виражені зміниу співвідношенні про- і протизапальних цитокінівза рахунокзниження рівнів ІЛ-2 і інтерферону- на фоні підвищення вмісту ІЛ-4, що свідчить про переключення імунної відповіді з клітинної на гуморальну ланку. Відмічено зниження рівня 2-мікроглобуліну як маркера імуносупресії. Висновки: проведене протокольне лікування з приводу пневмонії дітей, які не часто хворіють на гострі респіраторні захворювання сприяло нормалізації вищевказаних показниківцитокінів та 2-мікроглобуліну, що свідчить про адекватку відповідь імунної системи на запальний процес. Ключові слова: діти, які часто хворіють на гострі респіраторні захворювання, пневмонія, лікування. Резюме. Цель: изучены показатели содержания цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, интерферон-) и 2-микроглобулинуу сыворотке крови детей с пневмонией, которые часто болеют острыми респираторными заболеваниями в возрасте 3-8 лет. Проанализированы их динамику до и после протокольного лечения по поводу пневмонии. Материалы и методы исследования: обследовано 80 детей с пневмонией в возрасте от 3 до 8 лет, среди которых 40 детей, которые часто болеют острыми респираторными заболеваниями (количество случаев заболевания в течение года 6 и более) и 40 детей, которые не часто болеют. Дети обоих групп получали протокольную терапию по поводу пневмонии. Результаты: у детей, которые часто болеют острыми респираторными заболеваниями выявлено более выраженные изменения соотношении про- и противовоспалительных цитокинов за счет снижения уровней ИЛ-2 и интерферона- на фоне повышения содержания ИЛ-4, что свидетельствует о переключении иммунного ответа с клеточного на гуморальное звено. Отмечено снижение уровня 2-микроглобулина как маркера иммуносупрессии. Выводы: проведено протокольное лечение по поводу пневмонии детей, редко болеют острыми респираторными заболеваниями способствовало нормализации вышеуказанных показателей цитокинов и 2-микроглобулина, что свидетельствует о адекватном ответе иммунной системы на воспалительный процесс. Ключевые слова: дети, которые часто болеют острыми респираторными заболеваниями, пневмония, лечение. Abstract. The objective of the research was to study indices of cytokines (IL-2, IL-4, interferon-) and 2-microglobulin content in blood serum of children at the age of 3 to 8 who often suffered from acute respiratory diseases. Their dynamics before and after protocol pneumonia treatment was analyzed. Materials and methods of research. 80 children with pneumonia at the age of 3 to 8 were examined. They included 40 children who often suffered from acute respiratory diseases (the number of cases during the year was 6 and more) and 40 children who were sick not very frequently. Children of both groups received protocol therapy for pneumonia. Results of the research. More significant changes in the correlation of pro- and anti-inflammatory cytokines by reducing the levels of IL-2 and interferon-і on the background of increased IL-4content were observed in children who often suffered from acute respiratory diseases. This indicated switching from a cellular immune response to humoral one. Reduction of 2-microglobulin as a marker of immunosuppression was observed. Conclusions. Protocol treatment for pneumonia in children who often suffered from acute respiratory infections contributed to normalization of above mentioned cytokines and 2-microglobulin indices indicating adequate immune response to inflammation. Keywords: children who often suffer from acute respiratory infections; pneumonia; treatment.
Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Проблема бронхолегеневої патології продовжує залишатись в центрі уваги педіатричної науки та практики і останнім часом посідає перше місце в захворюваності дитячого населення. Провідну роль в нозологічній структурі захворювань нижніх дихальних шляхів займає пневмонія. Актуальність цієї проблеми зумовлена високим ризиком розвитку ускладнень, інвалідності та смертності, а також значними економічними витратами на лікування [2,3,5].
34
Особливу увагу слід звернути на розвиток пневмонії у дітей, які часто хворіють на ГРЗ, оскільки у цих дітейчасті ГРЗ призводять до імуносупресії, зниження антиоксидантного захисту, формування хронічної патології не тільки дихальної, але і інших систем організму. З однієї сторони, часті ГРЗ допомагають формуванню імунітету дитини, з іншої, як показує практика, вони індукують тимчасову імуносупресію, що призводить до формування замкнутого кола «інфекція-імуносупресія-інфекція». Тому відмічено «Архів клінічної медицини»
Г.Б. Матейко, І.І. Пилюк “Динамка вмісту цитокінів (ІЛ-2, ІЛ-4, інтерферону-) та 2-мікроглобуліну”
прямий зв’язок між сезонним ростом захворюваності на ГРЗ та частотою розвитку пневмоній [1, 4, 6]. У дітей, які часто хворіють на ГРЗ відмічається недостатність резервних можливостей імунної системи, що є результатом тривалого та масивного антигенного впливу на організм і проявляться переважанням імунної відповіді Т-хелперів (Тх) 2 над Тх 1 типу. При цьому індукована продукція прозапальних цитокінів недостатня для адекватної імунної відповіді [7,9]. Такий стан імунної системи є фактором розвитку бактерійних ускладнень ГРЗ, зокрема пневмоній [10]. До імунної відповіді залучаються клітини І класу головного комплексу гістосумісності (ГКГ), легкою частиною молекул яких є 2-мікроглобулін (2-МГ). Він бере участь в організації контролю імунітету за антигенним гомеостазом організму, що лежить в основі феномену «розпізнавання свого»та виступає маркером імуносупресії [8]. Матеріал і методи Обстежено 80 дітей з пневмонією віком від 3 до 8 років. Основну групу склали 40 дітей, які часто хворіють на ГРЗ (кількість випадків захворювання протягом року 6 і більше). Групу порівняння – 40 дітей, які не часто хворіють на ГРЗ. Діти обидвох груп отримували протокольну терапію з приводу пневмонії (наказ МОЗ України №18 від 13.01.2005 р.) Контрольну групу склали 20 практично здорових дітей такого ж віку. У всіх обстежених у сироватці крові визначали методом імуноферментного аналізу (ІФА) рівні ІЛ-2 з використанням тест систем фірм «Orgenium» (Фінляндія), ІЛ-4, ІФН- – «Вектор Бест» (Росія), 2-МГ – «Orgentec» (Німеччина)в централізованій лабораторії з діагностики ВІЛ-інфекції, токсоплазмозу, венеричних захворювань та вірусних гепатитів Івано-Франківськогообласного центру профілактики та боротьби з ВІЛ/СНІДом. Дослідження проводились на 1-2 і 12-14 день стаціонарного лікування.
в дітей основної групи до лікування вона була зниженою в порівнянні з показниками здорових дітей – відповідно 3,01±0,30 мкг/мл проти 7,59±0,73 мкг/мл (р<0,00). У дітей групи порівняння концентрація 2-МГ також була зниженою порівняно з нормою – відповідно 4,92±0,43 мкг/мл проти 7,59±0,73 мкг/мл (р<0,001), проте її показники були в 1,6 рази вищими, ніж у дітей основної групи, (р<0,001).Після проведеного лікування в дітей основної групи нормалізації його вмісту не спостерігалось, незважаючи на достовірне підвищення (5,33±0,76 проти 7,59±0,73 мкг/мл, р<0,01), а у дітей групи порівняння рівень 2-МГ практично нормалізувався – відповідно 7,21±0,78 проти 7,59±0,73 мкг/мл, (р>0,1). Одним з найважливіших механізмів противірусного захисту організму є система інтерферону, яка приймає безпосередню участь в регулюванні імунної відповіді та дозріванні імунітету. Від швидкості та ефективності включення її в процес протиінфекційного захисту залежить перебіг та наслідки захворювання. Так, рівень ІФН- у дітей основної групи був значно зниженим і вірогідно відрізнявся від показника у здорових дітей – 2,90±0,23пг/мл проти 6,96±0,28 пг/мл, (р<0,001). Це свідчить про значне пригнічення інтерфероногенезу в даної категорії дітей у відповідь на часті ГРЗ. У дітей групи порівняння спостерігалось достовірне збільшення сироваткової концентрації ІФН- порівняно із здоровими дітьми – відповідно 9,09±0,28 пг/мл проти 6,96±0,28 пг/мл (р<0,001), яка була в 3,1 рази вищою, ніж у дітей основної групи, (р<0,001). Після проведеного лікування в дітей основної групи нормалізації вмісту ІФН- не спостерігали, незважаючи на достовірне підвищення (з 2,90±0,23 до 3,98±0,41 проти 6,96±0,28 пг/мл, р<0,01), а в групі порівняння відмічали зниженняйого рівняпрактично до нормальних величин – відповідно з 9,09±0,28 до 7,26±0,81 проти 6,96±0,28 пг/мл,(р>0,01). Пневмонія у дітей, які часто хворіють на ГРЗ супроводжується дисбалансом цитокінів, який свідчить про пригнічення диференціювання Th1 і активацію Th2 типу, недостатню індуковану продукцію прозапальних цитокінів для розвитку адекватного запального процесу. Порушення у кожній з цих ланок може бути одним із патогенетичних або сприятливих факторів розвитку частих ГРЗ, які визначають перебіг, ускладненнята прогноз захворювання. Також маркером супресії Т-клітинної ланки імунітету є знижений рівень 2-MГ у сироватці крові. Збереження дисбалансу цитокінів та зниженого вмісту 2-МГ у таких дітей після виписки з стаціонару є підставою для пошуку раціональних шляхів оптимізації їх лікування.
Результати та їх обговорення При дослідженні вмісту цитокінів у сироватці крові дітей основної групи та групи порівняння до лікування встановлено зниження рівня ІЛ-2 порівняно з аналогічним показником у здорових дітей – відповідно 189,77±23,77 пг/мл та 330,50±39,25 пг/мл проти 512,15±67,26 пг/мл (р<0,001), (р<0,05). Проте, рівень ІЛ-2 у дітей основної групи був в 1,7 рази нижчий, ніж у групі порівняння, (р<0,01). Після проведеного лікування нормалізації рівня ІЛ-2 у дітей основної групи не спостерігалось, незважаючи на його достовірний ріст – відповідно з 189,77±23,77 до 261,61±70,82 пг/мл, (р<0,001), Таблиця 1. Концентрація ІЛ-2, ІЛ-4, ІФН- та 2-МГ у тоді як в групі порівняння він підвищився практично до сироватці крові хворих на пневмонію дітей досліджуваних величин норми – відповідно з 330,50±39,25 до груп (М±m) 465,66±74,51 пг/мл, (р>0,1). Група Група При дослідженні рівня ІЛ-4 у дітей основної групи Контроль основна(n=40) порівняння(n=40) Показники на група та групи порівняння встановлено підвищення його до ліку- після лідо ліку- після лі(n=20) вмісту до лікування порівняно з аналогічним показвання кування вання кування ником у здорових дітей – відповідно 10,17±0,29 пг/мл та ІЛ-2, 512,15± 189,77± 261,61± 330,50± 465,66± 7,66±0,32 пг/мл проти 3,11±0,29 пг/мл, р<0,001. При *, *, , пг/мл 67,26 23,77* 70,82 39,25 74,51 цьому, рівень ІЛ-4 у дітей основної групи був в 1,3 рази ІЛ-4, 3,11± 10,17± 7,21± 7,66± 5,19± вищий, ніж у групі порівняння, р<0,001.Після провепг/мл 0,29 0,29* 0,69*, , 0,32*, 0,51, деного лікуванняпоказник вмісту ІЛ-4 у дітей основної β2-МГ, 7,59± 3,01± 5,33± 4,92± 7,21± групи достовірно знизився, однак залишався вищим * *, , *, , мкг/мл 0,73 0,30 0,76 0,43 0,78 норми (з 10,17±0,29 до 7,21±0,69 проти 3,11±0,29 пг/мл, ІФН-γ,пг/мл 6,96± 2,90± 3,98± 9,09± 7,26± р<0,001), тоді як в групі порівняння він нормалізувався – 0,28 0,23* 0,41*, , 0,28*, 0,81*, відповідно з 7,66±0,32 до 5,19±0,51 проти 3,11±0,29 Примітки: розходження вірогідне стосовно показника:* - в пг/мл, (р>0,1). Концентрацію ІЛ-2, ІЛ-4, ІФН-і та 2-МГ у сироватці дітей контрольної групи (р<0,05-0,001); - в дітей основної крові хворих на пневмонію дітей досліджуваних груп групи та групи порівняння (р<0,05-0,001); - у дітей основної групи до і після лікування (р<0,05-0,001); - у дітей групи відображено в таблиці 1. При досліджені концентрації 2-МГ встановлено, що порівняння до і після лікування (р<0,05-0,001) № 2 (21) - 2015
35
Оригінальні дослідження
Висновки 1.У дітей з пневмонією, які часто хворіють на ГРЗ, виявлено дисбаланс цитокінів за рахунок різкого зниження вмісту ІЛ-2 і ІФН- та підвищення вмісту ІЛ-4, що свідчить про виснаження резервів імунної системи, переключення її з Т-клітинної на В-клітинну ланку, яка не може забезпечувати адекватну противірусну і протибактерійну відповідь організму. 2. Різке зниження рівня 2-MГ у сироватці крові таких дітей є достатньо інформативним серологічним маркером супресії Т-клітинної ланки імунітету. Перспективи подальших досліджень Після завершення курсу стаціонарного лікування у цих дітей, на відміну від дітей, які не часто хворіють на ГРЗ утримувався вищевказаний дисбаланс цитокінів, що є підставою для пошуку шляхів оптимізації їх лікування. Література 1. Алешина Р.М. Синдром вторичной иммунной недостаточности: клинико- лабораторная характеристика / Р.М. Алешина // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2007. – № 2 (07). – С. 17-20. 2. Антипкін Ю.Г. Позалікарняна пневмонія у дітей / Ю.Г. Антипкін, А.О. Турецька // Здоровье женщины.– 2008. – №4. – С.159-161.
3. Банадига Н.В. Стан клітинного та гуморального імунітету у дітей раннього віку позалікарняною пневмонією / Н.В. Багадига, Т.В. Томашівська // Современная педиатрия. – 2008. – №2(19). – С.36-38. 4. Бережний В. В. Імунокорекція в педіатрії / В. В. Бережний // Нова медицина. – 2005. – №5. – С.54-59. 5. Внебольничные пневмонии у детей: диагностика и лечение / Н.В.Короид, А.Л. Заплатников, Г.А. Мингалимова, Н.С. Глухарева // Русский медицинский журнал.– 2011.– №22. – С. 22–27. 6. Ивардава М.И. Место иммуномодуляторов в лечении острой респираторной инфекции у часто болеющих детей / М.И. Ивардава// Вопросы современной педиатрии.–2011. –Том 10, №3. –С.103-107. 7. Ковальчук Л.В. Иммуная реактивность организма в условиях естественого дефицита цинка / Л.В. Ковальчук, В.Л. Сусликов // Имунология. –2008. – №6. – С. 336-339. 8. Маврутенков В.В. Діагностичне значення визначення І2мікроглобуліну в сироватці крові у хворих із гострими захворюваннями верхніх дихальних шляхів / В.В. Маврутенков // Медичні перспективи. – 2005. – Том Х, №3. – С.66-68. 9. Нетребенко О.К. Иммунонутриенты в питании детей / О.К.Нетребенко, Л.А.Щеплягина// Педиатрия. –2006. – № 6. – С.6-14. 10. Почивалов А.В. Часто болеющие дети и новые возможности иммуномодулирующей терапии / А.В. Почивалов, Е.И.Погорелова// Детские инфекции. – 2010. – №1. – С.50-53. Одержано 01.10.2015 року.
УДК 616.12-008.315+616.127-005.8.
ВПЛИВ ЗАСТОСУВАННЯ ЧЕРЕЗШКІРНОГО КОРОНАРНОГО ВТРУЧАННЯ НА ПЕРЕБІГ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ХВОРИХ ІЗ Q, QS ІНФАРКТОМ МІОКАРДА Т.В. Мергель ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» ВЛИЯНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЧРЕСКОЖНОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ТЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С Q, QS ИНФАРКТОМ МИОКАРДА Т.В. Мергель ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет» INFLUENCE OF PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION ON HEART FAILURE IN PATIENTS WITH Q-WAVE, QS-WAVE MYOCARDIAL INFARCTION T.V. Merhel Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Резюме. Серцева недостатність у хворих із інфарктом міокарда без проведеної реваскуляризації характеризується обтяженим перебігом захворювання, що виявляється погіршенням клінічного стану, зниженням толерантності до фізичного навантаження, суттєвими змінами гемодинаміки, інтенсивнішими проявами міокардіальної ішемії, вираженим ремоделюванням лівого шлуночка, порівняно з особами, яким була виконана ендоваскулярна реперфузія міокарда шляхом стентування інфарктзалежної коронарної артерії. Встановлено, що проведення черезшкірного коронарного втручання сприяє вірогідному підвищенню фракції викиду лівого шлуночка, достовірному зменшенню кінцевого систолічного об’єму, маси міокарда та індексу міокарда лівого шлуночка у порівнянні з хворими без проведеної реваскуляризації. Реперфузійна терапія покращує перебіг післяінфарктного періоду і тому має бути пріоритетним напрямком лікування хворих із гострим інфарктом міокарда. Ключові слова: гострий інфаркт міокарда, ремоделювання, серцева недостатність, черезшкірне коронарне втручання. Резюме. Сердечная недостаточность у больных с инфарктом миокарда без проведенной реваскуляризации характеризуется отягощенным течением заболевания, которое проявляется ухудшением клинического состояния, снижением толерантности к физической нагрузке, существенными изменениями гемодинамики, интенсивными проявлениями миокардиальной ишемии, выраженным ремоделированием левого желудочка по сравнению с лицами, которым была выполнена эндоваскулярная реперфузия миокарда путем стентирования инфарктзависимой коронарной артерии. Установлено, что проведение чрескожного коронарного вмешательства способствует достоверному повышению фракции выброса левого желудочка, уменьшению конечного систолического объема,
36
«Архів клінічної медицини»
Т.В. Мергель “Вплив застосування черезшкірного коронарного втручання...” массы миокарда и индекса массы миокарда левого желудочка по сравнению с больными без проведенной реваскуляризации. Реперфузионная терапия улучшает течение постинфарктного периода и поэтому должна быть приоритетным направлением лечения больных с острым инфарктом миокарда. Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, ремоделирования, сердечная недостаточность, чрескожное коронарное вмешательство. Abstract. In patients with myocardial infarction without revascularization chronic heart failure is characterized by burdened course of disease manifesting in deterioration of clinical condition, decrease in exercise tolerance, significant changes in hemodynamics, intense manifestations of myocardial ischaemia, significant left ventricular remodeling compared to those individuals who underwent endovascular myocardial reperfusion by culprit coronary artery stenting. Percutaneous coronary intervention was found to promote significant increase in left ventricular ejection fraction, a significant decrease in end-systolic volume, myocardial mass and left ventricle myocardial performance index compared to patients without revascularization. Reperfusion therapy improves the course of post-infarction period and therefore should be a priority treatment of patients with acute myocardial infarction. Keywords: acute myocardial infarction; remodeling; heart failure; percutaneous coronary intervention.
Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Незважаючи на успіхи медицини, з початку 70-х років минулого століття і дотепер спостерігається неухильний ріст захворюваності на серцево-судинну патологію в усіх країнах світу, в тому числі й в Україні [2]. Ішемічна хвороба серця (ІХС) є однією з найбільш поширених патологій серед серцево-судинних захворювань і посідає провідне місце як у структурі причин тимчасової або стійкої втрати працездатності, так і загальної смертності [3]. Розповсюдженість ІХС в Україні складає 23 455, 8 на 100 тис. населення [2]. Смертність унаслідок даного захворювання постійно зростає. За перід 2011 року цей показник становив 570 на 100 тис. населення [1]. Найбільша смертність відмічена при гострому коронарному синдромі з елевацією сегмента ST [4]. Госпітальна летальність хворих на гострий інфаркт міокарда (ІМ) в останні роки за даними досліджень з використанням механічної реваскуляризації складає 2-5%, а при використанні фармакологічної реваскуляризації – 6-10%, тоді як у реальній клінічній практиці, за даними реєстрів, вона залишається на рівні 13-27% [1]. На сьогодні, за результатами міжнародного реєстру GRACE, шестимісячна смертність хворих, які перенесли ІМ, становить 4,9-5,4 % ( у Європейських реєстрах показник річної смертності – у межах 4,0 до 7,3%), трирічна – 14,3%. За даними Українського реєстру STIMUL, шестимісячна смертність становить 10,1%, дворічна 10,4% [5]. Прогноз виживання пацієнтів із ІМ багато в чому залежить від вираженості постінфарктного ремоделювання і ступеня міокардіальної дисфункції [3]. Численні клінічні дослідження підтримують концепцію про те, що ремоделювання серця – це прогресуючий процес, який призводить до виникнення серцевої недостатності і є фактором, в значній мірі, який визначає прогноз [4, 5, 6]. Реєстр VALIANT, повідомляє про розвиток серцевої недостатності (СН) або дисфункцію лівого шлуночка у 42% пацієнтів, які перенесли ІМ [7]. У французькому реєстрі USIK є дані про розвиток СН після гострого ІМ у 22% і дисфункції лівого шлуночка (ЛШ) у 14 % пацієнтів [8]. Зміни скоротливої функції міокарда після перенесеного ІМ визначається не тільки внаслідок загибелі кардіоміоцитів, але і при розвитку феноменів „гібернованого” і „оглушеного” міокарда [4]. Своєчасна реваскуляризація міокарда дозволяє попередити ці явища і підтримати життєздатність гібернованих клітин в зоні ішемії міокарда. Цього можна досягнути двома шляхами: тромболізисом і первинним черезшкірним коронарним втручанням (ЧКВ). Ситемний тромболізис дає можливість знизити загальну летальність у середньому з 16 до 7% [10]. За даними другого європейського реєстру гострих коронарних синдромів, ЧКВ приводить до вірогідного подальшого зниження 7-денної летальності на 37%, смертності за перший місяць – на 22% порівняно з результатами тромболітичної терапії [9]. У кожного з цих методів є переваги і недоліки. Якщо робити вибір між ними при поступленні хворого в стаціонар з можливістю виконання первинного ЧКВ, то перевагу слід віддати ЧКВ як методу, який збільшує фракцію викиду (ФВ) ЛШ, покращує віддалені клінічні результати та дозволяє ефективно знизити № 2 (21) - 2015
летальність [7]. У перші 12 годин після виникнення гострого інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST повна оклюзія коронарної артерії спостерігається у 85 % хворих. Тому раннє відновлення прохідності “закритої” до цього інфарктзалежної коронарної артерії сприяє зменшенню ділянки некрозу й ступеня дисфункції лівого шлуночка, поліпшенню безпосередніх та віддалених результатів лікування [6]. Саме від ефекту раннього відкриття коронарної артерії залежить порятунок міокарда, тобто збереження життєдіяльності і скоротливості тієї чи іншої частини серцевого м’яза, яка без такої стратегії упродовж перших 6-12 годин залишається незворотно ушкодженою. Однак реперфузія є лише короткотривалим етапом у комплексному лікуванні гострого ІМ. Тому оцінка перебігу відновного періоду є одним з актуальних напрямків сучасних наукових пошуків. Метою нашого дослідження було вивчення структурнофункціонального стану лівого шлуночка та геометрії його скорочення у хворих на хронічну СН після перенесеного інфаркту міокарда з проведеною ендоваскулярною реперфузією інфарктзалежної артерії шляхом стентування і без неї. Матеріал і методи Діагностичний комплексний метод дослідження коронарного резерву та функціонального стану міокарда базувався на використанні детального клінічного вивчення перебігу захворювання, даних електрокардіографії (ЕКГ) та ехокардіографії. Обстежено 46 хворих із постінфарктним кардіосклерозом та серцевою недостатністю, середній вік яких становив (55,6±3,3) років, що перебували на стаціонарному лікуванні в ОККД м.Івано-Франківська. Хворих рандомізовано на 2 групи, залежно від отримуваного лікування. До складу І групи (n=26) входили пацієнти з проведеною реперфузійною терапією ІМ шляхом стентування. 20 хворих на ІМ без проведеного стентування віднесено до ІІ групи. Результати та їх обговорення Встановлено, що в обстежених осіб із перенесеним Q, QS інфарктом міокарда, в анамнезі найбільш поширеними факторами ризику були дисліпідемія у 12 (46,2%) хворих із проведеним стентуванням та у 9 (45%) хворих без проведеного стентування, артеріальна гіпертензія (АГ) – у 20 (76,9%) хворих, тютюнопаління - 11 (43,2%) пацієнтів із проведеною реваскуляризацією, проти 15 (75%) та 13 (65%) хворих без проведеної реваскуляризації, відповідно. Цукровий діабет (ЦД) ІІ типу відзначався у 7 (26,9%) хворих із проведеним стентуванням. За даними скарг та об’єктивного обстеження, відчуття серцебиття виявляли в 16 (61,5%) хворих із проведеною реваскуляризацією шляхом стентування, в 13 (65%) – без проведеного стентування. Відчуття серцебиття турбувало 8 (30,8%) стентованих та 11 (55%) нестентованих осіб. Набряки на нижніх кінцівках були провідними скаргами в 10 (38,5%) стенованих. Ослаблення тонів серця та посилення верхівкового поштовху були характерними для незначної кількості
37
Оригінальні дослідження
Таблиця 1. Результати ЕКГ-дослідження в обстежених хворих на серцеву недостатність з постінфарктним кардіосклерозом Хворі з Хворі без проведепроведеного Електрокардіографічні дані ним стестентування нтуванням (n=20) (n=26) Порушення ритму: - синусова тахікардія 1 (3,8%) 2 (10%) p>0,05 - синусова брадикардія 1 (3,8%) 3(15%) p>0,05 - шлуночкова екстрасистолія 3(11,5%) 5(25%) p>0,05 - суправентрикулярна 2 (7,7%) 6(30%) p>0,05 екстасистолія Порушення провідності -повна блокада лівої н.пучка Гіса 1(3,8%) -неповна блокада лівої н. пучка 1 (3,8%) 6(30%) p<0,05 Гіса -повна блокада правої н.пучка 1 (3,8%) 2(10%) p>0,05 Гіса -неповна блокада правої н.пучка 2 (7,7%) 1(5%) p>0,05 Гіса Прояви гіпоксії міокарда 1(3,8%) 1(5%) p>0,05 Вогнищеві рубцеві зміни 17(65,4%) 15(75%) p>0,05 міокарда Інверсія зубця Т 2(7,7%) 5(25%) p>0,05 Депресія сегмента ST 3(11,5%) 6(30%) p>0,05 Елевація сегмента ST 1(3,8%) Синдром ранньої реполяризації 2(7,7%) 1(5%) p>0,05 шлуночків Гіпертрофія лівого шлуночка 17(65,4%) 10(50%) p<0,05 Примітки: 1. Вказаний відсоток від загальної кількості осіб у групі. 2. р - вірогідність різниці між групою хворих із проведеною реваскуляризацією шляхом стентування, порівняно із хворими без проведеної реваскуляризації
осіб. Зміщення меж серця відзначено в 18 (69,2%) хворих із проведеним стентуванням, у 16 (61,5%), з яких – за рахунок зміщення вліво та 2 (7,7%) – за рахунок зміщення вправо. У хворих даної групи в кількості 2 (7,7%) осіб спостерігали набухання шийних вен, у 3 (11,5%) відзначали збільшення печінки. Подавали скарги на швидку втомлюваність 5(19,2%) хворих даної групи. Спостерігалися вірогідні відмінності між групами дослідження у хворих із перебоями в роботі серця (p<0,05), відчуттям серцебиття (p<0,05). Проаналізовано особливості ЕКГ-дослідження у хворих на серцеву недостатність з постінфарктним кардіосклерозом. Результати ЕКГ відображені в табл. 1. Як видно з табл. 1, за даними ЕКГ-дослідження, вогнищеві рубцеві зміни спостерігалися в 17 (65,4%) хворих з проведеним стентуванням, депресія сегмента ST – у 3 (11,5%) хворих, елевація сегмента ST – у 1 (3,8%) особи, інверсія зубця Т була притаманна 2 (7,7%) обстеженим хворим. Серед порушень серцевого ритму найчастіше виявляли шлуночкову ектрасистолію – у 3 (11,5%) осіб та суправентрикулярні екстрасистоли – у 2 (7,7%) хворих з проведеною реваскуляризацією шляхом стентування. Неповну блокаду лівої ніжки пучка Гіса (НБЛНПГ) виявили в 1 (3,8%) хворої з проведеною реваскуляризацією, проти 6(30%) у нестентованих хворих, що є вірогідно менше (p<0,05). У 1 (3,8%) хворого з проведеним стентуванням, діагностовано повну блокаду лівої ніжки пучка Гіса. Неповну блокаду правої ніжки пучка Гіса (НБПНПГ) верифіковано в 2 (7,7%) хворих, повну блокаду правої ніжки пучка Гіса спостерігали в 1 (3,8%) особи даної групи. Синдром ранньої реполяризації шлуночків виявляли в 2 (7,7%) хворих. Прояви гіпоксії міокарда були притаманними для 1(3,8%) хворого з проведеним стентуванням. Гіпер-
38
трофія лівого шлуночка спостерігалась у 17 (65,4%)хворих і проведеною реваскуляризацією, проти 10 (50%) хворих без проведеної реваскуляризації, що є вірогідно менше (p<0,05). У хворих без проведеної реваскуляризації шляхом стентування, спостерігали вірогідне збільшення КДР і КСР ЛШ у порівнянні з аналогічними показниками в стентованих осіб (4,19±0,27 ) і (4,26 ± 0,31) см, (2,16± нестенованих осіб – (138,82±6,83) мл, у стентованих – (137,21±6,71) мл. Таку ж тенденцію спостерігали і щодо кінцево-систолічного об’єму (КСО) ЛШ, де було характерним вірогідно його вище середнє значення у хворих без проведеної реваскуляризації (73,71±3,51) мл, порівняно зі стентованими хворими (61,43±2,92) мл. Кінцево-діастотолічний об’єм (КДО) у хворих без реваскуляризації вірогідно нижчий і становив (65,5±3,13) мл, порівняно з пацієнтами з проведеною реваскуляризацією (p<0,05) Вищі показники маси міокарда ЛШ зафіксовано у хворих без реваскуляризації, для яких характерним є інтенсивний розвиток гіпертрофії ЛШ у порівнянні з хворими контрольної досліджуваної групи. Отримані результати можуть бути обумовлені вищими показниками АТ. Маса міокарда ЛШ у даній групі склала (160,11±7,16) г, а індекс ММЛШ дорівнював (118,82±5,12) г/м2, що вірогідно вище в порівнянні з аналогічними показниками стентованих пацієнтів – (140,15±6,14)г/м2 та (105,13±4,16)г, відповідно. У хворих без проведеної реваскуляризації шляхом стентування, спостерігали вірогідне зниження показника ФВ, що дорівнювала (47,18±2,23)%, порівняно зі стентованими пацієнтами, у яких даний показник становив (55,23±2,61)%. Установлено, що для хворих без реваскуляризації було характерне вірогідно вище середнє значення ТЗСЛШ та ТМШП у діастолу в порівнянні зі стентованими хворими. При аналізі середніх значень показників ТЗСЛШ та ТМШП у систолу встановлено, що в групі хворих без стентування вони дорівнювали (1,29±0,04) мм та (1,22±0,08) мм, відповідно. Отже, своєчасна реваскуляризація забезпечує зворотнє ремоделювання лівого шлуночка, покращення його регіонарної і глобальної функції та зменшення проявів серцевої недостатності. Висновки Проведене нами дослідження показало, що у хворих із постінфарктним кардіосклерозом хронічна серцева недостатність виникає та прогресує за наявності чинників серцево-судинного ризику: АГ, ЦД, дисліпідемії, тютюнопаління, ожиріння, малорухомого способу життя. Протікання і прогноз захворювання у порівняльних по клініко-анамнестичних та ЕКГ-даних хворих після перенесеного Q, QS інфаркту міокарда, був кращим у випадку, якщо була виконана ендоваскулярна реперфузія міокарда шляхом стентування інфарктзалежної коронарної артерії. Проведення ЧКВ у наших хворих сприяло вірогідному підвищенню ФВ лівого шлуночка, вірогідному зменшенню кінцевого систолічного об’єму, маси міокарда та індексу міокарда лівого шлуночка у порівнянні з хворими без проведеної реваскуляризації. Реперфузійна терапія поліпшує перебіг післяінфарктного кардіосклерозу і тому має бути пріоритетним напрямком лікування хворих з гострим інфарктом міокарда. Перспективи подальших досліджень Не викликає сумнівів необхідність подальшого вивчення порушення ритму, яке є одним з вагомих ускладнень перебігу гострих форм ІХС, та становить реальну загрозу відносно успішного завершення дестабілізації стану пацієнта, що дасть змогу поліпшити лікувальну тактику та віддалені наслідки захворювання. Література 1. Валуєва С.В. Український реєстр STIMUL: ефективність «Архів клінічної медицини»
Т.В. Мергель “Вплив застосування черезшкірного коронарного втручання...” різних медодів лікування гострих коронарних синдромів з елевацією сегмента ST та прихильність хворих до лікування у післяінфарктнийй період (результати дворічного спостереження) / С.В. Валуєва // Український кардіологічний журнал. – 2013. – № 3. – С. 40-45. 2. Геометрія скорочення лівого шлуночка – новий погляд на проблему через призму структурної організації міокарда / В.М. Коваленко, О.Г. Несукай, О.О. Даниленко [та ін.] // Український медичний часопис. – 2013. – № 2. – С. 183-187. 3. Ефективність методів реперфузійної терапії у різних категорій хворих із гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST / К.М. Амосова, Ю.О. Сиченко, Ю.В. Руденко [та ін.] // Серце і судини. – 2012. – № 2. – C. 8-23. 4. Значення ехокардіографії в оцінюванні життєздатності міокарда у хворих, які перенесли інфаркт міокарда із зубцем Q / В.М. Коваленко, О.Г. Несукай, Н.С. Поленова [та ін.] // Український кардіологічний журнал. – 2013. – № 2. – С. 23-28. 5. Изучение течения постинфарктного периода при наблюдении в течение 2 лет, оценка проводимого лечения и приверженности к нему / В.А. Шумаков, И.Э. Малиновская, Л.П. Терешкевич [и др.]. // Український кардіологічний журнал. – 2012. – №6. – С. 58-61. 6. Кияк Ю.Г. Ремоделювання, гібернація і апоптоз кардіо-
міоцитів при артеріальній гіпертензії та інфаркті як предиктор серцевої недостатності / Ю.Г. Кияк, О.Ю. Барнетт // Клінічні дослідження. – 2011. – № 2. – C. 27-34. 7. Оцінка виживання хворих з перенесеним інфарктом міокарда за даними п‘ятирічного спостереження / І.К. Слидзевська, Л.М. Бабій, С.Ю. Савицький [та ін.] // Український кардіологічний журнал. – 2011. – № 3. – С. 7-11. 8. Сравнительная эффективность фармакоинвазивной стратегии реперфузии миокарда и первичной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда с подыемом сегмента ST / В.А. Марков, Е.В. Вышлов, Д.С. Севастьянова [и др.] // Кардиология. – 2013. – № 10. – C. 10-15. 9. An international perspective on heart failure and left ventricular systolic dysfunction complicating myocardial infarction: the valiant registry / E.J., Velazguez, G.S. Francis, P.W. Amstrong [et.al] // European Heart Journal – 2004. – Vol. 25. – P. 1911-1919. 10. Sabate M. The examination trial (evelrolimus-eluting stents versus bare-metal stents in ST-segment elevation myocardial infarction) / M.Sabate, S. Brugaletta, A. Ceguier [et al.] // Jornal of the American college of cardiology foundation – 2014. – Vol. 7. – P. 64-71. Одержано 08.06.2015 року.
УДК 616-071+617.731+616.441-008.61
ДОСЛІДЖЕННЯ КОНТРАСТНОЇ ЧУТЛИВОСТІ ЗОРОВОГО НЕРВА ЯК МЕТОД РАННЬОГО ВИЯВЛЕННЯ КОМПРЕСИВНОЇ ОПТИЧНОЇ НЕЙРОПАТІЇ А.М. Николюк Івано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ, Україна anykoluk@gmail.com ИССЛЕДОВАНИЕ КОНТРАСТНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА КАК МЕТОД РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ КОМПРЕССИВНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ А.Н. Николюк Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г. Ивано-Франковск, Украина STUDY OF THE OPTIC NERVE CONTRAST SENSITIVITY AS THE EARLY DETECTION OF COMPRESSIVE OPTIC NEUROPATHY А.M. Nykoliuk Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Резюме. Вступ. У пацієнтів з набряковою формою ендокринної офтальмопатії (ЕО) може виникати компресивна оптична нейропатія (КОН) внаслідок здавлення зорового нерва набряклими орбітальними тканинами. Рання діагностика КОН сприятиме своєчасному призначенню лікування та збереженню зорових функцій. Мета – вивчити результати дослідження фізіологічних показників зору у пацієнтів з важкою формою ендокринної офтальмопатії – набряковим екзофтальмом (НЕ). Матеріал і методи. Проведено дослідження зорових функцій та електрофізіологічних показників у 31 пацієнта з початковою стадією набрякового екзофтальму. Пацієнтам проводилась візометрія, периметрія на білий, червоний та зелений кольори, визначались пороги електричної чутливості за фосфеном та контрастної чутливості зорового нерву на комп’ютерному периметрі. Результати. Встановлено, що традиційні методи дослідження зорових функцій – візометрія та периметрія, а також фосфендіагностика електричної чутливості зорового нерва, не виявили статистично достовірних змін показників. В той же час контрастна чутливість сітківки була знижена на 28 очах (45,1%), а її середнє значення в групі склало -1,92±2,17 dB (p< 0,05), і було на 592% нижче контрольних даних. Висновки. Використання сучасного методу діагностики контрастної чутливості зорового нерву дозволило встановити діагноз компресивної оптичної нейропатії в ранні терміни захворювання та своєчасно розпочати лікування з метою збереження зорових функцій. Ключові слова: ендокринна офтальмопатія, набряковий екзофтальм, зоровий нерв, електрична чутливість, контрастна чутливість. Резюме. Введение. У пациентов отечной формой эндокринной офтальмопатии (ЭО) может возникать компрессивная оптическая нейропатия (КОН) вследствие сдавления зрительного нерва отекшими орбитальными тканями. Ранняя диагностика КОН способствует своевременному назначению лечения и сохранению зрительных функций. Цель – изучить результаты исследования физиологических показателей зрения у пациентов с тяжелой формой эндокринной офтальмопатии – отечным экзофтальмом. № 2 (21) - 2015
39
Оригінальні дослідження Материал и методы. Проведено исследование зрительных функций и электрофизиологических показателей у 31 пациента с начальной стадией отечного экзофтальма. Пациентам проводилась визометрия, периметрия на белый, красный и зеленый цвета, определялись пороги электрической чувствительности по фосфену и контрастной чувствительности зрительного нерва на компьютерном периметре. Результаты. Установлено, что традиционные методы исследования зрительных функций – визометрия и периметрия, а также фосфен-диагностика электрической чувствительности зрительного нерва, не выявили статистически достоверных изменений показателей. В то же время, контрастная чувствительность сетчатки была снижена на 28 глазах (45,1%), а ее среднее значение в группе составило -1,92±2,17 dB (p< 0,05), и было на 592% ниже контрольных данных. Выводы. Использование современного метода диагностики контрастной чувствительности зрительного нерва позволило установить диагноз компрессивной оптической нейропатии в ранних терминах заболевания и своевременно начать лечение с целью сохранения зрительных функций. Ключевые слова: эндокринная офтальмопатия, отечный экзофтальм, зрительный нерв, электрическая чувствительность, контрастная чувствительность. Abstract. Background. A compressive optic neuropathy (CON) due to the compression of the optic nerve with swollen orbital tissues can occur in patients with congestive form of thyroid ophthalmopathy (TO). Early diagnostics of CON will contribute to the timely prescribtion of treatment and preservation of visual function. The Objective. To study the results of examination of visual physiological parameters in patients with severe form of thyroid ophthalmopathy - congestive exophthalmos (CE). Material and methods. The examination of visual functions and electrophysiological parameters was carried out in 31 patients with primary stage of CE. Patients were evaluated for visual acuity, perimetry in white, red and green colors; thresholds of electrical sensitivity by phosphene and contrast sensitivity of the optic nerve at the computed perimeter were defined. Results. It was established that traditional methods of visual function examination - visometry and perimetry as well as optic nerve phosphene sensitivity diagnostics, found no statistically significant changes in parameters. At the same time, the contrast sensitivity of the retina was reduced in 28 eyes (45.1%) and its average value in the group was -1,92 ± 2,17 dB (p <0,05), that was 592% below of control data. Conclusions. Use of modern method of optic nerve contrast sensitivity diagnostics allowed to diagnose a compressive optic neuropathy in the early stage of the disease and to start treatment in time in order to preserve visual function s. Keywords: thyroid ophthalmopathy, congestive exophthalmos, optic nerve, electrical sensitivity, contrast sensitivity.
Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Ураження зорового нерва при ендокринній офтальмопатії (ЕО) характеризується розвитком компресивної оптичної нейропатії (КОН) внаслідок здавлення набряклими тканинами у верхівці орбіти і виникає у 5-30% пацієнтів з ЕО [1, 4]. Поступовий початок та повільне прогресування сприяють пізній діагностиці КОН та можуть стати причиною стійкого зниження зорових функцій [3]. Використання сучасних методів діагностики дозволяє діагностувати КОН на ранній стадії, що дасть змогу підвищити ефективність лікування та зберегти зір пацієнтів. Мета – вивчити результати дослідження фізіологічних показників у пацієнтів з важкою формою ендокринної офтальмопатії – набряковим екзофтальмом (НЕ). Матеріал і методи Обстежено 31 пацієнта (62 ока) з двобічною картиною НЕ, тривалість появи якого не перевищувала 1-3 місяці (початкова стадія НЕ). Жінок 27, чоловіків 4, середній вік пацієнтів 42,6 років. За даними ендокринологічного обстеження у пацієнтів виявлено різні види дисфункції щитоподібної залози: дифузний токсичний зоб (28 пацієнтів), вторинний післяопераційний гіпотиреоз (2 пацієнтів), аутоімунний тиреоїдит (1 пацієнт). Дослідження фізіологічних показників включало: стандартну візометрію з визначенням максимальної коригованої гостроти зору, сферопериметрію на білий, червоний та зелений кольори на периметрі Голдмана, визначення порогу електричної чутливості (ПЕЧФ) зорового нерва за фосфеном, та визначення середнього значення порогу контрастної чутливості сітківки (MD) на комп’ютерному периметрі фірми Zeiss Humphrey Systems на основі технології подвоєної частоти. Для контролю взято результати дослідження показників 20 здорових осіб (40 очей), порівнюваних за віком і статтю. Результати та їх обговорення В обстеженій групі пацієнтів жоден з них не подавав скарг з приводу зниження зору. У пацієнтів з початковою стадією НЕ гострота зору була 0,9-1,2 на 88,7% очей, і знижена до 0,7-0,8 на 11,3% очей, що в середньому склало 0,961±0,077 і не відрізнялось достовірно від контролю (p>0,05). Сферопериметрія виявила звуження меж поля зору на білий колір переважно зверху-ззовні на 5-10° (в середньому 529,7±19,8, p<0,05), очевидно, внаслідок набряку периоку-
40
лярних тканин. Однак, враховуючи похибку методу кінетичної сферопериметрії в 5°, таку різницю з нормою можна вважати сумнівно достовірною. В центральній ділянці поля зору при цьому патологічних скотом не виявляли, розмір сліпої плями був в нормі. Сумарне поле зору на кольори не виявило статистично достовірної різниці з групою контролю, та склало в середньому 177,8±13,2° - на червоний та 85,3±9,9° на зелений колір. Поріг електричної чутливості зорового нерву у пацієнтів з початковим набряковим екзофтальмом в середньому склав 59,48±4,6 мкА, що достовірно не відрізнялось від групи контролю (p>0,05). Визначення контрастної чутливості сітківки на FDT периметрі в початковій стадії НЕ виявило від’ємне значення MD на 28 очах (45,1%), з них на 12 очах (19,4%) показник був від -2,99до -6,61 dB, що в середньому по групі склало 1,92±2,17 dB, і було на 592% нижче контрольних даних. Суттєве зниження контрастної чутливості зорового нерва підтверджувалось при офтальмоскопічному дослідженні явищами гіперемії, розмитості меж, незначної проміненції зорового нерву. Отримані результати дозволили встановити на 5 очах (8,1% в групі) діагноз КОН та своєчасно призначити патогенетичне лікування у вигляді ретробульбарних ін’єкцій кортикостероідів тривалої дії. Обговорення результатів. Отримані результати свідчать про те, що інформативність загальноприйнятих методів дослідження зорових функцій (візометрія, периметрія, фосфен) значно нижча, ніж у сучасної комп’ютерної контрастної кампіметрії щодо виявлення початкових змін зорового нерву [2]. Висока чутливість FDT технології (методика подвоєної частоти) пояснюється здатністю тестувати патологію окремих волокон зорового нерву більшого діаметру, що першими піддаються патологічному впливу внаслідок компресії [5]. Висновки Використання сучасного методу діагностики контрастної чутливості зорового нерву дозволило встановити діагноз КОН в ранні терміни захворювання та своєчасно розпочати лікування з метою збереження зорових функцій. Перспективи подальших досліджень Виявлені порушення диктують необхідність дослідити «Архів клінічної медицини»
А.М. Николюк “Дослідження контрастної чутливості зорового нерва...”
динаміку показників контрастної чутливості зорового нерва при призначенні патогенетичного лікування КОН. Література 1. Бровкина А. Ф. Оптическая нейропатия у больных отечным экзофтальмом / А. Ф. Бровкина, Г. А. Гусев, О. Г. Пантелеева // РМЖ. – Клиническая офтальмология. – 2000. – Т. 1. - № 2. – С.41-42. 2. Николюк А. М. Визначення контрастної чутливості сітківки в ранній діагностиці ендокринної офтальмопатії / А. М. Николюк // Офтальмологический журнал. – 2007. — № 3.– С. 36-39. 3. Ben Simon G.J. Clinical manifestations and treatment outcome
of optic neuropathy in thyroid–related orbitopathy / G.J. Ben Simon, H. Syed, R. Douglas, R. Schwartz, [et al.] // Ophthalmic. Surg. Lasers Imaging, 2006. –Vol.37. –№ 4. –Р. 284-290. 4. Cooper T. Optic Neuropathy, Compressive/ T. Cooper // eMedicine Journal, 2001.–Vol.12.–P. 2-9. 5. Van Coevorden R.E. The Efficacy of Frequency Doubling Technology and Dicon Suprathreshold Screening in Detecting Visual Field Loss / R.E. Van Coevorden, L. Wang, R.P. Mills, D.C. Stanford [et al.] // Inves.t Ophthalmol. Vis. Sci., 1998. –Vol.39. –Р. 26-29.
Одержано 30.09.2015 року.
УДК 616.151.5+616-008+616.12-008.331.1+616.12-008.313
ВПЛИВ ІНСУЛІНОРЕЗИСТЕНТНОСТІ НА ПЕРЕБІГ ВПЕРШЕ ДІАГНОСТОВАНОЇ ФІБРИЛЯЦІЇ ПЕРЕДСЕРДЬ М.А. Оринчак, М.М. Василечко Івано-Франківський національний медичний університет ВЛИЯНИЕ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ НА ТЕЧЕНИЕ ВПЕРВЫЕ ДИАГНОСТИРОВАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ М.А. Орынчак, М.М. Василечко Ивано-Франковский национальный медицинский університет INFLUENCE OF INSULIN RESISTANCE ON ATRIAL FIBRILLATION DIAGNOSED FOR THE FIRST TIME M.A. Orynchak, M.M. Vasylechko Ivano-Frankivsk National Medical University Резюме. Мета – оцінити особливості клінічного перебігу фібриляції передсердь (ФП) та кардіо-гемодинаміки у хворих із вперше діагностованою фібриляцією передсердь (ВДФП) залежно від рівня ендогенного інсуліну (ЕІ) в крові. Матеріали і методи. Обстежено 114 хворих (66 чоловіки, 48 жінки; вік: 66±10 років) із ВДФП. За рівнем ЕІ в крові в умовах перорального глюкозотолерантного тесту (ПГТТ) виділено 3 групи: 1 – 44 хворих із нормальним рівнем ЕІ; 2 – 31 з реактивною гіперінсулінемією (ГІ); 3 – 39 зі спонтанною ГІ. Контроль – 20 практично здорових осіб. Результати. Пароксизмальна та персистуюча ФП частіше реєструється в осіб без інсулінорезистентності, постійна – переважно при ГІ. Ризик тромбоемболій за CHA2DS2-VASc високий у 79 (69,30%) випадках, переважно у хворих з ГІ. Важкість ФП за шкалою EHRA І – ІІ класу у 30 (68,18%) випадках (1 група), ІІІ-IV класу – у 22 (70,97%) (2 група) та у 30 (76,92%) (3 група). Адренергічний тип ФП при ГІ характеризується зменшенням часових показників варіабельності серцевого ритму (ВСР), зокрема, RMSSD та збільшенням SDАNN, що супроводиться збільшенням діаметру лівого передсердя (ЛП) та маси міокарда лівого шлуночка (ММ ЛШ) порівняно із хворими із вагусним та змішаним типами (р<0,05). Зберігається систолічна функція ЛШ, хоча клінічно наявні ознаки серцевої недостатності (СН) І-ІІ NYHA. Висновки. При ВДФП з реактивною та спонтанною ГІ частіше формується постійна форма ФП, збільшується ризик тромботичних ускладнень, важкість симптомів, асоційованих з аритмією та СН. Збільшення метричних та об’ємних показників лівих відділів серця супроводжується дисбалансом між симпатичною та парасимпатичною ланками вегетативної нервової системи (ВНС) з формуванням адренергічного типу перебігу ФП. Ключові слова: вперше діагностована фібриляція передсердь, інсулінорезистентність, варіабельність серцевого ритму, ехокардіографія. Резюме. Цель – оценить особенности клинического течения фибрилляции предсердий (ФП) и кардио-гемодинамики у больных с впервые диагностированной фибрилляцией предсердий (ВДФП) в зависимости от уровня эндогенного инсулина (ЭИ) в крови. Материалы и методы. Обследовано 114 больных (66 мужчины, 48 женщины; возраст: 66±10 лет) с ВДФП. По уровню ЭИ в крови в условиях перорального глюкозо-толерантного теста выделено 3 группы: 1 – 44 больных с нормальным уровнем ЭИ; 2 – 31 с реактивной гиперинсулинемией (ГИ), 3 – 39 со спонтанной ГИ. Контроль – 20 практически здоровых лиц. Результаты. Пароксизмальная и персистирующая ФП чаще регистрируется у лиц без инсулинорезистентности, постоянная – преимущественно при ГИ. Риск тромбоэмболии по CHA2DS2-VASc высокий в 79 (69,30%) случаях, преимущественно у больных с ГИ. Тяжесть ФП по шкале EHRA I – II класса в 30 (68,18%) случаях (1 группа), III – IV класса – в 22 (70,97%) (2 группа) и у 30 (76,92%) (3 группа). Адренергический тип ФП при ГИ характеризуется уменьшением временных показателей вариабельности сердечного ритма, в частности, RMSSD и увеличением SDАNN, что сопровождается увеличением диаметра левого предсердия и массы миокарда левого желудочка по сравнению с больными с вагусным и смешанным типами (р<0,05). Сохраняется систолическая функция ЛЖ и клинически имеются признаки сердечной недостаточности (СН) I-II NYHA. Выводы. При ВДФП с реактивной и спонтанной ГИ чаще формируется постоянная форма ФП, увеличивается риск тромботических осложнений, тяжесть симптомов, ассоциированных с аритмией и СН. Увеличение метрических и объемных показателей левых отделов сердца сопровождается дисбалансом между симпатической и парасимпатической звеньями вегетативной нервной системы с формированием адренергического типа течения ФП. Ключевые слова: впервые диагностированная фибрилляция предсердий, инсулинорезистентность, вариабельность № 2 (21) - 2015
41
Оригінальні дослідження сердечного ритма, эхокардиография. Abstract. Objective. To evaluate the clinical features of atrial fibrillation (AF) and cardiovascular hemodynamics in patients with atrial fibrillation diagnosed for the first time (NDAF) depending on the plasma endogenous insulin (EI) levels. Materials and methods. A total of 114 patients (66 male, 48 female; age: 66±10 years) with NDAF were observed. In terms of EI in the blood in an oral glucose tolerance test (OGTT) the patients were divided into 3 groups: 1 – 44 patients with normal EI levels; 2 – 31 with reactive hyperinsulinemia (HI), 3 – 39 with spontaneous HI. Control group – 20 healthy individuals. Results. Paroxysmal and persistent AF is often recorded in those without insulin resistance, permanent – mainly in the HI. The risk of thromboembolism by CHA2DS2-VASc is the highest in 79 (69.30%) cases, mainly in the patients with HI. The severity of AF by scale EHRA I – II classes is in 30 (68.18%) patients (Group 1), III – IV classes is in 22 (70.97%) (Group 2) and 30 (76.92%) (Group 3). Adrenergic type AF under the HI is characterized by a decrease in time heart rate variability (HRV), in particular, RMSSD and increasing SDANN parameter, which is accompanied by an increase in the diameter of the left atrium (LA) and left ventricular mass (MM LV) compared with the patients with vagal and mixed types (p<0.05). There are preserved LV systolic function and clinical signs of heart failure (HF) I-II NYHA. Conclusions. Under NDAF with reactive and spontaneous HI more often forms a permanent AF, increases the risk of thrombotic complications, severity of symptoms associated with arrhythmia and heart failure. Metric and volumetric left heart parameters are increased and accompanied by an imbalance between sympathetic and parasympathetic links autonomic nervous system (ANS) and with formation adrenergic type of AF. Keywords: new diagnosed atrial fibrillation, insulin resistance, heart rate variability, echocardiography.
Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Виникнення і рецидив неклапанної ФП найчастіше асоціюється із серцево-судинними захворюваннями, такими як артеріальна гіпертензія (АГ) та ішемічна хвороба серця (ІХС), ускладненими хронічною СН [6]. Артеріальна гіпертензія виявляє виражений негативний вплив на розмір і функцію ЛП, його структуру. Зміни в ЛП призводять до порушення проведення імпульсів і розвитку фрагментованої передсердної провідності, яка є фактором ризику розвитку ФП за механізмом re-entry [3; 8]. Згідно шкали CHA2DS2-VASc ризик тромбоемболічних ускладнень при ФП збільшується при систолічному артеріальному тиску (АТ) вище 160 мм рт. ст. [2; 9] та за наявності цукрового діабету. Проте, наявність інсулінорезистентності з реактивною ГІ та порушенням толерантності до глюкози у хворих із метаболічним синдромом (МС) при цьому не враховується. Оскільки інсулінорезистентність у хворих з МС може проявлятися не лише спонтанною ГІ, а й реактивною [1], то питання про особливості формування ФП залежно від рівня ГІ потребує подальшого більш детального вивчення. У сучасних європейських та національних рекомендаціях перший епізод ФП визначений як окрема клінічна форма ФП, що далі може трансформуватися у пароксизмальну, персистуючу чи постійну ФП [2, 8]. Вперше діагностована ФП нерідко проявляється різноманітними клінічними симптомами і є причиною для госпіталізації з метою своєчасного встановлення фонової хвороби серця та небезпечних для життя екстракардіальних причин ФП. На вираженість симптомів ВДФП впливають вік, стать, переваги того чи іншого відділу ВНС і навіть характерологічні особливості пацієнта [6; 12]. Проте залишаються недостатньо вивченими особливості клінічного перебігу ВДФП залежно від наявності інсулінорезистентності. Мета роботи – оцінити особливості клінічного перебігу фібриляції передсердь та кардіо-гемодинаміки у хворих із вперше діагностованою фібриляцією передсердь залежно від рівня ендогенного інсуліну в крові. Матеріал і методи Обстежено 114 хворих (66 чоловіки, 48 жінки; вік: 66±10 років) із ВДФП та з МС відповідно до критеріїв ATP III (2001) [1]: серед них 17 хворих із ознаками СН І NYHA, 97 – СН ІІ NYHA. У 47 (41,23%) випадках госпіталізація була ургентною, в 67 (58,77%) – планова по направленню поліклінік. У 81 пацієнта ФП вперше зареєстровано протягом останнього місяця по електрокардіографії (ЕКГ), у 33 – при проведенні холтерівського моніторування (ХМ) ЕКГ. У всіх випадках тривалість епізоду ФП складала не менше 30 с. Хворі були розділені на 3 групи за рівнем ЕІ в крові. До 1 групи ввійшло 44 (38,59%) хворих із нормальним рівнем ЕІ (8 – 20 мкОд/мл) в крові; до 2 групи – 31 (27,19%) з реактивною ГІ (ЕІ в крові натще в межах норми, через 2 години після навантаження глюкозою ЕІ >20 мкОд/мл); до 3 групи –
42
39 (34,21%) хворих зі спонтанною ГІ (ЕІ >20 мкОд/мл натще та через 2 години після навантаження глюкозою). Клас симптомів, асоційованих з ВДФП (серцебиття, задишка, набряки, запаморочення), визначали за шкалою EHRA [2]: І – немає симптомів; 2 – симптоми, які не порушують звичайну щоденну активність; ІІІ – симптоми, які порушують щоденну активність; IV – симптоми, які унеможливлюють щоденну активність. Кожну з найбільш поширених скарг оцінювали за чотирибальною шкалою: 0 балів – немає; 1 – турбують незначно; 2 – турбують помірно; 3 – турбують значно. Проведено визначення скарг, анамнезу, об’єктивного обстеження, індексу маси тіла, вимірювання систолічного та діастолічного АТ, середньої частоти серцевих скорочень (ЧСС), ПГТТ з паралельним визначенням глюкози за допомогою глюкозооксидазного методу та ЕІ в плазмі крові. Оцінку показників ПГТТ проводили згідно рекомендацій Американського діабетичного центру (ADA) [1]. Визначення рівня ЕІ в крові проводили на імуноферментному аналізаторі PR 2100 (SANOFI DIAGNOSTIC PASTEUR, France) з використанням наборів “ELISA”, фірма “DRG” (США). За норму приймали рівень в плазмі крові ЕІ 8 – 20 мкОд/мл. Холтерівське моніторування ЕКГ виконували за допомогою апарату ЕС-3Н/АВР і комп’ютерних програм Cardiospy ECG Holter (Labtech Ltd, Угорщина) із визначенням середньодобової ЧСС та показників ВСР. Під час дослідження пацієнти вели щоденник із детальним описом фізичного чи емоційного навантаження, періодів сну, відпочинку, прийому їжі, самопочуття. Аналізували середньодобові часові показники протягом кожних послідовних 5 - хвилинних інтервалів всього добового запису, серед них ЧСС; стандартне відхилення середніх значень NN інтервалів, обчислених через 5 - хвилинні проміжки впродовж всього запису (SDАNN); корінь квадратний суми квадратів відмінностей тривалості сусідніх інтервалів NN (RMSSD). Ехокардіографічне дослідження здійснювали на ультразвуковій системі «Sonoace-4800» («Medison», Korea) за загальноприйнятим протоколом у М- і В-режимах для виявлення або заперечення клапанних вад серця, оцінки розмірів і функції передсердь, систолічної функції ЛШ, КДО та КСО ЛШ і структурно-функціонального стану інших камер серця. Вимірювали максимальний і мінімальний розміри ЛП, ТМШП і ТЗС ЛШ, фракцію викиду (ФВ) ЛШ. Масу міокарда ЛШ визначали за формулою R.B. Devereux у модифікації АSEcube [4]: ММ ЛШ = 0,8 {1,04 ([КДР + ТЗСд + ТМШПд]3 – [КДР]3)} + 0,6 (г), де КДР – кінцеводіастолічний розмір ЛШ, ТЗСд – товщина задньої стінки ЛШ у діастолу, ТМШПд – товщина міжшлуночкової перегородки в діастолу. Індекс ММ ЛШ розраховували як співвідношення ММ ЛШ і площі поверхні тіла. Згідно з чинними рекомендаціями по ФП [2] хворих було «Архів клінічної медицини»
М.А. Оринчак, М.М. Василечко “Вплив інсулінорезистентності на перебіг вперше діагностованої фібриляції передсердь”
Таблиця 1. Демографічні особливості, чинники ризику, супутні хвороби та форми ФП залежно від рівня ЕІ в крові 1 група 2 група 3 група Показник (n=44) (n=31) (n=39) Чоловіки 31 (70,45%) 19 (61,29%) 16 (41,03%) Жінки 13 (29,55%) 12 (38,71%) 23 (58,97%) ІХС 44 (100,0%) 31 (100,0%) 39 (100,0%) Артеріальна гіпертензія 44 (100,0%) 31 (100,0%) 39 (100,0%) Постінфарктний 1 (2,27%) 1 (3,23%) 3 (7,69%) кардіосклероз Постійна ФП 17 (38,64%) 19 (61,29%) 34 (87,18%) Персистуюча ФП 7 (15,91%) 4 (12,90%) 1 (2,56%) Пароксизмальна ФП 20 (45,45%) 8 (25,80%) 4 (10,25%) Бали за CHA2DS2-VASc 2,01±0,05 3,28±0,03 5,13±0,02 Примітки: 1. n – абсолютна кількість хворих; 2. у дужках вказаний відсоток від загальної кількості хворих у групі
розподілено на клінічні групи по формі ФП: 32 – з пароксизмальною ФП, 12 – з персистуючою та 70 – з перманентною формою ФП. Статистичну обробку результатів проводили за допомогою програмного забезпечення – табличного процесора «Microsoft Excel» та пакета прикладних програм «STATISTICA» v. 6.0, StatSoft, USA. Оцінку вірогідності розходження середніх величин проводили за допомогою парного t-критерія Стьюдента. Достовірними вважались показники при р<0,05. Проведено парний факторний кореляційний аналіз із обрахунком коефіцієнта кореляції Пірсона – r. Результати та їх обговорення Всі обстежені хворі характеризувалися поліморбідним станом із наявністю ІХС та АГ (табл. 1). Гострі порушення мозкового кровообігу або транзиторні ішемічні атаки раніше перенесли 7 (6,14%) осіб, постінфарктний кардіосклероз – 5 (4,39%). Минущі форми ФП (пароксизмальна та персистуюча) частіше реєструвалися в осіб без інсулінорезистентності – 27 (61,36%) випадків, постійна форма при реактивній та спонтанній ГІ – 53 (75,71%) випадків. Серед усіх обстежених хворих у 79 (69,30%) випадках ризик виникнення тромбоемболічних ускладнень за шкалою CHA2DS2-VASc було оцінено як високий (>2 балів). Збільшення ступеня ГІ асоціювалось із збільшенням ризику розвитку тромботичних подій. Зокрема, у хворих із реактивною ГІ >2 балів виявлено у 22 (71%) випадках, у хворих зі спонтанною ГІ > 3 балів – у 39 (100%) випадках. Результати аналізу скарг залежно від ступеня ГІ свідчать про вплив інсулінорезистентності на клінічні прояви ВДФП та СН (табл. 2). Так, скарги на виражене серцебиття достовірно частіше турбували пацієнтів з реактивною та спонтанною ГІ порівняно з нормальним рівнем ЕІ в крові. Водночас частота задишки та запаморочення в рівній мірі збільшувалася у хворих як із реактивною, так і зі спонтанною ГІ. Пастозність гомілок була відмічена в половини (56%) хворих зі спонтанною ГІ. За шкалою EHRA клінічні симптоми, пов’язані з аритмією, ухворих 1 групи в 30 (68,18%) випадках віднесено до І – ІІ класу, у 2 та 3 групах – у 22 (70,97%) та у 30 (76,92%) випадках відповідно до ІІІ – IV класу. Крім того, у хворих зі скаргами на серцебиття у 41 (58,57%) випадках з реактивною та спонтанною ГІ діагностовано постійну форму ФП, що розцінювалось нами як доказ тяжчого перебігу ФП за наявності інсулінорезистентності. Отримані дані про меншу частоту кардіальних скарг у пацієнтів без інсулінорезистентності узгоджуються з переважанням зворотних форм ФП, а їх більша частота при постійній ФП з ГІ. Постійна форма ФП асоціюється з уявленнями про прогресування ФП від пароксизмальної до постійної форми. Виявлення постійної форми ФП може свід№ 2 (21) - 2015
Таблиця 2. Скарги пацієнтів із ВДФП залежно від рівня ЕІ в крові 1 група 2 група 3 група Скарги (n=44) (n=31) (n=39) Серцебиття 0 балів 16 (36,36%) 2 (6,45%) 0 (0,00%) 1 бал 21 (47,73%) 5 (16,13%) 1 (2,56%) 2 бали 5 (11,36%) 8 (25,81%) 10 (25,64%) 3 бали 2 (4,55%) 16 (51,61%) 28 (71,79%) Задишка 0 балів 11 (25,00%) 4 (12,90%) 1 (2,56%) 1 бал 14 (31,82%) 5 (16,13%) 6 (15,38%) 2 бали 15 (34,09%) 9 (29,03%) 13 (33,33%) 3 бали 4 (9,09%) 13 (41,94%) 19 (48,72%) Пастозність гомілок 0 балів 11 (25,01%) 7 (22,58%) 2 (5,13%) 1 бал 26 (59,09%) 2 (6,45%) 4 (10,26%) 2 бали 7 (15,91%) 10 (32,26%) 11 (28,21%) 3 бали 0 (0,00%) 12 (38,71%) 22 (56,41%) Запаморочення 0 балів 37 (84,09%) 5 (16,13%) 0 (0,00%) 1 бал 6 (13,64%) 6 (19,35%) 4 (10,26%) 2 бали 1 (2,27%) 5 (16,13%) 17 (43,59%) 3 бали 0 (0,00%) 15 (48,39%) 18 (46,15%) Класи EHRA І 17 (38,64%) 2 (6,45%) 1 (2,56%) ІІ 13 (29,55%) 7 (22,58%) 9 (23,08%) ІІІ 10 (22,73%) 20 (64,52%) 22 (56,41%) ІV 4 (9,09%) 2 (6,45%) 7 (17,94%) Примітки: 1. n – абсолютна кількість хворих; 2. у дужках вказаний відсоток від загальної кількості хворих у групі
чити про тривалу фонову хворобу серця та відображати тяжкість її перебігу [7, 10]. Типові для ФП скарги асоціюються з більш вираженим рівнем ГІ та більшою частотою серцебиття. Часто ФП починається на фоні підвищеного тонусу парасимпатичної чи симпатичної нервової системи. Відповідно виділяють три типи пароксизмів ФП – вагусний, адренергічний та змішаний [4, 6]. Для оцінки типів пароксизмів за даними ХМ ЕКГ хворих розподілили на групи залежно від переважання того чи іншого відділу ВНС (табл. 3). У 36 (31,58%) пацієнтів виявлено вагусну форму ФП, серед них у 14 (38,89%) хворих із нормальним рівнем ЕІ в крові та у 22 (61,11%) – з ГІ. У 30 (26,31%) випадках переважав адренергічний тип ФП, серед них у 10 (33,33%) – з нормальним рівнем ЕІ та у 20 (66,67%)– з ГІ. У 48 (42,11%) випадках виявлено змішаний тип, серед них у 20 (41,67%) – з нормальним рівнем ЕІ в крові та у 28 (58,33%) – з ГІ. Пацієнти із вагусним типом перебігу ФП та ГІ характеризувалися меншою ЧСС під час пароксизму (р<0,05) порівняно із хворими з адренергічним та змішаним типом ФП. Максимальні значення середньої ЧСС, що визначалась під час пароксизму, спостерігали у хворих із адренергічним типом та ГІ, що було достовірно вище в порівнянні із показниками у хворих як із вагусним, так і змішаним типом ФП (р<0,05). Проте, не виявлено достовірної різниці між пацієнтами всіх груп по кількості та тривалості пароксизмів ФП (р<0,1). Отже, у пацієнтів із ВДФП за умов інсулінорезистентності з реактивною та спонтанною ГІ частіше формується адренергічний тип пароксизму ФП, що підтверджує літературні дані про негативний вплив ГІ на перебіг ФП [11]. Порушення балансу між ланками ВНС сприяє зменшенню функціональних резервів серцево-судинної системи, погіршенню коронарного кровообігу та розвитку ФП, зокрема, у хворих з інсулінорезистентністю [12].
43
Оригінальні дослідження
Таблиця 3. Клініко-анамнестична характеристика хворих із ВДФП із врахуванням вегетативних впливів на серце Вагусний тип ФП Адренергічний тип ФП Змішаний тип ФП (n=36) (n=30) (n=48) Показник Нормальний Гіперінсулінемія Нормальний Гіперінсулінемія Нормальний Гіперінсулінемія рівень ЕІ (n=14) (n=22) рівень ЕІ (n=10) (n=20) рівень ЕІ (n=20) (n=28) Кількість пароксизмів 17,88±1,36* 19,31±0,98* 13,66±1,20 10,28±1,11 10,61±1,35 16,60±1,89* ФП в міс Тривалість пароксизмів 28,21±5,39 36,33±6,20* 24,12±4,48 30,55±4,19* 74,29±11,20 83,64±13,71 ФП, год ЧСС під час 126,31±3,57 115,39±3,61 120,11±3,20 136,28±3,59 146,57±2,21 138,66±4,12 пароксизму ФП за хв Примітки: n – кількість хворих; * – у порівнянні із хворими з нормальним рівнем ЕІ (р<0,05); – у порівнянні із хворими з вагусним типом ФП (р1<0,05); – у порівнянні із хворими з адренергічним типом ФП (р2<0,05)
Для оцінки стану парасимпатичної ланки ВНС інформативним вважається показник RMSSD [11]. При аналізі показника RMSSD залежно від рівня ЕІ в крові (табл. 4) нами виявлено його зниження на 17% та 37% при ГІ порівняно із рівнем у контролі та при нормальному ЕІ відповідно (р<0,05).
Отже, за наявності інсулінорезистентності у хворих із адренергічним типом перебігу пароксизмів ФП характерним є максимальне зменшення часового показника ВСР RMSSD та збільшення SDАNN. Виявлення ознак гіперсимпатикотонії на тлі загального зниження тонусу ВСР та зниження парасимпатичних впливів на ритм серця є ознакою вегетативної дисфункції і Таблиця 4. Показники ВСР та структурно-функціонального стану може поряд з іншими факторами сприяти міокарда у хворих із ВДФП залежно від рівня ЕІ в крові підтримці ФП [6]. Зміни вегетативної регуПоказник, Контроль 1 група 2 група 3 група ляції з підвищенням активності симпатичного одиниці виміру n=20 (n=44) (n=31) (n=39) відділу ВНС супроводяться порушенням ЧСС сер., уд/хв 71±4 125,93±11,37* 135,11±12,01* 142,39±14,90* серцевого ритму у пацієнтів із ФП особливо RMSSD, мс 27±4 35,78±6,53 23,01±1,51* 22,21±1,82* за наявності інсулінорезистентності. SDАNN, мс 127±10 129,33±3,64 143,71±3,67* 145,46±4,02* Відомо, що підвищення тонусу симпаЛП, см 2,91±0,30 4,31±0,32* 4,34±0,41* 4,54±0,39* тичної нервової системи супроводиться ТМШП, см 0,88±0,04 1,12±0,04* 1,22±0,03* 1,24±0,05* структурно-функціональними змінами в ТЗСЛШ, см 0,99±0,01 1,14±0,04* 1,21±0,03* 1,24±0,04* серцево-судинній системі [6]. За даними ехоММ ЛШ, г 171,00±11,00 265,83±25,11* 284,91±20,10* 307,66±21,03* кардіографічного дослідження діаметр ІММ ЛШ, г/м2 91,67±5,32 140,25±8,21* 156,69±4,48* 166,51±4,17* ЛП>4,0 см вважається незалежною детерміКСО ЛШ, мл 38,88±5,59 68,17±9,12* 75,21±5,24* 80,87±8,87* нантою тиску наповнення ЛШ [6]. Аналіз КДО ЛШ, мл 118,126,23 136,55±9,85* 146,63±9,83* 150,43±7,24* індивідуальних показників ЛП (табл. 4) дозвоФВ ЛШ, % 63,20±3,71 54,12±2,45* 53,36±4,31* 51,07±1,43* лив виявити його збільшення > 4,0 см у 8 Примітки: n – кількість хворих; * – у порівнянні з контролем (р<0,05); – у (18,18%) (1 група); у 7 (22,58%) (2 група); у 14 порівнянні із хворими 1 групи (р1<0,05) (35,89%) (3 група) порівняно з контролем (р<0,05), що може свідчити про обтяжуючий При аналізі залежно від форми ФП виявлено достовірне вплив інсулінорезистентності на структурні параметри зниження показника RMSSD на 14% у 11 (34%) випадках серця [8]. серед хворих з ГІ при пароксизмальній формі і дещо з менВстановлено, що розміри лівих відділів серця, а також шою частотою – при персистуючій та перманентній ФП ММ ЛШ збільшуються паралельно із збільшенням рівня (р<0,05). ГІ. Так, індекс ММ ЛШ виявився достовірно підвищеним у Про порушення співвідношення між активністю ланок 1,5 раза (1 група) та майже у 1,8 раза (2 та 3 групи) порівняно ВНС свідчить показник SDАNN, який відображає активність із контролем (р<0,05) та хворими 1 групи (р1<0,05). Найсимпатичної нервової системи [5; 6]. Так, при ГІ виявлено більшими об’ємні показники ЛШ виявилися за умов підвищення даного показника на 14,53% порівняно із рівнем спонтанної ГІ (р<0,05). Достовірне підвищення показників у контролі (р<0,05). При аналізі показника SDАNN залежно КСО та КДО, порівняно з контролем (р<0,05), свідчить про від форми ФП виявлено його зміни різної інтенсивності. перевантаження серця об’ємом і формування хронічної Зокрема, у хворих із ГІ при пароксизмальній ФП виявлено СН [2]. підвищення даного показника на 17,47% (р<0,05). У той же У всіх хворих із ВДФП та метаболічними порушеннями час у хворих із персистуючою та перманентною ФП у 42 показники ТМШП та ТЗСЛШ були достовірно збільшеними, (51,22%) випадках відмічено збільшення на 15% (р<0,05), у порівняно з контролем (р<0,05). Найбільші значення показ23 (28,05%) – тенденцію до підвищення показника (р<0,1), а ників виявились характерними для хворих 2 та 3 груп і майже у 17 (20,73%) – не змінювався (р<0,1). на 35% перевищували відповідний показник у контролі При аналізі показників ХМ ЕКГ залежно від типу парок- (р1<0,05). сизму (табл. 5) виявлено достовірне підвищення показника Відомо, що збільшення ІММ ЛШ асоціюється із збільЧСС у хворих із адренергічним типом ФП порівняно із хво- шенням розміру ЛП [2, 6]. Нами виявлено прямий помірний рими із вагусним типом (р1<0,05). Дисбаланс між активністю кореляційний зв’язок між діаметром ЛП та ІММ ЛШ симпатичної та парасимпатичної нервової системи у цієї (r=0,3899; р=0,00009) у хворих із ГІ. групи хворих характеризувався зниженням показника За описаних умов ремоделювання ЛШ виявлено, що у RMSSD та паралельним підвищенням показника SDАNN. всіх хворих із ВДФП та МС показник ФВ ЛШ коливався на Зокрема, показник RMSSD при ГІ виявився максимально нижній межі норми (ФВ>50%), що свідчить про збережену зниженим на 38,65% порівняно із хворими вагусного типу систолічну функцію ЛШ (р<0,05). (р1<0,05)та на 19,40% - порівняно із хворими змішаного типу Аналізуючи показники структурно-функціональних (р2<0,05), а показник SDАNN – максимально підвищеним параметрів серця залежно від типу ФП виявлено неоднона 25,45% та на 16,21% порівняно із хворими вагусного та значні їх зміни. Зокрема, діаметр ЛП у хворих із адренерзмішаного типів відповідно (р1;2<0,05). гічним типом ФП та ГІ виявився достовірно збільшеним на
44
«Архів клінічної медицини»
М.А. Оринчак, М.М. Василечко “Вплив інсулінорезистентності на перебіг вперше діагностованої фібриляції передсердь”
Таблиця 5. Показники ВСР та структурно-функціонального стану міокарда у хворих із ВДФП залежно від типу пароксизмів Вагусний тип ФП Адренергічний тип ФП Змішаний тип ФП (n=36) (n=30) (n=48) Показник Контроль Нормальний ГіперінсуліНормальний ГіперінсуліНормальний Гіперінсулірівень ЕІ немія рівень ЕІ немія рівень ЕІ немія (n=14) (n=22) (n=10) (n=20) (n=20) (n=28) ЧСС сер., уд/хв. 71±4 102,37±4,12 118,56±6,22* 132,06±5,39 149,51±5,28* 116,27±4,79 133,51±4,19* RMSSD, мс 27±4 31,27±3,59 28,10±2,30 22,87±1,36 17,24±1,31* 24,69±2,29 21,39±3,64* SDАNN, мс 127±10 120,83±4,37 118,29±4,31 127,69±3,30 137,22±3,57 148,39±4,27 132,29±4,12 ЛП, см 2,91±0,30 3,54±0,66 3,69±0,31 3,76±0,37 4,22±0,28* 3,74±0,34 3,93±0,19 ТМШП, см 0,88±0,04 1,13±0,02 1,16±0,03 1,21±0,02 1,23±0,02 1,13±0,02 1,18±0,03 ТЗСЛШ, см 0,99±0,01 1,14±0,03 1,17±0,04 1,22±0,04 1,24±0,03 1,20±0,02 1,21±0,02 ММ ЛШ, г 171,00±11,00 209,33±18,73 243,93±19,27* 271,34±16,81 311,68±19,30* 249,86±18,27 283,19±20,61* ІММ ЛШ, г/м2 91,67±5,32 131,82±4,67 147,69±6,33* 151,29±5,37 169,55±7,20* 138,60±4,13 156,71±5,23* КСО ЛШ, мл 38,88±5,59 64,19±5,27 70,16±5,91 68,24±6,17 76,51±6,73* 72,31±5,22* 82,36±7,39* КДО ЛШ, мл 127,66±6,37 143,21±6,30 136,27±7,33 155,27±6,18* 138,73±8,30 145,61±7,19 118,126,23 ФВ ЛШ, % 63,20±3,71 56,39±2,57 53,81±1,44 55,37±2,55 51,29±1,06 54,68±1,64 53,40±1,21 Примітки: n – кількість хворих; * – у порівнянні із хворими з нормальним рівнем ЕІ (р<0,05); – у порівнянні із хворими з вагусним типом ФП (р1<0,05); – у порівнянні із хворими зі змішаним типом ФП (р2<0,05)
13,74% порівняно із хворими з нормальним рівнем ЕІ (р<0,05) та мав тенденцію до збільшення порівняно із хворими з вагусним та змішаним типами (р1<0,1). Збільшення ММ ЛШ та ІММ ЛШ супроводжувалося підвищенням показника КСО в усіх групах, проте, максимальні значення відмічено у хворих із адренергічним типом та ГІ. Так, показник ММ ЛШ виявився збільшеним на 27,77% порівняно із хворими з вагусним типом (р1<0,05) та мав тенденцію до збільшення на 9,14% порівняно із хворими зі змішаним типом ФП відповідно (р2<0,1). Індекс ММ ЛШ у хворих із адренергічним типом ФП мав тенденцію до підвищення (р2<0,1) порівняно із хворими зі змішаним типом та виявився достовірно підвищеним майже на 14,80% порівняно із хворими з вагусним типом перебігу пароксизмів (р1<0,05). Отже, більш виражений ступінь ГІ у хворих із ВДФП та адренергічним типом ФП асоціюється зі збільшенням діаметру ЛП, дилатацією ЛШ, збільшенням ІММ ЛШ при збереженій систолічній функції ЛШ. Ступінь вираження структурних змін міокарда у пацієнтів із ВДФП та ГІ дає підстави вважати, що ці зміни виступають більше причиною, ніж наслідком ФП. Висновки 1. У хворих із ВДФП при інсулінорезистентності з реактивною та спонтанною ГІ у 70% випадків формується постійна форма ФП з прогресуючим збільшенням ризику виникнення тромботичних ускладнень понад 2 бали за шкалою CHA2DS 2-VASс, збільшенням скарг, асоційованих з аритмією за шкалою EHRA від І – ІІ класу (30% випадків) до ІІІ-IV класу (70% випадків). 2. Для пацієнтів із ВДФП при інсулінорезистентності характерним є більш виражене збільшення метричних та об’ємних показників лівих відділів серця із наявністю прямого кореляційного зв’язку помірної сили між ІММ ЛШ та ЛП (r=0,3899; р=0,00009). 3. У хворих із ВДФП при інсулінорезистентності частіше формується дисбаланс між симпатичною та парасимпатичною ланками ВНС, адренергічний тип перебігу пароксизму ФП зі збільшенням середньої ЧСС, максимальним зменшенням показника RMSSD та підвищенням SDАNN і формуванням СН. Перспективи подальших досліджень Подальші наукові пошуки доцільно спрямувати на вивчення змін клінічних симптомів ФП, ВСР, ЕхоКС у взаємозв’язку із показниками гемокоагуляції у хворих із ВДФП з № 2 (21) - 2015
метаболічними порушеннями та СН. Література 1. Діагностика і лікування метаболічного синдрому, цукрового діабету, предіабету і серцево-судинних захворювань / О.І. Мітченко, В.В. Корпачев, А.Е. Багрій [та ін.] // Київ. – 2009. – С. 9 – 17. 2. Діагностика та лікування фібриляції передсердь. Рекомендації робочої групи з порушень ритму серця Асоціації кардіологів України / О.С. Сичов, В.М. Коваленко, Г.В. Дзяк [та ін.] // К.: Четверта хвиля, 2015. – 167 c. 3. Дзяк Г.В., Жарінов О.Й. Фібриляція передсердь.– К.: Четверта хвиля, 2011.– 192 с. 4. Эффективность антиаритмической терапии у больных с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий в зависисмости от типа пароксизмов / О.С. Сычев, Л.А. Шабильянова, С.В. Лизогуб, Е.В. Могильницкий, О.А. Лобко // Український кардіологічний журнал. – 2013. – №2. –С. 66 – 69. 5. Жарінов О.Й. Симптоми та клінічні характеристики пацієнтів із уперше виявленою фібриляцією передсердь / О.Й. Жарінов, Ю.І Залізна, К.О. Міхалєв // Серце і судини. – 2014. – №4. – С.33 – 39. 6. Соловьян А.Н. Структурно-функциональное состояние миокарда, вариабельность ритма и электрофизиологические свойства сердца при различных нейровегетативных вариантах пароксизмальной фибрилляции предсердий / А.Н. Соловьян // Український кардіологічний журнал. – 2014. – №5. – С. 54 – 63. 7. Andersson T., Magnuson A., Bryngelsson I.-L. et al. All-cause mortality in 272186 patients hospitalized with incident atrial fibrillation 1995–2008: a Swedish nationwide case-control study // Eur. Heart J. – 2013. – Vol. 34. – P. 1061 – 1067. 8. Atrial fibrillation: Mechanisms to Improved Care // EHRA Europace-Cardiostim in review. – 2015. – P. 4 – 6. 9. Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation // Eur. Heart J. – 2012. – Vol. 33. – Р. 2719 – 2747. 10. Camm A.J., Breithardt G., Crijns H. et al. Real-life observations of clinical outcomes with rhythm- and rate-control therapies for atrial fibrillation RECORDAF (Registry on Cardiac Rhythm Disorders Assessing the Control of Atrial Fibrillation) // J. Am. Coll. Cardiol. – 2011. – Vol. 58. – P. 493 – 501. 11. Chiang C.-E., Naditch-Brule L., Murin J. et al. Distribution and risk profile of paroxysmal, persistent and permanent atrial fibrillation in routine clinical practice: insights from the real-life global survey evaluating patients with atrial fibrillation international registry // Circul. Arrh. Electrophysiol. – 2012. – Vol. 5. – P. 632 – 639. 12. Lorincz I., Szabo Z.Atrial fibrillation and the autonomic nervous system // Orv. Hetil. – 2008. – Vol. 149. – P. 2019 – 2028. Одержано 07.07.2015 року.
45
УДК 616.52/.53-002.36-036-078.33
КЛІНІКО-МІКРОБІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ПЕРЕБІГУ ФЛЕГМОН ОБЛИЧЧЯ ТА ШИЇ О.В. Павленко, Р.Ю. Біда Інститут Стоматології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЕЧЕНИЯ ФЛЕГМОН ЛИЦА И ШЕИ А.В. Павленко, Р.Ю. Бида Институт Стоматологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика CLINICAL AND MICROBIOLOGICAL ASPECTS OF FACE AND NECK ABSCESSES COURSE O.V Pavlenko, R.Yu. Bida P.L.Shupyk Institute of Dentistry of National Medical Academy of Postgraduate Education Резюме: Гостра одонтогенна інфекція є однією із актуальних проблем сучасної хірургічної стоматології. Останнім часом спостерігається тенденція до зміни інфекційно-етіологічних факторів розвитку цих захворювань. Більшість досліджень виділяють в різні періоди різноманітні етіологічні чинники гнійно-запальних процесів м’яких тканин щелепно-лицевої ділянки. На сучасному етапі відзначається розвиток запалення під впливом резидентної флори одонтогенних вогнищ і окремих патогенів, потенційно володіючих вірулентністю, інвазійністю і токсикогенністю. Мікрофлора при запальних процесах м’яких тканин щелепно-лицевої ділянки вивчена достатньо добре. Все частіше виявляються представники умовно–патогенної і облігатної мікрофлори. Паралельно із ростом кількості захворювань, пов’язаних із одонтогенною інфекцією, підвищується і частота незадовільних результатів їх лікування. Ключові слова: щелепно-лицева ділянка, одонтогенні захворювання, мікробіологічне дослідження, патогенність бактерій. Резюме: Острая одонтогенная инфекция является одной из актуальных проблем современной хирургической стоматологии. В последнее время наблюдается тенденция к изменению инфекционно - этиологических факторов развития этих заболеваний. Большинство исследований выделяют в разные периоды различные этиологические факторы гнойно - воспалительных процессов мягких тканей челюстно-лицевой области. На современном этапе отмечается развитие воспаления под влиянием резидентной флоры одонтогенных очагов и отдельных патогенов, потенциально обладающих вирулентностью, инвазийнистю и токсикогеннистю. Микрофлора при воспалительных процессах мягких тканей челюстно- лицевой области изучена достаточно хорошо. Все чаще оказываются представители условно - патогенной и облигатной микрофлоры. Параллельно с ростом числа заболеваний, связанных с одонтогенной инфекцией, повышается и частота неудовлетворительных результатов их лечения. Ключевые слова: челюстно-лицевая область, одонтогенные заболевания, микробиологическое исследование, патогенность бактерий. Abstract. Acute odontogenic infection is one of the urgent issues of modern surgical dentistry. Recently, there has been observed a trend to changes in infectious-etiologic factors of these diseases. Most studies distinguish various periods in various etiological factors of the purulent-inflammation of the soft tissues of the maxillofacial area. At the present stage of development there is noted the development of inflammation under the influence of resident flora of odontogenic lesions and certain pathogens potentially owning virulence, invasiveness and toxicity. The microflora in inflammatory processes of soft tissues of maxillofacial area is studied well enough. More and more frequently there appear the representatives of the conditional-pathogenic and obligate microflora. Along with the growing number of diseases associated with odontogenic infection, there increases the frequency of unsatisfactory treatment results. Keywords: maxillofacial area, odontogenic diseases, microbiology, pathogenic bacteria
Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. За останні роки стан здоров’я населення України значно погіршився. Більшість дослідників причину такої ситуації вбачають в порушенні реактивності організму, що обумовлено неповноцінним і незбалансованим харчуванням, зниженням культурного рівня населення, погіршенням соціальнопобутових умов, незадовільним економічним становищем, що приводить до збільшення кількості імунокомпроментованих осіб. До того ж це відбувається на тлі зростання кількості антибіотикорезистентних штамів мікрофлори та підвищення її вірулентності. У цьому контексті стає зрозумілою тенденція до зростання кількості гострих запальних процесів у ЩЛД, незважаючи на здобутки сучасної медичної науки. Перебіг запальних процесів часто ускладнюється такими серйозними ускладненнями як мідіастиніт, сепсис, тромбоз вен обличчя і синусів головного мозку, які є причиною смерті або інвалідизації хворого. Запальні процеси тканин щелепно-лицевої ділянки у всіх випадках мають інфекційний характер, тобто в їх виникненні, розвитку і перебігу провідна роль належить мікробній флорі. Проблема запальних захворювань тканин щелепно-лицевої ділянки та шиї постійно привертає увагу щелепнолицевих хірургів і отоларингологів у зв’язку із стійкою частотою виникнення патології, збільшенням числа випадків важкого перебігу інфекції, іноді з атиповими клінічними проявом, а також схильністю до затяжного перебігу [1,6,11]. Хворі з запальною патологією щелепно-лицевої області становлять від 40 до 60 % пацієнтів, що звертаються за допомогою до щелепно-лицевого хірурга [2, 3]. Серед них найбільш
46
важкими вважають флегмони обличчя і шиї. Це обумовлено анатомо - топографічними особливостями в даній області, швидким поширенням запального процесу по клітковинних просторах з розвитком медіастиніту і генералізацією інфекції [9,10]. Особливістю даної патології є важкість та несвоєчасність ранньої діагностики. Смертність при поширених флегмонах обличчя і шиї становить від 33-51 %, а при внутрішньочерепних ускладненнях, медіастиніті, сепсисі від 31-87 %. Складність ранньої діагностики медіастиніту пояснюється відсутністю симптомів, характерних для цього захворювання на ранній стадії його розвитку. В останні роки відзначається збільшення важких форм цієї патології та ускладнень, що є серйозною загрозою для життя хворого. Поряд зі збільшенням кількості ускладнених форм гнійної інфекції виявилася тенденція до неухильного зростання атипово протікаючих і хронічних захворювань щелепно-лицевої ділянки та шиї. Вони характеризуються гіперергічною запальною реакцією, тривалим перебігом, різноманіттям клінічних проявів [5]. Різноманіття причинно-наслідкових чинників, що обумовлюють цей факт, пов’язано з сучасними соціальними та екологічними умовами, зниженням на цьому фоні антиінфекційної резистентності макроорганізму, якісною зміною біологічних властивостей мікрофлори під впливом необгрунтованого прийому антибіотиків, гормональних засобів та інших лікарських препаратів, збільшенням числа хворих з фоновою патологією [15, 22, 27, 37, 39]. Флегмони щелепно-лицевої ділянки та шиї супроводжуються ендогенною інтоксикацією, що призводить до «Архів клінічної медицини»
О.В. Павленко, Р.Ю. Біда “Клініко-мікробіологічні аспекти перебігу флегмон обличчя...”
порушень гомеостазу, розладу діяльності життєво-важливих органів і систем організму хворого[8,13,27,41]. В даний час досягнуті значні успіхи в лікуванні флегмон щелепно-лицевої ділянки та шиї, обґрунтовано основні принципи хірургічного та медикаментозного лікування. Проте ефективність цих принципів, як і ефективність місцевих методів і засобів що застосовуються, все ще не забезпечує достатньою мірою позитивний ефект. У зв’язку з цим, постійно ведеться пошук інших найбільш ефективних методів лікування флегмон обличчя і шиї і їх ускладнень [4,6,11,32,40]. Для практичної роботи щелепно-лицевому хірургу і отоларингологу надзвичайно важливо мати об’єктивні критерії оцінки стану хворих з гнійним–запальними захворюваннями, включаючи можливість прогнозування клінічного перебігу захворювання, що необхідно для правильного вибору тактики лікування. Економічні витрати на лікування таких хворих надзвичайно високі, але незважаючи на це, результат лікування вельми невизначений навіть після інтенсивного лікування з використанням дорогих медикаментозних засобів і методів. Мета роботи: вивчення мікробного спектру різноманітних одонтогенних інфекцій у хворих із запальними захворюваннями щелепно – лицевої ділянки. Матеріал і методи Ми проаналізували клінічну картину досліджено мікробіологічний матеріал 35 хворих (18 чоловіків, 17 жінок), які поступили у віділення щелепно – лицевої хірургії ЛОКЛ у вересні 2014 – січні 2015рр., у віці від 21 до 69 років, із запальними процесами щелепно – лицевої ділянки одонтогенного походження (абсцеси, гострий гнійний періостит, гострий і хронічний періодонтит, пародонтит). Причиною звернення пацієнтів до лікаря послужили наступні симптоми: порушення самопочуття, висока температура тіла, біль, порушення ковтання, порушення дихання. Слід зазначити соціально-професійний статус хворих, в основному це пацієнти робочих спеціальностей або непрацюючі. Більшість пацієнтів особи працездатного віку від 20 до 58 років. При обстеженні клінічними методами знаходили припухлість, асиметрію щелепно-лицевої області, обмеження відкривання рота. В обов’язковому порядку були проведені: загальний аналіз крові з розгорнутою лейкоцитарною формулою, дослідження системи згортання крові (особливо при некротичних процесах), біохімічного аналізу крові і кислотно-лужного стану при важких станах. При діагностиці причини процесу слід звертати увагу на зв’язок між проявом запального процесу, причинним зубом і наявністю хронічного або гострого тонзиліту, особливо коли треба точно від диференціювати одонтогенну і неодонтогенну етіологію запалення. Більша частина хворих (70%) мали локалізацію патологічних процесів на нижній щелепі, і менша частина (30%) – на верхній щелепі. Із усіх нагноєних процесів в (63%) причиною були ускладнення хронічних періодонтитів і хронічних пародонтитів. Жодному із пацієнтів на етапі обстеження і до розкриття гнійного вогнища антибактеріальну терапію не проводили. Попередньо перед розкриттям гнійника проводили антисептичну обробку ротової порожнини 0,05% розчином хлоргекседину. При заборі мікробіологічного матеріалу перед операцією проводили пункцію або брали мазок із вогнища запалення після розкриття гнійника стерильним тампоном і поміщали в стерильну пробірку (рис.1.) Посів матеріалу, що досліджувався проводили на поживних середовищах (Агар, середовище Ендо, анаеробні умови). Культивування бактерій здійснювали при температурі 37С протягом 1-2 діб в аеробних чи анаеробних умовах. Після цього визначали кількість колоній що виросли, а також морфологічні, тинкторіальні, біохімічні властивості і № 2 (21) - 2015
фактори патогенності бактерій. Результати та їх обговорення В основі лікування флегмон щелепно-лицевої ділянки та шиї лежить невідкладне оперативне втручання, що полягає в розтині під загальним наркозом флегмон щелепнолицевої ділянки і глибоких клітковинних просторів шиї, активному дренуванні та санації вогнищ хронічної інфекції, що стали причиною запального процесу [7,19,20,31]. Активне хірургічне лікування гнійних процесів патогенетично обгрунтовано і практично виправдано, оскільки це сприяє зниженню летальності і досягненню хороших функціональних результатів. В нашій клініці ми дотримуємося поглядів на широке відкриття клітинних просторів шиї з використанням профілактичного розширення областей дренування міжфасціальних просторів. Дренування рани після операції проводимо як за допомогою трубчастих дренажів і активною аспірацією, так і гумово-марлевих тампонів з антибактеріальними препаратами. Значну роль у лікуванні флегмон щелепно-лицевої ділянки займає антибактеріальна терапія [5,10,16,25,36,39]. Успіх антибактеріальної терапії багато в чому залежить не тільки від високої ефективності препарату, що застосовується, а й від чутливості до нього мікроорганізмів [4]. До отримання результатів мікробіологічного дослідження, ми застосовуємо в якості антибактеріальних препаратів цефалоспорини , амікацин внутрішньовенно , метронідазол 0,5 % 100,0 внутрішньовенно крапельно , інфузійнну терапію 5 % розчин глюкози, 0,9 % розчин натрію хлориду, при необхідності методи екстракорпоральної детоксикації, імунотерапію. Місцево рани рясно промиваємо 3 % розчином перекису водню; 0,0 2 % розчином хлоргексидину. У всіх 35 хворих у результаті проведеного аналізу якісного і кількісного складу мікрофлори гнійних ран показав, що при одонтогенних процесах в 90-100% випадків наявні асоціації (2-7видів) факультативних і облігатних анаеробних мікроорганізмів. Із виділених бактерій від 64,55% до 66,32% були анаероби. Найчастіше були виділені бактероїди (B. melaninogenicus, B. oralis, B. corradens, B. Capilossus). Також анаероби були представлені: Peptostrepcoccus, Fusobacterium, Peptococcus, рідше виділяли клостридії та актиноміцети. Серед факультативно-анаеробних бактерій найчастіше визначались стафілококи (13,43-18,65%) і стрептококи 95,45%-9,78%). Неспороутворювальні анаероби були представлені грам-від’ємними паличками (Bacteroides), і грам-позитивними коками. Особливо часто відсутній ріст
Рис.1. Забір матеріалу
47
Оригінальні дослідження
аеробної флори, коли гнійне вогнище у хворих знаходиться у глибоких клітковинних просторах. На всіх етапах дослідження мікрофлора гнійних ран була представлена умовнопатогенними мікроорганізмами, що визначались як в монокультурі, так і в асоціаціях. Відсоток стафілококів в гнійному ексудаті ран зменшився від 88,9% всієї мікрофлори до 43,5% і менше. При цьому змінилось співвідношення між його видами: St. aureus i St. Epidermidis від 1:1,7 до 1:3,2. Нерідко в останні роки ми відзначаємо наявність змішаної (аеробної та анаеробної) мікрофлори у вогнищі запалення. Синергізм аеробів і анаеробів призводить до підвищення вірулентності мікрофлори і сприяє агресивному перебігу запального процесу, швидкому розплавленню тканин і важкою інтоксикацією, що посилюється відсутністю своєчасного лабораторного підтвердження. За результатом мікробіологічного дослідження анаеробні мікроорганізми не виділяються, хоча за клінічними даними, під час розтину і дренування флегмон щелепно-лицевої ділянки і шиї ми бачимо всі ознаки, характерні для анаеробної інфекції. Запізніла діагностика медіастинітів при некротичних флегмонах шиї пояснюється особливостями клінічного прояву неклостридіальної анаеробної інфекції на шиї - відсутність характерних для звичайного запального процесу ознак, в той час як анаеробна інфекція поширюється вниз, вражаючи клітковину середостіння. Необхідно також враховувати і стан місцевої та загальної імунної систем організму, особливо при розлитих гнійно-запальних процесах і їх уповільнених хронічних проявах. Важливу роль на тяжкість перебігу флегмон щелепно-лицевої ділянки та шиї грає наявність супутньої патології у пацієнтів. Лікування гнійно-запальних захворювань щелепно-лицевої ділянки, шиї та їх ускладнень залишається важким завданням. Вирішувати її доводитися в проведенні комплексу заходів, які впливають на різноманітні ланки патогенезу запального процесу, а також з урахуванням індивідуальних особливостей організму. Незважаючи на появу нових антибактеріальних препаратів, хірургічних прийомів і методів інтенсивної терапії, сприяють досягненню позитивних результатів, продовжують розвиватися ускладнення хронічного тонзиліту, карієсу зубів, які призводять до тяжких наслідків у вигляді флегмон щелепно-лицевих просторів, шиї, медіастиніту. Ключовим фактором, від якого багато в чому залежить результат лікування, є негайно і правильно виконане оперативне втручання і тактика ведення післяопераційного періоду. Широко повинні використовуватися методи екстракорпоральної детоксикації, оксигенобаротерапіі, іммунокорегуючої терапії. Існує резерв для поліпшення результатів лікування, тому слід враховувати дані недоліки, а також активно проводити профілактику цих захворювань та їх ускладнень. Таким чином, лікувально-реабілітаційні заходи повинні здійснюватися з урахуванням виду інфекції, фази і локалізації запального процесу, особливостей загальних і місцевих проявів, обумовлених з одного боку властивостями збудника, з іншого - станом і реактивними особливостями хворого. Подібна тактика у проведенні лікувально-діагностичних заходів дозволяє скоротити терміни очищення і загоєння ран, а також позитивно позначається на термінах загальної медичної реабілітації. Література 1. Агапов В.С., Шулаков В.В. Современный подход к выбору спо-собов комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Стоматология для всех.-1999.- № 1.С.20-22. 2. Бажанов Н.Н., Пашков Е.П., Култаев М.С. и др. Бактериальная микрофлора при одонтогенных острых гнойных заболеваниях челюстно-лицевой области / // Стоматология.- 1985.- № 1.- С.31-33. 3.Биберман Я.М., Стародубцев В.С., Литовкина Т.М. Изменения состава и свойств микрофлоры при абсцессах и флегмонах челюстнолицевой области // Стоматология.-1991.- №1.- С. 34-40.
48
4.Губин О.В., Лазутников О.В., Лунев Б.В. Современные особенности лечения гнойных заболеваний лица и шеи // Стоматология.1998.- № 5.- С. 15-18. 5.Гусейнов А.З., Семерджян В.В. К вопросу диагностики и лечения гнойно-хирургических инфекций // Вестник новых медицинских технологий.-1998.- № 2.- С.54-55. 6.Дяченко Ю.В. Пародоксы стафилококковой инфекции в стоматологии // Стоматология.-1999.- № 2.- С. 25-27. 7.Захаров Ю.С. Клиника и хирургическая тактика при бактериальных инфекциях челюстно-лицевой области // Стоматология.-1987.- № 3.- С. 43-45. 8.Земская Е.А., Беглев М. Клинико-микробиологические паралелли при лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области // Здравоохранение Туркменистана.-1977.- № 7.- С. 30-34. 9.Ивашкевич Л.Г., Звезденкин О.А. Неспороносные анаэробы в микрофлоре кариозных зубов // Лаб. дело.-1991.- № 1.- С.53-56. 10. Колодкин А.В. Микрофлора при околочелюстных флегмонах и чувствительность ее к антибиотикам // Стоматология.-1971.- № 2.С.86-87. 11. Крамарь О.Г., Сидорук А.В., Крамарь Л.В. Микрофлора одонтогенных флегмон // Вестн. Волгоградского гос. мед. ун-та.-2004.№12.- С.83-85. 12. Миронов И.К., Пашков Е.Г. Видовой и колличественный показатель микрофлоры при флегмонах челюстно-лицевой области // Стоматология.-1988.- № 5.- С.42-44. 13. Рузин Г.П., Денисенко А.Т., Мазепа И.В. и др. Актуальные аспекты изучения воспалительных процессов и травматических повреждений челюстно-лицевой области // Материалы научнопрактической конференции посвященной 65-летию Одесского НИИ стоматологии.- Одесса,1993.- С.166-168. 14. Ситник І.С., Климнюк С.І., Творко М.С. Мікробіологія, вірусологія, імунологія.- Тернопіль,1998.- 390 с. 15. Тец В.В. Справочник по клинической микробиологии.- СПб.: Стройлеспечать, 1994.- 224 с. 16. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Комплексный подход к антимикробной терапии в лечении одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Рос. стомат. журнал.-2003.№ 6.- С. 40-44. 17. Хазанова В.В., Земская Е.А., Дмитриева Н.А. Микробная флора и гуморальные факторы защиты при одонтогенных воспалениях челюстно-лицевой области // Стоматология.-1994.- №1.С.17-19. 18. Царев В.Н., Ушаков Р.В. Антимикробная профилактика воспалительных осложнений в хирургической стоматологии // Рос. стомат. журнал.-2003.-№ 4.- С. 21-25. 19. Царев В.Н., Ушаков Р.В. Антимикробная терапия в стоматологии.- М., 2004.- 143 с. 20. Andra A., Ivankievcz D. Ein Beitrag zur odontogenen pyogenen Infektion // Ost. Z. Stomatol.– 1994. – Bd. 71. – S. 138-141. 21. Beitrag zur Chemotherapie mit Sulfonamiden in der Zahn-Mund und Kiefer-Heilkunde 4 Mitteleilung: Bakteriologische und morfologischpathologische Grundlagen der Sulfonamidanwendung./W. Bethmann, H. Eassauer, C. Schottke, B. Langanke // Dtsch. Stomatol. – 1993. – Bd. 23. – S. 903-912. 22. Buiuc D. Microbiologic orala // Colectia Chiron.- 1999.- P. 134-136. 23. Finegold S.M. Anaerobic Bacteria in Human Disease. New York, 1976.-143 p. 24. Geider S.A., Grдf W. Zur Problematik der bakteriologischen Diagnostik und gezielten Antibiotikatherapie bei pyogenen Infektionen im Kiefer-Gesichts-Bereich // Dtsch. Zahnдrztel Z.-1978.- Bd.33, №11.S.771-773. 25. Gilbert P., Allison D.G. Biofilms and their resistance towards antimicrobial agents // Dental Plaque Revisited. Oral Biofilms in Health and Disease / Newman H.N., Wilson M.- Cardiff: BioLine, 1999.- P. 125-144. 26. Groschel D.H. Clostridium difficile infection // Crit. Rev. Clin. Lab. Sci.- 1996.- Vol.33.- P. 203-245 Herrera D., Van Winkelhaff A.J., Dellmifn-Kippuw N., Winkel E.G., Sanz M. - lactmase producing bacteria in the subgingival microflora of adult patients with periodontitis. A comparison between Spain and the Netherlands // J. Clin. Periodontol.2000.- Vol.27.- P. 520-525. 27. Hooker K.D., Di Piro J.T. Effect of antimicrobial therapy on bowel flora // J. Clin. Pharmakol.- 1988.- Vol 7.- P. 878-888. 28. Kagan M.K. Antimicrobial therapy. – Philadelphia; London; Toronto: W.B. Saundess Company.- 1980. – 490 p. 29. Kannagara D.W., Tradepalli H., Mc Quirterer J.L. Bacteriology and treatment of dental infection // Oral Surg.- 1980.- Vol. 50, №2. – P. 103-109. «Архів клінічної медицини»
О.В. Павленко, Р.Ю. Біда “Клініко-мікробіологічні аспекти перебігу флегмон обличчя...” 30. Mombelli A., Schmid B., Rutar A., Lang N.P. Local antibiotic therapy guided by microbiological diagnosis. // J. Clin. Periodontol.- 2002.Vol.29, № 8.- P. 743-749. 31. Moneib N., el Said M., Shibl A. Correlation between the in vivo and in vitro antimicrobial properties of commercially available mountwash preparations // J. Chemotherapy. – 1992. – Vol4, №5. – P. 276-280. 32. Murray P.R., Baron E.J., Pfaller M.A. Manual of clinical microbiology. – Washington:ASM Press, 1995. – 1482 p. 33. Nord C.E., Edlund C. Ecological effects of antimicrobial agents on the human intestinal microflora // Microb. Ecology Health Dis.- 1991.№4.- Р. 193-207.
34. Rassmussen B.A., Bush K., Tally F.P. Antimicrobial resistance in Bacteroides // Clin. Infect. Dis.- 1993.- Vol.16, suppl. 4.- P.390- 400. 35. Roberts M.C. Antibiotic resistance in oral/respiratory bacteria // Crit. Rev Oral Biol. Med.- 1998.- №9.- P. 522-540. 36. Welker C.B.Selected antimicrobial agents: Mtchanisms of action,side effects and drug interactions.- Periodontol 2000.- 1996.- Vol.10.P. 12-28. 37. Zegarelli D.J. Fungal infections of the oral cavity // Otolaryngol. Clin. North Amer.- 1993.- Vol.26.- Р. 1069 – 1089. Одержано 02.10.2015 року.
УДК: 616-073+616.348.002+613.952
УЛЬТРАСОНОГРАФІЯ З ДОПЛЕРОГРАФІЄЮ У ДІАГНОСТИЦІ НЕКРОТИЧНОГО ЕНТЕРОКОЛІТУ У НОВОНАРОДЖЕНИХ А.А. Переяслов1 , О.Я. Борис2 , О.Є. Борова-Галай3 1 Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького 2 Івано-Франківський національний медичний університет 3 Львівська обласна дитяча клінічна лікарня «ОХМАТДИТ» УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ С ДОППЛЕРОГРАФИЕЙ В ДИАГНОСТИКЕ НЕКРОТИЧЕСКОГО ЭНТЕРОКОЛИТА У НОВОРОЖДЕННЫХ А.А. Переяслов1 , О.Я. Борис2 , А.Е. Борова-Галай3 1 Львовський национальный медицинский университет имени Данила Галицкого 2 Ивано-Франковский национальный медицинский университет 3 Львовская областная детская клиническая больница «ОХМАТДЕТ» ULTRASONOGRAPHY AND DOPPLER SONOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF NECROTIZING ENTEROCOLITIS A.A. Pereiaslov1, O.Ya. Borys2 , O.Ye. Borova-Halai3 1 Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine 2 Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine 3 Lviv Regional Children’s Clinical Hospital “Okhmatdyt”, Lviv, Ukraine Резюме. Незважаючи на удосконалення ультразвукової апаратури, ультрасонографічне обстеження не набуло широкого розповсюдження для діагностики некротичного ентероколіту (НЕК) у новонароджених. Метою дослідження було узагальнення власного досвіду використання ультрасонографії з допплерографією для діагностики НЕК. Робота ґрунтується на результатах ультрасононографічного обстеження 69 новонароджених із НЕК різного ступеня тяжкості, яке проводили за допомогою апаратів «Алока-600» та «Voluson 730 Pro» (General Electric Healthcare, Австрія), з використанням 5-15 МГц лінійних та конвексних датчиків. У новонароджених із НЕК, за результатами кольорової доплерографії, виявлено три варіанти кровообігу у стінці кишки: незмінений, посилений і відсутній. Незмінений кровотік виявлений у 20,3% дітей з початковими стадіями захворювання. Посилення кровотоку, яке виявлено у 60,9% дітей, проявлялось циркулярним характером кровотоку навколо кишки (21,7% дітей),Y-подібним кровотоком у дистальних мезентеріальних і субсерозних судинах (23,2%) і численними паралельними сигналами кольорового доплеру, які характеризували кровообіг у гіперемованих складках слизової оболонки (15,9%).Відсутній кровообіг стверджено у 19 (95%) дітей із ІІІ Б стадією НЕК та 19 (82,6%) – із ІІІ А стадією, при цьому сигнали кольорової доплерографії у стінці кишки не визначались. Чутливість УСГ з доплерографією щодо діагностики тяжкості НЕК, зокрема виявлення некрозу кишки, склала 88,4%, а специфічність – 93,9%. Характер змін у магістральному та інтрамуральному кровоплині чітко залежить від термінів від моменту захворювання та тяжкості перебігу патологічного процесу. За результатами дослідження відмічена чітка кореляційна залежність між показниками пікової систолічної швидкості та індексу резистентності у всіх пацієнтів, незалежно від тяжкості захворювання. Зміни гемодинаміки дистальних судин чітко корелюють зі зниженням або повною відсутністю інтрамурального кровоплину у стінці кишки, що є характерною ознакою для новонароджених із ІІІ Б ступенем захворювання. Ультрасонографія з доплерографією є дозволяє виявити некротичні зміни у стінці кишки ще до виникнення перфорації і, відповідно, провести адекватне хірургічне втручання, уникаючи розвитку перитоніту, що покращує результати лікування дітей із некротичним ентероколітом. Ключові слова: новонароджені, некротичний ентероколіт, ультрасонографія, діагностика. Резюме. Несмотря на совершенствование ультразвуковой аппаратуры, ультрасонографическое обследование не получило широкого распространения для диагностики некротического энтероколита (НЭК) у новорожденных. Целью исследования было обобщение собственного опыта использования ультразвуковой с допплерографией для диагностики НЭК. Работа основывается на результатах ультрасононографического обследования 69 новорожденных с НЭК различной степени тяжести, которое проводили с помощью аппаратов «Алока-600» и «Voluson 730 Pro» (General Electric Healthcare, Австрия), с использованием 5-15 МГц линейных и конвексных датчиков. У новорожденных с НЭК по результатам цветной допплерографии, выявлено три варианта кровообращения в стенке кишки: № 2 (21) - 2015
49
Оригінальні дослідження неизмененный, усиленный и отсутствует. Неизмененный кровоток обнаружен у 20,3% детей с начальными стадиями заболевания. Усиление кровотока, которое обнаружено в 60,9% детей, проявлялось циркулярным характером кровотока вокруг кишки (21,7% детей), Y-образным кровотоком в дистальных мезентериальных и субсерозных сосудах (23,2%) и многочисленными параллельными сигналами цветного доплера, которые характеризовали кровообращение в гиперемирована складках слизистой оболочки (15,9%). Отсутствовало кровообращение в 19 (95%) детей с IIIБ стадией НЭК и 19 (82,6%) - с IIIА стадией, при этом сигналы цветной допплерографии в стенке кишки не определялись. Чувствительность УСГ с доплерографией по диагностике тяжести НЭК, в том числе выявление некроза кишки, составила 88,4%, а специфичность - 93,9%. Характер изменений в магистральном и интрамуральном кровотоке четко зависит от сроков с момента заболевания и тяжести патологического процесса. По результатам исследования отмечена четкая корреляционная зависимость между показателями пиковой систолической скорости и индекса резистентности у всех пациентов, независимо от тяжести заболевания. Изменения гемодинамики дистальных сосудов четко коррелируют со снижением или полным отсутствием интрамурального кровотока в стенке кишки, что является характерным признаком для новорожденных с III Б степени заболевания. Вывод. Ультрасонография с доплерографией позволяет выявить некротические изменения в стенке кишки еще до возникновения перфорации и, соответственно, провести адекватное хирургическое вмешательство, избегая развития перитонита, улучшает результаты лечения детей с некротическим энтероколитом. Ключевые слова: новорожденные, некротический энтероколит, ультрасонография, диагностика. Abstract. Despite improvements in ultrasound equipment, ultrasound examination is not widely used for diagnosing necrotizing enterocolitis (NEC) in newborns. The objective of the research was to generalize own experience of using ultrasonography and Doppler sonography for the diagnosis of NEC. The research is based on the results of ultrasound examination of 69 newborns with NEC of varying degrees of severity using diagnostic ultrasound machines “Aloka 600” and “Voluson 730 Pro” (General Electric Healthcare, Austria) with 5-15 MHz linear and curved transducers. According to the results of color Doppler imaging 3 types of blood circulation within the intestinal wall - normal, increased, and absent – were observed in newborns with NEC. Normal blood flow was detected in 20.3% of children with initial stages of the disease. The increased blood flow which was observed in 60.9% of children was characterized by circulatory patterns of blood flow around the intestinal wall (21.7% of children), U-shaped pattern of blood flow in distal mesenteric and subserosal vessels (23.2%) and multiple parallel color Doppler signals which characterized blood flow within hyperemic mucosal folds (15.9%). Blood flow in the intestinal wall was absent in 19 (95%) children with stage III B NEC and 19 (82.6%) children with stage III A NEC; no color Doppler signals were detected. The sensitivity of USG and Doppler sonography regarding the diagnosis of NEC severity, detection of intestinal necrosis in particular was 88.4% and its specificity was 93.9%. The nature of changes in intramural and magistral blood flow depended on the duration of the disease and severity of the pathological process. The obtained results revealed that there was a clear correlation between the indicators of peak systolic velocity and the resistance index in all patients regardless of disease severity. Hemodynamic changes in distal vessels correlated with the decrease in intramural blood flow or its complete absence in the intestinal wall which was typical for newborns with stage III B NEC. Ultrasonography and Doppler sonography allows us to detect necrotic changes in the intestinal wall before perforation occurs and perform required surgical intervention preventing the development of peritonitis that improves the results of treatment of children with necrotizing enterocolitis. Keywords: newborns; necrotizing enterocolitis; ultrasonography; diagnostics.
Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Протягом багатьох років оглядова рентгеноскопія (-графія) вважається основним методом обстеження у дітей з підозрінням на некротичний ентероколіт (НЕК), який необхідно використовувати вже при поступленні дитини до клініки [1, 5, 7]. Основною проблемою з рентгенологічними ознаками є те, що вони мають високу позитивну прогностичну цінність (майже 100% для пневоперитонеуму), проте дуже низьку (менше 50%) чутливість [6, 8], а крім того багаторазові рентгенологічні обстеження мають негативний вплив на організм недоношеної дитини. Використання ультрасонографії (УСГ) для діагностики НЕК почалось після публікації R.Faingoldзі співавторами (2005), у який були наведені можливості УСГ з доплерографією для визначення змін не тільки в печінці, черевній порожнині, але й у кишках у новонароджених із НЕК [6], проте цей метод ще не набув широкого застосування у клініці, що зумовлено труднощами ідентифікації судин кишок у новонароджених. Метою даного дослідження було узагальнити власний досвід використання ультрасонографії з доплерографією для діагностики некротічного ентероколіту. Матеріал і методи УСГ з доплерографією було використане для оцінки кровотоку у стінці кишки у 69 дітей із НЕК, зокрема у 9 дітей із І Б, 9 – із ІІ А, 8 – із ІІ Б, 23 – із ІІІ А і 20 – із ІІІ Б стадією захворювання. Ультразвукове обстеження проводили за допомогою апаратів «Алока-600» та «Voluson 730 Pro» (General Electric Healthcare, Австрія), з використанням 5-15 МГц лінійних та конвексних датчиків. Наявність кровотоку у стінці кишки стверджувалась, коли сигнали кольорової доплерографії повторювались або підтверджувались результатами енергетичного доплера. При виявленні кишки з відсутнім кровообігом у стінці, встановлювали більш чутливі параметри сканування з метою виявлення мінімальної швидкості кровообігу у стінці (2,7-2,9 см/сек), менше якої виявляються
50
лише артефакти. Ультрасонографічне обстеження дитини із НЕК складалось з двох етапів. Первинно, проводили обстеження черевної порожнини з використанням 5-8 МГц конвексних датчиків з метою встановлення взаємовідношення між верхньою мезентеріальною артерією (ВМА) та верхньою мезентеріальною веною (ВМВ), кровоплину по ВМА, наявності/ відсутності газу у ворітній вені, випоту та його характеру, а також вільного повітря в черевній порожнині. Взаємозв’язок між ВМА та ВМВ вважався нормальним, коли ВМВ знаходилась справа від ВМА на поперечних зрізах. Наступним етапом було обстеження петель кишок з використанням 815 МГц лінійних датчиків. Живіт топографічно ділили на 4 квадранти. Усі квадранти оглядали за допомогою кольорового допплера в режимі реального часу і статичні зразки зображень були отримані в кожному квадранті, де були сконцентровані петлі. Інтрамуральний кровоплин визначали за кількістю точкових та лінійних сигналів кольорової доплерографії на один квадратний сантиметр.Також визначали параметри кровоплину, зокрема максимальну систолічну швидкість (Vmax), мінімальну діастолічну швидкість (Vmin), середню швидкість (Vmean), індекс резистентності (ІР) та пульсовий індекс (ПІ). Результати та їх обговорення У новонароджених із НЕК, за результатами кольорової доплерографії, виявлено три варіанти кровообігу у стінці кишки: незмінений, посилений і відсутній. Незмінений кровообіг був стверджений у 14 (20,3%) дітей із ІБ (9 дітей) і ІІА (5 дітей) ступенями НЕК. При такому варіанті кровообігу, характер сигналів кольорового доплера не відрізнявся від тих, що були отримані у здорових дітей. Посилення кровообігу у стінці кишки виявили у 42 (60,9%) дітей і воно характеризувалось наступними ознаками: циркулярний характер кровотоку навколо кишки, який виявлений у 15 дітей; Yподібний характер кровотоку у дистальних мезентеріальних і субсерозних судинах (16 дітей); численні паралельні сигнали «Архів клінічної медицини»
А.А. Переяслов, О.Я. Борис, О.Є. Борова-Галай “Ультрасонографія з доплерографією у діагностиці...”
кольорового допплеру, які характеризували кровообіг у гіперемованих складках слизової оболонки (11 новонароджених). Відсутній кровообіг стверджено у 19 (95%) дітей із ІІІ Б стадією НЕК та 19 (82,6%) – із ІІІ А стадією, при цьому сигнали кольорової доплерографії у стінці кишки не визначались. Відсутність сигналів при кольоровій доплерографії чітко корелює із трансмуральним некрозом стінки кишки, якого виявляли під час операції або автопсії, а також із наявністю пневмоперитонеуму, виявленого при оглядовій рентгеноскопії. Необхідно зазначити, що у різних петлях кишок характер кровообігу може бути різним, що віддзеркалює різні зміни у стінці кишки. За результатами УСГ обстеження у 10 дітей було переоцінено тяжкість захворювання: у трьох дітей, у яких первинно встановили ІІ Б стадію, була стверджена ІІІ Б стадія, а у 7 із ІІІ А – ІІІ Б стадію. Чутливість УСГ з доплерографією щодо діагностики тяжкості НЕК, зокрема виявлення некрозу кишки, склала 88,4%, а специфічність – 93,9%. Результати доплерографії у новонароджених із НЕК чітко залежать від тяжкості захворювання (Табл. 1) та терміну захворювання. Значний діапазон результатів доплерографії зумовлений проміжком часу коли це дослідження проводилось – при ранній госпіталізації (до 24 годин) показники Vmax та ІР були вище, а у випадках пізньої госпіталізації вони знижувались. Необхідно зазначити, що різниця у показниках лінійної швидкості (Vmax, ІР та ПІ) у пацієнтів з НЕК ІІ (А, Б) стадії та у дітей з ІІІ А та ІІІ Б стадією була статистично достовірною (р<0,05). Водночас, пікова діастолічна швидкість (Vmin) та середня швидкість не мали статистично достовірної різниці у всіх групах пацієнтів, хоча найвищі показники відмічені у дітей з ІІІБ стадією (Табл.). Також відмічена статистично достовірна різниця між показниками Vmax, ІР та ПІ у дітей з ІІІ А та Б стадіями (Табл. 1). Високі показники Vmax у ВМА на першу добу захворювання можуть бути результатом зростанням спланхнічного кровоплину або внаслідок збільшення спланхнічного вазоспазму. Проте, відсутність значного зростання Vmin з одночасним збільшенням ІР свідчать про наявність вазоспазму. Період вазоспазму у подальшому змінювався вазодилятацією, що підтверджує зниження показників Vmax та ІР, з одночасним підвищенням діастолічної швидкості. Характер змін у магістральному та інтрамуральному кровоплині чітко залежить від термінів від моменту захвоТаблиця 1. Результати допплерографії верхньої мезентеріальної артерії Стадія ІІ Стадія ІІІА Стадія ІІІБ Vmax (см/с) Діапазон 39-82 48-102 68-118 M±m 58,6±4,68 75,3±6,04* 87,7±5,12* Vmin (см/с) Діапазон 6-41 5-39 7-37 M±m 18,7±3,12 21,8±3,51 22,1±2,93 Vmean (см/с) Діапазон 27-54 31-62 33-69 M±m 39,4±2,77 44,5±3,47 47,3±3,80* ІР Діапазон 0,36-0,89 0,62-0,87 0,63-0,98 M±m 0,59±0,05 0,74±0,03* 0,82±0,04* ПІ Діапазон 0,59-0,92 0,81-1,6 0,99-2,9 M±m 0,72±0,04 1,03±0,07* 1,82±0,21* Прімитка: Підкреслені показники достовірно відрізняються від результатів на стадії ІІІ А (р<0,05); * - достовірна різниця по відношенню до показників новонароджених з ІІ стадією НЕК (р<0,05) № 2 (21) - 2015
рювання та тяжкості перебігу патологічного процесу. Ранні стадії захворювання характеризуються зростанням показників Vmax у ВМА, що може бути результатом зростанням спланхнічного кровоплину або внаслідок збільшення спланхнічного вазоспазму. Проте, відсутність значного зростання Vmin з одночасним збільшенням ІР свідчать про наявність вазоспазму, що підтверджують результати інших дослідників [2, 4, 9]. Хоча, за даними А.В.Подкаменева (2008) у новонароджених із ІІІ Б стадією НЕК знижуються показники ІР та ПІ [3]. У подальшому вазоспазм змінюється вазодилятацією, що підтверджувалось зниженням показників Vmax та ІР, з одночасним підвищенням діастолічної швидкості. У пацієнтів із НЕК ІІІБ стадією виявляли повторне зростання показників Vmax, ІР, ПІ на тлі зниження Vmin. За результатами дослідження відмічена чітка кореляційна залежність між показниками пікової систолічної швидкості (Vmax) та ІР увсіх пацієнтів, незалежновід тяжкості захворювання. Важливим моментом діагностики, який впливав на вибір тактики лікування хворого, було визначення інтрамурального кровоплину. У новонароджених із НЕК ІІІА стадії швидкісні характеристики кровоплину у дистальних мезентеріальних артеріях відповідали результатам доплерографії ВМА. У пацієнтів з ІІІБ стадією НЕК, на відміну від показників доплерографії ВМА, у дистальних мезентеріальних артеріях стверджено зниження швидкості кровоплину (зниження Vmax, Vmin, Vmean, ПІ) з одночасним зростанням ІР. Такі зміни гемодинаміки дистальних судин чітко корелювали зі зниженням або повною відсутністю інтрамурального кровоплину у стінці кишки, що є характерною ознакою для новонароджених із ІІІ Б ступенем захворювання. Такі результати чітко корелюють з даними літератури [6, 7]. Пародоксальними були зміни ПІ, який також характеризує резистентність судин, у дистальних мезентеріальних судинах у дітей з ІІІБ ступенем НЕК: відмічено зниження цього показника на тлі зростання ІР. Висновки Ультрасонографія з доплерографією дозволяє виявити некротичні зміни у стінці кишки ще до виникнення перфорації і, відповідно, провести адекватне хірургічне втручання, уникаючи розвитку перитоніту, що покращує результати лікування дітей із некротичним ентероколітом. Перспективним є подальше дослідження кровопостачання при НЕК провести адекватне хірургічне втручання, уникаючи розвитку перитоніту, що покращує віддалені результати лікування. Література 1. Карпова И.Ю. Роль инструментальных методов исследования в диагностике некротического энтероколита у новорожденных / И.Ю.Карпова, В.В.Паршиков, Л.Е.Егорская // Вестник экспериментальной и клинической хирургии.-2012.-№2.-С.412-415. 2. Оцінка стану гемодинаміки в басейні верхньої брижової артерії у новонароджених з некротичним ентероколітом / Є.О. Артеменко, Т.В. Мартинюк, О.М. Горбатюк [та ін.] // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина.-2014.-№1.-С.53-56. 3. Подкаменев А.В. Патогенез и лечение язвенно-некротического энтероколита и перфораций желудочно-кишечного тракта у новорожденных: автореф. дис. на соискание научной степени доктора мед. наук: спец. 14.00.27 «Хирургия», 14.00.35 «Детская хирургия» / А.В.Подкаменев.-Иркутск, 2008.-46 с. 4. Khodair S.A. Color Doppler blood flow indices of the superior mesenteric artery as an early predictor of necrotizing enterocolitis in preterm neonates / S.A.Khodair, U.E.Ghieda, S.A.Abdelnaby // Intern. J. Med. Imag.-2014.-Vol.2.-P.39-43. 5. LinP.W. Necrotising enterocolitis / P.W.Lin, B.J.Stoll // Lancet.-2006.-Vol.368.-Р.1271-1283. 6. Necrotizing enterocolitis: assessment of bowel viability with color Doppler US / Faingold R., Daneman A., Tomlinson G. [et al.] // Radiology.-2005.-Vol.235.-Р.587-594.
51
Оригінальні дослідження 7. Necrotizing enterocolitis: review of state-of-the-art imaging findingswith pathologic correlation / Epelman M., Daneman A., Navarro O.M. [et al.]// RadioGraphics.-2007.-Vol.27.-P.285-305. 8. Tam A.L. Surgical decision making in necrotizing enterocolitis and focal intestinal perforation: predictive value of radiologic findings / A.L.Tam, A.Camberos, H.Applebaum // J. Pediatr. Surg.-2002.-
Vol.37.-Р.1688-1691. 9. Watkins D.J. The role of the intestinal microcirculation in necrotizing enterocolitis / D.J.Watkins, G.E.Besner // Semin. Pediatr. Surg.-2013.-Vol.22.-P.83-87. Одержано 19.10.2015 року.
УДК: 616-073+616.381-072.1+616.64
ПОРІВНЯЛЬНИЙ АНАЛІЗ УЛЬТРАСОНОГРАФІІ ТА ЛАПАРОСКОПІЇ У ДІАГНОСТИЦІ АБДОМІНАЛЬНОЇ ФОРМИ КРИПТОРХІЗМУ А.А. Переяслов1, Ю.Р. Доценко2 1 Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького 2 Обласна дитяча клінічна лікарня м. Івано-Франківськ СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ И ЛАПАРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ АБДОМИНАЛЬНОЙ ФОРМЫ КРИПТОРХИЗМА А.А. Переяслов1, Ю.Р. Доценко2 1 Львовський национальный медицинский университет имени Данила Галицкого 2 Обласная детская клиническая больница г. Ивано-Франковск COMPARATIVE ANALYSIS OF ULTRASONOGRAPHY AND LAPAROSCOPY IN THE DIAGNOSIS OF ABDOMINAL CRYPTORCHIDISM A.A. Pereiaslov1, Yu.R. Dotsenko2 1 Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine 2 Ivano-Frankivsk Regional Clinical Children’s Hospital, Ivano-Frankivsk, Ukraine Резюме. Питання точної доопераційної діагностики яєчка, яке не пальпується, має значення для обрання оптимальної тактики хірургічного лікування дитини з абдомінальним крипторхізмом. Метою роботи було порівняти діагностичну цінність ультрасонографії (УСГ) та лапароскопії у дітей з абдомінальним кріпторхізмом. УСГ проведене у 32 дітей з допомогою апарату Philips HD II XE (Нідерланди) та Voluson 730 Pro (General Electric, Австрія), з використанням 7,5-12 МГц лінійних датчиків. Лапароскопія проведена у 44 пацієнтів з підозрою на абдомінальну форму крипторхізму. При УСГ лише у п’яти (15,6%) дітей з абдомінальною формою криптохізму до операції вдалося локалізувати яєчко. Натомість, при лапароскопії у 42 (95,5%) пацієнтів дослідження було інформативним і лише у двох (4,5%) дітей не вдалось ідентифікувати яєчко або структури сім’яного канатика. Результати нашого дослідження засвідчили перевагу лапароскопії перед ультрасонографією для топічної діагностики розташування яєчка у дітей із абдомінальною формою крипторхізму. Ключові слова: абдомінальний кріпторхізм, ультрасонографія, лапароскопія. Резюме. Вопрос точной предоперационной диагностики непальпируемого яичка имеет значение для избрания оптимальной тактики хирургического лечения ребенка с абдоминальной крипторхизмом. Целью работы было сравнить диагностическую ценность ультрасонографии (УСГ) и лапароскопии у детей с абдоминальным крипторхизмом. УСГ проведена у 32 детей с помощью аппарата Philips HD II XE (Нидерланды) и Voluson 730 Pro (General Electric, Австрия), с использованием 7,5-12 МГц линейных датчиков. Лапароскопия выполнена у 44 пациентов с подозрением на абдоминальную форму крипторхизма. При УСГ только в пяти (15,6%) детей с абдоминальной формой криптохизма перед операцией удалось локализовать яичко. В свою очередь, при лапароскопии у 42 (95,5%) пациентов исследование было информативным и только у двух (4,5%) детей не удалось идентифицировать яичко или структуры семенного канатика. Результаты нашего исследования показали преимущество лапароскопии перед УСГ для топической диагностики расположение яичка у детей с абдоминальной форме крипторхизма. Ключевые слова: боль, крипторхизм, ультрасонография, лапароскопия. Abstract. Accurate preoperative diagnosis of non-palpable testis is of great importance for the election of optimal surgical strategy when treating a child with abdominal cryptorchidism. The objective of the research was to compare the diagnostic values of ultrasonography (USG) and laparoscopy in children with abdominal cryptorchidism. USG was performed in 32 children using diagnostic ultrasound machines Philips HD II XE (the Netherlands) and Voluson 730 Pro (General Electric, Austria) with 7.5-12 MHz linear transducers. Laparoscopy was performed in 44 patients with suspected abdominal cryptorchidism. When performing USG only in 5 (15.6%) children with abdominal cryptorchidism localization of the testis was identified preoperatively. Laparoscopy was effective in 42 (95.5%) patients and only in 2 (4.5%) children the testis or the spermatic cord structures were not identified. The results of our study showed the advantage of laparoscopy over ultrasonography in topical diagnosis of preoperative localization of the testis in children with abdominal cryptorchidism. Keywords: abdominal cryptorchidism; ultrasonography; laparoscopy.
52
«Архів клінічної медицини»
А.А. Переяслов, Ю.Р. Доценко “Порівняльний аналіз ультрасонографіі та лапароскопії...”
Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Своєчасна діагностика неопущеного яєчка є запорукою своєчасно проведеного хірургічного втручання. Вважається, що діагноз крипторхізму встановлюється на основі лише клінічних даних [12, 16]. З таким твердженням можна частково погодитись – так клінічно можна визначити відсутність яєчка у калитці, проте визначити чітку локалізацію цього яєчка тільки за клінічними даними не реально. У дітей з крипторхізмом яєчко може локалізуватись у пахвинному каналі, інтра-абдомінально, може бути ектопованим або атрофованим, або взагалі відсутнім. Результати об’єктивного обстеження (відсутність яєчка в калитці, зміни з боку калитки) дозволяють лише запідозрити наявність абдомінальної форми кріпторхізму, проте не дають жодної інформації про локалізацію гонади або її відсутність, стан елементів сім’яного канатика, тощо. Також певні труднощі виникають при обстеженні дітей із надмірною вагою, навіть при розташуванні яєчка у пахвинному каналі [14]. Це зумовлює необхідність інструментальної діагностики у дітей з крипторхізмом. Серед інструментальних методів найчастіше використовують ультрасонографію (УСГ), ком’ютерну томографію та лапароскопію [4, 6]. Метою даного дослідження було порівняти ефективність УСГ та лапароскопії для діагностики у дітей з абдомінальною формою крипторхізму. Матеріал і методи УСГ проведене у 32 дітей з допомогою апарату Philips HD II XE (Нідерланди) та Voluson 730 Pro (General Electric, Австрія), з використанням 7,5-12 МГц лінійних датчиків. Ультразвукове дослідження проводили поліпозиційно з повздовжнім і поперечним скануванням у сагітальній, фронтальній та горизонтальній площинах. Дослідження починали з промежини, поступово переміщуючи датчик по всій калитці, потім оглядали пахвинну ділянку, пахвинний канал і черевну порожнину. Лапароскопія проведена у 44 пацієнтів з підозрінням на абдомінальну форму крипторхізму. Протипоказаннями до лапароскопії були наявність коагулопатії, яка не піддавалась консервативній терапії та підвищений внутрішньочерепний тиск. Для операції використовували оптичну систему Strayker 1088 HD (Німеччина) і 5-мм лапароскоп. Пневмоперитонеум накладали «відкритим» методом за Хансен з робочим тиском до 6-10 мм рт.ст. Результати та їх обговорення Необхідно зазначити, що при УСГ, лише у п’яти (15,6%) дітей з абдомінальною формою криптохізму до операції вдалося локалізувати яєчко, яке у чотирьох пацієнтів розташовувалось біля внутрішнього пахвинного кільця, а в одного – внутріочеревинно. УСГ є основним методом діагностики у дітей з пахвинною формою крипторхізму, який дозволяє чітко визначити інтраканікулярне розташування яєчка, його розміри та провести диференційну діагностику з іншими утворюваннями [1, 5, 15]. Водночас, при абдомінальній формі крипторхізму діагностична цінність УСГ суттєво знижується [4, 13], що узгоджується з результатами нашого дослідження, коли лише у 15,6% дітей до операції вдалось локалізувати інтра-абдомінально розташоване яєчко. Причинами низької інформативності УСГ можна вважати малі розміри яєчка, якого важко від диференціювати від лімфатичних вузлів, внутрішньопахвинних структур, а наявність газу в кишках, який може маскувати інтраабдомінальне розташування гіпоплазованого яєчка. Ретельний аналіз літературних джерел засвідчує, що відсоток правильно визначеного положення непальпуємого яєчка при УСГ дуже низький, а ймовірність наявності інтра-абдомінального гіпоплазованого яєчка – висока, навіть при негативних результатах УСГ [1, 14, 15]. Необхідно зазначити, що існують й № 2 (21) - 2015
протилежні результати, які свідчать по достатньо високі показники специфічності й чутливості УСГ для діагностики абдомінальної форми крипторхізму [5]. Результати лапароскопічної діагностики представлені у таблиці. Із 44 дітей, яким проводилась лапароскопія, лише у двох (4,5%) не вдалось ідентифікувати яєчко або структури сім’яного канатика, а у 42 (95,5%) – дослідження було інформативним. У цих дітей була виконана лапаротомія, при якій в обох випадках атрофоване яєчко було знайдено біля нижнього полюсу правої нирки. На нашу думку, що підтверджують дані літератури, лапароскопія є більш ефективним методом діагностики, у порівнянні з іншими методами, зокрема УСГ та МРТ, і менше травматичним, у порівнянні з «відкритими» втручаннями, у дітей з абдомінальним крипторхізмом [2, 9]. Показанням до лапароскопії у дітей з крипторхізмом є підозра на абдомінальне розташування яєчка, а чутливість цього методу, особливо після проведення ревізії пахвинного каналу досягає майже 100% [10]. Лапароскопія дозволяє не тільки візуально оцінити локалізацію яєчка, але й визначити його розміри, стан яєчкових судин або їх відсутність, що свідчить про агенезію яєчка, сім’явиносної протоки, встановити причину захворювання та обрати оптимальну хірургічну тактику лікування. Основними завданнями при діагностичній лапароскопії є визначити, по можливості, локалізацію яєчка, встановити наявність/відсутність структур канатика, які сліпо закінчуються, та входження канатика у внутрішнє пахвинне кільце [7, 9]. За результатами діагностичної лапароскопії було виявлено, що у більшості (43,2%) пацієнтів яєчко розташовувалось високо (понад 2,5 см) над внутрішнім пахвинним кільцем, що відповідало IV типу за класифікацією F.El-Anany зі співавторами (2007), а ІІІ та ІІ тип виявляли рідше (22,7% і 18,2%, відповідно). Такі результати співпадають з даними літератури [3, 10], хоча деякі хірурги частіше діагностували ІІ-ІІІ тип [11]. Диференціація пацієнтів із ІІ і ІІІ типом абдомінального крипторхізму була важливим моментом при діагностичній лапароскопії, оскільки наявність/відсутність петлі сім’явиносної протоки визначала подальшу тактику хірургічного лікування – одномоментна або двох етапна операція, що підтверджують й інші хірурги [8, 10]. За результатами нашого дослідження у 95,5% дітей до операції вдалось чітко ідентифікувати яєчко та структури сім’яного канатика і лише у двох (4,5%) не вдалось ідентифікувати яєчко або структури сім’яного канатика. У цих дітей була виконана лапаротомія, при якій в обох випадках атрофоване яєчко було знайдено біля нижнього полюсу правої нирки. В однієї (2,3%) дитини при діагностичній лапароскопії Таблиця. Результати лапароскопічної діагностики за класифікацією F.El-Anany зі співавторами (2007) [10] Тип Критерії Кількість дітей (%) 0 Відсутнє або гіпотрофоване яєчко прокси0 мальніше від внутрішнього пахвинного кільця; сім’явиносна протока і судини сліпо закінчуються перед пахвинним кільцем І Атрофічне яєчко знаходиться в пахвинному 4 (9,1) каналі, сім’явиносна протока і судини підходять близько до внутрішнього кільця ІІ Яєчко лежить на внутрішньому кільці, а 8 (18,2) сім’явиносна протока утворює петлю ІІІ Те саме, що і при типі ІІ тільки без петлі 10 (22,7) сім’явиносної протоки IV Високе абдомінальне розташування яєчка 19 (43,2) (понад 2,5 см над внутрішнім кільцем) V Збережені структури Мюллерівської протоки 1 (2,3) або інші вади
53
Оригінальні дослідження
були виявлено абдомінальне розташування правого яєчка, яке поєднувалось зі збереженими структурами Мюллерівської протоки та аплазією лівого яєчка. Хворого не оперували, і він був скерований для подальшого дообстеження до лікаря-генетика. Збережені структури Мюллерівської протоки характеризуються наявністю матки, шийки, верхньої піхви та фалопієвих труб, що зумовлено порушенням диференціації 46 XY у чоловіків [10]. Такі діагностичні знахідки дозволяють уникнути необхідності у проведенні хірургічного лікування, що узгоджується з даними літературних джерел [11]. Висновки Результати нашого дослідження засвідчили перевагу лапароскопії перед ультрасонографією для топічної діагностики розташування яєчка у дітей із абдомінальною формою крипторхізму. Перспективним є подальше використання лапароскопії перед ультрасонографією для топічної діагностики розташування яєчка у дітей із абдомінальною формою крипторхізму. Література 1. О применении ультразвуковой допплерографии в оценке состояния гонад при крипторхизме у детей / С.Л. Коварский, А.Н. Тюльпанов, А.В. Петрушин [и др.] // Детская хирургия.-2008.-№3.С.32-35. 2. Особливості лікування абдомінальної форми крипторхізму / Толстанов О.К., Данилов О.А., Русак П.С. [та ін.] // Хірургія дитячого віку.-2012.-№3.-С.34-37. 3. Alzahem A. Laparoscopy-assisted orchiopexy versus laparoscopic two-stage fowler stephensorchiopexy for nonpalpable testes: comparative study / A.Alzahem // Urol. Ann.-2013.-Vol.5.-P.110-114. 4. Ashley R.A. Cryptorchidism: pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis / R.A.Ashley, J.S.Barthold, T.F.Kolon // Urol. Clin. North Am.-2010.-Vol.37.-P.183-193. 5. Diagnostic value of high resolution ultrasound in localisation of the
undescended testis in children( / Adesanya O.A., Ademuyiwa A.O., Bode C.O., Adeyomoye A.A.O. // Afr. J. Pediatr. Surg.-2013.-Vol.10.P.127-130. 6. Hutson J.M. Current management of the undescended testicle / J.M.Hutson, M.C.Clarke // Semin. Pediatr. Surg.-2007.-Vol.16.-P.64-70. 7. Laparoscopic management of intra-abdominal testis: 5-year singlecentre experience – A retrospective descriptive study / Abbas T.O.,Hayati A.,Ismail A.,Ali M. // Minim. Invasive Surg.-2012.-Vol.2012, Article ID 878509.-4 pages. 8. Laparoscopic orchiopexy without division of the spermatic vessels: can it be considered the procedure of choice in case of intraabdominal testis? / Esposito C., Vallone G., Settimi A. [et al.] // Surg. Endosc.-2000.Vol.14.-P.658-660. 9. Laparoscopic versus open orchiopexy for non-palpable undescended testes in children: a systemic review( and meta-analysis / Guo J., Liang Z., Zhang H. [et al.] // Pediatr. Surg. Int.-2011.-Vol.27.-P.943-952. 10. Laparoscopyforimpalpabletestis: classification-basedmanagement / El-AnanyF., El-MoudaM.G., MoneimA.A [etal.] // Surg. Endosc.-2007.Vol.21.-P.449-454. 11. Laparoscopy in the surgical management of the non-palpable testis / Castillo-Ortiz J., Muсiz-Colon L., Escudero K., Perez-Brayfield M. // Front. Pediatr.-2014.-Vol.2, Art.28.-P.1-4. 12. Management of cryptorchidism in children: guidelines / Gapany C., Frey P., Cachat F. [et al.] // Swiss Med. Wkly.-2008.-Vol.138.-P.492498. 13. Phewplung T. Accuracy of ultrasound in paediatric undescended testes / T.Phewplung, A.Mahayosnond, P.Trinavarat // Asian Biomed.2010.-Vol.4.-P.983-986. 14. Tasian G.E. Diagnostic imaging in cryptorchidism: utility, indications, and effectiveness / G.E.Tasian, H.L.Copp, L.S.Baskin // J. Pediatr. Surg.-2011.-Vol.46.-P.2406-2413. 15. Tasian G.E. Diagnostic performance of ultrasound in nonpalpable cryptorchidism: a systematic review and meta-analysis / G.E.Tasian, H.L.Copp // Pediatrics.-2011.-Vol.127.-P.119-128. 16. The undescended testis: diagnosis, treatment and long-term consequences / Mathers M.J., Sperling H., Rьbben H., Roth S. // Dtsch. Arztebl. Int.-2009.-Vol.106.-P.527-532. Одержано 02.10.2015 року.
УДК 616.12-009.72-058.84-073
ТЕРАПІЯ НАБРЯКОВОГО СИНДРОМУ У ХВОРИХ З ХРОНІЧНИМ ЛЕГЕНЕВИМ СЕРЦЕМ В.М. Погорєлов, В.В. Брек, О.С. Коваленко, О.В. Зайцева Харківський національний медичний університет ТЕРАПИЯ ОТЁЧНОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ЛЁГОЧНЫМ СЕРДЦЕМ В.Н. Погорелов, В.В. Брек, О.С. Коваленко, О.В. Зайцева Харьковский национальный медицинский университет TREATMENT OF EDEMA SYNDROME IN PATIENTS WITH CHRONIC COR PULMONALE V.M. Pogorelov, V.V. Brek, O.S. Kovalenko, O.V. Zaytseva Kharkiv National Medical University Резюме. 66 хворих хронічним легеневим серцем з набряковим синдромом приймали торасемід, з них 21 хворий додатково получали антагоніст рецепторів ангіотензину II ірбесартан (основна група), вивчались показники гемодинаміки, вентиляційної функції, ренін-ангіотензін-альдостеронової системи, а також динаміку циклічних нуклеотидів і ендотеліну-1. У основній групі хворих, отримавших торасемід з ірбесартаном, були більше виражені позитивні клінічно-лабораторні зміни, спрямовані на набряковий синдром та відновлення функції міокарду хворих хронічним легеневим серцем, ніж у групі порівняння. Ключові слова: хронічне легеневе серце, набряковий синдром, торасемід + ірбесартан. Резюме. 66 больных хроническим легочным сердцем с отёчным синдромом получали торасемид, из них 21 больному дополнительно
54
«Архів клінічної медицини»
В.М. Погорєлов, В.В. Брек, О.С. Коваленко та ін. “Терапія набрякового синдрому у хворих...” включали антагонист рецепторов антиотензина II ирбесартан (основная группа), изучались показатели гемодинамики, вентиляционной функции, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также динамику циклических нуклеотидов и эндотелиина-1. В основной группе больных, получавших торасемид с ирбесартаном, отмечалась более выраженная положительная клинико-лабораторная динамика, направленная на отёчный синдром и восстановление функции миокарда у больных хроническим легочным сердцем, чем в группе сравнения. Ключевые слова: Хроническое лёгочное сердце, отёчный синдром, торасемид + ирбесартан. Abstract. 66 patients with chronic cor pulmonale and edema syndrome received torasemide. Additionally, the main group (21 patients) received angiotensin II receptor antagonist - irbesartan. Hemodynamic parameters, parameters of ventilation and renin-angiotensin-aldosterone system as well as dynamics of cyclic nucleotides and endothelin-1 were investigated. More pronounced positive clinical and laboratory changes resulting in edema syndrome and recovery of myocardial function were observed in the main group of patients who received torasemide and irbesartan compared to the comparison group. Keywords: chronic cor pulmonale; edema syndrome; torasemide+irbesartan.
Значення показників
Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. застою й переміщенню рідини з судинного русла в тканини Хронічне легеневе серце (ХЛС) – це легенева гіпертензія [7, 9, 10]. Зниження ефективної циркуляції крові стимулює переважно у хворих хронічними обструктивними захво- продукцію реніну та підвищує секрецію вазопресину, що рюваннями легень (ХОЗЛ), яка супроводжується пору- сприяє затримці іонів натрію і води та розвитку набрякового шенням структури або функції легень, що має прояви гіпер- синдрому у хворих ХОЗЛ [7, 10]. Тому застосування цих тензії чи дилатації правого шлуночка серця і супровод- лікарських засобів, на наш погляд, дає можливість отримати жується серцевою недостатністю. Все це пов’язано з тим, позитивний ефект у хворих ХЛС з набряковим синдромом що в Україні понад 7 % працездатних осіб страдають бронхо- [2, 4-10]. легеневими захворюваннями, переважно ХОЗЛ [1, 2, 4]. Метою даної роботи стала оптимізація лікування набряХОЗЛ характеризуються прогресуючою бронхіальною кового синдрому у хворих ХЛС. обструкцією, а загострення патологічного процесу призводить до змін нормальної добової вареабельності симпМатеріал і методи томів з формуванням легеневої гіпертензії, яка є основною У терапевтичному відділенні ДКЛ ст. “Харків” в 2011причиною формування ХЛС та його ускладнення. В остан- 2015 рр. під спостереженням перебували 66 хворих ХЛС з ній час доведено, що бронхообструкція на видохі залежить III функційний клас (ФК) та набряковим синдромом. Середвід внутрішньо підвищеного тиску у тулубі та є наслідком ній вік хворих склав 65±6 років. Всі хворі одержували зазатримування надлишкової кількості рідини у малому колі гально прийняту терапію з торасемідом (20 мг/добу) [3, 4]. кровообігу. Наростаюча гіперкапнія знижує периферичний Хворим 2-ої групи (21 чоловік) до цієї терапії додатково вклюсудинний опір, підвищує судинну ємкість та приводить до чали ірбесартан (апровель) 300 мг/добу. Обидві групи хворих переміщення рідини із судинного русла в тканині. При цьому ХЛС були порівняні за станом, віком, клініко-функціональзниження ефективної циркуляції крові стимулює симпато- ною формою захворювання. Відзначалася клініко-лабораадреналову та ренін-ангіотензин-альдостеронову систему торна ідентичність хворих. (РААС) і підвищує секрецію вазопресина. Тоді як включення З метою підтвердження ФК у хворих ХЛС проводили 6 ниркового механізму сприяє затримці іонів натрію і води з хвилинний тест навантаження [7]. Стан внутрішньосерцевої подальшим підвищенням емкісті внутрішньоклітинної гемодинаміки оцінювали за допомогою ЕхоКГ, середній рідини і набряків та зменшенню діурезу [9, 10]. тиск у легеневій артерії (СТЛА) - за допомогою У терапії набрякового синдрому хворих на ХЛС згідно ДоплерЕхоКГ. Визначали об’єм форсованого видоху за 1 стандартів лікування використовуються різні лікарські сек. Стан газового складу крові оцінювали за показниками засоби, в тому числі блокатори рецепторів ангиотензина II рCO2 і рO2. Показники РААС та рівень ендотеліну-1 і цикліч(БРАII ) – ірбесартан та діуретики – торасемід та інші [3, 4, 6- ного гуанінмонофосфату (цГМФ) визначали іммунофер10]. З сучасних лікарських засобів відома антинабрякова дія ментним методом. торасеміда [5-7]. Торасемід має властивості , характерні для тіазідоподібних і калійзберегаючих діуретичних засобів, що Результати та їх обговорення дає можливість застосувати його при набряковому синдроНа тлі проведеної загальної терапії із включенням до мі різного генезу [6-10]. Йому притаманні такі фармаколо- торасеміду ірбесартана у хворих 2 (основної) групи спогічні властивості як дозозалежність та відсутність різкого стереження, відзначалося значне поліпшення загального підвищення діурезу. Торасемід метаболізується у печінці стану хворих: зменшувалася задишка та ядуга, слабкість, та негативно не впливає на функцію нирок. Період напіввиведення досягає до 5 годин, 120 що забезпечує його довготривалу дію. При 99 гіпоальбумінемії і протеїнемії він в меншій 95 100 мірі зв’язується з альбуміном. Отриманий 79 77 антиальдостероновий ефект відображає 80 57,9 його вплив на екскрецію калію, що дає 51,2 60 можливість зменшити ризик розвитку 42,4 42 38,9 35,5 30,8 гіпокаліємії. Крім того, торасемід має вазо40 22,3 ділатируючу дію, яка пов’язана з пригні20 ченням ангіотензин-II-опосередкованої вазоконстрікції і зменшенням чутливості 0 гладких м‘язів судин до судинозвужуючих до лікуванн я після до лікування після дій йонів кальцію. Ірбесартан блокує всі дії АII, що за1 група (n=45) 2 група (n=21) безпечує рецептор (підтип АТ1) селективної торасемід торасемід + ірбесартан дії. Він не пригнічує АПФ-киназу II-ферСТЛА, мм рт.ст. ФВ, % ЧСС в 1 хв. мент, який генерує АII та трансформує брадикінін у неактивні метаболіти. У хворих Рис. 1. Динаміка показників гемодинаміки у хворих ХЛС з набряковим ХОЗЛ гіперкапнія знижує периферичний синдромом під впливом торасеміда і його комбінації з ірбесартаном судинний опір, що призводить до венозного № 2 (21) - 2015
55
Оригінальні дослідження
Значення показників
Значення показників
Значення показників
Після лікування відмічалося достовірне зменшення СТЛА, ЧСС 74,8 79,9 та збільшення ФВ, особливо у 2-й 69,9 70,8 67,3 групі спостереження. Все це до60,5 зволяє припустити, що комбінація 51,8 45,4 лікарських засобів впливає на пре38,4 40,8 39,9 34,7 сорні ефекти АII та підсилює процеси вазодилатації і сечовиведення опосередковано. Тобто, такі позитивні ефекти свідчать про діуретичну та кардіопротекторну надо лікування після до лікування після правленість цих лікарських засобів. Показники внутрішньосер1 група (n=45) 2 група (n=21) цевої гемодинаміки під впливом торасемід торасемід + ірбесартан комбінації торасеміда з ірбесарОФВ1, % до належного РО2, мм рт.ст. РСО2, мм рт.ст. таном супроводжувалось підвищенням ОФВ1 і газового складу Рис. 2. Динаміка показників ОФВ1 і газового складу крові у хворих ХЛС з крові представлені на рис. 2. набряковим синдромом під впливом торасеміда і його комбінації з ірбесартаном Показники РААС і вміст калію в плазмі крові під впливом комбінації тор19 20 асеміда з ірбесартаном на рис. 3, 4. 18 17,5 Зміни показників РААС і вміст іонів натрію і калію в сироватці крові під впливом комбінації 15 12 торасеміда з ірбесартаном, свідчать, що свої 12,5 10 9,3 ефекти ці лікарські засоби реалізують через 10 7,4 механізми РААС, де депресорна роль реніну, 7,5 3,9 АII є головною, про що свідчить зниження рів4,2 4,3 3,6 4,1 4,1 5 ня реніну, альдостерону, АII у 2-й групі спо2,5 стереження. Поряд з цим відмічалось збіль0 шення об’єму виділення сечі, зменшення задишки в період фізичного навантаження, до лікування після до лікування після зникнення периферичних набряків та 1 група (n=45) 2 група (n=21) поліпшення загального стану хворих, особливо, торасемід торасемід + ірбесартан у 2-й групі спостереження. Поліпшення клініко-функціональних проРенін, нг/мол/год—1 Ангіотензин II, нг/мол Калій, ммоль/л явів набрякового синдрому у хворих ХЛС супроводжувалося змінами стану цГМФ. ПоРис. 3. Динаміка показників реніну, ангіотензину II і вміст калію в плазмі крові у хворих ХЛС з набряковим синдромом під впливом казники цГМФ і ендотеліна-1 представлені на торасеміда і його комбінації з ірбесартаном рис. 5. Зміни стану цГМФ, опосередковано підтверджують підвищення активності оксиду азота, який є фактором релаксації судин та зни400 ження рівня СТЛА, представленого на рис. 1. 342 330 350 Таким чином, наведені на рис. 1-5 цифрові 300 дані свідчать, що торасемід з ірбесартаном свої 250 ефекти реалізують через механізми РААС, 212 190 оксиду азота, ендотелін-1. 200 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
150
145
143
144
130
Висновки 1. Застосування торасеміда у комбінації з ірбесартаном у терапії хворих ХЛС з набря0 ковим синдромом супроводжувалося поліпдо лікування після до лікування після шенням клінічного стану хворих, показників внутрішньосерцевої гемодинаміки, та зни1 група (n=45) 2 група (n=21) женням клініко-функціональних проявів неторасемід торасемід + ірбесартан достатності кровообігу. Альдостерон, нг/мол Натрій, ммоль/л 2. Терапія хворих ХЛС з набряковим синдромом клінічно не супроводжувалася Рис. 4. Динаміка показників альдостерону і вміст натрію в плазмі крові ознаками порушення іонного обміну калію. у хворих ХЛС з набряковим синдромом під впливом торасеміда і його Ця комбінація лікарських засобів доповнює комбінації з ірбесартаном терапію хворих ХЛС з набряковим синдромом. 3. Динаміка показників РААС, цГМФ, серцебиття, нездужання, а також зменшувалася випинання ендотеліну-1, позитивно характеризують цю комбінацію судин шиї та розмір печінки, і практично зникали набряки. лікарських засобів у терапії набрякового синдрому хворих Зменшилася інтенсивність, тривалість і частота виникнення ХЛС. Зазначені позитивні клініко-функціональні та гумоангинального синдрому, що супроводжувалося збільшен- ральні зрушення створюють умови для відновлення міоням порога перенесення фізичного навантаження без поміт- карду і судин у хворих ХЛС. ного для хворого приросту ЧСС. Показники СТЛА, фракції викиду (ФВ), ЧСС у хворих ХЛС з набряковим синдромом Перспективи подальших досліджень представлені на рис. 1. Зазначені позитивні зміни дають можливість розширити
56
100 50
«Архів клінічної медицини»
В.М. Погорєлов, В.В. Брек, О.С. Коваленко та ін. “Терапія набрякового синдрому у хворих...”
*
торасемид быть препаратом первой линии? / О.И. Иркин // Здоров‘я України. – 2013. – № 5 (30). – С. 10 61. 8,3 8,1 7,8 7,6 7 * 4. Погорелов В.Н. Некоторые аспекты лечения 8 6,3 6,6 6,2 6 больных с хроническим легочным сердцем, 6 осложненным застойной сердечной недоста4 точностью / В.Н. Погорелов, В.В. Брек, В.Л. Прохоренко [и др.] // Експериментальна і клінічна 2 медицина. – 2014. – №1 (62). – С. 85–90. 0 5. Приходько В.Ю. Диуретики в терапевтической практике: место торасемида / В.Ю. Придо лікування після до лікування після ходько // Серцева недостатність. – 2011. – № 2. – Здорові (n=15) 1 група (n=45) 2 група (n=21) С.133–137. торасемід торасемід + ірбесартан 6. Радченко Г.Д. Досвід застосування торасеміду у пацієнтів із артеріальною гіпертензією та зниженою цГМФ, нмоль/л Ендотелін-1, пг/мол функцією нирок / Г.Д. Радченко, С.М. Кушнир, Ю.М. Сіренко та ін. // Артериальная гипертензия. Рис. 5. Динаміка стану цГМФ і ендотеліна-1 у сироватці крові у хворих – 2010. – № 5 (13). – С. 13–19. ХЛС з набряковим синдромом під впливом торасеміда і його комбінації 7. Сучасні класифікації та стандарти лікування з ірбесартаном захворювань внутрішніх органів. Невідкладні стани Примітка. * - p < 0,05 - відмінності достовірні в порівнянні зі здоровими в терапії / За редакцією професора Ю.М. Мостового. – Київ. – Центр ДКЗ, 2014. – 674 с. спектр терапії хворих ХЛС. Подальші дослідження будуть 8. Baguet J.P. A meta-analytical approach to the efficacy of antiґрунтуватись на підборі оптимальної дози торасеміда і hypertensive drugs in reducing blood pressure / J.P. Baguet, S. Robiірбесартана у хворих ХЛС в залежності від порушення ритму tail, L. Boyer [et al.] // Am. J. Cardiovasc Drugs. – 2005. – Vol. 5. – серця. №2. – P. 131–140. 9. White W.B. Effects of the angiotensin II receptor blockers telmisartan versus valsartan on the circadian variation of blood presЛітература 1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики sure: impact on the early morning period / W.B. White, Y. Lacourciere, хронической обструктивной болезни лёгких (пересмотр 2011 г.) G. Davidai // AmJ. Hypertens. – 2004. – Vol. 17. – № 4. – P. 347–353. 10. Wilkens H. Pulmonary hypertension. Pathophysiology and / Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. – М. : Российское респиcurrent concepts of medication therapy / H. Wilkens // Anaesthesist. раторное общество. 2012. – 80 с. 2. Денисова С.В. Хронiчне легеневе серце i терапiя набрякового – 2004. – Vol. 53. – № 8. – P. 734–40. синдрому / С.В. Денисова, І.О. Ярошенко, В.М. Погорєлов [и др.] // Медицина транспорту України. – 2009. – № 2 (30). – С. 43–46. Одержано 25.05.2015 року. 3. Иркин О.И. Применение петлевых диуретиков: может ли 12
Значення показників
9,4
УДК 616.72-002+616-056.52+577.112+543.645.6
КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РІВНЯ ЛЕПТИНУ ТА С-РЕАКТИВНОГО БІЛКА У СИРОВАТЦІ КРОВІ ХВОРИХ НА ОСТЕОАРТРОЗ У ПОЄДНАННІ З АБДОМІНАЛЬНИМ ОЖИРІННЯМ М.Я. Сухоребська ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УРОВНЯ ЛЕПТИНА И С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ В СОЧЕТАНИИ С АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ М.Я. Сухоребськая ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский університет» THE CLINICAL SIGNIFICANCE OF LEPTIN AND C-REACTIVE PROTEIN LEVEL IN SERUM OF PATIENTS WITH OSTEOARTHRITIS IN COMBINATION WITH ABDOMINAL OBESITY M.Ya. Sukhorebska Ivano-Frankivsk National Medical University Резюме. Мета роботи – оцінити роль лептину та С-рективного білка (СРБ) у хворих на остеоартроз (ОА) у поєднанні з абдомінальним ожирінням, дослідити зміни даних показників при додаванні до препаратів базової терапії кверцетину та L-аргініну гідрохлорид. Матеріали і методи дослідження. Обстежено 100 хворих на остеоартроз у поєднанні з абдомінальним ожирінням та 20 хворих на ОА без супутньої патології, які перебували на стаціонарному лікуванні у ревматологічному відділенні Івано-Франківської обласної клінічної лікарні. Визначення вмісту лептину проводилося з використанням набору DRG EIA-2395, Лептин (Sandwich) ELISA. Дослідження СРБ проводилося за допомогою діагностикуму латексного для виявлення С-реактивного білку “СРБ — латекс-тест” ТОВ НВЛ “Гранум”, м. Харків. При об’єктивному огляді визначали індекс маси тіла (ІМТ).Для визначення клінічного стану опорно-рухового апарату та № 2 (21) - 2015
57
Оригінальні дослідження дослідження ефективності лікування застосовували показники візуальної аналогової шкали (ВАШ). З метою вивчення ефективності запропонованих способів лікування, пацієнти були розподілені на групи: І група – обстежувані перебували на традиційній патогенетичній базовій терапії (БТ); ІІ група – пацієнтам до БТ було додано кверцетин (Корвітин); ІІІ група приймала БТ з додаванням L-аргініну гідрохлорид (Тівортін); ІVгрупу лікували препаратами БТ у комплексі з кверцетином та L-аргініну гідрохлорид. Результати. Отримані результати підтверджують негативний вплив абдомінального ожиріння на перебіг суглобового синдрому у хворих на ОА. Виявили, що у пацієнтів з поєднаною патологією більш виражений больовий синдром, більш глибоке ураження суглобів, істотно збільшується кількість дефігурованих (припухлих) суглобів. Це все можна пояснити не тільки збільшенням навантаження на суглоби у зв’язку з надмірною масою тіла у пацієнтів з абдомінальним ожирінням, а й змінами перебігу ОА на патогенетичному рівні. Виявлено позитивний вплив лікування на перебіг ОА поєднаного з абдомінальним ожирінням. Через місяць отриманого лікування у пацієнтів ІІ та ІІІ групи спостерігалась тенденція до зменшення лептину і СРБ та покращення клінічного перебігу ОА із супутнім абдомінальним ожирінням. Найкращі результати спостерігались у пацієнтів ІV групи, які на фоні БТ отримували кверцетин та Lаргініну гідрохлорид. Висновки. Визначення рівня лептину та СРБ відіграють важливу роль у пацієнтів з ОА у поєднанні з абдомінальним ожирінням. Включення до традиційної терапіх кверцетину та L-аргініну гідрохлорид дозволяє покращити клініко-функціональний стан та зменшити показники системного запалення у хворих з поєднаною патологією. Ключові слова: остеоартроз, абдомінальне ожиріння, лептин, С-реактивний білок, кверцетин, L-аргініну гідро хлорид. Резюме. Цель работы - оценить роль лептина и С-рективного белка (СРБ) у больных остеоартрозом (ОА) в сочетании с абдоминальным ожирением, исследовать изменения данных показателей при добавлении к препаратам базисной терапии кверцетина и L-аргинина гидрохлорид. Материалы и методы исследования. Обследовано 100 больных остеоартрозом в сочетании с абдоминальным ожирением и 20 больных ОА без сопутствующей патологии, которые находились на стационарном лечении в ревматологическом отделении ИваноФранковской областной клинической больнице. Определение содержания лептина проводилось с использованием набора DRG EIA2 395, Лептин (Sandwich) ELISA. Исследование СРБ проводилось с помощью диагностикума латексного для выявления С-реактивного белка “СРБ - латекс-тест” ООО НПЛ “Гранум”, г.. Харьков. При объективном осмотре определяли индекс массы тела (ИМТ). Для определения клинического состояния опорно-двигательного аппарата и исследования эффективности лечения применяли показатели визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). С целью изучения эффективности предложенных способов лечения, пациенты были разделены на группы: I группа - обследуемые находились на традиционной патогенетической базовой терапии (БТ) II группа - пациентам в БТ было добавлено кверцетин (Корвитин) ІІІ группа принимала БТ с добавлением L-аргинина гидрохлорид (Тивортин) ІV групу лечили препаратами БТ в комплексе с кверцетином и L-аргинина гидрохлорид. Результаты. Полученные результаты подтверждают негативное влияние абдоминального ожирения на течение суставного синдрома у больных ОА. Обнаружили, что у пациентов с сочетанной патологией более выраженный болевой синдром, более глубокое поражение суставов, существенно увеличивается количество дефигурованих (припухлых) суставов. Это все можно объяснить не только увеличением нагрузки на суставы в связи с избыточной массой тела у пациентов с абдоминальным ожирением, но и изменениями течения ОА на патогенетическом уровне. Выявлено положительное влияние лечения на течение ОА соединенного с абдоминальным ожирением. Через месяц полученного лечения у пациентов II и III группы наблюдалась тенденция к уменьшению лептина и СРБ и улучшение клинического течения ОА с сопутствующим абдоминальным ожирением. Наилучшие результаты наблюдались у пациентов IV группы, которые на фоне БТ получали кверцетин и L-аргинина гидрохлорид. Выводы. Определение уровня лептина и СРБ играют важную роль у пациентов с ОА в сочетании с абдоминальным ожирением. Включение в традиционной терапий кверцетина и L-аргинина гидрохлорид позволяет улучшить клинико-функциональное состояние и уменьшить показатели системного воспаления у больных с сочетанной патологией. Ключевые слова: остеоартроз, абдоминальное ожирение, лептин, С-реактивный белок, кверцетин, L-аргинина гідрохлорид. Abstract. The objective of the work. To assess the role of leptin and C-reactive protein (CRP) in patients with osteoarthritis (OA) in combination with abdominal obesity, study the changes in these indicators when adding Quercetin and L-Arginine Hydrochloride to basic therapy. Materials and Methods. The study involved 100 patients with osteoarthritis in combination with abdominal obesity and 20 OA patients without comorbidities who were hospitalized in the Rheumatology department of the Ivano-Frankivsk Oblast Hospital. Determining of leptin level was performed using a set of DRG EIA-2395, Leptin (Sandwich) ELISA. The study was conducted by CRP latex diagnosticum for detecting C-reactive protein “CRP-latex test”, “Hranum”, Kharkiv. During an objective examination body mass index (BMI) was determined. To determine the clinical state of the musculoskeletal system and investigate the treatment efficiency visual analog scale (VAS) indicators were used. To study the effectiveness of the offered treatment the patients were divided into groups: Group I underwent the traditional basic pathogenetic therapy (BT); Group II - to the BT Quercetin (Corvitin) was added; Group III took BT with the addition of L-Arginine Hydrochloride (Tivortin); Group IV was treated using BT in combination with Quercetin and L-Arginine Hydrochloride. Results. The obtained results confirm the negative impact of abdominal obesity on the course of joint syndrome in patients with OA. It was found that patients with comorbidity had a more pronounced pain syndrome, a deeper damage of the joints, and the number swollen joints significantly increased. This all can be explained not only by the increased stress on the joints because of overweight in patients with abdominal obesity, but also by the changes in the course of OA at the pathogenic level. The positive effect of treatment on the course of OA combined with abdominal obesity was revealed. A month after the received treatment the patients of the second and third groups a tendency to leptin reduce and CRP and improvement in the clinical course of OA with concomitant abdominal obesity. The best results were observed in patients from Group IV who against the background of BT received Quercetin and L-Arginine Hydrochloride. Conclusions. Determining the level of leptin and CRP play an important role in patients with OA combined with abdominal obesity. The inclusion of Quercetin and L-Arginine Hydrochloride to the traditional therapies improves the clinical and functional state and reduces the indicators of systemic inflammation in patients with comorbidity. Keywords: osteoarthritis, abdominal obesity, leptin, C-reactive protein, Quercetin, L-Arginine Hydrochloride.
Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Остеоартроз (ОА) - це поліетіологічне захворювання, виникнення та розвиток якого пов’язані з низкою генетичних, ендогенних (гормональний баланс, імунні порушення, оксидаційний стрес) та екзогенних факторів (травма, перевантаження). Більшість вчених вважають, що при ОА первинно пошкоджується хрящова тканина [10]. У патогенезі цього
58
захворювання спостерігається порушення не тільки структури і функції матриксу хряща, але і його метаболізму [4, 1]. Ожиріння є одним з найбільш серйозних факторів ризику розвитку і прогресування ОА У першу чергу це відноситься до первинного ОА колінних суглобах, при якому виявлена чітка залежність між рівнем ІМТ і ризиком ОА. Численні дослідження (Фремінгеймское, Чіндфорское, Балтиморсь«Архів клінічної медицини»
М.Я. Сухоребська “Клінічне значення рівня лептину...”
кого), а також дослідження, проведені в інших країнах, продемонстрували взаємозв’язок між ожирінням (ІМТ>30) і наявністю рентгенографічних ознак ОА колінних суглобів. Згідно з даними інформаційного центру Medical Research Council’s Epidemiology Resource Centre Southampton University (Англія), ризик ОА колінних суглобів прогресивно збільшується з підвищенням ІМТ [11, 13]. Відзначаються особливості механізмів розвитку ОА у пацієнтів з ожирінням [12]. Недавні спостереження показали зв’язок між ожирінням та розвитком ОА через системне запалення. Стало відомо, що жирова тканина, як ендокринний орган, синтезує різноманітні прозапальні медіатори та адипокіни (зокрема лептин), які призводять до пошкодження хряща у пацієнтів із ожирінням [5]. Участь ожиріння у патогенезі ОА опорних та неопорних суглобів можна пояснити через гіперпродукцію лептину та його вплив на імунну систему та розвиток запалення шляхом: активізації NF-k; активації моноцитів/макрофагів, що призводить до звільнення фактору некрозу пухлин - (ФНП-) і інтерлейкін – 6 (ІЛ-6); стимуляції анаболічної активності хондроцитів; стимуляції ендотеліальних клітин і ангіогенезу; посилення синтезу оксиду азоту; стимуляції TФР- і ІФР-1 та, відповідно, — анаболічних функцій хондроцитів і формування остеофітів [8]. На сьогодні встановлено взаємозв’язок змін у кістковій тканині та деградації хряща, також встановлено зв’язок мікротравм субхондральної кістки з пошкодженням хряща [5]. Лептин має системні та місцеві ефекти, які можуть бути посередниками та забезпечують метаболічний і запальний зв’язок між ожирінням та ОА, а також — частково гендерну нерівність цієї хвороби [8]. Суттєву роль у розвитку ОА належить запаленню, про що свідчить наявність гіперплазії та мононуклеарні інфільтрації синовіальної оболонки, які не відрізняються від таких при ревматоїдному артриті; збільшення експресії онкопротеїнів і фактора транскрипції NF-kB, що регулює синтез прозапальних медіаторів; певний зв’язок між стійким підвищенням рівня СРБ і прогресуванням ОА. Матеріал і методи У роботі наведені результати клінічного, лабораторноінструментального обстеження та лікування 100 хворих на остеоартроз у поєднанні з абдомінальним ожирінням, які перебували на стаціонарному лікуванні у ревматологічному відділенні Івано-Франківської обласної клінічної лікарні. Обстеження проводили тричі: при поступленні в стаціонар, 10 день лікування та після 30 дня лікування. Контрольну групу склали 20 осіб того ж віку, які, в результаті проведення клінічних і додаткових досліджень, були визнані практично здоровими. Середній вік у групі практично здорових осіб склав 52 (49; 54) років. Також паралельно обстежено групу хворих, до якої входило 20 пацієнтів з ОА без супутнього абдомінального ожиріння. Середній вік у цій групі склав 47 (42; 49) років. З метою вивчення ефективності запропонованих способів лікування, пацієнти були розподілені на групи: І група (n=25) – обстежувані перебували на традиційній патогенетичній терапії, яка включала призначення наступних схем лікування: НПЗП, хондропротектори, статини, фізіотерапевтичне лікування (лазеротерапія, магнітотерапія); ІІ група (n=25) пацієнтам до БТ було додано антиоксидантний препарат у дозі 50мг розведеного в 50мл ізотонічного розчину в/в 1 раз на добу 5 днів, з переходом на пероральну його форму - Квертин у дозі 40мг 2 рази на добу до 1 місяця. ІІІ група (n=25) приймали БТ з додаванням амінокислоти Lаргініну гідрохлорид у дозі 100 мл 1раз на добу 5 днів з переходом на пероральну його форму у вигляді сиропу по 5 мл тричі на день протягом 1 місяця. ІV група (n=25) лікували препаратам базової терапії (БТ) у комплексі з антиокси№ 2 (21) - 2015
дантним препаратом кверцетин у дозі 50 мг розведеного у 50 мл ізотонічного розчину 1 раз на добу 5 днів з переходом на пероральну його форму квертин у дозі 40 мг 2 рази на добу до 1 місяця та амінокислоту L-аргініну гідрохлорид у дозі 100 мл на добу 5 днів з переходом на пероральну форму у вигляді сиропу по 5 мл тричі на день 1 місяць. Для клінічної оцінки функціонального стану опорнорухового апарату ми використовували наступні тести: оцінка кількості припухлих (дефігурованих) суглобів на підставі пальпації, а також характеру і вираженості больового синдрому в останніх, вираженого обмеження рухливості у них; вираженість болю оцінювалася за 10-сантиметровою візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) [9]. Ступінь ожиріння в залежності від ІМТ встановлювали згідно класифікації ВООЗ (1997). Визначення рівня С-реактивного білку в біологічних рідинах організму. Рівень СРБ в сироватці відображає інтенсивність запального процесу, і контроль за ним важливий для моніторингу захворювань. У сироватці здорових людей СРБ визначається в слідових концентраціях. Визначення СРБ проводилося в двох варіантах: у плазмі (сироватці) крові та в сечі. Постановку тесту при дослідженні сироватки крові здійснювали згідно інструкції. Для дослідження сечі збирали ранкову порцію, центрифугували (1500 об/хв.) протягом 10 хвилин і використовували для визначення СРБ 1-2 мл супернатанта [2]. Дослідження СРБ проводилося за допомогою діагностикуму латексного для виявлення С-реактивного білку “СРБ латекс-тест” ТОВ НВЛ “Гранум”, м. Харків. Державний реєстраційний номер №1248/2002. Метод оснований на виявленні білка гострої фази — С-реактивного протеїну, який вступає в реакцію аглютинації з антитілами проти Среактивного білка, що адсорбовані на нейтральних частинках латексу [3]. Визначення вмісту лептину проводилося з використанням набору DRG EIA-2395, Лептин (Sandwich) ELISA. Бази даних формувалися в редакторі «Microsoft Excel 2010» (Microsoft, США). Для їх статистичної обробки використано програмне забезпечення «STATISTICA 10» (StatSoft, США). При відсутності у цих програмах необхідних нам статистичних методів, використовували також програмні забезпечення «Libreoffice 4.1» (Document Foundation, Germany) та «R» (Revolution Analytics, США). Підбір методів медичної статистики для тих чи інших ситуацій в програмному забезпеченні «STATISTICA 10» здійснювали за рекомендаціями О.Ю. Ребрової. Результати та їх обговорення Одним з найбільш вагомих негенетичних факторів ризику виникнення первинного ОА є надмірна маса тіла, яка зумовлює надмірне навантаження на суглоби. За даними епідеміологічних досліджень встановлено зростання захворюваності на ОА у осіб з високими показниками ІМТ, тому нами досліджувались антропометричні показники у пацієнтів обстежуваних груп. Слід відмітити, що у всіх хворих на ОА у поєднанні з абдомінальним ожирінням антропометричні дані були достовірно вищими в порівнянні з контролем (р<0,05). Показники маси тіла, ІМТ, ОТ, ОС та відношення ОТ/ОС в групі пацієнтів з поєднаною патологією були достовірно вищі в порівнянні з хворими на ОА без супутнього абдомінального ожиріння (р<0,05). Дані антропометричних результатів дослідження наведені в табл. 1. Так, у хворих досліджуваної групи маса тіла та ІМТ були достовірно вищим у порівнянні з практично здоровими особами (р<0,05) та у порівнянні з групою пацієнтів хворих на ОА без абдомінального ожиріння (р1<0,05). Аналогічні зміни встановлені при визначенні об’єму талії (ОТ), об’єму стегон (ОС) та їх співвідношення. У хворих на
59
Оригінальні дослідження
Таблиця 1. Антропометричні дані обстежених хворих на ОА у поєднанні з абдомінальним ожирінням, Ме (q1; q3) Абдомінальне ОА Показник Здорові ожиріння+ОА (n=20) (n=100) Ріст, см 1,70 (1,67; 1,69 (1,64; 1,74) 1,71 (1,66; 1,75) 1,80) р>0,05 р>0,05 р1>0,05 Маса тіла, 59 (56; 74,5) 61 (56,5; 67,5) 96 (91; 101) кг р>0,05 р<0,05 р1<0,05 ІМТ, кг/м2 20,9 (19,9; 22,1 (20,6; 22,8) 34,5 (32,1; 36,4) 22,8) р>0,05 р<0,05 р1<0,05 ОТ, см 64,5 (62; 71) 68 (66,5; 71,5) 102 (96; 107) р>0,05 р<0,05 р1<0,05 ОС, см 92 (89; 95,5) 95 (93; 96) 99 (97,5; 101) р>0,05 р<0,05 р1<0,05 ОТ/ОС 0,72 (0,69; 0,73 (0,70; 0,75) 1,02 (0,97; 1,05) 0,74) р>0,05 р<0,05 р1<0,05 Примітки: р – достовірність різниці показників групи хворих з ОА і групи хворих з ОА і абдомінальним ожирінням в порівнянні з групою норми; р1 – достовірність різниці показників групи хворих з ОА і абдомінальним ожирінням в порівнянні з групою хворих з ОА Таблиця 2. Показники суглобового синдрому у хворих на ОА у поєднанні з абдомінальним ожирінням, Ме (q1; q3) Показник ОА Абдомінальне ожиріння+ОА ВАШ, мм 54,5 (44,0; 60,5) 75,5 (67,5; 84) р<0,05 Примітка: р – достовірність різниці показників групи хворих з ОА і абдомінальним ожирінням в порівнянні з групою хворих з ОА
ОА з абдомінальним ожирінням показники ОТ, ОС та індексу ОТ/ОС були достовірно вищими ніж у практично здорових (р<0,05) та у порівнянні з пацієнтами тільки з ОА (р1<0,05). При первинному обстеженні хворих на ОА і пацієнтів з поєднаною патологією з’ясовувалося, що серед останніх суглобовий синдром був більш виражений, що підтверджують вірогідно більш високі значення ВАШ (табл. 2). У хворих із поєднаною патологією показник ВАШ був достовірно вищим порівняно з хворими на ОА (р<0,05). Сучасна діагностика запалення у хворих на ОА у поєднанні з абдомінальним ожирінням запропоновані дослід25
Таблиця 3. Рівень С-реактивного білка у сироватці крові у хворих на ОА та ОА у поєднанні з абдомінальним ожирінням, Ме (q1; q3) Здорові ОА ОА+Абдомінальни Показник (n=20) (n=20) ожиріння (n=100) СРБ, мг/л 6 (0; 6) 12 (6; 12) 24 (12; 48) р<0,05 р<0,05 р1<0,05 Примітки: р – достовірність різниці показників групи хворих з ОА і групи хворих з ОА і абдомінальним ожирінням в порівнянні з групою норми; р1 – достовірність різниці показників групи хворих з ОА і абдомінальним ожирінням в порівнянні з групою хворих з ОА
ження рівня прозапальних цитокінів у сироватці крові. Проте виконання цих методів вимагає високовартісного обладнання та набору реактивів, тому в умовах загальної клінічної практики можливість їх застосування обмежена [2,6,7]. Нами виявлено достовірне підвищення рівня СРБ у обидвох групах в порівнянні з контролем (р<0,05) Проте у групі хворих з поєднаною патологією рівень СРБ 24 мг/л (12; 48) мг/л був достовірно вищим ніж у групі з ОА без абдомінального ожиріння 12 мг/л (6; 12) мг/л (р1<0,05) (табл. 3). Ми вирішили провести дослідження рівня СРБ в залежності від рентгенологічної стадії ОА та від рівня ІМТ в групі хворих з комбінованою патологією (рис. 1) Ми відзначили достовірне зростання рівня СРБ у сироватці хворих з прогресуванням рентгенологічної стадії ОА (р<0,05; р1<0,05; р2<0,05). Проведений кореляційний аналіз між СРБ та ІМТ обстежених пацієнтів показав наявність кореляційної залежності між вказаними показниками r=0,61 (р<0,05) (середньої сили прямий кореляційний зв’язок) (Рис. 2). Як видно з таблиці 4, рівень лептину у обидвох групах хворих достовірно відрізнявся від групи контролю, (р<0,05; р<0,001). Достовірно більшою була концентрація лептину у обстежуваних з ОА у поєднанні з абдомінальним ожирінням порівняно з хворими на ОА без абдомінального ожиріння (р1<0,001). Ми також вивчали рівень лептину в залежності від ступеня ожиріння. Як видно з табл. 5 у групі хворих з ОА та абдомінальним ожирінням ІІ-ІІІ ст. рівень лептину 70,1 нг/мл (56,4; 83,1) нг/мл був достовірно вищим в порівнянні з групою хворих з ОА та абдомінальним ожирінням І ст. 46,7 нг/мл (39,0; 56,3) нг/мл (р2<0,05). Існував середньої сили прямий кореляційний зв’язок між вмістом лептином і показниками ВАШ (r=0,64, р<0,05) (Рис. 3). Лікування ОА залишається вкрай складною і невирі-
24,5 (22; 26)* 18,9 (16; 20)*
20 15
12,9 (12; 14)*
10
6,7 (6; 12)
5 0 І ст.
ІІ ст.
ІІІ ст.
ІV ст.
Рис. 1. Рівень СРБ в крові в залежності від рентгенологічного ступеня ОА
60
Рис.2. Кореляція між рівнем С-реактивного білка і індексом маси тіла «Архів клінічної медицини»
М.Я. Сухоребська “Клінічне значення рівня лептину...”
Таблиця 5. Вміст лептину у обстежуваних хворих залежно від ІМТ, Ме (q 1; q3) Рівень лептину, нг/мл Група Нормальна Ожиріння І ст. Ожиріння ІІ–ІІІ пацієнтів вага (n=55) ст. (n=55) Контроль 6,4 (4,3; 7,4) ОА 10,1 (8,9; 11,2) (n=20) р<0,05 ОА+Абдомі46,7 (39,0; 56,3) 70,1 (56,4; 83,1) нальним р<0,001 р<0,001 ожиріння р1<0,01 р1<0,001 (n=100) р2<0,05 Примітки: р – достовірність різниці показників групи хворих з ОА і групи хворих з ОА і абдомінальним ожирінням І та ІІ-ІІІ ст. в порівнянні з групою норми; р1 – достовірність різниці показників групи хворих з ОА і абдомінальним ожирінням І та ІІ-ІІІ ст. в порівнянні з групою хворих з ОА; р2 – достовірність різниці показників групи хворих з ОА та абдомінальним ожирінням І в порівнянні з групою хворих з ОА та абдомінальним ожирінням ІІ-ІІІ ст.
Рис. 3. Кореляція між рівнем лептину і показником ВАШ у хворих на остеоартроз у поєднанні з абдомінальним ожирінням
шеною проблемою. Воно має бути комплексним, послідовним і постійним. Основними його завданнями вважаються уповільнення прогресування захворювання, збереження структурно-функціональної цілісності хряща, зменшення болю в суглобах і зниження частоти загострень патологічного процесу. Нами вивчався вплив кверцетину та L-аргініну гідрохлориду на клініко-функціональний стан хворих на ОА у поєднанні з абдомінальним ожирінням. Динаміка показників оцінювалась на початку лікування, через 10 днів та через 1 місяць після проведеної комплексної терапії (табл. 6). Як видно з табл. 6 ми спостерігали позитивну динаміку у всіх групах пацієнтвів. Так на 10-ту добу спостереження, в всіх групах хворих показники ВАШ був достовірно нижчим порівняно з відповідними результатами обстеження до ліку№ 2 (21) - 2015
ВАШ, мм
Таблиця 6. Динаміка показників суглобового синдрому у хворих на ОА у поєднанні з абдомінальним ожирінням І Група ІІ Група ІІІ Група IV Група До ліку76 (68; 78) 74 (72; 84) 75 (64; 79) 76 (68; 83) вання 10-та доба 61 (58; 71) 57 (52; 62) 56 (48; 59) 47 (42; 53) р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,01 р2<0,05 р2<0,05 р2<0,01 р3<0,05 р30,05 р4<0,05 30-та доба 51 (46; 57) 39 (38; 46) 38 (36; 39) 30 (27; 35) р<0,05 р<0,05 р<0,01 р<0,001 р1<0,05 р1<0,05 р1<0,05 р1<0,01 р2<0,05 р2<0,05 р2<0,01 р3<0,05 р30,05 р4<0,05 Примітка. р – достовірність різниці показників на 10 та 30 добу лікування порівняно з показниками до лікування; р1 – достовірність різниці показників на 30 добу лікування порівняно з показниками на 10-ту добу лікування; р2 – достовірність різниці показників на 10 та 30 добу лікування в ІІ, ІІІ та ІV групі порівняно з І групою; р3 – достовірність різниці показників на 10 та 30 добу лікування в ІІІ та ІV групі в порівнянні з ІІ групою; р4 – достовірність різниці показників на 10 та 30 добу лікування в ІV групі в порівнянні з ІІІ групою
Таблиця 7. Динаміка впливу лікування БТ, кверцетину та L-аргініну гідрохлориду на рівень СРБ І Група ІІ Група ІІІ Група IV Група До ліку24 (12; 48) 24 (12; 48) 24 (12; 48) 24 (12; 48) вання 30 доба 12 (12; 24) 12 (6; 12) 12 (6; 12) 6 (0; 6) р<0,05 р<0,05 р<0,01 р<0,01 р1<0,05 р1<0,05 р1<0,05 р2<0,05 р20,05 р3<0,05 Примітка: р – достовірність різниці показників на 30 добу лікування в порівнянні з показниками до лікування; р1 – достовірність різниці показників на 30 добу лікування в ІІ, ІІІ та ІV групі в порівнянні з І групою; р2 – достовірність різниці показників на 30 добу лікування в ІІІ та ІV групі в порівнянні з ІІ групою; р3 – достовірність різниці показників на 30 добу лікування в ІV групі в порівнянні з ІІІ групою СРБ, мг/л
Таблиця 4. Вміст лептину у обстежуваних хворих, Ме (q1; q3) Здорові ОА ОА+Абдомінальне Показник (n=20) (n=20) ожиріння (n=100) Лептин 6,4 (4,3; 7,4) 10,1 (8,9; 11,2) 56,3 (45,4; 70,5) нг/мл р<0,05 р<0,001 р1<0,001 Примітки: р – достовірність різниці показників групи хворих з ОА і групи хворих з ОА і абдомінальним ожирінням в порівнянні з групою норми; р1 – достовірність різниці показників групи хворих з ОА і абдомінальним ожирінням в порівнянні з групою хворих з ОА
вання (p<0,05). Подібна динаміка встановлена при обстеженні на 30 добу. Показники ВАШ достовірно знижувались в порівнянні не тільки з показниками до лікування, але й в порівнянні з показниками на 10 добу (р<0,05; р1<0,05). Проте порівнюючи динаміку даних показників між 4-ма групами хворих, ми відзначили достовірно кращі результати у ІІ і ІІІ групах хворих в порівнянні з І групою (р2<0,05). Проте у пацієнтів ІІ та ІІІ групи показники на 10 і на 30 добу лікування достовірно між собою не відрізнялися (р30,05). Найкращі результати спостерігались у пацієнтів ІV групи, що разом із БТ приймали кверцетин та L- аргініну гідрохлорид. Так на 10 та 30 добу лікування показники ВАШ були достовірно нижчими у порівнянні з аналогічними показниками у І, ІІ і ІІІ групах (р2<0,01; р3<0,05; р4<0,05). У всіх групах хворих ми відзначили позитивну динаміку рівня СРБ на 30 добу лікування (р<0,05) (Табл. 7). Проте позитивні зрушення рівня СРБ при обстеженні на 30 добу у хворих, які отримували кверцетин в складі комплексної терапії (ІІ група) та L-аргінін гідрохлорид разом із БТ (ІІІ група) були достовірно нижчими ніж у І групі хворих (р1<0,05). Проте показники рівня СРБ у ІІ і ІІІ групах достовірно не відрізнялись (р20,05). Найкраща динаміка рівня СРБ спостерігалась у пацієнтів ІV групи, що на фоні БТ приймали кверцетин та L-аргініну гідрохлорид. Так, при обстеженні пацієнтів на 30 добу терапії,
61
Оригінальні дослідження
Лептин, нг/мл
Таблиця 8. Динаміка впливу лікування БТ, кверцетину та L-аргініну гідрохлориду на рівень лептину у крові І Група ІІ Група ІІІ Група IV Група До ліку- 55,7 (45,8; 56,8 (46,4; 56,6 (45,6; 55,8 (45,9; вання 69,5) 71,2) 70,6) 70,1) 30 доба 38,7 (34,9; 31,4 (28,4; 32,4 (30,8; 16,8 (12,7; 44,8) 36,5) 36,3) 19,6) р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,001 р1<0,05 р1<0,05 р1<0,05 р2<0,05 р20,05 р3<0,05 Примітка: р – достовірність різниці показників на 30 добу лікування порівняно з показниками до лікування; р1 – достовірність різниці показників на 30 добу лікування в ІІ, ІІІ та ІV групі порівняно з І групою; р2 – достовірність різниці показників на 30 добу лікування в ІІІ та ІV групі порівняно з ІІ групою; р3 – достовірність різниці показників на 30 добу лікування в ІV групі порівняно з ІІІ групою
у хворих цієї групи нам вдалось досягнути вірогідно меншого рівня СРБ в порівнянні з іншими групами (р1<0,05; р2<0,05; р3<0,05). Дослідження вмісту в сироватці крові лептину ми провели усім пацієнтам з поєднаною патологією. До лікування рівень лептину у обстежених хворих складав 55,7 (45,8; 69,5) нм/мл, а після лікування БТ через 30 днів – 38,7 (34,9; 44,8) Од/л (р<0,05). Це обґрунтовує необхідність пошуку нових схем у терапії хворих на ОА, особливо при поєднанні з абдомінальним ожирінням, з метою оптимізації лікування (рис. 8). При дослідженні змін рівня лептину, у пацієнтів ІІ, що отримували кверцетин, ми виявили зменшення його рівня до 31,4 (28,4; 36,5) нг/мл на 30 день(р<0,05). У хворих ІІІ групи, що разом з БТ отримували L-аргініну гідрохлорид ми виявили зниження даного маркера до 32,4 (30,8; 36,3) нг/мл на 30 день лікування (р<0,05). Рівень лептину у обстежуваних IV групи, що на фоні базової терапії приймали кверцетин та L-аргініну гідрохлорид був достовірно нижчим в порівнянні із пацієнтами інших груп і на 30 добу лікування становив 16,8 (12,7; 19,6) нг/мл (р<0,001; р1<0,05; р2<0,05; р3<0,05) (табл. 8). Отже, включення до традиційної терапії кверцетин та Lаргініну гідрохлорид дозволяє покращити клініко-функціональний стан хворих на ОА у поєднанні з абдомінальним ожирінням, та зменшити маркери системного запалення. Висновки 1. Встановлено, що у хворих досліджуваної групи маса тіла та ІМТ були достовірно вищим у порівнянні з практично здоровими особами (р<0,05) та у порівнянні з групою пацієнтів хворих на ОА без абдомінального ожиріння (р1<0,05). 2. Виявлено, що у хворих із поєднаною патологією по-
62
рівняно з ізольованим перебігом ОА спостерігається зростання тяжкості та виразності больового синдрому (показник ВАШ був достовірно вищим порівняно з хворими на ОА (р<0,05)), достовірне збільшення у сироватці крові медіаторів запалення, таких як СРБ(р<0,05) та лептину (р1<0,001) у обидвох групах в порівнянні з контролем. 3. Базова терапія у хворих на ОА у поєднанні з абдомінальним ожирінням недостатньо зменшує вираженість больового синдрому та мало впливає на зниження рівня маркерів запалення. 4. Включення до комплексної терапії хворих на ОА у поєднанні з абдомінальним ожирінням кверцетину та Lаргініну гідрохлорид зумовлює потенціювання позитивних ефектів цих препаратів, сприяє більш вираженій динаміці клінічних та лабораторних показників. Література 1. Бур’янов О. А. Остеоартроз. Генез. Діагностика. Лікування / Бур’янов О. А., Омельченко Т. М. – Київ: Ленвіт, 2009, 7 – 8 с. 2. Глушко Л. В. С-реактивний білок: діагностичні та прогностичні перспективи визначення в плазмі / сироватці крові й інших біологічних рідинах організму / Л. В. Глушко, Н. М. Коваль, Н. М. Павелко // Клиническая иммунология. Алергология. Инфектология. – 2010. – №7. – С. 58–61. 3. Діагностична цінність С-реактивного білка в неонатальній практиці / М. П. Бондаренко, І. Ю. Орловська, М. Ю. Бондаренко [та ін.] // Здоровье ребенка. – 2010. – №2. – С. 23–31. 4. Корж М.О. Остеоартроз. Консервативная терапія / М.О. Корж, Н. В. Дедух, И. А. Зупанец – Х.: Золотые страницы, 2007. 424 с. 5. Нові аспекти патогенезу остеоартроз та щляхи корекції / Н. М. Шуба, Т. Д. Воронова, Т. М. Тарасенко, А. С. Крилова // Український ревматологічний журнал. – 2012. – №1 (47). – С. 51 – 58. 6. Оценка применимости маркеров системного воспаления – интерлейкина-6, -фактора некроза опухоли и С-реактивного белка – для прогнозирования острого повреждения почек при операциях на сердце / Т. Н.Савушкина, Е. А.Табакьян, Т. В.Федорова и др. // Кардиологический вестник. – 2010. – №2. – С. 15-18. 7. Пащенко В. Н. Диагностическая роль С-реактивного белка в современной клинической практике / В. Н. Пащенко, С. В. Гирин // Биологическая терапія. – 2010. – №1. – С. 10–14. 8. Приступа Л. Н. Роль лептину у патогенезі остеоартроз при ожирінні / Л. Н. Приступа, О. І. Опімах // Український ревматологічний журнал. – 2010. – №3 (41). – С. 64 – 67. 9. Blankenberg S. The infammatory hypothesis: any progress in risk stratifcation and therapeutic targets? / Blankenberg S., Yusuf S. // Circulation. – 2006. – Vol. 114(15). – P. 1557-1560. 10. Buckwalter J. A. Articular cartilage and osteoarthritis / J. A. Buckwalter, H. J. Mankin, A. J. Grodzinky // Instr. Course Lect. – 2005. Vol. 54. – P. 465 – 480. 11. Malnick S.D., Knobler H. The medical consequences of obesity. Q J Med 2006;99:565—579; 12. Richette P., Funk-Brentano T. (2010) Eur. Musculoskel. Rev., 5(2): 8–10. 13. Zhang Y., Jordan J.M. Epidemiology of Osteoarthritis. Clin Geriatr Med 2010;26:3:355—369 Одержано 29.09.2015 року.
«Архів клінічної медицини»
ÂÈÏÀÄÊÈ ²Ç ÏÐÀÊÒÈÊÈ УСКЛАДНЕНА ТРОФІЧНА ДІАБЕТИЧНА ВИРАЗКА У СТАРЕЧОМУ ВІЦІ В.І. Боцюрко, О.В. Пиптюк, Р.Г. Доскач, Б.Г. Горбаль Івано-Франківський національний медичний університет ОСЛОЖНЕННАЯ ТРОФИЧЕСКАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ЯЗВА В СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ В.И. Боцюрко, О.В. Пыптюк, Р.Г. Доскач, Б.Г. Горбаль Ивано-Франковский национальный медицинский университет COMPLICATED DIABETIC TROPHIC ULCER IN ELDERLY PEOPLE V.I. Botsiurko, O.V. Pyptiuk, R.H. Doskach, B.H. Horbal Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Основним механізмом розвитку діабетичних виразок є сенсорна, моторна та вегетативна нейропатія, які сприяють розвитку ульцерації шкіри. Виразковий дефект найчастіше утворюється під впливом зовнішніх факторів – надмірного тиску на певні ділянки стопи. Здебільшого це відбувається на підошві і пальцях, у місцях стискання взуттям. У нашому випадку (хвора С. 89 років) трофічна виразка появилась у нижній третині задньої поверхні лівої гомілки, де особливого механічного пошкодження не відмічалось. На перших порах вона була невеликого розміру і особливої загрози не мала. Перша госпіталізація – лютий 2014 року. На фоні субкомпенсованого цукрового діабету 2 типу намітилася тенденція до заживлення і хвора була виписана додому. Проте вже через місяць виразка нагноїлась і почала поширюватися вниз до гомілково-ступневого суглобу з глибоким проникненням, аж до ахілового сухожилка. Поверхня її також розширилась, займаючи площу близько 60 см2.
Рана до заживлення
№ 2 (21) - 2015
23.04.14р. хвора знову госпіталізована. Не зважаючи на повторні хірургічні обробки із застосуванням некролітиків, антисептиків (появились ознаки нагноєння), розвився некроз ахілового сухожилка. Тривала комбінована терапія: хірургічне втручання - висікання некротичних тканин, включаючи ахіловий сухожилок на фоні консервативного лікування (інсулін, знеболюючі, ангіопротектори, препарати метаболічної дії) призвела до стабілізації процесу. Проте великий дефект шкіри не сприяв заживленню рани. 28.05.14 р. проведена операція аутодермопластики виразкового дефекту лівої гомілки вільно перфорованим клаптем шкіри, хоча були побоювання, що в такому віці (89 років) трансплантат може не прижитися. Але все пройшло успішно, приживлення клаптя відбулося на 83%. Процес повного приживлення проходив довготривало, але пацієнтка через 1,5 місяця перебування у стаціонарі все ж була виписана додому для подальшого амбулаторного лікування. Амбулаторне лікування проводилося лікарем-хірургом, який двічі на тиждень відвідував хвору і робив перев’язки в основному з бетадиновою маззю, паралельно очищуючи периферію рани від нашарувань огрубілого епідермісу. За цей час хвора прийняла ще один курс консервативної терапії (тівортин в/в, актовегін в/в, діаліпон в/в, вітаксон п/ш). В результаті рана поступово звужувалась і 25.09.2015 року було констатовано повне заживлення, що відображено на фотографіях. Таким чином, епопея, яка тривала більше 1,5 року, закінчилася цілковитим успіхом, хоча в такому віці це буває рідко. На нашу думку, вирішальну роль тут відіграла добра компенсація цукрового діабету, проведена потужна антибіотикотерапія, правильна хірургічна обробка рани з підготовкою до аутодермопластики і аутотрансплантація великого дефекту шкіри.
Рана після заживлення
Одержано 30.09.2015 року.
63
УДК: 616.33-005.1+615.276
НПЗП – ІНДУКОВАНІ ГАСТРО- І ЕНТЕРОПАТІЇ Я.І. Ломей, В.І. Лудин, Ю.Я. Ломей Стрийська ЦРЛ e-mail: taranavt11@gmail.com НПВП – ИНДУЦИРОВАННЫЕ ГАСТРО- И ЭНТЕРОПАТИИ Я.И. Ломей, В.И. Лудин, Ю.Я. Ломей Стрыйская ЦРБ e-mail: taranavt11@gmail.com NSAID – INDUCED GASTRO-ENTEROPATHY Ya.I. Lomei, V.I. Ludyn, Yu.Ya. Lomei Stryiskyi CDH e-mail: taranavt11@gmail.com Резюме. Мета дослідження. Нагадати всім про необхідність дотримуватися в житті та повсякденній діяльності певних встановлених норм і правил поведінки завжди і скрізь. Кожен повинен займатися кваліфіковано своєю справою , постійно вдосконалюючись в ній, особливо в медичній практиці, відповідати за свої дії і вчинки, навіть за поради. Матеріал і методи. Наведено приклад з нашої практичної роботи некваліфікованого застосування (самолікування) хворою К. літнього віку препарату з вмістом парацетамолу в ньому у разовій дозі 650мг з приводу гострої респіраторної інфекції. Це привело до розвитку небажаної НПЗП -побічної дії, що ускладнила перебіг захворювання. Результати й обговорення. НПЗП є найбільш часто застосовуваними лікарськими засобами в медичній практиці. Як свідчать літературні джерела, вони досить часто спричиняють виникнення небажаних побічних ускладнень. Серед них найбільш небезпечними і грізними є за своїми наслідками НПЗП –індуковані гастро-, ентеропатії. Наведені механізми розвитку їх. Детально вказано методи і способи превентивної профілактики згаданих ускладнень. Вважається , що в питаннях медицини, політики, погоди розуміється кожен. Для будівництва чи ремонту будинку, як відомо, запрошують майстрів своєї справи. А для лікування захворювання деякі хворі, на свій страх і розсуд, самовільно займаються прийомом медичних препаратів. Це призводить до виникнення небажаних побічних реакцій, які за своєю суттю і негативним впливом переважають первинне захворювання, значно подовжують час одужання. Існують давно встановлені правила прийому лікарських засобів, яких потрібно неухильно дотримуватися. Не варто стріляти з гармати по горобцях, для того є рушниця з дробом, шрапнеллю. Висновки і рекомендації. 1.НПЗП-асоційовані гастро-, ентеропатії складають найбільшу кількість серйозних побічних ефектів фармакотерапії. 2. У більшості випадків ці ускладнення можуть бути попереджені або суттєво зменшені, якщо дотримуватися певних правил прийому НПЗП (напр., застосування інгібіторів протонної помпи та інших гастропротекторів). 3. Не займатися самолікуванням та зловживанням лікарськими засобами, поліпрагмазією в медичній практиці. 4. Проводити відповідну роз’яснювальну, санітарно-просвітню роботу серед широких верств населення щодо звертання за медичною допомогою при перших ознаках захворювання. Ключові слова: гостра респіраторна інфекція, самолікування, нестероїдні протизапальні препарати, гастро-ентеропатії, індуковані ними. Резюме. Цель исследования. Напомнить всем о необходимости придерживаться в жизни и повседневной деятельности определенных установленных норм и правил поведения всегда и везде. Каждый должен заниматься профессионально своим делом, постоянно совершенствуясь в нем, особенно в медицинской практике, отвечать за свои действия и поступки, даже за советы. Материал и методы. Приведен пример из нашей практической работы неквалифицированного применение (самолечение) больной К. пожилого возраста препарата с содержанием парацетамола в нем в разовой дозе 650мг по поводу острой респираторной инфекции. Это привело к развитию нежелательной НПВП -побочного действия, что осложнило течение заболевания. Результаты и их обсуждение. НПВП являются наиболее часто применяемыми лекарственными средствами в медицинской практике. Как свидетельствуют литературные источники, они довольно часто вызывают возникновение нежелательных побочных осложнений. Среди них наиболее опасными и грозными является по своим последствиям НПВП–индуцированные гастро- и энтеропатии. Приведены механизмы развития их. Подробно указаны методы и способы превентивной профилактики упомянутых осложнений. Считается , что в вопросах медицины, политики, погоды разбирается каждый. Для строительства или ремонта дома, как известно, приглашают мастеров своего дела. А для лечения заболевания некоторые больные, на свой страх и риск, самовольно занимаются приемом медицинских препаратов. Это приводит к возникновению нежелательных побочных реакций, которые по своей сути и негативным влиянием превосходят первичное заболевание, значительно удлиняют время выздоровления. Существуют давно установленные правила приема лекарственных средств, которых нужно неукоснительно придерживаться. Не стоит стрелять из пушки по воробьям, для того есть ружье с дробью, шрапнелью. Выводы и рекомендации. 1.НПВП-ассоциированные гастро-, энтеропатии составляют наибольшее количество серьезных побочных эффектов фармакотерапии. 2. В большинстве случаев эти осложнения могут быть предотвращены или существенно уменьшены, если придерживаться определенных правил приема НПВП (напр., применение ингибиторов протонной помпы и других гастропротекторов). 3. Не заниматься самолечением и злоупотреблением лекарственными средствами, полипрагмазией в медицинской практике. 4. Проводить соответствующую разъяснительную, санитарно-просветительную работу среди широких слоев населения относительно обращения за медицинской помощью при первых признаках заболевания. Ключевые слова: острая респираторная инфекция, самолечение, нестероидные противовоспалительные препараты, гастро- и энтеропатии, индуцированные ими. Abstract. The objective of the study. To remind everyone about the need to adhere to certain established norms and rules of morality in life and daily activities always and everywhere (1). Everyone should do their job professionally, constantly improving it, particularly in medical practice, to be accountable for their actions and deeds, even for the things they advise.
64
«Архів клінічної медицини»
Я.І. Ломей, В.І. Лудин, Ю.Я. Ломей “НПЗП – індуковані гастро- і ентеропатії” Material and methods. There is presented an example from our practice of a not qualified use (self-medication) of a drug containing paracetamol in a single dose 650 mg for acute respiratory infections by an elderly patient K. This led to the development of adverse NSAID side effects, which complicated the course of the disease. The results and discussion. NSAIDs are the most commonly used drugs in medical practice. As evidenced by the reference sources, they often cause unwanted side effects. Among them according to their consequences the most dangerous and formidable are the induced gastro-enteropathies. There were provided the mechanisms of their development. The detailed methods and techniques of prevention of the mentioned complications were shown. It is believed that matters of medicine, politics, and weather refers to everyone. For the construction or renovation of a house, as you know, they invite professionals. And to treat a disease some patients, at their own risk, voluntarily take medications. This leads to unwanted side reactions, which are by their negative impact prevail over the primary disease and significantly lengthen the recovery period. There exist the rules for taking medications established long ago, which everyone needs to strictly adhere to. The conclusions and recommendations. 1.NSAID-associated gastro-enteropathies make up the greatest number of serious side effects of pharmacotherapy. 2. In most cases, these complications can be prevented or significantly reduced if you adhere to certain rules of NSAIDs (e.g., the use of proton pump inhibitors and other gastroprotectives). 3. Do not treat yourself and abuse drugs. 4. There should be implemented the appropriate explanatory, sanitary-educational work among population foreveryone to address doctors if any sign of the disease appears. Keywords: acute respiratory infection, self-medication, non-steroidal anti-inflammatory drugs, induced gastro-and-enteropathy.
Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. У житті і практичній діяльності так складається, що кожна дія / протидія чи бездіяльність, свідомо чи необґрунтовано проведені з метою досягнення своїх вимог, бажань чи задоволення, замість очікуваного і сподіваного позитивного ефекту/результату в кінцевому підсумку виходить з точністю до навпаки, коли виникають побічні негативні наслідки, які за своїм значенням можуть переважати те, з приводу чого ці дії вчинялися. Це в повній мірі стосується такої галузі людської діяльності, як медична практика, коли замість лікування однієї хвороби отримуємо іншу, більш небезпечну, особливо при застосуванні ліків некваліфіковано і без призначень лікарів. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) є однією з найбільш використовуваних груп ліків, причому багато з них доступні без рецепта. Уже друге століття триває їх клінічне застосування. За ці роки було синтезовано кілька десятків речовин з більш-менш вираженими побічними діями. Дослідження, присвячені вивченню проблем запалення та його інгібіції, неодноразово відмічалися Нобелівськими преміями [1, 2]. Так, за даними Американської асоціації ревматологів, більше як 5% населення планети щоденно використовують НПЗП як знеболювальні, протизапальні, жарознижуючі і антиагрегантні середники. Основне коло споживачів їх складають хворі з хронічною патологією суглобів, хребта, колагенозами, з гострою респіраторною інфекцією,травмами, при наявності яких біль і запалення є основними клінічними проявами. На превеликий жаль, клінічні переваги даних препаратів обмежуються ризиком розвитку серйозних ускладнень, серед яких найбільш поширеними і небезпечними є НПЗП – індуковані гастро-, ентеропатії (звиразкування і кровотечі). Це є однією з головних клінічних проблем внутрішньої медицини. Гастроінтестинальна токсичність є головним стримуючим фактором їх широкого застосування в медичній практиці. За даними західних авторів, виразки шлунка або дванадцятипалої кишки виявляються у 10-15% пацієнтів, що регулярно приймали їх, а шлунково-кишкові кровотечі або перфорації упродовж року можуть розвинутися в 1-1,5 % випадків [3]. Наводимо випадок із нашої практичної роботи невмілого застосування препарату згаданої групи хворою літнього віку методом самолікування з приводу гострої респіраторної інфекції з подальшим розвитком небажаних ускладнень у вигляді геморагічної гастро-, ентеропатії, гострої шлунково-кишкової кровотечі, постгеморагічної анемії, звиразування шлунка, які внаслідок проведення відповідного лікування закінчилися одужанням хворої. Матеріал і методи У хірургічне відділення Стрийської ЦРЛ 04.04.2015р. о 19.00 год поступила хвора К., 72р., жителька одного із сіл району, з такими скаргами: на наявність чорного стільця № 2 (21) - 2015
протягом двох діб, виражену загальну слабість, головокружіння, спрагу. Із опитування стало відомо, що пацієнтка з приводу гострої респіраторної інфекції з підвищенням температури до 37,6 *С за порадою сусідки останні два дні приймала гріпекс по одному пакетику 3 рази в день, де основною діючою речовиною є парацетамол в разовій дозі 650 мг. Поява чорного стільця неабияк налякало хвору. Це примусило її звернутись за медичною допомогою в лікарню, куди вона і була доставлена бригадою екстреної медичної допомоги. Туберкульоз, венеричні захворювання, вірусний гепатит, цукровий діабет, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки заперечує. Останні роки хворіє гіпертонічною хворобою, періодично приймає гіпотензивні середники. Алерго- та медикаментозний анамнези не обтяжені. Status praesens objectivus Загальний стан хворої середньої важкості. Правильної будови тіла, нормального відживлення. В свідомості, словесному контакту доступна, самокритична, на запитання відповідає по суті, орієнтована в просторі і часі. Шкірні покриви та видимі слизові бліді, чисті. Підшкірно-жирова клітковина розвинута достатньо, тургор тканин дещо знижений. Впадає у вічі виражена кволість: трудно роздягнутися для огляду, пройтися по кімнаті. Кістково-м’язова система без видимих патологічних змін. Периферичні лімфовузли, доступні пальпації, не збільшені. Артеріальний тиск (АТ) 140/80 мм рт. ст. Пульс - 84 уд./хв., ритмічний, слабого наповнення і напруження. Тони серця глухі, систолічний шум над верхівкою та аортою, де й акцент ІІ тону. В легенях дихання із жорстким відтінком, хрипів не чути. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Задня стінка глотки та піднебінні мигдалики гіперемовані. Живіт м’який, дещо здутий, чутливий в епігастральній ділянці, симетричний, бере участь в акті дихання. Ознак подразнення очеревини не виявлено. Печінка і селезінка не збільшені. Жовчний міхур та нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького не викликається. Стілець зріджений і чорного забарвлення, два - три рази за добу. Сечовипускання не порушене. Пальцеве обстеження прямої кишки: на рукавичці мелена, ампула прямої кишки пуста, патологічних утворів, гемороїдальних вузлів не виявлено. ДІАГНОЗ: Гостра шлунково-кишкова кровотеча. Постгеморагічна анемія. НПЗП - індукована геморагічна гастро-, ентеропатія. Після отримання у пацієнтки поінформованої згоди на обстеження та лікування їй проведено 04.04.2015 р., у день поступлення, такі лабораторно-клінічні обстеження та призначено лікування. Загальний аналіз крові (ЗАК): еритроцити – 3.17Т/л, гемоглобін- 87г/л , лейкоцити- 7,3Г/л, еозинофіли-4%, нейтрофільні паличкоядерні лейкоцити - 7%, а сегментоядерні –
65
Випадки із практики
61%, моноцити -4%, лімфоцити -27%, ШОЕ – 12мм/год., гематокрит – 30%. Цукор крові - 5,5 ммоль/л. Група крові- А(ІІ), Rh(+). Біохімічний аналіз крові та загальний аналіз сечі (ЗАС) - без особливостей. Кал на яйця глистів - не виявлено. ЕКГ: ритм синусовий, 84 уд./хв. Вольтаж зубців знижений. Правограма. Дифузні зміни в міокарді. Екстрена езофагогастродуоденоскопія, апарат «Olympus» GiFxQ30, дезинфікуючий розчин- корзолекс екстра 3%, місцева анестезія- лідокаїн 10%, аерозоль. Стравохід вільно прохідний, просвіт нормальний. Хіатус на 41см, палісадні судини є. Стравохідно-шлунковий перехід та «Z» лінія на 40 см, CLE немає. Слизова стравоходу незмінена. Хіатус змикається повністю. В шлунку значна кількість незміненої крові (рідкої і коагульованої), якою вкрита слизова оболонка. В процесі обстеження кров змінила колір на темнокоричневий. Виразкових дефектів не виявлено. Складки слизової пластичні. Перистальтика активна. Пілорус звичайний, не змикається. Цибулина дванадцятипалої кишки звичайної форми, задовільно роздувається повітрям, ендоскоп проходить вільно. Слизова оболонка вогнищево вкрита незміненою кров’ю, виразкових дефектів не виявлено. Посбульбарний відділ (нисхідна гілка): просвіт нормальний, слизова місцями із слідами коагульованої крові, ерозивно- виразкових дефектів не вивлено. Висновок: гастродуодунальна кровотеча, яка в процесі обстеження самостійно припинилася. Виразково-ерозивних дефектів, активної локалізованої кровотечі та її слідів у шлунку та дванадцятипалій кишці не виявлено. Геморагічна гастродуоденопатія. Rtg- графія органів грудної клітки, пряма проекція, №5076. Легенева тканина без вогнищевих та інфільтративних змін. Корені структурні. Куполи діафрагми чіткі, синуси вільні. Серце і аорта- вікові зміни. Лікування: ліжковий режим, дієта Мейленграхта, альмагель по 1д. л. 6 раз на день за 30 хв. до їди, епсилонамінокапронова кислота 5%-100,0 довенно краплинно, фізрозчин 0,9%- 200,0 + проксіум 40 мг (пантопразол) довенно краплинно, розчин етамзилату 12,5%- 2,0 3 рази на день дом’язево, вікасол 1,0 два рази на день дом’язево, емсеф по 1,0 два рази на день довенно, калійполяризуюча суміш (розчин глюкози 5 %- 400,0 + простий інсулін 6 одиниць, аспаркам 10,0+розчин корглікону 0,06% -0,5,) довенно краплинно. Контрольна езофагогастродуоденоскопія , 08.04.2015р. В шлунку помірна кількість жовчі. Слизова оболонка вогнищево еритематозна і набрякла. В антрумі є втиснені дефекти округлої форми та різної величини в діаметрі до 0,4 см і лінійної форми розмірами до 1,0х0,2 см. Дно їх вкрите фібрином, краї чіткі і рівні. Складки слизової пластичні , перистальтика активна. Пілорус помірно деформований, не змикається. Цибулина 12-палої кишки також помірно деформована. Слизова її вогищево еритематозна, ерозивновиразкових дефектів не виявлено. ВИСНОВОК: поверхневі виразки (кілька) антрального відділу шлунка. Ерозивна гастропатія. Еритематозна дуоденопатія. Помірна деформація цибулини 12-палої кишки і пілоруса шлунка. Дуодено-гастральний рефлюкс. ЗАК, 08.04.2015р.: гемоглобін -103г/л, еритроцити – 3,42 Т/л, лейкоцити – 6,8 Г/л, ШОЕ – 8мм/год. Процес лікування хворої К. супроводжувався щоденною позитивною динамікою. Стілець набув нормального забарвлення на третій день терапії. 13.04.2015р. пацієнтка К. в задовільному стані за її вимогою та родичів з відповідними рекомендаціями виписана додому на амбулаторне лікування під наглядом сімейного лікаря. Результати та їх обговорення Щоденно у світі більше як 30 мільйонів людей приймають НПЗП. Тому ці лікувальні середники, як найбільш часто
66
вживані, займають одне з провідних місць у світі і за кількістю небажаних побічних ефектів [2]. Так, у США вони є 15-ю за частотою причиною смертності, а у Великобританії серед НПЗП-асоційованих виразок і кровотеч вона становила 61%. Подібна ситуація характерна і для України - нестероїдні протизапальні препарати обумовлюють 46,6 % всіх побічних ефектів фармакотерапії. Відомо, що 50-60% госпіталізованих пацієнтів із шлунковою кровотечою в розвинутих країнах вказують на попередній прийом НПЗП і не мають гастроінтестинальних симптомів. Патогенез НПЗП гастропатій включає в себе декілька механізмів, де ключову роль відіграє інгібіція фермента циклооксигенази (ЦОГ), що має два ізомера- ЦОГ-1 і ЦОГ-2. Пригнічення активності ЦОГ-1 призводить до зниження синтезу простагландинів (ПГ) Е2 і 12, які виконують цитопротективну функцію в слизовій оболонці (СО) шлунка, стимуляцію секреції захисних гідрокарбонатів і слизу, посилення місцевого кровоплину СО, активацію проліферації клітин в процесах нормальної регенерації. А пригнічення активності ЦОГ-2 власне і визначає протизапальну дію. Таким чином, зниження синтезу ПГ, а відповідно, і захисних резервів СО шлунка і 12-палої кишки є основною причиною НПЗП - індукованої гастропатії. Відома, крім цього, і пряма контактна, топічно пошкоджуюча дія цих препаратів на СО шлунка та кишечника. Певну роль відіграє на тлі прийому НПЗП зміна моторики верхніх відділів шлунково-кишкового тракту та інфікування H.pylori та ін. мікроорганізмами. Враховуючи вищезгадані причини, СО шлунка стає більш податливою до місцевого токсичного впливу соляної кислоти, жовчних кислот і кислотних метаболітів НПЗП, панкреатичних ферментів на тлі дуодено гастрального рефлюкса. Механізми НПЗП – індукованих ентеропатій відрізняються від генезу у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Тут пускову роль відіграє транслокація кишкової мікрофлори в СО кишечника внаслідок підвищеної проникності останньої, тощо [3]. Отже, у нашому випадку, пацієнтка К. за порадою сусідки з приводу гострої респіраторної інфекції приймала упродовж двох днів гріпекс по 1 пакетику три рази в день, де основною діючою речовиною є парацетамол у разовій дозі 650мг. Поряд зі зниженням температури паралельно наростала за інтенсивністю загальна слабість. Поява чорного стільця, як прояв гострої шлунково-кишкової кровотечі, заставила хвору задуматися і звернутися за медичною допомогою. Давно відомо, що у людей літнього віку навіть одноразовий прийом саліцилатів, нестероїдних протизапальних середників спричиняє гостру шлунково-кишкову кровотечу внаслідок геморагічної гастроентеропатії чи звиразкування згаданих відділів ШКТ. Раніше подібний випадок зустрічався у одного із авторів, коли був призначений «незахищений» аспірин з метою покращення реологічних властивостей крові. А при прийомі кардіологічних доз аспірину пацієнт щоденно втрачає 1-2 мл крові [2]. Необхідно дотримуватися установлених правил прийому ліків, не займатися самолікуванням. Люди в наш час прагнуть якнайшвидше отримати бажаний ефективний результат, вигоду чи задоволення, тому йдуть на порушення установлених технологічних процесів на виробництві, економічних і природних закономірностей. Нехтування чи недотримання їх, як відомо, ні до чого доброго не призводить у кінцевому підсумку. Так, деякі хворі задля швидшого одужання готові жменями приймати ліки або в завищених дозах, навіть там, де без цього можна обійтися. Кожне інфекційне захворювання проходить через певні періоди: інкубація, продрома, розгар захворювання, реконвалесценція. І спресувати його перебіг в часі неможливо, навіть шкідливо. Грип, гострі респіраторні захворювання в першу чергу необхідно вилежати, допомогти організму в боротьбі з інтоксикацією можна шляхом вживання в достатній кількості рідини: збагачених вітамінами напоїв (напр., відваром з плодів шипшини), лужних міне«Архів клінічної медицини»
Я.І. Ломей, В.І. Лудин, Ю.Я. Ломей “НПЗП – індуковані гастро- і ентеропатії”
ральних вод, а не гасити підвищення температури негайним прийомом жарознижуючих середників. Таким чином позбавляють організм захисного щита ( гіпертермія сприяє виробленню інтерферону) у боротьбі з інфекційними захворюваннями в самому зародку. Якщо б наша хвора застосовувала згаданий препарат в половинній дозі (у літньому віці сповільнена біотрансформація ліків), то вона б, можливо, одужала значно швидше, уникнувши стадії небажаних побічних дій нестероїдних протизапальних середників. Не варто із гармат стріляти по горобцях, в той час як для того є рушниця з дробом, шрапнеллю. Події в даному випадку відбувалися таким чином: гостре респіраторне захворювання - самовільний прийом ліків - НПЗП - геморагічна гастродуоденопатія - гостра шлунково-кишкова кровотеча постгеморагічна анемія - ерозивно–виразкові зміни СО шлунка і 12-палої кишки - відповідне лікування - одужання. З метою запобігання розвитку та зниження проявів небажаних НПЗП –асоційованих гастро-ентеропатій розроблені різні схеми превентивного лікування цих ускладнень, що дозволило знизити їх частоту на 40%: парантеральне введення цих препаратів, застосування найменш токсичних представників НПЗП, кишковорозчинних форм, проведення локальної НПЗП – терапії в поєднанні з фізіотерапією, комбінація НПЗП з анти секреторними, антацидними, гастропротекторними середниками, одночасне лікування гастроентеропатій ,повне припинення прийому НПЗП, ерадикація H. рylori, тощо [3]. Вибір препаратів для лікування відповідних захворювань, у першу чергу, ґрунтується на даних про їх ефективність та безпеку [4]. Згідно існуючими правилами перш за все призначають препарат з найменшою кількістю побічних реакцій (ПР), за відсутності адекватної відповіді на лікарські засоби (ЛЗ) - з більш високим ступенем ризику. Виникненню ПР сприяють багато причин: різноманітні фактори ризику з боку ліків, організму людини, довкілля та суспільства. За сучасною класифікацією ПР ЛЗ поділяються на 4 типи - А,B,C,D. Найчастіше при медичному застосуванні ЛЗ виникають ПР типу А (близько 70%). Їхнє виник-
№ 2 (21) - 2015
нення зумовлено фармакологічними властивостями або токсичністю самого ЛЗ чи його метаболітів, тому вони є передбачуваними, для них не характерна висока летальність. Ризик із застосування будь-якого ЛЗ визначається характером, ступенем тяжкості проявів ПР та їх наслідків для життя і здоров’я пацієнта [5]. Висновки і рекомендації 1. НПЗП-асоційовані гастро-ентеропатії складають найбільшу кількість серйозних побічних ефектів фармакотерапії. 2. У більшості випадків ці ускладнення можуть бути попереджені або суттєво зменшені, якщо дотримуватись певних правил прийому НПЗП (напр., застосування інгібіторів протонної помпи та інших гастропротекторів). 3. Не займатися самолікуванням та зловживанням лікарськими засобами, поліпрагмазією в медичній практиці. 4. Проводити відповідну роз’яснювальну, санітарно-просвітню роботу серед широких верств населення щодо звертання за медичною допомогою при перших ознаках захворювання. Література 1. Я.І.Ломей, Ю.Я.Ломей. Повна обтурація стравоходу стороннім тілом//Acta medica Leopoliensia.-2014.-Том ХХ, №3-4.С.88-90. 2. Дорофеев А.Э.,Руденко Н.Н. НПВП-энтероколонопатии: механизмы поражения и пути предотвращения//Новости медицины и фармации . -2015.-№4(533).-С.6-8. 3. Ткач С.М. Современные возможности лечения и профилактики НПВП индуцированных гастро-и энтеропатий//Новости медицины и фармации.-2015.-№3(532).-С.6-8. 4. Безопасность лекарств. Руководство по фармаконадзору /Под ред. А.П.Викторова,В.И.Мальцева, Ю.Б.Белоусова.К.:Морион,2007.-240с. 5. Шеремета Л.М. Про побічну дію засобів, що впливають на нервову систему, та її моніторинг протягом 2007-2012рр. //Галицький лікарський вісник.-2014.-№2.С.133-135. Одержано 02.10.2015 року.
67
РАК ЯЄЧНИКА І МУТАЦІЯ 5382INSC В ГЕНІ BRCA1 О.В. Палійчук1,2, З.І. Россоха3 1 Інститут експериментальної патології, онкології та радіобіології ім.Р.Є.Кавецького НАН України 2 КЗ “Черкаський обласний онкологічний диспансер” ЧОР 3 ДУ “Референс-центр з молекулярної діагностики МОЗ України” oncology@2upost.com РАК ЯИЧНИКА И МУТАЦИЯ 5382INSC В ГЕНЕ BRCA1 О.В. Палийчук1,2, З.И. Россоха3 1 Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им.Р.Е.Кавецкого НАН Украины 2 КЗ “Черкасский областной онкологический диспансер” ЧОР, 3 ГУ “Референс-центр по молекулярной диагностики МЗ Украины” OVARIAN CANCER AND MUTATION 5382INSC IN BRCA1 GENE O.V.Paliychuk1,2, Z.I. Rossokha3 1 – R.E.Kavetsky Institute of Experimental Pathology, Oncology and Radiobiology of the National Academy of Sciences of Ukraine, Kyiv, Ukraine 2 – Municipal institution “Cherkasy Regional Oncology Center” of Cherkasy Regional Council, Cherkasy, Ukraine 3 – Reference Centre for Molecular Diagnostics of the Ministry of Public Health of Ukraine, Kyiv, Ukraine E-mail: oncology@2upost.com Резюме. Описано випадок з практики та визначено наявність сімейного ракового синдрому ІІ типу у родині пробанда. За результатами комплексного обстеження та медико-генетичного консультування захворювання пробанда асоційовано з мутацією 5382 insС у гені BRCA1, що свідчить про роль молекулярно-генетичного тестування для своєчасного виявлення злоякісної патології яєчника та молочної залози у родинах з обтяженим на рак анамнезом. Ключові слова: родовід, пробанд, сімейний раковий синдром, мутації в генах BRCA1/2, рак яєчника, рак молочної залози. Резюме. Описан случай из практики и определено наличие семейного ракового синдрома II типа в семье пробанда. По результатам комплексного обследования и медико-генетического консультирования заболевания пробанда ассоциировано с мутацией 5382 insС в гене BRCA1, что свидетельствует о роли молекулярно-генетического тестирования для своевременного выявления злокачественной патологии яичников и молочной железы в семьях с отягощенным раком анамнезом. Ключевые слова: родословная, пробанд, семейный раковый синдром, мутации в генах BRCA1 / 2, рак яичника, рак молочной железы. Abstract. Case report was described and familial cancer syndrome in proband’s family was established. Based on the results of complex examination and medical-genetic counseling proband’s disease was associated with mutation 5382 insС in BRCA1 gene indicating the role of molecular genetic testing for timely detection of malignant ovarian and breast pathology in families with burdened history of cancer. Keywords: genealogic tree; proband; familial cancer syndrome; mutations in BRCA1/2 genes; ovarian cancer; breast cancer.
Гени ВRCA1 та ВRCA2 відносяться до генів супресорів пухлинного росту, які задіяні у репарації пошкоджень ДНК і збереженні генетичної стабільності клітин. Тому їх мутації, які викликають порушення генетичного гомеостазу клітин, є критичними, а їх накопичення сприяє змінам функції клітин. На сьогодні проблема генетичної схильності до розвитку раку органів жіночої репродуктивної системи (РОЖРС) є однією з актуальних, про що свідчать дослідження, які присвячені біологічним і генетичним особливостям раку молочної залози (РМЗ) та раку яєчника (РЯ) залежно від експресії генів BRCA, кореляціям генотип-фенотип пухлинних клітин залежно від етнічних особливостей жіночого населення [1], генетичному скринінгу РМЗ у різних країнах, ризику розвитку раку у носіїв мутацій у генах BRCA1 і BRCA2 [1, 2]. Протягом останніх 3 років у КЗ «Черкаський обласний онкологічний диспансер» ЧОР нами проводяться комплексні клінічні, клініко-генеалогічні та молекулярногенетичні дослідження у хворих на РМЗ та РЯ. Молекулярногенетичні методи включають ідентифікацію мутацій 5382insC і 185delAG у гені BRCA-1, 6174delT у гені BRCA2 у ДНК периферичної крові і операційному матеріалі шляхом мультиплексної полімеразної ланцюгової реакції. Вважаємо, що один клінічний випадок заслуговує на особливу увагу у зв’язку з виявленим спадковим РЯ у родині пробанда і метахронним виникненням первинно-множинної пухлини, а саме РМЗ та асоціацією раку з мутацією 5382insC у гені BRCA1. Клінічне спостереження №34. Пробанд - хвора З.О.М., 1961 року народження, мешканка Кам’янського району Черкаської області, IV Чорнобильська категорія, українка,
68
професія - економіст. Акушерський анамнез: пологи 1 (у віці 22 роки), аборти та викидні – 0, менархе з 12 років, менструації по 4-5 днів через 30 днів, менструальний цикл регулярний, лактація до 6 міс., ВМС не було. З 36 років медикаментозно лікувала фіброзно-кістозну мастопатію та отримувала протизапальну терапію з приводу хронічного запалення додатків матки. У віці 51 рік жінка самостійно звернулась до онкогінеколога з метою обстеження зі скаргами на періодичні помірної інтенсивності болі внизу живота при переохолодженні та фізичному навантаженні. Крім того, її турбувала інформація про випадки раку у родичів. Проведене УЗ-дослідження органів малого тазу виявлено кісту лівого яєчника, мінімальний асцит в Дугласовому просторі, а після подальшого дослідження - підвищення рівня онкомаркера СА-125 до 150 Од/мл у периферичній крові. Після комплексного клінічного дослідження та комбінованого лікування встановлено діагноз РЯ стадія 3С (рТ3СN0M0G3). Хвора була направлена для хірургічного етапу лікування в онкогінекологічний центр Черкаського ООД. Хворій проведена оптимальна циторедуктивна операція – лапаротомія по-Пфаненштілю, видалення пухлини яєчника, пангістеректомія, оментектомія, встановлення мікроірігатора в Дугласовий простір для проведення поліхіміотерапії (ПХТ) та 8 курсів ПХТ в а’ювантному режимі по схемі “РС” – паклітаксел + карбоплатін (1-ий курс в комбінації внутрішньовенно та внутрішньочеревно) без редукції дози. Через 1,5 роки після закінчення комбінованого лікування був діагностований маркерний рецидив з підвищенням рівня СА-125 у периферичній крові до 90 Од/мл (рівень онкомаркера перевірявся «Архів клінічної медицини»
О.В. Палійчук, З.І. Россоха “Рак яєчника і мутація 5382insC в гені BRCA1”
контрлатеральний яєчник, великий сальник, парієтальну очеревину маІ лого тазу. Папілярні структури раку вкриті атиповим епітелієм трубнояєчникового типу з вираженим поліморфізмом пухлинних клітин та їх ядер. Клініко-генеалогічний аналіз родини пробанда (рис.1) виявив агрегацію злоякісної патології по типу сімейного ракового синдрому (СРС) Лінч ІІ. Зокрема, у матері пробанда ІІ був діагностований рак щитоподібної залози (у віці 57 років), а у тітки РМЗ Рак щитопод. залози пробанда по материнській лінії - РМЗ 63 р. 57 р. (у віці 63 роки). Враховуючи асоціацію таких пухІІІ лин у родоводі, нами проведене молекулярно-генетичне дослідження ДНК 1) РЯ 51 р. периферичної крові пацієнтки після + встановлення діагнозу РЯ. МолекуBRCA1 лярно-генетичні дослідження проведені у ДУ “Референс-центр з молекулярної діагностики МОЗ України”. IV 29 р. Для визначення мутацій 185delAG та 5382insC в гені BRCA1, 617delT в гені + BRCA2 використовували модифіBRCA1 ковані протоколи з олігонуклеотидРис. 1. Родовід пробанда зі злоякісної патологією у двох поколіннях. Пробанд - РЯ ними праймерами із застосуванням (спостереження №34), мати пробанда – рак щитоподібної залози, тітка по методу алель специфічної полімеразматеринській лінії - РМЗ. Позначки: РЯ - рак яєчника, РМЗ - рак молочної залози. ної ланцюгової реакції (ПЛР). ДослідСтрілкою вказано пробанда жувані ділянки генів ампліфікували за 1 раз на 3 міс. під час диспансерного нагляду). Комплексне допомогою специфічних праймерів («Metabion», Ніобстеження хворої із застосуванням компьютерної томо- меччина). Стан ампліфікаційних фрагментів аналізували в графії (КТ) органів грудної та черевної порожнин, малого 2,5% агарозному гелі (агароза фірми «ThermoScientific», тазу та головного мозку у тім’яній долі останнього виявлений США), з додаванням бромистого етидію, маркера молеодиничний метастаз діаметром 2,0 см. В нейрохірургічному кулярної ваги GeneRuler 50 bpDNALadder («ThermoScientifвідділенні Черкаської обласної лікарні виконані краніотомія, ic», США) та подальшою візуалізацією за допомогою комвидалення метастазу, в післяопераційному періоді отримала п’ютерної програми Vitran. курс променевої терапії на місце видаленої пухлини (суПроведене молекулярно-генетичне дослідження перимарна доза 45 Гр) в радіологічному відділенні Черкаського феричної крові хворої РЯ показало відсутність мутацій ООД. Через 11 міс. був діагностований повторний маркерний 6174delT в гені BRCA2 та 185 delAС в гені BRCA1 і наявність рецидив захворювання при збільшенні рівня СА-125 до 155 делеції 5382 insС у гені BRCA1 у гетерозиготному стані Од/мл, проведена діагностична лапароскопія, під час якої (рис. 2). метастатичні ураження черевної порожнини та очеревини Враховуючи одержані результати, було вирішено промалого тазу були виключені. За даними МРТ виявлений вести комплексне обстеження доньки пробанда: Б.Ю.В, 1990 рецидив в місці попередньо видаленого метастазу головного року народження, жительки м.Києва, що приживала на мозку, з приводу чого отримала 3 курси паліативної ПХТ радіаційно-забрудненій території до 17-річного віку і яка, як по схемі “РС”. Проте у зв’язку з вираженими цитотоксич- і мати, має ІV Чорнобильську категорію. З акушерського ними ускладненнями (стійкою лейкопенією та тромбоцито- анамнезу доньки пробанда - менархе з 14 років, менструації пенією) подальше проведення курсів хіміотерапії було при- по 3-5 днів через 28 днів, регулярні; пологи – 0, викидні – 0, пинено. У подальшому хвора пройшла курс радіохірургіч- аборт – 1 (у віці 18 років). В даний момент отримує лікування ного лікування на метастатичне ураження головного мозку з приводу безпліддя ІІ (низький фолікулярний резерв за Кібер-ножем із задовільним терапевтичним ефектом, що рівнем антимюлеровського гормону – АМН 0,76, недоспідтверджено результатами МРТ та КТ дослідження. У серпні 2015 року вона включена в спонсорську програму фармкомпанії “Астра-Зенека” для отримання таргерної терапії рецидивного РЯ у BRCA-носіїв препаратом “Олапаріб”. За хворою проводиться регулярний нагляд, у теперішній час у хворої за даними КТ та рівнів онкомаркерів відмічається стабілізація Cr-процесу. 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Патогістологічні заключення: М 1 2 3 4 1) Пухлина яєчника - серозно-папіРис. 2. Електрофореграма BRCA1 5382 insС. Результати розподілу продуктів лярний рак яєчника, низький ступінь ампліфікації, згідно яким у периферичній крові пробанда виявлена делеція у диференціювання (G3), метастази в гетерозиготному (лунка 4) стані. Примітка: М - маркер молекулярної ваги № 2 (21) - 2015
69
Випадки із практики
татність 2-ої фази менструального циклу, мають місце періодичні ановуляторні менструальні цикли з утворенням фолікулярних кіст яєчників), готується до циклу екстракорпорального запліднення. Сімейний анамнез: крім агрегації пухлинної патології по лінії матері за результатами медикогенетичного консультування виявлений ще один родич хворий на рак по батьківській лінії – дід хворів на рак товстої кишки (РТК). З 2013 року донька пробанда щорічно проходить диспансеризацію з ультразвуковим контролем органів малого тазу, молочних залоз, щитоподібної залози, визначенням рівня СА-125, НЕ4, індексу Roma у динаміці та мамографічний скринінг. За результатами таких комплексних обстежень дані за патологію молочних залоз відсутні. Поряд з цим, молекулярно-генетичний аналіз ДНК периферичної крові доньки пробанда виявив аналогічну, як і у матері, делецію 5382 insС у гені BRCA1 у гетерозиготному стані (рис. 2). Висновки Таким чином, у даному клінічному випадку визначено наявність сімейного ракового синдрому ІІ типу у родині пробанда. Захворювання пробанда асоційовано з мутацією 5382 insС у гені BRCA1. Дочка пробанда є носієм аналогічної мутації, про що свідчать результати молекулярногенетичного дослідження ДНК периферичної крові. Одержані дані підтверджують значення мутації 5382 insС у гені BRCA1 у розвитку злоякісних пухлин молочної залози в аналізованій родині. Слід звернути увагу, що РЯ у пробанда був виявлений під час профілактичного огляду при проведенні УЗ-дослідження органів малого тазу та в результаті обстеження крові на онкомаркери. Враховуючи, що мутаціі в генах BRCA1 та BRCA2 асоційовані також з розвитком пухлин іншого ґенезу, зокрема, з розвитком раку підшлункової залози та шлунка [3], пацієнтки з онкогінекологічною патологією потребують більш широкого диспансерного на-
70
гляду та проведення профілактичних заходів з ендоскопічним обстеженням по онкопрограмі також кишково-шлункового тракту для запобігання розвитку раку не тільки в органах жіночої репродуктивної системи. Це особливо важливо для осіб, що проживали на радіаційно забруднених територіях після Чорнобильської катастрофи, у лімфоцитах яких активно досліджується феномен хромосомної нестабільності, викликаний радіаційним впливом [4, 5]. Тому дослідження пошкоджень ДНК та механізмів її репарації, зміни функціонування онкогенів і генів-супресорів пухлинного росту залишається актуальною проблемою онкології у зв’язку з відсутністю тенденції до зменшення захворюваності на РЯ та РМЗ. Література 1. Gonzalez-Angulo AM, Timms KM, Liu S, Chen H, Litton JK, Potter J, et al. Incidence and outcome of BRCA mutations in unselected patients with triple receptor-negative breast cancer. Clin Cancer Res. 2011;17: 1082–1089 2. 1 Broek A. J., Schmidt M.K., Veer L.J., et al. Worse Breast Cancer Prognosis of BRCA1/BRCA2 Mutation Carriers: What’s the Evidence? A Systematic Review with Meta-Analysis // PLOS. - 2015. DOI: 10.1371/journal.pone.0120189 3. Румянцева У.В., П.О.Румянцев, М.В.Киселева Особенности, лечения и профилактики наследственных форм рака молочной железы и яичников. Клинический и генетический скрининг у носителей мутаций BRCA 1/2 и лиц с высоким онкологическим риском // Вопросы онкологии. - 2008, т.54, №3. - 251-9 4.Пілінська М.А., Дибський C.C., Дибська О.Б., Педан Л.Р. Виявлення хромосомної нестабільності у нащадків батьків, опромінених внаслідок Чорнобильської катастрофи // Цитология и генетика. – 2005. – 39, № 4. – С. 32-40. 5. Ткаченко М.М., Любарець Т.Ф. Генетичні наслідки віддалених стохастичних ефектів іонізуючого випромінювання //Фізіол. Журнал. - 2012, Т.58, №5, с. 78-85. Одержано 27.08.2015 року.
«Архів клінічної медицини»
ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎѲÒÀ УДК 371.315+378.147+616.314
ЗАСТОСУВАННЯ ІНТЕРАКТИВНОЇ ФОРМИ НАВЧАННЯ У ВИГЛЯДІ МЕТОДУ КООПЕРАТИВНИХ ГРУП ПІД ЧАС ВИВЧЕННЯ ПРЕДМЕТУ “ОРТОДОНТІЯ” НА ІV КУРСІ СТОМАТОЛОГІЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ В РАМКАХ КРЕДИТНО-МОДУЛЬНОЇ СИСТЕМИ А.Д. Бабенко ДВНЗ “Івано-Франківський національний медичний університет”, м. Івано-Франківськ, Україна e-mail: flagmanmax73@mail.ru ПРИМЕНЕНИЕ ИНТЕРАКТИВНОЙ ФОРМЫ ОБУЧЕНИЯ В ВИДЕ МЕТОДА КООПЕРАТИВНЫХ ГРУПП ПРИ ИЗУЧЕНИИ ПРЕДМЕТА “ОРТОДОНТИЯ” НА IV КУРСЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА В РАМКАХ КРЕДИТНО-МОДУЛЬНОЙ СИСТЕМЫ А.Д. Бабенко Ивано-Франковский национальный медицинский университет INTERACTIVE STUDY AS A METHOD OF COOPERATIVE GROUPS STUDYING “ORTHODONTICS” AT THE ІV COURSE OF FACULTY OF DENTISTRY ACCORDING TO CREDIT-MODULAR SYSTEM A.D. Babenko Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine e-mail: flagmanmax73@mail.ru Резюме. Інтерактивне навчання – це така особлива форма пізнавальної діяльності, яка має на меті створення комфортних умов для забезпечення успішності та інтелектуальної спроможності студента. Організація інтерактивного навчання передбачає моделювання різних клінічних ситуацій, використання рольових ігор, спільне розв’язання проблеми на основі аналізу обставин у відповідності до ситуації. Метод кооперативних груп відноситься до технологій інтерактивного навчання. З метою поліпшення засвоєння матеріалу в рамках предмету „ортодонтія” нами було запроваджено метод кооперативних груп для проведення заняття „Контроль змістового модуля № 2” на ІV курсі стоматологічного факультету. Проведення підсумкового практичного заняття таким методом дає можливість виявити і оцінити отримані студентами знання за семестр та розвинути в них клінічне мислення. Результати використання технології інтерактивного навчання методом кооперативних груп на кафедрі дитячої стоматології показали підвищення мотивації студента до вивчення або повторення тем змістового модуля, підвищення рівня володіння вивченим матеріалом, формування вміння спілкуватися в колективі, коректно формулювати запитання до колег, робити їм зауваження у разі потреби щодо обраного методу лікування або діагностики, підвищення рівня володіння практичними навичками, а як наслідок – і професійної майстерності, через призму взаємодопомоги та підтримки. Таким чином, використання різних технологій кооперативного навчання в процесі підготовки майбутніх лікарів-стоматологів є доцільним. Ключові слова: кредитно-модульна система, стоматологічний факультет, ортодонтія, метод кооперативних груп, інтерактивна форма навчання. Резюме. Интерактивное обучение – это особая форма познавательной деятельности, которая имеет цель создание комфортных условий для обеспечения успешности и интелектуальной возможности студента. Организация интерактивного обучения предвидит моделирование различных клинических ситуаций, использование ролевых игр, совместное решение проблемы на основе анализа обстоятельств в соответствии к ситуации. Метод кооперативных групп относится к технологиям интерактивного обучения. С целью улучшения усвоения учебного материала в рамках предмета „ортодонтия” нами было внедрено метод кооперативных групп для проведения занятия „Контроль смыслового модуля № 2” на ІV курсе стоматологического факультета. Проведение итогового практического занятия таким методом дает возможность выявить и оценить полученные студентами знания за семестр и развить у них клиническое мышление. Результаты использования технологии интерактивного обучения методом кооперативных групп на кафедре детской стоматологии показали повышение мотивации студента к изучению или повторению тем смыслового модуля, повышение уровня владения выученым материалом, формирование умения колективного общения, коректного формулирования вопросов к коллегам, умения делать им замечания касательно выбраного метода лечения или диагностики, повышение уровня владения практичными навычками, а как следствие – и професcионального мастерства, через призму взаємопомощи и поддержки. Таким образом, использование разных технологий кооперативного обучения в процессе подготовки будущих врачей-стоматологов является целесообразным. Ключевые слова: кредитно-модульна система, стоматологический факультет, ортодонтия, метод кооперативных групп, интерактивная форма обучения. Abstract. Interactive education is a special form of teaching that provides the best conditions for intellectual growth and success of the students. The management of the interactive education includes formation of clinical situations, role games, resolution of the problems based on analysis of clinical situations. The method of cooperative groups is a part of interactive education. We have introduced the method of cooperative groups as part of the lesson “Final module control № 2” for students of ІV course at the faculty of dentistry in order to improve knowledge consolidation in “Orthodontics”. The conduction of the final module control by such method also enables to assess the student’s knowledge gained during the semester as well as develop clinical approach. The results of interactive technologies using method of cooperative groups at the Department of Pediatric Dentistry demonstrated the increase in students’ motivation to study and revise the topics of final module control, increase in the level of the material awareness, formation of communication skills, the ability to develop the questions, correct the colleagues regarding the issues of treatment or diagnosis, mastering of practical skills and as a result improvement of professional aptitude. Therefore, we can assume that implementation of different technologies of cooperative education is essential in professional training of the future dentists. Keywords: credit-modular system; faculty of dentistry; orthodontics; method of cooperative groups; interactive form of education. № 2 (21) - 2015
71
Медична освіта
Інтерактивне навчання – це така особлива форма пізнавальної діяльності, яка має на меті створення комфортних умов для забезпечення успішності та інтелектуальної спроможності студента [2, 3]. Суть інтерактивного навчання полягає в тому, що навчальний процес відбувається тільки завдяки постійній активній взаємодії всіх студентів і викладача. Це співнавчання, взаємонавчання (колективне, групове, навчання в співпраці), де і студент і викладач є рівноправними, рівнозначними суб’єктами навчання і розуміють, що вони роблять, рефлексують із приводу того, що знають, уміють і здійснюють. Організація інтерактивного навчання передбачає моделювання різних клінічних ситуацій, використання рольових ігор, спільне розв’язання проблеми на основі аналізу обставин у відповідності до ситуації. Метод кооперативних груп відноситься до технологій інтерактивного навчання входить [4, 5]. Співпраця (кооперація) це спільна діяльність студентів і викладача з метою досягнення загальних цілей. Кооперативна (групова) навчальна діяльність – це активна форма організації навчання в малих групах, об’єднаних спільною навчальною метою і проблемною ситуацією, при якому створюється можливість обговорення кожної проблеми, доведення аргументації власного погляду. Ефективними компонентами кооперативного навчання є: позитивна взаємодія, соціальні навички, груповий процес. Під час такого навчання студенти змушені бути демократичними, спілкуватися з іншими людьми, критично мислити, приймати продумані рішення [4, 6]. Функції викладача в кооперативному навчанні набувають деяких нових ознак. Його головне завдання – вселити в cтудентів віру в можливість успішного досягнення мети шляхом розв’язання проблеми, спонукаючи їх до самостійного пошуку [1]. Далі він виступає помічник і одночасно рівноправний учасник групи. При цьому зростає навантаження на педагога, адже він додатково займається формуванням в студентів таких здатностей: координувати свою діяльність із діяльністю колег, ставати на позицію інших і вміти змінювати свою позицію, надавати своїм партнерам допомогу та користуватися їхньою допомогою, рефлексувати свої дії та дії інших членів групи, з повагою ставитися до кожної думки, вибудовувати міжособистісні взаємини з колегами, надавати найвищого пріоритету досягненню колективної мети, не допускати переростання суперечностей у зіткнення позицій та інтересів, попереджувати виникнення конфліктів [7]. Оскільки професійне життя лікаря передбачає постійне самовдосконалення та самоосвіту, а також спільну співпрацю з іншими колегами-спеціалістами в вигляді спілкування, консультацій, лікарських нарад, проведення конференцій тощо, то отримання вище перелічених здатностей студентами є досить важливим елементом медичної освіти. Згідно календарно-тематичного плану VІІ семестру навчання студенти ІV курсу стоматологічного факультету на кафедрі дитячої стоматології ІФНМУ по предмету „ортодонтія” вивчають різні види аномалій прикусу, а саме: сагітальні, вертикальні та трансверзальні. Хочеться відмітити, що цей предмет є досить складним для сприйняття та вимагає від студента окрім доброго володіння матеріалом ще й просторового мислення. Програма VІІ семестру є досить насиченою і складною для сприйняття. На предметах по дитячій терапевтичній стоматології та дитячій хірургічній стоматології програмою передбачено такі практичні заняття, як „Захист історії хвороби”, які дають можливість провести узагальнення отриманих знань у вигляді конференції. По ортодонтії такого заняття не передбачено, тому з метою поліпшення засвоєння матеріалу та розвитку клінічного мислення в рамках цього предмету нами було запроваджено такий метод інтерактивного навчання, як метод кооперативних груп на занятті „Контроль змістового модуля № 2”,
72
на яке відводиться 2 академічні години. Заняття проводиться за наступною схемою. На попередньому занятті викладач формує кооперативні групи або пропонує студентам самим їх сформувати залежно від психологічних симпатій для полегшення роботи в групі. Оскільки навчальні групи налічують від 8 до 11 студентів, то утворені кооперативні групи будуть складати від 2 до 4 осіб, всього 3 групи. Кожній із них надається задача, в якій описано суб’єктивні та об’єктивні дані конкретного ортодонтичного пацієнта. Окрім того, викладач роздає кожній групі ортопантомограму хворого, гіпсові моделі його щелеп у центральній оклюзії та фото (з власного архіву пацієнтів викладача). По цих матеріалах на наступне контрольне заняття кожна кооперативна група повинна підготувати спільну доповідь, що складається з таких елементів: поставити діагноз, визначити план обстеження, скласти план лікування. В рамках доповіді кооперативної групи має бути також представлена практична навичка: чи то зняття відбитка, чи вибір аксесуарів для ортодонтичного лікування, чи малювання контурів пластинкового апарату на моделі тощо. Таким чином, троє студентів доповідають, а четвертий показує практичну навичку або розподіляють по іншому завдання залежно від кількості студентів у групі. До цього заняття студенти кожної групи готуються разом, колективно або кооперативно. Окрім доповіді в своїй групі студенти повинні брати участь у доповідях інших груп – доповнювати, виявляти помилки в планах діагностики та лікування і радити як їх усунути, ставити запитання, обговорювати можливі альтернативи до проведення лікування, пропонувати свої методи лікування з обґрунтуванням їх доцільності в даному клінічному випадку. Оцінювання проводиться згідно визначених критеріїв відповідно до засад кредитно-модульної системи освіти, але бал виставляється групі, а не окремому студенту, що дає змогу кожній групі розприділити бали між собою залежно від вкладу в проведену спільну роботу. Оскільки, максимальна кількість балів за практичне заняття для окремого студента складає 6 балів, а мінімальна – 3 бали, то групі викладач присвоює, наприклад, максимально 63=18 балів, а мінімально 33=9, якщо у групі 3 студента. Причому, максимально 4 бали на кожного студента надається за роботу в своїй групі, а 2 бали за втручання в роботу інших груп (процес обговорення доповідей), що спонукає студентів до активної участі в дискусії, дає можливість викладачу виявити їхні знання по інших темах семестру. Результати використання технології інтерактивного навчання методом кооперативних груп на кафедрі дитячої стоматології для вивчення предмету „ортодонтія” на ІV курсі стоматологічного факультету показали підвищення мотивації студента до вивчення або повторення матеріалу змістового модуля, підвищення рівня володіння матеріалом вивчених тем, формування вміння спілкуватися та працювати колективно, коректно формулювати запитання до колег чи робити їм зауваження щодо обраного методу лікування або діагностики певного захворювання, підвищення рівня володіння практичними навичками, а як наслідок – і професійної майстерності через призму взаємодопомоги та підтримки. Таким чином, використання різних технологій кооперативного навчання в процесі підготовки майбутніх лікарів-стоматологів є доцільним. Література 1. Байда М.В. Можливості використання технологій кооперативного навчання в процесі підготовки майбутнього вчителя / М.В. Байда // Збірка наукових робіт ІІ Міжнародної науковопрактичної конференції «Пріоритетні напрями підготовки вчителя іноземної мови у контексті вимог Болонського процесу», 2009. – С. 233-235. «Архів клінічної медицини»
А.Д. Бабенко “Застосування інтерактивної форми навчання...” 2. Ворон М. Методична робота в умовах кооперативного навчання (http://osvita-ua.net/school/technol/1501). 3. Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки та проведення практичних занять в медичних вузах (методичний посібник) / В.Є. Мілерян // Київ: Хрещатик, 2004. – 80 с. 4. Пометун О.І. Сучасний урок. Інтерактивні технології навчання: Науково-методичний посібник / О.І. Пометун, А.В. Пироженко. – К.: Видавництво А.С.К., 2004. – 192 с. 5. Сисоєва С. Інтерактивні технології навчання дорослих. Навчально-методичний посібник / С. Сисоєва. – К.: ВД „ЕКМО”, 2011. – 324 с. 6. Сучасні технології вищої медичної освіти: інтерактивний
метод кооперативних груп / І.О. Михайлюк, Е.О. Кіндратів, З.Я. Гурик, Н.Я. Чуйко // Досвід впровадження кредитномодульної системи організації навчального процесу у вищих навчальних закладах Прикарпаття ІІІ-ІV рівнів акредитації: науково-методична конференція 29 квітня 2015 р.: тези доп. – Івано-Франківськ, 2015. – С. 144-146. 7. David W. Johnson. Cooperative Learning Returns To College / Johnson David W., Johnson Roger T., Smith Karl A. // Change. – 1998, July/August. – P. 27-35. Одержано 21.09.2015 року.
УДК: 616.62-008.22+371.315+614.253.4 ДІАГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РОЗЛАДІВ СЕЧОПУСКУ, ПРИ НАПИСАННІ АНАМНЕСТИЧНОЇ ЧАСТИНИ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ, СТУДЕНТАМИ ІІІ КУРСУ, ЩО ВИВЧАЮТЬ ПРОПЕДЕВТИКУ ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ І.М. Гайова Івано-Франківський національний медичний університет ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИЗУРИИ, ПРИ НАПИСАНИИ АНАМНЕСТИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ, СТУДЕНТАМИ ІІІ КУРСА, ИЗУЧАЮЩИМИ ПРОПЕДЕВТИКУ ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ И.М. Гайова Ивано–Франковский национальный медицинский университет DIAGNOSTIC IMPORTANCE OF DISURIA IN WRITING THE ANAMNESTIC PART OF HISTORY CASE BY THE 3rd YEAR STUDENTS STUDYING THE PROPEDEUTICS OF INTERNAL MEDICINE I.M. Gaiova Ivano–Frankivsk National Medical University Резюме. Уміння детально розпитати скарги хворого про розлади сечопуску, виявити ведучий симптом і синдром, дозволяє запідозрити правильний діагноз на етапі збору анамнестичної частини історії хвороби. Ключеві слова: ніктурія, поліурія, олігурія, поллакіурія. Резюме. Умениие детально расспросить жалобы больного о расстройствах мочевыделения, определить ведущий симптом и синдром, позволяет заподозрить правильный диагноз на этапе сбора анамнестической части истории болезни. Ключевые слова: никтурия, полиурия, олигурия, поллакиурия. Аbstract. The ability to ask in detail the patient’s complains about disorder of urination, to detect the main symptom and syndrome, allows suggesting the correct diagnosis on the stage of anamnestic part of history case. Keywords: nicturia, polyuria, oliguria, pollakiuria.
Ретельно зібраний анамнез є основою для правильної діагностики. З’ясування у хворого, чи пробуджується він уночі через потребу у сечопуску (ніктурія), дозволяє запідозрити ранню стадію серцевої недостатності. Поліурія, поряд із підвищеною спрагою (полідипсія) та посиленим апетитом (булемія) – один із класичних симптомів цукрового діабету. Поліурія викликана підвищеною концентрацією в крові та сечі осмотично активної глюкози (осмотичний діурез). Запитання про силу струменя сечі при сечопуску у чоловіка (чи описує сеча дугу) дозволяє лікарю запідозрити у хворого аденому чи рак простати. Вимушена, або компенсаторна поліурія виникає в стадії компенсації при хронічній нирковій недостатності (гломерулосклероз, атеросклеротичний нефросклероз, або ”первинно зморщена № 2 (21) - 2015
нирка ”, діабетичний гломерулосклероз, полікистоз нирок). Вона викликана зменшенням кількості функціонуючих нефронів та накопиченням у крові осмотично активних продуктів обміну, добовий діурез не перевищує 2-3 літрів. Поліурія, що поєднується із поллакіурією та ніктурією, виникає при нирковій недостатності, зумовленій тривалим вживанням аналгетиків. Паралельно може виникнути виразкова хвороба шлунка чи дванадцятипалої кишки. На початковій стадії хронічного пієлонефриту, поліурія може досягати 2-3 літрів на добу, а при прогресуванні захворювання вона зростає до 7літрів, імовірне поєднання поліурії із поллакіурією та ніктурією. Тільки при розвитку хронічної ниркової недостатності, поліурію замінює олігоурія. Поліурія, полідипсія – характерні симптоми для гіпокалійемії та гіпернатрійемії, що виникають при дизелектро-
73
Медична освіта
літній нефропатії (втраті концентраційної здатності нирок). Можливе виникнення набряків (через гіпернатрійемію). Метаболічний алкалоз спричинює тетанічні судоми, гіпотонію та нервово-психічні розлади. Гіпокалійемія викликає сонливість, втрату апетиту, парез кишківника, метеоризм, екстрасистолію. Причини гіпокалійемії – часті проноси та діареї, тривале вживання кортикостероїдів, салуретиків, цукровий діабет із ацидозом, хвороба Іценко-Кушинга, синдром Конна, злоякісні пухлини, пієлонефрит. Гіпокалійемічна нефропатія повністю зворотна при вчасному лікуванні, в запущених випадках виникає нефросклероз та хронічна ниркова недостатність. Дизелектролітна нефропатія при гіпокальційемії теж супроводжується поліурією та полідипсією. Патологія виникає при порушенні кальцієвого обміну, що супроводжується кальційурією (остеолітичні процеси, хвороба Іценко-Кушинга, акромегалія, постклімактеричний синдром, порушення канальцевої функції як первинної, так і вторинної, пов’язаної із гіперпаратиреозом). Поліурія може бути викликана гіперпаратиреозом, що має низку специфічних симптомів. Найперше потрібно запитати про часті переломи, як наслідок дифузного остеопорозу. Дуже специфічний симптом – ураження основних і середніх фаланг пальців верхніх кінцівок (резорбція цих кісток). Часто виникають камені в жовчевому та сечовому міхурі, виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки з перфорацією. Труднощі в дифдіагностиці виникають при двосторонньому нефролітіазі, вторинному пієлонефриті та розвитку хронічної ниркової недостатності. Відчуття спраги при гіперпаратиреозі не зникає навіть тимчасово після рясного пиття. Симптом поліурії може виникнути при надмірному вживанні молока, що викликає гіперкальційемію, відкладання кальцію у внутрішніх органах і описаний як синдром Барнетта. Нецукровий діабет, що виникає при недостачі антидіуретичного гормону (АДГ) через пухлину гіпофіза, супроводжується значною поліурією, яка є провідним симптомом (виділяється 3-8 літрів сечі на добу і більше) та полідипсією, що виникає згодом. Хвороба може виникати як гостро, так і поступово, в любому віці. Замісна терапія вазопресином ефективна. Відчуття спраги при нецукровому діабеті зникає після рясного пиття, на відміну від гіперпаратиреозу. Надзвичайно рідкісною причиною поліурії, що виникає тільки у хлопчиків, відразу після народження, є нефрогенний нецукровий діабет. Причиною хвороби є відносна недостатність антидіуретичного гормону, через вроджену нечутливість антидіуретичних рецепторів ниркових канальців. Замісна терапія вазопресином неефективна, натомість, діуретики парадоксально зменшують поліурію вдвічі.
74
Поліурія із добовим діурезом 4-6 літрів, проте менш інтенсивна, ніж при нецукровому діабеті, виникає при синдромі Кона, первинному альдостеронізмі (причина – аденома клубочкової зони коркової речовини наднирників). У хворих підвищений артеріальний тиск (через гіпернатрійемію), та характерні нервово-м’язеві розлади (м’язева слабкість, минаючий м’язевий параліч, парестезії, тетанія (виникають внаслідок гіпокалійемії). Прийом спіронолактону протягом всього трьох днів, у дозі 400мг на добу, усуває гіпокалійемію. Поліурія при синдромі Фальконі нерізка, виникає в тільки в половини хворих, супроводжується м’язевою слабкістю (гіпокалійемія). Синдром Фальконі – надзвичайно рідкісне захворювання, одна із ознак мієломи (плазмоцитоми), хвороби Вальденстрема, медикаментозного ґенезу. Тріада симптомів, фосфатурія, викликана остеомаляцією, глюкозурія, аміноацидемія, дозволяє розпізнати синдром Фальконі. Висновок Уміння детально розпитати скарги хворого про розлади сечопуску, виявити ведучий симптом і синдром, дозволяє запідозрити правильний діагноз на етапі збору анамнестичної частини історії хвороби. Література 1. Юрлов В.М. Диференційна діагностика внутрішніх хвороб / В.М.Юрлов, І.Г.Кульбаба.- Одеса: Одеський медуніверситет. 2002.-359с. (Навчальне видання). 2. Дифференциальная діагностика внутренних болезней / [Карапата А.П., Федишин П.С., и др.]- Киев: Вища шк. Головное изд-во, 1984. - 272с. 3. Основы семиотики заболеваний внутренних органов / [Струтинский А.В., Баранов А.П., Ротберг Г.Е., Гапоненков Ю.П.].- Москва: ”МЕДпресс-информ ”2013.-297с.- (Учебное пособие). 4. Децик Ю.І. Пропедевтика внутрішніх хвороб/ Децик Ю.І.К.: ”Здоров’я,” 2000.- 321c. (Навчальне видання). 5. Єпішин А.В. Пропедевтика внутрішніх хвороб із доглядом за терапевтичними хворими/ Єпішин А.В.- Тернопіль: ”Укрмедкнига,” 2001.- 579c. (Навчальне видання). 6. Москаленко В.Ф. Пропедевтика внутрішніх хвороб/ В.Ф. Москаленко, І.І.Сахарчук.- K.: Книга плюс, 2007.-328c. (Навчальне видання). 7. Яворський О.Г. Пропедевтика внутрішньої медицини / Яворський О.Г.- Київ:”Медицина,” 2013. - 551с. (Навчальне видання). 8. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней / В.Х.Василенко, А.Л.Гребенева. - Москва: ” Медицина,” 1983. 639с. (Учебное пособие). Одержано 28.09.2015 року.
«Архів клінічної медицини»
УДК 616-058+616-084+613.816
ВИВЧЕННЯ СТАВЛЕННЯ ДО НАВЧАННЯ СТУДЕНТІВ-ІНОЗЕМЦІВ ІВАНО-ФРАНКІВСЬКОГО НАЦІОНАЛЬНОГО МЕДИЧНОГО УНІВЕРСИТЕТУ І.М. Карпінець Івано-Франківський національний медичний університет ИЗУЧЕНИЕ ОТНОШЕНИЯ К УЧЕБЕ СТУДЕНТОВ-ИНОСТРАНЦЕВ ИВАНО-ФРАНКОВСКОГО НАЦИОНАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА И.М. Карпинец Ивано-Франковский национальный медицинский университет STUDY OF FOREIGN STUDENTS’ ATTITUDE TOWARD LEARNING IN IVANO-FRANKIVSK NATIONAL MEDICAL UNIVERSITY I. M. Karpinets Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Резюме: Проведене дослідження присвячене вивченню деяких соціальних-економічних характеристик 166 студентів з 15 країн світу, які навчаються на п’ятому курсі за спеціальністю «лікувальна справа» в ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет». Встановлено, що основними причинами вибору ІФНМУ студентами-іноземцями для навчання стала відносно невисока його вартість та схвальні рекомендації інших студентів і випускників. Показано, що студенти-іноземці ІФНМУ в загальній більшості пишаються обраним ВМНЗ, характеризуються високими рівнями мотивації до навчання, успішності і дисципліни. Виявлені суттєві відмінності у ставленні до навчання залежно від континенту походження слід враховувати при формуванні груп навчання та при організації навчальної, виховної роботи і дозвілля студентів. Ключові слова: студенти-іноземці, вища медична освіта, ставлення до навчання. Резюме: Проведенное исследование посвящено изучению некоторых социально-экономических характеристик 166 студентов из 15 стран мира, обучающихся на пятом курсе по специальности «Лечебное дело» в ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет». Установлено, что основными причинами выбора ИФНМУ студентами-иностранцами для обучения стала относительно невысокая его стоимость и положительные рекомендации других студентов и выпускников. Показано, что студенты-иностранцы ИФНМУ в своем большинстве гордятся избранным ВМНЗ, характеризуются высокими уровнями мотивации к учебе, успеваемости и дисциплины. Выявленные существенные различия в отношении к учебе в зависимости от контингента происхождения следует учитывать при формировании групп обучения и при организации учебной, воспитательной работы и досуга студентов. Ключевые слова: студенты-иностранцы, высшее медицинское образование, отношение к учебе. Abstract. The research is devoted to the study of some social and economic characteristics of 166 fifth-year students of the specialty “General Medicine” studying at Ivano-Frankivsk National Medical University and arrived from 15 countries. It was established that the main reasons for choosing IFNMU for training were its relatively low tuition and positive recommendations given by other students and graduates. It was shown that foreign students studying at IFNMU are proud of their choice of higher medical educational institution. They are characterized by high levels of motivation to learning, academic performance and discipline. Revealed significant differences in attitudes to learning depending of region of origin should be considered when forming groups and organization of training, educational work and leisure activities. Keywords: foreign students; higher medical education; attitude to learning.
Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Із здобуттям незалежності Україна приєдналася до міжнародного освітнього простору. На сьогодні в державі (2014) навчаються студенти з 134 країн світу (США, Китай, Туркменістан, Індія, Росія, Ірак тощо), загальна чисельність яких становить близько 50 тисяч. Згідно з даними Міністерства освіти і науки України, щорічно кількість іноземних студентів зростає на 10%. При цьому, наша країна посідає дев’яте місце в світі за кількістю студентів-іноземців [1-3]. Навчання іноземних громадян у ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» (ІФНМУ) проводиться з 1992 року. На нинішній день цей заклад входить у шестірку кращих вищих медичних навчальних закладів України, що очевидно приваблює іноземців як за якістю освіти, так і вартістю навчанням. Зокрема, дипломи ІФНМУ визнаються у Йорданії, Палестинській автономії та інших країнах Близького Сходу. На часі – визнання університету у Королівстві Малайзія [4]. В інших країнах абсолютна більшість випускників нострифікують дипломи згідно із національними освітніми вимогами. На даний момент (2015 рік) у ІФНМУ налічується понад 1460 іноземних студентів, які приїхали на навчання більше як з 45 країн світу. Матеріал і методи За розробленою програмою опитано 166 студентів з 15 № 2 (21) - 2015
країн світу, які навчаються на п’ятому курсі за спеціальністю «лікувальна справа» в ІФНМУ, яких було поділено за регіонами походження студентів: Африканський континент – 77 студентів, Південна Азія – 42, Близький Схід – 40 та Європа – 7 студентів. Статистична обробка даних здійснювалася з використанням прикладних стандартних програм для Microsoft Excel. Оскільки за результатами дослідження отримані переважно категорійні (якісні) дані, для статистичної обробки даних використовували формули розрахунку частоти кожного чинника на 100 опитаних і похибки репрезентативності для відносних величин, а оцінку достовірності різниці отриманих даних у групах порівняння проводили за допомогою критерію хі-квадрат (2) [5]. Використали методи: соціологічний, медико-статистичний, графічний. Результати та їх обговорення Встановлено, що серед студентів-іноземців ІФНМУ переважають особи чоловічої статі (66,3%), міські жителі (88,0%) із достатньо високими базовими рівнями як середньої освіти (80,1%), так і володінням обраною мовою навчання (87,4%). Окрім того виявлено, що залежно від континенту походження, респонденти відрізняються за віросповіданням, рівнем добробуту, складом сімей та ступенем освіти батьків, що очевидно має вплив на вибір саме України
75
Медична освіта
місце) [4]. Особливо цінною є думка абсолютної більшості (94,6%) опитаних п’ятикурсників про те, що вони пишаються бути студентами ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет». Мабуть, це знайшло своє віддзеркалення і у суб’єктивній оцінці респондентів щодо власного відношення здобуття освіти – 49,4% назвали себе старанними студентами. Разом з тим, половина опитаних (50,6%) визнали своє посереднє ставлення до навчання, р<0,01 (рис. 1). Назване підсилюється й об’єктивними результатами успішності студентів-іноземців. Так, десята частина (11,4%) п’ятикурсників – відмінники навчання, більше половини (56,6%) – хорошисти. У решти, а це Рис.1 Самооцінка студентами-іноземцями свого ставлення до навчання практично третина опитаних, переважають залежно від континенту походження задовільні оцінки (31,9%). Аналізуючи успішність в середині груп порівняння (рис. для отримання вищої медичної освіти. 2), звертає на себе увагу те, що частка студентів із переважно Мотиви обрання України як країни навчання були досить задовільними оцінками серед вихідців з країн Близького різноманітні. Так, основною причиною цього стала від- Сходу найвища (47,5%, р<0,01), що перегукується із носно невисока вартість навчання (42,8%), при чому цей відміченою вище неможливістю арабів вступити у ВНЗ своєї показник сформувався, головним чином, за рахунок країни через брак необхідної кількості балів, а також їхнім студентів – вихідців із країн Середньої Азії (59,5%) та Афри- недостатньо відповідальним ставленням до навчання. канського континенту (44,2%), р<0,01. Решта мотивацій були Результати нашого подальшого дослідження підтвердили, менш вагомими: привабливість закордонного навчання зага- що отримання позитивних оцінок є результатом наполеглом (32,5%), неможливість поступити у вищий навчальний ливої праці студентів при підготовці до практичних занять. заклад своєї країни (19,9%, зокрема для 40,0% арабів та 42,9% Так, більшість п’ятикурсників (68,1%) готуються до пар європейців, р<0,01) та інші поодинокі причини (досвід протягом декількох годин, використовуючи при цьому навчання батьків в Україні, поради знайомих та друзів, якісна різноманітні джерела отримання знань (рис. 3). Абсолютна освіта, відсутність візових проблем та страйків в універ- більшість студентів (88,6 на 100 опитаних, головним чином ситетах тощо). за рахунок вихідців з Азії та Африки – 92,9% і 89,6% відПозитивним є те, що при аналізі відповідей студентів на повідно, р<0,01) найбільш затребуваними в цьому сенсі питання «Чому Ви обрали саме ІФНМУ?», майже половина визнали матеріали лекцій та навчальних підручників їх (43,4%) висловили бажання навчатися тут за порадою бібліотеки ІФНМУ. Позитивним є бажання студентів почерпзнайомих та родичів, які є випускниками ВНЗ чи навчаються нути знання з альтернативних джерел інформації, так майже на даний час. Окрім того, четверта частина (24,7%) дізнались 40% іноземців (37,3 на 100 опитаних) при підготовці до занять про університет із мережі Інтернет. Сказане свідчить про використовують матеріали з пошукових сайтів Інтернету, в хорошу репутацію і популярність навчального закладу тому числі і офіційного сайту ІФНМУ, а кожен четвертий щодо надання якісної освіти, відносно спокійну політичну (26,5%) – особисті підручники. ситуацію на заході країни та доброзичливе ставлення до Зрозуміло, що успішний студент – це не лише високі іноземців не тільки співробітників та студентів університету, бали з предметів, але й сумлінне виконання правил внутале й населення в цілому. Очевидно, названі аспекти також рішнього розпорядку навчального закладу. Аналіз дисципвплинули на високу рейтингову позицію ІФНМУ серед лінованості також здійснювався на основі самооцінки інших вищих медичних навчальних закладів країни (шосте студентів-іноземців. Не зважаючи на те, що дві третини (75,9%) опитаних відзначили свою організованість і пунктуальність, знайшлися й такі, які відверто вказали на часті порушення правил розпорядку та поведінки студентів у вищій школі (24,1%), що було достатньо чесно з їхнього боку. Найбільше таких респондентів знову було серед студентів з Близького Сходу (35,0%), р<0,05. Також встановлено, що абсолютна більшість студентів-іноземців п’ятого курсу (83,7%) сумлінно відвідують аудиторні заняття. Тільки 13,9% вказали, що пропускають пари час до часу і незначний відсоток (2,4%) – постійно. Тішить те, що все-таки половина (55,6%) респондентів, якщо й мають пропуски, то тільки з поважної причини (хвороба, чергування в гуртожитку, сімейні проблеми тощо), а ще третина Рис. 2 Порівняльна характеристика успішності студентів в залежності від континенту походження (33,3%) не відвідували заняття з різних
76
«Архів клінічної медицини»
І.М. Карпінець “Вивчення ставлення до навчання студентів-іноземців...”
високими рівнями мотивації до навчання, успішності і дисципліни. Виявлені суттєві відмінності у ставленні до навчання залежно від континенту походження слід враховувати при формуванні груп навчання та при організації навчальної, виховної роботи і дозвілля студентів. Перспективи подальших досліджень полягатимуть у розробці нових та покращенню уже існуючих мотивацій студенів-іноземців до навчання в медичних навчальних закладах з врахуванням встановлених відмінностей. Література 1. Офіційний сайт Міністерства освіти і науки України [Електронний ресурс] / Режим доступу: http://www.mon.gov.ua / in d e x . p h p / u a / a r k h i v / Рис. 3 Джерела отримання необхідних знань студентами-іноземцями при 2010?view=archive&month=5 підготовці до занять 2. Довгодько Т. І. Розвиток системи підготовки іноземних студентів в Україні / Т. І. Довгодько // Вища освіта України. – 2012. – №3 (додаток 2). – обставин (поважних і неповажних), р<0,01. Однак, кожен Т. 2. – С. 102 – 104. десятий студент (11,1%), при чому виключно з числа афри3. Іщенко О. Інтернаціоналізація студентського освітнього канців, відверто вказали на абсолютно не обґрунтовану при- середовища: особливості протікання процесу в Україні / Олекчину своєї відсутності на практичних та лекційних заняттях. сандр Іщенко // Вісник НТУУ «КПІ». – 2010. – № 2. – С. 18 – 23. 4. Офіційний сайт ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» [Електронний ресурс] / Режим доступу: Висновки Встановлено, що основними причинами вибору http://www.ifnmu.edu.ua/uk/2011-11-10-12-10-02/item/3828 5. Децик О. З. Методичні підходи до узагальнення результатів ІФНМУ студентами-іноземцями для навчання стала від- наукових досліджень / О. З. Децик // Галицький лікарський вісник. носно невисока його вартість та схвальні рекомендації інших – 2011. – Т. 18, № 2. – С. 5–8.
студентів і випускників. Показано, що студенти-іноземці ІФНМУ в загальній більшості пишаються обраним ВМНЗ, характеризуються
Одержано 22.10.2015 року.
УДК 378.147
НАПРЯМКИ РЕОРГАНІЗАЦІЇ ВИЩОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ В УКРАЇНІ Н.М. Кінаш Івано-Франківський національний медичний університет НАПРАВЛЕНИЯ РЕОРГАНИЗАЦИИ ВЫСШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ В УКРАИНЕ Н.М. Кинаш Ивано-Франковский национальный медицинский университет THE DIRECTIONS OF HIGHER MEDICAL EDUCATION REORGANIZATION IN UKRAINE N.M. Kinash Ivano-Frankivsk National Medical University Резюме. Мета. Ініціювання розвитку української медичної освіти, який спрямовано на підготовку висококваліфікованого лікаря, який відповідає сучасному рівню розвитку медичної науки і вимогам суспільства. Методи та матеріали. Нормативна база вищої медичної школи (перехід на новий навчальний план, запроваджується програма кредитно-модульної системи організації навчального процесу, введено державну атестацію згідно з принципами забезпечення якості та ін.), оновлюється матеріально-технічна база навчальних закладів, запроваджується нові технології організації навчального процесу, розроблено проект Концепції реформування післядипломної освіти. Результати дослідження та їх обговорення. Важливою складовою вітчизняної освітньої системи є вища медична освіта, № 2 (21) - 2015
77
Медична освіта спрямована на якісне відтворення кадрового потенціалу в галузі охорони здоров’я України та зміцнення і збереження здоров’я нації. Стратегічні напрями реорганізації вітчизняної системи вищої медичної освіти визначаються як внутрішньодержавними процесами, так і тенденціями загальносвітового розвитку, а відтак передбачають приведення її структури, змісту та якості у відповідність і до державних потреб та вимог системи охорони здоров’я, і до міжнародних стандартів. Висновки. Проведене дослідження дає підстави стверджувати, що однією з основних складових професійної підготовки сучасного лікаря повинен стати навчальний процес, орієнтований на пацієнта. Навчання, орієнтоване на пацієнта, – це не лише практична освіта під час безпосередньої взаємодії з хворими, це формування пацієнтоорієнтованої позиції, яка визначає подальшу професійну діяльність у галузі медицини. Ключові слова: вища медична освіта, навчальний процес, тренінг. Резюме. Цель. Инициирование развития украинского медицинского образования, которое направлено на подготовку высококвалифицированого врача, который отвечает современному уровню развития медицинской науки и общества. Методы и материалы. Нормативная база высшей медицинской школы (переход на новый учебный план, используется програма кредитно-модульной системы организации учебного процесса, введено государственную атестацию согласно с принципами обеспечения качества и др.), формируется материально-техническая база учебных заведений, вводятся новые технологии организации учебного процесса, разработано проэкт Концепции реформирования последипломного образования. Результаты исследования и их обсужение. Важной составляющей отечественной образовательной системы есть высшее медицинское образование, направленое на качественное отображение кадрового потенциала в отросли здравоохранения Украины, укрепление и сохранение здоровья нации. Стратегические направления реорганизации отечественной системы высшего образования обозначаются как внутригосударственными процессами, так и тенденциями общемирового развития, а поэтому предполагают приведения ее структуры, содержания и качества в соответствии к государственным запросам и запросам системы здравоохранения и к мировым стандартам. Выводы. Проведенное исследование дает возможность утверждать, что одной из составляющих проффесиональной подготовки современного доктора должен быть учебный процесс, ориентированный на пациента. Ключевые слова: висшее медицинское образование, учебный процесс, тренинг. Аbstract. Objective. Initiation of Ukrainian medical education development, which is aimed at training the highly qualified physician who meets the modern level of development of medical science and the demands of society. Methods and materials. Legislation of higher medical schools (the transition to the new curriculum, a program of credit-modular system of educational process is introduced as well as the state certification in accordance with the principles of quality assurance etc.), the material and technical base of educational institutions is updated , new technologies of the educational process are introduced, the project of Concept of Postgraduate Education Reform is made. Results and discussion. Higher medical education is an important part of the national educational system that is aimed at high-quality reproduction of human resources in the health sector of Ukraine, strengthening and maintaining the health of the nation. Strategic directions of the national system of higher medical education restructuring are defined as intra processes as well as the trends in global development, and therefore involve bringing its structure, content and quality in accordance to the needs and requirements of public health systems and international standards. Conclusions. According to the research one of the main components of modern medical training should be a learning process that is focused on the patient. Training focused on the patient is not only a practical education during direct interaction with patients but it is the formation of patient oriented position, which determines the future professional activity in the field of medicine. Keywords: higher medical education, educational process, training.
Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Задля розв’язання проблемних питань Програма розвитку вищої медичної освіти до 2015 року передбачає створення правових, економічних і організаційних умов для підвищення якості вищої медичної освіти шляхом приведення її стандартів до потреб галузі охорони здоров’я та міжнародних вимог [1]. Основні напрями реалізації – це удосконалення нормативно-правової бази; створення наскрізної програми підготовки студентів медичних факультетів та лікарів-інтернів для досконалого оволодіння практичними навичками та методиками; підготовка національних підручників та посібників з навчальних дисциплін, які відповідають сучасним державним освітнім стандартам; подальший розвиток мережі університетських клінік та університетських лікарень; інтеграція навчального процесу з науковою та лікувальною діяльністю вищих навчальних закладів та роботою університетських клінік; впровадження у навчальний процес доказової медицини та сучасних стандартів надання медичної допомоги населенню; надання підтримки вищим навчальним закладам щодо включення до загального фонду державного бюджету коштів для забезпечення ефективного навчального процесу та проведення сучасних наукових розробок, модернізації матеріально-технічної бази та придбання навчальних і наукових видань [2]. Мета. Ініціювання розвитку української медичної освіти, який спрямовано на підготовку висококваліфікованого лікаря, який відповідає сучасному рівню розвитку медичної науки і вимогам суспільства, грунтується на введенні якісно нової методології організації навчального процесу за європейським зразком: в основу концепції закладено європейські тенденції та національну стратегію.
78
Матеріал і метод Нормативна база вищої медичної школи (перехід на новий навчальний план, запроваджується програма кредитно-модульної системи організації навчального процесу, введено державну атестацію згідно з принципами забезпечення якості та ін.), оновлюється матеріально-технічна база навчальних закладів, запроваджується нові технології організації навчального процесу, розроблено проект Концепції реформування післядипломної освіти. Результати та їх обговорення Важливою складовою вітчизняної освітньої системи є вища медична освіта, спрямована на якісне відтворення кадрового потенціалу в галузі охорони здоров’я України та зміцнення і збереження здоров’я нації. Стратегічні напрями реорганізації вітчизняної системи вищої медичної освіти визначаються як внутрішньодержавними процесами, так і тенденціями загальносвітового розвитку, а відтак передбачають приведення її структури, змісту та якості у відповідність і до державних потреб та вимог системи охорони здоров’я, і до міжнародних стандартів. [3, 4]. Реформа змісту медичної освіти в Україні і країнах Європи націлена на рішучий поворот від інформаційнонакопичувальної до компетентнісної, особистісно-орієнтованої моделі, що відображає систему професійних знань, умінь, навиків, особистісно-поведінкових якостей, об’єднаних гуманним ставленнях до пацієнта. Це вимагає радикального оновлення організаційно-методичних підходів, зокрема пріоритетність дослідницьких, проблемно-орієнтовних методів навчання, навчання в реальних та наближених до реальних умовах медичної практики, організації творчої «Архів клінічної медицини»
Н.М. Кінаш “Напрямки реорганізації вищої медичної освіти в Україні”
діяльності студентів задля розвитку нестандартного мислення і навиків розв’язання нестереотипних професійних завдань [5]. Суттєвим недоліком вищої медичної освіти в Україні є недостатня клінічно-практична підготовку майбутніх лікарів, на яку відповідно до навчального плану навчального плану підготовки фахівців за напрямом медицина відводиться 12 кредитів ECTS, в той час як в країнах Європи в середньому 30 – 40 кредитів ECTS. Ці недоліки значною мірою обумовлені недостатнім фінансуванням і недостатньо ефективними матеріально-технічними умовами та недостатньою клінічною базою вітчизняних вищих медичних шкіл. Зазначені проблеми зазначаються також у Програмі розвитку вищої медичної освіти до 2015 року, зокрема на сьогодні в країні ще не досягнуто рівня фундаментальної та клінічної підготовки лікарів, який би повною мірою відповідав сучасним міжнародним стандартам, повільно запроваджуються у навчальний процес сучасні наукові розробки та засади доказової медицини [6]. На заваді оптимальної реформи системи вищої медичної освіти в Україні стоять такі перешкоди як: політичні, соціально-економічні реалії; дефіцит бюджетних коштів на освіту; консерватизм ВНЗ; інертність мислення професорсько-викладацького колективу; недостатній нагляд за якістю підготовки; недостатнє стимулювання праці; недостатнє активне лідерство ВНЗ [5,6]. Реалізація цієї програми забезпечить перехід до принципово нової якості вищої медичної освіти, потенціал якої буде спрямовано на вирішення пріоритетних питань вітчизняної охорони здоров’я, зокрема підвищення професіонального рівня лікарів, передусім за спеціальністю “загальна практика – сімейна медицина”; поліпшення якості надання медичної та профілактичної допомоги населенню; розширення мережі університетських клінік та лікарень, навчально-науково-практичних центрів при вищих навчальних закладах, що сприятиме підвищенню рівня практичної підготовки лікарів та надання якісної та доступної високоспеціалізованої медичної допомоги населенню; забезпечення безперервного професійного розвитку лікарів відповідно до стандартів Всесвітньої Федерації Медичної Освіти з урахуванням національних особливостей; запровадження у вищих навчальних закладах IV рівня акредитації та закладах післядипломної освіти визначеного чинним законодавством співвідношення викладач – студент, як 1 до 6, що зменшить навантаження на викладачів та поліпшить якість та доступність освіти; узгодження ринку освітніх послуг, які надаються у сфері медичної освіти, з потребами галузі охорони здоров’я, шляхом збільшення обсягів державного замовлення на підготовку лікарів у зв’язку зі значним кадровим дефіцитом медичних кадрів у первинній ланці охорони здоров’я; розвиток міжнародного співробітництва вищих навчальних закладів з провідними науковими центрами та університетами світу [7,8]. Реформування та модернізація галузі охорони здоров’я, постійне підвищення вимог до якості надання медичної допомоги населенню потребують від лікарів та медичного персоналу в цілому досконального володіння не тільки теоретичною базою, але й мати певний практичний досвід. Проходячи навчання в медичному закладі (вищому або середньому), студенти майже завжди відчувають дефіцит практичного аспекту підготовки. Для цього існує ряд перешкод – це і неможливість відтворення більшості практичних маніпуляцій, відсутність тематичних пацієнтів, етико-деонтологічні, морально-етичні та законодавчі обмеження у взаєминах між студентами та пацієнтами. Тому найважливішими завданнями сучасної середньої, вищої та післядипломної медичної освіти є створення умов для якісної підготовки висококваліфікованих спеціалістів в різних медичних галузях, відпрацювання та закріплення практичних навичок без ризику заподіяння шкоди пацієнту та розвиток здатності № 2 (21) - 2015
швидко приймати рішення і бездоганно виконувати більшість маніпуляцій та втручань. У зв’язку із цим, впровадження симуляційного методу навчання як одного із базисних, широкий спектр тренажерів для відпрацювання практичних навичок із високим рівнем реалістичності, комп’ютерне та віртуальне моделювання різноманітних клінічних ситуацій являє собою нове спрямування в сучасній вітчизняній школі підготовки висококваліфікованих медичних кадрів вищої та середньої ланки. Переваги симуляційного тренінгу: o Клінічний досвід у віртуальному середовищі без ризику для пацієнта; o Об’єктивна оцінка досягнутого рівня майстерності; o Необмежена кількість повторів для відпрацювань навичок; o Відпрацювання дій при рідкісних та таких, що загрожують життю, патологіях; o Частину функцій викладача бере на себе віртуальний тренажер; o Знижений стрес під час перших самостійних маніпуляцій; o Тренінг відбувається незалежно від розкладу роботи клініки; o Розвиток як індивідуальних умінь і навичок, так і здатності командної взаємодії. В навчанні можуть використовуватись такі методики, як моделювання різного рівня складності, гібридна симуляція, «стандартизований пацієнт» та ін. Центри координують свою роботу з провідними у світі центрами симуляційних технологій навчання. Центри являються мультидисциплінарними, багатопрофільними та високотехнологічними закладами, метою яких є високоякісна професійна підготовка фахівців різних галузей згідно із вимогами практичної охорони здоров’я [9]. Контингентом осіб, що можуть пройти навчання в центрах, являються студенти вищих (або середніх) закладів медичної освіти, практикуючі лікарі та робітники закладів охорони здоров’я, немедичні працівники, яких можна виділити у певні категорії. Особливе місце займає підготовка лікарів для надання кваліфікованої медичної допомоги в зоні бойових дій: з цією метою розроблено спеціальний курс, що дозволяє оперативно перепідготувати лікарів як в центри, так і в польові госпіталі зони АТО. Необхідною є розробка робочих програм по невідкладній кваліфікованій долікарській та лікарській допомозі в умовах АТО, для лікарів та середнього медичного персоналу. Висновки Проведене дослідження дає підстави стверджувати, що однією з основних складових професійної підготовки сучасного лікаря повинен стати навчальний процес, орієнтований на пацієнта. У центрі всієї медичної освіти постає людина, і не тільки як носій окремих морфологічних структур, фізіологічних процесів, дій і психічних типів поведінки, їх відхилень, а в усій цілісності. Навчання, орієнтоване на пацієнта, – це не лише практична освіта під час безпосередньої взаємодії з хворими, це формування пацієнтоорієнтованої позиції, яка визначає подальшу професійну діяльність у галузі медицини. Перспективи подальших досліджень Проголошення Україною курсу на євроінтеграцію як пріоритетного вектора її державно-освітнього поступу, в тому числі і в питаннях розвитку медичної освіти, зумовлює необхідність конструктивно-критичного і творчого осмислення позитивного теоретико-практичного досвіду в цій галузі європейських країн. Література 1. Андрейчин С. М. Медична освіта у Словацькій республіці
79
Медична освіта / С.М.Андрейчин, В.О. Качор. – Тернопіль: ТДМУ “Укрмедкнига”, 2006. – 247 с. 2. Булах І. Є. Система забезпечення якості підготовки медичних кадрів в Україні / І. Є. Булах, О. П. Волосовець, М. Р. Гжегоцький, Л. В. Глушко, В.М. Казаков, В.М. Мороз, В.Ф. Москаленко, М.Р. Мруга, В.Г.Передерій, Т.О. Перцева. – К.: Книга-плюс, 2007. – 40 с. 3. Вища медична освіта і Болонський процес (навчально-методичні та інформаційно-довідкові матеріали) / В.Ф. Москаленко, О.П. Волосовець та ін. – К.: МОЗ України, 2004. – 112 с. 4. Кучумова Н. В. Тенденції, особливості та правові засади реформування вищої медичної освіти Австрії у другій половині ХХ століття / Н. В. Кучумова // Педагогіка і психологія професійної освіти: науково-педагогічний журнал НАПН України. – 2011. – № 6. – С. 173 – 183. 5. Кучумова Н. В. Порівняльний аналіз реформування системи вищої медичної освіти в німецькомовних країнах Європи та в Україні // Збірник наукових праць. Матеріали ІІІ Всеукраїнської науково-практичної інтернет-конференції “Проблеми та перспективи розвитку української науки на початку третього
тисячоліття”. – Переяслав-Хмельницький, 2011. – С. 84 – 86. 6. Москаленко В. Ф. Про стан і шляхи удосконалення організації самостійної роботи студентів / В.Ф. Москаленко, О. П. Яворівський, Л.І.Остапик // Медична освіта. – 2004. – № 1. – С. 10 – 12. 7. Сбруєва А. А. Тенденції реформування середньої освіти розинених англомовних країн в контексті глобалізації (90-ті рр.. ХХ – початок ХХІ ст.): Монографія / А. А. Сбруєва; Наук. ред. О. В. Сухомлинська; Сум. держ. пед. ун-т ім. А. С. Макаренка. – Суми: ВАТ Сум. облас. друкарня “Козацький вал”, 2004. – 500 с. 8. Global Standards for Quality Improvement in Medical Education. European Specification. For Basic and Postgraduate Medical education and Continuing Professional Development /WFME/SMSE International Task Force. – [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.amse-med.eu/documents/EuropeanSpecifications.pdf 9. Improving Medical Education: Enhancing the Behavioural and Social Science Content of Medical School Curricula / Edited by P. A. Caff, N. Vanselov. –Washington, National Academies Press, 2004. – 168 p. Одержано 30.09.2015 року.
УДК 37.012+378.147+616.31
ПСИХОФІЗИЧНІ АСПЕКТИ ПІДВИЩЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ ЗАСВОЄННЯ ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК У СТУДЕНТІВ СТОМАТОЛОГІЧНИХ ФАКУЛЬТЕТІВ Н.П. Махлинець Івано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ, Україна e-mail: makhlynets11@yahoo.com ПСИХОФИЗИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ УСВОЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ У СТУДЕНТОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ФАКУЛЬТЕТОВ Н.П. Махлинец Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г. Ивано-Франковск, Украина e-mail: makhlynets11@yahoo.com PSYCHOPHYSICAL ASPECTS OF IMPROVING THE EFFICIENCY OF PRACTICAL SKILLS IN STUDENTS OF DENTAL FACULTIES N.P. Makhlynets Ivano-Frankivsk National Medical University e-mail: makhlynets11@yahoo.com Резюме: У статті представлені матеріали експериментального дослідження, яке присвячене направленому формуванню практичних знань та навичок у студентів. В основі дослідження була теорія Гальперина П.Я. про поетапне формування «розумових дій та уявлень», на основі якої розроблено методику засвоєння практичних знань. При використанні існуючої системи підготовки студентів для засвоєння знань та навичок з хірургічної стоматології приходиться затрачати багато часу. Досить часто відмічається низька засвоюваність матеріалу студентами. Основною причиною такої ситуації є відсутність педагогічно обґрунтованої методики, яка б дозволяла доводити формування окремих технічних прийомів до автоматизму. Метою нашої роботи було підвищити ефективність засвоєння практичних навичок з хірургічної стоматології студентамистоматологами. Дослідження були присвячені розробці способів направленого формування практичних знань та навичок з хірургічної стоматології. Із різних груп студентів IV курсу навмання було вибрано 40 студентів, яких поділили на 2 рівноцінні групи. Студентам із експериментальної групи (1-шої групи) викладач пояснював значення лігатурного зв’язування щелеп за Айві та подавав конкретизовану схему маніпуляції. Згодом він повільно демонстрував на муляжі кожен елемент дії. Тоді студентам було запропоновано самостійно провести лігатурне зв’язування щелеп за Айві, керуючись схемою. Студентам 2-гої групи проводили традиційне навчання методики лігатурного зв’язування щелеп за Айві. Викладач спочатку пояснював значення даної маніпуляції, а тоді повільно продемонстрував її на муляжі. Після цього студенти самостійно виконували лігатурне зв’язування щелеп за Айві. Коли викладач пояснив зв’язування за Айві, ми відміряли проміжок часу, затрачений викладачем на вироблення у студентів стійкої автоматизованої навички, та вираховували кількість помилок у кожного студента у ході виконання маніпуляції в процентному співвідношенні, тоді знаходили середнє значення серед студентів 1-шої та 2-гої групи. Таким чином проводили порівняння успішності засвоєння практичних навичок та проміжку часу, затраченого викладачем на вироблення у студентів стійкої автоматизованої навички. Результати дослідження показали, що усі студенти експериментальної групи з першого разу провели лігатурне зв’язування щелеп за Айві без помилок, а після проведення по 10 ідентичних маніпуляцій у всіх студентів 1-шої групи виробився доволі стійкий
80
«Архів клінічної медицини»
Н.П. Махлинець “Психофізичні аспекти підвищення ефективності...” автоматизований навик. Після того, як кожен студент 2-гої групи виконав по 10 маніпуляцій, лише в 1/3 групи виробився стійкий автоматизований навик. Потрібно зазначити, що основні дії студентів у цій групі супроводжувались великою кількістю помилок, на виправлення яких викладач затрачав багато часу. Розроблена методика є ефективним засобом направленого формування у студентів комплексу мануальних дій. Створення схем дій при конкретній маніпуляції (лігатури, вузли, шви, розрізи і т.д.) дає можливість спростити навчальний процес, скоротивши час на утворення стійких автоматизованих навичок у студентів. Ключові слова: навчальний процес, практичні навички, студенти. Резюме: В статье представлены материалы экспериментального исследования, которое посвящено направленном формированию практических знаний и навыков у студентов. В основе исследования была теория Гальперина П.Я. о поэтапном формировании «умственных действий и представлений», на основе которой разработана методика усвоения практических знаний. При использовании существующей системы подготовки студентов для усвоения знаний и навыков по хирургической стоматологии приходится затрачивать много времени. Довольно часто отмечается низкая усвояемость материала студентами. Основной причиной такой ситуации является отсутствие педагогически обоснованной методики, которая бы позволяла доводить формирования отдельных технических приемов до автоматизма. Целью нашей работы было повысить эффективность усвоения практических навыков по хирургической стоматологии студентамистоматологами. Исследования были посвящены разработке способов направленного формирования практических знаний и навыков по хирургической стоматологии. С разных групп студентов IV курса наугад было выбрано 40 студентов, которых разделили на 2 равноценные группы. Студентам из экспериментальной группы (1-вой группы) преподаватель объяснял значение лигатурного связывания челюстей с Айви и подавал конкретизированную схему манипуляции. Впоследствии он медленно демонстрировал на муляжи каждый элемент действия. Тогда студентам было предложено самостоятельно провести лигатурное связывания челюстей с Айви, руководствуясь схемой. Студентам 2-гои группы проводили традиционное обучение методики лигатурного связывания челюстей с Айви. Преподаватель сначала объяснял значение данной манипуляции, а затем медленно продемонстрировал ее на муляжи. После этого студенты самостоятельно выполняли лигатурное связывания челюстей с Айви. Когда преподаватель объяснил связывания с Айви, мы отмерили промежуток времени, затраченное преподавателем на выработку у студентов устойчивой автоматизированной навыки, и вычисляли количество ошибок у каждого студента в ходе выполнения манипуляции в процентном соотношении, тогда находили среднее значение среди студентов 1-вой и 2 -гои группы. Таким образом проводили сравнение успешности усвоения практических навыков и промежутка времени, затраченного преподавателем на выработку у студентов устойчивой автоматизированной навыки. Результаты исследования показали, что все студенты экспериментальной группы с первого раза провели лигатурное связывания челюстей с Айви без ошибок, а после проведения по 10 идентичных манипуляций у всех студентов 1-вой группы выработался достаточно стойкий автоматизированный навык. После того, как каждый студент 2-гои группы выполнил по 10 манипуляций, только в 1/3 группы выработался устойчивый автоматизированный навык. Нужно отметить, что основные действия студентов в этой группе сопровождались большим количеством ошибок, на исправление которых преподаватель тратил много времени. Разработанная методика является эффективным средством направленного формирования у студентов комплекса мануальных действий. Создание схем действий при конкретной манипуляции (лигатуры, узлы, швы, разрезы и т.д.) дает возможность упростить учебный процесс, сократив время на образование устойчивых автоматизированных навыков у студентов. Ключевые слова: учебный процесс, практические навыки, студенты. Abstract: The article contains materials of a pilot study dedicated to the formation of directed practical knowledge and skills in students. The study was based on the theory of P.Ya. Halperin about gradual formation of «mental actions and ideas» basing on which the technique of practical knowledge was developed. When using the existing system of students’ preparation for learning and obtaining skills in dental surgery you have to spend much time. Quite often low absorption of the material by students is noted. The main reason for this situation is the lack of a pedagogically substantiated methods which would allow automatical formation of specific techniques. The objective of our study was to increase the effectiveness of practical skills mastering by students and dentists in surgical dentistry. The studies were dedicated to the development of the methods of directed formation of practical knowledge and skills in dental surgery. 40 students of the IV year were randomly selected and divided into two equal groups. The teacher explained the meaning of ligature jaws binding to the students from the experimental group (Group І) and handed out specific manipulation scheme. Later, the teacher slowly showed on jaw model each element of the action. Then the students were asked to conduct independently ligature jaws binding following the scheme. Students of Group II were taught according to the traditional training methods of ligature jaw binding. The teacher first explained the significance of this manipulation and then slowly showed it on jaw model. Then students independently performed ligature binding. When the teacher explained binding, we measured out the time spent for the teacher to develop a automated skill in students, and calculated the number of mistakes in each student in the course of manipulation as a percentage, then we found the average between the students from Group I and II. Thus, conducted comparison of learning practical skills and the time spent for the teacher to develop the sustainable automated skill in students. The results showed that all students from experimental group the first time held a ligature jaws binding without any mistakes, and after 10 identical manipulations all students of Group I developed quite sustainable automated skill. After each student of Group II performed 10 manipulation, only 1/ 3 of the group had the sustainable developed automated skill. It should be noted that the main actions of this group of students were accompanied by plenty of mistakes. It took the teacher much time to correct the mistakes. The developed technique is an effective means of directed formation of manual actions complex in students. Creating schemes of actions in a particular manipulation (ligatures, knots, seams, cuts, etc.) makes it possible to simplify the training process, reducing the time for the formation of sustainable automated skills in students. Keywords: educational process, practical skills, students.
Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Специфіка новітніх технологій навчання у вищих навчальних закладах медичного профілю передбачає насичення учбового процесу елементами розвитку лікарського мислення, відточення практичних навичок та вмінь з послідовним аналізуванням та інтерпретуванням отриманих результатів, що в загальному обсязі базується на застосуванні різноманітних методичних підходів [4, 6, 7]. Удосконалення методики підготовки та проведення практичного заняття пов’язані із знанням викладачем методів навчання, їх класифікацій, функцій, можливостей та обмежень, та володіння методикою оптимального вибору методу навчання для кожного етапу практичного заняття [3, 9, 10]. Методи навчання являються одним з компонентів нав№ 2 (21) - 2015
чального процесу поряд з метою та завданнями, змістом заняття, організаційними моментами та результатами. Осмислення викладачем поняття «метод навчання» може визначатися характером того завдання, яке є ведучим при використанні. Так, методика навчання може: виступати певним способом обміну інформації між викладачем та студентом (словесний, наглядний, практичний); бути способом управління пізнавальної діяльності студентів (безпосереднього, опосередкованого та самоуправління); характеризуватися способами спілкування між викладачами та студентами (фронтальне, групове, індивідуальне); являтися способом стимуляції та мотивації вивчення
81
Медична освіта
предмету та деонтологічного виховання; виступати у ролі способу контролю за ефективністю навчального процесу [ 1, 4, 8, 9 ]. Незважаючи на те, що студенти максимально приближені до пацієнта, у студентів важко формуються практичні навички з хірургічної стоматології, які необхідні у майбутній професійній діяльності. На сьогоднішній день це являється актуальним питанням сучасного навчального процесу [1, 5, 6, 8, 9]. При використанні існуючої системи підготовки студентів для засвоєння знань та навичок з хірургічної стоматології приходиться затрачати багато часу. Досить часто відмічається низька засвоюваність матеріалу студентами. Основною причиною даної ситуації є відсутність педагогічно обгрунтованої методики, яка б дозволяла доводити формування окремих технічних прийомів до автоматизму. Метою нашої роботи було підвищити ефективність засвоєння практичних навичок з хірургічної стоматології студентами-стоматологами. Матеріал і методи Дослідження були присвячені розробці способів направленого формування практичних знань та навичок з хірургічної стоматології. В основі експерименту була теорія Гальперина П.Я. про поетапне формування «розумових дій та уявлень» [3]. У результаті досліджень Гальперина П.Я. встановлено, що формування розумових дій призводить до зародження думки, а думка – це подвійне утворення: осмислення змісту дії і власне мислення про неї, як про психічну дію, тобто суть останньої. Аналіз результатів показав, що друга частина цієї дії є увага і ця внутрішня увага формується через контроль за предметним змістом дії [3]. Це не означає, що думка є увага, а тільки наступне: у кожній людській дії є орієнтовна, виконуюча та контрольна частини. Коли дія стає розумовою і дальше змінюється в «розуміння», виконуюча частина – в автоматичне асоційоване проходження об’єктивного змісту дії у поле свідомості, а контрольна - в акт звернення «я» на зміст дії, тоді власна активність суб’єкта, внутрішня увага, свідомість як акт зливаються в одне переживання [2]. Тобто, суть досліду Гальперина П.Я. полягає у тому, що виконання будь-якої дії складається з таких частин: орієнтовної та виконуючої, контрольної. Перша частина відповідає за осмислене виконання дії, правильність та якість останньої. Друга частина – виконання самої дії (брати в руку певний інструмент і виконувати конкретну маніпуляцію). Третя частина – самоконтроль за правильністю виконання дії [2, 3]. Формування того чи іншого процесу передбачає, перш за все, управління орієнтовною частиною. У свою чергу це досягається за рахунок побудови схеми дій, від складу якої залежить якість і, в кінцевому результаті, всі виконані дії. У теорії поетапного формування розумовий дій та уявлень будь-якого складу, було виділено загальні функціональні елементи схеми дій: мета (що потрібно зробити), вихідний матеріал та його характеристика, знаряддя праці, план та послідовність операції по реалізації мети, контроль (критерій адекватно виконаної дії). Побудова повної схеми дозволяє студентам з першого разу правильно виконувати ту чи іншу маніпуляцію. Другим важливим моментом є організація умов для формування практичної дії та доведення останньої до необхідної якості виконання. З цією метою викладач на початку заняття читає схему дій, а тоді повільно виконує кожну з них. Згодом студенти самостійно читають схему і повільно виконують елементи завдання. Після того, як схему конкретної маніпуляції перечитали та продемонстрували кілька разів, студенти запам’ятовують хід маніпуляції і вже без звернення до схеми проробляють її. Під час наступних тренувань студенти виконують елементи дії все швидше, перетворюючи останні на безперервний процес. Таким чином, завчена дія
82
перетворюється у стійкий автоматизований навик. Аналіз методів формування практичних навичок при традиційних формах навчання показує, що при демонстрації того чи іншого хірургічного прийому викладач більше акцентує увагу студентів на виконанні самої дії (виконуюча частина дії), у той час, коли студенти слабо усвідомлюють мету виконання дії, бо орієновна частина дії на занятті висвітлюється частково або опускається. Навіть, якщо викладач і звертає увагу на орієнтовну частину дії, розкриває схему маніпуляції, то в силу цілого ряду причин (новизна навчального матеріалу, великий об’єм пояснень, прикованість уваги студентів до виконання самої маніпуляції, а не до конкретних окремо взятих етапів і т.д.) студент з першого разу не запам’ятовує схему виконаної маніпуляції. Саме тому, в процесі заняття появляється цілий ряд помилок при спробі проробити певну маніпуляцію. Тільки при тривалому повторенні дії починає формуватися необхідна навичка. При такому навчанні немає жодної гарантії, що студент знайде необхідну схему виконання маніпуляції, тому не потрібно надіятись, що сформована навичка у майбутньому буде виконуватися правильно і швидко. Як об’єкт досліду ми обрали лігатурне зв’язування щелеп за Айві. Для побудови методу формування практичних навичок з хірургічної стоматології було виділено два основних аспекти: опис схеми маніпуляції та створення комфортних умов для її перетворення у стійку автоматизовану навичку. Схема послідовних дій дозволяє студенту з першого разу виконати певний хірургічний прийом. На основі аналізу структури виконання лігатурного зв’язування щелеп за Айві була складена схема дій при даній маніпуляції. У ній ми виділили окремі елементи: мета дії, вихідний матеріал і його характеристика, знаряддя дії (інструменти), план та послідовність операції для реалізації мети, елементи контролю за правильністю дії (Таб.1). Важливим моментом при побудові схеми дії є пояснення окремих етапів маніпуляції малюнками (положення інструментів, основні етапи маніпуляції, елементи контролю) (Рис.1, 2). Для перевірки ефективності запропонованої методики проведено дослідження зі студентами IV курсу стоматологічного факультету, які згідно тематичного плану на період дослідження почали вивчати травматичні переломи щелепно-лицевої ділянки. Із різних груп студентів IV курсу навмання було вибрано 40 студентів, яких поділили на 2 рівноцінні групи. Студентам із експериментальної групи (1-шої групи) викладач пояснював значення лігатурного зв’язування щелеп за Айві та подавав конкретизовану схему маніпуляції.
Рис.1. Схема лігатури за Айві «Архів клінічної медицини»
Н.П. Махлинець “Психофізичні аспекти підвищення ефективності...”
Таблиця 1.Схема проведення лігатурного зв’язування за Айві Мета дії Транспортна імобілізація при переломах нижньої щелепи. Вихідний Верхня та нижня щелепи із пластмасовими матеріал і його зубами, зафіксовані в оклюдаторі, характеристика фіксованому на штативі. Знаряддя дії Лігатурний дріт, (інструменти) ножиці для металу, голкотримач, анатомічний пінцет . План та Дротяну лігатуру довжиною 9-10 см послідовність згинають наполовину; операції за допомогою голкотримача у місці згину лігатури роблять петлю, шляхом повороту кінця згину на 1800; між першим та другим пре моляром проводять лігатуру так, щоб петля була вестибулярно; на лінгвальній стороні одним кінцем дроту охоплюють перший премоляр і виводять дріт між іклом та першим премоляром на вестибулярну сторону; на лінгвальній стороні іншим кінцем дроту охоплюють другий премоляр і виводять дріт між першим моляром та другим премоляром; лігатурний дріт повертають допереду, охоплюючи обидва премоляри; між іклом та першим премоляром обидва кінці дроту з’єднують,шляхом закручування; надлишок дроту відрізають; закручений фрагмент довжиною 3-4 мм нахиляють до коронки першого премоляра у напрямку до верхнього краю коронки; аналогічну процедуру проводять на іншій щелепі; беруть ще одну лігатуру довжиною 4-5 см; проводять дріт через утворені петлі; змикають щелепи в оклюдаторі у фізіологічному прикусі; методом закручування фіксується верхня щелепа до нижньої. Елементи Лігатура повинна проходити нижче контролю за екватора зубів, правильністю лігатура повинна тісно прилягати до зубів, дії петля на верхній щелепі повинна знаходитися вище горизонтально проведеної дротяної лігатури, а на нижній щелепі - нижче.
Згодом він повільно демонстрував на муляжі кожен елемент дії. Тоді студентам було запропоновано самостійно провести лігатурне зв’язування щелеп за Айві, керуючись схемою. Студентам 2-гої групи проводили традиційне навчання методики лігатурного зв’язування щелеп за Айві. Викладач спочатку пояснював значення даної маніпуляції, а тоді повільно продемонстрував її на муляжі. Після цього студенти самостійно виконували лігатурне зв’язування щелеп за Айві. Коли викладач пояснив зв’язування за Айві, ми відміряли проміжок часу, затрачений викладачем на вироблення у студентів стійкої автоматизованої навички, та вираховували кількість помилок у кожного студента у ході виконання маніпуляції в процентному співвідношенні, тоді знаходили середнє значення серед студентів 1-шої та 2-гої групи. Таким чином проводили порівняння успішності засвоєння практичних навичок та проміжку часу, затраченого викладачем на вироблення у студентів стійкої автоматизованої навички. № 2 (21) - 2015
Рис. 2. Схема міжщелепової фіксації за допомогою лігатури
Результати дослідження Результати дослідження показали, що усі студенти експериментальної групи з першого разу провели лігатурне зв’язування щелеп за Айві без помилок, а після проведення по 10 ідентичних маніпуляцій у всіх студентів 1-шої групи виробився доволі стійкий автоматизований навик. Після того, як кожен студент 2-гої групи виконав по 10 маніпуляцій, лише в 1/3 виробився стійкий автоматизований навик. Потрібно зазначити, що основні дії студентів у цій групі супроводжувались великою кількістю помилок, на виправлення яких викладач затрачав багато часу. Тільки при тривалому повторенні методики лігатурного зв’язування щелеп за Айві у студентів починала формуватися необхідна навичка. Для того, щоб виробити стійку автоматизовану навичку у студентів 2-гої групи викладач затрачав у двічі більше часу, ніж у 1-шій групі. Після проведення експерименту ми попросили студентів контрольної групи пояснити, як вони проводили маніпуляцію, але ні один з них не пояснив правила контролю за послідовністю дій. Найбільша кількість помилок у студентів 2-гої групи була пов’язана з послідовністю дій при виконанні лігатурного зв’язування щелеп за Айві. Порівняльні показники по формуванню навичок лігатурного зв’язування щелеп за Айві показують, що навчання студентів по експериментальній методиці проходить без помилок, а стійкість результатів зберігається після виконання 10-ти ідентичних маніпуляцій. Дослідження, проведене на кафедрі хірургічної стоматології, підтверджує, що орієнтовна основа є визначаючим фактором при формуванні практичних навичок та знань. При неорганізованому процесі навчання практичних навичок та вмінь, їх стійке формування проходить дуже повільно у процесі проб та помилок. Ця методика успішно використовується на кафедрі хірургічної стоматології ІФНМУ протягом навчального процесу та в ході підготовки студентів до іспитів, допомагаючи студентам довести навички з хірургічної стоматології до автоматизму. Обговорення За даними різних авторів, засвоєння практичних навичок у студентів вимагає значних зусиль викладача та студентів [1, 3, 4]. Нашою метою було використати на практиці теорію Гальперина П.Я. про поетапне формування «розумових дій та уявлень». Для дослідження було вибрано 40 студентів, яких поділили на 2 рівноцінні групи. Студентам із експериментальної групи (1-шої групи) викладач пояснював значення лігатурного зв’язування щелеп за Айві та подавав
83
Медична освіта
конкретизовану схему маніпуляції. Згодом він повільно демонстрував на муляжі кожен елемент дії. Тоді студентам було запропоновано самостійно провести лігатурне зв’язування щелеп за Айві, керуючись схемою. Студентам 2-гої групи - традиційне навчання методики лігатурного зв’язування щелеп за Айві. Отримані нами результати дослідження підтверджуються роботами інших дослідників [2, 3, 9]. На нашу думку, поетапне формування «розумових дій та уявлень» забезпечує формування стійких практичних навичок у студентів стоматологічного факультету. Висновки 1. Розроблена методика є ефективним засобом направленого формування у студентів комплексу мануальних дій. 2. Створення схем дій при конкретній маніпуляції (лігатури, вузли, шви, розрізи і т.д.) дає можливість спростити навчальний процес, скоротивши час на утворення стійких автоматизованих навичок у студентів. Перспективи подальших досліджень: розробити навчальні схеми для інших практичних навичок з хірургічної стоматології для навчання студентів стоматологічного факультету.
процесу / В. Буряк // Вища школа. - 2007. - № 1. – С. 10-21. 2. Гальперин П. Я. Умственное действие как основа формирования мысли и образа [Electronic resource]: http: //: // www.psychology-online.net. 3. Гальперин П. Я. К проблеме внимания. [Electronic resource]: http: // www.psychology-online.net. 4. Гершунский Б.С. Образовательно-педагогическая прогностика / Б. С. Гершунский // Теорія, методика, практика. - М.: Наука, 2003. – С. 368-405. 5. Гончарова Н. Г., Морозова О. В. Психофізіологічні підходи у технології навчання студентів-медиків / Н.Г. Гончарова, О.В. Морозова // Запорожский медицинский журнал. – 2006. - № 6. – С.162-163. 6. Мілєрян В.Є. Методичні основи підготовки та проведення навчальних занять в медичних вищих учбових закладах / В. Є. Мілєрян - К., 2006. – С.23-41. 7. Нейко Є.М. Навчально-методичне забезпечення самостійної роботи студентів / Є. М. Нейко. – К.: Медична освіта, 2004. – С.1; 13-15. 8. Пітик О.М., Пітик М.І. Досвід вироблення у студентівмедиків розуміння практичного значення знань та умінь із предмету «Основи психології. Основи педагогіки» в майбутній професійній діяльності / О. М. Пітик, М. І. Пітик // Архів клінічної медицини. – 2009. - № 1. – С. 82-84. 9. Цюра С.Б. Формування професійної концепції студента: два підходи до управління самоорганізованими студентами / С. Б. Цюра // Вісник вищої медичної освіти. – 2010. - № 1. – С.28-34.
Література 1. Буряк В. Методологічний процес побудови навчального
Одержано 02.09.2015 року.
УДК 378.147+371.322+376.68
РОЛЬ ПІДСУМКОВОГО МОДУЛЬНОГО КОНТРОЛЮ ВИРОБНИЧОЇ ЛІКАРСЬКОЇ ПРАКТИКИ З ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ У СТУДЕНТІВ П’ЯТОГО КУРСУ ФАКУЛЬТЕТУ ПІДГОТОВКИ ІНОЗЕМНИХ ГРОМАДЯН ІВАНО-ФРАНКІВСЬКОГО НАЦІОНАЛЬНОГО МЕДИЧНОГО УНІВЕРСИТЕТУ Т.В. Мергель, Н.М. Галюк, У.В. Юсипчук ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» РОЛЬ ИТОГОВОГО МОДУЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ С ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ У СТУДЕНТОВ ПЯТОГО КУРСА ФАКУЛЬТЕТА ПОДГОТОВКИ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН ИВАНО-ФРАНКОВСКОГО НАЦИОНАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Т.В. Мергель, Н.М. Галюк, У.В. Юсипчук ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет» ROLE OF THE FINAL MODULE CONTROL OF PRODUCTIVE MEDICAL PRACTICE IN INTERNAL MEDICINE IN THE FIFTH-YEAR STUDENTS OF THE FOREIGN CITIZENS TRAINING FACULTY AT IVANO-FRANKIVSK NATIONAL MEDICAL UNIVESITY T.V. Merhel, N.M. Galiuk, U.V. Yusypchuk Ivano-Frankivsk National Medical University Резюме. У статті показано, що проведення виробничої практики на п’ятому курсі підготовки іноземних громадян ведеться за концепцією постійної співпраці керівників практики та студентів. Викладачами кафедри оцінюється початковий рівень умінь та навичок, ставиться завдання їх закріплення і розвитку, а наприкінці проводиться кінцевий контроль ступеня оволодіння, який відіграє вирішальну роль для наступного етапу – інтеграції знань, умінь та навичок, самостійного поглибленого обстеження та лікування хворих. Виробнича практика з внутрішньої медицини допомагає студентам адаптуватися до майбутнього місця роботи, прививає навики роботи в колективі. Проведення підсумкового модульного контролю з виробничої практики на п’ятому курсі факультету підготовки іноземних громадян є умовою вдосконалення набутих знань та дозволяє студентам працювати на належному професійному рівні, формує основу клінічного мислення. Ключові слова: кредитно-модульна система, внутрішня медицина, виробнича практика, поточний контроль, підсумковий модульний контроль. Резюме. В статье показано, что проведение производственной практики на пятом курсе подготовки иностранных граждан
84
«Архів клінічної медицини»
Т.В. Мергель, Н.М. Галюк, У.В. Юсипчук “Роль підсумкового модульного контролю виробничої лікарської практики...” ведется по концепции постоянного сотрудничества руководителей практики и студентов. Преподавателями кафедры оценивается начальный уровень умений и навыков, ставится задача их закрепления и развития, а в конце проводится конечный контроль степени овладения, который играет решающую роль для следующего этапа - интеграции знаний, умений и навыков, самостоятельного углубленного обследования и лечения больных. Производственная практика по внутренней медицины помогает студентам адаптироваться к будущему месту работы, прививает навыки работы в коллективе. Проведение итогового модульного контроля по производственной практике на пятом курсе факультета подготовки иностранных граждан является условием совершенствования приобретенных знаний и позволяет студентам работать на должном профессиональном уровне, формирует основу клинического мышления. Ключевые слова: кредитно-модульная система, внутренняя медицина, производственная практика, текущий контроль, итоговый модульный контроль. Abstract.This article shows that the productive practice during of the fifth year of foreign citizens is going along with the concept of continuous cooperation of students and practice managers. A teacher estimates the initial level of skills, makes the task to consolidation and development, and at the end conducts the final control of knowledge, which is crucial for the next step –the integration of knowledge and skills, personal profound examination and treatment of patients. Productive practice in Internal Medicine helps students to adapt for future employment, gives them skills of team-working. The final module control in practical training of the fifth year students at the Foreign Citizens Training Faculty is a condition for improving the acquired knowledge and allows students to work on the professional level, forms the basis for clinical thinking. Keywords: credit-modular system, internal medicine, productive practices, current control, the final module control.
Перехід вищих навчальних закладів на засади Болонської декларації забезпечує визнання національних дипломів на міжнародному ринку праці, радикальну зміну всіх компонентів освіти. Йдеться не тільки про зміну змісту та форми навчально-методичного процесу, а й статусу викладача, структури і функцій управління. Ці зміни повинні забезпечити інтеграцію національної освіти у європейський та світовий освітянський простір. У зв’язку з цим зростає роль викладача як творця інтелектуального продукту, який у конкурентних умовах підносить не тільки свій власний престиж, а й престиж навчального закладу. Іншим стає підхід до навчання, відображений у змісті, організаційних формах і методах. Відповідно до цього принципу, навчання будується на окремих функціональних ядрахмодулях, призначених для досягнення конкретних дидактичних цілей. Основними педагогічними вимогами, за допомогою яких реалізуються принципи модульності є наступні: навчальний матеріал треба подавати таким чином, щоб він цілковито давав змогу кожному студенту досягнути сформульованих дидактичних цілей; матеріал потрібно подати настільки завершеним блоком, щоб була змога конструювати єдиний зміст навчання з окремих модулів; відповідно до специфіки навчального матеріалу треба інтегрувати різні види і форми навчання, що спрямовані на досягнення запланованої дидактичної мети. Принцип модульності передбачає організацію вивчення знань за наперед заданою модульною програмою, як такою, що складається з логічно завершених частин навчального матеріалу (модулів) зі структурованим змістом кожного модуля та системою базових оцінок. Даний принцип допомагає підвищити рівень диференційованого навчання, яке враховує індивідуальні особливості студентів і спрямоване на оптимальний інтелектуальний розвиток кожної особистості засобами структурування змісту навчального матеріалу, добору відповідних до типологічних особливостей студентів форм, прийомів і методів навчання [4]. Ознаками модульної технології навчання є наступні: завдання навчального процесу формулюють у діяльнісному аспекті і висувають перед студентами на початку навчання; обґрунтування навчальних завдань, організація контролю за засвоєнням цих завдань, підготовка навчального матеріалу дає змогу студенту розв’язувати поставлені завдання та створює можливості для поєднання різних видів навчальної та науково-педагогічної діяльності. Викладач виконує функцію консультанта, мотиватора, постачальника інформації. Методи і засоби навчання обирають таким чином, щоб вони сприяли комплексному досягненню цілей навчання і контролю за засвоєнням змісту конкретної теми та курсу загалом. Критерії оцінювання студенти отримують одночасно із завданнями навчального модуля [3]. Згідно з новим навчальним планом виробнича лікарська практика з внутрішньої медицини у іноземних студентів про№ 2 (21) - 2015
водиться упродовж семестру на базі відділень Івано-Франківської обласної клінічної лікарні та Івано-Франківського ОККД при безпосередньому керівництві зі сторони викладачів кафедри. Викладач кафедри належну увагу надає формуванню клінічного мислення, відпрацюванню практичних навичок, засвоєнню культури спілкування із хворим. Іноземні студенти проводять первинне обстеження, визначають попередній діагноз, розбирають можливі варіанти лікування і вибирають найбільш прийнятні. Наступний рівень оволодіння спеціальністю відпрацювання практичних навичок, а саме клінічних маніпуляцій, згідно запропонованого переліку, який висвітлений у програмі виробничої лікарської практики. Підсумком завершення проходження іноземними студентами виробничої практики з внутрішньої медицини є складання ними підсумкового модульного контролю. Проходження практики упродовж року надає можливість викладачам кафедри допомогти у виникненні нагальних проблем студентам, а також здійснити більш чіткіший контроль за дисципліною, відвідуванням впродовж модуля. Особливий позитивний результат на засвоєння переліку необхідних практичних навиків має постійна самостійна та під контролем викладачів робота в навчально-практичному центрі «Медицина». На підсумковому модульному контролі іноземні студенти демонструють набуті вміння та знання шляхом вирішення двох ситуаційних задач та демонстрації виконання практичних навиків. При вирішенні ситуаційних задач студенти обґрунтовують та формулюють клінічний діагноз, трактують принципи лікування, профілактики та надання невідкладної допомоги. Отже, цілком зрозуміла необхідність перебудови системи проведення виробничої практики згідно вимогам Болонської декларації, яка успішно впроваджена на п’ятому курсі факультету підготовки іноземних громадян на кафедрі внутрішньої медицини №2 та медсестринства. Важливу роль відіграє той факт, що студенти проходять виробничу практику впродовж семестру, що дозволяє тісніше співпрацювати з керівниками зі сторони викладачів кафедри. Література 1. Місце та роль самостійної роботи студента в кредитно-модульній системі організації навчального процесу / В. М. Ждан, В. М. Бобирьов, О. В. 3. [та ін]. // Освіта України. – 2005. - №24. – С.4-8. 2. Ніколаєнко С.М. Вища освіта і наука – найважливіші сфери відповідальності громадського суспільства та основа інноваційного розвитку / С.М. Ніколаєнко // Освіта України. – 2005. – №24. – С.4-8. 3. Болонський процес і система організації практичної підготовкистудентів / Є. М. Нейко, Л. В. Глушко, М. І. Мізюк [та ін]. // Медична освіта. – 2007.– №2. – С. 56–58. 4. Казаков В. Н. Дистанционноеобучение в медицине /В. Н. Казаков, В. Г. Климовицкий, А. В. Владзимирский // Донецк: ООО “Норд”, 2005. –80 с. Одержано 29.09.2015 року.
85
УДК 378.147+617.7
НОВІТНІ ПІДХОДИ ДО ВИВЧЕННЯ СТУДЕНТАМИ-МЕДИКАМИ ОФТАЛЬМОЛОГІЇ А.М. Николюк Івано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ, Україна anykoluk@gmail.com НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ИЗУЧЕНИЮ СТУДЕНТАМИ-МЕДИКАМИ ОФТАЛЬМОЛОГИИ А.Н. Николюк Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г. Ивано-Франковск, Украина LATEST APPROACH TO TEACHING OPHTHALMOLOGY FOR MEDICAL STUDENTS A.M. Nykoliuk Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Резюме. Необхідність підвищення рівня засвоєння матеріалу, зацікавлення студента новим предметом, розвиток комунікативних навичок та самостійного мислення потребує залучення новітніх методик навчання. Використання наочного матеріалу у вигляді фотографій клінічних випадків, та їх обговорення у формі побудови студентами своєї історії хвороби підвищує інтерес студентів до предмету, збуджує їх цікавість до об’єкта вивчення, сприяє формуванню цілісної картини захворювання, посилює емоційну відповідь на побачене та готує до практичної роботи з пацієнтом. Ключові слова: медична освіта, наочність, офтальмологія. Резюме. Необходимость повышения уровня усвоения материала, заинтересованности студента новым предметом, развития коммуникативных навыков и самостоятельного мышления требует задействования новых методик обучения. Использование наглядного материала в виде фотографий клинических случаев, а также их обсуждение в форме построения студентами своей истории болезни повышает интерес студентов к предмету, возбуждает их любопытство к объекту изучения, способствует формированию целостной картины заболевания, усиливает эмоциональный ответ на увиденное и готовит к практической работе с пациентом. Ключевые слова: медицинское образование, наглядность, офтальмология. Abstract. The need to increase the level of learning of the material, to form the interest of a student to a new subject, the development of communication skills and independent thinking requires engagement of new methods of teaching. The use of visualization material in the form of photographs of clinical cases as well as their discussion in the form of construction of medical history by students increases the students’ interest in the subject, excites their curiosity to the object of study, contributes to an integral picture of the disease, increases the emotional response to what he has seen and prepares for practical work with the patient. Keywords: medical education, visualization, ophthalmology.
Процес вивчення медичної дисципліни вимагає великих розумових зусиль студентів, особливо якщо це стосується таких вузьких спеціальностей, як офтальмологія, яка потребує додатково знань в галузі фізики, математики, фізіології, неврології та інших медичних предметів. Необхідність полегшити процеси сприйняття, засвоєння та запам’ятовування отриманої інформації можна досягнути створенням наочних образів, здатних відтворити основні риси реальних явищ і процесів [3]. Орган зору забезпечує нас 90% інформації про оточуючий світ, з побаченого запам’ятовується 40%, а з почутого – 20%, а з одночасно побаченого і почутого – 80% інформації [2]. Використання засобів наочності у навчанні підвищує інтерес студентів до предмету, збуджує їх цікавість до об’єкта вивчення, сприяє формуванню цілісної картини захворювання, посилює емоційну відповідь на побачене та готує до практичної роботи з пацієнтом [1]. Так, при вивченні офтальмології, після проходження студентами тем з анатомії і фізіології, при обговоренні клінічних тем групі пропонується фото обличчя або ока пацієнта з тим чи іншим захворюванням. При цьому студентам пропонується створити історію хвороби самостійно: вказати вік, стать, статуру, шкідливі звички, наявні супутні захворювання, які вони зможуть визначити або вгадати з поданої картинки. Далі складається перелік можливих скарг, які відповідають даній патології. Власне, «правильність» відповіді в даній частині заняття є дуже умовною, важливе зацікавлення студентів випадком, формування вмінь командної роботи та індивідуального самопрояву. Наступною частиною побудови історії хвороби є опис локального статусу. Студенти називають патологічні ознаки, що бачать на екрані монітору, можна використати інші слайди, що демонструють клінічну картину захворювання. Групі пропонують ставити питання до викладача (модератора) про дані, які відсутні на слайдах. При цьому потрібно
86
знати, яким методом дослідження треба скористатися для отримання цієї інформації. Розгляд випадку закінчується встановленням діагнозу та обранням потрібного методу лікування. Складність проведення такого заняття полягає в необхідності диференційовано оцінити роботу кожного студента, адже «відмінно» за правильний діагноз не має сенсу, бо групова робота над випадком не залишила інтриги щодо правильної відповіді. Тому в даному випадку, оцінка може формуватись за кількістю названих кожним студентом об’єктивних симптомів, правильно обраних методів дослідження, логічних питань до модератора, та, як варіант, обранням з кількох поданих найефективнішого методу лікування. Досвід показує, що обговорення дозволяє викладачеві усвідомити глибину знань, логічне мислення, зосередженість на проблемі кожного студента, в той же час, забезпечити зворотній зв’язок окремого студента і групи. Таким чином формальне завдання опанування питань теми, засвоєння методик діагностики та вмінь сформувати діагноз приймає форму гри і стає приємним для діяльності групи та координатора, а використання наочного матеріалу концентрує увагу на клінічному випадку та підвищує рівень засвоєння отриманої інформації [3]. Література 1. Молочков В. П. Наглядность как принцип обучения / В.П. Молочков // Информатика и образование. – 2004. – № 3. – С. 20–25. 2. Питецька Н. І. Методи реалізації принципів наочності в начальному процесі / Н. І. Питецька // Інноваційні технології в системі професійної підготовки студентів в ХНМУ. -Х.:ХНМУ, 2014,N Вип. 5.-С.184–185. 3. Chamon W., Schor P. Teaching ophthalmology to the medical student: a novel approach / W. Chamon, P. Schor // Arq. Bras. Oftalmol. 2012;75(1):8-10. Одержано 27.08.2015 року. «Архів клінічної медицини»
УДК 378.147 + 616.21
ОСОБЛИВОСТІ ОРГАНІЗАЦІЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ В УМОВАХ КРЕДИТНО-МОДУЛЬНОЇ СИСТЕМИ НА КАФЕДРІ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЇ Д.Т. Оріщак, В.І. Попович, Н.В. Василюк, І.В. Кошель ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет » e-mail: Diana-lor@i.ua ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ В УСЛОВИЯХ КРЕДИТНО-МОДУЛЬНОЙ СИСТЕМЫ НА КАФЕДРЕ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ Д.Т. Орищак, В.И. Попович, Н.В. Васылюк, И.В. Кошель ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет» e-mail: Diana-lor@i.ua PECULIATIES OF ORGANISATION OF STUDENTS’ INDEPENDENT WORK UNDER THE CONDITIONS OF CREDIT-MODULAR SYSTEM AT THE DEPARTMENT OF OTOLARYNGOLOGY D.T. Orishchak, V.I. Popovych, N.V. Vasyliuk, I.V. Koshel Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine e-mail: Diana-lor@i.ua Резюме. В статті розглядаються особливості організації самостійної роботи студентів на кафедрі оториноларингології в умовах кредитно-модульної системи з урахуванням сучасних вимог та умов навчання, методів її ефективної організації у бібліотеках, навчальних класах, комп’ютерних класах, навчально-практичному центрі слуху. Самостійна робота студента є основним засобом засвоєння навчального матеріалу. Вона здійснюється з метою відпрацювання та засвоєння навчального матеріалу, визначеного тематичним планом для самостійних занять; закріплення та поглиблення знань, умінь та навичок. Навчальний час, відведений на самостійну роботу студента, регламентується робочим навчальним планом і складає для студентів стоматологічного факультету 15 годин та для студентів медичного факультету - 50 годин. Ключові слова: самостійна робота, кредитно-модульна система, студент, оториноларингологія. Резюме. В статье рассматриваются особенности организации самостоятельной работы студентов на кафедре оториноларингологии в условиях кредитно-модульной системы с учетом современных требований и условий обучения, методов ее эффективной организации в библиотеках, учебных классах, компьютерных классах, научно-практическом центре слуха. Самостоятельная работа студента есть основным способом усвоения учебного материала. Она осуществляется с целью обучения и усвоения учебного материала, который определяется тематическим планом для самостоятельных занятий, укрепления и углубления знаний, умений и навыков. Учебное время, отведенное на самостоятельную работу студента регламентируется рабочим учебным планом и составляет для студентов стоматологического факультета 15 часов и для студентов медицинского факультета – 50 часов. Abstrаct. The article presents the peculiarities of organization of students’ independent work at the Department of Otolaryngology under conditions of credit-modular system considering modern requirements and learning environment, methods of its effective organization in the libraries, classrooms, computer labs, educational and practical center of hearing. Students’ independent work is the primary means of the retention of auditory material. It is aimed at studying and mastering learning material determined by course schedule, consolidating and deepening their knowledge and skills. The time allotted for independent work is regulated by the curriculum and includes 15 hours for dental students and 50 hours for medical students. Keywords: independent work; credit-modular system; student; otolaryngology.
Якісна освіта є запорукою майбутнього країни, важливою складовою її національної ідентичності та державного добробуту. В сучасних умовах ринку праці та особливості працевлаштування зростають вимоги до професійної компетентності випускників, що зумовлює якісно нові форми та методи вищої освіти, спрямовані на створення цілісної системи безперервної освіти на розширення сфери самостійної діяльності студента, які формують навички самоорганізації та самоосвіти [1]. Відповідно до положення «Про організацію навчального процесу у вищих навчальних закладах», самостійна робота є основним засобом засвоєння студентом навчального матеіалу в час, вільний від обов’язкових навчальних занять [1, 3]. В умовах впровадження в Україні Болонського освітнього процесу особливо гостро постає питання організації та контролю самостійної роботи студентів, використання кредитно – модульної системи навчання, а також виконання самостійної роботи студентів, як прогресивної форми підготовки фахівців, набуває актуального значення [2]. Вища школа поступово переходить від передачі інформації до керування освоєнням студентами навиків самос№ 2 (21) - 2015
тійної діяльності й спрямована на формування самостійності студентів, засвоєння ними сукупності знань, навиків, вмінь. Самостійна робота студентів є основним засобом засвоєння навчального матеріалу. Вона здійснюється з метою відпрацювання та вивчення навчального матеріалу, визначеного тематичним планом для самостійних занять; закріплення та поглиблення знань, умінь та навичок . Навчальний час, відведений на самостійну роботу студента, регламентується робочим навчальним планом і повинен складати не менше 1/3 загального обсягу навчального часу. Для студентів стоматологічного факультету він становить – 15 годин; для медичного – 50 годин. Зміст самостійної роботи студентів визначається робочою програмою навчальної дисципліни, методичними матеріалами. Самостійна робота студента забезпечується інформаційно-методичними засобами (підручники, навчальнометодичні посібники, конспекти лекцій, комплекти індивідуальних семестрових завдань, комп’ютерні навчальні комплекси, методичні рекомендації з організації самостійної роботи та виконання окремих завдань, які повинні мати також і електронні версії) та матеріально-технічними засо-
87
Медична освіта
бами, передбаченими робочою програмою. Крім того, для самостійної роботи студента рекомендується відповідно наукова та професійна монографічна і періодична література. Методичні матеріали для самостійної роботи повинні передбачати можливе проведення самоконтролю. Раціональна організація самостійної роботи студента з використанням інноваційних форм дозволяє не тільки інтенсифікувати роботу в якісному засвоєнні навчального матеріалу, а й закладає основи подальшої постійної самоосвіти, самовдосконалення. Одним із інноваційних методів контролю знань, запропонованого та впровадженого в практику кафедрою оториноларингології з курсом хірургії голови та шиї ДВНЗ «Івано–Франківський НМУ», є самостійне прослуховування аудіо- та відеолекцій доктора медичних наук, професора Поповича В.І. в мережі Інтернет з циклу «Ринологія» та «Захворювання глотки» з подальшим вирішенням тестових завдань та визначення рівня знань. Самостійна робота студентів за темами циклу «Отологія» проводиться на базі Навчально-практичного центру слуху, який відкритий на базі
88
університету 12 грудня 2014 року. Вивчення клінічної анатомії, фізіології та методів дослідження вуха здійснюється за допомогою сучасної апаратури (аудіометр, імпендансометр, операційний мікроскоп та ін.). Таким чином, самостійна робота студентів є ефективною формою навчання. Вона дозволяє вдосконалювати практичні вміння, які визначають здатність фахівця оперувати системою теоретичних знань і практичних навичок. Література 1. Закон України «Про вищу освіту» // Освіта //.- 2002.-20-27с. 2. Ждан В.М. Місце та роль самостійної роботи студента в кредитно-модульній системі організації навчального процесу /В.М. Ждан, В.М. Бобирьов, С.М. Ніколаєнко //Освіта України.2005.-№24-С.4-8. 3. Зубаренко О.В. Організація самостійної роботи студентів за умов модернізації медичної освіти /О.В. Зубаренко, Т.В. Соєва, О.О. Портнова // «Інтеграція української медичної освіти в європейський та американський медичний простір» мат. Навчально-наукової конференції. - Тернопіль.- С.173-174. Одержано 02.10.2015 року.
«Архів клінічної медицини»
²ÉÑÜÊÎÂÀ ÌÅÄÈÖÈÍÀ УДК 616.833-002+616-001.45
ВІДНОВЛЕННЯ ПЕРИФЕРИЧНИХ НЕРВІВ ПІСЛЯ БАЛІСТИЧНИХ ТРАВМ Рохкінд Шимон Проф. Шимон Рохкінд, дипломований лікар, доктор медичних наук, Директор відділення відновлення периферичного нерва, нейрохірургії, Директор Науково-дослідного інституту реконструкції нерва, Тель-Авівський Медичний центр імені Сураскі, Тель-Авівський університет, Ізраїль В час поточних глобальних конфліктів балістичні травми стають все більш поширеними і вимагають спеціального підходу. Балістичні травми периферичних нервів, як правило, спричинені вибухом ракетних снарядів або їхніми осколками. Травма периферичних нервів в ураженій кінцівці ускладнює лікування і може призвести до серйозних ускладнень у вигляді важкої моторної дисфункції чи інтенсивного невропатичного болю. Витрати на лікування ушкоджених периферичних нервів є суттєвими і продовжують збільшуватися з кожним роком, що за умов дорогих медичних процедур та реабілітації має економічний вплив на військових і цивільних, а також на самого потерпілого з точки зору зниження якості життя, неможливості працювати, необхідності технічних коректив для інвалідів тощо. Зазвичай, реабілітація потребує складних і дорогих операцій та лікування, які, в більшості випадків, закінчуються поганими результатами. Процес відновлення для пацієнта з PNI (ТПН - травма периферичного нерва) є тривалим, від 6 – 24 місяців, і часто є неповним. Пошкодження тканин створює ефект дроблення, що викликаний безпосереднім проходженням кулі через тканину, а також вторинні ефекти кавітації, які спричинені розтягненням тканини за рахунок кінетичної енергії при проходженні кулі. Балістичні травми периферичних нервів створюють особливі проблеми щодо показань, термінів і виду хірургічного втручання. Пацієнти з балістичними ушкодженнями периферичних нервів не мають значного спонтанного відновлення моторної та/або сенсорної функції і вимагають хірургічного втручання для повернення цих функцій і полегшення невропатичного болю. Метою даної роботи є аналіз нашого досвіду в хірургічному лікуванні балістичних травм периферичних нервів щодо механізму травми (кульової та осколкової) і визначення загальних та різних прогностичних факторів для обох типів травм. Методи візуалізації, такі як КТ і МРТ, мають деякі обмеження в оцінці балістичних травм. Металеві предмети (як ви можете бачити на рентгенограмі легень, рис. 1) можуть призвести до прямого артефакту на КТ і артефакту на МРТ (з міркувань безпеки МРТ протипоказана при наявності металевих предметів). Ми рекомендуємо використовувати ультразвук як для передопераційної оцінки, так і для хірургічного планування. Ультразвук може безпосередньо візуалізувати нерв, в найдрібніших деталях, таких як порушення цілісності нерва, і виявити наявність рубцевої тканини і сторонніх тіл навколо нерва. На рисунку 2 порівнюється ультразвукове зображення (нижній ряд) фрагмента нерва з гістологією неушкодженого нерва (верхній ряд). Ви можете відзначити схожість між ними. Первинні травми від вибуху виникають у результаті вибухової хвилі опосередкованої зміною атмосферного тиску. На рисунку 3 показано потовщення всіх пучків нерва в результаті вибухового ефекту. Рисунок 4 показує гострий, кількагодинний, повний розрив нерва. Ви можете побачити трохи набряклі кінці № 2 (21) - 2015
через едему і гематому. Ця посттравматична невринома (рис. 5) демонструє здатність використання ультразвуку щодо розширеної оцінки ураження. Зліва є нерв нормальної лінійної текстури з цибулиноподібними потовщеннями з травматичною невриномою. Рисунок 6 показує металевий фрагмент, що викликав непряму, зовнішню дію на прилеглий нерв. Наявність зовнішньої гранульоми навколо фрагмента підвищеного тиску. На верхньому знімку (рис. 7) показано травму нерва 2хтижневої давності. Травмуючий фрагмент прямо пошкодив нерв. Деякі пучки перерізані, деякі потовщені та інші нормальні. На нижньому зображенні праворуч кольором показано гіперемію навколо фрагмента. Демонстрація гіперемійованої ділянки навколо збереженого фрагмента дає можливість припустити, що залишений осколок може призвести до запальної реакції. Рисунок 8 демонструє вхід і розташування дробу в проксимальній частині плеча. Однак, невринома позиціонується дистально. У цьому випадку невринома безпосередньо не пов’язана з балістичним фрагментом, але асоційована з тупою травмою в цій складній поліорганній травмі. Цілями цієї роботи є: порівняння двох різних типів балістичних ушкоджень периферичних нервів (вогнепального та осколкового), на основі цих загальних і різнорідних прогностичних факторів порівняти хірургічні підходи і роль мікрохірургічного втручання для відновлення функціональної активності і профілактики невропатичного болю (рис. 9, 10). Це дослідження було стимульовано нашим клінічним досвідом у галузі балістичних ушкоджень периферичних нервів, які показують, що осколкові травми більш травматичні, ніж при вогнепальних пораненнях, а отже, потребують подальшого дослідження. Під час проведення аналізу вогнепальних поранень і осколкових пошкоджень були порушені кілька питань. Чи хірургічні методи впливають на прогноз? Для того, щоб проаналізувати різницю між впливом невролізу чи трансплантата нерва на відновлення при вогнепальних і осколкових пораненнях, пацієнти були розділені на 2 групи залежно від хірургічної техніки. Інтрафасцикулярний невроліз був виконаний при 74% вогнепальних і 81% осколкових поранень нервів. Нервові трансплантати були використані у 26% вогнепальних і 19% осколкових поранень нервів. Після невролізу у 85% вогнепальних поранень нервів відновилася відповідна м’язова сила, рівно або більше, ніж 3. В порівнянні, це ж відбулось тільки у 57% осколкових поранень нервів. 52% пацієнтів з вогнепальним пораненням, у порівнянні з 92% пацієнтів з осколковими пораненнями, які страждали від невропатичного болю, до невролізу нерва. Після операції 58% осколкових поранених, які раніше страждали від невропатичного болю, в той час як всі пацієнти з вогнепальним пораненням показали відмінну реакцію на невроліз. Хірургічні результати при осколкових пошкодженнях периферійних нервів значно гірші стосовно невропатичного болю. Це може бути пов’язано з місцевими запальними
89
Військова медицина
Рис. 1. Рентгенограма, КТ та МРТ легень при балістичних ураженнях
Рис. 2. Анатомічна і ультраструктурна будова нерва
Рис. 3. Периферичний нерв при вибуховій травмі
Рис. 4. Повний розрив нерва
90
«Архів клінічної медицини»
Рохкінд Шимон “Відновлення периферичних нервів після балістичних травм”
Рис. 5. Постравматична неврома
Рис. 6. Непрямий вплив на прилеглий нерв
Рис. 7. Пряме пошкодження нерва
Рис. 8. Дріб у проксимальній частині плеча
№ 2 (21) - 2015
91
Військова медицина
Рис. 9. Види шрапнеллю
Рис. 10. Види травматичних чинників
Рис. 11. Оперативне втручання
Рис. 12. Формування невроми
чинниками, вторинними більш дифузними пошкодженнями, вибуховими травмами чи наявністю чужорідних частинок всередині або поблизу травмованих нервів, які часто знаходять після осколкових травм. У 72% вогнепальних і 83% осколкових пораненнях нервів з наявним трансплантантом нерва спостерігалося відновлення відповідної м’язової сили, рівно або більше, ніж на 3. У 88% пацієнтів з вогнепальним пораненням і у 90% пацієнтів з осколковим пораненням, які страждали від невропатичного болю, перш ніж трансплантант нерва був застосований. Після операції болі значно зменшилися в обох групах: 25% у вогнепальних і 20% в осколкових. Нервові трансплантати були застосовані у 26% вогнепальних і 19% осколкових поранень нервів. Середня довжина трансплантата у вогнепальній групі 6
92
Рис. 13. Видалення невриноми
см і 4,2 см - в осколковій групі. Чи впливає хірургічне рішення при наявності інтраневрального стороннього тіла? (рис. 11). Сторонні тіла були виявлені у 50% пацієнтів з осколковими пораненнями і практично були відсутні в пацієнтів з вогнепальним пораненням (тільки 4% пацієнтів). На рис. 12 представлений мікрофрагмент, що вказує на утворення невроми. Такі фрагменти часто присутні при балістичних травмах. При осколкових пораненнях невеликі металеві фрагменти, як правило, вважаються інертними і часто залиша«Архів клінічної медицини»
Рохкінд Шимон “Відновлення периферичних нервів після балістичних травм”
ються на місці і лікуються консервативно з використанням антибіотиків в цілях профілактики. Тим не менш, невеликі фрагменти осколків поступово спричиняли ускладнення в волокнистій тканині, існують припущення, що запальна реакція спричинена залишками фрагментів в м’яких тканинах і може розвинутися навіть через роки після травми. У такому випадку було виконано видалення невриноми і для реконструкції був використаний трансплантант з литкового нерва (рис. 13). Одним із найбільш спірних питань було, чи виконувати операцію у пацієнтів із збереженням рухових функцій (клас 3 і більше), але які страждають від важкого невропатичного болю? Наш досвід показує, що проведені операції в тих пацієнтів значно полегшують біль в 58% випадків. Рухові функції у цих пацієнтів залишилося тими ж або покращуються. Інше запитання, чи ранні хірургічні втручання не звільняють від невропатичного болю? 83% хворих, оперованих протягом перших 2-3 місяців з осколковими травмами вказували на наявність болю (VAS 0-3). Осколкові травми периферичних нервів є потенційно прогресуючим явищем з локальними факторами підвищення вторинного ушкодження периферичного нерва, сприяючи тим самим розвитку тяжкого невропатичного болю. Наші результати, на відміну від інших, показали, що рання
№ 2 (21) - 2015
операція (протягом 2-4 місяців) після осколкової травми має значний ефект в плані полегшення болю при проникаючих пораненнях, можливо, через припинення локально прогресивного запального процесу. Висновки Мікрохірургічні втручання можуть полегшити невропатичний біль і відновити рухову функцію при балістичних ушкодженнях периферичних нервів. Осколкові травми, особливо ті, які містять чужорідні тіла в нервах, відіграють істотну роль у стимуляції болю. Трансплантація в постраждалих з наявністю осколків, в порівнянні, вдало впливає на невропатичний біль, не тільки на невроліз. Раннє хірургічне втручання при осколкових травмах (особливо, коли маленькі фрагменти знаходяться у нерві) значно зменшує невропатичний біль і покращує моторну функцію. При осколкових травмах при наявності важкого невропатичного болю можуть бути покази для операції, навіть у пацієнтів без важкого моторного дефіциту. Ультразвукова діагностика допомагає в процесі прийняття клінічного рішення. Одержано 29.09.2015 року.
93
ÎÐÃÀͲÇÀÖ²ß ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐΠ’ ß УДК 616.98:578.828+616-036.22
АНАЛІЗ ЗАХВОРЮВАНОСТІ НА ХВОРОБИ, ЩО ПЕРЕДАЮТЬСЯ СТАТЕВИМ ШЛЯХОМ, ЯК ІНДИКАТОРІВ ВІЛ-ІНФІКОВАНОСТІ Т.П. Басараба Івано-Франківський національний медичний університет АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ БОЛЕЗНЯМИ, ПЕРЕДАЮЩИМИСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, КАК ИНДИКАТОРОВ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОСТИ Т.П. Басараба Ивано-Франковский национальный медицинский университет ANALYSIS OF THE INCIDENCE OF SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES AS INDICATORS OF HIV INFECTION T.P. Basaraba Ivano-Frankivsk National Medical University Резюме. З метою вивчення епідеміологічної ситуації щодо хвороб, які передаються статевим шляхом (ІПСШ), у т.ч. ВІЛ-інфекції, серед населення Івано-Франківської області, проаналізували дані статистичної звітності у динаміці за 2008-2014 рр. Встановлено, що показники захворюваності на інфекції, які передаються статевим шляхом, характеризуються тенденціями до зниження їх рівнів в Україні та незначного зростання (за рахунок мікоплазмозу і хламідійних захворювань) в Івано-Франківській області. Така динаміка, на тлі паралельного приросту захворюваності на ВІЛ-інфекцію; у 2-6 разів вищих рівнів захворюваності жінок, ніж чоловіків, на хламідійні захворювання, урогенітальний мікоплазмоз і трихомоніаз; відсутності достовірних взаємозв’язків між захворюваністю на ВІЛ та ІПСШ, вказує на суттєві недоліки виявлення та обліку хвороб, що передаються статевим шляхом. Переважне ураження молоді і осіб працездатного віку, несприятливі тенденції зростання захворюваності на більшість ІПСШ у індикаторній для оцінки епідситуації з ВІЛ/СНІД віковій групі 15-24 роки свідчать про необхідність застосування якомога ранніх профілактичних втручань із формування безпечної сексуальної поведінки. Ключові слова: інфекції, що передаються статевим шляхом, ВІЛ-інфекція, захворюваність. Резюме. С целью изучения эпидемиологической ситуации болезней, передающихся половым путем (ИППП), в т.ч. ВИЧ-инфекции, среди населения Ивано-Франковской области, проанализировали данные статистической отчетности в динамике за 2008-2014 гг. Установлено, что показатели заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем, характеризуются тенденциями к снижению их уровней в Украине и незначительного роста (за счет микоплазмоза и хламидийных заболеваний) в Ивано-Франковской области. Такая динамика, на фоне параллельного прироста заболеваемости ВИЧ-инфекцией; в 2-6 раз выше уровней заболеваемости женщин, чем мужчин, на хламидийные заболевания, урогенитальный микоплазмоз и трихомониаз; отсутствии достоверных взаимосвязей между заболеваемостью ВИЧ и ИППП, указывает на существенные недостатки выявления и учета болезней, передающихся половым путем. Преимущественное поражение молодежи и лиц трудоспособного возраста, неблагоприятные тенденции роста заболеваемости ИППП в индикаторной для оценки эпидситуации по ВИЧ/СПИД возрастной группе 15-24 года, свидетельствуют о необходимости применения более ранних профилактических вмешательств по формированию безопасного сексуального поведения. Ключевые слова: инфекции, передающиеся половым путем, ВИЧ-инфекция, заболеваемость. Abstract. In order to study the epidemiological situation regarding the sexually transmitted infections (STIs), including HIV infection among the population of the Ivano-Frankivsk oblast there has been analyzed the data from the statistical reports in dynamics for 2008-2014. It has been found that the incidence of sexually transmitted infections are characterized by a tendency to a decrease of their levels in Ukraine and a slight increase (due to mycoplasmosis and chlamydial disease) in Ivano-Frankivsk oblast. Such dynamics, against the parallel HIV infection incidence growth; 2-6 times higher morbidity levels in women than men for chlamydial disease, urogenital mycoplasmosis and trichomoniasis; absence of reliable relationship between the incidence of HIV and STIs, points to significant shortcomings of the detection and accounting of infections transmitted sexually. The primary lesion of young people and people of working age, unfavorable trends in the growing incidence in most of STIs in the indicator age group of 15-24 years to assess the epidemiological situation of HIV/AIDS indicate the need to apply the early preventive interventions forming safe sexual behavior. Keywords: sexually transmitted infections, hiv infection, disease.
Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Україна характеризується одними із найвищих рівнів поширеності та темпів приросту ВІЛ-інфікованості населення в Європі і світі [3-5]. Однак, ліберальне законодавство, що базується на добровільності та анонімності обстеження, не дає можливості проводити повний моніторинг цієї соціально важливої та соціально небезпечної патології. Сказане спонукає до пошуків сурогатних індикаторів, здатних непрямо відображати епідемічну ситуацію з ВІЛ/СНІД. Оскільки, в епідемічному процесі ВІЛ розглядають як інфекцію, що передається статевим шляхом (ІПСШ) [2,4-5], то таким індикатором науковці вважають захворюваність на інші захворювання, які передаються аналогічним чином [1, 6]. Зокрема, О. М. Кислих із співав. (2014) доведено, що пацієнти з симптомами ІПСШ можуть бути індикаторною
94
групою для оцінки захворюваності на ВІЛ-інфекцію серед осіб, які практикують незахищені сексуальні контакти з партнерами з груп високого ризику щодо інфікування ВІЛ [5]. Проблема ІПСШ має подібне до ВІЛ-інфекції й соціальне значення, яке полягає в тому, що інфікується в основному працездатне, репродуктивне населення [2-5]. Так, за оцінками ВООЗ, в світі щороку на ІПСШ хворіють понад 340 млн. осіб віком 15-49 років [2,7]. Враховуючи, що ІПСШ та ВІЛ-інфекцію поєднують цілий ряд медичних, моральних та соціально-економічних характеристик, науковці сходяться на думці, що як моніторинг епідситуації, так і вирішення проблеми потребує інтегрального комплексного підходу до цих інфекцій на всіх рівнях профілактики [2-4,6]. «Архів клінічної медицини»
Т.П. Басараба “Аналіз захворюваності на хвороби, що передаються статевим шляхом...”
Мета дослідження. Провести аналіз епідеміологічної ситуації щодо захворювань, які передаються статевим шляхом, серед населення ІваноФранківської області, в динаміці за 2008-2014 рр. Матеріал і методи Використані дані статистичної звітності закладів охорони здоров’я Івано-Франківської області документів («Звітів про осіб із станами та хворобами, що зумовлені вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ)», ф. №2-ВІЛ/ СНІД і «Звітів про захворювання, які передаються переважно статевим шляхом, грибкові шкірні хвороби та коросту», ф. № 9) за 2008-2014 рр. Застосували епідеміологічний описовий та графічний методи.
Рис. 1. Показники загальної і первинної захворюваності на ВІЛ в Україні та Івано-Франківській області за 2008-2014 рр.
Результати та їх обговорення Як видно на рис. 1, показники первинної захворюваності здоров’я медичних і лабораторних практик. Очевидно, що і поширеності ВІЛ-інфекції в Івано-Франківській області у хворі, особливо на сифіліс та гонорею, не бажаючи афішу3-5 разів нижчі, ніж в Україні, проте в динаміці характери- вати венеричне захворювання, охочіше звертаються в такі заклади, до приватно практикуючих лікарів та в приватні зуються чіткою тенденцією до зростання. Зокрема, впродовж 2008-2014 рр. рівні поширеності ВІЛ лабораторії, лікуються анонімно або взагалі займаються зросли в Україні з 198,6 на 100 тисяч населення у 2008 році самолікуванням і відповідно не реєструються державною до 322,5%ооо у 2014 році (темп приросту +62,4% у по- системою збору статистичної інформації. Слід зазначити, що в Івано-Франківській області ситуація казниках наочності), а в Івано-Франківській області з 27,1%ооо до 59,1%ооо відповідно, демонструючи при із обліком дещо краща. Як видно на рис. 3, в цілому за розцьому практично удвічі вищі темпи приросту показника глянутий період часу спостерігався приріст накопичених показників первинної захворюваності на вказані інфекції. (+118,1%). У їх структурі також переважали трихомоніаз, уроРівні захворюваності на ВІЛ-інфекцію в Україні за цей же період часу зросли з 40,7 нововиявлених випадків на 100 генітальний мікоплазмоз і хламідійні захворювання, але, на тисяч населення у 2008 році до 44,8%ооо у 2014, тобто на відміну від загальноукраїнських трендів, первинна за10,1%. В Івано-Франківській області їх рівні також зросли: з хворюваність на трихомоніаз зменшилась не так суттєво (з 12,0%ооо до 13,3%ооо, а темп приросту показника майже 161,0%ооо у 2008 році до 142,2%ооо у 2014 р., темп убутку: -11,7%), а на мікоплазмоз і хламідійні захворювання, навіть, не відрізнявся від загальноукраїнського (+10,8%). Вивчення захворюваності на інші інфекції, що пере- зросла: з 24,2%ооо до 76,6%ооо (+165,4%) та з 19,1%ооо до даються статевим шляхом, показало, що в Україні впродовж 50,7%ооо (+165,4%) відповідно. Подібно, як в Україні загалом, знизилася в регіоні і пер2008-2014 рр. реєструвалося поступове зниження рівня нових випадків захворювань, які передаються статевим винна захворюваність на сифіліс (з 25,0 на 100 тисяч населення у 2008 році до 9,5%ооо у 2014 р., тобто на -62,0% шляхом (рис. 2). Зокрема, як видно на рис. 2, найчастіше серед населення у показниках наочності) і гонококову інфекцію (з 25,4%ооо України виявляються трихомніаз, урогенітальний міко- до 18,6%ооо, -26,8%), що знову ж таки швидше всього може плазмоз і хламідійні захворювання, рідше – сифіліс та бути пояснене ширшими можливостями анонімного лікугонококова інфекція. Проте, в динаміці за 2008-2014 рр. рівні первинної захворюваності на всі ці нозологічні форми демонструють чітку тенденцію до зниження: по трихомоніазу – з 235,5 на 100 тисяч населення до 134,1%ооо (-43,1% у темпах убутку) відповідно, урогенітальному мікоплазмозу – із 85,9%ооо до 73,8%ооо (-14,1%), хламідійних захворюваннях – з 79,2%ооо до 53,9%ооо (-31,9%), і найбільше по сифілісу – з 25,0%ооо до 8,6%ооо (-65,6%) та гонококовій інфекції – з 27,1%ооо до 14,4%ооо (-46,9%). На наш погляд, встановлені особливості динаміки інфекцій, що передаються статевим шляхом, на тлі показаного раніше зростання поширеності ВІЛ/ СНІД, свідчить швидше про недоліки їх статистичного обліку, пов’язаного із розвитком альтернативних до державРис. 2. Динаміка показників первинної захворюваності на інфекції, що них та комунальних закладів охорони передаються статевим шляхом, в Україні за 2008-2014 рр. № 2 (21) - 2015
95
Організація охорони здоров’я
Рис. 3. Динаміка показників первинної захворюваності на інфекції, що передаються статевим шляхом, в Івано-Франківській області за 2008-2014 рр.
близько половини хворих на трихомоніаз (56,5%) та сифіліс (42,7%) – у віці до 34 років. Це в черговий раз підкреслює вагомість охоплення підлітків та молоді профілактичними програмами. Тим більше, що аналіз динаміки показників первинної захворюваності на ІПСШ у віковій групі 15-24 роки (рис. 5), яка за рекомендаціями експертів ВООЗ є індикаторною групою епідеічної ситуації з ВІЛ/СНІД [1], засвідчив аналогічне їх зростання, особливо за хламідійною інфекцією (+337,3% у показниках наочності) та урогенітальним мікоплазмозом (+330,1%), і менш вагомо за трихомоніазом (+26,6%). Тренди до зниження мали тільки відповідні рівні захворюваності молоді на гонококову інфекцію (-32,1%) та сифіліс (-75,8%), що, як уже вказувалось, швидше всього є наслідком недоліків статистичного обліку, а не реального зниження ураженості. Відповідно, застосування кореляційно-регресійного аналізу (за коефіцієнтами парної кореляції Пірсона) показало відсутність достовірних та сильних взаємозв’язків між захворюваністю на ВІЛ та окремими ІПСШ ні в цілому, ні у віковій групі 15-24 роки.
Висновки Встановлено, що показники захворюваності на інфекції, які передаються статевим шляхом, у динаміці за 2008-2014 рр. демонструють тренди до зниження їх рівнів в Україні та незначного зростання (за рахунок мікоплазмозу і хламідійних захворювань) в Івано-Франківській області. Рис. 4. Структура за статтю хворих на інфекції, які передаються статевим Така динаміка, на тлі паралельного шляхом, в Івано-Франківській області у 2014 році приросту захворюваності на ВІЛ-інфекцію; у 2-6 разів вищих рівнів завання. хворюваності жінок, ніж чоловіків, на хламідійні Непрямим доказом сказаного можуть бути результати захворювання, урогенітальний мікоплазмоз і трихомоніаз; аналізу статевої структури хворих на ІПШС. Як видно на відсутності достовірних взаємозв’язків між захворюваністю рис. 4, найбільш поширені ІПШС переважно вражають на ВІЛ та ІПСШ, вказує на суттєві недоліки виявлення та жінок: трихомоніаз (85,4% серед всіх зареєстрованих хворих обліку хвороб, що передаються статевим шляхом. на це захворювання), урогенітальний мікоплазмоз (72,8%) Переважне ураження молоді і осіб працездатного віку, та хламідійну інфекцію (64,9%). несприятливі тенденції зростання захворюваності на І навпаки – серед хворих на сифіліс та гонорею частіше більшість ІПСШ у індикаторній для оцінки епідситуації з ВІЛ/ зустрічались чоловіки (58,8% та 64,5% відповідно). Навряд чи жіночий організм більш схильний до вказаних Таблиця 1. Вікова структура хворих на інфекції, які інфекцій, ніж чоловічий. На наш погляд, така ситуація передаються статевим шляхом, в Івано-Франківській склалась через краще охоплення жінок, зокрема внаслідок області (2014 рік) потреби виконання державної програми скринінгу шийки Захворю- Сифі- ГонокоХламі- Трихо- Урогеніматки, профілактичними обстеженнями. Не такі суттєві, як вання ліс кова дійні моніаз тальний при сифілісі і гонореї, клінічні прояви та суб’єктивні відчуття Вік, інфекція захвомікоплазпри трихомоніазі, урогенітальному мікоплазмозі та хлароки рювання моз мідійних інфекціях, очевидно, не спонукають чоловіків звер0-14 0,0 0,4 0,0 0,0 0,0 татися до лікарів дерматовенерологічних закладів. У най15-17 0,8 0,0 1,1 1,2 0,5 кращому випадку вони звертаються до лікарів-урологів, у 18-24 14,5 35,9 29,6 21,4 33,9 гіршому – займаються самолікуванням, що не сприяє пов25-29 11,5 28,1 31,3 17,6 30,1 ному обліку захворювань. 30-34 16,0 16,0 19,3 16,3 17,9 Аналіз вікової структури хворих на різні ІПСШ (табл. 1) 35-39 19,8 6,3 9,6 13,4 9,7 підтвердив, що ці захворювання уражають переважно 40-59 34,4 13,3 8,7 26,4 7,7 молодь. Більшість хворих на гонококову (80,4%) і хламідійні 60 і старші 3,1 0,0 0,3 3,8 0,3 (81,4%) інфекції та урогенітальний мікоплазмоз (82,3%) і
96
«Архів клінічної медицини»
Т.П. Басараба “Аналіз захворюваності на хвороби, що передаються статевим шляхом...”
Література 1. ВІЛ-інфекція в Україні // інформаційний бюлетень, № 43. – Київ. – 2015 р. – 112 с. 2. Сергеєва Т. А. Епідемічна тенденція захворюваності на ВІЛ-інфекцію та інфекції, що передаються статевим шляхом, в сучасних умовах / Т. А. Сергеєва, Н. С. Бугаєнко // Профілактична медицина. – 2013. – № 3–4 (21). – С.20–28. 3. Щербакова Ю. В. Инфекции, передающиеся половым путем, и ВИЧ: проблема взаимовлияния / Ю. В. Щербакова // Дерматологія та венерологія. – 2011. – № 4 (54). – С. 5–12. 4. Мавров Г. И. Инфекции, передающиеся половым путем, и проблема сексуального и репродуктивного здоровья нации / Г.И. Мавров, А. Е. Нагорный, Г. П. Чинов // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. — 2010. — № 1 (спец. выпуск: Дерматовенерология). — С. 5–14. 5. Кислих О. М. Захворюваність на ВІЛРис. 5. Динаміка показників первинної захворюваності на інфекції, які інфекцію та інфекції, що передаються стапередаються статевим шляхом, в Івано-Франківській області серед тевим шляхом, в Україні: чи існує взаємонаселення у віці 15-24 роки за 2008-2014 рр. зв’язок? / О. М. Кислих, О. В. Максименюк, І. В. Нгуєв та ін. // Профілактична медицина. СНІД віковій групі 15-24 роки свідчать про необхідність – 2014. – № 1–2 (22). – С. 35–40. 6. HIV/AIDS treatment and care in Ukraine / World Health Orgaзастосування якомога ранніх профілактичних втручань із nization. — 2013. — 22 р. формування безпечної сексуальної поведінки. 7. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data / Global HIV/ AIDS response: epidemic update and health sector progress towards universal access: progress report. — Geneva. – 2011. — 224 р. — Перспективи подальших досліджень полягатимуть у [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.who.int
розробці та впровадження організаційних заходів боротьби з ІПСШ та ВІЛ серед підлітків та молоді.
Одержано 15.07.2015 року.
УДК 618.17+57.04 ОСОБЛИВОСТІ СПОСОБУ ЖИТТЯ ЖІНОК З ПЕРЕДМЕНСТРУАЛЬНИМ СИНДРОМОМ Л.В. Пахаренко Івано-Франківський національний медичний університет ОСОБЕННОСТИ СПОСОБА ЖИЗНИ ЖЕНЩИН С ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ Л.В. Пахаренко Ивано-Франковский национальный медицинский университет FEATURES OF WAY OF LIFE IN WOMEN WITH PREMENSTRUAL SYNDROME L.V. Pakharenko Ivano-Frankivsk National Medical University Резюме. Сьогодні передменструальний синдром (ПМС) знаходиться на одній з провідних позицій ендокринної гінекології. Окрім гормональних, вегето-судинних, метаболічних механізмів в розвитку даної патології мають значення і біосоціальні фактори. Мета роботи – оцінка особливостей способу життя жінок з ПМС. Об’єктом дослідження були 200 жінок репродуктивного віку з діагнозом ПМС. Для діагностики захворювання використовували менструальний дистрес-опитувальник Р. Муса. Контрольну групу становили 50 жінок без діагнозу ПМС. Нами встановлено, що недостатнє фізичне навантаження асоціюється з наявністю № 2 (21) - 2015
97
Організація охорони здоров’я ПМС (2=20,90, р<0,001, OR=0,22, 95%СІ=0,12-0,43, р<0,001). У жінок з цим нейроендокринним синдромом виявлено високий відсоток осіб з нераціональним та незбалансованим режимом праці та відпочинку (2=4,39, р=0,04, OR=2,11, 95%СІ=1,10-4,05, р=0,02). Особливо виражена асоціація з цим фактором була у хворих з цефалгічною формою захворювання (2=4,71, р=0,03, OR=3,73, 95% СІ=1,23-11,29, р=0,02). Постійні систематичні стресові ситуації у хворих ПМС були значно частішими, ніж у здорових жінок (2=10,91, р<0,001, OR=3,88, 95%СІ=1,73-6,89, р=0,001), що найбільш було типовим для осіб з нейропсихічною формою захворювання. Нерегулярне харчування властиве для хворих всіх клінічних форм ПМС (2=12,75, р<0,001, OR=3,30, 95%СІ=1,736,30, р<0,001). Таким чином, результати наших досліджень свідчать про значення певних біосоціальних факторів у виникненні даного нейроендокринного синдрому. Це дозволить спрогнозувати виникнення ПМС, а також розробити заходи профілактики розвитку захворювання з урахуванням факторів ризику. Ключові слова: передменструальний синдром, фактори ризику. Резюме. Сегодня предменструальный синдром (ПМС) находится на одной из лидирующих позиций эндокринной гинекологии. Кроме гормональных, вегето-сосудистых, метаболических механизмов в развитии данной патологии имеют значение и биосоциальные факторы. Цель работы - оценка особенностей образа жизни женщин с ПМС. Объектом исследования были 200 женщин репродуктивного возраста с диагнозом ПМС. Для диагностики заболевания использовали менструальный дистресс-опросник Р. Муса. Контрольную группу составили 50 женщин без диагноза ПМС. Нами установлено, что недостаточная физическая нагрузка ассоциируется с наличием ПМС (2=20,90, р<0,001, OR=0,22, 95%CI=0,12-0,43, р<0,001). У женщин с данным нейроэндокринным синдромом выявлен высокий процент лиц с нерациональным и несбалансированным режимом труда и отдыха (2=4,39, р=0,04, OR=2,11, 95%CI=1,10-4,05, р=0,02). Особенно выражена ассоциация с этим фактором была у больных с цефалгической формой заболевания (2=4,71, р=0,03, OR=3,73, 95%CI=1,23-11,29, р=0,02). Постоянные систематические стрессовые ситуации у больных ПМС встречались значительно чаще, чем у здоровых женщин (2=10,91, р<0,001, OR=3,88, 95%CI=1,73-6,89, р=0,001), что наиболее было типичным для лиц с нейропсихические формой заболевания. Нерегулярное питание было характерно для больных всех клинических форм ПМС (2=12,75, р<0,001, OR=3,30, 95%CI=1,73-6,30, р<0,001). Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о значении определенных биосоциальные факторов в возникновении данного нейроэндокринного синдрома. Это позволит спрогнозировать возникновение ПМС, а также разработать методы профилактики развития заболевания с учетом факторов риска. Ключевые слова: предменструальный синдром, факторы риска. Abstract. Today premenstrual syndrome (PMS) has leading positions in endocrine gynecology. In addition to hormonal, vegetativevascular, metabolic mechanisms in the development of this disease biosocial factors are also important. The objective of research was to estimate features of lifestyle in women with PMS. The research included 200 women of reproductive age with diagnosis of PMS. Moos Menstrual Distress Questionnaire was used for diagnosis of this pathology. Control group consisted of 50 women without diagnosis of PMS. We found that lack of physical activity was associated with the presence of PMS (2=20.90, p<0.001, OR=0.22, 95%CI=0.12-0.43, p<0.001). High percentage of individuals with irrational and unbalanced regime of work and rest was detected among women with this neuroendocrine syndrome (2=4.39, p=0.04, OR=2.11, 95%CI=1.10-4.05, p=0.02). Specifically marked association of this factor was in patients with cephalgic form of the disease (2=4.71, p=0.03, OR=3.73, 95%CI=1.23-11.29, p=0.02). Constant systematic stress situations in patients with PMS occurred much more frequently than in healthy women (2=10.91, p<0,001, OR=3.88, 95% CI=1.73-6.89, p=0.001), and were the most typical for persons with neuropsychic form of the disease. Irregular diet was typical for patients of all PMS clinical forms (2=12.75, p<0.001, OR=3.30, 95% CI=1.73-6.30, p<0.001). Thus, our results indicate the significance of certain biosocial factors in the incidence of this neuroendocrine syndrome. This will allow to predict PMS occurrence as well as to develop preventive measures of the disease taking into account risk factors. Keywords: premenstrual syndrome; risk factors.
Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. Сьогодні, незважаючи на покращення якості життя людства в останні десятиліття, в суспільстві все гостріше виникає проблема передменструального синдрому [3]. Нові технології, сучасні побутові прилади, розвиток медицини та ін. із однієї сторони мали б запобігати та знижувати виникнення різних захворювань. Однак, частота захворюваності населення зростає. Теперішній темп життя вимагає зміни його способу, який стає дуже часто неприроднім для людини. Зменшується фізична активність, порушується режим харчування та змінюється його склад, виникають розлади сну, більше стресового навантаження, змінюються відносини у сім’ї та ін. Все це сприяє розвитку різної патології, в тому числі і передменструльного синдрому. Якщо розвиток ПМС провокують біосоціальні механізми, то вони можуть бути відносно легко усунені. Відомо, що у жінок з цим діагнозом є нижчий рівень фізичної активності, ніж у здорових осіб [6]. Значне вживання жирів та недостатнє вживання продуктів з високим вмістом вуглеводів може бути пов’язано з виникненням даної патології [5]. Тому, ПМС може вважатись також і біосоціально обумовленим синдромом, що вимагає подальшого вивчення [4]. Мета дослідження. Оцінити особливості способу життя жінок з ПМС. Матеріал і методи Проведено обстеження 200 жінок з передменструальним синдромом, які становили основну групу. Контрольну групу склали 50 практично здорових жінок без діагнозу ПМС. Верифікацію діагнозу проводили згідно з існуючим положенням наказу №676 МОЗ України від 31.12.2004 [1]. Діагноз ПМС виставляли шляхом виявлення циклічності мані-
98
фестацій захворювання в лютеїновій фазі менструального циклу на основі збору анамнезу та ведення пацієнткою щоденника самоспостереження протягом 2-3 менструальних циклів (менструальний дистрес-опитувальник Р. Муса). Форму ПМС (набрякова, нейропсихічна, цефалгічна, кризова) визначали відповідно до класифікації В. П. Сметник [2]. Жінки заповнювали анкети, в яких відповідали на питання щодо свого фізичного навантаження, способу харчування, стресових ситуацій та шкідливих звичок. Критерії включення хворих до групи спостереження: репродуктивний вік, регулярний менструальний цикл, наявність ПМС, письмова згода пацієнта. Критерії виключення: вагітність, лактація, розлади менструального циклу, вогнищева патологія молочних залоз, дисфункціональні маткові кровотечі нез’ясованої етіології, гострі запальні процеси органів малого тазу, пухлини матки та яєчників нез’ясованої етіології, гіперпластичні процеси ендометрію, генітальний ендометріоз, тяжка соматична патологія в анамнезі, органічна патологія ЦНС, психічні захворювання, гормональні пухлини, цукровий діабет, захворювання наднирників, злоякісні утвори в даний час або в анамнезі, передменструальний дисфоричний розлад, жінки, які приймали психотропні препарати або гормональну терапію на протязі останніх 3 місяців. Для статистичного аналізу отриманих даних використовували програму Statistica 6.0. Для порівняння двох незалежних груп за однією ознакою застосовували непараметричний критерій Манна-Уітні. Також вираховували критерій 2, відношення шансів (Odds Ratio, OR), відносний ризик (Relative Risk, RelR) та довірчий інтервал (Confidence Interval, CI). Різницю між величинами, які порівнювали вважали достовірною при р<0,05. «Архів клінічної медицини»
Л.В. Пахаренко “Особливості способу життя жінок з передменструальним синдромом”
Результати та їх обговорення В основній групі набрякову форму захворювання діагностовано у 70 жінок, нейропсихічну – у 72, цефалгічну – у 33, кризову – у 25. Середній вік жінок контрольної та основної груп статистично не відрізнявся та становив відповідно 28,82±0,76 та 30,13 ± 0,36 років (р=0,08). Вік менархе співпадав у двох дослідних групах та був 12,94±0,13 та 12,86 ± 0,06 років і не мав відмінностей залежно від форми ПМС (р>0,05). В анамнезі розлади менструального циклу у вигляді порушень їх циклічності мала однакова кількість жінок двох груп – 26,00 %. При аналізі анкетування встановлено, що свою фізичну активність вважали достатньою більше половини жінок контрольної групи – 29 (58,00 %), що було в 2,47 рази більше, ніж в основній групі – 47 осіб (23,50 %; 2=20,90, р<0,001, OR=0,22, 95%СІ=0,12-0,43, р<0,001, Рис. Характер режиму праці та відпочинку у обстежених жінок RelR=0,41, 95%СІ=0,29-0,57, р<0,001). Серед груп жінок з різними формами ПМС цей показник був практично однаковим. здорових жінок (2=12,36, р<0,001, OR=4,97, 95%СІ=2,05Більшість жінок обох дослідних груп вважали свій режим 12,05, р<0,001, RelR=3,04, 95%СІ=1,54-5,99, р=0,001). праці та відпочинку нераціональним та незбалансованим Нерегулярне харчування у своїх анкетах вказали в 1,81 (рис. 1). Проте, в основній групі цей показник (76,00 %) був рази більше жінок з ПМС (130 жінок – 65,00 %), ніж здорових в 1,27 рази більшим, ніж в контрольній (60,00 %; 2=4,39, (18 осіб – 36,00 %, 2=12,75, р<0,001, OR=3,30, 95%СІ=1,73р=0,04, OR=2,11, 95%СІ=1,10-4,05, р=0,02, RelR=1,27, 6,30, р<0,001, RelR=1,81, 95%СІ1,23-2,65, р=0,003). Особливо 95%СІ=0,99-1,61, р=0,03). Статистично достовірні відмінності високий цей показник встановлено серед хворих з цефалпорівняно з контролем щодо нераціональності та незба- гічною формою хвороби – 30 чоловік (90,91%), що було в лансованості режиму праці та відпочинку були особливо 2,53 рази більше проти контрольної групи (2=22,38, р<0,001, виражені в групі хворих з цефалгічною формою ПМС, OR=17,78, 95%СІ=4,75-66,54, р<0,001, RelR=2,52, 95%СІ=1,72кількість яких становила 84,85 % (2=4,71, р=0,03, OR=3,73, 3,71, р<0,001). Найменший показник мали жінки з набря95%СІ=1,23-11,29, р=0,02, RelR=1,41, 95%СІ=1,08-1,85, р=0,01). ковою формою – 41особа (58,57 %) – в 1,63 рази більше, ніж Проте, у жінок з кризовою формою ПМС ці дані практично в контрольній групі (2=5,08, р=0,02, OR=2,51, 95%СІ=1,19не відрізнялись від показника здорових осіб (2=0,59, р=0,44, 5,31, р=0,02, RelR=1,63, 95%СІ=1,07-2,47, р=0,02). OR=1,71, 95%СІ=0,61-4,85, р=0,31, RelR=1,20, 95%СІ=0,86-1,67, Частота жінок, які палять, була практично однаковою в р=0,28). обох групах та склала 9 (18,00 %) та 37 (18,50%) жінок. Половина жінок контрольної групи на питання “Як часто Ви зустрічаєтесь із стресовими ситуаціями?” відповіли, що Висновки “рідко”, в той час як в основній групі тільки кожна п’ята Таким чином, результати наших досліджень свідчать жінка рідко зустрічалася із стресовими ситуаціями (табл. 1). про значення певних біосоціальних факторів у виникненні Натомість, хворі ПМС в 2,65 рази частіше порівняно з кон- ПМС: тролем відмічали постійні та систематичні стресові стани 1. Недостатнє фізичне навантаження асоціюється з наяв(42,50% проти 16,00 % відповідно; 2=10,91, р<0,001, OR=3,88, ністю даного нейроендокринного синдрому (2=20,90, 95%СІ=1,73-6,89, р=0,001, RelR=2,66, 95%СІ=1,38-5,11, р<0,001, OR=0,22, 95%СІ=0,12-0,43, р<0,001, RelR=0,41, р=0,004). Така закономірність була особливо виражена у 95%СІ=0,29-0,57, р<0,001). осіб з нейропсихічною формою ПМС, у яких цей показник 2. У жінок з ПМС встановлено високий відсоток осіб з становив 48,61% та був в 3,04 рази більшим відносно у нераціональним та незбалансованим режимом праці та відпочинку (2=4,39, р=0,04, OR=2,11, 95%СІ=1,10-4,05, р=0,02, RelR=1,27, 95%СІ=0,99-1,61, р=0,03). Особливо Таблиця 1. Характер стресових ситуацій у обстежених достовірна асоціація з цим фактором виявлено у хворих з жінок цефалгічною формою захворювання (2=4,71, р=0,03, Частота стресових ситуацій OR=3,73, 95% СІ=1,23-11,29, р=0,02, RelR=1,41, 95%СІ=1,08Групи жінок n Рідкі Помірні Часті 1,85, р=0,01). Набрякова форма 70 17 26 27 3. Постійні систематичні стресові ситуації у хворих ПМС ПМС (24,29%) (37,14%) (38,57%) були значно частішими, ніж у здорових жінок (2=10,91, Нейропсихічна форма 72 15 22 35 р<0,001, OR=3,88, 95%СІ=1,73-6,89, р=0,001, RelR=2,66, ПМС (20,83%) (30,56%) (48,61%) 95%СІ=1,38-5,11, р=0,004), що найбільш було типовим для Цефалгічна форма 33 6 12 15 осіб з нейропсихічною формою захворювання. ПМС (18,18%) (36,36%) (45,46%) 4. Нерегулярне харчування властивих для хворих всіх Кризова форма ПМС 25 5 12 8 клінічних форм ПМС (2=12,75, р<0,001, OR=3,30, 95% (20,00%) (48,00%) (32,00%) СІ=1,73-6,30, р<0,001, RelR=1,81, 95% СІ 1,23-2,65, р=0,003). Основна група, всього 200 Контрольна група № 2 (21) - 2015
50
43 (21,50%) 25 (50,00%)
72 (36,00%) 17 (34,00%)
85 (42,50%) 8 (16,00%)
Перспективи подальших досліджень Отримані результати дозволяють спрогнозувати виникнення ПМС. Перспективою подальших досліджень є оцінка
99
Організація охорони здоров’я
ефективності заходів профілактики розвитку захворювання з урахуванням факторів ризику. Література 1. Наказ № 676 МОЗ України від 31. 12. 2004 “Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”. 2. Сметник В. П. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. Книга 1 / В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович. – СПб.: СОТИС, 1995. – С. 129-138. 3. Direkvand-Moghadam A. Epidemiology of Premenstrual Syndrome (PMS)-A Systematic Review and Meta-Analysis Study / A. Direkvand-Moghadam, K. Sayehmiri, A. Delpisheh, Kaikhavan-
di Sattar // J. Clin. Diagn. Res. – 2014. – V. 8 (2). – P. 106–109. 4. Matsumoto T. Biopsychosocial aspects of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder / T. Matsumoto, H. Asakura, T. Hayashi // Gynecol. Endocrinol. – 2013. – V. 29 (1). – P. 67-73. 5. Nagata C. Soy, fat and other dietary factors in relation to premenstrual symptoms in Japanese women / C. Nagata, K. Hirokawa, N. Shimizu, H. Shimizu // BJOG. – 2004. – Vol. 111 (6). – P.594-599. 6. Teixeira A. L. Relationship between the level of physical activity and premenstrual syndrome incidence / A. L. Teixeira, E. C. Oliveira, M. R. Dias // Rev. Bras. Ginecol. Obstet. – 2013. – V. 35 (5). – P.210-214. Одержано 21.09.2015 року.
УДК: 616.367—006.6—089.12+611.1
ВИВЧЕННЯ ЯКОСТІ ЖИТТЯ У ХВОРИХ ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЙ З ПРИВОДУ ХРОНІЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ, УСКЛАДНЕНОГО БІЛІАРНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ В.І. Пилипчук Івано-Франківський національний медичний університет ИЗУЧЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ХРОНИЧИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО БИЛИАРНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В.И. Пилипчук Ивано-Франковский национальный медицинский университет STUDY OF QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WHO UNDERWENT SURGERY FOR CHRONIC PANCREATITIS COMPLICATED BY BILIARY HYPERTENSION V.I. Pylypchuk Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Резюме. Впродовж 2009–2015 рр. у відділенні загальної хірургії Івано-Франківської обласної клінічної лікарні прооперовано 127 хворих на ускладнені форми хронічного панкреатиту (ХП). У 39 (30,7 %) хворих ХП супроводжувався біліарною гіпертензією (БГ). У 14 (11,1 %) хворих БГ поєднувалась з хронічною дуоденальною непрохідністю (ХДН), а у 4 (3,1 %) хворих виявлено поєднання БГ+ХДН та локальної венозної гіпертензії (ВГ) судин панкреатобіліарної зони. Чоловіків було 36 (92,3 %), жінок 3 (7,7 %), віком від 21 до 60 років. Оцінку віддалених результатів оперативного лікування проводили шляхом огляду хворих, проведення ультразвукового дослідження (УЗД) та заповнення анкети «Short Form Medical Outcomes Study» (SF-36). Всі хворі на ХП з БГ були прооперовані. 5 (12,8 %) хворим проведено панкреатодуоденальну резекцію (ПДР) за Whipple, 11 (28,3 %) хворим - операцію Фрея, 2 (5,1 %) хворим - Бернську модифікацію операції Бегера, 8 (20,5 %) хворим - поздовжню панкреатоєюностомію (ППЄС), 7 (17,9 %) хворим застосовано ендоскопічні вручання на головній панкреатичній протоці (ГПП) (2 хворим - ендоскопічну цистодуоденостомію, 5 хворим – транспапілярні втручання на жовчовивідних шляхах та ГПП), 2 (5,1 %) хворим накладено біліодигестивні анастомози, 3 (7,7 %) хворим - цистоентеростомію. Якість життя вдалось прослідкувати у 24 (61,5 %) пацієнтів в термін від півроку до 5 років від часу проведеної операції. Показники якості життя виявились найнижчими в групі хворих, яким проводились ендоскопічні втручання. Резекційні оперативні втручання на підшлунковій залозі (ПЗ) при ХП з БГ (операція Фрея, Бернська операція, ПДР) супроводжуються кращими показниками якості життя у віддаленому післяопераційному періоді в порівнянні з дренуючими операціями (в т.ч. ендоскопічними), які не усувають морфологічного субстрату захворювання та не попереджають прогресування недуги. Для отримання добрих віддалених результатів хірургічного лікування хворих на ХП з БГ та покращення якості їх життя необхідні повноцінне передопераційне обстеження хворих, адекватна оцінка інтраопераційної ситуації та вибір методу операції за індивідуальними показами. Ключові слова: хронічний панкреатит, якість життя, біліарна гіпертензія. Резюме. На протяжении 2009–2015 гг. в отделении общей хирургии Ивано-Франковской областной клинической больницы было прооперировано 127 больных с осложнёнными формами хронического панкреатита (ХП). У 39 (30,7 %) больных ХП сопровождался билиарной гипертензией (БГ). У 14 (11,1 %) больных БГ сочеталась с хронической дуоденальной непроходимостью (ХДН), а у 4 (3,1 %) больных обнаружено сочетание БГ+ХДН и локальной венозной гипертензии (ВГ) сосудов панкреатобилиарной зоны. Мужчин было 36 (92,3 %), женщин 3 (7,7 %), в возрасте от 21 до 60 лет. Оценку отдалённых результатов оперативного лечения проводили путём осмотра больных, проведения ультразвукового исследования (УЗИ) и заполнения анкеты «Short Form Medical Outcomes Study» (SF-36). Все больные ХП с БГ были прооперированы. 5 (12,8 %) больным проведено панкреатодуоденальную резекцию (ПДР) по Whipple, 11 (28,3 %) больным - операцию Фрея, 2 (5,1 %) больным - Бернскую модификацию операции Бегера, 8 (20,5 %) больным - продольную панкреатоеюностомию (ППЕС), у 7 (17,9 %) больных проведены ендоскопические вмешательства на главном панкреатическом протоке (ГПП) (у 2 больных – эндоскопическую цистодуоденостомию, у 5 больных– транспапиллярные
100
«Архів клінічної медицини»
В.І. Пилипчук “Вивчення якості життя у хворих після операцій з приводу хронічного панкреатиту...” вмешательства на желчевыводящих путях и ГПП), у 2 (5,1 %) больных использованыо билиодигестивные анастомозы, у 3 (7,7 %) больных проведена цистоэнтеростомия. Качество жизни удалось проследить у 24 (61,5 %) пациентов в период от полгода до 5 лет после проведения операции. Показатели качества жизни оказались самыми низкими в группе больных, у которых проводились эндоскопические вмешательства. Резекционные оперативные вмешательства на поджелудочной железе (ПЖ) при ХП с БГ (операция Фрея, Бернская операция, ПДР) сопровождаются лучшими показателями качества жизни в отдалённом послеоперационном периоде по сравнении с дренирующими операциями (в т.ч. эндоскопическими), которые не устраняют морфологический субстрат заболевания и не предупреждают прогрессирование болезни. Для получения хороших отдаленных результатов хирургического лечения больных ХП с БГ и улучшения качества их жизни необходимо полноценное дооперационное обследование больных, адекватная оценка интраоперационной ситуации и выбор метода операции за индивидуальными показаниями. Ключевые слова: хронический панкреатит, качество жизни, билиарная гипертензия. Abstract. In 2009-2015, 127 patients with complicated forms of chronic pancreatitis (CP) underwent surgical treatment at the department of general surgery of the Ivano-Frankivsk Regional Clinical Hospital. Chronic pancreatitis was accompanied by biliary hypertension in 39 (30.7%) patients. In 14 (11.1%) patients biliary hypertension was combined with chronic duodenal obstruction (CDO) and in 4 (3.1%) patients a combination of BH + CDO and local venous hypertension (VH) of the vessels in pancreatobiliary area was found. There were 36 (92.3%) men and 3 (7.7%) women at the age of 21 to 60 years. Remote results of surgical treatment were assessed when examining patients, performing USG, and filling out the Medical Outcome Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36). All patients with CP complicated by BH underwent surgery. 5 (12.8 %) patients underwent the Whipple resection, 11 (28.3 %) patients underwent the Frey’s procedure, in 2 (5.1 %) patients the Berne modification of Beger procedure was performed, in 8 (20.5 %) patients longitudinal pancreaticojejunostomy was performed, 7 (17.9 %) patients underwent endoscopic intervention of the main pancreatic duct (in 2 patients endoscopic cystoduodenostomy was performed and 5 patients underwent transpapillary intervention of bile ducts and the main pancreatic duct), biliodigestive anastomoses were applied to 2 (5.1 %) patients and cystenterostomy was performed in 3 (7.7 %) patients. Quality of life was traced in 24 (61.5 %) patients during the period from six month to 5 years after surgery. The lowest indicators of quality of life were found among the patients who underwent endoscopic interventions. Surgical resection of the pancreas in CP and BH (the Frey’s procedure, the Berne modification, and pancreaticoduodenal resection) were accompanied by better indicators of quality of life in the remote postoperative period in comparison with drainage operations (including endoscopic ones), which did not eliminate the morphological substrate of the disease and did not prevent the progression of the disease. To obtain good remote results of surgical treatment of patients with CP complicated by BH and improve their quality of life, it is necessary to conduct complete pre-surgery examination of patients, assess the intraoperational situation adequately and select surgical procedure according to individual indicators. Keywords: chronic pancreatitis; quality of life; biliary hypertension.
Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень. ХП – прогресуючий руйнівний запальний процес в ПЗ, наслідком якого є повне руйнування тканини залози з порушенням функції травлення, розвитком цукрового діабету та вираженим больовим синдромом [11]. За останні тридцять років спостерігається більш ніж дворазове зростання кількості хворих на ХП [9]. За даними Н.Б. Губергриц та співавт. [2], ранні ускладнення ХП розвиваються у 30% випадків, пізні – в 70-85%; протягом 5 років помирають 6,3% хворих на ХП, 10 років – 30%, протягом 20 років – коло 50% хворих на ХП. Первинна інвалідизація хворих на ХП досягає 15%, при цьому в цілому захворювання ПЗ в 10,9% випадків є причиною інвалідизації хворих з патологією органів травлення [7]. Найчастіше при ХП спостерігається порушення функції біліарної системи з розвитком явної чи прихованої БГ, яка має місце в 25-40% випадків. Порушення прохідності загальної жовчної протоки виявляють у 56,3 % хворих на ХП, жовтяницю – у 22,2 %, а жовтяницю в поєднанні з холангітом – у 6 % [3]. За даними В.М. Ратчика та співавт. [8], при ХП порушення прохідності дванадцятипалої кишки ускладнює перебіг захворювання в 16,3 % хворих, препапілярний стеноз загальної жовчної протоки має місце в кожного третього пацієнта, а компресія мезентеріально-портальної системи з появою асциту – у 11,6 % хворих. Хірургічного лікування потребують від 4 до 9% хворих на ХП [5]. Виконання оперативного втручання показане при наявності клінічних ознак ХП і морфологічних змін в ПЗ, при яких консервативна терапія неефективна та існує загроза виникнення ускладнень ХП або вони вже виникли [5]. В задачі хірургічного лікування ХП входить: усунення болю і локальних ускладнень, збереження та покращення екзокринної і ендокринної функції ПЗ, покращення якості життя пацієнтів [10]. Проте, віддалені результати оперативного лікування далеко не завжди приводять до ліквідації основних клінічних проявів захворювання, а в деяких випадках погіршують його перебіг. За даними різних авторів, задоволеність від операції відмічають лише біля 50 % пацієнтів [1]. Мета дослідження: покращити результати хірургічного лікування хворих на ХП, ускладнений БГ на основі проведеного аналізу оцінки якості життя після проведених опе№ 2 (21) - 2015
рацій. Матеріал і методи Впродовж 2009–2015 рр. у відділенні загальної хірургії Івано-Франківської обласної клінічної лікарні прооперовано 127 хворих на ускладнені форми ХП. У 39 (30,7 %) хворих ХП супроводжувався БГ. При цьому, у 14 (11,1 %) хворих БГ поєднувалась з ХДН, а у 4 (3,1 %) хворих виявлено поєднання БГ+ХДН та локальної ВГ судин панкреатобіліарної зони. Чоловіків було 36 (92,3 %), жінок 3 (7,7 %), віком від 21 до 60 років. Крім лабораторних даних найбільше практичне значення для діагностики змін з боку ПЗ, ГПП і навколишніх органів мали УЗД, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПХГ), комп’ютерна томографія (КТ) з контрастним підсиленням. Оцінку віддалених результатів оперативного лікування проводили шляхом огляду хворих, проведення УЗД та заповнення анкети «Short Form Medical Outcomes Study» (SF-36), яка дає можливість оцінити окремо фізичний та психоемоційний стан опитуваного. Результати обробки анкети SF-36 оцінювали з допомогою восьми шкал, які відображають фізичне та психічне благополуччя респондентів [4]. 1. Фізичне функціонування (Physical Functioning - PF). 2. Рольове функціонування, обумовлене фізичним станом (Role Physical Functioning - RP). 3. Інтенсивність болю (Bodily Pain - BP). 4. Загальний стан здоров’я (General Health - GH). 5. Життєва активність (Vitality — VT). 6. Соціальне функціонування (Social Functioning - SF). 7. Рольове функціонування, обумовлене емоційним станом (Role Emotional - RE). 8. Психічне здоров’я (Mental Health - MH). В якості статистичних показників якості життя використовували середнє значення та стандартне відхилення. Результати та їх обговорення Всі хворі на ХП з БГ були прооперовані. Їм були проведені наступні операції (табл. 1). Якість життя вдалось прослідкувати у 24 (61,5 %) пацієнтів в термін від півроку до 5 років від часу проведеної операції. Показники їх фізичного та психічного благополуччя відо-
101
Організація охорони здоров’я
Таблиця 1. Характеристика проведених оперативних втручань у хворих на хронічний панкреатит, ускладнений біліарною гіпертензією Назва операції Число % ПДР за Whipple 5 12,8 Операція Фрея 11 28,3 в т.ч. з холедохоентероанастомозом (ХЕА) 2 5,1 в т.ч. з вставкою за В.М. Копчаком та ХЕА 2 5,1 Бернська модифікація операції Бегера 2 5,1 Повздовжня панкреатоєюностомія 8 20,5 в т.ч. з холедохоентероанастомозом 3 7,7 в т.ч. з вставкою за В.М.Копчаком та ХЕА 1 2,6 Цистоентеростомія 3 7,7 в т.ч. з холедохоентероанастомозом 2 5,1 Ендоскопічна цистодуоденостомія 2 5,1 Накладання обхідних біліодигестивних 2 5,1 анастомозів Зовнішнє дренування кісти ПЗ 1 2,6 ЕРПХГ з ендобіліарним стентуванням 5 12,8 Разом 39 100,0 Таблиця 2. Показники фізичного та психічного благополуччя хворих на ХП з БГ після хірургічного лікування Всього опитуваних (n=24) Шкала P Середній бал Стандартне відхилення PF 70,4 24 0,01 RP 38,6 38,6 0,4 BP 62 25,2 0,32 GH 50,4 18,3 0,5 VT 55,6 22,6 0,44 SF 68,2 19,6 0,88 RE 50,2 40,2 0,78 MH 60,4 18,2 0,05
бражено в таблиці 2. Операцію Фрея проведено 11 (28,3 %) хворим на ХП з БГ. Віддалені результати оперативного втручання прослідковано у 8 хворих даної групи в термін до чотирьох років. При цьому, періодичний незначний біль турбував 2 пацієнтів (25 %), незначно виражений диспепсичний синдром – 4 (50%). За результатами анкетування всі хворі оцінили свій фізичний стан як добрий та задовільний (середній бал становив 52,4, стандартне відхилення – 8,8), а психоемоційний стан як задовільний (середній бал становив 50,4, стандартне відхилення – 6,8). Бернську модифікацію операції Бегера проведено 2 (5,1%) хворим на ХП з БГ. У віддаленому післяопераційному періоді больовий синдром у них був практично відсутнім. Серед скарг – періодичні диспепсичні явища, які проходили після прийому ферментних препаратів ПЗ. Свій фізичний стан опитувані оцінили як добрий (середній бал - 53,4, стандартне відхилення – 8,4), а психоемоційний – також як добрий (середній бал - 52,4, стандартне відхилення – 6,6). Відзначено, що показники якості життя у пацієнтів після Бернської операції були дещо вищими за аналогічні у пацієнтів після операції Фрея. Поздовжню панкреатоєюностомію (ППЄС) виконано у 8 (20,5 %) хворих на ХП з БГ, у 4 з них ППЄС доповнено накладанням біліодигестивних анастомозів. Як показало це та попередні дослідження, дренування ГПП не зупиняє прогресування дегенеративно-дистрофичних змін паренхіми ПЗ. Дані літератури також свідчать про те, що застосування ППЄС не здатне ліквідувати симптомокомплекс захворювання майже у 50% хворих ХП. Незадовільний результат цієї операції зумовлений рецидивом больового синдрому, прогресуванням екзокринної недостатності в термін до 5
102
років після втручання у 65—88% хворих [6]. Віддалені результати операції прослідковано у 6 хворих даної групи в термін до чотирьох років. При цьому, періодичний незначний біль турбував 3 пацієнтів (50 %), диспепсичний синдром – 4 (75 %). У трьох пацієнтів даної групи після операції продовжували прогресувати запально-дегенеративні процеси в ПЗ, зокрема, в її головці. Тому, двом з них у термін до одного року було проведено ендоскопічне стентування ГПП на рівні головки ПЗ. Ще один пацієнт після ППЄС протягом одного року після операції почував себе добре. Проте, на другому році після операції у нього знову відновився виражений больовий та диспепсичний синдроми. За даними УЗД у нього з’явились ознаки «головчастого» панкреатиту з утворенням в головці ПЗ кісти та поширенням ГПП в ділянці головки ПЗ. Таким чином, у трьох (50 %) пацієнтів після ППЄС віддалені результати операції оцінено як незадовільні. Показники якості життя у хворих після перенесеної ППЄС виявились достовірно нижчими за показники пацієнтів, які перенесли резекційні операції на ПЗ. Зокрема, фізичний стан характеризувався середнім балом - 46,4, а психоемоційний – 51,2. У 5 (12,8%) хворих на ХП з порушенням функції сусідніх органів проведено ПДР за Whipple. Віддалені результати операції (до одного року) оцінені у 4 хворих. Больового синдрому у них не було. У всіх пацієнтів відмічався астеновегетативний синдром, частково – диспепсичний. Дискінетичний синдром був відсутній. Всі хворі оцінили свій фізичний та психоемоційний стан як задовільний. Зокрема, фізичний стан характеризувався середнім балом - 49,4, а психоемоційний – 51,4. У 7 хворих на ХП з БГ застосовано ендоскопічні вручання на ГПП. Зокрема, у 2 хворих здійснено ендоскопічну цистодуоденостомію, в 5 хворих – транспапілярні втручання на жовчовивідних шляхах та ГПП. Згідно результатів проведеного опитування за адаптованими анкетами SF-36, задовільні результати отримані у всіх 7 хворих. Проте, больовий синдром мав місце у 4 (57,1 %) хворих. Диспепсичні явища (нудота, відчуття важкості після прийому їжі) періодично турбували всіх хворих, що спонукало їх до прийому ферментних препаратів. Всі хворі відмічали, що захворювання дещо обмежувало їх працездатність. Показники якості життя в цій групі хворих виявились найнижчими серед усіх оперованих хворих на ХП з БГ (фізичний стан характеризувався середнім балом - 42,4, а психоемоційний – 45,5). Показники якості життя хворих на ХП з БГ в залежності від виконаного оперативного втручання відображені в таблиці 3. Висновки 1. Резекційні оперативні втручання на ПЗ при ХП з БГ (операція Фрея, Бернська операція, ПДР) супроводжуються кращими показниками якості життя у віддаленому післяопераційному періоді в порівнянні з дренуючими операціями (в т.ч. ендоскопічними) на ПЗ, які не усувають морфологічного субстрату захворювання та не попереджають прогресування недуги. 2. Для отримання добрих віддалених результатів хірургічного лікування хворих на ХП з БГ та покращення якості їх життя необхідні повноцінне передопераційне обстеження хворих, адекватна оцінка інтраопераційної ситуації та вибір методу операції за індивідуальними показами. Перспективи подальших досліджень Перспектива дослідження полягає у розробці індивідуальних підходів до оперативного лікування ХП з БГ з метою покращення віддалених результатів операції та підвищення якості життя пацієнтів. «Архів клінічної медицини»
В.І. Пилипчук “Вивчення якості життя у хворих після операцій з приводу хронічного панкреатиту...”
Таблиця 3. Показники якості життя хворих на ХП з БГ в залежності від виконаного оперативного втручання Операція Операція Біліодигестивні ЦистоентероЕРПХГ з Шкала Показники ПДР ППЄС Фрея Бегера анатомози анастомоз стентуванням PF Середній бал 48,4 53,4 54,4 50,2 50,5 51,2 43,6 Стандартне відхил. 11,8 3,6 4,8 5 6,3 8,7 12 RP Середній бал 46,4 48,6 48,5 43,2 46,3 50 41,4 Стандартне відхил. 8 8,4 8 6,8 8 9,7 7 BP Середній бал 49,2 53,6 54,2 48,2 52,9 52,3 46,1 Стандартне відхил. 10,1 8,2 7,8 6,8 6,6 10,1 10,3 GH Середній бал 46,6 47,4 48,2 44,4 45,9 50,4 42,2 Стандартне відхил. 8,8 9,2 8,8 9 9,6 9,5 8,2 VT Середній бал 48,4 51,6 50,2 45,4 49,6 54,8 44,4 Стандартне відхил. 8,2 9,4 8,6 9 9,5 7,6 11 SF Середній бал 50,2 52,3 52,2 44.4 51,6 50,9 45,6 Стандартне відхил. 7,8 8 7,8 8 8,5 7,1 7,4 RE Середній бал 49,4 49,8 50,2 44,4 51,2 48,9 43,5 Стандартне відхил. 8,8 11 10 9,2 8,9 9,7 9,1 MH Середній бал 52,4 54,8 53,6 46,8 51,7 53,8 45,5 Стандартне відхил. 7,4 5,4 6 8 9 6,8 10,2
Література 1. Бахтин В.А. Результаты хирургического лечения хронического панкреатита / В.А. Бахтин, В.А. Янченко, В.С. Прокопьев, В.А. Некеров // Материалы пленума правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (19–20 апреля 2012 года), Ижевск. – С. 6-8 2. Губергриц Н. Б. Хронический алкогольный панкреатит / Н.Б. Губергриц, Г.М. Лукашевич. - М.: [б.и.], 2010. – 54 с. 3. Добров С.Д. Желчная гипертензия у больных хроническим панкреатитом / С.Д. Добров, А.С. Полякевич, Е.М. Благитко, Г.Н. Толстых // Анналы хирургической гепатологии. – 2012. – №4. – С. 35 4. Карпачев А.А Сравнительная оценка влияния различних методов хирургического лечения хронического панкреатита на качество жизни больных / А.А. Карпачев, И.П. Парфёнов, А.Ю. Хынин, А.Л. Ярош, А.В. Солошенко, В.Д. Полянский // Казанский медицинский журнал. – 2012. – Т. 93, №1. – С. 34-38 5. Копчак В.М. Хирургическое лечение хронического панкреатита / В.М.Копчак, И.В.Хомяк, Д.А.Чевердюк // Харківська хірургічна школа.– 2009.– № 2.1 (33).– С. 124-125 6. Кубышкин В.А. Обоснование выбора способа хирургического лечения хронического панкреатита / В.А.Кубышкин,
№ 2 (21) - 2015
И.А.Козлов, Н.И.Яшина, Т.В.Шевченко //Бюллетень сибирской медицины.–- 2007.–- № 3.– С. 43-49 7. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: эпидемиология, этиология, классификация / О.Н.Минушкин // Фарматека.– 2007.– № 2.– С. 53–56 8. Ратчик В.М. Хирургическая коррекция осложненных форм хронического панкреатита / В.М.Ратчик, Ю.А.Гайдар // Сучасна хірургія та колопроктологія.– 2012.– № 4 (4).– С. 53-57 9. Kovalska I. Changes of bile composition in patients with chronic pancreatitis / I. Kovalska, O. Dronov, T. Beregova, Yu. Shvets // Pancreatology. – 2014. – Vol. 14, No. 3S. – P. S102 10. Rutter K. Hospitalization, frequency of interventions, and quality of life after endoscopic, surgical, or conservative treatment in patients with chronic pancreatitis / K. Rutter, A. Ferlitsch, T. Sautner // World journal of surgery – 2010. – Nov., Vol. 34(11). – Р. 2642-2647. 11. Sebastiano P. di. Pathophysiology of Chronic Damage / P. di Sebastiano, F. F. di Mola // Acute and Chronic Pancreatitis: New concepts and evidence-based approaches / ed. By P. A. Testoni, A. Mariani, P. G. Arcidiacono. – Turin: Edizioni Minerva Medica, 2013. – P. 63-69. Одержано 21.09.2015 року.
103
Про проведення науково-практичної конференції з міжнародною участю «Фундаментальні науки – практичній медицині: морфофункціональні методи дослідження онтогенетичних перетворень фізіологічних та метаболічних процесів, змодельованих патологічних станів, при захворюванні внутрішніх органів», присвяченої 75-річчю з Дня народження професора ШУТКИ Богдана Васильовича (м. Івано-Франківськ, ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», 30 вересня-01 жовтня 2015 року) 30 вересня - 01 жовтня 2015 року на базі виробничонавчально-рекреаційної бази Івано-Франківського національного медичного університету (м. Яремче) проводилася науково-практична конференція з міжнародною участю «Фундаментальні науки – практичній медицині: морфофункціональні методи дослідження онтогенетичних перетворень фізіологічних та метаболічних процесів, змодельованих патологічних станів, при захворюванні внутрішніх органів», присвячена 75-річчю з Дня народження професора Шутки Богдана Васильовича. Наукова тематика конференції стосувалася спогадів науковців про відомого вченого-морфолога Б.В. Шутку та різних питань розвитку морфологічної науки. Зокрема, розглядалися морфофункціональні особливості органів і тканин на етапах онтогенетичних перетворень, питання експериментальної медицини, засади і клітинні основи фізіологічних та метаболічних процесів, основи патогенетичних механізмів уражень органів і систем при патологічних процесах, особливості клінічного перебігу патологічних станів, прогресивні напрямки досліджень у галузі морфології, фізіології, біохімії, геронтології, діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів, проблемні питання викладання медичних дисциплін у вищих навчальних закладах. Представлення результатів власних досліджень, їх обговорення, активна жвава дискусія між провідними фаховими науковцями сприяли отриманню консенсусу з ключових спірних питань, збагаченню новими ідеями і отриманню стимулу до подальшої наукової праці. Обговорення актуальних проблем морфології здійснювалося сумісно провідними вченими-морфологами і практикуючими лікарями, що важливо для підвищення кваліфікації лікарів і активного втілення найновіших методичних підходів, систем лікування і профілактики в практичну охорону здоров’я. Конференція проведена кафедрою анатомії людини, оперативної хірургії та топографічної анатомії ДВНЗ «ІваноФранківський національний медичний університет». Програму конференції склало пленарне засідання, присвячене вшануванню пам’яті вченого-морфолога, Заслуженого діяча науки і техніки України, професора Шутки Богдана Васильовича та спогадам колег. Із вступним словом і спогадами про видатного вченого і товариша виступив ректор Івано-Франківського національного медичного університету професор Рожко Микола Михайлович. Виступили учениця професора Шутки професор кафедри анатомії людини, оперативної хірургії та топографічної анатомії ІФНМУ Попадинець О.Г., завідувач кафедри медичної біології та медичної генетики ІФНМУ професор Ковальчук Л.Є., професор кафедри гістології, цитології та ембріології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця видатний морфолог професор Стеченко Л.О. Було заслухано доповіді, присвячені 70-річчю з дня заснування Івано-Франківського національного медичного університету, історії його становлення. Наступний час пленарного засідання був відведений актовим доповідям з фундаментальних наук. Важливою і вельми цікавою була презентація Директора відділення нейрохірургії Наукового інституту реконструкції нерва оперуючого лікара-нейрохірурга професора Шимона Рохкінда
104
(Ізраїль) “New aspects in nerve regeneration”, в якій він висвітлив проблему регенерації периферичних нервів, пов’язавши її з нашим трагічним сьогоденням, антитерористичною операцією на сході України. В даній доповіді автор поділився практичним досвідом використання фундаментальних знань в хірургічній практиці. Виступ містив рекомендації практичним лікарям-хірургам, які стосувались оперативних втручань при пораненнях і втраті кінцівок військовими. Продовженням теми слугували доповіді провідних фахівців України про регенерацію периферичних нервів. Виступила з проблемною доповіддю провідний фахівець України з ультрамікроскопічних досліджень професор Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця Стеченко Л.О. У доповіді було висвітлено зміни в сідничному нерві при травмі у тиреоїдектомованих щурів. Дана доповідь набуває значної актуальності в сьогоденні, якщо врахувати значну поширеність захворювань щитоподібної залози в Україні і низьку профілактичну роботу. Україна посідає лише 126 місце в боротьбі з патологією щитоподібної залози. Тематику вивчення периферичної нервової системи продовжив доцент кафедри гістології, цитології та ембріології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця Раскалєй В.Б. Вельми цікавою і науковообґрунтованою з використанням і демонстрацією новітніх методів дослідження була доповідь аспіранта цієї ж кафедри Корсак А.В. На науковому семінарі прозвучало 16 доповідей науковців Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова професора Піскун Р.П., професора Півторака В.І., Півторак К.В., Булько В.І. Доповіді були присвячені вивченню різних тематик. У них колеги поділилися напрацюваннями і досвідом вивчення морфофункціональних характеристик підшлункової залози, печінки, селезінки, нирок при різних екзогенних впливах. Заслуховували і активно обговорювали доповіді молодих вчених-початківців з Івано-Франківська, Запоріжжя, Чернівців, Дніпропетровська, Львова, Тернополя, Полтави. Доповідачі ґрунтовно висвітлили власні дослідження, відповіли на питання колег, вислухали зауваження та пропозиції досвідчених морфологів, враховуючи закордонні тенденції в розвитку анатомічних знань та використання новітніх методів дослідження. Особливе місце було відведене стендовим доповідям, які достойно були оцінені компетентними вченими-морфологами. Були представлені стендові доповіді як морфологів, так і практичних лікарів з медичного університету Пловдива (Болгарія), з Івано-Франківська, Чернівців, Харкова. Доповіді були інформативні, яскраві, оформлені якісними фотографіями, діаграмами. Наукові публікації у вигляді 83 статей опубліковані у науково-практичному журналі «Галицький лікарський вісник», 2015, №3 в двох частинах та 99 праць у матеріалах науково-практичної конференції на 88 сторінках. Це наукові роботи вітчизняних та зарубіжних вчених (Ізраїль, Республіка Молдова, Болгарія, Росія). Зареєстровано 87 учасників конференції, серед яких 29 професорів, 22 доценти, 27 асистентів, 9 практичних лікарів із вищих медичних навчальних закладів та клінік України, а «Архів клінічної медицини»
На згадку про конференцію
Спогадами про товариша ділиться ректор Івано-Франківського національного медичного університету Заслужений діяч науки і техніки України професор Рожко М.М.
Краєвиди Карпат – учасникам конференції
також зарубіжжя (Ізраїль). У роботі конференції брали участь практичні лікарі з різних областей України (Івано-Франківської, Полтавської, Сумської, Тернопільської). Опубліковані результати роботи іноземних вчених-практиків з відділення нейрохірургії Наукового інституту реконструкції нерва (Ізраїль), факультету стоматологічної медицини Медичного університету Пловдива (Болгарія), Тамбовської центральної районної лікарні (Росія). У програму конференції були включені екскурсійні програми: відвідання туристичного комплексу «Буковель», масиву Горгани, водоспаду Гук та історичних місць Прикарпаття. Гостям провели цікавий і повчальний екскурс в історію та національні традиції Прикарпатського краю. На завершальному етапі було прийнято Резолюцію конференції: Морфологічні дослідження є пріоритетом при з’ясу-
ванні патогенетичних механізмів розвитку захворювань. Усі галузі практичної медицини базуються на концепції структурних перетворень в органах і системах органів при розвитку патології. Доклінічна оцінка ефективності лікування проводиться в експериментальних умовах із врахуванням динаміки морфофункціональних змін у органах і тканинах. У зв’язку із вище зазначеним має бути належна база для проведення морфологічних досліджень. Тематика конференції цілком оправдана та реалізована і в подальшому має бути тісна співпраця між морфологами і клініцистами, їх спільна участь у конгресах, з’їздах, конференціях. Чергову конференцію провести у вигляді відповідей (наукового відгуку) на практичні запитання лікарів-практиків для сприяння у вирішенні їх поточних проблем.
№ 2 (21) - 2015
105
ВИМОГИ ДО АВТОРІВ У журналі “Архів клінічної медицини” публікуються роботи з усіх розділів сучасної клінічної медицини. До журналу подаються роботи, які не друкувалися раніше і не публікувались в інших видавничих структурах. Відповідальність за достовірність інформації та оригінальність поданих матеріалів покладається на авторів. Всі роботи, подані до редакції журналу “Архів клінічної медицини”, рецензуються провідними фахівцями. Редакція залишає за собою право на наукове і літературне редагування статей, а також її скорочення. Роботи, оформлені без дотримання вимог редакції, не реєструються. Друкуються оригінальні статті, лекції провідних спеціалістів, огляди літератури, випадки з практики, наукова хроніка (інформація про з’їзди та конференції), листи до редакції, проблеми медичної освіти, рецензії, історія кафедр. Стаття повинна супроводжуватися офіційним листом від установи, в якій виконана робота, і мати візу керівника установи. Додається також акт експертної комісії про відсутність інформації, яка містить державну таємницю. Стаття підписується всіма авторами. Повні імена авторів, академічні звання та посади, повні адреси повинні бути вказані на окремій сторінці. Необхідно також вказати адресу, телефон та електронну адресу (за наявності) автора, який отримуватиме кореспонденцію. Рукопис може бути написаний українською, російською або англійською мовами та повинен супроводжуватися резюме українською, російською і англійською мовами та ключовими словами. У резюме потрібно чітко зазначити мету, об’єкт і методи дослідження, результати і висновки. Рукопис подається у двох примірниках, надрукований з одного боку аркуша форматом А4 (210 х 297 мм) через 1,5 інтервали, кегль 14, шрифт Times New Roman (Cyr), поля зверху і знизу по 2,0 см, зліва – 3,0 см, справа – 1,0 см. Електронний рукопис подається на CD-дисках з використанням текстового редактора “Word 6.0, 7.0”. Таблиці слід друкувати у редакторі “MS Word”, графіки – “MS Graph”, Excel, формули – “MS Equation”. Таблиці і рисунки необхідно оформляти окремими файлами, а в статті на полях вказувати місце їх розташування. На першій сторінці тексту вгорі позначається шифр УДК, назва статті, ініціали та прізвища авторів, назва установи, де працюють автори, українською, російською і англійською мовами, резюме з ключовими словами українською, російською і англійською мовами. Приклад: УДК СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНІ ТАХІАРИТМІЇ ТА РИЗИК РАПТОВОЇ СМЕРТІ О.М.Вітренко Івано-Франківський національний медичний університет СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ ТАХИАРИТМИИ И РИСК ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ О.М.Витренко Ивано-Франковский национальный медицинский университет SUPRAVENTRICULAR TACHYARRHYTHMIAS AND RISK OF SUDDEN DEATH O.M.Vitrenko Ivano-Frankivsk National Medical University Резюме об’ємом не менше 1500 знаків повинно включати наступні аспекти змісту статті: - предмет, тему, мету роботи; - матеріал і методи дослідження; - результати роботи; - висновки. Предмет, тема, мета роботи вказуються, якщо вони не зрозумілі із заголовка статті. Методи доцільно описувати, якщо вони відрізняються новизною і тому представляють інтерес. Результати роботи описують максимально точно та інформативно. Висновки можуть супроводжуватись рекомендаціями, оцінками, пропозиціями. Ключові слова (не більш 5 слів чи словосполучень, використовувати терміни зі списку медичних предметних заголовків видання Index Medicus) Резюме объемом не менее 1500 знаков должно включать следующие аспекты содержания статьи: - предмет, тему, цель работы; - материал и методы исследования; - результаты работы; - выводы. Предмет, тема, цель работы указывается, если они не понятны из заголовка статьи. Методы целесообразно описывать, если они отличаются новизной и поэтому представляют интерес. Результаты работы описывать максимально точно и информативно. Выводы могут сопровождаться рекомендациями, оценками, предложениями. Ключевые слова (не больше 5 слов или словосочетаний, использовать термины со списка медицинских предметных заголовков издания Index Medicus) Резюме (Abstract) об’ємом не менше 1500 знаків повинно включати наступні аспекти змісту статті: - предмет, тему, мету роботи; - матеріал і методи дослідження; - результати роботи; - висновки.
106
«Архів клінічної медицини»
Предмет, тема, мета роботи вказуються, якщо вони не зрозумілі із заголовка статті. Методи доцільно описувати, якщо вони відрізняються новизною і тому представляють інтерес. Результати роботи описують максимально точно та інформативно. Висновки можуть супроводжуватись рекомендаціями, оцінками, пропозиціями. Ключові слова (не більш 5 слів чи словосполучень, використовувати терміни із списку медичних предметних заголовків видання Index Medicus) Текст статті. Якщо стаття англійською мовою, то резюме повинно бути українською мовою. Усі фізичні величини та одиниці слід наводити за SI, терміни – згідно з анатомічною та гістологічною номенклатурами, назви хвороб – за діючою Міжнародною класифікацією хвороб. Обсяг статті оригінальних досліджень не повинен перевищувати 15 сторінок разом із резюме, таблицями, ілюстраціями, списком літератури (до 15 джерел). Огляд літератури або лекція можуть мати обсяг до 25 сторінок, випадки з практики – до 5 сторінок. Оригінальні і проблемні роботи повинні бути чітко структуровані, їх частини слід виділяти заголовками: -постановка проблеми і аналіз останніх досліджень; -матеріали і методи; -результати та їх обговорення; -висновки; -перспективи подальших досліджень; -література. Літературні посилання в тексті здійснюються шляхом наведення в квадратних дужках цифри, що відповідає номеру цитованого джерела в списку літератури. Всі посилання, наведені в роботі, повинні бути представлені в кінці тексту в списку літератури, поданому на окремому аркуші. Список цитованої літератури наводиться відповідно до вимог останнього ДОСТу в алфавітному порядку, спочатку наукові праці, надруковані кирилицею, потім – латинським шрифтом. При цитуванні літератури в списку обов’язково вказуються автори статті, повна назва роботи і джерело (назва журналу, рік видання, том, номер, сторінки). Рекомендується до списку літератури включати роботи за останні 5 років і тільки в окремих випадках – більш ранні публікації. До лекцій додається список рекомендованої літератури без бібліографічних посилань у тексті. Таблиці цифрових даних друкуються через 1 інтервал на окремих сторінках, вони повинні мати заголовок і бути пронумеровані арабськими цифрами (1, 2, 3 та ін.). У тексті статті вказується місце розташування таблиці. Фотографії скануються і записуються окремими файлами, а також подаються в 2-х примірниках. На звороті кожної ілюстрації олівцем зазначають їхні порядкові номери (рис.1; рис.2), прізвище першого автора, а також “верх” і “низ”. Матеріали просимо надсилати рекомендованим листом чи бандероллю. У разі недотримання автором запропонованих правил редакція буде змушена повертати матеріали на доопрацювання, не реєструючи статтю. За дату отримання статті вважатиметься дата надходження до редакції остаточного опрацьованого автором варіанта рукопису. Друкування статей у журналі платне. Адреса редакції: Редакція журналу “Архів клінічної медицини” Івано-Франківський національний медичний університет вул. Галицька, 2 м. Івано-Франківськ, 76018. Тел. (0342) 53-79-84, 75-02-51 Для розміщення матеріалів журналу у міжнародній науковій системі SCOPUS україномовні статті необхідно перекласти на англійську мову в повному обсязі з резюме і представити тільки в електронному варіанті на окремому диску з поміткою «SCOPUS». Бібліографічний список до них подати латиницею, вказуючи прізвища всіх авторів з транслітерацією, назву цитованої роботи в перекладі на англійську мову, назву журналу чи іншого джерела з транслітерацією, вихідні дані цитованого видання унормувати відповідно до міжнародних правил, які подані у «Uniform Requirement for Manuscript Submitted to Biomedical Journals». Зразок написання бібліографічного джерела. Український варіант: Баєвський Р.М., Іванов Г.Г., Петров Л.В. Аналіз варіабельності серцевого ритму при використанні різних електрокардіографічних систем. //Вісник аритмології. – 2002. - №3. – С. 65-70. За вимогами SCOPUS: Baevskiy R.M., Ivanov G.G., Petrov L.B. Analysis of heart rate variability using different ECG systems. Visnyk arytmologii. 2002; 3: 65-70. Передача українських літер повинна здійснюватися згідно з Постановою Кабінету міністрів України №55 від 27 січня 2010 року “Про впорядкування транслітерації українського алфавіту латиницею”. Примітки: 1. Буквосполучення “зг” відтворюється латиницею як “zgh” (наприклад, Згорани-Zghorany) на відміну від “zh” - відповідника української літери “ж”. 2. М’який знак і апостроф латиницею не відтворюються. 3. Транслітерація прізвищ та імен осіб і географічних назв здійснюється шляхом відтворення кожної літери латиницею.
№ 2 (21) - 2015
107