ASCITE

Gustavo Aguiar de Oliveira

Ascite Sinais e Sintomas Específicos “ Minha barriga está cheia de líquido, doutor! ”

Cuiabá Abril/2016

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DEFINIÇÃO O QUE É ASCITE?

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“ Denomina-se ascite o acúmulo de líquido livre de origem patológica na cavidade peritoneal. O termo ascite tem origem na palavra grega askos que significa saco ou conteúdo de um saco. Desse radical se derivou “askites” e depois ascite ” Isabela Benseñor (2002) 5

 3 CAUSAS PRINCIPAIS 1. Aumento da pressão hidrostática 2. Diminuição da pressão oncótica 3. Inflamação peritoneal

OBSTRUÇÃO DOS VASOS LINFÁTICOS AUMENTO DA PRESSÃO HIDROSTÁTICA

DIMINUIÇÃO DA PRESSÃO OSMÓTICA DAS PROTEÍNAS

RETENÇÃO DE SÓDIO

DERRAME

AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR

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 ETIOLOGIAS Aproximadamente 90% →Cirrose Hepática (75%) →Neoplasias (10%) →ICC (3%) →TB Peritoneal (2%) 7

ANATOMIA DO PERITÔNEO ONDE HÁ ACÚMULO DE LÍQUIDO?

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 Anatomia do Peritônio ESPAÇOS PERITONEAIS • Mesocólon Transverso • Mesentério Delgado • Mesentério Sigmóide • Espaços Infra-Cólicos

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 Líquido Peritoneal LOCAIS DE ACÚMULO • Fundo do Saco Posterior • Quadrante Inferior Direito • Sobre o Mesocólon Sigmóide • Goteira parieto-cólica direita 10

FISIOPATOLOGIA CONHECENDO O MECANISMO

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 TEORIA “BACKWARD” Hipertensão Portal + Hipoalbuminemia

Alterações nas Forças de Starling

Aumento da Linfa na Circulação Esplâncnica 12

 TEORIA DO “OVERFLOW” Retenção de Sódio

HIPERVOLEMIA + HIPERTENSÃO PORTAL

Fluido Retido Pelos Rins

Aumento do Vol. Plasmático – Aumento do DC

Diminuição da Resistência Vascular Periférica

EXTRAVASAMENTO DE LÍQUIDO PARA CAVIDADE ABDOMINAL

ASCITE 13

 TEORIA DA VASODILATAÇÃO ARTERIAL PERIFÉRICA HIPERTENSÃO PORTAL

ATIVAÇÃO DO SRAA + ADH + SNS

RETENÇÃO DE ÁGUA E SÓDIO

PRODUÇÃO LOCAL DE VASODILATADORES

VASODILATAÇÃO ARTERIAL ESPLÂNCNICA

DIMINUIÇÃO DA PA

DIMINUIÇÃO DO VOLUME SANGUÍNEO

ASCITE 14

 TEORIA DA VASODILATAÇÃO ARTERIAL PERIFÉRICA HIPERTENSÃO PORTAL

ATIVAÇÃO DO SRAA + ADH + SNS

RETENÇÃO DE ÁGUA E SÓDIO

PRODUÇÃO LOCAL DE VASODILATADORES

VASODILATAÇÃO ARTERIAL ESPLÂNCNICA

DIMINUIÇÃO DA PA

DIMINUIÇÃO DO VOLUME SANGUÍNEO

ASCITE 15

HISTÓRIA CLÍNICA O QUE PERGUNTAR?

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 LEMBRAR ALCOOLISMO MEDICAMENTOS HEPATITE (B, C E D) NEOPLASIAS INFECÇÕES GRANULOMATOSAS CARDIOPATIA NEFROPATIA ENDOCRINOPATIAS COLAGENOSES INFECÇÕES PIOGÊNICAS DIABETES, OBESIDADE 17

 IMPORTANTE HISTÓRIA ATUAL OU PASSADA DE DOENÇA HEPÁTICA

UMA APRESENTAÇÃO CLÍNICA 18

APRESENTAÇÃO CLÍNICA O QUE OBSERVAR?

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 OLHAR CLÍNICO AUMENTO DO PESO AUMENTO DO VOLUME ABDOMINAL EDEMA DE MMII E BOLSA ESCROTAL HÉRNIAS UMBILICAL E INGUINAL CIRCULAÇÃO COLATERAL NO ABDOME DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 20

 OLHAR CLÍNICO DESCONFORTO OU DOR ABDOMINAL DESCONFORTO RESPIRATÓRIO ERITEMA PALMAR ARANHA VASCULAR FENÔMENOS HEMORRÁGICOS CULLEN + GREY TURNER 21

EXAME FÍSICO SINAIS INDICATIVOS

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 PALPAÇÃO + PERCUSSÃO ABAULAMENTO DO FLANCO

MACICEZ NO FLANCO

MACICEZ MÓVEL 23

 PALPAÇÃO + PERCUSSÃO SINAL DO PIPAROTE

SINAL DA POÇA SEMICÍRCULO DE SKODA 24

CLASSIFICAÇÃO COMO CLASSIFICAR?

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 GRAU I (MÍNIMA) ASSINTOMÁTICO MENOS DE 1,5 L DIAGNOÓSTICO CLÍNICO PELA MACICEZ PERIUMBILICAL EM PRECE MAOMETANA DIAGNÓSTICO POR IMAGEM PARACENTESE GUIADA 26

 GRAU II (MODERADA) SINTOMAS ABDOMINAIS MAIS DE 1,5 L ↑ VOLUME ABDOMINAL ABDOME EM BATRÁQUIO MACICEZ MÓVEL EM DECÚBITO EXAME DE IMAGEM PARA CONFIRMAR PARACENTESE DIAGNÓSTICA 27

 GRAU III (SEVERA) SINTOMAS LOCAIS E GERAIS VÁRIOS LITROS ↑VOLUME ABDOMINAL ABDOME GLOBOSO SINAL DO PIPAROTE EDEMA DE MMII EXAME DE IMAGEM PARA INVESTIGAÇÃO 28

 GRAU IV (TENSA) SINTOMAS LOCAIS, HEMODINÂMICOS E RESPIRATÓRIOS VÁRIOS LITROS ABDOME GLOBOSO E TENSO COM SINAL DO PIPAROTE HÉRNIAS UMBILICAL, INGUINAL E ESCROTAL CIRCULAÇÃO COLATERAL EDEMA DE MMII HIPOTENSÃO ARTERIAL HIPOVENTILAÇÃO PULMONAR + DISPNÉIA ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS EXAME IMAGEM P/ INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA E DE ALÍVIO PARACENTESE DIAGNÓSTICA E DE ALÍVIO 29

PARACENTESE QUANDO FAZER? ONDE FAZER?

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 INDICAÇÃO DOR ABDOMINAL FEBRE SINAIS DE ENCEFALOPATIA AUSÊNCIA DE RESPOSTA TERAPÊUTICA PROVENIENTE DE OUTRO NOSOCÔMIO INTERNAÇÕES PARA ALÍVIO 31

 LOCAL DA PUNÇÃO FOSSAS ILÍACAS LINHA MEDIANA DO HIPOGÁSTRIO COMPLICAÇÕES < 1%

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ANÁLISE DO LÍQUIDO O QUE PEDIR?

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 “OBRIGATÓRIOS” CITOMETRIA COM CONTAGEM DIFERENCIAL

> 250 POLIMORFONUCLEARES = PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA

GRADIENTE ALBUMINA SÉRICA E ALBUMINA DO LIQUIDO ASCÍTICO (GASA)

>1,1 = TRANSUDATO (CAUSA EXTRAPERITONEAL) <1,1 = EXSUDATO (CAUSA PERITONEAL)

CULTURAS 34

 EVENTUAIS DHL GLICOSE AMILASE BILIRRUBINAS TRIGLICERÍDEOS CITOLOGIA ONCÓTICA

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OBRIGADO QUE TAL APRENDER MAIS?

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LEITURA SUGERIDA

• BENSENOR, I, M.; ATTA, J.A.; MARTIN, M.A. Semiologia clínica. 1 ed. São Paulo: SARVIER, 2002.

• BICKLEY, L.S.; SZILAGYI, P.G. Bates: propedêutica médica. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.

• LOPES, L.M.; LAURENTYS-MEDEIROS, J. Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico. 5 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004.

• PORTO, C, C. Semiologia Médica. 7 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.

• ROCCO, J.R. Semiologia médica. 1 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.

LEITURA ADICIONAL

• Nicholas J Talley, Simon O’Connor. Clinical examination: a systematic guide to physical diagnosis.7th edition.

Australia: ELSEVIER, 2014.

• Baker, Emma. Respiratory medicine : clinical cases uncovered. 1st edition. British Library, 2008.

• Swartz, Mark H. Textbook of physical diagnosis : history and examination / Mark H. Swartz.—Seventh edition. Elsevier, 2014.

• Oxford American handbook of clinical examination and practical skills / edited by Elizabeth A. Burns, Kenneth Korn, James Whyte IV ; with James Thomas, Tanya Monaghan. 2011.

• Graham Douglas, E. Fiona Nicol, Colin Ernest Robertson.

Macleod's Clinical Examination, Graham Douglas. 13th edition.

Elsevier, 2013.