ROTEIRO PRÁTICO DE SEMIOLOGIA DO ABDOME

GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - TURMA LII - UNIDADE CURRICULAR 3

Tutoria 06- SEMIOLOGIA DO ABDOME Acadêmico: Gustavo Aguiar de Oliveira FM/UFMT - UC3 - Turma: LII

INSPEÇÃO  ESTÁTICA Tipo (Formas) Ab. normal ou atípico Ab. globoso Ab. em ventre batráquio Ab. em avental Ab. pendular ou ptótico Ab. escavado Circulação Colateral Portal Cava Inferior Cava Superior Alterações na Pele Telangiectasias Equimose Sinal de Cullen Sinal de Grey-Turner Estrias Esbranquiçadas Estrias Róseas Purpéreas Cicatrizes Herniações Abaulamentos Movimentos do Abdome Respiratórios Pulsações Peristaltismo Visível  DINÂMICA Manobras de Valsalva de Smith Bates

Características Plano, simétrico e sem aumento ou diminuição do volume; Aumento globalmente, predomínio do diâmetro anteroposterior (AP); No decúbito dorsal, predomina o diâmetro transversal sobre o AP; O acúmulo de tecido gorduroso do ab cai sobre a raiz das coxas; Variante do ab. em avental, com fraqueza dos mm. inferiores do ab.; A parede abdominal se mostra retraída; Características Obstrução do fluxo venoso à v. porta, forma colaterais em fluxo centrífugo em relação ao umbigo; (cabeça de medusa); Obstrução na VCI, aumenta o fluxo venoso em vasos colaterais na parede abdominal em direção ascendente; Obstrução ou compressão da VCS, aumenta o fluxo venoso em vasos colaterais em direção descendente; Características Formadas quando uma arteríola central emite ramos(aranhas vasculares) Denota extravasamento de sangue na derme; Equimose periumbilical (quando há hemorragia no retroperitôneo); Equimose nos flancos na pancreatite necrosante e na h.retroperitôneo); Denotam obesidade (hipertrofia da mm estira a pele); São indicadoras da Síndrome de Cushing; Denotam processos traumáticos ou cirúrgicos; Deve-se descrever sua localização e relação com cicatrizes; Avaliar localização, pulsatilidade e extensão; Características Homens predomina resp. toracoabdominal; Mulheres rep. torácica; Visto em indivíduos emagrecidos; ou com aneurismas ou com massas; É um sinal de uma obstrução em algum ponto do trato gastrointestinal;

Características Permite avaliar herniações na parede do ab, devido ao aumento da pressão intra-abdominal gerado; Pede-se ao paciente para contrair a parede abdominal. Se a massa visível desaparecer, indica que está abaixo da parede abdominal, se continuar visível e palpável indica que é massa de parede abdominal ou que há enfraquecimento ou falha na musculatura abdominal;

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AUSCULTA  Realizada antes da palpação e da percussão, porque essas podem alterar os ruídos peristálticos; Motilidade Intestinal Características Normal 5 a 34 ruídos do borborigmo intestinal (denotam a peristalse) por minuto ou um borborigmo a cada 4 a 5 incursões respiratórias; Aumentado (Hiperperistáltico) Acima de 34 ruídos por minuto. Pode indicar obstrução ou diarréia; Hipoperistáltico Menor que 5 ruídos por minuto. Indica fase tardia da obstrução; Ausente (Aperistáltico) Não se ausculta ruído. Ex: Íleo Metabólico; Sons Vasculares Características Aorta Na altura da cicatriz umbilical se divide nas ilíacas comuns, logo sopros aórticos podem ser audíveis desde o apêndice xifóide até a essa cicatriz; Renais Emergem da aorta na altura da região mediana entre o ap. xifóide e a c. umbilical. Na estenose, pode-se ouvir sopros sobre elas.

Femorais Aterosclerose gera sopro assimétrico. Em geral o sopro de Pistol Shot da insuficiência aórtica, se transmite simetricamente; Venosos Na circulação portal a ausculta de um zumbido venoso, constitui o Sinal de Cruveilhier-Baumgarten, denota hipertensão portal; PERCUSSÃO  Avalia a distribuição dos gases, dos líquidos, além de identificar massas sólidas, e tamanho de alguns órgãos: Sons Características Macicez Vísceras normais (fígado) ou aumentadas (esplenomegalia) e com massas; Macicez no Espaço de Traube Pode ser decorrente de uma esplenomegalia ou de estômago cheio.

Timpanismo Umbilical Deve-se pesquisar se há líquido móvel na cavidade; Macicez nos Flancos Gerada pela movimentação de líquidos no decúbito dorsal; Sinais Características Sinal de Piparote Com uma das mãos o examinador golpeia o abdome com piparotes, enquanto a outra, espalmada na região contralateral, procura captar ondas líquidas chocando-se contra a parede abdominal. Pede-se ao paciente para colocar a borda de sua mão no meio do abdome a fim de impedir a transmissão do impulso pelo tecido subcutâneo; Sinal da Poça Pede-se ao paciente para ficar na posição genupalmar e inicia-se a percussão de baixo para cima na região periumbilical, havendo líquido livre esta região ficará maciça; Hepatimetria Características Sinal de Joubert É o aparecimento de timpanismo em área de macicez, indicando perfuração da víscera oca (pneumoperitônio). O ar tende a ocupar a região infradiafragmática, entre o fígado e o diafragma; Sinal de Chilaiditi É quando a hepatometria é falseada, ocorrendo em situações que a flexura hepática do cólon está, na região da borda inferior, gerando timpanismo; Sinal de Torres Homem Quando a percussão sobre a loja hepática for dolorosa, deve-se pensar em abscesso hepático amebiano como causa de processo inflamatório; PALPAÇÃO  Sempre antes de palpar deve-se arguir o paciente quanto à dor de algum ponto e solicitar que ele aponte.

Nesse sentido, deve-se examinar as áreas não dolorosas primeiro, deixando a região acometida por último; Superficial Abdominal

Características Deve-se aquecer as mãos. Após, despe-se o paciente desde o apêndice xifóide até a sínfise púbica e com uma das mãos palpa-se o abdome com movimentos circulares a procura de alterações na parede abdominal e pontos dolorosos;

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Profunda Abdominal Irritação Peritoneal (Apendicite) Ponto de MacBurney

Sinal do Obturador

Sinal de Rovsing Sinal do Psoas

Irr. Per. Vesícula Biliar Sinal de Murphy

Sinal ou Regra de Courvoisier-Terrier

Achados na Palpação Diástase do reto Abdominal

Hérnias

Palpação do Fígado Método Bimanual

Método em Garra Palpação do Baço Palpação Esplênica

Palpação em Garra Manobra de Schuster

Características Enquanto a mão direita é utilizada para sentir utiliza-se a mão esquerda para aprofundar a mão direita, realizando a manobra em todos quadrantes; Características Traça-se uma linha entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca anterossuperior, realizando a compressão no ponto da junção do terço lateral com os dois terços mediais. A descompressão dolorosa indica apct; Flete-se a coxa e se faz a seguir a rotação interna do quadril, estirando-se, desta forma, o m. obturador interno. A dor relatada no hipogástrico é sinal de irritação deste mm, por apêndice mergulhado na cav. pélvica; Comprime-se o cólon descendente fazendo o ar se deslocar em direção ao ceco, que irá distender, o que será doloroso se houver apct; Executa-se uma extensão forçada da coxa estirando o m. psoas ou, então, através de flexão da coxa contra a resistência. O sinal positivo, pode ser indicativo de irritação do m., sendo uma das causas a apct (ap. retrocecal); Características Após a expiração, o examinador aprofunda a mão ou o polegar na junção do rebordo costal com o reto abdominal e, na inspiração, observa-se se ocorrerá a parada na inspiração, o que constitui sinal positivo (colecistite); É o sinal da vesícula biliar palpável, no hipocôndrio direito, como a vb distende-se lentamente, devido a compressão tumoral da via biliar que ocorre progressivamente, não há dor. Constituindo sinal positivo (palpável e indolor)(CA de pâncreas).Vb palpável e dolorosa indica distensão aguda.

Características Pede ao paciente que contrais a parede abdominal e realiza-se a palpação, tentando diferenciar massa intra-abdominal de uma da parede, a separação dos mm. reto abdominais é descrita como diástase; A manobra de Valsalva pode evidenciar hérnias umbilicais, incisionais ou epigástricas. Hérnias podem ser : redutíveis (palpa-se o anel da hérnia e é capaz de colocar o conteúdo de volta à cavidade por digitopressão); encarcerada (abaulamento é irredutível); estrangulada (emergêncial); Características Põe-se a mão esquerda na região dorsal do paciente e se faz tração anterior, enquanto a mão direita é aprofundada na região anterior desde a fossa ilíaca até o rebordo costal durante a expiração, objetivando palpar a borda hepática na subida da mão direita durante a inspiração. No ponto de encontro da borda hepática é delimitada a borda inferior, enquanto a superior é dada por percussão; (avalia-se a consistência, a superfície, o formato e a sensibilidade da borda) Palpa-se o fígado com as mãos apoiadas no rebordo costal, com os dedos tentando entrar por debaixo do rebordo costal; Características A mão esquerda de realizar a tração anterior do rebordo costal esquerdo objetivando anteriorizar o baço. Já a mão direita é aprofundada no abdome na expiração e move-se tentando palpar o pólo inferior do baço na inspiração; Igual ao fígado, mas agora do lado esquerdo. Nesta manobra está autorizada a troca de lado,podendo-se examinar pela esquerdo do paciente; O paciente é colocado em semidecúbito lateral direito, com o braço esquerdo sobre a cabeça. O membro inferior direito permanece em posição neutra, enquanto o esquerdo é fletido. Apoia-se a mão esquerda sobre o rebordo costal e a direita é usada para palpar desde a cicatriz umbilical até abaixo do rebordo em encontro com o baço;

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Palp. de Massas Pulsáteis Palpação da Aorta

Manobra de Debakey

Palpação Renal Método de Guyon

Manobra de Israel Método de Goelet

Outros Sinais (Per/Pal) Sinal de Murphy/ Sinal Giordano Sinal de Gersuny

Sinal do Vascolejo e Sinal do Gargarejo

Características Pressiona-se lateralmente a Aorta, deve-se avaliar a distensibilidade da massa: se esta somente pulsar para cima indica massa encostada na aorta, se tiver pulsação lateral é indicativo de aneurisma; Consiste na delimitação superior de aneurisma por inserção da mão entre o rebordo costal e a margem superior do aneurisma. No caso de não se conseguir inserir a mão entre o rebordo e o aneurisma isto é indicativo de aneurisma acima das aa.renais; caso haja inserção da mão o aneurisma é infrarrenal.

Características Paciente em decúbito dorsal, para se examinar o rim direito põe-se a mão esquerda na região dorsal tracionando para frente enquanto a mão direita entra abaixo do rebordo costal durante a inspiração ao encontro da mão esquerda, tentando pegar o rim entre as duas mãos. Para o rim esquerdo deve-se passar para o lado esquerdo e realizar a mesma manobra.

Paciente em decúbito lateral e MM superiores por sobre a cabeça e rim tentando ser palpado anteroposteriormente com as duas mãos em pinça; Com o paciente em ortostase, flete-se o joelho do lado que deseja palpar, apoiando-o sobre uma cadeira. A seguir, faz-se uma tração anterior com uma das mãos enquanto a outra é usada na tentativa de palpar o pólo inferior do rim.

Características Punho-percussão/Percussão com a borda ulnar, lombar extremamente dolorosa na área de projeção renal, faz parte da pesquisa de pielonefrites; Característico do fecaloma, faz-se uma palpação profunda com a mão espalmada sobre a massa na topografia de cólon descendente/sigmóide (acreditando ser um fecaloma) até que haja contato com a mesma, em seguida solta-se a mão voltando a comprimí-la ritmicamente (percebe-se um crepitar típico provocado pela passagem de ar entre a parede do cólon e a massa fecal); Percepção de um ruído típico provocado pela compressão e descompressão respectivamente ao nível do mesogástrico (vascolejo) e na topografia do ceco (gargarejo)- traduz a existência de líquido estagnado no interior da luz intestinal (ex: diarréia)

Referências: →PORTO, C. C.Semiologia Médica. 7ª ed. Guanabara Koogan, 2014. →BATTES, B. Propedêutica médica. 8ª edição, Guanabara Koogan. 2005. →Rocco, J. Rodolfo.Semiologia Médica.Elsevier, 2011. → BENSEÑOR, Isabela M. Semiologia Clínica. São Paulo. Sarvier, 2002.→MOSBY. Guia de Exame Físico. 6ª Ed. RJ:Elsevier, 2007.

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