GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - TURMA LII - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - UNIDADE CURRICULAR III
Tutoria 02- CLIMATÉRIO E MENOPAUSA Acadêmico: Gustavo Aguiar de Oliveira FM/UFMT - UC3 - Turma: LII CLIMATÉRIO E MENOPAUSA
O climatério é decorrente do declínio da função ovariana. Nesse período há ciclos menstruais
irregulares devidos à alteração da duração da fase folicular, principal determinante da duração do ciclo menstrual;
Paralelamente, observa-se o aumento da secreção de gonadotrofinas hipofisárias, que é maior para o FSH do que para o LH, indicando alteração dos mecanismos de retroalimentação negativa dos hormônios ovarianos sobre a hipófise, principalmente de inibina.
Por sua vez, a secreção aumentada de LH estimula a secreção de androstenediona pelo estroma do ovário, a qual é convertida perifericamente em estrona, que pode ser convertida em estradiol.
A alteração da secreção de hormônios tem como conseqüência: redução de fertilidade devida a
ciclos anovulatórios; alterações de padrão menstrual com diminuição (hipomenorréia) ou aumento (hipermenorréia) de fluxo e diminuição (oligomenorréia) ou aumento (polimenorréia) da freqüência de episódios; hemorragia uterina não relacionada à menstruação (metrorragia) ; atrofia do endométrio, miométrio e do epitélio vaginal, com redução da secreção de muco; distúrbios emocionais (irritabilidade, ansiedade, depressão e insônia); distúrbios vasculares (com aumentos de temperatura central e vasodilatação periférica, provocando ondas de calor principalmente na parte superior do tronco e na face, aparecimento de rubor e sudorese); alterações no processo de remodelação óssea (inicialmente, por perda de osso trabecular e redução do cálcio ósseo, facilitando a incidência de osteoporose, com conseqüente fragilidade mecânica dos ossos e suscetibilidade a fraturas ósseas); afinamento e enrugamento da pele; redução de pêlos axilares e pubianos. O climatério pode iniciar-se já no final da quarta década de vida. O último episódio de
menstruação (ou menopausa) ocorre geralmente ao redor dos 50 anos de vida, embora haja uma variabilidade grande na faixa etária entre 40 e 60 anos; Após a menopausa, a mulher perde os efeitos protetores do estrogênio, o que pode exacerbar os
quadros de osteoporose, aumentar o colesterol e o LDL, aumentar os riscos de infarto do miocárdio e aumentar a vulnerabilidade para a doença de Alzheimer. GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA- TURMA LII - FACULDADE DE MEDICNA UFMT - UNIDADE CURRICULAR 3
GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - TURMA LII - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - UNIDADE CURRICULAR III
CLIMATÉRIO
INTRODUÇÃO Climatério é a fase de transição entre o período reprodutivo e não-reprodutivo da vida da
mulher, estendendo-se até os 65 anos de idade. A menopausa é o marco dessa fase, correspondendo ao último período menstrual, somente reconhecida após passados 12 meses da sua ocorrência; A perimenopausa se estende desde o início das modificações endocrinológicas, biológicas e
clínicas anteriores à menopausa, até o diagnóstico dessa, podendo preceder a última menstruação em 2 a 8 anos. O climatério é um acontecimento fisiológico na vida da mulher que se manifesta de forma
evidente no que tange à perda da função reprodutora, mas essa modificação abrange vários outros processos simultaneamente em outros órgãos e sistemas; A deficiência quantitativa dos hormônios específicos estradiol e progesterona tem uma série de
consequências patológicas peculiares, como instabilidade vasomotora (fogachos), atrofia urogenital e tegumentar e agravam outras como osteoporose e doenças cardiovasculares. FISIOLOGIA
Os folículos em desenvolvimento são os principais produtores dos hormônios sexuais femininos, ou seja, o folículo ovariano é a unidade funcional do ovário.
A partir dos 40 anos, na última década do menacme, nota-se uma aceleração da perda de
folículos, acompanhada de um aumento seletivo do hormônio folículo estimulante (FSH). O aumento do FSH isolado parece ser o responsável pela aceleração da maturação folicular,
levando, consequentemente, a ciclos menstruais encurtados, à insuficiência lútea e a ciclos anovulatórios. Os baixos níveis dos esteroides sexuais, há elevação das gonadotrofinas hipofisárias FSH e LH,
pelo feedback negativo. Sob ação do LH, as células do estroma ovariano produzem androgênios, principalmente
androstenediona, que pode sofrer conversão periférica no tecido gorduroso em estrona (estrogênio bem mais fraco que o estradiol). Com a queda do estradiol, surgem vias
alternativas de produção estrogênica, como a conversão, no tecido adiposo, de androstenediona em estrona, o estrogênio mais GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA- TURMA LII - FACULDADE DE MEDICNA UFMT - UNIDADE CURRICULAR 3
GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - TURMA LII - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - UNIDADE CURRICULAR III
encontrado na circulação periférica da mulher após a menopausa. As mulheres gordas apresentam menos sintomas.
Na tentativa de suprir a insuficiência ovariana, ocorre um crescimento progressivo dos níveis circulantes de FSH e LH sanguíneos, chegando o aumento do FSH a 20 a 30 vezes e do LH a três vezes.
O GnRH atinge seus mais elevados níveis na pós-menopausa. A inibina é um hormônio produzido pelas células da camada granulosa e tem como função
inibir a produção/secreção de gonadotrofinas hipofisárias, principalmente o FSH.
DIAGNÓSTICO - QUADRO CLÍNICO
Deve-se solicitar, então, um teste de gravidez, medições de níveis séricos de FSH, de prolactina, de TSH, de T3 e de T4. Níveis séricos de FSH persistentemente acima de 40 mUI/mL indicam deficiência endógena de estrogênio por falência ovariana.
Presença de fogachos (75%), prurido vulvar, dispareunia, disúria, polaciúria, secura vaginal. Índice de Kupperman:
Quando a soma dos valores alcança 19 pontos, o índice é considerado leve; quando oscila entre 20 a 35 pontos, é considerado moderado e, acima de 35 pontos, o índice é considerado acentuado;
GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA- TURMA LII - FACULDADE DE MEDICNA UFMT - UNIDADE CURRICULAR 3
GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - TURMA LII - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - UNIDADE CURRICULAR III
IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DAS ALTERAÇÕES HORMONAIS Sistema Genitourinário A vulva apresenta uma perda do tecido gorduroso subcutâneo e adelgaçamento da epiderme. A mucosa vaginal torna-se fina, perde a elasticidade, estreita-se e encurta-se, com acentuada
redução na lubrificação. Cérvice uterina fica plana. Útero com tamanho diminuído. Relaxamento da musculatura pélvica. Mamas assumem aspecto achatado. Nicturia, urgência miccional (devido à diminuição da pressão intra-uretral, da descida do colo
vesical e diminuição da tonicidade muscular pélvica). Efeitos Neuropsicológicos Fogachos (devido à instabilidade vasomotora), alterações do humor, ansiedade, insônia e
quadros depressivos que se acentuam em algumas mulheres após a menopausa. Ondas súbitas de calor. Intensos durante a noite, interferindo na qualidade do sono e levando ao despertar noturno. Estas alterações liberam o GnRH hipotalâmico, estimulando a função de termoregulação,
também localizada no hipotálamo. Neste processo, verifica-se que a diminuição dos estrógenos interfere na regulação da produção das catecolaminas e endorfinas, o que faz com que haja um aumento na atividade noradrenérgica central, desregulando o termostato no hipotálamo. O hipoestrogenismo causa uma diminuição do número e sensibilidade dos receptores
adrenérgicos no SNC, causando um aumento de noradrenalina central.
Pele, Mucosas e Fâneros
GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA- TURMA LII - FACULDADE DE MEDICNA UFMT - UNIDADE CURRICULAR 3
GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - TURMA LII - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - UNIDADE CURRICULAR III A atrofia da pele e mucosas que acontece nos primeiros cinco anos pós-menopausa resulta da
interferência de vários fatores. O déficit do estrogênio na pós-menopausa provoca diminuição da secreção das glândulas
sebáceas e sudoríparas, mudanças no metabolismo de colágeno, lipídios, fibras elásticas e musculares e menor conteúdo de água intercelular. Pele fina, seca, transparente e com pregas e rugas. Queda e embranquecimento dos cabelos e pelos.
Doença Cardiovascular Na pós-menopausa, o déficit de estrogênio, por um lado, aumenta os níveis plasmáticos de
colesterol, as taxas de lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL), de baixa densidade (LDL) e de triglicerídeos. Redução de lipoproteína (HDL) e, consequentemente, da apoproteína A, fator mais importante
de proteção arterial. Estrogênio usado para reposição hormonal em doses convencionais tem uma ação
antiaterogênica. Além de melhorar o perfil lipídico, ele preserva a função endotelial dos vasos, inibe a agregação plaquetária, tem um efeito vasodilatador direto, melhorando a perfusão sanguínea dos tecidos. Estrógenos possuem ação inotrópica no coração e grandes vasos. Aumento da intolerância à glicose e da resistência insulínica. Mulheres que iniciaram a TH próximo a menopausa tem menor risco de infarto do que as que
nunca usaram. Diminuição da vasodilatação em consequência, diminuição do fluxo arterial periférico. A diminuição dos estrogênios provoca níveis baixos de NO e Pg-1, espasmo vascular com
isquemia, aumento da xantina oxidase, aumento da agregação plaquetária e IAM. Ocorre aumento dos níveis plasmáticos de fibrinogênio, PAI-1 e inibidor da fibrinólise,
propiciando maior incidência de DAC. Osteoporose O efeito do estrogênio no osso é dose-dependente. É necessário, para manter a massa óssea, o
nível de 40 a 50 pg/mL de estradiol. Consiste numa diminuição da massa óssea levando uma alteração na microarquitetura e
remodelação do tecido ósseo.
GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA- TURMA LII - FACULDADE DE MEDICNA UFMT - UNIDADE CURRICULAR 3
GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - TURMA LII - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - UNIDADE CURRICULAR III Na mulher em torno dos 50 anos, a quantidade de osso reabsorvida passa a ser maior que a
quantidade de osso formada. A terapia de reposição estrogênica estabiliza ou previne o processo de osteoporose tipo 1 na
mulher. Principais fatores de risco: sexo feminino, raça branca ou asiática, história familiar de
osteoporose, menopausa precoce (natural ou cirúrgica), estilo de vida sedentário, baixo peso para altura, tabagismo e alcoolismo e baixa ingestão de cálcio.
AVALIAÇÃO DA MULHER NO CLIMATÉRIO A anamnese deve ser cuidadosa para identificar e rastrear doenças crônicas metabólicas e
degenerativas como diabetes mellitus, hipertensão arterial, obesidade, dislipidemias, osteoporose, doenças cardiovasculares, colagenoses, hepatopatias crônicas, doenças tromboembólicas e se há risco para neoplasias hormônio-dependentes, como câncer do endométrio e de mama. Papanicolau é imprescindível. Na mulher na pós-menopausa, o endométrio pode medir até 4 mm de espessura e
provavelmente é atrófico. A mamografia deve ser realizada a cada um ou dois anos em mulheres entre 40 a 50 anos de
idade e anualmente em mulheres com 50 ou mais anos. Densitometria óssea. São exames laboratoriais obrigatórios: hemograma e avaliação dos lipídios séricos;
triglicerídios, colesterol total plasmático e frações HDL, LDL-c, glicemia de jejum. É desejável que os níveis de colesterol estejam abaixo de 200 mg/mL e os de LDLC estejam abaixo de 160 mg e HDL acima de 35 mg.
CONDUTA NO CLIMATÉRIO Na consulta ginecológica devem ser considerados como objetivos específicos: Os aspectos de prevenção do câncer ginecológico, das doenças cardiovasculares e da
osteoporose. A identificação e o rastreamento das doenças crônicas metabólicas e degenerativas.
GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA- TURMA LII - FACULDADE DE MEDICNA UFMT - UNIDADE CURRICULAR 3
GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - TURMA LII - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - UNIDADE CURRICULAR III
Orientação das melhores propostas de educação alimentar e atividades físicas preventivas de osteoporose e artroses.
Avaliação dos riscos e benefícios da reposição hormonal. A obesidade feminina pode favorecer a ocorrência de câncer de mama e de endométrio.
TRATAMENTO Controle do peso corporal;
Dieta apropriada em cálcio, frutas, fibras, vegetais etc.
Atividades física eleva o HDL, reduz a glicemia e PA, previne osteoporose, melhora o humor.
Terapia de Reposição Hormonal A primeira consideração que precisamos ter em mente é que o uso de hormônios no climatério é
uma opção pessoal. A segunda consideração é com relação ao tempo de duração da TRH, quando necessária.Visa aliviar os sintomas vasomotores corrigir o hipotrofismo urogenital Atualmente, aceita-se como cinco anos o tempo necessário para que a TRH exerça seus
benefícios sem causar maiores riscos. A possibilidade dos hormônios apresentarem efeitos metabólicos benéficos estaria na
dependência da idade menopausal. Os riscos da TRH são principalmente o câncer de mama e de endométrio, e o tromboembolismo
venoso. Quando indicada, a TRH deve ser feita com estrogênio (E). Porém, nas mulheres que têm útero,
será necessária a adição de progestogênios (P) para evitar o aparecimento do câncer de endométrio. Dose-tempo dependente. A TRH não deve ser prescrita com a finalidade de prevenção cardiovascular primaria. Não
aumenta a densidade mamaria, nem altera os níveis de colesterol total e LDL, quanto o HDL nota-se a queda no inicio, mas tende a normalidade. A atrofia endometrial se constitui no achado mais comum em mulheres na pós-menopausa. Por outro lado a mucosa continua responsiva a estímulos de esteróides endógenos e exógenos,
podendo sediar alterações proliferativas, bem como o câncer de endométrio.
GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA- TURMA LII - FACULDADE DE MEDICNA UFMT - UNIDADE CURRICULAR 3
GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - TURMA LII - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - UNIDADE CURRICULAR III
MENOPAUSA
Embora relacionada à depleção de folículos ovarianos, as causas e os processos da menopausa
são pouco compreendidos. Mudanças no SNC relacionadas à idade, incluindo padrões críticos de secreção de GnRH, precedem a depleção folicular e podem desempenhar um papel importante na menopausa. Como os folículos não se desenvolvem em resposta à secreção de LH e FSH, os níveis de estrógeno e progesterona caem; A perda da inibição por retroalimentação negativa do estrógeno no GnRH e LH/FSH resulta em
notáveis aumentos nos níveis séricos de LH e FSH. Os níveis de FSH se elevam mais que os de LH, o que pode resultar da perda da inibina ovariana. A menopausa, tipicamente, ocorre entre os 45 e 55 anos de idade e se estende por um período de
vários anos. Inicialmente, os ciclos se tornam irregulares e são anovulatórios periodicamente. GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA- TURMA LII - FACULDADE DE MEDICNA UFMT - UNIDADE CURRICULAR 3
GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - TURMA LII - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - UNIDADE CURRICULAR III
Os ciclos tendem a ser mais curtos, principalmente na fase folicular. Por fim, a mulher para de ciclar definitivamente; Os níveis séricos de estradiol caem para cerca de um sexto dos níveis médios de mulheres
jovens que ciclam, e os níveis de progesterona caem para cerca de um terço daqueles da fase folicular de uma mulher jovem;
A produção destes hormônios não cessa completamente, mas a fonte primária destes hormônios em mulheres pós-menopausa se torna a adrenal, apesar de as células intersticiais do estroma ovariano continuarem a produzir alguns esteróides.
A maioria dos estrógenos circulantes é agora produzida perifericamente, de andrógenos. Por ser a estrona o estrógeno principalmente produzido no tecido adiposo, ela se torna o estrógeno predominante em mulheres após a menopausa.
A maioria dos sintomas associados à menopausa resulta de deficiência de estrógeno;
O epitélio vaginal atrofia e se torna seco, e a perda óssea é acelerada e pode levar à osteoporose. A incidência de doenças arteriais coronarianas aumenta marcadamente após a menopausa;
Ondas de calor resultam de aumentos periódicos na temperatura central, que produzem vasodilatação periférica e sudorese. Acredita-se que as ondas de calor estejam ligadas a aumentos na liberação de LH e estão provavelmente associados não à secreção pulsátil do LH, mas sim aos mecanismos centrais que controlam a liberação de GnRH. As ondas de calor, tipicamente, diminuem de 1 a 5 anos depois do início dos sintomas de menopausa.
Resumindo, temos as principais alterações sendo: (1) fogachos caracterizados por rubor extremo da pele, (2) sensações psíquicas de dispnéia, (3) irritabilidade, (4) fadiga, (5) ansiedade, (6) ocasionalmente estados psicóticos diversos, e (7) diminuição da resistência e calcificação dos ossos no corpo inteiro;
A causa da menopausa é o "esgotamento" dos ovários. Durante toda a vida reprodutiva da
mulher, cerca de 400 dos folículos primordiais crescem em folículos maduros e ovulam, e centenas de milhares de óvulos degeneram-se; GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA- TURMA LII - FACULDADE DE MEDICNA UFMT - UNIDADE CURRICULAR 3
GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - TURMA LII - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - UNIDADE CURRICULAR III
Quando a produção de estrogênio cai abaixo do nível crítico, os estrogênios não conseguem mais inibir a produção de gonadotrofinas FSH e LH;
Em vez disso, as gonadotrofinas FSH e LH (principalmente FSH) são produzidas depois da menopausa em quantidades elevadas e contínuas, mas à medida que os folículos primordiais remanescentes tornam-se atrésicos,a produção de estrógenos pelos ovários cai virtualmente a zero;
GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA- TURMA LII - FACULDADE DE MEDICNA UFMT - UNIDADE CURRICULAR 3
GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - TURMA LII - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - UNIDADE CURRICULAR III
Referências: → AIRES, M. M. Fisiologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. → GUYTON, A.C. & HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 11 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan → BERNE, R. M. & LEVY, M. N. Fisiologia. 6 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.→FREITAS,F. Rotinas em Ginecologia. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.
GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA- TURMA LII - FACULDADE DE MEDICNA UFMT - UNIDADE CURRICULAR 3