CLIMATÉRIO E MENOPAUSA

GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - TURMA LII - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - UNIDADE CURRICULAR III

Tutoria 02- CLIMATÉRIO E MENOPAUSA Acadêmico: Gustavo Aguiar de Oliveira FM/UFMT - UC3 - Turma: LII CLIMATÉRIO E MENOPAUSA

 O climatério é decorrente do declínio da função ovariana. Nesse período há ciclos menstruais

irregulares devidos à alteração da duração da fase folicular, principal determinante da duração do ciclo menstrual; 

Paralelamente, observa-se o aumento da secreção de gonadotrofinas hipofisárias, que é maior para o FSH do que para o LH, indicando alteração dos mecanismos de retroalimentação negativa dos hormônios ovarianos sobre a hipófise, principalmente de inibina.



Por sua vez, a secreção aumentada de LH estimula a secreção de androstenediona pelo estroma do ovário, a qual é convertida perifericamente em estrona, que pode ser convertida em estradiol.

 A alteração da secreção de hormônios tem como conseqüência: redução de fertilidade devida a

ciclos anovulatórios; alterações de padrão menstrual com diminuição (hipomenorréia) ou aumento (hipermenorréia) de fluxo e diminuição (oligomenorréia) ou aumento (polimenorréia) da freqüência de episódios; hemorragia uterina não relacionada à menstruação (metrorragia) ; atrofia do endométrio, miométrio e do epitélio vaginal, com redução da secreção de muco; distúrbios emocionais (irritabilidade, ansiedade, depressão e insônia); distúrbios vasculares (com aumentos de temperatura central e vasodilatação periférica, provocando ondas de calor principalmente na parte superior do tronco e na face, aparecimento de rubor e sudorese); alterações no processo de remodelação óssea (inicialmente, por perda de osso trabecular e redução do cálcio ósseo, facilitando a incidência de osteoporose, com conseqüente fragilidade mecânica dos ossos e suscetibilidade a fraturas ósseas); afinamento e enrugamento da pele; redução de pêlos axilares e pubianos.  O climatério pode iniciar-se já no final da quarta década de vida. O último episódio de

menstruação (ou menopausa) ocorre geralmente ao redor dos 50 anos de vida, embora haja uma variabilidade grande na faixa etária entre 40 e 60 anos;  Após a menopausa, a mulher perde os efeitos protetores do estrogênio, o que pode exacerbar os

quadros de osteoporose, aumentar o colesterol e o LDL, aumentar os riscos de infarto do miocárdio e aumentar a vulnerabilidade para a doença de Alzheimer.

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CLIMATÉRIO

INTRODUÇÃO  Climatério é a fase de transição entre o período reprodutivo e não-reprodutivo da vida da

mulher, estendendo-se até os 65 anos de idade. A menopausa é o marco dessa fase, correspondendo ao último período menstrual, somente reconhecida após passados 12 meses da sua ocorrência;  A perimenopausa se estende desde o início das modificações endocrinológicas, biológicas e

clínicas anteriores à menopausa, até o diagnóstico dessa, podendo preceder a última menstruação em 2 a 8 anos.  O climatério é um acontecimento fisiológico na vida da mulher que se manifesta de forma

evidente no que tange à perda da função reprodutora, mas essa modificação abrange vários outros processos simultaneamente em outros órgãos e sistemas;  A deficiência quantitativa dos hormônios específicos estradiol e progesterona tem uma série de

consequências patológicas peculiares, como instabilidade vasomotora (fogachos), atrofia urogenital e tegumentar e agravam outras como osteoporose e doenças cardiovasculares.

FISIOLOGIA 

Os folículos em desenvolvimento são os principais produtores dos hormônios sexuais femininos, ou seja, o folículo ovariano é a unidade funcional do ovário.

 A partir dos 40 anos, na última década do menacme, nota-se uma aceleração da perda de

folículos, acompanhada de um aumento seletivo do hormônio folículo estimulante (FSH).  O aumento do FSH isolado parece ser o responsável pela aceleração da maturação folicular,

levando, consequentemente, a ciclos menstruais encurtados, à insuficiência lútea e a ciclos anovulatórios.  Os baixos níveis dos esteroides sexuais, há elevação das gonadotrofinas hipofisárias FSH e LH,

pelo feedback negativo.  Sob ação do LH, as células do estroma ovariano produzem androgênios, principalmente

androstenediona, que pode sofrer conversão periférica no tecido gorduroso em estrona (estrogênio bem mais fraco que o estradiol).  Com a queda do estradiol, surgem vias

alternativas de produção estrogênica, como a conversão, no tecido adiposo, de androstenediona em estrona, o estrogênio mais GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA- TURMA LII - FACULDADE DE MEDICNA UFMT - UNIDADE CURRICULAR 3

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encontrado na circulação periférica da mulher após a menopausa. As mulheres gordas apresentam menos sintomas. 

Na tentativa de suprir a insuficiência ovariana, ocorre um crescimento progressivo dos níveis circulantes de FSH e LH sanguíneos, chegando o aumento do FSH a 20 a 30 vezes e do LH a três vezes.

 O GnRH atinge seus mais elevados níveis na pós-menopausa.  A inibina é um hormônio produzido pelas células da camada granulosa e tem como função

inibir a produção/secreção de gonadotrofinas hipofisárias, principalmente o FSH.

DIAGNÓSTICO - QUADRO CLÍNICO 

Deve-se solicitar, então, um teste de gravidez, medições de níveis séricos de FSH, de prolactina, de TSH, de T3 e de T4. Níveis séricos de FSH persistentemente acima de 40 mUI/mL indicam deficiência endógena de estrogênio por falência ovariana.

 Presença de fogachos (75%), prurido vulvar, dispareunia, disúria, polaciúria, secura vaginal.  Índice de Kupperman: 

Quando a soma dos valores alcança 19 pontos, o índice é considerado leve; quando oscila entre 20 a 35 pontos, é considerado moderado e, acima de 35 pontos, o índice é considerado acentuado;

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IMPLICAÇÕES CLÍNICAS DAS ALTERAÇÕES HORMONAIS Sistema Genitourinário  A vulva apresenta uma perda do tecido gorduroso subcutâneo e adelgaçamento da epiderme.  A mucosa vaginal torna-se fina, perde a elasticidade, estreita-se e encurta-se, com acentuada

redução na lubrificação.  Cérvice uterina fica plana.  Útero com tamanho diminuído.  Relaxamento da musculatura pélvica.  Mamas assumem aspecto achatado.  Nicturia, urgência miccional (devido à diminuição da pressão intra-uretral, da descida do colo

vesical e diminuição da tonicidade muscular pélvica).

Efeitos Neuropsicológicos  Fogachos (devido à instabilidade vasomotora), alterações do humor, ansiedade, insônia e

quadros depressivos que se acentuam em algumas mulheres após a menopausa. Ondas súbitas de calor. Intensos durante a noite, interferindo na qualidade do sono e levando ao despertar noturno.  Estas alterações liberam o GnRH hipotalâmico, estimulando a função de termoregulação,

também localizada no hipotálamo. Neste processo, verifica-se que a diminuição dos estrógenos interfere na regulação da produção das catecolaminas e endorfinas, o que faz com que haja um aumento na atividade noradrenérgica central, desregulando o termostato no hipotálamo.  O hipoestrogenismo causa uma diminuição do número e sensibilidade dos receptores

adrenérgicos no SNC, causando um aumento de noradrenalina central.

Pele, Mucosas e Fâneros

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GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - TURMA LII - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - UNIDADE CURRICULAR III  A atrofia da pele e mucosas que acontece nos primeiros cinco anos pós-menopausa resulta da

interferência de vários fatores.  O déficit do estrogênio na pós-menopausa provoca diminuição da secreção das glândulas

sebáceas e sudoríparas, mudanças no metabolismo de colágeno, lipídios, fibras elásticas e musculares e menor conteúdo de água intercelular.  Pele fina, seca, transparente e com pregas e rugas.  Queda e embranquecimento dos cabelos e pelos.

Doença Cardiovascular  Na pós-menopausa, o déficit de estrogênio, por um lado, aumenta os níveis plasmáticos de

colesterol, as taxas de lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL), de baixa densidade (LDL) e de triglicerídeos.  Redução de lipoproteína (HDL) e, consequentemente, da apoproteína A, fator mais importante

de proteção arterial.  Estrogênio usado para reposição hormonal em doses convencionais tem uma ação

antiaterogênica. Além de melhorar o perfil lipídico, ele preserva a função endotelial dos vasos, inibe a agregação plaquetária, tem um efeito vasodilatador direto, melhorando a perfusão sanguínea dos tecidos.  Estrógenos possuem ação inotrópica no coração e grandes vasos.  Aumento da intolerância à glicose e da resistência insulínica.  Mulheres que iniciaram a TH próximo a menopausa tem menor risco de infarto do que as que

nunca usaram.  Diminuição da vasodilatação em consequência, diminuição do fluxo arterial periférico.  A diminuição dos estrogênios provoca níveis baixos de NO e Pg-1, espasmo vascular com

isquemia, aumento da xantina oxidase, aumento da agregação plaquetária e IAM.  Ocorre aumento dos níveis plasmáticos de fibrinogênio, PAI-1 e inibidor da fibrinólise,

propiciando maior incidência de DAC. Osteoporose  O efeito do estrogênio no osso é dose-dependente. É necessário, para manter a massa óssea, o

nível de 40 a 50 pg/mL de estradiol.  Consiste numa diminuição da massa óssea levando uma alteração na microarquitetura e

remodelação do tecido ósseo.

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GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - TURMA LII - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - UNIDADE CURRICULAR III  Na mulher em torno dos 50 anos, a quantidade de osso reabsorvida passa a ser maior que a

quantidade de osso formada.  A terapia de reposição estrogênica estabiliza ou previne o processo de osteoporose tipo 1 na

mulher.  Principais fatores de risco: sexo feminino, raça branca ou asiática, história familiar de

osteoporose, menopausa precoce (natural ou cirúrgica), estilo de vida sedentário, baixo peso para altura, tabagismo e alcoolismo e baixa ingestão de cálcio.

AVALIAÇÃO DA MULHER NO CLIMATÉRIO  A anamnese deve ser cuidadosa para identificar e rastrear doenças crônicas metabólicas e

degenerativas como diabetes mellitus, hipertensão arterial, obesidade, dislipidemias, osteoporose, doenças cardiovasculares, colagenoses, hepatopatias crônicas, doenças tromboembólicas e se há risco para neoplasias hormônio-dependentes, como câncer do endométrio e de mama.  Papanicolau é imprescindível.  Na mulher na pós-menopausa, o endométrio pode medir até 4 mm de espessura e

provavelmente é atrófico.  A mamografia deve ser realizada a cada um ou dois anos em mulheres entre 40 a 50 anos de

idade e anualmente em mulheres com 50 ou mais anos.  Densitometria óssea.  São exames laboratoriais obrigatórios: hemograma e avaliação dos lipídios séricos;

triglicerídios, colesterol total plasmático e frações HDL, LDL-c, glicemia de jejum. É desejável que os níveis de colesterol estejam abaixo de 200 mg/mL e os de LDLC estejam abaixo de 160 mg e HDL acima de 35 mg.

CONDUTA NO CLIMATÉRIO  Na consulta ginecológica devem ser considerados como objetivos específicos:  Os aspectos de prevenção do câncer ginecológico, das doenças cardiovasculares e da

osteoporose.  A identificação e o rastreamento das doenças crônicas metabólicas e degenerativas.

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Orientação das melhores propostas de educação alimentar e atividades físicas preventivas de osteoporose e artroses.

 Avaliação dos riscos e benefícios da reposição hormonal.  A obesidade feminina pode favorecer a ocorrência de câncer de mama e de endométrio.

TRATAMENTO  Controle do peso corporal; 

Dieta apropriada em cálcio, frutas, fibras, vegetais etc.

 Atividades física eleva o HDL, reduz a glicemia e PA, previne osteoporose, melhora o humor.

Terapia de Reposição Hormonal  A primeira consideração que precisamos ter em mente é que o uso de hormônios no climatério é

uma opção pessoal. A segunda consideração é com relação ao tempo de duração da TRH, quando necessária.Visa aliviar os sintomas vasomotores corrigir o hipotrofismo urogenital  Atualmente, aceita-se como cinco anos o tempo necessário para que a TRH exerça seus

benefícios sem causar maiores riscos.  A possibilidade dos hormônios apresentarem efeitos metabólicos benéficos estaria na

dependência da idade menopausal.  Os riscos da TRH são principalmente o câncer de mama e de endométrio, e o tromboembolismo

venoso.  Quando indicada, a TRH deve ser feita com estrogênio (E). Porém, nas mulheres que têm útero,

será necessária a adição de progestogênios (P) para evitar o aparecimento do câncer de endométrio. Dose-tempo dependente.  A TRH não deve ser prescrita com a finalidade de prevenção cardiovascular primaria. Não

aumenta a densidade mamaria, nem altera os níveis de colesterol total e LDL, quanto o HDL nota-se a queda no inicio, mas tende a normalidade.  A atrofia endometrial se constitui no achado mais comum em mulheres na pós-menopausa.  Por outro lado a mucosa continua responsiva a estímulos de esteróides endógenos e exógenos,

podendo sediar alterações proliferativas, bem como o câncer de endométrio.

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MENOPAUSA

 Embora relacionada à depleção de folículos ovarianos, as causas e os processos da menopausa

são pouco compreendidos. Mudanças no SNC relacionadas à idade, incluindo padrões críticos de secreção de GnRH, precedem a depleção folicular e podem desempenhar um papel importante na menopausa. Como os folículos não se desenvolvem em resposta à secreção de LH e FSH, os níveis de estrógeno e progesterona caem;  A perda da inibição por retroalimentação negativa do estrógeno no GnRH e LH/FSH resulta em

notáveis aumentos nos níveis séricos de LH e FSH. Os níveis de FSH se elevam mais que os de LH, o que pode resultar da perda da inibina ovariana.  A menopausa, tipicamente, ocorre entre os 45 e 55 anos de idade e se estende por um período de

vários anos. Inicialmente, os ciclos se tornam irregulares e são anovulatórios periodicamente.

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Os ciclos tendem a ser mais curtos, principalmente na fase folicular. Por fim, a mulher para de ciclar definitivamente;  Os níveis séricos de estradiol caem para cerca de um sexto dos níveis médios de mulheres

jovens que ciclam, e os níveis de progesterona caem para cerca de um terço daqueles da fase folicular de uma mulher jovem; 

A produção destes hormônios não cessa completamente, mas a fonte primária destes hormônios em mulheres pós-menopausa se torna a adrenal, apesar de as células intersticiais do estroma ovariano continuarem a produzir alguns esteróides.



A maioria dos estrógenos circulantes é agora produzida perifericamente, de andrógenos.

Por ser a estrona o estrógeno principalmente produzido no tecido adiposo, ela se torna o estrógeno predominante em mulheres após a menopausa.

 A maioria dos sintomas associados à menopausa resulta de deficiência de estrógeno; 

O epitélio vaginal atrofia e se torna seco, e a perda óssea é acelerada e pode levar à osteoporose. A incidência de doenças arteriais coronarianas aumenta marcadamente após a menopausa;



Ondas de calor resultam de aumentos periódicos na temperatura central, que produzem vasodilatação periférica e sudorese. Acredita-se que as ondas de calor estejam ligadas a aumentos na liberação de LH e estão provavelmente associados não à secreção pulsátil do LH, mas sim aos mecanismos centrais que controlam a liberação de GnRH. As ondas de calor, tipicamente, diminuem de 1 a 5 anos depois do início dos sintomas de menopausa.



Resumindo, temos as principais alterações sendo: (1) fogachos caracterizados por rubor extremo da pele, (2) sensações psíquicas de dispnéia, (3) irritabilidade, (4) fadiga, (5) ansiedade, (6) ocasionalmente estados psicóticos diversos, e (7) diminuição da resistência e calcificação dos ossos no corpo inteiro;

 A causa da menopausa é o "esgotamento" dos ovários. Durante toda a vida reprodutiva da

mulher, cerca de 400 dos folículos primordiais crescem em folículos maduros e ovulam, e centenas de milhares de óvulos degeneram-se; GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA- TURMA LII - FACULDADE DE MEDICNA UFMT - UNIDADE CURRICULAR 3

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Quando a produção de estrogênio cai abaixo do nível crítico, os estrogênios não conseguem mais inibir a produção de gonadotrofinas FSH e LH;



Em vez disso, as gonadotrofinas FSH e LH (principalmente FSH) são produzidas depois da menopausa em quantidades elevadas e contínuas, mas à medida que os folículos primordiais remanescentes tornam-se atrésicos,a produção de estrógenos pelos ovários cai virtualmente a zero;

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Referências: → AIRES, M. M. Fisiologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. → GUYTON, A.C. & HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 11 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan → BERNE, R. M. & LEVY, M. N. Fisiologia. 6 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.→FREITAS,F. Rotinas em Ginecologia. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.

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