EXAME DE CABEÇA E PESCOÇO by Gustavo Oliveira

GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - TURMA LII - UNIDADE CURRICULAR 3

Tutoria 03- EXAME DE CABEÇA E PESCOÇO Acadêmico: Gustavo Aguiar de Oliveira FM/UFMT - UC3 - Turma: LII

CABEÇA O exame de cabeça compreende a observação dos seguintes itens:



TAMANHO E FORMA DO CRÂNIO

Na criança é importante tomar o perímetro craniano como um parâmetro do desenvolvimento do segmento cefálico (no recém-nascido a cabeça predomina sobre o tronco); no idoso com Doença de Paget o tamanho do crânio pode aumentar; 

Quanto ao tamanho podemos observar:

 

Macrocefalia: crânio anormalmente grande, cuja causa mais frequente é a hidrocefalia;



Microcefalia: crânio anormalmente pequeno em todos os diâmetros; (causa congênita, hereditária ou desconhecida) (ex: toxoplasmose congênita);

Quanto a forma temos várias alterações, decorrente do fechamento precoce (cranioestenose) de uma ou várias suturas: 



Acrocefalia ou crânio em torre (turricefalia): a cabeça é alongada para cima, pontuda, lembrando uma torre;



Escafocefalia: levantamento da parte mediana do crânio, (casco de navio invertido);



Dolicefalia: aumento do diâmetro anteroposterior, que se torna muito maior que o transverso;



Braquicefalia: corresponde ao aumento do diâmetro transverso;



Plagiocefalia: é a deformidade que confere ao crânio um aspecto assimétrico, saliente anteriormente de um lado e, posteriormente, do outro;

POSIÇÃO E MOVIMENTOS

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O desvio de posição mais comum é o torcicolo (inclinação lateral da cabeça), e os movimentos anômalos mais frequentes são os tiques (contrações repetitivas, mais ou menos involuntárias); 

Além desses movimentos devem ser analisados os movimentos coréicos, os tremores e os movimentos sincrônicos da cabeça com pulsações na insuficiência aórtica (Sinal de Musset); 

SUPERFÍCIE E COURO CABELUDO

A inspeção e palpação do crânio possibilita a identificação de saliências (tumores, tumefações, bossas e hematomas), depressões (afundamentos) e pontos dolorosos; 

A fontanela anterior, fornece informações sobre o exame físico de crianças:

 

Se hipertensa e saliente: indica aumento da pressão intracraniana (meningite, hidrocefalia);



Se hipotensa e deprimida: indica desidratação;

Deve-se analisar a consistência e a rigidez da tábua óssea: na osteomalacia, no raquitismo e na sífilis, é possível conseguir um leve afundamento pela simples compressão digital, que deve ser efetuada atrás e acima do pavilhão auricular; 

FÂNEROS (CABELO E PELOS) O cabelo deve ser analisado quanto às seguintes características:

 

Tipo de implantação: a mulher tem implantação mais baixa, enquanto nos homens é mais alta e existem entradas laterais;



Distribuição: é uniforme, quando aparecem área desprovidas de pelos, são denominadas alopécia. Uma alteração comum é a calvície;



Quantidade: varia de um indivíduo para outro, com o avançar da idade, vão se tornando mais escassos. Constatar queda de cabelos é um dado interessante;



Coloração: varia segundo a etnia e características genéticas. Meninos com desnutrição protéica grave, observa-se coloração ruiva dos cabelos;



Outras características (brilho, espessura e consistência): se atentar se o cabelo está perdendo o brilho ou ficando quebradiço;

Os pelos estão contidos nos folículos polissebáceos, que, por sua vez, resultam de invaginação da epiderme; 

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Idade: até a puberdade são finos, escassos e de cor castanho-clara ou mesmo amarelados. Na puberdade, eles adquirem sua forma do adulto. Nos homens aparece barba, pelos nos troncos, e os pelos pubianos tomam forma de losango. Nas mulheres não aparece barba, nem pelos no tronco; os pelos pubianos se implantam na forma de triângulo de vértice para baixo;



Quanto à espessura, consistência, brilho e comprimento, da mesma maneira que os cabelos, podem tornar secos, quebradiços e sem brilho;



O principal achado clínico são:  Hipertricose: aumento exagerado de pelos terminais, sexuais, bissexuais ou não

sexuais; em relação ao indivíduo;  Hirsutismo: é o aumento exagerado de pelos sexuais masculinos na mulher, pode-

se observar implantação tipo masculina e calvície temporal;

EXAME GERAL DA FACE



Analisa-se a simetria, a expressão fisionômica ou mímica facial, a pele e os pelos;

A perda da simetria instala-se em quaisquer tumefações ou depressões unilaterais (abscesso dentário, tumores, anomalias congênitas); 

Uma causa frequente de assimetria é a paralisia facial: perde-se completa ou parcialmente a motilidade voluntária e da mímica de um dos lados; assimetria acentuada ao movimento do lado sadio; 

O crescimento das parótidas por processo inflamatório (ex: caxumba) ou hipertrofia das células salivares (ex: megaesôfago) modifica a configuração facial; 

A expressão fisionômica denuncia o estado de humor do indivíduo: tristeza, desânimo, esperança, desespero, ódio e alegria; 

EXAME DOS OLHOS E SUPERCÍLIOS

Os supercílios, bastante variáveis de um indivíduo para outro, podem sofrer queda, como ocorre no mixedema(acúmulo de diferentes substâncias anormais a pele) , na hanseníase, na esclerodermia e na desnutrição acentuada; 

Pálpebras GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - TURMA LII - UNIDADE CURRICULAR 3

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Deve-se verificar se há edema, retração palpebral, epicanto, ectrópico(pálpebras evertidas), entrópico(pálpebras invertidas, causando agressão corneana pelos cílios), equimose (extravasamento d sangue sobre a pele), xantelasma (placas amareladas em alto relevo), hordéolo (infecção, sensível e avermelhada em uma glândula da margem palpebral que se assemelha a uma pústula), calázio (nodulação indolor subaguda, localiza-se na face interna da pálpebra e não na borda palpebral), sinal de Romana (edema inflamatório bipalpebral unilateral decorrente da Doença de Chagas, está associado a conjuntivite, dacriadenite- inflamação da glândula lacrimal, etc.) 

Um achado importante é a queda da pálpebra (ptose palpebral), uni ou bilateral, que ocorre na paralisia do III par (paralisia do músculo da pálpebra superior), na Síndrome de Claude-Bernard Horner (paralisia simpático cervical) e na miastenia gravis; 

O não fechamento dos olhos por paralisia do músculo orbicular das pálpebras (lagoftalmia, sinal de Bell) aparece na paralisia facial periférica (lesão do nervo facial); 

Fenda palpebral Com variações normais de acordo com as raças pode estar normal, aumentada (exoftalmia), diminuída ou ausente (ptose palpebral), ou substituída por uma prega cutânea (mongolismo); 

Globos Oculares Pode verificar as seguintes alterações:

 

Exoftalmia: é a protrusão do globo ocular, unilateral (tumores oculares e retro-oculares) ou bilateral (hipertireoidismo);

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Enoftalmia: globo ocular afundado para dentro da órbita com diminuição da fenda palpebral; ocorre na Síndrome de Claude-Bernard-Horner (unilateral) e na desidratação (bilateral);

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Desvios: constituem os estrabismos; é divergente quando o globo ocular se desvia lateralmente (paralisia do reto medial, paralisia do III nervo) ou convergente com desvio medial por paralisia do reto lateral (VI par);



Movimentos involuntários: o mais frequente é o nistagmo, constituído por abalos do globo ocular e oscilações rápidas e curtas de ambos os olhos. O nistagmo pode ser nos sentidos horizontal, rotatório ou vertical, sendo mais perceptível quando o paciente olha para os lados e para longe. Podendo ser: congênito (geralmente tem causa ocular); adquirido (decorre de doenças do labirinto, cerebelo, tronco cerebral ou de intoxicação alcoólica;

Conjuntivas: Normalmente são róseas, observando-se a rede vascular. Tornam-se pálidas em anemias, amareladas na icterícia e hiperemiadas nas conjuntivites. Secreções devem ser analisadas; 

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A vermelhidão ocular é comum, e pode ser por: traumatismo, infecção, alergia e aumento da pressão intraocular (glaucoma);  

Crises de tosse intensa ou de vômitos podem ocasionar hemorragia conjuntival;



É importante diferenciar: 

Pinguécula: nódulo amarelado situado na conjuntiva bulbar, em qualquer lugar da esclera, comum no envelhecimento. Tratamento conservador;



Pterígio: é o espessamento da conjuntiva bulbar, que cresce sobre a superfície externa da córnea. Tratamento cirúrgico. As hiperemia (aumento da quantidade de sangue) conjuntival são:

 

Conjuntivite: dilatação difusa dos vasos, mais na periferia dos olhos;



Infecção da córnea, irite aguda e glaucoma agudo: aparece vasos radiais em torno do limbo;



Hemorragia subconjuntival: área vermelha homogênea nitidamente demarcada, que, após alguns dias, se torna amarelada e, em seguida, desaparece;

Esclerótica, Córnea e Cristalino Busca-se a alteração da cor (escleróticas amareladas na icterícia, arco senil, anel de Kaiser-Fleischer na degeneração hepatolenticular) e de outras características dessas estruturas; 

A coloração amarelada que aparece na esclerótica em indivíduos negros, deve-se à presença de gordura subconjuntival e caracteriza-se por ser desigualmente distribuída; 

As cataratas que tornam opaco o cristalino aparecem a olho nu como áreas esbranquiçadas no interior das pupilas; 

O pterígio é um espessamento triangular da conjuntiva bulbar que cresce na superfície externa da córnea; 

Íris Pode-se observar:

 

Hipoplasia de íris: Tumor de Wilms;

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Hipopigmentação: mancha de Brushfield (Síndrome de Down)

Pupilas Deve-se observar:

 

Forma: normalmente arredondadas ou levemente ovaladas;

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Localização: centrais;

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Tamanho: varia segundo a claridade do ambiente. Denomina-se midríase a pupila dilatada e miose a pupila contraída. Anisocoria signfica pupilas de tamanho desigual;



A midríase é causada pela contração do músculo radial da íris, durante baixa luminosidade; reflexo mediado pelo SNA simpático. A miose é causada pela contração do músculo circular da íris durante o excesso de luminosidade;

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Reflexos: estudam-se os reflexos fotomotor (contração pupilar à luz), consensual (contração pupilar de um lado pela estimulação luminosa no outro olho) e de acomodação-convergência (contração das pupilas e convergência dos globos oculares à medida que se aproxima do nariz um foco luminoso); Sinal do Menisco(quando a câmara anterior é rasa, ao incidir fonte luminosa, se observa sombra em forma de meia lua no lado medial da íris);

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Integridade da musculatura ocular extrínseca e de seus nervos cranianos: III NC (oculomotor), inerva os mm. reto medial, oblíquo inferior, retos superior e inferior; IV NC (troclear), inerva o m. oblíquo superior; VI NC (abducente) inerva o m. reto lateral;

Movimentação ocular Solicita-se ao paciente movimentar os olhos para os lados, para cima e para baixo;



EXAME DO NARIZ

Inspeciona-se externamente, verifica-se por exemplo a rinofima (tumefação congestiva do nariz), em que há espessamento da pele, que se torna brilhante e avermelhada, e desenvolvimento das glândulas sebáceas; 

A hipertrofia do nariz como um todo é observada na acromegalia e no mixedema (acúmulo de substâncias na pele);  

Nariz em sela é quase sempre determinado por sífilis contraída intrautero;



Pode ser observado: 

Rubicundez: nariz vermelho, observada no alcoolismo e outras afecções (rinofima, acne rosácea e lúpus eritematoso);

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Na fáscies hipocrática: em afecções como a pneumonia se observa os "batimentos das asas do nariz";



Se existe corrimento ou fluxo nasal;

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A permeabilidade de cada narina: oclui-se uma narina comprimindo suavemente sua parede lateral e pede-se ao paciente para inspirar. A seguir, faz-se uma palpação sobre os seios paranasais frontal e maxilar. A presença de dor levanta suspeita de sinusite;



O nariz pode ser classificado em: nariz grego (quando não existe o sulco nasofrontal); nariz aquilino (em forma de bico de águia), nariz arrebitado (a ponta é virada para cima); Sinais e Sintomas:

 

Obstrução nasal: presente na maioria das enfermidades das fossas nasais;



Rinorreia (Corrimento nasal): inclui a hipersecreção serosa ou seromucosa, mucopurulenta, purulenta, com fragmentos de falsas membranas;



Espirros: as crises surgem na fase inicial de rinite catarral aguda do resfriado comum e exprimem reação local de defesa;



Alterações do olfato e da fonação: podem ser com olfação diminuída (hiposmia), abolida (anosmia), aumentada (hiperosmia), com maus odores (cacosmia), errada (parosmia);



Dor: aparece nos processos inflamatórios, principalmente dos seios da face;



Dispnéia: todas causas de obstrução nasal bilateral podem acarretar dispnéia;

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Epistaxe: é o sangramento nasal muito frequente nas patologias nasossinusais;

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Ronco: surge durante obstáculo à livre passagem da corrente aérea pelas fossas nasais e faringe. Devido a isso, a úvula e o véu palatino vibram durante a passagem do ar inspiratório e provocam o ronco;

Seios da Face: A simples compressão dolorosa dos seios frontais e maxilares permite suspeitar a presença de sinusite aguda, diagnóstico essencialmente clínico; 

Semiotécnica, para palpar:

 

Os Seios frontais: deve-se apertar a parte óssea das sobrancelhas de cima para baixo;



Os Seios maxilares: deve-se apertá-los de baixo para cima e as células etmoidais na junção do canto interno dos olhos com o nariz

EXAME DOS LÁBIOS

Os lábios devem ser inspecionados e palpados para se averiguar coloração, forma, textura, volume, espessura, flexibilidade e lesões; 

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Coloração: investiga-se se há palidez ou cianose; icterícia (amarelado); doença de Addison (escuro); 

Anomalia congênita mais frequente é a fenda labial com aspecto e localização variados;



Observar presença de edemas (alérgicos), herpes labial, lesões ulceradas, leucoplasias e neoplasias; 

Múltiplas lesões telangiectasias (dilatação dos vasos sanguíneos cutâneos) na síndrome de Osler-Weber-Rendu e de Peutz-Jeghers (manchas hipercrômicas); angioedema de Quick (aumento do volume e espessura); 

Queilite: é a lesão inflamatória da língua, conhecida como "boqueira", causa vermelhidão devido a exposição excessiva ao sol, deficiência nutricional ou candidíase;  

Rachaduras labiais: comuns em quem respira pela boca e pacientes idosos;



Estar atento aos tremores;

EXAME DA CAVIDADE BUCAL

Estrutura banhada pela saliva, com flora microbiana, importante para a mastigação e a



fonação; Para o exame da boca necessita-se de uma boa iluminação; de um meio auxiliar para abaixar a língua; se o paciente utilizar de prótese removível, ela deve ser retirada antes do exame. Em pacientes resistentes, usa-se um abridor de boca. Assim, faz-se a inspeção e a palpação; 

A cavidade bucal é limitada anteriormente pelos lábios, inferiormente pelo assoalho da boca, lateralmente pelas regiões jugais, superiormente pelos palatos duro e mole, e posteriormente pelos pilares anteriores e a úvula; 

Mucosa Oral Em condições normais, tem uma coloração róseo avermelhada, mais homogênea que a da língua; 

Estomatite: afecção mais encontrada, que abrange todos os processos inflamatórios da mucosa oral, a mais comum é a estomatite aftosa ou afta; (ex: herpética, sifilítica, tuberculosa) 



Em crianças acha-se muito estomatite por monilíase (sapinho), caracterizada pela presença de placas brancas, múltiplas e ligeiramente elevadas, semelhantes a leite coalhado, que aparecem repentinamente em toda a cavidade bucal. Essas placas podem se desprender facilmente e deixar uma superfície vermelha, hemorrágica e dolorida;

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Estar atento para as leucoses, que indicam variadas lesões na mucosa oral;



O encontro de pigmentação na mucosa, pode ser normal, como é o caso de afrodescendentes; 

Manchas de Koplik: minúsculas manchas esbranquiçadas circundadas por uma aréola vermelha e situadas quase sempre na bochecha em frente aos molares, elas aparecem no sarampo;  

Doenças exantemáticas- rubéola, escarlatina, varicela; também lesionam a mucosa oral;



Alguns tipos de lesões: 

Lesões brancas indolores aparecem no líquen plano;



As leucoplasias também são placas brancas, indolores e são pré-cancerosas;



Observa-se lesões tumorais, perfuração do palato e malformações congênitas (fenda labial, dentes supranumerários). Quando essas deformidades atingem a arcada dentária superior e o palato, é designada de "goela de lobo";



Na síndrome de Peutz-Jeghers, ocorrem manchas preto-acastanhadas ao redor da boca;

Fissuras nos ângulos da boca (queilose e queilite) são observadas em paciente com dentadura inadequada, causando gotejamento de saliva, tornando esses tecidos macerados; 

A infecção mais comum dos lábios é o herpes simples labial ou recidivante, aparecendo vesículas; 

Úlceras da mucosa associadas a eritema grave e sufusão hemorrágica constituem a Síndrome de Stevens-Johnson, causada por uso medicamentoso de sulfas e antibióticos; 

Língua Examina-se a língua em três posições: em repouso, fora da boca e tocando o céu da



boca; Analisa-se: posição, tamanho, cor, umidade, superfície, textura, movimentos e presença de lesões; 

Normalidade: situa-se medianamente, é róseo-avermelhada, levemente úmida, discretamente rugosa, sendo reconhecíveis as proeminências papilares, sulcos e depressões da língua; 

Em indivíduos mais idosos, as veias da face ventral se tornam mais grossas e tortuosas, mas essas varicosidades não sangram; 

Alterações frequentes:

 

Língua Saburrosa: acúmulo de substância branco-acizentada ou amarelada na sua superfície;

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Língua Seca: ausência de umidade, por desidratação ou por respiração pela boca;



Língua Lisa: atrofia das papilas, pode ser causada por anemia ou desnutrição protéica;



Língua Pilosa: apresenta papilas filiformes alongadas e a cor varia de amarela a preta;



Língua de Framboesa: a superfície se torna vermelho-brilhante e algo granular;



Língua Escrotal:apresenta sulcos irregulares, a língua fendida é uma forma atenuada desse tipo;



Macroglossia: significa aumento global da língua; (no hipotireoidismo, acromegalia, etc);



Língua Trêmula: é comum esse tremor lingual, podendo aparecer em Parkinson, alcoolismo;



Língua Geográfica: percebe-se áreas irregulares, delimitadas por bordas esbranquiçadas e circinadas. Da mesma forma que a saburrosa, é desprovida de significado clínico;



Desvio da língua da linha mediana: com a língua para fora da boca, nota-se esse desvio na hemiplegia e nas lesões do nervo hipoglosso;



Glossite: é a inflamação generalizada da língua, aparece vermelhidão e sensibilidade por alimentos quentes;



Lesões da língua:  zonas de pigmentação azulada (Doença de Addison);  sufuções hemorrágicas;  leucoplasias (placas esbranquiçadas, lisas, duras e localizadas em geral no dorso

da língua, são pré-cancerosas);  aftas (são ulceradas, cobertas por exsudato esbranquiçado e circunscritas por

aréola vermelha);  cicatrizes se devem a mordeduras; placas mucosas cinzento-pérola surgem na

superfície em casos de sífilis secundária;  candidíase (membranas brancas, frouxamente aderidas em mucosas avermelhadas,

comuns em pacientes com AIDS); 

úlceras aftosas recorrentes na língua constituem a Síndrome de Behçet; hemangioma;

Gengivas 

Usa-se a inspeção e a palpação, contando com boa iluminação e um abaixador de língua;

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As gengivas compõem-se de tecido fibroso denso, recoberto por mucosa, intimamente aderente ao periósteo dos processos alveolares, e circundam o colo dos dentes. Em torno do colo dos dentes, dobra-se para dentro dos alvéolos, onde se continua com o periósteo; 

As gengivas normais têm coloração róseo-avermelhada, são firmes e não apresentam lesões de qualquer natureza; 

Pode apresentar:

 

Palidez: perda da coloração, podendo tornar esbranquiçada quando muito intensa (ex: anemia);



Cianose: aparecimento de cor azulada ou arroxeada, aumento da hemoglobina não oxigenada no sangue;



Icterícia: as gengivas se tornam amareladas, perceptível no freio da língua;



Hipertrofia das gengivas: crescimento exagerado dos tecidos, com aspecto rugoso e passam a cobrir parte dos dentes, sangrando com facilidade (ex: leucemia);



Gengivite: gengivas avermelhadas, esponjosas e facilmente sangráveis; (ex: simples-placa bacteriana); podem acompanhar doenças sistêmicas como pelagra, escorbuto, leucoses, etc;



Pode-se encontrar as seguintes lesões:  manchas hemorrágicas; ulcerações; aftas; atrofias que retraem a gengiva tornando

as raízes dos dentes expostas; pigmentação (orla saturnina ou linha plúmbea, que se formam pontos escuros que acompanha a linha da gengiva e indica intoxicação pelo chumbo); abscessos alveolares; tumores; fibromas; carcinoma escamocelular, linfomas e sarcomas; 

Doença periodontal(periodontite): gengivas ficam vermelhas, intumescidas e tendem a sangrar;



Edemas: podem ocorrer na gravidez, em leucoses, no uso de medicamentos(nifedipino, fenitoína) e na amiloidose;

Palatos duro e mole Deve ser inspecionado na busca de ulcerações, massas e outras lesões. Petéquias são fenômenos embólicos comumente observados nas leucoses e na endocardite infecciosa; 

Um achado comum é o torus palatinus, que é a exostose (crescimento óssseo benigno) na linha média do palato duro. É assintomático. 

Dentes Deve-se observar o número e o estado dos dentes, incluindo o reconhecimento de próteses dentárias; 

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Em crianças, deve-se averiguar se a erupção dos dentes esta ocorrendo em épocas



normais; Pode-se encontrar:

 

Dentes cariados: aparece perda mais ou menos do tecido dentário;



Hipoplasia do esmalte: são estrias horizontais e é decorrente de distúrbios metabólicos, ex: raquitismo;



Doença de Hutchinson: incisivos laterais superiores com perda de ângulo, e molares com faces oclusais, observados na sífilis congênita;



Desalinhamento da arcada dentária: por defeito na erupção ou por perda dos dentes;



Desgaste na superfície mastigatória: atrito excessivo, deve-se ao uso de próteses e cachimbos;

Glândulas salivares: Dividem-se em:

 

Menores: de 450 a 750, espalhadas na superfície da cavidade bucal;



Maiores: consistem nas glândulas parótidas, submandibulares e sublingual;

As glândulas salivares só serão visíveis, nos processos inflamatórios e na obstrução dos canais salivares, quando elas ficam intumescidas e dolorosas; 

O duto excretor da glândula submandibular pode ser obstruído por cálculos, gerando cólica salivar; 

A parótida é a principal sede de tumores, que provocam elevação característica do lobo da orelha; 

Sialadenoses são tumefações moles, indolores, bilaterais das parótidas, que representam afecções metabólicas das glândulas salivares, podendo ser provocadas por uma série de doenças: diabetes, alcoolismo crônico, doenças carenciais, cirrose hepática, lúpus eritematoso, etc; 



Durante a caxumba a parótida pode estar com volume aumentado;

EXAME OTORRINOLARINGOLÓGICO

O exame dos ouvidos, do nariz, da garganta e da laringe é feito mediante inspeção e palpação e pelo exame específico de cada área; 

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Deve-se estar atento a presença de ulcerações, abaulamentos, nódulos, temperatura, pulsação, variação de cor, modificações morfológicas. Observar a postura e as fáscies do paciente; 

Observar o pavilhão auricular com anomalias de forma e de implantação, a coloração (ex: cianose); 

Tofos: são pequenos nódulos localizados na cartilagem da hélix e indicam transtorno do metabolismo purínico, (ex: gota); 

Pode apresentar lesões inflamatórias e neoplásicas, sendo comum ocorrer eczema (reação de intolerância cutânea a agentes exógenos e endógenos); 

Estar atento a presença de secreções;



Orofaringoscopia Deve-se ter uma boa iluminação feita com lanterna e abaixadores de língua;



Inicialmente visualiza-se : os lábios, os dentes, as gengivas, a face interna da bochecha, a língua, o assoalho da boca e os óstios das glândulas salivares; 

Em seguida faz-se a depressão da língua nos seus dois terços anteriores, para evitar o reflexo nauseoso; e visualiza-se: 



Os pilares amigdalianos, o palato mole, a loja da amígdala palatina e seu conteúdo, a base da língua e a parede posterior da faringe;



O examinador deve estar atento às características das mucosas, normalmente rosadas, brilhantes e úmidas;

Rinoscopia É feita utilizando o espéculo nasal, para visualização do vestíbulo nasal, do septo e dos cornetos; 

O examinador coloca sua mão esquerda sobre o topo da cabeça e usa o polegar esquerdo para elevar a ponta do nariz;  

A mucosa normal é úmida, rosada e de superfície lisa;

Otoscopia Exame do conduto auditivo, realizado com otoscópio, observando o estado da pele que o reveste, dos pelos da sua porção inicial, a presença ou não de detritos ceruminosos ou descamação; 

No fundo do conduto temos a membrana timpânica, de cor aperolada e brilhante, deve ser verificado sua integridade, aspecto, cor, forma e contorno; 

Laringoscopia GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - TURMA LII - UNIDADE CURRICULAR 3

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Analisa-se inicialmente a base da língua com sua amígdala lingual e papilas;

Em seguida, a cartilagem epiglote, a hipofaringe, a boca do esôfago e o interior da laringe (cordas vocais); avaliando a morfologia e a mobilidade de tais regiões;  

Utiliza-se para tal exame o espelho laríngeo;

Verifica-se a presença de: dor, dispnéia, alterações da voz (disfonias), tosse (ponto mais vulnerável ao reflexo da tosse, a tosse rouca pode indicar comprometimento das pregas vocais), pigarro (decorre da hipersecreção de muco, que se acumula e adere à parede posterior da faringe, no vestíbulo laríngeo e nas pregas vocais); 

DOENÇAS MAIS COMUNS (Ouvido, Nariz e Garganta)

Amigdalite aguda: é uma infecção da amígdalas palatinas, pode ser por estreptococos beta-hemolítico; ou outros germes, vírus, etc. A difteria aguda é um tipo de amigdalite aguda; 

Rinite catarral aguda: é uma infecção que acomete as fossas nasais e caracteriza-se pela congestão das mucosas e acúmulo de secreções;  

Sinusite aguda: é um prolongamento da infecção nasal aguda às cavidades anexas (seios

da face); Otite média aguda: infecção da orelha média, geralmente secundária a uma infecção das vias respiratórias superiores; 

Rolha ceruminosa ou epitelial: é o acúmulo de cerume ou de descamação epidérmica bloqueando parcial ou totalmente o conduto auditivo externo; 

Laringite: processo inflamatório da laringe com sintomas mais frequentes a tosse com secreção catarral ou purulenta e rouquidão; 

Câncer da laringe: acomete mais as pregas vocais, iniciando com rouquidão, e frequente em tabagistas; 

Corpos estranhos: podem localizar-se no ouvido externo, na orelha média, nas fossas nasais, na faringe, na laringe, na árvore brônquica e no esôfago; 

Outra doenças: estão associadas aos órgãos do equilíbrio e audição, acompanhado de tonturas, náuseas e vômitos; 

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PESCOÇO

O pescoço normal tem formato quase cilíndrico, de contorno regular, notando-se em sua face anterior duas leves saliências obliquamente dirigidas para cima que correspondem ao esternocleidomastóideos e uma proeminência central que corresponde à cartilagem tireoide (pomo-de-adão); 



O m. esternocleidomastóideo separa o triângulo anterior do triângulo posterior do

pescoço; Apresenta grande mobilidade (ativa e passiva), que lhe permite executar movimentos de flexão, extensão, rotação e lateralidade; 

A estrutura do pescoço é complexa, e na semiologia observamos a pele, a tireóide, a musculatura, os vasos (jugulares e carótidas), os linfonodos e a coluna cervical; 

Semiotécnica Realiza-se a inspeção, palpação e a ausculta. Na inspeção deve-se observar: a pele; forma e volume; posição; mobilidade; turgência ou ingurgitamento das jugulares; batimentos arteriais e venosos; 

PELE

Deve-se atentar a possibilidade de sinais flogísticos (edema, calor, rubor e dor) e fistulização nas áreas que recobrem os linfonodos e na linha média (fístula do ducto tireoglosso). Observar também a presença de cicatriz revelando traumas e doenças anteriores; 

FORMA E VOLUME

Decorrem de aumentos da tireóide, dos linfonodos, das parótidas e de tumorações benignas e malignas 

Quando ocorre o aumento da tireóide (bócio), localiza-se anteriormente e é bem analisado pela palpação da glândula; 

As hipertrofias dos linfonodos provocam saliência lateralmente nas áreas em que estes se situam;  

As parótidas, quando crescidas, fazem proeminência na parte lateral alta, atingindo a

face; GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - TURMA LII - UNIDADE CURRICULAR 3

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As tumorações benignas ou malignas não têm posição e deformam de modo irregular o

pescoço;

POSIÇÃO

A posição normal é mediana, seguindo o eixo da coluna, e a alteração mais comum é o torcicolo (espasmo do m. esternocleidomastóideo, causando lateralidade). 

As afecções da coluna cervical (fraturas, luxações, espondiloartroses) acompanham-se de desvio do pescoço quase sempre lateralmente; 

MOBILIDADE

Compreende movimentação ativa e passiva, testando-se os movimento de flexão, extensão, rotação e lateralidade, anotando-se a existência de contratura, resistência e dor;  

A rigidez da nuca constitui sinal importante de irritação meníngea;

TURGÊNCIA E INGURGITAMENTO DA JUGULARES

Tem importância prática no diagnóstico da hipertensão venosa, um dos sinais de insuficiência ventricular direita; 

BATIMENTOS ARTERIAIS E VENOSOS



Podem ser analisados o pulso carotídeo ou o pulso venoso;

EXAME DA TIREÓIDE



Usam-se duas manobras para a palpação da tireóide:

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Abordagem posterior: paciente sentado e o examinador de pé atrás dele. As mãos e os dedos rodeiam o pescoço, com os polegares fixos na nuca, e as pontas dos indicadores e médios quase a se tocarem na linha mediana. O lobo direito é palpado pelos dedos médio e indicador da mão direita e vice-versa;



Abordagem anterior: paciente sentado ou de pé e o examinador também sentado ou de pé, postado à sua frente. São os dedos indicadores e médios que palpam a glândula enquanto os polegares apoiam-se sobre o tórax do paciente. O lobo direito é palpado pelos dedos médio e indicador da mão esquerda e vice-versa;

Independente da manobra, sempre se solicita ao paciente que faça algumas deglutições enquanto se palpa a glândula firmemente. A tireóide eleva-se durante o ato de deglutir. A flexão do pescoço provoca relaxamento do m. ecm, facilitando a palpação da tireóide; 

Assim, obtemos os seguinte dados:

 

Volume: normal ou aumentado (bócio), difuso ou segmentar;



Consistência: normal, firme, endurecida ou pétrea;



Mobilidade: normal ou imóvel;



Superfície: lisa, nodular ou irregular;



Temperatura da pele: normal ou quente;



Presença de frêmito e sopro:



Sensibilidade: dolorosa ou indolor;

As pessoas normais, podem ter tireóide palpável ou impalpável. Quando palpável é lisa, elástica, móvel, indolor, com temperatura normal e ausência de frêmito; 

As alterações possíveis de serem encontradas são inúmeras e traduzem a existência de bócio, processo inflamatório, neoplasias e anomalias congênitas do pescoço (cistos, costela cervical, higroma); 

Realizar a Manobra de Pemberton: solicita-se que o paciente eleve os braços paralelamente à cabeça, com pescoço estendido, esta manobra pode fazer a calota do bócio aflorar à fúrcula esternal, além de provocar a congestão venosa superficial da face, por dificuldade da drenagem das veias jugulares; 

DOENÇAS COMUNS (Tireóide):

 Bócio: aumento da tireóide; GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - TURMA LII - UNIDADE CURRICULAR 3

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Difuso: a glândula está aumentada em sua totalidade, incluindo o istmo e os lobos laterais, não sendo verificados nódulos isolados palpáveis. Pode ser causado por Doença de Graves (bócio tóxico), tireoidite de Hashimoto e bócio endêmico por deficiência de iodo;



Nodular: pode ser único, e corresponder a um cisto, tumor, ou multinodular, podendo ser neoplásico ou não-neoplásico (hipertrofia)



Tóxico (com hipertireoidismo):



Não tóxicos (sem hipertireoidismo): é o puberal, bócio endêmico, por deficiência da ingestão de iodo; 

O exame físico não permite caracterizar o hiperfuncionamento da glândula. A presença de frêmito e sopro indica um fluxo sanguíneo aumentado e é bastante sugestiva de bócio tóxico;

Tireoidites: existem quatro tipos de inflamação da tireoide;

 

Tireoidite aguda: é um processo inflamatório decorrente de invasão bacteriana da glândula;



Tireoidite subaguda: pode ser causada por vírus ou por agressão autoimune;



Tireoidite de Hashimoto: é uma doença autoimune, decorrente de agressão do tecido por anticorpos. Pode determinar hiperfunção e evoluir para um hipotireoidismo;



Tireoidite de Riedel: é muita rara e com fisiopatologia desconhecida;



Câncer de Tireóide: o carcinoma apresenta evolução lenta, e na maioria dos casos são

sólidos;

EXAME DOS VASOS

À palpação do pescoço, pode-se detectar frêmito no trajeto das artérias carótidas, quase sempre indicativo de estenose da valva aórtica ou da própria carótida; 

Faz-se ausculta do pescoço pousando o receptor do estetoscópio especialmente na área correspondente à tireóide e no trajeto dos vasos cervicais (jugulares e carótidas); 

Em condições normais não se houve sopro, exceto o chamado rumor venoso, relativamente comum em crianças; 

Determinam o aparecimento de sopro, lesões estenóticas das aa. carótidas ou das aa. vertebrais, estados hipercinéticos, aumento do fluxo arterial na tireoide (hiperfunção) e turbilhonamento do sangue nas jugulares (sopro venoso), que podem ocorrer em pessoas normais (crianças após o exercício) ou em condições patológicas (anemia, estados hipercinéticos); 

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Semiotécnica:

 

Para examinar as artérias carótideas, o médico fica de frente para o paciente, que deve estar de pé ou sentado. O pulso carotídeo direito é sentido pela polpa do polegar esquerdo que afasta a borda anterior do m. ecm ao mesmo tempo que busca as pulsações perceptíveis um pouco mais profundamente. As polpas dos dedos médio e indicador fixam-se sobre as vértebras cervicais mais inferiores;

Ao examinar o pescoço, deve-se avaliar o estado de turgência das jugulares externas e a presença de frêmito ou sopro nos vasos do pescoço; 

Em condições normais as jugulares são túrgidas apenas quando o paciente se encontra em decúbito. Na posição semissentada e, principalmente, na de pé e sentada, as veias jugulares ficam colabadas, restando visível apenas o pulso venoso; 



Para o exame de pulso venoso, o paciente deve permanecer deitado, para maior intensidade das pulsações. Cada lado da cabeça é inspecionado com a cabeça ligeiramente voltada para o lado oposto. As pulsações são procuradas na parte mais inferior do pescoço, às vezes, são mais bem percebidas entre as duas inserções do m. ecm;

EXAME DOS LINFONODOS

O sistema linfático transporta um líquido claro denominado linfa, que contêm células imunes, os linfócitos, que por sua vez, nos protegem contra antígenos estranhos ao nosso organismo; 

Os linfonodos drenam o produto oriundo do trabalho celular; recebendo a linfa trazida pelos ductos coletores das várias regiões do organismo. A linfa alcança o Sistema Circulatório, pelos troncos linfáticos e pelo ducto torácico; 

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Se organizam em grupos superficiais e profundos: os superficiais estão no tecido celular subcutâneo, já os profundos situam-se abaixo da fáscia dos músculo e dentro das várias cavidades do corpo; 

O exame físico geral inclui a investigação sistemática dos linfonodos superficiais:

 

Grupo ganglionar da cabeça e do pescoço: são em torno de 300, aproximadamente 30% do total do corpo. Dividem-se em uma referência topográfica, sendo classificados em seis níveis:



Nível I: trígonos submandibulares (IB) e submentonianos (IA); situados entre a mandíbula, músculos digástricos e osso hioide;



Nível II: corresponde ao terço superior, situando-se entre o estilo-hioide e a bifurcação da artéria carótida. Inclui: linfonodos jugulares altos (jugulocarotídeos), jugulogástricos e linfonodos posteriores próximos ao XI par craniano;



Nível III: localiza-se abaixo da bifurcação, separado inferiormente onde o m. omo-hióideo cruza a veia jugular interna. Inclui: linfonodos jugulares médios;



Nível IV: compreende os linfonodos jugulares inferiores, os escalenos e os supraclaviculares, que estão abaixo do terço inferior do m. ecm até a clavícula;



Nível V: linfonodos ao longo do nervo acessório, contidos no trígono cervical posterior;



Nível VI: situam-se entre as duas carótidas, com o osso hióide superiormente e a fúrcula inferiormente. Inclui os linfonodos paratraqueais e pré-traqueais, peritireoidianos e précricoides;

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Na semiotécnica, temos a inspeção e a palpação, esta última realizada com duas polpas digitais sem demasiada pressão, e com movimentos rotatórios suaves; 

O paciente deve estar relaxado, com pescoço discretamente fletido para frente e, se necessário, um pouco inclinado para o lado examinado. Nos gânglios submentonianos, palpa-se com uma das mãos enquanto a outra segura a parte superior da cabeça do paciente; 

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Referências: →PORTO, C. C.Semiologia Médica. 6ª ed. Guanabara Koogan, 2009. →BATTES, B. Propedêutica médica. 8ª edição, Guanabara Koogan. 2005. →Rocco, J. Rodolfo.Semiologia Médica.Elsevier, 2011. →CAMPANA, Álvaro O. Exame clínico: sintomas e sinais em clínica médica. Guanabara Koogan. 2010. → BENSEÑOR, Isabela M. Semiologia Clínica. São Paulo. Sarvier, 2002.

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