SISTEMA CARDIOVASCULAR

GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - TURMA LII - UNIDADE CURRICULAR 3

Tutoria 05- SISTEMA CARDIOVASCULAR Acadêmico: Gustavo Aguiar de Oliveira FM/UFMT - UC3 - Turma: LII

EXAME CLÍNICO ANAMNESE São importantes todos os elementos de identificação, os antecedentes pessoais e familiares, os hábitos de vida, as condições socioeconômicas e culturais do paciente; 

Identificação: Idade: nas crianças e jovens, predominam as anomalias congênitas e os episódios iniciais da moléstia reumática; a doença de Chagas e a hipertensão arterial são mais frequentes dos 20 aos 50 anos de idade; a doença arterial coronariana- angina de peito e infarto agudo do miocárdio - é mais comum acima da quinta década de vida, apesar de aparecer cada vez mais precocemente; 

Sexo: as lesões mitrais, especialmente a estenose e o prolapso da valva mitral, ocorrem mais em mulheres jovens, enquanto a aterosclerose coronária predomina no sexo masculino até os 45 anos de idade; a partir desta idade, a incidência vai se tornando igual em ambos os sexos. 

Cor da pele: é o caso da anemia falciforme na raça negra. A hipertensão arterial, além de ser mais frequente nos negros, aparece em faixas etárias mais baixas e apresenta evolução mais grave nestes indivíduos. 

Profissão: nos pacientes cardíacos que exercem profissões que exigem esforço físico intenso, é mais frequente a ocorrência de insuficiência cardíaca. Por outro lado, as atividades que se acompanham de estresse emocional ou que o provocam constituem um fator importante no aparecimento de hipertensão arterial e cardiopatia isquêmica. 

Naturalidade e o local de residência: relacionam -se com as doenças endêmicas, salientando-se em determinadas regiões a alta incidência da doença de Chagas; 

Antecedentes pessoais: Destacam-se a relação entre as infecções estreptocócicas, principalmente da bucofaringe, e as lesões orovalvares de etiologia reumática. Estão bem comprovadas as relações entre alimentação rica em lipídios e aterosclerose, entre lesões renais e hipertensão arterial e entre perturbações emocionais e manifestações cardiovasculares de ansiedade e/ou depressão. 

Antecedentes familiares: É importante saber a influência dos fatores genéticos, sendo fundamental sua relação com a hipertensão arterial sistêmica e na cardiopatia isquêmica; 

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Hábitos de vida: Destacam-se o tabagismo, o alcoolismo e o sedentarismo, relacionados com o aparecimento de 

aterosclerose e hipertensão arterial.

Condições socioeconômicas e sociais: Assim, a moléstia reumática é mais frequente em pessoas de renda mais baixa, seja em consequência das más condições alimentares e habitacionais ou por falta de tratamento precoce e adequado das infecções estreptocócicas. É certo que as péssimas condições das habitações rurais e da periferia das cidades estão entre as causas determinantes da endemia chagásica. 

Sintomas e Sinais: As doenças do coração manifestam-se por variados sintomas e sinais, alguns originados no próprio coração, outros em diferentes órgãos nos quais repercutem com mais intensidade as alterações do funcionamento cardíaco. 

Dor: Dor precordial não é sinônimo de dor cardíaca, pois pode ter origem no coração e em outros órgãos ou estruturas como pleura, esôfago, aorta, mediastino, estômago e na própria parede torácica; 

A dor relacionada com o coração e com a aorta compreende e de origem isquêmica, a pericárdica e a aórtica; 

Na avaliação semiológica da dor precordial, todas as características são importantes: localização, irradiação, caráter, intensidade, duração, frequência, fatores desencadeantes 

ou agravantes, fatores atenuantes e sintomas concomitantes, os quais podem preceder, acompanhar ou suceder a dor; Dor na isquemia miocárdica:



Admite-se que a dor de origem isquêmica seja em razão de hipóxia celular A causa mais cimum de isquemia miocárdica é a aterosclerose coronária. 

As características semiológicas da dor cardíaca são:

 

Localização: a localização mais típica é a retroesternal,podendo ser sentida à esquerda ou, mais raramente, à direita da linha esternal. Se a dor for percebida na pele ou em outras estruturas superficiais, é possível afirmar que se origine na parede torácica. A dor perimamilar ou por debaixo do mamilo quase nunca é de causa cardíaca, podendo ser de origem emocional ou provocada por osteoartrite, distensão do estômago ou do ângulo esplênico. Dor nas articulações condroesternais que piora à palpação caracteriza a osteocondrite (síndrome de Tietze).

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Irradiação: A irradiação da dor está relacionada com sua intensidade; quanto mais intensa, maior a probabilidade de irradiar-se. A dor por obstrução de uma artéria coronária pode ter diversas irradiações: para os pavilhões auriculares, maxilar inferior, nuca, região cervical, membros superiores, ombros, região epigástrica e região interescapulovertebral.



Caráter ou qualidade: A dor anginosa é quase sempre do tipo constritiva, tendo o paciente a sensação de que algo aperta o tórax ou a região retroesternal. Para caracterizá-la, o paciente leva a mão fechada ao peito. Costuma ser descrita como "aperto", "opressão ","peso", "queimação" e "sufocação". Pode ter também a sensação de nó na garganta, como se estivesse sendo estrangulado. Tal sensação pode ser percebida nas áreas de irradiação da dor como, por exemplo, impressão de aperto ou de um bracelete no braço. Outros tipos são a dor em queimação ou ardência no precórdio, formigamento ou facada, que podem ser expressões da dor cardíaca.



Intensidade: A intensidade da dor varia de acordo com o grau de comprometimento isquêmico, podendo ser classificada em leve, moderada e intensa.  Dor leve é quando o paciente a sente, mas não se fixa nela, relatando-a, muitas

vezes, como uma sensação de peso ou desconforto.  Dor moderada é quando incomoda bastante o paciente e agrava-se com os

exercícios físicos.  Dor intensa é aquela que inflige grande sofrimento, obrigando o paciente a ficar o

mais quieto possível, pois ele percebe que a dor se agrava com os movimentos ou pequenos esforços. Acompanha-se de sudorese, palidez, angústia e sensação de morte iminente. 

Fatores desencadeantes ou agravantes: A dor da angina de peito ocorre quase invariavelmente após esforço físico, mas pode ser desencadeada por todas as condições que aumentam o trabalho cardíaco, tais como emoções, taquicardia, frio ou após refeição copiosa. No infarto agudo do miocárdio, a dor costuma ter início com o paciente em repouso.  A dor retroesternal, que ocorre após vômitos intensos, deve-se à laceração da

mucosa do segmento inferior do esôfago.  A dor torácica, em consequência das mudanças de decúbito ou de movimentos do

pescoço, origina-se na coluna cervical ou dorsal ( osteoartrite, hérnia de disco).

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 A dor retroesternal e epigástrica durante a deglutição é causada por espasmo

esofágico ou esofagite.  A dor que se agrava com a tosse pode ocorrer em virtude de pericardite, pleurite

ou compressão de uma raiz nervosa. 

Fatores Atenuantes da dor: O alívio da dor pelo repouso é uma das características fundamentais da angina de peito. O uso de vasodilatadores coronários também faz a dor desaparecer.  A dor da pericardite aguda pode ser amenizada ou cessar quando o paciente inclina

o tórax para frente ou o comprime com um travesseiro.  Alguns pacientes com quadro anginoso e outros com enfermidades gastrintestinais

ou com ansiedade encontram alívio após eructação ou eliminação de gases. 



Manifestações concomitantes: Precordialgia intensa, acompanhada de náuseas, vômitos e sudorese fria, sugere infarto agudo do miocárdio. Dor precordial durante crise de palpitações pode decorrer de isquemia provocada por taquiarritmia.

Dor de Origem Pericárdica:

A dor da inflamação do pericárdio é mais aguda que a da angina de peito, localiza-se na região retroesternal junto do rebordo esternal esquerdo e irradia-se para o pescoço e as costas.

Pode ser do tipo "constritiva", "peso': "opressão", "queimação" e apresentar grande intensidade; costuma ser contínua - durante várias horas -, não se relaciona com os exercícios, agrava-se com a respiração, com 

o decúbito dorsal, com os movimentos na cama, com a deglutição e com a movimentação do tronco. O paciente tem algum alívio quando inclina o tórax para frente ou ao se colocar na posição genupeitoral.

O mecanismo provável da dor da pericardite é o atrito entre as membranas ou uma grande e rápida distensão do saco pericárdico por líquido. 

É provável que a irritação das estruturas vizinhas - pleuramediastinal, por exemplo também participe do mecanismo da dor da pericardite. 



Dor de Origem aórtica:

Os aneurismas da aorta geralmente não provocam dor, mas a dissecção aguda da aorta determina quadro doloroso importante, com início súbito, muito intensa, do tipo lancinante, de localização retroesternal ou face anterior do tórax, com irradiação para o pescoço, região interescapular e ombros. 

Durante a crise dolorosa, o paciente fica inquieto deita-se, levanta-se, revira-se na cama, adota posturas estranhas, comprime o tórax com um travesseiro, tentando obter algum alívio. 

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A separação das camadas da parede arterial, particularmente da adventícia, com súbita distensão das terminações nervosas aí situadas, estimula as terminações nervosas do plexo aórtico, determinando a dor. 

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Dor de origem psicogênica:

A dor de origem psicogênica aparece em indivíduos com ansiedade e/ou depressão, podendo fazer 

parte da síndrome de astenia neurocirculatória ou "neurose cardíaca': A dor limita-se à região da ponta do coração, costuma ser surda, persistindo por horas ou semanas e acentuando-se quando o paciente sofre contrariedades ou emoções desagradáveis.

Nas crises de dor, ocorrem também palpitações, dispneia suspirosa, dormências, astenia, instabilidade emocional e depressão. A dor alivia-se parcialmente com repouso, analgésicos, tranquilizantes 

e placebos.

Palpitações: Significam percepção incômoda dosbatimentos cardíacos, sendo relatadas pelos pacientes de diferentes maneiras, tais como "batimentos mais fortes": "falhas","arrancos", "paradas", "tremor no coração", "coração deixando de bater", "coração aos pulos': além de outras. 

Cumpre salientar que a percepção incômoda dos batimentos cardíacos (palpitações) nem sempre significa alterações do ritmo cardíaco (arritmia); 

As palpitações são contrações cardíacas mais fortes e mais intensas, lentas ou rápidas, rítmicas ou arrítmicas, decorrentes de transtornos do ritmo ou da frequência cardíaca, incluindo todas as manifestações de taquicardia, pausas compensadoras, aumento do débito cardíaco, estados hipercinéticos, hipertrofia ventricular, início súbito de uma bradicardia causada por bloqueio completo; 

As palpitações devem ser analisadas quanto à frequência, ritmo, horário de aparecimento, modo de instalação e desaparecimento, isto é, se tem início e término súbito.

Convém indagar, também, quanto ao uso de chá, café, refrigerantes à base de cola, tabaco e drogas, principalmente cocaína e anfetaminas; 

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As palpitações cardíacas podem sugerir arritmias, insuficiência cardíaca, miocardites ou miocardiopatias. As palpitações não-cardíacas podem sugerir hipertensão arterial, hipertireoidismo, anemia, esforço físico, emoções, síndrome do pânico e intoxicações (medicamentos, café, tabaco, drogas). 

Dispnéia: A dispnéia é um dos sintomas mais importantes dos portadores de cardiopatias e significa a sensação 

consciente e desagradável do ato de respirar. Semiologicamente, apresenta-se na forma objetiva (bem evidente devidocao grande esforço respiratório) e subjetiva (dificuldade respiratório apenas relatada pelo paciente).

A dispnéia pode ser classificada da seguinte maneira:

 

Dispnéia de esforço: sugere insuficiência ventricular esquerda. Pode ser do tipo dispnéia de grandes esforços (falta de ar após subir uma escada, por exemplo), dispnéia de médios esforços (dispnéia após o ato de caminhar) e dispnéia de pequenos esforços (dispnéia após falar ou trocar de roupa);

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Dispnéia de decúbito (ortopnéia): sugere congestão pulmonar. Para melhorá-la, o paciente eleva a cabeça e o tórax, usando dois ou mais travesseiros. Em fases mais avançadas, o paciente senta-se no leito para dormir. A causa mais comum de dispnéia de decúbito é o aumento da congestão pulmonar nesta posição pelo maior afluxo de sangue proveniente dos membros inferiores e do leito esplâncnico.



Dispnéia paroxistica noturna (asma cardíaca): sugere edema agudo do pulmão. É mais frequente à noite. Sua característica principal consiste no fato de o paciente acordar com intensa dispnéia, a qual se acompanha de sufocação, tosse seca e opressão torácica.

Durante a crise dispnéia, pode haver broncoespasmo, responsável pelo aparecimento de sibilos, cuja causa provável é a congestão da mucosa brônquica.



Dispnéia Periódica (Cheyne-Strokes): sugere hipertensão arterial, insuficiência ventricular esquerda, doença arterialcoronariana, afecções no tronco encefálico, hemorragias cerebrais, intoxicação por barbitúricos, entre outras. Caracteriza-se por períodos de apnéia, seguidos de movimentos respiratórios, superficiais a princípio, mas que vão se tornando cada vez mais profundos, até chegar a um máximo; depois, vão diminuindo paulatinamente de amplitude até uma nova fase de apnéia, após os que se repetem os mesmos fenômenos. As pausas de apnéia têm uma duração variável de 15 a 30 segundos, podendo atingir 60 segundos. Quando isto acontece, o enfermo apresenta-se em estado de torpor, sonolento ou inconsciente,

Tosse e Expectoração: A tosse é um sintoma frequente na insuficiência ventricular esquerda (IVE), constituindo um mecanismo de valor na manutenção da permeabilidade da árvore brônquica nos casos em que 

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haja aumento de secreções. A tosse da IVE é seca e mais intensa à noite, podendo ser muito incômoda por ser acompanhada de dispnéia. Sua causa é a congestão pulmonar, por isso, ela quase sempre está associada à dispnéia. No edema pulmonar agudo, a tosse acompanha-se de expectoração espumosa de cor rósea. A tosse pode estar presente ainda nos seguintes casos: aneurisma de aorta, pericardite, dilatação do átrio esquerdo.

A expectoração também varia de acordo com a causa. A expectoração dos pacientes com IVE é do tipo serosa, de pouca consistência, contém ar e é rica em albumina, que lhe confere um aspecto espumoso, podendo ser abundante. A expectoração do edema agudo pulmonar pode adquirir aspecto hemoptóico (sanguinolento). A expectoração de sangue nos pacientes cardíacos pode decorrer dos seguintes mecanismos: ruptura de vasos endobronquiais dilatados, que fazem conexão entre a circulação venosa brônquica e a pulmonar, como acontece na estenose mitral; necrose hemorrágica dos alvéolos, nos casos de infarto pulmonar, etc. 

Hemoptise: É a expectoração ou eliminação de mais de 2mL de sangue pelas vias aéreas, procedente da traquéia, brônquios ou pulmões. 

Deve diferenciar a hemoptise da hematêmese e da epistaxe. A presença de sangue vermelho vivo, rutilante, arejado, sem restos alimentares, cuja eliminação acompanha-se de tosse permite distinguir a hemoptise das hemorragias provenientes do nariz (epistaxe), da laringe, da gengiva e do TGI (hematêmese). 

As principais causas da hemoptise são: edema agudo do pulmão por IVE, penumonia pneumocócica, bronquite, infarto pulmonar, etc. 

Desmaio (Lipotímia e Síncope) A síncope (desmaio) é a perda súbita e transitória da consciência e do tônus muscular postural. Nem sempre contudo, o sintoma ocorre em sua forma completa, podendo ser parcial a perda da consciência (pré-síncope ou lipotímia). 

As causas cardíacas (diminuição no fluxo sanguíneo cerebral) do desmaio são: arritmias e transtornos da condução, diminuição do débito cardíaco, regulação vasomotora anormal, diminuição mecânica do retorno venoso, hipovolemia aguda, etc. As causas extra-cardíacas pode ser metabólicas, síncope neurogênica, obstruções extracardiacas do fluxo de sangue e de origem psicogênica. 

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Cianose Significa a coloração azulada da pele e das mucosas, devida ao aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar, chegando a 5g por 100mL (a quantidade normal de hemoglobina reduzida é de 2,6g por 100mL). Há quatro tipos de cianose: central, periférica, mista e por alterações da hemoglobina. 

Alterações do Sono: A insônia é um sintoma frequente nos pacientes com insuficiência ventricular esquerda.

Em alguns indivíduos, nos quais a dispnéia de Cheyne-Stokes representa sintoma dominante da insuficiência ventricular esquerda, pode haver dificuldade para dormir justamente porque este tipo de dispnéia predomina ou se acentua no período noturno. 

Edema: O edema é o resultado do aumento do líquido intersticial, proveniente do plasma sanguíneo. O edema aparece em muitas enfermidades, podendo ser localizado, como acontece no edema angioneurótico ou inflamatório e na compressão de vasos linfáticos e venosos, ou generalizado, na dependência de afecções cardíacas, renais, hepáticas e por uso de medicamentos. 



A principal causa de edemas generalizados é a insuficiência ventricular direita.

Astenia: Fraqueza generalizada característica nos pacientes cardiopatas (presente na maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca e infarto do miocárdio) devido a um déficit de fluxo sanguíneo para a musculatura, com oxigenação insuficiente dos músculos estriados. 

Posição de Cócoras:

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Pacientes cardiopatas assumem instintivamente a posição de cócoras, apoiando as nádegas nos calcanhares, porque descobrem que esta posição alivia a dispnéia por melhorar o retorno venoso. Sem dúvida, a posição de cócoras melhora a saturação arterial de oxigênio, mas sua explicação permanece ainda controvertida. 

EXAME FÍSICO DO CORAÇÃO

O exame físico do coração inclui a inspeção, a palpação e a ausculta;



INPEÇÃO E PALPAÇÃO

Realizadas simultaneamente poruqe os achados semióticos tornam-se mais significativos quando analisados em conjunto. Os seguintes parâmetros devem ser analisados: 

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Presenças de Abaulamentos: deve-se investigar com o paciente deitado e despido, de modo que o examinador observe o paciente de uma forma tangencial (ao lado do paciente) ou frontal (de frente aos pés do paciente deitado). Deve-se pesquisar abaulamentos no tórax que estejam relacionados com aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica. A dilatação do ventrículo direito determina o abaulamento mais evidente, pois esta câmara constitui a maior parte da face anterior do coração e se encontra em relação direta com a parede do tórax.



Análise do ictus cordis ou choque de ponta: pesquisa-se a localização, extensão, mobilidade, intensidade e forma da impulsão, ritmo e frequência do ictus cordis, que é a pulsação do ápice do coração (ponta do ventrículo esquerdo) no tórax do paciente. A localização do ictus cordis varia de acordo com o biótipo do paciente. Nos mediolíneos, situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5º espaço intercostal (EIC); nos brevelíneos, desloca-se cerca de 2cm para fora e para cima, situando-se no 4º EIC; nos longelíneos, costuma estar no 6º EIC, 1 ou 2 cm para dentro da linha hemiclavicular.

Nos portadores de enfisema pulmonar ou quando há obesidade, musculatura muito desenvolvida ou grandes mamas, o ictus cordis onde tornar-se invisível ou impalpável.O deslocamento do ictus cordis indica a dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo,

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como ocorre na estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão arterial, etc.

Avalia-se a extensão e a intensidade do ictus cordis procurando-se determinar quantas polpas digitais são necessárias para cobri-lo. Em condições normais, corresponde a uma ou duas polpas digitais. Quando há grande dilatação ou hipertrofia, o ictus cordis pode chegar a abarcar toda a palma da mão. 

Análise dos batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis: podem ser encontrados ainda no precórdio e áreas vizinhas outros batimentos e movimentos visíveis ou palpáveis, ou seja, retração sistólica, levantamento em massa do precórdio, choques valvares, pulsação epigástrica e pulsão supra-esternal. O levantamento em massa do precórdio ocorre também na hipertrofia direita. Durante a sístole, ao invés de um impulso, observase uma retração.

Quando as bulhas cardíacas se tornam hiperfonéticas, podem ser sentidas pela mão como um choque de curta duração. A este fenômeno dar-se o nome de choque valvar. Pulsações supra-esternais ou na fúrcula esternal podem ser observadas em casos de hipertensão arterial, esclerose senil da aorta, aneurisma da aorta ou síndrome hipercinética (insuficiência aórtica, hipertireoidismo, anemia).

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Pesquisa de Frêmito cardiovascular: é a designação aplicada à sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. Ao encontrar-se um frêmito, três características devem ser investigadas: localização (utilizando como referencias as áreas de ausculta: foco aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral); situação no ciclo cardíaco (tomando a pulsação como referência), intensidade (+ a ++++). A pesquisa do frêmito cardiovascular deve ser feito do mesmo modo da pesquisa do frêmito toracovocal, isto é, utilizando a parte da palma da mão correspondente às articulações metacarpo-falangeanas (isto é, na junção da palma da mão com os dedos), sendo necessário, muitas vezes, a aplicação da mão sobre o tórax do paciente com a eventual elevação dos dedos (os dedos nunca devem ser apoiados no tórax).

AUSCULTA

A ausculta continua sendo um recurso indispensável para o diagnóstico das enfermidades cardíacas. Para isto, deve-se ter como referência os focos e as áreas de ausculta. Os clássicos focos servem como pontos de referência pois apresentam as informações mais pertinentes às respectivas valvas. 

Focos de Ausculta:

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Foco pulmonar: localiza-se no 2º EIC esquerdo, junto ao esterno. É neste foco onde se têm as condições ideais para análise dos desdobramentos – fisiológicos ou patológicos – da 2ª bulha cardíaca.

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Foco Aórtico: situa-se no 2ª EIC direito, justaesternal. No entanto, um dos melhores locais para avaliar fenômenos acústicos de origem aórtica é a área compreendida entre o 3ª e 4ª EIC esquerdo, nas proximidades do esterno, à qual se dá o nome de foco aórtico acessório (Ponto de Erb ou mesocárdio);

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Foco tricúspide: corresponde à base do apêndice xifóide, próximo do 4ª EIC esquerdo;

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Foco mitral: situa-se no 5ª EIC esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração;

Áreas de Ausculta: Tradicionalmente na ausculta se faz referência exclusivamente aos focos. No entanto, uma vez identificado algum ruído anormal (principalmente, se tratando de sopros), devemos ter como referências áreas bem mais extensas que semiologicamente são diferentes dos focos, mas apresentarão as mesmas características acústicas do seu respectivo foco. 

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Área Pulmonar: inicia-se na região supraescapular esquerda e desce, ao longo da borda esternal esquerda, até o foco pulmonar, podendo estender-se até o foco mitral;

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Área aórtica: inicia-se na base do pescoço (bilateralmente), convergindo para a região da fúrcula esternal. Passa pelo foco aórtico e cruza para a esquerda (passando no chamado foco aórtico acessório, no 3ª EIC direito), descendo pela região paraesternal esquerda até a região do foco mitral;

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Área Tricúspide: inicia-se no foco tricúspide e segue em direção ao foco mitral e região paraesternal esquerda;

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Área Mitral: origina-e desde a linha axilar posterior e passa pelo foco mitral, avançando até a região paraesternal esquerda (essa região apresenta a interseção das áreas de ausculta dos quatro focos. A esta área, denomina-se Zona de Erb ou mesocárdio);

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Para se fazer uma boa ausculta do coração, o examinador deve contar com um estetoscópio que apresente campânula e diafragma, som ambiente silencioso e favorável, posição do paciente e do examinador (à direita do paciente), orientação do paciente, exposição do tórax do paciente (sem vestes), escolha do receptor adequado, posição correta do receptor e algumas manobras especiais; 

O estetoscópio ideal deve possuir os dois tipos de receptores: a campânula e o diafragma. O receptor da campânula é mais sensível aos sons de menor frequência (mais utilizado para auscultar o foco mitral), enquanto que o diafragma é adequado para a ausculta geral; 

Algumas manobras podem ser utilizadas para melhorar a qualidade da ausculta: para melhor percepção de ruídos de baixa frequência no foco mitral, pede-se para o paciente adotar o decúbito lateral esquerdo com a mão esquerda na cabeça (Posição de Pachon). A ausculta em pacientes com tecido gorduroso espesso pode ser feito com o mesmo sentado. A ausculta dos fenômenos estetoacústicos da base do coração pode ser facilitada quando o paciente, sentado, inclina, um pouco o tórax para frente; 

Ao auscultar o coração, os seguintes aspectos devem ser sistematicamente considerados: bulhas cardíacas; ritmo e frequência cardíaca; ritmos tríplices; alterações das bulhas cardíacas; cliques ou estalidos; ruído da pericardite constritiva; atrito pericárdico e rumor venoso; 

Bulhas Cardíacas Primeira bulha cardíaca (B1): O principal elemento na formação da 1ª bulha cardíaca é o fechamento das valvas mitral e tricúspide, o componente mitral (M) antecedendo o tricúspide (T), pelas razões analisadas ao se estudar o ciclo cardíaco; 

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A 1 ª bulha cardíaca (B 1) coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. É de timbre mais grave e seu tempo de duração é um pouco maior que o da 2a bulha. Para representá-la, usamos a expressão onomatopaica "TUM";

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Em condições normais, a 1 a bulha tem maior intensidade no foco mitral, no qual costuma ser mais forte que a 2ª bulha.



Em metade das pessoas normais, percebem-se separadamente os componentes mitral e tricúspide, fenômeno não relacionado com a respiração e sem significado patológico;

Segunda bulha cardíaca (B2): A 2ª bulha (B2) é constituída de 4 grupos de vibrações; mas somente são audíveis as originadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar. 

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Ouve-se o componente aórtico em toda a região precordial, enquanto o ruído originado na pulmonar é auscultado em uma área limitada, correspondente ao foco pulmonar e à borda esternal esquerda. Por isso, no foco aórtico e na ponta do coração, a 2ª bulha é sempre única pelo simples fato de se auscultar nestes focos somente o componente aórtico;

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Em condições normais, o componente aórtico precede o pulmonar;

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Durante a expiração, ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando origem a um ruído único. Na inspiração, principalmente porque a sístole do ventrículo direito se prolonga ligeiramente em função do maior afluxo sanguíneo a este lado do coração, o componente pulmonar sofre um retardo que é suficiente para perceber, nitidamente, os 2 componentes.

A este fato, se chama desdobramento fisiológico da 2ª bulha cardíaca;



A 2ª bulha vem depois do pequeno silêncio, seu timbre é mais agudo, soa de maneira mais seca, de tal modo que a designamos pela expressão TA. Quando a bulha está desdobrada, seu ruído corresponde à expressão "TLA";

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Em condições normais, a 2a bulha é mais intensa nos focos da base (aórtico e pulmonar).

Explica-se tal fato pela maior proximidade da parede torácica das estruturas em que se originam-se esses sons.

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Nas crianças, a 2a bulha tem maior intensidade no foco pulmonar. Em adultos e pessoas idosas, observa-se o contrário, isto é, a 2a bulha é mais intensa no foco aórtico;

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Terceira bulha cardíaca (B3): 3ª bulha é um ruído protodiastólico de baixa frequência que se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido. 

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Ausculta-se uma 3ª bulha cardíaca normal com mais frequência nas crianças e nos adultos jovens. É mais audível na área mitral, com o paciente em decúbito lateral esquerdo; o receptor mais apropriado é o de campânula, isto porque esta bulha é um ruído de baixa frequência;

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Pode ser imitada pronunciando-se de modo rápido a expressão "TU";

Quarta bulha cardíaca (B4): A 4a bulha é um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole e pode ser ouvida mais raramente em condições normais nas crianças e nos adultos jovens. 

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Atualmente, admite-se que esta bulha seja originada pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro à massa sanguínea existente no interior do ventrículo, no final da diástole.

Localização dos fenômenos estetoacústicos: Quando se faz a ausculta do coração e se encontram outros sons que não sejam as bulhas, cumpre localizá-los exatamente na revolução cardíaca, tomando por base a 1ª e a 2ª bulhas. Para isso, dividem-se a sístole e a diástole nas seguintes partes: 

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Protossístole = terço inicial da sístole;

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Mesossístole = terço médio da sístole;

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Telessístole = terço final da sístole ;

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Protodiástole = terço inicial da diástole;

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Mesodiástole = terço médio da diástole ;

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Telediástole = terço final da diástole ;

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Holossístole = período todo da sístole;

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Holodiástole = período todo da sístole;

Ritmo e frequência cardíaca Depois de reconhecidas a 1ª e a 2ª bulhas, o passo seguinte é reconhecer o ritmo do coração e o número de batimentos por minuto, isto é, a frequência cardíaca; 

Havendo apenas 2 bulhas, trata-se de ritmo de 2 tempos ou binário; quando se torna audível um 3° ruído, passa a ser um ritmo de 3 tempos ou ritmo tríplice, assim representado: TUM-TA-TU-TUM-TA-TU-TUM-TA-TU; 

Para determinar a frequência, conta-se 1 min inteiro. Em adultos, o número de batimentos por minuto vai de 60 a 100. Menos de 60 contrações por minuto chama-se bradicardia, e mais de 100, taquicardia. 

Arritmias cardíacas As principais arritmias cardíacas podem ser reconhecidas ou suspeitadas ao exame clínico, apoiando-se nos sintomas relatados pelo paciente e nos elementos obtidos ao exame do pulso radial, do pulso venoso e na ausculta do coração; 



Taquicardia Sinusal: Caracteriza-se por um aumento do número de batimentos cardíacos.

A frequência é superior a 100 bpm, podendo chegar a 150 em adultos e a 180 em crianças. À ausculta, chama a atenção do examinador, além da frequência cardíaca elevada (taquicardia e taquisfigmia), o aumento de intensidade da 1ª bulha, decorrente de amplaabertura das valvas atrioventriculares, e o aumento da força de contração ventricular, ambos porque a contração atrial ocorre imediatamente antes da sístole ventricular.



Bradicardia Sinusal: Consiste na redução do número de batimentos cardíacos. A frequência cardíaca é inferior a 60 bpm, situando-se, geralmente, em torno de 40 a 50.Ocorre alongamento do ciclo cardíaco a expensas da fase diastólica;



Arritimia Sinusal: Caracteriza-se pela variação na frequência cardíaca, geralmente relacionada com a respiração: na fase inspiratória, há aumento do número de batimentos cardíacos e, na expiratória, diminuição. À ausculta do coração, percebe-se uma irregularidade na sequência das bulhas, as quais ocorrem ora mais rapidamente, ora mais lentamente, devendo ser diferenciada da extrassistolia e da fibrilação atrial.

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

Extrassístoles: como o nome indica, são sístoles extras. Resultam de estímulos nascidos em focos ectópicos, por mecanismos variados. São prematuras, vale dizer, ocorrem em um momento anterior ao da sístole normal, habitualmente sendo seguidas de uma pausa, chamada pausa compensadora;  Taquicardia Paroxística: Ao surgir foco ectópico ativo de localização supraventricular ou

ventricular, emitindo estímulos em urna frequência entre 150 e 250 por minuto, o coração passa a ser por ele comandado, consubstanciando o que se chama de taquicardia paroxística;  Fibrilação Atrial:, a atividade do nó sinusal é substituída por estímulos nascidos na

musculatura atrial, em uma frequência de 400 a 600 bpm;  Bloqueio de ramo: Caracterizam-se pela ocorrência de retardo ou impossibilidade de

condução do estímulo no nível dos ramos direito ou esquerdo do feixe de His. Quando ocorre apenas retardo, o bloqueio é chamado de incompleto, mas quando há impossibilidade de passagem do estímulo, denomina-se bloqueio completo de ramo.

Cliques e estalidos 

Podem ser classificados em sistólicos (protosistólicos e mesossistólicos) e diastólicos.



Diastólicos: 

Podem ocorrer nas estenoses das valvas mitral (ruído seco, agudo e de curta duração representando por um “TEP”; audível no 3ª ou 4ª EIC e no foco mitral) e tricúspide e, mais raramente, na insuficiência mitral e na comunicação interatrial.

Protossístólicos:

 

São também chamados de ruídos de ejeção por indicarem a súbita ejeção de sangue nos vasos da base. São ruídos de alta frequência, agudos e intensos, produzidos na artéria pulmonar e na aorta. O estalido protossistólico pulmonar (encontrado na estenose pulmonar moderada, na dilatação idiopática da artéria pulmonar, na comunicação interatrial e na hipertensão pulmonar grave) é bem mais audível no foco pulmonar e na borda esternal esquerda, diferenciando-se do desdobramento da 1ª bulha pelo seu timbre mais agudo. O estalido protossistólico aórtico (encontrado nos aneurismas de aorta, na dilatação da aorta, em algumas cardiopatias congênitas como a tetralogia de Fallot, nas lesões valvares aórticas – estenose ou insuficiência) é mais bem audível na região que vai das vizinhanças do 4ª EIC esquerdo junto à borda esternal até a mitral.

Mesossistólicos e Telessistólicos:

 

Estalidos mesossistólicos e telessistólicos: o surgimento entre a 1ª e a 2ª bulha, no intervalo sistólico, portanto, de um ruído, também chamado de clique sistólico,

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merece ser analisado. Trata-se de um barulho de alta frequência, seco, agudo, situado no meio ou no fim da sístole. É audível nas áreas mitral ou tricúspide.

Sopros São produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo. em condições normais, o sangue flui sob a forma de corrente laminar e não ruidosa. Em condições patológicas, geralmente este fluido adota um caráter turbilhonar, deixando de ser laminar, surgindo vibrações, que dão origem aos ruídos denominados sopros. Os sopros dependem dos seguintes mecanismos: 

1. Aumento da velocidade da corrente sanguínea (como ocorre nos sopros pós-exercícios

físicos); 2. Diminuição da viscosidade sanguínea; 3. Passagem do sangue através de uma zona estreitada (como uma fístula); 4. Passagem do sangue para uma zona dilatada (como em aneurismas e rumor venoso); 5. Passagem de sangue para uma membrana de borda livre.

Os seguintes aspectos semiológicos do sopro devem ser avaliados:

 

Situação do sopro no ciclo cardíaco: podem ser sistólicos, distólicos e sistodiastólicos (contínuos);



Localização: qual o foco de ausculta o sopro é mais audível. entretanto, o fato de localizar um sopro na área mitral, por exemplo,não significa, obrigatoriamente, que ele esteja endo formado na área mitral;



Irradiação: deve-se deslocar o receptor do estetoscópio em várias direções para determinar sua irradiação. Os fatores que influenciam na irradiação do sopro são: intensidade e direção da corrente sanguínea;



Intensidade: pode variar de + a ++++, sendo esta avaliação bastante subjetiva;



Timbre e tonalidade: corresponde a qualidade do sopro, estando relacionadas com a velocidade do fluxo e com o tipo de defeito causador do turbilhamento sanguíneo. As denominações mais comuns são: suave, rude, musical, aspirativo, em jato de vapor, granuloso, piante e ruflar;



Modificações do sopro com a fase da respiração: tal fato se reflete nas modificações da frequência e da dinâmica cardíaca por ação dos estímulos vagais oriundos dos pulmões.



Modificações do sopro com a posição do paciente: os sopros da base do coração, particularmente o da insuficiência aórtica, tornam-se mais nítidos estando o paciente em posição sentada com o tórax fletido para diante. O rumor venoso, por outro lado, aumenta

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de intensidade na posição sentada ou de pé, diminuindo ou desaparecendo quando a pessoa se deita; 

Modificações do sopro com exercícios físicos: o aumento da velocidade do fluxo sanguíneo durante tais atividades geram um caráter turbilhonar ao fluxo sanguíneo, intensificando os sopros;



Sopros inocentes: é uma conclusão diagnóstica em que se trata de um sopro fisiológico, confirmado depois de exames complementares que indicam a total saúde do paciente, de modo que a presença deste sopro não indique qualquer alteração estrutural do coração.

São mais frequentes em crianças e seu encontro exige uma completa investigação clínica para descartar em primeiro lugar a existência de febre ou anemia, principais condições para tais sopros; O sopro é dito discreto, moderado ou intenso de acordo com a classificação em quatro



graus: I.

Grau I: é aquele que o indivíduo auscultou, uma segunda pessoa auscultou e uma terceira pessoa ficou na dúvida, logo o sopro grau I é um sopro duvidoso;

II.

Grau II: é aquele que todos auscultam nitidamente;

III.

Grau III: é aquele um pouco maior que o II, só que apresentando frêmito;

IV.

Grau IV: é aquele que não necessita de estetoscópio para se auscultar o som, basta chegar bem perto da região do coração;

Manobra de Rivero-Carvalho: É uma manobra semiológica de importante valor para diferenciarmos fenômenos acústicos produzidos pela valva tricúspide e mitral (como em sopros diastólicos causados pela insuficiência dessas valvas). Ela é assim executada: com o paciente em decúbito dorsal, coloca-se o receptor do estetoscópio na área tricúspide, pondo-se atenção na intensidade do sopro. Em seguida, solicita-se ao paciente fazer uma inspiração profunda, durante a qual o examinador procura detectar eventuais modificações na intensidade do sopro. Se não houver alteração ou se o sopro diminuir de intensidade, diz-se que a manobra de Rivero-Carvalho é negativa e, neste caso, o sopro audível naquela área é apenas propagação de um sopro originado na valva mitral. Se, ao contrário, o sopro aumenta de intensidade, pode-se concluir que sua origem é no aparelho valvar tricúspide. Isso acontece porque, na inspiração profunda, ocorre aumento da negatividade intratorácica, propiciando um maior afluxo de sangue ao coração direito; se mais sangue chega ao ventrículo direito, haverá maior refluxo de sangue para o átrio durante a sístole. Do ponto de viste estetoacústico, a consequência é a intensificação do sopro. 

Ruído de pericardite constritiva: Origina-se na distensão do pericárdio endurecido. Só é audível quando há comprometimento do pericárdio ao nível da região apical e da face anterior do coração. É audível um pouco mais precoce que a 3ª bulha. Deve ser diferenciado do estalido de abertura mitral: este é audível em todos os focos de ausculta, enquanto que o ruído da pericardite constritiva fica restrito ao foco mitral, endoápex (área 

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situada entre o foco tricúspide, o foco mitral e o aórtico acessório) e foco tricúspide.

Atrito pericárdico: É um ruído provocado pelo roçar de folhetos pericárdicos que perderam suas características normais (como ocorre na pericardite fibrinosa). Deve-se identificar a situação no ciclo cardíaco,localização, irradiação, intensidade, timbre e tonalidade, mutabilidade. Em resumo, pode-se dizer que o atrito pericárdico é um ruído perceptível na sístole e na diástole, sem relação constante e fixa com as bulhas 

cardíacas, as quais pode recobrir e mascarar, comparável ao ruído obtido pela fricção de couro. É mais audível entre a ponta do coração e a borda esternal esquerda.

Rumor Venoso (ruído venoso): É um ruído contínuo (sistodiastólico), de tonalidade grave, que se ouve na base do pescoço e na porção superior do tórax, sendo seu local de máxima intensidade acima da clavícula direita. É mais bem audível na posição sentada, chegando a desaparecer quando o paciente deita.

O rumor venoso origina-se no turbilhonamento do sangue no ponto em que a jugular interna encontra-se com o tronco braquiocefálico, não indicando, portanto, alterações nos vasos do coração. 

MANOBRAS

Hand Grip (aperto de mão): paciente e examinador apertam as mãos um do outro, por cerca de 20 segundos. Essa manobra comprime o leito capilar palmar, fazendo com que a resistência arterial aumente. Ou seja, é realizada uma elevação indireta da pressão aórtica. 



Consequentemente o fluxo sanguíneo do VE encontrará uma pressão contrária a ele maior. Dessa forma, os sopros e as bulhas extras do lado esquerdo do coração irão aumentar, exceto os sopros de estenoses;

Manobra de Müller: nessa manobra, o paciente deve realizar inspiração forçada mantendo sua boca e nariz fechados. Isso expande o tórax, reduzindo a pressão intratorácica, o que aumenta o retorno venoso. Logo, é equivalente a Rivero Carvalho. No entanto, só tem valor para provocar desdobramento de B2, com a vantagem de anular os sons da ausculta respiratória; 

Manobra de Valsalva: o examinador instrui o paciente a realizar uma expiração forçada mantendo sua boca e nariz fechados, por aproximadamente 10 segundos. Assim, em uma primeira fase, o aumento da pressão intratorácica faz com que haja um esvaziamento sanguíneo pulmonar, que segue para o VE, e então é ejetado; além disso, o retorno venoso estará reduzido; 

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

Dessa forma, em um segundo momento, coração e pulmão se encontram com volume sanguíneo reduzido. Esse fenômeno causa aumento dos sopros sistólicos no lado esquerdo do coração em caso de prolapso mitral ou hipertrofia septal assimétrica. O desdobramento paradoxal tende a aumentar. No entanto, outros sopros tendem a diminuir.

Posição de Cócoras: usada para identificar a miocardiopatia hipertrófica que é uma doença caracterizada por hipertrofia do VE sem dilatação. Ao auscultar o paciente nessa posição, todos os sopros serão intensificados, exceto o da miocardiopatia hipertrófica. Quando o paciente retorna à posição ereta, o contrário acontece; 

EXAME FÍSICO DO SISTEMA ARTERIAL

INSPEÇÃO A atitude do paciente pode auxiliar no diagnóstico

 

Pacientes com isquemia severa dos MMII tentam facilitar o aporte sanguíneo ao deixar o membro isquêmico pender do leito (contando com a ajuda da gravidade) Deve-se avaliar:

 

Musculatura dos MM : verificar o nível trófico da musculatura. Indivíduos com coartação da aorta apresenta desenvolvimento avantajado dos braços e subdesenvolvimentos dos MMII. A atrofia muscular dos MMII é encontrada na Síndrome de Leriche (obstrução aterosclerótica da bifurcação aortoilíaca).



Cor da pele e temperatura: depende do fluxo sanguíneo (FS), do grau de oxigenação da hemoglobina e da quantidade de melanina presente apresentando indícios da irrigação do membro. Verificar: Palidez (diminuição acentuada do FS), Cianose (quando o FS do capilar é lento, consumindo quase todo o oxigênio), Eritrocianose (tom vermelhoarroxeado);  Observar alterações intermitentes de cor, chamado de Fenômeno de Raynaud,

fruto da vasomotricidade anormal. Pode ser trifásico (palidez > eritrocianose > vermelhidão) ou bifásico (palidez > vermelhidão/eritrocianose > vermelhidão)

PALPAÇÃO: A temperatura da pele deve ser verificada, sendo mais bem avaliada usando-se o dorso da mão ou dos dedos. Classificar em: Hipertermia (pode ser devido a inflamação local); hipotermia (diminuição da temperatura) e frialdade (quando já não chega sangue); 

A elasticidade da pele deve ser analisada, utilizando o método de pinçar uma dobra da pele com a polpa dos dedos indicador e polegar; verificar também a consistência, a mobilidade e a umidade da pele (com o dorso da mão ou com as polpas digitais); 

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Verificar também a presença de frêmitos:



Deve-se na palpação verificar cada pulso individualmente: 

Artéria Braquial: palpada logo acima da fossa antecubital, medial ao tendão do bíceps braquial.O examinador pode palpá-la de duas formas: apoiando o cotovelo do paciente sobre a palme de sua mão, palpando o pulso com o polegar ou com a mão em garra (contornando a face posterior do braço do paciente), palpando a artéria com 2ª, 3ª e 4ª quirodáctilos. Vale ressaltar que a outra mão do examinador pode realizar flexão ou extensão do braço do paciente, a fim de facilitar a palpação;



Artéria Radial: palpada na região lateral da superfície flexora do punho (base do 1ª quirodáctilo). Palpada pelo examinador com 2ª, 3ª e 4ª quirodáctilos.Pode-se realizar a flexão da mão do paciente,o que facilitará a palpação da artéria;



Artéria Ulnar: palpada na região medial da superfície flexora do punho. O examinador deve apertar a mão do paciente, ao passo que com a outra, em garra, busca pelo pulso com 2ª, 3ª e 4ª quirodáctilos. Por ser mais profunda, chega a não ser palpável em até 50 % dos indivíduos;



Artéria Femoral: palpada abaixo do ligamento inguinal, a meio caminho entre a espinha ilíaca anterossuperior e a sínfise púbica. Sua localização ocorre de maneira transversal ao maior eixo do membro e sua palpação de maneira paralela;



Artéria Poplítea: palpada na região do oco poplíteo. Sua palpação é algo mais complicada, havendo duas formas para sua realização.Em uma delas, o paciente deve se encontrar em decúbito ventral e com uma das mãos do examinador no tornozelo do paciente, faz-se flexão da perna para relaxamento da musculatura. Com a outra, busca-se pelas pulsações.

Na outra, mais comumente utilizada, o paciente é posto em decúbito dorsal com sua perna em semiflexão. As duas mãos do examinador estarão ao redor dos joelhos, com os polegares sobre a patela. Com os demais dedos faz-se a procura do pulso;



Artéria Dorsal do Pé (pulso pedioso): palpada no dorso do pé, entra os ligamentos extensores do 1ª e 2ª pododáctilos, cerca de 5 cm da base do hálux. Pode estar ausente em 10% da população;



Artéria Tibial Posterior: com a mão do examinador em garra é palpada imediatamente atrás do maléolo medial;



Artéria Carótida: inicialmente o examinador deve afastar a borda anterior do ECM na altura da cartilagem tireóidea com as polpas digitais do 2ª, 3ª e 4ª quirodáctilos, ao mesmo tempo que analisa sua propriedade;



Aorta Abdominal: com o paciente em decúbito dorsal, fazendo leve flexão das coxas para promover relaxamento da musculatura abdominal. Existem duas maneiras de palpá-la: com ambas as mãos dirigindo a linha média, em disposição algo oblíqua, visando surpreender cada uma das paredes laterais do vaso. A palpação deve ser feita entre o

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apêndice xifóide e a cicatriz umbilical. Esta porção da aorta tem diâmetro de aproximadamente 2 cm, podendo ser palpável em indivíduos magros; Em situações especiais, pode-se ir atrás de outros pulsos:

 

Pulso temporal superficial: palpado com o dedo indicador acima da articulação temporomandibular. Chamada de artéria do anestesista. Pode ser doloroso na vigência de arterite de células gigantes ou até mesmo estar ausente;



Pulso subclávio: palpado com o paciente sentado, fazendo leve flexão da cabeça para o lado a ser examinado. Os dedos indicador médio e anular devem ser posicionados na fossa supraclavicular, profundamente e posterior à clavícula;



Pulso axilar: com o paciente deitado ou sentado enquanto a mão homolateral sustenta o braço do paciente, em leve abdução, os dedos da mão contralateral procuram comprimir a artéria axilar contra o colo do úmero no oco axilar;



Pulso Ilíaco: com o paciente em decúbito dorsal com as coxas levemente fletidas, o médico deve-se posicionar-se do lado a ser examinado e deve comprimir a parede abdominal ao longo da linha que vai da cicatriz umbilical à parte média do ligamento inguinal. Estes são palpáveis quando há extensão de aneurisma aórtico até esses vasos;

AUSCULTA

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Pode ser feita no trajeto de todas as artérias tronculares do corpo, com o objetivo de detectar sopros. Pelo menos devem ser auscultadas as artérias femorais, carótidas e renais. 



A ausculta das carótidas deve ser feita na altura da cartilagem tireoide na borda anterior do ECM. A presença de sopro pode indicar placas ateroscleróticas;



A ausculta das artérias renais é essencial para detecção de hipertensão nessas artérias;

MANOBRAS ESPECIAIS 

Manobra de Allen: verifica a permeabilidade da a. ulnar e da a. radial. Deve-se comprimir ambas artérias simultaneamente e se atentar na palidez da face palmar da mão. Logo em seguida, deve-se liberar a a. radial e notar o retorno da coração normal à palma da mão;



Manobra de Adson: é utilizada para diagnóstico de compressão da a. subclávia e do plexo braquial pelo m. escaleno anterior, costela cervical, processo transverso de C7 ou bridas fibróticas. Primeiro coloca-se o paciente sentado, com os MMSS apoiados sobre os joelhos. Depois o médico deve palpar o pulso radial e auscultar a região supraclavicuar, do lado que está sendo examinado. Em seguida, solicita-se ao paciente que faça uma inspiração profunda, retendo-a, seguida de extensão forçada da cabeça. Se a a. suclávia estiver comprimida o pulso radial diminui de intensidade ou desaparece e surge um sopro na região supraclavicular;



Manobra costoclavicular: detecta a compressão da a. subclávia quando passa pelo espaço costoclavicular. Posição idem a M. de Adson, paciente deve realizar uma inspiração profunda e jogar os ombros para trás e para frente.



Manobra de Hiperabdução: detecta compressão da a. subclávia pelo tendão do m. peitoral menor. Mesma posição que as anteriores, deve-se palpar o pulso radial e em seguida, deve-se realizar hiperabdução do braço colocando a mão acima da cabeça, verificando assim a amplitude do pulso;



Manobra de Moser: pede-se ao paciente fazer seguidas flexões plantares, se apoiando na ponta dos pés, por cerca de 1-2 minutos. Verificando se há dor, se há obstrução femoral ou ilíaca caracterizada pela diminuição do pulso pedioso, ou se há sopros femorais que não deveriam ser auscultados;

EXAME FÍSICO DE SISTEMA VENOSO INSPEÇÃO Com o paciente em pé e minimamente vestido deve-se observar os MMII de frente, de perfil e de costas. Deve-se atentar a presença de circulação colateral na raiz da coxa, região pubiana, parede abdominal e torácica, presença de veias varicosas e alterações cutâneas; 



Varizes (ectasias venosas): encontradas em mulheres idosas, grávidas e com predisposição familiar. Podem ser serpiginosas, saculares ou estrelares;

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

Edemas: devido a insuficiência venosa crônica (IVC) costuma surgir no período vespertino e desaparece com repouso, em geral é mole e depressível, localizando-se nas regiões perimaleolares, podendo alcançar o terço médio das pernas. Edema pode formar cacifos, varizes superficiais e até cianose; (Palpação complementa o ex.);



Hiperpigmentação da pele: na IV, conhecida como dermatite de estase ou dermatite ocre.

Inicia-se com máculas, depois elas se confluem e assumem uma forma de bota;



Úlceras: podem ser encontradas no terço distal-medial da perna, porque a pressão venosa na região medial é maior. As úlceras de origem venosa possuem formas bizarras, bordos elevados, grande quantidade de secreção, fundo sujo de fibrina e material necrótico.

Bordo vermelho indica que a lesão está em fase de desenvolvimento. Vale lembrar que essas lesões são pouco dolorosas e que a pele circunjacente à úlcera mostra hiperpigmentação;



Na trombose da veia cava superior é encontrada uma tríade clássica: cianose facial e de membros superiores, circulação colateral com turgência jugular e edema em esclavinia (acomete face, fossa supraclaviculares e pescoço);

PALPAÇÃO Devem ser analisadas alterações relacionadas a temperatura, umidade, sensibilidade da pele e subcutâneo, características do edema e dor, em casos como trombose profunda; 

Edema: deve ser pesquisado comprimindo o polegar pelo menos 5 segundo o dorso dos pés, região retromaleolar e pré-tibiais. Observar se há formação de cacifo (depressão formada pelo polegar), em seguida deve-se quantificar o edema em cruzes, segundo a duração e a profundidade do cacifo; 

Deve-se acompanhar a evolução do edema, fazendo a medida do diâmetro do tornozelo e da panturrilha e comparar com o outro lado. Alterações acima de 1 cm para o tornozelo e acima de 2 cm para a panturrilha são anormais; 

Verificar o estado das paredes venosas, normalmente têm consistência branda, algo resistente. No estase venoso, têm consistência mais tensa e enrijecida. Na trombose têm consistência semelhante à um cordão varicoso; 

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AUSCULTA Detectar a presença de sopros em casos de fístulas arteriovenosas ou na grande insuficiência da crossa da safena interna; 

MANOBRAS ESPECIAIS Manobra de Brodie-Trendelenburg Modificada: utilizada para o diagnóstico de insuficiência da válvula ostial da safena interna e das válvulas de veias perfurante, sendo realizada em três tempos: 

1. Paciente posicionado em decúbito dorsal; 2. Eleva-se o membro comprometido a quase 90ª, esvaziando-se as varizes com massagens

na perna no sentido caudocranial. A seguir, coloca-se um torniquete na raiz da coxa, logo abaixo da crossa da safena, com pressão suficiente para bloquear a circulação venosa superficial 3. O paciente assume a posição ortostática, e se observa o que ocorre nas veias da perna.

Normalmente, a veia safena se enche de baixo para cima e o fluxo de sangue no leito capilar até o sistema venoso demora cerca de 35 segundos; Manobra de Homans: consiste na dorsiflexão forçada do pé em paciente com suspeita de trombose venosa profunda (TVP). Se a manobra provocar dor intensa na panturrilha, ela é positiva para TVP; 

Manobra de Denecke-Payr: consiste na compressão com o polegar da planta do pé contra o plano ósseo. Se a manobra provocar dor intensa, ela é positiva e pode indicar TVP do pé; 

Manobra de Olow: consiste na compressão da musculatura da panturrilha contra o plano ósseo. Se houver dor, a manobra é positiva, levantando suspeita de trombose das veias da panturrilha. Uma variante dessa manobra consiste na compressão da musculatura da panturrilha com a mão em garra; 

Prova de Schwartz: com o paciente na posição ortostática, palpa-se a veia safena magna com uma das mãos, com concomitante percussão digital das dilatações venosas distais no nível da palpação da safena, explorando com a outra mão se é possível sentir a onda de transmissão. A propagação retrógrada da onda é indicativa de insuficiência valvular e hipertensão venosa; 

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VASOS LINFÁTICOS

Resultante do acúmulo de proteínas no interstício por falha na drenagem linfática. O linfedema é raro e mais frequente em mulheres. Ao contrário do edema venoso, ele é frio e duro, devido à fibrose decorrente do acúmulo de fibroblastos e fibrina. Normalmente é indolor, exceto em casos com processos inflamatórios em que ele é quente e doloroso. Acomete o dorso do pé e não atinge o calcâneo; 

A pele torna-se fosca, semelhante a uma casca de laranja. Podendo ser encontrado o Sinal de Stemmer, quando não se pode pinçar a parte superior dos pododáctilos; 

A elefantíase, com alterações tróficas cutâneas ( eczema, necrose, erosões, úlcera), constitui o estágio mais avançado de linfedema; 

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Referências: →PORTO, C. C.Semiologia Médica. 7ª ed. Guanabara Koogan, 2014. →BATTES, B. Propedêutica médica. 8ª edição, Guanabara Koogan. 2005. →Rocco, J. Rodolfo.Semiologia Médica.Elsevier, 2011.

BENSEÑOR, Isabela M. Semiologia Clínica. São Paulo. Sarvier, 2002.

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