SISTEMA GENITOURINÁRIO MASCULINO by Gustavo Oliveira

GUSTAVO AGUIAR DE OLIVEIRA - FACULDADE DE MEDICINA UFMT - TURMA LII - UNIDADE CURRICULAR 3

Tutoria 07- SISTEMA GENITOURINÁRIO MASCULINO Acadêmico: Gustavo Aguiar de Oliveira FM/UFMT - UC3 - Turma: LII

EXAME CLÍNICO DO SISTEMA URINÁRIO ANAMNESE 

Uma boa história clínica é a principal chave para o diagnóstico das doenças do sistema urinário.

Cumpre ressaltar, de início, que uma parte dos pacientes com lesão renal apresenta queixas que não guardam relação direta com os rins ou com o trato urinário. 

Nas lesões renais, surgem, as mais variadas manifestações, incluindo astenia, náuseas, vômitos, anorexia, anemia e irritabilidade neurológica; 

Em contrapartida, os pacientes costumam atribuir aos rins sintomas que não decorrem de lesões do sistema urinário, estando nesta situação a dor lombar, por alterações da coluna vertebral; a poliúria, por hiperglicemia; e a hematúria, por distúrbio na coagulação do sangue. 

SINAIS E SINTOMAS Alterações da micção e do volume urinário Em condições normais de saúde e em clima ameno, uma pessoa adulta normal elimina de 700 a 2.000 ml de urina por dia. 

A capacidade da bexiga normal é de 400 a 600 ml e o indivíduo tende a esvaziá-la quando a quantidade de urina chega a 200 ml. 

Uma dieta normal requer a eliminação de pelo menos 800 ml de urina pelos rins, como meio de excreção da uréia, eletrólitos e de outros produtos resultantes do metabolismo. 

Alterações do Volume Oligúria

Características Caracteriza-se por excreção de um volume de urina inferior às necessidades de excreção de solutos. Clinicamente, convencionou-se chamar de oligúria uma diurese inferior a 400 ml/dia ou menos de 20 ml/h. A oligúria costuma decorrer de redução do fluxo sanguíneo renal (desidratação, hemorragia, insuficiência cardíaca) ou por lesões renais (glomerulonefrite aguda, necrose tubular aguda).

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Anúria

Caracteriza-se por volume urinário inferior a 100 ml/24 h. Anúria ocorre na obstrução bilateral das artérias renais ou dos ureteres, na necrose cortical bilateral e insuficiência renal aguda (IRA) grave.

Poliúria

Corresponde a um volume urinário superior a 2.500 ml/dia. Existem 2 mecanismos básicos de poliúria: por diurese osmótica, decorrente da excreção de um volume aumentado de solutos, determinando maior excreção de água (p. ex., diabetes melito descompensado), ou por incapacidade de concentração urinária (p. ex., diabetes insípido, hipopotassemia). Na insuficiência renal crônica, quando o comprometimento renal ainda é moderado, também ocorre poliúria, seja por diurese osmótica (em razão de uremia) ou por incapacidade de concentração urinária, quando as lesões comprometem a medula renal, como ocorre na pielonefrite crônica.

Alterações da Micção

Características

Disúria

É a nomenclatura dada à micção associada à sensação de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite, traumatismo geniturinário, irritantes uretrais e reação alérgica.

Urgência

Corresponde à necessidade súbita e imperiosa de urinar.

Hesitação

Ocorre quando há um intervalo maior para que apareça o jato urinário. Indica geralmente obstrução do trato de saída da bexiga. Para conseguir urinar, o paciente faz um esforço maior que em condições normais.

Polaciúria

Caracteriza-se pelo aumento da frequência miccional, com intervalo entre as micções inferior a 2 h e sem que haja concomitante aumento do volume urinário; traduz irritação vesical. Esses sintomas são provocados por redução da capacidade da bexiga, dor à distensão vesical ou por comprometimento da uretra posterior. Decorrem de várias causas, tais como infecção, cálculo, obstrução, alterações neurológicas e em várias condições psicológicas e fisiológicas, principalmente o frio e a ansiedade.

Nictúria ou noctúria

Caracteriza-se quando o ritmo de diurese se altera, havendo necessidade de esvaziar a bexiga durante a noite. Considera-se que normalmente o indivíduo não acorda à noite para urinar ou o faz no máximo uma vez, porque o ritmo de formação de urina decresce acentuadamente no período noturno. Reflete a perda da capacidade de concentrar a urina, como ocorre na fase inicial da insuficiência renal crônica, podendo-se observar nos pacientes com insuficiência cardíaca ou hepática que retêm líquido durante o dia, principalmente nos membros inferiores. Quando eles se deitam à noite, o excesso de líquido retido retoma à circulação, resultando em aumento da diurese.

Retenção Urinária

É a incapacidade de esvaziar a bexiga, apesar de os rins estarem produzindo

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urina normalmente e o indivíduo apresentar desejo de esvaziá-la. Pode ser: 

Aguda: indivíduo passa a sentir a bexiga distendida, tensa e dolorosa;



Crônica: existe gradual dilatação da bexiga, pode não ocorrer dor e o paciente queixa-se de polaciúria, hesitação, gotejamento e não tem consciência da distensão vesical;

Na retenção urinária, a bexiga distendida é palpável na região suprapúbica (globo vesical). A passagem de um cateter para drenagem da urina, seguida de desaparecimento do globo vesical, sela o diagnóstico de retenção urinária. Na anúria, a bexiga está vazia e o cateterismo comprova a inexistência de urina. A retenção urinária pode ser completa ou incompleta. Na manifestação completa, o indivíduo é incapaz de eliminar sequer quantidades mínimas de urina. A retenção urinária incompleta, quase sempre crônica, caracteriza-se pela permanência na bexiga de determinada quantidade de urina depois de finalizado o ato miccional. (Ex: Obstrução uretral ou vesical; hipertrofia nas neoplasias da próstata ou da bexiga neurogênica); Incontinência Urinária

É a eliminação involuntária de urina, sendo normal em crianças até 1 ano e meio de idade, ocorrendo também na bexiga neurogênica, nas cistites e aos esforços quando há alteração dos mecanismos de contenção da urina (lesões tocoginecológicas, principalmente em mulheres multíparas). Nos idosos, a hipertrofia prostática grave pode provocar incontinência paradoxal.

Alterações da cor e aspecto da urina A urina normal é transparente e tem uma tonalidade que varia do amarelo-claro ao amareloescuro, conforme esteja diluída ou concentrada. 

As principais alterações da cor e aspecto da urina são a ocorrência de urina avermelhada (hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria e porfirinúria) e urina turva, outra condição em que a cor da urina se altera. 

Urina Avermelhada Hematúria

Características Significa ocorrência de sangue na urina, podendo ser macro ou microscópica. O aspecto da urina depende da quantidade de sangue e do pH. Um centímetro cúbico de sangue total em 1,5 L de urina confere-lhe cor avermelhada, ou seja, de hematúria macroscópica, facilmente identificável pelo paciente a olho nu. Quantidade de sangue um pouco maior é definida como "franca hematúria''. A hematúria pode ser "maciça", inclusive com o aparecimento de coágulos, denotando sangramento de maior porte. Pequena quantidade de sangue tinge a urina de marrom- escuro (cor de "Coca-Cola'') quando o pH é ácido. Na urina alcalina, a hemoglobina conserva sua cor vermelha viva por mais tempo. Hematúria microscópica somente é detectada microscopicamente e por meio de tiras reagentes.

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- É importante determinar se a hematúria é total, inicial ou terminal. Urina uniformemente tingida de sangue (hematúria total) indica que a origem do sangramento é renal ou ureteral, ou, então, das paredes da bexiga, acima do colo vesical. Sangramento originário do colo vesical, próstata ou uretra posterior ocasiona hematú.ria inicial ou terminal. Hematúria inicial, entretanto, é mais comumente associada a lesões situadas entre a uretra distal e o colo vesical. Se o local do sangramento for anterior ao esfíncter vesical, pode manchar a roupa íntima, independentemente da micção. Já a hematúria terminal está associada mais comumente a lesões do trígono vesical. -Os sintomas que acompanham a hematúria são importantes para o diagnóstico de sua causa. Exemplos: hematúria com febre, calafrios e disúria sugerem infecção urinária, enquanto a ocorrência de cólica renal sugere litíase urinária. Hemoglobinúria

É a ocorrência de hemoglobina livre na urina, condição que acompanha as crises de hemólise intravascular (malária, leptospirose, transfusão incompatível, icterícia hemolítica).

Mioglobinúria

Decorre da destruição muscular maciça por traumatismos e queimaduras, e após exercícios intensos e demorados como maratonas e nas crises convulsivas.

Porfirinúria

É consequência da eliminação de porfirinas ou de seus precursores, os quais produzem coloração vermelho-vinhosa da urina, algumas horas depois da micção. Convém lembrar que a beterraba e alguns medicamentos podem tingir a urina de vermelho.

Urina Turva

Características

Urina Turva

Formando depósito esbranquiçado e quase sempre com odor desagradável, está associada à infecção urinária, seja cistite, pielonefrite, abscesso renal, perirrenal, uretral ou prostático.

Piúria

Ocorre quando há quantidade anormal de leucócitos na urina, que pode conferir aspecto turvo a esta. Com frequência, os pacientes apresentam piúria e disúria simultaneamente. As infecções urinárias são as causas mais comuns de piúria. O registro de cilindros leucocitários no sedimento urinário sugere infecção dos rins e vias urinárias altas (pielonefrite). Piúria é encontrada, também, nos pacientes com glomerulonefrite aguda.

Urina com Aumento da Espuma Aumento da Espuma

Mau Cheiro

Características Decorre da eliminação aumentada de proteínas na urina, presente em glomerulonefrites, nefropatia diabética, nefrites intersticiais. A hiperfosfatúria também pode determinar essa alteração. Entretanto, mais comumente, é causada por urina muito concentrada associada a um fluxo rápido do jato urinário. Características

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O odor característico de urina decorre da liberação de Amônia. Um simples aumento da concentração de solutos na urina pode determinar cheiro desagradável. No entanto, fetidez propriamente dita surge nos processos infecciosos, pela existência de pus ou por degradação de substâncias orgânicas. Dor 

Pode assumir características diversas. Seus Principais tipos são:

Dor Lombar e no flanco: A dor renal característica situa-se no flanco ou região lombar, entre a 12a costela e a crista ilíaca, e, às vezes, ocorre irradiação anterior. O parênquima renal é insensível, não ocasionando dor. Contudo, a distensão da cápsula renal dá origem a tal dor, que é percebida na região lombar e no flanco, por ser comum a inervação com esta parte do tronco. A dor é descrita como uma sensação profunda, pesada, de intensidade variável, fixa e persistente, que piora com a posição ereta e se agrava no fim do dia. 



A obstrução urinária aguda em razão de cálculo na pelve renal ou de obstrução ureteropélvica que causa dilatação tubular e aumento dos rins provoca também este tipo de dor, especialmente quando a maior ingestão de líquido aumenta o fluxo urinário.



A ocorrência de nítido aumento da dor à movimentação, obrigando o paciente a manter-se imóvel, indica inflamação perinefrética.



A queixa de "dor nos rins" pelo paciente, deve-se estar atento às doenças renais e também para as enfermidades da coluna vertebral;

Cólica renal ou nefrética: denominação é dada a um tipo especial de dor decorrente de obstrução do trato urinário, com dilatação súbita da pelve renal ou do ureter, que se acompanha de contrações da musculatura lisa dessas estruturas. 



Em seu início, pode haver apenas uma sensação de desconforto na região lombar ou no flanco, irradiando-se vagamente para o quadrante inferior do abdome do mesmo lado. Rapidamente, essa sensação de desconforto evolui para dor lancinante, de grande intensidade, acompanhada de mal-estar geral, inquietude, sudorese, náuseas e vômitos. O paciente fica inquieto no leito ou levanta-se à procura de uma posição que lhe traga algum alívio.

Dor Hipogástrica ou Dor Vesical: É a dor originada no corpo da bexiga que geralmente é percebida na região suprapúbica. Quando ela decorre de irritação envolvendo a região do trígono e do colo vesical, a dor irradia-se para a uretra e meato externo, podendo ser relatada como uma sensação de queimor. A retenção urinária completa aguda acompanha-se de dor intensa na região suprapúbica e intenso desejo de urinar. 

Estrangúria ou tenesmo vesical: É perceptível quando há inflamação vesical intensa, podendo provocar a emissão lenta e dolorosa de urina, chamada estrangúria, e que é decorrente de espasmo da musculatura do trígono e colo vesical . 

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Dor perineal: É decorrente normalmente da infecção aguda da próstata, que causa dor perineal intensa, sendo referida no sacro ou no reto. Pode causar também estrangúria. 

Edema Edema é uma manifestação comum em pacientes portadores de doença renal. O edema que surge nas doenças renais resulta de diferentes mecanismos patogênicos que lhe conferem características semiológicas próprias. 

Existem quatro situações clínicas em nefrologia que são comumente acompanhadas de edema:



Situação Clínica

Características do Edema

Glomerunonefrite aguda

É generalizado, porém mais intenso na região periorbitária pela manhã, quando o paciente acorda. Ao final do dia, se o paciente estiver deambulando normalmente, predomina nos membros inferiores. Este edema decorre da retenção de sal e água em consequência das lesões glomerulares. Na G crônica, paciente alega que acorda com os "olhos empapuçados";

Síndrome Nefrótica

É generalizado e mais intenso que o da glomerulonefrite, podendo chegar à anasarca, especialmente em crianças. Quando o estado geral do paciente é bom e ele deambula, é comum observar-se, pela manhã, intenso edema facial. No fim do dia, são as pernas que estão edemaciadas.

IRA

O edema decorre geralmente da hiper-hidratação.

IRC

É muito variável, modificando-se conforme a causa determinante; depende também da fase da doença, do grau do distúrbio funcional ou de eventuais alterações que ocasionem a descompensação clínica.

Pielonefrite

É de pequena intensidade, quase sempre restrito à região periorbitária pela manhã.

Febre e Calafrios Nas infecções agudas que acometem o trato urinário, a febre costuma ser elevada e vir acompanhada de calafrios, dor lombar ou suprapúbica. As principais causas são pielonefrite, cistite e prostatite. 

EXAME FÍSICO RINS O exame físico do sistema urinário deve começar pela inspeção do abdome, dos flancos e das costas, com o paciente sentado. 

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Em seguida, deve-se fazer a palpação e a compressão dos ângulos costovertebrais. 

É feita com o paciente em decúbito dorsal da seguinte maneira: enquanto uma das mãos procura explorar os quadrantes superiores do abdome, a outra mão, espalmada, "empurra'' o flanco correspondente de baixo para cima, na tentativa de trazer o rim para uma posição mais anterior (palpação bimanual). Em pessoas magras, o polo inferior do rim direito (normal) pode ser palpado na inspiração, o que, geralmente, não acontece com o rim esquerdo.



Rins facilmente palpáveis denotam, em geral, aumento de volume (hidronefrose, neoplasia ou cistos) ou pelo fato de serem anormalmente móveis (ptose renal), ou, ainda, por estarem deslocados por neoplasias retroperitoneais.

Posteriormente, efetua-se a percussão com a face interna da mão fechada, chamada"punhopercussão". Assim, avalia-se a sensibilidade dos rins. A dor apresentada na borda inferior da 12ª costela e apófises transversas das vértebras lombares superiores, pode indicar infecção renal; 

Por fim, deve ser realizada ausculta abdominal, que será útil na verificação de sopros abdominais como 

ocorre na estenose de artérias renais. Utiliza-se o diafragma do estetoscópio para a ausculta de mesogástrio e hipocôndrios.

URETERES Pela palpação profunda da parede abdominal anterior, é possível determinar dois pontos dolorosos quando existe infecção ou obstrução dos ureteres. 



O superior fica na parte média dos quadrantes superiores direito e esquerdo, e o inferior, nas fossas ilíacas direita e esquerda, próximos à região suprapúbica;



A reação dolorosa à palpação profunda destes chamados "pontos ureterais" tem significado diagnóstico, especialmente quando são identificados outros dados sugestivos de comprometimento do trato urinário alto.

BEXIGA A bexiga vazia não é palpável, porém pode haver hipersensibilidade na área suprapúbica ao se fazer a palpação. Retenção urinária aguda ou crônica, levando à distensão vesical, pode ser percebida por inspeção, palpação e percussão da região suprapúbica; 

Se houver retenção urinária, observam-se reação dolorosa intensa e ocorrência de um abaulamento no hipogástrio. À palpação, observa-se massa lisa e firme na linha média (globo vesical). Em mulheres, o esvaziamento vesical por cateterismo poderá ser necessário para o diagnóstico diferencial com cisto do ovário. 

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EXAME CLÍNICO GENITAL MASCULINO

ANAMNESE 

Identificação: Dados

Idade

Características - Recém-nascidos: são importantes os problemas de ambiguidade sexual, a hidrocele, o edema escrotal, as criptorquias e as dismorfias penianas; - Infância: são importantes as Fimoses e as afecções que interferem com o fluxo sanguíneo testicular (ex: torção do cordão espermático); - Na Puberdade e adulto jovem: predominam os processos infecciosos, de modo particular as doenças sexualmente transmissíveis. - Após os 40 anos: começa a diminuir a incidência de câncer testicular, o que deixa espaço para o aparecimento de priapismo, hidrocele secundária, prostatovesiculite, câncer peniano e doença de Peyronie. - Após os 60 anos: os homens se deparam com as obstruções urinárias de origem prostática, principalmente a hiperplasia nodular benigna. - Dos 70 pra frente: é alta a incidência do carcinoma de próstata;

Profissão

O carcinoma escrotal, por exemplo, ocorre com mais frequência nos indivíduos que lidam com piche e alcatrão ("câncer dos limpadores de chaminés"). As pessoas que trabalham em ambientes de temperatura elevada (forneiros, padeiros) e as que se expõem a radiações ionizantes ( técnicos de raios X, radiologistas) são mais propensas aos distúrbios espermatogênicos.

Sinais e Sintomas: Convém ressaltar que o fato de os órgãos genitais masculinos terem uma dupla função - sexual e urinária - possibilita o surgimento de distúrbios miccionais e sexuais, isoladamente ou de maneira associada. 

Sintomas Dor

Características A dor pode ter origem no próprio órgão genital ou em

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suas adjacências. A dor referida nasce em outro órgão, mas é sentida na genitália. - A dor à micção, chamada disúria, frequentemente descrita como ((ardência'' ou "queimação~ é indicativa de inflamação do trato urinário inferior, de estenose uretra! ou do meato externo. - A dor testicular de origem local ocorre na orquite traumática ou infecciosa; a dor referida, na litíase ureteral, provocada por cálculo localizado em seu terço superior. Neste caso, a dor sentida no testículo deve-se à inervação comum destas 2 estruturas. - Dor lombossacra, com irradiação para os quadris e para as pernas, é encontrada no câncer da próstata com disseminação metastática. Hematúria

- A hematúria inicial tem origem prostática ou uretral; o sangue acumulado na uretra é levado pelo primeiro jato de urina. Na estenose do meato uretral, pode ocorrer hematúria inicial. - Hematúria terminal dolorosa é, às vezes, encontrada na hiperplasia benigna da próstata em consequência da ruptura de veias telangiectásicas no colo vesical ou na mucosa prostática, quando o paciente faz esforço para urinar. -A hematúria total geralmente depende de lesões situadas acima do colo da bexiga, no ureter ou no rim, havendo tempo para que se misturem o sangue e a urina; - Quando não se sabe a natureza do sangramento diz-se que a hematúria é idiopática;

Alterações Miccionais

A micção normal resulta de um mecanismo sincronizado dos músculos lisos da bexiga e da musculatura estriada que circunda a uretra posterior. Quando a bexiga começa a se contrair, ocorre relaxamento do músculo estriado periuretral, reflexa ou voluntariamente, que produz diminuição do comprimento da uretra e aumento no seu calibre, possibilitando a saída da urina. Após a micção normal, permanecem na bexiga aproximadamente 3 a 4 ml de urina, a qual é chamada urina residual.

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- Obstrução prostática por hiperplasia, é uma das causas principais de alterações; Retenção Urinária Priapismo

Definido como uma ereção persistente, prolongada e dolorosa, sem desejo sexual. - O pênis apresenta-se ereto, doloroso e aumentado de volume. Os corpos cavernosos ficam túrgidos e endurecidos, mas o corpo esponjoso mantém sua consistência normal, o que explica a pouca importância das alterações da micção. - O mecanismo básico do priapismo é essencialmente vascular, mas as causas são várias - neurogênicas, infecciosas, traumáticas, hematológicas (leucemia e anemia falciforme), uso de injeções intracavernosas de papaverina e prostaglandina.

Hemospermia

Significa presença de sangue no esperma, podendo resultar de diferentes causas, entre as quais se encontram a tuberculose, a esquistossomose, o carcinoma das vesículas seminais e da próstata, a cirrose hepática com hipertensão porta, as discrasias sanguíneas (escorbuto, púrpura, leucemia), o papiloma ou lesão cística do veromontano, a inflamação da próstata e das vesículas seminais, a litíase prostática e a hiperplasia benigna da próstata.

Corrimento uretral

Corrimento uretral significa a presença de uma secreção que sai pelo meato da uretra; é uma queixa frequente nos pacientes adultos do sexo masculino. As principais causas são uretrite e prostatite. -O primeiro sintoma de blenorragia é corrimento purulento profuso, amarelo ou pardo e costuma aparecer 3 a 5 dias após o contágio - Corrimento uretral esbranquiçado que ocorre somente pela manhã ("gota matinal") é encontrado na prostatite, na uretrite não gonocócica, na uretrite; - Corrimento uretral serossanguinolento sugere a possibilidade de estreitamento uretral, câncer da uretra ou corpo estranho na uretra.

Distúrbios Sexuais

- Disfunção erétil; - A ejaculação precoce é definida como a incapacidade de controlar o processo de ejaculação, durante a permanência do pênis na vagina, sem que tenha havido tempo suficiente para satisfazer a parceira. Em geral, é de causa psíquica. - A ausência de ejaculação pode ser em razão de falha na emissão do esperma por obstrução dos canalículos ejaculatórios por processos inflamatórios ou após simpactectomia lombar ou decorrente de ejaculação retrógrada; - Anorgasmia: é a incapacidade de chegar ao orgasmo durante o coito. É uma condição rara, quase sempre de origem psicogênica. - Libido: ou desejo sexual, é uma atividade psíquica que sofre a influência de múltiplos fatores- que envolvem a fantasia, a imaginação e a memória - e de

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estímulos originados nos órgãos sensoriais. - Dispareunia: é caracterizada por dor durante a relação sexual, com sensação de laceração e perda da ereção.

EXAME FÍSICO

O exame físico dos órgãos genitais masculinos externos é realizado por inspeção e palpação, devendo o paciente ficar em decúbito dorsal ou de pé. Os órgãos genitais internos são examinados pelo toque retal. 

O exame deve incluir sempre a inspeção e a palpação das regiões inguinais, porque aí se encontram os linfonodos que drenam os vasos linfáticos das redes pélvica e perineal 

A inspeção da genitália masculina deve ser antecedida de uma avaliação geral do corpo, porque inúmeras afecções sistêmicas, principalmente endócrinas, repercutem na genitália, produzindo alterações morfológicas facilmente visíveis. Em contrapartida, distúrbios gonádicos - hipo ou hipergonadismo- podem imprimir marcas indeléveis na estrutura orgânica geral, sobretudo quando eclodem na fase pré-puberal; 

PÊNIS A inspeção do pênis, complementada pela palpação, possibilita diagnosticar a maioria das enfermidades que acometem esse órgão. As anomalias congênitas ( agenesia, duplicação, macro e micropênis, hipospadia, epispadia, fimose) são facilmente detectadas pela simples inspeção. 

No exame do pênis é indispensável retrair completamente o prepúcio, única maneira de obter uma boa visualização da glande e do sulco balanoprepucial, expondo-se, dessa maneira, lesões que poderiam passar despercebidas (lesões ulceradas, neoplasias, balanopostites, condilomas). 

E importante investigar o diâmetro, o aspecto e a posição do meato uretral externo. Seu diâmetro normal é de 8 mm. Para verificar se o meato tem calibre adequado, é necessário fazer uma compressão anteroposterior da glande, tomando-a entre os dedos indicador e polegar. Com essa manobra, os lábios meatais se afastam, possibilitando boa visualização do orifício. 

Pênis de tamanho maior que o habitual para a idade pode fazer parte da síndrome de virilização precoce (hiperplasia congênita da glândula suprarrenal), decorrer de terapêutica hormonal, da presença de litíase primária da bexiga ou ser constitucional. 

A palpação do pênis pode revelar áreas de endurecimento ao longo do corpo esponjoso, reflexo de processo inflamatório periuretral secundário ou mesmo consequência de cálculo impactado ao longo da uretra. 

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As artérias dorsais são facilmente palpáveis. Para palpar a artéria dorsal esquerda, coloca -se o dedo indicador esquerdo na base do pênis e, com o dedo polegar na base do corpo cavernoso esquerdo, pressiona-se para cima, o que põe a artéria dorsal esquerda em contato com o dedo indicador.

BOLSA ESCROTAL No exame da bolsa escrota!, investigam-se o formato, o tamanho, as características da pele e os aspectos vasculares. 

A pele escrotal é enrugada, mas apresenta-se lisa na criança e no adulto com insuficiência hormonal.  

Podem ocorrer massas escrotais, podendo ser duras ou moles;

O comprometimento da drenagem linfática por microfilárias pode ser responsável pelo chamado linfoescroto; a pele do escroto apresenta-se espessada, edemaciada, com múltiplas formações bolhosas, que fazem minar líquido linfático quase continuamente. 

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Sinais flogísticos na pele escrota! são observados nos abscessos

Coloração avermelhada da pele escrota! é vista nos processos inflamatórios agudos e nos acidentes vasculares deste órgão. 

Flacidez, atrofia, perda dos movimentos de contração e apagamento das pregas horizontais do escroto são constantes na criptorquia e no hipogonadismo, e formações cirsoides - semelhantes a uma variz ou veia dilatada- delineiam-se nas varicoceles avançadas. 

Nos indivíduos com câncer da próstata, tratados com estrogênios, nota-se uma pigmentação acentuada da rafe mediana com discromias penianas. 

TESTÍCULOS Em condições normais, o testículo esquerdo situa-se mais baixo que o direito. Ao contrário, no situs inversus ou transposição visceral, o testículo direito se posiciona abaixo do esquerdo. 

Quando o escroto estiver aderido anteriormente ao testículo, deve-se pensar em goma sifilítica. Se a aderência for posterior, suspeita-se de tuberculose epididimária. As neoplasias podem invadir qualquer área da pele subjacente e, de modo preferencial, a face anteroexterna. Se a inspeção mostrar alterações na pele escrotal, a doença encontra-se em fase avançada. 

A palpação é o método de maior valor na análise dos testículos. Deve ser feita com extrema delicadeza, não apenas por despertar dor intensa nos processos inflamatórios agudos, como também pelo risco de disseminação venosa nos casos de neoplasia maligna. 

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Palpa-se um dos testículos, comparando-o com o do lado oposto, avaliando-lhe a consistência, o formato, os contornos e o tamanho, tendo sempre em mente a relação dos testículos com a túnica vaginal que os reveste anteriormente.

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Em seguida, palpam-se os epidídimos, situados acima e posteriormente aos testículos, procurando-se reconhecer as partes que os constituem: cabeça, corpo e cauda;

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Depois, palpam-se os cordões espermáticos até o anel inguinal externo; por fim, procura-se determinar a existência de hérnia inguinal. Nesta fase do exame, pede-se ao paciente que contraia a musculatura abdominal ou que tussa repetidas vezes. O exame é concluído com a pesquisa do reflexo cremastérico.

Os testículos normais apresentam superfície lisa, consistência elástica - a mesma do globo ocular - e formato ovoide. Áreas endurecidas ou nodulares devem ser consideradas suspeitas de lesão maligna. Aumento da consistência, irregularidades na superfície ou aumento do tamanho dos testículos podem ser encontrados nas paquivaginalites, nas periorquites e nas hematoceles que acarretam espessamento da túnica albugínea, a qual adquire aspecto e consistência de porcelana. 

EPIDÍDIMOS Os epidídimos situam-se sobre a borda posterossuperior dos testículos e são facilmente perceptíveis entre os dedos indicador e polegar, fazendo-os deslizar de baixo para cima e de diante para trás, ao longo de ambas as faces dos testículos (manobra de Chevassu); 

Aumento regular e difuso é observado nas epididimites agudas, enquanto o aumento irregular e multinodular sugere processo tuberculoso. Aumento de volume localizado na cabeça ou no corpo do epidídimo é comum nas lesões císticas. Na cauda, quase sempre é consequência de epididimite inespecífica. 

A sensibilidade epididimária é maior nos processos inflamatórios agudos e nas lesões microcísticas - causas frequentes das chamadas neuralgias testiculares essenciais. 

CANAIS DEFERENTES Os canais deferentes intraescrotais são palpados com facilidade em condições normais, desde seu ponto de junção na cauda epididimária até o orifício externo do anel inguinal. Esse segmento do canal deferente pode ser identificado pela sensação toda especial que se tem de "corda de chicote" 

Quando acometido de processo tuberculoso, o deferente pode tomar a forma característica de "contas de rosário". 

CORDÕES ESPERMÁTICOS

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Lesões dos cordões espermáticos são percebidas por palpação. Na funiculite, o cordão se encontra espessado e doloroso. A hidrocele do cordão e as lesões císticas são diagnosticadas por palpação e transiluminação. 

Uma causa comum da funiculite recidivante nas regiões endêmicas é a filariose, quando se palpam tumefação difusa e certo grau de espessamento do cordão espermático. 

TOQUE RETAL A exploração digital do reto constitui, isoladamente, um dos mais valiosos recursos propedêuticos de que dispõe o médico. Um exame físico só pode ser considerado completo quando dele consta um toque retal. 

O posicionamento correto do paciente, lubrificação abundante e introdução digital suave são as condições fundamentais para o toque retal. 

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Posição de Sims ou lateral esquerda, mantendo-se o membro inferior em semiextensão e o superior flexionado;

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Posição genupeitoral: é a mais adequada, preferida pela maioria dos examinadores;

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Posição de decúbito supino, na qual o paciente fica semissentado com as pernas flexionadas. O examinador passa o antebraço por baixo da coxa do paciente; esta posição é indicada em especial nos enfermos em condições gerais precárias.

Deve-se usar dedeira ou luva, comuns ou descartáveis.

Antes do exame, solicita-se ao paciente urinar, esvaziando a bexiga o máximo que puder. Se possível, o médico observa o jato urinário. Logo em seguida, palpa-se e percute-se a bexiga para verificar se existe urina residual aumentada; 

Antes de realizar o toque retal, é necessário inspecionar cuidadosamente a região anoperineal, examinando-se a pele em volta do ânus em busca de sinais inflamatórios, alterações provocadas pelo ato de coçar, fissuras, pertuitos fistulosos, condilomas e abscessos. 

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A inspeção do orifício anal pode revelar a presença de mamilos hemorroidários.

O paciente deve ser devidamente esclarecido sobre o que será feito, devendo-se dizer a ele que, durante o exame, poderá ter a sensação de estar evacuando.  

O médico coloca-se ao seu lado esquerdo e pede-lhe que relaxe o máximo possível.

Expõe-se o ânus com o dedo indicador e polegar da mão esquerda, coloca-se a polpa do indicador direito sobre a margem anal e faz-se uma compressão continuada e firme para baixo, com o intuito de relaxar o esfíncter externo. Em seguida, introduz-se o dedo, lenta e suavemente, por meio de movimentos rotatórios. A introdução digital tem que ser feita com delicadeza e suavidade para que não haja dor. Quando não se consegue introduzir o dedo devido a dor intensa ou espasticidade esfincteriana, é necessário considerar a possibilidade de criptite ou fissura anal. 

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Observa-se o tônus esfincteriano anal. Um esfíncter anal relaxado, principalmente quando associado a redundância e relaxamento retal, é encontrado nas enfermidades do sistema nervoso central com disfunção neurológica da bexiga, ou quando o paciente realiza coito anal. 

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As estruturas a serem examinadas durante o toque retal são: 

Parede anterior, pela qual se avaliam a próstata, as vesículas seminais e o fundo de saco vesicorretal;

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Parede lateral esquerda;

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Parede lateral direita;

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Parede posterior (sacro e cóccix);

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Para cima (até onde alcançar o dedo);

As seguintes afecções podem ser diagnosticadas pelo toque retal: fissura anal, fístula anorretal, cisto e fístula pilonidal, hemorroidas internas, relaxamento esfincteriano (senilidade, tabes dorsalis, lesões medulares), estenoses retais (congênita, linfogranulomatosa, inguinal, senil), abscesso anorretal, pólipos, neoplasias benignas, neoplasias malignas, ânus imperfurado, extensão de neoplasias malignas da uretra bulbomembranosa, enfermidades prostáticas, enfermidades das vesículas seminais e enfermidades das glândulas de Cowper. 

PRÓSTATA As características semiológicas a analisar são o tamanho, a consistência, a superfície, os contornos, o sulco mediano e a mobilidade da próstata. A próstata normal é palpável na parede anterior do reto como uma estrutura em formato de coração (pirâmide invertida, maçã, pera), com a base voltada para cima e o vértice para baixo. 

Seus lobos laterais são separados por um sulco mediano (encaixe, septo vertical ou sulco interlobular). 

Em condições normais, a próstata tem o tamanho de uma castanha grande, é regular, simétrica, depressível, apresenta superfície lisa, consistência elástica, lembrando borracha, contornos precisos e é discretamente móvel. 

As vesículas seminais não costumam ser acessíveis ao exame palpatório. Para avaliá-las, devese recorrer ao método de Picker. 

MANOBRAS ESPECIAIS Transiluminação: ou diafanoscopia é um recurso propedêutico muito útil na investigação das afecções 

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intraescrotais. Realiza-se esse exame em uma sala escura, fazendo-se incidir no escroto a luz de um foco luminoso, no sentido posteroanterior. 

O líquido da hidrocele é claro e transparente, deixando-se atravessar pelo feixe de luz. Transiluminação positiva constitui o mais importante sinal diagnóstico da hidrocele vaginal.

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Os raios luminosos não ultrapassam as tumefações intraescrotais sólidas (lesões inflamatórias, infecciosas e não infecciosas ou neoplásicas).

Método de Kunstädter : Com o paciente de pé, o médico, sentado à sua frente, introduz o dedo indicador 

homônimo no orifício inguinal externo do lado a ser examinado, ao mesmo tempo que pousa o dedo polegar sobre a região inguinal. Para facilitar o exame, costuma-se ensaboar os dedos; 

A seguir, movimenta o polegar para baixo, na tentativa de apreender o testículo entre os 2 dedos. Quando se trata de criptorquia verdadeira, não é possível tracionar completamente o testículo para o interior da bolsa escrotal. Nos casos de pseudocriptorquia (testículo migratório), a gônada é facilmente recolocada no interior da bolsa escrotal.

Referências: →PORTO, C. C.Semiologia Médica. 7ª ed. Guanabara Koogan, 2014. →BATTES, B. Propedêutica médica. 8ª edição, Guanabara Koogan. 2005. →Rocco, J. Rodolfo.Semiologia Médica.Elsevier, 2011. → BENSEÑOR, Isabela M. Semiologia Clínica. São Paulo. Sarvier, 2002.

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