SALUD PARA TODOS El bruxismo y el estrés Por Dr. Marcos Di Pascua

El bruxismo y el estrés

En los últimos tiempos, el bruxismo ha crecido progresivamente. El ritmo de vida y el estrés permanente contribuyen a acentuar esta conducta, constituyéndose en un motivo cada vez más común de consulta al odontólogo.

Por Dr. Marcos Di Pascua

Entre 20 y 25 % de la población padece bruxismo, tanto adultos como niños. Esta enfermedad se relaciona con una actividad anormal de la masticación que se produce de forma inconsciente y suele darse durante la noche, aunque también puede ocurrir en el periodo de vigilia. El bruxismo es producido por un constante apretar y/o rechinar de los dientes debido a una contracción rítmica, repetitiva y violenta de los músculos de la masticación. Suele presentarse en los niños de entre cuatro a seis años y tiende a disminuir con la edad, después que erupcionan los molares permanentes y los dientes incisivos. De todos modos, puede producirse de manera leve en la mayoría de las personas, generalmente al iniciar el sueño. Estas situaciones suelen no necesitar tratamiento. Cuando se producen casos severos, ayudados por el estrés y otros factores, y el rechinar se mantiene constante en la adultez, las consecuencias se agravan debido a las molestias que causa la enfermedad y sus posibles consecuencias, relacionadas con el deterioro del Sistema Estomatognático. Los síntomas y signos más comunes del bruxismo son: • Rechinamiento dental severo que, por lo general, ocurre durante el sueño. • Fuertes dolores de cabeza. • Dolor en los músculos de la cara y el cuello, principalmente al despertar.

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• Alineación dental anormal. • Desgaste en el esmalte que da apariencia plana en las cúspides de los dientes y expone la dentina, provocando sensibilidad dentaria. • Marcas de dientes en la lengua, así como daños en la parte interior de las mejillas. • Dislocación de la mandíbula; ruidos y chasquidos en la articulación de la mandíbula con el cráneo. • Dolor de oído. • El menisco articular que permite abrir y cerrar la boca con normalidad acaba sufriendo daños muchas veces irreparables por esta causa, que también origina problemas neuromusculares muy dolorosos. • Ansiedad, estrés y tensión general. La intensidad y la duración pueden ser muy variables y ocurrir varios eventos durante el sueño nocturno.

¿Qué lo provoca y cómo se trata? Existen diferentes factores que inciden en la aparición del bruxismo, por lo que conviven diversas teorías que relacionan aspectos físicos y psicológicos. En cuanto a los primeros, defectos en la mordida o alguna pieza dental fracturada o faltante pueden contribuir a la aparición de esta enfermedad. Respecto de los segundos, todas las investigaciones concluyen en que el estrés de la vida moderna y la ansiedad lo acentúan y, en muchos casos, pueden ser los factores desencadenantes. Como mecanismo psicológico, el individuo tiende a somatizar la tensión psíquica en el organismo, generando diferentes dolencias según sea el órgano donde se manifieste la patología. En el estómago, las úlceras y las gastritis; en el aparato respiratorio, los accesos asmáticos; en la piel, la dermatitis seborreica o la psoriasis; etcétera. En este marco, la bruxomanía es la representación del estrés en la odontología. Básicamente, el bruxismo se puede dividir en bruxismo céntrico cuando el hábito es de apretar los dientes, y bruxismo excéntrico cuando se aprietan los dientes y al mismo tiempo se rechinan los mismos. En el primer caso, la destrucción dentaria no es muy alarmante, pero los dolores musculares son agudos ya que la mandíbula prácticamente no se mueve y los músculos masticadores permanecen contraídos por horas. En el bruxismo excéntrico, la destrucción de los tejidos dentarios es preocupante, pudiendo llegar a la pulpa dentaria. Esta enfermedad exige un tratamiento que abarque todas las variables que causan la patología. Cuando se descartan los posibles factores anatómicos alterados, el abordaje debe encaminarse a tratar los aspectos psicológicos que pueden estar incidiendo. Técnicas de relajación muscular a través de masajes terapéuticos y acupuntura pueden resultar de gran utilidad. También se utilizan placas neuromiorrelajantes individualizadas para cada paciente que, si bien no curan el bruxismo, ayudan a prevenir el daño en los dientes y articulaciones temporomandibulares. En algunos casos, debe considerarse la posibilidad de psicoterapia. Si el bruxismo se produce en niños pequeños, se recomienda evitar el ejercicio extenuante, los juegos muy bruscos y los programas de televisión violentos. Asimismo, puede resultar de gran ayuda darles un baño por la noche para relajarlos y cambiarlos de posición mientras duermen. Estas son algunas medidas que contribuyen a controlar el problema cuando se detecta que están rechinando los dientes. El odontólogo puede atender este fenómeno mediante la fabricación, colocación y control periódico de una placa neuromiorrelajante y la realización de un ajuste oclusal a nivel dentario. Además, puede prescribir algún tipo de relajante para actuar sobre los músculos y aliviar el dolor.

Existen diferentes factores que inciden en la aparición del bruxismo, por lo que conviven diversas teorías que relacionan aspectos físicos y psicológicos.

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¿Qué significó el desafío de conducir el proyecto de acreditación CARF?

El proyecto CARF para el Hospital BSE (HBSE) significó un intenso trabajo de más de un año y medio, en el que más de 100 personas trabajaron durante el proceso. El esfuerzo y los aportes del personal del BSE, personas atendidas, familiares, proveedores, asesores de seguros y empleadores redundaron en la obtención de la Acreditación CARF por tres años para los Programas de Rehabilitación con Internación, Rehabilitación del Dolor y Rehabilitación Ocupacional del Hospital del Banco de Seguros del Estado. Este logro que posicionó al HBSE dentro de una elite de prestigiosos centros de Rehabilitación en América Latina y el mundo, fue alcanzado atravesando diversos desafíos en la gestión del propio proyecto. Contexto del proyecto

Para contextualizar, el HBSE tiene la particularidad de ser un hospital que funciona dentro de una empresa pública que opera en el mercado asegurador uruguayo. El seguro de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales es un seguro monopólico y con el cual se financia el funcionamiento del HBSE y el pago de las prestaciones económicas según mandato de la LEY Nº 16074 de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. Ambas circunstancias, el financiamiento por parte de un seguro obligatorio en condición monopólica del BSE, y que el alcance de las prestaciones del Hospital esté establecido en una Ley, deja al HBSE en una posición única dentro del sistema de salud del Uruguay. Estas características no fueron ajenas, sino más bien determinantes en la conducción del proyecto. Según la literatura económica las empresas en monopolio tienen en general menos incentivos para buscar la calidad o la excelencia ya que no se encuentran en competencia y no tienen que “pelear” por conservar su “porción” de mercado. En analogía, lo mismo suele pensarse popularmente en Uruguay sobre los empleados públicos, quienes, al no tener un riesgo latente de pérdida de su puesto de trabajo en comparación con un asalariado privado, podrían tener menor incentivo de desempeñarse al máximo de sus capacidades. El proyecto CARF implicaba de alguna manera ir contra estas creencias y lograr un nivel de excelencia avalado en forma externa y objetiva.

El proyecto CARF requirió adoptar en el HBSE estándares de calidad que son exigentes para USA, Canadá y Europa, y mucho más aún para Latinoamérica. Estos estándares son de aplicación en centros de rehabilitación privados, que se encuentran en mercados de competencia en esos países suponiendo una brecha importante en algunos aspectos de gestión frente a un prestador uruguayo, público y monopólico. Si bien el HBSE poseía recursos humanos con alto nivel técnico y experticia en los temas de su especialidad, un edificio nuevo realizado a su medida y tecnología de punta en el área de rehabilitación, los estándares de calidad implicaban profesionalizar la gestión de todos esos elementos y realizar un cambio cultural. La incorporación de las mejores prácticas internacionales de calidad, requirió el uso de muchos recursos y por sobre todo una gran coordinación con el resto del BSE que opera y se rige por normas del Banco Central del Uruguay para Instituciones Financieras.

Reseña de algunos desafíos del propio proyecto CARF

Desafío: apoyo de las autoridades

Gestionar un proyecto de esta envergadura requiere primordialmente el apoyo de las máximas autoridades posibles. Su apoyo es crucial no solo para facilitar recursos sino también para gestionar decisiones difíciles que exceden al liderazgo del proyecto. En este punto en particular, fue vital contar con la aprobación del Ministerio de Salud Pública, las máximas autoridades del BSE y el HBSE. El apoyo mencionado se debió traducir desde el inicio en la disponibilidad full time de quienes gestionarían operativamente el proyecto durante todo su tiempo de duración y la disponibilidad part-time de la líder técnica del proyecto, Dra. Verónica Franco. Además, en varias oportunidades fue necesario elevar a la órbita de decisión correspondiente situaciones limitantes que atravesaba el proyecto. El punto exacto en el cual un problema debe ser resuelto dentro de la gestión propia del proyecto o debe elevarse para resolución de una jerarquía superior, es un área que hay que gestionar cuidadosamente para no distorsionar las relaciones entre el proyecto y el resto de la Institución.

Desafío: cambio cultural

Un cambio cultural en cualquier institución no se genera en meses, y este caso no es una excepción. Permear a toda la Institución en forma profunda llevará tiempo. La cultura pre existente donde existían pocas herramientas y canales para hacer llegar sugerencias, oportunidades de mejora, reclamos o quejas en forma rápida, eficiente y con garantías de no existencia de represalias por ello, había generado como en muchos centros públicos del país una especie de apatía frente a temas que no eran responsabilidad específica de la persona que lo detectaba. Generar la cultura de reporte de situaciones irregulares menores, o aportes sobre aspectos de mejora que se detecten, es un gran desafío que llevará tiempo conquistar.

Desafío: la motivación

Cambiar procesos, procedimientos, pedir documentación, registros de las acciones realizadas, cambios en la forma de llevar historias clínicas, restricciones de circulación en algunas áreas, realización de simulacros de bomba, incendio o de emergencias médicas, capacitaciones intensas y nuevas tareas a realizar, no dejaban de redundar en la pregunta del ¿PARA QUÉ? ¿QUÉ GANO YO CON ESTO? La exposición de motivos, y la visualización de los resultados parciales que se iban alcanzando, fue un área que cobraba importancia al avanzar el proyecto. Para fortalecer la motivación se requirió apoyo de los equipos de Comunicación Interna, Marketing y Capacitación, además de todos los mandos medios del Hospital.

Desafío: soluciones creativas

Lograr los estándares de calidad exigidos, con recursos económicos y humanos limitados y bastante rígidos como sucede en el ámbito público de nuestro país, requiere una fuerte exigencia para tomar soluciones creativas. Las soluciones debían cumplir los estándares en un tiempo relativamente breve para lo que es la gestión presu-

# 48 • OCTUBRE 2022 • Pág 18 puestal pública, con un plan de inversiones pre-acordado y pre-aprobado por la OPP, con pautas económicas establecidas por el gobierno, con normativas económicas del BCU acordes a una institución de seguros, entre otras rigideces que impiden dar rápidas respuestas en la gestión. La conformación de equipos interdisciplinarios, lluvias de ideas y soluciones creativas que implicaran un acercamiento al óptimo deseado pero enmarcadas en un plan de trabajo que debe continuarse, fueron instalándose en la forma de gestionar el proyecto.

Desafío: recursos humanos diversos

Un hospital se gestiona con recursos humanos profesionales, técnicos, operativos y administrativos. Sin embargo, el HBSE no tiene potestades totales de gestión sobre su personal. Las políticas de gestión humana y las contrataciones de las empresas de servicios del Hospital se gestionan en forma conjunta y centralizada con el resto del BSE. Este aspecto no fue menor en la gestión del proyecto ya que los estándares aspiraban a una gestión de eficiencia de los recursos humanos que la propia rigidez del marco legal de los empleados públicos y su gestión centralizada en forma conjunta con una empresa de seguros no permitía.

Desafío: comunicaciones

El mix de personal técnico y administrativo, evidenció las diferentes estrategias para comunicar los avances y necesidades del proyecto. La existencia del portal de intranet del BSE que es muy efectivo para personal administrativo que tiene horario de oficina y pasa gran parte de su jornada frente a un computador, no era la mejor herramienta para el personal puramente asistencial que se comunica mayormente por celular, o para el personal de servicios tercerizadas donde en algunos casos no se les permite el uso de celulares durante del desarrollo de sus tareas.

Desafío: personas atendidas

El principal beneficiado de un proceso de calidad en un Centro de Salud, sin duda es y debe ser la persona atendida. Si la gestión de una institución pretende dar calidad, medir satisfacción, conocer las necesidades de las personas atendidas y brindar lo que ellos entienden que es un servicio de calidad no debe dejar de preguntarlo directamente a los involucrados. Culturalmente acostumbrados a realizar aportes por un medio formal mayoritariamente en los casos de notoria desconformidad, las instituciones pierden el aporte y opinión de las personas en todas las otras situaciones. Revertir esa cultura, recobrar la confianza de las personas atendidas en que sus opiniones realmente son valiosas y que sus aportes serán tenidos en cuenta, también fue un desafío en el cual se sigue avanzando lentamente.

Reseña de algunos desafíos transitados en la gestión del proyecto CARF

Gestionar el proyecto implicó un proceso de gran aprendizaje personal. Las aptitudes de gestión no se alcanzan con conocimiento teórico, sino que se desarrollan en el campo real y por medio de la experiencia vivida. No hay dos proyectos iguales, ni dos grupos iguales, ni se repiten las mismas circunstancias. Sin embargo, hay algunas competencias que se debieron poner en juego para sortear los desafíos de un proyecto tan ambicioso: • La flexibilidad personal a los cambios y ritmos de trabajo. • La importancia de generar una base de datos metódica y confiable para la gestión del proyecto. • La habilidad de poder alternar y entrelazar diferentes grupos humanos, logrando que participen o dejen de hacerlo según el timming necesario del proyecto. Algunos de esos grupos necesarios son: personas confiables y sinceras, personas expertas en ciertos temas, personas motivadas a colaborar en cualquier tarea, personas motivadoras de grupos (influencers), participantes de altas jerarquías y participantes del nivel operativo básico. • El desarrollo de la cultura del reconocimiento al aporte realizado por cada persona

Próximo desafío

Si bien un proyecto implica un proceso que transcurre en pos de alcanzar un objetivo, y pese a que el HBSE alcanzó su objetivo de forma exitosa, sostener y profundizar los cambios realizados insertando la mejora continua en todos los procesos de gestión de la Institución de manera permanente, y en la cultura corporativa es el desafío actual. Ec. Beatriz Rapetti Co-lider proyecto CARF-HBSE