4 minute read
Antistolling
Vergelijkbare effectiviteit en veiligheid van DOAC’s versus een vitamine K-antagonist bij voorgeschiedenis beroerte of TIA
Het was geruime tijd onbekend of de effectiviteit van directe orale anticoagulantia (DOAC’s) en warfarine (een vitamine K-antagonist uit de groep waartoe ook acenocoumarol en fenprocoumon behoren) verschilt bij patiënten met atriumfibrillatie met een geschiedenis van een beroerte of TIA en bij patiënten met atriumfibrillatie zonder deze geschiedenis. Hoewel er geen klinische onderzoeken zijn die de effectiviteit en veiligheid van de DOAC’s rechtstreeks hebben vergeleken, zijn er veel observationele onderzoeken waarin dit wel is gebeurd. In deze onderzoeken werd de DOAC rivaroxaban over het algemeen in verband gebracht met een lagere effectiviteit bij het voorkomen van een beroerte en een hoger bloedingsrisico dan de DOAC’s apixaban en dabigatran.
Advertisement
Bewijskloof overbrugd Een onderzoek dat evalueert of de werkzaamheid en veiligheid van de DOAC’s verschillen tussen patiënten met atriumfibrillatie met een geschiedenis van een beroerte of TIA en bij patiënten met atriumfibrillatie zonder deze geschiedenis is relevant, omdat patiënten met een eerdere beroerte of TIA een bijzonder hoog risico op recidiverende beroerte hebben, maar ook omdat eerdere onderzoeken belangrijke verschillen hebben gerapporteerd in de vergelijkbare effectiviteit en veiligheid van de DOAC’s tussen subgroepen van patiënten die zijn gedefinieerd door leeftijd en nierfunctie. De studie “Real-World Direct Comparison of the Effectiveness and Safety of Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban, and Warfarin in Medicare Beneficiaries With Atrial Fibrillation”, gepubliceerd in The American Journal of Cardiology in april 2020, pakt die bewijskloof aan. Het betreft een retrospectieve cohortstudie, die is uitgevoerd met behulp van Medicare-claimgegevens uit 2012 tot 2014. De onderzoekshypothese was dat de vergelijkbare effectiviteit van DOAC’s zou verschillen tussen subgroepen gedefinieerd door een voorgeschiedenis van beroerte of TIA, maar de vergelijkbare veiligheid niet.
Belangrijke verschillen Met behulp van genoemde Medicare-claimgegevens uit 2012 tot 2014 zijn patiënten geïdentificeerd die in 2013 tot 2014 nieuw gediagnosticeerd waren met atriumfibrilleren en die daarna met apixaban, dabigatran, rivaroxaban of warfarine zijn begonnen. De patiënten zijn gecategoriseerd op basis van een voorgeschiedenis met een beroerte of TIA. De proportionele risicomodellen van Cox zijn geconstrueerd met indicatorvariabelen voor behandelgroepen, een voorgeschiedenis van beroerte of TIA en de interactie daartussen, en gecontroleerd op demografische gegevens en klinische kenmerken. DOAC’s bleken over het algemeen effectiever dan vitamine K-antagonist warfarine bij de preventie van beroerte. Er waren echter belangrijke verschillen tussen subgroepen die waren gedefinieerd door een ischemische beroerte in de voorgeschiedenis. Er was geen verschil in het risico op beroerte tussen apixaban, dabigatran en rivaroxaban bij patiënten zonder voorgeschiedenis van beroerte of TIA. Bij patiënten met deze voorgeschiedenis was het risico op beroerte echter lager met dabigatran (HR 0,64; 95% BI 0,48 tot 0,85) en rivaroxaban (HR 0,70; 95% BI 0,56 tot 0,87), vergeleken met apixaban (p-waarde voor beide interacties <0,05).
Belangrijke bevindingen Deze studie is de eerste die de vergelijkbare effectiviteit en veiligheid van DOAC’s versus een vitamine K-antagonist heeft getest waarbinnen
subgroepen gedefinieerd zijn door een voorgeschiedenis van beroerte, dan wel TIA. De studie heeft drie belangrijke bevindingen opgeleverd; • De superioriteit van dabigatran en rivaroxaban bij het voorkomen van beroertes is in vergelijking met warfarine meer uitgesproken bij patiënten met een voorgeschiedenis van beroerte of TIA. • Hoewel er geen verschil is in de
preventie van beroerte tussen apixaban en warfarine, was apixaban minder effectief in vergelijking met dabigatran en rivaroxaban bij patiënten met een voorgeschiedenis van beroerte of TIA. Er blijkt geen verschil in de vergelijkbare veiligheid van elke DOAC en warfarine tussen patiënten met en zonder voorgeschiedenis van beroerte of TIA.
Doordat de focus op de analyse van claimdata lag, waren de onderzoekers niet in staat om ook het mechanisme achter deze verschillen te onderzoeken. Er is dus nog verder onderzoek nodig om deze verschillen in andere patiëntencohorten te valideren, bij voorkeur met behulp van databronnen die klinische informatie bevatten. Hierdoor kan onduidelijkheid als gevolg van niet waargenomen effecten worden geminimaliseerd. De resultaten versterken wederom de noodzaak om de keuze van antistol lingstherapie af te stemmen op de specifieke kenmerken van de patiënt. Het onderstreept tevens dat bij het voor schrijven zowel de risico’s van bloeding als de preventie van beroertes dienen te worden afgewogen. Dit geldt vooral voor patiënten met een hoog risico, zoals het geval is bij patiënten met een eerdere beroerte of TIA.
Concluderend, de vergelijkbare effectiviteit van DOAC’s verschilt aanzienlijk tussen patiënten met en zonder voorgeschiedenis van beroerte of TIA; apixaban is met name minder effectief bij patiënten met een voorgeschiedenis van beroerte of TIA. Financieel mogelijk gemaakt door Bayer B.V.
[bron: Real-World Direct Comparison of the Effectiveness and Safety of Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban, and Warfarin in Medicare Beneficiaries With Atrial Fibrillation - Lanting Yang, MPHa,*, Maria M. Brooks, PhDb, Nancy W. Glynn, PhDb, Yuting Zhang, PhDc, Samir Saba, MDd, and Inmaculada Hernandez, PharmD, PhDa - 0002-9149/© 2020 Elsevier Inc.]
PP-XAR-0505-1
