Door Edgar Kruize
Achtergrond
Vergelijkbare effectiviteit en veiligheid van DOAC’s versus een vitamine K-antagonist bij voorgeschiedenis beroerte of TIA Het was geruime tijd onbekend of de effectiviteit van directe orale anticoagulantia (DOAC’s) en warfarine (een vitamine K-antagonist uit de groep waartoe ook acenocoumarol en fenprocoumon behoren) verschilt bij patiënten met atriumfibrillatie met een geschiedenis van een beroerte of TIA en bij patiënten met atriumfibrillatie zonder deze geschiedenis. Hoewel er geen klinische onderzoeken zijn die de effectiviteit en veiligheid van de DOAC’s rechtstreeks hebben vergeleken, zijn er veel observationele onderzoeken waarin dit wel is gebeurd. In deze onderzoeken werd de DOAC rivaroxaban over het algemeen in verband gebracht met een lagere effectiviteit bij het voorkomen van een beroerte en een hoger bloedingsrisico dan de DOAC’s apixaban en dabigatran.
Bewijskloof overbrugd Een onderzoek dat evalueert of de werkzaamheid en veiligheid van de DOAC’s verschillen tussen patiënten met atriumfibrillatie met een geschiedenis van een beroerte of TIA en bij patiënten met atriumfibrillatie zonder deze geschiedenis is relevant, omdat patiënten met een eerdere beroerte of TIA een bijzonder hoog risico op recidiverende beroerte hebben, maar ook omdat eerdere onderzoeken belangrijke verschillen hebben gerapporteerd in de vergelijkbare effectiviteit en veiligheid van de DOAC’s tussen subgroepen van patiënten die zijn gedefinieerd door leeftijd en nierfunctie. De studie “Real-World Direct Comparison of the Effectiveness and Safety of Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban, and Warfarin in Medicare Beneficiaries With 22
HuisartsenService
Atrial Fibrillation”, gepubliceerd in The American Journal of Cardiology in april 2020, pakt die bewijskloof aan. Het betreft een retrospectieve cohortstudie, die is uitgevoerd met behulp van Medicare-claimgegevens uit 2012 tot 2014. De onderzoekshypothese was dat de vergelijkbare effectiviteit van DOAC’s zou verschillen tussen subgroepen gedefinieerd door een voorgeschiedenis van beroerte of TIA, maar de vergelijkbare veiligheid niet.
Belangrijke verschillen Met behulp van genoemde Medicare-claimgegevens uit 2012 tot 2014 zijn patiënten geïdentificeerd die in 2013 tot 2014 nieuw gediagnosticeerd waren met atriumfibrilleren en die daarna met apixaban, dabigatran, rivaroxaban of warfarine zijn begonnen. De patiënten zijn gecategoriseerd op basis van een voorge-
nist warfarine bij de preventie van beroerte. Er waren echter belangrijke verschillen tussen subgroepen die waren gedefinieerd door een ischemische beroerte in de voorgeschiedenis. Er was geen verschil in het risico op beroerte tussen apixaban, dabigatran en rivaroxaban bij patiënten zonder voorgeschiedenis van beroerte of TIA. Bij patiënten met deze voorgeschiedenis was het risico op beroerte echter lager met dabigatran (HR 0,64; 95% BI 0,48 tot 0,85) en rivaroxaban (HR 0,70; 95% BI 0,56 tot 0,87), vergeleken met apixaban (p-waarde voor beide interacties <0,05).
Belangrijke bevindingen Deze studie is de eerste die de vergelijkbare effectiviteit en veiligheid van DOAC’s versus een vitamine K-antagonist heeft getest waarbinnen subgroepen gedefinieerd zijn door
‘De resultaten versterken wederom de noodzaak om de keuze van antistollingstherapie af te stemmen op de specifieke kenmerken van de patiënt’ schiedenis met een beroerte of TIA. De proportionele risicomodellen van Cox zijn geconstrueerd met indicatorvariabelen voor behandelgroepen, een voorgeschiedenis van beroerte of TIA en de interactie daartussen, en gecontroleerd op demografische gegevens en klinische kenmerken. DOAC’s bleken over het algemeen effectiever dan vitamine K-antago-
een voorgeschiedenis van beroerte, dan wel TIA. De studie heeft drie belangrijke bevindingen opgeleverd; • De superioriteit van dabigatran en rivaroxaban bij het voorkomen van beroertes is in vergelijking met warfarine meer uitgesproken bij patiënten met een voorgeschiedenis van beroerte of TIA. • Hoewel er geen verschil is in de
