Χειρουργική, Καθηγητής Ηλίας Α. Μπαστούνης by George Vouvakos

Α΄ Χειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Διευθυντής: Καθηγητής Ηλίας Α. Μπαστούνης

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Τρίτη Έκδοση ΤΟΜΟΣ Α΄

Από το Διδακτικό Ερευνητικό Προσωπικό της Α΄ Χειρουργικής Κλινικής

ιατρικές εκδόσεις Λίτσας

2008 ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΛΙΤΣΑΣ

ΜΙΚΡΑΣ ΑΣΙΑΣ 70 – ΓΟΥΔΗ – 11527 ΑΘΗΝΑ – 210 7789753 – 210 7706549 Τα δικαιώματα της ελληνικής έκδοσης του παρόντος βιβλίου ανήκουν στον εκδοτικό οίκο «Λίτσας». ΑΠΑΓΟΡΕΥΕΤΑΙ η αναδημοσίευση, η αναπαραγωγή, ολική, μερική ή περιληπτική, η κατά παράφραση, ή διασκευή, απόδοση του περιεχομένου του βιβλίου με οποιονδήποτε τρόπο, μηχανικό, ηλεκτρονικό, φωτοτυπικό, ηχογράφησης ή άλλο, χωρίς προηγούμενη γραπτή άδεια του εκδότη. Νόμοι 238/1970, 4301/1979, Ν. 100/1975, Ν.Δ. 3565/1956 και 4254/1962 και κανόνες του Διεθνούς Δικαίου.

ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ

Αλεξάνδρου Α. Αλεξίου Ε. Αντσακλής Γ. Αρβανίτης Δ. Αρβελάκης Α. Αυγερινός Ε. Βασιλείου Ι. Βουρλιωτάκης Γ. Γαζούλη Μ. Γεράνιος A. Γεωργιάδης Γ. Γεωργίου Π. Γεωργόπουλος Σ. Γιαννόπουλος Α. Γκρινιάτσος Ι. Δασκαλάκης Π. Δημητρίου Ν. Δήμου Μ. Διαμαντής Θ. Θέος Χ. Καλαχάνης Ν. Καραβοκυρός Ι.Γ. Καρακόζης Σ. Καραμανάκος Π. Καρανίκας Ι. Καρούσος Δ. Κατσαργύρης Α. Κλωνάρης Χ. Κοκοτσάκης Ι. Κονοφάος Π. Κοντός Μ. Κορωνάρχης Δ. Κουφός Χ. Κυριακόπουλος Α. Κωστάκης Α. Λαμπαδαρίου Α. Λιάσης Ν. Μαρκάτης Φ. Ματθαίου Α. Μενενάκος Χ.

Γ. Χειρουργός, Συνεργάτης Α΄ Χειρουργικής Κλινικής τ. Δ/ντρια Αναισθησιολογικού Τμήματος ΕΣΥ, ΠΓΝΑ Λαϊκό Αν. Καθ. Χειρουργικής, Δ/ντής Α΄ Χειρουργικής Κλινικής, ΠΓΝΑ Σισμανόγλειο Δ/ντής Αγγειοχειρουργικής Κλινικής, ΠΓΝΑ Σισμανόγλειο Γ. Χειρουργός, Ass. Prof. of Surgery, Yale, USA Ειδικευόμενος Αγγειοχειρουργικής, Β΄ Προπ. Χειρουργικής Κλινικής, ΠΓΝΑ Λαϊκό Ιατρός Αγγειοχειρουργός Λέκτορας Βιολογίας, ΕΚΠΑ Γ. Χειρουργός - Εντατικολόγος, Επιμ. Β΄ ΕΣΥ, ΓΝ Λιβαδειάς Λέκτορας Αγγειοχειρουργικής, Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης Πλαστικός Χειρουργός, Επιμ. Α΄ ΕΣΥ, ΠΓΝΑ Θριάσιο Επ. Καθ. Αγγειοχειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΑ Λαϊκό Αν. Καθηγητής Χειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική ΠΓΝΑ Λαϊκό Επ. Καθ. Χειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΑ Λαϊκό Γ. Χειρουργός, Επιμ. Β΄ ΕΣΥ, ΓΝ Πύργου Ειδικευόμενη Χειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΑ Λαϊκό Παθολόγος, Συνεργάτης Αιματολογικής Κλινικής, ΠΓΝΑ Λαϊκό Αν. Καθ. Χειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΑ Λαϊκό Ορθοπαιδικός Χειρουργός, Επιμ. Θεραπευτηρίου Metropolitan Αν. Καθ. Χειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΑ Λαϊκό Λέκτορας Χειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΑ Λαϊκό Γ. Χειρουργός Αν. Καθ. Χειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΑ Λαϊκό Γ. Χειρουργός, Επιμ. Α΄ ΕΣΥ, ΠΓΝΑ Σισμανόγλειο Αναισθησιολόγος, Επιμ. Α΄ ΕΣΥ, ΠΓΝΑ Λαϊκό Ιατρός Επ. Καθ. Αγγειοχειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΑ Λαϊκό Καρδιοχειρουργός, Επιμ. Α΄ ΕΣΥ, ΠΓΝΑ Ευαγγελισμός Ειδικευόμενος Πλαστικής Χειρουργικής, ΗΠΑ Λέκτορας Χειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΑ Λαϊκό Γ. Χειρουργός Αν. Καθ. Παθολογίας, ΠΓΝΑ Λαϊκό Γ. Χειρουργός Καθ. Χειρουργικής, Δ/ντής Β΄ Προπ. Χειρουργικής Κλινικής, ΠΓΝΑ Λαϊκό Αναισθησιολόγος, Επιμ. Α΄ ΕΣΥ, ΠΓΝΑ Λαϊκό Ακτινολόγος Υπερήχων Αγγείων, Επιστημονικός Διευθυντής Ευρωιατρικής Ειδικευόμενος Αγγειοχειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΑ Λαϊκό Ειδικευόμενος Αγγειοχειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΑ Λαϊκό Γ. Χειρουργός, Επιμελητής, Charité Universitätsmedizin Berlin, Βερολίνο, Γερμανία

Συγγραφείς Μισιακός Ε. Μιχαήλ Ο. Μιχαήλ Π. Μπάγκας Ι. Μπακογιάννης Χ. Μπάσιος Ν. Μπαστούνης Η. Μπράμης Ι. Μπράμης Κ. Ξηρομερίτης Κ. Παπαδόπουλος Ο. Παπαδοπούλου Π. Παπαϊωάννου Ε. Παπακωνσταντίνου Ι. Παπαλάμπρος Α. Παπαλάμπρος Ε. Παππάς Παρ. Παππάς Παν. Παυλάκης Ε. Πέτρου Α. Πικουλής Ε. Πικουλής Ν. Ρεβένας Κ. Ρόζενμπεργκ Θ. Σακελλαρίδης Τ. Σιγάλα Φ. Σκουτέλη Ε. Τόμος Π. Τσεκούρας Ν. Τσεχπενάκης Α. Τσιγκρής Χ. Τσιγκρίτης Κ. Τσινάρη Π. Φελέκουρας Ε. Φίλης Κ. Χατζής Α. Χιωτόπουλος Δ. Χρυσοστομίδης Χ. Ψαρρός Β. Ψάθας Ε.

Επ. Καθ. Χειρουργικής, Γ΄ Χειρουργική Κλινική, Αττικό Γ. Χειρουργός Αν. Καθ. Χειρουργικής-Θωρακοχειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΑ Λαϊκό Ειδικευόμενος Χειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΑ Λαϊκό Λέκτορας Αγγειοχειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΑ Λαϊκό Ειδικευόμενος Χειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική ΠΓΝΑ Λαϊκό Καθ. Χειρουργικής, Δ/ντής Α΄ Χειρουργικής Κλινικής, ΠΓΝΑ Λαϊκό Καθ. Χειρουργικής, Δ/ντής Α΄ Προπ. Χειρ. Κλινικής, ΠΓΝΑ Ιπποκράτειο Ειδικευόμενος Χειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΑ Λαϊκό Ειδικευόμενος Αγγειοχειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΑ Λαϊκό Αν. Καθ. Χειρουργικής, Δ/ντής Πλαστικής Χειρουργικής, ΕΚΠΑ Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος, Δ/ντρια ΜΕΘ, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών, Κλινική Π. Φαλήρου Αναισθησιολόγος, Επιμ. Α΄ ΕΣΥ, ΠΓΝΑ Λαϊκό Λέκτορας Χειρουργικής, Πανεπιστημίου Αθηνών Ειδικευόμενος Χειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΑ Λαϊκό Καθ. Χειρουργικής, Δ/ντής Β΄ Χειρουργικής Κλινικής, Αρεταίειο Ακτινολόγος, Αναπλ. Δ/ντής ΕΣΥ, ΠΓΝΑ Λαϊκό Ειδικευόμενος Χειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΑ Λαϊκό Γ. Χειρουργός, Επιμ. Β΄ ΕΣΥ, ΜΜΝ, ΠΓΝΑ Λαϊκό Ειδικευόμενος Χειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΑ Λαϊκό Επ. Καθ. Χειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΑ Λαϊκό Ορθοπαιδικός Χειρουργός Ακτινολόγος, Δ/ντής ΕΣΥ, ΠΓΝΑ Λαϊκό Αν. Καθ. Χειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΑ Λαϊκό Ειδικευόμενος Χειρουργικής Θώρακος, ΠΓΝΑ Ευαγγελισμός Λέκτορας Αγγειοχειρουργικής, Α΄ Προπ. Χειρ. Κλινική, ΠΓΝΑ Ιπποκράτειο Αναισθησιολόγος, Επιμ. Α΄ ΓΝΝΘΑ Σωτηρία Θωρακοχειρουργός, Επικ. Καθηγητής, Β΄ Προπ. Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΑ Λαϊκό Ειδικευόμενος Αγγειοχειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΑ Λαϊκό Γ. Χειρουργός Αν. Καθ. Χειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΑ Λαϊκό Γ. Χειρουργός Δ/ντρια Αναισθησιολογικού Τμήματος, ΠΓΝΑ Λαϊκό Επ. Καθ. Χειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΑ Λαϊκό Λέκτορας Αγγειοχειρουργικής, Α΄ Προπ. Χειρ. Κλινική, ΠΓΝΑ Ιπποκράτειο Καρδιοχειρουργός, Αν. Δ/ντής, Ωνάσειο Γ. Χειρουργός Ειδικευόμενος Πλαστικής Χειρουργικής Ειδικευόμενος Αγγειοχειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική ΠΓΝΑ Λαϊκό Ειδικευόμενος Χειρουργικής, Α΄ Χειρουργική Κλινική ΠΓΝΑ Λαϊκό

ΠΡΟΛΟΓΟΣ

«.... καί διδάξειν την τέχνην ταύτην, ην χρηίζωσι μανθάνειν, άνευ μισθού καί ξυγγραφής ....» Ιπποκράτειος Όρκος (5ος π.Χ. αιών) Δύο περίπου δεκαετίες έχουν ήδη παρέλθει από την έκδοση του πρώτου βιβλίου χειρουργικής των μελών του Διδακτικού Επιστημονικού Προσωπικού της Α΄ Χειρουργικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών, με επιστημονικό υπεύθυνο έκδοσης τον τότε Διευθυντή , Καθηγητή κ. Παναγιώτη Μπάλα. Στα χρόνια αυτά το βιβλίο χρησίμευσε ως πηγή γνώσης και έδωσε ερεθίσματα επιστημονικής σκέψης σε πολλές σειρές φοιτητών, αλλά και ειδικευομένων ιατρών. Δίκαια θεωρήθηκε ένα από τα σημεία αναφοράς στην τότε ελλιπή ελληνική βιβλιογραφία και σηματοδότησε μια ολόκληρη εποχή, μια εποχή ενθουσιασμού για τις αστείρευτες δυνατότητες των χειρουργικών δεξιοτήτων, μια εποχή, που όμως – δύσκολα θα το πιστεύαμε εκείνα τα χρόνια – ξεπεράστηκε. Καθώς λοιπόν, στα τέλη του 20ού και την είσοδο του 21ου αιώνα ριζικές και επαναστατικές τεχνολογικές εξελίξεις επέφεραν ρήξη με το παρελθόν, γεννήθηκε η ανάγκη συγγραφής ενός νέου, σύγχρονου βιβλίου Χειρουργικής σε αντικατάσταση του παλαιού, με τον ίδιο όμως σκοπό: τη μεταλαμπάδευση της γνώσης και της εμπειρίας στις νεότερες γενιές. Η ιατρική και κατ’ επέκταση η χειρουργική τέχνη συμπορεύεται και συνεξελίσσεται με τις ανθρώπινες κοινωνίες ήδη από την αυγή της ζωής στη γη. Η φανταστική αυτή διαδρομή στους αιώνες, από την εποχή των μάγων και των δοξασιών, μέχρι την αυγή της ιατρικής με τον Ιπποκράτη, και από το μεσαιωνικό σκοταδισμό μέχρι την υπερσύγχρονη τεχνολογία και θεραπεία των ασθενειών, μας αφήνει έκπληκτους, γνωρίζοντας τη δύσκολη όσο και απίστευτη ιστορία της ιατρικής σκέψης και πρακτικής. Όλα αυτά συνθέτουν ένα συναρπαστικό ταξίδι στα βάθη των αιώνων και στην προσπάθεια του ανθρώπου να επιβιώσει. Παρά όμως τη μακραίωνη εξελικτική πορεία της χειρουργικής, ποτέ οι αλλαγές δεν ήσαν τόσο ρηξικέλευθες όσο αυτές που επήλθαν

τον τελευταίο αιώνα. Και από αυτές, καμιάς η επίδραση δεν ήταν τόσο ταχεία και δραστική όσο εκείνων, που επήλθαν τα τελευταία είκοσι χρόνια. Η πιο εμφανής αλλαγή στην Ιατρική, επήλθε μέσω της προόδου των βιοτεχνολογικών μέσων, που εξέτρεψαν τη θεραπευτική στρατηγική, προς τις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές. Έπειτα, η ολοένα και μεγαλύτερη κατανόηση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών, αλλά και της φυσικής ιστορίας των χειρουργικών παθήσεων, οδήγησε σε τροποποίηση των θεραπευτικών επιλογών. Μια λιγότερο εμφανής, αλλά εξίσου δραστική αλλαγή επήλθε, μέσω της διάδοσης του διαδικτύου και της εξ αυτού συσσώρευσης μεγάλου όγκου πληροφοριών, τόσο σε γιατρούς όσο και σε ασθενείς. Τέλος, το υψηλό κόστος των διαγνωστικών και θεραπευτικών μεθόδων, σε συνδυασμό με την αρκετά συχνή μη ορθολογική χρήση τους έχει δημιουργήσει οικονομικά προβλήματα, τόσο στα δημόσια όσο και στα ιδιωτικά ασφαλιστικά συστήματα. Απόρροια όλων αυτών των μεταβολών, είναι η ανάγκη της άσκησης απόλυτα τεκμηριωμένης ιατρικής, αυτό που όλοι γνωρίζουμε ως «evidence based medicine». Κατά συνέπεια, ο χειρουργός του 21ου αιώνα απαιτείται να είναι πολυτάλαντος και πολύ πιο ολοκληρωμένος επιστημονικά. Η εκπαίδευσή του επομένως πρέπει να περιλαμβάνει γνώση στις βασικές επιστήμες, εκμάθηση του γνωστικού αντικειμένου σε βάθος, εκμάθηση και εξοικείωση με τις απεικονιστικές μεθόδους, ώστε να ερμηνεύονται σωστά τα ευρήματά τους, ανάπτυξη χειρουργικών δεξιοτήτων, καλλιέργεια κλινικών ικανοτήτων βασισμένη σε εμπειρία και γνώση, με γνώμονα την απόκτηση ωριμότητας στις κλινικές και χειρουργικές επιλογές. Το παρόν βιβλίο γράφτηκε με το στόχο να ικανοποιήσει αυτές ακριβώς τις γνωστικές ανάγκες του σύγχρονου χειρουργού. Στο πράγματι φιλόδοξο όσο και δύσκολο αυτό εγχείρημα συστρατεύθηκαν όλα τα μέλη της Α΄ Χειρουργικής Κλινικής, αλλά και οι συνεργάτες της στο εκπαιδευτικό της έργο. Όλοι εργάσθηκαν επί μακρόν, με συνέπεια, προσήλωση και επιμέλεια.

Πρόλογος Προϊόν αυτής της συλλογικής προσπάθειας, υπό το συντονισμό του υπογράφοντος, είναι το ανά χείρας σύγγραμμα. Απευθύνεται όχι μόνο στους φοιτητές του Πανεπιστημίου Αθηνών, αλλά και στους ειδικευόμενους της Γενικής Χειρουργικής και σε όσους επιθυμούν να εμβαθύνουν τις γνώσεις τους ή απλά να συμβουλευθούν ένα χειρουργικό σύγγραμμα. Το βιβλίο χωρίζεται σε τρεις τόμους: στον πρώτο περιλαμβάνονται οι βασικές χειρουργικές αρχές και οι απαραίτητες γνώσεις βασικών επιστημών που θα απαιτηθούν για την κατανόηση εξειδικευμένων θεμάτων, όπως το τραύμα, η χειρουργική ογκολογία, οι μεταμοσχεύσεις οργάνων και η λαπαροσκοπική χειρουργική. Στο δεύτερο τόμο περιλαμβάνονται οι παθήσεις των οργάνων που κείτονται πάνω από το διάφραγμα (συμπεριλαμβανομένων των αγγειακών παθήσεων) και στον τρίτο τόμο οι παθήσεις των ενδοκοιλιακών οργάνων. Ο ανωτέρω διαχωρισμός έγινε για τη διευκόλυνση των φοιτητών, ακολουθώντας την τρέχουσα διαίρεση της ύλης των εξαμήνων φοίτησης στην Ιατρική Σχολή. Τα περιεχόμενα και η ανάπτυξη των θεμάτων έχουν ακολουθήσει σύγχρονα πρότυπα, ώστε το βιβλίο να είναι κατανοητό, φιλικό στον αναγνώστη αλλά και πλήρες. Έχει δε ήδη εκφρασθεί ομόφωνα η βούληση των μελών του ΔΕΠ της Α΄ Χειρουργικής Κλινικής του Πανεπιστη-

μίου Αθηνών να προγραμματισθούν στο μέλλον επανεκδόσεις σε συντομότερα χρονικά διαστήματα ώστε το βιβλίο να παραμένει ενεργό και σύγχρονο. Αν και η συγγραφή ενός πανεπιστημιακού συγγράμματος είναι πάνω από όλα ύψιστο ακαδημαϊκό καθήκον, εν τούτοις επιθυμώ να εκφράσω τις ευχαριστίες μου σε όλους τους συγγραφείς και στον εκδοτικό οίκο «Ιατρικές εκδόσεις Λίτσας» ο οποίος ανέλαβε την έκδοσή του και μας συνέδραμε σε κάθε φάση της συγγραφής. Τέλος, θα ήταν παράλειψη να μην ευχαριστήσω τους χειρουργούς κ.κ. Α. Τσεχπενάκη και Δ. Χιωτόπουλο που συνέβαλαν, χάρη στο ταλέντο τους, στη δημιουργία των σχημάτων. Το πόνημα αυτό, δεν είναι απλά το προϊόν της συλλογής στείρων επιστημονικών γνώσεων. Είναι το απόσταγμα της πολυετούς εμπειρίας μιας εκλεκτής ομάδας συναδέλφων και φίλων, παλαιότερων και νεότερων, που τους συνδέουν η αγωνία για την επιτυχή έκβαση μιας επέμβασης, η αγάπη για τον πάσχοντα και οι ιδιαίτεροι δεσμοί συντροφικότητας και υπερηφάνειας που σφυρηλατούνται με τα χρόνια πάνω στο χειρουργικό τραπέζι. Κάποτε ο Benjamin Franklin είχε πει: «Ή γράψε κάτι που αξίζει να διαβαστεί ή κάνε κάτι που αξίζει να γραφτεί». Εμείς, με την παρούσα έκδοση, προσπαθήσαμε να πετύχουμε το πρώτο. Ιούνιος 2008

Καθηγητής Ηλίας Α. Μπαστούνης Διευθυντής Α΄ Χειρουργικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών

ΤΟΜΟΣ Α΄ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

1. Βασικές Χειρουργικές Αρχές . ...................................................................................................................

2. Περιεγχειρητική Φροντίδα..........................................................................................................................

185

3. Αρχές Αποδεικτικής Χειρουργικής (Εκτίμηση Αποτελεσμάτων στη Χειρουργική, Evidence-Based Surgery).....................................................................................................................................................

349

4. Τραύμα και Εντατική Θεραπεία.................................................................................................................

359

5. Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή.........................................................................................................

495

6. Χειρουργική Ογκολογία.............................................................................................................................

685

7. Ειδικά Θέματα............................................................................................................................................

753

8. Λαπαροσκοπική Χειρουργική - Αρχές Ενδοσκοπικής και Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής.......................

823

vii

1. ÂÁÓÉÊÅÓ ×ÅÉÑÏÕÑÃÉÊÅÓ ÁÑ×ÅÓ

ÐÅÑÉÅ×ÏÌÅÍÁ 1.1. Éóôïñßá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ..................................................................................................................................................................... 1.2. Êýôôáñï: äïìÞ êáé ëåéôïõñãßá ............................................................................................................................................................ 1.3. ×åéñïõñãéêÝò ëïéìþîåéò ......................................................................................................................................................................... 1.4. Íåñü, çëåêôñïëýôåò êáé ïîåïâáóéêÞ éóïññïðßá ........................................................................................................................ 1.5. Êáôáðëçîßá (shock) .................................................................................................................................................................................. 1.6. Áéìüóôáóç ..................................................................................................................................................................................................... 1.7. Ìåôáâïëéóìüò êáé äéáôñïöÞ ............................................................................................................................................................... 1.8. Åðïýëùóç ôñáýìáôïò ............................................................................................................................................................................. 1.9. ÂéïëïãéêÞ áðÜíôçóç óôï åã÷åéñçôéêü ôñáýìá ...........................................................................................................................

3 11 45 67 104 136 158 170 176

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

1.1. ÉÓÔÏÑÉÁ ÔÇÓ ×ÅÉÑÏÕÑÃÉÊÇÓ Ç. Ìðáóôïýíçò, Ó. Ãåùñãüðïõëïò 1.1.1. Ï ïñéóìüò êáé ïé óôü÷ïé ôçò ÷åéñïõñãéêÞò Óôéò áíèñþðéíåò êïéíùíßåò õðÞñ÷å êáé óõíå÷ßæåé íá õðÜñ÷åé óå ìéêñüôåñï âáèìü, ç ãåíéêÞ áíôßëçøç üôé ïé ÷åéñþíáêôåò äéáèÝôïõí ëéãüôåñï ÷ñüíï óôç èåùñçôéêÞ ôïõò êáôÜñôéóç êáé óõíåðþò åßíáé ëéãüôåñï äéáíïïýìåíïé áðü ôïõò õðüëïéðïõò. Ç ðñïêáôÜëçøç áõôÞ Ý÷åé åðåêôáèåß êáé óôïí éáôñéêü ÷þñï ãéá ôïõò ÷åéñþíáêôåò ôçò ÉáôñéêÞò, ôïõò ÷åéñïõñãïýò, âáóßæåôáé äå ü÷é µüíï óå êïéíùíéïëïãéêü áëëÜ êáé óå éóôïñéêü õðüóôñùìá. ÕðÞñ÷å ðñÜãìáôé êÜðïéá åðï÷Þ ðïõ ï ÷åéñïõñãüò Þ ï ðñïêÜôï÷üò ôïõ, ï êïõñÝáò, åß÷áí åëÜ÷éóôç Þ êáèüëïõ éáôñéêÞ ðáéäåßá êáé áðëþò åöÜñìïæáí ôéò åðåìâáôéêÝò õðïäåßîåéò ôùí ëïéðþí éáôñþí. Ï óçìåñéíüò üìùò ÷åéñïõñãüò, ðÝñá áðü éêáíüò ôå÷íßôçò, ïöåßëåé íá äéáèÝôåé êáé åõñåßá ãíþóç ôùí âáóéêþí éáôñéêþí åðéóôçìþí êáé óôï óõíäõáóìü áõôü ðñïóáíáôïëßæåôáé ç óýã÷ñïíç ÷åéñïõñãéêÞ åêðáßäåõóç. ÐÝñáí üìùò ôùí åðéóôçìïíéêþí åöïäßùí, ç ÷åéñïõñãéêÞ áðáéôåß áðü ôïõò èåñÜðïíôÝò ôçò õøçëÝò çèéêÝò áñ÷Ýò, ðñïóùðéêÞ áêåñáéüôçôá êáé óõìðüíéá ãéá ôïõò ðÜó÷ïíôåò, äéüôé ïé áðïöÜóåéò ðïõ ðáßñíïõí áöïñïýí Üìåóá óôç æùÞ Þ óôçí áêåñáéüôçôá ôïõ áóèåíïýò. Éäßùò óÞìåñá, åðï÷Þ éóïðÝäùóçò ôùí áîéþí êáé áìöéóâÞôçóçò, Þ êáé ëïéäïñßáò, ôùí éáôñþí êáé åéäéêüôåñá ôùí ÷åéñïõñãþí, éó÷ýåé üóï ðïôÝ ï áöïñéóìüò ôùí êáéñþí ôïõ ÉððïêñÜôç «ïõ ðáíôüò áíäñüò ç ÷åéñïõñãßá». Ôï ëåîéêü ôïõ Ðáíåðéóôçìßïõ ôçò Ïîöüñäçò ïñßæåé ôç ÷åéñïõñãéêÞ óáí ôçí ôÝ÷íç ðïõ èåñáðåýåé ôñáýìáôá, äõóðëáóßåò Þ Üëëåò äéáôáñá÷Ýò äéÜ ôùí ÷åéñþí Þ äéÜ ôçò åöáñìïãÞò åñãáëåßùí. Ï ïñéóìüò áõôüò èåùñåßôáé îåðåñáóìÝíïò äéüôé äåí áíáöÝñåé ôç óõìâïëÞ ôïõ ÷åéñïõñãïý óôçí áðïêáôÜóôáóç êáé äéáôÞñçóç ôùí öõóéïëïãéêþí ïñãáíéêþí ëåéôïõñãéþí ðñéí, êáôÜ ôç

äéÜñêåéá êáé ìåôÜ ôçí åðÝìâáóç. Ìå ôçí ðñïóèÞêç áõôÞ ïñßæåôáé ç óýã÷ñïíç ÷åéñïõñãéêÞ ÉóôïñéêÜ ç ÷åéñïõñãéêÞ äéáéñåßôáé óå ôñåéò âáóéêïýò ôýðïõò: óôç èåñáðåßá ôùí ôñáõìÜôùí, óôçí åêôïìÞ íïóïýíôùí ïñãÜíùí êáé óôçí åðáíïñèùôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ. Ëüãù ôùí åîåëßîåùí ôïõ 20ïý áéþíá, óôéò êáôçãïñßåò áõôÝò ðñïóôßèåíôáé áêüìç äýï: ç öõóéïëïãéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ êáé ç ÷åéñïõñãéêÞ áíôéêáôÜóôáóç ïñãÜíùí. Ç áðïêáôÜóôáóç ôùí ôñáõìÜôùí åßíáé ìÝñïò êÜèå ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò êáé ëïãßæåôáé óáí ï ðëÝïí áñ÷Ýãïíïò ôýðïò ÷åéñïõñãéêÞò. Ï ìåãÜëïò ÷åéñïõñãüò ôïõ ðåñáóìÝíïõ áéþíá, Theodore Billroth, Ýëåãå üôé «êáôÜëëçëç èåñáðåßá ôùí ôñáõìÜôùí ðñÝðåé íá èåùñåßôáé ùò ôï ðñþôï êáé ðéï áíáãêáßï ðñïóüí ôïõ ÷åéñïõñãïý». Ç ÷åéñïõñãéêÞ ôçò åêôïìÞò ôùí íïóïýíôùí ïñãÜíùí åßíáé éäéáßôåñá äéáäåäïìÝíç óôç óýã÷ñïíç åðï÷Þ, ìåôÜ áðü ôçí åéóáãùãÞ ôçò áíáéóèçóßáò óôç ÷åéñïõñãéêÞ. Ç ÷ïëïêõóôåêôïµÞ, ç óêùëçêïåéäåêôïµÞ êáé ç ÷åéñïõñãéêÞ ôïõ êáñêßíïõ åßíáé ìåñéêÜ ðáñáäåßãìáôá. Ç åðáíïñèùôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åöáñìüæåôáé êõñßùò óôçí ïñèïðåäéêÞ êáé óôçí ðëáóôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ, áëëÜ óå ìéêñÞ Þ óå ìåãáëýôåñç Ýêôáóç áöïñÜ óôéò ðåñéóóüôåñåò ÷åéñïõñãéêÝò åéäéêüôçôåò. Ç öõóéïëïãéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ óôï÷åýåé óôç ìåôáâïëÞ ïñéóìÝíùí öõóéïëïãéêþí ëåéôïõñãéþí ôïõ ïñãáíéóìïý µå óêïðü ôçí êáôáóôïëÞ ìéáò íüóïõ, åßôå äéüôé ç áéôßá ôçò íüóïõ åßíáé Üãíùóôç åßôå äéüôé ç âëÜâç äåí åßíáé äõíáôüí íá ÷åéñïõñãçèåß Üìåóá. Ç ÷åéñïõñãéêÞ áíôéêáôÜóôáóç ïñãÜíùí óõíßóôáôáé óôçí åêôïìÞ æùôéêþí ïñãÜíùí ðïõ Ý÷ïõí õðïóôåß µç áíáóôñÝøéìç âëÜâç êáé óôçí áíôéêáôÜóôáóÞ ôïõò µå éóôéêÜ Þ óõíèåôéêÜ ìïó÷åýìáôá. Ç êáôçãïñßá áõôÞ åßíáé ç ðéï ðñüóöáôç êáé áêüìç åîåëéóóüìåíç ÷åéñïõñãéêÞ, åöáñìüæåôáé äå êáô’ åîï÷Þí óôçí áããåéï÷åéñïõñãéêÞ êáé óôéò ìåôáìïó÷åýóåéò. Ç óçìåñéíÞ õðåñåîåéäßêåõóç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò êáé ç óôåíÞ ó÷Ýóç ôçò µå ôçí ôå÷íïëïãßá äåí ðñÝðåé íá µáò áðïìáêñýíåé áðü ôçí éóôïñßá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ïýôå íá èåùñåß áíþöåëç ôç ãíþóç ôùí éáôñéêþí åîåëßîåùí ôùí ðáëáéþí êáéñþí, ôüôå ðïõ óýìöùíá µå

×åéñïõñãéêÞ ôçí ÁñéóôïôÝëåéá ñÞóç «ï öéëüóïöïò Ýðñåðå íá áñ÷ßæåé µå ôçí éáôñéêÞ êáé ï éáôñüò íá ôåëåéþíåé µå ôç öéëïóïößá».

1.1.2. Ç ÷åéñïõñãéêÞ óôïõò ðñïúóôïñéêïýò ÷ñüíïõò êáé óôçí áñ÷áéüôçôá Ç ÷åéñïõñãéêÞ åßíáé ôüóï ðáëáéÜ üóï êáé ôï áíèñþðéíï åßäïò. Ç ðñïúóôïñéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ ðïõ áöïñïýóå, êõñßùò, óôç äéÜíïéîç ôùí áðïóôçìÜôùí êáé óôïí Ýëåã÷ï ôçò áéìïññáãßáò åíüò ôñáýìáôïò ãéíüôáí áðü üóïõò ãíþñéæáí ÷ùñßò íá õðÜñ÷åé êÜðïéá åîåéäßêåõóç. Óôç âáâõëùíéáêÞ êïéíùíßá ôïõ 3000 ð.×. õðÞñ÷å ôï Ýèéìï ï ôñáõìáôßáò Þ ï áóèåíÞò íá ìåôáöÝñåôáé óôçí êåíôñéêÞ ðëáôåßá, üðïõ üðïéïò ìðïñïýóå íá äþóåé óõìâïõëÞ Þ ëýóç óôï áíáêýðôïí éáôñéêü ðñüâëçìá, ôçí ðñïóÝöåñå. Óôçí áõãÞ ôùí éóôïñéêþí ÷ñüíùí ç ÷åéñïõñãéêÞ âñßóêåôáé óôá ÷Ýñéá üóùí áó÷ïëïýíôáé µå ôï õðåñöõóéêü êáé µå ôéò èñçóêåõôéêÝò áíÜãêåò ôùí áíèñùðßíùí êïéíïôÞôùí. Ïé åðåìâÜóåéò óõíïäåýïíôáé áðü åêêëÞóåéò óôïõò èåïýò êáé áðü åîïñêéóìïýò. Ç óôåíÞ áõôÞ ó÷Ýóç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò µå ôï èåßï äéáôçñåßôáé êáè’ üëç ôçí ðïñåßá ôçò áíèñùðüôçôáò, áðü ôüôå ìÝ÷ñé ôéò çìÝñåò µáò. ÕðÜñ÷ïõí åíäåßîåéò üôé åêëåêôéêÝò åðåìâÜóåéò ãßíïíôáí óå ðïëý ðñþéìåò éóôïñéêÝò åðï÷Ýò. ¸÷åé áðïäåé÷èåß üôé óôçí Áßãõðôï ôïõ 2500 ð.×. ëÜìâáíáí ÷þñá êñáíéïáíáôñÞóåéò, áêñùôçñéáóôéêÝò åðåìâÜóåéò êáé áðïêáôÜóôáóç êáôáãìÜôùí µå íÜñèçêåò. Ïé åðåìâÜóåéò áõôÝò Þôáí óõíÞèùò èáíáôçöüñåò Þ ðñïêáëïýóáí áíáðçñßåò êáé óôçñßæïíôáí óå åìðåéñéêÝò ãíþóåéò, áëëÜ áðïôåëïýí ôéò ðñþôåò áíèñþðéíåò ðñïóðÜèåéåò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò âáóéóìÝíçò óôçí ðáèïöõóéïëïãßá ôçò íüóïõ, áíåîÜñôçôá áí Þôáí óùóôÞ Þ ëÜèïò. Ïé ÷åéñïõñãéêÝò áõôÝò ãíþóåéò áöïñïýóáí óå ôìÞìáôá ôïõ áñ÷áßïõ êüóìïõ êáèþò ç åðéêïéíùíßá ìåôáîý ôùí êïéíïôÞôùí Þôáí äýóêïëç êáé ðïëëÝò öïñÝò ç

Åéê. 1.1. Ï èåüò ÓáìÜò äßíåé óôï Hammurabi ôïí êþäéêá. ÁíáðáñÜóôáóç áðü ôçí êïñõöÞ ôçò óôÞëçò.

Åéê. 1.2. ÔìÞìá ðïõ ðåñéãñÜöåé ôç ÷åéñïõñãéêÞ áðïêáôÜóôáóç ôñáõìÜôùí ôïõ ðñïóþðïõ áðü ôïí ðÜðõñï EdwinSmith (1500 ð.×.).

ãíþóç ÷áíüôáí µå ôçí êáôáóôñïöÞ ôùí áñ÷áßùí ëáþí êáé ôïõ ðïëéôéóìïý ôïõò. Ç ÷åéñïõñãéêÞ äåí áðïôåëåß îå÷ùñéóôü ôìÞìá ôçò éáôñéêÞò, áëëÜ ðïëëïß ëáïß Ý÷ïõí áíáðôýîåé êþäéêåò çèéêÞò êáé áóêïýí íïìïèåôéêü Ýëåã÷ï óôçí éáôñéêÞ ðñÜîç. Óôç Âáâõëùíßá ï êþäéêáò ôïõ Hammurabi ðñïâëÝðåé áõóôçñÝò ðïéíÝò ãéá ôïõò ÷åéñïõñãïýò. ÅÜí êáôÜ ôçí Üóêçóç ôïõ åðáããÝëìáôüò ôïõò ðñïêáëÝóïõí ôï èÜíáôï åíüò åëåýèåñïõ áíèñþðïõ ôüôå êáôáäéêÜæïíôáé óå áêñùôçñéáóìü ôïõ äåîéïý ôïõò ÷åñéïý, áëëÜ ç ðñüêëçóç âëÜâçò óå óêëÜâï ôéìùñåßôáé µüíï µå ÷ñçìáôéêü ðñüóôéìï. ÄåäïìÝíçò ôçò õøçëÞò èíçôüôçôáò ôùí åðåìâÜóåùí ôçò åðï÷Þò åßíáé ëïãéêü íá õðïôåèåß üôé åëÜ÷éóôïé ôïëìïýóáí íá áóêÞóïõí ôç ÷åéñïõñãéêÞ ôÝ÷íç (Åéê. 1.1). Óôçí Ðåñóßá ç Üóêçóç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò äåí ðáñå÷üôáí ÷ùñßò Ýëåã÷ï. Ï ìÝëëùí ÷åéñïõñãüò Ýðñåðå íá ÷åéñïõñãÞóåé µå åðéôõ÷ßá ôñåéò öõëáêéóìÝíïõò ãéá íá áðïêôÞóåé Üäåéá åîáóêÞóåùò ôïõ åðáããÝëìáôïò, áëëéþò ôïõ åóôåñåßôï éóïâßùò ç äõíáôüôçôá ÷åéñïõñãéêþí ðñÜîåùí. Ìåôáîý ôùí áñ÷áßùí ëáþí îå÷ùñéóôÞ èÝóç ùò ÷åéñïõñãïß, áðü üóá ãíùñßæïõìå, êáôÝ÷ïõí ïé áñ÷áßïé Éíäïß êáé Áéãýðôéïé. ¸íá áñ÷áßï éíäéêü êåßìåíï, ç Susruta, ðåñéãñÜöåé ôå÷íéêÝò ñéíïðëáóôéêÞò, ðëáóôéêÞò þôùí êáé Üëëïõ åßäïõò åðåìâÜóåéò êáé áðáñéèìåß ðïëëÜ ÷åéñïõñãéêÜ åñãáëåßá ôçò åðï÷Þò. Óôïí áéãõðôéáêü ðïëéôéóìü ç ÷åéñïõñãéêÞ êáôÝ÷åé óçìáíôéêÞ èÝóç, üðùò ãíùñßæïõìå áðü äýï ðáðýñïõò ôçò åðï÷Þò áõôÞò, ôïí ðÜðõñï Edwin-Smith (1700 ð.×.) êáé ôïí ðÜðõñï Ebers (1500 ð.×.). Óå áõôïýò ðåñéãñÜöïíôáé èåñáðåßåò ôñáõìÜôùí, êáôáãìÜôùí, åîáñèñçµÜôùí, åãêåöáëéêþí êáêþóåùí êáé ðëÞèïò åðåìâÜóåùí óôá Üêñá. Åðßóçò èåùñåßôáé âÝâáéï üôé ïé Áéãýðôéïé äéÜíïéãáí ôéò êïéëüôçôåò ôïõ óþìáôïò, ãíùñßæïíôáò åðáñêÞ óôïé÷åßá áíáôïìßáò áðü ôéò ôáñé÷åýóåéò ôùí íåêñþí ôïõò. Ìå ôçí ðáñáêìÞ ôïõ ðïëéôéóìïý ôïõò ç éáôñéêÞ áíÜðôõîç ÷Üèçêå, ü÷é üìùò ðñéí ðñïóöÝñåé ôéò âÜóåéò ãéá ôç äçìéïõñãßá êáé ðñüïäï ôçò åëëçíéêÞò éáôñéêÞò (Åéê. 1.2).

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò Óôçí ÅëëÜäá ç ðñþôç áíáöïñÜ óå ÷åéñïõñãéêÝò ðñÜîåéò ãßíåôáé áðü ôá ïµçñéêÜ Ýðç êáé áöïñïýí óôïí Ôñùéêü ðüëåìï (1200 ð.×.). Ç ëÝîç éáôñüò áíáöÝñåôáé åêåß ãéá ðñþôç öïñÜ êáé óçìáßíåé óôçí éùíéêÞ äéÜëåêôï åêåßíïí ðïõ áöáéñåß ôá âÝëç. Óôçí ÉëéÜäá ðåñéãñÜöïíôáé 147 ôýðïé ôñáõìÜôùí êáé ç ìÝèïäïò áíôéóçøßáò êáé èåñáðåßáò ôïõò. Óôïí Ôñùéêü ðüëåìï äéáêñßíïíôáé äýï ðïëåìéóôÝò, ï ÷åéñïõñãüò Ìá÷Üùí êáé ï ðáèïëüãïò Ðïäáëåßñéïò, ïé ïðïßïé èåùñïýíôáé õéïß ôïõ Áóêëçðéïý, ôïõ öçìéóìÝíïõ éáôñïý ôçò åðï÷Þò, ï ïðïßïò áñãüôåñá ëáôñåýôçêå ùò èåüò. Ç ìõèïëïãßá áíáöÝñåé ôïí Áóêëçðéü ùò õéü ôïõ Áðüëëùíá êáé ôçò Êïñùíßäáò, íõìöåýôçêå äå ôçí Çðéüíç µå ôçí ïðïßá áðÝêôçóå äýï õéïýò êáé ôÝóóåñéò êüñåò ôçí Õãåßá, ôçí ÐáíÜêåéá, ôçí Éáóþ êáé ôçí Áßãëç. Ç ìõèïëïãéêÞ áõôÞ ãåíåáëïãßá ðñïóäßäåé êáé ôïõò ÷áñáêôÞñåò ôçò öýóåùò ôïõ èåïý. Ôá éáôñéêÜ ôïõ ðñïóüíôá ðñïÝñ÷ïíôáé áðü ôïí ðáôÝñá ôïõ Áðüëëùíá, èåü ôïõ Çëßïõ êáé Üñá åõåñãÝôç ôïõ áíèñþðéíïõ óþìáôïò êáé áðü ôç ìçôÝñá ôïõ Êïñùíßäá, óõíþíõìç µå ôï ìáêñïâéüôåñï ðôçíü, ôçí êïñþíç. Ïé êüñåò ôïõ áðïäßäïõí ôá åê ôçò éáôñéêÞò ðñïóöåñüìåíá äþñá, ôçí õãåßá, ôç èåñáðåßá µå ôç ÷ñÞóç öáñìÜêùí, ôçí ßáóç êáé ôçí áßãëç áðü ôçí åðéôõ÷Þ Üóêçóç ôçò éáôñéêÞò. Ïé õéïß ôïõ ìåôÜ ôïí Ôñùéêü ðüëåìï ßäñõóáí óôçí ÅëëÜäá íáïýò, ôá Áóêëçðéåßá, óôá ïðïßá ðñïóöåñüôáí éáôñéêÞ âïÞèåéá áðü ôïõò ðñþôïõò åéäéêåõìÝíïõò êáé åîáóêçìÝíïõò éáôñïýò, ôïõò áóêëçðéÜäåò. Ôá êÝíôñá áõôÜ ôï 500 ð.×. áíÝñ÷ïíôáí óå 300. ÖçìéóìÝíïé áóêëçðéÜäåò-÷åéñïõñãïß õðÞñîáí ï Áëêáµáßùí ðïõ ðñáãìáôïðïßçóå åîüñõîç ïöèáëìïý, ï Äçìïêßäçò ðïõ èåñÜðåõóå åîÜñèñçµá êÜôù Üêñïõ óôïí ÐÝñóç âáóéëéÜ Äáñåßï ôïí Á´ êáé ï Åõñýöùí ðïõ ðñáãìáôïðïéïýóå êáõôçñßáóç ôïõ èþñáêá ãéá åµöýóçµá, ãéá öëåãìïíÞ ôçò êïéëßáò êáé Üëëåò êáôáóôÜóåéò: Ôïí 5ï êáé 4ï áéþíá óôçí ÅëëÜäá åìöáíßæåôáé ï ÉððïêñÜôçò ï Êþïò (460-377), ç ìåãáëýôåñç éáôñéêÞ öõóéïãíùìßá üëùí ôùí åðï÷þí. Ï ßäéïò êáé ç éáôñéêÞ ó÷ïëÞ ôïõ èÝôïõí ôéò âÜóåéò ôçò óýã÷ñïíçò äõôéêÞò éáôñéêÞò êáé ÷åéñïõñãéêÞò, óôçñßæïíôáò ôç èåñáðåßá óå Üìåóåò ðáñáôçñÞóåéò, êáé óôçí áðïêôçèåßóá åìðåéñßá. Åöáñìüæïíôáò óõãêåêñéìÝíç ìåèïäïëïãßá óôç äéáãíùóôéêÞ êáé èåñáðåõôéêÞ óêÝøç áíáâéâÜæïõí ôçí éáôñéêÞ óå õøçëÜ åðßðåäá êáé ôçí åðéâÜëëïõí óáí åðéóôÞìç. Ôá ãñáðôÜ ôïõ êáé ôá ãñáðôÜ ôùí ìáèçôþí ôïõ, ðïõ áñéèìïýí 72 ôüìïõò, óõãêåíôñþíïíôáé áðü ôïí Ðôïëåìáßï ôïí ÓùôÞñá óôçí ÁëåîÜíäñåéá óôïõò åëëçíéóôéêïýò ÷ñüíïõò êáé ðåñéëáìâÜíïõí üëç ôç ãíùóôÞ éáôñéêÞ. Ï ÉððïêñÜôçò óôï Ýñãï ôïõ «Êáô’ éçôñåßïí» äßäåé ðñáêôéêÝò óõìâïõëÝò óôïõò ìáèçôÝò ôçò ÷åéñïõñãéêÞò, ìåñéêÝò áðü ôéò ïðïßåò åßíáé: ï ÷åéñïõñãüò ðñÝðåé íá ãíùñßæåé ôá éáôñéêÜ åñãáëåßá êáé ôç ÷ñÞóç ôïõò, ðñÝðåé íá áðïäßäåé óçìáóßá óôï óùóôü öùôéóìü êáé óôç óùóôÞ èÝóç êáé ðñÝðåé íá áðïäßäåé éäéáßôåñç óçìáóßá óôá êáèáñÜ ÷Ýñéá êáé óôçí ðñáêôéêÞ åîÜóêçóç (Åéê. 1.3).

Åéê. 1.3. ÉððïêñÜôçò ï Êþïò.

Ï ÉððïêñÜôçò ðåñéãñÜöåé ôçí Üóçðôç èåñáðåßá ôïõ ôñáýìáôïò êáé ôá óôÜäéÜ ôçò: áéìüóôáóç, ðëýóéìï ôïõ ôñáýìáôïò, óôÝãíùìá µå êáèáñÜ ðáíéÜ, åðÜëåéøç µå áíôéóçðôéêÜ öÜñìáêá, óõµðëçóßáóç ôùí ôñáõìáôéêþí ÷åéëÝùí µå ñÜììáôá, êÜëõøç ôçò ôñáõìáôéêÞò åðéöÜíåéáò µå áëïéöÝò êáé µå ìáëáêÜ êáé êáèáñÜ ðáíéÜ. Åðßóçò ç äéäáóêáëßá ôïõ åðéêåíôñþíåôáé óôçí éáôñéêÞ çèéêÞ êáé åðéâÜëëåé ôï ãíùóôü «¼ñêï». ÌåôÜ ôïõò Ðåëïðïííçóéáêïýò ðïëÝìïõò ç éáôñéêÞ áêïëïõèåß ôçí ðáñáêìÞ ôçò êëáóéêÞò ðåñéüäïõ. Óõíå÷ßæåé íá áóêåßôáé óýìöùíá µå ôéò äéäá÷Ýò ôçò Éððïêñáôåßïõ ó÷ïëÞò, áëëÜ áðü ôï 2ï ð.÷. áéþíá ìåôáöÝñåôáé óôçí ÁëåîÜíäñåéá üðïõ ôá ìåãÜëá ïíüìáôá åßíáé ï Çñüöéëïò, ðïõ ðåñéãñÜöåé ôçí áíáôïìßá ôïõ íåõñéêïý óõóôÞìáôïò, êáé ï Åñáóßóôñáôïò ðïõ áó÷ïëåßôáé µå ôï Þðáñ êáé èåùñåßôáé ï ðñþôïò ðáèïöõóéïëüãïò. Ôçí ßäéá åðï÷Þ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé áðïëéíþóåéò ãéá ôïí Ýëåã÷ï ôçò áéìïññáãßáò êáé ãßíïíôáé ðïëõÜñéèìåò åêëåêôéêÝò åðåìâÜóåéò. ÌåôÜ ôç ÑùìáúêÞ êáôÜêôçóç, ôçí éáôñéêÞ ôùí êáéñþí ðåñéãñÜöåé óôá ãñáðôÜ ôïõ ï Áßëéïò ÊÝëóïò, åíþ óôá ðñþôá µ.×. ÷ñüíéá (2ïò áéþíáò) åðéêñáôåß ç öõóéïãíùìßá ôïõ Ãáëçíïý, ï ïðïßïò áó÷ïëåßôáé µå ðáèïëïãßá, öõóéïëïãßá, öáñìáêïëïãßá êáé ÷åéñïõñãéêÞ. Ïé áðüøåéò ôïõ êáé èåùñßåò ôïõ èá åðçñåÜóïõí ôüóï ðïëý ôïõò ìåôáãåíÝóôåñïõò, þóôå èá åðéêñáôÞóïõí óáí äüãìá óå üëç ôç ìåóáéùíéêÞ åðï÷Þ (Åéê. 1.4).

1.1.3. Ç ìåóáéùíéêÞ éáôñéêÞ êáé ÷åéñïõñãéêÞ Óôç ÂõæáíôéíÞ áõôïêñáôïñßá ç éáôñéêÞ, êáé êáô’ åðÝêôáóç ç ÷åéñïõñãéêÞ, äéáôçñåß ôçí åëëçíéêÞ êëçñïíïìéÜ, áëëÜ êáìéÜ ðñüïäïò äåí åðÝñ÷åôáé. Ôçí ßäéá åðï÷Þ, óôçí ÁëåîÜíäñåéá åîáêïëïõèåß íá áíáðôýóóåôáé ç ÷åéñïõñãéêÞ êáé üðùò ìáñôõñïýí ôá ãñáðôÜ ôïõ Ðáýëïõ ôïõ ÁéãéíÞôïõ ôïí 7ï µ.×. áéþíá, ç ÷åéñïõñãéêÞ ðñáêôéêÞ ôçò åðï÷Þò åßíáé éäéáßôåñá åîåëéãìÝíç.

×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 1.4. Êëáýäéïò Ãáëçíüò, ï ôçò ÐåñãÜìïõ.

Ç åìöÜíéóç êáé ç áêìÞ ôïõ éóëáìéêïý ðïëéôéóìïý, µå ôçí ðáñÜëëçëç áñ÷üìåíç ðáñáêìÞ ôïõ Âõæáíôßïõ ðïõ óðáñÜóóåôáé áðü Ýñéäåò êáé ðïëÝìïõò, åéóÜãåé ôçí éáôñéêÞ óôç ëåãïìÝíç «ÁñáâéêÞ» ðåñßïäï, ðïõ äéáñêåß áðü ôïí 7ï ìÝ÷ñé ôïí 11ï áéþíá. ÐáñáëáìâÜíïõí ôç ãíþóç ôïõò áðü ôç äéùêüìåíç áßñåóç ôùí Íåóôïñéáíþí, ôùí ïðïßùí ïé éáôñéêÝò ãíþóåéò åßíáé åëëçíéêÝò ìåôáöåñèåßóåò áðü ôçí Êùíóôáíôéíïýðïëç. Ôá åëëçíéêÜ ãñáðôÜ éáôñéêÜ êåßìåíá ìåôáöñÜæïíôáé óôá áñáâéêÜ, ôá ïðïßá, ðïëý áñãüôåñá èá ìåôáöñáóèïýí óôç äõôéêÞ Åõñþðç êáé èá ÷ñçóéìåýóïõí ùò âÜóç ãéá íá áíáðôõ÷èåß ç äõôéêÞ éáôñéêÞ. Ïé ìåãÜëïé ¢ñáâåò äÜóêáëïé ôçò åðï÷Þò åßíáé ï ÑáæÞò (865-925) êáé ï ÁâéêÝííáò (980-1037). Ï ôåëåõôáßïò ãñÜöåé ôïí «Êáíüíá», Ýíá åìðåñéóôáôùìÝíï ÷åéñïõñãéêü óýããñáììá, áëëÜ êáíåßò äåí ðñïóèÝôåé êÜôé óôç ÷åéñïõñãéêÞ ãíþóç. Áíôßèåôá ç áñáâéêÞ ó÷ïëÞ ÷ñçóéìïðïéåß ôçí êáõôçñßáóç ôùí ôñáõìÜôùí ãéá áéìüóôáóç, ðáñáìåñßæïíôáò ôéò áñ÷Ýò ðåñéðïéÞóåùò ôùí ôñáõìÜôùí ôçò Éððïêñáôåßïõ ó÷ïëÞò êáé ôùí áëåîáíäñéíþí äéäáóêÜëùí. Ïé äéáðõÞóåéò, ïé áéìïññáãßåò, ç ðôù÷Þ åðïýëùóç êáé ôá ìåãÜëá éóôéêÜ åëëåßììáôá åßíáé ç áñíçôéêÞ ðñïóöïñÜ ôçò åðßäñáóçò ôçò áñáâéêÞò ó÷ïëÞò óôçí éáôñéêÞ ôùí ÷ñüíùí ðïõ áêïëïõèïýí. Äõóôõ÷þò ïé ëáôéíéêÝò ìåôáöñÜóåéò ôùí áñáâéêþí êåéìÝíùí èá áðïôåëÝóïõí ôá âáóéêÜ éáôñéêÜ óõããñÜììáôá ôïõ äõôéêïý ìåóáéùíéêïý êüóìïõ (Åéê. 1.5). Ôçí åðï÷Þ áõôÞ êáé ôïõò åðüìåíïõò áéþíåò ç ðñüïäïò óôçí éáôñéêÞ óôáìáôÜ. Ç ôá÷åßá åîÜðëùóç ôïõ ÷ñéóôéáíéóìïý êáé ïé èñçóêåõôéêÝò äéáìÜ÷åò ôùí íåïåìöáíéæüìåíùí ìåãÜëùí èñçóêåéþí êáé áéñÝóåùí, äåóìåýåé ôá ìåãÜëá ðíåýìáôá ôïõ êáéñïý óôçí çèéêÞ öéëïóïößá êáé ç êáëëéÝñãåéá ôùí åðéóôçìþí õðï÷ùñåß. Ç Üóêçóç ôçò éáôñéêÞò ðåñéÝñ÷åôáé óôá ÷Ýñéá ôùí éåñÝùí ðïõ ìüíï äåõôåñåõüíôùò áðáó÷ïëïýíôáé ìå ôçí éáôñéêÞ.

Åéê. 1.5. Ç ðñþôç óåëßäá áðü ôïí Êáíüíá ôïõ Ibn Sina (ÁâéêÝííá).

Ùóôüóï ç áíôéãñáöÞ ôùí éáôñéêþí êåéìÝíùí êáé ç äéÜóùóç ôçò åëëçíéêÞò, áñáâéêÞò êáé êéíåæéêÞò êëçñïíïìéÜò èá áðïôåëÝóïõí ìéá óôÝñåç âÜóç áíÜðôõîçò ãéá ôï ìÝëëïí. Ôïõò áéþíåò áõôïýò ôï êÝíôñï ôçò éáôñéêÞò ãíþóçò åßíáé ôï Monte Cassino üðïõ ï ¢ãéïò ÂåíÝäéêôïò êáé ôï ìïíáóôéêü ôÜãìá ðïõ éäñýåé äéäÜóêïõí ôçí éáôñéêÞ. Áðü ôï 10ï áéþíá êáé Ýðåéôá, ç åêêëçóéáóôéêÞ éáôñéêÞ ðáñáêìÜæåé êáé ç éáôñéêÞ áíáëáìâÜíåôáé áðü ëáúêïýò. Ìå ôçí ßäñõóç ôùí ðñþôùí Ðáíåðéóôçìßùí õðü ôç ìïñöÞ êáèåäñéêþí ó÷ïëþí, ïé ëáúêïß ìðïñïýí íá Ý÷ïõí ðñüóâáóç óôçí éáôñéêÞ ãíþóç, åíþ ðáñÜëëçëá ïé ìïíá÷ïß åðéêåíôñþíïíôáé ìå ðåñéóóüôåñï æÞëï óôá èñçóêåõôéêÜ ôïõò êáèÞêïíôá áðü ôá ïðïßá Ý÷ïõí áðïìáêñõíèåß. Óôï ôÝëïò ôïõ 12ïõ áéþíá áðáãïñåýåôáé åðßóçìá ç åíáó÷üëçóç ôùí ìïíá÷þí ìå ôç íïìéêÞ êáé ôçí éáôñéêÞ, êáíüíáò ðïõ éó÷ýåé êáé óÞìåñá óôçí Åêêëçóßá. Ç ðñþôç ìåãÜëç éáôñéêÞ ó÷ïëÞ óôç ìåóáéùíéêÞ Åõñþðç éäñýåôáé óôï ÐáíåðéóôÞìéï ôïõ Salerno êáé áêìÜæåé áðü ôï 12ï ùò ôï 14ï áéþíá. Ï Roger óõããñÜöåé ôçí ðåñßöçìç «Fabrica», Ýíá åã÷åéñßäéï ÷åéñïõñãéêÞò ðïõ ðáñáìÝíåé êëáóéêü ãéá ôïõò åðüìåíïõò ôñåéò áéþíåò. Áí êáé ðåñéãñÜöåé ôçí êõêëéêÞ óõññáöÞ ôïõ åíôÝñïõ êáé ôçí åðïýëùóç êáôÜ äåýôåñï óêïðü, ðáñáìÝíåé ðñïóêïëëçìÝíïò óôéò áñ÷Ýò ôïõ Ãáëçíïý ãéá ôá ôñáýìáôá óýìöùíá ìå ôéò ïðïßåò ç äéáðýçóç åßíáé áðáñáßôçôï ðñïïßìéï ãéá ôçí åðïýëùóç. Ìå ôçí ðáñáêìÞ ôïõ Ðáíåðéóôçìßïõ áõôïý, áêìÜæïõí ôá ÐáíåðéóôÞìéá ôçò Bologna êáé ôçò Padova, üðïõ ìåãÜëïé äÜóêáëïé, üðùò ï Saliceto êáé ï Theodoric, äéäÜóêïõí áíáôïìßá êáé öõóéïëïãßá óýìöùíá ìå ôéò

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò èåùñßåò ôïõ Ãáëçíïý, áëëÜ ìå êñéôéêü ðíåýìá. Åðüìåíá óôç óåéñÜ óðïõäáéüôçôáò ãéá ôç ìåóáéùíéêÞ éáôñéêÞ Ýñ÷ïíôáé ôá ÐáíåðéóôÞìéá ôçò Ãáëëßáò, óôï Ðáñßóé, ôç Lyon, ôï Montpellier êáé áëëïý. Ï Lafranc, ðïõ ïëïêëçñþíåé ôï 1296 ôï óðïõäáßï ôïõ óýããñáììá «Chirurgia Magna», åßíáé ðïëÝìéïò ôïõ äéá÷ùñéóìïý ôçò éáôñéêÞò áðü ôç ÷åéñïõñãéêÞ êáé äéäÜóêåé ôçí éáôñéêÞ ôïõ Ãáëçíïý. Áíôßèåôá ï óýã÷ñïíüò ôïõ, Henri de Mondeville áóðÜæåôáé ôçí éððïêñÜôåéï äéäáóêáëßá êáé Ýñ÷åôáé áíôéìÝôùðïò ìå ôéò èåùñßåò ôïõ Ãáëçíïý. Ï ðéï óðïõäáßïò üìùò äÜóêáëïò ôçò ãáëëéêÞò ó÷ïëÞò åßíáé ï Guy de Chauliac, ðïõ ìå ôï óýããñáììÜ ôïõ «La Grande Chirurgie» ôï 1363, ãßíåôáé ï ìÝíôïñáò ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ðñáêôéêÞò ìÝ÷ñé ôï 16ï áéþíá. Áôõ÷þò óôçí ôñáõìáôïëïãßá õðïóôÞñéîå ôéò áñ÷Ýò ôïõ Ãáëçíïý êáé Ýôóé ç ÷ñÞóç ôçò öõóéêÞò åðïõëùôéêÞò éêáíüôçôáò, üðùò äéäÜ÷èçêå áðü ôïí ÉððïêñÜôç êáé õðïóôçñß÷èçêå ôçí åðï÷Þ åêåßíç áðü ôïõò Theodoric êáé Mondeville, ðáñáìåñßóèçêå ãéá 400 ÷ñüíéá êÜôù áðü ôçí åðßäñáóç ôïõ Chauliac. Ç ìåãÜëç óõíåéóöïñÜ ôïõ ìåóáßùíá óôçí éáôñéêÞ Þôáí ç ßäñõóç ó÷ïëþí üðïõ öïéôïýóáí äéÜöïñçò åèíéêüôçôáò Üôïìá êáé ùò åê ôïýôïõ êáëëéåñãÞèçêå êáé äéáôçñÞèçêå ç äéäáóêáëßá äéáöüñùí éáôñéêþí ó÷ïëþí. ÅðéðëÝïí, ìåôÜ ôçí åðßóçìç Üñóç ôçò áðáãüñåõóçò ôçò ÐáðéêÞò åêêëçóßáò ãéá ôçí áíáôïìéêÞ óðïõäÞ ôïõ áíèñþðéíïõ óþìáôïò êáé ôçí ðáñáäï÷Þ üôé ç ßáóç ôùí áóèåíåéþí äåí åîáñôÜôáé áðïêëåéóôéêÜ áðü ôç èåúêÞ ðáñÝìâáóç, ôÝèçêáí ïé âÜóåéò ãéá ôçí áíÜðôõîç ôçò éáôñéêÞò. Ùóôüóï ç Üóêçóç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ìåôáöÝñåôáé áðü ôá ÷Ýñéá ôùí éáôñþí óôá ÷Ýñéá ôùí áãñÜììáôùí êïõñÝùí. Êáèþò ï ìåóáßùíáò ôåëåéþíåé, ïé ÷åéñïõñãïß ðñïÝñ÷ïíôáé áðü êáôþôåñçò ìüñöùóçò ôÜîåéò êáé äéáèÝôïõí µüíï ôå÷íéêÞ åìðåéñßá. Ç ÷åéñïõñãéêÞ óáí ôÝ÷íç õðï÷ùñåß êáé ç åðéóôçìïíéêÞ ôçò áíÜðôõîç äéáêüðôåôáé.

Åéê. 1.6. Ôï åîþöõëëï áðü ôï «De humanis corporis fabrica» ôïõ Vesalius, Ýêäïóç ôïõ 1543.

1.1.4. Ç áíáãåííçóéáêÞ éáôñéêÞ êáé ÷åéñïõñãéêÞ Ôï êñéôéêü êáé åñåõíçôéêü ðíåýìá ôùí áíáãåííçóéáêþí ÷ñüíùí õðåéóÝñ÷åôáé êáé óôçí éáôñéêÞ. Ï äïãìáôéóìüò ôùí áñ÷þí ôïõ Ãáëçíïý êáé ôùí äéäá÷þí ôùí ìåôÝðåéôá ìåãÜëùí äéäáóêÜëùí áñ÷ßæåé íá áíáèåùñåßôáé êáé åðáíåîåôÜæåôáé ç áíáôïìßá ôïõ óþìáôïò êáé ïé éó÷ýïõóåò áíôéëÞøåéò ôçò öõóéïëïãßáò ôùí áíèñþðéíùí ïñãÜíùí. Ôï 1543 ï Vesalius äçìïóéåýåé ôï ìåãÜëï áíáôïìéêü ôïõ Ýñãï «De Humanis Corporis Fabrica» üðïõ áíôéìÜ÷åôáé ôéò áðüøåéò ôïõ Ãáëçíïý êáé èÝôåé óôÝñååò âÜóåéò ãéá áêñéâåßò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò (Eéê. 1.6). Óôç Ãáëëßá ï Ambroise Pare (Åéê. 1.7) Ýíáò ÷áñéóìáôéêüò, áëëÜ ÷áìçëÞò ðáéäåßáò ÷åéñïõñãüò-êïõñÝáò, åðáíáöÝñåé ôçí áðïëßíùóç ôùí áããåßùí ãéá áé-

Åéê. 1.7. Ðïñôñáßôï ôïõ Ambroise Paré áðü ôïí William Holl.

ìüóôáóç, áñ÷Þ ðïõ åß÷å åãêáôáëåéöèåß áðü ôçí áñáâéêÞ ó÷ïëÞ. Óôçí Áããëßá, ôï 1540, ç óõíôå÷íßá ôùí êïõñÝùí åíþíåôáé µå ôïõò ÷åéñïõñãïýò ôïõ Ëïíäßíïõ êáé ç Üóêçóç ôçò éáôñéêÞò ôßèåôáé ãéá ðñþôç öïñÜ õðü ôïí Ýëåã÷ï ìéáò õðåýèõíçò ïìÜäáò.

×åéñïõñãéêÞ ÃåíéêÜ ôçí åðï÷Þ áõôÞ ç áõèåíôßá ôùí èåùñéþí ôïõ Ãáëçíïý õößóôáôáé áõóôçñÞ êñéôéêÞ êáé ç Ýñåõíá áðïäåéêíýåé üôé ôá ðáëáéÜ éáôñéêÜ äüãìáôá åßíáé ëÜèïò. ÐáñÜ ôáýôá ôï ìïñöùôéêü åðßðåäï ôùí ÷åéñïõñãþí ðáñáìÝíåé åîáéñåôéêÜ ÷áìçëü. Ðñïò ôï ôÝëïò üìùò ôïõ 16ïõ áéþíá ç ÷åéñïõñãéêÞ åéóÜãåôáé óôá åêðáéäåõôéêÜ ðñïãñÜììáôá ôùí éáôñéêþí ó÷ïëþí êáé áíáêôÜ ôç ÷áìÝíç ôçò åðéóôçìïíéêÞ õðüóôáóç. Ï 17ïò êáé 18ïò áéþíáò åßíáé åîáéñåôéêÜ ðáñáãùãéêïß ãéá ôç ÷åéñïõñãéêÞ. ÂáóéêÝò ìåëÝôåò óôçí áíáôïìßá, ôç öõóéïëïãßá êáé ôçí ðáèïëïãßá åðéöÝñïõí ìåãÜëç ðñüïäï óôçí éáôñéêÞ åðéóôÞìç. Ç ÷åéñïõñãéêÞ ôå÷íéêÞ áíáðôýóóåôáé áëìáôùäþò µå ôçí áíáêÜëõøç íÝùí åñãáëåßùí êáé µå ôçí áíÜðôõîç ôçò åðéäåîéüôçôáò ôùí ÷åéñïõñãþí. Ïé William Harvey, John Hunter êáé Morgagni åßíáé ïé ðéï óçìáßíïíôåò åêðñüóùðïé ôùí ÷åéñïõñãéêþí åîåëßîåùí ôçò åðï÷Þò. Áí êáé ç ÷åéñïõñãéêÞ åîáêïëïõèåß íá èåùñåßôáé êáôþôåñç ôçò éáôñéêÞò, ç åêôÝëåóç ôùí åðåìâÜóåùí öèÜíåé óå õøçëÜ åðßðåäá êáé ïé ðáñå÷üìåíåò õðçñåóßåò ðñïò ôïõò áóèåíåßò äåí Þôáí ðïôÝ êáëýôåñåò. Ôï ôÝëïò ôïõ 18ïõ êáé ç áñ÷Þ ôïõ 19ïõ áéþíá Þôáí åðï÷Þ ìåãÜëùí êïéíùíéêþí êáé ðïëéôéêþí áíáêáôáôÜîåùí ðïõ åðÝöåñáí áëëáãÝò êáé óôçí éáôñéêÞ. Ç ðïëõðëçèÞò ÷áìçëÞ êïéíùíéêÞ ôÜîç áðáéôåß áíáâÜèìéóç ôçò ðïéüôçôáò æùÞò ôçò êáé âÝâáéá óùóôÞ éáôñéêÞ ðåñßèáëøç. Ï ÷åéñïõñãüò ôçò åðï÷Þò åßíáé åðéôÝëïõò õøçëÞò ìïñöùôéêÞò óôÜèìçò êáé Ý÷åé åðáñêÞ åêðáßäåõóç. Ç åîÝëéîç ôçò ôå÷íïëïãßáò äßäåé þèçóç êáé óôç ÷åéñïõñãéêÞ, åíþ ïé áéìáôçñïß ðüëåìïé óõíåéóöÝñïõí óôç ÷åéñïõñãéêÞ åìðåéñßá êáé âåëôéþíïõí ôçí ðåñßèáëøç. Ï Larrey, ðåñßöçìïò ÷åéñïõñãüò ôùí Íáðïëåüíôåéùí ðïëÝìùí, áíáðôýóóåé åîáéñåôéêÞ ôå÷íéêÞ óôïõò áêñùôçñéáóìïýò ðåôõ÷áßíïíôáò ÷áìçëÜ ðïóïóôÜ èíçôüôçôáò êáé íïóçñüôçôáò êáé åðéâÜëëåé ôï íåïôåñéóìü ôçò ãñÞãïñçò ìåôáöïñÜò ôùí ôñáõìáôéþí áðü ôï ðåäßï ôçò ìÜ÷çò. Ç ÁìåñéêáíéêÞ åðáíÜóôáóç åðéöÝñåé ôç ãÝííçóç ôçò éáôñéêÞò åêðáßäåõóçò êáé óôéò ÇíùìÝíåò Ðïëéôåßåò, ãåãïíüò ðïõ èá óçìÜíåé ôçí áñ÷Þ ôçò ìåôÝðåéôá êõñéáñ÷ßáò ôçò óôéò éáôñéêÝò åîåëßîåéò.

Ç áíáêÜëõøç ôïõ áéèÝñá ùò áíáéóèçôéêïý ÷ñåþíåôáé óôïí Áìåñéêáíü éáôñü C.V. Long ôï 1842. Ùóôüóï óôéò 16 Ïêôùâñßïõ ôïõ 1846 ïé W.T.C. Morton êáé J. Collins-Warren ÷ïñÞãçóáí áíáéóèçóßá µå áéèÝñá óõíïäåõüìåíç áðü ôçí áðáñáßôçôç äçìïóéüôçôá ãéá íá åîáóöáëßóïõí èÝóç óôç ÷åéñïõñãéêÞ éóôïñßá. Ôï 1878 ï Macewen ðåñéÝãñáøå ôç ÷ñÞóç ôïõ åíäïôñá÷åéáêïý óùëÞíá ðïõ ëßãï áñãüôåñá Ýãéíå êáèçìåñéíÞ ðñáêôéêÞ. Åßêïóé ÷ñüíéá ìåôÜ áðü ôçí áíáêÜëõøç ôïõ áéèÝñá, ï Joseph Lister (Åéê. 1.8), êáèçãçôÞò ôçò ÷åéñïõñãéêÞò óôç Ãëáóêþâç, ðáñïõóßáóå ôç èåùñßá ôïõ êáé ôçí ðñáêôéêÞ åöáñìïãÞ ôçò áíôéóçøßáò. Ç áðëÞ ôïõ ðáñáôÞñçóç üôé êëåéóôÜ ôñáýìáôá óðÜíéá ðáñÜãïõí ðýï áíôßèåôá ìå ôá áíïéêôÜ, ôïí Ýðåéóå üôé õðÜñ÷ïõí óôï ðåñéâÜëëïí ðáñÜãïíôåò ðïõ ðñïêáëïýí äéáðýçóç. Ïé áðüøåéò ôïõ áõôÝò åíéó÷ýèçêáí áðü ôéò åñãáóßåò ôïõ Pasteur ðïõ áíáêÜëõøå ôçí ýðáñîç ìéêñïïñãáíéóìþí, êáé áðÝäåéîå ôç ó÷Ýóç ôïõò ìå ôéò ìïëýíóåéò. Ï Lister õðïóôÞñéîå ôüôå üôé ôá ôñáýìáôá ìïëýíïíôáé áðü ôçí åðáöÞ ôïõò ìå ôïí áÝñá, áðü ôï äÝñìá ôùí ÷åéñïõñãþí êáé íïóçëåõôþí ôçò åðï÷Þò Þ áðü Üëëá áíôéêåßìåíá. Ôï 1867 äçìïóéåýåé ôï ìíçìåéþäåò Ýñãï «On the antiseptic principle in the practice of surgery» êáé áðïäåéêíýåé ôçí åñãáóßá ôïõ ìåéþíïíôáò óçìáíôéêÜ ôéò ìïëýíóåéò óôçí êëéíéêÞ ôïõ. ÌÝ÷ñé ôüôå ç êáôÜóôáóç óôá íïóïêïìåßá áðü ðëåõñÜò ìïëýíóåùí Þôáí ôñáãéêÞ. Ôï ðñüâëçìá Þôáí ôüóï ìåãÜëï ðïõ óôï Halle ôçò Ãåñìáíßáò ïé åðåìâÜóåéò êáôáñãÞèçêáí åðß ôñßìçíï, åíþ óå ðïëëÝò êëéíéêÝò áêüìç êáé ìéêñÝò åðåìâÜóåéò éóïäõíáìïýóáí ìå âÝâáéï èÜíáôï. ÐáñÜ ôçí êáôÜóôáóç áõôÞ, ïé éäÝåò ôïõ Lister äåí Ýãéíáí áìÝóùò áðïäåêôÝò êáé 25 ÷ñüíéá ìåôÜ, ðïëëÝò êëéíéêÝò äåí åöÜñìïæáí ôçí Üóçðôç ôå÷íéêÞ ôïõ. ÐïëÝìéïò ôçò ËéóôåñéáíÞò ÷åéñïõñãéêÞò áíáäåéêíýåôáé ï Theodore Billroth (Åéê. 1.9), äéåõèõíôÞò ôçò ãåñìáíéêÞò êëéíéêÞò ôçò ÂéÝííçò, êõñßùò åîáéôßáò ôùí äéêþí ôïõ ìåëåôþí ðïõ áñíïýíôáé ôç ó÷Ýóç ìåôáîý âáêôçñéäßùí êáé ìïëýíóåùò ôïõ ôñáýìáôïò. Ôï êýñïò êáé ç éêáíüôçôá ôïõ Ãåñìáíïý ÷åéñïõñãïý, ï ïðïßïò ðñþôïò

1.1.5. Ç éáôñéêÞ êáé ÷åéñïõñãéêÞ óôç óýã÷ñïíç åðï÷Þ

Ìå ôçí áñ÷Þ ôïõ 19ïõ áéþíá áñ÷ßæåé µéá ìåãÜëç åðï÷Þ åðéóôçìïíéêþí åðéôåõãìÜôùí ðïõ åðéäñÜ êáé óôç ÷åéñïõñãéêÞ. Ç áíáéóèçóßá, ç áíÜðôõîç ôçò ìéêñïâéïëïãßáò, ç áíáêÜëõøç ôùí áêôßíùí ×, ç áíáêÜëõøç ôùí ïìÜäùí áßìáôïò êáé ç åðáêüëïõèç ìåôÜããéóç áßìáôïò, êáé ç áíáêÜëõøç ôçò ðåíéêéëßíçò êáé ôùí ìåôáãåíÝóôåñùí áíôéâéïôéêþí Þôáí ôá 5 åðéôåýãìáôá ðïõ êáôÝóôçóáí ôç óýã÷ñïíç ÷åéñïõñãéêÞ åöéêôÞ. ¼ëá áõôÜ óõíÝâçóáí ôá ôåëåõôáßá 100 ÷ñüíéá, áñ÷ßæïíôáò áðü ôï 1846 ïðüôå êáé Ýãéíå ç ðñþôç äçìüóéá åðßäåéîç áíáéóèçóßáò µå áéèÝñá.

Åéê. 1.8. Joseph Lister.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Åéê. 1.9. Theodore Billroth.

åðé÷åßñçóå åêôïìÞ óôïìÜ÷ïõ ôï 1883, óõíÝôåéíå óôç ìåãÜëç êáèõóôÝñçóç ôçò áðïäï÷Þò ôùí áðüøåùí ôïõ Lister áðü ôç ãåñìáíüöùíç Åõñþðç. Ùóôüóï ï von Bergmann êáé ï ìáèçôÞò ôïõ Schemelbusch óôï Âåñïëßíï õðïóôÞñéîáí ôç ìÝèïäï ôïõ Lister êáé ðåñéÝãñáøáí ìå áêñßâåéá ôçí Üóçðôç ôå÷íéêÞ, ôï 1892. Ôï äåýôåñï Þìéóõ ôïõ 19ïõ áéþíá êõñéáñ÷åßôáé áðü ôç ó÷ïëÞ ôùí ãåñìáíüöùíùí ÷åéñïõñãþí. Ï íïn Langenbeck áðïäßäåé ìåãÜëç óçìáóßá óôçí åêðáßäåõóç ôùí íÝùí ÷åéñïõñãþí êáé äýï áðü ôïõò ìáèçôÝò ôïõ áðïêôïýí óçìáíôéêÞ öÞìç óôá åðüìåíá ÷ñüíéá. Ï Theodore Billroth, êáèçãçôÞò óôï ÐáíåðéóôÞìéï ôçò ÂéÝííçò, åðÝäñáóå êáôáëõôéêÜ óôç ÷åéñïõñãéêÞ áíôßëçøç ôçò åðï÷Þò êáé ï Theodore Kocher (Åéê. 1.10), êáèçãçôÞò óôç ÂÝñíç, áíåäåß÷èç óôï óçìáíôéêüôåñï ÷åéñïõñãü ôçò åðï÷Þò ôïõ êáé ôïõ áðïíÝìåôáé ôï âñáâåßï Nobel. ¹ôáí ç ðñþôç öïñÜ ðïõ åðéâñáâåõüôáí ÷åéñïõñãüò: ï åðéóôçìïíéêüò ðáñáìåñéóìüò ôçò ×åéñïõñãéêÞò ëÞãåé êáé åðéóÞìùò. Ç öÞìç ôïõ ðñïóåëêýåé ìáèçôÝò áðü ôçí ÁìåñéêÞ êáé ìåôáîý áõôþí ôïí Harvey Cushing, ôïí ìåôÝðåéôá ðñùôïðüñï ôçò Íåõñï÷åéñïõñãéêÞò. Ôçí ßäéá ðåñßðïõ åðï÷Þ ï Ãåñìáíüò Ì.Ç. Block äçìïóéåýåé ôçí ðñþôç ðåéñáìáôéêÞ êáñäéï÷åéñïõñãéêÞ åñãáóßá êáé õðïóôçñßæåé ôçí åöáñìïãÞ ôçò óå áíèñþðïõò. ÓõíáíôÜ üìùò ìåãÜëç áíôßäñáóç áðü ôïõò óõã÷ñüíïõò ôïõ, ðïõ åêöñÜæåôáé åðßóçìá áðü ôïí Billroth: «ï ÷åéñïõñãüò ðïõ èá åðé÷åéñÞóåé ôÝôïéïõ åßäïõò åðåìâÜóåéò èá ÷Üóåé ôï óåâáóìü ôùí óõíáäÝëöùí ôïõ». ÐÝñáóáí 60 Ýôç êáé ç åéóáãùãÞ ôçò õðïèåñìßáò êáé ç áíÜðôõîç ôçò åîùóùìáôéêÞò êõêëïöïñßáò áðü ôïí ðñùôïðüñï êáñäéï÷åéñïõñãü J.Ç. Gibbon åðÝôñåøáí ôçí åöáñìïãÞ ôçò êáñäéáêÞò ÷åéñïõñãéêÞò óôçí êáèçìåñéíÞ ðñÜîç ÷ùñßò ïé êáñäéï÷åéñïõñãïß íá «÷Üóïõí ôï óåâáóìü» ôùí õðïëïßðùí. Ôá åðüìåíá ÷ñüíéá áíáôÝëëåé ôï Üóôñï ôïõ ìåãÜëïõ Áìåñéêáíïý ÷åéñïõñãïý Stewart Halsted (Åéê. 1.11) ï ïðïßïò óôçñéæüìåíïò óôç ÷åéñïõñãéêÞ ôå÷íéêÞ ôïõ Åëâåôïý Kocher èÝôåé ôéò âÜóåéò ôçò áìåñéêáíéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò ó÷ïëÞò ðïõ êõñéáñ÷åß ìÝ÷ñé óÞìåñá. Ï

Åéê. 1.10. Emil Theodore Kocher.

Halsted áíáãíùñßæåé ôç óçìáóßá ôçò óùóôÞò åêðáßäåõóçò êáé áñ÷ßæåé ðñþôïò ôç íïóïêïìåéáêÞ êáé ìåèïäéêÞ åêðáßäåõóç ôùí íÝùí ÷åéñïõñãþí õéïèåôþíôáò ôéò ìåèüäïõò ôçò ãåñìáíéêÞò ó÷ïëÞò. ÐáñÜëëçëá äßäåé ìåãÜëç óçìáóßá óôçí áéìüóôáóç êáé åéóÜãåé ôç ÷ñÞóç ôùí ÷åéñïõñãéêþí ãáíôéþí êáé ôùí ìåôÜîéíùí ñáììÜôùí. Ôçí ßäéá åðï÷Þ Ýñ÷åôáé óôï ÓéêÜãï áðü ôç Ëõþí Ýíáò ÷åéñïõñãüò, ï Alexis Carrel (Åéê. 1.12) ðïõ Ý÷åé Þäç äçìïóéåýóåé ôéò åñãáóßåò ôïõ ãéá ôéò áããåéáêÝò áíáóôïìþóåéò. Ìáæß ìå ôïí Guthrie ðåéñáìáôßæïíôáé, ôåëåéïðïéïýí ôçí ôå÷íéêÞ êáé ôï 1906 áíáêïéíþíïõí ôá áðïôåëÝóìáôÜ ôïõò êáé ôç óçìáóßá ôïõò óôç ìåôáìüó÷åõóç ïñãÜíùí êáé óôçí áããåéï÷åéñïõñãéêÞ. Ôï 1912 ï Carrel âñáâåýåôáé ìå Nobel, óôéò ìåëÝôåò ôïõ äå èá óôçñé÷èåß ç áëìáôþäçò áíÜðôõîç ôçò óýã÷ñïíçò ÷åéñïõñãéêÞò êáé áõôÞò ôùí ìåôáìïó÷åýóåùí ïñãÜíùí. ¸êôïôå ðïëëïß, ìåãÜëïé ÷åéñïõñãïß, üðùò ïé De Bakey, Cooley, Starzl ê.Ü. ðñïóÝèåóáí ôçí ðñïóùðéêÞ ôïõò óöñáãßäá óôï ïéêïäüìçìá ôçò óýã÷ñïíçò ÷åéñïõñãéêÞò, áëëÜ ç ÷åéñïõñãéêÞ ðÜíôïôå èá õðïêëßíå-

Åéê. 1.11. William Stewart Halsted.

×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 1.12. Alexis Carrel.

ôáé óôïõò ðñùôïðüñïõò êáé èá äéäÜóêåôáé áðü ôï åñåõíçôéêü ðíåýìá ôïõò.

1.1.6. Ç åðï÷Þ ìáò êáé ôï ìÝëëïí Áí ïé áñ÷Ýò ôïõ åéêïóôïý áéþíá åðÝöåñáí ñéæïóðáóôéêÝò áëëáãÝò óôç ÷åéñïõñãéêÞ, ôï ôÝëïò ôïõ Þôáí áíáôñåðôéêü. Ïé áëëáãÝò ðïõ åðÞëèáí Þôáí ñáãäáßåò êáé ãéá ðïëëïýò áéöíßäéåò. Ç áëìáôþäçò ðñüïäïò ôçò âéïôå÷íïëïãßáò åðÝôñåøå ôçí êáèéÝñùóç ôçò åëÜ÷éóôá åðåìâáôéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò, ìéáò åîÝëéîçò ðïõ èåùñÞèçêå ôï ßäéï Þ êáé ðåñéóóüôåñï óçìáíôéêÞ áðü ôçí áíáêÜëõøç ôùí áíôéâéïôéêþí êáé ôçí áíáéóèçóßá. Ç «ôÜóç» áõôÞ åðåêôÜèçêå óå üëá ôá ÷åéñïõñãéêÜ ðåäßá, ìå êýñéïõò üìùò åêöñáóôÝò ôçí ëáðáñïóêïðéêÞ êáé ôçí åíäáããåéáêÞ ÷åéñïõñãéêÞ. Áí êáé äåí åßíáé åýêïëï íá ðéóôùèåß êÜðïéïò ôçí ãÝííçóç ôçò ëáðáñïóêïðéêÞò ÷åéñïõñãéêÞò, äéüôé óå áõôü Ý÷ïõí óõìâÜëëåé ðïëëïß, ïé ðñþôåò ðñïóðÜèåéåò îåêßíçóáí ìå ôéò ðåéñáìáôéêÝò åñãáóßåò ôïõ ãåñìáíïý G. Kelling ôo 1901, ðïõ åöáñìüóèçêáí êëéíéêÜ áðü ôïí Óïõçäü Ç. Jacobaeus ôï 1910. Ôï 1983 o Ãåñìáíüò ãõíáéêïëüãïò Semm ðñáãìáôïðïßçóå ôçí ðñþôç ëáðáñïóêïðéêÞ óêùëçêïåéäåêôïµÞ êáé ôï 1985 ï Ãåñìáíüò Å. Muehe ôçí ðñþôç ëáðáñïóêïðéêÞ ÷ïëïêõóôåêôïµÞ. ÐáñÜëëçëá, ïé ðñþôåò áðüðåéñåò óôçí åíäáããåéáêÞ ÷åéñïõñãéêÞ îåêßíçóáí ãýñù óôï 1980. Ç åíäáããåéáêÞ áããåéïðëáóôéêÞ ìå ìðáëüíé óôçñß÷èçêå óôçí åñãáóßá ôïõ Áìåñéêáíïý Charles Dotter êáé ôïõ Ãåñìáíïý Ándreas Gruentzig. Ï ôåëåõôáßïò ðñáãìáôïðïßçóå êáé ôçí ðñþôç áããåéïðëáóôéêÞ ôï 1977. Ôï 1980 ï Kerber

ðñáãìáôïðïßçóå ôçí ðñþôç áããåéïðëáóôéêÞ êáñùôßäáò, åíþ ìßá äåêáåôßá áñãüôåñá, ôï 1991, ï Áñãåíôéíüò Juan Parodi êáé ï Ñþóïò Volodos, áíåîÜñôçôá ï Ýíáò áðü ôïí Üëëï, äçìïóßåõóáí ôçí ðñþôç åíäáããåéáêÞ åðÝìâáóç áðïêáôÜóôáóçò áíåõñýóìáôïò êïéëéáêÞò áïñôÞò, ðïõ åß÷áí ðñáãìáôïðïéÞóåé Ýíá Ýôïò íùñßôåñá. Ìå ôçí âåëôßùóç ôùí õëéêþí êáé ôç óõóóþñåõóç åìðåéñéþí ïé ôå÷íéêÝò áõôÝò, áí êáé åîåëßóóïíôáé áêüìç, Ýãéíáí éäéáßôåñá äçìïöéëåßò êáé åöáñìüæïíôáé åõñÝùò. ÔÝëïò, ç ÷åéñïõñãéêÞ «äáíåßóèçêå» ãíþóç êáé åìðåéñßá êáé áðü Üëëïõò åðéóôçìïíéêïýò ôïìåßò êáé Ýôóé óôá ôÝëç ôïõ åéêïóôïý áéþíá ìßá ðïëëÜ õðïó÷üìåíç ìÝèïäïò Üñ÷éóå íá áíáäýåôáé: ç ñïìðïôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ. Ç éóôïñßá ôçò îåêßíçóå ôï 1985, üôáí ôï ñïìðüô Puma 560 ðñáãìáôïðïßçóå íåõñï÷åéñïõñãéêÞ âéïøßá ìå ìåãÜëç áêñßâåéá, åíþ ôï 1996 Ýãéíå ç ðñþôç ôçëå÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç ìå ÷ñÞóç ñïìðïôéêïý âñá÷ßïíá. ÊáôÜ óõíÝðåéá, ï ÷åéñïõñãüò ôïõ 21ïõ áéþíá áðáéôåßôáé íá åßíáé ðïëõôÜëáíôïò êáé ðïëý ðéï ïëïêëçñùìÝíïò åðéóôçìïíéêÜ. Öõóéêü åðáêüëïõèï áõôïý åßíáé, íá ÷ñåéÜæåôáé âåëôßùóç êáé áíáó÷åäéáóìü ôï åêðáéäåõôéêü ðñüãñáììá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò åéäéêüôçôáò. Ç åêðáßäåõóç ðñÝðåé íá ðåñéëáìâÜíåé ãíþóç óôéò âáóéêÝò åðéóôÞìåò, åêìÜèçóç ôïõ ãíùóôéêïý áíôéêåéìÝíïõ óå âÜèïò, åêìÜèçóç êáé åîïéêåßùóç ìå ôéò íÝåò ôå÷íïëïãßåò, áíÜðôõîç ÷åéñïõñãéêþí äåîéïôÞôùí, êáëëéÝñãåéá êëéíéêþí éêáíïôÞôùí âáóéóìÝíç óå åìðåéñßá êáé ãíþóç, ìå ãíþìïíá ôçí áðüêôçóç ùñéìüôçôáò óôéò êëéíéêÝò êáé ÷åéñïõñãéêÝò åðéëïãÝò. ÓÞìåñá ç ÷åéñïõñãéêÞ åîåëßóóåôáé ôá÷Ýùò êáé ðïëëïß ÷åéñïõñãïß ìåëåôïýí êáé åñåõíïýí íÝá ðåäßá äñÜóçò. Ç åíäïóêïðéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ ðñïïäåýåé µå ôá÷ýôáôïõò ñõèìïýò êáé áðü ôá áðïôåëÝóìáôá ôùí ó÷åôéêþí ìåëåôþí óôï ðñïóå÷Ýò ìÝëëïí èá êñéèåß áí ç åéêüíá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ðïõ ãíùñßæïõìå áíáèåùñçèåß ðëÞñùò êáé åíôá÷èåß µå ôç óåéñÜ ôçò óôç ÷åéñïõñãéêÞ éóôïñßá. Âéâëéïãñáößá 1. History of Surgery, Wikipedia. http://en.wikipedia.org/wiki/ History of surgery. 2. Irvine London, Western Medicine: An Illustrated History, Oxford University Press, 1997. 3. Ellis H: A history of surgery, Greenwich Medical, 2002. 4. Moore W: The knife man: blood, body snatching, and the birth of modern surgery, New York: Broadway Books, 2005. 5. Rutkow, Ira M: Surgery: an illustrated history, St. Louis, Published by Mosby-Year Book, Inc. 1993.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

1.2. ÊÕÔÔÁÑÏ: ÄÏÌÇ ÊÁÉ ËÅÉÔÏÕÑÃÉÁ É.Ã. Êáñáâïêõñüò, Å. ÖåëÝêïõñáò Ç äïìÞ êáé ç ëåéôïõñãßá ôïõ êõôôÜñïõ áðïôåëïýí áðü ìüíåò ôïõò áíôéêåßìåíï ïëüêëçñùí óõããñáììÜôùí, êáé óáí åðéóôçìïíéêüò êëÜäïò åîåëßóóåôáé ìå éëéããéþäç ôá÷ýôçôá êáèçìåñéíÜ. Áêüìá êáé ïé «åéäéêïß» ôïõ êëÜäïõ áäõíáôïýí íá Ý÷ïõí ðëÞñç åðïðôåßá ôùí äåäïìÝíùí ðïõ åìöáíßæïíôáé êáèçìåñéíÜ óôç âéâëéïãñáößá. Ôï ðáñüí êåöÜëáéï äåí åßíáé äõíáôüí íá ðñïóöÝñåé ôéò ãíþóåéò ðïõ áðáéôïýíôáé óôéò ìÝñåò ìáò áðü Ýíá óýã÷ñïíï éáôñü. Óêïðüò ôïõ åßíáé ç õðüìíçóç âáóéêþí åííïéþí ôçò âéïëïãßáò ôïõ êõôôÜñïõ, êáé óôçí êáëýôåñç ôùí ðåñéðôþóåùí, ç ïñèÞ êáôåýèõíóç ôïõ åíäéáöåñüìåíïõ áíÜìåóá óôï ëáâýñéíèï ôçò óýã÷ñïíçò ðëçñïöüñçóçò. Ãéá ðåñéóóüôåñåò, åãêõñüôåñåò, êáé ðëÝïí óýã÷ñïíåò ðëçñïöïñßåò, ï áíáãíþóôçò ìðïñåß íá áíáôñÝîåé óå ðëÝïí åîåéäéêåõìÝíá óõããñÜììáôá, ç áðáñßèìçóç ôùí ïðïßùí èá åßíáé Þäç ðáñù÷çìÝíç, ìå ôï ñõèìü ðïõ ðáñÜãåôáé ç ãíþóç óôéò ìÝñåò ìáò, êáôÜ ôçí åêôýðùóç ôïõ áíÜ ÷åßñáò óõããñÜììáôïò.

1.2.1. Ôï ãÝíùìá – ï áíáäéðëáóéáóìüò êáé ç ÝêöñáóÞ ôïõ ¼ëá ôá êýôôáñá ôïõ áíèñþðéíïõ ïñãáíéóìïý ðñïÝñ÷ïíôáé áðü ôïí ðïëëáðëáóéáóìü åíüò ìüíï áñ÷éêïý êõôôÜñïõ, ôïõ æõãþôç. Áõôüò Ý÷åé áðïèçêåõìÝíç óôïí ðõñÞíá ôïõ õðü ìïñöÞ «ðëçñïöïñéþí» êÜèå âéïëïãéêÞ éäéüôçôá üëùí ôùí êõôôÜñùí ôïõ ïñãáíéóìïý. Ôï óýíïëï ôùí ðëçñïöïñéþí áõôþí (ãïíüôõðïò) ìåôáâéâÜæåôáé ìå êÜèå êõôôáñéêÞ äéáßñåóç óôá èõãáôñéêÜ êýôôáñá êáé óõíåðþò õðÜñ÷åé óå êÜèå êýôôáñï ôïõ áíèñþðéíïõ óþìáôïò. Áðü ôï óýíïëï ôùí ðëçñïöïñéþí ðïëëÝò ðáñáìÝíïõí óéùðçëÝò êáé Ýíá ìÝñïò ôïõò ìüíï åêöñÜæåôáé ðñïóäßäïíôáò óôï êÜèå êýôôáñï ôéò ÷áñáêôçñéóôéêÝò ôïõ éäéüôçôåò (öáéíüôõðïò). Ôï ðïéÝò êáé ðüóåò ðëçñïöïñßåò èá åêöñáóôïýí êáé èá äéáìïñöþóïõí ôï öáéíüôõðï êÜèå êõôôÜñïõ åßíáé áðïôÝëåóìá ðïëëþí åðéìÝñïõò äéáäéêáóéþí ðïõ óõëëÞâäçí èá ìðïñïýóáìå íá ïíïìÜóïõìå êõôôáñéêÞ äéáöïñïðïßçóç. Ôï 1944 ìå ôá ðåéñÜìáôá ôùí Avery, McLeod êáé McCarty áðïäåß÷ôçêå üôé ôá ìüñéá-öïñÝáò ôùí ãåíåôéêþí ðëçñïöïñéþí åßíáé ïé áëõóßäåò ôïõ äåóïîõñéâïíïõêëåúíéêïý ïîÝïò (DNA). ÊÜèå áëõóßäá áðïôåëåßôáé áðü Ýíá ìüñéï DNA (÷ñùìáôßíç) ðïõ ëüãù ôïõ ìåãÜëïõ ìÞêïõò ôïõ åßíáé óöé÷ôÜ «óõóêåõáóìÝíï» ìå ôç âïÞèåéá åéäéêþí ìáêñïìïñßùí óå Ýíá ÷ñùìüóùìá. Óôç ìåóüöáóç, äçëáäÞ üôáí Ýíá êýôôáñï åßíáé åêôüò ìßôùóçò, ôá ÷ñùìïóþìáôá åßíáé åí ìÝñåé «áðïóõóêåõáóìÝíá» þóôå ïé ðåñéå÷üìåíåò ðëçñïöïñßåò íá åßíáé ðñïóðåëÜóéìåò áðü ôá Ýíæõìá êáé ôá ïñãáíßäéá ôïõ êõôôÜñïõ. Ëüãù ôçò «áðïóõóêåõáóßáò» ç ÷ñùìáôßíç äåí åßíáé ïñáôÞ óôï ïðôéêü ìéêñïóêüðéï (åõ÷ñùìáôß-

íç). ÊáôÜ ôçí êõôôáñéêÞ äéáßñåóç üìùò, ðñïêåéìÝíïõ ôá ÷ñùìïóþìáôá íá ìåôáêéíçèïýí åõêïëüôåñá, «óõìðõêíþíïíôáé» êáé êáèßóôáíôáé ïñáôÜ óôï ìéêñïóêüðéï (åôåñï÷ñùìáôßíç). ¼ëåò ïé ãåíåôéêÝò ðëçñïöïñßåò (ãÝíùìá) ðïõ ÷áñáêôçñßæïõí ôïí Üíèñùðï, õðÜñ÷ïõí óå 23 æåýãç åí ðïëëïßò ßäéùí ÷ñùìïóùìÜôùí (46 ÷ñùìïóþìáôá óõíïëéêÜ) êáé ãé’ áõôü ôï áíèñþðéíï êýôôáñï èåùñåßôáé äéðëïåéäéêü. Ôá ÷ñùìïóþìáôá ôïõ êÜèå æåýãïõò ëÝãïíôáé ïìüëïãá. Óå ìéá áðëïõóôåõìÝíç èåþñçóç ôá 22 æåýãç ðåñéÝ÷ïõí ãåíéêÝò ðëçñïöïñßåò ãéá ôï áíèñþðéíï óþìá (óùìáôéêÜ) êáé ôá äýï ÷ñùìïóþìáôá ðïõ áðïìÝíïõí ðåñéÝ÷ïõí ðëçñïöïñßåò ãéá ôï öýëï ôïõ ïñãáíéóìïý (öõëåôéêÜ). Ðñéí Ýíá êýôôáñï ðïëëáðëáóéáóôåß, äéðëáóéÜæåé ôï ãåíåôéêü ôïõ õëéêü óõíèÝôïíôáò áíôßãñáöá ôùí ÷ñùìïóùìÜôùí ôïõ. Óôç ìéôùôéêÞ äéáßñåóç, üðïõ ôï êýôôáñï äéáéñåßôáé ìßá öïñÜ, ôï äéðëáóéáóìÝíï ãåíåôéêü õëéêü êáôáíÝìåôáé åîßóïõ ìåôáîý ìçôñéêïý êáé èõãáôñéêïý êõôôÜñïõ. ¸ôóé ï áñéèìüò ôùí ÷ñùìïóùìÜôùí êáé ç ðëïåéäßá äéáôçñïýíôáé óôáèåñÜ. Áíôßèåôá óôç ìåéùôéêÞ äéáßñåóç ï äéðëáóéáóìüò ôïõ ãåíþìáôïò áêïëïõèåßôáé áðü äýï êõôôáñéêÝò äéáéñÝóåéò ïðüôå ôá ðáñáãüìåíá êýôôáñá (ãáìåôïêýôôáñá) åßíáé áðëïåéäéêÜ. Ôá ãáìåôïêýôôáñá ðåñéÝ÷ïõí ôï Ýíá ïìüëïãï áðü êÜèå æåýãïò óùìáôéêþí ÷ñùìïóùìÜôùí êáé ôï Ýíá ìüíï áðü ôá äýï öõëåôéêÜ ÷ñùìïóþìáôá, äçëáäÞ 23 ÷ñùìïóþìáôá óõíïëéêÜ. Ç «óýíôçîç» ôùí ðõñÞíùí åíüò ãáìåôïêõôôÜñïõ ðáôñéêÞò ðñïÝëåõóçò (óðåñìáôïæùÜñéï) ìå Ýíá ãáìåôïêýôôáñï ìçôñéêÞò ðñïÝëåõóçò (ùÜñéï) êáé ï ó÷çìáôéóìüò ôïõ æõãþôç, ðïõ åßíáé ðëÝïí «óùìáôéêü» êýôôáñï, áðïêáèéóôÜ ôçí ðëïåéäßá. Ìå ôïí ôñüðï áõôü ôï óýíïëï ôïõ ãåíåôéêïý õëéêïý êÜèå áíèñþðïõ ðñïÝñ÷åôáé åî çìéóåßáò áðü ôïí ðáôÝñá êáé áðü ôç ìçôÝñá ôïõ, åíþ êÜèå Üíèñùðïò èá ìåôáâéâÜóåé ôï ìéóü áðü ôï ãÝíùìÜ ôïõ óå êÜèå áðüãïíü ôïõ. Ç ìåôáâßâáóç ôïõ ãåíåôéêïý õëéêïý, êáé ôùí ðåñéå÷ïìÝíùí óå áõôü ðëçñïöïñéþí, åñìçíåýåé ôç ìåôáâßâáóç ôùí âéïëïãéêþí éäéïôÞôùí áðü ôçí ìßá ãåíåÜ óôçí Üëëç (êëçñïíïìéêüôçôá). Ï Mendel ðñþôïò ìåëåôþíôáò ôçí êëçñïíïìéêüôçôá üñéóå óáí ãïíßäéï åêåßíï ôï «óôïé÷åßï» ðïõ, ìåôáâéâáæüìåíï áðü ôïí ðáôñéêü óôï èõãáôñéêü ïñãáíéóìü, ôïõ ìåôáöÝñåé óõãêåêñéìÝíåò éäéüôçôåò. ×ñåéÜóôçêáí ðïëëÜ ÷ñüíéá åñåõíþí þóôå íá ôåêìçñéùèåß ôï üôé ïé öïñåßò ôçò êëçñïíïìéêüôçôáò, äçëáäÞ ôá ãïíßäéá, åäñÜæïíôáé óôéò áëõóßäåò ôïõ ÷ñùìïóùìéêïý DNA. 1.2.1.1. Ôï DNA - Ç äéðëÞ Ýëéêá - Ôï ÷ñùìüóùìá Ç áëõóßäá ôïõ DNA åßíáé ðïëõ-íïõêëåïôßäéï äçëáäÞ Ýíá ðïëõìåñÝò öùóöïñõëéùìÝíùí íïõêëåïóéäßùí. ÊÜèå íïõêëåïóßäéï áðïôåëåßôáé ìéá áðü ðåíôüæç (äåóïîõñéâüæç) ðïõ óôç èÝóç 1 Ý÷åé óõíäåäåìÝíç ìéá âÜóç ðïõñßíçò (áäåíßíç A Þ ãïõáíßíç G) Þ ðõñéìéäßíçò (êõôïóßíç C Þ èõìßíç T). Ç öùóöùñõëßùóç ôçò ðåíôüæçò

×åéñïõñãéêÞ óôç èÝóç 5 äçìéïõñãåß Ýíá íïõêëåïôßäéï êáé åðéôñÝðåé ôç óýíäåóç ðïëëþí ðåíôïæþí óå óåéñÜ ìå 3´-5´ öùóöùäéåóôåñéêïýò äåóìïýò. ¸ôóé äçìéïõñãåßôáé ï óêåëåôüò ôçò áëõóßäáò, óôï ðëÜé ôçò ïðïßáò ðñïâÜëëïõí åëåýèåñåò ïé âÜóåéò ðïõ åßíáé óõíäåäåìÝíåò óôç èÝóç 1. Ç ãåíåôéêÞ ðëçñïöïñßá áõôÞ êáè’ áõôÞ óõíßóôáôáé óôçí áëëçëïõ÷ßá ôùí âÜóåùí ôçò áëõóßäáò. ÌåôáâïëÞ ôùí âÜóåùí ôçò áëõóßäáò ïäçãåß óå ìåôáâïëÞ ôçò ðëçñïöïñßáò. ÊÜèå áëõóßäá DNA óõíïäåýåôáé áðü ôç óõìðëçñùìáôéêÞ ôçò ðïõ äéáôÜóóåôáé ìå áíôéðáñÜëëçëç öïñÜ þóôå ôï 3´ Üêñï ôçò ìéáò áëõóßäáò íá âñßóêåôáé áðÝíáíôé áðü ôï 5´ Üêñï ôçò Üëëçò. ÁíÜìåóá óôéò âÜóåéò ôùí äýï áíôéðáñÜëëçëùí áëõóßäùí õðÜñ÷åé óõìðëçñùìáôéêüôçôá (ïìüëïãåò âÜóåéò) þóôå üôáí ç ìéá áëõóßäá Ý÷åé Á ç Üëëç áëõóßäá ðÜíôá öÝñåé Ô, åíþ áðÝíáíôé áðü ôçí G õðÜñ÷åé ðÜíôá C. Ãéá ðáñÜäåéãìá, ç áëëçëïõ÷ßá GATACG ìå öïñÜ 5´ → 3´ Ý÷åé ùò óõìðëçñùìáôéêÞ ôçí áëëçëïõ÷ßá CTATGC ìå öïñÜ 3´ → 5´. Ëüãù ôùí äåóìþí õäñïãüíïõ ðïõ áíáðôýóóïíôáé áíÜìåóá óôéò ïìüëïãåò âÜóåéò, ïé äýï óõìðëçñùìáôéêÝò áëõóßäåò äéáôçñïýíôáé óå óôåíÞ óõíÜöåéá. Ãéá öõóéêï÷çìéêïýò ëüãïõò ç äéðëÞ áëõóßäá DNA ðáßñíåé óôï ÷þñï ôç ìïñöÞ äåîéüóôñïöçò äéðëÞò Ýëéêáò ìå Â-ìïñöÞ. ÊÜèå óôñïöÞ ôçò Ýëéêáò Ý÷åé âÞìá 3,4 nm êáé ðåñéëáìâÜíåé 10 æåýãç âÜóåùí. ÊÜèå öïñÜ ðïõ áðáéôåßôáé ç ðñïóðÝëáóç ôïõ DNA áðü ìáêñïìüñéá äéáóðþíôáé ïé äåóìïß õäñïãüíïõ, áðï÷ùñßæïíôáé ôïðéêÜ ïé áëõóßäåò, êáé ôá ìáêñïìüñéá ìðïñïýí íá ðáñåéóöñÞóïõí áíÜìåóÜ ôïõò (Åéê. 1.13). Ôï óõíïëéêü ìÞêïò ôçò ÷ñùìáôßíçò åíüò ÷ñùìïóþìáôïò õðïëïãßæåôáé óå ðåñßðïõ 2 ìÝôñá, äçëáäÞ åßíáé áñêåôÜ ìåãÜëï ìüñéï. ÐñïêåéìÝíïõ íá ÷ùñÝóåé óôïí ðõñÞíá åßíáé äéáäï÷éêÜ ïñãáíùìÝíï óå íïõêëåïóþìáôéá, âñü÷ïõò êáé ÷ñùìïìÝñç. Ï ðõñÞíáò ôïõ íïõêëåïóùìáôßïõ åßíáé Ýíá ïêôáìåñÝò êõëéíäñéêü ðñùôåúíéêü óýìðëïêï. Äýï ìüñéá êÜèå ìéáò áðü ôéò éóôüíåò (âáóéêÝò ðñùôåÀíåò, ðëïýóéåò óå Arg êáé Lys) Ç2Á, Ç2Â, Ç3 êáé Ç4 ó÷çìáôßæïõí ôïí ðõñÞíá ðïõ ãýñù ôïõ ðåñéôõëßãåôáé Ýíá ôìÞìá DNA ìÞêïõò 146 æåõãþí âÜóåùí. Ôï êÜèå íïõêëåïóùìÜôéï óõíäÝåôáé ìå ôï åðüìåíï ìå Ýíá óõíäåôéêü íçìÜôéï DNA ìÞêïõò 0-80

Åéê. 1.14. Ôï íïõêëåïóùìÜôéï áðïôåëåßôáé áðü Ýíá ïêôáìåñÞ ðñùôåúíéêü äáêôýëéï ãõñù áðü ôïí ïðïßï ðåñéôõëßóåôáé ôï DNA. ÁíÜìåóá óôá íïõêëåïóùìÜôéá ðáñåìâÜëåôáé DNA êáé ç éóôüíç Ç1.

æåõãþí âÜóåùí. ÁíÜìåóá óôá íïõêëåïóùìÜôéá ðáñåìâÜëëåôáé ç éóôüíç Ç1 óõíäåüìåíç ìå áõôÜ óå åéäéêÝò èÝóåéò êïíôÜ óôá óçìåßá ðïõ ç Ýëéêá ôïõ DNA ðñïóåããßæåé Þ áðïìáêñýíåôáé áðü ôïí ðõñÞíá (Åéê. 1.14). Ç äéÜôáîç ôïõ DNA óå íïõêëåïóùìÜôéá êáèéóôÜ âñá÷ýôåñï ôï ìÞêïò ôçò ÷ñùìáôßíçò üìùò äåí åðáñêåß ãéá ôç ÷ùñïôáîéêÞ äéåõèÝôçóÞ ôçò óôïí ðõñÞíá. Ôï åðüìåíï óôÜäéï ïñãÜíùóçò ôçò ÷ñùìáôßíçò åßíáé ç äéÜôáîç ôùí íçìáôßùí óå âñüã÷ïõò ðïõ åßíáé êÜèåôïé óôïí Üîïíá ôïõ ÷ñùìïóþìáôïò. Ïé ðåñéóóüôåñïé áðü ôïõò âñüã÷ïõò Ý÷ïõí ìéêñü ìÞêïò êáé êáôÜ ôüðïõò åßíáé ðïëý óôåíÜ ôïðïèåôçìÝíïé ï Ýíáò äßðëá áðü ôïí Üëëï. Ìå ôïí ôñüðï áõôü áõîÜíåôáé ç «óõìðýêíùóç» ôïõ ãåíåôéêïý õëéêïý. Ç óõìðõêíùìÝíç áõôÞ ÷ñùìáôßíç ðïõ åßíáé ìåôáãñáöéêÜ áäñáíÞò áðïôåëåß ôá ÷ñùìïìÝñç. ÁíÜìåóá óôá ÷ñùìïìÝñç ðáñåìâÜëëïíôáé âñüã÷ïé ìåãáëýôåñïõ ìÞêïõò êáé ìéêñüôåñçò óõìðýêíùóçò ðïõ áðïôåëïýí ôç ìåôáãñáöéêÜ åíåñãÞ ÷ñùìáôßíç. Ç ìÝãéóôç óõìðýêíùóç ôùí ÷ñùìïóùìÜôùí ðáñáôçñåßôáé óôç ìßôùóç üðïõ âåâáßùò üëç ç ÷ñùìáôßíç ôïõ êõôôÜñïõ åßíáé ìåôáãñáöéêÜ áíåíåñãÞò êáé ç ðñüóâáóç ôïõ DNA áðü ìáêñïìüñéá áäýíáôç. Ç ÷ñþóç óõìðõêíùìÝíùí ÷ñùìïóùìÜôùí ïäçãåß óôçí åìöÜíéóç ÷áñáêôçñéóôéêþí ôáéíéþí (G ðåñéï÷Ýò ðëïýóéåò óå A-T êáé R ðåñéï÷Ýò ðëïýóéåò óå G-C). Ï óêïðüò ýðáñîçò áõôþí ôùí æùíþí äåí Ý÷åé ãßíåé áêüìá ãíùóôüò, üìùò åðåéäÞ êÜèå ÷ñùìüóùìá Ý÷åé ÷áñáêôçñéóôéêÞ ìïñöïëïãßá ÷ñçóéìïðïéïýìå ôç ÷ñþóç ãéá íá ôáõôïðïéÞóïõìå ôá ÷ñùìïóþìáôá êáôÜ ôçí êáñõïôõðéêÞ áíÜëõóç ôïõ êõôôÜñïõ (Åéê. 1.15). 1.2.1.1.1. Ôï äüãìá ôçò âéïëïãßáò

Åéê. 1.13. ÄïìÞ ôïõ DNA: äýï äåîéüóôñïöåò Ýëéêåò áðïôåëïýìåíåò áðü Ýíá õäáôáíèñáêéêü óêåëåôü óôïí ïðïßï óõíäåüíôáé ìå ïìïéïðïëéêïýò äåóìïýò ïé âÜóåéò. Ïé Ýëéêåò óõíäÝïíôáé ìåôáîý ôïõò ìå äåóìïýò õäñïãüíïõ ðïõ áíáðôýóóïíôáé ìåôáîý ôùí âÜóåùí (óôéêôÝò ãñáììÝò). ÔñïðïðïéçìÝíï áðü NEJM, 1994, 331:1, 39-41.

Ç ìåôáâßâáóç ôçò ðëçñïöïñßáò áðü ôá ìçôñéêÜ óôá èõãáôñéêÜ êýôôáñá êáôÜ ôïí êõôôáñéêü ðïëëáðëáóéáóìü åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôïí áíáäéðëáóéáóìü ôïõ DNA ìå ìéá äéáäéêáóßá ãíùóôÞ ùò áíôéãñáöÞ. Ç áðïêùäéêïðïßçóç ôçò ðëçñïöïñßáò åðéôåëåßôáé ìå ôçí ìåôáãñá-

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

ìåñþí äåí áíôéãñÜöåôáé ëüãù «áóôï÷ßáò» ôïõ áíôéãñáöéêïý ìç÷áíéóìïý. ÊáôÜ óõíÝðåéá óå êÜèå äéáßñåóç ôá ôåëïìåñÞ óôï 3´ Üêñï ôùí èõãáôñéêþí ÷ñùìïóùìÜôùí âñá÷ýíïíôáé. ÁõôÞ ç ðñïïäåõôéêÞ âñÜ÷õíóç ìåôÜ áðü ìåñéêïýò êýêëïõò ïäçãåß óå áðþëåéá ôçò éêáíüôçôáò ôïõ êõôôÜñïõ íá ðïëëáðëáóéÜæåôáé, êáôÜóôáóç ðïõ óõìðßðôåé êáé ðéèáíüí óçìáôïäïôåß ôçí «ùñéìüôçôá» ôïõ êõôôÜñïõ. Óôá Üùñá êýôôáñá – êáé óå ðáèïëïãéêÜ áíåîÝëåãêôï êõôôáñéêü ðïëëáðëáóéáóìü – ç âñÜ÷õíóç ôùí ôåëïìåñþí áðïêáèßóôáôáé ìå ôç äñÜóç åéäéêþí åíæýìùí, ôùí ôåëïìåñáóþí. ÁõôÝò áðïêáèéóôïýí ôï ìÞêïò ôùí ôåëïìåñþí êáé åðéôñÝðåôáé ç åßóïäïò ôïõ êõôôÜñïõ óôïí êõôôáñéêü êýêëï. 1.2.1.1.3. Ôá êåíôñïìÝñç Åéê. 1.15. Êáñõüôõðïò áíèñþðéíïõ äéðëïåéäéêïý êõôôÜñïõ. Äéáêñßíïíôáé ïé ôáéíßåò ôùí ÷ñùìïóùìÜôùí.

öÞ ôïõ DNA óå RNA êáé óôç óõíÝ÷åéá ìå ôç ìåôÜöñáóç ôïõ RNA óå ðïëõðåðôßäéá äçëáäÞ óå ðñùôåÀíåò. Ç äéáäï÷éêÞ «ñïÞ» ôçò ðëçñïöïñßáò áðü ôï DNA óôçí ðñùôåÀíç, ìÝóù ôçò ìåôáãñáöÞò êáé êáôüðéí ôçò ìåôÜöñáóçò, óõíéóôÜ ôï «êåíôñéêü äüãìá» ôçò óýã÷ñïíçò âéïëïãßáò. Õðü ôï ðñßóìá áõôïý ôïõ äüãìáôïò ç Ýííïéá ôïõ ãïíéäßïõ, üðùò ôç óõíÝëáâå ï Mendel, ãßíåôáé ðéï óõãêåêñéìÝíç êáé ãïíßäéï èåùñåßôáé ôï ôìÞìá ôïõ DNA ðïõ èá ìåôáãñáöåß óå Ýíá «ëåéôïõñãéêü» ìüñéï RNA ôï ïðïßï èá ëåéôïõñãÞóåé åßôå ìåôáöñáæüìåíï óå ðåðôßäéï, åßôå áìåôÜöñáóôï ùò äïìéêü óõóôáôéêü ôïõ êõôôÜñïõ. ÊÜèå ÷ñùìüóùìá ðåñéÝ÷åé 108 âÜóåéò êáé õðïëïãßæåôáé üôé ôï áíèñþðéíï ãÝíùìá ðåñéëáìâÜíåé óõíïëéêÜ 3x109 æåýãç âÜóåùí. Áðü üëåò áõôÝò, ìüíï Ýíá ìéêñü ðïóïóôü ìåôáãñÜöåôáé óå RNA, äçëáäÞ áðïôåëåß ãïíßäéá. Ôï õðüëïéðï äéáäñáìáôßæåé Üëëïõò ñüëïõò ðïõ äåí åßíáé ðÜíôïôå ãíùóôïß. Ôï ìÞêïò åíüò ãïíéäßïõ åßíáé êáôÜ ìÝóï üñï 100.000 âÜóåéò ÷ñùìïóùìéêïý DNA áëëÜ ç ìåôáãñáöÞ ôïõ óå RNA ðåñéëáìâÜíåé ìüíï 1000 íïõêëåïôßäéá. Áõôü óõìâáßíåé ãéáôß ôá ðåñéóóüôåñá ãïíßäéá åßíáé êáôáêåñìáôéóìÝíá (spliced) óå ìéêñÝò áëëçëïõ÷ßåò âÜóåùí ðïõ ðåñéÝ÷ïõí ãåíåôéêü ìÞíõìá (åîþíéá) áíÜìåóá óôéò ïðïßåò ðáñåìâÜëëïíôáé áëëçëïõ÷ßåò âÜóåùí ðïõ äåí êùäéêïðïéïýí ðëçñïöïñßåò (éíôñüíéá) êáé ðïõ äåí åêöñÜæïíôáé. 1.2.1.1.2. Ôá ôåëïìåñÞ

Óôï Üêñï ôçò áëõóßäáò êÜèå ÷ñùìïóþìáôïò õðÜñ÷ïõí åðáíáëáìâáíüìåíåò áëëçëïõ÷ßåò âÜóåùí ðëïýóéåò óå G, ôá ôåëïìåñÞ. Ç éêáíüôçôá åíüò êõôôÜñïõ íá ðïëëáðëáóéáóôåß ðñïûðïèÝôåé Ýíá åëÜ÷éóôï ìÞêïò ôùí óõãêåêñéìÝíùí áëëçëïõ÷éþí. Áí åßíáé âñá÷ýôåñåò ç äéáäéêáóßá ôïõ ðïëëáðëáóéáóìïý áíáóôÝëëåôáé. Ðñéí ôçí êõôôáñéêÞ äéáßñåóç óå êÜèå áíôéãñáöÞ ôùí ÷ñùìïóùìÜôùí, Ýíá ìéêñü êïììÜôé áðü ôï ìÞêïò ôùí ôåëï-

¸íá Üëëï éäéüôõðï ìÝñïò ôïõ ÷ñùìïóþìáôïò åßíáé ôï êåíôñïìÝñïò, ìéá éäéüìïñöç ðåñéï÷Þ ìå äéðëü ñüëï. Áöåíüò óõãêñáôåß ôï íåïóõíôéèÝìåíï ÷ñùìüóùìá-áíôßãñáöï êïíôÜ óôï ìçôñéêü, êáé áöåôÝñïõ åíþíåé ôá ÷ñùìïóþìáôá ìå ôïí êéíçôü÷ùñï ôçí åéäéêÞ ðåñéï÷Þóýìðëåãìá ôçò ìéôùôéêÞò áôñÜêôïõ ðïõ äéáíÝìåé áðü Ýíá áíôßãñáöï ôùí ÷ñùìïóùìÜôùí óôï ìçôñéêü êáé èõãáôñéêü êýôôáñï. Ç äéáôáñá÷Þ ôïõ êåíôñïìÝñïõò êáé ç êáôÜñãçóç ôçò öõóéïëïãéêÞò ôïõ ëåéôïõñãßáò äåí åðéôñÝðåé ôïí áêñéâÞ äéáìïéñáóìü ôùí ÷ñùìïóùìÜôùí, êÜôé ðïõ ìå ôç óåéñÜ ôïõ èá ïäçãÞóåé óå äéáôáñá÷Þ ôçò ðëïåéäßáò. 1.2.1.2. ÁíôéãñáöÞ ôïõ DNA Ðñéí ôç ìéôùôéêÞ äéáßñåóç ðñïçãåßôáé ï äéðëáóéáóìüò ôïõ DNA. Áõôüò ðñïûðïèÝôåé ôçí êáôÜ ôüðïõò áðïóõíáñìïëüãçóç ôçò äéðëÞò Ýëéêáò óå ìïíÝò áëõóßäåò (áíôéãñáöéêü äß÷áëï). Ç äçìéïõñãßá ôïõ äß÷áëïõ îåêéíÜåé áðü åéäéêÝò ðåñéï÷Ýò ìå óõãêåêñéìÝíç áëëçëïõ÷ßá âÜóåùí ðïõ ëåéôïõñãïýí ùò óçìåßá Ýíáñîçò ôïõ ðïëõìåñéóìïý ôïõ DNA (replication origins). Ç êÜèå áðëÞ áëõóßäá DNA ÷ñçóéìåýåé ùò ìÞôñá êáé ç áíôßäñáóç åðéôåëåßôáé ìå åéäéêÜ Ýíæõìá (DNA ðïëõìåñÜóåò). Ç íåïóõíôéèÝìåíç áëõóßäá åðéìçêýíåôáé ìå äéáäï÷éêÞ ðñïóèÞêç ôñéöùóöùñéêþí äåïîõíïõêëåïóéäßùí, ïìüëïãùí ìå åêåßíá ôçò ìçôñéêÞò áëõóßäáò. Õðïëïãßæåôáé üôé ç ôá÷ýôçôá ðïëõìåñéóìïý åßíáé ðåñßðïõ ôçò ôÜîçò ôùí 50 íïõêëåïôéäßùí áíÜ äåõôåñüëåðôï. Ç ìçôñéêÞ ìïíÞñçò áëõóßäá êáé ç íåïóõíôéèÝìåíç ïìüëïãÞ ôçò «óõíáñìüæïíôáé» ó÷çìáôßæïíôáò ìéá íÝá äéðëÞ Ýëéêá. ¸ôóé áðü êÜèå ìçôñéêÞ äéðëÞ Ýëéêá DNA ó÷çìáôßæïíôáé äýï íÝåò äéðëÝò Ýëéêåò, ðïõ êÜèå ìéá ôïõò ðåñéëáìâÜíåé áðü Ýíá ìçôñéêü êëþíï êáé Ýíá íåïóõíôéèÝìåíï. Ãéá ôï ëüãï áõôü èåùñåßôáé üôé ç áíôéãñáöÞ Ý÷åé çìéóõíôçñçôéêü ÷áñáêôÞñá (Åéê. 1.16). Ç DNA ðïëõìåñÜóç ìðïñåß íá óõíèÝóåé DNA ìüíï ìå öïñÜ 5´ → 3´ åíþ äåí õðÜñ÷åé Ýíæõìï ðïõ íá óõíèÝôåé ìå öïñÜ 3´ → 5´. Áõôü óçìáßíåé üôé ç ìéá ìçôñéêÞ Ýëéêá áíôéãñÜöåôáé óõíå÷þò êáé áäéÜëåéðôá («ïäçãüò» Ýëéêá), ç Üëëç üìùò ðïõ èåùñçôéêÜ èá

×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 1.16. Ï çìéóõíôçñçôéêüò ÷áñáêôÞñáò áíôéãñáöÞò ôïõ DNA.

Ýðñåðå íá óõíôßèåôáé ìå öïñÜ 3´ → 5´, óõíôßèåôáé áðïóðáóìáôéêÜ («áêüëïõèïò» Ýëéêá). ÄçëáäÞ óõíôßèåôáé ôìÞìáôá DNA ìÞêïõò 100-200 íïõêëåïôéäßùí (ôìÞìáôá Okazaki) ðïõ ìåôÜ óõíäÝïíôáé ìå ôç äñÜóç ôçò DNA-ëéãêÜóçò óå Ýíá åíéáßï. Êáô’ ïõóßá ç óýíèåóç ôïõ DNA ãßíåôáé áðü Ýíá ðïëõåíæõìéêü óýìðëåãìá üðïõ, åêôüò áðü ôçí ðïëõìåñÜóç êáé ôç ëéãêÜóç ðïõ Þäç áíáöÝñèçêáí, óõììåôÝ÷ïõí ç DNA-åëéêÜóç ðïõ «îåäéðëþíåé» ôç äéðëÞ áëõóßäá, ðñùôåÀíåò ðïõ óôáèåñïðïéïýí ôéò ìïíÝò ðëÝïí áëõóßäåò DNA (SSBPs), ç DNA-ðñéìÜóç ðïõ óõíèÝôåé ìéá áëõóßäá RNA óôçí ïðïßá èá óõíäåèåß ç íÝï-ðáñáãüìåíç áëõóßäá DNA, ìéá íïõêëåÜóç ðïõ áðïêüðôåé ôï áñ÷éêü ôìÞìá RNA, ïé DNA-ôïðïúóïìåñÜóåò êáé ðëçèþñá Üëëùí ðáñáãüíôùí êáé åíæýìùí (Åéê. 1.17). 1.2.1.3. Ôï RNA - Ç ìåôáãñáöÞ ôïõ DNA

Ç áðïêùäéêïðïßçóç ôçò ãåíåôéêÞò ðëçñïöïñßáò ãßíåôáé ìÝóù ôçò ìåôáãñáöÞò, ìéá äéáäéêáóßá ðáñüìïéá ìå ôçí áíôéãñáöÞ, üðïõ áðü ôï ìçôñéêü DNA ìå ôç äñÜóç RNA-ðïëõìåñáóþí óõíôßèåôáé RNA. Ôï ìüñéï ôïõ RNA åßíáé êáôÜ ðïëý âñá÷ýôåñï ôïõ DNA, ðåñéÝ÷åé äå ñéâüæç áíôß äåóïîõñéâüæçò, Ïõñáêßëç (U) áíôß ãéá Èõìßíç (Ô), êáé Ý÷åé ìïíüêëùíç áëõóßäá êáé ü÷é äßêëùíç. Óå áíôßèåóç ìå ôï DNA, ðïõ ï ñüëïò ôïõ åßíáé ç äéáóöÜëéóç êáé äéáôÞñçóç ôçò ãåíåôéêÞò ðëçñïöïñßáò, ôï RNA åßíáé åðéöïñôéóìÝíï ìå ôç äéåêðåñáßùóç ðïéêßëùí äéåñãáóéþí, êÜôé ðïõ áíôéêáôïðôñßæåôáé óôçí ýðáñîç ìïñßùí RNA ìå äéáöïñåôéêü ìÝãåèïò êáé óôáèåñüôçôá. Ôá äéáöïñåôéêÜ RNA óõíôßèåíôáé áðü äéáöïñåôéêÝò ðïëõìåñÜóåò, ðïõ üìùò Ý÷ïõí ðáñüìïéá äïìÞ áðïôåëïýìåíåò áðü 10 ðïëõðåðôßäéá. Ôï áíèñþðéíï

Åéê. 1.17. Ç áíôéãñáöÞ ôïõ DNA óôçí ïäçãü Ýëéêá êáé ôçí áêüëïõèï Ýëéêá ìå ôç âïÞèåéá ôùí ôìçìÜôùí Okazaki ãßíåôáé ìå ôç äñÜóç ôùí ðïëõìåñáóþí êáé ôçò ëéãêÜóçò.

êýôôáñï äéáèÝôåé ôñåéò RNA ðïëõìåñÜóåò. Ç RNA-ðïëõìåñÜóç É óõíèÝôåé ôï RNA ôçò ìåãÜëçò õðïìïíÜäáò ôùí ñéâïóùìÜôùí, ç RNA-ðïëõìåñÜóç ÉÉ ìåôáãñÜöåé ôá ãïíßäéá ðïõ ôåëéêÜ èá ìåôáöñáóôïýí óå ðåðôßäéá êáé ç RNA-ðïëõìåñÜóç ÉÉÉ óõíèÝôåé ôï RNA ôçò ìéêñÞò õðïìïíÜäáò ôùí ñéâïóùìÜôùí, ôï ìåôáöïñéêü RNA êáé Üëëá ìéêñÜ ìüñéá RNA ìå êõñßùò äïìéêïýò ñüëïõò. Óôá ðåñéóóüôåñá ãïíßäéá ðåñßðïõ 100 âÜóåéò ðñéí áðü ôï óçìåßï Ýíáñîçò ôïõ ãïíéäßïõ õðÜñ÷åé ìéá ÷áñáêôçñéóôéêÞ áëëçëïõ÷ßá âÜóåùí (ðñïáãùãÝáò, promoter) óõíÞèùò ðëïýóéá óå Ô êáé Á (TATA box). Ç óõãêåêñéìÝíç ðåñéï÷Þ áðïôåëåß ôç èÝóç ðñüóäåóçò ôçò RNA-ðïëõìåñÜóçò êáé ôùí Üëëùí ðáñáãüíôùí ìåôáãñáöÞò. Ìå ôç óýíäåóç óôï DNA ôçò «ìåôáãñáöéêÞò óõóêåõÞò», ç äéðëÞ Ýëéêá åõèåéÜæåôáé êáé áðïóõíáñìïëïãåßôáé. Ç ðïëõìåñÜóç óõíèÝôåé RNA áðü ôñéöùóöùñéêÜ íïõêëåïóßäéá ìå öïñÜ 5´ → 3´ ÷ñçóéìïðïéþíôáò ùò ìÞôñá ôçí áëëçëïõ÷ßá ôùí íïõêëåïôéäßùí ôïõ DNÁ êáé åðéìçêýíåé ôçí áëõóßäá ìÝ÷ñé íá óõíáíôÞóåé óÞìá ôåñìáôéóìïý. Åêåß ç óýíèåóç ôïõ RNA óôáìáôÜåé êáé ôï íåïðáñá÷èÝí ìüñéï áðåëåõèåñþíåôáé. ÈåùñçôéêÜ êÜèå Ýëéêá DNA ìðïñåß íá óõíèÝóåé 2 ìüñéá RNA, Ýíá áðü êÜèå áëõóßäá. Óôçí ðñáãìáôéêüôçôá, êÜèå öïñÜ óõíôßèåôáé Ýíá ìüíï ìüñéï áíÜëïãá ìå ôçí êáôåýèõíóç ðñïò ôçí ïðïßá èá êéíçèåß ç RNAðïëõìåñÜóç êáé ç ïðïßá êáèïñßæåôáé áðü ôïí ðñïáãùãÝá ôïõ ãïíéäßïõ. 1.2.1.3.1. mRNA

Ôï áããåëéïöüñï RNA (messenger RNA, «mRNA») áðïôåëåß ôï ìåôáöïñÝá ôïõ ãåíåôéêïý ìçíýìáôïò áðü ôï DNA óôá ñéâïóþìáôá þóôå ïé ãåíåôéêÝò ðëçñïöï-

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò ñßåò íá ìåôáöñáóôïýí óå ðñùôåÀíåò. ÊÜèå ìüñéï mRNA óõíôßèåôáé óáí Ýíá ìåãÜëï ðñüäñïìï ìüñéï RNA óôïí ðõñÞíá ôïõ êõôôÜñïõ (åôåñüëïãï ðõñçíéêü RNA, heterologous nuclear RNA, “hnRNA”) ôï ïðïßï ðåñéÝ÷åé ôéò «÷ñÞóéìåò» ðëçñïöïñßåò áðü ôç ìåôáãñáöÞ ôùí åîùíßùí, áëëÜ êáé ôéò «Ü÷ñçóôåò» ðëçñïöïñßåò áðü ôç ìåôáãñáöÞ ôùí éíôñïíßùí. Ôï hnRNA õðüêåéôáé áìÝóùò ìåôÜ ôç óýíèåóÞ ôïõ óå ôñïðïðïéÞóåéò, óå áíôßèåóç ìå ôá RNA ðïõ óõíôßèåíôáé áðü ôéò Üëëåò ðïëõìåñÜóåò. Óôçí 5´ èÝóç ðñïóôßèåôáé Ýíá åéäéêü íïõêëåïôßäéï-êáëýììá (capping), åíþ óôçí 3´ èÝóç ðñïóôßèåôáé ìéá «ïõñÜ» áðü 200 ðåñßðïõ íïõêëåïôßäéá Á (polyA tail). Ôï êÜëõììá áðïôåëåß èÝóç ðñüóäåóçò ôùí ñéâïóùìÜôùí åíþ ç ïõñÜ áðïóêïðåß óôç öõóéêï÷çìéêÞ óôáèåñïðïßçóç ôïõ ìïñßïõ ôïõ mRNA. ÁìÝóùò ìåôÜ ôç óýíèåóÞ ôïõ, ôìÞìáôá ôïõ hnRNA ìÞêïõò ðåñßðïõ 500 âÜóåùí ðåñéôõëßãïíôáé ãýñù áðü ðñùôåúíéêïýò ðõñÞíåò ó÷çìáôßæïíôáò äïìÝò áíÜëïãåò ìå ôá íïõêëåïóùìÜôéá ôïõ DNA áëëÜ ìåãáëýôåñá óå ìÝãåèïò (hnRNPs). Óôç óõíÝ÷åéá áðïêüðôïíôáé ôá éíôñüíéá ìå ôáõôü÷ñïíç óõíÝíùóç ôùí åîùíßùí ó÷çìáôßæïíôáò ìéá áìéãÞ áëõóßäá ìå ðëçñïöïñßåò, êáé ôï mRNA åãêáôáëåßðåé ôïí ðõñÞíá ðñïò ôï êõôôáñüðëáóìá üðïõ èá ìåôáöñáóôåß óå ðïëõðåðôßäéï. Ç åîáßñåóç ôùí éíôñïíßùí öáßíåôáé íá äéåõêïëýíåôáé áðü ìéá ðñïóùñéíÞ áíáäßðëùóç ôïõ ìïñßïõ óôá óçìåßá ðïõ èá åðÝëèåé ç äéáêïðÞ ôçò áëõóßäáò. Ç áíáäßðëùóç áõôÞ óôçñßæåôáé óôç ýðáñîç ïìïëïãßáò ìåôáîý ôùí íïõêëåïôéäßùí ôïõ 3´ êáé ôïõ 5´ Üêñïõ ôïõ éíôñïíßïõ, êáé ôçí áíÜðôõîç äåóìþí õäñïãüíïõ áíÜìåóá óôéò âÜóåéò. ¸ôóé ôá Üêñá ôïõ éíôñïíßïõ óõæåýãíõíôáé ó÷çìáôßæïíôáò äéðëÞ Ýëéêá ìå ôï åíäéÜìåóï RNA, äçëáäÞ ôï éíôñüíéï ðïõ ó÷çìáôßæåé âñüã÷ï íá áðïêüðôåôáé êáôáëåßðïíôáò ôï RNA ðïõ öÝñåé ôï ãåíåôéêü ìÞíõìá. Ç áðïêïðÞ êáé åîáßñåóç ôùí éíôñïíßùí ãßíåôáé ìå ôç âïÞèåéá åéäéêþí óõóêåõþí (splicesomes) ðïõ äéáèÝôïõí åîáéñåôéêÞ áêñßâåéá áöïý ïðïéïäÞðïôå óöÜëìá ôñïðïðïéåß ôï ðñïúüí ôçò Ýêöñáóçò. ¼ôáí ç áðïêïðÞ ôùí éíôñïíßùí ïëïêëçñùèåß, ôüôå êáé ìüíï ôüôå, ôï þñéìï mRNA ìðïñåß íá ðåñÜóåé äéá ôçò ðõñçíéêÞò ìåìâñÜíçò óôï êõôôáñüðëáóìá ãéá íá ìåôáöñáóôåß. Ç áëëçëïõ÷ßá ôùí áìéíïîÝùí ôïõ ðïëõðåðôéäßïõ êáèïñßæåôáé áðü ôçí áëëçëïõ÷ßá ôùí âÜóåùí ôïõ mRNA, ðïõ ìå ôç óåéñÜ ôçò êáèïñßæåôáé áðü ôçí áëëçëïõ÷ßá ôùí âÜóåùí ôïõ DNA äçëáäÞ áðü ôï ãïíßäéï ôçò óõãêåêñéìÝíçò ðñùôåÀíçò (Åéê. 1.18). 1.2.1.3.2. Ãåíåôéêüò êþäéêáò

Ï êþäéêáò óýìöùíá ìå ôïí ïðïßï ôá ñéâïíïõêëåïóßäéá ôïõ mRNA ìåôáöñÜæïíôáé óå áìéíïîÝá óôï ðåðôßäéï ïíïìÜæåôáé ãåíåôéêüò êþäéêáò. ÊÜèå áëëçëïõ÷ßá ôñéþí äéáäï÷éêþí ñéâïíïõêëåïóéäßùí (êùäéêüíéï) áðïôåëåß «ìéá» ðëçñïöïñßá êáèþò ìåôáöñÜæåôáé óå «Ýíá» áìéíïîý (Åéê. 1.19). Åêôüò áðü ôá êùäéêüíéá ðïõ ìåôáöñÜæïíôáé óå áìéíïîÝá õðÜñ÷ïõí êáé êùäéêüíéá ãéá

Åéê. 1.18. ÁðïêïðÞ ôùí éíôñïíßùí êáé ùñßìáíóç ôïõ mRNA. ÔñïðïðïéçìÝíï áðü T.R. Cech, Cell 44:207-210, 1986.

Åéê. 1.19. Ï ãåíåôéêüò êþäéêáò ðïõ êÜèå áëëçëïõ÷ßá ôñéþí âÜóåùí åíüò êùäéêïíßïõ ìåôáöñÜæåôáé óå óõãêåêñéìÝíï áìéíïîý.

ôï óÞìá Ýíáñîçò êáé ãéá ôï óÞìá ëÞîçò ôçò óýíèåóçò ôçò ðïëõðåðôéäéêÞò áëõóßäáò. Ï ãåíåôéêüò êþäéêáò åßíáé ðáãêüóìéïò êáé êïéíüò ãéá üëïõò ôïõò ïñãáíéóìïýò. ÅðéðëÝïí åßíáé áðëüò êáé ü÷é åðéêáëõðôüìåíïò, äçëáäÞ ìéá óåéñÜ 6 íïõêëåïôéäßùí ð.÷. AGGTTG ðåñéÝ÷åé ìüíï äýï êùäéêüíéá (AGG êáé TTG) êáé ü÷é ôÝóóåñá (AGG, GGT, GGT êáé TTG). ÄåäïìÝíïõ ôïõ üôé ôá íïõêëåïôßäéá åßíáé 4, ïé ðéèáíïß óõíäõáóìïß ôïõò óå ôñéÜäåò åßíáé 43 = 64, áñéèìüò ðïëý ìåãáëýôåñïò áðü ôá

×åéñïõñãéêÞ 20 áìéíïîÝá ðïõ õðÜñ÷ïõí, áêüìá êáé áí óõíõðïëïãéóèïýí ôá óÞìáôá Ýíáñîçò êáé ëÞîçò. Ç áñéèìçôéêÞ áõôÞ äéáöïñÜ êáëýðôåôáé áðü ôï üôé êÜðïéá áìéíïîÝá êùäéêïðïéïýíôáé áðü ðåñéóóüôåñåò áðü ìßá ôñéÜäåò, äçëáäÞ ï ãåíåôéêüò êþäéêáò åßíáé åêöõëéóìÝíïò, áëëÜ ü÷é äéöïñïýìåíïò, áöïý äåí õðÜñ÷åé ôñéÜäá íïõêëåïôéäßùí ðïõ íá êùäéêïðïéåß äýï áìéíïîÝá. 1.2.1.3.3. tRNA

Ôï ìåôáöïñéêü RNA (transfer RNA, «tRNA») åßíáé Ýíá åéäéêïý ôýðïõ RNA ðïõ åßíáé åðéöïñôéóìÝíï áöåíüò ìå ôçí áíáãíþñéóç ôïõ êùäéêïíßïõ óôï mRNA, êáé áöåôÝñïõ ìå ôçí áíáãíþñéóç êáé ìåôáöïñÜ ôïõ êáôÜëëçëïõ áìéíïîÝïò óôï ñéâüóùìá. ¼ëá ôá ìüñéá tRNA Ý÷ïõí ðáñüìïéá äïìÞ áðïôåëïýìåíá áðü 70-90 íïõêëåïôßäéá ìå ìïñéáêü âÜñïò ðåñßðïõ 25 kDa. Ç äéáìüñöùóÞ ôïõò óôï ÷þñï åßíáé áíÜëïãç ôïõ óýíèåôïõ ñüëïõ ðïõ äéáäñáìáôßæïõí. Ìå ôçí áíÜðôõîç åíäïìïñéáêþí äõíÜìåùí áðïêôïýí ó÷Þìá «ôñéöõëëéïý» êáé ìå ðåñáéôÝñù áíáäßðëùóç óôï ÷þñï, ó÷Þìá «L» üðùò ôï êåöáëáßï ëáôéíéêü ãñÜììá (Åéê. 1.20). Óôç ìéá Üêñç ôçò åîùôåñéêÞò åðéöÜíåéáò ôïõ ìïñßïõ ðáñïõóéÜæïõí ôçí åéäéêÞ ðåñéï÷Þ ôïõ «áíôéêùäéêïíßïõ» ôçí ïðïßá óõíôáéñéÜæïõí ìå ôï êùäéêüíéï ôïõ mRNA. Óôçí Üëëç Üêñç, óôï åëåýèåñï 3´ ôïõò Üêñï, õðÜñ÷åé ç áëëçëïõ÷ßá ACC üðïõ ç õäñïîõëïìÜäá ôçò èÝóçò 3´ ôçò áäåíßíçò óõíäÝåôáé ìå åóôåñéêü äåóìü ìå ôï áìéíïîý ðïõ ðñüêåéôáé íá ìåôáöÝñïõí. Ç óýíäåóç ôùí áìéíïîÝùí ìå ôï tRNA ãßíåôáé ìå ôçí åðßäñáóç ôùí áìéíï-áêõëï-tRNAóõíèåôáóþí, åíæýìùí ðïõ õðÜñ÷ïõí óå 20 äéáöïñåôéêïýò «ôýðïõò», Ýíá ãéá êÜèå áìéíïîý. Ôï áìéíïîý ðïõ ìåôáöÝñåé ôï êÜèå tRNA êáèïñßæåôáé áðü ôçí ðåñéï÷Þ ôïõ áíôéêùäéêïíßïõ ôïõ. ¢ñá ôï tRNA ìåôáöÝñåé ôï ãåíåôéêü ìÞíõìá áðü ôï êùäéêüíéï óôï ðåðôßäéï ìÝóù ôïõ áíôéêùäéêïíßïõ êáé óõìâÜëëåé óôçí ðéóôüôçôá ôçò Ýêöñáóçò ôùí ãïíéäßùí. Åíþ ôï tRNA ìåôáöÝñåé ìüíï Ýíá áìéíïîý, ôá áìéíïîÝá ìðïñåß íá äéáèÝôïõí ðåñéóóüôåñá áðü Ýíá tRNA, åéäéêÜ ãéá ôç ìåôáöïñÜ ôïõò.

Åéê. 1.20. ÄïìÞ êáé äéáìüñöùóç ôïõ ìïñßïõ ôïõ tRNA.

1.2.1.3.4. rRNA - ñéâïóþìáôá - ìåôÜöñáóç

Ç áíÜãíùóç ôïõ ìçíýìáôïò ôïõ mRNA êáé ç óýíèåóç ôïõ ðïëõðåðôéäßïõ ìå ôç óõíäñïìÞ ôïõ tRNA ãßíåôáé óôá ñéâïóþìáôá, ïñãáíßäéá ðïõ óå âéï÷çìéêü åðßðåäï áðïôåëïýí óõìðëÝãìáôá ñéâïíïõêëåïðñùôåúíþí. Ôï RNA ôùí ñéâïóùìÜôùí åßíáé åéäéêïý ôýðïõ (ñéâïóùìéêü RNA, «rRNA»). Ôá ñéâïóþìáôá åßíáé äéìåñÞ ïñãáíßäéá áðïôåëïýìåíá áðü ìéá ìéêñÞ êáé ìßá ìåãÜëç õðïìïíÜäá ðïõ Ý÷ïõí äéáöïñåôéêÞ óýóôáóç êáé ñüëïõò. Óôç ìéêñÞ õðïìïíÜäá óõíäÝïíôáé ôá mRNA êáé tRNA åíþ ç ìåãÜëç êáôáëýåé ôï ó÷çìáôéóìü ôïõ ðåðôéäéêïý äåóìïý. Ç ìåãÜëç õðïìïíÜäá (2,7 MDa, 60S) ðåñéÝ÷åé 5S rRNA, 5,8S rRNA, 28S rRNA êáé ìåãÜëï áñéèìü ðïëõðåðôéäßùí åíþ ç ìéêñÞ (1,3 MDa, 40S) ðåñéÝ÷åé ìüíï 18S rRNA, üðùò åðßóçò êáé ðïëõðåðôßäéá. Ôï rRNA ôçò ìåãÜëçò õðïìïíÜäáò óõíôßèåôáé áðü ôçí RNA-ðïëõìåñÜóç-É, åíþ ôçò ìéêñÞò áðü ôçí RNAðïëõìåñÜóç ÉÉÉ. Ôá ãïíßäéá ðïõ êùäéêïðïéïýí ôï rRNA åäñÜæïíôáé óôï Üêñï 5 ÷ñùìïóùìÜôùí (10 óôçí ðåñßðôùóç äéðëïåéäþí êõôôÜñùí) óå ðåñéï÷Ýò óáöþò äéáêñéôÝò óôïí êáñõüôõðï. Ôï rRNA ìåôÜ ôç óýíèåóÞ ôïõ óõíäÝåôáé ìå ðñùôåÀíåò, ðñïêåéìÝíïõ íá óõíáñìïëïãçèåß ôï ñéâüóùìá. Ç äéáäéêáóßá áõôÞ ãßíåôáé óôïí ðõñçíßóêï, Ýíá åéäéêü üñãáíï ôïõ ðõñÞíá ìå åìöÜíéóç êáé ìÝãåèïò áíÜëïãï ôçò ðñùôåúíïóõíèåôéêÞò äñáóôçñéüôçôáò ôïõ êõôôÜñïõ. 1.2.1.3.5. Ñéâüóùìá - ðñùôåúíïóýíèåóç

Ðñéí ôçí Ýíáñîç ôçò ðñùôåúíïóýíèåóçò ôï ñéâüóùìá åßíáé «áðïóõíáñìïëïãçìÝíï» êáé ïé äýï õðïìïíÜäåò ôïõ åßíáé åëåýèåñåò óôï êõôôáñüðëáóìá. Ç Ýíáñîç ôçò ðñùôåúíïóýíèåóçò ãßíåôáé ìå ôç äéáìåóïëÜâçóç åéäéêþí ðñùôåúíéêþí óõìðëåãìÜôùí, ôùí «ðáñáãüíôùí Ýíáñîçò» (initiation factors). Áõôïß åíþíïíôáé ìå ôçí ìéêñÞ õðïìïíÜäá ç ïðïßá åí óõíå÷åßá åíþíåôáé ìå ôï mRNA óôï êùäéêüíéï Ýíáñîçò (AUG). Ìüëéò óõíäåèåß ôï mRNA áðåëåõèåñþíïíôáé ïé ðáñÜãïíôåò Ýíáñîçò êáé ç ìéêñÞ õðïìïíÜäá óõíäÝåôáé ìå ôç ìåãÜëç ó÷çìáôßæïíôáò ôï ñéâüóùìá. Åêôüò áðü ôç èÝóç óýíäåóçò ôïõ mRNA êÜèå ñéâüóùìá äéáèÝôåé äýï èÝóåéò óýíäåóçò tRNA. Óôçí ìéá (P-èÝóç), üðïõ ìåëëïíôéêÜ èá óõíäÝåôáé ôï ðåðôéäõëï-tRNA, óõíäÝåôáé áñ÷éêÜ Ýíá áìéíï-áêõëï-tRNA (åíáñêôÞñéï ìüñéï tRNA) ðïõ öÝñåé Ýíá õðüëåéììá ìåèåéïíßíçò. Ç ìåèåéïíßíç åßíáé ôï ðñþôï áìéíïîý óôï áìéíïôåëéêü Üêñï üëùí ôùí «õðü óýíèåóç» ðåðôéäßùí. ¼ôáí ç óýíèåóç ôïõ ðåðôéäßïõ ïëïêëçñùèåß, ç ìåèåéïíßíç áöáéñåßôáé êáôáëåßðïíôáò ôï ðåðôßäéï ðïõ áíôéóôïé÷åß óôï ãåíåôéêü ìÞíõìá. Óôçí Üëëç èÝóç ôïõ ñéâïóùìáôßïõ (A-èÝóç) óõíäÝåôáé ôï áìéíï-áêõëï-tRNA ðïõ ìåôáöÝñåé ôï åðüìåíï áìéíïîý áíÜëïãá ìå ôï êùäéêüíéï ôïõ mRNA. Ìüëéò êáôáëçöèåß ç Á èÝóç, áðïêüðôåôáé ôï tRNA áðü ôï õðüëåéììá ìåèåéïíßíçò (Þ ôï ðåðôßäõëïtRNA áñãüôåñá) êáé ìßá ðåðôéäõëïôñáíóöåñÜóç êáôáëýåé ôï ó÷çìáôéóìü ðåðôéäéêïý äåóìïý ìåôáîý ôçò ìå-

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò èåéïíßíçò (Þ ôïõ õðÜñ÷ïíôïò ðïëõðåðôéäßïõ) êáé ôïõ áìéíïîÝïò ôïõ áìéíï-áêõëï-tRNA óôç èÝóç Á. ¸ôóé ôï ðåðôßäéï åðéìçêýíåôáé êáôÜ Ýíá õðüëåéììá. Ôï åðéìçêõóìÝíï ðëÝïí ðåðôéäõëï-tRNA ìåôáêéíåßôáé óôçí Ñ èÝóç, åëåõèåñþíïíôáò ôçí áíôßóôïé÷ç Á, ãéá íá åðáíáëçöèåß ï êýêëïò. Ìå ôïí ôñüðï áõôü ôï ñéâüóùìá «ìåôáêéíåßôáé» êáôÜ ìÞêïò ôïõ mRNA êáé áðïêùäéêïðïéåß êÜèå êùäéêüíéï äéáäï÷éêÜ. ¼ôáí öôÜóåé óå Ýíá áðü ôá 3 êùäéêüíéá ðïõ óçìáôïäïôïýí ôç ëÞîç ôïõ ðåðôéäßïõ (UAG, UAA, UGA) êÜðïéåò åéäéêÝò ðñùôåÀíåò ôïõ êõôôáñïðëÜóìáôïò äåóìåýïõí ôçí Á èÝóç, áðåëåõèåñþíïõí ôï ðåðôßäéï áðü ôï tRNA ìå ôçí ðñïóèÞêç ìéáò õäñïîõëïìÜäáò, êáé «åðéóôñÝöïõí» ôï tRNA óôï êõôôáñüðëáóìá. ÁìÝóùò ìåôÜ ôï ñéâüóùìá áðïóõíáñìïëïãåßôáé óôéò 2 õðïìïíÜäåò ðïõ «äéá÷Ýïíôáé» óôï êõôôáñüðëáóìá ìÝ÷ñé íá óõíäåèïýí óôï åðüìåíï mRNA êáé íá áñ÷ßóåé ï åðüìåíïò êýêëïò ðñùôåúíïóýíèåóçò (Åéê. 1.21, 1.22). Ç ðéóôüôçôá ôçò ìåôÜöñáóçò åðéôõã÷Üíåôáé êõñßùò ìÝóù ôçò áìéíï-áêõëï-tRNA óõíèåôÜóçò ðïõ ìðïñåß

íá áöáéñåß Ýíá «ëÜèïò» áìéíïîý ðïõ Ý÷åé óõíäåèåß óôï tRNA. Åðéðñüóèåôïò ìç÷áíéóìüò äéáóöÜëéóçò ôçò ðéóôüôçôáò åßíáé ç ìéêñÞ êáèõóôÝñçóç óôï ó÷çìáôéóìü ôïõ ðåðôéäéêïý äåóìïý ðïõ ðñïêáëïýí êÜðïéïé ìåôáãñáöéêïß ðáñÜãïíôåò üðùò ï Elongation Factor (EF). Áí êáôÜ ôçí åðéìÞêõíóç ôïõ ðåðôéäßïõ ðñïóåããßóåé óôï ñéâüóùìá Ýíá tRNA ìå ëÜèïò áìéíïîý, ôüôå êáôÜ ôçí êáèõóôÝñçóç åßíáé äõíáôÞ ç «äéáöõãÞ» ôïõ áöïý ïé åëêôéêÝò äõíÜìåéò ìåôáîý êùäéêïíßïõ (mRNA) - áíôéêùäéêùíßïõ (tRNA) äåí åßíáé áñêåôÜ éó÷õñÝò. ¸ôóé áðïôñÝðåôáé ç ðñïóèÞêç ëáíèáóìÝíïõ áìéíïîÝïò óôï ðåðôßäéï. Ï êýñéïò ìç÷áíéóìüò ìå ôïí ïðïßï Ýíá êýôôáñï åëÝã÷åé ôï ñõèìü ôçò ðñùôåúíïóýíèåóçò åßíáé ìå ñýèìéóç ôçò ôá÷ýôçôáò Ýíáñîçò ôçò ìåôÜöñáóçò. Áõôü åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôñïðïðïßçóç ôçò äéáèåóéìüôçôáò ôùí ðáñáãüíôùí Ýíáñîçò êáé êõñßùò ôïõ elF-2 åíþ ç «ðáñáãùãéêüôçôá» ôçò ðñùôåúíïóýíèåóçò áõîÜíåôáé ìå ôç óýíäåóç ðïëëþí ñéâïóùìÜôùí óå êÜèå mRNA (ðïëõñéâïóþìáôá) üðïõ üëá óõíèÝôïõí ôï ßäéï ðåðôßäéï.

Åéê. 1.21. Ôá óõóôáôéêÜ åíüò ñéâïóþìáôïò êáé ïé äéÜöïñåò èÝóåéò üðïõ óõíäÝïíôáé ôá Üëëá ìüñéá.

Åéê. 1.22. Ç åðéìÞêõíóç ôïõ ðåðôéäßïõ êáôÜ Ýíá áìéíïîý ôç öïñÜ ìå ìåôáêßíçóç ôïõ ñéâïóþìáôïò åðß ôïõ mRNA.

×åéñïõñãéêÞ 1.2.1.4. ÐñùôåÀíåò - ÌåôÜöñáóç Ïé ðñùôåÀíåò åßíáé ðïëõðåðôßäéá, äçëáäÞ ðïëõìåñÞ áìéíïîÝùí ðïõ óõíäÝïíôáé ìå ðåðôéäéêïýò äåóìïýò. Ôï êÜèå ðïëõðåðôßäéï äéáèÝôåé ÷áñáêôçñéóôéêÝò öõóéêï÷çìéêÝò éäéüôçôåò ðïõ ðñïêýðôïõí áðü ôéò ðëåõñéêÝò áëõóßäåò ôùí áìéíïîÝùí êáé óõìâÜëëïõí óôçí áíÜðôõîç · åíäïìïñéáêþí äõíÜìåùí, ðïõ ïäçãïýí óôçí áíáäßðëùóç ôïõ ðïëõðåðôéäßïõ êáé ôçí õéïèÝôçóç óõãêåêñéìÝíïõ ó÷Þìáôïò óôï ÷þñï áëëÜ êáé · äéáìïñéáêþí äõíÜìåùí ðïõ êáôáëÞãïõí óôç «óýìðëåîç» ôïõ ðïëõðåðôéäßïõ ìå Üëëá ðïëõðåðôßäéá êáé ìáêñïìüñéá, ìå êáèïñéóìÝíï ôñüðï ïðüôå ôï óõíïëéêü óýìðëïêï áðïêôÜ óõãêåêñéìÝíç ôñéóäéÜóôáôç äéáìüñöùóç. Ðáñüôé ïé ðéèáíÝò äéáìïñöþóåéò åíüò ðïëõðåðôéäßïõ óôï ÷þñï åßíáé èåùñçôéêÜ ðÜñá ðïëëÝò, óôçí ðñáãìáôéêüôçôá åëÜ÷éóôåò óõíáíôïýíôáé óôç öýóç áöïý åëÜ÷éóôåò åßíáé åíåñãåéáêÜ óôáèåñÝò. ÅðåéäÞ ç ëåéôïõñãéêüôçôá ìéáò ðñùôåÀíçò êáèïñßæåôáé áðü ôç äéáìüñöùóÞ ôçò óôï ÷þñï, ïðïéáäÞðïôå ìåôáâïëÞ ôçò äïìÞò èá ðñïêáëïýóå ìåôáâïëÞ ôçò äéáìüñöùóçò. ÊÜôé ôÝôïéï üìùò åíäÝ÷åôáé íá ïäçãÞóåé óå ìåôáâïëÞ Þ áêüìá êáé áðþëåéá ôçò ëåéôïõñãéêüôçôÜò ôçò. Ìéá ðñùôåÀíç ðïõ äåí åßíáé ëåéôïõñãéêÞ èá åîáëåéöèåß óå âÜèïò ÷ñüíïõ ìå ôç äéáäéêáóßá ôçò öõóéêÞò åðéëïãÞò. Ç ó÷Ýóç äïìÞò - äéáìüñöùóçò - äñÜóçò õðïäçëþíåé üôé õðÜñ÷ïõí óçìáíôéêÝò ïìïéüôçôåò óôç äïìÞ êáé ôç äéáìüñöùóç ôùí ðñùôåúíþí ìå ðáñüìïéá äñÜóç, áëëÜ êáé üôé ôá ðïëõìåñÞ óýìðëïêá ðïõ Ý÷ïõí åéäéêÞ äéáìüñöùóç ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü åîåéäéêåõìÝíåò âéïëïãéêÝò éäéüôçôåò. Ãéá ðáñÜäåéãìá ç óýìðëåîç êáé õðåñåëßêùóç (coiled coil) ðåðôéäßùí ìå íçìáôïåéäÞ äïìÞ áðïëÞãåé óå Ýíá íçìÜôéï ìå éó÷õñÝò ìç÷áíéêÝò éäéüôçôåò, üðùò ôá ìõúêÜ éíßäéá. Åðßóçò ïäçãåß óôïí ðïëõìåñéóìü ðñùôåúíþí ìå åîáãùíéêÞ äéÜôáîç óôç äçìéïõñãßá åðßðåäùí êáôáóêåõþí ðïõ åýêïëá ìåôáôñÝðïíôáé óå ðüñïõò êáé äßáõëïõò (Åéê. 1.23). Ïé öõóéêï÷çìéêÝò éäéüôçôåò ôùí ðñùôåúíþí, êáé Ýì-

ìåóá ç ëåéôïõñãßá ôïõò (êáôáëõôéêÞ, äïìéêÞ, êéíçôéêÞ ê.ëð.), êáèïñßæïíôáé áðü ôçí áëëçëïõ÷ßá ôùí áìéíïîÝùí ôïõò, åöáñìüæïíôáò ôåëéêÜ óôçí ðñÜîç ôï ãåíåôéêü ìÞíõìá. Ç äñáóôçñéüôçôÜ ôïõò üìùò êáèïñßæåôáé ðïóïôéêÜ áðü ôçí åíäïêõôôÜñéá óõãêÝíôñùóÞ ôïõò. ÁõôÞ åßíáé óõíÜñôçóç ôïõ ñõèìïý ðáñáãùãÞò áëëÜ êáé ôïõ ñõèìïý áðïäüìçóÞò ôïõò. Åðéðñüóèåôá, ç äñáóôéêüôçôá ôùí ðñùôåúíþí åðçñåÜæåôáé áðü ìåôá-ìåôáöñáóôéêÝò ôñïðïðïéÞóåéò ôçò äïìÞò ôïõò, áðü ôç óýíäåóçäÝóìåõóÞ ôïõò ìå Üëëá ìüñéá, áëëÜ êáé áðü ôïí ÷ùñïôáîéêü ðåñéïñéóìü ôïõò óå äéáìåñßóìáôá ðïõ äåí ìðïñïýí íá áóêÞóïõí ôç äñÜóç ôïõò. 1.2.1.5. Ñýèìéóç ôçò ãïíéäéáêÞò Ýêöñáóçò ÐáñÜãïíôåò ìåôáãñáöÞò Ðáñüôé üëá ôá êýôôáñá åíüò ïñãáíéóìïý äéáèÝôïõí ôï ßäéï ãÝíùìá äåí åêöñÜæïíôáé üëá ôá ãïíßäéá óå êÜèå êýôôáñï óôïí ßäéï âáèìü. Ç äéáöïñïðïßçóç óôçí Ýêöñáóç ôùí ãïíéäßùí åßíáé ðñïûðüèåóç, áëëÜ êáé óõíÝðåéá, ôçò éóôéêÞò äéáöïñïðïßçóçò êáé ôçò ïñèÞò áðüêñéóçò ôïõ êõôôÜñïõ óå ðïéêßëá åîùôåñéêÜ åñåèßóìáôá. Ç ìåôáâïëÞ êáé ç ñýèìéóç ôçò Ýêöñáóçò ôùí ãïíéäßùí åðéôõã÷Üíåôáé ìå ðïëëïýò ìç÷áíéóìïýò ðïõ ðáñåìâáßíïõí óå üëá ôá óôÜäéá áðü ôç ìåôáãñáöÞ ìÝ÷ñé ôç óýíèåóç ôçò ôåëéêÞò ðñùôåÀíçò. ÕðÜñ÷ïõí ñõèìßóåéò ãéá ôç óýíèåóç ôïõ mRNA, ôçí åðåîåñãáóßá ôïõ, ôç äéáêßíçóÞ ôïõ óôï êõôôáñüðëáóìá, ôç ìåôÜöñáóÞ ôïõ, ôçí áðïäüìçóÞ ôïõ, êáé ôçí åíåñãïðïßçóç Þ áäñáíïðïßçóç Þ åîïõäåôÝñùóç ôùí ðáñáãïìÝíùí ðñùôåúíþí. Áðü üëåò áõôÝò ôéò ñõèìßóåéò ç êõñéüôåñç åßíáé áõôÞ ðïý ãßíåôáé óôï åðßðåäï ôçò ìåôáãñáöÞò ãéáôß ìå ôïí ôñüðï áõôü ôï êýôôáñï áðïöåýãåé ôç óýíèåóç åíäéáìÝóùí ðñïúüíôùí ðïõ èá á÷ñçóôåõèïýí óôç óõíÝ÷åéá. 1.2.1.5.1. Ìåôáãñáöéêïß ðáñÜãïíôåò

Ç ìåôáãñáöÞ ñõèìßæåôáé ìå ôçí åðéëåêôéêÞ óýíäåóç äéáöüñùí ðáñáãüíôùí (ìåôáãñáöéêïß ðáñÜãïíôåò, transcription factors) óôïõò ðñïáãùãåßò ôùí ãïíé-

Åéê. 1.23. Á. Õðåñëßêùóç ðïëõðåðôéäéêÞò áëõóßäáò êáé ó÷çìáôóìüò á- Ýëéêáò. Â. Äýï õðåñåëéêùìÝíåò áëõóßäåò óõíäÝïíôáé ìå äåóìïýò õäñïãüíïõ áðïìïíþíïíôáò ôçí õäñüöïâç ðåñéï÷Þ (åõñèñü ÷ñþìá) óôï åóùôåñéêü ôçò ó÷çìáôéæüìåíçò áýëáêáò. Ã. Ðïëõìåñéóìüò óöáéñéêÞò õðïìïíÜäáò ðñïò ó÷çìáôéóìü åîáìåñþí ðïõ ëåéôïõñãïýí ùò äïìéêÜ óõóôáôéêÜ ãéá ôçí êáôáóêåõÞ åðéöáíåéþí Þ êõëéíäñéêþí ó÷çìáôéóìþí.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò äßùí. Ç åðéëåêôéêüôçôá óôç óýíäåóç ôùí ìåôáãñáöéêþí ðáñáãüíôùí ïöåßëåôáé áöåíüò óå ôïðéêÝò ìéêñïúäéáéôåñüôçôåò ôçò ÷ñùìáôßíçò, ç ïðïßá ãéá öõóéêï÷çìéêïýò ëüãïõò äåí Ý÷åé ðáíôïý ôçí ßäéá ôõðéêÞ äéáìüñöùóç, êáé áöåôÝñïõ óôá åéäéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôùí ìåôáãñáöéêþí ðáñáãüíôùí. Áõôïß áðïôåëïýí ìéá «åôåñüêëçôç» ïìÜäá ðñùôåúíþí ðïõ óå óõíäõáóìü ìå ôçí RNA ðïëõìåñÜóç ÉÉ óõìðëçñþíïõí ôç ìåôáãñáöéêÞ «óõóêåõÞ» ôïõ åõêáñõùôéêïý êõôôÜñïõ äéáäñáìáôßæïíôáò ðïëëïýò êáé äéáöïñåôéêïýò ñüëïõò. Ìå ôç âïÞèåéá ôïõ ðñïáãùãÝá «áíáãíùñßæïõí» ôï ãïíßäéï ðïõ ðñüêåéôáé íá åêöñáóôåß, ôï êáèéóôïýí ðñïóâÜóéìï óõììåôÝ÷ïíôáò óôçí áðïóõíáñìïëüãçóç ôçò äéðëÞò Ýëéêáò, êáèïñßæïõí ôçí ôá÷ýôçôá ôçò ìåôáãñáöÞò áëëÜ êáé ñõèìßæïõí ôçí ðïóüôçôá ôïõ ðñïúüíôïò ôçò ìåôáãñáöÞò. Áðü ðëåõñÜò ëåéôïõñãéêüôçôáò ïé ìåôáãñáöéêïß ðáñÜãïíôåò äéáêñßíïíôáé óå: · óôïé÷åéþäåéò, ðïõ óõììåôÝ÷ïõí óôçí Ýêöñáóç üëùí ôùí ãïíéäßùí üíôáò åðéöïñôéóìÝíïé ìå ôç óýíäåóç ôçò RNA ðïëõìåñÜóçò óå ïðïéïäÞðïôå ðñïáãùãÝá, · åðéëåêôéêïýò, ðïõ áðáéôïýíôáé ãéá ôç ìåôáãñáöÞ óõãêåêñéìÝíùí ìüíï ãïíéäßùí «áíáãíùñßæïíôáò» ôç äïìÞ óõãêåêñéìÝíùí ðñïáãùãÝùí Þ åíéó÷õôþí êáé ìå ôïí ôñüðï áõôü ôñïðïðïéïýí ôçí Ýíáñîç ôçò ìåôáãñáöÞò èåôéêÜ Þ áñíçôéêÜ êáé · ñõèìéóôéêïýò, ðïõ óõììåôÝ÷ïõí óôçí áðïóõíáñìïëüãçóç ôçò ÷ñùìáôßíçò ìåôáâÜëëïíôáò ôçí ðñïóðÝëáóç ôùí åðéëåêôéêþí Þ ôùí óôïé÷åéùäþí ìåôáãñáöéêþí ðáñáãüíôùí óôïí ðñïáãùãÝá-óôü÷ï. Áðü ðëåõñÜò äïìÞò, ôï 80% ôùí ìåôáãñáöéêþí ðáñáãüíôùí áíÞêïõí óå ìéá áðü ôéò ôÝóóåñéò êáôçãïñßåò: Ýëéêá - êáìðÞ - Ýëéêá (HTH), Ýëéêá - áãêýëç Ýëéêá (HLH), «äÜêôõëïò» øåõäáñãýñïõ (zinc finger), êáé óõóôïé÷ßåò ëåõêßíçò (L-zip) (Åéê. 1.24). Ç äñáóôçñéüôçôÜ ôïõò ñõèìßæåôáé åßôå óôï åðßðåäï

á-Ýëéêá á-Ýëéêá êáìðÞ

á-Ýëéêá êáìðÞ

Ðåñéï÷Þ äéìåñéóìïý Ëåõêßíç

Ðåñéï÷Þ Ðåñéï÷Þ óýíäåóçò ìå óýíäåóçò ìå DNA ðñùôåÀíç ÄïìÞ Ýëéêá êáìðÞ - Ýëéêá

á-Ýëéêá Ðåñéï÷Þ óýíäåóçò ìå ðñùôåÀíç ÄïìÞ óõóôïé÷éþí ëåõêßíçò

ÊõóôåÀíç Éóôéäßíç á-Ýëéêá Ðåñéï÷Þ äýíäåóçò ìå DNA ÄïìÞ «äáêôýëùí øåõäáñãýñïõ»

Ðåñéï÷Þ óýíäåóçò ìå ïñìüíç

á-Ýëéêá

Ðåñéï÷Þ äýíäåóçò ìå DNA ÄïìÞ Ýëéêá - áãêýëç - Ýëéêá

Åéê. 1.24. ÓõíçèÝóôåñåò äïìÝò ìåôáãñáöéêþí ðáñáãüíôùí üðïõ áíáäåéêíýåôáé áöåíüò ç èÝóç óýíäåóÞò ôïõò ìå ôï DNA, êáé áöåôÝñïõ ìå ôï åêÜóôïôå óýíäåìá ðïõ åðçñåÜæåé ôç ìåôáãñáöÞ. ÔñïðïðïéçìÝíï áðü Karamouzis et al. Clin Cancer Res 8:949-961, 2002.

ôçò óýíèåóÞò ôïõò, åßôå ìå åíæõìéêÞ ìåôáâïëÞ ôïõ ìïñßïõ ôïõò. Ç åðßäñáóç êéíáóþí Þ öùóöáôáóþí ìåôáâÜëëåé ôï åðßðåäï öùóöïñõëßùóçò õðïëåéììÜôùí óåñßíçò, èñåïíßíçò Þ ôõñïóßíçò ôùí ìåôáãñáöéêþí ðáñáãüíôùí. ¸ôóé ôñïðïðïéåßôáé ç åíäïêõôôÜñéá óõãêÝíôñùóÞ ôïõò ìå åðáãùãÞ Þ êáôáóôïëÞ ôçò ìåôáãñáöÞò Þ ôçò áðïäüìçóÞò ôïõò. Åðéðñüóèåôá ç ìåôáâïëÞ ôïõ åðéðÝäïõ öùóöïñõëßùóçò ìåôáâÜëëåé ôï äéìåñéóìü êáé ôçí åíåñãïðïßçóÞ ôïõò êáé åðçñåÜæåé ôçí éêáíüôçôá óýíäåóçò ôïõò ìå ôï DNA. Ïé óôïé÷åéþäåéò êáé ïé åðéëåêôéêïß ìåôáãñáöéêïß ðáñÜãïíôåò ñõèìßæïõí ôç ìåôáãñáöÞ åðéäñþíôáò áðåõèåßáò óôï DNA, áíôßèåôá ïé ñõèìéóôéêïß ìåôáãñáöéêïß ðáñÜãïíôåò åðéäñïýí óôç äïìÞ êáé äéáìüñöùóç ôùí íïõêëåïóùìáôßùí êáé ôùí éóôïíþí ôñïðïðïéþíôáò ôçí ðñïóâáóéìüôçôá ôçò åôåñï÷ñùìáôßíçò. ¸ôóé, ç åëÜôôùóç, ëüãù ð.÷. áêåôõëßùóçò, ôçò Ýëîçò ôïõ áëêáëéêïý Üêñïõ ôùí éóôïíþí áðü ôç ÷ñùìáôßíç ðïõ åßíáé üîéíç, ÷áëáñþíåé ôç äïìÞ ôïõ íïõêëåïóùìáôßïõ, åðéôñÝðåé ôçí ðáñåßóöñçóç êáé äñáóôçñéïðïßçóç Üëëùí ìåôáãñáöéêþí ðáñáãüíôùí êáé ìåôáâÜëëåé ôç ãïíéäéáêÞ Ýêöñáóç. Åêôüò áðü ôçí ðïóïôéêÞ êáé ôçí åíæõìéêÞ ôñïðïðïßçóç ôùí ìåôáãñáöéêþí ðáñáãüíôùí, Ýíáò ôñßôïò ôñüðïò ñýèìéóçò ôçò äñÜóçò ôïõò åßíáé ìå ôçí åðßäñáóç ìáêñïìïñßùí ðïõ ìåôáâÜëïõí ôç «ëåéôïõñãéêÞ» ôïõò êáôÜóôáóçò. Ãéá ðáñÜäåéãìá ëéðüöéëá ìüñéá üðùò ôá óôåñïåéäÞ Þ ôï ñåôéíïúêü ïîý ìðïñïýí íá ðåñÜóïõí äéÜ ôçò ðõñçíéêÞò ìåìâñÜíçò êáé, óõíäåüìåíá ìå ôïõò ðõñçíéêïýò õðïäï÷åßò - ìåôáãñáöéêïýò ðáñÜãïíôåò, íá åðçñåÜóïõí ôï åðßðåäï ôçò ìåôáãñáöÞò. ÊáôÜ ðáñüìïéï ôñüðï, Üëëá ìáêñïìüñéá ìåôáâÜëëïõí ôç óõããÝíåéá ôùí ðáñáãüíôùí ðñïò ôï DNA, áëëïéþíïõí ôçí éêáíüôçôá áíáãíþñéóçò ôïõ ðñïáãùãÝá, ðñïêáëïýí äéáìåñéóìáôïðïßçóç êáé áäñáíïðïßçóç ôïõò ê.ëð. Åêôüò áðü ôïí ðñïáãùãÝá, ïñéóìÝíá ãïíßäéá áðïäÝ÷ïíôáé åðéðñüóèåôåò ñõèìßóåéò áðü ôïõò åíéó÷õôÝò (enhancers) ðïõ åßíáé åéäéêÝò áëëçëïõ÷ßåò âÜóåùí óôï ßäéï ÷ñùìüóùìá, áëëÜ áñêåôÜ ìáêñéÜ áðü ôï ãïíßäéï, êáé ïé ïðïßåò åíåñãïðïéïýíôáé Þ êáôáóôÝëëïíôáé áðü åéäéêÝò ðñùôåÀíåò. Ç åíåñãïðïßçóç Þ êáôáóôïëÞ ôïõ åíéó÷õôÞ åðçñåÜæåé ôç ëåéôïõñãßá ôïõ ðñïáãùãÝá êáé åíéó÷ýåé ôçí Ýêöñáóç ôïõ ãïíéäßïõ. Åßíáé åíäéáöÝñïí ôï üôé ïé åíéó÷õôÝò äåí Ý÷ïõí ôç ßäéá äñÜóç óå üëïõò ôïõò éóôïýò áëëÜ åìöáíßæïõí ìéá ó÷Ýóç «åéäéêüôçôáò». Åðéðñüóèåôá ï ñüëïò ôïõò áðïâáßíåé éäéáßôåñá óçìáíôéêüò áöïý áí ç äñÜóç ôïõò óõíäõáóôåß ìå ôç ìåôÜèåóç (translocation) ãïíéäßùí ôüôå åðçñåÜæåôáé ç Ýêöñáóç Üëëùí áíåîÜñôçôùí ãïíéäßùí ìå áðïôÝëåóìá ôç óçìáíôéêÞ ìåôáâïëÞ ôïõ öáéíïôýðïõ ôïõ êõôôÜñïõ. 1.2.1.5.2. Ñýèìéóç ôçò ìåôáãñáöÞò áðü ôç äéáìüñöùóç ôçò ÷ñùìáôßíçò

Ç «ìåôáãñáøéìüôçôá» åíüò ãïíéäßïõ êáèïñßæåôáé áðü ôï óõíäõáóìü ôçò á´-ôáãïýò äïìÞò ôïõ DNA (ðñïáãù-

×åéñïõñãéêÞ ãåßò, åíéó÷õôÝò ê.ëð.) êáé ôçò äéáèåóéìüôçôáò ìåôáãñáöéêþí ðáñáãüíôùí. Êáèïñéóôéêü ñüëï öáßíåôáé üôé äéáäñáìáôßæåé åðßóçò ç óõóêåõáóßá ôçò ÷ñùìáôßíçò. Ôüóï ôá íïõêëåïóùìÜôéá üóï êáé ç ïñãÜíùóç ôïõ DNA óå áíþôåñåò «äïìÝò» (óõìðýêíùóç ôçò ÷ñùìáôßíçò) åðçñåÜæïõí óçìáíôéêÜ ôç ìåôáãñáöÞ. Áðü ôç ìåëÝôç ôùí áéìïóöáéñéíïðáèåéþí Ýãéíå ãíùóôü üôé ï âáèìüò óõìðýêíùóçò ôçò ÷ñùìáôßíçò êáèïñßæåé ðüóï êáé ðüôå èá ìåôáãñáöïýí ôá ãïíßäéá ôçò áéìïóöáéñßíçò-â, åíþ åßíáé ãíùóôü üôé ðåñéï÷Ýò ìå éäéáßôåñá óõìðõêíùìÝíç ÷ñùìáôßíç, üðùò ð.÷. ôá ôåëïìåñÞ, åßíáé óéùðçëÝò êáé äåí ìåôáãñÜöïíôáé. Ç áäõíáìßá ìåôáãñáöÞò êáé áêïëïýèùò ìåôÜöñáóçò, äçëáäÞ ç «óßãáóç» ôùí ãïíéäßùí áðïôåëåß êëçñïíïìïýìåíç éäéüôçôá, áöïý ç áíôéãñáöÞ ôïõ DNA äåí ðáñáâëÜðôåôáé êáé åðéôåëåßôáé êáíïíéêÜ óå êÜèå êõôôáñéêÞ äéáßñåóç. Áêñáßï ðáñÜäåéãìá ôçò «áäñáíïðïßçóçò» ãåíåôéêïý õëéêïý áðïôåëåß ôï óùìÜôéï Barr óôá óùìáôéêÜ êýôôáñá ôùí ãõíáéêþí ðïõ äåí åßíáé ôßðïôá Üëëï ðáñÜ ôï êëçñïíïìïýìåíï áëëÜ ü÷é ìåôáãñáöüìåíï, õðåñóõìðõêíùìÝíï äåýôåñï ÷ñùìüóùìá ×. Äõóôõ÷þò ïé ìç÷áíéóìïß ðïõ ñõèìßæïõí ôç óõìðýêíùóç ôçò ÷ñùìáôßíçò êáé åðéôñÝðïõí Þ áðïôñÝðïõí ôç ìåôáãñáöÞ ôùí ãïíéäßùí åßíáé åëÜ÷éóôá ãíùóôïß. ÔÝëïò Ýíáò ôñüðïò ñýèìéóçò ôçò ìåôáãñáöÞò ôùí ãïíéäßùí åßíáé ìÝóù ôùí åðéãåíåôéêþí ìåôáâïëþí üðùò ôç ìåèõëßùóç ôçò êõôïóßíçò. Ç ìåèõëßùóç åßíáé ìéá äéáäéêáóßá ðïõ óõìâáßíåé ìåôÜ ôçí áíôéãñáöÞ (åðéãåíåôéêÞ), êáé ç ìåèõëßùóç ôïõ ìçôñéêïý DNA áíáðáñÜãåôáé óôï áíôßãñáöï áðü ôç ìåèõëÜóç óõíôÞñçóçò (maintenance methylase). Öáßíåôáé ðþò ç ìåèõëßùóç äåí êáèïñßæåé ôç ìåôáãñáöÞ Þ ü÷é ôùí ãïíéäßùí, üìùò åíéó÷ýåé ôç äñÜóç Üëëùí ìç÷áíéóìþí «ãïíéäéáêÞò áäñáíïðïßçóçò» êáé äéáôçñåß ôç ìç ìåôáãñáöÞ Þ ôçí åëáôôùìÝíç ìåôáãñáöÞ üóùí ãïíéäßùí Ý÷åé «ðñïáðïöáóéóôåß» íá áäñáíïðïéçèïýí. ÅðåéäÞ ç ìåèõëßùóç ðáñåìâÜëëåôáé óôç ìåôáãñáöÞ, êáé åðåéäÞ óôá êýôôáñá ôùí èçëáóôéêþí õðÜñ÷ïõí ðïëëÝò ðåñéï÷Ýò ðëïýóéåò óå ìç ìåèõëéùìÝíåò C-G èÝóåéò (íçóßäéá CG, CG islands), åíôïðéæüìåíåò êïíôÜ óå ðñïáãùãåßò ãïíéäßùí ðïõ åêöñÜæïíôáé, ðéèáíïëïãïýìå üôé áí ìåëåôçèåß ôï DNA êïíôÜ óå ôÝôïéåò ðåñéï÷Ýò ìðïñïýìå íá áíáêáëýøïõìå íÝá ãïíßäéá. 1.2.1.6. ÓöÜëìáôá óôçí áíôéãñáöÞ - ÌåôáëëÜîåéò

Ç áíôéãñáöÞ ôïõ ãåíåôéêïý õëéêïý ôïõ êõôôÜñïõ åßíáé ìéá ôá÷åßá áëëÜ åîáéñåôéêÜ áêñéâÞò äéáäéêáóßá. Õðïëïãßæåôáé üôé åêôåëåßôáé ìå ôá÷ýôçôá 50 íïõêëåïôéäßùí áíÜ äåõôåñüëåðôï, üìùò ç ðéèáíüôçôá óöÜëìáôïò áíÝñ÷åôáé ìüíï óå 1 áíÜ 109 âÜóåéò. Ôïýôï åßíáé áðïëýôùò êáôáíïçôü, äåäïìÝíïõ ôïõ üôé ïðïéáäÞðïôå ìåôáâïëÞ ôïõ ãåíåôéêïý õëéêïý èá êáôáóôåß êëçñïíïìïýìåíç, êáé èá ìåôáâéâáóôåß óå üëá ôá ìåëëïíôéêÜ èõãáôñéêÜ êýôôáñá. Ôá óöÜëìáôá êáôÜ ôçí áíôéãñáöÞ åßíáé äýï êõñßùò ôýðùí:

· Óôïí ðñþôï ôýðï ôïðïèåôåßôáé ëÜèïò íïõêëåïôßäéï óôç èõãáôñéêÞ áëõóßäá (åóôéáêÞ ìåôÜëëáîç, point mutation) áëëÜ ï óõíïëéêüò áñéèìüò ôùí íïõêëåïôéäßùí ðáñáìÝíåé óôáèåñüò. Ç ìåôáãñáöÞ, êáé åí óõíå÷åßá ç ìåôÜöñáóç ôïõ ëáíèáóìÝíïõ êùäéêïíßïõ ïäçãåß óå ëÜèïò áìéíïîý óôçí ðïëõðåðôéäéêÞ áëõóßäá (missense mutation). Ãéá ðáñÜäåéãìá ç áíôéêáôÜóôáóç ôçò êõôïóßíçò ìå èõìßíç óôçí áëëçëïõ÷ßá äåí ìåôáâÜëëåé ôïí áñéèìü ôùí âÜóåùí, áëëÜ ôï êùäéêüíéï CAC ðïõ èá åêöñÜæïíôáí ùò éóôéäßíç ìåôáôñÝðåôáé óå TAC ðïõ áíôéóôïé÷åß óôçí ôõñïóßíç. Ôï ðñïúüí ôïõ ãïíéäßïõ Ý÷åé ðëÝïí äéáöïñåôéêÝò öõóéêï÷çìéêÝò éäéüôçôåò êáé äéáöïñåôéêÞ ëåéôïõñãéêüôçôá. Áí ôï áëëïéùìÝíï êùäéêüíéï óçìáôïäïôåß ôåñìáôéóìü ôçò ìåôáãñáöÞò-ìåôÜöñáóçò ôüôå åìöáíßæåôáé ðëÞñçò áðþëåéá ôçò Ýêöñáóçò, ôïõ ãïíéäßïõ (nonsense mutation). · Óôï äåýôåñï ôýðï óöÜëìáôïò, êáôÜ ôçí áíôéãñáöÞ ôïõ ãåíåôéêïý õëéêïý ìåôáâÜëëåôáé ï óõíïëéêüò áñéèìüò íïõêëåïóéäßùí, åßôå ìå áðÜëåéøç êÜðïéáò âÜóçò, åßôå ìå ðñïóèÞêç ìéáò õðåñÜñéèìçò. Ãéá ðáñÜäåéãìá ç åíäïðáñåìâïëÞ ôçò èõìßíçò áëëÜæåé ôï äåýôåñï êùäéêüíéï, áëëÜ êáé üëá üóá Ýðïíôáé ãéáôß áõîÞèçêå ï áñéèìüò ôùí âÜóåùí. Åäþ ôï ðñïúüí ôïõ ãïíéäßïõ ìåôáâÜëëåôáé ëüãù äéáöïñïðïßçóçò ôïõ «ðëáéóßïõ áíÜãíùóçò» ôçò áëëçëïõ÷ßáò ôùí âÜóåùí (frameshift mutation), ïðüôå ôï ðáñáãüìåíï ðïëõðåðôßäéï Ý÷åé Üëëç äïìÞ êáé éäéüôçôåò. Áí ðÜëé ôï íÝï ðëáßóéï áíÜãíùóçò óçìáôïäïôåß ôåñìáôéóìü ôçò Ýêöñáóçò, ôüôå äéáêüðôåôáé ç ðáñáãùãÞ ôçò ïðïéáóäÞðïôå ðñùôåÀíçò. ÏñéóìÝíåò öïñÝò ç ìåôÜëëáîç óõìâáßíåé óå ãïíßäéá ðïõ öõóéïëïãéêÜ äåí èá åêöñÜæïíôáí ëüãù äéáöïñïðïßçóçò. ¢ëëïôå ðÜëé, ôï ðñïúüí ôïõ ìåôáëëáãìÝíïõ ãïíéäßïõ ðáñÜ ôç ìåôáâïëÞ äéáôçñåß ôç ëåéôïõñãéêüôçôÜ ôïõ. Ïé ìåôáëëÜîåéò áõôÝò èåùñïýíôáé óéùðçëÝò (silent) ãéáôß äåí Ý÷ïõí åðáêüëïõèá. ÁíåîÜñôçôá áðü ôï áí ìéá ìåôÜëëáîç åßíáé óéùðçëÞ Þ ü÷é, ôï êýôôáñï äéáèÝôåé áñêåôïýò ìç÷áíéóìïýò áíß÷íåõóçò êáé áíáóêåõÞò ôùí ëáèþí ðïõ óõìâáßíïõí êáôÜ ôçí áíôéãñáöÞ ôïõ DNA. 1.2.1.7. Ìç÷áíéóìïß áíáóêåõÞò Åêôüò áðü ôá óöÜëìáôá ðïõ ìðïñåß íá ðñïêëçèïýí êáôÜ ôçí áíôéãñáöÞ, âëÜâç óôï ãÝíùìá ìðïñåß íá åðÝëèåé áðü ôçí ÝêèåóÞ ôïõ óå åîùãåíåßò âëáðôéêïýò ðáñÜãïíôåò (õðåñéþäçò êáé éïíßæïõóá áêôéíïâïëßá, ÷çìéêÝò ïõóßåò) Þ åíäïãåíÞ ôïîéêÜ ìåôáâïëéêÜ ðáñáðñïúüíôá (åëåýèåñåò ñßæåò ïîõãüíïõ êáé ðñïúü-

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò íôá õðåñïîåßäùóçò ëéðéäßùí). Ïé ìç÷áíéóìïß áíáóêåõÞò ðïõ äéáèÝôåé ôï êýôôáñï Ý÷ïõí äéôôü óêïðü: 1. íá ìçí ìåôáãñáöåß ôï áëëïéùìÝíï ãåíåôéêü ìÞíõìá êáé åêôñáðïýí ïé êõôôáñéêÝò ëåéôïõñãßåò êáé 2. íá ìçí ìåôáâéâáóôåß ç áëëïßùóç óôá èõãáôñéêÜ êýôôáñá óå ðåñßðôùóç ðïõ ôï êýôôáñï ðïëëáðëáóéÜæåôáé. ÅéäéêÜ ãéá ôï äåýôåñï óêïðü ïé ìç÷áíéóìïß áíáóêåõÞò óõíåñãÜæïíôáé ìå Üëëïõò êõôôáñéêïýò ìç÷áíéóìïýò ðïõ åëÝã÷ïõí êáé ñõèìßæïõí ôçí ðñüïäï ôïõ êõôôáñéêïý êýêëïõ. Ïé ìç÷áíéóìïß áíáóêåõÞò ôïõ áëëïéùìÝíïõ ãåíþìáôïò åßíáé ôÝóóåñéò: ç åîáßñåóç âÜóçò, ç åîáßñåóç íïõêëåïôéäßïõ, ç áðïêáôÜóôáóç åóöáëìÝíçò óõíáñìïëüãçóçò, êáé ç áíáóêåõÞ ôáõôü÷ñïíçò ñÞîçò êáé ôùí äýï áëõóßäùí (Åéê. 1.25). Ç áíß÷íåõóç ôçò áëëïßùóçò ôïõ DNA åðéôåëåßôáé

áðü äýï óõóôÞìáôá: áõôü ôïõ óõìðëÝãìáôïò Rad9Hus1-Rad1 óõíåðéêïõñïýìåíïõ áðü ôï óýìðëåãìá Rad17 êáé ôï RFC2-5, êáé áõôü ôïõ óõìðëÝãìáôïò Rad50-MRE11-NBS1 ôï ïðïßï ü÷é ìüíï áíé÷íåýåé ôç âëÜâç áëëÜ óõììåôÝ÷åé êáé óôçí áíáóêåõÞ ôçò. Ç áíß÷íåõóç êÜðïéáò âëÜâçò åíåñãïðïéåß ôï ðñïúüí ôïõ ãïíéäßïõ ôçò áôáîßáò-ôçëåáããåéåêôáóßáò ATM Þ ôïõ áíÜëïãïý ôïõ ãïíéäßïõ, ATR. ÁõôÜ ëåéôïõñãþíôáò ùò ðñùôåúíïêéíÜóåò öùóöùñõëéþíïõí Üëëïõò äéáìåóïëáâçôÝò (ðñùôåÀíç 53bp ðïõ äåóìåýåé ôçí p53, ðñùôåÀíç TopBP1 ðïõ äåóìåýåé ôçí ÔïðïúóïìåñÜóç, ðñùôåÀíç MDC1, êáé ôï ðñïúüí ôïõ ãïíßäéïõ BRCA1) ðïõ åíåñãïðïéïýí áöåíüò ôá óõóôÞìáôá åðéóêåõÞò êáé áöåôÝñïõ ôéò ðñùôåúíïêéíÜóåò ôùí óçìåßùí åëÝã÷ïõ (Checkpoints) Chk1 êáé Chk2. ÁõôÝò ìå ôç óåéñÜ ôïõò öùóöïñõëéþíïõí ôá p53 êáé CDC25A-C êáé áíáóôÝëëïõí ôçí ðñüïäï ôïõ êýêëïõ óôá áíÜëïãá óçìåßá åëÝã÷ïõ üóùí êõôôÜñùí ðïëëáðëáóéÜæïíôáé. ¸ôóé ü÷é ìüíï îåêéíÜåé ç åðéóêåõÞ ôçò âëÜâçò áëëÜ ôáõôü÷ñïíá ðáñÝ÷åôáé êáé ï áðáéôïýìåíïò ÷ñüíïò ãéá åðéóêåõÞ ôùí âëáâþí ðñéí áðü ôçí êõôôáñéêÞ äéáßñåóç. 1.2.1.7.1. Ìç÷áíéóìüò åîáßñåóçò âÜóçò (Base excision repair)

Ï ìç÷áíéóìüò áõôüò åíåñãïðïéåßôáé üôáí óå êÜðïéá áëõóßäá ôïõ DNA ìßá âÜóç åßôå áðïõóéÜæåé åßôå åßíáé ëÜèïò, Þ ôÝëïò üôáí õðÜñîåé ñÞãìá óôç ìßá áðü ôéò äýï óõìðëçñùìáôéêÝò áëõóßäåò ôïõ DNA. ÔÝôïéåò âëÜâåò ðñïêáëïýí ç éïíßæïõóá áêôéíïâïëßá, ïé åëåýèåñåò ñßæåò ïîõãüíïõ, ç õðåñéþäçò áêôéíïâïëßá ìÝóù ó÷çìáôéóìïý åëåõèÝñùí ñéæþí, êáé äéÜöïñåò ÷çìéêÝò-÷çìåéïèåñáðåõôéêÝò ïõóßåò. Ç åóöáëìÝíç âÜóç åîáéñåßôáé ìÝóù ôùí DNA ãëõêïóõëáóþí êáôáëåßðïíôáò ìéá «áâáóéêÞ» öùóöïñéâüæç óôï DNA, ç áëõóßäá êüâåôáé ìå ôç äñÜóç ôçò åíäïíïõêëåÜóçò APE1, ç öùóöïñéâüæç åîáéñåßôáé áðü ôçí DNA-ðïëõìåñÜóç-â ðïõ óôç óõíÝ÷åéá ôïðïèåôåß ôç óùóôÞ âÜóç êáé ç áëõóßäá åðáíáóõãêïëëÜôáé ìå ôç äñÜóç ëéãêÜóçò (Short patch repair) (Åéê. 1.26). 1.2.1.7.2. Ìç÷áíéóìüò åîáßñåóçò íïõêëåïôéäßïõ (Noucleotide excision repair)

Åéê. 1.25. ÁðëïðïéçìÝíç áíáðáñÜóôáóç ôçò áðüêñéóçò ôùí óçìåßùí åëÝã÷ïõ Ýðåéôá áðü ðñïóâïëÞ ôïõ DNA. Ç áíß÷íåõóç ôçò âëÜâçò åíåñãïðïéåß ôéò ðñùôåÀíåò Chk1 êáé Chk2 ìÝóù ôùí ðñùôåúíþí äéáìåóïëáâçôþí ATM, ATR. ÁíÜëïãá ìå ôç öÜóç ôïõ êýêëïõ åíåñãïðïéåßôáé ç p53 êáé áäñáíïðïéåßôáé ç CDC25 êáé ôåëéêÜ ç ðñüïäïò ôïõ êõôôáñéêïý êýêëïõ áíáóôÝëëåôáé. Ïé ðåñéóóüôåñïé äéáìåóïëáâçôÝò ðïõ åìðëÝêïíôáé ðáñïõóéÜæïõí åêëåêôéêüôçôá äñÜóçò êáôÜ ôéò öÜóåéò ôïõ êõôôáñéêïý êýêëïõ êáé óõíåðþò äéáóöáëßæïõí ôçí ðéóôüôçôá óôç äéáìåôáãùãÞ ôïõ óÞìáôïò. ÔñïðïðïéçìÝíï áðü Houtgraaf et al Cardiovasc Revascular. Medicine: 7;165-172, 2006.

Ï ìç÷áíéóìüò áõôüò åíåñãïðïéåßôáé üôáí êÜðïéá «ïãêþäçò» ïìÜäá ðïõ êáôáëáìâÜíåé ðïëý ÷þñï (ð.÷. ìéá áëêõëïìÜäá) óõíäåèåß óå ìßá âÜóç óôçí áëõóßäá ôïõ DNA, Þ üôáí äçìéïõñãçèïýí ïìïéïðïëéêïß äåóìïß ìåôáîý ôùí âÜóåùí ôçò ßäéáò áëõóßäáò (ð.÷. äéìåñÞ èõìßíçò). ÔÝôïéåò âëÜâåò ðñïêáëïýí ïé áëêõëéïýíôåò ðáñÜãïíôåò, ç cis-ðëáôßíç, ïé åëåýèåñåò ñßæåò ïîõãüíïõ êáé ç õðåñéþäçò áêôéíïâïëßá. Ôï åíáñêôÞñéï óÞìá ãéá ôçí åðéóêåõÞ äßíåôáé áðü ôçí áíß÷íåõóç ôçò âëÜâçò, Þ ôçí áíáóôïëÞ ôçò ëåéôïõñãßáò ôçò RNA-ðïëõìåñÜóçò. Óôç äåýôåñç ðåñßðôùóç ðñÝðåé íá áðïìáêñõíèåß êáé ç RNA-ðïëõìåñÜóç ãéá íá êáôáóôåß åöéêôÞ

×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 1.26. Ìç÷áíéóìüò áíáóêåõÞò ìå åîáßñåóç âÜóçò. ÁöïñÜ âëÜâåò áðü éïíßæïõóá áêôéíïâïëßá, áëêõëéïýíôåò ðáñÜãïíôåò êáé åëåýèåñåò ñßæåò ïîõãüíïõ ðïõ ðñïêáëïýí ñÞîç ôçò ìéáò áëõóßäáò Þ ìéêñÝò áëëáãÝò óôéò âÜóåéò. ÔñïðïðïéçìÝíï áðü Houtgraaf et al Cardiovascular Revascularization Medicine 7:165-172, 2006.

ç åðéóêåõÞ, êÜôé ðïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôç äñÜóç åéäéêþí ðñùôåúíþí. ¢ðáî êáé ç âëÜâç êáôáóôåß ðñïóðåëÜóéìç ôüôå ç äéðëÞ Ýëéêá îåôõëßãåôáé ìå ôç âïÞèåéá åëéêáóþí ðïõ ðåñéÝ÷åé ôï óýìðëåãìá ôïõ ìåôáãñáöéêïý ðáñÜãïíôá ÉÉÇ. Óôç óõíÝ÷åéá ôo óýìðëåãìá óôáèåñïðïéåßôáé ìå ôç âïÞèåéá ôçò ðñùôåÀíçò RPA êáé áðïêüðôåôáé Ýíá ïëéãïíïõêëåïôßäéï 24- Þ 32- âÜóåùí ðïõ ðåñéÝ÷åé ôç âëÜâç. Ôï Ýëëåéììá ðïõ äçìéïõñãÞèçêå áðïêáèßóôáôáé áðü ôéò DNA ðïëõìåñÜóåò-ä êáé -å êáé ôï PCNA ìå ìÞôñá ôçí ïìüëïãç áëõóßäá óýìöùíá ìå ôïí óõíÞèç ôñüðï áíôéãñáöÞò (Åéê. 1.27). 1.2.1.7.3. Ìç÷áíéóìüò áðïêáôÜóôáóçò åóöáëìÝíçò óõíáñìïãÞò (Mismatch repair, MMR)

Ï ìç÷áíéóìüò áõôüò åíåñãïðïéåßôáé üôáí êáôÜ ëÜèïò ôïðïèåôçèåß ïìüëïãç âÜóç (A áíôß G Þ T áíôß C) êáôÜ ôçí áíôéãñáöÞ ôïõ DNA, êáèþò åðßóçò êáé üôáí êáôÜ ëÜèïò åéóá÷èåß Þ áðáëåéöèåß Ýíá ïëéãïíïõêëåïôßäéï óôç ìéá áðü ôéò äýï áëõóßäåò. ÔÝôïéá ëÜèç óõìâáßíïõí êõñßùò êáôÜ ôçí óõíÞèç áíôéãñáöÞ ôïõ DNA áðü ôçí DNA ðïëõìåñÜóç-á. Ôï ðñùôåúíéêü óýìðëåãìá Msh 2-6 áíáãíùñßæåé ôï óöÜëìá êáé óõíäÝåôáé óôçí ðåñéï÷Þ ìáæß ìå ôéò ðñùôåÀíåò Mlh1, Pms2. Ç «êáêþò» óõíáñìïóìÝíç áëõóßäá áðïêüðôåôáé êáé áöáéñåßôáé ìå

ôç äñÜóç ôçò åîùíïõêëåÜóçò, åíþ ôï ÷Üóìá ôçò ìïíÞò áëõóßäáò áíáðëçñþíåôáé ìå ôç äñÜóç DNA ðïëõìåñÜóçò-á (Åéê. 1.28). 1.2.1.7.4. ÁíáóêåõÞ ñÞîçò êáé ôùí äýï áëõóßäùí DNA (Double strand break repair)

Ç áíáóêåõÞ áõôïý ôïõ ôýðïõ âëÜâçò åßíáé óçìáíôéêÞ ãéáôß ëüãù ôçò ôáõôü÷ñïíçò ðñïóâïëÞò êáé ôùí äýï áëõóßäùí åßíáé ðéèáíüò ï êáôáêåñìáôéóìüò ôïõ ÷ñùìïóþìáôïò, ïé áíôéìåôáèÝóåéò êáé ïé áðþëåéåò ôìçìÜôùí ôïõ. Ï óõãêåêñéìÝíïò ìç÷áíéóìüò åíåñãïðïéåßôáé üôáí ðñïêëçèåß ôáõôü÷ñïíç ñÞîç êáé óôéò äýï áëõóßäåò ôïõ DNA Þ üôáí áíáðôõ÷èåß ïìïéïðïëéêÞ óýíäåóç ìåôáîý ôïõò. Áéôßá ìðïñåß íá åßíáé ç éïíßæïõóá áêôéíïâïëßá, ïé åëåýèåñåò ñßæåò ïîõãüíïõ êáé ÷çìåéïèåñáðåõôéêïß ðáñÜãïíôåò (áëêõëéïýíôåò, cis-ðëáôßíç ê.ëð.). Ç åðéóêåõÞ ìðïñåß íá ãßíåé ìÝóù ïìüëïãïõ áíáóõíäõáóìïý (Homologous Recombination, HR) Þ ìÝóù óõãêüëëçóçò ôùí èñáõóìÜôùí ÷ùñßò ôçí ýðáñîç ïìïëïãßáò (Non Homologous End Joining, NHEJ). Ï ïìüëïãïò áíáóõíäõáóìüò ðñïûðïèÝôåé åêôåôáìÝíç ïìïëïãßá ôïõ DNA áíÜìåóá óôéò áäåëöÝò ÷ñùìáôßäåò êáé åðéôõã÷Üíåé óçìáíôéêÞ áêñßâåéá êáôÜ ôçí áíáóêåõÞ. ÌåôÜ ôç äçìéïõñãßá ôçò ñÞîçò êéíçôïðïéåßôáé ç åðé-

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Åéê. 1.27. Ìç÷áíéóìüò áíáóêåõÞò ìå åîáßñåóç íïõêëåïôéäßïõ. ÁöïñÜ âëÜâåò áðü õðåñéþäç áêôéíïâïëßá, cis ðëáôßíç êáé Üëëïõò ÷çìåéïèåñáðåõôéêïýò ðáñÜãïíôåò. Ç áñ÷éôåêôïíéêÞ ôïõ DNA áëëïéþíåôáé êáé ç óýæåõîç ìå ôçí ïìüëïãç áëõóßäá ðáñáâëÜðôåôáé üðùò êáé ç ìåôáãñáöÞ êáé ìåôÜöñáóç. Ç áíáóêåõÞ ÷ùñåß ìå ôç äñÜóç ôçò RNA ðïëõìåñÜóçò. ÔñïðïðïéçìÝíï áðü Houtgraaf et al Cardiovascular Revascularization Medicine 7:165-172, 2006.

óôáôéêÞ ïìÜäá ôïõ ãïíéäßïõ Rad52 (Rad51, Rad52, Rad54) êáé ç ðñùôåÀíç Rad 51 áíé÷íåýåé áí óôï ãÝíùìá õðÜñ÷åé ðåñéï÷Þ ïìüëïãç ðñïò ôçí êáôåóôñáììÝíç. ¼ôáí áõôÞ âñåèåß, ôüôå óõíôßèåôáé ç óõìðëçñùìáôéêÞ ôçò áëõóßäá êáé ç âëÜâç åðéóêåõÜæåôáé ÷ùñßò íá õðÜñ÷åé áðþëåéá ãåíåôéêïý õëéêïý. Áíôßèåôá ìå ôï äåýôåñï ìç÷áíéóìü ôçò ìç ïìüëïãçò áíáóêåõÞò ôá äýï Üêñá ôçò óðáóìÝíçò áëõóßäáò áðëÜ åíþíïíôáé ìå ôç âïÞèåéá ôïõ óõìðëüêïõ DNA-ëéãêÜóç IV/Xrcc4. Åßíáé ðñïöáíÝò üôé äåýôåñïò ìç÷áíéóìüò õðïëåßðåôáé óå ðéóôüôçôá êáé ôåßíåé óôçí ðñüêëçóç óöáëìÜôùí. ¼ìùò åðåéäÞ ï ìç÷áíéóìüò ôïõ ïìüëïãïõ áíáóõíäõáóìïý áðáéôåß ôçí ýðáñîç áäåëöÞò ÷ñùìáôßíçò ìðïñåß íá åöáñìïóôåß ìüíï óå êýôôáñá ðïõ ðïëëáðëáóéÜæïíôáé êáé ìüíï óå êýôôáñá ðïõ Ý÷ïõí ðåñÜóåé ôç öÜóç óýíèåóçò ôïõ DNA ôïõ êõôôáñéêïý êýêëïõ. Ôá êýôôáñá ðïõ äåí ðïëëáðëáóéÜæïíôáé Þ äåí Ý÷ïõí áêüìá äéÝëèåé áðü ôç öÜóç S ôïõ êõôôáñéêïý êýêëïõ ìðïñïýí íá åíåñãïðïéÞóïõí ìüíï ôï äåýôåñï ôýðï åðéóêåõÞò (Åéê. 1.29). 1.2.1.8. Áíáóõíäõáóìüò Ï ãåíåôéêüò áíáóõíäõáóìüò åßíáé Ýíá öáéíüìåíï êáôÜ ôï ïðïßï ìåôáêéíåßôáé ãåíåôéêü õëéêü áðü ìéá èÝóç ôïõ ãåíþìáôïò óå ìéá Üëëç êáé ðáñáôçñåßôáé óå üëïõò

ôïõò ïñãáíéóìïýò. Ìå áõôüí äéáóþæïíôáé ïé ãåíåôéêÝò ðëçñïöïñßåò ìåôÜ áðü âëÜâç ôïõ DNA, åíþ ôáõôü÷ñïíá óõìâÜëëåé óôçí áíÜðôõîç ãåíåôéêÞò ðïéêéëïìïñößáò. Ç êáôáíüçóÞ ôïõ óå âéï÷çìéêü åðßðåäï óôçñß÷ôçêå óôï êïëïâáêôçñßäéï, üðïõ ôáõôïðïéÞèçêáí åéäéêÝò ðñùôåÀíåò ìå ðñüôõðï ôçí ðñùôåÀíç RecA. Óôïõò áíèñþðïõò ç ïìüëïãüò ôçò åßíáé ç ðñùôåÀíç HsRad51, ðïõ ç äñÜóç ôçò ó÷åôßæåôáé ìå ôï p53 áëëÜ êáé ôï Brca1, Brca2. Óôï áíèñþðéíï DNA õðÜñ÷ïõí ðåñéï÷Ýò üðïõ ï áíáóõíäõáóìüò óõìâáßíåé óðÜíéá êáé Üëëåò ðïõ áíáóõíäõÜæïíôáé óõ÷íÜ. Óå áõôÝò äéáðéóôþíåôáé ç ýðáñîç åéäéêþí áëëçëïõ÷éþí DNA ðïõ ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü õøçëÞ åðáíáëçøéìüôçôá êáé ðïõ ðñïäéáèÝôïõí óôçí åóöáëìÝíç óýæåõîç ôïõ DNA êáé ôçí áíéóüôéìç åíÜëëáîç (crossing over). Ìå âÜóç ôï ìç÷áíéóìü äéáêñßíïõìå äýï ôýðïõò áíáóõíäõáóìïý: Ï «ïìüëïãïò áíáóõíäõáóìüò» (genetic homologous recombination) ðïõ óõìâáßíåé óôç ìåßùóç üðïõ áíôáëëÜóóåôáé («áíáóõíäõÜæåôáé») ôï ãåíåôéêü õëéêü ôùí ãáìåôþí. Áõôü óõìâáßíåé üôáí ôá äýï ïìüëïãá ÷ñùìïóþìáôá Ýñ÷ïíôáé óå áíôéðáñÜèåóç ðñïêåéìÝíïõ íá êáôáíåìçèïýí óôá ãáìåôïêýôôáñá. Ç åíæõìéêÞ äéÜóðáóç ôïõ DNA óôçí ïìüëïãç ðåñéï÷Þ êáé ôùí äýï

×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 1.28. Åðéäéüñèùóç åóöáëìÝíçò óõíáñìïãÞò ðïõ ïöåßëåôáé óå åóöáëìÝíç ðñïóèÞêç âÜóçò Þ áðÜëåéøç âÜóçò Þ ðñïóèÞêç õðåñÜñéèìçò âÜóçò. ÔñïðïðïéçìÝíï áðü Houtgraaf et al Cardiovascular Revascularization Medicine 7:165-172, 2006.

÷ñùìïóùìÜôùí áðåëåõèåñþíåé äýï ìïíÞñåéò áëõóßäåò ìå ðáñüìïéá Üêñá. ÁõôÝò ìðïñïýí íá áíôéìåôáôåèïýí «äéáóôáõñïýìåíåò» êáé íá åðáíåíùèïýí ìå ôï «êïëüâùìá» ôïõ Üëëïõ ÷ñùìïóþìáôïò. Ç óõãêüëëçóç ôùí èñáõóìÜôùí ïäçãåß óôç äçìéïõñãßá ÷ñùìïóùìÜôùí ðïõ ðåñéÝ÷ïõí ôìÞìá ôïõ Üëëïõ ÷ñùìïóþìáôïò. Ìå ôïí ôñüðï áõôü õðÜñ÷åé ìåôáêßíçóç ôìçìÜôùí DNA áðü ôï Ýíá ÷ñùìüóùìá óôï Üëëï, áëëÜ äåí õðÜñ÷åé áðþëåéá ãåíåôéêïý õëéêïý. ÊáôÜ ôçí ïëïêëÞñùóç ôçò ìåéùôéêÞò äéáßñåóçò ôï êÜèå ãáìåôïêýôôáñï èá Ý÷åé äéáöïñåôéêÞ ãåíåôéêÞ óýóôáóç áðü ôï ðñïãïíéêü ôïõ (Åéê. 1.30). Ï «åîåéäéêåõìÝíïò» (site specific recombination) áíáóõíäõáóìüò áöïñÜ óôá óùìáôéêÜ êýôôáñá êáé ü÷é óôïõò ãáìÝôåò üôáí ìïëõíèïýí áðü DNA-éïýò Þ ñåôñïúïýò. Ôï ééêü DNA, Þ ôï DNA ðïõ ðñïêýðôåé áðü ôçí

áíôßóôñïöç ìåôáãñáöÞ ôïõ ééêïý RNA, åíóùìáôþíåôáé óôï ãÝíùìá ôïõ îåíéóôÞ ìå ôç âïÞèåéá åíüò åîåéäéêåõìÝíïõ ééêïý åíæýìïõ ôçò éíôåãêñÜóçò. Áêïëïõèþíôáò ôïí êýêëï æùÞò ôïõ éïý, ôï íåïåéóá÷èÝí DNA áíôéãñÜöåôáé êáé áí áíáóõíäõáóôåß ìå ôï ãÝíùìá ôïõ îåíéóôÞ (transduction) ôüôå «óõìðáñáóýñåé» óôçí áíáðáñáãùãÞ ôïõ êáé ôìÞìá ôïõ ãåíåôéêïý õëéêïý ôïõ îåíéóôÞ. Áñãüôåñá üôáí ï êýêëïò æùÞò ôïõ éïý ïëïêëçñùèåß êáé ï éüò ìåôáêéíçèåß óôï åðüìåíï êýôôáñï-îåíéóôÞ, èá ôïõ ìåôáöÝñåé ãïíéäßùìá áðü ôïí ðñïçãïýìåíï îåíéóôÞ. Ç «ôïðïèÝôçóç» ôïõ ãïíéäßïõ óå äéáöïñåôéêÞ èÝóç äõíçôéêÜ èá ïäçãÞóåé óå íÝåò éäéüôçôåò. Ðáñüìïéï áðïôÝëåóìá ìå ôïí áíáóõíäõáóìü Ý÷åé êáé ç äñÜóç ôùí ìåôáèåôþí óôïé÷åßùí (ôñáíóðïæüíéá). ÁõôÜ åßíáé ìåôáèåôÝò áëëçëïõ÷ßåò DNA ðïõ Ý÷ïõí ôç äõíáôüôçôá íá ìåôáêéíïýíôáé áðü ôçí ìéá ðåñéï÷Þ

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Åéê. 1.29. Ç áíáóêåõÞ ôçò ñÞîçò êáé ôùí äýï áëõóßäùí ãßíåôáé ìå äýï ìç÷áíéóìïýò: ôïí ïìüëïãï áíáóõíäõáóìü áëëÜ êáé ôç óõãêüëëçóç ôùí ìç ïìüëïãùí Üêñùí. ÔñïðïðïéçìÝíï áðü Houtgraaf et al Cardiovascular Revascularization Medicine 7:165-172, 2006.

Åéê. 1.30. ÊáôÜ ôç ìåßùóç ï áñéèìüò ôùí ÷ñùìïóùìÜôùí åëáôôþíåôáé óôï ìéóü. ÊáôÜ ôç äéáäéêáóßá åßíáé äõíáôÞ ç áíôáëëáãÞ ïìïëüãùí ôìçìÜôùí DNA ìåôáîý ôùí ãïíéêþí ÷ñùìïóùìÜôùí êáôÜ ôõ÷áßï ôñüðï, Ýðåéôá áðü ôç äçìéïõñãßá åíôïìþí ìå ôç äñÜóç íïõêëåáóþí. Ùò áðïôÝëåóìá, áí êáé äåí õðÜñ÷åé áðþëåéá ãåíåôéêïý õëéêïý, ôá 23 ÷ñùìïóþìáôá ðåñéÝ÷ïõí íÝïõò óõíäõáóìïýò ãïíéäßùí áðü RS Schwartz, NEJM: 332; 941-944, 1995.

ôïõ ãåíþìáôïò óôçí Üëëç, ðéèáíüôáôá ìÝóù ìç÷áíéóìþí áíÜëïãùí ìå ôïí åîåéäéêåõìÝíï áíáóõíäõáóìü. Áí êáé ïé ìåôáêéíÞóåéò áõôÝò äåí åßíáé óõ÷íü öáéíüìå-

íï, ï áñéèìüò ôùí ôñáíóðïæïíßùí åßíáé áñêåôÜ ìåãÜëïò, þóôå ïé ìåôáêéíÞóåéò íá åðçñåÜæïõí ôï ãÝíùìá åíüò êõôôÜñïõ.

×åéñïõñãéêÞ 1.2.1.9. ÅðéãåíåôéêÝò ìåôáâïëÝò

Ï ãïíüôõðïò, êáé êáô’ åðÝêôáóç ï öáéíüôõðïò ôïõ êõôôÜñïõ, ìðïñåß íá ôñïðïðïéçèåß áðü ìåôáâïëÝò ôçò áëëçëïõ÷ßáò ôùí âÜóåùí ôïõ DNA (ãåíåôéêÝò ìåôáâïëÝò). ¼ìùò ï öáéíüôõðïò åßíáé äõíáôüí íá ìåôáâëçèåß ìå ôñïðïðïßçóç ôçò Ýêöñáóçò ôùí ãïíéäßùí, åíþ ç áëëçëïõ÷ßá ôùí âÜóåùí ôïõò ðáñáìÝíåé áìåôÜâëçôç. ÔÝôïéåò ìåôáâïëÝò åßíáé ç ìåèõëßùóç ôïõ DNA, ç ÷ñÞóç åíáëëáêôéêþí Þ äéáöïñïðïéçìÝíùí éóôïíþí, ç áíáäüìçóç ôùí íïõêëåïóùìáôßùí ê.ëð. Ïé åðéãåíåôéêÝò ìåôáâïëÝò ôñïðïðïéïýí ôçí ðñïóâáóéìüôçôá ôçò ÷ñùìáôßíçò, ôçí Ýêöñáóç ôùí ãïíéäßùí, ôçí áíáóêåõÞ âëáâþí, ôï äéá÷ùñéóìü ôùí ÷ñùìïóùìÜôùí, êáé ôç óõìðýêíùóç ôçò ÷ñùìáôßíçò êáôÜ ôçí áðüðôùóç. Ìåèõëßùóç ôïõ DNA: Ïé DNA ìåèõëïôñáíóöåñÜóåò ìåèõëéþíïõí âÜóåéò ôçò êõôïóßíçò óå ðåñéï÷Ýò ðëïýóéåò óôçí áëëçëïõ÷ßá CpG. Êýñéïé óôü÷ïé ãéá ôç ìåèõëßùóç åßíáé ôï êåíôñïìÝñïò, ïé äïñõöüñïé, êáé ôá åðáíáëáìâáíüìåíá ãïíßäéá, åíþ äüôçò ôçò ìåèõëïìÜäáò åßíáé ç S-áäåíïóõëìåèåéïíßíç. Ç ìåèõëßùóç ìåôáâÜëëåé ôç äéáìüñöùóç ôïõ DNA óôï ÷þñï êáé ôñïðïðïéåß ôçí ðñüóäåóç ôçò ìåôáãñáöéêÞò Þ ôçò áíôéãñáöéêÞò óõóêåõÞò êÜôé ðïõ åêäçëþíåôáé ùò «åðéãåíåôéêÞ» êëçñïíïìéêüôçôá. Ãíùñßæïõìå üôé ç áíôéãñáöÞ ôïõ DNA îåêéíÜåé ôáõôü÷ñïíá óå ðïëëÝò ðåñéï÷Ýò üìùò öáßíåôáé üôé üóåò åßíáé ìåèõëéùìÝíåò áíôéãñÜöïíôáé ðñïò ôï ôÝëïò ôçò äéáäéêáóßáò ìáæß ìå ôçí «áäñáíÞ» ÷ñùìáôßíç. Ôï ìåãáëýôåñï ðïóïóôü ôçò ìåèõëßùóçò óõìâáßíåé óôçí ðåñéï÷Þ ôùí ãïíéäßùí ðïõ äå èá ìåôáöñáóôåß, óõíÞèùò óôïí ðñïáãùãÝá ðïõ åßíáé ðëïýóéïò óôçí «áëëçëïõ÷ßá» CpG åíþ êÜðïéåò äéÜóðáñôåò èÝóåéò CpG åêôüò ðñïáãùãÝùí óðÜíéá ìåèõëéþíïíôáé. ÓõíÞèùò ç ìåèõëßùóç ôïõ ðñïáãùãÝá ðñïêáëåß óßãáóç ôïõ ãïíéäßïõ, áíôßèåôá ç ìåèõëßùóç óå Üëëç èÝóç åêôüò ôïõ ðñïáãùãÝá äåí Ý÷åé áõôÞ ôç óõíÝðåéá. Áí ôï ãïíßäéï ðïõ êáôáóôÝëëåôáé åßíáé õðïôåëÝò (õðïëåéðüìåíï) ôüôå ç ëåéôïõñãßá ôïõ ìðïñåß íá áíáðëçñùèåß åí ìÝñåé áðü ôç ëåéôïõñãßá ôïõ ïìüëïãïõ ôïõ, åêôüò êáé áí ôï ïìüëïãï ãïíßäéï äåí åêöñÜæåôáé ãéá êÜðïéï ëüãï. ÔÝôïéåò êáôáóôÜóåéò üðïõ õðÜñ÷åé äéáôáñá÷Þ êáé óôï Üëëï ãïíßäéï åßíáé ç áðþëåéá ôïõ ÷ñùìïóþìáôïò Þ ç áðþëåéá ôçò åôåñïæõãùôßáò, êáôáóôÜóåéò ðïõ ó÷åôßæïíôáé ìå ôçí áíÜðôõîç êáñêßíùí. Áõôü óõìâáßíåé ãéáôß ôá ïãêïêáôáóôáëôéêÜ ãïíßäéá óõ÷íÜ åßíáé õðïôåëÞ êáé ç áäñáíïðïßçóç ôïõò ìå ìåèõëßùóç áõîÜíåé ôçí ðéèáíüôçôá áíÜðôõîçò íåïðëáóßáò. Åêôüò áðü ôïõò ðñïáãùãåßò, óôü÷ïò ôçò ìåèõëßùóçò åßíáé êáé ïé ðåñéêåíôñïìåñéêÝò ðåñéï÷Ýò ôïõ ÷ñùìïóþìáôïò, ç ðñïóâïëÞ ôùí ïðïßùí äéáôáñÜóóåé ôç óôáèåñüôçôá êáé ôçí ðéóôüôçôá ôçò ìåôáêßíçóçò ôïõ ãåíþìáôïò óôá èõãáôñéêÜ êýôôáñá. Áíáäüìçóç ôùí íïõêëåïóùìáôßùí (remodeling): Óå áõôÞ áíáäéáôÜóóïíôáé ïé éóôüíåò êáé ìåôáâÜëëåôáé ç äïìÞ ôçò åôåñï÷ñùìáôßíçò ÷ùñßò íá áëëÜîåé ç á-ôá-

ãÞò äïìÞ ôïõ ìïñßïõ. Ìå ôïí ôñüðï áõôü ìåôáâÜëëåôáé ç ðñïóâáóéìüôçôá ôïõ DNA ãéá ôçí áíôéãñáöÞ, ôç ìåôáãñáöÞ êáé ôçí áíáóêåõÞ. ÅíæõìéêÝò ôñïðïðïéÞóåéò ôùí éóôïíþí: Ï êåíôñéêüò ñüëïò ðïõ äéáäñáìáôßæïõí ïé éóôüíåò óôçí êáôáóêåõÞ ôïõ íïõêëåïóùìáôßïõ õðïäçëþíåé üôé ïðïéáäÞðïôå ìåôáâïëÞ ôïõ ìïñßïõ ôïõò èá ìåôáâÜëëåé ôéò éäéüôçôåò ôïõ íïõêëåïóùìáôßïõ. Ç óýíäåóç ìå ïìïéïðïëéêü äåóìü äéáöüñùí ïìÜäùí (ìåèõëßùóç, áêåôõëßùóç, öùóöïñõëßùóç, êéôñïõëéíßùóç, Þ ADP-ñéâïæõëßùóç) ôñïðïðïéåß ôç ëåéôïõñãéêüôçôá ôçò ÷ñùìáôßíçò. Ãéá ðáñÜäåéãìá ç áêåôõëßùóç Þ ç áðï-áêåôõëßùóç ôùí éóôïíþí ìåôáâÜëëåé ôï öïñôßï ôïõò óå ðåñéóóüôåñï èåôéêü Þ áñíçôéêü áíôßóôïé÷á. ¸ôóé ìåôáâÜëëåôáé ç éó÷ýò ôçò óýíäåóÞò ôïõò ìå ôï áñíçôéêÜ öïñôéóìÝíï DNA ðïõ ãßíåôáé ëéãüôåñï Þ ðåñéóóüôåñï ðñïóâÜóéìï. Ôçí ßäéá óôéãìÞ, ç ìåôáâïëÞ ôçò áíáäßðëùóçò ôçò ÷ñùìáôßíçò óôï ÷þñï, ëüãù ôçò áíÜðôõîçò çëåêôñïóôáôéêþí äõíÜìåùí, åìöáíßæåé Þ áðïêñýðôåé èÝóåéò ðñüóäåóçò Üëëùí ìáêñïìïñßùí ðïõ åðßóçò ôñïðïðïéïýí ôçí Ýêöñáóç. Åðéðñüóèåôá, ïé äåáêåôõëÜóåò ôùí éóôïíþí áðïôåëïýí õðüóôñùìá ôùí DNA ìåèõëïôñáíóöåñáóþí êáé áäñáíïðïéïýíôáé áðü áõôÝò, ðñïêáëþíôáò ôç óßãáóç ôïõ ãïíéäßïõ ìå Ýíáí áêüìç ôñüðï ðÝñáí ôçò ìåèõëßùóçò ôïõ DNA. Óå áíôßèåóç ìå ôçí áêåôõëßùóç ôùí éóôïíþí, ðïõ åßíáé áíôéóôñåðôÞ êáé óõíÞèùò ðñïóùñéíÞ, ç ìåèõëßùóç ôùí éóôïíþí áðü ìåèõëïôñáíóöåñÜóåò ïäçãåß óå ìïíéìüôåñç – áëëÜ ü÷é ìüíéìç – ìåôáâïëÞ. Ç ìåèõëßùóç ôùí éóôïíþí ìðïñåß íá ïäçãÞóåé óå Ýêöñáóç Þ óßãáóç åíüò ãïíéäßïõ, êÜôé ðïõ êáèïñßæåôáé áðü ôç èÝóç ôïõ áìéíïîÝïò ðïõ õðïäÝ÷åôáé ôçí ìåèõëïìÜäá (ðïõ óõíÞèùò åßíáé ëõóßíç) êáé áðü ôï âáèìü ôçò ìåèõëßùóÞò ôïõ. 1.2.1.10. Áðïäüìçóç êáé åðéóêåõÞ ôùí ðñùôåúíþí Ðñùôåáóþìéï ÊáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò æùÞò åíüò êõôôÜñïõ ðïëëÝò ðñùôåÀíåò ôïõ êáèßóôáíôáé ðåñéôôÝò åßôå ëüãù êáôáóôñïöÞò áðü âëáðôéêïýò ðáñÜãïíôåò åßôå åðåéäÞ Ý÷ïõí Þäç åêôåëÝóåé ôï ñüëï ôïõò. Ôï êýôôáñï èá ðñÝðåé íá äéá÷åéñéóôåß üëï áõôü ôï ðñùôåúíéêü öïñôßï åßôå åðéóêåõÜæïíôÜò ôï, åßôå áðïäïìþíôáò ôï. Ç áðïäüìçóç åðéôõã÷Üíåôáé ìå äýï êýñéïõò ìç÷áíéóìïýò ðñùôåüëõóçò: · Ãéá ôéò «áëëüôñéåò» ðñùôåÀíåò ðïõ Ý÷ïõí åéóá÷èåß óôï êýôôáñï ìå ðéíïêýôùóç Þ öáãïêýôùóç, ç áðïäüìçóç ãßíåôáé êõñßùò ìÝóù ôùí ëõóïóùìÜôùí · ãéá ôéò «ßäéåò» ðñùôåÀíåò ðïõ Ý÷ïõí óõíôåèåß áðü ôï ßäéï ôï êýôôáñï, ôçí êáôáóôñïöÞ áíáëáìâÜíåé ôï óýóôçìá ðñùôåáóùìßïõ-ïõìðéêéôßíçò. Ç ïõìðéêéôßíç åßíáé Ýíá ìéêñü ðåðôßäéï óôï ïðïßï óõíäÝïíôáé ïé Ü÷ñçóôåò ðñùôåÀíåò ìå ìéá óåéñÜ áíôéäñÜóåùí üðïõ óõììåôÝ÷ïõí 3 ëéãêÜóåò (Å1, Å2 êáé Å3). Ôï ðñïò êáôáóôñïöÞ ðåðôßäéï «åðéóçìáßíåôáé» ìå

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Åéê. 1.31. Ôï óýóôçìá ïõìðéêéôßíçò-ðñùôåáóþìáôïò ãéá ôçí áðïäüìçóç ðñùôåúíþí. Ïé ðñùôåÀíåò õðïóôñþìáôá óõíäÝïíôáé áñ÷éêÜ ìå ðïëëÝò ìïíÜäåò ïõìðéêéôßíçò êáé ôï ïõìðéêéôéíõëéùìÝíï õðüóôñùìá áðïäïìåßôáé ãñÞãïñá áðü ôï ðñùôåáóþìéï 26S, ôï ïðïßï åßíáé Ýíá åîáñôþìåíï áðü ôï ÁÔÑ óýìðëïêï ðïõ áðïôåëåßôáé áðü Ýíá ðõñÞíá 20S êáé 2 ñõèìéóôéêÝò õðïìïíÜäåò 19S. (JB Almond GM Cohen, Leukemia 2002: 16, 433-443).

ôç óýíäåóç ðïëëþí õðïëåéììÜôùí ïõìðéêéôßíçò (ðïëõïõìðéêéôéíõëßùóç). Óôç óõíÝ÷åéá ïäçãåßôáé óôï ðñùôåáóþìéï (proteasome), Ýíá êõëéíäñéêü ðñùôåúíéêü óýìðëïêï áðïôåëïýìåíï áðü ðïëëÝò ðåðôéäÜóåò. Ç åßóïäïò ôïõ åðéóçìáóìÝíïõ ìå ôçí ïõìðéêéôßíç ðåðôéäßïõ óôï óôüìéï ôïõ êõëéíäñéêïý ðñùôåáóùìßïõ ïäçãåß óôç äéÜóðáóÞ ôïõ ìå ôáõôü÷ñïíç áðåëåõèÝñùóç êáé áíáêýêëùóç ôçò ïõìðéêéôßíçò. Ç åêëåêôéêüôçôá ôçò áðïäüìçóçò óôçñßæåôáé óôçí åêëåêôéêüôçôá ôïõ óõóôÞìáôïò ôçò ïõìðéêéôßíçò êáé ç äñáóôçñéüôçôá ôïõ ðñùôåáóþìáôïò ôñïðïðïéåßôáé ìå ôç óýíäåóç «ñõèìéóôéêþí» ðáñáãüíôùí. Ï óõíäõáóìüò ôçò äñÜóçò ôçò ïõìðéêéôßíçò êáé ôùí ñõèìéóôéêþí ðáñáãüíôùí êáèéóôÜ ôï óýóôçìá ôïõ ðñùôåáóþìáôïò éäéáßôåñá áðïôåëåóìáôéêü êáé åéäéêü, åðéôõã÷Üíïíôáò ôç ñýèìéóç äéáöüñùí ìåôáâïëéêþí ïäþí êáé ôïí Ýëåã÷ï ðïëýðëïêùí êõôôáñéêþí ëåéôïõñãéþí üðùò ç Ýêöñáóç êõêëéíþí êáé ç ðñüïäïò ôïõ êõôôáñéêïý êýêëïõ (Åéê. 1.31). 1.2.1.10.1. Áðïäüìçóç êáé áíáóêåõÞ ðñùôåúíþí ÅðéôçñçôÝò (Chaperones)

Åêôüò áðü ôïõò ìç÷áíéóìïýò áðïäüìçóçò üóùí ðñùôåúíþí Ý÷ïõí á÷ñçóôåõèåß ôï êýôôáñï äéáèÝôåé êáé ìç÷áíéóìïýò åðéäéüñèùóçò ôùí ðåðôéäßùí ðïõ Ý÷ïõí õðïóôåß âëÜâç áëëÜ åðéäÝ÷ïíôáé áíáóêåõÞ. Óçìáíôéêü ñüëï óå áõôÝò ôéò äéåñãáóßåò öáßíåôáé íá áóêïýí ïé åðéôçñçôÝò (Chaperones), ðïõ ü÷é ìüíï öñïíôßæïõí ôç äéáôÞñçóç ôùí ðñùôåúíþí óå åðáñêþò ëåéôïõñãéêÞ êáôÜóôáóç, áëëÜ åðéðñüóèåôá, õðïâïçèïýí ôá íåïóõíôéèÝìåíá ðåðôßäéá íá ëÜâïõí ôç äéáìüñöùóç ðïõ áðáéôåß ï ìåëëïíôéêüò ôïõò ñüëïò. Ç êáôáðüíçóç ôïõ êõôôÜñïõ (stress) áõîÜíåé ôçí ðéèáíüôçôá ìåôïõóßùóçò ôùí ðñùôåúíþí ôïõ, ïé ïðïßåò óôç óõíÝ÷åéá èá ÷ñåéáóôïýí áíáóêåõÞ. ÐáñÜëëçëá óôéò óõíèÞêåò êáôáðüíçóçò áõîÜíåé êáé ç åíäïêõôôÜñéá óõãêÝíôñùóç ôùí åðéôçñçôþí ìå åðßôáóç ôçò ìåôáãñáöÞò êáé ôçò ìåôÜöñáóçò ôùí ãïíéäßùí ôïõò, áëëÜ êáé ìå áýîçóç ôçò óôáèåñüôçôáò ôïõ mRNA ôïõò. ÅÜí ïé åðéôçñçôÝò äåí êáôáöÝñïõí íá áíáóêåõÜóïõí ôéò áëëïéùìÝíåò ðñùôåÀíåò ôüôå áõôÝò óõóóùìáôþíïíôáé êáé êáèéæÜíïõí, ó÷çìáôßæïíôáò åíäïêõôôáñéêÜ Ýãêëåéóôá. ×áñáêôçñéóôéêü ðáñÜäåéãìá åðá-

ãùãÞò ôçò Ýêöñáóçò ôùí åðéôçñçôþí åßíáé ç èåñìéêÞ êáôáðüíçóç (Heat Shock) åîáéôßáò ôçò ïðïßáò ïé åðéôçñçôÝò ðïõ áíáêáëýöèçêáí ðñþôïé, ïíïìÜóôçêáí ðñùôåÀíåò èåñìéêÞò êáôáðüíçóçò (Heat shock proteins). Ãéá éóôïñéêïýò ëüãïõò êáé Üëëïé åðéôçñçôÝò Üó÷åôïé ìå ôç èåñìéêÞ êáôáðüíçóç ïíïìÜóôçêáí Hsps, åíþ õðÜñ÷ïõí êáé Hsps ðïõ äåí Ý÷ïõí ëåéôïõñãßá åðéôçñçôÞ. Ïé ãíùóôüôåñïé åðéôçñçôÝò åßíáé ïé Hsps, ôï óýìðëïêï TCP-1 Þ CCP , ç óõóêåõÞ ìïñéáêÞò åðéôÞñçóçò ôïõ êõôôÜñïõ, ç ðåíôáìåñÞò óõóêåõÞ ðñï-áíáäßðëùóçò êáé ôï ìéôï÷ïíäñéáêü óýìðëïêï Cpn60-Cpn10. ÊÜðïéïé áðü áõôïýò ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü åéäéêüôçôá êáé Ý÷ïõí ùò õðüóôñùìá óõãêåêñéìÝíá ðïëõðåðôßäéá åíþ êÜðïéïé Üëëïé, üðùò ð.÷. ïé HSP70 êáé HSP90, ìðïñïýí íá äñÜóïõí óå ðïéêßëá õðïóôñþìáôá. Ïé åðéôçñçôÝò óå óõíäõáóìü ìå Üëëá ìüñéá «óõíåðéôçñçôÝò» (co-chaperones) óõììåôÝ÷ïõí óôç äéáìüñöùóç ôùí íåïóõíôéèÝìåíùí ðïëõðåðôéäßùí, åðáíáäéáìïñöþíïõí êáôåóôñáììÝíá ðïëõðåðôßäéá, êáé ðñïùèïýí üóá ðïëõðåðôßäéá åßíáé áíåðáíüñèùôá êáôåóôñáììÝíá óå óõóôÞìáôá ðñùôåüëõóçò, üðùò ôï óýóôçìá ïõìðéêéôßíçò-ðñùôåáóþìáôïò ìå ôï ïðïßï «óõíåñãÜæïíôáé» óôåíÜ.

1.2.2. Ç êõôôáñéêÞ ìåìâñÜíç, ïé éïíôéêïß äßáõëïé, ïé ìåìâñÜíåò ôùí åíäïêõôôáñéêþí ïñãáíõëßùí ¼óï óçìáíôéêÜ êáé íá èåùñçèïýí ãéá ôï êýôôáñï ôá íïõêëåúíéêÜ ïîÝá êáé ïé ðñùôåúíéêÝò ôïõ «óõóêåõÝò», åîßóïõ óçìáíôéêÝò ãéá ôç äïìÞ êáé ôç ëåéôïõñãßá ôïõ ðñÝðåé íá èåùñçèïýí êáé ïé âéïëïãéêÝò ìåìâñÜíåò. ÁõôÝò äéá÷ùñßæïõí êáé áðïìïíþíïõí ôï êýôôáñï áðü ôï ðåñéâÜëëïí ôïõ, áëëÜ óõììåôÝ÷ïõí êáé óôçí åðéêïéíùíßá ôïõ ìå ôï ðåñéâÜëëïíôá ÷þñï Þ ôá Üëëá êýôôáñá. Ôáõôü÷ñïíá äçìéïõñãïýí îå÷ùñéóôÜ äéáìåñßóìáôá óôï åóùôåñéêü ôïõ êáé óõìâÜëëïõí óôçí áðáñôßùóç åéäéêþí ëåéôïõñãéþí. 1.2.2.1. ÄïìÞ ìåìâñáíþí 1.2.2.1.1. Ôá ëéðßäéá

Ç êýñéá äïìéêÞ ìïíÜäá ôùí ìåìâñáíþí åßíáé ôá

×åéñïõñãéêÞ öùóöïëéðßäéá, ðïõ äéáôáóóüìåíá ôï Ýíá äßðëá óôï Üëëï ó÷çìáôßæïõí ìéá ëåðôÞ óôéâÜäá. Äýï ôÝôïéåò óôéâÜäåò óå åðÜëëçëç äéÜôáîç (öùóöïëéðéäéêÞ äéðëïóôéâÜäá) áðïôåëïýí ôç óôïé÷åéþäç äïìÞ ôùí âéïëïãéêþí ìåìâñáíþí. Óå áõôÞí åíóùìáôþíïíôáé äéÜöïñåò ðñùôåÀíåò ìå ðïéêßëïõò ñüëïõò: õðïäï÷åßò, äßáõëïé, óçìåßá ðñüóäåóçò åîùêõôôáñéêþí Þ åíäïêõôôáñéêþí äïìþí êáé õðåñêáôáóêåõþí ê.ëð. Ôá öùóöïëéðßäéá åßíáé áìößöéëá ìüñéá, äçëáäÞ áðïôåëïýíôáé áðü Ýíá õäñüöéëï ôìÞìá (êåöáëÞ) êáé Ýíá õäñüöïâï (ïõñÜ). ¼ôáí ðïëëÜ ôÝôïéá ìüñéá âñåèïýí óå Ýíá õäáôéêü äéÜëõìá (üðùò ôï åîùêõôôÜñéï õãñü Þ ôï êõôôáñüðëáóìá), ôüôå óõíáèñïßæïíôáé ìå ôÝôïéï ðñïóáíáôïëéóìü ðïõ ôï õäñüöïâï ôìÞìá íá ìç Ýñ÷åôáé óå åðáöÞ ìå ôï íåñü. Áõôü ôï ðåôõ÷áßíïõí ìå ôï ó÷çìáôéóìü êõóôéäßùí (ìçêýëëéá), üðïõ üëåò ïé õäñüöéëåò êåöáëÝò «âëÝðïõí» ðñïò ôï åîùôåñéêü ôïõ êõóôéäßïõ êáé ïé ïõñÝò ðñïò ôï åóùôåñéêü. ÅíáëëáêôéêÜ ó÷çìáôßæïõí ìéá äéðëïóôéâÜäá, üðïõ ôá õäñüöïâá ôìÞìáôá êÜèå áðëïóôéâÜäáò åßíáé óå åðáöÞ ìåôáîý ôïõò êáé ôá õäñüöéëá Ýñ÷ïíôáé óå åðáöÞ ìå ôï õäáôéêü äéÜëõìá. ¼ðùò óôçí áðëïóôéâÜäá Ýôóé êáé óôçí ðåñßðôùóç ôçò äéðëïóôéâÜäáò, ôá Üêñá ôçò ôåßíïõí íá óõãêïëëçèïýí êáé íá ó÷çìáôéóôåß Ýíá êëåéóôü êõóôßäéï (Åéê. 1.32). ×áñáêôçñéóôéêÞ éäéüôçôá êÜèå áðëïóôéâÜäáò åßíáé ç ñåõóôüôçôá: ôá öùóöïëéðßäéá ìðïñïýí íá ìåôáêéíïýíôáé åëåýèåñá, áíôáëëÜóóïíôáò èÝóç ìå ôá ãåéôïíéêÜ ôïõò üðùò óõìâáßíåé ìå ôá ìüñéá ôùí õãñþí. Áíôßèåôá, óôçí ðåñßðôùóç ôçò äéðëïóôéâÜäáò, åßíáé ðïëý äýóêïëç ç ìåôáêßíçóç åíüò öùóöïëéðéäßïõ áðü ôçí ìéá áðëïóôéâÜäá óôçí Üëëç (flip-flop). ÁõôÞ ç áäõíáìßá

ìåôáêßíçóçò ôùí ìïñßùí áðü ôï Ýíá ðÝôáëï óôï Üëëï êáèéóôÜ ôéò ìåìâñÜíåò áóýììåôñåò, éäéüôçôá ðïëý óçìáíôéêÞ. Ç áóõììåôñßá ôùí ìåìâñáíþí äçìéïõñãåßôáé åî áñ÷Þò, êáôÜ ôç óýíèåóÞ ôïõò óôï åíäïðëáóìáôéêü äßêôõï, üôáí åéäéêÜ Ýíæõìá ôïðïèåôïýí äéáöïñåôéêÜ öùóöïëéðßäéá óôï åîùôåñéêü ðÝôáëï ôçò äéðëïóôéâÜäáò êáé äéáöïñåôéêÜ óôï åóùôåñéêü. Ãéá ðáñÜäåéãìá ç öùóöáôéäõëïóåñßíç, ôï ìüíï áñíçôéêÜ öïñôéóìÝíï öùóöïëéðßäéï óôï åñõèñïêýôôáñï, åíôïðßæåôáé áðïêëåéóôéêÜ óôï åóùôåñéêü ðÝôáëï ôï ïðïßï êáèßóôáôáé Ýôóé áñíçôéêÜ öïñôéóìÝíï, óõíèÞêç áíáãêáßá ãéá íá åíåñãïðïéçèåß ç ðñùôåúíïêéíÜóç C. Ç ñåõóôüôçôá ôçò ìåìâñÜíçò åðçñåÜæåôáé áðü ôç èåñìïêñáóßá. ¼ôáí áõôÞ åëáôôþíåôáé ôüôå ç ìåìâñÜíç ãßíåôáé ðåñéóóüôåñï ðá÷ýñåõóôç, üðùò ç ãÝëç («ìåôÜðôùóç öÜóçò»). Ç èåñìïêñáóßá ìåôÜðôùóçò êáèïñßæåôáé áðü ôç óýóôáóç ôçò ìåìâñÜíçò êáé ôïí ôýðï ôùí öùóöïëéðéäßùí. Ç õäñüöïâç ïõñÜ ôïõò áðïôåëåßôáé áðü äýï áëõóßäåò ëéðáñþí ïîÝùí ðïõ Ý÷ïõí ôï ßäéï ìÞêïò áíèñáêéêïý óêåëåôïý, áëëÜ ç ìßá åßíáé êïñåóìÝíç êáé ç Üëëç áêüñåóôç ìå äéðëïýò äåóìïýò óå èÝóç cis. Áõôïß ðñïêáëïýí êÜìøç ôçò áëõóßäáò ðïõ êáôáëáìâÜíåé ðåñéóóüôåñï ÷þñï äéáôçñþíôáò ôá ìüñéá ôùí öùóöïëéðéäßùí óå êÜðïéá áðüóôáóç ìåôáîý ôïõò. Ôüóï ï âáèìüò êïñåóìïý ôçò áëõóßäáò, üóï êáé ôï ìÞêïò ôçò åðçñåÜæïõí ôï éîþäåò ôçò ìåìâñÜíçò. ¼óï ìáêñýôåñç êáé üóï ðåñéóóüôåñï áêüñåóôç åßíáé ôüóï ðåñéóóüôåñï äéáôçñåßôáé ç ñåõóôüôçôá ôçò ìåìâñÜíçò óôéò ÷áìçëÝò èåñìïêñáóßåò. Åêôüò áðü ôïí ôýðï ôùí öùóöïëéðéäßùí óçìáíôéêü ñüëï óôç ñåõóôüôçôá êáé ôç èåñìïêñáóßá ìåôÜðôùóçò äéáäñáìáôßæåé êáé ç ðåñéåêôéêüôçôá ôçò óå ÷ïëçóôåñüëç, ðïõ óôá êýôôá-

Åéê. 1.32. Ôï öùóöïëéðßäéï áðïôåëåßôáé áðü ìéá õäñüöéëç êåöáëÞ ðïõ ðåñéëáìâÜíåé Ýíá ìüñéï öùóöáôéäõëï÷ïëßíçò êáé Ýíá ìüñéï ãëõêåñüëçò êáé ìéá õäñüöïâç ïõñÜ ðïõ áðïôåëåßôáé áðü Ýíá áêüñåóôï ëéðáñü ïîý. Ï ðñïóáíáôïëéóìüò ôùí ìïñßùí åðéôñÝðåé ôçí «áðïìüíùóç» ôùí õäñüöïâùí öÜóåùí áðü ôçí õäáôéêÞ. Ç ýðáñîç cis-áêüñåóôùí äéðëþí äåóìþí åðéôñÝðåé ôçí «áñáéÞ» äéÜôáîç ôùí öùóöïëéðéäéþí óå áíôßèåóç ìå ôá êïñåóìÝíá ëéðáñÜ ïîÝá. Ç ðñïóáíáôïëéóìÝíç óõíÜèñïéóç ôùí öùóöïëéðéäßùí ðïõ áéùñïýíôáé óå ìßá õäáôéêÞ öÜóç ïäçãåß óå ó÷çìáôéóìü ìçêõëëßùí (ìïíüóôïéâç ìåìâñÜíç) êáé êõóôéäßùí (äéðëïóôéâÜäá).

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò ñá ôùí èçëáóôéêþí õðÜñ÷åé óå ó÷åäüí éóïìïñéáêÞ ðïóüôçôá ìå ôá öùóöïëéðßäéá. Ôï ìüñéï ôçò ÷ïëçóôåñüëçò äéáôÜóóåôáé óôç äéðëïóôéâÜäá ìå ôÝôïéï ôñüðï ðïõ íá óôáèåñïðïéåß ôï ôìÞìá ôùí ëéðáñþí ïîÝùí äßðëá áðü ôçí õäñüöéëç êåöáëÞ ôùí öùóöïëéðéäßùí. ¸ôóé åëáôôþíåé ôï éîþäåò ôçò ìåìâñÜíçò êáé ôçí êáèéóôÜ ëéãüôåñï ñåõóôÞ, áëëÜ ôáõôü÷ñïíá åëáôôþíåé ôç èåñìïêñáóßá ìåôÜðôùóçò. Ï ôñßôïò ôýðïò ëéðéäßùí ôçò ìåìâñÜíçò, ôá ãëõêïëéðßäéá, åßíáé åðßóçò ÷áñáêôçñéóôéêü ðáñÜäåéãìá áóõììåôñßáò, áöïý êáôáíÝìïíôáé ìüíï óôï åîùôåñéêü ðÝôáëü ôçò ìå ôï õäáôáíèñáêéêü ôìÞìá ôïõ ìïñßïõ ôïõò íá ðñïâÜëëåé óôçí åðéöÜíåéá ôïõ êõôôÜñïõ. Áðü ôçí åíôüðéóÞ ôïõò ðéèáíïëïãåßôáé üôé áóêïýí «ðñïóôáôåõôéêü» ñüëï áðÝíáíôé óôéò äõóìåíåßò åîùêõôôÜñéåò óõíèÞêåò Þ áðïôåëïýí õðïäï÷åßò åîùêõôôÜñéùí ìçíõìÜôùí ðïõ óôç óõíÝ÷åéá äéáâéâÜæïõí óôï åóùôåñéêü ôïõ êõôôÜñïõ. 1.2.2.1.2. Ïé ðñùôåÀíåò

Áí êáé ç óôïé÷åéþäçò äïìÞ ôùí ìåìâñáíþí óôçñßæåôáé óôá ëéðßäéá, ðïëëÝò áðü ôéò âéïëïãéêÝò ôïõò éäéüôçôåò ïöåßëïíôáé óôéò ðñùôåÀíåò ðïõ åßíáé åíóùìáôùìÝíåò Þ óõíäåäåìÝíåò ìå áõôÝò. Ï ôñüðïò óýíäåóçò ôùí ðñùôåúíþí ìå ôç ìåìâñÜíç åßíáé: · ãéá ìåí ôéò åîùêõôôÜñéåò ìÝóù ïìïéïðïëéêÞò óýíäåóçò ìå Ýíá ïëéãïóáê÷áñßôç, ðïõ ìå ôç óåéñÜ ôïõ óõíäÝåôáé ïìïéïðïëéêÜ ìå Ýíá ìüñéï öùóöáôéäõëïúíïóéôüëçò ôïõ åîùôåñéêïý ðåôÜëïõ ôçò äéðëïóôéâÜäáò, êáé · ãéá äå ôéò åíäïêõôôÜñéåò ìå ïìïéïðïëéêÞ óýíäåóç ìå Ýíá õðüëåéììá ëéðáñïý ïîÝïò Þ ðñåíõëßïõ, ðïõ ìå ôç óåéñÜ ôïõ óõíäÝåôáé ìå ôï åóùôåñéêü ðÝôáëï ôçò äéðëïóôéâÜäáò. Ëüãù ôçò Ýëëåéøçò íåñïý áíÜìåóá óôá äýï ðÝôáëá ôçò äéðëïóôéâÜäáò ôá ðëÝïí õäñüöéëá ôìÞìáôá ôùí ðñùôåúíþí, óõìðåñéëáìâáíïìÝíùí ôùí ðåðôéäéêþí äåóìþí, ôåßíïõí íá áðïìïíùèïýí áðü ôï õäñüöïâï ðåñéâÜëëïí. ¸ôóé ïé ðñùôåÀíåò Ý÷ïõí ôï õäñüöïâï ôìÞìá ôïõò óôï åóùôåñéêü ôçò äéðëïóôéâÜäáò êáé ôï õäñüöéëï óôï êõôôáñüðëáóìá, Þ óôï åîùêõôôÜñéï õãñü Þ êáé óôá äýï (äéáìåìâñáíéêÝò). Óôç ôåëåõôáßá ðåñßðôùóç ç ðñùôåÀíç óõíÞèùò ëåéôïõñãåß ùò äßáõëïò ìåôáîý ôïõ åîùêõôôÜñéïõ êáé ôïõ åíäïêõôôÜñéïõ ÷þñïõ. Óôéò ðåñéóóüôåñåò ðåñéðôþóåéò ïé äéáìåìâñáíéêÝò ðñùôåÀíåò åßíáé ãëõêïæõëéùìÝíåò êáé ïé ãëõêïæõëï-ïìÜäåò åíôïðßæïíôáé åðéëåêôéêÜ óôï åîùôåñéêü ðÝôáëï ôçò äéðëïóôéâÜäáò. Åðéðñüóèåôá, åðåéäÞ ï åîùêõôôáñéêüò ÷þñïò Ý÷åé ïîåéäùôéêÝò éäéüôçôåò åíþ ôï êõôôáñüðëáóìá áíáãùãéêÝò, äåí åßíáé äõíáôüí íá áíáðôõ÷èïýí äéóïõëöéäéêïß äåóìïß ìåôáîý õðïëåéììÜôùí êõóôåÀíçò óôï êõôôáñïðëáóìáôéêü ðÝôáëï åíþ áõôïß åßíáé óýíçèåò öáéíüìåíï óôï åîùôåñéêü ðÝôáëï. Óôï õäñüöïâï ôìÞìá ôçò ðñùôåÀíçò ðïõ âñßóêåôáé

ìÝóá óôç äéðëïóôéâÜäá, áíÜìåóá óôïõò ðåðôéäéêïýò äåóìïýò áíáðôýóóïíôáé éó÷õñïß äåóìïß õäñïãüíïõ, üðïôå ç ðïëõðåðôéäéêÞ áëõóßäá ðáßñíåé ôç ìïñöÞ ôçò á-Ýëéêáò Þ ôïõ â-ðåôÜëïõ, ôï ïðïßï áíáäéðëïýìåíï óôï ÷þñï ó÷çìáôßæåé Ýíá êýëéíäñï. Óôçí ðñþôç ðåñßðôùóç ìðïñåß ôï ðïëõðåðôßäéï íá ðåñíÜåé äéÜ ôçò ìåìâñÜíçò ìüíï ìßá öïñÜ, Þ áí áíáäéðëùèåß, ðïëëÝò öïñÝò. Óôçí ðåñßðôùóç ôïõ êõëßíäñïõ, ï áõëüò ôïõ ìðïñåß íá ëåéôïõñãÞóåé ùò äßáõëïò äéáêßíçóçò ìïñßùí Þ ìçíõìÜôùí åêáôÝñùèåí ôçò ìåìâñÜíçò. Ôõðéêü ðáñÜäåéãìá äéáìåìâñáíéêÞò ðñùôåÀíçò ðïõ ðåñíÜåé ìüíï ìéá öïñÜ áðü ôç äéðëïóôéâÜäá åßíáé ç ãëõêïöïñßíç ôùí åñõèñþí áéìïóöáéñßùí, ç ïðïßá Ý÷åé Üãíùóôï áêüìá ñüëï. Áíôßèåôá ðïëëÝò öïñÝò, ðåñßðïõ 14, ðåñíÜåé ç ðñùôåÀíç æþíçò-3 (Band 3), ðïõ óå óõìöùíßá ìå ôï äéáìåìâñáíéêü ôçò ÷áñáêôÞñá, ëåéôïõñãåß ùò äßáõëïò áíôéìåôáöïñÜò HCO3– êáé Cl–. ÔÝëïò õðÜñ÷ïõí ðñùôåÀíåò ðïõ óõíäÝïíôáé Ýììåóá ìå ôçí êõôôáñéêÞ ìåìâñÜíç ìÝóù Üëëùí ðñùôåúíþí (ðåñéöåñéêÝò) êáé ïé ïðïßåò ìðïñïýí åýêïëá íá áðïóðáóôïýí áðü áõôÞ. ÐáñÜäåéãìá áðïôåëåß ç óðåêôñßíç ôùí åñõèñïêõôôÜñùí. Ç íçìáôïåéäÞò áõôÞ åýêáìðôç ðñùôåÀíç, ó÷çìáôßæåé ôåôñáìåñÞ ðïõ óå ïìÜäåò ôùí 4-5 åíþíïíôáé ìå ôá íçìÜôéá ôçò áêôßíçò êáé ôïí êõôôáñïóêåëåôü. Ôáõôü÷ñïíá åíþíåôáé ìå ìßá Üëëç ðñùôåÀíç ôçí áãêõñßíç, ðïõ ìå ôç óåéñÜ ôçò óõíäÝåôáé ìå ôï êõôôáñïðëáóìáôéêü Üêñï ôçò æþíçò 3 êáé åíþíåôáé ìå ôçí ãëõêïöïñßíç ìÝóù ìéá Üëëçò ðñùôåÀíçò, ôçò æþíçò 4. Ôï ôåëéêü áðïôÝëåóìá åßíáé ç äçìéïõñãßá åíüò åêôåôáìÝíïõ ðñùôåúíéêïý ðëÝãìáôïò êÜôù áðü ôçí êõôôáñéêÞ ìåìâñÜíç ðïõ ôçí óõíäÝåé ìå ôïí êõôôáñïóêåëåôü, ðñïóäßäïíôÜò ôçò ìç÷áíéêÞ óôáèåñüôçôá êáé óõìâÜëëïíôáò óôï ó÷Þìá ôïõ åñõèñïý áéìïóöáéñßïõ (Åéê. 1.33). Ïé ðñùôåÀíåò, üðùò ôá ëéðßäéá, ìðïñïýí íá ìåôáêéíçèïýí êáôÜ ðëÜôïò ôçò ìåìâñÜíçò áëëÜ ü÷é áíÜìåóá óôéò äéðëïóôéâÜäåò (flip-flop), åíþ ðáñÜëëçëá ç êéíçôéêüôçôÜ ôïõò ðåñéïñßæåôáé áðü ôéò «óõíÜøåéò» ìåôáîý ôùí êõôôÜñùí Þ ôç óýíäåóç ôïõò ìå «áìåôáêßíçôá» åíäïêõôôÜñéá êáé åîùêõôôÜñéá óôïé÷åßá. Ìå ôïí ôñüðï áõôü ç èÝóç ôùí ðñùôåúíþí ðáñáìÝíåé ó÷åôéêÜ óôáèåñÞ êáé äåí ìåôáâÜëëåôáé ç «ðïëéêüôçôá» ôùí êõôôÜñùí. Ç åîùôåñéêÞ åðéöÜíåéá ôïõ êõôôÜñïõ åßíáé êáëõììÝíç ìå ôéò ïëéãïóáê÷áñéôéêÝò ïìÜäåò ôùí ãëõêïëéðéäßùí, ôùí ãëõêïðñùôåúíþí êáé ôùí ðñùôåïãëõêáíþí. Ï õäáôáíèñáêéêüò áõôüò ìáíäýáò (ãëõêïêÜëõêáò) ðñïóöÝñåé ìç÷áíéêÞ êáé âéï÷çìéêÞ ðñïóôáóßá óôï êýôôáñï, áëëÜ ôáõôü÷ñïíá óõììåôÝ÷åé åíåñãÜ óôçí åðéêïéíùíßá ôïõ ìå üôé åßíáé Ýîù áðü áõôü. ÐáñÜäåéãìá áðïôåëïýí ïé õäáôáíèñáêéêÝò ïìÜäåò ôçò åðéöÜíåéáò ôùí ðïëõìïñöïðýñçíùí ïõäåôåñüöéëùí ðïõ áðïôåëïýí èÝóç ðñüóäåóçò ôçò Ñ-óåëåêôßíçò ôùí åíäïèçëéáêþí êõôôÜñùí ôùí áããåßùí. ¼ôáí ôï åíäïèÞëéï «äéåãåñèåß» ëüãù öëåãìïíÞò ôá åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá

×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 1.33. ÄéìåñÞ óðåêôñßíçò ó÷çìáôßæïõí ôåôñáìåñÞ êáé óõíäÝïíôáé ìå ôï äßêôõï áêôßíçò, áãêõñßíçò, ãëõêïöïñßíçò, band 3 êáé band 4.1, äçëáäÞ ìå ôïí êõôôáñïóêåëåôü. ¸ôóé õðïóôçñßæåôáé ìç÷áíéêÜ ç ìåìâñÜíç ôùí åñõèñþí. Óôï ìéêñü ôåôñÜãùíï áíáðáñßóôáôáé ç óýíäåóç óðåêôñßíçò-band 4.1-áêôßíçò Áðü T. Byers and D. Branton, Proc. Natl. Acad. Sci. USA 82:6153-6157, 1985.

«óõëëáìâÜíïõí» ôá êõêëïöïñïýíôá ïõäåôåñüöéëá ìÝóù ôçò Ñ-óåëåêôßíçò êáé ôá óôñáôïëïãïýí óôçí áíôéìåôþðéóÞ ôçò. 1.2.2.2. Ï öñáãìüò ôùí ìåìâñáíþí êáé ç äßïäïò ôùí éüíôùí

Ôï üôé ïé ìåìâñÜíåò ó÷çìáôßæïíôáé áðü äýï õäñüöïâá ðÝôáëá Ý÷åé óáí áðïôÝëåóìá ôç ìç äéáðåñáôüôçôÜ ôïõò áðü éïíéóìÝíá ìüñéá êáé üóá ìåãÜëá ìüñéá öÝñïõí öïñôßï. ¸ôóé ëåéôïõñãïýí ùò öñáãìüò ðåñéïñßæïíôáò ôç ìåôáêßíçóç ïõóéþí êáé ïñéïèåôïýí ôï ÷þñï. Áíôßèåôá, êÜðïéá ìç ðïëéêÜ, ëéðïäéáëõôÜ ìüñéá üðùò ð.÷. ôï CO2 Þ ç ïõñßá äéá÷Ýïíôáé êáé äéáðåñíïýí ôç ìåìâñÜíç. Ç ôá÷ýôçôá ôçò äéÜ÷õóçò åðçñåÜæåôáé áðü ôï ìÝãåèïò ôïõ ìïñßïõ åíþ ç «êéíçôÞñéá» äýíáìç ãéá ôç ìåôáêßíçóÞ ôïõ åßíáé ôï ðñáíÝò ôçò óõãêÝíôñùóÞò ôïõ. Åêôüò áðü ôç äéÜ÷õóç, ï öñáãìüò ôùí ìåìâñáíþí êáôáñãåßôáé ìå ôç âïÞèåéá ðñùôåúíþí êÜðïéåò áðü ôéò ïðïßåò ëåéôïõñãïýí óáí äßáõëïé äéáêßíçóçò ìïñßùí êáé êÜðïéåò Üëëåò óáí öïñåßò (ðåñìåÜóåò), ðïõ ìåôáöÝñïõí ìüñéá áðü ôç ìßá ðëåõñÜ ôçò ìåìâñÜíçò óôçí Üëëç. Ç âáóéêüôåñç äéáöïñÜ ôùí öïñÝùí áðü ôïõò äéáýëïõò åßíáé üôé ïé öïñåßò áðáéôïýí ìåôáâïëÞ ôçò äéáìüñöùóÞò ôïõò ãéá ôç ìåôáöïñÜ åíüò ìïñßïõ. Ç ìåôáêßíçóç äéÜ ôçò ìåìâñÜíçò ìðïñåß íá ãßíåé ðáèçôéêÜ äçëáäÞ ÷ùñßò äáðÜíç åíÝñãåéáò Þ åíåñãçôéêÜ ìå äáðÜíç åíÝñãåéáò. Ç êéíçôÞñéá äýíáìç ãéá ôçí ðáèçôéêÞ ìåôáöïñÜ ðñïêýðôåé áðü ôç äéáöïñÜ óõãêÝíôñùóçò Þ áðü ôçí çëåêôñïóôáôéêÞ Ýëîç ðïõ ðñïêáëåß ç äéáöïñÜ öïñôéþí åêáôÝñùèåí ôçò ìåìâñÜíçò, äçëáäÞ áðü ôï çëåêôñï÷çìéêü ðñáíÝò. Áíôßèåôá ç åíÝñãåéá ðïõ áðáéôåß ç åíåñãçôéêÞ ìåôáöïñÜ ðñïêýðôåé áðü ôç äéÜóðáóç äåóìþí õøçëÞò åíÝñãåéáò (ATP). ¸ììåóïò ôñüðïò åîáóöÜëéóçò åíÝñãåéáò åßíáé ï óõíäõáóìüò ôçò ìåôáêßíçóçò äýï ìïñßùí åßôå ðñïò ôçí ßäéá êáôåýèõíóç (óõììåôáöïñÜ) åßôå óå áíôßèåôç (áíôéìåôáöïñÜ) üðïõ ç ìåôáêßíçóç ôïõ åíüò ìïñßïõ ðñïóöÝñåé ôçí åíÝñãåéá ðïõ áðáéôåß ç ìåôáêßíçóç ôïõ Üëëïõ. ÔõðéêÜ ðáñáäåßãìáôá ðáèçôéêÞò ìåôáöïñÜò ìå öïñÝá åßíáé ç óõììåôáöïñÜ ôçò ãëõêüæçò ìå Na+ óôá êýôôáñá ôïõ âëåííïãüíïõ ôïõ ëåðôïý åíôÝñïõ, êáé ç áíôéìåôáöïñÜ Cl– êáé HCO3– óôï åñõèñü áéìïóöáßñéï

áðü ôç ðñùôåÀíç Band3. Ôõðéêü ðáñÜäåéãìá åíåñãçôéêÞò ìåôáöïñÜò åßíáé ç ãíùóôÞ Na+/K+-ATPÜóç ðïõ åîÜãåé 3 ìüñéá Na+ êáé ôáõôü÷ñïíá åéóÜãåé 2 ìüñéá Ê+ ìÝóá óôï êýôôáñï. Ôï åíåñãåéáêü Ýëëåéììá ðïõ ðñïêáëåß ç ìåôáêßíçóç ôùí éüíôùí åíÜíôéá óôï çëåêôñï÷çìéêü ðñáíÝò êáëýðôåôáé áðü ôçí õäñüëõóç åíüò ìïñßïõ ATP. Áîßæåé íá óçìåéùèåß üôé ç êéíçôéêÞ ôçò ìåôáöïñÜò ìÝóù ðåñìåáóþí ìïéÜæåé ìå åêåßíç ôùí åíæýìùí áöïý õðüêåéôáé óå êïñåóìü êáé ôáõôü÷ñïíá åðéäÝ÷åôáé «öáñìáêïëïãéêÞ» ôñïðïðïßçóç. Áíôßèåôá áðü ôéò ðåñìåÜóåò, ïé ðñùôåÀíåò-äßáõëïé ëåéôïõñãïýí ùò ðüñïé áðü üðïõ äéÝñ÷ïíôáé õäñüöéëá ìüñéá êáé êõñßùò éüíôá, ãé’ áõôü êáé óõíÞèùò áðïêáëïýíôáé «êáíÜëéá éüíôùí». ÄåäïìÝíïõ ôïõ üôé ïé äßáõëïé äåí ìðïñïýí íá óõíäåèïýí ìå êÜðïéá ATPÜóç, ç êßíçóç ôùí éüíôùí åßíáé ðÜíôá ðáèçôéêÞ êáé ç åðéëïãÞ ôùí äéåñ÷üìåíùí éüíôùí êáèïñßæåôáé áðü ôç äéÜìåôñï ôïõ ðüñïõ. Ôï äåýôåñï óçìáíôéêü ÷áñáêôçñéóôéêü ôùí äéáýëùí åßíáé üôé ç ëåéôïõñãßá ôïõò ñõèìßæåôáé êáé ìðïñïýí íá åßíáé «áíïéêôïß» Þ «êëåéóôïß». Ôá óÞìáôá ðïõ ìåôáâÜëëïõí ôç âáôüôçôÜ ôïõò ìðïñåß íá åßíáé çëåêôñéêÜ, ìç÷áíéêÜ Þ ìÝóù äéáâéâáóôþí: íåõñïäéáâéâáóôþí, éüíôùí Þ íïõêëåïôéäßùí (Åéê. 1.34). ÄåäïìÝíïõ ôïõ üôé ìÝóá óôï êýôôáñï õðÜñ÷ïõí ðïëëÝò ìåãáëïìïñéáêÝò åíþóåéò ðïõ åßíáé áñíçôéêÜ öïñôéóìÝíåò (áíéüíôá), áðáéôåßôáé ç ðáñïõóßá êáôéüíôùí ãéá íá åðéôåõ÷èåß çëåêôñéêÞ éóïññïðßá. Ôï ñüëï áõôü åðéôåëåß êõñßùò ôï Ê+ ôï ïðïßï õðÜñ÷åé óå õøçëüôåñåò óõãêåíôñþóåéò åíäïêõôôÜñéá áðü üôé åîùêõôôÜñéá. Áíôßèåôá ôï Na+ åßíáé ðåñéóóüôåñï óôïí åîùêõôôÜñéï ÷þñï êáé ç Na+/K+-ATPÜóç äéáôçñåß ôçí åíäïêõôôÜñéá óõãêÝíôñùóÞ ôïõ ÷áìçëÞ. Óôï åóùôåñéêü ôïõ êõôôÜñïõ ðáñáìÝíåé ôüóï K+ üóï áðáéôåßôáé ãéá ôçí çëåêôñéêÞ ïõäåôåñüôçôá, åíþ ôï «çëåêôñïóôáôéêü» ðëåüíáóìÜ ôïõ åîÜãåôáé áðü ôï êýôôáñï ìå ôïõò äéáýëïõò K+ ðïõ ðáñáìÝíïõí óõíå÷þò áíïéêôïß. ¸ôóé ç Na+/K+ATPÜóç åîÜãåé ôüóï Na+ êáé åéóÜãåé ôüóï K+ þóôå íá õðÜñ÷åé ùóìùôéêÞ éóïññïðßá åêáôÝñùèåí ôçí ìåìâñÜíçò. ÌåôÜ ôçí åðßôåõîç ùóìùôéêÞò êáé çëåêôñï÷çìéêÞò éóïññïðßáò åêáôÝñùèåí ôçò ìåìâñÜíçò ôåëéêü áðïôÝëåóìá åßíáé ç ýðáñîç äéáöïñÜò äõíáìéêïý (äõíáìéêü çñåìßáò) êáé ç äéáöïñåôéêÞ óõãêÝíôñùóç éüíôùí ìåôáîý åíäïêõôôÜñéïõ êáé åîùêõôôÜñéïõ ÷þñïõ.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Åéê. 1.34. Ïé 3 ôýðïé äéáýëùí (çëåêôñïóôáôéêïß, ìÝóù äéáìåóïëáâçôþí êáé ìç÷áíéêïß).

1.2.2.2.1. Çëåêôñïóôáôéêïß äßáõëïé

Ïé çëåêôñïóôáôéêïß äßáõëïé ôùí êáôéüíôùí åßíáé åßôå ôåôñáìåñÞ ðñùôåúíéêÜ óõìðëÝãìáôá Þ ôåôñáìåñÞ ðåðôßäéá ôùí ïðïßùí ïé õðïìïíÜäåò ó÷çìáôßæïõí Ýíá êåíôñéêü ðüñï. ¸íá ôìÞìá ôïõ ðåðôéäßïõ ðñïâÜëëåé ìÝóá óôïí ðüñï áðïöñÜóóïíôáò ôïí êáé üôáí, õðü ôçí åðßäñáóç ôçò ìåôáâïëÞò ôïõ äõíáìéêïý ôçò ìåìâñÜíçò, ïé ðñùôåÀíåò ôïõ äéáýëïõ áëëÜîïõí äéáìüñöùóç ôüôå ôï óõãêåêñéìÝíï ôìÞìá áëëÜæåé èÝóç êáé áíïßãåé ôï äßáõëï. ÊÜèå êáôÜóôáóç ðïõ åðçñåÜæåé ôç âáôüôçôá ôùí äéáýëùí ìåôáâÜëåé ôï äõíáìéêü ôçò ìåìâñÜíçò. Ç ìåôáâïëÞ áõôÞ ìåôáäßäåôáé êáôÜ ìÞêïò ôçò ùò çëåêôñéêü ñåýìá, êÜôé ðïõ ãßíåôáé åýêïëá áíôéëçðôü óôá íåõñéêÜ êýôôáñá ðïõ Ý÷ïõí ìåãÜëï ìÞêïò. Ç «äéÝãåñóç» ôïõ êõôôÜñïõ ðñïêáëåß ìéá ìéêñÞ áýîçóç ôçò åéóüäïõ éüíôùí Na+ êáé ìéá ìéêñÞ ìåôáâïëÞ ôïõ äõíáìéêïý ôçò ìåìâñÜíçò, ðïõ ìå ôç óåéñÜ ôçò «áíïßãåé» ôïõò «çëåêôñïóôáôéêïýò äéáýëïõò Na +» (Voltage gated channels), ðñïêáëþíôáò áêüìá ìåãáëýôåñç åßóïäï éüíôùí Na+ (áõôïåíßó÷õóç). Áõôü ïäçãåß óå ðñïóùñéíÞ áýîçóç ôïõ äõíáìéêïý ôçò ìåìâñÜíçò óå íÝá ôéìÞ (äõíáìéêü åíÝñãåéáò). ¼ôáí ïé äßáõëïé Na+ êëåßóïõí ôüôå ç óõãêÝíôñùóç Na+ âáèìéáßá åëáôôþíåôáé êáé ç ìåìâñÜíç åðéóôñÝöåé óôï äõíáìéêü çñåìßáò. 1.2.2.2.2. ×çìéêïß äßáõëïé Þ óõíÜøåéò

Åßíáé ïé äßáõëïé ðïõ äéåãåßñïíôáé áðü ìüñéá-äéáâéâáóôÝò. Ç óýíäåóç ôïõ äéáâéâáóôÞ óå Ýíá ìåìâñáíéêü õðïäï÷Ýá ìåôáâÜëåé ôç äéáìüñöùóç ôïõ äéáýëïõ êáé åðéôñÝðåôáé ç äßïäïò éüíôùí. ÅðåéäÞ ïé äßáõëïé ôùí ÷çìéêþí óõíÜøåùí äåí åðçñåÜæïíôáé áðü ôéò ìåôáâïëÝò ôïõ äõíáìéêïý ôçò ìåìâñÜíçò, ç äñÜóç ôïõò äåí «áõôïåíéó÷ýåôáé» üðùò óõìâáßíåé ìå ôïõò çëåêôñïóôáôéêïýò äßáõëïõò. Óõíåðþò ç ìåôáâïëÞ ôïõ äõíáìéêïý ôçò ìåìâñÜíçò êáèïñßæåôáé áðü ôçí ðïóüôçôá ôùí äéáêéíïýìåíùí éüíôùí ðïõ ìå ôç óåéñÜ ôçò êáèïñßæåôáé áðü ôïí óõíïëéêü áñéèìü ôùí äéáýëùí ðïõ èá äéåãåñèïýí. ¼ìùò üôáí ç ìåôáâïëÞ ôïõ äõíáìéêïý ðïõ ðñï-

êáëïýí ïé ÷çìéêïß äßáõëïé ãßíåé «åðáñêÞò», ôüôå åíåñãïðïéïýíôáé êáé ïé óõíõðÜñ÷ïíôåò çëåêôñïóôáôéêïß äßáõëïé. Ëüãù ôçò ìåãÜëçò äéáìÝôñïõ ôïõ ðüñïõ ôïõò ïé äßáõëïé ôùí óõíÜøåùí åßíáé ëéãüôåñï åðéëåêôéêïß áðü ðëåõñÜò äéåñ÷ïìÝíùí éüíôùí óõãêñéôéêÜ ìå ôïõò çëåêôñïóôáôéêïýò. Åðéðñüóèåôá, åíþ êÜðïéïé ðñïêáëïýí åêðüëùóç ôçò ìåìâñÜíçò ìå ôçí åéóáãùãÞ êáôéüíôùí, êÜðïéïé Üëëïé ðñïêáëïýí «õðåñðüëùóç» êáé áíáóôïëÞ ôïõ êõôôÜñïõ ëüãù åéóáãùãÞò Cl–. ÐáñÜäåéãìá õðïäï÷Ýá ÷çìéêÞò óýíáøçò åßíáé ï ðåíôáìåñÞò õðïäï÷Ýáò ôçò áêåôõëï÷ïëßíçò. Ç óýíäåóç äýï ìïñßùí áêåôõëï÷ïëßíçò óå áõôüí ìåôáâÜëåé ôç äéáìüñöùóÞ ôïõ ïðüôå ï äßáõëïò êáèßóôáôáé âáôüò. Ç âáôüôçôá åðéôñÝðåôáé ãéá üëá ôá êáôéüíôá, üìùò åéóÝñ÷ïíôáé ìüíïí üóá «åîõðçñåôïýíôáé» áðü ôï ðñáíÝò ôçò óõãêÝíôñùóÞò ôïõò. ¸ôóé åéóÝñ÷åôáé Na+ ùò åðß ôï ðëåßóôïí, åëÜ÷éóôï Ca++ êáé êáèüëïõ K+. Ðéèáíïëïãåßôáé üôé ç åëáôôùìÝíç åðéëåêôéêüôçôá ôïõ êáíáëéïý ïöåßëåôáé óôï üôé åßíáé ðåíôáìåñÝò êáé ï áõëüò ôïõ åßíáé åõñýôåñïò. Ôç èåùñßá áõôÞ åðéâåâáéþíåé ç áêüìá ìéêñüôåñç åðéëåêôéêüôçôá ðïõ åìöáíßæïõí ôá åîáìåñÞ êïíåîüíéá (conexons) ôùí ÷áóìáôéêþí óõíÜøåùí (gap junctions). Ôá êïíåîüíéá áðïôåëïýíôáé áðü 6 ðñùôåÀíåò (êïíåîßíåò) äéáôåôáãìÝíåò Ýôóé þóôå íá ó÷çìáôßæåôáé Ýíáò ðüñïò ðïõ äéáó÷ßæåé ôçí êõôôáñéêÞ ìåìâñÜíç. Ï ðüñïò áõôüò óõíåíþíåôáé ìå Ýíáí ßäéï åíüò ãåéôïíéêïý êõôôÜñïõ, üðïôå äçìéïõñãåßôáé Ýíá êáíÜëé åðéêïéíùíßáò ìåôáîý ôùí äýï êõôôÜñùí. Ôï êáíÜëé ôïõ êïíåîïíßïõ åßíáé ðïëý ëéãüôåñï åêëåêôéêü óôá äéåñ÷üìåíá ìüñéá óõãêñéôéêÜ ìå ôïõò äéáýëïõò éüíôùí Þ ôéò ÷çìéêÝò óõíÜøåéò, áëëÜ üðùò áõôÜ, ìðïñåß íá õðüêåéôáé óå ñýèìéóç ôçò âáôüôçôÜò ôïõ, ëáìâÜíïíôáò «áíïéêôÞ» Þ «êëåéóôÞ» äéáìüñöùóç (Åéê. 1.35). 1.2.2.3. Ïé G-ðñùôåÀíåò êáé ïé éïíôéêïß äßáõëïé Ïé G-ðñùôåÀíåò (GTP binding proteins) åßíáé ôñéìåñåßò ðñùôåÀíåò ðïõ ëåéôïõñãïýí ùò åíäéÜìåóïò óõíäåôéêüò êñßêïò ìåôáîý åíüò õðïäï÷Ýá ðïõ âñßóêåôáé óôçí êõôôáñéêÞ ìåìâñÜíç êáé åíüò éïíôéêïý äéáýëïõ. ÅíáëëáêôéêÜ, áíôß ãéá éïíôéêü äßáõëï ìðïñåß íá óõíäÝïíôáé ìå Ýíá åíäïêõôôáñéêü Ýíæõìï êáé íá ôñïðïðïéïýí ôç äñáóôéêüôçôá ôïõ. Ïé G-ðñùôåÀíåò áðïôåëïýíôáé áðü ôñåéò õðïìïíÜäåò: ôéò á, â, êáé ã ïé ïðïßåò åßíáé óõíäåäåìÝíåò ìåôáîý ôïõò êáé óõãêñáôïýíôáé óôçí êõôôáñéêÞ ìåìâñÜíç ìÝóù ìéáò ñßæáò ðñåíõëßïõ ðïõ óõíäÝåôáé ìå ôçí õðïìïíÜäá ã. Ç á-õðïìïíÜäá ëåéôïõñãåß ùò GTP-áóç êáé üôáí åßíáé åëåýèåñç åíåñãïðïéåß ôçí áäÝíõëïêõêëÜóç. ¼ôáí ç õðïìïíÜäá á óõíäÝåôáé óôï óýìðëïêï åßíáé áäñáíÞò êáé óõíäÝåôáé ìå Ýíá ìüñéï GDP. Ç åíåñãïðïßçóç ôçò G-ðñùôåÀíçò áðü Ýíá åîùêõôôÜñéï «áããåëéïöüñï» ïäçãåß óå áðïäÝóìåõóç ôçò õðïìïíÜäáò á áðü ôï óýìðëïêï ôùí âã êáé áíôáëëáãÞ ôïõ óõíäåäåìÝíïõ ìå áõôÞ GDP, ìå GTP. Ôáõôü÷ñïíá óõíäÝåôáé êáé åíåñãïðïéåß ôçí áäåíõëïêõ-

×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 1.35. Ôýðïé äéáýëùí êáé ó÷Ýóç áñéèìïý äïìéêþí õðïìïíÜäùí ðïõ ó÷çìáôßæïõí ôïí ðüñï êáé ôçò äéáìÝôñïõ ôïõ áõëïý ôïõ. B. Hille, Ionic Channels of Excitable Membranes, 2nd ed. Sunderland, MA: Sinauer, 1992.

êëÜóç ðïõ áõîÜíåé ôï åíäïêõôôáñéêü cAMP. ¼ôáí ç á õðïïìÜäá õäñïëýóåé ôï GTP óå GDP èá áðïóõíäåèåß áðü ôçí áäåíõëïêõêëÜóç, èá åðáíáóõíäåèåß ìå ôï äéìåñÝò âã êáé èá åðáíáó÷çìáôéóôåß ç G-ðñùôåÀíç. Åêôüò áðü ôç «äéåãåñôéêÞ» ìïñöÞ ôùí G-ðñùôåúíþí õðÜñ÷åé êáé ç «áíáóôáëôéêÞ» üðïõ ìéá ðáñáëëáãìÝíç ìïñöÞ ôçò á õðïìïíÜäáò áíáóôÝëëåé ôçí áäåíõëïêõêëÜóç. ¼ óõãêåêñéìÝíïò ôýðïò G-ðñùôåÀíçò åêôüò áðü ôçí áíáóôïëÞ ôçò áäåíõëïêõêëÜóçò åðéðñüóèåôá áíïßãåé ôïõò äßáõëïõò K+ êáé õðåñðïëþíåé ôç ìåìâñÜíç (Åéê. 1.36). ¢ëëïé ìç÷áíéóìïß ìå ôïõò ïðïßïõò ïé G-ðñùôåÀíåò ìåôáâÜëëïõí ôç âáôüôçôá ôùí äéáýëùí ôçò ìåìâñÜíçò åßíáé ç ìåôáâïëÞ ôçò åíåñãüôçôáò åíäïêõôôÜñéùí êéíáóþí êáé ç ìåôáâïëÞ ôçò åíäïêõôôÜñéáò óõãêÝíôñùóçò êõêëéêþí íïõêëåïôéäßùí (cAMP, cGMP) ðïõ ìå ôç óåéñÜ ôïõò åðçñåÜæïõí ôïõò éïíôéêïýò äéáýëïõò ôùí áéóèçôçñßùí êõôôÜñùí. ¸ôóé ç áýîçóç ôïõ cAMP óôá áéóèçôÞñéá êýôôáñá ôçò üóöñçóçò êáé ôïõ cGMP óôá áéóèçôÞñéá êýôôáñá ôçò üñáóçò áíïßãåé ôïõò äßáõëïõò Na+ ðñïêáëþíôáò åêðüëùóç ôçò ìåìâñÜíçò êáé äéÝãåñóç ôïõ êõôôÜñïõ. Âáóéêü ÷áñáêôçñéóôéêü ôùí óõóôçìÜôùí óýæåõîçò åíüò åîùêõôôÜñéïõ óÞìáôïò ìå ôï åóùôåñéêü ôïõ êõôôÜñïõ áðü ôéò G-ðñùôåÀíåò åßíáé ç äéáäï÷éêÞ åíßó÷õóç ôïõ óÞìáôïò, áöïý ç äéÝãåñóç åíüò õðïäï÷Ýá ïäçãåß óå åíåñãïðïßçóç ðïëëþí ìïñßùí G-

Åéê. 1.36. Ìç÷áíéóìüò ëåéôïõñãßáò G-ðñùôåÀíçò üðùò áíáëýåôáé óôï êåßìåíï.

ðñùôåÀíçò êáé ðïëëþí ìïñßùí áäåíõëïêõêëÜóçò, ðïõ ìå ôç óåéñÜ ôïõò èá ïäçãÞóïõí óôï ó÷çìáôéóìü áêüìá ðåñéóóüôåñùí ìïñßùí cAMP. 1.2.2.4. Ïé ìåìâñÜíåò êáé ç äéáìåñéóìáôïðïßçóç ôïõ êõôôÜñïõ Áêñéâþò åðåéäÞ ïé ìåìâñÜíåò åßíáé ìç äéáðåñáôÝò «÷ñçóéìïðïéïýíôáé» áðü ôï êýôôáñï ãéá íá áöïñßæïõí êáé íá ðåñé÷áñáêþíïõí ÷þñïõò ó÷çìáôßæïíôáò îå÷ùñéóôÜ äéáìåñßóìáôá. ¸ôóé óå êÜèå åõêáñõùôéêü êýôôáñï õðÜñ÷åé ï ðõñÞíáò êáé êõôôáñüðëáóìá ðïõ äéá÷ùñßæïíôáé áðü ôçí ðõñçíéêÞ ìåìâñÜíç. Óôï êõôôáñüðëá-

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò óìá õðÜñ÷ïõí äéÜóðáñôá äéÜöïñá ïñãáíýëéá – äçëáäÞ ïñãáíßäéá ðïõ ðåñéâÜëëïíôáé áðü ìåìâñÜíåò – ôá ïðïßá «áéùñïýíôáé» óå Ýíá õäáôéêü äéÜëõìá, ôï êõôïäéÜëõìá. Ôá ïñãáíýëéá áöïñßæïíôáé áðü ôï êõôïäéÜëõìá ìå ôç ìåìâñÜíç ðïõ ôá ðåñéâÜëëåé, ç ïðïßá åêôüò áðü öñáãìüò óõììåôÝ÷åé óôç ëåéôïõñãéêüôçôÜ ôïõò áöïý áðïôåëåß ôï õðüâáèñï ðÜíù óôï ïðïßï åðéôåëïýíôáé äéÜöïñåò åíæõìéêÝò áíôéäñÜóåéò. Ç ìåìâñÜíç ôïõ åíäïðëáóìáôéêïý äéêôýïõ óõììåôÝ÷åé óôç óýíèåóç ìåìâñáíþí êáé óôç óýíèåóç ðñùôåúíþí ìÝóù ôùí ñéâïóùìÜôùí, ïé ìåìâñÜíåò ôùí ìéôï÷ïíäñßùí óõììåôÝ÷ïõí óôçí ðáñáãùãÞ åíÝñãåéáò, ôï äßêôõï Golgi óôç óõóêåõáóßá êáé äéáíïìÞ ôùí ðñïúüíôùí ôïõ ÅÄ, ôá ëõóóïóþìáôá óôçí áðïäüìçóç õëéêþí åíäïêõôôáñéêÞò êáé åîùêõôôáñéêÞò ðñïÝëåõóçò êáé ôá ìéêñïóùìÜôéá/ðåñïîõóùìÜôéá óôçí åíæõìéêÞ ïîåßäùóç ðïëëþí åíäïêõôôáñéêþí ïõóéþí. ÐáñÜ ôï ÷ùñïôáîéêü äéá÷ùñéóìü ðïõ ðñïêáëïýí ïé ìåìâñÜíåò óôï êýôôáñï, ç ëåéôïõñãéêÞ åíïðïßçóç ôùí äéáìåñéóìÜôùí áðáéôåß ìåôáêßíçóç ôùí ðñùôåúíþí áíÜìåóÜ ôïõò, êÜôé ðïõ ãßíåôáé ìå ôñåéò ôñüðïõò: áí ïé ÷þñïé åßíáé áðïìáêñõóìÝíïé åíïðïéïýíôáé ìå ìåôáöïñéêÜ êõóôßäéá, áí ðñüêåéôáé ãéá äéáìåìâñáíéêÞ ìåôáöïñÜ ìå åéäéêÝò ðñùôåÀíåò öïñåßò ðïõ âñßóêïíôáé ðÜíù óôéò äéá÷ùñéóôéêÝò ìåìâñÜíåò êáé áí ðñüêåéôáé ãéá ôç äéáêßíçóç ìåôáîý ðõñÞíá êáé êõôôáñïðëÜóìáôïò ôüôå ç äéáêßíçóç ãßíåôáé ìå åéäéêïýò äéáýëïõò. Ôï äéáìÝñéóìá-ðñïïñéóìüò êÜèå ðñùôåÀíçò êáèïñßæåôáé åßôå áðü ôçí á-ôáãÞ äïìÞ ôçò åßôå áðü ôç äéáìüñöùóÞ ôçò. Ãéá ðáñÜäåéãìá ïé ðñùôåÀíåò ðïõ Ý÷ïõí óôï áìéíïôåëéêü Üêñï ôïõò 5-10 õäñüöïâá áìéíïîÝá èá ïäåýóïõí óôï ÅÄ êáé åí óõíå÷åßá óôï äßêôõï Golgi åêôüò êáé áí Ý÷ïõí ìéá åéäéêÞ áëëçëïõ÷ßá áìéíïîÝùí ïðüôå èá ðáñáìåßíïõí óôï ÅÄ ìüíéìá.

1.2.2.5.1. Ìéôï÷üíäñéá

1.2.2.5. Ïé äéðëÝò ìåìâñÜíåò: ðõñçíéêÞ êáé ìéôï÷ïíäñéáêÞ, êáé ôï åíäïðëáóìáôéêü äßêôõï

Åßíáé ï ìåãáëýôåñïò ìåìâñáíþäçò ó÷çìáôéóìüò ôïõ êõôôÜñïõ êáé áðïôåëåßôáé áðü Ýíá óýóôçìá óùëçíßóêùí êáé áóêþí ðïõ óõíäÝïíôáé ìåôáîý ôïõò óå Ýíá åíéáßï ÷þñï êáé êáô’ ïõóßá äéáìïñöþíïõí Ýíá îå÷ùñéóôü êõôôáñéêü äéáìÝñéóìá. Ç åíéáßá ìåìâñÜíç ôïõ ÅÄ áðïôåëåß ôüðï óýíèåóçò ðñùôåúíþí êáé ëéðéäßùí ðïõ, ìåôáîý Üëëùí, áðïôåëïýí óõóôáôéêÜ ôùí ìåìâñáíþí ðïõ èá ðåñéâÜëëïõí Üëëá ïñãáíýëéá êáé ôï ßäéï ôï êýôôáñï. Ïé ðñùôåÀíåò ðïõ õðÜñ÷ïõí ìÝóá óôïí áõëü ôïõ ÅÄ åßôå åéóÜãïíôáé áðü ôï êõôôáñüðëáóìá, åßôå óõíôßèåíôáé áðü ñéâïóþìáôá ðïõ óõíäÝïíôáé ìå ôç ìåìâñÜíç ôïõ ÅÄ (áäñü ÅÄ). Ç óýíäåóç ôùí ñéâïóùìÜôùí ìå ôç ìåìâñÜíç ãßíåôáé ìÝóù ôçò õðü óýíèåóç ðñùôåÀíçò, ìå ìéá åéäéêÞ áëëçëïõ÷ßá áìéíïîÝùí (Signal Peptide) ðïõ ôçí êáôåõèýíåé óôï åóùôåñéêü ôïõ ÅÄ. Ç åéäéêÞ áëëçëïõ÷ßá áíáãíþñéóçò óõíäÝåôáé ìå Ýíá êõôôáñïðëáóìáôéêü ðñùôåúíéêü óýìðëåãìá (Signal Recognition Particle) áìÝóùò ìüëéò ôï õðü êáôáóêåõÞ ðåðôßäéï áñ÷ßæåé íá ðñïâÜëëåé áðü ôï ñéâüóùìá. Ôï üëï óýìðëåãìá óõíäÝåôáé ìå Ýíá õðïäï÷Ýá ôçò ìåì-

Ï ðõñÞíáò ðåñéâÜëëåôáé áðü ìßá äéðëÞ ìåìâñÜíç: ìßá åóùôåñéêÞ êáé ìéá åîùôåñéêÞ ðïõ öÝñåé ñéâïóþìáôá. ÁíÜìåóÜ ôïõò õðÜñ÷åé ï ðåñéðõñçíéêüò ÷þñïò ðïõ óõíÝ÷åôáé ìå áõôüí ôïõ ÅÄ. Ç äßïäïò ðñùôåúíþí ìå ìéêñü ìÝãåèïò êáé Üëëùí õäáôïäéáëõôþí ïõóéþí áðü êáé ðñïò ôï êõôôáñüðëáóìá ãßíåôáé ìÝóá áðü ðüñïõò-óõìðëÝãìáôá äéáýëùí ìå ðáèçôéêÞ äéÜ÷õóç. Áíôßèåôá ïé ðñùôåÀíåò ìåãÜëïõ ìåãÝèïõò êáé ôá íïõêëåúíéêÜ ïîÝá ìåôáöÝñïíôáé ìå ôïõò ßäéïõò ðüñïõò, áëëÜ ç äéáäéêáóßá ìïéÜæåé ìå ôçí åíåñãçôéêÞ ìåôáöïñÜ: áðáéôåß äáðÜíç ATP êáé åðéðñüóèåôåò ðñùôåÀíåò ðïõ áíáãíùñßæïõí ôï ðñïò ìåôáöïñÜ ìüñéï êáé ôï ðñïóáíáôïëßæïõí óôçí åßóïäï ôùí ðüñùí. Ìéá áêüìá éäéáéôåñüôçôá åßíáé üôé ç äéÜìåôñïò ôùí ðüñùí ôçò ðõñçíéêÞò ìåìâñÜíçò ìðïñåß íá áõîçèåß ðñïóùñéíÜ ãéá íá ðåñÜóïõí ìåãÜëá ìüñéá.

¼ðùò ï ðõñÞíáò Ýôóé êáé ôá ìéôï÷üíäñéá ðåñéâÜëëïíôáé áðü äýï ìåìâñÜíåò ðïõ ó÷çìáôßæïõí äýï îå÷ùñéóôïýò ÷þñïõò. Ôï äéáìåìâñáíéêü ÷þñï äçëáäÞ áõôüí áíÜìåóá óôéò äýï ìåìâñÜíåò êáé ôïí åóùôåñéêü ÷þñï ðïõ êáôáëáìâÜíåôáé áðü ôï óôñþìá (matrix). Öáßíåôáé üôé ïé äýï ìåìâñÜíåò óõíåíþíïíôáé óå ïñéóìÝíá óçìåßá, äéåõêïëýíïíôáò ôç äéáêßíçóç ôùí ðñùôåúíþí áðü ôï êõôôáñüðëáóìá óôï óôñþìá, åíþ ç êÜèå ìåìâñÜíç Ý÷åé éäéáßôåñåò éäéüôçôåò. Ç ðñþôç ìåìâñÜíç äéáèÝôåé ðüñïõò ðïõ åðéôñÝðïõí ôçí åëåýèåñç äßïäï áíüñãáíùí éüíôùí ìå ìéêñü ìÝãåèïò áëëÜ ü÷é ðåðôéäßùí. Ôá ìåãÜëïõ ìåãÝèïõò ðåðôßäéá äéÝñ÷ïíôáé áðü ôç óõãêåêñéìÝíç ìåìâñÜíç åêìåôáëëåõüìåíá ôï çëåêôñï÷çìéêü ðñáíÝò ðïý äçìéïõñãåßôáé áðü ôç ìåôáöïñÜ çëåêôñïíßùí ôçò «áíáðíåõóôéêÞò óõóêåõÞò». Áíôßèåôá, ç äßïäïò äéÜ ôçò Ýóù ìåìâñÜíçò ãßíåôáé ìå äáðÜíç äåóìþí õøçëÞò åíÝñãåéáò (ATP). ÌÝñïò áõôÞò ôçò åíåñãåéáêÞò äáðÜíçò ïöåßëåôáé óôçí óýíäåóç ôùí ðñùôåúíþí ìå êõôôáñïðëáóìáôéêÝò óáðåñïíßíåò (chaperonins, åðéôçñçôÝò) ôçò ïìÜäáò ôùí ðñùôåúíþí èåñìéêÞò êáôáðüíçóçò áìÝóùò ìåôÜ ôç óýíèåóÞ ôïõò. ¸ôóé áðïôñÝðåôáé ç áíáäßðëùóç êáé ç áðüêôçóç ôçò ôåëéêÞò äéáìüñöùóçò ôùí ìåôáöåñüìåíùí ðñùôåúíþí ðñéí ïëïêëçñùèåß ç ìåôáöïñÜ ôïõò. Ïé êõôôáñïðëáóìáôéêÝò óáðåñïíßíåò êáôåõèýíïõí ôéò áäéáìüñöùôåò ðñùôåÀíåò óôçí åóùôåñéêÞ ìåìâñÜíç, ôéò åéóÜãïõí óôï óôñþìá êáé ôéò ðáñáäßäïõí óå óáðåñïíßíåò ôïõ óôñþìáôïò ðïõ åðßóçò äéáôçñïýí ôï ðåðôßäéï áäéáìüñöùôï ìÝ÷ñé íá ïëïêëçñùèåß ç äéáäéêáóßá ôçò åéóáãùãÞò ôïõ óôï óôñþìá. Ç üëç áõôÞ äéáäéêáóßá áðáéôåß åíÝñãåéá ðïõ ðñïêýðôåé áðü ôçí êáôáíÜëùóç ATP. 1.2.2.5.2. Åíäïðëáóìáôéêü äßêôõï

×åéñïõñãéêÞ âñÜíçò ôïõ ÅÄ êáé äéåñ÷üìåíï áðü Ýíá ðüñï ìåôáâëçôÞò äéáìÝôñïõ äéï÷åôåýåôáé óôïí áõëü ôïõ. Ìå ôïí ôñüðï áõôü ôï ðåðôßäéï åéóÝñ÷åôáé óôï ÅÄ êáèþò óõíôßèåôáé, êáé üôáí åéóÝëèåé üëï ôï ìüñéï, ôüôå ç áëëçëïõ÷ßá áíáãíþñéóçò áðïêüðôåôáé åíþ ôá ñéâïóþìáôá, áöïý ïëïêëÞñùóáí ôï Ýñãï ôïõò, Ý÷ïõí Þäç áðåëåõèåñùèåß êáé åðéóôñÝøåé óôï êõôôáñüðëáóìá. Áí ç áëëçëïõ÷ßá áíáãíþñéóçò äåí áðïêïðåß, ôüôå ç ðñùôåÀíç ìÝíåé ìüíéìá óõíäåäåìÝíç ìå ôç ìåìâñÜíç. Óå áíôßèåóç ìå ôï áäñü ÅÄ ðïõ «äéáèÝôåé» ñéâïóþìáôá, ôï ëåßï ÅÄ äåí äéáèÝôåé, êáé óõììåôÝ÷åé êõñßùò óôç óýíèåóç ôùí ëéðéäßùí åßíáé äå ðåñéóóüôåñï áíáðôõãìÝíï óôá êýôôáñá ðïõ óõììåôÝ÷ïõí åíåñãÜ óôï ìåôáâïëéóìü ôùí ëéðéäßùí. Óôçí êõôôáñïðëáóìáôéêÞ åðéöÜíåéá ôçò ìåìâñÜíçò ôïõ ÅÄ õðÜñ÷ïõí Ýíæõìá ðïõ óõíèÝôïõí öùóöùëéðßäéá, ÷ïëçóôåñüëç êáé êåñáìßäéá, ôá ïðïßá ìåôÜ ôç óýíèåóÞ ôïõò åíóùìáôþíïíôáé óôç ìåìâñÜíç. Õðü ôçí åðßäñáóç åíüò åéäéêïý åíæýìïõ, ôçò öëéðÜóçò ìåôáêéíïýíôáé áíÜìåóá óôá ðÝôáëá ôçò äéðëïóôéâÜäáò ëáìâÜíïíôáò ôçí ôåëéêÞ ôïõò èÝóç. ¸ôóé ïõóéáóôéêÜ äçìéïõñãåßôáé íÝá ìåìâñÜíç ç ïðïßá ìåôáöÝñåôáé ìå áðïêïðÞ êõóôéäßùí êáé ðñïóôßèåôáé óôéò ìåìâñÜíåò Üëëùí ïñãáíõëßùí Þ êáé ôïõ ßäéïõ ôïõ êõôôÜñïõ åìðëïõôßæïíôÜò ôéò.

1.2.3. Ï êõôôáñïóêåëåôüò Ï êõôôáñïóêåëåôüò áðïôåëåßôáé áðü Ýíá äßêôõï éíéäßùí êáé ìéêñïóùëçíßóêùí êáé áðïóêïðåß óôï íá ðñïóöÝñåé ìç÷áíéêÞ óôáèåñüôçôá óôï êýôôáñï åíþ ôáõôü÷ñïíá óõìâÜëëåé óôçí êéíçôéêüôçôá ôüóï ôùí åíäïêõôôáñéêþí ìïñöùìÜôùí üóï êáé ôïõ ßäéïõ ôïõ êõôôÜñïõ. Ôñßá åßíáé ôá êýñéá äïìéêÜ óõóôáôéêÜ ôïõ êõôôáñïóêåëåôïý: ïé ìéêñïóùëçíßóêïé, ôá íçìÜôéá êáé ôï äßêôõï áêôßíçò êáé ôá äéÜöïñá åíäéÜìåóïõ ìåãÝèïõò íçìÜôéá. 1.2.3.1. Ìéêñïóùëçíßóêïé

Ïé ìéêñïóùëçíßóêïé åßíáé ðïëõìåñÞ ôçò ôïõìðïõëßíçò, ìéá óöáéñéêÞò ðñùôåÀíçò. ÕðÜñ÷ïõí äýï ôýðïé ôïõìðïõëßíçò ç á- êáé ç â- ðïõ óõììåôÝ÷ïõí åîßóïõ óôï ó÷çìáôéóìü ôùí ìéêñïóùëçíßóêùí êáèþò Ý÷ïõí ôçí éêáíüôçôá áõôïðïëõìåñéóìïý ìå äáðÜíç GTP. Ïé ìéêñïóùëçíßóêïé åîïñìþíôáé áðü ôï êåíôñïóùìÜôéï ðïõ óôç ìåóüöáóç öáßíåôáé íá åíôïðßæåôáé äßðëá áðü ôçí ðõñçíéêÞ ìåìâñÜíç êáé ó÷çìáôßæåôáé áðü äýï êõëéíäñéêÜ ìïñöþìáôá ðïõ åßíáé óå ïñèÞ ãùíßá ìåôáîý ôïõò êáé ðïõ ðåñéâÜëëïíôáé áðü Ýíá ðõêíüññåõóôï óôñþìá. Óå áõôü ãßíåôáé ï ðïëõìåñéóìüò ôçò ôïõìðïõëßíçò. ÊáôÜ ôç ìßôùóç ôïõ åõêáñõùôéêïý êõôôÜñïõ ïé ìéêñïóùëçíßóêïé ó÷çìáôßæïõí ôç ìéôùôéêÞ Üôñáêôï ìå ôçí ïðïßá êáôåõèýíïíôáé ôá ÷ñùìïóþìáôá óôá èõãáôñéêÜ êýôôáñá. Ç åðéìÞêõíóç ôùí ìéêñïóùëçíßóêùí åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôïí ðïëõìåñéóìü ôçò ôïõìðïõëßíçò, êáé ç âñÜ÷õíóç ìå ôïí áðïðïëõìåñéóìü ôçò, óõíåðþò

ôá ìïíïìåñÞ ôçò ôïõìðïõëßíçò óôï êýôôáñï åßíáé óõíå÷þò õðü áíáêýêëùóç. Åßíáé Üãíùóôï ôï ðùò, áëëÜ öáßíåôáé üôé ôï êåíôñïóùìÜôéï êáé ïé ìéêñïóùëçíßóêïé ìå êÜðïéï ôñüðï ðñïóáíáôïëßæïíôáé êáé êáôáëáìâÜíïõí èÝóç óôï êÝíôñï ôïõ êõôôÜñïõ áðü üðïõ áðëþíïíôáé áêôéíùôÜ ðñïò ôçí ðåñéöÝñåéá. Ç öáñìáêïëïãéêÞ áíáóôïëÞ ôïõ ðïëõìåñéóìïý (êïë÷éêßíç, áëêáëïåéäÞ ôçò Vinca) Þ ç áíáóôïëÞ ôïõ áðïðïëõìåñéóìïý (ôáîüëç) ïäçãåß óå äéáôáñá÷Þ ôçò ëåéôïõñãßáò ôïõò. ¸ôóé êáôáñãåßôáé ç ëåéôïõñãßá ôçò áôñÜêôïõ êáé ôá êýôôáñá äåí ìðïñïýí íá ïëïêëçñþóïõí ôç ìßôùóç, ãåãïíüò ðïõ Ý÷åé åöáñìïãÞ óôç èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí êáêïçèåéþí. Ç åðéìÞêõíóç ôùí ìéêñïóùëçíßóêùí áêïëïõèåß äéáöïñåôéêÞ ôá÷ýôçôá óôá äýï ôïõò Üêñá. ÓõíÞèùò óôï «åëåýèåñï» ôïõò Üêñï åßíáé ðïëý ãñçãïñüôåñç áðü üôé óôï Üêñï ôïõ êåíôñïóùìáôßïõ áëëÜ õðÜñ÷ïõí ðåñéðôþóåéò ðïõ óõìâáßíåé ôï áíôßèåôï. Ïýôùò Þ Üëëùò ôï Üêñï ôï ïðïßï åðéìçêýíåôáé ãñçãïñüôåñá ïíïìÜæåôáé (+) Üêñï êáé ôï Üëëï (-) Üêñï. Ç êáôÜóôáóç ôïõ óõíå÷ïýò ðïëõìåñéóìïý êáé áðïðïëõìåñéóìïý ÷áñáêôçñßæåôáé ùò äõíáìéêÞ áóôÜèåéá, êáé äéáöïñïðïéåßôáé áíÜ ôïõò ôýðïõò ôùí êõôôÜñùí: êáôÜ ôç ìßôùóç ç áíáêýêëùóç ôçò ôïõìðïõëßíçò åßíáé ôá÷ýôáôç, åíþ óå äéáöïñïðïéçìÝíá êýôôáñá åßíáé ðåñéóóüôåñï âñáäåßá. ÌåôÜ ôïí ðïëõìåñéóìü ôçò ôïõìðïõëßíçò, ïé ìéêñïóùëçíßóêïé õðüêåéíôáé óå åíæõìéêÞ ôñïðïðïßçóç (áêåôõëßùóç êáé áðïôõñïóßíùóç) åíþ óõíäÝïíôáé ìå ôéò ðñùôåÀíåò MAP (Microtubules Associated Proteins: MAP1, MAP2, tau proteins) ðïõ áõîÜíïõí ôç óôáèåñüôçôÜ ôïõò êáé ôñïðïðïéïýí ôéò éäéüôçôåò ôïõò. Áðü ôïõò êõñéüôåñïõò ñüëïõò ôùí ìéêñïóùëçíßóêùí åßíáé ç ìåôáöïñÜ êáé ç äéáóðïñÜ ôùí ïñãáíéäßùí óå äéÜöïñåò èÝóåéò óôï êõôôáñüðëáóìá. Áõôü åðéôõã÷Üíåôáé ìå åéäéêÝò ðñùôåÀíåò ðïõ óõíäÝïíôáé ìå áõôïýò êáé åêìåôáëëåõüìåíåò ôï öáéíüìåíï ðïëõìåñéóìïý êáé áðïðïëõìåñéóìïý, Ý÷ïõí ôç «äõíáôüôçôá» êßíçóçò (êéíçôéêÝò ðñùôåÀíåò). ¼óåò áðü áõôÝò ìåôáêéíïýíôáé ðñïò ôï (+) Üêñï áíÞêïõí óôéò êéíåóßíåò åíþ üóåò êéíïýíôáé ðñïò ôï (-) Üêñï áíÞêïõí óôéò äõíåÀíåò. Ôá äéÜöïñá ïñãáíßäéá êáé ïñãáíýëéá ôïõ êõôôÜñïõ óõíäÝïíôáé ìå ôéò êéíçôéêÝò ðñùôåÀíåò êáé ìå ôç âïÞèåéá ôïõò êéíïýíôáé êáôÜ ìÞêïò ôùí ìéêñïóùëçíßóêùí þóôå íá êáôáíåìçèïýí óå üëç ôçí Ýêôáóç ôïõ êõôôÜñïõ (Åéê. 1.37). 1.2.3.2. Áêôßíç ¼ðùò ïé ìéêñïóùëçíßóêïé Ýôóé êáé ôá íçìÜôéá ôçò áêôßíçò ó÷çìáôßæïíôáé ìå ðïëõìåñéóìü ôçò óöáéñéêÞò G-áêôßíçò ìå äáðÜíç ATP. Ôá íçìÜôéá ôçò áêôßíçò ó÷çìáôßæïõí äýï «õðåñäïìÝò» ìÝóá óôï êýôôáñï: ôéò äÝóìåò íçìáôßùí êáé ôï äßêôõï íçìáôßùí. Ôï åêôåôáìÝíï äßêôõï ôçò áêôßíçò êáôáíÝìåôáé áêñéâþò êÜôù áðü ôçí ðëáóìáôéêÞ ìåìâñÜíç êáé åêôüò áðü ôï ìç÷áíéêü-õðïóôçñéêôéêü ñüëï ðïõ áóêåß, åõèýíåôáé êáé ãéá

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Åéê. 1.37. Á. Ìéêñïóùëçíßóêïò ó÷çìáôéæüìåíïò áðü ðïëõìåñÞ ôçò ôïõìðïõëßíçò á êáé â. Â. Êõôôáñïóêåëåôüò åîïñìþìåíïò áðü ôï êåíôñïóùìÜôéï êïíôÜ óôïí ðõñÞíá. Ã. ÌåôáâïëÞ ôïõ êõôôáñïóêåëåôïý óå Ýíá Ô-êýôôáñï ðïõ óôñÝöåôáé åíáíôßïí êõôôÜñïõ óôü÷ïõ ìå ôï ïðïßï Ýñ÷åôáé óå åðáöÞ, êáé óõíáêüëïõèç ìåôáâïëÞ ôçò ðïëéêüôçôáò ôïõ êõôôÜñïõ. Ä. Ìéêñïöùôïãñáößá ôïõ ðñïçãïýìåíç ó÷Þìáôïò üðïõ ïé ìéêñïóùëçíßóêïé åðéóçìáßíïíôáé ìå áíïóïöèïñéóìü ìå áíôéóþìáôá êáôÜ ôçò ôïõìðïõëßíçò. Áðü B. Geiger, D. Rosen, and G. Berke, J. Cell Biol. 95:137-143, 1982.

ôçí «êéíçôéêüôçôÜ» ôçò, áöïý óå óõíäõáóìü ìå ìõïóßíåò êáé Üëëåò óõóôáëôÝò ðñùôåÀíåò ðñïêáëåß ôçí åìöÜíéóç ðñïóåêâïëþí (ëáìåëéðüäéá) Þ åóï÷þí ôçò êõôôáñéêÞò åðéöÜíåéáò. ¼ðùò êáé ïé ìéêñïóùëçíßóêïé Ýôóé êáé ôá íçìÜôéá ôçò áêôßíçò Ý÷ïõí Ýíá (+) êáé Ýíá (-) Üêñï ôá ïðïßá áõîÜíïíôáé ìå ôïí ðïëõìåñéóìü ôùí ìïíïìåñþí. Ï ðïëõìåñéóìüò áõôüò åßíáé åíôïíüôåñïò óôéò ðåñéï÷Ýò üðïõ ìåôáâÜëëåôáé ôï ó÷Þìá ôùí êõôôÜñùí üðùò ð÷ óôá ëáìåëéðüäéá. ÅðåéäÞ ðïëëÝò áðü ôéò ìåôáâïëÝò ôïõ êõôôáñéêïý ó÷Þìáôïò áðïôåëïýí áðüêñéóç óå åñåèßóìáôá ôïõ ðåñéâÜëëïíôïò ðñÝðåé íá õðÜñ÷åé Ýíáò ìç÷áíéóìüò ðïõ íá êáèéóôÜ áíôéëçðôÜ ôá åîùêõôôÜñéá ìçíýìáôá êáé íá ôá äéáâéâÜæåé óôï óýóôçìá ôùí ìéêñïóùëçíßóêùí, ôá êåíôñïóùìÜôéá êáé ôá íçìÜôéá ôçò áêôßíçò. ÐñÜãìáôé Ý÷åé äéáðéóôùèåß Þ ýðáñîç ôÝôïéùí ìç÷áíéóìþí. Ãéá ðáñÜäåéãìá ôá ïõäåôåñüöéëá ðïëõìïñöïðýñçíá Ý÷ïõí õðïäï÷åßò óôçí ðëáóìáôéêÞ ìåìâñÜíç ðïõ áíé÷íåýïõí ôá Í-öüñìõëï- ðåðôßäéá ðñïúüíôá ôïõ ìåôáâïëéóìïý ôùí âáêôçñßùí. Ç áýîçóç Í-öüñìõëï-ðåðôéäßùí óôïí åîùêõôôÜñéï ÷þñï äéåãåßñåé õðïäï÷åßò ðïõ äéáâéâÜæïõí ôï åñÝèéóìá óôï åóùôåñéêü ôïõ êõôôÜñïõ. Áõôü ãßíåôáé ìå ôç âïÞèåéá äýï G-ðñùôåúíþí ôçò ïìÜäáò Ras: ôçò Rho ðïõ ïäçãåß óå ó÷çìáôéóìü äåóìþí íçìáôßùí áêôßíçò êáé ôçò Rac ðïõ ïäçãåß óå ðïëõìåñéóìü ôçò áêôßíçò. Ìå ôïí ôñüðï áõôü ìåôáâÜëëåôáé ôï äßêôõï ôçò áêôßíçò êáé áëëÜæåé ôï ó÷Þìá êáé ç êéíçôéêüôçôá ïëïêëÞñïõ ôïõ êõôôÜñïõ, êÜôé ðïõ óôçí êëéíéêÞ éáôñéêÞ åñìçíåýåôáé ùò ÷çìåéïôáîßá (Åéê. 1.38).

íôáé áðü ìéá êåöáëÞ (áìéíïôåëéêü Üêñï), ìéá ïõñÜ (êáñâïîõôåëéêü Üêñï) êáé Ýíá åíäéÜìåóï ñáâäßï. Ôá ôåôñáìåñÞ éíßäéá áëëçëï-åðéêáëýðôïíôáé êáé áíÜìåóá ôïõò ó÷çìáôßæïíôáé ðïëëïß ðëÜãéïé äéáóôáõñïýìåíïé ïìïéïðïëéêïß äåóìïß ðïõ áõîÜíïõí ôçí áíôï÷Þ óå ôÜóåéò êáé äõíÜìåéò åîåëêõóìïý. Óôá êýôôáñá ôùí óðïíäõëùôþí áðáíôþíôáé ôñåßò êáôçãïñßåò åíäéáìÝóùí éíéäßùí: ïé êåñáôßíåò, ç âéìåíôßíç êáé ôá áíÜëïãá ôçò, êáé ôá íåõñïúíßäéá. Ïé êåñáôßíåò óõíåéóöÝñïõí óôç ìç÷áíéêÞ

1.2.3.3. ÅíäéÜìåóá íçìÜôéá Óôçí áðáñôßùóç ôïõ êõôôáñïóêåëåôïý óõìâÜëëïõí åêôüò áðü ôá íçìÜôéá ôçò áêôßíçò êáé ôïõò ìéêñïóùëçíßóêïõò êáé Üëëá íçìÜôéá ðïõ Ý÷ïõí åíäéÜìåóï ìÝãåèïò. ÁõôÜ åßíáé ðïëõìåñÞ åíüò ó÷çìáôéóìïý ðïõ áðïôåëåßôáé áðü ôÝóóåñá ðåðôßäéá ðïõ ÷áñáêôçñßæï-

Åéê. 1.38. Á. ÍçìÜôéï áêôßíçò ó÷çìáôéæüìåíï áðü ðïëõìåñéóìü ìïíïìåñþí óöáéñéêÞò áêôßíçò. Â. Äßêôõï íçìáôßùí áêôßíçò êÜôù áðü ôçí êõôôáñéêÞ ìåìâñÜíç. Ã. ÍçìÜôéá áêôßíçò êÜôù áðü ôçí êõôôáñéêÞ ìåìâñÜíç åíüò éíïâëÜóôç ìå ïñáôü ôïí ðñïóáíáôïëéóìü ôïõò óôçí ðåñéï÷Þ åíüò ëáìåëéðüäéïõ. J.V. Small, J. Cell Biol. 91:695-705, 1981.

×åéñïõñãéêÞ áíôï÷Þ ôïõ êõôôÜñïõ êáèþò óõíäÝïíôáé ìå ôá äåóìïóþìáôá êáé ôá çìéäåóìïóþìáôá. Ôáõôü÷ñïíá åðåéäÞ ôá äåóìïóþìáôá óõíäÝïõí ôá êýôôáñá ìåôáîý ôïõò, ôï äßêôõï ôùí êåñáôéíþí áðïôåëåß ëåéôïõñãéêü óýíäåóìï ìåôáîý ôùí êõôôÜñùí. ÕðÜñ÷ïõí ôïõëÜ÷éóôï 20 åßäç êõôôáñïêåñáôéíþí óôï åðéèçëéáêÜ êýôôáñá êáé Üëëá 8 åßäç ìå éäéáßôåñç óêëçñüôçôá ðïõ óõíáíôþíôáé óôá åîáñôÞìáôá ôïõ äÝñìáôïò (ôñß÷åò, íý÷éá). ÊÜèå ôýðïò åðéèçëéáêïý êõôôÜñïõ åêöñÜæåé ôï äéêü ôïõ óõíäõáóìü êõôôáñïêåñáôéíþí, ãåãïíüò ðïõ ôï åêìåôáëëåõüìáóôå óôçí ðåñßðôùóç êáêïçèåéþí åðéèçëéáêÞò ðñïÝëåõóçò (êáñêßíùí) ðñïêåéìÝíïõ íá ôáõôïðïéÞóïõìå ôïí ôýðï ôïõ áñ÷éêïý êáñêéíéêïý êõôôÜñïõ. Ãíùñßæïíôáò ôïí ôýðï ôïõ áñ÷éêïý êõôôÜñïõ áðïêôïýìå ðñïãíùóôéêÝò ðëçñïöïñßåò êáé êáôáóôñþíïõìå áíÜëïãç èåñáðåßá. Êáô’ áíáëïãßá ìå ôéò êåñáôßíåò ç âéìåíôßíç êáé ôï áíÜëïãü ôçò, ç äåóìßíç óõíáíôÜôáé óå êýôôáñá ìåóïäåñìáôéêÞò ðñïÝëåõóçò (éíïâëÜóôåò, åíäïèÞëéï áããåßùí êáé ëåõêÜ áéìïóöáßñéá ç ðñþôç, êáé ëåßá ìõúêÜ êýôôáñá ç äåýôåñç), åíþ ôá íåõñïúíßäéá óõíáíôþíôáé óôá íåõñéêÜ êýôôáñá áðïôåëþíôáò äïìéêü óõóôáôéêü ôïõ íåõñÜîïíá.

Åéê. 1.39. Ï êõôôáñéêüò êýêëïò.

óçò ôïõò óôï ÷ñüíï åðéôõã÷Üíåôáé áðü ôï ìéêñü ÷ñüíï çìéæùÞò ôïõò óå óõíäõáóìü ìå ôçí Ýêöñáóç êáé åíåñãïðïßçóÞ ôïõò óå êáèïñéóìÝíá óçìåßá ôïõ êýêëïõ. 1.2.4.1. Ç äÝóìåõóç óôïí êõôôáñéêü êýêëï

1.2.4. Ï êõôôáñéêüò êýêëïò êáé ç åêôñïðÞ ôïõ

¼ôáí Ýíá êýôôáñï ðñüêåéôáé íá ðïëëáðëáóéáóôåß áñ÷éêÜ óõíèÝôåé ôá ìáêñïìüñéá ðïõ èá ôïõ ÷ñçóéìåýóïõí ãéá ôçí áíôéãñáöÞ êáé óôç óõíÝ÷åéá áíôéãñÜöåé ôï ãÝíùìÜ ôïõ. ÌåôÜ ôçí ïëïêëÞñùóç ôçò óýíèåóç ôïõ èõãáôñéêïý DNA, êáé áöïý åëåã÷èåß ç ðéóôüôçôá ôçò áíôéãñáöÞò, óõíèÝôåé ôá ìáêñïìüñéá ðïõ áðáéôïýíôáé ãéá ôï ó÷çìáôéóìü ôçò ìéôùôéêÞò óõóêåõÞò. ÔÝëïò, äéá÷ùñßæåôáé óå äýï èõãáôñéêÜ êýôôáñá ðïõ ðáñáìÝíïõí óå êáôÜóôáóç çñåìßáò ìÝ÷ñé íá äå÷èïýí Ýíá íÝï åñÝèéóìá ðïëëáðëáóéáóìïý ïðüôå êáé ç äéáäéêáóßá åðáíáëáìâÜíåôáé. Ëüãù ôçò êõêëéêÞò öýóçò ôùí êáôáóôÜóåùí áõôþí ç üëç äéáäéêáóßá ïíïìÜæåôáé êõôôáñéêüò êýêëïò. Êáô’ áíáëïãßá ìå ôéò äéåñãáóßåò ðïõ åêôåëïýíôáé êÜèå öïñÜ ìðïñïýìå íá ôïí äéá÷ùñßóïõìå óå öÜóåéò. Ç öÜóç êáôÜ ôçí ïðïßá áíôéãñÜöåôáé ôï êõôôáñéêü ãÝíùìá åßíáé ç óõíèåôéêÞ öÜóç S (Synthesis), åíþ ç öÜóç ôçò ìßôùóçò üðïõ äéá÷ùñßæïíôáé ôá äýï èõãáôñéêÜ êýôôáñá åßíáé ç öÜóç Ì (Mitosis). Ôçò öÜóçò S ðñïçãåßôáé ç öÜóç G1 (Gap = ÷Üóìá) üðïõ óõíèÝôïíôáé ìåôáîý Üëëùí ôá ìáêñïìüñéá ôçò áíôéãñáöÞò, åíþ Ýðåôáé ç öÜóç G2 üðïõ åëÝã÷åôáé ç ðéóôüôçôá ôçò áíôéãñáöÞò êáé óõíôßèåíôáé ôá ìáêñïìüñéá ðïõ èá ÷ñåéáóôïýí óôç öÜóç Ì. ¸íá êýôôáñï ðïõ äåí ðïëëáðëáóéÜæåôáé âñßóêåôáé óôç öÜóç çñåìßáò G0 (Åéê. 1.39). Ç åßóïäïò ôïõ êõôôÜñïõ óôïí êýêëï êáé ç ðñüïäüò ôïõ óôéò äéÜöïñåò öÜóåéò õðüêåéíôáé óå áõóôçñü Ýëåã÷ï ãéá íá áðïöåõ÷èåß ç ãåíåôéêÞ áóôÜèåéá êáé ïé äéáôáñá÷Ýò ôçò ðëïåéäßáò. Áõôü åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí åêëåêôéêÞ ÷ñïíéêÜ äñÜóç åéäéêþí ðñùôåúíþí: ôùí êõêëéíþí, ôùí êõêëéíï-åîáñôþìåíùí êéíáóþí (CDK) êáé ôùí áíáóôïëÝùí ôïõò (CKI). Ç åêëåêôéêüôçôá ôçò äñÜ-

Óôç öÜóç G1 õðÜñ÷åé Ýíá ÷áñáêôçñéóôéêü óçìåßï, ôï óçìåßï ðåñéïñéóìïý (restriction point, R), ðïõ åßíáé êáèïñéóôéêÞò óçìáóßáò, êáé ëåéôïõñãéêÜ ôçí ÷ùñßæåé óå ðñþéìç êáé üøéìç. Åöüóïí ôï êýôôáñï äéÝëèåé áðü áõôü åßíáé õðï÷ñåùìÝíï íá áêïëïõèÞóåé ôçí áëëçëïõ÷ßá üøéìç-G1, S, G2, Ì. Óôï óçìåßï R ôï êýôôáñï «åîåôÜæåé» ìéá ðëçèþñá åíäïêõôôÜñéùí áëëÜ êáé åîùêõôôÜñéùí äåäïìÝíùí ó÷åôéêÜ ìå ôç äõíáôüôçôÜ ôïõ íá åêôåëÝóåé Ýíá êýêëï. Áí äåí ðëçñïýíôáé ïé ðñïûðïèÝóåéò ãéá ôçí áóöáëÞ åêôÝëåóç ôïõ áíáäéðëáóéáóìïý ôüôå, áñ÷éêÜ ðáñáìÝíåé óôçí ðñþéìç G1 êáé óôç óõíÝ÷åéá åßôå ðáëéíäñïìåß óôçí G0 åßôå ðñï÷ùñÜåé ðñïò äéáöïñïðïßçóç. Ôï ÷áñáêôçñéóôéêü ôçò äéüäïõ åíüò êõôôÜñïõ áðü ôï óçìåßï R åßíáé ç öùóöïñõëßùóç êáé áðåíåñãïðïßçóç ôçò ðñùôåÀíçò ôïõ ñåôéíïâëáóôþìáôïò pRb êÜôé ðïõ åðéôõã÷Üíåôáé áñ÷éêÜ ìå ôç äñÜóç ôùí åíåñãïðïéçìÝíùí êéíáóþí CDK4, CDK6 êáé óôç óõíÝ÷åéá ìå ôç äñÜóç ôçò åíåñãïðïéçìÝíçò CDK2. 1.2.4.1.1. Ç ðñùôåÀíç pRb

Ç ðñùôåÀíç ôïõ ñåôéíïâëáóôþìáôïò pRb áíÞêåé óå ìéá åõñýôåñç ïéêïãÝíåéá (pRB, p107, p130) êáé ëåéôïõñãåß ùò êáôáóôïëÝáò ôïõ êõôôáñéêïý êýêëïõ áöïý áðáéôåßôáé ç áäñáíïðïßçóÞ ôçò ãéá ôç äßïäï ôïõ êõôôÜñïõ áðü ôï óçìåßï R. Ðñéí áðü ôï óçìåßï áõôü ç pRb åßíáé óå åíåñãÞ ìç öùóöïñõëéùìÝíç ìïñöÞ åíþ ìåôÜ áðü áõôü áäñáíïðïéåßôáé ìå öùóöïñõëßùóç áðü ôéò CDKs êáé ðáñáìÝíåé öùóöïñõëéùìÝíç êáé áäñáíÞò ìÝ÷ñé ôç ìßôùóç. ¼ôáí ç ìßôùóç ïëïêëçñùèåß, ç pRb õðüêåéôáé óôçí åðßäñáóç öùóöáôáóþí êáé åðáíåíåñãïðïéåßôáé èÝôïíôáò ôï êýôôáñï åêôüò êýêëïõ ìÝ÷ñé ôçí Ýëåõóç ôïõ åðüìåíïõ åñåèßóìáôïò ãéá ðïëëáðëáóéáóìü.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò Ï ìç÷áíéóìüò äñÜóçò ôçò pRb ðåñéëáìâÜíåé ôç óýíäåóç êáé êáôáóôïëÞ äéáöüñùí ìåôáãñáöéêþí ðáñáãüíôùí üðùò ï Å2F. ¼ôáí ç pRb öùóöïñõëéùèåß êáé áäñáíïðïéçèåß, áõôïß áðåëåõèåñþíïíôáé ïðüôå óõíäÝïíôáé ìå ðñïáãùãåßò ãïíéäßùí êáé áõîÜíïõí ôçí Ýêöñáóç êõêëéíþí áëëÜ êáé åíæýìùí ôçò óýíèåóçò DNA (äéõäñïöïëéêÞ áíáãùãÜóç êáé èõìéäõëéêÞ óõíèåôÜóç) ðïõ áðáéôïýíôáé ãéá ôïí êýêëï. Ôï ßäéï áðïôÝëåóìá ìå ôç öùóöïñõëßùóç Ý÷åé ç áäñáíïðïßçóç ôçò pRb ìå ïðïéïíäÞðïôå Üëëï ôñüðï, üðùò ð.÷. ìå ìåôÜëëáîç, êÜôé ðïõ óõìâáßíåé óå áñêåôÝò ðåñéðôþóåéò êáêïÞèåéáò. 1.2.4.1.2. Êõêëßíåò - Êõêëéíï-åîáñôþìåíåò êéíÜóåò Áíáóôïëåßò êõêëéíþí

Ç ðñüïäïò ôïõ êõôôáñéêïý êýêëïõ ñõèìßæåôáé áðü ôçí åêëåêôéêÞ ÷ñïíéêÜ Ýêöñáóç åéäéêþí ðñùôåúíþí (êõêëßíåò) êáé êéíáóþí ðïõ åíåñãïðïéïýíôáé üôáí óõìðëå÷èïýí ìå áõôÝò (êõêëéíï-åîáñôþìåíåò êéíÜóåò, CDKs). Êáèþò ï êýêëïò ðñïïäåýåé åêöñÜæïíôáé äéáäï÷éêÜ ïé êõêëßíåò ôùí ïìÜäùí D, E, A, B êáé ïé êéíÜóåò CDK4, CDK6, CDK2 êáé CDC2 (CDK1). Ç åíåñãïðïßçóç ôçò êÜèå êéíÜóçò áðü ôéò áíôßóôïé÷åò êõêëßíåò åíåñãïðïéåß Ýíá êáôáññÜêôç áíôéäñÜóåùí ðïõ ïäçãïýí ôï êýôôáñï êÜèå öïñÜ óôçí åðüìåíç öÜóç. Íùñßò óôç öÜóç G1 ïé CDK4 êáé CDK6 óõìðëÝêïíôáé êáé åíåñãïðïéïýíôáé áðü ôéò êõêëßíåò ôçò ïìÜäáò D. Óôç óõíÝ÷åéá ç CDK2 åíåñãïðïéåßôáé áðü ôçí êõêëßíç Å ãéá ôç ìåôÜâáóç áðü ôç öÜóç G1 óôç öÜóç S. Óôç öÜóç S ç CDK2 åíåñãïðïéåßôáé áðü ôçí êõêëßíç Á, åíþ óôç ìßôùóç ç CDC2 åíåñãïðïéåßôáé áðü ôéò êõêëßíåò Á êáé Å (Åéê. 1.40). Ç åíåñãïðïßçóç Þ ç áðåíåñãïðïßçóç ôïõ åíæõìéêïý óõìðëÝãìáôïò êõêëßíçò-CDKs, êáèïñßæåôáé áðü

ìåôáâïëÝò åßôå óôï ôìÞìá ôçò êõêëßíçò åßôå óôï ôìÞìá ôçò êéíÜóçò. ¸ôóé ñõèìßæåôáé ç óåéñÜ êáé ç äéÜñêåéá ôùí öÜóåùí, êáé ôï êýôôáñï ïäçãåßôáé êÜèå öïñÜ óôçí åðüìåíç öÜóç áöïý Ý÷åé ïëïêëçñùèåß ç ðñïçãïýìåíç. Ç êõêëéêüôçôá óôç äñÜóç ôùí CDKs åðéôõã÷Üíåôáé ìå ðïëëïýò ôñüðïõò: · ç åíåñãïðïßçóÞ ôïõò áðáéôåß ôç óýíäåóÞ ôïõò ìå êõêëßíåò ôùí ïðïßùí ç åíäïêõôôÜñéá óõãêÝíôñùóç åìöáíßæåé êõêëéêüôçôá. Áõôü åßíáé áðïôÝëåóìá ôçò ðåñéïäéêüôçôáò óôç ìåôáãñáöÞ ôïõò áëëÜ êáé ôïõ âñá÷Ýïò ÷ñüíïõ çìéæùÞò ôïõò. · åíåñãïðïéïýíôáé áí öùóöïñõëéùèïýí áðü åíåñãïðïéçôéêÝò êéíÜóåò ôùí CDK (CDK Activating Kinases, CAK), ðïõ ìÜëëïí åßíáé ôï óýìðëåãìá êõêëßíç Ç-CDK7. · ç äñÜóç ôïõò êáôáóôÝëëåôáé áí ç åíåñãÞ ôïõò èÝóç öùóöïñõëéùèåß áðü êáôáóôáëôéêÝò êéíÜóåò. Ç CDC25-öùóöáôÜóç áßñåé ôçí êáôáóôïëÞ êáé ôéò åðáíåíåñãïðïéåß. · áäñáíïðïéïýíôáé áí óõíäåèïýí ìå åéäéêïýò áíáóôïëåßò ôùí êéíáóþí (CKI). ÕðÜñ÷ïõí äýï ïìÜäåò CKI: – ç ïìÜäá ôùí CIP/KIP (p21, p27, p57) ðïõ áíáóôÝëëïõí ôéò CDK4, CDK6 óôç öÜóç G1, ôçí CDK2 óôï üñéï G1/S êáé óôç öÜóç S áëëÜ êáé ôéò ßäéåò ôéò êõêëßíåò D, A, E – ç ïìÜäá ôùí ÉÍÊ (p15, p16, p19, ðñïúüíôá ôùí ãïíéäßùí ÉÍÊ4A, ÉÍÊ4B, ÉÍÊ4C, ÉÍÊ4D) ðïõ áíáóôÝëëïõí ôéò CDK4 êáé CDK6 ôçò öÜóçò G1 êáé ðïõ åîáñôþíôáé áðü ôçí öõóéïëïãéêÞ ëåéôïõñãßá ôçò pRb. Ïé äýï ïìÜäåò äñïõí óõìðëçñùìáôéêÜ áöïý ïé InkCKI, êáé êõñßùò ç p16, óõíäÝïíôáé ìå ôï óýìðëåãìá êõêëßíç D-Cdk4 êáé áðïäåóìåýïõí ôéò Þäç óõíäåäåìÝíåò óå áõôü Cip/Kip CKI. ÁõôÝò ðëåïíÜæïíôáò äåóìåýïõí

Åéê. 1.40. Ç ñïÞ ôïõ êõôôáñéêïý êýêëïõ êáé ç äéáäï÷éêÞ åíåñãïðïßçóç ôùí êõêëéíþí êáé êõêëéíïåîáñôþìåíùí êéíáóþí. Ôï óçìåßï ðåñéïñéóìïý R.

×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 1.41. Ñýèìéóç ôçò ìåôÜâáóçò áðü ôç öÜóç G1 óôç öÜóç S. Ôá ìéôïãüíá åñåèßóìáôá ðñïÜãïõí ôç óýíäåóç êÜðïéáò áðü ôéò åíåñãïðïéçìÝíåò êõêëéíïåîáñôþìåíåò êéíÜóåò CDK4 (ç CDK6 äåí áðåéêïíßæåôáé) êáé ôçò ðñùôåÀíçò cip/kip. Ç äÝóìåõóç ôùí ðñùôåúíþí áõôþí åëáôôþíåé ôïí ïõäü áíáóôïëÞò êáé äéåõêïëýíåé ôçí åñãïðïßçóç ôïõ óõìðëüêïõ êõêëßíç Å-CDK2. Ïé êõêëßíåò D êáé Å óõìâÜëëïõí äéáäï÷éêÜ óôç öùóöïñõëßùóç ôçò Rb áíáóôÝëëïíôáò ôçí éêáíüôçôÜ ôïõ íá êáôáóôÝëåé ôá ìÝëç ôçò ïéêïãÝíåéáò EF2 êáé åíåñãïðïéþíôáò ôá ãïíßäéá ðïõ áðáéôïýíôáé ãéá ôçí åßóïäï óôç öÜóç S. Ôï óýìðëïêï êõêëßíç Å-CDK2 öùóöïñõëéþíåé êáé ïäçãåß ôçí p27 ðñïò áðïäüìçóç, Üñá åëáôôþíåé ôç äñÜóç ôçò, åíþ ç áðïäüìçóç ôùí ðñùôåúíþí cip/kip óõìâÜëëïõí óôç äÝóìåõóç ôïõ êõôôÜñïõ óôïí êýêëï (ÔñïðïðïéçìÝíï áðü: CJ Sherr, JM Roberts. Genes & Development13:1510-1512, 1999).

ôï óýìðëåãìá êõêëßíçò Å-Cdk2 êáé áíáóôÝëëïõí ðëÞñùò ôç ëåéôïõñãßá ôïõ (Åéê. 1.41). 1.2.4.2. Êõôôáñéêüò êýêëïò êáé êõêëßíåò

Ç åßóïäïò ôïõ êõôôÜñïõ óôïí êýêëï õðü ôçí åðßäñáóç «ìéôïãüíùí åñåèéóìÜôùí» êáé ç ðñüïäüò ôïõ ìÝ÷ñé ôï óçìåßï ôçò öùóöïñõëßùóçò ôçò pRb åðéôõã÷Üíåôáé áðü ôéò êõêëßíåò ôçò ïìÜäáò D êáé ôéò áíÜëïãåò êéíÜóåò. Ç áëëçëïõ÷ßá áíôéäñÜóåùí üðùò Ý÷åé ãßíåé ìÝ÷ñé ôþñá êáôáíïçôÞ îåêéíÜåé ìå ôçí åíåñãïðïßçóç ôïõ Ras ðïõ åíåñãïðïéåß äéáäï÷éêÜ ôéò êéíÜóåò Raf1, MEK1 & MEK2, ERKs êáé áõîÜíåé ôç óýíèåóç ôùí êõêëéíþí ôçò ïìÜäáò D ðïõ óõíäÝïíôáé ìå ôéò êéíÜóåò CDK4 êáé CDK6. Ôï óýìðëåãìá åéóÝñ÷åôáé óôïí ðõñÞíá êáé åíåñãïðïéåßôáé áðü ôéò CAK êáé öùóöïñõëéþíåé ôçí pRb. Ç áíáêýêëùóç ôùí êõêëéíþí åðéôõã÷Üíåôáé êáé ðÜëé áðü ôï Ras êáé ÷ùñåß ìå áíáóôïëÞ ôçò êéíÜóçò-3 ôçò öùóöáôéäõëïúíïóéôüëçò (PI3K) êáé ôçò ðñùôåúíïêéíÜóçò-Â, Akt. Ç áíáóôïëÞ áõôÞ áðïêáôáóôÝëëåé ôçí êéíÜóç3-â ôçò óõíèÜóçò ôïõ ãëõêïãüíïõ ðïõ öùóöïñõëéþíåé ôçí êõêëßíç D1, êáé ìÝóù ôïõ óõóôÞìáôïò ôçò ïõìðéêéôßíçò ìåéþíåé ôçí åíäïêõôôÜñéá óõãêÝíôñùóÞ ôçò åëáôôþíïíôáò ôï ÷ñüíï çìéæùÞò ôçò. Ïìïßùò, ç öùóöïñõëßùóç ôçò pRb áðåëåõèåñþíåé Ýíá ìåôáãñá-

öéêü ðáñÜãïíôá ï ïðïßïò åðÜãåé ôçí CKI p16 ðïõ äåóìåýåé ôéò CDK4/CDK6 êáé áðïäåóìåýåé ôéò êõêëßíåò D ðïõ áðñïóôÜôåõôåò ðëÝïí áðïóõíôßèåíôáé êáé ôåëåéþíåé ç äñÜóç ôïõò óôç G1. ¼ôáí ïé êõêëßíåò D åßíáé óå õøçëÞ åíäïêõôôÜñéá óõãêÝíôñùóç ôüôå äåóìåýïõí êáé áäñáíïðïéïýí ôéò CKI p21Cip/Kip êáé êõñßùò ôçí p27Cip/Kip ðïõ åêöñÜæåôáé óõíå÷þò, åëáôôþíïíôáò ôçí åíäïêõôôÜñéá óõãêÝíôñùóÞ ôïõò êáé áðåëåõèåñþíïíôáò ôï óõíäåäåìÝíï ìå áõôÝò óýìðëåãìá êõêëßíç Å -CDK2. Ôï åëåýèåñï ðëÝïí óýìðëåãìá êõêëßíç Å-CDK2 öùóöïñõëéþíåé ðåñéóóüôåñï ôçí pRb êáé ôçí áðïóõíäÝåé áðü ôï ìåôáãñáöéêü ðáñÜãïíôá E2F. Áõôüò åíåñãïðïéåßôáé êáé ðñïÜãåé ôç ìåôáãñáöÞ ãïíéäßùí áíáãêáßùí ãéá ôç óýíèåóç DNA áëëÜ êáé ôçò ßäéáò ôçò êõêëßíçò Å (èåôéêÞ ðáëßíäñïìç ñýèìéóç). ¸ôóé ôï êýôôáñï ùèåßôáé ðñïò ôç öÜóç S. Åêôüò áðü ôçí pRb ôï óýìðëïêï êõêëßíç Å-CDK2 Ý÷åé ùò õðüóôñùìá ôçí éóôüíç Ç1 êáé ôçí CKI p27Cip/Kip. Ç öùóöïñõëßùóç ôçò éóôüíçò ìåôáâÜëëåé ôç äéáìüñöùóç ôùí íïõêëåïóùìáôßùí êáé ôçí ðñïóâáóéìüôçôá ôïõ ãåíþìáôïò. Ç öùóöïñõëßùóç ôçò p27 åðéôá÷ýíåé ôçí áðïäüìçóÞ ôçò êáé åëáôôþíåé ôç äñÜóç ôçò áóêþíôáò åðéðñüóèåôç èåôéêÞ ðáëßíäñïìç ñýèìéóç. ÓõíïðôéêÜ ç äÝóìåõóç ôïõ êõôôÜñïõ óôïí êýêëï Ýðåéôá áðü ôçí áäñáíïðïßçóç ôçò pRb åðéôõã÷Üíåôáé

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò ìå ôïõëÜ÷éóôïí ôñåéò ôñüðïõò: 1) áðåëåõèÝñùóç ôïõ ðáñÜãïíôá ìåôáãñáöÞò E2F êáé áýîçóç ôçò Ýêöñáóçò ôïõ ãïíéäßïõ ôçò êõêëßíçò Å, 2) áýîçóç ôçò åíäïêõôôÜñéáò óõãêÝíôñùóçò ôçò êõêëßíçò Å ìå ìåôáâïëÞ ôçò ìåôá-ìåôáãñáöéêÞò åðåîåñãáóßáò, 3) áýîçóç ôùí åíåñãïðïéçìÝíùí óõìðëüêùí êõêëßíçò Å-CDK2 ìå åðáãùãÞ ôçò öùóöïñõëßùóçò êáé áäñáíïðïßçóçò ôçò p27. 1.2.4.3. Óçìåßá åëÝã÷ïõ - Óçìåßá ðåñéïñéóìïý Áí óå êÜðïéá öÜóç ôïõ êõôôáñéêïý êýêëïõ ãßíåé Ýíá ëÜèïò ôüôå ç ðñüïäïò ôïõ êýêëïõ óôáìáôÜåé óå óõãêåêñéìÝíá óçìåßá ðïõ ëÝãïíôáé óçìåßá åëÝã÷ïõ (checkpoints). Ï ñüëïò ôïõò åßíáé ç äéáóöÜëéóç ôçò åêôÝëåóçò üëùí ôùí óôáäßùí ìå ôç óùóôÞ óåéñÜ êáé ÷ùñßò ëÜèç. ÕðÜñ÷ïõí äéÜöïñá óçìåßá åëÝã÷ïõ óôéò öÜóåéò G1/S, S, êáé G2/M ðïõ áíé÷íåýïõí äéáöïñåôéêÝò âëÜâåò ôï êÜèå Ýíá. Óçìåßá ÅëÝã÷ïõ G1/S. Ïé âëÜâåò óôï DNA ðïõ ðñïêáëåß ç áêôéíïâïëßá, Þ Üëëïé åîùãåíåßò âëáðôéêïß ðáñÜãïíôåò, åíåñãïðïéïýí ôçí p21 ðïõ áíáóôÝëëåé ôéò CDK4, CDK6 ïðüôå ôï êýôôáñï óôáìáôÜåé óôï óçìåßï åëÝã÷ïõ/ðåñéïñéóìïý ôçò G1 êáé äåí ðñï÷ùñÜåé óôç öÜóç S áí äåí åðéóêåõáóôåß ç âëÜâç óôï ãÝíùìÜ ôïõ. Óôï óçìåßï áõôü õðåéóÝñ÷åôáé êáé ï ñüëïò ôçò ðñùôåÀíçò p53 ðïõ åðÜãåé ôçí Ýêöñáóç ãïíéäßùí üðùò ôá MDM2 êáé GADD45. Ç p53 Ý÷åé ÷áìçëü ÷ñüíï çìéæùÞò êáé öõóéïëïãéêÜ ç óõãêÝíôñùóç ôçò óôï êýôôáñï äéáôçñåßôáé ÷áìçëÞ. Ç âëÜâç ôïõ DNA áðü áêôéíïâïëßá áíáóôÝëëåé ìÝóù ôùí ãïíéäßùí ATM êáé ATR ôç óýíäåóç ôçò MDM2 ìå ôçí p53. ¸ôóé åëáôôþíåôáé ç áðïäüìçóç ôçò p53 áðü ôï óýóôçìá ôçò ïõìðéêéôßíçò êáé ç åíäïêõôôÜñéá óõãêÝíôñùóÞ ôçò áõîÜíåé. Ôáõôü÷ñïíá ç ðñùôåÀíç ÁÔÌ áõîÜíåé ôç óõããÝíåéá ôçò p53 ìå ôï óýóôçìá 14-3-3 êáé ìå êÜðïéåò åéäéêÝò áëëçëïõ÷ßåò DNA åíþ öùóöïñõëéþíåé êáé åíåñãïðïéåß ôçí êéíÜóç c-Abl ðïõ ìå ôç óåéñÜ ôçò åíåñãïðïéåß ôçí p73 êáé ôåëéêÜ ôçí p21 êáé ôçí GADD45. ¸ôóé ç êýñéá ñýèìéóç ôùí óçìåßùí åëÝã÷ïõ ôçò öÜóçò G1/S ìåôÜ áðü âëÜâç ìå éïíßæïõóá áêôéíïâïëßá öáßíåôáé üôé åðéôõã÷Üíåôáé ìÝóù ôçò ðñùôåÀíçò ÁÔÌ, ðïõ ïäçãåß óå áýîçóç ôçò Ýêöñáóçò ôçò p21. Áíôßèåôá ìåôÜ áðü ôçí åðßäñáóç õðåñéþäïõò áêôéíïâïëßáò ðáñüìïéá ñýèìéóç åðéôõã÷Üíåé ç ðñùôåÀíç ATR ìÝóù ôçò p53. Óçìåßï åëÝã÷ïõ ôçò öÜóçò S: Ôï óçìåßï áõôü (Sphase DNA Damage Checkpoint, SDDC) äéÝðåôáé ãéá ôá èçëáóôéêÜ áðü ôçí ðñùôåÀíç Chk2 ìå Ýíá ìç÷áíéóìü ðïõ áêüìá äåí Ý÷åé ôáõôïðïéçèåß ðëÞñùò. Ç ðñùôåÀíç Chk2 öùóöïñõëéþíåôáé üôáí ðñïóâëçèåß ôï DNA Þ üôáí äéáêüðôåôáé ç áíôéãñáöÞ ôïõ ìå áíáóôïëÞ ôçò óýíèåóÞò ôïõ Óçìåßï åëÝã÷ïõ ôçò öÜóçò G2/M: Ôï óçìåßï áõôü åíåñãïðïéåßôáé óôçí üøéìç G2 ëßãï ðñéí ôç ìßôùóç êáé ðñïöáíþò áðïóêïðåß óôçí áðÜëåéøç ôùí âëáâþí ôïõ

ãåíþìáôïò þóôå íá ìçí ìåôáâéâáóôåß åëáôôùìáôéêü ãåíåôéêü õëéêü óôá èõãáôñéêÜ êýôôáñá. Ôï óçìåßï áõôü ðéèáíüí íá åíåñãïðïéåßôáé áðü ôçí ÁÔÌ êáé ôçí Chk2 ìÝóù åíåñãïðïßçóçò ôçò öùóöáôÜóçò CDC25C ðïõ áðïöùóöïñõëéþíåé êáé áíåíåñãïðïéåß ôçí Cdc2. ÅíáëëáêôéêÜ ç åíåñãïðïßçóç ôïõ p53 êáôáóôÝëëåé ôçí Ýêöñáóç ôçò êõêëßíçò Â êáé ôïõ Cdc2, åíþ åðÜãåé ôï GADD45 ðïõ áðïóôáèåñïðïéåß ôï óýìðëïêï êõêëßíçò Â-Cdc2. ¢ëëá óçìåßá åëÝã÷ïõ: Åêôüò áðü ôá óçìåßá åëÝã÷ïõ ôçò áêåñáéüôçôáò ôïõ ãåíþìáôïò õðÜñ÷ïõí êáé Üëëá óçìåßá ðïõ äéáóöáëßæïõí ôçí ïñèÞ êáôáíïìÞ ôùí ÷ñùìïóùìÜôùí óôá äýï èõãáôñéêÜ êýôôáñá. Ç êáôáíïìÞ áõôÞ öõóéïëïãéêÜ åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôç óõóêåõÞ ôçò ìéôùôéêÞò áôñÜêôïõ óôïí êéíçôü÷ùñï ôçò ïðïßáò óõíäÝïíôáé ôá ÷ñùìïóþìáôá ìå ôá êåíôñïìÝñç. Ôá êåíôñïìÝñç áðïôåëïýí ðåñéï÷Ýò ìå åðáíáëáìâáíüìåíåò áðëÝò áëëçëïõ÷ßåò DNA êáé ôüóï áõôÝò üóï êáé ïé êéíçôü÷ùñïé äÝ÷ïíôáé ðïëëÝò åðéãåíåôéêÝò ìåôáâïëÝò. Ç äéáôáñá÷Þ óôï ó÷çìáôéóìü êáé ôç ëåéôïõñãßá ôçò áôñÜêôïõ åíåñãïðïéåß Ýíá óçìåßï åëÝã÷ïõ êáé áíáóôÝëëåé ôçí ðñüïäï ôçò ìßôùóçò. Ôï âáóéêü åñÝèéóìá ãéá ôçí åíåñãïðïßçóÞ ôïõ åßíáé Ýíá óÞìá ðïõ ðñïÝñ÷åôáé áðü ôïõò êéíçôü÷ùñïõò êáôÜ ôç óýíäåóÞ ôïõò ìå ôïõò ìéêñïóùëçíßóêïõò ôçò áôñÜêôïõ. 1.2.4.4. Ç äéáôÞñçóç ôïõ êõôôÜñïõ åêôüò êýêëïõ Ç äéáôÞñçóç ôïõ êõôôÜñïõ åêôüò êýêëïõ êáé ç áñíçôéêÞ ñýèìéóç ôçò öùóöïñõëßùóçò ôçò pRb åðéôõã÷Üíåôáé ìå: · ôçí åíåñãïðïßçóç ôçò p27kip1 óáí áðÜíôçóç óôï cAMP, ôïí TGFâ, Þ ôçí áíáóôïëÞ åî åðáöÞò ôùí êõôôÜñùí. Ç p27kip áëëçëåðéäñÜ ìå ôéò CDK2, CDK4, CDK6 êáé áíáóôÝëëåé ôéò CAK, êáé · ôçí åðáãùãÞ ôçò Ýêöñáóçò ôçò p15INK4B óáí áðÜíôçóç óôïí TGFâ. Ç p15 áíôáãùíßæåôáé ôéò êõêëßíåò D ãéá ôç óýíäåóç ìå ôéò CDK4, CDK6 áëëÜ ôáõôü÷ñïíá åëáôôþíåé ôá åðßðåäá ôçò CDK4. 1.2.4.4.1. H CKI p21

H CKI p21 óõìâÜëëåé óôçí áíáóôïëÞ ðñïüäïõ ôïõ êýêëïõ Þ óôçí Ýîïäï ôïõ êõôôÜñïõ áðü ôïí êýêëï üôáí ôï êýôôáñï åéóÝñ÷åôáé óôçí ùñéìüôçôá êáé ÷Üíåé ôçí éêáíüôçôá ðïëëáðëáóéáóìïý, üðùò åðßóçò êáé üôáí õðÜñ÷åé âëÜâç óôï DNA ðñïêåéìÝíïõ íá åðéóêåõáóôåß. Ç ìåôÜöñáóç ôçò p21 ñõèìßæåôáé ìåôáîý Üëëùí áðü ôï p53 êáé ç äñÜóç ôçò ñõèìßæåôáé åðéðñüóèåôá áðü ôçí áðïäüìçóÞ ôçò ìÝóù ôïõ óõóôÞìáôïò ôçò ïõìðéêéôßíçò. ¸íáò ôñüðïò óõììåôï÷Þò óôçí åðéóêåõÞ ôïõ DNA åßíáé ìÝóù ôïõ óõìðëüêïõ PCNA/êõêëßíç/Cdk, áöïý ôï PCNA ó÷åôßæåôáé ìå ôïõò ìç÷áíéóìïýò åðéóêåõÞò. Ç ðñïóâïëÞ ôïõ DNA ïäçãåß óôç óôáèåñïðïßçóç ôçò p53 áðü ôç p21 êáé áíáóôÝëëåé ôçí ðñüïäï ôïõ êýêëïõ ïäçãþíôáò åíäå÷ïìÝíùò ôï êýôôáñï óôçí áðüðôùóç.

×åéñïõñãéêÞ Ï ìç÷áíéóìüò ðïõ êáèïñßæåé áí ç âëÜâç ôïõ DNA èá ðñïêáëÝóåé áðüðôùóç Þ áíáóôïëÞ ôïõ êýêëïõ äåí åßíáé ãíùóôüò. Óõ÷íÜ ôá õøçëÜ åðßðåäá ëåéôïõñãéêÞò p21 áíáóôÝëëïõí ôçí áðüðôùóç, åíþ ôá ÷áìçëÜ åðßðåäá (åßôå ìå áíáóôïëÞ ôçò åðáãùãÞò ôçò óýíèåóçò ôçò áðü ôï p53 åßôå ìå ìåôÜëëáîç êáé áäñáíïðïßçóÞ ôçò åßôå ìå åíæõìéêÞ áðïäüìçóç ìå ôçí êáóðÜóç 3) áõîÜíïõí ôçí áðüðôùóç ìÝóù ôïõ p53. Ôá ìÝ÷ñé ôþñá äåäïìÝíá õðïäçëþíïõí üôé ç åðáãùãÞ ôçò p21 áðü ôï p53 (áðü ôïõò êýñéïõò ìç÷áíéóìïýò äñÜóçò ôçò p53) ðñïêáëåß áñíçôéêÞ åðßäñáóç óôçí ðñïáðïðôùôéêÞ äñÜóç ôïõ p53. ÅíáëëáêôéêÜ, ðëçèþñá åñåèéóìÜôùí (TNFá & CD95 ligands, TGFâ, IFNã, áíáóôïëåßò ôçò áðïáêåôõëßùóçò ôùí éóôïíþí) ðñïêáëïýí áðüðôùóç áíåîÜñôçôç áðü ôï p53 åíþ ôáõôü÷ñïíá åíåñãïðïéïýí ôçí p21 åðßóçò áíåîÜñôçôá áðü ôï p53. Êáé óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ ç õðåñÝêöñáóç ôçò p21 Ý÷åé áíôéáðïðôùôéêü ñüëï. Ðéèáíïëïãåßôáé üôé ç åíåñãïðïßçóç ôçò p21 ðñïêáëåß áíáóôïëÞ ôçò ðñïüäïõ ôïõ êýêëïõ óôç ìåôÜâáóç G2 → M üôáí õðÜñ÷åé âëÜâç ôïõ ãåíþìáôïò. Ç áíáóôïëÞ ôçò ðñïüäïõ ôïõ êýêëïõ åõèýíåôáé ãéá ôç ðñïóôáóßá ôùí êõôôÜñùí áðü ôçí áðüðôùóç åíäå÷ïìÝíùò ìÝóù ôçò ïäïý ôïõ Rb. Åíáëëáêôéêüò ìç÷áíéóìüò åßíáé ìÝóù ôçò éêáíüôçôáò ôçò p21 íá óõíäÝåôáé êáé íá áäñáíïðïéåß ôï óýìðëïêï êõêëßíçò Á-Cdk2. Áí ç p21 äéáöýãåé ôçò áðïäïìçôéêÞò äñÜóçò ôçò êáóðÜóçò-3 ôüôå ôï êýôôáñï áðïöåýãåé ôçí ïäü ôçò áðüðôùóçò ìÝóù ôçò êõêëßíçò Á-Cdk2 óå ðïëëïýò ôýðïõò êõôôÜñùí. ÔÝëïò ç p21 ìðïñåß íá áóêåß êáé Üëëïõò áíôéáðïðôùôéêïýò ñüëïõò üðùò áíáóôïëÞ ôùí åíáñêôÞñéùí êáóðáóþí, áíáóôïëÞ óôçí äñÜóç ôïõ Fas ìå áëëçëåðßäñáóç ìå ôçí ðñïêáóðÜóç-3 êáé óôáèåñïðïßçóç Üëëùí áíôé-áðïðôùôéêþí ðáñáãüíôùí. Óå áíôßèåóç ìå üëá ôá áíùôÝñù ç p21 åìöáíßæåôáé íá Ý÷åé êáé ðñï-áðïðôùôéêü ñüëï óå óõãêåêñéìÝíïõò ôýðïõò êõôôÜñùí ôá ïðïßá äåí äéáèÝôïõí ëåéôïõñãéêü p53. Áí êáé äå Ý÷åé êáèïñéóôåß áêñéâþò ï ìç÷áíéóìüò ðñïáãùãÞò ôçò áðüðôùóçò åéêÜæåôáé üôé ó÷åôßæåôáé ìå ôçí éêáíüôçôá åðéóêåõÞò ôïõ DNA.

1.2.5. Kõôôáñéêüò èÜíáôïò 1.2.5.1. Ãåíéêüôçôåò

Äýï áéôßåò ìðïñåß íá ïäçãÞóïõí Ýíá êýôôáñï óôï èÜíáôï: 1. Ýíá áðñïãñáììÜôéóôï óõìâÜí üðùò ç ðñïóâïëÞ áðü Ýíá êõôôáñïôïîéêü ðáñÜãïíôá Þ ç áéöíßäéá áðïóôÝñçóç èñåðôéêþí ïõóéþí Þ åíåñãåéáêïý õðïóôñþìáôïò, 2. ç åíåñãïðïßçóç åíüò èáíáôçöüñïõ ìç÷áíéóìïý ðïõ Ý÷åé ðñïãñáììáôéóôåß áðü ðñéí. Óôçí ðñþôç ðåñßðôùóç ç èáíáôçöüñá äéåñãáóßá óõíÞèùò áêïëïõèåß ôçí ïäü ôçò íÝêñùóçò åíþ óôç äåýôåñç ôçí ïäü ôçò áðüðôùóçò, ôçò áõôïöáãßáò Þ ôçò ðñïãñáììáôéóìÝíçò íÝêñùóçò. Óå áíôßèåóç ìå ôïí áéöíßäéï èÜíáôï ðïõ åßíáé áðïôÝëåóìá «áôõ÷Þìáôïò», ï ðñïãñáììá-

ôéóìÝíïò èÜíáôïò áöïñÜ ðáèïëïãéêÜ áëëÜ êáé öõóéïëïãéêÜ êýôôáñá êáé áðïóêïðåß óôï íá äéáôçñÞóåé óôáèåñü ôï ìÝãåèïò ôùí êõôôáñéêþí ðëçèõóìþí åîéóïññïðþíôáò ôïí êõôôáñéêü ðïëëáðëáóéáóìü. ÁíÜìåóá óôïõò äýï ôýðïõò èáíÜôïõ õðÜñ÷ïõí äéáöïñÝò óôéò ìïñöïëïãéêÝò ìåôáâïëÝò ôïõ êõôôÜñïõ êáé óôïõò ìïñéáêïýò ìç÷áíéóìïýò. ÅéäéêÜ ãéá ôçí áðüðôùóç, üñï ðïõ áíôéêáôÝóôçóå ôïõò ðáëáéüôåñïõò «êáñõüñçîç» Þ «êáñõïðýêíùóç», ïé ìïñöïëïãéêÝò ìåôáâïëÝò ôïõ êõôôÜñïõ êáé ïé ìïñéáêïß ìç÷áíéóìïß ðïõ åíåñãïðïéïýíôáé åßíáé éäéáßôåñá óõíôçñçìÝíåò êáé ðáñüìïéåò áíÜìåóá óôá äéÜöïñá åßäç. Ç äéáäéêáóßá åßíáé ðïëý ðåñéóóüôåñï óýíèåôç áðü ôç íÝêñùóç êáé áðáéôåß ôçí ýðáñîç õøçëþí åíäïêõôôáñéêþí áðïèåìÜôùí ÁÔÑ. ¼ôáí áõôÜ åßíáé ÷áìçëÜ ôüôå áêïëïõèåßôáé ç ïäüò ôçò íÝêñùóçò. ÄçëáäÞ åêåßíï ðïõ êáèïñßæåé ôï áí Ýíá êýôôáñï èá ïäåýóåé ðñïò ôçí áðüðôùóç Þ ôç íÝêñùóç åßíáé ôá åíåñãåéáêÜ ôïõ áðïèÝìáôá. ÊÜðïéåò öïñÝò åíåñãïðïéåßôáé ï ìç÷áíéóìüò ôçò áðüðôùóçò áëëÜ äåí ìðïñåß íá ïëïêëçñùèåß, ïðüôå ôï êýôôáñï êáôáëÞãåé ìÝóù ôçò íÝêñùóçò åìöáíßæïíôáò Ýíá óõíäõáóìü ôùí ìïñöïëïãéêþí ÷áñáêôçñéóôéêþí. 1.2.5.2. ÊáóðÜóåò êáé Üëëá Ýíæõìá ôçò áðüðôùóçò Ïé êáóðÜóåò åßíáé ðñùôåúíÜóåò ôçò êõóôåÀíçò (Cystein ASPArtate proteinASE, caspase) ìå éäéáßôåñá óõíôçñçìÝíç äïìÞ ðïõ ðñïóâÜëëïõí Ýíá ðåðôßäéï óå óõãêåêñéìÝíåò ðåñéï÷Ýò ôçò áëõóßäáò. Áñ÷éêÜ ìåëåôÞèçêáí óôï ìåôÜæùï C elegans ôïõ ïðïßïõ ç áðüðôùóç ñõèìßæåôáé áðü ôá ðñïúüíôá ôåóóÜñùí ìüíï ãïíßäéùí: ced3, ced4, ced 9 egl1. Ç Ced 3 åßíáé ç ðñùôåÜóç «åêôåëåóôÞò» ðïõ óõíôßèåôáé óáí áäñáíÝò ðñïÝíæõìï. ¼ôáí óõíäåèåß ìå ïëéãïìåñÞ ôçò Ced 4, áðïêüðôåôáé Ýíá ôìÞìá ôçò ìå áõôïêáôÜëõóç êáé åíåñãïðïéåßôáé. Ç Ced 9 óõíäÝåôáé êáé áíáóôÝëëåé ôçí Ced 4 êáé Ýììåóá ôçí Ced 3, åíþ ç Egl1 áíôáãùíßæåôáé ôçí Ced 4 ãéá ôç óýíäåóç ìå ôç Ced 3. Óôïí Üíèñùðï Ý÷ïõí âñåèåß ôïõëÜ÷éóôïí 10 ïìüëïãåò ðñùôåÀíåò ìå ôçí Ced 3 (êáóðÜóåò), ìéá ãéá ôçí Ced 4 (Apaf-1) êáé ðåñéóóüôåñá áðü 20 ðñïúüíôá Ýêöñáóçò ãïíéäßùí ïìüëïãá ìå ôç Ced 9 êáé ôçí Egl1 (ïéêïãÝíåéá Bcl-2). Ïé áíèñþðéíåò êáóðÜóåò ìðïñïýí íá äéá÷ùñéóôïýí óå 2 ïìÜäåò: ôéò åíáñêôÞñéåò äçëáäÞ åêåßíåò ðïõ áõôïåíåñãïðïéïýíôáé (êáóðÜóç -1, -2, -4, -5, -8, -9, -10, -12, -14) êáé ôéò åêôåëåóôéêÝò (êáóðÜóç -3, -6, -7) ïé ïðïßåò åíåñãïðïéïýíôáé áðü Üëëåò êáóðÜóåò Þ Üëëåò ðñùôåÜóåò. ÁäñÜ, õðÜñ÷ïõí äýï ïäïß äñÜóçò ôùí êáóðáóþí: ç åíäïãåíÞò üðïõ áõîÜíåôáé ç äéáðåñáôüôçôá ôçò åîùôåñéêÞò ìéôï÷ïíäñéáêÞò ìåìâñÜíçò êáé áðåëåõèåñþíïíôáé óôï êõôôáñüðëáóìá ðñï-áðïðôùôéêÝò êáóðÜóåò êáé ç åîùãåíÞò üðïõ äéÜöïñá ìáêñïìüñéá óõíäÝïíôáé ìå åéäéêïýò õðïäï÷åßò («õðïäï÷åßò èáíÜôïõ») óôçí êõôôáñéêÞ ìåìâñÜíç (ð.÷. TNFR1, FasR) åíåñãïðïéïýí ôéò «ðåñéï÷Ýò èáíÜôïõ» (Death Domains, ð.÷. TRADD, FADD) ôùí õðïäï÷Ýùí êáé åðÜãïõí ôçí áõôïåíåñãïðïßçóç ôùí êáóðáóþí. Ï óôü÷ïò ôùí êáóðáóþí ðïé-

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò êßëëåé áíÜëïãá ìå ðïéá åíáñêôÞñéá êáóðÜóç èá åíåñãïðïéçèåß. Ôï åíäïðëáóìáôéêü äßêôõï áðïôåëåß óôü÷ï ôçò ïäïý ôçò êáóðÜóçò-12, ôá ìéôï÷üíäñéá ôçò êáóðÜóçò-9 êáé ç ïäüò ôùí õðïäï÷Ýùí èáíÜôïõ (death receptors) ôçò êáóðÜóçò-8. Ïé äéÜöïñåò ïäïß ðïõ ïäçãïýí óôçí áðüðôùóç ìÝóù êáóðáóþí åßíáé áíåîÜñôçôåò ìåôáîý ôïõò êáé áëëçëåðéêáëýðôïíôáé ëåéôïõñãéêÜ. Áõôü óçìáßíåé üôé ç áäñáíïðïßçóç ôçò ìéáò ïäïý äåí áíáóôÝëëåé ôïí áðïðôùôéêü ìç÷áíéóìü ï ïðïßïò óõíå÷ßæåôáé ìå ôéò õðüëïéðåò, Þ áêüìá êáé ìå Üëëåò áíåîÜñôçôåò ïäïýò, üðùò ð.÷. ìÝóù ðñùôåáóþí ôçò óåñßíçò (L-DN-ase II), Þ ôïõ ðáñÜãïíôá ðïõ ðñïêáëåß ôçí áðüðôùóç (apoptosis inducing factor, AIF) Þ ôçò ðñùôåÀíçò Bax. 1.2.5.3. Fas/DISC Åêôüò áðü ôïõò ìç÷áíéóìïýò ôùí êáóðáóþí ðïõ ðñïêáëïýí êõôôáñéêü èáíáôï, õðÜñ÷åé êáé Ýíáò Üëëïò ìç÷áíéóìüò áíåîÜñôçôïò áðü áõôÝò, ðïõ êéíçôïðïéåßôáé áðü ôïí õðïäï÷Ýá CD95/APO-1/Fas. Ï óõãêåêñéìÝíïò õðïäï÷Ýáò áíÞêåé óôçí ïéêïãÝíåéá ôùí õðïäï÷Ýùí ôïõ TNF (TNFR, CD40,TRAIL-R1) êáé, üðùò áõôïß, åêöñÜæåôáé óôç åðéöÜíåéá ôïõ êõôôÜñïõ óáí ðñïó÷çìáôéóìÝíï ïìïôñéìåñÝò. Äåí ãíùñßæïõìå ðùò ó÷çìáôßæåôáé ôï ïìïôñéìåñÝò, áëëÜ öáßíåôáé üôé ç «ðåñéï÷Þ óýæåõîçò» åßíáé ðïëý óçìáíôéêÞ ãéá ôç äñÜóç ôïõ õðïäï÷Ýá, åíþ ï ðñïó÷çìáôéóìüò ôïõ ïìïôñéìåñïýò óôçí êõôôáñéêÞ åðéöÜíåéá åßíáé áíåîÜñôçôïò áðü ôçí Ýêöñáóç ôùí åíäïêõôôáñéêþí ðåñéï÷þí ôïõ CD95. Ç êõôôáñïðëáóìáôéêÞ ìïßñá ôïõ CD95 ðåñéÝ÷åé ìßá «ðåñéï÷Þ èáíÜôïõ» (Death Domain, DD) üìïéá ìå áõôÞ ôùí TNFR1, TRAMP/APO3/ DR3, TRAIL-R1/DR4, TRAIL-R2/DR5, DR6. ¼ôáí ï õðïäï÷Ýáò åíåñãïðïéçèåß, ó÷çìáôßæåé Ýíá óýìðëïêï ìå äéÜöïñåò ðñùôåÀíåò (Death inducing signaling complex, DISC) óôï ïðïßï óõíäÝåôáé óôç óõíÝ÷åéá ç ðñùôåÀíç Fas associated DD containing protein (FADD). Ïé ðåñéï÷Ýò èáíÜôïõ ôùí äýï ðñùôåúíþí áëëçëåðéäñïýí êáé åíåñãïðïéåßôáé ç «äñáóôéêÞ ðåñéï÷Þ èáíÜôïõ» (Death Effector Domain, DED). ÌÝóù ôçò DED åíåñãïðïéåßôáé ç êáóðÜóç 8, ç ïðïßá óáí åíáñêôÞñéá êáóðÜóç åíåñãïðïéåß ôéò 3,7 êáé 6 ðïõ ðñïóâÜëëïõí êõôôáñéêÝò ðñùôåÀíåò êáé ïäçãïýí ôï êýôôáñï óôçí áðüðôùóç. Ôá âáóéêÜ äïìéêÜ óõóôáôéêÜ ôïõ DISC åßíáé ç êáóðÜóç 8 êáé ôï FADD. Ç êáóðÜóç 8 õðÜñ÷åé óôï êõôôáñüðëáóìá ùò áíåíåñãüò ìïñöÞ êáé åíåñãïðïéåßôáé üôáí óõíäåèåß ìå ôï DISC. Ç óýíäåóÞ ôçò ïäçãåß óå áõîçìÝíç óõãêÝíôñùóç ôïðéêÜ êáé ìå êÜðïéï ôñüðï ïäçãåß óå áõôïêáôÜëõóç êáé åíåñãïðïßçóÞ ôçò. ÌåôÜ ôçí åíåñãïðïßçóÞ ôçò áðåëåõèåñþíåôáé áðü ôï DISC óôï êõôôáñüðëáóìá óáí åíåñãü åôåñïôåôñáìåñÝò. Åêôüò áðü ôçí êáóðÜóç 8 êáé ôï FADD óôï DISC óõíõðÜñ÷ïõí êáé ç êáóðÜóç 10, ðïõ åßíáé ïìüëïãç ìå ôçí 8, êáé ïé ðñùôåÀíåò c-FLIP. ÁõôÝò õðÜñ÷ïõí óå äýï ìïñöÝò: ç âñá÷åßá (c-FLIPS) ðïõ ðåñéÝ÷åé äýï DED ðáñüìïéá ìå

áõôÜ ôçò êáóðÜóçò 8, êáé ç ìáêñÜ (c-FLIPL) ðïõ åðéðñüóèåôá ðåñéÝ÷åé ìéá ðåñéï÷Þ ìå äïìÞ ðñùôåÜóçò åðßóçò ðáñüìïéá ìå áõôÞ ôçò êáóðÜóçò 8. Ïé ðñùôåÀíåò áõôÝò áðïôåëïýí õðüóôñùìá ãéá ôçí êáóðÜóç 8 êáé áóêïýí ñõèìéóôéêü ñüëï ãéá ôçí ðñüïäï Þ áíáóôïëÞ ôçò áðüðôùóçò, åíþ óõíäÝïíôáé êáé ìå Üëëåò ïäïýò üðùò ôïõ NFêÂ, ôïõ JNK êáé ôïõ MAPK. ÅéäéêÜ ãéá ôç c-FLIPL, åðåéäÞ ëüãù ïìïëïãßáò äéìåñßæåôáé ìå ôçí ðñïêáóðÜóç 8, åéêÜæåôáé üôé ëåéôïõñãåß êáé óáí áíôé- êáé óáí ðñïáðïðôùôéêüò ðáñÜãïíôáò, åíþ ãéá ôçí c-FLIPS ïé ìÝ÷ñé ôþñá åíäåßîåéò åßíáé üôé Ý÷åé ìüíï áíôéáðïðôùôéêü ñüëï. Ç åíåñãïðïßçóç ôïõ FAS ïäçãåß óå áðüðôùóç ìå äýï ìç÷áíéóìïýò áíÜëïãá ìå ôçí «ðïóüôçôá» ôçò åíåñãïðïéïýìåíçò êáóðÜóçò 8. Ìå âÜóç ôï ìç÷áíéóìü ôáîéíïìïýìå ôá êýôôáñá óå äýï ôýðïõò: ôá êýôôáñá ôýðïõ É Þ üðïõ ç êáóðÜóç 8 åíåñãïðïéåß Üìåóá ôçí êáóðÜóç 3 êáé áõôÞ ïäçãåß ôï êýôôáñï óå áðüðôùóç, êáé ôá êýôôáñá ôýðïõ ÉÉ üðïõ ôï óýìðëåãìá DISC äåí ó÷çìáôßæåôáé êáëÜ êáé ç êáóðÜóç 8 åíåñãïðïéåßôáé óå ÷áìçëÝò ðïóüôçôåò. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ åíåñãïðïéåßôáé ï BID (ìÝëïò ôçò ïéêïãÝíåéáò Bcl-2) ìå áðïêïðÞ ôìÞìáôïò ôçò ðåñéï÷Þò ÂÇ3, ðïõ ðñïêáëåß óõóóþñåõóç ôïõ Bax Þ ôïõ Bak, ðñïóâïëÞ ôïõ ìéôï÷ïíäñßïõ êáé äéáññïÞ êõôï÷ñþìáôïò c, ùèþíôáò ôï êýôôáñï óå áðüðôùóç. Ç åíåñãïðïßçóç ôïõ Bcl-2 Þ ôïõ Bcl-XL áíáóôÝëëåé ôçí åõáéóèçóßá ôùí êõôôÜñùí ôýðïõ ÉÉ, áëëÜ ü÷é ôýðïõ É óôç äñÜóç ôïõ CD95. Åêôüò áðü ôï DISC åíäåßîåéò õðÜñ÷ïõí êáé ãéá ôçí ýðáñîç åíáëëáêôéêÞò ïäïý åíåñãïðïßçóçò ôïõ CD95 ðïõ ÷ùñåß ìÝóù ôïõ FADD êáé ôçò êáóðÜóçò 8, üðïõ ìÜëëïí êáôáëõôéêü ñüëï öáßíåôáé íá äéáäñáìáôßæåé ç âëÜâç ôïõ DNA. ÔÝëïò ðñüóöáôá ðåñéãñÜöçêå êáé ç óõóóþñåõóç êáé åóùôåñéêïðïßçóç ôïõ õðïäï÷Ýá CD95 ùò ðñïáðïðôùôéêÞ äéáäéêáóßá ìÝóù «åíäïóùìÜôùóçò», êáôÜ ôñüðï åîáñôþìåíï áðü ôéò êáóðÜóåò êáé ìå ìç÷áíéóìü ðïõ ÷ùñåß ìÝóù ôçò áêôßíçò êáé ôïõ êõôôáñïóêåëåôïý. Áõôüò ìÜëëïí åßíáé áíåîÜñôçôïò ìç÷áíéóìüò áðü åêåßíïí ôçò áðåëåõèÝñùóçò êåñáìéäßùí áðü ôéò üîéíåò óöéããïìõåëéíÜóåò. 1.2.5.4. FasL Ï óõíäÝôçò ôïõ Fas (Fas Lignand, FasL) åßíáé ìéá äéáìåâñáíéêÞ ðñùôåÀíç ôýðïõ ÉÉ ôçò ïéêïãÝíåéáò ôïõ TNF. Áðïôåëåß ôï êýñéï áðïôåëåóìáôéêü ìüñéï ôùí CD8+ êõôôáñïôïîéêþí ëåìöïêõôôÜñùí êáé ôùí Natural Killer cells. Óôçí ßäéá ïéêïãÝíåéá áíÞêïõí ïé TNFá, TRAIL (Apo-2L), TWEAK (Apo-3L). Áðïôåëåßôáé áðü ôï åîùêõôôÜñéï C-ôåëéêü Üêñï, ôï åíäïêõôôáñéêü Í-ôåëéêü Üêñï, ôç ìïíÞñç äéáìåìâñáíéêÞ ìïßñá êáé ôç ìïßñá ïëéãïìåñéóìïý. Ç óýíäåóç ôïõ FasL ìå ôïí Fas åíåñãïðïéåß ôï ó÷çìáôéóìü ôïõ DISC êáé ôç óõíÝíùóç ôïõ FADD ìå ôçí ðñïêáóðÜóç 8 Þ 10, ïäçãþíôáò ôï êýôôáñï óôçí áðüðôùóç åßôå ìå ôïí ìç÷áíéóìü ôùí êõôôÜñùí ôýðïõ É åßôå ôýðïõ ÉÉ. Ï êõôôáñéêüò èÜíáôïò ðïõ ðñïêáëåß ï

×åéñïõñãéêÞ ìç÷áíéóìüò FasL-Fas åßíáé ìßá ìÝèïäïò áñéèìçôéêïý åëÝã÷ïõ äéáöüñùí êõôôáñéêþí õðïðëçèõóìþí. ÐáñÜäåéãìá áðïôåëïýí ôá äéåãåñìÝíá ëåìöïêýôôáñá óôçí ðåñéöÝñåéá ìåôÜ ôçí áðÜëåéøç ôïõ áñ÷éêïý áíôéãïíéêïý åñåèßóìáôïò (ðåñéöåñéêÞ êáôÜñãçóç). Åðéðñüóèåôá ç ðñùôåÀíç FasL áðïêüðôåôáé áðü ôçí êõôôáñéêÞ ìåìâñÜíç ìå ôç äñÜóç ìåôáëëïðñùôåúíáóþí êáé êõêëïöïñåß ùò «äéáëõôÞ» ôñéìåñÞò ìïñöÞ. ÁõôÞ óõíäÝåôáé ìå ôéò ðñùôåÀíåò ôïõ åîùêõôôÜñéïõ óôñþìáôïò åðéôñÝðïíôáò ôç äéáöõãÞ éóôþí áðü ôçí áíïóïëïãéêÞ åðéôÞñçóç (áíïóïëïãéêÞ áíï÷Þ). Óå áíôßèåóç ìå ôï Fas ðïõ åêöñÜæåôáé óå äéÜöïñïõò ôýðïõò êõôôÜñùí, ôï FasL åêöñÜæåôáé åðéëåêôéêÜ óå Ô ëåìöïêýôôáñá, åíþ ðéèáíüí íá ìðïñåß íá åêöñáóôåß óå äéåãåñìÝíá Â ëåìöïêýôôáñá. Ç Ýêöñáóç ôïõ FasL ñõèìßæåôáé óôï åðßðåäï ôçò ìåôáãñáöÞò ìå ôç óýíäåóç äéáöüñùí ìåôáãñáöéêþí ðáñáãüíôùí (Sp1, Ets-1, INF-1, c-Myc ê.ëð.) óôïí ðñïáãùãÝá ôïõ ãïíéäßïõ. Åðßóçò ìÝóù ôïõ ðñïáãùãÝá ôïõ ãïíéäßïõ óõììåôÝ÷åé óôç ñýèìéóç êáé ï åðáãþãéìïò NFêÂ1 (åôåñïäéìåñÝò ôïõ NFêÂ1 ìå ôçí p65/RelA) üôáí åíåñãïðïéçèåß êáé áðåëåõèåñùèåß áðü ôçí êõôôáñïðëáóìáôéêÞ áíáóôáëôéêÞ ðñùôåÀíç É-êÂ. Ï åðáãþãéìïò NFêÂ2 äåí öáßíåôáé íá Ý÷åé áõôÞ ôç äñÜóç, ãéáôß äåí ìðïñåß íá óõíäåèåß ìå ôïí ðñïáãùãÝá ôïõ FasL. Åðßäñáóç óôçí Ýêöñáóç ôïõ FasL öáßíåôáé üôé áóêïýí êáé äéÜöïñåò êõôïêßíåò, üðùò ç éíôåñëåõêßíç 2 (IL2) êáé ï TGFâ áëëÜ êáé Üëëåò ïõóßåò üðùò ôï ñåôéíïúêü ïîý, ôï ïîåßäéï ôïõ áæþôïõ, ôá ãëõêïêïñôéêïåéäÞ êáé ç âéôáìßíç D3. 1.2.5.5. Ôï áíôéáðïðôùôéêü óýóôçìá 14-3-3 Åßíáé ìéá ïéêïãÝíåéá ðñùôåúíþí ðïõ áðáíôÜôáé óå üëá ôá åõêáñõùôéêÜ êýôôáñá áëëÜ ïýôå áõôÞ, ïýôå êáìéÜ ðñüäñïìç ìïñöÞ ôçò óôá ðñïêáñõùôéêÜ. Óôïí Üíèñùðï õðÜñ÷ïõí 7 éóïìïñöÝò. Ó÷çìáôßæïõí äéìåñÞ üðïõ ôï êÜèå ìïíïìåñÝò ðñïóâÜëåé Ýíá óôü÷ï. Äñá óõíäåüìåíç ìå ìéá öùóöïñõëéùìÝíç óåñßíç ìéáò êáèïñéóìÝíçò áëëçëïõ÷ßáò âÜóåùí êáé ðñïêáëåß êáôáóôïëÞ ðïëëþí áðü ôéò áðïðôùôéêÝò äéåñãáóßåò. ÅðéäñÜ óôï ìïíïðÜôé ôùí õðïäï÷Ýùí èáíÜôïõ, óõíäåüìåíç ìå ôçí ñõèìéóôéêÞ ðåñéï÷Þ ôçò ÌÅÊÊ1 ðïõ Ý÷åé åíåñãïðïéçèåß áðü ôï óýóôçìá ôùí êáóðáóþí (3, 8 êáé 9) êáé ôïõ FADD óáí áðïôÝëåóìá óýíäåóçò ôïõ TNF ìå ôï õðïäï÷Ýá ôïõ (TNFR1). Åðßóçò ðáñåìâáßíåé óôçí áíôéáðïðôùôéêÞ äñÜóç ôïõ óõóôÞìáôïò ôïõ NFêB, åíþ óõíäÝåôáé ìå ôçí ðñùôåÀíç BAD (Bcl-2 Antagonist of cell Death) êáé äéáôáñÜóóåé ôç óýíäåóç ôïõ Bcl-2 ìå ôçí åîùôåñéêÞ ìåìâñÜíç ôïõ ìéôï÷ïíäñßïõ êáôáóôÝëëïíôáò ôçí áðüðôùóç. 1.2.5.6. Ç ðñùôåÀíç p53 42

Ç óôñïöÞ ôïõ êõôôÜñïõ ðñïò ôçí áðüðôùóç êáé ü÷é ðñïò ôçí áíáóôïëÞ ðñïüäïõ ôïõ êýêëïõ, üðïõ ôï

êýôôáñï èá ðáñáìåßíåé âéþóéìï, åßíáé èÝìá åêëåêôéêÞò Ýêöñáóçò ôùí áíáëüãùí ãïíéäßùí. Ç åêëåêôéêüôçôá áõôÞ åðéôõã÷Üíåôáé ìå ðïëëïýò ìç÷áíéóìïýò ðïõ äñïõí óå ìåôá-ìåôáöñáóôéêü åðßðåäï, ìå ðñïåîÜñ÷ïõóá ôçí öùóöïñõëßùóç ôçò ðñùôåÀíçò p53, ôçí áëëáãÞ ôçò äéáìüñöùóçò ôçò, ôç ìåôáâïëÞ ôçò óõããÝíåéáò ôçò ìå ôï DNA, êáé ôçí áýîçóç ôçò Ýêöñáóçò ôùí áðïðôùôéêþí ãïíéäßùí. Ç ðñï-áðïðôùôéêÞ äñÜóç ôïõ p53 åðéôõã÷Üíåôáé ìå ðïëëïýò ìç÷áíéóìïýò áëëÜ êõñßùò ìå ôç èåôéêÞ ñýèìéóç ôçò Ýêöñáóçò ãïíéäßùí ðïëëþí ðñïáðïðôùôéêþí êõêëùìÜôùí, üðùò ð.÷. ôï êýêëùìá ôïõ Fas Þ ï ìç÷áíéóìüò ðñïóâïëÞò ôùí ìéôï÷ïíäñßùí (Bax, p53AIP ê.ëð.). ¼÷é óðÜíéá ðåñéóóüôåñåò áðü ìßá ïäïß åíåñãïðïéïýíôáé ôáõôü÷ñïíá êáé äñïõí áèñïéóôéêÜ Þ óõíåñãéêÜ. Åðßóçò ç áëëçëåðßäñáóç ôïõ p53 ìå ôï ìåôáãñáöéêü ðáñÜãïíôá E2F1 áõîÜíåé ôç äñÜóç ôïõ áëëÜ êáé ôç öùóöïñõëßùóç ôïõ p53, üðùò êáé ôçí Ýêöñáóç Üëëùí ðñï-áðïðôùôéêþí ãïíéäßùí. Åêôüò áðü ôçí ðñïáãùãÞ ôçò ìåôáãñáöÞò ðñïáðïðôùôéêþí ãïíéäßùí, ôï p53 êáôáóôÝëëåé ôç ìåôáãñáöÞ êáé ôçí Ýêöñáóç áíôé-áðïðôùôéêþí ãïíéäßùí ôçò ïìÜäáò ôùí Bcl-2 êáé ôçò óåñâéâßíçò. Óõã÷ñüíùò óõìâÜëëåé óôç ìåôáöïñÜ ôïõ õðïäï÷Ýá Fas/CD95 (FADR) áðü ôï êõôôáñüðëáóìá óôçí êõôôáñéêÞ ìåìâñÜíç, áíáêáôåõèýíåé ôçí ðñùôåÀíç Bax êáôÜ ôçò ìéôï÷ïíäñéáêÞò ìåìâñÜíçò þóôå íá äéáññåýóåé ôï êõôü÷ñùìá, êáé åðéôåßíåé ôçí áðüðôùóç áðü ôçí êáóðÜóç 8 áíåîÜñôçôá áðü ôç ìåôáãñáöÞ. Åêôüò áðü ôçí ðñïáãùãÞ ôçò áðüðôùóçò ç p53 áíáóôÝëëåé ôçí ðñüïäï ôïõ êõôôáñéêïý êýêëïõ åíåñãïðïéþíôáò ôçí ðñùôåÀíç p21. Ìå ôïí ôñüðï áõôü ðáñÝ÷åôáé ÷ñüíïò óôï êýôôáñï þóôå íá åðéóêåõÜóåé ôéò âëÜâåò ôïõ ãåíåôéêïý õëéêïý, êáé ôåëéêÜ åðéôõã÷Üíåôáé ìéá áíôéáðïðôùôéêÞ äñÜóç. Åðßóçò ç p53 åíåñãïðïéåß ôç ìåôáãñáöÞ áíôéáðïðôùôéêþí ãïíéäßùí áíåîÜñôçôùí áðü ôïí êõôôáñéêü êýêëï. Ç â-êáôåíßíç, åêôüò áðü ôçí åìðëïêÞ ôçò óôçí äéáêõôôáñéêÞ åðéêïéíùíßá, åíåñãïðïéåß ôçí Ýêöñáóç ðïëëþí ãïíéäßùí óõìðåñéëáìâáíïìÝíïõ ôïõ p53, ðïõ óõíäåüìåíï ìå ôï Mdm2 áíáóôÝëëåé ôçí éêáíüôçôá ôïõ íá êáôáóôÝëëåé ôç äñÜóç ôïõ p53, ïðüôå ôï p53 ëåéôïõñãåß åßôå ùò ðñïáðïðôùôéêüò ðáñÜãïíôáò åßôå ùò áíáóôïëÝáò ôïõ êõôôáñéêïý êýêëïõ. Ç áðïñýèìéóç ôçò ëåéôïõñãßáò ôçò â-êáôåíßíçò ëåéôïõñãåß ïãêïãüíá. Ìåôáîý ôçò â-êáôåíßíçò êáé ôïõ p53 õðÜñ÷åé êáé áñíçôéêÞ ðáëßíäñïìç ñýèìéóç, áöïý ç åíåñãïðïßçóç ôïõ äåýôåñïõ ïäçãåß óå áðïäüìçóç ôçò ðñþôçò. ¸íáò Ýììåóïò ôñüðïò ñýèìéóçò ôçò äñÜóçò ôïõ p53 åßíáé ìÝóù ôçò êéíÜóçò Akt/PBK ç ïðïßá áëëçëåðéäñÜ ìå ôçí Mdm2 êáé ôç öùóöïñõëéþíåé, ãåãïíüò ðïõ åßíáé áíáãêáßï ãéá ôçí åßóïäü ôçò óôïí ðõñÞíá êáé ôçí áëëçëåðßäñáóç ôçò ìå ôçí p53. Óõíåðþò ç áýîçóç ôçò Akt/PBK ïäçãåß óå åëÜôôùóç ôçò äñÜóçò ôïõ p53. Åðßóçò ôï p53 ñõèìßæåé ðáëßíäñïìá ôçí Akt/ PBK, áöïý ç åíåñãïðïßçóç ôïõ ðñïêáëåß ôçí áðïäüìçóÞ ôçò ìÝóù ôçò êáóðÜóçò 8, áëëÜ êáé ìÝóù ôçò

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò åíåñãïðïßçóçò ôïõ PTEN, ðïõ ìå ôç óåéñÜ ôïõ áäñáíïðïéåß ôçí Akt/PBK. Ôï óýóôçìá ôçò â-êáôåíßíçò ñõèìßæåôáé áðü ôç êéíÜóç 3â ôçò óõíèÜóçò ôïõ ãëõêïãüíïõ (GSK-3â) ðïõ óõììåôÝ÷åé óôçí áäñáíïðïßçóç êáé áðïäüìçóç ôçò âêáôåíßíçò, åíþ ç ßäéá öùóöïñõëéþíåôáé êáé áäñáíïðïéåßôáé áðü ôçí Akt/PBK. Ôáõôü÷ñïíá ç ßäéá áëëçëåðéäñÜ ìå ôï p53 áëëÜ êáé öùóöïñõëéþíåé êáé åðéôá÷ýíåé ôçí áðïäüìçóç ôïõ p21, ðïõ áðïôåëåß ôïí êýñéï äéáìåóïëáâçôÞ ôïõ p53 óôçí êáôáóôïëÞ ôïõ êýêëïõ. 1.2.5.7. Ç ïéêïãÝíåéá Bcl-2 Ç ïéêïãÝíåéá ôïõ ãïíéäßïõ bcl-2 ðåñéëáìâÜíåé ìÝëç ðïõ ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü áíôé-áðïðôùôéêÝò (Bcl-2, BclXL, Bcl-W, Mcl-1, A1) êáé ìÝëç ìå ðñï-áðïðôùôéêÝò éäéüôçôåò (Bax, Bak, Bcl-XS, Bok). ÅðçñåÜæåé ôçí åðéâßùóç ôïõ êõôôÜñïõ åðéäñþíôáò óôïõò áðïðôùôéêïýò ìç÷áíéóìïýò. Óôïõò ìç÷áíéóìïýò äñÜóçò ôçò ðåñéëáìâÜíåôáé ç ìåôáâïëÞ ôçò ïìïéüóôáóçò ôïõ áóâåóôßïõ, ç áíôéïîåéäùôéêÞ äñÜóç êáé ç áíáóôïëÞ ôçò áðåëåõèÝñùóçò ôùí ìáêñïìïñßùí ðïõ åíåñãïðïéïýí ôéò êõôôáñïðëáóìáôéêÝò êáóðÜóåò áðü ôá ìéôï÷üíäñéá. Ç åðéâßùóç ôïõ êõôôÜñïõ êáèïñßæåôáé áðü ôçí éóïññïðßá áíÜìåóá óôçí äñÜóç ôùí ðñï- êáé ôùí áíôéáðïðôùôéêþí ìåëþí ôçò ïéêïãÝíåéáò. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò ôá áíôéáðïðôùôéêÜ ìÝëç Ý÷ïõí óõíôçñçìÝíç äïìÞ ó÷åäüí óå üëï ôï ìÞêïò ôïõ ìïñßïõ ôïõò, åíþ ôá ðñï-áðïðôùôéêÜ ìÝëç åìöáíßæïõí éäéáßôåñá óõíôçñçìÝíï êáé óôáèåñü ìüíï Ýíá ôìÞìá ôïõ (ÂÇ3). ¼ôáí ëüãù äéáìüñöùóçò ôï ôìÞìá áõôü åßíáé êñõììÝíï óôï åóùôåñéêïý ôïõ ìïñßïõ, ç ðñùôåÀíç Ý÷åé áíôé-áðïðôùôéêÝò éäéüôçôåò Þ åßíáé áäñáíïðïéçìÝíç. Áí ôï ôìÞìá åêôåèåß óôçí åðéöÜíåéá ìå ìåôáâïëÞò ôçò óôåñåïäïìÞò, ôüôå åíåñãïðïéåßôáé ç ðñïáðïðôùôéêÞ äñÜóç. Åðéðñüóèåôá ôá ðñï- êáé ôá áíôéáðïðôùôéêÜ ìÝëç ôçò ïìÜäáò äéáöÝñïõí óôçí åíäïêõôôáñéêÞ åíôüðéóç. Ôá ìåí áíôéáðïðôùôéêÜ ìÝëç åßíáé åíóùìáôùìÝíá óôéò ìåìâñÜíåò ôùí ìéôï÷ïíäñßùí, ôïõ åíäïðëáóìáôéêïý äéêôýïõ êáé ôïõ ðõñÞíá, åíþ ôá ðñïáðïðôùôéêÜ åßíáé åëåýèåñá óôï êõôôáñüðëáóìá üôáí åßíáé áíåíåñãÜ. Ç åíåñãïðïßçóç ôùí ðñïáðïðôùôéêþí ìåëþí, êáé ç åðáêïëïõèïýóá óôåñåïôáîéêÞ ìåôáâïëÞ ôïõò, ôïõò åðéôñÝðåé íá óôñáöïýí êáôÜ ôçò åîùôåñéêÞò ìåìâñÜíçò ôïõ ìéôï÷ïíäñßïõ êáé óôçí áðåëåõèÝñùóç «ôïîéêþí» ìéôï÷ïíäñéáêþí ìáêñïìïñßùí. Ç åíäïêõôôÜñéá ðïóüôçôá ôùí ðñùôåúíþí ôçò ïìÜäáò Bcl-2 ñõèìßæåôáé ôüóï ìå ðïóïôéêÞ ìåôáâïëÞ ôçò ÝêöñáóÞò ôïõò, üóï êáé ìå ìåôáâïëÞ ôçò ôá÷ýôçôáò áðïäüìçóÞò ôïõò. Ç äñáóôéêüôçôá ôïõò ñõèìßæåôáé ìå ìåôáâïëÞ ôçò äéáìüñöùóçò ôïõ ìïñßïõ: öùóöïñõëßùóçò, áðïöùóöïñõëßùóçò êáé áðïêïðÞ ôìçìÜôùí áðü ôéò êáóðÜóåò. ×áñáêôçñéóôéêü ôùí ìåëþí ôçò ïìÜäáò åßíáé üôé ìðïñïýí íá ó÷çìáôßæïõí ïìïäéìåñÞ áëëÜ êáé åôåñïäéìåñÞ, åíþ öáßíåôáé ðùò ï äéìåñéóìüò åßíáé Ýíáò áêüìç ôñüðïò ñýèìéóçò ôçò äñÜóçò ôïõò.

1.2.5.8. Óåñâéâßíç (Survivin) Ç óåñâéâßíç åßíáé ìéá ðñùôåÀíç ðïõ áíáóôÝëëåé ôçí áðüðôùóç êáé óõììåôÝ÷åé óôç ñýèìéóç ôïõ êõôôáñéêïý êýêëïõ óôá äéÜöïñá óçìåßá åëÝã÷ïõ. ÅêöñÜæåôáé êáé áíé÷íåýåôáé åðéëåêôéêÜ óôïí ðõñÞíá ìüíï êáôÜ ôç öÜóç G2/M êáé áíé÷íåýåôáé ìÝóá óôï êýôôáñï óå äéìåñÞ. Óôç ìßôùóç åíôïðßæåôáé åðéëåêôéêÜ óôá êåíôñïìÝñç êáôÜ ôçí ðñüöáóç/áíÜöáóç, óôïõò êéíçôü÷ùñïõò ìÝ÷ñé ôçí ìåôÜöáóç, óôç ìåóüôçôá ôçò áôñÜêôïõ êáôÜ ôçí áíÜöáóç/ôåëüöáóç êáé óôç ãñáììÞ äéá÷ùñéóìïý ôùí ÷ñùìïóùìÜôùí êáôÜ ôçí ôåëüöáóç êáé ôçí êõôïêßíçóç. Ç ìåôáãñáöÞ ôçò åðçñåÜæåôáé éäéáßôåñá áðü ôçí p53. ÄïìéêÜ åßíáé áíÜëïãç ìå ôçí ðåñéï÷Þ BIR ôùí ðñùôåúíþí IAP êáé åðçñåÜæåé ôç äñÜóç ôïõò óôçí áíáóôïëÞ ôçò áðüðôùóçò. Ç áíôé-áðïðôùôéêÞ äñÜóç ôçò óåñâéâßíçò ðñïÝñ÷åôáé áðü ôçí áíáóôïëÞ ôùí êáóðáóþí åßôå Üìåóá, åßôå Ýììåóá ìå óýíäåóç êáé áäñáíïðïßçóç Üëëùí ðñùôåúíþí (Smac/DIABLO). Ðéóôåýåôáé üôé ç óéñâéâßíç ëåéôïõñãåß üðùò ïé INCENP, TD-60 êáé Aurora B óáí ðñùôåÀíç åðéâßâáóçò ÷ñùìïóùìÜôùí (chromosome passenger protein). ÓõììåôÝ÷åé óôç ìåôáöïñÜ ôùí ÷ñùìïóùìÜôùí óôï óçìåßï üðïõ ðñüêåéôáé íá ãßíåé ï äéá÷ùñéóìüò ôùí ÷ñùìáôßäùí óôï êÝíôñï ôïõ êõôôÜñïõ êáôÜ ôçí ìåôÜöáóç, êáé óôç óõíÝ÷åéá óôçí êõôïêßíçóç êáé ôï äéá÷ùñéóìü ôùí ÷ñùìáôßäùí. Ç ÝêöñáóÞ ôçò óåñâéâßíçò åßíáé áõîçìÝíç óôïõò íåïðëáóìáôéêïýò éóôïýò áëëÜ êáé óôïõò áìÝóùò ðáñáêåßìåíïõò óôç íåïðëáóßá, ðïõ èåùñïýíôáé åðéññåðåßò óôç áíÜðôõîç êáêïÞèåéáò. 1.2.5.9. ÌïñöïëïãéêÝò ìåôáâïëÝò ôçò áðüðôùóçò ÊõôôáñéêÞ ìåìâñÜíç: Íùñßò óôç äéáäéêáóßá ôçò áðüðôùóçò ôï êýôôáñï «åðéêïéíùíåß» ìå ôá áíôßóôïé÷á ãåéôïíéêÜ ôïõ êáé åíåñãïðïéåß óå áõôÜ ìç÷áíéóìïýò ðïõ åîáñôþíôáé áðü ôçí áêôßíç êáé ôç ìõïóßíç. Ùò áðïôÝëåóìá êáôáñãåßôáé ç åðáöÞ ìåôáîý ôùí êõôôÜñùí êáé ôï êýôôáñï íá áðïìïíþíåôáé óôï ÷þñï. ÓôáäéáêÜ åîáöáíßæïíôáé ïé ìéêñïëÜ÷íåò êáé åìöáíßæïíôáé ðñïóåêâïëÝò ôçò êõôôáñéêÞò ìåìâñÜíçò üìïéåò ìå öõóáëëßäåò (blebs) ðïõ, êáèþò ôï êýôôáñï óõññéêíþíåôáé, áðïêüðôïíôáé êáé ó÷çìáôßæïõí áðïðôùôéêÜ óùìÜôéá ìå êõôôáñéêÜ ïñãáíýëéá êáé èñáýóìáôá ôïõ ðõñÞíá. ÁõôÜ óôç óõíÝ÷åéá öáãïêõôôáñþíïíôáé áðü ôá ðáñáêåßìåíá êýôôáñá, áëëÜ åðåéäÞ ðåñéâÜëëïíôáé áðü ôçí êõôôáñéêÞ ìåìâñÜíç óå üëç ôç äéáäéêáóßá, ç áðüðôùóç äåí óõíïäåýåôáé áðü öëåãìïíÞ. Áðü ôá ðëÝïí ðñþéìá óçìåßá ôçò äéáäéêáóßáò åßíáé ç áýîçóç ôçò öùóöáôéäõëïóåñßíçò óôï åîùôåñéêü ðÝôáëï ôçò êõôôáñéêÞò ìåìâñÜíçò ðïõ áðïôåëåß ôï ìÞíõìá ãéá ôá öáãïêýôôáñá. Ç ðñþéìç áëëáãÞ ôçò óýóôáóçò ôçò êõôôáñéêÞò ìåìâñÜíçò üðùò åðßóçò êáé ç åíåñãïðïßçóç ôïõ óõóôÞìáôïò ôùí êáóðáóþí ìðïñåß íá ãßíåé áíôéëçðôÞ ìå áíïóïöèïñéóìü. ÊõôôáñïðëáóìáôéêÜ óôïé÷åßá êáé ïñãáíýëéá: Ï óõíäõáóìüò ôçò ðñùôåüëõóçò äéÜöïñùí óôïé÷åßùí ôïõ êõôôÜñïõ üðùò ç áêôßíç êáé ôá ìéêñïúíßäéÜ ôçò áðü ôéò

×åéñïõñãéêÞ êáóðÜóåò êáé ôçò äéÜóðáóçò Üëëùí ðñùôåúíþí (ð.÷. ãêåëóïëßíçò) ïäçãïýí óå ìåôáâïëÞ ôïõ êõôôáñïóêåëåôïý êáé ôïõ ó÷Þìáôïò ôïõ êõôôÜñïõ. Åðßóçò ç áðïäüìçóç ôçò óðåêôñßíçò, ôçò öïäñßíçò ôçò â-êáôåíßíçò êëð. óõìâÜëëåé óôçí áðïóýíäåóç ôïõ êõôôÜñïõ áðü ôá ðáñáêåßìåíá êýôôáñá. Óçìáíôéêü ñüëï óôçí áðüðôùóç äéáäñáìáôßæïõí ôá ìéôï÷üíäñéá ðïõ åëÝã÷ïõí ôüóï ôçí åíåñãåéáêÞ êáôÜóôáóç ôïõ êõôôÜñïõ üóï êáé ôçí áðüêñéóç ôïõ óå åîùôåñéêÜ åñåèßóìáôá. Ôï éäéüôõðï ìå ôç óõììåôï÷Þ ôùí ìéôï÷ïíäñßùí óôçí áðüðôùóç åßíáé üôé, ðáñÜ ôïí ðïëý óçìáíôéêü ñüëï ôïõò, äåí åìöáíßæïõí ìïñöïëïãéêÝò ìåôáâïëÝò ðáñÜ ìüíï óôá ôåëéêÜ óôÜäéá. Ôá ðñï-áðïðôùôéêÜ ìÝëç ôçò ïéêïãÝíåéáò Bcl-2 ðñïêáëïýí ôçí áýîçóç ôçò äéáðåñáôüôçôáò ôùí ìéôï÷ïíäñéáêþí ìåìâñáíþí êáé ôçí áðåëåõèÝñùóç ðñùôåúíþí êÜèå ìéá áðü ôéò ïðïßåò Ý÷åé ôç äéêÞ ôçò åðßäñáóç. Ç ðñùôåÀíç Smac/DIABLO åíåñãïðïéåß ôçí êáóðÜóç 9 äåóìåýïíôáò êÜðïéïõò áíáóôïëåßò ôçò, ôï êõôü÷ñùìá c óõììåôÝ÷åé óôï ó÷çìáôéóìü ôïõ áðïðôïóùìáôßïõ êáé åðßóçò åíåñãïðïéåß ôçí êáóðÜóç 9, åíþ ï AIF ìåôáêéíåßôáé óôïí ðõñÞíá êáé åõèýíåôáé ãéá ôéò ìåôáâïëÝò ôçò ÷ñùìáôßíçò. ÐõñÞíáò: Óôá áñ÷éêÜ óôÜäéá ôçò áðüðôùóçò ðáñáôçñåßôáé óõìðýêíùóç êáé êáôáêåñìáôéóìüò ôçò ÷ñùìáôßíçò êáé ñÞîåéò óôçí ðõñçíéêÞ ìåìâñÜíç. Ç åíåñãïðïßçóç åéäéêþí åíæýìùí áðü ôéò êáóðÜóåò (DNA fragmentation factor/DFF40, Caspase activated DNAase, CAD) êáôáêåñìáôßæåé ôç äéðëÞ áëõóßäá ôïõ DNA áíÜìåóá óôá íïõêëåïóùìÜôéá óå èñáýóìáôá ìÞêïõò 180-200 bp. Áñãüôåñá ï ðõñÞíáò ôïõ êõôôÜñïõ óõìðõêíþíåôáé áêüìá ðåñéóóüôåñï êáé ôåëéêÜ ñÞãíõôáé, åíþ ç êõôôáñéêÞ ìåìâñÜíç ðáñáìÝíåé Üèéêôç (êáñõüñçîç). Ç Ýêöñáóç ôùí DFF40 êáé CAD åßíáé óõíå÷Þò óôï êýôôáñï, áëëÜ üôáí áõôü åßíáé «åêôüò áðüðôùóçò» ðáñáìÝíïõí áíåíåñãÜ ó÷çìáôßæïíôáò åôåñïäéìåñÞ ìå ôïõò áíáóôïëåßò ôïõò DFF45êáé ICAD. Ç êáóðÜóç äéáóðÜ ôá åôåñïäéìåñÞ êáé åíåñãïðïéåß ôá Ýíæõìá ðñïêáëþíôáò ôïí êáôáêåñìáôéóìü ü÷é ìüíï ôçò äéðëÞò áëõóßäáò ôïõ DNA áëëÜ ôçí äéÜóðáóç êáé áäñáíïðïßçóç êáé ôùí ìç÷áíéóìþí ðïõ åíäå÷ïìÝíùò èá åðéóêåýáæáí ôéò âëÜâåò ôïõ ãåíþìáôïò. 1.2.5.10. Ìç áðïðôùôéêüò èÜíáôïò: Áõôïöáãßá êáé ÍÝêñùóç

Åêôüò áðü ôïí áðïðôùôéêü èÜíáôï Ýíá êýôôáñï ìðïñåß íá êáôáëÞîåé ìÝóù ôçò áõôïöáãßáò Þ ìÝóù ôçò ðñïãñáììáôéóìÝíçò íÝêñùóçò/ìç ëõóïóùìéêïý èáíÜôïõ áíÜëïãá ìå ôçí óõììåôï÷Þ ôùí ëõóïóùìÜôùí óôçí áðïäüìçóç ôïõ êõôôÜñïõ. Óå áíôéäéáóôïëÞ ìå ôçí áðüðôùóç, êáé óôïõò äýï áõôïýò ìç÷áíéóìïýò èáíÜôïõ, ç ðñþéìç êáôÜñãçóç ôïõ öñáãìïý ôçò êõôôáñéêÞò ìåìâñÜíçò êáé ç äéáññïÞ åíäïêõôôáñéêþí óôïé÷åßùí óôïí åîùêõôôÜñéï ÷þñï ðñïêáëåß Ýíôïíç öëåãìïíþäç áíôßäñáóç åíþ ôáõôü÷ñïíá åðéôñÝðåé ôçí

äéÜêñéóç ôçò íÝêñùóçò áðü ôçí áðüðôùóç. Óôçí ðñïãñáììáôéóìÝíç íÝêñùóç ìðïñåß íá óõììåôÜó÷ïõí ïé êáóðÜóåò êáé Üëëá åíæõìéêÜ óõóôÞìáôá ôçò áðüðôùóçò, åíþ ç ðñïóâïëÞ ôùí ìéôï÷ïíäñßùí, ðïõ êÜðïôå èåùñïýíôáí ùò åéäéêü ÷áñáêôçñéóôéêü ôçò áðüðôùóçò, ìÜëëïí óõìâáßíåé êáé óôéò Üëëåò äéáäéêáóßåò. Ç äéáöïñÜ ôùí ìç÷áíéóìþí èáíÜôïõ üóïí áöïñÜ óôá ìéôï÷üíäñéá åßíáé ç ó÷Ýóç ôïõ áñéèìïý ôùí ðñïóâåâëçìÝíùí ìéôï÷ïíäñßùí ìå ôïí ôýðï ôïõ èáíÜôïõ. Öáßíåôáé ðùò üôáí ï áñéèìüò ôïõò åßíáé ìåãÜëïò ôï êýôôáñï óôñÝöåôáé ðñïò ôçí áðüðôùóç. Áíôßèåôá áí ï áñéèìüò åßíáé ìéêñüò ôüôå ðñïôéìÜôáé ç ïäüò ôçò áõôïöáãßáò, åíþ áí åßíáé õðåñâïëéêüò ôüôå ôï êýôôáñï ïäåýåé ðñïò ôç íÝêñùóç. Ôï ðñþôï óôÜäéï ôçò áõôïöáãßáò åßíáé ï ó÷çìáôéóìüò åíüò áõôïöáãïóþìáôïò üðïõ Ýíá ìÝñïò ôïõ êõôïðëÜóìáôïò ðåñéêëåßåôáé áðü ìßá äéðëÞ ìåìâñÜíç ðñïåñ÷üìåíç áðü ôï ëåßï åíäïðëáóìáôéêü äßêôõï. Ôï ó÷çìáôéæüìåíï «÷õìïôüðéï» ìåôÜ áðü ìéá ðåñßïäï ùñßìáíóçò óõíåíþíåôáé ìå ëõóïóþìáôá êáé óôïé÷åßá ôïõ óõìðëÝãìáôïò Golgi êáé áðïêôÜ áðïäïìçôéêÝò éäéüôçôåò. Ç äéáäéêáóßá åëÝã÷åôáé áðü ïñìüíåò, áìéíïîÝá êáé stress. Ç êõôôáñéêÞ ìåìâñÜíç ÷Üíåé ôéò ìéêñïëÜ÷íåò êáé ôéò óõíáðôéêÝò óõíäÝóåéò åíþ ìðïñåß íá åìöáíßóåé öõóáëëßäåò. Ç áýîçóç ôçò åíäïêýôùóçò ïäçãåß óå áýîçóç ôïõ áñéèìïý ôùí áõôïöáãïóùìáôßùí, åíþ ìåéþíåôáé áíÜëïãá ç åðéöÜíåéá ôçò êõôôáñéêÞò ìåìâñÜíçò. Ï ðõñÞíáò ãßíåôáé ðõêíùôéêüò áëëÜ ü÷é óôï âáèìü ðïõ ðáñáôçñåßôáé êáôÜ ôçí áðüðôùóç. Ôá êõôôáñéêÜ óõãêñßìáôá ðïõ áðïìÝíïõí óôï ôÝëïò ôçò äéáäéêáóßáò áðïìáêñýíïíôáé ìå åôåñïöáãïêõôôÜñùóç. Óå áíôéäéáóôïëÞ ìå ôçí áõôïöáãßá êáé ôçí áðüðôùóç, ïé ìïñöïëïãéêÝò ìåôáâïëÝò åíüò êõôôÜñïõ ðïõ ïäçãåßôáé óå íÝêñùóç åßíáé ðïéêßëåò êáé äýóêïëï íá ïìáäïðïéçèïýí. Åìöáíßæåôáé Ýíôïíï ïßäçìá ôùí åíäïêõôôáñéêþí ïñãáíõëßùí, ôá ñéâïóþìáôá áðïóõíäÝïíôáé áðü ôï åíäïðëáóìáôéêü äßêôõï, åíþ áíáðôýóóïíôáé åõìåãÝèåéò êåíïß ÷þñïé üðïõ üìùò äåí óõììåôÝ÷ïõí ôá ëõóïóþìáôá. Âéâëéïãñáößá 1. Alberts B, Bray D, Hopkin K, Lewis J, Raff M, Roberts K, Walter P. Essential Cell Biology. 2nd Edition. Garland Science/Taylor & Francis Group; 2003. 2. Alberts B, Johnson A, Lewis J, Raff M, Roberts K, Walter P. Molecular Biology of the Cell 5th Edition. Garland Science. 3. Hunt J, Wilson T. Molecular Biology of the Cell: A Problems Approach. 4th Edition Garland Science; 2002. 4. Elliott WH, Elliott DC.Biochemistry and Molecular Biology. 3rd Edition Oxford University Press, USA; 2005. 5. Wolfe SL. Molecular and Cellular Biology. Wadsworth Publishing Company; 1993. 6. Lodish H, Berk A, Matsudaira P, Kaiser CA, Krieger M, Scott MP, Zipursky L, Darnell J. Molecular Cell Biology. 5th Edition, W.H. Freeman; 2003.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

1.3. ×ÅÉÑÏÕÑÃÉÊÅÓ ËÏÉÌÙÎÅÉÓ Å. ÐéêïõëÞò, Å. Áõãåñéíüò, ×. ÌåíåíÜêïò 1.3.1. ÉóôïñéêÞ áíáäñïìÞ - ÅéóáãùãÞ ÌåôÜ ôçí åéóáãùãÞ ôçò áíáéóèçóßáò áðü ôïí William Morton ôï 1846, êáé éäéáßôåñá óôï äåýôåñï ìéóü ôïõ 19ïõ áéþíá, ðáñáôçñÞèçêå óçìáíôéêÞ áýîçóç óôïí áñéèìü ôùí ÷åéñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí, ùóôüóï ãéá ðïëëÜ ÷ñüíéá ïé ðñüïäïé óôç ÷åéñïõñãéêÞ Þôáí åëÜ÷éóôåò, êõñßùò ëüãù ôïõ ìåãÜëïõ áñéèìïý ôùí ÷åéñïõñãéêþí ëïéìþîåùí êáé ôçò èíçôüôçôáò ðïõ ðñïêáëïýóáí. Ï Joseph Lister èåùñåßôáé Ýíáò áðü ôïõò ðñùôåñãÜôåò ôçò áíôéóçøßáò. Ôï 1867 äçìïóßåõóå ôï ðåñßöçìï Ýñãï ôïõ “Ïn the antiseptic principle of surgery”. Ìåôáîý ôùí åðéóôçìüíùí ðïõ ôçí åðï÷Þ åêåßíç åñãÜóôçêáí ãéá ôçí åäñáßùóç ôùí áñ÷þí ôçò áóçøßáò êáé áíôéóçøßáò óõãêáôáëÝãïíôáé ïé Louis Pasteur, Ignaz Semmelweis, Theodor Kocher êáé Üëëïé. Ç êáèéÝñùóç âáóéêþí áñ÷þí óõíÝâáëå þóôå ç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá íá ðÜøåé íá èåùñåßôáé ìéá âáóáíéóôéêÞ ðñÜîç ìå óõ÷íÝò åðéðëïêÝò, óïâáñÝò ëïéìþîåéò Þ êáé ôï èÜíáôï, êáé íá áðïêôÞóåé èåñáðåõôéêü ÷áñáêôÞñá, ìå ðñïâëÝøéìï ðïóïóôü åðéôõ÷ßáò üôáí ðñáãìáôïðïéçèåß óùóôÜ. ÐáñÜ ôéò ðñïüäïõò áõôÝò, óçìáíôéêüò áñéèìüò ÷åéñïõñãéêþí ðñÜîåùí ó÷åôßæåôáé ìåôåã÷åéñçôéêÜ ìå ëïßìùîç ôïõ ÷åéñïõñãéêïý ôñáýìáôïò, ãåãïíüò ôï ïðïßï áíáìöéóâÞôçôá óõìâÜëåé óôçí áýîçóç ôçò ìåôåã÷åéñçôéêÞò èíçôüôçôáò êáé íïóçñüôçôáò, üðùò êáé óôï êüóôïò íïóçëåßáò ôùí áóèåíþí. Õðïëïãßæåôáé üôé ôï êüóôïò áíôéìåôþðéóçò ôùí ìåôåã÷åéñçôéêþí ëïéìþîåùí óôéò ÇÐÁ áíÝñ÷åôáé óå áñêåôÜ äéóåêáôïììýñéá äïëÜñéá åôçóßùò, åíþ ôï êüóôïò êÜèå ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò ðïõ åðéðëÝêåôáé ìå ÷åéñïõñãéêÞ ëïßìùîç, èåùñåßôáé üôé ó÷åäüí äéðëáóéÜæåôáé. Óôá ìÝóá ôïõ 20ïõ áéþíá ç åéóáãùãÞ ôùí áíôéâéïôéêþí óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç äçìéïýñãçóå åëðßäåò ãéá ôçí åðßëõóç ôïõ ðñïâëÞìáôïò ôùí âáóéêþí ÷åéñïõñãéêþí ëïéìþîåùí. ÊÜôé ôÝôïéï ü÷é ìüíï äåí Ýãéíå, áëëÜ ï óçìåñéíüò ÷åéñïõñãüò êáëåßôáé íá áíôéìåôùðßóåé óõíå÷þò áõîáíüìåíï áñéèìü óïâáñþí ìåôåã÷åéñçôéêþí ëïéìþîåùí, ïé ïðïßåò ó÷åôßæïíôáé ìå ðïéêéëßá ðáñáãüíôùí, ìåôáîý ôùí ïðïßùí áíáöÝñïíôáé ç åêôÝëåóç ôå÷íéêÜ äýóêïëùí êáé ìåãáëýôåñùí åðåìâÜóåùí, ï áõîáíüìåíïò áñéèìüò áóèåíþí ìåãÜëçò çëéêßáò ìå óïâáñÜ õðïêåßìåíá íïóÞìáôá, ç åõñåßá ÷ñÞóç ðñïóèåôéêþí êáé Üëëùí îÝíùí õëéêþí, ç áíÜðôõîç ôùí ìåôáìïó÷åýóåùí êáé ôçò áíïóïêáôáóôïëÞò êáé ç áõîáíüìåíç ÷ñÞóç äéáãíùóôéêþí êáé èåñáðåõôéêþí ìåèüäùí ðïõ ðñïêáëïýí óçìáíôéêÞ Ýêèåóç óå ìéêñïâéáêïýò ðáñÜãïíôåò. Ãéá íá áíôéëçöèåß êáíåßò ôï ìÝãåèïò ôïõ ðñïâëÞìáôïò, óýìöùíá ìå áíáöïñÜ ôçò ÅèíéêÞò ÅðéôñïðÞò Åðáãñýðíçóçò Íïóïêïìåéáêþí Ëïéìþîåùí ôùí ÇÐÁ (National Nosocomial Infections Surveillance) ãéá ôï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá áðü 1986 Ýùò 1996 ôï 2,6% ôùí åðåìâÜóåùí

ðïõ ðñáãìáôïðïéÞèçêáí óôá ÊÝíôñá ÁíáöïñÜò ðáñïõóßáóáí ëïßìùîç ôïõ ÷åéñïõñãéêïý ôñáýìáôïò (Surgical Site Infection - SSI), åíþ èåùñåßôáé âÝâáéï üôé ç ðñáãìáôéêÞ åðßðôùóç ôùí ëïéìþîåùí áõôþí åßíáé ìåãáëýôåñç. Õðïëïãßæåôáé üôé óôéò ÇÐÁ ðñáãìáôïðïéïýíôáé ðÜíù áðü 27 åêáôïììýñéá ÷åéñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí åôçóßùò. Ç ãíþóç âáóéêþí áñ÷þí ìéêñïâéïëïãßáò, áíïóïëïãßáò êáé öáñìáêïëïãßáò áðïôåëåß âáóéêü óõìðëÞñùìá ôùí ÷åéñïõñãéêþí ãíþóåùí êáé åã÷åéñçôéêþí äåîéïôÞôùí ôïõ óçìåñéíïý ÷åéñïõñãïý, ï ïðïßïò óå êÜèå ðåñßðôùóç èá ðñÝðåé íá åßíáé Ýôïéìïò íá äéáãíþóåé Ýãêáéñá êáé íá áíôéìåôùðßóåé ìéá ÷åéñïõñãéêÞ ëïßìùîç.

1.3.2. Ïñéóìüò êáé ïñéïèÝôçóç ëïßìùîçò ÷åéñïõñãéêïý ôñáýìáôïò - ëïßìùîçò ÷åéñïõñãéêïý ðåäßïõ - êñéôÞñéá äéÜãíùóçò ÐáñáäïóéáêÜ ùò ëïéìþîåéò ôùí ôñáõìÜôùí èåùñïýíôáí ïé ëïéìþîåéò - äéáðõÞóåéò ðïõ åíôïðßæïíôáí óôï äÝñìá êáé ôá õðïêåßìåíá ìáëáêÜ ìüñéá. Ç Üðïøç áõôÞ ðåñéïñßæåôáé óå ìÝñïò ìüíï ôïõ ÷åéñïõñãéêïý ðåäßïõ êáé äåí ðåñéëáìâÜíåé ôïõò åí ôù âÜèåé éóôïýò. Åðßóçò ç Üðïøç áõôÞ óõíäõÜæåé ëïéìþîåéò ÷åéñïõñãéêïý ôñáýìáôïò ðïéêßëçò âáñýôçôáò. ¸ôóé ïé äéáâáèìßóåéò ôçò ëïßìùîçò ôïõ ÷åéñïõñãéêïý ôñáýìáôïò ìðïñïýí íá ðåñéëáìâÜíïõí áðü ðåñéðôþóåéò áðïâïëÞò ðïëý ìéêñÞò ðïóüôçôáò õãñïý áðü ôï ôñáýìá ìÝ÷ñé íåêñùôéêÝò ëïéìþîåéò ôùí âáèýôåñùí óôñùìÜôùí ôïõ êïéëéáêïý ôïé÷þìáôïò. Ìå ôá ðáñáäïóéáêÜ êñéôÞñéá, êáé ïé äýï áõôÝò ðåñéðôþóåéò èåùñïýíôáé ëïéìþîåéò, üìùò ç óïâáñüôçôá êáé ç ðñüãíùóç ôçò êÜèå ìéáò áðü áõôÝò åßíáé ôåëåßùò äéáöïñåôéêÞ. Êáèþò âáèìéáßá ïé äéáðõÞóåéò ôùí ÷åéñïõñãéêþí ôñáõìÜôùí ðåñéïñßæïíôáé, êáèßóôáôáé ïëïÝíá êáé ðåñéóóüôåñï áíáãêáßá ç ïñéïèÝôçóç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ëïßìùîçò óå üëç ôçí Ýêôáóç ôïõ ÷åéñïõñãéêïý ðåäßïõ. ÐñïöáíÞ ðáñáäåßãìáôá áðïôåëïýí ïé ëïéìþîåéò ôïõ ìåóïèùñáêßïõ, ôùí áããåéáêþí ìïó÷åõìÜôùí, áëëÜ êáé êÜèå åßäïõò ðñïèÝóåùí ðïõ óõìâáßíïõí ôï ðñþôï Ýôïò ìåôÜ ôï ÷åéñïõñãåßï. Ï üñïò Ëïßìùîç ×åéñïõñãéêïý Ðåäßïõ ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé óÞìåñá ðåñéëáìâÜíåé ôñåéò êáôçãïñßåò: 1. ÅðéöáíåéáêÝò ëïéìþîåéò ôçò ôïìÞò ôïõ ÷åéñïõñãéêïý ðåäßïõ (äÝñìá-õðïäüñéï). 2. Åí ôù âÜèåé ëïéìþîåéò ôçò ôïìÞò ôïõ ÷åéñïõñãéêïý ðåäßïõ (åí ôù âÜèåé ìáëáêÜ ìüñéá, ð.÷. ðåñéôïíßåòìýåò). 3. Ëïéìþîåéò óðëÜã÷íùí êáé ÷þñùí ôïõ ÷åéñïõñãéêïý ðåäßïõ (áöïñïýí áíáôïìéêÝò ðåñéï÷Ýò ðÝñáí ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ôïìÞò, óå óðëÜã÷íá êáé ÷þñïõò ðïõ äéáíïß÷èçêáí êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ðñÜîçò. Ç ôáîéíüìçóç áõôÞ åðéôñÝðåé ôçí áíáãíþñéóç ôüóï ôçò óõ÷íüôçôáò üóï êáé ôçò óïâáñüôçôáò ôùí ëïéìþîåùí ôïõ ÷åéñïõñãéêïý ðåäßïõ (Ðßíáêáò 1.1).

×åéñïõñãéêÞ Ðßíáêáò 1.1 ÊñéôÞñéá Ôáîéíüìçóçò ×åéñïõñãéêþí Ëïéìþîåùí (óýìöùíá ìå ôï National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report. Centers for Disease Control, Atlanta,Georgia. http://www.cdc.gov/ncidod/hip/NNIS/2002NNISReport_AJIC.PDF) ÅðéðïëÞò Ëïßìùîç ôçò ÔïìÞò ×åéñïõñãéêïý Ðåäßïõ* Ðáñáôçñåßôáé åíôüò 30 çìåñþí áðü ôçí åã÷åßñçóç ÐåñéëáìâÜíåé ìüíï ôï äÝñìá êáé ôïí õðïäüñéï éóôü êáé ÔïõëÜ÷éóôïí Ýíá áðü ôá ðáñáêÜôù: Ðõþäåò Ýêêñéìá (äåí áðáéôåßôáé ìéêñïâéïëïãéêÞ åðéâåâáßùóç) Áðïìüíùóç ìéêñïïñãáíéóìþí áðü õãñÜ/éóôïýò ôçò åðéðïëÞò åã÷åéñçôéêÞò ôïìÞò ÔïõëÜ÷éóôïí Ýíá óçìåßï öëåãìïíÞò (ð.÷. ðüíïò Þ åõáéóèçóßá, óêëçñßá, ïßäçìá, åñõèñüôçôá, ôïðéêÞ èåñìüôçôá) Óêüðéìç äéÜíïéîç ôñáýìáôïò áðü ôï ÷åéñïõñãü *Äåí ðñüêåéôáé ãéá åðéðïëÞò ëïßìùîç ôñáýìáôïò, åÜí õðÜñ÷åé áðüóôçìá Þ åÜí ç ëïßìùîç åêôåßíåôáé óå õðïêåßìåíç ðåñéôïíßá Þ ìõ.

Åí ôù âÜèåé Ëïßìùîç ôçò ÔïìÞò óôï ×åéñïõñãéêü Ðåäßï Óõìâáßíåé åíôüò 30 çìåñþí áðü ôçí åã÷åßñçóç Þ åíôüò 1 Ýôïõò óå ôïðïèÝôçóç ðñüèåóçò ÐåñéëáìâÜíåé ôïõò åí ôù âÜèåé ìáëáêïýò éóôïýò ôçò åã÷åéñçôéêÞò ôïìÞò (ð÷. ðåñéôïíßá êáé/Þ ìýåò) êáé ÔïõëÜ÷éóôïí Ýíá áðü ôá ðáñáêÜôù: Ðõþäçò Ýêêñéóç áðü ôï âÜèïò ôçò ôïìÞò áëëÜ ÷ùñßò óõììåôï÷Þ ïñãÜíïõ/Üëëïõ ÷þñïõ ÄéÜó÷éóç ðåñéôïíßáò Þ óêüðéìç äéÜíïéîç áõôÞò áðü ôïí ÷åéñïõñãü ëüãù åìöáíþí óçìåßùí öëåãìïíÞò Áíáãíùñßæåôáé åí ôù âÜèåé áðüóôçìá óå Üìåóç åîÝôáóç Þ óå åðáíåã÷åßñçóç, óå éóôïëïãéêÞ Þ áêôéíïëïãéêÞ åîÝôáóç Ëïßìùîç ×åéñïõñãéêïý Ôñáýìáôïò ìå óõììåôï÷Þ ïñãÜíïõ/÷þñïõ Óõìâáßíåé åíôüò 30 çìåñþí áðü ôçí åã÷åßñçóç Þ åíôüò 1 Ýôïõò ìåôÜ áðü ôïðïèÝôçóç ðñüèåóçò ÐåñéëáìâÜíåé áíáôïìéêÝò äïìÝò ðïõ äåí äéáíïß÷èçêáí äéåã÷åéñçôéêÜ ïýôå Ýãéíáí ÷åéñéóìïß óå áõôÝò êáé ÔïõëÜ÷éóôïí Ýíá áðü ôá ðáñáêÜôù: Ðõþäçò Ýêêñéóç áðü ôçí ðáñï÷Ýôåõóç ðïõ Ý÷åé ôïðïèåôçèåß óå üñãáíï/÷þñï ìåôÜ ôñáýìá áðü íýóóïí üñãáíï Áðïìüíùóç ìéêñïïñãáíéóìþí áðü ôï üñãáíï/÷þñï ìå êáëëéÝñãåéá õðü Üóçðôåò óõíèÞêåò Áíáãíþñéóç áðïóôÞìáôïò óôï üñãáíï/÷þñï ìå Üìåóç åîÝôáóç, óå åðáíåã÷åßñçóç Þ óå éóôïëïãéêÞ Þ áêôéíïëïãéêÞ åîÝôáóç ÄéÜãíùóç ëïßìùîçò ïñãÜíïõ/÷þñïõ áðü ôï ÷åéñïõñãü Þ ôï èåñÜðïíôá éáôñü

1.3.3. ÐáèïãÝíåéá ôçò ëïßìùîçò ôïõ ÷åéñïõñãéêïý ðåäßïõ ¼ëá ôá ÷åéñïõñãéêÜ ôñáýìáôá ìïëýíïíôáé áðü ìéêñüâéá áëëÜ åëÜ÷éóôá èá åìöáíßóïõí êëéíéêÞ ëïßìùîç. ÅðåéäÞ ïé áìõíôéêïß ìç÷áíéóìïß ôïõ îåíéóôÞ åßíáé áñêåôÜ áðïôåëåóìáôéêïß óôïõò ðåñéóóüôåñïõò áóèåíåßò ç ëïßìùîç èá áðïöåõ÷èåß. 1.3.3.1. Ç öëåãìïíþäçò áðÜíôçóç ôïõ ïñãáíéóìïý

Ç ôïìÞ ôïõ äÝñìáôïò êáé ôùí õðïäüñéùí éóôþí êéíçôïðïéåß 5 âáóéêïýò ìç÷áíéóìïýò öëåãìïíþäïõò áðÜíôçóçò ôïõ ïñãáíéóìïý. ÐáñÜãïíôåò ðÞîçò êáé áéìïðåôÜëéá åíåñãïðïéïýíôáé Üìåóá óôï ðëáßóéï ôïõ áíèñþðéíïõ áéìïóôáôéêïý ìç÷áíéóìïý áðïôñÝðïíôáò ðáñÜëëçëá ôçí åìöÜíéóç ôçò öëåãìïíÞò. Áêïëïõèåß äñáóôçñéïðïßçóç ôùí ìáóôïêõôôÜñùí êáé ôïõ óõìðëçñþìáôïò êáé ðáñáãùãÞ âñáäõêéíßíçò áðü ðñüäñïìá ðñùôåúíéêÜ ìüñéá. Êýñéï áðïôÝëåóìá ôçò äñÜóçò áõôþí ôùí 5 ðáñáãüíôùí åßíáé ç áããåéïäéáóôïëÞ êáé ç áýîçóç ôçò áéìáôéêÞò ñïÞò óôçí ðåñéï÷Þ ôçò åã÷åéñçôéêÞò ôïìÞò. ÌåôÜ ôçí áýîçóç ôïõ üãêïõ ôçò ñïÞò ç ôá÷ý-

ôçôá ôçò ìåéþíåôáé ãéá íá ðñïåôïéìáóèåß ç åíáðüèåóç ôùí öáãïêõôôÜñùí. Ç ôáõôü÷ñïíç áýîçóç ôçò áããåéáêÞò äéáðåñáôüôçôáò êáé ç ôïðéêÞ áããåéïäéáóôïëÞ äéåõêïëýíïõí ôï ó÷çìáôéóìü ïéäÞìáôïò ìå áýîçóç ôïõ ÷þñïõ ìåôáîý ôùí åíäïèçëéáêþí êõôôÜñùí. Ç áõîçìÝíç áããåéáêÞ äéáðåñáôüôçôá êáé ôï ìåóïêõôôÜñéï ïßäçìá åõíïïýí ôçí ðñüóâáóç ôùí öáãïêõôôÜñùí óôïí ôñáõìáôéóìÝíï ìáëáêü éóôü. Ìç åéäéêÜ ÷çìåéïôáêôéêÜ óÞìáôá êáèþò êáé åéäéêÝò ÷õìïêßíåò, ðáñáãüìåíåò áðü ôá ìáóôïêýôôáñá, ðñïóåëêýïõí ïõäåôåñüöéëá, ìïíïêýôôáñá êáé Üëëá ëåõêïêýôôáñá óôçí ðåñéï÷Þ ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ôïìÞò. Ï ïñãáíéóìüò áõîÜíåé Ýôóé ôïí áñéèìü ôùí öáãïêõôôÜñùí óôçí ôñáõìáôéêÞ ðåñéï÷Þ ïõóéáóôéêÜ ðñéí áðü ôçí åãêáôÜóôáóç âáêôçñéäßùí, êÜôé ðïõ áðïôåëåß éäéáßôåñï ðëåïíÝêôçìá ãéá ôïí áóèåíÞ. Ïé ÷çìåéïôáêôéêÝò ðñùôåÀíåò äåóìåýïíôáé óôçí åðéöÜíåéá ôùí áããåéáêþí åíäïèçëéáêþí êõôôÜñùí, ðñïêáëïýí áýîçóç ôùí óåëåêôéíþí, åéäéêþí ðñùôåúíéêþí ìïñßùí ôçò êõôôáñéêÞò åðéöÜíåéáò, ôá ïðïßá óõìâÜëëïõí óôç ìåôáöïñÜ ôùí ïõäåôåñüöéëùí óôï áããåéáêü åíäïèÞëéï. Ôá ïõäåôåñüöéëá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ôïìÞò åõèýíïíôáé ãéá ôç óõóôçìáôéêÞ ðÝøç êÜèå ìéêñïâéáêïý ìïëõóìáôéêïý ðáñÜãïíôá áðü ôçí åã÷åßñçóç.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò Ðåñßðïõ 24 þñåò ìåôÜ ôçí ðñáãìáôïðïßçóç ôçò åã÷åéñçôéêÞò ôïìÞò åìöáíßæïíôáé ôá ìïíïêýôôáñá, ôá ïðïßá åßíáé áñìüäéá ãéá ôçí ðáñáãùãÞ ÷õìéêþí óçìÜôùí ðïõ ñõèìßæïõí ôç äéáäéêáóßá ôçò åðïýëùóçò. ÌõïúíïâëÜóôåò ìåôáíáóôåýïõí áðü ôïí óõíäåôéêü éóôü óôï ôñáýìá êáé áñ÷ßæåé ç åíáðüèåóç êïëëáãüíïõ. Ùóôüóï, åÜí ôá ïõäåôåñüöéëá äåí Ý÷ïõí êáèáñßóåé ðëÞñùò ôçí ðåñéï÷Þ áðü ôïõò ìéêñïâéáêïýò ðáñÜãïíôåò, ôá ìïíïêýôôáñá áíáëáìâÜíïõí ñüëï ðñï-öëåãìïíþäïõò êõôôÜñïõ ìå ôçí áðåëåõèÝñùóç éó÷õñþí êõôôáñïêéíþí ìå êýñéï åêðñüóùðï ôïí Tumor Necrosis Factor-alpha (TNFa). Ï TNF-a áðïôåëåß éó÷õñü ðáñáêñéíéêü åñÝèéóìá ôï ïðïßï åíéó÷ýåé óçìáíôéêÜ ôç äñáóôçñéüôçôá ôùí ïõäåôåñüöéëùí óôï ôñáýìá. Ç öëåãìïíþäçò áðÜíôçóç ôïõ ïñãáíéóìïý åíéó÷ýåôáé óõíïëéêÜ áðü ôçí Ýîïäï ëõóïóùìáôéêþí åíæýìùí óôïí åîùêõôôÜñéï ÷þñï. Ïé éíôåñëåõêßíåò 1 êáé 6 (IL-1, IL-6) åêêñßíïíôáé áðü ôá åíåñãïðïéçìÝíá ìïíïêýôôáñá êáé ëåéôïõñãïýí ùò åíäïêñéíéêÜ óÞìáôá õðåýèõíá ãéá ôïí ðõñåôü, ôç äéÝãåñóç ðñùôåúíþí ïîåßáò öÜóçò êáé ãéá Üëëåò áíôéäñÜóåéò. Ç éóôéêÞ áõôüëõóç, áðïôÝëåóìá ôçò åíåñãïðïßçóçò ôùí ïõäåôåñüöéëùí, êáé ç ðáñáôåôáìÝíç öëåãìïíþäçò áðÜíôçóç äçìéïõñãïýí Ýíáí ôñáõìáôéêü ÷þñï ãåìÜôï ìå íåêñùìÝíïõò éóôïýò, ïõäåôåñüöéëá, âáêôÞñéá, ðñùôåúíéêÜ åîéäñþìáôá, ðïõ üëá ìáæß ó÷çìáôßæïõí ôï ðýïí. Ï æùôéêüò éóôüò ãýñù áðü ôï ìïëõóìÝíï ôñáýìá åìöáíßæåé ôá êëáóéêÜ óçìåßá ôçò öëåãìïíÞò: åñõèñüôçôá, èåñìüôçôá, ïßäçìá êáé ðüíï. Ç Ýîïäïò ðýïõ áðü ôï åã÷åéñçôéêü ôñáýìá óõìðëçñþíåé ôç êëéíéêÞ åéêüíá ôçò ëïßìùîçò ôïõ ÷åéñïõñãéêïý ôñáýìáôïò.

1.3.3.2. ÐáñÜãïíôåò êéíäýíïõ ëïßìùîçò ôïõ ÷åéñïõñãéêïý ðåäßïõ Ïé ëïéìþîåéò ôïõ ÷åéñïõñãéêïý ôñáýìáôïò óõìâáßíïõí üôáí ï áñéèìüò ôùí ìéêñïâéáêþí ðáñáãüíôùí êáé ç äéåéóäõôéêüôçôÜ ôïõò õðåñíéêïýí ôçí áìõíôéêÞ éêáíüôçôá ôïõ îåíéóôÞ. Ç áëëçëåðßäñáóç ôçò Üìõíáò ôïõ îåíéóôÞ ìå ôá äõíçôéêÜ ðáèïãüíá åßíáé Ýíá óýíèåôï ãåãïíüò óôï ïðïßï åìðëÝêïíôáé ðïëëïß ðáñÜãïíôåò. Ç ôáîéíüìçóç ôùí ÷åéñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí, ôï 1964 áðü ôçí ÅèíéêÞ Áêáäçìßá Åðéóôçìþí êáé ôï Åèíéêü Óõìâïýëéï Åñåõíþí ôùí ÇÐÁ, áðïôÝëåóå ïñüóçìï óôç ìåëÝôç êáé áíôéìåôþðéóç ôùí ÷åéñïõñãéêþí ëïéìþîåùí. ÏõóéáóôéêÜ, ìå ôï äéá÷ùñéóìü ôùí åðåìâÜóåùí êáô’ áõôü ôïí ôñüðï êáèïñßæåôáé, êáôáãñÜöåôáé êáé óõóôçìáôïðïéåßôáé ç ðéèáíüôçôá ÷åéñïõñãéêÞò ëïßìùîçò (Ðßíáêáò 1.2). Êáèþò üìùò ç ÷åéñïõñãéêÞ Ýãéíå ðïëõðëïêüôåñç êáé ç ÷ñÞóç áíôéâéïôéêþí óõ÷íüôåñç, íÝïé ðáñÜãïíôåò êéíäýíïõ Üñ÷éóáí íá áðïêôïýí åíäéáöÝñïí. Óýìöùíá ìå ôç ìåëÝôç áðïôåëåóìáôéêüôçôáò åëÝã÷ïõ ôùí íïóïêïìåéáêþí ëïéìþîåùí (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control, SENIC), ìåôÜ áðü äéáäï÷éêÝò äçìïóéåýóåéò óôéò äåêáåôßåò 1980 êáé ’90, êáèïñßóôçêáí 3 áêüìá ðáñÜãïíôåò êéíäýíïõ, ðÝñáí ôçò ðñïáíáöåñèåßóáò ôáîéíüìçóçò ôçò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò: ðåñéï÷Þ åðÝìâáóçò (êïéëéÜ Þ èþñáêáò), äéÜñêåéá åðÝìâáóçò êáé ASA score III, IV Þ V. Óýìöùíá ìå ôçí áíáöïñÜ áõôÞ, üëïé ïé ðáñÜãïíôåò êéíäýíïõ ìðïñïýí íá åíóùìáôùèïýí óå 3 êáôçãïñßåò:

Ðßíáêáò 1.2 Ôáîéíüìçóç ×åéñïõñãéêþí ÅðåìâÜóåùí áíÜëïãá ìå ôïí Êßíäõíï Ëïßìùîçò (National Research Council, USA 1964) Ôýðïò

Ïñéóìüò

ÊáèáñÞ (Clean) (Óõ÷íüôçôá: 1,8%)

1. ÁôñáõìáôéêÞ 2. ×ùñßò ðáñáâßáóç ÷åéñïõñãéêÞò ôå÷íéêÞò 3. ×ùñßò åßóïäï óôïí ðåðôéêü, áíáðíåõóôéêü Þ ïõñïðïéïãåííçôéêü óùëÞíá

ÊáèáñÞ-ÌïëõóìÝíç (Clean-Contaminated) (Óõ÷íüôçôá: 8,9%)

1. ÌéêñÞ ðáñáâßáóç ÷åéñïõñãéêÞò ôå÷íéêÞò 2. Åßóïäïò óå óôïìáôïöÜñõããá, êüëðï, óå ìç ìïëõóìÝíá ïõñïðïéïãåííçôéêÞ ïäü Þ ÷ïëçöüñï äÝíôñï 3. Åßóïäïò óôçí áíáðíåõóôéêÞ ïäü Þ ôï ãáóôñåíôåñéêü ÷ùñßò óçìáíôéêÞ äéáññïÞ

ÌïëõóìÝíç (Contaminated) (Óõ÷íüôçôá: 21,5%)

1. ÌåãÜëç ðáñáâßáóç ÷åéñïõñãéêÞò ôå÷íéêÞò 2. ÅêôåôáìÝíï ìåôåã÷åéñçôéêü ôñáýìá 3. ÌåãÜëç äéáññïÞ áðü ôï ãáóôñåíôåñéêü óùëÞíá 4. Åßóïäïò óôïí ïõñïðïéïãåííçôéêü óùëÞíá Þ óôï ÷ïëçöüñï äÝíôñï ðáñïõóßá ìïëõóìÝíùí ïýñùí Þ ÷ïëÞò

ÑõðáñÞ (Dirty) (Óõ÷íüôçôá: 38,5%)

ÅãêáôåóôçìÝíç åíäïêïéëéáêÞ ëïßìùîç: ðåñéôïíßôéäá, åíäïêïéëéáêü áðüóôçìá ê.ëð. 47

×åéñïõñãéêÞ 1. Ìéêñïâéáêïß ðáñÜãïíôåò (ôáîéíüìçóç ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò). 2. Ôïðéêïß ðáñÜãïíôåò (ð.÷. äéÜñêåéá). 3. ÐáñÜãïíôåò ó÷åôéêïß ìå ôïõò áìõíôéêïýò ìç÷áíéóìïýò ôïõ áóèåíïýò (ASA score). 1.3.3.2.1. Ìéêñïâéáêïß ðáñÜãïíôåò

Ç åãêáôÜóôáóç êáé áíÜðôõîç ìéêñïâßùí óôï ÷åéñïõñãéêü ôñáýìá áðïôåëïýí ðñïûðüèåóç ãéá ôçí áíÜðôõîç ëïßìùîçò. Ç ôåëåõôáßá åðçñåÜæåôáé üìùò êáé áðü ôïí áñéèìü êáé ôï åßäïò ôùí ìéêñïâßùí, ôçí ðáñáãùãÞ ôïîéíþí áðü áõôÜ, ôç äéåéóäõôéêüôçôÜ ôïõò, êáé ôçí éêáíüôçôá ôïõò íá áíèßóôáíôáé óôïõò ìç÷áíéóìïýò Üìõíáò ôïõ îåíéóôÞ. ÄéÜöïñá ìéêñüâéá Ý÷ïõí óôçí åðéöÜíåéÜ ôïõò ðáñÜãïíôåò ðïõ áíáóôÝëëïõí ôç öáãïêõôôÜñùóç (Klebsiella), êÜðïéá Gram áñíçôéêÜ ìéêñüâéá Ý÷ïõí éäéáßôåñá ôïîéêïýò åðéöáíåéáêïýò ðáñÜãïíôåò åíþ ôá êëùóôçñßäéá ðáñÜãïõí éó÷õñüôáôåò åîùôïîßíåò ðïõ åðéôñÝðïõí ôçí ôá÷ýôáôç áíÜðôõîÞ ôïõò. ¸ôóé ìüëõíóç ôïõ ôñáýìáôïò ìå ìéêñü áñéèìü Cl. pefrigens Þ óôñåðôüêïêêùí ïìÜäáò Á áñêåß ãéá íá ðñïêáëÝóåé óïâáñÞ íåêñùôéêÞ ëïßìùîç.. ÌåëÝôåò ôçò ìéêñïâéáêÞò ÷ëùñßäáò ÷åéñïõñãéêþí ôñáõìÜôùí ôç óôéãìÞ ôçò óýãêëåéóçò Ý÷ïõí áíáäåßîåé üôé ôïõëÜ÷éóôïí Ýíáò ìéêñïïñãáíéóìüò ìðïñåß íá êáëëéåñãçèåß áðü áõôÜ. Óôá êáèáñÜ ôñáýìáôá ï óõ÷íüôåñïò ìéêñïïñãáíéóìüò ðïõ áðïìïíþíåôáé åßíáé ï Staphylococcus epidermidis Þ ôá äéöèåñïåéäÞ. Óôá ñõðáñÜ ôñáýìáôá ðéèáíüôåñá áðïìïíþíåôáé Staphylococcus aureus Þ Streptococcus pyogenes. ¸÷åé õðïëïãéóèåß üôé ç åðéìüëõíóç ìå ðëçèõóìü ðåñßðïõ 105 ìéêñïâßùí óõíÞèùò ïäçãåß óå ëïßìùîç, åíþ ìéêñüôåñïò áñéèìüò óðÜíéá ôçí ðñïêáëåß. 1.3.3.2.2. Ôïðéêïß ðáñÜãïíôåò ôñáýìáôïò

Óôçí êáèçìåñéíÞ ÷åéñïõñãéêÞ ðñÜîç êÜèå ÷åéñéóìüò Þ ðáñÜãïíôáò ðïõ ìåéþíåé ôçí éêáíüôçôá ôùí öáãïêõôôÜñùí íá Ýñèïõí óå åðáöÞ êáé íá êáôáóôñÝøïõí ôá ìéêñüâéá, êáèéóôÜ äõíáôÞ ôç ëïßìùîç ôïõ ôñáýìáôïò. Ç ìåãÜëç äéÜñêåéá ôçò åðÝìâáóçò, ç ÷ñÞóç îÝíùí óùìÜôùí üðùò ñÜììáôá êáé ðáñï÷åôåýóåéò, ç ìç áêñéâÞò óõµðëçóßáóç êáé ï óôñáããáëéóìüò ôùí éóôþí, ç éóôéêÞ éó÷áéìßá, ç ðáñïõóßá íåêñùìÜôùí, áéìáôùìÜôùí Þ Üëëùí óõëëïãþí áðïôåëïýí ðáñÜãïíôåò ðïõ åõíïïýí ôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ëïßìùîç ôïõ ôñáýìáôïò ÌÜëéóôá ðñüóöáôåò ìåëÝôåò Ý÷ïõí ðåñéëÜâåé êáé ôïõò áíáéóèçóéïëïãéêïýò ÷åéñéóìïýò ùò ðáèïãåíåôéêïýò ðáñÜãïíôåò ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ëïßìùîçò (ð.÷. áðïôåëåóìáôéêüôçôá áíáëãçóßáò, åðéóêëçñßäéïò áíáéóèçóßá, áõôüëïãç ìåôÜããéóç). 1.3.3.2.3. ÐáñÜãïíôåò ðïõ ó÷åôßæïíôáé ìå ôçí Üìõíá ôïõ áóèåíïýò 48

Ëïéìþîåéò ÷åéñïõñãéêïý ôñáýìáôïò ðáñáôçñïýíôáé êõñßùò óå áóèåíåßò ðïëý ìéêñÞò Þ ðïëý ìåãÜëçò çëé-

êßáò, üôáí äçëáäÞ ï áíïóïëïãéêüò ìç÷áíéóìüò åßíáé åßôå áíþñéìïò åßôå ðñïâëçìáôéêüò. ÊÜèå ðáñÜãïíôáò ðïõ ìåéþíåé ôçí áéìÜôùóç êáé ôçí ðáñï÷Þ ïîõãüíïõ óôç ÷åéñïõñãéêÞ ôïìÞ (õðïïãêáéìéêÞ êáôáðëçîßá, áããåéïóýóðáóç, õðïîáéìßá) áõîÜíåé ôçí ðéèáíüôçôá êáé ôç âáñýôçôá ôçò ëïßìùîçò. Ç óçìáóßá ôçò êáôÜëëçëçò ïîõãüíùóçò êáé ôçò áðïöõãÞò ôçò õðïèåñìßáò ãéá ôç ìåßùóç ôùí ÷åéñïõñãéêþí ëïéìþîåùí åßíáé ðëÝïí áðïäåäåéãìÝíåò. ÊáôáóôÜóåéò ðïõ åðçñåÜæïõí ôüóï ôçí êõôôáñéêÞ üóï êáé ôç ÷õìéêÞ áíïóßá ôïõ ïñãáíéóìïý üðùò ç ìåãÜëç çëéêßá, ôï êÜðíéóìá, ç ïõñáéìßá, ç ÷ñÞóç êïñôéêïóôåñïåéäþí Þ ìç óôåñïåéäþí áíôéöëåãìïíùäþí öáñìÜêùí, ï óáê÷áñþäçò äéáâÞôçò, ç ìåôÜããéóç êáé ï êáñêßíïò, ðñïêáëïýí áíïóïëïãéêÞ Ýêðôùóç ðïõ åõíïåß ôç ëïßìùîç ôïõ ÷åéñïõñãéêïý ôñáýìáôïò. 1.3.3.3. Ðñüëçøç ôçò ëïßìùîçò ôïõ ÷åéñïõñãéêïý ðåäßïõ Ç ðñüëçøç ôùí ëïéìþîåùí åßíáé óáöþò ðéï áðïôåëåóìáôéêÞ áðü ôçí áíôéìåôþðéóç áõôþí ðïõ Ý÷ïõí Þäç äçìéïõñãçèåß. Ç áõóôçñÞ ðñïóÞëùóç óôéò âáóéêÝò áñ÷Ýò ôçò áíôéóçøßáò êáé ç ñýèìéóç ôùí ðáñáãüíôùí êéíäýíïõ, óõìâÜëëïõí óôçí áðïöõãÞ ôçò ðëåéïøçößáò ôùí ÷åéñïõñãéêþí ëïéìþîåùí. Ï ðåñéïñéóìüò êáé ï Ýëåã÷ïò ôùí ðáñáãüíôùí êéíäýíïõ ðïõ ðñïáíáöÝñèçêáí (âáêôçñéáêïß ðáñÜãïíôåò, ôïðéêïß-ðåñéâáëëïíôéêïß ðáñÜãïíôåò, Üìõíá áóèåíïýò) Ý÷ïõí ùò óôü÷ï ôçí ðñüëçøç êáé ôïí ðåñéïñéóìü ôçò âáêôçñéáêÞò åðéìüëõíóçò, åßôå áõôÞ åßíáé åîùãåíÞò, åßôå åíäïãåíÞò (åðéìüëõíóç áðü ôç ÷ëùñßäá ôïõ äÝñìáôïò êáé ôùí óðëÜã÷íùí ôïõ áóèåíïýò). 1.3.3.3.1. Ðåñéâáëëïíôéêïß ðáñÜãïíôåò

Ïé óýã÷ñïíåò ôå÷íéêÝò áðïóôåßñùóçò, ïé ðñüïäïé óôçí áñ÷éôåêôïíéêÞ êáé ìç÷áíéêÞ ôùí ÷åéñïõñãéêþí áéèïõóþí, ç ÷ñÞóç õðåñéþäïõò áêôéíïâïëßáò êáé åéäéêþí óõóôçìáôùí åîáåñéóìïý, ï ðåñéïñéóìüò ôçò êõêëïöïñßáò ôïõ ðñïóùðéêïý êáé ãåíéêÜ ï ðåñéïñéóìüò ôùí äñáóôçñéïôÞôùí óôéò ÷åéñïõñãéêÝò áßèïõóåò óõíÝâáëáí óôçí ìåßùóç ôùí åðéìïëýíóåùí áðü ôïí áÝñá (åîùãåíÞò åðéìüëõíóç). Ðáñ’ üëá áõôÜ, ç óõ÷íüôçôá ôùí ëïéìþîåùí ôïõ ÷åéñïõñãéêïý ðåäßïõ äåí ðåñéïñßóôçêå óçìáíôéêÜ, êõñßùò ãéáôß ôá åíäïãåíÞ âáêôÞñéá Ý÷ïõí ôåëéêÜ óçìáíôéêüôåñï ñüëï óôçí åêäÞëùóç ÷åéñïõñãéêÞò ëïßìùîçò. Óôïõò ðåñéâáëëïíôéêïýò ðáñÜãïíôåò ìðïñïýí íá åíôá÷èïýí êáé ç Ýíäõóç êáé áðïóôåßñùóç ôùí ÷åéñïõñãþí. 1.3.3.3.2. Ðñïåã÷åéñçôéêÞ ðñïåôïéìáóßá ôïõ áóèåíïýò

Ðñéí áðü ìéá ðñïãñáììáôéóìÝíç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç óå áóèåíåßò ðïõ ãéá êÜðïéï ëüãï åß÷áí ìáêñÜ ðñïåã÷åéñçôéêÞ íïóçëåßá åßíáé éäéáßôåñá óçìáíôéêÞ ç áíôéìåôþðéóç üëùí ôùí äåñìáôéêþí ëïéìþîåùí. Äýï ðáñÜãïíôåò ðïõ ðñÝðåé éäéáßôåñá íá ðñïóå÷èïýí åßíáé: Åõðñåðéóìüò ÷åéñïõñãéêïý ðåäßïõ: ¼ôáí ôï ÷åéñïõñãéêü ðåäßï îõñßæåôáé ôçí ðáñáìïíÞ ôçò åðÝìâá-

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò óçò, ï ðñïêáëïýìåíïò ôñáõìáôéóìüò óå óõíäõáóìü ìå ôï ìáêñü ìåóïäéÜóôçìá áðü ôïí åõðñåðéóìü ùò ôçí åðÝìâáóç ðñïÜãåé ôçí áíÜðôõîç ìéêñïâßùí. ¸ôóé ç áöáßñåóç ôùí ôñé÷þí ðñÝðåé íá ãßíåôáé óôïí ðñïèÜëáìï ôïõ ÷åéñïõñãåßïõ Üìåóá ðñïåã÷åéñçôéêÜ, êáôÜ ðñïôßìçóç ìå çëåêôñéêÞ ìç÷áíÞ ðïõ äåí ðñïêáëåß ôñáõìáôéóìïýò ôïõ äÝñìáôïò, åíþ äåí åßíáé áðáñáßôçôç ç áöáßñåóç üëùí ôùí ôñé÷þí. Ðñïåôïéìáóßá ôïõ äÝñìáôïò: Ôï äÝñìá áðïôåëåß óçìáíôéêÞ ðçãÞ ìéêñïâßùí. Ôï ÷åéñïõñãéêü ðåäßï èá ðñÝðåé áñ÷éêÜ íá ðëÝíåôáé ìå Ýíáí ìéêñïâéïêôüíï ðáñÜãïíôá ãéá 5-7 ëåðôÜ êáé íá áêïëïõèåß åðÜëåéøç áíôéìéêñïâéáêïý äéáëýìáôïò, åßôå âÜììáôïò éùäßïõ åßôå éùäéïý÷ïõ ðïâéäüíçò åßôå ÷ëùñïåîéäßíçò. ÅíáëëáêôéêÜ ôï äÝñìá áðïìïíþíåôáé áðü ôï ôñáýìá ìå åéäéêÞ áíôéìéêñïâéáêÞ ìåìâñÜíç ðÜíù óôçí ïðïßá ãßíåôáé ç ÷åéñïõñãéêÞ ôïìÞ. Ðñïåôïéìáóßá åíôÝñïõ: ¸÷åé óõãêåêñéìÝíï ñüëï óôç ÷åéñïõñãéêÞ ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ üðïõ êáé óõíéóôÜôáé. Ðáñüôé áíáöÝñïíôáé åõåñãåôéêÜ áðïôåëÝóìáôá êáé óå ìåãÜëåò åðåìâÜóåéò ôïõ áíþôåñïõ ðåðôéêïý, äåí Ý÷åé áêüìá åõñåßá áðïäï÷Þ. Ðñüóöáôá ðÜíôùò, äçìïóéåýôçêå ìåëÝôç ðïõ ôåêìçñéþíåé ôçí ðåñéïñéóìÝíç ùöÝëåéá ôçò ìç÷áíéêÞò ðñïåôïéìáóßáò ôïõ åíôÝñïõ ìå áðü ôïõ óôüìáôïò êáèáñôéêÜ ãéá ôéò áñéóôåñÝò êïëåêôïìÝò êáé ðåñéïñßæåôáé óôç ÷ñÞóç ìüíï åíüò ÷áìçëïý õðïêëõóìïý ðñéí ôï ÷åéñïõñãåßï üôáí ðñüêåéôáé ãéá ÷áìçëÞ ðñüóèéá åêôïìÞ. ×çìåéïðñïöýëáîç: Áíáëýåôáé óôï åäÜöéï «ÐñïöõëáêôéêÞ ÁíôéìéêñïâéáêÞ ×çìåéïèåñáðåßá - Ñüëïò ôùí Áíôéâéïôéêþí óôçí Ðñüëçøç ôùí ×åéñïõñãéêþí Ëïéìþîåùí» 1.3.3.3.3. Ç ÷åéñïõñãéêÞ ïìÜäá êáé ç ðåéèáñ÷ßá óå âáóéêÝò áñ÷Ýò áíôéóçøßáò

Ç ÷åéñïõñãéêÞ ïìÜäá áðïôåëåß óçìáíôéêÞ ðçãÞ äéáóðïñÜò ìéêñïâßùí êáé ëïéìþîåùí óå êáèáñÝò åðåìâÜóåéò. Ï ÷åéñïõñãüò ðñÝðåé íá öïñÜ êáèáñÞ ÷åéñïõñãéêÞ óôïëÞ, ÷åéñïõñãéêÜ êáðÝëá ôá ïðïßá íá êáëýðôïõí üëá ôá ìáëëéÜ, üðùò êáé ìÜóêåò ðïõ öéëôñÜñïõí åðáñêþò ôïí åêðíåüìåíï áÝñá êáé ïé ïðïßåò åßíáé áðáñáßôçôï íá áëëÜæïõí ðñéí êáé ìåôÜ áðü êÜèå ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Ðñéí áðü êÜèå åðÝìâáóç ôá ÷Ýñéá êáé ôá áíôéâñÜ÷éá ðñÝðåé íá ðëÝíïíôáé ìå áíôéìéêñïâéáêü ðáñÜãïíôá (óõíÞèùò éùäéïý÷ïò ðïâéäüíç Þ ÷ëùñïåîéäßíç) ôïõëÜ÷éóôïí 5 ëåðôÜ ãéá ôçí ðñþôç åðÝìâáóç ôçò çìÝñáò Þ ãéá êÜèå åðüìåíç ñõðáñÞ åðÝìâáóç êáé 3 ëåðôÜ ãéá ôéò Üëëåò åðåìâÜóåéò. Éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ äßíåôáé óôçí Ýíäõóç ôïõ ÷åéñïõñãïý êáé óôçí ôïðïèÝôçóç ôùí ãáíôéþí, üðùò êáé óôçí ðñïóåêôéêÞ êÜëõøç ôïõ áóèåíïýò ìå áðïóôåéñùìÝíá ðåäßá. ¢ëëç ðçãÞ åðéìüëõíóçò åßíáé ïé ëáâÝò ôùí ðñïâïëÝùí ôçò ÷åéñïõñãéêÞò áßèïõóáò ðïõ åýêïëá ìïëýíïíôáé áðü ôïõò ÷åéñïõñãïýò. Ðåñßðïõ 90% ôùí ÷åéñïõñãþí ó÷ßæïõí ôá ãÜíôéá

ôïõò óå êÜðïéá öÜóç ôçò åðÝìâáóçò. Óôç ðåñßðôùóç áõôÞ ôá ãÜíôéá ðñÝðåé íá áëëÜæïõí áìÝóùò. ÊáëÞ ðñáêôéêÞ åßíáé ç ôïðïèÝôçóç åî áñ÷Þò 2 æåõãáñéþí ãáíôéþí, þóôå íá ìåéþíåôáé ï êßíäõíïò åðáöÞò áßìáôïò ôïõ áóèåíïýò ìå ôï ÷åéñïõñãü, áëëÜ êáé íá åëáôôþíåôáé ç ðéèáíüôçôá äéáóðïñÜò ìéêñïâßùí ôïõ äÝñìáôïò ôïõ ÷åéñïõñãïý óôï ÷åéñïõñãéêü ôñáýìá. Ïé ìáíäýåò ôùí ÷åéñïõñãþí áðïôåëïýí óçìáíôéêÞ ðçãÞ ìüëõíóçò êáé üëá ôá óçìåßá åðáöÞò (ìáíßêéá êáé ðñüóèéá åðéöÜíåéá) ðñÝðåé íá åßíáé ìç äéáðÝñáôá óå âáêôÞñéá êáé õãñÜ, åßôå ðñüêåéôáé ãéá ìáíäýåò ìéáò ÷ñÞóçò åßôå ðïëëáðëþí. 1.3.3.3.4. Ç ÷åéñïõñãéêÞ ôå÷íéêÞ

Ïé ðåñéóóüôåñïé áðü ôïõò ôïðéêïýò ðáñÜãïíôåò ÷åéñïõñãéêÞò ëïßìùîçò âñßóêïíôáé õðü ôïí Ýëåã÷ï ôïõ ÷åéñïõñãïý. Óôïé÷åßá êáëÞò ÷åéñïõñãéêÞò ôå÷íéêÞò åßíáé ç ðñïóåêôéêÞ ìåôá÷åßñéóç ôùí éóôþí êáé ç áöáßñåóç êÜèå íåêñùìÝíïõ éóôïý Þ îÝíïõ óþìáôïò áðü êÜèå ôñáõìáôéêÞ åðéöÜíåéá. Áí áõôü äåí åßíáé äõíáôü, ç óýãêëåéóç ôïõ ôñáýìáôïò äå èá ðñÝðåé íá åðé÷åéñåßôáé, ãéáôß ç ðáñáìïíÞ îÝíïõ óþìáôïò óôï ôñáýìá ìåéþíåé ôï ìÝãåèïò ôïõ åíïöèáëìßóìáôïò ðïõ áðáéôåßôáé ãéá íá ðñïêëçèåß ëïßìùîç êáôÜ 10.000 öïñÝò ôïõëÜ÷éóôïí. Åííïåßôáé üôé åêôüò áðü ôçí áöáßñåóç üëùí ôùí ìïëõóìÝíùí îÝíùí óùìÜôùí áðáãïñåýåôáé êáé ç ôïðïèÝôçóç íÝùí, üðùò ðñïèÝóåéò, ìïó÷åýìáôá Þ ñÜììáôá. Ôá ìïíüêëùíá ñÜììáôá óõíéóôþíôáé êáëýôåñá óå ìïëõóìÝíá ôñáýìáôá áðü ôá ðïëýêëùíá, ìå êáëýôåñïõò áíôéðñïóþðïõò ôï ðïëõðñïðõëÝíéï êáé ôï íÜõëïí. Ç ðáñïõóßá áéìáôùìÜôùí, óõëëïãþí Þ íåêñïý ÷þñïõ åõíïåß ôïí áðïéêéóìü êáé ôçí áíÜðôõîç ìéêñïâßùí êáé åìðïäßæåé ôçí ðñïóÝããéóç öáãïêõôôÜñùí. Ïé ìåãÜëïé íåêñïß ÷þñïé åßíáé ðéèáíþò ìïëõóìÝíïé êáé ï êáëýôåñïò ôñüðïò ãéá íá ðñïëçöèåß ç ëïßìùîç åßíáé ç áðïöõãÞ óõëëïãÞò õãñïý ìå Ýíá óýóôçìá êëåéóôÞò ðáñï÷Ýôåõóçò. Ïé áíïéêôÝò ðáñï÷åôåýóåéò ôýðïõ Penrose ü÷é ìüíï äåí ðñïóôáôåýïõí áëëÜ åõíïïýí ôç äçìéïõñãßá ëïßìùîçò êáé ðñÝðåé íá áðïöåýãïíôáé. Ç êáèõóôåñçìÝíç óýãêëåéóç öáßíåôáé üôé ìåéþíåé ôç ðéèáíüôçôá óïâáñÞò ëïßìùîçò óå éäéáßôåñá ìïëõóìÝíïõò éóôïýò Þ óå ôñáýìáôá ìå îÝíá óþìáôá êáé íåêñùìÝíïõò éóôïýò. Ìå ôç ôå÷íéêÞ áõôÞ ôï äÝñìá êáé ï õðïäüñéïò éóôüò ìåôÜ ôç óýãêëåéóç ôçò áðïíåýñùóçò ðáñáìÝíïõí áíïéêôÜ. Ï áñéèìüò ôùí öáãïêõôôÜñùí óôá ÷åßëç ôïõ ôñáýìáôïò ðñïïäåõôéêÜ áõîÜíåôáé ãéá íá öôÜóåé óå ìÝãéóôï åðßðåäï 5 ìÝñåò ìåôÜ ôïí ôñáõìáôéóìü. ÐåéñÜìáôá Ý÷ïõí äåßîåé üôé ï áñéèìüò ôùí ïñãáíéóìþí ðïõ áðáéôïýíôáé ãéá íá ðñïêëçèåß ëïßìùîç óå ÷åéñïõñãéêÞ ôïìÞ ðñïïäåõôéêÜ áõîÜíåôáé ìå ôçí åðïýëùóç ìÝ÷ñé ôçí 5ç ìåôåã÷åéñçôéêÞ çìÝñá. ¼óïí áöïñÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åðÝìâáóçò, ç âáêôçñéáêÞ åðéìüëõíóç áõîÜíåôáé ìå ôï ÷ñüíï. Ôá ôñáõìáôéêÜ ÷åßëç óôåãíþíïõí êáé ãßíïíôáé åõÜëùôá óôç

×åéñïõñãéêÞ ëïßìùîç. Ç ãñÞãïñç åðïìÝíùò (áëëÜ ðÜíôá áóöáëÞò) ÷åéñïõñãéêÞ ôå÷íéêÞ ðåñéïñßæåé ôçí ðéèáíüôçôá ëïßìùîçò. ÔÝëïò, ï ðåñéïñéóìüò ôçò áðþëåéáò áßìáôïò áëëÜ êáé ôùí ìåôáããßóåùí, ç äéáôÞñçóç ôïõ åíäáããåéáêïý üãêïõ êáé ôçò éóôéêÞò ïîõãüíùóçò èá ðåñéïñßóïõí ôç äéáôáñá÷Þ ôçò áíïóïëïãéêÞò áðüêñéóçò ôïõ áóèåíïýò áðü ôï ÷åéñïõñãéêü ôñáýìá. 1.3.3.3.5. Óõóôçìáôéêïß ÐáñÜãïíôåò - Áìõíôéêïß ìç÷áíéóìïß áóèåíïýò

¸íá ðëÞèïò óõóôçìáôéêþí êáôáóôÜóåùí êáé íïóçìÜôùí ïäçãåß óå ðáèïëïãéêÞ áíôßóôáóç ôïõ îåíéóôÞ: óáê÷áñþäçò äéáâÞôçò, ïõñáéìßá, åãêáýìáôá, ôñáýìáôá, íåïðëÜóìáôá, ìåãÜëç çëéêßá, ðá÷õóáñêßá, õðïèñåøßá, öÜñìáêá êáé ðáèÞóåéò ìå áíïóïáíåðÜñêåéá ê.ëð. ÅðåéäÞ ôï ÷åéñïõñãéêü óôñåò ïäçãåß óå õðåñìåôáâïëéóìü ðñÝðåé íá äïèåß îå÷ùñéóôÞ óçìáóßá óôçí èñåðôéêÞ êáôÜóôáóç ôùí áóèåíþí, êáé éäéáßôåñá åêåßíùí ðïõ Ý÷ïõí Þäç êÜðïéï âáèìü õðïèñåøßáò êáé õðåñêáôáâïëéóìïý. Áõôüò ï ôýðïò ôçò õðïèñåøßáò áðïôåëåß ßóùò ôçí ðéï óïâáñÞ áéôßá åðßêôçôçò áíïóïáíåðÜñêåéáò ðïõ ïäçãåß óå óïâáñÝò ëïéìþîåéò. ¸ôóé, ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ Þ Üìåóá ìåôåã÷åéñçôéêÞ äéüñèùóç ôçò õðïèñåøßáò (êáôÜ ðñïôßìçóç äéåíôåñéêÜ) êñßíåôáé áðáñáßôçôç. Óå õðïèñåðôéêïýò áóèåíåßò Üíù ôùí 65 åôþí ç êáèçìåñéíÞ ÷ïñÞãçóç ðïëõâéôáìéíïý÷ùí óêåõáóìÜôùí, é÷íïóôïé÷åßùí êáé áíôéïîåéäùôéêþí öáñìÜêùí öáßíåôáé íá Ý÷åé åõåñãåôéêÜ áðïôåëÝóìáôá êáé íá ðåñéïñßæåé ôéò ÷åéñïõñãéêÝò ëïéìþîåéò. Áóèåíåßò, åðßóçò, ðïõ ðÜó÷ïõí áðü êÜðïéá Üëëç ëïßìùîç (ð.÷. ïõñïëïßìùîç) äåí èá ðñÝðåé íá õðïâÜëëïíôáé óå ðñïãñáììáôéóìÝíåò åðåìâÜóåéò, áöïý ç õðÜñ÷ïõóá ìéêñïâéáéìßá ìðïñåß íá åðéìïëýíåé ôï ÷åéñïõñãéêü ôñáýìá. Ç ñýèìéóç ôçò ãëõêüæçò áßìáôïò ðñéí, êáôÜ ôç äéÜñêåéá, áëëÜ êáé ìåôÜ ôçí åã÷åßñçóç åíéó÷ýåé ôçí áìõíôéêÞ áðüêñéóç ôïõ ïñãáíéóìïý êáé ðåñéïñßæåé ôéò ÷åéñïõñãéêÝò ëïéìþîåéò. Ïìïßùò ç ÷ïñÞãçóç ïîõãüíïõ êáé õãñþí áõîÜíåé ôçí éóôéêÞ áéìÜôùóç êáé ïîõãüíùóç êáé ðåñéïñßæåé ôï ìéêñïâéáêü áðïéêéóìü. 1.3.3.3.6. ÊïéíùíéêÝò ðáñÜìåôñïé

Ç óõ÷íüôçôá ôùí ÷åéñïõñãéêþí ëïéìþîåùí èá ðñÝðåé íá åêôéìÜôáé ôçí 30Þ ìåôåã÷åéñçôéêÞ çìÝñá êáé ü÷é êáôÜ ôçí Ýîïäï ôïõ áóèåíÞ, ãéáôß ðåñéóóüôåñåò áðü ôéò ìéóÝò ëïéìþîåéò óõìâáßíïõí ìåôÜ ôç ëÞøç ôïõ åîéôçñßïõ. Ôï ðñüâëçìá áõôü Ý÷åé ãßíåé éäéáßôåñá ïñáôü ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá áöïý ðïëëÝò åðåìâÜóåéò ãßíïíôáé óå åîùíïóïêïìåéáêÞ âÜóç Þ ìå íïóçëåßá ìéáò çìÝñáò. ÊÜèå ëïßìùîç ðïõ ãßíåôáé áíôéëçðôÞ ðñÝðåé íá óõæçôåßôáé áðü ôçí «ïìÜäá ÷åéñïõñãéêþí åðéðëïêþí» êáé íá áîéïëïãåßôáé ôï êáôÜ ðüóïí èá ìðïñïýóå íá Ý÷åé áðïôñáðåß Þ ü÷é, áíÜëïãá ìå ôï åÜí ðáñáâéÜóôçêáí ìÝôñá áðïöõãÞò ôùí ÷åéñïõñãéêþí ëïéìþîåùí.

1.3.3.3.7. Áíïóïèåñáðåßá

Ç åíåñãçôéêÞ êáé ðáèçôéêÞ áíïóïðïßçóç ãéá ôçí ðñüëçøç ôùí ÷åéñïõñãéêþí ëïéìþîåùí åíäåßêíõôáé óå ëßãåò ðåñéðôþóåéò. ×áñáêôçñéóôéêü ðáñÜäåéãìá áðïôåëåß ç áíïóïðïßçóç ãéá ôïí ôÝôáíï. Ç áíïóïóöáéñßíç ôïõ ôåôÜíïõ äåí åßíáé áðáñáßôçôç ãéá êáèáñÜ ôñáýìáôá, åíþ óå ñõðáñÜ Þ ðáñáìåëçìÝíá ôñáýìáôá, áí Ý÷ïõí ðåñÜóåé 5 Þ ðåñéóóüôåñá ÷ñüíéá áðü ôçí ôåëåõôáßá áíáìíçóôéêÞ äüóç, ðñÝðåé íá ÷ïñçãåßôáé åìâüëéï Ôd (tetanus - diphtheria) Áí ï áóèåíÞò Ý÷åé ïëïêëçñþóåé óôï ðáñåëèüí ôï ðñüãñáììá åìâïëéáóìïý äåí áðáéôåßôáé áíïóïóöáéñßíç. Óå ðåñéðôþóåéò ðïõ ï áóèåíÞò äåí ôï Ý÷åé ïëïêëçñþóåé ôüôå ç áíïóïóöáéñßíç ðñÝðåé íá ÷ïñçãåßôáé ôïí ßäéï ÷ñüíï ìå ôçí Td êáé óå äéáöïñåôéêÞ èÝóç ôïõ óþìáôïò (Ðßíáêáò 1.3).

1.3.4. ÐñïöõëáêôéêÞ áíôéìéêñïâéáêÞ ÷çìåéïèåñáðåßá - áíôéâéïôéêÜ êáé ðñüëçøç ÷åéñïõñãéêþí ëïéìþîåùí Ç ÷ñÞóç áíôéìéêñïâéáêþí ðáñáãüíôùí Ý÷åé áðïôåëÝóåé áíôéêåßìåíï áíôéðáñáèÝóåùí. Ç åìðåéñßá Ý÷åé äåßîåé üôé ç êáôáíüçóç êáé åöáñìïãÞ ôùí âáóéêþí áñ÷þí ôçò áíôéìéêñïâéáêÞò èåñáðåßáò åßíáé êáé ôï êëåéäß ãéá ôçí áðïôåëåóìáôéêüôçôÜ ôçò. Óßãïõñá ç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí öáñìÜêùí óå èåñáðåõôéêÝò äüóåéò ðáñåìðïäßæåé ôç ëïßìùîç óå ôñáýìáôá ìïëõóìÝíá áðü ìéêñüâéá åõáßóèçôá óå áõôÜ ôá áíôéâéïôéêÜ. Ç áðüöáóç ãéá ôç ðñïöõëáêôéêÞ ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí (÷çìåéïðñïöýëáîç) üìùò èá ðñÝðåé íá âáóéóèåß óôçí åêôßìçóç ôïõ ðéèáíïý ïöÝëïõò óå ó÷Ýóç ìå ôéò áíåðéèýìçôåò åíÝñãåéåò. Ç áëüãéóôç ÷ñÞóç áíôéâéïôéêþí ïäçãåß óå áíÜðôõîç ðïëõáíèåêôéêþí ìéêñïâéáêþí óôåëå÷þí êáé óå óïâáñÝò áíôéäñÜóåéò õðåñåõáéóèçóßáò. ÅîÜëëïõ ç ðáñáôåôáìÝíç ðñïöõëáêôéêÞ ÷ñÞóç áíôéâéïôéêþí ìðïñåß íá êáëýøåé ôçí åêäÞëùóç ìéáò Þäç åãêáôåóôçìÝíçò ëïßìùîçò êáèéóôþíôáò ôç äéÜãíùóÞ ôçò ðåñéóóüôåñï äýóêïëç. Ç ÷çìåéïðñïöýëáîç äåí õðïêáèéóôÜ ôç óùóôÞ ÷åéñïõñãéêÞ ôå÷íéêÞ ïýôå åßíáé ðñïò üöåëïò ôïõ áóèåíïýò ãåíéêÜ êáé óå êÜèå ðåñßðôùóç. Óôéò ðåñéóóüôåñåò ðñïãñáììáôéóìÝíåò åðåìâÜóåéò ç ðñþôç äüóç ôçò ðñïöõëáêôéêÞò áíôéâßùóçò ðñÝðåé íá ÷ïñçãåßôáé ìå ôçí åéóáãùãÞ óôçí áíáéóèçóßá. Óõ÷íÜ áðáéôåßôáé ç ÷ïñÞãçóç ìéá þñá ðñéí ôçí ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç åíþ äåí Ý÷åé êáíÝíá íüçìá ç ÷ïñÞãçóÞ ôçò ìåôÜ ôçí Ýîïäï ôïõ áóèåíÞ áðü ôç ÷åéñïõñãéêÞ áßèïõóá. Ï ëüãïò åßíáé üôé åðéèõìïýìå íá Ý÷ïõìå éêáíÜ åðßðåäá áíôéâéïôéêïý óôï áßìá, üôáí ìå ôçí ôïìÞ ôïõ äÝñìáôïò ðáñáâéáóôïýí ïé öñáãìïß ôïõ óþìáôïò êáé åðéôñáðåß ç åßóïäïò ìéêñïâßùí óôïí ïñãáíéóìü ôïõ áóèåíÞ. Ãéá ôïí ßäéï ëüãï óå ðïëýùñåò åðåìâÜóåéò ìðïñåß íá ãßíåé åðáíÜëçøç ôçò äüóçò, ìå ìåóïäéáóôÞìáôá 1-2 ÷ñüíùí çìßóåéáò æùÞò ôïõ ÷ïñçãïýìåíïõ áíôéâéïôéêïý. Äåí åíäåßêíõôáé ðïôÝ ç ðñïöõëáêôéêÞ ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêïý

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Ðßíáêáò 1.3 Óçìáíôéêïß ðáñÜãïíôåò ðñüëçøçò ëïßìùîçò ôïõ ÷åéñïõñãéêïý ðåäßïõ Ðåñéâáëëïíôéêïß ÐáñÜãïíôåò

Áðïóôåßñùóç ×åéñïõñãéêÞ áßèïõóá (UV áêôéíïâïëßá, åîáåñéóìüò ê.ëð.) ¸íäõóç ðñïóùðéêïý ÷åéñïõñãåßïõ (ìáíäýåò, êáðÝëá, ìÜóêåò, ãÜíôéá ê.ëð.) ÁðïóôåéñùìÝíï ÷åéñïõñãéêü ðåäßï

Ðñïåã÷åéñçôéêÞ Ðñïåôïéìáóßá

ÊïðÞ ôñé÷þí (ü÷é îýñéóìá) áìÝóùò ðñïåã÷åéñçôéêÜ Ðñïåã÷åéñçôéêü áíôéìéêñïâéáêü ëïõôñü ôïõ áóèåíïýò Ðñïåôïéìáóßá åíôÝñïõ (êáôÜ ðåñßðôùóç) ×çìåéïðñïöýëáîç (êáôÜ ðåñßðôùóç)

×åéñïõñãéêÞ Ôå÷íéêÞ

ÔÞñçóç ôùí áñ÷þí áíôéóçøßáò áðü ôç ÷åéñïõñãéêÞ ïìÜäá ÁíáôïìéêÝò ðáñáóêåõÝò éóôþí ×ñÞóç ìïíüêëùíùí ñáììÜôùí Ðåñéïñéóìüò ñáììÜôùí êáé áðïëéíþóåùí ÓõíåôÞ ÷ñÞóç äéáèåñìßáò ×ñÞóç ðáñï÷åôåýóåùí êëåéóôïý óõóôÞìáôïò. Áí åßíáé äõíáôüí êáìéÜ ðáñï÷Ýôåõóç ÐñïóåêôéêÞ óýãêëåéóç äÝñìáôïò ÁðïöõãÞ óýãêëåéóçò ìïëõóìÝíùí ôñáõìÜôùí Ðåñéïñéóìüò áðþëåéáò áßìáôïò êáé ìåôáããßóåùí Ðåñéïñéóìüò äéÜñêåéáò ÷åéñïõñãåßïõ

Óõóôçìáôéêïß ÐáñÜãïíôåò

ÈñåðôéêÞ õðïóôÞñéîç Ñýèìéóç ãëõêáéìßáò ¸ëåã÷ïò óõóôçìáôéêþí ëïéìþîåùí Äéåã÷åéñçôéêÞ êáé ìåôåã÷åéñçôéêÞ ÷ïñÞãçóç ïîõãüíïõ ÁðïöõãÞ äéåã÷åéñçôéêÞò õðïèåñìßáò

ãéá ðåñéóóüôåñï áðü 24 þñåò óå ðñïãñáììáôéóìÝíç åðÝìâáóç. Óå ãåíéêÝò ãñáììÝò ç ÷çìåéïðñïöýëáîç äåí åßíáé áðïôåëåóìáôéêÞ óå áóèåíåßò ìå ôñá÷åéïóôïìßåò ãéá ôçí ðñüëçøç ëïéìþîåùí ôïõ áíáðíåõóôéêïý, óå áóèåíåßò ìå ïõñïêáèåôÞñåò, óå áóèåíåßò ìå êáèåôÞñá óå êåíôñéêÝò öëÝâåò, üðùò êáé óôá ðåñéóóüôåñá áíïéêôÜ ôñáýìáôá. Ï ëüãïò åßíáé üôé ç åóôßá ìüëõíóçò ðáñáìÝíåé, ïðüôå áðáéôåßôáé åßôå áöáßñåóç ôçò åßôå áíôéâßùóç óå èåñáðåõôéêÝò äüóåéò. Ç ÷ñÞóç ôïðéêþí áíôéâéïôéêþí óõ÷íÜ ìåéþíåé ôçí åðßðôùóç ëïßìùîçò óå ìïëõóìÝíá ôñáýìáôá. Ç ÷ñÞóç ôïõò, ãéá íá åßíáé áóöáëÞò, ðñÝðåé íá áêïëïõèåß äýï âáóéêÝò áñ÷Ýò: 1. íá ìç ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ôïðéêÜ óêåõÜóìáôá ôá ïðïßá äåí ìðïñïýí íá ÷ïñçãçèïýí êáé ðáñåíôåñéêÜ, êáé 2. íá ìç ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ôïðéêÜ áíôéâéïôéêÜ óå ìåãáëýôåñåò äüóåéò áðü ôéò áíôßóôïé÷åò ôçò ðáñåíôåñéêÞò ÷ïñÞãçóçò. Ôïðéêïß ðáñÜãïíôåò ìðïñïýí, åðßóçò, íá ÷ñçóéìïðïéçèïýí óå ìåãÜëá áíïéêôÜ åãêáýìáôá óå åðéëåãìÝíïõò áóèåíåßò. 1.3.4.1. Åíäåßîåéò - Ïäçãßåò ÷çìåéïðñïöýëáîçò 1.3.4.1.1. ÊáèáñÝò åðåìâÜóåéò

Ç ÷çìåéïðñïöýëáîç, ãåíéêÜ, äåí åíäåßêíõôáé óôéò

êáèáñÝò åðåìâÜóåéò, åöüóïí ï áóèåíÞò äåí Ý÷åé ðáñÜãïíôåò êéíäýíïõ Þ ç åðÝìâáóç äåí ðåñéëáìâÜíåé ôïðïèÝôçóç îÝíùí õëéêþí êáé ìïó÷åõìÜôùí. Áíôßèåôá ÷çìåéïðñïöýëáîç áðáéôåßôáé óå åðåìâÜóåéò áíïé÷ôÞò êáñäéÜò, áïñôÞò êáé áããåßùí ôçò âïõâùíéêÞò ÷þñáò. Åðßóçò áðáéôåßôáé óå áóèåíåßò ìå ðåñéóóüôåñåò áðü ôñåéò ðéèáíÝò äéáãíþóåéò, üôáí ç åðÝìâáóç èá äéáñêÝóåé ðåñéóóüôåñï áðü 2 þñåò êáé üôáí ç åðÝìâáóç áöïñÜ ôçí êïéëéÜ. Óå áõôÝò ôéò ðåñéðôþóåéò ç ÷ïñÞãçóç êåöáæïëßíçò ìå ôçí åéóáãùãÞ óôçí áíáéóèçóßá åßíáé áñêåôÞ. Óå ðåñßðôùóç áëëåñãßáò óôéò êåöáëïóðïñßíåò-ðåíéêéëßíåò ìðïñåß íá ÷ïñçãçèåß âáíêïìõêßíç. 1.3.4.1.2. ÊáèáñÝò - ÌïëõóìÝíåò åðåìâÜóåéò

Ëáðáñïôïìßá: Óôéò åðåìâÜóåéò óôá ÷ïëçöüñá (áíïé÷ôÜ Þ ëáðáñïóêïðéêÜ), ðñïöýëáîç áðáéôåßôáé ìüíï ãéá ôïõò áóèåíåßò õøçëïý êéíäýíïõ äçëáäÞ åðß äéåñåýíçóçò ÷ïëçäü÷ïõ ðüñïõ ëüãù ßêôåñïõ Þ ÷ïëçäï÷ïëéèßáóçò, åðáíåðÝìâáóçò, ÷ïëïêõóôßôéäáò êáé çëéêßáò >70. ÓõíÞèùò ìéá äüóç êåöáæïëßíçò áñêåß. ÅðåìâÜóåéò ðïõ åìðëÝêïõí ôï Þðáñ Þ ôï ðÜãêñåáò, ðÜíôá áðáéôïýí ðñïöýëáîç ãéáôß åßíáé êáèáñÝò-ìïëõóìÝíåò, åßíáé ìåãÜëåò óå äéÜñêåéá êáé ðåñéëáìâÜíïõí äýóêïëïõò ÷åéñïõñãéêïýò ÷åéñéóìïýò. ×çìåéïðñïöýëáîç áðáéôåßôáé êáé óôçí ERCP. Äåí ÷ñåéÜæåôáé ÷çìåéïðñïöýëáîç óå åðåìâÜóåéò óôüìá÷ïõ Þ 12äáêôýëïõ áóèåíþí ìå öõóéïëïãéêÞ ãáóôñéêÞ ïîýôçôá êáé åöüóïí äåí ðñüêåéôáé ãéá

×åéñïõñãéêÞ áéìïññáãßá, Ýëêïò, êáñêßíï Þ áðüöñáîç. Óå üëåò ôéò Üëëåò ðåñéðôþóåéò áðáéôåßôáé ðñïöýëáîç. Ç êåöáæïëßíç êáé óå áõôÝò ôéò ðåñéðôþóåéò åßíáé åðáñêÞò. ÅðåìâÜóåéò êåöáëÞò-ôñá÷Þëïõ (ðåñéëáìâÜíåôáé êáé ï ïéóïöÜãïò): ÅðåìâÜóåéò óôéò ïðïßåò ðåñéëáìâÜíåôáé ç óôïìáôéêÞ êïéëüôçôá ï öÜñõããáò Þ ï ïéóïöÜãïò áðáéôïýí ÷çìåéïðñïöýëáîç. ÃõíáéêïëïãéêÝò åðåìâÜóåéò: Ç êåöáæïëßíç ðñÝðåé íá ÷ñçóéìïðïéåßôáé óå ôïêåôïýò ìå êáéóáñéêÞ ôïìÞ, óå äéáêïðÝò êýçóçò êáé óå õóôåñåêôïìÝò (äéáêïëðéêÝò Þ äéáêïéëéáêÝò). Ç ðåíéêéëßíç G Þ ç äïîõêõêëßíç ìðïñåß íá åßíáé ðåñéóóüôåñï äñáóôéêÞ óå äéáêïðÝò êýçóçò ôïõ 3ïõ ôñéìÞíïõ áóèåíþí ìå éóôïñéêü ðõåëéêÞò öëåãìïíÞò. Åðß áëëåñãßáò óôéò êåöáëïóðïñßíåò ç äïîõêõêëßíç åßíáé áðïôåëåóìáôéêÞ ãéá ôçí õóôåñåêôïìÞ êáé ç ìåôñïíéäáæüëç óôïí ôïêåôü ìå êáéóáñéêÞ ôïìÞ. ÏõñïëïãéêÝò åðåìâÜóåéò: Óå áóèåíåßò ìå óôåßñá ïýñá äåí áðáéôåßôáé ÷çìåéïðñïöýëáîç, áëëÜ áí ïé êáëëéÝñãåéåò åßíáé èåôéêÝò ôüôå ÷ïñçãåßôáé ôï êáôÜëëçëï áíôéâéïôéêü. 1.3.4.1.3. ÌïëõóìÝíåò åðåìâÜóåéò

Ëáðáñïôïìßá: Óôéò åðåìâÜóåéò ðá÷Ýïò åíôÝñïõ ðñïôåßíåôáé ç ðñïåôïéìáóßá ôïõ åíôÝñïõ ìå áíôéâéïôéêÜ Ýíáíôé áåñüâéùí êáé áíáåñüâéùí. ÓõíÞèùò ÷ïñçãïýíôáé íåïìõêßíç êáé åñõèñïìõêßíç 24, 19, 14 êáé 9 þñåò ðñéí áðü ôçí åã÷åßñçóç. ÊáèïñéóôéêÞò óçìáóßáò åßíáé êáé ï ìç÷áíéêüò êáèáñéóìüò ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ ìå Ýíá per os êáèáñôéêü. ÐáñÜëëçëá, ðñÝðåé íá ÷ïñçãçèåß êáé êåöáëïóðïñßíç ðáñåíôåñéêÜ. Óôçí óêùëçêïåéäåêôïµÞ áðáéôåßôáé ìïíïèåñáðåßá Þ óõíäõáóìüò öáñìÜêùí êáôÜ áåñüâéùí êáé áíáåñüâéùí. Ìéá äüóç êåöïîéôßíçò 2 gr I.V., Þ óå áóèåíåßò áëëåñãéêïýò óôéò â-ëáêôÜìåò, ìåôñïíéäáæüëç 500 mg I.V. Óõíäõáóìüò áìéíïãëõêïóßäçò êáé êëéíäáìõêßíçò åßíáé áðïôåëåóìáôéêüò óå ñÞîç óêùëçêïåéäïýò. Áí ç ðñïåã-

÷åéñçôéêÞ äéÜãíùóç áöïñÜ óå ðéèáíÞ ñÞîç ëåðôïý Þ ðá÷Ýoò åíôÝñïõ áðáéôåßôáé äéðëÞ áãùãÞ ìå áíôéâéïôéêÜ ãéá áåñüâéá êáé áíáåñüâéá. Ôñáýìá: Ïé áðüøåéò äéáöüñùí óõããñáöÝùí ðïéêßëëïõí. Öáßíåôáé üìùò üôé 24 þñåò ÷çìåéïðñïöýëáîçò åßíáé áñêåôÝò. Óå ëáðáñïôïìßá ãéá ìç äéáôéôñáßíïíôá ôñáýìáôá ÷ñåéÜæåôáé ðñïöýëáîç ãéá áåñüâéá êáé áíáåñüâéá ðïõ èá ÷ïñçãçèåß ãéá 24 þñåò. Óå ëáðáñïôïìßá ìåôÜ áðü äéáôéôñáßíïí ôñáýìá áðáéôåßôáé ðñïöýëáîç ìå êåöïîéôßíç Þ óõíäõáóìü 2 áíôéâéïôéêþí ãéá áåñüâéá êáé áíáåñüâéá åðßóçò ãéá 24 þñåò. Óôá áíïé÷ôÜ êáôÜãìáôá áðáéôåßôáé èåñáðåõôéêÞ ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí. Ãéá ôç ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç êáôáãìÜôùí ìðïñåß íá ÷ïñçãçèåß ðñïåã÷åéñçôéêÜ ìéá äüóç êåöáæïëßíçò. Áí óõíõðÜñ÷ïõí âáñéÝò êáêþóåéò ìáëáêþí ìïñßùí, ç êåöáæïëßíç èá ðñÝðåé íá ÷ïñçãçèåß ãéá 1-3 çìÝñåò óå äüóç 1 gr áíÜ 8 þñåò. 1.3.4.1.4. ÑõðáñÝò åðåìâÜóåéò

Óå áõôÝò ôéò ðåñéðôþóåéò ç ÷çìåéïðñïöýëáîç äåí åßíáé áðïôåëåóìáôéêÞ. Áðáéôåßôáé èåñáðåõôéêÞ áãùãÞ. 1.3.4.1.5. Ðñïöýëáîç ãéá åíäïêáñäßôéäá êáé ëïßìùîç áããåéáêþí ìïó÷åõìÜôùí

Áóèåíåßò ìå óõãêåêñéìÝíá êáñäéïëïãéêÜ Þ áããåéïëïãéêÜ ðñïâëÞìáôá Ý÷ïõí êßíäõíï åíäïêáñäßôéäáò Þ ëïßìùîçò ôïõ áããåéáêïý ìïó÷åýìáôïò (Ðßíáêåò 1.4, 1.5) (Åéê. 1.42).

1.3.5. Öýóç, äéÜãíùóç êáé èåñáðåßá ôùí ÷åéñïõñãéêþí ëïéìþîåùí Óå ó÷Ýóç ìå ôéò «ðáèïëïãéêÝò» ëïéìþîåéò, ïé «÷åéñïõñãéêÝò» ëïéìþîåéò ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü ôçí ðáñïõóßá áíáôïìéêïý Þ ìç÷áíéêïý ðñïâëÞìáôïò, ç áíôéìåôþðéóç ôïõ ïðïßïõ ìå ÷åéñïõñãéêÞ Þ Üëëç åðåìâáôéêÞ ðñÜîç

Ðßíáêáò 1.4 ÁãùãÞ ãéá ôçí ðñüëçøç ëïéìþäïõò åíäïêáñäßôéäáò ÅðåìâÜóåéò óôç óôïìáôéêÞ êïéëüôçôá, öÜñõããá, áíþôåñï áíáðíåõóôéêü Áìïîõêõëëßíç 3 g p.o 1 þñá ðñéí áðü ôçí åðÝìâáóç êáé 1,5 g 6 þñåò ìåôÜ ôçí 1ç äüóç Åñõèñïìõêßíç1 1 g p.o 2 þñåò ðñéí áðü ôçí åðÝìâáóç êáé 0,5 g 6 þñåò ìåôÜ ôçí 1ç äüóç Êëéíäáìõêßíç1 300 mg p.o 1 þñá ðñéí áðü ôçí åðÝìâáóç êáé 150 mg 6 þñåò ìåôÜ ôçí 1ç äüóç Áìðéêéëëßíç 2 g I.M. Þ I.V. óå óõíäõáóìü ìå ãåíôáìéêßíç 80 mg I.M. Þ I.V. 30 min ðñéí áðü ôçí åðÝìâáóç êáé áìïîõêõëëßíç 6 þñåò ìåôÜ ôçí ðñþôç äüóç Âáíêïìõêßíç3 1 g I.V. (Ýã÷õóç 1 þñáò) ðñéí áðü ôçí åðÝìâáóç ÅðÝìâáóç óôï ïõñïðïéïãåííçôéêü êáé ãáóôñåíôåñéêü óýóôçìá Áìðéêéëßíç óå óõíäõáóìü ìå ãåíôáìéêßíç ùò áíùôÝñù ðïõ åðáíáëáìâÜíïíôáé 6 þñåò ìåôÜ ôçí ðñþôç äüóç Âáíêïìõêßíç1 1 g I.V. óå óõíäõáóìü ìå ãåíôáìéêßíç 80 mg I.V. 1

Óå Üôïìá ìå áëëåñãßá Ýíáíôé ôçò ðåíéêéëßíçò. Óå ðñïóèåôéêÝò âáëâßäåò. 3 ¢ôïìá ìå ðñïóèåôéêÝò âáëâßäåò áëëåñãéêÜ óôçí ðåíéêéëßíç. 2

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Ðßíáêáò 1.5 ÅðåìâÜóåéò, ðéèáíÜ ðáèïãüíá, åßäïò êáé äïóïëïãßá ÷çìåéïðñïöýëáîçò ÅðåìâÜóåéò

ÐéèáíÜ Ðáèïãüíá

×çìåéïðñïöýëáîç

ÔïðïèÝôçóç ìïó÷åõìÜôùí Þ ðñïèÝóåùí

Staphylococcus aureus Staphylococci êïáãêïõëÜóç áñíçôéêïß

Êåöáæïëßíç 1-2 g IV Þ âáíêïìõêßíç 1g IV, ìéá äüóç

Êáñäéï÷åéñïõñãéêÞ

Êåöáæïëßíç 1 g IV ìéá äüóç Þ áíÜ 8ùñï ãéá 1 çìÝñá Þ êåöïõñïîßìç 1,5 g IV ìéá äüóç Þ âáíêïìõêßíç 1 g IV ìéá äüóç ÅðéêïõñéêÜ óå èåôéêÞ êáëëéÝñãåéá ãéá S. Aureus åíäïñéíéêÞ ÷ïñÞãçóç ìïõðéñïêßíçò ôçí ðñïçãïýìåíç ôïõ ÷åéñïõñãåßïõ êáé ãéá 5 çìÝñåò ÌÔ×.

Íåõñï÷åéñïõñãéêÞ

ÊñáíéïôïìÞ: Êåöáæïëßíç 1 g IV ìéá äüóç Þ âáíêïìõêßíç 1 g IV ìéá äüóç Óå ðñïóðåëÜóåéò äéÜ ôçò ñéíüò Þ ôïõ óôïìáôïöÜñõããá: êëéíäáìõêßíç 900 mg IV ìéá äüóç Óå åðåìâÜóåéò åêôñïðÞò ôïõ ÅÍÕ: âáíêïìõêßíç 10 mg êáé ãåíôáìéêßíç 3 mg óôéò åãêåöáëéêÝò êïéëßåò

Èþñáêáò

Êåöáæïëßíç 1 g IV ìéá äüóç Þ êåöïõñïîßìç 1,5 g IV ìéá äüóç Þ âáíêïìõêßíç 1 g IV ìéá äüóç

Ïöèáëìïëïãßá

Staphylococcus aureus Staphylococci êïáãêïõëÜóç áñíçôéêïß Óôñåðôüêïêêïé Gram(-) âÜêéëëïé

Êåöáæïëßíç 1 g IV ìéá äüóç Þ êåöïõñïîßìç 1,5 g IV ìéá äüóç Þ âáíêïìõêßíç 1 g IV ìéá äüóç

ÏñèïðáéäéêÞ (ïëéêÞ áñèñïðëáóôéêÞ, êëåéóôÜ êáôÜãìáôá, ÷ñÞóç Þëùí Þ óõóêåõþí êáèÞëùóçò)

Staphylococcus aureus Staphylococci êïáãêïõëÜóç áñíçôéêïß Gram(-) âÜêéëëïé

ÁñèñïðëáóôéêÞ éó÷ßïõ: üðùò êáñäéï÷åéñïõñãéêÞ ÁñèñïðëáóôéêÞ ãüíáôïõ: Êåöáæïëßíç 1-2 g IV ìéá äüóç Þ âáíêïìõêßíç 1 g IV ìéá äüóç êáé ðéèáíüí êáé 2ç äüóç Áíïé÷ôÞ áíÜôáîç êëåéóôïý êáôÜãìáôïò ìå ïóôåïóýíèåóç: êåöôñéáîüíç 2 g IV ìéá äüóç

Èþñáêáò (åêôüò êáñäéÜò) ËïâåêôïìÞ, ðíåõìïíåêôïìÞ, åðåìâÜóåéò ìåóïèùñáêßïõ

Staphylococcus aureus Streptococcus pneumonia Staphylococci êïáãêïõëÜóç áñíçôéêïß Gram(-) âÜêéëëïé

Êåöáæïëßíç 1 g IV ìéá äüóç (êÜðïéïé óõóôÞíïõí áíÜ 8ùñï ãéá 1 çìÝñá Þ êåöïõñïîßìç 1,5 g IV ìéá äüóç Þ âáíêïìõêßíç 1 g IV ìéá äüóç

Áããåßá

Staphylococcus aureus Staphylococci êïáãêïõëÜóç áñíçôéêïß

Êåöáæïëßíç 1 g IV ìéá äüóç (êÜðïéïé óõóôÞíïõí áíÜ 8ùñï ãéá 1-2 çìÝñåò) Þ êåöïõñïîßìç 1,5 g IV ìéá äüóç Þ âáíêïìõêßíç 1 g IV ìéá äüóç ÅðéêïõñéêÜ, åíäïñéíéêÞ ÷ïñÞãçóç ìïõðéñïêßíçò ôçí ðñïçãïýìåíç ôïõ ÷åéñïõñãåßïõ êáé ãéá 5 çìÝñåò ÌÔ× áí Ý÷ïõí èåôéêÞ êáëëéÝñãåéá ãéá S. aureus

ÓêùëçêïåéäåêôïµÞ

Gram(-) âÜêéëëïé Áíáåñüâéá

Êåöáæïëßíç 1-2 g IV êáé ìåôñïíéäáæüëç 0,5 g IV ìéá äüóç Þ êåöïîéôßíç Þ êåöïôåôÜíç 12 g IV Ãéá ñÞîç: êåöïîéôßíç 2 g IV êáé ìåôÜ 1 g IV áíÜ 8ùñï ãéá >5 çìÝñåò Þ êëéíäáìõêßíç 600 mg IV áíÜ 6ùñï êáé ãåíôáìéêßíç 1,5 mg/kg IV áíÜ 8ùñï ãéá >5 çìÝñåò

×ïëçöüñá

Óå õøçëïý êéíäýíïõ áóèåíåßò (>70 åôþí, ÷ïëïêõóôßôéäá, ÷ïëïëéèßáóç, áðïöñáêôéêüò ßêôåñïò) êåöáæïëßíç Þ êåöïîéôßíç Þ êåöïôåôÜíç Þ êåöôéæïîßìç Þ êåöïõñïîßìç 1,5 g IV ìéá äüóç (êÜðïéïé óõóôÞíïõí áíÜ 12ùñï ãéá 2-3 çìÝñåò) ×ïëáããåéßôéäá: äåí áíôéìåôùðßæåôáé ðñïöõëáêôéêÜ áëëÜ óáí ëïßìùîç ERCP: Óéðñïöëïîáóßíç peros 500 mg - 1 g 2 þñåò ðñéí Þ êåöôéæïîßìç 1,5 g IV 1 þñá ðñéí

53 Óõíå÷ßæåôáé

×åéñïõñãéêÞ Ðßíáêáò 1.5 ÅðåìâÜóåéò, ðéèáíÜ ðáèïãüíá, åßäïò êáé äïóïëïãßá ÷çìåéïðñïöýëáîçò (óõíÝ÷åéá) ÅðåìâÜóåéò

ÐéèáíÜ Ðáèïãüíá

Ðá÷ý Ýíôåñï

×çìåéïðñïöýëáîç Ãéá ðñïãñáììáôéóìÝíï ÷åéñïõñãåßï: íåïìõêßíç 1 g êáé åñõèñïìõêßíç 1 g peros (13:00, 14:00 êáé 23:00 ôçí ðñïçãïýìåíç) Þ íåïìõêßíç 2 g êáé ìåôñïíéäáæüëç 2 g peros (19:00 êáé 23:00 ôçí ðñïçãïýìåíç) Ãéá åðåßãïí ÷åéñïõñãåßï: Êåöáæïëßíç 1-2 g IV êáé ìåôñïíéäáæüëç 0,5 g IV ìéá äüóç Þ êåîïîéôßíç Þ êåöïôåôÜíç 1-2 g IV Ãéá ñÞîç óðëÜ÷íïõ: êåöïîéôßíç 2 g IV êáé ìåôÜ 1 g IV áíÜ 8ùñï ãéá >5 çìÝñåò Þ êëéíäáìõêßíç 600 mg IV áíÜ 6ùñï êáé ãåíôáìéêßíç 1,5 mg/kg IV áíÜ 8ùñï ãéá >5 çìÝñåò

Óôüìá÷ïò, äùäåêáäÜêôõëï

Gram(-) âÜêéëëïé Óôñåðôüêïêêïé Áíáåñüâéá ôïõ óôïìáôïöÜñõããá (ð.÷. peptostreptococci)

Óå õøçëïý êéíäýíïõ áóèåíåßò (ðá÷ýóáñêïé, ìåéùìÝíç ãáóôñéêÞ ïîýôçôá Þ êéíçôéêüôçôá): Êåöáæïëßíç Þ êåöïîéôßíç Þ êåöïôåôÜíç Þ êåöôéæïîßìç Þ êåöïõñïîßìç 1,5 g IV ìéá äüóç (êÜðïéïé óõóôÞíïõí áíÜ 12ùñï ãéá 2-3 çìÝñåò)

ÊåöáëÞ, ôñÜ÷çëïò (ìå äéÜíïéîç óôïìáôïöáñõããéêïý âëåííïãüíïõ)

Staphylococcus aureus Óôñåðôüêïêêïé Áíáåñüâéá ôïõ óôïìáôïöÜñõããá (ð.÷. Peptostreptococci)

Êåöáæïëßíç 2 g IV ìéá äïóç Þ êëéíäáìõêßíç 600-900 mg IV ìéá äüóç êáé ãåíôáìéêßíç 1,5 mg/kg IV ìéá äüóç

Ãõíáéêïëïãßá, ìáéåõôéêÞ

Gram(-) âÜêéëëïé Åíôåñüêïêêïé Óôñåðôüêïêêïé ôçò ïìÜäáò Â Áíáåñüâéá

Êåöáæïëßíç 1-2 g Þ êåöïîéôßíç 1-2 g Þ êåöïôåôÜíç 1-2 g Þ êåöïõñïîßìç 1,5 g IV ìéá äüóç Óå êáéóáñéêÞ ãéá ðñüùñç ñÞîç ìåìâñáíþí Þ óå åñãþäç ôïêåôü: êåöáæïëßíç 1-2 g IV ìéá äüóç Óå Üìâëùóç: 1ï ôñßìçíï ìüíï óå õøçëïý êéíäýíïõ (öëåãìïíÝò ðõÝëïõ) ðåíéêéëëßíç G 2 mU IV Þ äïîõêõêëßíç 300 mg peros. 2ï ôñßìçíï êåöáæïëßíç 1-2 g IV ìéá äüóç

Ïõñïëïãßá

Gram(-) âÜêéëëïé

Ìüíï óå áóèåíåßò ìå ðñïåã÷åéñçôéêÞ + êáëëéÝñãåéá ïýñùí. Êåöáæïëßíç 1 g IV áíÜ 8ùñï 3 äüóåéò ðñïåã÷åéñçôéêÜ êáé MTX íéôñïöïõñáíôïÀíç peros ìÝ÷ñé ôçí áöáßñåóç ôïõ êáèåôÞñá

Åéê. 1.42. Ëïßìùîç ìáëáêþí ìïñßùí êáé äåñìáôéêÞ íÝêñùóç áðü äéáðýçóç ìçñïúãíõáêïý óõíèåôéêïý ìïó÷åýìáôïò.

ïäçãåß óôçí õðï÷þñçóç ôçò ëïßìùîçò. ÔÝôïéåò ðñÜîåéò ìåôáîý Üëëùí ðåñéëáìâÜíïõí ôçí äéÜíïéîç êáé ðáñï÷Ýôåõóç åíüò åíäïêïéëéáêïý áðïóôÞìáôïò, ôçí áöáßñåóç åíüò ìïëõóìÝíïõ îÝíïõ óþìáôïò, ôçí äéÜíïéîç åíüò ìïëõóìÝíïõ ôñáýìáôïò êáé ôçí åðéäéüñèùóç ìéáò áíáóôïìùôéêÞò åíôåñéêÞò äéáöõãÞò. Ìéá óçìáíôéêÞ äéáöïñÜ ìåôáîý ÷åéñïõñãéêþí êáé ðáèïëïãéêþí ëïéìþîåùí åßíáé üôé óôéò ðñþôåò ïé öõóéïëïãéêïß áìõíôéêïß ìç÷áíéóìïß ôïõ îåíéóôÞ åßíáé åëëåéììáôéêïß. Óôéò ëïéìþîåéò ðáèïëïãéêþí áóèåíþí õößóôáôáé óõíÞèùò áíïóïëïãéêÞ åðÜñêåéá (ìå ôçí åîáßñåóç âÝâáéá áóèåíþí õðü óõóôçìáôéêÞ ÷çìåéïèåñáðåßá ãéá íåïðëáóßá, áóèåíþí ìå AIDS Þ áíïóïêáôåóôáëìÝíùí áóèåíþí ëüãù ìåôáìüó÷åõóçò). Áíôßèåôá óôïõò ÷åéñïõñãéêïýò áóèåíåßò õðÜñ÷ïõí áíïóïëïãéêÜ åëëåßììáôá ëüãù ôïõ

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò ôñáýìáôïò êáé ôùí óõóôçìáôéêþí óõíåðåéþí ôïõ, üðùò åðßóçò êáé ôçò ðïëý óõ÷íÞò õðïèñåøßáò. Ìéá Üëëç äéáöïñÜ åßíáé üôé óõíÞèùò ïé ìéêñïâéáêïß ðëçèõóìïß ôùí ÷åéñïõñãéêþí ëïéìþîåùí åßíáé ìåéêôïß. Ôá äå áíáåñüâéá êáé áåñüâéá ìéêñüâéá óõíÞèùò ðñïÝñ÷ïíôáé áðü ôçí åíäïãåíÞ ÷ëùñßäá ôïõ áóèåíïýò. ÁõôÜ ôá ðáèïãüíá åßíáé åõêáéñéáêÜ êáé óõ÷íÜ Ýíá åðßêôçôï åðéèçëéáêü Ýëëåéììá áñêåß ãéá íá ðñïêëçèåß ç ëïßìùîç. 1.3.5.1. Ëïéìþîåéò ìáëáêþí ìïñßùí Ç ëïßìùîç ôùí ìáëáêþí ìïñßùí – äÝñìá, õðïäüñéï ëßðïò, ðåñéôïíßá êáé ìýåò – óõíÞèùò áíôéìåôùðßæåôáé ìå áíôéâéïôéêÜ (óõíäõáóìü áìïîõêéëëßíçò - êáëâïõëáíéêïý ïîÝïò, áìðéêéëßíçò - ôáæïìðáêôÜìçò, áíôéóôáöõëëïêïêêéêþí ðåíéêéëéíþí Þ êëéíäáìõêßíçò) åêôüò áí Ý÷åé áíáðôõ÷èåß áðüóôçìá Þ íåêñùìÝíïò éóôüò ðïõ áðáéôåß ðáñï÷Ýôåõóç Þ åîáßñåóç áíôßóôïé÷á. 1.3.5.1.1. ÄïèéÞíáò

Áðïôåëåß åíôïðéóìÝíç ïîåßá ëïßìùîç ôïõ äÝñìáôïò. Áñ÷ßæåé áðü ìéêñüâéá ôïõ èýëáêá ôçò ôñß÷áò Þ áðü áðüöñáîç áäÝíùí. Áßôéá åßíáé ï Staph. aureus êáé óðáíéüôåñá ï Strept. pyogenes Þ áíáåñüâéï äéöèåñïåéäÝò. ÄïèéÞíùóç åßíáé ïé ðïëëáðëïß äïèéÞíåò ðïõ äåí óõññÝïõí (óõíáíôþíôáé óõíÞèùò óå åíäïêñéíéêÝò äéáôáñá÷Ýò, õðåñêüðùóç, stress, áíïóïêáôáóôïëÞ). ÓõíÞèùò åíôïðßæåôáé óôï ðñüóùðï, ôïí áõ÷Ýíá êáé ôïí Ýîù áêïõóôéêü ðüñï. ×áñáêôçñßæåôáé áðü åðþäõíç óêëçñßá ìå åñõèñüôçôá ðïõ äéáñêåß 3 ìÝñåò êáé ìðïñåß íá êáôáëÞîåé óå áðüóôçìá Þ íá ðáñáìåßíåé ìéá áðëÞ ìïñöÞ êõôôáñßôéäáò. Óõíïäåýåôáé áðü óýóôïé÷ç ëåìöáäåíßôéäá-ëåìöáããåéßôéäá. Áí ç ëïßìùîç åíôïðßæåôáé óôç ñéíïðáñåéáêÞ áýëáêá, ç öëåãìïíÞ ìðïñåß íá åðåêôáèåß óôïí óçñáããþäç êüëðï. Ç äéÜãíùóç ãßíåôáé áðü ôçí êëéíéêÞ åéêüíá. ÄéáöïñéêÞ äéÜãíùóç ðñÝðåé íá ãßíåôáé áðü ôï ïæþäåò åñýèçìá êáé ôéò äéáðõçèåßóåò äåñìïåéäåßò Þ óìçãìáôïãüíïõò êýóôåéò.

ôïðéêü Üëãïò êáé ôÜóç, ïßäçìá êáé åñýèçìá. Åðåêôåßíåôáé êáôÜ ìÞêïò ôùí ðåñéôïíéþí ÷ùñßò íá ôéò ðñïóâÜëëåé. Ìðïñåß íá óõíïäåýåôáé áðü óõóôçìáôéêÝò åêäçëþóåéò üðùò ðõñåôü, êáêïõ÷ßá ê.Ü., êáé ìðïñåß íá êáôáëÞîåé óå áðüóôçìá Þ íá åîåëêùèåß. 1.3.5.1.4. Éäñùôáäåíßôéäá

Åßíáé óïâáñÞ ëïßìùîç ôùí áðïêñéíþí áäÝíùí ôïõ äÝñìáôïò. Åìöáíßæåôáé óôéò ìáó÷Üëåò, ôç âïõâùíéêÞ ÷þñá, ôï ðåñßíåï êáé ôç èçëáßá Üëù. Åßíáé óõìðáãÞò õðïäüñéïò üæïò ðïõ õðï÷ùñåß óå 1-2 åâäïìÜäåò. Ç êëéíéêÞ åéêüíá åßíáé ÷áñáêôçñéóôéêÞ. ÌïéÜæåé ìå äïèéÞíùóç. Ç èåñáðåßá ãßíåôáé ìå áíôéâéïôéêÜ Þ ÷åéñïõñãéêü êáèáñéóìü. 1.3.5.1.5. Áêôéíïìõêçôßáóç

Ïöåßëåôáé óôïí Actinomyces israeli, ðïõ åßíáé áíáåñüâéï Gram(+) ìéêñüâéï êáé ü÷é ìýêçôáò. Åìöáíßæåôáé ìå 3 ìïñöÝò: 1) Ôçí ôñá÷çëïðñïóùðéêÞ, ç ïðïßá óõíÞèùò ðñïóâÜëëåé ôçí êÜôù ãíÜèï, êáé ó÷çìáôßæåé äåñìáôéêÜ óõñßããéá áðü üðïõ áðïâÜëëïíôáé áðïéêßåò ôïõ áêôéíïìýêçôá ìå ôç ìïñöÞ êßôñéíùí êüêêùí óáí áðü èåéÜöé. Ïé âëÜâåò åßíáé áíþäõíåò. 2) Ôçí ðíåõìïíéêÞ ìïñöÞ, ç ïðïßá áöïñÜ óôï èùñáêéêü ôïß÷ùìá êáé üðïõ åðßóçò äçìéïõñãïýíôáé óõñßããéá ðïõ áðïâÜëëïõí ôïõò ÷áñáêôçñéóôéêïýò êüêêïõò. ×áñáêôçñßæåôáé áðü âÞ÷á, ðõñåôü êáé ðëåõñïäõíßá. 3) Ôçí êïéëéáêÞ ìïñöÞ ðïõ åìöáíßæåôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ äåîéïý ëáãüíéïõ âüèñïõ êáé õðïäýåôáé åéêüíá óêùëçêïåéäßôéäáò. Êëéíéêþò äéáðéóôþíïíôáé óêëçñÝò äéïãêþóåéò ôùí ðñïóâåâëçìÝíùí éóôþí ðïõ áíôéóôïé÷ïýí óôïõò óõñéããþäåéò ðüñïõò. Óôçí ðíåõìïíéêÞ ìïñöÞ ç áêôéíïãñáößá èþñáêá åíßïôå áðïêáëýðôåé ðýêíùóç Þ óðÞëáéï. Ç èåñáðåßá ãßíåôáé ìå ðåíéêéëßíç óå äüóåéò 520x106 ìïíÜäùí/24 þñåò. 1.3.5.1.6. ÔÝôáíïò

1.3.5.1.2. ØåõäÜíèñáêáò

Åßíáé óõññïÞ äïèéÞíùí. Ïöåßëåôáé óôïí Staph. aureus, óðÜíéá óå Gram áñíçôéêÜ ìéêñüâéá Þ óôïí Strept. pyogenes. Åìöáíßæåôáé óôïí áõ÷Ýíá êáé óôç ñÜ÷ç äéáâçôéêþí Þ åîáóèåíçìÝíùí áóèåíþí, óôá ÷Ýñéá, óôá äÜêôõëá êáé óôá ôñé÷ùôÜ ìÝñç ôïõ èþñáêá êáé ôçò êïéëéÜò. Åêäçëþíåôáé ìå ðõñåôü, ñßãïò êáé êáêïõ÷ßá. Åßíáé óðÜíéïò óå ãõíáßêåò êáé óå Üôïìá êÜôù ôùí 40 åôþí. Ç èåñáðåßá ãßíåôáé ìå áíôéâéïôéêÜ Þ ÷åéñïõñãéêü êáèáñéóìü. 1.3.5.1.3. Êõôôáñßôéäá

Åßíáé ìéá åîáðëïýìåíç ëïßìùîç ôïõ äÝñìáôïò êáé ôùí õðïäüñéùí éóôþí. Ðñïêáëåßôáé áðü áñêåôÜ âáêôçñßäéá: Strept. pyogenes, Staph. aureus, Strep. pneumoniae, Hemophilus influenza êáé áðü áåñüâéá êáé áíáåñüâéá Gram áñíçôéêÜ âáêôçñßäéá. ×áñáêôçñßæåôáé áðü

Ïöåßëåôáé óôï ïìþíõìï êëùóôçñßäéï ðïõ åßíáé áíáåñüâéï, Gram(+) ìéêñüâéï. Ç âëÜâç äåí ïöåßëåôáé óôçí ðáñïõóßá ôïõ ìéêñïâßïõ áëëÜ óôéò ðáñáãüìåíåò áðü áõôü åîùôïîßíåò: 1) ç ôåôáíïëõóßíç, ðïõ åßíáé áéìïëõóßíç êáé 2) ç ôåôáíïóðáóìßíç, ðïõ åßíáé íåõñïôïîßíç, ç ïðïßá ðñïêáëåß õðåñåñåèéóéìüôçôá ôùí êéíçôéêþí íåýñùí êáé ôïíéêü óðáóìü ôùí ãñáììùôþí ìõþí. Åêäçëþíåôáé ìå ôñéóìü, óáñäüíéï ãÝëéï, åößäñùóç, ôá÷õêáñäßá, áõ÷åíéêÞ äõóêáìøßá êáé ïðéóèüôïíï (üðùò áíáðáñßóôáôáé óõíÞèùò ï «Üãíùóôïò óôñáôéþôçò») (Åéê. 1.43). Óå âáñéÜ ðñïóâïëÞ ìðïñåß íá ðáñáôçñçèåß êáñäéïáíáðíåõóôéêÞ êÜìøç êáé ïîÝùóç. Ôï óôÜäéï åðþáóçò äéáñêåß 8 çìÝñåò, åíþ ç êëéíéêÞ åéêüíá åìöáíßæåôáé óå 3 çìÝñåò. Ìðïñåß íá åìöáíéóôåß ðíåõìïíßá, ñÞîåéò ìõþí êáé êáôÜãìáôá óðïíäýëùí, áíáéìßá êáé êþìá. Ç ðñïöýëáîç ãßíåôáé ìå ôåôáíéêÞ áôïîßíç, åíþ ç èåñáðåßá ìå áíôéôåôáíéêÞ ã-óöáéñßíç (500-10000 ìïíÜäåò),

×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 1.43. ÁóèåíÞò ìå ðáñáìåëçìÝíï ôñáýìá êåöáëÞò êáé åêäÞëùóç ôåôÜíïõ (ïðéóèüôïíïò).

÷åéñïõñãéêü êáèáñéóìü ôïõ ôñáýìáôïò, êáèáñéóìü ìå Ç2Ï2, ÷ïñÞãçóç âáñâéôïõñéêþí ãéá êáôáóôïëÞ, áíáðíåõóôéêÞ êáé èñåðôéêÞ õðïóôÞñéîç êáé ÷ïñÞãçóç ðåíéêéëßíçò (âëÝðå êáé ðáñáðÜíù «Áíïóïèåñáðåßá»). Åðéðñüóèåôá ç êëéíéêÞ åéêüíá ìðïñåß íá ðåñéðëå÷èåß áí åìöáíéóôïýí åðéðëïêÝò áðü ôç ÷ïñÞãçóç âáñâéôïõñéêþí. 1.3.5.1.7. Åñõóßðåëáò

Ðñüêåéôáé ãéá ïîåßá äéÜ÷õôç, ôá÷Ýùò åðåêôåéíüìåíç öëåãìïíÞ ôïõ äÝñìáôïò, ôïõ õðïäüñéïõ éóôïý êáé ôùí ëåìöáããåßùí ðïõ äåí êáôáëÞãåé óå äéáðýçóç. Ïöåßëåôáé óôï â-áéìïëõôéêü óôñåðôüêïêêï. Åêäçëþíåôáé ìå åñõèñüôçôá, ïßäçìá, ðüíï, ðõñåôü êáé óçìåéïëïãßá óçøáéìßáò. ×áñáêôçñéóôéêüò åßíáé ï åñõóéðåëáôþäçò ü÷èïò, äçëáäÞ ç áðüôïìç ìåôÜðôùóç ôïõ äÝñìáôïò áðü öëåãìïíþäåò (åñõèñü êáé åîïéäçìÝíï) óå öõóéïëïãéêü. Óõ÷íüôåñá åíôïðßæåôáé óôï ðñüóùðï, ôïí Ýîù áêïõóôéêü ðüñï Þ ðåñéï÷Ýò ðïõ Ý÷ïõí áêôéíïâïëçèåß. Ðáñáôçñåßôáé ëåìöáäåíßôéäá êáé ëåìöáããåéßôéäá. Åðéìüëõíóç ìðïñåß íá ïäçãÞóåé óå ãÜããñáéíá äÝñìáôïò êáé õðïäüñéïõ éóôïý. ÐñÝðåé íá äéáöïñïäéáãíùóôåß áðü ôï Ýêæåìá, ôï ïæþäåò åñýèçìá êáé ôç èñïìâïöëåâßôéäá. Ç èåñáðåßá ãßíåôáé ìå ðåíéêéëßíç. 1.3.5.1.8. ¢íèñáêáò

Æùïíüóïò ïöåéëüìåíç óôïí âÜêéëï ôïõ Üíèñáêá. Åìöáíßæåôáé ìå 3 ìïñöÝò, ôçí äåñìáôéêÞ, ôçí ðíåõìïíéêÞ êáé ôçí åíôåñéêÞ. Áñ÷ßæåé ùò ìéêñÞ åñõèñÜ êçëßäá, ç ïðïßá ãßíåôáé öõóáëëßäá êáé êáôüðéí öëýêôáéíá. Áêïëïõèåß íÝêñùóç ôïõ êÝíôñïõ, åíþ óôçí ðåñéöÝñåéá åìöáíßæåôáé åñõèñÞ äéüãêùóç ìå ìéêñÝò öõóáëëßäåò. ÓõíõðÜñ÷åé ëåìöáäåíßôéäá êáé ëåìöáããåéßôéäá. Ç ðíåõìïíéêÞ ìïñöÞ åìöáíßæåôáé ìå áíáðíåõóôéêÜ óõìðôþìáôá (âÞ÷á, ïßäçìá, ñßãïò êáé ðõñåôü) êáé ç êïéëéáêÞ ìå ãáóôñåíôåñéêÜ (ñßãïò, ðõñåôü, åìÝôïõò êáé äéÜññïéåò). 1.3.5.1.9. ÁðïóôÞìáôá ìáëáêþí ìïñßùí 56

Åßíáé ç óõëëïãÞ ðýïõ óå ìéá ìç ðñïó÷çìáôéóìÝíç

êïéëüôçôá áíôßèåôá áðü ôï åìðýçìá üðïõ ôï ðýï óõóóùñåýåôáé óå ìéá ðñïó÷çìáôéóìÝíç êïéëüôçôá. Á) ÈÅÑÌÏ ÁÐÏÓÔÇÌÁ: üðïõ ôá ìéêñüâéá ìðïñåß íá åéóâÜëïõí óôçí ðåñéï÷Þ áðü ëýóç ôçò óõíÝ÷åéáò ôïõ äÝñìáôïò, êáôÜ óõíÝ÷åéá éóôþí êáé áéìáôïãåíþò. Ìðïñåß íá åßíáé áåñüâéá Þ áíáåñüâéá. Áñ÷éêÜ äçìéïõñãåßôáé ìéá ìÜæá íåêñùìÝíùí éóôþí áðïéêéóìÝíùí ìå ìéêñüâéá ðïõ äéáôçñåß ôç óõíï÷Þ ôçò êáé ãýñù ôçò ðáñáôçñåßôáé ðïëõìïñöïðõñçíéêÞ äéçèçóç. ¼ôáí áñãüôåñá ôï áðüóôçìá ùñéìÜóåé äéáðéóôþíïíôáé 3 ðåñéï÷Ýò: á) ç êïéëüôçôá ìå íåêñùìÝíïõò éóôïýò, ðïõ ðåñéÝ÷åé ïñü, ëåõêïêýôôáñá, íåêñÜ êáé æùíôáíÜ êýôôáñá, ìéêñüâéá êáé áÝñéá. â) ôï ôïß÷ùìá ðïõ ðåñéâÜëëåé ôçí êïéëüôçôá êáé ðïõ áðïôåëåßôáé áðü äßêôõï éíéêÞò ìå ëåõêïêýôôáñá êáé ìéêñïïñãáíéóìïýò êáé ã) ç åîùôåñéêÞ áíôéäñáóôéêÞ æþíç áðü íåüðëáóôï óõíäåôéêü éóôü. Ç êëéíéêÞ åéêüíá óõíßóôáôáé óå õöÝóéìï ðõñåôü, êáêïõ÷ßá, óöýæïíôá ðüíï êáé óçìåßá öëåãìïíÞò. Ç ÔÊÅ êáé ôá ðïëõìïñöïðýñçíá åßíáé áõîçìÝíá. ØçëáöçôéêÜ äéáðéóôþíåôáé êëõäáóìüò ôçò ðåñéï÷Þò, óôï êáôùöåñÝóôåñï óçìåßï ôçò ïðïßáò ðñÝðåé íá ãßíåé ç äéÜíïéîç. Áðáñáßôçôç åßíáé ç ëÞøç ðýïõ ãéá êáëëéÝñãåéá êáé áíôéâéüãñáììá. Ôá åðéðïëÞò áðïóôÞìáôá ôïõ êïñìïý êáé ôïõ ôñá÷Þëïõ ïöåßëïíôáé êõñßùò óå S. aureus óõ÷íÜ óå óõíäõáóìü ìå óôñåðôüêïêêïõò. ÁðïóôÞìáôá ôçò ðåñéï÷Þò ôïõ ðåñéíÝïõ ïöåßëïíôáé óõ÷íÜ óå ìåéêôÞ ÷ëùñßäá áåñüâéùí êáé áíáåñüâéùí Gram(-) ìéêñïâßùí. ÁíôéâéïôéêÜ äåí åíäåßêíõíôáé äéüôé äåí õðÜñ÷åé êõêëïöïñßá áßìáôïò óôï åóùôåñéêü ôïõ áðïóôÞìáôïò. Áêüìá êé áí ÷ïñçãçèïýí ìÝóá óôçí áðïóôçìáôéêÞ êïéëüôçôá äåí äñïõí, äéüôé ôï pH åßíáé áêáôÜëëçëï êáé ïé ìéêñïïñãáíéóìïß ìéêñïß êáé ìç áíáðáñáãüìåíïé. Ç äéÜãíùóç ãßíåôáé áðü ôçí êëéíéêÞ åéêüíá êáé ôïí êëõäáóìü. Â) ØÕ×ÑÏ ÁÐÏÓÔÇÌÁ: äåí Ý÷åé èïñõâþäç êëéíéêÞ åéêüíá ãéáôß ëåßðïõí ôá Ýíôïíá óôïé÷åßá ôçò öëåãìïíÞò, áëëÜ õðÜñ÷åé ï êëõäáóìüò. Áßôéá åßíáé ôï ìõêïâáêôçñßäéï ôçò öõìáôßùóçò êáé óðáíéüôåñá ï óôáöõëüêïêêïò êáé ïé ìýêçôåò. Óôçí ðñþôç ðåñßðôùóç ÷ïñçãïýìå áíôéöõìáôéêÞ áãùãÞ. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ ç äéÜíïéîç ãßíåôáé óôï áíùöåñÝóôåñï óçìåßï ðñïò áðïöõãÞ ó÷çìáôéóìïý óõñéããßïõ. Ç äéÜãíùóç ôßèåôáé áðü ôçí êëéíéêÞ åéêüíá êáé ôçí áðïìüíùóç ôïõ ìõêïâáêôçñéäßïõ ôçò öõìáôßùóçò. 1.3.5.1.10. ÍåêñùôéêÝò ëïéìþîåéò ìáëáêþí ìïñßùí

Ïé ëïéìþîåéò ôùí ìáëáêþí ìïñßùí ðïõ ðñïêáëïýí íÝêñùóç åßíáé óïâáñüôåñåò, ëüãù ôçò ôÜóçò ôïõò íá ðñïêáëïýí åêôåôáìÝíç éóôéêÞ êáôáóôñïöÞ êáé íá Ý÷ïõí õøçëÜ ðïóïóôÜ èíçôüôçôáò. Óõ÷íÜ áíáöÝñïíôáé ùò óôñåðôïêïêêéêÞ ãÜããñáéíá, íåêñùôéêü åñõóßðåëáò, ïîåßá äåñìáôéêÞ ãÜããñáéíá Þ ëïßìùîç Meleney. Êáëýôåñá üìùò áðïäßäåôáé ìå ôïí üñï íåêñùôéêÞ ðåñéìõÀôéäááðïíåõñùóßôéäá (necrotizing fascitis). Ðñüêåéôáé ãéá ëïßìùîç óôçí ïðïßá ðñïóâÜëëïíôáé ôüóï ôï äÝñìá êáé õðïäüñéïò éóôüò üóï êáé ïé ðåñéôïíßåò áëëÜ êáé ïé

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò õðïêåßìåíïé ìýåò. Ç êëéíéêÞ åéêüíá êõìáßíåôáé áðü Ýíôïíï ïßäçìá êáé åñýèçìá ôùí éóôþí ðïõ öëåãìáßíïõí, ìÝ÷ñé éäéáßôåñá äñáìáôéêÝò åêäçëþóåéò ðïõ ðåñéëáìâÜíïõí íÝêñùóç ôçò åðéäåñìßäáò êáé ôïõ ÷ïñßïõ, ó÷çìáôéóìü öõóáëëßäùí êáé êñéãìü. Ïé áóèåíåßò åìöáíßæïõí ôïîéêÞ êëéíéêÞ åéêüíá ìå õðüôáóç, ðõñåôü êáé ïîåßá áíåðÜñêåéá ïñãÜíùí. Ï ðüíïò õðÜñ÷åé ó÷åäüí ðÜíôá. Ïé öëåãìïíÝò áõôÝò ìðïñïýí íá óõìâïýí óå Üôïìá ðïõ êáôÜ ôá Üëëá åßíáé õãéÞ, áëëÜ ðïõ Ý÷ïõí êÜðïéï âáñý ôñáýìá, Þ ìéá ìåôåã÷åéñçôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ ëïßìùîç. Ïé ðáñÜãïíôåò êéíäýíïõ ðåñéëáìâÜíïõí ôï óáê÷áñþäç äéáâÞôç, åíäïöëÝâéá ÷ñÞóç íáñêùôéêþí, ðá÷õóáñêßá, õðïèñåøßá êáé ôçí Ýêèåóç óå èáëáóóéíü íåñü. ÌéêñïâéïëïãéêÜ áíáãíùñßæïíôáé äýï ôýðïé íåêñùôéêþí ëïéìþîåùí ìáëáêþí ìïñßùí (äÝñìáôïò êáé ðåñéôïíéþí). Ï ôýðïò É ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ìåéêôÞ áåñüâéï êáé áíáåñüâéï ëïßìùîç. Óôá ðáèïãüíá óõãêáôáëÝãïíôáé åßäç enterobacter êáé óôñåðôüêïêêïé ðïõ äåí áíÞêïõí óôçí ïìÜäá Á. Ï ôýðïò ÉÉ ðåñéëáìâÜíåé ëïéìþîåéò ðïõ ïöåßëïíôáé óå óôñåðôüêïêêï ôçò ïìÜäáò Á áðïêëåéóôéêÜ Þ óå óõíäõáóìü ìå óôáöõëüêïêêï. Ç Ýêèåóç óå èáëáóóéíü íåñü ðñïäéáèÝôåé óå íåêñùôéêÝò ëïéìþîåéò ìáëáêþí ìïñßùí áðü äïíÜêéá. ÌåìïíùìÝíá áåñüâéá âáêôÞñéá âñßóêïíôáé ìüíï óôï 10% ôùí íåêñùôéêþí ëïéìþîåùí ìáëáêþí ìïñßùí ìå èåôéêÞ êáëëéÝñãåéá, áíáåñüâéá âáêôÞñéá ìüíï óôï 22% ôùí äåéãìÜôùí, åíþ óôï 68% ôùí ðåñéðôþóåùí ðñüêåéôáé ãéá ìåéêôÝò ëïéìþîåéò (áåñüâéá-áíáåñüâéá). Óôï 35% ôùí ðåñéðôþóåùí áðïìïíþíïíôáé êëùóôçñßäéá (Clostridia species). ÁõôÜ ðñïóâÜëïõí éäéáßôåñá ôïõò ìõò ðñïêáëþíôáò êëùóôçñéäéáêÞ ìõïíÝêñùóç. ¸îé åßäç êëùóôçñéäßùí öáßíåôáé íá ðñïêáëïýí ëïßìùîç óôïí Üíèñùðï: ôï pefrigens, novyi, septicum, histolyticum, bifermentans êáé fallax. Ðñüêåéôáé ãéá gram èåôéêïýò óðïñïãüíïõò ìéêñïïñãáíéóìïýò ìå åõñåßá äéáóðïñÜ óôï Ýäáöïò êáé ôá êüðñáíá áíèñþðùí êáé æþùí. Åßíáé éäéáßôåñá ãíùóôÜ ãéá ôçí éêáíüôçôÜ ôïõò íá ðáñÜãïõí ôïîßíåò. Ç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí ðñÝðåé íá áñ÷ßóåé åíùñßò ìå ôçí õðïøßá ôçò äéÜãíùóçò. ÓõíÞèùò ÷ïñçãåßôáé óõíäõáóìüò áíôéâéïôéêþí (åíäïöëåâßùò), ðïõ ðåñéëáìâÜíåé óêåõÜóìáôá ðåíéêéëßíçò, áìðéêéëëßíçò/óïõëìðá-

êôÜìçò, áìéíïãëõêïóéäþí, óéðñïöëïîáóßíçò êáé/Þ êåöåðßìçò. Ç ôåôñáêõêëßíç åßíáé äñáóôéêÞ êáôÜ ôïõ äïíáêßïõ. Áñ÷éêÜ ç ëïßìùîç ìðïñåß íá èõìßæåé êõôôáñßôéäá. Ç èíçôüôçôá áõîÜíåôáé óçìáíôéêÜ ìå êÜèå êáèõóôÝñçóç óôç äéÜãíùóç. ÊÜèå áóèåíÞò ìå äåñìáôéêÞ íÝêñùóç, öõóáëéäþäåò åîÜíèçìá êáé áÝñá óôá ìáëáêÜ ìüñéá èåùñåßôáé õðïøÞöéïò íåêñùôéêÞò ëïßìùîçò ìáëáêþí ìïñßùí êáé èá ðñÝðåé Üìåóá íá áíôéìåôùðßæåôáé ÷åéñïõñãéêÜ. Áðáéôåßôáé áõîçìÝíç äéáãíùóôéêÞ õðïøßá ôïõ éáôñïý, üôáí áíôéìåôùðßæåé áóèåíåßò ìå áíÜëïãç êëéíéêÞ åéêüíá, åíþ ç áîïíéêÞ êáé ìáãíçôéêÞ ôïìïãñáößá ìðïñåß íá óõìâÜëëïõí óôç äéÜãíùóç (Åéê. 1.44). Ç ÷åéñïõñãéêÞ èåñáðåßá óõíßóôáôáé óå êÜèåôåò ôïìÝò óôï ðñïóâåâëçìÝíï Üêñï ðïõ öôÜíïõí ìÝ÷ñé ôçí ðåñéôïíßá. Ç áêåñáéüôçôá ôùí éóôþí ìðïñåß íá åëåã÷èåß ìå ôï äÜêôõëï Þ ìéá ëáâßäá. Ç Ýëëåéøç áíôßóôáóçò áðü ôïí éóôü êáôÜ ôç äéÝëåõóç ôïõ äáêôýëïõ Þ ÷åéñïõñãéêïý åñãáëåßïõ åßíáé ÷áñáêôçñéóôéêü ôçò íåêñùôéêÞò öëåãìïíÞò. Ç äéÜíïéîç ôçò ðåñéôïíßáò ðñÝðåé íá åßíáé åõñåßá (Åéê. 1.45). Ôï íåêñùìÝíï äÝñìá, ï õðïäüñéïò éóôüò êáé ç ðåñéôïíßá áöáéñïýíôáé. Ïé ìýåò åëÝã÷ïíôáé ãéá ôç âéùóéìüôçôÜ ôïõò êáé ïé åóôßåò íÝêñùóçò åöüóïí õðÜñ÷ïõí áðïìáêñýíïíôáé. Ï Ýëåã÷ïò ôïõ ìõúêïý óôïé÷åßïõ åßíáé éäéáßôåñá óçìáíôéêüò óå ðåñéðôþóåéò êëùóôçñéäéáêÞò ìõïíÝêñùóçò, üðïõ ü÷é óðÜíéá ìðïñåß íá áðáéôçèåß êáé áêñùôçñéáóìüò ôïõ óêÝëïõò ðñïêåéìÝíïõ íá åëåã÷èåß ç ëïßìùîç. Ç åðéèåôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç åßíáé ï ðéï óçìáíôéêüò ðáñÜãïíôáò ãéá ìéá åõíïúêÞ ðñüãíùóç. Ç ðñïóðÜèåéá áöáßñåóçò íåêñùìÝíùí éóôþí ìå ìéêñÝò ôïìÝò ðïõ äåí åðéôñÝðïõí ôçí åðáñêÞ Ýêèåóç ôùí éóôþí èåùñåßôáé áíåðáñêÞò êáé åðéôñÝðåé ôçí áíåîÝëåãêôç åîÝëéîç ôçò óçðôéêÞò ìåôáâïëéêÞò äéáäéêáóßáò. Óõ÷íÜ áðáéôåßôáé åðáíåã÷åßñçóç êáé åðáíÝëåã÷ïò 24 êáé 48 þñåò ìåôÜ ôçí ðñþôç åðÝìâáóç. Ç èåñáðåßá ìå õðåñâáñéêü ïîõãüíï âïçèÜ, áëëÜ èá ðñÝðåé íá èåùñçèåß ìüíï óõìðëçñùìáôéêÞ ôçò ÷åéñïõñãéêÞò èåñáðåßáò. Ç èíçôüôçôá ôùí íåêñùôéêþí ëïéìþîåùí ôùí ìáëáêþí ìïñßùí êõìáßíåôáé åõñÝùò áðü 6% Ýùò 76% ìå ìéá áèñïéóôéêÞ ôéìÞ ôçò ôÜîçò ôïõ 34%. Ðïëëïß ðáñÜãïíôåò öáßíåôáé íá åíÝ÷ïíôáé óôç ðñüãíùóç, áëëÜ ï

Åéê. 1.44. á, â) ÁîïíéêÞ Ôïìïãñáößá áóèåíïýò ÷ñÞóôç ôïîéêþí ïõóéþí ìå âáñéÜ íåêñùôéêÞ öëåãìïíÞ üëùí ôùí ìáëáêþí ìïñßùí ôïõ ìçñïý ìå ïðéóèïðåñéôïíáúêÞ åðÝêôáóç, ôá âÝëç åðéäåéêíýïõí áÝñá óôá ìáëáêÜ ìüñéá, ã) äéÜíïéîç, ÷åéñïõñãéêüò êáèáñéóìüò.

×åéñïõñãéêÞ

êõñéüôåñïò åßíáé ï ÷ñüíïò ðïõ ìåóïëáâåß áðü ôç äéÜãíùóç ìÝ÷ñé ôçí ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Áóèåíåßò ðïõ ÷åéñïõñãïýíôáé ãñÞãïñá Ý÷ïõí ìåãáëýôåñç åðéâßùóç áðü åêåßíïõò ðïõ ÷åéñïõñãïýíôáé êáèõóôåñçìÝíá. Áí ç êëùóôçñéäéáêÞ ìõïíÝêñùóç áöåèåß ÷ùñßò èåñáðåßá èá Ý÷åé èíçôüôçôá 100% åíôüò 48ùñïõ. Ïé áóèåíåßò ðïõ åìöáíßæïíôáé ìå óõóôçìáôéêÞ êáôáðëçîßá, ðñï÷ùñçìÝíç çëéêßá, óáê÷áñþäç äéáâÞôç, ðåñéöåñéêÞ áããåéáêÞ íüóï, ðá÷õóáñêßá, áíïóïêáôáóôïëÞ õðïèñåøßá êáé ÷ñüíéá íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá (×ÍÁ) Ý÷ïõí ÷åéñüôåñç ðñüãíùóç. 1.3.5.2. ÅíäïðåñéôïíáúêÝò êáé ïðéóèïðåñéôïíáúêÝò ëïéìþîåéò

Ïé ðåñéóóüôåñåò åíäïðåñéôïíáúêÝò ëïéìþîåéò áðáéôïýí ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç. Óå áõôü ôï ðëáßóéï ÷åéñïõñãéêÞ ðáñÝìâáóç èåùñåßôáé êáé ç äéáäåñìéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç åíüò åíäïêïéëéáêïý áðïóôÞìáôïò. Åîáßñåóç óå áõôü ôï êáíüíá áðïôåëïýí ç ðõåëïíåöñßôéäá, ç óáëðéããßôéäá, ïé öëåãìïíÝò ôïõ åíôÝñïõ (áðü ð.÷. Yersinia Þ Shigella), ç áõôüìáôç âáêôçñéáêÞ ðåñéôïíßôéäá êáé ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò ÷ïëëáããåéßôéäáò êáé åêêïëðùìáôßôéäáò. Óå êáìéÜ ðåñßðôùóç äåí åßíáé óùóôÞ ç áíôéìåôþðéóç áóèåíþí ìüíï ìå áíôéâéïôéêÜ, åöüóïí ç äéÜãíùóç ìéáò åê ôùí ðáñáðÜíù ðåñéðôþóåùí äåí ìðïñåß íá ôåèåß, ÷ùñßò íá õðÜñ÷åé ç ðñïïðôéêÞ ìéáò ÷åéñïõñãéêÞò áíôéìåôþðéóçò. Ôá áíôéâéïôéêÜ ìÜëéóôá ìðïñïýí íá óõãêáëýøïõí ôçí êëéíéêÞ åéêüíá ìéáò óïâáñÞò åíäïêïéëéáêÞò ëïßìùîçò ìå áðïôÝëåóìá óçìáíôéêÞ êáèõóôÝñçóç óôç ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç. ÐáñÜ ôçí áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôùí áíôéâéïôéêþí óÞìåñá, ïé åíäïðåñéôïíáúêÝò ëïéìþîåéò Ý÷ïõí óçìáíôéêÞ èíçôüôçôá (5 ìå 50%) êáé áêüìç óçìáíôéêüôåñç íïóçñüôçôá. Ç áíôßäñáóç ôïõ ïñãáíéóìïý åßíáé óõóôçìáôéêÞ êáé áíÜëïãç ìå áõôÞ ðïõ ðáñáôçñåßôáé óå âáñÝá åãêáýìáôá. Ðõñåôüò, ôá÷õêáñäßá êáé õðüôáóç åßíáé óõ÷íÜ óõìðôþìáôá êáé óçìåßá, ìáæß ìå ìéá õðåñêáôáâïëéêÞ êáôÜóôáóç, ìå ôåëéêü áðïôÝëåóìá ôçí ðïëõïñãáíéêÞ áíåðÜñêåéá. Ï êßíäõíïò êáêÞò Ýêâáóçò êáé åðéðëïêþí áõîÜíåôáé óçìáíôéêÜ óå ìåãÜëåò çëéêßåò, ðñïûðÜñ÷ïíôá íïóÞìáôá êáé êáêÞ èñÝøç, åíþ åðçñåÜæåôáé áðü ôçí êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíÞ êáôÜ ôç óôéãìÞ ôçò äéÜãíùóçò êáé Ýíáñîçò ôçò èåñáðåõôéêÞò áãùãÞò. Ç êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíÞ ìðïñåß íá åêôéìçèåß ìå äéÜöï-

Åéê. 1.45. á, â) ÍåêñùôéêÞ áðïíåõñùóßôéäá. Ç áíôéìåôþðéóç áðáéôåß åõñåßò åðáíåéëëçìÝíïõò ÷åéñïõñãéêïýò êáèáñéóìïýò ìå äéÜíïéîç ôùí ðåñéôïíéþí êáé ôïðïèÝôçóç ðáñï÷åôåýóåùí.

ñåò êëßìáêåò üðùò ôï óýóôçìá áîéïëüãçóçò APACHE (Acute Physiologic And Chronic Health Evaluation scoring system). Ï éáôñüò ðïõ áó÷ïëåßôáé ìå Ýíáí áóèåíÞ ìå åíäïêïéëéáêÞ öëåãìïíÞ ðñÝðåé íá âñßóêåôáé óå óõíå÷Þ åðáãñýðíçóç êáé íá åêôéìÜ ôçí êáôÜóôáóÞ ôïõ ìå óõíå÷åßò åðáíåîåôÜóåéò ëáìâÜíïíôáò õð’ üøéí ôïõ ôï óïâáñü åíäå÷üìåíï åã÷åßñçóçò, åðáíåã÷åßñçóçò Þ ôñïðïðïßçóçò ôçò áíôéìéêñïâéáêÞò áãùãÞò. Ç áíôéìåôþðéóç åíüò áóèåíÞ ìå åíäïêïéëéáêü áðüóôçìá ðåñéëáìâÜíåé êáñäéïáíáðíåõóôéêÞ õðïóôÞñéîç, áíôéâéïôéêÞ èåñáðåßá êáé ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç. ÅðåéäÞ õðÜñ÷åé êÜðïéá êáèõóôÝñçóç ìÝ÷ñé ôçí ôáõôïðïßçóç ôùí õðåýèõíùí ìéêñïâßùí (ôá ïðïßá óõíÞèùò åßíáé ðïëëáðëÜ, áåñüâéá êáé áíáåñüâéá) êáé ôïí Ýëåã÷ï åõáéóèçóßáò ôïõò óôá áíôéâéïôéêÜ, ç áñ÷éêÞ áíôéìéêñïâéáêÞ êÜëõøç åßíáé åìðåéñéêÞ. ÅéäéêÜ ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá ðëÞèïò íÝùí áíôéâéïôéêþí Ý÷ïõí äéåõñýíåé ôéò äõíáôüôçôåò åðéëïãÞò. Ãéá áóèåíåßò ìå ìéêñÞò Ýùò ìÝôñéáò âáñýôçôáò ëïéìþîåéò ôçò êïéíüôçôáò ðñïôéìþíôáé áíôéìéêñïâéáêïß ðáñÜãïíôåò åõñÝùò öÜóìáôïò üðùò áìðéêéëëßíç/óïõëìðáêôÜìç ìå ìåôñïíéäáæüëç, ôéêáñêéëëßíç/êëáâïõëáíéêü, åñôáðåíÝìç êáé êéíïëüíåò ìå ìåôñïíéäáæüëç. Ïé ìåôåã÷åéñçôéêÝò (íïóïêïìåéáêÝò ëïéìþîåéò) ðñïêáëïýíôáé áðü ðéï áíèåêôéêÞ ÷ëùñßäá ðïõ ìðïñåß íá ðåñéëáìâÜíåé Pseudomonas aureginosa, Enterobacter, Proteus, Staphylococcus aureus áíèåêôéêü óôç ìåèéêéëëßíç, enterococci, Bacteroides spp. êáé Candida. Ç åìðåéñéêÞ èåñáðåßá ôùí ëïéìþîåùí áõôþí áðáéôåß óõíäõáóìïýò áíôéìéêñïâéáêþí ðáñáãüíôùí þóôå íá åëáôôùèåß ç èíçôüôçôá. Ïé åêÜóôïôå ôïðéêÝò íïóïêïìåéáêÝò ÷ëùñßäåò êáèïñßæïõí êáé ôï åßäïò ôçò åìðåéñéêÞò èåñáðåßáò ðïõ ßóùò ôñïðïðïéçèåß üôáí ôá áðïôåëÝóìáôá ôùí êáëëéåñãåéþí ãßíïõí ãíùóôÜ. Ðñüóöáôåò ìåëÝôåò Ý÷ïõí áðïäåßîåé ôçí áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôçò ìïíïèåñáðåßáò ìå ôéò êáñâáðåíÝìåò, éìéðåíÝìç/óéëáóôßíç êáé åñôáðåíÝìç (Ðßíáêáò 1.6). 1.3.5.2.1. Ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá

Éäéáßôåñç áíáöïñÜ ÷ñÞæåé ç èÝóç ôçò áíôéìéêñïâéáêÞò áãùãÞò óôçí ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá. Ç áðëÞ áíåðßðëåêôç ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá äåí áíôéìåôùðßæåôáé ìå áíôéâéïôéêÜ ðáñÜ ìüíï ìå õðïóôçñéêôéêÜ ìÝôñá. Ç áõîáíüìåíç ÷ñÞóç ðñïöõëáêôéêÞò áíôéâßùóçò (óéðñïöëï-

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò Ðßíáêáò 1.6 ÁíôéâéïôéêÜ åõñÝïò öÜóìáôïò êáôÜ áåñüâéùí êáé áíáåñüâéùí ìéêñïâßùí ÊáôÜ ôùí áåñüâéùí

ÊáôÜ ôùí áíáåñüâéùí

Ãåíôáìéêßíç Ôïìðñáìõêßíç Áìéêáóßíç Íåôéëìéêßíç Êåöïôáîßìç Êåöôéæïîßìç Êåöôñéáîüíç

Êëéíäáìõêßíç Ìåôñïíéäáæüëç* ×ëùñáìöåíéêüëç

Êåöôáæéíôßìç Êåöåðßìç ÁæôñåïíÜìç* Óéðñïöëïîáóßíç Ïöëïîáóßíç Ëåâïöëïîáóßíç

*Íá ìç ÷ïñçãåßôáé ç áæôñåïíÜìç ìüíï ìå ìåôñïíéäáæüëç.

îáóßíçò êáé ìåôñïíéäáæüëçò) óôçí âáñéÜ ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá (ìå ôïðéêÝò Þ óõóôçìáôéêÝò åðéðëïêÝò) ìðïñåß íá ïäçãÞóåé óå õðåñëïéìþîåéò ìå Enterococcus spp., áíèåêôéêÜ Gram áñíçôéêÜ Þ èåôéêÜ óôåëÝ÷ç êáé Candida. Áíôßèåôá ç ðñïöõëáêôéêÞ áíôéìéêñïâéáêÞ áãùãÞ Ý÷åé èÝóç ìüíï óôéò ðáñáêÜôù ðåñéðôþóåéò íåêñùôéêÞò ïîåßáò ðáãêñåáôßôéäáò: · Íåïåìöáíéæüìåíç óÞøç/SIRS · Íåïåìöáíéæüìåíç ðïëõïñãáíéêÞ áíåðÜñêåéá · ÅîùðáãêñåáôéêÞ ëïßìùîç (ð.÷. ðíåõìïíßá, ïõñïëïßìùîç ê.á.) · ÌåôÜ áðü ÷åéñïõñãéêÞ áöáßñåóç íåêñùìÜôùí 1.3.5.2.2. ×åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç åíäïðåñéôïíáúêÞò Þ ïðéóèïðåñéôïíáúêÞò ëïßìùîçò

Óêïðüò ôçò ÷åéñïõñãéêÞò áíôéìåôþðéóçò åßíáé ç äéüñèùóç ôïõ áíáôïìéêïý ðñïâëÞìáôïò ðïõ ðñïêÜëåóå Þ óõíôçñåß ôç öëåãìïíÞ. Ôï áßôéï ôçò ðåñéôïíßôéäáò ðñÝðåé íá äéïñèùèåß. ÎÝíá óþìáôá (÷ïëÞ, áßìá, êüðñáíá, âëÝííç) áðïìáêñýíïíôáé áðü ôçí ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá, üðùò êáé ïé óõìöýóåéò éíéêÞò ðïõ åõíïïýí ôçí áíÜðôõîç ôùí ìéêñïâßùí êáé åìðïäßæïõí ôç öáãïêõôôÜñùóÞ ôïõò áðü ôá ëåõêÜ áéìïóöáßñéá. Ôá åíäïêïéëéáêÜ êáé ïðéóèïðåñéôïíáúêÜ áðïóôÞìáôá áðáéôïýí ðáñï÷Ýôåõóç. ÁõôÞ ðáëéüôåñá áðáéôïýóå áíïéêôÞ ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. ÓÞìåñá óå åêëåêôéêÝò ðåñéðôþóåéò áõôü ìðïñåß íá ãßíåé äéáäåñìéêÜ õðü êáèïäÞãçóç ìå áîïíéêü ôïìïãñÜöï Þ õðåñÞ÷ïõò. ×åéñïõñãéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç áðáéôåßôáé óå áóèåíåßò ìå ðïëëáðëÜ áðïóôÞìáôá Þ õðïêåßìåíç íüóï ðïõ áðáéôåß ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç Þ üôáí ç äéáäåñìéêÞ ðñïóðÝëáóç äåí åßíáé áóöáëÞò. Ôá ïðéóèïðåñéôïíáúêÜ áðïóôÞìáôá ðáñï÷åôåýïíôáé ìå ïðéóèïðåñéôïíáúêÞ ðñïóðÝëáóç åêôüò áðü ôá ðáãêñåáôéêÜ áðïóôÞìáôá (ìå äéÜ÷õôá ðñïóâåâëçìÝíï íåêñùôéêü, ðåñéðáãêñåáôéêü ïðéóèïðåñéôïíáúêü éóôü) ðïõ ôá ðåñéóóüôåñá ðñïóðåëáýíïíôáé äéáêïéëéáêÜ. ¸íá ðõåëéêü áðüóôçìá ìðïñåß íá ðáñï÷åôåõèåß äéïñèéêÜ Þ äéáêïëðéêÜ.

1.3.5.3. Ìåôåã÷åéñçôéêüò ðõñåôüò Óå ðåñßðïõ 2% áðü ôéò ëáðáñïôïìßåò áðáéôåßôáé ìéá ìç ðñïãñáììáôéóìÝíç åðáíåðÝìâáóç ëüãù åíäïêïéëéáêÞò ëïßìùîçò, åíþ ðåñßðïõ ôï 50% ôùí åíäïêïéëéáêþí öëåãìïíþí åßíáé ìåôåã÷åéñçôéêÝò. Ï ìåôåã÷åéñçôéêüò ðõñåôüò ðñïêáëåß éäéáßôåñï ðñïâëçìáôéóìü óôïí èåñÜðïíôá éáôñü êáé åðåéäÞ óõ÷íÜ óõíäÝåôáé ìå êÜðïéá ëïßìùîç áíôéìåôùðßæåôáé ìå ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí. Ùóôüóï ïé ðåñéóóüôåñïé áóèåíåßò ìå ìåôåã÷åéñçôéêü ðõñåôü äåí Ý÷ïõí ëïßìùîç, åíþ áóèåíåßò ìå óïâáñÞ ëïßìùîç ìðïñåß íá åßíáé áðýñåôïé. Ïé óõ÷íüôåñåò ìç ÷åéñïõñãéêÝò áéôßåò ìåôåã÷åéñçôéêïý ðõñåôïý (ëïßìùîç áíáðíåõóôéêïý Þ ïõñïðïéçôéêïý, ëïßìùîç ó÷åôéæüìåíç ìå öëåâïêáèåôÞñåò) èá äéáãíùóèïýí êáé èá áíôéìåôùðéóèïýí ó÷åôéêÜ åýêïëá, Üëëåò üìùò (ëïßìùîç ÷åéñïõñãéêïý ôñáýìáôïò êáé åíäïêïéëéáêü áðüóôçìá) áðáéôïýí ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç, êáèþò ç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí åßíáé óõíÞèùò áíáðïôåëåóìáôéêÞ. ÃåíéêÜ, ï ðõñåôüò ôï ðñþôï 3Þìåñï ìåôÜ ôçí åðÝìâáóç óõíÞèùò åßíáé ìç ìéêñïâéáêÞò áéôéïëïãßáò êáé ìðïñåß íá ïöåßëåôáé óå áôåëåêôáóßá, åéóñüöçóç Þ äçìéïõñãßá áéìáôþìáôïò óôï ôñáýìá. Ìüíï äýï óçìáíôéêÝò ÷åéñïõñãéêÝò áéôßåò ðõñåôïý ìðïñïýí íá óõìâïýí ôï ðñþôï ìåôåã÷åéñçôéêü 36ùñï. Ï ôñáõìáôéóìüò åíôÝñïõ ìå åíäïðåñéôïíáúêÞ äéáöõãÞ åíôåñéêïý ðåñéå÷ïìÝíïõ ðïõ ÷áñáêôçñßæåôáé áðü áéìïäõíáìéêÞ áóôÜèåéá – ôá÷õêáñäßá, õðüôáóç êáé ìåßùóç ôïõ ñõèìïý äéïýñçóçò. Ç êëéíéêÞ åîÝôáóç ìðïñåß íá áíáäåßîåé ãåíéêåõìÝíç åõáéóèçóßá êáé ðåñéôïíáúóìü. Ç Üëëç óïâáñÞ áéôßá ðõñåôïý åßíáé ç äéçèçôéêÞ ëïßìùîç ìáëáêþí ìïñßùí. ÁõôÞ áñ÷ßæåé áðü ôï ôñáýìá êáé ðñïêáëåßôáé áðü ôïí áéìïëõôéêü óôñåðôüêïêêï Þ êáé ôá êëùóôçñßäéá (óõíÞèùò Cl. pefrigens). Ç äéÜãíùóç ôßèåôáé ìå åîÝôáóç ôïõ ôñáýìáôïò êáé êáëëéÝñãåéá. Ôï 3ï-4ï 24ùñï óå áóèåíåßò ìå ïõñïêáèåôÞñåò, ï ðõñåôüò ðïõ óõíïäåýåôáé áðü ñßãïò ìðïñåß íá ïöåßëåôáé óå ïõñïëïßìùîç. Ôï 4ï-7ï 24ùñï ìðïñåß íá ïöåßëåôáé óå äéáðýçóç Þ ñÞîç ôïõ ôñáýìáôïò, Þ áí ç åðÝìâáóç êáôÝëçîå óå áíáóôüìùóç êïßëùí óðëÜã÷íùí óå ñÞîç áõôÞò. Óõ÷íü áßôéï ðõñåôïý åßíáé åðßóçò ç èñïìâïöëåâßôéäá, åéäéêÜ óå êáèåôçñéáóìÝíåò öëÝâåò, åíþ ïé êáèåôÞñåò, óáí îÝíá óþìáôá, ìðïñåß íá ïäçãÞóïõí óå óçøáéìßá. ÓðÜíéá áéôßá ðõñåôïý ôï ðñþôï ìåôåã÷åéñçôéêü 48ùñï åßíáé ôï óýíäñïìï ôïîéêïý shock ðïõ áðïäßäåôáé óå åãêëåéóìü óôåëå÷þí S. aureus ðïõ ðáñÜãïõí ôïîßíåò. Êýñéá óõìðôþìáôá åßíáé ï ðõñåôüò, ç äéÜññïéá, ï Ýìåôïò, ç åñõèñïäåñìßá êáé ç õðüôáóç. Óõ÷íÜ ëåßðïõí êëéíéêÜ åõñÞìáôá áðü ôï ôñáýìá, åíþ ç áíôéìåôþðéóç ðåñéëáìâÜíåé ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ ôñáýìáôïò êáé ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí, áí êáé äåí õðÜñ÷åé éäáíéêÞ èåñáðåßá. Ç ðéï åõáßóèçôç ìÝèïäïò ãéá ôçí áíåýñåóç ôçò áéôßáò ôïõ ðõñåôïý ðáñáìÝíåé ôï éóôïñéêü êáé ç åíäåëå÷Þò êëéíéêÞ åîÝôáóç, êáôÜ ðñïôßìçóç áðü ôï èåñÜðïíôá ÷åéñïõñãü, åíþ õðïóôçñéêôéêÜ áêïëïõèïýí ðáñáêëéíéêÝò åîåôÜóåéò

×åéñïõñãéêÞ (áéìïäéÜãñáììá - êáëëéÝñãåéåò áßìáôïò êáé ïýñùí, âéï÷çìéêüò Ýëåã÷ïò, áêôéíïëïãéêüò Ýëåã÷ïò). 1.3.5.4. Ìç ÷åéñïõñãéêÝò ëïéìþîåéò óå ÷åéñïõñãéêïýò áóèåíåßò Ïé ÷åéñïõñãçìÝíïé áóèåíåßò âñßóêïíôáé óå áõîçìÝíï êßíäõíï áíÜðôõîçò ìç ÷åéñïõñãéêþí ìåôåã÷åéñçôéêþí íïóïêïìåéáêþí ëïéìþîåùí. Óõ÷íüôåñåò áðü áõôÝò åßíáé ïé ëïéìþîåéò ôïõ ïõñïðïéçôéêïý êõñßùò óå áóèåíåßò ìå ïõñïêáèåôÞñá. ÐáñÜ ôç êáëïÞèç öýóç ôïõò ïé ïõñïëïéìþîåéò ôñéðëáóéÜæïõí ôïí êßíäõíï åíäïíïóïêïìåéáêïý èáíÜôïõ. Ç êáëýôåñç ðñüëçøç åßíáé ï êáèåôçñéáóìüò ôïõ ïõñïðïéçôéêïý ìå ìÝôñï êáé ç áõóôçñüôáôç åöáñìïãÞ êëåéóôþí ôå÷íéêþí óõëëïãÞò ïýñùí. Ïé ëïéìþîåéò ôïõ êáôþôåñïõ áíáðíåõóôéêïý áðïôåëïýí ôçí ôñßôç êáôÜ óåéñÜ óõ÷íüôçôáò áéôßá íïóïêïìåéáêÞò ëïßìùîçò óå ÷åéñïõñãéêïýò áóèåíåßò. Ç äéÜãíùóç ôïõò ìðïñåß íá åßíáé éäéáßôåñá ðñïâëçìáôéêÞ óå äéáóùëçíùìÝíïõò áóèåíåßò ìå ìç÷áíéêÞ õðïóôÞñéîç ôçò áíáðíïÞò. Óôç äéáöïñéêÞ äéÜãíùóç åíüò ìåôåã÷åéñçôéêïý ðõñåôïý ðåñéëáìâÜíïíôáé ç ðíåõìïíßá, áôåëåêôáóßá êáé ðëåõñéôéêÞ óõëëïãÞ ðïõ óõ÷íÜ óå ÷åéñïõñãçìÝíïõò ïöåßëåôáé óå ìéá õðïäéáöñáãìáôéêÞ öëåãìïíþäç åîåñãáóßá. ¸íá Üëëï óýíçèåò ðñüâëçìá óå ÷åéñïõñãéêïýò áóèåíåßò åßíáé ç äéÜññïéá ðïõ ó÷åôßæåôáé ìå ôá áíôéâéïôéêÜ. Ïé ðéï óïâáñÝò ðåñéðôþóåéò ïöåßëïíôáé óôï Clostridium difficile ðïõ äéáóðåßñåôáé ìå ôïí åîïðëéóìü êáé ôá ÷Ýñéá ôïõ éáôñéêïý ðñïóùðéêïý. Ç äéÜãíùóç åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí áíåýñåóç ôçò ôïîßíçò ôïõ êëùóôçñéäßïõ óå äåßãìá êïðñÜíùí êáé ç èåñáðåßá åêëïãÞò åßíáé ç ìåôñïíéäáæüëç Þ âáíêïìõêßíç áí êáé ç ôåëåõôáßá äéáöõëÜóóåôáé ãéá ôïõò áíèåêôéêïýò åíôåñüêïêêïõò êáé óôáöõëüêïêêïõò. 1.3.5.5. Ëïéìþîåéò ðïõ ó÷åôßæïíôáé ìå ðñïèÝóåéò Ç ïëïÝíá áõîáíüìåíç ÷ñÞóç ðñïóèÝóåùí Ý÷åé ïäçãÞóåé óå áýîçóç ôùí ëïéìþîåùí ðïõ ó÷åôßæïíôáé ìå áõôÝò. Ëïéìþîåéò óôç èÝóç ôïðïèÝôçóçò ðñïóèåôéêþí óõóêåõþí üðùò âçìáôïäüôåò, êáñäéáêÝò âáëâßäåò, áããåéáêÜ ìïó÷åýìáôá, ôå÷íçôÝò áñèñþóåéò ìðïñïýí íá ðñïêáëÝóïõí óçìáíôéêÝò åðéðëïêÝò ìå ìåãÜëç èíçôüôçôá êáé íïóçñüôçôá. Åðéôõ÷Þò áíôéìåôþðéóç ìðïñåß íá åðéôåõ÷èåß ìå åðéèåôéêÞ áíôéìéêñïâéáêÞ áãùãÞ, áöáßñåóç ôïõ ðñïóèåôéêïý õëéêïý êáé áíôéêáôÜóôáóÞ ôïõ ìåôÜ áðü ìáêñï÷ñüíéá áíôéìéêñïâéáêÞ öáñìáêåõôéêÞ èåñáðåßá.

1.3.6. ×åéñïõñãéêÞ ìéêñïâéïëïãßá 1.3.6.1. Gram èåôéêïß êüêêïé 60

Ïé Gram(+) êüêêïé ðïõ åõèýíïíôáé ãéá ôéò ðñùôïðáèåßò ÷åéñïõñãéêÝò êáé ìåôåã÷åéñçôéêÝò ëïéìþîåéò åß-

íáé ôá åßäç Staphylococcus êáé Streptococcus. Ïé óôáöõëüêïêêïé äéáêñßíïíôáé óå êïáãêïõëÜóç èåôéêïýò êáé êïáãêïõëÜóç áñíçôéêïýò. ÊïáãêïõëÜóç èåôéêïß óôáöõëüêïêêïé åßíáé ï S. aureus, ï ïðïßïò áðïôåëåß ôï ðéï óõ÷íü ðáèïãüíï ðïõ ó÷åôßæåôáé ìå ëïßìùîç ôïõ ÷åéñïõñãéêïý ôñáýìáôïò. Ôç ðñþôç äåêáåôßá ôïõ 21ïõ áéþíá ïé óôáöõëüêïêêïé áõôïß èá ðñÝðåé íá èåùñïýíôáé áíèåêôéêïß óôçí ðåíéêéëëßíç êáé áðáéôïýí áíôéìåôþðéóç ìå â-ëáêôáìéêÜ áíôéâéïôéêÜ áíèåêôéêÜ óôçí ðåíéêéëëéíÜóç. Ç åõñåßá êáé ðïëëÝò öïñÝò áíåîÝëåãêôç ÷ñÞóç ôùí ôåëåõôáßùí ïäÞãçóå óôçí åìöÜíéóç óôåëå÷þí áíèåêôéêþí óôç ìåèéêéëëßíç. Ôá óôåëÝ÷ç áõôÜ äåí Ý÷ïõí ìåãáëýôåñç ðáèïãÝíåéá áðü ôá ëïéðÜ óôåëÝ÷ç óôáöõëüêïêêùí áëëÜ ç áíôéìåôþðéóÞ ôïõò ðáñïõóéÜæåé éäéáßôåñåò äõóêïëßåò åîáéôßáò ôçò áíôï÷Þò ôïõò. Ïé áíèåêôéêïß óôç ìåèéêéëëßíç óôáöõëüêïêêïé áíôéìåôùðßæïíôáé ìå âáíêïìõêßíç, ëéíåæïëßäç êáé êïõúíïðñéóôßíç/ íôáöëïðñéóôßíç. Ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá Ý÷ïõí áðïìïíùèåß êáé óôåëÝ÷ç ìå ìåéùìÝíç åõáéóèçóßá êáé óôç âáíêïìõêßíç êáé ïé êßíäõíïé ðïõ åëëï÷åýïõí óôï ìÝëëïí ãéá ôçí áíôéìåôþðéóÞ ôïõò åßíáé ðñïöáíåßò. Ôá áíèåêôéêÜ óôåëÝ÷ç ðïõ áíÞêïõí ðëÝïí óôç íïóïêïìåéáêÞ ÷ëùñßäá áðïôåëïýí ìåßæïíá áéôßá ëïéìþîåùí ìå õøçëÞ èíçôüôçôá êáé íïóçñüôçôá. Ãéá ôïí ðåñéïñéóìü ôçò äéáóðïñÜò ôùí óôåëå÷þí áõôþí óõíéóôÜôáé ç óõíåôÞ ÷ñÞóç áíôéâéïôéêþí, ç êáëÞ õãéåéíÞ ÷åñéþí êáé ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ åíäïñéíéêÞ ÷ïñÞãçóç ìïõðéñïêßíçò. Ïé êïáãêïõëÜóç áñíçôéêïß óôáöõëüêïêêïé èåùñïýíôáí ãéá ðïëëÜ ÷ñüíéá ÷ëùñßäá ôïõ äÝñìáôïò ÷ùñßò éêáíüôçôá ðñüêëçóçò óïâáñÞò íüóïõ. ÊÜôé ôÝôïéï üìùò äåí éó÷ýåé óÞìåñá áöïý åßíáé ãíùóôü üôé ôá óôåëÝ÷ç áõôÜ ìðïñïýí íá ðñïêáëÝóïõí óïâáñÝò ëïéìþîåéò éäéáßôåñá óå áíïóïêáôåóôáëìÝíá Üôïìá, Þ åêåßíá ðïõ Ý÷ïõí õðïóôåß ìåãÜëåò åðåìâÜóåéò, êáé áõôÜ ðïõ ðÜó÷ïõí áðü ìåôáâïëéêÞ íüóï Þ öÝñïõí áããåéáêÜ ìïó÷åýìáôá. Ðñüêåéôáé ãéá ôá ðéï óõíÞèç ðáèïãüíá ðïõ áðïìïíþíïíôáé óå íïóïêïìåéáêÞ âáêôçñéáéìßá åíþ Ý÷ïõí åðßóçò âñåèåß óå åíäïêáñäßôéäá, ðñïóèåôéêÝò áñèñþóåéò, óå áããåéáêÜ ìïó÷åýìáôá êáé óå ìåôåã÷åéñçôéêÞ ìåóïèùñáêßôéäá. Áí êáé óõíÞèùò ïé ëïéìþîåéò áíôéìåôùðßæïíôáé ìå áöáßñåóç ôïõ îÝíïõ óþìáôïò óõíéóôÜôáé êáé ç áíôéìåôþðéóç ìå âáíêïìõêßíç. Ïé óôñåðôüêïêêïé Þôáí óôï ðáñåëèüí åõáßóèçôïé óôçí ðåíéêéëëßíç êáé óôá Üëëá â-ëáêôáìéêÜ áíôéâéïôéêÜ, áëëÜ Ý÷ïõí ðëÝïí áðïìïíùèåß óôåëÝ÷ç ðíåõìïíéïêüêêïõ áíèåêôéêÜ óôçí ðåíéêéëëßíç. Ïé â-áéìïëõôéêïß óôñåðôüêïêêïé ìðïñïýí íá ðñïêáëÝóïõí áðåéëçôéêÝò ãéá ôç æùÞ ëïéìþîåéò. Ï ðíåõìïíéüêïêêïò óõíÞèùò äåí áðïôåëåß ðñüâëçìá ãéá ôïõò ÷åéñïõñãéêïýò áóèåíåßò êáé ó÷åôßæåôáé êõñßùò ìå ôçí ðíåõìïíßá ôçò êïéíüôçôáò. Ôï ßäéï éó÷ýåé êáé ãéá ôïõò á-áéìïëõôéêïýò óôñåðôüêïêêïõò. ÓõíÞèùò áíåõñßóêïíôáé óôï äÝñìá êáé óå âëåííïãüíïõò êáé áðïìïíþíïíôáé óôçí ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá ìåôÜ áðü äéáôñÞóåéò óðëÜ÷íùí ôïõ áíþôåñïõ ãáóôñåíôåñéêïý.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò Ç óçìáóßá ôùí åíôåñüêïêêùí óå üôé áöïñÜ ôéò ÷åéñïõñãéêÝò ëïéìþîåéò ðáñáìÝíåé áóáöÞò. Áíåõñßóêïíôáé óõ÷íÜ óå ìåéêôïýò ìéêñïâéáêïýò ðëçèõóìïýò õðáßôéïõò åíäïêïéëéáêþí ëïéìþîåùí. Ç âáêôçñéáéìßá áðü åíôåñüêïêêï ùò ÷åéñïõñãéêÞ ëïßìùîç ó÷åôßæåôáé ìå êáêÞ ðñüãíùóç êáé áðïôåëåß Ýíäåéîç áíïóïêáôáóôïëÞò. Ï åíôåñüêïêêïò åìðëÝêåôáé óå óïâáñÝò ëïéìþîåéò ôïõ ïõñïðïéçôéêïý óõóôÞìáôïò êáé ôùí ÷ïëçöüñùí êáé óå õðïîåßá âáêôçñéáêÞ åíäïêáñäßôéäá. ÊáíÝíá áíôéâéïôéêü ùò ìïíïèåñáðåßá äåí åßíáé éêáíü íá áíôéìåôùðßóåé ôïí åíôåñüêïêêï. Áðáéôåßôáé óõíäõáóìüò ãåíôáìéêßíçò åßôå ìå áìðéêéëëßíç Þ Üëëç ðåíéêéëëßíç íåþôåñçò ãåíåÜò, åßôå ìå âáíêïìõêßíç. Ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá Ý÷ïõí áðïìïíùèåß óôåëÝ÷ç åíôåñüêïêêïõ áíèåêôéêÜ êáé óôçí âáíêïìõêßíç. Ìåôáîý 1989 êáé 1993 ç áíáöïñÜ áíèåêôéêþí óôåëå÷þí åíôåñüêïêêïõ óôéò ÇÐÁ áõîÞèçêå óôï 26ðëÜóéï, åíþ ç áíåýñåóç áíèåêôéêþí óôåëå÷þí óôéò ÌÅÈ áõîÞèçêå óôï 34ðëÜóéï.¸ôóé ïé ëïéìþîåéò áõôÝò áðïôåëïýí Ýíá óïâáñü êáé óõíå÷þò åðéäåéíïýìåíï ðñüâëçìá. 1.3.6.2. Áåñüâéá êáé Gram áñíçôéêÜ ìéêñüâéá ÌåãÜëç ðïéêéëßá Gram (-) ìéêñïâßùí ó÷åôßæåôáé ìå íïóïêïìåéáêÝò ëïéìþîåéò êáé ôá ðåñéóóüôåñá áíÞêïõí óôçí ïéêïãÝíåéá ôùí åíôåñïâáêôçñéïåéäþí. Ðñüêåéôáé ãéá ðñïáéñåôéêÜ áíáåñüâéá âáêôÞñéá êáé ðåñéëáìâÜíïõí ôéò ïéêïãÝíåéåò Escherichia, Proteus êáé Klebsiella. ÁõôÜ ôá ôñßá ãÝíç áíåõñßóêïíôáé óõ÷íÜ óå ìéêôÝò ÷åéñïõñãéêÝò ëïéìþîåéò êáé åßíáé åõáßóèçôá óå ðïéêéëßá áíôéâéïôéêþí éäéáßôåñá óå êåöáëïóðïñßíåò äåýôåñçò ãåíåÜò. ¢ëëá ãÝíç ôùí åíôåñïâáêôçñéïåéäþí ðïõ áíåõñßóêïíôáé óå ÷åéñïõñãéêÝò ëïéìþîåéò ðåñéëáìâÜíïõí ôï Enterobacter, Providencia, Morganella êáé Serratia.Tá ãÝíç áõôÜ Ý÷ïõí áðïêôÞóåé óçìáíôéêÞ áíôï÷Þ êáé äéáèÝôïõí ìåãÜëï åýñïò â-ëáêôáìáóþí ðïõ ôá êáèéóôïýí áíèåêôéêÜ áêüìç êáé óå êåöáëïóðïñßíåò ôñßôçò ãåíåÜò. Ïé ïñãáíéóìïß áõôïß åßíáé ðåñéóóüôåñï óõ÷íïß óå åíäïíïóïêïìåéáêÝò êáé ìåôåã÷åéñçôéêÝò ëïéìþîåéò. Ôá Gram(-) óôåëÝ÷ç ðïõ áðïìïíþíïíôáé óå ìç åðéðëåãìÝíç óêùëçêïåéäßôéäá Þ åêêïëðùìáôßôéäá óõíÞèùò äåí åßíáé áíèåêôéêÜ. Õðï÷ñåùôéêÜ áåñüâéá Gram (-) ìéêñüâéá õðåýèõíá ãéá ÷åéñïõñãéêÝò ëïéìþîåéò åßíáé ôá åßäç Pseudomonas êáé Acinetobacter. ÁõôÜ åõèýíïíôáé óõíÞèùò ãéá íïóïêïìåéáêÝò ðíåõìïíßåò ÷åéñïõñãéêþí áóèåíþí, áëëÜ áðïìïíþíïíôáé êáé áðü ôçí ðåñéôïíáúêÞ êïéëüôçôá óå óïâáñÝò ëïéìþîåéò ìáëáêþí ìïñßùí. Óõ÷íÜ ðñüêåéôáé ãéá ðïëõáíèåêôéêÜ óôåëÝ÷ç ðïõ áðáéôïýí èåñáðåßá ìå åéäéêÜ áíôéøåõäïìïíáäéêÜ áíôéâéïôéêÜ üðùò ç êåöôáæéíôßìç, áæôñåïíÜìç, éìéðåíÝìç, óéðñïöëïîáóßíç êáé áìéíïãëõêïóßäç. Ôá åßäç Acinetobacter åßíáé áíèåêôéêÜ óôçí áæôñåïíÜìç êáé áðáéôåßôáé óõíäõáóìüò áíôéâéïôéêþí ãéá ôçí áíôéìåôþðéóÞ ôïõò. Êáé ôá äýï åßäç âáêôçñßùí Ý÷ïõí ôçí éêáíüôçôá íá áíáðôýóóïõí áíôï÷Þ óå áíôéâéïôéêÜ êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò èåñáðåßáò.

1.3.6.3. Áíáåñüâéá Ôá áíáåñüâéá âáêôÞñéá áðáéôïýí ìåéùìÝíç ôÜóç ïîõãüíïõ ãéá íá áíáðôõ÷èïýí êáé åßíáé ôá ðëÝïí ðïëõÜñéèìá ìéêñüâéá ôçò öõóéïëïãéêÞò ÷ëùñßäáò ôïõ ãáóôñåíôåñéêïý óõóôÞìáôïò ðåñéëáìâáíïìÝíïõ êáé ôïõ óôüìáôïò. Êýñéïò åêðñüóùðüò ôïõò ìå éäéáßôåñï åíäéáöÝñïí ãéá ôéò ÷åéñïõñãéêÝò ëïéìþîåéò åßíáé ôï Bacteroides Fragilis. ÐëÝïí áðïôåëåóìáôéêÜ áíôéâéïôéêÜ ãéá ôá åßäç áõôÜ åßíáé ç ìåôñïíéäáæüëç, ç êëéíäáìõêßíç, ç ÷ëùñáìöåíéêüëç, ç éìéðåíÝìç êáé ï óõíäõáóìüò ðåíéêéëëßíçò ìå Ýíáí áíáóôïëÝá âÞôá-ëáêôáìáóþí (áìðéêéëëßíç/óïõëìðáêôÜìç, ôéêáñêéëëßíç/êáëâïõëáíéêü, êáé ðéðåñáêéëëßíç/ôáæïìðáêôÜìç). Ôï Bacteroides melaninogenicus áðïìïíþíåôáé óå ÷åéñïõñãéêÝò ëïéìþîåéò êáé Ý÷åé ìéêñüôåñç áíôßóôáóç óôçí áíôéìéêñïâéáêÞ áãùãÞ. Ç Üëëç óçìáíôéêÞ êáôçãïñßá áíáåñüâéùí âáêôçñßùí ðïõ áíåõñßóêïíôáé óå ÷åéñïõñãéêÝò ëïéìþîåéò åßíáé ôá Gram (+) êëùóôçñßäéá (Clostridium) ðïõ áíáöÝñèçêáí êáé óôéò íåêñùôéêÝò öëåãìïíÝò ôùí ìáëáêþí ìïñßùí. Áí êáé ïé ìéêñïïñãáíéóìïß áõôïß ìðïñïýí íá åðéâéþóïõí ðïéêßëá ÷ñïíéêÜ äéáóôÞìáôá åÜí åêôåèïýí óå ïîõãüíï, ç áíÜðôõîç êáé ç åêäÞëùóç ôçò ëïéìïãüíïõ äñÜóçò ôïõò áðáéôïýí áíáåñüâéåò óõíèÞêåò. Êýñéá ðçãÞ ôùí áíáåñüâéùí âáêôçñéäßùí åßíáé ôï ãáóôñåíôåñéêü óýóôçìá, ïðüôå ìéá áíáåñüâéá ëïßìùîç õðïäçëþíåé Ýëëåéììá óôçí áêåñáéüôçôá ôïõ áõëïý ôïõ ãáóôñåíôåñéêïý óõóôÞìáôïò. Ïé åíäïêïéëéáêÝò áíáåñüâéåò ëïéìþîåéò, üðùò áõôÝò ôùí ìáëáêþí ìïñßùí, áðáéôïýí ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç. Ìéá áíáåñüâéá âáêôçñéáéìßá óßãïõñá õðïäçëþíåé áðüóôçìá Þ ìéá åíôåñéêÞ âëÜâç ðïõ áðáéôåß ÷åéñïõñãéêÞ äéüñèùóç. 1.3.6.4. Ìýêçôåò Ïé ìýêçôåò óðÜíéá áðïôåëïýí ðñùôïãåíÞ ðáèïãüíá óå åí ôù âÜèåé ÷åéñïõñãéêÝò ëïéìþîåéò, ìðïñïýí üìùò íá êáôáôá÷èïýí óôçí ïìÜäá ôùí ðñùôïðáèþí ðáèïãüíùí óå áóèåíåßò ìå åðéâáñõìÝíï áìõíôéêü ìç÷áíéóìü. Ðáèïãüíá áðü ôï ãÝíïò Candida áíåõñßóêïíôáé ùò åõêáéñéáêÜ óôåëÝ÷ç óå áóèåíåßò ìå óïâáñÝò ÷åéñïõñãéêÝò ëïéìþîåéò ïé ïðïßïé Ý÷ïõí ëÜâåé áíôéâéïôéêÜ åõñÝùò öÜóìáôïò ãéá ìåãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ìå áðïôÝëåóìá ôçí êáôáóôïëÞ ôçò öõóéïëïãéêÞò ìéêñïâéáêÞò ÷ëùñßäáò. Ôá åßäç Candida ðïõ áðïìïíþíïíôáé áðü ÷åéñïõñãéêÜ ôñáýìáôá åßíáé áðïôÝëåóìá åðéìüëõíóçò. Ïìïßùò üôáí áðïìïíùèïýí óå äéáôñçèÝíôá ðåðôéêÜ Ýëêç äåí áðáéôïýí èåñáðåßá. Ïé åíäïêïéëéáêÝò ëïéìþîåéò áðü Candida ó÷åôßæïíôáé óõíÞèùò ìå ðñïçãçèåßóá óïâáñÞ ðáãêñåáôßôéäá. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ç áðïôåëåóìáôéêÞ èåñáðåßá åðéôõã÷Üíåôáé ìå ìéêñüôåñåò äüóåéò áìöïôåñïêßíçò áðü áõôÝò ðïõ áðáéôïýíôáé ãéá óõóôçìáôéêÝò ìõêçôéÜóåéò ìå ðáèïãüíá üðùò ï êñõðôüêïêêïò Þ ôï éóôüðëáóìá. ×åéñïõñãéêïß áóèåíåßò ìå ðïëëáðëÝò ìõêçôéáóéêÝò åóôßåò Þ ìå ìõêçôéáóéêÜ áðïóôÞìáôá Ý÷ïõí èåñáðåõèåß ìå äüóåéò áìöïôåñïêßíçò êõìáéíüìåíåò áðü 3-5 mg/kg âÜñïõò

×åéñïõñãéêÞ óþìáôïò ãéá 10 Ýùò 14 çìÝñåò ìÝ÷ñé ôç óõíïëéêÞ äüóç ôùí 300-500 mg. ÁíáöïñÝò óôç âéâëéïãñáößá õðïóôçñßæïõí üôé êáé ç öëïõêïíáæüëç ìðïñåß íá åßíáé åðßóçò áðïôåëåóìáôéêÞ óôç èåñáðåßá ôùí ÷åéñïõñãéêþí ëïéìþîåùí áðü Candida. 1.3.6.5. Éïß Ïé éïß äåí ðñïêáëïýí ëïéìþîåéò ðïõ áðáéôïýí ÷åéñïõñãéêÞ áíôéìåôþðéóç. Ìåôáìïó÷åõìÝíïé áóèåíåßò õðü áíïóïêáôáóôáëôéêÞ áãùãÞ âñßóêïíôáé óå áõîçìÝíï êßíäõíï áíÜðôõîçò óõóôçìáôéêþí ëïéìþîåùí êõñßùò áðü êõôôáñïìåãáëïúü (CMV). Ïé éïãåíåßò ëïéìþîåéò óå ÷åéñïõñãéêïýò áóèåíåßò áöïñïýí óõíÞèùò áõôÝò ðïõ ó÷åôßæïíôáé ìå ôç ìåôÜããéóç áßìáôïò êáé ðáñáãþãùí ôïõ: Ëïéìþîåéò áðü éü çðáôßôéäáò B, C êáé HIV. Ç áíÜðôõîç áêñéâþí êáé åõáßóèçôùí ïñïëïãéêþí äïêéìáóéþí ãéá ôïí Ýëåã÷ï ôùí ðñïò ìåôÜããéóç ìïíÜäùí áßìáôïò Ý÷åé åëá÷éóôïðïéÞóåé ôïí êßíäõíï ìåôÜäïóçò áõôþí ôùí ëïéìþîåùí áëëÜ äåí ôïí Ý÷åé ìçäåíßóåé. Ôï ãåãïíüò áõôü ôïíßæåé ôçí áíÜãêç ðåñéïñéóìïý ôùí ìåôáããßóåùí áßìáôïò ìüíï óôéò ðåñéðôþóåéò åêåßíåò ðïõ óáöþò áðáéôåßôáé.

1.3.7. ÁíôéâéïôéêÜ 1.3.7.1. ÃåíéêÝò áñ÷Ýò

ÂáóéêÞ åðéäßùîç êÜèå öïñÜ ðïõ ÷ïñçãåßôáé Ýíá áíôéâéïôéêü åßíáé ç åðßôåõîç åðéðÝäùí öáñìÜêïõ óôçí åóôßá ôçò ëïßìùîçò ìåãáëýôåñùí áðü ôçí åëÜ÷éóôç áíáóôáëôéêÞ óõãêÝíôñùóç ãéá ôá õðåýèõíá ðáèïãüíá. Óå áðëÝò ëïéìþîåéò ìðïñåß íá ÷ïñçãçèåß peros ôï êáôÜëëçëï áíôéâéïôéêü. Âáñýôåñåò ÷åéñïõñãéêÝò ëïéìþîåéò èá áðáéôÞóïõí ðáñåíôåñéêÞ ÷ïñÞãçóç áöïý äåí ìðïñåß íá ðñïâëåöèåß ç áðïññüöçóç ôïõ áíôéâéïôéêïý áðü ôï ãáóôñåíôåñéêü óýóôçìá óå ôÝôïéåò óõíèÞêåò, éäéáßôåñá óå åíäïêïéëéáêÝò öëåãìïíÝò üðïõ ï ãáóôñåíôåñéêüò óùëÞíáò ìðïñåß íá íïóåß Üìåóá. Óõ÷íÜ êáôÜ ôçí áíôéìåôþðéóç ìéáò ÷åéñïõñãéêÞò ëïßìùîçò õðÜñ÷åé Ýíôïíïò ðñïâëçìáôéóìüò óôï éáôñéêü ðåñéâÜëëïí ó÷åôéêÜ ìå ôï ðïéá áíôéâéïôéêÜ èá ÷ñçóéìïðïéçèïýí, óå ôé óõíäõáóìü êáé ãéá ðüóï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá. Èá ðñÝðåé íá ëçöèïýí õðüøç ôá åîÞò: 1. Óõ÷íÜ ç áðïôõ÷ßá ôçò áãùãÞò ïöåßëåôáé óôï üôé ôï áíôéâéïôéêü åßíáé ìåí êáôÜëëçëï áëëÜ äåí ÷ïñçãåßôáé óôçí êáôÜëëçëç äüóç Þ ìå ôç êáôÜëëçëç ïäü. ÅéäéêÜ óå åíäïêïéëéáêÝò ëïéìþîåéò, öáñìáêïêéíçôéêÝò ìåëÝôåò Ý÷ïõí äåßîåé üôé áñ÷éêÜ ðñÝðåé íá ÷ïñçãïýíôáé ðáñåíôåñéêÜ áíôéâéïôéêÜ êáé åí óõíå÷åßá ç áãùãÞ óõìðëçñþíåôáé ìå peros ÷ïñÞãçóç. Åßíáé ëÜèïò ç ôáêôéêÞ íá ÷ïñçãïýíôáé áðü ôï óôüìá áíôéâéïôéêÜ áðëÜ ãéá íá åîÝëèïõí íùñßôåñá ïé áóèåíåßò áðü ôï íïóïêïìåßï Þ åðåéäÞ áõôü âïëåýåé áóèåíåßò êáé íïóçëåõôÝò.

2. Åí ôù âÜèåé ëïéìþîåéò ìðïñåß íá áðáéôÞóïõí ìåãáëýôåñç äéÜñêåéá áíôéìéêñïâéáêÞò áãùãÞò. Ìéá áîéüðéóôç ôáêôéêÞ åßíáé íá óõíå÷éóèåß ç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí ìÝ÷ñé ï áóèåíÞò íá Ý÷åé óçìáíôéêÞ êëéíéêÞ âåëôßùóç êáé íá ðáñáìåßíåé áðýñåôïò ãéá 48 þñåò Þ êáé ðåñéóóüôåñï. Óçìåßá âåëôßùóçò ðåñéëáìâÜíïõí ôçí áíáâÜèìéóç ôçò íïçôéêÞò êáôÜóôáóçò, ôçí åðáíáöïñÜ ôçò ëåéôïõñãßáò ôïõ åíôÝñïõ êáé ôçí áðïêáôÜóôáóç ôçò äéïýñçóçò. 3. Åöüóïí ï áóèåíÞò âåëôéþíåôáé, êÜðïéïò ðñÝðåé íá áðïöáóßóåé ãéá ôç äéáêïðÞ ôçò áíôéìéêñïâéáêÞò ÷çìåéïèåñáðåßáò. Ãéá ôéò ÷åéñïõñãéêÝò ëïéìþîåéò äåí åßíáé ãíùóôÞ êÜðïéá óõãêåêñéìÝíç äéÜñêåéá èåñáðåßáò. Ôá áíôéâéïôéêÜ èá áðïôñÝøïõí ôç äéáóðïñÜ ôùí ìéêñïâßùí óå õãéåßò éóôïýò ãýñù áðü ôçí ïäü ðáñï÷Ýôåõóçò êáôÜ ôçí åêêÝíùóç áðïóôÞìáôïò, Ýùò üôïõ óå 3 ìå 5 çìÝñåò ôïðéêïß áìõíôéêïß ðáñÜãïíôåò ðáñÜó÷ïõí áðïôåëåóìáôéêÞ ðñïóôáóßá. 4. Ôï åíäå÷üìåíï ïé áñ÷éêïß ÷åéñïõñãéêïß ÷åéñéóìïß íá åßíáé áíåðáñêåßò óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ÷åéñïõñãéêÞò ëïßìùîçò õðÜñ÷åé ðÜíôá, ìå áðïôÝëåóìá êáé ôá ÷ïñçãïýìåíá áíôéâéïôéêÜ íá åßíáé áíáðïôåëåóìáôéêÜ. Éäéáßôåñá óå óïâáñÝò ÷åéñïõñãéêÝò ëïéìþîåéò, õðÜñ÷åé ðÜíôá ôï åíäå÷üìåíï ÷åéñïõñãéêÞò åðáíåêôßìçóçò, üðùò õðáãïñåýåôáé áðü ôçí êëéíéêÞ êáôÜóôáóç ôïõ áóèåíÞ êáé áðü ôá åõñÞìáôá ôùí ðáñáêëéíéêþí åîåôÜóåùí. 5. Åßíáé ðéèáíÞ ç äéáôÞñçóç ôçò ëåõêïêõôôÜñùóçò ìåôÜ ôç äéáêïðÞ ôùí áíôéâéïôéêþí. Áõôü ðéèáíþò íá ïöåßëåôáé óå êÜðïéá íÝá ëïßìùîç ðïõ ðñÝðåé íá áíôéìåôùðéóèåß ÷åéñïõñãéêÜ Þ óå êÜðïéï áíèåêôéêü ðáèïãüíï óå äéáöïñåôéêÞ èÝóç. Óå áõôÞ ôçí ðåñßðôùóç ç êáëýôåñç ðñïóÝããéóç åßíáé ç äéáêïðÞ ôùí ÷ïñçãïýìåíùí áíôéâéïôéêþí êáé ç ðáñáêïëïýèçóç ôùí áóèåíþí. 6. Óçìáíôéêü ðñüâëçìá óå áóèåíåßò õðü áíôéìéêñïâéáêÞ ÷çìåéïèåñáðåßá åßíáé ç áíÜðôõîç åðéëïéìþîåùí áðü âáêôÞñéá áíèåêôéêÜ óôá ÷ïñçãïýìåíá áíôéâéïôéêÜ, üðùò êáé ç êïëßôéäá áðü C. difficile ìå óïâáñüôåñç ìïñöÞ ôç øåõäïìåìâñáíþäç êïëßôéäá. Óôçí ôåëåõôáßá ðåñßðôùóç èåñáðåßá åêëïãÞò åßíáé ç ìåôñïíéäáæüëç. 1.3.7.2. ÅðéëïãÞ áíôéâéïôéêïý êáé ÷ïñÞãçóç Ç ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí ðåñéóóüôåñï áðü 2 þñåò ðñéí ôï ÷åéñïõñãåßï áõîÜíåé ôïí êßíäõíï ÷åéñïõñãéêÞò ëïßìùîçò. Ç åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç óôç ÷åéñïõñãéêÞ áßèïõóá Þ óôçí áßèïõóá ðñïíÜñêùóçò åîáóöáëßæåé ôá áðáñáßôçôá åðßðåäá öáñìÜêïõ óôçí êõêëïöïñßá êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôïõ ÷åéñïõñãåßïõ. Ïé ðéèáíïëïãïýìåíïé ìéêñïïñãáíéóìïß êáèïñßæïõí êáé ôï åßäïò ôçò áíôéâßùóçò ðïõ èá ÷ïñçãçèåß. Ïé êåöáëïóðïñßíåò åßíáé éäáíéêÝò ãéá ÷çìåéïðñïöýëáîç: åõñý öÜóìá äñÜóçò, ÷áìçëÞ ôïîéêüôçôá, ìéêñÞ áëëåñãéïãüíï äñÜóç, åõêïëßá ÷ïñÞãçóçò êáé ìéêñü êüóôïò. ÉäáíéêÝò åßíáé ïé êåöáëïóðïñßíåò 1çò ãåíéÜò (ð.÷. êåöáæïëßíç), óå áíôßèåóç ìå ôéò

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò êåöáëïóðïñßíåò 3çò ãåíéÜò ðïõ åßíáé áêñéâÝò êáé óõìâÜëëïõí óôçí áíÜðôõîç áíèåêôéêþí óôåëå÷þí. Ç êåöáæïëßíç åßíáé áðïôåëåóìáôéêÞ óôçí áíôéìåôþðéóç ôùí êáôÜ Gram(+) êáé êáôÜ Gram(-) âáêôçñßùí, ü÷é üìùò ãéá üëá ôá áíáåñüâéá. Óå åêëåêôéêÝò åðåìâÜóåéò ðá÷Ýïò åíôÝñïõ, óêùëçêïåéäåêôïìÝò, êïéëéáêÜ ôñáýìáôá êáé óå ðåñéðôþóåéò üðïõ åìðëÝêïíôáé áíáåñüâéá áíèåêôéêÜ óôçí ðåíéêéëßíç, áðáéôåßôáé êáé êÜëõøç ãéá Gram(-) áåñüâéá êáé áíáåñüâéá. ÃåíéêÜ, ðñáêôéêÝò ôïõ ôýðïõ «ç ðåñßðôùóç áõôÞ Þôáí äýóêïëç, áò ÷ïñçãÞóïõìå 3-5 çìÝñåò äéðëÞ áíôéâßùóç», ðñÝðåé íá åãêáôáëåéöèïýí. Ç ðñïöõëáêôéêÞ ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí áíáëýåôáé óôçí áíôßóôïé÷ç ðáñÜãñáöï 1.3.7.2.1. ÈåñáðåõôéêÞ ÷ñÞóç ôùí áíôéâéïôéêþí

ÐïëëÝò ëïéìþîåéò ìðïñïýí íá áíôéìåôùðéóèïýí ìå áãùãÞ áðü ôïõ óôüìáôïò. Ïé óïâáñÝò, üìùò, ÷åéñïõñãéêÝò ëïéìþîåéò ðñÝðåé íá áíôéìåôùðßæïíôáé ìå åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç áíôéâéïôéêþí. Ç áñ÷éêÞ èåñáðåßá åßíáé óõíÞèùò åìðåéñéêÞ ìÝ÷ñé ôçí ïëïêëÞñùóç ôïõ ìéêñïâéïëïãéêïý åëÝã÷ïõ, åéäéêÜ óå áóèåíåßò ìå ðåñéôïíßôéäá, áðïóôÞìáôá êáé íåêñùôéêÝò öëåãìïíÝò ìáëáêþí ìïñßùí. 1.3.7.2.2. ÅìðåéñéêÞ èåñáðåßá

Ç áéôéïëïãéêÞ åìðåéñéêÞ èåñáðåßá ìå áíôéâéïôéêÜ áðáéôåß åîïéêåßùóç ìå ôá ìéêñüâéá, ôá ïðïßá åßíáé ðéèáíüôåñï íá ðñïêáëÝóïõí ëïßìùîç óôçí åìðëåêüìåíç ðåñéï÷Þ, êáèþò êáé ìå ôá äéáãñÜììáôá åõáéóèçóßáò ôçò ÷ëùñßäáò ôïõ íïóïêïìåßïõ Þ ôçò ìïíÜäáò åíôáôéêÞò èåñáðåßáò. Ïé åíäïêïéëéáêÝò ëïéìþîåéò ðñïêáëïýíôáé áðü ìéêôÜ Gram(+), Gram(-) áåñüâéá êáé áíáåñüâéá. Ïé íåêñùôéêÝò öëåãìïíÝò ìáëáêþí ìïñßùí, éäéáßôåñá ìåôÜ áðü åíäïêïéëéáêÞ åðÝìâáóç Þ åðåìâÜóåéò óôç ìçñïâïõâùíéêÞ ÷þñá êáé ôï ðåñßíåï åßíáé ìéêôÞò ìéêñïâéáêÞò ÷ëùñßäáò êáé áðáéôïýí áíôéâéïôéêÜ åõñÝïò öÜóìáôïò, áëëÜ êáé ÷ïñÞãçóç ðåíéêéëßíçò G, ëüãù ôçò ðéèáíüôçôáò ëïßìùîçò áðü êëùóôçñßäéá Þ óôñåðôüêïêêï. Óôéò ëïéìþîåéò ôùí ðñïèÝóåùí óõ÷íüôåñá ðáèïãüíá åßíáé ï Staphylococcus aureus êáé o Staphylococcus epidermidis êáé óðáíéüôåñá Gram(-) âáêôçñßäéá. Óå åîùíïóïêïìåéáêÝò åíäïêïéëéáêÝò ëïéìþîåéò óõóôÞíåôáé êåöïîéôßíç Þ êåöïôåôÜíç Þ êåöìåôáæüëç Þ ôéêáñóéëëßíç/êëáâïõëáíéêü. Óå åíäïíïóïêïìåéáêÝò åíäïêïéëéáêÝò ëïéìþîåéò óõóôÞíåôáé éìéðåíÝìç-óéëáóôáóôßíç. Åðßóçò åßíáé áðïäåêôïß óõíäõáóìïß ìåôñïíéäáæüëçò Þ êëéíäáìõêßíçò ìå ìéá áìéíïãëõêïóßäç. Ïé ëïéìþîåéò ôçò ÌÅÈ óõ÷íÜ ðñïêáëïýíôáé áðü áíèåêôéêÜ óôá áíôéâéïôéêÜ âáêôçñßäéá. ÅéäéêÜ ï Staphylococcus aureus ðïõ óõ÷íÜ ðáñïõóéÜæåé áíôßóôáóç óôçí ìåèéêéëëßíç ðñÝðåé íá áíôéìåôùðßæåôáé åîáñ÷Þò ìå âáíêïìõêßíç, ìÝ÷ñé íá åßíáé äéáèÝóéìåò ïé êáëëéÝñãåéåò.

ÏñéóôéêÞ èåñáðåßá

¼ôáí ôá áðïôåëÝóìáôá ôùí êáëëéåñãåéþí åßíáé äéáèÝóéìá, ç áíôéìéêñïâéáêÞ áãùãÞ ôñïðïðïéåßôáé êáôÜëëçëá åÜí êáé åöüóïí áõôü áðáéôåßôáé. Óôç óõíÝ÷åéá èá ãßíåé ìéá óýíôïìç áíáöïñÜ óôá áíôéâéïôéêÜ ðïõ óõ÷íüôåñá ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óôéò ÷åéñïõñãéêÝò ëïéìþîåéò. 1.3.7.3. Ðåíéêéëßíåò Ïé ðåíéêéëßíåò äéá÷ùñßæïíôáé áäñþò óå áõôÝò ðïõ åßíáé óôáèåñÝò óôçí óôáöõëïêïêêéêÞ ðåíéêéëéíÜóç êáé óå áõôÝò ðïõ äåí åßíáé. Ïé áíôéóôáöõëïêïêêéêÝò ðåíéêéëßíåò åßíáé äñáóôéêÝò êáôÜ óôåëå÷þí óôáöõëüêïêêïõ åõáßóèçôùí óôç ìåèéêéëëßíç, áëëÜ Ý÷ïõí ìåéùìÝíç äñáóôéêüôçôá êáôÜ ôùí óôñåðôüêïêêùí êáé ðñáêôéêÜ êáìéÜ äñÜóç êáôÜ ôùí Gram(-) êáé ôùí áíáåñüâéùí âáêôçñéäßùí, åíþ ïé ëïéðÝò ðåíéêéëßíåò åßíáé áêáôÜëëçëåò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç áíôéóôáöõëïêïêêéêþí ëïéìþîåùí. Ç áíôï÷Þ ôùí åíôåñüêïêêùí óôéò ðåíéêéëßíåò ðïéêßëëåé. ÐïëëÝò ðåíéêéëßíåò Ý÷ïõí óõíäõáóôåß ìå áíáóôïëåßò ôùí âÞôá-ëáêôáìáóþí (êëáâïõëáíéêü ïîý, óïõëìðáêôÜìç, ôáæïìðáêôÜìç). Ï óõíäõáóìüò áõôüò ðáñÝ÷åé áíôéâéïôéêÜ ðïõ äéáôçñïýí ôï åõñý áíôéìéêñïâéáêü öÜóìá ôïõò, åíþ äéáèÝôïõí åðéðëÝïí äñáóôéêüôçôá êáôÜ ôùí óôáöõëüêïêêùí åõáßóèçôùí óôç ìåèéêéëëßíç êáé áíáåñüâéùí. Ùóôüóï êÜðïéåò â-ëáêôáìÜóåò ðïõ ðáñÜãïíôáé áðü ïñéóìÝíá óôåëÝ÷ç E. coli, Citrobacter, Pseudomonas species, Enterobacter species êáé Serratia species äåí åßíáé åõáßóèçôåò óå áõôïýò ôïõò áíáóôïëåßò. 1.3.7.4. Êåöáëïóðïñßíåò Ïé êåöáëïóðïñßíåò åßíáé ç ìåãáëýôåñç êáé ç ðëÝïí äçìïöéëÞò ïìÜäá áíôéâéïôéêþí. Åßíáé áíôéâéïôéêÜ ìå åõñý áíôéìéêñïâéáêü öÜóìá êáé áíÞêïõí óôéò â-ëáêôÜìåò üðùò ïé ðåíéêéëßíåò. ÊáôáôÜóóïíôáé óå ôñåéò ãåíåÝò (äïêéìÜæïíôáé ðëÝïí êáé 4çò ãåíåÜò) áí êáé õðÜñ÷ïõí óçìáíôéêÝò äéáöïñÝò ìåôáîý ïõóéþí ôçò ßäéáò ãåíåÜò. Ç ðñþôç ãåíåÜ óõãêñéíüìåíç ìå ôéò Üëëåò ãåíåÝò ÷áñáêôçñßæåôáé áðü éó÷õñüôåñç äñáóôéêüôçôá Ýíáíôé ôùí Gram(+) êüêêùí (ìå åîáßñåóç ôïõò åíôåñüêïêêïõò êáé ëéãüôåñï ôïõò åõáßóèçôïõò óôç ìåèéêéëëßíç óôáöõëüêïêêïõò) êáé ìÝôñéá äñáóôéêüôçôá Ýíáíôé ôùí êáôÜ Gram(-) åíôåñïâáêôçñéïåéäþí üðùò ôï êïëïâáêôçñßäéï, ï ðñùôÝáò êáé ç êëåìðóéÝëëá. Ïé êåöáëïóðïñßíåò äåýôåñçò ãåíåÜò ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü åõñýôåñï öÜóìá, äéüôé åßíáé áíèåêôéêüôåñåò óå ðïëëÝò ëáêôáìÜóåò. Åßíáé áðïôåëåóìáôéêÝò óôïõò ìéêñïïñãáíéóìïýò üðïõ åßíáé äñáóôéêÝò ïé êåöáëïóðïñßíåò ôçò 1çò ãåíåÜò êáé åðéðëÝïí Ý÷ïõí áõîçìÝíç äñáóôéêüôçôá êáôÜ ôùí gram áñíçôéêþí ìéêñïâßùí (áí êáé åßíáé ìéêñÞ ãéá ðïëëÜ gram áñíçôéêÜ óôåëÝ÷ç). Äåí åßíáé êáôÜëëçëåò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç íïóïêïìåéáêþí ÷åéñïõñãéêþí ëïéìþîåùí áðü Gram(-) áñíçôéêÜ ìéêñü-

×åéñïõñãéêÞ âéá. ÏñéóìÝíá ìÝëç ôçò 2çò ãåíåÜò Ý÷ïõí óçìáíôéêÞ äñáóôéêüôçôá êáôÜ áíáåñüâéùí ìéêñïâßùí (êåöïîéôßíç, êåöìåôáæüëç), Üëëá äå óôåñïýíôáé ôÝôïéáò äñÜóçò (êåöáìáäüëç, êåöïñáíßäç), åíþ óçìáíôéêÝò åßíáé êáé ïé äéáöïñÝò óå üôé áöïñÜ ôïõò ÷ñüíïõò çìßóåéáò æùÞò ôïõò. Ç ôñßôç ãåíåÜ êåöáëïóðïñéíþí ÷áñáêôçñßæåôáé áðü åõñýôáôï áíôéìéêñïâéáêü öÜóìá óôï ïðïßï ðåñéëáìâÜíïíôáé êáôåîï÷Þí íïóïêïìåéáêÜ Gram(-) ìéêñüâéá áíèåêôéêÜ óôéò Üëëåò ãåíåÝò. Ç äñáóôéêüôçôÜ ôçò åßíáé óõãêñßóéìç ìå áõôÞ ôùí áìéíïãëõêïóéäþí, åíþ åßíáé ðéï áóöáëÞò áðü áõôÝò. Ïé 3çò ãåíåÜò êåöáëïóðïñßíåò õðïëåßðïíôáé ùóôüóï óçìáíôéêÜ óå ó÷Ýóç ìå ôéò äýï ðñïçãïýìåíåò ãåíåÝò óå äñÜóç êáôÜ óôáöõëüêïêêùí êáé óôñåðôüêïêêùí. Ôï ßäéï ðôù÷Þ åßíáé êáé ç êÜëõøç êáôÜ áíáåñüâéùí ìéêñïâßùí. ÓçìáíôéêÞ äéáöïñÜ ìåôáîý ôùí êåöáëïóðïñéíþí ôñßôçò ãåíåÜò åßíáé üôé ìåñéêÝò Ý÷ïõí áîéüëïãç áíôéøåõäïìïíáäéêÞ äñÜóç (êåöïðåñáæüíç, êåöôáæéíôßìç, êåöåðßìç), åíþ Üëëåò (êåöïôáîßìç, êåöôñéáîüíç) óôåñïýíôáé ôÝôïéáò äñÜóçò. 1.3.7.5. ÌïíïìðáêôÜìåò Ôï ìïíáäéêü äéáèÝóéìï ìÝëïò ôçò ïìÜäáò ôùí ìïíïìðáêôáìþí åßíáé ç áæôñåïíÜìç. ¸÷åé óõãêñßóéìç ìå ôéò áìéíïãëõêïóßäåò äñÜóç êáôÜ ôùí íïóïêïìåéáêþí Gram(-) ìéêñïâßùí, ðåñéëáìâáíïìÝíùí ôùí ðåñéóóüôåñùí óôåëå÷þí øåõäïìïíÜäáò, åíþ óôåñåßôáé äñÜóçò êáôÜ Gram(+) èåôéêþí êüêêùí êáé áíáåñüâéùí üðùò êáé êáôÜ ôïõ Acinetobacter. 1.3.7.6. ÊáñâáðåìÝíåò Óôçí ôÜîç ôùí êáñâáðåíåìþí áíÞêïõí ç éìéðåíÝìç, ç ìåñïðåíÝìç êáé ç åñôáðåíÝìç. ÄéáèÝôïõí åõñý öÜóìá áíôéìéêñïâéáêÞò äñÜóçò ìå Üñéóôç äñÜóç êáôÜ üëùí ôùí Gram(+) êüêêùí åêôüò ôùí áíèåêôéêþí óôç ìåèéêéëëßíç óôáöõëüêïêêùí êáé ìéêñÞ äñÜóç êáôÜ ôùí åíôåñïêüêêùí. Åðßóçò åßíáé ðïëý äñáóôéêÝò êáôÜ üëùí ôùí áíáåñüâéùí ìéêñïâßùí êáé ðïëëþí Gram(-) âáêôçñßùí ðåñéëáìâáíïìÝíùí êáé åéäþí øåõäïìïíÜäáò (åêôüò áðü ôçí Pseudomonas cepacia êáé Pseudomonas maltofilia). Äõóôõ÷þò üðùò óõìâáßíåé êáé ìå Üëëá áíôéâéïôéêÜ ç øåõäïìïíÜäá Ý÷åé ôÜóç íá áíáðôýóóåé áíôï÷Þ êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò áãùãÞò. Ç éìéðåíÝìç ÷ïñçãåßôáé ìüíï óå óõíäõáóìü ìå ôïí åíæõìéêü áíáóôïëÝá óéëáóôáôßíç, ðïõ ðåñéïñßæåé ôçí íåöñïôïîéêüôçôÜ ôçò, áíôßèåôá ìå ôç ìåñïðåíÝìç êáé ôçí êáñâáðåíÝìç ðïõ ÷ïñçãïýíôáé ÷ùñßò áíáóôïëÝá. 1.3.7.7. Êéíïëüíåò

Ïé êéíïëüíåò ôçò 2çò ãåíåÜò (íïñöëïîáóßíç, óéðñïöëïîáóßíç, ïöëïîáóßíç, ëåâïöëïîáóßíç êáé ôñïâïöëïîáóßíç) Ý÷ïõí åõñý áíôéìéêñïâéáêü öÜóìá ìå óçìáíôéêÞ äñÜóç Ýíáíôé ôùí êáôÜ Gram(-) ìéêñïâßùí óõìðåñéëáìâáíïìÝíçò êáé ôçò øåõäïìïíÜäáò. ×áñáêôçñßæïíôáé áðü åîáéñåôéêÞ öáñìáêïêéíçôéêÞ (ôüóï óôçí

áðü ôïõ óôüìáôïò üóï êáé óôçí ðáñåíôåñéêÞ ÷ïñÞãçóç) êáé ëßãåò áíåðéèýìçôåò åíÝñãåéåò. ÌåñéêÝò äéáèÝôïõí êáé äñáóôéêüôçôá êáôÜ óôáöõëüêïêêùí áíèåêôéêþí óôç ìåèéêéëëßíç áí êáé äåí õðÜñ÷ïõí åðáñêÞ êëéíéêÜ óôïé÷åßá ãéá íá äéêáéïëïãÞóïõí ôç ÷ñÞóç ôïõò êáôÜ ôùí óôåëå÷þí áõôþí ùò ðÜãéá ôáêôéêÞ. Ç äñÜóç ôïõò êáôÜ ôùí áíáåñüâéùí õðïëåßðåôáé ìå åîáßñåóç ôçí ôñïâïöëïîáóßíç. 1.3.7.8. Áìéíïãëõêïóßäåò Ãéá ðïëëÜ ÷ñüíéá ïé áìéíïãëõêïóßäåò áðïôÝëåóáí ôá áíôéâéïôéêÜ åêëïãÞò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç óïâáñþí Gram(-) ëïéìþîåùí. Ùóôüóï ç åìöÜíéóç êáé ÷ñÞóç ôùí êåöáëïóðïñéíþí 3çò ãåíåÜò, ôçò áæôñåïíÜìçò, ôùí êáñâáðåíåìþí êáé ôùí êéíïëïíþí ðåñéüñéóáí óçìáíôéêÜ ôéò åíäåßîåéò ÷ïñÞãçóçò ôùí áìéíïãëõêïóéäþí. ¸÷ïõí óçìáíôéêÞ äñÜóç êáôÜ áåñüâéùí êáé Gram(-) ìéêñïâßùí êáé óõìâÜëëïõí óçìáíôéêÜ óôç óõíäõáóìÝíç èåñáðåßá êáôÜ ôïõ åíôåñüêïêêïõ ìå ðåíéêéëëßíç Þ âáíêïìõêßíç (èåñáðåõôéêÞ óõíÝñãåéá). Ç êëéíéêÞ ÷ñÞóç ôùí áìéíïãëõêïóéäþí åßíáé ðñïâëçìáôéêÞ, äéüôé ôï ðçëßêï èåñáðåõôéêþí/ôïîéêþí åðéðÝäùí åßíáé ìéêñü ðåñßðïõ 2:3. ¸÷ïõí óçìáíôéêÞ ðñùôïãåíÞ íåöñïôïîéêüôçôá êáé ùôïôïîéêüôçôá, åíþ Ý÷ïõí åðßóçò óçìáíôéêÞ êáôáíïìÞ óôï äéÜìåóï ÷þñï, Ýíá äéáìÝñéóìá ðïõ äéáöÝñåé áðü áóèåíÞ óå áóèåíÞ åíþ äéåõñýíåôáé éäéáßôåñá óå áóèåíåßò ìå óïâáñÝò ëïéìþîåéò. ¸ôóé ç äïóïëïãßá êáé ôá ìåóïäéáóôÞìáôá ÷ïñÞãçóçò ðñÝðåé íá åîáôïìéêåýïíôáé. Åîáéôßáò ôùí äõóêïëéþí áõôþí ïé áìéíïãëõêïóßäåò ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óÞìåñá óå ëïéìþîåéò áðü ìéêñüâéá ìå ãíùóôÞ åõáéóèçóßá óå áõôÝò Þ óå óõíäõáóìü ìå Üëëá áíôéâéïôéêÜ ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç óïâáñþí ëïéìþîåùí áðü åíôåñüêïêêï Þ Üëëá gram áñíçôéêÜ ìéêñüâéá. 1.3.7.9. ÁíôéâéïôéêÜ êáôÜ áíáåñüâéùí Ôï ðáëáéüôåñï áðïôåëåóìáôéêü áíôéâéïôéêü êáôÜ ôùí áíáåñüâéùí ìéêñïâßùí åßíáé ç ÷ëùñáìöåíéêüëç áëëÜ ç ÷ñÞóç ôçò Ý÷åé ðåñéïñéóèåß óçìáíôéêÜ åî áéôßáò ôçò ôïîéêüôçôÜò ôçò óôï ìõåëü ôùí ïóôþí. Ç êëéíäáìõêßíç (ïìÜäá ëéíêïæáìéäþí) äéáèÝôåé óçìáíôéêÞ äñÜóç êáôÜ ôùí óôáöõëïêïêêéêþí êáé óôñåðôïêïêêéêþí ëïéìþîåùí áëëÜ êáé óôéò ëïéìþîåéò áðü áíáåñüâéá. Äåí Ý÷åé üìùò äñÜóç êáôÜ ôùí Gram(-) âáêôçñßùí êáé áõôü óçìáßíåé üôé èá ðñÝðåé íá ÷ïñçãåßôáé óå óõíäõáóìü ìå Üëëá áíôéâéïôéêÜ ãéá íá êáëýðôåé êáé ôá óõíÞèç ìéêñüâéá ðïõ óõíïäåýïõí áíáåñüâéåò ëïéìþîåéò. Ç ìåôñïíéäáæüëç ðáñïõóéÜæåé äñáóôéêüôçôá êáôÜ ôùí áíáåñüâéùí ìéêñïâßùí. Óôåñåßôáé üìùò äñáóôéêüôçôáò, êáôÜ ôùí áåñüâéùí Gram(+) êáé Gram(-) ðáèïãüíùí. Ãéá ôï ëüãï áõôü åßíáé êáëýôåñá íá óõíäõÜæåôáé ìå êåöáëïóðïñßíåò ôñßôçò ãåíåÜò, Þ ìå êéíïëüíåò, êáé ü÷é ìå áæôñåïíÜìç óôç èåñáðåßá ìéêôþí áíáåñüâéùí êáé áåñüâéùí ëïéìþîåùí. Ç ìåôñïíéäáæüëç åßíáé äñáóôéêÞ êáôÜ ôïõ Cl. difficile. ÓçìáíôéêÞ áíáåñüâéá

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò äñÜóç Ý÷ïõí êáé ç êåöïîéôßíç, ïé óõíäõáóìïß ðåíéêéëßíçò ìå áíáóôïëåßò âÞôá-ëáêôáìáóþí êáé ïé êáñâáðåíÝìåò. 1.3.7.10. Ìáêñïëßäåò Ôï áíôéìéêñïâéáêü öÜóìá ôçò åñõèñïìõêßíçò åßíáé åõñýôåñï åêåßíïõ ôçò ðåíéêéëëßíçò. ¼ôáí ÷ïñçãåßôáé per os óå óõíäõáóìü ìå áìéíïãëõêïóßäç (íåïìõêßíç) ìåéþíåé óçìáíôéêÜ ôïí áñéèìü ôùí ìéêñïâßùí óôïí áõëü ôïõ åíôÝñïõ ðñéí áðü åðåìâÜóåéò óôï ðá÷ý Ýíôåñï. Óôïí áõëü ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ åðéôõã÷Üíïíôáé óõãêåíôñþóåéò ðïõ êáôáóôÝëëïõí ôçí áíÜðôõîç áíáåñüâéùí ìéêñïâßùí. ¸÷åé óçìáíôéêÞ äñÜóç êáôÜ ðïëëþí Gram(+) êüêêùí, ôïõ ìõêïðëÜóìáôïò, ÷ëáìõäßùí, Legionella species êáé ñéêÝôóéáò. Ç êëáñéèñïìõêßíç êáé ç áæéèñïìõêßíç åßíáé íåüôåñåò ìáêñïëßäåò ìå åõñý áíôéìéêñïâéáêü öÜóìá. 1.3.7.11. Ôåôñáêõêëßíåò Ðñüêåéôáé ãéá áíôéìéêñïâéáêÜ åõñÝùò öÜóìáôïò. ¸÷ïõí äñÜóç êáôÜ ðïëëþí Gram(+) âáêôçñßùí êáèþò êáé áíáåñüâéùí, áëëÜ äåí Ý÷ïõí åöáñìïãÞ óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ðëåéïøçößáò ôùí ÷åéñïõñãéêþí ëïéìþîåùí. 1.3.7.12. Ãëõêïðåðôßäéá Óôçí ïìÜäá áõôÞ áíÞêïõí ç âáíêïìõêßíç êáé ç ôåúêïðëáíßíç. Åúíáé äñáóôéêÜ óå üëïõò ôïõò Gram(+) êüêêïõò óõìðåñéëáìâáíïìÝíùí ôùí áíèåêôéêþí óôç ìåèéêéëëßíç óôáöõëüêïêêùí. Áí êáé åßíáé éäéáßôåñá äñáóôéêÞ êáôÜ ôïõ Cl. difficile äåí ðñÝðåé íá ÷ñçóéìïðïéåßôáé óå øåõäïìåìâñáíþäç êïëßôéäá ùò áíôéâéïôéêü ðñþôçò ãñáììÞò äéüôé õðÜñ÷åé êßíäõíïò áõîáíüìåíçò áíÜðôõîçò áíèåêôéêþí óôç âáíêïìõêßíç åíôåñïêüêêùí. 1.3.7.13. Óôñåðôïãêñáìßíåò Ðñüêåéôáé ãéá óõíäõáóìü êéíïõðñéóôßíçò/äáëöïðñéóôßíçò. ¸÷åé õøçëÞ äñáóôéêüôçôá Ýíáíôé ôùí Gram èåôéêþí ðáèïãüíùí áêüìá êáé áõôþí ðïõ åßíáé áíèåêôéêïß óôç âáíêïìõêßíç (ðïëõáíèåêôéêüò S. aureus, Enterococcus faecium ê.Ü.) 1.3.7.14. Ïîáæïëéäéíüíåò Óôçí êáôçãïñßá áõôÞ áíÞêåé ç ëéíåæïëßäç, äñáóôéêÞ êáôÜ üëùí ó÷åäüí ôùí gram èåôéêþí âáêôçñßùí êáé êáôÜ óçìáíôéêïý áñéèìïý áíáåñüâéùí. Âéâëéïãñáößá 1. Sabiston Textbook of Surgery, W.B Saunders Company, 2001. 2. Consensus paper on the surveillance of surgical wound infections. The Society for Hospital Epidemiology of America; the Association for Practitioners in Infection

Control; the Centers for Disease Control; the Surgical Infection Society. Infect Control Hosp Epidemiol 13:606, 1992. 3. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al: CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 13:606, 1992. 4. Report of an Ad Hoc Committee of the Committee on Trauma, Division of Medical Sciences, National Academy of Sciences-National Research Council: Postoperative wound infections: the influence of ultraviolet irradiation of the operating room and of various other factors. Ann Surg 160(suppl):l, 1964. 5. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al: The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee: guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 20:247, 1999. 6. Culver DH, Horan TC, Gaynes, RP, et al: Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure and patient risk index. Am J Med 91(suppl3B):153S, 1991. 7. Burke JF: Identification of the source of staphylococci contaminating the surgical wound during operation. Ann Surg 158:898-904, 1963. 8. Davidson AIG, Clark C, Smith G: Postoperative wound infection: a computer analysis. Br J Surg 58:333, 1971. 9. Wangensteen OH, Wangensteen SD: The rise of surgery: Emergence from empiric craft to scientific discipline. University of Minessota Press, Mineapolis, 1978. 10. Haley RW, Culver DH, Morgan WM, et al: Identifying patients at high risk of surgical wound infection: a simple multivariate index of patient susceptibility and wound contamination. Am J of Epidemiol 121: 206, 1985. 11. Buggy D: Can anaesthetic management influence surgical wound healing? Lancet 356/355, 2000. 12. Jensen LS, Andersen A, Fristup SC, et al: Cïmparsion of one dose versus three doses of prophylactic antibiotics, and the influence of transfusion, on infectious complications in acute and elective colorectal surgery. Br J Surg 77:513, 1990. 13. Moller AM, Villebro N, Pedersen T, et al: Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomized clinical trial. Lancet 359:114, 2002. 14. Latham R, Lancaster AD, Covington JF, et al: The association of diabetes and glucose control with surgical site infection among cardiothoracic surgery patients. Infect Control Hosp Epidemiol 22:607, 2001. 15. Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GI, et al: Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg 67:352, 1999. 16. Alexander JW, Fischer JE, Boyajian M, et al: The influence of hair-removal methods on wound infections. Arch Surg 118:347, 1983. 17. Bucher P, Gervaz P, Soravia C, Mermillod B, Erne M, Morel P: Randomized clinical trial of mechanical bowel preparation versus no preparation before elective leftsided colorectal surgery. British Journal of Surgery 2005; 92:409-414. 18. Moylan JA, Kennedy BV: The importance of gown and drape barriers in the prevention of wound infection. Surg Gynecol Obstet 151:465, 1980.

×åéñïõñãéêÞ 19. Garibaldi RA, Maglio S, Lerer T, et al: Comparison of nonwoven and woven gown and drape fabric tï prevent intraoperative wound contamination and postoperative infection. Am J Surg 152:505, 1986. 20. Gibbs J, Cull W, Henderson W, et al: Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality. Arch Surg 134:36-42, 1999. 21. Grief R, Akca O, Horn EP, et al: Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical wound infection. Outcomes Research Group. N Engl J Med 342:161-167, 2000. 22. Lee JT: Wound infection surveillance. Infect Dis Clin North Am 6:643-656, 1992. 23. Polk HC Jr, Lopex-Mayor JF: Postoperative wound infection: a prospective study of determinant factors and prevention. Surgery 66:97, 1969. 24. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 34th Edition, USA, 2004. 25. Solomkin JS, Mazuski JE, Baron EJ, et al: Guidelines for the Selection of Anti-infective Agents for Complicated Intra-abdominal Infections. Clinical Infectious Diseases 2003, 37:997-1005. 26. Tellado JM, Wilson SE: Empiric Treatment of Nosocomial Intra-Abdominal Infections: A Focus on the Carbapenems. Surgical Infections Volume 6, Number 3, 329-343, 2005. 27. De Waele JJ, Vogelaers D, Blot S, Colardyn F: Fungal

infection in patients with severe acute pancreatitis and the use of prophylactic therapy. Clin Infect Dis 2003; 37:208-213. 28. Beger HG, Rau B, Isenmann R, Schwarz M, Gansauge F, Poch B: Antibiotic Prophylaxis in Severe Acute Pancreatitis. Pancreatology 2005;5:10-19. 29. Marshall C, Kossmann T, Wesselingh S, Spelman D: Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus And Beyond: What’s New In The World Of The ‘Golden Staph’?, ANZ J Surg. 2004; 74:465-469.

ÅðéëåãìÝíç âéâëéïãñáößá 1. Fry DE (ed): Surgical Infections. Boston, Little Brown, 1995. 2. Howard RJ, Simmons RL (eds): Surgical Infectious Diseases. East Norwalk, CT, Appleton & Lange,1994. 3. Dellinger EP: Surgical Infections and Choice of Antibiotics. In Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL (eds): Sabiston Textbook of Surgery, The Biological Basis of Surgical Practice. Philadelphia, WB Saunders, 2001, pp 171-188. 4. Henry SM, Scalea TM: Gas Gangrene of the Extremity. In Cameron JL (ed): Current Surgical Therapy, St. Louis, Mosby, 2001, pp 1241-1245. 5. Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA (eds): The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2002, Hyde Park, Sanford, 2002.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

1.4. ÍÅÑÏ, ÇËÅÊÔÑÏËÕÔÅÓ ÊÁÉ ÏÎÅÏÂÁÓÉÊÇ ÉÓÏÑÑÏÐÉÁ Å. ÐéêïõëÞò, Á. ÃåñÜíéïò, Ð. Ðáðáäïðïýëïõ, É.Ã. Êáñáâïêõñüò 1.4.1. Ïëéêü ýäùñ ôïõ óþìáôïò êáé êáôáíïìÞ ôïõ ýäáôïò óôïí ïñãáíéóìü Áðïôåëåß âáóéêÞ ãíþóç ãéá ôïí êÜèå åíáó÷ïëïýìåíï ìå ôéò âéïëïãéêÝò åðéóôÞìåò üôé ÷ùñßò ôï íåñü ôï èáýìá ôçò æùÞò èá Þôáí áíýðáñêôï. ÓõíéóôÜ ôï êáèïëéêü ìÝóï Þ õðüóôñùìá áëëÜ êáé óõóôáôéêü ôùí âéïëïãéêþí áíôéäñÜóåùí ôïõ ìåôáâïëéóìïý. ÐïóïôéêÜ áëëÜ êáé ðïéïôéêÜ åßíáé ôï ðëÝïí óçìáíôéêü óõóôáôéêü ôïõ óþìáôïò. ÐåñéâÜëëåé ôüóï ôá êýôôáñá, üóï êáé üëåò ôéò åíäïêõôôÜñéåò äïìÝò, êáé ìÝóù áõôïý äéåêðåñáéþíïíôáé üëåò ïé åíäïêõôôáñéêÝò ëåéôïõñãßåò, ïé áëëçëåðéäñÜóåéò ìåôáîý ôùí êõôôÜñùí áëëÜ êáé ç êÜèå áíôáëëáãÞ ðñïúüíôùí ìåôáîý ôïõ ðåñéâÜëëïíôïò êáé ôùí êõôôÜñùí. Ç ïìáëÞ ëåéôïõñãßá ôùí ïñãÜíùí êáé óõíïëéêüôåñá ôùí óõóôçìÜôùí ôïõ ïñãáíéóìïý ìðïñåß íá åîáóöáëéóôåß ìå åðéôõ÷ßá ìüíï åÜí êáé åöüóïí ç ðïóüôçôá ôïõ íåñïý óôïí ïñãáíéóìü äéáôçñåßôáé åðáñêÞò êáé ç óýóôáóç ôùí õäáôéêþí äéáëõìÜôùí ðáñáìÝíåé óôáèåñÞ. Ç ðïóüôçôá ôïõ íåñïý ôïõ áíèñùðßíïõ óþìáôïò (óå ó÷åôéêÜ ìåãÝèç) åîáñôÜôáé åí ðïëëïßò áðü ôï ðïóü ôïõ õðÜñ÷ïíôïò ëéðþäïõò éóôïý áöïý áõôüò åßíáé ðôù÷üò óå íåñü. Åíþ ç ðåñéåêôéêüôçôá óå ýäùñ ôùí ðåñéóóüôåñùí éóôþí (ìå ìüíç åîáßñåóç ôá ïóôÜ) åßíáé 7080%, óôï ëßðïò åßíáé ìüëéò 30%. Åßíáé áõôïíüçôï ëïéðüí üôé ç ó÷åôéêÞ ðåñéåêôéêüôçôá ôïõ óþìáôïò óå íåñü åðçñåÜæåôáé áðü ôï ðïóü ôïõ óõóóùñåõìÝíïõ ëßðïõò óå áõôü, åíþ Ýôóé åîçãåßôáé êáé ç äéáöïñÜ óôçí ó÷åôéêÞ ðåñéåêôéêüôçôá íåñïý ìåôáîý áíäñþí êáé ãõíáéêþí. ÅÜí õðïèÝóïõìå üôé Ýíáò Üíèñùðïò ÷Üóåé ôï ðåñéôôü ôïõ ëßðïò, âÝâáéá ìå ôç äéáôÞñçóç áíáãêáóôéêÜ åíüò ðïóïý 10% ðïõ áðïôåëåß ôï «äïìéêü» êáé «ëåéôïõñãéêü» ëßðïò, ôüôå ôï óõíïëéêü íåñü ôïõ óþìáôïò ôïõ áíÝñ÷åôáé óå 70% Ýùò 73% ôïõ óùìáôéêïý ôïõ âÜñïõò. ¼ôáí ëïéðüí ðñÝðåé íá ãßíïõí áêñéâåßò õðïëïãéóìïß, ð.÷. ôïõ óõíïëéêïý ðïóïý ôïõ áßìáôïò, ãßíåôáé áíáöïñÜ óôï ëåãüìåíï «éäáíéêü âÜñïò ôïõ óþìáôïò» (ÉÂÓ). ÓçìáíôéêÞ åðßäñáóç åðßóçò áóêåß êáé ç çëéêßá, êÜôé ðïõ åßíáé öáíåñü êõñßùò óôï äÝñìá ôùí çëéêéùìÝíùí, üðïõ ç ó÷åôéêÞ áöõäÜôùóç ãßíåôáé áíôéëçðôÞ áìÝóùò. Ç ðåñéåêôéêüôçôá óå ýäùñ óôá íåïãÝííçôá åßíáé ìåãÜëç, áëëÜ ìåéþíåôáé ãñÞãïñá óôçí çëéêßá ôïõ åíüò Ýôïõò, åíþ óôçí åöçâåßá ðñïóåããßæåé ôçí áíáëïãßá ôùí åíçëßêùí: 60% ôïõ ÉÂÓ ãéá ôïõò Üíôñåò êáé 50% ãéá ôéò ãõíáßêåò. ÌåôÜ ôçí çëéêßá ôùí 60 åôþí áõôü ôï ðïóïóôü ðÝöôåé áíôßóôïé÷á ãéá ìåí ôïõò Üíôñåò óôï 56%, óôéò äå ãõíáßêåò óôï 46% (Åéê. 1.46).

Åéê. 1.46. Ðåñéåêôéêüôçôá ôïõ áíèñùðßíïõ óþìáôïò óå íåñü.

ÅðïìÝíùò Ýíáò åýêïëïò ôñüðïò õðïëïãéóìïý ôïõ ïëéêïý íåñïý óþìáôïò åßíáé: Ãéá ôïõò Üíäñåò: 0,6 x Óùìáôéêü ÂÜñïò Ãéá ôéò ãõíáßêåò: 0,5 x Óùìáôéêü ÂÜñïò Ôï ïëéêü íåñü ôïõ óþìáôïò ÷ùñßæåôáé ãéá äéäáêôéêïýò ëüãïõò óå ôñßá âáóéêÜ «äéáìåñßóìáôá» ðïõ âñßóêïíôáé ôï Ýíá ìÝóá óôï Üëëï: êõôôáñéêü, åîùêõôôáñéêü êáé åíäáããåéáêü äéáìÝñéóìá (Åéê. 1.47). Ìåôáîý ôïõò áöïñßæïíôáé áðü çìéäéáðåñáôÝò âéïëïãéêÝò ìåìâñÜíåò êáé ãéá ôï ëüãï áõôü ç óýóôáóç ôùí äéáëõìÜôùí ðïõ ÷ùñßæïõí åßíáé äéáöïñåôéêÞ: ãéá ðáñÜäåéãìá åßíáé ãíùóôÞ ç äéáöïñÜ óôéò óõãêåíôñþóåéò ôùí éüíôùí êáëßïõ êáé íáôñßïõ óôïí åíäïêõôôÜñéï ÷þñï óå ó÷Ýóç ìå ôïí åîùêõôôÜñéï. ¼ôáí ïé ìåìâñÜíåò ðÜó÷ïõí ïé óõóôÜóåéò ôùí äéáëõìÜôùí ðïõ áõôÝò äéá÷ùñßæïõí ôåßíïõí íá åîïìïéùèïýí. Áõôü Üëëùóôå åßíáé ôï õðüóôñùìá ôçò óõóôçìáôéêÞò öëåãìïíþäïõò áíôßäñáóçò (SIRS) óå êõôôáñéêü åðßðåäï. Ôïýôï ðñïêýðôåé ãéá Ýíá ðïëý áðëü ëüãï. Ïé âéïëïãéêÝò ìåìâñÜíåò åßíáé áðïëýôùò äéáðåñáôÝò ãéá ôï íåñü ðïõ ìåôáíáóôåýåé åëåýèåñá áðü Ýíáí ÷þñï óå Ýíáí Üëëï, þóôå íá åîéóùèåß ç ùóìùôéêÞ ðßåóÞ ôïõò. Ç äéáöïñåôéêÞ óýóôáóç ôùí äéáëõìÜôùí ôùí äýï ÷þñùí ðñïêýðôåé áðü ôçí åêëåêôéêÞ äéáðåñáôüôçôá ôçò ìåìâñÜíçò óôéò äéáëõìÝíåò ïõóßåò (ð.÷. ôïõò çëåêôñïëýôåò) Þ ôéò «áéùñïýìåíåò» ïõóßåò (ð.÷. ôéò ðñùôåÀíåò Þ Üëëá âéïìüñéá) êáé ü÷é ôïõ äéáëýôç (ýäùñ). Óôçí ðñÜ-

×åéñïõñãéêÞ

îç, üðùò ãíùñßæïõìå, ç äßïäïò ôùí äéáëõìÝíùí ïõóéþí äéÜ ôçò ìåìâñÜíçò äåí ãßíåôáé ðáèçôéêÜ áëëÜ ìå êáôáíÜëùóç åíÝñãåéáò (ÁÔÑ), üðïõ óõíå÷þò ìåôáöÝñïíôáé éüíôá Na+ áðü ôï êõôôáñüðëáóìá óôïí åîùêõôôÜñéï ÷þñï êáé éüíôá K+ ðñïò ôçí áíôßèåôç êáôåýèõíóç. Ç óõíïëéêÞ äéáöïñÜ óôç óõãêÝíôñùóç ôùí éüíôùí åêáôÝñùèåí ôçò ìåìâñÜíçò êáèïñßæåé êáé ôçí ýðáñîç ôçò ðïëéêüôçôÜò ôçò, êÜôé éäéáßôåñá óçìáíôéêü ãéá ôïõò äéåãÝñóéìïõò éóôïýò (íåõñéêü êáé ìõúêü). ÅÜí ÷áèåß ç éêáíüôçôá ôçò ìåìâñÜíçò íá êáôáíÝìåé åðéëåêôéêÜ ôá éüíôá êáé ôéò ðñùôåÀíåò óôïõò ÷þñïõò ðïõ áöïñßæåé, ôüôå, ìå äåäïìÝíç ôçí éäéüôçôá ôïõ íåñïý íá äéÝñ÷åôáé åëåýèåñá, ïé óõãêåíôñþóåéò ôùí äéáëõìÝíùí ïõóéþí óôïí åîù- êáé åíäïêõôôÜñéï ÷þñï ôåßíïõí íá åîéóùèïýí. ¼ðùò åßíáé åõíüçôï, ôï ôåëéêü áðïôÝëåóìá áõôÞò ôçò ìåôáâïëÞò åßíáé ïëÝèñéï ãéá ôïõò éóôïýò. Ôá 2/3 ôïõ óõíïëéêïý íåñïý ôïõ ïñãáíéóìïý ìáò âñßóêåôáé ìÝóá óôá êýôôáñá, áðïôåëåß äå ôï åíäïêõôôÜñéï íåñü. ÖõóéêÜ äéáöïñåôéêÜ êýôôáñá Ý÷ïõí Üëëç ðåñéåêôéêüôçôá áëëÜ ôï ïëéêü åíäïêõôôÜñéï íåñü åßíáé ôá 2/3 ôïõ óõíüëïõ. ¼ëï ôï õðüëïéðï åßíáé åîùêõôôÜñéï, ôï ïðïßï áðïôåëåß åðïìÝíùò ôï 1/3 ôïõ óõíïëéêïý ðïóïý. Áðü áõôü ôï 20% (ðåñß ôï 4% ôïõ ÉÂÓ) åßíáé ôï íåñü ôïõ ðëÜóìáôïò ôïõ áßìáôïò (åíäáããåéáêü) ðïõ ïõóéáóôéêÜ áðïôåëåß áõôü ðïõ êáëïýìå «êõêëïöïñïýíôá üãêï». Ôï õðüëïéðï ðïóü êáôáíÝìåôáé áíÜìåóá óôá êýôôáñá êáé ÷áñáêôçñßæåôáé ùò äéÜìåóï (Åéê. 1.47). Ìßá óçìáíôéêÞ ðïóüôçôá íåñïý åßíáé åãêëùâéóìÝíç óå êïéëüôçôåò, äçëáäÞ åßíáé åêåßíï ðïõ ðáñÜãåôáé Þ åêêñßíåôáé åíôüò ôùí êïßëùí ïñãÜíùí (üëïò ï ðåðôéêüò óùëÞíáò êáé ïé ðíåýìïíåò). Åíþ ôï ðïóü áõôïý åßíáé ðñÜãìáôé ìåãÜëï (ðåñßðïõ 8 L ôï åéêïóéôåôñÜùñï), åðáíáññïöÜôáé ó÷åäüí üëï åêôüò áðü ìßá ìéêñÞ ðïóüôçôá (50-250 cc óå öõóéïëïãéêÝò óõíèÞêåò) ðïõ áðïâÜëëåôáé ìå ôá êüðñáíá. Ç êëéíéêÞ ôïõ óçìáóßá üìùò åßíáé ôåñÜóôéá óå ðåñßðôùóç ìåéùìÝíçò áðïññüöçóçò áðü ôï ðåðôéêü (ð.÷. åðß åéëåïý, äéáññïúêïý óõíäñüìïõ), áöïý ìðïñåß íá ïäçãÞóåé óå ðïëý óçìáíôéêÞ áöõäÜôùóç (Åéê. 1.48â). ¼óïí áöïñÜ óôï éóïæýãéï ýäáôïò óôïí ïñãáíéóìü, ç ðñüóëçøç ôïõ èá ðñÝðåé íá áíáðëçñþíåé ôïí üãêï ôçò äéïýñçóçò (1,5-2 ëßôñá/24ùñï), ôïí üãêï ðïõ áðïâÜëëåôáé ìå ôçí áíáðíïÞ êáé ôÝëïò ôïí üãêï ôïõ éäñþôá o ïðïßïò öõóéêÜ ðïéêßëëåé áíÜëïãá ìå ôéò ìåôáâïëéêÝò áíÜãêåò êáé ôç èåñìïñýèìéóç ôïõ ïñãáíéóìïý, ðÜíôá äçëáäÞ óå ó÷Ýóç ìå ôç èåñìïêñáóßá ôïõ óþìáôïò êáé åêåßíç ôïõ ðåñéâÜëëïíôïò ÷þñïõ. Ìíåßá ðñÝðåé íá ãßíåé ó÷åôéêÜ êáé ìå ôï ëåãüìåíï åíäïãåíÝò ýäùñ. Åßíáé åêåßíï ðïõ ðáñÜãåôáé ðáñÜëëçëá ìå ôï CO2 áðü ôçí êáýóç ôùí ïñãáíéêþí ïõóéþí óôï ìåôáâïëéóìü. Ôï ðïóü ôïõ ðïéêßëåé áíÜëïãá ìå ôçí Ýíôáóç ôïõ ìåôáâïëéóìïý, ïðùóäÞðïôå äåí åßíáé áìåëçôÝï êáé óáöþò ëáìâÜíåôáé õðüøç óôï 24ùñï éóïæýãéï ýäáôïò (Åéê. 1.48á êáé 1.48â).

Åéê. 1.47. Ôá ôñßá äéáìåñßóìáôá ôïõ áíèñùðßíïõ óþìáôïò.

Óõíïøßæïíôáò ôá ðáñáðÜíù ëïéðüí: ÅíäïêõôôÜñéï (2/3 ôïõ ÏÕ) Ïëéêü ¾äùñ (ÏÕ)

ÄéÜìåóï ÅîùêõôôÜñéï (1/3 ôïõ ÏÕ)

Åíäáããåéáêü (20% ôïõ 1/3 ôïõ ÏÕ)

Èá ðñÝðåé íá óçìåéùèåß üôé óôçí áéìïëçøßá ôçò êáè’ çìÝñá ðñÜîçò ôï äåßãìá ðïõ áíáëýïõìå (ðëÜóìá) åßíáé êáô’ ïõóßá ôï åíäáããåéáêü õäáôéêü äéÜëõìá, ôï ïðïßï Ý÷åé ôçí ßäéá óýóôáóç ìå ôï äéÜìåóï õãñü, ìå ìüíç äéáöïñÜ üôé óôï ôåëåõôáßï ç óõãêÝíôñùóç ôùí ðñùôåúíþí åßíáé åëá÷ßóôç. ÊáôÜ ôá ëïéðÜ ïé äéáöïñÝò åßíáé åëÜ÷éóôåò êáé ç óõãêÝíôñùóç ôùí çëåêôñïëõôþí ßäéá. Ôï ìåóïêõôôÜñéï äéÜëõìá (äçëáäÞ ôï äéÜëõìá ôïõ äéÜìåóïõ ÷þñïõ) åßíáé õðåñäéÞèçìá ôïõ ðëÜóìáôïò êáé Ý÷åé ðïëý ÷áìçëÞ óõãêÝíôñùóç ðñùôåúíþí (0,4 gr/ dl). ÅðåéäÞ üìùò ïé ôåëåõôáßåò óôïí ïñãáíéóìü ãéá ôá öõóéïëïãéêÜ åðßðåäá ôïõ pH (7,4) õðÜñ÷ïõí õðü ìïñöÞ áíéüíôùí, ôåëéêÜ ðñïêýðôåé ìßá ìéêñÞ äéáöïñÜ óôçí óõãêÝíôñùóç ôùí êáôéüíôùí êáé ôùí Üëëùí áíéüíôùí ìåôáîý ôïõ äéÜìåóïõ êáé ôïõ åíäáããåéáêïý ÷þñïõ. Ç äéáöïñÜ áõôÞ åßíáé áìåëçôÝá óôçí ðñÜîç, êáé ãéá áõôü êáôÜ ôïí ðñïóäéïñéóìü ôçò óõãêÝíôñùóçò ôùí çëåêôñïëõôþí óôï ðëÜóìá, èåùñïýìå üôé áõôÜ áöïñïýí óôï 1/3 ôçò ðïóüôçôáò ðïõ âñßóêåôáé óôï ïëéêü ýäùñ ôïõ ïñãáíéóìïý, äçëáäÞ ôï 1/3 ôïõ 0,6 Þ ôïõ 0,5 ôïõ ÉÂÓ. Ï üãêïò ôïõ äéÜìåóïõ êõôôáñéêïý ÷þñïõ ëåéôïõñãåß ùò ï áðïóâåóôÞñáò ôùí áõîïìåéþóåùí ôïõ üãêïõ ôïõ åíäáããåéáêïý ÷þñïõ êáôÜ ðñþôïí, áëëÜ

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Åéê. 1.48á. Éóïæýãéï ýäáôïò 24þñïõ.

Åéê. 1.48â. EóùôåñéêÝò ìåôáôïðßóåéò ýäáôïò 24þñïõ.

êáé ôïõ åíäïêõôôÜñéïõ. ¸ôóé ç ÷ïñÞãçóç åíüò ëßôñïõ êñõóôáëëïåéäïýò äéáëýìáôïò ð.÷. öõóéïëïãéêïý ïñïý åíäïöëåâßùò, èá åðéöÝñåé áýîçóç ôïõ åíäáããåéáêïý üãêïõ óå ìßá þñá ü÷é ðÜíù áðü 250 cc. Ôá õðüëïéðá 750 cc èá äéá÷õèïýí óôï äéÜìåóï ÷þñï. Ç äéÜ÷õóç áõôÞ óôï äéÜìåóï ÷þñï ãßíåôáé êëéíéêÜ áíôéëçðôÞ áðü ôç óðáñãÞ ôïõ õðïäïñßïõ (áí êáé áöïñÜ óôï äéÜìåóï ÷þñï üëùí ôùí éóôþí) óôïõò áóèåíåßò ðïõ õðïóôçñß÷èçêáí ðáñáôåôáìÝíá ìå êñõóôáëëïåéäÞ. ¼ôáí âÝâáéá óõíõðÜñ÷åé SIRS, ôï öáéíüìåíï êáèßóôáôáé áêüìá ðéï Ýíôïíï – åßíáé äå ÷áñáêôçñéóôéêÞ ç åéêüíá ðïõ ðáñïõóéÜæïõí ôÝôïéïé áóèåíåßò óôç ÌïíÜäá ÅíôáôéêÞò Èåñáðåßáò (ÌÅÈ). Ðáñüìïéá áëëÜ óå ìéêñüôåñï âáèìü ï äéÜìåóïò ÷þñïò áíôéäñÜ óå áõîïìåéþóåéò ôïõ åíäïêõôôÜñéïõ ÷þñïõ. Óôçí Åéêüíá 1.49 óõíïðôéêÜ ðáñïõóéÜæïíôáé üëïé ïé ôýðïé ôùí äõóõäñéþí, ôùí ìåôáâïëþí äçëáäÞ ôïõ ýäáôïò óôá äýï âáóéêÜ äéáìåñßóìáôá ôïõ ïñãáíéóìïý: ôïí åíäïêõôôÜñéï êáé ôïí åîùêõôôÜñéï ÷þñï. ÔÝëïò, ôï íåñü ôùí êïéëïôÞôùí êáô’ ïõóßáí áðïôåëåß ìÝñïò ôïõ åêêñßìáôïò ôùí äéáöüñùí áäÝíùí óôï ïðïßï ëïãéêÜ áíÞêåé êáé ï éäñþôáò. ¼ðùò êáé ðñïçãïõìÝíùò ôïíßóèçêå, ç ðïóüôçôá áõôïý ôïõ íåñïý áðïêôÜ éäéáßôåñç óçìáóßá óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç üôáí áðïôåëåß ôìÞìá ôùí áðùëåéþí. Ç ðåñéåêôéêüôçôÜ ôïõ óå çëåêôñïëýôåò êáé ðñùôåÀíåò ðáñïõóéÜæåé ôåñÜóôéåò äéáêõìÜíóåéò áíÜëïãá ìå ôï óçìåßï ôïõ ðåðôéêïý ðïõ ðáñÜãåôáé (Üëëç ð.÷. åßíáé ç óýóôáóç ôïõ ãáóôñéêïý õãñïý êáé Üëëç ôçò óéÝëïõ), áëëÜ êáé áíÜëïãá ìå ôçí ðïñåßá ôïõ ìåôáâïëéóìïý. ¸íáò åýêïëïò ôñüðïò õðïëïãéóìïý ôùí áíáãêþí ðïõ ðñïêýðôïõí áðü äåäïìÝíåò áðþëåéåò, ð.÷. ôéò áðþëåéåò áðü Ýíá ñéíïãáóôñéêü óùëÞíá, Þ åêåßíåò áðü Ýíá ïéóïöáãéêü óõñßããéï óôïí ôñÜ÷çëï, åíüò óõñéããßïõ ôùí ÷ïëçöüñùí ê.ëð. åßíáé ï

åñãáóôçñéáêüò Ýëåã÷ïò ôïõ õãñïý óå óõíäõáóìü ìå ôïí õðïëïãéóìü ôïõ üãêïõ ôùí áðùëåéþí, ìå 8ùñç Þ 24ùñç êáôáìÝôñçóç. ¸ôóé ìðïñïýí íá õðïëïãéóôïýí ïé áðþëåéåò çëåêôñïëõôþí êáé ðñùôåúíþí ìå ìåãÜëç áêñßâåéá, íá óõíõðïëïãéóôïýí óôéò êáèçìåñéíÝò ìåôáâïëéêÝò áíÜãêåò êáé íá áíáðëçñùèïýí ìÝóù ôùí ÷ïñçãïõìÝíùí äéáëõìÜôùí. Åßíáé áîéïóçìåßùôï, ãéá ôçí éóôïñßá ôïõ èÝìáôïò, üôé ìå áõôüí ôïí ôñüðï áíôéìåôþðéóáí ìáæéêÜ ìå åðéôõ÷ßá êáôÜ ôéò ðñþôåò äåêáåôßåò ôïõ 20ïý áéþíá ôá äéáññïúêÜ óýíäñïìá êáé éäéáßôåñá ôç ÷ïëÝñá ïé ¢ããëïé éáôñïß, ÷ïñçãþíôáò åíõäáôéêÜ äéáëýìáôá per os óôïõò áóèåíåßò, ôç óýóôáóç óå çëåêôñïëýôåò ôùí ïðïßùí åðéíüçóáí ìåôÜ áðü ôçí áíÜëõóç ôùí áöïäåõìÜôùí! Ç ãíþóç áõôÞ ðáñáìÝíåé Ýùò ôá ôþñá êëáóéêÞ êáé áðïôåëåß, ðÝñá áðü ôçí áéôéïëïãéêÞ, ôç âáóéêÞ ðáèïöõóéïëïãéêÞ áíôéìåôþðéóç ôïõ äéáññïúêïý óõíäñüìïõ. Åßíáé åýêïëç êáé ÷ñÞóéìç ç óõíôáãÞ åíüò ôÝôïéïõ åíõäáôéêïý äéáëýìáôïò ãéá ôçí per os ÷ïñÞãçóç ìå ôç ÷áñáêôçñéóôéêÞ ãëõêÜëìõñç ãåýóç: óå Ýíá ëßôñï íåñïý äéáëýïíôáé Ýîé ìéêñÜ «êïöôÜ» êï÷ëéÜñéá æÜ÷áñçò, ôñßá ìáãåéñéêïý Üëáôïò, åíüò KCl êáé åíüò ìáãåéñéêÞò óüäáò (NaÇCO3).

1.4.2. ÄéÜãíùóç ôùí ðáèïëïãéêþí ìåôáâïëþí ýäáôïò êáé çëåêôñïëõôþí Ç êëéíéêÞ åîÝôáóç åßíáé ðïëý óçìáíôéêÞ ãéá ôçí áíáãíþñéóç äéáôáñá÷þí áðü ôéò ìåôáâïëÝò ôïõ üãêïõ ôùí õãñþí Þ ôçò óõãêÝíôñùóçò ôùí çëåêôñïëõôþí. Ç áýîçóç ôïõ üãêïõ åêäçëþíåôáé ìå ðåñéöåñéêü ïßäçìá (ïéäÞìáôá ôùí Üêñùí áëëÜ êáé ôïõ êïñìïý) áëëÜ êáé óõìöüñçóç ôïõ êõêëïöïñéêïý, ç ïðïßá ìïéÜæåé ðïëý ìå ôçí êëéíéêÞ åéêüíá ôçò áíåðÜñêåéáò ôçò äåîéÜò êáñäßáò: äéÜôáóç ôùí Ýîù óöáãßôéäùí óôçí çñåìßá êáé éäéáßôåñá óôï âÜèïò ôçò åéóðíïÞò (äïêéìáóßá Valsalva),

×åéñïõñãéêÞ ÃÅÍÉÊÏ Ó×ÇÌÁ ÄÕÓÕÄÑÉÙÍ

ÕÐÏÌÍÇÌÁ

ÅÍ.ÏÃ: ÅíäïêõôôÜñéïò üãêïò ÅÎ.ÏÃ: ÅîùêõôôÜñéïò üãêïò Ö: ÖõóéïëïãéêÞ ÊáôÜóôáóç

1 ÃÅÍÉÊÇ ÕÐÅÑÔÏÍÇ ÁÖÕÄÁÔÙÓÇ: Ýëëåéììá Ç2Ï >Ýëëåéììá çëåêôñïëõôþí (NaCl), ÏÓÌ↑ → êõôôáñéêÞ áöõäÜôùóç. 2 ÅÎÙÊÕÔÔÁÑÉÁ ÁÖÕÄÁÔÙÓÇ: Ýëëåéììá çëåêôñïëõôþí (NaCl) ≥ Ýëëåéììá Ç2Ï, ÏÓÌ↑ Þ öõóéïëïãéêÞ → ìåôáêßíçóç ýäáôïò óôïí åíäïêõôôÜñéï ÷þñï áðü ôïí åîùêõôôÜñéï → ìåßùóç ôïõ üãêïõ ôïõ åîùêõôôÜñéïõ ÷þñïõ. 3 ÅÍÄÏÊÕÔÔÁÑÉÁ ÁÖÕÄÁÔÙÓÇ: Ýëëåéììá Ç2Ï >áðþëåéåò çëåêôñïëõôþí (NaCl), ÏÓÌ↑ → ìåôáêßíçóç ýäáôïò áðü ôïí åíäïêõôôÜñéï ÷þñï óôïí åîùêõôôÜñéï → äéáôáñ÷Ýò ëåéôïõñãßáò ôïõ ÊÍÓ. 4 ÕÐÏÔÏÍÇ ÁÖÕÄÁÔÙÓÇ: ç áðþëåéá çëåêôñïëõôþí (NaCl) >áðþëåéá Ç2Ï, ÏÓÌ↑ → ìåôáêßíçóç ýäáôïò óôïí åíäïêõôôÜñéï ÷þñï (óðáñãÞ ôùí êõôôÜñùí) → åãêåöáëéêü ïßäçìá, óå áêñáßåò êáôáóôÜóåéò êþìá. 5 ÕÐÅÑÔÏÍÇ ÁÖÕÄÁÔÙÓÇ: ôï ðëåüíáóìá ôùí çëåêôñïëõôþí (NaCl) >ðëåüíáóìá Ç2Ï, ÏÓÌ↑ → ìåôáêßíçóç ýäáôïò áðü ôïí åíäïêõôôÜñéï ÷þñï óôïí åîùêõôôÜñéï → óðáñãÞ ôïõ åîùêõôôáñßïõ ÷þñïõ (êëéíéêÜ: ïéäÞìáôá áíÜ óÜñêáò). 6 ÅÍÄÏÊÕÔÔÁÑÉÏÓ ÕÐÅÑÕÄÁÔÙÓÇ: ôï ðëåüíáóìá Ç2Ï, ≥ðëåüíáóìá ôùí çëåêôñïëõôþí (NaCl), ÏÓÌ↑ → ìåôáêßíçóç ýäáôïò áðü ôïí åîùêõôôÜñéï ÷þñï óôïí åíäïêõôôÜñéï → êõôôáñéêü ïßäçìá. 7 ÅÎÙÊÕÔÔÁÑÉÏÓ ÕÐÅÑÕÄÁÔÙÓÇ: ç êáôáêñÜôçóç çëåêôñïëõôþí (NaCl) ≥êáôáêñÜôçóç Ç2Ï, ÏÓÌ↑ Þ öõóéïëïãéêÞ → ìåôáêßíçóç ýäáôïò áðü ôïí åíäïêõôôÜñéï ÷þñï óôïí åîùêõôôÜñéï → áýîçóç ôïõ üãêïõ ôïõ åîùêõôôáñßïõ ÷þñïõ. 8 ÃÅÍÉÊÇ ÕÐÏÔÏÍÇ ÕÐÅÑÕÄÁÔÙÓÇ: ôï ðëåüíáóìá Ç2Ï >ðëåüíáóìá ôùí çëåêôñïëõôþí (NaCl), ÏÓÌ↑ → êõôôáñéêü ïßäçìá. (ÏÓÌ: Ïóìùôéêüôçôá ôïõ ðëÜóìáôïò, ÊÍÓ: Êåíôñéêü Íåõñéêü Óýóôçìá).

Åéê. 1.49. Ãåíéêü ó÷Þìá äõóõäñéþí.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò øçëáöçôü Þðáñ ìå áìâëý ÷åßëïò óôï äåîéü õðï÷üíäñéï, ðëåõñéôéêÝò óõëëïãÝò, áêïõóôïýò ôñßæïíôåò ñüã÷ïõò óôá êÜôù ðíåõìïíéêÜ ðåäßá (ùò åðß ðíåõìïíéêïý ïéäÞìáôïò) êáé êáëðáóôéêüò êáñäéáêüò ñõèìüò. Áíôßèåôá ç áðþëåéá üãêïõ åêäçëþíåôáé ìå ôçí åýêïëá äéáðéóôïýìåíç îçñüôçôá ôùí âëåííïãüíùí êáé ôç ìåßùóç ôçò åëáóôéêüôçôáò ôïõ äÝñìáôïò. Ç áðþëåéá ôïõ åíäáããåéáêïý üãêïõ åêäçëþíåôáé ìå ôá÷õêáñäßá, ìåßùóç ôçò äéáöïñéêÞò ðßåóçò (Þ ðßåóçò óöõãìïý, äçëáäÞ ôçò äéáöïñÜò ìåôáîý ôçò óõóôïëéêÞò êáé äéáóôïëéêÞò ðßåóçò) êáé ïñèïóôáôéêÞ õðüôáóç, äçëáäÞ ìå ôçí êëéíéêÞ åéêüíá ôçò êáôáðëçîßáò, åêöñáóìÝíç óå Üëëïôå Üëëï âáèìü, áíÜëïãá ìå ôï ìÝãåèïò ôçò áðþëåéáò. Áíôßóôïé÷á, ïé ìåôáâïëÝò ôùí çëåêôñïëõôþí åðéöÝñïõí áëëáãÝò óôç ëåéôïõñãßá ôïõ íåõñéêïý óõóôÞìáôïò êáé ôùí ìõþí, óå âáèìü ðïõ óõ÷íüôáôá ìÜëéóôá óõã÷Ýïíôáé ìå ðñùôïðáèåßò íåõñïëïãéêÝò Þ ìåôáâïëéêÝò ðáèïëïãéêÝò êáôáóôÜóåéò, ìå ïëÝèñéá êÜðïôå áðïôåëÝóìáôá. Ç áíáãíþñéóç ôçò ìåôáâïëÞò ôçò óõãêÝíôñùóçò ôùí çëåêôñïëõôþí åßíáé åýêïëç, áöïý áðáéôåßôáé áðëÜ ìßá áéìïëçøßá. ¸ôóé ôï ìÞíõìá åßíáé óáöÝò: óå êÜèå áóèåíÞ ðïõ ðáñáôçñåßôáé íåõñïëïãéêÞ äéáôáñá÷Þ Þ äéáôáñá÷Þ ôçò ìõúêÞò ëåéôïõñãßáò, áðáñáßôçôá èá ðñÝðåé íá äéåñåõíçèåß ç óõãêÝíôñùóç ôùí çëåêôñïëõôþí óôï ðëÜóìá ôïõ. Áõôü óçìáßíåé åîÝôáóç áßìáôïò ãéá ôïí ðñïóäéïñéóìü ôùí åðéðÝäùí íáôñßïõ, êáëßïõ, ÷ëùñßïõ, áóâåóôßïõ, ìáãíçóßïõ, öùóöüñïõ, äéôôáíèñáêéêþí êáé áðáñáßôçôá êáôéüíôùí õäñïãüíïõ, äçëáäÞ ðñïóäéïñéóìü ôçò ôéìÞò ôïõ pH. Óýìöùíá ëïéðüí ìå üëá üóá ðñïáíáöÝñèçêáí, ç ðñïóÝããéóç ôïõ áóèåíïýò ìå ðñïâëÞìáôá êáôáíïìÞò – éóïæõãßïõ ýäáôïò êáé çëåêôñïëõôþí èá ðñÝðåé íá ðåñéëÜâåé äýï âáóéêïýò õðïëïãéóìïýò: á) ôïí õðïëïãéóìü ôçò ðïóüôçôáò êáé ôçò êáôáíïìÞò ôïõ ïëéêïý ýäáôïò êáé â) ôçí êáôáìÝôñçóç ôùí çëåêôñïëõôþí óôï áßìá. Ïé öõóéïëïãéêÝò ôéìÝò ôùí óõãêåíôñþóåùí ôùí çëåêôñïëõôþí óôï ðëÜóìá ôïõ áßìáôïò, ðáñáôßèåíôáé óôïí Ðßíáêá 1.7. Óõíïøßæïíôáò ëïéðüí, èá ðñÝðåé íá ôïíéóèåß ãéá

Ðßíáêáò 1.7 ÖõóéïëïãéêÝò ôéìÝò ôùí çëåêôñïëõôþí óôï ðëÜóìá ÍÜôñéï (Na+)

136-146 mEq/L

ÊÜëéï (K+)

3,5-5 mEq/L

×ëþñéï (Cl–)

96-106 mEq/L

ÁóâÝóôéï (Ca2+)

8,5-10,5 mg/dl

(4,2-5,2 mEq/L)

ÌáãíÞóéï (Mg2+)

1,8-3 mg/dl

(1,5-2,5 mEq/L)

3-4,5 mg/dl

(1-1,5 mEq/L)

Öþóöïñïò (PO43–) –

ÄéôôáíèñáêéêÜ (HCO3 )

22-26 mEq/L

ìßá áêüìç öïñÜ ç óçìáóßá ôçò êëéíéêÞò åêôßìçóçò óôç äéÜãíùóç ôùí ðáèïëïãéêþí ìåôáâïëþí ôïõ íåñïý êáé ôùí çëåêôñïëõôþí. Ôï éóôïñéêü èá ìáò äþóåé ðëçñïöïñßåò ãéá åíäå÷üìåíç ìåãÜëç ðñüóëçøç (÷ïñÞãçóç) Þ áðþëåéá õãñþí, óõìðôþìáôá êáñäéáêÞò áíåðáñêåßáò, ðñüóöáôç áýîçóç ôïõ âÜñïõò, åìöÜíéóç ïéäçìÜôùí Þ áóêßôç, ëÞøç öáñìÜêùí. ÅéäéêÜ óôçí áðþëåéá üãêïõ óçìáíôéêÝò åßíáé ïé ðëçñïöïñßåò ãéá ôçí ðáñïõóßá åìÝôùí Þ äéÜññïéáò, Ýíôïíçò äéïýñçóçò (ðéèáíü áðïôÝëåóìá íåöñéêÞò âëÜâçò, ëÞøçò äéïõñçôéêþí ç óáê÷áñþäç äéáâÞôç), êáé ôÝëïò áíáöïñÜ ãéá ìåãÜëåò áðþëåéåò ëüãù õøçëïý ðõñåôïý åßôå ðáñáôåôáìÝíçò êáé óçìáíôéêÞò åößäñùóçò. Ç åîÝôáóç ôïõ áóèåíïýò èá åðéâåâáéþóåé ôá óôïé÷åßá áðü ôï éóôïñéêü, åßíáé äå ðïëý óçìáíôéêü íá äéáêñéâþóïõìå åíäå÷üìåíç ðñüóöáôç êáé ìÜëéóôá óå óýíôïìï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá áýîçóç Þ áðþëåéá âÜñïõò. Ç ðéóôïðïßçóç ôçò ïñèïóôáôéêÞò õðüôáóçò áðïôåëåß ìßá ðïëý åõáßóèçôç äïêéìáóßá ãéá ôçí áíß÷íåõóç ôçò õðïïãêáéìßáò. ÔåëéêÜ ç åñãáóôçñéáêÞ êáé ç áêôéíïëïãéêÞ äéåñåýíçóç ôïõ áóèåíïýò áðü ôç ìßá ðëåõñÜ èá åðéâåâáéþóïõí ôéò ìåôáâïëÝò áõôÝò êáé áðü ôçí Üëëç èá ðñïóäéïñßóïõí ìå áêñßâåéá ôï ìÝãåèüò ôïõò.

1.4.3. Áíôéìåôþðéóç äéáôáñá÷þí ôùí çëåêôñïëõôþí 1.4.3.1. Äéáôáñá÷Ýò ôçò óõãêÝíôñùóçò íáôñßïõ Ôï íÜôñéï êáé ôï ïëéêü íåñü ôïõ ïñãáíéóìïý ó÷åôßæïíôáé Üìåóá. Ôï íåñü ìåôáêéíåßôáé åëåýèåñá äéÜ ôùí êõôôáñéêþí ìåìâñáíþí þóôå íá åîéóùèïýí ïé ùóìùôéêÝò ðéÝóåéò ôùí äéáëõìÜôùí ðïõ áõôÝò äéá÷ùñßæïõí. Áí üëï ôï íåñü ôïõ ïñãáíéóìïý ìåôáêéíçèåß óôï äéáìÝñéóìá ôçò ìåãßóôçò ùóìùôéêüôçôáò êáé ðñïêýøåé Ýíá åíéáßï äéÜëõìá, ôüôå ç ùóìùôéêüôçôÜ ôïõ èá åßíáé ï ëüãïò ôùí ïõóéþí ðïõ åßíáé äéáëõìÝíåò óå áõôü ðñïò ôï ïëéêü íåñü (äéáëýôç), Üñá:

Ç ùóìùôéêüôçôá ôïõ ðëÜóìáôïò (ìåôñéÝôáé óôç ðñÜîç ùò mOsm/L êáé ü÷é ùò mOsm/kg) êáèïñßæåôáé äå áðü ôï óýíïëï ôùí óõãêåíôñþóåùí ôùí êáôéüíôùí, ôùí áíéüíôùí üðùò êáé ôùí Üëëùí ïõóéþí ðïõ åßíáé äéáëõìÝíåò óå áõôü áëëÜ äåí äéßóôáíôáé (ð.÷. ôçò ïõñßáò, ôçò ãëõêüæçò ê.ëð.).

Ôï ìÝãéóôï ìåñßäéï üëùí êáôáëáìâÜíåé ôï ÷ëùñéïý÷ï íÜôñéï, Ýôóé ðïõ ç ïóìùôéêüôçôá ôïõ ðëÜóìáôïò íá åßíáé ðåñßðïõ äéðëáóßá ôçò óõãêÝíôñùóçò ôùí êáôéüíôùí íáôñßïõ [Na+], áöïý êÜèå ìüñéï NaCl äéßóôáôáé

×åéñïõñãéêÞ óôï äéÜëõìá óå äýï éüíôá. ¸ôóé ç ùóìùôéêüôçôá ôïõ ðëÜóìáôïò åßíáé ðåñßðïõ ßóç ìå 2x[Na+]. ¸ôóé óýìöùíá ìå ôá ðñïçãïýìåíá [Na+] 2 x [Na+] = —————— Ïëéêü ýäùñ Üñá 1 [Na+] = ——————— Ïëéêü ýäùñ (L) ÁõôÞ ç ó÷Ýóç ôïíßæåé ôo áõôïíüçôï, üôé äçëáäÞ ôï óõíïëéêü ýäùñ óôïí ïñãáíéóìü áíôáíáêëÜ ïõóéáóôéêÜ ôï åõñéóêüìåíï óå áõôü íÜôñéï. 1.4.3.1.1. Õðïíáôñéáéìßá

Ç õðïíáôñéáéìßá (Na+ <130 mEq/L) åßíáé ìßá êáôÜóôáóç ðïõ ìðïñåß íá áðïâåß éäéáßôåñá åðéêßíäõíç ãé’ áõôü üôáí ôåêìçñéùèåß áðáéôïýíôáé ðáñåìâÜóåéò þóôå íá áíáôá÷èåß Þ ôïõëÜ÷éóôïí íá ìçí åðéäåéíùèåß. Èá ðñÝðåé íá óçìåéùèåß, üôé ç ðáñáêïëïýèçóç êáé ç êáôÜ ôï äõíáôü éäáíéêÞ ñýèìéóç, ôùí åðéðÝäùí íáôñßïõ êáé êáëßïõ áðïôåëïýí âáóéêÜ êñéôÞñéá ãéá ôçí áîéïëüãçóç ôçò ðïéüôçôáò ôçò ðáñå÷ïìÝíçò éáôñéêÞò âïÞèåéáò. ÐïëëÝò êáôáóôÜóåéò, óõìðåñéëáìâáíüìåíçò ôçò ìáêñï÷ñüíéáò ëÞøçò öáñìÜêùí, ìðïñïýí íá ïäçãÞóïõí óå õðïíáôñéáìßá (Ðßíáêåò 1.8, 1.9). Ç õðüíïéá ôßèåôáé áðü ôéò ðïéêßëåò êëéíéêÝò åêäçëþóåéò ðïõ áöïñïýí ðÜíôá óôç ëåéôïõñãßá ôïõ êåíôñéêïý íåõñéêïý óõóôÞìáôïò: delirium, ðôþóç ôïõ åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò, ëÞèáñãïò

ùò êáé êþìá Þ óðáóìïß. ÁõôÜ ôá óõìðôþìáôá åßíáé äõíáôüí íá óõíõðÜñ÷ïõí ìå åêåßíá, ðïõ ÷áñáêôçñßæïõí ôéò ìåôáâïëÝò ôïõ üãêïõ: ëéðïèõìßá, æÜëç, ßëéããïò, ïñèïóôáôéêÞ õðüôáóç, ôá÷õêáñäßá, îçñïß âëåííïãüíïé, ìåéùìÝíç óðáñãÞ ôïõ äÝñìáôïò êáé âÝâáéá ïëéãïõñßá êáé äßøá. Ç ðñþôç ðñïóÝããéóç ôçò õðïíáôñéáéìßáò åßíáé, åÜí áõôÞ åßíáé áëçèÞò ïðüôå õðÜñ÷åé ðñáãìáôéêü Ýëëåéììá íáôñßïõ óôïí ïñãáíéóìü (áíåîÜñôçôá áðü ôïí ïëéêü üãêï ýäáôïò), Þ ðëáóìáôéêÞ üðïõ áðëÜ õðÜñ÷åé ìåôáêßíçóç ôùí éüíôùí íáôñßïõ åêôüò ôïõ åíäáããåéáêïý ÷þñïõ áðü ôïí ïðïßï ëáìâÜíåôáé ôï ðñïò åîÝôáóç äåßãìá. Ç ðëáóìáôéêÞ õðïíáôñéáéìßá åßíáé áðü ôéò ëßãåò ðåñéðôþóåéò ðïõ õðÜñ÷åé äéáöïñÜ ìåôáîý ôïõ åíäáããåéáêïý êáé ôïõ ìåóïêõôôÜñéïõ ÷þñïõ, ïöåßëåôáé äå óôçí ðáñïõóßá ìéáò ùóìùôéêÜ äñáóôéêÞò ïõóßáò óôï ðëÜóìá. ¼ôáí óôï áßìá õðÜñ÷åé ìéá ïõóßá ðïõ áõîÜíåé ôçí ùóìùôéêüôçôá ð.÷. ãëõêüæç, ðñùôåÀíåò ê.ëð. ôüôå Ýíá óçìáíôéêü ðïóü íåñïý êáé Na+ äéáêéíåßôáé ìåôáîý ôïõ åíäáããåéáêïý ÷þñïõ êáé ôïõ äéÜìåóïõ, ìå ôåëéêü óôü÷ï ôç äéáôÞñçóç ôçò ùóìùôéêÞò ðßåóçò ôïõ ðëÜóìáôïò óôá öõóéïëïãéêÜ åðßðåäá. ¸ôóé êáôÜ ðñþôïí èá ðñÝðåé íá áðïêëåéóèåß õðïíáôñéáéìßá, ðïõ ìðïñåß íá Ý÷åé ðñïêëçèåß áðü ôéò ðáñáêÜôù äýï êáôáóôÜóåéò: Á. Õðåñéëéðéäáéìßá êáé Õðåñðñùôåúíáéìßá: Óôéò êáôáóôÜóåéò áõôÝò ïé åìöáíþò áõîçìÝíåò (ôåêìçñéùìÝíåò åñãáóôçñéáêÜ) ðïóüôçôåò ôùí ëéðéäßùí Þ ðñùôåúíþí êáôáëáìâÜíïõí Ýíá ìåãÜëï ìÝñïò ôïõ üãêïõ ôïõ ðëÜóìáôïò, ìå óõíÝðåéá ôï ìåéùìÝíï üãêï ôïõ ýäáôïò

Ðßíáêáò 1.8 Áßôéá õðïíáôñéáéìßáò ÁëçèÞò

ÁõîçìÝíïõ üãêïõ (õðåñïãêéêÞ)

ÊáñäéáêÞ áíåðÜñêåéá ÇðáôéêÞ áíåðÜñêåéá ÍåöñéêÞ áíåðÜñêåéá Íåöñùóéêü óýíäñïìï

ÐëáóìáôéêÞ 72

Êáíïíéêïý üãêïõ (éóïïãêéêÞ)

ÖëïéïåðéíåöñéäéáêÞ áíåðÜñêåéá Áðñüóöïñç Ýêêñéóç áíôéäéïõñçôéêÞò ïñìüíçò Õðïèõñåïåéäéóìüò ÖÜñìáêá (åðüìåíïò ðßíáêáò) ÄçëçôçñéÜóåéò (ìåèáíüëç, áéèõëåíïãëõêüëç) Øõ÷ïãåíÞò ðïëõäéøßá

ÌåéùìÝíïõ üãêïõ (õðïïãêéêÞ)

ÍåöñéêÞ áðþëåéá Üëáôïò (äéïõñçôéêÜ, áíåðÜñêåéá áëáôïêïñôéêïåéäþí) ÅîùíåöñéêÞ áðþëåéá Üëáôïò (åößäñùóç, Ýìåôïé, äéÜññïéá, ðåñéôïíßôéäá, åãêáýìáôá, ìõúêü ôñáýìá) Õðåñãëõêáéìßá Õðåñéëéðéäáéìßá Õðåñðñùôåúíáéìßá

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Ðßíáêáò 1.9 ÖÜñìáêá ðïõ ðñïêáëïýí õðïíáôñéáéìßá Áðü ôïõ óôüìáôïò áíôéäéáâçôéêÜ

Öåíöïñìßíç Óïõëöïíïõñßåò (÷ëùñïðñïðáìßäç, ôïëâïõôáìßäç)

ÁíôéíåïðëáóìáôéêÜ/êõôôáñïóôáôéêÜ

Âéíêñéóôßíç Êõêëïöùóöáìßäç

ÔñéêõêëéêÜ áíôéêáôáèëéðôéêÜ

Êáñâáìáæåðßíç Áìéôñéðôõëßíç Èåéïñéäáæßíç

ÄéïõñçôéêÜ

Èåéáæßäåò

¢ëëá

ÁêåôáìéíïöÝíç ×ëùñöéìðñÜôç Éíäïìåèáêßíç Ìïñößíç

ãéá ôïõò çëåêôñïëýôåò êáé ôéò Üëëåò äéáëõôÝò ïõóßåò, Ýôóé þóôå ç óõãêÝíôñùóç íáôñßïõ óôï óõíïëéêü üãêï ðëÜóìáôïò íá ìåéþíåôáé. Åíôïýôïéò åÜí ìðïñïýóáìå íá ìåôñÞóïõìå ôç óõãêÝíôñùóç ôïõ íáôñßïõ óôï óõíïëéêü åîùêõôôÜñéï ÷þñï êáé ü÷é ìüíï óôïí åíäáããåéáêü, èá ôç âñßóêáìå êáíïíéêÞ. Óôçí õðåñëéðéäáéìßá êáé ôçí õðåñðñùôåúíáéìßá ï ïñüò ôïõ áßìáôïò ÷Üíåé ôç äéáýãåéÜ ôïõ (åßíáé èïëåñüò) Þ Ý÷åé «ãáëáêôþäç» üøç üôáí ç õðåñëéðéäáéìßá åßíáé óçìáíôéêÞ. Ç áõîçìÝíç óõãêÝíôñùóç ðñùôåúíþí ðëÜóìáôïò ìðïñåß íá áíé÷íåõèåß ãñÞãïñá êáé åýêïëá óôï åñãáóôÞñéï. Óå êÜèå ìéá áðü áõôÝò ôéò ðåñéðôþóåéò, ç ôåëéêÞ ðïóüôçôá ôïõ Na+ óôïí ïñãáíéóìü áíáìÝíåôáé íá åßíáé êáíïíéêÞ, éäßùò üôáí ç ùóìùôéêüôçôá ôïõ ïñïý åßíáé öõóéïëïãéêÞ, ðáñÜ ôç ìåôñïýìåíç õðïíáôñéáéìßá. Åííïåßôáé üôé äåí áðáéôåßôáé êáìßá åðåßãïõóá èåñáðåõôéêÞ ðáñÝìâáóç ãéá ôç äéüñèùóç ôçò õðåñëéðéäáéìßáò Þ ôçò õðåñðñùôåúíáéìßáò. Ïé äýï áõôÝò êáôáóôÜóåéò óõ÷íÜ ÷áñáêôçñßæïíôáé éáôñïãåíåßò, êáé óõíÞèùò åßíáé áðïôÝëåóìá åßôå êáêÜ õðïëïãéóìÝíçò ìåñéêÞò Þ ïëéêÞò ðáñåíôåñéêÞò äéáôñïöÞò, åßôå ÷ïñÞãçóçò êÜðïéáò ïõóßáò ðïõ áõîÜíåé ôçí ùóìùôéêüôçôá, üðùò ð.÷. ôçò ìáíéôüëëçò. ÅÜí õðïøéáæüìáóôå ðëáóìáôéêÞ õðïíáôñéáéìßá ôüôå ìðïñïýìå íá åëÝãîïõìå ôï ÷Üóìá ùóìùôéêüôçôáò. Áõôü åßíáé ç äéáöïñÜ ôçò ùóìùôéêÞò ðßåóçò ôïõ ïñïý ðïõ ìåôñÜìå ìå ùóìþìåôñï (ìå âÜóç ôçí ðôþóç ôïõ óçìåßïõ ðÞîçò) áðü áõôÞ ðïõ õðïëïãßæïõìå ìå ôïí áíÜëïãï ôýðï. Óôçí ðñáãìáôéêüôçôá âÝâáéá äåí õðÜñ÷åé êáíÝíá ÷Üóìá. ÁðëÜ ç ìåôñïýìåíç óôï ùóìþìåôñï ùóìùôéêÞ ðßåóç åßíáé ç áëçèéíÞ óå áíôßèåóç ìå ôçí õðïëïãéæüìåíç ìå ôïí ôýðï, äéüôé óôçí ôåëåõôáßá äåí õðïëïãßæåôáé ç åðßäñáóç ôçò «Üãíùóôçò» Üëëçò ïõóßáò (ð.÷. ìáííéôüëçò, ðñùôåÀíçò êëð.) ðïõ õðÜñ÷åé óôï ðëÜóìá. Â. Õðåñãëõêáéìßá: Ç áýîçóç ôçò ùóìùôéêüôçôáò ôïõ åîùêõôôÜñéïõ õãñïý áðü ôçí ýðáñîç ôùí åðéðëÝïí

ìïñßùí ãëõêüæçò ðñïêáëåß ìåôáêßíçóç íåñïý áðü ôïí åíäïêõôôÜñéï óôïí åîùêõôôÜñéï ÷þñï êáé áõîÜíåé ìå áõôü ôïí ôñüðï ôïí üãêï ôïõ íåñïý óôï äåýôåñï, ïðüôå áöïý ôï Na+ åßíáé ðåñéïñéóìÝíï êõñßùò óôïí åîùêõôôÜñéï ÷þñï, ç óõãêÝíôñùóÞ ôïõ óôïí ïñü åëáôôþíåôáé. Ç äéüñèùóç ôçò õðåñãëõêáéìßáò äéïñèþíåé óõíÞèùò ôçí õðïíáôñéáéìßá ðåñßðïõ êáôÜ 1,6 mEq/L Na+ ãéá êÜèå ðôþóç óôç óõãêÝíôñùóç ãëõêüæçò êáôÜ 100 mg/dl. Ðáñáäåßãìáôïò ÷Üñéí, åÜí óå áóèåíÞ ìå ãëõêüæç áßìáôïò 1200 mg/dl êáé óõãêÝíôñùóç Na+ ïñïý 120 mEq/L ðñïêáëÝóïõìå ðôþóç ôçò ãëõêüæçò óôá 100 mg/dl, ôüôå ç óõãêÝíôñùóç Na+ ïñïý áíáìÝíåôáé íá áõîçèåß ðåñßðïõ óå 138 mEq/L. Ç ìåôáâïëÞ ôçò óõãêÝíôñùóçò ôïõ óáê÷Üñïõ äåí ðñïêáëåß Üëëï ðáñÜ ôç ìåôáôüðéóç íåñïý ìåôáîý ôïõ åíäïêõôôÜñéïõ êáé åîùêõôôÜñéïõ ÷þñïõ ìå ôï óõíïëéêü íÜôñéï ôïõ ïñãáíéóìïý íá ðáñáìÝíåé áìåôÜâëçôï, üðùò Üëëùóôå óôçí õðåñðñùôåúíáéìßá êáé ôçí õðåñëéðéäáéìßá. Áñ÷éêÞ åêôßìçóç êáé áîéïëüãçóç ôïõ áóèåíïýò

Á. Áîéïëüãçóç ôïõ êáôÜ ðüóï ç èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç åðéâÜëëåôáé íá åßíáé åðåßãïõóá. ÁõôÞ åîáñôÜôáé áðü ôá áêüëïõèá: 1. Ôçí åêäÞëùóç åðéêéíäýíùí ãéá ôç æùÞ óõìðôùìÜôùí. Áí ðáñáôçñçèïýí óõìðôþìáôá üðùò ëÞèáñãïò, óýã÷õóç, ðáñáëÞñçìá, øõ÷ùôéêÞ óõìðåñéöïñÜ, êþìá, óðáóìïß, ìõúêÞ áäõíáìßá Þ êñÜìðåò, ìõïêëïíßåò, áýîçóç ôùí ôåíüíôéùí áíôáíáêëáóôéêþí, åðéâÜëëåôáé Ýíáñîç èåñáðåõôéêþí ÷åéñéóìþí áðü íùñßò êáé óýìöùíá ìå ôïõò áêëüíçôïõò êáíüíåò ôçò áíÜíçøçò (êáôÜ ôïí êáíüíá ôùí «A, B, C, D’s», äçëáäÞ ìå ôçí êáôÜ ðñïôåñáéüôçôá ðñïóôáóßá Þ êáé åîáóöÜëéóç ôïõ áåñáãùãïý, ôçò áíáðíïÞò, ôçò êõêëïöïñßáò êáé ôçò áíß÷íåõóçò âëáâþí óôï ÊÍÓ). Áí ôá ðáñáðÜíù óõìðôþìáôá óõíïäåýïíôáé áðü åñãáóôçñéáêÜ äåäïìÝíá óïâáñÞò õðïíáôñéáéìßáò (Na+

×åéñïõñãéêÞ ïñïý <120 mEq/L), ôüôå ç õðïíáôñéáéìßá ðñÝðåé íá èåùñçèåß üôé åßíáé ç áéôßá ôçò êëéíéêÞò åéêüíáò Ýùò üôïõ (åíäå÷ïìÝíùò) áðïäåé÷èåß äéáöïñåôéêÜ. ¸ôóé ëïéðüí, ìüëéò åîáóöáëéóèåß ç åðáñêÞò ëåéôïõñãßá ôùí æùôéêþí ïñãÜíùí ôïõ áóèåíïýò, èá ðñÝðåé íá áñ÷ßóïõí åíÝñãåéåò ãéá ôç äéüñèùóç áõôÞò êáèáõôÞò ôçò õðïíáôñéáéìßáò. 2. Ç ôá÷åßá Ýíáñîç áëëÜ êáé ç Ýíôáóç ôùí èåñáðåõôéêþí ÷åéñéóìþí åîáñôþíôáé ü÷é ìüíï áðü ôï ðüóï óïâáñÞ åßíáé ç õðïíáôñéáéìßá êáé áëëÜ êáé ôçí ôá÷ýôçôá åãêáôÜóôáóÞò ôçò. Âáèìéáßá áíÜðôõîç ôçò õðïíáôñéáéìßáò êáèéóôÜ ôçí ôåëåõôáßá éêáíïðïéçôéêÜ áíåêôÞ, áêüìç êáé óå ìéá óõãêÝíôñùóç íáôñßïõ Ýùò ôá 120 mEq/L. Ìéá áðüôïìç ðôþóç óôç óõãêÝíôñùóç íáôñßïõ ôïõ ïñïý, áêüìá êé áí åßíáé ìéêñüôåñïõ âáèìïý, ìðïñåß íá Ý÷åé óïâáñÝò êëéíéêÝò åêäçëþóåéò êáé åðéðëïêÝò (óðáóìïýò, ðôþóç ôïõ åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò), óôçí ðñÜîç äçëáäÞ äåí èá åßíáé áíåêôÞ. Â. Áîéïëüãçóç ôïõ óõíïëéêïý åîùêõôôáñßïõ üãêïõ: Ôï éóôïñéêü êáé ç êáëÞ êëéíéêÞ åîÝôáóç ìðïñïýí íá áðïêáëýøïõí ìéá áýîçóç Þ åëÜôôùóç ôïõ åîùêõôôÜñéïõ üãêïõ. ÁõôÜ ôá åõñÞìáôá êáèþò åðßóçò êáé ï ðñïóäéïñéóìüò ôçò ôéìÞò ôçò óõãêÝíôñùóçò ôïõ Na+ óå äåßãìá ïýñùí ðïõ Ý÷åé óõëëå÷èåß ðñéí ôçí Ýíáñîç ôçò èåñáðåßáò, áðïôåëïýí ôç âÜóç ôçò äéÜãíùóçò. I. Õðïíáôñéáéìßá ìå Ýëëåéììá ôïõ óõíïëéêïý üãêïõ ýäáôïò (õðïïãêáéìßá) ÄéÜãíùóç

Ç õðïíáôñéáéìßá ìå õðïïãêáéìßá åßíáé áðïôÝëåóìá áðùëåéþí íåñïý êáé Üëáôïò ðïõ áíôéìåôùðßóôçêáí åëëéðþò ìüíï ìå õãñÜ (íåñü). Ïé áóèåíåßò ðáñïõóéÜæïõí óçìåßá õðïãêáéìßáò (ïñèïóôáôéêÞ õðüôáóç Þ ôá÷õêáñäßá, ïëéãïõñßá) êáé óðáíéüôåñá áìéãþò êáôáðëçîßáò. Åäþ ðñÝðåé íá äéáêñßíïõìå äýï õðïêáôçãïñßåò: Á. Ìå íåöñéêÞ êáôáêñÜôçóç íáôñßïõ: (Ôï Na+ ïýñùí åßíáé êÜôù áðü 10 mEq/L åêôüò áí ÷ïñçãÞèçêáí äéïõñçôéêÜ). Ç õðïíáôñéáéìßá ïöåßëåôáé óå åîùíåöñéêÝò áðþëåéåò íáôñßïõ ìå óõíå÷éæüìåíç ëÞøç ýäáôïò. ÓõíÞèåéò áéôßåò åßíáé ïé áðþëåéåò áðü ôï ãáóôñåíôåñéêü (Ýìåôïé Þ äéÜññïéá), ç ìåãÜëç åößäñùóç, Þ ç áýîçóç ôïõ üãêïõ ôùí õãñþí ðïõ äéáöåýãïõí áðü ôïí åîùêõôôÜñéï ÷þñï ðñïò ôïí ëåãüìåíï «ôñßôï ÷þñï» (ð.÷. åãêáýìáôá, ðáãêñåáôßôéäá, åéëåüò, óýíäñïìï óýíèëéøçò Þ êáôá÷þóåùò ê.ëð.). Â. Ìå íåöñéêÝò áðþëåéåò íáôñßïõ: (Na+ ïýñùí >20 mEq/L.) Óå áõôÞ ôçí ðåñßðôùóç óôçí õðïíáôñéáéìßá óõìâÜëëåé, ôïõëÜ÷éóôïí åí ìÝñåé, ç áðþëåéá íáôñßïõ áðü ôïõò íåöñïýò. Áõôü óõìâáßíåé óôç äéïõñçôéêÞ èåñáðåßá Þ óôïõò áóèåíåßò ìå öëïéïåðéíåöñéäéáêÞ áíåðÜñêåéá Þ óå áóèåíåßò ìå ÷ñüíéá íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá. Èåñáðåßá (Áëãüñéèìïò 1.1) 74

Ç õðïíáôñéáéìßá ìå õðïïãêáéìßá áðáéôåß áðïêáôÜ-

óôáóç ôïõ åëëåßììáôïò ôïõ åîùêõôôÜñéïõ üãêïõ ìå åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç éóüôïíïõ äéáëýìáôïò NaCl, äçëáäÞ öõóéïëïãéêïý ïñïý Þ Ringer‘s lactated. Óðáíßùò åßíáé áðáñáßôçôç ç ÷ïñÞãçóç õðåñôüíùí äéáëõìÜôùí NaCl. Óå êÜèå ðåñßðôùóç ðñÝðåé íá äßíåôáé éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ óôï ñõèìü äéüñèùóçò. Äåí èá ðñÝðåé íá õðåñâáßíåé ìå ôßðïôá ôï 1 mEq/L/hr, éäáíéêÜ èá ðñÝðåé íá åßíáé 0,5-0,7 mEq/L/hr. Áõôü áðïôåëåß êáèïëéêü êáíüíá óôç èåñáðåßá ôüóï ôçò õðïíáôñéáéìßáò üóï êáé ôçò õðåñíáôñéáéìßáò. Ç ôá÷åßá äéüñèùóç åßíáé äõíáôü íá ðñïêáëÝóåé áðïìõåëßíùóç ôùí íåõñáîüíùí ìå áðïôÝëåóìá óçìáíôéêÞ êéíçôéêÞ áíáðçñßá (Ýùò êáé ðáñÜëõóç). Ãé’ áõôü üëïé ïé áóèåíåßò ðïõ õðüêåéíôáé óå ÷åéñéóìïýò áíáóôñïöÞò äéáôáñá÷þí ôçò óõãêÝíôñùóç íáôñßïõ, èá ðñÝðåé íá ðáñáêïëïõèïýíôáé óôåíÜ êáé üóï äéáñêåß ç èåñáðåßá åðéâÜëëïíôáé óõ÷íÝò äåéãìáôïëçøßåò áßìáôïò ãéá ôç óôÜèìéóç ôçò ðñïüäïõ ôùí áëëáãþí. Ç äéÜñêåéá ôçò íïóçëåßáò ôåëéêþò åîáñôÜôáé áðü ôçí õðïêåßìåíç áéôßá, ôï ìÝãåèïò ôçò ìåôáâïëÞò êáé ôçí áíÜãêç ãéá ðáñáôåôáìÝíç èåñáðåßá êáé ðáñáêïëïýèçóç. II. Õðïíáôñéáéìßá ìå ðëåüíáóìá ôïõ óõíïëéêïý üãêïõ ýäáôïò ÄéÜãíùóç

¼ôáí õðÜñ÷åé ðëåüíáóìá ôïõ óõíïëéêïý üãêïõ ýäáôïò, ôüôå ç õðïíáôñéáéìßá åìöáíßæåôáé ëüãù ôçò ðáèïëïãéêÞò êáôáêñÜôçóçò ôïõ íáôñßïõ óå óõíäõáóìü ìå ôçí ìåéùìÝíç éêáíüôçôá ôïõ ïñãáíéóìïý íá áðïâÜëëåé ôçí ðåñßóóåéá ôïõ íåñïý. Ôï óõíïëéêü Na+ óôïí ïñãáíéóìü åßíáé ðåñéóóüôåñï áðü ôï êáíïíéêü. Ôá óçìåßá õðåñöüñôùóçò ìå õãñÜ åßíáé – Üëëïôå óå Üëëï âáèìü – Ýêäçëá: äéÜôáóç ôùí Ýîù óöáãßôéäùí öëåâþí, ðëåõñéôéêÝò óõëëïãÝò Þ ðíåõìïíéêü ïßäçìá, áóêßôéò, ïéäÞìáôá áíÜ óÜñêá. Óôïõò êáôáêåêëéìÝíïõò áóèåíåßò ôá ôåëåõôáßá áêïëïõèïýí åíôõðùóéáêÜ ôïõò êáíüíåò ôçò âáñýôçôáò. Ç ðßåóç ìå ôá äÜêôõëá óôéò êáôùöåñÝóôåñåò ðåñéï÷Ýò ôïõ óþìáôïò ôïõ áóèåíÞ (êïíôÜ óôï óôñþìá) áöÞíåé åíôýðùìá óôï äÝñìá (Åéê. 1.50). ÌÜëéóôá ç áðüóôáóç óå cm áðü ôï óôñþìá Ýùò ôï áíþôåñï äáêôõëéêü åíôýðùìá, åßíáé ðåñßðïõ óå ÷éëéüãñáììá ôï ðëåüíáóìá ýäáôïò. Áõôüò åßíáé Ýíáò ÷ñÞóéìïò ðñáêôéêüò êáíüíáò, áí êáé ðñïóäéïñßæåé ìüíï êáôÜ ðñïóÝããéóç ôï ðëåüíáóìá. ÓõíÞèùò õðÜñ÷ïõí åíäåßîåéò õðïêåßìåíçò íüóïõ (ð.÷. êáñäéáêÞ áíåðÜñêåéá, êßññùóç ôïõ Þðáôïò ê.ëð). Ôï Na+ ïýñùí óõíÞèùò åßíáé ÷áñáêôçñéóôéêÜ êÜôù áðü 10 mEq/L åêôüò áí ï áóèåíÞò åëÜìâáíå äéïõñçôéêÜ ôéò ôåëåõôáßåò çìÝñåò. Óå áõôÝò ôéò ðåñéðôþóåéò áíé÷íåýïíôáé ôéìÝò íáôñßïõ ïýñùí õøçëüôåñåò áðü 10 mEq/L. Èåñáðåßá (Áëãüñéèìïò 1.1)

Á. Ðåñéïñéóìüò ýäáôïò: Ðåñéïñßæåôáé ç ëÞøç Üëáôïò êáé íåñïý. Ç çìåñçóßá ðïóüôçôá ÷ïñçãïõìÝíïõ íáôñßïõ íá ìçí õðåñâáßíåé ôá 2 gr êáé ôïõ íåñïý ôá 2 L. Ìå áõôüí ôïí ôñüðï åíþ ôï Ýëëåéììá óôï éóïæýãéï

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Áëãüñéèìïò 1.1. Äéåñåýíçóç êáé áíôéìåôþðéóç õðïíáôñéáéìßáò.

ôïõ ýäáôïò åßíáé ìéêñü Ýùò áíåðáßóèçôï, åßíáé áñêåôü ãéá íá ðñïêáëÝóåé ôç âáèìéáßá êáé ó÷åôéêÜ áñãÞ äéüñèùóç ôçò õðïíáôñéáéìßáò. Â. ÄéïõñçôéêÜ: Óå ìåñéêïýò áóèåíåßò, üðùò ð.÷. åêåßíïõò ìå ðíåõìïíéêü ïßäçìá, ç áðïâïëÞ íåñïý ðñÝðåé íá åðéôá÷õíèåß ìå ôç ÷ïñÞãçóç äéïõñçôéêþí. Åßíáé äõíáôüí íá ÷ïñçãçèåß öïõñïóåìßäç (Lasix) óå äüóç 0.5-1 mg/kg åíäïöëåâßùò. ¼ìùò åßíáé áðáñáßôçôç ç

ðáñáêïëïýèçóç ôïõ áóèåíïýò þóôå íá ðáñáìåßíåé áéìïäõíáìéêÜ öõóéïëïãéêüò êáé óôáèåñüò. Óå ðåñßðôùóç ðïõ ìå ôç ÷ïñÞãçóç ôùí äéïõñçôéêþí ðñïêëçèåß õðüôáóç êáé êáôÜ óõíÝðåéá õðïÜñäåõóç ôùí íåöñþí, ìåôÜ ôçí áñ÷éêÞ áýîçóç èá åðÝëèåé ìåßùóç ôçò äéïýñçóçò ìå êáôÜëçîç ôçí åðéäåßíùóç ôçò õðïíáôñéáéìßáò. Áõôü åßíáé éäéáßôåñá óçìáíôéêü óå çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò óôïõò ïðïßïõò ç êñßóéìç ìÝóç áñôçñéáêÞ ðßåóç ðïõ

×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 1.50. Åìðåéñéêüò ðñïóäéïñéóìüò ôïõ áõîçìÝíïõ öïñôßïõ óå õãñÜ.

áðáéôåßôáé ãéá ôç äéïýñçóç ìðïñåß íá åßíáé õøçëüôåñç åêåßíçò ðïõ áðáéôåßôáé óå íåüôåñïõò. Ã. ÕðÝñôïíï äéÜëõìá ÷ëùñéïý÷ïõ íáôñßïõ: Óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò åíäåßêíõôáé ç ÷ïñÞãçóç ìéêñþí ðïóïôÞôùí õðåñôüíïõ äéáëýìáôïò ÷ëùñéïý÷ïõ íáôñßïõ (100-200 cc NaCl 5%). ÔÝôïéïé áóèåíåßò åßíáé åêåßíïé ìå óïâáñÞ õðïíáôñéáéìßá (Na+ ïñïý <110 mEq/L) óå óõíäõáóìü ìå áýîçóç ôïõ ìåóïêõôôÜñéïõ üãêïõ ýäáôïò êáé ïé ïðïßïé åìöáíßæïõí óïâáñÝò êëéíéêÝò åðéðëïêÝò ð.÷. êþìá Þ óðáóìïýò. Åßíáé áõôïíüçôï üôé áõôÝò ïé ðåñéðôþóåéò áðáéôïýí íïóçëåßá óå ÌïíÜäá ÅíôáôéêÞò Èåñáðåßáò, áöïý ï áóèåíÞò åßíáé óõíçèÝóôáôá äéáóùëçíùìÝíïò ãéá ôçí ðñïóôáóßá ôïõ áåñáãùãïý (óõíåðåßá ôïõ êþìáôïò) ìå ìç÷áíéêÞ õðïâïÞèçóç áíáðíïÞò êáé áðáéôåßôáé óõíå÷Þò ðáñáêïëïýèçóç ôçò áéìïäõíáìéêÞò ôïõ êáôÜóôáóçò ìå åêôßìçóç ôçò ìÝóçò áñôçñéáêÞò êáé ôçò êåíôñéêÞò öëåâéêÞò ðßåóçò áëëÜ êáé ôçò ðßåóçò åíóöÞíùóçò ôùí ðíåõìïíéêþí ôñé÷ïåéäþí. Óå áõôÝò ôéò ðåñéðôþóåéò åðßóçò åßíáé óõíÞèùò áðáñáßôçôç ç ÷ïñÞãçóç öïõñïóåìßäçò üðùò ðåñéãñÜöçêå ðñïçãïõìÝíùò. Ä. ÁéìïêÜèáñóç: Óôéò ðåñéðôþóåéò áóèåíþí ìå ÷ñüíéá Þ ïîåßá íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá, êáé êõñßùò óå åêåßíïõò ìå áíïõñßá, ç åðåßãïõóá õðïêáôÜóôáóç ôçò íåöñéêÞò ëåéôïõñãßáò ìå «ôå÷íçôü íåöñü» (óõíçèÝóôáôá ìå öëåâï-öëåâéêÞ áéìïäéáäéÞèçóç) åßíáé áðïëýôùò áðáñáßôçôç. III. Õðïíáôñéáéìßá ìå öõóéïëïãéêÞ ðïóüôçôá ôïõ óõíïëéêïý üãêïõ ýäáôïò ÄéÜãíùóç

Åßíáé äõíáôüí ðåñéóôáóéáêÜ íá áíáðôõ÷èåß õðïíáôñéáéìßá óå áóèåíåßò ÷ùñßò Ýëëåéììá Þ ðëåüíáóìá ôïõ óõíïëéêïý üãêïõ ýäáôïò. Óå áõôÝò ôéò ðåñéðôþóåéò ç ìÝôñçóç ôçò ùóìùôéêüôçôáò ôùí ïýñùí åêôüò áðü ôç óõãêÝíôñùóç ôïõ Na+ ïýñùí óå áõôÜ, ìðïñåß íá áðïâåß ÷ñÞóéìç. Ïé âáóéêÝò áéôßåò áõôÞò ôçò êáôçãïñßáò åßíáé ïé áêüëïõèåò ôÝóóåñéò. Á. Óå Ýëëåéììá ôïõ óõíïëéêïý êáëßïõ ôïõ óþìáôïò: Äåí åßíáé óõíçèéóìÝíï, áëëÜ åßíáé äõíáôüí íá ðñïêýøåé õðïíáôñéáéìßá óáí áðïôÝëåóìá áíåðÜñêåéáò

ôçò ðïóüôçôïò ôïõ óõíïëéêïý êáëßïõ ôïõ óþìáôïò. ¸÷ïõí áíáöåñèåß ôÝôïéåò ðåñéðôþóåéò óå áóèåíåßò õðü äéïõñçôéêÞ áãùãÞ ÷ùñßò íá ëçöèåß ìÝñéìíá ãéá áíáðëÞñùóç ôùí áðùëåéþí êáëßïõ. Â. Áðñüóöïñç Ýêêñéóç ôçò áíôéäéïõñçôéêÞò ïñìüíçò (ADH): Óôï óýíäñïìï áðñüóöïñçò Ýêêñéóçò ôçò áíôéäéïõñçôéêÞò ïñìüíçò, êáèïëéêÜ ðáñáôçñåßôáé ðïéêßëïõ âáèìïý õðïíáôñéáéìßá. óõíÞèùò ìÝôñéáò âáñýôçôáò (Na+ ïñïý ùò 118-120 mEq/L). ×áñáêôçñéóôéêÜ ç ùóìùôéêüôçôá ôùí ïýñùí åßíáé óõíÞèùò ðÜíù áðü 300 mOsm/kg. ¼ðùò öáßíåôáé óôïí Ðßíáêá 1.9, åêôüò áðü ôá äéïõñçôéêÜ, ðïëëÜ öÜñìáêá Ý÷ïõí óõíäåèåß ìå ôçí ðñüêëçóç õðïíáôñéáéìßáò. Áí êáé ïé ìç÷áíéóìïß ìå ôïõò ïðïßïõò áõôü óõìâáßíåé äåí Ý÷ïõí áðïóáöçíéóèåß, Ýíáò áðü áõôïýò ìðïñåß íá åßíáé ç áðñüóöïñç Ýêêñéóç ôçò áíôéäéïõñçôéêÞò ïñìüíçò. Ã. Õðïèõñåïåéäéóìüò: Ï õðïèõñåïåéäéóìüò åßíáé åðßóçò ìéá áðü ôéò áéôßåò, ðïõ ìðïñïýí íá ðñïêáëÝóïõí õðïíáôñéáéìßá ìå äéáôÞñçóç óôá öõóéïëïãéêÜ åðßðåäá ôïõ óõíïëéêïý üãêïõ ýäáôïò. Ä. Øõ÷ïãåíÞò ðïëõäéøßá: Ç øõ÷ïãåíÞò ðïëõäéøßá óõíÞèùò ðñïêáëåß Þðéá Þ ìåôñßïõ âáèìïý õðïíáôñéáéìßá óáí áðïôÝëåóìá ôçò ìåãÜëçò ðñüóëçøçò áìéãþò íåñïý ÷ùñßò çëåêôñïëýôåò. Ç öõóéïëïãéêÞ ðïóüôçôá ýäáôïò óôïí ïñãáíéóìü äéáôçñåßôáé óå áõôÝò ôéò ðåñéðôþóåéò ìÝóù ôçò íåöñéêÞò Ýêêñéóçò ôïõ íáôñßïõ. Ôï Na+ ïýñùí áíé÷íåýåôáé ÷áñáêôçñéóôéêÜ õøçëü (>20 mEq/L), åíþ ç ùóìùôéêüôçôá ôùí ïýñùí åßíáé ÷áìçëÞ, ðÜíôá ìéêñüôåñç ôùí 300 mOsm/kg. Åßíáé åíôõðùóéáêÞ ç ðåñßðôùóç åíüò áóèåíÞ ìáò, 28 åôþí ðïõ êáôáíÜëùíå Ýùò 15 L ýäáôïò çìåñçóßùò êáé åìöÜíéóå âáñýôáôç õðïíáôñéáéìßá (Na+ ïñïý = 94 mEq/L). Ç õðïíáôñéáéìßá ïäÞãçóå óå åãêåöáëéêü ïßäçìá ðïõ åîåëß÷ôçêå óå êþìá. ÊáôÜ ôç äéáêïìéäÞ ôïõ óôï íïóïêïìåßï ìÜëéóôá åß÷å åéóñïöÞóåé ãáóôñéêü ðåñéå÷üìåíï, áëëÜ óôç óõíÝ÷åéá äåí åìöÜíéóå ôï óýíçèåò êáé áíáìåíüìåíï ARDS, ðñïöáíþò äéüôé ôï åéóñïöçìÝíï õëéêü Þôáí êáèáñü íåñü! Èåñáðåßá (Áëãüñéèìïò 1.1)

Ç áíôéìåôþðéóç åîáñôÜôáé åî ïëïêëÞñïõ áðü ôçí áéôßá. Óå áóèåíåßò áéìïäõíáìéêÜ áóôáèåßò, åðéâÜëëåôáé ç áéìïäõíáìéêÞ ìåëÝôç óå óõíèÞêåò ÌïíÜäáò ÅíôáôéêÞò Èåñáðåßáò. ÊáôÜ êáíüíá óå üëïõò èá ðñÝðåé íá Ý÷åé ôïðïèåôçèåß êåíôñéêÞ öëåâéêÞ ãñáììÞ ãéá ôïí ðåñéïäéêü Ýëåã÷ï ôçò êåíôñéêÞò öëåâéêÞò ðßåóçò üóï ãßíïíôáé Üëëïé äéïñèùôéêïß ÷åéñéóìïß. Ç áíôéìåôþðéóç áöïñÜ: Á. Óôï óýíäñïìï áðñüóöïñçò Ýêêñéóçò ôçò áíôéäéïõñçôéêÞò ïñìüíçò ðñùôáñ÷éêÜ êáé âáóéêÜ ç õðïíáôñéáéìßá áíôéìåôùðßæåôáé ìå óôÝñçóç ôïõ ðñïóëáìâáíïìÝíïõ ýäáôïò, þóôå ç óõíïëéêÞ ðñüóëçøç íá åßíáé ìéêñüôåñç áðü 1-2 L ôï 24ùñï. Â. Ç õðïíáôñéáéìßá ùò áðïôÝëåóìá ÷áìçëïý óõíïëéêïý Ê+ äéïñèþíåôáé ìå ôçí áðïêáôÜóôáóç ôùí áðï-

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò èåìÜôùí Ê+. ÁõôÞ ãßíåôáé ìå ñõèìü ðïõ äåí ðñÝðåé íá õðåñâáßíåé ôá 5 mÅq/kg/24ùñï, áí êáé åßíáé ðñïôéìüôåñï ï ñõèìüò íá åßíáé áñêåôÜ ÷áìçëüôåñïò. Ìüíç åîáßñåóç åßíáé ïé ðåñéðôþóåéò ðïëý óïâáñÞò õðïêáëéáéìßáò. Ôá ÷ïñçãïýìåíá äéáëýìáôá äåí ðñÝðåé íá ðåñéÝ÷ïõí Ê+ óå óõãêÝíôñùóç ìåãáëýôåñç ôùí 40 mEq/L. Ç äéåíôåñéêÞ ÷ïñÞãçóç (äéá ôïõ óôüìáôïò Þ ìÝóù ñéíïãáóôñéêïý êáèåôÞñá) åßíáé óáöþò ðñïôéìüôåñç áðü ôçí ðáñåíôåñéêÞ ÷ïñÞãçóç êáé ç óõíçèéóìÝíç çìåñÞóéá ÷ïñÞãçóç ãéá Ýíáí åíÞëéêá êõìáßíåôáé áðü 40 Ýùò 120 mÅq. Ã. ÅÜí ç õðïíáôñéáéìßá áðïäßäåôáé óå öáñìáêåõôéêÞ áãùãÞ, ôüôå èá ðñÝðåé áõôÞ íá äéáêïðåß áìÝóùò. ÊáôÜ êáíüíá áõôü áñêåß êáé äåí áðáéôïýíôáé Üëëåò åíÝñãåéåò. Ä. Ç âáñéÜ õðïíáôñéáéìßá (Na+ ïñïý <120 mEq/L) ÷ùñßò üìùò áðåéëçôéêÜ ãéá ôç æùÞ óõìðôþìáôá, ìðïñåß íá áíôéìåôùðéóôåß ìå åíäïöëÝâéá (i.v.) ÷ïñÞãçóç äéáëýìáôïò NaCl 0.9% êáé ðáñÜëëçëç ÷ïñÞãçóç i.v äéïõñçôéêþí ð.÷. öïõñïóåìßäçò óå äüóç 0.5-1 mg. Ç åêóåóçìáóìÝíç õðïíáôñéáéìßá (Na+ ïñïý <110 mEq/L) Þ ç âáñéÜ õðïíáôñéáéìßá ðïõ óõíïäåýåôáé áðü åêäçëþóåéò áðåéëçôéêÝò ãéá ôç æùÞ (êþìá, ðáñáéóèÞóåéò) ìðïñåß êáé ðñÝðåé íá äéïñèùèåß ôá÷ýôåñá ìå Ýã÷õóç 100-200 cc õðåñôüíïõ äéáëýìáôïò NaCl 5% (äüóç ãéá åíÞëéêá áóèåíÞ) óå óõíäõáóìü ìå äéïõñçôéêÜ, áöïý âÝâáéá ï áóèåíÞò Ý÷åé ðñùôßóôùò óôáèåñïðïéçèåß (ABCD’s). Åßíáé öáíåñü üôé ïé ðåñéóóüôåñïé áóèåíåßò ìå õðïíáôñéáéìßá ÷ùñßò äéáôáñá÷Ýò ôïõ óõíïëéêïý ýäáôïò ôïõ ïñãáíéóìïý ðñÝðåé íá áíôéìåôùðéóèïýí óå óõíèÞêåò íïóïêïìåéáêÞò íïóçëåßáò. ÅðáíáëáìâÜíåôáé ìå Ýìöáóç, üôé ç õðïíáôñéáéìßá ðïõ åãêáèßóôáôáé áðüôïìá åßíáé äõíáôüí íá ðñïêáëÝóåé ìüíéìç íåõñéêÞ âëÜâç üðùò êáé ç ôá÷åßá äéüñèùóÞ ôçò. Áõôü åßíáé Ýíá ðïëý óçìáíôéêü óçìåßï êáé äåí èá ðñÝðåé íá ôï ëçóìïíïýìå ðïôÝ. 1.4.3.1.2. Õðåñíáôñéáéìßá

Ç õðåñíáôñéáéìßá óõíáíôÜôáé áñêåôÜ óðáíéüôåñá áðü ôçí õðïíáôñéáéìßá áëëÜ ìðïñåß åðßóçò íá ðñïêáëÝóåé óïâáñÜ íåõñïìõúêÜ óõìðôþìáôá. Ðñïêýðôåé åßôå áðü õðåñâïëéêÞ áðþëåéá íåñïý áðü ôïí ïñãáíéóìü ôïõ ðÜó÷ïíôïò åßôå áðü ôçí õðåñâïëéêÞ ðñüóëçøç Na+. Áéôßåò

Ïé áéôßåò ôçò õðåñíáôñéáéìßáò ìðïñïýí íá ôáîéíïìçèïýí ùò áêïëïýèùò óå ôÝóóåñéò âáóéêÝò ïìÜäåò: Á. ÕðåñâïëéêÞ áðþëåéá íåñïý: (ÓõíÞèùò ï ìç÷áíéóìüò ôçò äßøáò óå áõôÝò ôéò ðåñéðôþóåéò åßíáé áíåðáñêÞò) 1. ÅîùíåöñéêÞ áðþëåéá íåñïý: ðáñáôåôáìÝíïò ðõñåôüò êáé åãêáýìáôá.

2. ÍåöñéêÞ áðþëåéá íåñïý á) Óýíäñïìï óßôéóçò ìÝóù ñéíïãáóôñéêïý óùëÞíá üðïõ ðñáêôéêÜ ç ðñüóëçøç íåñïý åßíáé ìéêñüôåñç áðü ôéò áðþëåéåò, ùò áðïôÝëåóìá ùóìùôéêÞò äéïýñçóçò êáé ôåëéêÜ ôï éóïæýãéï ýäáôïò åßíáé åëëåéììáôéêü óõãêñéôéêÜ ìå åêåßíï ôïõ íáôñßïõ. â) ¢ðïéïò äéáâÞôçò. ã) Õðåñáóâåóôéáéìßá. ä) ÍåöñéêÞ áíåðÜñêåéá. å) ÖÜñìáêá: äåìåêëïêõêëßíç, ëßèéï. Â. ÁíåðáñêÞò ðñüóëçøç íåñïý: Êþìá ëüãù áðþëåéáò ôïõ ìç÷áíéóìïý äßøáò. Ã. ÕðåñâïëéêÞ ðñüóëçøç íáôñßïõ: ÌåãÜëç êáôÜðïóç Üëáôïò [øý÷ùóç, óýíäñïìï ôïõ íáõáãïý (êáôáíÜëùóç èáëáóóßïõ ýäáôïò)] Ä. ÄéÜëõóç: ÐåñéôïíáúêÞ äéÜëõóç, Þ óðáíéüôåñá áéìïäéÜëõóç, ìå õðÝñôïíï õãñü êÜèáñóçò (dialysate). Ç ðñþôç ðåñßðôùóç åßíáé óõ÷íüôåñç áðëÜ ãéáôß óå áíïõñéêïýò áóèåíåßò õðü ðåñéôïíáúêÞ äéÜëõóç åðß ìáêñüí, ç ÷ñÞóç õðåñôüíïõ õãñïý êÜèáñóçò åßíáé ï ìüíïò åýêïëïò ôñüðïò åðßôåõîçò áñíçôéêïý éóïæõãßïõ. ÄéÜãíùóç

Á. ÊëéíéêÞ åéêüíá: Ç õðåñíáôñéáéìßá ÷áñáêôçñßæåôáé áðü óõãêÝíôñùóç Na+ ïñïý >145 mEq/L. Ç êëéíéêÞ åéêüíá åãêáèßóôáôáé óõíÞèùò óå óõãêåíôñþóåéò Üíù ôùí 150 mEq/L êáé ðåñéëáìâÜíåé äßøá, áðþëåéá âÜñïõò, ëÞèáñãï, îçñü äÝñìá, êáé ìéá ãåíéêüôåñç Ýêäçëç åéêüíá áöõäÜôùóçò: îçñïýò âëåííïãüíïõò êáé áðþëåéá ôçò åëáóôéêüôçôáò ôïõ äÝñìáôïò. Åßíáé äõíáôüí íá ðáñáôçñçèåß ôá÷õêáñäßá, ÷áìçëÞ áñôçñéáêÞ ðßåóç êáé ïëéãïõñßá. Óôç óïâáñÞ õðåñíáôñéáéìßá ðñïóôßèåíôáé ðõñåôüò, óýã÷õóç, ðáñáëÞñçìá, Ýùò êáé êþìá. ÓõíõðÜñ÷åé åéêüíá ìåãÜëçò áðþëåéáò üãêïõ. ÐáñáêëéíéêÜ óõíÞèùò äéáðéóôþíïíôáé áýîçóç ôùí åðéðÝäùí áæþôïõ ïõñßáò áßìáôïò êáé ôïõ áéìáôïêñßôç. Â. Åêôßìçóç ôçò êáôáêñÜôçóçò ýäáôïò áðü ôïõò íåöñïýò: ÂáóéêÞ êáé ðñùôáñ÷éêÞ êßíçóç åßíáé ç áîéïëüãçóç ôçò íåöñéêÞò êáôáêñÜôçóçò íåñïý êÜôé ðïõ ãßíåôáé åýêïëá ìå Ýëåã÷ï ôçò ùóìùôéêüôçôáò ïýñùí. Ìå âÜóç ôá áðïôåëÝóìáôÜ ôïõ ç íåöñéêÞ êáôáêñÜôçóç íåñïý ôáîéíïìåßôáé óå ôñåéò êáôçãïñßåò: 1. Ùóìùôéêüôçôá ïýñùí ðÜíù áðü 400 mOsm/ kg: Ïé ìç÷áíéóìïß êáôáêñÜôçóçò ôïõ ýäáôïò áðü ôïõò íåöñïýò ëåéôïõñãïýí öõóéïëïãéêÜ. ¢ñá ç õðåñíáôñéáéìßá ïöåßëåôáé óå: á) ÅîùíåöñéêÝò áðþëåéåò. ÓõíÞèùò ðñüêåéôáé ãéá áðþëåéåò áðü ôï äÝñìá (éäñþôáò Þ åãêáýìáôá), ôïõò ðíåýìïíåò Þ ôïí áõëü ôïõ ðåðôéêïý, ðïõ äåí áíáðëçñþíïíôáé åðáñêþò. Óå áõôÝò ôéò ðåñéðôþóåéò, ìðïñåß ôï óõíïëéêü Na+ óôïí ïñãáíéóìü íá åßíáé ÷áìçëüôåñï áðü ôï öõóéïëïãéêü. â) ÄéáôñïöÞ ìÝóù ñéíïãáóôñéêïý êáèåôÞñá. Õðåñíáôñéáéìßá ìå ðõêíÜ ïýñá ìðïñåß íá åìöáíéóôåß óå

×åéñïõñãéêÞ áóèåíåßò õðü äéåíôåñéêÞ äéáôñïöÞ ìå ñéíïãáóôñéêü êáèåôÞñá, éäßùò üôáí ôá äéáëýìáôá åßíáé õøçëÞò ðåñéåêôéêüôçôáò óå ðñùôåÀíç, åíþ ôï ðáñÜëëçëá ÷ïñçãïýìåíï íåñü åßíáé ëéãüôåñï áðü ôï áðáéôïýìåíï. Ç ðñïêáëïýìåíç áýîçóç ôçò óõãêÝíôñùóçò ôçò ïõñßáò ïýñùí ïäçãåß óå ùóìùôéêÞ äéïýñçóç êáé áðþëåéåò íåñïý ìåãáëýôåñåò áðü åêåßíåò ôïõ íáôñßïõ. ã) Óáê÷áñþäç äéáâÞôç. Ç ùóìùôéêÞ äéïýñçóç (ãëõêïæïõñßá) óå áóèåíåßò ìå óáê÷áñþäç äéáâÞôç, ìðïñåß åðßóçò íá ïäçãÞóåé óå õðåñíáôñéáéìßá, éäßùò ìåôÜ ôç äéüñèùóç ôçò õðåñãëõêáéìßáò. 2. Ùóìùôéêüôçôá ïýñùí êÜôù áðü 250 mOsm/kg (Üðïéïò äéáâÞôçò). Õðåñíáôñéáéìßá ìå ùóìùôéêüôçôá ïýñùí êÜôù áðü 250 mOsm/kg ÷áñáêôçñßæåé ôïí Üðïéï äéáâÞôç. Åäþ ïé õðïêáôçãïñßåò åßíáé äýï: á) Êåíôñéêïý ôýðïõ – óõíÞèùò âëÜâç ôçò õðüöõóçò. Ç ìåßùóç ôçò Ýêêñéóçò ôçò áíôéäéïõñçôéêÞò ïñìüíçò (ADH) áðü ôçí õðüöõóç, åßíáé óõíÞèùò áðïôÝëåóìá âëÜâçò ôçò õðüöõóçò Þ ôïõ õðïèáëÜìïõ. Ðáñáôçñåßôáé åßôå óå âáñéÝò êñáíéïåãêåöáëéêÝò êáêþóåéò, åßôå óå ïîÝá åãêåöáëéêÜ åðåéóüäéá áããåéáêÞò áéôéïëïãßáò (ðåñéóóüôåñï óôá áéìïññáãéêÜ óðáíéüôåñá óôá éó÷áéìéêÜ), êõñßùò üôáí óõíïäåýïíôáé áðü óçìáíôéêïý âáèìïý åãêåöáëéêü ïßäçìá. Ôüôå ìðïñåß íá ðñïêýøåé ìåßùóç ôçò ADH êáé åðáêüëïõèá äñáìáôéêÞ áýîçóç ôçò äéïýñçóçò ìå ôá ïýñá íá Ý÷ïõí üøç êáèáñïý íåñïý. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò ç ìÝôñçóç ôçò ùóìùôéêüôçôáò ïýñùí åßíáé åðéâåâëçìÝíç. ÊÜèå Üëëçò áéôßáò âëÜâç ôçò õðüöõóçò Þ ôïõ õðïèáëÜìïõ, Ý÷åé áíôßóôïé÷á áðïôåëÝóìáôá. â) ÍåöñïãåíÞò Üðïéïò äéáâÞôçò. Ï íåöñïãåíÞò Üðïéïò äéáâÞôçò åßíáé áðïôÝëåóìá ôçò Ýëëåéøçò áíôáðüêñéóçò ôïõ íåöñïý óôçí ADH ðïõ åêêñßíåôáé öõóéïëïãéêÜ. Ï åðßêôçôïò íåöñïãåíÞò Üðïéïò äéáâÞôçò

Áëãüñéèìïò 1.2. Áíôéìåôþðéóç õðåñíáôñéáéìßáò.

åßíáé óõíÞèùò áðïôÝëåóìá ôçò Üñóçò ìéáò ìáêñï÷ñüíéáò ìåôáíåöñéêÞò áðüöñáîçò ôïõ ïõñïðïéçôéêïý, åßôå ôïîéêÞò åðßäñáóçò öáñìÜêùí (ëßèéï, äåìåêëïêõêëßíç). ×áñáêôçñßæåôáé áðü ôçí åììïíÞ ôïõ ðáñÜ ôçí ÷ïñÞãçóç ADH. Åõôõ÷þò åßíáé êáôÜ êáíüíá çðéüôåñïò ôïõ êåíôñéêïý. 3. Ùóìùôéêüôçôá ïýñùí ðåñßðïõ ßóç ìå åêåßíç ôïõ ðëÜóìáôïò. Õðåñíáôñéáéìßá ìðïñåß åðßóçò íá áíáðôõ÷èåß óå êáôáóôÜóåéò üðïõ ç ùóìùôéêüôçôá ôùí ïýñùí êáé ôïõ ðëÜóìáôïò åßíáé ðáñáðëÞóéåò. Ðñüêåéôáé ãéá áíåðáñêÞ êáôáêñÜôçóç ôïõ íåñïý áðü ôïõò íåöñïýò óå êáôáóôÜóåéò üðùò ç ðïëõïõñéêÞ öÜóç ôçò ïîåßáò íåöñéêÞò áíåðáñêåßáò, óå ðåñéðôþóåéò ÷ñïíßùí íåöñéêþí ðáèÞóåùí, üðùò êáé óå Ýíôïíç äéïýñçóç ìåôÜ áðü Üñóç ìåôáíåöñéêÞò áðüöñáîçò ôïõ ïõñïðïéçôéêïý üðïõ ôáõôü÷ñïíá óõíõðÜñ÷åé óçìáíôéêü Ýëëåéììá êáëßïõ êáé ðáñáôåôáìÝíç õðåñáóâåóôáéìßá. Èåñáðåßá (Áëãüñéèìïò 1.2)

Ïé áóèåíåßò ìå õðåñíáôñéáéìßá, ðñÝðåé íá áíôéìåôùðßæïíôáé áìÝóùò êáé åðßìïíá ëüãù ôïõ êéíäýíïõ ôçò åãêåöáëéêÞò âëÜâçò áëëÜ êáé åðåéäÞ óõ÷íÜ åßíáé ðñïâëçìáôéêÞ ç ñýèìéóç ôçò ÷ïñÞãçóçò íåñïý. ÓõãêåêñéìÝíá: Á. Ôçí õðïãêáéìßá: Ç õðåñíáôñéáéìßá óå õðïãêáéìéêü áóèåíÞ, ðñÝðåé íá áíôéìåôùðéóôåß áñ÷éêÜ ìå åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç ÷ëùñéïíáôñéïý÷ïõ ïñïý 0,9%, þóôå íá äéïñèùèåß ôï Ýëëåéììá üãêïõ. Áêïëïýèùò ÷ïñçãåßôáé äéÜëõìá äåîôñüæçò 5% ðñïò áíôéêáôÜóôáóç ôïõ åëåýèåñïõ åëëåßììáôïò ýäáôïò. ¸íáò áóèåíÞò ìå ó÷åôéêÜ Þðéï Ýëëåéììá üãêïõ ìðïñåß íá áíôéìåôùðéóôåß áðü ôçí áñ÷Þ ìå óõíäõáóìÝíï äéÜëõìá 5% äåîôñüæçò - 0,45% ÷ëùñéïý÷ïõ íáôñßïõ.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò Â. Ôï Ýëëåéììá ôïõ ýäáôïò: Ôï Ýëëåéììá ýäáôïò áíáðëçñþíåôáé Þ per os (÷ïñÞãçóç ýäáôïò ìå êáôÜðïóç Þ ìÝóù ñéíïãñáóôñéêïý êáèåôÞñá, åöüóïí öõóéêÜ ìðïñåß íá ÷ñçóéìïðïéçèåß ôï ðåðôéêü) Þ ìå åíäïöëÝâéá Ýã÷õóç õäáôéêïý äéáëýìáôïò äåîôñüæçò êáôÜ ðñïôßìçóç óõãêÝíôñùóçò 5%. Ï áðáéôïýìåíïò üãêïò ðïõ èá ðñÝðåé íá ÷ïñçãçèåß óå áóèåíÞ ìå õðåñíáôñéáéìßá ìðïñåß íá õðïëïãéóôåß áñêåß íá õðïëïãßóïõìå ôï óõíïëéêü ðëåüíáóìá íáôñßïõ óå mEq, üðùò óôï áêüëïõèï ðáñÜäåéãìá: ÁóèåíÞò óùìáôéêïý âÜñïõò 70 kg ìå óõãêÝíôñùóç Na+ ïñïý 155 mEq/L, Ý÷åé óõíïëéêü ýäùñ óþìáôïò ðåñßðïõ 70 x 0,6 = 42 kg. Áðü áõôÜ, ôá 2/3 åßíáé åíäïêõôôÜñéï êáé ôï 1/3 åîùêõôôÜñéï, äçëáäÞ 42:3 = 14 kg. Ôï ðëåüíáóìá íáôñßïõ åßíáé 155-140 = 15mEq ãéá êÜèå kg åîùêõôôáñßïõ ýäáôïò êáé óõíïëéêÜ 14 x 15 = 210 mEq. ¸ôóé ôï õðïëïãéæüìåíï Ýëëåéììá ýäáôïò åßíáé 210:140 = 1,5 L. ÐñïóèÝôïíôáò áõôüí ôïí üãêï óå åêåßíïí ðïõ ÷ïñçãåßôáé ãéá ôï âáóéêü éóïæýãéï, ç óõãêÝíôñùóç Na+ ïñïý èá ðñÝðåé íá áðïêáôáóôáèåß óôá 140 mEq/L. Ç äéüñèùóç ôçò õðåñíáôñéáéìßáò, üðùò Üëëùóôå êáé ôçò õðïíáôñéáéìßáò, äåí èá ðñÝðåé íá õðåñâáßíåé ôï 0,5-1 mEq/L ôçí þñá. Óôï ðáñÜäåéãìÜ ìáò äçëáäÞ ç äéüñèùóç äåí èá ðñÝðåé íá ãßíåé ãñçãïñüôåñá áðü 15 þñåò. Ã. Ôï Ýëëåéììá ôïõ íáôñßïõ: ÅðåéäÞ óôçí õðåñíáôñéáéìßá óõ÷íÜ ç óõíïëéêÞ ðïóüôçôá ôïõ íáôñßïõ ôïõ óþìáôïò åßíáé óå ÷áìçëüôåñá åðßðåäá áðü ôï êáíïíéêü, óôçí ôåëéêÞ áíôéìåôþðéóç åêôüò áðü ôçí ÷ïñÞãçóç õãñþí, èá ðñÝðåé íá óõìðåñéëçöèåß êáé ÷ïñÞãçóç íáôñßïõ. 1.4.3.2. Äéáôáñá÷Ýò ôçò óõãêÝíôñùóçò êáëßïõ Ôï êÜëéï åßíáé ôï êýñéï êáôéüí óôïí åíäïêõôôáñéêü ÷þñï. Ðåñéóóüôåñï áðü 95% ôïõ Ê+ ôïõ óþìáôïò âñßóêåôáé áðïèçêåõìÝíï ìÝóá óôá êýôôáñá. Ç ðåñéåêôéêüôçôá Ê+ óôá äéÜöïñá «äéáìåñßóìáôá» ôïõ óþìáôïò åêôßèåôáé óôïí Ðßíáêá 1.10. Ïé äéáôáñá÷Ýò ôçò óõãêÝíôñùóçò Ê+ óôïí ïñü óõ÷íÜ äåí áðåéêïíßæïõí ôéò ìåôáâïëÝò ôïõ óõíïëéêïý Ê+ óôïí ïñãáíéóìü ãéá ôïõò áêüëïõèïõò ôÝóóåñéò âáóéêïýò ëüãïõò: á) Ôï pH ôïõ áßìáôïò åðçñåÜæåé ôçí êáôáíïìÞ ôïõ êáëßïõ ìåôáîý ôïõ åíäïêõôôáñéêïý ÷þñïõ êáé

Ðßíáêáò 1.10 Ðïóïóôü ôïõ êáëßïõ óôá äéáìåñßóìáôá ôïõ óþìáôïò ÄéáìÝñéóìá

ÊÜëéï (%)

ÐëÜóìá ÄéÜìåóïò ÷þñïò êáé ëÝìöïò ×üíäñïé êáé óõíäåôéêüò éóôüò ÏóôÜ ÅíäïêõôôôÜñéïò ÷þñïò

0,4 1 0,4 7,6 89,6

ôïõ åîùêõôôÜñéïõ, êáé êáô’ åðÝêôáóç ôïõ ðëÜóìáôïò: ç ïîÝùóç ðñïêáëåß ôç ìåôáöïñÜ ôïõ Ê+ áðü ôïí åíäïêõôôáñéêü ÷þñï óôïí åîùêõôôáñéêü, ðñïêáëþíôáò Ýôóé õðåñêáëéáéìßá, åíþ ç áëêÜëùóç (áíåîáñôÞôùò áí åßíáé áíáðíåõóôéêÞ Þ ìåôáâïëéêÞ) ðñïêáëåß ôï áíôßèåôï, äçëáäÞ ðôþóç ôçò óõãêÝíôñùóçò ôïõ Ê+ ôïõ ðëÜóìáôïò, áöïý ðñïêáëåß åßóïäï Ê+ óôá êýôôáñá. â) Óå åêôåôáìÝíç êõôôáñéêÞ âëÜâç (ð.÷. åãêáýìáôá, óå óõíèëéðôéêÝò êáêþóåéò ïëüêëçñïõ Þ ìÝñïõò ôïõ óþìáôïò, üðùò ð.÷. óå óýíèëéøç ôùí êÜôù Üêñùí) ç êáôáóôñïöÞ ôùí êõôôÜñùí áðåëåõèåñþíåé ìåãÜëç ðïóüôçôá Ê+ áðü ôï êõôôáñüðëáóìá óôïí åîùêõôôÜñéï ÷þñï êáé åßíáé äõíáôüí íá ðñïêáëÝóåé õðåñêáëéáéìßá. ã) Ç óõãêÝíôñùóç (ç ðåñéåêôéêüôçôá) Ê+ óôï áßìá ñõèìßæåôáé áðü ôç íåöñéêÞ ëåéôïõñãßá, üìùò ïé íåöñïß áíôáðïêñßíïíôáé óôéò ìåôáâïëÝò ôùí åðéðÝäùí Ê+ ôïõ ðëÜóìáôïò ðïëý ðéï áñãÜ êáé ëéãüôåñï áðïäïôéêÜ, óå óýãêñéóç ìå ôï Na+. ä) Ìéá áðü ôéò óçìáíôéêüôåñåò áéôßåò ôçò õðïêáëéáéìßáò åßíáé ç ÷ïñÞãçóç äéïõñçôéêþí. Ç ìåéùìÝíç ðñüóëçøç êáëßïõ ìå ôç äéáôñïöÞ áðïôåëåß óðÜíéá áéôßá õðïêáëéáéìßáò, äåäïìÝíïõ üôé ôá ðåñéóóüôåñá ôñüöéìá ðåñéÝ÷ïõí êÜëéï óå óçìáíôéêÝò ðïóüôçôåò. 1.4.3.2.1. Õðïêáëéáéìßá

Óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç ç õðïêáëéáéìßá åßíáé ìéá éäéáßôåñá êïéíÞ åðéðëïêÞ ôçò äéïõñçôéêÞò áãùãÞò. ¢ëëåò áéôßåò åêôßèåíôáé óôïí Ðßíáêá 1.11. Ïé ðåñéóóüôåñåò ðåñéðôþóåéò õðïêáëéáéìßáò ðÜíôùò åßíáé áðïôÝëåóìá ìåãÜëùí áðùëåéþí êáëßïõ. ÄéÜãíùóç

ÊáôÜ ôçí õðïêáëéáéìßá ç óõãêÝíôñùóç Ê+ ôïõ ðëÜóìáôïò åßíáé êÜôù áðü 3,2 mEq/L. ÊëéíéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÞ åßíáé ç ìõúêÞ áäõíáìßá ðïõ óå óïâáñÝò ðåñéðôþóåéò ìðïñåß íá åéóâÜëåé ðïëý ýðïõëá êáé íá ðñïêáëÝóåé áíáðíåõóôéêÞ áíåðÜñêåéá (ìÝóù ôçò áäõíáìßáò ôùí áíáðíåõóôéêþí ìõþí). Ç ÷Üëáóç ôùí ëåßùí ìõþí ìðïñåß íá ðñïêáëÝóåé ðáñáëõôéêü åéëåü. Ç õðïêáëéáéìßá ìðïñåß íá åðéäåéíþóåé ôçí ôïîéêüôçôá ôçò äáêôõëßôéäáò, åíþ áðü ìüíç ôçò ìðïñåß íá ðñïêáëÝóåé êáñäéáêÝò áññõèìßåò. Ïé çëåêôñïêáñäéïãñáöéêÝò áíùìáëßåò êáôÜ ôçí õðïêáëéáéìßá ðåñéëáìâÜíïõí ôç óõìðßåóç Ýùò êáé áñíçôéêïðïßçóç ôùí êõìÜôùí Ô, ðáñáôåôáìÝíï QT äéÜóôçìá, êýìáôá U, ôÝëïò êáôÜóðáóç ôùí ôìçìÜôùí ST (Åéê. 1.51). Èåñáðåßá - Áíôéìåôþðéóç ôçò õðïêáëéáéìßáò (Áëãüñéèìïò 1.3)

Ç áíôéìåôþðéóç ôçò õðïêáëéáéìßáò ðñÝðåé íá åßíáé áéôéïëïãéêÞ. Ôï ðñþôï ðñÜãìá ðïõ ðñÝðåé íá äéåõêñéíéóôåß åßíáé áí ç äéáðéóôùìÝíç ðôþóç ôïõ Ê+ óôï áßìá

×åéñïõñãéêÞ Ðßíáêáò 1.11 Áßôéá õðïêáëéáéìßáò 1. Ðôù÷Þ ðñüóëçøç Ëéìüò Áëêïïëéóìüò ÐáñáôåôáìÝíç åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç õãñþí ðôù÷þí óå êÜëéï 2. ÌåéùìÝíç áðïññüöçóç Äõóáðïññüöçóç ÐáñÜêáìøç íÞóôéäáò êáé åéëåïý Óýíäñïìï âñá÷Ýïò åíôÝñïõ 3. ÓçìáíôéêÝò áðþëåéåò Ãáóôñåíôåñéêü: Åìåôïß Åéëåüò ÄéÜññïéá Ãáóôñï-åíôåñéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç åðß ìáêñüí Åíôåñï-äåñìáôéêü óõñßããéï õøçëÞò ðáñï÷Þò ÕðåñâïëéêÞ ÷ñÞóç õðáêôéêþí, êáèáñôéêþí ÍåöñÜ: Äéïýñçóç (äéïõñçôéêÜ áãêýëçò Þ ïóìùôéêÞ äéïýñçóç) ÏîÝùóç åéäéêÜ óôï äéáâÞôç Óõããåíåßò äéáôáñá÷Ýò íåöñþíá: íåöñéêÞ óùëçíáñéáêÞ ïîÝùóç, óýíäñïìï Fanconi ÍåöñéêÞ áíåðÜñêåéá ÌåôáâïëéêÞ áëêÜëùóç ÕðåñÝêêñéóç áëáôï- Þ ãëõêïêïñôéêïåéäþí Óýíäñïìï Bartter ÖÜñìáêá: áìöïôåñéêßíç Â, áìéíïãëõêïóßäåò, íáôñéïý÷ïò ðåíéêéëßíç Áðþëåéåò ìáãíçóßïõ ÄÝñìá: Åãêáýìáôá ÕðåñâïëéêÞ åößäñùóç 4. Õðïêáëéáéìßá ÷ùñßò Ýëëåéììá ôïõ óõíïëéêïý ðïóïý êáëßïõ (ìåôáôüðéóç óôá êýôôáñá) Éíóïõëßíç, â-áäñåíåñãéêïß áãùíéóôÝò Ðñùôáèëçôéóìüò, ÷ïñÞãçóç áíáâïëéêþí ÁíáðíåõóôéêÞ áëêÜëùóç Èåñáðåßá ìåãáëïâëáóôéêÞò áíáéìßáò

Åéê. 1.51. ÌåôáâïëÝò ôïõ ÇÊÃ óå ó÷Ýóç ìå ôç óõãêÝíôñùóç ôïõ êáëßïõ óôï ðëÜóìá.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Áëãüñéèìïò 1.3. Áíôéìåôþðéóç õðïêáëéáéìßáò.

ïöåßëåôáé áìéãþò óå ìåôáêßíçóÞ ôïõ óôïí åíäïêõôôÜñéï ÷þñï Þ õðÜñ÷åé åðéðñüóèåôï Ýëëåéììá ôïõ óõíïëéêïý ðïóïý óôïí ïñãáíéóìü. Á. Ç õðïêáëéáéìßá ïöåéëüìåíç óå áëêÜëùóç: Áí ç õðïêáëéáéìßá äåí ó÷åôßæåôáé ìå ìåßùóç ôïõ óõíïëéêïý ðïóïý ôïõ Ê+ êáé ïöåßëåôáé áðëþò óå áëêÜëùóç (áíåîÜñôçôá áí áõôÞ åßíáé áíáðíåõóôéêÞ Þ ìåôáâïëéêÞ), äåí áðáéôåßôáé Üëëïò åéäéêüò ÷åéñéóìüò åêôüò áðü ôçí ðñïóðÜèåéá ãéá Üñóç ôçò áëêÜëùóçò áõôÞò êáèáõôÞò, Þ ôïõ áéôßïõ ðïõ ôçí ðñïêáëåß. Óáí ðñþôï âÞìá ðñÝðåé íá äéáðéóôþóïõìå áí ç åëÜôôùóç ôïõ Ê+ ïñïý åßíáé ç áíáìåíïìÝíç óå ó÷Ýóç ìå ôçí ôéìÞ ôïõ õðÜñ÷ïíôïò pH. Ãéá êÜèå ìåôáâïëÞ ôïõ pH êáôÜ 0,1 ìïíÜäåò ìåôáâÜë-

ëåôáé ç óõãêÝíôñùóç ôïõ êáëßïõ óôï ðëÜóìá êáôÜ 0,6 mEq/L. ¢ñá óå áýîçóç ôïõ pH (áëêÜëùóç) ðñÝðåé íá õðïëïãßóïõìå ôçí áíáìåíïìÝíç ìåôáâïëÞ (ìåßùóç) ôçò óõãêÝíôñùóçò Ê+ óôï ðëÜóìá. Áí áõôÞ åßíáé áðïôÝëåóìá ìüíï ôçò ìåôáâïëÞò ôïõ pH, áñêåß ç äéüñèùóç ôçò áëêÜëùóçò. ¼ìùò ðñÝðåé íá Ý÷ïõìå êáôÜ íïõ üôé ìðïñåß ç ßäéá ç õðïêáëéáéìßá íá åßíáé áßôéï ôçò áëêÜëùóçò Þ ï âáóéêüò ëüãïò åðéäåßíùóÞò ôçò, üðùò ð.÷. óå ðáñáôåôáìÝíç ðáñï÷Ýôåõóç ôïõ óôïìÜ÷ïõ. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ ç áíáðëÞñùóç ôïõ Ê+ åßíáé áðáñáßôçôç, áöïý ôï Ýëëåéììá ôïõ êáëßïõ èá åßíáé óáöþò ìåãáëýôåñï áðü åêåßíï ðïõ õðïëïãßæåôáé üôé ïöåßëåôáé óôçí áýîçóç ôïõ pH.

×åéñïõñãéêÞ Â. Ç õðïêáëéáéìßá ïöåéëüìåíç óå ìåßùóç ôïõ óõíïëéêïý ðïóïý ôïõ Ê+ óôïí ïñãáíéóìü. Óå ôÝôïéåò ðåñéðôþóåéò áðáéôåßôáé ç ÷ïñÞãçóç êáëßïõ, per os Þ åíäïöëÝâéá, áíÜëïãá ìå ôï Ýëëåéììá, ôçí ôéìÞ ôçò óõãêÝíôñùóçò óôï ðëÜóìá, ôç óïâáñüôçôá ôçò êáôÜóôáóçò êáé ôçí åêäÞëùóç ôùí ó÷åôéêþí óõìðôùìÜôùí. Ôá âÞìáôá ðïõ èá ðñÝðåé íá áêïëïõèÞóïõìå åßíáé äýï. 1. Åêôßìçóç ôïõ åëëåßììáôïò ôïõ óõíïëéêïý ðïóïý ôïõ Ê+ óôïí ïñãáíéóìü. Ôï ìÝãåèïò ôïõ åëëåßììáôïò ôïõ êáëßïõ ìðïñåß íá õðïëïãéóôåß áðü ôïí Ðßíáêá 1.12 êáé ôï íïìüãñáììá ðïõ óõó÷åôßæåé ôï Ýëëåéììá Þ ôï ðëåüíáóìá ôïõ óõíïëéêïý ðïóïý êáëßïõ ìå ôçí ôéìÞ ôïõ óôï ðëÜóìá (Åéê. 1.52). ¸ôóé ëïéðüí ìéá ðñþôç åêôßìçóç ôïõ óõíïëéêïý ðïóïý ôïõ êáëßïõ óôïí ïñãáíéóìü âáóßæåôáé óôï åðßðåäï èñÝøçò ôïõ áóèåíïýò: ðïëëáðëáóéÜæïõìå ôï âÜñïò ôïõ áóèåíïýò óå ÷éëéüãñáììá ìå ôïí áíôßóôïé÷ï áñéèìü êáé ôï ãéíüìåíï áíôéðñïóùðåýåé ôï óõíïëéêü ðïóü Ê+ óå öõóéïëïãéêÝò óõíèÞêåò. Óôç óõíÝ÷åéá õðïëïãßæåôáé ôï ðïóïóôü ôçò ìåßùóçò ôïõ óõíïëéêïý

Ðßíáêáò 1.12 ÓõãêÝíôñùóç Ê+ óôï óþìá êáé åðßðåäï èñÝøçò

Êáíïíéêüò ÌÝôñéá áðþëåéá âÜñïõò ÌåãÜëç áðþëåéá âÜñïõò

¢íäñáò (mEq/kg)

Ãõíáßêá (mEq/kg)

45 38 30

40 33 26

Åéê. 1.52. Íïìüãñáììá ãéá ôïí õðïëïãéóìü ôçò äéáôáñá÷Þò ôçò óõãêÝíôñùóçò ôïõ êáëßïõ.

ðïóïý ôïõ êáëßïõ óôï óþìá áðü ôç óõãêÝíôñùóç ôïõ Ê+ óôï ðëÜóìá êáé ôï pH ôïõ áßìáôïò ìå âÜóç ôï íïìüãñáììá. Åöáñìüæïíôáò ôï ðïóïóôü óôï êáè’ õðïëïãéóìüí ïëéêü öõóéïëïãéêü Ê+ ðñïêýðôåé ôï Ýëëåéììá Ê+. Ãéá ðáñÜäåéãìá óå Ýíáí Üíôñá áóèåíÞ 70 kg, ìå ìÝôñéá áðþëåéá âÜñïõò óþìáôïò, ôï óõíïëéêü ðïóü ôïõ êáëßïõ õðïëïãßæåôáé íá åßíáé ðåñßðïõ 2660 mEq (38 mEq/kg x 70 kg). ÅÜí ç óõãêÝíôñùóç ôïõ êáëßïõ ôïõ ïñïý åõñßóêåôáé åñãáóôçñéáêÜ íá åßíáé 2.5 mEq/L åíþ ôï pH åßíáé öõóéïëïãéêü (7,4), ç êáô’ åêôßìçóç ìåßùóç ìå âÜóç ôï íïìüãñáììá åßíáé 20%. Ôï 20% ôùí 2660 mEq åßíáé 532 mEq, ðïõ ôåëéêÜ áðïôåëåß ôçí åêôßìçóç ôïõ óõíïëéêïý åëëåßììáôïò ôïõ êáëßïõ óôïí ïñãáíéóìü áõôïý ôïõ áóèåíïýò. 2. ÁíáðëÞñùóç ôïõ êáëßïõ. ÅíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç êáëßïõ åíäåßêíõôáé ìüíï óôç âáñéÜ õðïêáëéáéìßá (óõãêÝíôñùóç Ê+ ïñïý <2.5 mEq/L), åéäéêÜ åÜí õðÜñ÷ïõí íåõñïìõúêÝò äéáôáñá÷Ýò Þ áëëáãÝò óôï çëåêôñïêáñäéïãñÜöçìá. Ç óõãêÝíôñùóç Ê+ óôï äéÜëõìá äåí ðñÝðåé ðïôÝ íá õðåñâáßíåé ôá 40 mEq/L êáé ï ñõèìüò ÷ïñÞãçóçò äåí ðñÝðåé íá õðåñâáßíåé ôá 5 mEq/kg/24ùñï (ðåñßðïõ 0,2 mEq/kg/þñá). Åßíáé ðñïôéìüôåñï ãéá ôçí Ýã÷õóç íá ÷ñçóéìïðïéçèåß ðåñéöåñéêÞ öëÝâá áíôß êåíôñéêÞò, Ýóôù êáé áí áõôü åßíáé åðþäõíï êáé óõ÷íÜ ïäçãåß óôçí ðáñïäéêÞ êáôÜñãçóç ôçò âáôüôçôÜò ôçò, ãéáôß åßíáé óáöþò áóöáëÝóôåñï. Óå ÷ïñçãÞóåéò äéáëõìÜôùí õøçëÞò óõãêÝíôñùóçò Ê+ áðü êåíôñéêÞ öëÝâá Ý÷ïõí ðáñáôçñçèåß åðåéóüäéá êïéëéáêÞò ìáñìáñõãÞò, éäßùò üôáí ç Ýã÷õóç Þôáí êáôÜ ëÜèïò ó÷åôéêÜ ãñÞãïñç. ¼ôáí Ýíáò ãéáôñüò äßíåé ïäçãßåò ãéá åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç äéáëýìáôïò Ê+, èá ðñÝðåé ïðùóäÞðïôå êáé ï ßäéïò íá åëÝãîåé êáé ôï äéÜëõìá áëëÜ êáé ôéò óõíèÞêåò Ýã÷õóçò äßíïíôáò éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ óôç ñïÞ. Áðáñáßôçôï åßíáé íá ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óõóêåõÝò ïñïý ìå ôï êáôÜëëçëï ñïüìåôñï (ìéêñïóôáãüíùí), ü÷é ìüíï ãéá ôçí áêñßâåéá ôçò ñýèìéóçò ôçò ñïÞò, áëëÜ êõñßùò ãéá ôçí áðïöõãÞ ôçò êáôÜ ëÜèïò áýîçóÞò ôçò. Óôç óõíÝ÷åéá åðéâÜëëåôáé ðñïóåêôéêüò Ýëåã÷ïò ðñïò áðïöõãÞ õðåñêáëéáéìßáò ìå óõ÷íÝò áéìïëçøßåò. Óå ðåñßðôùóç ðïõ óõíõðÜñ÷åé íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá ç ðñïóï÷Þ êáôÜ ôç ÷ïñÞãçóç ôïõ Ê+ åßíáé áðáñáßôçôç. ÅÜí ï áóèåíÞò ìðïñåß íá ëáìâÜíåé õãñÜ áðü ôï óôüìá Þ óéôßæåôáé, ôï Ê+ íá ÷ïñçãåßôáé per os. ÌÜëéóôá ìüíï Ýôóé èá ðñÝðåé íá åðé÷åéñåßôáé ç áíáðëÞñùóç ôùí åëëåéììÜôùí êáëßïõ óå ðåñéðôþóåéò, üðïõ äåí áíé÷íåýïíôáé ôéìÝò óôï ðëÜóìá êÜôù áðü 2,7mEq/ L. Ç äéåíôåñéêÞ Þ per os ÷ïñÞãçóç êáëßïõ åßíáé áóöáëÞò, ìå ãñÞãïñç áðïññüöçóç êáé ôï ìåéïíÝêôçìá ôçò ðéêñÞò ãåýóçò ðáñáêÜìðôåôáé áí äßíåôáé ìáæß ìå ÷õìïýò. Ç äïóïëïãßá åßíáé ìÝ÷ñé 40 mEq êÜèå 34 þñåò Ýùò üôïõ äéïñèùèåß ç õðïêáëéáéìßá. Ôá óêåõÜóìáôá (óáê÷áñüðçêôá Þ êÜøïõëåò) ìå õøçëÝò äüóåéò êáëßïõ ðïõ õðÞñ÷áí óôï ðáñåëèüí, êáé ðëÝïí Ý÷ïõí ó÷åäüí êáôáñãçèåß, ðñÝðåé íá áðïöåýãïíôáé,

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Ðßíáêáò 1.13 Áßôéá õðåñêáëéáéìßáò 1. ÁëçèÞò õðåñêáëéáéìßá (áõîçìÝíï ðñáãìáôéêü Ê+ïñïý) ÏîÝùóç (ìåôáêßíçóç ôïõ êáëßïõ óôïí åîùêõôôÜñéï ÷þñï) ÁíåðáñêÞò áðïâïëÞ ôïõ êáëßïõ áðü ôá íåöñÜ: ÍåöñéêÞ âëÜâç Ïëéãïõñßá óõíåðåßá óïâáñÞò áöõäÜôùóçò ÁíåðÜñêåéá áëáôïêïñôéêïåéäþí ÖÜñìáêá (ôñéáìôåñÝíç, óðéñïíïëáêôüíç, áìéëïñßäç) ÁõîçìÝíï öïñôßï êáëßïõ: ÅêôåôáìÝíç êáôáóôñïöÞ éóôïý: óýíäñïìï êáôá÷þóåùò, åãêáýìáôá, óïâáñÝò ëïéìþîåéò ¢ìåôñç ðñüóëçøç Ê+: êáëéïý÷á õðïêáôÜóôáôá Üëáôïò, õðåñäéüñèùóç õðïêáëéáéìßáò 2. Åðßðëáóôç Þ «øåõäÞò» õðåñêáëéáéìßá (öõóéïëïãéêü ðñáãìáôéêü Ê+ ïñïý) ÈñïìâïêõôôÜñùóç Áéìüëõóç ÊáèõóôÝñçóç óôï äéá÷ùñéóìü ôïõ ïñïý ôïõ áßìáôïò áðü ôï èñüìâï (êáèõóôÝñçóç öõãïêÝíôñçóçò) ÐáñáôåôáìÝíç óýóöéîç ôçò ðõãìÞò êáôÜ ôç öëåâïêÝíôçóç - áéìïëçøßá

ãéáôß ðñïêáëïýí Ýëêç êáé äéáôñÞóåéò ïéóïöÜãïõ Þ óôïìÜ÷ïõ óå ðåñéðôþóåéò óôåíþóåùí (ïéóïöáãéêÞò Þ ðõëùñéêÞò óôÝíùóçò). ÏñéóìÝíïé áóèåíåßò ìå õðïêáëéáéìßá êáé Ýëëåéììá óõíïëéêïý Ê+ «áíèßóôáíôáé» óôç ÷ïñÞãçóç Ê+. Ç áéôßá áõôÞò ôçò êáôÜóôáóçò åßíáé äõíáôüí íá åßíáé ç áíåðÜñêåéá ìáãíçóßïõ. Ìå ôç äéüñèùóç ôçò äéïñèþíåôáé ôï óõíïëéêü Ýëëåéììá ôïõ ïñãáíéóìïý óå êÜëéï êáé ôåëéêþò âÝâáéá ç õðïêáëéáéìßá. 1.4.3.2.2. Õðåñêáëéáéìßá

Ç õðåñêáëéáéìßá äåí åßíáé óõíÞèçò. Óôéò ðåñéóóüôåñåò ðåñéðôþóåéò åßíáé «øåõäÞò», äçëáäÞ ðñüêåéôáé ãéá åñãáóôçñéáêü ëÜèïò, Þ åßíáé áðïôÝëåóìá ïîÝùóçò (áíáðíåõóôéêÞò Þ ìåôáâïëéêÞò), üðùò öáßíåôáé óôïí Ðßíáêá 1.13. ÄéÜãíùóç

Á. Óõìðôþìáôá êáé óçìåßá. Ùò õðåñêáëéáéìßá èåùñåßôáé ç óõãêÝíôñùóç Ê+ ïñïý >5 mEq/L. Áí êáé ç åìöÜíéóç óõìðôùìÜôùí åßíáé óðÜíéá, åßíáé äõíáôüí íá ðáñáôçñçèïýí íåõñïìõúêÝò åêäçëþóåéò (áäõíáìßá Ýùò êáé ðáñÜëõóç), «ìåôáëëéêÞ» ãåýóç, äéÜôáóç êïéëßáò êáé äéÜññïéá. Ïé ÷áñáêôçñéóôéêÝò áëëáãÝò óôï çëåêôñïêáñäéïãñÜöçìá ðåñéëáìâÜíïõí ïîõêüñõöá êýìáôá Ô, äéåýñõíóç ôùí óõìðëåãìÜôùí QRS êáé åðéðÝäùóç ôùí êõìÜôùí P. Åßíáé äõíáôüí íá åìöáíéóôåß êïéëéáêÞ ìáñìáñõãÞ êáé êáñäéáêÞ áíáêïðÞ (âë. Åéê. 1.51). Â. ØåõäÞò õðåñêáëéáéìßá. ÐñÝðåé íá áíáãíùñßóïõìå ôçí øåõäÞ õðåñêáëéáéìßá óôéò ðáñáêÜôù ðåñéðôþóåéò: 1. Áéìüëõóç ìåôÜ ôçí áéìïëçøßá. ÅÜí ï ïñüò ôïõ áßìáôïò Ý÷åé ñïæ ÷ñïéÜ ðñÝðåé íá åðáíáëÜâïõìå ôçí áéìïëçøßá. Ìå ôçí áéìüëõóç ç óõãêÝíôñùóç ôçò ãá-

ëáêôéêÞò áöõäñïãïíÜóçò (LDH) åßíáé åðßóçò åìöáíþò õøçëÞ. 2. ÈñïìâïêõôôÜñùóç. ÁðåëåõèÝñùóç óçìáíôéêïý ðïóïý Ê+ êáôÜ ôç äçìéïõñãßá ôïõ áéìïðÞãìáôïò åßíáé äõíáôüí íá ðñïêýøåé üôáí ï áñéèìüò ôùí áéìïðåôáëßùí åßíáé ðÜíù áðü 106/mm3. 3. Ç ðáñáôåôáìÝíç óýóöéîç ôçò ðõãìÞò êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò öëåâïêÝíôçóçò óôï áíôéâñÜ÷éï åßíáé äõíáôüí íá áõîÞóåé ôï êÜëéï óôïí ïñü ôïõ äåßãìáôïò (öõóéêÜ ü÷é êáé óôï óþìá), ìå ôçí ôïðéêÞ áðåëåõèÝñùóç Ê+ áðü ôïõò ìõò ôïõ áíôéâñá÷ßïõ ðïõ óõóðþíôáé. Ã. ÁëçèÞò õðåñêáëéáéìßá. ÅÜí ðáñÜ ôç äéüñèùóç ôçò ïîÝùóçò ç õðåñêáëéáéìßá åðéìÝíåé, èá ðñÝðåé íá áíáæçôçèåß ôï áßôéü ôçò. 1. ÍåöñéêÞ íüóïò. ÅÜí óõíõðÜñ÷åé íåöñéêÞ íüóïò, åêôüò áðü ôá áõîçìÝíá åðßðåäá ôçò êñåáôéíßíçò óôï ðëÜóìá, ðÜíôá åßíáé ìåéùìÝíç êáé ç êÜèáñóÞ ôçò. 2. ÁíåðÜñêåéá áëáôïêïñôéêïåéäþí. Åí ðñïêåéìÝíù (ð.÷. óå áóèÝíåéá Addison, Þ óå ïîåßá åðéíåöñéäéáêÞ áíåðÜñêåéá) ìðïñåß ç õðåñêáëéáéìßá íá óõíïäåýåôáé áðü õðïíáôñéáéìßá. Óå âáñéÝò ðåñéðôþóåéò åßíáé äõíáôüí íá åìöáíéóôïýí ïñèïóôáôéêÞ õðüôáóç Þ êáôáðëçîßá (shock). Óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò íåöñéêÞò áíåðÜñêåéáò êáé óå íåöñïãåíÞ óùëçíáñéáêïý ôýðïõ ïîÝùóç, ç õðåñêáëéáéìßá ìðïñåß íá åßíáé áðïôÝëåóìá õðïáëäåóôåñïíéóìïý áðü ôç ìåßùóç ôçò êõêëïöïñïýóáò ñåíßíçò. Óå êÜèå ðåñßðôùóç, ôï Na+ïñïý åßíáé ÷áìçëü, êÜôé ðïõ êáôÜ êáíüíá äåí ðáñáôçñåßôáé óå Üëëåò áéôßåò õðåñêáëéáéìßáò ìå ðáñïýóá íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá. 3. ÖáñìáêïãåíÞò õðåñêáëéáéìßá. Ç öáñìáêïãåíÞò õðåñêáëéáéìßá ìðïñåß íá áíé÷íåõôåß êáôÜ ôç ëÞøç ôïõ éóôïñéêïý. Ç ÷ïñÞãçóç ìåãÜëùí äüóåùí ðåíéêéëßíçò G, ç ïðïßá êõêëïöïñåß ùò Üëáò Ê+, ìðïñåß íá åßíáé éáôñïãåíÞò áéôßá õðåñêáëéáéìßáò. Åðßóçò ç ÷ñÞóç õðïêáôÜ-

×åéñïõñãéêÞ óôáôùí Üëáôïò ðïõ ðåñéÝ÷ïõí êÜëéï, áðü áóèåíåßò ðïõ ðáèïëïãéêÜ êáôáêñáôïýí íÜôñéï ìðïñåß íá ðñïäéáèÝóåé óå õðåñêáëéáéìßá. 4. Ôñáõìáôéóìïß óýíèëéøçò Þ åãêáýìáôá. Ç êõôôáñéêÞ êáôáóôñïöÞ áðü ôñáõìáôéóìïýò Þ åãêáýìáôá êáé ç áðåëåõèÝñùóç ôïõ åíäïêõôôáñéêïý Ê+ åßíáé áéôßåò ðïõ åßíáé åýêïëï íá ãßíïõí áíôéëçðôÝò. Èåñáðåßá (Áëãüñéèìïò 1.4)

Ç ôá÷ýôçôá ìå ôçí ïðïßá ðñÝðåé íá áñ÷ßóåé ç èåñáðåßá ôçò õðåñêáëéáéìßáò åîáñôÜôáé áðü ôï âáèìü ôçò, ôéò êëéíéêÝò åêäçëþóåéò êáé ôéò ó÷åôéêÝò çëåêôñïêáñäéïãñáöéêÝò áëëáãÝò. Áí êáé ïé èåñáðåõôéêïß ÷åéñéóìïß ìå ôçí ðáèïöõóéïëïãéêÞ ôïõò åðßäñáóç ðåñéãñÜöïíôáé áíáëõôéêÜ ðáñáêÜôù, ïé áðáñáßôçôåò åíÝñãåéåò êáôÜ óåéñÜ åßíáé: · ÅíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç Ca++ ãéá ðñüëçøç ôçò êïéëéáêÞò ìáñìáñõãÞò êáé áíáêïðÞò (ðñïôéìÜôáé ôï ÷ëùñéïý÷ï Ýíáíôé ôïõ ãëõêïíéêïý áóâåóôßïõ) · Åðéâåâáßùóç ôïõ åñãáóôçñéáêïý áðïôåëÝóìáôïò (åÜí ðñüêåéôáé ãéá øåõäÞ õðåñêáëéáéìßá, êáíÝíáò Üëëïò ÷åéñéóìüò äåí åßíáé áðáñáßôçôïò) · Áåñéïìåôñßá áñôçñéáêïý áßìáôïò êáé äéüñèùóç ôçò ïîÝùóçò (åÜí öõóéêÜ õößóôáôáé) · ×ïñÞãçóç åíäïöëåâßùò ãëõêüæçò ìå ôçí áíÜëïãç éíóïõëßíç · ×ïñÞãçóç éïíôïáíôáëëáêôéêþí ñçôéíþí óôï ðåðôéêü

Áëãüñéèìïò 1.4. Áíôéìåôþðéóç õðåñêáëéáéìßáò.

· ÅÜí ï áóèåíÞò åßíáé áíïõñéêüò, Þ áí ðáñÜ ôç äéïýñçóç õðÜñ÷åé óïâáñÞ íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá, õðïêáôÜóôáóç ôçò íåöñéêÞò ëåéôïõñãßáò ìå «ôå÷íçôü íåöñü». Áò äïýìå ëïéðüí ôïõò ÷åéñéóìïýò áõôïýò ðéï áíáëõôéêÜ. Á. Äéüñèùóç ôçò ïîÝùóçò. ¼ôáí ç áéôßá ôçò õðåñêáëéáéìßáò åßíáé ç ïîÝùóç, äåí Ý÷åé íüçìá íá ðñïâåß êáíåßò óå Üëëïõò ÷åéñéóìïýò, åÜí ðñþôá äåí äéïñèùèåß ôï pH. Ç åðßäñáóç ôçò äéüñèùóçò ôçò ïîÝùóçò óôç óõãêÝíôñùóç ôïõ Ê+ ìðïñåß íá õðïëïãéóôåß áðü ôï ó÷åôéêü íïìüãñáììá. Êáé åäþ éó÷ýåé ï ãåíéêüò êáíüíáò üôé ãéá êÜèå áýîçóç ôïõ pÇ êáôÜ 0,1 ìïíÜäá, áíáìÝíåôáé ìéá ìåßùóç óôç óõãêÝíôñùóç ôïõ êáëßïõ óôï ðëÜóìá êáôÜ 0,6 mEq/L. Ç äéüñèùóç èá ðñÝðåé íá åßíáé áéôéïëïãéêÞ áíáôñÝðïíôáò ôï áßôéï ðïõ ðñïêÜëåóå ôçí ïîÝùóç. Óå ðåñéðôþóåéò ðïõ áõôü åßíáé äýóêïëï, åßíáé äõíáôü íá ÷ïñçãÞóïõìå äéôôáíèñáêéêü íÜôñéï åíäïöëåâßùò óå äüóç 1 mEq/kg êáé óå ÷ñüíï ðåñéóóüôåñï áðü 5´. Ç áíáóôñïöÞ ôçò áíáðíåõóôéêÞò ïîÝùóçò, åÜí äåí åßíáé áðïôÝëåóìá åíüò âñïã÷ïóðÜóìïõ ðïõ áíôáðïêñßíåôáé ó÷åôéêÜ åýêïëá óôç ó÷åôéêÞ áãùãÞ (êñßóç Üóèìáôïò), êáôÜ êáíüíá áðáéôåß ìç÷áíéêÞ õðïâïÞèçóç ôçò áíáðíïÞò åßôå ìå ôå÷íéêÝò ìç åðåìâáôéêïý ìç÷áíéêïý áåñéóìïý, åßôå ìåôÜ áðü ïñéóôéêÞ åîáóöÜëéóç ôïõ áåñáãùãïý (äéáóùëÞíùóç ôçò ôñá÷åßáò). Â. ÅììÝíïõóá (áíèéóôáìÝíç) õðåñêáëéáéìßá: ÅÜí

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò ìåôÜ êáé ðáñÜ ôç äéüñèùóç ôçò ïîÝùóçò ðáñáìÝíåé õðåñêáëéáéìßá áðåéëçôéêÞ ãéá ôç æùÞ ðñÝðåé íá åêôéìÞóïõìå ôï ýøïò ôçò. Óå äýï ðåñéðôþóåéò áðáéôåßôáé ôá÷åßá äñÜóç: (1) ¼ôáí ôï Ê+ ïñïý åßíáé >6 mEq/L êáé óõíõðÜñ÷åé äéåýñõíóç ôùí óõìðëåãìÜôùí QRS óôï çëåêôñïêáñäéïãñÜöçìá Þ (2) üôáí ôï Ê+ ïñïý åßíáé >7 mEq/L áêüìç êáé ÷ùñßò áëëáãÝò óôï ÇÊÃ. ¼ìùò áðáéôåßôáé ðñïóï÷Þ: åÜí ç õðåñêáëéáéìßá ïöåßëåôáé óå åðéíåöñéäéáêÞ êñßóç, ðñÝðåé íá ÷ïñçãçèåß åíäïöëÝâéá öõóéïëïãéêüò ïñüò êáé õäñïêïñôéæüíç. Ã. Èåñáðåõôéêïß ÷åéñéóìïß õðåñôá÷åßáò áðïôåëåóìáôéêüôçôáò: (ÐñáêôéêÜ ëåéôïõñãïýí áðü äåõôåñüëåðôá Ýùò ëåðôÜ) 1. ×ïñçãïýìå äéÜëõìá 1 mEq/kg NaHCO3 óå ÷ñüíï ðÜíù áðü 5 ëåðôÜ, ãéá íá äéåõêïëýíïõìå ôç ìåôáöïñÜ ôïõ Ê+ áðü ôïí åîùêõôôÜñéï ÷þñï ìÝóá óôá êýôôáñá. 2. ×ïñçãïýìå áóâÝóôéï (ðñïôéìüôåñï ÷ëùñéïý÷ï áóâÝóôéï óå äéÜëõìá 5%, Þ Ýóôù ãëõêïíéêü 10%), 1-2 öéáëßäéá åíäïöëåâßùò óå ÷ñüíï áðü 5-10 ëåðôÜ (äüóç åíçëßêïõ). Éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ áðáéôåßôáé íá ìçí áíáìé÷èåß ôï áóâÝóôéï óôçí ßäéá öéÜëç ìå ôï äéôôáíèñáêéêü íÜôñéï, ïýôå íá ÷ïñçãçèåß ôáõôü÷ñïíá áðü ôçí ßäéá öëåâéêÞ ïäü, äéüôé èá ðñïêýøåé áäéÜëõôï áíèñáêéêü áóâÝóôéï! Ôï áóâÝóôéï äåí äéïñèþíåé ôçí õðåñêáëéáéìßá, üìùò ìåéþíåé Ýùò êáé åîáöáíßæåé ôéò íåõñïìõúêÝò åðéðôþóåéò ôçò, êõñßùò äå ðñïóôáôåýåé ôï ìõïêÜñäéï. Ä. Èåñáðåõôéêïß ÷åéñéóìïß ôá÷åßáò áðïôåëåóìáôéêüôçôáò: (ëåéôïõñãïýí áðü ëåðôÜ Ýùò þñåò) Óáí óõìðëÞñùìá ôùí ðñïçãïõìÝíùí üôáí ç õðåñêáëéáéìßá áðåéëåß ôç æùÞ, Þ üôáí ç õðåñêáëéáéìßá äåí åßíáé óçìáíôéêÞ (óõãêÝíôñùóç êáëßïõ êÜôù áðü 6 mEq/L êáé ÷ùñßò áëëáãÝò óôï HKÃ) ÷ïñçãïýìå ãëõêüæç, 1-2 ml/kg äéáëýìáôïò 50% êáé 10 ìïíÜäåò éíóïõëßíç êáíïíéêÞ äñÜóçò (regular) åíäïöëåâßùò óå ÷ñüíï Ýã÷õóçò ôïõëÜ÷éóôïí 5 ëåðôþí. ÁõôÞ ç åíÝñãåéá åðßóçò ðñïêáëåß åßóïäï ôïõ êáëßïõ áðü ôïí åîùêõôôÜñéï ÷þñï ìÝóá óôá êýôôáñá. Å. Èåñáðåõôéêïß ÷åéñéóìïß âñáäåßáò áðïôåëåóìáôéêüôçôáò: (ëåéôïõñãïýí óå þñåò) Áíôßèåôá áðü ôéò ðñïçãïýìåíåò, ïé åíÝñãåéåò áõôÝò äåí áðïôåëïýí ëýóåéò Ýêôáêôçò áíÜãêçò, üìùò âïçèïýí óôçí ìåßùóç ôùí éüíôùí Ê+ ìå âñáäý ñõèìü. Áõôü åßíáé áðáñáßôçôï ãéá ôï ìáêñïðñüèåóìï Ýëåã÷ï ôçò õðåñêáëéáéìßáò (óå þñåò Þ çìÝñåò), üðùò óôï óýíäñïìï êáôá÷þóåùò. 1. ×ïñÞãçóç ñçôßíçò áíôáëëáãÞò Ê+ (Kayexalate). Ç äüóç åßíáé 0,3-0,6 g/kg per os Þ ùò õðïêëõóìüò óå äéÜëõìá 150 ml óïñâéôüëçò 25%, 3 öïñÝò çìåñçóßùò. 2. ÐåñéôïíáúêÞ äéÜëõóç Þ áéìïäéÜëõóç ìå õãñü (dialysate) ÷ùñßò Ê+. Óå ðåñéðôþóåéò áðåéëçôéêÞò ãéá æùÞ õðåñêáëéáéìßáò, üôáí åðßêåéôáé íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá éäßùò ìå áíïõñßá, ç äéÜëõóç áðáéôåßôáé íá áñ÷ßóåé ôï ãñçãïñüôåñï, áìÝóùò ìåôÜ ôïõò ÷åéñéóìïýò õðåñôá÷åßáò áðïôåëåóìáôéêüôçôáò. ¢ëëùóôå ç õðåñêáëéáéìßá óå ðåñéðôþóåéò áíïõñßáò áðïôåëåß ìßá áðü ôéò áðüëõôåò åíäåßîåéò ôçò áéìïäéÜëõóçò (áéìïêÜèáñóçò).

1.4.3.3. Äéáôáñá÷Ýò ôçò óõãêÝíôñùóçò áóâåóôßïõ Ôï áóâÝóôéï óôï áßìá åßíáé óõãêåíôñùìÝíï óå äýï ìïñöÝò: óõíäåäåìÝíï Þ åëåýèåñï. Ðåñßðïõ ôï 45% ôïõ óõíïëéêïý áóâåóôßïõ åßíáé óõíäåäåìÝíï ìå ôéò ðñùôåÀíåò ôïõ ðëÜóìáôïò – êõñßùò ôçí áëâïõìßíç Þ óõíäÝåôáé ìå ïñãáíéêÜ áíéüíôá (ð.÷. êéôñéêü áóâÝóôéï). Ôï õðüëïéðï 55% åßíáé åëåýèåñï ìå ôç ìïñöÞ éüíôïò. Ïé êëéíéêÝò åêäçëþóåéò ôçò äéáôáñá÷Þò ôçò óõãêÝíôñùóçò ôïõ áóâåóôßïõ ôïõ ðëÜóìáôïò ïöåßëïíôáé óôéò áëëáãÝò ôçò óõãêÝíôñùóçò ôïõ éïíéóìÝíïõ áóâåóôßïõ. Ãéá ôç óùóôÞ åêôßìçóç ôçò óõãêÝíôñùóçò áóâåóôßïõ ôïõ ðëÜóìáôïò, áðáéôåßôáé ç ìÝôñçóç ôçò óõãêÝíôñùóçò ôçò ëåõêùìáôßíçò (áëâïõìßíçò). Êáé ôïýôï äéüôé ãéá êÜèå 1g/dl ðôþóçò ôçò óõãêÝíôñùóçò ôçò áëâïõìßíçò ç ðñáãìáôéêÞ óõãêÝíôñùóç ôïõ áóâåóôßïõ åëáôôþíåôáé êáôÜ 0,8mg/dl, êÜôé ðïõ üìùò äåí åðçñåÜæåé ôçí ôéìÞ ôïõ åëåýèåñïõ áóâåóôßïõ (Ca2+) êáé åðïìÝíùò äåí áíáäåéêíýåé ìéá ðñáãìáôéêÞ õðáóâåóôéáéìßá. ÓõíÞèùò ôï áóâÝóôéï ìåôñéÝôáé óå mg/dl êáé ìåôáôñÝðåôáé óå mEq/L áí ç ôéìÞ áõôÞ äéáéñåèåß ìå ôï 2. Ç óõãêÝíôñùóç ôïõ áóâåóôßïõ óôï ðëÜóìá åëÝã÷åôáé êõñßùò áðü ôç äñÜóç ôçò ðáñáèïñìüíçò êáé åðçñåÜæåôáé áðü ôçí ïîåïâáóéêÞ éóïññïðßá ôïõ áóèåíïýò. Ç ïîÝùóç áõîÜíåé ôï ðïóü ôïõ Ca2+ áðåëåõèåñþíïíôáò óôï ðëÜóìá ôï óõíäåäåìÝíï ìå ôç ëåõêùìáôßíç áóâÝóôéï, åíþ áíôßèåôá ç áëêÜëùóç ôï ìåéþíåé. ÊáôÜ óõíÝðåéá êëéíéêÞ åêäÞëùóç õðáóâåóôéáéìßáò åßíáé äõíáôüí íá ðáñáôçñçèåß óå áóèåíåßò ìå áíáðíåõóôéêÞ áëêÜëùóç (óå õðåñáñéóìü) Þ óå åêåßíïõò, óôïõò ïðïßïõò ç ìåôáâïëéêÞ ïîÝùóç äéïñèþèçêå ôá÷Ýùò ìå Ýã÷õóç äéôôáíèñáêéêïý íáôñßïõ. 1.4.3.3.1. Õðáóâåóôéáéìßá

Ç õðáóâåóôéáéìßá åßíáé êáôÜóôáóç ðïõ áðáíôÜôáé óõ÷íÜ áëëÜ óðÜíéá áðåéëåß ôç æùÞ. Ìðïñåß íá ðñïêýøåé áðü ìåéùìÝíç ÷ïñÞãçóç Þ ðñüóëçøç áóâåóôßïõ, áðü ìåéùìÝíç áðïññüöçóÞ ôïõ (ð.÷., áíåðÜñêåéá âéôáìßíçò D, óýíäñïìï äõóáðïññüöçóçò) Þ áðü Üëëåò áéôßåò ðïõ áðáñéèìïýíôáé óôïí Ðßíáêá 1.14. ÄéÜãíùóç

Ïé êëéíéêÝò åêäçëþóåéò ôçò õðáóâåóôéáéìßáò äåí ó÷åôßæïíôáé ìå ôçí áéôßá ôçò. Ùò õðáóâåóôéáéìßá ïñßæïõìå ôéò ðåñéðôþóåéò ðïõ ç óõãêÝíôñùóç áóâåóôßïõ óôï ðëÜóìá åßíáé êÜôù áðü 8 mg/dl (ìåôÜ áðü ôç äéüñèùóç óýìöùíá ìå ôç óõãêÝíôñùóç ôçò ëåõêùìáôßíçò óôï ðëÜóìá êáôÜ ôçí ïðïßá ðñïóèÝôïõìå 0,8 mg/dl Ca2+ ãéá êÜèå ãñáììÜñéï ëåõêùìáôßíçò êÜôù áðü 4 g/dl). Ðïëëïß áóèåíåßò ìå Þðéá õðáóâåóôéáéìßá åßíáé áóõìðôùìáôéêïß. Ïé êëéíéêÝò åêäçëþóåéò ôçò õðáóâåóôéáéìßáò åßíáé ùò åðß ôï ðëåßóôïí íåõñïìõúêÝò êáé ðåñéëáìâÜíïõí ôçí ôåôáíßá, éíéäþóåéò, ìõúêïýò óðáóìïýò üðùò ç êáñðéáßá Þ ðåëìáôéáßá êÜìøç, ôá óçìåßá Trousseau êáé Chvostek, äéðëùðßá, óõ÷íÞ Ýðåéîç ãéá

×åéñïõñãéêÞ Ðßíáêáò 1.14 Áßôéá õðáóâåóôéáéìßáò ÌåéùìÝíç ðñüóëçøç Þ áðïññüöçóç Äõóáðïññüöçóç ÐáñÜêáìøç ëåðôïý åíôÝñïõ, óýíäñïìï âñá÷Ýïò åíôÝñïõ ¸ëëåéøç âéôáìßíçò D (ìåéùìÝíç áðïññüöçóç Þ óýíèåóç ôçò âéôáìßíçò áðü ðñïâéôáìßíåò) Áðþëåéåò ×ñüíéá íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá ÄéïõñçôéêÞ èåñáðåßá Íüóïé åíäïêñéíþí áäÝíùí Õðïðáñáèõñåïåéäéóìüò (åê ãåíåôÞò Þ åðßêôçôïò) Øåõäïûðïðáñáèõñåïåéäéóìüò ÁõîçìÝíç Ýêêñéóç êáëóéôïíßíçò (ìõåëþäåò êáñêßíùìá ôïõ èõñåïåéäÞ) ËåéôïõñãéêÝò áéôßåò Ðôþóç ôçò óõãêÝíôñùóçò ôçò ëåõêùìáôßíçò (áëâïõìßíçò) óôï ðëÜóìá ÌåéùìÝíç áíôáðüêñéóç ôïõ ïñãáíéóìïý óôç âéôáìßíç D Õðåñöùóöáôáéìßá ÖÜñìáêá: áìéíïãëõêïóßäåò, ìéèñáìõêßíç, äéïõñçôéêÜ áãêýëçò

ïýñçóç, êáé óå áêñáßåò ðåñéðôþóåéò ëáñõããüóðáóìï ðïõ ìðïñåß íá åêäçëùèåß ùò åéóðíåõóôéêüò óõñéãìüò êáé äýóðíïéá. Ç ÷ñüíéá õðáóâåóôéáéìßá ìðïñåß íá ðñïêáëÝóåé êáôáññÜêôç. Óôï ÇÊÃ åßíáé äõíáôüí íá ðáñáôçñçèåß ðáñÜôáóç ôïõ QT äéáóôÞìáôïò ÷ùñßò ðáèïëïãéêÜ êýìáôá U. Óå êÜèå ðåñßðôùóç åßíáé áðáñáßôçôïò ï ðñïóäéïñéóìüò ôçò ïîåïâáóéêÞò éóïññïðßáò óôï áñôçñéáêü áßìá ãéá ôïí Ýëåã÷ï áöåíüò äåõôåñïðáèïýò áíáðíåõóôéêÞò ïîÝùóçò áðü õðïáåñéóìü óõíåðåßá ôçò õðïáóâåóôéáéìßáò, êáé áöåôÝñïõ áëêÜëùóçò óõíåðåßá ôåôáíéêÞò êñßóçò. Áðáñáßôçôïò åðßóçò åßíáé ï ðñïóäéïñéóìüò ôùí óõãêåíôñþóåùí K+ êáé Mg++ áöïý óõ÷íÜ óõíõðÜñ÷ïõí ìåôáâïëÝò ôïõò ðïõ åíäå÷ïìÝíùò áðáéôïýí äéïñèùôéêïýò ÷åéñéóìïýò.

Ìå ôïí ôñüðï áõôü Ý÷ïõí ÷ïñçãçèåß 100-500 mg áóâåóôßïõ ãéá íá äéáôçñçèåß ç óõãêÝíôñùóç áóâåóôßïõ óôï ðëÜóìá óå åðßðåäá ðåñß ôá 7-8 mg/dl, êáé êáôÜ êáíüíá ïé êëéíéêÝò åêäçëþóåéò ôçò õðáóâåóôéáéìßáò áíáóôñÝöïíôáé. Ç ìáêñï÷ñüíéá áíôéìåôþðéóç ðåñéëáìâÜíåé ôç ÷ïñÞãçóç áóâåóôßïõ per os óå óõíäõáóìü ìå âéôáìßíç D. ÔÝëïò, åßíáé áðáñáßôçôï íá ÷åéñéóôïýìå êáé ôï ôõ÷üí Ýëëåéììá ìáãíçóßïõ. ¼ôáí ÷ïñçãïýìå áóâÝóôéï, ðñÝðåé ðÜíôïôå íá åëÝã÷ïõìå ôç óõãêÝíôñùóç ôïõ öùóöüñïõ. Áí õðÜñ÷åé õðåñöùóöáôáéìßá (>6 mg/dl) ðñïêáëïýíôáé Ýêôïðåò áðïôéôáíþóåéò. Åõôõ÷þò óðÜíéá ç õðáóâåóôéáéìßá óõíäõÜæåôáé ìå õðåñöùóöáôáéìßá. Áí üìùò óõíõðÜñ÷åé, ðñÝðåé íá áíôéìåôùðéóôåß êáôÜëëçëá. 1.4.3.3.2. Õðåñáóâåóôéáéìßá

Èåñáðåßá (Áëãüñéèìïò 1.5)

Ç õðáóâåóôéáéìßá åßíáé óðÜíéá áðåéëçôéêÞ ãéá ôç æùÞ, áí êáé âÝâáéá üôáí åßíáé Ýíôïíç ìðïñåß íá ðñïêáëÝóåé åðéëçðôéêÞ êñßóç Þ/êáé ëáñõããüóðáóìï ðïõ åíäÝ÷åôáé íá áðåéëÞóåé áêüìá êáé ôç âáôüôçôá ôïõ áåñáãùãïý. Ëüãù ôçò ðéèáíüôçôáò áíÜðôõîçò óïâáñþí óõìðôùìÜôùí åðéâÜëëåôáé ç äéüñèùóÞ ôçò êáé ç áíôéìåôþðéóç áêüìá êáé ôùí ó÷åôéêÜ çðßùí êëéíéêþí ôçò åêäçëþóåùí. Ãéá ôïõò áóõìðôùìáôéêïýò âÝâáéá áóèåíåßò äåí áðáéôïýíôáé åðåßãïíôåò èåñáðåõôéêïß ÷åéñéóìïß. Óå Ýíá åíÞëéêá áóèåíÞ áñ÷éêÜ ÷ïñçãïýíôáé 10-30 ml (1-3 öýóéããåò) ÷ëùñéïý÷ïõ áóâåóôßïõ (5%) Þ Ýóôù ãëõêïíéêïý áóâåóôßïõ (10%) âñáäÝùò åíäïöëåâßùò. Óôç óõíÝ÷åéá ÷ïñçãïýíôáé Üëëá 10 ml (1 öýóéããá) áñáéùìÝíá óå 500 ml N/S 0.9% ìå äéÜñêåéá Ýã÷õóçò 8 ùñþí.

Ùò õðåñáóâåóôáéìßá èåùñïýìå ôéò êáôáóôÜóåéò üðïõ ç óõãêÝíôñùóç áóâåóôßïõ ôïõ ðëÜóìáôïò åßíáé ìåãáëýôåñç ôùí 11 mg/dl. Ìðïñåß íá ðñïêëçèåß áðü ðïëëÝò áéôßåò êáé óå áíôßèåóç áðü ôçí õðáóâåóôéáéìßá, ìðïñåß íá áðåéëÞóåé ôç æùÞ (Ðßíáêáò 1.15). ÅðåéäÞ ïé ðñùôåÀíåò ðïõ óõíäÝïíôáé ìå ôï áóâÝóôéï ðáñáìÝíïõí óå öõóéïëïãéêÜ åðßðåäá, ç áýîçóç áöïñÜ êõñßùò ôï éïíéóìÝíï (åëåýèåñï) Ca++, åêôüò åÜí óõíõðÜñ÷åé âáñéÜ áöõäÜôùóç. ÄéÜãíùóç

Ôá óõìðôþìáôá êáé ôá óçìåßá ôçò õðåñáóâåóôéáéìßáò äåí åßíáé óõãêåêñéìÝíá êáé óõ÷íÜ ç äéÜãíùóç äéáëÜèåé. ÓõíÞèùò áíáãíùñßæåôáé êáôÜ ôç ãåíéêÞ ðáñáêëéíéêÞ äéåñåýíçóç, üôáí áðïêáëýðôåôáé åñãáóôçñéáêÜ. Åßíáé äõíáôüí íá åìöáíéóôïýí Üôõðåò åêäçëþ-

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Áëãüñéèìïò 1.5. Áíôéìåôþðéóç õðáóâåóôéáéìßáò.

Ðßíáêáò 1.15 Áßôéá õðåñáóâåóôéáéìßáò ÁõîçìÝíç ðñüóëçøç Þ áðïññüöçóç: ÕðåñâïëéêÞ ÷ñÞóç ðáñáãþãùí ãÜëáêôïò Õðåñâéôáìßíùóç D Þ Á ÅíäïêñéíïëïãéêÝò äéáôáñá÷Ýò ÐñùôïðáèÞò õðåñðáñáèõñåïåéäéóìüò (áäÝíùìá, õðåñðëáóßá, êáñêßíùìá ðáñáèõñåïåéäþí) ÄåõôåñïðáèÞò õðåñðáñáèõñåïåéäéóìüò (íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá, óýíäñïìï äõóáðïññüöçóçò) ÕðåñÝêêñéóç áõîçôéêÞò ïñìüíçò ÅðéíåöñéäéáêÞ áíåðÜñêåéá ÍåïðëÜóìáôá ¼ãêïé ðïõ ðáñÜãïõí ðåðôßäéá áíÜëïãá ôçò ÑÔÇ (ùïèÞêç, íåöñü, ðíåýìïíáò) ÏóôéêÝò ìåôáóôÜóåéò ËåìöïâëáóôéêÝò âëÜâåò, óõìðåñéëáìâáíïìÝíïõ ôïõ ðïëëáðëïý ìõåëþìáôïò ¸êêñéóç ðñïóôáãëáíäéíþí êáé ïóôåïëõôéêþí ðáñáãüíôùí ÄéÜöïñåò áéôßåò ÁãùãÞ ìå èåéáæéäéêÜ äéïõñçôéêÜ Óáñêïåßäùóç ÏóôéêÞ ìïñöÞ ôçò íüóïõ Paget ¸ëëåéøç öùóöüñïõ ÌáêñÜ áêéíçôïðïßçóç ÏéêïãåíÞò õðïáóâåóôïïõñéêÞ õðåñáóâåóôéáéìßá ÅðéðëïêÝò ìåôáìüó÷åõóçò íåöñïý ÉáôñïãåíÞò

×åéñïõñãéêÞ óåéò üðùò áíïñåîßá, Ýìåôïé, äõóêïéëéüôçôá, êïéëéáêü Üëãïò. Áðü ôï êåíôñéêü íåõñéêü óýóôçìá ìðïñåß íá åêäçëùèåß êáôáóôïëÞ ìå õðíçëßá, ãåíéêåõìÝíç áäõíáìßá Þ êáé êþìá, åíþ åßíáé ðéèáíÞ áêüìá êáé ç åìöÜíéóç øý÷ùóçò. Óôï ÇÊÃ åìöáíßæïíôáé ÷áñáêôçñéóôéêÝò áëëáãÝò: åðéìÞêõíóç ôïõ äéáóôÞìáôïò PR, âñÜ÷õíóç ôïõ QT äéáóôÞìáôïò êáé åðéðÝäùóç ôùí êõìÜôùí Ô. ¼ôáí ç êáôÜóôáóç åßíáé ÷ñüíéá ìðïñåß íá ïäçãÞóåé óå ðåñéöåñåéáêÞ êåñáôïðÜèåéá êáé óå íåöñéêÞ âëÜâç ìå áðþëåéá ôçò éêáíüôçôáò óõìðýêíùóçò ôùí ïýñùí áðü ôïõò íåöñïýò êáé åðïìÝíùò åìöÜíéóç ðïëõïõñßáò, ðïëõäéøßáò, áöõäÜôùóçò, õðåñíáôñéáéìßáò êáé áæùèáéìßáò. ÅðåéäÞ ç ðáñáèïñìüíç áõîÜíåé ôç íåöñéêÞ áðïâïëÞ äéôôáíèñáêéêþí êáé öùóöüñïõ, üôáí äéáðéóôùèåß õðåñáóâåóôéáéìßá ìå áýîçóç óõã÷ñüíùò ôùí äéôôáíèñáêéêþí êáé ëüãïò [Cl]/[P] óôï ðëÜóìá ìéêñüôåñïò ôïõ 32, ôüôå áõôÞ äåí ïöåßëåôáé óå áýîçóç ôçò ðáñáèïñìüíçò. Èåñáðåßá (Áëãüñéèìïò 1.6)

ÈåñáðåõôéêÞ ðáñÝìâáóç áðáéôåßôáé åðåéãüíôùò üôáí ç óõãêÝíôñùóç áóâåóôßïõ åßíáé ìåãáëýôåñç ôùí 12 mg/dl, åéäéêÜ åÜí Þäç õðÜñ÷ïõí êëéíéêÝò åêäçëþóåéò. ÌÝ÷ñé ôçí ïëïêëÞñùóç ôçò áãùãÞò êáé åöüóïí åßíáé äõíáôü, êáëü åßíáé ï áóèåíÞò íá áðïöåýãåé ôçí áêéíçôïðïßçóç. Óôü÷ïé ôçò ðáñÝìâáóçò åßíáé ç ìåßùóç ôçò óõãêÝíôñùóçò ôïõ áóâåóôßïõ êáé ç Üñóç ôïõ áéôßïõ ôçò õðåñáóâåóôéáéìßáò. Ôï ôñßðôõ÷ï ôçò áíôéìåôþðéóçò óõíßóôáôáé óôçí áðïâïëÞ áóâåóôßïõ áðü ôá ïýñá,

Áëãüñéèìïò 1.6. Áíôéìåôþðéóç õðåñáóâåóôéáéìßáò.

ôçí áðüèåóÞ ôïõ óôá ïóôÜ êáé ôç ìåßùóç áðïññüöçóÞò ôïõ áðü ôï ðåðôéêü. Óå áóèåíåßò ìå óçìáíôéêÞ íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá, êõñßùò äå óôïõò áíïõñéêïýò, Ý÷åé èÝóç ç áéìïêÜèáñóç (äéÜëõóç). Á. ÍåöñéêÞ áðïâïëÞ áóâåóôßïõ 1. ×ïñÞãçóç õãñþí. Óå áóèåíåßò ìå õðåñáóâåóôéáéìßá êáé öõóéïëïãéêÞ íåöñéêÞ ëåéôïõñãßá ç áýîçóç ôïõ åíäáããåéáêïý üãêïõ ìå åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç NaCl 0,9% åõïäþíåé ôçí áðïâïëÞ áóâåóôßïõ ìå ôç äéïýñçóç. Ç äéáôÞñçóç ôïõ éóïæõãßïõ õãñþí åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí ùñéáßá ìÝôñçóç ïýñùí ðïõ åðéôñÝðåé ôçí ùñéáßá ÷ïñÞãçóç üãêïõ ßóïõ ìå ôçí ùñéáßá áðïâïëÞ ïýñùí. Åßíáé åõíüçôï üôé ï éäáíéêüò ÷þñïò íïóçëåßáò åßíáé ç ìïíÜäá åíôáôéêÞò èåñáðåßáò, üðïõ ìðïñåß íá ñõèìéóôåß ôï éóïæýãéï õãñþí õðü ðëÞñç áéìïäõíáìéêü Ýëåã÷ï (êáôáãñáöÞ êåíôñéêÞò öëåâéêÞò ðßåóçò, ðßåóçò åíóöÞíùóçò ôùí ðíåõìïíéêþí ôñé÷ïåéäþí ê.ëð.). 2. Ç ÷ïñÞãçóç äéïõñçôéêþí (öïõñïóåìßäçò) áõîÜíåé ôç äéïýñçóç êáé Ýììåóá ôç íåöñéêÞ áðïâïëÞ áóâåóôßïõ, åéäéêÜ óå êáëÜ åíõäáôùìÝíïõò áóèåíåßò óôïõò ïðïßïõò üìùò ïöåßëïõìå íá óõíå÷ßæïõìå ôçí ðáñáêïëïýèçóç ôïõ éóïæýãéïõ õãñþí êáé çëåêôñïëõôþí. Áí ìå ôç äéïýñçóç ðñïêëçèåß õðïãêáéìßá ï ñõèìüò áðïâïëÞò ôïõ áóâåóôßïõ èá ìåéùèåß, êáé èá ðáñáôáèåß ï ÷ñüíïò ðáñáìïíÞò ôïõ áóèåíïýò óå êáôÜóôáóç õðåñáóâåóôéáéìßáò. ÅðåéäÞ ôá èåéáæéäéêÜ äéïõñçôéêÜ åßíáé äõíáôüí íá åðéäåéíþóïõí ôçí õðåñáóâåóôéáéìßá äåí Ý÷ïõí èÝóç óôçí áíôéìåôþðéóÞ ôçò. ¸ôóé ðñïôéìÜôáé ç

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò öïõñïóåìßäç ðïõ ÷ïñçãåßôáé åíäïöëåâßùò óå äüóç 0,51 mg/kg ìå óôåíÞ ðáñáêïëïýèçóç ôïõ éóïæõãßïõ õãñþí. Â. Åíáðüèåóç áóâåóôßïõ óôá ïóôÜ ¢ëëïò óôü÷ïò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò õðåñáóâåóôéáéìßáò åßíáé ç åðßôáóç ôçò åíáðüèåóçò ôïõ áóâåóôßïõ óôá ïóôÜ Þ/êáé íá ìåéùèåß ôï ðïóïóôü áðïññüöçóÞò ôïõ áðü áõôÜ. Ôá óêåõÜóìáôá ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé åßíáé: 1. Ç ìéèñáìõêßíç (mithramycin). ×ïñçãåßôáé åíäïöëåâßùò óå äüóç 25 ìg/kg, åëáôôþíåé äå ôçí ðôþóç ôçò óõãêÝíôñùóçò ôïõ áóâåóôßïõ óôï ðëÜóìá ìÝóá óå 8-12 þñåò, åíþ ç åðßäñáóÞ ôïõ äéáñêåß áñêåôÝò çìÝñåò. Åßíáé éäéáßôåñá ÷ñÞóéìï ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôçò õðåñáóâåóôéáéìßáò ðïõ ðñïêáëåßôáé áðü êáêïÞèåéåò. 2. Ç éíäïìåèáêßíç (indomethacin). Ìåñéêïß üãêïé ðïõ ìåèßóôáíôáé óôá ïóôÜ ðñïêáëïýí õðåñáóâåóôéáéìßá ìÝóù åíüò ìç÷áíéóìïý ðïõ ðåñéëáìâÜíåé ôç óýíèåóç ðñïóôáãëáíäéíþí. Óå áóèåíåßò ìå ïóôéêÝò ìåôáóôÜóåéò öáßíåôáé üôé ç ÷ïñÞãçóç 3 öïñÝò çìåñçóßùò éíäïìåèáêßíçò peros, óå äüóç 25-50 mg åßíáé áðïôåëåóìáôéêÞ óôç äéüñèùóç ôçò õðåñáóâåóôéáéìßáò ìÝóù áíáóôïëÞò ôçò óýíèåóçò ðñïóôáãëáíäéíþí. Ç áãùãÞ áõôÞ Ý÷åé èÝóç êõñßùò óôéò ÷ñüíéåò ðåñéðôþóåéò õðåñáóâåóôéáéìßáò, áí êáé ìðïñåß íá åöáñìïóôåß óå åðåßãïõóá öÜóç óå åðéëåãìÝíåò ðåñéðôþóåéò áóèåíþí ìå ïóôéêÝò ìåôáóôÜóåéò. 3. ÓêåõÜóìáôá öùóöüñïõ. Ç åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç åõäéÜëõôùí öùóöïñéêþí áëÜôùí áõîÜíåé ôçí åíáðüèåóç ôïõ áóâåóôßïõ óôá ïóôÜ êáé óõíåðþò åëáôôþíåé ôá åðßðåäá ôïõ óôï áßìá. ×ñåéÜæåôáé üìùò ðñïóï÷Þ ãéáôß óå ôá÷åßá ÷ïñÞãçóç õðÜñ÷åé ï êßíäõíïò äçìéïõñãßáò ìåôáóôáôéêþí, Þ Ýêôïðùí åîùïóôéêþí áðïôéôáíþóåùí ðïý ìðïñåß íá áðïâïýí ìïéñáßåò. Åííïåßôáé üôé ç óõãêåêñéìÝíç óôñáôçãéêÞ äåí ìðïñåß íá åöáñìïóôåß óå áóèåíåßò ìå íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá Þ óå üóïõò óõíõðÜñ÷åé êáé õðåñöùóöáôáéìßá. 4. Êáëóéôïíßíç (calcitonin). Ç êáëóéôïíßíç ÷ñçóéìïðïéåßôáé åõñÝùò ùò óêåýáóìá áíôéìåôþðéóçò ôçò ïóôåïðüñùóçò êáé ÷ñçóéìïðïéåßôáé åðéêïõñéêÜ óå ìåñéêÝò ðåñéðôþóåéò õðåñáóâåóôéáéìßáò, ÷ùñßò íá áðïôåëåß óêåýáóìá ðñþôçò ãñáììÞò. Ç äüóç åßíáé 50 ìïíÜäåò åíäïìõúêÜ Þ õðïäüñéá êÜèå 12-24 þñåò, Þ 3-6 ìïíÜäåò /kg ôï 24ùñï åíäïöëåâßùò. Ã. Ìåßùóç ôçò áðïññüöçóçò ôïõ áóâåóôßïõ áðü ôï Ýíôåñï 1. Ôá êïñôéêïóôåñïåéäÞ ìåéþíïõí äñáóôéêÜ ôçí áýîçóç ôçò áðïññüöçóçò ôïõ áóâåóôßïõ áðü ôï ðåðôéêü, óå êáôáóôÜóåéò üðùò ç äçëçôçñßáóç ìå âéôáìßíç D Þ ç óáñêïåßäùóç. Ç ðôþóç óôç óõãêÝíôñùóç ôïõ áóâåóôßïõ ôïõ ðëÜóìáôïò óõíÞèùò åðÝñ÷åôáé ìÝóá óå 1-2 çìÝñåò. ×ïñçãïýìå õäñïêïñôéæüíç áðü ôïõ óôüìáôïò Þ åíäïöëåâßùò óå äüóç 3-4 mg/kg ôçí çìÝñá. 2. Ç äßáéôá ìå áðïêëåéóìü ëÞøçò ôñïöþí ðïõ ðåñéÝ÷ïõí áóâÝóôéï Ý÷åé èÝóç ìüíï óáí óõìðëçñùìáôéêü ìÝôñï.

Ä. ÁéìïäéÜëõóç Óå áóèåíåßò ìå íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá Þ óå åêåßíïõò, óôïõò ïðïßïõò ôá áíùôÝñù ìÝôñá åßíáé áôåëÝóöïñá, ç áéìïäéÜëõóç ìå õãñü äéÜëõóçò êáé åðáíáðëÞñùóçò (dialysate & replacement fluids) ÷ùñßò áóâÝóôéï, ìåéþíåé áðïôåëåóìáôéêÜ ôç óõãêÝíôñùóç ôïõ áóâåóôßïõ óôï ðëÜóìá ôïõ áßìáôïò. 1.4.3.4. Äéáôáñá÷Ýò ôçò óõãêÝíôñùóçò ôïõ öùóöüñïõ 1.4.3.4.1. Õðïöùóöáôáéìßá

Ç õðïöùóöáôáéìßá åßíáé ìßá óõ÷íÞ êáôÜóôáóç óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç, ïé äå áéôßåò ðïõ ôçí ðñïêáëïýí ðïéêßëëïõí (Ðßíáêáò 1.16). ÄéÜãíùóç

ÊáôÜ ôçí õðïöùóöáôáéìßá ç óõãêÝíôñùóç ôïõ öùóöüñïõ ôïõ ðëÜóìáôïò åßíáé ìéêñüôåñç ôùí 2 mg/ dl. Ç äéÜãíùóÞ âáóßæåôáé áðïêëåéóôéêÜ óôçí åñãáóôçñéáêÞ ìÝôñçóç, äåäïìÝíïõ üôé ôá êëéíéêÜ óõìðôþìáôá åßíáé óõíÞèùò áóáöÞ êáé ìç óõãêåêñéìÝíá. Ç ïîåßá áíáðíåõóôéêÞ áëêÜëùóç åßíáé ìéá óõíÞèçò áéôßá ðïõ ïäçãåß óôçí õðïöùóöáôáéìßá. Ç êëéíéêÞ åéêüíá ðåñéëáìâÜíåé êïýñáóç, íåõñïìõúêÞ áäõíáìßá, ïîõèõìßá, ðáñáéóèçóßá, äõóáñèñßá, óýã÷õóç, óðáóìïýò, ñáâäïìõüëõóç Ýùò êáé êþìá. ¸÷åé óçìáíôéêÝò óõíÝðåéåò óôçí áêåñáéüôçôá êáé ôçí ëåéôïõñãßá ôùí ëåõêïêõôôÜñùí êáé ôùí åñõèñïêõôôÜñùí. Óå ôéìÝò öùóöüñïõ ðëÜóìáôïò ìéêñüôåñåò ôïõ 1 mg/dl, åìöáíßæåôáé áéìüëõóç, åíþ åîáóèåíåß ç öáãïêõôôÜñùóç. Ðáñáôçñåßôáé åðßóçò ìåßùóç ôïõ 2,3 äéöùóöïãëõêåñéêïý ïîÝïò ôùí åñõèñïêõôôÜñùí, ïðüôå åëáôôþíåôáé ç éêáíüôçôÜ ôïõò íá ìåôáöÝñïõí ïîõãüíï óôïõò éóôïýò. Áíôéìåôþðéóç

ÓõãêÝíôñùóç öùóöüñïõ óôï ðëÜóìá êÜôù áðü 2 mg/dl áðïôåëåß Ýíäåéîç ãéá ÷ïñÞãçóç èåñáðåõôéêÞò áãùãÞò, êáôÜ ôçí ïðïßá ôï Ýëëåéììá öùóöüñïõ áðïêáèßóôáôáé ìå ÷ïñÞãçóç öùóöïñéêþí áëÜôùí åßôå åíäïöëÝâéá åßôå áðü ôïõ óôüìáôïò. Áðü ôï óôüìá óõíçèÝóôåñá ÷ïñçãïýìå öùóöïñéêü Üëáò áñãéëßïõ óå ìïñöÞ ãÝëçò (gel) Þ ïõäÝôåñá öùóöïñéêÜ Üëáôá óå äüóç

Ðßíáêáò 1.16 Áéôßåò ôçò õðïöùóöáôáéìßáò Áëêïïëéóìüò ÐñùôïðáèÞò õðåñðáñáèõñåïåéäéóìüò Ðôù÷Þ óå öþóöïñï ðáñåíôåñéêÞ äéáôñïöÞ ËÞøç öùóöïñïäåóìåõôéêþí áíôéüîéíùí ÌåôáâïëéêÞ Þ áíáðíåõóôéêÞ áëêÜëùóç Áññýèìéóôïò óáê÷áñþäçò äéáâÞôçò Ëéìüò

×åéñïõñãéêÞ 0,5-1 g çìåñçóßùò. ÐáñåíÝñãåéá ôçò ÷ïñÞãçóçò óõìðëçñùìÜôùí öùóöüñïõ áðü ôïõ óôüìáôïò åßíáé ç äõóêïéëéüôçôá. ÖùóöïñéêÜ Üëáôá, óõ÷íüôåñá ôï öùóöïñéêü êÜëéï, ÷ïñçãïýíôáé åðßóçò åíäïöëÝâéá óå äüóç 20-30 mg óôïé÷åéþäïõò öùóöüñïõ áíÜ ÷éëéüãñáììï âÜñïõò óþìáôïò. Ï ÷ñüíïò Ýã÷õóçò ðñÝðåé íá åßíáé ìåãáëýôåñïò ôùí 12 ùñþí, ãé’ áõôü êáé óõíÞèùò ðñïóôßèåíôáé óôïõò ïñïýò Þ ôçí ïëéêÞ ðáñåíôåñéêÞ äéáôñïöÞ. ¼ôáí ÷ïñçãåßôáé öùóöïñéêü êÜëéï ðñÝðåé íá åëÝã÷åôáé ôáõôü÷ñïíá ôï éóïæýãéï ôïõ êáëßïõ. ÌÜëéóôá óå áóèåíåßò ìå õðïêáëéáéìßá ìðïñïýìå åíáëëáêôéêÜ íá ÷ïñçãÞóïõìå åíäïöëÝâéá äéáëýìáôá åìðëïõôéóìÝíá óå öùóöïñéêü êÜëéï áíôß ôïõ ÷ëùñéïý÷ïõ êáëßïõ óå ìÝãéóôç óõãêÝíôñùóç 40 mEq/L. ¸íá ôÝôïéï äéÜëõìá äåí èá ðñÝðåé íá ÷ïñçãåßôáé ôá÷ýôåñá áðü 100-150 ml ôçí þñá. 1.4.3.4.2. Õðåñöùóöáôáéìßá

ÓõíÞèùò åßíáé áðïôÝëåóìá ÷ñüíéáò Þ ïîåßáò íåöñéêÞò áíåðáñêåßáò, õðïðáñáèõñåïåéäéóìïý, õðåñÝêêñéóçò áõîçôéêÞò ïñìüíçò, êáôáóôñïöÞò êõôôÜñùí – üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá êáôÜ ôç ÷çìåéïèåñáðåßá áóèåíþí ìå ëåìöïâëáóôþóåéò Þ óå ðåñéðôþóåéò ñáâäïìõüëõóçò. Åðßóçò åßíáé äõíáôüí íá åßíáé áðïôÝëåóìá áõîçìÝíçò ðñüóëçøçò, åßôå áõôÞ åßíáé ç áðü ôïõ óôüìáôïò ëÞøç óêåõáóìÜôùí (Üëáôá öùóöüñïõ ãéá áíôéìåôþðéóç õðïöù-

Áëãüñéèìïò 1.7. Áíôéìåôþðéóç õðåñöùóöáôáéìßáò.

óöáôáéìßáò, êáèáñôéêþí ìå Üëáôá öùóöüñïõ, âéôáìßíçò D), åßôå ëüãù óõ÷íþí õðïêëõóìþí ìå äéáëýìáôá ðïõ åðßóçò ðåñéÝ÷ïõí öùóöïñéêÜ Üëáôá, åßôå ôÝëïò ëüãù õðåñâïëéêÞò ÷ïñÞãçóçò öùóöïñéêþí áëÜôùí åíäïöëåâßùò. Ï ÷ñüíïò íïóçëåßáò óå áóèåíåßò ìå õðåñöùóöáôáéìßá, åîáñôÜôáé óõíÞèùò áðü ôéò áéôßåò ðïõ ôçí ðñïêÜëåóáí êáé ôç óõíïóçñüôçôá (ð.÷. ñáâäïìõüëõóç, íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá) êáé ü÷é óå áõôÞ êáèáõôÞ ôç äéáôáñá÷Þ ôçò óõãêÝíôñùóçò ôïõ öùóöüñïõ. ÄéÜãíùóç

Ç äéÜãíùóç åßíáé åñãáóôçñéáêÞ, ç äå õðåñöùóöáôáéìßá ÷áñáêôçñßæåôáé áðü óõãêÝíôñùóç öùóöüñïõ ðëÜóìáôïò ìåãáëýôåñç ôùí 7mg/dl, ÷ùñßò ó÷åôéêÝò êëéíéêÝò åêäçëþóåéò. Åßíáé üìùò äõíáôüí íá åêäçëùèåß êëéíéêÜ õðáóâåóôéáéìßá, áöïý ôï ðëåüíáóìá öùóöüñïõ äåóìåýåé ôï éïíéóìÝíï áóâÝóôéï êáé åíáðïèÝôåé öùóöïñéêü áóâÝóôéï óôïõò éóôïýò. Áíôéìåôþðéóç (Áëãüñéèìïò 1.7)

Á. ×ïñÞãçóç ãëõêüæçò êáé éíóïõëßíçò. ×ïñçãïýìå äéÜëõìá ãëõêüæçò 50% êáé éíóïõëßíç regular üðùò ðåñéãñÜöåôáé óôï åäÜöéï ôçò õðåñêáëéáéìßáò. Áõôü ðñïêáëåß ìéá áñ÷éêÞ ðôþóç óôç óõãêÝíôñùóç ôïõ öùóöüñïõ ôïõ ðëÜóìáôïò. Â. ×ïñÞãçóç õãñþí. ×ïñçãåßôáé åíäïöëÝâéá ÷ëù-

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò ñéïý÷ï íÜôñéï 0,9% þóôå íá áõîçèåß ï üãêïò êáé ç íåöñéêÞ áðïâïëÞ ôïõ öùóöüñïõ óå üóïõò áóèåíåßò ç íåöñéêÞ ëåéôïõñãßá åßíáé öõóéïëïãéêÞ. Ôç íåöñéêÞ áðïâïëÞ ôïõ äéåõêïëýíåé åðßóçò êáé ç áêåôáæïëáìßäç óå äüóç 500 mg êÜèå åîÜùñï. Åííïåßôáé üôé óå ôÝôïéá ðåñßðôùóç, èá ÷ñåéáóôåß óôåíÞ ðáñáêïëïýèçóç ôïõ éóïæõãßïõ õãñþí ôïõ áóèåíïýò. Ã. Áíôéüîéíá ðïõ äåóìåýïõí ôï öþóöïñï. Ôá áíôéüîéíá ðïõ ÷ïñçãïýíôáé áðü ôï óôüìá, üðùò ôï õäñïîåßäéï ôïõ áñãéëßïõ, äåóìåýïõí ôï öþóöïñï óôïí åíôåñéêü óùëÞíá, ìåéþíïíôáò ôçí áðïññüöçóç ôïõ. Åííïåßôáé üôé áõôüò ï ÷åéñéóìüò åöáñìüæåôáé üôáí ç õðåñöùóöáôáéìßá åßíáé áðïôÝëåóìá áõîçìÝíçò ðñüóëçøçò áëÜôùí öùóöüñïõ áðü ôï ðåðôéêü. Ä. ÁéìïêÜèáñóç. Ç áéìïêÜèáñóç åßíáé áðáñáßôçôç óå áóèåíåßò ìå íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá. 1.4.3.5. Äéáôáñá÷Ýò ôçò óõãêÝíôñùóçò ìáãíçóßïõ 1.4.3.5.1. Õðïìáãíçóéáéìßá

Ç õðïìáãíçóéáéìßá ìðïñåß íá åßíáé áðïôÝëåóìá ðïëëþí áéôßùí, üìùò óõ÷íüôáôá óõíäÝåôáé ìå õðáóâåóôéáéìßá (Ðßíáêáò 1.17). ¸ôóé èá ðñÝðåé íá áíáæçôåßôáé óå üëïõò ôïõò áóèåíåßò, óôïõò ïðïßïõò äéáãíþóôçêå õðáóâåóôéáéìßá. ÄéÜãíùóç

Ç õðïìáãíçóéáéìßá ïñßæåôáé ç êáôÜóôáóç åêåßíç ðïõ ç óõãêÝíôñùóç ôïõ ìáãíçóßïõ åßíáé ìéêñüôåñç ôïõ 1 mEq/L. Ïé êëéíéêÝò ôçò åêäçëþóåéò åßíáé ðáñáðëÞóéåò ôçò õðáóâåóôéáéìßáò: óõ÷íÜ åìöáíßæåôáé áäõíáìßá, áßóèçìá êüðùóçò, ðåëìáôéáßá êÜìøç êáé êÜìøç ôïõ êáñðïý, ôåôáíßá Þ ôñüìïò, õðåñäéÝãåñóç ê.ëð. Ôï óçìåßï Babinski êáôÜ êáíüíá åßíáé åìöáíÝò. Åðßóçò ðáñáôçñïýíôáé ôá÷õêáñäßá, Ýêôáêôåò êïéëéáêÝò óõóôïëÝò, õðÝñôáóç, áããåéïêéíçôéêÝò äéáôáñá÷Ýò, ãåíéêüôåñá ìå ôç ìïñöÞ áéìïäõíáìéêÞò áóôÜèåéáò, üðùò åðßóçò óýã÷õóç, áðïðñïóáíáôïëéóìüò Ýùò êáé øõ÷ùôéêÞ óõìðåñéöïñÜ. Áíôéìåôþðéóç (Áëãüñéèìïò 1.8)

ÅÜí ðñüêåéôáé ãéá õðáóâåóôéáéìßá ðïõ óõíõðÜñ÷åé ìå õðïìáãíçóéáéìßá, ãåíéêÜ ðáñáôçñåßôáé ìßá áíôßóôáóç ôïõ ïñãáíéóìïý óôïõò ÷åéñéóìïýò áíáðëÞñùóçò ôïõ áóâåóôßïõ, åíþ áíôßèåôá ç áíôáðüêñéóç óôçí áíôéêáôÜóôáóç ìáãíçóßïõ åßíáé ãñÞãïñç. Ç áíáðëÞñùóç ôïõ ìáãíçóßïõ ìðïñåß íá åðéôåõ÷èåß ìå åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç Þ áðü ôï óôüìá. Á. Áðü ôïõ óôüìáôïò ÷ïñÞãçóç. ÐñïôéìÜôáé óôïõò áóèåíåßò ìå ìáêñï÷ñüíéá åãêáôåóôçìÝíï Ýëëåéììá ìáãíçóßïõ. ×ïñçãïýìå ïîåßäéï ìáãíçóßïõ óå äüóç 250500 mg áíÜ åîÜùñï. Â. ÐáñåíôåñéêÞ ÷ïñÞãçóç. ÅðéöõëÜóóåôáé ãéá ôïõò áóèåíåßò ìå âáñéÜ õðïìáãíçóéáéìßá ïé ïðïßïé óõíÞèùò Ý÷ïõí êëéíéêÝò åêäçëþóåéò íåõñïìõúêÞò äõóëåé-

Ðßíáêáò 1.17 Áéôßåò ôçò õðïìáãíçóéáéìßáò ÌåéùìÝíç ðñüóëçøç Þ áðïññüöçóç: Óýíäñïìï äõóáðïññüöçóçò, ÷ñüíéá äéÜññïéá, êáôÜ÷ñçóç õðáêôéêþí ÐáñáôåôáìÝíç ãáóôñéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç ÐáñÜêáìøç ëåðôïý åíôÝñïõ Õðïóéôéóìüò (ëéìüò) Áëêïïëéóìüò ÐáñåíôåñéêÞ äéáôñïöÞ ìå áíåðáñêÞ ðïóüôçôá Mg2+ Áðþëåéåò: ÄéáâçôéêÞ êåôïîÝùóç ÄéïõñçôéêÞ èåñáðåßá ÄéÜññïéá Õðåñáëäïóôåñïíéóìüò, óýíäñïìï Bartter Ó÷åôéæüìåíç ìå õðåñáóâåóôéïõñßá Áðþëåéåò ìáãíçóßïõ ìå ôç äéïýñçóç ÁíåîÞãçôåò áéôßåò ðáèïöõóéïëïãéêÜ: Õðåñðáñáèõñåïåéäéóìüò Ìåôåã÷åéñçôéêÜ ìåôÜ áðü ðáñáèõñåïåéäåêôïìÞ Ìáêñï÷ñüíéá ÷ïñÞãçóç âéôáìßíçò D ÖÜñìáêá: áìéíïãëõêïóßäåò, cisplatin

ôïõñãßáò. Ç áðáéôïõìÝíç ðïóüôçôá ìáãíçóßïõ õðïëïãßæåôáé áí ðïëëáðëáóéÜóïõìå ôïí üãêï ôïõ åîùêõôôÜñéïõ ÷þñïõ ìå ôï õðïëïãéæüìåíï Ýëëåéììá áíÜ L (âÜñïò óþìáôïò x 0,6 x 1/3 x Ýëëåéììá ìáãíçóßïõ) êáé ìðïñåß íá ÷ïñçãçèåß åíäïöëÝâéá êáôÜ ôç äéÜñêåéá ìéáò ðåñéüäïõ 48 ùñþí. ×ïñçãïýìå ÷ëùñéïý÷ï ìáãíÞóéï, ç äå ÷ïñÞãçóç äåí èá ðñÝðåé íá õðåñâáßíåé ôá 0,1-0,2 mEq/kg ôçí þñá. Ç áðïöõãÞ éáôñïãåíïýò õðåñìáãíçóéáéìßáò åðéôõã÷Üíåôáé ìå Ýëåã÷ï ôçò óõãêÝíôñùóçò ìáãíçóßïõ óôï ðëÜóìá êÜèå 12 þñåò óå óõíäõáóìü ìå óõ÷íü Ýëåã÷ï ôïõ áíôáíáêëáóôéêïý ôçò åðéãïíáôßäáò. Ç äéÜñêåéá ôçò íïóçëåßáò ðïéêßëëåé, åíþ ìðïñåß áí ÷ñåéáóôåß åéóáãùãÞ ôïõ áóèåíïýò óå ìïíÜäá åíôáôéêÞò èåñáðåßáò, åéäéêÜ áí ïé êëéíéêÝò åêäçëþóåéò åßíáé óïâáñÝò, ïé ôéìÝò ôïõ ìáãíçóßïõ åßíáé ðïëý ÷áìçëÝò êáé óõíäõÜæïíôáé ìå õðáóâåóôéáéìßá. 1.4.3.5.2. Õðåñìáãíçóéáéìßá

Ùò õðåñìáãíçóéáéìßá ïñßæïõìå ôçí êáôÜóôáóç ðïõ ç óõãêÝíôñùóç ôïõ ìáãíçóßïõ óôï ðëÜóìá õðåñâáßíåé ôá 3 mEq/L (Þ ôá 3,6 mg/dl). Ïöåßëåôáé óõíÞèùò óå íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá (ïîåßá Þ ÷ñüíéá), ðïõ óõíäÝåôáé óõ÷íÜ ìå ôçí õðåñâïëéêÞ ðñüóëçøç ìáãíçóßïõ: áíôéüîéíá ðïõ ðåñéÝ÷ïõí ìáãíÞóéï, ðáñåíôåñéêÞ ÷ïñÞãçóç èåééêïý Þ ÷ëùñéïý÷ïõ ìáãíçóßïõ. ÄéÜãíùóç

Á. Ïé êëéíéêÝò åêäçëþóåéò ôçò õðåñìáãíçóéáéìßáò

×åéñïõñãéêÞ

Áëãüñéèìïò 1.8. Áíôéìåôþðéóç õðïìáãíçóéáéìßáò.

åßíáé áíÜëïãåò ôçò óõãêÝíôñùóçò ôïõ ìáãíçóßïõ óôï ðëÜóìá. ¸ôóé: 1. ¼ôáí ç óõãêÝíôñùóç åßíáé 3-5 mÅq/L, ðáñáôçñåßôáé ðåñéöåñåéáêÞ áããåéïäéáóôïëÞ êáé åíäå÷ïìÝíùò õðüôáóç, íáõôßá êáé Ýìåôïé. 2. ¼ôáí ç óõãêÝíôñùóç åßíáé 5-7 mEq/L, åêäçëþíåôáé õðíçëßá, óýã÷õóç, ôåëéêÜ áíáðôýóóåôáé ëÞèáñãïò. ×áñáêôçñéóôéêü åßíáé üôé ôá åí ôù âÜèåé ôåíüíôéá áíôáíáêëáóôéêÜ áíáäýïíôáé áóèåíþò Þ åßíáé áðüíôá. 3. ¼ôáí ç óõãêÝíôñùóç õðåñâáßíåé ôá 10 mEq/L, åêäçëþíåôáé êþìá, ðñïïäåõôéêÞ áäõíáìßá êáé ðáñÜëõóç ôùí óêåëåôéêþí ìõþí, êáôáóôïëÞ ôïõ êÝíôñïõ ôçò áíáðíïÞò êáé èÜíáôïò. Â. Ïé áëëáãÝò óôï ÇÊÃ ðåñéëáìâÜíïõí ðáñÜôáóç ôïõ äéáóôÞìáôïò PR, äéåýñõíóç ôïõ óõìðëÝãìáôïò QRS êáé áíýøùóç ôùí êõìÜôùí Ô. Áíôéìåôþðéóç (Áëãüñéèìïò 1.9)

Ç áíôéìåôþðéóç ôùí áóèåíþí ìå õðåñìáãíçóéáéìßá åîáñôÜôáé áðü ôç íåöñéêÞ ëåéôïõñãßá: óå áóèåíåßò ìå íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá ç áéìïêÜèáñóç åßíáé ìïíüäñïìïò, ðñÝðåé äå íá ÷ñçóéìïðïéçèåß äéÜëõìá êÜèáñóçò (dialysate) ÷ùñßò ìáãíÞóéï. Óå öõóéïëïãéêÞ, Þ ôïõëÜ÷éóôïí åðáñêÞ, íåöñéêÞ ëåéôïõñãßá óõíÞèùò åßíáé áñêåôÝò ïé ðáñáêÜôù ôñåéò åíÝñãåéåò: 1. Áýîçóç ôïõ åîùêõôôÜñéïõ üãêïõ ìå ÷ïñÞãçóç N/S 0.9% þóôå íá áõîçèåß ç íåöñéêÞ áðïâïëÞ ìáãíçóßïõ.

2. ×ïñÞãçóç öïõñïóåìßäçò óå äüóç 0,5-1 mg/kg âÜñïõò óþìáôïò. 3. ÅíäïöëÝâéá Ýã÷õóç áóâåóôßïõ ãéá íá áíôéìåôùðéóôïýí ðñïóùñéíÜ ïé íåõñïìõúêÝò åêäçëþóåéò ôçò õðåñìáãíçóéáéìßáò. Åííïåßôáé üôé üëïé ïé áóèåíåßò ìå õðåñìáãíçóéáéìßá ðñÝðåé íá âñßóêïíôáé õðü óôåíÞ ðáñáêïëïýèçóç. Ç íïóçëåßá äéáñêåß ìÝ÷ñé íá áíáóôñáöïýí ðëÞñùò ïé äéáôáñá÷Ýò êáé åðéóôÝøïõí ïé ôéìÝò óå öõóéïëïãéêÜ åðßðåäá.

1.4.4. Äéáôáñá÷Ýò ôçò ïîåïâáóéêÞò éóïññïðßáò 1.4.4.1. ÃåíéêÝò ôïðïèåôÞóåéò Ôï pH åßíáé åî ïñéóìïý ï áñíçôéêüò äåêáäéêüò ëïãÜñéèìïò ôçò óõãêÝíôñùóçò ôùí õäñïãïíïêáôéüíôùí óôï ðëÜóìá. Áðïôåëåß ôçí ðëÝïí «óêëçñÞ» ìåôáâëçôÞ óôï áíèñþðéíï óþìá, áöïý ïé ðáñáìéêñÝò ìåôáâïëÝò ôïõ ôñïðïðïéïýí äñáìáôéêÜ ôçí ðïñåßá ôùí âéïëïãéêþí áíôéäñÜóåùí åðçñåÜæïíôáò ôç ëåéôïõñãßá åíæýìùí. Ãéá ôï ëüãï áõôü õðüêåéôáé óå Ýíôïíç ñýèìéóç ìå äéÜöïñïõò ìç÷áíéóìïýò. Ôá éüíôá õäñïãüíïõ (õäñïãïíïêáôéüíôá), ðïõ ðáñÜãïíôáé êáôÜ ôïí ìåôáâïëéóìü áðïâÜëëïíôáé áðü ôïõò íåöñïýò þóôå íá áðïöåõ÷èåß ç óõóóþñåõóç ïîÝïò êáé íá ðáñáìåßíåé ç óõãêÝíôñùóÞ ôïõò óôï áßìá óôáèåñÞ. Óôïí Ðßíáêá 1.18 öáßíåôáé ç ó÷Ýóç ôïõ pH ìå ôç óõãêÝíôñùóç ôùí õäñïãïíïêáôéüíôùí. Ç öõóéïëïãéêÞ ôéìÞ ôïõ pH åßíáé 7,4. ÊÜèå ìåßùóÞ ôïõ õðïäçëþíåé

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Áëãüñéèìïò 1.9. Áíôéìåôþðéóç õðåñìáãíçóéáéìßáò.

áýîçóç ôùí õäñïãïíïêáôéüíôùí êáé ÷áñáêôçñßæåôáé ùò ïîÝùóç, åíþ ç áýîçóÞ ôïõ ùò áëêÜëùóç. Ôá áðïäåêôÜ ðëáßóéá äéáêýìáíóçò ôçò ìåôáâëçôÞò áõôÞò åßíáé ðïëý óôåíÜ: áðü 7,36 Ýùò 7,44 (7,4±0,4), ðïõ óçìáßíåé ìéá ìåôáâïëÞ ôçò óõãêÝíôñùóçò ôùí õäñïãïíïêáôéüíôùí êáôÜ 8 ôï ðïëý nEq/L. Óýóôçìá äéôôáíèñáêéêþí - CO2

ÐïóïôéêÜ, ï óçìáíôéêüôåñïò ñõèìéóôéêüò ðáñÜãïíôáò ôïõ pH åßíáé ôï óýóôçìá äéôôáíèñáêéêþí-äéïîåéäßïõ ôïõ Üíèñáêá ðïõ áðïôåëåß ôï âáóéêüôåñï ñõèìéóôéêü æåýãïò (buffer pair). Ïé íåöñïß äéáôçñïýí óôáèåñÞ ôç óõãêÝíôñùóç ôçò ìéáò óõíéóôþóáò ôïõ ñõèìéóôéêïý æåýãïõò – ôùí äéôôáíèñáêéêþí, åíþ ôï áíáðíåõóôéêü óýóôçìá ñõèìßæåé áíÜëïãá ôçí Üëëç óõíéóôþóá – ôï CO2, ìå ôïí Ýëåã÷ï ôçò ìåñéêÞò ðßåóçò ôïõ óôï áßìá. Åäþ ðñÝðåé åìöáôéêÜ íá ôïíßóïõìå, üôáí ãßíåôáé ëüãïò ãéá áíáðíåõóôéêü óýóôçìá, äåí åííïïýìå ìüíï ôá üñãáíá áíáðíïÞò, áëëÜ êáé ôï áíáðíåõóôéêü êÝíôñï óôï ÊÍÓ. Åêåß õðÜñ÷ïõí åéäéêïß ÷çìåéï-õðïäï÷åßò, ðïõ ôï êáèéóôïýí éäéáßôåñá åõáßóèçôï óôç óõãêÝíôñùóç ôùí õäñïãïíïêáôéüíôùí (äçëáäÞ óôï pH), óôç ìåñéêÞ ðßåóç ôïõ ïîõãüíïõ óôï áßìá (PO2) êáé óôç ìåñéêÞ ðßåóç ôïõ äéïîåéäßïõ ôïõ Üíèñáêá (PCO2). Åßíáé âÝâáéá ãåãïíüò üôé ç åõáéóèçóßá ôïõ áíáðíåõóôéêïý êÝíôñïõ óôç ìåñéêÞ ðßåóç ôïõ CO2, ìðïñåß íá áìâëõíèåß óå óõíèÞêåò ÷ñüíéáò õðåñêáðíßáò, üðùò óõìâáßíåé óå áóèåíåßò ìå ÷ñüíéá áðïöñáêôéêÞ ðíåõìïíïðÜèåéá, ðïõ åßíáé êáôáêñáôçôÝò ôïõ äéïîåéäßïõ ôïõ Üíèñáêá. ÁÝñéá áñôçñéáêïý áßìáôïò. Ç áîéïëüãçóç ôçò ïîåïâáóéêÞò éóïññïðßáò ôïõ áóèåíïýò, ãßíåôáé ìå ôç ìÝôñçóç ôïõ pH êáé ôçò ìåñéêÞò ðßåóçò ôïõ äéïîåéäßïõ (PCO2) óôï áñôçñéáêü áßìá. Ìå âÜóç áõôÝò ôéò ìåôñÞ-

óåéò ãßíåôáé ï õðïëïãéóìüò ôçò óõãêÝíôñùóçò ôùí äéôôáíèñáêéêþí. ÓõíïëéêÞ óõãêÝíôñùóç ôïõ CÏ2. Ç óõíïëéêÞ óõãêÝíôñùóç ôïõ äéïîåéäßïõ ôïõ Üíèñáêá óôï ðëÜóìá ðñïêýðôåé áðü ôï Üèñïéóìá ôçò ðïóüôçôáò ôùí äéôôáíèñáêéêþí ôïõ ðëÜóìáôïò óõí ôç ìéêñÞ ó÷åôéêÜ ðïóüôçôá ôïõ CO2, ðïõ åõñßóêåôáé äéáëõìÝíï óôï ðëÜóìá ìå ôç ìïñöÞ áíèñáêéêïý ïîÝïò (H2CO3). ÖõóéïëïãéêÜ ç óõãêÝíôñùóç óôï ðëÜóìá ôïõ áíèñáêéêïý ïîÝïò åßíáé ÷áìçëÞ (ðåñß ôá 1,2 mmol/L) Ýíáíôé ôçò áíôßóôïé÷çò óõãêÝíôñùóçò ôùí äéôôáíèñáêéêþí (24 mmol/L). Ç óõíïëéêÞ óõãêÝíôñùóç ôïõ CO2 ìðïñåß íá ìåôñçèåß Üìåóá, ìå ìßá áõôïìáôïðïéçìÝíç äéáäéêáóßá ìå óõóêåõÞ ìÝôñçóçò áåñßùí áßìáôïò (áåñéüìåôñï). ÓõãêÝíôñùóç ôùí éüíôùí õäñïãüíïõ (õäñïãïíïêáôéüíôùí). Ç åîßóùóç ðïõ óõó÷åôßæåé ôç óõãêÝíôñùóç ôùí õäñïãïíïêáôéüíôùí ìå ôéò óõãêåíôñþóåéò ôùí óõíéóôùóþí ôïõ ñõèìéóôéêïý óõóôÞìáôïò ðåñéãñÜöçêå áñ÷éêÜ áðü ôïí Henderson: [Ç+] = 24 x PCO2/[HCO3–] Ç ãíþóç ïðïéùíäÞðïôå åê ôùí äýï áðü ôéò ôñåéò ìåôáâëçôÝò óå áõôÞí ôçí åîßóùóç (óõãêÝíôñùóç éüíôùí õäñïãüíïõ, ìåñéêÞ ðßåóç ôïõ äéïîåéäßïõ ôïõ Üíèñáêá, óõãêÝíôñùóç äéôôáíèñáêéêþí) åðéôñÝðåé ôïí õðïëïãéóìü ôçò ôñßôçò. Ï Hasselbalch Üëëáîå áñãüôåñá ôçí åîßóùóç Henderson ìå ôç ìåôáôñïðÞ ôçò óõãêÝíôñùóçò éüíôùí õäñïãüíïõ óå ìïíÜäåò pH: pH = 6,1 + log(HCO3–/0,03 x PCO2) Áðü ôïí Ðßíáêá 1.18 ìðïñåß êáíåßò íá óõó÷åôßóåé ôçí ôéìÞ ôïõ pH, ðïõ õðïëïãßæåôáé áðü ôçí åîßóùóç ôïõ Hasselbalch ìå ôçí áíôßóôïé÷ç ôçò óõãêÝíôñùóçò éüíôùí õäñïãüíïõ.

×åéñïõñãéêÞ Ðßíáêáò 1.18 Áíôéóôïé÷ßá pH êáé óõãêÝíôñùóçò Ç+ pH 7.00 7.10 7.15 7.20 7.25 7.30 7.40 7.50 7.55 7.60

H+ (mEq/L) 100 79 71 63 58 50 40 32 29 26

1.4.4.2. Ôáîéíüìçóç ôùí äéáôáñá÷þí ôçò ïîåïâáóéêÞò éóïññïðßáò

Ïé äéáôáñá÷Ýò ôçò ïîåïâáóéêÞò éóïññïðßáò ÷áñáêôçñßæïíôáé áñ÷éêÜ åßôå ùò ïîÝùóç (pH <7,36 Þ óõãêÝíôñùóç éüíôùí õäñïãüíïõ >45 mEq/L) åßôå ùò áëêÜëùóç (pH >7,44 Þ óõãêÝíôñùóç éüíôùí õäñïãüíïõ <35 mEq/L) êáé óôç óõíÝ÷åéá ìå âÜóç ôçí ðñùôáñ÷éêÞ äéáôáñá÷Þ êáé ôï âáèìü áíôéññüðçóçò. Á. Ðñùôáñ÷éêÝò äéáôáñá÷Ýò. Ïé äéáôáñá÷Ýò ôçò ïîåïâáóéêÞò éóïññïðßáò ÷áñáêôçñßæïíôáé åßôå ùò ìåôáâïëéêÝò åßôå ùò áíáðíåõóôéêÝò, áíÜëïãá ìå ôçí áñ÷éêÞ áéôßá. 1. ÌåôáâïëéêÞ èåùñåßôáé ç äéáôáñá÷Þ ðïõ ïöåßëåôáé óå ìåôáâïëÞ ôçò óõãêÝíôñùóçò ôùí äéôôáíèñáêéêþí ôïõ ðëÜóìáôïò. ÁõôÞ ìðïñåß íá åßíáé: i) ìåôáâïëéêÞ ïîÝùóç, üðïõ óôï ðëÜóìá õðÜñ÷åé ðëåüíáóìá õäñïãïíïêáôéüíôùí óå ó÷Ýóç ìå ôá äéôôáíèñáêéêÜ êáé ôï pH åëáôôþíåôáé. ¼ðùò öáßíåôáé óôçí åîßóùóç ôïõ Hasselbach, áí äåí õðÜñ÷åé ìåôáâïëÞ ôïõ äéïîåéäßïõ, ç ðôþóç ôïõ pH èá ðñÝðåé íá óõíïäåýåôáé áðü ðôþóç ôçò óõãêÝíôñùóçò ôùí äéôôáíèñáêéêþí. ii) ìåôáâïëéêÞ áëêÜëùóç, üôáí õðÜñ÷åé åßôå áõîçìÝíç áðþëåéá õäñïãïíïêáôéüíôùí åßôå ìåéùìÝíç áðïâïëÞ ôùí äéôôáíèñáêéêþí, ìå áðïôÝëåóìá ôï pH íá áõîÜíåôáé. 2. ÁíáðíåõóôéêÞ åßíáé ç ðáèïëïãéêÞ êáôÜóôáóç üôáí ç ðñùôáñ÷éêÞ äéáôáñá÷Þ ðñïêýðôåé áðü áëëáãÝò ôïõ áåñéóìïý, ìå öõóéêÞ óõíÝðåéá áëëáãÝò ôçò ìåñéêÞò ðßåóçò ôïõ äéïîåéäßïõ ôïõ Üíèñáêá. Ç áíáðíåõóôéêÞ äéáôáñá÷Þ ìðïñåß íá åßíáé: i) áíáðíåõóôéêÞ ïîÝùóç, üôáí ç åîáóèÝíéóç ôïõ áåñéóìïý ïäçãåß óå ìåéùìÝíç áðïâïëÞ ôïõ äéïîåéäßïõ óå ó÷Ýóç ìå ôï öõóéïëïãéêü, áýîçóç ôçò ìåñéêÞò ðßåóÞò ôïõ óôï áßìá, áýîçóç ôçò PCO2 êáé åðáêüëïõèá ðôþóç ôïõ pH. ii) áíáðíåõóôéêÞ áëêÜëùóç, üðïõ ëüãù õðåñáåñéóìïý åðéóõìâáßíåé ôï áêñéâþò áíôßèåôï, ðôþóç ôçò PCO2

êáé áýîçóç ôïõ pÇ, áöïý áðü ôïí ïñãáíéóìü áðïâÜëëåôáé ðåñéóóüôåñï äéïîåßäéï áðü ôï öõóéïëïãéêü. Â. Ìç÷áíéóìïß áíôéññüðçóçò ôùí áñ÷éêþí äéáôáñá÷þí ïîåïâáóéêÞò éóïññïðßáò. ÏðïéáäÞðïôå áðü ôéò ðáñáðÜíù ôÝóóåñéò âáóéêÝò äéáôáñá÷Ýò ôçò ïîåïâáóéêÞò éóïññïðßáò êáé íá åßíáé ç áñ÷éêÞ, êéíçôïðïéåß áíôéññïðéóôéêÝò ìåôáâïëÝò þóôå ôåëéêÜ íá ìçí õðÜñîïõí óçìáíôéêÝò áëëáãÝò óôï pH. ¸ôóé ëïéðüí: 1. Ç ìåôáâïëéêÞ ïîÝùóç, êáôÜ ôçí ïðïßá áñ÷éêÜ õðÜñ÷åé ðëåüíáóìá õäñïãïíïêáôéüíôùí ðñïêáëåß õðåñáåñéóìü ðïõ åëáôôþíåé ôç ìåñéêÞ ðßåóç ôïõ äéïîåéäßïõ. 2. Ç ìåôáâïëéêÞ áëêÜëùóç, üðïõ õðÜñ÷åé åßôå Ýëëåéììá õäñïãïíïêáôéüíôùí Þ ðåñßóóåéá äéôôáíèñáêéêþí, ìåéþíåôáé áíôéññïðéóôéêÜ ï áåñéóìüò, êáôáêñáôåßôáé ôï äéïîåßäéï êáé áõîÜíåôáé ç ìåñéêÞ ðßåóç ôïõ. 3. Ç áíáðíåõóôéêÞ áëêÜëùóç, üðïõ ëüãù õðåñáåñéóìïý åëáôôþíåôáé ç PCO2 êáé áõîÜíåôáé ôï pÇ, áõîÜíåôáé ç íåöñéêÞ áðïâïëÞ ôùí äéôôáíèñáêéêþí þóôå íá ìåéùèåß ç óõãêÝíôñùóÞ ôïõò óôï ðëÜóìá. 4. Ç áíáðíåõóôéêÞ ïîÝùóç, üðïõ ç åëÜôôùóç ôïõ áåñéóìïý ïäçãåß óå êáôáêñÜôçóç äéïîåéäßïõ êáé áýîçóç ôçò PCO2, áíôéññïðéóôéêÜ ðñïêáëåß áýîçóç ôçò åðáíáññüöçóçò ôùí äéôôáíèñáêéêþí áðü ôïõò íåöñïýò. ÐñÝðåé íá ôïíéóèïýí üìùò ôñßá ðïëý óçìáíôéêÜ óçìåßá ãéá ôçí êëéíéêÞ ðñÜîç: 1. Ç íåöñéêÞ áíôéññüðçóç åßíáé ðïëý ðéï áñãÞ áðü ôçí áíôßóôïé÷ç áíáðíåõóôéêÞ. 2. Ç áðïâïëÞ ôùí äéôôáíèñáêéêþí áðü ôïõò íåöñïýò ùò áíôéññüðçóç ôçò áíáðíåõóôéêÞò áëêÜëùóçò åßíáé ãñçãïñüôåñç áðü ôçí êáôáêñÜôçóÞ ôïõò ùò áíôéññüðçóç ôçò áíáðíåõóôéêÞò ïîÝùóçò. 3. Ïé áíôéññïðéóôéêÝò áëëáãÝò äéïñèþíïõí åí ìÝñåé ìüíï ôï áðïôÝëåóìá ôçò áñ÷éêÞò äéáôáñá÷Þò ôçò ïîåïâáóéêÞò éóïññïðßáò êáé åðïìÝíùò äåí áðïêáèéóôïýí ðïôÝ åî ïëïêëÞñïõ ôï pH óôá öõóéïëïãéêÜ åðßðåäá êáé öõóéêÜ ðïôÝ äåí ôï ìåôáêéíïýí óôçí áíôßèåôç êáôåýèõíóç (ð.÷. ç áíôéññüðçóç ôçò ïîÝùóçò äåí ìðïñåß íá ðñïêáëÝóåé áëêÜëùóç). Ã. ÌéêôÝò äéáôáñá÷Ýò. Åßíáé äõíáôüí íá õðÜñ÷åé ôáõôü÷ñïíá äéáôáñá÷Þ ôçò óõãêÝíôñùóçò êáé ôùí äéôôáíèñáêéêþí êáé ôçò ìåñéêÞò ðßåóçò ôïõ äéïîåéäßïõ, ìå ôï pH íá êõìáßíåôáé óå öõóéïëïãéêÜ åðßðåäá. Óå ìéá ôÝôïéá ðåñßðôùóç óõíõðÜñ÷ïõí äýï äéáôáñá÷Ýò: ìßá ìåôáâïëéêÞ êáé ìßá áíáðíåõóôéêÞ ðïõ áëëçëïåîïõäåôåñþíïíôáé ãéá íá ðñïêýøåé ôåëéêÜ öõóéïëïãéêü pH. ÖõóéêÜ ôÝôïéåò ìéêôÝò äéáôáñá÷Ýò ìðïñïýí åðßóçò íá ðáñáôçñçèïýí óå ôéìÝò ôïõ pH åêôüò ôùí öõóéïëïãéêþí ïñßùí. Ä. Íïìüãñáììá ôçò ïîåïâáóéêÞò éóïññïðßáò (Åéê. 1.53). ¸íá íïìüãñáììá åßíáé ðïëý ÷ñÞóéìï óôçí áîéïëüãçóç ôùí äéáôáñá÷þí ôçò ïîåïâáóéêÞò éóïññïðßáò. Óôï íïìüãñáììá áõôü ç óõãêÝíôñùóç ôùí õäñïãïíï-

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

1.4.4.3. ÁíáðíåõóôéêÞ ïîÝùóç ÄéÜãíùóç

Åéê. 1.53. Ôï íïìüãñáììá ôùí äéáôáñá÷þí ôçò ïîåïâáóéêÞò.

êáôéüíôùí Þ ôï pH (ïñéæüíôéïò Üîïíáò) óõó÷åôßæåôáé ìå ôç óõãêÝíôñùóç ôùí äéôôáíèñáêéêþí (êÜèåôïò Üîïíáò) êáé ôçí ôéìÞ ôïõ PCO2 (Ýíôïíåò êáìðýëåò ãñáììÝò). ¸ôóé ëïéðüí ïðïéåóäÞðïôå óõãêåíôñþóåéò éüíôùí õäñïãüíïõ êáé äéôôáíèñáêéêþí ìðïñïýí åýêïëá íá áíôéóôïé÷éóôïýí ìå ôéò ôéìÝò ôïõ PCO2. Ç ôñéÜäá áõôþí ôùí ðáñáìÝôñùí ìå ôéìÝò óôá öõóéïëïãéêÜ åðßðåäá áíôéðñïóùðåýåôáé áðü ôïí êýêëï óôï êÝíôñï ôïõ óôáõñïý ôçò ÷éáóìÝíçò ðåñéï÷Þò. Ôá óêéáóìÝíá ðåäßá áíôéðñïóùðåýïõí ôá üñéá åìðéóôïóýíçò ãéá ôéò ôÝóóåñéò óõíçèÝóôåñåò äéáôáñá÷Ýò ôçò ïîåïâáóéêÞò éóïññïðßáò. Áõôü ôï íïìüãñáììá åßíáé éäéáßôåñá ÷ñÞóéìï ãéá ôçí áíÜëõóç êÜèå äéáôáñá÷Þò ôçò ïîåïâáóéêÞò éóïññïðßáò óå Ýíá äåäïìÝíï áóèåíÞ, üðùò êáé óôçí áîéïëüãçóç ôùí áðïôåëåóìÜôùí ôçò èåñáðåßáò. Ç áíôéññïðéóôéêÞ ðñïóáñìïãÞ óôéò áëëáãÝò ôçò ïîåïâáóéêÞò éóïññïðßáò åîáñôÜôáé áðü ôç äñéìýôçôá åéóâïëÞò ôçò äéáôáñá÷Þò, ôï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá êáôÜ ôï ïðïßï ëåéôïõñãïýí ïé áíôéóôáèìéóôéêïß ìç÷áíéóìïß êáé áðü ôçí ðáñïõóßá Þ ü÷é ìéêôþí äéáôáñá÷þí. Ôï íïìüãñáììá ðïõ åäþ ðáñáôßèåôáé ìðïñåß íá áðïâåß ÷ñÞóéìï óôçí ôáîéíüìçóç áõôþí ôùí ìåôáâïëþí. Ïé óêéáóìÝíåò ðåñéï÷Ýò áíôéðñïóùðåýïõí ôéò ôéìÝò ôùí ôñéþí âáóéêþí ðáñáìÝôñùí ôçò ïîåïâáóéêÞò éóïññïðßáò óå áóèåíåßò óôïõò ïðïßïõò õðÜñ÷åé éêáíÞ áíôéññüðçóç ôùí ðñùôáñ÷éêþí ìåôáâïëþí, åíþ óôéò ìç óêéáóìÝíåò ïé ôéìÝò ôùí ßäéùí ðáñáìÝôñùí áíôéðñïóùðåýïõí ìéêôÝò äéáôáñá÷Ýò. Ï áíáìåíüìåíïò âáèìüò áíôéññüðçóçò ãéá êÜèå áñ÷éêÞ ìåôáâïëÞ ìðïñåß åðßóçò íá õðïëïãéóôåß óýìöùíá ìå ôéò ãåíéêÝò áñ÷Ýò, ðïõ ðáñáôßèåíôáé óôï ôÝëïò ôïõ êåöáëáßïõ (âë. Ðßíáêá 1.20).

Ç áíáðíåõóôéêÞ ïîÝùóç åßíáé áðïôÝëåóìá õðïáåñéóìïý. Ìðïñåß íá ðñïêëçèåß áðü áíáðíåõóôéêÞ áíåðÜñêåéá ëüãù äõóëåéôïõñãßáò åßôå ôùí ïñãÜíùí áíáðíïÞò åßôå ôïõ áíáðíåõóôéêïý êÝíôñïõ. Ç áíáðíåõóôéêÞ ïîÝùóç ÷áñáêôçñßæåôáé áðü pH <7,36, [Ç+] >45 nÅq/L, êáé PCO2 >44 mmHg óôï áñôçñéáêü áßìá åíþ ç óõãêÝíôñùóç äéôôáíèñáêéêþí ðïéêßëëåé áíÜëïãá ìå ôç äéÜñêåéá ôçò. ÊëéíéêÜ ÷áñáêôçñßæåôáé áðü êüðùóç, áäõíáìßá, ïîõèõìßá, ðïíïêÝöáëï, ôáñá÷Þ, óýã÷õóç, êáé ôåëéêÜ, áí äåí áíôéìåôùðéóôåß áðü ëÞèáñãï êáé êþìá. Ìðïñåß íá óõíõðÜñ÷åé õðïîõãïíáéìßá êáé êõÜíùóç. Ìå âÜóç ôçí êéíçôïðïßçóç ôùí áíôéññïðéóôéêþí ìç÷áíéóìþí äéáêñßíåôáé óå ïîåßá êáé ÷ñüíéá. Á. Ïîåßá áíáðíåõóôéêÞ ïîÝùóç. Ðñüêåéôáé ãéá ìßá ó÷åôéêÜ îáöíéêÞ ìåßùóç ôïõ áåñéóìïý, ç ïðïßá ðñïêáëåß ìéá áýîçóç ôçò PCO2 ðïõ óýìöùíá ìå ôçí åîßóùóç ôïõ Henderson ïäçãåß óå áýîçóç ôçò óõãêÝíôñùóçò éüíôùí õäñïãüíïõ. ÅðåéäÞ ç ìåôáâïëÞ åßíáé áðüôïìç, ïé áíôéññïðéóôéêïß ìç÷áíéóìïß äåí Ý÷ïõí ëåéôïõñãÞóåé åðáñêþò êáé ç áëëáãÞ óôç óõãêÝíôñùóç äéôôáíèñáêéêþí åßíáé ìéêñÞ. ¼ðùò öáßíåôáé óôï íïìüãñáììá ôçò Åéêüíáò 1.53, ç áýîçóç ôçò PCO2 óõíïäåýåôáé áðü ìéá Üìåóç áýîçóç óôç óõãêÝíôñùóç éüíôùí õäñïãüíïõ. ÅìðåéñéêÜ, ìéá áýîçóç ôçò PCO2 êáôÜ 10 mmHg èá åðéöÝñåé óôçí ïîåßá áíáðíåõóôéêÞ ïîÝùóç ìéá ìåßùóç óôï pH êáôÜ 0,08 ìïíÜäåò. Â. ×ñüíéá áíáðíåõóôéêÞ ïîÝùóç. Ðñüêåéôáé ãéá âáèìéáßá êáé óõíå÷Þ áíýøùóç ôçò PCO2 ëüãù ôçò åðßóçò âáèìéáßáò êáôáêñÜôçóçò äéïîåéäßïõ, áðüôïêï ÷ñüíéáò áíáðíåõóôéêÞò áíåðáñêåßáò üðïõ õðÜñ÷åé óáöþò ó÷åôéêü Ýëëåéììá áåñéóìïý. Ç áíôéññüðçóç áðü ôç íåöñéêÞ ëåéôïõñãßá óõíßóôáôáé áöåíüò óôçí áðïâïëÞ õäñïãïíïêáôéüíôùí êáé áöåôÝñïõ óôçí êáôáêñÜôçóç äéôôáíèñáêéêþí. Áõôü öáßíåôáé êáèáñÜ óôç óêéáóìÝíç ðåñéï÷Þ ôïõ íïìïãñÜììáôïò. Ëüãù ôçò íåöñéêÞò áíôéññüðçóçò ç ÷áñáêôçñéóôéêÞ áýîçóç ôçò PCO2 ðñïêáëåß ìéêñÝò ìüíï áëëáãÝò óôç óõãêÝíôñùóç éüíôùí õäñïãüíïõ. Ç ÷ñüíéá áíáðíåõóôéêÞ ïîÝùóç åßíáé ãåíéêÜ êáëÜ áíåêôÞ ìÝ÷ñéò üôïõ ç åîåëéóóüìåíç ðíåõìïíéêÞ âëÜâç ïäçãÞóåé êáé óå õðïîõãïíáéìßá. Áðü ôï óçìåßï áõôü êáé ðÝñá ç ðñüãíùóç åßíáé êáêÞ. ÃåíéêÜ üôáí ïé áóèåíåßò áõôïß åéóÝñ÷ïíôáé óôçí ïîõãïíïèåñáðåßá äýóêïëá åðéâéþíïõí ðÝñáí ôçò ðåíôáåôßáò. ÅìðåéñéêÜ, ìéá áýîçóç ôçò PCO2 êáôÜ 10 mmHg óõíïäåýåôáé áðü ìéá ìåßùóç óôï pH êáôÜ 0,025 ìïíÜäåò. Áíôéìåôþðéóç - Èåñáðåßá

Áóèåíåßò ìå ÷ñüíéá ðíåõìïíïðÜèåéá êáé êáëÜ áíôéññïðïýìåíç áíáðíåõóôéêÞ ïîÝùóç óõíÞèùò äåí ÷ñåéÜæïíôáé ðáñÝìâáóç, åêôüò åÜí ãéá êÜðïéï ëüãï åðéäåéíùèåß áðüôïìá ç õðåñêáðíßá ôïõò (óõíÞèùò

×åéñïõñãéêÞ

ðñüêåéôáé ãéá áìÝëåéá óôç ÷ñüíéá áãùãÞ Þ åìöÜíéóç íÝïõ ðáñÜãïíôá, ðïõ åêôñÝðåé ôçí åýèñáõóôç éóïññïðßá ôïõò, ð.÷. ëïßìùîç, åðáöÞ ìå ðáñÜãïíôá ðïõ ðñïêáëåß Ýíôïíï âñïã÷üóðáóìï, õðåñâïëéêÞ ÷ïñÞãçóç ïîõãüíïõ ê.ëð.). Ôá èåñáðåõôéêÜ ìÝôñá êáôÜ ðåñßðôùóç ðåñéëáìâÜíïõí ôá áêüëïõèá: Á. Ïîåßá áíáðíåõóôéêÞ ïîÝùóç. Ç áíôéìåôþðéóç áðïóêïðåß óôçí Üìåóç áðïêáôÜóôáóç åðáñêïýò áåñéóìïý. Áõôü óçìáßíåé õðïâïÞèçóç ôçò áíáðíïÞò åßôå ìå ìç åðåìâáôéêü ìç÷áíéêü áåñéóìü (ìå óýóôçìá óôåãáíÞò ìÜóêáò ñéíéêÞò Þ óôïìáôïñéíéêÞò Þ óôåãáíïý óêÜöáíäñïõ), åßôå, üðùò óõíÞèùò óõìâáßíåé, åðåìâáôéêü áåñéóìü (åðéâÜëëåôáé äéáóùëÞíùóç ôçò ôñá÷åßáò). Ï ôåëåõôáßïò ìðïñåß íá åßíáé õðïâïçèïýìåíïò (÷ùñßò êáôáóôïëÞ), Þ åëåã÷üìåíïò (ç êáôáóôïëÞ åßíáé áðáñáßôçôç), üðùò ð.÷. óå êùìáôþäåéò áóèåíåßò Þ åêåßíïõò óå ïîåßá êñßóç Üóèìáôïò, üðïõ õðÜñ÷åé óçìáíôéêÞ êáôáêñÜôçóç CO2 êáé ôá÷åßá áýîçóç ôçò PCO2. Â. ×ñüíéá áíáðíåõóôéêÞ ïîÝùóç. Ï óôü÷ïò ôçò èåñáðåßáò åßíáé åðßóçò ç âåëôßùóç ôïõ áåñéóìïý. Ç åðßôåõîç íïñìïêáðíßáò óå ðåñßðôùóç ìç÷áíéêÞò õðïâïÞèçóçò ôçò áíáðíïÞò (óõíÞèùò ëüãù õðïîõãïíáéìßáò) åßíáé ìåãÜëï ëÜèïò. Ç íïñìïêáðíßá èá ïäçãÞóåé óå áëêÜëùóç, áöïý Þäç áðü êáéñü õðÜñ÷åé êáôáêñÜôçóç äéôôáíèñáêéêþí. Óôç óõíÝ÷åéá ôï ðëåüíáóìá ôùí äéôôáíèñáêéêþí èá áðïâëçèåß áðü ôïõò íåöñïýò ðñïò äéüñèùóç ôïõ pH. ¼ôáí áñãüôåñá Ýñèåé ç êáôÜëëçëç óôéãìÞ, èá åßíáé ðñáêôéêÜ áäýíáôç ç áðïäÝóìåõóç áðü ôï ìç÷áíéêü áåñéóìü êáé èá ðñÝðåé íá åêôåèåß ï áóèåíÞò óå åëåã÷ïìÝíç õðåñêáðíßá ãéá áñêåôÝò êÜðïôå çìÝñåò, þóôå íá ðñïêëçèåß êáé íá åðéôåõ÷èåß åê íÝïõ ç êáôáêñÜôçóç ôùí äéôôáíèñáêéêþí áðü ôïõò íåöñïýò. ¼ðùò êáé ðñïçãïýìåíá ôïíßóôçêå, ç áðïâïëÞ ôùí äéôôáíèñáêéêþí áðü ôïõò íåöñïýò óôçí áëêÜëùóç åßíáé ó÷åôéêÜ óýíôïìç, ÷ñåéÜæïíôáé äå ëßãåò þñåò. Áíôßèåôá óôçí ïîÝùóç, ç êáôáêñÜôçóÞ ôïõò áðáéôåß ðïëëÝò þñåò ç êáé ëßãá åéêïóéôåôñÜùñá. Ãéá ôï ëüãï áõôü ï áíáéóèçóéïëüãïò ðïõ ÷ïñçãåß ãåíéêÞ áíáéóèçóßá êáôÜ ôç äéÜñêåéá ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò óå ôÝôïéï áóèåíÞ ðñÝðåé íá åßíáé éäéáßôåñá ðñïóåêôéêüò. ÄéáöïñåôéêÜ èá åßíáé áäýíáôç ç áðïäÝóìåõóç ôïõ áóèåíïýò áðü ôï ìç÷áíéêü áåñéóìü ìåôÜ ôï ôÝëïò ôçò åðÝìâáóçò ÷ùñßò íïóçëåßá óå ìïíÜäá åíôáôéêÞ èåñáðåßáò ãéá êÜðïéåò çìÝñåò. Ï êåíôñéêüò óôü÷ïò ôçò èåñáðåßáò åíüò áóèåíïýò ìå ÷ñüíéá áíáðíåõóôéêÞ ïîÝùóç, èá ðñÝðåé íá åßíáé ç ïìáëïðïßçóç ôïõ pH. Äåí åßíáé áóýíçèåò íá óõíáíôÞóïõìå áóèåíåßò ìå ðïëý õøçëÞ PCO2 (60-90 mmHg!) ïé ïðïßïé áíôéññïðïýí åðáñêþò ìå ôçí áíôßóôïé÷ç êáôáêñÜôçóç äéôôáíèñáêéêþí. Åßíáé êáôáíïçôü áðü ôá ðñïçãïýìåíá, üôé ïé áóèåíåßò ìå ïîåßá áíáðíåõóôéêÞ ïîÝùóç, ç ïðïßá åî ïñéóìïý äåí áíôéññïðåßôáé, êáôÜ êáíüíá áðáéôïýí íïóçëåßá óå ìïíÜäá åíôáôéêÞò èåñáðåßáò. Áíôßèåôá åêåßíïé ìå ÷ñüíéá áíáðíåõóôéêÞ ïîÝùóç, ðïõ åî ïñéóìïý áíôéññïðåßôáé, áðáéôïýí íïóçëåßá ìüíï åÜí åðéðñü-

óèåôá äéáðéóôùèåß êáé õðïîõãïíáéìßá, êõñßùò âáèìéáßá åðéäåéíïýìåíç. 1.4.4.4. ÁíáðíåõóôéêÞ áëêÜëùóç Ç áíáðíåõóôéêÞ áëêÜëùóç ðñïêáëåßôáé áðü õðåñáåñéóìü, ðïõ óõíÞèùò åßíáé áðïôÝëåóìá ôá÷ýðíïéáò ëüãù áíçóõ÷ßáò, ðíåõìïíéêÞò åìâïëÞò (ôá÷ýðíïéá ëüãù õðïîõãïíáéìßáò), ðëåõñßôéäáò, äçëçôçñßáóçò áðü óáëéêõëéêÜ Þ áðü Üëëïõò ëüãïõò. Ç ÷ñüíéá áíáðíåõóôéêÞ áëêÜëùóç ìðïñåß íá ïöåßëåôáé óå ÷ñüíéá ðíåõìïíéêÞ íüóï Þ çðáôïðÜèåéá. ÄéÜãíùóç

Ç áíáðíåõóôéêÞ áëêÜëùóç ÷áñáêôçñßæåôáé áðü pH >7,44, [Ç+] <35 mEq/L êáé pCO2 <36 mmHg. Ç ïîåßá áíáðíåõóôéêÞ áëêÜëùóç ìðïñåß íá ðñïêáëÝóåé Ýêäçëç êëéíéêÜ õðáóâåóôéáéìßá êáé õðïêáëéáéìßá. Óôç ÷ñüíéá áíáðíåõóôéêÞ áëêÜëùóç åìöáíßæïíôáé ðïíïêÝöáëïò, áíçóõ÷ßá êáé ïîõèõìßá. ×áñáêôçñéóôéêÜ åëáôôþíåôáé ï ïõäüò ðñüêëçóçò óðáóìþí, ìðïñåß äå íá åìöáíéóôåß õðïöùóöáôáéìßá. ÄéáöïñéêÞ äéÜãíùóç ìåôáîý ïîåßáò êáé ÷ñüíéáò áíáðíåõóôéêÞò áëêÜëùóçò

Ç áéöíßäéá åãêáôÜóôáóç õðåñáåñéóìïý åëáôôþíåé ôçí PCO2, ÷ùñßò ôéò óõíáêüëïõèåò áíôéññïðéóôéêÝò ìåôáâïëÝò ôçò óõãêÝíôñùóç äéôôáíèñáêéêþí. ¸ôóé ìåéþíåôáé ç óõãêÝíôñùóç ôùí éüíôùí õäñïãüíïõ óôï ðëÜóìá. Ç áýîçóç ôïõ pÇ õðïëïãßæåôáé åìðåéñéêÜ ìå ôïí áíôßóôñïöï ôñüðï áðü åêåßíïí ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýìå óôçí áíáðíåõóôéêÞ ïîÝùóç: ìéá ïîåßá áëëáãÞ ôçò PCO2 êáôÜ 10 mmHg èá ðñïêáëÝóåé ìéá ìåôáâïëÞ óôï pH êáôÜ 0,08 ìïíÜäåò óôçí áíôßèåôç êáôåýèõíóç. Ç ÷ñüíéá áíáðíåõóôéêÞ áëêÜëùóç ðñïêáëåß ìåßùóç óôç óùëçíáñéáêÞ åðáíáññüöçóç ôùí äéôôáíèñáêéêþí êáé ðôþóç ôùí äéôôáíèñáêéêþí óôï ðëÜóìá. Êáèþò üìùò ìåéþíåôáé ç óõãêÝíôñùóç ôùí äéôôáíèñáêéêþí áõîÜíåôáé ç óõãêÝíôñùóç ôùí ÷ëùñéïý÷ùí, üðùò áêñéâþò óõìâáßíåé êáé óôçí õðåñ÷ëùñáéìéêÞ ïîÝùóç. Ï ìüíïò ôñüðïò ãéá íá äéáðéóôùèåß ôé áðü ôá äýï óõìâáßíåé, åßíáé ç ëÞøç äåßãìáôïò áñôçñéáêïý áßìáôïò ãéá ôç ìÝôñçóç ôçò óõãêÝíôñùóçò ôùí õäñïãïíïêáôéüíôùí. Óôçí áíáðíåõóôéêÞ áëêÜëùóç ç íåöñéêÞ áíôéññüðçóç ìðïñåß íá åßíáé ðëÞñçò êáé íá ïäçãÞóåé óå öõóéïëïãéêÞ ôåëéêÜ óõãêÝíôñùóç õäñïãïíïêáôéüíôùí óôï áßìá. Áíôéìåôþðéóç

ÊáôÜ ôç ÷ñüíéá áíáðíåõóôéêÞ áëêÜëùóç ãåíéêÜ äåí áðáéôïýíôáé èåñáðåõôéêïß ÷åéñéóìïß áëëÜ ç ðñïóï÷Þ ðñÝðåé íá óôñáöåß óôçí õðïêåßìåíç áéôßá. Óå áóèåíåßò ìå øõ÷ïãåíÞ õðåñáåñéóìü åßíáé äõíáôü íá áðïâåß ÷ñÞóéìïò Ýíáò áóêüò åðáíåéóðíïÞò (åðáíåéóðíÝåôáé ôï åêðíåüìåíï ìßãìá áÝñá, äçëáäÞ êáé ôïõ

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò åêðíåïìÝíïõ äéïîåéäßïõ). ÐáñÜëëçëá Ýíá Þðéï çñåìéóôéêü ìðïñåß íá ìåéþóåé ôçí áíçóõ÷ßá ðïõ ðñïêáëåß óõ÷íÜ ôïí õðåñáåñéóìü. Óå üëåò ôéò ðåñéðôþóåéò ïîåßáò áíáðíåõóôéêÞò áëêÜëùóçò, åßíáé áðïëýôùò áðáñáßôçôç ç áíáæÞôçóç ôçò õðïêåßìåíçò áéôßáò. 1.4.4.5. ÌåôáâïëéêÞ ïîÝùóç ÃåíéêÝò ôïðïèåôÞóåéò

Ç ìåôáâïëéêÞ ïîÝùóç åßíáé óõíÞèùò áðïôÝëåóìá ðåñßóóåéáò õäñïãïíïêáôéüíôùí ëüãù áðþëåéáò äéôôáíèñáêéêþí (âë. åîßóùóç ôïõ Henderson). ÁõôÞ ç ìåßùóç åìöáíßæåôáé åßôå åî áñ÷Þò ùò áðþëåéá ôùí äéôôáíèñáêéêþí, åßôå ùò Ýëëåéììá óôç äéåñãáóßá áíôéññüðçóçò ôïõ ðëåïíÜóìáôïò ôùí éüíôùí õäñïãüíïõ. Åßíáé ðïëý âáóéêü, óå êÜèå ðåñßðôùóç ðïõ äéáðéóôþíåôáé ìåôáâïëéêÞ ïîÝùóç, íá ðñïóäéïñßæåôáé ç óõãêÝíôñùóç ôïõ ÷ëùñßïõ óôï ðëÜóìá, äéüôé åðéôñÝðåé ôçí åêôßìçóç ôïõ ëåãïìÝíïõ ÷Üóìáôïò áíéüíôùí. Á. ÁõîçìÝíï ÷Üóìá áíéüíôùí. Óôçí ðñÜîç äåí õðÜñ÷åé ÷Üóìá áíéüíôùí, áðëÜ õðÜñ÷åé ìéá äéáöïñÜ áíÜìåóá óôá áíéüíôá ðïõ õðÜñ÷ïõí óôï ðëÜóìá (ð.÷. éïíéóìÝíåò ðñùôåÀíåò) êáé óå åêåßíá ðïõ ìåôñÜìå óôï åñãáóôÞñéï (äéôôáíèñáêéêÜ êáé ÷ëþñéï). ¼ôáí ç áðþëåéá äéôôáíèñáêéêþí óõíäÝåôáé ìå ôç óõóóþñåõóç áíéüíôùí äéáöïñåôéêþí áðü åêåßíá ðïõ ìåôñþíôáé óôç óõíÞèç êëéíéêÞ ðñáêôéêÞ, ôüôå ôï ÷Üóìá ôùí áíéüíôùí áõîÜíåé (öõóéïëïãéêÜ äåí õðåñâáßíåé ôá 12 mEq). Ôï ÷Üóìá áíéüíôùí ìðïñåß íá õðïëïãéóôåß áðü ôçí åðïìÝíç åîßóùóç: mEq ×Üóìá áíéüíôùí = [Na+] – ([HCO3–] + [Cl–]) ≤12 —— L

¸íá áõîçìÝíï ÷Üóìá áíéüíôùí åßíáé áðïôÝëåóìá óõíÞèùò: (1) äéáâçôéêÞò êåôïîÝùóçò Þ áëêïïëéêÞò êåôïîÝùóçò, (2) ãáëáêôéêÞò ïîÝùóçò Þ ëéìïý (êáé åäþ ðáñÜãïíôáé êåôïíéêÜ óþìáôá ëüãù ôçò â-ïîåßäùóçò ôùí ëéðéäßùí), (3) ïîÝùóçò ðïõ óõíäÝåôáé ìå ôç íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá êáé (4) äçëçôçñéÜóåùí (áðü áóðéñßíç, ïîáëéêü ïîý, áéèõëåíoãëõêüëç, ìåèáíüëç). Â. Öõóéïëïãéêü ÷Üóìá áíéüíôùí: ¼ôáí ç ïîÝùóç åßíáé áðïôÝëåóìá áðþëåéáò äéôôáíèñáêéêþí, ôüôå óõíïäåýåôáé óõíÞèùò áðü ìéá áíÜëïãç áýîçóç óôç óõãêÝíôñùóç ôùí ÷ëùñéïý÷ùí óôï ðëÜóìá (õðåñ÷ëùñáéìéêÞ ìåôáâïëéêÞ ïîÝùóç), þóôå ôï ÷Üóìá áíéüíôùí íá ðáñáìÝíåé öõóéïëïãéêü Þ ó÷åäüí öõóéïëïãéêü (<12 mEq/ L). ¼ôáí äéáðéóôþíåôáé öõóéïëïãéêü ÷Üóìá áíéüíôùí ôüôå ôï áßôéï óõíÞèùò åßíáé: (1) íåöñéêÞ óùëçíáñéáêÞ ïîÝùóç, (2) õðåñâïëéêÞ ÷ïñÞãçóç ÷ëùñéïý÷ïõ áììùíßïõ (NH4Cl), (3) ðáñáôåôáìÝíç äéÜññïéá, (4) ïõñçôçñïåíôåñïóôïìßá (-åò), (5) èåñáðåßá ìå áíáóôïëåßò ôçò êáñâïíéêÞò áíõäñÜóçò (ð.÷. áêåôáæïëáìßäç), êáé (6) ôá÷åßá åíõäÜôùóç ìå öõóéïëïãéêü ïñü (Ýã÷õóç ìåãÜëùí ðïóïôÞôùí ÍaCl).

ÄéÜãíùóç

ÊáôÜ ôç ìåôáâïëéêÞ ïîÝùóç äéáðéóôþíåôáé pH <7,36, [Ç+] >45 mEq/L êáé [HCO3–] <22 mmol/L. Ç PCO2 ðïéêßëëåé áíÜëïãá ìå ôçí áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôçò áíáðíåõóôéêÞò áíôéññüðçóçò. ÓõíÞèùò ï êáôÜ ëåðôü áåñéóìüò åßíáé áõîçìÝíïò (÷áñáêôçñéóôéêÞ ôá÷ýðíïéá, êÜðïéïé ôçí ïíïìÜæïõí «ïîåùôéêÞ» áíáðíïÞ) êáé óôéò âáñéÝò ðåñéðôþóåéò ðáñáôçñåßôáé áíáðíïÞ ôýðïõ Kussmaul. ÊáôÜ êáíüíá ðáñáôçñåßôáé ðôþóç ôïõ åðéðÝäïõ óõíåßäçóçò, áðïðñïóáíáôïëéóìüò, ëÞèáñãïò, áðþëåéá áéóèÞóåùí Ýùò êáé êþìá óôç óïâáñÞ ïîÝùóç. Äéáðéóôþíåôáé óõíÞèùò ôá÷õêáñäßá, õðüôáóç, êåôïíïõñßá êáé shock. Óôéò ðåñéðôþóåéò äéáâçôéêÞò êåôïîÝùóçò åßíáé äõíáôüí íá ãßíåé áíôéëçðôÞ ìéá ïóìÞ áêåôüíçò êáôÜ ôçí åêðíïÞ ôïõ áóèåíïýò. ÄéÜöïñåò çëåêôñïëõôéêÝò äéáôáñá÷Ýò óõíïäåýïõí ôç ìåôáâïëéêÞ ïîÝùóç ð.÷. õðåñêáëéáéìßá, Þ åßíáé äõíáôüí íá áíáðôõ÷èïýí êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò èåñáðåßáò: õðïìáãíçóéáéìßá, õðïöùóöáôáéìßá, õðïêáëéáéìßá, õðáóâåóôéáéìßá. Áíôéìåôþðéóç

Ç ìåôáâïëéêÞ ïîÝùóç áíôéññïðåßôáé ìå õðåñáåñéóìü, ðïõ ïäçãåß óå áðïâïëÞ ôïõ äéïîåéäßïõ, áëëÜ ç áíôéññüðçóç áõôÞ äåí åßíáé áðåñéüñéóôç. Ç ìÝãéóôç ðôþóç ôçò PCO2, ðïõ ìðïñåß íá ðñïêáëÝóåé åßíáé ðåñßðïõ 15 mmHg. ÓõãêÝíôñùóç äéôôáíèñáêéêþí ìéêñüôåñç ôùí 8 mEq/L õðïäçëþíåé ðïëý óïâáñÞ ìåôáâïëéêÞ ïîÝùóç, ðïõ áðáéôåß äñáóôÞñéá èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç. ÕðÜñ÷ïõí äýï âáóéêïß óôü÷ïé óôçí áíôéìåôþðéóç ôçò ìåôáâïëéêÞò ïîÝùóçò: ç áíôéìåôþðéóç ôçò ïîÝùóçò áõôÞò êáèáõôÞò, êáé ç áíôéìåôþðéóç ôçò áéôßáò ôçò. Á. ÐñÝðåé ôï ôá÷ýôåñï äõíáôüí íá Üñïõìå ôçí áéôßá ôçò õðåñðáñáãùãÞò éüíôùí õäñïãüíïõ Þ ôçò áðþëåéáò äéôôáíèñáêéêþí. Áò ôï äïýìå áõôü óôéò ðáñáêÜôù äýï óõíÞèåéò ðåñéðôþóåéò: 1. ÄéáâçôéêÞ êåôïîÝùóç. ×ïñçãïýìå éíóïõëßíç óå ìßá ðñïóðÜèåéá íá äéïñèùèåß ï ìåôáâïëéóìüò õäáôáíèñÜêùí êáé íá ôåñìáôéóôåß ç â-ïîåßäùóç ôùí ëéðéäßùí ìÝóù ôçò ïðïßáò ðáñÜãïíôáé êåôïíéêÜ óþìáôá. 2. ÃáëáêôéêÞ ïîÝùóç. ÐñÝðåé íá ìåñéìíÞóïõìå ôï ôá÷ýôåñï ãéá ôçí áíáóôñïöÞ ôçò éóôéêÞò õðïîßáò (shock). Áöïý åîáóöáëßóïõìå âáôü áåñáãùãü êáé éêáíïðïéçôéêü áåñéóìü ìå ðëïýóéï ìßãìá ïîõãüíïõ, ðñÝðåé íá âåëôéþóïõìå ôéò áéìïäõíáìéêÝò ðáñáìÝôñïõò ôïõ áóèåíïýò, áñ÷éêÜ ìå ÷ïñÞãçóç üãêïõ (õãñÜ åíäïöëåâßùò) êáé óôç óõíÝ÷åéá, áí ÷ñåéÜæåôáé, ìå ÷ïñÞãçóç éíüôñïðùí ïõóéþí. Ó÷åôéêÜ óðÜíéá ç ãáëáêôéêÞ ïîÝùóç ìðïñåß íá ïöåßëåôáé óå áõîçìÝíç ðáñáãùãÞ ãáëáêôéêïý ïîÝùò (ð.÷. íåïðëÜóìáôá) Þ óå Üëëåò ìåôáâïëéêÝò äéáôáñá÷Ýò (ð.÷. çðáôéêÞ áíåðÜñêåéá). ÓõíçèÝóôáôá åßíáé áðïôÝëåóìá ôçò ìåéùìÝíçò êáôáíÜëùóçò ïîõãüíïõ áðü ôïõò éóôïýò (äçëáäÞ ôïõ shock).

×åéñïõñãéêÞ Â. Åíäåßîåéò áíôéìåôþðéóçò ôçò ßäéáò ôçò ïîÝùóçò åßíáé: pH ≤7,2 Þ áíåðÜñêåéá ôùí áíáðíåõóôéêþí áíôéññïðéóôéêþí ìç÷áíéóìþí. Ðñïò ôïýôï äéåíåñãïýìå: 1. ×ïñÞãçóç åíäïöëåâßùò äéôôáíèñáêéêþí. ÅðåéäÞ ç åíäïêõôôÜñéá ðïóüôçôá ôùí äéôôáíèñáêéêþí åßíáé äýóêïëï íá õðïëïãéóôåß, ç ÷ïñÞãçóç äéôôáíèñáêéêþí åßíáé êáôÜ Ýíá ìåãÜëï ìÝñïò åìðåéñéêÞ. Ç áñ÷éêÞ ÷ïñÞãçóç ðñÝðåé íá áõîÞóåé ôá äéôôáíèñáêéêÜ óôï ðëÜóìá ôïõëÜ÷éóôïí Ýùò ôá 12 mEq/L, Þ áí êáôÜ ôçí Ýíáñîç Þôáí ðÜíù áðü 12 mEq/L êáôÜ 5 mEq/L. Ç ðïóüôçôá ôùí äéôôáíèñáêéêþí ðïõ ÷ïñçãïýìå, õðïëïãßæåôáé êáôÜ ðñïóÝããéóç ðïëëáðëáóéÜæïíôáò ôçí ïëéêÞ ðïóüôçôá ýäáôïò óôï óþìá (âÜñïò óþìáôïò x 0,6) ìå ôï ðïóü ôùí mEq, ôçò åðéèõìçôÞò áýîçóçò óôç óõãêÝíôñùóç ôùí äéôôáíèñáêéêþí. Óå âáñéÜ ïîÝùóç åßíáé äõíáôüí íá áðáéôçèåß Ýã÷õóç ìåãáëýôåñùí ðïóïôÞôùí äéôôáíèñáêéêþí, áõôÝò ðïõ õðïëïãßæïõìå ìå ôï óõãêåêñéìÝíï ôñüðï. Ôá äéôôáíèñáêéêÜ ÷ïñçãïýíôáé åíäïöëÝâéá óå ÷ñüíï 5-10 ëåðôþí. Ç Ýã÷õóç ìåãáëõôÝñùí ðïóïôÞôùí áðü ôéò áðáéôïýìåíåò ìðïñåß íá ïäçãÞóåé óôçí õðåñâïëéêÜ ãñÞãïñç äéüñèùóç ôçò ïîÝùóçò êáé íá ðñïêáëÝóåé ìåôáâïëéêÞ áëêÜëùóç. Áðü ôçí Üëëç ðëåõñÜ, ç áíåîÝëåãêôç åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç ìåãÜëïõ üãêïõ õãñþí ìðïñåß íá ðñïêáëÝóåé õðåñöüñôùóç üãêïõ êáé åðåéäÞ ôá äéáëýìáôá äéôôáíèñáêéêþí åßíáé õðÝñôïíá, ìðïñåß íá ðñïêýøåé õðåñùóìùôéêüôçôá ôïõ ðëÜóìáôïò. ÁõôÞ èá äõó÷åñÜíåé ðåñåôáßñù ôïí êõôôáñéêü ìåôáâïëéóìü, áöïý Ýóôù êáé ðáñïäéêÜ, èá ðñïêáëÝóåé êõôôáñéêÞ áöõäÜôùóç ìÝóù ìåôáêßíçóçò õãñþí áðü ôïí åíäïêõôôÜñéï ÷þñï óôïí åîùêõôôÜñéï. Èá ðñÝðåé íá óçìåéùèåß åðßóçò, üôé ç ÷ïñÞãçóç äéôôáíèñáêéêþí ëåéôïõñãåß ìÝóù ôçò ðáñáãùãÞò CO2, ôï ïðïßï óôç óõíÝ÷åéá ðñÝðåé íá áðïâëçèåß áðü ôï áíáðíåõóôéêü. Áí ï áåñéóìüò åßíáé ó÷åôéêÜ áíåðáñêÞò èá ðñïêýøåé ìéá ôá÷åßá Üíïäïò ôçò PCO2, êáé äåäïìÝíïõ üôé ôï CO2 äéá÷Ýåôáé ôá÷Ýùò äéÜ ôùí êõôôáñéêþí ìåìâñáíþí, ç åíäïêõôôÜñéá ïîÝùóç ìðïñåß íá åðéäåéíùèåß. Áõôü åßíáé éäéáßôåñá óçìáíôéêü ãéá ôá ìõïêáñäéáêÜ êýôôáñá êáé ôïí åãêÝöáëï (åßíáé äõíáôüí íá ðñïêëçèåß ìõïêáñäéáêÞ äõóëåéôïõñãßá êáé íåõñïëïãéêÞ âëÜâç). Áíôåíäåßîåéò

Ç Ýã÷õóç äéôôáíèñáêéêþí óå áóèåíåßò ìå äéáâçôéêÞ êåôïîÝùóç åßíáé óðÜíéá áðáñáßôçôç, åêôüò åÜí ôï pH ôïõ áßìáôïò êáé ç óõãêÝíôñùóç äéôôáíèñáêéêþí óôï ðëÜóìá åßíáé ÷áìçëÜ (êÜôù áðü 7,1 êáé êÜôù áðü 5 mEq/L áíôßóôïé÷á). Ïé áóèåíåßò ìå äéáâçôéêÞ êåôïîÝùóç ðïõ Ýëáâáí äéôôáíèñáêéêÜ äåí öáßíåôáé íá ðáñïõóéÜæïõí êáëýôåñá ðïóïóôÜ åðéâßùóçò, áëëÜ ìÜëëïí ôï áíôßèåôï. Ïìïßùò ç Ýã÷õóç äéôôáíèñáêéêþí ìðïñåß íá áðïâåß åðéâëáâÞò óå áóèåíåßò ìå ãáëáêôéêÞ ïîÝùóç. ÔÝëïò, ðñüóöáôá ôÝèçêå õðü áìöéóâÞôçóç êáé ç ÷ñÞóç ôùí äéôôáíèñáêéêþí êáôÜ ôçí êáñäéïáíáðíåõóôéêÞ áíáæùïãüíçóç (ÊÁÑÐÁ) óå ðåñßðôùóç áíáêïðÞò. ¸ôóé

ç ÷ñÞóç ôïõò ôåßíåé íá áðáëåéöèåß óôá ðéï ðñüóöáôá ðñùôüêïëëá ÊÁÑÐÁ, ôïõëÜ÷éóôïí ùò åíÝñãåéá ðñïôåñáéüôçôáò. ÅðéðëïêÝò

Ç áíôéìåôþðéóç ôçò ìåôáâïëéêÞò ïîÝùóçò ìðïñåß íá ìåôáâÜëëåé ôéò óõãêåíôñþóåéò ôïõ êáëßïõ êáé ôïõ áóâåóôßïõ óôï ðëÜóìá ôïõ áßìáôïò, ìå áðïôÝëåóìá: á) ôçí õðïêáëéáéìßá, áöïý êáèþò ç ïîÝùóç äéïñèþíåôáé, ôï êÜëéï èá êéíçèåß óôï åóùôåñéêü ôùí êõôôÜñùí áðü ôïí åîùêõôôÜñéï ÷þñï, â) ôçí õðáóâåóôéáéìßá, êáèüóïí ç ôá÷åßá äéüñèùóç ôçò ìåôáâïëéêÞò ïîÝùóçò ìðïñåß íá ìåéþóåé ôç óõãêÝíôñùóç ôïõ éïíéóìÝíïõ áóâåóôßïõ, ìå áðïôÝëåóìá íá ðñïêýøåé óõìðôùìáôéêÞ õðáóâåóôéáéìßá (ôåôáíßåò, ðåëìáôéáßá êÜìøç êáé êÜìøç ôïõ êáñðïý ê.ëð.). Ôá åëëåßììáôá áõôÜ ìðïñïýí íá áíôéìåôùðéóôïýí ìå åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç êáëßïõ Þ áóâåóôßïõ, áíÜëïãá ðÜíôá ìå ôéò áíÜãêåò ôïõ áóèåíïýò. 2. ÐåñéôïíáúêÞ äéÜëõóç Þ öëåâïöëåâéêÞ áéìïäéáäéÞèçóç. Ç ðåñéôïíáúêÞ äéÜëõóç Þ ç áéìïêÜèáñóç, áðïôåëïýí ðïëý êáëÝò åíáëëáêôéêÝò ëýóåéò óôéò ðåñéðôþóåéò ðïõ áíôåíäåßêíõôáé ç ÷ïñÞãçóç äéôôáíèñáêéêþí üôáí ï áóèåíÞò åßíáé õðåñöïñôùìÝíïò ìå õãñÜ. 1.4.4.6. ÌåôáâïëéêÞ áëêÜëùóç ÃåíéêÝò ôïðïèåôÞóåéò

Ç ìåôáâïëéêÞ áëêÜëùóç ïöåßëåôáé åßôå óå áðþëåéá õäñïãïíïêáôéüíôùí (óõíÞèùò áðü ôï óôüìá÷ï) åßôå óå êáôáêñÜôçóç ôùí äéôôáíèñáêéêþí óôïí ïñãáíéóìü (Ðßíáêáò 1.19). Ôñåéò îå÷ùñéóôïß ðáèïöõóéïëïãéêïß ìç÷áíéóìïß óõììåôÝ÷ïõí óôçí åãêáôÜóôáóç ìåôáâïëéêÞò áëêÜëùóçò: 1. Áðþëåéá éüíôùí õäñïãüíïõ. Ç áñ÷éêÞ áéôßá ôçò ìåôáâïëéêÞò áëêÜëùóçò åßíáé ç áðþëåéá éüíôùí õäñïãüíïõ. ÁõôÞ ìðïñåß íá ïöåßëåôáé óå áðþëåéá ãáóôñéêïý õäñï÷ëùñéêïý ïîÝïò (åìåôïß) Þ áõîçìÝíç íåöñéêÞ áðþëåéá éüíôùí õäñïãüíïõ ð.÷. óå ðëåüíáóìá áëáôïêïñôéêïåéäþí. Ç áðþëåéá ãáóôñéêïý ïîÝùò óõíÞèùò êáôáëÞãåé óå ìåßùóç ôïõ åîùêõôôÜñéïõ üãêïõ (ó÷åôéêÞ áöõäÜôùóç), õðïÜñäåõóç ôïõ íåöñïý êáé åëÜôôùóç ôçò éêáíüôçôÜò ôïõ íá áðïâÜëåé ôçí ðåñßóóåéá ôùí äéôôáíèñáêéêþí, êÜôé ðïõ åðéäåéíþíåé ôçí áëêÜëùóç. 2. Ìåßùóç ôïõ üãêïõ. Ç ÷ïñÞãçóç äéïõñçôéêþí ðñïÜãåé óå áðïâïëÞ ÷ëùñßïõ ðïõ ïäçãåß óå ó÷åôéêÞ áýîçóç ôùí äéôôáíèñáêéêþí êáé áëêÜëùóç («áëêÜëùóç óõóôïëÞò»). 3. Ìåßùóç ôïõ êáëßïõ. Ç õðïêáëéáéìßá, åßíáé óõ÷íÞ áëëÜ ü÷é óôáèåñÞ áéôßá áöïý ðñïêáëåß áýîçóç ôçò åðáíáññüöçóçò ôùí äéôôáíèñáêéêþí óôïõò íåöñïýò. Áíôéññüðçóç. Ç áíôéññüðçóç ôçò áëêÜëùóçò áðü ôï áíáðíåõóôéêü óõíßóôáôáé óå õðïáåñéóìü, ôï áðïôÝëåóìá ôïõ ïðïßïõ ðåñéïñßæåôáé áðü ôçí áíÜðôõîç õðïîõãïíáéìßáò. Óå áóèåíÞ ìå öõóéïëïãéêïýò ðíåýìï-

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Ðßíáêáò 1.19 Áßôéá ôçò ìåôáâïëéêÞò áëêÜëùóçò Áðþëåéá ïîÝïò 1. Áðþëåéá ãáóôñéêþí õãñþí (åìåôüò, ãáóôñéêÞ ðáñï÷Ýôåõóç - áíáññüöçóç) 2. ÁðïâïëÞ õäñïãïíïêáôéüíôùí áðü ôá íåöñÜ óå ðëåüíáóìá áëáôïêïñôéêïåéäþí (åéäéêÜ áëäïóôåñüíçò) 3. Õðïêáëéáéìßá ìå óõíïäü áýîçóç ôçò íåöñéêÞò áðïâïëÞò õäñïãïíïêáôéüíôùí êáé áýîçóç åðáíáññüöçóçò äéôôáíèñáêéêþí 4. Áðþëåéåò ÷ëùñéïý÷ùí óå äéÜññïéá (óðÜíéá) 5. ÁðïâïëÞ ÷ëùñéïý÷ùí ìå áýîçóç ôçò åðáíáññüöçóçò HCO 3–, óõíÞèùò óõíåðåßá ÷ïñÞãçóçò éó÷õñþí äéïõñçôéêþí (öïõñïóåìßäçò, èåéáæßäçò ê.ëð.) Ðëåüíáóìá äéôôáíèñáêéêþí 1. ÁõîçìÝíç ÷ïñÞãçóç äéôôáíèñáêéêþí Þ ðñïäñüìùí ïõóéþí ðñïêåéìÝíïõ íá åðéôåõ÷èåß áëêáëïðïßçóç. ÓõíÞèùò õðüêåéôáé Üëëïôå Üëëïõ âáèìïý íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá 2. Ìåôáâïëéóìüò ïñãáíéêþí ïîÝùí (áêåôõëïïîéêïý, â-õäñïîõâïõôõñéêïý, ãáëáêôéêïý), êåôïíþí êáé ðáñáãùãÞ äéôôáíèñáêéêþí 3. Áðüôïìç ìåßùóç ôçò PCO2 óôï áñôçñéáêü áßìá êáôÜ ôçí áíôéìåôþðéóç ÷ñüíéáò õðåñêáðíßáò (áíôéññïðïõìÝíçò áíáðíåõóôéêÞò ïîÝùóçò) 4. ÁëêÜëùóç óõóôïëÞò (ìåßùóç üãêïõ õãñþí ôïõ óþìáôïò)

íåò ðïõ ëüãù õðïáåñéóìïý ç PCO2 ðñïóåããßæåé ôá 65 mmHg, ç PO2 ðñïóåããßæåé ôá êáôþôåñá áíåêôÜ üñéá, êïíôÜ äçëáäÞ óôá 60 mmHg. Ç õðïîõãïíáéìßá äéåãåßñåé ôï áíáðíåõóôéêü êÝíôñï, äçëáäÞ ôïí öõóéêü âçìáôïäüôç ôçò áíáðíïÞò, ðïõ áíáóôÝëëåé ôïí ðåñáéôÝñù õðïáåñéóìü. Ç áíþôáôç PCO2 ðïõ ìðïñåß íá ðñïêáëÝóåé ç áíáðíåõóôéêÞ áíôéññüðçóç åßíáé 55-60 mmHg. ÔéìÝò õøçëüôåñåò áðü áõôü ôï åðßðåäï óõíéóôïýí ðñùôïðáèÞ êáôáêñÜôçóç ôïõ äéïîåéäßïõ. ÄçëáäÞ åÜí ð.÷. óôçí áåñéïìåôñßá ôïõ áñôçñéáêïý áßìáôïò ìåôñçèåß ç PCO2 óôá 67 mmHg, áõôü óçìáßíåé üôé ðñüêåéôáé ãéá áäõíáìßá ôïõ áóèåíïýò íá áðïâÜëëåé ôï äéïîåßäéï, êáé ü÷é áíôéññüðçóç ôçò êáôáêñÜôçóçò ôùí äéôôáíèñáêéêþí. ÄéÜãíùóç

Ç ìåôáâïëéêÞ áëêÜëùóç ÷áñáêôçñßæåôáé áðü pH >7,44, [Ç+] <35 mEq/L, [HCO3–] >28 mmol/L êáé PCO2 >40 mmHg. Ïé êëéíéêÝò åêäçëþóåéò ôçò ðïéêßëëïõí. ÓõíÞèùò ðáñáôçñåßôáé õðïãêáéìßá. ÓïâáñÞ ìåôáâïëéêÞ áëêÜëùóç ìðïñåß íá ïäçãÞóåé óå åéêüíá õðáóâåóôéáéìßáò. Ôá äéáãíùóôéêÜ äåäïìÝíá åßíáé äéáöïñåôéêÜ êáôÜ ôçí åéóâïëÞ ôçò ìåôáâïëéêÞò áëêÜëùóçò, áðü åêåßíá ðïõ äéáðéóôþíïíôáé ìåôÜ ôçí åãêáôÜóôáóç ôçò: Á. Óôá áñ÷éêÜ óôÜäéá. Áñ÷éêÜ ïé íåöñïß áíôéññïðïýí ôçí áëêÜëùóç áðïâÜëëïíôáò ìÝñïò ôïõ ðëåïíÜóìáôïò ôùí äéôôáíèñáêéêþí, ïðüôå ôá ïýñá åìöáíßæïíôáé ó÷åôéêÜ áëêáëéêÜ (pH >6,5). Áöïý ç áðïâïëÞ ôùí äéôôáíèñáêéêþí õðï÷ñåùôéêÜ óõíïäåýåôáé ìå áðïâïëÞ êáôéüíôùí, ïé óõãêåíôñþóåéò íáôñßïõ êáé êáëßïõ ôùí ïýñùí åìöáíßæïíôáé áõîçìÝíåò, áó÷Ýôùò áðü ôï âáèìü ôçò ìåßùóçò üãêïõ ðïõ ìðïñåß íá õðÜñîåé. Óå ìéá ôÝôïéá ðåñßðôùóç ç óõãêÝíôñùóç ÷ëùñßïõ óôá ïýñá ìðïñåß íá ÷ñçóéìïðïéçèåß ãéá ôçí áîéï-

ëüãçóç ôïõ ñõèìïý ôçò ìåßùóçò üãêïõ. Ôï ÷ëþñéï ìåôÜ ôçí áñ÷éêÞ ôïõ äéÞèçóç óôï íåöñéêü óùìÜôéï, åðáíáññïöÜôáé óôï Üðù íåöñéêü óùëçíÜñéï. ÓõãêÝíôñùóç ÷ëùñßïõ óôá ïýñá êÜôù áðü 10 mEq/L ðáñáðÝìðåé óôçí ó÷åäüí ïëïêëçñùôéêÞ åðáíáññüöçóç ôïõ ÷ëùñßïõ óôïí ôåëéêü íåöñþíá, êÜôé ðïõ äåß÷íåé óçìáíôéêÞ ìåßùóç üãêïõ. Â. Óôá ìåôáãåíÝóôåñá óôÜäéá. ÄåäïìÝíïõ üôé ç ìåßùóç üãêïõ âáßíåé áõîáíïìÝíç êáé ðñïêáëåß áðþëåéá êáëßïõ, ôá äéôôáíèñáêéêÜ ðïõ äéçèïýíôáé åðáíáññïöïýíôáé åê íÝïõ, üëï êáé ðåñéóóüôåñï. Ôï íÜôñéï áíôáëëÜóóåôáé ìå ôá õäñïãïíïêáôéüíôá óôï Üðù óùëçíÜñéï ôïõ íåöñþíá. Ôï áðïôÝëåóìá åßíáé ôá ïýñá íá áðïêôïýí üîéíç áíôßäñáóç (pH <6,0) êáé ðåñéÝ÷ïõí íÜôñéï, êÜëéï êáé ÷ëþñéï óå ÷áìçëÝò óõãêåíôñþóåéò. Áõôü ôï öáéíüìåíï ïíïìÜæåôáé «ðáñÜäïîç üîéíïõñßá» ôçò ìåôáâïëéêÞò áëêÜëùóçò. Áíôéìåôþðéóç

ÐñÝðåé ëïéðüí íá áðïöåõ÷èåß ôç ÷ïñÞãçóç ïîåùôéêþí ðáñáãüíôùí üðùò ôï ÷ëùñéïý÷ï áììþíéï, ç õäñï÷ëùñéêÞ áñãéíßíç Þ ôï õäñï÷ëùñéêü ïîý, ðïõ ìðïñïýí íá äéïñèþóïõí âÝâáéá ôçí áëêÜëùóç, áëëÜ ïõäüëùò åðçñåÜæïõí ôï Ýëëåéììá ôïõ üãêïõ, ãé’ áõôü êáé äåí óõíéóôþíôáé. Ïé âáóéêïß èåñáðåõôéêïß ÷åéñéóìïß åßíáé äýï: 1. ÁíáðëÞñùóç ôïõ üãêïõ. Ç áíáðëÞñùóç üãêïõ ìå éóüôïíá äéáëýìáôá ÷ëùñéïý÷ïõ íáôñßïõ áðïôåëåß ôç âÜóç ôçò áíôéìåôþðéóçò. Ìå äåäïìÝíåò ôéò ôñÝ÷ïõóåò áðþëåéåò ôùí éüíôùí õäñïãüíïõ, ïé íåöñïß ìðïñïýí íá äéáôçñÞóïõí ôçí ïîåïâáóéêÞ éóïññïðßá óå áíåêôÜ åðßðåäá, ìüíï åöüóïí õðÜñ÷åé éêáíïðïéçôéêüò üãêïò õãñþí ðïõ íá äéáôçñåß ôç óýíèåóç ôùí ïýñùí óôáèåñÞ. ¸ôóé óå üëïõò ôïõò áóèåíåßò ìå ìå-

100 Áí pÇ öõóéïëïãéêü êáé PCO2 áõîçìÝíï, Þ åëëáôùìÝíï, ôüôå õðÜñ÷åé ìéêôÞ äéáôáñá÷Þ. ÐÑÏÓÏ×Ç: áí pÇ êáé PCO2 åßíáé öõóéïëïãéêÜ, åßíáé äõíáôüí íá õðÜñ÷åé ìåôáâïëéêÞ ïîÝùóç ðïõ Ý÷åé áíôéññïðçèåß ìå ìåôáâïëéêÞ áëêÜëùóç

4o ÂÇÌÁ: Åêôßìçóç ýðáñîçò ìéêôÞò áëëáãÞò

pÇ : 7,4 + 0,04 PCO2 : 40 + 4 mmHg ÇCO3- : 24 + 2 mEq/L

ÄpÇ = [7,4 - åõñåèåßóá ôéìÞ] ÄPCO2 = [40 - åõñåèåßóá ôéìÞ]

ÖõóéïëïãéêÝò ôéìÝò - ÅîÞãçóç óõíôìÞóåùí

áí PCO2 >õðïëïãéóèÝí, óõíõðÜñ÷åé áíáðíåõóôéêÞ ïîÝùóç áí PCO2 <õðïëïãéóèÝí, óõíõðÜñ÷åé áíáðíåõóôéêÞ áëêÜëùóç

3o ÂÇÌÁ: Åêôßìçóç ýðáñîçò åðéðñüóèåôçò áëëáãÞò

áí ÄpÇ > õðïëïãéóèÝí, óõíõðÜñ÷åé ìåôáâïëéêÞ ïîÝùóç áí ÄpÇ < õðïëïãéóèÝí, óõíõðÜñ÷åé ìåôáâïëéêÞ áëêÜëùóç

Ôïõ pÇ á) ÏÎÅÉÁ ÌÅÔÁÂÏËÇ 1. Óôçí ïîÝùóç: ÄpÇ = 0,008 x ÄPCO2 2. Óôçí áëêÜëùóç: ÄpÇ = 0,008 x ÄPCO2 â) ×ÑÏÍÉÁ ÌÅÔÁÂÏËÇ 1. Óôçí ïîÝùóç: ÄpÇ = 0,003 x ÄPCO2 2. Óôçí áëêÜëùóç: ÄpÇ = 0,017 x ÄPCO2

Ôïõ PCO2 1. Óôçí ïîÝùóç: PCO2 = 1,5 x HCO3 +(8±2) 2. Óôçí áëêÜëùóç: PCO2 = 0,7 x HCO3 +(21±2)

2o ÂÇÌÁ: Õðïëïãéóìüò ôçò áíáìåíïìÝíçò ìåôáâïëÞò

áí pÇ êáé pCO2 ìåôáêéíÞèçêáí ÁÍÔÉÑÑÏÐÁ õðÜñ÷åé ÐÑÙÔÏÐÁÈÇÓ ÁÍÁÐÍÅÕÓÔÉÊÇ ÄÉÁÔÁÑÁ×Ç

áí ôï pÇ êáé ôï pCO2 ìåôáêéíÞèçêáí ÏÌÏÑÑÏÐÁ õðÜñ÷åé ÐÑÙÔÏÐÁÈÇÓ ÌÅÔÁÂÏËÉÊÇ ÄÉÁÔÁÑÁ×Ç

1o ÂÇÌÁ: Åêôßìçóç ôïõ ôýðïõ ôçò äéáôáñá÷Þò

Ðßíáêáò 1.20 Åñìçíåßá ôçò ïîåïâáóéêÞò éóïññïðßáò

×åéñïõñãéêÞ

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Áëãüñéèìïò 1.10. ÄéáöïñéêÞ äéÜãíùóç ïîÝùóçò.

Áëãüñéèìïò 1.11. ÄéáöïñéêÞ äéÜãíùóç áëêÜëùóçò.

101

×åéñïõñãéêÞ

Áëãüñéèìïò 1.12. ÄéáöïñéêÞ äéÜãíùóç ðéèáíÞò ìéêôÞò äéáôáñá÷Þò.

ôáâïëéêÞ áëêÜëùóç ðñÝðåé íá ÷ïñçãÞóïõìå öõóéïëïãéêü ïñü åíäïöëåâßùò ìå ñõèìü ðïõ íá áíôéêáèéóôÜ éêáíïðïéçôéêÜ ôéò áðþëåéåò, óå êÜèå ðåñßðôùóç ü÷é ëéãüôåñï áðü 150 ml/þñá. Óõ÷íÜ áõôÞ êáé ìüíï ç ÷ïñÞãçóç öõóéïëïãéêïý ïñïý åðáñêåß ãéá íá äéïñèþóåé ôçí äéáôáñá÷Þ. 2. ÁíáðëÞñùóç ôïõ êáëßïõ. Óôïõò ðåñéóóüôåñïõò áóèåíåßò óõíõðÜñ÷åé óçìáíôéêÞ ìåßùóç ôïõ óõíïëéêïý ðïóïý ôïõ êáëßïõ ðáñÜëëçëá ìå ôç ìåôáâïëéêÞ áëêÜëùóç. ÐëÞñçò äéüñèùóç ôçò áëêÜëùóçò åßíáé áäýíáôç ÷ùñßò ôçí ðëÞñç åðáíáðëÞñùóç ôïõ êáëßïõ, ôï ïðïßï ðñÝðåé íá ÷ïñçãåßôáé ùò ÷ëùñéïý÷ï Üëáò ãéá íá áíáðëçñþóåé êáé ôï Ýëëåéììá ôïõ ÷ëùñßïõ (âë. õðïêáëéáéìßá). 1.4.4.7. ÌåéêôÝò äéáôáñá÷Ýò ôçò ïîåïâáóéêÞò éóïññïðßáò

102

Ïé ìéêôÝò äéáôáñá÷Ýò ôçò ïîåïâáóéêÞò éóïññïðßáò åßíáé óõ÷íÝò. ÐñÝðåé íá õðïøéáóôïýìå ôçí ðáñïõóßá ìéáò ìéêôÞò äéáôáñá÷Þò ðñùôßóôùò, üôáí ìéá äéáôáñá÷Þ ôïõ PCO2 Þ ôçò óõãêÝíôñùóçò ôùí äéôôáíèñáêéêþí äåí óõíïäåýåôáé áðü ôçí áíáìåíïìÝíç (õðïëïãéæüìåíç) ìåôáôüðéóç ôïõ pH ôïõ áñôçñéáêïý áßìáôïò áðü ôï êáíïíéêü (âë. Ðßíáêá 1.20, 3ï êáé 4ï âÞìá). Ôï áìåôÜâëçôï pH õðïäçëþíåé ðëÞñç áíôéññüðçóç, ç ïðïßá åî ïñéóìïý äåí õößóôáôáé ðïôÝ óå ìéá áðëÞ Þ áñ÷éêÞ äéáôáñá÷Þ. Ç ìüíç åîáßñåóç åßíáé ç ÷ñüíéá áíáðíåõóôéêÞ áëêÜëùóç, óôçí ïðïßá üðùò åßäáìå åßíáé äõíáôüí íá õðÜñîåé ðëÞñçò áíôéññüðçóç. Ìå ôç ÷ñÞóç ôïõ íïìïãñÜììáôïò åýêïëá ìðïñïýìå íá ðéóôïðïéÞóïõìå ìéá ìéêôÞ äéáôáñá÷Þ üôáí ïé ôéìÝò ôùí ôñéþí âáóéêþí ðáñáìÝôñùí ôçò ïîåïâáóéêÞò éóïññïðßáò âñßóêïíôáé åêôüò ôùí óêéáóìÝíùí ðåñéï÷þí. ÁõôÜ ôá óôïé÷åßá Ý÷ïõí éó÷ý ìüíï ãéá ôç äéÜãíùóç ôçò ïîåßáò êáé ôçò ÷ñüíéáò áíáðíåõóôéêÞò ïîÝùóçò, ôçò áíáðíåõóôéêÞò áëêÜëùóçò, êáé ôçò ìåôáâïëéêÞò ïîÝùóçò (ïé 4 óêéáóìÝíåò ðåñéï÷Ýò óôï íïìüãñáììá). Áí êáé ôá óçìåßá åêôüò ôùí óêéáóìÝíùí ðåñéï÷þí ôïõ íïìïãñÜììáôïò ðáñáðÝìðïõí óå ìéêôÝò äéáôáñá÷Ýò, áíôßèåôá ôá óçìåßá ðïõ âñßóêïíôáé ìÝóá óôéò óêéáóìÝíåò ðåñéï÷Ýò äåí áðïäåéêíýïõí üôé ç äéáôáñá÷Þ åßíáé ðñùôáñ÷éêÞ êáé áðëÞ, áöïý êáé óôéò ìéêôÝò äéáôáñá÷Ýò ìðïñïýí ðåñéóôáóéáêÜ ïé ôéìÝò ôùí ðáñáìÝôñùí

ôçò ïîåïâáóéêÞò éóïññïðßáò íá åìðßðôïõí óôéò óêéáóìÝíåò ðåñéï÷Ýò. ÓõíäõáóìÝíç áíáðíåõóôéêÞ êáé ìåôáâïëéêÞ ïîÝùóç

Ç óõíäõáóìÝíç áíáðíåõóôéêÞ êáé ìåôáâïëéêÞ ïîÝùóç åßíáé êáôåðåßãïõóá êáôÜóôáóç ðïõ åìöáíßæåôáé óôïõò áóèåíåßò ìå êáñäéïáíáðíåõóôéêÞ áíáêïðÞ. Ïé óôü÷ïé ôçò áíôéìåôþðéóçò åßíáé ç ãñÞãïñç áðïêáôÜóôáóç á) ôïõ áåñéóìïý êáé â) ôçò êõêëïöïñßáò. Ìå ðñïóï÷Þ êáé ìüíï ìåôÜ áðü áåñéïìåôñßá, üôáí åßíáé ÷áìçëü ôï pH (êÜôù áðü 7,2) ìðïñïýí íá ÷ïñçãçèïýí äéôôáíèñáêéêÜ ãéá ôç äéüñèùóç ôçò ìåôáâïëéêÞò ïîÝùóçò. Ï ðñïóåêôéêüò êáé óõ÷íüò Ýëåã÷ïò ôùí áåñßùí áßìáôïò êáé ôçò ôéìÞò ôïõ pH åßíáé áðïëýôùò õðï÷ñåùôéêüò. ÌåôáâïëéêÞ ïîÝùóç êáé áíáðíåõóôéêÞ áëêÜëùóç

Ç ìåôáâïëéêÞ ïîÝùóç, ðïõ åðéêõñéáñ÷åß óå ìßá áíáðíåõóôéêÞ áëêÜëùóç, ðñïêýðôåé óõíÞèùò óå óçðôéêÞ êáôáðëçîßá Þ óå çðáôïíåöñéêü óýíäñïìï. ÄåäïìÝíïõ üôé ïé äýï äéáôáñá÷Ýò ôçò ïîåïâáóéêÞò éóïññïðßáò áëëçëïáíáéñïýíôáé ç äéáôáñá÷Þ ôïõ pH åßíáé ìéêñÞ. ÁíáðíåõóôéêÞ ïîÝùóç êáé ìåôáâïëéêÞ áëêÜëùóç

Ç áíáðíåõóôéêÞ ïîÝùóç ðïõ óõíäõÜæåôáé ìå ìåôáâïëéêÞ áëêÜëùóç, åìöáíßæåôáé óõíÞèùò óå áóèåíåßò ìå ÷ñüíéá áíáðíåõóôéêÞ ïîÝùóç ðïõ áíáðôýóóïõí «õðåñáíôéññïðéóôéêÞ» ìåôáâïëéêÞ áëêÜëùóç Ýðåéôá áðü ðñüóëçøç áíôéüîéíùí Þ óüäáò ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ðåðôéêïý Ýëêïõò, Þ Ýðåéôá áðü ÷ñüíéá ðñüóëçøç äéïõñçôéêþí ëüãù ðíåõìïíéêÞò êáñäßáò (cor pulmonale). ÅðåéäÞ ïé äýï äéáôáñá÷Ýò åßíáé áëëçëïáíáéñïýìåíåò, ç äéáôáñá÷Þ óôç óõãêÝíôñùóç éüíôùí õäñïãüíïõ åßíáé ìéêñÞ. ÓõíäõáóìÝíç áíáðíåõóôéêÞ êáé ìåôáâïëéêÞ áëêÜëùóç

ÓõíäõáóìÝíç áíáðíåõóôéêÞ êáé ìåôáâïëéêÞ áëêÜëùóç åìöáíßæåôáé óõíÞèùò ìåôÜ áðü ôá÷åßá õðåñäéüñèùóç, ìå õðïâïÞèçóç ôïõ áåñéóìïý ìéáò ÷ñüíéáò áíáðíåõóôéêÞò ïîÝùóçò ðïõ Þäç åßíáé õðü áíôéññüðçóç, Þ Ýðåéôá áðü äéüñèùóç ôçò ìåôáâïëéêÞò ïîÝùóçò ìå ÷ïñÞãçóç äéôôáíèñáêéêïý íáôñßïõ.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò ÔñéðëÞ äéáôáñá÷Þ

ÕðÜñ÷åé ðåñßðôùóç óå áóèåíåßò íá ðáñïõóéáóôïýí ôñåéò áñ÷éêÝò äéáôáñá÷Ýò ôáõôü÷ñïíá, ð.÷. áíáðíåõóôéêÞ áëêÜëùóç ùò áðïôÝëåóìá õðåñáåñéóìïý ëüãù çðáôïðÜèåéáò, ìåôáâïëéêÞ áëêÜëùóç áðü ôçí áðþëåéá üãêïõ êáé ÷ëùñßïõ áðü åìÝôïõò êáé ìåôáâïëéêÞ ïîÝùóç áðü ôï óåóçìáóìÝíï Ýëëåéììá ôïõ åîùêõôôÜñéïõ üãêïõ êáé ôçí õðïÜñäåõóç ôùí éóôþí. ÁõôÞ ç äéáôáñá÷Þ ãßíåôáé áíôéëçðôÞ üôáí õðÜñ÷åé ìéêôÞ äéáôáñá÷Þ ôçò ïîåïâáóéêÞò éóïññïðßáò êáé ç «åí äõíÜìåé óõãêÝíôñùóç ôùí äéôôáíèñáêéêþí» (äçëáäÞ ç ðñáãìáôéêÞ óõãêÝíôñùóç ôùí äéôôáíèñáêéêþí óôï ðëÜóìá óõí ôï ÷Üóìá áíéüíôùí) åßíáé ìåãáëýôåñç áðü 26 mEq/L. Óôïí Ðßíáêá 1.20 êáé ôïõò Áëãüñéèìïõò 1.10, 1.11 êáé 1.12 ðñïôåßíåôáé Ýíáò áðëüò ôñüðïò ãéá ôçí åñìçíåßá ôùí äéáôáñá÷þí ôçò ïîåïâáóéêÞò éóïññïðßáò ðïõ óõíïøßæåé üëá ôá ðáñáðÜíù. Âéâëéïãñáößá 1. Adrogué HJ, Madias NE. Management of life-threatening acid-base disorders. Second of two parts. N Engl J Med 1998;338:26-34. 2. Adrogué HJ, Madias NE. Management of life-threatening acid-base disorders. First of two parts. N Engl J Med 1998;338:107-11. 3. Atkins EL. Assessment of acid-base disorders. A practical approach and review. Can Med Assoc J 1969;100: 992-8. 4. Chenevey B. Overview of fluids and electrolytes. Nurs Clin North Am 1987;22:749-59. 5. Fall PJ. A stepwise approach to acid-base disorders.

Practical patient evaluation for metabolic acidosis and other conditions. Postgrad Med 2000;107:249-58. 6. Gluck SL. Acid-base. Lancet 1998;352:474-9. 7. Haber RJ. A practical approach to acid-base disorders. West J Med 1991;155:146-51 8. Kaehny WD. Respiratory acid-base disorders. Med Clin North Am 1983;67:915-28. 9. Kassirer JP. Serious acid-base disorders. N Engl J Med 1974;291:773-6 10. Kellum JA. Disorders of acid-base balance. Crit Care Med 2007;35:2630-6. 11. Laski ME, Kurtzman NA.Acid-base disorders in medicine. Dis Mon 1996;42:51-125. 12. Lindeman RD, Papper S. Therapy of fluid and electrolyte disorders. Ann Intern Med 1975;82:64-70. 13. Nanji AA. Misleading biochemical laboratory test results. Can Med Assoc J 1984;130:1435-41. 14. Narins RG, Jones ER, Stom MC, Rudnick MR, Bastl CP. Diagnostic strategies in disorders of fluid, electrolyte and acid-base homeostasis. Am J Med 1982;72:496520. 15. Perez GO, Oster JR, Rogers A. Acid-base disturbances in gastrointestinal disease. Dig Dis Sci 1987;32:103343 16. Sabatini S, Arruda JA, Kurtzman NA. Disorders of acidbase balance. Med Clin North Am 1978;62:1223-55 17. Sperotto G, Carrazza FR, Marcondes E. Treatment of diarrheal dehydration. Am J Clin Nutr 1977;30:1447-56. 18. Whittier WL, Rutecki GW. Primer on clinical acid-base problem solving. Dis Mon 2004;50:122-62. 19. Williamson JC. Acid-base disorders: classification and management strategies. Am Fam Physician 1995;52:58490.

103

×åéñïõñãéêÞ

1.5. ÊÁÔÁÐËÇÎÉÁ (SHOCK) Å. ÐéêïõëÞò, Å. Áõãåñéíüò 1.5.1. Ðåñéå÷üìåíá1 1. Öõóéïëïãßá ôçò Êõêëïöïñßáò: Öõóéïëïãßá ôçò êáñäéáêÞò áíôëßáò, Ðñïöïñôßï, Ìåôáöïñôßï, Óõóôáëôéêüôçôá, Öõóéïëïãßá ôùí áããåßùí. 2. Öõóéïëïãßá ôïõ Shock: Ïñéóìüò ôïõ Shock, Áßôéá êáé ìïñöÝò ôïõ Shock, Ðáèïöõóéïëïãßá ôïõ Shock - Õðïïãêáéìéêü & Ôñáõìáôéêü Shock, ÓôÜäéá ôïõ Shock, Ç öõóéïëïãéêÞ áíôßäñáóç óôï Shock, Ç öõóéïëïãéêÞ áíôßäñáóç óôï Shock êáôÜ óõóôÞìáôá. 3. ÊëéíéêÞ Åéêüíá êáé ÄéáöïñéêÞ ÄéÜãíùóç ôïõ Shock: ÃåíéêÜ - Õðïïãêáéìéêü Shock, Ðñþéìç ÄéÜãíùóç - ÄéáöïñéêÞ ÄéÜãíùóç Shock, ÊáñäéïãåíÝò, Áðïöñáêôéêü, Óçðôéêü, ÍåõñïãåíÝò, Õðïåðéíåöñéäéáêü. 4. Áîéïëüãçóç êáé Áíôéìåôþðéóç ôïõ Shock: ÅîáóöÜëéóç ôçò âáôüôçôáò ôïõ áåñáãùãïý, ôçò ïîõãüíùóçò êáé ôïõ êõøåëéäéêïý áåñéóìïý, ÅîáóöÜëéóç öëÝâáò, ×ïñÞãçóç õãñþí, Êåíôñéêüò öëåâéêüò êáèåôçñéáóìüò - ÊåíôñéêÞ öëåâéêÞ ðßåóç, Êáèåôçñéáóìüò ïõñïäü÷ïõ êýóôçò, Ðáñáêïëïýèçóç áóèåíïýò ìå ÇÊÃ, ÊåíôñéêÞ êáé ðåñéöåñéêÞ ìÝôñçóç èåñìïêñáóßáò, Ìåôáâïëéêü ðñïößë. 5. Ï Ñüëïò ôçò ÌÅÈ óôçí Áíôéìåôþðéóç ôïõ Shock: ÊáèåôÞñáò ðíåõìïíéêÞò áñôçñßáò, Ìç ðáñåìâáôéêÞ ìÝôñçóç ôçò êáñäéáêÞò ëåéôïõñãßáò, ÄéïéóïöÜãåéï Doppler, PiCCO, ÖáñìáêïëïãéêÞ õðïóôÞñéîç ôçò êõêëïöïñßáò. 6. Åêôßìçóç ôçò Áíôáðüêñéóçò óôçí Áíáæùïãüíçóç: Ìç áíôáðïêñéíüìåíï shock, Áëãüñéèìïò óõíå÷ïýò

104

ÁÌÓÓ: Áõ÷åíéêÞ Ìïßñá ÓðïíäõëéêÞò ÓôÞëçò ÇÊÃ: ÇëåêôñïêáñäéïãñÜöçìá ÊÅÊ: ÊñáíéïåãêåöáëéêÞ ÊÜêùóç ÊÖÐ: ÊåíôñéêÞ ÖëåâéêÞ Ðßåóç ARDS: Óýíäñïìï Ïîåßáò ÁíáðíåõóôéêÞò Äõó÷Ýñåéáò Acute Respiratory Distress Syndrome BSA: Åìâáäü ÅðéöÜíåéáò Óþìáôïò Body Surface Area CI: Êáñäéáêüò Äåßêôçò Cardiac Index CO: ÊáñäéáêÞ Ðáñï÷Þ Cardiac Output FFP: ÖñÝóêï ÊáôåøõãìÝíï ÐëÜóìá Fresh Frozen Plasma HBOC: Öïñåßò Ïîõãüíïõ ÂáóéóìÝíïé óôçí Áéìïóöáéñßíç (Haemoglobin Based Oxygen Carriers) LAP: Ðßåóç Áñéóôåñïý Êüëðïõ Left Atrial Pressure LVEDP: TåëïäéáóôïëéêÞ Ðßåóç ôçò ÁñéóôåñÞò Kïéëßáò Left Venttricular End Diastolic Pressure LVEDV: Ôåëïäéáóôïëéêüò ¼ãêïò ôçò ÁñéóôåñÞò Êïéëßáò Left Ventricular End Diastolic Volume PCWP: Ðßåóç ÅíóöÞíùóçò Ðíåõìïíéêþí Ôñé÷ïåéäþí Pulmonary Capillaries Wedge Pressure PEEP: ÈåôéêÞ ÔåëïåêðíåõóôéêÞ Ðßåóç Positive End Expiratory Pressure SVR: ÓõóôçìáôéêÝò (ðåñéöåñéêÝò) ÁããåéáêÝò ÁíôéóôÜóåéò Systemic Vascular Resistance PiCCO: Pulse Contour Cardiac Output SvO2: Êïñåóìüò Ìéêôïý Öëåâéêïý Áßìáôïò TOD: ÄéïéóïöÜãåéï Doppler Trans Oesophageal Doppler

ðáñáêïëïýèçóçò ôïõ áóèåíïýò ðïõ âñßóêåôáé óå shock, Áëãüñéèìïò áîéïëüãçóçò êáé õðïóôÞñéîçò ôïõ shock êáé êáñäéáããåéáêü monitoring. 7. Shock óôïí Ðïëõôñáõìáôßá: ÊëéíéêÞ Åêôßìçóç êáé Áîéïëüãçóç Ôñáõìáôéêïý Shock, Áéìïññáãéêü, Ìç Áéìïññáãéêü, Áéìïññáãéêü shock óôïí ðïëõôñáõìáôßá, Áíôéìåôþðéóç áéìïññáãéêïý shock, ÁíôéêáôÜóôáóç áßìáôïò, ÅðéðëïêÝò ôùí ìåôáããßóåùí, Áíáæùïãüíçóç êáé Ðçêôéêüôçôá áßìáôïò, Íåüôåñá äåäïìÝíá áðïêáôÜóôáóçò üãêïõ óôïí ðïëõôñáõìáôßá, ÕðïêáôÜóôáôá áßìáôïò, ÔÝëïò ôçò áíáíÞøåùò. 8. ÅîáóöÜëéóç Öëåâéêþí Ãñáììþí: Ôå÷íéêÞ ôïðïèÝôçóçò, Éäéáéôåñüôçôåò êÜèå öëÝâáò, ÅðéðëïêÝò êåíôñéêþí ãñáììþí.

1.5.2. Öõóéïëïãßá ôçò êõêëïöïñßáò Ôï êõêëïöïñéêü óýóôçìá áðëþíåôáé óå Ýíá áããåéáêü äßêôõï 600.000 ìéëßùí êáé êáèçìåñéíÜ äéáêéíïýíôáé óå áõôü ðåñßðïõ 8000 ëßôñá áßìáôïò. Ôï êõêëïöïñéêü óýóôçìá åîõðçñåôåß ôéò áíÜãêåò ôùí éóôþí óå ïîõãüíï êáé èñåðôéêÜ óôïé÷åßá êáé áðïìáêñýíåé Ü÷ñçóôá ðñïúüíôá ôïõ ìåôáâïëéóìïý. Áðïôåëåßôáé áðü ìéá áíôëßá áíáêýêëùóçò ôïõ áßìáôïò, ôçí êáñäéÜ, êáé Ýíá ðëïýóéï õäñáõëéêü óýóôçìá ðáñï÷Þò, ôá áããåßá. Ç êáôáíüçóç ôçò öõóéïëïãßáò ôçò êõêëïöïñßáò äéåõêïëýíåé ôçí êáôáíüçóç ôçò êõêëïöïñéêÞò êáôáðëçîßáò, ôçò êëéíéêÞò ôçò åéêüíáò êáé ôçò áíôéìåôþðéóÞò ôçò. 1.5.2.1. Öõóéïëïãßá ôçò áíôëßáò Ç ñïÞ ôïõ áßìáôïò ïöåßëåôáé óôçí ðñïþèçóç áðü ôç óýóðáóç ôïõ ìõïêáñäßïõ. Ç êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ êáèïñßæåôáé áðü ôïõò ðáñáêÜôù ðáñÜãïíôåò: 1.5.2.1.1. Ðñïöïñôßï

¼ôáí Ýíá âÜñïò êñåìÜôáé óôï Ýíá Üêñï åíüò ìõüò óå çñåìßá, ï ìõò åêôåßíåôáé êáé áðïêôÜ Ýíá íÝï ìÞêïò. Ôï âÜñïò óå áõôÞ ôçí ðåñßðôùóç áíôéóôïé÷åß óôï ðñïöïñôßï, äçëáäÞ óôï öïñôßï ðïõ áóêåßôáé óå Ýíá ìõ ðñéí ôçí Ýíáñîç ôçò óýóðáóçò. Ç äýíáìç ôïõ ðñïöïñôßïõ åðéäñÜ, Ýììåóá êáé áõîçôéêÜ óôç ìõúêÞ óýóðáóç. Óôçí áêÝñáéç êáñäéÜ, ç ôÜóç ðïõ äÝ÷åôáé ôï ìõïêÜñäéï óôçí çñåìßá åßíáé ï üãêïò ôçò êïéëßáò óôï ôÝëïò ôçò äéáóôïëÞò. Ãéá ôï ëüãï áõôü ï ôåëïäéáóôïëéêüò üãêïò ÷ñçóéìïðïéåßôáé ùò äåßêôçò ôçò äýíáìçò ôïõ ðñïöïñôßïõ. Ç ó÷Ýóç ìåôáîý ôïõ ôåëïäéáóôïëéêïý üãêïõ (ðñïöïñôßïõ) êáé ôçò äýíáìçò ôçò óýóðáóçò ôïõ êïéëéáêïý ìõïêáñäßïõ ðñùôïðåñéãñÜöôçêå áðü ôïõò Frank êáé Starling (ÄéÜãñáììá 1.1). Óå ìéá öõóéïëïãéêÞ êáñäéÜ, ï ôåëïäéáóôïëéêüò üãêïò (ðñïöüñôéï) åßíáé ç êýñéá ðáñÜìåôñïò ðïõ êáèïñßæåé ôçí éó÷ý ôçò êïéëéáêÞò óýóðáóçò. ÅðïìÝíùò, ï üãêïò ðáëìïý áíôáíáêëÜ ôïí ôåëïäéáóôïëéêü üãêï, ïðüôå ï êáëýôåñïò ôñüðïò äéáôÞñçóçò åðáñêïýò êáñäéáêÞò ðáñï÷Þò åßíáé ï åðáñêÞò ôåëïäéáóôïëéêüò üãêïò. Ç äéáðßóôùóç áõôÞ å-

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

ÄéÜãñáììá 1.1. á. Ìç÷áíéóìüò Frank-Starling. Ç áýîçóç ôçò öëåâéêÞò åðéóôñïöÞò óôçí áñéóôåñÞ êïéëßá áõîÜíåé ôçí ôåëïäéáóôïëéêÞ ðßåóç êáé ôïí ôåëïäéáóôïëéêü üãêï ôçò áñéóôåñÞò êïéëßáò, Üñá êáé ôï êïéëéáêü ðñïöïñôßï. Óáí áðïôÝëåóìá áõîÜíåôáé ï üãêïò ðáëìïý. â. Êáìðýëåò Frank Starling. ÌåôáâïëÝò ôïõ ìåôáöïñôßïõ êáé éíüôñïðá ìåôáôïðßæïõí ôçí êáìðýëç.

îçãåß ôçí áíÜãêç áðïêáôÜóôáóçò ôïõ åíäáããåéáêïý üãêïõ óå ðåñéðôþóåéò õðïãêáéìßáò. Ç ôÜóç ðïõ áóêåßôáé óôï ìõïêÜñäéï äåí êáèïñßæåôáé üìùò ìüíï áðü ôïí êïéëéáêü üãêï, áëëÜ êáé áðü ôçí ôÜóç ôïõ êïéëéáêïý ôïé÷þìáôïò íá äéáôåßíåôáé óå äåäïìÝíï üãêï. Ç éäéüôçôá áõôÞ ïíïìÜæåôáé åõåíäïôüôçôá (äéáôáóéìüôçôá) ôçò êïéëßáò. Åõåíäïôüôçôá = ÌåôáâïëÞ ôåëïäéáóôïëéêïý üãêïõ/ ÌåôáâïëÞ ôåëïäéáóôïëéêÞò ðßåóçò Ç ìåßùóç ôçò åõåíäïôüôçôáò ìéáò êïéëßáò (ð.÷. óå õðåñôñïößá) Ý÷åé óáí áðïôÝëåóìá ìéêñÝò ìåôáâïëÝò óôï äéáóôïëéêü üãêï, íá óõíïäåýïíôáé áðü ìåãáëýôåñåò ìåôáâïëÝò óôçí äéáóôïëéêÞ ðßåóç. ¼óï ðåñéóóüôåñï ðåñéïñßæåôáé ç åõåíäïôüôçôá ôüóï ðåñéóóüôåñï áõîÜíïíôáé êáé ïé åíäïêïéëéáêÝò ðéÝóåéò, ìÝ÷ñé ðïõ êÜðïéá óôéãìÞ ðåñéïñßæåôáé ç öëåâéêÞ åðáíáöïñÜ óôçí êáñäéÜ êáé ôåëéêÜ åëáôôþíåôáé ï ôåëïäéáóôïëéêüò üãêïò. Ç åëÜôôùóç ôïõ ôåëïäéáóôïëéêïý üãêïõ, ìå ôç óåéñÜ ôçò, ðåñéïñßæåé ôç äýíáìç ôçò êïéëéáêÞò óýóðáóçò. ÅðïìÝíùò, ïé ìåôáâïëÝò ôçò åõåíäïôüôçôáò ôùí êïéëéþí ìðïñïýí íá åðçñåÜóïõí ôçí êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ, åíþ ïé ìåôáâïëÝò óôçí êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ ìðïñåß íá åßíáé áíåîÜñôçôåò áðü ôéò ìåôáâïëÝò ôçò óõóôïëéêÞò ëåéôïõñãßáò. Ç ìåßùóç ôçò êáñäéáêÞò ðáñï÷Þò ðïõ áðïäßäåôáé óå ìåßùóç ôçò êïéëéáêÞò åõåíäïôüôçôáò åßíáé ãíùóôÞ ùò äéáóôïëéêÞ êáñäéáêÞ áíåðÜñêåéá. 1.5.2.1.2. Ìåôáöïñôßï

¼ôáí Ýíá âÜñïò êñåìÜôáé óôï Ýíá Üêñï åíüò ìõüò óå óýóðáóç, ç äýíáìç óýóðáóçò ôïõ ìõüò ðñÝðåé íá îåðåñÜóåé ôçí áíôßèåôç äýíáìç ôïõ âÜñïõò ðñïêåéìÝíïõ íá åëáôôþóåé ôï ìÞêïò ôïõ. Ôï âÜñïò óå áõôÞ ôç ðåñßðôùóç áíôéóôïé÷åß óôï ìåôáöïñôßï, äçëáäÞ óôï öïñôßï ðïõ áóêåßôáé óå Ýíá ìõ ìåôÜ ôçí Ýíáñîç ôçò óýóðáóçò. Ôï ìåôáöïñôßï åßíáé ìéá «áíôßðáëç» äýíáìç ðïõ êáèïñßæåé ôç äýíáìç óýóðáóçò ôïõ ìõüò ðñïêåé-

ìÝíïõ íá îåêéíÞóåé ç åëÜôôùóç ôïõ ìÞêïõò ôïõ. Óôç öõóéïëïãéêÞ êáñäéÜ, ôï ìåôáöïñôßï åßíáé éóïäýíáìï ìå ôçí ôÜóç ðïõ áíáðôýóóåôáé óôá ôïé÷þìáôá ôùí êïéëéþí êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò óõóôïëÞò. Óýìöùíá ìå ôï íüìï ôïõ Laplace ç ôÜóç óôá ôïé÷þìáôá ìéáò óöáßñáò åßíáé áíÜëïãç ôçò áêôßíáò ôçò êáé ôçò ðßåóçò ìÝóá óå áõôÞ. ÅðïìÝíùò ôï ìåôáöüñôéï åßíáé áíÜëïãï ôçò êïéëéáêÞò áêôßíáò (ôåëïäéáóôïëéêüò üãêïò) êáé ôçò óõóôïëéêÞò ðßåóçò, ç ïðïßá ìå ôç óåéñÜ ôçò åßíáé áíÜëïãç ôùí åíäïèùñáêéêþí ðéÝóåùí êáé ôùí áããåéáêþí áíôéóôÜóåùí. Ôï ìåôáöüñôéï åßíáé ìéá äéáôïé÷ùìáôéêÞ äýíáìç óôï ìõïêÜñäéï êáé åðçñåÜæåôáé áðü ôçí åíäïèùñáêéêÞ ðßåóç. Ç áñíçôéêÞ ðßåóç óôçí õðåæùêïôéêÞ êïéëüôçôá áõîÜíåé ôçí äéáôïé÷ùìáôéêÞ ðßåóç êáé åðïìÝíùò ôï êïéëéáêü ìåôáöïñôßï, åíþ ç èåôéêÞ ðßåóç Ý÷åé ôá áíôßèåôá áðïôåëÝóìáôá. ÁñíçôéêÝò ðéÝóåéò ãýñù áðü ôçí êáñäéÜ ìðïñïýí íá åìðïäßóïõí ôçí êïéëéáêÞ êÝíùóç áíôéôéèÝìåíåò óôçí ðñïò ôá Ýóù êßíçóç ôïõ êïéëéáêïý ôïé÷þìáôïò êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò óõóôïëÞò. Ç äéáðßóôùóç áõôÞ åîçãåß ôçí ðôþóç ôçò óõóôïëéêÞò ðßåóçò (ðïõ áíôáíáêëÜ óå ðôþóç ôïõ üãêïõ ðáëìïý) êáôÜ ôçí åéóðíïÞ. ÈåôéêÝò ðéÝóåéò ãýñù áðü ôçí êáñäéÜ ìðïñïýí íá åðéôá÷ýíïõí ôçí êïéëéáêÞ êÝíùóç, õðïâïçèþíôáò ôçí ðñïò ôá Ýóù êßíçóç ôïõ êïéëéáêïý ôïé÷þìáôïò êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò óõóôïëÞò. Ç äéáðßóôùóç áõôÞ åîçãåß ôçí áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôùí èùñáêéêþí óõìðéÝóåùí êáôÜ ôç äéÜñêåéá êáñäéïðíåõìïíéêÞò áíáæùïãüíçóçò. Ç ìåßùóç ôçò ìåôáöïñôßïõ (ð.÷. óçðôéêÞ êáôÜóôáóç) åßíáé åí ìÝñåé õðåýèõíç ãéá ôçí áõîçìÝíç êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ ðïõ ÷áñáêôçñßæåé ôïí óçðôéêü Üññùóôï óå ðñï÷ùñçìÝíï óôÜäéï ôçò íüóïõ ôïõ. Ç áýîçóç ôùí ðåñéöåñéêþí áããåéáêþí áíôéóôÜóåùí, åßôå ëüãù áýîçóçò ôùí åðéðÝäùí ôùí êõêëïöïñïýíôùí êáôå÷ïëáìéíþí, åßôå ëüãù ÷ïñÞãçóçò áããåéïóõóðáóôéêþí öáñìÜêùí, ïäçãåß óå ìåßùóç ôçò êáñäéáêÞò ðáñï÷Þò. Ç ôå-

105

×åéñïõñãéêÞ ëåõôáßá åßíáé éäéáßôåñá óçìáíôéêÞ óå áóèåíåßò ìå õðïêåßìåíç íüóï ôïõ ìõïêáñäßïõ. Óôïõò áññþóôïõò áõôïýò ìåéþíåôáé áêüìç ðåñéóóüôåñï ç ñïÞ ôïõ áßìáôïò äéá ôùí óôåöáíéáßùí êáé áõîÜíåôáé ï êßíäõíïò åìöñÜãìáôïò. 1.5.2.1.3. Óõóôáëôéêüôçôá

Ç óýóðáóç ôùí ãñáììùôþí ìõþí ïöåßëåôáé óôéò áëëçëåðéäñÜóåéò ìåôáîý ðñùôåúíþí äéáôåôáãìÝíùí ðáñÜëëçëá óôá óáñêïìÝñéá. Ï áñéèìüò ôùí «ãåöõñþí» ìåôáîý ôùí ðñùôåúíþí êáèïñßæåé êáé ôçí éó÷ý ôçò óõóôïëÞò, äçëáäÞ ôç óõóôáëôéêüôçôá ôïõ ìõüò. Ç óõóôáëôéêüôçôá åíüò ìõüò áíôáíáêëÜôáé óôç äýíáìç êáé ôçí ôá÷ýôçôá ôçò ìõúêÞò óýóðáóçò. 1.5.2.2. Öõóéïëïãßá ôùí áããåßùí Óýìöùíá ìå ôï íüìï ôïõ Ohm, ç ñïÞ äé åíüò áãùãïý (áããåßïõ) åßíáé áíÜëïãç ôçò äéáöïñÜò ðßåóçò óôá äõï Üêñá ôïõ, êáé áíôéóôñüöùò áíÜëïãç ôçò (áããåéáêÞò) áíôßóôáóçò: ÄÑ Q = —–– R Óýìöùíá ìå ôïõò Hagen-Poiseuille, ç õäñáõëéêÞ áíôßóôáóç åßíáé áíÜëïãç ôïõ ìÞêïõò ôïõ óùëÞíá (áããåßïõ) êáé ôïõ éîþäïõò (ôïõ áßìáôïò), êáé áíôéóôñüöùò áíÜëïãç ôçò ôÝôáñôçò äýíáìçò ôçò áêôßíáò ôïõ óùëÞíá 8 ìl R = ——– ðr4 ïðüôå ç åîßóùóç ôïõ Ohm ôñïðïðïéåßôáé ùò åîÞò: ðr4 Q = ÄÑ x ——– 8 ìl

106

¢ñá äéðëáóéáóìüò ôçò áêôßíáò åíüò áããåßïõ 16ðëáóéÜæåé ôç ñïÞ ôïõ áßìáôïò, åíþ äéðëáóéáóìüò ôïõ ìÞêïõò ôïõ áããåßïõ Þ ôçò ãëïéüôçôáò ôïõ áßìáôïò (áéìáôïêñßôçò) õðïäéðëáóéÜæåé ôç ñïÞ ôïõ áßìáôïò. Ôï õäñáõëéêü ìïíôÝëï ðñïóïìïßùóçò ôçò êõêëïöïñßáò ôïõ áßìáôïò åßíáé üìùò áñêåôÜ ðéï ðåñßðëïêï õðü ôçí Ýííïéá üôé ôá áããåßá äåí åßíáé Üêáìðôïé óùëÞíåò. ¼ëá ôá áéìïöüñá áããåßá åìöáíßæïõí äéáôáóéìüôçôá. Ç äéáôáóéìüôçôá ôùí áñôçñéþí ôïõò åðéôñÝðåé íá ðñïóáñìüæïíôáé ðñïò ôçí êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ êáé íá áìâëýíïõí ôéò áõîïìåéþóåéò ôçò ðßåóçò. ÅÜí äåí õðÞñ÷å ç äéáôáóéìüôçôá ôïõ áñôçñéáêïý óõóôÞìáôïò, ç áéìÜôùóç ôùí éóôþí èá åðéôåëïýíôáí ìüíï êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò óõóôïëÞò, åíþ êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò äéáóôïëÞò ç áéìÜôùóç èá åêìçäåíßæïíôáí. Ç äéáôáóéìüôçôá ôùí öëåâþí åðéôñÝðåé åíáðïèÞêåõóç ìÝ÷ñé êáé åíüò ëßôñïõ áßìáôïò, ôï ïðïßï èá ìðïñïýóå íá ÷ñçóéìïðïéçèåß üôáí áðáéôçèåß óå Üëëá óçìåßá ôïõ êõêëïöïñéêïý óõóôÞìáôïò. ¸íá áðü ôá èåìåëéùäÝóôåñá ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôçò

êõêëïöïñßáò åßíáé ç éêáíüôçôá ôïõ êÜèå éóôïý íá ñõèìßæåé ôçí áéìÜôùóç áíÜëïãá ìå ôéò áíÜãêåò ôïõ. ¼ôáí ïé áíÜãêåò ãéá áéìÜôùóç (áðüäïóç Ï2 êáé èñåðôéêþí óôïé÷åßùí, áðïìÜêñõíóç CO2 êáé ðñïúüíôùí ìåôáâïëéóìïý) ìåôáâÜëëïíôáé, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óôçí Ýíôïíç ìõúêÞ Üóêçóç Þ óôï shock, ç áéìÜôùóç áêïëïõèåß áõôÝò ôéò ìåôáâïëÝò. Ïé ðáñÜãïíôåò ñýèìéóçò ôçò êõêëïöïñßáò åßíáé ðïëëáðëïß, ìåôáîý áõôþí áããåéïóõóôáëôéêïß ðáñÜãïíôåò, üðùò ç íïñåðéíåöñßíç êáé ç åðéíåöñßíç, ç áããåéïôåíóßíç êáé ç âÜæïðñåóóßíç, áëëÜ êáé áããåéïäéáóôáëôéêïß ðáñÜãïíôåò üðùò ç âñáäõêéíßíç, ç óåñïôïíßíç, ç éóôáìßíç êáé ïé ðñïóôáãëáíäßíåò. Ðïëý óçìáíôéêü üìùò ñüëï óôç ñýèìéóç ôçò êõêëïöïñßáò Ý÷åé êáé ôï áõôüíïìï íåõñéêü óýóôçìá ðïõ åëÝã÷åé ôçí óõíïëéêÞ êáôáíïìÞ ôïõ áßìáôïò óôï óþìá, åßôå ñõèìßæïíôáò ôçí áíôëçôéêÞ êáñäéáêÞ ëåéôïõñãßá, åßôå ñõèìßæïíôáò ôïí ôüíï ôùí áããåßùí. ¸ôóé ãéá ðáñÜäåéãìá, óôçí Ýíôïíç ìõúêÞ Üóêçóç Þ óôï shock, üðïõ ïé áíÜãêåò ãéá áéìÜôùóç (áðüäïóç Ï2 êáé èñåðôéêþí óôïé÷åßùí, áðïìÜêñõíóç CO2 êáé ðñïúüíôùí ìåôáâïëéóìïý) áõîÜíïíôáé, ç åíåñãïðïßçóç ôïõ óõìðáèçôéêïý êáé ç Ýêêñéóç áããåéïêéíçôéêþí ìåóïëáâçôþí ôñïðïðïéïýí ôç äõíáìéêÞ ôçò êõêëïöïñßáò ãéá ôçí áðüäïóç ôçò áðáéôïýìåíçò åíÝñãåéáò.

1.5.3. Öõóéïëïãßá ôïõ shock 1.5.3.1. Ïñéóìüò ôïõ shock To shock åßíáé ç ôåëåõôáßá êïéíÞ ðïñåßá ìéáò óåéñÜò äõíçôéêÜ èáíÜóéìùí êëéíéêþí ãåãïíüôùí, üðùò ç óïâáñÞ áéìïññáãßá, ôï âáñý ôñáýìá êáé ôá åãêáýìáôá, ôï åêôåôáìÝíï Ýìöñáãìá ôïõ ìõïêáñäßïõ, ç ìáæéêÞ ðíåõìïíéêÞ åìâïëÞ, ç ìéêñïâéáêÞ óÞøç ê.á. ÁíåîÜñôçôá áðü ôçí õðïêåßìåíç ðáèïëïãßá, ôï shock óõíéóôÜ ìéá óõóôçìáôéêÞ õðïÜñäåõóç ôùí éóôþí, ïöåéëüìåíç óå åëÜôôùóç, åßôå ôçò êáñäéáêÞò ðáñï÷Þò, åßôå ôïõ ëåéôïõñãéêïý êõêëïöïñïýíôïò üãêïõ áßìáôïò. Shock åßíáé ç êáôÜóôáóç ôçò áíåðáñêïýò êõôôáñéêÞò äéáôñïöÞò êáé óõíôÞñçóçò. Ï âñá÷ýò áõôüò ïñéóìüò åðéêåíôñþíåé ôï åíäéáöÝñïí êõñßùò óôïí ìåóïêõôôÜñéï ÷þñï êáé ôç ìéêñïêõêëïöïñßá. Ç ìåéùìÝíç èñÝøç ôïõ êõôôÜñïõ ïäçãåß óå äéáôáñá÷Þ ôçò ëåéôïõñãßáò ôïõ êáé ôåëéêÜ óôïí êõôôáñéêü èÜíáôï. ÅðåéäÞ, ôá äéÜöïñá üñãáíá áðïôåëïýíôáé áðü áèñïßóìáôá êõôôÜñùí, ç áíåðÜñêåéá êáé ï èÜíáôïò åíüò óçìáíôéêïý áñéèìïý åî áõôþí, Ý÷åé óáí áðïôÝëåóìá ôç óõóôçìáôéêÞ Ýêðôùóç ôçò ëåéôïõñãßáò ôùí ïñãÜíùí. Ôï ôåëéêü êïéíü áðïôÝëåóìá åßíáé ç áíåðáñêÞò éóôéêÞ Üñäåõóç êáé ç êõôôáñéêÞ õðïîßá (Åéê. 1.54). Ç õðïîßá ôùí éóôþí êáé ïé ìåôáâïëéêÝò äéáôáñá÷Ýò ôïõ shock áñ÷éêÜ åßíáé áíáóôñÝøéìåò, ðñïïäåõôéêÜ üìùò ðñïêáëïýí ìç áíáóôñÝøéìåò éóôéêÝò âëÜâåò, ðïõ ìðïñïýí íá ïäçãÞóïõí óôï èÜíáôï ôïõ áóèåíïýò. Åßíáé óçìáíôéêü íá äéåõêñéíéóôåß üôé ïé üñïé «õðüôáóç» êáé «shock» äåí åßíáé ðÜíôá óõíþíõìïé, êáèþò ç êõôôáñéêÞ Üñäåõóç ìðïñåß

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Åéê. 1.54. Âéï÷çìéêÝò êáé ðáèïöõóéïëïãéêÝò äéáôáñá÷Ýò ôïõ êõôôÜñïõ êáôÜ ôï shock.

íá åßíáé áíåðáñêÞò, áêüìá êáé ìå öõóéïëïãéêÞ áñôçñéáêÞ ðßåóç.

4. Áðïöñáêôéêïý ôýðïõ. Óå áõôÞí ôçí êáôçãïñßá õðÜñ÷åé áíôßóôáóç óôçí ðëÞñùóç ôùí êáñäéáêþí êïéëïôÞôùí. Ôá áßôéá åßíáé ç ðíåõìïíéêÞ åìâïëÞ, ï êáñäéáêüò åðéðùìáôéóìüò êáé ï ðíåõìïèþñáêáò. Ôï éóôïñéêü ôïõ áóèåíÞ êáé ç Ýãêáéñç áîéïëüãçóç ôùí êëéíéêþí óôïé÷åßùí èá êáôåõèýíåé ôç äéÜãíùóç êáé ôçí áéôßá ôïõ shock. Ãéá ðáñÜäåéãìá, Ýíáò êáñäéïðáèÞò ìå êëéíéêÞ åéêüíá åìöñÜãìáôïò ìðïñåß íá ðáñïõóéÜóåé êáñäéïãåíÝò shock, åíþ o ÷åéñïõñãéêüò áóèåíÞò ðïõ ðáñïõóéÜæåé ôçí êëéíéêÞ åéêüíá ôïõ shock, êáôÜ êáíüíá ðÜó÷åé áðü õðïãêáéìßá (óõíÞèùò ëüãù áéìïññáãßáò). Óôïí ðïëõôñáõìáôßá ìðïñïýí íá åìöáíéóèïýí üëïé ïé ôýðïé ôïõ shock. Óôïõò ðåñéóóüôåñïõò üìùò ôï shock åßíáé ïëéãáéìéêü. Ðáñüëá áõôÜ, Ýíáò áóèåíÞò ìðïñåß íá Ý÷åé ðåñéóóüôåñïõò áðü Ýíáí ðáñÜãïíôåò ðõñïäüôçóçò ôïõ shock (ð.÷. õðïïãêáéìßá êáé óÞøç), ïðüôå ç äéáöïñéêÞ äéÜãíùóç ãßíåôáé åîáéñåôéêÜ äýóêïëç. 1.5.3.3. Ðáèïöõóéïëïãßá ôïõ shock õðïïãêáéìéêü êáé ôñáõìáôéêü shock

1.5.3.2. Áéôéïëïãßá ÕðÜñ÷ïõí 4 âáóéêÝò êáôçãïñßåò shock (Ðßíáêáò 1.21): 1. ÊáñäéïãåíÝò. Ðñüêåéôáé ãéá áíåðáñêÞ ðñïþèçóç ôïõ áßìáôïò ëüãù ðñùôïðáèïýò äéáôáñá÷Þò ôçò êáñäéáêÞò ëåéôïõñãßáò (óôï ìåãÜëï êýêëï êõêëïöïñßáò). 2. Õðïïãêáéìéêü. ¼ðïõ ï üãêïò ôùí êõêëïöïñïýíôùí õãñþí õðïëåßðåôáé ôïõ üãêïõ ôïõ «áããåéáêïý äï÷åßïõ» (óõíçèÝóôáôá áðïôÝëåóìá áéìïññáãßáò, åìÝôùí, äéÜññïéáò, áöõäÜôùóçò, áðùëåéþí óôïí ôñßôï ÷þñï). 3. Åê äéáíïìÞò. Ðñüêåéôáé âáóéêÜ ãéá áðþëåéá ôïõ ôüíïõ ôùí ðåñéöåñéêþí áããåßùí. Ôï áðïôÝëåóìá åßíáé ç ó÷åôéêÞ õðïãêáéìßá (óõíÞèåéò áéôßåò ç áíáöõëáîßá, ç óÞøç, ç ïîåßá åðéíåöñéäéêÞ áíåðÜñêåéá êáé ç íåõñïãåíÞò êáôáðëçîßá).

Ðßíáêáò 1.21 Áßôéá êáé êáôçãïñßåò shock ¸ìöñáãìá ìõïêáñäßïõ ÈëÜóç ìõïêáñäßïõ ÊáñäéáêÞ áíåðÜñêåéá Áññõèìßá

ÊáñäéïãåíÝò

Áðþëåéá áßìáôïò Áðþëåéá ðëÜóìáôïò ÁöõäÜôùóç

Õðïïãêáéìéêü

ÓÞøç ÍåõñïãåíÝò Áíáöõëáîßá Ïîåßá åðéíåöñéäéáêÞ áíåðÜñêåéá

Åê äéáíïìÞò

ÐíåõìïíéêÞ åìâïëÞ Êáñäéáêüò åðéðùìáôéóìüò Ðíåõìïèþñáêáò

Áðïöñáêôéêü

Ç ðáèïöõóéïëïãßá ôïõ shock åßíáé ðáñüìïéá óå üëåò ôïõ ôéò ìïñöÝò. Ôï õðïïãêáéìéêü-ôñáõìáôéêü shock, åêôüò ôïõ üôé åßíáé ôï óõ÷íüôåñï, ðáñïõóéÜæåé êáé ôçí ðéï áíôéðñïóùðåõôéêÞ, ãéá äéäáêôéêïýò ëüãïõò, ðáèïöõóéïëïãéêÞ åéêüíá. «Ôñáõìáôéêü» åßíáé ôï shock ðïõ ðñïêáëåßôáé áðü ôñáõìáôéóìü óå Ýíáí êáôÜ ôá Üëëá õãéÞ áóèåíÞ êáé ðåñéãñÜöåôáé êáëýôåñá óáí Ýíáò óõíäõáóìüò ôùí åðéìÝñïõò ìç÷áíéóìþí shock (õðïïãêáéìéêü, êáñäéïãåíÝò, åê äéáíïìÞò êáé áðïöñáêôéêü). Ï ãåíéêüò ïñéóìüò éó÷ýåé: ìåéùìÝíç éóôéêÞ Üñäåõóç êáé ïîõãüíùóç ôùí êõôôÜñùí. Ç áñ÷éêÞ öÜóç åßíáé óõíÞèùò ç áéìïññáãéêÞ. ÊáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò áíáæùïãüíçóçò ìå õãñÜ êáé ìáæß ìå ôçí ôáõôü÷ñïíç äéáêßíçóç õãñþí áðü ôï ìÝóï êáé åîùêõôôÜñéï ÷þñï óôá áããåßá, ï áóèåíÞò ãßíåôáé áíáéìéêüò. Ôï êáñäéïãåíÝò Þ íåõñïãåíÝò óôïé÷åßï ôïõ ôñáõìáôéêïý shock ìðïñåß íá óõíõðÜñ÷åé åî áñ÷Þò, ëüãù óõãêåêñéìÝíïõ ôñáõìáôéóìïý óôçí êáñäéÜ Þ óôï êåíôñéêü íåõñéêü óýóôçìá Þ ìðïñåß íá åßíáé äåõôåñïãåíÝò ùò áðïôÝëåóìá ôçò õðïÜñäåõóçò ôùí éóôþí êáé ôçò áðåëåõèÝñùóçò ôïîéêþí ðáñáãüíôùí, ðïõ ìå ôçí áðïêáôÜóôáóç ôçò éóôéêÞò Üñäåõóçò ðåñíïýí óôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá ìå âëáðôéêÝò óõíÝðåéåò (óýíäñïìï åðáíáéìÜôùóçò). 1.5.3.3.1. ÓôÜäéá ôïõ shock

Ôï ôñáõìáôéêü shock èá ìðïñïýóå íá äéáéñåèåß óå ôÝóóåñéò öÜóåéò: · Áíôéññïðïýìåíï: ç áýîçóç óôïí êáñäéáêü ñõèìü êáé ç áããåéïóõóôïëÞ èá åðéôñÝøåé ôçí åðéâßùóç êáé ôçí åýêïëç áíÜññùóç åöüóïí ÷ïñçãçèåß éêáíÞ ðïóüôçôá õãñþí. · Ìç áíôéññïðïýìåíï: ìåôáâáôéêÞ êáôÜóôáóç êáôÜ ôçí ïðïßá ç ìåéùìÝíç éóôéêÞ Üñäåõóç óå óõãêåêñéìÝ-

107

×åéñïõñãéêÞ íïõò éóôïýò ïäçãåß óå êõôôáñéêÞ âëÜâç êáé ðáñáãùãÞ ôïîéêþí ïõóéþí ïé ïðïßåò ìå ôçí áíáæùïãüíçóçåðáíáéìÜôùóç èá åéóÝëèïõí óôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá ìå âëáðôéêÝò óõíÝðåéåò ãéá ôïí ïñãáíéóìü (óýíäñïìï åðáíáéìÜôùóçò). Óå áõôÞ ôç öÜóç ôï shock ðáñáìÝíåé áíáóôñÝøéìï. · Õðïîý ìç áíáóôñÝøéìï: ðáñüëï ðïõ ï áóèåíÞò äýíáôáé íá óôáèåñïðïéçèåß áéìïäõíáìéêÜ, ìðïñåß íá ìåôáðÝóåé óå ðïëõïñãáíéêÞ áíåðÜñêåéá, ùò áðïôÝëåóìá ôçò âëÜâçò åðáíáéìÜôùóçò ðïõ ðñïáíáöÝñèçêå. · Ïîý ìç áíáóôñÝøéìï: áöïñÜ ìéá óõíå÷Þ áéìïññáãßá ìå âáñéÜ ïîÝùóç êáé äéáôáñá÷Ýò ðÞîçò, ðïõ ðñïïäåõôéêÜ ïäçãïýí óôï èÜíáôï.

108

O ðïëõôñáõìáôßáò ðïõ âñßóêåôáé óå ìç áíôéññïðïýìåíï shock áðïôåëåß åðåßãïõóá êáôÜóôáóç, ü÷é ìüíï ÷åéñïõñãéêÜ áëëÜ êáé ìåôáâïëéêÜ. Ï áóèåíÞò ìðïñåß íá áðïâéþóåé áí ç áðþëåéá áßìáôïò, êáé êáôÜ óõíÝðåéá ç åëáôôùìÝíç äõíáôüôçôá ìåôáöïñÜò ïîõãüíïõ, äåí áíôéìåôùðéóèïýí Ýãêáéñá, ðñéí ôçí Ýíáñîç ôçò åíåñãïðïßçóçò ôùí öëåãìïíùäþí ìåóïëáâçôþí. Ç áíáæùïãüíçóç ìå åðáñêÞ üãêï ïäçãåß óå áõîçìÝíç êáôáíÜëùóç ïîõãüíïõ (õðåñìåôáâïëéóìüò) ãéá þñåò Ýùò êáé çìÝñåò ìåôÜ ôï ôñáýìá, êáèþò ôï óþìá áíáðëçñþíåé ôï ìåôáâïëéêü Ýëëåéììá ðïõ óõóóùñåýôçêå êáôÜ ôçí éó÷áéìßá (áíáåñüâéïò ìåôáâïëéóìüò → ðáñáãùãÞ ãáëáêôéêïý ïîÝùò → ìåôáâïëéêÞ ïîÝùóç). Óå ðåñßðôùóç êáèõóôÝñçóçò ôçò áíáæùïãüíçóçò ðñïêýðôåé õðïîý ìç áíáóôñÝøéìï óïê. Áêüìá êáé áí ç áéìïññáãßá åëåã÷èåß êáé ôá æùôéêÜ óçìåßá åðáíÝëèïõí óôá öõóéïëïãéêÜ åðßðåäá, ç âëÜâç óå êõôôáñéêü åðßðåäï åßíáé ìç áíáóôñÝøéìç. Ìåñéêïß éóôïß èá ðáñáìåßíïõí éó÷áéìéêïß ëüãù ôçò ìåéùìÝíçò åðáíáéìÜôùóÞò ôïõò, ùò áðïôÝëåóìá ôïõ êõôôáñéêïý ïéäÞìáôïò. Ç âëÜâç åðáíáéìÜôùóçò (ðáñáãùãÞ ôïîéêþí êáé öëåãìïíùäþí ðáñáãüíôùí êáé äéï÷ÝôåõóÞ ôïõò óôçí êõêëïöïñßá) åßíáé ôüóï åðéêßíäõíç ãéá ôïí áóèåíÞ üóï êáé ç ßäéá ç áéìïññáãßá. Ï áóèåíÞò ìðïñåß íá áíáðôýîåé óýíäñïìï ïîåßáò áíáðíåõóôéêÞò äõó÷Ýñåéáò êáé óôç óõíÝ÷åéá ïîåßá íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá, óðëáã÷íéêÞ äõóëåéôïõñãßá, áíïóïêáôáóôïëÞ, êáñäéáêÞ áíåðÜñêåéá êáé ôåëéêÜ ïäçãåßôáé óôï èÜíáôï. Óôï ïîý ìç áíáóôñÝøéìï ôñáõìáôéêü óïê, ç ðáñáôåôáìÝíç õðüôáóç áêïëïõèåßôáé áðü óôáäéáêÞ áããåéïäéáóôïëÞ, ìåéùìÝíç áðÜíôçóç óôç ÷ïñÞãçóç õãñþí, áëëÜ êáé óôéò êáôå÷ïëáìßíåò, äéáöõãÞ áðü ôá ôñé÷ïåéäÞ, âáñéÝò äéáôáñá÷Ýò ðÞîçò, êáñäéáêÞ äõóëåéôïõñãßá êáé ðñüùñï èÜíáôï. Áõôïß ïé áóèåíåßò ÷áñáêôçñßæïíôáé ùò «Ýîáéìïé», áí êáé ç ðáñïõóßá ôùí ìïíôÝñíùí ôå÷íéêþí ôá÷åßáò åã÷ýóåùò êáé ôçò åðéèåôéêÞò ìåôÜããéóçò, êáèéóôÜ êÜôé ôÝôïéï ìÜëëïí óðÜíéï. ÓõíÞèùò, ïé áóèåíåßò ðåèáßíïõí áðü ôéò ïîåßåò ìåôáâïëéêÝò åðéðôþóåéò ôçò åëáôôùìÝíçò éóôéêÞò Üñäåõóçò, áêüìá üôáí ç áéìïññáãßá Ý÷åé åëåã÷èåß êáé Ý÷ïõí ÷ïñçãçèåß ìåãÜëïé üãêïé õãñþí êáé ðáñáãþãùí áßìáôïò.

1.5.3.3.2. Ç öõóéïëïãéêÞ áíôßäñáóç óôï shock

Ôá óôÜäéá ôïõ ôñáõìáôéêïý shock Ý÷ïõí Üìåóç ó÷Ýóç ìå ôçí áíôßäñáóç ôïõ ïñãáíéóìïý óôçí áéìïññáãßá. Ç áñ÷éêÞ áíôßäñáóç áöïñÜ ôç ìáêñïêõêëïöïñßá êáé ñõèìßæåôáé áðü ôï íåõñïåíäïêñéíéêü óýóôçìá. Ç ìåéùìÝíç áñôçñéáêÞ ðßåóç ïäçãåß óôçí áããåéïóõóôïëÞ êáé ôçí áðåëåõèÝñùóç êáôå÷ïëáìéíþí. Ç ñïÞ ôïõ áßìáôïò óôçí êáñäéÜ êáé ôïí åãêÝöáëï äéáôçñåßôáé. Ï ðüíïò, ç áéìïññáãßá êáé ç åãêåöáëéêÞ áíôßëçøç ôùí ôñáõìáôéêþí âëáâþí ïäçãïýí óôçí áðåëåõèÝñùóç, óõãêåêñéìÝíùí ïñìïíþí, óõìðåñéëáìâáíïìÝíùí ôùí: ñåíßíç, áããåéïôåíóßíç, áíôéäéïõñçôéêÞ ïñìüíç, áõîçôéêÞ ïñìüíç, ãëõêáãüíï, êïñôéæüëç, åðéíåöñßíç êáé íïñåðéíåöñßíç. Óå êõôôáñéêü åðßðåäï, ï ïñãáíéóìüò åëÝã÷åé ôç áéìïññáãßá áðïññïöþíôáò ôï ìåóïêõôôÜñéï õãñü, ïðüôå êáé ðñïêáëåßôáé åîïßäçóç ôùí êõôôÜñùí. ÁõôÞ ìðïñåß íá áðïöñÜîåé ðáñáêåßìåíá ôñé÷ïåéäÞ ìå áðïôÝëåóìá íá ðáñåìðïäßæåôáé ç áíáóôñïöÞ ôçò éó÷áéìßáò áêüìá êáé ìåôÜ ôçí åðáíáöïñÜ ôïõ åíäáããåéáêïý üãêïõ óôï öõóéïëïãéêü. Ôá éó÷áéìéêÜ êýôôáñá ðáñÜãïõí ãáëáêôéêü ïîý, åëåýèåñåò ñßæåò êáé öëåãìïíþäåéò ìåóïëáâçôÝò (ðñïóôáãëáíäßíåò, èñïìâïîÜíåò, ëåõêïôñßáéíåò, åíäïèçëßíåò, óõìðëÞñùìá, ðáñÜãïíôáò íÝêñùóçò ôùí üãêùí ê.Ü.), ðïõ äåí áðïìáêñýíïíôáé ìå ôçí êõêëïöïñßá (áöïý õðÜñ÷åé õðïÜñäåõóç ôùí éóôþí). Ïé ìåóïëáâçôÝò áõôïß ðñïêáëïýí Üìåóç âëÜâç óôá êýôôáñá êáé áðïôåëïýí ôï ôïîéêü öïñôßï ðïõ èá ðåñÜóåé óôçí êåíôñéêÞ êõêëïöïñßá üôáí ï éó÷áéìéêüò éóôüò åðáíáéìáôùèåß. Ç åíåñãïðïßçóç áõôïý ôïõ ìåôáâïëéêïý öïñôßïõ ÷áñáêôçñßæåé ôï ïîý êáé õðïîý ìç áíáóôñÝøéìï shock. 1.5.3.3.3. Ç öõóéïëïãéêÞ áíôßäñáóç óôï shock êáôÜ óõóôÞìáôá

Ôï êÜèå óýóôçìá ôïõ ïñãáíéóìïý áíôéäñÜ óôï ôñáõìáôéêü shock ìå óõãêåêñéìÝíï ôñüðï. Ôï ÊÍÓ åßíáé ï êýñéïò «äéáêüðôçò» åíåñãïðïßçóçò ôçò íåõñïåíäïêñéíéêÞò áíôßäñáóçò óôï shock, ðïõ èá äéáôçñÞóåé ôçí Üñäåõóç ôçò êáñäéÜò êáé ôïõ åãêåöÜëïõ óå âÜñïò ôùí õðïëïßðùí ïñãÜíùí. Ç ôïðéêÞ ðñüóëçøç ãëõêüæçò óôïí åãêÝöáëï áëëÜæåé êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôïõ shock. Ç «çëåêôñéêÞ» äñáóôçñéüôçôá ôïõ åãêåöáëéêïý öëïéïý ðåñéïñßæåôáé êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò õðüôáóçò, åðáíÝñ÷åôáé üôáí ðñüêåéôáé ãéá ðáñïäéêÞ éó÷áéìßá, áëëÜ ü÷é üôáí ç éó÷áéìßá åßíáé ðáñáôåôáìÝíç. Ç áðïôõ÷ßá åðáíüäïõ ôùí íåõñïëïãéêþí ëåéôïõñãéþí óôá åðßðåäá ðïõ Þôáí ðñï ôïõ ôñáõìáôéóìïý áðïôåëåß Ýíäåéîç õðïîÝïò ìç áíáóôñÝøéìïõ shock, áêüìá êáé áí ïé áéìïäõíáìéêÝò ðáñÜìåôñïé ôïõ áóèåíïýò åßíáé öõóéïëïãéêÝò. Ïé ðñþôïé áíôáðïêñéôÝò ôçò íåõñïåíäïêñéíéêÞò åíåñãïðïßçóçò åßíáé ïé íåöñïß êáé ôá åðéíåöñßäéá, ðïõ ðáñÜãïõí ñåíßíç, áããåéïôåíóßíç, áëäïóôåñüíç, êïñôéæüëç, åñõèñïðïéçôßíç êáé êáôå÷ïëáìßíåò. Ï íåöñüò, ðáñÜ ôçí õðüôáóç, ìðïñåß êáé äéáôçñåß ôç óðåéñáìáôéêÞ äéÞèçóç, ìÝóù ôçò åðéëåêôéêÞò áããåéïóõóôïëÞò êáé ôçò áíáêáôáíïìÞò ôçò ñïÞò óôá êåíôñéêÜ ôìÞìáôÜ

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò ôïõ. Ç ðáñáôåôáìÝíç õðüôáóç üìùò ðåñéïñßæåé ôçí êõôôáñéêÞ åíÝñãåéá êáé ïäçãåß óå ðñïïäåõôéêÞ áäõíáìßá óõãêÝíôñùóçò ôùí ïýñùí, áêïëïõèåßôáé äå áðü êõôôáñéêü èÜíáôï, êáé ôåëéêÜ íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá. Ç êáñäéÜ, êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôïõ shock, ðñïóôáôåýåôáé áðü ôçí éó÷áéìßá êáé ç êáñäéáêÞ ëåéôïõñãßá äéáôçñåßôáé ìÝ÷ñé ôá ôåëéêÜ óôÜäéá, ëüãù ôçò äéáôÞñçóçò Þ áêüìç êáé áýîçóçò ôçò ñïÞò ôïõ áßìáôïò. Ôï ãáëáêôéêü ïîý, ïé åëåýèåñåò ñßæåò êáé ïé Üëëïé öëåãìïíþäåéò ìåóïëáâçôÝò ðïõ áðåëåõèåñþíïíôáé áðü ôá éó÷áéìéêÜ êýôôáñá, Ý÷ïõí áñíçôéêÞ éíüôñïðï äñÜóç êáé åöüóïí ï áóèåíÞò äåí áíáæùïãïíçèåß Ýãêáéñá, ìðïñïýí íá ðñïêáëÝóïõí êáñäéáêÞ äõóëåéôïõñãßá. Ï ðíåýìïíáò áí êáé äåí éó÷áéìåß ðïôÝ, áðïôåëåß ôï ößëôñï üëùí ôùí öëåãìïíùäþí ìåóïëáâçôþí ðïõ ðáñÜãïíôáé áðü ôçí éó÷áéìßá. Ï ðíåýìïíáò áðïôåëåß ôï üñãáíï öñïõñü ãéá ôçí áíÜðôõîç ôçò ðïëõïñãáíéêÞò áíåðÜñêåéáò. ÁíïóïóõìðëÝãìáôá êáé êõôôáñéêïß ðáñÜãïíôåò óõãêåíôñþíïíôáé óôá ôñé÷ïåéäÞ ôïõ ðíåýìïíá, ðñïêáëþíôáò ôçí ðñïóÝëêõóç ïõäåôåñüöéëùí êáé áéìïðåôáëßùí, áõîçìÝíç äéáðåñáôüôçôá ôùí ôñé÷ïåéäþí, êáôáóôñïöÞ ôçò áñ÷éôåêôïíéêÞò ôïõ ðíåýìïíá êáé ôåëéêÜ ARDS. Ç áíôßäñáóç ôïõ ðíåýìïíá óôï shock áðïäåéêíýåé üôé áõôü äåí áðïôåëåß áðëÜ ìßá áéìïäõíáìéêÞ äéáôáñá÷Þ: ç áðëÞ áéìïññáãßá, ðïõ äåí óõíïäåýåôáé áðü éóôéêÞ õðïÜñäåõóç, äåí ðñïêáëåß ðíåõìïíéêÞ äõóëåéôïõñãßá. Ôï Ýíôåñï åßíáé Ýíá áðü ôá ðñþôá üñãáíá ðïõ åðçñåÜæåôáé áðü ôçí õðïÜñäåõóç êáé óõ÷íÜ ðõñïäïôåß ôçí ðïëõïñãáíéêÞ áíåðÜñêåéá. Áêüìá êáé üôáí áðïêáôáóôáèåß ï åíäáããåéáêüò üãêïò, ç Ýíôïíç áããåéïóõóôïëÞ ðïõ åìöáíßæåôáé ðñþéìá êáôÜ ôçí åîÝëéîç ôïõ shock äåí õðï÷ùñåß Üìåóá ëüãù ôçò êõôôáñéêÞò éó÷áéìßáò êáé âëÜâçò. Ç êáôáóôñïöÞ ôïõ åíôåñéêïý åðéèÞëéïõ ïäçãåß óå áðþëåéá ôçò éêáíüôçôáò ôïõ åíôåñéêïý öñáãìïý. ÌåãÜëåò ðïóüôçôåò éóôéêïý õãñïý ðåñíïýí óôïí åíôåñéêü áõëü êáé ôïîéêÝò ïõóßåò äéá÷Ýïíôáé óôçí êõêëïöïñßá (óõìðåñéëáìâáíïìÝíùí ôùí ðåðôéêþí åíæýìùí, ôùí íåêñùôéêþí õëéêþí ôùí êõôôÜñùí, ôùí åíäïôïîéíþí, ôùí ëõóïóùìéáêþí ðñùôåáóþí, ôùí êõôôáñïêéíþí êáé ôùí ðåðôéäßùí, áëëÜ êáé ôùí ßäéùí ôùí åíôåñéêþí âáêôçñéäßùí: âáêôçñéáêÞ ìåôÜèåóç) ðñïêáëþíôáò ìéá âáñéÜ ôïîéíáéìßá ìå êýñéá üñãáíá óôü÷ïõò ôïí ðíåýìïíá, ôï Þðáñ êáé ôïõò íåöñïýò. Ç åðßäñáóÞ ôïõò óôçí ðïëõïñãáíéêÞ áíåðÜñêåéá ðáñáìÝíåé óôïé÷åßï åðéóôçìïíéêÞò äéåñåýíçóçò. Ôï Þðáñ Ý÷åé ðïëýðëïêç ìéêñïêõêëïöïñßá êáé Ý÷åé áðïäåé÷èåß üôé êáé áõôü õðüêåéôáé óå âëÜâç éó÷áéìßáò åðáíáéìÜôùóçò êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò áíÜôáîçò ôïõ shock. Ôá çðáôéêÜ êýôôáñá åßíáé êáé áõôÜ ìåôáâïëéêþò åíåñãÜ êáé óõìâÜëëïõí ïõóéáóôéêÜ óôçí áíÜðôõîç öëåãìïíþäïõò áíôßäñáóçò óôï ìç áíôéññïðïýìåíï shock. Ç çðáôéêÞ éó÷áéìßá åõèýíåôáé ãéá ôéò áíùìáëßåò óôá åðßðåäá ãëõêüæçò óôï áßìá, ìåôÜ ôï shock. Ç äéáôáñá÷Þ ôùí óõíèåôéêþí ëåéôïõñãéþí ôïõ Þðáôïò ìåôÜ ôï shock åßíáé ó÷åäüí ðÜíôá èáíáôçöüñá.

Ïé óêåëåôéêïß ìýåò äåí åßíáé ìåôáâïëéêÜ åíåñãïß, ïðüôå êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôïõ shock áíÝ÷ïíôáé ôçí éó÷áéìßá êáëýôåñá áðü ôá Üëëá üñãáíá. Ç ìåãÜëç ôïõò üìùò ìÜæá, ôïõò êáèéóôÜ óçìáíôéêïýò óôéò ìåôáâïëéêÝò äéáôáñá÷Ýò ôïõ shock, ëüãù ôçò ðáñáãùãÞò ãáëáêôéêïý ïîÝïò êáé åëåýèåñùí ñéæþí áðü ôá éó÷áéìéêÜ êýôôáñá, ìå üëá ôá åðáêüëïõèá ðïõ áõôü óõíåðÜãåôáé (óýíäñïìï åðáíáéìÜôùóçò).

1.5.4. ÊëéíéêÞ åéêüíá - ÄéáöïñéêÞ äéÜãíùóç ôïõ shock 1.5.4.1. ÃåíéêÜ - Õðïïãêáéìéêü shock Ç áëëçëïõ÷ßá Áåñáãùãüò (Á), ÁíáðíïÞ (Â), Êõêëïöïñßá (C) áðïôåëåß ôïí áêñïãùíéáßï ëßèï óôçí ðñïóÝããéóç - äéÜãíùóç ôïõ áóèåíïýò ðïõ äõíçôéêÜ âñßóêåôáé óå shock. Ôï éóôïñéêü, ç êëéíéêÞ åîÝôáóç êáé ôá åñãáóôçñéáêÜ åõñÞìáôá èÝôïõí ôçí ïñéóôéêÞ äéÜãíùóç. Ìå åîáßñåóç ïñéóìÝíåò öïñÝò ôïõò áóèåíåßò ðïõ âñßóêïíôáé óå óçðôéêü shock ç ðëåéïøçößá ôùí õðïëïßðùí Ý÷åé ÷áìçëÞ êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ. Ç êëáóéêÞ êëéíéêÞ åéêüíá ôïõ áóèåíïýò óå shock ÷áìçëÞò êáñäéáêÞò ðáñï÷Þò åßíáé áõôÞ ôçò áéìïññáãßáò, êáé åßíáé áðïôÝëåóìá ôïõ óõíäõáóìïý áöåíüò ôçò ìåßùóçò ôïõ êõêëïöïñïýíôïò üãêïõ êáé áöåôÝñïõ ôçò éó÷õñÞò äéÝãåñóçò ôïõ óõìðáèçôéêïý. Óôï åãêáôåóôçìÝíï shock, ï áóèåíÞò åßíáé ù÷ñüò ìå ôá÷ýðíïéá, ôá÷ý êáé áäýíáìï óöõãìü, ðåñéöåñéêÝò öëÝâåò óå óýóðáóç êáé ðáãùìÝíá Üêñá, åíþ ç ðáñáãùãÞ ïýñùí åßíáé ÷áìçëüôåñç áðü 0,5 ml/kg/h. Ï áóèåíÞò ðñïïäåõôéêÜ ãßíåôáé óõã÷õôéêüò, ëüãù ôçò åãêåöáëéêÞò õðïîßáò êáé ôåëéêÜ èá ðÝóåé óå êþìá. Ç áðþëåéá ôïõ åíäáããåéáêïý üãêïõ ïäçãåß äéáäï÷éêÜ óå åëáôôùìÝíç öëåâéêÞ åðéóôñïöÞ, åëáôôùìÝíç ðßåóç óôïí äåîéü êüëðï, åëáôôùìÝíï ôåëïäéáóôïëéêü üãêï óôçí äåîéÜ êïéëßá êáé ôåëéêÜ åëáôôùìÝíï ôåëïäéáóôïëéêü üãêï óôïí áñéóôåñü êüëðï êáé ôçí áñéóôåñÞ êïéëßá, ïðüôå åëáôôþíåôáé ï üãêïò ðáëìïý. Åöüóïí ç êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ åîáñôÜôáé áðü ôïí üãêï ðáëìïý êáé ôïí êáñäéáêü ñõèìü: ÊáñäéáêÞ ðáñï÷Þ = êáñäéáêÞ óõ÷íüôçôá x üãêïò ðáëìïý

ÐñïêåéìÝíïõ íá äéáôçñçèåß ç êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ üôáí ï üãêïò ðáëìïý åëáôôþíåôáé, áõîÜíåôáé ï êáñäéáêüò ñõèìüò (1ïò áíôéññïðéóôéêüò ìç÷áíéóìüò). Ï ìïíáäéêüò ôñüðïò ãéá íá áõîçèåß ï üãêïò ðáëìïý åßíáé ç ðåñéöåñéêÞ áããåéïóýóðáóç ðïõ ùèåß üëï ôï áßìá ðñïò ôçí êáñäéÜ êáé áõîÜíåé ôçí öëåâéêÞ åðáíáöïñÜ êáé ôïí üãêï ðáëìïý. ¸ôóé åîçãïýíôáé ôá ù÷ñÜ, ðáãùìÝíá Üêñá óôïí áóèåíÞ óå shock. ÂÝâáéá ïé ìåôáâïëÝò áõôÝò ôñïðïðïéïýíôáé óôïõò çëéêéùìÝíïõò, óôïõò áèëçôÝò óôïõò êáñäéïðáèåßò êáé óôïõò áóèåíåßò õðü áãùãÞ ìå â-áäñåíåñãéêïýò áíáóôïëåßò.

109

×åéñïõñãéêÞ Ç åðßäñáóç ôçò áéìïññáãßáò óôçí áñôçñéáêÞ ðßåóç ðïéêßëëåé. ÅîáñôÜôáé áðü ôç äéÜñêåéá êáé ôç âáñýôçôá ôçò áéìïññáãßáò, ôçí çëéêßá ôïõ áóèåíïýò êáé ôçí êáñäéáããåéáêÞ ôïõ ëåéôïõñãßá. Áñ÷éêÜ, ðÜíôùò, ç óõóôçìáôéêÞ áñôçñéáêÞ ðßåóç äéáôçñåßôáé, üìùò ç äéáóôïëéêÞ ðßåóç ðñïïäåõôéêÜ áõîÜíåôáé. Áêüìá êáé áðþëåéåò 2535% ôïõ êõêëïöïñïýíôïò üãêïõ ìðïñåß íá áöÞóïõí áíåðçñÝáóôç ôçí áñôçñéáêÞ ðßåóç ëüãù ôçò éó÷õñÞò áããåéïóýóðáóçò êáé ôçò ìåôáêßíçóçò ôùí õãñþí áðü ôïí äéÜìåóï ÷þñï óôïí åíäáããåéáêü. Ôá åðéìÝñïõò ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôïõ õðïïãêáéìéêïý-áéìïññáãéêïý shock ðåñéãñÜöïíôáé ðáñáêÜôù óôçí åíüôçôá ôïõ ðïëõôñáõìáôßá. 1.5.4.2. Ðñþéìç äéÜãíùóç - ÄéáöïñéêÞ äéÜãíùóç shock Ôï êëåéäß ãéá ôçí Ýãêáéñç äéÜãíùóç åßíáé ç áíáæÞôçóç ôùí óçìåßùí ìåéùìÝíçò éóôéêÞò Üñäåõóçò. ÅëáôôùìÝíç ôñé÷ïåéäéêÞ åðáíáéìÜôùóç óôéò ïíõ÷ïöüñåò öÜëáããåò, êñýá Üêñá êáé óçìáíôéêÞ äéáöïñÜ êåíôñéêÞò (ïñèïý) - ðåñéöåñéêÞò (ìáó÷Üëçò) èåñìïêñáóßáò åßíáé ìåñéêÜ áðü áõôÜ. Áêüìá, ç åëáôôùìÝíç ðáñáãùãÞ ïýñùí õðïäçëþíåé ìåéùìÝíç Üñäåõóç ôùí íåöñþí, åíþ ç óýã÷õóç õðïäçëþíåé ìåéùìÝíç Üñäåõóç ôïõ åãêåöÜëïõ (üôáí äåí õðÜñ÷åé ÊÅÊ). Ç ôá÷ýðíïéá åêäçëþíåôáé ðñþéìá ðñéí áêüìá áðü ôçí ôá÷õêáñäßá, üðùò åðßóçò ç ðßåóç óöõãìïý (äéáöïñÜ óõóôïëéêÞò-äéáóôïëéêÞò) åëáôôþíåôáé ðñéí áðü ôçí ðôþóç ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò. 1.5.4.2.1. ÊáñäéïãåíÝò shock

¸÷åé ðïëëÜ êïéíÜ êëéíéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ ìå ôï áéìïññáãéêü shock. Ùóôüóï, áí êáé ç áñ÷éêÞ áíôéìåôþðéóç üëùí ôùí ìïñöþí êáôáðëçîßáò åßíáé êïéíÞ, áõôÞ ôçò êáñäéïãåíïýò äéáöÝñåé. ×ùñßò íá õðÜñ÷åé áðþëåéá üãêïõ, ç êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ ìåéþíåôáé êáé ç ðáñáãùãÞ êáôå÷ïëáìéíþí ðñïêáëåß áããåéïóýóðáóç êáé êñýá Üêñá. Ç êëéíéêÞ åéêüíá äéáöÝñåé óôçí áýîçóç ôùí ðéÝóåùí óôïõò êáñäéáêïýò êüëðïõò, ðïõ åêäçëþíåôáé ìå áõîçìÝíç êåíôñéêÞ öëåâéêÞ êáé óöáãéôéäéêÞ ðßåóç Þ ðíåõìïíéêü ïßäçìá. Ôï éóôïñéêü, ç êëéíéêÞ åîÝôáóç ôïõ èþñáêá, ôùí êáñäéáêþí Þ÷ùí êáé ôùí óöáãßôéäùí, ç áêôéíïãñáößá èþñáêá êáé ôï çëåêôñïêáñäéïãñÜöçìá èÝôïõí ôç äéÜãíùóç. 1.5.4.2.2. Áðïöñáêôéêü shock

110

Ïé êýñéåò áéôßåò áðïöñáêôéêïý shock åßíáé ïé êáñäéáêüò åðéðùìáôéóìüò, ðíåõìïèþñáêáò õðü ôÜóç êáé ðíåõìïíéêÞ åìâïëÞ. Ôï ðñïùèçôéêü Ýñãï ôçò êáñäéÜò ðáñåìðïäßæåôáé ìÝóù ðïéêßëùí ìç÷áíéêþí åðéäñÜóåùí. Óçìáíôéêü êëéíéêü óçìåßï åßíáé ï ðáñÜäïîïò óöõãìüò, äçëáäÞ ç áðïäõíÜìùóç Þ êáé åîáöÜíéóç ôïõ óöõãìïý óôçí åéóðíïÞ, êÜôé äçëáäÞ ôåëåßùò áíôßèåôï áðü ôï öõóéïëïãéêü. Åðßóçò, ç óöáãéôéäéêÞ ðßåóç áõîÜíåôáé, åíþ ôá ëïéðÜ óõìðôþìáôá åßíáé êïéíÜ ìå ôá ãåíéêÜ

Ðßíáêáò 1.22 ÊëéíéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ óçðôéêïý Shock Ðñþéìá

¼øéìá

Óýã÷õóç Ôá÷ýðíïéá Ôá÷õêáñäßá ÆåóôÜ Üêñá Ïëéãïõñßá ÌåôáâïëéêÞ ïîÝùóç ÖõóéïëïãéêÞ áñôçñéáêÞ ðßåóç ÕøçëÞ êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ ×áìçëÝò ðåñéöåñéêÝò áíôéóôÜóåéò

Âñáäõøõ÷éóìüò Ôá÷ýðíïéá Ôá÷õêáñäßá Êñýá Üêñá Ïëéãïõñßá ÌåôáâïëéêÞ ïîÝùóç ×áìçëÞ áñôçñéáêÞ ðßåóç ×áìçëÞ êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ

óõìðôþìáôá ðïõ Ý÷ïõí Þäç ðåñéãñáöåß. Ôá åðéìÝñïõò ÷áñáêôçñéóôéêÜ ðåñéãñÜöïíôáé ðáñáêÜôù óôçí åíüôçôá ôïõ ðïëõôñáõìáôßá. 1.5.4.2.3. Óçðôéêü shock

Ç ðñþéìç äéÜãíùóÞ ôïõ åßíáé åîáéñåôéêÜ äýóêïëç êáé áðáéôåßôáé õøçëüò äåßêôçò õðïøßáò. Ï áóèåíÞò ìðïñåß íá öáßíåôáé êáëÜ ìå ñïäáëü õãéÝò ÷ñþìá äÝñìáôïò åíþ óôçí ðñáãìáôéêüôçôá âñßóêåôáé óôçí õðåñäõíáìéêÞ öÜóç ôïõ óçðôéêïý Shock. Ôá ðñþéìá êáé üøéìá êëéíéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôçò óÞøçò ðåñéãñÜöïíôáé óôïí Ðßíáêá 1.22. Óôï óçðôéêü shock, ç ðñþéìç äñÜóç ôùí ìåóïëáâçôþí ðñïêáëåß áããåéïäéáóôïëÞ êáé ðôþóç ôùí ðåñéöåñéêþí áíôéóôÜóåùí äçëáäÞ åëÜôôùóç ôïõ ìåôáöïñôßïõ. ÁíôáíáêëáóôéêÜ áõîÜíåôáé ç êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ – üôáí âÝâáéá ôï ìõïêÜñäéï êáé ï åíäáããåéáêüò üãêïò åßíáé öõóéïëïãéêïß. Ãéá ôï ëüãï áõôü óôá áñ÷éêÜ óôÜäéá ôçò óÞøçò ç áñôçñéáêÞ ðßåóç äéáôçñåßôáé, ï áóèåíÞò äéáôçñåß ôï ÷ñþìá ôïõ êáé ôá Üêñá åßíáé æåóôÜ. Óôï åðüìåíï óôÜäéï, êáé äåäïìÝíçò ôçò óõíå÷éæüìåíçò ðôþóçò ôùí ðåñéöåñéêþí áíôéóôÜóåùí, ôï ìõïêÜñäéï áäõíáôåß íá äéáôçñÞóåé ôçí êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ ïðüôå ðÝöôåé êáé ç áñôçñéáêÞ ðßåóç. Ç áðþëåéá õãñþí óôï äéÜìåóï ÷þñï ëüãù áõîçìÝíçò äéáðåñáôüôçôáò ôùí áããåßùí åðéäåéíþíåé ôçí õðüôáóç. Ç êëéíéêÞ åéêüíá ôïõ áóèåíïýò åßíáé ðëÝïí ðáñüìïéá ìå áõôÞ ôïõ õðïïãêáéìéêïý áóèåíÞ. Ôáõôü÷ñïíá üìùò, ï áóèåíÞò ìðïñåß íá åßíáé õðåñ- Þ õðïèåñìéêüò. 1.5.4.2.4. ÍåõñïãåíÝò shock

ÌåôÜ áðü êÜêùóç ôçò ÁÌÓÓ Þ ôçò ÈÌÓÓ ðïõ ïäçãåß óå äéáôïìÞ ôùí áðáãùãþí óõìðáèçôéêþí ïäþí åìöáíßæåôáé íåõñïãåíÝò shock ìå ðñïåîÜñ÷ïíôá ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôçí õðüôáóç êáé ôç âñáäõêáñäßá. Ç õðüôáóç åßíáé ôï áðïôÝëåóìá ôçò óõóôçìáôéêÞò áããåéï-

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò äéáóôïëÞò êáé ç âñáäõêáñäßá ôï áðïôÝëåóìá ôçò áðþëåéáò ôçò óõìðáèçôéêÞò äéÝãåñóçò ôïõ ìõïêáñäßïõ. Ï áóèåíÞò åßíáé ñïäáëüò óôï ÷ñþìá êáé æåóôüò. 1.5.4.2.5. Õðïåðéíåöñéäéáêü shock

To shock ôçò åðéíåöñéäéáêÞò áíåðÜñêåéáò åßíáé åîáéñåôéêÜ óðÜíéï êáé ôï óõíáíôÜìå ìüíï óå ðïëý êñßóéìåò êáôáóôÜóåéò. Ãéá ôï ëüãï áõôü ç äéÜãíùóç ãßíåôáé ó÷åäüí ðÜíôïôå êáèõóôåñçìÝíá. Ç ÷ñüíéá ÷ïñÞãçóç êïñôéæüíçò êáôáóôÝëëåé ôïí Üîïíá õðïèÜëáìïò - õðüöõóç - åðéíåöñßäéá êáé ôá åðéíåöñßäéá õðïëåéôïõñãïýí. Óå ìéá êáôÜóôáóç stress (÷åéñïõñãéêü ôñáýìá, ëïßìùîç ê.Ü.), ï åðéíåöñéäéáêüò öëïéüò áäõíáôåß íá áíôáðïêñéèåß áõîÜíïíôáò ôçí Ýêêñéóç êïñôéæüëçò üðùò áðáéôåßôáé. Óðáíéüôåñåò áéôßåò ìðïñåß íá åßíáé ç åðéíåöñéäéáêÞ éó÷áéìßá ìåôÜ áðü õðüôáóç Þ åðéíåöñéäéáêÞ áéìïññáãßá óå áóèåíåßò ìå äéáôáñá÷Ýò ôçò ðÞîçò. Ç êëéíéêÞ åéêüíá ðåñéëáìâÜíåé: áäõíáìßá, êïéëéáëãßá, ðõñåôü, íáõôßá, åìÝôïõò êáé ôá êëéíéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôïõ óçðôéêïý shock. Óå áóèåíåßò ìå áéìïäõíáìéêÜ êáé êëéíéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ óçðôéêïý shock, ÷ùñßò íá Ý÷åé áíåõñåèåß ç åóôßá ëïßìùîçò, õðïðôåõèåßôå ôï åðéíåöñéäéáêü shock. ÄéáãíùóôéêÜ ÷ñåéÜæåôáé ìÝôñçóç êïñôéæüëçò êáé ACTH óôï ðëÜóìá êáèþò êáé ôåóô äéÝãåñóçò ôùí åðéíåöñéäßùí ìå óõíèåôéêÞ ACTH. ÈåñáðåõôéêÜ ÷ïñçãïýìå õäñïêïñôéæüíç åíäïöëÝâéá óå äüóç 100 mg/8 þñåò.

1.5.5. Áîéïëüãçóç êáé áíôéìåôþðéóç ôïõ shock Óêïðüò ôçò èåñáðåßáò óôï shock åßíáé ç áðïêáôÜóôáóç ôçò åðáñêïýò áéìÜôùóçò êáé ïîõãüíùóçò óå êõôôáñéêü åðßðåäï. Óôç ðñÜîç ç áñ÷éêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí áóèåíþí ðïõ âñßóêïíôáé óå ïðïéáäÞðïôå ìïñöÞ shock âáóßæåôáé ðåñéóóüôåñï óôç öýóç ôùí ðáèïöõóéïëïãéêþí äéáôáñá÷þí, ïé ïðïßåò åßíáé êáôÜ ãåíéêü êáíüíá êïéíÝò, ðáñÜ óôï åßäïò ôïõ shock. Ðáñüëá áõôÜ ç áðüëõôç åðéôõ÷ßá ôçò èåñáðåßáò åîáñôÜôáé óå ìåãÜëï âáèìü áðü ôïí åíôïðéóìü êáé ôçí åîïõäåôÝñùóç ôçò õðïêåßìåíçò áéôßáò (ð.÷. åíôïðéóìü ôçò áéìïññáãßáò Þ ðáñï÷Ýôåõóç ôçò ðçãÞò ôçò óÞøçò). Ç ãíùóôÞ áëëçëïõ÷ßá Áåñáãùãüò (Á), ÁíáðíïÞ (Â), Êõêëïöïñßá (C) áðïôåëåß ôïí áêñïãùíéáßï ëßèï óôçí ðñïóÝããéóç-äéÜãíùóç áëëÜ êáé óôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ shock. Ç âáóéêÞ áñ÷Þ üìùò ôçò áíôéìåôþðéóçò åðåéãïõóþí êáôáóôÜóåùí åßíáé áðáñÜâáôç: Êáìßá ðáñáêëéíéêÞ äéåñåýíçóç Þ ôåêìçñßùóç äåí ðñÝðåé íá êáèõóôåñåß ôçí áíÜíçøç! Ç ìÝñéìíá êáé åîáóöÜëéóç ôùí æùôéêþí ëåéôïõñãéþí áðïôåëåß ôï ðñþôï êáèÞêïí ôïõ èåñÜðïíôïò éáôñïý. Ôá êýñéá âÞìáôá ôçò áñ÷éêÞò èåñáðåßáò åßíáé ç ÷ïñÞãçóç ïîõãüíïõ êáé õãñþí, ìå óôü÷ï ôç âåëôßùóç ôïõ êëÜóìáôïò åîùèÞóåùò ôçò êáñäéÜò êáé ôçò ìåôáöïñÜò ôïõ ïîõãüíïõ. Óå üëåò ôéò ðåñéðôþóåéò ðñÝðåé íá ÷ïñçãåßôáé ïîõãüíï óå ìåãÜëç óõãêÝíôñùóç. Ìå

åîáßñåóç ôï êáñäéïãåíÝò êáé ôï áðïöñáêôéêü shock, üëïé ïé áóèåíåßò ìðïñïýí íá áíôéìåôùðéóèïýí, áñ÷éêÜ ôïõëÜ÷éóôïí, ìå ÷ïñÞãçóç õãñþí (áñ÷éêüò üãêïò 10 ml/kg êñõóôáëëïåéäþí óå öõóéïëïãéêÞ ðßåóç, 20 ml/kg óå õðüôáóç). Óå ïñéóìÝíåò ìÜëéóôá ðåñéðôþóåéò, áóèåíåßò ìå ðïëý óïâáñÞ áéìïññáãßá ÷ñåéÜæïíôáé ðéï åðéèåôéêÞ áíáæùïãüíçóç üðùò ðåñéãñÜöåôáé ðáñáêÜôù. Ïé áóèåíåßò ðïõ áéìïññáãïýí ÷ñåéÜæïíôáé Üìåóç êáé ïñéóôéêÞ èåñáðåßá, óõíÞèùò ÷åéñïõñãéêÞ. Ïé äåßêôåò ôçò áéìÜôùóçò ôùí éóôþí åßíáé ïé ðéï ÷ñÞóéìïé óôçí áñ÷éêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò õðïoãêáéìßáò. Ç äéáðßóôùóç öõóéïëïãéêÞò áñôçñéáêÞò ðßåóçò êáé êáñäéáêïý ñõèìïý äåí èá ðñÝðåé íá ïäçãïýí óôï ëÜèïò óõìðÝñáóìá üôé ï áóèåíÞò Ý÷åé åðáñêÞ éóôéêÞ Üñäåõóç. Áíôßèåôá, Ýíáò «ñïäáëüò» áóèåíÞò ìå êáëÞ åðáíáðëÞñùóç ôùí ôñé÷ïåéäþí, æåóôüò, ìå óöñéãçëü äÝñìá êáé éêáíïðïéçôéêü üãêï áðïâïëÞò ïýñùí åßíáé ìÜëëïí áðßèáíï íá ðÜó÷åé áðü óçìáíôéêÞ õðïãêáéìßá. Ç åðéôõ÷Þò êëéíéêÞ ðáñáêïëïýèçóç óõíßóôáôáé óôç óõ÷íÞ ìÝôñçóç áðëþí áéìïäõíáìéêþí äåéêôþí êáé ôçí åêôßìçóç ôçò áéìÜôùóçò ôùí éóôþí. Ïé ðáñáêÜôù ãåíéêÝò ïäçãßåò éó÷ýïõí ãéá üëåò ôéò ìïñöÝò ôïõ shock. 1.5.5.1. ÅîáóöÜëéóç ôçò âáôüôçôáò ôïõ áåñáãùãïý, ôçò ïîõãüíùóçò êáé ôïõ êõøåëéäéêïý áåñéóìïý Óå üëåò ôéò ðåñéðôþóåéò ÷ïñçãïýìå åî áñ÷Þò ïîõãüíï óå ìåãÜëç óõãêÝíôñùóç ìÝ÷ñé íá Ý÷ïõìå ôá ðñþôá áðïôåëÝóìáôá áðü ôç ìÝôñçóç áåñßùí áßìáôïò Þ ìÝ÷ñé íá ìÜèïõìå ôïí êïñåóìü ôçò áéìïóöáéñßíçò. Áí äéáðéóôùèåß õðïáåñéóìüò êáé ìåãÜëç õðïîáéìßá ôüôå áðáéôåßôáé äéáóùëÞíùóç êáé ìç÷áíéêÞ õðïóôÞñéîç ôçò áíáðíïÞò. Óôéò õðüëïéðåò ðåñéðôþóåéò áñêåß ç ÷ïñÞãçóç õøçëþí óõãêåíôñþóåùí ïîõãüíïõ ìå ìÜóêá. 1.5.5.2. ÅîáóöÜëéóç öëÝâáò Ç åîáóöÜëéóç öëåâéêÞò ðñüóâáóçò ãéá ôá÷åßá áíÜíçøç ðñÝðåé íá ãßíåôáé Üìåóá ìå äõï åõñåßò (16G) öëåâïêáèåôÞñåò. Ç éäáíéêÞ èÝóç ðñïóðÝëáóçò åßíáé ç Ýóù åðéöÜíåéá ôïõ áãêþíá. Áí ç ðñïóðÝëáóç åßíáé äõó÷åñÞò ôüôå åíäåßêíõôáé ç ÷åéñïõñãéêÞ áðïêÜëõøç öëÝâáò: ôçò êåöáëéêÞò óôïí áãêþíá Þ ôçò ìåßæïíïò óáöçíïýò óôï Ýóù óöõñü. Óå áóèåíåßò ìå êõêëïöïñéêÞ êáôÝññéøç åßíáé áðáñáßôçôïò ï êáèåôçñéáóìüò êåíôñéêÞò öëÝâáò, êáôÜ ðñïôßìçóç ôçò ìçñéáßáò, ëüãù åýêïëçò ðñüóâáóçò. Ôáõôü÷ñïíá ðñÝðåé íá ëáìâÜíåôáé äåßãìá áßìáôïò ãéá åðåßãïõóá äéáóôáýñùóç, áéìáôïëïãéêü êáé âéï÷çìéêü Ýëåã÷ï. 1.5.5.3. ×ïñÞãçóç õãñþí Óôéò ðåñéóóüôåñåò ðåñéðôþóåéò, ç åðéëïãÞ ôùí õãñþí ðïõ èá ÷ïñçãçèïýí êáôÜ ôçí áñ÷éêÞ áíôéìåôþðéóç åëÜ÷éóôá åðçñåÜæåôáé áðü ôï åßäïò õãñþí ðïõ «áðùëÝóèçêáí» êáé ïäÞãçóáí ôïí áóèåíÞ óå êáôÝññé-

111

×åéñïõñãéêÞ øç. Ç åðéôõ÷Þò áñ÷éêÞ áíÜíçøç åîáñôÜôáé ðåñéóóüôåñï áðü ôçí ôá÷ýôçôá êáé ôçí åðÜñêåéá ôçò áíôéêáôÜóôáóçò ðáñÜ áðü ôï åßäïò ôùí õãñþí. Ç áñ÷éêÞ ÷ïñÞãçóç ðåñéëáìâÜíåé ìåãÜëïõò üãêïõò èåñìþí êñõóôáëëïåéäþí (10-20 ml/kg). ¼ôáí üìùò ðñüêåéôáé ãéá ìåãÜëç áéìïññáãßá ìðïñåß íá ÷ñåéáóôïýí óõìðõêíùìÝíá åñõèñïêýôôáñá óõìðëçñùìáôéêÜ. Ç ðáñáêïëïýèçóç êáé ç áíôáðüêñéóç ôïõ áóèåíïýò êáèïñßæåé ôçí áíÜãêç åðéðëÝïí ÷ïñÞãçóçò õãñþí êáé áßìáôïò. Ç ÷ïñÞãçóç ìåãÜëùí ðïóïôÞôùí õãñþí (ïðïéïõäÞðïôå ôýðïõ, óõìðåñéëáìâáíïìÝíùí êáé ôùí óõìðõêíùìÝíùí åñõèñïêõôôÜñùí) ìðïñåß íá ðñïêáëÝóåé áñáßùóç ôùí ðáñáãüíôùí ðÞîçò (ðáñÜãïíôåò ÉÉ, V, VII, IX, × êáé áéìïðåôÜëéá) êáé íá ïäçãÞóåé óå äéáôáñá÷Þ ôçò ðçêôéêüôçôáò. ÁõôÞ áí ÷ñåéáóôåß ìðïñåß íá áíôéìåôùðéóôåß ìå ìåôÜããéóç öñÝóêïõ êáôåøõãìÝíïõ ðëÜóìáôïò êáé áéìïðåôáëßùí. Ç Þðéá äéáôáñá÷Þ ôçò ðçêôéêüôçôáò ÷ñåéÜæåôáé áðëÜ ðáñáêïëïýèçóç åöüóïí äåí õðÜñ÷åé åíåñãüò áéìïññáãßá ðïõ áðïôåëåß óçìáíôéêü ðñüâëçìá. ¼ôáí üìùò ï áóèåíÞò óõíå÷ßæåé íá áéìïññáãåß, Þ ÷ñåéÜæåôáé ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç ïé ðáñÜãïíôåò ðÞîçò åßíáé áðáñáßôçôïé. Áíôéññüðçóç ôùí äéáôáñá÷þí ôçò ðçêôéêüôçôáò ðñïóöÝñïõí êáé êÜðïéá óõíèåôéêÜ êïëëïåéäÞ êáé åéäéêÜ ïé äåîôñÜíåò. ÔÝëïò åðåéäÞ ç õðïèåñìßá ðñïêáëåß äõóëåéôïõñãßá ôùí áéìïðåôáëßùí êáé óõìâÜëëåé óôçí åêäÞëùóç áéìïññáãéêÞò äéÜèåóçò êáëü åßíáé, åêôüò ôùí Üëëùí, ôá õãñÜ ðïõ ÷ïñçãïýíôáé íá åßíáé æåóôÜ. ÊïëëïåéäÞ Þ êñõóôáëëïåéäÞ;

Óå óýãêñéóç ìå ôá êñõóôáëëïåéäÞ äéáëýìáôá, ôá óõíèåôéêÜ êïëëïåéäÞ âñá÷õðñüèåóìá áõîÜíïõí óå ìåãáëýôåñï âáèìü ôïí êõêëïöïñïýíôá üãêï ÷ïñÞãçóçò. ¼ìùò ìÝóá óå ëßãåò þñåò áíáêáôáíÝìïíôáé ìå ôñüðï ðáñüìïéï ìå ôá êñõóôáëëïåéäÞ. Ç áíôéðáñÜèåóç ãéá ôç ÷ñÞóç êïëëïåéäþí Þ êñõóôáëëïåéäþí äéáëõìÜôùí óôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ shock (êõñßùò ôïõ õðïïãêáéìéêïý) Ý÷åé ïäçãÞóåé óôá ðáñáêÜôù óõìðåñÜóìáôá:

112

· Óôéò ðåñéóóüôåñåò ôùí ðåñéðôþóåùí êáé ïé äõï ôýðïé õãñþí åßíáé éêáíïß íá áíôéêáôáóôÞóïõí ôï ÷áìÝíï üãêï áßìáôïò åÜí äïèïýí óå éêáíïðïéçôéêÝò ðïóüôçôåò. · Ãéá íá áíôéêáôáóôÞóïõìå Ýíáí üãêï áßìáôïò ðïõ Ý÷åé ÷áèåß, ðñÝðåé íá ÷ïñçãçèåß ôñéðëÜóéïò üãêïò êñõóôáëëïåéäþí áðü ôïí üãêï ôùí êïëëïåéäþí ðïõ áðáéôåßôáé óôçí áíÜëïãç ðåñßðôùóç. · Ç ÷ñÞóç êñõóôáëëïåéäþí ïäçãåß óå ìåãáëýôåñç áýîçóç ôïõ óùìáôéêïý âÜñïõò êáé ðéèáíþò ìåãáëýôåñï ïßäçìá áðü ôá êïëëïåéäÞ. · Äåí õðÜñ÷åé êáìßá óôáèåñÞ ó÷Ýóç ìåôáîý ôçò óõãêÝíôñùóçò ôçò ëåõêùìáôßíçò ôïõ ïñïý êáé ôçò ùóìùôéêÞò ðßåóçò ôùí êïëëïåéäþí ìÝ÷ñé íá ðÝóåé ç ëåõêùìáôßíç êÜôù áðü ôá 15 g/L.

· ÊáôÜ ôç äéÜñêåéá óçðôéêïý shock, üðïõ Ý÷ïõìå áõîçìÝíç äéáðåñáôüôçôá ôùí ôñé÷ïåéäþí, ôá êïëëïåéäÞ êáé ôá êñõóôáëëïåéäÞ äéáðåñíïýí ôï ôïß÷ùìá ôùí ôñé÷ïåéäþí. · Ôá êïëëïåéäÞ (êõñßùò ïé äåîôñÜíåò) ìðïñïýí íá åðçñåÜóïõí óôçí ðçêôéêüôçôá êÜôù áðü ïñéóìÝíåò óõíèÞêåò Ìå ôçí áðüêôçóç åìðåéñßáò ôï shock áíáãíùñßæåôáé êáé áíôéìåôùðßæåôáé ãñÞãïñá ìå ôçí åêëïãéêåõìÝíç ÷ïñÞãçóç õãñþí êáé áßìáôïò êáé ôçí Üìåóç ÷åéñïõñãéêÞ ðáñÝìâáóç üôáí êñßíåôáé áðáñáßôçôç ãéá ôïí Ýëåã÷ï ìéáò áéìïññáãßáò. 1.5.5.4. Êåíôñéêüò öëåâéêüò êáèåôçñéáóìüò ÊåíôñéêÞ öëåâéêÞ ðßåóç (ÊÖÐ) ¸íáò êåíôñéêüò êáèåôÞñáò ìðïñåß íá ôïðïèåôçèåß äéáäåñìéêÜ ìÝóù ôçò Ýóù óöáãßôéäáò Þ ôçò õðïêëåßäéáò öëÝâáò Ýôóé þóôå ôï Üêñï ôïõ íá öèÜíåé óôçí åßóïäï ôïõ äåîéïý êüëðïõ åðéôñÝðïíôáò ôç ìÝôñçóç ôçò ÊÖÐ. ÊáôÜ ôçí áñ÷éêÞ áíáæùïãüíçóç åíüò âáñéÜ õðïïãêáéìéêïý áóèåíïýò äåí ðñÝðåé íá ÷Üíåôå ÷ñüíïò ãéá ôçí ôïðïèÝôçóç åíüò êåíôñéêïý öëåâéêïý êáèåôÞñá. Ç ìéêñÞ äéÜìåôñïò êáé ôï ìåãÜëï ìÞêïò ôïõ êáèåôÞñá, óýìöùíá ìå ôï íüìï ôïõ Poisseuile (âë. öõóéïëïãßá ôçò êõêëïöïñßáò) äåí åíäåßêíõíôáé ãéá ôçí áèñüá ðáñï÷Þ õãñþí. ÌÜëéóôá, ç ðéèáíüôçôá äçìéïõñãßáò ðíåõìïèþñáêá êáôÜ ôçí åéóáãùãÞ ôïõ êáèåôÞñá áðïôåëåß ìéá åíäå÷ïìÝíùò ìïéñáßá åðéðëïêÞ óå Ýíáí áóèåíÞ ðïõ äåí áíáæùïãïíåßôáé. Åíôïýôïéò, ìåôÜ ôçí áñ÷éêÞ áíáæùïãüíçóç, ç ìÝôñçóç ôçò ÊÖÐ ìðïñåß íá åßíáé ÷ñÞóéìç ãéá ôç åêôßìçóç êáé ñýèìéóç ôùí áéìïäõíáìéêþí ðáñáìÝôñùí. ÌÝôñçóç ôçò ÊÖÐ

Ùò ÊÖÐ ïñßæïõìå ôçí ðßåóç óôçí Üíù êïßëç öëÝâá óôï óçìåßï åéóüäïõ ôçò óôï äåîéü êüëðï. Ï äåîéüò êüëðïò áíôéóôïé÷åß óôç ìÝóç ìáó÷áëéáßá ãñáììÞ üôáí ï áóèåíÞò åßíáé óå ýðôéá èÝóç (óçìåßï üðïõ ç ðßåóç åßíáé 0 cm H2O). ÅíáëëáêôéêÜ, ôï äåýôåñï ìåóïðëåýñéï äéÜóôçìá ðáñáóôåñíéêÜ, áíôéðñïóùðåýåé ôï óçìåßï üðïõ ç ðßåóç åßíáé 5 cm Ç2Ï. Ïé ìåôñÞóåéò ðñÝðåé íá ãßíïíôáé ìå ôïí áóèåíÞ óå ýðôéá èÝóç êáé ðÜíôïôå áðü ôï ßäéï óçìåßï. Ôï ìáíüìåôñï íåñïý åßíáé öôçíü, áðïôåëåóìáôéêü êáé áðëü êáé ìðïñåß íá ÷ñçóéìïðïéçèåß óå üëïõò ôïõò íïóçëåõôéêïýò èáëÜìïõò, áëëÜ äåí áíôáðïêñßíåôáé óôéò ãñÞãïñåò ìåôáâïëÝò ôçò ðßåóçò. ÐáñïëáõôÜ ï ÷ñüíïò áíôßäñáóçò åßíáé áñêåôÜ ãñÞãïñïò ãéá íá äåßîåé ôç äéáêýìáíóç ôçò ÊÖÐ óôçí åéóðíïÞ (ðôþóç ôçò ðßåóçò) êáé óôç åêðíïÞ (áýîçóç ôçò ðßåóçò), áëëáãÞ ðïõ åðéâåâáéþíåé üôé ôï ìáíüìåôñï áíôáðïêñßíåôáé óôç öõóéïëïãéêÞ áëëáãÞ ôçò ÊÖÐ ìå ôç äéáêýìáíóç ôçò åíäïèùñáêéêÞò ðßåóçò. Ï çëåêôñïíéêüò áéóèçôÞñáò åßíáé ôá÷ýôåñïò êáé äåß÷íåé ôç ìÝóç ôéìÞ ôçò ðßåóçò ëáìâÜíïíôáò õðüøç ôéò äéáöïñÝò óôïí áíáðíåõóôéêü

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò êýêëï. Ç ëåéôïõñãßá ôïõ áéóèçôÞñá åßíáé ßäéá ìå áõôÞ ôçò ìÝôñçóçò ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò, ìå ôç äéÜöïñá üôé ï áéóèçôÞñáò õðïëïãßæåé ôçí ðßåóç óå åêáôïóôÜ íåñïý áíôß ôùí åêáôïóôþí óôÞëçò õäñáñãýñïõ. Áîéïëüãçóç ÊÖÐ

Ç ÊÖÐ áíôáíáêëÜ óôï ðñïöïñôßï ôçò äåîéÜò êïéëßáò ôçò êáñäéÜò. Óå Ýíáí áóèåíÞ ðïõ âñßóêåôáé óå shock, ìéá ÷áìçëÞ (<5 mmHg) áêüìç êáé áñíçôéêÞ ÊÖÐ äåß÷íåé ôçí áíÜãêç ãéá ÷ïñÞãçóç õãñþí. Óå Üëëåò áêñáßåò êáôáóôÜóåéò, ìéá ðïëý õøçëÞ ÊÖÐ (>20 mmHg) áíáäåéêíýåé êáñäéáêÞ áíåðÜñêåéá êáé ôçí áíÜãêç ãéá ÷ïñÞãçóç äéïõñçôéêþí, áããåéïäéáóôáëôéêþí Þ éíïôñüðùí. Óôçí ðñÜîç ìéá ìåìïíùìÝíç ìÝôñçóç ôçò ÊÖÐ ìðïñåß íá åßíáé ðáñáðëáíçôéêÞ üôáí ãéá ðáñÜäåéãìá Ýíáò íÝïò áóèåíÞò ðáñüôé õðïãêáéìéêüò êáôáöÝñíåé íá äéáôçñåß öõóéïëïãéêÞ ÊÖÐ (ð.÷. 10 mmHg) ùò áðïôÝëåóìá ôçò áããåéïóõóôïëÞò. Ç äïêéìáóßá ôçò ÷ïñÞãçóçò õãñþí ìðïñåß íá åðéëýóåé ôçí áìöéâïëßá. ÁõôÞ åêôåëåßôáé ìå ôç ìÝôñçóç ôçò ÊÖÐ ðñéí êáé ìåôÜ áðü ôç ÷ïñÞãçóç ìéêñÞò ðïóüôçôáò õãñþí (100-200 ml). ÅÜí ç ÊÖÐ äåí áõîÜíåôáé ôüôå ìðïñïýí íá äïèïýí áêßíäõíá ðåñéóóüôåñá õãñÜ. ¼ìùò ìéá óçìáíôéêÞ Üíïäïò ôçò ÊÖÐ áíôáíáêëÜ ôçí áäõíáìßá ôïõ ìõïêáñäßïõ íá ðñïùèÞóåé ôïí áðáéôïýìåíï üãêï áßìáôïò, ïðüôå ç ÷ïñÞãçóç õãñþí ðñÝðåé íá ðåñéïñéóôåß óôï åëÜ÷éóôï, Þ íá ÷ñçóéìïðïéçèïýí éíüôñïðá. Èá ðñÝðåé üìùò íá óçìåéùèåß üôé ïé ìåôñÞóåéò ìðïñåß íá åßíáé áíáêñéâåßò ùò óõíÝðåéá êáêÞò åêôßìçóçò ôïõ óçìåßïõ 0, ðñïþèçóçò ôïõ Üêñïõ ôïõ êáèåôÞñá óôç äåîéÜ êïéëßá êáé ðáëéíäñüìçóçò óôçí ôñéãëþ÷éíá ìå ìåãÜëï ðáëéíäñïìéêü êýìá ðßåóçò. Åðßóçò, áðüôïìåò ìåôáâïëÝò óôïí åíäïáããåéáêü üãêï, ôï óõìðáèçôéêü ôüíï, ôçí êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ êáé ôçí åíäïèùñáêéêÞ ðßåóç (éäéáßôåñá êáôÜ ôç äéÜñêåéá áåñéóìïý èåôéêÞò ðéÝóåùò) ìðïñåß íá ïäçãÞóïõí óôçí åóöáëìÝíç åíôýðùóç ìéáò ðßåóçò óôç äåîéÜ êïéëßá ðïëý ìåãáëýôåñçò áðü ôçí ðñáãìáôéêÞ.

1.5.5.5. Êáèåôçñéáóìüò ôçò ïõñïäü÷ïõ êýóôçò Ç ôïðïèÝôçóç ïõñïêáèåôÞñá åßíáé áðáñáßôçôç, óôïí áóèåíÞ ðïõ âñßóêåôáé óå shock, Ýôóé þóôå íá ìðïñïýìå íá ãíùñßæïõìå ôïí üãêï ïýñùí ðïõ áðïâÜëëåé. ÅðáñêÞò ðïóüôçôá ïýñùí (ìåãáëýôåñç áðü 0,5 ml/kg/ hr), áíôáíáêëÜ óå åðáñêÞ íåöñéêÞ Üñäåõóç Üñá êáé åðáñêÞ êõêëïöïñïýíôá üãêï. Áðïöåýãïõìå ôçí ôïðïèÝôçóç ïõñïêáèåôÞñá üôáí õðïøéáæüìáóôå ôñáýìá ôçò ïõñÞèñáò (üðùò óå óïâáñÜ êáôÜãìáôá ëåêÜíçò), áëëÜ êáé óôá ðáéäéÜ. Óå áõôÝò ôéò ðåñéðôþóåéò ôïðïèåôïýìå Ýíáí õðåñçâéêü êáèåôÞñá. 1.5.5.6. ÇëåêôñïêáñäéïãñáöéêÞ ðáñáêïëïýèçóç Ôï ÇÊÃ åßíáé áðáñáßôçôï ãéá ôïí åíôïðéóìü áññõèìéþí Þ éó÷áéìßáò ôïõ ìõïêáñäßïõ. Åíäåßêíõôáé üôáí Ý÷ïõìå ðñùôïãåíÝò êáñäéáêü shock, äåõôåñïãåíÞ äõóëåéôïõñãßá ôïõ ìõïêáñäßïõ ëüãù éó÷áéìßáò, Üìåóï èùñáêéêü ôñáõìáôéóìü êáé óÞøç. Ïé áññõèìßåò, üìùò, åßíáé ðéèáíü íá åìöáíéóôïýí êáé ìå äéáôáñá÷Ýò ôçò ïîåïâáóéêÞò éóïññïðßáò Þ ôùí çëåêôñïëõôþí. 1.5.5.7. Ðáëìéêü ïîýìåôñï ¸íá ðáëìéêü ïîýìåôñï ôïðïèåôçìÝíï óôï äÜêôõëï Þ óôï ëïâßï ôïõ ùôüò åðéôñÝðåé ôçí åêôßìçóç ôïõ êïñåóìïý ôçò áéìïóöáéñßíçò óå ïîõãüíï. Ç áêñßâåéá åíüò ôÝôïéïõ ðåñéöåñéêïý åëÝã÷ïõ åîáñôÜôáé áðü ôçí åðÜñêåéá ôçò ðåñéöåñéêÞò áéìÜôùóçò, áëëÜ ðåñéïñßæåôáé êáé áðü Üëëåò ðáèïëïãéêÝò êáôáóôÜóåéò üðùò ð.÷. ç óõíýðáñîç ßêôåñïõ. 1.5.5.8. ÊåíôñéêÞ êáé ðåñéöåñéêÞ ìÝôñçóç èåñìïêñáóßáò ÐåñéöåñéêÞ èåñìïêñáóßá åßíáé áõôÞ ôçò ìáó÷Üëçò, åíþ êåíôñéêÞ áõôÞ ôïõ ïñèïý. Èåñìïêñáóßá ïñèïý ðïõ åßíáé ìåãáëýôåñç áðü 10C áðü ôç èåñìïêñáóßá ìáó÷Üëçò áíôáíáêëÜ óå ðåñéïñéóìÝíç ðåñéöåñéêÞ áéìÜôùóç.

Åíäåßîåéò ãéá ôç ìÝôñçóç ôçò ÊÖÐ

1.5.5.9. Ìåôáâïëéêü monitoring ôïõ shock óôïí ÷åéñïõñãéêü áóèåíÞ

• ÁíôéêáôÜóôáóç õãñþí óå õðïãêáéìßá, üôáí ç óõìâáôéêÞ öëåâéêÞ ðñïóðÝëáóç äåí åßíáé åöéêôÞ Þ üôáí õðÜñ÷åé åíäå÷üìåíï õðåñìåôÜããéóçò. Ï êåíôñéêüò öëåâéêüò êáèåôçñéáóìüò äåí ðñÝðåé íá áðïôåëåß ôçí áñ÷éêÞ ïäü öëåâéêÞò ðñïóðÝëáóçò. • Áîéïëüãçóç ôçò åðßäñáóçò ôùí áããåéïäñáóôéêþí éíüôñïðùí öáñìÜêùí. • ÁäñÜ åêôßìçóç êáñäéáããåéáêÞò äõóëåéôïõñãßáò. Ðñïóï÷Þ: Ç ÊÖÐ âïçèÜåé óôç äéÜãíùóç ôçò äåîéÜò êáñäéáêÞò áíåðÜñêåéáò (üôáí áíåõñßóêåôáé õøçëÞ êáé õðÜñ÷ïõí åõñÞìáôá ÷áìçëÞò êáñäéáêÞò ðáñï÷Þò), äåí áðåéêïíßæåé ôïí åíäïáããåéáêü üãêï êáé äåí åßíáé äåßêôçò ëåéôïõñãßáò ôçò áñéóôåñÞò êïéëßáò.

Ôá åðßðåäá ôçò ïõñßáò êáé ôùí çëåêôñïëõôþí ðñÝðåé íá ðñïóäéïñéóôïýí áðü ôçí áñ÷Þ þóôå íá áðïôåëïýí ôç âÜóç ãéá ôçí ðáñáêïëïýèçóç ôùí äéáêõìÜíóåþí ôïõò. Ïé ìåôñÞóåéò ôïõ áñôçñéáêïý pH êáé ôùí áåñßùí ôïõ áßìáôïò åßíáé óçìáíôéêÝò ãéá ôçí åêôßìçóç ôçò õðïîßáò, ôçò õðåñêáðíßáò êáé ôçò ïîåïâáóéêÞò éóïññïðßáò. Ôá åðßðåäá ãáëáêôéêïý ïîÝïò óôï áßìá åßíáé áîéüðéóôïò äåßêôçò ôçò êõôôáñéêÞò õðïîßáò êáé ôçò çðáôéêÞò ëåéôïõñãßáò. Ôï Ýëëåéììá âÜóçò ó÷åôßæåôáé ìå ôïí áíåðáñêÞ åíäáããåéáêü üãêï. Ìå öõóéïëïãéêÝò ôéò ôéìÝò -3 Ýùò +3 mmol/L, ôï Ýëëåéììá âÜóåùí ÷áñáêôçñßæåôáé ùò ìéêñü (2-5 mmol/L), ìÝôñéï (6-14 mmol/L) êáé âáñý (>15 mmol/L). Ç ìåôáâïëéêÞ ïîÝùóç ðïõ ïöåßëåôáé óôçí õðïÜñäåõóç ôùí éóôþí äéïñèþíåôáé ãñÞãïñá ìü-

113

×åéñïõñãéêÞ ëéò âåëôéùèåß ç êáñäéáããåéáêÞ ëåéôïõñãßá ïðüôå ç õðï÷þñçóÞ ôçò åßíáé äåßêôçò åðáñêïýò áíÜíçøçò. Ðïëý óðÜíéá ÷ñåéÜæïíôáé äéôôáíèñáêéêÜ. Ç áíáðíåõóôéêÞ ïîÝùóç ìå áõîçìÝíï ôï áñôçñéáêü PaCO2 óõíÞèùò óõíéóôÜ Ýíäåéîç äéáóùëÞíùóçò êáé õðïâïÞèçóçò ôïõ áåñéóìïý.

1.5.6. Ï ñüëïò ôçò ÌÅÈ óôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ shock Ôï shock áðåéëåß Üìåóá ôçí æùÞ ôïõ áóèåíïýò êáé áðáéôåß åî áñ÷Þò åðéèåôéêÞ áíôéìåôþðéóç. Ç õðïoãêáéìßá ðïõ äå óõíïäåýåôáé áðü åðéðëïêÝò ìðïñåß íá áíôéìåôùðéóèåß éêáíïðïéçôéêÜ åêôüò ÌÅÈ. Áíôßèåôá ïé âáñéÜ ôñáõìáôéóìÝíïé áóèåíåßò áëëÜ êáé üóïé ðÜó÷ïõí áðü óÞøç Þ êáñäéïãåíÝò shock, èá ùöåëçèïýí áðü ôçí ðáñáêïëïýèçóç êáé ôçí õðïóôÞñéîç ðïõ ìðïñåß íá ôïõò ðñïóöÝñåé ç ÌÅÈ. Ðáñïìïßùò, áóèåíåßò ðïõ äåí áíôáðïêñßíïíôáé óôçí áãùãÞ ðñÝðåé íá óõíåêôéìþíôáé áðü ÷åéñïõñãü êáé áðü éáôñïýò ôçò ÌÅÈ. Ï ñüëïò ôçò ÌÅÈ üìùò ìðïñåß íá åßíáé êáé ðñïöõëáêôéêüò, åöüóïí áðü ôçí êëéíéêÞ åéêüíá åéêÜæåôáé üôé ôï shock åßíáé âáñý, èá ðñÝðåé íá áîéïëïãåßôáé Ýãêáéñá ç ðéèáíüôçôá åéóáãùãÞò åíüò áóèåíïýò óôç ÌÅÈ. 1.5.6.1. ÊáèåôÞñáò ðíåõìïíéêÞò áñôçñßáò (Swan Ganz) Ï êáèåôÞñáò ôçò ðíåõìïíéêÞò áñôçñßáò ìå áåñïèÜëáìï, áðïêáëïýìåíïò êáé êáèåôÞñáò Swan-Ganz, ðáñáìÝíåé Ýíá ðïëý âáóéêü åñãáëåßï áí êáé áêüìá ãßíåôáé ðïëýò ëüãïò ãéá ôçí áêñßâåéá ôùí äåäïìÝíùí ðïõ ðáñÝ÷åé, üðùò êáé ãéá ôï ðüôå ÷ñïíéêÜ ðñÝðåé íá ôïðïèåôåßôáé óôïí áóèåíÞ. Ðñüêåéôáé ãéá Ýíáí êåíôñéêü êáèåôÞñá ðïëëþí áõëþí ìå Ýíá ìðáëïíÜêé ôïðïèåôçìÝíï óôçí Üêñç ôïõ. ÓõíÞèùò ïé áõëïß åßíáé ôñåéò, Ýíáò ãéá íá öïõóêþíåé

114

ôï ìðáëïíÜêé ìå áÝñá, Ýíáò ãéá íá ìåôñÜåé ôçí ðßåóç óôçí Üêñç ôïõ êáèåôÞñá êáé Ýíáò ãéá íá ìåôñÜåé ôçí ðßåóç óôçí Üíù êïßëç öëÝâá Þ óôï äåîéü êüëðï êáé íá åðéôñÝðåé ôç ÷ïñÞãçóç öáñìÜêùí. Åíôüò ôùí ôïé÷ùìÜôùí õðÜñ÷ïõí èåñìßóôïñåò ãéá ôçí áíß÷íåõóç áëëáãþí èåñìïêñáóßáò êáé, óå ìåñéêïýò ôýðïõò óõã÷ñüíùí êáèåôÞñùí, óõñìÜôéíá èåñìáíôéêÜ óôïé÷åßá ãéá ôçí ðñüêëçóç áëëáãþí èåñìïêñáóßáò êáé ìÝôñçóçò ôïõ ÊËÏÁ. O êáèåôÞñáò Swann Ganz åéóÜãåôáé ìÝóù ìéáò êåíôñéêÞò öëÝâáò, ôçò õðïêëåéäßïõ Þ ôçò Ýóù óöáãßôéäáò öëÝâáò, åíþ óôá ðáéäéÜ ìüíï ìÝóù ôçò ìçñéáßáò. Ôï ìðáëïíÜêé óôï Üêñï ôïõ êáèåôÞñá âïçèÜ ôçí ðñïþèçóÞ ôïõ ìå ôç ñïÞ ôïõ áßìáôïò óôéò äåîéÝò êáñäéáêÝò êïéëüôçôåò êáé ôåëéêÜ óôïí êþíï ôçò ðíåõìïíéêÞò áñôçñßáò Ýùò ôçí åíóöÞíùóÞ ôïõ óå áõôÞí Þ êÜðïéï êëÜäï ôçò. ÊáôÜ ôçí ðñïþèçóÞ ôïõ ï êáèåôÞñáò ìáò ðáñÝ÷åé ðïëý óçìáíôéêÜ äåäïìÝíá áíáöïñéêÜ ìå ôéò ðéÝóåéò ôïõ êÜèå ÷þñïõ ðïõ âñßóêåôáé. ¸ôóé ìÝóù åíüò ìïñöïìåôáôñïðÝá ðéÝóåùí ðïõ åßíáé óõíäåäåìÝíïò óôïí êáèåôÞñá êáèßóôáôáé åýêïëç ç ìÝôñçóç ôçò ÊÖÐ, ôçò óõóôïëéêÞò êáé äéáóôïëéêÞò ðßåóçò ôçò ðíåõìïíéêÞò áñôçñßáò êáé ôçò ðßåóçò åíóöÞíùóçò ôùí ðíåõìïíéêþí ôñé÷ïåéäþí (Pulmonary Capillaries Wedge Pressure, PCWP) (Åéê. 1.55) ÄåäïìÝíïõ üôé ç ðíåõìïíéêÞ áñôçñßá äåí äéáèÝôåé âáëâßäåò êáé ç ñïÞ ôïõ áßìáôïò åßíáé óõíå÷Þò êáé óôáèåñÞ ìÝ÷ñé ôïí áñéóôåñü êüëðï ç PCWP áíôáíáêëÜ ôçí õäñïóôáôéêÞ ðßåóç óôï ðíåõìïíéêü ôñé÷ïåéäéêü äßêôõï. Óõíåðþò, áðïôåëåß ôçí ðéï óçìáíôéêÞ ðßåóç ðïõ åëÝã÷åé ôç äéáêßíçóç õãñþí êáé äéáëõôþí ïõóéþí ìåôáîý ôïõ áããåéáêïý ÷þñïõ êáé ôïõ äéÜìåóïõ éóôïý, éäéáßôåñá óå ðåñéðôþóåéò ðíåõìïíéêïý ïéäÞìáôïò êáñäéáêÞò Þ ìç êáñäéáêÞò áéôéïëïãßáò. ÐáñÜëëçëá üìùò áíôáíáêëÜ êáé ôçí ðßåóç ôïõ áñéóôåñïý êüëðïõ (Left Atrial Pressure, LAP). Ç LAP áíôéêáôïðôñßæåé ôçí ôåëïäéáóôïëéêÞ ðßåóç ôçò áñéóôåñÞò êïéëßáò (Left Ventricular

Åéê. 1.55. ÊõìáôïìïñöÝò ðéÝóåùí êáôÜ ôçí ðñïþèçóç ôïõ êáèåôÞñá ôçò ðíåõìïíéêÞò áñôçñßáò.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Ðßíáêáò 1.23 ÌåôáâëçôÝò ðïõ ðñïêýðôïõí áðü ôéò ìåôñÞóåéò ôïõ êáèåôÞñá ôçò ðíåõìïíéêÞò áñôçñßáò · ÓõóôçìáôéêÝò áããåéáêÝò áíôéóôÜóåéò (Systemic Vascular Resistance, SVR): – Áí åßíáé ðïëý õøçëÝò (áããåéïóýóðáóç), ôüôå åßíáé ðéèáíÞ ç áíåðáñêÞò Üñäåõóç ôùí éóôþí – Áí åßíáé ðïëý ÷áìçëÝò, ôüôå ç äéáôÞñçóç ìéáò åðáñêïýò ìÝóçò áñôçñéáêÞò ðéÝóåùò èá åßíáé äýóêïëç · ÐíåõìïíéêÝò áããåéáêÝò áíôéóôÜóåéò (Pulmonary Vascular Resistance, PVR) · ¼ãêïò ðáëìïý (Stroke Volume, SV), äåßêôçò ðáëìïý (Stroke Index, SI): ìåßæùí äåßêôçò ôçò êáñäéáêÞò ðáñï÷Þò êáèïñéæüìåíïò áðü ôï ðñïöïñôßï · Äåßêôçò Ýñãïõ ðáëìïý ôçò áñéóôåñÜò êïéëßáò (Left Ventricular Stroke Work Index, LVSWI): äåßêôçò ëåéôïõñãßáò ôçò áñéóôåñÜò êïéëßáò · Ðáñï÷Þ ïîõãüíïõ (Delivery Oxygen, DO2): äåßêôçò ôçò ðáñï÷Þò ïîõãüíïõ óôïõò éóôïýò · Êïñåóìüò ìéêôïý öëåâéêïý áßìáôïò (Saturation Venous Oxygen, SvO2): äåßêôçò ôçò êáôáíÜëùóçò ïîõãüíïõ

End Diastolic Pressure, LVEDP), ðïõ ìå ôç óåéñÜ ôçò áíôéêáôïðôñßæåé ôïí ôåëïäéáóôïëéêü üãêï ôçò áñéóôåñÞò êïéëßáò (Left Ventricular End Diastolic Volume, LVEDV), äçëáäÞ ôï áëçèÝò ðñïöïñôßï. Ùò åê ôïýôïõ, ç PCWP åëÝã÷åé Ýììåóá ôçí êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ. Áõôü ðñïûðïèÝôåé êáíïíéêÞ ëåéôïõñãßá ôçò áñéóôåñÞò êïéëßáò êáé êáíïíéêÞ ëåéôïõñãßá ôçò ìéôñïåéäïýò âáëâßäáò. ¸ôóé, áëëáãÝò ôçò PCWP áíôáíáêëïýí óå áëëáãÝò ôïõ åíäáããåéáêïý üãêïõ, ôçò ðßåóçò ðëçñþóåùò êáé ôçò ëåéôïõñãßáò ôçò áñéóôåñÜò êïéëßáò. Ç êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ ìðïñåß íá õðïëïãéóôåß ÷ñçóéìïðïéþíôáò ôç ôå÷íéêÞ ôçò èåñìïäéÜëõóçò, óôçí ïðïßá Ýíáò äåäïìÝíïò üãêïò êñýïõ ïñïý äåäïìÝíçò èåñìïêñáóßáò åê÷ýåôáé ìå óõãêåêñéìÝíï ñõèìü ìÝóù ôïõ êåíôñéêïý áõëïý óôç êõêëïöïñßá ôïõ äåîéïý êüëðïõ, ç èåñìïêñáóßá ôïõ ïðïßïõ åßíáé åðßóçò ãíùóôÞ. Êáèþò ôï áßìá êáé ç åíÝóéìç ïõóßá áíáìéãíýïíôáé óôï ðÝñáóìá áðü ôç äåîéÜ êïéëßá óôçí ðíåõìïíéêÞ áñôçñßá, ðñïêáëåßôáé ìéá ìéêñÞ ðôþóç óôç èåñìïêñáóßá áíÜëïãç ôçò êáñäéáêÞò ðáñï÷Þò. Ìßá ðáñüìïéá ìÝôñçóç ìðïñåß íá ãßíåé, åÜí ôï áßìá èåñìáíèåß êáé øõ÷èåß óå äåäïìÝíç áðüóôáóç êáé ÷ñüíï ÷ñçóéìïðïéþíôáò êáèåôÞñåò óõíå÷ïýò ìÝôñçóçò ôçò êáñäéáêÞò ðáñï÷Þò. Áí ïé ôéìÝò äéáéñåèïýí ìå ôï åìâáäüí åðéöáíåßáò óþìáôïò (Body Surface Area, BSA), ôüôå ðñïêýðôåé ï êáñäéáêüò äåßêôçò (Cardiac Index, CI) ðïõ åîáëåßöåé ôçí åðßäñáóç ôïõ ìåãÝèïõò ôïõ óþìáôïò, åðéôñÝðïíôáò Ýôóé ðéï áîéüðéóôåò êáé óõãêñßóéìåò ìåôñÞóåéò. Ç åëÜôôùóç ôïõ êáñäéáêïý äåßêôç áíôáíáêëÜ óå ìåéùìÝíç áðïäÝóìåõóç ïîõãüíïõ óôïõò éóôïýò. ¸÷ïíôáò ìåôñÞóåé ôéò ðáñáìÝôñïõò ÊÖÐ, PCWP, CI, BSA, êáñäéáêü ñõèìü êáé ìÝóç áñôçñéáêÞ ðßåóç êáé Ý÷ïíôáò ðÜñåé äåßãìáôá áßìáôïò áðü ôï Üêñï ôïõ êáèåôÞñá, ìáò åðéôñÝðåôáé íá õðïëïãßóïõìå Ýíá áñéèìü ìåôáâëçôþí, ïé ïðïßåò ðáñÝ÷ïõí åðéðëÝïí ðëçñïöïñßåò ìåãÜëçò ÷ñçóéìüôçôáò óôçí êëéíéêÞ äéá÷åßñéóç ðåñßðëïêùí ðåñéðôþóåùí, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá ç ìõïêáñäéáêÞ äõóëåéôïõñãßá, ç óÞøç êáé ôï óýíäñïìï ïîåßáò áíáðíåõóôéêÞò äõó÷Ýñåéáò (Acute Respiratory

Distress Syndrome, ARDS). ÐïëëÜ áðü ôá öÜñìáêá ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôçí õðïóôÞñéîç ôçò êáñäéáããåéáêÞò ëåéôïõñãßáò êáôÜ ôçí ðïëõïñãáíéêÞ áíåðÜñêåéá Ý÷ïõí áíôáãùíéóôéêÞ äñÜóç êáé ç óõíïëéêÞ ôïõò áðüäïóç äåí ìðïñåß íá õðïëïãéóôåß ÷ùñßò ôç âïÞèåéá áõôþí ôùí ôå÷íéêþí (Ðßíáêáò 1.23). Ç êáñäéáããåéáêÞ ëåéôïõñãßá êáé áðïôåëåóìáôéêüôçôá ó÷åôßæåôáé ðåñéóóüôåñï ìå êÜðïéåò áðü ôéò ìåôáâëçôÝò áõôÝò ðáñÜ ìå ôçí áñôçñéáêÞ ðßåóç êáé ôçí ÊÖÐ. Óõ÷íÜ ùò ðáñÜìåôñïò åêôßìçóçò ÷ñçóéìïðïéåßôáé ôï SvO2 (öõóéïëïãéêÝò ôéìÝò 60-80%) åðåéäÞ áíôáíáêëÜ óôéò áíÜãêåò ôùí éóôþí óå ïîõãüíï (ôçí ðáñï÷Þ êáé ôçí êáôáíÜëùóç). Êõñßùò üìùò åðåéäÞ õðïäåéêíýåé êÜðïéá äéáôáñá÷Þ óôçí éóïññïðßá ôïõ ïëéêïý Ï2, ðïëý ðñéí óõìâïýí ïé ìåôáâïëÝò óôïí êáñäéáêü ñõèìü êáé óôç ìÝóç áñôçñéáêÞ ðßåóç. ¸ôóé õðÜñ÷åé ç äõíáôüôçôá Üìåóçò ðáñÝìâáóçò ãéá ôç äéüñèùóç ôùí äéáôáñá÷þí ôçò éóôéêÞò ïîõãüíùóçò. ÂÝâáéá ç ìåôáâïëÞ ôïõ SvO2 áöÞíåé áíïé÷ôü ôï åñþôçìá ôïõ ðïéüò áðü ôïõò ðáñÜãïíôåò ðïõ ôï äéáìïñöþíïõí Ý÷åé ìåôáâëçèåß: ç ìåôáöïñÜ Ï2, ï êïñåóìüò ôïõ áñôçñéáêïý áßìáôïò (SaO2), ç óõãêÝíôñùóç Hb, ç êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ Þ ç óõíïëéêÞ êáôáíÜëùóç Ï2. Ïé áéìïäõíáìéêÝò áõôÝò ðáñÜìåôñïé âïçèïýí óçìáíôéêÜ óôçí áíáãíþñéóç ôùí áéôßùí ôïõ shock. ¸ôóé ïé ðáñÜìåôñïé SVR, PCWP êáé CO ìåôáâÜëëïíôáé áíÜëïãá (Ðßíáêáò 1.24). 1.5.6.1.1. Êßíäõíïé áðü ôçí ôïðïèÝôçóç ôïõ êáèåôÞñá ôçò ðíåõìïíéêÞò áñôçñßáò

Ïé êáèåôÞñåò Swann Ganz ôïðïèåôïýíôáé ìÝóù ìåãÜëïõ åýñïõò åéóáãùãÝùí ðïõ öÝñïõí áíåðßóôñïöç âáëâßäá êáé Ý÷ïõí ôïðïèåôçèåß óå êåíôñéêÝò öëÝâåò, óõíÞèùò óôçí Ýóù óöáãßôéäá Þ óôçí õðïêëåßäéá. Ùò áðïôÝëåóìá, ðïëëÝò áðü ôéò ðéèáíÝò åðéðëïêÝò åßíáé ßäéåò ìå áõôÝò ôïõ êáèåôçñéáóìïý êåíôñéêÞò öëÝâáò. Éäéáßôåñåò åðéðëïêÝò ôçò ìåèüäïõ åßíáé: · ÊïëðéêÝò êáé êïéëéáêÝò áññõèìßåò êáôÜ ôçí ôïðïèÝôçóç

115

×åéñïõñãéêÞ Ðßíáêáò 1.24 ÁéìïäõíáìéêÞ Åéêüíá ôùí Äéáöüñùí Êáôçãïñéþí ôïõ Shock PCWP

SVR

ÊÁÑÄÉÏÃÅÍÅÓ

↑

↓

↑

ÕÐÏÏÃÊÁÉÌÉÊÏ

↓

↑

ÅÊ ÄÉÁÍÏÌÇÓ

↓ Þ êö

↑ Þ êö Þ ↓

↓

ÊÁÑÄÉÁÊÏÓ ÅÐÉÐÙÌÁÔÉÓÌÏÓ

↑

↓

↑

ÌÁÆÉÊÇ ÐÍÅÕÌÏÍÉÊÇ ÅÌÂÏËÇ

↓ Þ êö*

↓

↑

ÁÐÏÖÑÁÊÔÉÊÏÕ ÔÕÐÏÕ

ÔÕÐÏÓ

*Åßíáé äõíáôü íá ðáñáôçñçèïýí äýóêïëá áõôÝò ïé áëëáãÝò ãéá ôå÷íéêïýò ëüãïõò, êö: êáôÜ öýóç.

· ÂáëâéäéêÞ âëÜâç · ÐíåõìïíéêÞ åìâïëÞ, áðüöñáîç Þ ñÞîç ôçò ðíåõìïíéêÞò áñôçñßáò · ÓôñÝâëùóç ôïõ êáèåôÞñá ìÝóá óôçí êáñäéÜ · Ìüëõíóç, áéìÜôùìá Þ èñüìâùóç óôï óçìåßï åéóüäïõ ¼ðùò óå êÜèå éáôñéêÞ ðñÜîç, ç åéóáãùãÞ åíüò êáèåôÞñá Swan Ganz ìðïñåß íá ãßíåé ìüíï üôáí ôï üöåëïò ãéá ôïí áóèåíÞ õðåñâáßíåé ôïí êßíäõíï áðü ìéá ðéèáíÞ åðéðëïêÞ. 1.5.6.1.2. Áîéïëüãçóç áéìïäõíáìéêþí ðáñáìÝôñùí ðïõ ðñïêýðôïõí áðü ôïí êáèåôÞñá Swan Ganz êáé óöÜëìáôá óôéò ìåôñÞóåéò

Ðñéí áðü ôç ëÞøç èåñáðåõôéêþí áðïöÜóåùí, ìå âÜóç ôá áðïôåëÝóìáôá ðïõ ðñïêýðôïõí áðü ôéò ìåôñÞóåéò ìå ôïí êáèåôÞñá Swann Ganz, ðñÝðåé íá åßìáóôå óßãïõñïé ãéá ôçí áîéïðéóôßá ôïõò. ÓõãêåêñéìÝíá ðñïâëÞìáôá ðïõ óõíáíôïýíôáé:

116

• Ç óùóôÞ ôïðïèÝôçóç êáèåôÞñá ðñÝðåé íá åðéâåâáéþíåôáé áðü ôá ðáñáêÜôù: - áêôéíïãñáößá èþñáêïò, - PCWP < ìÝóç ðíåõìïíéêÞ áñôçñéáêÞ ðßåóç - PO2 åíóöÞíùóçò > ìéêôü öëåâéêü PO2 êáé ôÝëïò - åëåýèåñç ñïÞ õãñþí äéá ôïõ êáèåôÞñá üôáí ðëÝïí Ý÷åé åíóöçíùèåß • Ç Üêñç ôïõ êáèåôÞñá ðñÝðåé íá âñßóêåôáé óå æþíç ðíåõìïíéêÞò áããåßùóçò, üðïõ ç ðßåóç ôùí ðíåõìïíéêþí ôñé÷ïåéäþí åßíáé ðÜíôá ìåãáëýôåñç ôçò åíäïêõøåëéäéêÞò ðéÝóåùò Ýôóé þóôå íá åßíáé âÝâáéç ç óõíÝ÷åéá ôçò ìåôñïýìåíçò ðéÝóåùò áðü ôçí Üêñç ôïõ êáèåôÞñá ìÝ÷ñé ôïí áñéóôåñü êüëðï. • ÕøçëÞ åíäïèùñáêéêÞ ðßåóç èá ðñïêáëÝóåé ìéá ôå÷íçôÞ Üíïäï ôçò PCWP êáôÜ 1 mmHg ãéá êÜèå 5

cm åöáñìïæüìåíïõ PEEP êáôÜ ôïí áåñéóìü, áí êáé áêüìá ìåãáëýôåñç áíáêñßâåéá ðñïêýðôåé áí ï áóèåíÞò åßíáé õðïãêáéìéêüò Þ áí ç Üêñç ôïõ êáèåôÞñá âñßóêåôáé óå æþíç ÷áìçëÞò ðíåõìïíéêÞò ñïÞò áßìáôïò. • Ç áíåðÜñêåéá ìéôñïåéäïýò äßíåé øåõäþò õøçëÞ PCWP óáí áðïôÝëåóìá ðáñáãùãÞò õøçëïý êýìáôïò «v». Åíäåßîåéò áðü ôçí êïñõöÞ ôïõ êýìáôïò «a», áíôéêáôïðôñßæïõí áêñéâÝóôåñá ôçí LAP. • ÅÜí ôï ìðáëïíÜêé îåöïõóêþóåé ï êáèåôÞñáò ìðïñåß íá «ìåôáíáóôåýóåé» êáé íá äßíåé åóöáëìÝíá áðïôåëÝóìáôá. ÅÜí óõìâåß áõôü, ï êáèåôÞñáò ðñÝðåé íá ôñáâç÷ôåß ðñïò ôá Ýîù ìÝ÷ñé íá åìöáíéóôåß ç êõìáôïìïñöÞ ôçò ðíåõìïíéêÞò áñôçñßáò êáé óôç óõíÝ÷åéá íá îáíáåíóöçíùèåß. Óå áíôßèåôç ðåñßðôùóç õðÜñ÷åé êßíäõíïò ðíåõìïíéêÞò åìâïëÞò. • ÐïôÝ íá ìçí áöÞíåôáé ôï ìðáëïíÜêé öïõóêùìÝíï ìåôÜ ôçí ïëïêëÞñùóç ôçò ìåôñÞóåùò ôçò PCWP êáé ðÜíôá íá îåöïõóêþíåôáé ðáèçôéêÜ. Åðßóçò íá ìçí áöáéñåßôáé ï êáèåôÞñáò ìå ôï ìðáëïíÜêé öïõóêùìÝíï, äéüôé ìðïñåß íá ðñïêëçèåß ñÞîç áããåßùí. 1.5.6.2. Ìç ðáñåìâáôéêÞ ìÝôñçóç ôçò êáñäéáêÞò ëåéôïõñãßáò ÄåäïìÝíïõ üôé Ý÷åé ðáñáôçñçèåß áõîçìÝíç íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá óå áóèåíåßò ðïõ öÝñïõí êáèåôÞñåò Swann Ganz ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá áíáðôý÷èçêáí ìç ðáñåìâáôéêÝò ìÝèïäïé ìÝôñçóçò ôùí áéìïäõíáìéêþí ðáñáìÝôñùí êáé ôçò êáñäéáêÞò ëåéôïõñãßáò. Ìåôáîý áõôþí åõñýôåñá ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ôï äéïéóïöÜãåéï Doppler (TOD) êáé ôï PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output). ÐáñÜ ôáýôá ï êáèåôçñéáóìüò ôçò ðíåõìïíéêÞò áñôçñßáò äåí ìðïñåß íá áíôéêáôáóôáèåß ðëÞñùò êáèþò áõôÝò ïé ôå÷íéêÝò äåí ðáñÝ÷ïõí Üìåóåò ìåôñÞóåéò ðéÝóåùò.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò 1.5.6.2.1. ÄéïéóïöÜãåéï Doppler (TOD)

Ôï TOD ÷ñçóéìïðïéåß ôçí áñ÷Þ ëåéôïõñãßáò ôïõ Doppler (ìåôáâïëÝò óõ÷íüôçôáò ëüãù ìåôáâïëþí ôá÷ýôçôáò) ãéá ôç ìÝôñçóç ôçò ôá÷ýôçôáò ôïõ áßìáôïò óôçí êáôéïýóá áïñôÞ. ¸íáò áíé÷íåõôÞò Doppler ìéáò ÷ñÞóçò, ôïðïèåôçìÝíïò óôçí Üêñç åíüò óùëÞíá 90 cm x 5.5 mm, êáôÝñ÷åôáé êáôÜ ìÞêïò ôïõ ïéóïöÜãïõ óôï åðßðåäï ôçò êáôéïýóáò áïñôÞò (ãýñù óôá 35-45 cm) êáé ðåñéóôñÝöåôáé ìÝ÷ñé íá ðñïêýøåé ìéá ôñéãùíéêÞ áñôçñéáêÞ êõìáôïìïñöÞ, êáèþò ôï óÞìá ìåôáâïëÞò ðáñïõóéÜæåôáé óáí Ýíá äéÜãñáììá ôá÷ýôçôáò/÷ñüíïõ. Ôï ó÷Þìá ôçò êõìáôïìïñöÞò ðáñÝ÷åé ðëçñïöïñßåò ãéá ôï ðñïöïñôßï, ôïí üãêï ðáëìïý êáé ôï ìåôáöïñôßï. Ôï åìâáäüí êÜôùèåí ôçò êáìðýëçò áíáðáñéóôÜ ôïí üãêï ðáëìïý ðïõ «ñÝåé» óôçí êáôéïýóá áïñôÞ. Ìå ôç ÷ñÞóç ìéáò óôáèåñÜò ðïõ êáèïñßæåôáé áðü ôçí çëéêßá, ôï ýøïò êáé ôï âÜñïò ôïõ áóèåíïýò, ìðïñåß íá õðïëïãéóôåß ï üãêïò ðáëìïý. Ìðïñåß åðßóçò íá ðñïóäéïñéóôåß ï äéïñèùìÝíïò ÷ñüíïò ñïÞò (FTc), ï ïðïßïò åßíáé ÷áìçëüò óôçí õðïïãêáéìßá êáé íá ÷ñçóéìïðïéçèåß ãéá íá õðïëïãéóôåß ï äåßêôçò ôùí óõóôçìáôéêþí áããåéáêþí áíôéóôÜóåùí (SVRI, Systemic Vascular Resistance Index). Ôá ìåéïíåêôÞìáôá ôïõ TOD åßíáé üôé ï áóèåíÞò ðñÝðåé íá åßíáé äéáóùëçíùìÝíïò õðü áíáéóèçóßá ãéá íá áíå÷èåß ôïí áíé÷íåõôÞ êáé üôé äåí ìðïñåß íá ÷ñçóéìïðïéçèåß óå áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí åíäáïñôéêÞ áíôëßá. 1.5.6.2.2. PiCCO

Ôï PiCCO õðïëïãßæåé ôçí êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ ìÝóù ìéáò ðåñéöåñåéáêÞò áñôçñéáêÞò ãñáììÞò, ç ïðïßá óå êÜèå êáñäéáêü ðáëìü ìåôáäßäåé ðëçñïöïñßåò óå Ýíáí õðïëïãéóôÞ. Áêïëïõèþíôáò ôçí êõìáôïìïñöÞ ôïõ ñõèìïý ôçò êáñäéÜò êáé ôçò ðßåóçò õðïëïãßæåôáé ôï åìâáäü ôçò ðåñéï÷Þò êÜôùèåí ôçò êáìðýëçò, äçëáäÞ ç êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ. Ç áêñßâåéá ôçò ìåèüäïõ áõîÜíåôáé êáèþò ç áñôçñéáêÞ ãñáììÞ ðåñéÝ÷åé êáé Ýíáí åõáßóèçôï èåñìßóôïñá ãéá íá áíé÷íåýåé ôçí ìéêñÞ ðôþóç óôç èåñìïêñáóßá ôïõ áñôçñéáêïý áßìáôïò ìåôÜ áðü Ýã÷õóç ðáãùìÝíïõ ïñïý óå ìéá êåíôñéêÞ öëÝâá. Ç ìåôáâïëÞ ôçò èåñìïêñáóßáò ôïõ áßìáôïò åßíáé áíÜëïãç ôçò êáñäéáêÞò ðáñï÷Þò (èåñìïäéÜëõóç). ÊÜèå öïñÜ ðïõ åêôåëåßôáé èåñìïäéÜëõóç, ôï PiCCO åðáíáññõèìßæåôáé áõôüìáôá. 1.5.6.3. ÖáñìáêïëïãéêÞ õðïóôÞñéîç ôçò êõêëïöïñßáò ¼ðùò Ý÷åé ðñïáíáöåñèåß ç êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ êáèïñßæåôáé áðü ôï ðñïöïñôßï, ôï ìåôáöïñôßï, ôïí üãêï ðáëìïý êáé ôçí êáñäéáêÞ óõ÷íüôçôá, ôçí óõóôáëôéêüôçôá êáé ôçí éóïññïðßá áðáéôÞóåùí - ðáñï÷Þò ïîõãüíïõ. ÅÜí ç êáñäéÜ õðïóôåß âëÜâç, ôüôå, ãéá äåäïìÝíï ðñïöïñôßï Þ ìåôáöïñôßï, ç êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ èá åëáôôùèåß óýìöùíá ìå ôçí êáìðýëç Starling. Ç ðáñåìâáôéêÞ êáñäéáããåéáêÞ ðáñáêïëïýèçóç óõëëÝãåé äåäïìÝíá ðïõ åðéôñÝðïõí ôçí êáôáóêåõÞ ôÝôïéùí

êáìðõëþí, Ýôóé þóôå ç åðßäñáóç ôùí ìåôáâïëþí ôïõ ðñïöïñôßïõ Þ ôïõ ìåôáöïñôßïõ, ôùí éíïôñüðùí ê.ëð. íá ìðïñåß íá êáôáãñáöåß ìå áêñßâåéá, åîáóöáëßæïíôáò ôçí áðïôåëåóìáôéêüôçôá ìéáò èåñáðåßáò óôçí êáñäéáããåéáêÞ ëåéôïõñãßá ôïõ áóèåíïýò. ÅðåéäÞ üìùò ç êáôáóêåõÞ ôÝôïéùí êáìðõëþí åßíáé ÷ñïíïâüñá, ãéá ñõèìßóåéò ðïõ áöïñïýí ôç ÷ïñÞãçóç õãñþí, ôçí áããåéïäéáóôïëÞ êáé ôçí õðïóôÞñéîç ìå éíüôñïðá, ÷ñçóéìïðïéåßôáé óõ÷íüôåñá ï êáñäéáêüò äåßêôçò (CI). ÅÜí áõôüò ðáñáìÝíåé ÷áìçëüò ìåôÜ ôç äéüñèùóç ôïõ åíäáããåéáêïý üãêïõ ìå ÷ïñÞãçóç õãñþí, ôüôå ãßíåôáé ÷ñÞóç éíüôñïðùí Þ Üëëùí áããåéïäñáóôéêþí öáñìÜêùí þóôå íá âåëôéùèåß ç óõóôáëôéêüôçôá ôïõ ìõïêáñäßïõ, ìÝóù ôçò åîéóïññïðÞóåùò ôçò ðáñï÷Þò êáé êáôáíÜëùóçò ïîõãüíïõ áðü áõôü. Ïé áêñéâåßò ìåôñÞóåéò áéìïäõíáìéêþí ìåôáâëçôþí ìðïñïýí íá ðñïâëÝøïõí ôç èåñáðåõôéêÞ ðñïóÝããéóç (Ðßíáêáò 1.25). 1.5.6.3.1. Áýîçóç ðñïöïñôßïõ

Ï åðéêñáôÝóôåñïò ôñüðïò áýîçóçò ôçò êáñäéáêÞò ðáñï÷Þò, êáé êáô’ åðÝêôáóç ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò, åßíáé ç ÷ïñÞãçóç üãêïõ (õãñþí). Áñ÷éêÜ, áõîÜíåôáé ôï ðñïöïñôßï ôçò êïéëßáò êáé óôç óõíÝ÷åéá, óýìöùíá ìå ôï íüìï ôùí Frank-Starling, ç êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ. Åíäáããåéáêüò üãêïò ↑ → Ðñïöïñôßï êïéëßáò ↑ → ÊáñäéáêÞ ðáñï÷Þ ↑ → ÁñôçñéáêÞ ðßåóç ↑ ¸íá áðü ôá óõ÷íÜ ðñïâëÞìáôá óôïí âáñÝïò ðÜó÷ïíôá åßíáé ç áýîçóç ôçò äéáâáôüôçôáò ôùí ôñé÷ïåéäþí ôçò ìéêñïêõêëïöïñßáò, ðïõ ïäçãåß óå õðï÷ñåùôéêÞ áðþëåéá ôïõ üãêïõ óôïí åîùáããåéáêü ÷þñï. Ôï åñþôçìá ðïõ ãåííÜ ç êáôÜóôáóç áõôÞ åßíáé ôï åßäïò ôùí õãñþí ðïõ ðñÝðåé íá ÷ïñçãïýíôáé, þóôå íá ðáñáìåßíïõí ãéá ðåñéóóüôåñï ÷ñüíï óôçí êõêëïöïñßá. ÐáñÜ ôï ãåãïíüò üôé åîáêïëïõèïýí íá õðÜñ÷ïõí äéáöïñåôéêÝò áðüøåéò (êñõóôáëëïåéäÞ Þ êïëëïåéäÞ), öáßíåôáé üôé ôá êïëëïåéäÞ ðñïêáëïýí ìåãáëýôåñç áýîçóç ôïõ üãêïõ ôïõ ðëÜóìáôïò óå óýãêñéóç ìå ßóç ðïóüôçôá êñõóôáëëïåéäþí. ÐáñÜëëçëá, ç áðïäÝóìåõóç Ï2 áõîÜíåôáé óå ìåãáëýôåñï âáèìü, åíþ ç äéáôÞñçóç ôçò êïëëïåéäùóìùôéêÞò ðßåóçò óå ó÷åäüí öõóéïëïãéêÝò ôéìÝò ìåéþíåé ôç äéáöõãÞ ôùí õãñþí ðñïò ôéò êõøåëßäåò äéá ìÝóïõ ôçò Þäç áëëïéùìÝíçò êõøåëéäï-ôñé÷ïåéäéêÞò ìåìâñÜíçò. Âáóéêü ìÝëçìá êáôÜ ôç öÜóç áõôÞ, áðïôåëåß ç äéáôÞñçóç ôçò ðßåóçò åíóöÞíùóçò óå öõóéïëïãéêÜ üñéá. Ç ìáííéôüëç, åðßóçò, ìðïñåß íá áõîÞóåé ôçí áðïäÝóìåõóç Ï2 åßôå áõîÜíïíôáò ôï ðñïöïñôßï ôçò áñéóôåñÞò êïéëßáò åßôå ìåéþíïíôáò ôï ïßäçìá ðïõ ðáñåìâÜëëåôáé óôç äéÜ÷õóç ôïõ ïîõãüíïõ ìåôáîý ôïõ åíäáããåéáêïý ÷þñïõ êáé ôïõ êõôôÜñïõ. ÃåíéêÜ, óôïõò áññþóôïõò áõôïýò ÷ñåéÜæåôáé éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ óôç ÷ïñÞãçóç õãñþí. Áðüôïìç êáé ìåãÜëç áýîçóç ôçò ÑCWÑ, êáôÜ ôç ÷ïñÞãçóç ìéêñÞò ðïóüôçôáò õãñþí, õðïäçëþíåé üôé ç áñéóôåñÜ êïéëßá äåí äéáèÝôåé ôçí áðáéôïýìåíç äéáôáóéìüôçôá êáé õðÜñ÷åé

117

×åéñïõñãéêÞ Ðßíáêáò 1.25 ÐéèáíÜ èåñáðåõôéêÜ ó÷Þìáôá ÷ñçóéìïðïéþíôáò ôéò ìåôñÞóåéò ôïõ êáèåôÞñá Swan Ganz

ÓõóôïëéêÞ ÁÐ (mmHg)

Ðßåóç ðëçñþóåùò áñéóôåñÜò êïéëßáò (mmHg)

Êáñäéáêüò äåßêôçò (l/min/m2)

ÄéÜãíùóç

Èåñáðåßá

<100

<10

<2,5

Õðïïãêáéìßá

¼ãêïò

<100

10-20

>2,5

ÐåñéöåñéêÞ áããåéïäéáóôïëÞ (óÞøç)

ÁããåéïóõóðáóôéêÜ

100-150

>20

>2,5

ÐíåõìïíéêÞ óõìöüñçóç

Äéïýñçóç

<100

>20

<2,5

Áñ. êáñäéáêÞ áíåðÜñêåéá

ÁããåéïäéáóôáëôéêÜ

<80

>20

<2,0

ÊáñäéïãåíÝò shock

Éíüôñïðá, áããåéïäéáóôáëôéêÜ, áíôëßá

Üìåóïò êßíäõíïò ðíåõìïíéêïý ïéäÞìáôïò. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ, ç ÷ïñÞãçóç õãñþí äåí ðñüêåéôáé íá áõîÞóåé ôçí êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ êáé ðñÝðåé ïé èåñáðåõôéêÝò ðñïóðÜèåéåò íá óôñáöïýí óôç âåëôßùóç ôçò äéáôáóéìüôçôáò ôçò áñéóôåñÜò êïéëßáò. Ç ôåëåõôáßá óõíäÝåôáé Üìåóá ìå ôï ìåôáöïñôßï. Ç áëëçëïõ÷ßá ôùí áéìïäõíáìéêþí ðáñáìÝôñùí ðïõ öÝñïõí óå Üìåóç ó÷Ýóç ôç äéáôáóéìüôçôá ôïõ ìõïêáñäßïõ êáé ôéò ðåñéöåñéêÝò áíôéóôÜóåéò (ìåôáöïñôßï) åßíáé: Äéáôáóéìüôçôá áñéóôåñÜò êïéëßáò = ÔåëïäéáóôïëéêÞ ðßåóç/Ôåëïäéáóôïëéêüò üãêïò êáé Ôåëïäéáóôïëéêüò üãêïò = ¼ãêïò ðáëìïý/ ÊëÜóìá åîþèçóçò ¢ñá: Äéáôáóéìüôçôá áñéóôåñÜò êïéëßáò = ÔåëïäéáóôïëéêÞ ðßåóç x êëÜóìá åîþèçóçò/¼ãêï ðáëìïý Ëüãù ôçò Üìåóçò ó÷Ýóçò ôïõ üãêïõ ðáëìïý êáé ôùí ðåñéöåñéêþí áíôéóôÜóåùí, åßíáé öáíåñü üôé ç ìåßùóç ôùí ôåëåõôáßùí èá ïäçãÞóåé óå âåëôßùóç ôçò äéáôáóéìüôçôáò êáé åðïìÝíùò áýîçóç ôçò êáñäéáêÞò ðáñï÷Þò êáé áðïäÝóìåõóçò ôïõ ïîõãüíïõ. 1.5.6.3.2. ¸ëåã÷ïò ìåôáöïñôßïõ

118

Ç ìåßùóç ôùí áíôéóôÜóåùí óôçí åîþèçóç ôçò áñéóôåñÜò êïéëßáò Ý÷åé óáí áðïôÝëåóìá ôçí áýîçóç ôïõ üãêïõ ðáëìïý êáé êáôÜ óõíÝðåéá ôçí áýîçóç ôçò áðïäÝóìåõóçò ôïõ ïîõãüíïõ, ÷ùñßò ðáñÜëëçëç áýîçóç ôçò êáôáíÜëùóçò ôïõ ôåëåõôáßïõ áðü ôï ìõïêÜñäéï. Ç åëÜôôùóç ôùí ðåñéöåñéêþí áíôéóôÜóåùí ìðïñåß íá åðéôåõ÷èåß ìå ôç ÷ïñÞãçóç áããåéïäéáóôáëôéêþí ïõóéþí ðïõ Ý÷ïõí áðïäåé÷èåß ÷ñÞóéìåò ü÷é ìüíï óå áóèåíåßò ìå êáñäéïãåíÝò shock, áëëÜ ãåíéêüôåñá óå âáñÝùò ðÜó÷ïíôåò, ÷ùñßò ðñïûðÜñ÷ïõóá êáñäéáêÞ íüóï. Óôïõò

áññþóôïõò áõôïýò, ç äéáôÞñçóç ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò óå «öõóéïëïãéêÜ åðßðåäá», ïöåßëåôáé óôá áõîçìÝíá åðßðåäá ôùí êáôå÷ïëáìéíþí ðïõ ðñïêáëïýí áýîçóç ôùí ðåñéöåñéêþí áíôéóôÜóåùí ìå ðáñÜëëçëç ìåßùóç ôçò êáñäéáêÞò ðáñï÷Þò. ÐåñéöåñéêÝò áããåéáêÝò áíôéóôÜóåéò = ÁñôçñéáêÞ ðßåóç/ ÊáñäéáêÞ ðáñï÷Þ

ÏñéóìÝíïé áããåéïäéáóôáëôéêïß ðáñÜãïíôåò ìåéþíïõí ôçí ðßåóç åíóöÞíùóçò ôùí ðíåõìïíéêþí ôñé÷ïåéäþí ðñïêáëþíôáò äéáóôïëÞ óôï åðßðåäï ôçò ðíåõìïíéêÞò ìéêñïêõêëïöïñßáò. ÊáôÜ óõíÝðåéá ôá öÜñìáêá áõôÜ ìåéþíïõí ôï ðñïöïñôßï ôçò áñéóôåñÜò êïéëßáò, êáôÜóôáóç éäéáßôåñá áðáñáßôçôç óå áóèåíåßò ìå óýíäñïìï ïîåßáò áíáðíåõóôéêÞò áíåðÜñêåéáò. • Ôï íéôñïðñùóóéêü íÜôñéï (sodium nitroprusside) áóêåß áããåéïäéáóôáëôéêÞ åðßäñáóç ôüóï óôï åðßðåäï ôùí ðåñéöåñéêþí áñôçñéáêþí áíôéóôÜóåùí üóï êáé óôï öëåâéêü ôñé÷ïåéäéêü äßêôõï (ðíåýìïíåò). • Ç öåíôïëáìßíç (phentolamine) áóêåß ôçí êýñéá áããåéïäéáóôáëôéêÞ ôçò äñÜóç óôï áñôçñéáêü óêÝëïò ôïõ áããåéáêïý äéêôýïõ. ÅðïìÝíùò, ðñÝðåé íá ÷ïñçãåßôáé óå êáôáóôÜóåéò ðïõ äåí åðéäéþêåôáé ìåôáâïëÞ ôçò ÑCWP. • Ç íéôñïãëõêåñßíç (nitroglycerin) äñá êáé áõîÜíåé êõñßùò ôç ÷ùñçôéêüôçôá ôïõ öëåâéêïý äéêôýïõ êáé åðïìÝíùò åßíáé éäéáßôåñá ÷ñÞóéìç óôéò êáôáóôÜóåéò ðïõ åßíáé áðáñáßôçôç ç ìåßùóç ôçò ÑCWP, ÷ùñßò ðáñÜëëçëç ìåßùóç ôùí ðåñéöåñéêþí áããåéáêþí áíôéóôÜóåùí. Ïé Üññùóôïé ðïõ âñßóêïíôáé óå èåñáðåßá ìå áããåéïäéáóôáëôéêÜ ðñÝðåé íá åëÝã÷ïíôáé áðü ðëåõñÜò ÊÖÐ, êáñäéáêÞò ðáñï÷Þò, ÑaÏ2 êáé SvO2, ü÷é ìüíï ãéá ôïí Ýëåã÷ï ôçò áðïôåëåóìáôéêüôçôáò ôçò èåñáðåßáò áëëÜ êáé ãéá ôïõò êéíäýíïõò ðïõ óõíåðÜãåôáé ç õðÝñâáóç

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Ðßíáêáò 1.26 ÁããåéïäéáóôáëôéêÜ öÜñìáêá ÖÜñìáêï

ÄñÜóç

Ó÷üëéá

Íéôñïðñùóóéêü íÜôñéï (50 mg/500 ml)

ÁÓ* ÖÓ**

: SVR : PCWP ↓

Áñ÷éêÞ äüóç 0,5 ì/kg/min. ÐñïïäåõôéêÞ áýîçóç êáôÜ 0,2 ìg/ kg/min áíÜ 10 min ÌÝãéóôç äüóç 8 ìg/kg/min Ç áñôçñéáêÞ ðßåóç äåí ðñÝðåé íá åëáôôùèåß ðåñéóóüôåñï áðü 5-10 mmHg ôçò áñ÷éêÞò

Öåíôïëáìßíç (600 ìg/ml)

ÁÓ ÖÓ

: SVR ↓ : —

Áñ÷éêÞ äüóç 0,1 mg/min ÐñïïäåõôéêÞ áýîçóç áíÜ 10 min ÌÝãéóôç äüóç 2 mg/min Ç áñôçñéáêÞ ðßåóç äåí ðñÝðåé íá åëáôôùèåß ðåñéóóüôåñï áðü 5-10 mmHg ôçò áñ÷éêÞò Ðéèáíüí íá ðáñáôçñçèåß ôá÷õêáñäßá

Íéôñïãëõêåñßíç (400 ìg/ml)

ÁÓ ÖÓ

: ÌéêñÞ äñÜóç : PCWP ↓

Áñ÷éêÞ äüóç 400 ìg/þñá Áýîçóç êáôÜ 1 ml êÜèå 5-10 ëåðôÜ Ç áñôçñéáêÞ ðßåóç äåí ðñÝðåé íá åëáôôùèåß ðåñéóóüôåñï áðü 5-10 mmHg ôçò áñ÷éêÞò

*ÁÓ: Áñôçñéáêü óêÝëïò **ÖÓ: Öëåâéêü óêÝëïò.

ôçò öáñìáêïëïãéêÞò ôïõò äüóçò (ð.÷. áýîçóç ôïõ åíäïðíåõìïíéêïý shunt). ×ñÞóéìåò ðëçñïöïñßåò ãéá ôç ÷ïñÞãçóç ôùí áããåéïäéáóôáëôéêþí öáñìÜêùí áíáöÝñïíôáé óôï ó÷åôéêü Ðßíáêá 1.26. 1.5.6.3.3. Áýîçóç ôçò óõóôáëôéêüôçôáò ôïõ ìõïêáñäßïõ - Éíüôñïðá

ðÜíù êáé áñéóôåñÜ ôçí êáìðýëç ôïõ Starling (ÄéÜãñáììá 1.1â). Ïé óõìðáèïìéìçôéêÝò áìßíåò ðñïêáëïýí ôçí åíäïêõôôÜñéá áýîçóç ôçò 3’, 5’- êõêëéêÞò ìïíïöùóöïñéêÞò áäåíïóßíçò (3’,5’-cAMP) êáé äéáöÝñïõí ìåôáîý ôïõò êõñßùò ùò ðñïò ôç äüóç ðïõ áðáéôåßôáé ãéá íá åêäçëþóïõí ôç èåôéêÞ ÷ñïíüôñïðï Þ éíüôñïðï äñÜóç ôïõò.

Óå ïñéóìÝíïõò áóèåíåßò, ç áðïäÝóìåõóç ôïõ ïîõãüíïõ óôçí ðåñéöÝñåéá åîáêïëïõèåß íá ðáñáìÝíåé ÷áìçëÞ ðáñÜ ôï üôé ç ðßåóç åíóöÞíùóçò ôùí ðíåõìïíéêþí ôñé÷ïåéäþí (ÑCWP) êáé ïé ðåñéöåñéêÝò áíôéóôÜóåéò (SVR) åßíáé ñõèìéóìÝíåò üóïí ôï äõíáôüí êáëýôåñá êáé äåí åßíáé åöéêôÞ ìåãáëýôåñç áýîçóç ôçò ðñïöïñôßïõ Þ ìåßùóç ôïõ ìåôáöïñôßïõ. Ïé áóèåíåßò áõôïß ðÜó÷ïõí áðü áðþëåéá ôçò óõóôáëôéêüôçôáò ôïõ ìõïêáñäßïõ, áíåîÜñôçôá áí óõíõðÜñ÷åé õðïêåßìåíç êáñäéáêÞ íüóïò, õðïîßá Þ ïîÝùóç. Ç åíßó÷õóç ôçò óõóôáëôéêüôçôáò ôïõ ìõïêáñäßïõ áðïôåëåß ôç èåñáðåßá åêëïãÞò, ìå óôü÷ï ôçí áýîçóç ôçò êáñäéáêÞò ðáñï÷Þò êáé êáô’ åðÝêôáóç ôçò áðïäÝóìåõóçò ôïõ ïîõãüíïõ. ÖÜñìáêá ôá ïðïßá åðéöÝñïõí áõôü ôï áðïôÝëåóìá åßíáé ãíùóôÜ ùò éíüôñïðá êáé éäáíéêÜ, ðÝñáí äå áðü áõôÞ ôïõò ôçí éäéüôçôá èá Ýðñåðå ôáõôü÷ñïíá íá ìåéþíïõí ôï ðñïöïñôßï êáé ôï ìåôáöïñôßï. ¸ôóé èá åëÜôôùíáí áöåíüò ôï Ýñãï ôïõ ìõïêáñäßïõ áëëÜ áöåôÝñïõ êáé ôç äéáôïé÷ùìáôéêÞ ôÜóç ôùí êïéëéþí, ïðüôå èá áõîÜíïíôáí ôáõôü÷ñïíá ç óôåöáíéáßá ñïÞ áßìáôïò êáé ç ðáñï÷Þ ïîõãüíïõ óôï ìõïêÜñäéï. Äõóôõ÷þò ôï éäáíéêü éíüôñïðï öÜñìáêï äåí õðÜñ÷åé, óõíÞèùò äå ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ç áäñåíáëßíç, ç íïñáäñåíáëßíç êáé ç äïâïõôáìßíç ðïõ êáé ïé ôñåéò ìåôáôïðßæïõí ðñïò ôá

• Ç íôïðáìßíç (dopamine) åßíáé ßóùò ï ðéï ãíùóôüò éíüôñïðïò ðáñÜãùí ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá íá áõîÞóåé ôçí áñôçñéáêÞ ðßåóç, ôçí êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ êáé ôçí áðïäÝóìåõóç ôïõ ïîõãüíïõ. Êýñéï ÷áñáêôçñéóôéêü ôïõ öáñìÜêïõ åßíáé ç äéáöïñåôéêÞ öáñìáêïëïãéêÞ ôïõ äñÜóç óå äéáöïñåôéêÝò äüóåéò. Óå äüóç 1-5 ìg/kg/min, ðñïêáëåß áýîçóç ôçò áéìáôéêÞò ñïÞò óôá ìåóåíôÝñéá êáé íåöñéêÜ áããåßá ëüãù åéäéêÞò áããåéïäéáóôáëôéêÞò äñÜóçò. Óå äüóç 6-15 ìg/kg/min, åêäçëþíåé â-áäñåíåñãéêÞ äñÜóç áõîÜíïíôáò ôçí êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ ÷ùñßò ðáñÜëëçëç áýîçóç ôùí ðåñéöåñéêþí áíôéóôÜóåùí. Óå äüóç ìåãáëýôåñç áðü 15 ìg/kg/min, áõîÜíåé ðáñÜëëçëá ìå ôçí êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ. Óå óçðôéêïýò áóèåíåßò, åßíáé äõíáôüí íá ÷ñåéáóèïýí ìåãÜëåò äüóåéò ôïõ öáñìÜêïõ (>50 ìg/ kg/min) ðñïêåéìÝíïõ íá åêäçëùèåß ç éíüôñïðïò äñÜóç ôïõ óôï ìõïêÜñäéï êáé áããåéïóýóðáóç óôçí ðåñéöÝñåéá. • Ç íôïìðïõôáìßíç (dobutamine) åßíáé Ýíá óõíèåôéêü áíÜëïãï ôçò íôïðáìßíçò ìå éó÷õñüôåñç éíüôñïðç ðáñÜ ÷ñïíüôñïðç äñÜóç. Óå äüóåéò 2,5-10 ìg/kg/ min áõîÜíåé ôçí êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ êáé ðñïêáëåß óõóôçìáôéêÞ áããåéïäéáóôïëÞ ìåéþíïíôáò ôéò ðåñéöåñéêÝò áíôéóôÜóåéò. Åíäåßêíõôáé óå ðåñéðôþóåéò ðïõ

119

×åéñïõñãéêÞ åðéäéþêåôáé áýîçóç ôçò êáñäéáêÞò ðáñï÷Þò ìå ðáñÜëëçëç ìåßùóç ôïõ ìåôáöïñôßïõ. • Ç íïñáäñåíáëßíç Ý÷åé óõãêåêñéìÝíç ÷ñÞóç óôï óçðôéêü óïê åðåéäÞ ðñïêáëåß áããåéïóýóðáóç. ×ñçóéìïðïéåßôáé ãéá íá áõîÞóåé ôéò ðåñéöåñéêÝò áíôéóôÜóåéò êáé íá ôéò äéáôçñÞóåé åíôüò öõóéïëïãéêþí ôéìþí. • Ç éóïðñïôåñåíüëç, öÜñìáêï ìå â-áäñåíåñãéêÞ äñÜóç, ÷ñçóéìïðïéåßôáé ìüíï óôéò ðåñéðôþóåéò ðïõ åßíáé åðéèõìçôÞ ç áýîçóç ôçò êáñäéáêÞò óõ÷íüôçôáò, óå äüóç 0,02-0,10 ìg/kg/min. Äåí ðñÝðåé íá ÷ïñçãåßôáé óå áññþóôïõò ìå óôåöáíéáßá íüóï, åðåéäÞ ç áýîçóç ôçò êáñäéáêÞò óõ÷íüôçôáò áõîÜíåé ôçí êáôáíÜëùóç ïîõãüíïõ áðü ôï ìõïêÜñäéï. • Ç äáêôõëßôéäá áõîÜíåé ôç óõóôáëôéêüôçôá ôïõ ìõïêáñäßïõ, áëëÜ ç ÷ïñÞãçóç ôçò óôïí âáñÝùò ðÜó÷ïíôá ðñÝðåé íá åßíáé ðåñéïñéóìÝíç. Ç áýîçóç ôçò êáñäéáêÞò ðáñï÷Þò êáé ç ìåßùóç ôùí ðåñéöåñéêþí áíôéóôÜóåùí êáé ôçò ÑCWP ðïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôç äñÜóç ôçò íôïìðïõôáìßíçò åßíáé áíþôåñç áêüìç êáé áðü ôï ôá÷ý äáêôõëéäéóìü. ¸íá áðü ôá óçìáíôéêÜ âëáðôéêÜ åðáêüëïõèá ôçò äáêôõëßôéäáò – éäéáßôåñá üôáí ÷ïñçãåßôáé ôá÷Ýùò åíäïöëåâßùò – åßíáé ç áðüôïìç áýîçóç ôùí ðåñéöåñéêþí áíôéóôÜóåùí êáé êáôÜ óõíÝðåéá, ç áýîçóç ôçò êáôáíÜëùóçò ïîõãüíïõ áðü ôï ìõïêÜñäéï. Ç êýñéá Ýíäåéîç ÷ïñÞãçóçò ôïõ öáñìÜêïõ åßíáé óå ðåñéðôþóåéò êïëðéêÞò ôá÷õáññõèìßáò, ðñïêåéìÝíïõ íá åëåã÷èåß êáëýôåñá ç êïéëéáêÞ áíôáðüêñéóç. Ç äüóç êáèïñßæåôáé êõñßùò áðü ôï óùìáôéêü âÜñïò (óõíÞèùò 0,75-1 mg), êáôáíåìçìÝíç óå 2 Þ 3 äüóåéò êáé ðñÝðåé íá åã÷Ýåôáé âñáäÝùò óå äéÜóôçìá 10-20 ëåðôþí (ãéá íá áðï-

öåõ÷èåß ç áðüôïìç áýîçóç ôùí ðåñéöåñéêþí áíôéóôÜóåùí). ¼ðùò ôá áããåéïäéáóôáëôéêÜ, Ýôóé êáé ôá éíüôñïðá ìðïñïýí íá ÷ñçóéìïðïéçèïýí ìå áóöÜëåéá ìüíï åöüóïí ï áóèåíÞò ìðïñåß íá ðáñáêïëïõèçèåß óõíå÷þò êáé ðëÞñùò. Äåí ðñÝðåé íá ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ðïôÝ óå óõìâáôéêïýò ÷åéñïõñãéêïýò èáëÜìïõò êáé ÐÏÔÅ óå êáèåóôþò õðïoãêáéìßáò. Ç áðüöáóç ãéá ôç ÷ïñÞãçóç ôïõò ëáìâÜíåôáé ìå âÜóç ôï õðïêåßìåíï áßôéï ôïõ shock êáé ìå ïäçãü ôéò ìåôñÞóåéò ôùí êáñäéáããåéáêþí ðáñáìÝôñùí (äéïýñçóç, óöýîåéò, áñôçñéáêÞ ðßåóç, ÊÖÐ ê.á.). Ç åðéëïãÞ ôïõ éíüôñïðïõ ðáñÜãïíôá âáóßæåôáé óôç äñÜóç ôïõ óôï êáñäéáããåéáêü óýóôçìá êáé óôçí õðïêåßìåíç ðáèïëïãßá. Ãíùñßæïíôáò ôçí åðßäñáóÞ ôùí áããåéïäñáóôéêþí öáñìÜêùí óôïõò áäñåíåãéêïýò õðïäï÷åßò ç êáñäéáããåéáêÞ åðßäñáóç ôïõò åßíáé ðñïâëÝøéìç (Ðßíáêáò 1.27). Óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò, ç ôáõôü÷ñïíç ÷ïñÞãçóç åíüò öáñìÜêïõ ìå éó÷õñÞ éíüôñïðï äñÜóç êáé åíüò áããåéïäéáóôáëôéêïý ðëåïíåêôåß ôçò ÷ïñÞãçóçò óå äéáöïñåôéêÝò ÷ñïíéêÝò öÜóåéò. Ç íôïðáìßíç áõîÜíåé ôçí êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ êáé äéáôçñåß óôáèåñÞ ôçí áñôçñéáêÞ ðßåóç, åíþ ôï íéôñïðñùóóéêü íÜôñéï âåëôéþíåé ôç óõóôáëôéêüôçôá ôïõ ìõïêáñäßïõ, ìåéþíïíôáò ôçí PCWP êáé åðéôñÝðïíôáò Ýôóé ôç ÷ïñÞãçóç ìåãáëýôåñçò ðïóüôçôáò õãñþí ãéá ôç äéáôÞñçóç ôçò êáñäéáêÞò ðáñï÷Þò óå éêáíïðïéçôéêÜ åðßðåäá. Áðü ðñáêôéêÞò ðëåõñÜò, ç èåñáðåßá áñ÷ßæåé ìå ôç íôïðáìßíç óå äüóç ðïõ áõîÜíåôáé ðñïïäåõôéêÜ ìÝ÷ñéò üôïõ åðéôåõ÷èåß ç åðéèõìçôÞ êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ êáé áñôçñéáêÞ ðßåóç. Óôï óçìåßï áõôü, áñ÷ßæåé óå áñãü ñõèìü ç ÷ïñÞãçóç íéôñïðñùóóéêïý íáôñßïõ êáé ç äüóç óôá-

Ðßíáêáò 1.27 Ç äñÜóç ôùí éíïôñüðùí

120

ÖÜñìáêï

ÄñÜóç õðïäï÷Ýá

Åðßäñáóç

ÊëéíéêÞ ÷ñÞóç

Íïñáäñåíáëßíç

á-áäñåíåñãéêüò áãùíéóôÞò

Áããåéïóýóðáóç

Óçðôéêü shock ìå ÷áìçëÞ ÁÊÖ

Áäñåíáëßíç

á- êáé â-áäñåíåñãéêüò áãùíéóôÞò

ÈåôéêÞ éíüôñïðïò êáé ÷ñïíüôñïðïò äñÜóç, áããåéïóýóðáóç

Åõñåßá ÷ñÞóç óå ÷áìçëÞ êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ

Íôïðáìßíç

ÁãùíéóôÞò õðïäï÷Ýùí íôïðáìßíçò. á- êáé â-áäñåíåñãéêüò áãùíéóôÞò

×áìçëÞ äüóç: áõîÜíåôáé ç íåöñéêÞ (äéïýñçóç) êáé çðáôéêÞ ñïÞ áßìáôïò, óðëá÷íéêÞ áããåéïäéáóôïëÞ ÌÝôñéá äüóç: åðßäñáóç óôïõò âçôá-1, èåôéêÞ éíüôñïðïò êáé ÷ñïíüôñïðïò äñÜóç ÕøçëÞ äüóç: Üëöá åðßäñáóç ðñïêáëþíôáò áããåéïóýóðáóç

Ðñþôçò åðéëïãÞò éíüôñïðï óôç ÌÅÈ

Äïâïõôáìßíç

â-1 êáé â-2 áäñåíåñãéêüò áãùíéóôÞò

ÁõîÜíåé ôçí êáñäéáêÞ ëåéôïõñãßá êáé ìåéþíåé ôç ÁÊÖ

Óôï êáñäéïãåíÝò shock

Dopexamine

ÁãùíéóôÞò õðïäï÷Ýùí íôïðáìßíçò

ÁõîÜíåé ôçí óðëáã÷íéêÞ ñïÞ áßìáôïò

ÌéêñÞ ÷ñçóôéêÞ áîßá

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò èåñïðïéåßôáé üôáí ðáñáôçñçèåß ðôþóç ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò êáôÜ 5-10 mmHg. ÄçëáäÞ, êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò óõíäõáóìÝíçò èåñáðåßáò, ôï ìõïêÜñäéï äÝ÷åôáé ôçí éíüôñïðï äñÜóç ôçò íôïðáìßíçò, åíþ ç äñÜóç ôçò óôçí ðåñéöÝñåéá Ý÷åé áíáóôáëåß óôï âáèìü ðïõ áõôü ìðïñåß íá ãßíåé ÷ùñßò êßíäõíï áðü ôç ÷ïñÞãçóç ôïõ íéôñïðñùóóéêïý íáôñßïõ.

1.5.7. Åêôßìçóç ôçò áíôáðüêñéóçò óôçí áíáæùïãüíçóç ¸íá áðü ôá ðéï óçìáíôéêÜ âÞìáôá óôç äéá÷åßñéóç åíüò áóèåíïýò óå shock åßíáé ç åêôßìçóç ôçò áíôáðüêñéóÞò ôïõ óôç èåñáðåõôéêÞ áãùãÞ. Ç êáôÜóôáóÞ ôïõ èá ðñÝðåé íá åðáíåêôéìÜôáé êÜèå 30 ëåðôÜ, áí ü÷é óõ÷íüôåñá, êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò áíÜíçøçò êáé áí äåí âåëôéþíåôáé, íá áíáèåùñåßôáé ï ôñüðïò äñÜóçò (Ðßíáêáò 1.28). ¸ðåéôá áðü êÜèå ðñïóðÜèåéá áíÜíçøçò ôñåéò åßíáé ïé ðéèáíÝò åêâÜóåéò: · Êáìßá áíôáðüêñéóç · ÐáñïäéêÞ áíôáðüêñéóç, ð.÷. óõíå÷éæüìåíç áñãÞ áëëÜ óôáèåñÞ ìåôåã÷åéñçôéêÞ áéìïññáãßá

· ÐëÞñçò áíôáðüêñéóç, ð.÷. áðëÞ óÞøç áðü åðáíáëáìâáíüìåíåò ôïðïèåôÞóåéò ïõñïêáèåôÞñá, ç ïðïßá áíôáðïêñßíåôáé óôçí áíÜíçøç êáé óôá áíôéâéïôéêÜ. Ï óôü÷ïò åßíáé íá åíôïðéóôïýí ïé áóèåíåßò ðïõ áñ÷éêÜ äåí Ý÷ïõí åêôéìçèåß óùóôÜ üðùò êáé áõôïß ðïõ áíôáðïêñßíïíôáé ðáñïäéêÜ. ÔÝôïéïé áóèåíåßò åßíáé äýóêïëï íá áîéïëïãçèïýí êáé óõ÷íÜ ÷ñÞæïõí ÷åéñïõñãéêÞò áíôéìåôþðéóçò. Óå ðåñßðôùóç ðïõ Ýíá õðïïãêáéìéêü shock äåí áíôáðïêñßíåôáé óôçí ÷ïñÞãçóç õãñþí ôüôå ôï áßôéï åßíáé êÜðïéï áðü ôá ðáñáêÜôù: 1. Õðïôßìçóç ôïõ âáèìïý ôçò õðïïãêáéìßáò 2. Áðïôõ÷ßá áíÜó÷åóçò ôçò áéìïññáãßáò 3. Ðáñïõóßá êáñäéáêïý åðéðùìáôéóìïý Þ ðíåõìïèþñáêá õðü ôÜóç 4. Õðïâüóêïõóá óÞøç 5. ÄåõôåñïãåíÞ êáñäéáããåéáêÜ ðñïâëÞìáôá ëüãù êáèõóôÝñçóçò ôçò Ýíáñîçò áãùãÞò. Ç ðáñáêïëïýèçóç áóèåíïýò ðïõ âñßóêåôáé óå shock óõíßóôáôáé óå: • ÊëéíéêÞ ðáñáêïëïýèçóç ôïõ áóèåíïýò: Ýëåã÷ïò ãéá

Ðßíáêáò 1.28 ÂÞìáôá áîéïëüãçóçò êáé õðïóôÞñéîçò ôïõ shock 1. ÄéÜãíùóç êáé áíôéìåôþðéóç õðïïãêáéìßáò Áîéïëüãçóç óýìöùíá ìå ôïí áëãüñéèìï ABC ×ïñÞãçóç ïîõãüíïõ ×ïñÞãçóç éêáíÞò ðïóüôçôáò õãñþí åíäïöëåâßùò (10-20 ml/kg êñõóôáëëïåéäÞ) Áíôéìåôþðéóç ôçò ðñùôïãåíïýò áéôßáò (áéìïññáãßá, óÞøç ê.ëð.) Ðñïóäéïñéóìüò éóïæõãßïõ õãñþí (ëáìâáíüìåíá-áðïâáëëüìåíá) 2. Áîéïðïßçóç óôçí áíôáðüêñéóç ÊëéíéêÜ (ðáñáãùãÞ ïýñùí, óöýîåéò, ðßåóç) ÁðëÝò åñãáóôçñéáêÝò åîåôÜóåéò (ãåíéêÞ áßìáôïò, âéï÷çìéêÜ, áÝñéá áßìáôïò) I. Âåëôßùóç; ÏñéóôéêÞ ñýèìéóç ðáñï÷Þò õãñþí Áíôéìåôþðéóç ðñùôïãåíïýò áéôßáò Óýíôïìç åðáíåêôßìçóç II. Åðéäåßíùóç; ÁíÜíçøç êáé êëÞóç åéäéêïý (÷åéñïõñãüò, åíôáôéêïëüãïò) III. Êáìßá âåëôßùóç; Åðáíåêôßìçóç. ÄéáöïñéêÞ äéÜãíùóç; ÁíÜíçøç êáé êëÞóç åéäéêïý (÷åéñïõñãüò, åíôáôéêïëüãïò) ÅììÝíïõóá õðïãêáéìßá; ÓõíÝ÷éóç ÷ïñÞãçóçò õãñþí êáé áíáæÞôçóç áéôßáò IV. Áäõíáìßá åêôßìçóçò êõêëïöïñïýíôïò üãêïõ; ÔïðïèÝôçóç óõóêåõÞò ìÝôñçóçò ÊÖÐ 3. ÊÖÐ I. <8 cm H2Ï: ÅðéöÝñåôå íïñìïïãêáéìßá ìå ÷ïñÞãçóç õãñþí II. >8 cm H2Ï: Áí ïé äåßêôåò ðåñéöåñéêÞò áéìÜôùóçò åßíáé éêáíïðïéçôéêïß, åðáíåêôßìçóç III. Áí ïé äåßêôåò ðåñéöåñéêÞò áéìÜôùóçò åßíáé åðçñåáóìÝíïé, ðåñéïñßóôå ôá õãñÜ êáé óêåöèåßôå ôá éíüôñïðá IV. >15 cm H2O: Ðåñéïñßóôå ôá õãñÜ êáé óêåöèåßôå ôá éíüôñïðá. Óêåöèåßôå ôï ðíåõìïíéêü ïßäçìá êáé ôï êáñäéïãåíÝò shock. ÁíÜíçøç êáé êëÞóç åéäéêïý (÷åéñïõñãüò, åíôáôéêïëüãïò) V. ÁñôçñéáêÞ ãñáììÞ, êáèåôÞñáò Swan Ganz, èåñáðåßá ìå éíüôñïðá, ìåôáöïñÜ óôç ÌÅÈ

121

×åéñïõñãéêÞ

· ·

áíçóõ÷ßá (åãêåöáëéêÞ õðïîßá), áíáðíåõóôéêü ñõèìü êáé ðåñéöåñéêÞ êõêëïöïñßá. Ðáñáêïëïýèçóç óöýîåùí, áñôçñéáêÞò ðßåóçò, ôçí ùñéáßáò áðïâïëÞò ïýñùí êáé ÊÖÐ. Ðåñéïäéêüò Ýëåã÷ïò: 1. Ïõñßáò êáé çëåêôñïëõôþí áßìáôïò 2. Áéìïóöáéñßíçò êáé áñéèìïý ëåõêïêõôôÜñùí 3. Áåñßùí áßìáôïò 4. ÅðéðÝäùí ãáëáêôéêïý áßìáôïò 5. ÊåíôñéêÞò êáé ðåñéöåñéêÞò èåñìïêñáóßáò óþìáôïò 6. Ðßåóç åíóöçíþóåùò ôùí ðíåõìïíéêþí ôñé÷ïåéäþí Äåéãìáôïëçøßá âéïëïãéêþí õãñþí ãéá ìéêñïâéïëïãéêÞ åîÝôáóç áí õðÜñ÷åé õðüíïéá ëïßìùîçò (ð÷. áßìáôïò, ïýñùí, óéÝëùí). Êáé ôï ðéï óçìáíôéêü: ¸ëåã÷ïò ãéá åîáêñßâùóç áéôßïõ êáé åöáñìïãÞ áéôéïëïãéêÞò èåñáðåßáò.

1.5.7.1. Áëãüñéèìïò áîéïëüãçóçò - õðïóôÞñéîçò ôïõ shock êáé êáñäéáããåéáêü monitoring óôï ÷åéñïõñãéêü áóèåíÞ Ðïëëïß ìåôåã÷åéñçôéêïß áóèåíåßò «ðÜó÷ïõí» áðü õðïïãêáéìßá ðáñïõóéÜæïíôáò õðüôáóç, ôá÷õêáñäßá, ïëéãïõñßá, õðïîßá Þ ïîÝùóç. Ìðïñåß íá åìöáíßóïõí êÜðïéá áðü áõôÜ ôá óõìðôþìáôá ìåìïíùìÝíá Þ óå ïðïéïíäÞðïôå óõíäõáóìü. Áñêåôïß áóèåíåßò äåí áíáðôýóóïõí ôçí ðëÞñç êëéíéêÞ åéêüíá ôïõ shock, áëëÜ ðáñüëá áõôÜ åðéâÜëëåôáé íá áíôéìåôùðéóèïýí ìå ôïí ßäéï ôñüðï. Ïé ðåñéóóüôåñïé ìðïñïýí íá áíôéìåôùðéóèïýí ìå áðëÝò ìåèüäïõò üðùò ç ÷ïñÞãçóç ïîõãüíïõ êáé ç áíôéêáôÜóôáóç ôùí áðùëåéþí (ñéíïãáóôñéêüò óùëÞíáò, ðáñï÷åôåýóåéò, ïõñïêáèåôÞñáò, Üäçëç áíáðíïÞ). Ç åðáíåêôßìçóç ôçò êëéíéêÞò åéêüíáò åßíáé áðáñáßôçôç ðñïêåéìÝíïõ íá åðéâåâáéùèåß ç áíôáðüêñéóç óôçí áãùãÞ. Íåáñïß óå çëéêßá êáé ìå êáëÞ öõóéêÞ êáôÜóôáóç áóèåíåßò áíôáðïêñßíïíôáé éêáíïðïéçôéêÜ óôçí ãñÞãïñç Ýã÷õóç õãñþí. ¼ôáí õðÜñ÷åé áìöéâïëßá ãéá ôçí ðñüïäï, ãéá ôçí ðëÞñùóç Þ ãéá ôçí áíåêôéêüôçôá ôùí ðáñå÷üìåíùí õãñþí, åíäåßêíõôáé ç ìÝôñçóç ôçò ÊÖÐ. Óå áóèåíåßò ìå êáñäéáããåéáêÞ áíåðÜñêåéá ç ÷ïñÞãçóç õãñþí ðñÝðåé íá êáèïäçãåßôáé áðü ôçí ÊÖÐ, åíþ ìðïñåß íá áðáéôçèåß õðïóôÞñéîç ìå éíüôñïðá. Ïé áóèåíåßò ðïõ åìöáíßæïõí ðïëýðëïêåò äéáôáñá÷Ýò (áíáðíåõóôéêÝò, êáñäéïëïãéêÝò ê.Ü.), Þ äåí áíôáðïêñßíïíôáé óôçí áãùãÞ, èá ðñÝðåé íá áíôéìåôùðßæïíôáé óå ðåñéâÜëëïí ìå áõîçìÝíç öñïíôßäá (ÌÁÖ Þ ÌÅÈ), åöüóïí âåâáßá ôåêìçñéùèåß üôé äåí ÷ñåéÜæïíôáé ÷åéñïõñãéêÞ ðáñÝìâáóç.

1.5.8. Shock óôïí ðïëõôñáõìáôßá 1.5.8.1. ÊëéíéêÞ åêôßìçóç êáé áîéïëüãçóç ôïõ ôñáõìáôéêïý shock 122

Ïé ðñïôåñáéüôçôåò óôç äéá÷åßñéóç åíüò ôñáõìáôßá

åßíáé ç Ýãêáéñç åîáóöÜëéóç ïîõãüíùóçò êáé áåñéóìïý, ï Ýëåã÷ïò ôçò áéìïññáãßáò êáé ç äéáôÞñçóç ôçò Üñäåõóçò ôùí éóôþí êáé ôùí æùôéêþí ïñãÜíùí. ÅéäéêÜ ãéá ôïí ðïëõôñáõìáôßá, ôï shock äéáêñßíåôáé óå áéìïññáãéêü êáé ìç áéìïññáãéêü. ÊÜèå ðïëõôñáõìáôßáò ðïõ åìöáíßæåôáé ìå êëéíéêÜ óçìåßá shock ðñÝðåé íá áíôéìåôùðßæåôáé óáí ïëéãáéìéêüò, êáèþò áêüìá êáé ôï ìç áéìïññáãéêü shock áíôáðïêñßíåôáé ðñüóêáéñá óôç ÷ïñÞãçóç õãñþí. 1.5.8.1.1. Ìç áéìïññáãéêü shock óôïí ðïëõôñáõìáôßá

I. ÊáñäéïãåíÝò: Ç èëÜóç ôïõ ìõïêáñäßïõ ìåôÜ áðü êëåéóôÞ èùñáêéêÞ êÜêùóç Þ áðüôïìç åðéâñÜäõíóç äåí åßíáé óðÜíéá. Ç áññõèìßá Þ êáé ôï ïîý Ýìöñáãìá ðïõ ìðïñïýí äõíçôéêÜ íá åìöáíéóôïýí, åðéâáñýíïõí ôçí êáñäéáêÞ ëåéôïõñãßá ìÝ÷ñé áíáðôýîåùò ðíåõìïíéêïý ïéäÞìáôïò. Äýóðíïéá, õãñïß ñüã÷ïé óôéò ðíåõìïíéêÝò âÜóåéò êáé õðïîõãïíáéìßá ìå õðüôáóç áðïôåëïýí ôá èåìåëéþäç ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôïõ êáñäéïãåíïýò shock. Åðß êëéíéêÞò õðïøßáò (ìå âÜóç ôá êëéíéêÜ åõñÞìáôá Þ êáé ôïí ìç÷áíéóìü ôçò êÜêùóçò) ïé áðáñáßôçôåò äéáãíùóôéêÝò åîåôÜóåéò åßíáé çëåêôñïêáñäéïãñÜöçìá, CPKéóïÝíæõìá êáé ñáäéïúóïôïðéêÝò ìåëÝôåò ôïõ ìõïêáñäßïõ. Áí êáé üëåò áõôÝò åßíáé âïçèçôéêÝò, äåí ÷áßñïõí ðëÞñïõò åêôéìÞóåùò óôç äéÜãíùóç ôçò ìõïêáñäéáêÞò èëÜóçò Þ ôïõ shock. Ç ìÝñéìíá ãéá ôçí åðßôåõîç öõóéïëïãéêþí ðáñáìÝôñùí ôçò áéìïäõíáìéêÞò êáôÜóôáóçò ôïõ áññþóôïõ áðïôåëåß Ýíá ðïëý âáóéêü óýíïëï åíåñãåéþí (áíôéìåôþðéóç õðÝñôáóçò, áññõèìéþí ê.Ü.). Ç åîáóöÜëéóç åðáñêïýò ïîõãüíùóçò êáé ç Üñóç ôçò áéôßáò ôçò êáñäéáêÞò äõóëåéôïõñãßáò áðïôåëïýí âáóéêÝò áñ÷Ýò óôçí áíôéìåôþðéóç ôïõ ðïëõôñáõìáôßá. II. Åê äéáíïìÞò - ÍåõñïãåíÝò: Êáêþóåéò ôïõ íùôéáßïõ ìõåëïý ìðïñïýí íá ðñïêáëÝóïõí õðüôáóç ëüãù áðþëåéáò ôïõ óõìðáèçôéêïý ôüíïõ ôùí áããåßùí êáé áããåéïäéáóôïëÞ. Ç êëéíéêÞ åéêüíá ðåñéëáìâÜíåé ôçí õðüôáóç ÷ùñßò ôá÷õêáñäßá êáé ÷ùñßò áããåéïóýóðáóç ôïõ äÝñìáôïò, åíþ äåí õðÜñ÷åé ìåéùìÝíç ðßåóç óöõãìïý. ÈåñáðåõôéêÜ ç ÷ïñÞãçóç õãñþí åßíáé áðáñáßôçôç, åöüóïí üìùò Ý÷åé ïñéóôéêïðïéçèåß ç äéÜãíùóç, ìðïñïýí íá ÷ïñçãçèïýí êáé áããåéïóõóðáóôéêÜ. III. Åê äéáíïìÞò - Óçðôéêü: Åßíáé ìÜëëïí áóýíçèåò óôçí Üìåóç ìåôáôñáõìáôéêÞ öÜóç, åêôüò áí ç Üöéîç ôïõ ôñáõìáôßá óôï ôìÞìá åðåéãüíôùí ðåñéóôáôéêþí êáèõóôåñÞóåé ãéá þñåò. Äéáôéôñáßíïíôá êïéëéáêÜ ôñáýìáôá åßíáé äõíçôéêÜ óçðôéêÜ. Ç ðáñïõóßá ðõñåôïý âïçèÜåé óôç äéÜãíùóç. Ïé óçðôéêïß üìùò Üññùóôïé ðïõ åßíáé õðïôáóéêïß êáé áðýñåôïé, äýóêïëá äéáêñßíïíôáé êëéíéêÜ áðü åêåßíïõò ðïõ âñßóêïíôáé óå ïëéãáéìéêü shock êáèþò êáé ïé äýï ïìÜäåò ìðïñåß íá ðáñïõóéÜæïõí ôá÷õêáñäßá, áããåéïóýóðáóç äÝñìáôïò, åðçñåáóìÝíç äéïýñçóç, åëáôôùìÝíç óõóôïëéêÞ ðßåóç êáé ìéêñÞ äéáöïñéêÞ ðßåóç. Áóèåíåßò ìå óçðôéêü shock óå ðñþéìç öÜóç ìðïñïýí íá Ý÷ïõí öõóéïëïãéêü êõêëïöïñïýíôá üãêï áßìáôïò, ìéêñÞ ìüíï ôá÷õêáñäßá, èåñìü ñïäáëü äÝñìá êáé öõóéïëïãéêÞ áñôçñéáêÞ ðßåóç.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò IV. Áðïöñáêôéêü - Ðíåõìïèþñáêáò õðü ôÜóç: Ç åßóïäïò áÝñá óôçí õðåæùêïôéêÞ êïéëüôçôá ìåôÜ áðü èùñáêéêü-ðíåõìïíéêü ôñáýìá, êáé ç áäõíáìßá åîüäïõ ôïõ, üôáí äçìéïõñãåßôáé Ýíáò ìç÷áíéóìüò âáëâßäïò, ìðïñåß íá ðñïêáëÝóåé ôïí ðíåõìïèþñáêá õðü ôÜóç. Ôï ìåóïèùñÜêéï ðáñåêôïðßæåôáé ðñïò ôçí áíôßèåôç ðëåõñÜ, ç öëåâéêÞ åðéóôñïöÞ ðáñáêùëýåôáé êáé ç êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ ìåéþíåôáé. ÊëéíéêÜ åêäçëþíåôáé ìå åéêüíá Ýíôïíçò áíáðíåõóôéêÞò äõó÷Ýñåéáò, áðïõóßá áíáðíåõóôéêïý øéèõñßóìáôïò, ôõìðáíéêüôçôá óôçí åðßêñïõóç, ðáñåêôüðéóç ôçò ôñá÷åßáò êáé õðïäüñéï åìöýóçìá. Ç áðïóõìðßåóç ôïõ èþñáêá ðñÝðåé íá ãßíåé Üìåóá. V. Áðïöñáêôéêü - Êáñäéáêüò åðéðùìáôéóìüò: Ç óõëëïãÞ áßìáôïò óôçí ðåñéêáñäéáêÞ êïéëüôçôá, óõíÞèùò ìåôÜ áðü äéáôéôñáßíïíôá èùñáêéêÜ ôñáýìáôá ðåñéïñßæåé ôçí êéíçôéêüôçôá ôïõ ìõïêáñäßïõ êáé Üñá ôç äõíáôüôçôá ðëÞñùóçò ôùí êáñäéáêþí êïéëïôÞôùí. Óôïí êáñäéáêü åðéðùìáôéóìü, åêôüò ôçò õðüôáóçò, ôá êëéíéêÜ åõñÞìáôá ðåñéëáìâÜíïõí ôá÷õêáñäßá, âýèéïõò êáñäéáêïýò ôüíïõò êáé äéáôåôáìÝíåò óöáãßôéäåò, åíþ ç õðüôáóç êáé ç ôá÷õêáñäßá ãßíïíôáé üëï êá ðåñéóóüôåñï äõóáíÜëïãåò ìå ðáñÜëëçëç ìåßùóç ôïõ ýøïõò ôùí QRS óõìðëåãìÜôùí óôï êáñäéïãñÜöçìá. 1.5.8.1.2. Áéìïññáãéêü shock óôïí ðïëõôñáõìáôßá

Ç ïîåßá áðþëåéá áßìáôïò áðïôåëåß ôï êýñéï ðñüâëçìá ìåôÜ áðü Ýíáí âáñý ôñáõìáôéóìü. Ç Ýãêáéñç áíáãíþñéóç ôçò ðçãÞò ôçò áéìïññáãßáò êáé ç áðïêáôÜóôáóç ôçò ïìïéüóôáóçò áðïôåëïýí ôïí áêñïãùíéáßá ëßèï óôçí áíôéìåôþðéóç. Ç ðïóüôçôá ôçò áðþëåéáò áßìáôïò ìðïñåß íá åêôéìçèåß áäñÜ ìå âÜóç ôï åßäïò ôçò êÜêùóçò êáé íá êáôåõèýíåé åìðåéñéêÜ ôçí áíáðëÞñùóç ôïõ üãêïõ (Ðßíáêáò 1.29). Ç áíåðáñêÞò áíáæùïãüíçóç-áðïêáôÜóôáóç ôïõ üãêïõ ðåñéïñßæåé äñáìáôéêÜ

Ðßíáêáò 1.29 Åêôéìþìåíç áðþëåéá áíÜëïãá ìå ôï åßäïò ôçò êÜêùóçò Ìïíüðëåõñïò áéìïèþñáêáò

3000 ml

Áéìïðåñéôüíáéï ìå êïéëéáêÞ äéÜôáóç

2000-5000 ml

Áðþëåéá ìáëáêþí ìïñßùí ïëéêïý ðÜ÷ïõò

500 ml

ÊÜôáãìá ëåêÜíçò

1500-2000 ml

ÊÜôáãìá ìçñïý

800-1200 ml

ÊÜôáãìá êíÞìçò

350-650 ml

Ìéêñüôåñá êáôÜãìáôá

100-500 ml

ôï ðñïöïñôßï ðïõ åîáóöáëßæåé ôçí åðáñêÞ êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ êáé ôç ðñïóöïñÜ ïîõãüíïõ óôçí ðåñéöÝñåéá. Ç ðåñéïñéóìÝíç éóôéêÞ Üñäåõóç, áêüìá êáé üôáí äåí õðÜñ÷åé õðüôáóç, êéíçôïðïéåß íåõñï÷õìéêïýò êáôáññÜêôåò áíôéäñÜóåùí ðïõ ìðïñïýí íá ïäçãÞóïõí óå ðïëõïñãáíéêÞ áíåðÜñêåéá. ÐïëëÝò öïñÝò ç áíáãíþñéóç ìéáò ïîåßáò áéìïññáãßáò ìðïñåß íá åßíáé äýóêïëç. Ôï ÁìåñéêÜíéêï ÊïëëÝãéï ×åéñïõñãþí äéáêñßíåé 4 êáôçãïñßåò ïîåßáò áðþëåéáò áßìáôïò áíÜëïãá ìå ôï ðïóïóôü ôçò áðþëåéáò (Ðßíáêáò 1.30): Êáôçãïñßá I – Áðþëåéá üãêïõ ùò 15%: Ìéêñïý âáèìïý áðþëåéá, ðïõ áíôéññïðåßôáé ðëÞñùò ìå ìåôáêßíçóç õãñþí áðü ôïí åîùêõôôÜñéï ÷þñï óôïí åíäáããåéáêü. ÔåëéêÜ, ï üãêïò äéáôçñåßôáé óôáèåñüò êáé ôá êëéíéêÜ óçìåßá õðïãêáéìßáò åßíáé ó÷åäüí áíýðáñêôá. Óõ÷íÜ åìöáíßæåôáé ìéá ìéêñÞ ôá÷õêáñäßá (Åéê. 1.56).

Ðßíáêáò 1.30 Êáôçãïñßåò âáñýôçôáò ôçò áéìïññáãßáò áíÜëïãá ìå ôá êëéíéêÜ óçìåßá (ãéá åíÞëéêá Üíôñá 70 kg). (Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support Student and Instructor Manual. Chicago: American College of Surgeons, 1993) Êáôçãïñßá É

Êáôçãïñßá ÉÉ

Êáôçãïñßá ÉÉÉ

Êáôçãïñßá ÉV

Áðþëåéá áßìáôïò (ml)

Ùò 750

750-1500

1500-2000

>2000

Áðþëåéá áßìáôïò (%)

Ùò 15%

15-30%

30-40%

>40%

Óõ÷íüôçôá óöõãìïý

<100

>100

>120

>140

ÁñôçñéáêÞ ðßåóç

Þ ↑

;

Ðßåóç óöõãìïý

Þ ↑

;

Óõ÷íüôçôá áíáðíïþí

14-20

20-30

30-40

>35

ÁðïâïëÞ ïýñùí

>30

20-30

5-15

ÁìåëçôÝá

ÄéáíïçôéêÞ êáôÜóôáóç

ÅëáöñÜ áã÷þäçò

ÌÝôñéá áã÷þäçò

Áã÷þäçò óõã÷õôéêÞ

Óõã÷õôéêÞ Þ ËçèáñãéêÞ

ÁðïêáôÜóôáóç õãñþí

ÊñõóôáëëïåéäÞ

ÊñõóôáëëïåéäÞ êáé áßìá

123

×åéñïõñãéêÞ

124

Êáôçãïñßá II – Áðþëåéá üãêïõ 15-30%: Ôá êëéíéêÜ åõñÞìáôá ðåñéëáìâÜíïõí ôá÷õêáñäßá (>100 óöýîåéò/ min), ôá÷ýðíïéá, åëÜôôùóç ôçò ðßåóçò óöõãìïý (äéáöïñÜ áíÜìåóá óôç óõóôïëéêÞ êáé äéáóôïëéêÞ ðßåóç) êáé êÜðïéåò ìç åéäéêÝò ìåôáâïëÝò ôïõ óöõãìïý êáé ôçò ÁÐ áðü ôçí êáèéóôÞ óôçí üñèéá èÝóç. ÅðçñåÜæåôáé ç äéïýñçóç (Åéê. 1.57). Êáôçãïñßá III – Áðþëåéá üãêïõ 30-40%: Ç áðþëåéá 2 ðåñßðïõ ëßôñùí áßìáôïò óçìáôïäïôåß ôçí åìöÜíéóç ôïõ õðïïãêáéìéêïý shock, õðü ôçí Ýííïéá üôé åêäçëþíåôáé õðüôáóç êáé ïëéãïõñßá (Åéê. 1.58). Êáôçãïñßá IV – Áðþëåéá >40% ôïõ üãêïõ: ¸íôïíç ôá÷õêáñäßá, óçìáíôéêÞ ðôþóç ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò, ðïëý ìéêñÞ ðßåóç óöõãìïý êáé áìåëçôÝá áðïâïëÞ ïýñùí. Ç æùÞ áðåéëåßôáé Üìåóá (Åéê. 1.59). Ôá êëéíéêÜ åõñÞìáôá áí êáé óõ÷íÜ áðïôåëïýí äåßêôç áîéïëüãçóçò ôçò âáñýôçôáò ôçò áéìïññáãßáò, ðïëëÝò öïñÝò åßíáé ìç åéäéêÜ Ýùò êáé ðáñáðëáíçôéêÜ áöïý ç êëéíéêÞ åéêüíá åîáñôÜôáé áðü ðïëëïýò ðáñÜãïíôåò.

Ãéá ðáñÜäåéãìá ç ôá÷ýôçôá áðþëåéáò áßìáôïò ìðïñåß íá åßíáé åîßóïõ óçìáíôéêÞ ìå ôïí üãêï ôçò áðþëåéáò. Ôá÷åßá áðþëåéá áßìáôïò äåí áöÞíåé ðåñéèþñéá «áíôéññüðçóçò» óôïí ïñãáíéóìü óå áíôßèåóç ìå ôç âñáäåßá áðþëåéá, óôçí ïðïßá ôá êëéíéêÜ åõñÞìáôá ìðïñåß íá åßíáé ðéï áâëç÷ñÜ ãéá ôïí ßäéï üãêï áðþëåéáò. Éäéáßôåñç ðñïóï÷Þ óôç äéÜãíùóç êáé áíôéìåôþðéóç ôïõ shock áðáéôåßôáé óå ïñéóìÝíåò êáôçãïñßåò áóèåíþí. Ïé çëéêéùìÝíïé Ý÷ïõí ðåñéïñéóìÝíåò åöåäñåßåò áíôßäñáóçò óôçí õðïïãêáéìßá. Ç åõåíäïôüôçôá ôïõ ìõïêáñäßïõ åßíáé ðåñéïñéóìÝíç êáé ôï èåñáðåõôéêü åýñïò ôïõ üãêïõ åßíáé ìéêñü. Áêüìá, ç åõåíäïôüôçôá ôùí ðíåõìüíùí åßíáé åëáôôùìÝíç êáé ï ãåñáóìÝíïò íåöñüò Ý÷åé ìåéùìÝíç éêáíüôçôá äéáôÞñçóçò üãêïõ. Áíôßèåôá, ïé áèëçôÝò ìðïñïýí êáé áíôéññïðïýí áðïôåëåóìáôéêÜ ìåãÜëåò áðþëåéåò áßìáôïò, ìÝ÷ñé 40 êáé 50%. Óôçí åãêõìïóýíç ç öõóéïëïãéêÞ ìçôñéêÞ õðïïãêáéìßá êáèõóôåñåß ôéò åêäçëþóåéò ôïõ shock. Ùóôüóï ç áéìÜôùóç ôïõ åìâñýïõ ìðïñåß íá Ý÷åé Þäç åðçñåáóôåß áíåðáíüñèù-

Åéê. 1.56. ÊëéíéêÜ óçìåßá shock êáôçãïñßáò É.

Åéê. 1.58. ÊëéíéêÜ óçìåßá shock êáôçãïñßáò ÉÉÉ.

Åéê. 1.57. ÊëéíéêÜ óçìåßá shock êáôçãïñßáò ÉÉ.

Åéê. 1.59. ÊëéíéêÜ óçìåßá shock êáôçãïñßáò ÉV.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Åéê. 1.60. Ðáãßäåò óôçí áíáãíþñéóç ôïõ shock.

ôá. ÔÝëïò, óå áóèåíåßò ðïõ ëáìâÜíïõí â-áíáóôïëåßò Þ áíôáãùíéóôÝò áóâåóôßïõ ç áéìïäõíáìéêÞ áíôáðüêñéóç óôçí áéìïññáãßá åßíáé ðåñéïñéóìÝíç (Åéê. 1.60). Ç âéâëéïãñáößá ôçò ôåëåõôáßáò äåêáåôßáò, Ý÷åé áíáäåßîåé ôçí åîáéñåôéêÜ ðåñéïñéóìÝíç ðñïãíùóôéêÞ óõó÷Ýôéóç ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò êáé ôùí óöõãìþí (ïé óõ÷íüôåñá õðïëïãéæüìåíåò êëéíéêÝò ðáñÜìåôñïé óôï ôìÞìá åðåéãüíôùí) ìå ôçí âáñýôçôá ôçò áéìïññáãßáò. Ïé ðëÝïí áîéüðéóôïé äåßêôåò åßíáé ç âáñýôçôá ôçò ìåôáâïëéêÞò ïîÝùóçò (áíôáíáêëÜ ôçí ðåñéïñéóìÝíç éóôéêÞ ïîõãüíùóç), üðùò áõôÞ ðñïêýðôåé áðü ôç ëÞøç áåñßùí áßìáôïò, ôá ïðïßá ìðïñïýí íá ìåôñçèïýí óôï ôìÞìá åðåéãüíôùí ðåñéóôáôéêþí, êáé óå åðßðåäï ðëÝïí ÌÅÈ ï êïñåóìüò ôïõ öëåâéêïý áßìáôïò (êåíôñéêÜ) óå ïîõãüíï (SVO2). 1.5.8.1.3. Áíôéìåôþðéóç áéìïññáãéêïý shock

Ï ðïëõôñáõìáôßáò ðïõ ðñïóÝñ÷åôáé óôï ôìÞìá åðåéãüíôùí ðåñéóôáôéêþí ìå åéêüíá shock ðñÝðåé íá áíôéìåôùðßæåôáé óáí õðïãêáéìéêüò, åêôüò åÜí õðÜñ÷ïõí óáöåßò åíäåßîåéò üôé ç áéôßá ôïõ shock åßíáé äéáöïñåôéêÞ. Ç áëëçëïõ÷ßá «ABCDE» äåí ðáñáâëÝðåôáé óå êáìßá ðåñßðôùóç. ¸ôóé, áöïý äéáóöáëéóôåß ç âáôüôçôá ôïõ áåñáãùãïý êáé ï åðáñêÞò áåñéóìüò, áíôéìåôùðßæåôáé ç áéìïññáãßá ìå äýï âáóéêÝò åíÝñãåéåò ìåôáîý ôùí ïðïßùí: á) ï Ýëåã÷ïò ôçò áéìïññáãßáò ìå ôáõôü÷ñïíç áíáðëÞñùóç ôïõ åíäáããåéáêïý üãêïõ, êáé â) ç ïñéóôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôçò êÜêùóçò (óõíÞèùò ÷åéñïõñãéêÜ) (Åéê. 1.61). ¸ëåã÷ïò áéìïññáãßáò êáé áíáðëÞñùóç åíäáããåéáêïý üãêïõ: ÅöáñìïãÞ Üìåóçò ðßåóçò óôçí áéìïññáãïýóá ðåñéï÷Þ: I. ×ñÞóç áíôé-shock ðáíôåëïíéïý Þ íÜñèçêá áÝñïò. II. ÅîáóöÜëéóç äõï ìåãÜëùí ðåñéöåñéêþí öëåâþí ìå ôïðïèÝôçóç äõï öëåâïêáèåôÞñùí 16G (ôáõôü÷ñïíç ëÞøç ãåíéêþí åîåôÜóåùí áßìáôïò êáé äéáóôáýñùóç ãéá ìåôÜããéóç). Åðß áäõíáìßáò åýñåóçò ðåñéöåñéêÞò öëÝâáò, ç öëåâéêÞ ðñïóðÝëáóç èá ðñÝðåé íá ãßíåôáé ìå ôïðïèÝôçóç êåíôñéêÞò öëåâéêÞò ãñáììÞò. ÅÜí áêüìá êáé ç êåíôñéêÞ ðñïóðÝëáóç åßíáé

Åéê. 1.61. Añ÷Ýò ÷ïñÞãçóçò õãñþí ãéá ôçí áíáðëÞñùóç ôïõ åíäáããåéáêïý üãêïõ.

áíÝöéêôç, ôüôå ç Ýó÷áôç ëýóç åßíáé ç åíäïïóôéêÞ Ýã÷õóç ìå ôïðïèÝôçóç êáèåôÞñá 2-3 cm êÜôù áðü ôï êíçìéáßï êýñôùìá. III. ¸íáñîç ÷ïñÞãçóçò ÉV æåóôþí äéáëõìÜôùí Ringers Lactated ãéá ôçí ðñüëçøç ôçò õðïèåñìßáò. IV. Óå ðåñßðôùóç åóùôåñéêÞò áéìïññáãßáò áðáéôåßôáé ÷åéñïõñãéêÞ åêôßìçóç ãéá ôçí áíÜãêç ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò. Óýìöùíá ìå ôéò áñ÷Ýò ôïõ ATLS õðïëïãßæïõìå ôá õãñÜ ðïõ èá ÷ïñçãÞóïõìå áðü ôçí áñ÷éêÞ êëéíéêÞ åéêüíá êáé ôçí åêôéìþìåíç áðþëåéá üãêïõ, óýìöùíá ìå ôïí «êáíüíá 3:1», äçëáäÞ ãéá êÜèå ml áðùëåóèÝíôïò áßìáôïò ÷ïñçãïýìå ôñéðëÜóéá ðïóüôçôá õãñþí óå ml. Ï ëüãïò åßíáé üôé ìÝñïò ôùí õãñþí ðïõ èá äþóïõìå èá ÷áèåß óôï äéÜìåóï êáé åíäïêõôôÜñéï ÷þñï (äçëáäÞ ãéá 1000 ml áðùëåóèÝíôïò áßìáôïò óå áóèåíÞ Êáôçãïñßáò É, õðïëïãßæïõìå íá ÷ïñçãÞóïõìå óõíïëéêÞ ðïóüôçôá 3000 ml çëåêôñïëõôéêïý äéáëýìáôïò). Ï êáíüíáò áõôüò äåí ðñÝðåé íá åöáñìüæåôáé ôõöëÜ, áëëÜ íá ôñïðïðïéåßôáé áíÜëïãá ìå ôçí áíôáðüêñéóç ôïõ áóèåíïýò, ôï áí Ý÷åé Þäç ìåôáããéóôåß, áí õðÜñ÷åé õðüóôñùìá êáñäéáêÞò áíåðÜñêåéáò ê.ëð. Ðüóï ãñÞãïñá èá ÷ïñçãçèïýí ôá õãñÜ;

Ç ôáêôéêÞ ôçò èåñáðåßáò åöüäïõ (bolus therapy) ìå óôåíÞ ðáñáêïëïýèçóç ôçò áðÜíôçóçò ôïõ áññþóôïõ (monitoring) ìåôñéÜæåé ôïí êßíäõíï õðåñâïëéêÞò Þ áíåðáñêïýò ÷ïñÞãçóçò õãñþí. ÓõìöùíÜ ìå áõôÞ ôçí áñ÷Þ ÷ïñçãïýìå åíôüò 15 min, 20 ml/kg óôá ðáéäéÜ êáé 2 L Ringer’s Lactated óôïõò åíÞëéêåò. Ôï êëåéäß ãéá ôçí åêôßìçóç ðåñáéôÝñù ÷åéñéóìþí åßíáé, ç áíôáðüêñéóç ôïõ áóèåíÞ óå áõôÞ ôçí áñ÷éêÞ ÷ïñÞãçóç õãñþí. ÓõãêåêñéìÝíá åêôéìÜôáé ç áéìÜôùóç êáé ç ïîõãüíùóç ôùí ïñãÜíùí ìå äåßêôåò ôçí áðïâïëÞ ïýñùí, ôï åðßðåäï óõíåßäçóçò, ôçí ôñé÷ïåéäéêÞ åðáíáðëÞñùóç ê.ëð. Ç áíôáðüêñéóç ôïõ áóèåíïýò ìðïñåß íá åßíáé:

125

×åéñïõñãéêÞ Ðßíáêáò 1.31 Áíôáðüêñéóç óôçí Áñ÷éêÞ Áíáæùïãüíçóç. (Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support student and Instructor manual. Chicago: American College of Surgeons, 1993) Áíôáðüêñéóç

ÃñÞãïñç

ÐáñïäéêÞ

Áíýðáñêôç

ÆùôéêÜ óçìåßá

ÅðÜíïäïò óôï öõóéïëïãéêü

ÐáñïäéêÞ Âåëôßùóç ÕðïôñïðÞ ↓ ÁÐ1 êáé ↑ Ê.Ó.2

ÐáñáìÝíïõí ìç öõóéïëïãéêÜ

Õðïëïãéæüìåíç áðþëåéá áßìáôïò

ÌéêñÞ (10%-20%)

ÌÝôñéá êáé óõíå÷ßæåôáé (20%-40%)

ÓïâáñÞ (>40%)

ÁíÜãêç ãéá ðåñéóóüôåñá êñõóôáëëïåéäÞ

ÌéêñÞ

ÌåãÜëç

ÁíÜãêç áßìáôïò

ÌéêñÞ

ÌÝôñéá ùò ìåãÜëç

ÌåãÜëç

Ðñïåôïéìáóßá

ÏìÜäá êáé Äéáóôáýñùóç

ÅéäéêÞ ïìÜäá

Åðåßãïõóá ÷ïñÞãçóç

ÁíÜãêç ãéá ÷åéñïõñãéêÞ ðáñÝìâáóç

ÐéèáíÞ

ÁñêåôÜ ðéèáíÞ

Ðïëý ðéèáíÞ

×åéñïõñãéêÞ åêôßìçóç åíùñßò

Íáé

ÌåôÜããéóçò

2000 mL Ringer’s Lactate óôïõò åíÞëéêïõò, 20 ml/kg Ringer’s Lactate óôá ðáéäéÜ, óå 10-15 ëåðôÜ, 2Ê.Ó. = êáñäéáêÞ óõ÷íüôçôá.

1. ÃñÞãïñç → Áñêïýí ôá êñõóôáëëïåéäÞ 2. ÐáñïäéêÞ → Áðáéôåßôáé ìåôÜããéóç áßìáôïò 3. Áíýðáñêôç → ¢ìåóç ÷åéñïõñãéêÞ ðáñÝìâáóç Ôï åßäïò ôçò áíôáðüêñéóçò èá êáèïñßóåé êáé ôéò ðåñáéôÝñù åíÝñãåéåò (Ðßíáêáò 1.31). 1.5.8.1.4. ÁíôéêáôÜóôáóç áßìáôïò

126

Ôï êáôþôáôï áíåêôü üñéï áíáéìßáò óôï Üíèñùðï äåí Ý÷åé êáèïñéóôåß. ÃåíéêÜ ç ðáñï÷Þ ïîõãüíïõ èåùñåßôáé åðáñêÞò üôáí ôï åðßðåäï áéìïóöáéñßíçò åßíáé 7 g/ dl, ôéìÞ ðïõ áíôéóôïé÷åß óå ðáñï÷Þ ïîõãüíïõ 500 ml/ min óå áóèåíÞ 70 kg, üôáí ç êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ åßíáé öõóéïëïãéêÞ êáé ï êïñåóìüò áéìïóöáéñßíçò 99%. Ç êáñäéÜ êáé ï åãêÝöáëïò óõ÷íÜ èåùñïýíôáé ùò ôá ðëÝïí åõðáèÞ üñãáíá óôç áíáéìßá. Ç êáñäéÜ áñ÷ßæåé íá ðáñÜãåé ãáëáêôéêü ïîý óå áéìáôïêñßôç 15-20%, åíþ óå åðßðåäï 10% óõíÞèùò åìöáíßæåôáé êáñäéáêÞ áíåðÜñêåéá. Ôçí êáëýôåñç áðüäïóç óå ðáñï÷Þ ïîõãüíïõ ðñïóöÝñåé Ýíáò áéìáôïêñßôçò 25-30%. Ðáñ’ üëá áõôÜ ç êÜèå èåñáðåßá ðñÝðåé íá åîáôïìéêåýåôáé óôïí êÜèå áóèåíÞ. Ç áðüöáóç ãéá ìåôÜããéóç âáóßæåôáé óôçí áíôáðüêñéóç ôïõ ðÜó÷ïíôïò óôçí áñ÷éêÞ áíáæùïãüíçóç, óôá êáñäéïáíáðíåõóôéêÜ ôïõ áðïèÝìáôá êáé óôï ìÝãåèïò ôçò áéìïññáãßáò. Ï êýñéïò óôü÷ïò ôçò ìåôÜããéóçò åßíáé ç áðïêáôÜóôáóç ôçò éêáíüôçôáò äÝóìåõóçò êáé ìåôáöïñÜò ïîõãüíïõ êáé äåõôåñåõüíôùò ç áýîçóç ôïõ åíäáããåéáêïý üãêïõ (Åéê. 1.62). Ïé åðéëïãÝò óôç ìåôÜããéóç åßíáé: · ÐëÞñùò äéáóôáõñùìÝíï áßìá: Áí êáé åßíáé ðñïôéìü-

ôåñï, ç êáèõóôÝñçóç óôçí ðñïåôïéìáóßá ôïõ ðåñéïñßæåé ôï ñüëï ôïõ ãéá ôïõò óôáèåñïðïéçìÝíïõò, áëëÜ «ýðïðôïõò» áóèåíåßò. · Áßìá ôçò ßäéáò ïìÜäáò ÁÂÏ êáé Rh: Áðïôåëåß ôçí ðñþôç åðéëïãÞ ãéá ôïõò áóèåíåßò ìå ðáñïäéêÞ áíôáðüêñéóç óôçí áñ÷éêÞ áíáæùïãüíçóç. · Áßìá ïìÜäáò Ï: Áðïôåëåß åðéëïãÞ áíÜãêçò óå áóèåíåßò ðïõ Ý÷ïõí ÷Üóåé ìåãÜëá ðïóÜ áßìáôïò, âñßóêïíôáé óå êáôçãïñßá shock III Þ IV êáé äåí õðÜñ÷åé äõíáôüôçôá ïðïéáóäÞðïôå äéáóôáýñùóçò. ÅÜí, ìÜëéóôá, åßíáé ïìÜäá Ï Rh(-), ìðïñåß íá äïèåß ìå ìåãÜëï âáèìü áóöáëåßáò óå áóèåíåßò ïðïéáóäÞðïôå ïìÜäáò (Áëãüñéèìïò 1.13).

Åéê. 1.62. Åíäåßîåéò ìåôÜããéóçò.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Áëãüñéèìïò 1.13. Áëãüñéèìïò ìåôÜããéóçò.

1.5.8.1.5. ÅðéðëïêÝò ôùí ìåôáããßóåùí

Áí êáé ìéá ìåôÜããéóç åßíáé ðïëëÝò öïñÝò áíáãêáßá êáé ùöÝëéìç, äåí Ý÷åé ðÜíôïôå ìüíï èåôéêÜ áðïôåëÝóìáôá. ¼ðùò üëåò ïé éáôñéêÝò ðñÜîåéò óõíïäåýåôáé áðü åðéðëïêÝò êáé ðáñåíÝñãåéåò ðïõ åðéâÜëëïõí öåéäþ óôçí åöáñìïãÞ ôçò. Ãéá íá åêôéìÞóïõìå üìùò ôçí ðéèáíüôçôá ðåñéïñéóìïý ôïõ ìåôáããéæüìåíïõ áßìáôïò óå Ýíáí ðïëõôñáõìáôßá, ðñÝðåé ðñþôá íá êáèïñßóïõìå ôï êáôÜ ðüóï áõôüò ï ðåñéïñéóìüò åðçñåÜæåé ôï åðéèõìçôü áðïôÝëåóìá. Ðïëëïß áóèåíåßò èá ðÝèáéíáí áí äåí ìåôáããßæïíôáí, áëëÜ êáé ðïëëïß ðïõ ìåôáããßæïíôáé ÷ùñßò Ýíäåéîç êáé ÷ùñßò íá áêïëïõèåßôáé óõãêåêñéìÝíï ðñùôüêïëëï, áíôéìåôùðßæïõí óïâáñÝò, ßóùò êáé èáíáôçöüñåò, åðéðëïêÝò (Ðßíáêáò 1.32). 1.5.8.1.6. Áíáæùïãüíçóç êáé ðçêôéêüôçôá áßìáôïò

Ïé óõíÞèåéò áéôßåò áéìïññáãßáò, ðÝñáí ôïõ ôñáýìáôïò, åßíáé ôï ÷åéñïõñãåßï êáé áêïëïýèùò ïé äéáôáñá÷Ýò ôçò ðçêôéêüôçôáò ðïõ ìðïñåß íá ïöåßëïíôáé óå áñáßùóç Þ/êáé õðïèåñìßá. ÌåôÜ áðü ÷ïñÞãçóç 20 ìïíÜäùí áßìáôïò, ï áñéèìüò ôùí áéìïðåôáëßùí ìåéþíåôáé óå

<50.000/ìl. Åðß åäÜöïõò áéìïññáãßáò ïé ìåôáããßóåéò áéìïðåôáëßùí óõíéóôþíôáé üôáí ï áñéèìüò ôùí áéìïðåôáëßùí ìåéùèåß êÜôù áðü 75.000-100.000/ìl. Ôá äéáëýìáôá óõìðõêíùìÝíùí áéìïðåôáëßùí áðïèçêåýïíôáé óå èåñìïêñáóßá äùìáôßïõ êáé ðåñéÝ÷ïõí, ðåñßðïõ, ôï 70% ôùí áéìïðåôáëßùí ðïõ âñßóêïíôáé óå ìéá ìïíÜäá áßìáôïò. Åðßóçò ç ìáæéêÞ ìåôÜããéóç ðñïêáëåß åëÜôôùóç áðü áñáßùóç ôùí ðáñáãüíôùí V êáé VII êáé ôïõ éíùäïãüíïõ êáé ðáñÜôáóç ôïõ ÷ñüíïõ ðñïèñïìâßíçò. Ïé ìåôáâïëÝò áõôÝò ìå ôç óåéñÜ ôïõò ïäçãïýí óå ìéêñïáããåéáêÞ áéìïññáãßá êáé äéáôáñá÷Ýò ôçò ðÞîçò. Ç ÷ïñÞãçóç öñÝóêïõ êáôåøõãìÝíïõ ðëÜóìáôïò (Fresh Frozen Plasma, FFP) áðïêáèéóôÜ ôéò åëëåßøåéò êáé åëÝã÷åé ôéò ìéêñïáéìïññáãßåò. Äýï ìïíÜäåò FFP êáëýðôïõí ôï 30% ôçò óõíïëéêÞò ëåéôïõñãéêüôçôáò ôùí ðáñáãüíôùí ðÞîçò óôïõò åíÞëéêåò (Åéê. 1.63). 1.5.8.1.7. Íåüôåñá äåäïìÝíá áðïêáôÜóôáóçò üãêïõ óôïí ðïëõôñáõìáôßá

Ç âåëôßùóç óôçí ðñïíïóïêïìåéáêÞ ðåñßèáëøç, ç

127

×åéñïõñãéêÞ Ðßíáêáò 1.32 ÅðéðëïêÝò ìåôÜããéóçò êáé êëéíéêÝò óôñáôçãéêÝò ãéá ôç ìåßùóÞ ôïõò

128

ÅðéðëïêÞ

×åéñéóìïß ãéá ôïí ðåñéïñéóìü ôùí åðéðëïêþí

ÌåéùìÝíç áðïäÝóìåõóç ïîõãüíïõ áðü ôçí áéìïóöáéñßíç

ÈÝñìáíóç üëïõ ôïõ áßìáôïò. ÁðïöõãÞ áëêÜëùóçò. ÄéáôÞñçóç êáíïíéêÞò èåñìïêñáóßáò óþìáôïò (36-370C).

Äéáôáñá÷Ýò ðÞîçò áðü áñáßùóç

ÖñÝóêï ÊáôåøõãìÝíï ÐëÜóìá ãéá PT >1.5 x ôùí öõóéïëïãéêþí ôéìþí êáé ìåãÜëç áéìïññáãßá. ÁéìïðåôÜëéá ãéá èñïìâïðåíßá <75.000/ìl êáé ìåãÜëç áéìïññáãßá.

Õðïèåñìßá

ÈÝñìáíóç üëùí ôùí ÷ïñçãïýìåíùí õãñþí êáé ôïõ áßìáôïò. ÈÝñìáíóç ÷þñïõ >280C. Õãñïðïßçóç üëùí ôùí åéóðíåüìåíùí áåñßùí.

Ìåßùóç éïíéóìÝíïõ áóâåóôßïõ

×ïñÞãçóç ÷ëùñéïý÷ïõ áóâåóôßïõ 20 mg/kg, óå ðåñßðôùóç ìáæéêÞò ìåôáããßóåùò êáé õðüôáóçò.

Õðåñêáëéáéìßá

Ðáñáêïëïýèçóç êáé èåñáðåßá ìå ãëõêüæç êáé éíóïõëßíç Þ/êáé äéôôáíèñáêéêÜ. Ðáñáêïëïýèçóç ôïõ ÇÊÃ êáé áí ÷ñåéáóôåß ÷ïñÞãçóç CaCl2 óå äüóç 20 mg/kg.

Áéìüëõóç

¸ëåã÷ïò êáé åðáíÝëåã÷ïò êÜèå ìïíÜäáò áßìáôïò. Åöüóïí óõìâåß áéìüëõóç, ðáýóç ôçò ìåôáããßóåùò êáé äéáôÞñçóç ôçò éóôéêÞò Üñäåõóçò ìå ÷ïñÞãçóç õãñþí. Áëêáëïðïßçóç ôùí ïýñùí. Ðñïóï÷Þ ãéá ÄéÜ÷õôç ÅíäáããåéáêÞ ÐÞîç. ÁðïóôïëÞ ýðïðôçò ìïíÜäïò óôçí ôñÜðåæá áßìáôïò ãéá åðéâåâáßùóç.

Ìüëõíóç

Ðåñéïñéóìüò ôùí ìåôáããßóåùí (áßìáôïò êáé áéìïðåôáëßùí). ÄéÜóùóç åñõèñïêõôôÜñùí (Cell Savers). YðïêáôÜóôáôá ôùí åñõèñïêõôôÜñùí ãéá ìåôáöïñÜ ïîõãüíïõ.

ÁíïóïêáôáóôïëÞ

Ðåñéïñéóìüò ôùí ìåôáããßóåùí. ÄéÜóùóç åñõèñïêõôôÜñùí (Cell Savers). YðïêáôÜóôáôá ôùí åñõèñïêõôôÜñùí ãéá ìåôáöïñÜ ïîõãüíïõ. Ößëôñá ëåõêïêõôôÜñùí ôñßôçò ãåíéÜò.

åðéèåôéêÞ áíáæùïãüíçóç óôá ôìÞìáôá åðåéãüíôùí ðåñéóôáôéêþí êáé ç ôá÷åßá ìåôáöïñÜ óôï ÷åéñïõñãåßï Ý÷ïõí ùò áðïôÝëåóìá, ïé ãéáôñïß ôñáýìáôïò óôçí åðï÷Þ ìáò íá áíôéìåôùðßæïõí âáñýôåñåò ðåñéðôþóåéò áóèåíþí áðïôåëåóìáôéêüôåñá áðü üôé óôï ðáñåëèüí. ¼÷é óðÜíéá, ôñáõìáôßåò ìå áìâëÝá ôñáýìáôá ìåãÜëùí áããåßùí, äéáôéôñáßíïíôá ôñáýìáôá ôçò êáñäéÜò, âáñýôáôá ôñáýìáôá óôï Þðáñ, áíïé÷ôÜ êáôÜãìáôá ëåêÜíçò, êáé äéáôéôñáßíïíôá ôñáýìáôá óôï êïñìü, öèÜíïõí æùíôáíïß óôï ôìÞìá åðåéãüíôùí, áíôéìåôùðßæïíôáé ìå åðéôõ÷ßá óå üëåò ôéò âáèìßäåò ðåñßèáëøçò êáé ôåëéêÜ âãáßíïõí áðü ôï íïóïêïìåßï êáé óõíå÷ßæïõí ôç æùÞ ôïõò ëåéôïõñãéêÜ êáé äçìéïõñãéêÜ. Ï ñüëïò ôùí õãñþí óôçí áíÜíçøç áðïôåëåß áêüìá áíïé÷ôü èÝìá. Óýìöùíá ìå ôçí êëáóéêÞ Üðïøç ç õðüôáóç êáé ç õðïãêáéìßá ãåíéêÜ èåùñïýíôáé åðéæÞìéåò ãéá

Åéê. 1.63. Åíäåßîåéò ìåôÜããéóçò áéìïðåôáëßùí êáé ðëÜóìáôïò.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò ôïí åãêÝöáëï êáé ôá Üëëá üñãáíá, êáé ó÷åôßæïíôáé ìå äõóìåíÞ Ýêâáóç, åéäéêÜ üôáí óõíõðÜñ÷ïõí âáñéÝò êñáíéïåãêåöáëéêÝò êáêþóåéò. Ãéá ôï ëüãï áõôü ç ãñÞãïñç áðïêáôÜóôáóç ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò ìå åðéèåôéêÞ ÷ïñÞãçóç õãñþí áðïôåëåß ìéá ëïãéêÞ åðéëïãÞ. Åíôïýôïéò, ïñéóìÝíïé óõããñáöåßò, óôçñéæüìåíïé êõñßùò óå Ýñåõíåò óå ôñáõìáôßåò ðïëÝìïõ, áëëÜ êáé óå ðåéñáìáôéêÜ ìïíôÝëá ðñïêëçôÞò ìáæéêÞò áéìïññáãßáò, áíáöÝñïõí üôé ç õðïãêáéìßá êáé ç ó÷åôéêÞ ìå áõôÞí õðüôáóç, ìðïñåß êáé íá âïçèïýí óå êÜðïéåò ðåñéðôþóåéò. Èåùñåßôáé üôé ç ôá÷åßá ÷ïñÞãçóç õãñþí ìðïñåß íá åßíáé êáé êáôáóôñïöéêÞ ãéá ôç äéÜóùóç ôïõ ôñáõìáôßá. Ç áýîçóç ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò ðïõ ðñïêáëåß ç áíáæùïãüíçóç ìå ìåãÜëïõò üãêïõò ìðïñåß íá ïäçãÞóåé óå áðïêüëëçóç ôïõ íåïó÷çìáôéæüìåíïõ èñüìâïõ, äéáôáñá÷Ýò ôçò ðçêôéêüôçôáò, áéìï-áñáßùóç êáé õðïôñïðÞ ìéáò áéìïññáãßáò ðïõ åß÷å áñ÷ßóåé íá åëÝã÷åôáé. Ïé õðïóôçñéêôÝò ôçò ðåñéïñéóìÝíçò ÷ïñÞãçóçò õãñþí èåùñïýí üôé ï ïñãáíéóìüò Ý÷åé ìåãÜëåò äõíáôüôçôåò áíôéññüðçóçò, êáé áí äåí åðçñåáóôåß áðü åîùãåíåßò ðáñÜãïíôåò (ð.÷. ÷ïñÞãçóç õãñþí) ìðïñåß íá äéáôçñÞóåé ôçí éóôéêÞ Üñäåõóç ãéá åíôõðùóéáêÜ ìåãÜëïõò ÷ñüíïõò. Áõôü åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôç öõóéêÞ áéìüóôáóç, ôç ÷áìçëÞ áñôçñéáêÞ ðßåóç, êáé üãêïõò õãñþí ðïõ äéáêéíïýíôáé áðü ôïí äéÜìåóï ÷þñï óôïí åíäïáããåéáêü. ÅðïìÝíùò, åÜí êáé åöüóïí ôï ÷åéñïõñãåßï åßíáé Üìåóá äéáèÝóéìï, ç ÷ïñÞãçóç õãñþí åßíáé ü÷é ìüíï ðåñéôôÞ áëëÜ êáé åðéæÞìéá. Ïé õðïóôçñéêôÝò áõôÞò ôçò èåùñßáò óõóôÞíïõí ôçí áðëÞ äéáôÞñçóç ôùí ðåñéöåñéêþí öëåâþí ìå öåéäùëÞ Þ åëåã÷üìåíç åíõäÜôùóç ãéá äéáôÞñçóç ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò ãýñù óôá 100 mmHg. Ìå áõôü ôï ôñüðï áöåíüò äéáôçñåßôáé ç óôïé÷åéþäçò éóôéêÞ Üñäåõóç, áöåôÝñïõ äåí åðçñåÜæïíôáé ïé áéìïóôáôéêïß ìç÷áíéóìïß. Óýìöùíá ìå ôïí Mattox ï áñéèìüò ôùí ôñáõìáôéþí ðïõ Ý÷ïõí ðñáãìáôéêÜ ùöåëçèåß áðü ôçí áíáæùïãüíçóç ìå õãñÜ ìÜëëïí åßíáé õðåñåêôéìçìÝíïò. ÓõíéóôÜ ðåñéïñéóìü ôùí õãñþí óôïí ôüðï ôïõ áôõ÷Þìáôïò êáé óôï ôìÞìá åðåéãüíôùí ðåñéóôáôéêþí, ìÝôñéá ÷ïñÞãçóç õãñþí êáôÜ ôçí Ýíáñîç ôïõ ÷åéñïõñãåßïõ êáé áðïôåëåóìáôéêÞ áðïêáôÜóôáóç ôïõ üãêïõ ìåôÜ áðü ôïí ïñéóôéêü Ýëåã÷ï ôçò áéìïññáãßáò. Åðß ôïõ ðáñüíôïò, ç ðëÝïí áðïäåêôÞ áñ÷Þ ôçò áíáæùïãüíçóçò åßíáé ç ÷ïñÞãçóç õãñþí, ç äéüñèùóç ôçò õðïãêáéìßáò, ç áíáãíþñéóç êáé ï Ýëåã÷ïò ôçò áéìïññáãßáò. Ç áíôéìåôþðéóç ôïõ ïëéãáéìéêïý shock áðïóêïðåß óôç óôáèåñïðïßçóç ôïõ åíäáããåéáêïý üãêïõ ãéá ôçí äéáôÞñçóç ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò êáé ôçò éóôéêÞò ïîõãüíùóçò ìÝ÷ñé ôïí ïñéóôéêü Ýëåã÷ï ôçò áéìïññáãßáò. Ôá éäáíéêü äéÜëõìá áðïôåëåóìáôéêÞò áíôéêáôÜóôáóçò ôïõ üãêïõ ðáñáìÝíåé áêüìá áìöéëåãüìåíï. ÊñõóôáëëïåéäÞ, êïëëïåéäÞ Þ õðÝñôïíá äéáëýìáôá;

Óýìöùíá ìå ôçí ðáñáäïóéáêÞ Üðïøç ç ÷ïñÞãçóç ìåãÜëùí üãêùí êñõóôáëëïåéäþí êáé óôç óõíÝ÷åéá áß-

ìáôïò áðïôåëïýí ôçí éäáíéêÞ èåñáðåßá. Áðü ôá êñõóôáëëïåéäÞ ðñïôéìÜôáé ç ÷ñÞóç ôïõ äéáëýìáôïò Ringer äéüôé ï ÷ëùñéïíáôñéïý÷ïò ïñüò óå ìåãÜëåò ðïóüôçôåò ìðïñåß íá ðñïêáëÝóåé õðåñ÷ëùñáéìéêÞ ïîÝùóç. Ôá êïëëïåéäÞ åßíáé ôï ßäéï áðïôåëåóìáôéêÜ åÜí ÷ïñçãçèïýí óôéò åíäåéêíõüìåíåò ðïóüôçôåò, ÷ùñßò íá ðñïóöÝñïõí óçìáíôéêü üöåëïò åðéâßùóçò óå ðïëëÝò ìåëÝôåò, åíþ Ý÷ïõí óçìáíôéêÜ ìåãáëýôåñï êüóôïò. Áíôßèåôá ìå ôá éóüôïíá õãñÜ, ìéêñüôåñåò ðïóüôçôåò õðÝñôïíùí õãñþí èá ìðïñïýóáí èåùñçôéêÜ íá ðñïêáëÝóïõí ôá÷ýôáôç áýîçóç ôïõ üãêïõ, áéìïäõíáìéêÞ âåëôßùóç êáé âÝâáéá Ý÷ïõí ôï åðéðëÝïí ðñïóüí ôïõ ðåñéïñéóìïý ôïõ ïéäÞìáôïò ôùí éóôþí êáé ôçò åíäïêñÜíéáò ðßåóçò. Ôá õðÝñôïíá äéáëýìáôá ðñïêáëïýí ùóìùôéêÞ ìåôáôüðéóç ôùí åîù- êáé åíäïêõôôÜñéùí õãñþí ðñïò ôïí åíäáããåéáêü ÷þñï. Èá ìðïñïýóáí, ìÜëéóôá íá óõíäõáóèïýí ìå êïëëïåéäÞ äéáëýìáôá ãéá íá ðáñáôáèåß ç ðáñáìïíÞ ôïõò åíäáããåéáêÜ. Óå ðåéñáìáôéêÝò ìåëÝôåò áéìïññáãéêïý shock ôá õðÝñôïíá äéáëýìáôá Ý÷ïõí óõó÷åôéóôåß ìå áéìïññáãßåò, áéìïäõíáìéêÞ êáôÜññåõóç êáé áõîçìÝíç èíçôüôçôá, åíþ äåí öáßíåôáé íá âåëôéþíïõí ôçí åãêåöáëéêÞ ñïÞ ïîõãüíïõ ìåôÜ áðü êñáíéïåãêåöáëéêÞ êÜêùóç. ¸÷åé üìùò áðïäåé÷èåß üôé óå óõíäõáóìü ìå ôá êïëëïåéäÞ âåëôéþíïõí ôçí åãêåöáëéêÞ Üñäåõóç êáé ôéò íåõñïëïãéêÝò ëåéôïõñãßåò óå áóèåíåßò ìå êñáíéïåãêåöáëéêÝò êáêþóåéò. ÔÝôïéá ìåßãìáôá õðÝñôïíïõ-êïëëïåéäïýò ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óôçí Áõóôñßá ãéá ôçí áíÜíçøç üëùí ôùí ðåñéðôþóåùí áóèåíþí ìå ÊÅÊ Þ Üëëïõò ìåßæïíåò ôñáõìáôéóìïýò. ÐáñÜ ôéò óõíå÷éæüìåíåò Ýñåõíåò üìùò êáé ìÝ÷ñé íá ïëïêëçñùèåß êÜðïéá ìåãÜëç åëåã÷üìåíç ôõ÷áéïðïéçìÝíç êëéíéêÞ ìåëÝôç, ç ÷ïñÞãçóç êñõóôáëëïåéäþí ðáñáìÝíåé óôçí ðñþôç ãñáììÞ áíôéìåôþðéóçò ôïõ ðïëõôñáõìáôßá. 1.5.8.1.8. ÕðïêáôÜóôáôá áßìáôïò

Ôå÷íéêÜ, ôá õðïêáôÜóôáôá ôïõ áßìáôïò åßíáé äéáëýìáôá ðïõ ìðïñïýí íá õðïêáôáóôÞóïõí ôéò ðåñéóóüôåñåò ëåéôïõñãßåò ôïõ áíèñùðßíïõ áßìáôïò. Óôá õðïêáôÜóôáôá áßìáôïò óõìðåñéëáìâÜíïíôáé êáé ôá ôñïðïðïéçìÝíá äéáëýìáôá áéìïóöáéñßíçò ðïõ äñïõí óáí öïñåßò ïîõãüíïõ, Ýóôù êáé áí äåí áíôéêáèéóôïýí ôéò õðüëïéðåò ëåéôïõñãßåò ôïõ áßìáôïò. Ïé âáóéóìÝíïé óôçí áéìïóöáéñßíç öïñåßò ïîõãüíïõ (Haemoglobin-Based Oxygen Carriers, HBOCs) áðïôåëïýí ôñïðïðïéçìÝíá äéáëýìáôá áéìïóöáéñßíçò, Þ áéìïóöáéñßíç áðïèçêåõìÝíç óå ëéðïóþìáôá, ðïõ äéáíÝìïõí ôï ïîõãüíï óôïõò éóôïýò. Ïé ìåôáããßóåéò áßìáôïò, ðïëëÝò öïñÝò áðïôåëïýí óùôÞñéá èåñáðåõôéêÞ ðáñÝìâáóç óå ÷åéñïõñãéêïýò áóèåíåßò, áëëÜ áêüìá êáé ïé ìåãÜëåò ôñÜðåæåò áßìáôïò ôùí ÇÐÁ áíôéìåôùðßæïõí óïâáñü ðñüâëçìá êÜëõøçò ôùí áíáãêþí. Ïé HBOCs ìðïñåß íá öáíïýí éäéáéôÝñùò ÷ñÞóéìïé óå ðáñüìïéåò ðåñéðôþóåéò Þ áêüìá ðåñéóóüôåñï, óå áðïìáêñõóìÝíåò ðåñéï÷Ýò, Þ óå áóèåíåßò ìå óðÜíéá õðïïìÜäá áßìáôïò. Ôá áíÜëïãá õðïêáôÜ-

129

×åéñïõñãéêÞ óôáôá ôçò áéìïóöáéñßíçò ìðïñïýí íá áðïêáôáóôÞóïõí áðïôåëåóìáôéêÜ ôçí éóôéêÞ Üñäåõóç êáé ïîõãüíùóç êáé íá âåëôéþóïõí ôçí åðéâßùóç. ÐáñÜëëçëá ìå ôç ÷ñÞóç õðïêáôÜóôáôùí áßìáôïò èá ìðïñïýóå ðéèáíþò íá åêëåßøåé ï êßíäõíïò ôçò ìüëõíóçò áðü ìåôÜããéóç, ðïõ ðáñüôé Ý÷åé ðåñéïñéóèåß äñáóôéêÜ äåí Ý÷åé ìçäåíéóôåß. ÉäáíéêÜ, ôá õðïêáôÜóôáôá áßìáôïò ðñÝðåé íá Ý÷ïõí ìáêñÜ äéÜñêåéá óõíôÞñçóçò, ìåãÜëï ÷ñüíï çìéæùÞò, éó÷õñÞ äõíáôüôçôá äåóìåýóåùò ïîõãüíïõ êáé ìåôáöïñÜò ôïõ óôïõò éóôïýò, ëßãåò ðáñåíÝñãåéåò êáé ëïãéêü êüóôïò. Åðßóçò, ç ÷ñÞóç ôïõò äåí ðñÝðåé íá ðñïêáëåß äõóêïëßåò óôïõò äéáãíùóôéêïýò åëÝã÷ïõò Þ íá ðáñåìâáßíåé óôéò äéáäéêáóßåò êëéíéêÞò äéÜãíùóçò óïâáñþí íïóçìÜôùí. Ç ôñÝ÷ïõóá âéâëéïãñáößá ãéá ôïõò HBOCs åßíáé åîáéñåôéêÜ ðåñéïñéóìÝíç êáé ìðïñåß êÜðïéåò êëéíéêÝò ìåëÝôåò öÜóçò 2 Þ 3 íá ôåêìçñéþíïõí ôçí áðïôåëåóìáôéêüôçôÜ ôïõò, áëëÜ ôáõôü÷ñïíá ü÷é ìüíï áíáäåéêíýïõí ôç óçìáíôéêÞ ôïîéêüôçôá êáé ôéò ðáñåíÝñãåéÝò ôïõò (äéáôáñá÷Ýò íåöñéêÞò êáé çðáôéêÞò ëåéôïõñãßáò, áíôéãïíéêüôçôá, èñïìâïðåíßá, ðõñåôüò ê.á.), áëëÜ åðßóçò äåí êáôáäåéêíýïõí âåëôßùóç ôçò åðéâßùóçò.

1.5.9. ÔÝëïò ôçò áíáíÞøåùò

130

Ç áíÜíçøç ìå õãñÜ êáé áßìá óõíå÷ßæåôáé Ýùò üôïõ âåëôéùèåß ç éóôéêÞ Üñäåõóç êáé ç ëåéôïõñãßá ôùí ïñãÜíùí. Ç áðïêáôÜóôáóç ôïõ êõêëïöïñïýíôïò üãêïõ åðéâåâáéþíåôáé ìå ôçí áðïêáôÜóôáóç ôùí íïçôéêþí ëåéôïõñãéþí, ôçí áýîçóç ôçò áñôçñéáêÞò ðßåóçò, ôçí õðïóôñïöÞ ôçò ôá÷õêáñäßáò, ôçí áðïêáôÜóôáóç ôçò äéïýñçóçò, ôçí õðï÷þñçóç ôçò ãáëáêôéêÞò ïîÝùóçò êáé ôïõ åëëåßììáôïò âÜóåùí, ôç ãñÞãïñç ôñé÷ïåéäéêÞ åðáíáðëÞñùóç, ôç âåëôßùóç óôçí ðáñï÷Þ êáé êáôáíÜëùóç ïîõãüíïõ, êáèþò êáé ôçí áýîçóç ôïõ SvO2. Ï ìüíïò ôñüðïò ãéá íá åîáóöáëéóôåß ç ïñèüôçôá ôùí áðïöÜóåùí êáé åíåñãåéþí åßíáé ç óôåíÞ ðáñáêïëïýèçóç ôïõ áóèåíÞ, ç óõ÷íÞ åðáíåêôßìçóÞ ôçò åîÝëéîÞò ôïõ êáé ç áðïôßìçóç ôçò áðïôåëåóìáôéêüôçôáò ôçò áíÜíçøçò. Ôï ôñáõìáôéêü shock áðïôåëåß ìéá «íïóïëïãéêÞ ïíôüôçôá» ü÷é ìüíï õðü ôçí ìïñöÞ ìéáò áéìïññáãßáò, áëëÜ êõñßùò õðü ôç ìïñöÞ éó÷áéìßáò ôùí éóôþí êáé äõóëåéôïõñãßáò – áíåðÜñêåéáò æùôéêþí ïñãÜíùí (êáñäéÜ, ðíåýìïíåò, íåöñïß, åãêÝöáëïò). Áêüìá êáé áí ç áéìïññáãßá åëåã÷èåß ÷åéñïõñãéêÜ êáé ç ðáñï÷Þ ïîõãüíïõ óôïõò éóôïýò âåëôéùèåß ìå ôïí åðáñêÞ áåñéóìü êáé ôçí áýîçóç ôïõ áéìáôïêñßôç, ï áóèåíÞò ìðïñåß íá ðåèÜíåé óáí áðïôÝëåóìá ôïõ óõóóùñåõìÝíïõ ìåôáâïëéêïý öïñôßïõ, ëüãù ôçò ðáñáôåôáìÝíçò õðïÜñäåõóçò ôùí éóôþí. ¸ôóé, áí êáé ï åðáñêÞò áåñéóìüò, ï Ýëåã÷ïò ôçò áéìïññáãßáò êáé ç áðïêáôÜóôáóç ôïõ êõêëïöïñïýíôïò üãêïõ áßìáôïò ðáñáìÝíïõí ïé áêñïãùíéáßïé ëßèïé óôç öñïíôßäá ôïõ ðïëõôñáõìáôßá, ç óýã÷ñïíç éáôñéêÞ êáëåßôáé íá áíôéìåôùðßóåé ôç âëÜâç éó÷áéìßáò åðáíáé-

ìÜôùóçò, ôïí ðåñéïñéóìü ôçò åíåñãïðïßçóçò ôïõ êáôáññÜêôç ôùí öëåãìïíùäþí ìåóïëáâçôþí êáé ôçò äéÜ÷õóÞò ôïõò óôçí êõêëïöïñßá, áí èÝëïõìå ðñáãìáôéêÜ íá âåëôéþóïõìå ôéò ðéèáíüôçôåò ìáêñï÷ñüíéáò åðéâßùóçò.

1.5.10. ÅîáóöÜëéóç öëåâéêþí ãñáììþí ÊÜèå ðñïóðÜèåéá áíÜíçøçò Þ óôáèåñïðïßçóçò âáñÝùò ðÜó÷ïíôïò áðáéôåß ôçí åîáóöÜëéóç öëåâéêþí ãñáììþí ãéá ôç ÷ïñÞãçóç öáñìÜêùí êáé õãñþí. Ãéá ôçí ôá÷åßá ÷ïñÞãçóç õãñþí ðñÝðåé íá ðñïôéìþíôáé ïé ðåñéöåñéêÝò öëÝâåò, ïé ïðïßåò Ý÷ïõí êáèåôçñéáóôåß ìå êïíôïýò êáé åõñåßò êáèåôÞñåò. Áðü ôçí Üëëç ðëåõñÜ ïé êåíôñéêÝò öëÝâåò, äçëáäÞ ç Ýóù óöáãßôéäá êáé ç õðïêëåßäéïò, ðëåïíåêôïýí Ýíáíôé ôùí ðåñéöåñéêþí óôç ÷ïñÞãçóç ôùí öáñìÜêùí. Ãéá ðáñÜäåéãìá ïõóßåò ðïõ ÷ïñçãÞèçêáí óå êåíôñéêÞ öëÝâá êáôÜ ôçí êáñäéïáíáðíåõóôéêÞ áíáæùïãüíçóç áíé÷íåýïíôáé óôç ìçñéáßá áñôçñßá óå ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ìüëéò 30 äåõôåñïëÝðôùí, åíþ üôáí ÷ïñçãÞèçêáí óå ðåñéöåñéêÞ öëÝâá, áíé÷íåýôçêáí ìüíï ìåôÜ áðü 5 ëåðôÜ. ÅíáëëáêôéêÞ ëýóç áðïôåëåß ï êáèåôçñéáóìüò ôçò ðëáãßáò Ýîù óöáãßôéäáò Þ ôçò ìçñéáßáò öëÝâáò, áí êáé óáöþò êáé ïé äýï õðïëåßðïíôáé ôùí ðñïáíáöåñèåéóþí öëåâþí. Ï êáèåôçñéáóìüò ôùí êåíôñéêþí öëåâþí áðáéôåß åéäéêÝò óõíèÞêåò, åìðåéñßá êáé óýíåóç. Ãéá áóèåíåßò óå êáôáðëçîßá, åöüóïí åßíáé áäýíáôç ç ðñïóðÝëáóç ôùí ðåñéöåñåéáêþí öëåâþí, Ý÷åé êáé ðñáêôéêÜ äéáðéóôùèåß, üôé åõêïëüôåñïò åßíáé ï êáèåôçñéáóìüò ôçò õðïêëåéäßïõ Þ ôçò ìçñéáßáò öëÝâáò. Ï ëüãïò åßíáé üôé ôá ôïé÷þìáôá áõôþí ôùí öëåâþí äåí óõìðßðôïõí áêüìá êáé óôçí õðïïãêáéìßá áöïý åìðåñéÝ÷ïíôáé óå éíùôéêÝò èÞêåò, ìå ôéò ïðïßåò åßíáé óõíäåäåìÝíá ôá ôïé÷þìáôÜ ôïõò. Ï ðëÝïí áóöáëÞò âÝâáéá êáèåôçñéáóìüò åßíáé åêåßíïò ôçò Ýóù óöáãßôéäáò öëÝâáò, êáèüóïí óõíïäåýåôáé áðü ëéãüôåñåò åðéðëïêÝò (ðíåõìïèþñáêáò, ôñáõìáôéóìüò ôùí ðáñáêåéìÝíùí áñôçñéþí êáé íåýñùí ê.ëð.). Ôï éíóôéôïýôï NICE ôçò Ì. Âñåôáíßáò ðñïôåßíåé ôç ÷ñÞóç ôïõ Doppler ãéá ôçí ôïðïèÝôçóç êåíôñéêÞò ãñáììÞò óôçí Ýóù óöáãßôéäá öëÝâá õðü åëåã÷üìåíåò óõíèÞêåò. Åðßóçò ðñïôåßíåé åêðáßäåõóç óôç óùóôÞ ÷ñÞóç õðåñÞ÷ùí ãéá üëïõò üóïõò åìðëÝêïíôáé óå ðåñéðôþóåéò ôïðïèåôÞóåùò êáèåôÞñùí êåíôñéêþí öëåâþí. ÉäáíéêÜ, ïé õðÝñç÷ïé ðñÝðåé íá ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óå åðéëåêôéêÝò Þ åðåßãïõóåò ðåñéðôþóåéò, åöüóïí ï éáôñüò åßíáé éêáíüò. 1.5.10.1. Ôå÷íéêÞ ôïðïèÝôçóçò êåíôñéêïý êáèåôÞñá Óôéò ìÝñåò ìáò Ý÷åé êáèéåñùèåß ç ôïðïèÝôçóç ôùí êáèåôÞñùí óôéò êåíôñéêÝò öëÝâåò ìå ôçí ôå÷íéêÞ Seldiger. Åßíáé óáöþò ç ðëÝïí áôñáõìáôéêÞ. ÌåôÜ ôçí ðáñáêÝíôçóç ôçò öëÝâáò ìå ëåðôÞ âåëüíç ðñïùèåßôáé óôïí áõëü ôçò áôñáõìáôéêü õäñüöéëï óýñìá

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò êáé ìå ïäçãü ôï ôåëåõôáßï ãßíåôáé ôïðïèÝôçóç ôïõ êáèåôÞñá. Ç ìÝèïäïò ôïõ Seldiger (ãåñìáíéêÞò êáôáãùãÞò éáôñüò, ðïõ íåüôáôïò óôá ìÝóá ôçò äåêáåôßáò ôïõ 1960 óõíÝëáâå ôçí éäÝá) Ý÷åé ðëÝïí êáèïëéêÜ äéáäïèåß óå êÜèå åßäïõò åðåìâáôéêÝò ðñÜîåéò: åðåìâáôéêÝò áããåéïãñáößåò, åíäáããåéáêÝò åðåìâÜóåéò, ôñá÷åéïóôïìßá, ãáóôñïóôïìßá, êáèåôçñéáóìïýò ôùí çðáôéêþí ÷ïëçöüñùí ê.ëð.

1.5.10.1.2. Áðáñáßôçôá óôÜäéá ãéá êÜèå êáèåôçñéáóìü

• ÐáñáêÝíôçóç óýìöùíá ìå ôï ïäçãÜ óçìåßá (Åéê. 1.64, 1.65) • Ðñïþèçóç ôçò âåëüíçò, óôáèåñÜ êáé áñãÜ áóêþíôáò áñíçôéêÞ ðßåóç óôï Ýìâïëï ôçò óýñéããáò. (ÐïôÝ äåí íá áëëÜæïõìå êáôåýèõíóç êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò ðñïþèçóçò) • Ìüëéò åéóÝëèåé áßìá óôç óýñéããá óôáìáôÜìå ôçí þèçóÞ ôçò êáé áöáéñïýìå ôç óýñéããá êñáôþíôáò ôç âåëüíç óôáèåñÞ • Ðñïùèïýìå ìÝóá áðü ôç âåëüíç, ôçí ïðïßá äéáôçñïýìå áêßíçôç, ôï ïäçãü óýñìá. (ÐïôÝ äåí ðñïùèïýìå ôï óýñìá åÜí óõíáíôÞóïõìå êþëõìá) • ÌåôÜ áðü ìßá ìéêñÞ ôïìÞ ôïõ äÝñìáôïò ìå ìá÷áéñßäéï óôï óçìåßï åéóüäïõ, ðñïùèïýìå åðß ôïõ ïäçãïý óýñìáôïò ôïí åéäéêü äéáóôïëÝá. ÐñïóÝ÷ïõìå íá ìçí ôïí ùèÞóïõìå ðáñáðÜíù áðü ôï ìÞêïò åêåßíï ðïõ ÷ñåéáóôÞêáìå ãéá íá åéóÝëèïõìå óôï áããåßï ìå ôç âåëüíç • ÌåôÜ ôçí áöáßñåóç ôïõ äéáóôïëÝá, ìå ïäçãü êáé ðÜëé ôï óýñìá, ðñïùèåßôáé ï êáèåôÞñáò. (¼ôáí ôï Üêñï ôïõ êáèåôÞñá èá Ý÷åé ðëçóéÜóåé ðåñßðïõ äýï åêáôïóôÜ áðü ôï óçìåßï åéóüäïõ, óôáìáôÜìå ãéá ëßãï ôçí ðñïþèçóç êáé åëÝã÷ïõìå áí áðü ôï Üêñï ôïõ áíôéóôïìßïõ ôïõ áõëïý Ý÷åé åîÝëèåé êáôÜ Ýíá Ýóôù ìéêñü ìÞêïò ôï óýñìá. ÅÜí áõôü äåí Ý÷åé ãßíåé, ðñÝðåé ïðùóäÞðïôå íá áðïóõñèåß ôï óýñìá ãéá ëßãï ðñïò ôá ðßóù, ðéÜíïíôÜò ôï áêñéâþò óôçí ðåñéï÷Þ åêåßíç ìåôáîý ôïõ Üêñïõ ôïõ êáèåôÞñá êáé ôïõ óçìåßïõ åéóüäïõ) • Ç ðñÜîç ôçò ôïðïèÝôçóçò ôåëåéþíåé ìå ôç óôáèåñïðïßçóç (äéÜ óõññáöÞò) ôïõ êáèåôÞñá

• ÔïðéêÞ áíáéóèçóßá (áí ï áóèåíÞò Ý÷åé åðßðåäï óõíåßäçóçò) • Óôç âåëüíç ðáñáêÝíôçóçò ðñïóáñìüæïõìå óýñéããá óôçí ïðïßá Ý÷ïõìå áíáññïöÞóåé 1 ml öõóéïëïãéêü ïñü

Óôïõò åíÞëéêåò ôï ìÞêïò ôïõ êáèåôÞñá ðïõ Ý÷ïõìå ðñïùèÞóåé (áðü ôï óçìåßï åéóüäïõ óôï äÝñìá ìÝ÷ñé ôï Üêñï ôïõ) åßíáé: á) ãéá ôïõò êáèåôçñéáóìïýò äåîéÜ (äåîéÜ õðïêëåßäéïò Þ äåîéÜ Ýóù óöáãßôéäá öëÝâá) åßíáé ðåñßðïõ 15-17 åêáôïóôÜ, åíþ â) ãéá ôïõò áñéóôå-

Åéê. 1.64. ÁíáôïìéêÞ èÝóç êáé ðñïóðÝëáóç Ýóù óöáãßôéäáò.

Åéê. 1.65. ÁíáôïìéêÞ èÝóç êáé ðñïóðÝëáóç õðïêëåéäßïõ.

1.5.10.1.1. ÃåíéêÝò óõíèÞêåò

• ÅëÝã÷ïõìå ôçí ðçêôéêüôçôá ôïõ áóèåíïýò: Óå áóèåíåßò ðïõ ëáìâÜíïõí áíôéðçêôéêÜ Þ/êáé ðáñïõóéÜæïõí äéáôáñá÷Ýò ðÞîçò êáëü åßíáé íá áðïöåýãåôáé ç ôïðïèÝôçóç êåíôñéêÞò ãñáììÞò • ÇÊÃ ðáñáêïëïýèçóç áí õðÜñ÷åé äõíáôüôçôá, áöïý ó÷åäüí ðÜíôá óõìâáßíïõí áëëáãÝò ñõèìïý êáôÜ ôç ðñïþèçóç ôïõ êáèåôÞñá óå êåíôñéêÞ öëÝâá • ÐñïóâÜóéìç õëéêïôå÷íéêÞ õðïäïìÞ áíÜíçøçò (ðñïóôáóßáò êáé åîáóöÜëéóçò ôïõ áåñáãùãïý, åîïðëéóìüò ãéá ôç äéåíÝñãåéá èùñáêïóôïìßáò, öÜñìáêá ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç áññõèìéþí áêüìá êáé áðéíéäùôÞò) • ÔïðïèÝôçóç áóèåíïýò óå èÝóç Trendelenburg áí õðÜñ÷åé äõíáôüôçôá • Áðáãïñåýåôáé ìåôáêßíçóç ôçò êåöáëÞò óå õðïøßá êÜêùóçò ôçò ÁÌÓÓ • Áíôéóçøßá êáé áðïìüíùóç ôçò ðåñéï÷Þò • ÊáôÜëëçëç áðïóôåéñùìÝíç Ýíäõóç ôïõ åêôåëïýíôïò ôçí åðÝìâáóç • Ðñïåôïéìáóßá ôùí áõëþí ôçò êåíôñéêÞò ãñáììÞò (çðáñéíéóìüò)

131

×åéñïõñãéêÞ ñïýò êáèåôçñéáóìïýò ëßãï ðåñéóóüôåñï 18-22 åêáôïóôÜ. Óå áõôÜ ôá ìÞêç ðñïþèçóçò ôï Üêñï ôïõ êáèåôÞñá èá âñßóêåôáé óôçí Üíù êïßëç öëÝâá Þ ôïí äåîéü êüëðï ôçò êáñäéÜò, ï ïðïßïò óôçí ðñÜîç ðáñéóôÜ áðëÜ äéÜôáóç ôùí êïßëùí öëåâþí. ÊáôÜ áõôüí ôïí ôñüðï ï êáèåôÞñáò èá ìðïñåß íá ÷ñçóéìïðïéçèåß áîéüðéóôá ãéá ôç ìÝôñçóç ôçò ÊÖÐ. Ç ðñïþèçóç ôïõ óå ìåãÜëï ìÞêïò åßíáé ðéèáíü íá êáôáëÞîåé óôçí ôïðïèÝôçóÞ ôïõ óôçí êÜôù êïßëç öëÝâá êáé ïé ìåôñÞóåéò äåí èá áíôáíáêëïýí ôçí ÊÖÐ áëëÜ ôéò åíäïêïéëéáêÝò ðéÝóåéò. Óå êÜèå ðåñßðôùóç ìåôÜ ôçí ôïðïèÝôçóç ôïõ êáèåôÞñá ðñÝðåé íá áêïëïõèåß áêôéíïãñáößá èþñáêïò ü÷é ìüíï ãéá ôçí äéáðßóôùóç ôõ÷üí åðéðëïêÞò (ð.÷. ðíåõìïèþñáêáò) áëëÜ êõñßùò ãéá ôïí Ýëåã÷ï ôçò èÝóçò ôïõ ßäéïõ ôïõ êáèåôÞñá. ÐïëëÝò öïñÝò ôõ÷áßíïõí áíåðßðëåêôåò ôïðïèåôÞóåéò óå ëÜèïò èÝóåéò (malposition), óõ÷íüôåñá äå óôïõò áñéóôåñïýò êáèåôçñéáóìïýò: ôïðïèÝôçóç óôçí áðÝíáíôé õðïêëåßäéï Þ ôçí Ýóù óöáãßôéäá (áíôßèåôá ìå ôç ñïÞ ôïõ áßìáôïò). Óå ìéá ôÝôïéá ðåñßðôùóç äåí åßíáé áðáñáßôçôç ç áöáßñåóç ôïõ êáèåôÞñá, èá åßíáé üìùò áíáîéüðéóôá êáé ðÜëé ôá áðïôåëÝóìáôá óå ïðïéáäÞðïôå áðüðåéñá ìÝôñçóçò ôçò ÊÖÐ. Ðñïóï÷Þ: Äåí åðé÷åéñïýìå êáèåôçñéáóìü áðü ôçí Üëëç ðëåõñÜ, üôáí Ý÷ïõìå áðïôý÷åé áðü ôç ìéá. Óå áíôßèåôç ðåñßðôùóç ï áìöïôåñüðëåõñïò ðíåõìïèþñáêáò Þ Ýíá ìåãÜëï áéìÜôùìá ôñá÷Þëïõ ìðïñåß íá áðïâïýí áðü ìüíá ôïõò ìïéñáßá ãåãïíüôá. 1.5.10.2. Éäéáéôåñüôçôåò ôçò êÜèå öëÝâáò

132

ÁíáöïñéêÜ ìå ôç èÝóç ôïõ áóèåíïýò êáôÜ ôïí êáèåôçñéáóìü ôçò õðïêëåéäßïõ öëÝâáò, åêôüò áðü ôï üôé åßíáé áíáãêáßá ç êáôÜ Trendelenburg ôïðïèÝôçóÞ ôïõ óþìáôüò ôïõ, êáëü åßíáé íá Ý÷åé ôïðïèåôçèåß åðéðëÝïí Ýíá êõëéíäñéêü ðñïóêÝöáëï äéáìÝôñïõ 5-8 åêáô. êÜôù áðü ôï èùñáêéêü ôìÞìá ôçò óðïíäõëéêÞò óôÞëçò êáôÜ ôïí åðéìÞêç Üîïíá ôçò. Ç åðáêüëïõèç õðåñÝêôáóç ôçò ùìéêÞò æþíçò äéåõêïëýíåé ôçí ðñïóðÝëáóç ôçò öëÝâáò. ÅÜí ï áóèåíÞò åßíáé êõöùôéêüò êáé ïé þìïé ôïõ åßíáé óå êïéëéáêÞ êÜìøç, ï êáèåôçñéáóìüò ôçò õðïêëåéäßïõ öëÝâáò ìðïñåß íá åßíáé áäýíáôïò ìå õðïêëåßäéá ðñïóðÝëáóç êáé ç ðñïóðÜèåéá èá êáôáëÞîåé óå êáèåôçñéáóìü ôçò õðïêëåéäßïõ áñôçñßáò ìå ìåãÜëï êßíäõíï ðñüêëçóçò áéìïèþñáêá. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ ìüíï ç õðåñêëåßäéïò ðñïóðÝëáóç ôçò õðïêëåéäßïõ öëÝâáò åßíáé äõíáôÞ, ðñÜîç üìùò éäéáßôåñá åðéêßíäõíç ãéá ðñüêëçóç ðíåõìïèþñáêá. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò åíáëëáêôéêÞ ëýóç áðïôåëåß ï êáèåôçñéáóìüò ôçò ðëáãßáò Ýîù óöáãßôéäáò öëÝâáò üðïõ üìùò äåí åðéôñÝðåôáé íá ÷ñçóéìïðïéåßôáé ç ôå÷íéêÞ Seldiger ìå ïäçãü óýñìá. Ç Ýîù óöáãßôéäá åêâÜëëåé õðü ïñèÞ ãùíßá óôçí õðïêëåßäéï öëÝâá, ïðüôå ç ðñïþèçóç ïäçãïý óýñìáôïò åßíáé âÝâáéï üôé èá ðñïêáëÝóåé ôñþóç ôçò. ÁõôÞ ç öëÝâá èá ðñÝðåé íá êáèåôçñéÜæåôáé ìå áðëü öëåâïêáèåôÞñá áöïý ðñïçãïõìÝ-

íùò Ý÷åé äéáôáèåß ìå áðëÞ ðßåóÞ ôçò ìå ôï äåßêôç ôïõ åíüò ÷åñéïý áìÝóùò êåöáëéêüôåñá ôçò êëåßäáò. Ãéá ëüãïõò áóöáëåßáò ç ìçñéáßá öëÝâá ðñÝðåé íá ãßíåôáé ðñïóðÜèåéá íá ðáñáêåíôÜôáé ðñéí ôçí åßóïäï ôçò êÜôù áðü ôï âïõâùíéêü óýíäåóìï. ¸ôóé óå ðéèáíÞ êÜêùóç ôçò Þ ôçò ðáñáêåßìåíçò ìçñéáßáò áñôçñßáò, èá åßíáé äõíáôü íá åîáóêçèåß åýêïëá ðßåóç. Áíôßèåôá óå ôñþóç ôùí áããåßùí êåíôñéêüôåñá ôïõ âïõâùíéêïý óõíäÝóìïõ ç åöáñìïãÞ ðßåóçò åßíáé ðñáêôéêÜ áäýíáôç. Óå ðá÷ýóáñêá Üôïìá, êáëü åßíáé êÜðïéïò âïçèüò íá áíáóçêþíåé ôçí êïéëßá ôïõ ðÜó÷ïíôïò, Ýôóé þóôå íá êáèßóôáôáé ïñáôÞ óå üëï ôï ìÞêïò ôçò ç ìçñïâïõâùíéêÞ áýëáêá, ü÷é ìüíï êáôÜ ôïí êáèåôçñéáóìü, áëëÜ áðü ôçí ðñþôç êéüëáò óôéãìÞ ôùí åíåñãåéþí áíôéóçøßáò ôçò ðåñéï÷Þò (Ðßíáêåò 1.33, 1.34). 1.5.10.3. ÅðéðëïêÝò êåíôñéêþí ãñáììþí ÐïôÝ äåí ðñÝðåé íá ëçóìïíïýìå, ðùò ïé êåíôñéêïß êáèåôçñéáóìïß äåí åßíáé Üìïéñïé åðéðëïêþí!! Ãé’ áõôü èá ðñÝðåé íá åêôåëïýíôáé õðü ôéò êáëýôåñåò óõíèÞêåò, ìå ôå÷íéêÞ áñôéüôçôá, áëëÜ êõñßùò ìå ãíþóç ôùí åðéðëïêþí êáé ôïõ ôñüðïõ áíôéìåôþðéóÞò ôïõò. ÅðéðëïêÝò êáôÜ ôçí ôïðïèÝôçóç ìéáò êåíôñéêÞò ãñáììÞò õðÜñ÷ïõí ðïëëÝò êáé ó÷åôßæïíôáé ìå êÜêùóç ôùí ßäéùí ôùí öëåâþí, êáèþò êáé ôùí ðáñáêåéìÝíùí äïìþí. Óôéò åðéðëïêÝò ðåñéëáìâÜíåôáé ç ôñþóç ôïõ áããåßïõ êáé ç áéìïññáãßá ìå ôïðéêü áéìÜôùìá, ôï áíåýñõóìá, ç èñüìâùóç, ï áéìïèþñáêáò, ï ðíåõìïèþñáêáò õðü ôÜóç (åéäéêÜ åÜí ï áóèåíÞò âñßóêåôáé óå áåñéóìü èåôéêÞò ðéÝóåùò), ç åìâïëÞ áÝñá, ç åîùáããåéáêÞ ôïðïèÝôçóç êáèåôÞñá, ç ôñþóç-ñÞîç áñôçñßáò, ç áñôçñéïöëåâéêÞ åðéêïéíùíßá, ç êÜêùóç íåýñïõ, ç êÜêùóç ëåìöáããåßïõ (ìåßæùí èùñáêéêüò ðüñïò óôéò ðñïóðåëÜóåéò ôçò áñéóôåñÞò óöáãßôéäáò) êáé ç ôñþóç ôïõ ôñá÷åéïâñïã÷éêïý äÝíäñïõ. ¸íáò êåíôñéêüò êáèåôÞñáò áðïôåëåß óõ÷íÜ åóôßá ëïßìùîçò, åéäéêÜ üôáí Ý÷åé ôïðïèåôçèåß óå åðåßãïõóá áíáæùïãüíçóç ðïëõôñáõìáôßá, üðïõ ï ÷ñüíïò ãéá ôá ðëÞñç ìÝôñá áíôéóçøßáò åßíáé ðåñéïñéóìÝíïò. Óå Ýíáí áóèåíÞ, ìå êåíôñéêÞ ãñáììÞ ðïõ ðáñïõóéÜæåé ðõñåôü, ðñÝðåé íá áöáéñåßôáé ç ãñáììÞ êáé ôï Üêñï ôïõ íá óôÝëíåôáé ãéá êáëëéÝñãåéá ìáæß ìå áéìïêáëëéÝñãåéåò. ¸ôóé, ìå äåäïìÝíï öõóéêÜ ôï óåâáóìü ôùí åíäåßîåùí ôçò áíáãêáéüôçôáò êáèåôçñéáóìïý êåíôñéêÞò öëÝâáò, ìå óéãïõñéÜ ìðïñïýìå íá ðïýìå üôé ç åðáñêÞò ãíþóç ôçò ôïðïãñáöéêÞò áíáôïìéêÞò ôçò ðåñéï÷Þò ðñïóðÝëáóçò ôïõ óõãêåêñéìÝíïõ áããåßïõ, ç ãíþóç üëùí ôùí ðéèáíþí åðéðëïêþí, ç åõëáâéêÞ ôÞñçóç ôùí ÷ñüíùí ôçò ðñÜîçò, ç åîïéêåßùóç ìå ôéò äéÜöïñåò ìåèüäïõò êáèåôçñéáóìþí, êõñßùò üìùò ç áðüêôçóç ðñïóùðéêÞò åìðåéñßáò áðïôåëïýí ôéò ðñïûðïèÝóåéò ãéá ìßá ôá÷åßá êáé áóöáëÞ ôïðïèÝôçóç êáèåôÞñá óå êåíôñéêÞ öëÝâá.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Ðßíáêáò 1.33 ÐëåïíåêôÞìáôá - ÌåéïíåêôÞìáôá ÐñïóðåëÜóåùí ÖëÝâá

ÐëåïíåêôÞìáôá

ÌåéïíåêôÞìáôá

¸óù óöáãßôéäá

· Åîùèùñáêéêü áããåßï (ìéêñÞ ç ðéèáíüôçôá åíäïèùñáêéêþí åðéðëïêþí) · Åýêïëç Þ åöáñìïãÞ ðßåóçò óå ðéèáíü ôñáõìáôéóìü áõôÞò Þ ôçò óõóôïß÷ïõ êáñùôßäáò · Ðåñéóóüôåñåò ôçò ìéáò ïé ðñïóðåëÜóåéò ôçò (äõíáôüôçôá åíáëëáêôéêÞò ðñïóðÝëáóçò óå ðñïçãïýìåíç áðïôõ÷ßá)

· Óõìðßðôïõí êÜðïôå ôá ôïé÷þìáôÜ ôçò óôçí êáôáðëçîßá · Åðéìïëýíåôáé óõ÷íÜ, óðáíéüôåñá ôçò ìçñéáßáò, åêôüò åÜí óõíõðÜñ÷åé ôñá÷åéïóôïìßá, ïðüôå ó÷åäüí ðÜíôïôå åðéìïëýíåôáé óýíôïìá ìåôÜ ôçí åöáñìïãÞ ôçò · ÐéèáíÞ êáôÜ ôçí ðñïóðÝëáóÞ ôçò ç ðáñáêÝíôçóç ôçò êáñùôßäáò (äçìéïõñãßá õðïäïñßïõ áéìáôþìáôïò)

Õðïêëåßäéïò

· ÐáñáìÝíåé åõñåßá êáé óôçí êáôáðëçîßá · ÌåãÜëç ç åîïéêåßùóç ôùí éáôñþí óôçí ðñïóðÝëáóÞ ôçò · Åðéìïëýíåôáé óõãêñéôéêÜ óðáíéüôåñá · Ç ðëÝïí áíåêôÞ (ëüãù èÝóçò) áðü ôïí áóèåíÞ, åõêïëüôåñç ç íïóçëåõôéêÞ ôçò öñïíôßäá

· Åíäïèùñáêéêü áããåßï, ç ðñïóðÝëáóç ôçò åãêõìïíåß êéíäýíïõò (ðéèáíüôçôá åðéðëïêÞò ìå ðíåõìïèþñáêá Þ áéìïèþñáêá)

Ìçñéáßá

· ÐáñáìÝíåé åõñåßá êáé óôçí êáôáðëçîßá · ÌåãÜëç åîùêïéëéáêÞ ðïñåßá ãéá áóöáëÞ ðñïóðÝëáóç

· Äýóêïëïò ï åíôïðéóìüò ôçò Üñá êáé ï êáèåôçñéáóìüò ôçò óå Üóöõãìï áóèåíÞ · Åðéìïëýíåôáé óõ÷íüôåñá áðü üëåò ôéò Üëëåò · Áäýíáôç ç ìÝôñçóç (ìå ôá óõíÞèç ìÞêç êáèåôÞñùí) ôçò êåíôñéêÞò öëåâéêÞò ðßåóçò · Óõ÷íüôåñá óå ó÷Ýóç ìå ôéò Üëëåò ðáñáôçñïýíôáé èñïìâùôéêïý ôýðïõ åðéðëïêÝò

Ðßíáêáò 1.34 ÐñïóðÝëáóç êåíôñéêþí öëåâþí Óçìåßï åéóüäïõ

ÖïñÜ âåëüíçò

Ìçñéáßá

¸íá åêáôïóôü åðß ôá åíôüò ôçò ìçñéáßáò áñôçñßáò êÜôù áðü ôï âïõâùíéêü óýíäåóìï Óå Üóöõãìï áóèåíÞ ôï óçìåßï ôçò èÝóçò ôçò ìçñéáßáò áñôçñßáò âñßóêåôáé áêñéâþò óôï üñéï ìåôáîý ôïõ ìÝóïõ êáé Ýóù ôñéôçìïñßïõ ôçò íïçôÞò ãñáììÞò ìåôáîý ôçò Üíù ðñïóèßïõ ëáãüíéïõ Üêáíèáò êáé çâéêÞò óõìöýóåùò

ÐáñÜëëçëá ìå ôïí Üîïíá ôïõ óþìáôïò, ïìüäñïìá ìå ôçí êáôåýèõíóç ôïõ áßìáôïò óôï áããåßï, ðñïò ôçí êåöáëÞ ìå ãùíßá 35-40ï

Õðïêëåßäéïò

ÊÜôù áðü ôçí êëåßäá ðñéí ôçí êáìðÞ áõôÞò Ôåëåßùò ðáñÜëëçëá ðñïò ôç ñÜ÷ç ìå óôü÷ï ôç ðñïò ôï óôÝñíï, åßôå êÜôù áðü ôï üñéï ôçò óöáãÞ êëåéäéêÞò êáôÜöõóçò ôïõ óôåñíïêëåéäïìáóôïåéäïýò ìõüò

¸óù óöáãßôéäá

ÖëÝâá

×áìçëÞ ðñïóðÝëáóç

Ç Üíù êïñõöÞ ôïõ ôñéãþíïõ ìåôáîý ôçò êëåéäéêÞò êáé óôåñíéêÞò êáôáöýóåùò ôïõ óôåñíïêëåéäïìáóôïåéäïýò

Ïõñáßá êáôåýèõíóç ðáñÜëëçëá ìå ôïí Üîïíá ôïõ óþìáôïò Þ åëáöñþò ðëÜãéá ìå óôü÷ï ôç ãùíßá ôçò óõóôïß÷ïõ ùìïðëÜôçò

ÐëÜãéá ðñïóðÝëáóç

ÐÜíù Þ êÜôù áðü ôï óçìåßï ðïõ ï óôåñíïêëåéäïìáóôïåéäÞò äéáóôáõñþíåôáé ìå ôçí Ýîù óöáãßôéäá

Ðñïò ôç óöáãÞ

ÕøçëÞ ðñïóðÝëáóç

¸íá åêáôïóôü åðß ôá åêôüò ôçò êáñùôßäáò ðÜíù óôï óôåñíïêëåéäïìáóôïåéäÞ ìõ

Ïõñáßá êáôåýèõíóç ðáñÜëëçëá ìå ôïí Üîïíá ôïõ óþìáôïò 133

×åéñïõñãéêÞ Ðßíáêáò 1.35 Öõóéïëïãéêåò ÔéìÝò Áéìïäõíáìéêþí ÐáñáìÝôñùí ÁðïäÝóìåõóç O2 Äåßêôçò ¸ñãïõ Ðáëìïý ôçò ÁñéóôåñÜò Êïéëßáò Äåßêôçò ¸ñãïõ Ðáëìïý ôçò ÄåîéÜò Êïéëßáò Äåßêôçò ¼ãêïõ Ðáëìïý Êáñäéáêüò Äåßêôçò ÊáñäéáêÞ Ðáñï÷Þ ÊáñäéáêÞ Óõ÷íüôçôá ÊáôáíÜëùóç Ï2 ÊåíôñéêÞ ÖëåâéêÞ Ðßåóç ÊïéëéáêÞ ÔåëïäéáóôïëéêÞ Ðßåóç ÄåîéÜ ÁñéóôåñÜ Êïéëéáêüò Ôåëïäéáóôïëéêüò ¼ãêïò ÄåîéÜ ÁñéóôåñÜ ¼ãêïò ðáëìïý Ðßåóç ÅíóöÞíùóçò Ðíåõìïíéêþí Ôñé÷ïåéäþí Ðßåóç ÐíåõìïíéêÞò Áñôçñßáò ÐíåõìïíéêÝò ÁããåéáêÝò ÁíôéóôÜóåéò ÓõóôçìáôéêÝò ÁããåéáêÝò ÁíôéóôÜóåéò ÓõóôçìáôéêÞ ÁñôçñéáêÞ Ðßåóç

520-720 ml/min/m2 40-60 gm/m2 4-8 gm/m2 40-70 ml/beat/m2 2,4-4,0 L/m2 2,4-4,0 L/min/m2 60-90 beats/min 10-170 ml/min/m2 1-6 mmHg 1-6 mmHg 6-12 mmHg 80-150 ml/m2 70-100 ml/m2 40-70 ml/m2 6-12 mmHg 20/10 (13 mmHg) 20-120 dynes sec/cm2 700-1600 dynes sec/cm2 120/80 (95 mmHg)

Âéâëéïãñáößá

134

1. Guyton AC, Jones CE, Coleman TG. Circulatory Physiology: cardiac output and its regulation. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1973. 2. The ICU Book, Paul L. Marino, 1997. 3. Braunwald E, Sonnenblick EH, Ross J Jr. Mechanisms of cardiac contraction and relaxation. In: Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1992;351-392. 4. Gilbert JC, Glantz SA. Determinants of left ventricular filling and of the diastolic pressure-volume relation. Circ Res 1989;827-852. 5. Nichols WW, O’Rourke M. McDonald’s blood flow in arteries. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1990. 6. Berne R, Levy M. Cardiovascular physiology. 6th ed. St Louis: CV Mosby, 1992. 7. Care for the Critically Ill Surgical Patient. The Royal College of Surgeons of England, 2003. 8. Max Harry Weil. Personal commentary on the diagnosis and treatment of circulatory shock states. Current Opinion in Critical Care 2004, 10:246-249. 9. Steven M. Hollenberg, Tom S. Ahrens, Djillali Annane, et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update. Crit Care Med 2004; 32:1928-1948. 10. Massive Transfusion and Control of Hemorrhage in the Trauma Patient. Special Intenational Trauma Anesthesia and Critical Care Society Seminar Panels. Jan 2003. 11. Peitzman AB, Billiar TR, Harbrecht BG, Kelly E, Udek-

wu AO, Simmons RL. Hemorrhagic Shock. Curr Probl Surg 1995;929-1002. 12. Shoemaker WC, Peitzman AB, et al. Resuscitation from severe hemorrhage. Crit Care Med 1996; 24:S12-23. 13. Demling R, Lalonde C, Saldinger P, Knox J. Multiple organ dysfunction in the surgical patient: pathophysiology, prevention, and treatment. Curr Probl Surg 1993; 30:345-424. 14. Peitzman AB. Hypovolemic shock. In Pinsky MR, Dhainaut JFA, eds. Pathophysiologic Foundations of Critical Care. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993, pp 161-9. 15. Beekley AC. Damage control resuscitation: a sensible approach to the exsanguinating surgical patient. Crit Care Med 2008;36(7 Suppl):S267-74 16. Bronshvag MM. Cerebral pathophysiology in haemorrhagic shock: nuclide scan data, fluorescence microscopy, and anatomic correlations. Stroke 1980; 11:50-9. 17. Peterson CG, Haugen FP. Hemorrhagic shock and the nervous system. Am J Surg 1963; 106:233-9. 18. Troyer DA. Models of ischemic acute renal failure: do they reflect events in human renal failure? J Lab Clin Med 1987; 110:379-80. 19. Lefer AM, Martin J. Origin of a myocardial depressant factor in shock. Am J Physiol 1970; 218:1423-7. 20. Fulton RL, Raynor AVS, Jones C. Analysis of factors leading to posttraumatic pulmonary insufficiency. Ann Thorac Surg 1978; 25:500-9. 21. Redan JA, Rush BF, McCullogh JN, et al. Organ distribution of radiolabeled enteric Escherichia coli during and after hemorrhagic shock. Ann Surg 1990; 211:663-8.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò 22. Chun K, Zhang J, Biewer J, Ferguson D, Clemens MG. Microcirculatory failure determines lethal hepatocyte injury in ischemic reperfused rat livers. Shock 1994; 1:3-9. 23. Geller ER (ed). Shock and Resuscitation. New York, McGraw-Hill, 1993. 24. Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill SJ, Pass HI, Thompson RW. Surgery, Basic Science and Clinical Evidence. Shock and Resuscitation. Springer-Verlag New York, Inc. 2001, pp 259-275. 25. Swan HJ. The pulmonary artery catheter. Dis Mon 1991;37:473-543. 26. Vyskocil JJ, Kruse JA. Hemodynamics and Oxygen Transport: using your computer to manage data. J Crit Illness 1994;9:447-459. 27. Shoemaker WC, et al. Central venous and pulmonary catheters and therapy based upon them in reducing mortality and morbidity. Arch. Surg. 125:1332, 1990. 28. Trissel LA (ed). Handbook on injectable drugs. 8th ed. Bethesda: American Society of Hospital Pharmacists, 1994. 29. Kahn MG. Cardiac drug therapy. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, Co., 1995. 30. Elkayam U. Nitrates in heart failure. Cardiol Clin 1994;12:73-85. 31. Scalea TM, Henry SM. Inotropes in the intensive care unit. In Advances in Trauma and Critical Care, vol. 7. St. Louis, Mosby, 1992. 32. Stanford GG. Use of inotropic agents in critical illness. Surg. Clin. North Amer. 71: 683, 1991. 33. Zaritsky A.L., Chernow B. Catecholamines and other inotropes. In Chernow B. (ed). The pharmacologic approach to the critically ill patient. Baltimore, Williams and Wilkins, 1988. 34. Goldenheim PD, Kapemit T. Cardiopulmonary monitoring in critically ill patients (part 2). N. Engl. J. Med. 311: 776, 1984. 35. Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support student and Instructor manual. Chicago: American College of Surgeons, 1993. 36. ASA Task Force. Practice guidelines for blood component therapy. Anesthesiology 1996; 84:732. 37. Lienhart HG, Lindner KH, Wenzel V. Developing alternative strategies for the treatment of traumatic haemorrhagic shock. Curr Opin Crit Care 2008;14:247-53. 38. Gervin AS, Fischer RP. Resuscitation of trauma patient with type-specific uncrossmatched blood. J Trauma 1984; 24:327. 39. Murray, DJ, Pennell BJ, Weinstein SL, Olson JD. Packed red cells in acute blood loss: dilutional coagulopathy as a cause of surgical bleeding. Anesth Analg 1995; 80:336. 40. Murray DJ, Olson J, Strauss R, Tinker JH. Coagulation changes during packed red cell replacement of major blood loss. Anesthesiology 1988; 69:839.

41. Madigan MC, Kemp CD, Johnson JC, et al. Secondary abdominal compartment syndrome after severe extremity injury: are early, aggressive fluid resuscitation strategies to blame? J Trauma 2008;64:280-5. 42. Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation forhypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994; 331:1105. 43. Gross D, Landau EH, Klin B, et al. Quantitative measurement of bleeding following hypertonic saline therapy in “uncontrolled” hemorrhagic shock. J Trauma 1989; 29:79. 44. Beekley AC. Damage control resuscitation: a sensible approach to the exsanguinating surgical patient. Crit Care Med 2008;36(7 Suppl):S267-74. 45. Schortgen F, Girou E, Deye N, et al. The risk associated with hyperoncotic colloids in patients with shock. Intensive Care Med 2008 in press. 46. Burris D, Rhee P, Kaufmann C, Pikoulis E, et al. Controlled Resuscitation for Uncontrolled Hemorrhagic Shock. J Trauma 1999 46(2):216-223. 47. Leppaniemi A, Soltero R, Burris D, Pikoulis E, et al. Fluid Resuscitation in a Model of Uncontrolled Hemorrhage. Too much Too early, or Too Little Too Late? J Surg Res 1996, 63:413-418. 48. Leppaniemi A, Soltero R, Burris D, Pikoulis E, et al. Early Resuscitation with Low-Volume PolyDCLHb Is Effective in The Treatment of Shock Induced by Penetrating Vascular Injury. J Trauma 1996, 40(2):242248. 49. Mattox K. Fluid Resuscitation – 10 Years Later. Presented in: 26th World Congress of the International College of Surgeons. 50. Scott MG, Kucik DF, Goodnough LT, Monk TG. Blood substitutes: evolution and future applications. Clin Chem 1997; 43:1724-31. 51. Sznajder JI, Zveibil FR, Bitterman H, Weiner P, Bursztein S. Central vein catheterization: failure and complication rates by three percutaneous approaches. Arch Intern Med 1986; 146:259-61. 52. Procedures and Monitoring for the Critical ill. W.C. Shomaker, G.C. Velmahos, D. Demeriades – Saunders 2002. 53. Advanced Cardiac Life Support (ACLS) Provider Cource Manual - European Resuscitation Council 2001. 54. Spahn DR, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, FernadezModejar E, Gordini G, et al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Critical Care 2007;11:1-22. 55. Cooper BE. Review and update of inotropes and vasopressors. Advanced Critical Care 2008;19:5-15. 56. ÃåñÜíéïò Á, ÊïõñïõìðÝôóçò ×. Åðåßãïíôåò ÷åéñéóìïß êáôÜ ôç äéÜóùóç ôïõ ðïëõôñáõìáôßá. ÓåéñÜ: Åîåëßîåéò óôç ×åéñïõñãéêÞ, ÁèÞíá 2000.

135

×åéñïõñãéêÞ

1.6. ÁÉÌÏÓÔÁÓÇ Ð. ÊáñáìáíÜêïò, É. ÃêñéíéÜôóïò 1.6.1. Öõóéïëïãßá ôçò áéìüóôáóçò Ìå ôïí üñï «áéìüóôáóç» ðåñéãñÜöåôáé ç äéáäéêáóßá ó÷çìáôéóìïý (áíÜðôõîçò) èñüìâïõ óå ìéá ðåñéï÷Þ áããåéáêïý ôñáýìáôïò. Ç äéáäéêáóßá áõôÞ åíåñãïðïéåßôáé óå êÜèå ðåñßðôùóç ëýóçò ôçò óõíÝ÷åéáò ôïõ åíäïèçëßïõ êáé åðáöÞò ôïõ êõêëïöïñïýíôïò áßìáôïò ìå ôçí õðåíäïèçëéáêÞ óôéâÜäá ôïõ ôñùèÝíôïò áããåßïõ. Ï ó÷çìáôéóìüò ôïõ èñüìâïõ ðñÝðåé íá åßíáé ôá÷ýò, åíôïðéóìÝíïò, áðïôåëåóìáôéêüò êáé ðñïóåêôéêÜ ñõèìéæüìåíïò. Êïìâéêü óçìåßï óôç äéáäéêáóßá áõôÞ êáôÝ÷åé «ï èñüìâïò». Ðñüêåéôáé ãéá ôï ôåëéêü áðïôÝëåóìá ìéáò äõíáìéêÞò éóïññïðßáò äýï óõóôçìÜôùí óôåíÜ óõíäåäåìÝíùí êáé ñõèìéæüìåíùí ìåôáîý ôïõò: ôïõ åîáñôþìåíïõ áðü ôç èñïìâßíç óõóôÞìáôïò ó÷çìáôéóìïý ôïõ èñüìâïõ êáé ôïõ åîáñôþìåíïõ áðü ôçí ðëáóìßíç óõóôÞìáôïò ëýóçò áõôïý. ¼ôáí ôá äýï áõôÜ óõóôÞìáôá ëåéôïõñãïýí áñìïíéêÜ, áñ÷éêÜ ó÷çìáôßæåôáé èñüìâïò óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ ôñáõìáôéóèÝíôïò áããåßïõ, êáé áêïëïõèåß ç ëýóç ôïõ êáé ç éóôéêÞ äéáìüñöùóç. Äéáôáñá÷Þ ôçò äõíáìéêÞò áõôÞò éóïññïðßáò ïäçãåß åßôå óå áôåëÞ ó÷çìáôéóìü èñüìâïõ êáé óõíÝ÷éóç ôçò áéìïññáãßáò åßôå óå õðåñáíÜðôõîç èñüìâïõ êáé èñüìâùóç. Áí êáé ç áéìüóôáóç áðïôåëåß ìéá äõíáìéêÞ, ðïëëáðëÞ, ðïëõðáñáãïíôéêÞ êáé ÷ñïíéêÜ åîåëéóóüìåíç äéáäéêáóßá, åí ôïýôïéò ìðïñåß íá ôáîéíïìçèåß óå ðÝíôå äéáêñéôÝò öÜóåéò (Åéê. 1.66): i. Áããåéïóýóðáóç ôïõ ôñáõìáôéóèÝíôïò áããåßïõ. ii. Ó÷çìáôéóìüò ôçò áéìïðåôáëéáêÞò ðëÜêáò (ðáëáéüôåñá ÷áñáêôçñéæüôáí ùò «ðñùôïðáèÞò áéìüóôáóç»). iii. Åíåñãïðïßçóç ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò (ðáëáéüôåñá ÷áñáêôçñéæüôáí ùò «äåõôåñïðáèÞò áéìüóôáóç»). iv. Ôåñìáôéóìüò ôçò áéìüóôáóçò ìå ôçí ðáñåìâïëÞ áíôéèñïìâùôéêþí ñõèìéóôéêþí ìç÷áíéóìþí. v. Áðïäüìçóç ôïõ èñüìâïõ ìå ôç äéáäéêáóßá ôçò éíùäüëõóçò. 1.6.1.1. Áããåéïóýóðáóç ôïõ ôñáõìáôéóèÝíôïò áããåßïõ

136

Áðïôåëåß ôçí áñ÷éêÞ áããåéáêÞ áðÜíôçóç óôï ôñáýìá, áêüìá êáé óôï åðßðåäï ôùí ôñé÷ïåéäþí, êáé óõìâáßíåé ðïëý ðñéí áðü ôç óõóóþñåõóç ôùí áéìïðåôáëßùí óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ ôñáõìáôéóìïý. Ïé ëåßåò ìõúêÝò ßíåò ôïõ áããåéáêïý ôïé÷þìáôïò óõóðþíôáé ìå äýï ìç÷áíéóìïýò: ôï íåõñïãåíÞ áããåéüóðáóìï ï ïðïßïò îåêéíÜ ìå ôïí ôñáõìáôéóìü ôïõ áããåßïõ êáé äéáñêåß 10 Ýùò 30 sec êáé ôï ìõïãåíÞ áããåéüóðáóìï ï ïðïßïò áêïëïõèåß êáé äéáñêåß ðåñßðïõ 1 þñá. Ï áããåéüóðáóìïò áíáðôýó-

óåôáé äåõôåñïðáèþò ùò áðÜíôçóç óôçí Ýêëõóç äéáöüñùí ìåóïëáâçôþí ôüóï óå ôïðéêü üóï êáé óå óõóôçìáôéêü åðßðåäï. Ïõóßåò ìå éó÷õñÞ áããåéïóõóðáóôéêÞ äñÜóç åßíáé ïé êáôå÷ïëáìßíåò (áõîÜíïíôáé óå êÜèå ðåñßðôùóç stress), êáèþò åðßóçò êáé ç óåñïôïíßíç, ç èñïìâïîÜíç, ç âñáäõêéíßíç êáé ôá éíïðåðôßäéá (áðåëåõèåñþíïíôáé êáôÜ ôéò äéáäéêáóßåò ðñïóêüëëçóçò êáé Üèñïéóçò ôùí áéìïðåôáëßùí). Ç áããåéáêÞ áðÜíôçóç óôï ôñáýìá åîáñôÜôáé êáé áðü ôç ìïñöÞ ôïõ ôñáõìáôéóìïý. Ëüãù öõóéêþí äõíÜìåùí ïé åðéìÞêåéò êáé ïé ìåñéêïý ðÜ÷ïõò åãêÜñóéåò äéáôïìÝò åíüò áããåßïõ äåí åðéôñÝðïõí ôçí áããåéïóýóðáóç, áëëÜ äéáôçñïýí ôï ÷Üóìá ìïíßìùò áíïéêôü êáé åìðïäßæïõí ôçí åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò. Áíôßèåôá, êáôÜ ôçí ðëÞñç äéáôïìÞ åíüò áããåßïõ ßäéáò äéáìÝôñïõ, ç áããåéïóýóðáóç åßíáé åöéêôÞ ìå áðïôÝëåóìá éêáíïðïéçôéêü Ýëåã÷ï ôçò áéìïññáãßáò. ÔÝëïò, ï åðéôõ÷Þò Ýëåã÷ïò ôçò áéìïññáãßáò åîáñôÜôáé êáé áðü ôçí ðßåóç ðïõ áóêåßôáé óôï ôïß÷ùìá ôùí áããåßùí áðü ôïõò ðáñáêåßìåíïõò éóôïýò. ¸ôóé, ìéá áéìïññáãßá åíôüò ìõúêþí ïìÜäùí Ý÷åé ðåñéóóüôåñåò ðéèáíüôçôåò åðßó÷åóçò áðü ìéá áéìïññáãßá óå ðåñéï÷Þ ðïõ êáëýðôåôáé ìüíï áðü âëåííïãüíï Þ áðü ìéá áéìïññáãßá óå áóèåíåßò ìå ìõúêÞ áôñïößá. 1.6.1.2. Ó÷çìáôéóìüò ôçò áéìïðåôáëéáêÞò ðëÜêáò Ôá áéìïðåôÜëéá åíåñãïðïéïýíôáé óôï óçìåßï ôñáõìáôéóìïý ôïõ áããåéáêïý åíäïèçëßïõ ó÷çìáôßæïíôáò ôçí áéìïðåôáëéáêÞ ðëÜêá, ìå ôçí ïðïßá åîáóöáëßæåôáé ç áñ÷éêÞ áéìüóôáóç ãéá ôçí åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò. ÔÝóóåñåéò êýñéåò ëåéôïõñãéêÝò ìåôáâïëÝò ôùí áéìïðåôáëßùí åßíáé áðáñáßôçôåò ãéá ôï ó÷çìáôéóìü ìéáò áðïôåëåóìáôéêÞò áéìïðåôáëéáêÞò ðëÜêáò: (1) ç åíåñãïðïßçóç êáé ç ðñïóêüëëçóç (åðáöÞ ôùí áéìïðåôáëßùí ìå ôçí õðåíäïèçëéáêÞ óôéâÜäá ôïõ ôñáõìáôéóèÝíôïò áããåßïõ), (2) ç óõóóþñåõóç (óõãêüëëçóç ôùí áéìïðåôáëßùí ìåôáîý ôïõò), (3) ç Ýêêñéóç (áðåëåõèÝñùóç ïõóéþí áðü ôá êõôôáñïðëáóìáôéêÜ êïêêßá ôùí áéìïðåôáëßùí) êáé (4) ç ðñïåôïéìáóßá ãéá ôçí «áíôßäñáóç êáôáññÜêôç» (ðáñáãùãÞ óôáèåñÞò éíéêÞò). Åíåñãïðïßçóç êáé ðñïóêüëëçóç ôùí áéìïðåôáëßùí. Ôï áêÝñáéï åíäïèÞëéï åìðïäßæåé ôçí ðñïóêüëëçóç ôùí áéìïðåôáëßùí óôï ôïß÷ùìá ôïõ áããåßïõ ìÝóù óõíå÷ïýò ðáñáãùãÞò íéôñéêïý ïîÝïò êáé ðñïóôáêõêëßíçò. ¼ìùò, êÜèå ëýóç ôçò óõíÝ÷åéáò ôïõ áããåéáêïý åíäïèçëßïõ, öÝñíåé óå åðáöÞ óôïé÷åßá ôçò õðåíäïèçëéáêÞò óôéâÜäáò ìå ôá êõêëïöïñïýíôá áéìïðåôÜëéá. Áðü ôï óýíïëï ôùí õðåíäïèçëéáêþí óôïé÷åßùí, ôá ïðïßá äõíçôéêÜ ìðïñïýí íá åõíïÞóïõí ôçí åíåñãïðïßçóç ôùí áéìïðåôáëßùí, ôï óðïõäáéüôåñï ñüëï ðáßæïõí ôï êïëëáãüíï êáé ç èñïìâßíç. Ç ðñïóêüëëçóç ôùí áéìïðåôáëßùí óôï êïëëáãüíï ãßíåôáé åßôå Ýììåóá ìå ôçí áëëçëåðßäñáóç ôçò áéìïðåôáëéáêÞò ãëõêïðñùôåÀíçò GPÉb ìå ôï êïëëáãüíï, ìÝóù

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Åéê. 1.66. Ï êáôáññÜêôçò ôçò áéìüóôáóçò.

ôçò ðáñåìâïëÞò ôïõ ðáñÜãïíôá von Willebrand, åßôå Üìåóá ìÝóù óýíäåóçò ôçò GPIa/IIa ìå åîåéäéêåõìÝíïõò õðïäï÷åßò ôçò óôçí åðéöÜíåéá ôùí éíéäßùí ôïõ êïëëáãüíïõ. Ïé áëëçëåðéäñÜóåéò áõôÝò óõãêñáôïýí ôá áéìïðåôÜëéá óôçí åðéöÜíåéá ôïõ êïëëáãüíïõ. Áêïëïýèùò, ìÝóù óýíäåóçò ôçò GPVI ìå åéäéêïýò õðïäï÷åßò ôçò óôçí åðéöÜíåéá ôùí éíéäßùí ôïõ êïëëáãüíïõ åðéôõã÷Üíåôáé ðåñáéôÝñù åíåñãïðïßçóç ôùí áéìïðåôáëßùí êáé ç ðñïóêüëëçóç åíéó÷ýåôáé. Ç åíåñãïðïßçóç ôùí áéìïðåôáëßùí áðü ôç èñïìâßíç ó÷åôßæåôáé Üìåóá ìå ôç óýíäåóç ðñùôåúíþí ôçò ïìÜäáò G ìå õðïäï÷åßò åíåñãïðïßçóçò ðñùôåáóþí (PAR). Ôá áéìïðåôÜëéá ðåñéÝ÷ïõí äýï ôÝôïéá óõóôÞìáôá õðïäï÷Ýùí, ôïõò PAR-1 êáé PAR-4. Ç åðáöÞ áéìïðåôáëßùí-èñïìâßíçò ðñïêáëåß äïìéêÝò ìåôáâïëÝò óôï ìüñéï ôùí PAR õðïäï÷Ýùí, åõíïþíôáò ôçí åíåñãïðïßçóç êáé ðñïóêüëëçóç ôùí áéìïðåôáëßùí.

ÌåôÜ ôçí åíåñãïðïßçóÞ ôïõò ôá áéìïðåôÜëéá õößóôáíôáé óçìáíôéêÝò ìïñöïëïãéêÝò ìåôáâïëÝò, ìåôáôñåðüìåíá áðü áôñáêôïåéäÞ óå óöáéñéêÜ êýôôáñá ìå ðïëëáðëÜ åðéìçêõóìÝíá øåõäïðüäéá. Ïé ìåôáâïëÝò áõôÝò êáèéóôïýí ôá áéìïðåôÜëéá åîáéñåôéêþò éêáíÜ ãéá ðñïóêüëëçóç. Ç ðñïóêüëëçóç ñõèìßæåôáé ðñùôïðáèþò áðü ôç óýíäåóç ôïõ óõìðëÝãìáôïò GPIb-IX-V ôçò åðéöÜíåéáò ôùí áéìïðåôáëßùí ìå ôïí ðáñÜãïíôá von Willebrand ôçò õðåíäïèçëéáêÞò óôéâÜäáò. Óõóóþñåõóç ôùí áéìïðåôáëßùí. Ïé ìïñöïëïãéêÝò ìåôáâïëÝò ôùí áéìïðåôáëßùí ðïõ ðáñáôçñÞèçêáí êáôÜ ôç öÜóç ôçò ðñïóêüëëçóçò, ïäçãïýí óå áýîçóç ôçò óõíïëéêÞò åðéöÜíåéÜò ôïõò, ç ïðïßá åîïõäåôåñþíåé ôéò áðùóôéêÝò áñíçôéêÝò äõíÜìåéò åõíïþíôáò ôç óõãêüëëçóÞ ôïõò. Åðßóçò, ç åíåñãïðïßçóç ôùí áéìïðåôáëßùí ïäçãåß óå äïìéêÝò ìåôáâïëÝò ôïõ õðïäï÷Ýá ôçò GP IIb/IIIa ôçò åðéöÜíåéáò ôùí áéìïðåôáëßùí åõíïþ-

137

×åéñïõñãéêÞ íôáò ôç óôáèåñÞ ðñïóêüëëçóÞ ôïõò ðñïò ôïí ðáñÜãïíôá von Willebrand êáé ôï éíùäïãüíï ôçò õðåíäïèçëéáêÞò óôéâÜäáò. Ç áëëçëåðßäñáóç ôïõ óõìðëÝãìáôïò GP IIb/IIIa ìå ôïí õðïäï÷Ýá ôïõ ðñïêáëåß ìåôáâïëÝò ôüóï óôçí åðéöÜíåéá üóï êáé óôï êõôôáñüðëáóìá ôùí áéìïðåôáëßùí, áðïôåëþíôáò ôçí ôåëéêÞ êïéíÞ ïäü óõãêüëëçóçò ôùí áéìïðåôáëßùí. ¸êêñéóç ïõóéþí áðü ôá áéìïðåôÜëéá. Ç åíåñãïðïßçóç êáé õðåñóõãêÝíôñùóç áéìïðåôáëßùí óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ ôñáõìáôéóèÝíôïò åíäïèçëßïõ ïäçãåß óå áðåëåõèÝñùóç ïõóéþí áðü ôá êõôôáñïðëáóìáôéêÜ ôïõò êïêêßá ðñïò ôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá, ðñïêáëþíôáò ìåôáâïëÝò óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ áããåéáêïý ôñáýìáôïò. Ç Ýêêñéóç ADP åõíïåß ôéò ìïñöïëïãéêÝò ìåôáâïëÝò ôùí áéìïðåôáëßùí êáé äéåãåßñåé ôçí ðåñáéôÝñù ÜèñïéóÞ ôïõò óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ ôñáýìáôïò. Ç óåñïôïíßíç, áí êáé ãåíéêÜ áðïôåëåß ìéá áããåéïäéáóôáëôéêÞ ïõóßá, óôéò ðåñéðôþóåéò åðáöÞò ôçò ìå êáôåóôñáììÝíï Þ ðáèïëïãéêü åíäïèÞëéï ðñïêáëåß áããåéïóýóðáóç. Ç öéìðñïíåêôßíç êáé ç èñïìâïóðïíäßíç áðïôåëïýí éó÷õñÝò ðñïóêïëëçôéêÝò ïõóßåò åíéó÷ýïíôáò ôçí ðñïóêüëëçóç êáé óôáèåñïðïéþíôáò ôç óõãêüëëçóç ôùí áéìïðåôáëßùí. Ôï åêëõüìåíï éíùäïãüíï áðïôåëåß ìßá áêüìç ðçãÞ ðñïÝëåõóçò éíùäïãüíïõ, åêôüò áðü ôéò Þäç êõêëïöïñïýóåò ðïóüôçôÝò ôïõ óôï ðëÜóìá. Ç èñïìâïîÜíç Á2 ðñïêáëåß ôïðéêÞ áããåéïóýóðáóç. ÔÝëïò, ï ðñïåñ÷üìåíïò áðü ôá áéìïðåôÜëéá áõîçôéêüò ðáñÜãïíôáò (PDGF) ðáñïõóéÜæåé Ýíáí äõíçôéêü ñüëï ìéôïãåííçôéêÞò äñáóôçñéüôçôáò óôéò ëåßåò ìõúêÝò ßíåò ôïõ áããåéáêïý ôïé÷þìáôïò, åíéó÷ýïíôáò ôçí éóôéêÞ áðïêáôÜóôáóç óå ðåñéðôþóåéò áããåéáêïý ôñáýìáôïò. Ðñïåôïéìáóßá åíåñãïðïßçóçò ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò. Áðïôåëåß Ýíá óçìáíôéêü áðïôÝëåóìá ôçò åíåñãïðïßçóçò ôùí áéìïðåôáëßùí êáé ðåñéëáìâÜíåé ôüóï ôçí áðåëåõèÝñùóç öùóöïëéðéäßùí üóï êáé ôçí Üèñïéóç ôùí áðáñáßôçôùí ãéá ôçí «áíôßäñáóç êáôáññÜêôç» åíæõìéêþí óõìðëüêùí óôçí åðéöÜíåéá ôùí áéìïðåôáëßùí. 1.6.1.3. Åíåñãïðïßçóç ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò («áíôßäñáóç êáôáññÜêôç»)

138

Ï ìç÷áíéóìüò ôçò ðÞîçò óõíßóôáôáé óôç äéáäï÷éêÞ åíåñãïðïßçóç óåéñÜò ðñïåíæýìùí Þ áäñáíþí ðñüäñïìùí ðñùôåúíþí (æõìïãüíá) óå äñáóôéêÜ Ýíæõìá, ìÝóù ôùí ïðïßùí åðéôõã÷Üíåôáé ç ôïðéêÞ åíáðüèåóç éíéêÞò óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ ôñáýìáôïò (Ðßíáêáò 1.36). ÁõôÞ åíéó÷ýåé êáé óôáèåñïðïéåß ôçí áñ÷éêþò ó÷çìáôéóèåßóá áéìïðåôáëéáêÞ áéìïóôáôéêÞ ðëÜêá. ¼ëá ôá ðñïÝíæõìá êáé ïé ðñüäñïìåò áíåíåñãåßò ìïñöÝò óõíôßèåíôáé óôï Þðáñ, ìå åîáßñåóç ôùí ðáñÜãïíôá von Willebrand ï ïðïßïò óõíôßèåôáé óôá ìåãáêáñõïêýôôáñá êáé ôá åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá. Ç âéôáìßíç Ê åßíáé áðáñáßôçôç ãéá ôç óýíèåóç ôùí ðáñáãüíôùí II, VII, IX êáé ×. ÐáñáäïóéáêÜ, ï ìç÷áíéóìüò ôçò ðÞîçò ðåñéãñÜöåôáé üôé áðïôåëåßôáé áðü ôï åîùãåíÝò êáé ôï åíäïãåíÝò óýóôçìá (Åéê. 1.67).

Ðßíáêáò 1.36 Ïé ðáñÜãïíôåò ôçò ðÞîçò ÐáñÜãïíôáò É ÐáñÜãïíôáò ÉÉ ÐáñÜãïíôáò ÉÉÉ

Éíùäïãüíï Ðñïèñïìâßíç ÉóôéêÞ èñïìâïðëáóôßíç Þ Éóôéêüò ðáñÜãïíôáò ÐáñÜãïíôáò IV ÁóâÝóôéï (Ca++) ÐáñÜãïíôáò V Ðñïáîåëåñßíç ÐáñÜãïíôáò VI Ðñïáîåëåñßíç ÐáñÜãïíôáò VII Ðñïêïíâåñôßíç ÐáñÜãïíôáò VIII Áíôéáéìïññïöéëéêüò ðáñÜãïíôáò Á ÐáñÜãïíôáò É× Áíôéáéìïññïöéëéêüò ðáñÜãïíôáò Â Þ ÐáñÜãïíôáò Christmas ÐáñÜãïíôáò × ÐáñÜãïíôáò Stuart-Prower ÐáñÜãïíôáò ×É Áíôéáéìïññïöéëéêüò ðáñÜãïíôáò C ÐáñÜãïíôáò ×ÉÉ ÐáñÜãïíôáò Hageman ÐáñÜãïíôáò ×ÉÉÉ ÐáñÜãïíôáò Laki-Lorand Þ ÐáñÜãïíôáò óôáèåñïðïßçóçò ôçò éíéêÞò

Ôï åîùãåíÝò óýóôçìá. Ç âëÜâç ôïõ áããåéáêïý åíäïèçëßïõ öÝñíåé óå åðáöÞ ôïí éóôéêü ðáñÜãïíôá (éóôéêÞ èñïìâïðëáóôßíç, ðáñÜãïíôáò ÉÉÉ) ìå ôçí áéìáôéêÞ êõêëïöïñßá. Ç èñïìâïðëáóôßíç åßíáé ìéá ãëõêïðñùôåÀíç ôçò êõôôáñéêÞò ìåìâñÜíçò ôùí åíäïèçëéáêþí êõôôÜñùí ðïõ ëåéôïõñãåß ùò êõôôáñéêüò õðïäï÷Ýáò ãéá ôç óýíäåóç êáé åíåñãïðïßçóç ôïõ êõêëïöïñïýíôïò ðáñÜãïíôá VII. Áêïëïýèùò, ôï óýìðëåãìá ÉÉÉ/VII åíåñãïðïéåß ìå Üìåóï ôñüðï ôïí ðáñÜãïíôá ×. ÅðåéäÞ ç öõóéïëïãéêÞ óõãêÝíôñùóç ôïõ ðáñÜãïíôá VII óôï ðëÜóìá åßíáé ÷áìçëÞ, áõôü óçìáßíåé üôé èá ðñÝðåé íá õðÜñ÷åé ìéá áõîçìÝíç åíåñãïðïßçóÞ ôïõ ðñïêåéìÝíïõ íá ðñïùèçèåß ç äéáäéêáóßá ôçò áéìüóôáóçò. ÐñÜãìáôé, ìåëÝôåò êáèåíüò ðáñÜãïíôá ôçò ðÞîçò îå÷ùñéóôÜ, áðÝäåéîáí üôé ï åíåñãïðïéçìÝíïò ðáñÜãïíôáò × áðïôåëåß ôïí êýñéï åíåñãïðïéçôÞ ôïõ VII êáé ìÜëéóôá ìå ñõèìü äåêáðëÜóéï áðü ôç äñÜóç ôïõ óõìðëüêïõ ÉÉÉ/VII. Áðü ôç óôéãìÞ åíåñãïðïßçóçò ôïõ ðáñÜãïíôá ×, ï ìç÷áíéóìüò ôçò ðÞîçò ðñï÷ùñÜ ùò åîÞò: Ï ðáñÜãïíôáò V, ï ïðïßïò áðåëåõèåñþíåôáé áðü ôá êïêêßá ôùí áéìïðåôáëßùí êáôÜ ôçí åíåñãïðïßçóÞ ôïõò, ó÷çìáôßæåé óýìðëïêï ìå ôïí åíåñãïðïéçìÝíï ðáñÜãïíôá ×. Ôï äçìéïõñãïýìåíï óýìðëïêï ìåôáôñÝðåé ôçí ðñïèñïìâßíç (ðáñÜãïíôáò ÉÉ) óôç äñáóôéêÞ ôçò ìïñöÞ, ôç èñïìâßíç. Ç èñïìâßíç, óõíäåüìåíç ìå åéäéêü õðïäï÷Ýá óôçí åðéöÜíåéá ôùí áéìïðåôáëßùí, ìåôáôñÝðåé ôï éíùäïãüíï (ðáñÜãïíôáò É) óå éíéêÞ. Ðïëõìåñéæüìåíç ç éíéêÞ ó÷çìáôßæåé áäéÜëõôï éíþäåò. Ï åíåñãïðïéçìÝíïò ðáñÜãïíôáò ×ÉÉÉ óôáèåñïðïéåß ðåñáéôÝñù ôçí éíéêÞ. Ôï åíäïãåíÝò óýóôçìá. Ôï åíäïãåíÝò óýóôçìá äñáóôçñéïðïéåßôáé óå êÜèå ðåñßðôùóç åðáöÞò ìéáò áñíçôéêÜ öïñôéóìÝíçò åðéöÜíåéáò ìå ôçí áéìáôéêÞ êõ-

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Åéê. 1.67. Ïé ìç÷áíéóìïß ôçò ðÞîçò.

êëïöïñßá, ïäçãþíôáò óå åíåñãïðïßçóç ôïõ ðáñÜãïíôá ×ÉÉ. Ï åíåñãïðïéçìÝíïò ðáñÜãïíôáò ×ÉÉ, óõíäåüìåíïò ìå ôï êéíéíïãüíï õøçëïý ìïñéáêïý âÜñïõò, åíåñãïðïéåß ôïí ðáñÜãïíôá ×É êáé áõôüò ìå ôç óåéñÜ ôïõ ôïí ðáñÜãïíôá É×. Ï åíåñãïðïéçìÝíïò É× ó÷çìáôßæåé óýìðëïêï ìå ôïí VIII ïäçãþíôáò óôçí åíåñãïðïßçóç ôïõ ×. Ï ðáñÜãïíôáò VIII åíåñãïðïéåßôáé ôüóï áðü ôïí × üóï êáé áðü ôç èñïìâßíç. ÕðÜñ÷åé äçëáäÞ ìéá ðñïïäåõôéêÞ áýîçóç óôçí åíåñãïðïßçóç ôïõ VIII üóï åíåñãïðïéåßôáé ï × êáé ðáñÜãåôáé èñïìâßíç. Áðü ôï óçìåßï åíåñãïðïßçóçò ôïõ × ç áêïëïõèßá ôùí ãåãïíüôùí åßíáé ßäéá ìå ôï åîùãåíÝò óýóôçìá. Áðü ôá ðñïáíáöåñèÝíôá êáèßóôáôáé óáöÝò üôé êåíôñéêÞ èÝóç óôç äéáäéêáóßá ôçò ðÞîçò êáôÝ÷åé ç åíåñãïðïßçóç ôïõ ðáñÜãïíôá ×, ç ïðïßá åðéôõã÷Üíåôáé åßôå Üìåóá ìÝóù ôïõ åîùãåíïýò óõóôÞìáôïò, åßôå Ýììåóá ìÝóù åíåñãïðïßçóçò ôïõ ðáñÜãïíôá É× áðü ôï åíäïãåíÝò óýóôçìá. Ç äéðëÞ áõôÞ ïäüò åíåñãïðïßçóçò ôïõ × åßíáé áðáñáßôçôç ãéáôß: i) ìéêñÞ ðïóüôçôá éóôéêïý ðáñÜãïíôá áðåëåõèåñþíåôáé in vivo êáé ii) ç ðáñïõóßá åíüò áíáóôïëÝá ôïõ åîùãåíïýò óõóôÞìáôïò ó÷çìáôßæåé óýìðëïêï ìå ôïí åíåñãïðïéçìÝíï ×, êáôáóôÝëëïíôáò ôç äñáóôçñéüôçôá ôïõ óõìðëüêïõ ÉÉÉ/VII.

1.6.1.4. Ôåñìáôéóìüò ôçò áéìüóôáóçò Ç õðåñóõãêÝíôñùóç áéìïðåôáëßùí êáé ç åíåñãïðïßçóç ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò ïäçãåß óôï ó÷çìáôéóìü óôáèåñïý éíþäïõò óôç óõãêåêñéìÝíç ðåñéï÷Þ ôïõ áããåéáêïý ôñáýìáôïò. ÈåùñçôéêÜ, åÜí ïé ìç÷áíéóìïß áõôïß äñïýóáí óõíå÷þò, èá Ýðñåðå íá ïäçãÞóïõí óå èñüìâùóç, áããåéáêÞ öëåãìïíÞ êáé éóôéêÞ êáôáóôñïöÞ. Åõôõ÷þò üìùò, ï ó÷çìáôéóìüò óôáèåñïý éíþäïõò âñßóêåôáé êÜôù áðü ôï óõíå÷Þ Ýëåã÷ï óåéñÜò ñõèìéóôéêþí ìç÷áíéóìþí ôïõ ïñãáíéóìïý üðùò åßíáé ç ìåßùóç ôçò óõãêÝíôñùóçò ôùí äñáóôéêþí ðáñáãüíôùí óôçí áéìáôéêÞ êõêëïöïñßá, ç êáôáóôñïöÞ ôùí åíåñãïðïéçìÝíùí ðáñáãüíôùí óôá êýôôáñá ôïõ ÄÅÓ êáé ç áäñáíïðïßçóç ôùí áéìïðåôáëßùí êáé ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò áðü öõóéêïýò áíôéèñïìâùôéêïýò ìç÷áíéóìïýò. Óôïõò áíôéèñïìâùôéêïýò ñõèìéóôéêïýò ìç÷áíéóìïýò ðåñéëáìâÜíïíôáé: i) êõêëïöïñïýíôåò åíæõìéêïß áíáóôïëåßò (áíôéèñïìâßíç ÉÉÉ, áíáóôïëÝáò ôïõ éóôéêïý ðáñÜãïíôá), ii) áíáóôïëåßò ôïõ ìç÷áíéóìïý ôçò ðÞîçò (ðñùôåÀíåò C êáé S) êáé iii) åíäïèçëéáêïß áíôéèñïìâùôéêïß ìç÷áíéóìïß (ðñïóôáêõêëßíç, èñïìâïîÜíç, íéôñéêü ïîý). Áíôéèñïìâßíç ÉÉÉ (ÁÔ ÉÉÉ). Ðñüêåéôáé ãéá Ýíáí áíá-

139

×åéñïõñãéêÞ óôïëÝá ðñùôåáóþí ðïõ ðáñÜãåôáé óôï Þðáñ êáé ôá åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá êáé êõêëïöïñåß óôï ðëÜóìá. Áäñáíïðïéåß ôïõò ðåñéóóüôåñïõò áðü ôïõò ðáñÜãïíôåò ôçò ðÞîçò êáé åéäéêüôåñá ôïõò ÉÉá, É×á, ×á, ×Éá êáé ×ÉÉá, ó÷çìáôßæïíôáò áäéÜëõôá óõìðëÝãìáôá. Ç ÁÔ ÉÉÉ åìöáíßæåé äýï åíæõìéêÜ äñáóôéêÝò ðåñéï÷Ýò: ôï äñáóôéêü êÝíôñï, åäñáæüìåíï óôç èÝóç 393-394 ôïõ ìïñßïõ ôçò êáé ôçí ðåñéï÷Þ óýíäåóçò ìå ôçí çðáñßíç, óôï áìéíïôåëéêü Üêñï ôçò. Ç óýíäåóç ôçò çðáñßíçò óôï áìéíïôåëéêü Üêñï ðñïêáëåß äïìéêÞ ìåôáâïëÞ ôïõ ìïñßïõ ôçò ÁÔ ÉÉÉ ðïëëáðëáóéÜæïíôáò ôçí áíáóôáëôéêÞ ôçò äñÜóç êáôÜ 1000 Ýùò 4000 öïñÝò. ÁíáóôïëÝáò ôïõ éóôéêïý ðáñÜãïíôá. ÐáñÜãåôáé óôï åíäïèÞëéï ôùí ìéêñþí áããåßùí. Ôï 20% ôçò ðáñáãüìåíçò ðïóüôçôáò áõôïý êõêëïöïñåß óôï ðëÜóìá óõíäåäåìÝíï ìå ôéò ëéðïðñùôåÀíåò, åíþ ôï õðüëïéðï 80% ðáñáìÝíåé óôçí åðéöÜíåéá ôïõ áããåéáêïý åíäïèçëßïõ óõíäåäåìÝíï ìå ðñùôåïãëõêÜíåò ôçò êõôôáñéêÞò ìåìâñÜíçò. Êýñéá äñÜóç ôïõ åßíáé ç áíáóôïëÞ ôçò åíåñãïðïßçóçò ôïõ ðáñÜãïíôá ×, ãåãïíüò ðïõ åðéôõã÷Üíåôáé ìå äýï ìç÷áíéóìïýò äñÜóçò: • åßôå ìå Üìåóç óýíäåóÞ ôïõ ìå ôçí åíåñãÞ èÝóç ôïõ ðáñÜãïíôá ×á êáé äçìéïõñãßá áäñáíïýò óõìðëüêïõ • åßôå óõíäåüìåíïò ìå ôï óýìðëïêï ÉÉÉá/VIIá, ðñïêáëþíôáò áäñáíïðïßçóç ôïõ åîùãåíïýò óõóôÞìáôïò.

140

Áîéïóçìåßùôç åßíáé ç ðáñáôÞñçóç üôé ç óõãêÝíôñùóÞ ôïõ óôï ðëÜóìá áõîÜíåôáé ìåôÜ áðü åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç çðáñßíçò, ãåãïíüò ðïõ ðéèáíÜ ó÷åôßæåôáé ìå ôçí áíôéèñïìâùôéêÞ äñÜóç ôçò êëáóéêÞò çðáñßíçò êáé ôùí çðáñéíþí ÷áìçëïý ìïñéáêïý âÜñïõò. ÐñùôåÀíåò C êáé S. ÊáôÜ ôç äéáäéêáóßá ó÷çìáôéóìïý ôïõ èñüìâïõ ç èñïìâßíç óõíäÝåôáé ìå ôç èñïìâïìïäïõëßíç, ìéá ìåìâñáíéêÞ ðñùôåÀíç óôçí åðéöÜíåéá ôùí åíäïèçëéáêþí êõôôÜñùí. Ç óýíäåóç áõôÞ ðñïêáëåß äïìéêÞ ìåôáâïëÞ ôïõ ìïñßïõ ôçò èñïìâßíçò, ìå áðïôÝëåóìá ôçí åðßêôçôç éêáíüôçôÜ ôçò ãéá åíåñãïðïßçóç ôçò åîáñôþìåíçò áðü ôç âéôáìßíç Ê, ðñùôåÀíçò C. Ç åíåñãïðïéçìÝíç ðñùôåÀíç C áöåíüò äéáêüðôåé ôçí åíåñãïðïßçóç ôùí áéìïðåôáëßùí êáé áöåôÝñïõ, óõíåñãáæüìåíç ìå ôçí ðñùôåÀíç S, ðñùôåïëýåé ôïõò ðáñÜãïíôåò Vá êáé VIIIá. Ç ðñùôåÀíç S ðáñÜãåôáé óôï Þðáñ êáé ôá åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá, ç óýíèåóÞ ôçò åîáñôÜôáé áðü ôç âéôáìßíç Ê êáé êõêëïöïñåß ìå äýï ìïñöÝò: ôçí åëåýèåñç êáé ôç óõíäåäåìÝíç. Ç åëåýèåñç ìïñöÞ Ý÷åé éó÷õñÞ áíôéèñïìâùôéêÞ äñÜóç, åíþ ç óõíäåäåìÝíç (ìå ôïí ðáñÜãïíôá C4b ôïõ óõìðëçñþìáôïò) åßíáé ëåéôïõñãéêÜ áäñáíÞò. Óå ðåñéðôþóåéò öëåãìïíÞò üìùò, áõîÜíåôáé ç ôÜóç ôïõ ðáñÜãïíôá C4b ãéá óýíäåóç ìå ôçí ðñùôåÀíç S ðñïêáëþíôáò ìåßùóç ôçò óõãêÝíôñùóçò ôçò åëåýèåñçò ìïñöÞò êáé áýîçóç ôçò ðéèáíüôçôáò èñüìâùóçò.

ÈñïìâïîÜíç êáé Ðñïóôáêõêëßíç. Ôá êýôôáñá ôïõ áêÝñáéïõ áããåéáêïý åíäïèçëßïõ ðïõ âñßóêïíôáé óå ãåéôíßáóç ìå ôï ôñáõìáôéóìÝíï åíäïèÞëéï, ðáñÜãïõí óõíå÷þò áñá÷éäïíéêü ïîý áðü ôç öùóöïëéðéäéêÞ êõôôáñéêÞ ôïõò ìåìâñÜíç. Ìå ôç äñÜóç ôïõ åíæýìïõ êõêëïïîáãåíÜóç-1 (COX-1) ôï ðáñáãüìåíï áñá÷éäïíéêü ïîý ìåôáôñÝðåôáé óôá ìåí áéìïðåôÜëéá óå èñïìâïîÜíç óôá äå åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá óå ðñïóôáêõêëßíç. Ç èñïìâïîÜíç áðïôåëåß Ýíáí äõíçôéêÜ äéåãåñôéêü ðáñÜãïíôá ôçò óõóóþñåõóçò ôùí áéìïðåôáëßùí êáé ðñïêáëåß áããåéïóýóðáóç. Áíôßèåôá, ç ðñïóôáêõêëßíç áðïôåëåß áíôáãùíéóôÞ ôçò èñïìâïîÜíçò åìðïäßæïíôáò ôç óõóóþñåõóç ôùí áéìïðåôáëßùí êáé ôçí áããåéïóýóðáóç. ÅÜí ãéá ôïí ïðïéïäÞðïôå ëüãï (ð.÷. ÷ïñÞãçóç ìéêñþí äüóåùí áóðéñßíçò) êáôáóôáëåß ç óýíèåóç ôïõ åíæýìïõ COX-1, ôüôå äéáêüðôåôáé ç ðáñáãùãÞ èñïìâïîÜíçò áðü ôá áéìïðåôÜëéá ìå áðïôÝëåóìá áíáóôïëÞ ôçò óõóóþñåõóÞò ôïõò. Óõíå÷ßæåôáé üìùò ç ðáñáãùãÞ ðñïóôáêõêëßíçò áðü ôá åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá, ìéáò êáé ãéá íá åðÝëèåé êáôáóôïëÞ ôçò óýíèåóçò ôïõ åíæýìïõ COX1 óôá åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá áðáéôïýíôáé ìåãáëýôåñåò ðïóüôçôåò áóðéñßíçò. Ôåëéêü áðïôÝëåóìá ôùí äýï áõôþí äñÜóåùí åßíáé ï ôåñìáôéóìüò ôçò ðÞîçò. Íéôñéêü ïîý. ÐáñÜãåôáé óõíå÷þò óôá åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá ùò ðñïúüí ìåôáâïëéóìïý ôçò L-áñãéíßíçò. Ðñïêáëåß áããåéïäéáóôïëÞ êáé áíáóôïëÞ ôçò óõóóþñåõóçò êáé ðñïóêüëëçóçò ôùí áéìïðåôáëßùí. ÊáôáóôñÝöåôáé áðü ôçí áéìïóöáéñßíç óôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá êáé ãéá ôï ëüãï áõôü äñá ìüíï ùò ôïðéêÞ «ïñìüíç». 1.6.1.5. Áðïäüìçóç ôïõ èñüìâïõ (Éíùäüëõóç) ÌåôÜ ôçí áðïêáôÜóôáóç ôçò âëÜâçò ôïõ åíäïèçëßïõ êáé ôï ó÷çìáôéóìü ôïõ èñüìâïõ ðñïêåéìÝíïõ íá åîáóöáëéóèåß ç âáôüôçôá ôïõ áããåßïõ ï èñüìâïò ðñÝðåé íá áðïäïìçèåß. Ôï ñüëï áõôü áíáëáìâÜíåé ç ðëáóìßíç. Ðñüêåéôáé ãéá Ýíá ðñùôåïëõôéêü Ýíæõìï ôï ïðïßï äéáóðÜ ôá ðïëõìåñÞ ôçò éíéêÞò áðåëåõèåñþíïíôáò ôá ðñïúüíôá áðïäüìçóçò. Ç ðëáóìßíç åìöáíßæåé åõñåßá åéäéêüôçôá êáé ðñùôåïëýåé, åêôüò áðü ôçí éíéêÞ, ðëÞèïò ðñùôåúíþí ôïõ ðëÜóìáôïò êáé ðáñÜãïíôåò ôçò ðÞîçò. Ôï éíùäïëõôéêü óýóôçìá äñá ðáñÜëëçëá ìå ôçí «áíôßäñáóç êáôáññÜêôç» ôïõ óõóôÞìáôïò ðÞîçò êáé îåêéíÜ ìå ôç ìåôáôñïðÞ ìéáò áäñáíïýò ðñùôåÀíçò ôïõ ðëÜóìáôïò, ôïõ ðëáóìéíïãüíïõ, óôç âéïëïãéêÜ äñáóôéêÞ ðëáóìßíç, êÜôù áðü ôï ñõèìéóôéêü ñüëï äéáöüñùí ðáñáãüíôùí ðïõ äñïõí åðáãùãéêÜ Þ êáôáóôáëôéêÜ. Ç ôåëéêÞ äñáóôéêüôçôá ôçò ðëáóìßíçò åßíáé ôï áðïôÝëåóìá ìéáò äõíáìéêÞò éóïññïðßáò ìåôáîý åíåñãïðïéçôþí (éóôéêüò êáé ó÷åôéæüìåíïò ìå ôçí ïõñïêéíÜóç) êáé áíáóôïëÝùí (ôýðïõ É, ôýðïõ ÉÉ êáé á2-áíôéðëáóìßíç) ôçò äñÜóçò ôïõ ðëáóìéíïãüíïõ. Éóôéêüò åíåñãïðïéçôÞò ôïõ ðëáóìéíïãüíïõ (ÔÑÁ). Ðñüêåéôáé ãéá Ýíæõìï ôùí åíäïèçëéáêþí êõôôÜñùí. Ç ÝêêñéóÞ ôïõ åõíïåßôáé áðü ðëÞèïò ïõóéþí, üðùò ç

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò èñïìâßíç, ç óåñïôïíßíç, ç âñáäõêéíßíç, ïé êõôïêßíåò êáé ç áäñåíáëßíç. ¼ôáí ï ÔÑÁ óõíäåèåß ìå ôï ðëáóìéíïãüíï ôïõ ðëÜóìáôïò óôçí åðéöÜíåéá ôçò éíéêÞò, ôüôå ç áðïôåëåóìáôéêüôçôÜ ôïõ åêáôïíôáðëáóéÜæåôáé ðáñÜãïíôáò ìåãÜëåò ðïóüôçôåò ðëáóìßíçò. Ó÷åôéæüìåíïò ìå ôçí ïõñïêéíÜóç åíåñãïðïéçôÞò ôïõ ðëáóìéíïãüíïõ (ïõñ-ÔÑÁ). Áðïôåëåß ôï äåýôåñï óå óðïõäáéüôçôá åíåñãïðïéçôÞ ôïõ ðëáóìéíïãüíïõ. ÐáñÜãåôáé êõñßùò óôïí íåöñü êáé êõêëïöïñåß óôï ðëÜóìá ùò ðñïïõñïêéíÜóç. Ç äñáóôéêüôçôÜ ôïõ åßíáé ãåíéêÜ ðåñéïñéóìÝíç, åêôüò áí Ýñèåé óå åðáöÞ ìå ôçí éíéêÞ, ïðüôå ìåôáôñÝðåôáé óôç âéïëïãéêÜ äñáóôéêÞ ïõñïêéíÜóç. Åíþ, ï ÔÑÁ åßíáé õðåýèõíïò ãéá ôçí åíäáããåéáêÞ éíùäüëõóç, ï ïõñ-ÔÑÁ åßíáé õðåýèõíïò ãéá ôçí éíùäüëõóç óôïí åîùáããåéáêü ÷þñï. ÁíáóôïëÝáò ôïõ åíåñãïðïéçôÞ ôïõ ðëáóìéíïãüíïõ-1 (ÑÁÉ-1). Óõíôßèåôáé óôá åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá êáé ôá áéìïðåôÜëéá, ôá ïðïßá ñõèìßæïõí ôçí áðåëåõèÝñùóÞ ôïõ êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò éíùäüëõóçò. ÁíáóôïëÝáò ôïõ åíåñãïðïéçôÞ ôïõ ðëáóìéíïãüíïõ-2 (ÑÁÉ-2). Óõíôßèåôáé óôá ëåõêÜ áéìïóöáßñéá êáé ôïí ðëáêïýíôá. Åßíáé ëéãüôåñá äñáóôéêüò áðü ôïí ÑÁÉ1 êáé ç âéïëïãéêÞ ôïõ óçìáóßá ðáñáìÝíåé áêüìç áóáöÞò. á-2-áíôéðëáóìßíç. Óõíôßèåôáé óôï Þðáñ êáé âñßóêåôáé óôá áéìïðåôÜëéá. Áíôáãùíßæåôáé ôï ðëáóìéíïãüíï óôç óýíäåóÞ ôïõ ìå ôçí éíéêÞ êáé êáèéóôÜ ôï èñüìâï áíèåêôéêü óôç äñÜóç ôçò ðëáóìßíçò. Åðßóçò, áäñáíïðïéåß ôá÷Ýùò ôçí ðëáóìßíç ðïõ áðåëåõèåñþíåôáé óôçí êõêëïöïñßá.

1.6.2. ÁéìïññáãéêÝò íüóïé Ç åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò ìåôÜ áðü áããåéáêü ôñáýìá áðïôåëåß ôï ôåëéêü áðïôÝëåóìá ìéáò ðïëõðáñáãïíôéêÞò äéáäéêáóßáò óôçí ïðïßá óõììåôÝ÷ïõí: ôï ôïß÷ùìá ôïõ ôñáõìáôéóèÝíôïò áããåßïõ, ôá áéìïðåôÜëéá, ïé ðáñÜãïíôåò ôçò ðÞîçò êáé ôï éíùäïëõôéêü óýóôçìá. ÁíåðÜñêåéá åíüò Þ ðåñéóóïôÝñùí áðü ôïõò ðáñÜãïíôåò áõôïýò ïäçãåß óå ðëçììåëÞ ó÷çìáôéóìü èñüìâïõ êáé óõíÝ÷éóç ôçò áéìïññáãßáò. Ïé ðáèïëïãéêÝò êáôáóôÜóåéò ðïõ äõíçôéêÜ ìðïñïýí íá ðñïêáëÝóïõí áéìïññáãéêÞ äéÜèåóç óõãêñïôïýí ôçí ïìÜäá ôùí áéìïññáãéêþí íüóùí êáé åßíáé óõããåíïýò Þ åðßêôçôçò áéôéïëïãßáò. ÐáèïöõóéïëïãéêÜ ôáîéíïìïýíôáé óå ôÝóóåñåéò ìåãÜëåò íïóïëïãéêÝò ïíôüôçôåò: i. ÁéìïññáãéêÝò íüóïé ïöåéëüìåíåò óå âëÜâç ôïõ ôïé÷þìáôïò ôùí áããåßùí. ii. ÁéìïññáãéêÝò íüóïé ïöåéëüìåíåò óå ðïóïôéêÞ (èñïìâïðåíßá) Þ ëåéôïõñãéêÞ áíåðÜñêåéá (èñïìâáóèÝíåéá) ôùí áéìïðåôáëßùí. iii. ÁéìïññáãéêÝò íüóïé êáôÜ ôéò ïðïßåò íïóåß ï ìç÷áíéóìüò ôçò ðÞîçò. iv. ÁéìïññáãéêÝò íüóïé ïöåéëüìåíåò óå õðåñäñáóôçñéüôçôá ôïõ éíùäïëõôéêïý óõóôÞìáôïò.

1.6.2.1. Óõããåíåßò äéáôáñá÷Ýò ôçò áéìüóôáóçò (Ðßíáêáò 1.37) 1.6.2.1.1. Óõããåíåßò áíùìáëßåò ôïõ ôïé÷þìáôïò ôùí áããåßùí

Ç ðñüêëçóç áéìïññáãßáò ùò áðïôÝëåóìá óõããåíïýò áíùìáëßáò ôïõ áããåéáêïý ôïé÷þìáôïò ïöåßëåôáé óôï de novo ó÷çìáôéóìü ðáèïëïãéêïý áããåßïõ. Óôçí êáôçãïñßá áõôÞ áíÞêïõí ç êëçñïíïìéêÞ áéìïññáãéêÞ ôçëåáããåéåêôáóßá (íüóïò Rendu-Osler), ç íüóïò EhlersDanlos, ôï óýíäñïìï Marfan, ôï óýíäñïìï KasabachMerritt êáé ç áôåëÞò ïóôåïãÝíåóç. Êëçñïíïìïýíôáé êáôÜ ôïí åðéêñáôïýíôá óùìáôéêü ÷áñáêôÞñá, ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü ëÝðôõíóç ôïõ ôïé÷þìáôïò ôùí áããåßùí ìå áðïôÝëåóìá åõèñáõóôüôçôá ôùí ôñé÷ïåéäþí êáé äçìéïõñãßá ðïëëáðëþí ìéêñþí áíåõñõóìÜôùí êáé åêäçëþíïíôáé ìå áéìáôþìáôá óå åðéðïëÞò éóôïýò êáé âëåííïãüíïõò êáôüðéí åëÜ÷éóôïõ ôñáõìáôéóìïý. 1.6.2.1.2. Óõããåíåßò ðïóïôéêÝò áíåðÜñêåéåò ôùí áéìïðåôáëßùí - ÊëçñïíïìéêÝò èñïìâïðåíßåò

Åßíáé óðÜíéåò íüóïé ïé ïðïßåò ìåôáâéâÜæïíôáé: á) êáôÜ ôïí åðéêñáôïýíôá óùìáôéêü ÷áñáêôÞñá ðñïêáëþíôáò óïâáñÝò áéìïññáãßåò, â) êáôÜ ôïí õðïëåéðüìåíï óùìáôéêü ÷áñáêôÞñá ðñïêáëþíôáò ìéêñÝò áéìïññáãßåò êáé ã) êáôÜ ôï öõëïóýíäåôï õðïëåéðüìåíï ÷áñáêôÞñá. Óôçí ôåëåõôáßá êáôçãïñßá áíÞêåé ôï óõíäñüìïõ WiskottAldrich, ôï ïðïßï ÷áñáêôçñßæåôáé áðü èñïìâïðåíßá, èñïìâáóèÝíåéá êáé áíïóïëïãéêÞ áíåðÜñêåéá. 1.6.2.1.3. Óõããåíåßò ëåéôïõñãéêÝò áíåðÜñêåéåò ôùí áéìïðåôáëßùí

Óôçí êáôçãïñßá áõôÞ ðåñéëáìâÜíïíôáé ðáèÞóåéò ïé ïðïßåò ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü äéáôáñá÷Þ ôçò éêáíüôçôáò ðñïóêüëëçóçò, óõóóþñåõóçò êáé Ýêêñéóçò ïõóéþí áðü ôá áéìïðåôÜëéá. Äéáôáñá÷Ýò ðñïóêüëëçóçò. Ï ðáñÜãïíôáò von Willebrand åßíáé ãëõêïðñùôåÀíç ðïõ ðáñÜãåôáé áðü ôá åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá êáé ôá ìåãáêáñõïêýôôáñá êáé âñßóêåôáé óôï ðëÜóìá, ôá áéìïðåôÜëéá êáé ôï õðåíäïèÞëéï ôùí áããåßùí. Åîõðçñåôåß ôéò åîÞò ëåéôïõñãßåò: i) óõíäåüìåíç ìå åéäéêïýò õðïäï÷åßò ôçò åðéöÜíåéáò ôùí áéìïðåôáëßùí öÝñíåé óå åðáöÞ ôá áéìïðåôÜëéá ìå ôï õðåíäïèÞëéï ôùí áããåßùí óõìâÜëëïíôáò óôçí ðñïóêüëëçóÞ ôïõò óôï õðåíäïèçëéáêü êïëëáãüíï ii) äçìéïõñãþíôáò äåóìïýò ìåôáîý ôùí áéìïðåôáëßùí óõìâÜëëåé óôçí ÜèñïéóÞ ôïõò óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ áããåéáêïý ôñáýìáôïò êáé iii) áðïôåëåß ôï öïñÝá ôïõ ðáñÜãïíôá VIII óôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá. Ç íüóïò ôïõ von Willebrand áðïôåëåß ôç óõ÷íüôåñç óõããåíÞ áéìïññáãéêÞ äéáôáñá÷Þ êáé áðáíôÜôáé óôï 1% ôïõ óõíïëéêïý ðëçèõóìïý. ÌåôáâéâÜæåôáé êáôÜ ôïí åðéêñáôïýíôá óùìáôéêü ÷áñáêôÞñá êáé ç ìïñéáêÞ ôçò

141

×åéñïõñãéêÞ Ðßíáêáò 1.37 Óõããåíåßò äéáôáñá÷Ýò ôçò áéìüóôáóçò Áßôéï

Ðáèïãåíåôéêüò ìç÷áíéóìüò

Íüóïé

Á. ÂëÜâç ôïõ ôïé÷þìáôïò ôùí áããåßùí

De novo ó÷çìáôéóìüò ðáèïëïãéêïý áããåßïõ

Íüóïò Rendu-Osler Óýíäñïìï Marfan Óýíäñïìï Ehler-Danlos Óýíäñïìï Kassabach-Merritt ÁôåëÞò ïóôåïãÝíåóç

Â.1. ÐïóïôéêÝò áíåðÜñêåéåò ôùí áéìïðåôáëßùí

Ìåßùóç ôçò áðüëõôçò ôéìÞò ôùí áéìïðåôáëßùí

ÊáôÜ ôï óùìáôéêü åðéêñáôïýíôá ÷áñáêôÞñá ÊáôÜ ôï óùìáôéêü õðïëåéðüìåíï ÷áñáêôÞñá ÊáôÜ ôï öõëïóýíäåôï õðïëåéðüìåíï ÷áñáêôÞñá

Â.2. ËåéôïõñãéêÝò áíåðÜñêåéåò ôùí áéìïðåôáëßùí

Äéáôáñá÷Ýò ðñïóêüëëçóçò

Íüóïò von Willebrand Óýíäñïìï Bernard-Soulier ÓõããåíÞò èñïìâáóèÝíåéá ôïõ Glanzman ÁíåðáñêÞò äñáóôçñéüôçôá ôçò COX-1

Äéáôáñá÷Ýò óõóóþñåõóçò Äéáôáñá÷Ýò Ýêêñéóçò

142

Ã. ÁíåðÜñêåéåò ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò

Áäõíáìßá ó÷çìáôéóìïý óôáèåñïý éíþäïõò

ÁíåðÜñêåéá ôïõ ðáñÜãïíôá VIII ÁíåðÜñêåéá ôïõ ðáñÜãïíôá É× ÁíåðÜñêåéá ôïõ ðáñÜãïíôá ×É ÁíåðÜñêåéá ôïõ ðáñÜãïíôá É ÁíåðÜñêåéåò ôùí ðáñáãüíôùí II, V, VII, X

Ä. Õðåñëåéôïõñãßá ôïõ éíùäïëõôéêïý óõóôÞìáôïò

ÁõîçìÝíç éíùäüëõóç

ÁíåðÜñêåéá ôïõ áíáóôïëÝá ÑÁÉ-1 ÁíåðÜñêåéá ôïõ áíáóôïëÝá á-2-áíôéðëáóìßíç

âÜóç áðïäßäåôáé óå äïìéêÝò (ôýðïò É) Þ ëåéôïõñãéêÝò (ôýðïò ÉÉ) ìåôáëëÜîåéò ôïõ ðáñÜãïíôá ðïõ åäñÜæåôáé óôï ÷ñùìüóùìá 12. Äéáêñßíïíôáé ôñåéò ìïñöÝò ôçò íüóïõ: Óôïí ôýðï É, ç óõãêÝíôñùóç ôïõ ðáñÜãïíôá óôï ðëÜóìá åßíáé åëáöñþò Þ ìåôñßùò ìåéùìÝíç êáé ïé áóèåíåßò åìöáíßæïõí ìéêñÞ áéìïññáãéêÞ äéÜèåóç ìåôÜ áðü åã÷åßñçóç Þ stress. Ï ôýðïò ÉÉá ÷áñáêôçñßæåôáé áðü öõóéïëïãéêÞ ìåí áðüëõôç ôéìÞ ôïõ ðáñÜãïíôá óôï ðëÜóìá, áëëÜ áðü áíåðáñêÞ óýíèåóç ôùí ìåóáßùí êáé ìåãÜëïõ ìïñéáêïý âÜñïõò éóïìåñþí ôïõ. Óôïí ôýðï ÉÉâ õðÜñ÷åé óõíäõáóìüò áíåðáñêïýò óýíèåóçò ôùí ìåãÜëïõ ìïñéáêïý âÜñïõò éóïìåñþí, ìå ðëçììåëÞ óýíäåóç ôïõ ðáñÜãïíôá ðñïò ôá áéìïðåôÜëéá. Ï ôýðïò ÉÉÉ áðïôåëåß ôç óïâáñüôåñç áéìïññáãéêÞ äéáôáñá÷Þ, ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ðïëý ìéêñÞ áíôéãïíéêüôçôá êáé ëåéôïõñãéêüôçôá ôïõ ðáñÜãïíôá, áðáíôÜôáé óå ïìüæõãá ôÝêíá åôåñüæõãùí ãïíÝùí êáé åêäçëþíåôáé ìå âáñåßåò áéìïññáãßåò. ÓõìðåñáóìáôéêÜ, ç ðëçììåëÞò óýíèåóç ôïõ ðáñÜãïíôá von Willebrand áöåíüò ìåí åìðïäßæåé ôçí áðïôåëåóìáôéêÞ ðñïóêüëëçóç ôùí áéìïðåôáëßùí óôï õðåíäïèÞëéï êáé áöåôÝñïõ ìåéþíåé ôç äñáóôéêüôçôá ôïõ ðáñÜãïíôá VIII. Ï óõíäõáóìüò ôùí äýï áõôþí äéáôáñá÷þí ïäçãåß óå áôåëÞ áéìüóôáóç êáé óõíÝ÷éóç ôçò áéìïññáãßáò. Ôï óýíäñïìï Bernard-Soulier ïöåßëåôáé óå ìåôáëëÜîåéò ôïõ ãåíåôéêïý õëéêïý ïé ïðïßåò ðñïêáëïýí áíåðáñêÞ ðáñáãùãÞ ôçò áéìïðåôáëéáêÞò ãëõêïðñùôåÀíçò

Éb êáé ìåôáâéâÜæåôáé êáôÜ ôï óùìáôéêü õðïëåéðüìåíï ÷áñáêôÞñá. Ç Ýëëåéøç ôçò Ib ïäçãåß óå áíåðÜñêåéá ôïõ óõìðëüêïõ Ib-IX-V ôï ïðïßï åßíáé áðáñáßôçôï ãéá ôç óýíäåóç ôùí áéìïðåôáëßùí óôï õðåíäïèÞëéï, ðñïêáëþíôáò äéáôáñá÷Þ ôçò óõóóþñåõóçò êáé ðëçììåëÞ Ýëåã÷ï ôçò áéìïññáãßáò. Äéáôáñá÷Ýò óõóóþñåõóçò. Ôï ôåëéêü âÞìá ãéá ôç óõóóþñåõóç ôùí áéìïðåôáëßùí óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ ôñáõìáôéóèÝíôïò åíäïèçëßïõ, åßíáé ç óýíäåóç (ìÝóù õðïäï÷Ýá) ôïõ óõìðëÝãìáôïò GP IIb/IIIa ðñïò ôïí ðáñÜãïíôá von Willebrand êáé ôï êïëëáãüíï ôïõ õðåíäïèçëßïõ. Áëëïéþóåéò ôïõ ãåíåôéêïý õëéêïý ïöåéëüìåíåò óå ìåôáëëÜîåéò, êëçñïíïìïýìåíåò êáôÜ ôïí óùìáôéêü õðïëåéðüìåíï ÷áñáêôÞñá, ïé ïðïßåò ðñïêáëïýí ìåéùìÝíç óýíèåóç Þ ðëÞñç Ýëëåéøç ôïõ óõìðëÝãìáôïò IIb/IIIa êáé ïäçãïýí óå áíåðáñêÞ óõóóþñåõóç ôùí áéìïðåôáëßùí êáé ðëçììåëÞ Ýëåã÷ï ôçò áéìïññáãßáò, óõíéóôïýí éäéáßôåñç íïóïëïãéêÞ ïíôüôçôá ðïõ ïíïìÜæåôáé óõããåíÞò èñïìâáóèÝíåéá ôïõ Glanzmann. Äéáôáñá÷Ýò Ýêêñéóçò. ÊïéíÞ ðáèïöõóéïëïãéêÞ äéáôáñá÷Þ ôùí íüóùí áõôÞò ôçò êáôçãïñßáò áðïôåëåß ç êáôáóôïëÞ ôçò äñáóôçñéüôçôáò ôïõ áéìïðåôáëéáêïý åíæýìïõ êõêëïïîõãåíÜóç (COX-1), ìå áðïôÝëåóìá ìåéùìÝíç ðáñáãùãÞ èñïìâïîÜíçò. Áí êáé ïé ðåñéóóüôåñåò ðåñéðôþóåéò åßíáé åðßêôçôåò, Ý÷ïõí áíáöåñèåß êáé ìåìïíùìÝíåò ðåñéðôþóåéò óõããåíïýò áíåðÜñêåéáò ôïõ åíæýìïõ áõôïý.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò 1.6.2.1.4. Óõããåíåßò áíåðÜñêåéåò ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò

ÁíåðÜñêåéá ôïõ ðáñÜãïíôá VIII (Áéìïññïöéëßá Á Þ ÊëáóéêÞ áéìïññïöéëßá). Áðïôåëåß ôç óõ÷íüôåñç óõããåíÞ áíùìáëßá ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò. Ï ðáñÜãïíôáò VIII, åßíáé ìéá ðñùôåÀíç ìïíÞò áëýóïõ, ìå ÌÂ 265.000 Da, ç ïðïßá óõíôßèåôáé óôï Þðáñ êáé êõêëïöïñåß óôï ðëÜóìá óõíäåäåìÝíç ìå ôïí ðáñÜãïíôá von Willebrand. Ôï ãïíßäéï ðïõ åëÝã÷åé ôçí ðáñáãùãÞ ôïõ åäñÜæåôáé óôï ÷ñùìüóùìá ×. ÌåôáëëÜîåéò ôïõ ãïíéäßïõ áõôïý ïäçãïýí óå ðïóïôéêÞ Þ ëåéôïõñãéêÞ áíåðÜñêåéá ôïõ ðáñÜãïíôá êáé êëçñïíïìïýíôáé êáôÜ ôïí õðïëåéðüìåíï öõëïóýíäåôï ÷áñáêôÞñá. ÄçëáäÞ, ç áéìïññïöéëßá Á åßíáé íüóïò ðïõ ïöåßëåôáé åßôå óå ìåéùìÝíç ðáñáãùãÞ ôïõ ðáñÜãïíôá VIII åßôå óå ðáñáãùãÞ åíüò âéïëïãéêÜ áäñáíïýò ðáñÜãïíôá VIII, ðïõ üìùò åßíáé áíôéãïíéêÜ äñáóôéêüò. Ï åðéðïëáóìüò ôçò åßíáé 1:10.000 ãåííÞóåéò áññÝíùí. Ãéá ôç öõóéïëïãéêÞ áéìüóôáóç áðáéôåßôáé ôï 25% ôçò äñáóôéêüôçôáò ôïõ ðáñÜãïíôá VIII, ãé’ áõôü êáé ïé ðåñéóóüôåñïé áóèåíåßò ðáñáìÝíïõí êáôÜ êáíüíá áóõìðôùìáôéêïß. Óõìðôùìáôéêïß êáèßóôáíôáé ìüíï üôáí ç äñáóôéêüôçôá ôïõ ðáñÜãïíôá VIII ìåéùèåß êÜôù ôïõ 5% ôçò öõóéïëïãéêÞò êáé ç âáñýôçôá ôùí êëéíéêþí ôïõò åêäçëþóåùí åßíáé áíÜëïãç ôçò ëåéôïõñãéêÞò áíåðÜñêåéáò ôïõ ðáñÜãïíôá. Áóèåíåßò ìå äñáóôéêüôçôá ðáñÜãïíôá VIII <1% Ý÷ïõí âáñåßá íüóï, ìå äñáóôéêüôçôá ìåôáîý 1% êáé 5% ìÝôñéá êáé ìå äñáóôéêüôçôá > 5% åëáöñÜ. Ìéêñü ðïóïóôü ôùí áóèåíþí åìöáíßæïõí áéìïññáãßá ìå ôéìÝò äñáóôéêüôçôáò >25%. ÁíåðÜñêåéá ðáñÜãïíôá É× (Áéìïññïöéëßá Â Þ Íüóïò ôïõ Christmas). Áðïôåëåß ôç äåýôåñç óå óõ÷íüôçôá óõããåíÞ äéáôáñá÷Þ ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò ìå åðéðïëáóìü 1:100.000 ãåííÞóåéò áññÝíùí áôüìùí. Ç Ýêöñáóç åíüò ãïíéäßïõ åäñáæüìåíïõ óôï ÷ñùìüóùìá ×, ïäçãåß óôçí ðáñáãùãÞ áðü ôï Þðáñ, ìéáò åîáñôþìåíçò áðü ôç âéôáìßíç Ê ðñùôåÀíçò, ìïíÞò áëýóïõ, ìå ÌÂ 55.000 Da, ç ïðïßá óõíéóôÜ ôïí ðáñÜãïíôá É× ôïõ óõóôÞìáôïò ôçò ðÞîçò. Ïé ìåôáëëÜîåéò ôïõ ãïíéäßïõ áõôïý, êëçñïíïìïýìåíåò êáôÜ ôïí õðïëåéðüìåíï öõëïóýíäåôï ÷áñáêôÞñá, ïäçãïýí óôçí ðáñáãùãÞ åíüò ðïóïôéêÜ áíåðáñêïýò Þ ðïéïôéêÜ ìåéïíåêôéêïý ðáñÜãïíôá É×. Ç áíåðáñêÞò áéìüóôáóç êáé ç áéìïññáãéêÞ äéÜèåóç ðïõ åêäçëþíïíôáé óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ óõíéóôïýí ôçí áéìïññïöéëßá Â. ÁíåðÜñêåéá ôïõ ðáñÜãïíôá ×É (Óýíäñïìï Rosenthal). Ðñüêåéôáé ãéá áéìïññáãéêÞ íüóï ç ïðïßá ìåôáâéâÜæåôáé êáôÜ ôïí õðïëåéðüìåíï óùìáôéêü ÷áñáêôÞñá. Áíôßèåôá ìå ôçí áéìïññáãéêÞ äéÜèåóç ðïõ ðáñáôçñåßôáé óôéò áéìïññïöéëßåò Á êáé Â, ïé áóèåíåßò ôïõ ðáñüíôïò óõíäñüìïõ åìöáíßæïõí åëáöñüôåñåò áéìïññáãßåò, ç âáñýôçôá ôùí ïðïßùí äåí åßíáé áíÜëïãç ìå ôçí ðïóïôéêÞ áíåðÜñêåéá ôïõ ðáñÜãïíôá ×É. ÁíåðÜñêåéåò ôïõ éíùäïãüíïõ (ÐáñÜãïíôáò É). Ôï ãïíßäéï ðïõ êùäéêïðïéåß ôçí ðáñáãùãÞ ôïõ éíùäïãü-

íïõ åäñÜæåôáé óôï ìáêñü óêÝëïò ôïõ ÷ñùìïóþìáôïò 4 êáé áðïôåëåßôáé áðü ôñßá áëëÞëéá. Ôï ôåëéêü ðñïúüí ôçò ÝêöñáóÞò ôïõ åßíáé ç ðáñáãùãÞ óôï Þðáñ åíüò äéìåñïýò ìå ÌÂ 340.000 Da. ÊÜèå õðïïìÜäá ôïõ äéìåñïýò áõôïý áðïôåëåßôáé áðü ôéò ðïëõðåðôéäéêÝò áëýóïõò Áá, Ââ êáé ã åíùìÝíåò ìåôáîý ôïõò ìå äéóïõëöéäéêïýò äåóìïýò. Ùò áíéíùäïãïíáéìßá ïñßæåôáé ç ðëÞñçò áðïõóßá éíùäïãüíïõ óôï ðåñéöåñéêü áßìá. Ðáñáäüîùò, ãåíåôéêÝò áíáëýóåéò äåí Ý÷ïõí áðïäåßîåé äïìéêÝò áëëïéþóåéò óôï õðåýèõíï ãïíßäéï ðáñÜ ôçí ðëÞñç áðïõóßá ôùí áëýóùí á, â êáé ã ôïõ éíùäïãüíïõ óôï ðåñéöåñéêü áßìá. Áíôßèåôá, Ý÷ïõí áíé÷íåõèåß ìåôáëëÜîåéò ïé ïðïßåò ðñïêáëïýí ìåôáâïëÝò: i) óôçí áëëçëïõ÷ßá ôùí áìéíïîÝùí óôï ìüñéï ôùí ðñùôåúíþí Áá êáé Ââ ii) óôçí ðáñáãùãÞ ôùí ìïíïìåñþí éíéêÞò êáé iii) óôïí ðïëõìåñéóìü ôçò éíéêÞò óå óôáèåñü éíþäåò. Ïé áëëïéþóåéò áõôÝò ïäçãïýí óôï ó÷çìáôéóìü åíüò éíùäïãüíïõ ðïóïôéêÜ åðáñêïýò áëëÜ ðïéïôéêÜ ìåéïíåêôéêïý êáé ÷áñáêôçñßæïíôáé ùò äõóéíùäïãïíáéìßåò. Êëçñïíïìïýíôáé êáôÜ ôïí åðéêñáôïýíôá óùìáôéêü ÷áñáêôÞñá êáé óôï ðåñéöåñéêü áßìá õðÜñ÷ïõí ßóåò ðïóüôçôåò öõóéïëïãéêïý êáé ðáèïëïãéêïý éíùäïãüíïõ. ÁíåðÜñêåéá ôïõ ðáñÜãïíôá ×ÉÉÉ. Ðñüêåéôáé ãéá óðÜíéá óõããåíÞ áíùìáëßá ìåôáâéâáæüìåíç êáôÜ ôïí õðïëåéðüìåíï óùìáôéêü ÷áñáêôÞñá, ÷áñáêôçñéóôéêü ôçò ïðïßáò åßíáé ç áéìïññáãßá áðü ôïí ïìöÜëéï ëþñï êáôÜ ôïí ôïêåôü êáé ç åîáéñåôéêþò âñáäåßá åðïýëùóç åíüò ôñáýìáôïò. ¢ëëåò áíåðÜñêåéåò ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò. ÓðÜíéåò íïóïëïãéêÝò ïíôüôçôåò áðïôåëïýí ïé áíåðÜñêåéåò ôùí ðáñáãüíôùí ÉÉ, V, VII êáé ×. ¼ëåò ôïõò êëçñïíïìïýíôáé êáôÜ ôïí õðïëåéðüìåíï óùìáôéêü ÷áñáêôÞñá. Ïé åôåñïæõãþôåò ðáñáìÝíïõí êáôÜ êáíüíá áóõìðôùìáôéêïß, åíþ ïé ïìïæõãþôåò óðÜíéá åìöáíßæïõí áõôüìáôç áéìïññáãéêÞ äéÜèåóç. Ìðïñïýí üìùò íá ôçí åìöáíßóïõí ìåôÜ áðü ôñáýìá, åã÷åßñçóç Þ shock êáé ãéá ôï ëüãï áõôü ç Ýãêáéñç áðïêÜëõøÞ ôïõò êñßíåôáé ùò áðáñáßôçôç. 1.6.2.1.5. ÓõããåíÞò õðåñëåéôïõñãßá ôïõ éíùäïëõôéêïý óõóôÞìáôïò

Ï ôåëéêüò ó÷çìáôéóìüò ôçò ðëáóìßíçò âñßóêåôáé êÜôù áðü ôç ñõèìéóôéêÞ äñÜóç ôùí åíåñãïðïéçôþí êáé ôùí áíáóôïëÝùí ôïõ ðëáóìéíïãüíïõ. ÁõîçìÝíç äñáóôçñéüôçôá ôùí åíåñãïðïéçôþí Þ ìåéùìÝíç äñáóôçñéüôçôá ôùí áíáóôïëÝùí ôïõ ðñïåíæýìïõ áõôïý, ïäçãïýí óå áýîçóç ôçò óõãêÝíôñùóçò ôçò ðëáóìßíçò, áõîçìÝíç éíùäüëõóç êáé åìöÜíéóç áéìïññáãßáò. ÌåôáëëÜîåéò ôïõ ãïíéäßïõ ôïõ ÑÁÉ-1 ðïõ ìåôáâéâÜæïíôáé êáôÜ ôï óùìáôéêü õðïëåéðüìåíï ÷áñáêôÞñá, ïäçãïýí óôç óýíèåóç ðïóïôéêÜ áíåðáñêïýò Þ ëåéôïõñãéêÜ áäñáíïýò áíáóôïëÝá ôïõ ðëáóìéíïãüíïõ ôýðïõ É êáé ðñïäéáèÝôïõí ãéá ôçí åìöÜíéóç áéìïññáãéêÞò äéÜèåóçò. Ïé åôåñïæõãþôåò ðáñáìÝíïõí êáôÜ êáíüíá á-

143

×åéñïõñãéêÞ óõìðôùìáôéêïß, åíþ ïé ïìïæõãþôåò åìöáíßæïõí áéìïññáãßá ìüíï êáôüðéí ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò Þ óïâáñïý ôñáõìáôéóìïý. Ç áíåðÜñêåéá ôçò á2-áíôéèñõøßíçò óõíéóôÜ ìßá áêüìç óðÜíéá áéìïññáãéêÞ äéáôáñá÷Þ. Ï óõããåíÞò ÷áñáêôÞñáò ôçò íüóïõ ðéèáíïëïãåßôáé åî áéôßáò ôçò ïéêïãåíïýò åìöÜíéóÞò ôçò, åíþ ç ãåíåôéêÞ ôçò âÜóç äåí Ý÷åé áêüìç ôáõôïðïéçèåß. Óõããåíåßò äéáôáñá÷Ýò ôùí õðïëïßðùí ðáñáãüíôùí ðïõ åìðëÝêïíôáé óôï éíùäïëõôéêü óýóôçìá äåí Ý÷ïõí ðåñéãñáöåß.

1.6.2.2. Åðßêôçôåò äéáôáñá÷Ýò ôçò áéìüóôáóçò (Ðßíáêáò 1.38) 1.6.2.2.1. Åðßêôçôåò äéáôáñá÷Ýò ôïõ ôïé÷þìáôïò ôùí áããåßùí

Ç ðáèïãÝíåéá ôçò áéìïññáãßáò áðü åðßêôçôåò áããåéáêÝò âëÜâåò áðïäßäåôáé óå: • êáôáóôñïöÞ ôïõ åíäïèçëßïõ ôùí ôñé÷ïåéäþí • äïìéêÝò äéáôáñá÷Ýò ôçò õðåíäïèçëéáêÞò óôéâÜäáò ôùí áããåßùí êáé • áðþëåéá ôïõ óõíåêôéêïý éóôïý ðÝñéî ôùí áããåßùí.

Ðßíáêáò 1.38 Åðßêôçôåò äéáôáñá÷Ýò ôçò áéìüóôáóçò Áßôéï

Ðáèïãåíåôéêüò ìç÷áíéóìüò

Íüóïé

Á. ÂëÜâç ôïõ ôïé÷þìáôïò ôùí áããåßùí

ÊáôáóôñïöÞ ôïõ åíäïèçëßïõ ôùí ôñé÷ïåéäþí

ÁíáöõëáêôïåéäÞò ðïñöýñá (HenochSchönlein) ÏîÝá ëïéìþäç íïóÞìáôá ËÞøç öáñìÜêùí êáé äçëçôçñßáóç ìå ôïîéêÝò ïõóßåò ÍïóÞìáôá ôïõ êïëëáãüíïõ Äéáôáñá÷Ýò ôùí áíïóïóöáéñéíþí Óêïñâïýôï

ÄïìéêÝò äéáôáñá÷Ýò ôçò õðåíäïèçëéáêÞò óôéâÜäáò Áðþëåéá ôïõ ðåñéáããåéáêïý óôçñéêôéêïý éóôïý

Â.1. ÐïóïôéêÝò áíåðÜñêåéåò ôùí áéìïðåôáëßùí

ÌåéùìÝíç ðáñáãùãÞ

Äéáôáñá÷Ýò êáôáíïìÞò ÁõîçìÝíç êáôáóôñïöÞ ìç áíïóïëïãéêÞò áéôéïëïãßáò ÁõîçìÝíç êáôáóôñïöÞ áíïóïëïãéêÞò áéôéïëïãßáò

Â.2. ËåéôïõñãéêÝò áíåðÜñêåéåò ôùí áéìïðåôáëßùí

144

ÁíáóôïëÞ ôùí äéáäéêáóéþí ðñïóêüëëçóçò, óõóóþñåõóçò êáé Ýêëõóçò

ÃåñïíôéêÞ ðïñöýñá ÏñèïóôáôéêÞ ðïñöýñá. Óýíäñïìï Cushing êáé ëÞøç ãëõêïêïñôéêïåéäþí Áðëáóßá ôïõ ìõåëïý ºíùóç ôïõ ìõåëïý ÍåïðëáóìáôéêÞ äéÞèçóç ôïõ ìõåëïý ÊõôôáñïôïîéêÞ åðßäñáóç ôçò Á/È êáé ×/È Äéáôáñá÷Ýò ôçò èñÝøçò. Óðëçíïìåãáëßá ÁããåéáêÞ âëÜâç ÅíäáããåéáêÞ åíåñãïðïßçóç ôçò ðÞîçò ÉäéïðáèÞò èñïìâïðåíéêÞ ðïñöýñá ËåìöïûðåñðëáóôéêÜ óýíäñïìá ÍïóÞìáôá êïëëáãüíïõ Ëïéìþîåéò ÖÜñìáêá ÐïëëáðëÝò êõÞóåéò ÅðáíåéëçììÝíåò ìåôáããßóåéò Ïõñáéìßá ÌõåëïûðåñðëáóôéêÜ óýíäñïìá ÖÜñìáêá (Áóðéñßíç, ÌÓÁÖ, Äéðõñéäáìüëç)

Ã. ÁíåðÜñêåéåò ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò

¸ëëåéøç âéôáìßíçò Ê ÇðáôéêÞ íüóïò ×ñüíéá íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá êáé Ïõñáéìßá ÄéÜ÷õôç åíäáããåéáêÞ ðÞîç (ÄÅÐ) Ìåôáããßóåéò áßìáôïò ÖÜñìáêá

Ä. Õðåñëåéôïõñãßá ôïõ éíùäïëõôéêïý óõóôÞìáôïò

Êßññùóç ÍåïðëÜóìáôá

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò Óôçí ðëåéïøçößá ôùí ðåñéðôþóåùí ç áéôéïëïãßá ðáñáìÝíåé óêïôåéíÞ êáé ïé êáôáóôÜóåéò áõôÝò ÷áñáêôçñßæïíôáé ùò éäéïðáèåßò. Ç ðñïêáëïýìåíç áéìïññáãßá áöïñÜ êõñßùò ôá ìéêñïý êáé ìåóáßïõ ìåãÝèïõò áããåßá êáé ïíïìÜæåôáé «ðïñöýñá». ÊáôáóôñïöÞ ôïõ åíäïèçëßïõ ôùí ôñé÷ïåéäþí. Ç áíáöõëáêôïåéäÞò ðïñöýñá (ðïñöýñá Henoch-Schönlein), áðïôåëåß ãåíéêåõìÝíç áããåéßôéäá, áíïóïëïãéêÞò áéôéïëïãßáò, ç ïðïßá ÷áñáêôçñßæåôáé áðü åíáðüèåóç IgA êáé óõìðëçñþìáôïò óôá ìéêñïý êáé ìåóáßïõ ìåãÝèïõò áããåßá êáé åêäçëþíåôáé ìå: ìåãÜëïõ âáèìïý ðåôÝ÷åéåò ôùí Üêñùí, áñèñßôéäá êõñßùò ôùí ãïíÜôùí êáé ôùí ðïäïêíçìéêþí áñèñþóåùí, ðñïóâïëÞ ôïõ åíôÝñïõ åêäçëïýìåíç ìå êïéëéáêÜ Üëãç êáé ìÝëáéíåò êåíþóåéò, ðñïóâïëÞ ôùí íåöñþí ôïõ ôýðïõ ôçò åóôéáêÞò Þ äéÜ÷õôçò óðåéñáìáôïíåöñßôéäáò åêäçëïýìåíç ìå áéìáôïõñßá, ëåõêùìáôïõñßá êáé êõëéíäñïõñßá. Ðïñöýñá áðáíôÜôáé åðßóçò êáé óå ðåñéðôþóåéò ïîÝùí ëïéìùäþí íïóçìÜôùí êáé áðïäßäåôáé åßôå óôçí åðßäñáóç ôïîéêþí áíïóïóõìðëåãìÜôùí êáé ðñüêëçóç áããåéßôéäáò, üðùò óôçí ïóôñáêéÜ êáé ôçí çðáôßôéäá Â åßôå óôç ìåôáöïñÜ óçðôéêþí åìâüëùí ìå ôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá üðùò óôç âáêôçñéäéáêÞ åíäïêáñäßôéäá Þ ôç ìçíéããéôéäïêïêêéêÞ óçøáéìßá. Ç åõèñáõóôüôçôá ôùí áããåßùí ðïõ ðáñáôçñåßôáé óå ðåñéðôþóåéò ìáêñï÷ñüíéáò ëÞøçò öáñìÜêùí (ðåíéêéëëßíç, óïõëöïíáìßäç, éóïíéáæßäç, áëëïðïõñéíüëç, áíôééóôáìéíéêÜ) êáé äçëçôçñßáóçò ìå ôïîéêÝò ïõóßåò (÷ñõóüò, áñóåíéêü) áðïäßäåôáé óå áõôïÜíïóï ìç÷áíéóìü, ìÝóù åíáðüèåóçò áíïóïóõìðëåãìÜôùí êáé ðñüêëçóç áããåéßôéäáò. Ç åíáðüèåóç áíïóïóõìðëåãìÜôùí êáé ç êáôáóôñïöÞ ôïõ ôñé÷ïåéäéêïý åíäïèçëßïõ, áðïôåëåß êïéíÞ ðáèïöõóéïëïãéêÞ äéáôáñá÷Þ óå üëá ôá íïóÞìáôá ôïõ êïëëáãüíïõ (åñõèçìáôþäçò ëýêïò, ïæþäçò ðïëõáñôçñßôéäá ê.ëð). ÔÝëïò, áóèåíåßò ìå äéáôáñá÷Ýò ôùí áíïóïóöáéñéíþí (ðïëëáðëïýí ìõÝëùìá, êñõïóöáéñéíáéìßá, ìáêñïóöáéñéíáéìßá ôïõ Waldenström) ðáñïõóéÜæïõí áõîçìÝíç ãëïéüôçôá ôïõ áßìáôïò, áõîçìÝíç äéáâáôüôçôá ôùí ôñé÷ïåéäþí, êáé ôåëéêÜ, ðïñöýñá. ÄïìéêÝò äéáôáñá÷Ýò ôçò õðåíäïèçëéáêÞò óôéâÜäáò. Ç Ýëëåéøç ôçò âéôáìßíçò C (óêïñâïýôï) ïäçãåß óå áíåðáñêÞ ó÷çìáôéóìü êïëëáãüíïõ. ÅðåéäÞ ôï êïëëáãüíï áðïôåëåß äïìéêü óõóôáôéêü ôïõ õðåíäïèçëßïõ ôùí áããåßùí, ï áíåðáñêÞò ó÷çìáôéóìüò ôïõ åõíïåß ôçí áõîçìÝíç åõèñáõóôüôçôá ôïõ áããåéáêïý ôïé÷þìáôïò êáé ôçí åìöÜíéóç áéìïññáãßáò. Áðþëåéá ôïõ ðåñéáããåéáêïý óôçñéêôéêïý éóôïý. Ç ãåñïíôéêÞ ðïñöýñá ïöåßëåôáé óå ìåßùóç ôçò åëáóôéêüôçôáò êáé áôñïößá ôïõ ðåñéáããåéáêïý óôçñéêôéêïý éóôïý, ìå áðïôÝëåóìá éäéáßôåñç åõðÜèåéá ôùí áããåßùí óôéò åîùôåñéêÝò åðéäñÜóåéò, åýêïëç ñÞîç ôïõò êáé ðñüêëçóç áéìïññáãßáò. Ìå ðáñüìïéï ðáèïãåíåôéêü ìç÷áíéóìü åîçãåßôáé êáé ç ðñüêëçóç áéìïññáãßáò óå çëéêéùìÝíïõò áóèåíåßò ìå êéñóïýò óôá êÜôù Üêñá, ìéá ðáèïëïãéêÞ êáôÜóôáóç ðïõ ïíïìÜæåôáé ïñèïóôáôéêÞ ðïñöýñá. Áôñïößá ôïõ óõíåêôéêïý éóôïý ðÝñéî ôùí áããåßùí

êáé áéìïññáãßåò åìöáíßæïõí åðßóçò êáé ïé áóèåíåßò ìå óýíäñïìï Cushing Þ ìáêñï÷ñüíéá ëÞøç ãëõêïêïñôéêïåéäþí. 1.6.2.2.2. Åðßêôçôåò ðïóïôéêÝò áíåðÜñêåéåò ôùí áéìïðåôáëßùí

Ïé åðßêôçôåò èñïìâïðåíßåò êáôáôÜóóïíôáé áéôéïëïãéêÜ óå ôñåéò êáôçãïñßåò: i) ôç ìåßùóç ôçò ðáñáãùãÞò áéìïðåôáëßùí óôï ìõåëü ôùí ïóôþí, ii) ôç äéáôáñá÷Þ óôçí êáôáíïìÞ ôïõò ëüãù ðáãßäåõóÞò ôïõò óôï óðëÞíá êáé iii) ôçí áõîçìÝíç êáôáóôñïöÞ ôïõò óôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá áðü áíïóïëïãéêÜ Þ Üëëá áßôéá. ÌåéùìÝíç ðáñáãùãÞ áéìïðåôáëßùí. ÍïóÞìáôá ðïõ êáôáóôñÝöïõí ôï ðïëõäýíáìï áñ÷Ýãïíï êýôôáñï ôïõ ìõåëïý ôùí ïóôþí Þ åìðïäßæïõí ôç öõóéïëïãéêÞ äéáöïñïðïßçóÞ ôïõ ðñïêáëïýí èñïìâïðåíßá. ÓõíÞèùò, åðçñåÜæïíôáé êáé ïé Üëëåò êõôôáñéêÝò óåéñÝò ìå áðïôÝëåóìá óôïõò áóèåíåßò áõôïýò íá óõíõðÜñ÷åé âáèìüò áíáéìßáò êáé ëåõêïðåíßáò. Ïé óõíçèÝóôåñåò áéôßåò ìåéùìÝíçò ðáñáãùãÞò áéìïðåôáëßùí áðü ôï ìõåëü åßíáé ç áðëáóßá êáé ç ßíùóç ôïõ ìõåëïý, ç äéÞèçóÞ ôïõ áðü êáêïÞèç êýôôáñá ðñùôïðáèþí Þ ìåôáóôáôéêþí íåïðëáóìÜôùí, ç êõôôáñïôïîéêÞ åðßäñáóç ôçò áêôéíïèåñáðåßáò êáé ôùí ÷çìåéïèåñáðåõôéêþí óêåõáóìÜôùí ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç íåïðëáóéþí êáé ïé äéáôáñá÷Ýò ôçò èñÝøçò. Äéáôáñá÷Ýò ôçò êáôáíïìÞò ôùí áéìïðåôáëßùí. Óå ðåñéðôþóåéò óðëçíïìåãáëßáò êáé õðåñóðëçíéóìïý ìåãÜëåò ðïóüôçôåò áéìïðåôáëßùí êáôáêñáôïýíôáé óôï óðëÞíá. ÖõóéïëïãéêÜ ôï Ýíá ôñßôï ôïõ óõíüëïõ ôùí áéìïðåôáëßùí ðáãéäåýåôáé óôï óðëÞíá, áëëÜ ôï ðïóïóôü áõôü áõîÜíåôáé óå óðëçíïìåãáëßá êáé ìðïñåß íá öèÜóåé ìÝ÷ñé êáé ôï 80% ôçò óõíïëéêÞò ôïõò ìÜæáò. Ç ðõëáßá õðÝñôáóç ëüãù çðáôéêÞò íüóïõ, ç äéÞèçóç ôïõ óðëçíüò áðü êáêïÞèç êýôôáñá óå ðåñéðôþóåéò ìõåëïûðåñðëáóôéêþí Þ ëåìöïûðåñðëáóôéêþí óõíäñüìùí êáé äéÜöïñåò ìåôáâïëéêÝò íüóïé (ð.÷. íüóïò ôïõ Gaucher) áðïôåëïýí ôá óõíçèÝóôåñá áßôéá óðëçíïìåãáëßáò êáé äåõôåñïðáèïýò èñïìâïðåíßáò áðü äéáôáñá÷Ýò ôçò êáôáíïìÞò. ÁõîçìÝíç êáôáóôñïöÞ ôùí áéìïðåôáëßùí ìç áíïóïëïãéêÞò áéôéïëïãßáò. Ìðïñåß íá åßíáé áðïôÝëåóìá: i) áããåéáêÞò âëÜâçò ðïõ ðñïêáëåß êáôáóôñïöÞ ôùí áéìïðåôáëßùí (áããåéßôéäá, áéìïëõôéêü-ïõñáéìéêü óýíäñïìï, èñïìâùôéêÞ èñïìâïðåíéêÞ ðïñöýñá, ðñïóèåôéêÝò êáñäéáêÝò âáëâßäåò) êáé ii) åíäáããåéáêÞò åíåñãïðïßçóçò ôïõ ìç÷áíéóìïý ôçò ðÞîçò ìå óõíïäü êáôáóôñïöÞ ôùí áéìïðåôáëßùí (ìáéåõôéêÜ óõìâÜìáôá, éïãåíåßò ëïéìþîåéò, âáêôçñéáéìßá, åíäáããåéáêÞ áéìüëõóç). ÁõîçìÝíç êáôáóôñïöÞ ôùí áéìïðåôáëßùí áíïóïëïãéêÞò áéôéïëïãßáò. Óôçí ðåñßðôùóç áõôÞ áéìïðåôÜëéá åðéêáëõììÝíá ìå áíôéóþìáôá Þ áíïóïóõìðëÝãìáôá Þ åíåñãïðïéçìÝíá óôïé÷åßá ôïõ óõìðëçñþìáôïò áðïìá-

145

×åéñïõñãéêÞ êñýíïíôáé áðü ôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá ìå ôá ìïíïðýñçíá ìáêñïöÜãá êáé êáôáóôñÝöïíôáé óôï óðëÞíá. Óôçí áõîçìÝíç áõôÞ áõôïÜíïóç êáôáóôñïöÞ ôùí áéìïðåôáëßùí Üëëïôå äåí äéáðéóôþíåôáé êÜðïéá õðïêåßìåíç ðÜèçóç (éäéïðáèÞò èñïìâïðåíéêÞ ðïñöýñá) êáé Üëëïôå áðïôåëåß åêäÞëùóç ëåìöïûðåñðëáóôéêþí óõíäñüìùí (ëåìöþìáôá, ëåõ÷áéìßåò), êïëëáãïíþóåùí, ëïéìþîåùí êáé ÷ñÞóçò öáñìÜêùí. Ìðïñåß íá ðáñáôçñçèåß åðßóçò óå ðåñéðôþóåéò áíÜðôõîçò áíôéóùìÜôùí ëüãù ðïëëáðëþí êõÞóåùí Þ åðáíåéëçììÝíùí ìåôáããßóåùí. 1.6.2.2.3. Åðßêôçôåò ëåéôïõñãéêÝò áíåðÜñêåéåò ôùí áéìïðåôáëßùí

Ç ïõñáéìßá ðñïêáëåß äéáôáñá÷Ýò ôçò óõãêüëëçóçò, åíþ ôá ìõåëïûðåñðëáóôéêÜ óýíäñïìá äéáôáñÜóóïõí ôüóï ôçí ðñïóêüëëçóç üóï êáé ôç óõóóþñåõóç ôùí áéìïðåôáëßùí. ÅêëåêôéêÞ áíôéáéìïðåôáëéáêÞ äñÜóç åìöáíßæïõí ðïëëÜ öÜñìáêá äñþíôá ìÝóù äéáöüñùí ìåôáâïëéêþí ïäþí. Ðéï óõãêåêñéìÝíá, ç áóðéñßíç êáôáóôÝëëåé ôç óýíèåóç ôçò COX-1 ôùí áéìïðåôáëßùí ìå áðïôÝëåóìá áíáóôïëÞ ôçò óõóóþñåõóÞò ôïõò êáé áíáóôÝëëåé ôçí Ýêëõóç ôïõ ADP áðü ôá áéìïðåôÜëéá åìðïäßæïíôáò ôçí ðåñáéôÝñù ÜèñïéóÞ ôïõò óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ áããåéáêïý ôñáýìáôïò. Ôá ìç óôåñïåéäÞ áíôéöëåãìïíþäç (ÌÓÁÖ) åìðïäßæïíôáò ôç óõóóþñåõóç ôùí áéìïðåôáëßùí ðáñåìâáßíïíôáò óôç äñÜóç ôçò COX1. Ç äéðõñéäáìüëç åðéäñþíôáò óôç öùóöïäéåóôåñÜóç áíáóôÝëëåé ôç äñÜóç ôïõ c-AMP, ïðüôå êáé åìðïäßæåé ôç óõóóþñåõóç ôùí áéìïðåôáëßùí åíþ ôáõôü÷ñïíá ðñïêáëåß ôïðéêÞ áããåéïäéáóôïëÞ. 1.6.2.2.4. Åðßêôçôåò áíåðÜñêåéåò ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò

146

ÊáôÜ ôç äéáäñïìÞ äéáöüñùí íïóçìÜôùí áñêåôÜ óõ÷íÜ ðáñáôçñïýíôáé åðßêôçôåò äéáôáñá÷Ýò ôïõ ìç÷áíéóìïý ôçò ðÞîçò, üìùò óðÜíéá ïäçãïýí óå áéìïññáãéêÝò åêäçëþóåéò. Ç êëéíéêÞ ôïõò óçìáóßá åßíáé ìåãÜëç ãéáôß ç õðïêåßìåíç íüóïò ìðïñåß íá åðéâáñõíèåß áðü ôçí åìöÜíéóç ìéáò áéìïññáãßáò. ¸ëëåéøç âéôáìßíçò Ê. Ç âéôáìßíç Ê ðñïóëáìâÜíåôáé ìå ôçí ôñïöÞ Þ óõíôßèåôáé åíäïãåíþò áðü ôç ìéêñïâéáêÞ ÷ëùñßäá ôïõ ëåðôïý êáé ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ. ÌåôÜ ôçí åßóïäü ôçò óôïí ðåðôéêü óùëÞíá, áðïññïöÜôáé óôç íÞóôéäá êáé áêïëïõèþíôáò ôçí ðõëáßá êõêëïöïñßá áðïèçêåýåôáé óôï Þðáñ. Óôá ìéêñïóùìÜôéá ôïõ Þðáôïò ëáìâÜíåé ôç ìïñöÞ åíüò äñáóôéêïý õðïîåéäßïõ ôï ïðïßï áðïôåëåß óõíåñãéêü ðáñÜãïíôá ãéá ôçí åíæõìéêÞ êáñâïîõëßùóç ôùí ðñùôåúíþí ôïõ óõìðëÝãìáôïò ôçò ðñïèñïìâßíçò, äçë. ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò I, ÉÉ, VÉÉ, É×, X êáé ôùí ðñùôåúíþí C êáé S. Ç Ýëëåéøç ôçò âéôáìßíçò Ê áðïäßäåôáé óå ôñåéò êýñéåò áéôßåò: i) ÁíåðáñêÞ ðñüóëçøÞ ôçò ìå ôçí ôñïöÞ (äéáêïðÞ óßôéóçò áðü ôï óôüìá óå ðåñéðôþóåéò óõñéããßùí ðåðôéêïý), ii) ìåéùìÝíç áðïññüöçóÞ ôçò áðü ôï ëåðôü

Ýíôåñï (óýíäñïìá äõóáðïññüöçóçò, ÷ñÞóç áíôéâéïôéêþí åõñÝïò öÜóìáôïò) êáé iii) ìåéùìÝíç áðïèÞêåõóÞ ôçò óôï Þðáñ (êÜèå ìïñöÞ ÷ïëüóôáóçò). Áí êáé èåùñçôéêÜ, ç ðïóüôçôá ôçò âéôáìßíçò Ê ðïõ âñßóêåôáé áðïèçêåõìÝíç óôï Þðáñ åðáñêåß ãéá íá êáëýøåé ôéò áíÜãêåò ôïõ ïñãáíéóìïý ãéá äéÜóôçìá 30 çìåñþí, óôï âáñÝùò ðÜó÷ïíôá áóèåíÞ ïé êëéíéêÝò åêäçëþóåéò ôçò áíåðÜñêåéáò ðáñáôçñïýíôáé åíôüò 7-10 çìåñþí. Ðñþôá åðçñåÜæïíôáé ï ðáñÜãïíôáò VII êáé ç ðñùôåÀíç C (åðåéäÞ åìöáíßæïõí ôï ìéêñüôåñï ÷ñüíï çìéæùÞò) êáé áêïëïõèåß ç áíåðÜñêåéá ôùí õðïëïßðùí ðáñáãüíôùí. Ç ðáñåíôåñéêÞ ÷ïñÞãçóç 10 mg âéôáìßíçò Ê êáèçìåñéíþò, åîáóöáëßæåé ôçí åðáñêÞ ðáñáãùãÞ ôùí ðñïáíáöåñèÝíôùí ðáñáãüíôùí åíôüò 10 ùñþí. ÇðáôéêÞ íüóïò. ¼ðùò ðñïáíáöÝñèçêå, ôï Þðáñ êáôÝ÷åé êåíôñéêü ñüëï óôç óýíèåóç êáé ôï ìåôáâïëéóìü ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò, ìå áðïôÝëåóìá áõîçìÝíç ðéèáíüôçôá åìöÜíéóçò áéìïññáãéêÞò äéÜèåóçò óå ðåñéðôþóåéò çðáôéêÞò äõóëåéôïõñãßáò Þ çðáôéêÞò áíåðÜñêåéáò. Ïé êõñéüôåñåò äéáôáñá÷Ýò ôçò áéìüóôáóçò ðïõ ðñïäéáèÝôïõí óôçí åêäÞëùóç áéìïññáãßáò óå Ýíáí çðáôïðáèÞ áóèåíÞ åßíáé ïé åîÞò: i) èñïìâïðåíßá ëüãù äåõôåñïðáèïýò õðåñóðëçíéóìïý óå Ýäáöïò ðõëáßáò õðÝñôáóçò, ii) ìõåëïêáôáóôïëÞ ìå óõíïäü èñïìâïðåíßá óå ðåñéðôþóåéò çðáôéêÞò êßññùóçò áëêïïëéêÞò áéôéïëïãßáò, ëüãù Üìåóçò ôïîéêÞò åðßäñáóçò ôçò áéèáíüëçò óôï ìõåëü ôùí ïóôþí, iii) ðïéïôéêÞ ìåéïíåîßá ôùí áéìïðåôáëßùí, iv) ìåéùìÝíç áðïññüöçóç ôçò âéôáìßíçò Ê óå ðåñéðôþóåéò ÷ïëüóôáóçò, v) ìåéùìÝíç óýíèåóç ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò É, ÉÉ, V, VII, IX, X êáé XI, ìå áðïôÝëåóìá áôåëÞ ó÷çìáôéóìü éíþäïõò, vi) ìåéùìÝíç óýíèåóç ôùí öõóéïëïãéêþí áíáóôïëÝùí ôçò áéìüóôáóçò (áíôéèñïìâßíç ÉÉÉ, ðñùôåÀíåò C êáé S) êáé åêäÞëùóç äéÜ÷õôçò åíäáããåéáêÞò ðÞîçò (ÄÅÐ), vii) áäõíáìßá áðïìÜêñõíóçò ôùí åíåñãïðïéçìÝíùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò ìå áðïôÝëåóìá ÄÅÐ êáé viii) áäõíáìßá áðïìÜêñõíóçò ôïõ éóôéêïý åíåñãïðïéçôÞ ôïõ éíùäïãüíïõ ìå áðïôÝëåóìá áõîçìÝíç éíùäüëõóç. ×ñüíéá íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá êáé ïõñáéìßá. Äéáôáñá÷Ýò ôçò áéìüóôáóçò ðáñáôçñïýíôáé ìå áõîçìÝíç óõ÷íüôçôá óå Ýäáöïò íåöñéêÞò áíåðÜñêåéáò áí êáé ï áêñéâÞò ìç÷áíéóìüò ðñüêëçóçò ôùí äéáôáñá÷þí áõôþí äåí åßíáé ðëÞñùò áðïóáöçíéóìÝíïò. Åðß ïõñáéìßáò ðáñáôçñïýíôáé: èñïìâïðåíßá, äéáôáñá÷Ýò ôçò óõóóþñåõóçò êáé ôçò óõãêüëëçóçò ôùí áéìïðåôáëßùí (êõñéüôåñç äéáôáñá÷Þ), ìåéùìÝíç äñáóôéêüôçôá ôïõ ðáñÜãïíôá ÉÉÉ ôùí áéìïðåôáëßùí, áíåðÜñêåéá ôùí ðáñáãüíôùí É êáé V, áõîçìÝíç áðïâïëÞ ôïõ ðáñÜãïíôá É× êáé áõîçìÝíç éíùäüëõóç. ÄéÜ÷õôç åíäáããåéáêÞ ðÞîç (ÄÅÐ). Ìå ôïí üñï ÄÅÐ ðåñéãñÜöåôáé óýíäñïìï ÷áñáêôçñéæüìåíï áðü ðñùôïðáèÞ êáôáíÜëùóç ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò áêïëïõèïýìåíï áðü äåõôåñïðáèÞ éíùäüëõóç. ÐëÞèïò íïóçìÜôùí ðñïäéáèÝôïõí ãéá ôçí åìöÜíéóç ôïõ óõíäñü-

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò ìïõ áí êáé ôá óõ÷íüôåñá áßôéá åßíáé ç óÞøç, ôï ôñáýìá, ïé âáñåßåò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò, ïé êáêïÞèåéåò êáé ôá ãõíáéêïëïãéêÜ óõìâÜìáôá. Êïéíüò ðáèïãåíåôéêüò ìç÷áíéóìüò åßíáé ç áðåëåõèÝñùóç ìåãÜëùí ðïóïôÞôùí éóôéêïý ðáñÜãïíôá óôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá êáé ç ðñþéìç åíåñãïðïßçóç ôïõ åîùãåíïýò óõóôÞìáôïò ôçò ðÞîçò. Ôï åíäïãåíÝò óýóôçìá óõììåôÝ÷åé óå ìéêñüôåñï ðïóïóôü êáé ç åíåñãïðïßçóÞ ôïõ åßíáé õðåýèõíç ãéá ôçí ðñüêëçóç õðüôáóçò ðáñÜ ãéá áõîçìÝíç áéìüóôáóç. Ç õðåñêáôáíÜëùóç ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò, ó’ áõôÞ ôçí ðñþôç öÜóç, ïäçãåß óå ìåëëïíôéêÞ ðïóïôéêÞ áíåðÜñêåéÜ ôïõò. Ç ìåôáêßíçóç ôïõ ôïðéêÜ ó÷çìáôéóèÝíôïò èñüìâïõ ðñïò ôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá åßíáé õðåýèõíç ãéá ôçí åìöÜíéóç ôùí åìâïëéêþí åðåéóïäßùí ðïõ ÷áñáêôçñßæïõí ôï óýíäñïìï. Ôçí ðñþéìç áõôÞ èñïìâùôéêÞ öÜóç ôïõ óõíäñüìïõ áêïëïõèåß ç äåõôåñïðáèÞò éíùäüëõóç. Ï óõíäõáóìüò áõîçìÝíçò éíùäüëõóçò, áíôéáéìïóôáôéêÞò äñÜóçò ôùí ðñïúüíôùí áðïäïìÞò ôïõ éíþäïõò êáé ðïóïôéêÞò áíåðÜñêåéáò ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò, åßíáé õðåýèõíïò ãéá ôçí áéìïññáãéêÞ äéÜèåóç ðïõ ÷áñáêôçñßæåé ôç äåýôåñç öÜóç ôïõ óõíäñüìïõ. Ìåôáããßóåéò áßìáôïò. Áóèåíåßò ðïõ õðïâÜëëïíôáé óå ìáæéêÞ ìåôÜããéóç áßìáôïò (÷ïñÞãçóç ðåñéóóüôåñïõ áðü ôï 50% ôïõ óõíïëéêïý üãêïõ áßìáôïò ôïõ áóèåíïýò Þ ÷ïñÞãçóç ðåñéóóüôåñùí ôùí 10 ìïíÜäùí ïëéêïý áßìáôïò åíôüò 12-24 ùñþí) åìöáíßæïõí äéáôáñá÷Ýò ôçò áéìüóôáóçò. ÐáèïãåíåôéêÜ, ïé äéáôáñá÷Ýò áõôÝò áðïäßäïíôáé óå: i) èñïìâïðåíßá ëüãù áéìïáñáßùóçò êáé ðïóïôéêÞò ìåßùóçò ôùí êõêëïöïñïýíôùí áéìïðåôáëßùí, ii) ðïóïôéêÞ áíåðÜñêåéá üëùí ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò ðïõ åðçñåÜæïõí ôüóï ôï åîùãåíÝò üóï êáé ôï åíäïãåíÝò óýóôçìá ôçò ðÞîçò êáé iii) áõîçìÝíç éóôéêÞ êáôáóôñïöÞ ðïõ ðñïäéáèÝôåé ãéá ôçí åìöÜíéóç ÄÅÐ. ÖÜñìáêá. ÄéÜöïñá áíôéáéìïðåôáëéáêÜ (áóðéñßíç, äéðõñéäáìüëç, ÌÓÁÖ) êáé áíôéðçêôéêÜ (çðáñßíç, êïõìáñßíç) öÜñìáêá, ÷ïñçãïýìåíá ãéá èåñáðåõôéêïýò Þ ðñïöõëáêôéêïýò ëüãïõò, óå êáôáóôÜóåéò áõîçìÝíçò ðçêôéêüôçôáò Þ èñïìâïåìâïëéêþí åðåéóïäßùí, ðñïäéáèÝôïõí óôçí åìöÜíéóç áéìïññáãéêÞò äéÜèåóçò. Ï ìç÷áíéóìüò äñÜóçò ôùí öáñìÜêùí áõôþí ðåñéãñÜöåôáé ëåðôïìåñþò, óå åðüìåíï êåöÜëáéï. 1.6.2.2.5. Åðßêôçôç õðåñëåéôïõñãßá ôïõ éíùäïëõôéêïý óõóôÞìáôïò

Áóèåíåßò ìå êßññùóç ðáñïõóéÜæïõí äéáôáñá÷Þ óôçí áðïäüìçóç ôïõ éóôéêïý åíåñãïðïéçôÞ ôïõ ðëáóìéíïãüíïõ êáé áõîçìÝíç éíùäüëõóç ìå áðïôÝëåóìá åìöÜíéóç áéìïññáãéêÞò äéÜèåóçò. Óðáíéüôåñá, áóèåíåßò ìå ìåôáóôáôéêÜ íåïðëÜóìáôá (ð.÷. Ca ðñïóôÜôç) åìöáíßæïõí áéìïññáãéêÞ äéÜèåóç áðïäéäüìåíç åßôå óå áýîçóç ôïõ êõêëïöïñïýíôïò éóôéêïý ðáñÜãïíôá êáé ðñþéìç åìöÜíéóç ÄÅÐ åßôå óå ðñùôïðáèþò áõîçìÝíç éíùäüëõóç.

1.6.3. ÊáôáóôÜóåéò õðåñðçêôéêüôçôáò Ïé êáôáóôÜóåéò õðåñðçêôéêüôçôáò ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü ôçí ôïðéêÞ õðåñðáñáãùãÞ èñüìâïõ óôï óçìåßï ôïõ áããåéáêïý ôñáýìáôïò êáé ôçí åìöÜíéóç ïîåßáò èñüìâùóçò. Ç ðéèáíÞ áðüóðáóç ôìÞìáôïò ôïõ èñüìâïõ êáé ç ìåôáöïñÜ ôïõ óå Üëëï óçìåßï ôïõ ïñãáíéóìïý ìå ôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá, áðïôåëåß ôçí ðáèïöõóéïëïãéêÞ âÜóç ôçò ðñüêëçóçò ôùí åìâïëéêþí åðåéóïäßùí. ¼ðùò ïé áéìïññáãéêÝò íüóïé, Ýôóé êáé ïé êáôáóôÜóåéò õðåñðçêôéêüôçôáò ìðïñåß íá åßíáé óõããåíïýò Þ åðßêôçôçò áéôéïëïãßáò, åíþ ïé ðáèïöõóéïëïãéêïß ìç÷áíéóìïß ðïõ ðñïäéáèÝôïõí óôç èñüìâùóç ó÷åôßæïíôáé ìå: i) áýîçóç ôçò áðüëõôçò ôéìÞò ôùí êõêëïöïñïýíôùí áéìïðåôáëßùí (èñïìâïêõôôÜñùóç), ii) äõóëåéôïõñãßá ïñéóìÝíùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò, iii) áíåðÜñêåéá ôùí ìç÷áíéóìþí ôåñìáôéóìïý ôçò áéìüóôáóçò êáé iv) áíåðÜñêåéá ôïõ éíùäïëõôéêïý óõóôÞìáôïò. Áýîçóç ôçò áðüëõôçò ôéìÞò ôùí áéìïðåôáëßùí (ÈñïìâïêõôôÜñùóç). Ç áëçèÞò ðïëõêõôôáñáéìßá áíÞêåé óôá ìõåëïûðåñðëáóôéêÜ óýíäñïìá êáé ïöåßëåôáé óå ðáèïëïãéêÜ åêôñáðÝíôá êëþíï ôïõ áñ÷Ýãïíïõ ðïëõäýíáìïõ êõôôÜñïõ ôïõ ìõåëïý ôùí ïóôþí, ãé’ áõôü êáé ç õðåñðëáóßá áöïñÜ üëåò ôéò êõôôáñéêÝò óåéñÝò. Ç ôéìÞ ôùí áéìïðåôáëßùí óôï ðåñéöåñéêü áßìá îåðåñíÜ ôéò 400.000/ìl. Ôá èñïìâùôéêÜ åðåéóüäéá åßíáé ç óõ÷íüôåñç åêäÞëùóç ôçò íüóïõ êáé ôï êýñéï áßôéï íïóçñüôçôáò êáé èíçôüôçôáò. Äõóëåéôïõñãßá ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò. ÓõããåíÞò èñïìâïöéëßá. Ç íüóïò ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ãåíåôéêÞ ðñïäéÜèåóç ãéá åìöÜíéóç èñïìâïåìâïëéêþí öáéíïìÝíùí óå áóèåíåßò çëéêßáò ìéêñüôåñçò ôùí 45 åôþí êáé áðïäßäåôáé óå ìåôáëëÜîåéò ôïõ ðáñÜãïíôá V ôçò ðÞîçò. ÁõîçìÝíç äñáóôçñéüôçôá ôïõ ðáñÜãïíôá VIII. Ç áõîçìÝíç óõãêÝíôñùóç ôçò ôéìÞò ôïõ ðáñÜãïíôá VIII (VIII:C) åßíáé áðïôÝëåóìá åßôå áõîçìÝíçò óýíèåóÞò ôïõ åßôå áðïôÝëåóìá áðåëåõèÝñùóçò ìåãÜëùí ðïóïôÞôùí ôïõ óôçí êõêëïöïñßá ùò áðÜíôçóç óå åëÜ÷éóôç öëåãìïíÞ. Ç áýîçóç ôïõ ðáñÜãïíôá VIII áðïôåëåß áíåîÜñôçôï ðáñÜãïíôá êéíäýíïõ ãéá ôçí ðñüêëçóç èñïìâïåìâïëéêÞò íüóïõ. ÁíåðÜñêåéá ôïõ ðáñÜãïíôá ×ÉÉ. Ç óõããåíÞò áíåðÜñêåéá ôïõ ðáñÜãïíôá ×ÉÉ ôçò ðÞîçò ìåôáâéâÜæåôáé êáôÜ ôï óùìáôéêü õðïëåéðüìåíï ÷áñáêôÞñá. Áí êáé èá ðåñßìåíå êáíåßò, ç ëåéôïõñãéêÞ ôïõ áíåðÜñêåéá íá ó÷åôßæåôáé ìå áéìïññáãéêÞ äéÜèåóç, êáôÜ ðáñÜäïîï ôñüðï, áõôÞ ó÷åôßæåôáé ìå áõîçìÝíç óõ÷íüôçôá èñïìâþóåùí êáé åìöñÜãìáôïò ôïõ ìõïêáñäßïõ üôáí ç äñáóôéêüôçôÜ ôïõ ìåéùèåß êÜôù ôïõ 1% ôçò öõóéïëïãéêÞò. Ïé õðüëïéðåò ðåñéðôþóåéò ðáñáìÝíïõí êáôÜ êáíüíá áóõìðôùìáôéêÝò. ÁíåðÜñêåéá ôùí ñõèìéóôéêþí ìç÷áíéóìþí ôåñìáôéóìïý ôçò áéìüóôáóçò. Óôçí êïéíÞ áõôÞ ïìÜäá ðåñéëáìâÜíïíôáé íïóÞìáôá: i) õðåýèõíá ãéá ôï 50% ôùí

147

×åéñïõñãéêÞ

148

ðåñéðôþóåùí «óõããåíïýò èñïìâïöéëßáò», ii) ðïõ ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü ïéêïãåíÞ åìöÜíéóç, iii) óõããåíïýò (êëçñïíïìïýìåíá êáôÜ ôïí åðéêñáôïýíôá óùìáôéêü ÷áñáêôÞñá) Þ åðßêôçôçò áéôéïëïãßáò, iv) ðïõ ðñïêáëïýí ðïóïôéêÞ Þ/êáé ëåéôïõñãéêÞ áíåðÜñêåéá ôïõ ðáñÜãïíôá ðïõ óõìâÜëëåé óôïí ôåñìáôéóìü ôçò ðÞîçò, êáé iv) ðïõ åêäçëþíïíôáé êëéíéêÜ ìå èñïìâïåìâïëéêÜ åðåéóüäéá. ¸ëëåéøç ôçò áíôéèñïìâßíçò ÉÉÉ (ÁÔ ÉÉÉ). Ôï ãïíßäéï ðïõ êùäéêïðïéåß ôçí Ýêöñáóç ôçò ÁÔ ÉÉÉ, åäñÜæåôáé óôï ìáêñü óêÝëïò ôïõ ÷ñùìïóþìáôïò 1. Óôïí ôýðï É ôçò íüóïõ, ìåôáëëÜîåéò óôï ìüñéï ôïõ ãïíéäßïõ ðïõ ðñïêáëïýí äïìéêÝò áíùìáëßåò åßôå ôïõ äñáóôéêïý êÝíôñïõ åßôå ôçò ðåñéï÷Þò óýíäåóçò ìå ôçí çðáñßíç, ïäçãïýí óå ìåéùìÝíç óýíèåóç ôçò ÁÔ ÉÉÉ. Óôïí ôýðï áõôü, ç áíôéãïíéêÞ êáé ç ëåéôïõñãéêÞ äñáóôéêüôçôá ôçò ðñùôåÀíçò óôï ðåñéöåñéêü áßìá ìåéþíïíôáé åê ðáñáëëÞëïõ. Áíôßèåôá óôïí ôýðï ÉÉ ôçò íüóïõ, ìåìïíïìÝíåò ìïñéáêÝò ìåôáâïëÝò ðñïêáëïýí ëåéôïõñãéêÞ áíåðÜñêåéá ôïõ ìïñßïõ áëëÜ ç áíôéãïíéêüôçôá ôïõ åßíáé êáôÜ êáíüíá öõóéïëïãéêÞ. Åêôüò áðü ôç óõããåíÞ äéáôáñá÷Þ, ìåßùóç ôçò ÁÔ ÉÉÉ ðáñáôçñåßôáé êáé óå äéÜöïñåò ðáèïëïãéêÝò êáôáóôÜóåéò (åðßêôçôç Ýëëåéøç) ðïõ ïöåßëïíôáé óå: i) ìåéùìÝíç óýíèåóç áðü ôï Þðáñ ð.÷. êßññùóç Þ çðáôéêÞ áíåðÜñêåéá, ii) áõîçìÝíåò áðþëåéåò ð.÷. íåöñùóéêü óýíäñïìï, iii) áõîçìÝíç êáôáíÜëùóÞ ð.÷. ÄÅÐ Þ ïîåßá èñüìâùóç êáé iv) öáñìáêïãåíÞ ëåéôïõñãéêÞ áíåðÜñêåéÜ áðü ïéóôñïãüíá Þ áíôéóõëëçðôéêÜ êáé ôï ÷çìåéïèåñáðåõôéêü óêåýáóìá L-áóðáñáãéíÜóç. ÁíåðÜñêåéá ôçò ðñùôåÀíçò C. Ç óõããåíÞò áíåðÜñêåéá ôçò ðñùôåÀíçò C åêäçëþíåôáé ìå äýï ôýðïõò. Óôïí ôýðï É, ç ôéìÞ ôçò ðñùôåÀíçò C ôïõ ðëÜóìáôïò ìåéþíåôáé êÜôù ôïõ 50% ôçò öõóéïëïãéêÞò (ðïóïôéêÞ áíåðÜñêåéá), åíþ óôïí ôýðï ÉÉ, ç ðñùôåÀíç C åßíáé óå öõóéïëïãéêÝò ôéìÝò áëëÜ ìå ìåéùìÝíç äñáóôéêüôçôá (ðïéïôéêÞ áíåðÜñêåéá). Åðßêôçôç áíåðÜñêåéá ôçò ðñùôåÀíçò C óõìâáßíåé óå ðåñéðôþóåéò çðáôéêÞò íüóïõ, ëïéìþîåùí, óçðôéêïý shock, ÄÅÐ, ARDS, ìåôáóôáôéêþí íåïðëáóìÜôùí êáé ÷çìåéïèåñáðåßáò. ÁíåðÜñêåéá ôçò ðñùôåÀíçò S. Äýï ïìüëïãá ãïíßäéá, åäñáæüìåíá óôï ÷ñùìüóùìá 3, êùäéêïðïéïýí ôçí Ýêöñáóç ôçò ðñùôåÀíçò S. ÖõóéïëïãéêÜ, ç ðñùôåÀíç S êõêëïöïñåß óôï ðëÜóìá ìå äýï ìïñöÝò: ôçí åëåýèåñç êáé ôç óõíäåäåìÝíç ìå ôïí ðáñÜãïíôá C4b ôïõ óõìðëçñþìáôïò. ÌåôáëëÜîåéò óôï ìüñéï ôïõ ãïíéäßïõ ðñïêáëïýí ðïóïôéêÞ Þ ëåéôïõñãéêÞ áíåðÜñêåéá ôçò ðñùôåÀíçò ìå áðïôÝëåóìá åìöÜíéóç èñïìâùôéêþí öáéíïìÝíùí. Óôïí ôýðï É ôçò íüóïõ, ç ïëéêÞ ôéìÞ ôçò ðñùôåÀíçò S ôïõ ðëÜóìáôïò åßíáé ìåéùìÝíç êÜôù ôïõ 50% ôçò öõóéïëïãéêÞò. Óôïí ôýðï ÉÉ, ç áðüëõôç ôéìÞ ôçò åßíáé öõóéïëïãéêÞ áëëÜ ìå ìåéùìÝíç äñáóôéêüôçôá, åíþ óôïí ôýðï ÉÉÉ åßíáé öõóéïëïãéêÞ ç ôéìÞ ôçò óõíäåäåìÝíçò ðñùôåÀíçò S êáé ìåéùìÝíåò ç ôéìÞ ôçò åëåýèåñçò ìïñöÞò ôçò êáé ç åíæõìéêÞ äñáóôçñéü-

ôçôÜ ôçò. Åðßêôçôç áíåðÜñêåéá ôçò âéôáìßíçò S áðáíôÜôáé óå ðåñéðôþóåéò çðáôéêÞò íüóïõ, íåöñùóéêïý óõíäñüìïõ, ÄÅÐ êáé HIV ëïßìùîçò. ÁíåðÜñêåéá ôïõ éíùäïëõôéêïý óõóôÞìáôïò. ÁíåðÜñêåéá ðëáóìéíïãüíïõ. Ç óõããåíÞò áõôÞ äéáôáñá÷Þ ìåôáâéâÜæåôáé êáôÜ ôïí åðéêñáôïýíôá óùìáôéêü ÷áñáêôÞñá, ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ðïóïôéêÞ áíåðÜñêåéá (ôýðïò É) Þ ðïéïôéêÞ ìåéïíåîßá (ôýðïò ÉÉ) ôïõ ðëáóìéíïãüíïõ êáé åêäçëþíåôáé ìå èñïìâùôéêÜ öáéíüìåíá üôáí ç ðïóüôçôÜ ôïõ ìåéùèåß êÜôù ôïõ 40% ôçò öõóéïëïãéêÞò ôïõ ôéìÞò. ÓðÜíéåò áéôßåò åìöÜíéóçò èñïìâùôéêþí öáéíïìÝíùí áðïôåëïýí ç ìåéùìÝíç ôéìÞ ôïõ ÔÑÁ êáé ç áõîçìÝíç äñáóôçñéüôçôá ôïõ ÑÁÉ, ïé ïðïßåò Ý÷ïõí ðåñéãñáöåß óå ìåìïíïìÝíåò ðåñéðôþóåéò ïéêïãåíåéþí.

1.6.4. Åñãáóôçñéáêüò Ýëåã÷ïò ôçò áéìüóôáóçò Ç åñãáóôçñéáêÞ äéåñåýíçóç ôùí ìç÷áíéóìþí ôçò áéìüóôáóçò êáôÝ÷åé êåíôñéêÞ èÝóç óôç ìåëÝôç ôïõ ÷åéñïõñãéêïý áóèåíïýò. Ðñþôá áð’ üëá ÷ñçóéìåýåé ãéá ôçí áðïêÜëõøç áóõìðôùìáôéêþí áóèåíþí ìå áõîçìÝíï êßíäõíï áéìïññáãéêÞò äéÜèåóçò üôáí åêôåèïýí óå stress (ð.÷. ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç) êáé áêïëïýèùò áðïêáëýðôåé ôéò åéäéêÝò äéáôáñá÷Ýò ôùí áéìïðåôáëßùí, ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò êáé ôïõ éíùäïëõôéêïý óõóôÞìáôïò. Ï óõíÞèçò ðñïåã÷åéñçôéêüò Ýëåã÷ïò ôçò áéìüóôáóçò óôï ÷åéñïõñãéêü áóèåíÞ ðñÝðåé íá ðåñéëáìâÜíåé: ôïí ðñïóäéïñéóìü ôçò áðüëõôçò ôéìÞò ôùí áéìïðåôáëßùí, ôï ÷ñüíï ñïÞò, ôï ÷ñüíï ðñïèñïìâßíçò, ôï ÷ñüíï ìåñéêÞò èñïìâïðëáóôßíçò êáé ôï ÷ñüíï èñïìâßíçò (Ðßíáêáò 1.39). Ðñïóäéïñéóìüò ôçò áðüëõôçò ôéìÞò ôùí áéìïðåôáëßùí. Ç öõóéïëïãéêÞ ôéìÞ ôùí áéìïðåôáëßùí ôïõ ðåñéöåñéêïý áßìáôïò êõìáßíåôáé ìåôáîý 150.000 êáé 350.000/ml. ÔéìÝò ìéêñüôåñåò ôùí 150.000/ml åßíáé åíäåéêôéêÝò èñïìâïðåíßáò, åíþ ïé ìåãáëýôåñåò áðü ôéò 400.000/ml åßíáé åíäåéêôéêÝò èñïìâïêõôôÜñùóçò. ÁõîçìÝíïò êßíäõíïò áéìïññáãßáò õðÜñ÷åé üôáí ç áðüëõôç ôéìÞ ôùí áéìïðåôáëßùí åßíáé ìéêñüôåñç ôùí 40.00050.000/ml. ÔéìÝò ìåãáëýôåñåò ôùí 60.000/ml óõíÞèùò åðáñêïýí ãéá ìéá áðïôåëåóìáôéêÞ áéìüóôáóç ìå ôçí ðñïûðüèåóç üôé ïé õðüëïéðïé ðáñÜãïíôåò ôçò ðÞîçò åßíáé öõóéïëïãéêïß. ÔéìÝò ìåãáëýôåñåò áðü 400.000/ml óõíïäåýïíôáé áðü áõîçìÝíï êßíäõíï èñïìâïåìâïëéêþí åðåéóïäßùí êáé ôï ãåãïíüò áõôü ðñÝðåé íá ëáìâÜíåôáé õð’ üøéí êáôÜ ôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðáñáêïëïýèçóç ôïõ áóèåíïýò. ×ñüíïò ñïÞò (×Ñ). Áðïôåëåß äåßêôç ôçò áëëçëåðßäñáóçò ôùí êõêëïöïñïýíôùí áéìïðåôáëßùí ìå ôï ôïß÷ùìá ôïõ áããåßïõ ìå óêïðü ôï ó÷çìáôéóìü ôçò áñ÷éêÞò áéìïðåôáëéáêÞò ðëÜêáò. Ç óõíçèÝóôåñç ìÝèïäïò õðïëïãéóìïý ôïõ (äïêéìáóßá Duke) óõíßóôáôáé óå ôñþóç ôïõ ùôéêïý ëïâßïõ êáé ÷ñïíïìÝôñçóç ôïõ äéáóôÞìá-

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Ðßíáêáò 1.39 Åñãáóôçñéáêüò Ýëåã÷ïò ôçò áéìüóôáóçò Ðñïóäéïñéæüìåíç ôéìÞ

Áéôéïëïãßá

ÑÔ

áÑÔÔ

ÓõããåíÞò

Åðßêôçôç

Öõóéïëïãéêüò

ÁããåéáêÝò ðïñöýñåò Èñïìâïðåíßá Íüóïò von Willebrand Óýíäñïìï Bernard-Soulier ÈñïìâáóèÝíåéá Glanzmann ÓõããåíÞò êáôáóôïëÞ ôçò COX-1

ÁããåéáêÝò ðïñöýñåò Èñïìâïðåíßá Ïõñáéìßá ÌõåëïûðåñðëáóôéêÜ óýíäñïìá ÖÜñìáêá (áóðéñßíç, äéðõñéäáìüëç, ÌÓÁÖ)

Öõóéïëïãéêüò

ÐáñáôåôáìÝíïò

ÁíåðÜñêåéá ôùí VIII, IX, XI Þ ×ÉÉ ÁíåðÜñêåéá ðñïêáëëéêñåÀíçò ÁíåðÜñêåéá êéíéíïãüíïõ ÁíåðÜñêåéá ðáñÜãïíôá von Willebrand

Áíôéóþìáôá Ýíáíôé ôùí VIII, IX, XI Þ ×ÉÉ ÁíôéöùóöïëéðéäéêÜ áíôéóþìáôá Çðáñßíç

ÐáñáôåôáìÝíïò Öõóéïëïãéêüò

ÁíåðÜñêåéá ôïõ VII

Áíôéóþìáôá Ýíáíôé ôïõ VII ¸ëëåéøç âéôáìßíçò Ê ÇðáôéêÞ íüóïò ÄÅÐ Êïõìáñßíç

ÐáñáôåôáìÝíïò ÐáñáôåôáìÝíïò

ÁíåðÜñêåéá ôùí É, ÉÉ, V Þ × ÓõíäõáóìÝíç áíåðÜñêåéá ðáñáãüíôùí ôïõ åîùãåíïýò êáé ôïõ åíäïãåíïýò óõóôÞìáôïò

Áíôéóþìáôá Ýíáíôé ôùí É, ÉÉ, V Þ × ÇðáôéêÞ íüóïò ÄÅÐ ×ïñÞãçóç çðáñßíçò êáé êïõìáñßíçò ìáæß

ôïò ðïõ áðáéôåßôáé ãéá ôçí ðëÞñç åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò. ÖõóéïëïãéêÜ, ï ÷ñüíïò áõôüò ðñÝðåé íá åßíáé ìéêñüôåñïò ôùí 3,5 min. ÕðÜñ÷ïõí êáé Üëëåò ìÝèïäïé õðïëïãéóìïý ôïõ, ç öõóéïëïãéêÞ ôéìÞ ôùí ïðïßùí êõìáßíåôáé ìåôáîý 1 êáé 5 min. ÐáñÜôáóç ôïõ ÷ñüíïõ ñïÞò ðáñáôçñåßôáé óå áóèåíåßò ìå èñïìâïðåíßá (áñéèìüò áéìïðåôáëßùí ìéêñüôåñïò ôùí 50.000/ml), ðïéïôéêÞ ìåéïíåîßá ôùí áéìïðåôáëßùí, íüóï von Willebrand êáé óïâáñÞ áíåðÜñêåéá ôïõ éíùäïãüíïõ êáèþò åðßóçò êáé óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò áããåéáêÞò ðïñöýñáò. ÅðåéäÞ ï ðñïóäéïñéóìüò ôïõ ÷ñüíïõ ñïÞò óôåñåßôáé åéäéêüôçôáò, ï áëãüñéèìïò äéåñåýíçóçò åíüò áóèåíïýò ìå ðáñÜôáóÞ ôïõ ðñÝðåé íá åßíáé ùò åîÞò: 1. ÐáñÜôáóç ×Ñ ìå èñïìâïðåíßá: Ç ðáñÜôáóç ôïõ ×Ñ áðïäßäåôáé óôçí ðïóïôéêÞ áíåðÜñêåéá ôùí áéìïðåôáëßùí. 2. ÐáñÜôáóç ×Ñ ÷ùñßò èñïìâïðåíßá: Áðïôåëåß Ýíäåéîç áããåéáêÞò äéáôáñá÷Þò Þ ëåéôïõñãéêÞò áíåðÜñêåéáò ôùí áéìïðåôáëßùí, ç ïðïßá ÷ñÞæåé ðåñáéôÝñù äéåñåýíçóçò ìå åéäéêÝò åñãáóôçñéáêÝò ìåèüäïõò. – Íüóïò von Willebrand. ÁíÜëïãá ìå ôïí ôýðï ôçò äéáôáñá÷Þò (É, ÉÉá, ÉÉâ, ÉÉÉ) äéáðéóôþíïíôáé: áíåðáñêÞò éêáíüôçôá ðñïóêüëëçóçò ôùí áéìïðåôáëßùí ðáñïõóßá ñéóôïóåôßíçò, ìåßùóç ôçò óõíïëéêÞò ðïóüôçôáò ôïõ ðáñÜãïíôá üðùò áõôÞ õðïëïãßæåôáé ìå ñáäéïáíïóïëïãéêÝò ìåèüäïõò, ìåßùóç ôçò ðï-

óüôçôáò ôùí ìéêñþí, ìåóáßïõ êáé ìåãÜëïõ ìïñéáêïý âÜñïõò éóïìåñþí ôïõ óôçí çëåêôñïöüñçóç ôùí ðñùôåúíþí êáé ìåßæïíåò ãïíéäéáêÝò áëëïéþóåéò üðùò äéáðéóôþíïíôáé ìå ìåèüäïõò ðñïóäéïñéóìïý ôïõ cDNA. – Óýíäñïìï Bernard-Soulier. Áäõíáìßá ðñïóêüëëçóçò ôùí áéìïðåôáëßùí ðáñïõóßá ñéóôïêåôßíçò – ÓõããåíÞò èñïìâáóèÝíåéá ôïõ Glanzmann. Áäõíáìßá óõóóþñåõóçò ôùí áéìïðåôáëßùí ðáñïõóßá ADP, èñïìâßíçò, åðéíåöñßíçò êáé êïëëáãüíïõ. – Åðßêôçôåò ëåéôïõñãéêÝò áíåðÜñêåéåò ôùí áéìïðåôáëßùí. Ç áóðéñßíç êáé ôá ÌÓÁÖ êáôáóôÝëëïõí ôç óýíèåóç ôçò COX-1 ôùí áéìïðåôáëßùí ìå áðïôÝëåóìá äéáêïðÞ ôçò ðáñáãùãÞò èñïìâïîÜíçò êáé áíáóôïëÞ ôçò óõóóþñåõóÞò ôïõò. Ç äéðõñéäáìüëç ðñïêáëåß áíáóôïëÞ ôçò äñÜóçò ôçò öùóöïäéåóôåñÜóçò ç ïðïßá ïäçãåß óå ìåéùìÝíç óýíèåóç cAMP êáé ADP áðü ôá áéìïðåôÜëéá ìå ôåëéêü áðïôÝëåóìá äéáôáñá÷Þ ôçò óõóóþñåõóÞò ôïõò. Åðß ïõñáéìßáò ðáñáôçñïýíôáé áëëïéþóåéò ôùí öùóöïëéðéäßùí ôçò êõôôáñéêÞò ìåìâñÜíçò ôùí áéìïðåôáëßùí, áýîçóç ôçò ðáñáãùãÞò ðñïóôáêõêëßíçò êáé ìåéùìÝíç óýíäåóç ôïõ ðáñÜãïíôá von Willebrand ìå ôá áéìïðåôÜëéá. Ïé äéáôáñá÷Ýò áõôÝò áíáóôÝëëïõí ôéò äéáäéêáóßåò ðñïóêüëëçóçò êáé óõóóþñåõóçò ôùí áéìïðåôáëßùí.

149

×åéñïõñãéêÞ

150

ÔÝëïò, åðß ìõåëïûðåñðëáóôéêþí óõíäñüìùí ðáñáôçñïýíôáé äïìéêÝò áëëïéþóåéò ôçò êõôôáñéêÞò ìåìâñÜíçò ôùí áéìïðåôáëßùí, ïé ïðïßåò êáèéóôïýí ôç óõóóþñåõóç ìåéïíåêôéêÞ. ÅðåéäÞ Ýíáò öõóéïëïãéêüò ×Ñ äåí åîáóöáëßæåé áóöÜëåéá óôç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, åíþ Ýíáò ðáñáôåôáìÝíïò ×Ñ äåí ðñïåîïöëåß ôç äéåã÷åéñçôéêÞ Þ ìåôåã÷åéñçôéêÞ áéìïññáãßá, ï ðñïóäéïñéóìüò ôïõ ×Ñ äåí áðïôåëåß áîéüðéóôç ìÝèïäï áíß÷íåõóçò ôçò áéìïññáãéêÞò äéÜèåóçò óå áóõìðôùìáôéêïýò áóèåíåßò êáé ãéá ôï ëüãï áõôü äåí óõíéóôÜôáé ùò ðñïåã÷åéñçôéêüò Ýëåã÷ïò ñïõôßíáò. ×ñüíïò ðñïèñïìâßíçò (ÑÔ Þ ×ñüíïò Quick). ÅêôéìÜ ôçí åðÜñêåéá ôçò åîùãåíïýò ïäïý ôçò ðÞîçò, óôï ïðïßï ðåñéëáìâÜíïíôáé ïé ðáñÜãïíôåò ÉÉÉ êáé VII êáèþò åðßóçò êáé ïé ðáñÜãïíôåò ôçò êïéíÞò ïäïý É, ÉÉ V êáé ×. Åî áéôßáò ôùí äéáöïñþí ìåôáîý ôùí äéáöüñùí åñãáóôçñéáêþí ìåèüäùí ðñïóäéïñéóìïý ôïõ, ç WHO êáèéÝñùóå Ýíá ðáãêüóìéá áðïäåêôü óýóôçìá óýãêñéóçò ôùí áðïôåëåóìÜôùí, óôï ïðïßï åêöñÜæåôáé ìå ìïñöÞ ëüãïõ ç ôéìÞ ÑÔ ôïõ åîåôáæïìÝíïõ (áóèåíÞò), ìå ôçí ðñïêáèïñéóìÝíç öõóéïëïãéêÞ ôéìÞ ðïõ ðáñÝ÷åé ôï áéìáôïëïãéêü åñãáóôÞñéï (ìÜñôõñáò) êáé ï ëüãïò áõôüò ÷áñáêôçñßæåôáé ùò INR. ÖõóéïëïãéêÜ, ï ÷ñüíïò ÑÔ áíÝ÷åôáé óôá 12-14 sec êáé ôï INR óôï 1-1,2 ôïõ ìÜñôõñá. Ôéò ðåñéóóüôåñåò öïñÝò ç ðáñÜôáóç ôïõ ÑÔ åßíáé åíäåéêôéêÞ óõããåíïýò Þ åðßêôçôçò áíåðÜñêåéáò ôïõ ðáñÜãïíôá VII. Ç êýñéá åöáñìïãÞ ôïõ åßíáé ç ðáñáêïëïýèçóç ôçò áðïôåëåóìáôéêüôçôáò ôçò áíôéðçêôéêÞò áãùãÞò ìå âáñöáñßíç Þ êïõìáñßíç. Ôá äýï áõôÜ óêåõÜóìáôá áóêïýí ôçí áíôéðçêôéêÞ ôïõò äñÜóç ìÝóù áíáóôïëÞò óýíèåóçò áðü ôï Þðáñ, ôùí åîáñôþìåíùí áðü ôç âéôáìßíç Ê ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò, äçëáäÞ ôùí ðáñáãüíôùí II, VII, IX êáé ×. Ðñþôá åðçñåÜæåôáé ç ëåéôïõñãéêüôçôá ôïõ ðáñÜãïíôá VII, ï ïðïßïò åìöáíßæåé êáé ôï ìéêñüôåñï ÷ñüíï çìéæùÞò (5-7 þñåò), åíþ ç ëåéôïõñãéêüôçôá ôùí õðïëïßðùí ðáñáãüíôùí åðçñåÜæåôáé ìÝóá óå ìßá åâäïìÜäá. Ç áíôéðçêôéêÞ ôïõò äñÜóç åêäçëþíåôáé åíôüò ôùí ðñþôùí 36-72 ùñþí áðü ôç óôéãìÞ ÷ïñÞãçóÞ ôïõò. Ôï äéÜóôçìá áõôü åßíáé áðáñáßôçôï ðñïêåéìÝíïõ íá áðïìáêñõíèïýí áðü ôçí êõêëïöïñßá ïé öõóéïëïãéêïß ðáñÜãïíôåò ôçò ðÞîçò. Ç åðéèõìçôÞ ôéìÞ INR óå Ýíáí ôÝôïéï áóèåíÞ êõìáßíåôáé ìåôáîý ôïõ äéðëÜóéïõ êáé ôïõ ôñéðëÜóéïõ ôçò ôéìÞò ôïõ ìÜñôõñá. ×ñüíïò åíåñãïðïéçìÝíçò ìåñéêÞò èñïìâïðëáóôßíçò (áÑÔÔ). ×ñçóéìåýåé ãéá ôçí åêôßìçóç ôçò áêåñáéüôçôáò ôïõ åíäïãåíïýò óõóôÞìáôïò ôçò ðÞîçò (ðñïêáëëéêñåÀíç, êéíéíïãüíï õøçëïý ìïñéáêïý âÜñïõò, ðáñÜãïíôåò ×ÉÉ, ×É, É× êáé VIIÉ) êáé ôçò ôåëéêÞò êïéíÞò ïäïý ó÷çìáôéóìïý éíþäïõò (ðáñÜãïíôåò É, ÉÉ, V êáé ×). Êáé óôçí ðåñßðôùóç ôïõ áÑÔÔ éó÷ýïõí ïé ðåñéïñéóìïß ôçò WHO üðùò êáé óôï ÷ñüíï ÑÔ êáé ç öõóéïëïãéêÞ ôïõ ôéìÞ êõìáßíåôáé, áíÜëïãá ìå ôï åñãáóôÞñéï, ìåôáîý 25 êáé 35 sec. Ç êýñéá åöáñìïãÞ ôïõ ðñïóäéïñéóìïý ôçò ôéìÞò

ôïõ áÑÔÔ åßíáé ç ðáñáêïëïýèçóç áóèåíïýò ðïõ âñßóêåôáé óå áíôéðçêôéêÞ áãùãÞ ìå çðáñßíç. Ç êëáóéêÞ (ìç êëáóìáôïðïéçìÝíç) çðáñßíç, óõíäÝåôáé óôï áìéíïôåëéêü Üêñï ôçò áíôéèñïìâßíçò ÉÉÉ êáé ôç ìåôáâÜëëåé óå ôá÷ý áäñáíïðïéçôÞ ôçò èñïìâßíçò, ôïõ ðáñÜãïíôá ×á êáé óå ìéêñüôåñç Ýêôáóç ôùí ðáñáãüíôùí ×ÉÉá, ×Éá êáé É×á. Ç óýíäåóç çðáñßíçò-ÁÔ ÉÉÉ ðïëëáðëáóéÜæåé ôçí áíáóôáëôéêÞ äñÜóç ôçò ôåëåõôáßáò êáôÜ 1000 Ýùò 4000 öïñÝò. Ôï èåñáðåõôéêü áðïôÝëåóìá ôçò çðáñéíïèåñáðåßáò åìöáíßæåôáé åíôüò 24 ùñþí êáé ç åðéèõìçôÞ ôéìÞ ãéá Ýíáí ôÝôïéï áóèåíÞ êõìáßíåôáé ìåôáîý 1,5 êáé 2,5 öïñÝò ìåãáëýôåñï ôçò ôéìÞò ôïõ ìÜñôõñá. Ó÷åôéêÝò ìå ôçí áíôéðçêôéêÞ áãùãÞ åßíáé êáé ïé áêüëïõèåò ðáñáôçñÞóåéò: · Ç çðáñßíç ÷áìçëïý ìïñéáêïý âÜñïõò (×ÌÂÇ), áäñáíïðïéåß êõñßùò ôïí ðáñÜãïíôá ×á êáé ðïëý ëßãï ôïõò ðáñÜãïíôåò ôçò åíäïãåíïýò ïäïý, ìå áðïôÝëåóìá íá ìçí åðçñåÜæåé ôçí ôéìÞ ôïõ áÑÔÔ. ÅðåéäÞ ç áíôé-×á äñáóôéêüôçôÜ ôçò åßíáé åõèÝùò áíÜëïãç ìå ðñïêáèïñéóìÝíç äüóç ôçò óå ó÷Ýóç ìå ôï óùìáôéêü âÜñïò ôïõ áóèåíÞ, ï åñãáóôçñéáêüò Ýëåã÷ïò ôçò áíôéðçêôéêÞò ôçò äñÜóçò ôçò äåí êñßíåôáé ùò áðáñáßôçôïò. · ÏñéóìÝíïé áóèåíåßò ëáìâÜíïõí èñïìâïðñïöýëáîç ìå áóâåóôïý÷ï çðáñßíç (êáëóéðáñßíç). Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÞ ï ðñïóäéïñéóìüò ôïõ áÑÔÔ äåí åßíáé áêñéâÞò êáé ãé’ áõôü ðñïôéìÜôáé ï õðïëïãéóìüò ôïõ ÷ñüíïõ Howell. Ðñüêåéôáé ãéá ôï ÷ñüíï ðÞîçò áðáóâåóôïðïéçìÝíïõ ðëÜóìáôïò êáé ç öõóéïëïãéêÞ ôïõ ôéìÞ áíÝñ÷åôáé óå 1,5-2,5 min. · Ç ïîåßá öÜóç ôùí èñïìâùôéêþí åðåéóïäßùí áíôéìåôùðßæåôáé óõíôçñçôéêÜ ìå ðáñåíôåñéêÞ ÷ïñÞãçóç èåñáðåõôéêþí äüóåùí çðáñßíçò. ÌåôÜ ôçí ïîåßá öÜóç, ç áíôéðçêôéêÞ áãùãÞ ìðïñåß íá óõíå÷éóèåß ãéá Üëëïôå Üëëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ìå ëÞøç êïõìáñßíçò áðü ôïõ óôüìáôïò. ÅðåéäÞ ç åãêáôÜóôáóç ôçò èåñáðåõôéêÞò äñÜóçò ôçò êïõìáñßíçò áðáéôåß 36-72 þñåò, åßíáé ðñïöáíÝò üôé, ç ÷ïñÞãçóç ôçò çðáñßíçò äåí ðñÝðåé íá äéáêïðåß ìå ôçí Ýíáñîç ôçò ëÞøçò ôçò êïõìáñßíçò, áëëÜ áðáéôåßôáé ôáõôü÷ñïíç ÷ïñÞãçóç êáé ôùí äýï óêåõáóìÜôùí ãéá ôñåéò çìÝñåò êáé áêïëïýèùò äéáêïðÞ ôçò çðáñßíçò. Ìå ôïí ðñïóäéïñéóìü ôçò áðüëõôçò ôéìÞò ôùí áéìïðåôáëßùí, ôïõ ÑÔ êáé ôïõ áÑÔÔ, Ý÷ïõìå ìéá áóöáëÞ åéêüíá ôçò áéìïóôáôéêÞò éêáíüôçôáò ôùí áóèåíþí, ç ïðïßá ìáò ðñïóöÝñåé ôç äõíáôüôçôá ôáîéíüìçóÞò ôïõò óå ïìÜäåò õøçëïý êáé ÷áìçëïý åã÷åéñçôéêïý êéíäýíïõ ãéá ôçí åìöÜíéóç áéìïññáãßáò. Óå ìåñéêÝò ðåñéðôþóåéò üìùò áðáéôåßôáé ðáñáéôÝñù äéåñåýíçóç ôïõ áóèåíïýò ìå ðåñéóóüôåñï åîåéäéêåõìÝíïõò åñãáóôçñéáêïýò ðñïóäéïñéóìïýò. ×ñüíïò èñïìâßíçò (ÔÔ). Ï ÷ñüíïò èñïìâßíçò ìåôñÜ ôï ôåëéêü âÞìá ôïõ ó÷çìáôéóìïý èñüìâïõ, äçëáäÞ ôç ìåôáôñïðÞ ôïõ éíùäïãüíïõ óå éíéêÞ. ÐáñÜôáóç ôïõ ÷ñüíïõ ÔÔ ðáñáôçñåßôáé óå ðåñéðôþóåéò: õðïúíùäïãï-

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò íáéìßáò, äõóéíùäïãïíáéìßáò, ðáñïõóßáò ðñïúüíôùí áðïäïìÞò ôïõ éíùäïãüíïõ, áíôéóùìÜôùí Ýíáíôé ôçò èñïìâßíçò, èåñáðåßáò ìå çðáñßíç êáé óå êáôáóôÜóåéò õøçëÞò óõãêÝíôñùóçò ðñùôåúíþí ôïõ ðëÜóìáôïò (ð.÷. ðïëëáðëïýí ìõÝëùìá, áìõëïåßäùóç). ×ñüíïò ñåðôéëÜóçò. Ç ñåðôéëÜóç åßíáé Ýíæõìï ðáñüìïéï ìå ôç èñïìâßíç, ðñïåñ÷üìåíï áðü äçëçôÞñéï öéäéþí. Ï ÷ñüíïò ñåðôéëÜóçò ìåôñÜ ôç ìåôáôñïðÞ ôïõ éíùäïãüíïõ óå éíéêÞ êáé åðçñåÜæåôáé áðü ôéò ßäéåò áéôßåò ðïõ ðñïêáëïýí ðáñÜôáóç ôïõ ÷ñüíïõ èñïìâßíçò, åêôüò áðü ôçí çðáñßíç. ¸ôóé, ï ðñïóäéïñéóìüò ôïõ åßíáé ÷ñÞóéìïò ðñïêåéìÝíïõ íá äéáöïñïäéáãíùóèåß åÜí ç ðáñÜôáóç ôïõ ÔÔ ïöåßëåôáé óå ëÞøç çðáñßíçò Þ óå Üëëï áßôéï. ×ñüíïò ðÞîçò. Åßíáé ï ÷ñüíïò ðïõ áðáéôåßôáé ãéá ôï ó÷çìáôéóìü óôáèåñÜò éíéêÞò óôï äïêéìáóôéêü óùëÞíá. ÖõóéïëïãéêÜ êõìáßíåôáé ìåôáîý 10 êáé 12 min, åíþ ðáñÜôáóÞ ôïõ åßíáé åíäåéêôéêÞ áíåðÜñêåéáò ôïõ éíùäïãüíïõ Þ ðáñïõóßáò êõêëïöïñïýíôùí áíôéóùìÜôùí Ýíáíôé áõôïý. ÃåíéêÜ, ùò ìÝèïäïò óôåñåßôáé áîéïðéóôßáò. ÁêñéâÞò êáèïñéóìüò ôïõ ðáñÜãïíôá ðïõ áðïõóéÜæåé áðü ôï ðëÜóìá ôïõ áóèåíïýò. Ç äéáðßóôùóç ðáñáôåôáìÝíïõ ÑÔ Þ áÑÔÔ óå áóèåíåßò ìå ãíùóôÞ áíåðÜñêåéá êÜðïéïõ ðáñÜãïíôá ôçò ðÞîçò (ð.÷. áéìïññïöéëßá Á Þ Â) åßíáé áíáìåíüìåíç êáé äåí ÷ñåéÜæåôáé ðåñáéôÝñù äéåñåýíçóç. Åðß áóõìðôùìáôéêþí üìùò áóèåíþí, ç ðáñÜôáóç ôùí ÷ñüíùí õðïäçëþíåé ôçí áíåðÜñêåéá êÜðïéïõ áðü ôïõò ðáñÜãïíôåò ôçò ðÞîçò, ôïõ ïðïßïõ ï êáèïñéóìüò áðáéôåß ðåñáéôÝñù åñãáóôçñéáêÞ ìåëÝôç. Ðéï óõãêåêñéìÝíá, áßìá ôïõ áóèåíïýò áíáìéãíýåôáé ìå åìðïñéêÜ ðëÜóìáôá, êáèÝíá áðü ôá ïðïßá ðåñéÝ÷åé Ýíáí êáé ìüíï ðáñÜãïíôá ôçò ðÞîçò. Ï ó÷çìáôéóìüò éíéêÞò óå êÜðïéï áðü ôá ìåßãìáôá áðïêáëýðôåé ôïí ðáñÜãïíôá ï ïðïßïò áðïõóéÜæåé áðü ôï ðëÜóìá ôïõ áóèåíïýò. Ðïóïôéêüò ðñïóäéïñéóìüò ôïõ éíùäïãüíïõ. Ìå óýã÷ñïíåò áíïóïëïãéêÝò ìåèüäïõò åßíáé äõíáôüò ï ðñïóäéïñéóìüò ôçò áðüëõôçò ôéìÞò ôïõ éíùäïãüíïõ. Ç öõóéïëïãéêÞ ôéìÞ ôïõ êõìáßíåôáé ìåôáîý 150 êáé 250 mg/dl. Ðïóïôéêüò ðñïóäéïñéóìüò ôùí õðïëïßðùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò. ÓÞìåñá, ìå ôç ÷ñÞóç åõáßóèçôùí áíïóïëïãéêþí ìåèüäùí, õðÜñ÷åé ç äõíáôüôçôá ðïóïôéêïý ðñïóäéïñéóìïý üëùí ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò êáé ôçò éíùäüëõóçò ðïõ êõêëïöïñïýí óôï ðëÜóìá. Åðßóçò, õðÜñ÷åé ç ãåíåôéêïý êáé ìïñéáêïý äõíáôüôçôá åëÝã÷ïõ ôïõ áóèåíïýò, þóôå íá áíé÷íåõôïýí ïé ãåíåôéêÝò äéáôáñá÷Ýò ðïõ ïäçãïýí óôéò áíåðÜñêåéÝò ôïõò. Áíß÷íåõóç áíôéóùìÜôùí Ýíáíôé ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò. Ãéá ôï óêïðü áõôü, ðëÜóìáôá ôïõ åìðïñßïõ, ðåñéÝ÷ïíôá êåêáèáñìÝíïõò ðáñÜãïíôåò ôçò ðÞîçò, áíáìéãíýïíôáé ìå ôï áßìá ôïõ åîåôáæïìÝíïõ áóèåíïýò. Áí óôï áßìá ôïõ áóèåíïýò õðÜñ÷ïõí áíôéóþìáôá Ýíáíôé ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò (ð.÷. Ýíáíôé ôçò èñïì-

âßíçò, ôïõ VIII, ôïõ ×, ôïõ ×ÉÉ, ôùí öïóöïëéðéäßùí ê.ëð.) ôüôå äéáêüðåôáé in vitro ç äéáäéêáóßá ó÷çìáôéóìïý éíþäïõò êáé åðéôõã÷Üíåôáé ç áêñéâÞò áíß÷íåõóç ôùí áíôéóùìÜôùí Ýíáíôé ôïõ óõãêåêñéìÝíïõ ðáñÜãïíôá. Ðñïúüíôá áðïäïìÞò éíùäïãüíïõ. Ðñüêåéôáé ãéá ôá ðñïúüíôá ôçò ëõôéêÞò åðßäñáóçò ôçò ðëáóìßíçò óôçí éíéêÞ Þ ôï éíùäïãüíï. ÁõîçìÝíåò ôéìÝò ðáñáôçñïýíôáé óå êáôáóôÜóåéò áõîçìÝíçò éíùäüëõóçò (ÄÅÐ), åíþ ìåéùìÝíåò óå ðåñéðôþóåéò èñïìâïåìâïëéêþí åðåéóïäßùí. Ìå ôç ìÝèïäï ELISA åßíáé äõíáôüò ï õðïëïãéóìüò ôïõò êáé ï êáèïñéóìüò ôçò äñáóôéêüôçôáò ôçò ðëáóìßíçò. Äéáëõôüôçôá ôïõ èñüìâïõ óôçí ïõñßá. Ç óôáèåñÞ éíéêÞ åßíáé äéáëõôÞ óôçí ïõñßá. ¼ôáí ðáñáìÝíåé áäéÜëõôç ôüôå ï ðáñÜãïíôáò ×ÉÉÉ ðïõ ìåôáôñÝðåé ôï áóôáèÝò éíþäåò óå éíéêÞ, áíåðáñêåß. Ç äïêéìáóßá áõôÞ ÷ñçóéìåýåé ãéá ôçí áíß÷íåõóç ôçò óõãêåêñéìÝíçò áíåðÜñêåéáò ôïõ ðáñÜãïíôá ×ÉÉÉ. ÓõìðåñáóìáôéêÜ ï ðñïóäéïñéóìüò ôùí áéìïðåôáëßùí, ôïõ ÷ñüíïõ ÑÔ êáé ôïõ ÷ñüíïõ áÑÔÔ áíé÷íåýïõí ìå áêñßâåéá ôïõò áóõìðôùìáôéêïýò ÷åéñïõñãéêïýò áóèåíåßò õøçëïý êéíäýíïõ ãéá ôçí åìöÜíéóç áéìïññáãßáò, ¼ìùò, äåí ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü ôçí ßäéá áîéïðéóôßá ãéá ôçí áíß÷íåõóç áóõìðôùìáôéêþí áóèåíþí ìå áõîçìÝíï êßíäõíï èñïìâïåìâïëéêÞò íüóïõ. ÔéìÞ áéìïðåôáëßùí ìåãáëýôåñç áðü 400.000/ml áõîÜíåé ôçí ðéèáíüôçôá èñïìâþóåùí êáé ðñÝðåé íá ëáìâÜíåôáé õð’ üøéí óå êÜèå áóèåíÞ ðïõ ðñüêåéôáé íá õðïâëçèåß óå ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Áíôßèåôá, ç õðåñëåéôïõñãßá ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò, Þ ç áíåðÜñêåéá ôùí ñõèìéóôéêþí ìç÷áíéóìþí ôåñìáôéóìïý ôçò áéìüóôáóçò, êáôÜ êáíüíá äåí óõíïäåýïíôáé áðü áíôßóôïé÷á åñãáóôçñéáêÜ åõñÞìáôá, ãé’ áõôü êáé ðáñáìÝíïõí áäéÜãíùóôåò. ÐÜíôùò, Ý÷ïõí ðåñéãñáöåß ðåñéðôþóåéò âñÜ÷õíóçò ôïõ ÑÔ êáé ôïõ áÑÔÔ, ïé ïðïßåò ìåôÜ áðü êáôÜëëçëç áîéïëüãçóç, ïäÞãçóáí óôçí áðïêÜëõøç áéôßùí äõíçôéêÜ éêáíþí íá ðñïêáëÝóïõí èñïìâþóåéò.

1.6.5. Äéáôáñá÷Ýò ôçò áéìüóôáóçò êáé ÷åéñïõñãéêüò áóèåíÞò Ç áéìïññáãßá óôï ÷åéñïõñãéêü áóèåíÞ áðïôåëåß ìéá áíåðéèýìçôç åðéðëïêÞ, ç ïðïßá áõîÜíåé ôç íïóçñüôçôá êáé óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò ìðïñåß íá ïäçãÞóåé áêüìç êáé óôï èÜíáôï. Ãéá ôï ëüãï áõôü, ç åðÜñêåéá ôïõ áéìïóôáôéêïý ìç÷áíéóìïý èá ðñÝðåé íá äéåñåõíÜôáé ðñïåã÷åéñçôéêÜ óå êÜèå áóèåíÞ. Ïé ðéï ÷ñÞóéìåò ðçãÝò ðëçñïöïñéþí ãéá ôçí åêôßìçóç ôïõ êéíäýíïõ åìöÜíéóçò áéìïññáãßáò åßíáé ôï éóôïñéêü êáé ç êëéíéêÞ åîÝôáóç. Ôï éóôïñéêü. Óêïðüò ôïõ éóôïñéêïý åßíáé íá áðïêáëýøåé ðéèáíÞ áéìïññáãéêÞ äéÜèåóç ôïõ áóèåíïýò êáé íá äéåõêñéíßóåé åáí áõôÞ ïöåßëåôáé óå ôïðéêÜ áßôéá Þ óå ãåíéêåõìÝíç áéìïóôáôéêÞ äéáôáñá÷Þ. Ïé áóèåíåßò èá ðñÝðåé íá åñùôüíôáé ãéá áéìïññáãé-

151

×åéñïõñãéêÞ

152

êÝò åêäçëþóåéò êáôÜ ôï ðáñåëèüí: äçìéïõñãßá áéìáôùìÜôùí ìåôÜ áðü êÜêùóç, áéöíßäéá áéìïññáãßá áðü ôïõò âëåííïãüíïõò, ç âáñýôçôá ôçò áéìïññáãßáò ìåôÜ áðü åîáãùãÞ ïäüíôïò Þ ìåôÜ áðü ôõ÷áßï äÜãêùìá ôçò ãëþóóáò êáé ôùí ÷åéëÝùí êáèþò åðßóçò êáé ç áðþëåéá áßìáôïò êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò åììÞíïõ ñýóåùò Þ êáôÜ ôç äéÜñêåéá ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò óôçí ïðïßá õðïâëÞèçêáí êáôÜ ôï ðáñåëèüí. Èá ðñÝðåé íá äéåñåõíþíôáé åðßóçò ïé äéáéôçôéêÝò óõíÞèåéåò ôïõ áóèåíïýò êáé ç ëÞøç áíôéâéïôéêþí ðñïêåéìÝíïõ íá åêôéìçèåß ç åðÜñêåéá ôçò âéôáìßíçò Ê. Ç ðëçñïöïñßá ãéá ôï åÜí ï áóèåíÞò ëáìâÜíåé öÜñìáêá êáé ðïéá åßíáé áõôÜ, åßíáé ðïëýôéìç áöïý ðïëëÜ öÜñìáêá óõìâÜëëïõí óå áéìïññáãéêÞ äéÜèåóç. Èá ðñÝðåé íá áíáæçôÜôáé ðÜíôïôå ôï éóôïñéêü ìåôáããßóåùí êáôÜ ôï ðáñåëèüí, óéäçñïðåíéêÞò áíáéìßáò êáé óõíïäþí ðñïâëçìÜôùí õãåßáò ðïõ ðñïäéáèÝôïõí ãéá ôçí åìöÜíéóç áéìïññáãéêþí åêäçëþóåùí. ÔÝëïò, èá ðñÝðåé íá äéåõêñéíßæåôáé áðü ðüôå ÷ñïíïëïãåßôáé ç áéìïññáãéêÞ äéÜèåóç ôïõ áóèåíïýò êáé åÜí õðÜñ÷ïõí Üëëïé óõããåíåßò ìå áéìïññáãéêÝò åêäçëþóåéò, ðñïêåéìÝíïõ íá êáèïñéóèåß ìå ó÷åôéêÞ áêñßâåéá, ï óõããåíÞò ÷áñáêôÞñáò ôçò äéáôáñá÷Þò. Ç êëéíéêÞ åîÝôáóç. Ïé êëéíéêÝò åêäçëþóåéò ôùí äéáôáñá÷þí ôçò áéìüóôáóçò äéáéñïýíôáé óå äýï ìåãÜëåò êáôçãïñßåò: i) óå åêåßíåò ðïõ ïöåßëïíôáé óå áíùìáëßåò ôïõ ôïé÷þìáôïò ôùí áããåßùí êáé óå ðïóïôéêÝò Þ ðïéïôéêÝò áíåðÜñêåéåò ôùí áéìïðåôáëßùí êáé ii) óå åêåßíåò ðïõ ó÷åôßæïíôáé ìå äéáôáñá÷Ýò ôïõ ìç÷áíéóìïý ôçò ðÞîçò. Ïé ðñþôåò åêäçëþíïíôáé áìÝóùò ìåôÜ áðü ôñáõìáôéóìü êáé ÷áñáêôçñéóôéêÜ åìöáíßæïíôáé ùò áéìïññáãßá áðü ôï äÝñìá êáé ôïõò âëåííïãüíïõò. Ç áéìïññáãßá ôïõ äÝñìáôïò ëáìâÜíåé ôç ìïñöÞ ðåôÝ÷åéáò Þ åê÷ýìùóçò, åíþ ç áéìïññáãßá áðü ôïõò âëåííïãüíïõò åêäçëþíåôáé ìå ôç ìïñöÞ åðßóôáîçò, ïõëïññáãßáò êáé õðïâëåííïãüíéùí áéìáôùìÜôùí. Ç äåýôåñç êáôçãïñßá ÷áñáêôçñßæåôáé áðü äçìéïõñãßá ìåãÜëùí êáé øçëáöçôþí åê÷õìþóåùí óôïõò åðéðïëÞò éóôïýò, áðü áíÜðôõîç áéìáôùìÜôùí óå åí ôù âÜèåé éóôïýò êáé áðü áéìïññáãßåò åíôüò ôùí áñèñþóåùí. Ç åìöÜíéóç ôçò áéìïññáãßáò óôçí êáôçãïñßá áõôÞ åßíáé êáôÜ êáíüíá üøéìç. Ç êëéíéêÞ åîÝôáóç ðñÝðåé íá ïëïêëçñþíåôáé ìå ôï ëåðôïìåñÞ Ýëåã÷ï ôùí ïñãÜíùí êáé ôùí óõóôçìÜôùí ôïõ ïñãáíéóìïý ðñïêåéìÝíïõ íá áðïêáëõöèïýí ðáèïëïãéêÝò êáôáóôÜóåéò ó÷åôéæüìåíåò ìå áéìïññáãéêÞ äéÜèåóç. Äõóìïñößá ôùí áñèñþóåùí, ßêôåñïò, çðáôïìåãáëßá, óðëçíïìåãáëßá, ëåìöáäåíïðÜèåéá êáé ðáèïëïãéêÞ åëáóôéêüôçôá ôïõ äÝñìáôïò ðñïäéáèÝôïõí ãéá áõîçìÝíï êßíäõíï áéìïññáãéêþí åêäçëþóåùí. ÐáèïëïãéêÞ ðÜ÷õíóç ôïõ äÝñìáôïò êáé ôçò ãëþóóáò åßíáé åíäåéêôéêÞ áìõëïåßäùóçò. ÄåñìáôéêÝò êáé íåõñïëïãéêÝò åêäçëþóåéò ðéèáíüí õðïäçëþíïõí íïóÞìáôá ôïõ êïëëáãüíïõ.

Åñãáóôçñéáêüò Ýëåã÷ïò. ÁíÜëïãá ìå ôéò ðëçñïöïñßåò áðü ôï éóôïñéêü êáé ôá åõñÞìáôá ôçò êëéíéêÞò åîÝôáóçò, ïé áóèåíåßò ìðïñïýí íá ôáîéíïìçèïýí, ùò ðñïò ôçí áéìïññáãéêÞ ôïõò äéÜèåóç, óå ôñåéò êáôçãïñßåò: i) åêåßíïõò óôïõò ïðïßïõò äåí åãåßñåôáé õðïøßá áéìïññáãéêÞò äéÜèåóçò (áóèåíåßò ÷áìçëïý êéíäýíïõ) ii) åêåßíïõò ìå åíäåéêôéêÜ óôïé÷åßá áéìïññáãéêÞò äéÜèåóçò (áóèåíåßò åíäéÜìåóïõ êéíäýíïõ) êáé iii) åêåßíïõò ìå ìåãÜëç ðéèáíüôçôá áéìïññáãéêÞò äéÜèåóçò (áóèåíåßò õøçëïý êéíäýíïõ). Åðßóçò, ïé ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò áíÜëïãá ìå ôïí êßíäõíï ðïõ ðåñéêëåßïõí ãéá ôçí ðñüêëçóç áéìïññáãßáò äéáêñßíïíôáé óå: 1. åêåßíåò ìå åëÜ÷éóôï êßíäõíï (ð.÷. åîáãùãÞ ïäüíôïò, âéïøßá ìáóôïý, ðëáóôéêÞ êÞëçò, åã÷åßñçóç êáôáññÜêôç) 2. åêåßíåò ìå åíäéÜìåóï êßíäõíï (ð.÷. èùñáêéêÝò, åíäïêïéëéáêÝò êáé ïñèïðåäéêÝò åðåìâÜóåéò) 3. óå åêåßíåò ìå ìåãÜëï êßíäõíï (ð.÷. êáñäéáêÝò, áããåéáêÝò êáé åðåßãïõóåò åðåìâÜóåéò) êáé 4. óå åêåßíåò üðïõ ç ðáñáìéêñÞ áéìïññáãßá ìðïñåß íá áðïâåß êáôáóôñïöéêÞ ãéá ôïí áóèåíÞ (ð.÷. åðåìâÜóåéò óå åãêÝöáëï, óðïíäõëéêÞ óôÞëç êáé ïöèáëìü). ÓõíäõÜæïíôáò ëïéðüí, ôçí ðéèáíÞ áéìïññáãéêÞ äéÜèåóç ôïõ áóèåíïýò ìå ôç âáñýôçôá ôçò åðÝìâáóçò, ï Rapaport ôï 1983 ðñüôåéíå ôçí êáèéÝñùóç ôåóóÜñùí êáôçãïñéþí áóèåíþí. ÁíÜëïãá ìå ôçí êáôçãïñßá ðñüôåéíå ôç äéåíÝñãåéá Þ ìç ðñïåã÷åéñçôéêïý åñãáóôçñéáêïý åëÝã÷ïõ ôçò áéìüóôáóçò åðß áóõìðôùìáôéêþí áóèåíþí. · Êáôçãïñßá É. Ï åñãáóôçñéáêüò Ýëåã÷ïò ôçò áéìüóôáóçò äåí åßíáé áðáñáßôçôïò óå áóèåíåßò ÷áìçëïý êéíäýíïõ ðïõ ðñüêåéôáé íá õðïâëçèïýí óå åðÝìâáóç ìå åëÜ÷éóôï êßíäõíï áéìïññáãßáò. · Êáôçãïñßá ÉÉ. Ï åñãáóôçñéáêüò Ýëåã÷ïò ôçò áéìüóôáóçò ðñÝðåé íá ðåñéëáìâÜíåé ðñïóäéïñéóìü ôçò áðüëõôçò ôéìÞò ôùí áéìïðåôáëßùí êáé ðñïóäéïñéóìü ôïõ ÷ñüíïõ áÑÔÔ óå áóèåíåßò ÷áìçëïý êéíäýíïõ ïé ïðïßïé ðñüêåéôáé íá õðïâëçèïýí óå åðÝìâáóç ìå åíäéÜìåóï êßíäõíï áéìïññáãßáò. Ï ðñïóäéïñéóìüò ôïõ ÷ñüíïõ ÑÔ ìðïñåß íá ðñïóôåèåß óôéò ðåñéðôþóåéò åðåìâÜóåùí ìå ìåãÜëï êßíäõíï áéìïññáãßáò. · Êáôçãïñßá ÉÉÉ. Ï åñãáóôçñéáêüò Ýëåã÷ïò ôçò áéìüóôáóçò ðñÝðåé íá ðåñéëáìâÜíåé ðñïóäéïñéóìü ôçò áðüëõôçò ôéìÞò ôùí áéìïðåôáëßùí êáé ôùí ÷ñüíùí ÑÔ, áÑÔÔ êáé ÔÔ óå áóèåíåßò ìå åíäåéêôéêÜ óôïé÷åßá áéìïññáãéêÞò äéÜèåóçò ðïõ ðñüêåéôáé íá õðïâëçèïýí óå ïðïéïäÞðïôå ôýðï åðÝìâáóçò. Åðß öõóéïëïãéêþí áðïôåëåóìÜôùí, ï êßíäõíïò áéìïññáãßáò åßíáé åëÜ÷éóôïò êáé ç ðåñáéôÝñù äéåñåýíçóç êñßíåôáé ðåñéôôÞ.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò · Êáôçãïñßá IV. Óå áóèåíåßò ìå ìåãÜëç ðéèáíüôçôá áéìïññáãéêÞò äéÜèåóçò, ç åðÝìâáóç ðñÝðåé íá áíáâëçèåß ìÝ÷ñé íá äéåõêñéíéóèåß ç áêñéâÞò áéôßá ôçò áéìïññáãéêÞò äéÜèåóçò. Ï åñãáóôçñéáêüò Ýëåã÷ïò ðñÝðåé íá ðåñéëÜâåé ðñïóäéïñéóìü ôçò áðüëõôçò ôéìÞò ôùí áéìïðåôáëßùí, ðñïóäéïñéóìü ôùí ÷ñüíùí ñïÞò, ÑÔ, áÑÔÔ êáé ÔÔ, äïêéìáóßåò ëåéôïõñãéêüôçôáò ôùí áéìïðåôáëßùí êáé ðïóïôéêü ðñïóäéïñéóìü ôùí äéáöüñùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò. Èåñáðåõôéêïß ÷åéñéóìïß. Ìå ôç ëÞøç ôïõ éóôïñéêïý, ôçí êëéíéêÞ åîÝôáóç êáé ôïí åñãáóôçñéáêü Ýëåã÷ï, ïëïêëçñþíåôáé ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ äéåñåýíçóç êáé áðïêáëýðôïíôáé, óå ìåãÜëï ðïóïóôü, ïé óõããåíåßò Þ ïé åðßêôçôåò äéáôáñá÷Ýò ôïõ áéìïóôáôéêïý ìç÷áíéóìïý ôïõ áóèåíïýò. · Áóèåíåßò ÷ùñßò ðáèïëïãéêÜ åõñÞìáôá êáèþò åðßóçò êáé áóèåíåßò ìå ãíùóôÞ äéáôáñá÷Þ ôçò áéìüóôáóçò (óõããåíïýò Þ åðßêôçôçò áéôéïëïãßáò) áëëÜ öõóéïëïãéêü åñãáóôçñéáêü Ýëåã÷ï, ìðïñïýí íá õðïâëçèïýí óôçí ðñïãñáììáôéóìÝíç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, ÷ùñßò íá äéáôñÝ÷ïõí áõîçìÝíï êßíäõíï ðåñéåã÷åéñçôéêþí åðéðëïêþí Ýíáíôé ôïõ ãåíéêïý ðëçèõóìïý. · Áóèåíåßò ìå åëåýèåñï éóôïñéêü óôïõò ïðïßïõò áðïêáëýöèçêå ôõ÷áßá Ýíáò äéáôáñáãìÝíïò åñãáóôçñéáêüò Ýëåã÷ïò, êáèþò åðßóçò êáé áóèåíåßò ìå ãíùóôü éóôïñéêü äéáôáñá÷Þò ôïõ áéìïóôáôéêïý ìç÷áíéóìïý êáé åðçñåáóìÝíåò åñãáóôçñéáêÝò ôéìÝò, ðñÝðåé íá áíôéìåôùðßæïíôáé áðü ïìÜäá éáôñþí áðïôåëïýìåíç áðü ÷åéñïõñãü, ðáèïëüãï êáé áéìáôïëüãï. Ç ïìÜäá áõôÞ, áíáëáìâÜíåé áñ÷éêÜ ôç äéÜãíùóç êáé áêïëïýèùò ôç èåñáðåßá ôïõ áóèåíïýò, ìå óêïðü ôçí ðëçñÝóôåñç êáé êáôÜ ôï äõíáôü ôá÷ýôåñç áðïêáôÜóôáóç ôçò äéáôáñá÷Þò, þóôå íá åîáóöáëéóèåß ç åðÜñêåéá ôïõ áéìïóôáôéêïý ôïõ ìç÷áíéóìïý êáé íá ìåéùèïýí ïé êßíäõíïé áéìïññáãéêÞò äéÜèåóçò Þ èñïìâùôéêþí åðåéóïäßùí êáôÜ ôçí ðåñéåã÷åéñçôéêÞ ðåñßïäï. Ç ðñïãñáììáôéóìÝíç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç óôïõò áóèåíåßò áõôïýò, ðñÝðåé íá áíáâëçèåß. Ôéò óõããåíåßò êáé ôéò åðßêôçôåò äéáôáñá÷Ýò ôïõ ôïé÷þìáôïò ôùí áããåßùí ôéò ðëçñïöïñïýìáóôå áðü ôï éóôïñéêü ôïõ áóèåíïýò. Åðß áóõìðôùìáôéêþí áóèåíþí ðáñáìÝíïõí êáôÜ êáíüíá áäéÜãíùóôåò, åíþ äåí Ý÷åé êáé ðñáêôéêÞ óçìáóßá ç ðñïóðÜèåéá áíß÷íåõóÞò ôïõò. Äåí Ý÷ïõí éäéáßôåñç åðßðôùóç óôç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç áöïý ç áéìïññáãéêÞ äéÜèåóç ðïõ ðñïêáëïýí åßíáé ìéêñÞ, ðåñéïñéæüìåíç óôç äçìéïõñãßá áéìáôùìÜôùí óôïí õðïäüñéï éóôü ôá ïðïßá áðïññïöïýíôáé áðü ìüíá ôïõò. Èñïìâïðåíßåò ìå áðüëõôç ôéìÞ áéìïðåôáëßùí ðåñéöåñéêïý áßìáôïò ìåãáëýôåñç áðü 100.000/ml äåí áðïôåëïýí áíôÝíäåéîç ãéá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç äåäïìÝíïõ ôïõ üôé ðáñÝ÷ïõí åðáñêÞ áéìïóôáôéêÞ ëåéôïõñãßá. Ðñïåã÷åéñçôéêÞ äéüñèùóç áðáéôåßôáé óôéò ðåñéðôþóåéò èñïìâïðåíßáò ìå ôéìÞ áéìïðåôáëßùí ìéêñü-

ôåñç áðü 50.000/ml. ÅðåéäÞ ç éäéïðáèÞò èñïìâïðåíéêÞ ðïñöýñá áðïôåëåß ôç óõ÷íüôåñç áéôßá ôçò äéáôáñá÷Þò áõôÞò, ïé áóèåíåßò ðñÝðåé íá ëÜâïõí ðñåäíéæüíç, óå äüóç 0,5-1 mg/kg ÂÓ/çìÝñá êáé ãéá ÷ñïíéêü äéÜóôçìá äýï åâäïìÜäùí ðñéí áðü ôç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. ÅíáëëáêôéêÜ, ç ÷ïñÞãçóç ã-óöáéñßíçò, óå äüóç 0,3-0,5 g/kg ÂÓ/çìÝñá, ãéá ÷ñïíéêü äéÜóôçìá ôñéþí çìåñþí áõîÜíåé ôïí áñéèìü ôùí áéìïðåôáëßùí óå ôéìÞ ìåãáëýôåñç ôçò ÷ïñÞãçóçò ðñåäíéæüíçò. Åðß åðåßãïõóáò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò, ïé äüóåéò áìöïôÝñùí ôùí óêåõáóìÜôùí ðñÝðåé íá äéðëáóéáóèïýí. Åðß äéÞèçóçò ôïõ ìõåëïý áðü íåïðëáóìáôéêü éóôü, ç âåëôßùóç ôçò èñïìâïðåíßáò åîáñôÜôáé áðü ôçí ýöåóç ôçò íüóïõ. Åðß õðïèñåøßáò, ç õðåñóßôéóç ôïõ áóèåíïýò ãéá ÷ñïíéêü äéÜóôçìá 2-3 çìåñþí âåëôéþíåé ôçí ôéìÞ ôùí áéìïðåôáëßùí. ÅÜí ç äéáôáñá÷Þ ïöåßëåôáé óå õðåñóðëçíéóìü, ðñÝðåé êáíåßò íá óêåöèåß ôçí ðéèáíüôçôá óðëçíåêôïìÞò ðñéí áðü ôçí ðñïãñáììáôéóìÝíç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. ÁíôÝíäåéîç áðïôåëåß ï õðåñóðëçíéóìüò ëüãù ðõëáßáò õðÝñôáóçò. Ç èñïìâïðåíßá ùò áðïôÝëåóìá ÷ñÞóçò öáñìÜêùí áðáíôÜ éêáíïðïéçôéêÜ óôç ÷ïñÞãçóç êïñôéæüíçò ãéá ìéêñü ÷ñïíéêü äéÜóôçìá. Ç ðñïöõëáêôéêÞ ìåôÜããéóç ôïõ áóèåíïýò ìå áéìïðåôÜëéá ïýôå åíäåßêíõôáé ïýôå ðñïëáìâÜíåé ôçí áéìïññáãéêÞ äéÜèåóç êáé ãéá ôï ëüãï áõôü ðñÝðåé íá áðïöåýãåôáé ùò óõíÞèçò ðñáêôéêÞ. Åíäåßêíõôáé ìüíï óôéò ðåñéðôþóåéò èñïìâïðåíßáò ïöåéëüìåíçò óå êáôáóôïëÞ ôïõ ìõåëïý Þ óå ðïëëáðëÝò ìåôáããßóåéò óõíôçñçìÝíïõ ðëÞñïõò áßìáôïò. Ç ìåôÜããéóç ðñÝðåé íá ãßíåôáé áìÝóùò ðñéí áðü ôç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, ìå ðïóüôçôá 4-8 áóêþí áéìïðåôáëßùí êáé ìå ôç ÷ñÞóç åéäéêþí óõóêåõþí þóôå íá áðïöåýãåôáé ç óõãêüëëçóç, áðïóêïðþíôáò óôç ìåãéóôïðïßçóç ôïõ èåñáðåõôéêïý ôçò áðïôåëÝóìáôïò. Ïé óõããåíåßò ðïéïôéêÝò áíåðÜñêåéåò ôùí áéìïðåôáëßùí äåí áðáéôïýí éäéáßôåñç ðñïåã÷åéñçôéêÞ áíôéìåôþðéóç. ÐÜíôùò, åðß íüóïõ von Willebrand, áðïôåëåß óõíÞèç ðñáêôéêÞ ç ðñïóðÜèåéá ðñïåã÷åéñçôéêÞò âåëôßùóçò ôçò ëåéôïõñãéêüôçôáò ôùí áéìïðåôáëßùí, áí êáé õðÜñ÷ïõí êáé áíôßèåôåò áðüøåéò. Ç âåëôßùóç ôùí áéìïóôáôéêþí ìç÷áíéóìþí åðéôõã÷Üíåôáé åßôå ìå ôç ÷ïñÞãçóç êñõïêáèéæÞìáôïò åßôå ìå ôç ÷ïñÞãçóç äåóìïðñåóßíçò (DDAVP), åíüò óõíèåôéêïý áíáëüãïõ ôçò âáóïðñåóóßíçò. Ç ëåéôïõñãéêÞ áíåðÜñêåéá ôùí áéìïðåôáëßùí áðü ïõñáéìßá, áðáíôÜ éêáíïðïéçôéêÜ óôç ÷ïñÞãçóç DDAVP óå äüóç 0,1-0,3 ìg/kg ÂÓ åíôüò 30 min. Ãéá ôéò öáñìáêïãåíåßò ëåéôïõñãéêÝò áíåðÜñêåéåò ôùí áéìïðåôáëßùí éó÷ýïõí ôá åîÞò: Äåí õðÜñ÷ïõí áóöáëÞ åðéäçìéïëïãéêÜ äåäïìÝíá ôá ïðïßá íá ôåêìçñéþíïõí, üôé ç óõíÝ÷éóç ôçò ëÞøçò ôùí öáñìÜêùí áõîÜíåé ôçí ðéèáíüôçôá åìöÜíéóçò áéìïññáãéêþí åêäçëþóåùí. Ãéá ôï ëüãï áõôü, ç ðñïöõëáêôéêÞ ðñïåã÷åéñçôéêÞ äéáêïðÞ ôçò ëÞøçò ôùí öáñìÜêùí äåí åíäåßêíõôáé óå üëåò ôéò ðåñéðôþóåéò. Ç äéðõñéäáìüëç äåí õðÜñ÷åé ëüãïò íá äéáêïðåß, ôá ÌÓÁÖ, åÜí

153

×åéñïõñãéêÞ

154

áðïöáóéóèåß ç äéáêïðÞ ôïõò, áõôÞ ðñÝðåé íá ãßíåé 24-48 þñåò ðñéí ôçí åðÝìâáóç, åíþ ãéá ôçí áóðéñßíç ôï áíôßóôïé÷ï äéÜóôçìá ðñÝðåé íá áíÝëèåé óôéò 4-7 çìÝñåò. Ïé ðïóïôéêÝò áíåðÜñêåéåò ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò áðáéôïýí ðÜíôïôå ðñïåã÷åéñçôéêÞ äéüñèùóç. Óå áóèåíåßò ìå áéìïññïöéëßá Á, ç óõãêÝíôñùóç ôïõ ðáñÜãïíôá VIII ðñÝðåé íá áíÝëèåé óôï 80% ôçò öõóéïëïãéêÞò ôéìÞò êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóç êáé íá äéáôçñçèåß óôï 30% êáôÜ ôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðåñßïäï. Ç ÷ïñÞãçóç 40 IU/kg ÂÓ áíáóõíäéáóìÝíïõ ðáñÜãïíôá VIII áìÝóùò ðñéí ôç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, åîáóöáëßæåé ôçí åðÜñêåéÜ ôïõ. ÅðåéäÞ ç çìéðåñßïäïò æùÞò ôïõ ðáñÜãïíôá VIII åßíáé 8-12 þñåò, ç ÷ïñÞãçóç 20 IU/kg ÂÓ, äýï öïñÝò ôçí çìÝñá, êáôÜ ôç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðåñßïäï, ìåéþíåé ôïí êßíäõíï áéìïññáãéêþí åêäçëþóåùí. Ç äéÜñêåéá ôçò ìåôåã÷åéñçôéêÞò ôïõ ÷ïñÞãçóçò, åîáñôÜôáé áðü ôï åßäïò êáé ôç âáñýôçôá ôçò åðÝìâáóçò. Ç ÷ïñÞãçóç êñõïêáèéæÞìáôïò óå äüóç 0,5 IU/kg ÂÓ ðñïåã÷åéñçôéêÜ êáé óå äüóç 0,2 IU/kg ÂÓ êÜèå äþäåêá þñåò ìåôåã÷åéñçôéêÜ, åðéôõã÷Üíåé ôï ßäéï èåñáðåõôéêü áðïôÝëåóìá êáé ìåéþíåé ôïí êßíäõíï áéìïññáãßáò. ÌÝôñéáò âáñýôçôáò áéìïññïöéëßåò Á ìðïñïýí íá ñõèìéóèïýí ðåñéåã÷åéñçôéêÜ, ìüíï ìå ÷ïñÞãçóç DDAVP óå äüóåéò 0,2-0,4 ìg/kg ÂÓ êáôáíåìçìÝíåò óå äýï äüóåéò áíÜ äþäåêá þñåò. Óôéò ðåñéðôþóåéò áíåðÜñêåéáò ôùí õðïëïßðùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò, ç åðéèõìçôÞ äéåã÷åéñçôéêÞ ôïõò óõãêÝíôñùóç åßíáé 50% ôçò öõóéïëïãéêÞò êáé ç ìåôåã÷åéñçôéêÞ óôï 20-25%. Ïé åðéèõìçôÝò áõôÝò óôÜèìåò åðéôõã÷Üíïíôáé åßôå ìå ôç ÷ïñÞãçóç áíáóõíäéáóìÝíùí ðáñáãüíôùí, åßôå ìå ôç ÷ïñÞãçóç êñõïêáèéæÞìáôïò åßôå ìå ôç ÷ïñÞãçóç öñÝóêïõ êáôáøõãìÝíïõ ðëÜóìáôïò (FFP). ÅðåéäÞ ïé çìéðåñßïäïé æùÞò ôùí äéáöüñùí ðáñáãüíôùí ðïéêßëëïõí, ïé áóèåíåßò äåí åìöáíßæïõí ôïí ßäéï âáèìü ðïóïôéêÞò áíåðÜñêåéáò êáé ç âáñýôçôá ôùí åðåìâÜóåùí äéáöÝñåé, ç äïóïëïãßá êáé ç äéÜñêåéá ÷ïñÞãçóçò ôùí óêåõáóìÜôùí ðñÝðåé íá åîáôïìéêåýïíôáé ðñïêåéìÝíïõ íá åðéôåõ÷èåß ôï åðéèõìçôü áðïôÝëåóìá. Åðß Ýëëåéøçò ôçò âéôáìßíçò Ê, åíäåßêíõôáé ç ðáñåíôåñéêÞ ôçò ÷ïñÞãçóç, êáè’ üëç ôçí ðåñéåã÷åéñçôéêÞ ðåñßïäï óå äüóç 5-10 mg çìåñçóßùò. Ç çðáôéêÞ áíåðÜñêåéá áðïôåëåß ìéá ðïëý óïâáñÞ äéáôáñá÷Þ ôïõ ïñãáíéóìïý. Óå êéññùôéêïýò áóèåíåßò ïé ïðïßïé ðñüêåéôáé íá õðïâëçèïýí óå ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, ç åðáñêÞò ëåéôïõñãßá ôùí áéìïóôáôéêþí ôïõò ìç÷áíéóìþí áðáéôåß ôç óõíå÷Þ öñïíôßäá åîåéäéêåõìÝíçò ïìÜäáò éáôñþí êáé åîáóöáëßæåôáé ìå ôç ÷ïñÞãçóç FFP, áéìïðåôáëßùí, ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò, ðñùôåúíþí ôïõ ðëÜóìáôïò êáé áíáóôïëÝùí ôïõ éíùäïëõôéêïý óõóôÞìáôïò. Ôç âÜóç ôçò èåñáðåßáò áðïôåëåß ç ÷ïñÞãçóç FFP êáé ïé ðïóüôçôåò ðïõ ìðïñïýí íá áðáéôçèïýí áíÝñ÷ïíôáé ìÝ÷ñé êáé ôá 1000 ml FFP áíÜ äùäåêÜùñï. Óå ðåñéðôþóåéò óÞøçò ðáñáôçñåßôáé êáôáíÜëùóç ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò. Ïé áóèåíåßò áõôïß ÷ñåéÜæïíôáé óõ÷íÝò ìåôáããßóåéò FFP. Ç

ïõñáéìßá êáé ç ÷ñüíéá íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá, áí êáé êáôÜ êáíüíá äåí ðñïêáëïýí áíåðÜñêåéá ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò, ïäçãïýí óå áõîçìÝíç éíùäüëõóç. Óôéò ðåñéðôþóåéò áõôÝò, ç ÷ïñÞãçóç áíáóôïëÝùí ôïõ éíùäïëõôéêïý óõóôÞìáôïò êñßíåôáé áðáñáßôçôç. Ç ÄÅÐ ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ðñþéìç êáôáíÜëùóç ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò óõíïäåõüìåíç áðü äåõôåñïðáèÞ éíùäüëõóç êáé áðïôåëåß éäéáßôåñá óïâáñÞ êáé ðïëý óõ÷íÜ èáíáôçñüñá åðéðëïêÞ. Ç âÜóç ôçò èåñáðåßáò ôçò óõíßóôáôáé óôç ÷ïñÞãçóç õãñþí êáé áããåéïäéáóôáëôéêþí ïõóéþí, óôçí õðïóôÞñéîç ôçò êáñäéáããåéáêÞò, áíáðíåõóôéêÞò êáé íåöñéêÞò ëåéôïõñãßáò, óôç ÷ïñÞãçóç FFP êáé óôç ÷ïñÞãçóç áíáóôïëÝùí ôçò éíùäüëõóçò. Ç ÷ñÞóç ôçò çðáñßíçò áðïôåëåß áìöéëåãüìåíï èÝìá, áí êáé ùò ãåíéêÞ áñ÷Þ, áõôÞ ÷ïñçãåßôáé óå äüóåéò 5000 IU çìåñçóßùò. Ïé ìáæéêÝò ìåôáããßóåéò áßìáôïò ðñïêáëïýí äéáôáñá÷Ýò ôùí áéìïðåôáëßùí êáé êáôáíÜëùóç ôùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò ìå áðïôÝëåóìá áõîçìÝíï êßíäõíï áéìïññáãéêÞò äéÜèåóçò. ÐñïêåéìÝíïõ íá áðïöåõ÷èåß ï êßíäõíïò áõôüò, ùò ãåíéêüò êáíüíáò ôùí ìåôáããßóåùí éó÷õåß ôï åîÞò: Ãéá êÜèå 5 ìïíÜäåò ïëéêïý áßìáôïò ðïõ ìåôáããßæïíôáé, ðñÝðåé íá ÷ïñçãïýíôáé 2 ìïíÜäåò áéìïðåôáëßùí êáé 2 ìïíÜäåò FFP. Åðß óõíäñüìïõ áíôéöùóöïëéðéäéêþí áíôéóùìÜôùí Þ åðß ðáñïõóßáò êõêëïöïñïýíôùí áíôéóùìÜôùí Ýíáíôé ìåìïíïìÝíùí ðáñáãüíôùí ôçò ðÞîçò ðñïôåßíïíôáé ïé åîÞò èåñáðåõôéêïß ÷åéñéóìïß: á) ìåôáããßóåéò FFP, ìå ôéò ïðïßåò åðéôõã÷Üíåôáé ç áýîçóç ôïõ óõíïëéêïý üãêïõ áßìáôïò, ç ìåßùóç ôïõ ôßôëïõ ôùí áíôéóùìÜôùí êáé ç åîùãåíÞò ðñïóöïñÜ ôïõ áíåðáñêïýíôïò ðáñÜãïíôá, â) ðëáóìáöáéñÝóåéò ìå óêïðü ôç ìåßùóç ôïõ ôßôëïõ ôùí êõêëïöïñïýíôùí áíôéóùìÜôùí êáé ã) áíïóïêáôáóôáëôéêÞ èåñáðåßá. Åðß õðåñëåéôïõñãßáò ôïõ éíùäïëõôéêïý óõóôÞìáôïò ðñïôåßíåôáé ç ÷ñÞóç áíáóôïëÝùí ôïõ, üðùò ôï åáìéíïêáðñïúêü ïîý (EACA). Ïé óõíõðÜñ÷ïõóåò ðáèÞóåéò ôïõ ÷åéñïõñãéêïý áóèåíïýò ôáîéíïìïýìåíåò êÜôù áðü ôï ãåíéêü ôßôëï «êáôáóôÜóåéò õðåñðçêôéêüôçôáò», åêôüò áðü ôïí êßíäõíï áéìïññáãéêÞò äéÜèåóçò ðñïäéáèÝôïõí åðßóçò êáé ãéá åðéðñüóèåôç ðåñéåã÷åéñçôéêÞ äéáôáñá÷Þ ôçò áéìüóôáóçò, ç ïðïßá ðñïêáëåß èñïìâïåìâïëéêÜ åðåéóüäéá. Ç èñïìâïêõôôÜñùóç ðñÝðåé íá áíôéìåôùðßæåôáé üôáí ï áðüëõôïò áñéèìüò ôùí áéìïðåôáëßùí îåðåñíÜ ôï 1.500.000/ml. Ç ðëáóìáöáßñåóç, ç áíïóïêáôáóôáëôéêÞ èåñáðåßá êáé ç ÷ïñÞãçóç áíôéáéìïðåôáëéáêþí öáñìÜêùí ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôç ìåßùóç ôçò éêáíüôçôáò ðñïóêüëëçóçò êáé óõóóþñåõóçò ôùí áéìïðåôáëßùí óôïí åíäáããåéáêü ÷þñï. Ç áíåðÜñêåéåò ôçò ÁÔ ÉÉÉ êáé ôùí ðñùôåúíþí C êáé S áíôéìåôùðßæïíôáé ìå ÷ïñÞãçóç FFP, çðáñßíçò êáé êïõìáñßíçò. Ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá äéáôßèåíôáé óôï åìðüñéï áíáóõíäéáóìÝíåò ìïñöÝò ôùí ðñùôåúíþí áõôþí, ïé ïðïßåò ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óå óõãêåêñéìÝíåò ðåñéðôþóåéò áóèåíþí êÜôù áðü áðüëõôåò åíäåßîåéò.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

1.6.6. ÌÝóá áéìüóôáóçò óôç ÷åéñïõñãéêÞ Ç áéìïññáãßá óôï ÷åéñïõñãéêü áóèåíÞ, üóï áíçóõ÷çôéêÞ êáé áí åßíáé, óõíÞèùò åßíáé áðïôÝëåóìá áíåðáñêïýò ôïðéêÞò áéìüóôáóçò. Óêïðüò ôùí ÷åéñïõñãéêþí ìÝóùí áéìüóôáóçò åßíáé íá äéáêüøïõí ïñéóôéêÜ ôç ñïÞ ôïõ áßìáôïò áðü ôá äéáôìçèÝíôá áããåßá óôï ÷åéñïõñãéêü ðåäßï. Ïé ìÝèïäïé áéìüóôáóçò ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óôç ÷åéñïõñãéêÞ óÞìåñá ìðïñïýí íá äéáêñéèïýí óå 4 êáôçãïñßåò áíÜëïãá ìå ôçí óýóôáóÞ ôïõò êáé ôï ìç÷áíéóìü äñÜóçò: Á) Ìç÷áíéêïß ðáñÜãïíôåò Â) ÁðïññïöÞóéìïé áéìïóôáôéêïß ðáñÜãïíôåò Ã) Èñïìâßíç, ðÜóôåò, åðéèÝìáôá Ä) ÂéïëïãéêÜ ðñïúüíôá áéìüóôáóçò Ôá ìÝóá ðïõ äéáèÝôåé Ýíáò ÷åéñïõñãüò ãéá ôçí åðßôåõîç áðïôåëåóìáôéêÞò ôïðéêÞò áéìüóôáóçò äéáêñßíïíôáé óå ìç÷áíéêÜ, ìåôáâïëéêÜ êáé ÷çìéêÜ. Ìç÷áíéêÜ ìÝóá áéìüóôáóçò. Ç Üóêçóç ðßåóçò ìå ôá äÜêôõëá óôçí ðåñéï÷Þ ôçò áéìïññáãßáò Þ ç óýíèëéøç åíüò áéìïññáãïýíôïò áããåßïõ ìåôáîý ôùí äáêôýëùí ôïõ ÷åéñïõñãïý, áðïôåëåß ôçí áñ÷áéüôåñç áëëÜ ðÜíôïôå åðßêáéñç êáé ðïëëÝò öïñÝò óùôÞñéá ìÝèïäï áéìüóôáóçò. H áðïôåëåóìáôéêüôçôá ôçò ìåèüäïõ âáóßæåôáé óôçí áñ÷Þ üôé ðéÝæïíôáò Ýíá áããåßï êáé åëáôôþíïíôáò ôç ñïÞ ãéá êÜðïéï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá, áõîÜíåôáé ç óõãêÝíôñùóç ôùí áéìïóôáôéêþí ðáñáãüíôùí ìå ôåëéêü áðïôÝëåóìá ôï ó÷çìáôéóìü èñüìâïõ êáé ôçí åðßó÷åóç ôçò áéìïññáãßáò. Óôçí ðñïóðÜèåéá åëÝã÷ïõ ìéêñÞò êáé åíôïðéóìÝíçò áéìïññáãßáò (ð.÷. ôñþóç åðéðïëÞò áããåßùí, áéìïññáãßá áðü ôá ÷åßëç åíüò åã÷åéñçôéêïý ôñáýìáôïò), ç ìÝèïäïò ðáñïõóéÜæåé ôçí õøçëüôåñç áðïôåëåóìáôéêüôçôá Ýíáíôé ôùí õðïëïßðùí ôå÷íéêþí. Óôéò ðåñéðôþóåéò áèñüùí áéìïññáãéþí ðïõ èÝôïõí óå êßíäõíï ôçí ßäéá ôç æùÞ ôïõ áóèåíïýò (ð.÷. ìåßæïí åíäïêïéëéáêü áããåéáêü ôñáýìá, ñÞîç áíåõñýóìáôïò, êáêþóåéò óõìðáãþí ïñãÜíùí ìå áããåéáêÞ óõììåôï÷Þ), ç ìÝèïäïò ðñïóöÝñåé åðßóçò Üìåóï Ýëåã÷ï ôçò áéìïññáãßáò áëëÜ äåí ìðïñåß íá åöáñìïóèåß ãéá ìåãÜëï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá. Ãé’ áõôü ðñÝðåé íá óõìðëçñùèåß ìå Üëëåò ôå÷íéêÝò. Äåí ðñÝðåé ðïôÝ íá îå÷íÜìå, üôé ôï äÜêôõëï áðïôåëåß ôçí ðéï áôñáõìáôéêÞ «ëáâßäá» óôç ÷åéñïõñãéêÞ, ðëåïíåêôüíôáò áêüìç êáé Ýíáíôé ôùí áðïêáëïýìåíùí «áôñáõìáôéêþí» ëáâßäùí, ïé ïðïßåò ðñïêáëïýí ðÜíôïôå êÜðïéï âáèìü êáôáóôñïöÞò ôïõ áããåéáêïý ôïé÷þìáôïò. Ç ÷ñÞóç ôùí áéìïóôáôéêþí ëáâßäùí áðïôåëåß ôçí åõñýôåñá ÷ñçóéìïðïéïýìåíç ôå÷íéêÞ áéìüóôáóçò. Ïé ëáâßäåò áõôÝò åöáñìïæüìåíåò Üìåóá åðß ôïõ áããåßïõ ìåéþíïõí Þ äéáêüðôïõí ðëÞñùò ôç ñïÞ ôïõ áßìáôïò. Ç ìÝèïäïò ìðïñåß íá ÷ñçóéìïðïéçèåß èåñáðåõôéêÜ Þ ðñïëçðôéêÜ. Ìå ôçí ôïðïèÝôçóç ìéáò áéìïóôáôéêÞò ëáâßäáò êåíôñéêüôåñá áðü ôï óçìåßï ôïõ ôñáýìáôïò åðéôõã÷Üíåôáé èåñáðåõôéêü áðïôÝëåóìá. Ï áããåéáêüò áðïêëåéóìüò ôïõ Þðáôïò (÷åéñéóìüò Pringle) ðñéí áðü

çðáôåêôïìÞ, åßíáé Ýíá ðáñÜäåéãìá ðñïëçðôéêÞò åöáñìïãÞò ôçò ìåèüäïõ. Ç áðïëßíùóç åíüò áéìïññáãïýíôïò áããåßïõ, áðïôåëåß ôçí áóöáëÝóôåñç ìÝèïäï ÷åéñïõñãéêÞò áéìüóôáóçò. Ç ìÝèïäïò åíäåßêíõôáé ãéá ôïí Ýëåã÷ï áéìïññáãßáò ðñïåñ÷üìåíçò áðü ìïíÞñåò ôåëéêü áããåßï (ð.÷. óðëçíéêÜ áããåßá, êõóôéêÞ áñôçñßá) Þ áðü áããåßï óå ðåñéï÷Þ ìå ðëïýóéá ðáñÜðëåõñç êõêëïöïñßá (ð.÷. âñá÷åßåò ãáóôñéêÝò áñôçñßåò, êÜôù ìåóåíôÝñéïò áñôçñßá) áëëÜ äåí ìðïñåß íá åöáñìïóèåß óå êýñéá áããåéáêÜ óôåëÝ÷ç (ð.÷. Üíù ìåóåíôÝñéïò áñôçñßá) ëüãù ôïõ êéíäýíïõ íÝêñùóçò ôùí ïñãÜíùí ðïõ áéìáôþíïíôáé áðü ôï áããåßï áõôü. Ç ðëÞñçò äéáôïìÞ åíüò áããåßïõ áíôéìåôùðßæåôáé ìå áðëÞ áðïëßíùóç ôùí äéáôìçèÝíôùí Üêñùí ôïõ. Ïé ìåñéêÝò Þ ïé åðéìÞêåéò áããåéáêÝò äéáôïìÝò ìðïñïýí íá áíôéìåôùðéóèïýí åßôå ìå ðåñéâñïã÷éóìü ôïõ áããåßïõ, åßôå ìå ìåôáôñïðÞ ôïõò óå ðëÞñåéò äéáôïìÝò êáé åðáêüëïõèç ôïðïèÝôçóç áðïëéíþóåùí êåíôñéêÜ êáé ðåñéöåñéêÜ ôçò äéáôïìÞò. Ãéá ôçí áðïëßíùóç ôïõ áããåßïõ ìðïñïýí íá ÷ñçóéìïðïéçèïýí åßôå ñÜììáôá äéáöüñùí ôýðùí åßôå ìåôáëëéêïß áãêôÞñåò (clips). Ç Üóêçóç ðßåóçò óå ìéá ðåñéï÷Þ áéìïññáãßáò ìå ôç ÷ñÞóç êáõôþí Þ ðáãùìÝíùí ãáæþí, Þ ãáæþí åìðïôéóìÝíùí ìå áñáéü äéÜëõìá áäñåíáëßíçò, åîáóöáëßæåé Ýëåã÷ï ôçò áéìïññáãßáò ìÝóù ðñüêëçóçò ôïðéêÞò áããåéïóýóðáóçò. Ç ìÝèïäïò åöáñìüæåôáé ðëÝïí óðÜíéá. ¼ðïéá ìÝèïäïò êáé áí åðéëåãåß ðñÝðåé íá Ý÷ïõìå õð’ üøéí ôïõò åîÞò ðåñéïñéóìïýò: · Ç ðéï áóöáëÞò ìÝèïäïò åëÝã÷ïõ ìéáò äéÜ÷õôçò áéìïññáãßáò (oozing) åßíáé ç Üóêçóç ìç÷áíéêÞò ðßåóçò. ÏðïéáäÞðïôå Üëëç ìç÷áíéêÞ ìÝèïäïò áéìüóôáóçò êáé áí åöáñìïóèåß, ðåñéÝ÷åé ðåñéóóüôåñïõò êéíäýíïõò åðßôáóçò ôçò áéìïññáãßáò ðáñÜ åëÝã÷ïõ ôçò. Âåâáßùò, ç âÜóç ôçò áðïôåëåóìáôéêÞò èåñáðåßáò ôùí ðåñéðôþóåùí oozing âñßóêåôáé óôçí åðéôõ÷Þ áíôéìåôþðéóç êáé äéüñèùóç ôùí óõíõðáñ÷ïõóþí äéáôáñá÷þí. · Åðß ðåñéðôþóåùí áããåéáêïý ôñáýìáôïò ôùí Üêñùí, ç ðáëáéüôåñç ôáêôéêÞ ôçò ßó÷áéìçò ðåñßäåóçò ôïõ óêÝëïõò êåíôñéêüôåñá áðü ôï ýøïò ôïõ ôñáõìáôéóìïý, Ý÷åé ðëÝïí åãêáôáëåéöèåß, ëüãù ôçò éóôéêÞò êáôáóôñïöÞò ðïõ ðñïêáëåß. Ç Üóêçóç Üìåóçò ðßåóçò óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ ôñáýìáôïò áðïôåëåß óÞìåñá ôçí ðéï áðïäåêôÞ ðñáêôéêÞ. ÌåôáâïëéêÜ ìÝóá. Óôçí êáôçãïñßá áõôÞ åíôÜóóïíôáé ìÝèïäïé áéìüóôáóçò ðïõ åðéôõã÷Üíïõí ôï èåñáðåõôéêü ôïõò áðïôÝëåóìá ìÝóù ìåôïõóßùóçò äéáöüñùí ïõóéþí: • Äéáèåñìßá: ÄçìïöéëÝò ìÝóï áéìüóôáóçò ðïõ ÷ñçóéìïðïéåßôáé óå ðëçèþñá ÷åéñïõñãéêþí åðåìâÜóåùí ðïõ ìåôáôñÝðåé ôçí çëåêôñéêÞ åíÝñãåéá óå èåñìüôçôá êáé Ýôóé åðéôõã÷Üíåé èåñìéêü Ýãêáõìá óôïí éóôü êáé áéìüóôáóç. Áíáðôýóóïíôáé èåñìïêñáóßåò ìåôáîý

155

×åéñïõñãéêÞ

•

156

100 êáé 200 âáèìþí Êåëóßïõ óôï Üêñï ôçò äéáèåñìßáò ðïõ Ýñ÷åôáé óå åðáöÞ ìå ôïõò éóôïýò. Ìå ñõèìéóç ôçò ðñïóöåñüìåíçò åíÝñãåéáò ìðïñåß íá äéáôÝìíåé ôïõò éóôïýò. Äéáöïñïðïßçóç ôçò ìåèüäïõ áðïôåëåß ôï øáëßäé LIGASURE®: ðïõ êáô’ ïõóßá åßíáé ìéá äéðïëéêÞ äéáèåñìßá ç ïðïßá ìåôáöÝñåé êáôÜëëçëï ðïóü åíÝñãåéáò ìÝóù ôùí äýï óêåëþí ôïõ óôïí éóôü óôü÷ï. Ôñïðïðïéåß ôï êïëëáãüíï êáé ôçí åëáóôßíç ðñïêáëëþíôáò ôçí áðüöñáîç ôïõ áããåßïõ. Ç ðëÞñçò åöáñìïãÞ ôïõ êáé ç ðáñï÷Þ éêáíÞò ðïóüôçôáò åíÝñãåéáò ïäçãåß ôåëéêÜ óå äéáôïìÞ ôùí éóôþí. Õðåñç÷çôéêÜ êýìáôá ðïõ åöáñìüæïíôáé óôïõò éóôïýò ðñïêáëïýí áéìüóôáóç ëüãù ôá÷ýôåñçò êáé åíôïðéóìÝíçò áðÜíôçóçò ôïõ áéìïóôáôéêïý ìç÷áíéóìïý óôï åîùãåíÝò åñÝèéóìá. Êáé ôá õðåñç÷çôéêÜ êýìáôá ðñïêáëïýí äéáôïìÞ ôùí éóôþí. ÅöáñìïãÞ ôùí õðåñÞ÷ùí áðïôåëïýí ôï «øáëßäé» êáé ôï íõóôÝñé õðåñÞ÷ùí harmonic scalpel, Ultrascission®. ÐáñáëëáãÞ áðïôåëåß ôï CUSA (Cavity ultrasound aspirator) ôå÷íïëïãßá ðïõ óõíäõÜæåé ôç äñÜóç ôùí õðåñÞ÷ùí óå óõíäõáóìü ìå ôçí áíáññüöçóç éóôéêþí ñáêþí. ÅëÝã÷åé ôçí áéìïñáãßá êáé ôáõôü÷ñïíá ðáñáóêåõÜæåé ôï ÷åéñïõñãéêü ðåäßï. LASER: Êáé áõôü âáóßæåôáé óôçí êáõôçñßáóç ôïõ éóôïý ìÝóù ìåôïõóßùóçò éóôéêþí ðñùôåúíþí êáé åíåñãïðïßçóçò ôïõ êáôáññÜêôç ðÞîçò. Ñáäéïóõ÷íüôçôåò: Ç ÷ñÞóç ñáäéïóõ÷íïôÞôùí óå åðåìâÜóåéò üðùò ïé çðáôåêôïìÝò åðéôõã÷Üíåé áéìüóôáóç óå ìåãÜëï âáèìü. Ïé ñáäéïóõ÷íüôçôåò ìðïñïýí íá åöáñìïóôïýí Üìåóá óôïí éóôü ìå êáôÜëëçëá çëåêôñüäéá Þ ôñïðïðïéçìÝíá, üðùò óôçí ðåñßðôùóç ôïõ Tissuelink®. Áõôü åßíáé óõíäõáóìÝíç åöáñìïãÞ ñáäéïêýìáôùí êáé åíüò êáëïý áãùãïý ôïõ çëåêôñéóìïý (ð.÷. ïñüò) ìåôáöÝñïíôáò åíÝñãåéá óôïí éóôü êáé ðñïêáëþíôáò óõññßêíùóç ôïõ êïëëáãüíïõ óå èåñìïêñáóßåò ìåôáîý 60-100 âáèìþí Êåëóßïõ. Óå èåñìïêñáóßá 75 âáèìþí Êåëóßïõ ðñïêáëåßôáé óõññßêíùóç ôùí éíþí êïëëáãüíïõ êáôÜ 60%. Ôï êïëëáãüíï êáëýðôåé ôïí åîùôåñéêü ÷éôþíá ôùí áããåßùí êáé ìå ôç ñßêíùóÞ ôïõ ðñïêáëåß áðüöñáîç ôïõ áããåßïõ. ÄÝóìç ðëÜóìáôïò Áñãïý (Argon beam): ÓõíÞèùò ãéá ìéêñÝò ôïé÷ùìáôéêÝò áéìïññáãßåò ãéá ôçí áðïöõãÞ ôïðïèÝôçóçò ñáöþí. Ðñïêáëåß Üìåóç áéìüóôáóç áëëÜ óå ìéêñü âÜèïò ïðüôå ç äñÜóç ôïõ åßíáé åðéöáíåéáêÞ. ÁðïññïöÞóéìïé áéìïóôáôéêïß ðáñÜãïíôåò ÏîåéäùìÝíç êõôôáñßíç. Ðáñáäåßãìáôá ôçò êáôçãïñßáò áõôÞò åßíáé ôï Surgicel® êáé ôï Traumastem®. Ôï Surgicel® åßíáé óôåßñï áðïñññïöÞóéìï ðëåêôü ýöáóìá ïîåéäùìÝíçò êõôôáñßíçò. ¼ôáí äéáâñá÷åß ìå áßìá äéïãêþíåôáé êáé ó÷çìáôßæåé ìéá ðçêôïåéäÞ ìÜæá ðïõ õðïâïçèÜ óôï ó÷çìáôéóìü èñüìâïõ. ÐáñÜëëçëá Ý÷åé âáêôçñéïêôüíï äñÜóç Ýíáíôé êÜðïéùí Gram

èåôéêþí êáé áñíçôéêþí âáêôçñßùí. Ôï Traumastem® åßíáé áóâåóôïý÷ï Üëáò ïîåéäùìÝíçò êõôôáñßíçò êáé PVC. Åßíáé êáôÜëëçëï ãéá ëáðáñïóêïðéêÝò êáé èùñáêïóêïðéêÝò åðåìâÜóåéò êáé ÷ñçóéìïðïéåßôáé êõñßùò óå ôñé÷ïåéäéêÝò áéìïññáãßåò. • Óðüããïé æåëáôßíçò (Gelfoam®). ¸÷ïõí ïõäÝôåñï pH êáé äñïõí ðáèçôéêÜ ìÝóù áðïäüìçóçò ôçò èåìÝëéáò ïõóßáò, áðïññüöçóçò áßìáôïò, åíåñãïðïßçóçò ôùí áéìïðåôáëßùí êáé åðáãùãÞò ôåëéêÜ ôùí áíôéäñÜóåùí ðÞîçò. • Ìéêñïúíéäéáêü êïëëáãüíï: Äñá ó÷çìáôßæïíôáò äßêôõï óôçí ôñáõìáôéêÞ ðåñéï÷Þ ðÜíù óôï ïðïßï ðñïóêïëëþíôáé ôá åíåñãïðïéçìÝíá áéìïðåôÜëéá. ÅîáñôÜôáé áðü ôçí áêåñáéüôçôá ôïõ ðçîéïëïãéêïý ìç÷áíéóìïý ôïõ áóèåíÞ. ÕðÜñ÷åé óå ìïñöÞ óôñþìáôïò, óêüíçò Þ óðüããïõ. ÂéïëïãéêÜ ÌÝóá. Ðñüêåéôáé ãéá èñïìâßíç Þ ðáñÜãùãá ôçò, êáé ðÜóôåò/åðéèÝìáôá ðïõ äñïõí êõñßùò óôåãáíïðïéçôéêÜ êáé ëéãüôåñï ìÝóù åíåñãïðïßçóçò ôïõ ìç÷áíéóìïý ðÞîçò. • Èñïìâßíç: Åíåñãïðïéåß ôá áéìïðåôÜëéá êáé ôï ó÷çìáôéóìü éíéêÞò. Ç Âüåéïò ðéèáíüôáôá Ý÷åé êáé áíïóïëïãéêÝò äñÜóåéò. ÓõíäõÜæåôáé ìå ôï Gelfoam ãéá åðéôÜ÷õíóç ôùí áðïôåëåóìÜôùí. ÐáñáëëáãÞ áðïôåëåß ôï FLOSEAL® ðïõ áðïôåëåßôáé áðü âüåéï Þ áíèñþðéíç èñïìâßíç êáé óðüããï æåëáôßíçò. ÁðïññïöÜôáé åíôüò 6-8 åâäïìÜäùí. Áðïôåëåóìáôéêü ôüóï óôéò ôñé÷ïåéäéêÝò üóï êáé óôéò åíåñãåßò áéìïññáãßåò üðïõ ó÷çìáôßæåé èñüìâï. Åíï÷ïðïéåßôáé ãéá áëëåñãßåò, ïéäÞìáôá, õðüôáóç êáé áéìáôþìáôá. Åðßóçò ôï COSEAL®, ðïõ ðåñéÝ÷åé áéèõëåíïãëõêüëç êáé äñá ìå ðáñüìïéï ôñüðï ìå ôï FloSeal, áëëÜ äåí ó÷åôßæåôáé ìå áíïóïëïãéêÝò áíôéäñÜóåéò. • Tisseal® êáé Crosseal® êáé Flowseal®: áðïôåëïýíôáé áðü ìåßãìá éíùäïãüíïõ êáé áíèñþðéíçò óöáéñßíçò, åíþ ðåñéÝ÷ïõí êáé ìéá éíùäïëõôéêÞ ïõóßá (óõíÞèùò âüåéï áðñïôéíßíç Þ ÔÌÁ). Ç ÷ñÞóç ôïõò áðáéôåß áíÜìåéîç ôùí óõóôáôéêþí ðñéí ôçí åöáñìïãÞ ôïõò, êÜôé ðïõ áðïôåëåß ìåéïíÝêôçìá. • TachoSil®: ìåßãìá éíùäïãüíïõ êáé èñïìâßíçò ðïõ êáôÜ ôçí åðáöÞ ôïõ ìå õãñÜ (ð.÷. ëÝìöïò, áßìá Þ ïñüò) ôá óõóôáôéêÜ ôïõ åíåñãïðïéïýíôáé êáé ó÷çìáôßæïõí Ýíá äßêôõï áðü éíþäåò. ¸ôóé äßíåôáé ï ÷ñüíïò óôïí ïñãáíéóìü íá åíåñãïðïéÞóåé ôïí êáôáññÜêôç ðÞîçò êáé íá ðñïêëçèåß ôïðéêÞ áéìüóôáóç. ÁðïññïöÜôáé êáé åîáöáíßæåôáé ôåëåßùò óå ëßãåò åâäïìÜäåò. ÓðÜíéá ðñïêáëåß áëëåñãéêÝò áíôéäñÜóåéò Þ ðõñåôü. • ARISTA®. Áðïôåëåßôáé áðü ñåõóôïýò õäñüöéëïõò ìéêñïðïñþäåéò êüêêïõò öõôéêïý áìýëïõ ðïõ åðéôá÷ýíåé ôç äéáäéêáóßá ôçò öõóéêÞò áéìüóôáóçò óõãêåíôñþíïíôáò áéìïðåôÜëéá êáé åñõèñïêýôôáñá óôçí åðéöÜíåéá ôùí êüêêùí, ó÷çìáôßæïíôáò Ýôóé Ýíá åßäïò ãÝëçò. Äñá óôåãáíïðïéçôéêÜ êáé äå ó÷åôßæåôáé ìå ôçí ðçîéïëïãéêÞ éêáíüôçôá ôïõ áóèåíïýò. ÁðïññïöÜôáé óå 24-48 þñåò.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò • BioGlue®. Áðïôåëåßôáé áðü âüåéï ëåõêùìáôßíç êáé ãëïõôáñáëäåàäç.Ôá äõï óõóôáôéêÜ áíáìéãíýïíôáé óå óýñéããá áìÝóùò ðñéí ôçí åöáñìïãÞ óôïí éóôü. Åíäåßêíõôáé ùò ðñüóèåôï ìÝóï óå Üëëåò äéáäéêáóßåò áéìüóôáóçò üðùò ñáöÞ, äéáèåñìßá êáèþò êáé ãéá ôç ìç÷áíéêÞ õðïóôÞñéîç ðëåãìÜôùí óå åðåìâÜóåéò áðïêáôÜóôáóçò êçëþí. ÁðïññïöÜôáé ìÝóá óå 7-14 çìÝñåò êáé åßíáé êáôÜëëçëï ãéá áéìïññïöéëéêïýò áóèåíåßò. Åíï÷ïðïéåßôáé ãéá öëåãìïíþäåéò êáé áëëåñãéêÝò áíôéäñÜóåéò êáé ãéá åðåéóüäéá èñïìâþóåùí. Ôá ôåëåõôáßá ÷ñüíéá ãßíïíôáé äïêéìÝò íÝùí ìåèüäùí áéìüóôáóçò Þ ðáñáëëáãþí ðáëáéüôåñùí ìåèüäùí, ìå õëéêÜ üðùò ï áíèñþðéíïò ðáñÜãùí FVII, áíáóõíäõáóìÝíç áíèñþðéíç èñïìâßíç êáé ìç âéïëïãéêÝò êüëëåò ìå ìåéùìÝíåò áíïóïëïãéêÝò äñÜóåéò. Âéâëéïãñáößá 1. Broze GJ Jr: Tissue factor pathway inhibitor and the revise theory of coagulation. Ann Rev Med 46: 103106, 1995. 2. Butenas S, Mann KG: Kinetics of human factor VII activation. Biochemistry 35: 1904-1907, 1996. 3. Ãáñäßêá ÊÄ: ÅéäéêÞ Íïóïëïãßá, 4ç Ýêäïóç, Ôüìïò 2ïò, ÁèÞíá, ÐáñéóéÜíïò, óåë: 1130-1178, 1984. 4. Drews RE: Approach to the patient with a bleeding diathesis. Up to date, CD-ROM, 8 (1): 2000. 5. Fay WP, Parker AC, Condrey LR, Shapiro AD et al: Human plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) deficiency: characterization of a large kindred with null mutation in the PAI-1 gene. Blood 90: 204-208, 1997. 6. Fellin FM, Murphy S: Preoperative evaluation of patients with hematologic disorders. In Merli GJ, Weitz HH (eds): Medical management of the surgical patient, Philadelphia, Saunders, pp: 84-115, 1992. 7. Gold MS, Dietz PA, Heneghan SJ, MacMillan RW et al: Emergency surgery in hematologic patients. World J Surg 20: 1133-1140, 1996. 8. Griffin GC, Mammen EF, Sokol RJ, Perrotta AL et al: Alpha-2-antiplasmin deficiency. An overlooked cause of

hemorrhage. Am J Pediatr Hematol Oncol 15: 328-330, 1993. 9. Handin RI: Bleeding and thrombosis. In Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Martin JB, Fauci AS, Root RK (eds): Harrison’s principles of internal medicine, 12th edition, Vol. 1, New York, McGraw-Hill, pp: 348-353, 1991. 10. Handin RI: Disorders of the platelet and vessel wall. In Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Martin JB, Fauci AS, Root RK (eds): Harrison’s principles of internal medicine, 12th edition, Vol. 2, New York, McGraw-Hill, pp: 1500-1505, 1991. 11. Leung LLK: Overview of hemostasis-I. Up to date, CDROM, 8 (1): 2000. 12. Leung LLK: Overview of hemostasis-II. Up to date, CDROM, 8 (1): 2000. 13. Levine EA, Gould SA: Hemostatic problems. In Weigelt JA, Lewis FR Jr (eds): Surgical critical care, Philadelphia, Saunders, pp: 191-198, 1996. 14. Martinowitz U, Varon D, Jonas P, Bar-Maor A et al: Circumcision in hemophilia: the use of fibrin glue for local hemostasis. J Urol 148: 855-857, 1992. 15. Messmore HL Jr, Godwin J: Medical assessment of bleeding in the surgical patient. Med Clin North Am 78: 625-634, 1994. 16. Parker SJ, Brown D, Hill PF, Watkins PE: Fibrinogenimpregnant collagen as a combined haemostatic agent and antibiotic delivery system in a porcine model of splenic trauma. Eur J Surg 165: 609-614, 1999. 17. Rapaport SI: Preoperative hemostatic evaluation: which tests if any? Blood 61: 229-235, 1983. 18. Schwartz SI: Hemostasis, surgical bleeding and transfusion. In Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC (eds): Principles of surgery, 6th edition, vol. 1, Singapore, McGraw-Hill, pp: 77-100, 1999. 19. ÓéíÜêïò Æ: Ìç÷áíéóìüò ðÞîçò ôïõ áßìáôïò. Óôï ÌåôáîÜò Ð êáé óõí. (åêä): ÈÝìáôá Ðáèïëïãßáò, Èåó/íßêç, University Studio Press, óåë: 309-319, 1996. 20. Tawes RL, Sydorak GR, DuVall TB: Autologous fibrin glue: the last step in operative hemostasis. Am J Surg 168: 120-122, 1994. 21. Zehnder JL: Clinical use of coagulation tests. Up to date, CD-ROM, 8 (1): 2000.

157

×åéñïõñãéêÞ

1.7. ÌÅÔÁÂÏËÉÓÌÏÓ ÊÁÉ ÄÉÁÔÑÏÖÇ Ì. Êïíôüò 1.7.1. ÐñùôåÀíåò

158

Ïé ðñùôåÀíåò áðïôåëïýí éäéáßôåñá óçìáíôéêü èñåðôéêü óõóôáôéêü êáèþò åßíáé áðáñáßôçôåò ãéá ôç âéïóýíèåóç ôùí åíæýìùí, ôïõ DNA êáé ðïëëþí Üëëùí óçìáíôéêþí ìïñßùí, ôç ëåéôïõñãßá ôùí ìõþí êáé ôïõ áíïóïëïãéêïý ìç÷áíéóìïý áëëÜ êáé ðáñÝ÷ïõí åíÝñãåéá ìå ôç äéÜóðáóÞ ôïõò. Ç ðÝøç ôùí ðñùôåúíþí îåêéíÜåé óôï óôüìá÷ï ìå ôçí ÝêèåóÞ ôïõò óôçí ðåøßíç. Ôï ìåãáëýôåñï ìÝñïò ôçò áðïññüöçóÞò ôïõò ðñáãìáôïðïéåßôáé óôï äùäåêáäÜêôõëï, üðïõ ïé ðáãêñåáôéêÝò ðñùôåÜóåò åíåñãïðïéïýíôáé ìå ôçí Ýêèåóç óôçí åíôåñïêéíÜóç êáé äéáóðïýí ôá ìáêñïìüñéá óå áìéíïîÝá êáé äéðåðôßäéá. Ôï 50% ôçò áðïññüöçóçò ôùí ðñùôåúíþí ðñáãìáôïðïéåßôáé óôï äùäåêáäÜêôõëï êáé ç äéáäéêáóßá ôçò ðÝøçò ôùí ðñùôåúíþí Ý÷åé ïëïêëçñùèåß ìÝ÷ñé ðåñßðïõ ôç ìåóüôçôá ôçò íÞóôéäáò. ÅðåéäÞ ç áðïññüöçóç ôùí ðñùôåúíþí åêôåëåßôáé ìå áðïôåëåóìáôéêüôçôá óå ïðïéïäÞðïôå óçìåßï ôïõ ëåðôïý åíôÝñïõ, êëéíéêÜ óçìáíôéêÞ äõóáðïññüöçóç ðñùôåúíþí ðáñáôçñåßôáé óðÜíéá áêüìá êáé ìåôÜ áðü áöáßñåóç ìåãÜëïõ ìÝñïõò ôïõ ëåðôïý åíôÝñïõ. Ôá áìéíïîÝá ðåñéëáìâÜíïõí ìéá áìéíïìÜäá êáé ìéá êáñâïîõëïìÜäá, ðïõ åßíáé ôá ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôïõò äïìéêÜ ÷áñáêôçñéóôéêÜ. Óôçí êáñâïîõëïìÜäá åßíáé ðñïóêïëëçìÝíç ìéá áëõóßäá ðïõ äéáöÝñåé áðü áìéíïîý óå áìéíïîý êáé ðïõ óôçí áðëïýóôåñç ðåñßðôùóç ôçò ãëõêßíçò åßíáé Ýíá Üôïìï õäñïãüíïõ, åíþ óôá õðüëïéðá áìéíïîÝá ðåñéëáìâÜíåé Ýíá Þ ðåñéóóüôåñá Üôïìá Üíèñáêá. Ôá 20 áìéíïîÝá äéá÷ùñßæïíôáé óå «áðáñáßôçôá» êáé «ìç áðáñáßôçôá» áíÜëïãá ìå ôï áí ìðïñïýí íá óõíôåèïýí áðü ôïí ïñãáíéóìü Þ ü÷é. Ïé êýñéïé ñüëïé ôùí áìéíïîÝùí åßíáé ç óýíèåóç ðñùôåúíþí, åíæýìùí êáé ìç áðáñáßôçôùí áìéíïîÝùí, ç óýíèåóç ôùí íïõêëåïôéäßùí êáé äåõôåñåõüíôùò ç ðáñáãùãÞ åíÝñãåéáò êáé õäáôáíèñÜêùí. ÕðÜñ÷ïõí áñêåôïß äéáöïñåôéêïß ôñüðïé ìåôáöïñÜò ôùí áìéíïîÝùí äéá ôçò êõôôáñéêÞò ìåìâñÜíçò. ÊÜðïéïé áðü áõôïýò áðáéôïýí ôçí êáôáíÜëùóç åíÝñãåéáò, åîáñôþíôáé áðü ôçí ðáñïõóßá íáôñßïõ êáé äéåãåßñïíôáé áðü ôçí éíóïõëßíç (óýóôçìá-Á), åíþ Üëëïé äåí åîáñôþíôáé áðü ôï íÜôñéï áëëÜ áíôáëëÜóïõí ôá åíäïêõôôÜñéá ìå ôá åîùêõôôÜñéá áìéíïîÝá (óýóôçìá-L). Ôï Þðáñ åßíáé ôï êõñßùò üñãáíï ìåôáâïëéóìïý ôùí áìéíïîÝùí. Ùóôüóï, ïé óêåëåôéêïß ìýåò, ôï Ýíôåñï, ï íåöñüò êáé ïé ðíåýìïíåò óõììåôÝ÷ïõí óôç ñýèìéóç ôçò éóïññïðßáò ôùí áìéíïîÝùí óôï ðëÜóìá, áí êáé ïé ñüëïé ôïõò äåí åßíáé áðüëõôá êáôáíïçôïß. Áðü ôï óýíïëï ôçò ðñïóëáìâáíüìåíçò ðñùôåÀíçò, ìüíï ôï Ýíá ôÝôáñôï öôÜíåé óôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá ìå ôç ìïñöÞ áìéíïîÝùí. Ôï õðüëïéðï ìåôáâïëßæåôáé óôï Þðáñ ðñïò ïõñßá Þ ðñùôåÀíåò ôïõ ðëÜóìáôïò Þ ôïõ Þðáôïò.

Ç ÷ïñÞãçóç ðáñåíôåñéêÞò äéáôñïöÞò ðáñáêÜìðôåé ôï Þðáñ ìå óõíÝðåéá ôç äñáóôéêÞ áëëáãÞ ôçò öõóéïëïãéêÞò ñýèìéóçò êáé ôïõ ìåôáâïëéóìïý ôùí áìéíïîÝùí êáèþò ôï èñåðôéêü äéÜëõìá åã÷Ýåôáé êáôåõèåßáí óôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá. Ï ìåôáâïëéóìüò ôùí ðñùôåúíþí ñõèìßæåôáé áðü ìéá óåéñÜ ðáñáãüíôùí ðïõ åìðëÝêïíôáé óå Ýíá ðïëýðëïêï êáé ü÷é áðüëõôá ãíùóôü ìç÷áíéóìü. Ïé ïñìüíåò ôïõ stress, óôåñïåéäÞ, åðéíåöñßíç êáé ãëõêáãüíç, ìáæß ìå ïñéóìÝíåò êõôïêßíåò, üðùò ç éíôåñëåõêßíç IL-1 êáé ï ðáñÜãïíôáò TNF ðñïÜãïõí ôïí êáôáâïëéóìü ôùí ðñùôåúíþí. Áíôßèåôá, ç éíóïõëßíç, ç áõîçôéêÞ ïñìüíç, ç óùìáôïìåäßíç êáé Üëëïé áõîçôéêïß ðáñÜãïíôåò óõíäÝïíôáé ìå ôç óýíèåóÞ ôïõò. Ç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç êáé ôï ôñáýìá èá ðñïêáëÝóïõí ãñÞãïñç áðþëåéá ìõúêþí ðñùôåúíþí, ðïõ äåí èá áðïêáôáóôáèïýí ðáñÜ ìåôÜ áðü ïêôþ åâäïìÜäåò. Óôç óÞøç, áí êáé ç óýíèåóç óõíå÷ßæåôáé, ï êáôáâïëéóìüò ôùí ðñùôåúíéêþí áëõóßäùí õðåñéó÷ýåé. Ç ðáñáôåôáìÝíç íçóôåßá Þ áíïñåîßá, üðùò óå ðåñéðôþóåéò êáêïÞèåéáò Þ áðüöñáîçò ôïõ ðåðôéêïý, èá ïäçãÞóïõí óå áðïäüìçóç ôùí ðñùôåúíþí ãéá ðáñáãùãÞ åíÝñãåéáò. Ç óõíïëéêÞ ðñùôåÀíç ôïõ óþìáôïò óå Ýíá Üôïìï 70 kg åßíáé ðåñßðïõ 10-11 kg êáé âñßóêåôáé óõãêåíôñùìÝíç êõñßùò óôïõò óêåëåôéêïýò ìõò. Ôï 3% áõôÞò áíáêõêëþíåôáé êáèçìåñéíÜ óôïí åíÞëéêá. Ç êýñéá èÝóç áðþëåéáò ðñùôåÀíçò åßíáé ï ðåðôéêüò óùëÞíáò, üðïõ êýôôáñá ôïõ åíôåñéêïý âëåííïãüíïõ áðïðßðôïõí êáé åêêñßíïíôáé ðåðôéêÜ Ýíæõìá. Ôá ðåðôéêÜ óõñßããéá, ïé åéëåïóôïìßåò, ôá åãêáýìáôá êáé ôá áíïéêôÜ ôñáýìáôá áðïôåëïýí èÝóåéò áõîçìÝíùí áðùëåéþí óôï ÷åéñïõñãéêü áóèåíÞ. Ôá ðåñéóóüôåñá áìéíïîÝá ìðïñïýí öõóéïëïãéêÜ íá áíáêõêëþíïíôáé êáé ãé’ áõôü ìüíï ìéá ìéêñÞ ðïóüôçôá áðáñáßôçôùí áìéíïîÝùí åßíáé áíáãêáßá êáèçìåñéíÜ. ¼ôáí ïé ðñùôåÀíåò äå ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ðáñáãùãÞ åíÝñãåéáò, õðÜñ÷åé äçëáäÞ åðáñêÞò ðñïóöïñÜ åíÝñãåéáò áðü ëßðç êáé õäáôÜíèñáêåò, ïé áðáéôÞóåéò åíüò õãéÞ åíÞëéêá åßíáé ðåñßðïõ 60 gr ðñùôåÀíçò ôçí çìÝñá, äçëáäÞ 0,8 g/kg óùìáôéêïý âÜñïõò. Óôïõò áóèåíåßò ìå ïîåßá íüóï ïé áðáéôÞóåéò áõîÜíïíôáé óå 1,2 g/kg ôçí çìÝñá Þ êáé ðåñéóóüôåñï êáé óôïõò íïóçëåõüìåíïõò óå ÌïíÜäá ÅíôáôéêÞò Èåñáðåßáò áíÝñ÷ïíôáé óå 2 g/kg. Ôá áìéíïîÝá öõóéïëïãéêÜ óõìâÜëëïõí ìüíï êáôÜ 15% óôéò åíåñãåéáêÝò äáðÜíåò åíüò öõóéïëïãéêïý áôüìïõ, åíþ ïé õðüëïéðåò êáëýðôïíôáé áðü ôï ìåôáâïëéóìü ôùí õäáôáíèñÜêùí êáé ôùí ëéðþí. Ç ìéóÞ ðåñßðïõ áðü áõôÞ ôçí åíÝñãåéá ðáñÜãåôáé áðü ôçí êáôåõèåßáí äéÜóðáóç ôùí ðåðôéäßùí êáé ç õðüëïéðç ìÝóù íåïãëõêïãÝíåóçò. ¸íá ãñáììÜñéï ðñùôåÀíçò áðïäßäåé 4 èåñìßäåò.

1.7.2. ÕäáôÜíèñáêåò Ïé õäáôÜíèñáêåò áðïôåëïýí ôç âáóéêÞ ðçãÞ å-

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò íÝñãåéáò êáèþò ðáñÝ÷ïõí ôï 30-40% ôùí èåñìßäùí óå ìßá óõíÞèç äßáéôá. Ç ãëõêüæç áðïèçêåýåôáé óôï Þðáñ êáé ôïõò ìõò ìå ôç ìïñöÞ ôïõ ðïëõóáê÷áñßôç ãëõêïãüíïõ. ÌåôÜ áðü ìüëéò 24 þñåò íçóôåßáò ïé áðïèÞêåò óáê÷Üñùí ó÷åäüí åîáíôëïýíôáé êáé ç ðáñáãùãÞ åíÝñãåéáò áðü ðñùôåúíéêÝò ðçãÝò åðéôåßíåôáé. Ç ðñüóëçøç 400 èåñìßäùí ôï 24þñï õðü ìïñöÞ õäáôáíèñÜêùí åßíáé áñêåôÝò ãéá íá åëá÷éóôïðïéÞóïõí ôïí êáôáâïëéóìü ôùí ðñùôåúíþí, éäéáßôåñá ìåôÜ áðü ôçí ðñïóáñìïãÞ óôç íçóôåßá. Ç ðÝøç ôùí õäáôáíèñÜêùí îåêéíÜåé áðü ôï óôüìá êáé óå ãåíéêÝò ãñáììÝò ïëïêëçñþíåôáé óôï áñ÷éêü 1,5 m ôïõ ëåðôïý åíôÝñïõ. Ôï Üìõëï ôùí ôñïöþí äéáóðÜôáé áðü ôçí óéåëéêÞ êáé ôçí ðáãêñåáôéêÞ áìõëÜóç óå ïëéãïóáê÷áñßôåò, ðïõ óôç óõíÝ÷åéá õäñïëýïíôáé óå áðëÜ óÜê÷áñá áðü ôéò åðéöáíåéáêÝò ïëéóáê÷áñéäÜóåò ôïõ åíôåñéêïý âëåííïãüíïõ. Ðåñéóóüôåñï áðü 75% ôùí ðñïóëáìâáíïìÝíùí õäáôáíèñÜêùí áðïññïöÜôáé õðü ôç ìïñöÞ ôçò ãëõêüæçò. Óôïõò ÷åéñïõñãéêïýò áóèåíåßò åßíáé óðÜíéåò ïé äéáôáñá÷Ýò ôçò áðïññüöçóçò õäáôáíèñÜêùí, åðåéäÞ ç ðáãêñåáôéêÞ áìõëÜóç åêêñßíåôáé óå ðåñßóóåéá. ÐáèïëïãéêÝò êáôáóôÜóåéò ðïõ óõíïäåýïíôáé áðü åðéðÝäùóç ôïõ âëåííïãüíïõ (ð.÷. êïéëéïêÜêç, íüóïò ôïõ Whipple êáé õðïãáììáóöáéñéíáéìßá) ìðïñåß íá ïäçãÞóïõí óå Ýëëåéøç ïëéóáê÷áñéäáóþí êáé åðáêüëïõèç ìåßùóç ôçò áðïññüöçóçò ôùí óáê÷Üñùí. Ç ãëõêüæç ïîåéäþíåôáé ðëÞñùò óôïí ìåôáâïëéêü êýêëï ôïõ Krebs ðáñÜãïíôáò ìåãÜëåò ðïóüôçôåò åíÝñãåéáò (36 ìüñéá ATP/ìüñéï ãëõêüæçò). Áíôßèåôá ç áôåëÞò (áíáåñüâéá) ïîåßäùóÞ ôçò áðïäßäåé ìéêñüôåñá ðïóÜ åíÝñãåéáò (ìüíï 2 ìüñéá ATP/ìüñéï ãëõêüæçò) áëëÜ êáé ãáëáêôéêü ïîý. Óå êáôáóôÜóåéò óÞøçò, áíåðáñêïýò áéìÜôùóçò êáé íåïðëáóßáò ç áíáåñüâéá ïîåßäùóç ôçò ãëõêüæçò êáé ç íåïãëõêïãÝíåóç áõîÜíïíôáé. Ãé’ áõôü ôï ëüãï, êëéíéêÜ ç áíß÷íåõóç ãáëáêôéêïý ïîÝïò óôï ðëÜóìá óõíäÝåôáé ìå êáôáóôÜóåéò stress. ÊÜèå ãñáììÜñéï õäáôáíèñÜêùí ðïõ ðñïóëáìâÜíåôáé áðü ôçí åíôåñéêÞ ïäü ðáñÝ÷åé 4 kcal, åíþ ôá óÜê÷áñá ðïõ ÷ïñçãïýíôáé ðáñåíôåñéêÜ (äåîôñüæç) 3,4 kcal/gr. ¢ëëá óÜê÷áñá ðÝñáí ôçò ãëõêüæçò Ý÷ïõí ìéêñüôåñï êáé ëéãüôåñï ãíùóôü ñüëï óôçí ðáñáãùãÞ åíÝñãåéáò. Ç öñïõêôüæç ÷ñåéÜæåôáé íá ìåôáôñáðåß ðñþôá óå ãëõêüæç, äéáäéêáóßá ðïõ åßíáé åíåñãïâüñá, áëëÜ êáé ç êëéíéêÞ ÷ïñÞãçóÞ ôçò ìðïñåß íá ðñïêáëÝóåé ãáëáêôéêÞ ïîÝùóç. Ç îõëéôüëç êáé ç óïñâéôüëç ìåôáôñÝðïíôáé åðßóçò ðñþôá óå ãëõêüæç, ç äå îõëéôüëç åßíáé çðáôïôïîéêÞ. Ç ãëõêåñüëç Ý÷åé ôï ðëåïíÝêôçìá üôé ìðïñåß íá áðïóôåéñùèåß ãéá åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç áëëÜ ðñïêáëåß íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá. Ç éíóïõëßíç ðáßæåé óçìáíôéêü ñüëï óôç ñýèìéóç ôïõ ìåôáâïëéóìïý ôùí óáê÷Üñùí. Äéåãåßñåôáé áðü ôçí áýîçóç ôçò ãëõêüæçò óôïí ïñü êáé ùò áíáâïëéêÞ ïñìüíç äéåãåßñåé ôç óýíèåóç ãëõêïãüíïõ êáé ìõúêþí ðñùôåúíþí êáé óôáìáôÜåé ôç ëéðüëõóç. Ùóôüóï ç äñÜóç ôçò áíáóôÝëëåôáé óå êáôáóôÜóåéò stress. Óôï ôñáý-

ìá ï áóèåíÞò áðïêôÜ áíôßóôáóç óôçí éíóïõëßíç êáé ãßíåôáé õðåñãëõêáéìéêüò, åíþ óôç óÞøç ç íåïãëõêïãÝíåóç óõíå÷ßæåôáé ðáñÜ ôç ÷ïñÞãçóç õäáôáíèñÜêùí Þ ëßðïõò.

1.7.3. Ëßðç Ôá ëßðç áðïôåëïýí ðïëýôéìç åíåñãåéáêÞ ðçãÞ áðïäßäïíôáò ôï 25-45% ôùí èåñìßäùí óå ìßá ôõðéêÞ äßáéôá, åíþ ôáõôü÷ñïíá ðáñÝ÷ïõí ôç äïìéêÞ ðñþôç ýëç ôùí ðñïóôáãëáíäéíþí êáé ôùí êõôôáñéêþí ìåìâñáíþí. Óå íçóôåßá ç ðëåéïøçößá ôùí èåñìßäùí ðñïóöÝñïíôáé áðü ôá ëéðßäéá ìå ôç ìïñöÞ ôùí êåôïóùìÜôùí ðïõ óõíôßèåíôáé óôï Þðáñ áðü ôá ëéðáñÜ ïîÝá ìáêñÜò áëýóïõ. Ç ëéðüëõóç ðñïÜãåôáé áðü ôá óôåñïåéäÞ, ôéò êáôå÷ïëáìßíåò, ôç ãëõêáãüíç êáé ïñéóìÝíåò êõôïêßíåò êáé áíáóôÝëëåôáé áðü ôçí éíóïõëßíç. Óå êáôáóôÜóåéò stress ç ëéðüëõóç åßíáé Ýíôïíç ëüãù Ýêëõóçò ôùí ïñìïíþí ôïõ stress. Ç ðÝøç êáé ç áðïññüöçóç ôùí ëéðþí åßíáé óýíèåôç äéáäéêáóßá, îåêéíÜåé äå óôï äùäåêáäÜêôõëï. Ç åßóïäïò ëßðïõò óôï äùäåêáäÜêôõëï äéåãåßñåé ôçí Ýêêñéóç ÷ïëïêõóôïêéíßíçò êáé óåêêñåôßíçò áðü ôï ôïß÷ùìá ôïõ åíôÝñïõ, ðïõ ìå ôç óåéñÜ ôïõò ðñïêáëïýí óýóðáóç ôçò ÷ïëçäü÷ïõ êýóôçò êáé Ýêêñéóç ðáãêñåáôéêþí åíæýìùí. Ïé ðáãêñåáôéêÝò åêêñßóåéò ðåñéÝ÷ïõí ëéðÜóç, åóôåñÜóç ôçò ÷ïëçóôåñüëçò, êáé öùóöïëéðÜóç Á2, åíþ ç ÷ïëÞ ðåñéÝ÷åé ÷ïëéêÜ Üëáôá. Ç ëéðÜóç õäñïëýåé ôá ôñéãëõêåñßäéá, åíþ ôá ÷ïëéêÜ Üëáôá ïäçãïýí óôç ãáëáêôùìáôïðïßçóç ôùí ðñïúüíôùí ôçò õäñüëõóçò ìå ôï ó÷çìáôéóìü ìçêõëëßùí. Ôá ìçêýëëéá åßíáé óõóóùìáôþìáôá õäñüöéëùí êáé ëéðüöéëùí óôïé÷åßùí äéáôåôáãìÝíá ìå ôéò ëéðüöéëåò ïìÜäåò ðñïò ôá Ýîù ìå ôñüðï þóôå íá äéåõêïëýíïõí ôçí ìåôáêßíçóÞ ôïõ ëßðïõò äéÜ ôïõ åíôåñéêïý âëåííïãüíïõ. Ôá ÷ïëéêÜ Üëáôá åðáíáññïöþíôáé ó÷åäüí åî ïëïêëÞñïõ óôïí ôåëéêü åéëåü, þóôå ç óõíïëéêÞ ðïóüôçôÜ ôïõò íá ðáñáìÝíåé óôáèåñÞ. Ç åîáßñåóç ìåãÜëïõ ìÝñïõò ôïõ ôåëéêïý åéëåïý ìðïñåß íá ïäçãÞóåé óå åëÜôôùóç ôçò äåîáìåíÞò ôùí ÷ïëéêþí áëÜôùí êáé óõíáêüëïõèç äõóáðïññüöçóç ôïõ ëßðïõò. ÊÜèå ãñáììÜñéï ëßðïõò áðïäßäåé åíÝñãåéá 9 kcal. ÐÝñáí ôçò åíåñãåéáêÞò áîßáò ôïõ ëßðïõò, ïñéóìÝíá ëéðáñÜ ïîÝá áðïôåëïýí áðáñáßôçôá äïìéêÜ óõóôáôéêÜ. Ôï ëéíïëåúêü êáé ëéíïëåíéêü ïîý áðáéôïýíôáé ãéá ôçí äéáôÞñçóç ôçò áêåñáéüôçôáò ôçò êõôôáñéêÞò ìåìâñÜíçò êáé áðü ôï ëéíïëåúêü óõíôßèåíôáé ôï áñá÷éäïíéêü ïîý, áðü ôï ïðïßï ðñïÝñ÷ïíôáé ïé ðñïóôáãëáíäßíåò. Åðßóçò ôï ëßðïò ôçò äßáéôáò åßíáé âáóéêü ãéá ôçí ðáñáãùãÞ ôùí åéêïóáíïúäþí, áðáñáßôçôùí óõóôáôéêþí ôïõ áíïóïðïéçôéêïý óõóôÞìáôïò. Ç ìáêñï÷ñüíéá ÷ïñÞãçóç ðáñåíôåñéêÞò äéáôñïöÞò åëåýèåñçò ëßðïõò êáé ðëïýóéáò óå ãëõêüæç ïäçãåß óå áíåðÜñêåéá áðáñáßôçôùí ëéðþí êáé éäßùò áñá÷éäïíéêïý ïîÝùò. Ç áíåðÜñêåéá áõôÞ ïäçãåß êëéíéêÜ óå äåñìáôéêÝò êáé ïóôéêÝò âëÜâåò, êáêÞ åðïýëùóç ôùí ôñáõìÜ-

159

×åéñïõñãéêÞ ôùí êáé çðáôéêÞ óôåÜôùóç. Ç èåñáðåßá åßíáé ç ÷ïñÞãçóç ôïõëÜ÷éóôïí 3% ôéò èåñìéäéêÞò áîßáò õðü ìïñöÞ ðáñåíôåñéêïý ëßðïõò.

1.7.4. Õðïëïãéóìïß åíåñãåéáêþí êáé ðñùôåúíéêþí áíáãêþí

Íüóïò

ÐáñÜãïíôáò stress

Áóéôßá

0,8-1,0

ÓõíçèéóìÝíï êëéíéêü ðñüâëçìá åßíáé ï õðïëïãéóìüò ôùí áðáéôÞóåùí óå èåñìßäåò êáé ðñùôåÀíåò ôïõ áóèåíÞ þóôå íá åðéôåõ÷èåß åðáñêÞò åðïýëùóç êáé áðïêáôÜóôáóç ôùí éóôþí. Áí êáé ïé ðñùôåÀíåò áðïäßäïõí åíÝñãåéá ìå ôç äéÜóðáóÞ ôïõò, óõíÞèùò äåí ðñïóôßèåíôáé óôïõò õðïëïãéóìïýò ôéò áðáéôïýìåíçò åíÝñãåéáò êáé õðïëïãßæïíôáé îå÷ùñéóôÜ. ÅíÝñãåéá: Ç áðáéôïýìåíç åíÝñãåéá ðñïÝñ÷åôáé âáóéêÜ áðü óÜê÷áñá êáé ëßðç. Ïé óôïé÷åéþäåéò åíåñãåéáêÝò áðáéôÞóåéò (BEE) ìðïñïýí íá õðïëïãéóôïýí áðü ôçí êëáóéêÞ åîßóùóç Harris-Benendict:

ÅêëåêôéêÞ åðÝìâáóç

1,0-1,10

Ðõñåôüò

1,13

ÊÜôáãìá ìáêñþí ïóôþí

1,3

ÊáêïÞèåéá

1,2

Ðåñéôïíßôéäá Þ Üëëç ëïßìùîç

1,05-1,25

Ïîåßá áíáðíåõóôéêÞ äõó÷Ýñåéá ôùí åíçëßêùí Þ óÞøç

1,3-1,35

Ìåôáìüó÷åõóç ìõåëïý ôùí ïóôþí

1,2-1,3

ÊáñäéïðíåõìïíéêÞ ðÜèçóç ÷ùñßò óÞøç Þ åðÝìâáóç

0,8-1,0

BEE ãéá Üíôñåò = 665.1 + (13,7 x Óùìáôéêü ÂÜñïò óå kg) + (5,0 x ýøïò óå cm) - (6,8 x çëéêßá óå Ýôç)

ÊáñäéïðíåõìïíéêÞ ðÜèçóç ìå óÞøç

1,2-1,3

BEE ãéá ãõíáßêåò = 65.5 + (9,6 x Óùìáôéêü ÂÜñïò óå kg) + (1,8 x ýøïò óå cm) - (4,7 x çëéêßá óå Ýôç)

ÊáñäéïðíåõìïíéêÞ ðÜèçóç ìå ìåßæïíá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç

1,30-1,55

üðïõ ÂÅÅ: óôïé÷åéþäåéò åíåñãåéáêÝò áðáéôÞóåéò óå èåñìßäåò áíá ÞìÝñá, ÓÂ: óùìáôéêÜ âÜñïò óå kg, Õ: ýøïò óå cm, Ç: çëéêßá óå Ýôç. Óôéò õðïëïãéæüìåíåò ìå áõôüí ôïí ôñüðï èåñìßäåò ðñïóôßèåôáé Ýíá 15-20% åðéðëÝïí (activity factor) ãéá ôïí õðïëïãéóìü ôùí çìåñÞóéùí áðáñáßôçôùí èåñìßäùí, åÜí ï áóèåíÞò åßíáé êëéíÞñçò. Áí åßíáé ðåñéðáôçôéêüò ç äéüñèùóç åßíáé 30%. Óå ðåñéðôþóåéò Ýíôïíïõ stress ïé áðáéôÞóåéò ðïëëáðëáóéÜæïíôáé åðéðëÝïí ìå Ýíáí ðáñÜãïíôá óïâáñüôçôáò ôïõ stress (injury factor) (Ðßíáêáò 1.40). Ïé áðáéôïýìåíåò çìåñÞóéåò èåñìßäåò õðïëïãßæïíôáé ôåëéêÜ ùò:

Ïîåßá íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá

1,3

ÇðáôéêÞ ÁíåðÜñêåéá

1,30-1,55

Ìåôáìüó÷åõóç Þðáôïò

1,20-1,55

Ðáãêñåáôßôéäá

1,30-1,80

ÂÅÅ x Activity factor x Injury factor Ç ó÷åôéêÜ ðñüóöáôá äçìïóéåõìÝíç åîßóùóç Mifflin êáé Jeor åêôéìÜ ðéèáíþò áêñéâÝóôåñá ôéò çìåñÞóéåò áíÜãêåò óå èåñìßäåò: ÂÅÅ óå èåñìßäåò áíÜ çìÝñá ãéá Üíôñåò = (9,99 x âÜñïò óå êéëÜ) + (6,25 x ýøïò óå cm) – (4,92 x çëéêßá óå Ýôç) + 166 ÂÅÅ óå èåñìßäåò áíÜ çìÝñá ãéá ãõíáßêåò = (9,99 x âÜñïò óå êéëÜ) + (6,25 x ýøïò óå cm) – (4,92 x çëéêßá óå Ýôç)

160

Ðßíáêáò 1.40 ÐáñÜãïíôåò stress êáôÜ íüóï ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé óôïí õðïëïãéóìü ôùí åíåñãåéáêþí äáðáíþí

ÐñáêôéêÜ, åßíáé óõíÞèçò ç ÷ïñÞãçóç 25 kcal/kg/ çìÝñá óå ìç åðéðëåãìÝíåò ðåñéðôþóåéò ðïõ áõîÜíåôáé óå 30-35 kcal/kg/çìÝñá óå stress. ÐñùôåÀíåò: Ôï éóïæýãéï áæþôïõ 24 ùñþí õðïëïãßæåôáé áí áöáéñåèïýí áðü ôï ðñïóëáìâáíüìåíï Üæùôï ïé çìåñÞóéåò áðþëåéåò. ÁõôÝò óõíßóôáíôáé óôçí áðïâïëÞ äéá ôùí ïýñùí êáé ôùí êïðñÜíùí, ôçí áðïöïëß-

ÐñïóáñìïóìÝíï áðü ôï Shoppell JM Hopkins B, Shronts EP, Nutrtion screening and assessment. In Gottschlich M ed The science and practice of nutrition support: a case based core curriculum. Dubuque IA : Kendall/Hunt Publishing, 2001: 107-140.

äùóç ôïõ äÝñìáôïò, ôá ðåðôéêÜ óõñßããéá, ôéò äéáññïúêÝò êåíþóåéò êáé ôéò åãêáõìáôéêÝò åðéöÜíåéåò. Ïé çìåñÞóéåò ðñùôåúíéêÝò áðáéôÞóåéò êõìáßíïíôáé áðü 0,81,0 kcal/kg óôïõò õãéåßò ìÝ÷ñé 1,5g/kg Þ êáé ðåñéóóüôåñï óå âáñý ìåôáâïëéêü stress (Ðßíáêáò 1.41). Ïé áðáéôïýìåíåò ðñùôåÀíåò ðïëëÝò öïñÝò õðïëïãßæïíôáé ùò ðïóïóôü ãñáììáñßùí áæþôïõ ðñïò ìçðñùôåúíéêÝò èåñìßäåò. Ç öõóéïëïãéêÞ áíáëïãßá åßíáé ðåñßðïõ 1:100-150 êáé áëëÜæåé óå äéÜöïñåò ðáèïëïãéêÝò êáôáóôÜóåéò. ¸ôóé óôç óÞøç ãßíåôáé 1:100, åíþ óôçí ïõñáéìßá 1:300-400.

1.7.5. Åêôßìçóç ôçò èñÝøçò 1.7.5.1. Åíäåßîåéò ÐñïêåéìÝíïõ íá áíáãíùñéóôïýí ïé áóèåíåßò ðïõ êéíäõíåýïõí íá áíáðôýîïõí ìåôåã÷åéñçôéêÝò åðéðëïêÝò ëüãù ìåéùìÝíçò ðñüóëçøçò ðñùôåúíþí êáé èåñìßäùí åßíáé áíáãêáßá ç åêôßìçóç ôçò èñÝøçò ôïõò. Ïé ðåñéóóüôåñïé ÷åéñïõñãéêïß áóèåíåßò Ý÷ïõí åðáñêåßò åíåñãåéáêÝò åöåäñåßåò ãéá ôï óõíçèéóìÝíï êáôá-

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò Ðßíáêáò 1.41 Õðïëïãéóìüò áíáãêþí óå ðñùôåÀíç óå äéÜöïñåò íüóïõò

ÊëéíéêÞ êáôÜóôáóç ÕãéÞò, ÷ùñßò stress ¹ðéï ìåôáâïëéêü stress (åêëåêôéêÞ åðÝìâáóç) ÌÝôñéï ìåôáâïëéêü stress (åðéðëåãìÝíç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðïñåßá) Âáñý ìåôáâïëéêü stress (ìåßæïí ôñáýìá, ðáãêñåáôßôéäá, óÞøç) ÇðáôïðÜèåéá ÷ùñßò åãêåöáëïðÜèåéá ÇðáôïðÜèåéá ìå åãêåöáëïðÜèåéá ÍåöñéêÞ áíåðÜñêåéá ÷ùñßò êÜèáñóç ÍåöñéêÞ áíåðÜñêåéá ìå êÜèáñóç ËÞðôçò ìïó÷åýìáôïò ìõåëïý Êýçóç

ÁðáéôÞóåéò óå ðñùôåÀíç (g/kg éäáíéêïý óùìáôéêïý âÜñïõò áíÜ çìÝñá) 0,8 1,0-1,10 1,2-1,4

1,5-2,5

1,00-1,50 0,50-0,75

áíôßóôïé÷á. ÓõíÞèùò, üôáí ðñïâëÝðåôáé ðåñßïäïò íçóôåßáò ìåãáëýôåñç ôçò åâäïìÜäáò ÷ïñçãåßôáé èñåðôéêÞ õðïóôÞñéîç ðëÝïí ôïõ áðëïý óáê÷áñïý÷ïõ ïñïý. Óå áóèåíåßò óôïõò ïðïßïõò ç èñÝøç åßíáé åëëéðÞò, ç èñåðôéêÞ õðïóôÞñéîç ðáñÝ÷åôáé íùñßôåñá Þ ôï óõíôïìüôåñï äõíáôü. 2. Ïé âáñÝùò ðÜó÷ïíôåò áóèåíåßò ðïõ âñßóêïíôáé óå êáôÜóôáóç Ýíôïíïõ stress ìðïñïýí íá åðùöåëçèïýí áðü ôç äéáôñïöéêÞ õðïóôÞñéîç. ÔÝôïéïé áóèåíåßò åßíáé ïé ðïëõôñáõìáôßåò, åãêáõìáôßåò, áõôïß ìå ïîåßá çðáôéêÞ Þ íåöñéêÞ áíåðÜñêåéá, üóïé õðïâëÞèçêáí óå ìåßæïíá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç, áóèåíåßò óå óÞøç Þ óå ðáñáôåôáìÝíç áíáðíåõóôéêÞ õðïóôÞñéîç. 3. Ôå÷íçôÞ äéáôñïöÞ ìðïñåß åðßóçò íá ÷ïñçãçèåß óå áññþóôïõò ìå óýíäñïìï âñá÷Ýïò åíôÝñïõ, ìç ëåéôïõñãéêü Ýíôåñï ùò áðïôÝëåóìá íüóïõ (ð.÷. íüóïõ Crohn), ÷çìåéïèåñáðåßáò Þ áêôéíïèåñáðåßáò, Üôïìá ìå ðåðôéêÜ óõñßããéá Þ ìå ðáèÞóåéò ôïõ ÊÍÓ ðïõ áðïêëåßïõí ôç öõóéïëïãéêÞ óßôéóç áðü ôï óôüìá.

0,6-1,0 1,0-1,3 1,4-1,5 1,3-1,5

ÐñïóáñìïóìÝíï áðü ôï Nagel M. Nutrition screening: identifying patients at risk for malnutrition. Nutr Clin Pract 1998; 8: 171-175.

âïëéêü stress ìéáò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò êáé ôç óõíÞèç ìåôåã÷åéñçôéêÞ íçóôåßá ìßáò åâäïìÜäáò, ïðüôå äåí åíäåßêíõôáé ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ õðïóôÞñéîç ôçò èñÝøçò. Ç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ÷ïñÞãçóç 100 gr ãëõêüæçò (2 lt ïñïý D5%W) áðïäßäåé ðåñßðïõ 400 èåñìßäåò çìåñçóßùò åßíáé áñêåôÞ ãéá íá äéáôçñÞóåé ôïí êáôáâïëéóìü ôùí ðñùôåúíþí óå ÷áìçëÜ åðßðåäá êáôÜ ôï äéÜóôçìá áõôü. Ùóôüóï, ìåôÜ áðü ìåßæïíá ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç áêüìá êáé áõôïß ïé áóèåíåßò ìðïñïýí íá åìöáíßóïõí åðéðëïêÝò ëüãù äéáôáñá÷Þò ôçò áíïóïëïãéêÞò ëåéôïõñãßáò êáé åëëåéììáôéêÞò åðïýëùóçò ôùí ôñáõìÜôùí. Ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ õðïóôÞñéîç ôçò èñÝøçò ôùí âáñéÜ õðïèñåðôéêþí áóèåíþí ìðïñåß íá ìåéþóåé ôçí ðåñéåã÷åéñçôéêÞ íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá, åëáôôþíïíôáò ôçí åðßðôùóç ôùí åíäïêïéëéáêþí áðïóôçìÜôùí, ôçò äéÜóðáóçò ôùí áíáóôïìþóåùí, ôïõ ìåôåã÷åéñçôéêïý åéëåïý êáé ôçò áíáðíåõóôéêÞò áíåðÜñêåéáò. Óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç ç çëéêßá ôïõ áññþóôïõ, ç âáñýôçôá ôïõ stress êáé ïé ðáèÞóåéò ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò åßíáé áõôÜ ðïõ êáèïñßæïõí óõíÞèùò ôç ÷ïñÞãçóç Þ ü÷é èñåðôéêÞò õðïóôÞñéîçò. 1. Áóèåíåßò ìÝ÷ñé 60 åôþí ìå êáëÞ èñÝøç ìðïñïýí èåùñçôéêÜ íá áíôÝîïõí 12-14 çìÝñåò íçóôåßáò. Áóèåíåßò 70 êáé 80 åôþí áíôÝ÷ïõí 7 êáé 5 çìÝñåò

1.7.5.2. Éóôïñéêü, áíôéêåéìåíéêÞ åîÝôáóç êáé áíèñùðïìåôñéêÝò åêôéìÞóåéò Åêôßìçóç ôùí ðñïûðáñ÷üíôùí åëëåéììÜôùí. Ç ðñïåã÷åéñçôéêÞ êáôÜóôáóç ôçò èñÝøçò åíüò áóèåíïýò åêôéìÜôáé áðü ôï éóôïñéêü, ôç öõóéêÞ åîÝôáóç, áíèñùðïìåôñéêÝò åêôéìÞóåéò, åñãáóôçñéáêÜ äåäïìÝíá êáé ïñéóìÝíïõò êëéíéêïåñãáóôçñéáêïýò äåßêôåò. Éóôïñéêü. ËáìâÜíïíôáé ðëçñïöïñßåò ãéá ôõ÷üí ìåôáâïëÝò ôïõ óùìáôéêïý âÜñïõò Þ áëëáãÞò ôùí äéáéôçôéêþí óõíçèåéþí, óõìðôþìáôá áíïñåîßáò Þ âïõëéìßáò, ãåíéêåõìÝíçò ìõúêÞò áäõíáìßáò Þ óõìðôþìáôá áðü ôï ãáóôñåíôåñéêü óýóôçìá üðùò ãáóôñïïéóïöáãéêÞ ðáëéíäñüìçóç, íáõôßá, Ýìåôïé, äõóöáãßá Þ äéÜññïéá. Ôï éóôïñéêü ãáóôñåêôïìÞò ðïõ åðéóåßåé ôïí êßíäõíï áíåðÜñêåéáò óéäÞñïõ Þ öõëëéêïý ïîÝïò, ç åêôïìÞ ôìÞìáôïò åíôÝñïõ êáé ç ÷ñüíéá ðáãêñåáôßôéäá ðïõ ìðïñåß íá õðïêñýðôïõí áíåðÜñêåéá ëéðïäéáëõôþí âéôáìéíþí, ï áëêïïëéóìüò, ç êáêïÞèåéá, ôï éóôïñéêü ÷çìåéïèåñáðåßáò Þ áêôéíïâïëéþí êáé ï åéëåüò ìðïñïýí åðßóçò íá åßíáé åíäåéêôéêÜ ðñïâëçìÜôùí èñÝøçò. Áðþëåéá âÜñïõò ðåñéóóüôåñï áðü 10% óå ìéêñü ÷ñïíéêü äéÜóôçìá óôï ðñüóöáôï ðáñåëèüí åãåßñåé óïâáñÝò õðïøßåò äéáôáñá÷Þò ôçò èñÝøçò. ÊáôÜ ôçí áíôéêåéìåíéêÞ åîÝôáóç ìðïñåß íá äéáðéóôùèåß ç áðþëåéá óêåëåôéêÞò êáé ìõúêÞò ìÜæáò (éäéáßôåñá óôï èÝíáñ êáé ôïõò ìõò ôïõ ðñïóþðïõ), åëÜôôùóç ôïõ õðïäüñéïõ éóôïý, ÷áëáñü äÝñìá, ïéäÞìáôá Üêñùí ëüãù õðïðñùôåúíáéìßáò, ãëùóóßôéäá, ÷åéëßôéäá, áëëïéþóåéò íõ÷éþí êáé ïýëùí ëüãù Ýëëåéøçò é÷íïóôïé÷åßùí Þ âéôáìéíþí. Çðáôïìåãáëßá, íåõñïðÜèåéá êáé Üíïéá åßíáé äçëùôéêÜ ðñï÷ùñçìÝíçò èñåðôéêÞò áíåðÜñêåéáò. Ïé áíèñùðïìåôñéêÝò åêôéìÞóåéò åßíáé éäéáßôåñá ÷ñÞóéìåò ãéá ôçí åêôßìçóç ôçò èñÝøçò êáèþò ðáñÝ÷ïõí

161

×åéñïõñãéêÞ ìåôñÞóéìï, óõãêñßóéìï êáé åðáíáëÞøéìï áðïôÝëåóìá. Ïé áðëïýóôåñåò ìåôñÞóåéò åßíáé ôï âÜñïò óþìáôïò, ï ëüãïò ýøïõò-âÜñïõò êáé ï äåßêôçò ìÜæáò óþìáôïò (BMI). Ç áðþëåéá âÜñïõò 5% ôïí ôåëåõôáßï ìÞíá, Þ 10% óå 6 ìÞíåò, Þ ôñÝ÷ïí óùìáôéêü âÜñïò 80-85% õðïäçëþíïõí óçìáíôéêÞ õðïèñåøßá. Äåßêôçò ìÜæáò óþìáôïò ïñßæåôáé ùò ôï ðçëßêï ôïõ âÜñïõò óå kg ðñïò ôï ôåôñÜãùíï ôïõ ýøïõò óå m. ÄÌÓ = Óùìáôéêü âÜñïò (kg)/[ýøïò (m)]2 Ç Ðáãêüóìéá ÏñãÜíùóç Õãåßáò ïñßæåé üôé: ÂÌÉ <18,4 áíôéóôïé÷åß óå åëëåéðïâáñÞ Üôïìá ìå ðéèáíÜ ðñïâëÞìáôá èñÝøçò ÂÌÉ 18,5-24,9 åßíáé åíäåéêôéêüò óùóôïý âÜñïõò ãéá ôï óõãêåêñéìÝíï ýøïò ÂÌÉ 25-29,9 áíôéóôïé÷åß óå åëáöñþò õðÝñâáñá Üôïìá ÂÌÉ >30 õðïäçëþíåé ðá÷ýóáñêá Þ ðïëý ðá÷ýóáñêá Üôïìá Ôï ðÜ÷ïò ôçò äåñìáôéêÞò ðôõ÷Þò ôïõ ôñéêåöÜëïõ êáé ç ðåñßìåôñïò ôùí ìõþí ôçò ìåóüôçôáò ôïõ âñá÷ßïíá áíôéêáôïðôñßæïõí ôéò ëéðáðïèÞêåò ôïõ óþìáôïò êáé ôç óêåëåôéêÞ ìõúêÞ ìÜæá áíôßóôïé÷á. Ïé öõóéïëïãéêÝò ôéìÝò áõôþí ôùí ìåôáâëçôþí Ý÷ïõí ðñïóäéïñéóôåß áíÜëïãá ôï ãÝíïò êáé ôï ýøïò êáé ïé ìåôñÞóåéò èá ðñÝðåé íá óõãêñßíïíôáé ìå ôçí ðñïâëåðüìåíç ôéìÞ. 1.7.5.3. ÅñãáóôçñéáêÝò åîåôÜóåéò

Ðñïáëâïõìßíç ïñïý. Åßíáé ðéï ÷ñÞóéìç óôçí åêôßìçóç ôçò êáôÜóôáóçò èñÝøçò. 10-15 mg/dl éóïäõíáìïýí ìå åëáöñÜ õðïèñåøßá, 5-10 mg/dl éóïäõíáìïýí ìå ìÝôñéá õðïèñåøßá êáé <5 mg/dl éóïäõíáìïýí ìå âáñéÜ õðïèñåøßá. Ç ôñáíóöåññßíç ïñïý óõíôßèåôáé óôï Þðáñ êáé åßíáé áêñéâÞò äåßêôçò ôçò Ýëëåéøçò ðñùôåúíþí, êáèþò åëáôôþíåôáé ãñÞãïñá óôçí õðïèñåøßá. Åßíáé ðáèïëïãéêÞ üôáí åßíáé ìéêñüôåñç áðü 200 mg/dl. Ç ëåéôïõñãßá ôïõ áíïóïðïéçôéêïý óõóôÞìáôïò óõ÷íÜ ìåôáâÜëëåôáé áðü ôçí õðïèñåøßá êáèþò åðçñåÜæåôáé áðü ôçí Ýëëåéøç ïðïéïõäÞðïôå áðü ôá áðáñáßôçôá èñåðôéêÜ óõóôáôéêÜ (ðñùôåÀíåò, ëßðç, õäáôÜíèñáêåò). Ç êáèõóôåñçìÝíç äåñìáôéêÞ õðåñåõáéóèçóßá (áíåñãßá óå äåñìáôéêÜ áíôéãüíá) åßíáé óõ÷íÞ óå êáôáóôÜóåéò õðïèñåøßáò. Ôá áíôéãüíá ðïõ ÷ñçóéìïðïéïýíôáé åßíáé êåêáèáñìÝíá ðñùôåúíéêÜ ðáñÜãùãá, ðáñÜãùãá ìõêÞôùí êáé öÜñìáêá ðïõ åíßïíôáé åíäïäåñìéêÜ. Áðïõóßá åðéâñáäõíüìåíçò äåñìáôéêÞò áíôßäñáóçò Ý÷åé óõó÷åôéóôåß ìå áõîçìÝíç íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá. Ôï ìåéïíÝêôçìá ôçò ìåèüäïõ åßíáé üôé äåí åßíáé åéäéêÞ ãéá ôéò äéáôáñá÷Ýò ôçò èñÝøçò. Óõíïëéêüò áñéèìüò ëåìöïêõôôÜñùí (ÓÁË). Õðïëïãßæåôáé áðü ôçí åîßóùóç: ÓÁË = % ëåìöïêýôôáñá x ëåõêÜ áéìïóöáßñéá/100 Áõôüò ï äåßêôçò ìðïñåß íá ÷ñçóéìïðïéçèåß ãéá ôçí åêôßìçóç ôçò õðïèñåøßáò êáé ôçí áðïôßìçóç ôçò áíôéìåôþðéóÞò ôçò. 1.7.5.3.2. Âéïëïãéêïß äåßêôåò

1.7.5.3.1. ÁéìáôïëïãéêÝò åîåôÜóåéò

Ïé åñãáóôçñéáêÝò åîåôÜóåéò ðïõ õðïäçëþíïõí õðïèñåøßá êáé Ý÷ïõí Üìåóç óõó÷Ýôéóç ìå ôçí ðåñéåã÷åéñçôéêÞ íïóçñüôçôá åßíáé: Áëâïõìßíç ïñïý. ÔéìÞ ìéêñüôåñç áðü 3 gr/dl óå óôáèåñü êáé åíõäáôùìÝíï áóèåíÞ èåùñåßôáé ðáèïëïãéêÞ. Ç åëÜôôùóç ôçò áëâïõìßíçò ó÷åôßæåôáé ìå áõîçìÝíç íïóçñüôçôá êáé èíçôüôçôá. Ôá âáóéêÜ ìåéïíåêôÞìáôÜ ôçò åßíáé ï ìáêñüò ÷ñüíïò çìéæùÞò (20 çìÝñåò) ðïõ êáèéóôÜ ôçí áíß÷íåõóç ãñÞãïñùí ìåôáâïëþí áäýíáôç êáé ôï üôé ï õðïëïãéóìüò ôçò åîáñôÜôáé áðü ôçí êáôÜóôáóç åíõäÜôùóçò ôïõ áññþóôïõ.

¸÷ïõí õðïëïãéóôåß äéÜöïñïé âéïëïãéêïß äåßêôåò ðïõ ðñïâëÝðïõí ôïí êßíäõíï åìöÜíéóçò ìåôåã÷åéñçôéêþí åðéðëïêþí êáé èíçôüôçôáò (Ðßíáêáò 1.42). Äåßêôçò êñåáôéíßíçò-ýøïõò (ÄÊÕ) ÄÊÕ = ðñáãìáôéêÞ áðïâïëÞ êñåáôéíßíçò åéêïóéôåôñáþñïõ/áíáìåíüìåíç áðïâïëÞ êñåáôéíßíçò Ðñïãíùóôéêüò Äåßêôçò ÈñÝøçò (ÐÄÈ) ÐÄÈ = 158% - 16,6 (Áëâ) - 0,78 (ÄÐÔ) - 0,2 (ÔÓÖ) 5,8 (ÄÕ)

Ðßíáêáò 1.42 Åêôßìçóç õðïèñåøßáò, êéíäýíïõ åðéðëïêþí êáé êáôáâïëéêïý stress áóèåíÞ

162

Yðïèñåøßá

ÓÁË

ÅëáöñÜ

1500-1800 êýôôáñá/mm3

¹ðéá

900-1500 êýôôáñá/mm

ÂáñéÜ

<900 êýôôáñá/mm3

ÄÊÕ

ÐÄÈ1

ÊÄ2

<40%

60-80%

40-49%

0-5

<60%

>50%

Õðïëïãßæåé ôïí êßíäõíï ãéá ìåôåã÷åéñçôéêÝò åðéðëïêÝò êáé ôáîéíïìåß ôá áðïôåëÝóìáôá óå ÷áìçëïý åíäéáìÝóïõ êáé õøçëïý êéíäýíïõ. ÁðïôéìÜ ôï stress óôï ïðïßï Ý÷åé õðïâëçèåß ï áóèåíÞò óå ìç óçìáíôéêü, Þðéï êáé Þðéï ðñïò âáñý.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò ÄÕ: Óêëçñßá >5 mm = 2, 1-5 mm = 1, áíåñãßá = 0, Áëâ = áëâïõìßíç (gr/l), ÄÕ = üøéìç äåñìáôéêÞ õðåñåõáéóèçóßá , ÔÓÖ : ôñáíóöåññßíç (mg/dl), ÄÐÔ = äåñìáôéêÞ ðôõ÷Þ ôñéêåöÜëïõ (mm) Êáôáâïëéêüò Äåßêôçò (ÊÄ) ÊÄ = ¢æùôï Ïõñßáò Ïýñùí 24 ùñþí (gr) - [0,5 (äéáéôçôéêÞ ðñïóëÞøç Áæþôïõ óå gr)] ÊÄ: 0 = ìç óçìáíôéêü stress, 0-5 = Þðéï stress, >5 = Þðéï ðñïò âáñý stress 1.7.5.4. ÅîåéäéêåõìÝíåò åñãáóôçñéáêÝò åîåôÜóåéò ¢ëëåò åñãáóôçñéáêÝò åîåôÜóåéò åêôßìçóçò ôçò êáôÜóôáóçò èñÝøçò ïé ïðïßåò åßíáé äéáèÝóéìåò ìüíï óå ðéï åîåéäéêåõìÝíá êÝíôñá åßíáé Ðõêíïìåôñßá (Densitometry). Âáóßæåôáé óôçí ðáñáôÞñçóç üôé ôï ëßðïò åßíáé åëáöñýôåñï áðü ôá Üëëá óõóôáôéêÜ ôïõ óþìáôïò êáé ôï íåñü êáé åêôïðßæåé éóüïãêç áëëÜ âáñýôåñç ðïóüôçôá íåñïý üôáí âõèßæåôáé. Ðñïóäéïñéóìüò ïëéêïý íåñïý óþìáôïò. Ðñáãìáôïðïéåßôáé ìå ôç ìÝôñçóç ôçò óõãêÝíôñùóçò ñáäéïóçìáóìÝíïõ óôïé÷åßïõ óôïí ïñü Þ ôï ðëÜóìá, ôï ïðïßï Ý÷åé ôçí éäéüôçôá íá áñáéþíåôáé óôï åíäïêõôôÜñéï êáé åîùêõôôÜñéï íåñü. Ïëéêü êÜëéï óþìáôïò. Ç ìÝôñçóç óôçñßæåôáé óôï ãåãïíüò üôé ôï óôïé÷åßï áõôü åßíáé âáóéêÜ åíäïêõôôÜñéï êáé äåí õðÜñ÷åé óôá ôñéãëõêåñßäéá. Õðïëïãßæåôáé ç ìÜæá ôïõ óþìáôïò åîáéñïõìÝíïõ ôïõ ëßðïõò êáé Ýììåóá êáé ç ðïóüôçôá ôïõ ëéðþäïõò éóôïý. ÇëåêôñéêÞ áíôßóôáóç. Óôçñßæåôáé óôï ãåãïíüò üôé äéáöïñåôéêïß éóôïß Ý÷ïõí äéáöïñåôéêÞ áãùãéìüôçôá óôï çëåêôñéêü ñåýìá. ÁíÜëõóç äéÝãåñóçò ìå íåôñüíéá (Neutron Activation Analysis). ÄÝóìç íåôñïíßùí åêðÝìðåôáé ðñïò ôï óþìá-óôü÷ï ìå áðïôÝëåóìá ôá óõóôáôéêÜ ôïõ íá «åíåñãïðïéïýíôáé». Ç áíß÷íåõóç ôçò åíÝñãåéáò ðïõ áðïâÜëëåôáé áðü ôï óôïé÷åßï-óôü÷ï åßíáé åíäåéêôéêÞ êáé ôçò ðïóüôçôáò ôïõ ëßðïõò êáé ôùí Üëëùí óõóôáôéêþí óå áõôü. ÌÝôñçóç áðïññüöçóçò (Absorptiometry). Óôçñßæåôáé óôï üôé ôá ìåôáëëéêÜ óôïé÷åßá ôïõ óþìáôïò ìðïñïýí íá ìåôñçèïýí ìå õðïëïãéóìü ôçò áðïññüöçóçò ôùí öùôïíßùí. ÁîïíéêÞ êáé ÌáãíçôéêÞ ôïìïãñáößá. Ìå ôç âïÞèåéá êáôÜëëçëïõ ëïãéóìéêïý õðïëïãßæåôáé ôï ðïóü êáèåíüò áðü ôá óõóôáôéêÜ ôïõ óþìáôïò (ëßðïò, ìõúêÞ ìÜæá ê.ëð.).

1.7.6. Íçóôåßá êáé stress Åßíáé åíäéáöÝñïí íá ðáñáêïëïõèÞóåé êáíåßò ôéò ìåôáâïëÝò ôïõ ìåôáâïëéóìïý ðïõ åìöáíßæïíôáé ìåôÜ áðü äýï êáôáóôÜóåéò ðïõ åßíáé ó÷åôéêÜ óõíçèéóìÝíåò óôï ÷åéñïõñãéêü áóèåíÞ: ôçí áðëÞ íçóôåßá êáé ôï stress.

Âåâáßùò óõ÷íüôáôá ïé äýï óõíäõÜæïíôáé óå Üëëïôå Üëëï âáèìü, êÜíïíôáò ðïëëÝò öïñÝò äýóêïëç ôçí áêñéâÞ êáôáíüçóç ôçò ìåôáâïëéêÞò êáôÜóôáóçò óôçí ïðïßá âñßóêåôáé ï áóèåíÞò. ¸÷ïõí áíáãíùñéóôåß äýï åßäç õðïèñåøßáò: ï ìáñáóìüò êáé ôï kwashiorkor. Ï ìáñáóìüò åßíáé õðïèñåøßá áðü áðþëåéá ôçò üñåîçò ÷ùñßò ðñùôåúíéêü êáôáâïëéóìü. Ïé áóèåíåßò ìå ìáñáóìü åßíáé óå èÝóç íá áíôáðïêñßíïíôáé åðáñêþò óå Þðéï Þ ìÝôñéï stress. To kwashiorkor áðïôåëåß åðßôáóç ôïõ ìáñáóìïý, ðåñéëáìâÜíåé äå ôç äéÜóðáóç ôùí óðëáã÷íéêþí ðñùôåúíþí êáé åìöáíßæåôáé óå ðáñÜôáóç ôçò íçóôåßáò Þ Ýíôïíï stress. Íçóôåßá ¸ðåéôá áðü ïëïíýêôéá íçóôåßá ôï ãëõêïãüíï ôïõ Þðáôïò åëáôôþíåôáé ôá÷ýôáôá êáé åíôüò 24 ùñþí ó÷åäüí üëåò ïé áðïèÞêåò óáê÷Üñùí óôï Þðáñ êáé ôïõò ìõò Ý÷ïõí åîáíôëçèåß. ¼ôáí ç óßôéóç äéáêïðåß ãéá çìÝñåò ïé åíåñãåéáêÝò áíÜãêåò êáëýðôïíôáé ìå ôçí áðïäüìçóç ëßðïõò êáé ðñùôåúíþí. Ïé óêåëåôéêïß êáé óðëáã÷íéêïß ìýåò äéáèÝôïõí ìåãÜëåò ðïóüôçôåò ðñùôåÀíçò ðïõ ìåôáôñÝðåôáé óå ãëõêüæç óôï Þðáñ ìå ôç äéáäéêáóßá ôçò íåïãëõêïãÝíåóçò. Ï åãêÝöáëïò êáé ôá êýôôáñá ôïõ áßìáôïò ÷ñçóéìïðïéïýí áõôÞ ôçí åíäïãåíÞ ãëõêüæç êáôÜ ðñïôåñáéüôçôá. ÅÜí ç íçóôåßá ðáñáôáèåß ïé åíåñãåéáêÝò áíÜãêåò êáëýðôïíôáé ðëÝïí áðü ôç äéÜóðáóç ôïõ ëßðïõò, ÷Üñç óå Ýíá ðñïóáñìïóôéêü ìç÷áíéóìü ðïõ áðïóêïðåß óôç äéÜóùóç ôùí ðñùôåúíþí. ÅðåéäÞ ï åãêÝöáëïò äåí ìðïñåß íá ìåôáâïëßóåé åëåýèåñá ëéðáñÜ ïîÝá üðùò ïé Üëëïé éóôïß, ÷ñçóéìïðïéåß ôá êåôïîÝá ðïõ ðáñÜãïíôáé óôï Þðáñ. Stress Ç ìåôáâïëéêÞ áíôßäñáóç ôïõ ïñãáíéóìïý óôá óôñåóóïãüíá åñåèßóìáôá ñõèìßæåôáé êõñßùò áðü ôçí Ýêëõóç êáé ôç äñÜóç ôùí ïñìïíþí ôïõ stress. Ç Üìåóç ïñìïíéêÞ áðÜíôçóç óôï stress ðåñéëáìâÜíåé áýîçóç ôùí åðéðÝäùí ãëõêáãüíçò, ãëõêïêïñôéêïåéäþí êáé êáôå÷ïëáìéíþí êáé ìåßùóç ôçò éíóïõëßíçò. Ç áðÜíôçóç áõôÞ ÷ùñßæåôáé óå ôñåéò öÜóåéò. Ç êáôáâïëéêÞ öÜóç áðïôåëåß ôï ðñþôï óôÜäéï, üðïõ ïé ìåôáâïëéêÝò áðáéôÞóåéò áõîÜíïíôáé äñáìáôéêÜ, ãåãïíüò ðïõ áíôáíáêëÜôáé óôç óçìáíôéêÞ áýîçóç ôïõ áðïâáëëüìåíïõ áæþôïõ óôá ïýñá. Ðáñáôçñåßôáé åðßóçò õðåñãëõêáéìßá, áíôßóôáóç óôçí éíóïõëßíç êáé ëéðüëõóç. Ç óôÝñçóç ôñïöÞò ðïõ óõíÞèùò áêïëïõèåß ôéò ìåßæïíåò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò áðïóôåñåß ôéò áðáñáßôçôåò ðñùôåÀíåò áðü ôçí åðïõëùôéêÞ äéáäéêáóßá. Óôç äåýôåñç ðñþéìç áíáâïëéêÞ öÜóç ï ïñãáíéóìüò ðñïóáíáôïëßæåôáé ðñïò ôïí áíáâïëéóìü. Áõôü ðáñáôçñåßôáé ìÝñåò Þ åâäïìÜäåò áðü ôï áñ÷éêü åñÝèéóìá êáé äéáñêåß åâäïìÜäåò Þ ìÞíåò. Ç öÜóç áõôÞ óõíïäåýåôáé áðü èåôéêü éóïæýãéï áæþôïõ, áëëÜ ï ñõèìüò

163

×åéñïõñãéêÞ áíáðëÞñùóÞò ôïõ åßíáé ðéï áñãüò áðü åêåßíïí ôçò áðþëåéáò. Ç üøéìç áíáâïëéêÞ öÜóç áðïôåëåß ôçí ôåëåõôáßá ðåñßïäï ôçò áíÜíçøçò êáé äéáñêåß åâäïìÜäåò Þ ìÞíåò. Ïé ëéðáðïèÞêåò îáíáãåìßæïõí êáé åîéóïññïðåßôáé ôï éóïæýãéï áæþôïõ. Ç áýîçóç ôïõ âÜñïõò åßíáé áêüìá ðéï áñãÞ áðü ôçí ðñþéìç áíáâïëéêÞ öÜóç.

1.7.7. ÅíôåñéêÞ äéáôñïöÞ 1.7.7.1. ÐëåïíåêôÞìáôá ôçò åíôåñéêÞò äéáôñïöÞò Ç åíôåñéêÞ äéáôñïöÞ ðñïôéìÜôáé ãåíéêÜ Ýíáíôé ôçò ðáñåíôåñéêÞò üôáí õðÜñ÷åé ëåéôïõñãéêÞ ãáóôñåíôåñéêÞ ïäüò, áëëÜ ç ðñüóëçøç áðü ôï óôüìá äåí åßíáé äõíáôÞ Þ áíôåíäåßêíõôáé. Ôá ðëåïíåêôÞìáôÜ ôçò ïöåßëïíôáé óôï ãåãïíüò üôé ç äéåíôåñéêÞ ÷ïñÞãçóç èñåðôéêþí äéáëõìÜôùí ðñïóïìïéÜæåé ðåñéóóüôåñï ôï öõóéêü ôñüðï ðñüóëçøçò èñåðôéêþí ïõóéþí êáé óõíÞèùò áðáéôåß ëéãüôåñï åðåìâáôéêÝò ìåèüäïõò ÷ïñÞãçóçò. ÓõãêåêñéìÝíá óôçí åíôåñéêÞ äéáôñïöÞ: 1. Äåí ðáñáêÜìðôåôáé ôï Þðáñ êáé ôïõ ðáñÝ÷åôáé ç äõíáôüôçôá íá ðñáãìáôïðïéÞóåé ôéò óçìáíôéêÝò ìåôáâïëéêÝò ôïõ ëåéôïõñãßåò. 2. Ðñïóôáôåýåôáé êáé âåëôéþíåôáé óå êáôáóôÜóåéò stress ç ëåéôïõñãéêÞ áêåñáéüôçôá ôïõ Þðáôïò. 3. Áðïöåýãåôáé ôï öáéíüìåíï ôçò âáêôçñéáêÞò ìåôÜèåóçò (bacterial translocation), äéáôçñþíôáò ôçí áêåñáéüôçôá ôïõ öñáãìïý ôïõ åíôåñéêïý âëåííïãüíïõ. 4. Áðïöåýãåôáé ï êáèåôçñéáóìüò êåíôñéêþí öëåâéêþí óôåëå÷þí êáé ïé åðáêüëïõèåò åðéðëïêÝò, üðùò éáôñïãåíåßò ôñáõìáôéóìïß êáé ëïéìþîåéò. 5. Åßíáé öèçíüôåñç. Ç åíôåñéêÞ äéáôñïöÞ åíäÝ÷åôáé íá áíôåíäåßêíõôáé óå áóèåíåßò ìå äéÜññïéá, åìÝôïõò, åéëåü, áéìïññáãßá áðü ôï ðåðôéêü, åíôåñïêïëßôéäá, åíôåñïäåñìáôéêÜ óõñßããéá, ðáèÞóåéò ôïõ åíôÝñïõ ðïõ êáèéóôïýí ôçí áðïññüöçóç áäýíáôç, üðùò áêôéíéêÞ åíôåñßôéäá, ìåôáâïëéêÝò ðáèÞóåéò, óýíäñïìï âñá÷Ýïò åíôÝñïõ ê.ëð. Ç åðéëïãÞ ôçò êáôÜëëçëçò èÝóåùò, óýóôáóçò êáé ôå÷íéêÞò ÷ïñÞãçóçò ìðïñïýí íá ðáñáêÜìøïõí ðïëëÝò áðü áõôÝò ôéò áíôåíäåßîåéò, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá üôáí ï åíôåñéêüò êáèåôÞñáò óßôéóçò ðñïùèçèåß ðåñéöåñéêüôåñá åíüò åíôåñéêïý óõñéããßïõ. 1.7.7.2. Öáéíüìåíï âáêôçñéáêÞò ìåôÜèåóçò (Bacterial translocation hypothesis)

164

Ç âáêôçñéáêÞ ìåôÜèåóç åßíáé Ýíá öáéíüìåíï ðïõ öõóéïëïãéêÜ óõìâáßíåé êáé óå õãéÞ Üôïìá óå ìéêñÞ êëßìáêá. ÌéêñÝò ðïóüôçôåò åíäïôïîßíçò äéáðåñíïýí ôïí öñáãìü ôïõ åíôåñéêïý âëåííïãüíïõ, åéóÝñ÷ïíôáé óôçí êõêëïöïñßá êáé äéáôçñïýí ôï áíïóïðïéçôéêü óýóôçìá óå êáôÜóôáóç åôïéìüôçôáò. Ôï öáéíüìåíï áõôü áõîÜíåôáé ðáèïëïãéêÜ óå êáôáóôÜóåéò Ýíôïíïõ stress, üðùò

÷áñáêôçñéóôéêÜ óôá åãêáýìáôá êáé óôï áéìïññáãéêü shock ìå áðïôÝëåóìá áíåîÝëåãêôåò ðïóüôçôåò ìéêñïâéáêïý öïñôßïõ íá åéóÝñ÷ïíôáé óôçí êõêëïöïñßá êáé íá åðéâáñýíïõí ôçí Þäç êñßóéìç êáôÜóôáóç ìå ôåëéêü áðïôÝëåóìá ôçí ðïëõïñãáíéêÞ áíåðÜñêåéá. ¸÷åé õðïóôçñé÷èåß áðü ïñéóìÝíïõò üôé ç åíôåñéêÞ óßôéóç óõìâÜëëåé óôçí áêåñáéüôçôá ôïõ åíôåñéêïý öñáãìïý êáé áðïôñÝðåé ôç âáêôçñéáêÞ ìåôÜèåóç óôçí ðõëáßá êõêëïöïñßá êáé óôç óõíÝ÷åéá óôï Þðáñ. ÅîÜëëïõ, ãéá ôç äéáôÞñçóç ôïõ åíôåñéêïý âëåííïãüíïõ óå êáëÞ ãåíéêÞ êáôÜóôáóç êáé ãéá ôçí áðïöõãÞ ôçò áôñïößáò êáé åðéðÝäùóçò ôùí ëá÷íþí, Ý÷åé õðïóôçñé÷èåß ç ÷ïñÞãçóç ôïõëÜ÷éóôïí ôïõ 20% ôùí áðáñáßôçôùí çìåñÞóéùí èåñìßäùí äéåíôåñéêÜ, áêüìá êáé áí ôï õðüëïéðï ÷ïñçãåßôáé åíäïöëÝâéá. Ç ãëïõôáìßíç áðïôåëåß âáóéêü èñåðôéêü óõóôáôéêü ôïõ åíôÝñïõ êáé ôá êýôôáñá ôïõ åíôåñéêïý âëåííïãüíïõ ôçí ðñïóëáìâÜíïõí ôüóï áðü ôçí êõêëïöïñßá üóï êáé êáôåõèåßáí áðü ôïí åíôåñéêü áõëü. ¼ôáí ç ðñïóöïñÜ ôçò ìåéþíåôáé, óõíôßèåôáé de novo ìå ôç âïÞèåéá ôçò ãëïõôáìéíéêÞò óõíèåôÜóçò. Áí êáé õðÜñ÷ïõí áñêåôÝò äéáöùíßåò, Ý÷åé ðñïôáèåß üôé ç ðñïóèÞêç ãëïõôáìßíçò óôçí ôå÷íçôÞ äéáôñïöÞ óõíôåëåß óôç äéáôÞñçóç ôïõ åíôåñéêïý öñáãìïý. Ôá ëéðáñÜ ïîÝá âñá÷åßáò áëýóïõ ðáñÜãïíôáé áðü ôá âáêôÞñéá ôïõ ðá÷Ýïò åíôÝñïõ ðïõ ìåôáâïëßæïõí ðçêôßíç. Ôá ïîÝá áõôÜ êáé éäßùò ôï âïõôõñéêü ðáñÜãïõí ôï 70% ôçò åíÝñãåéáò ðïõ ÷ñçóéìïðïéåß ï åíôåñéêüò âëåííïãüíïò êáé Ý÷åé áíáöåñèåß üôé ç ÷ïñÞãçóç ëéðáñþí ïîÝùí âñá÷åßáò áëýóïõ ìå ôçí ôå÷íçôÞ äéáôñïöÞ èá äéáôçñÞóåé ôïí åíôåñéêü âëåííïãüíï áíÝðáöï. 1.7.7.3. Åßäç åíôåñéêÞò äßáéôáò Ùò åíôåñéêÞ äßáéôá ÷áñáêôçñßæåôáé ìéá ìåãÜëç ðïéêéëßá ôñïöþí ðïõ ìðïñïýí íá ÷ïñçãçèïýí áðü ôï ãáóôñåíôåñéêü óùëÞíá, áðü ôï óýíçèåò ïìïãåíïðïéçìÝíï öáãçôü ìÝ÷ñé áêñéâÜ åéäéêÜ äéáëýìáôá óõãêåêñéìÝíùí ðñïäéáãñáöþí. Ïé äßáéôåò áõôÝò åßíáé ðáñáóêåõáóìÝíåò þóôå íá ðåñéÝ÷ïõí üëá ôá áðáñáßôçôá óôïé÷åßá, èåñìßäåò, âéôáìßíåò êáé é÷íïóôïé÷åßá ðïõ åßíáé áðáñáßôçôá óå êÜèå ãåýìá. Ç ïìïãåíïðïéçìÝíç åíôåñéêÞ äßáéôá ìðïñåß íá áðïôåëåßôáé áðü ïðïéáäÞðïôå ôñïöÞ ìðïñåß íá ðïëôïðïéçèåß. ¼ðùò åßíáé öõóéêü, ç óýóôáóç ôçò ôñïöÞò åßíáé áõôÞ ôçò öõóéïëïãéêÞò äßáéôáò. ÓõíçèÝóôåñá ç ìÝèïäïò áõôÞ áêïëïõèåßôáé üôáí õðÜñ÷åé áêÝñáéïò ãáóôñåíôåñéêüò óùëÞíáò (êõñßùò éêáíü ìÞêïò åíôÝñïõ êáé ðõëùñéêüò óöéãêôÞñáò) ãéá ìáêñï÷ñüíéá äéåíôåñéêÞ óßôéóç óôï óðßôé. Óôï åìðüñéï õðÜñ÷ïõí ðëÝïí Ýôïéìåò ãéá ÷ñÞóç ôõðïðïéçìÝíåò åíôåñéêÝò äßáéôåò. Óôçí ðñáãìáôéêüôçôá õðÜñ÷ïõí ðïëëÜ äéáöïñåôéêÜ óêåõÜóìáôá êáôÜëëçëá ãéá äéáöïñåôéêÝò èñåðôéêÝò áðáéôÞóåéò. Ïé óõíçèÝóôåñïé ôýðïé ìå ôéò ðåñéåêôéêüôçôåò óå ðñùôåÀíåò êáé åíÝñãåéá öáßíïíôáé óôïí Ðßíáêá 1.43. Ôá óõíçèÝóôåñá ÷ñçóéìïðïéïýìåíá óêåõÜóìáôá ðá-

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Ðßíáêáò 1.43 Ôýðïé êáé ðåñéåêôéêüôçôåò óêåõáóìÜôùí åíôåñéêÞò äéáôñïöÞò

ÔõðïðïéçìÝíåò åíôåñéêÝò äßáéôåò (standard) ×áìçëïý üãêïõ Õøçëïý áæþôïõ ×áìçëïý üãêïõ/ Õøçëïý áæþôïõ

kcal/ml

mOsm

ÐñùôåÀíç (% kcal)

ÕäáôÜèñáêåò (% kcal)

Ëßðç (% kcal)

300-470

14-17%

53-55%

30-32%

1,5-2 1 1,3-1,5

590-690 300-650 425-650

14-15% 24-25% 17-21

50-53% 45-55% 53-55%

32-34% 21-30% 25-30%

ñÝ÷ïõí 1 kcal/ml, åíþ ãéá ôïõò áóèåíåßò ðïõ õðüêåéíôáé óå ðåñéïñéóìü ðñüóëçøçò üãêïõ õãñþí, ìðïñåß óå ßóï üãêï äéáëýìáôïò íá óõìðõêíùèåß ìÝ÷ñé êáé ç äéðëÜóéá èåñìéäéêÞ áîßá. Ùò ðçãÞ õäáôáíèñÜêùí ÷ñçóéìïðïéåßôáé ç ãëõêüæç Þ ç óïõêñüæç êáé åßíáé êáôÜëëçëá ãéá áóèåíåßò ìå äõóáíåîßá ëáêôüæçò. Ç ùóìùôéêüôçôÜ ôïõò êõìáßíåôáé áðü 300 ìÝ÷ñé ðåñßðïõ 700 mOsm. Ðéï ðõêíÜ óêåõÜóìáôá ðñïêáëïýí äéÜññïéá êáé èá ðñÝðåé íá ÷ïñçãïýíôáé ìå âñáäýôåñï ñõèìü. Ôá óêåõÜóìáôá áõôÜ ìðïñïýí íá ÷ïñçãçèïýí êáé ðåñéöåñéêüôåñá Þ óå áðïõóßá ðõëùñéêïý óöéãêôÞñá. Óõíéóôþíôáé ãéá áóèåíåßò ÷ùñßò Þ ìå åëÜ÷éóôï ìåôáâïëéêü stress êáé ìå åðáñêÞ åíôåñéêÞ ëåéôïõñãßá. Óôéò óôïé÷åéáêÝò äßáéôåò ôá èñåðôéêÜ óôïé÷åßá áðïññïöþíôáé ðïëý ãñÞãïñá áêüìá êáé áðü ìéêñïý ìÞêïõò Þ äõóëåéôïõñãéêü ëåðôü Ýíôåñï. ¸÷ïõí Þäç õðïóôåß ìåñéêÞ ðÝøç êáé ðåñéÝ÷ïõí ðñùôåÀíç õðü ìïñöÞ åëåýèåñùí áìéíïîÝùí Þ ïëéãïðåðôéäßùí ÷áìçëïý ìïñéáêïý âÜñïõò. Ïé óôïé÷åéáêÝò äßáéôåò åßíáé áêñéâüôåñåò êáé ìðïñïýí êáé áõôÝò íá ðñïêáëÝóïõí äéÜññïéá ëüãù õðåñïóìùôéêüôçôáò. Ôá ôñïðïðïéçìÝíá äéåíôåñéêÜ óêåõÜóìáôá åßíáé äßáéôåò éäéáßôåñçò óýóôáóçò êáôÜëëçëåò ãéá êáôáóôÜóåéò áíáðíåõóôéêÞò, íåöñéêÞò Þ çðáôéêÞò áíåðÜñêåéáò, äõóëåéôïõñãßáò ôïõ áíïóïëïãéêïý óõóôÞìáôïò ê.ëð.

èïýí êáé êáôÜ ôç äéÜñêåéá ìåãÜëçò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò ðïõ ãßíåôáé ãéá Üëëï ëüãï, üôáí ï ÷åéñïõñãüò áíáìÝíåé ðáñáôåôáìÝíç ìåôåã÷åéñçôéêÞ ðåñßïäï íçóôåßáò. Ôá ãåýìáôá ðïõ ÷ïñçãïýíôáé ìÝóù êáèåôÞñùí ãáóôñïóôïìßáò ìðïñïýí íá ÷ïñçãïýíôáé bolus ëüãù ôçò ñõèìéóôéêÞò ëåéôïõñãßáò ôïõ ðõëùñïý, ðïõ èá åðéôñÝøåé ðñïïäåõôéêÞ ðñïþèçóç ôçò ôñïöÞò óôï äùäåêáäÜêôõëï. Áíôßèåôá ïé ñéíïíçóôéäéêïß êáé äéáäåñìéêïß íçóôéäéêïß êáèåôÞñåò áðáéôïýí óõíå÷Þ âñáäåßá Ýã÷õóç ìå åéäéêÞ áíôëßá. ÏñéóìÝíåò ìïñöÝò öáñìÜêùí, êáôÜ ðñïôßìçóç óå õãñÞ ìïñöÞ, ìðïñïýí íá äßíïíôáé äéÜ ìÝóïõ ôïõ êáèåôÞñá. Øßëëéï, õðïãëþóóéá äéóêßá, óêåõÜóìáôá ìå åéäéêÜ ðåñéâëÞìáôá, üðùò êÜøïõëåò æåëáôßíçò Þ ìå åíôåñéêÞ åðéêÜëõøç êáé öÜñìáêá âñáäåßáò áðïäÝóìåõóçò óõíÞèùò åßíáé áêáôÜëëçëá ãéá ôÝôïéá ÷ïñÞãçóç.

1.7.7.4. Ôñüðïé ÷ïñÞãçóçò Áðü ôï óôüìá. Ç èñåðôéêÞ õðïóôÞñéîç ìðïñåß íá äßíåôáé öõóéïëïãéêÜ áðü ôï óôüìá üôáí ç áíþôåñç ãáóôñåíôåñéêÞ ïäüò ëåéôïõñãåß. ÁõôÞ ìðïñåß íá åßíáé êáíïíéêü Þ ïìïãåíïðïéçìÝíï öáãçôü Þ åéäéêÜ èñåðôéêÜ ñïöÞìáôá. ÁõôÞ ç ïäüò ÷ïñÞãçóçò åßíáé ç ðñïôéìüôåñç (Åéê. 1.68). ÊáèåôÞñåò óßôéóçò. Ãéá ôç ÷ïñÞãçóç ôùí ðñïúüíôùí åíôåñéêÞò óßôéóçò åßíáé äéáèÝóéìïé ñéíïãáóôñéêïß êáé ñéíïíçóôéäéêïß êáèåôÞñåò, êáèåôÞñåò ãáóôñïóôïìßáò êáé íçóôéäéêïß êáèåôÞñåò (âë. Åéê. 1.68). Ïé êáèåôÞñåò ãáóôñïóôïìßáò ìðïñïýí íá ôïðïèåôçèïýí äéáäåñìéêÜ ìå ôç âïÞèåéá ãáóôñïóêïðßïõ. Ïé êáèåôÞñåò äéáäåñìéêÞò íçóôéäïóôïìßáò ìðïñïýí íá ôïðïèåôç-

Åéê. 1.68. ÕðïóôÞñéîç ôçò èñÝøçò: åíôåñéêÝò êáé ðáñåíôåñéêÝò ïäïß ÷ïñÞãçóçò ôçò äéáôñïöÞò.

165

×åéñïõñãéêÞ 1.7.7.5. ÅðéðëïêÝò

166

ÌåôáâïëéêÝò åðéðëïêÝò. Ç åíôåñéêÞ äéáôñïöÞ åßíáé ãåíéêÜ áóöáëÝóôåñç áðü ôçí ðáñåíôåñéêÞ êáé ùò ðñïò ôéò ðéèáíÝò ìåôáâïëéêÝò êáé çëåêôñïëõôéêÝò åðéðëïêÝò ðïõ ìðïñåß íá åðéöÝñåé. Ç õðåñùóìùôéêüôçôá ðïõ óå âáñéÝò êáôáóôÜóåéò ìðïñåß íá ïäçãÞóåé óå ëÞèáñãï, ç «õðåñöüñôùóç üãêïõ» áðü ôç ÷ïñÞãçóç ìåãÜëçò ðïóüôçôáò íáôñßïõ êáé ç õðåñãëõêáéìßá, óõ÷íüôåñç óå üóïõò ðÜó÷ïõí áðü óáê÷áñþäç äéáâÞôç, åßíáé ïé óõíçèÝóôåñåò ìåôáâïëéêÝò åðéðëïêÝò. Ç ôáêôéêÞ ìÝôñçóç çëåêôñïëõôþí êáé ãëõêüæçò êáé ï õðïëïãéóìüò ôçò ùóìùôéêüôçôáò ôïõ ïñïý èá åðéôñÝøïõí ôçí áíáãíþñéóç êáé ãñÞãïñç áíôéìåôþðéóÞ ôïõò. ÔÝëïò, üôáí ï ðõëùñéêüò ìç÷áíéóìüò äåí õðÜñ÷åé Þ Ý÷åé ðáñáêáìöèåß, ç ÷ïñÞãçóç èá ðñÝðåé íá ãßíåôáé âñáäÝùò ãéá ôçí áðïöõãÞ óõíäñüìïõ dumping. Ç áðüöñáîç ôïõ êáèåôÞñá ìðïñåß íá áðïöåõ÷èåß åÜí îåðëÝíåôáé ôáêôéêÜ êÜèå 4 þñåò êáé áðïöåýãåôáé ç ÷ïñÞãçóç ïñéóìÝíùí öáñìÜêùí ìÝóù áõôïý (øßëëéï, éâïõðñïöÝíç, ïñéóìÝíá óêåõÜóìáôá èåïöõëëßíçò ê.ëð.). Óêëçñïß óôõëåïß äå èá ðñÝðåé íá ÷ñçóéìïðïéïýíôáé ãéá ôïí êáèáñéóìü ôïõ ëüãù ôïõ êéíäýíïõ ðñüêëçóçò äéÜôñçóçò, áëëÜ êáé ôñáõìáôéóìïý ôïõ óôïìÜ÷ïõ Þ ôçò íÞóôéäáò. ¼ôáí ç áðüöñáîç åßíáé ãåãïíüò, ç Ýã÷õóç óüäáò Þ áðïóêëçñõíôéêïý êñÝáôïò (ðáðáÀíçò) ìðïñåß ìåñéêÝò öïñÝò íá äþóåé ëýóç. Ç ôñá÷åéïâñïã÷éêÞ åéóñüöçóç áðïôåëåß ôçí ðéï åðéêßíäõíç åðéðëïêÞ ôçò åíôåñéêÞò äéáôñïöÞò. Ìðïñåß íá Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôçí ðíåõìïíßá åî åéóñïöÞóåùò Þ êáé ôïí Üìåóï èÜíáôï áðü ðíéãìü. Áí êáé èåùñçôéêÜ ï êßíäõíïò åéóñüöçóçò åßíáé ìåãáëýôåñïò óôç ãáóôñéêÞ ÷ïñÞãçóç ôñïöÞò, åíôïýôïéò äåí Ý÷åé äéáðéóôùèåß äéáöïñÜ óôá ðïóïóôÜ åéóñüöçóçò Þ ðíåõìïíßáò ìåôáîý íçóôéäéêÞò êáé ãáóôñéêÞò ÷ïñÞãçóçò. Ç áíß÷íåõóç ôñïöÞò óôá ôñá÷åéáêÜ åêêñßìáôá åßíáé åýêïëç, áí Ý÷åé ðñïóôåèåß ìéêñÞ ðïóüôçôáò êõáíïý ôïõ ìåèõëåíßïõ óå áõôÞ, Þ ìå ÷ñÞóç stick ìÝôñçóçò ãëõêüæçò. Ç ôñá÷åéïâñïã÷éêÞ åéóñüöçóç ìðïñåß íá ðñïëçöèåß ìå ôçí áíýøùóç ôïõ êåöáëéïý ôïõ áóèåíïýò êáôÜ ôç äéÜñêåéá êáé áìÝóùò ìåôÜ ôç óßôéóç êáôÜ 30-45ï. ÅîÜëëïõ, åÜí õðÜñ÷åé áäõíáìßá ðñïþèçóçò ôùí åíôåñéêþí ðåñéå÷ïìÝíùí ðåñéöåñéêüôåñá, ïðüôå êáé áíé÷íåýåôáé áõîçìÝíç ðïóüôçôÜ ôïõò óôï óôüìá÷ï áìÝóùò ðñéí ôçí ðñïãñáììáôéóìÝíç óßôéóç (ð.÷. áíáññüöçóç ìåãÜëçò ðïóüôçôáò äéá ôïõ êáèåôÞñá), áõôÞ èá ðñÝðåé íá áíáâÜëëåôáé. Ç äéÜññïéá åßíáé äõíçôéêü åðáêüëïõèï ôçò åíôåñéêÞò äéáôñïöÞò êáé ðáñáôçñåßôáé óôï 10-20% ôùí áóèåíþí. Ïé óõíçèÝóôåñåò áéôßåò åßíáé ç ôá÷åßá ÷ïñÞãçóç õðåñùóìùôéêþí ôñïöþí, ëßðïõò Þ ëáêôüæçò Þ ç ëïßìùîç (áðü Cl. difficile Þ Üëëï âáêôÞñéï). Ç áëëáãÞ ôçò äßáéôáò, ç âñáäåßá ÷ïñÞãçóÞ ôçò êáé ç ÷ïñÞãçóç ëïðåñáìßäçò óõíÞèùò åðáñêïýí. Ç áíß÷íåõóç ëïßìùîçò áðü Cl. difficile åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí áíß÷íåõóç

ôçò ôïîßíçò ôïõ ìéêñïâßïõ êáé ç áíôéìåôþðéóÞ ðåñéëáìâÜíåé ôç ÷ïñÞãçóç ìåôñïíéäáæüëçò Þ âáíêïìõêßíçò. Ç äéÜññïéá áðü ìüíç ôçò äå óõíéóôÜ Ýíäåéîç äéáêïðÞò ôçò óßôéóçò. ¢ëëåò åðéðëïêÝò ôçò åíôåñéêÞò äéáôñïöÞò åßíáé ç ãáóôñéêÞ äõóëåéôïõñãßá êáé âñáäåßá êÝíùóç, ç ãáóôñïïéóïöáãéêÞ ðáëéíäñüìçóç, ïé ùôßôéäåò, ïé ðáñáññéíïêïëðßôéäåò êáé ïé ôñáõìáôéóìïß áðü ôïõò êáèåôÞñåò.

1.7.8. ÐáñåíôåñéêÞ äéáôñïöÞ Ç óçìáóßá ôçò ðáñåíôåñéêÞò äéáôñïöÞò Ýãéíå ãíùóôÞ ãéá ðñþôç öïñÜ óôç äåêáåôßá ôïõ 1960. ¸êôïôå Ý÷åé óçìåéùèåß ìåãÜëç ðñüïäïò, ôüóï üóïí áöïñÜ ôçí áíôßëçøç ãéá ôç ÷ñçóéìüôçôá ôçò èñåðôéêÞò õðïóôÞñéîçò, üóï êáé ôç óýíèåóç ôùí èñåðôéêþí ðáñåíôåñéêþí óêåõáóìÜôùí. ¼ôáí ç ðáñåíôåñéêÞ äéáôñïöÞ áðïôåëåß ôï ìïíáäéêü ôñüðï èñÝøçò åíüò áóèåíïýò êáé êáëýðôåé üëåò ôïõ ôéò áíÜãêåò, ëÝãåôáé ïëéêÞ ðáñåíôåñéêÞ äéáôñïöÞ. Ëüãù ôçò ðïëý õøçëÞò ùóìùôéêüôçôáò ôùí ÷ïñçãïýìåíùí äéáëõìÜôùí ç ÷ïñÞãçóç óå ðåñéöåñéêÞ öëÝâá äåí åßíáé äõíáôÞ ëüãù ðñüêëçóçò èñïìâïöëåâßôéäáò êáé êáôáóôñïöÞò ôçò öëÝâáò, áëëÜ áðáéôåßôáé ç ÷ïñÞãçóç áðü êåíôñéêïýò öëåâéêïýò êáèåôÞñåò. ÔñïðïðïéçìÝíåò ðáñåíôåñéêÝò äéáôñïöÝò ÷áìçëüôåñçò ðñùôåúíéêÞò êáé åíåñãåéáêÞò áîßáò ìðïñïýí íá ÷ïñçãïýíôáé áðü ðåñéöåñéêÞ öëÝâá. 1.7.8.1. Åíäåßîåéò Ç äéåíôåñéêÞ óßôéóç èá ðñÝðåé íá åßíáé ç ðñþôç åðéëïãÞ üôáí åíäåßêíõôáé ç èñåðôéêÞ õðïóôÞñéîç ôïõ áóèåíïýò. Ìüíï üôáí áõôÞ äåí åßíáé åöéêôÞ ëüãù õðïêåßìåíçò íüóïõ Þ ðñüóöáôçò ÷åéñïõñãéêÞò åðÝìâáóçò Þ åðéðëïêÞò ðïõ êáèéóôïýí ôï ðåðôéêü óýóôçìá ìç ëåéôïõñãéêü ÷ïñçãåßôáé ðáñåíôåñéêÞ èñÝøç. Ïé óõíçèÝóôåñåò ðåñéðôþóåéò áíáöÝñïíôáé óôïí Ðßíáêá 1.44.

Ðßíáêáò 1.44 ÓõíÞèåéò áéôßåò ðáñåíôåñéêÞò äéáôñïöÞò Ìåôåã÷åéñçôéêÞ íçóôåßá - ðáñáëõôéêüò åéëåüò Þ Üëëåò åðéðëïêÝò Óýíäñïìï âñá÷Ýïò åíôÝñïõ ÐåðôéêÜ óõñßããéá Áðïöñáêôéêüò åéëåüò Ïîåßá ðáãêñåáôßôéäá ÐïëëáðëÜ ôñáýìáôá åíôÝñïõ ÓïâáñÞ óÞøç Åãêáýìáôá Öëåãìïíþäåéò íüóïé ôïõ åíôÝñïõ

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Ðßíáêáò 1.45 ÔõðïðïéçìÝíç óýíèåóç ïëéêÞò ðáñåíôåñéêÞò äéáôñïöÞò Óôïé÷åßï

ÇìåñÞóéá ðïóüôçôá

ÅíÝñãåéá ðñïåñ÷üìåíç áðü ìç ðñùôåúíéêÝò ðçãÝò ¢æùôï ìå ôç ìïñöÞ ðñùôåÀíçò ¼ãêïò ÍÜôñéï ÊÜëéï ÁóâÝóôéï ÌáãíÞóéï Öþóöïñïò ØåõäÜñãõñïò ×ëþñéï Ïîéêü

2200 kcal 13,5 gr 2500 ml 115 mmol 65 mmol 10 mm 9,5 mmol 20 mmol 0,1 mmol 113,3 mmol 135 mmol

Áðü ôï Principles and practice of Surgery, 5th ed, Churchill Livingstone.

Åéê. 1.69. Êåíôñéêüò öëåâéêüò êáèåôÞñáò.

Ç áíÜãêç ôïðïèÝôçóçò êåíôñéêïý öëåâéêïý êáèåôÞñá åßíáé õðåýèõíç êáé ãéá ïñéóìÝíåò áðü ôéò åðéðëïêÝò ôçò ðáñåíôåñéêÞò äéáôñïöÞò. ÅîÜëëïõ, ç êáèïëéêÞ åîÜñôçóç ôïõ áóèåíïýò áðü ôçí ðáñåíôåñéêÞ ÷ïñÞãçóç Ý÷åé ùò óõ÷íü áðïôÝëåóìá ôçí áíåðáñêÞ Þ êáôÜ ðåñßóóåéá ÷ïñÞãçóç áðáñáßôçôùí óôïé÷åßùí êáé ôçí åìöÜíéóç ìåôáâïëéêþí åðéðëïêþí (Ðßíáêáò 1.46). Ãéá ôï ëüãï áõôü ç óõ÷íÞ ìÝôñçóç ôùí óôïé÷åßùí áõôþí åßíáé áðáñáßôçôç (Ðßíáêáò 1.47).

1.7.8.2. Óýíèåóç Ïé óÜêïé ðáñåíôåñéêÞò äéáôñïöÞò êõêëïöïñïýí ðëÝïí Ýôïéìïé óôï åìðüñéï êáé ìüíï óå ðïëý éäéáßôåñåò ðåñéðôþóåéò åßíáé áíáãêáßá ç óýíèåóÞ ôïõò åî õðáñ÷Þò. Ïé Ýôïéìïé óÜêïé ìðïñïýí íá ôñïðïðïéçèïýí ìå ôçí ðñïóèÞêç äéáöüñùí èñåðôéêþí óõóôáôéêþí, âéôáìéíþí Þ é÷íïóôïé÷åßùí. Ïé ôõðïðïéçìÝíïé óÜêïé ðåñéÝ÷ïõí 1800-2500 kcal, éóüðïóá ðñïåñ÷üìåíåò áðü ãëõêüæç êáé ëßðïò êáé 10-14 gr áæþôïõ (60-100 gr ðñùôåÀíçò). Ìéá ôõðéêÞ ìÝóç óýíèåóç åíüò óÜêïõ ïëéêÞò ðáñåíôåñéêÞò äéáôñïöÞò öáßíåôáé óôïí Ðßíáêá 1.45. ÅðéðëÝïí, õðÜñ÷ïõí åéäéêÜ ðáñáóêåõáóìÝíïé óÜêïé êáôÜëëçëïé ãéá Üôïìá ðïõ ÷ñÞæïõí äéáöïñåôéêÞ äéáôñïöÞ, üðùò ð÷ äéÜöïñåò äõóáíåîßåò, çðáôïðÜèåéåò Þ íåöñïðÜèåéåò. 1.7.8.3. ÐñïóðÝëáóç Ç ÷ïñÞãçóç ôïõ äéáëýìáôïò óå üóï ôï äõíáôüí êåíôñéêüôåñç öëÝâá åßíáé åðéèõìçôÞ. Óôçí ðñÜîç áõôü åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí ôïðïèÝôçóç êåíôñéêþí öëåâéêþí êáèåôÞñùí óôçí Ýóù óöáãßôéäá Þ ôçí õðïêëåßäéï ðïõ êáôáëÞãïõí óôçí Üíù êïßëç (âë. Åéê. 1.68 êáé 1.69). Ïé êáèåôÞñåò ðïõ ôïðïèåôïýíôáé ìå ôçí ðñïïðôéêÞ íá ðáñáìåßíïõí ãéá ìåãÜëá äéáóôÞìáôá (ð.÷. óýíäñïìï âñá÷Ýïò åíôÝñïõ ãéá óßôéóç óôï óðßôé) Ý÷ïõí ìéêñüôåñï áõëü êáé åßíáé êáôáóêåõáóìÝíïé áðü ìáëáêü ðëáóôéêü Þ óéëéêüíç (ð.÷. êáèåôÞñåò Hickman). Áêôéíïëïãéêüò Ýëåã÷ïò ãéá ôç óùóôÞ èÝóç ôïõ êáèåôÞñá èá ðñÝðåé ðÜíôá íá ðñïçãåßôáé ôçò ÷ñÞóçò ôïõ. ÔÝëïò, ãéá ôç óùóôÞ êáôáíïìÞ ôçò ÷ïñÞãçóçò ôïõ äéáëýìáôïò êáè’ üëï ôï 24ùñï ÷ñçóéìïðïéïýíôáé åéäéêÝò áíôëßåò Ýã÷õóçò.

1.7.8.4. ÅðéðëïêÝò Èñüìâùóç. Ç èñüìâùóç ôçò öëÝâáò óôçí ïðïßá êáôáëÞãåé Þ ðåñíÜåé ï êáèåôÞñáò åßíáé óõ÷íüôåñç üôáí ç áéìáôéêÞ ñïÞ åßíáé ÷áìçëÞ Þ ôï äéÜëõìá éäéáßôåñá õðÝñôïíï. Ç åñõèñüôçôá êáé åõáéóèçóßá ðÜíù áðü ôçí ðåñéï÷Þ ôïõ êáèåôçñéáóìïý, ïßäçìá ôïõ Üíù Üêñïõ (üôáí ÷ñçóéìïðïéåßôáé ç õðïêëåßäéïò öëÝâá) êáé äéÜôá-

Ðßíáêáò 1.46 ÅðéðëïêÝò ðáñåíôåñéêÞò äéáôñïöÞò ÅðéðëïêÝò áðü ôçí ôïðïèÝôçóç ôïõ êáèåôÞñá Ôñáõìáôéóìïß êáôÜ ôçí ôïðïèÝôçóç (êáñùôßäá, õðïêëåßäéïò áñôçñßá, íåõñéêÜ óôåëÝ÷ç, ðíåõìïèþñáêáò) Ëïßìùîç Áðüöñáîç, äéÜôñçóç, ãùíßùóç, ìç÷áíéêÞ êáôáðüíçóç êáèåôÞñá ÖëåâéêÞ èñüìâùóç

ÌåôáâïëéêÝò åðéðëïêÝò Õðåñ- êáé õðïãëõêáéìßá

Õðïöùóöáôáéìßá Õðåñáóâåóôéáéìßá

Õðåñ- êáé õðïêáëéáéìßá

ÊõêëïöïñéêÝò åðéðëïêÝò Õðåñ- êáé õðïíáôñéáéìßá Õðåñöüñôùóç ìå õãñÜ ÁíåðÜñêåéåò é÷íïóôïé÷åßùí êáé âéôáìéíþí (éäßùò ìåôÜ áðü ìáêñï÷ñüíéá ÷ñÞóç)

167

×åéñïõñãéêÞ Ðßíáêáò 1.47 Ðáñáêïëïýèçóç ìåôáâïëéêÞò êáôÜóôáóçò ÊÜèå 8 þñåò

Ãëõêüæç

ÊÜèå 12ùñï

Èåñìïêñáóßá

ÇìåñÞóéá

ÈÝóç åéóüäïõ êáèåôÞñá Éóïæýãéï õãñþí ÍåöñéêÞ ëåéôïõñãßá Çëåêôñïëýôåò

ÊÜèå äýï çìÝñåò Åâäïìáäéáßá

ÇðáôéêÞ ëåéôïõñãßá Öþóöïñïò êáé é÷íïóôïé÷åßá

Áðü Essential Surgery, 3rd ed, Churchill Livingston.

168

óç ôùí ðáñÜðëåõñùí öëåâþí åßíáé óçìåßá èñüìâùóçò. Óôçí óðÜíéá ðåñßðôùóç èñüìâùóçò ôçò Üíù êïßëçò, áíáðôýóóåôáé ðëÞñùò ôï ïìþíõìï óýíäñïìï (óýíäñïìï Üíù êïßëçò). Óå èñüìâùóç ìåãÜëùí öëåâéêþí óôåëå÷þí åíäåßêíõôáé ç ÷ïñÞãçóç çðáñßíçò áí êáé óå ïñéóìÝíåò ðåñéðôþóåéò ìðïñåß íá ðñáãìáôïðïéçèåß ðñïóðÜèåéá èñïìâüëõóçò äéÜ ôïõ êáèåôÞñá ðïõ äéáôçñåßôáé óôç èÝóç ôïõ ìå ÷ïñÞãçóç ïõñïêéíÜóçò Þ åíåñãïðïéçôÞ ôïõ ðëáóìéíïãüíïõ. Ëïßìùîç. Ç ëïßìùîç åßíáé ç ðéï óõ÷íÞ åðéðëïêÞ ôçò ïëéêÞò ðáñåíôåñéêÞò äéáôñïöÞò. Ï Staphylococcus aureus êáé ôá åíôåñïâáêôçñßäéá êáé êáôÜ äåýôåñï ëüãï ïé ìýêçôåò, åßíáé ôá óõ÷íüôåñá ðáèïãüíá. Ãéá ôçí ðñüëçøÞ ôçò åßíáé áðáñáßôçôç ç åöáñìïãÞ Üóçðôçò ôå÷íéêÞò êáôÜ ôçí ôïðïèÝôçóç ôïõ êáèåôÞñá, ï óõóôçìáôéêüò êáèáñéóìüò ìå áíôéóçðôéêü äéÜëõìá ôçò ðåñéï÷Þò åéóüäïõ ôïõ, ç áðïöõãÞ ðïëëþí ÷åéñéóìþí ôïõ êáèåôÞñá áðü ôï ðñïóùðéêü êáé ç ÷ñÞóç ôïõ ãéá ôç ÷ïñÞãçóç ôïõ èñåðôéêïý äéáëýìáôïò ìüíï êáé ü÷é Üëëùí åíäïöëÝâéùí öáñìÜêùí Þ áßìáôïò. Óå ðåñßðôùóç ðïõ ï áóèåíÞò ðáñïõóéÜóåé åìðýñåôï >380C ìå èåôéêÝò êáëëéÝñãåéåò áßìáôïò áðü ôïí êáèåôÞñá êáé/Þ áðü ðåñéöåñéêÞ öëÝâá, ï êáèåôÞñáò èá ðñÝðåé íá áöáéñåèåß êáé íá ÷ïñçãçèåß áíôéâéïôéêÞ áãùãÞ. ÍÝá öëåâéêÞ ãñáììÞ äåí ðñÝðåé íá ôïðïèåôçèåß ðñéí ôçí ðÜñïäï 24-48 ùñþí. Õðåñöüñôùóç ìå õãñÜ. Ðñüêåéôáé ãéá åðéðëïêÞ ðïõ ìðïñåß íá ðñïêáëÝóåé êáñäéáêÞ áíåðÜñêåéá êáé ðíåõìïíéêü ïßäçìá. Óõìâáßíåé óõ÷íüôåñá óå Üôïìá ìå Þäç åðéâáñõìÝíç êáñäéáêÞ ëåéôïõñãßá, üôáí ôï äéÜëõìá ÷ïñçãçèåß ãñÞãïñá êáé üôáí Þäç õðÜñ÷ïõí óõóóùñåõìÝíá äéÜìåóá ïéäÞìáôá ðñéí ôç ÷ïñÞãçóç ôçò äéáôñïöÞò (ð.÷. ëüãù õðïëåõêùìáôéíáéìßáò). Ç óùóôÞ ðáñáêïëïýèçóç ôùí áôüìùí ìå êáñäéïðÜèåéåò Þ èñåðôéêÝò äéáôáñá÷Ýò, ç ÷ïñÞãçóç äéïõñçôéêÞò áãùãÞò üôáí ÷ñåéÜæåôáé êáé ç ÷ñÞóç åéäéêþí áíôëéþí ðïõ ñõèìßæïõí ìå áêñßâåéá ôï ñõèìü ÷ïñÞãçóçò åßíáé óõíÞèùò áñêåôÜ ãéá ôçí ðñüëçøç ôçò åðéðëïêÞò.

Âéâëéïãñáößá 1. MD Mifflin, ST Jeor, LA Hill, BJ Scott, SA Daugherty and YO Koh. A new predictive equation for resting energy expenditure in healthy individuals. American Journal of Clinical Nutrition, Vol 51, 241-247. 2. Dudrick SJ, Wilmore DW, Vars HM, Rhoads JE. Longterm total parenteral nutrition with growth, development, and positive nitrogen balance.Surgery. 1968 Jul;64(1):134-42. 3. Ochoa JB, Caba D. Advances in surgical nutrition. Surg Clin North Am. 2006 Dec;86(6):1483-93. 4. Gura KM, Duggan CP, Collier SB, et al. Reversal of parenteral nutrition-associated liver disease in two infants with short bowel syndrome using parenteral fish oil: implications for future management. Pediatrics Vol. 118 No. 1 July 2006 p197-201. 5. X Hebuterne, AM Frere, J Bayle, and P Rampal Priapism in a patient treated with total parenteral nutrition Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Vol. 16 No. 2 1992 p171-174. 6. Didier M, Fischer S, Maki D. Total nutrient admixtures appear safer than lipid emulsion alone as regards microbial contamination. J Parenteral Enteral Nutr 1998; 22: 291-6. 7. CJ Rollins, VA Elsberry, KA Pollack, PF Pollack, and Udall JN Jr , Three-in-one parenteral nutrition: a safe and economical method of nutritional support for infants, Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Vol 14, Issue 3, 290-294. 8. Horattas M, Trupiano J, Hopkins S, Pasini D, Martino C, Murty A. Changing concepts in long-term central venous access: catheter selection and cost savings. Am J Infect Control 2001; 29: 32-40. 9. G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail, Michael J. MurrayClinical Anesthesiology, 4th Edition. 10. McCowen K, Friel C, Sternberg J et al. Hypocaloric total parenteral nutrition: effectiveness in prevention of hyperglycemia and infectious complications—a randomised clinical trial. Crit Care Med 2000; 28: 3606-11. 11. Kozier, B., & Erb, G., & Berman, A.J., & Burke, K., & Bouchal, S. R., & Hirst, S. P.. (2004). Fundamentals of Nursing: The Nature of Nursing Practice in Canada. Canadian Edition. Prentice Hall Health: Toronto. 12. Bozzetti F, Braga M, Gianotti L, Gavazzi C, Mariani L. Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: a randomised multicentre trial. Lancet 2001; 358: 1487-1492. 13. Carr C S, Ling K D, Boulos P et al. Randomised trial of safety and efficacy of immediate postoperative feeding in patients undergoing gastrointestinal resection. Br Med J 1996; 312: 869-871. 14. Lewis S J, Egger M, Sylvester P A, Thomas S. Early enteral feeding versus ‘nil by mouth’ after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. Br Med J 2001; 325: 1-5. 15. Moran B, Jackson A A. Perioperative nutritional support. Br J Surg 1993; 80: 4-5. 16. Moran B. Recent advances in nutritional support of surgical patients. In: Johnson C D, Taylor I eds. Recent advances in Surgery 19. Churchill Livingston, Edinburgh 1996; 149-168.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò 17. Pearce C B, Duncan H D. Enteral feeding. nasogastric, nasojejunal, percutaneous endoscopic gastrostomy or jejunostomy: its indications and limitations. Postgrad Med J 2002; 78: 198-204. 18. Reissman P, Teoh T-A, Cohen S M et al. Is early oral feeding safe after elective colorectal surgery? Ann Surg 1995; 222: 73-77. 19. Sagar P M, Kruegener G, MacFie J. Nasogastric intuba-

tion and elective abdominal surgery. Br J Surg 1992: 79; 1127-1131. 20. Saunders C, Nishikawa R, Wolfe B. Surgical nutrition: A review. J R Coll Surg Edinb 1993; 38: 195-204. Shikora S A, Ogawa A M. Enteral nutrition and the critically ill. Postgrad Med J 1996; 72: 395-402. 21. Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Co-operative Study Group. Perioperative parenteral nutrition in surgical patients. N Eng J Med 1991; 325: 525-532.

169

×åéñïõñãéêÞ

1.8. ÅÐÏÕËÙÓÇ ÔÑÁÕÌÁÔÏÓ Í. Äçìçôñßïõ, É. ÃêñéíéÜôóïò 1.8.1. Ïñéóìïß Ùò ôñáýìá ïíïìÜæåôáé êÜèå ëýóç ôçò óõíÝ÷åéáò ôïõ äÝñìáôïò Þ Üëëïõ éóôïý, ùò åðïýëùóç ç áðïêáôÜóôáóç ôçò éóôéêÞò âëÜâçò, åíþ ùò åðáíüñèùóç ç áíÜðôõîç óõíäåôéêïý éóôïý êáé ï ó÷çìáôéóìüò ïõëþäïõò éóôïý óå Üëëïôå Üëëï âáèìü. Ôá äýï ôåëåõôáßá áðïôåëïýí Ýíá óýíïëï óýíèåôùí äéåñãáóéþí ðïõ åðéóõìâáßíïõí ðñùôáñ÷éêþò óå êõôôáñéêü åðßðåäï, ìå áíôéêåéìåíéêü óêïðü ôçí êáëýôåñç äõíáôÞ äéáôÞñçóç ôçò áñ÷éôåêôïíéêÞò êáé ôçò ëåéôïõñãéêüôçôáò ôïõ ôñáõìáôéóìÝíïõ éóôïý (Ðßíáêáò 1.48). Åðïýëùóç åíüò ôñáýìáôïò ìðïñåß íá åðéôåõ÷èåß ìå ôñåéò ôñüðïõò: • ÊáôÜ 1ï óêïðü åðïõëþíïíôáé êáèáñÜ ôñáýìáôá, ôá ÷åßëç ôùí ïðïßùí óõìðëçóéÜæïíôáé åðáñêþò êáé óõññÜðôïíôáé ÷ùñßò åðéðëïêÝò. • ÊáôÜ 2ï óêïðü åðïõëþíïíôáé åðéìïëõóìÝíá ôñáýìáôá ìå éóôéêü ÷Üóìá. Ôï ÷Üóìá áíôéêáèßóôáôáé óôáäéáêÜ áðü êïêêéþäç éóôü êáé êáëýðôåôáé ôåëéêÜ áðü åðéèçëéáêÜ êýôôáñá. Ï ÷ñüíïò åðïýëùóçò ìå áõôü ôïí ôñüðï äéáñêåß ðåñéóóüôåñï êáé åãêáôáëåßðåé ìåãáëýôåñç ïõëÞ. • ÊáôÜ 3ï óêïðü åðïõëþíïíôáé ìåãÜëá Þ/êáé ñõðáñÜ ôñáýìáôá. Ðñüêåéôáé ãéá óõíäõáóìü ôùí äýï ðñïçãïýìåíùí ìåèüäùí üðïõ ìåôÜ ôçí áñ÷éêÞ öÜóç åðéèçëéïðïßçóçò, áêïëïõèåß óõññáöÞ ôùí ôñáõìÜôùí (óõíÞèùò ìåôÜ áðü ìåñéêÝò çìÝñåò).

1.8.2. ÖÜóåéò ôçò åðïýëùóçò Ãéá äéäáêôéêïýò ëüãïõò ç äéáäéêáóßá ôçò åðïýëùóçò ÷ùñßæåôáé óå ôñåéò öÜóåéò: (i) ÖÜóç áéìüóôáóçò êáé Üóçðôçò öëåãìïíÞò, (ii) ÖÜóç ðïëëáðëáóéáóìïý êáé (iii) ÖÜóç ùñßìáíóçò êáé áíáäéáìüñöùóçò. Äéåõêñéíßæåôáé üôé, ïé öÜóåéò áõôÝò äåí åßíáé óáöþò êáèïñéóìÝíåò ÷ñïíéêÜ êáé ðïëëÝò öïñÝò áëëçëåðéêáëýðôïíôáé.

ïðïßùí ïäçãåß óôï ó÷çìáôéóìü èñüìâïõ ï ïðïßïò ðåñéÝ÷åé åðßóçò êïëëáãüíï, èñïìâßíç êáé éíéêÞ. Áðü ôá áêïêêßá ôùí áéìïðåôáëßùí áðåëåõèåñþíïíôáé PDGF, TGFb, FGF, EGF, PF-4, PDAF, éóôáìßíç, óåñïôïíßíç, â-èñïìâïóöáéñßíç, âñáäõêéíßíç, ðñïóôáãëáíäßíåò êáé èñïìâïîÜíç, ðïõ ëåéôïõñãïýí ùò ÷çìåéïôáêôéêïß ðáñÜãïíôåò ôùí áéìïðåôáëßùí, ôùí ïõäåôåñüöéëùí, ôùí ìáêñïöÜãùí, ôùí ëåìöïêõôôÜñùí êáé ôùí éíïâëáóôþí. Ç éíéêÞ ôïõ èñüìâïõ ëåéôïõñãåß ùò äåîáìåíÞ êõôïêéíþí êáé áõîçôéêþí ðáñáãüíôùí åíéó÷ýïíôáò ôç äñÜóç ôïõò. Ç ÷ñïíéêÞ áëëçëïõ÷ßá óõãêÝíôñùóçò óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ ôñáýìáôïò ôùí êõôôÜñùí ôçò öëåãìïíÞò, ðáñïõóéÜæåôáé óôçí Åéêüíá 1.70. Ðéï óõãêåêñéìÝíá, ôá ïõäåôåñüöéëá åßíáé ôá ðñþôá êýôôáñá öëåãìïíÞò ðïõ öôÜíïõí óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ ôñáýìáôïò êáé ç ìÝãéóôç óõãêÝíôñùóÞ ôïõò êáôáãñÜöåôáé 24 þñåò ìåôÜ ôïí ôñáõìáôéóìü. ¼ìùò äåí åßíáé áðáñáßôçôá ãéá ôç óýíèåóç ôïõ êïëëáãüíïõ êáé ôçí åðïýëùóç. Ç áõîçìÝíç áããåéáêÞ äéáðåñáôüôçôá óõíåðåßá äñÜóçò ôùí ðñïóôáãëáíäéíþí ðïõ áðåëåõèåñþíïíôáé áðü ôá åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá, ïé ÷çìåéïôáêôéêïß ðáñÜãïíôåò IL-1, TNF-a, TNF-b êáé PF4 ðïõ åêêñßíïíôáé áðü ôá áéìïðåôÜëéá áëëÜ êáé ôá ðñïúüíôá áðïäïìÞò ôùí ìéêñïâßùí ðïõ åéóÝñ÷ïíôáé óôï ôñáýìá, åõíïïýí ôç ìåôáêßíçóç ôùí ïõäåôåñüöéëùí óôçí ðåñéï÷Þ. Ôá ïõäåôåñüöéëá áñ÷éêÜ ðñïóêïëëþíôáé óôï åíäïèÞëéï ìÝóù ôùí óåëåêôéíþí (=õðïäï÷åßò ôçò åðéöáíåßáò ôùí åíäïèçëéáêþí êõôôÜñùí) êáé áêïëïýèùò, ìå ôï öáéíüìåíï ôçò äéáðßäõóçò äéáìÝóïõ ôïõ ôïé÷þìáôïò ôùí áããåßùí, óõíäÝïíôáé óôçí åîùêõôôÜñéï èåìÝëéá ïõóßá ìÝóù ôùí õðïäï÷Ýùí ôçò éíôåñãêñßíçò ôçò åðéöáíåßáò ôïõò. Ìå ìç÷áíéóìü öáãïêõôôÜñùóçò êáé áðåëåõèÝñùóçò ðñùôåïëõôéêþí åíæýìùí, ôá ïõäåôåñüöéëá ðñùôåïëýïõí ìéêñüâéá, ìç âéþóéìïõò éóôïýò êáé êõôôáñéêÜ õðïëåßììáôá. Ç áðåëåõèÝñùóç ðñùôåáóþí êáôáóôñÝöåé ôçí ðñïûðÜñ÷ïõóá åîùêõôôÜñéá èåìÝëéá ïõóßá (matrix) ôçò ôñáõìáôé-

1.8.2.1. ÖÜóç áéìüóôáóçò êáé Üóçðôçò öëåãìïíÞò

170

ÎåêéíÜåé Üìåóá ìåôÜ ôïí ôñáõìáôéóìü êáé äéáñêåß ìÝ÷ñé ôçí 4ç ìåôáôñáõìáôéêÞ çìÝñá. ÊÜèå ôñáõìáôéóìüò ïäçãåß óå áéìïññáãßá êáé áðïêÜëõøç ôïõ êïëëáãüíïõ ôçò õðåíäïèçëéáêÞò óôéâÜäáò ôïõ ôñáõìáôéóèÝíôïò áããåßïõ. Ï ïñãáíéóìüò áíôéäñÜ ìå áããåéïóýóðáóç, åíåñãïðïßçóç ôçò åíäïãåíïýò ïäïý ôçò ðÞîçò êáèþò åðßóçò êáé ìå Üèñïéóç êáé óõóóþñåõóç áéìïðåôáëßùí óôï óçìåßï ôïõ ôñáõìáôéóìïý ìå óêïðü ôçí åðßôåõîç åðáñêïýò áéìüóôáóçò. Ôá áéìïðåôÜëéá åßíáé ôá ðñþôá êýôôáñá ðïõ áíé÷íåýïíôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ ôñáýìáôïò, ç Üèñïéóç ôùí

Åéê. 1.70. Ç ÷ñïíéêÞ áëëçëïõ÷ßá óõãêÝíôñùóçò óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ ôñáýìáôïò ôùí êõôôÜñùí ôçò öëåãìïíÞò. Áðü Am J Surg 2002; 183:406.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò

Ðßíáêáò 1.48 Ïõóßåò ìå áðïäåäåéãìÝíï ñüëï óôç äéáäéêáóßá åðïýëùóçò êáé ç äñÜóç ôïõò ÄñáóôéêÞ ïõóßá

Áðåëåõèåñþíåôáé áðü:

ÄñÜóåéò

ÅéêïóáíïåéäÞ Ðñïóôáãëáíäßíç Å2 Ðñïóôáêõêëßíç ÈñïìâïîÜíç Á2 ËåõêïôñéÝíåò

ÌáêñïöÜãá, êåñáôéíïêýôôáñá, åíäïèÞëéï ÁéìïðåôÜëéá

ÁããåéïäéáóôïëÞ, Áðïóýíèåóç áéìïðåôáëßùí

Ëéðïîßíåò Êõôïêßíåò ×çìïêßíåò Ëõìöïêßíåò Ìïíïêßíåò Éíôåñëåõêßíåò IL-1

ÁéìïðåôÜëéá êáé ïõäåôåñüöéëá

Ô-ëåìöïêýôôáñá Áðýñçíá öáãïêýôôáñá ÌáêñïöÜãá, ìáóôïêýôôáñá, êåñáôéíïêýôôáñá, ëåìöïêýôôáñá

ÓõãêÝíôñùóç áéìïðåôáëßùí, Áããåéïóýóðáóç Áýîçóç áããåéáêÞò äéáðåñáôüôçôáò, ×çìåéïôáîßá Óõãêüëëçóç ëåõêïêõôôÜñùí ×çìåéïôáîßá ïõäåôåñüöéëùí, Óõãêüëëçóç ëåõêïêõôôÜñùí

Åíåñãïðïßçóç ëåõêïêõôôÜñùí

IL-4

Ìáóôïêýôôáñá

IL-6 IL-8

Óáí áíôßäñáóç óôçí IL-1

IL-10

¢ãíùóôï

Ðõñåôüò Åíåñãïðïéåß êïêêéïêýôôáñá, åíäïèçëéáêÜ êáé áéìïðïßçóçò Åíéó÷ýåé ôç äñÜóç TNF-á, êáé INF-ã Åíåñãïðïéåß ìáêñïöÜãá, Ô-ëåìöïêýôôáñá, ÍÊ-êýôôáñá Ðïë/óìü åíåñãïðïéçìÝíùí Ô êáé Â ëåìöïêõôôÜñùí Åíåñãïðïéåß ôïí ðïëëáðëáóéáóìü ôùí éíïâëáóôþí Ìåéþíåé ôçí Ýêöñáóç êõôïêéíþí Áðïäüìçóç èåìÝëéáò ïõóßáò ×çìåéïôáîßá, Åðéèçëéïðïßçóç, Óõãêüëëçóç ïõäåôåñüöéëùí Ìåéþíåé ôçí Ýêöñáóç êõôïêéíþí

CSF

ÌáêñïöÜãá

ÁõôïåíäïêñéíÞ äñÜóç, ÷çìåéïôáîßá

Éíôåñöåñüíç-ã

Ô-âïçèçôéêÜ êýôôáñá, ÍÊ-êýôôáñá, Ô-êõôôáñïôïîéêÜ

ÐáñáãùãÞ êõôïêéíþí áðü ìïíïêýôôáñá ÖáãïêõôôÜñùóç ìÝóù ÍÊ Åíåñãïðïßçóç ïõäåôåñüöéëùí êáé ìïíïêõôôÜñùí

ÁéìïðåôÜëéá, ìáêñïöÜãá, åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá, êåñáôéíïêýôôáñá

×çìåéïôáêôéêüò ðáñÜãïíôáò ãéá ïõäåôåñüöéëá, ìáêñïöÜãá, éíïâëÜóôåò Ìéôïãüíïò ðáñÜãïíôáò ãéá éíïâëÜóôåò, åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá ÁããåéïãÝíåóç, Óýóðáóç ôñáýìáôïò Ìéôïãüíïò ðáñÜãïíôáò ãéá ôá åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá ÁããåéïãÝíåóç Ìéôïãüíïò ðáñÜãïíôáò ãéá êåñáôéíïêýôôáñá, åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá, éíïâëÜóôåò ÌåôáíÜóôåõóç êåñáôéíïêõôôÜñùí Åíåñãïðïßçóç ïõäåôåñüöéëùí Ìéôïãüíïò ðáñÜãïíôáò ãéá éíïâëÜóôåò ÁããåéïãÝíåóç Ðïëëáðëáóéáóìüò åíäïèçëéáêþí êõôôÜñùí ÁããåéïãÝíåóç Óýíèåóç êïëëáãüíïõ, óýóðáóç ôñáýìáôïò, åðéèçëéïðïßçóç, óýíèåóç éíùäïíåêôßíçò êáé ðñùôåïãëõêáíþí Ðïëëáðëáóéáóìüò êåñáôéíïêõôôÜñùí ÌåôáíÜóôåõóç éíïâëáóôþí óôï ôñáýìá Åíåñãïðïéåß ôá ìïíïêýôôáñá íá åêêñßíïõí Üëëïõò áõîçôéêïýò ðáñÜãïíôåò ×çìåéïôáêôéêüò ðáñÜãïíôáò ãéá ìáêñïöÜãá êáé éíïâëÜóôåò Ðïëëáðëáóéáóìüò éíïâëáóôþí, óýíèåóç êïëëáãüíïõ Óýíèåóç éíùäïíåêôßíçò êáé ðñùôåïãëõêáíþí áðü ôïõò éíïâëÜóôåò ÏñãÜíùóç ôçò èåìÝëéáò ïõóßáò Óýóðáóç ôñáýìáôïò, ÁããåéïãÝíåóç ×çìåéïôáêôéêüò ðáñÜãïíôáò ãéá åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá Ìéôïãüíïò ðáñÜãïíôáò ãéá éíïâëÜóôåò ÁããåéïãÝíåóç

IL-2

Áõîçôéêïß ðáñÜãïíôåò PDGF

VEGF

Êåñáôéíïêýôôáñá

EGF

ÁéìïðåôÜëéá, ìáêñïöÜãá

TGF-á

ÌáêñïöÜãá, áéìïðåôÜëéá, êåñáôéíïêýôôáñá

FGF-á

ÌáêñïöÜãá, ìáóôïêýôôáñá, åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá, éíïâëÜóôåò ÌáêñïöÜãá, ìáóôïêýôôáñá, åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá, éíïâëÜóôåò ÉíïâëÜóôåò ÉíïâëÜóôåò ÌáêñïöÜãá, áéìïðåôÜëéá, ëåìöïêýôôáñá

FGF-â KGF-1 KGF-2 TGF-â1,2,3

IGF-I-II

ÌáêñïöÜãá, éíïâëÜóôåò

171

×åéñïõñãéêÞ óìÝíçò ðåñéï÷Þò, åíþ ç áðåëåõèÝñùóç åëåýèåñùí ñéæþí ïîõãüíïõ êáé ç ÝíùóÞ ôïõò ìå ôï ÷ëþñéï óõìâÜëëåé óôçí áðïóôåßñùóç ôçò ðåñéï÷Þò. Ôá ïõäåôåñüöéëá õðáêïýïíôáò óå Üãíùóôá ìÝ÷ñé ôþñá åñåèßóìáôá áðïðßðôïõí êáé áíôéêáèßóôáíôáé ðñïïäåõôéêÜ áðü ôá ìáêñïöÜãá. Ôá ìïíïêýôôáñá öèÜíïõí óôçí ðåñéï÷Þ êáé ìåôáôñÝðïíôáé óå ìáêñïöÜãá åíôüò 48-96 ùñþí áðü ôïí ôñáõìáôéóìü êáé ç åíåñãïðïßçóÞ ôïõò åßíáé èåìåëéþäçò ãéá ôçí ðñüïäï ôçò åðïýëùóçò (Åéê. 1.71). Ôá åíåñãïðïéçìÝíá ìáêñïöÜãá åðÜãïõí ôçí áããåéïãÝíåóç, ôçí éíïðëáóßá, ôç óýíèåóç NO êáé ôçí åíåñãïðïßçóç, ìÝóù êõôïêéíþí, Üëëùí êõôôÜñùí (ð.÷. ëåìöïêýôôáñá). Ôá ëåìöïêýôôáñá ìåôáíáóôåýïõí óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ ôñáýìáôïò ôçí 5ç çìÝñá êáé ç ìÝãéóôç óõãêÝíôñùóÞ ôïõò êáôáãñÜöåôáé ôçí 7ç çìÝñá. Ï ñüëïò ôïõò óôçí åðïýëùóç ðáñáìÝíåé õðü äéåñåýíçóç, áí êáé ôá åíåñãïðïéçìÝíá ëåìöïêýôôáñá åêêñßíïõí éíôåñöåñüíåò êáé éíôåñëåõêßíåò. Ç áðåëåõèÝñùóç éíôåñöåñüíçò-ã ðñïÜãåé ôçí Ýêêñéóç Üëëùí êõôïêéíþí áðü ôá ìáêñïöÜãá. Ç åîùêõôôÜñéá èåìÝëéá ïõóßá ôçò ôñáõìáôéóìÝíçò ðåñéï÷Þò êáôáóôñÝöåôáé êáé áðü ôéò ìåôáëëïðñùôåúíÜóåò ðïõ åêêñßíïíôáé áðü ôá êåñáôéíïêýôôáñá, ôïõò éíïâëÜóôåò, ôá ìïíïêýôôáñá êáé ôá ìáêñïöÜãá ùò áðÜíôçóç óôïí TNF-a. ¸ôóé äéåõêïëýíåôáé äéáêßíçóç ôùí êõôôÜñùí óôç èåìÝëéá ïõóßá. ÓÞìåñá ðéóôåýïõìå üôé ç öÜóç ôçò Üóçðôçò öëåãìïíÞò ñõèìßæåôáé ìå éäéáßôåñá áðïôåëåóìáôéêü ôñüðï ìå ìç÷áíéóìïýò ðïõ ðåñéëáìâÜíïõí áëëçëïõ÷ßåò áñíçôéêÞò áíÜäñáóçò êáé óôïõò ïðïßïõò ç ëéðïîßíç äéáäñáìáôßæåé êåíôñéêü ñüëï. 1.8.2.2. ÖÜóç ðïëëáðëáóéáóìïý ÁõôÞ ðñáãìáôïðïéåßôáé ôçí 4ç ìÝ÷ñé êáé ôç 14ç

ÖáãïêõôôÜñùóç ¸íæõìá: ÅëáóôÜóç, ÊïëëáãåíÜóç

ÌÁÊÑÏÖÁÃÏ

Þ åí åñ ãï ðï ßç óç

m a t r i x

éê

Ä ç ì é ï õ ñ ã ß á

áñ

Áí ôéì éêñ ïâ éá êÞ

ôô

ÍÏ Åëåýèåñåò ñßæåò ïîõãüíïõ

Áõîçôéêïß ðáñÜãïíôåò: VEGF, bFGF Êõôïêßíåò: TNF-a

ÁããåéïãÝíåóç Êõ

äñ Üó ç

Áðïäüìçóç

Áõîçôéêïß ðáñÜãïíôåò: PDGF, TGF-â, EGF, IGF Êõôïêßíåò: TNF-a, IL-1, IL-6 Öéìðñïíåêôßíç

Áõîçôéêïß ðáñÜãïíôåò: TGF-â, EGF, PDGF Êõôïêßíåò: TNF-a, IL-1, IFN-ã ¸íæõìá: ÊïëëáãåíÜóç, ÁñãõñéíÜóç Ðñïóôáãëáíäßíåò: PGE2

172

Åéê. 1.71. Ï êåíôñéêüò ñüëïò êáé ïé ðïëëáðëÝò äñÜóåéò ôùí ìáêñïöÜãùí óôç äéáäéêáóßá ôçò åðïýëùóçò. Áðü Surg Clin North Am 1997; 77:509.

ìåôáôñáõìáôéêÞ çìÝñá. ×áñáêôçñßæåôáé áðü åðéèçëéïðïßçóç, áããåéïãÝíåóç, äçìéïõñãßá ðñïóùñéíÞò èåìÝëéáò ïõóßáò êáé åíáðüèåóç êïëëáãüíïõ. Ç åðéèçëéïðïßçóç îåêéíÜåé áìÝóùò ìåôÜ ôïí ôñáõìáôéóìü. Áí ç âáóéêÞ ìåìâñÜíç Ý÷åé ðáñáìåßíåé Üèéêôç, ôá ðñïãïíéêÜ åðéèçëéáêÜ êýôôáñá ðáñáìÝíïõí áíÝðáöá êáé áêïëïõèþíôáò Ýíá öõóéïëïãéêü ìïíôÝëï äéáöïñïðïßçóçò êáé ìåôáíÜóôåõóçò ìåôáêéíïýíôáé ðñïò ôéò áíþôåñåò óôéâÜäåò, ïäçãþíôáò óå áðïêáôÜóôáóç ôçò âëÜâçò åíôüò 2-3 çìåñþí. Áíôßèåôá áí ç âáóéêÞ ìåìâñÜíç Ý÷åé êáôáóôñáöåß, åðéèçëéáêÜ êýôôáñá áðü ôá ÷åßëç ôïõ ôñáýìáôïò áñ÷ßæïõí íá ðïëëáðëáóéÜæïíôáé, äçìéïõñãþíôáò öñáãìü óôçí áðþëåéá õãñþí êáé ôçí åßóïäï ìéêñïâßùí. Åñåèßóìáôá ãéá ôïí ðïëëáðëáóéáóìü ôùí åðéèçëéáêþí êõôôÜñùí áðïôåëïýí ïé ðáñÜãïíôåò EGF êáé TFG-á (ðáñÜãïíôáé áðü ôá áéìïðåôÜëéá êáé ôá ìáêñïöÜãá), êáèþò åðßóçò êáé ïé IL-1 êáé TNFá, ïé ïðïßïé ñõèìßæïõí ôçí Ýêöñáóç ôïõ ãïíéäßïõ KGF áðü ôïõò éíïâëÜóôåò. Ç Ýêöñáóç ôïõ ãïíéäßïõ KGF õðïêéíåß ôá êåñáôéíïêýôôáñá íá ìåôáíáóôåýóïõí óôçí ðåñéï÷Þ êáé íá äéáöïñïðïéçèïýí óå åðéäåñìßäá. Ôá êåñáôéíïêýôôáñá ìåôáíáóôåýïõí, ðïëëáðëáóéÜæïíôáé êáé äéáöïñïðïéïýíôáé óå åðéäåñìßäá õðü ôçí äñÜóç ôùí KGF-1, KGF-2, IL-6 ðïõ åêêñßíïíôáé áðü ôïõò éíïâëÜóôåò. Ôá êåñáôéíïêýôôáñá ðñïùèïýí ôçí íåïáããåßùóç ðáñÜãïíôáò VEGF. Ôá åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá ðïõ âñßóêïíôáé óôá ôñé÷ïåéäÞ, ìå ôçí åðßäñáóç ôïõ VEGF (åêêñßíåôáé êõñßùò áðü ôá êåñáôéíïêýôôáñá) ó÷çìáôßæïõí íÝá ôñé÷ïåéäÞ. ÓõíèÝôïõí åðßóçò ÍÏ ùò áðÜíôçóç óôçí õðïîßá, ôï ïðïßï äéåãåßñåé ðåñáéôÝñù ôçí ðáñáãùãÞ ôïõ VEGF. Ôï ôåëåõôáßï óôÜäéï ôçò öÜóçò ðïëëáðëáóéáóìïý åßíáé ç äçìéïõñãßá êïêêéùìáôþäïõò éóôïý. Ïé éíïâëÜóôåò ðáñïõóéÜæïõí öáéíïôõðéêÝò áëëáãÝò êáôÜ ôçí äéÜñêåéá ôçò åðïýëùóçò. ¸ôóé äéáêñßíïõìå: (i) éíïâëÜóôåò ðïõ ìåôáíáóôåýïõí óôçí ðåñéï÷Þ áðü ôçí ðåñéöÝñåéá, ïé ïðïßïé ìå ôçí åðßäñáóç ôïõ TGF-â, åíåñãïðïéïýíôáé, óõíèÝôïõí êïëëáãüíï êáé ðïëëáðëáóéÜæïíôáé êáé (ii) éíïâëÜóôåò ðïõ Þäç âñßóêïíôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ ôñáýìáôïò (éíïâëÜóôåò ôñáýìáôïò). ×áñáêôçñßæïíôáé áðü ìéêñüôåñç éêáíüôçôá ðïëëáðëáóéáóìïý áðü ôïõò éíïâëÜóôåò ðïõ êáôáöèÜíïõí áðü ôçí ðåñéöÝñåéá, áëëÜ áðü áõîçìÝíç éêáíüôçôá ðáñáãùãÞò êïëëáãüíïõ êáé óýóðáóçò. Ìå ôçí åðßäñáóç ôïõ TGF-â1, óõíèÝôïõí êïëëáãüíï êáé ìåôáôñÝðïíôáé óå ìõïúíïâëÜóôåò, áðáñáßôçôïõò ãéá ôç óõóôïëÞ ôïõ ôñáýìáôïò. Ìå ôçí åðßäñáóç ôïõ PDGF, ïé éíïâëÜóôåò ðáñÜãïõí êïêêéùìáôþäç éóôü áðïôåëïýìåíï êõñßùò áðü êïëëáãüíï ôýðïõ ÉÉÉ, ãëõêïæáìéíïãëõêÜíåò êáé éíùäïíåêôßíç. Óå ÷åéñïõñãéêÝò ôïìÝò, ç ìÝãéóôç óõãêÝíôñùóç ôïõ TGF-b ðáñáôçñåßôáé ìåôáîý 7çò êáé 14çò çìÝñáò. Ï TGF-b ðñïÜãåé ôçí ðáñáãùãÞ åîùêõôôÜñéáò èåìÝëéáò ïõóßáò, ìåéþíåé ôçí ðáñáãùãÞ MMPs êáé åíéó÷ýåé ôçí ðáñáãùãÞ ðñùôåúíþí óõãêüëëçóçò.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò 1.8.2.3. ÖÜóç ùñßìáíóçò êáé áíáäéáìüñöùóçò Áñ÷ßæåé ôçí 8ç çìÝñá êáé äéáñêåß Ýíá ÷ñüíï. Ç öÜóç áõôÞ åßíáé ßóùò ç ðéï óçìáíôéêÞ óôç äéáäéêáóßá ôçò åðïýëùóçò êáèþò ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ôçí åíáðüèåóç êïëëáãüíïõ ìå êáëÜ ïñãáíùìÝíï ôñüðï. Ç èåìÝëéá ïõóßá áñ÷éêÜ áðïôåëåßôáé áðü éíéêÞ êáé éíùäïíåêôßíç ðïõ ðñïÝñ÷ïíôáé áðü ôçí ðñïóðÜèåéá åðïýëùóçò, ãëõêïæáìßíåò ðñùôåïãëõêÜíåò êáé Üëëåò ðñùôåÀíåò, ïé ïðïßåò óõíôßèåíôáé áðü ôïõò éíïâëÜóôåò. ÁõôÞ ç ÷áþäçò óõëëïãÞ áðü ãëõêÜíåò áðïôåëåß ôï áñ÷éêü äßêôõï ãéá ôçí ðñïóùñéíÞ èåìÝëéá ïõóßá ç ïðïßá ðñïïäåõôéêÜ ó÷çìáôßæåé ìéá êáëÜ ïñãáíùìÝíç èåìÝëéá ïõóßá, åíþ åíáðïôßèåôáé êáé êïëëáãüíï. Ïé ìåôáëëïðñùôåúíÜóåò ðïõ áíáäéáìïñöþíïõí ôç èåìÝëéá ïõóßá (MMPs) åëÝã÷ïíôáé áðü ôéò óõãêåíôñþóåéò TGF-b, PDGF, IL-1 êáé EGF. Ïé MMPs ñõèìßæïíôáé ðåñáéôÝñù áðü ôïõò áíáóôïëåßò ôïõò, ôùí ïðïßùí ç ðáñáãùãÞ áðü ôïõò éíïâëÜóôåò ñõèìßæåôáé áðü ôïõò TGF-â êáé IL-6. ÍÝï êïëëáãüíï óõíôßèåôáé 4-5 âäïìÜäåò ìåôÜ ôïí ôñáõìáôéóìü. Ï áõîçìÝíïò ñõèìüò ðáñáãùãÞò êïëëáãüíïõ ïöåßëåôáé ü÷é ìüíï óôï ìåãáëýôåñï áñéèìü éíïâëáóôþí, áëëÜ êáé óôçí áõîçìÝíç ðáñáãùãÞ êïëëáãüíïõ áíÜ éíïâëÜóôç. Ôï êïëëáãüíï ðïõ åíáðïôßèåôáé áñ÷éêÜ åßíáé ðéï ëåðôü áðü ôï êïëëáãüíï ôïõ öõóéïëïãéêïý äÝñìáôïò, áëëÜ óôáäéáêÜ áðïññïöÜôáé êáé áíôéêáèßóôáôáé áðü óôáèåñü êïëëáãüíï, áõîÜíïíôáò ôçí éó÷ý ôçò ïõëÞò, ç ïðïßá üìùò ðïôÝ äåí öôÜíåé ôçí éó÷ý ôïõ öõóéïëïãéêïý äÝñìáôïò. Óå ìç ôñáõìáôéóìÝíï äÝñìá, ôï êïëëáãüíï ôýðïõ É áðïôåëåß ôï 8090% êáé ôï êïëëáãüíï ôýðïõ ÉÉÉ ìüíï ôï 10-20%. Áíôßèåôá, óôïí êïêêéùìáôþäç éóôü ôï êïëëáãüíï ôýðïõ ÉÉÉ öôÜíåé óôï 30% êáé åðáíÝñ÷åôáé óå öõóéïëïãéêÜ åðßðåäá óôçí þñéìç ïõëÞ. ÕðÜñ÷ïõí 21 åßäç êïëëáãüíïõ. Ôï ìüñéï ôïõ êïëëáãüíïõ ÷áñáêôçñßæåôáé áðü ôçí áëëçëïõ÷ßá Gly-X-Y, üðïõ ôï X åßíáé óõíÞèùò ðñïëßíç êáé ôï Y õäñïîõðñïëßíç. Ôï ìüñéï ôïõ êïëëáãüíïõ õößóôáôáé ðïëëÝò äéåñãáóßåò Ýùò üôïõ êáôáëÞîåé óôç ìïñöÞ ôçò ôñéðëÞò Ýëéêáò.

1.8.3. ÐáñÜãïíôåò ðïõ åðçñåÜæïõí ôçí åðïýëùóç ÐëÞèïò ðáñáãüíôùí åðçñåÜæïõí äõóìåíþò ôç äéáäéêáóßá ôçò åðïýëùóçò. Ãéá äéäáêôéêïýò ëüãïõò ôáîéíïìïýíôáé óå óõóôçìáôéêïýò êáé ôïðéêïýò êáé óôç óõíÝ÷åéá ðåñéãñÜöïíôáé ïé óçìáíôéêüôåñïé áðü áõôïýò. 1.8.3.1. Óõóôçìáôéêïß ðáñÜãïíôåò Çëéêßá. Åßíáé ãåíéêÜ áðïäåêôü üôé ïé çëéêéùìÝíïé åðïõëþíïõí ðéï áñãÜ áðü ôïõò íÝïõò, ãåãïíüò ðïõ áðïäßäåôáé óôç ìåéùìÝíç óõãêÝíôñùóç áõîçôéêþí ðáñáãüíôùí. ÊÜðíéóìá. Ôï êÜðíéóìá åðéäñÜ óôç åðïýëùóç ìå

ðïëëïýò ôñüðïõò. Ç íéêïôßíç ðñïêáëåß áíáóôïëÞ ôïõ ðïëëáðëáóéáóìïý ôùí ìáêñïöÜãùí êáé ôùí éíïâëáóôþí, ôï ìïíïîåßäéï ôïõ Üíèñáêá áíôáãùíßæåôáé ôï ïîõãüíï óôç ìåôáöïñÜ ôïõ áðü ôçí áéìïóöáéñßíç, åíþ áíáóôÝëëïíôáé ç åíáðüèåóç êïëëáãüíïõ êáé ç óõóóþñåõóç áéìïðåôáëßùí. Èåñìïêñáóßá. Ç ðôþóç ôçò èåñìïêñáóßáò ðñïêáëåß áíôáíáêëáóôéêÞ áããåéïóýóðáóç ìå áðïôÝëåóìá ìåéùìÝíç ðáñï÷Þ Ï2 óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ ôñáýìáôïò êáé ðëçììåëÞ óýíèåóç êïëëáãüíïõ. Äéáôáñá÷Ýò èñÝøçò. ÊÜèå ìïñöÞ õðïðñùôåúíáéìßáò êáé åéäéêüôåñá ç Ýëëåéøç ôùí áìéíïîÝùí áñãéíßíç, ìåèåéïíßíç, éóôéäßíç êáé ãëïõôáìßíç ïäçãïýí óå ðëçììåëÞ óýíèåóç ôïõ êïëëáãüíïõ, ç Ýëëåéøç õäáôáíèñÜêùí êáé ëéðþí ðñïêáëåß ìåéùìÝíç ðáñáãùãÞ åíÝñãåéáò, ç Ýëëåéøç âéôáìßíçò C åìðïäßæåé ôçí õäñïîõëßùóç ôçò ëõóßíçò êáé ôçò ðñïëßíçò êáôÜ ôçí äéÜñêåéá ôçò êïëëáãïíïóýíèåóçò, ç Ýëëåéøç âéôáìßíçò Á äéáôáñÜóóåé ôçí åðéèçëéïðïßçóç, ôç óýíèåóç ðñùôåïãëõêáíþí êáé ôçí áíïóïðïéçôéêÞ ëåéôïõñãßá, åíþ ç Ýëëåéøç é÷íïóôïé÷åßùí (Fe, Ca, Mg, Zn) ðñïêáëåß áíáóôïëÞ ôïõ ðïëëáðëáóéáóìïý, ìåéùìÝíç éó÷ý óôç äéáðëïêÞ ôùí éíéäßùí êïëëáãüíïõ êáé ðëçììåëÞ áíÜðôõîç êïêêéùìáôþäïõò éóôïý. Óáê÷áñþäçò äéáâÞôçò. Ç óïñâéôüëç, ðáñÜãùãï ôïõ ìåôáâïëéóìïý ôçò ãëõêüæçò, óõóóùñåýåôáé óôïõò éóôïýò êáé áóêåß ôïîéêÞ äñÜóç. Ç áõîçìÝíç áããåéáêÞ äéáðåñáôüôçôá ðïõ ðáñáôçñåßôáé óôç íüóï ðñïêáëåß ðåñéôñé÷ïåéäéêÞ åíáðüèåóç ðñùôåúíþí ìå áðïôÝëåóìá åîáóèÝíçóç ôçò éêáíüôçôáò äéÜ÷õóçò èñåðôéêþí óõóôáôéêþí êáé ïîõãüíïõ. Åðßóçò, ôï ãëõêïæõëéùìÝíï êïëëáãüíï åßíáé ðéï áíèåêôéêü óôçí áðïäüìçóç. ÐåéñáìáôéêÜ äåäïìÝíá êáôáäåéêíýïõí üôé ï äéáâÞôçò ðñïêáëåß ìåéùìÝíç êïêêßùóç, äéáôáñá÷Þ óôçí ùñßìáíóç áëëÜ êáé áõîçìÝíç áðïäüìçóç ôïõ êïëëáãüíïõ. ÌåëÝôåò óå áíèñþðïõò äåß÷íïõí åðßóçò åðéâñÜäõíóç ôçò öÜóçò ùñßìáíóçò êáé ìåéùìÝíï áñéèìü éíïâëáóôþí. Õðïèõñåïåéäéóìüò. ÌåëÝôåò óå æþá Ý÷ïõí áðïäåßîåé üôé ôá åðßðåäá ôùí èõñåïåéäéêþí ïñìïíþí ó÷åôßæïíôáé åõèÝùò ìå ôç äñÜóç ôùí éíïâëáóôþí êáé ôçí éó÷ý ôçò ïõëÞò ðïõ äçìéïõñãåßôáé, åíþ ç õðïëåéôïõñãßá ôïõ áäÝíá åðéâñáäýíåé ôçí åðïýëùóç. ÇðáôéêÞ áíåðÜñêåéá. Ïäçãåß óå äéáôáñá÷Þ ôçò åðïýëùóçò ìÝóù õðïðñùôåúíáéìßáò, ìåéùìÝíçò éêáíüôçôáò áéìüóôáóçò êáé ìç éêáíïðïéçôéêÞò ñýèìéóçò ôçò ãëõêüæçò. ÍåöñéêÞ áíåðÜñêåéá. Ç ïõñáéìßá êáé ç ìåôáâïëéêÞ ïîÝùóç åðçñåÜæïõí ôï áìõíôéêü óýóôçìá. ÁíáðíåõóôéêÞ áíåðÜñêåéá. Ðôþóç ôçò ÑÏ2 óõíïäåýåôáé áðü ìåéùìÝíç éêáíüôçôá öáãïêõôôÜñùóçò ôùí ïõäåôåñüöéëùí. Ïëéãáéìßá. Ç ðôþóç ôçò áéìïóöáéñßíçò ùò óõíÝðåéá ôçò ïëéãáéìßáò, ðñïêáëåß ìåéùìÝíç ðáñï÷Þ Ï2 óôï ôñáýìá. ÊïñôéêïóôåñïåéäÞ. Óôç äéáäéêáóßá ôçò åðïýëùóçò

173

×åéñïõñãéêÞ ôá óôåñïåéäÞ ìåéþíïõí ôçí áðÜíôçóç ôùí ìáêñïöÜãùí óôïõò ÷çìåéïôáêôéêïýò ðáñÜãïíôåò, ôçí éêáíüôçôá ôùí ïõäåôåñüöéëùí ãéá öáãïêõôôÜñùóç êáé ôçí åðéèçëéïðïßçóç. ×çìåéïèåñáðåßá. ÊáôáóôÝëëåé ôï ìõåëü ôùí ïóôþí ìå áðïôÝëåóìá ôçí áíåðáñêÞ áíôßäñáóç öëåãìïíÞò, åíþ åðßóçò äéáôáñÜóóåé ôç óýíèåóç DNA, RNA êáé ðñùôåúíþí üëùí ôùí êõôôÜñùí, óõìðåñéëáìâáíïìÝíùí êáé ôùí éíïâëáóôþí. Áêôéíïèåñáðåßá. Ðñïêáëåß âëÜâåò ôïõ DNA ôùí êõôôÜñùí ôçò áêôéíïâïëçèåßóáò ðåñéï÷Þò. Ôï ðþò ðñïêáëåß äéáôáñá÷Þ ôçò åðïýëùóçò áêüìá äéåñåõíÜôáé. ¸÷ïõí äéáôõðùèåß ïé èåùñßåò ôçò áðïöñáêôéêÞò áããåéïðÜèåéáò ìå óõíïäü éóôéêÞ éó÷áéìßá êáé ôçò ìåßùóçò ôïõ áñéèìïý ôùí éíïâëáóôþí. ÍåïðëáóìáôéêÞ íüóïò. Ëüãù ôçò óõíïäïý õðïðñùôåúíáéìßáò, ðáñáôçñåßôáé ìåéùìÝíç äñáóôçñéüôçôá ôùí éíïâëáóôþí êáé ìåßùóç ôçò óýíèåóçò ôïõ êïëëáãüíïõ. 1.8.3.2. Ôïðéêïß ðáñÜãïíôåò Éó÷áéìßá. ÊáôÜ ôç äéáäéêáóßá ôçò åðïýëùóçò êáôáíáëþíïíôáé ìåãÜëá ðïóïóôÜ åíÝñãåéáò, ðñïåñ÷üìåíá áñ÷éêÜ áðü ãëõêüëõóç êáé áêïëïýèùò áðü ïîåéäùôéêÞ öùóöïñõëßùóç. Ãéá ôï ëüãï áõôü åßíáé áðáñáßôçôç ç áðñüóêïðôç ðáñï÷Þ ãëõêüæçò êáé ïîõãüíïõ ìÝóù ìéáò åðáñêïýò êáé ðëïýóéáò áéìÜôùóçò. ÖëåãìïíÞ. Ç ðáñïõóßá âáêôçñéäßùí óôï ôñáýìá åðéìçêýíåé ôç öÜóç öëåãìïíÞò, êáé åìðïäßæåé ôçí åðéèçëéïðïßçóç êáé ôçí åíáðüèåóç êïëëáãüíïõ. Ïé åíäïôïîßíåò ðïõ ðáñÜãïíôáé áðü ôá ìéêñüâéá åíåñãïðïéïýí ôç öáãïêõôôÜñùóç êáé ôçí áðïäüìçóç ôïõ êïëëáãüíïõ. Ç åðéìüëõíóç ôïõ ôñáýìáôïò ðñïêáëåß õðïîßá ðïõ êáôáóôÝëëåé ôïí ðïëëáðëáóéáóìü ôùí éíïâëáóôþí. ÎÝíá óþìáôá. ÐñïóöÝñïõí êñýðôç ãéá ôá ìéêñüâéá êáé åðéìçêýíïõí ôç öÜóç ôçò öëåãìïíÞò. ÓõëëïãÞ áßìáôïò êáé ïñïý. Åìðïäßæïõí ôç äéÜ÷õ-

174

óç áðáñáßôçôùí ãéá ôçí åðïýëùóç ïõóéþí óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ ôñáýìáôïò.

1.8.4. ÅðéðëïêÝò åðïýëùóçò ÕðåñôñïöéêÞ ïõëÞ. Ùò õðåñôñïöéêÞ ÷áñáêôçñßæåôáé ìéá õðåãåñìÝíç ïõëÞ åíôüò ôùí ïñßùí ôïõ áñ÷éêïý ôñáýìáôïò. Åßíáé óõíÞèùò åñõèñÞ êáé ðáñïõóéÜæåé êíçóìü. ÐáèïëïãïáíáôïìéêÜ ÷áñáêôçñßæåôáé áðü åíáðüèåóç êïëëáãüíïõ ôýðïõ ÉÉÉ, ôï ïðïßï äéáôÜóóåôáé ðáñÜëëçëá ìå ôçí åðéäåñìßäá êáé áðü Üöèïíá ïæßäéá áðü ìõïúíïâëÜóôåò. ÐÜíôùò óôéò õðåñôñïöéêÝò ïõëÝò ç öÜóç áíáäéáìüñöùóçò áí êáé êáèõóôåñçìÝíá, ôåëéêÜ îåêéíÜ. ×çëïåéäÝò. Ðñüêåéôáé ãéá ïõëÞ ðïõ îåðåñíÜ ôá üñéá ôïõ áñ÷éêïý ôñáýìáôïò (Åéê. 1.72). Ç áíÜðôõîÞ ôïõ óõíå÷ßæåôáé ãéá ðÜíôá êáé ÷áñáêôçñßæåôáé áðü åíáðüèåóç ìç ïñãáíùìÝíïõ êïëëáãüíïõ ôýðùí É êáé ÉÉÉ, áëëÜ ÷ùñßò ïæßäéá áðü ìõïúíïâëÜóôåò. ×çëïåéäÞ áíáðôýóóïíôáé óå üëåò ôéò öõëÝò, üìùò óå Üôïìá ìå óêïõñü÷ñùìï äÝñìá åìöáíßæïíôáé 15 öïñÝò óõ÷íüôåñá. Ç óõ÷íüôçôá åßíáé ßäéá ìåôáîý áíäñþí êáé ãõíáéêþí. Ç áéôéïëïãßá ôïõò äåí åßíáé áðüëõôá ãíùóôÞ. Ðéóôåýåôáé üìùò, üôé ïé éíïâëÜóôåò ôçò õðåñôñïöéêÞò ïõëÞò êáé ôïõ ÷çëïåéäïýò ÷áñáêôçñßæïíôáé áðü äéáöïñåôéêÝò éäéüôçôåò, êáèþò ïé éíïâëÜóôåò ôçò õðåñôñïöéêÞò ïõëÞò áõîÜíïõí ìåí ôç âáóéêÞ ðáñáãùãÞ êïëëáãüíïõ, áëëÜ áíôáðïêñßíïíôáé öõóéïëïãéêÜ óôïõò áõîçôéêïýò ðáñÜãïíôåò, åíþ áíôéèÝôùò, ïé éíïâëÜóôåò ôùí ÷çëïåéäþí ðáñÜãïõí õðåñâïëéêÝò ðïóüôçôåò êïëëáãüíïõ, åëáóôßíçò, éíùäïíåêôßíçò êáé ðñùôåïãëõêáíþí, áëëÜ ðáñïõóéÜæïõí êáé ðáèïëïãéêÞ áíôßäñáóç óôïõò áõîçôéêïýò ðáñÜãïíôåò. ¢ëëïé ðáñÜãïíôåò ðïõ åõíïïýí ôçí åìöÜíéóç ÷çëïåéäþí åßíáé ôá áõîçìÝíá åðßðåäá áõîçôéêþí ðáñáãüíôùí êáé êõôïêéíþí (TGF-â), ç ìåéùìÝíç óõ÷íüôçôá áðüðôùóçò ôùí éíïâëáóôþí êáé ôá áõîçìÝíá åðßðåäá áíáóôïëÝá ôïõ åíåñãïðïéçôÞ ôïõ ðëáóìéíïãüíïõ. ÔÝëïò, ôá ÷çëïåéäÞ èåùñïýíôáé ùò íåï-

Åéê. 1.72. ×çëïåéäÝò áñéóôåñïý þìïõ óå áóèåíÞ 16 åôþí, ìåôÜ áöáßñåóç óðßëïõ ôçò áíôßóôïé÷çò ðåñéï÷Þò.

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò ðëÜóìáôá åê ìåóåã÷õìáôéêþí êõôôÜñùí, êáèþò åêöñÜæïõí ôï ïãêïãïíßäéï GLI-1 ðïõ åêöñÜæåôáé êáé óôï âáóéêïêõôôáñéêü êáñêßíùìá. Ôá áíïóïêáôáóôáëôéêÜ Rapamycin êáé FK-506 (Tacrolimus) åõíïïýí ôçí åìöÜíéóç ôùí ÷çëïåéäþí, êáèþò áìöüôåñá äñïõí óå Ýíá êõôôáñéêü õðïäï÷Ýá êáé áíôáãùíßæïíôáé ôçí ðñùôåÀíç ðïõ ðáñÜãåôáé áðü ôçí Ýêöñáóç ôïõ GLI-1. Áí êáé ðïëëÝò èåñáðåßåò Ý÷ïõí åöáñìïóèåß ãéá ôçí áíôéìåôþðéóç ôùí õðåñôñïöéêþí ïõëþí êáé ôùí ÷çëïåéäþí, êáìßá äåí Ý÷åé ðñïóöÝñåé éêáíïðïéçôéêÜ áðïôåëÝóìáôá. Ç êëáóéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ êáé ðëáóôéêÞ áðïêáôÜóôáóç óõíïäåýåôáé áðü õøçëÜ ðïóïóôÜ õðïôñïðÞò êáé Ý÷åé ðñáêôéêÜ åãêáôáëçöèåß. Ç ÷ñÞóç Laser âåëôéþíåé ôçí åìöÜíéóç, ìåéþíåé ôï åñýèçìá êáé ôïí êíçóìü êáé öáßíåôáé üôé ôñïðïðïéåß ôüóï ôçí êïëëáãïíïóýíèåóç üóï êáé ôçí êïëëáãïíüëõóç. Ç áêôéíïâïëßá ÷ñçóéìïðïéåßôáé óõíÞèùò åðéêïõñéêÜ ìåôÜ áðü ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ. Äñá áðåõèåßáò óôïõò éíïâëÜóôåò äéåãåßñïíôáò ôçí áðüðôùóÞ ôïõò. ÌåéïíÝêôçìá ôçò ìåèüäïõ åßíáé ï áõîçìÝíïò êßíäõíïò åìöÜíéóçò êáñêßíïõ. Ìå ôçí åíáðüèåóç åðéèåìÜôùí óéëéêüíçò åðéäéþêåôáé ç ðñïóöïñÜ õãñáóßáò óôï ôñáýìá ç ïðïßá åðéäñÜ óôïõò êåñáôéíïâëÜóôåò êáé åðçñåÜæåé ôçí ðáñáãùãÞ áõîçôéêþí ðáñáãüíôùí êáé ôç ëåéôïõñãßá ôùí éíïâëáóôþí. Ç ôïðéêÞ Ýã÷õóç êïñôéêïóôåñïåéäþí êáôáóôÝëëåé ôç öÜóç ôçò öëåãìïíÞò, ìåéþíåé ôçí ðáñáãùãÞ êïëëáãüíïõ áðü ôïõò éíïâëÜóôåò êáé ìåéþíåé ôïí ðïëëáðëáóéáóìü ôùí éíïâëáóôþí. Ç éíôåñöåñüíç

ðáñåìâáßíåé óôçí éêáíüôçôá ôùí éíïâëáóôþí íá óõíèÝôïõí êïëëáãüíï. Ìå ôçí ôïðéêÞ ÷ïñÞãçóç âåñáðáìßëçò ìåôÜ áðü ÷åéñïõñãéêÞ åêôïìÞ ðéèáíïëïãåßôáé üôé áíáóôÝëëåôáé ç óõãêÝíôñùóç áéìïðåôáëßùí, ç áðåëåõèÝñùóç êïêêßùí áðü ôá ìáóôïêýôôáñá êáé ç óýíèåóç ôïõ êïëëáãüíïõ áðü ôïõò éíïâëÜóôåò. ¸÷ïõí ÷ñçóéìïðïéçèåß áêüìç ç 5-FU êáé ç Bleomycin, ìå áìöéëåãüìåíá ðÜíôùò áðïôåëÝóìáôá. Âéâëéïãñáößá 1. Broughton G, Janis EJ, Attinger C. Wound healing: An Overview. Plast Reconstr Surg 2006; 117 (Suppl):1e32e. 2. Broughton G, Janis EJ, Attinger C. The basic science of wound healing. Plast Reconstr Surg 2006; 117 (Suppl): 12S-34S. 3. Lawrence WT. Chapter 6: Wound healing biology and its application to wound management. In O'Leary JP (ed): The physiologic basis of surgery, 2nd ed, Williams & Wilkins, Maryland, Baltimore, 1996 pp: 118-140. 4. Cherry WC, Hughes AM, Ferguson WJ, Leaper JD. Chapter 6: Wound healing. In Morris PJ, Wood WC (eds) Oxford textbook of surgery, 2nd edition, Oxford University Press, Oxford, UK, 2000, pp: 131-159. 5. Slemp AE, Richard E. Keloids and scars: a review of keloids and scars, their pathogenesis, risk factors and management. Curr Opin Pediatr 2006; 18:396-402. 6. Barbul A. Wound healing. Surg Clin North Am 1997; 77:509-586.

175

×åéñïõñãéêÞ

1.9. ÂÉÏËÏÃÉÊÇ ÁÐÁÍÔÇÓÇ ÓÔÏ ÅÃ×ÅÉÑÇÔÉÊÏ ÔÑÁÕÌÁ Ì. Êïíôüò 1.9.1. Ïñéóìïß êáé âéïëïãéêüò óêïðüò áðÜíôçóçò óôï ôñáýìá ÌåôÜ áðü ôõ÷áßï Þ ðñïãñáììáôéóìÝíï ôñáýìá ìéá óåéñÜ áðü ìåôáâïëéêÝò ðñïóáñìïãÝò ëáìâÜíïõí ÷þñá óôï óýíïëï ôïõ ïñãáíéóìïý, ìå ôåëéêü óêïðü ôçí áðïêáôÜóôáóÞ ôïõ óôçí ðñï ôïõ ôñáõìáôéóìïý êáôÜóôáóç. Ðïëëïß ôïðéêïß êáé óõóôçìáôéêïß íåõñïåíäïêñéíéêïß ðáñÜãïíôåò óõììåôÝ÷ïõí óôçí áðÜíôçóç óôï ôñáýìá, ìå óêïðü ôçí åîáóöÜëéóç ôùí äïìéêþí óôïé÷åßùí êáé åíÝñãåéáò ðïõ åßíáé áðáñáßôçôá ãéá ôçí áðïêáôÜóôáóç áëëÜ êáé ôçí ðñïóôáóßá êáé äéáôÞñçóç ôïõ ïñãáíéóìïý óôï åíäéÜìåóï. Áõôü åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí êéíçôïðïßçóç ðñùôåúíþí, ëéðþí êáé õäáôáíèñÜêùí, ôçí åëÜôôùóç ôùí áðùëåéþí íåñïý êáé Üëáôïò, ôçí åêôñïðÞ ôçò áéìáôéêÞò ñïÞò óôá óçìáíôéêÜ üñãáíá êáé ôç äéåõêüëõíóç áíïóïëïãéêþí êáé ðçêôéêþí ìç÷áíéóìþí. Åßíáé áîéïóçìåßùôï üôé ïðïéïóäÞðïôå ôñáõìáôéóìüò, åßôå áõôüò åßíáé ðñïãñáììáôéóìÝíïò (÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç) åßôå ôõ÷áßïò (áôý÷çìá), áêïëïõèåß ðÜíôá ç ßäéïõ åßäïõò ìåôáâïëéêÞ áðÜíôçóç. Áõôü ðïõ äéáöÝñåé åßíáé ç Ýíôáóç ôçò áðÜíôçóçò, ðïõ åßíáé åíôïíüôåñç óôïõò ìç ðñïãñáììáôéóìÝíïõò ôñáõìáôéóìïýò êáé ç ïðïßá ìðïñåß íá ìåôáâëçèåß áðü éáôñïãåíåßò Þ Üëëåò åîùôåñéêÝò ðáñåìâÜóåéò.

1.9.2. ÐáñÜãïíôåò ðñüêëçóçò ôçò óõóôçìáôéêÞò áðÜíôçóçò óôï ôñáýìá Ìéá óåéñÜ áðü ðáñÜãïíôåò ðïõ åðéäñïýí óôç öÜóç ôïõ ôñáýìáôïò äßíïõí ôï Ýíáõóìá ãéá ôçí Ýíáñîç ôçò âéïëïãéêÞò áðÜíôçóçò ìÝóù ðïëýðëïêùí êáé áëëçëïäéáðëåêüìåíùí ìç÷áíéóìþí. Ïé ðáñÜãïíôåò áõôïß ìðïñåß íá åßíáé åîùôåñéêïß Þ óõóôáôéêÜ ôïõ ßäéïõ ôïõ óþìáôïò, âéïëïãéêïß Þ öõóéêïß. 1.9.2.1. Éóôéêü ôñáýìá, ëïßìùîç êáé öëåãìïíÞ

176

Ç öëåãìïíþäçò áíôßäñáóç áðïôåëåß êåíôñéêü ìç÷áíéóìü ôçò áðÜíôçóçò óôï ôñáýìá. ÐáñÜãùãá ôçò éóôéêÞò êáôáóôñïöÞò Þ êáé ìéêñïâéáêïß ðáñÜãïíôåò äßíïõí ôï ðñþôï óÞìá ãéá ôçí Ýíáñîç ôïõ êáôáññÜêôç ôçò öëåãìïíþäïõò äéáäéêáóßáò. Ôá âáêôÞñéá ìðïñïýí íá åéóÝëèïõí óôï óþìá åßôå äéá ìÝóïõ ôñáõìáôéêÞò ëýóçò ôçò óõíÝ÷åéáò ôïõ äÝñìáôïò Þ ôùí âëåííïãüíùí åßôå ëüãù êáôÜëõóçò ôïõ âëåííïãïíéêïý öñáãìïý ôïõ åíôÝñïõ ùò åðáêüëïõèïõ ôïõ stress. ÐáñÜãïíôåò ðïõ áðåëåõèåñþíïíôáé óôï óçìåßï ôïõ ôñáõìáôéóìïý åíåñãïðïéïýí ôá éóôéêÜ ìáêñïöÜãá ôçò ðåñéï÷Þò, ôá ïðïßá óôç óõíÝ÷åéá áðåëåõèåñþíïõí êõ-

ôïêßíåò. Ïé êõôïêßíåò äñïõí ÷çìåéïôáêôéêÜ ðñïóåëêýïíôáò ìåãÜëï áñéèìü ìáêñïöÜãùí êáé ïõäåôåñüöéëùí ôá ïðïßá êáé åíåñãïðïéïýí. Ç áðåëåõèÝñùóç ôùí êõôïêéíþí óôç óõóôçìáôéêÞ êõêëïöïñßá Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôç ìåôáôñïðÞ åíüò ôïðéêïý öáéíïìÝíïõ (ôñáõìáôéóìüò) óå óõóôçìáôéêü (ãåíéêåõìÝíç áðÜíôçóç). Åðßóçò, ç Ýêèåóç ôïõ éóôéêïý ðáñÜãïíôá óôá óõóôáôéêÜ ôïõ áßìáôïò åíåñãïðïéåß ôç äéáäéêáóßá ôçò ðÞîçò ìå áíôéêåéìåíéêü óêïðü ôç äéáôÞñçóç ôïõ åíäáããåéáêïý üãêïõ. ÕðÝñìåôñç åíåñãïðïßçóç ôïõ óõóôÞìáôïò áõôïý, üðùò ãéá ðáñÜäåéãìá óå ïñéóìÝíåò ëïéìþîåéò, Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôï öáéíüìåíï ôçò äéÜ÷õôçò åíäáããåéáêÞò ðÞîçò (ÄÅÐ). 1.9.2.2. Õðïïãêáéìßá Ç åëÜôôùóç ôïõ åíäáããåéáêïý üãêïõ åßíáé óýíçèåò öáéíüìåíï óôïí ôñáõìáôéóìü êáé ìå ôç óåéñÜ ôçò ðõñïäïôåß ìéá óåéñÜ áðü ñõèìéóôéêïýò ìç÷áíéóìïýò. Ç õðïïãêáéìßá óõíÞèùò ïöåßëåôáé óå Ýíáí Þ óõíäõáóìü áðü ôñåéò ðáñÜãïíôåò: 1. ÅîùôåñéêÞ áðþëåéá ðëÞñïõò áßìáôïò (áéìïññáãßá) Þ ïñïý (åãêáõìáôéêÝò åðéöÜíåéåò). 2. ¸îïäïò åíäáããåéáêïý õãñïý óôï ìåóïêõôôÜñéï ÷þñï, ëüãù ôçò äñÜóçò ôùí ïñìïíéêþí ðáñáãüíôùí ôçò öëåãìïíÞò. Áõôü Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôï ïßäçìá óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ ôñáõìáôéóìïý. 3. ÅëÜôôùóç ôçò ðñüóëçøçò õãñþí ëüãù äéáôáñá÷þí ôïõ ðåðôéêïý óõóôÞìáôïò áðü ôç íüóï Þ ëüãù óôÝñçóçò ôñïöÞò êáé õãñþí ìåôåã÷åéñçôéêÜ. Ç õðïïãêáéìßá Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôçí åëÜôôùóç ôçò ðåñéöåñéêÞò áéìÜôùóçò ôùí éóôþí êáé ìðïñåß íá åðéôåßíåôáé áðü ôç äñÜóç ïñéóìÝíùí áíáéóèçóéïëïãéêþí öáñìÜêùí óôï ìõïêÜñäéï êáé ôá ðåñéöåñéêÜ áããåßá. Ï åëáôôùìÝíïò åíäáããåéáêüò üãêïò êáé ðßåóç äéåãåßñïõí ôïõò ôáóåïûðïäï÷åßò êáé ïãêïûðïäï÷åßò ôïõ ôïé÷þìáôïò ôùí ìåãÜëùí áããåßùí. Ç åðáêüëïõèç äéÝãåñóç ôïõ óõìðáèçôéêïý óõóôÞìáôïò ðñïêáëåß ôá÷õêáñäßá êáé áããåéïóõóôïëÞ (á áäñåíåñãéêÞ äñÜóç) Þ áããåéïäéáóôïëÞ (â2 áäñåíåíñãéêÞ äñÜóç) óå ìéá ðñïóðÜèåéá äéáôÞñçóçò ôçò ðßåóçò Üñäåõóçò ôùí æùôéêþí ïñãÜíùí. ÅîÜëëïõ, ç áðåëåõèÝñùóç êáôå÷ïëáìéíþí óõìâÜëëåé óôéò áéìïäõíáìéêÝò ìåôáâïëÝò áëëÜ êáé ôñïðïðïéåß óçìáíôéêÜ ôï ìåôáâïëéóìü ôùí ðñùôåúíþí, õäáôáíèñÜêùí êáé ëéðþí êáé ôç äéá÷åßñéóç ôùí åíåñãåéáêþí áðïèåìÜôùí. Åðßóçò, ç åëÜôôùóç ôçò áéìáôéêÞò ðáñï÷Þò óôïõò íåöñïýò Ý÷åé áðïôÝëåóìá ôç äéÝãåñóç ôçò ðáñáóðåéñáìáôéêÞò óõóêåõÞò, ç ïðïßá áíé÷íåýåé ôç ìåßùóç ôïõ üãêïõ ôïõ áßìáôïò, ôçí õðïÜñäåõóç ôïõ íåöñïý êáé ôçí åëÜôôùóç ôçò óõãêÝíôñùóçò ôïõ ÷ëùñéïý÷ïõ íáôñßïõ óôï óùëçíáñéáêü áõëü. ¼ôáí ç ðáñáóðåéñáìáôéêÞ óõóêåõÞ äéåãåßñåôáé, áðåëåõèåñþíåé ñåíßíç ìå áðïôÝëåóìá ôçí åíåñãïðïßçóç ôïõ óõóôÞìáôïò ñåíßíçòáããåéïôåíóßíçò-áëäïóôåñüíçò. Ç óõíÝðåéá áõôïý åß-

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò íáé ç íåöñéêÞ êáôáêñÜôçóç Üëáôïò êáé íåñïý ðñïò åëá÷éóôïðïßçóç ôùí áðùëåéþí õãñþí ìå ôá ïýñá, êáé ç ðåñéöåñéêÞ áããåéïóõóôïëÞ. ÅîÜëëïõ, ç äéÝãåñóç ôùí ùóìùõðïäï÷Ýùí ôïõ õðïèáëÜìïõ (áðü ôçí áõîçìÝíç ùóìùôéêüôçôÜ ôïõ ðëÜóìáôïò), ôùí ôáóåïûðïäï÷Ýùí ôùí êüëðùí êáé ôùí ïãêïûðïäï÷Ýùí ôçò áïñôÞò êáé ôùí êáñùôßäùí, êáèþò êáé þóåéò íåõñéêþí éíþí ðïõ ðñïÝñ÷ïíôáé êáôåõèåßáí áðü ôï óçìåßï ôïõ ôñáõìáôéóìïý äéåãåßñïõí ôïí õðïèÜëáìï êáé áðü åêåß ôïí ïðßóèéï ëïâü ôçò õðüöõóçò ãéá Ýêêñéóç áíôéäéïõñçôéêÞò ïñìüíçò. Ç áíôéäéïõñçôéêÞ ïñìüíç óõìâÜëëåé ðåñáéôÝñù óôçí êáôáêñÜôçóç ýäáôïò áðü ôïõò íåöñïýò. ÔÝëïò, ç õðïïãêáéìßá êáé ç õðüôáóç äéåãåßñïõí ôïõò ôáóåïûðïäï÷åßò êáé ôïõò ïãêïûðïäï÷åßò ôùí êüëðùí êáé ôùí ìåãÜëùí áñôçñéþí êáé ìå êåíôñïìüëåò íåõñéêÝò ßíåò ôïí õðïèÜëáìï êáé ôåëéêÜ ôçí Ýêêñéóç åðéíåöñéäéïôñüðïõ ïñìüíçò (ACTH).

Ôï øõ÷ïëïãéêü stress Ý÷åé ðáñüìïéåò íåõñïëïãéêÝò êáé ïñìïíéêÝò óõíÝðåéåò ìå ôïí ðüíï êáôÜ ôçí áðÜíôçóç ôïõ ïñãáíéóìïý óôï ôñáýìá. Ç ìåßùóç ôçò èåñìïêñáóßáò ôïõ óþìáôïò ïöåßëåôáé óå ìåéùìÝíç äõíáôüôçôá ðáñáãùãÞò (õðïïãêáéìßá, õðïèñåøßá) Þ óå áõîçìÝíåò áðþëåéåò (êáñäéï÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò ìå êáñäéïðëçãßá, ìåãÜëåò ÷åéñïõñãéêÝò åðåìâÜóåéò, åãêáýìáôá). Ç õðïèåñìßá áõîÜíåé äñáìáôéêÜ ôéò áðáéôÞóåéò ãéá åíÝñãåéá êáé Ý÷åé óõíÝðåéåò óôç ëåéôïõñãßá ôçò ðÞîçò. Ãéá ôçí åðáíáöïñÜ ôçò èåñìïêñáóßáò óôï öõóéïëïãéêü äéåãåßñåôáé ç Ýêêñéóç êáôå÷ïëáìéíþí, áããåéïôåíóßíçò, áõîçôéêÞò ïñìüíçò, èõñïîßíçò êáé êïñôéæüëçò. Ç õðïîßá, ç õðåñêáðíßá êáé ç ïîÝùóç äéåãåßñïõí ôïõò áïñôéêïýò êáé êáñùôéäéêïýò ÷çìåéïûðïäï÷åßò ìå áðïôÝëåóìá ôç äéÝãåñóç ôïõ óõìðáèçôéêïý êáé ôçí Ýêêñéóç ACTH êáé áããåéïôåíóßíçò.

1.9.2.3. Íçóôåßá

1.9.3. Ñõèìéóôéêïß ìç÷áíéóìïß ôçò áðÜíôçóçò

Ç äéáêïðÞ ðñüóëçøçò èñåðôéêþí óõóôáôéêþí åßíáé óõíÞèçò êáôÜóôáóç ôùí áôüìùí óå stress. Áõôü ìðïñåß íá ïöåßëåôáé óôçí åðéâáëëüìåíç íçóôåßá ðñïåã÷åéñçôéêÜ, óôçí áíáóôïëÞ ôçò óßôéóçò ìåôÜ ôçí åðÝìâáóç, éäßùò üôáí áõôÞ áöïñÜ ôï ðåðôéêü, Þ óå äéÜöïñåò íüóïõò ðïõ ðñïêáëïýí áíïñåîßá, áäõíáìßá ðñüóëçøçò ôñïöÞò Þ áäõíáìßá áðïññüöçóçò. Ç äéáôáñá÷Þ èñÝøçò ìðïñåß íá åßíáé ïîåßá, ÷ñüíéá Þ óõíäõáóìüò ôùí äýï. Ôï ðñþôï åñÝèéóìá ðïõ ðõñïäïôåß ôçí áíôßäñáóç óôç íçóôåßá åßíáé ç ïìïéüóôáóç ôçò ãëõêüæçò, ðïõ áðïôåëåß ôç âáóéêÞ åíÝñãåéá ãéá ôïí åãêÝöáëï. Åíþ ç åîùôåñéêÜ ðñïóëáìâáíüìåíç ãëõêüæç åëáôôþíåôáé, ôá åðßðåäá ôçò éíóïõëßíçò óôï ðëÜóìá ìåéþíïíôáé êáé ôçò ãëõêáãüíçò áõîÜíïíôáé. Áõôü Ý÷åé ùò óõíÝðåéá óçìáíôéêÝò ìåôáâïëÝò óôï ìåôáâïëéóìü ôùí âáóéêþí èñåðôéêþí ïõóéþí êáé óõãêåêñéìÝíá ãëõêïãïíüëõóç, íåïãëõêïãÝíåóç êáé ëéðüëõóç. Ç õðïãëõêáéìßá ìðïñåß åðßóçò íá äéåãåßñåé ôçí Ýêêñéóç ôçò ACTH, ôçò áõîçôéêÞò ïñìüíçò, ôçò áããåéïôåíóßíçò êáé ôùí êáôå÷ïëáìéíþí. 1.9.2.4. Ðüíïò, øõ÷ïëïãéêü stress, õðïèåñìßá, õðïîßá, õðåñêáðíßá êáé ïîÝùóç Ï ðüíïò áðü ôï äÝñìá, ôïõò ìõò êáé ôá ïóôÜ Þ ôá óðëÜã÷íá åßíáé ï óçìáíôéêüôåñïò äéåãÝñôçò ôïõ óõìðáèçôéêïý óõóôÞìáôïò êáé åîáóöáëßæåé ôçí ôá÷ýôçôá ôçò áíôßäñáóçò. Ôá åðþäõíá åñåèßóìáôá îåêéíïýí áðü ôéò íåõñéêÝò áðïëÞîåéò ôçò ðåñéï÷Þò ôïõ ôñáýìáôïò ðïõ äéåãåßñïíôáé áðü ðñïóôáãëáíäßíåò ðïõ áðåëåõèåñþíïíôáé ôïðéêÜ êáé ìåôáäßäïíôáé ìÝóù ôùí íåõñéêþí éíþí A (åììýåëåò) êáé C (áìýåëåò). Óáí óõíÝðåéá ôçò äéÝãåñóçò ôïõ óõìðáèçôéêïý ï ðüíïò ðñïÜãåé ôçí Ýêêñéóç ACTH, áããåéïôåíóßíçò êáé êáôå÷ïëáìéíþí.

ÔÝóóåñá âáóéêÜ óõóôÞìáôá êáèïñßæïõí ôç âéïëïãéêÞ áðÜíôçóç óôï ôñáýìá. Èá ðñÝðåé íá ôïíéóôåß üôé ôá óõóôÞìáôá äå äñïõí îå÷ùñéóôÜ áëëÜ ïé äñÜóåéò ôïõò áëëçëïäéáðëÝêïíôáé êáé áëëçëïñõèìßæïíôáé ìå ðïëýðëïêïõò ôñüðïõò ðïõ äåí åßíáé ðÜíôá ãíùóôïß. Ôá óõóôÞìáôá áõôÜ åßíáé ôï íåõñéêü óýóôçìá, ôï åíäïêñéíéêü óýóôçìá, ôï åíäïèÞëéï ôùí áããåßùí êáé ôï ðáñáêñéíéêü óýóôçìá ôçò öëåãìïíÞò. 1.9.3.1. Íåõñéêü ÐáñÜãïíôåò ðïõ äéåãåßñïõí ôï óõìðáèçôéêü íåõñéêü óýóôçìá åßíáé ï ðüíïò, ôï øõ÷ïëïãéêü stress, ïé áëëáãÝò ôïõ åíäáããåéáêïý üãêïõ êáé ïé ìåôáâïëéêÝò äéáôáñá÷Ýò. Ôï áðïôÝëåóìá ôçò äéÝãåñóçò ôïõ óõìðáèçôéêïý åßíáé ç áðåõèåßáò äñÜóç óôá üñãáíá-óôü÷ïõò áëëÜ êáé ç áðåëåõèÝñùóç áäñåíáëßíçò áðü ôï ìõåëü ôùí åðéíåöñéäßùí êáé íïñáäñåíáëßíçò áðü ôá ðåñéöåñéêÜ íåõñéêÜ ãÜããëéá. ÁðïôÝëåóìá ôçò äéÝãåñóçò ôïõ óõìðáèçôéêïý åßíáé ç åêôñïðÞ ôçò áéìáôéêÞò êõêëïöïñßáò áðü ôá óðëÜã÷íá êáé ôï äÝñìá (á-äñÜóç) ðñïò ôçí êáñäéÜ êáé ôïí åãêÝöáëï (â2-äñÜóç). Åðßóçò ç óõóôáëôéêüôçôá êáé ï êáñäéáêüò ñõèìüò áõîÜíïíôáé (â1-äñÜóç) êáé ïé âñüã÷ïé äéáóôÝëëïíôáé (â2-äñÜóç). ÔÝëïò ïé êáôå÷ïëáìßíåò ðñïêáëïýí óçìáíôéêÝò ìåôáâïëÝò óôï ìåôáâïëéóìü, äéåãåßñïíôáò ôçí Ýêêñéóç ãëõêáãüíçò, áíáóôÝëëïíôáò ôçí áðåëåõèÝñùóç éíóïõëßíçò êáé ðñïÜãïíôáò ôç íåïãëõêïãÝíåóç, ôçí êåôïãÝíåóç êáé ôç ëéðüëõóç. Ï õðïèÜëáìïò Ý÷åé åðßóçò óçìáíôéêü ñüëï óôç âéïëïãéêÞ áðÜíôçóç óôï ôñáýìá. Ç áíôéäéïõñçôéêÞ ïñìüíç (ADH), ç Ýêêñéóç ôçò ïðïßáò ðñïêáëåßôáé áðü ôç äéÝãåñóç ôïõ õðïèáëÜìïõ, áõîÜíåé ôç äéáðåñáôüôçôá ðïõ Üðù åóðåéñáìÝíïõ óùëçíáñßïõ óôï íåñü, ìå áðïôÝëåóìá ôçí åðáíáññüöçóç ýäáôïò, ôçí åëÜôôùóç ôïõ ü-

177

×åéñïõñãéêÞ ãêïõ ôùí áðïâáëëüìåíùí ïýñùí êáé ôç äéáôÞñçóç ôïõ åíäáããåéáêïý üãêïõ. Ç ÝêêñéóÞ ôçò áõîÜíåôáé ãéá ðåñßðïõ 1-3 çìÝñåò ìåôÜ ôçí åðÝìâáóç, áí êáé ìåôÜ áðü êñáíéïåãêåöáëéêÝò êáêþóåéò, åãêáýìáôá Þ õðïîßá ç ðåñßïäïò áõîçìÝíçò ÝêêñéóÞò ôçò ðáñáôåßíåôáé. H ADH ðñïêáëåß åðßóçò íåïãëõêïãÝíåóç êáé ãëõêïãïíüëõóç êáèþò êáé ðåñéöåñéêÞ áããåéïóýóðáóç. 1.9.3.2. Åíäïêñéíéêü óýóôçìá Óôïí Ðßíáêá 1.49 óõíïøßæïíôáé ïé ïñìïíéêÝò ìåôáâïëÝò êáôÜ ôç âéïëïãéêÞ áðÜíôçóç óôï ôñáýìá. Ïé êáôå÷ïëáìßíåò êáé ç áíôéäéïõñçôéêÞ ïñìüíç Ý÷ïõí Þäç áíáöåñèåß ëüãù ôçò óôåíÞò ôïõò ó÷Ýóçò ìå ôá íåõñéêÜ åñåèßóìáôá. Ãëõêáãüíç - éíóïõëßíç. Ïé ïñìüíåò áõôÝò åêêñßíïíôáé áðü ôá á (ãëõêáãüíç) êáé ôá â (éíóïõëßíç) êýôôáñá ôùí íçóéäßùí ôïõ ðáãêñÝáôïò. Ç êïñôéæüëç áõîÜíåé ôçí Ýêêñéóç ôçò ðñþôçò êáé ìåéþíåé ôçò Ýêêñéóç ôçò äåýôåñçò. Ç áýîçóç ôçò ãëõêáãüíçò êáé ç ìåßùóç ôçò éíóïõëßíçò êáôÜ ôç öÜóç ôïõ ôñáýìáôïò Ý÷ïõí ùò áðïôÝëåóìá áëëáãÝò óôï ìåôáâïëéóìü üëùí ôùí èñåðôéêþí ïõóéþí êáé óõãêåêñéìÝíá: 1. Ãëõêïãïíüëõóç, äçëáäÞ äéÜóðáóç ôïõ ãëõêïãüíïõ êõñßùò óôï Þðáñ. Ïé çðáôéêÝò áðïèÞêåò ãëõêïãüíïõ åîáíôëïýíôáé åíôüò 24 ùñþí. 2. ÍåïãëõêïãÝíåóç, äçëáäÞ óýíèåóç ãëõêüæçò áðü áìéíïîÝá Þ ãëõêåñüëç. Ôá áìéíïîÝá ðñïÝñ÷ïíôáé áðü ôç äéÜóðáóç çðáôéêþí ðñùôåúíþí. 3. Ëéðüëõóç ðïõ Ý÷åé ùò óõíÝðåéá ôçí ðáñáãùãÞ åëåýèåñùí ëéðáñþí ïîÝùí êáé ãëõêåñüëçò. Ç ëéðüëõóç äéåõêïëýíåôáé êáé áðü ôá áõîçìÝíá åðßðåäá êáôå÷ïëáìéíþí. ÊáôÜ ôçí ðñþéìç öÜóç ôçò íçóôåßáò ï åãêÝöáëïò ìðïñåß íá ÷ñçóéìïðïéåß ìüíï ãëõêüæç ùò ðçãÞ åíÝñãåéáò êáé ÷áñáêôçñéóôéêÜ áðïññïöÜ ôï 70% ôçò ãëõêüæçò ðïõ ðáñÜãåôáé ìå ôç íåïãëõêïãÝíåóç. ¼ôáí ç äéáôáñá÷Þ ôçò èñÝøçò ðáñáôáèåß, îåêéíÜ ðëÝïí ï êáôáâïëéóìüò ôùí ìõúêþí ðñùôåúíþí ãéá ðáñáãùãÞ ãëõêüæçò. Åðßóçò ôá ëéðáñÜ ïîÝá ôçò ëéðüëõóçò ìåôáôñÝðïíôáé ôþñá óå êåôüíåò óôï Þðáñ êáé ï åãêÝöáëïò ðñïóáñìüæåôáé óôç ÷ñçóéìïðïßçóç ôùí ôåëåõôáßùí áíôß ãëõêüæçò. Áõôü Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôç äéÜóùóç ôùí

Ðßíáêáò 1.49 ÂéïëïãéêÞ áðÜíôçóç óôï ôñáýìá êáé ïñìïíéêÝò ìåôáâïëÝò Áýîçóç Ýêêñéóçò

178

Ìåßùóç Ýêêñéóçò

ACTH, êïñôéæüëç, áëäïóôåñüíç, ADH, áõîçôéêÞ ïñìüíç, ñåíßíç, áããåéïôåíóßíç, ãëõêáãüíç Éíóïõëßíç

ìõúêþí ðñùôåúíþí êáé ôç ÷ñÞóç ôïõ ëéðþäïõò éóôïý ãéá ðáñáãùãÞ åíÝñãåéáò. Ïé ìåôáâïëÝò áõôÝò ôïõ ìåôáâïëéóìïý áðïóêïðïýí óôçí åîïéêïíüìçóç ôçò åíÝñãåéáò êáé ôùí äïìéêþí óõóôáôéêþí ãéá ôç ëåéôïõñãßá ôïõ åãêåöÜëïõ êáé ôçí åðïõëùôéêÞ äéáäéêáóßá. Åðéíåöñéäéïôñüðïò ïñìüíç (ACTH). Ç ÝêêñéóÞ ôçò äéåãåßñåôáé áðü íåõñéêÜ êáé ïñìïíéêÜ åñåèßóìáôá ðïõ äñïõí óôïí õðïèÜëáìï êáé ôçí õðüöõóç. Ïé âáóéêÝò ôçò äñÜóåéò åßíáé ç Ýêêñéóç ãëõêïêïñôéêïåéäþí êáé ç åíßó÷õóç ôçò äñÜóçò ôùí êáôå÷ïëáìéíþí óôïí êáñäéáêü ìõ. ÃëõêïêïñôéêïåéäÞ. Ôá åðßðåäá êïñôéæüëçò áõîÜíïíôáé ìÝ÷ñé êáé äÝêá öïñÝò ìåôÜ ôç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç êáé ðáñáìÝíïõí áõîçìÝíá ãéá 24 þñåò ìåôåã÷åéñçôéêÜ. Ùóôüóï, óôï Ýãêáõìá êáé óå ÷åéñïõñãéêÝò åðéðëïêÝò, éäßùò ëïßìùîç, ç áýîçóç ìðïñåß íá äéáñêÝóåé çìÝñåò Þ åâäïìÜäåò. Ç êïñôéæüëç äéåãåßñåé ôç ìåôáôñïðÞ ôùí ðñùôåúíþí óå ãëõêüæç (íåïãëõêïãÝíåóç), ôçí áðïèÞêåõóç ôçò ãëõêüæçò ìå ôç ìïñöÞ ãëõêïãüíïõ, äéåõêïëýíåé ôç äñÜóç ôçò ãëõêáãüíçò êáé áíôáãùíßæåôáé áõôÞ ôçò éíóïõëßíçò, åíéó÷ýåé ôçí áããåéïóõóôáëôéêÞ äñÜóç ôùí êáôå÷ïëáìéíþí êáé áóêåß êáôáóôáëôéêÞ äñÜóç óôïõò ðåñéóóüôåñïõò öëåãìïíþäåéò êáé áíïóïëïãéêïýò ðáñÜãïíôåò (áíôéöëåãìïíþäçò êáé áíïóïêáôáóôáëôéêÞ äñÜóç). Ïé âáóéêüôåñåò äñÜóåéò ôçò êïñôéæüëçò óôç öÜóç ôïõ stress åßíáé ç óõììåôï÷Þ ôçò óôç äéáäéêáóßá äéáôÞñçóçò ôçò ãëõêüæçò óå öõóéïëïãéêÜ åðßðåäá êáé ôçò åðÜñêåéáò ôïõ êõêëïöïñéêïý óõóôÞìáôïò. Áëäïóôåñüíç. Ç Ýêêñéóç ôçò áëäïóôåñüíçò áðü ôç óðåéñïåéäÞ æþíç ôïõ öëïéïý ôùí åðéíåöñéäßùí äéåãåßñåôáé ìå ôñåéò âáóéêïýò ôñüðïõò: 1. Ìå äéÝãåñóç ôïõ Üîïíá ñåíßíçò - áããåéïôåíóßíçò áëäïóôåñüíçò, ëüãù åëÜôôùóçò ôçò íåöñéêÞò áéìáôéêÞò ñïÞò. 2. Ìå ôçí áðåëåõèÝñùóç ACTH áðü ôïí ðñüóèéï ëïâü ôçò õðüöõóçò. 3. Áðü áðåõèåßáò äñÜóç ôçò õðïíáôñéáéìßáò Þ õðåñêáëéáéìßáò óôïí åðéíåöñéäéáêü öëïéü. Ç áëäïóôåñüíç äñá óôá Üðù åóðåéñáìÝíá óùëçíÜñéá, üðïõ åðáíáññïöÜ íÜôñéï êáé åêêñßíåé éüíôá õäñïãüíïõ êáé êÜëéï óôá ïýñá. Ï üãêïò ôïõ ýäáôïò ðïõ áðïâÜëëåôáé ìåéþíåôáé ëüãù ôçò êáôáêñÜôçóçò íáôñßïõ. ¢ëëåò ïñìüíåò: ç áõîçôéêÞ ïñìüíç, ç èõñïîßíç êáé ç éóôáìßíç åßíáé ìåñéêÝò ìüíï áðü ôéò ïñìüíåò ðïõ óõììåôÝ÷ïõí óôçí ãåíéêüôåñç ôñïðïðïßçóç ôïõ ìåôáâïëéóìïý êáôÜ ôç âéïëïãéêÞ áðÜíôçóç óôï ôñáýìá. 1.9.3.3. Óýóôçìá ôùí ðáñáãüíôùí ôçò öëåãìïíÞò Ôá ìïíïêýôôáñá êáé ôá ïõäåôåñüöéëá ðïõ ðñïóåëêýïíôáé óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ ôñáýìáôïò, ìáæß ìå ôïõò ôïðéêïýò éíïâëÜóôåò êáé ôá åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá áðåëåõèåñþíïõí êõôïêßíåò. Ïé êõôïêßíåò åßíáé ðåðôßäéá ìå ðáñáêñéíÞ äñÜóç êáé ïé óðïõäáéüôåñåò áðü áõôÝò

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò åßíáé ïé éíôåñëåõêßíåò (ÉL), ï ðáñÜãïíôáò íÝêñùóçò ôùí üãêùí (TNF) êáé ïé éíôåñöåñüíåò. ÂáóéêÞ ôïõò éäéüôçôá, éäßùò ôçò éíôåñëåõêßíçò IL-8, åßíáé ç ðñïóÝëêõóç ìåãÜëïõ áñéèìïý ìáêñïöÜãùí êáé ïõäåôåñüöéëùí (÷çìåéïôáêôéêÞ äñÜóç). ¢ëëåò êõôïêßíåò (TNF, IL1, IL-6) åíåñãïðïéïýí ôá êýôôáñá áõôÜ ìå áðïôÝëåóìá ôçí êáôáóôñïöÞ ôùí âáêôçñßùí êáé ôçí áðïìÜêñõíóç ôùí êáôåóôñáììÝíùí éóôþí. Ç ôïðéêÞ áããåéïäéáóôïëÞ, ç ðñïóêüëëçóç ôùí ìáêñïöÜãùí êáé ïõäåôåñüöéëùí óôï ôïß÷ùìá ôùí áããåßùí êáé ç áýîçóç ôçò äéáðåñáôüôçôáò áõôþí äéåõêïëýíïõí ôç ìåôáíÜóôåõóç ôùí áíïóïêõôôÜñùí áðü ôïí åíäáããåéáêü óôï äéÜìåóï ÷þñï. Áí ç áðåëåõèÝñùóç ôùí êõôïêéíþí ðñáãìáôïðïéçèåß óå ìåãÜëåò ðïóüôçôåò, Ý÷ïõí óõóôçìáôéêÜ áðïôåëÝóìáôá, üðùò åíåñãïðïßçóç ôïõ áíïóïëïãéêïý ìç÷áíéóìïý, Ýêêñéóç ACTH êáé êïñôéæüëçò, åíåñãïðïßçóç ôïõ êáôáññÜêôç ôçò ðÞîçò ê.ëð. êáé åìöÜíéóç êáé êëéíéêþí óõìðôùìÜôùí ëïßìùîçò, üðùò ðõñåôüò, êáêïõ÷ßá Þ ìõïóêåëåôéêÜ Üëãç. ÁñêåôÝò Üëëåò ïõóßåò ðáñÜãïíôáé Þ äñïõí óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ ôñáýìáôïò ìå óêïðü ôç ñýèìéóç ôçò öëåãìïíþäïõò áðÜíôçóçò, üðùò åßíáé ïé ðñïóôáãëáíäßíåò, ïé ëåõêïôñéÝíåò, ïé êéíßíåò, äéÜöïñåò åëåýèåñåò ñßæåò, ç éóôáìßíç êáé ïñéóìÝíïé áíôéöëåãìïíþäåéò ðáñÜãïíôåò. Ïé óðïõäáéüôåñïé áðü ôïõò ðáñáðÜíù ðáñÜãïíôåò óõíïøßæïíôáé óôïí Ðßíáêá 1.50. 1.9.3.4. Áããåéáêü åíäïèÞëéï Ôï åíäïèÞëéï ôùí áããåßùí åßíáé Ýíá ìåãÜëï «üñãáíï» ðïõ åêôåßíåôáé óå üëï ôï óþìá êáé óõíïëéêÜ æõãßæåé 1,5 kg. Ôï åíäïèÞëéï ôùí áããåßùí óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ ôñáýìáôïò ü÷é ìüíï áðïôåëåß üñãáíï-óôü÷ï ìéáò óåéñÜò ðáñáãüíôùí ðïõ ðáñÜãïíôáé áëëïý êáé áëëÜæïõí ôéò éäéüôçôÝò ôïõ, áëëÜ êáé ôï ßäéï ðáñÜãåé ïõóßåò ðïõ ñõèìßæïõí ôá ÷áñáêôçñéóôéêÜ ôçò öëåãìïíÞò êáé åðïìÝíùò ôçò âéïëïãéêÞò áðÜíôçóçò óôï ôñáýìá. Ïé óçìáíôéêüôåñåò áðü ôéò ïõóßåò áõôÝò êáé ïé äñÜóåéò ôïõò óõíïøßæïíôáé ðáñáêÜôù: Ôï ìïíïîåßäéï ôïõ áæþôïõ (ÍÏ) ðáñÜãåôáé áðü êýôôáñá ôïõ åíäïèçëßïõ êáé ïñéóìÝíá ìáêñïöÜãá êáé ïõäåôåñüöéëá êáé áóêåß éó÷õñÞ áããåéïäéáóôáëôéêÞ äñÜóç óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ ôñáýìáôïò. Ïé ðñïóôáãëáíäßíåò ðáñÜãïíôáé áðü ôï áñá÷éäïíéêü ïîý óôï åíäïèÞëéï áëëÜ êáé óå üëá ôá åìðýñçíá êýôôáñá åêôüò ôùí ëåìöïêõôôÜñùí êáé Ý÷ïõí éó÷õñÞ áããåéïäéáóôáëôéêÞ äñÜóç. ÐïëëÜ Üëëá ìüñéá ìå áããåéïêéíçôéêÞ äñÜóç äñïõí åðßóçò óôï ôïß÷ùìá ôùí áããåßùí ôçò ðåñéï÷Þò ôïõ ôñáýìáôïò. Ïé óåëåêôßíåò, ïé éíôåãêñßíåò êáé Üëëá ìüñéá êõôôáñéêÞò ðñïóêüëëçóçò (ICAM) ðáñÜãïíôáé áðü ôï åíäïèÞëéï ôùí áããåßùí êáé áðü öëåãìïíþäç êýôôáñá ìåôÜ áðü åíåñãïðïßçóÞ ôïõò êáé ðñïêáëïýí ðñïóêüëëçóç ëåõêþí áéìïóöáéñßùí ôïõ áßìáôïò óôï åíäïèÞëéï.

Ðßíáêáò 1.50 ÐáñÜãïíôåò ôçò öëåãìïíÞò êáé äñÜóåéò ôïõò êáôÜ ôç âéïëïãéêÞ áðÜíôçóç óôï ôñáýìá ÐáñÜãïíôáò

Óçìáíôéêüôåñåò äñÜóåéò

IL-8

×çìåéïôáêôéêÞ ãéá ôá ïõäåôåñüöéëá êáé ôá T ëåìöïêýôôáñá Åíåñãïðïßçóç ìáêñïöÜãùí êáé Ô ëåìöïêõôôÜñùí. Ðñüêëçóç ðõñåôïý Åíåñãïðïßçóç êáé äéáöïñïðïßçóç ôùí ëåìöïêõôôÜñùí Áýîçóç ðáñáãùãÞò êáé åíåñãïðïßçóç ïõäåôåñüöéëùí Ðñüêëçóç óõóôçìáôéêþí óõìðôùìÜôùí öëåãìïíÞò. Åíåñãïðïéåß ôá ïõäåôåñüöéëá êáé áíáóôÝëëåé ôïí ééêü ðïëëáðëáóéáóìü Ìåôáêßíçóç ïõäåôåñüöéëùí, áããåéïäéáóôïëÞ êáé áýîçóç ôçò äéáðåñáôüôçôáò ôùí áããåßùí ÁõîÜíåé ôç äéáðåñáôüôçôá ôùí áããåßùí êáé ôçí ðñïóêüëëçóç ôùí ïõäåôåñüöéëùí óôï ôïß÷ùìÜ ôïõò Ðñïêáëåß ôïðéêÞ áããåéïäéáóôïëÞ, áýîçóç ôçò äéáðåñáôüôçôáò ôùí áããåßùí êáé âñïã÷ïóýóðáóç Ðñïêáëåß ôïðéêÞ áããåéïäéáóôïëÞ êáé áõîÜíåé ôç äéáðåñáôüôçôá ôùí áããåßùí. ÁõîÜíåé ôç ìõïêáñäéáêÞ óõóôáëôéêüôçôá êáé ðñïêáëåß âñïã÷ïóýóðáóç

IL-1

IL-6 TNF-á Éíôåñöåñüíç ã

Ðñïóôáãëáíäßíåò

ËåõêïôñéÝíåò

Âñáäõêéíßíç

Éóôáìßíç

Ëüãù ôçò åíåñãïðïßçóçò ôïõ åíäïèçëßïõ, ïé ðüñïé ìåôáîý ôùí åíäïèçëéáêþí êõôôÜñùí äéåõñýíïíôáé êáé åðéôñÝðïõí ôç äéÝëåõóç ìïñßùí ôïõ ðëÜóìáôïò äéáìÝóïõ ôïõ áããåéáêïý ôïé÷þìáôïò. ¸ôóé, íåñü êáé áëâïõìßíç ÷Üíïíôáé ðñïò ôïí åîùêõôôÜñéï ÷þñï, äçìéïõñãþíôáò ôï ÷áñáêôçñéóôéêü ïßäçìá ôçò öëåãìïíÞò. ¼ôáí ïé áðþëåéåò áõôÝò åßíáé óçìáíôéêÝò ìðïñåß íá ïäçãÞóïõí óå õðïãêáéìßá ÷ùñßò áéìïññáãßá, üðùò óôçí ðåñßðôùóç åêôåôáìÝíïõ åãêáýìáôïò. Ï ðáñÜãïíôáò åíåñãïðïßçóçò ôùí áéìïðåôáëßùí (PAF) åßíáé öùóöïëéðéäéêüò åíåñãïðïéçôÞò ðïõ ðáñÜãåôáé áðü ôá åíäïèçëéáêÜ êýôôáñá ôçò ðåñéï÷Þò ôïõ ôñáýìáôïò áëëÜ êáé áðü ôá ïõäåôåñüöéëá, ôá âáóåüöéëá êáé ôá ßäéá ôá áéìïðåôÜëéá. Ïé âáóéêÝò ôïõ äñÜóåéò åßíáé ç óõóóþñåõóç ôùí áéìïðåôáëßùí, ç áýîçóç ôçò äéáðåñáôüôçôáò ôùí ôñé÷ïåéäþí, ç áããåéïäéáóôïëÞ Þ áããåéïóýóðáóç êáé ï âñïã÷üóðáóìïò. Ìå ôç äñÜóç áõôïý, áëëÜ êáé Üëëùí ðáñáãüíôùí, ï ïñãáíéóìüò åéóÝñ÷åôáé óå ìéá ðñïðçêôéêÞ êáôÜóôáóç êáôÜ ôç äéÜñêåéá ôçò áðÜíôçóçò óôï ôñáýìá. Ç áðñüóöïñç åíäáããåéáêÞ åíåñãïðïßçóç ôïõ óõóôÞìáôïò ðÞîçò Ý÷åé ùò

179

×åéñïõñãéêÞ

Åéê. 1.73. Ïé éóôéêÝò áëëáãÝò ôçò ðåñéï÷Þò ôïõ ôñáýìáôïò.

áðïôÝëåóìá ôï óýíäñïìï äéÜ÷õôçò åíäáããåéáêÞò ðÞîçò (ÄÅÐ). Óôçí Åéêüíá 1.73 ðáñéóôÜíïíôáé ó÷çìáôéêÜ ïé ìåôáâïëÝò ôçò ðåñéï÷Þò ôïõ ôñáýìáôïò.

1.9.4. ÊëéíéêïåñãáóôçñéáêÝò åêäçëþóåéò ôçò âéïëïãéêÞò áðÜíôçóçò óôï ôñáýìá

180

Ç èåñìïêñáóßá óþìáôïò áõîÜíåôáé êáôÜ 1-20 êáôÜ ôç öÜóç ôçò áðÜíôçóçò óôï ôñáýìá áêüìá êáé óå áðïõóßá ëïßìùîçò. Áõôü ïöåßëåôáé óôç ñýèìéóç ðñïò ôá Üíù ôïõ èåñìïñõèìéóôéêïý êÝíôñïõ ôïõ õðïèáëÜìïõ, ãåãïíüò ðïõ äéåõêïëýíåé ðïëëÝò áðü ôéò äéåñãáóßåò ôçò öëåãìïíÞò (Åéê. 1.74). Çëåêôñïëýôåò. Ç õðïíáôñéáéìßá åßíáé óõíçèéóìÝíç ëüãù áñáßùóçò áðü ôçí êáôáêñÜôçóç ýäáôïò êáé åéóüäïõ ôïõ íáôñßïõ óôá êýôôáñá. Ôï êÜëéï ôïõ ïñïý áõîÜíåôáé ëüãù êõôôáñüëõóçò êáé êáôáâïëéóìïý. ÏîåïâáóéêÞ éóïññïðßá. ÌåôÜ áðü ôñáõìáôéóìü ü÷é ðïëý ìåãÜëçò âáñýôçôáò ðáñáôçñåßôáé óõíçèÝóôåñá ìåôáâïëéêÞ ïîÝùóç ëüãù ôçò ìåãÜëçò áðþëåéáò õäñïãïíïúüíôùí óôá ïýñá. Óå óïâáñü Þ åðéðëåãìÝíï ôñáýìá ï áíôéññïðéóôéêüò áõôüò ìç÷áíéóìüò äåí åðáñêåß êáé ðáñáôçñåßôáé ìåôáâïëéêÞ ïîÝùóç ëüãù ôïõ áíáåñüâéïõ ìåôáâïëéóìïý. Ãëõêüæç áßìáôïò. Ôï óõíéóôÜìåíï áðïôÝëåóìá üëùí ôùí ïñìïíéêþí áëëáãþí ðïõ áêïëïõèïýí ôï ôñáýìá åßíáé ç õðåñãëõêáéìßá. Ç áõîçìÝíç ãëõêüæç ìðïñåß íá áðåêêñßíåôáé êáé óôá ïýñá. Ç øåõäïäéáâçôéêÞ êáôÜóôáóç äéá÷ùñßæåé ôçí áðëÞ íçóôåßá áðü ôï stress ôïõ ôñáýìáôïò. Ðïóüôçôá êáé ÷áñáêôçñéóôéêÜ ïýñùí. Ëüãù ôçò äñÜóçò ôçò áëäïóôåñüíçò ðïõ åðáíáññïöÜ íÜôñéï êáé íåñü êáé áðåêêñßíåé êÜëéï êáé õäñïãïíïúüíôá, ôá ïýñá åßíáé ëßãá óå üãêï, üîéíá, ìå ÷áìçëü íÜôñéï êáé õøçëü êÜëéï. Ç ìåßùóç ôçò ðïóüôçôáò ôùí ïýñùí ïöåßëåôáé åðßóçò êáé óôç äñÜóç ôçò áíôéäéïõñçôéêÞò ïñìüíçò êáèþò êáé ôçí ìåßùóç ôçò ðßåóçò äéÞèçóçò åîáéôßáò ôïõ åëáôôùìÝíïõ åíäáããåéáêïý üãêïõ.

Áðïâáëëüìåíï Üæùôï. Óôïí õãéÞ åíÞëéêá ôï Üæùôï âñßóêåôáé óå éóïæýãéï. ÊáèçìåñéíÜ 10-20 gr áæþôïõ (80-120 gr ðñùôåÀíçò) ÷Üíïíôáé óôá ïýñá ðïõ áíáðëçñþíïíôáé ìå ôç äßáéôá. Ëüãù ôçò ðñùôåüëõóçò ôçò êáôáâïëéêÞò öÜóçò ôïõ ôñáýìáôïò ïé áðþëåéåò áæþôïõ óôá ïýñá ìðïñåß íá öôÜóïõí êáé ôá 30 gr Þ êáé ðåñéóóüôåñï çìåñçóßùò êáé ï áóèåíÞò ðáñïõóéÜæåé áñíçôéêü éóïæýãéï áæþôïõ. ÌåôÜ áðü áíåðßðëåêôç åðÝìâáóç ôï áñíçôéêü éóïæýãéï äéáôçñåßôáé ãéá 5-8 çìÝñåò áëëÜ ðáñáôåßíåôáé óçìáíôéêÜ óå óïâáñÜ âéïëïãéêÜ ôñáýìáôá Þ åãêáýìáôá. Ç ðñïóèÞêç ðñùôåÀíçò óôç äéáôñïöÞ äåí åßíáé éêáíÞ íá áíáóôñÝøåé ôï áñíçôéêü éóïæýãéï ôïõ áæþôïõ áëëÜ ìðïñåß íá ôï ìåôñéÜóåé. Áëâïõìßíç. Ç áëâïõìßíç ôïõ ðëÜóìáôïò åëáôôþíåôáé ãéá ôñåéò âáóéêïýò ëüãïõò: 1. ÅëÜôôùóç äéáéôçôéêÞò ðñüóëçøçò. 2. ÁðþëåéÜ ôçò óôï äéÜìåóï ÷þñï êáé åìöÜíéóç ïéäÞìáôïò. 3. ÅëÜôôùóç ôçò óýíèåóÞò ôçò áðü ôï Þðáñ. Ç áðþëåéá áëâïõìßíçò êáé íåñïý óôï ìåóïêõôôÜñéï ÷þñï óõìâÜëëåé óôçí ìåßùóç ôïõ åíäáããåéáêïý üãêïõ. Ç C áíôéäñþóá ðñùôåÀíç áõîÜíåôáé êáé ï óßäçñïò ôïõ ïñïý åëáôôþíåôáé. ËåõêïêõôôÜñùóç. Ôá ëåõêÜ áéìïóöáßñéá êéíçôïðïéïýíôáé áðü ôï ìõåëü ëüãù ôçò äñÜóçò ôùí êõôïêéíþí. Áíïóïðïéçôéêü óýóôçìá. ÊáôÜ ôç öÜóç ìåôÜ ôïí ôñáõìáôéóìü ï áóèåíÞò åßíáé åõÜëùôïò óå âáêôçñéáêÝò ëïéìþîåéò ðáñÜ ôïí áõîçìÝíï áñéèìü ôùí ëåõêïêõôôÜñùí. Áõôü ìðïñåß íá ïöåßëåôáé åí ìÝñåé óôç äñÜóç ôçò êïñôéæüëçò. Ï êáñäéáêüò ñõèìüò êáé ï êáñäéáêüò äåßêôçò (êáñäéáêÞ ðáñï÷Þ áíÜ ôåôñáãùíéêü ìÝôñï óþìáôïò) áõîÜíïíôáé åêôüò åÜí õðÜñ÷åé óïâáñÜ ìåéùìÝíï öïñôßï Þ åëáôôùìÝíç óõóôáëôéêüôçôá ôïõ ìõïêáñäßïõ. Ï ñõèìüò ôçò áíáðíïÞò áõîÜíåôáé åðßóçò. ÐÞîç. Ç åíåñãïðïßçóç ôïõ ìç÷áíéóìïý ôçò ðçêôéêüôçôáò óôçí ðåñéï÷Þ ôïõ ôñáõìáôéóìïý áðïóêïðåß

ÂáóéêÝò ×åéñïõñãéêÝò Áñ÷Ýò óôç äéáêïðÞ ôçò áéìïññáãßáò êáé ôçí áðïêáôÜóôáóç ôçò óõíÝ÷åéáò ôïõ áããåéáêïý ôïé÷þìáôïò. Áðñüóöïñç åíåñãïðïßçóç ôïõ ìç÷áíéóìïý ðÞîçò ìáêñéÜ áðü ôï óçìåßï ôïõ ôñáõìáôéóìïý, üðùò ð÷ óå ðåñéðôþóåéò ëïßìùîçò ìå Gram áñíçôéêÜ âáêôÞñéá, Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá ôï öáéíüìåíï ôçò äéÜ÷õôçò åíäáããåéáêÞò ðÞîçò (ÄÅÐ). Áíôßèåôá õðïðçêôéêÞ êáôÜóôáóç ìðïñåß íá åìöáíéóôåß ìåôÜ áðü ìåãÜëç áéìïññáãßá Þ ìåôÜããéóç Þ ðåñéðôþóåéò óÞøçò.

1.9.5. Ôñïðïðïßçóç ôçò âéïëïãéêÞò áðÜíôçóçò óôï ôñáýìá Óôçí êëéíéêÞ ðñÜîç åßíáé äõíáôüí íá ôñïðïðïéçèåß ç âéïëïãéêÞ áðÜíôçóç óôï ôñáýìá, éäßùò üôáí ôï ôñáýìá áöïñÜ óå ìéá ðñïãñáììáôéóìÝíç ÷åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç. Áõôü âáóéêÜ åðéôõã÷Üíåôáé ìå ôçí áðïöõãÞ ðñüêëçóçò ìåãÜëùí äéáôáñá÷þí ðïõ èá ðñïêáëÝóïõí Ýíôïíç áðÜíôçóç áëëÜ êáé ìå ôçí ðñþéìç èåñáðåõôéêÞ áíôéìåôþðéóç ôùí ìåôåã÷åéñçôéêþí åðéðëïêþí. Áíáëõôéêüôåñá, ïé åðéìÝñïõò ðáñÜãïíôåò ðïõ ìðïñïýìå íá åðçñåÜóïõìå åßíáé: ×åéñïõñãéêÞ åðÝìâáóç: êáëÞ ÷åéñïõñãéêÞ ôå÷íéêÞ, åëÜ÷éóôá åðåìâáôéêÞ ÷åéñïõñãéêÞ, áðïöõãÞ äçìéïõñãßáò «íåêñþí ÷þñùí» êáé ôñáõìáôéóìþí ôùí éóôþí. Ëïßìùîç: êáëüò ÷åéñïõñãéêüò êáèáñéóìüò åðéìïëõóìÝíùí Þ åðßöïâùí âëáâþí, ðñþéìç áíáðíåõóôéêÞ êéíçôïðïßçóç ìåôåã÷åéñçôéêÜ. ÐÞîç: ÷ïñÞãçóç çðáñéíþí ìéêñïý ìïñéáêïý âÜñïõò üôáí åíäåßêíõôáé, åðßäåóç êÜôù Üêñùí ãéá áðïöõãÞ ôçò åí ôù âÜèåé öëåâéêÞò èñüìâùóçò, Ýãêáéñç áíôéìåôþðéóç ôçò ëïßìùîçò. Ðüíïò: áðïôåëåóìáôéêÞ áíáëãçôéêÞ áãùãÞ, ÷ñÞóç åðéóêëçñßäéáò Þ ðåñéï÷éêÞò áíáëãçóßáò. ÈñÝøç: óùóôÞ ðñïåã÷åéñçôéêÞ åêôßìçóç ôçò èñÝøçò êáé äéüñèùóç ôçò õðïèñåøßáò, åÜí ï ìåôåã÷åéñçôéêüò ÷ñüíïò íçóôåßáò ðñïâëÝðåôáé ìáêñýò, ôïðïèÝôç-

Éóôéêü ôñáýìá Ëïßìùîç ÖëåãìïíÞ Õðïïãêáéìßá Íçóôåßá Ðüíïò Øõ÷ïëïãéêü stress Õðïèåñìßá Õðïîßá Õðïêáðíßá ÏîÝùóç

óç ãáóôñéêþí Þ íçóôéäéêþí êáèåôÞñùí êáé ÷ïñÞãçóç ðáñåíôåñéêÞò äéáôñïöÞò. Õðïãêáéìßá: åíäïöëÝâéá ÷ïñÞãçóç êñõóôáëëïåéäþí Þ êïëëïåéäþí êáé äéáôÞñçóç åðáñêïýò Üñäåõóçò ôùí éóôþí ÌåôáâïëéêÝò äéáôáñá÷Ýò, õðïîßá êáé çëåêôñïëýôåò: äéüñèùóç õðïêåßìåíùí äéáôáñá÷þí (ð.÷. õðüôáóç, ëïßìùîç ê.ëð.), ìåôÜããéóç åÜí åíäåßêíõôáé, äéáôÞñçóç éêáíïðïéçôéêÞò ðßåóçò Üñäåõóçò, ÷ïñÞãçóç ïîõãüíïõ, áíáðíåõóôéêÞ ãõìíáóôéêÞ, ÷ïñÞãçóç êáôÜëëçëùí çëåêôñïëõôþí åíäïöëÝâéá Þ áðü ôïõ óôüìáôïò. Øõ÷ïëïãéêü stress: øõ÷ïëïãéêÞ õðïóôÞñéîç, öáñìáêåõôéêÞ èåñáðåßá.

1.9.6. Óýíäñïìï ÓõóôçìáôéêÞò Öëåãìïíþäïõò Áíôßäñáóçò (SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome) êáé ÐïëõïñãáíéêÞ áíåðÜñêåéá (MOF - Multiorgan failure) Ùò Óýíäñïìï ÓõóôçìáôéêÞò Öëåãìïíþäïõò Áíôßäñáóçò (SIRS) ïñßæåôáé ç ýðáñîç äýï Þ ðåñéóóüôåñùí áðü ôá ðáñáêÜôù: · Èåñìïêñáóßá óþìáôïò <360C Þ >380C · ÊáñäéáêÞ óõ÷íüôçôá >90/ëåðôü · ÁíáðíïÝò >20/ëåðôü Þ PaCO2 <4,3kPa · Áñéèìüò ëåõêþí áéìïóöáéñßùí >12000 Þ <4000/mm3 Þ Üùñåò ìïñöÝò >10% Ôï SIRS ïöåßëåôáé óå õðÝñìåôñç åíåñãïðïßçóç ôùí áìõíôéêþí ìç÷áíéóìþí ôïõ îåíéóôÞ ùò áðÜíôçóç óå Ýíá óïâáñü – óõíÞèùò – ôñáýìá. Ç Ýíôïíç åíåñãïðïßçóç ôùí áíôéññïðéóôéêþí ìç÷áíéóìþí Ý÷åé ùò áðïôÝëåóìá åêôåôáìÝíåò áëëïéþóåéò ôïõ áããåéáêïý åíäïèçëßïõ, áéìïäõíáìéêÝò äéáôáñá÷Ýò êáé õðïîßá. Ïõóßåò ðïõ

Íåõñéêü óýóôçìá Åíäïêñéíéêü óýóôçìá ÐáñÜãïíôåò öëåãìïíÞò ÅíäïèÞëéï

Èåñìïêñáóßá óþìáôïò ÇëåêôñïëõôéêÝò ìåôáâïëÝò ÏîåïâáóéêÝò äéáôáñá÷Ýò Õðåñãëõêáéìßá Ðïóüôçôá êáé ÷áñáêôçñéóôéêÜ ïýñùí Áðïâáëëüìåíï Üæùôï Áëâïõìßíç ðëÜóìáôïò CRP êáé Fe ËåõêïêõôôÜñùóç êáé áíïóïðïéçôéêü ÊõêëïöïñéêÝò äéáôáñá÷Ýò ÌåôáâïëÝò ðçêôéêüôçôáò

Åéê. 1.74. Aßôéá, ìç÷áíéóìïß êáé êëéíéêïåñãáóôçñéáêÝò åêäçëþóåéò âéïëïãéêÞò áðÜíôçóçò óôï ôñáýìá.

181

åêëýïíôáé ôïðéêÜ óôï óçìåßï ôïõ ôñáýìáôïò üðùò éíôåñëåõêßíåò, TNF êáé åíåñãïðïéçôÝò ôùí áéìïðåôáëßùí, äñïõí Ýíôïíá óå óõóôçìáôéêü åðßðåäï êáé åßíáé õðåýèõíåò ãéá ôçí Ýíáñîç ôïõ SIRS. Ôï SIRS ðïõ ïöåßëåôáé óå ëïßìùîç ïíïìÜæåôáé óÞøç Þ óõóôçìáôéêÞ óÞøç. Ç óõóôçìáôéêÞ óÞøç ðïõ óõíïäåýåôáé áðü ïñãáíéêÞ áíåðÜñêåéá ïíïìÜæåôáé óïâáñÞ óÞøç. Óôç óÞøç åêôüò áðü ôïõò äéáâéâáóôÝò ôçò öëåãìïíÞò ðïõ ðåñéãñÜöçêáí ðéï ðÜíù, óçìáíôéêü ñüëï óôçí áðñüóöïñç ãåíßêåõóç ôçò áíôßäñáóçò Ý÷ïõí ïé åíäïôïîßíåò ôùí Gram áñíçôéêþí âáêôçñßùí. Ùò ðïëëáðëÞ ïñãáíéêÞ áíåðÜñêåéá (MOF) ïñßæåôáé ôï SIRS ðïõ óõíäõÜæåôáé ìå äõóëåéôïõñãßá Þ áíåðÜñêåéá êÜðïéïõ óõóôÞìáôïò. Ôï óýóôçìá ðïõ áíåðáñêåß ðñþôï åßíáé óõíÞèùò ôï áíáðíåõóôéêü (óýíäñïìï áíáðíåõóôéêÞò áíåðÜñêåéáò ôùí åíçëßêùí - ARDS) êáé áêïëïõèïýí ôï Þðáñ (áýîçóç ÷ïëåñõèñßíçò êáé çðáôéêþí åíæýìùí), ôï ãáóôñåíôåñéêü (áéìïññáãßåò áðü stress), ôï ïõñïðïéçôéêü (ïëéãïõñßá, áíïõñßá, áýîçóç êñåáôéíßíçò) êáé ôÝëïò ôï êõêëïöïñéêü (õðüôáóç, óýã÷õóç).

1.9.7. ÁíáâïëéêÞ öÜóç Ç áíáâïëéêÞ öÜóç áêïëïõèåß ôï óôÜäéï ôïõ êáôáâïëéóìïý êáé êáôÜ ôç äéÜñêåéÜ ôçò áíáðëçñþíïíôáé ç ìõúêÞ ìÜæá êáé ïé ëéðáðïèÞêåò. Ïé êýñéåò áíáâïëéêÝò ïñìüíåò åßíáé ç éíóïõëßíç êáé ç áõîçôéêÞ ïñìüíç Ç ðñþéìç áíáâïëéêÞ öÜóç îåêéíÜåé çìÝñåò Þ åâäïìÜäåò áðü ôï áñ÷éêü åñÝèéóìá êáé äéáñêåß åâäïìÜäåò Þ ìÞíåò. Ôï éóïæýãéï áæþôïõ åßíáé èåôéêü áëëÜ ï ñõèìüò áíáðëÞñùóÞò ôïõ åßíáé âñáäýôåñïò áðü ôï ñõèìü ôçò áñ÷éêÞò áðþëåéáò. Ç üøéìç áíáâïëéêÞ öÜóç áðïôåëåß ôçí ôåëåõôáßá ðåñßïäï ôçò áíÜíçøçò êáé äéáñêåß åâäïìÜäåò Þ ìÞíåò. Ç ðëÞñùóç ôùí ëéðáðïèçêþí ïëïêëçñþíåôáé êáé ôï éóïæýãéï áæþôïõ åîéóïññïðåßôáé. Âéâëéïãñáößá 1. Jeschke MG, Barrow RE, Herndon DN. Extended hypermetabolic response of the liver in severely burned pediatric patients. Arch Surg 2004; 139:641-647. 2. Moshage H. Cytokines and the hepatic acute phase response. J Pathol 1997;181:257-266. 3. Struzyna J, Pojda Z, Braun B, et al. Serum cytokine levels (IL-4, IL-6, IL-8,G-CSF, GM-CSF) in burned patients. Burns 1995; 21:437-440. 4. Dugan AL, Malarkey WB, Schwemberger S, et al. Serum levels of prolactin, growth hormone, and cortisol in burn patients: correlations with severity of burn, serum cytokine levels, and fatality. J Burn Care Rehabil 2004; 25:306-313. 5. Konstantinides FN, Radmer WJ, Becker WK. Inaccuracy of nitrogen balance determinations in thermal injury with calculated total urinary nitrogen. J Burn Care Rehabil 1992;13:254-60. 6. Waxman K, Rebello T, Pinderski L, et al. Protein loss across burn wounds. J Trauma 1987;27:136-40.

7. Gore DC, Wolf SE, Herndon DN, Wolfe RR. Metformin blunts stress-induced hyperglycemia after thermal injury. J Trauma 2003; 54:555-561. 8. Cuthbertson DP, Webster TA, Young FG. The anterior pituitary gland and protein metabolism. I. The nitrogenretaining action of anterior lobe extracts. J Endocrinol 1941; 2:459-467. 9. Shiozaki T, Tasaki O, Ohnishi M, et al. Paradoxical positive nitrogen balance in burn patients receiving highdose administration of insulin for nutritional care. Surgery 1997; 122:527-533. 10. Demling RH. Comparison of the anabolic effects and complications of human growth hormone and the testosterone analog, oxandrolone, after severe burn injury. Burns 1999; 25:215-221. 11. Plank LD, Hill GL. Sequential metabolic changes following induction of systemic inflammatory response in patients with severe sepsis or major blunt trauma. World J Surg 2000;24:630-8. 12. Hart DW, Wolf SE, Chinkes DL, et al. Determinants of skeletal muscle catabolism after severe burn. Ann Surg 2000;232:455-65. 13. Carlson DE, Cioffi WG, Mason AD, McManus WF, Pruitt BA. Evaluation of serum visceral protein levels as indicators of nitrogen balance in thermally injured patients. JOEN 1991;15:440-1. 14. Raguso CA, Dupertuis YM, Pichard C. The role of visceral proteins in the nutritional assessment of intensive care unit patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003;6:211-6. 15. Prelack K, Cunningham JJ, Sheridan RL, Tompkins RG. Energy and protein provisions revisited: an outcomesbased approach for determining requirements. JBCR 1997;18:177-81. 16. Weissman C. The metabolic response to stress: an overview and update. Anesthesiology 1990;73:308-27. 17. Datta G, Gnanalingham KK, van Dellen J, O’Neill K. The role of parenteral nutrition as a supplement to enteral nutrition in patients with severe brain injury. Br J Neurosurg 2003;17:432-6. 18. Ertel W, Keel M, Infanger M, et al: Circulating mediators in serum of injured patients with septic complications inhibit neutrophil apoptosis through upregulation of protein-tyrosine hosphorylation. J Trauma 44:767-775, 1998. 19. Jiang XH, Li N, Li JS. Intestinal permeability in patients after surgical trauma and effect of enteral nutrition versus parenteral nutrition. World J Gastroenterol 2003;9: 1878-80. 20. Regel G, Lobenliolfer P, Grotz M, et al: Treatment results of patients with multiple Trauma: An analysis of 3406 cases treated between 1972 and 1991 at a German level 1 trauma center. Trauma 38:70-78, 1995. 21. Kudsk KA, Croce MA, Fabian TC, et al. Enteral versus parenteral feeding. Effects on septic morbidity after blunt and penetrating abdominal trauma. Ann Surg 1992;215: 503-11. discussion 511-3. 22. Cunningham JJ, Lydon MK, Russell WE. Calorie and protein provision for recovery from severe burns in infants and young children. Am J Clin Nutr 1990;51:553-7. 23. Lucey DR, Clerici M, Shearer GM. Type 1 and type 2 cytokine dysregulation in human infectious, neoplastic,

and inflammatory diseases. Clin Microbiol Rev 1996;9: 532-62. 24. Pennica D, Nedwin GE, Hayflick JS. Human tumour necrosis factor: precursor structure, expression and homology to lymphotoxin. Nature 1984;312:724-9. 25. Beutler B, Greenwald D, Hulmes JD, et al. Identity of tumour necrosis factor and the macrophage-secreted factor cachectin. Nature 1985;316:552-4. 26. Dinarello CA, Wolff SM. The role of interleukin-1 in disease. N Engl J Med 1993;328:106-13. 27. Calandra T, Gerain J, Heumann D, Baumgartner JD, Glauser MP. High circulating levels of interleukin-6 in patients with septic shock: evolution during sepsis, prognostic value, and interplay with other cytokines. The Swiss-Dutch J5 Immunoglobulin Study Group.AmJ Med 1991;91:23-9. 28. Ayala A, Perrin MM, Meldrum DR, Ertel W, Chaudry IH: Hemorrhage induces an increase in serum TNF which is not associated with elevated levels of endotoxins. Cytokine 2:170-174, 1990. 29. Bahrami S, Yao YM, Leichtfried G, et al: Significance of TNF in hemorrhage-related hemodynamic alterations,

organ injury, and mortality in rats. Am J Physiol 272: H2219-H2226, 1997. 30. Baue AE: The horror autotoxicus and multiple-organ failure. Arch Surg 127:1451-1462, 1992. 31. Beal AL, Cerra FB: Multiple organ failure syndrome in the 1990s: Systemic inflammatory response and organ dysfunction. JAMA 271:226-233, 1994. 32. Biffl WL, Moore EE, Moore FA, Peterson VM: Interleukin6 in the injured patient: Marker of injury or mediator of inflammation. Ann Surg 224:647-664, 1996. 33. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 101: 1644-1655, 1992. 34. Perl M, Gebhard F, Knoterl MW, et al: The pattern of preformed cytokines in tissues frequently affected by blunt trauma. Shock 19:299-304, 2003. 35. Rabinovici R, John R, Esser KM, Vernick J, Feuerstein G: Serum tumor necrosis factor-alpha profile in trauma patients. J Trauma 35:698-702, 1993.

2. Περιεγχειρητικη Φροντιδα

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 2.1. Προεγχειρητική εκτίμηση και αγωγή....................................................................................................... 2.2. Αρχές χειρουργικής τεχνικής.................................................................................................................. 2.3. Αρχές αναισθησιολογίας......................................................................................................................... 2.4. Πόνος και καταστολή: Γενικές αρχές μετεγχειρητικής αναλγησίας......................................................... 2.5. Ενδοσκόπηση (ενδοσκόπηση πεπτικού, θωρακοσκόπηση, λαπαροσκόπηση)..................................... 2.6. Ειδικές διαγνωστικές εξετάσεις (υπερηχογράφημα, ΑΤ, ΜΤ, ΡΕΤ).......................................................... 2.7. Ειδικές επεμβατικές τεχνικές: η επεμβατική ακτινολογία στη γενική χειρουργική................................... 2.8. Μετεγχειρητική φροντίδα - Βασικές αρχές.............................................................................................. 2.9. Γενικές μετεγχειρητικές επιπλοκές..........................................................................................................

187 196 206 217 230 242 277 297 309

Περιεγχειρητική Φροντίδα

2.1. Προεγχειρητικη εκτιμηση και αγωγη Κ. Τσιγκρίτης, Ε. Φελέκουρας Η προεγχειρητική φροντίδα του ασθενούς με μείζον χειρουργικό πρόβλημα περιλαμβάνει τη διαγνωστική προσέγγιση, την προεγχειρητική εκτίμηση και την προεγχειρητική προετοιμασία. Η διαγνωστική προσέγγιση αφορά πρωταρχικώς την ανεύρεση της αιτίας και τον καθορισμό της έκτασης της νόσου. Η προεγχειρητική εκτίμηση είναι αναγκαία για την ολική εκτίμηση της γενικής υγείας του ασθενούς με σκοπό την αναγνώριση συγκεκριμένων διαταραχών που μπορούν να αυξήσουν το χειρουργικό κίνδυνο ή να επηρεάσουν τη μετεγχειρητική ανάνηψη. Επιπλέον συμβάλλει στον καθορισμό του κινδύνου της χειρουργικής θεραπείας ενώ κατευθύνει και την προεγχειρητική προετοιμασία, η οποία περιλαμβάνει χειρισμούς που εφαρμόζονται στον ασθενή ανάλογα με τα ευρήματα της διαγνωστικής προσέγγισης, της προεγχειρητικής εκτίμησης και της φύσης της χειρουργικής επέμβασης. 2.1.1. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Ο εγχειρητικός κίνδυνος αποτελεί τη σχέση μεταξύ βλάβης και οφέλους που πιθανόν να προκύψουν μετά από μία συγκεκριμένη επέμβαση για ανάλογη νόσο σε ένα συγκεκριμένο ασθενή. Βασικοί παράγοντες που επηρεάζουν τον εγχειρητικό κίνδυνο είναι: α) ηλικία >70 ετών β) φυσική κατάσταση του ασθενούς γ) εκλεκτική ή επείγουσα επέμβαση δ) φυσιολογική ή παρατεταμένη διάρκεια της επέμβασης, και ε) είδος και αριθμός συνυπαρχουσών παθήσεων Ειδικοί παράγοντες που επηρεάζουν τον εγχειρητικό κίνδυνο είναι: Α. Διατροφική κατάσταση: η κακή θρέψη αυξάνει την εγχειρητική θνητότητα, ενώ προδιαθέτει σε κακή επούλωση, αύξηση των μετεγχειρητικών επιπλο-

κών, αύξηση του ποσοστού των μετεγχειρητικών λοιμώξεων και ελάττωση της ανοσολογικής ικανότητας. Παράμετροι κακής διατροφικής κατάστασης αποτελούν τα επίπεδα ολικής αλβουμίνης <3 gr/dl και ολικής τρανσφερρίνης <150 mg/dl. Β. Ανοσολογική λειτουργία: οι ανοσολογικές διαταραχές αυξάνουν τα μετεγχειρητικά ποσοστά επιπλοκών και θανάτου. Ο ολικός αριθμός των λεμφοκυττάρων, η κυτταρική ανοσία και η ουδετεροφιλική χημειοταξία είναι μερικοί μόνο παράγοντες που συμμετέχουν στην ανοσολογική λειτουργία. Η προχωρημένη ηλικία, η δυσθρεψία, τα σοβαρά τραύματα και εγκαύματα, ο καρκίνος και το AIDS αποτελούν καταστάσεις που οδηγούν σε ανοσολογική δυσλειτουργία και ανεπάρκεια, με αποτέλεσμα υψηλό ποσοστό επιπλοκών από τις λοιμώξεις. Γ. Παράγοντες που αυξάνουν τις λοιμώξεις στο χειρουργικό ασθενή: α) φάρμακα: κορτικοστεροειδή, ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες, κυτταροτοξικά φάρμακα, παρατεταμένη αντιβιοτική θεραπεία β) ακτινοβολία: ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με φάρμακα γ) νοσήματα: σακχαρώδης διαβήτης, νεφρική ανεπάρκεια, λευχαιμία, υπογαμμασφαιριναιμία και λέμφωμα Δ. Αναπνευστικές διαταραχές: ασθενείς με εγκατεστημένη πνευμονική δυσλειτουργία είναι υποψήφιοι για μετεγχειρητικές αναπνευστικές επιπλοκές όπως η υποξία, η ατελεκτασία και η πνευμονία. Γι’ αυτό είναι απαραίτητη η προεγχειρητική εκτίμηση της αναπνευστικής κατάστασης. Αυτή περιλαμβάνει το ιστορικό καπνίσματος, παχυσαρκίας, προχωρημένης ηλικίας, μείζονος χειρουργικής επεμβάσεως στο θώρακα ή το ανώτερο πεπτικό και γνωστής πνευμονικής νόσου. Επιπλέον απαιτείται ακτινογραφία θώρακος, σπιρομέτρηση και εργαστηριακός έλεγχος με αέρια αίματος και βασικούς πνευμονικούς δείκτες όπως ο FVC και ο FEV1. E. Καθυστερημένη επούλωση τραύματος: πολλοί παράγοντες ενέχονται στην καθυστέρηση της επούλωσης

187

Χειρουργική του τραύματος όπως η υποπρωτεϊναιμία, το οίδημα, η αναιμία, ο σακχαρώδης διαβήτης, το κάπνισμα, η υποογκαιμία, οι υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών, οι κυτταροτοξικοί χημειοθεραπευτικοί παράγοντες, η ακτινοβολία και η προχωρημένη ηλικία. ΣΤ. Φάρμακα: ιστορικό αλλεργίας, υπερευαισθησίας ή ασυμβατότητας σε φάρμακα θα πρέπει να σημειώνεται ώστε να αποφεύγεται η λήψη τους στην προ- και μετεγχειρητική περίοδο. Περιλαμβάνονται: - η πενικιλίνη ή άλλα αντιβιοτικά - οπιοειδή αναλγητικά όπως μορφίνη, κωδεΐνη, μεπεριδίνη - προκαΐνη ή άλλα αναισθητικά - ασπιρίνη, ΜΣΑΦ και άλλα αναλγητικά - βαρβιτουρικά - κορτικοστεροειδή - σουλφοναμίδες - τετανοτοξίνη - ιώδιο - καθώς και ουσίες από διατροφικά προϊόντα όπως αυγά, γάλα και σοκολάτα. Ζ. Κίνδυνος θρομβοεμβολής: παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής περιλαμβάνουν τον καρκίνο, την παχυσαρκία, την καρδιακή δυσλειτουργία, την ηλικία >45 ετών και το προηγούμενο ιστορικό θρόμβωσης. Γι’ αυτό είναι απαραίτητη η αντιπηκτική αγωγή για πρόληψη της θρομβοεμβολικής νόσου. Η. Προχωρημένη ηλικία: κάθε ασθενής >60 ετών παρουσιάζει αρτηριοσκλήρυνση και λανθάνοντα περιορισμό της καρδιακής και νεφρικής λειτουργίας ακόμη και αν απουσιάζουν τα συμπτώματα. Για το λόγο αυτό απαιτείται προσοχή στη χορήγηση υγρών, ηλεκτρολυτών και φαρμάκων. Θ. Παχυσαρκία: οι παχύσαρκοι ασθενείς έχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών της νόσου και επούλωσης των τραυμάτων. Μία ελεγχόμενη απώλεια βάρους είναι απαραίτητη και ωφέλιμη πριν από την εκλεκτική χειρουργική επέμβαση. 2.1.2. ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ 2.1.2.1. Ψυχολογική προετοιμασία

188

Η χειρουργική επέμβαση αποτελεί μια διαδικασία που φοβίζει τόσο τον ασθενή όσο και το συγγενικό του περιβάλλον. Γι’ αυτό είναι απαραίτητο να ξεκινήσει η ψυχολογική προετοιμασία τους από την πρώτη κιόλας επαφή με το χειρουργό. Είναι σημαντικό για τον ασθενή να γνωρίζει τη φύση και την αναγκαιότητα των προεγχειρητικών εξετάσεων και της χειρουργικής επέμβασης στην οποία θα υποβληθεί. Είναι ευθύνη του χειρουργού να περιγράψει με κατανοητούς όρους στον ασθενή την εγχείρηση καθώς και τους κινδύνους και τις πιθανές επιπλοκές (Εικ. 2.1). Επίσης θα πρέπει να πληροφορηθεί τα στάδια της διαδικασίας από την είσοδο στη χειρουργική αίθουσα και την αναισθησία έως την

Εικ. 2.1. Είναι ευθύνη του χειρουργού να περιγράψει με κατανοητούς όρους στον ασθενή την εγχείρηση καθώς και τους κινδύνους και τις πιθανές επιπλοκές.

αντιμετώπισή του στην αίθουσα της ανάνηψης. Είναι σημαντικό να γνωρίζει ο ασθενής πως θα έχει τη συνεχή παρακολούθηση και βοήθεια από το χειρουργό του σε όλη τη μετεγχειρητική περίοδο. Αν η πρόγνωση δεν είναι καλή, δεν πρέπει να παρουσιάζεται χωρίς ελπίδα και να διαβεβαιώνεται πως θα εφαρμοσθεί το καλύτερο δυνατόν για τη θεραπεία και αποκατάστασή του. Υπάρχουν ενδείξεις πως το άγχος και άλλες πιεστικές ψυχολογικές καταστάσεις μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά τα αποτελέσματα της χειρουργικής επέμβασης. 2.1.2.2. Φυσιολογική προετοιμασία 2.1.2.2.1. Όγκος αίματος

Πολλοί χειρουργικοί ασθενείς εμφανίζουν προεγχειρητικά αναιμία είτε σαν συνέπεια της κύριας νόσου τους (αιμορραγία, νεοπλασία, τραύμα) είτε λόγω υπο κείμενης νόσου (αιμολυτικά σύνδρομα). Η διόρθωση της αναιμίας συνήθως απαιτεί χορήγηση σιδήρου, φυλλικού οξέος, βιταμίνης Β12, ενώ σημαντικό ρόλο παίζει τα τελευταία χρόνια και η χορήγηση ερυθροποιητίνης. Μεταγγίσεις αίματος γίνονται προεγχειρητικά μόνο για μεγάλα και οξέα ελλείμματα, σε περιπτώσεις μεγάλης υποογκαιμίας ή σε ασθενείς με αιμολυτικά σύνδρομα. Η εξασφάλιση του αναγκαίου για κάθε εγχείρηση ποσού αίματος είναι σημαντικό τμήμα της προεγχειρητικής αγωγής. Σε κάθε περίπτωση πρέπει να επιτυγχάνεται ένας αιματοκρίτης >30% και αιμοσφαιρίνη τουλάχιστον 9-10 gr/100 ml ώστε να εξασφαλίζεται καλή οξυγόνωση των ιστών. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στην αποκατάσταση του όγκου του αίματος σε ηλικιωμένους και καρδιοπαθείς ασθενείς.

Περιεγχειρητική Φροντίδα 2.1.2.2.2. Όγκος κυκλοφορούντος ύδατος και ηλεκτρολυτών

Σημαντικός αριθμός ασθενών παρουσιάζει έλλειμμα ύδατος και ηλεκτρολυτών στην προεγχειρητική περίοδο. Τα ελλείμματα αυτά μπορεί να προϋπάρχουν όταν οφείλονται σε εμέτους ή διάρροιες που εκδηλώνονται πριν την εισαγωγή στο νοσοκομείο ή να μην είναι εμφανή όπως συμβαίνει σε κάταγμα του μηριαίου οστού και σε εγκαύματα τρίτου βαθμού. Είναι απαραίτητο να γίνεται συνεχής εκτίμηση των ελλειμμάτων των υγρών με μέτρηση της ωριαίας παραγωγής ούρων, η οποία πρέπει να ξεπερνά τα 30 ml/ώρα. Σε αυτό συνεισφέρουν οι συνεχείς μετρήσεις της Κεντρικής Φλεβικής Πίεσης (ΚΦΠ), της αρτηριακής πιέσεως και του Κατά Λεπτόν Όγκου Αίματος (ΚΛΟΑ) μέσω καθετήρα της πνευμονικής αρτηρίας. Σε κάθε περίπτωση είναι απαραίτητη η διόρθωση των ελλειμμάτων όγκου και των συγκεντρώσεων των ηλεκτρολυτών πριν το χειρουργείο. Επιτυγχάνεται με τη χορήγηση των κατάλληλων ενδοφλέβιων διαλυμάτων (Εικ. 2.2), συνήθως Ringer’s Lactated αλλά και φυσιολογικού ορού, κολλοειδών διαλυμάτων και πλάσματος. Γενικώς, όσο μεγαλύτερο διάστημα νοσεί ένας ασθενής, τόσο περισσότερος χρόνος χρειάζεται για τη διόρθωση των ελλειμμάτων. Όπως και στην περίπτωση της μετάγγισης αίματος, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή

σε ηλικιωμένους και καρδιοπαθείς κυρίως λόγω του κινδύνου πρόκλησης πνευμονικού οιδήματος.

2.1.2.2.3. Θρέψη

Ενδείξεις προεγχειρητικής υποστηρικτικής υπερσίτισης αποτελούν το ιστορικό απώλειας βάρους >10% του βασικού βάρους του σώματος και η αναμενόμενη επιμηκυσμένη μετεγχειρητική περίοδος ανάνηψης κατά την οποία δεν θα πρέπει ο ασθενής να σιτίζεται διά του στόματος. Σκοπός της υποστηρικτικής θρέψης είναι να βελτιωθεί η επούλωση του τραύματος και η ανοσολογική λειτουργία του ασθενούς. 2.1.2.2.4. Πρόληψη της λοίμωξης

Η λοίμωξη στο χειρουργικό ασθενή αποτελεί βασική αιτία νοσηρότητας και θνητότητας. Γι’ αυτό θα πρέπει να προστατεύεται από ενδο- και εξωνοσοκομειακές λοιμώξεις. Η συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών χρησιμοποιείται ακριβώς πριν την επέμβαση κατά την έναρξη της αναισθησίας, κατά τη διάρκεια και μετά το τέλος της επέμβασης. Το είδος του αντιβιοτικού και ο χρόνος χορήγησής του εξαρτώνται από το είδος της επέμβασης. Η συστηματική προφύλαξη με αντιβιοτικά παρέχει όφελος στις εξής εγχειρήσεις: α) κεφαλής-τραχήλου, όπου απαιτείται διάνοιξη της ανώτερης αναπνευστικής και πεπτικής οδού β) οισοφάγου εκτός της διαφραγματοκήλης γ) γαστροδωδεκαδακτυλεκτομές δ) χοληφόρων σε ασθενείς >70 ετών με οξεία χολοκυστίτιδα ε) εντερεκτομές και κολεκτομές στ) σκωληκοειδεκτομές για γαγγραινώδη ή διατρηθείσα σκωληκοειδή απόφυση ζ) υστερεκτομή η) επαναγγείωση κάτω άκρων και κοιλιακής χώρας με ή χωρίς τοποθέτηση προσθετικών μοσχευμάτων, και θ) επεμβάσεις τοποθέτησης προσθετικών υλικών σε ορθοπεδικές και καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις. Στην άμεση προεγχειρητική περίοδο θα πρέπει να προετοιμάζεται κατάλληλα η περιοχή της επέμβασης. Να απομακρύνονται οι τρίχες με τη χρήση ηλεκτρικής ξυριστικής μηχανής, ενώ ολόκληρο το χειρουργικό πεδίο του ασθενούς πρέπει να καθαρίζεται με μικροβιο κτόνο αντισηπτικό διάλυμα και να βάφεται με βάμμα ιωδίου, ιωδιούχου ποβιδόνης ή χλωρεξιδίνης. Εναλλακτικός τρόπος είναι η χρησιμοποίηση αντιμικροβιακού πλαστικού υφάσματος τομής, το οποίο τοποθετείται σε ολόκληρη την περιοχή της επέμβασης και η τομή γίνεται διά του πλαστικού. 2.1.2.2.5. Όργανα και συστήματα Α. Καρδιαγγειακό σύστημα

Εικ. 2.2. Ενδοφλέβια διαλύματα.

Οι επιπλοκές από το καρδιαγγειακό σύστημα είναι

189

Χειρουργική υπεύθυνες για το μεγαλύτερο ποσοστό των περιεγχειρητικών θανάτων. Η εγχείρηση επιβαρύνει την καρδιακή λειτουργία είτε αυξάνοντας τις ανάγκες του μυοκαρδίου σε οξυγόνο είτε μειώνοντας την προσφορά του οξυγόνου. Η επίδραση της χειρουργικής επεμβάσεως στο καρδιαγγειακό σύστημα εξαρτάται από την αναισθησία και το είδος της επεμβάσεως. Γι’ αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενούς πριν αποφασισθεί η εγχείρηση. Η εκτίμηση της καταστάσεως των ασθενών πριν τη χειρουργική επέμβαση επιτυγχάνεται με κλινική εξέταση και παρακλινικές μεθόδους: ΗΚΓ, υπερηχοκαρδιογράφημα, δοκιμασία κοπώσεως, σπινθηρογράφημα με θάλιο. Οι συνηθέστερες καρδιακές παθήσεις με αυξημένο χειρουργικό κίνδυνο είναι: α) στεφανιαία νόσος: η πιθανότητα να οδηγήσει σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου κατά τη διάρκεια της εγχείρησης είναι <0,2% σε φυσιολογικά άτομα - 6% σε ιστορικό εμφράγματος >6 μηνών - 16% σε ιστορικό εμφράγματος προ 4μήνου και - 37% σε ιστορικό εμφράγματος τους τελευταίους 3 μήνες β) αρρυθμίες υπερκοιλιακές: έλεγχος με δακτυλίτιδα - κοιλιακές: αν >5/min, χορήγηση β-αναστολέων - κολποκοιλιακός αποκλεισμός: τοποθέτηση βηματοδότη γ) υπέρταση: έλεγχος με την κατάλληλη αντιυπερτασική αγωγή δ) καρδιακή ανεπάρκεια: έλεγχος με διγοξίνη, έλεγχος του καλίου και αν χρειασθεί μετάγγιση αίματος, να χορηγηθούν συμπυκνωμένα ερυθρά αιμοσφαίρια. Η θρομβοεμβολική νόσος δεν είναι πολύ συχνή αλλά είναι δυνητικά θανατηφόρος. Υψηλό κίνδυνο έχουν οι παχύσαρκοι ασθενείς, οι ασθενείς με κιρσούς των κάτω άκρων, ιστορικό φλεβοθρόμβωσης, συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, κακοήθειας και ασθενείς >40 ετών με προηγούμενες εγχειρήσεις στην ελάσσονα πύελο. Η συστηματική αντιπηκτική αγωγή με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους θα πρέπει να χορηγείται σε αυτούς τους ασθενείς, ξεκινώντας με την πρώτη δόση 2 ώρες πριν το χειρουργείο και συνεχίζοντας με μία δόση ημερησίως έως και δέκα ημέρες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Β. Αναπνευστικό σύστημα

190

Οι επιπλοκές από το αναπνευστικό σύστημα παρατηρούνται σε ποσοστό 5% όλων των χειρουργικών επεμβάσεων. Το ποσοστό αυτό είναι μεγαλύτερο σε ασθενείς που έχουν παράγοντες κινδύνου για μετεγχειρητικές πνευμονικές επιπλοκές. Αυτοί είναι: η προχωρημένη ηλικία (>60 ετών), η παχυσαρκία, το κάπνισμα, ο βήχας, η δύσπνοια, η βρογχίτιδα, το άσθμα και γενικώς συμπτώματα χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας. Στον προεγχειρητικό έλεγχο των ασθενών αυτών, πέραν της φυσικής εξετάσεως και της ακτινογραφίας

θώρακος, απαιτείται σπιρομέτρηση, εξέταση αερίων αίματος και σπινθηρογράφημα αερισμού-αιματώσεως των πνευμόνων. Στην προεγχειρητική προετοιμασία πρέπει να εφαρμοσθούν μέτρα που μειώνουν τον κίνδυνο των μετεγχειρητικών επιπλοκών που συνήθως είναι η υποξαιμία, η ατελεκτασία και η πνευμονία. Αυτά περιλαμβάνουν τη διακοπή του καπνίσματος, τη χρήση βρογχοδιασταλτικών, τη φυσιοθεραπεία του θώρακα και τη χρησιμοποίηση αντιβιοτικών. Σε βαριά πνευμονοπάθεια απαιτείται αναβολή του χειρουργείου μέχρι να βελτιωθεί η αναπνευστική λειτουργία, ενώ πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση φαρμάκων που προκαλούν βρογχικό ερεθισμό όπως χολινεργικά και β-αναστολείς. Σε ασθενείς με σημαντικούς παράγοντες κινδύνου θα πρέπει να εξασφαλίζεται μετεγχειρητική νοσηλεία σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Γ. Ουροποιητικό σύστημα

Όλοι οι ασθενείς πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας πριν υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση. Μια λανθάνουσα έκπτωση της λειτουργίας των νεφρών μπορεί να οδηγήσει μετεγχειρητικά σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια που συνοδεύεται από υψηλή θνητότητα. Θα πρέπει να είναι γνωστές οι τιμές της ουρίας, κρεατινίνης, κάθαρσης της κρεατινίνης στα ούρα 24ώρου, να υπάρχει μια γενική εξέταση ούρων, ενώ θα πρέπει ο ασθενής να υποβάλλεται σε υπερηχογραφικό έλεγχο των νεφρών, ουρητήρων και ουροδόχου κύστεως. Στους ασθενείς αυτούς πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση νεφροτοξικών φαρμάκων όπως οι αμινογλυκοσίδες και τα σκιαγραφικά διαλύματα, ενώ θα πρέπει να προσαρμόζεται το δοσολογικό σχήμα των φαρμάκων που αποβάλλονται από το νεφρικό σπείραμα. Ιδιαίτερα σημαντικός είναι ο προγραμματισμός για αιμοδιάλυση πριν αλλά και μετά τη χειρουργική επέμβαση, ενώ προσοχή απαιτείται και στη χορήγηση ηπαρίνης που μπορεί να προκαλέσει μετεγχειρητικές αιμορραγικές επιπλοκές. Οι ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια παρουσιάζουν συχνά υπερκαλιαιμία, γι’ αυτό πρέπει να αποφεύγεται η εξωγενής χορήγηση καλίου μέσω μεταγγίσεων, ενδοφλέβιων διαλυμάτων και ολικής παρεντερικής σίτισης. Τέλος σε περιπτώσεις απόφραξης των κατώτερων ουροφόρων οδών, όπως σε υπερτροφία προστάτου, θα πρέπει να εξασφαλίζεται η παροχέτευση με τοποθέτηση καθετήρα και χορήγηση αντιβίωσης για πρόληψη της ουρολοίμωξης. Δ. Ήπαρ

Οι διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας μπορούν να εκτιμηθούν από το ιστορικό, την κλινική εξέταση, τις εργαστηριακές εξετάσεις και αν είναι εφικτό να διορθωθούν προεγχειρητικώς. Ιδιαίτερα σε κιρρωτικούς ασθενείς, η εγχειρητική θνητότητα είναι αρκετά υψηλή και απαιτείται σωστή θρέψη και αποφυγή ηπατοτοξι-

Περιεγχειρητική Φροντίδα κών ουσιών. Οι κίνδυνοι της επέμβασης σχετίζονται με την ταξινόμηση του ασθενούς κατά Child. Ειδικότερα στο στάδιο C, η χολερυθριναιμία >3 mg/dl, επίπεδα λευκωματίνης <3 mg/dl, η κακή θρέψη, και ο κακός έλεγχος του ασκίτη και της εγκεφαλοπάθειας, αποκλείουν τη χειρουργική επέμβαση. Στους ασθενείς με ίκτερο είναι απαραίτητη η προεγχειρητική χορήγηση βιταμίνης Κ, πλάσματος και παραγόντων πήξεως λόγω σοβαρών διαταραχών στην πηκτικότητα του αίματος. Τέλος στους ασθενείς που πάσχουν από ηπατίτιδα, πρέπει να αποφεύγεται η χειρουργική επέμβαση στην οξεία φάση. Στην περίπτωση της αλκοολικής αιτιολογίας, πρέπει να παρέλθουν αρκετές εβδομάδες από το χρόνο κινδύνου του αλκοολικού πα ραληρήματος, ώστε να βελτιωθεί η κλινική κατάσταση του ασθενούς και οι τρανσαμινάσες να επιστρέψουν σε φυσιολογικά επίπεδα. Ε. Νευρικό σύστημα

Η κατάλληλη αιμάτωση και οξυγόνωση του εγκεφάλου είναι πρωταρχικής σημασίας για τη διατήρηση της εγκεφαλικής λειτουργίας κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Το κυριότερο αίτιο δυσλειτουργίας είναι η στένωση των καρωτίδων, ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους ασθενείς. Οι ασυμπτωματικές στενώσεις συνήθως δεν προκαλούν προβλήματα χωρίς να έχουν δώσει προηγουμένως συμπτώματα. Απαιτείται λεπτομερές ιστορικό, φυσική εξέταση για παρουσία φυσήματος στις καρωτίδες και υπερηχογραφικός τους έλεγχος (Εικ. 2.3) ώστε να καθοριστεί αν υπάρχουν σημαντικές στενώσεις (>70%). Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει ο ασθενής να υποβάλλεται σε ενδαρτηρεκτομή πριν την προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση. Με αυτό τον προεγχειρητικό έλεγχο και την κατάλληλη περιεγχειρητική αγωγή μπορούν να αντιμετωπιστούν οι σημαντικές διαταραχές των ασθενών αυτών που είναι: α) ηλεκτρολυτικές: υπερκαλιαιμία, υποκαλιαιμία, μεταβολική οξέωση β) διαταραχές ύδατος: υπερυδάτωση, αφυδάτωση γ) αιματολογικές: αναιμία, αιμορραγική διάθεση δ) καρδιαγγειακές: υπέρταση, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσος, περικαρδίτιδα ε) αναπνευστικές: πνευμονικό οίδημα, λοιμώξεις στ) γαστρεντερικές: γαστρορραγία ζ) νευρολογικές: σπασμοί, διαταραχές επιπέδου συνείδησης η) ανοσολογικές: ανοσοκαταστολή θ) ουραιμία: η οποία μπορεί να οδηγήσει σε σήψη. 2.1.2.3. Προετοιμασία πριν το χειρουργείο Την ημέρα πριν το χειρουργείο ακολουθείται μια σειρά μέτρων για τη σωστή προετοιμασία του ασθενούς: α) προετοιμασία του δέρματος: περιλαμβάνει λουτρό

υπερηχογραφική κεφαλή καρωτίδα αρτηρία

Εικ. 2.3. Υπερηχογραφικός έλεγχος των καρωτίδων.

με νερό και ήπιο αντισηπτικό και ξύρισμα της περιοχής με ηλεκτρική ξυριστική μηχανή λίγο πριν το χειρουργείο β) δίαιτα: διακοπή λήψης στερεών τροφών 12 ώρες και υγρών 8 ώρες πριν το χειρουργείο γ) υποκλυσμός - προετοιμασία εντέρου: σε ενδοκοιλιακές χειρουργικές επεμβάσεις εκτός του παχέος εντέρου συνήθως αρκεί ο υποκλυσμός ενώ αν περιλαμβάνει και το παχύ έντερο χρειάζεται να ληφθούν περίπου 4 λίτρα πολυαιθυλενικής γλυκόλης ώστε να επιτευχθεί ο καθαρισμός του δ) προνάρκωση: το προηγούμενο βράδυ της χειρουργικής επέμβασης χορηγείται ήπιο ηρεμιστικό το οποίο μπορεί να συνοδεύεται από κάποιο παρασυμπαθολυτικό φάρμακο για τη μείωση των εκκρίσεων από το στόμα και τις αναπνευστικές οδούς ε) καθετηριασμός φλεβικών στελεχών: είναι απαραίτητος για τη χορήγηση υγρών, φαρμάκων και αίματος, ενώ επιτρέπει την καταγραφή της Κεντρικής Φλεβικής Πιέσεως και της πίεσης ενσφηνώσεως των πνευμονικών τριχοειδών για τον υπολογισμό της καρδιακής παροχής, και στ) καθετηριασμός ουροδόχου κύστεως χρειάζεται για την παρακολούθηση του ρυθμού αποβολής των ούρων. Βιβλιογραφία 1. Houston MC, Ratcliff DG, Hays JT, Gluck FW. Preoperative medical consultation and evaluation of surgical risk. South Med J. 1987; 80(11):1385-97. 2. Nierman E, Zakrzewski K. Recognition and management of preoperative risk. Rheum Dis Clin North Am. 1999; 25(3):585-622. 3. Fleisher LA. Effect of perioperative evaluation and consultation on cost and outcome of surgical care. Curr Opin Anaesthesiol. 2000; 13(2):209-13. 4. Kudsk KA, Tolley EA, DeWitt RC, Janu PG, Blackwell AP, Yeary S, King BK. Preoperative albumin and surgical site identify surgical risk for major postoperative

191

Χειρουργική

192

complications. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003; 27(1):1-9. 5. Lien YC, Hsieh CC, Wu YC, Hsu HS, Hsu WH, Wang LS, Huang MH, Huang BS. Preoperative serum albumin level is a prognostic indicator for adenocarcinoma of the gastric cardia. J Gastrointest Surg. 2004; 8(8):1041-8. 6. Stone PA, Flaherty SK, Aburahma AF, Hass SM, Jackson JM, Hayes JD, Hofeldt MJ, Hager CS, Elmore MS. Factors affecting perioperative mortality and woundrelated complications following major lower extremity amputations. Ann Vasc Surg. 2006; 20(2):209-16. 7. Cengiz O, Kocer B, Surmeli S, Santicky MJ, Soran A. Are pretreatment serum albumin and cholesterol levels prognostic tools in patients with colorectal carcinoma? Med Sci Monit. 2006; 12(6):CR240-7. 8. Thornton FJ, Schaffer MR, Barbul A. Wound healing in sepsis and trauma. Shock. 1997; 8(6):391-401. 9. Bolla G, Tuzzato G. Immunologic postoperative competence after laparoscopy versus laparotomy. Surg Endosc. 2003; 17(8):1247-50. 10. Yoshida J, Shinohara M, Ishikawa M, Matsuo K. Surgical site infection in general and thoracic surgery: surveillance of 2 663 cases in a Japanese teaching hospital. Surg Today. 2006; 36(2):114-8. 11. Kaye KS, Sloane R, Sexton DJ, Schmader KA. Risk factors for surgical site infections in older people. J Am Geriatr Soc. 2006; 54(3):391-6. 12. Hedrick TL, Anastacio MM, Sawyer RG. Prevention of surgical site infections. Expert Rev Anti Infect Ther. 2006; 4(2):223-33. 13. Gastmeier P, Brandt C, Sohr D, Ruden H. [Responsibility of surgeons for surgical site infections] Chirurg. 2006; 77(6):506-11. German. 14. Cheadle WG. Risk factors for surgical site infection. Surg Infect (Larchmt). 2006; 7 Suppl 1:S7-11. 15. Konishi T, Watanabe T, Kishimoto J, Nagawa H. Elective colon and rectal surgery differ in risk factors for wound infection: results of prospective surveillance. Ann Surg. 2006; 244(5):758-63. 16. Bullard KM, Trudel JL, Baxter NN, Rothenberger DA. Primary perineal wound closure after preoperative radiotherapy and abdominoperineal resection has a high incidence of wound failure. Dis Colon Rectum. 2005; 48(3):438-43. 17. Johnson LB, Jorgensen LN, Adawi D, Blomqvist P, Asklof GB, Gottrup F, Jeppsson B. The effect of preoperative radiotherapy on systemic collagen deposition and postoperative infective complications in rectal cancer patients. Dis Colon Rectum. 2005; 48(8):1573-80. 18. Chadwick MA, Vieten D, Pettitt E, Dixon AR, Roe AM. Short course preoperative radiotherapy is the single most important risk factor for perineal wound complications after abdominoperineal excision of the rectum. Colorectal Dis. 2006; 8(9):756-61. 19. Christensen EF, Schultz P, Jensen OV, Egebo K, Engberg M, Gron I, Juhl B. Postoperative pulmonary complications and lung function in high-risk patients: a comparison of three physiotherapy regimens after upper abdominal surgery in general anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 1991; 35(2):97-104. 20. Rugheimer E. [The risk of anesthesia in bronchopulmo-

nary diseases] Anaesthesiol Reanim. 1994; 19(5):11623. 21. Scintu F, Carta M, Marongiu L, Pipia G, Zedda P, Casula G. [Extrathoracic surgical emergencies in hospitalized patients with bronchopulmonary diseases. Analysis of the operative risk] Minerva Chir. 1994; 49(10):929-33. 22. Mitchell CK, Smoger SH, Pfeifer MP, Vogel RL, Pandit MK, Donnelly PJ, Garrison RN, Rothschild MA. Multivariate analysis of factors associated with postoperative pulmonary complications following general elective surgery. Arch Surg. 1998; 133(2):194-8. 23. de Albuquerque Medeiros R, Faresin S, Jardim J. [Postoperative lung complications and mortality in patients with mild-to-moderate COPD undergoing elective general surgery] Arch Bronconeumol. 2001; 37(5):22734. 24. McAlister FA, Bertsch K, Man J, Bradley J, Jacka M. Incidence of and risk factors for pulmonary complications after nonthoracic surgery. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 1;171(5):514-7. 25. Lewis R, Whiting P, ter Riet G, O’Meara S, Glanville J. A rapid and systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of debriding agents in treating surgical wounds healing by secondary intention. Health Technol Assess. 2001; 5(14):1-131. 26. Rosenberg CS. Wound healing in the patient with diabetes mellitus. Nurs Clin North Am. 1990; 25(1):247-61. 27. Weiber S, Jiborn H, Zederfeldt B. Preoperative irradiation and colonic healing. Eur J Surg. 1994; 160(1): 47-51. 28. Ray JG, Deniz S, Olivieri A, Pollex E, Vermeulen MJ, Alexander KS, Cain DJ, Cybulsky I, Hamielec CM. Increased blood product use among coronary artery bypass patients prescribed preoperative aspirin and clopidogrel. BMC Cardiovasc Disord. 2003; 22;3:3. 29. Moiniche S, Romsing J, Dahl JB, Tramer MR. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the risk of operative site bleeding after tonsillectomy: a quantitative systematic review. Anesth Analg. 2003; 96(1):68-77 30. Huyse FJ, Touw DJ, van Schijndel RS, de Lange JJ, Slaets JP. Psychotropic drugs and the perioperative period: a proposal for a guideline in elective surgery. Psychosomatics. 2006; 47(1):8-22. 31. Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation. 2003; 17;107(23 Suppl 1):I9-16. 32. Edmonds MJ, Crichton TJ, Runciman WB, Pradhan M. Evidence-based risk factors for postoperative deep vein thrombosis. ANZ J Surg. 2004; 74(12):1082-97. 33. Keenan CR, White RH. Age as a risk factor for venous thromboembolism after major surgery. Curr Opin Pulm Med. 2005; 11(5):398-402. 34. Sakon M, Maehara Y, Yoshikawa H, Akaza H. Incidence of venous thromboembolism following major abdominal surgery: a multi-center, prospective epidemiological study in Japan. J Thromb Haemost. 2006; 4(3):581-6. 35. Alizadeh K, Hyman N. Venous thromboembolism prophylaxis in colorectal surgery. Surg Technol Int. 2005; 14:165-70. 36. Kuroiwal M, Seo N, Furuya H, Irita K, Sawa T, Ito M, Nakamura M. [Clinical characteristics of perioperative pulmonary thromboembolism in Japan–Results of

Περιεγχειρητική Φροντίδα the perioperative thromboembolism research in the Japanese Society of Anesthesiologists] Masui. 2006; 55(3):365-72. 37. Bergqvist D. Venous thromboembolism: a review of risk and prevention in colorectal surgery patients. Dis Colon Rectum. 2006; 49(10):1620-8. 38. Heriot AG, Tekkis PP, Smith JJ, Cohen CR, Montgomery A, Audisio RA, Thompson MR, Stamatakis JD. Prediction of Postoperative Mortality in Elderly Patients With Colorectal Cancer. Dis Colon Rectum. 2006 May 11. 39. Marik PE. Management of the critically ill geriatric patient. Crit Care Med. 2006; 34(9 Suppl):S176-82. 40. Shahir MA, Lemmens VE, van de Poll-Franse LV, Voogd AC, Martijn H, Janssen-Heijnen ML. Elderly patients with rectal cancer have a higher risk of treatment-related complications and a poorer prognosis than younger patients: a population-based study. Eur J Cancer. 2006; 42(17):3015-21. 41. Kiran RP, Pokala N, Dudrick SJ. Long-Term Outcome After Operative Intervention for Rectal Cancer in Patients Aged Over 80 Years: Analysis of 9,501 Patients. Dis Colon Rectum. 2006 Dec 13. 42. Turrentine FE, Wang H, Simpson VB, Jones RS. Surgical risk factors, morbidity, and mortality in elderly patients. J Am Coll Surg. 2006; 203(6):865-77. 43. Klasen J, Junger A, Hartmann B, Jost A, Benson M, Virabjan T, Hempelmann G. Increased body mass index and peri-operative risk in patients undergoing non-cardiac surgery. Obes Surg. 2004; 14(2):275-81. 44. Wilson JA, Clark JJ. Obesity: impediment to postsurgical wound healing. Adv Skin Wound Care. 2004; 17(8):42635. 45. Helling TS. Operative experience and follow-up in a cohort of patients with a BMI >or =70 kg/m2. Obes Surg. 2005; 15(4):482-5. 46. Poulose BK, Griffin MR, Moore DE, Zhu Y, Smalley W, Richards WO, Wright JK, Melvin W, Holzman MD. Risk factors for post-operative mortality in bariatric surgery. J Surg Res. 2005; 1:127(1):1-7. 47. DeMaria EJ, Carmody BJ. Perioperative management of special populations: obesity. Surg Clin North Am. 2005; 85(6):1283-9. 48. Nasraway SA Jr, Albert M, Donnelly AM, Ruthazer R, Shikora SA, Saltzman E. Morbid obesity is an independent determinant of death among surgical critically ill patients. Crit Care Med. 2006; 34(4):964-70. 49. Yap CH, Zimmet A, Mohajeri M, Yii M. Effect of Obesity on Early Morbidity and Mortality Following Cardiac Surgery. Heart Lung Circ. 2006 Dec 9. 50. Weinryb RM, Gustavsson JP, Liljeqvist L, Poppen B, Rossel RJ. A prospective study of personality as a predictor of quality of life after pelvic pouch surgery. Am J Surg. 1997; 173(2):83-7. 51. Pedro LW. Quality of life for long-term survivors of cancer: influencing variables. Cancer Nurs. 2001; 24(1):111. 52. Blank TO, Bellizzi KM. After prostate cancer: predictors of well-being among long-term prostate cancer survivors. Cancer. 2006; 15:106(10):2128-35. 53. Panagopoulou E, Montgomery A, Benos A. Quality of life after coronary artery bypass grafting: evaluating the

influence of preoperative physical and psychosocial functioning. J Psychosom Res. 2006; 60(6):639-44. 54. Janvier G, Bricard H. [Perioperative transfusion strategy] Ann Chir. 1992; 46(5):384-98. 55. Dunne JR, Gannon CJ, Osborn TM, Taylor MD, Malone DL, Napolitano LM. Preoperative anemia in colon cancer: assessment of risk factors. Am Surg. 2002; 68(6):582-7. 56. Shander A, Knight K, Thurer R, Adamson J, Spence R. Prevalence and outcomes of anemia in surgery: a systematic review of the literature. Am J Med. 2004; 5:116 Suppl 7A:58S-69S. 57. Berardi R, Brunelli A, Tamburrano T, Verdecchia L, Onofri A, Zuccatosta L, Gasparini S, Santinelli A, Scartozzi M, Valeri G, Giovagnoni A, Giuseppetti GM, Fabris G, Marmorale C, Fianchini A, Cascinu S. Perioperative anemia and blood transfusions as prognostic factors in patients undergoing resection for non-small cell lung cancers. Lung Cancer. 2005; 49(3):371-6. 58. Valeri CR, Dennis RC, Ragno G, Macgregor H, Menzoian JO, Khuri SF. Limitations of the hematocrit level to assess the need for red blood cell transfusion in hypovolemic anemic patients. Transfusion. 2006; 46(3):36571. 59. Okuyama M, Ikeda K, Shibata T, Tsukahara Y, Kitada M, Shimano T. Preoperative iron supplementation and intraoperative transfusion during colorectal cancer surgery. Surg Today. 2005; 35(1):36-40. 60. Monk TG. Preoperative recombinant human erythropoietin in anemic surgical patients. Crit Care. 2004; 8 Suppl 2:S45-8. 61. Gaston KE, Kouba E, Moore DT, Pruthi RS. The use of erythropoietin in patients undergoing radical prostatectomy: effects on hematocrit, transfusion rates and quality of life. Urol Int. 2006; 77(3):211-5. 62. Garrison RN, Wilson MA, Matheson PJ, Spain DA. Preoperative saline loading improves outcome after elective, noncardiac surgical procedures. Am Surg. 1996; 62(3):223-31. 63. Zausig YA, Weigand MA, Graf BM. [Perioperative fluid management : An analysis of the present situation.] Anaesthesist. 2006; 55(4):371-90. 64. Lobo DN, Macafee DA, Allison SP. How perioperative fluid balance influences postoperative outcomes. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006; 20(3):439-55. 65. Chin KJ, Macachor J, Ong KC, Ong BC. A comparison of 5% dextrose in 0.9% normal saline versus non-dextrose-containing crystalloids as the initial intravenous replacement fluid in elective surgery. Anaesth Intensive Care. 2006; 34(5):613-7. 66. Nehra V, Swails W, Duerksen D, Babineau T, Bistrian BR. Indications for total parenteral nutrition in the hospitalized patient: a prospective review of evolving practice. J Nutr Biochem. 1999; 10(1):2-7. 67. Torosian MH. Perioperative nutrition support for patients undergoing gastrointestinal surgery: critical analysis and recommendations. World J Surg. 1999; 23(6):565-9. 68. Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R, Rossi N, Mariani L, Cozzaglio L, Bonfanti G, Piacenza S. Perioperative total parenteral nutrition in malnourished, gastrointestinal cancer patients: a randomized, clinical trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2000; 24(1):7-14.

193

Χειρουργική

194

69. Heys SD, Ogston KN. Peri-operative nutritional support: controversies and debates. Int J Surg Investig. 2000; 2(2):107-15. 70. Heyland DK, Montalvo M, MacDonald S, Keefe L, Su XY, Drover JW. Total parenteral nutrition in the surgical patient: a meta-analysis. Can J Surg. 2001; 44(2):10211. 71. Ward N. Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgery. Nutr J. 2003; 1;2:18. 72. Salvino RM, Dechicco RS, Seidner DL. Perioperative nutrition support: who and how. Cleve Clin J Med. 2004; 71(4):345-51. 73. Bratzler DW, Houck PM, Richards C, Steele L, Dellinger EP, Fry DE, Wright C, Ma A, Carr K, Red L. Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery: baseline results from the National Surgical Infection Prevention Project. Arch Surg. 2005; 140(2):174-82. 74. Besselink MG, Timmerman HM, van Minnen LP, Akkermans LM, Gooszen HG. Prevention of infectious complications in surgical patients: potential role of probiotics. Dig Surg. 2005; 22(4):234-44. 75. Espin-Basany E, Sanchez-Garcia JL, Lopez-Cano M, Lozoya-Trujillo R, Medarde-Ferrer M, Armadans-Gil L, Alemany-Vilches L, Armengol-Carrasco M. Prospective, randomised study on antibiotic prophylaxis in colorectal surgery. Is it really necessary to use oral antibiotics? Int J Colorectal Dis. 2005; 20(6):542-6. 76. Capuano A, Noviello S, Avolio A, Mazzeo F, Ianniello F, Rinaldi B, Ferrante L, Capuano M, Esposito S, Rossi F, Filippelli A. Antibiotic prophylaxis in surgery: an observational prospective study conducted in a large teaching hospital in naples. J Chemother. 2006; 18(3):293-7. 77. Fennessy BG, O’Sullivan MJ, Fulton GJ, Kirwan WO, Redmond HP. Prospective study of use of perioperative antimicrobial therapy in general surgery. Surg Infect (Larchmt). 2006; 7(4):355-60. 78. Tejirian T, DiFronzo LA, Haigh PI. Antibiotic prophylaxis for preventing wound infection after breast surgery: a systematic review and metaanalysis. J Am Coll Surg. 2006; 203(5):729-34. 79. Webb AL, Flagg RL, Fink AS. Reducing surgical site infections through a multidisciplinary computerized process for preoperative prophylactic antibiotic administration. Am J Surg. 2006; 192(5):663-8. 80. Gomez MI, Acosta-Gnass SI, Mosqueda-Barboza L, Basualdo JA. Reduction in surgical antibiotic prophylaxis expenditure and the rate of surgical site infection by means of a protocol that controls the use of prophylaxis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006; 27(12):1358-65. 81. Tanner J, Woodings D, Moncaster K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 19;3:CD004122. 82. Fleisher LA. Preoperative cardiac evaluation. Anesthesiol Clin North America. 2004; 22(1):59-75. 83. Hernandez AF, Newby LK, O’Connor CM. Preoperative evaluation for major noncardiac surgery: focusing on heart failure. Arch Intern Med. 2004; 13;164(16): 172936. 84. Maddox TM. Preoperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Mt Sinai J Med. 2005; 72(3):18592.

85. Passamonti E, Pirelli S. Reducing risk of cardiovascular events in noncardiac surgery. Expert Opin Pharmacother. 2005; 6(9):1507-15. 86. Devereaux PJ, Goldman L, Cook DJ, Gilbert K, Leslie K, Guyatt GH. Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk. CMAJ. 2005; 13;173(6):627-34. 87. Auerbach A, Goldman L. Assessing and reducing the cardiac risk of noncardiac surgery. Circulation. 2006; 14;113(10):1361-76. 88. Cohn SL. Cardiac risk stratification before noncardiac surgery. Cleve Clin J Med. 2006; 73 Suppl 1:S18-24. 89. Barak M, Ben-Abraham R, Katz Y. ACC/AHA guidelines for preoperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: a critical point of view. Clin Cardiol. 2006; 29(5):195-8. 90. Sista RR, Ernst KV, Ashley EA. Perioperative cardiac risk: pathophysiology, assessment and management. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2006; 4(5):731-43. 91. Schouten O, Shaw LJ, Boersma E, Bax JJ, Kertai MD, Feringa HH, Biagini E, Kok NF, Urk H, Elhendy A, Poldermans D. A meta-analysis of safety and effectiveness of perioperative beta-blocker use for the prevention of cardiac events in different types of noncardiac surgery. Coron Artery Dis. 2006; 17(2):173-9. 92. Corapi MJ, Della Ratta RK. Thromboembolism prophylaxis. Choosing the proper method for surgical patients. Postgrad Med. 1991; 90(2):233-40. 93. Agnelli G. Prevention of venous thromboembolism in surgical patients. Circulation. 2004; 14;110(24 Suppl 1):IV4-12. 94. Anaya DA, Nathens AB. Thrombosis and coagulation: deep vein thrombosis and pulmonary embolism prophylaxis. Surg Clin North Am. 2005; 85(6):1163-77. 95. Steier KJ, Singh G, Ullah A, Maneja J, Ha RS, Khan F. Venous thromboembolism: application and effectiveness of the American College of Chest Physicians 2001 guidelines for prophylaxis. J Am Osteopath Assoc. 2006; 106(7):388-95. 96. Samama CM, Albaladejo P, Benhamou D, Bertin-Maghit M, Bruder N, Doublet JD, Laversin S, Leclerc S, Marret E, Mismetti P, Samain E, Steib A; Committee for Good Practice Standards of the French Society for Anaesthesiology and Intensive Care (SFAR). Venous thromboembolism prevention in surgery and obstetrics: clinical practice guidelines. Eur J Anaesthesiol. 2006; 23(2):95-116. 97. Frezza EE, Wachtel MS. A simple venous thromboembolism prophylaxis protocol for patients undergoing bariatric surgery. Obesity (Silver Spring). 2006; 14(11):1961-5. 98. Caprini JA, Arcelus J, Sehgal LR, Cohen EB, Reyna JJ. The use of low molecular weight heparins for the prevention of postoperative venous thromboembolism in general surgery. A survey of practice in the United States. Int Angiol. 2002; 21(1):78-85. 99. Kher A, Samama MM. Primary and secondary prophylaxis of venous thromboembolism with low-molecularweight heparins: prolonged thromboprophylaxis, an alternative to vitamin K antagonists. J Thromb Haemost.

Περιεγχειρητική Φροντίδα 2005; 3(3):473-81. 100. Kearon C. Duration of venous thromboembolism prophylaxis after surgery. Chest. 2003; 124(6 Suppl):386S392S. 101. Bouillot JL, Fingerhut A, Paquet JC, Hay JM, Coggia M. Are routine preoperative chest radiographs useful in general surgery? A prospective, multicentre study in 3959 patients. Association des Chirurgiens de l’Assistance Publique pour les Evaluations medicales. Eur J Surg. 1996; 162(8):597-604. 102. Qaseem A, Snow V, Fitterman N, Hornbake ER, Lawrence VA, Smetana GW, Weiss K, Owens DK, Aronson M, Barry P, Casey DE Jr, Cross JT Jr, Fitterman N, Sherif KD, Weiss KB; Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians. Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2006; 18;144(8):575-80. 103. Witczak B, Hartmann A, Svennevig JL. Multiple risk assessment of cardiovascular surgery in chronic renal failure patients. Ann Thorac Surg. 2005; 79(4):1297302. 104. Schreiber MJ Jr. Minimizing perioperative complications in patients with renal insufficiency. Cleve Clin J Med. 2006; 73 Suppl 1:S116-20. 105. Chan V, Jamieson WR, Chan F, Germann E. Valve replacement surgery complicated by acute renal failure–predictors of early mortality. J Card Surg. 2006; 21(2):139-43; discussion 144-5. 106. Westvik TS, Krause LK, Pradhan S, Westvik HH, Maloney SP, Rutland R, Kudo FA, Muto A, Leite JO, Cha C, Gusberg RJ, Dardik A. Malnutrition after vascular surgery: are patients with chronic renal failure at increased risk? Am J Surg. 2006; 192(5):e22-7. 107. Jakab F, Rath Z, Sugar I, Ledniczky G, Faller J. Complications following major abdominal surgery in cirrhotic patients. Hepatogastroenterology. 1993; 40(2): 176-9.

108. Chiappa A, Zbar AP, Audisio RA, Leone BE, Biella F, Staudacher C. Factors affecting survival and long-term outcome in the cirrhotic patient undergoing hepatic resection for hepatocellular carcinoma. Eur J Surg Oncol. 2000; 26(4):387-92. 109. Malnutrition is a risk factor in cirrhotic patients undergoing surgery. Nutrition. 2002; 18(11-12):978-86. 110. del Olmo JA, Flor-Lorente B, Flor-Civera B, Rodriguez F, Serra MA, Escudero A, Lledo S, Rodrigo JM. Risk factors for nonhepatic surgery in patients with cirrhosis. World J Surg. 2003; 27(6):647-52. 111. Durand F. Risk scores in cirrhotic patients: From non-transplant surgery to transplantation and back. J Hepatol. 2006; 44(3):620-1. 112. Bechtel JF, Bartels C, Hopstein S, Horsch S. Carotid endarterectomy prior to major abdominal aortic surgery. J Cardiovasc Surg (Torino). 2000; 41(2):269-73. 113. Blacker DJ, Flemming KD, Link MJ, Brown RD Jr. The preoperative cerebrovascular consultation: common cerebrovascular questions before general or cardiac surgery. Mayo Clin Proc. 2004; 79(2):223-9. 114. Ballotta E, Renon L, Da Giau G, Barbon B, De Rossi A, Baracchini C. Prospective randomized study on asymptomatic severe carotid stenosis and perioperative stroke risk in patients undergoing major vascular surgery: prophylactic or deferred carotid endarterectomy? Ann Vasc Surg. 2005; 19(6):876-81. 115. Southwood LL, Baxter GM. Instrument sterilization, skin preparation, and wound management. Vet Clin North Am Equine Pract. 1996; 12(2):173-94. 116. Ye X, Yang F. [One-day bowel cleaning for colorectal surgery] Zhonghua Hu Li Za Zhi. 1997; 32(5):254-6. Chinese. 117. Ram E, Sherman Y, Weil R, Vishne T, Kravarusic D, Dreznik Z. Is mechanical bowel preparation mandatory for elective colon surgery? A prospective randomized study. Arch Surg. 2005; 140(3):285-8.

195

Χειρουργική

2.2. ΑΡΧΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ Κ. Τσιγκρίτης, Ε. Φελέκουρας 2.2.1. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΙΘΟΥΣΑ Το χειρουργικό τραπέζι (Εικ. 2.4) τοποθετείται στο κέντρο της χειρουργικής αίθουσας (Εικ. 2.5), είναι κινητό σε σχέση με το δάπεδο και φέρει μηχανισμούς που επιτρέπουν την αλλαγή της θέσης του ανάλογα με την επέμβαση. Στην κεφαλή της χειρουργικής τράπεζας συνήθως βρίσκεται η συσκευή της αναισθησίας και το τροχήλατό της. Είναι και αυτά κινητά ώστε να αλλάζουν θέση όταν απαιτείται. Οι λάμπες φωτισμού είναι τοποθετημένες πάνω από το χειρουργικό τραπέζι και είναι συνδεδεμένες με βραχίονες που αλλάζουν θέση από το χειρουργό. Για τη βελτίωση της ορατότητας κάποιων βαθέων ή στενών περιοχών του σώματος, χρησι μοποιούνται οι φακοί κεφαλής. Τέλος σε ειδικό χώρο της αίθουσας φυλάσσονται τα ράμματα κι άλλα υλικά που χρησιμοποιούνται στη διάρκεια της εγχείρησης. 2.2.2. ΑΣΗΨΙΑ ΚΑΙ ΑΝΤΙΣΗΨΙΑ Η λοίμωξη του τραύματος αποτελεί μια συνήθη επιπλοκή της χειρουργικής επέμβασης. Οφείλεται στην παρουσία μικροβίων στο δέρμα του ασθενούς. Αυτά είναι είτε εξωνοσοκομειακά τα οποία φέρει ο ίδιος ο ασθενής είτε ενδονοσοκομειακά τα οποία αποικίζονται κατά την παραμονή του στο διάστημα μεταξύ εισαγωγής και εγχειρήσεως. Επιπλέον, μικρόβια βρίσκονται στον αέρα του χειρουργείου και στο σώμα των χειρουργών, τα οποία αν μεταφερθούν στον ασθενή, είναι δυνατόν να εγκατασταθούν και να μολύνουν το χειρουργικό τραύμα. Ως αντισηψία ορίζεται η παρουσία ελαττωμένου αριθμού μικροβίων σε μία επιφάνεια ή στον αέρα. Αυτή επιτυγχάνεται με τη χρήση αντισηπτικών, τα οποία προ-

196

Εικ. 2.4. Χειρουργικό τραπέζι.

Εικ. 2.5. Χειρουργική αίθουσα.

φυλάσσουν από τη λοίμωξη αναστέλλοντας την ανά πτυξη των μικροβίων. Τα αντισηπτικά χρησιμοποιούνται σε ζώντες ιστούς, ενώ τα απολυμαντικά εφαρμόζονται σε άψυχα αντικείμενα όπου καταστρέφουν τους βλαπτικούς μικροοργανισμούς αλλά όχι και τους σπόρους των μικροβίων. Ως ασηψία ορίζεται η πλήρης απουσία μικροβίων από μια επιφάνεια η οποία επιτυγχάνεται με τη χρήση της αποστείρωσης. Στείρο είναι ένα υλικό όταν έχει υποστεί αποστείρωση και δεν περιέχει μικρόβια, σε αντίθεση με το αποστειρωμένο που δεν έχασε όλα του τα μικρόβια μετά την αποστείρωση. Ασηψία και αντισηψία εφαρμόζονται σε συνδυασμό, για να μειώσουν ή καλύτερα να εξουδετερώσουν τα μικρόβια μέσα στη χειρουργική αίθουσα. Περιλαμβάνουν την προετοιμασία του ασθενούς, της χειρουργικής ομάδας, των χειρουργικών εργαλείων και εξαρτημάτων αλλά και της χειρουργικής αίθουσας. Αυτή επιτυγχάνεται με διάφορα μέσα όπως είναι ο κλίβανος με υγρή ή ξηρή θερμότητα, η χημική αποστείρωση και η αποστείρωση με αέριο για επιφάνειες που δεν απορροφούν τη χημική ουσία. Η προετοιμασία του ασθενούς περιλαμβάνει το λουτρό του σώματος, το ξύρισμα και την προετοιμασία του δέρματος στην επιφάνεια της επέμβασης. Την παραμονή της εγχειρήσεως ο ασθενής κάνει λουτρό με αντισηπτικό δίνοντας προσοχή στα νύχια των άκρων. Το ξύρισμα πρέπει να γίνεται λίγο πριν την επέμβαση με χρήση ηλεκτρικής ξυριστικής μηχανής στην κλίνη του ασθενούς και όχι μέσα στο χειρουργείο. Για την προετοιμασία του δέρματος χρησιμοποιείται η ιωδιούχος ποβιδόνη (10%), ενώ σε ασθενείς με ευαισθησία ή αντένδειξη στο ιώδιο χρησιμοποιείται η αλκοόλη. Η προετοιμασία της χειρουργικής ομάδας περιλαμβάνει την κατάλληλη ενδυμασία (Εικ. 2.6) και το πλύσιμο των χεριών (Εικ. 2.7). Για την ενδυμασία χρησιμοποιούνται ειδικές αδιάβροχες στολές, ποδονάρια

Περιεγχειρητική Φροντίδα ποιήσει αφρό αλκοόλης μετά το αρχικό πλύσιμο και ανάμεσα σε κάθε εγχείρηση, ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο αριθμός των μικροβίων στα χέρια. Η χειρουργική αίθουσα πρέπει να καθαρίζεται και να απολυμαίνεται μεταξύ των επεμβάσεων ενώ πιο εκτεταμένος καθαρισμός και αποστείρωση πρέπει να εφαρμόζεται σε τακτά χρονικά διαστήματα. Ιδιαίτερα σημαντικός είναι ο αερισμός του χειρουργείου με σύστημα μεταβλητής ροής αέρα. Επιτρέπει την αλλαγή της ροής του αέρα πολλές φορές την ώρα, ενώ χρησιμοποιεί φίλτρο σωματιδίων αέρα, το οποίο απομακρύνει τους περισσότερους μικροοργανισμούς. Είναι όμως απαραίτητο να καθαρίζονται οι αεραγωγοί και να αλλάζονται τα φίλτρα κατά διαστήματα.

2.2.3. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ

Εικ. 2.6. Η προετοιμασία της χειρουργικής ομάδας περιλαμβάνει την κατάλληλη ενδυμασία.

Η εγχείρηση πρέπει να εκτελείται με ήπιους χειρισμούς, προσεκτική αιμόσταση και ορθή συρραφή των ιστών, ώστε να μην καθυστερήσει η επούλωση και επιτραπεί η εκδήλωση λοιμώξεων. Η τομή του δέρματος επιτρέπει στο χειρουργό να εισέρχεται στο εγχειρητικό πεδίο. Η τομή γίνεται με νυστέρι που φέρει λεπίδα Νο 10 ή 15 (Εικ. 2.8), ενώ λεπίδα Νο 11 χρησιμοποιείται για διάνοιξη αποστημάτων ή για διάτρηση του δέρματος πριν την τοποθέτηση παροχετεύσεων ή της βελόνας Veress για εμφύσηση αέρα και δημιουργία πνευμοπεριτοναίου. Οι τομές επιδιώκεται να είναι παράλληλες προς τις φυσιολογικές πτυχές του δέρματος ή τις γραμμές του Langer (Εικ. 2.9), ώστε οι ουλές να είναι λεπτότερες από εκείνες που φέρονται λοξά ή κάθετα προς αυτές. Για την εκτέλεση τομών μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά η διαθερμία, όμως προδιαθέτει σε λοίμωξη του τραύματος συχνότερα από ότι το νυστέρι και η ουλή που δημιουργείται είναι πιο εμφανής. Είναι καλύτερα να χρησιμοποιείται στο υποδόριο λίπος της τομής όπου μπορεί να καυτηριάζει τα αιμοφόρα αγγεία. Έχει δηλαδή το πλεονέκτημα να κόβει και να καυτηριάζει ταυτόχρονα περιορίζοντας την αιμορραγία.

Εικ. 2.7. Χειρουργικό πλύσιμο των χεριών.

ή ειδικά χειρουργικά υποδήματα, σκούφος, μάσκα και χειρουργικά γάντια. Το πλύσιμο των χεριών γίνεται με ιωδιούχο ποβιδόνη, εξαχλωροφαίνιο, χλωρεξιδίνη και επιτυγχάνεται με τρίψιμο τουλάχιστον 1 λεπτού αν και τυπικά απαιτούνται 5-10 λεπτά. Αν η χειρουργική ομάδα μετέχει σε διαδοχικές επεμβάσεις, μπορεί να χρησιμο-

Εικ. 2.8. Λεπίδες νυστεριών.

197

Χειρουργική

Εικ. 2.9. Γραμμές του Langer.

Εικ. 2.10. Μεταλλικοί συνδετήρες (clips).

Η τομή της χειρουργικής επιφάνειας έχει ως επακόλουθο την αιμορραγία από αγγεία που διανοίγονται από το νυστέρι. Τα περισσότερα θρομβώνονται από μόνα τους ενώ τα μεγαλύτερα χρειάζονται αιμόσταση με ηλεκτροδιαθερμία ή απολίνωση με ράμμα. Πρέπει να αποφεύγεται η διαθερμία για καυτηριασμό αγγείων του δερματικού χείλους καθώς θα οδηγήσει σε έγκαυμα του ιστού, ισχαιμική νέκρωση και ανάπτυξη ουλής. Συνήθως η εφαρμογή πίεσης για λίγη ώρα αρκεί για να ελεγχθούν τέτοιες αιμορραγίες. Τα μεγαλύτερα αγγεία πρέπει να απολινώνονται με ράμματα, ενώ τα μεγάλα αγγειακά στελέχη χρειάζονται διπλές απολινώσεις. Αν υπάρχει αιμορραγία ταυτόχρονα σε πολλά σημεία, όπως σε τραυματικές ρήξεις ήπατος και σπληνός, είναι δύσκολος ο έλεγχός της, αντιμετωπίζεται δε καλύτερα με επιπωματισμό με γάζες κι επανέλεγχο μετά 24-48 ώρες. Στη σύγχρονη χειρουργική είναι πλέον αποδεκτή και η χρήση των μεταλλικών συνδετήρων (clips) (Εικ. 2.10). Τόσο όμως τα ράμματα όσο και οι συνδετήρες αποτελούν ξένα σώματα και αυξάνουν τον κίνδυνο της λοίμωξης, ενώ πρέπει να αποφεύγεται η εφαρμογή σφικτών ραφών που προκαλούν νέκρωση των ιστών.

ένα κλειστό ψαλίδι Metzenbaum ή μία λαβίδα Mixter (dissecteur) (Εικ. 2.11). Κατά την παρασκευή δερματικών κρημνών ή όταν υπάρχει έντονη φλεγμονή ενδείκνυται η χρήση του νυστεριού. Αυτή επιτρέπει το διαχωρισμό των περιτονιών και την τομή των πεπαχυσμένων από τη φλεγμονή ιστών. Για τη συγκράτηση του δέρματος χωρίς αυτό να συνθλίβεται μπορεί να χρησιμοποιηθεί η λαβίδα Adson με δόντια, ενώ για τη συγκράτηση περιτονιών χρησιμοποιούνται οι μεγαλύτερες λαβίδες Potts-Smith και οι Rat-Tooth, που επιτρέπουν τη σύγκλιση και ελάττωση του τραυματισμού των ιστών. Οι λαβίδες DeBakey είναι ατραυματικές και οι καλύτερες για το χειρισμό ιστών στις κοιλότητες του σώματος. Οι μικρότερες λαβίδες Gerald χρησιμοποιούνται για τη συρραφή των μικρών αιμοφόρων αγγείων (Εικ. 2.12). Πολύ σημαντικό εργαλείο για το διαχωρισμό των

2.2.4. ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΤΩΝ ΙΣΤΩΝ

198

Η σημαντικότερη δεξιότητα της χειρουργικής τεχνικής είναι η ανεύρεση, η επισήμανση και ο διαχωρισμός των εγχειρητικών πλάνων. Όταν αυτό επιτυγχάνεται με επιδέξιο τρόπο, τότε η απώλεια αίματος και ο τραυματισμός των ιστών είναι ελάχιστα. Σε αυτή τη διαδικασία ο χειρουργός χρησιμοποιεί τα δάκτυλά του και τα χειρουργικά εργαλεία, ώστε να καταφέρνει να παρασκευάσει τους ιστούς με λεπτότητα αλλά και ταχύτητα. Με την τοποθέτηση των δακτύλων του πίσω από τους συνδέσμους ή τις συμφύσεις, επιτρέπει την ασφαλή αναγνώριση και διαίρεση των στοιχείων αυτών. Αν αυτό δεν είναι εφικτό, μπορεί να χρησιμοποιήσει

Εικ. 2.11. Κλειστό ψαλίδι Metzenbaum και λαβίδα Mixter (dissecteur)

Περιεγχειρητική Φροντίδα ή διάνοιξη του εντέρου. Σε δύσκολες περιπτώσεις είναι προτιμότερο να παραμένει τμήμα του κοιλιακού τοιχώματος πάνω στο έντερο παρά να γίνει επίμονη προσπάθεια αποκόλλησης που θα προκαλέσει εντεροτομή. Κατά τη διαδικασία παρασκευής των ιστών, ο χειρουργός πρέπει να διερευνά με το δάκτυλό του ώστε να αποκτά εικόνα της ανατομίας της περιοχής και στη συνέχεια να προχωρά σε οποιαδήποτε περαιτέρω τομή.

2.2.5. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ

Εικ. 2.12. Χειρουργικές λαβίδες.

ιστών αποτελεί το μικρό «ταμπόν», το οποίο φτιάχνεται από μία μικρή γάζα 1,5 cm τοποθετημένη στο άκρο μιας μικρής αιμοστατικής λαβίδας. Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για τη διαίρεση ιστών κατά την παρασκευή του εγχειρητικού πλάνου. Η χρησιμοποίηση ενός πιο ευμεγέθους «ταμπόν» επιτρέπει το διαχωρισμό ενός οργάνου από το περιτόναιο και τις ενδοκοιλιακές συμφύσεις. Δεν είναι χρήσιμο βέβαια για ακριβή ανατομική παρασκευή, γι’ αυτό θα πρέπει να αποφεύγεται η πιο αδρή χρήση του γιατί υπάρχει κίνδυνος τραυματισμού μικρών αγγείων και επακόλουθης αιμορραγίας. Οι βελόνες ραμμάτων που χρησιμοποιούνται κατά τη συρραφή, ταξινομούνται σε τραυματικές και ατραυματικές. Η βελόνη που επιλέγεται σε κάθε περίπτωση πρέπει να έχει το λιγότερο δυνατό πάχος με τη μέγιστη αντοχή για να εκπληρώσει τον προορισμό της. Οι τραυματικές βελόνες με κοφτερό άκρο χρησιμοποιούνται στο δέρμα ή σε σκληρό ινώδη ιστό. Οι ατραυματικές βελόνες με στρογγυλό άκρο χρησιμοποιούνται για συρραφή μαλακών μορίων, όπως στις περιτονίες, στο λιπώδη ιστό ή στο γαστρεντερικό σωλήνα. Απαιτείται προσοχή στην είσοδο της βελόνης στον ιστό, λόγω κινδύνου να σπάσει αν δεν τοποθετηθεί σωστά στο βελονοκάτοχο ή ο καρπός του χειρουργού δεν ακολουθεί την καμπυλότητα της βελόνης καθώς αυτή διαπερνά τον ιστό. Η απόσταση μεταξύ των ραμμάτων πρέπει να είναι περίπου 5 mm ενώ ο κόμπος δεν πρέπει να είναι πολύ σφικτός, για να αποφευχθεί η ισχαιμική νέκρωση που θα οδηγήσει σε λοίμωξη ή σε διαφυγή από κάποια ενδοκοιλιακή αναστόμωση. Η είσοδος σε κοιλιακή κοιλότητα που έχει ιστορικό προηγουμένης χειρουργικής επέμβασης είναι δύσκολη, λόγω των συμφύσεων που έχουν αναπτυχθεί και απαι τεί προσοχή και εμπειρία για να αποφευχθεί κάκωση

Ο χειρουργικός καθαρισμός εφαρμόζεται όταν απαι τείται απομάκρυνση μολυσμένου ή νεκρωμένου ιστού για να επιτευχθεί θεραπεία μιας λοίμωξης ή επούλωση ενός τραύματος. Αφορά επιφανειακούς ιστούς όπως το δέρμα, ο υποδόριος ιστός και ιστούς εντός της κοιλίας, του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, τις περιτονίες και τους μυς των άκρων. Η νέκρωση των μαλακών μορίων αποτελεί επείγουσα χειρουργική κατάσταση κατά την οποία ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο, το συντομότερο μόλις τεθεί η διάγνωση. Παράδειγμα αποτελεί η νεκρωτική φλεγμονή του περινέου, γνωστή κι ως γάγγραινα του Fournier. Σκοπός είναι να απομακρυνθούν όλοι οι νεκρωμένοι ιστοί ακόμα και αν χρειαστεί να αφαιρεθούν σημαντικά λειτουργικά στοιχεία όπως είναι οι τένοντες, τα νεύρα και οι αρτηρίες. Σε εκτεταμένη νέκρωση ιστών των άκρων, δεν αρκεί ο χειρουργικός καθαρισμός για την αντιμετώπιση και απαιτείται ακρωτηριασμός του άκρου. Σε κάθε περίπτωση πρέπει να αφαιρείται όλος ο παθολογικός ιστός και αν αυτό δεν επιτυγχάνεται στην πρώτη επέμβαση, να προγραμματίζεται επανάληψη σε τακτά χρονικά διαστήματα. Ο χειρουργικός καθαρισμός ιστών σε κλειστή κοιλότητα του σώματος όπως του παγκρέατος στη νεκρωτική παγκρεατίτιδα, είναι δυσκολότερος και πιο επικίνδυνος για τον ασθενή. Συχνά περιορίζεται από τη μεγάλη απώλεια αίματος και την αδυναμία να καθορισθεί η βιωσιμότητα του εναπομείναντος ιστού. Ο καθαρισμός εκτείνεται μέχρι να βρεθεί υγιής ιστός, ενώ η αιμορραγία ελέγχεται με ηλεκτροδιαθερμία, απολινώσεις αγγείων και επιπωματισμό. Ο εκτεταμένος χειρουργικός καθαρισμός έχει επιπτώσεις στην αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς. Απαιτείται υποστήριξή του με υγρά, ηλεκτρολύτες, παρεντερική σίτιση και αντιβιοτική κάλυψη σε όλο το διάστημα της νοσηλείας του. Ανάλογα με τη μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς, πρέπει να προγραμματίζεται η κάλυψη των ελλειμμάτων που αφήνει ο καθαρισμός με επανορθωτικές τεχνικές, κυρίως όσον αφορά τα άκρα και το κοιλιακό τοίχωμα. 2.2.6. ΣΥΓΚΛΕΙΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ Η σύγκλειση ενός τραύματος εξαρτάται από την εντόπισή του στο σώμα και από τις κλινικές συνθήκες που υπάρχουν στη συγκεκριμένη περιοχή. Σκοπός της

199

Χειρουργική

Εικ. 2.13. Steri-Strips.

σύγκλεισης είναι να περιορισθεί ο νεκρός χώρος μεταξύ των χειλέων του τραύματος και της υποκείμενης περιοχής, ελαττώνοντας έτσι τον κίνδυνο συλλογής ορώδους υγρού και αίματος που θα οδηγήσουν σε λοίμωξη, διαφυγή έως και διάσπαση του τραύματος. Η σύγκλειση του δέρματος ποικίλλει ανάλογα με την περιοχή του σώματος. Σε μικρές τομές μπορεί να χρησιμοποιηθεί ενδοδερμικό ράμμα πολυγλυκολικού οξέος (Dexon) ή πολυγαλακτικού οξέος (Vicryl) μαζί με Steri-Strips (Εικ. 2.13) για αποφυγή της τάσης του τραύματος. Ειδικότερα στο πρόσωπο, η υποδόρια ραφή ακολουθείται από συρραφή του δέρματος με νάιλον ράμμα 4-0 ή 5-0, ενώ για τι τριχωτό της κεφαλής χρησιμοποιείται ράμμα 3-0. Για τη σύγκλειση του θώρακα χρησιμοποιείται ράμμα Vicryl για τη συμπλησίαση των πλευρών και στη συνέχεια απορροφήσιμο ράμμα για τη συρραφή του τραύματος κατά στρώματα. Για τη σύγκλειση της κοιλίας μπορεί να χρησιμοποιηθεί συνεχής ή διακεκομμένη ραφή ανάλογα με τις κλινικές ενδείξεις σε ένα ή δύο στρώματα. Γενικά η σύγκλειση του περιτοναί-

200

Εικ. 2.14. Είδη ραμμάτων.

ου δεν είναι απαραίτητη γιατί επιθηλιοποιείται γρήγορα, παρ’ όλα αυτά μπορεί να βοηθήσει στη σύγκλειση της υπερκείμενης περιτονίας. Τα ράμματα που χρησιμοποιούνται στο πρώτο στρώμα είναι απορροφήσιμα μονόκλωνα ή πολύκλωνα, ενώ στο δεύτερο στρώμα χρησιμοποιείται μη απορροφήσιμο μονόκλωνο ράμμα όπως το πολυπροπυλένιο (Prolene) (Εικ. 2.14). Τα ράμματα που χρησιμοποιούνται στις εγχειρητικές τομές διακρίνονται σε 4 κατηγορίες: α) απορροφήσιμα-μονόκλωνα: πολυγλυκοπρόνη 25 (Monocryl), πολυ-παρα-διοξανόνη (PDS) β) απορροφήσιμα-πολύκλωνα: πολυγλυκολικό οξύ (Dexon), πολυγαλακτικό οξύ (Vicryl) γ) μη απορροφήσιμα-μονόκλωνα: πολυπροπυλένιο (Prolene), Nylon, σύρμα, και δ) μη απορροφήσιμα-πολύκλωνα: φυσικά: μετάξι^ συνθετικά: Mercilene, Dacron, Ticron, (Dacron+σιλι κόνη), Tevdek (Dacron+Teflon), Ethibond (Dacron+ βουτήλιο), Surgilon ή Nurolon (πλεγμένο Nylon) κ.λπ. Τα μη απορροφήσιμα ράμματα παραμένουν στο σώμα του ασθενούς σε όλη τη ζωή του, ενώ τα απορροφήσιμα διαρκούν από 2 εβδομάδες έως και 3 μήνες ανάλογα με το υλικό του ράμματος. Το catgut κατασκευάζεται από ζωικά υλικά και γι’ αυτό προκαλεί μεγάλη αντίδραση στον ξενιστή. Τα ράμματα Dexon και Vicryl παραμένουν για 4-8 εβδομάδες και απορροφώνται με απλή υδρόλυση. Το μετάξι αν και είναι πολύ ισχυρό ράμμα, έχει το μειονέκτημα της έντονης φλεγμονής που αναπτύσσεται. Η αφαίρεση των ραμμάτων γίνεται μόλις επουλωθεί το τραύμα. Αυτή λαμβάνει χώρα συνήθως στις 7-10 ημέρες, ενώ ράμματα που τοποθετούνται σε αισθητικά σημαντικές περιοχές όπως το πρόσωπο, αφαιρούνται σε 4-6 ημέρες. Εκτός των ραμμάτων χρησιμοποιούνται και τα συρραπτικά των τραυμάτων. Εφαρμόζονται σε μεγαλύτερες τομές του σώματος, τοποθετούνται γρηγορότερα

Περιεγχειρητική Φροντίδα και μειώνουν το χρόνο της επέμβασης. Μπορούν να εφαρμοστούν με αρκετή τάση ώστε να προκληθεί συμ πλησίαση των χειλέων χωρίς εφίππευση, παρέχουν δε ένα καλό αισθητικό αποτέλεσμα. Χρησιμοποιούνται πέντε βασικές συρραπτικές συσκευές: 1. δέρματος 2. απολίνωσης και διαχωρισμού 3. γαστρεντερικών αναστομώσεων 4. θωρακοκοιλιακών, και 5. τελικοτελικής αναστόμωσης Στη σύγχρονη χειρουργική υπάρχει τάση χρησιμοποίησης συγκολλητικών ουσιών για τη σύγκλειση των τραυμάτων. Υλικά όπως το συγκολλητικό ινικής (Tissu col) (Εικ. 2.15), το 2-οκτυλκυανοακρυλικό (Dermabond) (Εικ. 2.16)58-62 και το βουτυλ-2-κυανοακρυλικό (Histo acryl) (Εικ. 2.17)63, έχει αποδειχτεί ότι είναι το ίδιο αποτελεσματικά με τα ράμματα σε απλά τραύματα. Ωστόσο η χρήση τους παραμένει αμφιλεγόμενη, καθώς έχουν το μειονέκτημα ότι περιορίζουν τον αερισμό των τραυμάτων και προδιαθέτουν σε λοιμώξεις.

Εικ. 2.17. Συγκολλητική ουσία Βουτυλ-2-κυανοακρυλικό (Histoacryl) για τη σύγκλειση τραυμάτων.

2.2.7. ΜΙΚΡΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ Στην καθημερινή πράξη του χειρουργού εφαρμόζονται μικρές χειρουργικές τεχνικές, οι οποίες έχουν τόσο διαγνωστικό όσο και θεραπευτικό σκοπό. Λαμβάνουν χώρα σε συνθήκες ηρεμίας αλλά και σε επείγουσα βάση για τη ζωή του ασθενούς: Α. Χειρουργικός αεραγωγός: η αδυναμία διασωλήνωσης της τραχείας αποτελεί απόλυτη ένδειξη για τοποθέτηση χειρουργικού αεραγωγού. Το οίδημα της γλωττίδας, το κάταγμα του λάρυγγα και μια σοβαρή

Εικ. 2.15. Συγκολλητική ουσία (Tissucol) για τη σύγκλειση τραυμάτων.

Εικ. 2.16. Συγκολλητική ουσία 2-οκτυλκυανοακρυλικό (Dermabond) για τη σύγκλειση τραυμάτων.

Εικ. 2.18. Χειρουργική κρικοθυρεοειδοτομή.

στοματοφαρυγγική αιμορραγία είναι καταστάσεις που αποφράσσουν τον αεραγωγό με αποτέλεσμα να μην μπορεί να τοποθετηθεί ο ενδοτραχειακός σωλήνας διαμέσου των φωνητικών χορδών. Στους ασθενείς που χρειάζονται επειγόντως χειρουργικό αεραγωγό, είναι προτιμότερη η χειρουργική κρικοθυρεοειδοτομή (Εικ. 2.18) από την τραχειοστομία, καθώς πραγματοποιείται ευκολότερα, σε λιγότερο χρόνο και προκαλεί μικρότερη αιμορραγία. Σε κάθε περίπτωση επαπειλούμενου αεραγωγού πρέπει να προηγείται μια κρικοθυρεοειδοτομή με βελόνη για να βελτιωθεί ο αερισμός και η οξυγόνωση του ασθενούς, και στη συνέχεια να τίθεται ο χειρουργικός αεραγωγός υπό συνθήκες ηρεμίας και χωρίς πίεση, για την επιβίωση του ασθενούς. Β. Σωλήνας παροχέτευσης θώρακα (Büllau) (Εικ. 2.19): η παροχέτευση του θώρακα πραγματοποιείται με τοποθέτηση σωλήνα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Ενδείκνυται σε κλειστό, ανοικτό, υπό τάση πνευμοθώρακα, αιμοθώρακα, χυλοθώρακα και χολοθώρακα. Αποσκοπεί στην κένωση της υπεζωκοτικής κοιλότητας, την έκπτυξη του πνευμονικού παρεγχύματος, την αποκατάσταση του αερισμού και στον προσδιορισμό του μεγέθους μιας ενδοθωρακικής αιμορραγίας. Ο σωλήνας παραμένει στη θέση του για 4-5 ημέρες, αφαιρείται δε όταν το πνευμονικό παρέγχυμα έχει εκπτυχθεί πλήρως

201

Χειρουργική

Εικ. 2.20. Υλικά κεντρικής φλεβικής γραμμής.

Εικ. 2.19. Σωλήνας παροχέτευσης θώρακα (Büllau).

202

και δεν υπάρχει υπολειμματική συλλογή στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Γ. Τοποθέτηση κεντρικής φλεβικής γραμμής (Εικ. 2.20): αφορά την αγγειακή προσπέλαση της υποκλειδίου, της έσω σφαγίτιδας και της μηριαίας φλέβας με τοποθέτηση καθετήρα. Είναι απαραίτητη για την αιμοδυναμική υποστήριξη του ασθενούς με χορήγηση υγρών, ηλεκτρολυτών, παραγώγων αίματος και χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, ενώ μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη λήψη εργαστηριακών αιματολογικών εξετάσεων και τη μέτρηση της κεντρικής φλεβικής πιέσεως. Δ. Αποκάλυψη φλέβας: αν είναι αδύνατη η πρόσβαση στην περιφέρεια του άνω άκρου σε ασθενή με χαμηλή κεντρική φλεβική πίεση λόγω σοκ, τότε ενδείκνυται η αποκάλυψη φλέβας. Ως πρώτη επιλογή χρησιμοποιείται η μείζων σαφηνής φλέβα στην ποδοκνημική περιοχή, η οποία βρίσκεται 2 cm περίπου

μπροστά και άνω από το έσω σφυρό. Ως δεύτερη θέση επιλογής χρησιμοποιείται η μέση βασιλική φλέβα, η οποία βρίσκεται στον αγκωνιαίο βόθρο, περίπου 2,5 cm πλάγια της παρατροχίλιας απόφυσης του βραχιονίου στην καμπτική επιφάνεια του αγκώνα. Ε. Διαγνωστική Περιτοναϊκή Πλύση (ΔΠΠ): είναι επεμβατική εξέταση που εκτελείται γρήγορα και χρησιμοποιείται για την αναγνώριση ενδοκοιλιακών κακώ σεων μετά από αμβλύ τραύμα. Εκτελείται τόσο με την ανοικτή όσο και με την κλειστή κατά Seldinger υπομφάλιο μέθοδο. Κριτήρια θετικής ΔΠΠ αποτελούν: α) αναρρόφηση τουλάχιστον 10 ml μαζικού αίματος β) ερυθρά αιμοσφαίρια >100.000/mm³ γ) λευκά αιμοσφαίρια >500/mm³ δ) αμυλάση >175 IU/dl ε) ανίχνευση βακτηριδίων σε Gram χρώση, και στ) παρουσία γαστρεντερικού περιεχομένου, χολής και φυτικών ινών στο υγρό που αναρροφάται από την κοιλιά. Θετική ΔΠΠ δεν σημαίνει αυτόματα ένδειξη για χειρουργείο. Αυτό οφείλεται στο ότι η αιμορραγία μπορεί να σταματήσει ή να υπήρχε μικρή μόνο απώλεια αίματος. Επίσης μπορεί να μην αναγνωριστούν κάποιες σημαντικές ενδοκοιλιακές κακώσεις, να είναι δηλαδή ψευδώς αρνητική. Αντίθετα, αναρρόφηση αίματος, γαστρεντερικού περιεχομένου, χολής και φυτικών ινών από τον καθετήρα πλύσης σε ένα αιμοδυναμικά ασταθή τραυματία, επιβάλλει περαιτέρω διερεύνηση με λαπαροτομία. Βιβλιογραφία 1. Meagher AP, Hugh TB, Li B, Montano SR. Physics and function of operating room suction. Aust N Z J Surg. 1991; 61(9):687-91. 2. Watkins WD. Principles of operating room organization. Acta Anaesthesiol Scand Suppl. 1997; 111:113-5.

Περιεγχειρητική Φροντίδα 3. Awad SS, Fagan SP, Bellows C, Albo D, Green-Rashad B, De la Garza M, Berger DH. Bridging the communication gap in the operating room with medical team training. Am J Surg. 2005; 190(5):770-4. 4. Gebhard F, Brinkmann A. [Management of the operation room in an university hospital] Zentralbl Chir. 2006; 131(4):341-6. 5. Matern U, Koneczny S. [Working conditions in the operating room: surgeons surveyed during the annual meeting of the German society of surgery 2004] Zentralbl Chir. 2006; 131(5):393-400. 6. Greenberg CC, Roth EM, Sheridan TB, Gandhi TK, Gustafson ML, Zinner MJ, Dierks MM. Making the operating room of the future safer. Am Surg. 2006; 72(11):1102-8; 7. Lovetto VD, Meador RL. Aseptic (if not sterile) techniques. J Ala Dent Assoc. 1979; 63(3):20-2. 8. Qvist G. Antiseptic, aseptic and atraumatic surgery. Br J Clin Pract. 1982; 36(1):5-8. 9. Vega D, Tellado JM. [Evidence-based medicine in antimicrobial surgical prophylaxis] Enferm Infecc Microbiol Clin. 1999;17 Suppl 2:32-58. 10. Caldwell DR, Kastl PR, Cook J, Simon J. Povidoneiodine: its efficacy as a preoperative conjunctival and periocular preparation. Ann Ophthalmol. 1984; 16(6): 577, 580. 11. Lano G, Ghisotti E, Ferrero D, Anselmetti GC. [Topical administration of antiseptics and antibiotics in the prevention of surgical wound infections in aseptic surgery] Minerva Chir. 1984; 30;39(18):1257-60. 12. Deysine M. Infection control in a hernia clinic: 24 year results of aseptic and antiseptic measure implementation in 4,620 “clean cases”. Hernia. 2006; 10(1):25-9. 13. Furukawa K, Ogawa R, Norose Y, Tajiri T. A new surgical handwashing and hand antisepsis from scrubbing to rubbing. J Nippon Med Sch. 2004; 71(3):190-7. 14. Dixon AR, Watkin DF. Electrosurgical skin incision versus conventional scalpel: a prospective trial. J R Coll Surg Edinb. 1990; 35(5):299-301. 15. Pearlman NW, Stiegmann GV, Vance V, Norton LW, Bell RC, Staerkel R, Van Way CW 3rd, Bartle EJ. A prospective study of incisional time, blood loss, pain, and healing with carbon dioxide laser, scalpel, and electrosurgery. Arch Surg. 1991; 126(8):1018-20. 16. Kearns SR, Connolly EM, McNally S, McNamara DA, Deasy J. Randomized clinical trial of diathermy versus scalpel incision in elective midline laparotomy. Br J Surg. 2001; 88(1):41-4. 17. Sheikh B. Safety and efficacy of electrocautery scalpel utilization for skin opening in neurosurgery. Br J Neurosurg. 2004; 18(3):268-72. 18. Chrysos E, Athanasakis E, Antonakakis S, Xynos E, Zoras O. A prospective study comparing diathermy and scalpel incisions in tension-free inguinal hernioplasty. Am Surg. 2005; 71(4):326-9. 19. Slim K, Mondie JM. [Skin incision in abdominal surgery: electrocautery or scalpel?] Ann Chir. 2006; 131(3): 211-2. 20. Vaezy S, Martin R, Crum L. High intensity focused ultrasound: a method of hemostasis. Echocardiography. 2001; 18(4):309-15.

21. Lane JE, O’brien EM, Kent DE. Optimization of thermocautery in excisional dermatologic surgery. Dermatol Surg. 2006; 32(5):669-75. 22. Binmoeller KF, Thonke F, Soehendra N. Endoscopic hemoclip treatment for gastrointestinal bleeding. Endoscopy. 1993; 25(2):167-70. 23. Swanstrom LL, Pennings JL. Laparoscopic control of short gastric vessels. J Am Coll Surg. 1995; 181(4): 34751. 24. Hsu TC. Comparison of holding power of metal and absorbable hemostatic clips. Am J Surg. 2006; 191(1):68-7. 25. Feleke G, Forlenza S. Anaerobic infections. The basics for primary care physicians. Postgrad Med. 1991; 89(8):221-4, 227-30, 233-4. 26. Headley AJ. Necrotizing soft tissue infections: a primary care review. Am Fam Physician. 2003; 15;68(2):323-8. 27. Xeropotamos NS, Nousias VE, Kappas AM. Fournier’s gangrene: diagnostic approach and therapeutic challenge. Eur J Surg. 2002; 168(2):91-5. 28. Frezza EE, Atlas I. Minimal debridement in the treatment of Fournier’s gangrene. Am Surg. 1999; 65(11): 1031-4. 29. van Baal JG. Surgical treatment of the infected diabetic foot. Clin Infect Dis. 2004; 1;39 Suppl 2:S123-8. 30. Besselink MG, van Santvoort HC, Nieuwenhuijs VB, Boermeester MA, Bollen TL, Buskens E, Dejong CH, van Eijck CH, van Goor H, Hofker SS, Lameris JS, van Leeuwen MS, Ploeg RJ, van Ramshorst B, Schaapherder AF, Cuesta MA, Consten EC, Gouma DJ, van der Harst E, Hesselink EJ, Houdijk LP, Karsten TM, van Laarhoven CJ, Pierie JP, Rosman C, Bilgen EJ, Timmer R, van der Tweel I, de Wit RJ, Witteman BJ, Gooszen HG; Dutch Acute Pancreatitis Study Group. Minimally invasive ‘stepup approach’ versus maximal necrosectomy in patients with acute necrotising pancreatitis (PANTER trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter trial BMC Surg. 2006; 11;6:6. 31. Lee VT, Chung AY, Chow PK, Thng CH, Low AS, Ooi LL, Wong WK. Infected pancreatic necrosis–an evaluation of the timing and technique of necrosectomy in a Southeast Asian population. Ann Acad Med Singapore. 2006; 35(8):523-30. 32. Parekh D. Laparoscopic-assisted pancreatic necrosectomy: A new surgical option for treatment of severe necrotizing pancreatitis. Arch Surg. 2006; 141(9):895-902. 33. Chang YC, Tsai HM, Lin XZ, Chang CH, Chuang JP. No debridement is necessary for symptomatic or infected acute necrotizing pancreatitis: delayed, mini-retroperitoneal drainage for acute necrotizing pancreatitis without debridement and irrigation. Dig Dis Sci. 2006; 51(8): 1388-95. 34. Adams B, Levy R, Rademaker AE, Goldberg LH, Alam M. Frequency of use of suturing and repair techniques preferred by dermatologic surgeons. Dermatol Surg. 2006; 32(5):682-9. 35. Bellon JM, Rodriguez M, Serrano N, Garcia-Honduvilla N, Gomez V, Bujan J. Polypropylene and polydioxanone show similar biomechanical efficacy in midline closure Cir Esp. 2005; 78(6):377-81. 36. Zieren HU, Zieren J, Muller JM, Pichlamier H. [Closure of upper median sternotomy with resorbable polyglycolic acid sutures] Chirurg. 1992; 63(5):435-7.

203

Χειρουργική

204

37. Pastorino U, Muscolino G, Valente M, Andreani S, Tavecchio L, Infante M, Terno G, Ravasi G. Safety of absorbable suture for sternal closure after pulmonary or mediastinal resection. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994; 107(2):596-9. 38. Schwab RJ, Hahnel JC, Paek S, Meisner H, Sebening F. Sternal closure with resorbable synthetic suture material in children. Thorac Cardiovasc Surg. 1994; 42(3):185-6. 39. Luciani N, Anselmi A, Possati G. Adjusting the indication to polydioxane suture for elective sternal closure. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006; 132(5):1243-4; 40. Luciani N, Anselmi A, Gandolfo F, Gaudino M, Nasso G, Piscitelli M, Possati G. Polydioxanone sternal sutures for prevention of sternal dehiscence. J Card Surg. 2006; 21(6):580-4. 41. Sahlin S, Ahlberg J, Granstrom L, Ljungstrom KG. Monofilament versus multifilament absorbable sutures for abdominal closure. Br J Surg. 1993; 80(3):322-4. 42. van ‚t Riet M, Steyerberg EW, Nellensteyn J, Bonjer HJ, Jeekel J. Meta-analysis of techniques for closure of midline abdominal incisions. Br J Surg. 2002; 89(11): 1350-6. 43. Orr JW Jr, Montz FJ, Barter J, Schaitzberg SD, Delmore JE, Dodson MK, Gallup D, Yeh KA, Elias EG. Continuous abdominal fascial closure: a randomized controlled trial of poly(L-lactide/glycolide). Gynecol Oncol. 2003; 90(2):342-7. 44. Pearl ML, Rayburn WF. Choosing abdominal incision and closure techniques: a review. J Reprod Med. 2004; 49(8):662-70. 45. Ceydeli A, Rucinski J, Wise L. Finding the best abdominal closure: an evidence-based review of the literature. Curr Surg. 2005; 62(2):220-5. 46. Bolli M, Schilling M. [Incision and closure of the abdominal wall] Chirurg. 2006; 77(5):408-13. 47. Docobo-Durantez F, Sacristan-Perez C, Flor-Civera B, Lledo-Matoses S, Kreisler E, Biondo S. [Randomized clinical study of polydioxanone and nylon sutures for laparotomy clousure in high-risk patients] Cir Esp. 2006; 79(5):305-9. 48. Molea G, Schonauer F, Bifulco G, D’Angelo D. Comparative study on biocompatibility and absorption times of three absorbable monofilament suture materials (Polydioxanone, Poliglecaprone 25, Glycomer 631). Br J Plast Surg. 2000; 53(2):137-41. 49. Lin KY, Farinholt HM, Reddy VR, Edlich RF, Rodeheaver GT. The scientific basis for selecting surgical sutures. J Long Term Eff Med Implants. 2001; 11(1-2):29-40. 50. Tomihata K, Suzuki M, Ikada Y. The pH dependence of monofilament sutures on hydrolytic degradation. J Biomed Mater Res. 2001; 58(5):511-8. 51. Debus ES, Geiger D, Sailer M, Ederer J, Thiede A. Physical, biological and handling characteristics of surgical suture material: a comparison of four different multifilament absorbable sutures. Eur Surg Res. 1997; 29(1):52-61. 52. Orr JW Jr, Montz FJ, Barter J, Schaitzberg SD, Delmore JE, Dodson MK, Gallup D, Yeh KA, Elias EG. Continuous abdominal fascial closure: a randomized controlled trial of poly(L-lactide/glycolide). Gynecol Oncol. 2003; 90(2):342-7. 53. Chen LE, Seaber AV, Urbaniak JR. Comparison of 10-0

polypropylene and 10-0 nylon sutures in rat arterial anastomosis. Microsurgery. 1993; 14(5):328-33. 54. Lorenz D, Siemer P, Maskow G, Petermann J. [Use of surgical staplers in gastrointestinal surgery] Zentralbl Chir. 1988; 113(18):1196-203. 55. Kyzer S, Gordon PH. Experience with the use of the circular stapler in rectal surgery. Dis Colon Rectum. 1992; 35(7):696-706. 56. Mayrose J, Jehle DV, Moscati R, Lerner EB, Abrams BJ. Comparison of staples versus sutures in the repair of penetrating cardiac wounds. J Trauma. 1999; 46(3): 441-3; discussion 443-4. 57. Edlich RF, Woodard CR, Rodeheaver GT. Revolutionary advances in skin stapling: a collective review. J Long Term Eff Med Implants. 2001; 11(1-2):73-91. 58. Nitsch A, Pabyk A, Honig JF, Verheggen R, Merten HA. Cellular, histomorphologic, and clinical characteristics of a new octyl-2-cyanoacrylate skin adhesive. Aesthetic Plast Surg. 2005; 29(1):53-8. 59. Handschel JG, Depprich RA, Dirksen D, Runte C, Zimmermann A, Kubler NR. A prospective comparison of octyl-2-cyanoacrylate and suture in standardized facial wounds. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006; 35(4):31823. 60. Garbuz D. 2-octylcyanoacrylate, staples, and sutures had similar wound closure outcomes after total hip or knee replacement. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88(8):1895. 61. Spauwen PH, de Laat WA, Hartman EH. Octyl-2-cyanoacrylate tissue glue (Dermabond) versus Monocryl 6 x 0 Sutures in lip closure. Cleft Palate Craniofac J. 2006; 43(5):625-7. 62. Knott PD, Zins JE, Banbury J, Djohan R, Yetman RJ, Papay F. A Comparison of Dermabond Tissue Adhesive and Sutures in the Primary Repair of the Congenital Cleft Lip. Ann Plast Surg. 2007; 58(2):121-125. 63. Dowson CC, Gilliam AD, Speake WJ, Lobo DN, Beckingham IJ. A prospective, randomized controlled trial comparing n-butyl cyanoacrylate tissue adhesive (LiquiBand) with sutures for skin closure after laparoscopic general surgical procedures. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2006; 16(3):146-50. 64. Wenig BL, Applebaum EL. Indications for and techniques of tracheotomy. Clin Chest Med. 1991; 12(3): 545-53. 65. Jacobson LE, Gomez GA, Sobieray RJ, Rodman GH, Solotkin KC, Misinski ME. Surgical cricothyroidotomy in trauma patients: analysis of its use by paramedics in the field. J Trauma. 1996; 41(1):15-20. 66. Wright MJ, Greenberg DE, Hunt JP, Madan AK, McSwain NE Jr. Surgical cricothyroidotomy in trauma patients. South Med J. 2003; 96(5):465-7. 67. Bini A, Grazia M, Petrella F, Stella F, Bazzocchi R. Spontaneous biliopneumothorax (thoracobilia) following gastropleural fistula due to stomach perforation by nasogastric tube. Ann Thorac Surg. 2004; 78(1):339-41. 68. Iberti TJ, Stern PM. Chest tube thoracostomy. Crit Care Clin. 1992; 8(4):879-95. 69. Gilbert TB, McGrath BJ, Soberman M. Chest tubes: indications, placement, management, and complications. J Intensive Care Med. 1993; 8(2):73-86. 70. Adrales G, Huynh T, Broering B, Sing RF, Miles W, Thomason MH, Jacobs DG. A thoracostomy tube guide-

Περιεγχειρητική Φροντίδα line improves management efficiency in trauma patients. J Trauma. 2002; 52(2):210-4; 71. Huber-Wagner S, Korner M, Ehrt A, Kay MV, Pfeifer KJ, Mutschler W, Kanz KG. Emergency chest tube placement in trauma care-Which approach is preferable? Resuscitation. 2007; 72(2):226-33. 72. Ferguson M, Max MH, Marshall W. Emergency department infraclavicular subclavian vein catheterization in patients with multiple injuries and burns. South Med J. 1988; 81(4):433-5. 73. Schwarz RE, Coit DG, Groeger JS. Transcutaneously tunneled central venous lines in cancer patients: an analysis of device-related morbidity factors based on prospective data collection. Ann Surg Oncol. 2000; 7(6):441-9. 74. Yildizeli B, Lacin T, Batirel HF, Yuksel M. Complications and management of long-term central venous access catheters and ports. J Vasc Access. 2004; 5(4):174-8. 75. Ferranti F, Chichi GL, Mazzola L, Triveri P, Palmieri RM. [Use of totally implantable venous system in cancer patients. Surgical technique and initial clinical experience] G Chir. 2002; 23(5):225-8. 76. D’Angelo FA. Prospective randomised study of cephalic vein cut-down versus subclavian vein puncture. Technique in the implantation of subcutaneous venous access devices. Chir Ital. 2003; 55(2):313. 77. Di Carlo I, Barbagallo F, Toro A, Sofia M, Lombardo R, Cordio S. External jugular vein cutdown approach, as a useful alternative, supports the choice of the cephalic vein for totally implantable access device placement. Ann Surg Oncol. 2005; 12(7):570-3. 78. Toro A, Sofia M, Sparatore F, Lombardo R, Cordio S, Di Carlo I. [Assessment of patient’s comfort and functioning of a totally implantable venous system placed in the safenous vein] G Chir. 2005; 26(6-7):282-5. 79. Chang HM, Hsieh CB, Hsieh HF, Chen TW, Chen CJ,

Chan DC, Yu JC, Liu YC, Shen KL. An alternative technique for totally implantable central venous access devices. A retrospective study of 1311 cases. Eur J Surg Oncol. 2006; 32(1):90-3. 80. Jablon LK, Ugolini KR, Nahmias NC. Cephalic vein cutdown verses percutaneous access: a retrospective study of complications of implantable venous access devices. Am J Surg. 2006; 192(1):63-7. 81. Walters JM. Abdominal paracentesis and diagnostic peritoneal lavage. Clin Tech Small Anim Pract. 2003; 18(1):32-8. 82. Brakenridge SC, Nagy KK, Joseph KT, An GC, Bokhari F, Barrett J. Detection of intra-abdominal injury using diagnostic peritoneal lavage after shotgun wound to the abdomen. J Trauma. 2003; 54(2):329-31. 83. Sriussadaporn S, Pak-art R, Pattaratiwanon M, Phadungwidthayakorn A, Wongwiwatseree Y, Labchitkusol T. Clinical uses of diagnostic peritoneal lavage in stab wounds of the anterior abdomen: a prospective study. Eur J Surg. 2002; 168(8-9):490-3. 84. Maxwell-Armstrong C, Brooks A, Field M, Hammond J, Abercrombie J. Diagnostic peritoneal lavage analysis: should trauma guidelines be revised? Emerg Med J. 2002; 19(6):524-5. 85. Otomo Y, Henmi H, Mashiko K, Kato K, Koike K, Koido Y, Kimura A, Honma M, Inoue J, Yamamoto Y. New diagnostic peritoneal lavage criteria for diagnosis of intestinal injury. J Trauma. 1998; 44(6):991-7. 86. Sozuer EM, Akyurek N, Kafali ME, Yildirim C. Diagnostic peritoneal lavage in blunt abdominal trauma victims. Eur J Emerg Med. 1998; 5(2):231-4. 87. Gonzalez RP, Ickler J, Gachassin P. Complementary roles of diagnostic peritoneal lavage and computed tomography in the evaluation of blunt abdominal trauma. J Trauma. 2001; 51(6):1128-34.

205

Χειρουργική

2.3. Αρχeς Αναισθησιολογiας Δ. Καρούσος, Ε. Παπαϊωάννου, Ε. Αλεξίου 2.3.1. Εισαγωγή Η αναισθησιολογική αντιμετώπιση επεκτείνεται σήμερα σε όλη την περιεγχειρητική αντιμετώπιση και φροντίδα του χειρουργικού ασθενούς, είναι έργο ειδικού ιατρού – του αναισθησιολόγου – απαιτεί σφαιρική θεώρηση του ασθενούς και εξοικείωση με άλλες ιατρικές ειδικότητες και με στοιχεία βιοϊατρικής τεχνολογίας, επομένως αποτελεί επίπονο και ιδιαίτερα υπεύθυνο έργο. Παλαιότερα, η αναισθησία καθαυτή οριζόταν ως ο συνδυασμός νάρκωσης (ύπνου), αναλγησίας, μυοχάλασης και εξασφάλισης μετεγχειρητικής αμνησίας. Σήμερα, ο όρος αναισθησία σημαίνει την «κατάσταση κατά την οποία εξασφαλίζεται παροδική και αναστρέψιμη καταστολή των σωματικών και σπλαγχνικών αισθητικών ερεθισμάτων και κατά συνέπεια της αντίληψης του πόνου». Ο ρόλος του αναισθησιολόγου επικεντρώνεται στην προστασία του ασθενούς από τον πόνο και το stress της χειρουργικής επέμβασης καθώς και τη διατήρηση της ομοιόστασης του οργανισμού κατά την περιεγχειρητική περίοδο.

2.3.2. Προεγχειρητική αξιολόγηση Η προεγχειρητική – προαναισθητική – αξιολόγηση του χειρουργικού ασθενούς περιλαμβάνει τη λεπτομερή λήψη ιστορικού, τη φυσική εξέταση, τις απαραίτητες παρακλινικές δοκιμασίες, την ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με τη χορήγηση αναισθησίας, την εξασφάλιση της συναίνεσής του, και τέλος την ενδεχόμενη προετοιμασία και χορήγηση προνάρκωσης. 2.3.2.1. Ιστορικό

206

Σκοπός της λήψης ιστορικού αποτελεί η εκτίμηση όχι μόνο της βασικής χειρουργικής νόσου, αλλά και συνυπαρχόντων παθολογικών ή άλλων προβλημάτων του ασθενούς, για τα οποία ενδεχομένως να απαιτείται ειδική προετοιμασία του ή τροποποίηση της τεχνικής αναισθησίας. Επομένως, πρέπει να εκτιμώνται προεγχειρητικά η αναπνευστική (άσθμα, χρόνια βρογχίτιδα, περιοριστικά νοσήματα πνευμόνων), καρδιαγγειακή (υπέρταση, στεφανιαία νόσος, προηγηθέντα εμφράγματα, ανεπάρκεια), νεφρική και ηπατική λειτουργία του χειρουργικού ασθενούς, αιματολογικές δυσκρασίες (αναιμία, διαταραχές μηχανισμού πήξης), ενδοκρινικές διαταραχές (σακχαρώδης διαβήτης, θυρεοειδοπάθεια, παθήσεις επινεφριδίων), νοσήματα γαστρεντερικού συστήματος, συμπτωματολογία από το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ) – επιληψία, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, ψυχιατρικές διαταραχές και παθήσεις των

περιφερικών νεύρων και του μυοσκελετικού συστήματος (μυασθένεια, αρθρίτιδα, κυφοσκολίωση). Επίσης, η λήψη ιστορικού περιλαμβάνει τη χρήση ουσιών (καπνός, οινόπνευμα, άλλες απαγορευμένες τοξικές ουσίες), τη λήψη φαρμάκων που μπορεί να έχουν ανεπιθύμητες αλληλεπιδράσεις με τους αναισθητικούς παράγοντες, γνωστές αλλεργικές αντιδράσεις, προηγηθείσες αναισθησίες στο παρελθόν με συμβάμματα και οικογενειακό ιστορικό (κακοήθους υπερπυρεξίας, παρατεταμένης μετεγχειρητικής άπνοιας, αδικαιολόγητου θανάτου). Τέλος, σε επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις ο ασθενής πρέπει πάντοτε να ερωτάται για την τελευταία λήψη τροφής και εάν η καθυστέρηση δεν είναι απειλητική για τη ζωή, η επέμβαση να αναβάλλεται για 4 ώρες προκειμένου για υδαρή και 6 ώρες προκειμένου για στερεά τροφή. 2.3.2.2. Φυσική εξέταση Η φυσική εξέταση αποτελεί απαραίτητο συμπλήρωμα του ιστορικού του ασθενούς και κατευθύνεται με βάση αυτό στα πιθανά πάσχοντα όργανα ή συστήματα, περιλαμβάνει δε την επισκόπηση, ψηλάφηση, επίκρουση και ακρόαση του ασθενούς. Με την επισκόπηση γίνεται έλεγχος των επιπεφυκότων για αναιμία ή ίκτερο, εκτιμάται η ανατομία του αεραγωγού ως προγνωστικού δείκτη δύσκολης διασωλήνωσης (Πίνακας 2.1), η ύπαρξη τεχνητής οδοντοστοιχίας, η θέση της τραχείας και οι σφαγίτιδες στον τράχηλο, ελέγχεται το θωρακικό και κοιλιακό τοίχωμα, τα άκρα για κιρσούς ή οίδημα, το δέρμα και οι βλεννογόνοι για αφυδάτωση, η πρόσβαση στις περιφερικές φλέβες, η ανατομική διάπλαση – ειδικά όταν πρόκειται για περιοχική αναισθησία ή περιφερικούς αποκλεισμούς νεύρων – και η καχεξία ή παχυσαρκία του ασθενούς. Ο ακροαστικός έλεγχος περιλαμβάνει την ακρόαση των καρδιακών τόνων, φυσημάτων στις καρδιακές βαλβίδες, επιπρόσθετων ή παθολογικών ήχων κατά την ακρόαση των πνευμονικών πεδίων και φυσημάτων στις καρωτίδες. Ο επικρουστικός έλεγχος περιλαμβάνει την επίκρουση του θωρακικού και κοιλιακού τοιχώματος για ανεύρεση παθολογικής τυμπανικότητας ή αμβλύτητας. Επιπλέον, η εξέταση των ασθενών περιλαμβάνει τον έλεγχο των ζωτικών σημείων (αρτηριακή πίεση, καρδιακή και αναπνευστική συχνότητα και θερμοκρασία). Η αδρή νευρολογική εξέταση κρίνεται απαραίτητη στην περίπτωση που προγραμματίζεται περιοχική αναισθη σία για τη διερεύνηση προϋπαρχόντων νευρολογικών ελλειμμάτων. Με βάση το ιστορικό και τη φυσική εξέταση κάθε ασθενής κατατάσσεται σε μια από τις κατηγορίες κατά ΑSA (American Society of Anesthesiologists - Αμερικανική Εταιρεία Αναισθησιολόγων). Η ταξινόμηση κατά ASA (Πίνακας 2.2) σε γενικές γραμμές συσχετίζεται με την περιεγχειρητική θνητότητα (Πίνακας 2.3) και χρησιμεύει στο σχεδιασμό της τεχνικής της αναισθησίας και

Περιεγχειρητική Φροντίδα Πίνακας 2.1 Καταστάσεις που συνδέονται με δύσκολη ενδοτραχειακή διασωλήνωση Όγκοι Κυστικό ύγρωμα Αιμαγγείωμα Αιμάτωμα Φλεγμονές Υπογνάθιο απόστημα Περιαμυγδαλικό απόστημα Επιγλωττίτιδα Συγγενείς ανωμαλίες Σύνδρομο Pierre Robin Σύνδρομο Treacher Collins Λαρυγγική ατρησία Σύνδρομο Goldenhar Κρανιοπροσωπική δυσόστωση Ξένο σώμα αεραγωγού Τραύμα Λαρυγγικό κάταγμα Κάταγμα γνάθου Εισπνευστικό έγκαυμα Κάκωση αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης Παχυσαρκία Ανεπαρκής έκταση του αυχένα Ρευματοειδής αρθρίτιδα Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα Κρανιακή έλξη Halo Ανατομικές ανωμαλίες Μικρό άνοιγμα στόματος Μικρογναθία Προγναθισμός Υπερμεγέθης γλώσσα Κοντός μυώδης λαιμός Προέχοντες άνω τομείς Προέχων θυρεοειδής χόνδρος λάρυγγα (μήλο του Αδάμ) Τοξοειδής υπερώα

τη χρήση εξειδικευμένων μεθόδων παρακολούθησης των ζωτικών λειτουργιών του ασθενούς. 2.3.2.3. Παρακλινικός έλεγχος Σχετικά με τις παρακλινικές δοκιμασίες στις οποίες πρέπει να υποβληθεί ο χειρουργικός ασθενής, σύμφωνα με πρόσφατη διεθνή βιβλιογραφία, το 60% των εξετάσεων που παραγγέλλονται στερούνται ειδικής σημασίας για την προεγχειρητική προετοιμασία. • O προσδιορισμός της αιμοσφαιρίνης (ή του αιματοκρίτη) κρίνεται απαραίτητος μόνο σε γυναίκες κατά την αναπαραγωγική ηλικία (λόγω της εμμήνου ρύσης), σε όλους τους ασθενείς άνω των 60 ετών καθώς και σε όσους πρόκειται να υποβληθούν σε

Πίνακας 2.2 Ταξινόμηση προεγχειρητικής κατάστασης ασθενών σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρεία Αναισθησιολόγων Κατηγορία Ορισμός Ι Ασθενής χωρίς άλλη πάθηση εκτός από αυτή για την οποία θα χειρουργηθεί ΙΙ

Ασθενής με ήπια συστηματική νόσο χωρίς λειτουργικούς περιορισμούς

ΙΙΙ Ασθενής με συστηματική νόσο μέτριας ως μεγάλης βαρύτητας, με λειτουρ γικούς περιορισμούς ΙV Ασθενής με συστηματική νόσο μεγά λης βαρύτητας, συνεχώς απειλητικής για τη ζωή, που προκαλεί σοβαρή δυσλειτουργία V Ετοιμοθάνατος ασθενής που δεν ανα μένεται να επιβιώσει πάνω από 24 ώρες με ή χωρίς επέμβαση VI Ασθενής με εγκεφαλικό θάνατο προς μεταμόσχευση οργάνων E Σε περίπτωση επείγουσας χειρουργι κής επέμβασης προστίθεται στην κα τηγορία το «Ε» (π.χ. ΙΙΕ)

Πίνακας 2.3 Ταξινόμηση κατά ASA και δείκτες περιεγχειρητικής θνητότητας Κατάταξη Δείκτης Θνητότητας Ι

0,06-0,08%

ΙΙ

0,27-0,4%

ΙΙΙ

1,8-4,3%

7,8-23%

9,4-51%

επεμβάσεις κατά τις οποίες αναμένονται μεγάλες απώλειες αίματος και ενδεχόμενη μετάγγιση. • Ο προσδιορισμός του σακχάρου και της κρεατινίνης ορού (ή ουρίας αίματος), μολονότι αποτελούν εξετάσεις ρουτίνας, το ποσοστό τυχαίας ανεύρεσης παθολογικών τιμών είναι πολύ χαμηλό και πρέπει να γίνεται συστηματικά μόνο σε όλους τους ασθενείς άνω των 60 ετών και σε όσους με βάση το ιστορικό και την κλινική εξέταση υπάρχει υποψία θετικών ευρημάτων. • Ο προσδιορισμός των ηλεκτρολυτών γίνεται μόνο σε περίπτωση υπόνοιας διαταραχής τους (π.χ. συγ

207

Χειρουργική

• •

•

• •

κέντρωση καλίου ορού σε ασθενείς υπό αγωγή με διουρητικά). Η γενική εξέταση ούρων προεγχειρητικά σε ασυμπτωματικούς ασθενείς σπάνια προσφέρει πληροφορίες και δεν κρίνεται απαραίτητη. Ο αιμορραγικός έλεγχος προεγχειρητικά κρίνεται απαραίτητος μόνο σε ασθενείς με ιστορικό αιμορραγικής διάθεσης, ηπατοπάθειας, λήψης αντιπηκτικών ή εν όψει προγραμματισμένης μεγάλης και αιμορραγικής επέμβασης (θώρακα, καρδιάς, μεγάλων αγγείων, κοιλίας). Η απλή ακτινογραφία θώρακος κρίνεται απαραίτητη μόνο σε ασθενείς άνω των 60 ετών, ή κάτω από την ηλικία αυτή μόνο σε ασθενείς με ιστορικό καπνίσματος ή καρδιοαναπνευστικής νόσου και μόνο για επεμβάσεις κοιλίας ή θώρακα, οπότε προστίθενται και οι λειτουργικές δοκιμασίες των πνευμόνων και η εξέταση των αερίων του αρτηριακού αίματος. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) πρέπει να γίνεται συστηματικά μόνο σε ασθενείς άνω των 40 ετών. Κάτω από αυτή την ηλικία πρέπει να γίνεται μόνον αν υπάρχουν θετικά ευρήματα από το ιστορικό ή τη φυσική εξέταση. Η δοκιμασία κυήσεως, με έλεγχο της χοριακής γοναδοτροπίνης στο αίμα ή τα ούρα θεωρείται από ορισμένους συγγραφείς απαραίτητη για όλες τις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας λόγω πιθανότητας τερατογένεσης από ορισμένους αναισθητικούς παράγοντες. Εξέταση για AIDS γίνεται σε περίπτωση που ο ασθενής ανήκει σε ομάδα υψηλού κινδύνου και μόνο μετά από συγκατάθεσή του. Εξειδικευμένες εξετάσεις (π.χ. δοκιμασία κόπωσης, υπερηχογραφικός έλεγχος καρδιάς, θυρεοειδικές ορμόνες) γίνονται μόνο όταν συνηγορούν το ιστορικό ή η φυσική εξέταση.

2.3.2.4. Ενημέρωση - Συναίνεση

208

H ενημέρωση του ασθενούς συνίσταται σε συζήτηση με αυτόν και τους συγγενείς του και λεπτομερή πληροφόρηση σχετικά με την επέμβαση. Ο αναισθησιολόγος οφείλει να ενημερώσει τον άρρωστο και το περιβάλλον του για το είδος της αναισθησίας που θα λάβει και τις πιθανές επιπλοκές, για το μετεγχειρητικό πόνο και την αντιμετώπισή του και την πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών σχετιζομένων με την αναισθησία (π.χ. ναυτία, έμετος). Οφείλει επίσης να τονίσει στον ασθενή τη σημασία της συμμόρφωσής του με τη χορηγηθείσα προαναισθητική προετοιμασία – προνάρκωση – και να του δώσει την οδηγία να είναι νηστικός την ημέρα του χειρουργείου. Η σωστή και πλήρης ενημέρωση του ασθενούς προεγχειρητικά για το τι πρόκειται να αντιμετωπίσει και η λύση κάθε απορίας του λειτουργούν ως ψυχολογική προνάρκωση και απαλύνουν το φόβο και το άγχος του για την επικείμενη επέμβαση. Η λήψη γραπτής συναίνεσης προεγχειρητικά από

τον ίδιο τον ασθενή ή το περιβάλλον του, όταν ο ίδιος αδυνατεί για οποιοδήποτε λόγο, δεν πρέπει να παραλείπεται γιατί αποτελεί πιστοποίηση ότι ο ασθενής είναι ενήμερος από τον αναισθησιολόγο για τη χορήγηση αναισθησίας και τους κινδύνους που εγκυμονεί και κατοχυρώνει ως ένα βαθμό νομικά τον αναισθησιολόγο. Αν και η λήψη της συναίνεσης με υπογραφή στο αναι σθησιολογικό διάγραμμα είναι αποδεκτή, προτιμότερη επιλογή αποτελούν ειδικά διαμορφωμένα για το λόγο αυτό έγγραφα (φόρμες) για την αποφυγή τυχόν παραλείψεων. 2.3.2.5. Προετοιμασία - Προνάρκωση Η προεγχειρητική προετοιμασία των ασθενών αναφέρεται σε ασθενείς με συνυπάρχοντα παθολογικά νοσήματα για τα οποία απαιτείται ενδεχόμενη τροποποίηση της αγωγής, ώστε ο ασθενής να προσέλθει στο χειρουργείο στην καλύτερη δυνατή γενική κατάσταση. Για την επίτευξη αυτού του στόχου ο αναισθησιολόγος συνεπικουρείται, αν είναι απαραίτητο, από άλλες ειδικότητες (π.χ. καρδιολόγοι, ενδοκρινολόγοι). Οι συνηθέστερες χρόνιες παθήσεις που αντιμετωπίζει ο αναισθησιολόγος είναι: Ισχαιμική καρδιοπάθεια

Σε αυτούς τους ασθενείς χορηγούνται αναστολείς β-αδρενεργικών υποδοχέων και νιτρογλυκερίνη για μείωση του καρδιακού ρυθμού, της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου και της ενδοτοιχωματικής πίεσης των κοιλιών, με σκοπό τη μείωση των αναγκών του μυοκαρδίου σε οξυγόνο. Αρτηριακή υπέρταση

Στον ασθενή με υπέρταση η αγωγή συνεχίζεται σε όλη την περιεγχειρητική περίοδο με την αγωγή που λάμβανε προεγχειρητικά, εφόσον η ρύθμιση ήταν ικανοποιητική. Σε αντίθετη περίοδο γίνεται τροποποίηση της αγωγής από ειδικό καρδιολόγο. Καρδιακές αρρυθμίες

Όλοι οι ασθενείς με καρδιακές αρρυθμίες πρέπει προεγχειρητικά να εκτιμώνται από καρδιολόγο, για τη ρύθμιση της αγωγής ή την ανάγκη τοποθέτησης βη ματοδότη. Βαλβιδοπάθειες

Οι ασθενείς με βαλβιδοπάθειες πρέπει να εξετάζονται προεγχειρητικά από ειδικό καρδιολόγο για να εκτι μηθεί η βαρύτητα της πάθησης και να καλύπτονται από την προεγχειρητική περίοδο με το κατάλληλο σχήμα αντιβίωσης ανάλογα με το είδος και τη βαρύτητα της επέμβασης.

Περιεγχειρητική Φροντίδα Νοσήματα αναπνευστικού συστήματος

Η θεραπεία των οξέων και η μεγαλύτερη δυνατή βελτίωση των χρονίων παθήσεων του αναπνευστικού συστήματος πρέπει να προηγούνται οποιασδήποτε προγραμματισμένης χειρουργικής επέμβασης. Για το σκοπό αυτό συνιστάται διακοπή του καπνίσματος, χορηγούνται βρογχοδιασταλτικοί, αντιισταμινικοί, βλεννολυτικοί παράγοντες, αντιβιοτικά και κορτιζόνη, ενώ για την άμεση μετεγχειρητική περίοδο, για ασθενείς με βαριά νόσο πρέπει να εξασφαλίζεται η μεταφορά τους σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) ή Μετα-Αναισθητικής Φροντίδας (ΜΜΑΦ). Σακχαρώδης διαβήτης

Το επίπεδο του σακχάρου του αίματος περιεγχειρητικά πρέπει να κυμαίνεται στα 90-200 mg/dl. Με τη νορμογλυκαιμία βελτιώνεται η επούλωση του τραύματος και ελαττώνεται το ποσοστό επιμολύνσεων. Σε όλους τους διαβητικούς ασθενείς τύπου Ι, για όλες τις επεμβάσεις, χορηγούνται ενδοφλέβια διαλύματα γλυκόζης με κρυσταλλική ινσουλίνη, των οποίων η χορήγηση συνεχίζεται μέχρι την έναρξη της σίτισης. Σε διαβητικούς τύπου ΙΙ για μείζονες επεμβάσεις διακόπτονται οι από στόματος παράγοντες και τίθεται ενδοφλέβια διάλυμα γλυκόζης με κρυσταλλική ινσουλίνη, ενώ για επεμβάσεις μικρής και μέσης βαρύτητας δεν απαιτείται θεραπευτική παρέμβαση, πλην της διεγχειρητικής μέτρησης του σακχάρου του αίματος. Νεφρική ανεπάρκεια

Οι ασθενείς υπό χρόνια περιοδική αιμοκάθαρση εμφανίζουν 60% περιεγχειρητική θνησιμότητα. Τα συνυπάρχοντα προβλήματα (υποογκαιμία, υπόταση υπερκαλιαιμία, οξέωση, αναιμία και διαταραχές του μηχανισμού πήξεως) πρέπει να διορθώνονται όσο είναι αυτό δυνατόν. Παθήσεις θυρεοειδούς

Ο ασθενής με πάθηση του θυρεοειδούς πρέπει, εφόσον το είδος της επέμβασης το επιτρέπει, να παρουσιάζεται στο χειρουργείο ευθυρεοειδικός. Για το σκοπό αυτό συνήθως απαιτείται η συνδρομή ειδικού ενδοκρινολόγου. Σύνδρομο υπνικής άπνοιας

Στους ασθενείς με σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας επί ύπνου (obstructive sleep apnoea) δεν συνιστάται η χορήγηση προνάρκωσης για αποφυγή αναπνευστικής καταστολής, ενώ πρέπει να λαμβάνεται ειδική μέριμνα για την εξασφάλιση του δύσκολου αεραγωγού, όταν δεν μπορεί να εφαρμοστεί τεχνική περιοχικής αναισθησίας. Η εξασφάλιση συσκευής αναπνοής CPAP (Συνεχούς Θετικής Πίεσης Αεραγωγών) με επιπρόσθετη δυνατότητα χορήγησης οξυγόνου κρίνεται απαραίτητη για τη

μετεγχειρητική ανάνηψη αυτών των ασθενών. Άλλα σχετικά σπάνια νοσήματα για τα οποία χρειάζεται ιδιαίτερη αξιολόγηση και ειδική προετοιμασία από τον αναισθησιολόγο είναι η επιληψία, ή έλλειψη G-6-PD, το σύνδρομο Guillan-Barré, η σκλήρυνση κατά πλάκας, οι μυϊκές δυστροφίες, η βαριά μυασθένεια και άλλα μυασθενικά σύνδρομα, η νόσος του Parkinson, η ρευματοειδής αρθρίτιδα και η δρεπανοκυτταρική αναιμία.

Προνάρκωση

Ως προνάρκωση χαρακτηρίζεται η χορήγηση φαρμάκων πριν από την αναισθησία με σκοπό καταστολή και αγχόλυση του ασθενούς, πρόκληση αμνησίας, εξασφάλιση διεγχειρητικής καρδιαγγειακής σταθερότητας, έλεγχο των εκκρίσεων, προφύλαξη από αλλεργικές αντιδράσεις, ελαχιστοποίηση του κινδύνου εισρόφησης και πρόληψη της μετεγχειρητικής ναυτίας και εμέτου. Τα φάρμακα που συνηθέστερα χορηγούνται είναι: • Βαρβιτουρικά: Η σεκοβαρβιτάλη και η πεντοβαρβιτάλη χρησιμοποιήθηκαν για να προκαλούν καταστολή. Σήμερα η χρήση τους είναι σπάνια. • Νευροληπτικά: Η δροπεριδόλη έχει κατασταλτική και αντιεμετική δράση, αλλά σπάνια χρησιμοποιείται ως μόνο φάρμακο για προνάρκωση επειδή προκαλεί δυσφορία. • Οπιοειδή: Συνηθέστερα χρησιμοποιούμενα είναι η μορφίνη (5-10 mg) και η πεθιδίνη (1 mg/kg) ενδομυϊ κά 30΄-60΄ πριν την επέμβαση. Παρέχουν ικανοποιητική καταστολή, αλλά μπορεί να προκαλέσουν έμετο και αναπνευστική καταστολή. • Βενζοδιαζεπίνες: Προκαλούν καταστολή, αγχόλυση και αμνησία. Οι συνηθέστερα χορηγούμενες είναι: διαζεπάμη (10 mg), φλουνιτραζεπάμη (1-1,5 mg), λοραζεπάμη (2,5-3 mg), νιτραζεπάμη (5 mg), μιδαζολάμη (10 mg) και οξαζεπάμη (30 mg). • Παρασυμπαθητικολυτικά: H ατροπίνη (20 mg/kg), η σκοπολαμίνη (0,5 mg), και η γλυκοπυρρολάτη (0,3 mg) χορηγούνται ενδομυϊκά α) ως αντισιελαγωγά κυρίως σε στοματολογικές επεμβάσεις, β) για πρόληψη βραδυκαρδίας και αρρυθμιών και γ) ως ρουτίνα στην παιδιατρική αναισθησία. Στους ενήλικες η χορήγησή τους είναι πλέον σπάνια. • Ανταγωνιστές Η1 υποδοχέων: Η προμεθαζίνη (φαινοθειαζίνη) σε δόση 50 mg χορηγείται ως ηρεμιστικό και αντιισταμινικό. Η υδροξυζίνη (1 mg/kg από στόματος) έχει ηρεμιστική, αντιισταμινική, αντιαρ ρυθμική, αντιεμετική και παρασυμπαθητικολυτική δράση. • Ανταγωνιστές Η2 υποδοχέων: Η χορήγησή τους 60΄-90΄ πριν την επέμβαση από το στόμα προκαλεί αύξηση του pΗ του εκκρινόμενου γαστρικού υγρού. Συνηθέστερα χορηγούμενοι είναι η σιμετιδίνη (300 mg) και η ρανιτιδίνη (150 mg). • Κορτικοειδή: Τα κορτικοειδή χορηγούνται ως συμπληρωματική θεραπεία στην προφύλαξη των

209

Χειρουργική αλλεργικών αντιδράσεων και ως θεραπεία υποκατάστασης σε ασθενείς που κατά τη διάρκεια ενός έτους πριν την επέμβαση έλαβαν κορτικοειδή σε δόση ισοδύναμη 5 mg πρεδνιζόνης από οποιαδήποτε οδό για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 7 ημερών. • Αντιόξινα: Τα αντιόξινα, χορηγούμενα από του στόματος 15΄-30΄ πριν από την αναισθησία, προκαλούν αύξηση του pH του γαστρικού υγρού που υπάρχει ήδη στο στόμαχο. Στα σωματιδιακά αντιόξινα φάρμακα υπάγονται το υδροξείδιο του αλουμινίου και του μαγνησίου, ενώ στα μη σωματιδιακά τα άλατα του κιτρικού οξέος. Τα μη σωματιδιακά πλεονεκτούν στο ότι προκαλούν σημαντικά μικρότερες βλάβες στις πνευμονικές κυψελίδες σε περίπτωση εισρόφησης. • Αντιεμετικά: Για την πρόληψη και αποφυγή της μετεγχειρητικής ναυτίας και εμέτου συνιστάται η προεγχειρητική χορήγηση μετοκλοπραμίδης (10-20 mg) ή/και ανταγωνιστών των 5ΗΤ3 υποδοχέων όπως η οντανσετρόνη και η τροπισετρόνη. Σε αρρώστους που πρόκειται να υποβληθούν σε επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις η προνάρκωση χορηγείται ενδοφλέβια λίγα λεπτά πριν την εισαγωγή στην αναισθησία. Σχετικές αντενδείξεις για τη χορήγηση προνάρκωσης αποτελούν οι ακραίες ηλικίες (βρέφη ηλικίας κάτω του 1 έτους και υπερήλικες άνω των 75 ετών), οι διαταραχές του επιπέδου συνείδησης, οι ενδοκράνιες παθήσεις, η χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια και η υποογκαιμία.

2.3.3. Διάγραμμα αναισθησίας

210

Το διάγραμμα αναισθησίας (Εικ. 2.21) έχει σκοπό τη διεγχειρητική παρακολούθηση των λειτουργιών του ασθενούς, αποτελεί σημείο αναφοράς για μελλοντική χορήγηση αναισθησίας και στοιχείο ελέγχου της ποιότητας της χορηγηθείσας αναισθησίας. Προεγχειρητικά καταγράφονται σε αυτό όλα τα ευρήματα της αξιολόγησης του ασθενούς: ιστορικό, φυσική εξέταση, παρακλινικές δοκιμασίες, ταξινόμηση κατά ASA, η προετοιμασία, η προνάρκωση και ειδικές οδηγίες από ιατρούς άλλων ειδικοτήτων. Διεγχειρητικά καταγράφονται η τεχνική της αναισθησίας, οι ζωτικές λειτουργίες ανά 5΄ τουλάχιστον, ο χρόνος, η δοσολογία και η οδός χορήγησης των διαφόρων φαρμάκων, η ποσότητα και το είδος των χορηγουμένων υγρών και των μεταγγίσεων, οι διαδικασίες όπως η ενδοτραχειακή διασωλήνωση, τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα, οι περιφερικοί και κεντρικοί καθετηριασμοί, το είδος και τα στοιχεία του αερισμού, η θέση του ασθενούς, οι χρόνοι των σημαντικών γεγονότων (εισαγωγή, τοποθέτηση ασθενούς, χειρουργική τομή κ.λπ.), η χρήση ειδικού monitoring, η χρήση ειδικών τεχνικών (ελεγχόμενη υπόταση, αερισμός ενός πνεύμονα κ.λπ.), οι διεγχειρητικές παρακλινικές εξετάσεις (αιμοσφαιρίνη, αέρια αίματος κ.λπ.), συμβά-

Εικ. 2.21. Τυπικό διάγραμμα αναισθησίας σε monitor.

ματα-επιπλοκές και η γενική κατάσταση του ασθενούς μετά το πέρας της επέμβασης.

2.3.4. Μέθοδοι ελέγχου των ζωτικών λειτουργιών (Monitoring) Η χορήγηση αναισθησίας συνδέεται στενά με την αδιάλειπτη παρακολούθηση των φυσιολογικών λειτουργιών του ασθενούς (Εικ. 2.22). Η διεγχειρητική παρακολούθηση των ζωτικών λειτουργιών του ασθενούς (monitoring) έχει σκοπό τη διερεύνηση της επίδρασης της χειρουργικής επέμβασης, των αναισθητικών φαρμάκων στις ζωτικές λειτουργίες, την έγκαιρη αναγνώριση επιπλοκών ή ατυχημάτων που μπορεί να συμβούν και συνεπώς διευκολύνει την παροχή ασφαλούς αναισθησίας. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται ειδικές συσκευές παρακολούθησης και καταγραφής πολλαπλών παραμέτρων (Εικ. 2.23) οι οποίες κατευθύνουν τον αναισθησιολόγο στις κατάλληλες θεραπευτικές παρεμβάσεις. To βασικό απαραίτητο monitoring το οποίο πρέπει να

Εικ. 2.22. Η αδιάλειπτη παρακολούθηση των φυσιολογικών λειτουργιών του ασθενούς είναι το βασικότερο σημείο στη χορήγηση αναισθησίας.

Περιεγχειρητική Φροντίδα σε εγρήγορση στο πλευρό του ασθενούς καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης.

2.3.5. Τεχνικές αναισθησίας

Εικ. 2.23. Συσκευή παρακολούθησης ζωτικών λειτουργιών ασθενούς κατά την αναισθησία.

εφαρμόζεται στον ασθενή που λαμβάνει οποιαδήποτε μορφή αναισθησίας περιλαμβάνει: • προκάρδιο ή οισοφάγειο στηθοσκόπιο • σφυγμομανόμετρο • ηλεκτροκαρδιοσκόπιο (απαγωγή ΙΙ ή/και V5) • σφυγμικό οξύμετρο • αναλυτή συγκέντρωσης εισπνεομένου οξυγόνου • σπιρόμετρο για μέτρηση εκπνεομένων όγκων • ειδικό μανόμετρο για μέτρηση πιέσεων αεραγωγών • καπνογράφο (για μέτρηση του εκπνεομένου διοξειδίου του άνθρακα) • θερμόμετρο Στο εξειδικευμένο monitoring που εφαρμόζεται ανάλογα με το είδος της επέμβασης και τη γενική κατάσταση του ασθενούς περιλαμβάνονται: • ρυθμός διούρησης • αιματηρή μέτρηση αρτηριακής πίεσης • μέτρηση κεντρικής φλεβικής πίεσης • μέτρηση αερίων αίματος • καθετηριασμός πνευμονικής αρτηρίας για μέτρηση πίεσης στην πνευμονική αρτηρία (ΡΑΡ) και στα πνευμονικά τριχοειδή (PCWP), και υπολογισμό SvO2 και καρδιακής παροχής • διοισοφάγειος υπερηχοκαρδιογραφία • περιφερικός νευροδιεγέρτης για έλεγχο του νευρομυϊκού αποκλεισμού • μέτρηση ενδοκράνιας πίεσης • ηλεκτροεγκεφαλογράφημα • κορεσμός σε οξυγόνο του σφαγιτιδικού κόλπου (SjO2) • προκλητά κινητικά και αισθητικά δυναμικά, και • θρομβοελαστογραφία (για έλεγχο του μηχανισμού πήξης) Όπως είναι εύκολα κατανοητό, κανενός είδους monitor δεν μπορεί να υποκαταστήσει τη συνεχή παρουσία ενός καλά εκπαιδευμένου αναισθησιολόγου

Ο αναισθησιολόγος μετά την προεγχειρητική αξιο λόγηση του ασθενούς, με βάση τη γενική κατάσταση, τις ανάγκες και το είδος της χειρουργικής επέμβασης στην οποία πρόκειται να υποβληθεί καλείται να επιλέξει την καταλληλότερη τεχνική αναισθησίας. Οι βασικές τεχνικές αναισθησίας είναι: • Γενική αναισθησία • Περιοχική αναισθησία - Ραχιαία αναισθησία - Επισκληρίδιος αναισθησία - Αποκλεισμοί νευρικών στελεχών και πλεγμάτων - Ενδοφλέβια περιοχική αναισθησία - Τοπική διήθηση - Επιφανειακή αναισθησία

2.3.6. Γενική αναισθησία Η χορήγηση γενικής αναισθησίας περιλαμβάνει την εξασφάλιση μιας κατάστασης απώλειας συνείδησης σε συνδυασμό με αναλγησία, αμνησία και μυϊκή παράλυση, που επιτυγχάνεται με τη χορήγηση ενδοφλεβίων και εισπνεομένων παραγόντων. Η εισαγωγή στην αναισθησία συνήθως επιτυγχάνεται με τη χορήγηση ενδοφλέβιου αναισθητικού παράγοντα βραχείας δράσης ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε ασθενούς (Πίνακας 2.4). Σπανιότερα για το σκοπό αυτό χορηγείται εισπνεόμενος παράγοντας με τη βοήθεια προσωπίδας. Για τη διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού, μετά τη χάλαση των φαρυγγικών μυών και κατάργηση των λαρυγγικών αντανακλαστικών χρησιμοποιείται είτε η εφαρμογή ειδικής προσωπίδας, ή λαρυγγικής μάσκας, είτε γίνεται ενδοτραχειακή διασωλήνωση του ασθενούς (Εικ. 2.24). Για τη διευκόλυνση της ενδοτραχειακής διασωλήνωσης συνήθως χορηγούνται νευρομυϊκοί αποκλειστές (Πίνακας 2.5). Η διατήρηση της αναισθησίας γίνεται με τη συνεχή

Πίνακας 2.4 Δόσεις κυριοτέρων ενδοφλεβίων αναισθητικών Φάρμακο Δόση εισαγωγής Δόση συντήρησης Μιδαζολάμη

0,1-0,4 mg/kg

0,1-0,5 μg/kg/min

Προποφόλη

1-2,5 mg/kg

50-200 μg/kg/min

Ετομιδάτη

0,2-0,5 mg/kg

Δεν χρησιμοποιείται

Θειοπεντάλη

3-6 mg/kg

Δεν χρησιμοποιείται

Κεταμίνη

1-2 mg/kg

10-15 μg/kg/min

211

Χειρουργική

Εικ. 2.24. Προσωπίδα, λαρυγγική μάσκα και ενδοτραχειακός σωλήνας.

ή διακεκομμένη (bοlus) χορήγηση ενδοφλέβιων αναι σθητικών και/ή με την εισπνοή πτητικών παραγόντων (αλλοθάνιο, ενφλουράνιο, ισοφλουράνιο, σεβοφλουράνιο, δεσφλουράνιο) με τη βοήθεια εξαερωτήρα μέσω του μηχανήματος αναισθησίας (Εικ. 2.25). Η αναλγησία επιτυγχάνεται με χορήγηση οπιοειδών (Πίνακας 2.6) ενώ αν είναι επιθυμητή η μυϊκή χάλαση χορηγούνται συμπληρωματικά νευρομυϊκοί αποκλειστές. Το είδος και οι δόσεις των χορηγουμένων φαρμάκων καθορίζονται ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς και το είδος της χειρουργικής επέμβασης. Η τροποποίηση του επιπέδου αναισθησίας ανάλογα με τα χειρουργικά ερεθίσματα είναι επιβεβλημένη και επικεντρώνεται στη διατήρηση σταθερών ζωτικών λειτουργιών και πα-

ράλληλα την εξασφάλιση ικανοποιητικού χειρουργικού πεδίου. Η γενική αναισθησία πλεονεκτεί σε σχέση με τα άλλα είδη ως προς το ότι μπορεί να εφαρμοστεί σε όλα τα είδη των επεμβάσεων, εξασφαλίζει άνετες συνθήκες στο χειρουργό, ενώ είναι καλά ανεκτή στον ασθενή, έχει απεριόριστη διάρκεια, επιτρέπει τον πλήρη έλεγχο του αερισμού και της οξυγόνωσης και οι επιδράσεις της στην καρδιαγγειακή σταθερότητα του ασθενούς είναι συνήθως μικρότερες από ότι κατά την περιοχική αναισθησία. Κατά τη γενική αναισθησία με προσωπίδα ή λαρυγγική μάσκα, δεν υπάρχει απόλυτος αποκλεισμός του αεραγωγού και ο κίνδυνος εισρόφησης είναι μεγάλος σε ασθενείς με γεμάτο στομάχι, διαφραγματοκήλη, εγκύους κ.λπ. Η χορήγηση υγρών κατά την παραμονή του ασθενούς στο χειρουργείο υπολογίζεται με βάση το προϋπάρχον έλλειμμα, τις ωριαίες απαιτήσεις ανάλογα με το βάρος του ασθενούς (Πίνακας 2.7), τις διεγχειρητικές απώλειες και τις απώλειες λόγω ανακατανομής και εξάτμισης από το χειρουργικό τραύμα (Πίνακας 2.8). Η χορήγηση αίματος αποφασίζεται ανάλογα με τη γενική κατάσταση του ασθενούς και τα προεγχειρητικά επίπεδα αιμοσφαιρίνης. Έτσι, σε ηλικιωμένους ασθενείς το όριο μετάγγισης είναι αιμοσφαιρίνη <10%, ενώ σε νέους ασθενείς χωρίς άλλες παθήσεις, επίπεδα αιμοσφαιρίνης έως 7% είναι συνήθως καλά ανεκτά. Mετά το πέρας της επέμβασης και αφού έχει προηγηθεί διακοπή της χορήγησης φαρμάκων ακολουθεί η ανάνηψη του ασθενούς. Για την αναστροφή του νευρομυϊκού αποκλεισμού χορηγούνται αντιχολινεστερασικά φάρμακα (π.χ. νεοστιγμίνη) σε συνδυασμό με παρασυμπαθητικολυτικά (ατροπίνη) για αποφυγή βρα-

Πίνακας 2.5 Δόσεις και διάρκεια δράσης των κυριοτέρων νευρομυϊκών αποκλειστών Φάρμακο Δόση εισαγωγής Δόση συντήρησης Διάρκεια

212

Αποπολωτικά · Σουκκινυλοχολίνη

1-1,5 mg/kg

Μη αποπολωτικά · Πανκουρόνιο

0,08-0,12 mg/kg

10 mg

3-5min

0,01 mg/kg

45-90 min

· Aτρακούριο 0,4-0,5 mg/kg

0,1 mg/kg 5-10 μg/kg/min (έγχυση)

30-45 min

· Cis-ατρακούριο

0,1-0,15 mg/kg

1-2 μg/kg/min (έγχυση)

40-45 min

· Mιβακούριο

0,15-0,2 mg/kg

4-10 μg/kg/min (έγχυση)

8-10 min

· Βεκουρόνιο 0,08-0,12 mg/kg

0,01 mg/kg 1-2 μg/kg/min (έγχυση)

30-45 min

· Ροκουρόνιο

0,15 mg/kg

30-50 min

0,45-1,0 mg/kg

5-12 μg/kg/min (έγχυση)

Περιεγχειρητική Φροντίδα

Πίνακας 2.7 Υπολογισμός αναγκών συντήρησης σε υγρά Ρυθμός Βάρος αναπλήρωσης υγρών Για τα πρώτα 10 kg

4 ml/kg/h

Για τα επόμενα 10-20 kg

Προστείθενται 2 ml/kg/h

Για κάθε kg πάνω από τα 20 kg

Προστείθεται 1 ml/kg/h

Παράδειγμα: Ποιες είναι οι ανάγκες συντήρησης σε υγρά για ένα άτομο 75 kg; Aπάντηση: 4 Μ10 + 2 Μ10 + 1 Μ55 = 115 ml/h

Πίνακας 2.8 Υπολογισμός απωλειών σε υγρά από ανακατανομή και εξάτμιση

Εικ. 2.25. Μηχάνημα αναισθησίας.

Πίνακας 2.6 Δόσεις οπιοειδών για διεγχειρητική αναλγησία Φάρμακο Δόση (iv) Μορφίνη

0,1-1 mg/kg

Πεθιδίνη

2,5-5 mg/kg

Φεντανύλη

2-150 μg/kg

Σουφεντανίλη

0,25-30 μg/kg

Aλφεντανίλη

8-100 μg/kg (εισαγωγή) 0,5-3 μg/kg/min (έγχυση)

Ρεμιφεντανίλη

0,5-1 μg/kg/min (εισαγωγή) 0,1-0,8 μg/kg/min (έγχυση)

δυκαρδίας. Σε υπολειπόμενη μη επιθυμητή παράταση της δράσης των βενζοδιαζεπινών ή οπιοειδών μπορεί να χορηγηθούν αντίστοιχα φλουμαζενίλη ή ναλοξόνη.

2.3.7. Περιοχική Αναισθησία 2.3.7.1. Ραχιαία αναισθησία Η ραχιαία (υπαραχνοειδής) αναισθησία ενδείκνυται

Βαθμός ιστικού τραυματισμού

Πρόσθετες ανάγκες σε υγρά

Μικρός (π.χ. σκωληκοειδεκτομή)

0-2 ml/kg/h

Μέτριος (π.χ. χολοκυστεκτομή)

2-4 ml/kg/h

Μεγάλος (π.χ. κολεκτομή)

4-8 ml/kg/h

για χειρουργικές επεμβάσεις των κάτω άκρων, ισχίου, περινέου, κάτω κοιλίας και οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (ΟΜΣΣ), ενώ μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για επεμβάσεις της άνω κοιλίας, όπως χολοκυστε κτομή, με την προϋπόθεση να επιτευχθεί υψηλό επίπεδο. Στην τελευταία περίπτωση ακόμα και αν υπάρχει ικανοποιητικό επίπεδο αποκλεισμού, γίνεται δύσκολα ανεκτή από τον ασθενή και συνήθως συνοδεύεται από καταστολή ή ελαφρά γενική αναισθησία. Η ραχιαία αναισθησία παρέχει άριστες συνθήκες αναλγησίας και μυϊκής χάλασης διεγχειρητικά, προκαλώντας πλήρη κινητικό, αισθητικό και συμπαθητικό αποκλεισμό δρώντας στις ρίζες των νωτιαίων νεύρων, στα γάγγλια των οπισθίων ριζών και πιθανά στην περιφέρεια του νωτιαίου μυελού. Οι αντενδείξεις της ραχιαίας αναισθησίας φαίνονται στον (Πίνακα 2.9). Κατά τη ραχιαία αναισθησία ο ασθενής τοποθετείται σε καθιστή ή πλάγια θέση και γίνεται εφάπαξ έγχυση των αναισθητικών παραγόντων στον υπαραχνοειδή χώρο της ΟΜΣΣ σε επίπεδο κάτω του Ο2 με τη βοήθεια λεπτής βελόνης (22-28G). Συνηθέστερα χορηγούμενα τοπικά ανισθητικά υπαραχνοειδώς είναι η λιδοκαΐνη (Xylocaine) 5% και η βουπιβακαΐνη (Μarcaine) 0,5%, ενώ επίσης μπορούν να χορηγηθούν οπιοειδή, αγγειοσυσπαστικές ουσίες για παράταση της δράσης των τοπικών αναισθητικών, αγωνιστές α2

213

Χειρουργική Πίνακας 2.9 Αντενδείξεις ραχιαίας αναισθησίας Απόλυτες Σήψη Βακτηριαιμία Δερματική λοίμωξη στην περιοχή της ένεσης Βαριά υποογκαιμία Διαταραχές μηχανισμού πήξης Λήψη αντιπηκτικής αγωγής Αυξημένη ενδοκράνια πίεση Άρνηση ασθενούς Σχετικές Περιφερική νευροπάθεια Μικρή δόση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους Λήψη ασπιρίνης ή άλλων αντιαιμοπεταλιακών Απομυελινωτικές νόσοι ΚΝΣ Ιδιοπαθής υπερτροφική υποαορτική στένωση Στένωση αορτικής βαλβίδας Ψυχολογική ή συναισθηματική αστάθεια Μη συνεργάσιμος ασθενής Επεμβάσεις μακράς διάρκειας Επεμβάσεις αβέβαιης διάρκειας Άρνηση από τη χειρουργική ομάδα

αδρενεργικών υποδοχέων (κλονιδίνη), αντιεμετικά κ.ά. Η παλαιότερη πρακτική τοποθέτησης ειδικού λεπτού (32G) καθετήρα υπαραχνοειδώς για επαναλαμβανόμενη χορήγηση φαρμάκων έχει εγκαταλειφθεί λόγω των επιπλοκών της (λοιμώξεις, μετεγχειρητική κεφαλαλγία, ιππουριδική συνδρομή). Κύριες επιπλοκές είναι η κεφαλαλγία λόγω εκροής εγκεφαλονωτιαίου υγρού από την οπή της σκληράς μήνιγγας, η οσφυαλγία, η κατακράτηση ούρων από αποκλεισμό των Ι2-Ι4 ριζών, η λοιμώδης και άσηπτη μηνιγγίτις, το επισκληρίδιο αιμάτωμα από τρώση των φλεβών του επισκληριδίου χώρου, η νευρική βλάβη (παραισθησία), η ιππουριδική συνδρομή και η υψηλή ραχιαία αναισθησία (υψηλό επίπεδο συμπαθητικού αποκλεισμού με απότοκο υπόταση, βραδυκαρδία και αναπνευστική δυσχέρεια). 2.3.7.2. Επισκληρίδιος αναισθησία

214

Η επισκληρίδιος αναισθησία επιτυγχάνεται με τη χορήγηση διαλύματος τοπικού αναισθητικού σε συνδυασμό ή όχι με οπιοειδή, μέσω βελόνης ή ειδικού καθετήρα που τοποθετείται στον επισκληρίδιο χώρο με ειδική τεχνική σε οποιοδήποτε επίπεδο (αυχενικό, θωρακικό, οσφυϊκό ή ιερό). Η δράση του αναισθητικού πιθανολογείται ότι εντοπίζεται σε δύο σημεία: α) στις ρίζες των νωτιαίων νεύρων και τα οπίσθια γάγγλια έξω από τη σκληρή μήνιγγα και β) στον υπαραχνοειδή χώρο είτε με διάχυση μέσω της μήνιγγας είτε μέσω των μεσοσπονδυλικών τρημάτων είτε διά του λεμφικού δικτύου. Σε αντίθεση με τη ραχιαία αναισθησία, μπορεί ανάλογα με το είδος του

τοπικού αναισθητικού, τη δόση και τη συγκέντρωση, να προκαλέσει μια ευρεία κλίμακα αποκλεισμού (από απλή αναλγησία χωρίς στοιχεία κινητικού αποκλεισμού έως αναισθησία με πλήρη κινητικό αποκλεισμό). Οι ενδείξεις της είναι εκτός από τη χειρουργική αναισθησία, αναλγησία κατά το πρώτο στάδιο του τοκετού, παρατεταμένη μετεγχειρητική αναλγησία και ανακούφιση στο χρόνιο πόνο. Οι αντενδείξεις της είναι κοινές με αυτές της υπαραχνοειδούς αναισθησίας. Συνηθέστερα χορηγούμενα τοπικά αναισθητικά είναι η λιδοκαΐνη, η βουπιβακαΐνη και η ροπιβακαΐνη, σε συνδυασμό ή όχι με αγγειοσυσπαστικά ή οπιοειδή. Στις κυριότερες επιπλοκές της επισκληριδίου αναισθησίας συγκαταλέγονται οι επιπλοκές της ραχιαίας αναισθησίας με επιπρόσθετο τον κίνδυνο υπαραχνοειδούς έγχυσης του χορηγούμενου διαλύματος με αποτέλεσμα ολική ραχιαία αναισθησία, με τα επακόλουθα της υψηλής ραχιαίας που προαναφέρθηκαν. Η επισκληρίδιος πλεονεκτεί σε σχέση με τη ραχιαία αναισθησία ως προς το ότι παρέχει ικανοποιητικό επίπεδο μετεγχειρητικής αναλγησίας, ταχύτερη κινητοποίηση του ασθενούς μετεγχειρητικά και λιγότερες επιπτώσεις στην αναπνευστική λειτουργία. 2.3.7.3. Αποκλεισμοί νευρικών στελεχών και πλεγμάτων Οι αποκλεισμοί νευρικών στελεχών και πλεγμάτων έχουν ένδειξη όχι μόνο ως αναισθητική τεχνική για την εκτέλεση χειρουργικών επεμβάσεων, αλλά επίσης βρίσκουν εφαρμογή στην αντιμετώπιση του οξέος μετεγχειρητικού και χρόνιου πόνου. Απαιτείται ιδιαίτερη ενημέρωση, ψυχολογική προετοιμασία του ασθενούς, συγκατάθεση και απαραίτητα χορήγηση προνάρκωσης. Η έγχυση του τοπικού αναισθητικού γίνεται με διάφορες τεχνικές και είδη βελόνων στην περιοχή διέλευσης του νεύρου με βάση οδηγά ανατομικά σημεία. Ως πλεονεκτήματα του αποκλεισμού περιφερικών νεύρων αναφέρονται ο ικανοποιητικός βαθμός αναλγησίας και μυϊκής χάλασης σε εντοπισμένο σημείο του σώματος χωρίς συστηματικές επιπλοκές από το καρδιαγγειακό, αναπνευστικό και ΚΝΣ. Αποκλεισμός νευρικών στελεχών γίνεται συνήθως στο αιδοιικό νεύρο, τα δακτυλικά νεύρα των άνω και κάτω άκρων, τα μεσοπλεύρια νεύρα και το ισχιακό, θυροειδές και επιπολής μηριαίο νεύρο για αναισθησία του κάτω άκρου. Αποκλεισμός νευρικών πλεγμάτων γίνεται συνήθως στο αυχενικό και το βραχιόνιο πλέ γμα. Στις παρατηρούμενες επιπλοκές συγκαταλέγονται η ενδαγγειακή έγχυση και τοξικότητα από το τοπικό αναισθητικό, λοίμωξη, ο σχηματισμός αιματώματος, η κάκωση του νεύρου (μετατατραυματική νευροπάθεια από ενδονευρωνική έγχυση) και το υψηλό ποσοστό αποτυχίας. Σε ειδικές προσπελάσεις η δημιουργία πνευμοθώρακα και το σύνδρομο Horner λόγω αποκλεισμού του αστεροειδούς γαγγλίου δεν είναι σπάνια.

Περιεγχειρητική Φροντίδα 2.3.7.4. Eνδοφλέβια περιοχική αναισθησία Η ενδοφλέβια περιοχική αναισθησία ενδείκνυται για επεμβάσεις άνω ή κάτω άκρων. Αν και η τεχνική της είναι απλή δεν πρέπει ποτέ να πραγματοποιείται από ιατρούς μη ειδικούς στην αναζωογόνηση. Το αναισθητι κό που χρησιμοποιείται είναι λιδοκαΐνη 0,5%, η οποία ενίεται ενδοφλέβια στο άκρο που πρόκειται να χειρουργηθεί, σε δόση ανάλογα με το αν πρόκειται για το άνω ή κάτω άκρο και τη σωματική διάπλαση του ασθενούς, αφού πρώτα αυτό έχει ανυψωθεί ώστε το φλεβικό σκέλος να κενωθεί από αίμα και έχει τοποθετηθεί ίσχαιμη περίδεση για να γίνει τοπική στάση του φαρμάκου. Η περιχειρίδα φουσκώνεται πριν την έγχυση του φαρμάκου σε πίεση 100 mmHg πάνω από τη συστολική πίεση του ασθενούς. Ο κινητικός και αισθητικός αποκλεισμός επιτυγχάνεται πολύ σύντομα (3΄-5΄). Η περιχειρίδα δεν πρέπει να ξεφουσκώσει πριν την πάροδο τουλάχιστον 15΄ διότι η μεγάλη δόση του τοπικού αναισθητικού (20-40 ml για το άνω και 60-75 ml για το κάτω άκρο) που εισέρχεται στη συστηματική κυκλοφορία μπορεί να προκαλέσει τοξικές αντιδράσεις. 2.3.7.5. Τοπική αναισθησία Κατά την τοπική διήθηση γίνεται ένεση του τοπικού αναισθητικού (0,5% λιδοκαΐνη ή πριλοκαΐνη) στο δέρμα και τους υποκείμενους ιστούς γύρω από την περιοχή όπου απαιτείται αναισθησία. Συνήθως εκτελείται από τον ίδιο το χειρουργό και δεν απαιτεί ιδιαίτερη εκπαίδευση. Η υπέρβαση της μέγιστης επιτρεπόμενης δόσης του φαρμάκου μπορεί να προκαλέσει τοξικά φαινόμενα από το κεντρικό νευρικό ή το καρδιαγγειακό σύστημα. Σκόπιμο είναι να μην προστίθεται στο διάλυμα αγγειοσυσπαστικός παράγοντας, όταν η διήθηση γίνεται πλησίον τελικών αγγειακών απολήξεων για το φόβο ισχαιμικής νέκρωσης. 2.3.7.6. Επιφανειακή αναισθησία Η επιφανειακή αναισθησία επιτυγχάνεται με τοπική εφαρμογή σε μορφή κρέμας, αερολύματος (spray), ή σταγόνων στο δέρμα ή τους βλεννογόνους του στοματοφάρυγγα, του τραχειοβρογχικού δένδρου και του ουροποιογεννητικού συστήματος. Ενδείξεις της αποτελούν οι ενδοσκοπήσεις, και οι ελάσσονες επεμβάσεις δέρματος, της στοματοφαρυγγικής κοιλότητας και ουροποιογεννητικού συστήματος. Συνηθέστερα χορηγούμενα τοπικά αναισθητικά είναι η λιδοκαΐνη 4%, πριλοκαΐνη 4% και κοκαΐνη (το μοναδικό τοπικό αναισθητικό με αγγειοσυσπαστική δράση).

2.3.8. Ανάνηψη - Μετεγχειρητική παρακολούθηση Κάθε ασθενής μετά το πέρας της χειρουργικής επέμβασης για την οποία έχει υποβληθεί σε οποιαδήποτε

μορφή αναισθησίας, οφείλει να παρακολουθείται σε ειδικά διαμορφωμένο χώρο, που ονομάζεται Αίθουσα Ανάνηψης. Στην περίπτωση που το χρονικό διάστημα της μετεγχειρητικής ανάνηψης του ασθενούς με βάση την κατάσταση του ασθενούς και το είδος της χειρουργικής επέμβασης στην οποία υποβλήθηκε υπολογίζεται παρατεταμένο, ο ασθενής μεταφέρεται σε ΜΜΑΦ, ή ανάλογα με τη βαρύτητα της περίπτωσης σε ΜΕΘ. Ως κριτήρια μεταφοράς του ασθενούς από το χώρο ανάνηψης στο απλό νοσηλευτικό τμήμα ορίζονται: α) η επαναφορά του επίπέδου συνείδησης β) η παρουσία σταθερών ζωτικών σημείων γ) η διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού με τα προστατευτικά λαρυγγικά αντανακλαστικά, και δ) η έλλειψη χειρουργικών επιπλοκών. Τα συνηθέστερα προβλήματα που μπορεί να αντιμετωπίσει ο ασθενής κατά τη φάση της ανάνηψης είναι: α) μετεγχειρητική υποξαιμία β) διαταραχές από το αναπνευστικό σύστημα • απόφραξη • λαρυγγόσπασμος • υποαερισμός γ) διαταραχές από το κυκλοφορικό σύστημα • υπέρταση • υπόταση • αρρυθμίες δ) νευρολογικές διαταραχές • διαταραχές νόησης • παραλήρημα • ρίγος ε) διαταραχές από το γαστρεντερικό σύστημα • ναυτία • έμετος στ) πόνος ζ) υποθερμία η) νεφρική δυσλειτουργία θ) διαταραχές μηχανισμού πήξεως Η έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση των παραπάνω επιπλοκών που είναι αρκετά συχνές (23,7%) απαιτεί ειδική εμπειρία και εγρήγορση για την αποφυγή μοιραίων συμβαμάτων.

Bιβλιογραφία 1. Frost AM. Anesthetic implications and preoperative management. Anesthesiol Clin North Am 1990; 8:4. 2. Cohen MM, Duncan PG. Physical status score and trends in anesthetic complications. J Clin Epidemiol 1988; 41:83. 3. Macario A, Roizen MF, Thisted RA, et al. Reassessment of preoperative laborartory testing has changed the test-ordering patterns of physicians. Surg Gynecl Obstet 1992; 75:539. 4. Cahalan MK. The patient with cardiac disease: A systematic, physiologic, goal-oriented approach. Anesth Analg 1993; Suppl:S1.

215

Χειρουργική 5. Elridge AJ, Sear JW. Peri-operative management of diabetic patients. Anaesthesia 1996; 51:45. 6. Kallar SK, Everett LL. Potential risks and preventive measures for pulmonary aspiration: new concepts in preoperative fasting guidelines. Anesth Analg 1993; 77: 171. 7. Sykes MK. Essential monitoring. Br J Anaesth 1987; 59: 901. 8. Barker SJ, Tremper KK. Respiratory monitoring, bloodgas measurement, oximetry, and pulse oximetry. Cur Op Anasesthesiol 1992; 5:816. 9. Pennant JH, White PF. The laryngeal mask airway: Its uses in anesthesiology. Anesthesiology 1993; 79:144. 10. Eger EI. New inhaled anesthetics. Anesthesiology 1994; 80:906. 11. Stein C. Peripheral mechanisms of opioid analgesia. Anesth Analg 1993; 76:182. 12. Morgan GE, Mikhail MS. Muscle Relaxants. In “Clinical Anesthesia”, Morgan GE, Mikhail MS (eds), Appleton and Lange, Stamford, 1996; 149. 13. Ratner EL, Smith GW. Intraoperative fluid management. Surg Clin North Am 1993; 73:229. 14. Wedgwood JJ, Thomas JG. Perioperative haemoglobin: an overview of current opinion regarding the acceptable level of haemoglobin in the perioperative period. Eur J Anesthesiol 1996; 13:313.

216

15. Bevan DR, Donati F, Kopman AF. Reversal of neuromuscular blockade. Anesthesiology 1992; 77:785. 16. Breivik H. Safe perioperative spinal and epidural analgesia: importance of drug combinations, segmental site of injection, training and monitoring. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39:465, 17. Jones PIE, O’Sullivan G. Epidural anaesthesia. Anesth Rev 1995; 12:181. 18. Rubin AP. Advances in peripheral nerve block. Anesth Rev 1989; 6:231. 19. Raj P. Intravenous regional anesthesia: Past, present, future. ASA 1988; 16:179. 20. Rosenberg PH. Topical local anaesthesia. Curr Op Anasthesiol 1992; 5:681. 21. Gajraj NM, Pennant JH, Watcha MF. Eutectic mixture of local anesthetics (EMLA) cream. Anesth Αnalg 1994; 78:574. 22. Aitkenhead AR. Post-operative period. Curr Anaesth Crit care 1991; 2:1. 23. Aldrete JA, Kroulik D. A postanesthetic recovery score. Anesth Αnalg 1970; 49:924. 24. Hines R, Barash PG, Watrous G, O’Connor T. Complications occurring in the Postanesthesia Care Unit. A survey Anesth Αnalg 1992; 74:503.

Περιεγχειρητική Φροντίδα

2.4. Πoνος και καταστολh: ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑΣ Α. Λαμπαδαρίου, Κ. Τσινάρη «Ο πόνος είναι ο τρομερότερος δυνάστης του ανθρώπινου είδους, χειρότερος και από το θάνατο» Αλβέρτος Σβάιτσερ

2.4.1. Ορισμός και ταξινόμηση του πόνου Δεν υπάρχει άνθρωπος που να μην έχει βιώσει, σε κάποια στιγμή ή περίοδο της ζωής του, το δυσάρεστο αίσθημα του πόνου και να μην είναι εξοικειωμένος με την έννοια αυτή. Ωστόσο, ο ορισμός του πόνου με επιστημονικούς όρους, δόθηκε σχετικά πρόσφατα από τη Διεθνή Ένωση Μελέτης του Πόνου (International Association for the Study of Pain, IASP). Σύμφωνα, λοιπόν, με τον ορισμό της IASP «ο πόνος είναι μια δυσάρεστη αισθητική και συναισθηματική εμπειρία, που σχετίζεται με μια πραγματική ή δυνητική βλάβη των ιστών ή περιγράφεται με τους όρους μιας τέτοιας βλάβης». Από τον ορισμό αυτό γίνεται σαφές ότι ο πόνος είναι πάντοτε ένα υποκειμενικό και οπωσδήποτε δυσάρεστο αίσθημα. Γι’ αυτό είμαστε υποχρεωμένοι, να εκτιμούμε πάντα τόσο τα φυσικά όσο και τα μη φυσικά στοιχεία της εμπειρίας που καλείται πόνος. Ο πόνος διακρίνεται σε δύο μεγάλες οντότητες, τον οξύ και το χρόνιο, με σημαντικές διαφορές στην προέλευση, στους χαρακτήρες και στην αντιμετώπισή τους. • Ο οξύς πόνος έχει πρόσφατη έναρξη, συχνά περιορισμένη διάρκεια, παροδική, προσδιορισμένη και αιτιολογική σχέση με τη βλάβη ή τη νόσο. Έχει προειδοποιητική αξία γιατί κινητοποιεί τον οργανισμό, ώστε να αποφύγει ή να ελαχιστοποιήσει τις συνέπειες μιας βλάβης. Ο οξύς πόνος είναι ανάλογος με το βαθμό της ιστικής βλάβης που τον προκαλεί και η έντασή του μειώνεται με την πρόοδο της επούλωσης. Διακρίνεται σε: – επιφανειακό πόνο, που είναι οξύς (κόψιμο, τρύπημα, τσίμπημα, κάψιμο), καλά εντοπισμένος, συνοδεύεται από μυϊκή δραστηριότητα και προέρχεται από το δέρμα, το υποδόριο και τους βλεννογόνους – εν τω βάθει σωματικό πόνο, που είναι συνήθως αμβλύς, συνεχής, όχι πολύ καλά εντοπισμένος και περιορίζει τη μυϊκή δραστηριότητα. Ξεκινά από τους μυς, τένοντες, αρθρώσεις ή οστά και συχνά αντανακλά σε άλλες – από το σημείο της πρόκλησης – περιοχές, ανάλογα με την ένταση και τη διάρκεια του ερεθίσματος (π.χ. μικρό τραύμα στον αγκώνα προκαλεί πόνο που περιορίζεται

στον αγκώνα, ενώ σοβαρό ή παρατεταμένο τραύμα στον αγκώνα προκαλεί πόνο σε όλο το βραχίονα) – σπλαχνικό πόνο που είναι αμβλύς, διάχυτος, μη καλά εντοπισμένος, με ένταση δυσανάλογη της βλάβης. Οφείλεται στην παθολογική διεργασία ή λειτουργία ενός εσωτερικού οργάνου ή των περιβλημάτων του και ξεκινάει από το περιτόναιο ή τα σπλάγχνα.

Ο μετεγχειρητικός πόνος είναι τύπος οξέος πόνου, που έχει γνωστή αιτία πρόκλησης, τη μοναδική ιδιότητα να είναι γνωστή η ώρα έναρξης, δηλαδή ο χειρουργικός τραυματισμός και ότι ακόμη μπορεί να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά. Γι’ αυτούς τους λόγους, όχι μόνο έχει χάσει την προειδοποιητική αξία του οξέος πόνου, αλλά δεν εξυπηρετεί και καμία διαγνωστική ή θεραπευτική σκοπιμότητα. Αντίθετα, με τις δευτεροπαθείς επιπτώσεις του αυξάνει τη μετεγχειρητική νοσηρότητα και επηρεάζει δυσμενώς την έκβαση του χειρουργικού ασθενούς. Διακρίνεται σε σωματικό και σπλαγχνικό. Στο επίπεδο των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού (ΝΜ) οι ίνες που μεταφέρουν το σπλαγχνικό πόνο συνάπτονται με τις ίνες που μεταφέρουν το σωματικό πόνο, γίνεται δηλαδή σπλαγχνοσωματική σύγκλειση. Η θεωρία της σύγκλεισης αποτελεί μια από τις πιθανές ερμηνείες της αντανάκλασης του σπλαγχνικού πόνου, που είναι γνωστός και ως αναφερόμενος (referred) πόνος. Σύμφωνα με αυτή τη θεωρία ο πόνος αντανακλά σε απομακρυσμένες περιοχές (π.χ. πόνος στον ώμο από ερεθισμό του διαφράγματος), γιατί ο εγκέφαλος παρερμηνεύει το ερέθισμα σαν να προέρχεται από περιφερική δερματική πηγή, γιατί αυτή έχει κοινή εμβρυολογική καταγωγή με το όργανο – από το οποίο πραγματικά ξεκινά το επώδυνο ερέθισμα – και επομένως νευρώνεται από το ίδιο νευροτόμιο (π.χ. το φρενικό νεύρο που νευρώνει το διάφραγμα και τα σωματικά νεύρα που νευρώνουν τον ώμο, προέρχονται από το Α3, Α4 και Α5 νευροτόμιο). • Ο χρόνιος πόνος είναι ο πόνος που επιμένει, παρά τη θεραπεία, πέρα από τη φυσιολογική περίοδο επούλωσης μιας βλάβης ή αποδρομής της νόσου που τον προκάλεσε (η περίοδος αυτή ποικίλλει στους διάφορους ορισμούς από 1-6 μήνες), ενώ συχνά μπορεί να μην υπάρχει αναγνωρίσιμη αιτία. Μπορεί να είναι καλοήθους ή κακοήθους αιτιολογίας. Ο πόνος αυτός χάνει την προειδοποιητική του λειτουργία και εισάγει φυσιολογικές, συναισθηματικές και ψυχολογικές προεκτάσεις, που επηρεάζουν τόσο την έντασή του όσο και τις επιπτώσεις του. Διακρίνεται σε: – νευροπαθητικό πόνο, που προέρχεται από το νευρικό σύστημα ως αποτέλεσμα βλάβης ή δυσλειτουργίας του. Ξεκινά, δηλαδή, από περιοχές του ΚΝΣ που βρίσκονται κεντρικά των αισθητικών νευρικών απολήξεων. Χαρακτηρίζεται από μια

217

Χειρουργική έντονη, δυσάρεστη, διάχυτη, καυστική, παρατεταμένη και μη καλά εντοπισμένη αίσθηση, που όταν έχει χαμηλό ουδό ονομάζεται «υπεραλγησία», ενώ όταν έχει υψηλό ουδό ονομάζεται «υπερπάθεια». – ψυχολογικό πόνο, που συνοδεύεται από μεταβολές ή διαταραχές του θυμικού, που κυμαίνονται από ελάχιστες, όταν η νόσος είναι σύντομη, έως σημαντικές, όταν η νόσος παρατείνεται. Πρόσθετα στοιχεία, όπως ο φόβος, η κατάθλιψη, το άγχος ή ο εκνευρισμός, επιτείνουν την αντίληψη του πόνου.

2.4.2. Στοιχεία παθοφυσιολογίας του πόνου Η γνώση των θεμελιωδών εννοιών της παθοφυσιολογίας και φαρμακολογίας του πόνου, είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την κατανόηση των μεθόδων, των φαρμάκων αλλά και του φιλοσοφικού αξιώματος, που αποτελεί τη βάση για την αποτελεσματική του αντιμετώπιση. Η διαδικασία της πρόκλησης και της αντίληψης του πόνου καλείται αλγαισθησία ή αίσθηση βλαπτικών ερεθισμάτων (nociception). Το μονοπάτι που μεταφέρει την πληροφορία του επώδυνου ερεθίσματος από την περιφέρεια στο κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ) είχε ήδη συλληφθεί ως ιδέα από τον Καρτέσιο τον 17ο αιώνα. Όμως μόνο μετά τα μέσα του 20ού αιώνα έγινε κατανοητός ο τρόπος λειτουργίας του πολύπλοκου «συστήματος», που παράγει και μεταφέρει το αίσθημα του πόνου στο φλοιό του εγκεφάλου, όπου και γίνεται αντιληπτό. Πρόκειται για ένα θαυμαστό ταξίδι, με αρκετούς σταθμούς που επιδρούν ποικιλοτρόπως στην όλη πορεία, το οποίο αρχίζει από έναν περιφερικό υποδοχέα, διατρέχει τον άξονα ενός περιφερικού νεύρου και μέσω του νευρώνα αυτού του άξονα (πρώτος αισθη-

218

Εικ. 2.26. Η αντίληψη του πόνου περιλαμβάνει πολλά επίπεδα στο περιφερικό και κεντρικό νευρικό σύστημα.

Εικ. 2.27. Οι τέσσερις φυσιολογικές διαδικασίες της αλγαισθησίας: μετατροπή, μεταβίβαση, τροποποίηση και αντίληψη.

τικός νευρώνας), φθάνει στο νωτιαίο μυελό (δεύτερος αισθητικός νευρώνας), από όπου και ανέρχεται μέσω του στελέχους και του μεσεγκεφάλου στο θάλαμο (τρίτος αισθητικός νευρώνας). Από εκεί, με όχημα τις θαλαμοφλοιώδεις συνδέσεις, η πληροφορία που έχει ήδη αναλυθεί, φθάνει στα κέντρα της συνείδησης και της αντίληψης, δηλαδή στο φλοιό. Το ερέθισμα που μπορεί να μεταφραστεί ως πόνος είναι δυνατόν να παραχθεί σε οποιοδήποτε σημείο αυτού του ταξιδιού (Εικ. 2.26). Η αλγαισθησία, δηλαδή η αντίληψη και η απάντηση στο βλαπτικό ερέθισμα, απαρτίζεται από 4 φυσιολογικές διαδικασίες (Εικ. 2.27): 1. Μετατροπή (Transduction): Είναι η διαδικασία κατά την οποία τα επώδυνα ερεθίσματα μεταφράζονται σε ηλεκτρική δραστηριότητα στα άκρα των αισθητικών νευρώνων. Σήμερα είναι γενικά παραδεκτό ότι ένα ερέθισμα, που μπορεί να προκαλέσει ιστική βλάβη (βλαπτικό ερέθισμα, noxious stimulus), ενεργοποιεί ειδικούς υποδοχείς που καλούνται αλγοϋποδοχείς (nociceptors). Στην πραγματικότητα δεν πρόκειται για αληθινούς υποδοχείς, αλλά για τις τελικές απολήξεις των πρωτογενών, αισθητικών, προσαγωγών ινών, που όταν ερεθιστούν, προκαλούν νευρικές διεγέρσεις που μεταφέρονται στον εγκέφαλο μέσω των οδών του πόνου. Οι αλγοϋποδοχείς διακρίνονται σε δύο τύπους: α) υποδοχείς υψηλού ουδού: βρίσκονται κυρίως στο δέρμα. Έχουν ένα σταθερό ουδό, που είναι αρκετά υψηλός και κάτω από τον οποίο δεν αντιλαμβάνονται τα ερεθίσματα, δηλαδή αντιδρούν μόνο σε ισχυρά μηχανικά και θερμικά ερεθίσματα (κόψιμο, τσίμπημα, τρύπημα, κάψιμο). Πρόκειται για τις ελεύθερες νευρικές απολήξεις των μικρότερων από τις εμμύελες νευρικές ίνες, των Αδ, που μεταφέρουν τη νευρική διέγερση πολύ γρήγορα. Ο ερεθισμός τους προκαλεί το λεγόμενο «πρώτο» (first) ή «ταχύ» (rapid) πόνο,

Περιεγχειρητική Φροντίδα που εμφανίζεται αμέσως μετά από ένα τραυματισμό και συνήθως είναι οξύς και καλά εντοπισμένος, όπως ο οξύς χειρουργικός πόνος. Ο «ταχύς» πόνος πρέπει να θεωρηθεί αμυντικός μηχανισμός, που στοχεύει στη γρήγορη ανάληψη δράσης, για να αποφύγει κανείς την αιτία του πόνου, αφού βέβαια εντοπίσει πρώτα το σημείο της βλάβης. β) πολύτροποι υποδοχείς: βρίσκονται διασκορπισμένοι σε διάφορους ιστούς (δέρμα, μύες, τένοντες, αρθρώσεις, περιτονίες, οστά, οδοντικό πολφό κ.ά.), δεν έχουν ελάχιστο ουδό και ανταποκρίνονται σε ερεθίσματα ποικίλης έντασης. Ανταποκρίνονται σε ερεθίσματα θερμικά (κρύο-ζέστη), μηχανικά (πίεση) και χημικά (χημικές ουσίες που εκλύονται ή παράγονται ως αποτέλεσμα ιστικής βλάβης). Οι πολύτροποι υποδοχείς είναι οι απολήξεις των αμύελων νευρικών ινών τύπου C, που είναι υπεύθυνες για το λεγόμενο «δεύτερο» (second) ή «αργό» (slow) πόνο, που είναι βραδύτερος στην έναρξη, βύθιος, παρατεταμένος και όχι σαφώς εντοπισμένος, όπως ο μετεγχειρητικός και ο καρκινικός πόνος. Μια ομάδα C ινών είναι σε αδράνεια (σιωπηλές ίνες, silent), όταν οι ιστοί είναι υγιείς και διεγείρονται σε περίπτωση φλεγμονής με αποτέλεσμα να ενισχύεται η αντίληψη του πόνου έως και τέσσερις φορές. Ο «αργός» πόνος κινητοποιεί την άμυνα του οργανισμού (αύξηση αρτηριακής πίεσης, αναπνοής, έκκριση ορμονών, κ.ά.) με στόχο την αποκατάσταση της βλάβης, συνήθως δε είναι ο πόνος που απασχολεί το γιατρό στην καθημερινή κλινική πράξη (κλινικός πόνος). Επειδή ο ουδός διέγερσης είναι διαφορετικός για τα μηχανικά και θερμικά ερεθίσματα μέσα στον ίδιο αλγοϋποδοχέα, φαίνεται ότι τα διάφορα ερεθίσματα μετατρέπονται με διαφορετικούς μηχανισμούς. Μια άλλη πολύ σημαντική ιδιότητα των αλγοϋποδοχέων, που ενέχεται ιδιαίτερα στην παθοφυσιολογία του μετεγχειρητικού πόνου, είναι η ικανότητά τους να ανταποκρίνονται σε επαναλαμβανόμενο ερέθισμα ή σε συνεχές ερέθισμα άλλου τύπου. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται περιφερική ευαισθητοποίηση (peripheral sensitization) προκαλεί δε μια σειρά μεταβολών που οδηγεί σε ενίσχυση του βλαπτικού ερεθίσματος. Αυτές οι μεταβολές είναι: • χαμηλότερος ουδός διέγερσης • μικρότερος χρόνος ανταπόκρισης στο ερέθισμα • αυξημένη ανταπόκριση σε συγκεκριμένης έντασης ερέθισμα, και • αυτόματη δραστηριότητα του υποδοχέα, δηλαδή ενεργοποίησή του χωρίς ερέθισμα Η ενεργοποίηση των Αδ αλγοϋποδοχέων, γίνεται κατά πάσα πιθανότητα άμεσα από το ερέθισμα, ενώ οι C αλγοϋποδοχείς ενεργοποιούνται από διάφορες χημικές ουσίες, που αθροίζονται στην περιοχή της βλάβης μετά από τον τραυματισμό και την ιστική καταστροφή.

Οι αλγογόνες ουσίες διακρίνονται σε: • ουσίες που ενεργοποιούν άμεσα τους αλγοϋποδοχείς και προκαλούν πόνο όταν ενεθούν τοπικά, όπως η βραδυκινίνη, η ισταμίνη, η σεροτονίνη, η ακετυλοχολίνη και τα ιόντα υδρογόνου (Η+) και καλίου (Κ+) • ουσίες που ευαισθητοποιούν τους αλγοϋποδοχείς και ευθύνονται κυρίως για το φαινόμενο της περιφερικής ευαισθητοποίησης, όπως οι προσταγλανδίνες, οι λευκοτριένες και η ουσία Ρ. Οι αλγογόνες ουσίες προέρχονται από διάφορες πηγές, όπως κατεστραμμένα κύτταρα, αιμοπετάλια, μαστοκύτταρα και πλασμινογόνο. Τα φωσφολιπίδια, για παράδειγμα, που απελευθερώνονται από την κατεστραμμένη κυτταρική μεμβράνη αποτελούν υπόστρωμα παραγωγής αραχιδονικού οξέος, από το οποίο με τη δράση της κυκλοοξυγενάσης (COX), παράγονται προσταγλανδίνες, ενώ με τη δράση της λιποοξυγενάσης παράγονται λευκοτριένες. Η ευαισθητοποίηση των ινών C, προκαλεί έκλυση της ουσίας Ρ, που εκτός από την άμεση ευαισθητοποίηση των αλγοϋποδοχέων δίνει και την εικόνα του νευρογενούς οιδήματος (τοπική αγγειοδιαστολή, τοπικό οίδημα και επέκταση της αγγειοδιαστολής, που πυροδοτεί ένα φαύλο κύκλο εξάπλωσης της φλεγμονής και της ευαισθησίας στην περιοχή γύρω από το τραύμα). Από αυτά τα παραδείγματα γίνεται σαφής ο ρόλος της περιφερικής ευαισθητοποίησης στο μηχανισμό του πόνου, που εκδηλώνεται κλινικά με: • υπεραλγησία: είναι η υπερβολική αντίδραση στο επώδυνο ερέθισμα και διακρίνεται σε πρωτοπαθή όταν αφορά στην περιοχή της βλάβης και δευτεροπαθή όταν επεκτείνεται και πέρα από την περιοχή της βλάβης • αλλοδυνία: είναι το αίσθημα του πόνου που προκαλείται από ερέθισμα, που φυσιολογικά δεν είναι αλγεινό, όπως ένα απλό χάδι ή άγγιγμα στην περιοχή του τραύματος • αυτόματο πόνο: δηλαδή πόνο, που εκδηλώνεται χωρίς την παρουσία περιφερικού ερεθίσματος Όλα αυτά τα στοιχεία έχουν ιδιαίτερη σημασία στην κλινική πράξη, γιατί αναδεικνύουν τους διάφορους τρόπους αντιμετώπισης όπως: • την εφαρμογή των τοπικών αναισθητικών, που σταματά το φαινόμενο της δευτεροπαθούς υπεραλγησίας, ενώ ταυτόχρονα διακόπτει και τη μεταβίβαση των ηλεκτρικών ώσεων κατά μήκος του νεύρου • την αναστολή της σύνθεσης των προσταγλανδινών από τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), στην οποία κυρίως οφείλουν την αναλγητική τους δράση • την αναλγητική δράση των οπιοειδών, όταν χορηγούνται περιφερικά και που εκδηλώνεται μόνο όταν υπάρχει φλεγμονή • τη μείωση του οιδήματος και του πόνου, μετά από την πειραματική χορήγηση α2-αγωνιστών, περιφερικά,

219

Χειρουργική σε πειραματόζωα, και • τις δυνατότητες των αντισεροτονινεργικών και αντιισταμινικών παραγόντων στη σύγχρονη αντιμετώπιση του πόνου.

220

2. Μεταβίβαση (Transmission): Αναφέρεται στη μετάδοση των ώσεων διαμέσου του αισθητικού νευρικού συστήματος, από τον περιφερικό υποδοχέα μέχρι τον εγκεφαλικό φλοιό. Από όλη τη διαδρομή, που αναφέρεται λεπτομερώς σε όλα τα κλασικά συγγράμματα νευροανατομίας, θα αναφερθούν οι κυριότεροι σταθμοί, που έχουν καθοριστική επίδραση στην τελική εμπειρία, που εκφράζεται σαν πόνος. Νευραλγικής σημασίας σταθμός της μεταβίβασης είναι ο δεύτερος αισθητικός νευρώνας, δηλαδή ο νωτιαίος μυελός (ΝΜ) και συγκεκριμένα η φαιά ουσία του οπίσθιου κέρατος, που είναι οργανωμένη σε 9 στιβάδες ή πέταλα (laminae), που φέρουν ρωμαϊκά νούμερα (Ι-ΙΧ). Μέσα στις στιβάδες βρίσκονται διεγερτικοί και ανασταλτικοί νευρώνες και κύτταρα που προβάλλονται και μεταφέρουν προσαγωγά (κεντρομόλα) ερεθίσματα στα ανώτερα κέντρα. Τα πέταλα Ι και ΙΙ περιέχουν αλγαισθητικά κύτταρα, με περιορισμένο δεκτικό πεδίο (εξειδικευμένοι αλγαισθητικοί νευρώνες υψηλού ουδού). Τα πέταλα ΙΙΙ και ΙV, περιέχουν κύτταρα που προοδευτικά γίνονται πιο ευαίσθητα σε ερεθίσματα χαμηλού ουδού. Το πέταλο V περιέχει κύτταρα που ανταποκρίνονται σε ερεθίσματα κάθε ουδού καθώς και σε ερεθίσματα που προέρχονται από τις σπλαγχνικές ίνες. Τα κύτταρα αυτά καλούνται νευρώνες ευρέως δυναμικού (wide dynamic range neurons, WDRN). Ο ρόλος αυτών των νευρώνων είναι πολύ σημαντικός τόσο για τη διάκριση της αίσθησης που προκαλείται από τον ερεθισμό των διαφόρων αλγαισθητικών ινών, όσο και γιατί λειτουργούν σαν μηχανισμός επαγρύπνησης και τροποποιητικό σύστημα των αλγαισθητικών ινών. Οι WDRN φαίνεται ότι παίζουν σημαντικό ρόλο στην αντίληψη του νευροπαθητικού πόνου. Γενικά τα κύτταρα των οπισθίων κεράτων είναι εκείνα που όταν ερεθιστούν θα επιτρέψουν τη συνέχιση της προς τα άνω διαδρομής του ερεθίσματος και παρόλο που τα κύτταρα των στιβάδων του ΝΜ είναι διαφορετικά, συνδέονται και αλληλεπιδρούν μεταξύ τους σε μεγάλο βαθμό. Η αναστολή της μεταβίβασης στο επίπεδο του ΝΜ είναι ένας από τους κυριότερους τρόπους, με τον οποίο επιτυγχάνουμε αναλγησία στην κλινική πράξη. Οι πολλαπλές προς τα άνω συνάψεις δίνουν τελικά γένεση στις ανιούσες οδούς του πόνου, που μεταφέρουν τελικά το ερέθισμα στον εγκεφαλικό φλοιό, ο ρόλος του οποίου στον πόνο είναι ανεξακρίβωτος. Όταν το ερέθισμα φτάσει στον εγκέφαλο, αναλύεται και οργανώνεται σαν γεγονός. Αμέσως δίνονται εντολές στις κατιούσες, απαγωγές (φυγόκεντρες) οδούς, που είναι κυρίως ανασταλτικές και καταλήγουν επίσης στα οπίσθια κέρατα του ΝΜ, ώστε να ακολουθήσουν οι κατάλληλες ενέργειες, που στοχεύουν στην προ-

ειδοποίηση και προστασία του οργανισμού (κινήσεις απόσυρσης, φωνές, κινητοποίηση του αυτόνομου νευρικού συστήματος). Αν αναλύσουμε αυτές τις ενέργειες γίνεται αντιληπτό ότι συμμετέχουν διάφορα τμήματα του εγκεφάλου προκειμένου να δοθεί η τελική απάντηση. Συνεπώς, δεν υπάρχει ένα κέντρο πόνου στον εγκέφαλο, αλλά τόσο η αντίληψη όσο και η απάντηση είναι λειτουργία όλου του ΚΝΣ. 3. Τροποποίηση (Modulation): Είναι η διαδικασία κατά την οποία η μεταβίβαση των αισθητικών πληροφοριών τροποποιείται, ενισχύεται ή εξασθενεί, μέσω ενός αριθμού νευρωνικών επιδράσεων. Η τροποποίηση λαμβάνει χώρα κυρίως στα οπίσθια κέρατα του ΝΜ. Στην περιοχή αυτή τα βλαπτικά ερεθίσματα ενισχύονται ή καταστέλλονται, με τις κατιούσες οδούς, για να φθάσουν τροποποιημένα στον εγκεφαλικό φλοιό. Η διαδικασία της τροποποίησης διευκολύνεται από διεγερτικές ή ανασταλτικές χημικές ουσίες, που ονομάζονται νευρομεταβιβαστές (neurotransmitters). Μια ουσία για να χαρακτηριστεί ως νευρομεταβιβαστής πρέπει να πληροί ορισμένα κριτήρια (παρουσία στα οπίσθια κέρατα, απελευθέρωση μετά από βλαπτικό ερέθισμα και επίσης, όταν απελευθερώνεται να προκαλεί το ίδιο αποτέλεσμα όπως και το βλαπτικό ερέθισμα). Οι διεγερτικοί νευρομεταβιβαστές είναι πεπτίδια (ουσία Ρ, γαλανίνη, αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο ή VIP, σωματοστατίνη, κ.ά.), πουρίνες όπως το ΑΤΡ και αμινοξέα (γλουταμινικό, ασπαρτικό, κ.ά.). Βρίσκονται κυρίως στα πέταλα Ι και ΙΙ των οπισθίων κεράτων και η έκλυσή τους προκαλείται από τον ερεθισμό των Αδ και C ινών με αποτέλεσμα την ενίσχυση των βλαπτικών ερεθισμάτων. Το φαινόμενο της κεντρικής ευαισθητοποίησης ή «κουρδίσματος» (wind-up). Είναι όλες οι μεταβολές που διαδραματίζονται από τη μαζική και αθρόα είσοδο των βλαπτικών ερεθισμάτων στο ΝΜ, που τελικά οδηγούν σε υπερδιέγερση των κυττάρων των οπισθίων κεράτων. Αυτή η υπερδιέγερση προκαλεί το φαινόμενο του «κουρδίσματος» (wind-up) κατά το οποίο οι απαντήσεις ορισμένων νευρώνων του ΝΜ αυξάνουν ξαφνικά αξιοσημείωτα και συνεχίζουν να διεγείρονται και μετά την παύση των περιφερικών ερεθισμάτων. Η κεντρική ευαισθητοποίηση θεωρείται πολύ σημαντικός μηχανισμός, όχι μόνο στην εκδήλωση του οξέος πόνου αλλά και υπεύθυνη για τη μετάπτωσή του σε χρόνιο πόνο. Ρόλο κλειδί στην εμφάνιση του φαινομένου, φαίνεται ότι παίζουν οι υποδοχείς του Ν-μεθυλ-Δ-ασπαρτικού οξέος (NMDA receptors), που ενεργοποιούνται από το γλουταμινικό οξύ. Οι NMDA υποδοχείς παραμένουν ανενεργείς, μέχρις ότου η παρατεινόμενη εκπόλωση των C ινών, από την ουσία Ρ, να επιτρέψει την αγωνιστική δράση του γλουταμινικού οξέος. Από το σημείο αυτό πυροδοτείται ένας καταρράκτης γεγονότων σε κυτταρικό επίπεδο, που οδηγεί τελικά σε αύξηση της έντασης του πόνου και προκαλεί επέκταση του δεκτι-

Περιεγχειρητική Φροντίδα κού πεδίου των νευρώνων του οπίσθιου κέρατος, που εκδηλώνεται με τα φαινόμενα της υπεραλγησίας, της αλλοδυνίας και του αυτόματου πόνου. Οι ανασταλτικοί νευρομεταβιβαστές, που ελαττώνουν ή παρεμποδίζουν τα ερεθίσματα να φτάσουν στο ΚΝΣ, έχει πιστοποιηθεί ότι είναι τα ενδογενή οπιοειδή (ενδορφίνες, εγκεφαλίνες), η σεροτονίνη (5-ΗΤ), το γ-αμινοβουτυρικό οξύ (GABA), η νοραδρεναλίνη και η φλοιοεπινεφριδιοτρόπος ορμόνη (ACH). Οι ουσίες αυτές βρίσκονται τόσο στον εγκέφαλο όσο και στο οπίσθιο κέρας του ΝΜ και ενεργοποιούν ή ενισχύουν τη δράση των κατιόντων ανασταλτικών συστημάτων, όπως έχει δείξει η εξωγενής χορήγησή τους. Ακόμη, τα κατιόντα ανασταλτικά συστήματα ενεργοποιούνται από ηλεκτρική διέγερση, φόβο, stress, ενθουσιασμό και άλλες ισχυρές συναισθηματικές καταστάσεις. H θεωρία της πύλης του πόνου (gate theory). Προτάθηκε το 1965 από τους Melzack και Wall και έχει σχέση με τον τρόπο που μπορεί να διαφοροποιηθεί ένα ερέθισμα στο επίπεδο του ΝΜ. Αυτοί λοιπόν υπέθεσαν ότι το επώδυνο ερέθισμα για να φθάσει στον εγκέφαλο πρέπει να περάσει από μια «πύλη», που θεωρείται ότι βρίσκεται στην πηκτωματώδη ουσία του ΙΙ πετάλου του οπισθίου κέρατος του ΝΜ. Ένα ερέθισμα από τις αλγαισθητικές ίνες (Αδ και C), για να φθάσει στα βαθύτερα κύτταρα και να τα ενεργοποιήσει, πρέπει να περάσει από αυτή την «πύλη». Η «πύλη» όμως μπορεί να «κλείσει» όταν δεχθεί μη επώδυνο ερέθισμα χαμηλής έντασης, που μεταφέρεται με τις μεγάλες εμμύελες ίνες τύπου Αβ (π.χ. απτικό ερέθισμα). Αν όμως αυτό το ερέθισμα συνεχίσει να επιδρά, οι Αβ ίνες εθίζονται, αναστέλλεται η δραστηριότητά τους και τότε αναλαμβάνουν ελεύθερα οι C ίνες τη μεταβίβασή του στα ανώτερα κέντρα του ΚΝΣ, καθιστώντας ένα ανώδυνο ερέθισμα σε εξαιρετικά επώδυνο (π.χ. το μαρτύριο της σταγόνας). Ακόμη η «πύλη» μπορεί να «κλείσει» από την επίδραση κάποιου κατιόντος ανασταλτικού μηχανισμού, όπως συμβαίνει με την έκλυση ενδορφινών. Στα επόμενα χρόνια έγιναν αναθεωρήσεις, σύμφωνα με τις οποίες υπάρχουν διαβιβαστικά κύτταρα πόνου «Τ» και ανασταλτικοί ενδονευρώνες «Ι». Αύξηση της δραστηριότητας των «Τ» κυττάρων μεταβιβάζει τον πόνο στα ανώτερα επίπεδα του ΚΝΣ. Η δραστηριότητα των Αβ ινών διεγείρει τους «Ι» νευρώνες που αναστέλλουν τη δραστηριότητα των «Τ» κυττάρων και έτσι μπλοκάρουν τη μεταβίβαση του ερεθίσματος στα ανώτερα κέντρα. Αντίθετα αύξηση της δραστηριότητας των C ινών, αναστέλλει τους «Ι» νευρώνες, με αποτέλεσμα τα «Τ» κύτταρα – αφού δεν υφίστανται αναστολή της δράσης τους – να μεταβιβάζουν ελεύθερα το επώδυνο ερέθισμα στα ανώτερα κέντρα. Η ύπαρξη αυτών των μηχανισμών φαίνεται να εξηγεί τον τρόπο που επιτυγχάνεται αναλγησία με το βελονισμό ή το διαδερμικό ηλεκτρικό νευρικό ερεθισμό (transdermal electrical nerve stimulation, TENS) ή ακόμη και το απλό τρίψιμο της πάσχουσας περιοχής.

Έτσι γίνεται σαφές ότι, οι νευρωνικές οδοί της αίσθησης του πόνου δεν είναι γραμμές ή απλά καλώδια στο πολύπλοκο κύκλωμα του περιφερικού και κεντρικού νευρικού συστήματος. Η αγωγή του πόνου είναι μια δυναμική και διάχυτη διαδικασία, ικανή να μεταβληθεί και να τροποποιηθεί σε διακριτά επίπεδα με συγκεκριμένους παράγοντες υψηλής εξειδίκευσης.

4. Αντίληψη (Perception): Είναι η τελική διαδικασία κατά την οποία η μετατροπή, η μεταβίβαση και η τροποποίηση αλληλεπιδρούν με τη μοναδική ψυχολογία του ατόμου, για να δημιουργήσουν την τελική, υποκειμενική συναισθηματική εμπειρία που αντιλαμβανόμαστε ως πόνο.

2.4.3. Επιπτώσεις του μετεγχειρητικού πόνου στον οργανισμό Ο οξύς μετεγχειρητικός πόνος αποτελεί μια πολύπλοκη αντίδραση του οργανισμού στο χειρουργικό τραύμα, που με τις δευτεροπαθείς επιπτώσεις του αυξάνει τη μετεγχειρητική νοσηρότητα και επηρεάζει δυσμενώς την έκβαση του χειρουργικού ασθενούς. Οι σημαντικότερες αντιδράσεις από τα διάφορα όργανα και συστήματα είναι: • Καρδιαγγειακό: υπέρταση και ταχυκαρδία, επιπλο κές ανεπιθύμητες κατά τη μετεγχειρητική περίοδο, αφού αυξάνουν την κατανάλωση οξυγόνου από το μυοκάρδιο και μπορεί να οδηγήσουν σε ισχαιμία ή έμφραγμα του μυοκαρδίου. • Αναπνευστικό: υποξία, υπερκαπνία μέχρι και αναπνευστική ανεπάρκεια, ατελεκτασίες, αναπνευστικές λοιμώξεις, δύσκολη φυσικοθεραπεία και παράταση της ενδονοσοκομειακής παραμονής του ασθενούς. • Μεταβολισμός: ηπατική γλυκογονόλυση από την αυξημένη έκκριση κατεχολαμινών, υπεργλυκαιμία από αυξημένη παραγωγή κορτιζόλης και μειωμένη έκκριση ινσουλίνης, καταβολισμός λιπιδίων, καταβολισμός πρωτεϊνών και αναστολή της πρωτεϊνοσύνθεσης, που είναι ανάλογα με τη βαρύτητα της χειρουργικής επέμβασης και το επίπεδο θρέψης του ασθενούς. • Γαστρεντερικό και ουροποιητικό: παραλυτικός ειλεός και επίσχεση ούρων, που προκαλούνται από ισχαιμία των βλεννογόνων και παρατεταμένη αγγειο σύσπαση, από την υπερέκκριση κατεχολαμινών. Η ενεργοποίηση συμπαθητικών ανασταλτικών αντανακλαστικών αυξάνει τον τόνο των σφιγκτήρων και μειώνει την κινητικότητα του εντέρου. • Ανοσοποιητικό: η αυξημένη παραγωγή ιντερλευκίνης, σε απάντηση της ιστικής βλάβης, ενοχοποιείται για την εμφάνιση πυρετού, την αύξηση των ουδετεροφίλων και τη διαφοροποίηση της ανοσοποιητικής απάντησης. Αν και οι γνώσεις πάνω στους μηχανισμούς που πυροδοτούν τη μετεγχειρητική ανοσοκαταστολή δεν είναι πλήρεις, είναι γνωστό ότι η έκταση του τραύματος και ο πόνος έχουν άμεση

221

Χειρουργική σχέση με τα επίπεδα της κορτιζόλης και το βαθμό της ανοσοκαταστολής. • Μηχανισμός πηκτικότητας: σε κάθε μέτρια ή μεγάλη επέμβαση παρατηρείται κατά τη μετεγχειρητική περίοδο υπερπηκτικότητα (λόγω μεταβολών σε όλες τις οδούς του μηχανισμού πηκτικότητας), που προδιαθέτει στην εμφάνιση θρομβοεμβολικών επει σοδίων. Αν και τα αίτια της υπερπηκτικότητας δεν είναι απόλυτα γνωστά, θεωρείται ότι είναι η απάντηση στο χειρουργικό stress. • Μυοσκελετικό: ο σπασμός των μυών στην περιοχή του τραύματος περιορίζει σημαντικά την κινητικότητα με δυσάρεστες επιπτώσεις στα περισσότερα συστήματα (ταχύπνοια, αδυναμία αποβολής των εκκρίσεων και εμφάνιση αναπνευστικών λοιμώξεων και ατελεκτασιών, αυξημένη επίπτωση θρομβοεμβολικών επεισοδίων, μυϊκή ατροφία, κατακλίσεις, κ.ά.). • Ψυχολογικές συνέπειες: ανησυχία, φόβος, απογοήτευση, θυμός, καταστολή, εξάντληση, απώλεια εμπιστοσύνης στους θεράποντες.

2.4.4. Εκτίμηση του μετεγχειρητικού πόνου Τα πιο σημαντικά στοιχεία που επηρεάζουν την εκδήλωση, την ένταση, τον τύπο και τη διάρκεια του μετεγχειρητικού πόνου είναι: • η θέση της χειρουργικής επέμβασης (θώρακα, άνω κοιλία, κ.ά.), ο τύπος της χειρουργικής τομής (κάθετος, εγκάρσιος ή υποπλεύριος για κοιλιακή χειρουργική), το βάθος του χειρουργικού τραύματος και η «αβρότητα» με την οποία ο χειρουργός μεταχειρίζεται τους ιστούς • οι φυσιολογικές (ηλικία, φύλο, φυλή) και ψυχολογικές συντεταγμένες του ασθενούς (άγχος, φόβος, προκατάληψη, άμεσο περιβάλλον του ασθενούς, υποκείμενη νόσος, κ.ά.) • η προεγχειρητική ετοιμασία του ασθενούς (ψυχολογική και φαρμακολογική) • η εκδήλωση επιπλοκών που έχουν σχέση με την επέμβαση • η μέθοδος αντιμετώπισης του πόνου, προ-, δια- και μετεγχειρητικά • η ποιότητα της μετεγχειρητικής παρακολούθησης.

222

Μελετώντας όλες τις παραπάνω παραμέτρους, γίνεται αντιληπτό ότι η εκτίμηση του πόνου είναι εξαιρετικά δύσκολη, γιατί ο πόνος είναι μια πολυδιάστατη υποκειμενική εμπειρία με σωματικές και συναισθηματικές συνιστώσες. Οι σωματικές συνιστώσες περιλαμβάνουν διεργασίες από το σημείο της βλάβης μέχρι το φλοιό. Οι συναισθηματικές συνιστώσες περιλαμβάνουν τις συγκινησιακές διεργασίες και τις αντιδράσεις στην επώδυνη εμπειρία. Η εκτίμηση του πόνου γίνεται αντικειμενικά και υποκειμενικά. Η αντικειμενική εκτίμηση αφορά τη συμπεριφορά του ασθενούς στον πόνο (στάση σώματος, έκφραση προσώπου, βογγητά, κλάμα, κ.ά.) και τις

μεταβολές από το αυτόνομο νευρικό σύστημα (υπέρταση, ταχυκαρδία, εφίδρωση, μείωση ζωτικής χωρητικότητας, διαταραχή αερίων αίματος). Οι αντικειμενικές παράμετροι είναι μερικές φορές οι μόνες διαθέσιμες, σε αδύναμους ηλικιωμένους, βρέφη, σοβαρά ανάπηρους και βαριά πάσχοντες ειδικά αν υποβάλλονται σε τεχνητό αερισμό. Είναι εύκολο να λησμονηθεί το θέμα του πόνου σε αυτούς τους ασθενείς που υποφέρουν από πόνο όσο και οι ασθενείς που επικοινωνούν. Η αντικειμενική εκτίμηση του πόνου απαιτεί πείρα και σωστή κλινική κρίση. Η υποκειμενική εκτίμηση του πόνου είναι επίσης δύσκολη, γιατί στηρίζεται στις πληροφορίες που μας δίνει ο ασθενής. Αφού ο πόνος είναι υποκειμενική εμπειρία, δεχόμαστε ότι ο ασθενής πονάει τόσο, όσο μας λέει ότι πονάει. Απόδειξη των δυσκολιών είναι ότι έχουν περιγραφεί πολλές μέθοδοι αξιολόγησης του πόνου, που διακρίνονται σε μονοδιάστατες και πολυδιάστατες. Η μονοδιάστατη αξιολόγηση του πόνου είναι απλή, γρήγορη, εύχρηστη, χρησιμοποιείται δε ιδιαίτερα στον οξύ πόνο, όμως η αξιοπιστία της είναι χαμηλή, αφού παραβλέπει την πολυδιάστατη φύση του πόνου. Μέθοδοι μονοδιάστατης εκτίμησης του πόνου είναι: • Η οπτική αναλογική κλίμακα (visual analogue scale - VAS). Είναι η απλούστερη κλίμακα με την ευρύτερη χρήση. Παρουσιάζεται στον ασθενή μια οριζόντια ή κάθετη γραμμή 10 εκατοστών, που στο αριστερό ή κάτω άκρο σημειώνεται «καθόλου πόνος» και στο δεξιό ή άνω άκρο «ο χειρότερος πόνος». Η απόσταση, σε εκατοστά, από το άκρο «καθόλου πόνος» μέχρι το σημείο που σημειώνει ο ασθενής την ένταση του πόνου του, αποτελεί το μέτρο του πόνου. Τοποθέτηση λέξεων όπως ήπιος, μέτριος, δυνατός, κατά μήκος της γραμμής, διευκολύνουν τον ασθενή στην περιγραφή του. ήπιος

μέτριος

δυνατός

καθόλου πόνος

πόνος

ο χειρότερος πόνος

Οπτική αναλογική κλίμακα • Η αριθμητική αναλογική κλίμακα (numeric rating scale - NRS). Είναι μια οπτική κλίμακα με προσθήκη αριθμητικών ενδείξεων, από το 0 που δηλώνει απου σία πόνου μέχρι το 10 που δηλώνει το χειρότερο πόνο. Πλεονεκτεί της οπτικής αναλογικής κλίμακας, γιατί οι περισσότεροι άνθρωποι είναι εξοικειωμένοι να συσχετίζουν την αυξανόμενη ένταση του πόνου τους με την αύξηση σε μια αριθμητική κλίμακα. 0

καθόλου πόνος

πόνος

ο χειρότερος πόνος

Αριθμητική αναλογική κλίμακα

Περιεγχειρητική Φροντίδα • Η λεκτική περιγραφική κλίμακα (verbal descriptor scale - VDS). Η μέθοδος αφορά την ποιοτική εκτίμηση του πόνου και στην απλούστερη μορφή της περιλαμβάνει πέντε λέξεις: ήπιος, ενοχλητικός, δυσάρεστος, φοβερός, βασανιστικός. • Η κλίμακα διαβάθμισης έκφρασης του προσώπου. Έχει εφαρμογή στα παιδιά και στα άτομα με αδυναμία λεκτικής επικοινωνίας. Περιλαμβάνει έξι σχήματα προσώπου με διαβάθμιση έκφρασης από την ευχαρίστηση (καθόλου πόνος), μέχρι τη δυστυχία ή/και το κλάμα (ο χειρότερος πόνος).

Οι μονοδιάστατες κλίμακες εκτίμησης του πόνου διαμορφώνονται ανάλογα και για την εκτίμηση της ανακούφισης του πόνου. Η πολυδιάστατη εκτίμηση του πόνου είναι πολύπλοκη, χρονοβόρα, αλλά αξιόπιστη μέθοδος αξιολόγησης, γιατί περιλαμβάνει όλες τις παραμέτρους του πόνου (ποιότητα, εντόπιση, χρονική διακύμανση και συναισθήματα που προκαλεί). Η πιο εύχρηστη και γρήγορη από όλες τις πολυδιάστατες μεθόδους εκτίμησης, που έχουν αναπτυχθεί, είναι η κάρτα πόνου του Memorial Αντικαρκινικού Νοσοκομείου. Στη μέθοδο αυτή χρησιμοποιούνται οι μονοδιάστατες κλίμακες για διαφορετικές παραμέτρους, που συνδυαζόμενες δίνουν με απλό και εύκολο τρόπο μια πολυδιάστατη εκτίμηση του πόνου. Η παραπάνω εκτίμηση γίνεται πληρέστερη όταν συμπληρώνεται από το ημερολόγιο του πόνου, που αφορά την καθημερινή καταγραφή των διακυμάνσεων του πόνου, σε σχέση με τις δραστηριότητες και τη λήψη φαρμάκων, που σημειώνονται σε ειδικό διάγραμμα.

2.4.5. Σύγχρονες μέθοδοι μετεγχειρητικής αναλγησίας Είναι κατανοητό ότι η αποτελεσματική μετεγχειρη-

τική αναλγησία συμβάλλει σημαντικά στη μείωση της μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας, ενώ παράλληλα αυξάνει την ικανοποίηση του ασθενούς, αποτρέπει τη δημιουργία συνδρόμων χρόνιου πόνου και μειώνει το συνολικό κόστος περίθαλψης. Όμως η ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας αποκαλύπτει ότι η αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου εξακολουθεί να είναι ανεπαρκής (70-75% των νοσοκομειακών ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση, δοκίμασαν μέτριο έως ισχυρό πόνο, παρά την ενδομυϊκή χορήγηση οπιοειδών). Οι αιτίες που οδηγούν σε μη αποτελεσματική αντιμετώπιση του πόνου είναι πολλές, οι κυριότερες από τις οποίες θα μπορούσαν να συνοψισθούν στις εξής: • έλλειψη γνώσης ή ενδιαφέροντος για τον έλεγχο του πόνου (σημαντική έλλειψη κατανόησης της φύσης, της παθοφυσιολογίας και των μεθόδων ελέγχου του πόνου, καθώς και άγνοια της φαρμακολογίας των αναλγητικών φαρμάκων, των διαφόρων «συνοδών» φαρμάκων και των εναλλακτικών μεθόδων χορήγησής τους) • αποτυχία στην εκτίμηση του πόνου (γιατί η εκτίμηση και η συνταγογραφία δεν είναι εξατομικευμένη για κάθε ασθενή και δεν γίνεται αξιολόγηση του ελέγχου του πόνου) • αποτυχία στην επικοινωνία μεταξύ του ασθενούς και του νοσηλευτικού προσωπικού • ο φόβος της εξάρτησης και του εθισμού, που οδηγεί γιατρούς και νοσηλευτές να χορηγούν μικρότερες δόσεις οπιοειδών φαρμάκων • ο φόβος για ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων και των διαφόρων μεθόδων • ο φόβος ότι η αναλγησία θα καλύψει διάφορα σωματικά σημεία, που θα δυσχεράνουν μια ενδεχόμενη διαφορική διάγνωση • ο φόβος για πιθανές νομικές εμπλοκές από τη χρήση των ελεγχόμενων φαρμάκων, που οδηγεί πολύ συχνά σε σκεπτικισμό και καθυστερήσεις στη χορήγηση οπιοειδών, στερώντας τους ασθενείς από την πολύτιμη αναλγητική τους δράση. Ωστόσο τα τελευταία χρόνια τα πράγματα φαίνεται ότι αλλάζουν. Η αποτελεσματική αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου αποτελεί πλέον αντικείμενο

Κάρτα αξιολόγησης πόνου του Memorial Αντικαρκινικού Νοσοκομείου μέτριος ποιότητα

ήπιος μόλις αισθητός

ισχυρός ενοχλητικός φοβερός

αφόρητος

ανακούφιση

καμία

πλήρης

ψυχική διάθεση

η χειρότερη

άριστη

ένταση

καθόλου πόνος

ο χειρότερος πόνος

223

Χειρουργική ιδιαίτερου ενδιαφέροντος. Αυτό πιστοποιείται από τον όλο και αυξανόμενο όγκο της βιβλιογραφίας, τη συνειδητοποίηση όλο και περισσότερων γιατρών ότι ο μετεγχειρητικός πόνος είναι μόνο άχρηστος και βλαβερός και την απόφαση των αναισθησιολόγων να χρησιμοποιήσουν τις γνώσεις και τις τεχνικές τους και εκτός του χειρουργείου. Έτσι σήμερα, η διεθνής τάση που επικρατεί σχετικά με την αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου εστιάζεται σε δύο σημεία: 1. στη βελτίωση της ποιότητας της μετεγχειρητικής αναλγησίας με τη σωστότερη χρήση της ενδομυϊκής χορήγησης των οπιοειδών, και 2. στη δημιουργία στα νοσοκομεία, στα πλαίσια των αναισθησιολογικών τμημάτων, Μονάδας Οξέος Πόνου (Acute Pain Service - APS), που θα είναι υπεύθυνη, εξοπλισμένη, εξειδικευμένη και επανδρωμένη έτσι ώστε να προσφέρει αποτελεσματικές αλλά και ασφαλείς υπηρεσίες αντιμετώπισης του οξέος πόνου και ιδιαίτερα του μετεγχειρητικού, σε όλη την περιεγχειρητική περίοδο. Η οργανωμένη υπηρεσία οξέος πόνου είναι η απάντηση στη νέα πρόκληση για παροχή υψηλότερης ποιότητας και ασφαλέστερης περίθαλψης. Για το σκοπό αυτό η ASA (American Society of Anesthesiologists), έχει συστήσει κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση του οξέος πόνου στην περιεγχειρητική περίοδο. Η επιτυχής αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου βασίζεται στον καλό σχεδιασμό στα τρία στάδια της περιεγχειρητικής περιόδου (προ-, δια- και μετεγχειρητικά):

224

• Προεγχειρητική προετοιμασία και σχεδιασμός της αναλγητικής αγωγής. Η μετεγχειρητική αναλγησία αρχίζει από το στάδιο της προεγχειρητικής ετοι-μασίας του ασθενούς. Στο στάδιο αυτό ο ασθενής ερωτάται για τις προηγούμενες εμπειρίες πόνου, ενημερώνεται και διαβεβαιώνεται για τις δυνατότητες ανακούφισης που μπορούμε να του προσφέρουμε, ενημερώνεται για τις τεχνικές που θα υποβληθεί και συζητούνται οι επιθυμίες και οι προσωπικές του προτιμήσεις. Παράλληλα πρέπει να ενημερώνεται το συγγενικό του περιβάλλον γιατί μπορεί να βοηθήσει στην ομαλή μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς. • Διεγχειρητικός σχεδιασμός. Κατά τη διάρκεια του χειρουργείου, πολλά μέτρα μπορούν να προετοιμάσουν την εφαρμογή της μετεγχειρητικής αναλγησίας, όπως η εγκατάσταση οδών χορήγησης των φαρμάκων, η έγκαιρη εφαρμογή της «προληπτικής αναλγησίας» (pre-emptive analgesia), είτε τέλος ο σχεδιασμός της μετεγχειρητικής τεχνικής ανάλογα με το μέγεθος του τραύματος και την εξέλιξη της επέμβασης. • Μετεγχειρητικό στάδιο. Περιλαμβάνει την παρακολούθηση των βασικών επιλογών στα φάρμακα, στην

οδό χορήγησης καθώς και στις μη φαρμακολογικές τεχνικές αναλγησίας. Γίνεται καταγραφή και αξιολόγηση των πεπραγμένων, του αναλγητικού αποτελέσματος και των ανεπιθύμητων ενεργειών. Με βάση αυτά τα στοιχεία γίνονται οι ανάλογες τροποποιήσεις, ώστε να επιτυγχάνεται κάθε στιγμή το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα για τον ασθενή. 2.4.5.1. Τεχνικές για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου Σήμερα, ο πόνος μπορεί να αντιμετωπιστεί με μια ποικιλία τεχνικών και φαρμάκων, που δρουν σε όλα τα επίπεδα του νευρικού συστήματος: • περιφερικά στην περιοχή του χειρουργικού τραύματος και τα νευρικά πλέγματα • στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού με υπαραχνοειδή και επισκληρίδιο αναλγησία • στο φλοιό, με συστηματική χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων • με συνδυασμένη αναλγησία (balanced analgesia), που χρησιμοποιεί κατάλληλους συνδυασμούς τεχνικών και φαρμάκων • με εφαρμογή προληπτικής αναλγησίας (preemptive analgesia), δηλαδή τη χορήγηση αναλγητικών πριν από το χειρουργικό ερέθισμα. 2.4.5.1.1. Περιφερική δράση στο σημείο του τραύματος

Είναι σήμερα γνωστό, ότι στο σημείο του τραύματος διαδραματίζονται μια σειρά από φλεγμονώδεις αντιδράσεις που οδηγούν στην απελευθέρωση νευρομεταβιβαστικών ουσιών (θεωρία της «σούπας» των νευρομεταβιβαστικών ουσιών). Επομένως είναι λογικός και αποδεκτός ο ανταγωνισμός όλων αυτών των ενδογενών αλγεινών ουσιών, στο σημείο που απελευθερώνονται, δηλαδή στο σημείο του χειρουργικού τραύματος. Αυτό επιτυγχάνεται με: • τοπική διήθηση του χειρουργικού τραύματος με τοπικά αναισθητικά: η διήθηση ή ο ψεκασμός του χειρουργικού τραύματος με τοπικό αναισθητικό στο τέλος της επέμβασης ή και πριν την τομή, προσφέρει βραχείας δράσης αναλγησία. Επίσης μπορεί να τοποθετηθεί καθετήρας κοντά στο τραύμα, μέσω του οποίου μπορεί να χορηγείται τοπικό αναισθητικό συνεχώς ή κατά τακτά χρονικά διαστήματα. • τοπική διήθηση με οπιούχα: η διήθηση του τραύματος με μορφίνη ή φεντανύλη, έχει δείξει σε πρόσφατες μελέτες ότι μειώνει την ένταση του πόνου, πιθανώς γιατί αναπτύσσονται υποδοχείς οπιοειδών στην περιοχή της φλεγμονής. Ακόμη όμως δεν έχει καθιερωθεί η χρήση τους στην καθημερινή κλινική πράξη. • μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ): η αξία τους στον ήπιο ή μέτριο μετεγχειρητικό πόνο είναι καλά τεκμηριωμένη. Επειδή εμποδίζουν τη

Περιεγχειρητική Φροντίδα σύνθεση των προσταγλανδινών από τα κατεστραμμένα κύτταρα, είναι πολύ χρήσιμα στον πόνο που συνοδεύεται από φλεγμονή. Ο συνδυασμός τους με τα οπιοειδή έχει πολύ καλή συνεργιστική δράση. Χορηγούνται κυρίως από το στόμα (per os) ή παρεντερικά, τελευταία όμως δοκιμάζεται η χρήση τους και τοπικά, στην περιοχή του τραύματος, με καλά αποτελέσματα (ενδοπεριτοναϊκά, ενδοαρθρικά κ.ά.). Σημαντικές όμως τεχνικές περιφερικής δράσης για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου είναι και οι περιφερικοί νευρικοί αποκλεισμοί, μέσω των οποίων μπορεί να αποκλειστεί η μετάδοση του ερεθίσματος κατά μήκος των αισθητικών νεύρων. Αυτοί επιτυγχάνονται με: • τοπικά αναισθητικά • συνδυασμό τοπικών αναισθητικών και οπιοειδών • κρυοαναλγησία (ορίζεται ως η χρήση χαμηλών θερμοκρασιών για τη διακοπή της αγωγής σε ένα περιφερικό νεύρο με αντιστρεπτό τρόπο, που επιτυγχάνει τη μερική ανακούφιση του πόνου) Οι σημαντικότεροι περιφερικοί νευρικοί αποκλεισμοί αφορούν, τα μεσοπλεύρια νεύρα (επεμβάσεις θώρακα και άνω κοιλιάς, κατάγματα πλευρών), τα μεγάλα νευρικά πλέγματα (βραχιόνιο ή οσφυϊκό πλέγμα) και τα μεγάλα νευρικά στελέχη (μηριαίο, ισχιακό, θυροειδές, κ.ά.). Επίσης ο παρασπονδυλικός αποκλεισμός των οπισθίων αισθητικών νευρικών ριζών που εφαρμόζεται σε θωρακικές και κοιλιακές επεμβάσεις. Η αναλγησία που επιτυγχάνεται είναι πιο αποτελεσματική αν συνοδεύεται από τοποθέτηση καθετήρα συνεχούς έγχυσης, γι’ αυτό και οι τεχνικές συνεχούς αποκλεισμού νεύρων κερδίζουν διαρκώς έδαφος στην κλινική πράξη. Οι περιφερικοί αποκλεισμοί είναι επεμβατικές πράξεις και εκτός από τα πλεονεκτήματά τους συνοδεύονται και από ανεπιθύμητες ενέργειες και επιπλοκές (πρόκληση πνευμοθώρακα από μεσοπλεύριο ή παρασπονδυλικό αποκλεισμό, τυχαία ενδοφλέβια έγχυση των φαρμάκων, κ.ά.). Ο κίνδυνος αυτός ελαχιστοποιείται όταν εκτελούνται από έμπειρα χέρια με σωστό εξοπλισμό.

δυναμικότερη παρέμβαση στο πρόβλημα, επιτυγχάνοντας μεγέθη ικανοποιητικής αναλγησίας που ξεπερνούν το 90%. Η νευρονική οδός επιτρέπει ισχυρότατη ένωση των οπιοειδών, σε υψηλές συγκεντρώσεις, με τους υποδοχείς των οπισθίων κεράτων, με αποτέλεσμα άμεση, ισχυρότατη αλλά και πολύωρη αναλγησία. Με αυτό τον τρόπο χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες φαρμακευτικές ουσίες και οι συνδυασμοί τους: – όλα τα γνωστά οπιοειδή (μορφίνη, πεθιδίνη, φεντανύλη, σουφεντανύλη, αλφεντανύλη) – τοπικά αναισθητικά (λιδοκαΐνη, βουπιβακαΐνη, ροπιβακαΐνη, λεβοβουπιβακαΐνη) – α2-αγωνιστές (κλονιδίνη) – συνδυασμοί οπιοειδών και τοπικών αναισθητικών – συνδυασμοί οπιοειδών και α2-αγωνιστών • Πλεονεκτήματα της νωτιαίας χορήγησης οπιοει δών: Το βασικό πλεονέκτημα της μεθόδου αποτελεί η επίτευξη ικανοποιητικής αναλγησίας με τις μικρότερες δυνατές δόσεις. Θεωρείται ποιοτικά ανώτερη από την παρεντερική χορήγηση οπιοειδών, ενώ η υπόταση δεν αποτελεί πρόβλημα, όπως συμβαίνει με τα τοπικά αναισθητικά. • Μειονεκτήματα της νωτιαίας χορήγησης οπιοει δών είναι: – η αναπνευστική καταστολή, που αποτελεί τη σοβαρότερη και δυνητικά θανατηφόρα επιπλοκή. Μπορεί να εμφανιστεί σε μικρό χρονικό διάστημα μετά τη χορήγηση ή με μεγάλη καθυστέρηση (ακόμη και μετά από 18-24 ώρες, ιδιαίτερα αν το χορηγούμενο οπιοειδές είναι η μορφίνη) – κεντρική καταστολή – ναυτία, έμετος – κνησμός – επίσχεση ούρων – πονοκέφαλος – ποικιλομορφία στην αναλγητική απάντηση από ασθενή σε ασθενή – τεχνική χρονοβόρα και με πιθανές τεχνικές δυσκολίες – πιθανότητα λοίμωξης

2.4.5.1.2. Δράση στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού κεντρικοί νευρικοί αποκλεισμοί

Α. Επισκληρίδιος μετεγχειρητική αναλγησία (Εικ. 2.28)

Μέχρι το 1976 που ανακαλύφθηκαν υποδοχείς οπιοειδών και έξω από το ΚΝΣ, η υπαραχνοειδής ή η επισκληρίδιος χορήγηση φαρμάκων (νευρονική οδός χορήγησης), για χειρουργική αναισθησία ή αναλγησία, περιοριζόταν στα τοπικά αναισθητικά. Το 1979 χορηγήθηκε για πρώτη φορά στον άνθρωπο μορφίνη υπαραχνοειδώς και αυτό αποτέλεσε επανάσταση στη μάχη κατά του οξέος αλλά και χρόνιου πόνου. Σήμερα, η χορήγηση των οπιοειδών αλλά και άλλων φαρμάκων (κλονιδίνη, κεταμίνη), στον επισκληρίδιο ή υπαραχνοειδή χώρο, έχει εξαπλωθεί σημαντικά και αποτελεί τη

Θεωρείται η πιο χρήσιμη τεχνική μετεγχειρητικής αναλγησίας και επιτυγχάνεται με την τοποθέτηση ενός καθετήρα στον επισκληρίδιο χώρο, μέσω της ειδικής βελόνας. Το σημείο εισόδου του καθετήρα διαφέρει ανάλογα με το είδος του φαρμάκου και το είδος της επέμβασης και μπορεί να είναι: • για τα οπιοειδή, η οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης ή το αντίστοιχο προς την επέμβαση νευροτόμιο • για τα τοπικά αναισθητικά, ανάλογα με το είδος της επέμβασης:

225

Χειρουργική πολύ μικρή όμως δοσολογία σε σχέση με την επισκληρίδιο τεχνική. 2.4.5.1.3. Κεντρική δράση στο επίπεδο του εγκεφαλικού φλοιού

Εικ. 2.28. Θέση παρακέντησης για επισκληρίδιο μετεγχειρητική αναλγησία (Ο4-Ο5).

– στο Θ5-8 για χειρουργική θώρακος – στο Θ7-10 για χειρουργική της άνω κοιλίας – στο Ο3-4 για χειρουργική της κάτω κοιλίας – στο Ο3-4 για χειρουργική των κάτω άκρων Η τοποθέτηση του καθετήρα δίνει τη δυνατότητα να γίνονται πολλαπλές εγχύσεις φαρμάκων, ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενή, με τους εξής τρόπους: • διακεκομμένες εφάπαξ δόσεις (bolus) • συνεχή επισκληρίδιο έγχυση • προκαθορισμένες δόσεις επίκλησης, ελεγχόμενες από τον ασθενή (patient control analgesia, PCA) • συνδυασμό όλων των τρόπων Όποιος τρόπος έγχυσης και αν χρησιμοποιείται είναι επιβεβλημένη η συνεχής παρακολούθηση του ασθενούς σε Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας (ΜΑΦ) ή σε νοσηλευτικά τμήματα με ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό. Η προσοχή εστιάζεται κυρίως στο καρδιαγγειακό, ιδιαίτερα αν χρησιμοποιούνται τοπικά αναισθητικά και στο αναπνευστικό, αν χρησιμοποιούνται οπιοειδή, που μπορεί να προκαλέσουν καθυστερημένη αναπνευστική καταστολή. Β. Υπαραχνοειδής μετεγχειρητική αναλγησία

226

Η τοποθέτηση καθετήρα στον υπαραχνοειδή χώρο, για τη συνεχή χορήγηση αναλγητικών, χρησιμοποιείται εξαιρετικά περιορισμένα, σε ειδικές κατηγορίες ασθενών και υπό απόλυτα ελεγχόμενες συνθήκες (ΜΑΦ), γιατί είναι μέθοδος με πολλές και σοβαρές, δυνητικές επιπλοκές. Οι σπουδαιότερες είναι η βαριά αναπνευστική καταστολή, οι νευρολογικές επιπλοκές (κυρίως το «σύνδρομο ιππουρίδος») και ο αυξημένος κίνδυνος λοίμωξης του ΚΝΣ. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι τα οπιοειδή (συνήθως φεντανύλη) και τα τοπικά αναισθητικά (σε ισότονα ή υπερβαρέα διαλύματα), σε

Η αναλγητική δράση στο επίπεδο του εγκεφαλικού φλοιού επιτυγχάνεται με τη συστηματική χορήγηση των αναλγητικών και μόνον όταν η συγκέντρωση των φαρμάκων στο πλάσμα διατηρείται πάνω από ένα ορισμένο επίπεδο για τον ουδό του πόνου κάθε ασθενούς. Αυτό προϋποθέτει καλή γνώση της φαρμακοκινητικής κάθε αναλγητικού, ώστε να προσδιορίζονται η ελάχιστη αποτελεσματική, αναλγητική συγκέντρωσή του και οι φαρμακοκινητικές του ιδιαιτερότητες, ανάλογα με την οδό χορήγησης (ενδομυϊκή, ενδοφλέβια, κ.ά.). Τα αναλγητικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για συστηματική χορήγηση είναι: • οπιοειδή: από την αρχαιότητα μέχρι σήμερα, παραμένουν στην κορυφαία θέση στο οπλοστάσιο των αναλγητικών. Ο κύριος εκπρόσωπός τους, η μορφίνη, έχει εξαιρετικές ιδιότητες και παρά τις προσπάθειες της σύγχρονης φαρμακοβιομηχανίας, δεν μπορεί να αντικατασταθεί. Στη θεραπεία του οξέος πόνου είναι ασυνήθιστη η ανάπτυξη ανοχής ή εξάρτησης από τα οπιοειδή και εξαιρετικά σπάνια η ανάπτυξη εθισμού, γνωστοί φόβοι και σημαντικές παρανοήσεις, που οδηγούν μεταξύ των άλλων, ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό σε υποθεραπεία του πόνου. Διακρίνονται σε αγωνιστές (μορφίνη, πεθιδίνη, κωδεΐνη, μεθαδόνη, φεντανύλη) και αγωνιστέςανταγωνιστές (βουπρενορφίνη, πενταζοκίνη, βουτορφανόλη, ναλμπουφίνη). Οι αγωνιστές αποτελούν τα φάρμακα πρώτης εκλογής για την αντιμετώπιση του ισχυρού μετεγχειρητικού πόνου. Αν τιτλοποιηθούν σωστά, επιτυγχάνουν το μέγιστο αναλγητικό τους αποτέλεσμα σε λίγα λεπτά, με ελάχιστες παρενέργειες (αναπνευστική καταστολή, εμέτους, κ.ά.). Η μορφίνη παραμένει ακόμη και σήμερα το αναλγητικό εκλογής και δικαιολογείται η αντικατάστασή της μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις αλλεργίας ή ασυνήθιστης αντίδρασης. Η πεθιδίνη (μεπεριδίνη) και η κωδεΐνη παραμένουν στη χώρα μας τα συχνότερα σε χρήση αναλγητικά. Η πεθιδίνη πρέπει να χορηγείται μόνο για βραχύ χρονικό διάστημα γιατί έχει ενεργό μεταβολίτη (νορμεπεριδίνη), που προκαλεί διέγερση του ΚΝΣ. Ιδιαίτερα σε νεφροπαθείς και ασθενείς που λαμβάνουν αντικαταθλιπτικά (αναστολείς της ΜΑΟ), η άθροιση της νορμεπεριδίνης μπορεί να προκαλέσει από διέγερση μέχρι σπασμούς. Η κωδεΐνη είναι ασθενές αναλγητικό και δεν καλύπτει τα περισσότερα είδη πόνου. Οι αγωνιστές-ανταγωνιστές έχουν περιορισμένη αναλγητική δράση, σε σχέση με τους αγωνιστές, που επιτυγχάνεται με σχετικά μικρές δόσεις. Το μόνο σημαντικό τους πλεονέκτημα είναι ότι

Περιεγχειρητική Φροντίδα σε υπερδοσολογία, λόγω της ανταγωνιστικής τους δράσης, σπάνια εμφανίζεται αναπνευστική καταστολή. Οι οδοί συστηματικής χορήγησης των οπιοειδών είναι: – η ενδομυϊκή ή υποδόρια, που παραδοσιακά είναι οι συνηθέστερες οδοί χορήγησης, για τους ασθενείς που νοσηλεύονται σε κοινούς θαλάμους. Η φαρμακοκινητική των οπιοειδών είναι σχεδόν η ίδια, όταν χορηγηθούν υποδόρια ή ενδομυϊκά. Η απορρόφησή τους όμως διαφέρει, αν υπάρχουν διαταραχές της ιστικής αιμάτωσης. Αυτές οι οδοί χορήγησης είναι αποτελεσματικές μόνον όταν τα οπιοειδή χορηγούνται τιτλοποιημένα σε μικρά και τακτά μεσοδιαστήματα, ανάλογα με την ανταπόκριση του ασθενούς και την εμφάνιση ανεπιθύμητων ε νεργειών. – η ενδοφλέβια αποτελεί την οδό με τα περισσότερα πλεονεκτήματα, αφού επιτυγχάνει γρήγορα υψηλή συγκέντρωση στο πλάσμα, αλλά και την οδό που οι δυνητικά θανατηφόρες παρενέργειες (σοβαρή αναπνευστική καταστολή) εμφανίζονται άμεσα. Τα οπιοειδή με την ενδοφλέβια οδό μπορούν να χορηγηθούν σε διακεκομμένες εφάπαξ δόσεις (bolus), που όμως προκαλούν μεγάλες διακυμάνσεις της συγκέντρωσης του φαρμάκου στο πλάσμα. Επίσης με συνεχή ενδοφλέβια έγχυση, που παρέχει ικανοποιητική αναλγησία χωρίς να απαιτούνται ακριβές συσκευές, αλλά με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης υπερδοσολογίας. Τέλος, η πιο ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος ενδοφλέβιας χορήγησης, είναι η ελεγχόμενη από τον ασθενή αναλγησία (patient control analgesia, PCA). Αυτό σημαίνει ότι ο ασθενής μπορεί να ελέγχει, μέσω μιας ηλεκτρονικά ελεγχόμενης αντλίας έγχυσης, πότε και πόσο φάρμακο θα λάβει. Ο ασθενής ενεργοποιεί την αντλία πιέζοντας ένα κουμπί όταν χρειάζεται ανακούφιση από τον πόνο και η συσκευή του χορηγεί μια προκαθορισμένη ποσότητα αναλγητικού. Η συσκευή προγραμματίζεται ώστε να αποκλείει τη χορήγηση επιπλέον δόσεων, μέχρις ότου παρέλθει ένα προκαθορισμένο χρονικό διάστημα (lockout interval). Η PCΑ ανταποκρίνεται στις εξατομικευμένες φαρμακοδυναμικές απαιτήσεις και τους κιρκάδιους ρυθμούς του ασθενούς. Η ενδοφλέβια χορήγηση των οπιοειδών – με οποιαδήποτε τεχνική – δεν συνιστάται να γίνεται σε χώρους εκτός ΜΑΦ ή ΜΕΘ, γιατί εγκυμονεί υψηλούς κινδύνους, για την αποφυγή των οποίων απαιτείται υψηλή νοσηλευτική φροντίδα από καλά εκπαιδευμένο προσωπικό. – άλλες οδοί συστηματικής χορήγησης των οπιοειδών είναι από το στόμα (όταν ο ασθενής σιτίζεται), υπογλώσσια, διαδερμικά (κυρίως στο χρόνιο πόνο), ενδορρινικά (σουφεντανύλη για καταστολή παιδιών) και διορθικά. Όμως αυτές οι

οδοί χορήγησης δεν είναι τόσο δημοφιλείς στην αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου. • μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ): τα ΜΣΑΦ αναστέλλουν τη σύνθεση της κυκλοοξυγενάσης (COX) και κατά συνέπεια τη σύνθεση των προσταγλανδινών και των λευκοτριενών, που είναι ουσίες που προκαλούν ευαισθητοποίηση των περιφερικών αλγοϋποδοχέων. Υπάρχουν 2 ισοένζυμα της κυκλοοξυγενάσης, η COX1 και η COX2. Η COX1 συμμετέχει κυρίως στη σύνθεση γαστροπροστατευτικών προσταγλανδινών ενώ η COX2 παράγεται κυρίως μετά από τραύμα των ιστών και είναι υπεύθυνη για την αλυσίδα των φλεγμονωδών γεγονότων. Τα ΜΣΑΦ αναστέλλουν τόσο την COX1 προκαλώντας τις ανεπιθύμητες ενέργειες, όσο και την COX2 που είναι υπεύθυνη για τις αντιφλεγμονώδεις δράσεις (ινδομεθακίνη, δικλοφαινάκη, ιβουπροφαίνη, κ.ά.). Τα τελευταία χρόνια αυξάνεται η παραγωγή ΜΣΑΦ, με εκλεκτική αναστολή της COX2 με σκοπό την αποφυγή των ανεπιθύμητων ενεργειών (νιμεσουλίδη, μελοξικάμη, ετοδολάκη, ροφεκοξίμπη, σελεκοξίμπη, κ.ά.). Τα ΜΣΑΦ διαφέρουν ανάλογα με τη χημική τους σύσταση ως προς την αναλγητική, την αντιφλεγμονώδη και την αντιπυρετική τους δράση. Σε όλα τα ΜΣΑΦ παρατηρείται το φαινόμενο της οροφής (ceiling-effect), δηλαδή έχουν ένα περιορισμένο όριο αποτελεσματικότητας. Για το λόγο αυτό είναι αποτελεσματικά, ως μόνοι παράγοντες αναλγησίας, για μικρές επεμβάσεις (κυρίως ορθοπαιδικές, θωρακικές, γυναικολογικές και οδοντιατρικές), ενώ δεν έχουν καλή δράση στο σπλαγχνικό πόνο. Τα ΜΣΑΦ έχουν σημαντικό ρόλο σε μεγάλης βαρύτητας επεμβάσεις, 24-48 ώρες μετά την επέμβαση. Όταν χορηγούνται συγχρόνως με τα οπιοειδή, μειώνουν τις ανάγκες σε αυτά από 40-70%, επιτυγχάνοντας εξαιρετική αναλγησία, με ταυτόχρονη μείωση των ανεπιθύμητων ενεργειών. Τα ΜΣΑΦ δεν προκαλούν αναπνευστική καταστολή. Μπορεί όμως να προκαλέσουν ανεπιθύμητες ενέργειες από το γαστρεντερικό και αιμοποιητικό σύστημα, καθώς και σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις διασταυρούμενες με τα άλλα φάρμακα της ομάδας. Δεν επηρεάζουν συνήθως τη νεφρική λειτουργία των «υγιών» ισοογκαιμικών ασθενών. Στα ΜΣΑΦ συνηθίζεται να περιλαμβάνεται και η παρακεταμόλη, που δεν έχει αντιφλεγμονώδη δράση, είναι όμως καλό αντιπυρετικό και ικανό αναλγητικό φάρμακο. Αν και ουσιαστικά δεν είναι ΜΣΑΦ αποτελεί καλή εναλλακτική επιλογή για τους ασθενείς που έχει αντένδειξη η χορήγησή τους. Τα ΜΣΑΦ συνήθως χορηγούνται από το στόμα, το ορθό και ενδομυϊκά (σε ασθενείς που δεν σιτίζονται), ενώ ενδοφλέβια μπορεί να χορηγηθεί μόνο η λορνοξικάμη και η τενοξικάμη. • α 2-αδρενεργικοί αγωνιστές: η κλονιδίνη είναι ο σημαντικότερος εκπρόσωπος, που προκαλεί ισχυρή αναλγησία, ισοδύναμη των οπιοειδών. Έχει

227

Χειρουργική συνέργεια τόσο με τα οπιοειδή όσο και με τα τοπικά αναισθητικά, μειώνοντας τις απαιτήσεις σε αυτά και ως εκ τούτου και τις ανεπιθύμητες ενέργειες. Χορηγείται συστηματικά με την ενδοφλέβια οδό, αλλά έχει πολύ καλά αποτελέσματα και όταν χορηγείται με τη νευρονική οδό (επισκληριδίως, υπαραχνοειδώς). Ανεπιθύμητες δοσοεξαρτώμενες ενέργειες είναι η καταστολή, η υπόταση και η βραδυκαρδία. • άλλα φάρμακα: τα τελευταία χρόνια δοκιμάζονται σε κλινικό και πειραματικό επίπεδο νεότερα αναλγητικά φάρμακα όπως οι αποκλειστές των NMDA υποδοχέων, η κεταμίνη, η δεξτρομεθορφάνη, το μαγνήσιο, η αδενοσίνη, το tramadol. Παρότι αρκετά από αυτά είναι πολλά υποσχόμενα, δεν έχουν ακόμη καθιερωθεί στην καθημερινή κλινική πράξη. 2.4.5.1.4. Ισοζυγισμένη αναλγησία

Η ικανοποιητική αντιμετώπιση του πόνου και η αποκατάσταση της φυσιολογικής λειτουργίας, είναι αδύνατο να επιτευχθεί με την εφαρμογή μόνο μιας τεχνικής ή φαρμάκου, χωρίς αυξημένες ανεπιθύμητες ενέργειες και επιπλοκές. Γι’ αυτό έχουν προταθεί συνδυασμοί φαρμάκων ή τεχνικών (balanced analgesia), με τους οποίους επιτυγχάνονται: • αποτελεσματική αναλγησία από την προσθετική ή συνεργιστική δράση των διαφόρων αναλγητικών και • μείωση των παρενεργειών λόγω της χορήγησης μικρότερων δόσεων από κάθε αναλγητικό φάρμακο με διαφορετική δράση. Η συνεχής περιοχική αναισθησία αποτελεί σήμερα το σπουδαιότερο στοιχείο της «balanced analgesia» φαρμακευτικής αγωγής και θα πρέπει να χορηγείται σε συνδυασμό με παρακεταμόλη και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη. 2.4.5.1.5. Προληπτική αναλγησία (pre-emptive analgesia)

228

Ο όρος προληπτική αναλγησία, δηλώνει τη χορήγηση αναλγητικών πριν το επώδυνο ερέθισμα. Η παρέμβαση αυτή, πιστεύεται ότι εμποδίζει το ΝΜ να φτάσει σε μια υπερευαίσθητη κατάσταση, στην οποία όταν βρεθεί απαντά υπερβολικά στα κεντρομόλα ερεθίσματα. Συγκεκριμένα, η προληπτική αναλγησία θεωρείται ότι εμποδίζει ή ελαττώνει την ανάπτυξη οποιασδήποτε «μνήμης» του επώδυνου ερεθίσματος στο ΚΝΣ. Αυτή η παρεμπόδιση ή η ελάττωση της «μνήμης» του πόνου, πιστεύεται ότι μπορεί να ελαττώσει τις μεταγενέστερες απαιτήσεις σε αναλγητικά φάρμακα και αυτό επιβεβαιώνεται όλο και περισσότερο από τις πρόσφατες μελέτες. Η προληπτική αναλγησία μπορεί να γίνει τόσο σε περιφερικό όσο και σε κεντρικό επίπεδο, χρησιμοποιώντας οπιοειδή, τοπικά αναισθητικά, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη μόνα ή σε συνδυασμό, με συνεχή ή διακεκομμένη χορήγηση. Μπορούν να εφαρμοστούν διάφορα σχήματα και τεχνικές, σε διάφορους χρόνους

σε σχέση με την επέμβαση. Αυτό είναι και το σημαντικό πλεονέκτημα της προληπτικής αναλγησίας, ότι δηλαδή χρησιμοποιούμε γνωστές τεχνικές, μόνο που αλλάζουμε το χρόνο και τη διάρκεια που τις εφαρμόζουμε. Παραμένει όμως το ερώτημα αν η προληπτική αναλγησία έχει θέση σε κάθε πόνο ή περιορίζεται στο μετεγχειρητικό πόνο.

2.4.6. Το μελλοντικό τοπίο Παρόλο που μέχρι σήμερα, δεν έχουν γίνει σημαντικές ανακαλύψεις νέων αναλγητικών, οι νέες οδοί και τεχνικές χορήγησης, μαζί με την οργάνωση των Μονάδων Οξέος Πόνου, έχουν προσφέρει επαναστατικές βελτιώσεις στην ποιότητα της μετεγχειρητικής αναλγησίας. Η μάχη όμως κατά του μετεγχειρητικού πόνου συνεχίζεται και είναι σημαντικό να εστιάσουμε στην: • πιο επιθετική αντιμετώπιση του πόνου με την εφαρμογή των κατάλληλων τεχνικών και φαρμάκων, ιδιαί τερα των οπιοειδών, με πρώτη επιλογή τη μορφίνη • εντατικότερη παρακολούθηση των ασθενών, για την εκτίμηση του πόνου, την αξιολόγηση και τροποποίηση της χορηγούμενης αγωγής και την έγκαιρη αντιμετώπιση των παρενεργειών ή επιπλοκών • συστηματική ενημέρωση και εκπαίδευση του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού, αλλά και των ασθενών, στα διάφορα προβλήματα του πόνου, και • ανάπτυξη και διάδοση των Μονάδων Οξέος Πόνου. Βιβλιογραφία 1. Πλέσια Ελένη. Είδη του πόνου. Συνεχιζόμενη εκπαίδευση στην Αναισθησιολογία (υπό την αιγίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης, F.E.E.A.), κύκλος Ε΄, Δεκέμβριος 2000, Αθήνα. 2. Woolf GJ. Recent advances in pathophysiology of acute pain. Br J Anaesth 1989, 63:139-146. 3. Ferrante FM. Σύγχρονες απόψεις για νευρικές οδούς και μηχανισμούς πόνου. Αντίδραση σε βλαπτικά ερεθίσματα. Συμπόσιο 1996, Οξύς Πόνος, Ηράκλειο Κρήτης. 4. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms. A new theory. Science 1965, 180:971 5. Raj PP. Characteristics, classification and assessment of acute postoperative pain. In: Raj PP (ed): Current Review of Pain. Current Medicine, Philadelphia, 1994. 6. Melzack R, Katz J. Measurement in Persons in Pain. In: P. Wall, R. Melzack (eds). Textbook of Pain (3rd ed.). Churchill Livingstone, New York, 1994. 7. Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting Anesthesiology 1995, 82(4):10711081. 8. Αθανασιάδης Χρυσολέων. Μετεγχειρητικός πόνος. Συνεχιζόμενη εκπαίδευση στην Αναισθησιολογία (υπό την αιγίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης, F.E.E.A.), κύκλος Ε΄, Δεκέμβριος 2000, Αθήνα. 9. Ασκητοπούλου Ελένη. Αντιμετώπιση οξέος πόνου. Στο: Ασκητοπούλου Ελένη: Γενικές Αρχές Αναισθησιολογίας

Περιεγχειρητική Φροντίδα (3η έκδοση). Γραφικές Τέχνες Ανταίος Λίθο Α.Ε., Ηράκλειο Κρήτης 1997, σελ. 437-486 10. Warfield CA, Kahn CH. Acute pain management. Special Article. Anesthesiology 1995, 83:1090-1094. 11. Brennan JT. Acute pain management. Annual Meeting Refresher Course Lectures, New Orleans, Louisiana, 2001, 113:1-7. 12. Harrop-Griffiths W, Picard J. Continuous regional analgesia: can we afford not to use it? Anaesthesia 2001, 56:299-301. 13. McQuay HJ. Pre-emptive analgesia. Br J Anaesth 1992, 69:1-3.

14. Ballantyne J. Pre-emptive analgesia: an unsolved problem. Current Opinion in Anesthesiology 2001, 14:499504. 15. Μιχαλούδης Δ. Μετεγχειρητικός πόνος. 4ο Πανελλήνιο Συνέδριο Πόνου, Καρπενήσι, Πρακτικά Συνεδρίου, σελ. 96-100, 2002. 16. Ανισόγλου-Αναστασιάδου Γ, Πανταζοπούλου-Σφακιωτάκη Θ, Τρικούπη Α. Περιεγχειρητική αναλγησία. Στο: Μπαλα μούτσος ΓΝ: Στοιχεία Περιεγχειρητικής Ιατρικής. University Press Studio, Θεσσαλονίκη 2002, σελ. 347-359.

229

Χειρουργική

2.5. Ενδοσκοπηση (Ενδοσκοπηση πεπτικου, θωρακοσκοπηση, λαπαροσκοπηση) Μ. Κοντός 2.5.1. ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΕΙΣ 2.5.1.1. Γενικά

230

Με την αυστηρή έννοια της λέξης, η ενδοσκόπηση αναφέρεται σε κάθε μέθοδο επισκόπησης του εσωτερικού του σώματος, είτε μέσω ενός φυσιολογικού ανοίγματος (π.χ. γαστροσκόπηση, κολονοσκόπηση) είτε μέσω μιας τεχνητής οπής (π.χ. λαπαροσκόπηση, αρθροσκόπηση). Έχει επικρατήσει ωστόσο ενδοσκόπηση να ονομάζεται η επισκόπηση του εσωτερικού ενός κοίλου οργάνου με τη βοήθεια οπτικής συσκευής (ενδοσκόπιο), η οποία εισάγεται διά μέσου ήδη υπάρχοντος ανοίγματος (στόμα, ουρήθρα, πρωκτός κ.λπ.). Tα σύγχρονα ενδοσκόπια αποτελούνται από το βασικό ενδοσκόπιο που περιλαμβάνει μικροκάμερα, σύστημα μεταφοράς εικόνας, ίνες μεταφοράς του ψυχρού φωτισμού και χειριστήρια, πηγή ψυχρού φωτισμού, σύστημα εμφύσησης αέρα ή CO2 (insufflator) για διάταση του υπό εξέταση οργάνου για καλύτερη όραση, οθόνη, σύστημα αναρρόφησης υγρών ή αερίων, σύστημα έκπλυσης με νερό, διαθερμίες διαφόρων ειδών και εργαλεία όπως λαβίδες και βρόγχους βιοψίας, βελόνες, αεροθαλάμους κ.λπ. Τέσσερα είναι τα βασικά χαρακτηριστικά γνωρίσματα των περισσότερων σύγχρονων ενδοσκοπίων που είναι υπεύθυνα για τις ευρύτατες εφαρμογές και τη μεγάλη εξάπλωση της μεθόδου. 1. Η ευκαμψία. Αν και ορισμένα άκαμπτα ενδοσκόπια χρησιμοποιούνται ακόμα, η ευκαμψία είναι χαρακτηριστικό γνώρισμα των σύγχρονων οργάνων. Αυτή είναι δυνατή λόγω της χρήσης εύκαμπτων υλικών που μεταφέρουν την εικόνα και το φωτισμό, αλλά και δημιουργίας συστημάτων στροφής του άκρου του ενδοσκοπίου. Η στροφή (κατεύθυνση - steering) του ενδοσκοπίου επιτυγχάνεται με δύο συνήθως τροχούςχειριστήρια που είναι προσαρμοσμένα στο εξωτερικό άκρο του, η στρέψη των οποίων έχει ως αποτέλεσμα τη στροφή του τελικού άκρου σε δύο κάθετα επίπεδα: πάνω-κάτω και δεξιά-αριστερά. Αυτό σημαίνει πρακτικά δυνατότητα όρασης και προώθησης προς όλες τις κατευθύνσεις και τελικά σε μεγάλο βάθος. 2. Ο ψυχρός φωτισμός. Ο φωτισμός των πρώτων ενδοσκοπίων βασιζόταν σε έναν μικρό κοινό ηλεκτρικό λαμπτήρα τοποθετημένο στο άκρο του, ο οποίος ήταν ιδιαίτερα ευαίσθητος και επιρρεπής σε συχνές βλάβες λόγω της θερμοκρασίας που αναπτυσσόταν. Σήμερα το φως παράγεται έξω από το κυρίως ενδοσκόπιο στην πηγή ψυχρού φωτισμού και μεταφέρεται μέσω του οργάνου μέχρι το άκρο του. Η μεταφορά αυτή επιτυγχάνεται με ειδικά κατασκευασμένες ίνες ικανές

να διατηρούν τη φωτεινή ενέργεια στο εσωτερικό τους, χωρίς απώλειες και χωρίς εκπομπή θερμότητας. Αποτέλεσμα είναι η εκπομπή ψυχρής φωτεινής ακτίνας από το άκρο του οργάνου, απαραίτητης για την επισκόπηση των σκοτεινών εσωτερικών επιφανειών. 3. Η μεταφορά της εικόνας και προβολή της σε οθόνη. Τα πρώτα απλά άκαμπτα ενδοσκόπια δεν είχαν πολύπλοκες οπτικές συσκευές, αλλά απλώς επέτρεπαν την άμεση όραση του βλενογόννου διά μέσου του αυλού τους με την παρεμβολή πιθανώς ενός φακού. Η έλευση των οπτικών ινών επέτρεψε τη μεταφορά της εικόνας και του φωτός σε απόσταση και επομένως την κατασκευή μακριών εύκαμπτων οργάνων που μπορούσαν να προωθηθούν σε μεγάλο βάθος. Τέλος, η τοποθέτηση μικροκάμερας στο άκρο του ενδοσκοπίου και η σύνδεσή της με οθόνη υψηλής ευκρίνειας με κατάλληλο καλώδιο που διατρέχει το σώμα του οργάνου, επέτρεψε την παραγωγή και την ψηφιακή αποθήκευση εικόνας πολύ υψηλής ποιότητας. Έτσι διευκολύνεται η διάγνωση, η επισκόπηση των βλεννογόνων από πολλούς ιατρούς ταυτόχρονα, η ιατρική εκπαίδευση και οι θεραπευτικές παρεμβάσεις. 4. Δυνατότητα επεμβατικών χειρισμών. Τα σύγχρονα ενδοσκόπια φέρουν κατά μήκος του σώματός τους ειδικά διαμορφωμένους αυλούς (κανάλια) μέσω των οποίων μπορούν να προωθηθούν εργαλεία λήψης βιοψιών ή άλλων διαγνωστικών ή θεραπευτικών τεχνικών. Η δυνατότητα διαγνωστικής ή θεραπευτικής παρέμβασης υπό άμεση όραση καθιστά την ενδοσκόπηση μέθοδο πρώτης επιλογής για τη διάγνωση και αντιμετώπιση πλήθους καταστάσεων του πεπτικού και άλλων συστημάτων. Μέσω των καναλιών αυτών μπορούν να χορηγηθούν ή να χρησιμοποιηθούν: 1. Αέρας ή CO2 για διάταση του υπό εξέταση κοίλου οργάνου για καλύτερη όραση. 2. Λαβίδα βιοψίας. 3. Βρόγχος αφαίρεσης πολυπόδων. 4. Βούρτσα για λήψη υλικού για κυτταρολογική ανάλυση. 5. Καλάθι συλλογής λίθων. 6. Καθετήρας με αεροθάλαμο. 7. Νερό για έκπλυση. 8. Σύστημα διαθερμίας για διατομή ανατομικών στοιχείων ή αιμόσταση (π.χ. σφιγκτηροτομή Oddi, αιμορραγία από έλκος). 9. Σκληρυντικές ουσίες ή αδρεναλίνη για αιμόσταση σε αιμορραγία πεπτικού. 10. Να πραγματοποιηθεί αναρρόφηση υγρών ή αερίων. Η ενδοσκόπηση τείνει να αντικαταστήσει τις κλασικές ακτινολογικές εξετάσεις του πεπτικού με λήψη σκιαγραφικών ουσιών (βαριούχος υποκλυσμός, γαστρογραφίνη από το στόμα) κυρίως για τους παρακάτω λόγους: • Η διάγνωση γίνεται με μεγαλύτερη ακρίβεια υπό άμεση όραση και όχι έμμεσα από το ακτινολογικό φίλμ. Επίσης ευκολότερα καθορίζεται η ακριβής θέση της.

Περιεγχειρητική Φροντίδα • Είναι εφικτή η λήψη βιοψιών και μάλιστα υπό άμεση όραση. • Επιφανειακές βλάβες (όπως γαστρίτιδα ή οισοφαγίτιδα) είναι αόρατες στις ακτινολογικές εξετάσεις, αλλά γίνονται άμεσα αντιληπτές με την ενδοσκόπηση. • Επιτρέπονται οι θεραπευτικοί χειρισμοί και μάλιστα σε ένα χρόνο, όπως π.χ. η διαστολή με αεροθάλαμο ή η αντιμετώπιση μιας αιμορραγούσας εστίας. Τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα ενδοσκόπια είναι: Γαστροσκόπιο (οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπιο) Κολονοσκόπιο (πρωκτός, σιγμοειδές, υπόλοιπο παχύ έντερο) Πρωκτοσκόπιο (πρωκτός) Ενδοσκόπιο ανώτερου πεπτικού πλάγιας όρασης (ERCP) Εύκαμπτο λαρυγγοσκόπιο Βρογχοσκόπιο Χοληδοχοσκόπιο Αγγειοσκόπιο Κυστεοσκόπιο Ουρητηροσκόπιο Μητροσκόπιο Ενδοσκόπιο ΩΡΛ Ποροσκόπιο μαστού Εξάλλου τελευταία, στις ευρείες εφαρμογές των ενδοσκοπήσεων προστέθηκαν οι συνδυασμένες λαπαρο-ενδοσκοπικές επεμβάσεις, όπου η λαπαροσκοπική επέμβαση συνοδεύεται από ταυτόχρονη ενδοσκόπηση με σκοπό την ακριβή εντόπιση βλαβών του στομάχου, την επάρκεια της οισοφαγομυοτομής και την ακεραιότητα του οισοφαγικού βλενογόννου μετά από οισοφαγομυοτομή κ.λπ., καθώς και τις λαπαροσκοπήσεις NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery), όπου διά μέσου εξελιγμένου ενδοσκοπίου και διά μέσου του γαστρικού τοιχώματος πραγματοποιούνται απλές ενδοπεριτοναϊκές επεμβάσεις χωρίς τομή στο κοιλιακό τοίχωμα. 2.5.1.2. Ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού (Εικ. 2.29) Η ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού είναι από τις συχνότερα εκτελούμενες διαγνωτικές εξετάσεις και μπορεί να γίνει σε εξωτερική βάση. Οι συχνότερες ενδείξεις της γαστροσκόπησης είναι η διερεύνηση όλων των χρόνιων συμπτωμάτων του ανώτερου πεπτικού, όπως αίσθημα δυσκαταποσίας, δυσφαγίας, οπισθοστερνικού καύσους, δυσπεψίας, υποψίας διαφραγματοκήλης, επιγαστρικής πλήρωσης ή διάτασης, ψηλαφητής μάζας, αιμορραγίας ή πιθανολογούμενης αιμορραγίας ανώτερου πεπτικού (αιματέμεση, μέλαινα, σιδηροπενία), καρκίνου ή υποψίας καρκίνου ανώτερου πεπτικού, πιθανολογούμενου πεπτικού έλκους, χρόνιου κοιλιακού άλγους, απώλειας βάρους χωρίς προφανή αιτία, ανορεξίας κ.λπ. Γαστρο-

Εικ. 2.29. Γαστροσκόπηση.

σκόπηση επίσης προγματοποιείται για την παρακολούθηση ασθενών που υποβλήθησαν σε επεμβάσεις του ανώτερου πεπτικού, σε ασθενείς που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο κακοήθειας (π.χ. γνωστοί γαστρικοί πολύποδες, απλαστική αναιμία, οισοφάγος Barrett, γαστρικό έλκος κ.λπ.) ή σε άτομα με γνωστή ηπατοπάθεια για τον έλεγχο της πυλαίας υπέρτασης και των οισοφαγικών κιρσών. Για την πραγματοποίησή της, χορηγείται τοπικό αναισθητικό σπρέυ στο στοματοφάρυγγα και μερικές φορές ελαφρά καταστολή (π.χ. μιδαζολάμη ή διαζεπάμη), ενώ ο ασθενής θα πρέπει να είναι νήστις για τουλάχιστον έξι ώρες προ της εξέτασης. Ο εξεταζόμενος ξαπλώνει στο αριστερό του πλάγιο και το ενδοσκόπιο προωθείται πάνω από τη γλώσσα στον οροφάρυγγα. Ειδικό προστατευτικό κάλυμμα τοποθετείται στα δόντια για να αποφεύγεται το δάγκωμα και η βλάβη του οργάνου. Διοξείδιο του άνθρακα ή αέρας χορηγείται κατάλληλα διά του ενδοσκοπίου για την έκπτυξη και καλύτερη επισκόπηση των υπό εξέταση βλεννογόνων. Διά μέσου του άνω οισοφαγικού σφιγκτήρα το όργανο προχωρεί στον οισοφάγο υπό άμεση όραση. Οισοφάγος, στόμαχος και πρώτες μοίρες του δωδεκαδακτύλου επισκοπούνται κατά σειρά. Στη συνέχεια, ενώ το ενδοσκόπιο αποσύρεται στο στομάχι, επισκοπείται ο θόλος και η γαστροοισοφαγική συμβολή εκ των κάτω με μια παλίνδρομη στρέψη της άκρης του οργάνου (δίκην «J»). Εάν κριθεί απαραίτητο να ληφθούν βιοψίες, αυτό γίνεται με τη βοήθεια ειδικής λαβίδας που εισάγεται μέσα από ένα από τα κανάλια εργασίας. Μερικές από τις θεραπευτικές εφαρμογές της γαστροσκόπησης είναι: η σκληροθεραπεία οισοφαγικών κιρσών, η αιμόσταση σε ενεργά αιμορραγούν πεπτικό έλκος με ένεση αδρεναλίνης ή καυτηριασμό, η αφαίρεση πολυπόδων με βρόγχο, η απομάκρυνση ξένων σωμάτων, η εφαρμογή διαθερμίας αργού ή η τοποθέ-

231

Χειρουργική

Ο όρος αυτός περιλαμβάνει την πρωκτοσκόπηση με βραχύ άκαμπτο πρωκτοσκόπιο και τις εύκαμπτες ενδοσοπήσεις του σιγμοειδούς (σιγμοειδοσκόπηση) και του συνολικού μήκους του παχέος εντέρου (κολονοσκόπηση) (Εικ. 2.30). Η κολονοσκόπηση μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί σε εξωτερική βάση και απαιτεί την προηγούμενη πλήρη κένωση του παχέος εντέρου (προετοιμασία εντέρου). Η προετοιμασία του εντέρου περιλαμβάνει τα εξής: διακοπή σκευασμάτων σιδήρου μια εβδομάδα πριν την εξέταση, ενώ σε περίπτωση λήψης αντιπηκτικών φαρμάκων αυτά μπορεί να διακόπτονται ή όχι, ανάλογα με την ένδειξη χορήγησής τους και την πρόθεση εκτέλεσης ενδοσκοπικής βιοψίας. Δύο-τρεις ημέρες πριν την κολονοσκόπηση λαμβάνεται μόνο δίαιτα χαμηλού υπολείμματος και άφθονα υγρά, ενώ το απόγευμα της παραμονής χορηγούνται υπακτικά (σέννα, βισακοδύλη, φωσφοσόδα, κιτρικό μαγνήσιο κ.λπ.) και υποκλυσμός το βράδυ. Ένας ακόμα υποκλυσμός μπορεί να δοθεί και το πρωί της εξέτασης. Η προετοιμασία θεωρείται ικανοποιητική, όταν αποβάλλονται πλέον καθαρά υγρά με τα κόπρανα. Πριν την εξέταση τοποθετείται γέλη τοπικού αναι

σθητικού στον πρωκτό και πραγματοποιείται δακτυλική εξέταση για να ελεγχθεί ο τόνος του πρωκτικού σφιγκτήρα και η επάρκεια της προετοιμασίας. Επιπλέον, πολλά κέντρα χορηγούν ενδοφλέβια καταστολή και αναλγησία κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης (π.χ. μιδαζολάμη και φαιντανύλη ή πεθιδίνη) για ανακούφιση της δυσφορίας ή και του πόνου από τη διάταση του εντέρου και του μεσεντερίου λόγω της εμφύσησης αερίου και της προώθησης του ενδοσκοπίου. Όταν χορηγούνται κατασταλτικά φάρμακα, είναι επιβεβλημένη η συνεχής παρακολούθηση των ζωτικών σημείων του ασθενούς για αποφυγή καρδιοαναπνευστικών επιπλοκών. Με τον ασθενή στο αριστερό του πλάγιο το όργανο εισάγεται διά του πρωκτικού ανοίγματος στις τελικές μοίρες του ορθού και στη συνέχεια κατά σειρά στο σιγμοειδές, το κατιόν, το εγκάρσιο, το ανιόν και το τυφλό (Εικ. 2.31). Το σιγμοειδές, η αριστερή και η δεξιά κολική καμπή είναι τα σημεία που η προώθηση γίνεται δύσκολη και η αλλαγή της θέσης του ασθενούς σε ύπτια, η μερική απόσυρση και η περιστροφή (torque) του ενδοσκοπίου διευκολύνει τη συνέχιση της προώθησής του. Συχνές επεμβατικές τεχνικές που εφαρμόζονται είναι η λήψη βιοψιών με την ειδική λαβίδα και η αφαίρεση πολυπόδων με κατάλληλο μεταλλικό βρόγχο συνδεδεμένο σε συσκευή διαθερμίας για αιμόσταση (snare polypectomy). Με το πέρας της εξέτασης, το ενδοσκόπιο αποσύρεται αναρροφώντας το αέριο που είχε χορηγηθεί. Η κολονοσκόπηση έχει πολύ χαμηλό ποσοστό σοβαρών επιπλοκών (0,2%). Οι σημαντικότερες από αυτές είναι η διάτρηση του τοιχώματος του εντέρου, γεγονός που απαιτεί άμεση χειρουργική επιδιόρθωση και η αιμορραγία, συνήθως από λήψη βιοψίας ή πολυπεκτομή. Η συχνότητα της πρώτης είναι περίπου 0,20,4% και φτάνει το 1% σε ενδοσκοπήσεις με πολυπε κτομή. Η σοβαρή αιμορραγία επισυμβαίνει σε 0,1% των περιπτώσεων, πολλές φορές είναι αυτοπεριοριζόμενη

Εικ. 2.30. Μοίρες του παχέος εντέρου και κολονοσκόπηση.

Εικ. 2.31. Θέση ασθενούς στην κολονοσκόπηση.

τηση οισοφαγικών ναρθήκων (stents) σε ανεγχείρητες κακοήθεις βλάβες και το φούσκωμα ενδογαστρικών μπαλονιών στη βαριατρική χειρουργική. Η γαστροσκόπηση θεωρείται ασφαλής διαγνωστική/ θεραπευτική μέθοδος με σπάνιες μείζονες επιπλοκές. Πολύ σπάνια το υπό εξέταση όργανο μπορεί να τραυματιστεί από το ενδοσκόπιο με αποτέλεσμα την αιμορραγία ή τη διάτρησή του. Η πιθανότητα ρήξης του οισοφάγου αυξάνεται όταν επιχειρείται διαστολή του με αεροθάλαμο ή καυτηριασμός ανεγχείρητων νεοπλασματικών εστιών. 2.5.1.3. Ενδοσκόπηση κατώτερου πεπτικού

232

Περιεγχειρητική Φροντίδα και συχνά εμφανίζεται καθυστερημένα μετά την πτώση των εσχαρών σε έδαφος προηγηθείσας πολυπεκτομής. Τέλος, τραυματισμός του σπλήνα λόγω δύσκολων χειρισμών κατά την προσπέλαση της σπληνικής καμπής και έκρηξη του εντέρου λόγω χρήσης διαθερμίας σε κακώς προετοιμασμένο κόλον έχουν επίσης αναφερθεί. Οι ενδείξεις της κολονοσκόπησης είναι πολυάριθμες. Η διερεύνηση συμπτωμάτων που μπορεί να υποκρύπτουν παθήσεις του παχέος εντέρου, όπως διάρροια, δυσκοιλιότητα, εναλλαγές συνηθειών του εντέρου, αιμορραγία από το ορθό, χρόνιο κοιλιακό άλγος, αποβολή πύου ή βλεννών με τα κόπρανα, σιδηροπενική αναιμία και υποψία φλεγμονώδους νόσου του εντέρου ή καρκίνου είναι οι συχνότεροι λόγοι πραγματοποίησής της. Το ιστορικό αδενωματωδών πολυπόδων, η παρακολούθηση μετά από αφαίρεση μεγάλου πολύποδα (>2 cm) ή εύρεση αδενώματος σε οποιουδήποτε μεγέθους πολύποδα, το ιστορικό καρκίνου παχέος εντέρου και οι φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου επίσης καθιστούν την κολονοσκόπηση αναγκαία. Στις φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου (νόσος Crohn, ελκώδης κολίτιδα) η κολονοσκόπηση βοηθά τόσο στη διάγνωση, όσο και στην εκτίμηση της έκτασης και της έντασης των βλαβών, αλλά και την πρώιμη διάγνωση αναπτυσσόμενου καρκίνου. Τέλος, άτομα με αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης οικογενούς καρκίνου, όπως ιστορικό οικογενούς αδενωματώδους πολυποδίασης, συνδρόμου Gardner, κληρονομικό καρκίνο του εντέρου μη σχετιζόμενο με πολύποδες (HNPCC), ύπαρξη συγγενούς πρώτου βαθμού νεότερου από 60 έτη με αδενωματώδεις πολύποδες ή καρκίνο, υποβάλλονται τακτικά σε κολονοσκοπική παρακολούθηση. Οι συχνότερες θεραπευτικές εφαρμογές της κολονοσκόπησης είναι η αφαίρεση πολυπόδων, η αντιμετώπιση αιμορραγιών με έγχυση αδρεναλίνης ή καυτηριασμό, η αποκατάσταση συστροφής του σιγμοειδούς (volvulus), η αποσυμπίεση ψευδοαπόφραξης, η τοποθέτηση ναρθήκων (stents) σε ανεγχείρητες κακοήθεις στενώσεις του παχέος εντέρου και ο καυτηριασμός ανεγχείρητων βλαβών με διαθερμία αργού ή laser. Τέλος, σχετικά προσφάτως προτάθηκε η προσυμπτωματική διάγνωση καρκίνου παχέος εντέρου για όλα τα ασυμπτωματικά άτομα μεγαλύτερα των 50 ετών, συνήθους κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του παχέος εντέρου. Συγκεκριμένα, τα άτομα αυτά προτείνεται να υποβάλλονται σε ετήσια εξέταση ελέγχου αίματος στα κόπρανα και σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος κολονοσκόπηση (screening colonoscopy). Τα άκαμπτα ορθοσκόπια είναι απλές συσκευές που χρησιμοποιούνται συχνά στην καθημέρα πράξη για τη διάγνωση παθήσεων του ορθοπρωκτικού σωλήνα. Η χρήση τους είναι εύκολη και δεν απαιτεί ιδιαίτερη προετοιμασία εκτός από ένα χαμηλό υποκλυσμό και κένωση των τελικών μοιρών του εντέρου. Αποτελούνται από τον ορθοσκοπικό σωλήνα, μια φωτεινή πηγή και μια αντλία εμφύσησης αέρα.

Εικ. 2.32. Ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογρα φία (ERCP).

Άλλες ενδοσκοπήσεις στη γενική χειρουργική Η ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) (Εικ. 2.32) είναι ουσιαστικά ο συνδυασμός της ενδοσκόπησης του δωδεκαδακτύλου με ενδοσκόπιο πλάγιας οράσεως και της ακτινολογικής διερεύνησης των ηπατικών και παγκρεατικών πόρων. Με κατάλληλα όργανα είναι εξάλλου δυνατή η εκτέλεση θεραπευτικών επεμβάσεων επί του σφιγκτήρα του Oddi αλλά και εντός του ίδιου του πόρου. Η έλευση της μαγνητικής χολαγγειοπαγκρεατογραφίας (MRCP) περιόρισε μερικώς τις ενδείξεις της ERCP, αλλά η δυνατότητα πραγματοποίησης χειρισμών που παρέχει δεν μπορεί να υποκατασταθεί. Οι συνηθέστερες ενδείξεις της ERCP είναι ο αποφρακτικός ίκτερος με διατεταμένα εξωηπατικά χοληφόρα, η χοληδοχολιθίαση, η απόφραξη του κοινού ηπατικού επιπλεγμένου με χολαγγειίτιδα, η διάγνωση των παθήσεων του φύματος του Vater, οι όγκοι των εξωηπατικών χοληφόρων και της κεφαλής του παγκρέατος, η υποψία χρόνιας παγκρεατίτιδας και η διάγνωση αιτίων παγκρεατίτιδας, όταν αυτά δεν είναι άμεσα αντιληπτά. Να αναφερθεί ότι οι παγκρεατικοί όγκοι που δεν συνοδεύονται από αποφρακτικό ίκτερο και οι χρόνιες παγκρεατίτιδες μπορούν πλέον να διερευνώνται με MRCP που έχει και το πλεονέκτημα της μη επεμβατικότητας ή με ενδοσκοπικό υπέρηχο. Η οξεία παγκρεατίτιδα αποτελεί συνήθως αντένδειξη της ERCP. Mόνο στην περίπτωση οξείας λιθισιακής παγκρεατίτιδας, όταν η κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται παρά τη συντηρητική θεραπεία, η σφιγκτηροτομή και αφαίρεση των λίθων μπορεί να οδηγήσει σε παροχέτευση του χοληφόρων και του παγκρεατικού πόρου και βελτίωση. Θεραπευτικά μπορούν να εισαχθούν νάρθηκες (stents) στον ηπατικό και τον παγκρεατικό πόρο για διατήρηση της βατότητας ή αντιμετώπιση μετεγχειρητικής χολόρροιας,

233

Χειρουργική να γίνει διαστολή του σφιγκτήρα του Oddi όπως σε σκληρυντική χολαγειίτιδα, σφιγκτηροτομή για διευκόλυνση της αποβολής ή συλλογής λίθων του κοινού ηπατικού ή για παροχέτευση οξείας χολαγγειίτιδας και συλλογή λίθων με ειδική λαβίδα, αεροθάλαμο ή καλάθι. Για την πραγματοποίηση της εξέτασης ο ασθενής βρίσκεται σε καταστολή ή αναισθησία. Το ενδοσκόπιο προωθείται από του στόματος μέχρι τη δεύτερη μοίρα του δωδεκαδακτύλου και αναγνωρίζεται το φύμα του Vater. Ειδικός καθετήρας προωθείται διά μέσου του φύματος και εγχέεται σκιαγραφικό στο ηπατικό δένδρο ή/και τον παγκρεατικό πόρο. Επακόλουθες ακτινογραφίες αναδεικνύουν την ανατομία αυτών των στοιχείων, καθώς και πιθανή διαφυγή σκιαγραφικού στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Η ERCP καθιστά δυνατούς διάφορους θεραπευτικούς χειρισμούς, όπως τη διατομή (σφιγκτηροτομή) ή τη διάταση με αεροθάλαμο του σφιγκτήρα του Oddi, την προώθηση ειδικού καλαθιού ή αεροθαλάμου στον κοινό χοληδόχο πόρο, την τοποθέτηση νάρθηκα (stent) ή τέλος την προώθηση λεπτού χοληδοχοσκοπίου διά του βασικού ενδοσκοπίου μέσα στον κοινό χοληδόχο πόρο. Επιπλοκές. Η ERCP είναι εξαιρετικά ασφαλής ως διαγνωστική μέθοδος, καθώς ως επιπλοκές της έχουν αναφερθεί μόνο αντιδράσεις στο σκιαγραφικό και περιπτώσεις παγκρεατίτιδας σε ποσοστό περίπου 1%. Η άνοδος της αμυλάσης ορού που παρατηρείται συχνά μετά από ERCP δεν υποδηλώνει πάντα παγκρεατίτιδα. Στη θεραπευτική ERCP περίπου 5% των ασθενών παρουσιάζουν επιπλοκές με σημαντικότερες την παγκρεατίτιδα, την αιμορραγία και τη διάτρηση. Η παγκρεατίτιδα είναι συνήθως ήπια και συμβαίνει συχνότερα σε γυναίκες, νεαρούς ασθενείς και σε καθετηριασμούς του παγκρεατικού πόρου. Η διάτρηση του δωδεκαδακτύλου αποτελεί επιπλοκή της σφιγκτηροτομής κατά την ERCP και οδηγεί σε διαφυγή υγρών του πεπτικού στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Επίσης η αιμορραγία από τρώση της γαστροδωδεκαδακτυλικής ή άλλων αρτηριών κατά την σφιγκτηροτομή, επιβάλλει την άμεση αντιμετώπισή της με χειρουργικές ή επεμβατικές τεχνικές. 2.5.1.4. Εικονική κολονοσκόπηση

234

Η εικονική κολονοσκόπηση (virtual colonoscopy) (Εικ. 2.33) προέκυψε από την ανάγκη απεικόνισης του συνόλου του παχέος εντέρου σε περιπτώσεις που η συμβατική κολονοσκόπηση είναι τεχνικά δύσκολη. Έχει αναφερθεί ότι ίσως και περισσότερο από το 5% των ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου έχουν δεύτερο σύγχρονο καρκίνο στο όργανο αυτό και μέχρι και το 50% πολλαπλούς αδενωματώδεις πολύποδες. Έτσι ενδείξεις εικονικής κολονοσκόπησης είναι δυνητικά οι περιπτώσεις αποφρακτικών όγκων, συμφύσεις από προηγούμενες επεμβάσεις, στενώσεις από ακτινοβολία

Εικ. 2.33. Εικονική κολονοσκόπηση (virtual colonoscopy).

ή φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου, όπου η ολοκληρωμένη συμβατική κολονοσκόπηση είναι δύσκολη ή αδύνατη. Η εικονική κολονοσκόπηση περιλαμβάνει τη διάταση του αυλού του παχέος εντέρου με εμφύσηση αέρα και πραγματοποίηση σπειροειδούς ψηφιακής αξονικής τομογραφίας. Στη συνέχεια η εικόνα του εσωτερικού του αυλού του παχέος εντέρου ανασυστήνεται τρισδιάστατα με τη βοήθεια κατάλληλου λογισμικού. Της εξέτασης προηγείται προετοιμασία του εντέρου, όπως στη συμβατική ενδοσκόπηση και μερικές φορές χορήγηση γλυκαγόνης για μυοχάλαση του εντερικού τοιχώματος. Το βασικό πλεονέκτημα της εξέτασης είναι αφενός μεν η δυνατότητα ταυτόχρονης σταδιοποίησης του όγκου με την αξονική τομογραφία που πραγματοποιείται και βεβαίως και η ελάχιστα επεμβατική φύση της (π.χ. δεν υπάρχει πιθανότητα τραυματισμού του εντέρου από το ενδοσκόπιο). Στα μειονεκτήματα συγκαταλέγονται η αδυναμία πραγματοποίησης βιοψιών, η μικρή ευαισθησία για μικρούς πολύποδες και μερικές φορές η αυξημένη δυσφορία από την εμφύσηση μεγάλης ποσότητας αέρα στο έντερο. 2.5.1.5. Ενδοσκόπηση με κάψουλα Η ενδοσκόπηση με κάψουλα (capsule endosco py) (Εικ. 2.34) αποτελεί σημαντική πρόοδο στη διερεύνηση των παθήσεων του λεπτού εντέρου και πιθανότατα την απαρχή ενός νέου τρόπου ενδοσκόπησης. Η σύγχρονη τεχνολογία επέτρεψε την κατασκευή μικροσκοπικής κάμερας και πομπού τοποθετημένων στο εσωτερικό κάψουλας μεγέθους 2,6 cm. Μετά από ολονύχτια νηστεία, η κάψουλα καταπίνεται και προ-

Περιεγχειρητική Φροντίδα

Εικ. 2.34. Ενδοσκόπηση με κάψουλα (capsule endoscopy).

ωθείται κατά μήκος του γαστρεντερικού σωλήνα με τη φυσιολογική περίσταλση. Η κάμερα λαμβάνει δύο φωτογραφίες το δευτερόλεπτο και σχεδόν 60.000 κατά τη διάρκεια της ωκτάωρης ζωής της. Οι εικόνες αυτές εκπέμπονται ασύρματα και αποθηκεύονται σε δέκτη που φέρει ο ασθενής περασμένο στη ζώνη του για μελλοντική ανάλυση. Οι ενδείξεις της ενδοσκόπησης με κάψουλα είναι: η απώλεια αίματος από το πεπτικό άγνωστης αιτιολογίας, φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, νεοπλάσματα του λεπτού εντέρου, παρακολούθηση ατόμων με οικογενείς πολυποδιάσεις και αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του λεπτού εντέρου, κοιλιοκάκη, εντεροπάθεια από ακτινοβολία κ.λπ.

μηχάνημα υπερήχων είναι προσαρμοσμένο στο άκρο του ενδοσκοπίου και προωθείται μέχρι την επιθυμητή περιοχή του γαστρεντερικού σωλήνα από όπου λαμβάνει εικόνα του τοιχώματος και των γύρω ιστών. Η κοντινή απόσταση μεταξύ του μηχανήματος υπερήχων και του υπό εξέταση τοιχώματος εξασφαλίζει άριστη διακριτική ικανότητα. Ο ενδοσκοπικός υπέρηχος έχει βρει μεγαλύτερη εφαρμογή στη σταδιοποίηση καρκίνων του οισοφάγου, του στομάχου, του παγκρέατος, του ορθού και του πνεύμονα. Μπορεί να αναδείξει όχι μόνο την εντόπιση και το μέγεθος του όγκου, αλλά και τους πιθανόν διογκωμένους περιοχικούς λεμφαδένες. Επίσης χρησιμοποιείται στη διερεύνηση της χρόνιας παγκρεατίτιδας και των επιπλοκών της και τη διάγνωση των αιτίων ακράτειας και βλαβών του σφιγκτηριακού μηχανισμού. Μπορεί να αναδείξει το πάχος μιας νεοπλασματικής βλάβης και να καθορίσει ακριβώς τους χιτώνες του γαστρεντερικού σωλήνα που επινέμει. Ακόμα διαγνώσκει και βλάβες που δεν είναι ορατές με την απλή ενδοσκόπηση επειδή δεν προσβάλλουν το βλεννογόνο (π.χ. λέμφωμα πεπτικού). Τέλος υπό έλεγχο με ενδοσκοπικό υπέρηχο μπορούν να πραγματοποιηθούν βιοψίες διά λεπτής βελόνης (FNA) (Εικ. 2.35).

2.5.2. ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗ 2.5.2.1. Γενικά Συχνά η πρώτη θωρακοσκόπηση αποδίδεται στο Σουηδό γιατρό H.C. Jacobaeus ο οποίος σε ένα άρθρο του στις αρχές του προηγούμενου αιώνα περιέγραψε την πρώτη ενδοσκοπική διερεύνηση του θώρακα,

2.5.1.6. Χοληδοχοσκόπηση Η χοληδοχοσκόπηση πραγματοποιείται για τη διερεύνηση των χοληφόρων κυρίως σε εγχειρήσεις χοληδοχολιθίασης, για την επιβεβαίωση ότι όλοι οι λίθοι έχουν απομακρυνθεί. Το χοληδοχοσκόπιο είναι άκαμπτο ή εύκαμπτο, με διάμετρο 5 mm, επιτρέπει δε την επισκόπηση υπό άμεση όραση του εσωτερικού του χοληφόρου δέντρου. Η διεγχειρητική χολοδοχοσκόπηση μπορεί να πραγματοποιηθεί κατά τη διάρκεια ανοικτών ή λαπαροσκοπικών επεμβάσεων. Χοληδοχοσκόπηση μπορεί να πραγματοποιείται και σε αναστομώσεις επί των χοληφόρων (π.χ. μεταμο σχεύσεις ήπατος κ.λπ.) ή σε υποψία χολαγγειοκαρκινώματος, ενώ μπορεί να πραγματοποιούνται διαδερμικά, διεγχειρητικά ή διά μέσου ERCP ενδοσκοπίου (Ess Surg). 2.5.1.7. Ενδοσκοπικός υπέρηχος Ο ενδοσκοπικός υπέρηχος (EUS) συνδυάζει την ενδοσκόπηση και την υπερηχογραφική απεικόνιση. Το

Εικ. 2.35. Ενδοσκοπικός υπέρηχος και βιοψία διά λεπτής βελόνης (FNA).

235

Χειρουργική όταν χρησιμοποίησε ένα κυστεοσκόπιο της εποχής για άμεση όραση της υπεζωκοτικής κοιλότητας και αντιμετώπιση της πνευμονικής φυματίωσης. Ωστόσο, η θωρακοσκόπηση είναι πιθανότατα παλαιότερη, καθώς σε δημοσιεύσεις περιοδικών των μέσων του 19ου αιώνα αναφέρεται ότι ο ιατρός F.R. Cruise στο Δουβλίνο χρησιμοποίησε την τεχνική για να αντιμετωπίσει ένα χρόνιο επιμολυσμένο πλευριτικό συρίγγιο σε ένα εντεκάχρονο κορίτσι. Ο όρος θωρακοσκόπηση στην κυριολεξία σημαίνει η εισαγωγή ενός οπτικού οργάνου στην υπεζωκοτική κοιλότητα διά του θωρακικού τοιχώματος και άμεση επισκόπησή της (Εικ. 2.36). Με την πάροδο του χρόνου και την εξέλιξη των τεχνικών και των εργαλείων, θωρακοσκόπηση πλέον σημαίνει το σύνολο εκείνο των διαγνωστικών ή θεραπευτικών πράξεων που πραγματοποιούνται στη χειρουργική του θώρακα με ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές. Όταν στο απλό θωρακοσκόπιο προσαρτήθηκε κάμερα και οθόνη που παρείχαν τη δυνατότητα ποιοτικότερης εικόνας, καταγραφής, ταυτόχρονης συμμετοχής πολλών χειρουργών και πραγματοποίηση πιο πολύπλοκων χειρουργικών πράξεων, εισήχθη ο όρος VATS (video assisted thoracic surgery). Η θωρακοσκόπηση μπορεί να γίνει υπό τοπική ή γενική αναισθησία. Απλές θεραπευτικές ή διαγνωστικές πράξεις μπορούν να γίνουν χωρίς νάρκωση, ενώ πιο πολύπλοκες θωρακοσκοπικές χειρουργικές επεμβάσεις, απαιτούν γενική αναισθησία. Ο ασθενής συνήθως είναι ξαπλωμένος πλάγια (Εικ. 2.37). Το θωρακοσκόπιο, ένας λεπτός σωλήνας με κάμερα στην άκρη του, εισάγεται δε στην υπεζωκοτική κοιλότητα διά του θωρακικού τοιχώματος μεταξύ των πλευρών. Τα τμήματα του θωρακοσκοπίου είναι ανάλογα με αυτά του λαπαροσκοπίου αλλά και των ενδοσκοπίων (κάμερα, φωτεινή πηγή, σύστημα καταγραφής). Ο σύστοιχος πνεύμονας πολλές φορές απαιτείται να έχει συμπέσει (δηλαδή να έχει «αδειάσει» από αέρα) ώστε αφενός

236

Εικ. 2.36. Θέσεις των trocar στη θωρακοσκόπηση.

Εικ. 2.37. Θέση του ασθενούς στο πλάγιο για θωρακοσκόπηση και θέσεις εισόδου των trocar.

μεν να αποφεύγονται οι τραυματισμοί του και αφετέρου να διευκολύνονται οι χειρουργικές πράξεις εντός του ημιθωρακίου. Διά μέσου άλλων σημείων του θωρακικού τοιχώματος είναι δυνατόν να εισαχθούν άλλα χειρουργικά εργαλεία για την πραγματοποίηση διαγνωστικών ή θεραπευτικών επεμβάσεων. Πρέπει να σημειωθεί ότι η θεαματική πρόοδος στον τομέα των χειρουργικών εργαλείων και μηχανημάτων έκανε δυνατή την κατασκευή ειδικών θωρακοσκοπικών εργαλείων κατ’ αντιστοιχία αυτών της ανοιχτής χειρουργικής. Έτσι πλέον μπορούν να πραγματοποιηθούν θωρακοσκοπικά με ασφάλεια όχι μόνο απλές επεμβάσεις, όπως βιοψίες και παροχέτευση συλλογών ή πνευμοθώρακα αλλά ακόμα και εκτομές του πνευμονικού παρεγχύματος. 2.5.2.2. Ενδείξεις Λήψη βιοψιών

H θωρακοσκόπηση έχει εφαρμογή στη λήψη βιοψίας από περιφερικούς μικρούς πνευμονικούς όζους που δεν είναι προσπελάσιμοι βρογχοσκοπικά. Η εναλλακτική προεγχειρητική διαγνωστική μέθοδος, δηλαδή η διαδερμική βιοψία με καθοδήγηση με αξονική τομογραφία, ενέχεται για υψηλό ποσοστό ψευδώς αρνητικών ευρημάτων, που μπορεί να φράσει και το 30%, και υψηλά ποσοστά πνευμοθώρακα. Αντίθετα η θωρακοσκοπική βιοψία της βλάβης έχει διαγνωστική ισχύ μέχρι και 100%, με αποδεκτά ποσοστά επιπλοκών και μετατροπής σε θωρακοτομή. Δυσκολίες υπάρχουν στην περίπτωση που οι βλάβες είναι πολύ μικρές (συνήθως μικρότερες του 1 cm) ή όταν βρίσκονται 5 ή περισσότερα χιλιοστά κάτω από την επιφάνεια του πνεύμονα και δεν είναι άμεσα ορατές. Η διεγχειρητική εντόπιση με αξονική τομογραφία ή υπερήχους, η υποβοηθούμενη με το δάκτυλο ψηλάφηση και η προεγχειρητική τοποθέτηση σύρματος-οδηγού ή μπλε χρωστικής μπορούν να βοηθήσουν. Επίσης, η VATS μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη λήψη βιοψίας από όγκο ή διογκωμένους λεμφαδένες άγνωστης αιτιολογίας του μεσοθωρακίου.

Περιεγχειρητική Φροντίδα Διερεύνηση υπεζωκοτικών συλλογών

Η VATS παραμένει η πιο αποτελεσματική διαγνωστική μέθοδος των υπεζωκοτικών συλλογών. Οι λιγότερο επεμβατικές διαγνωστικές μέθοδοι, όπως η βιοψία διά βελόνης και η κυτταρολογική εξέταση του υγρού δεν προσφέρουν διάγνωση στο ένα τρίτο τουλάχιστον των περιπτώσεων, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό της θωρακοσκόπησης είναι μόλις περίπου 5%. Η ανωτερότητα αυτή της VATS οφείλεται στη λεπτομερέστερη διερεύνηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας υπό άμεση όραση και στη δυνατότητα λήψης μεγαλύτερου όγκου βιοψιών και μάλιστα υπό άμεση όραση. Άλλο πλεονέκτημα της θωρακοσκοπικής διερεύνησης μιας υπεζωκοτικής συλλογής είναι η δυνατότητα παρηγορητικής πλευροδεσίας στον ίδιο χρόνο. Σταδιοποίηση καρκίνου πνεύμονα

Στην περίπτωση γνωστής κακοήθειας στον πνεύμονα η VATS μπορεί να διευκρινιστεί εάν υπάρχει εξάπλωση στην υπεζωκοτική μεμβράνη (που καθιστά τον όγκο ανεγχείρητο) και εάν η συνυπάρχουσα πλευριτική συλλογή είναι αποτέλεσμα φλεβικής ή λεμφικής καρκινικής απόφραξης, ατελεκτασίας ή πνευμονίας. Σε πολλά κέντρα πραγματοποιείται συστηματικά διερευνητική θωρακοσκόπηση πριν τη θωρακοτομή για καρκίνο του πνεύμονα. Έχει αναφερθεί ότι σε ένα 5% των περιπτώσεων αποφεύγεται η θωρακοτομή, διότι κατά τη θωρακοσκόπηση ανακαλύπτονται ευρήματα που δεν ήταν ορατά στην προεγχειρητική απεικονιστική διερεύνηση και καθιστούν τον όγκο ανεγχείρητο. Αλλά και στην περίπτωση που η διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα έχει τεθεί, η VATS μπορεί να προσφέρει δυνατότητα πλευροδεσίας υπό άμεση όραση που είναι αποτελεσματικότερη από την «τυφλή». Σταδιοποίηση μεσοθωρακίου στον καρκίνο του πνεύμονα

Η θωρακοσκόπηση χρησιμοποιείται επίσης και στη σταδιοποίηση του μεσοθωρακίου των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα. Η προεγχειρητική απεικόνιση από μόνη της έχει αποδειχθεί ότι δεν είναι επαρκής στην ακριβή εκτίμηση της κατάστασης των λεμφαδένων του μεσοθωρακίου μέχρι και στο ένα τρίτο των ασθενών. Η κλασική μεσοθωρακοσκόπηση εξάλλου δεν έχει πρόσβαση σε μια σειρά λεμφαδενικών ομάδων, όπως την ομάδα του αορτοπνευμονικού παραθύρου #5, της παρααορτικής περιοχής #6, της παραοισοφαγικής ομάδας #8 και πνευμονικού συνδέσμου #9, που είναι προσπελάσιμες με τη VATS και μάλιστα με ακρίβεια που φτάνει και το 100%. Παρά τα πλεονεκτήματά της, δεν πραγματοποιείται πάντα ως εξέταση ρουτίνας κατά τη σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα, αλλά και όταν γίνεται, χρη σιμοποιούνται διαφορετικά πρωτόκολλα που συνδυά ζουν και άλλες απεικονιστικές ή και επεμβατικές τεχνικές,

όπως αξονική τομογραφία, τομογραφία ποζιτρονίων (PET scan), ενδοβρογχικό υπερηχογράφημα κ.λπ.

Θωρακικές επεμβάσεις

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, με την εξέλιξη των θωρακοσκοπικών εργαλείων και τεχνικών, η VATS χρησιμοποιήθηκε πρόσφατα και σε πολύπλοκες χειρουργικές τεχνικές επί πνευμονικού παρεγχύματος. Έτσι σε εξειδικευμένα κέντρα πραγματοποιούνται θωρακοσκοπικές εκτομές για καρκίνο του πνεύμονα, καλοήθεις όγκους του πνεύμονα, μεμονωμένη πνευμονική μετάσταση, εχινόκοκκο κύστη, βρογχεκτασία, ελάττωση του πνευμονικού όγκου στο εμφύσημα και σε υποτροπιάζοντα αυτόματο πνευμοθώρακα ιδίως από φυσαλλίδα (bulla). 2.5.2.3. Άλλες ενδείξεις Εξάλλου θωρακοσκοπικά μπορούν να αντιμετωπιστούν νόσοι του μεσοθωρακίου, όπως καλοήθεις όγκοι, καλοήθεις παθήσεις του οισοφάγου, παθήσεις του αυτόνομου νευρικού συστήματος (συμπαθεκτομή) και να πραγματοποιηθεί διαγνωστική και ανακουφιστική περικαρδιοτομή. Τέλος η VATS προσφέρει τη δυνατότητα αντιμετώπισης του θωρακικού εμπυήματος, καθώς καθιστά δυνατή όχι μόνο την παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας αλλά και τη διάσπαση των αναπτυσσόμενων διαφραγμάτων υπό άμεση όραση. Θωρακοσκοπική και ανοιχτή προσέγγιση

Η θωρακοσκοπική προσέγγιση της χειρουργικής του πνεύμονα παρουσιάζει συγγεκριμένα πλεονεκτήματα, αν και υπάρχουν βασικά ερωτήματα που δεν έχουν ακόμα απαντηθεί. Ο ελαττωμένος μετεγχειρητικός πόνος, η μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο, η γρηγορότερη επιστροφή στην εργασία και η καλύτερη μετεγχειρητική πνευμονική λειτουργία είναι μερικές από τις παραμέτρους που πιθανώς ευνοούν τη VATS έναντι της ανοιχτής χειρουργικής. Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι περίπου οι ίδιες και στις δύο μεθόδους. Πρέπει να σημειωθεί, ωστόσο, ότι προς το παρόν δεν είναι διαθέσιμες εκείνες οι μελέτες με μεγάλο αριθμό ασθενών, που να αποδεικνύουν του λόγου το αληθές και να θέτουν τη βάση για επίσημη σύσταση προς όφελος της VATS. Εξάλλου, μόνο τρεις τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν δημοσιευθεί, που να διαπραγματεύονται την επιβίωση μετά από θωρακοσκοπική ή ανοιχτή εκτομή για καρκίνο του πνεύμονα και μέχρι τώρα δεν έχει αποδειχθεί η υπεροχή καμιάς μεθόδου έναντι της άλλης. 2.5.2.4. Αντενδείξεις Επειδή κατά τη θωρακοσκόπηση ο σύστοιχος πνεύμονας συμπίπτει και παύει να λειτουργεί, η μέθοδος δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε ασθενείς με φτωχή πνευμονι-

237

Χειρουργική κή λειτουργία, οι οποίοι δεν μπορούν να ανεχτούν έναν μόνο λειτουργούν πνεύμονα. Ασθενείς με προηγούμενη επέμβαση ή τραύμα στο ημιθωράκιο ή με εξαφάνιση της υπεζωκοτικής κοιλότητας λόγω στερεάς πρόσφυσης του πνεύμονα στο θωρακικό τοίχωμα για οποιοδήποτε λόγο, άτομα με διαταραχές πήξης, πρόσφατο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα ή γενικά ασταθή καρδιακή λειτουργία ή έντονο βήχα, δεν θα πρέπει να υποβάλλονται σε θωρακοσκόπηση. Επιπλέον, σε ασθενείς με αγγειοβριθείς όγκους, πνευμονική υπέρταση ή πολυάριθμες αεριώδεις κύστεις (bullae) στους πνεύμονες αντενδείκνυνται οι βιοψίες. 2.5.2.5. Επιπλοκές Οι κυριότερες επιπλοκές της θωρακοσκόπησης είναι: • • • • • • • •

Αιμορραγία Πνευμοθώρακας Λοίμωξη και εμπύημα Αρρυθμίες Αυξομειώσεις της αρτηριακής πίεσης Υποξαιμία Βρογχοπλευρικό συρρίγγιο μετά από βιοψία Τοπική αντίδραση, θωρακικό άλγος και πυρετός μετά από πλευροδεσία • Πνευμονικό οίδημα κατά την ταχεία απομάκρυνση πλευριτικής συλλογής. 2.5.3. ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ Η λαπαροσκόπηση και οι νέες προοπτικές που ανοίγονται στη χειρουργική από την εξέλιξή της διαπρα γματεύονται σε ιδιαίτερο κεφάλαιο. Βιβλιογραφία

238

1. Farrell JJ, Bounds BC, Al-Shalabi S, Jacobson BC, Brugge WR, Schapiro RH, Kelsey PB (2005). “Singleoperator duodenoscope-assisted cholangioscopy is an effective alternative in the management of choledocholithiasis not removed by conventional methods, including mechanical lithotripsy”. Endoscopy 37 (6): 542-7. 2. Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, Niro G, Valvano MR, Spirito F, Pilotto A, Forlano R (2007). “Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies”. Am. J. Gastroenterol. 102 (8): 1781-8. 3. Internal Medicine Journal 2005; 35: 234-239 Capsule endoscopy: current indications and future prospects M.L. REMEDIOS and M. APPLEYARD. 4. Gastroscopy - examination of oesophagus and stomach by endoscope. BUPA (December 2006). 5. National Digestive Diseases Information Clearinghouse (November 2004). Upper Endoscopy. National Institutes of Health.

6. What is Upper GI Endoscopy? Patient Center - Procedures. American Gastroenterological Association. 7. Sivak, Jr., Michael V. (2004-12). “Polypectomy: Looking Back”. Gastrointestinal Endoscopy 60 (6): 977-982. ISSN 1097-6779. 8. Decker, Joe (15 November 2006). Preparation: Diet (Blog). Colonoscopy Blog. Blogger. com. Retrieved on 2007-06-12. 9. Colyte/Trilyte Colonoscopy Preparation (PDF). Palo Alto Medical Foundation (June 2006). Retrieved on 2007-06-12. 10. Bretthauer, M; Hoff G, Severinsen H, Erga J, Sauar J, Huppertz-Hauss G (20 May 2004). “[Systematic quality control programme for colonoscopy in an endoscopy centre in Norway]” (in Norwegian) (Abstract). Tidsskrift for den Norske laegeforening 124 (10): 1402-1405. ISSN 0029-2001. PMID 15195182. 11. The article PMID 20514160 was cited here. 12. Rikshospitalet University Hospital (April 2006). Clinical Trial: Nitrous Oxide for Analgesia During Colonoscopy. ClinicalTrials.gov. 13. Forbes, GM; Collins BJ (March 2000). “Nitrous oxide for colonoscopy: a randomized controlled study”. Gastrointestinal Endoscopy 51 (3): 271-277. 14. Clarke, Anthony C; Louise Chiragakis, Lybus C Hillman and Graham L Kaye (18 February 2002). “Sedation for endoscopy: the safe use of propofol by general practitioner sedationists”. Medical Journal of Australia 176 (4): 158-161. 15. Lichtenstein, Gary R.; Peter D. Park, William B. Long, Gregory G. Ginsberg, Michael L. Kochman (18 August 1998). “Use of a Push Enteroscope Improves Ability to Perform Total Colonoscopy in Previously Unsuccessful Attempts at Colonoscopy in Adult Patients”. The American Journal of Gastroenterology 94 (1): 187. PMID 9934753. Note:Single use PDF copy provided free by Blackwell Publishing for purposes of Wikipedia content enrichment. 16. Barclay RL, Vicari JJ, Doughty AS, et al. (2006). “Colonoscopic withdrawal times and adenoma detection during screening colonoscopy” 355 (24): 2533-41. 17. Ahmed A, Eller PM, Schiffman FJ. Splenic rupture: an unusual complication of colonoscopy. Am J Gastroenterol 1997; 92(7): 1201-4. 18. American Society for Gastrointestinal Endoscopy: ASGE guidelines for clinical application. The role of colonoscopy in the management of patients with colonic polyps neoplasia. Gastrointest Endosc 1999; 50(6): 921-4. 19. American Geriatrics Society: Colon cancer screening (USPSTF recommendation). U.S. Preventive Services Task Force. J Am Geriatr Soc 2000; 48(3): 333-5. 20. American Society for Gastrointestinal Endoscopy: The role of colonoscopy in the management of patients with inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc 1998; 48(6): 689-90. 21. Aronchick CA, Lipshutz WH, Wright SH, et al. A novel tableted purgative for colonoscopic preparation: efficacy and safety comparisons with Colyte and Fleet PhosphoSoda. Gastrointest Endosc 2000; 52(3): 346-52. 22. Bronowicki JP. Digestive endoscopy and HCV transmis-

Περιεγχειρητική Φροντίδα sion. J Hepatol 2006; 44(1): 246-7. 23. Bronowicki JP, Venard V, Botte C. Patient-to-patient transmission of hepatitis C virus during colonoscopy. N Engl J Med 1997; 24; 337(4): 237-40. 24. Cappell MS. Colon cancer during pregnancy. The gastroenterologist’s perspective. Gastroenterol Clin North Am 1998; 27(1): 225-56. 25. Cappell MS. The safety and efficacy of gastrointestinal endoscopy during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 1998; 27(1): 37-71. 26. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association. Circulation 1997; 1; 96(1): 358-66. 27. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 11; 277(22): 1794-801. 28. DiPalma JA, Wolff BG, Meagher A. Comparison of reduced volume versus four liters sulfate-free electrolyte lavagesolutions for colonoscopy colon cleansing. Am J Gastroenterol 2003; 98(10): 2187-91. 29. Fenlon HM, Nunes DP, Schroy PC. A comparison of virtual and conventional colonoscopy for the detection of colorectal polyps. N Engl J Med 1999; 11; 341(20): 1496-503. 30. Friedman JD, Odland MD, Bubrick MP. Experience with colonic volvulus. Dis Colon Rectum 1989; 32(5): 409-16. 31. Hirota WK, Petersen K, Baron TH. Guidelines for antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2003; 58(4): 475-82. 32. Jakribettuu V, Ahnen D. Approach to the patient with colonic polyps. www.uptodate.com 2005. 33. Jemal A, Murray T, Ward W. Cancer Statistics 2005. CA Cancer J Clin 2005; 55: 10. 34. Kim WH, Cho YJ, Park JY. Factors affecting insertion time and patient discomfort during colonoscopy. Gastrointest Endosc 2000; 52(5): 600-5. 35. Kita H, Yamamoto H. Double-balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small intestinal disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006; 20(1): 179-94. 36. Lewis JD, Deren JJ, Lichtenstein GR. Cancer risk in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28(2): 459-77. 37. Malki SA, Bassett ML, Pavli P. Small bowel obstruction caused by colonoscopy. Gastrointest Endosc 2001; 53(1): 120-1. 38. Markowitz GS, Stokes MB, Radhakrishnan J. Acute phosphate nephropathy following oral sodium phosphate bowel purgative:an underrecognized cause of chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 2005; 16(11): 3389-96. 39. Minoli G, Meucci G, Bortoli A. The ASGE guidelines for the appropriate use of colonoscopy in an open access system. Gastrointest Endosc 2000; 52(1): 39-44. 40. Naini MA, Masoompour SM. Splenic rupture as a complication of colonoscopy. Indian J Gastroenterol 2005; 24(6): 264-5. 41. Novis B. A comparison of virtual and conventional colonoscopy for the detection of colorectal polyps. Gastrointest Endosc 2000; 52(5): 700-1. 42. Rex DK. Colonoscopic withdrawal technique is associ-

ated with adenoma miss rates. Gastrointest Endosc 2000; 51(1): 33-6. 43. Rolandelli RH, Roslyn JJ. Colon and Rectum. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 16th ed 2001; 938. 44. Saifuddin T, Trivedi M, King PD. Usefulness of a pediatric colonoscope for colonoscopy in adults. Gastrointest Endosc 2000; 51(3): 314-7. 45. Schrock TR. Examination and diseases of the anorectum. Feldman: Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 6th ed. 1998; 1962-64. 46. Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer, 2005. CA Cancer J Clin 2005; 55(1): 31-44; quiz 55-6. 47. Spinzi G, Minoli G. Endoluminal CT colography after incomplete endoscopic colonoscopy. Gastroenterology Clinics 52(6); 2000: 816-7. 48. Summers RM, Jianhua Y, Pickhardt PJ. Computed Tomographic Virtual Colonoscopy Computer Aided Polyp Detection in a Screening Population. Gastroenterology 2005; 129: 1832-1844. 49. Surrell JA. Colonscopy. Pfenninger: Procedures for Primary Care Physicians, 1st ed. 1994; 992-1000. 50. Thiis-Evensen E, Hoff GS, Sauar J et al. Patient tolerance of colonoscopy without sedation during screening examination for colorectal polyps. Gastrointest Endosc 2000; 52(5): 606-10. 51. Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, et al. A comparison of colonoscopy and double-contrast barium enema for surveillance after polypectomy. National Polyp Study Work Group. N Engl J Med 2000; 15; 342(24): 176672. 52. Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y. Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon method. Gastrointest Endosc 2001; 53(2): 216-20. 53. Young HS, Keeffe EB. Complications of GI endoscopy. Feldman: Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 6th ed. 1998; 301-7. 54. Zubarik R, Fleischer DE, Mastropietro C et al. Prospective analysis of complications 30 days after outpatient colonoscopy. Gastrointest Endosc 1999; 50(3): 322-8. 55. D’Cunha J, Herndon JE 2nd, Herzan DL, Patterson GA, Kohman LJ, Harpole DH, Kernstine KH, Kern JA, Green MR, Maddaus MA, Kratzke RA. Poor correspondence between clinical and pathologic staging in stage 1 nonsmall cell lung cancer: results from CALGB 9761, a prospective trial; Cancer and Leukemia Group B. Lung Cancer. 2005; 48(2):241-6. 56. Light RW. Diagnostic principles in pleural disease. Eur Respir J 1997;10:476–481. 57. Tape TG, Blank LL, Wigton RS. Procedural skills of practicing pulmonologists: a national survey of 1,000 members of the American College of Chest Physicians. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:282-287. 58. Loddenkemper R. Thoracoscopy: state of the art. Eur Respir J 1998;11:213-221. 59. Colt HG. Thoracoscopy: Window topleural space. Chest 1999;116:1409-1415. 60. Hatz RA, Kaps MF, Meimarakis G, Loehe F, Müller C, Fürst H. Long-term results after video-assisted thoracoscopic surgery for first-time and recurrent spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 2000;70:253-257.

239

Χειρουργική

240

61. Horio H, Nomori H, Kobayaski R, Narube T, Suemasu K. Impact of additional pleurodesis in video-assisted thoracoscopic bullectomy for primary spontaneous pneumothorax. Surg Endosc 2002;16:630-634. 62. Liu CM, Hang LW, Chen WK, Hsia TC, Hsu WH. Pigtail tube drainage in the treatment of spontaneous pneumothorax. Am J Emerg Med 2003;21:241-244. 63. Yim APC, Ng CSH. Thoracoscopic management of spontaneous pneumothorax. Curr Opin Pulm Med 2001; 7: 210-214. 64. de la Torre Bravos M, Rivas de Andrés JJ. Treatment of pneumothorax with VATS and bullectomy under local anesthesia. Ann Thorac Surg 1999;68:2383. 65. Yim APC, Liu HP. Complications and failures of videoassisted thoracic surgery: experience from two centres in Asia. Ann Thorac Surg 1996;61:538-541. 66. Chen JS, Hsu HH, Kuo SW, et al. Needlescopic versus conventional video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax: a comparative study. Ann Thorac Surg 2003;75:1080-1085. 67. Waller DA. Video assisted thoracoscopic surgery for SP-a 7 year learning experience. Ann R Coll Surg Engl 1999,81:387-392. 68. Flores RM, Alam N. Video-assisted thoracic surgery lobectomy (VATS), open thoracotomy, and the robot for lung cancer. Ann Thorac Surg. 2008;85(2):S710-5. 69. Shaw JP, Dembitzer FR, Wisnivesky JP, Litle VR, Weiser TS, Yun J, Chin C, Swanson SJ. Video-assisted thoracoscopic lobectomy: state of the art and future directions. Ann Thorac Surg. 2008;85(2):S705-9. 70. Warwick R, Page R. Resection of pulmonary metastases from colorectal carcinoma. Eur J Surg Oncol. 2007;33 Suppl 2:S59-63. 71. Howington JA. The role of VATS for staging and diagnosis in patients with non-small cell lung cancer. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2007;19(3):212-6. 72. Solli P, Spaggiari L. Indications and developments of video-assisted thoracic surgery in the treatment of lung cancer. Oncologist. 2007; 12(10):1205-14. 73. Landreneau RJ, Mack MJ, Dowling RD et al. The role of thoracoscopy in lung cancer management. Chest 1998(1 suppl);113:6S-12S. 74. Winer-Muram HT. The solitary pulmonary nodule. Radiology 2006;239:34-49. 75. Lin J, Iannettoni MD. The role of thoracoscopy in the management of lung cancer. Surg Oncol 2003; 12:195200. 76. Lopez Hanninen E, Vogl TJ, Ricke J et al. CT-guided percutaneous core biopsies of pulmonary lesions. Diagnostic accuracy, complications and therapeutic impact. Acta Radiol 2001; 42:151-155. 77. Mitruka S, Landreneau RJ, Mack MJ et al. Diagnosing the indeterminate pulmonary nodule: Percutaneous biopsy versus thoracoscopy. Surgery 1995; 118:676684. 78. Stiles BM, Altes TA, Jones DR et al. Clinical experience with radiotracerguided thoracoscopic biopsy of small indeterminate lung nodules. Ann Thorac Surg 2006; 82:1191-1197. 79. Sortini D, Feo C, Maravegias K et al. Intrathoracosco pic localization techniques. Review of literature. Surg Endosc 2006; 20:1341-1347.

80. Cardillo G, Regal M, Sera F et al. Videothoracoscopic management of the solitary pulmonary nodule: A singleinstitution study on 429 cases. Ann Thorac Surg 2003; 75:1607-1611; discussion 1611-1612. 81. Murasugi M, Onuki T, Ikeda T et al. The role of videoassisted thoracoscopic surgery in the diagnosis of the small peripheral pulmonary nodule. Surg Endosc 2001; 15:734-736. 82. Suzuki K, Nagai K, Yoshida J et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for small indeterminate pulmonary nodules: Indications for preoperative marking. Chest 1999; 115:563-568. 83. Swanson SJ, Jaklitsch MT, Mentzer SJ et al. Management of the solitary pulmonary nodule: Role of thoracoscopy in diagnosis and therapy. Chest 1999; 116(6 suppl):523S-524S. 84. Jimenez MF; Spanish Video-Assisted Thoracic Surgery Study Group. Prospective study on video-assisted thoracoscopic surgery in the resection of pulmonary nodules: 209 cases from the Spanish Video-Assisted Thoracic Surgery Study Group. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19:562-565. 85. Matthay RA, Coppage L, Shaw C et al. Malignancies metastatic to the pleura. Invest Radiol 1990; 25:601619. 86. Boutin C, Viallat JR, Cargnino P et al. Thoracoscopy in malignant pleural effusions. Am Rev Respir Dis 1981; 124:588-592. 87. Oldenburg FA Jr, Newhouse MT. Thoracoscopy. A safe accurate diagnostic procedure using the rigid thoracoscope and local anesthesia. Chest 1979; 75:45-50. 88. Menzies R, Charbonneau M. Thoracoscopy for the diagnosis of pleural disease. Ann Intern Med 1991; 114: 271-276. 89. Canto A, Blasco E, Casillas M et al. Thoracoscopy in the diagnosis of pleural effusion. Thorax 1977; 32:550554. 90. Storey DD, Dines DE, Coles DT. Pleural effusion. A diagnostic dilemma. JAMA 1976; 236:2183-2186. 91. Roviaro GC, Varoli F, Vergani C et al. State of the art in thoracoscopic surgery: A personal experience of 2000 videothoracoscopic procedures and an overview of the literature. Surg Endosc 2002; 16:881-892. 92. Loscertales J, Jimenez-Merchan R, Arenas-Linares C et al. The use of videoassisted thoracic surgery in lung cancer: Evaluation of respectability in 296 patients and 71 pulmonary exeresis with radical lymphadenectomy. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12:892- 897. 93. Roviaro GC, Varoli F, Rebuffat C et al. Videothoracoscopic operative staging for lung cancer. Int Surg 1996; 81:252-254. 94. Yim APC. Routine video-assisted thoracoscopy prior to thoracotomy. Chest 1996; 109:1099-1100. 95. Roviaro G, Varoli F, Rebuffat C et al. Videothoracoscopic staging and treatment of lung cancer. Ann Thorac Surg 1995; 59:971-975. 96. Tan CA, Sedrakyan A, Browne J et al. The evidence on the effectiveness of management for malignant pleural effusion: A systematic review. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29:829-838. 97. Yim APC, Sihoe ADL. Video-assisted thoracic surgery

Περιεγχειρητική Φροντίδα as a diagnostic tool. In: Shields TW, et al., eds. General Thoracic Surgery, Sixth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:314-326. 98. DeCampMM Jr, Jaklitsch MT, Mentzer SJ et al. The safety and versatility of video-thoracoscopy: A prospective analysis of 895 consecutive patients. J Am Coll Surg 1995; 181:113-120. 99. Ginsberg RJ, Rice TW, Goldberg M et al. Extended cervical mediastinoscopy: A single staging procedure for bronchogenic carcinoma of the left upper lobe. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94:673-678. 100. Winer-Muram HT. The solitary pulmonary nodule. Radio logy 2006; 239:34-49. 101. Lopez Hanninen E, Vogl TJ, Ricke J et al. CT-guided percutaneous core biopsies of pulmonary lesions. Diagnostic accuracy, complications and therapeutic impact. Acta Radiol 2001; 42:151-155. 102. Passlick B. Initial surgical staging of lung cancer. Lung Cancer 2003;42(1 suppl):S21-S25. 103. Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Mack MJ et al. Thoracoscopic mediastinal lymph node sampling: Useful for mediastinal lymph node stations inaccessible by cervical mediastinoscopy. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106:554-558. 104. Hazelrigg SR, Mack MJ, Landreneau RJ. Video-assisted thoracic surgery for mediastinal disease. Chest Surg Clin N Am 1993; 3:249-262. 105. Nakanishi R, Mitsudomi T, Osaki T. Combined thoracoscopy and mediastinoscopy for the evaluation of mediastinal lymph node metastases in left upper lobe lung cancer. J Cardiovasc Surg (Torino) 1994; 35:347349. 106. Ishida T, Ishii T, Yamazaki K et al. Thoracoscopic limited resection of bronchogenic carcinoma in patients over the age of 80. Int Surg 1996; 81:237-240. 107. Ghosn P, Rabbat A, Gariepy G. Thoracic “staging” by videothoracoscopy: A new technique. Ann Chir 1994; 48:773-776. 108. Roberts JR, Blum MG, Arildsen R et al. Prospective comparison of radiologic, thoracoscopic, and pathologic staging in patients with early nonsmall cell lung cancer. Ann Thorac Surg 1999; 68:1154-1158. 109. Daniels LJ, Balderson SS, Onaitis MW et al. Thoracoscopic lobectomy: A safe and effective strategy for patients with stage I lung cancer. Ann Thorac Surg 2002; 74:860-864. 110. McKenna RJ Jr, Houck W, Fuller CB. Video-assisted

thoracic surgery lobectomy: Experience with 1100 cases. Ann Thorac Surg 2006; 81:421-426. 111. Sedrakyan A, van der Meulen J, Lewsey J et al. Video assisted thoracic surgery for treatment of pneumothorax and lung resections: Systematic review of randomised clinical trials. BMJ 2004; 329:1008-1012. 112. Sugi K, Kaneda Y, Esato K. Video-assisted thoracoscopic lobectomy achieves a satisfactory long-term prognosis in patients with clinical stage IA lung cancer. World J Surg 2000; 24:27-31. 113. Kirby TJ, Mack MJ, Landreneau RJ et al. Lobectomy– video-assisted thoracic surgery versus muscle-sparing thoracotomy. A randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109:997-1002. 114. Craig SR, Leaver HA, Yap PL et al. Acute phase responses following minimal access and conventional thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 455-463. 115. McKenna RJ Jr. Thoracoscopic lobectomy with mediastinal sampling in 80-year-old patients. Chest 1994; 106:1902-1904. 116. Lewis RJ, Caccavale RJ. Video-assisted thoracic surgical non-rib spreading simultaneously stapled lobectomy (VATS(n)SSL). Semin Thorac Cardiovasc Surg 1998; 10:332-339. 117. Yim AP, Izzat MB, Liu HP et al. Thoracoscopic major lung resections: An Asian perspective. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1998; 10:326-331. 118. Walker WS, Codispoti M, Soon SY et al. Long-term outcomes following VATS lobectomy for non-small cell bronchogenic carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23:397-402. 119. Solaini L, Prusciano F, Bagioni P et al. Video-assisted thoracic surgery major pulmonary resections. Present experience. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20:437442. 120. McKenna RJ Jr, Fischel RJ, Wolf R et al. Video-assisted thoracic surgery (VATS) lobectomy for bronchogenic carcinoma. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1998; 10:321-325. 121. Watanabe A, Osawa H, Watanabe T et al. Complications of major lung resections by video-assisted thoracoscopic surgery. Kyobu Geka 2003; 56:943-948. 122. Kaseda S, Aoki T. Video-assisted thoracic surgical lobectomy in conjunction with lymphadenectomy for lung cancer. Nippon Geka Gakkai Zasshi 2002; 103:717-721.

241

Χειρουργική

2.6. Ειδικες διαγνωστικες εξετασεις (Υπερηχογραφημα, ΑΤ, ΜΤ, ΡΕΤ) Κ. Ρεβένας 2.6.1. ΥΠΕΡΗΧΟΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ 2.6.1.1. Γενικά Οι διάφορες τεχνικές της υπερηχοτομογραφίας εφαρμόζονται ευρύτατα στη σύγχρονη ιατρική. Με τη χρήση των υπερήχων λαμβάνονται πληροφορίες για την υφή και τη λειτουργία διαφόρων οργάνων. Το φαινόμενο των υπερήχων είναι ίδιο με εκείνο των ήχων τους οποίους ακούμε. Ο όρος υπέρηχοι χρησιμοποιείται για να δηλώσει ήχο υψηλής συχνότητας, ο οποίος δεν συλλαμβάνεται από το ανθρώπινο αυτί. Η παραγωγή των υπερήχων επιτυγχάνεται με βάση το πιεζοηλεκτρικό φαινόμενο, κατά το οποίο μερικοί κρύσταλλοι όταν πιέζονται αλλάζουν σχήμα και παράγουν ηλεκτρισμό. Βασικό λοιπόν στοιχείο μιας συσκευής υπερήχων είναι οι κρύσταλλοι (transducers), οι οποίοι υπάρχουν σε κάθε ηχοβολέα (κεφαλή) υπερήχων. Η ενέργεια της ταλάντωσης διαδίδεται στο υλικό μέσο (ιστό) όταν έλθει σε επαφή και εξασθενεί, διαθλάται και ανακλάται από τις διαχωριστικές επιφάνειες του υλικού. Η υποδοχή των ήχων οι οποίοι ανακλώνται και διαθλώνται γίνεται από τον ίδιο ηχοβολέα (ο οποίος λειτουργεί ως πομπός και δέκτης), παρέχοντας τις απαραίτητες πληροφορίες για τις ιδιότητες του υλικού διάδοσης, καθιστώντας έτσι δυνατή τη δημιουργία εικόνων (απεικόνιση με βάση τη μέθοδο φωτεινότητας-διαβάθμισης του γκρι) και επιτρέποντας την ανίχνευση κίνησης, χρησιμοποιώντας προς τούτο την εφαρμογή του φαινομένου Doppler. Το φαινόμενο Doppler χαρακ τηρίζεται από τη μεταβολή συχνότητας του ανακλωμένου υπερηχητικού κύματος όταν κινείται η ανακλαστική επιφάνεια σε σχέση με τον ηχοβολέα. Ο υπερηχογραφικός εξοπλισμός Doppler χρησιμοποιεί ται για την εκτίμηση της ροής αίματος.

242

Στις ιατρικές εφαρμογές χρησιμοποιούνται υπέρηχοι συχνότητας από 1-30 MHz, οι δε χρησιμοποιούμενοι ηχοβολείς είναι πραγματικού χρόνου. 2.6.1.2. Διακοιλιακό υπερηχογράφημα (US) H υπερηχοτομογραφία είναι αξιόπιστη μέθοδος για την ανάδειξη ύποπτης παθολογίας των οργάνων της κοιλίας και του εξωπεριτοναϊκού χώρου, όπως το ήπαρ, τα χοληφόρα, το πάγκρεας, ο σπλήνας, η σκωληκοειδής απόφυση, οι νεφροί, η ουροδόχος κύστη, ο προστάτης αδένας, τα έσω γεννητικά όργανα στις γυναίκες και η κοιλιακή αορτή. Η υπερηχογραφία είναι η μέθοδος εκλογής για την ανάδειξη παθολογικών ευρημάτων σε πόνο στο δεξιό-άνω τεταρτημόριο της κοιλίας. Αν και λιγότερο ακριβής σε σχέση με την αξονική τομογραφία (CT), η υπερηχογραφία παρέχει γρήγορη, φτηνή και εύκολα επαναλαμβανόμενη μέθοδο εξέτασης των ανωτέρω οργάνων. Επειδή η υπερηχοτομογραφία δεν επιβαρύνει με ακτινοβολία τον ασθενή, μπορεί ακίνδυνα να χρησιμοποιηθεί σε έγκυες γυναίκες και μικρά παιδιά. Οι κυριότεροι περιορισμοί της υπερηχογραφίας στην καθημερινή πρακτική είναι η υψηλή εξάρτηση από το χρήστη και οι δύσκολα κατανοητές εικόνες σε σχέση με την υπολογιστική τομογραφία (CT). 2.6.1.3. Υπερηχογράφημα ήπατος Το ήπαρ μπορεί να εξετασθεί γρήγορα με ηχοβολείς 3,5 ή 5 MHz (σε λεπτούς ασθενείς), ενώ η Doppler και η έγχρωμη υπερηχογραφία είναι απαραίτητες για την αξιολόγηση της βατότητας της πυλαίας φλέβας, της παράπλευρης κυκλοφορίας, για τη μελέτη της ηπατικής αρτηρίας (π.χ. ανάδειξη στένωσης στην αναστόμωση μετά από μεταμόσχευση ήπατος) και των ηπατικών φλεβών (Εικ. 2.38, 2.39). Η εξέταση γίνεται με τον ασθενή συνήθως σε ύπτια θέση με εγκάρσιες και επιμήκεις τομές. Οι αλλοιώσεις

Εικ. 2.38. Φυσιολογικές υπερηχοτομογραφικές τομές στο επίπεδο τού ήπατος. Η: Ήπαρ, ΧΚ: Χοληδόχος κύστη, ΠΦ: Πυλαία φλέβα, ΔΝ: Δεξιός νεφρός.

Περιεγχειρητική Φροντίδα

Εικ. 2.39. Α. Φυσιολογική μορφολογία κυματομορφών Doppler στην πυλαία (αριστερά) και τη μέση ηπατική φλέβα (δεξιά). Η διάμετρος της πυλαίας φλέβας ελέγχεται 11.8 mm. Β. Υπερηχογράφημα ήπατος, αναδεικνύει ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα δεξιού λοβού (αριστερά) και πολλαπλές μεταστατικές εστίες (δεξιά).

στο ήπαρ μπορεί να είναι εστιακές (μονήρεις ή πολλαπλές) ή διάχυτες. Οι διάχυτες αφορούν συνήθως αύξηση της ηχογένειας του ηπατικού παρεγχύματος, όπως σε λιπώδη διήθηση ή σε νόσους εναπόθεσης. Οι εστιακές αλλοιώσεις μπορεί να οφείλονται σε πρωτοπαθείς νόσους (καλοήθεις ή κακοήθεις), όπως το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, το αιμαγγείωμα, οι κύστεις κ.ά. ή σε δευτεροπαθείς αλλοιώσεις, όπως σε μεταστατικά νεοπλάσματα. Οι καλοήθεις αλλοιώσεις συνήθως είναι ομοιογενείς και έχουν ομαλά και σαφή όρια. Οι κύστεις επιπλέον έχουν άνηχο περιεχόμενο και εμφανίζουν οπίσθια ενίσχυση. Οι μεταστάσεις εμφανίζονται σαν οζώδεις αλλοιώ σεις, χαμηλής, υψηλής η μικτής (εικόνα στόχου) ηχογένειας, με σχετικά ασαφή όρια, ενώ σε σπάνιες περιπτώσεις εμφανίζονται σαν κυστικές αλλοιώσεις με ή χωρίς διαφραγμάτια ή σαν ασβεστοποιημένες εστιακές αλλοιώσεις. Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα έχει συνήθως πολυλοβώδη μορφολογία, αυξημένη αγγείωση ενώ μπορεί να εμφανίσει νεκρώσεις (κυστικές περιοχές) αυτόματα ή μετά από ακτινοβολία ή χημειοθεραπεία (Εικ. 2.40). Τα τριχοειδή αιμαγγειώματα εμφανίζονται σαν αυξη-

μένης ηχογένειας εστίες, ενώ τα σηραγγώδη αιμαγγειώματα έχουν μικτή ηχογένεια. Οι εχινόκοκκοι κύστεις (taenia echinococcus granu losus) μπορεί να ειναι μονήρεις ή πολλαπλές και στην τυπική τους μορφή έχουν τα ίδια υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά με τις απλές κύστεις. Η αποκόλληση της μεμβράνης μιας εχινοκόκκου κύστης δημιουργεί εικόνα διπλού περιγράμματος. Η εμφάνιση πολλών θυγατέρων κύστεων στο εσωτερικό μιας εχινοκόκκου κύστης δημιουργεί συμπαγή απεικόνιση, ενώ η αποτιτάνωση του τοιχώματος δημιουργεί ακουστική σκιά και υπάρχει αδυναμία μελέτης του εσωτερικού της κύστης. Οι βλάβες από κυψελωτό εχινόκοκκο (taenia echinococcus multilocularis), στο 30% νεκρώνονται και έχουν ανομοιογενή εικόνα υγρού, χωρίς ανάδειξη δικού τους τοιχώματος. Περιβάλλονται από διαταραχές του ηπατικού παρεγχύματος και δημιουργούν μια εικόνα «χιονοθύελλας», με περιοχές αυξημένης ηχογένειας, με ή χωρίς αποτιτανώσεις. Αυτές οι περιπτώσεις εχινοκοκκίασης είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωστούν από τις μεταστάσεις τέτοιας μορφολογίας. Η απεικόνιση των ηπατικών αποστημάτων εξαρτάται από το είδος των μικροβιακών παραγόντων που το

Εικ. 2.40. Υπερηχογράφημα ήπατος αναδεικνύει μία εχινόκοκκο κύστη (αριστερά) και ένα τριχοειδικό αιμαγγείωμα (δεξιά).

243

Χειρουργική προκάλεσαν, από την εφαρμογή θεραπευτικής αγωγής και από το χρόνο δημιουργίας των. Έτσι η ηχομορφολογία τους μπορεί να κυμαίνεται από συμπαγής εστία με σχετικά ανώμαλα όρια, μέχρι κυστική με παχιά τοιχώματα. Τα χολώματα ή οι άλλες συλλογές, εμφανίζονται σαν ενδοηπατικές ή περιηπατικές άνηχες περιοχές, με ή χωρίς την παρουσία ηχογενούς περιεχομένου. Τα αποστήματα ανάλογα με το βαθμό ωρίμανσης, το μέγεθος, την ποσότητα των λυμάτων και την παρουσία φυσαλλίδων αέρα, απεικονίζονται σαν κυστικές συλλογές με οπίσθια ενίσχυση, σαν υπόηχες συλλογές με αντανακλάσεις στα κατωφερέστερα σημεία, σαν ημισυμπαγείς περιοχές ή σαν συμπαγείς περιοχές (λόγω παρουσίας μικροφυσαλλίδων). Σε καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να παρατηρηθεί επώδυνη αύξηση των διαστάσεων του ήπατος (κάθετη διάμετρος μεγαλύτερη από 15 cm), διάταση των ηπατικών φλεβών και της κάτω κοίλης φλέβας, πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως ή και ασκίτης. Σε πυλαία υπέρταση το ήπαρ ειναι δυνατόν να εμφανίζει φυσιολογικό (αρχικά) ή μικρό μέγεθος (αργότερα), υβώδες περίγραμμα, οζώδη ηχομορφολογία, ανώμαλη πορεία με γωνιώσεις και στενώσεις των ηπατικών φλεβών και αύξηση της διαμέτρου της πυλαίας φλέβας (Φ.Τ.:12±2 mm) με φυσιολογική ή παλίνδρομη πορεία αίματος. Επίσης παρατηρούνται σπληνομεγαλία (κάθετη διάμετρος σπλήνα μεγαλύτερη από 12 cm) και ασκίτης. Στη μελέτη με έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα παρατηρείται χαμηλή ταχύτητα ροής αίματος στην πυλαία φλέβα, με φυσιολογική ή παλίνδρομη ή διπλής κατεύθυνσης ροή αίματος, επανασηραγγοποίηση της ομφαλικής φλέβας (φαίνεται σαν σωληνοειδής σχηματισμός που συνδέει την πύλη του ήπατος με το κοιλιακό τοίχωμα πορευόμενη στην κάτω επιφάνεια του δεξιού λοβού και μέχρι τον ομφαλό) ή και ανάδειξη παράπλευρων διευρυσμένων φλεβικών δικτύων (κιρσοί), που φαί-

244

νονται σαν πολλαπλές αγγειακές δομές με διάφορες κατευθύνσεις. Τα αιματώματα του ήπατος συνεπεία συνήθως κάκωσης και σπανιότερα συνεπεία ρήξεως ενός όγκου ή διαταραχών της πήξης, απεικονίζονται στην οξεία φάση σαν χαμηλής ηχογένειας περιοχές, ενώ αργότερα εμφανίζουν αύξηση της ηχογένειας λόγω της παρουσίας θρόμβων ή και κυστικές περιοχές λόγω λύσεως (Εικ. 2.41). Η ασκιτική συλλογή φαίνεται σαν άνηχη περιοχή γύρω από το ήπαρ, το σπλήνα, το Δουγλάσσειο χώρο ή μεταξύ των εντερικών ελίκων, που μεταβάλλεται με την αλλαγή θέσης του εξεταζομένου. Η κακοήθους αιτιολογίας ασκιτική συλλογή χαρακτηρίζεται από την παρουσία διαφραγμάτων (Εικ. 2.42). 2.6.1.4. Υπερηχογράφημα χοληφόρων Το χοληφόρο δένδρο όπως και το ήπαρ, μπορεί να εξετασθεί με ηχοβολείς 3,5 ή 5 MHz, ενώ η έγχρωμη υπερηχογραφία αν και δεν είναι απαραίτητη για την αξιολόγηση του χοληφόρου δένδρου, χρησιμοποιείται για να ξεχωρίσει τις αγγειακές δομές της πυλαίας φλέβας από τα χοληφόρα, σε ασθενείς με ασαφή ανατομία στο επίπεδο κυρίως της ηπατικής πύλης. Η εξέταση του χοληφόρου δένδρου αφορά στη διάμετρο των χοληφόρων και το περιεχόμενό τους (κυρίως όταν ο ασθενής παραπέμπεται από το χειρουργό με το ερώτημα λιθίασης ή όχι του χοληδόχου πόρου), ως και στην εξέταση της χοληδόχου κύστης. Η διάμετρος του κοινού ηπατικού πόρου μετράται στο ύψος της διασταύρωσης της δεξιάς ηπατικής αρτηρίας και της δεξιάς πυλαίας φλέβας και πρέπει να εκτιμάται με πολλές μετρήσεις. Η διάμετρος του πόρου μετράται σε επιμήκεις τομές, αν και οι εγκάρσιες τομές είναι περισσότερο ακριβείς, αλλά πολύ πιο δύσκολες στην ανάδειξή τους (Εικ. 2.43). Εκτεταμένες μελέτες έχουν δείξει ότι η μέγιστη διά-

Εικ. 2.41. Υπερηχογράφημα ήπατος μετά από τραυματισμό, αναδεικνύει ενδοπαρεγχυματικό αιμάτωμα (αριστερά, βέλος) και υποκάψιο και ενδοπαρεγχυματικό αιμάτωμα (δεξιά, βέλη).

Περιεγχειρητική Φροντίδα

Εικ. 2.42. Υπερηχογράφημα κοιλίας αναδεικνύει μικρή ποσότητα ελεύθερου υγρού στον ηπατονεφρικό χώρο (αριστερά) και ικανή ποσότητα ελεύθερου υγρού στο Δουγλάσσειο (δεξιά).

Εικ. 2.43. Υπερηχογράφημα φυσιολογικού (αριστερά) και διατεταμένου (δεξιά) χοληδόχου πόρου. Χ.Π.: Χοληδόχος πόρος, Π: Πάγκρεας, Π.Φ.: Πυλαία φλέβα.

μετρος δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 6 mm (ανεξάρτητα από προηγηθείσα ή όχι χολοκυστεκτομή). Μετρήσεις πάνω από 6 mm, είναι ύποπτες για παρουσία απόφραξης. Το περιφερικό τμήμα του χοληδόχου πόρου μπορεί να έχει μεγαλύτερη διάμετρο μέχρι και 2 mm σε σχέση με τον κοινό ηπατικό πόρο. Σε ασθενείς με οριακή (6-8 mm) ή με φυσιολογική διάμετρο πόρου αλλά έντονη υποψία απόφραξης, η χορήγηση λιπαρού γεύματος ή χολοκυστοκινίνης μπορεί να είναι επιβοηθητική. Η ενδογενής αύξηση της χολοκυστοκινίνης μετά τη λήψη λιπαρού γεύματος, αυξάνει την έκκριση χολής από το ήπαρ, προκαλεί σύσπαση της χοληδόχου κύστης και χάλαση του σφιγκτήρα του Oddi. Η μέγιστη δράση της χολοκυστοκινίνης παρατηρείται 30-60 min μετά τη λήψη λιπαρού γεύματος. Η ενδοφλέβια χορήγηση χολοκυστοκινίνης προκαλεί τα ίδια αποτελέσματα. Εάν τα χοληφόρα είναι αποφραγμένα, παρατηρείται σημαντική αύξηση της διαμέτρου τους λόγω αδυναμίας παροχέτευσης ενώ σε φυσιολογικούς ασθενείς δεν παρατηρείται σημαντική αύξηση λόγω χάλασης του σφιγκτήρα του Oddi. Σε παθολογικές καταστάσεις παρατηρείται και

ανεπαρκής ελάττωση της διαμέτρου του χοληδόχου πόρου, ο οποίος αρχικά αύξησε τη διάμετρό του. Αυτή η τεχνική μπορεί να χρησιμοποιηθεί με αρκετή ακρίβεια σε ασθενείς με μικρού βαθμού απόφραξη των χοληφόρων από λιθίαση, στένωση στη θηλή (Vater) ή σε μικρούς παγκρεατοχοληφόρους όγκους. Τα ενδοηπατικά χοληφόρα έχουν συνήθως μέση διάμετρο 1 mm, αν και μπορεί ανάλογα με τη θέση τους να παρουσιάζουν τοπικά περιοχές με τμηματική διάταση. Η ευαισθησία της υπερηχοτομογραφίας για ανίχνευση λίθων στον χοληδόχο πόρο, σήμερα κυμαίνεται από 75-90%. Οι λίθοι στο χοληδόχο πόρο φαίνονται ως ηχογενείς στρογγυλοί ή ωοειδείς σχηματισμοί, που στις περισσότερες των περιπτώσεων εμφανίζουν πίσω τους ακουστική σκιά, η οποία οφείλεται στην αδυναμία των ήχων να διέλθουν μέσα από το λίθο. Τα διατεταμένα ενδοηπατικά χοληφόρα φαίνονται σαν σωληνωτές άνηχες δομές, παράλληλες με την πορεία των ενδοηπατικών κλάδων της πυλαίας (αυτή η εικόνα μοιάζει σαν κάνη δίκανου όπλου). Η νόσος του Carolli εμφανίζεται σαν εστιακή διάταση

245

Χειρουργική των ενδοηπατικών χοληφόρων, με ή χωρίς την παρουσία ηχογενών στοιχείων, ενώ άλλες χοληδοχοκύστεις εμφανίζονται ως διάταση του χοληδόχου πόρου, χωρίς διάταση των ενδοηπατικών χοληφόρων. Από το 75-90% των λίθων οι οποίοι αναδεικνύονται με τους υπερήχους στο χοληδόχο πόρο, το 90% εντοπίζεται στο περιφερικό τμήμα του χοληδόχου πόρου (φύμα του Vater) και μόνο στο 10% των ασθενών οι λίθοι εντοπίζονται στο αρχικό τμήμα του πόρου. Αυτοί οι λίθοι είναι ευκολότερο να απεικονιστούν υπερηχογραφικά. Εκτός από τη λιθίαση ένα ευρύ φάσμα ενδοηπατικών εξεργασιών μπορεί να είναι αιτία απόφραξης των χοληφόρων. Οι λίθοι στη χοληδόχο κύστη, όπως και στο χοληδόχο πόρο, φαίνονται σαν αυξημένης ηχογένειας σχηματισμοί, διαφόρου σχήματος (στρογγυλοί, ωοειδείς, κ.ά.), με ομαλά ή σπανιότερα με ανώμαλα όρια και με ακουστική σκιά πίσω τους. Τα θηλώματα της χοληδόχου κύστης μπορεί να έχουν την ίδια απεικόνιση, χωρίς όμως να μετακινούνται με την αλλαγή θέσεως του ασθενούς και χωρίς να εμφανίζουν συνοδό ακουστική σκιά. Οι κακοήθεις όγκοι της χοληδόχου κύστης προκαλούν ασύμμετρη πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης ή εμφανίζονται σαν ενδοαυλική εξεργασία με ανώμαλα όρια. Οι μεταστάσεις στη χοληδόχο κύστη μπορεί να έχουν την ίδια απεικόνιση με τα θηλώματα ή τους άλλους πρωτοπαθείς όγκους. Η λιθίαση της χοληδόχου κύστης μπορεί να συνυπάρχει ή όχι με χολοκυστίτιδα (Εικ. 2.44). Η υπερηχογραφική διάγνωση της οξείας λιθιασικής χολοκυστίτιδας βασίζεται σε διάφορα κριτήρια και όχι μόνο στην παρουσία της χολολιθίασης. Το πλέον σημαντικό εύρημα, πάντως, παραμένει η παρουσία λίθων, που συνοδεύεται με τοπική ευαισθησία της χοληδόχου κύστης (υπερηχογραφικό σημείο Murphy's). Όταν συνυπάρχουν θετικό σημείο Murphy και χολολιθίαση, τότε υπάρχει πάνω από 95% πιθανότητα για χολοκυστίτιδα. Ίδιας υψηλής θετικής προδιαθεσικής αξίας για χολοκυστίτιδα είναι η ανάδειξη λίθου

246

στον αυχένα ή στον κυστικό πόρο της χοληδόχου κύστης. Μεταβάλλοντας τη θέση του ασθενούς, μπορούμε να διευκρινίσουμε αν ο λίθος είναι σφηνωμένος ή όχι. Λίθοι στον κυστικό πόρο είναι περισσότερο δύσκολο να ανιχνευθούν, διότι δεν περιβάλλονται από χολή, μπορεί να μιμηθούν την απεικόνιση αέρα στο δωδεκαδάκτυλο και μπορεί να εντοπίζονται αρκετά εκατοστά μακριά από τη γεμάτη με χολή χοληδόχο κύστη. Άλλα κριτήρια τα οποία χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας, είναι η διάταση της χοληδόχου κύστης (διάμετρος μεγαλύτερη από 4,5 cm), η πάχυνση του τοιχώματός της (>3 mm), η παρουσία υγρού περιχολοκυστικά και η παρουσία ενδοαυλικά ηχογενούς υλικού. Αυτά τα σημεία είναι μη ειδικά, μπορούν δε να εμφανισθούν και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις. Διάχυτη πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης (διάμετρος >3 mm), ανιχνεύεται στο 60-85% των ασθενών οι οποίοι έχουν οξεία χολοκυστίτιδα, ενώ αυτό το εύρημα βρίσκεται σε ποσοστό μικρότερο από 25% των ασθενών που πάσχουν από χρόνια χολοκυστίτιδα. Η διάχυτη πάχυνση του τοιχώματος απεικονίζεται σαν μια υπόηχη περιοχή μεταξύ δύο ηχογενών γραμμών. Αν και αυτό το εύρημα είναι υψηλής ειδικότητας για παρουσία οξείας χολοκυστίτιδας, άλλοι συγγραφείς διαφωνούν και θεωρούν το σημείο αυτό ως μη ειδικό. Η διαφορική διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας με διάχυτη πάχυνση του τοιχώματος, περιλαμβάνει τη διάχυτη ηπατική νόσο (συνοδευόμενη από υπολευκωματιναιμία, αλκοολισμό, ασκίτη ή ηπατίτιδα), τη συγγενή καρδιακή ανεπάρκεια, τη νεφρική νόσο, σηψαιμία, διάφορα ανοσολογικά σύνδρομα κ.ά. Η εστιακή πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, είναι περισσότερο πιθανό να οφείλεται σε πρωτοπαθή πάθηση της χοληδόχου κύστης και δεν είναι απαραίτητο να οφείλεται σε χολοκυστίτιδα. Αυτό το εύρημα μπορεί να οφείλεται σε καρκίνο της χοληδόχου κύστης, πολύποδες, θηλώδη αδενώματα, μεταστάσεις

Εικ. 2.44. Υπερηχογράφημα χοληδόχου κύστης (αριστερά) σε ασθενή με επώδυνο δεξιό υποχόνδριο, αναδεικνύει δύο λίθους με τη χαρακτηριστική ακουστική σκιά και πάχυνση-οίδημα του τοιχώματός της (βέλη). Δεξιά παρατηρείται λίθος στο περιφερικό τμήμα και διάταση του χοληδόχου πόρου (βέλη).

Περιεγχειρητική Φροντίδα στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης και σε αδενομυωμάτωση. Όταν αναδεικνύονται τοπικές αλλοιώσεις στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης σε ασθενείς ύποπτους για οξεία χολοκυστίτιδα, τότε πρέπει να τίθεται υποψία γαγγραινώδους χολοκυστίτιδας. Η περιχολοκυστική συλλογή υγρού, εμφανίζεται συχνότερα ως επιπλοκή αποστηματοποίησης της χοληδόχου κύστης και λιγότερο στην απλή χολοκυστίτιδα. Επίσης αυτό το εύρημα θα πρέπει να συνδυάζεται με άλλα κλινικά ευρήματα, διότι μπορεί να οφείλεται και σε παγκρεατίτιδα, διάτρηση πεπτικού έλκους ή και στα δύο. Ενδοαυλικοί ήχοι συχνότερα έχουν σχέση με ηχογενή χολή ή «λάσπη». Αυτό είναι αποτέλεσμα στάσης της χολής μαζί με καθίζηση ειδικού υλικού (χολερυθρινικό ασβέστιο με ή χωρίς χοληστερολικούς κρυστάλλους) μέσα στη χολή. Αυτοί οι ήχοι μπορεί να διαφοροδιαγνωστούν από τους λίθους, διότι η «λάσπη» δεν συνοδεύεται ποτέ από ακουστική σκιά, είναι μέτριας ηχογένειας και κινείται αργά με την αλλαγή θέσης του ασθενούς. Επειδή η παρουσία «λάσπης» σχετίζεται με τη στάση της χολής, αυτή μπορεί να εμφανισθεί σε ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα και είναι αποτέλεσμα απόφραξης του κυστικού πόρου ή του αυχένα της χοληδόχου κύστης. Αυτό μπορεί επίσης να παρατηρηθεί και σε ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν πρωτοπαθή νόσο της χοληδόχου κύστης και στους οποίους για κάποιο λόγο η χοληδόχος κύστη αδυνατεί να εκκενωθεί, όπως σε ασθενείς με απόφραξη του χοληδόχου πόρου ή σε ασθενείς που έχουν υποστεί παρατεταμένη νηστεία. Εκτός από την παρουσία «λάσπης», οι ενδοαυλικοί ήχοι στη χοληδόχο κύστη μπορεί να οφείλονται σε αίμα, σε πύο ή ακόμη και σε όγκο της χοληδόχου κύστης. Υπερηχογραφική ανάδειξη των επιπλοκών της οξείας χολοκυστίτιδας

Η υπερηχοτομογραφία μπορεί να αναδείξει όχι μόνο την οξεία χολοκυστίτιδα αλλά και τις συνοδές επιπλοκές. Αυτές περιλαμβάνουν την εμφυσηματική και τη γαγγραινώδη χολοκυστίτιδα, οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν διάτρηση της χοληδόχου κύστης. Η εμφυσηματική χολοκυστίτιδα είναι αποτέλεσμα παρουσίας αεριογόνων βακτηριδίων στη χοληδόχο κύστη. Αυτός ο σπάνιος, αλλά σοβαρός τύπος φλεγμονής, εμφανίζεται συχνά σε διαβητικούς ασθενείς. Η εμφυσηματική χολοκυστίτιδα διαφέρει από την κλασική χολοκυστίτιδα στο ότι: • η χολολιθίαση συχνά απουσιάζει • εμφανίζεται συχνότερα σε άνδρες, και • η γάγγραινα με διάτρηση είναι περισσότερο συχνή. Η υπερηχογραφική απεικόνιση της εμφυσηματικής χολοκυστίτιδας εξαρτάται από την ποσότητα και την εντόπιση του αέρα.

Η ενδοαυλική παρουσία αέρα, εμφανίζεται υπερηχογραφικά σαν μια ζώνη μέτριας ηχογένειας, που συνοδεύεται από ένα δακτύλιο ή μια ακουστική σκιά σαν «ουρά κομήτη». Η ενδοτοιχωματική παρουσία αέρα απεικονίζεται σαν μία ημικυκλική ή τοξοειδής διαμόρφωση από ήχους, η οποία είναι σταθερή σε μία θέση. Επειδή αυτή η απεικόνιση μπορεί να παρουσιασθεί και στην τοιχωματική αποτιτάνωση της χοληδόχου κύστης και επειδή η πλήρης αξιολόγηση της επέκτασης του αέρα ή άλλες ανωμαλίες μπορεί να μην απεικονιστούν με την υπερηχογραφία, η υπολογιστική τομογραφία (CT) είναι συνήθως απαραίτητη για την επιβεβαίωση και τη μελέτη επέκτασης της νόσου. Η γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα συναντάται στο 12-28% των ασθενών που έχουν υποστεί οξεία χολοκυστίτιδα (ανάλογα με τους συγγραφείς) και συνοδεύεται από διάτρηση της χοληδόχου κύστης σε ποσοστό που φτάνει το 10%. Υπερηχογραφικά η γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα εμφανίζεται σαν εντοπισμένη, ανώμαλη ή ασύμμετρη πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, ενώ μεμβράνες μπορεί να παρατηρηθούν ενδοαυλικά ως αποτέλεσμα νέκρωσης του βλεννογόνου της χοληδόχου κύστης. Ένα ή και τα δύο αυτά ευρήματα παρατηρούνται σε ποσοστό περίπου 50% των ασθενών, οι οποίοι έχουν χειρουργικά επιβεβαιωμένη διάτρηση της χοληδόχου κύστης σε έδαφος γαγγραινώδους χολοκυστίτιδας. Επειδή αυτή η κατάσταση συνοδεύεται από αυξημένη θνησιμότητα, η χειρουργική αντιμετώπιση είναι θεραπεία εκλογής, για τους ασθενείς στους οποίους υπάρχει κλινική ή υπερηχογραφική υποψία. Διάτρηση της χοληδόχου κύστης αναφέρεται στο 5-10% των ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα και η θνησιμότητα ανέρχεται στο 19-24%. Οι περισσότερες διατρήσεις παρατηρούνται στον πυθμένα, στην περιοχή όπου καταλήγει η αιματική παροχή. Η διάτρηση συχνά έχει ως αποτέλεσμα το περιχολοκυστικό απόστημα, το οποίο παρουσιάζει ποικίλο μέγεθος και ηχογένεια. Αυτό μπορεί να απεικονίζεται άνηχο έως υψηλής ηχογένειας (ειδικά αν οφείλεται σε αεριογόνους οργανισμούς). Μια οξεία διάτρηση της χοληδόχου κύστης μπορεί να είναι αιτία γενικευμένης περιτονίτιδας, ενώ η χρόνια διάτρηση μπορεί να συνοδεύεται με χολοπεπτικό συρίγγιο, με αποτέλεσμα την παρουσία αέρα στα ενδοηπατικά χοληφόρα ή ειλεό από χολόλιθο. Σε ασθενείς οι οποίοι έχουν δυσκολία να χειρουργηθούν, η υπερηχογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την κατευθυνόμενη τοποθέτηση σωλήνα χολοκυστοστομίας η καθετήρα για παροχέτευση περιχολοκυστικών αποστημάτων (Εικ. 2.45). Μη λιθιασική χολοκυστίτιδα παρατηρείται περίπου στο 5-10% των ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα. Αν και το ποσοστό αυτό είναι εξαιρετικά χαμηλό, αυτή τείνει να συνοδεύεται με υψηλό ποσοστό θνησιμότητας, διότι εμφανίζεται σε ασθενείς με μακρά διάρκεια νόσησης.

247

Χειρουργική

Εικ. 2.45. Υπερηχογράφημα χοληδόχου κύστης σε ασθενή με ύδρωπα. Διακρίνεται ο παροχετευτικός σωλήνας της υπερηχογραφικά κατευθυνόμενης χολοκυστοστομίας (βέλη) πριν (αριστερά) και μετά την παροχέτευση (δεξιά).

Προδιαθεσικοί παράγοντες θεωρούνται οι μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις, το τραύμα, η σηψαιμία, τα εγκαύματα, η παρατεταμένη υπόταση, η εξασθένηση και ο διαβήτης. Η υπερηχογραφική ανίχνευση της μη λιθιασικής χολοκυστίτιδας, βασίζεται στην απουσία λιθίασης, ενώ μπορεί να ανευρίσκονται τα άλλα σημεία οξείας λιθιασικής χολοκυστίτιδας. Η υπερηχογραφική διάγνωση παρόλα αυτά, εξαρτάται από την αξιολόγηση της πάχυνσης του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, την παρουσία περιχολοκυστικής συλλογής, το υποβλεννογόνιο οίδημα, τον ενδοβλεννογόνιο ή ενδοαυλικό αέρα, τη λάσπη, ή την παρουσία βλεννογονίων μεμβρανών μέσα στη λάσπη. Δυστυχώς πολλά από αυτά τα κριτήρια είναι μη ειδικά και μπορεί να εμφανίζονται ως αποτέλεσμα άλλων μη σχετικών με χολοκυστίτιδα νοσημάτων. Επειδή υπάρχει δυσχέρεια στην ανάδειξη της μη λιθιασικής χολοκυστίτιδας, η υπερηχογραφικά κατευθυνόμενη αναρρόφηση χολής μπορεί να περιλαμβάνεται στις διαγνωστικές προσπάθειες σε επιλεγμένους ασθενείς. Αν η λευκοκυττάρωση και η καλλιέργεια για βακτηρίδια είναι θετική, η διάγνωση είναι βέβαιη. Ακόμη και αν η παρακέντηση είναι αρνητική για μικροβιακούς παράγοντες, η υπερηχογραφικά κατευθυνόμενη διαδερμική χολοκυστοστομία, μπορεί να βοηθήσει στην αποσυμφόρηση της χοληδόχου κύστης. 2.6.1.5. Υπερηχογράφημα παγκρέατος

248

Η oπισθοπεριτοναϊκή θέση του παγκρέατος και η αεροπλήθεια του στομάχου και του εντέρου, κάνουν δύσκολη τη μελέτη του παγκρέατος με τους υπερήχους. Παρόλα αυτά, με την κατάλληλη δίαιτα, την πλήρωση του στομάχου με υγρά και την κατάλληλη θέση του ασθενούς, είναι δυνατή η εκτίμηση του μεγέθους του οργάνου, η απεικόνιση εστιακών αλλοιώσεων, η ανίχνευση περιπαγκρεατικών συλλογών και η απεικόνιση του παγκρεατικού πόρου. Εξέταση εκλογής για τη μελέτη του παγκρέατος

θεωρείται σήμερα η υπολογιστική τομογραφία (CT) με χορήγηση σκιαγραφικού ενδοφλέβια (IV) και από το στόμα (per-os). Παρόλα αυτά, η υπερηχογραφία είναι η πρώτη εξέταση που ζητείται όταν ένας ασθενής προσέρχεται με υποψία παγκρεατίτιδας, ενώ σημαντικός είναι ο ρόλος στην παρακολούθηση της εξέλιξης της παγκρεατίτιδας ή ακόμη και στην κατευθυνόμενη παροχέτευση συλλογών (αποστημάτων, απλών συλλογών ή ψευδοκύστεων). Το πάγκρεας και οι παγκρεατικοί πόροι, όπως και το χοληφόρο δένδρο, μπορεί να εξετασθούν γρήγορα με υπερηχογραφικές κεφαλές 3,5 ή 5 MHz, ενώ η έγχρωμη υπερηχογραφία δεν είναι απαραίτητη για την αξιολόγηση του παγκρέατος. Η οξεία παγκρεατίτιδα (Εικ. 2.46) προκαλεί μεταβολές στο μέγεθος και την ηχοδομή του παγκρέατος, τα οποία είναι δυνατόν να συνοδεύονται από συλλογές υγρών (απλές συλλογές ή ψευδοκύστεις). Το μέγεθος του παγκρέατος στην οξεία παγκρεατίτιδα αυξάνει (μπορεί να φτάσει 2 ή 3 φορές το αρχικό μέγεθος) και αυτή η αύξηση μπορεί να είναι διάχυτη ή μπορεί να αφορά μόνο ένα τμήμα τού οργάνου. Σε τμηματική διόγκωση προκαλείται ύβωση του περιγράμματος του παγκρέατος. Η ηχογένεια του παγκρέατος σε περιπτώσεις παγκρεατίτιδας είναι μειωμένη, ενώ σε σπάνιες περιπτώσ εις είναι αυξημένη. Διάχυτη αύξηση της ηχογένειας μπορεί να παρατηρηθεί σε περιπτώσεις χρόνιας παγκρεατίτιδας (ίνωση και αποτιτανώσεις), ενώ εστιακή αύξηση μπορεί να οφείλεται σε αιμορραγία ή σε φυσαλλίδες αέρα, κατά την οξεία φάση της παγκρεατίτιδας. Ο μείζων παγκρεατικός πόρος (Wirsung), μπορεί να είναι διατεταμένος (φυσιολογική διάμετρος μέχρι 3 χιλιοστά) σε περιπτώσεις απόφραξης από όγκο στην κεφαλή του οργάνου (ομοιογενής διάταση, με ομαλή πορεία) ή σε χρόνιες παγκρεατίτιδες (εστιακές διατάσεις, ανώμαλη σχετικά πορεία), αυτή δε η διάταση

Περιεγχειρητική Φροντίδα

Εικ. 2.46. Υπερηχογράφημα παγκρέατος αναδεικνύει διόγκωση και υποηχογένεια του οργάνου (αριστερά) και περιπαγκρεατικές συλλογές (δεξιά), σε έδαφος παγκρεατίτιδας.

εμφανίζεται σαν σωληνοειδής, άνηχος σχηματισμός, που διελαύνει κεντρικά το πάγκρεας. Οι συλλογές παγκρεατικής αιτιολογίας συνήθως εντοπίζονται γύρω από το πάγκρεας, είναι όμως δυνατόν να παρατηρηθούν και σε απομακρυσμένες περιοχές όπως στο ήπαρ, στο σπλήνα, στο νεφρό, στον ψοΐτη, περινεφρικά ή ακόμη και στο μεσοθωράκιο. Οι ψευδοκύστεις (ψευδή, φλεγμονώδους αιτιολογίας τοιχώματα) εμφανίζονται ως άνηχες, ατρακτοειδείς περιοχές με ή χωρίς την παρουσία ηχογενών στοιχείων στο περιεχόμενό τους (νεκρωμένοι ιστοί). Η υπερηχογραφία μπορεί να μας βοηθήσει στην κατευθυνόμενη παρακέντηση αυτών των συλλογών και να διαφοροδιαγνώσει (έγχρωμο υπερηχογράφημα) μια συλλογή από ένα φλεγμονώδους αιτιολογίας ψευδοανεύρυσμα

αρτηριακού κλάδου στην περιοχή της παγκρεατικής κεφαλής. Οι όγκοι του παγκρέατος (Εικ. 2.47) είναι δύσκολοι στην ανίχνευσή τους υπερηχογραφικά κατά το αρχικό στάδιο. Επίσης είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωστούν από όγκους του φύματος του Vater ή τα χολαγγειοκαρκινώματα της παγκρεατικής μοίρας του χοληδόχου πόρου. Πρόκειται βασικά για καρκινώματα και σπανιότερα για κυσταδενώματα ή ενδοκρινείς όγκους (νησιδιώματα, απουδώματα). Εμφανίζουν συνήθως χαμηλή ηχογένεια, μπορεί να προκαλέσουν τοπική ύβωση στο περίγραμμα του οργάνου και διάταση του μείζονος παγκρεατικού πόρου ή και του χοληδόχου πόρου. Αυτή η διάταση μπορεί να φανεί χωρίς να αναδεικνύεται ο όγκος, η δε ταυτόχρονη διάταση του μείζονος παγκρεατικού πόρου ή και του χοληδόχου πόρου ονομάζεται «σύνδρομο του διωνύμου». Ανάλογα με την εντόπιση του όγκου μπορεί να παρατηρηθεί συμπίεση της κάτω κοίλης φλέβας (IVC) ή των μεσεντερίων αγγείων. Το κυσταδένωμα και το κυσταδενοκαρκίνωμα εμφανίζουν μικτή ηχοδομή, κατά βάση όμως κυστική που χρήζει διαφορικής διάγνωσης πολλές φορές από άλλες κύστεις (απλές κύστεις, ψευδοκύστεις). Όσο μεγαλύτερο είναι το συμπαγές στοιχείο της βλάβης, τόσο αυξάνει η πιθανότητα κακοήθειας. Σε αυτή την περίπτωση η υπερηχογραφία μας βοηθά στην κατευθυνόμενη βιοψία της βλάβης.

2.6.1.6. Υπερηχογράφημα σπλήνα Η υπερηχοτομογραφία γρήγορα, σχετικά εύκολα και χωρίς να απαιτείται κάποια ειδική προετοιμασία του ασθενούς, συμβάλλει σημαντικά στη διάγνωση παθήσ εων του σπλήνα. Η εξέταση γίνεται με τον ασθενή σε ύπτια ή δεξιά πλαγία θέση, με αριστερές διαπλευρικές ή υποπλεύριες επιμήκεις και εγκάρσιες υπερηχογραφικές τομές. Έτσι μπορεί να αναγνωριστούν πολυσπληνίες (επικουρικοί σπλήνες), μεγαλοσπληνία (κάθετη διάμετρος σπλήνα μεγαλύτερη από 12 εκατοστά), μονήρεις

Εικ. 2.47. Υπερηχογράφημα παγκρέατος και περιφερικού τμήματος του χοληδόχου πόρου. Φυσιολογικά ευρήματα (αριστερά) και καρκίνος κεφαλής παγκρέατος (δεξιά, βέλη) με διάταση του χοληδόχου πόρου. ΧΠ: Χοληδόχος πόρος, Π: Πάγκρεας, ΠΦ: Πυλαία φλέβα, Α: Αορτή, ΚΚΦ: Κάτω κοίλη φλέβα.

249

Χειρουργική ή πολλαπλές εστιακές αλλοιώσεις του σπλήνα και περισπληνικές συλλογές. Οι εστιακές αλλοιώσεις μπορεί να είναι όπως και στο ήπαρ συμπαγείς, κυστικές ή μικτές. Οι κυστικές αλλοιώσεις μπορεί να είναι απλές κύστεις, εχινόκοκκοι κύστεις ή σπάνια μεταστάσεις, αιματώματα ή αποστήματα (Εικ. 2.48). Οι συμπαγείς αλλοιώσεις μπορεί να είναι πρωτο παθείς καλοήθεις (αιμαγγειώματα, λεμφαγγειώματα, κ.λπ.) ή κακοήθεις (λεμφοσαρκώματα, δικτυοσαρκώματα κ.λπ.) όγκοι ή μεταστάσεις. Η υπερηχογραφική εικόνα των ανωτέρω αλλοιώσεων, είναι ίδια με την εικόνα στο ήπαρ. Οι υποκάψιες συλλογές (αιματώματα, έμφρακτα κ.λπ.) διαφοροδιαγιγνώσκονται από τις περισπληνικές συλλογές, αφού με την αλλαγή θέσης του ασθενούς δεν μεταβάλλουν θέση όπως οι περισπληνικές συλλογές (ασκίτης, αιμορραγικό υγρό κ.λπ.). Τόσο οι υποκάψιες όσο και οι ενδοπαρεγχυματικές τραυματικής αιτιολογίας συλλογές έχουν την ίδια υπερηχογραφικά εικόνα με τις ηπατικές συλλογές (Εικ. 2.49). Τα αποστήματα συνήθως έχουν μικτή εικόνα (κυστική και συμπαγή) ή κυστική με παχιά και ανώμαλα τοιχώματα, προκαλούν δε επώδυνη σπληνομεγαλία.

2.6.1.7. Υπερηχογράφημα σε οξεία σκωληκοειδίτιδα Αν και η σκωληκοειδίτις είναι το πλέον συχνό επείγον χειρουργικό αίτιο οξείας κοιλίας, η διάγνωση της είναι μερικές φορές δύσκολη. «Αρνητικές σκωληκοειδεκτομές» παρατηρούνται στο 20% των ανδρών και στο 35% των γυναικών. Καμία άλλη περιοχή της γενικής χειρουργικής δεν παρουσιάζει συγκριτικά τέτοια ατελή διάγνωση. Τα αίτια λάθους διάγνωσης οφείλονται στο ότι: • η οξεία σκωληκοειδίτιδα μπορεί κλινικά να μιμηθεί πολλές παθολογικές καταστάσεις • η κλινική διάγνωση προηγείται της υπερηχογραφίας, η οποία μπορεί με μεγαλύτερη ακρίβεια να ανιχνεύσει την σκωληκοειδίτιδα, και • η παραδοσιακή χειρουργική δεν περιμένει την εξέλιξη της σκωληκοειδίτιδας γιατί φοβάται επικείμενη διάτρηση. 2.6.1.7.1. Υπερηχογραφικά ευρήματα

Η υπερηχογραφική εξέταση εκτελείται με τη χρησιμοποίηση ηχοβολέων υψηλών συχνοτήτων (5-7,5

Εικ. 2.48. Υπερηχογράφημα σπλήνα αναδεικνύει πολλαπλά μυκητιασικά αποστήματα σε ανοσοκατασταλμένο ασθενή (αριστερά) και απλές κύστεις σαν τυχαίο εύρημα σε άλλο ασθενή (δεξιά).

250

Εικ. 2.49. Υπερηχογράφημα σπλήνα αναδεικνύει παλιό ευμέγεθες υποκάψιο αιμάτωμα (αριστερά) και σπληνομεγαλία με μήκος σπλήνα 19 εκατοστά (δεξιά).

Περιεγχειρητική Φροντίδα Mz) γραμμικού τύπου (linear), εφαρμόζοντας βαθμιαία πίεση για τη συμπίεση των ελίκων του λεπτού εντέρου και την ανάδειξη της μη συμπιεζόμενης και διατεταμένης φλεγμαίνουσας σκωληκοειδούς απόφυσης. Οι έλικες του λεπτού εντέρου έχουν φυσιολογικό περισταλτισμό και είναι πλήρως συμπιεζόμενες, ενώ η φλεγμαίνουσα σκωληκοειδής δεν παρουσιάζει περισταλτισμό ούτε συμπίεση. Για την ευκολία αυτής της δύσκολης ανάδειξης η συνεργασία με τον ασθενή είναι καθοριστικής σημασίας. Στους περισσότερους ασθενείς η αναλγησία είναι απαραίτητη (ενδοφλέβια χορήγηση θειικής μορφίνης). Τεχνικά επιτυχείς μελέτες αναφέρουν ποσοστό ανάδειξης της φλεγμαίνουσας σκωληκοειδούς απόφυσης >95%. Παράγοντες που προκαλούν περιορισμό στην ανάδειξη, είναι η παχυσαρκία, ο υπό τάση ασκίτης και το διατεταμένο λεπτό έντερο. Περιστασιακά είναι δυνατόν η φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης να είναι τμηματική. Οι ασθενείς συχνά μπορούν να βοηθήσουν τον υπερηχογραφιστή αναφέροντας το σημείο της μέγιστης ευαισθησίας. Αν και η βάση της σκωληκοειδούς βρίσκεται στο τυφλό, είναι δυνατόν να υπάρχουν παραλλαγές και η θέση του τυφλού να μην είναι σταθερά στη θέση της. Ως αποτέλεσμα αυτής της παραλλαγής, ο πόνος μπορεί να εμφανίζεται στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλίας ή βαθιά στη δεξιά κοιλία. Επειδή η φλεγμαίνουσα σκωληκοειδής απόφυση δεν έχει σταθερή θέση, η εξέταση όλου του δεξιού κάτω τεταρτημορίου της κοιλίας είναι απαραίτητη και πρέπει να περιλαμβάνεται έλεγχος και του δεξιού πλάγιου αυτής. Η οπισθοτυφλική περιοχή είναι η περισσότερο απαραίτητη για έλεγχο. Στην πλειονότητα των φυσιολογικών ασθενών η σκωληκοειδής δεν αναδεικνύεται, εκτός αν μια μικρή ποσότητα ελεύθερου υγρού υπάρχει γύρω από τη σκωληκοειδή απόφυση παρέχοντας ακουστική αντίθεση. Υπερηχογραφικά η παθολογική σκωληκοειδής, φαίνεται σαν στόχος και μοιάζει με έλικα εντέρου.

Παθοφυσιολογική συσχέτιση δείχνει ότι ο εσωτερικός ηχογενής δακτύλιος είναι ο υποβλεννογόνιος χιτώνας, ενώ ο εξωτερικός υπόηχος δακτύλιος είναι ο μυϊκός και ο ορογόνος χιτώνας. Στους ενήλικες η εξωτερική διάμετρος μιας παθολογικής σκωληκοειδούς απόφυσης είναι μεγαλύτερη από 7 mm, ενώ στα παιδιά είναι μεγαλύτερη από 6 mm (Εικ. 2.50). Το υγρό το οποίο ξεχωρίζει από τη χαμηλή ηχογένειά του και το περιβάλλον τοίχωμα της σκωληκοειδούς, μπορεί να φαίνεται στον αυλό της σκωληκοειδούς απόφυσης. Λίθοι μέσα στη σκωληκοειδή απόφυση είναι ευκολότερο να φανούν με τους υπερήχους, από ό,τι με την απλή ακτινογραφία. Είναι ίδιοι στην απεικόνιση με άλλους λίθους, δηλαδή ηχογενείς δομές οι οποίες αφήνουν πίσω μια ακουστική σκιά. Σε συμπτωματικούς ασθενείς, η παρουσία ενός λίθου στη σκωληκοειδή απόφυση, μπορεί να είναι η πλέον σημαντική ένδειξη φλεγμονής ανεξάρτητα από τη διάμετρο της σκωληκοειδούς απόφυσης. Όταν η φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης συνεχώς εξελίσσεται, βλεννογόνια έλκη και νέκρωση συχνά αναπτύσσονται. Επιπλέον το μυϊκό τοίχωμα της σκωληκοειδούς μπορεί να γίνει εξαιρετικά λεπτό, άλλοτε συμμετρικά και άλλοτε ασύμμετρα. Μια φτωχά αναδεικνυόμενη περιοχή αυξημένης ηχογένειας μπορεί να παρατηρηθεί δίπλα στη σκωληκοειδή απόφυση ή να την περιβάλλει. Αυτή η περιοχή αντιπροσωπεύει το φλεγμαίνον περιτυφλικό λίπος ή το επίπλουν. Φυσαλλίδες αέρα είναι δυνατόν να παρατηρηθούν μέσα στον αυλό της σκωληκοειδούς απόφυσης. Αν και η παρουσία ελεύθερου υγρού στο κάτω τεταρτημόριο της κοιλίας είναι χαμηλής ειδικότητας, μια εντοπισμένη, οργανωμένη συλλογή υγρού, μπορεί να σημαίνει διάτρηση ή ένα τύπο περισκωληκοειδικού αποστήματος.

2.6.1.7.2. Διάτρηση σκωληκοειδούς απόφυσης

Υπερηχογραφικά ευρήματα διάτρησης αποτελούν

Εικ. 2.50. Υπερηχογράφημα δεξιού-κάτω τεταρτημορίου της κοιλίας αναδεικνύει φλεγμαίνουσα σκωληκοειδή απόφυση (αριστερά), ενώ στη δεξιά εικόνα παρατηρείται ενδοαυλικά ένας κοπρόλιθος (βέλη).

251

Χειρουργική η παρουσία εντοπισμένης περιτυφλικής συλλογής, η διήθηση του περικολικού λίπους και η κυκλοτερής απώλεια του υποβλεννογόνιου στρώματος της σκωληκοειδούς. Η ευαισθησία για την ανάδειξη διάτρησης της σκωληκοειδούς απόφυσης φτάνει στο 86%, όταν βασίζεται σε ένα συνδυασμό δύο ή περισσότερων από τα ανωτέρω ευρήματα. Υπολογιστική τομογραφία (CT) πρέπει απαραίτητα να γίνει, αν τα υπερηχογραφικά ευρήματα δείχνουν φλέγμονα, περιτυφλική φλεγμονή ή ένα απόστημα. Αυτό διότι η υπολογιστική τομογραφία (CT) είναι ανώτερη από το υπερηχογράφημα στο να ξεχωρίσει τον περισκωληκοειδικό φλέγμονα από απόστημα, μπορεί καλύτερα να αναδείξει την επέκταση του αποστήματος και να χρησιμοποιηθεί ως οδηγός για την τοποθέτηση παροχέτευσης διαδερμικά. 2.6.1.7.3. Διαφορική διάγνωση

Γυναικολογικές παθήσεις πολύ συχνά μπορεί να μιμηθούν οξεία σκωληκοειδίτιδα. Τέτοιες παθήσεις περιλαμβάνουν την ωορρηξία (παρουσία άλλοτε άλλης ποσότητας υγρού στο Δουγλάσσειο, ανάδειξη ραγέντος θυλακίου στην ωοθήκη), τη ρήξη ή συστροφή κύστης της ωοθήκης (υγρό στο Δουγλάσσειο, μικτή μάζα στην ανατομική θέση της ραγείσας κύστης, ηγογενή στοιχεία στο εσωτερικό της κύστης), τη συστροφή της ωοθήκης (διόγκωση και υποηχογένεια ωοθήκης, υγρό στο Δουγλάσσειο, απουσία αιμάτωσης στη μελέτη με έγχρωμο υπερηχογράφημα), την εξαρτηματίτιδα (διόγκωση και υποηχογένεια ωοθήκης, υγρό στο Δουγλάσσειο, αύξηση της αιμάτωσης στη μελέτη με έγχρωμο υπερηχογράφημα), την εξωμήτριο κύηση (ανάδειξη σάκου κύησης εξωμήτρια, υγρό στο Δουγλάσσειο ή ακανόνιστη μάζα στην περιοχή της ελάσσονος πυέλου σε περίπτωση ρήξης του σάκου κύησης) κ.ά. Αν είναι απαραίτητο, διακολπικό υπερηχογράφημα και ένα test κύησης πρέπει να γίνουν για την αξιολόγηση και διαφοροδιάγνωση των ανωτέρω καταστάσεων (Εικ. 2.51).

252

Εκτός από τις γυναικολογικές παθήσεις, ένα μεγάλο φάσμα παθήσεων μπορεί να αποκαλυφθεί ψάχνοντας για πιθανή σκωληκοειδίτιδα. Μερικές από αυτές τις καταστάσεις περιλαμβάνουν την απόφραξη εντέρου, εκκολπωματίτιδα, μεσεντέρια λεμφαδενίτιδα, φλεγμονή (κοιλιακά και σπλαγχνικά αποστήματα) και παγκρεατίτιδα. Περιστασιακά, συμπτώματα οξείας σκωληκοειδίτιδας έχουν να κάνουν με οξεία νεφρική απόφραξη από έναν ουρητηρικό λίθο. Έτσι, περισσότερο σωστή διάγνωση μπορεί να γίνει εξετάζοντας τόσο τα όργανα της κοιλιάς όσο και την πύελο των ασθενών. Αν δεν αποκαλυφθεί άλλη πάθηση, τότε θα πρέπει να έχουμε κατά νου ότι μια σκωληκοειδίτιδα μπορεί να βρίσκεται σε εξέλιξη. 2.6.1.8. Υπερηχογράφημα ουροποιητικού συστήματος Η υπερηχογραφία αποτελεί σήμερα την πρώτη απεικονιστική μέθοδο για τη μελέτη των παθήσεων του ουροποιητικού συστήματος, ο έλεγχος του οποίου πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στον έλεγχο της υπόλοιπης κοιλίας σε περιπτώσεις οξείας κοιλίας. Η εξέταση γίνεται με ηχοβολείς 3.5-5 MHz, με τον ασθενή σε ύπτια ή πλάγια θέση, μετά πλήρωση συνήθως της ουροδόχου κύστης (συστήνεται λήψη υγρών από το στόμα μία ώρα πριν την εξέταση και αποφυγή της ούρησης σε αυτό το διάστημα). Ενδείξεις υπερηχογραφικής εξέτασης των νεφρών αποτελούν η οξεία κοιλία, ο έλεγχος ψηλαφητής μάζας στην περιοχή των νεφρών ή της ουροδόχου κύστης, η ύπαρξη ανεξήγητου πυρετού ή αιματουρίας ή ανουρίας, η σιγή ενός νεφρού στην ενδοφλέβια ουρογραφία, ο κωλικός νεφρού, η κάκωση της νεφρικής χώρας (Εικ. 2.52) κ.ά. Η διάταση συνεπεία απόφραξης του πυελοκαλυκικού συστήματος, απεικονίζεται σαν άνηχη διεύρυνση της νεφρικής πυέλου, των καλύκων ή και του ουρητήρα. Προσεκτική μελέτη μπορεί να αναδείξει το σημείο και το αίτιο της απόφραξης, το οποίο συνήθως είναι

Εικ. 2.51. Διακολπικό υπερηχογράφημα (αριστερά) αναδεικνύει σάκο εξωμήτριας κύησης (βέλη), με εμβρυϊκά στοιχεία στο εσωτερικό του (κεφαλή βέλους), με παρουσία μικρής ποσότητας ελεύθερου υγρού γύρω από το σάκο (Ε: ενδομήτριο, κυρτό βέλος: ωχρό σωμάτιο). Έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα (δεξιά) αναδεικνύει διόγκωση, υποηχογένεια και απουσία αιμάτωσης στη δεξιά ωοθήκη λόγω συστροφής (βέλη).

Περιεγχειρητική Φροντίδα

Εικ. 2.52. Υπερηχογράφημα αριστερού νεφρού μετά από τραυματική κάκωση αναδεικνύει αποδιοργάνωση της ηχομορφολογίας του άνω πόλου του αριστερού νεφρού με περινεφρική συλλογή (αριστερά) και μία μικρή υποκάψια ατρακτοειδή συλλογή (δεξιά).

λίθος ή όγκος και σπανιότερα κάποια άλλη εξεργασία όπως οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση ή οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενοπάθεια κ.λπ. Οι λίθοι στους νεφρούς, τους ουρητήρες ή την ουροδόχο κύστη απεικονίζονται σαν ηχογενή μορφώματα, ποικίλου μεγέθους, με οπίσθια ακουστική σκιά (Εικ. 2.53). Οι νεοπλασματικές εξεργασίες των νεφρών είναι συνήθως χαμηλής και σε ένα μικρό ποσοστό αυξημένης ηχογένειας, συμπαγείς και σε σπάνιες περιπτώσεις με λίγες κυστικές περιοχές, μπορεί δε να εμφανίζουν αποτιτανώσεις. Όταν εξορμώνται από το τοίχωμα της νεφρικής πυέλου, του ουρητήρα ή της ουροδόχου κύστης, μπορεί να προκαλέσουν απόφραξη και διάταση της αποχετευτικής μοίρας του ουροποιητικού συστήματος. Τα αποστήματα και οι κύστεις των νεφρών έχουν την ίδια σχεδόν απεικόνιση με εκείνη στα άλλα συμπαγή όργανα της κοιλιάς, δεν εμφανίζουν αιμάτωση στη μελέτη με έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα, τα δε αποστήματα μπορεί να προκαλέσουν περινεφρική συλλογή. Οι κύστεις όταν αιμορραγήσουν στο εσωτερικό

τους ή επιμολυνθούν προκαλούν διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα, αφού εμφανίζουν ίδια ηχομορφολογία με τους νεφρικούς όγκους. Η θρόμβωση της νεφρικής αρτηρίας ή φλέβας εμφανίζεται με αύξηση των διαστάσεων του νεφρού, χαμηλή ηχογένεια του νεφρικού παρεγχύματος, στη μελέτη δε με έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα παρατηρείται απουσία ροής αίματος στη νεφρική αρτηρία ή τη φλέβα. Οι διάχυτες παθήσεις των νεφρών προκαλούν αύξηση του μεγέθους των νεφρών με αύξηση της ηχογένειας του νεφρικού παρεγχύματος. 2.6.1.9. Εφαρμογές της υπερηχογραφίας στα επιφανειακά όργανα Η υπερηχοτομογραφία χρησιμοποιώντας ηχοβολείς υψηλών συχνοτήτων (7-15 MHz), μπορεί εύκολα να αναδείξει αλλοιώσεις επιφανειακών οργάνων, όπως του θυρεοειδή αδένα, τραχηλικών ή άλλων λεμφαδένων, του μαστού, του οσχέου, των μυών, των τενόντων, των

Εικ. 2.53. Υπερηχογράφημα ουροποιητικού συστήματος αναδεικνύει διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος στο δεξιό νεφρό, ως και διάταση του σύστοιχου ουρητήρα μέχρι την κυστεουρητηρική συμβολή, όπου υπάρχει μικρός λίθος (βέλη).

253

Χειρουργική αρθρώσεων κ.λπ., ενώ σημαντική είναι η συμβολή της στην κατευθυνόμενη βιοψία αλλοιώσεων των ανωτέρω οργάνων. Στο θυρεοειδή αδένα αναδεικνύει τόσο διάχυτες (π.χ. θυρεοειδίτιδα Grave's), όσο και εστιακές αλλοιώ σεις (συμπαγείς όζους, μικτούς όζους, κύστεις, επιπλακείσες κύστεις, αποστήματα κ.λπ.), χωρίς να έχει τη δυνατότητα να διαχωρίσει σαφώς τις καλοήθεις από τις κακοήθεις εξεργασίες (Εικ. 2.54). Στο μαστό μπορεί να αναδείξει εστιακές βλάβες

(ξεχωρίζοντας τις συμπαγείς από τις κυστικές) και να χαρακτηρίσει ορισμένες αλλοιώσεις ως πολύ ύποπτες για κακοήθεια (Εικ. 2.55). Σημαντική είναι επίσης η συμβολή της υπερηχοτομογραφίας στη μελέτη των μυϊκών κακώσεων (ρήξεις, αιματώματα κ.λπ.), κυρίως στην περιοχή του ώμου, του Αχιλλείου τένοντα και του γόνατος (Εικ. 2.56). Τα τελευταία χρόνια η διεγχειρητική, η λαπαροσκοπική και η ενδοσκοπική υπερηχογραφία, με την κατασκευή καλύτερης ποιότητας μηχανημάτων και

Εικ. 2.54. Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς αδένα αναδεικνύει ένα συμπαγή όζο στον κάτω πόλο του αριστερού λοβού (αριστερά) και ένα διογκωμένο παραθυρεοειδή αδένα (δεξιά).

Εικ. 2.55. Υπερηχογράφημα μαστού αναδεικνύει πολυλοβωτή μάζα με προσεκβολές (καρκίνος μαστού, αριστερά) και μια σαφών ορίων ωοειδή μάζα (ινοαδένωμα, δεξιά).

254

Εικ. 2.56. Υπερηχογράφημα μαλακών μορίων αναδεικνύει μια κύστη Baker (αριστερά) και ένα αιμάτωμα γαστροκνημίου (δεξιά, βέλη). Οι αλλοιώσεις έχουν κυστική ηχομορφολογία.

Περιεγχειρητική Φροντίδα κυρίως μικρού μεγέθους, υψηλής συχνότητας και ευαισθησίας ηχοβολέων (probes), αυξάνουν τις εφαρμογές τους, αφού μπορεί να αναδείξουν μικρούς καρκίνους στο πάγκρεας, στο ήπαρ ή στον πεπτικό σωλήνα, με δυνατότητα λήψης υλικού για βιοψία. 2.6.1.10. Υπερηχογραφική μελέτη των αγγείων Η Doppler και ειδικότερα η έγχρωμη Doppler υπερηχοτομογραφία (CDS), δίνει σημαντικές αιμοδυναμικές πληροφορίες για το αγγειακό σύστημα (αρτηρίες, φλέβες). Aλλά και σε άλλα όργανα (νεφροί, ήπαρ, όρχεις, θυρεοειδής κ.λπ.) η Doppler υπερηχοτομογραφία προσδίδει σημαντικές πληροφορίες για την αιμάτωση και τον τύπο της αγγείωσης, βοηθώντας σημαντικά στην καλύτερη διαγνωστική προσπέλαση διαφόρων αλλοιώσεων. Είναι μέθοδος απλή, γρήγορη, με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα, μη επεμβατική, εύκολα επαναλαμβανόμενη, χαμηλού κόστους, καλά ανεκτή από τον ασθενή και χωρίς επιβάρυνση του ασθενούς με ακτινοβολία. 2.6.1.10.1. Υπερηχογραφική μελέτη φλεβικών αλλοιώσεων Α. Φλεβική θρόμβωση άνω άκρων - έσω σφαγίτιδας φλέβας

Η έγχρωμη υπερηχογραφία (CDS) προσφέρει σημαντική βοήθεια στην αξιολόγηση πιθανής θρόμβωσης στις φλέβες των άνω άκρων, όπως είναι η υποκλείδιος, η μασχαλιαία, η βραχιόνιος και η έσω σφαγίτιδα φλέβα. Η υποκλείδιος φλέβα θρομβούται συχνά μετά από τραυματισμό, ειδικά μετά από εισαγωγή φλεβικών καθετήρων. Η έγχρωμη Doppler υπερηχογραφία μπορεί εύκολα να αναδείξει την έσω σφαγίτιδα φλέβα μέχρι και τη συμβολή με την υποκλείδιο και το σχηματισμό της ανωνύμου φλέβας. Η εξέταση του φλεβικού δικτύου των άνω άκρων πραγματοποιείται με τον ασθενή σε ύπτια θέση και για την έσω σφαγίτιδα σε αντίστοιχη πλάγια προσπέλαση και με ελαφρά στροφή της κεφαλής.

Τα διαγνωστικά κριτήρια της θρόμβωσης περιλαμβάνουν την έλλειψη ή ατελή πλήρωση της φλέβας με χρώμα ή στένωση και ανωμαλία ροής στον αυλό, ως αποτέλεσμα παρουσίας μη αποφρακτικού θρόμβου. Επιπλέον περιλαμβάνουν την έλλειψη μεταβολής της ροής με δοκιμασίες Valsalva και συμπιεστικότητας. Η συμπιεστικότητα, επειδή εξαρτάται από το βάθος της φλέβας, δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί με την ίδια ακρίβεια, όπως στα κάτω άκρα (Εικ. 2.57). Η έγχρωμη υπερηχογραφία των φλεβών των άνω άκρων πλεονεκτεί της συμβατικής φλεβογραφίας, αφού είναι μέθοδος μη επεμβατική και δεν επιβαρύνει τον ασθενή με ιονίζουσα ακτινοβολία. Μειονεκτήματά της είναι η αδυναμία απευθείας μελέτης της άνω κοίλης φλέβας και των αρχικών τμημάτων των ανωνύμων φλεβών, ενώ η περιοχή που καλύπτεται από την κλείδα είναι τυφλή περιοχή και ως εκ τούτου μικροί θρόμβοι είναι δυνατόν να διαφύγουν.

Β. Φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων

Η έγχρωμη Doppler υπερηχογραφία είναι μια ακριβής μέθοδος για τη μελέτη του φλεβικού δικτύου των κάτω άκρων. Η ακρίβεια εξαρτάται από την προσεκτική εξέταση, την άριστη γνώση της ανατομίας του φλεβικού δικτύου των κάτω άκρων και το κατάλληλο, υψηλής ευαισθησίας μηχάνημα υπερηχοτομογραφίας, το οποίο με τις ανάλογες ρυθμίσεις (π.χ. γωνία Doppler), επιτυγχάνει εμφανή ροή αίματος μέσα στον αυλό της φλέβας οδηγεί σε σωστές εκτελούμενες μετρήσεις. Η εξέταση γίνεται με τον ασθενή σε ύπτια θέση, με επιμήκεις και εγκάρσιες τομές για τη μελέτη της κοινής, της επιπολής μηριαίας και της συνένωσης της εν τω βάθει μηριαίας φλέβας. Ακολουθεί η μελέτη της σαφηνομηριαίας συμβολής. Η μελέτη της ιγνυακής και των φλεβών της κνήμης, οι οποίες πορεύονται ανά ζεύγη κατά μήκος των αρτηριών κάτω από το γόνατο, γίνεται με έξω στροφή του κάτω άκρου ή με τον ασθενή σε πρηνή θέση.

Εικ. 2.57. Έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα της δεξιάς έσω σφαγίτιδας φλέβας αναδεικνύει θρόμβωση αυτής (RIJV). Ηχογενή στοιχεία στον αυλό και αδυναμία συμπίεσης των τοιχωμάτων της φλέβας (αριστερά), καθώς και μερική επανασηραγγοποίηση (δεξιά, CDS). COMPR: Συμπίεση.

255

Χειρουργική Η εξέταση περιλαμβάνει μελέτη με ασπρόμαυρο (gray scale), με έγχρωμο (color, power) υπερηχογράφημα, καθώς επίσης και με φασματική ανάλυση του σήματος Doppler σε φάση ηρεμίας και σε διάφορες δοκιμασίες (π.χ. Valsalva, augmentation). Γραμμικοί ηχοβολείς (probes) συχνοτήτων 5-7,5 MΗz, απαιτούνται για τη σωστή αξιολόγηση του φλεβικού συστήματος των κάτω άκρων. Σε ένα φυσιολογικό ασθενή, η φλεβική ροή σταματά ή ελαττώνεται στην εισπνοή και αυξάνεται στην εκπνοή, ενώ η δοκιμασία Valsalva μπορεί να προκαλέσει παλίνδρομη ροή. Η διάγνωση της θρόμβωσης γίνεται με τη διόγκωση της φλέβας, την έλλειψη συμπιεστικότητας με την πίεση του ηχοβολέα, την αδυναμία ανταπόκρισης σε δοκιμασίες Valsalva ή augmentation και την απουσία ροής στη μελέτη με έγχρωμο υπερηχογράφημα (Εικ. 258, 2.59).

Η διάγνωση της θρόμβωσης μπορεί να γίνει και χωρίς τη βοήθεια του έγχρωμου υπερηχογραφήματος στις μεγάλες φλέβες των κάτω άκρων, απλά από την έλλειψη συμπιεστικότητας (σε εγκάρσια θέση) και τη διόγκωση της φλέβας. Το έγχρωμο υπερηχογράφημα έχει το πλεονέκτημα σε σύγκριση με το απλό gray-scale υπερηχογράφημα, ότι μπορεί να αναδείξει αυτόματη ροή στις φλέβες και να ξεχωρίσει καλύτερα την πλήρη από τη μερική απόφραξη μιας φλέβας συνεπεία θρόμβωσης. Ειδικά μετά από δοκιμασία περιφερικής συμπίεσης (squeeze), το έγχρωμο υπερηχογράφημα έχει ως αποτέλεσμα την ανάδειξη πολύ χαμηλής ροής. 2.6.1.10.2. Υπερηχογραφική μελέτη αρτηριακών αλλοιώσεων

Σημαντική είναι η συμβολή της υπερηχοτομογραφίας στην ανάδειξη και την ταξινόμηση στένωσης ή άλλων

Εικ. 2.58. Υπερηχογράφημα αριστερής κοινής μηριαίας φλέβας αναδεικνύει πρόσφατη θρόμβωσή της. Παρατηρούνται αύξηση της διαμέτρου, ηχογενή στοιχεία (θρόμβοι) στον αυλό της και αδυναμία συμπίεσης της φλέβας (δεξιά). COMPR: Συμπίεση.

256

Εικ. 2.59. Έγχρωμο υπερηχογράφημα της αριστερής ιγνυακής φλέβας αναδεικνύει θρόμβωσή της. Ηχογενή στοιχεία στον αυλό και αδυναμία συμπίεσης των τοιχωμάτων της φλέβας (δεξιά). COMPR: Συμπίεση.

Περιεγχειρητική Φροντίδα αρτηριακών αλλοιώσεων (Α-Φ δυσπλασίες, ανευ ρύσματα κ.λπ.), κυρίως των καρωτίδων (Εικ. 2.60) και των αρτηριών των κάτω άκρων. Γραμμικοί ηχοβολείς (probes) συχνοτήτων 5-7,5 MΗz, απαιτούνται για τη σωστή αξιολόγηση του αρτηριακού συστήματος, ενώ για τη μελέτη των αρτηριών ενδοκοιλιακών σπλάγχνων, απαιτούνται ηχοβολείς convex 3,5 MΗz. Με το ασπρόμαυρο (gray scale) υπερηχογράφημα, γίνεται ανάδειξη της αθηρωματικής πλάκας, μελέτη και χαρακτηρισμός της υφής της πλάκας (λιπώδης, ινώδης, ινοαποτιτανωμένη, νέκρωση πλάκας, κ.λπ.) και τέλος μελέτη της επιφάνειάς της (ομαλή, ανώμαλη, ελκώδης). Με την έγχρωμη Doppler υπερηχογραφία (CDS) γίνεται ακριβής εντόπιση και μέτρηση της αιμοδυναμικά μέγιστης αρτηριακής στένωσης (στροβιλώδης ροή). Παράγοντες οι οποίοι λαμβάνονται υπόψη για την ακριβή μέτρηση της στένωσης στις έσω καρωτίδες (ICA), είναι η πλήρωση (λόγω φασματικής διεύρυνσης)

του συστολικού παραθύρου, η μέγιστη συστολική ταχύτητα (PSV) στο σημείο της στένωσης, η τελοδιαστολική (EDV) ταχύτητα στο σημείο της στένωσης, ο λόγος PSVica/PSVcca και ο λόγος EDVica/EDVcca. Στον Πίνακα 2.10 περιγράφεται η ταξινόμηση της στένωσης στις έσω καρωτίδες αρτηρίες. Παράγοντες οι οποίοι λαμβάνονται υπόψη για την ακριβή μέτρηση της στένωσης στις αρτηρίες των άκρων είναι η μέγιστη συστολική ταχύτητα (PSV) στο σημείο της στένωσης και η μορφολογία των κυματομορφών. Φυσιολογικά σε φάση ηρεμίας οι κυματομορφές στις αρτηρίες των άκρων είναι τριφασικές, ενώ σε στένωση γίνονται διφασικές ή μονοφασικές (Εικ. 2.61). Στον Πίνακα 2.11 περιγράφεται η ταξινόμηση της στένωσης στις αρτηρίες των άκρων.

2.6.1.10.3. Ψευδοανευρύσματα

Συνήθως αναπτύσσονται στην περιοχή της μηριαίας αρτηρίας ως αποτέλεσμα κυρίως καρδιακού καθετηρια-

Εικ. 2.60. Έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα της δεξιάς έσω καρωτίδας αρτηρίας αναδεικνύει υψηλού (70-80%) βαθμού στένωση της αρτηρίας (PSV: 171 cm/sec, EDV: 60 cm/sec, PSVica/cca: 4.46, EDVica/cca: 3.7). ICA: έσω καρωτίδα, CCA: κοινή καρωτίδα.

257

Χειρουργική Πίνακας 2.10 Ταξινόμηση στένωσης στην ICA Στένωση 0%

Μέγιστη συστολική ταχύτητα Τελοδιαστολική (cm/sec) ταχύτητα (cm/sec)

PSVica/ EDVica/ PSVcca EDVcca

0% φυσιολογική

<110

<40

<1.5

<2.4

1-39% μικρή

<110

<40

<1.5

<2.4

40-59% μέτρια

<130

<40

<1.8

<2.4

60-79% σοβαρή

>130

>40

>1.8

>2.4

80-99% οριακή

>250

>100

>3.7

>5.5

100% απόφραξη

Εικ. 2.61. Έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα της δεξιάς οπίσθιας κνημιαίας αρτηρίας αναδεικνύει υψηλού βαθμού στένωση, με χαρακτηριστική tardus-parvus κυματομορφή, που δείχνει παρουσία παράπλευρης κυκλοφορίας (αριστερά) και της δεξιάς κοινής μηριαίας, όπου παρατηρείται στένωση της διαμέτρου ~75% (δεξιά).

258

σμού και η συχνότητά τους αυξάνει μετά από επεμβατικές πράξεις (αγγειοπλαστική, τοποθέτηση stent). Αυτή η αύξηση φαίνεται να σχετίζεται με τη διάμετρο των καθετήρων και θηκαριών που χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια επεμβατικών πράξεων (Εικ. 2.62). Η έγχρωμη υπερηχογραφία βοηθά στη διάγνωση της φύσης μιας σφύζουσας μάζας και συχνά αναδεικνύει το στενό σημείο επικοινωνίας (αυχένας) του ψευδοανευρύσματος με τη μηριαία αρτηρία. Στροβιλώδης ροή με χρωματική μείξη, αναδεικνύεται στη real time έγχρωμη υπερηχογραφία μέσα στο ψευδοανεύρυσμα. Η φασματική ανάλυση Doppler, δίνει τη χαρακτηριστική to-end-fro κυματομορφή μέσα στον αυλό επικοινωνίας, αφού το ίδιο κανάλι χρησιμοποιείται για

την πλήρωση και το άδειασμα του ψευδοανευρύσμα τος με αίμα. Ένα ψευδοανεύρυσμα μπορεί να είναι πολύχωρο ή και να έχει πολλά κανάλια επικοινωνίας με τη μηριαία αρτηρία. Το έγχρωμο και φασματικό Doppler μας βοηθάει στη διαφορική διάγνωση ενός ψευδοανευρύσματος από ένα απλό αιμάτωμα. Ανώμαλος τύπος ροής αίματος παρατηρείται και μέσα στο ψευδοανεύρυσμα. Η έγχρωμη Doppler υπερηχογραφία είναι η εξέταση που συνιστάται, όταν υπάρχει κλινική υποψία ψευδο ανευρύσματος και ο χειρουργός μπορεί να επέμβει, χωρίς να χρειασθεί αγγειογραφική επιβεβαίωση αν η συντηρητική θεραπεία με εφαρμογή πίεσης μέσω υπερηχογραφικής κεφαλής αντενδείκνυται ή δεν έχει τα αναμενόμενα αποτελέσματα (θρόμβωση).

Περιεγχειρητική Φροντίδα

Πίνακας 2.11 Ταξινόμηση στένωσης αρτηριών των άκρων Στένωση % Κυματομορφή 0%

τριφασική

Φασματική Ροή Ροή διεύρυνση PSV κεντρικά περιφερικά –

φυσιολογική

1-19% τριφασική +/–

φυσιολογική ή φυσιολογική ↑ <30%

φυσιολογική

20-49%

τριφασική ή διφασική

α 30-100%

φυσιολογική

50-79%

διφασική ή +++ α >100% μονοφασική

ελαφρά μειωμένη

μέτρια χαμηλή

μειωμένη

χαμηλή

σοβαρά μειωμένη

σοβαρά χαμηλή

80-99% μονοφασική +++++ Πλήρης απόφραξη

φυσιολογική

α >100% ήΤ

– – –

Εικ. 2.62. Έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα δεξιάς μηριαίας αρτηρίας αναδεικνύει ψευδοανεύρυσμα αρτηρίας μετά από καρδιακό καθετηριασμό, με χαρακτηριστική to-end-fro κυματομορφή Doppler στον αυχένα του.

2.6.1.10.4. Σπλαγχνικά αγγεία

Η υπερηχοτομογραφία μπορεί να αναδείξει μορφολογικές και αιμοδυναμικές διαταραχές σε πυλαία υπέρταση. Τα ευρήματα περιλαμβάνουν αύξηση της εγκάρσιας διαμέτρου και αδυναμία μεταβολής της διαμέτρου της πυλαίας φλέβας σε διάφορες δοκιμασίες (π.χ. δοκιμασία Valsalva), διπλής κατεύθυνσης ή παλίνδρομη ροή στην πυλαία φλέβα, επανασηραγγοποίηση της ομφαλικής φλέβας, ανάδειξη παράπλευρων φλεβικών δικτύων, ασκίτη, σπληνομεγαλία κ.λπ.

Η έγχρωμη Doppler υπερηχογραφία (CDS) και ειδικότερα μετά από ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού ενίσχυσης μπορεί να αναδείξει στένωση >50% στις νεφρικές αρτηρίες στο 50-70% των εξεταζομένων. Η power color υπερηχοτομογραφία ανιχνεύει ευκολότερα μικρής διαμέτρου ή στενωμένα αγγεία, με χαμηλή ταχύτητα ροής αίματος (ευαισθησία 3-5 φορές μεγαλύτερη σε σχέση με τη συμβατική έγχρωμη υπερηχογραφία). Επίσης ή power color υπερηχοτομογραφία, σε συνδυασμό με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικών ενίσχυσης, μπορεί να αναδείξει την κατανομή της αιμά-

259

Χειρουργική τωσης και την πορεία των αγγείων μέσα σε μία χωροκατακτητική εξεργασία, χαρακτηρίζοντάς την ύποπτη ή όχι, για κακοήθεια. Τα ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής εμφανίζονται ως διατάσεις του αγγείου (Φ.Τ.: ≤3 cm στο επίπεδο του διαφράγματος και ≤2 cm στο επίπεδο του διχασμού στις κοινές λαγόνιες), ποικίλου μήκους (σημαντικό είναι να διευκρινισθεί εάν το ανεύρυσμα περιλαμβάνει την έκφυση των νεφρικών αρτηριών), με παρουσία συνήθως τοιχωματικών θρόμβων. Οι θρόμβοι εμφανίζονται ως στρώμα μέτριας ηχογένειας που καλύπτει ολόκληρο ή τμήμα του αορτικού τοιχώματος (Εικ. 2.63). Τα υπερηχογραφικά σημεία ρήξεως ανευρύσματος κοιλιακής αορτής περιλαμβάνουν ευαισθησία κατά την πίεση του ηχοβολέα στο ανεύρυσμα, ανομοιογένεια του στρώματος των θρόμβων, διπλό αυλό λόγω διαχωρισμού, επιπλέοντα έσω χιτώνα, παραορτικό αιμάτωμα και αιμοπεριτόναιο. Τα υπερηχογραφικά σημεία θρόμβωσης της κάτω κοίλης φλέβας (IVC) στην οξεία φάση περιλαμβάνουν διόγκωση του αγγείου με παρουσία μέτριας ηχογένειας υλικού (θρόμβοι) στον αυλό της, ενώ σε χρόνια θρόμβωση το αγγείο εμφανίζει μικρή διάμετρο και παρουσία στον αυλό υλικού αυξημένης ηχογένειας. Με το έγχρωμο υπερηχογράφημα μπορεί να γίνει έλεγχος της επανασηραγγοποίησης του αυλού της κάτω κοίλης φλέβας ή ακόμη και μελέτη των παράπλευρων φλεβικών δ ικτύων. 2.6.2. ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (CT) 2.6.2.1. Βασικές αρχές υπολογιστικής τομογραφίας Η υπολογιστική τομογραφία είναι ακτινοδιαγνωστική μέθοδος, κατά την οποία γίνεται έμμεση καταμέτρηση της εξασθένησης των ακτίνων-Χ σε διαφορετικές θέσεις γύρω από το εξεταζόμενο άτομο. Για την πραγματοποίηση μιας εξέτασης στον αξονικό τομογράφο, ο ασθενής τοποθετείται σε εξεταστική τράπεζα, η οποία περνά μέσα από την οπή ενός πλαι-

260

σίου (Ganty) που φέρει μια διάταξη αποτελούμενη από λυχνία και ανιχνευτές. Η λυχνία κινείται περιστροφικά στο εσωτερικό ενός σταθερού δακτυλίου ανιχνευτών που περιβάλλουν τον ασθενή. Η διαδικασία ξεκινά με περιστροφικές κινήσεις του πλαισίου και ταυτόχρονη παραγωγή ακτινοβολίας, που αφού περάσει από τους ιστούς του σώματος υφίσταται εξασθένηση, η οποία μετράται από τους ανιχνευτές. Η τομή ολοκληρώνεται όταν συμπληρωθεί η περιστροφή του πλαισίου. Με τη μέθοδο αυτή απεικονίζονται τομές διαφόρου πάχους κατά τον εγκάρσιο και επιμήκη άξονα του σώματος, αποδίδεται δε εκτός από το πλάτος και το μήκος και η διάσταση του βάθους. Οι ακτίνες-Χ παράγονται σε λεπτή δέσμη σχήματος βεντάλιας, η οποία διαμορφώνεται σε πάχος από τον κατευθυντήρα, ώστε να προσπέσει στο εξεταζόμενο σώμα. Η ένταση της εξερχόμενης αυτής δέσμης ενεργοποιεί τους ανιχνευτές στους οποίους προσπίπτει και από τους οποίους καταγράφεται. Έτσι ένα σύνολο πληροφοριών που αντιπροσωπεύει τη διαφορετική απορρόφηση των ακτίνων-Χ από τους ιστούς του σώματος, διοχετεύεται στον Η/Υ. Η εικόνα της τομής ανακατασκευάζεται και παρουσιάζεται κατόπιν σε οθόνη ψηφιακής ευκρίνειας, σε μήτρα διαστάσεων 512 x 512 ή 1024 x 1024, αποτελούμενη από επιμέρους στοιχεία τα pixels. Η διαδικασία επαναλαμβάνεται καθώς η διάταξη λυχνίας-ανιχνευτών κινείται σε νέα θέση. Η λυχνία ολοκληρώνει ένα τόξο 360ο επιτρέποντας έτσι τη συλλογή ενός μεγάλου αριθμού μετρήσεων. Το σύνολο των πληροφοριών αποτυπώνονται ως εικόνα συγκεκριμένης οπτικής πυκνότητας σε film. 2.6.2.2. Μέθοδοι εξέτασης 2.6.2.2.1. Συμβατική υπολογιστική τομογραφία (CT)

Στους συνηθισμένους αυτούς υπολογιστικούς τομογράφους, λαμβάνεται σειρά τομών με ισοπαχή διαστήματα σε μια περιοχή. Μεταξύ των τομών μεσολαβεί παύση, ώστε ο ασθενής να αναπνεύσει και η τράπεζα να κινηθεί σε καθορισμένη θέση. Ο ιατρός-ακτινολόγος

Εικ. 2.63. Υπερηχογράφημα κοιλιακής αορτής αναδεικνύει ανεύρυσμα με παρουσία έκκεντρα τοιχωματικών θρόμβων (βέλη).

Περιεγχειρητική Φροντίδα ανάλογα με τα εξεταζόμενα όργανα και τα δεδομένα του ασθενούς, επιλέγει το πάχος τομής, καθώς και το λόγο βήμα τραπέζης/πάχος τομής (pitch). Η εξέταση διαρκεί λίγα λεπτά ανάλογα με το μέγεθος του ασθενούς και την προς μελέτη περιοχή. Για την καλύτερη απεικόνιση του γαστρεντερικού σωλήνα, γίνεται χορήγηση μη ιονικώνιωδιούχων σκιαγραφικών μέσων (συνήθως διαλυμάτων 60%, σε 100 ml νερού) από το προηγούμενο βράδυ, δύο ώρες, 30 λεπτά και αμέσως πριν την εξέταση. Ανάλογα με το ιστορικό του ασθενούς, τα τμήματα του σώματος που πρέπει να εξετασθούν και την ανάγκη να σκιαγραφηθούν έντονα τα αγγεία, επιλέγεται και η χορήγηση σκιαγραφικών ενδοφλεβίως. 2.6.2.2.2. Ελικοειδής υπολογιστική τομογραφία (Spiral/ Helical CT)

Στις μονάδες αυτές η τράπεζα κινείται με σταθερή ταχύτητα εντός του πλαισίου, ενώ τομές λαμβάνονται συνεχώς και κατά τη διάρκεια μιας μόνο αναπνοής. Η διάταξη λυχνίας-ανιχνευτών μοιάζει να διαγράφει ελικοειδή τροχιά γύρω από τον ασθενή, καθώς η τράπεζα κινείται μέχρι να ολοκληρώσει μια τροχιά 360ο. Έτσι η τεχνική Spiral συμβάλλει στην περαιτέρω βελτίωση της υπολογιστικής τομογραφίας, διότι οι παραμορφώσεις που οφείλονται στην αναπνοή του ασθενούς μειώνονται, ενώ παράλληλα βελτιώνεται και ο χρόνος παραγωγής (ανασύνθεσης) των εικόνων. Τελικά ο χρόνος ολοκλήρωσης μιας στροφής 360ο (scan time) γίνεται ίσος ή μικρότερος από 1 sec, ενώ στο συμβατικό αξονικό τομογράφο αυτός είναι 1-2 sec. 2.6.2.2.3. Πολυτομική υπολογιστική τομογραφία (Multislice CT)

Αποτελεί την πιο σύγχρονη τεχνική που επιτρέπει τη λήψη 80 mm ανατομίας ανά sec, μειώνει το χρόνο περιστροφής-σάρωσης στα 500 msec και συνδυάζει την ικανότητα λήψης υπερβολικά λεπτών τομών πάχους 0,5 mm και μεγάλων ανατομικών όγκων. Οι βασικές αλλαγές στον εξοπλισμό (hardware) σε σχέση με τους

άλλους αξονικούς τομογράφους, εντοπίζονται στο σχεδιασμό των ανιχνευτών.

2.6.2.3. Τραυματικές κακώσεις κοιλίας Η υπολογιστική τομογραφία (CT) είναι μια μη επεμβατική, εξαιρετικά ειδική απεικονιστική μέθοδος για τη διάγνωση των τραυματικών κακώσεων της κοιλίας και το συχνά αναγκαίο χειρουργικό σχεδιασμό που ακολουθεί. Σε πολυτραυματίες επιτρέπει εκτός από την εκτίμηση της κοιλίας και την εκτίμηση του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου και της ελάσσονος πυέλου (Εικ. 2.64). 2.6.2.3.1. Τραυματικές κακώσεις ήπατος

Τα ευρήματα της υπολογιστικής τομογραφίας εξαρτώνται από το είδος του τραύματος και συνήθως εντοπίζονται στο μεγαλύτερου μεγέθους δεξιό λοβό. Έτσι σε ενδοπαρεγχυματική ρήξη και δημιουργία ενδοηπατικού αιματώματος, αναδεικνύεται εντός του ήπατος στρογγυλό ή ωοειδές μόρφωμα με ασαφή όρια, το οποίο στα αρχικά στάδια παρουσιάζει αυξημένη πυκνότητα, ενώ με την πάροδο του χρόνου η πυκνότητά του μειώνεται, λόγω λύσης του θρόμβου. Οι ρήξεις του ήπατος απεικονίζονται ως ανώμαλες, γραμμοειδείς ή διακλαδιζόμενες περιοχές, οι οποίες φαίνονται καλύτερα μετά την έγχυση σκιαγραφικού, διότι το παρακείμενο φυσιολογικό παρέγχυμα προσλαμβάνει τη σκιαγραφική ουσία και γίνεται υπέρπυκνο. Τα υποκάψια αιματώματα εμφανίζονται ως ημισελινοειδείς περιφερικές συλλογές, με σαφή όρια και πυκνότητα που εξαρτάται όπως στα ενδοηπατικά αιματώματα, από την ηλικία τους (Εικ. 2.65). Στις περιπτώσεις που η ρήξη αφορά και την κάψα του ήπατος, εμφανίζεται και απεικονίζεται στην υπολογιστική τομογραφία (CT) αίμα στην περιτοναϊκή κοιλότητα (αιμοπεριτόναιο) ή υποδιαφραγματικό αιμάτωμα. 2.6.2.3.2. Τραυματικές κακώσεις σπληνός

Στα κλειστά τραύματα κοιλιάς ο σπλήνας είναι το συχνότερα τραυματιζόμενο όργανο. Η υπολογιστική

Εικ. 2.64. Υπολογιστική τομογραφία κοιλίας αναδεικνύει ένα αιμάτωμα στην περιοχή του Δουγλασσείου (αριστερά, Α) και ρήξη παγκρέατος (δεξιά, Π: πάγκρεας).

261

Χειρουργική

Εικ. 2.65. Υπολογιστική τομογραφία (CT) άνω κοιλίας με χορήγηση σκιαγραφικού ενδοφλεβίως αναδεικνύει ένα ενδοπαρεγχυματικό αιμάτωμα ήπατος (αριστερά, άσπρο βέλος) και πολλαπλά αιματώματα (δεξιά, κεφαλές βελών, Α).

τομογραφία (CT) σε συνδυασμό με την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού, είναι η μέθοδος εκλογής για την απεικόνιση ρήξης του σπλήνα, ενδοπαρεγχυματικού ή υποκάψιου αιματώματος, αιμοπεριτοναίου ή υποδιαφρα γματικού αιματώματος, με χαρακτηριστικά όμοια με εκείνα των τραυματικών κακώσεων του ήπατος (Eικ. 2.66). 2.6.2.3.3. Τραυματικές κακώσεις ουροποιητικού

Όπως και στα άλλα όργανα έτσι και στον τραυματισμό του νεφρού τα ευρήματα στην υπολογιστική τομογραφία (CT) μετά από έγχυση σκιεράς ουσίας, εξαρτώνται από το είδος της βλάβης. Τα κυριότερα ακτινολογικά ευρήματα είναι η απεικόνιση ενός ενδονεφρικού ή υποκάψιου αιματώματος, η ανάπτυξη ενός περινεφρικού αιματώματος όταν έχει γίνει ρήξη της κάψας, η ρήξη νεφρού με διαφυγή σκιεράς ουσίας, η παρουσία ελεύθερου περιτοναϊκού υγρού, ελλείμματα σκιαγραφήσεως μέσα στη νεφρική πύελο λόγω της παρουσίας θρόμβων, καθυστέρηση της απέκκρισης ούρων, η θρόμβωση αγγείων όπως της νεφρικής αρτηρίας, με το χαρακτηριστικό σημείο της παρυφής, λόγω πλήρωσης της καψικής αρτηρίας από παράπλευρα αγγεία, η απόσπαση ουρητήρα κ.ά. (Εικ. 2.67).

262

Οι ουρητήρες τραυματίζονται συνήθως με τέμνοντα ή πυροβόλα όπλα και συχνά σε χειρουργικές επεμβάσεις στην πύελο. Στην υπολογιστική τομογραφία απεικονίζεται η παρουσία ουρινώματος με διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος του σύστοιχου νεφρού και του ουρητήρα άνωθεν της βλάβης. Επί διαφυγής ούρων προς την περιτοναϊκή κοιλότητα απεικονίζεται ασκιτική συλλογή. Η ανιούσα κυστεογραφία είναι η μέθοδος εκλογής για την ανάδειξη ρήξης της ουροδόχου κύστης. Τα ευρήματα στην υπολογιστική τομογραφία, που γίνεται στα πλαίσια του γενικότερου ελέγχου σε τραυματισμούς κοιλίας, περιλαμβάνουν – μετά την ενδοφλέβια (I.V.) χορήγηση του σκιαγραφικού – ρήξη της ουροδόχου κύστης και διαφυγή της σκιεράς ουσίας περικυστικά. 2.6.2.3.4. Κακώσεις θώρακα

Τα κατάγματα των πλευρών, των κλειδών και του στέρνου, αναδεικνύονται ευκρινώς στις απλές ακτινογραφίες θώρακος σε διάφορες προβολές. Όμως συχνά σε υποψία τραυματισμού και/ή της σπονδυλικής στήλης είναι απαραίτητη η διενέργεια υπολογιστικής τομογραφίας, προκειμένου να αντιμετωπισθεί το ταχύτερο,

Εικ. 2.66. Υπολογιστική τομογραφία (CT) κοιλίας αναδεικνύει ένα μικρό ενδοπαρεγχυματικό αιμάτωμα σπλήνα (αριστερά, βέλος) και ρήξη του σπλήνα, με περισπληνική και περιηπατική συλλογή (δεξιά, βέλη). Η: Ήπαρ, Σ: Σπλήνας.

Περιεγχειρητική Φροντίδα

Εικ. 2.67. Υπολογιστική τομογραφία οπισθοπεριτοναϊκού χώρου αναδεικνύει ένα υποκάψιο αιμάτωμα δεξιού νεφρού (αριστερά, Α) και ρήξη του αριστερού νεφρού, χωρίς επικοινωνία με το πυελοκαλυκικό σύστημα (δεξιά).

τυχόν πίεση του Νωτιαίου Μυελού (Ν.Μ.) από οστικά μόρια ή ένα αιμάτωμα του νωτιαίου σωλήνα. Στην υπολογιστική τομογραφία απεικονίζονται τότε τυχόν κατάγματα στα παραπάνω οστικά μόρια, καθώς και οι επιπλοκές που μπορεί να προκαλέσουν τα κατεαγότα οστικά άκρα, όπως πνευμοθώρακας, αιμοθώρακας ή αιμοπνευμοθώρακας από τρώση του υπεζωκότα ή/και του πνεύμονα, που προκαλούνται από τα αιχμηρά άκρα του οστού. Σε μεγάλους πνευμοθώρακες, έχουμε μια

πλήρη σύμπτυξη του πνεύμονα, που παρουσιάζεται σαν μία ωοειδής υπόπυκνη περιοχή στην πύλη του σύστοιχου πνεύμονα. Επιπλέον, εκτός των ευρημάτων από τα οστά είναι δυνατόν να διαφύγει αέρας εντός των υποδορίων ιστών ή μεταξύ των μυϊκών ινών των μυών του θωρακικού τοιχώματος, προκαλώντας υποδόριο εμφύσημα, που απεικονίζεται στην υπολογιστική τομογραφία σαν ταινιοειδείς ή γραμμοειδείς διαυγαστικές περιοχές (Εικ. 2.68, 2.69).

Εικ. 2.68. Υπολογιστική τομογραφία (CT) θώρακα αναδεικνύει υπεζωκοτική και περικαρδιακή συλλογή (αριστερά) και πολλαπλές μεταστατικές εστίες (δεξιά, βέλη).

Εικ. 2.69. Υπολογιστική τομογραφία (CT) θώρακα-μεσοθωρακίου αναδεικνύει διογκωμένους μεσοθωρακικούς λεμφαδένες (αριστερή) και πνευμονικές διηθήσεις (δεξιά).

263

Χειρουργική

Εικ. 2.70. Υπολογιστική τομογραφία Α.Μ.Σ.Σ. (αριστερά) και κρανίου (δεξιά) αναδεικνύει πλήρες εκρηκτικό κάταγμα αυχενικού σπονδύλου και πλάγιο κάταγμα ζυγωματικού.

264

2.6.2.3.5. Κακώσεις διαφράγματος

2.6.2.3.6. Κακώσεις κεφαλής και τραχήλου

Στην υπολογιστική τομογραφία ειναι δυνατόν να παρατηρηθούν αιμοθώρακας του σύστοιχου ημιθωρακίου ως και αιμοπεριτόναιο, ασάφεια ημιδιαφράγματος στο σημείο του τραύματος, γραμμοειδείς ατελεκτασίες και πυκνώσεις στη βάση του πνεύμονα. Στις μεγάλες ρήξεις μπορεί να παρατηρηθεί φαινομενική ανύψωση του ημιδιαφράγματος λόγω εισόδου εντός του ημιθωρακίου του στομάχου, του σπλήνα, του εντέρου ή τμήματος του ήπατος (μετατραυματική διαφραγματοκήλη). Επίσης επί κάκωσης του φρενικού νεύρου, μπορεί να παρατηρηθεί ανύψωση ολόκληρου του ημιδιαφράγματος λόγω παράλυσης. Συχνά τα κατεαγότα άκρα σε κατάγματα των τριών τελευταίων πλευρών, είναι δυνατόν να προκαλέσουν σημαντικές σπληνικές, ηπατικές ή νεφρικές βλάβες, οι οποίες απεικονίζονται λεπτομερώς με την υπολογιστική τομογραφία (CT).

Η υπολογιστική τομογραφία, γρήγορα και χωρίς να είναι απαραίτητη αρχικά η χορήγηση σκιαγραφικού, μπορεί να αναδείξει ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, υποσκληρίδια ή επισκληρίδια αιματώματα και κατάγματα των οστών του κρανίου και της Α.Μ.Σ.Σ. (Εικ. 2.70). Η πρόσφατη αιμορραγία και τα αιματώματα φαίνονται υπέρπυκνα λόγω της παρουσίας του αίματος, ενώ τα χρόνια αιματώματα μπορεί να έχουν μικτή απεικόνιση (Εικ. 2.71). 2.6.2.4. Οξεία κοιλία Σημαντική είναι η συμβολή της υπολογιστικής τομογραφίας στην ανάδειξη αλλοιώσεων, σε ασθενείς με συμπτώματα οξείας κοιλίας. Η εξέταση γίνεται με χορήγηση σκιαγραφικού από το στόμα και σπανιότερα από το ορθό ή μετά χορήγηση

Εικ. 2.71. Υπολογιστική τομογραφία εγκεφάλου αναδεικνύει ένα επισκληρίδιο αιμάτωμα, που φαίνεται σαν φακοειδής υπέρπυκνη κροταφική μάζα δεξιά, η οποία παρεκτοπίζει τον εγκεφαλικό ιστό και εξαλείφει τη δεξιά πλάγια κοιλία (αριστερά) και ενδοεγκεφαλική αιμορραγία που φαίνεται σαν υπέρπυκνη συλλογή με μικρού βαθμού διάταση των πλαγίων κοιλιών (δεξιά).

Περιεγχειρητική Φροντίδα σκιαγραφικού στην ουροδόχο κύστη. Τομές λαμβάνονται πριν και μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού ενδοφλέβια. Στην οξεία χολοκυστίτιδα αναδεικνύεται εύκολα το πεπαχυσμένο οιδηματώδες τοίχωμα και στις περισσότερες των περιπτώσεων και η λιθίαση της χοληδόχου κύστης. Σε σύγκριση με την υπερηχογραφία, η υπολογιστική τομογραφία αναδεικνύει καλύτερα επιπλοκές της οξείας χολοκυστίτιδας, όπως η γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα και η διάτρηση της χοληδόχου κύστης. Σε γαγγραινώδη χολοκυστίτιδα παρατηρείται αέρας στον αυλό ή στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης, ενώ σε ρήξη της χοληδόχου κύστης, η οποία συμβαίνει συνήθως στον πυθμένα της, παρατηρείται περιχολοκυστική συλλογή η έκταση της οποίας αναδεικνύεται καλύτερα με την υπολογιστική τομογραφία. Σε διάτρηση κοίλου σπλάγχνου ελεύθερος αέρας και υγρό αναδεικνύονται στην περιτοναϊκή κοιλότητα ή εξωπεριτοναϊκά, ανάλογα με το σημείο της διάτρησης. Μετά από χορήγηση σκιαγραφικού από το στόμα ή σπάνια από το ορθό, το σκιαγραφικό φαίνεται έξω από τον αυλό και είναι δυνατό να προσδιορισθεί μερικές φορές και το σημείο διαφυγής (Εικ. 2.72). Σε οξεία απόφραξη μεσεντερίων αγγείων (ισχαιμική κολίτιδα), συχνά αναδεικνύεται διάταση του δεξιού τμήματος του εντέρου και υδραερικά επίπεδα (διότι το προσβεβλημένο αριστερό κόλον λειτουργεί συχνά ως περιοχή λειτουργικής απόφραξης). Με μεγάλη ευκρίνεια απεικονίζεται το τοιχωματικό οίδημα του εντέρου, το οποίο σε εγκάρσια τομή δίνει εικόνα διπλής άλω ή εικόνα στόχου. Σε βαριά κατάσταση νέκρωσης του εντέρου, είναι δυνατό να αναδειχθεί αέρας στο τοίχωμα ή εντός των κλάδων της πυλαίας. Σε τοξικό μεγάκολο, αυτή τη βαριά επιπλοκή της ελκώδους κολίτιδας, το χαρακτηριστικό εύρημα αποτελεί η μεγάλου βαθμού διάταση του παχέος εντέρου και κυρίως του εγκαρσίου κόλου, που μπορεί να φθάσει τα 8 cm. Αν το τοξικό μεγάκολο επιπλακεί με διάτρηση του εντέρου και περιτονίτιδα, απεικονίζονται αντίστοιχα ευρήματα με την υπολογιστική τομογραφία. Οι εστιακές αλλοιώσεις του ηπατικού παρεγχύματος

έχουν μια ποικιλία εικόνων στην απεικόνιση με υπολογιστική τομογραφία. Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (ΗΚΚ) εμφανίζεται σαν εστιακή ή πολυοζώδης ή διάχυτη βλάβη, με πυκνότητα χαμηλή παρά ισόπυκνη ή υψηλή. Μπορεί να περιέχει λιπώδη ιστό, εστίες νέκρωσης και σπάνια αποτιτανώσεις. Απεικόνιση μετά εμβολισμό με lipiodol μπορεί να υποδύεται αποτιτανώσεις. Μετά χορήγηση σκιαγραφικού ενδοφλέβια, μπορεί να έχουμε πρώιμη απεικόνιση ανώμαλων αρτηριών εντός του όγκου. Στο 20-40% των περιπτώσεων συνυπάρχει διήθηση των κλάδων της πυλαίας και στο 10-15% των ηπατικών φλεβών. Οι περισσότερες μεταστάσεις στο ήπαρ απεικονίζονται ως περιοχές χαμηλής πυκνότητας, με ομαλά ή ανώμαλα όρια και μερικές φορές με κεντρικές περιοχές νέκρωσης. Οι αγγειοβριθείς μεταστάσεις όπως οι μεταστάσεις από παγκρεατικά νησίδια, καρκινοειδές, καρκίνος νεφρού, φαιοχρωμοκύτωμα, σάρκωμα ή από βλαστικά κύτταρα, μπορεί μετά από έγχυση σκιαγραφικού να εμφανιστούν ισόπυκνες. Η υπολογιστική τομογραφία με αρτηριακή πυλαιογραφία, θεωρείται σήμερα πολλή καλή μέθοδος ανάδειξης μικρών μεταστατικών εστιών στο ήπαρ. Μεταστάσεις από βλεννώδεις καρκίνους εντέρου ή στομάχου, μαστού υπό αγωγή, μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς, οστεοσάρκωμα, κυσταδενοκαρκίνωμα ωοθηκών και καρκινοειδές, συχνά εμφανίζουν αποτιτανώσεις. Οι ηπατικές κύστεις στην τυπική τους απεικόνιση απεικονίζονται ως άνηχες εστίες με οπίσθια ενίσχυση, που περιβάλλονται από κάψα. Οι εχινόκοκκοι κύστεις μπορεί να είναι μονήρεις ή πολλαπλές, μονόχωρες ή πολύχωρες, οι οποίες μπορεί να εμφανίζουν θυγατέρες κύστεις στο εσωτερικό τους και αποτιτάνωση του τοιχώματος (Εικ. 2.73). Σε παγκρεατίτιδα, το πάγκρεας εμφανίζεται διογκωμένο, με ανώμαλο και μερικές φορές ανώμαλο, ασαφές περίγραμμα συνεπεία διήθησης του περιπαγκρεατικού λίπους. Μετά χορήγηση σκιαγραφικού ενδοφλέβια, το πάγκρεας εμφανίζει ομοιογενή ή ελαφρά ανομοιογενή πρόσληψη, ενώ σε περίπτωση νεκρωτικής παγκρεατίτιδας εμφανίζει περιοχές χαμηλής πυκνότητας (Εικ. 2.74).

Εικ. 2.72. Υπολογιστική τομογραφία κοιλίας αναδεικνύει την παρουσία σκιαγραφικού υλικού και φυσαλλίδων αέρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα (βέλη) σε έδαφος διάτρησης 12δακτυλικού έλκους (αριστερά) και φλεγμαίνουσα χοληδόχο κύστη (Χ.Κ.) με περικυστική συλλογή (ευθύ βέλος) σε έδαφος ρήξεως χοληδόχου κύστεως (δεξιά).

265

Χειρουργική

Εικ. 2.73. Υπολογιστική τομογραφία κοιλίας αναδεικνύει εχινοκοκκίαση ήπατος, που φαίνεται σαν κύστη του δεξιού λοβού ήπατος, με σαφή όρια, χωρίς αποτιτανώσεις, με αποκόλληση της βλαστικής μεμβράνης κατά το οπίσθιο τοίχωμά της (αριστερά), σαν κυστικός σχηματισμός του δεξιού λοβού ήπατος, με σαφή όρια, με κατά τόπους πάχυνση του τοιχώματός του και με διαφραγμάτια (κέντρο) και σαν μικτής πυκνότητας σχηματισμός στο δεξιό λοβό του ήπατος με περιφερικές και λίγες εσωτερικές αποτιτανώσεις (δεξιά).

Εικ. 2.74. Υπολογιστική τομογραφία κοιλίας μετά ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού αναδεικνύει διόγκωση του παγκρέατος (Π), ανωμαλία του περιγράμματος και υπόπυκνη εστία (Ν) σε έδαφος παγκρεατίτιδας (αριστερά, βέλη) και ελάχιστη πρόσληψη σκιαγραφικού σε έδαφος νεκρωτικής παγκρεατίτιδας (δεξιά).

266

Σε σκωληκοειδίτιδα η σκωληκοειδής απόφυση απεικονίζεται με αυξημένη διάμετρο (>6-7 mm) και οιδηματώδες τοίχωμα, που παρουσιάζει αυξημένη πυκνότητα μετά χορήγηση σκιαγραφικού. Η υπολογιστική τομογραφία ευκολότερα και με μεγαλύτερη ευκρίνεια και ακρίβεια μπορεί να αναδείξει και να ξεχωρίσει ένα φλέγμονα από ένα περισκωληκοειδικό απόστημα συνεπεία διάτρησης της σκωληκοειδούς (Εικ. 2.75). Στον ειλεό απεικονίζονται διατεταμένες έλικες εντέρου, πλήρεις με υγρό και αέρα, ενώ μετά χορήγηση σκιαγραφικού από το στόμα ή από το ορθό μπορεί να απεικονισθεί επακριβώς το σημείο και το αίτιο της απόφραξης. Γυναικολογικές παθήσεις, όπως όγκοι ή φλεγμονή των ωοθηκών, συστροφή, ρήξη ή αιμορραγία κύστης ωοθήκης, εξωμήτρια κύηση κ.ά., μπορούν εύκολα και με ακρίβεια να διαγνωστούν με την υπολογιστική τομογραφία, σαν αιμορραγικές μάζες ή σαν αιματηρό υγρό στην περιοχή του Δουγλασσείου (Εικ. 2.76). Η διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος φαίνεται σαν κυστική περιοχή στην ανατομική θέση της νεφρικής πυέλου και των καλύκων. Η εξέταση γίνεται αρχικά

χωρίς τη χορήγηση σκιαγραφικού ενδοφλέβια, για τον κίνδυνο συγκάλυψης λίθου κατά μήκος της πορείας της αποχετευτικής μοίρας των νεφρών. Τα ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής φαίνονται σαν κυστικές διατάσεις της αορτής, που περιβάλλονται στις περισσότερες περιπτώσεις, σε άλλοτε άλλη έκταση από θρόμβους. Μετά χορήγηση σκιαγραφικού ενδοφλέβια, απεικονίζεται επακριβώς η διάμετρος του πραγματικού αυλού του αγγείου, ο διαχωρισμός του θρόμβου, ο διαχωρισμός του τοιχώματος της κοιλιακής αορτής σε περίπτωση διαχωρισμού, περιαορτική φλεγμονώδης αντίδραση σε φλεγμονώδους αιτιολογίας ανευρύσματα ή ακόμη και περιαορτική συλλογή σε ρήξη του ανευρύσματος (Εικ. 2.77). Να σημειωθεί τέλος η σημαντική συμβολή της υπολογιστικής τομογραφίας στην ανάδειξη περικαρδιακής ή υπεζωκοτικής συλλογής, σε περιπτώσεις περικαρδίτιδας ή πλευρίτιδας αντίστοιχα ή ακόμη και στη σπάνια περίπτωση διαχωριστικού ανευρύσματος της θωρακικής αορτής, παθήσεων οι οποίες είναι δυνατόν να εκδηλωθούν με συμπτωματολογία οξείας κοιλίας.

Περιεγχειρητική Φροντίδα

Εικ. 2.75. Υπολογιστική τομογραφία κάτω κοιλίας αναδεικνύει φλεγμαίνουσα σκωληκοειδή απόφυση (αριστερά, κυρτό βέλος) και περισκωληκοειδικό απόστημα (δεξιά, ευθύ βέλος)

Εικ. 2.76. Υπολογιστική τομογραφία κάτω κοιλίας αναδεικνύει κυστικές και συμπαγείς περιοχές στην ανατομική θέση των ωοθηκών (καρκίνος ωοθηκών), μικρή ποσότητα υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα και μικρές περιτοναϊκές εμφυτεύσεις (αριστερά, κεφαλές βελών) και ευμέγεθες ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής με παρουσία θρόμβων (δεξιά).

2.6.3. ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (Magnetic Resonance Imaging, MRI) 2.6.3.1. Βασικές αρχές μαγνητικής τομογραφίας

Εικ. 2.77. Απεικονίζεται ευμεγέθης οπισθοπεριτοναϊκή αιματική συλλογή (κυρτά βέλη) συνεπεία ρήξης ανευρύσματος κοιλιακής αορτής (ευθέα βέλη).

Η μαγνητική τομογραφία αποτελεί το τελευταίο μοντέλο απεικονιστικής προσέγγισης των διαφόρων ιστικών αλλοιώσεων, κυρίως του ΚΝΣ και των μαλακών μορίων του ανθρωπίνου σώματος. Η μέθοδος βασίζεται στο φαινόμενο του Πυρηνικού Μαγνητικού Συντονισμού (Nuclear Magnetic Resonance, NMR). Όταν ένα ηλεκτρικό φορτίο κινείται, είτε πρόκειται για ηλεκτρόνιο που ρέει σε ένα σύρμα για να δημιουργήσει ηλεκτρικό ρεύμα είτε για πρωτόνιο που περιστρέφεται περί τον άξονά του, δημιουργείται ένα μαγνητικό πεδίο με φορά κάθετη προς τη διεύθυνση της κίνησης του φορτίου. Το ανθρώπινο σώμα αποτελείται κυρίως από νερό και πρωτεΐνες. Το υδρογόνο είναι το κύριο συστατικό τους, συγκροτείται δε από ένα πρωτόνιο και ένα περιστρεφόμενο ηλεκτρόνιο. Το

267

Χειρουργική πρωτόνιο και το ηλεκτρόνιο περιστρέφονται επιπλέον το καθένα γύρω από τον άξονά του. Ως θετικά φορτισμένο σωμάτιο, το περιστρεφόμενο πρωτόνιο δημιουργεί ένα μικρό μαγνητικό πεδίο και κατά κάποιο τρόπο μοιάζει με ένα μικρό μαγνήτη. Κύριος στόχος του NMR είναι να μας δώσει πληροφορίες για τον αριθμό αυτών των μικρών «μαγνητών» και το χημικό περιβάλλον μέσα στο οποίο βρίσκονται. Η μέθοδος NMR αρχίζει με την τοποθέτηση των μικρών αυτών πυρήνων-μαγνητών στο εσωτερικό ενός πολύ ισχυρού μαγνήτη, όπου οι πυρήνες προσανατολίζονται προς την κατεύθυνση βορράς-νότος του μαγνήτη, όπως ακριβώς η βελόνα μιας πυξίδας προσανατολίζεται στον άξονα του μαγνητικού πεδίου της Γης. Ο ρυθμός απόσβεσης κάθε συνιστώσας του ανύσματος Μ, μετά από διαταραχή ενός παλμού RF, χαρακτηρίζεται από τους χρόνους αποκατάστασης (relaxation time), όπου Τ1 ορίζεται ο χρόνος αποκατάστασης πλέγματος-σπιν (επιμήκης χρόνος αποκατάστασης) και Τ2 ορίζεται ο χρόνος αποκατάστασης σπιν-σπιν (εγκάρσιος χρόνος αποκατάστασης). Η αποκατάσταση αυτή, όπως και κατά την εκπομπή πυρηνικής ακτινοβολίας είναι εκθετική. Έτσι π.χ. χρειάζεται τρεις φορές ο χρόνος αποκατάστασης Τ2 για να ελαττωθεί η ένταση του σήματος κατά 95% της αρχικής του τιμής. Ενώ η παράμετρος Τ1 σχετίζεται με αλληλεπιδράσεις μεταξύ πυρήνων και του μοριακού τους περιβάλλοντος, η παράμετρος Τ2 έχει σχέση κυρίως με αλληλεπιδράσεις μεταξύ πυρήνων. Η πρακτική των μεθόδων του NMR είναι αρκετά πιο περίπλοκη από τις μεθόδους της Υπολογιστικής Τομογραφίας (CT) και συνήθως απαιτείται η επιλογή μεταξύ διαφόρων εναλλακτικών απεικονιστικών μεθόδων. Σύγχρονα συστήματα απεικόνισης μαγνητικού συ-

268

ντονισμού, δίνουν σήμερα τρισδιάστατες, λεπτομερείς εικόνες από διάφορα μέρη του ανθρωπίνου σώματος, με επιπλέον δυνατότητα απεικόνισης της λειτουργικότητας του ανθρωπίνου σώματος. Η έκταση ενός όγκου του εγκεφαλικού στελέχους μπορεί να απεικονισθεί επακριβώς, ενώ αγγειακές δομές αναδεικνύονται χωρίς να απαιτείται ενδοφλέβια χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού και χωρίς την ακτινική επιβάρυνση της συμβατικής αγγειογραφίας. Ακόμη μια δυνατότητα των MRI τομογράφων είναι η απόκτηση φασματικών δεδομένων, για το χαρακτηρισμό των βιοχημικών ιδιοτήτων επιλεγμένων περιοχών του εγκεφάλου (MR φασματοσκοπία). 2.6.3.2. Μαγνητική τομογραφία (MRI) κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) Τα κύρια πλεονεκτήματα της μαγνητικής τομογραφίας (MRI) περιλαμβάνουν άριστη ανάλυση των ανατομικών δομών, απεικονιστικές δυνατότητες σε πολλαπλά επίπεδα και δυναμική ταχεία απόκτηση δεδομένων. Έτσι, η μαγνητική τομογραφία (MRI) έχει αποδειχθεί ως εξαιρετική απεικονιστική μέθοδος για να εκτιμηθούν: 1. συγγενείς ανωμαλίες του εγκεφάλου 2. διαταραχές της οργανογένεσης 3. νεοπλασίες από το ΚΝΣ (Εικ. 2.78, 2.79), τα κρανιακά νεύρα, την υπόφυση, τις μήνιγγες και τη βάση του κρανίου 4. τραυματικές βλάβες 5. ενδοκρανιακή αιμορραγία 6. ισχαιμία και έμφρακτα 7. μολυσματικές (Εικ. 2.80) και μη μολυσματικές νόσοι 8. μεταβολικές διαταραχές, και 9. δυσμυελινωτικές και απομυελινωτικές νόσοι.

Εικ. 2.78. Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου αναδεικνύει ένα αστροκύτωμα. Εγκάρσια T2WI ακολουθία απεικονίζει μια κυστική βλάβη με υψηλό σήμα στο αριστερό εγκεφαλικό ημισφαίριο (αριστερά, βέλη) και εγκάρσια T1WI ακολουθία με σκιαγραφικό απεικονίζει ήπια περιφερική ταινιοειδή πρόσληψη από την κυστική βλάβη (δεξιά, βέλη).

Περιεγχειρητική Φροντίδα

Εικ. 2.79. Μαγνητική τομογραφία Ν.Μ. αναδεικνύει σβάννωμα (νευρίνωμα). Οβελιαία T2WI ακολουθία απεικονίζει εντός της σκληράς μήνιγγας λοβωτή βλάβη με ενδιάμεσο σήμα (αριστερά, βέλος). Οβελιαία T1WI ακολουθία με σκιαγραφικό, απεικονίζει έντονη πρόσληψη της βλάβης (δεξιά, βέλος).

Εικ. 2.80. Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου αναδεικνύει εγκεφαλικά αποστήματα. T2WI ακολουθία, σε εγκάρσια τομή, απεικονίζει δύο πυογόνα αποστήματα στο αριστερό εγκεφαλικό ημισφαίριο, περιβαλλόμενα από οιδηματώδεις περιοχές με υψηλό σήμα (αριστερά, βέλη), ενώ T1WI ακολουθία, σε εγκάρσια τομή με σκιαγραφικό, απεικονίζει λεπτή ταινιοειδή πρόσληψη από τα αποστήματα (δεξιά, βέλη).

2.6.3.3. Μαγνητική τομογραφία (MRI) ήπατος Οι βασικές ακολουθίες για την εκτίμηση του ήπατος περιλαμβάνουν T1WI και T2WI ακολουθίες και δυναμικές εικόνες μετά από χορήγηση σκιαγραφικού. Στην T1WI το φυσιολογικό ήπαρ είναι σχετικά φωτεινό συγκρινόμενο με το σκοτεινότερο σπλήνα, ενώ στην T2WΙ το ήπαρ είναι σχετικά σκοτεινό συγκριτικά με το

φωτεινότερο σπλήνα. Το σκιαγραφικό προκαλεί βράχυνση του T1 χρόνου αποκατάστασης, με αποτέλεσμα την αύξηση της έντασης στην T1WI ακολουθία. Τα σκιαγραφικά μετά από ενδοφλέβιο έγχυση, κατανέμονται ταχέως στον εξωκυττάριο χώρο (σύνολο αγγειακού και διάμεσου χώρου) όπου εξισορροπούν μέσα σε δύο λεπτά. Οι ηπατικές βλάβες αντλούν την

269

Χειρουργική αιματική παροχή τους σχεδόν αποκλειστικά από το ηπατικό αρτηριακό σύστημα, ενώ το φυσιολογικό ήπαρ λαμβάνει μόνο 20% του αίματος από την ηπατική αρτηρία και 80% από την πυλαία φλέβα. Συνεπώς, στην αρτηριακή φάση αμέσως μετά την ταχεία ενδοφλέβιο χορήγηση σκιαγραφικού, οι αγγειοβριθείς βλάβες αρχικά προσλαμβάνουν περισσότερο από το περιβάλλον ηπατικό παρέγχυμα, αφού η σκιαγραφική ουσία φτάνει στο ήπαρ αρχικά από την αρτηριακή οδό, αλλά δεν έχει φτάσει ακόμη από την πυλαία φλεβική οδό. Όμως, συγκρινόμενες με το ηπατικό παρέγχυμα οι περισσότερες των εστιακών ηπατικών βλαβών προσλαμβάνουν συνολικά λιγότερο και περισσότερο αργά, ενώ και η απάλειψη του σκιαγραφικού είναι επίσης καθυστερημένη. Ως εκ τούτου στην πυλαία φάση, όταν το σκιαγραφικό έχει φτάσει στο ήπαρ και από την αρτηριακή και από την πυλαία οδό, τέτοιες βλάβες απεικονίζονται χαμηλού σήματος. Όμως αυτή η διαφορετική πρόσληψη μεταξύ ήπατος και βλάβης ελαττώνεται γρήγορα με την πάροδο του χρόνου, ιδιαίτερα μετά την εξισορρόπηση του σκιαγραφικού μεταξύ ενδοαγγειακού και διάμεσου χώρου

(κατά προσέγγιση 2 λεπτά μετά από ταχεία έγχυση). Εστιακές ηπατικές βλάβες τείνουν να είναι χαμηλού σήματος στην T1WI και υψηλού σήματος στην T2WI ακολουθία (Εικ. 2.81). Η διαφορική διάγνωση μιας υψηλού σήματος ηπατικής εστίας στην T1WI, πρέπει να περιλαμβάνει, εκτός από εστιακή λιπώδη διήθηση και λιποβριθή όγκο, το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, μελάνωμα, αιμορραγική βλάβη, θρομβωμένη πυλαία φλέβα και αλλοιώσεις σε ένα ήπαρ με αιμοσιδήρωση, με ένα συνολικά μειωμένης έντασης σήμα λόγω της υπερφόρτωσης σιδήρου. Αναγεννητικά ηπατικά οζίδια συνήθως απεικονίζονται ως χαμηλού σήματος βλάβες στην T2Wl ακολουθία. Τα χολώματα (Εικ. 2.82) εμφανίζονται υψηλού σήματος ως συλλογές στην T2Wl ακολουθία. Όγκοι με σήμα πολύ υψηλής έντασης στην T2Wl ακολουθία, υποδυόμενοι ηπατική κύστη περιλαμβάνουν αιμαγγειώματα, κυστικές μεταστάσεις και κυσταδενοκαρκινώματα (Εικ. 2.83). Μια χαμηλού σήματος ινώδης κεντρική ουλή μπορεί να σχετίζεται με εστιακή οζώδη υπερπλασία, ηπατικά αδενώματα, αιμαγγειώματα και ηπατοκυτταρικά καρκινώματα. Στην

Εικ. 2.81. Μαγνητική τομογραφία ήπατος αναδεικνύει ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (βέλη). Εγκάρσια T1WI ακολουθία απεικονίζει εκτενή χωροκατακτητική βλάβη με νεκρωτικό κέντρο στο δεξιό ηπατικό λοβό, παρουσιάζοντας σήμα χαμηλής έντασης (I), σήμα υψηλής έντασης ιδιαίτερα στις νεκρωτικές περιοχές στην T2WI ακολουθία (II) και μέτρια περιφερική πρόσληψη σκιαγραφικού στην T1WI ακολουθία (III).

270

Εικ. 2.82. Μαγνητική τομογραφία ήπατος αναδεικνύει χολώματα (βέλη). T1WI ακολουθία σε εγκάρσια τομή αναδεικνύει μια ομοιόμορφη, χαμηλού σήματος, μηνοειδή, υποκάψια αλλοίωση (Ι, κεφαλές βελών) στο οπίσθιο τμήμα του δεξιού ηπατικού λοβού. T2WI ακολουθία σε στεφανιαία τομή (ΙΙ) παρουσιάζει πολύ υψηλής έντασης σήμα, που οφείλεται σε εκτενές χόλωμα, το οποίο προκαλεί παρεκτόπιση και στροφή του δεξιού νεφρού.

Περιεγχειρητική Φροντίδα

Εικ. 2.83. Μαγνητική τομογραφία ήπατος αναδεικνύει νεκρωτική μετάσταση από παγκρεατικό καρκίνωμα στο δεξιό ηπατικό λοβό (βέλη). Τα χαρακτηριστικά του σήματος του πρωτοπαθούς παγκρεατικού καρκινώματος (Κ) και των ηπατικών μεταστάσεων είναι παρόμοια, αναδεικνύοντας σήμα χαμηλής έντασης στην T1WI (I) και υψηλής έντασης στην T2WI ακολουθία (II). Παρατηρείται περιφερική δακτυλιοειδής πρόσληψη από την ηπατική μετάσταση μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού στην T1WI ακολουθία, FS τεχνική (ΙΙΙ).

εστιακή οζώδη υπερπλασία όμως, η κεντρική ουλή συχνά παρουσιάζει υψηλής έντασης σήμα στην T2WI ακολουθία, λόγω της πληθώρας παθολογικών αιμοφόρων α γγείων και οιδήματος. Μια χαμηλού σήματος ινώδης κάψα ή ψευδοκάψα αντίστοιχα, μπορεί να παρατηρείται σε ηπατικά αδενώματα και σε ηπατοκυτταρικά καρκινώματα. Στην T2WI ακολουθία μια δακτυλιοειδής εικόνα μπορεί να εμφανίζεται σε αυτές τις καταστάσεις, οι οποίες αποτελούνται από ένα εσωτερικό ινώδες στρώμα χαμηλού σήματος και ένα εξωτερικό στρώμα υψηλού σήματος, το οποίο δημιουργείται από συμπιεσμένα χοληφόρα και αιμοφόρα αγγεία. Η MRI είναι η απεικονιστική μέθοδος εκλογής για την εκτίμηση και της λιπώδους διήθησης και της εναπόθεσης σιδήρου στο ήπαρ. Λίπος (κυρίως τριγλυκερίδια) μπορεί να συσσωρεύεται μέσα στα ηπατοκύτταρα σε περιπτώσεις παχυσαρκίας, διαβήτη, κακής διατροφής και μετά από έκθεση σε αιθανόλη και σε διάφορα χημικά τοξικά. Οι λιπώδεις αλλοιώσεις μπορεί να είναι διάχυτες, κατά τόπους ή εστιακές. Στην υπολογιστική τομογραφία (CT), μια υπόπυκνη ηπατική εστία, πιθανώς παριστά εστιακή λιπώδη διήθηση αν στη μαγνητική τομογραφία (MRI) η βλάβη έχει ένα σήμα ήπια αυξημένης έντασης στην T1WI ακολουθία και απεικονίζεται φυσιολογική στην T2WI. Τεχνικές συμπίεσης του λίπους (FS) μπορεί να χρησιμοποιηθούν περαιτέρω προς επιβεβαίωση της ορθής διάγνωσης. Μη λιπώδεις ηπατικές περιοχές, οι οποίες παρουσιάζουν υψηλής έντασης σήμα στην T1WI ακολουθία, μπορεί να σχετίζονται με αιμορραγία ή εναπόθεση μελανίνης, χαλκού, αμυλοειδούς και πρωτεϊνικής ουσίας, όμως και πάλι τεχνικές συμπίεσης του λίπους επιτρέπουν τη διαφοροποίηση μεταξύ των αιτιών αυτών και των αλλοιώσεων οι οποίες περιέχουν λίπος. Αυξημένη ηπατική εναπόθεση σιδήρου, συνοδεύει και την ιδιοπαθή (πρωτοπαθή) και τη δευτεροπαθή αιμοχρωμάτωση, αιμοσιδήρωση (π.χ. αιμολυτικές

αναιμίες και υπερφόρτωση σιδήρου από μετάγγιση) και κίρρωση. Η εναπόθεση σιδήρου ελαττώνει την ένταση του σήματος ιδιαίτερα στην T2WI. Σε όλες τις καταστάσεις στις οποίες ο σίδηρος εναποτίθεται κυρίως στο δικτυοενδοθηλιακό σύστημα ο σπλήνας είναι προσβεβλημένος σε μεγαλύτερη έκταση από το ήπαρ. Στην πρωτοπαθή (ιδιοπαθή) αιμοχρωμάτωση ο σίδηρος εναποτίθεται στα ηπατοκύτταρα και όχι στο δικτυοενδοθηλιακό σύστημα (κύτταρα του Kupffer) του ήπατος και κατά συνέπεια ο σπλήνας δεν είναι προσβεβλημένος. Η υπερηχοτομογραφία (US) παραμένει η απεικονι στική μέθοδος εκλογής για την εκτίμηση των χοληφόρων. Η υπολογιστική τομογραφία (CT) και η μαγνητική τομογραφία (MRI) συμπληρώνουν τη μέθοδο αυτή σε επιλεγμένες περιπτώσεις. 2.6.3.4. Μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ΜRCP) Η μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP) είναι μια νέα αναίμακτος απεικονιστική μέθοδος, η οποία επιτρέπει απεικόνιση των χοληφόρων και παγκρεατικών πόρων, συγκρίσιμη με τη διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία (PTC) και την ενδοσκοπική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP). Βασίζεται στην ιδέα ότι η χολή και το υγρό του παγκρεατικού πόρου είναι στατικά και έχουν μακρύ T2 χρόνο αποκατάστασης. Συνεπώς στην T2WI ακολουθία, αυτοί οι πόροι αναδεικνύονται με σήμα υψηλής έντασης και μπορούν εύκολα να διαφοροποιηθούν από αγγειακές δομές που περιέχουν ρέον αίμα με βραχύτερους T2 χρόνους αποκατάστασης και ταχεία εναλλαγή φάσης. Η μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP) έχει υποκαταστήσει πλήρως την ενδοφλέβια χολαγγειο γραφία, αφενός μεν λόγου της καλύτερης ανάδειξης του χοληφόρου και παγκρεατικού δένδρου, αφετέρου λόγου

271

Χειρουργική αποφυγής ακτινικής επιβάρυνσης και της χρήσης ενδοφλεβίου σκιαγραφικού με τις γνωστές παρενέργειες. Στενώσεις και διάταση των πόρων, ενδοπορώδη ελλείμματα, τρόπος συμβολής παγκρεατικών και χοληφόρων πόρων και ο τρόπος κατάληξης των πόρων στο δωδεκαδάκτυλο, αναδεικνύονται επαρκώς στους περισσότερους ασθενείς με την MRCP, η οποία φαίνεται να αποτελεί ένα καλό μη επεμβατικό εργαλείο στη διάγνωση παθήσεων του παγκρεατο-χοληφόρου δένδρου (Εικ. 2.84). Η μελλοντική ελάττωση του κόστους και του απαι τούμενου χρόνου για την εξέταση – δύο λόγοι για τους οποίους προτιμούνται σήμερα η υπερηχοτομογραφία (US) και η υπολογιστική τομογραφία (CT) – θα έχουν ως αποτέλεσμα η MRCP να γίνει εξέταση εκλογής στη μελέτη του παγκρεατο-χοληφόρου δένδρου, ενώ μέχρι σήμερα χρησιμοποιείται εκεί όπου επεμβατικές τεχνικές όπως η διαδερμική χολαγγειογραφία (PTC) ή

η ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογρα φία (ERCP) είναι ανεπαρκείς, ανεπιτυχείς ή τεχνικά δύσκολες. Τα χολαγγειοκαρκινώματα απεικονίζονται σαν ανώμαλες αλλοιώσεις, ενώ μπορεί να αναδειχθούν σημεία διήθησης του ηπατικού παρεγχύματος (Εικ. 2.85). Στις T1WI ακολουθίες, τα χολαγγειοκαρκινώματα σε γενικές γραμμές είναι πυκνότητες χαμηλού σήματος σε σχέση με το ηπατικό παρέγχυμα. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) μπορεί επίσης να αναδείξει όγκους στην κεφαλή του παγκρέατος, οι οποίοι προκαλούν διάταση των χοληφόρων. Αυτοί οι όγκοι είναι υψηλότερου σήματος σε σχέση με τους διατεταμένους χοληφόρους πόρους και για να διαφοροδιαγνωστούν μπορεί να απαιτηθεί χορήγηση σκιαγραφικού ενδοφλεβίως (gadolinium). Το σκιαγραφικό θα προκαλέσει ενίσχυση του όγκου και έτσι θα αναδειχθούν μερικές φορές και όγκοι οι οποίοι είχαν διαφύγει ή δεν είχαν

Εικ. 2.84. Μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία αναδεικνύει ένα περιθηλαίο χολαγγειοκαρκίνωμα (Ι), ένα κεντρικότερο χολαγγειοκαρκίνωμα (ΙΙ) και μία χοληδοχοκύστη τύπου 1 (ΙΙΙ). Παρατηρείται έντονα προστενωτική διάταση των εξωηπατικών και ενδοηπατικών χοληφόρων, ενώ η διάμετρος του κύριου παγκρεατικού πόρου είναι φυσιολογική (Ι, ΙΙ, βέλος). Ατρακτοειδής διάταση του κοινού ηπατικού και χοληδόχου πόρου (ΙΙΙ, βέλος).

272

Εικ. 2.85. Μαγνητική τομογραφία ήπατος αναδεικνύει χολαγγειοκαρκίνωμα, που φαίνεται σαν μια μικρή χωροκατακτητική εξεργασία (βέλος) πλησίον της συμβολής του δεξιού και αριστερού ηπατικού πόρου. Η χωροκατακτητική εξεργασία απεικονίζεται υπόπυκνη στην T1WI (Ι) και υπέρπυκνη στην T2WI ακολουθία (ΙΙ).

Περιεγχειρητική Φροντίδα ξεκαθαρισθεί με την υπολογιστική τομογραφία (CT). Στις T2WI ακολουθίες, οι όγκοι φαίνονται υπέρπυκνοι και έτσι δύσκολα διακρίνονται από τα χοληφόρα τα οποία επίσης είναι υπέρπυκνα. Στη χολοκυστίτιδα και στη χολολιθίαση, η MRI συνήθως δίνει ίδιες πληροφορίες με το υπερηχογράφημα (Εικ. 2.86). 2.6.3.5. Μαγνητική τομογραφία (MRI) παγκρέατος Στη συμβατική T1WI ακολουθία το πάγκρεας είναι ενδιάμεσης έντασης ως προς το ήπαρ και χαμηλού σήματος ως προς το περιβάλον οπισθοπεριτοναϊκό λίπος (Εικ. 2.87). Με τεχνική συμπίεσης λίπους (FS), η ένταση του παγκρέατος αυξάνεται σημαντικά και έτσι αυτό καθίσταται η φωτεινότερη δομή μαλακών μορίων στην ανώτερη κοιλία και απεικονίζεται υψηλότερου σήματος σε σχέση με το ήπαρ. Το ίδιο συμβαίνει και σε λιπώδη υποκατάσταση. Το λίπος που περιβάλλει το πάγκρεας έχει παρόμοια ένταση με το πάγκρεας, με

αποτέλεσμα πτωχή διαφοροποίηση του παγκρέατος από περιβάλλουσες δομές στην T2WI ακολουθία. Στην T2WI ακολουθία το πάγκρεας έχει παρόμοια ένταση σήματος με το ήπαρ ή λίγο υψηλότερη. Στη λιπώδη υποκατάσταση, το πάγκρεας έχει παρόμοια ένταση σήματος με το περιβάλλον λίπος με αποτέλεσμα μια πτωχή διαφοροποίηση του παγκρέατος από τις περιβάλλουσες δομές στην T2WI ακολουθία. Διάχυτη απώλεια της έντασης του σήματος του παγκρέατος και στην T1WI και στην T2WI ακολουθία παρατηρείται στην παγκρεατική ίνωση. Το περίγραμμα του παγκρέατος είναι ομαλό στην πλειονότητα των περιπτώσεων, ιδιαίτερα στα νέα άτομα. Στα ηλικιωμένα άτομα παρατηρείται ατροφία του παγκρέατος με λιπώδη αντικατάσταση του αδενικού ιστού, με αποτέλεσμα μια περισσότερο λοβωτή απεικόνιση του οργάνου. Η λιπώδης αντικατάσταση (παγκρεατική λιπωμάτωση) είναι η συνηθέστερη ανωμαλία του παγκρεατικού παρεγχύματος, αλλά δεν δείχνει απαραίτητα και την

Εικ. 2.86. Μαγνητική τομογραφία της χοληδόχου κύστεως αναδεικνύει χολολιθίαση (I, II) και καρκίνωμα χοληδόχου κύστεως (ΙΙΙ, IV). Η υψηλού σήματος απεικόνιση της χολής δημιουργεί οδοντωτή απεικόνιση στην T2WI ακολουθία (Ι, εγκάρσια τομή). Τρεις μικροί πολυεδρικοί χολόλιθοι με ενδιάμεσης έντασης σήμα αναδεικνύονται στο θόλο της χοληδόχου κύστεως στην T1WI ακολουθία (ΙΙ). T1WI ακολουθία σε οβελιαία τομή (ΙΙΙ) αναδεικνύει χωροκατακτητική εξεργασία (βέλος) στον αυχένα της χοληδόχου κύστης. Η βλάβη αυτή είναι χαμηλού σήματος σε σύγκριση με το ηπατικό παρέγχυμα, παρουσιάζει δε έντονα πρόσληψη σκιαγραφικού στην T1WI ακολουθία, FS τεχνική σε οβελιαία τομή (ΙV).

Εικ. 2.87. Φυσιολογική μαγνητική τομογραφία παγκρέατος μετά ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού (gadolinium). Αναδεικνύεται κεντρικά η πορεία του μείζονος παγκρεατικού πόρου, σε T1WI και T2WI ακολουθίες και εγκάρσιες τομές. Π: Πυλαία φλέβα, A: Κοιλιακή αορτή, Η: Ήπαρ.

273

Χειρουργική παρουσία νόσου. Η λιπώδης αντικατάσταση είναι συχνά ανώμαλη και μπορεί να αφορά κύρια στο σώμα και στην ουρά, ενώ να υπολείπεται στην κεφαλή. Εστιακή λιπώδης αντικατάσταση, μπορεί επίσης να συνυπάρχει με ένα αυξημένο μέγεθος, ιδιαίτερα στην κεφαλή, με αποτέλεσμα λιπωματώδη ψευδοϋπερτροφία. Λιπώδης παγκρεατική αντικατάσταση συνδυάζεται επίσης, εκτός από την προχωρημένη ηλικία, με παχυσαρκία, σακχαρώδη διαβήτη, σύνδρομο Cushing, χρόνια παγκρεατίτιδα και κυστική ίνωση. Πλήρης λιπώδης αντικατάσταση του παγκρέατος, συναντάται σπάνια στο σύνδρομο Schwachman-Diamond συνοδευόμενη με παγκρεατική ανεπάρκεια και νανισμό (metaphyseal dysostosis). Οι ανατομικές παραλλαγές του παγκρέατος δεν είναι ασυνήθεις και είναι εύκολα αναδεικνυόμενες με τη μαγνητική τομογραφία (MRI) και τη μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP). Παγκρεατικός ιστός που περιβάλλει από παντού τη δεύτερη μοίρα του δωδεκαδακτύλου, δημιουργεί παραλλαγή που ονομάζεται δακτυλιοειδές (annular) πάγκρεας. Αποτυχία της συνένωσης της κοιλιακής και ραχιαίας καταβολής, κατά την εμβρυϊκή ανάπτυξη, έχει ως αποτέλεσμα το διαιρεμένο πάγκρεας (divisum), που είναι από τις συνηθέστερες συγγενείς ανωμαλίες και φτάνει στο 8% των περιπτώσεων (Εικ. 2.88). Σε αυτή την περίπτωση, η κεφαλή του παγκρέατος παροχετεύεται από το μείζονα παγκρεατ ικό πόρο (Wirsung) ενώ το σώμα και η ουρά παροχετεύονται από τον ελάσσονα παγκρεατικό πόρο (Santorini), χωρίς να υπάρχει επικοινωνία μεταξύ των δύο πόρων. Μια στενή, λοξά φερόμενη λωρίδα λίπους, χωρίζει την κεφαλή από το σώμα και σπάνια μπορεί να είναι εμφανής. Στο διαιρεμένο πάγκρεας (divisum) υπάρχει αυξημένος κίνδυνος υποτροπιάζουσας παγκρεατίτιδας. Συγγενής απουσία της ουράς ή της κεφαλής του παγκρέατος μπορεί να παρατηρηθεί σπάνια.

274

2.6.3.6. Μαγνητική τομογραφία (MRI) σπλήνα Ο σπλήνας απεικονίζεται στη μαγνητική τομογραφία (MRI) ως χαμηλού σήματος στην T1WI και υψηλού σήματος στην T2WI ακολουθία. Στη MRΙ, ο φυσιολογικός σπληνικός ιστός είναι παρόμοιας πυκνότητας με τις νεοπλασματικές νόσους. Συνεπώς η MRI χωρίς τη χορήγηση σκιαγραφικού είναι σχετικά μη ευαίσθητη μέθοδος για ανίχνευση της σπληνικής παθολογίας. Η πρόσληψη του σκιαγραφικού από το σπλήνα στα πρώτα 30-60 λεπτά (min) μετά την ενδοφλέβια ταχεία έγχυση σκιαγραφικού είναι ετερογενής, διάσπαρτη ή οφιοειδής στις T1WI ακολουθίες (Εικ. 2.89). Αυτή η πρώιμη μορφολογία πρόσληψης από το σπλήνα είναι παροδική και αντιπροσωπεύει διαφορετικούς βαθμούς αιματικής ροής μεταξύ του ερυθρού και του λευκού πολφού του οργάνου. Αν η διάσπαρτη μορφολογία πρόσληψης είναι εμφανής περισσότερο από ένα λεπτό μετά την ταχεία έγχυση, αυτή είναι πιθανό τις περισσότερες φορές να προκαλείται από πυλαία υπέρταση ή από διάχυτη νεοπλασματική ή φλεγμονώδη διήθηση του σπλήνα (Εικ. 2.90). Στα βρέφη ο σπλήνας μπορεί να είναι φυσιολογικά ίσης έντασης με το ήπαρ και στην T1WI και στην T2WI ακολουθία. Τέλος σημαντική είναι η συμβολή της μαγνητικής τομογραφίας στη διάγνωση παθήσεων του ουροποιητικού συστήματος, του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου και παθήσεων των αγγείων, κυρίως όταν αντενδείκνυται η χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού (αλλεργία, νεφρική ανεπάρκεια κ.ά.). 2.6.4. ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΕΚΠΟΜΠΗΣ ΠΟΖΙΤΡΟΝΙΩΝ (Positron Emission Tomography, PET) Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) είναι διαγνωστική απεικονιστική τεχνική, η οποία επιτρέπει την αναγνώριση των όγκων, βασιζόμενη στο μεταβολι-

Εικ. 2.88. Μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία και μαγνητική τομογραφία παγκρέατος αναδεικνύουν διαιρεμένο πάγκρεας (divisum). Ο κύριος παγκρεατικός πόρος (βέλη) στη MRCP (αριστερά) παροχετεύει το σώμα και την ουρά του παγκρέατος μέσω ενός διευρυσμένου πόρου του Santorini (κεφαλή βέλους) στο 12δάκτυλο. Η κεφαλή του παγκρέατος παροχετεύεται από ένα υποπλαστικό πόρο του Wirsung (κυρτό βέλος), ο οποίος δεν επικοινωνεί με τον πόρο του Santorini. Χ: χοληδόχος πόρος, Δ: δωδεκαδάκτυλο, Χ.Κ.: χοληδόχος κύστη, H: κοινός ηπατικός πόρος. Στη MRI (δεξιά) αναδεικνύονται οι δύο πόροι. Ο μείζων παγκρεατικός πόρος (κυρτό βέλος) φαίνεται σαφώς μικρότερος από τον ελάσσονα (μαύρη κεφαλή βέλους).

Περιεγχειρητική Φροντίδα

Εικ. 2.89. Φυσιολογική μαγνητική τομογραφία σπλήνα. T1WI ακολουθία πριν (Ι) και μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού ενδοφλεβίως (ΙΙ, ΙΙΙ, ΙV).

Εικ. 2.90. Mαγνητική τομογραφία σπλήνα αναδεικνύει παθολογική πρόσληψη σκιαγραφικού σε πυλαία υπέρταση (Ι, καθυστερημένη 2΄ T1WI ακολουθία, εγκάρσια τομή), σπληνική μετάσταση από Ca εντέρου (ΙΙ, T2WI ακολουθία, στεφανιαία τομή) και αιμαγγείωμα σπλήνα (ΙΙΙ, καθυστερημένη T1WI ακολουθία, εγκάρσια τομή).

Εικ. 2.91. Απεικόνιση υποτροπής καρκίνου μαστού μετά συντηρητική χειρουργική θεραπεία με ποζιτρονιακή τομογραφία (PET), μαγνητική τομογραφία (MRI) και με συνδυασμό MRI-PET.

σμό των καρκινικών κυττάρων (αυξημένη κατανάλωση γλυκόζης από τα ταχέως πολλαπλασιαζόμενα καρκινικά κύτταρα). Η χρήση της τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων (PET), γίνεται σε συνδυασμό με την ενδοφλέβια χορήγηση 2-[fluorine-18]fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG). Η FDG-PET θεωρείται σήμερα μέθοδος εκλογής για την αρχική σταδιοποίηση ορισμένων τύπων καρκίνου, τον έλεγχο υποτροπής τού καρκίνου (Εικ. 2.91) και τον έλεγχο της ανταπόκρισης του καρκίνου στην εφαρμοζόμενη θεραπεία. Το FDG-PET έχει ευαισθησία που

φτάνει σε ποσοστό 100% στην αναγνώριση ορισμένων τύπων καρκίνου, ενώ πλεονεκτεί στην ευαισθησία και στην αναγνώριση διηθημένων ενδοθωρακικών λεμφαδένων, σε σχέση με τη μαγνητική τομογραφία και την υπολογιστική τομογραφία. Ο συνδυασμός όμως FDG-PET με μαγνητική τομογραφία (MRI) ή FDG-PET με υπολογιστική τομογραφία (CT) έχει τα καλύτερα αποτελέσματα. Με τα σύγχρονα μηχανήματα μάλιστα ο ασθενής δεν χρειάζεται να αλλάξει εξεταστική τράπεζα, αφού ο συνδυασμός CT-PET και MRI-PET μπορούν να εκτελεστούν στην ίδια εξεταστική τράπεζα (Εικ. 2.92).

275

Χειρουργική

Εικ. 2.92. Απεικόνιση διηθημένων μεσοθωρακικών λεμφαδένων με ποζιτρονιακή τομογραφία PET, υπολογιστική τομογραφία (CT) και με συνδυασμό CT-PET.

Βιβλιογραφία 1. Carol M. Rumack, Stephanie R. Wilson, J. William Charboneau Diagnostic Ultrasound, 2nd edition, St. Louis, Mosby, 1998. 2. William J. Zwiebel Introduction to Vascular Ultrasonography. Philadelphia, Pennsylvania, W.B.Saunders Company, 2000. 3. Francis S. Weill Précis d΄échographie digestive et rénale, Paris, Vigot, 1987. 4. Hakansson K, Ekberg O, Hakansson HO, Leander P. MR and ultrasound in screening of patients with suspected biliary tract disease. Acta Radiol 2002; 43(1):80-6. 5. Juan M. Taveras Radiology: Diagnosis. Imaging. Intervention. C-D ROM edition, N. York, Lippincott-Raven Publishers, 1995. 6. R.G. Grainger, D.J. Allison Diagnostic Radiology. C-D ROM edition, N. York, Churchill Livingstone, 1998. 7. Bruno D. Fornage Musculoskeletal Ultrasound. New York, Churchill-Livingstone, 1995. 8. Francis A. Burgener, Martti Kormano Differential diagnosis in computer tomography, Thieme, Stuttgart 1996. 9. Otto H. Wegener Whole Body Computed Tomography, 2nd ed. Berlin, Blackwell, 1993. 10. Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ. Computed Body Tomography with MRI correlation, 3rd ed. New York, Raven Press, 1996. 11. American Association of Surgeons in Trauma CT findings in blunt renal trauma. Radiographics, 2:S201-S214, 2001.

276

12. Robert B. Lufkin, Alexandra Borges, Kim M. Nguyen, Yoshimi Anzai MRI of the Head and Neck. 2nd ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000. 13. Günther Schneider, Luigi Grazioli, Sanjay Saini MRI of the Liver: Imaging Techniques, Contrast Enhancement, and Differential Diagnosis New York, NY: Springer-Verlag, 2003. 14. Richard C. Semelk Abdominal-Pelvic MRI New York, NY: Wiley, 2002. 15. Phoebe A. Kaplan, Clyde A. Helms, Robert Dussault, Mark W. Anderson, Nancy M. Major Musculoskeletal MRI, Philadelphia, Harcourt Health Sciences, 2001. 16. McCook, and F. S. Torok An Introduction to PET-CT Imaging, Radiographics 2004; 24(2): 523-543. 17. H. Agress Jr and B.Z. Cooper Detection of Clinically Unexpected Malignant and Premalignant Tumors with Whole-Body FDG PET: Histopathologic Comparison Radiology 2004; 230(2):417-422. 18. William B. EubankDetection of Locoregional and Distant Recurrences in Breast Cancer Patients by Using FDG PET. Radiographics 2002; 22:5-17. 19. Adams S, Baum RP, Stuckensen T, et al. Prospective comparison of 18F-FDG PET with conventional imaging modalities (CT, MRI, US) in lymph node staging of head and neck cancer. Eur J Nucl Med 1998; 25:1255-1260. 20. Charron M, Beyer T, Bohnen NN, et al. Image analysis in patients with cancer studied with a combined PET and CT scanner. Clin Nucl Med 2000; 25:905-910.

Περιεγχειρητική Φροντίδα

2.7. Ειδικeς επεμβατικeς τεχνικeς: Η ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Π. Παππάς Η τεράστια πρόοδος που έχει γίνει τα τελευταία χρόνια στην απεικόνιση των εσωτερικών δομών του σώματος με την χρήση της Αξονικής Τομογραφίας, της Υπερηχογραφίας, της Ψηφιακής Αγγειογραφίας και του Μαγνητικού Συντονισμού έχουν συντελέσει κατά πολύ στην αναίμακτη διάγνωση μεγάλου μέρους των νοσημάτων που αφορούν τον άνθρωπο. Η πρόοδος αυτή συνεχίζεται και στις μέρες μας με την εφαρμογή νέων τεχνολογικών εφαρμογών στην Ιατρική, που αφορούν την διάγνωση (π.χ. PET scan), αλλά και την αναίμακτη επεμβατική θεραπεία (π.χ. gamma knife). Παρόλα αυτά, εξακολουθεί σήμερα στις περισσότερες των περιπτώσεων να υπάρχει ένδειξη κάποιου τύπου επεμβατικής προσπέλασης για την εξαγωγή διαγνωστικών συμπερασμάτων, αλλά και πολύ περισσότερο για τη θεραπευτική ή έστω παρηγορητική αντιμετώπιση των νοσημάτων. Η σημερινή τάση στην Ιατρική Επιστήμη για μείω ση των ενδείξεων και του μεγέθους των χειρουργικών επεμβάσεων έχει προφανή στόχο τη συνακόλουθη μείωση των επιπλοκών, του χρόνου νοσηλείας, της αναλγητικής και αντιβιοτικής θεραπείας, καθώς και της αισθητικής επιβάρυνσης, με παράλληλη μείωση του κόστους, χωρίς όμως καμιά μείωση ει δυνατόν του θεραπευτικού αποτελέσματος. Η βελτίωση των μεθόδων απεικόνισης σε πραγματικό χρόνο - real time - (λαπαροσκόπηση, ενδοσκόπηση, υπερηχογραφία, ψηφιακή ακτινοσκόπηση) ή σχεδόν πραγματικό χρόνο (αξονική και μαγνητική τομογραφία), με την παράλληλη ανά πτυξη ανάλογων μικροεργαλείων όπως λαβίδες, σύρματα, καθετήρες, μπαλόνια, ενδοπροθέσεις, εμβολικά και παροχετευτικά υλικά κ.λπ. έχουν συμβάλλει πολύ στην επίτευξη του ως άνω στόχου, με τη δημιουργία μιας νέας θεραπευτικής πρακτικής, της Μικροεπεμβατικής Θεραπείας (Minimal Invasive Therapy), μέρος της οποίας φιλοξενούν σήμερα πολλές Ιατρικές Ειδικότητες, με μία από τις πρώτες και την Ακτινολογία. Η εφαρμογή απεικονιστικά κατευθυνόμενων μικροεπεμβατικών μεθόδων σε ασθενείς μιας Χειρουργικής Κλινικής μπορεί να διαιρεθεί σε δύο κατηγορίες, σε διαγνωστικές και θεραπευτικές. Αναφέρονται περαιτέρω οι ενδείξεις, η τεχνική και τα αποτελέσματα των μεθόδων.

ρακέντηση και βιοψία είναι αντικείμενο της καθ’ ημέρα πρακτικής στην τρέχουσα Ακτινολογία. Κύρια ένδειξη είναι η διερεύνηση της φύσης εστιακών αλλοιώσεων και συλλογών. Η κατευθυνόμενη παρακέντηση σκοπό έχει κυρίως την αποφυγή τρώσης μεγάλων αγγειακών κλάδων και πρόκληση αιμορραγίας, που είναι η βαρύτερη πιθανή επιπλοκή. Κύρια εφαρμογή η μέθοδος έχει στις εστιακές αλλοιώσεις του ήπατος, με συνήθη τη μεσοπλεύρια οδό και την υπερηχογραφική (US) καθοδήγηση. Συχνή εφαρμογή έχει στις λεμφαδενικές μάζες ειδικά του οπισθοπεριτοναίου και με καθοδήγηση υπό αξονική τομογραφία (CT). Σε περίπτωση επίσης μάζας του παγκρέατος η βιοψία εκτελείται με καθοδήγηση US ή CT, συνήθως από το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα και πιθανόν διαγαστρικά αλλά όχι διακολικά. Άλλες συνήθεις περιοχές δόκιμες προς κατευθυνόμενη βιοψία είναι μάζες του πνεύμονα και του υπεζωκότος (Εικ. 2.93), των νεφρών, των επινεφριδίων, του θυρεοειδούς, των οστών και των μαλακών μορίων, του επιπλόου και του εντέρου κ.λπ. Οι εν χρήσει βελόνες κυμαίνονται από 22G (κυτταρολογική) έως 18G (ιστολογική) μήκους 7 έως 22 cm, με ευαισθησία 60-70% και 60-95% αντίστοιχα και ελάχιστες διαφορές στις πιθανές επιπλοκές, που και στις δύο περιπτώσεις δεν ξεπερνούν το 0,5%. Με ανάλογες βελόνες και καθοδήγηση γίνεται και η λήψη υγρού για κυτταρολογική μελέτη και καλλιέργειες από κοιλότητες όπως η υπεζωκοτική και η περιτοναϊκή, αλλά και από ενδοπαρεγχυματικές συλλογές οργάνων όπως το ήπαρ, ο πνεύμονας, οι νεφροί, ο σπλήν κ.λπ., με ανάλογο ή μικρότερο ποσοστό επιπλοκών.

2.7.1.2. Διασφαγιτιδική βιοψία ήπατος Ενδείκνυται σε περιπτώσεις που η βιοψία ήπατος κρίνεται απαραίτητη αλλά ο έλεγχος της πηκτικότητας

2.7.1. Διαγνωστικές 2.7.1.1. Απεικονιστικά κατευθυνόμενες διαδερμικές παρακεντήσεις και βιοψίες Οι απεικονιστικά κατευθυνόμενη διαδερμική πα-

Εικ. 2.93. Βιοψία εστιακής αλλοίωσης του πνεύμονα υπό αξονικό τομογράφο. Διακρίνεται η λεπτή βελόνη στο κέντρο της βλάβης.

277

Χειρουργική του αίματος είναι έντονα παθολογικός και δεν επιτρέπει τη διαδερμική προσπέλαση. Η βιοψία γίνεται μετά από παρακέντηση της δεξιάς σφαγίτιδας φλέβας και τοποθέτηση οδηγού καθετήρα υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση, μέσω της άνω κοίλης στη δεξιά ηπατική φλέβα και με τη χρήση μακριάς (40-50 cm) βελόνης («σπάθη») η οποία κατευθύνεται ακτινοσκοπικά προς το ηπατικό παρέγχυμα. Η λογική της εν λόγω προσπέλασης είναι ότι ακόμη και αν τρωθεί κάποιο αγγείο, αυτό θα «αιμορραγήσει» εντός του φλεβικού συστήματος του ασθενούς. 2.7.1.3. Ενδαρτηριακή ψηφιακή αγγειογραφία Η ενδαρτηριακή ψηφιακή αγγειογραφία είναι η εικόνα που προκύπτει από την επεξεργασία ακτινογραφιών, μετά από έγχυση σκιαγραφικής ουσίας στον αυλό συγκεκριμένης αρτηρίας, η οποία καθετηριάστηκε εκλεκτικά. Του εκλεκτικού καθετηριασμού προηγείται παρακέντηση περιφερικής αρτηρίας, συνήθως της μηριαίας ή βραχιονίου ή κερκιδικής, και τοποθέτηση θηκαριού με τεχνική Seldinger, οδηγού σύρματος και αγγειογραφικού καθετήρα. Η λεπτομερής ανάλυση ενδείξεων και διαγνωστικής αξίας της αγγειογραφίας είναι μεγάλο θέμα προς ανάλυση και εκφεύγει του σκοπού του παρόντος κεφαλαίου. Σε γενικές γραμμές η διερεύνηση της αγγειακής δομής διάχυτων ή εστιακών αλλοιώσεων των παρεγχυματικών οργάνων μπορεί να δώσει πληροφορίες για τη φύση της αλλοίωσης και να προσεγγίσει έτσι κανείς τη διάγνωση, θέτοντας πιθανόν και την ένδειξη για περαιτέρω επεμβατικές μεθόδους. Ιδιαίτερα η μελέτη των αρτηριών που αφορούν το πεπτικό σύστημα μπορεί να δώσει πληροφορίες και μέσω της φλεβικής επιστροφής για την επαρκή ή μη λειτουργία του πυλαίου συστήματος. Οι ενδείξεις αφορούν επίσης και την προεγχειρητική διερεύνηση της αγγειακής ανατομίας της περιοχής, καθώς και τη διενέργεια μετά από υπερεκλεκτικό καθετηριασμό συνδυασμού διαγνωστικών μεθόδων, όπως για παράδειγμα η CT πυλαιογραφία. Η ενδαρτηριακή αγγειογραφία δεν παύει να θεω ρείται επεμβατική μέθοδος, με μικρό αλλά υπαρκτό ποσοστό επιπλοκών, που αφορούν κυρίως τις αντίστοιχες επιχώριες στο σημείο της παρακέντησης – αιμάτωμα, θρόμβωση – αλλά και απομακρυσμένες όπως διαχωρισμός, ρήξη και αιμορραγία, εμβολή κ.λπ. 2.7.1.4. Ψηφιακή φλεβογραφία άκρων και άνω ή κάτω κοίλης φλέβας

278

Περιορισμένη είναι σήμερα λόγω της έγχρωμης Doppler Υπερηχογραφίας (CDUS) η χρήση της Φλεβογραφίας των άνω και κάτω άκρων, χρησιμοποιείται δε μόνον όπου η CDUS αδυνατεί να θέσει τη διάγνωση. Είναι όμως μη συζητήσιμη η θέση της μεθόδου στη διερεύνηση της βατότητας της άνω και κάτω κοίλης φλέβας, καθώς και στη μελέτη της ύπαρξης μικρών

θρόμβων που απειλούν να μετακινηθούν με κίνδυνο πρόκλησης πνευμονικής εμβολής. Παρά τη δυνατότητα διερεύνησης των μεγάλων φλεβικών κορμών με ελικοειδή CT και Μαγνητική Αγγειογραφία (MRA), η μέθοδος εκλογής και αναφοράς για τη διευκρίνιση του συνδρόμου άνω κοίλης φλέβας αλλά και την εκτίμηση προεπεμβατικά του ύψους θρόμβου στην κάτω κοίλη και της σχέσης του με τις νεφρικές φλέβες παραμένει η ψηφιακή φλεβογραφία. 2.7.2. ΘεραπευτικΕς 2.7.2.1. Διαδερμικές παροχετεύσεις συλλογών - αποστημάτων θώρακα, κοιλίας και ελάσσονος πυέλου Η πλέον διαδεδομένη θεραπευτική εφαρμογή των απεικονιστικά κατευθυνόμενων διαδερμικών επεμβατικών μεθόδων σήμερα είναι η παροχέτευση συλλογών και αποστημάτων. Αυτό οφείλεται κυρίως στη γνώση ότι η θεραπεία ενός αποστήματος είναι η παροχέτευση καθ’ οιονδήποτε τρόπο, αλλά και στο γεγονός ότι η θνητότητα στις χειρουργικές παροχετεύσεις κυμαίνεται από 10 έως 30%, ενώ στις διαδερμικές δεν ξεπερνά το 5%. Η βελτίωση των μηχανημάτων απεικόνισης, των παροχετευτικών υλικών και της εμπειρίας των ειδικών έχει πλέον αναδείξει τη διαδερμική παροχέτευση υπό απεικονιστική καθοδήγηση σε μέθοδο εκλογής. Προσοχή πρέπει να επιδεικνύεται στις περιπτώσεις διαταραγμένης αιμόστασης, πιθανής εχινοκοκκίασης και ιδίως σε αβέβαιες ως προς την επικινδυνότητα οδούς προσπέλασης. Ειδικά στην τελευταία περίπτωση σημαντικό ρόλο έχει η επιλογή της απεικονιστικής μεθόδου καθοδήγησης, εάν δηλαδή θα είναι με US ή CT, πράγμα το οποίο βεβαίως εξαρτάται και από τη διαθεσιμότητα των μηχανημάτων, την εμπειρία του ειδικού και τα χαρακτηριστικά της συλλογής (πυκνότητα, περίγραμμα, κάψα, θέση, μέγεθος, συμμετοχή αέρα, δυνατότητα απεικόνισης, παρεμβαλλόμενα όργανα). Η οδός προσπέλασης δέρμα-βλάβη πρέπει να είναι η συντομότερη δυνατή, αποφεύγοντας όσο το δυνατόν την αναίτια τρώση του υπεζωκότος, του περιτοναίου, του εντέρου, αγγείων, χοληφόρων ή ουροφόρων οδών. Να σημειω θεί βέβαια ότι καμιά οδός προσπέλασης δεν αποκλείεται ενώ επιτυχείς παροχετεύσεις γίνονται διαγλουτιαία (Εικ. 2.94), διαπερινεϊκά αλλά και διακολπικά ή διορθικά στην ελάσσονα πύελο μέσω του τοιχώματος του κόλπου ή του ορθού αντίστοιχα. Εκτιμάται λοιπόν κατ’ αρχήν το βάθος της βλάβης και η γωνία προσπέλασης και μετά από αντισηψία, επαρκή τοπική αναισθησία και μικρή τομή περίπου 2-3 mm με το νυστέρι στο δέρμα, γίνεται η παρακέντηση υπό απεικονιστική καθοδήγηση. Ανάλογα με την ακολουθούμενη τεχνική γίνεται κατευθείαν παρακέντηση με τον καθετήρα επί του στειλεού (τεχνική trocart) ή γίνεται παρακέντηση με λεπτή βελόνη 16-22G, ακολουθεί δε η τοποθέτηση λεπτού οδηγού σύρματος και επί αυτού προωθείται ο παροχετευτικός καθετήρας

Περιεγχειρητική Φροντίδα

Εικ. 2.94. Εικόνες διαδερμικής παροχέτευσης συλλογών της ελλάσονος πυέλου υπό αξονικό τομογράφο. Διαγλουτιαία προσπέλαση.

Εικ. 2.95. Εικόνες παροχέτευσης ψευδοκύστεων παγκρέατος υπό αξονικό τομογράφο. Προσπέλαση διακοιλιακά και οπισθοπεριτοναϊκά μεταξύ σπληνός και νεφρού.

(τεχνική Seldinger), ο οποίος τελικά και καθηλώνεται στο δέρμα. Σημαντικό σημείο της ορθής τεχνικής είναι η αμέσως μετά την αρχική παρακέντηση εκροή υγρού από τη βελόνη ή τον καθετήρα. Η συλλογή παροχετεύεται συνήθως άμεσα, αλλά ο καθετήρας παραμένει στη θέση του έως την οριστική άρση των συμπτωμάτων (πυρετός, πόνος, κ.λπ.) καθώς και την απεικονιστική επιβεβαίωση της πλήρους παροχέτευσης. Πιθανές επιπλοκές είναι η ρήξη συμπαγούς ή κοίλου σπλάγχνου, η αιμορραγία, η διασπορά σε γειτονικούς χώρους (υπεζωκοτική-περιτοναϊκή κοιλότητα), πλημμελής παροχέτευση, δημιουργία συριγγίου κ.λπ.

2.7.2.3. Διαδερμική καταστροφή ιστών (ablation)

2.7.2.2. Παροχέτευση ψευδοκύστεων Ενδείκνυται, λόγω μικρότερου ποσοστού θνητότητας σε σχέση με τη χειρουργική θεραπεία, σε περιπαγκρεατικές συλλογές και ιδίως στις παρακολικές αύλακες και τους οπισθοπεριτοναικούς χώρους, καθώς και σε απομακρυσμένες συλλογές, και λιγότερο στον ελάσσονα επιπλοϊκό θύλακο, όπου συνιστάται χειρουργική αντιμετώπιση. Η προσπέλαση είναι συνήθως διακοιλιακή ή οπισθοπεριτοναϊκή και μερικές φορές επί τούτου διαγαστρική. Η καθοδήγηση συνήθως γίνεται με CT απεικόνιση (Εικ. 2.95), ιδαίτερα στις οπισθοπεριτοναϊκές συλλογές και τον ελάσσονα επιπλοϊκό θύλακο και η τεχνική μπορεί να είναι Seldinger ή με trocar. Μεγάλη προσοχή χρειάζεται κατά την προσπέλαση της συλλογής για την αποφυγή τρώσης αγγείων ή άλλων ενδοκοιλιακών οργάνων. Το ποσοστό επιτυχίας της μεθόδου κυμαίνεται από 70-100% σε απλές ψευδοκύστεις και σε 32-65% σε αποστήματα. Στις επιπλοκές αναφέρονται 1-2% αιμορραγία, 9% επιμόλυνση και 5% συρίγγιο.

1. Αλκοόλη: Συνίσταται στην έγχυση καθαρής αλκοόλης (95%) μέσω λεπτής βελόνης κατευθυνόμενης με US ή CT εντός εστιακών αλλοιώσεων, με σκοπό την πλήρη νέκρωσή τους. Η μέθοδος έχει εφαρμογή σε ορισμένες περιπτώσεις κακοήθειας στο ήπαρ, αλλά και σε ορμονοεκκριτικές αλλοιώσεις του θυρεοειδούς αδένος, των παραθυρεοειδών κ.ά. Η έγχυση αλκοόλης είναι δυνατόν να επιτευχθεί επίσης ενδαρτηριακά σε περιπτώσεις που επιθυμείται η καταστροφή ενός οργάνου στόχου, όπως π.χ. ο νεφρός σε περιπτώσεις αθεράπευτων ουρητηρικών συριγγίων. 2. Ραδιοσυχνότητες: Μέθοδος η οποία στηρίζεται στην πρόκληση υψηλής θερμότητας εντός εστιακών βλαβών, η οποία προκαλείται από την τοπική εφαρμογή ραδιοκυμάτων μεταφερόμενων στην περιοχή μέσω ειδικών βελονών, τοποθετημένων με US ή CT καθοδήγηση (Εικ. 2.96). Κύρια εφαρμογή η μέθοδος έχει στους πρωτοπαθείς όγκους του ήπατος, αλλά έχει τύχει ικανοποιητικής εφαρμογής και σε μεταστάσεις, καθώς και πρωτοπαθείς όγκους νεφρού, πνεύμονος, κ.λπ. Αναφέρονται επίσης στη βιβλιογραφία ικανές περιπτώσεις επιτυχούς αντιμετώπισης ενεργών ηπατικών μεταστάσεων από ορμονοεκκριτικούς πρωτοπαθείς όγκους του παγκρέατος. 2.7.2.4. Διαδερμικές επεμβάσεις στα χοληφόρα 2.7.2.4.1. Διαδερμική παροχέτευση χοληφόρων και τοποθέτηση ενδοπρόθεσης στο χοληδόχο πόρο

Η προσπέλαση και παροχέτευση των χοληφόρων σε περιπτώσεις απόφραξης είναι δυνατόν να επιτευ χθεί ανοικτά χειρουργικά, ενδοσκοπικά μέσω του

279

Χειρουργική και την ηπατική ανεπάρκεια με τη διαδερμική τοποθέτηση είτε καθετήρων παροχέτευσης είτε ενδοπροθέσεων. Οι πιο κοινοί τύποι καθετήρων παροχέτευσης είναι οι εξωτερικοί, δηλαδή αυτοί που φέρουν τη χολή από τα χοληφόρα προς τα έξω σε συλλέκτη, και οι έσω-έξω, δηλαδή αυτοί που φθάνουν από το δέρμα στο 12δάκτυλο μέσω των χοληφόρων και έχουν οπές κατά μήκος του στελέχους, με σκοπό να δώσουν τη δυνατότητα ροής της χολής και προς το 12δάκτυλο και προς το συλλέκτη ταυτόχρονα. Οι δεύτεροι αυτοί προϋποθέτουν προφανώς την επίτευξη διόδου του καθετήρα μέσα από την στένωση-απόφραξη των χοληφόρων (Εικ. 2.97). Οι καθετήρες παροχέτευσης τοποθετούνται συνήθως προσωρινά για την αποσυμφόρηση του χοληφόρου δένδρου προεγχειρητικά ή πριν την τοποθέτηση ενδοπρόθεσης ειδικά σε διαπύηση της χολής, ή και πριν από Εικ. 2.96. Θερμοκαυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες (radiofrequency ablation) κακοήθων εστιών του ήπατος. Ακτινογραφία και αξονική τομογραφία όπου διακρίνονται εκπτυγμένα τα άγκιστρα της βελόνης.

280

12δακτύλου ή διαδερμικά-διηπατικά. Η απεικονιστικά κατευθυνόμενη διαδερμική προσπέλαση των χοληφόρων εδραιώθηκε ως μέθοδος κυρίως τα τελευταία χρόνια, και ενώ παλαιότερα εφαρμόζετο επί αποτυχίας ή αντενδείξεως των δύο πρώτων, σήμερα έχει τη δική της θέση ως επεμβατική πράξη. Σε αυτό έχει συντελέσει σίγουρα η βελτίωση των ακτινολογικών μηχανημάτων και κυρίως η ψηφιοποίηση της εικόνας, η μεγάλη επάρκεια όλο και περισσότερο ατραυματικών υλικών επεμβατικής ακτινολογίας, αλλά κυρίως η εξέλιξη σταδιακά των ακτινολόγων που ασχολούνται με το αντικείμενο από γενικούς ακτινολόγους σε πλήρως εξειδικευμένους επεμβατιστές, με μεγάλη πείρα και πολλές ανάλογες επεμβάσεις καταγεγραμμένες στο ενεργητικό τους. Η διαδερμική παροχέτευση των χοληφόρων ενδείκνυται συνήθως σε περιπτώσεις απόφραξης κακοήθους αιτιολογίας όπως, για παράδειγμα, από όγκο στην κεφαλή του παγκρέατος ή λεμφαδένες στην πύλη του ήπατος, εκτελείται δε συνήθως από τα δεξιά χολαγγεία με προσπέλαση από δεξιό μεσοπλεύριο διάστημα, αλλά και από τα αριστερά χολαγγεία με παρακέντηση στο ιδίως επιγάστριο κάτωθεν της ξιφοειδούς απόφυσης. Προηγείται διαδερμική χολαγγειογραφία με λεπτή βελόνη και ακολούθως με τεχνική Seldinger καθετηριάζεται περιφερικό χοληφόρο. Ακολουθεί η προσπέλαση της απόφραξης και πιθανόν η διαστολή με καθετήρα αγγειοπλαστικής και τοποθέτηση παροχετευτικού καθετήρα ή και ενδοπρόθεσης. Η μέθοδος χρησιμοποιείται για την αποσυμφόρηση του χοληφόρου δένδρου είτε προεγχειρητικά με έξω ή έσω-έξω παροχέτευση είτε παρηγορητικά σε ανεγχείρητες περιπτώσεις με τοποθέτηση ενδοπροθέσεων. Η απόφραξη των χοληφόρων οδών μπορεί να αντιμετωπιστεί επαρκώς ως προς τον ίκτερο

Εικ. 2.97. Διαδερμική έσω-έξω παροχέτευση χοληφόρων με πλαστικό καθετήρα.

Περιεγχειρητική Φροντίδα χημειοθεραπεία, με παράγοντες οι οποίοι απεκκρίνονται μέσω των χοληφόρων οδών, αλλά και παρηγορητικά σε περίπτωση μη προσπελάσιμης απόφραξης, καθώς και σε καλοήθεις αποφράξεις σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Ωστόσο η μέθοδος παρουσιάζει κάποια μειονεκτήματα, λόγω των μειζόνων πιθανών επιπλοκών της: μετακίνηση του καθετήρα, λοιμώξεις δέρματος, αιμορραγία, συλλογή χολής, χολαγγειίτιδα, παγκρεατίτιδα, περιτονίτιδα και σήψη. Οι ενδοπροθέσεις γενικά τοποθετούνται στα χοληφόρα για την αποσυμφόρησή τους σε ασθενείς κυρίως με ανεγχείρητα νεοπλάσματα, τα οποία προκαλούν κώλυμα στη ροή της χολής. Κάτω από ειδικές συνθήκες μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ανεγχείρητες περιπτώσεις χοληδοχολιθίασης σε ασθενείς υψηλού κινδύνου ή σε σύνθετες καλοήθεις στενώσεις χοληφόρων, όπως δευτεροπαθείς στενώσεις μετά από παγκρεατίτιδα, σκληρυντική χολαγγειίτιδα ή στενώσεις χολοπεπτικών αναστομώσεων. Τα κύρια πλεονεκτήματα των ενδοπροθέσεων είναι η απουσία του εξωτερικού παροχετευτικού καθετήρα, ο οποίος δρα επιβαρυντικά στους ασθενείς αυτούς που είναι ήδη ταλαιπωρημένοι, καθώς και η μηδαμινή πιθανότητα επιμόλυνσης του καθετήρα. Οι τύποι των ενδοπροθέσεων που τοποθετούνται στα χοληφόρα είναι δύο: οι πλαστικές και οι μεταλλικές ενδοπροθέσεις. Οι πλαστικές ενδοπροθέσεις ήταν αυτές που χρησιμοποιήθηκαν πρώτα, αλλά παρουσίασαν μειονεκτήματα, όπως μετατόπιση της πρόθεσης, χολαγγειίτιδα και απόφραξη από κρυστάλλους χολής. Επίσης, επειδή το άκρο της ενδοπρόθεσης φθάνει στο 12δάκτυλο, μπορεί να προκαλέσει εξελκώσεις στο τοίχωμά του. Τέλος, η τοποθέτηση πλαστικών ενδοπροθέσεων παρουσιάζει κάποιες τεχνικές δυσκολίες, καθώς, για να αποφευχθεί η ταχεία απόφραξή τους είναι απαραίτητη η χρήση προθέσεων με μεγάλη διάμετρο, γεγονός το οποίο απαιτεί μεγαλύτερη οδό διαδερμικής προσπέλασης, με αποτέλεσμα τη συχνή πρόκληση αιμοχολίας. Το κύριο πλεονέκτημα των μεταλλικών ενδοπροθέσεων είναι ότι μπορούν να εισαχθούν από μικρή σε διάμετρο διαδερμική-διηπατική οδό (6F), οπότε και μειώνεται η πιθανότητα πρόκλησης αιμοχολίας, ενώ όταν εκπτυχθούν πλήρως μέσα στο χοληφόρο δένδρο δύνανται να αποκτήσουν μεγαλύτερο εύρος (24-30F = 8-10 mm), γεγονός το οποίο αποτρέπει την ταχεία απόφραξή τους από κρυστάλλους χολής (Εικ. 2.98). Καθώς οι μεταλλικές ενδοπροθέσεις στην εκπτυγμένη τους μορφή ενσωματώνονται με το τοίχωμα του κοινού χοληδόχου πόρου, η πιθανότητα μετατόπισής τους είναι μηδαμινή. Ένα άλλο σημαντικό πλεονέκτημά τους είναι το γεγονός ότι μπορούν να τοποθετηθούν περισσότερες από μια ενδοπροθέσεις διαμέσου μιας διηπατικής οδού. Η τοποθέτηση κατιόντως μεταλλικής ενδοπρόθεσης σε μη χειρουργήσιμα περιστατικά είναι συνήθως επιτυχής σε υψηλό ποσοστό (95%) και με περιορισμένο αριθμό

Εικ. 2.98. Διαδερμική έσω παροχέτευση χοληφόρων με μεταλλική ενδοπρόθεση.

σοβαρών επιπλοκών (3%), και στα χέρια έμπειρων επεμβατιστών σε ποσοστό συγκρίσιμο με την ενδοσκοπική μέθοδο επιφέρει την αποκατάσταση των τιμών χολερυθρίνης και των αποφρακτικών ενζύμων σε ποσοστό που ξεπερνά το 90% των ασθενών. Ο αριθμός των ενδοπροθέσεων που απαιτείται για την αποσυμφόρηση του χοληφόρου δένδρου σε περίπτωση απόφραξής του εξαρτάται από την αιτιολογία και το ύψος της απόφραξης. Έτσι, σε απόφραξη του χοληδόχου ή του κοινού ηπατικού πόρου, τοποθετείται μια ενδοπρόθεση στον κοινό ηπατικό ή και το χοληδόχο

281

Χειρουργική

282

πόρο με δεξιά ή αριστερή προσπέλαση. Σε απόφραξη και των δύο ηπατικών πόρων στο ύψος της πύλης του ήπατος, τοποθετούνται συνήθως 2 ενδοπροθέσεις, μία για κάθε ηπατικό πόρο εν είδει Υ με προσπέλαση αμφοτερόπλευρη, ή εν είδει Τ με προσπέλαση ετερόπλευρη. Τέλος σε απόφραξη χοληφόρων μεσα στο ηπατικό παρέγχυμα τοποθετείται θεωρητικά μια ενδοπρόθεση σε κάθε αποφραγμένο ηπατικό χοληφόρο. Επιπλοκές. Έχει ήδη αναφερθεί ότι ένα από τα πλεονεκτήματα των μεταλλικών ενδοπροθέσεων είναι το γεγονός ότι μπορεί να επιτευχθεί μεγάλη ενδοαυλική διάμετρος από μια μικρότερη διηπατική οδό, με αποτέλεσμα την ελάττωση της πιθανότητας πρόκλησης αιμορραγίας. Ωστόσο η πιθανότητα αυτή υπάρχει, μπορεί δε να προκληθεί λόγου χάριν παροδική αιμοχολία λόγω τραυματισμού ενός αγγειακού τοιχώματος και δημιουργίας επικοινωνίας του αγγείου με το χοληφόρο δένδρο. Μαζική αιμορραγία στα χοληφόρα ή αιμοπεριτόναιο από τρώση παρεγχυματικής ή τοιχωματικής αρτηρίας μπορεί να αντιμετωπιστεί με αντικατάσταση του έξω παροχετευτικού καθετήρα με άλλον μεγαλύτερης διαμέτρου, αλλά αν επιμένει, τίθεται ένδειξη αγγειογραφίας για τον εντοπισμό της αγγειακής βλάβης και τον εμβολισμό της. Η απόφραξη παραμένει το κύριο μειονέκτημα και των μεταλλικών ενδοπροθέσεων. Η απόφραξη μπορεί να προκληθεί από λάσπη, πυκνή χολή, τοπική υπερπλασία του βλεννογόνου σε συνδυασμό με χρόνια φλεγμονώδη διήθηση και ίνωση του υποβλεννογόνιου χιτώνα ή ανάπτυξη του όγκου είτε μέσα στην ενδοπρόθεση είτε πάνω από αυτή. Τα συμπτώματα της απόφραξης της ενδοπρόθεσης δεν διαφέρουν από εκείνα της απόφραξης των χοληφόρων οδών, δηλαδή ίκτερος και πιθανόν και χολαγγειίτις. Επιπλέον μπορεί να παρουσιαστεί χολόρροια σε περίπτωση διατήρησης αντιστομίας έξω παροχετευτικού καθετήρα, λόγω της αυξημένης πίεσης που αναπτύσσεται στο χοληφόρο δένδρο δευτεροπαθώς από την απόφραξη της ενδοπρόθεσης. Η αντιμετώπιση αυτής της επιπλοκής συνίσταται σε επανατοποθέτηση μεταλλικής ενδοπρόθεσης αν είναι δυνατόν μέσα από την παλαιά ή αλλιώς παράλληλα προς αυτήν. Σε σπάνιες περιπτώσεις υπάρχει κίνδυνος λοιμώδους επιπλοκής τύπου εμπυήματος των χοληφόρων ή λόγω μεγάλης αύξησης κατά τη διάρκεια της επέμβασης της ενδαγγειακής πίεσης στα χοληφόρα και της χοληδόχου κύστης, όπως και σηψαιμίας, λόγω μικροβιακής επινέμησης, ιδιαίτερα από κολοβακτηρίδιο, η οποία όμως αντιμετωπίζεται επαρκώς αφ’ ενός μέσω της παροχέτευσης και αφ’ ετέρου με κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία. Εξαιρετικά σπάνια μπορεί να απαιτηθεί και η διενέργεια χολοκυστοστομίας για αποσυμφόρηση της φλεγμένουσας χοληδόχου κύστης. Άλλες σπάνιες επιπλοκές μπορεί να είναι το χολοπεριτόναιο, ο πνευμοθώρακας και η διάτρηση του 12δακτύλου, που αντιμετωπίζονται αναλόγως.

2.7.2.4.2. Διαδερμική χολοκυστοστομία

Η οξεία χολοκυστίτιδα, μια από τις συχνότερες αιτίες επείγουσας εισαγωγής στις χειρουργικές κλινικές των νοσοκομείων, μετατρέπεται σε θεραπευτική πρόκληση όταν η κατάσταση του ασθενούς δεν επιτρέπει τη χειρουργική αντιμετώπιση, συνήθως λόγω της βεβαρημένης κλινικής κατάστασης από χρόνια ή οξέα προβλήματα. Η εφαρμογή της απεικονισ τικά κατευθυνόμενης διαδερμικής χολοκυστοστομίας αντιπροσωπεύει μια αποτελεσματική εναλλακτική – και ορισμένες φορές τη μόνη – θεραπευτική λύση. Η επαρκής εμπειρία και οι ορθές ενδείξεις εξασφαλίζουν χαμηλά ποσοστά επιπλοκών και υψηλά κλινικής ανταπόκρισης. Η παρακέντηση της χοληδόχου κύστης πραγμα τοποιείται συνήθως με την καθοδήγηση των υπερήχων και σε ορισμένες περιπτώσεις και με τη βοήθεια της ακτινοσκόπησης. Ακολουθείται συνήθως η τεχνική Seldinger, αρχικά με την καθήλωση του τοιχώματος της κύστης στο κοιλιακό τοίχωμα, μέσω ειδικών μικρών συρμάτινων αγκίστρων (t-fasteners). Εν συνεχεία ένας λεπτός αυτοκαθηλούμενος καθετήρας παροχέτευσης 5 έως 8 F (τύπου pigtail) τοποθετείται διαδερμικά μεταξύ των αγκίστρων μέσα στη χοληδόχο κύστη με τεχνική Seldinger ή trocar (Εικ. 2.99). Μετά την επιβεβαίωση της σωστής τοποθέτησης και την εκροή χολής ή πύου, ο καθετήρας καθηλώνεται στο δέρμα και συνδέεται με συλλέκτη. Η κλινική πορεία και ο απεικονιστικός επανέλεγχος καθορίζουν το χρόνο παραμονής του καθετήρα, ο οποίος κυμαίνεται συνήθως μεταξύ λίγων ημερών ή μιας-δύο εβδομάδων. Η διεθνής βιβλιογραφία αναφέρει ποσοστά ανταπόκρισης 56-100%. 2.7.2.5. Διαδερμική γαστροστομία γαστρονηστιδοστομία Η μέθοδος ενδείκνυται κυρίως για τη σίτιση ασθενών με δυσχέρεια κατάποσης, είτε λόγω νευρολογικού προβλήματος ή καταστολής είτε λόγω μετακτινικής φαρυγγο-οισοφαγίτιδος, μυκητιασικής ή άλλης αιτιολογίας. Αντενδείξεις είναι η έλλειψη ασφαλούς οδού προσπέλασης και η ύπαρξη κοιλιοπεριτοναϊκής επικοινωνίας επί υδροκεφάλου. Η ύπαρξη διαδερμικής γαστροστομίας συνδέεται άμεσα με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και εισρόφηση σε μεγάλο αριθμό ασθενών, στους οποίους ενδείκνυται η προώθηση καθετήρα σίτισης περιφερικότερα μέσω του 12δακτύλου στη νήστιδα (γαστρονηστιδοστομία). Η συνήθως ακολουθούμενη τεχνική προϋποθέτει την υπερηχογραφική εκτίμηση των ορίων του ήπατος προς αποφυγή τρώσεως του οργάνου. Στη συνέχεια ενίεται μεγάλη ποσότητα αέρα μέσω ρινογαστρικού καθετήρα για να διαταθεί ο στόμαχος και ακολουθεί καθήλωση του στομάχου στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα (γαστροπηξία) η οποία ολοκληρώνεται με την τοποθέτηση συνολικά 2 έως 4 αγκίστρων. Στη συνέχεια

Περιεγχειρητική Φροντίδα

Εικ. 2.100. Διαδερμική γαστροστομία μετά γαστροπηξία στο κοιλιακό τοίχωμα. Διακρίνονται τα άγκιστρα καθήλωσης και ο καθετήρας παροχέτευσης της γαστροστομίας (2 ασθενείς).

στο κέντρο μεταξύ των αγκίστρων εισάγεται με τεχνική Seldinger ή trocar ο καθετήρας της γαστροστομίας (Εικ. 2.100). Σε περίπτωση γαστρονηστιδοστομίας ευθύς καθετήρας καθοδηγείται με οδηγό σύρμα μέσω του 12δακτύλου προς τη νήστιδα με στόχο το άκρο του να φθάνει περιφερικά του συνδέσμου του Treitz. Η σημαντικότερη πιθανή επιπλοκή της μεθόδου είναι η περιτονίτιδα, για την οποία συνήθως συνιστάται χημειοπροφύλαξη και παρακολούθηση. Αιμορραγία και τρώση ενδοκοιλιακού οργάνου είναι πιθανά αλλά σπάνια συμβάματα. 2.7.2.6. Ενδοπροθέσεις στον οισοφάγο και το γαστρεντερικό σωλήνα

Εικ. 2.99. Διαδερμική χολοκυστοστομία μετά χολοκυστοπηξία στο κοιλιακό τοίχωμα. Διακρίνονται τα άγκιστρα καθήλωσης και ο καθετήρας παροχέτευσης της χολοκυστοστομίας.

Ο καρκίνος του οισοφάγου είναι μια σχετικώς συνήθης νόσος, με χαρακτηριστικό της το δεδομένο ότι στο 50% των ασθενών είναι ανεγχείρητος όταν πρωτοδιαγιγνώσκεται. Η παραδοσιακή μέθοδος παρηγορητικής θεραπείας της δυσφαγίας με ακτινοβολία Χ ή και τη διαστολή με κηρία ή μπαλόνι έχουν πλέον εγκαταλειφθεί, και ως μέθοδος επιλογής ενδείκνυται σήμερα η τοποθέτηση αυτοεκπτυσσόμενων μεταλλικών ενδοπροθέσεων. Η τοποθέτηση των εν λόγω μεταλλικών ενδοπροθέσεων μπορεί να γίνει είτε ενδοσκοπικώς είτε με τη βοήθεια ακτινοσκόπησης. Ο οισοφάγος καθετηριάζεται υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση συνήθως μέσω του στόματος. Αναγνωρίζονται με μικρές εγχύσεις σκιαγραφικού το εγγύς και το άπω άκρο της στένωσης,

283

Χειρουργική εκτιμάται το μήκος της και με κατάλληλους χειρισμούς οδηγό σύρμα και καθετήρα την διελαύνουν και φθάνουν στο στόμαχο. Ακολουθεί η τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης η οποία συνήθως είναι ειδικά σχεδιασμένη για τον οισοφάγο με μορφή κώνου, μπορεί δε να είναι γυμνή ή και επενδεδυμένη (covered stent) ειδικά σε περιπτώσεις ρήξεως ή συριγγίου (Εικ. 2.101). Συνιστάται σταδιακή σίτιση, αρχικά με υγρά μόνον, 4 ώρες μετά την επέμβαση, και απεικονιστικός έλεγχος για πιθανή διαφυγή και μεσοθωρακίτιδα, εάν ο ασθενής παρουσιάζει ανάλογη συμπτωματολογία μετά το πρώτο 24ωρο. Ο πόνος στο στήθος χωρίς άλλη συμπτωματολογία συνήθως υφίεται μετά λίγες ημέρες. Η μετακίνηση του stent προς το στόμαχο είναι θορυβώδης επιπλοκή, η οποία επί συμπτωματικών ασθενών πρέπει να αντιμετωπίζεται ενδοσκοπικά με αφαίρεση. Ανάλογος είναι ο τρόπος αντιμετώπισης στένωσης του 12δακτύλου, με την επισήμανση ότι ανάλογα με τη θέση της στένωσης η προσπέλαση μπορεί να γίνει και διαδερμικά από τα χοληφόρα. Επίσης ανάλογος είναι και ο τρόπος αντιμετώπισης κακοήθων στενώσεων του παχέος εντέρου, ειδικά προεγχειρητικά σε χρονίζοντα ειλεό ή ως οριστική λύση σε ιδιαίτερα επιβαρυμένους ασθενείς. Η προσπέλαση γίνεται μέσω του πρωκτού, και οι μεταλλικές ενδοπροθέσεις είναι συνήθως γυμνές και μικρότερου μήκους.

284

2.7.2.7. Ενδοπροθέσεις στο τραχειοβρογχικό δένδρο Οι τραχειοβρογχικές στενώσεις μπορούν να αντιμετωπισθούν είτε χειρουργικά, ή με ενδαγγειακές μεθόδους δηλαδή με χρήση Laser ή με διαστολή και τοποθέτηση μεταλλικής ενδοπρόθεσης. Οι μεταλλικές ενδοπροθέσεις προσφέρουν το πλεονέκτημα μιας γρήγορης και αποτελεσματικής μεθόδου, είναι δε πολύ καλά ανεκτές από τους ασθενείς. Οι ενδείξεις για την τοποθέτησή τους είναι καλοήθεις (ίνωση) ή κακοήθεις στενώσεις σε συμπτωματικούς ασθενείς, ενώ αντένδειξη αποτελεί η κάλυψη των φωνητικών χορδών. Σε περίπτωση που εκτός της στένωσης υπάρχει και συρίγγιο, ενδείκνυται η τοποθέτηση επικαλυμμένης μεταλλικής ενδοπρόθεσης. Πιθανές επιπλοκές της μεθόδου περιλαμβάνουν ήπια αιμόπτυση που συνήθως αυτοπεριορίζεται, ή μετακίνηση της ενδοπρόθεσης, απόφραξή της, ή και διάβρωση γειτονικών μαλακών μορίων. 2.7.2.8. Διαδερμικές επεμβάσεις στις φλέβες 2.7.2.8.1. Τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα υπό απεικονιστική καθοδήγηση

Η τοποθέτηση κεντρικής φλεβικής γραμμής υπό απεικονιστική καθοδήγηση γίνεται συνήθως με τη συνδυασμένη χρήση υπερηχογράφου και ακτινοσκοπικού μηχανήματος, έχει δε το πλεονέκτημα του υπερηχογραφικού ελέγχου του αγγείου ως προς τη βατότητα,

Εικ. 2.101. Μεταλλική ενδοπρόθεση οισοφάγου, εκπτυγμένη στο ανώτερο τμήμα του λόγω στένωσης επί εδάφους κακοήθειας.

Περιεγχειρητική Φροντίδα τη διάμετρο και την πιθανή παρουσία θρόμβου, καθώς και της εν αρχή παρακέντησης της φλέβας υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση, πράγμα σημαντικό ειδικά όταν πρόκειται για εν τω βάθει φλέβες όπως την υποκλείδιο, την έσω σφαγίτιδα κ.ά. Ακολούθως σημαντικός είναι ο ακτινοσκοπικός έλεγχος της προώθησης των υλικών – συρμάτων και καθετήρων – προς το αγγείο στόχο, συνήθως την άνω κοίλη φλέβα, μέσα από διακλαδώσεις και πιθανές στενώσεις του φλεβικού δικτύου. Η απεικονιστική καθοδήγηση είναι σαφές ότι μειώνει σημαντικά τα ατυχή συμβάματα και τις επιπλοκές σε σχέση με την τυφλή τοποθέτηση κεντρικών φλεβικών καθετήρων.

2.7.2.8.2. Φίλτρα κάτω κοίλης φλέβας (ΚΚΦ)

Η πνευμονική εμβολή είναι σύμβαμα σχετικά σύνηθες με σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα εάν παραμείνει χωρίς την κατάλληλη αντιμετώπιση, η οποία αποτελείται από τη φαρμακευτική αγωγή ή και την τοποθέτηση φίλτρου στην κάτω κοίλη φλέβα με σκοπό την πρόληψη επανάληψης ίδιου επεισοδίου. Ενδείξεις τοποθέτησης φίλτρου κάτω κοίλης φλέβας είναι η πνευμονική εμβολή σε ασθενείς με αντένδειξη σε αντιπηκτικά φάρμακα ή με επιπλοκή των αντιπηκτικών, π.χ. γαστρορραγία, ή σε ασθενείς με επεισόδιο πνευμονικής εμβολής υπό αντιπηκτική αγωγή, ή ακόμη και προφυλακτικά σε επικείμενες μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις της πυέλου και των κάτω άκρων, ειδικά σε έδαφος προϋπάρχουσας φλεβοθρόμβωσης. Τα φίλτρα ΚΚΦ φέρονται διπλωμένα μέσα σε συστήματα τοποθέτησης μικρής διαμέτρου (6-7F), μπορεί δε να έχουν διάφορα σχήματα, με πλέον σύνηθες το λεγόμενο τύπου ομπρέλλας. Μπορούν να τοποθετηθούν υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση μέσω της μηριαίας, βραχιονίου ή σφαγίτιδας φλέβας με την τεχνική Seldinger (Εικ. 2.102). Τοποθετούνται στη μεσότητα της κάτω κοίλης φλέβας και κάτω από την εκβολή των νεφρικών φλεβών, εκτός εάν υπάρχει σαφής ένδειξη τοποθέτησης του φίλτρου υπερνεφρικά – π.χ. επέκταση του θρόμβου στις νεφρικές φλέβες. Πλέον αυτά είναι δυνατόν να αφαιρεθούν εάν δεν κρίνεται σκόπιμη η μόνιμη παραμονή τους, αφαιρούνται δε με τεχνική του «λάσσου» μέσω της δεξιάς σφαγίτιδας φλέβας. Αντένδειξη τοποθέτησης είναι η πολύ μεγάλη διάμετρος της ΚΚΦ (>3 cm) και η ύπαρξη θρόμβου μέχρις σχεδόν το δεξιό κ όλπο. Πιθανές επιπλοκές είναι η αιμορραγία λόγω ρήξεως φλεβικού στελέχους, και ιδίως της ΚΚΦ, κατά την τοποθέτηση ή και μετά, όπως επίσης και η μετανάστευση του φίλτρου στις καρδιακές κοιλότητες ή την πνευμονική αρτηρία.

Εικ. 2.102. Φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας τύπου ομπρέλας, τοποθετημένο διαδερμικά.

ερυθρότητα της κεφαλής και των άνω άκρων, επίφλεβο και πιθανόν κεφαλαλγία. Οι ασθενείς με κακοήθεια έχουν σχετικά μικρό προσδόκιμο επιβίωσης, η δε αντιμετώπιση του συνδρόμου ΑΚΦ είναι συνήθως παρηγορητική. Αρχικά γίνεται έλεγχος με φλεβογραφία από τα άνω άκρα για διερεύνηση της βατότητας της άνω κοίλης και των ανωνύμων-υποκλειδίων φλεβών αμφοτερόπλευρα και την ανάδειξη πιθανής στένωσης ή απόφραξης, καθώς και για το σχεδιασμό της περαιτέρω αντιμετώπισης. Επίσης αξιολογείται η πιθανή ύπαρξη θρόμβου ενδαυλικά στα ως άνω αγγεία, ο οποίος με τους χειρισμούς κινδυνεύει να αποκολληθεί και να προκαλέσει πνευμονική εμβολή. Εάν από τη φλεβογραφία εκτιμηθεί ότι υπάρχει ένδειξη αντιμετώπισης της στένωσης ή απόφραξης των μεγάλων φλεβικών στελεχών του θώρακα, γίνεται τότε καθετηριασμός μέσω της μηριαίας φλέβας ή προτιμότερο μέσω φλέβας του βραχίονα, πιθανόν της βραχιονίου, και προσπάθεια διέλευσης ενός οδηγού σύρματος μέσα από τη στένωση-απόφραξη. Στη συνέχεια μπορεί να γίνει θρομβόλυση ή θρομβο αναρρόφηση και να ακολουθήσει αγγειοπλαστική με μπαλόνι και τοποθέτηση μεταλλικής ενδοπρόθεσης (Εικ. 2.103). Έλεγχος με φλεβογραφία θα καταδείξει την επιτυχή διάνοιξη ή την ανάγκη περαιτέρω ανάλογων ενεργειών. Πιθανές επιπλοκές της μεθόδου είναι η αιμορραγία, η μετανάστευση της ενδοπρόθεσης και η πνευμονική εμβολή.

2.7.2.8.3. Σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας (ΑΚΦ)

2.7.2.8.4. Πυλαία υπέρταση και ΤΙΡS (διασφαγιτιδική ενδοηπατική πυλαιοσυστηματική αναστόμωση)

Το σύνδρομο της άνω κοίλης φλέβας είναι συνήθως επιπλοκή ενδοθωρακικής κακοήθειας και ιδίως του βρογχογενούς καρκινώματος, συνίσταται δε σε οίδημα και

Η κύρια ένδειξη διενέργειας ΤΙΡS είναι η αιμορραγία από κιρσούς του οισοφάγου-στομάχου, η οποία δεν ελέγχεται ενδοσκοπικά ή επίσης ο ανθεκτικός ασκίτης.

285

Χειρουργική στη συστηματική κυκλοφορία και διά του τρόπου αυτού μείωσης της πυλαίας υπέρτασης. Η τεχνική της επέμβασης είναι παρόμοια στο πρώτο της μέρος με τη διασφαγιτιδική βιοψία: γίνεται καθετηριασμός της δεξιάς σφαγίτιδας φλέβας και μέσω αυτής και της άνω κοίλης - δεξιού κόλπου καθετηριάζεται η δεξιά ηπατική φλέβα. Ακολούθως μέσω του καθετήρα εισάγεται μακριά λεπτή βελόνη με την οποία γίνεται προσπάθεια να παρακεντηθεί ο δεξιός κλάδος της πυλαίας φλέβας, η οποία έχει ήδη απεικονισθεί είτε με πυλαιογραφία διά ενσφηνώσεως μέσω του καθετήρα στην ηπατική φλέβα, ή με προηγηθείσα πυλαιογραφία μετά καθετηριασμό και αγγειογραφία της άνω μεσεντερίου αρτηρίας. Αφού παρακεντηθεί ο δεξιός κλάδος της πυλαίας φλέβας, ένα οδηγό σύρμα προωθείται μέχρι το στέλεχος της άνω μεσεντερίου φλέβας και επάνω σε αυτό προωθείται καθετήρας αγγειοπλαστικής με μπαλόνι συνήθως διαμέτρου 8 mm, γίνεται δε διάνοιξη του ενδοηπατικού πόρου. Ακολουθεί τοποθέτηση της μεταλλικής ενδοπρόθεσης συνήθως αυτοεκπτυσσόμενης διαμέτρου 10 mm και μήκους 6 cm, με σκοπό τη διατήρηση του εύρους του δημιουργηθέντος πόρου (Εικ. 2.104). Εάν η διαφορά πίεσης μεταξύ πυλαίας και ηπατικής φλέβας εξακολουθεί να υπερβαίνει τα 12 mmHg γίνεται διαστολή του πόρου με μπαλόνι διαμέτρου 10 mm ή και 12 mm. Πιθανές άμεσες επιπλοκές της μεθόδου είναι η αιμορραγία και η αμμωνιακή εγκεφαλοπάθεια, ενώ απώτερη επιπλοκή θεωρείται η στένωση-απόφραξη της ενδοπρόθεσης, η οποία και απαιτεί επανατοποθέτηση. 2.7.2.8.5. Αποκατάσταση ροής στις αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες

Εικ. 2.103. Εικόνες πριν και μετά τη διάνοιξη με μπαλόνι και την τοποθέτηση μεταλλικής ενδοπρόθεσης στην άνω κοίλη φλέβα, για την αντιμετώπιση του ομωνύμου συνδρόμου. Ασθενής με κακοήθεια πνεύμονος και επινέμηση μεσοθωρακίου.

286

Κύριο αίτιο των δύο ως άνω καταστάσεων είναι η πυλαία υπέρταση. Ο στόχος αυτής της επέμβασης είναι η διάνοιξη μιας οδού μεταξύ κλάδου της πυλαίας και μιας ηπατικής φλέβας, με σκοπό τη διαφυγή αίματος από την πυλαία

Για τους ασθενείς ευρισκομένους σε εξωνεφρική κάθαρση είναι σαφές ότι η καλή λειτουργία της αρτηριοφλεβικής (Α-Φ) επικοινωνίας (fistula) ή του μοσχεύματος είναι ζωτικής σημασίας. Ατυχώς όμως τα προ βλήματα σε αυτές τις δομές είναι συνήθη, με κυρίαρχο τη στένωση, ιδίως στο φλεβικό σκέλος, με αποτέλεσμα την ελλιπή κάθαρση, τη δυσχερή αιμόσταση και το οίδημα του άκρου. Η γνώση της αγγειακής ανατομίας της περιοχής και της μορφής της Α-Φ που έχει δημιουργηθεί, είναι απαραίτητες προϋποθέσεις για τη σωστή αξιολόγηση του προβλήματος και της πιθανής διαδερμικής αντιμετώπισης. Εάν υπάρχει κάποια από τις ως άνω ενδείξεις δυσλειτουργίας της Α-Φ επικοινωνίας, σκόπιμη είναι εν αρχή η κλινική και υπερηχογραφική αξιολόγηση με σκοπό την εκτίμηση του ύψους του προβλήματος, εάν δηλαδή είναι στο αρτηριακό ή το φλεβικό σκέλος. Ακολουθεί αγγειογραφική μελέτη με παρακέντηση αναλόγως της αρτηρίας ή της φλέβας, με σκοπό και την πιθανή αποκατάσταση της βλάβης, η οποία το συνηθέστερο είναι στένωση του αγγείου. Εάν όντως διαπιστωθεί στένωση, ακολουθεί

Περιεγχειρητική Φροντίδα

Εικ. 2.104. Διασφαγιτιδική πυλαιοσυστηματική αναστόμωση. Ασθενής με πυλαία υπέρταση, αιμορραγία πεπτικού και ανθεκτικό ασκίτη. Διακρίνεται η μεταλλική ενδοπρόθεση, που διατηρεί ανοικτό το διανοιχθέν κανάλι επικοινωνίας μεταξύ πυλαίας και ηπατικής φλέβας.

καθετηριασμός κατά Seldinger και προσπάθεια αποκατάστασης του αυλού, με αγγειοπλαστική ή και τοποθέτηση μεταλλικής ενδοπρόθεσης (Εικ. 2.105). Τα πλέον συνήθη σημεία ανάπτυξης στενώσεων είναι η φλεβική αναστόμωση στα μοσχεύματα, τα σημεία πολλαπλών παρακεντήσεων και οι υποκλείδιες και ανώνυμες φλέβες σε ασθενείς με ιστορικό τοποθέτησης υποκλειδίων καθετήρων. Οι επαναστενώσεις ακόμη και στο ίδιο σημείο δεν είναι ασυνήθεις στους ασθενείς αυτούς. 2.7.2.8.6. Διαδερμική αφαίρεση ξένων σώματων από τη φλεβική κυκλοφορία με την τεχνική του «λάσσου»

Η δημιουργία ενδαγγειακών εμβόλων από τμήματα καθετήρα ή άλλα ξένα σώματα είναι μια ιδιαίτερα σοβαρή και απειλητική για τη ζωή επιπλοκή. Η θνησιμότητα είναι υψηλή όταν το ξένο σώμα βρίσκεται στις δεξιές κοιλότητες. Χαμηλότερη είναι όταν βρίσκεται στην κοίλη

Εικ. 2.105. Απόφραξη φλεβικής απορροής αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας (fistula) σε νεφροπαθή ασθενή στο ύψος της υποκλειδίου φλέβας. Αποκατάσταση της ροής με την βοήθεια μεταλλικής ενδοπρόθεσης.

φλέβα και ακόμα πιο χαμηλή όταν βρίσκεται στην πνευμονική αρτηρία. Ως αιτίες θανάτου από την παρουσία ξένου σώματος αναφέρονται: η ρήξη του καρδιακού τοιχώματος, σηπτική ενδοκαρδίτιδα, αρρυθμίες, καρδιακή ανεπάρκεια, θρόμβωση της κοίλης φλέβας με επακόλουθο πνευμονική εμβολή και τρώση της καρδιάς με περικαρδίτιδα και επιπωματισμό. Σκοπός της διαδερμικής προσπέλασης σε περί πτωση ύπαρξης ξένου σώματος (συνήθως οδηγού σύρματος ή τμήματος καθετήρα) στη φλεβική κυκλοφορία είναι η αφαίρεσή του, αποφεύγοντας τη χειρουργική επέμβαση η οποία μπορεί να επιδεινώσει την κατάσταση ενός ήδη, ως επί το πλείστον βεβαρημένου, ασθενούς. Τα ξένα σώματα αφαιρούνται διαδερμικά με την τεχνική του «λάσσου» συνήθως μέσω της δεξιάς κοινής

287

Χειρουργική μηριαίας φλέβας ή της έσω σφαγίτιδας. Ένας οδηγός καθετήρας εισάγεται στο αγγείο μετά από τοπική αναι σθησία. Ακολούθως ένα λεπτό σύρμα διπλωμένο στα δύο εισάγεται στον καθετήρα. Η διπλωμένη άκρη του σύρματος μόλις βγει από την άκρη του οδηγού καθετήρα ανοίγει σαν λάσσο, οδηγείται δε στην άκρη του ξένου σώματος, το περιβρογχίζει και το καθηλώνει στην άκρη του καθετήρα. Εν συνεχεία έλκονται όλα μαζί, οδηγός καθετήρας, διπλωμένο σύρμα και ξένο σώμα, προς το σημείο εισόδου στο δέρμα και αφαιρούνται (Εικ. 2.106). Η μέθοδος αυτή δεν έχει συνήθως επιπλοκές, εκτός εάν επιχειρήσει κανείς τη βίαιη αποκόλληση χρονίως καθηλωμένων ξένων σωμάτων στο φλεβικό τοίχωμα, οπότε κινδυνεύει ο ασθενής να υποστεί ρήξη φλέβας με επακόλουθο την ακατάσχετη αιμορραγία. 2.7.2.9. Νεφροί: Διαδερμική νεφροστομία Η διαδερμική νεφροστομία υπό απεικονιστική καθοδήγηση είναι μια επεμβατική μέθοδος γρήγορη, αποτελεσματική, με ελάχιστη νοσηρότητα και θνητότη τα, στην οποία μπορούν να υποβληθούν και βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Εφαρμόζεται ως εναλλακτική μέ θοδος της χειρουργικής επέμβασης ή της διουρηθρικής ουρητηρικής προσπέλασης, τουλάχιστον σε ένα πρώτο οξύ στάδιο του προβλήματος και μέχρις την οριστική απόφαση του τρόπου αντιμετώπισης, καθώς και ως η πρώτη φάση διαφόρων διαδερμικών επεμβατικών χειρισμών στο αποχετευτικό σύστημα των νεφρών, με σκοπό διαγνωστικό ή θεραπευτικό. Ενδείξεις: Η πλέο ν συχ νή ένδ ειξ η διαδ ερμ ικ ής

288

Εικ. 2.106. Διαδερμική αφαίρεση αποσπασθέντος τμήματος καθετήρα υποκλειδίου που έχει φθάσει στην αριστερή πνευμονική αρτηρία. Προσπέλαση από τη δεξιά μηριαία φλέβα, σύλληψη και καθήλωση του ξένου σώματος με την τεχνική του λάσσου και αφαίρεση μέσω θηκαριού.

προσπέλασης του πυελοκαλυκικού συστήματος του νεφρού, είναι η έσω ή έξω εκτροπή των ούρων, σε πε ριπτώσεις απόφραξης από καλοήθ η ή κακοήθη αιτία. Το συχνότερο αίτιο απόφραξης της αποχετευτικής μοίρας του ουροποιητ ικού συστήματος είναι η λιθίαση. Η διαδερμική εκτροπή των ούρων κρίνεται σκόπιμη σε περιπτώσεις αποφράξεων που χρονίζουν ή έχουν επι μολυνθεί και η εξωσωματική λιθοτριψία ή η διουρηθρική προσπέλαση αδυνατούν να άρουν το κώλυμα. Επίσης η διαδερμική προσπέλαση μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως οδός για τη λύση, εξαγωγή ή μετακίνηση των λί θων. Στις καλοήθ εις αιτίες απόφραξης που μπορεί να χρειασθούν διαδερμική εκτροπή συμπεριλαμβάνονται οι θρόμβοι αίματος, που προκαλούνται από χειρουργική επέμβαση ή βιοψία νεφρού, ιδιαίτερα σε μεταμοσχευ μένους ασθενείς, η μετακτινική ίνωση του ουρητήρα, η οπισθοπεριτοναϊκ ή ίνωση και τα φλεγμονώδη ανευρύ σματα της κοιλιακής αορτής, οι βαριές πυελονεφρίτι δες που συνοδεύουν αποφράξεις και που πιθανόν να εξελιχθούν σε πυόνεφρο. Από τις κυριότερες ενδείξεις διαδερμικής εκτροπής των ούρων είναι η απόφραξη της αποχευτετικής μοίρας του νεφρού από κακοήθη νεοπλάσματα του ουρογεννητικού συστήματος (μήτραςτραχήλου, ωοθήκων, ουροδόχου κύστης, προστάτου), του ορθοσιγμοειδούς τμήματος του παχέος εντέρου, ή από οπισθοπεριτοναϊκ ούς λεμφαδένες. Είναι προφανές ότι οι ενδείξεις διαδερμικής νεφρο στομίας στην αποχετευτική μοίρα του μεταμοσχευμένου νεφρού δεν διαφοροποιούνται από τις ήδη αναφερθείσες στους ίδιους νεφρούς. Στένωση ή συρίγγιο του ουρητήρα αναφέρονται στις ουρολογικές επιπλοκές σε ποσοστό 10% των μεταμοσχευμένων ασθενών. Η διουρηθρική προσπέλαση θεωρείται δυσκολότερη έως και επικίνδυνη για είσοδο μικροβίων στο ουροποιητικό και το αίμα, ενώ αντίθετα η διαδερμική εξωπεριτοναϊκή προσπέλαση στο πυελοκαλυκικό σύστημα του μεταμοσχευμένου νεφρού θεωρείται ευκολότερη και πλέον ακίνδυνη, σε σύγκριση ακόμη και με τους ίδιους τους νεφρούς. Αναφερόμενοι ειδικά στις περιπτώσεις διαφυγής ού ρων και σχηματισμού ουρινώματος, θα πρέπει να τονισθεί ότι είναι σκόπιμη η ταυτόχρονη διαδερμική εκτροπή των ούρων και η διαδερμική παροχέτευση της συλλογής, η οποία τις περισσότερες φορές είναι σηπτική. Αντενδείξεις: Η μόνη πραγματικά απόλυτη αντένδει ξη για την διενέργεια διαδερμικής νεφροστομίας είναι η αιμορραγική διάθεση, που θα μπορούσε να κάνει την παρακέντηση εξαιρετικά επικίνδυνη. Διαταραχές της πηκτικότητος που μπορούν να διορθωθούν με χορήγη ση πλάσματος, αίματος, αιμοπεταλίων ή παραγόντων πήξεως, συνήθως αντιμετωπίζονται πριν την εφαρμογή της μεθόδου και δεν προκαλούν ιδιαίτερες επιπλοκές. Δυσκολίες στην εκτέλεση της μεθόδου, οι οποίες θα θεωρηθούν υπεύθυνες για αυξημένη πιθανότητα επι πλοκών, παρουσιάζουν οι παχύσαρκοι ασθενείς, οι ασθενείς με νεφρούς χωρίς διατάσεις, καθώς και οι ασθενείς με έκτοπο ή πεταλοειδή νεφρό.

Περιεγχειρητική Φροντίδα Τεχνική: Με τον ασθενή σε θέση πρηνή γίνεται υπε ρηχογραφική εκτίμηση της θέσης του νεφρού και του βαθμού διάτασης του πυελοκαλυκικού συστήματος. Η διαδερμική νεφροστομία συνήθως εκτελείται μόνο υπό τοπική αναισθησία. Εάν υπάρχει διάταση, υπό υπε ρηχογραφική καθοδήγηση (u/s) παρακεντάται ο κάτω κάλυκας. Εάν δεν υπάρχει διάταση, η παρακέντηση μπορεί να γίνει κάθετα προς τη ράχη του ασθενούς και σε προϋπολογισμένο βάθος, στο μέσο και 1 cm επί τα εντός της γραμμής που ενώνει τους άνω και κάτω πόλο του νεφρού, με στόχο τη νεφρική πύελ ο. Στις περιπτώσεις διάτασης, οδηγό σημείο εισόδου στο πυελοκαλυκικό σύστημα είναι η αναρρόφηση ού ρων, που ορίζει και την έναρξη της σκιαγράφησης. Ειδάλλως μικρής ποσότητας εγχύσεις σκιαγραφικού γίνονται με ήπιες ώσεις του εμβόλου της σύριγγας και σταδιακή απόσυρση της βελόνης, μέχρις ότου αναδει χθεί το πυελοκαλυκικό σύστημα, όπου πλέον η έγχυση του σκιαγραφικού είναι ανάλογη των ευρημάτων. Στη διαδερμική νεφροστομία η παρακέντηση του οπισθίου ελάσσονος κάλυκα της μέσης ή κάτω καλυ κικής ομάδας σκόπιμο είναι να γίνεται κάτω από την 12η πλευρά, από το ύψος της οπίσθιας μασχαλιαίας γραμμής ή τουλάχιστον επί τα εκτός του ψοΐτ ου μυός. Μέσω αυτής της οδού, η πρόσβαση προς τη νεφρική πύελο είναι ευκολότερη και η πιθανότητα επιπλοκών μικρότερη, λόγω της προσπέλασης μέσω της ανάγγειας γραμμής του Broedel.

Μετά την παρακέντηση του επιθυμητού κάλυκα αφαιρείται ο στειλεός της βελόνης και τοποθετείται μέσω αυτής οδηγό σύρμα που προωθείται μέχρι τον ουρητήρα. Αφαιρείται η βελόνη και επί του οδηγού σύρματος γίνεται σταδιακή διαστολή της διαδερμικής οδού, με τη χρήση μικρού μήκους διαστολέων (20 cm), μέχρι την υπερκάλυψη της διαμέτρου του καθετήρα της νεφροστομίας (συνήθως 8-10F). Ακολούθως επί του οδηγού σύρματος τοποθετείται ο παροχετευτικός καθετήρας, ο οποίος φέρεται επί μεταλλικού ή πλαστι κού σκληρυντικού στυλεού (Stiffner canula), με το άκρο του στη νεφρική πύελο. Ο σκληρυντικός στυλεός και το οδηγό σύρμα αφαιρούνται και ο καθετήρας καθηλώνεται στο δέρμα και συνδέεται με ουροσυλλέκτη. Στους μεταμοσχευμένους ασθενείς η εφαρμογή της μεθόδου διαφέρει ασφαλώς ως προς τη θέση του αρρώστου (ύπτια), αλλά και την οδό προσπέλασης, η οποία είναι συνήθως μεταξύ της χειρουργικής τομής και της λαγονίου ακρολοφίας και προς τη μέση ή άνω καλυκική ομάδα. Η πρόσκαιρη διαδερμική νεφροστομία ακολουθείται συνήθως από χειρουργική ή ενδοσκοπική αντιμετώπιση του προβλήματος ή από περαιτέρω διαδερμικές πρά ξεις. Η πλέον συνήθης από αυτές είναι η διαδερμική τοποθέτηση ουρητηρικής ενδοπρόθεσης. Oι χρησιμοποιούμενες πλαστικές ενδοπροθέσεις είναι συνήθως οι αυτοσυγρατούμενοι ουρητηρικοί καθετήρες τύπου pig tails (JJ) (Εικ. 2.107).

Εικ. 2.107. Αντιμετώπιση αποφρακτικής ουροπάθειας σε ασθενή (αριστερά) και σε περίπτωση μεταμοσχευμένου νεφρού (δεξιά) με διαδερμική τοποθέτηση καθετήρων νεφροστομιών και ουρητηρικών ενδοπροθέσεων. Ο μεταμοσχευμένος ασθενής φέρει επίσης καθετήρα παροχέτευσης λεμφοκήλης.

289

Χειρουργική Επιπλοκές και αντιμετώπιση: Οι επιπλοκές της δια δερμικής προσπέλασης της αποχετευτικής μοίρας του νεφρού μπορούν να χωρισθούν σε μείζονες και ελάσ σονες καθώς και άμεσες και απώτερες. Θάνατοι μετά από διαδερμική νεφροστομία αναφέρονται σπάνια στη βιβλιογραφία, και αυτοί στα πρώτα χρόνια γενικευμένης εφαρμογής της μεθόδου, ανάγονται δε στο 0,2%. Όλοι οι ασθενείς έχουν μικροαιματουρία μετά τη διαδερμική νεφροστομία, αλλά συνήθως τα ούρα καθαρίζουν μέ σα σε 24-36 ώρες. Οι βαριές αιμορραγίες οφείλονται συνήθως σε τρώση μεγάλου αγγειακού κλάδου της νεφρικής αρτηρίας ή μεσοπλευρίου αρτηρίας. Σε αυτές τις περιπτώσεις σκόπιμος είναι ο εκλεκτικός καθετηρια σμός της νεφρικής – ή μεσοπλευρίου – αρτηρίας για την ανάδειξη του κλάδου που αιμορραγεί και εν συνεχεία ο υπερεκλεκτικός εμβολισμός του κλάδου αυτού. Εάν και ο εμβολισμός αποτύχει, είναι απαραίτητη η χειρουργική αντιμετώπιση, η οποία συνήθως καταλήγει σε μερική ή ολική νεφρεκτομή. 2.7.2.10. Υπερεκλεκτικός καθετηριασμός και εμβολισμός 2.7.2.10.1. Γενικά

290

Ο σκοπός του εμβολισμού είναι τις περισσότερες φορές η αιμόσταση, σε περίπτωση μιας μη ελεγχόμενης αιμορραγίας ή ενός ανευρύσματος ή αγγειακής δυσπλασίας που πιθανόν να ραγούν, με στόχο την αποφυγή μιας μείζονος χειρουργικής επέμβασης. Σπανιότερα ο εμβολισμός ενδείκνυται και ως μέθοδος θεραπείας καλοήθων ή κακοήθων όγκων. Ο υπερεκλεκτικός καθετηριασμός δίνει τη δυνατότητα απόφραξης ενός αγγείου ή μιας ανατομικής περιοχής όσο το δυνατόν εκλεκτικά, έτσι ώστε να επιτευχθεί η καλύτερη δυνατή σχέση οφέλους προς παράπλευρες απώλειες. Μια καλή γνώση της αγγειακής ανατομίας και των φυσιολογικών παραλλαγών καθώς και των αναστομώσεων και παράπλευρων οδών απαιτείται για την αποφυγή συμβαμάτων του τύπου διαφυγής εμβολικού υλικού και απόφραξης γειτονικών ή και απομεμακρυσμένων αγγείων. Είναι σημαντικό να γνωρίζει κανείς επίσης τι ακολουθεί τον εμβολισμό ενός αγγείου ή ενός οργάνου, έτσι ώστε να μην συγχέει το φυσιολογικά αναμενόμενο αποτέλεσμα με τις επιπλοκές της επεμβατικής πράξης. Τα σε χρήση υπάρχοντα εμβολικά υλικά χωρίζονται σε δύο κατηγορίες: τα προσωρινά (αυτόλογος θρόμβος, σπόγγος ζελατίνης) και τα μόνιμα (μεταλλικές σπείρες, μικροσωματίδια PVA, αποσπώμενα μπαλόνια, ιστικές κόλλες). Στις περιπτώσεις αιμορραγίας συνήθως χρησιμοποιούνται μόνιμα εμβολικά υλικά, σε αντίθεση με τις θεραπείες όγκων, όπου προτιμώνται τα προσωρινά με σκοπό την κατά διαστήματα επανάληψη της θεραπείας.

2.7.2.10.2. Εμβολισμός σε αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού

Συνιστάται σε περιπτώσεις μη ελεγχόμενης αιμορραγίας επί εδάφους: 1. Γαστροδωδεκαδακτυλικού έλκους. Είναι η κλασική ένδειξη εμβολισμού στο ανώτερο πεπτικό σύστημα. Προηγείται η ενδοσκοπική μελέτη της περιοχής η οποία και θα θέσει την ένδειξη και ακολουθεί υπερεκλεκτικός καθετηριασμός και αγγειογραφία όλων των κλάδων της κοιλιακής ή και της άνω μασεντερίου αρτηρίας για να προσδιορισθεί ακριβώς η αρτηρία που αιμορραγεί. Ακολουθεί ο εμβολισμός συνήθως με μεταλλικά σπειράματα, ενίοτε πριν και μετά το σημείο της διαφυγής, λόγω επαναιμάτωσης από το πλούσιο παράπλευρο δίκτυο της περιοχής. 2. Αιμορραγικής παγκρεατίτιδας, όπου μετά από διάβρωση αρτηρίας σχηματίζεται ψευδοανεύρυσμα ή και αιματόκολπος, ασυνήθεις επιπλοκές της παγκρεατίτιδας με πολύ υψηλό ποσοστό θνητότητας (90%), εάν μείνουν χωρίς επεμβατική θεραπεία. Ο εμβολισμός υποτριπλασιάζει τη θνητότητα στις περιπτώσεις αυτές. 3. Σφιγκτηροτομής του σφιγκτήρα του Oddi. Σπανίως διατέμνεται η γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία κατά τη διάρκεια ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής, χρήζει δε εμβολισμού ή χειρουργικής απολίνωσης. Αποτελεί ένα από τα συμβάματα των μεθόδων της Μικροεπεμβατικής Θεραπείας, εδώ της ενδοσκοπικής, το οποίο όμως αντιμετωπίζεται ευχερώς με μια ανάλογη μέθοδο, αυτήν του εμβολισμού (Εικ. 2.108). Αξίζει να σημειωθεί ότι οι Sohn και συνεργάτες επισημαίνουν ότι σε σύνολο 1061 ασθενών που χειρουργήθηκαν, οι 471 (44%) χρειάσθηκε να υποβληθούν και σε διαδερμικές επεμβατικές τεχνικές, από αυτούς δε οι 129 μετεγχειρητικά: 84 χρειάσθηκαν παροχέτευση συλλογών, 39 παροχέτευση χοληφόρων ενώ 18 από τους 129 χρειάσθηκαν εμβολισμό λόγω αιμορραγίας. Οι συγγραφείς επισημαίνουν τη σημαντική θέση των διαδερμικών επεμβατικών τεχνικών στο χειρισμό ασθενών με πιθανή επέμβαση παγκρεατο-δωδεκαδακτυλε κτομής. 2.7.2.10.3. Εμβολισμός σε αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού

Ο εμβολισμός σε περιπτώσεις αιμορραγίας από το κατώτερο πεπτικό γίνεται με ιδιαίτερη περίσκεψη και φειδώ, λόγω του υψηλού κινδύνου ισχαιμίας και νέκρωσης του τοιχώματος του εντέρου. Η προσπέλαση της εστίας της αιμορραγίας πρέπει να γίνεται με μικροκαθετήρα εξαιρετικά υπερεκλεκτικά και περιφερικά, χωρίς όμως ταυτόχρονα τη χρήση εμβολικών υλικών που θα αποφράξουν τις τελικές αρτηρίες. Συνήθως ενδείκνυται η προσπέλαση των ευθέων αρτηριών μετά το αναστομωτικό τόξο και ο εμβολισμός με τη χρήση

Περιεγχειρητική Φροντίδα

Εικ. 2.108. Εμβολισμός της γαστροδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας σε ασθενή με αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού μετά από σφιγκτηροτομή του σφιγκτήρα του Oddi και τοποθέτηση πλαστικής ενδοπρόθεσης χοληφόρων ενδoσκοπικά.

μεταλλικού μικροέμβολου, με στόχο κυρίως τη μείωση της ενδαρτηριακής πίεσης περιοχικά, ώστε να επέλθει η επιθυμητή θρόμβωση του αιμορραγούντος αγγείου. Συνηθέστερες εντοπίσεις αιμορραγίας είναι στην περιοχή της ειλεοτυφλικής αρτηρίας, κλάδου της άνω μεσεντερίου, και της άνω αιμορροϊδικής, κλάδου της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας (Εικ. 2.109). Οι συνηθέστερες αιτίες είναι η εκκολπωμάτωση και οι αγγειακές

Εικ. 2.109. Εμβολισμός κλάδου της ειλεοτυφλικής αρτηρίας σε ασθενή με αγγειοδυσπλασία του τυφλού και αιμορραγία κατωτέρου πεπτικού.

δυσπλασίες, οι εντερίτιδες και οι όγκοι. Επιπλοκές εξαιτίας της ισχαιμίας μπορεί να εμφανισθούν άμεσα με εικόνα διάτρησης ή και απώτερα με σημεία ειλεού από στένωση του αυλού του εντέρου.

291

Χειρουργική 2.7.2.10.4. Εμβολισμός σε αιμορραγία από όργανα της ελάσσονος πυέλου

Εμβολισμός ινομυωμάτων ή αγγειακών δυσπλασιών ενδείκνυται σε περιπτώσεις μεγάλης μητρορραγίας. Διενεργείται συνήθως με μικροσφαιρίδια μετά από εκλεκτικό καθετηριασμό της μητριαίας μέσω της έσω λαγονίου αρτηρίας. Η ίδια θεραπευτική μέθοδος ενδείκνυται και σε περιπτώσεις που τα ινομυώματα θεωρούνται υπεύθυνα για αδυναμία τεκνοποίησης. Ο εμβολισμός των κυστικών αρτηριών ενδείκνυται συνήθως σε ηλικιωμένους ασθενείς με μείζονα νόσο και βεβαρυμένη κλινική εικόνα που δεν έχουν ένδειξη για χειρουργική κυστεκτομή. O υπερεκλεκτικός διαδερμικός καθετηριασμός και εμβολισμός των κυστικών αρτηριών επιτυγχάνει πλήρη έλεγχο της μη ελεγχόμενης αιμορραγίας της ουροδόχου κύστης, με αποφυγή των επιπλοκών του κεντρικότερου εμβολισμού της έσω λαγονίου αρτηρίας, σε περιπτώσεις που αποτελεί τη μόνη θεραπευτική μέθοδο (Εικ. 2.110). 2.7.2.10.5. Εμβολισμός βρογχικών αρτηριών σε αιμόπτυση

Κύριες αιτίες αιμόπτυσης είναι η φυματίωση, η ασπεργίλλωση, οι πνευμονοκονιώσεις, η βρογχεκτασία και ο καρκίνος του πνεύμονος. Ο εμβολισμός των βρογχικών αρτηριών σε επείγουσα βάση πρέπει να θεωρείται η πρώτη μέθοδος αντιμετώπισης της μαζικής αιμόπτυσης, κυρίως λόγω της επαπειλούμενης αναπνευστικής δυσχέρειας από πλήρωση των κυψελίδων και λιγότερο από την μεγάλη απώλεια αίματος. Ανατομικά οι βρογχικές αρτηρίες είναι κλάδοι του αρχικού τμήματος της κατιούσης θωρακικής αορτής, και μπορεί να εκφύονται μαζί με τις πρώτες μεσοπλεύριες αρτηρίες. Προτιμάται ο εμβολισμός με μεγάλου μεγέθους εμβολικά υλικά (σπόγγο ζελατίνης, μεταλλικές σπείρες) για την αποφυγή διασποράς μικροσωματιδίων στη συστηματική κυκλοφορία. Επιλοκές της μεθόδου είναι βασικά οι επιπλοκές του καθετηριασμού και ο εμβολισμός παρακειμένων αρτηριών, ενίοτε με δυσχερή αποτελέσματα (π.χ. εμβολισμός της πρόσθιας νωτιαίας αρτηρίας). Η επανεμφάνιση της αιμόπτυσης μετά από εμβολισμό δεν είναι σπάνια, λόγω της μεγάλης αιμάτωσης των βλαβών και του πλούσιου παράπλευρου δικτύου. Παρά ταύτα παραμένει η μέθοδος εκλογής σε σύγκριση με τη χειρουργική αντιμετώπιση. 2.7.2.10.6. Εμβολισμός κλάδων της έξω καρωτίδος σε επίσταξη

292

Η επίσταξη μπορεί να οφείλεται σε διάφορα αίτια όπως αγγειακές δυσπλασίες, όγκους, τραύμα, αιμορροφιλίες κ.ά., αλλά συνηθέστερα είναι επί εδάφους υπέρτασης ή ιδιοπαθής. Ο εμβολισμός αποτελεί τη θεραπευτική επιλογή μετά από αποτυχία των πρόσθιου και οπίσθιου επιπωματισμού. Γίνεται μετά από υπερεκλεκτικό καθετη-

Εικ. 2.110. Εμβολισμός κυστικής αρτηρίας σε ασθενή με μη ελεγχόμενη αιματουρία επί εδάφους νεοπλασίας.

ριασμό της σφηνοϋπερώιας, κλάδου της έσω γναθιαίας και της προσωπικής αρτηρίας. Συνήθως ως εμβολικό υλικό χρησιμοποιούνται μικροσφαιρίδια διαμέτρου 150250 μ. και τα αποτελέσματα ειναι ορατά από την επόμενη ημέρα (Εικ. 2.111). Προσοχή χρειάζεται σε περιπτώσεις αμφοτερόπλευρου εμβολισμού των προσωπικών αρτηριών για την πιθανή ισχαιμία του δέρματος, καθώς και σε

Περιεγχειρητική Φροντίδα ρως η αιμορραγία. Η μείωση του όγκου του αίματος λόγω της αιμορραγίας δεν αποτελεί αντένδειξη για τον αγγειογραφικό έλεγχο στους πολυτραυματίες. Συνήθεις περιοχές με ένδειξη για εφαρμογή της μεθόδου είναι η ελάσσων πύελος, το ήπαρ, ο σπλην και οι νεφροί, το οπισθοπεριτόναιο, τα άκρα, ο θώρακας, ο λαιμός και η κεφαλή. Πλέον συνήθης είναι η χρήση μικροτεμαχίων σπόγγου ζελατίνης ή μεταλλικών σπειραμάτων ως εμβολικού υλικού, σκόπιμη δε είναι η κατά το δυνατόν υπερεκλεκτική προσπέλαση για την αποφυγή ισχαιμίας ευρείας περιοχής (Εικ. 2.112). Ανάλογη και πλέον εστιασμένη είναι η διερεύνηση με αγγειογραφία και ο πιθανός εμβολισμός σε ιατρογενείς αγγειακές βλάβες, που προκαλούνται συνήθως από βιοψίες και επεμβατικές ή χειρουργικές πράξεις. Συνήθεις θέσεις τέτοιων ιατρικών συμβαμάτων είναι το

Εικ. 2.111. Εμβολισμός κλάδων της έσω γναθιαίας αρτηρίας σε ασθενή με μη ελεγχόμενη ρινορραγία.

εμβολισμό των ηθμοειδικών αρτηριών λόγω υπάρχοντος παράπλευρου δικτύου προς τις οφθαλμικές αρτηρίες και την έσω καρωτίδα. 2.7.2.10.7. Εμβολισμός στο τραύμα

Μετά από τις εγκεφαλικές θλάσεις οι κακώσεις των αγγείων θεωρούνται οι πλέον υπεύθυνες για το θάνατο ασθενών μετά από τραυματισμό. Οι ενδείξεις για αγγειογραφική διερεύνηση και πιθανό εμβολισμό στους ασθενείς αυτούς είναι συνήθως ο περιορισμός των χειρουργικών επεμβάσεων για λόγους αιμόστασης και μόνον, ή αλλιώς η σταθεροποίηση του ασθενούς αιμοδυναμικά πριν το χειρουργείο, η δυνατότητα να προηγηθεί μια πιο επείγουσα επέμβαση, ή και η δημιουργία μη αιμορραγικού χειρουργικού πεδίου. Ο εμβολισμός μπορεί και να ακολουθήσει τη χειρουργική προσπέλαση σε περιπτώσεις που δεν ελέγχθηκε πλή-

Εικ. 2.112. Εμβολισμός της αριστερής ηπατικής αρτηρίας σε νεαρό ασθενή με περιτοναϊκή αιμορραγία μετά από τραυματική ρήξη του ήπατος, για την οποία είχε χειρουργηθεί ανεπιτυχώς. Στην εικόνα διακρίνεται επίσης και το φίλτρο της κάτω κοίλης φλέβας που είχε τοποθετηθεί στον ασθενή για προφύλαξη, λόγω εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης και αντένδειξης στη φαρμακευτική αγωγή.

293

Χειρουργική ήπαρ και οι νεφροί, ίδιοι ή μεταμοσχευμένοι. Σκόπιμη είναι η εξαιρετικά υπερεκλεκτική προσπέλαση της τρωθείσας αρτηρίας στις περιπτώσεις αυτές, λόγω της ήδη υπάρχουσας βλάβης του παρεγχύματος του οργάνου, στην οποία θα επιπροστεθεί η λειτουργική στέρηση ενός τμήματος. Τα σε χρήση εμβολικά υλικά είναι συνήθως και εδώ τα ανωτέρω αναφερθέντα τεμάχια σπόγγου και συρμάτινες σπείρες (Εικ. 2.113). 2.7.2.10.8. Χημειοεμβολισμός (TACE)

Ο χημειοεμβολισμός ως μέθοδος εφαρμόζεται κυρίως σε κακοήθεις εντοπίσεις στο ήπαρ, πρωτίστως σε περιπτώσεις ηπατώματος, όπου θεωρητικώς έχει τις περισσότερες πιθανότητες ανταπόκρισης. Σχετικά καλή ανταπόκριση θεωρείται ότι παρουσιάζουν και οι δευτεροπαθείς εντοπίσεις στο ήπαρ από αδενοκαρκίνωμα του εντέρου. Είναι γνωστή η επίπτωση του χημειοεμβολισμού σε ηπατικές μεταστάσεις από όγκους του παγκρέατος (καρκινοειδές, ινσουλίνωμα, γαστρίνωμα), πλην όμως αναφέρεται επιτυχής έλεγχος με τη μέθοδο αυτή και πρωτοπαθών όγκων του παγκρέατος. Επίσης προεγχειρητικά ενδείκνυται η μέθοδος σε ορισμένες περιπτώσεις αγγειοβριθών όγκων των οστών και των μαλακών μορίων, όπως τα σαρκώματα, ιδιαίτερα δε σε παιδιά. Η συνήθης τεχνική είναι ο εκλεκτικός καθετηριασμός των αρτηριών που αιματώνουν τον όγκο και η χορήγηση χημειοθεραπευτικού, ενίοτε αναμεμειγμένου με λιποδιαλυτή σκιαγραφική ουσία (lipiodol). Ακολουθεί περιοχικός εμβολισμός με τη χρήση τεμαχίων σπόγγου ζελατίνης, με σκοπό την προσωρινή απόφραξη του αυλού του αγγείου, ώστε να είναι δυνατή η επανάληψη της αγωγής κατά τακτά διαστήματα. Παραλλαγή της μεθόδου συνιστά η εφάπαξ υπερεκλεκτική χορήγηση με μικροκαθετήρα χημειοθεραπευτικών ουσιών και μόνιμου εμβολικού υλικού του τύπου των μικροσφαιριδίων πολυβινυλικής αλκοόλης. Το λεγόμενο μετεμβολικό σύνδρομο, το οποίο ενίοτε ακολουθεί το χημειοεμβολισμό, χαρακτηρίζεται από πόνο, πυρετό, ναυτία, κακουχία και αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων με στείρες καλλιέργειες αίματος, ούρων κ.λπ. Διαρκεί 24-72 ώρες και απαιτεί νοσηλία. Εάν η κατάσταση αυτή μετετραπεί σε σηπτική κλινική εικόνα, πιθανόν πρόκειται περί αποστήματος το οποίο χρήζει ειδικής αντιμετώπισης. Θορυβώδης επιπλοκή της μεθόδου είναι η ρήξη σπλάγχνου, η οποία χρήζει χειρουργικής αντιμετώπισης, αλλά μερικές φορές και η ισχαιμία από διαφυγή εμβολικού υλικού προς την περιφέρεια. 2.7.2.10.9. Αντιμετώπιση ιατρογενών ρήξεων αρτηρίας με επενδυμένες μεταλλικές ενδοπροθέσεις

294

Η διαδεδομένη εφαρμογή κεντρικών φλεβικών καθετήρων σχετίζεται με ιατρογενείς βλάβες παρακειμένων αγγείων, ιδίως όταν εκτελείται χωρίς απεικονιστική κα-

Εικ. 2.113. Εμβολισμός τμηματικού κλάδου της νεφρικής αρτηρίας του μοσχεύματος σε ασθενή με μεταμόσχευση νεφρού και αιματουρία μετά από βιοψία. Στον ίδιο χρόνο έγινε τοποθέτηση νεφροστομίας λόγω αποφρακτικής ουροπάθειας από θρόμβους.

θοδήγηση. Ειδικά η χρήση μεγάλης διαμέτρου διπλού αυλού καθετήρων για αιμοδιύλιση μέσω της υποκλειδίου φλέβας μπορεί να οδηγήσει σε τρώση και ρήξη της υποκλειδίου αρτηρίας και επακόλουθη αιμορραγία. Διαδερμικοί ενδαρτηριακοί χειρισμοί συνιστώνται στις περιπτώσεις αυτές, με σκοπό να αντιμετωπισθεί η

Περιεγχειρητική Φροντίδα αγγειακή ρήξη με την τοποθέτηση επενδυμένου ενδαυλικού νάρθηκα του τύπου μεταλλικής ενδοπρόθεσης, μέσω της βραχιονίου ή της μηριαίας αρτηρίας με επιτυχή συνήθως αποτελέσματα (Εικ. 2.114). 2.7.2.11. Απεικονιστικά κατευθυνόμενες διαδερμικές επεμβάσεις στο μαστό Με τον τίτλο αυτό, βασικά αναφέρονται ως επί το πλείστον οι βιοψίες των μη ψηλαφητών βλαβών του μαστού, είτε οι κυτταρολογικές με λεπτή βελόνη 21-22G είτε οι λήψεις ιστοτεμαχιδίου με βελόνη ευρύτερης διαμέτρου 18-19G. Ο πλέον συνήθης τρόπος εντοπισμού και καθοδήγησης προς βιοψία μιας τέτοιας βλάβης είναι με την βοήθεια υπερηχογράφου ή μαστογράφου με εξάρτημα στερεοτακτικής προσπέλασης. Η μαστογραφία ως μέθοδος καθοδήγησης χρησιμοποιείται περισσότερο στην προεγχειρητική τοποθέτηση οδηγών

Εικ. 2.114. Διαδερμική ενδαγγειακή προσπέλαση μέσω της μηριαίας αρτηρίας και αντιμετώπιση με επικαλυμμένη μεταλλική ενδοπρόθεση επί ιατρογενούς ρήξης της αριστερής υποκλειδίου αρτηρίας, που προκλήθηκε στην προσπάθεια καθετηριασμού της σύστοιχης φλέβας.

συρμάτων σε τέτοιου τύπου βλάβες στο μαστό, με σκοπό τη διεγχειρητική προσπέλαση και αφαίρεσή τους. Αντίθετα η υπερηχογραφία καθοδηγεί κυρίως την παροχέτευση κύστεων, αποστημάτων ή και μετεγχειρητικών συλλογών όπως το αιμάτωμα ή η λεμφοκήλη. Διάφορες επεμβατικές μέθοδοι υπό αξιολόγηση εφαρμόζονται στη διερεύνηση των μη ψηλαφητών βλαβών του μαστού όπως είναι η διαδερμική θερμοκαυτηρίαση με laser ή η στερεοτακτική ολική αφαίρεση της βλάβης με μαστογραφική καθοδήγηση. Επίσης υπό αξιολόγηση είναι και η μέθοδος της τοπικής ενδαρτηριακής χημειοθεραπείας με υπερεκλεκτικό καθετηριασμό της έσω μαστικής ή άλλων κλάδων της υποκλειδίου αρτηρίας, με κύριο στόχο την ελάττωση του σταδίου της νόσου σε εκτεταμένες μάζες ή σε υποτροπές.

Βιβλιογραφία 1. Woo JK, Millward SF, Elliott JA. Evidence-based radiology problems: transgluteal approach for percutaneous drainage of a deep pelvic abscess. Can Assoc Radiol J. 2005; 56(2):64-6. 2. Shankar S, vanSonnenberg E, Silverman SG, Tuncali K, Banks PA. Imaging and percutaneous management of acute complicated pancreatitis. Cardiovasc Intervent Radiol. 2004; 27(6):567-80. 3. Pappas P, Leonardou P, Kurkuni A, Alexopoulos T, Tzortzis G. Percutaneous insertion of metallic endoprostheses in the biliary tree in 66 patients: relief of the obstruction. Abdom Imaging. 2003; 28(5):678-83. 4. Teoh WM, Cade RJ, Banting SW, Mackay S, Hassen AS. Percutaneous cholecystostomy in the management of acute cholecystitis. ANZ J Surg. 2005; 75(6):396-8. 5. Yang HS, Zhang LB, Wang TW, Zhao YS, Liu L. Clinical application of metallic stents in treatment of esophageal carcinoma. World J Gastroenterol. 2005; 11(3):451-3. 6. Imberti D, Bianchi M, Farina A, Siragusa S, Silingardi M, Ageno W. Clinical experience with retrievable vena cava filters: results of a prospective observational multicenter study. J Thromb Haemost. 2005; 3(7):1370-5. 7. Wudel LJ Jr, Nesbitt JC. Superior vena cava syndrome. Curr Treat Options Oncol. 2001; 2(1):77-91. 8. Ochs A. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Dig Dis. 2005; 23(1):56-64. 9. Boyer TD, Haskal ZJ. American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guidelines: the role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation in the management of portal hypertension. J Vasc Interv Radiol. 2005; 16(5):615-29. 10. Maeda K, Furukawa A, Yamasaki M, Murata K. Percutaneous transluminal angioplasty for Brescia-Cimino hemodialysis fistula dysfunction: technical success rate, patency rate and factors that influence the results. Eur J Radiol. 2005; 54(3):426-30. 11. DeGeare VS, Safian RD. Percutaneous retrieval of a large peripherally inserted central catheter remnant from the pulmonary arteries. Clin Cardiol. 2001; 24(1):89. 12. Wilson JR, Urwin GH, Stower MJ. The role of percutaneous nephrostomy in malignant ureteric obstruction. Ann R Coll Surg Engl. 2005; 87(1):21-4. 13. Pappas P, Stravodimos KG, Mitropoulos D, Kontopoulou

295

Χειρουργική C, Haramoglis S, Giannopoulou M, Tzortzis G, Giannopoulos A. Role of percutaneous urinary diversion in malignant and benign obstructive uropathy. J Endourol. 2000; 14(5):401-5. 14. Pappas P, Stravodimos KG, Adamakis I, Leonardou P, Zavos G, Constantinides C, Kostakis A, Giannopoulos A. Prolonged ureteral stenting in obstruction after renal transplantation: long-term results. Transplant Proc. 2004; 36(5):1398-401. 15. Pappas P, Giannopoulos A, Stravodimos KG, Zavos G, Alexopoulos T, Boletis J, Tzortzis G, Kostakis A. Obstructive uropathy in the transplanted kidney: definitive management with percutaneous nephrostomy and prolonged ureteral stenting. J Endourol. 2001; 15(7):719-23. 16. Barbier C, Bazin C, Blum A, Boccaccini H, Denis B, Regent D. [Radiologic aspects of endoscopic sphincterotomy complications] J Radiol. 1996; 77(8):555-62. 17. Burgess AN, Evans PM. Lower gastrointestinal haemorrhage and superselective angiographic embolization. ANZ J Surg. 2004; 74(8):635-8. 18. DE Berardinis E, Vicini P, Salvatori F, Sciarra A, Gentile V, DI Silverio F. Superselective embolization of bladder arteries in the treatment of intractable bladder haemor-

296

rhage. Int J Urol. 2005; 12(5):503-505. 19. Andersen PJ, Kjeldsen AD, Nepper-Rasmussen J. Selective embolization in the treatment of intractable epistaxis. Acta Otolaryngol. 2005; 125(3):293-7. 20. Tzeng WS, Wu RH, Chang JM, Lin CY, Koay LB, Uen YH, Tian YF, Fong Y. Transcatheter arterial embolization for hemorrhage caused by injury of the hepatic artery. J Gastroenterol Hepatol. 2005; 20(7):1062-8. 21. Beaugrand M, N’kontchou G, Seror O, Ganne N, Trinchet JC. Local/regional and systemic treatments of hepatocellular carcinoma. Semin Liver Dis. 2005; 25(2):201-11. 22. Xenos ES, Freeman M, Stevens S, Cassada D, Pacanowski J, Goldman M. Covered stents for injuries of subclavian and axillary arteries. J Vasc Surg. 2003; 38(3):451-4. 23. Hernandez JA, Pershad A, Laufer N. Subclavian artery pseudoaneurysm successful exclusion with a covered selfexpanding stent. J Invasive Cardiol. 2002; 14(5):278-9. 24. de Paredes ES, Langer TG, Cousins J. Interventional breast procedures. Curr Probl Diagn Radiol. 1998; 27(5):133-84.

Περιεγχειρητική Φροντίδα

2.8. Μετεγχειρητικη φροντιδα Βασικες Αρχες Ο. Μιχαήλ, Ι. Γκρινιάτσος Η μετεγχειρητική φροντίδα του αρρώστου αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα της χειρουργικής επέμβασης και θεωρείται ως συνέχεια όλων των διαδικασιών, από την πρώτη επίσκεψη του αρρώστου στο χειρουργό μέχρι και το πέρας του χειρουργείου. Ως αποτέλεσμα της συνεχούς εξέλιξης της Χειρουργικής και της Αναισθησιολογίας, πολλές από τις επεμβάσεις που παλαιότερα απαιτούσαν αρκετές μέρες παραμονής του αρρώστου στο νοσοκομείο, σήμερα απαιτούν απλά κάποιες ώρες νοσηλείας στην κ λινική. Μετά τη χειρουργική επέμβαση, υπάρχουν τρία στάδια φροντίδας του αρρώστου. Το πρώτο στάδιο είναι η μικρή περίοδος της άμεσης μετεγχειρητικής φροντίδας, που πραγματοποιείται στο θάλαμο ανάνηψης. Κατά την περίοδο αυτή γίνεται ο έλεγχος της επαρκούς ανάνηψης, των ζωτικών σημείων του αρρώστου και η σταδιακή προετοιμασία για το δεύτερο στάδιο μετεγχειρητικής φροντίδας που αρχίζει με τη μεταφορά του αρρώστου στην κλινική, στη ΜΑΦ ή στη ΜΕΘ. Τέλος, το τρίτο στάδιο μετεγχειρητικής φροντίδας ξεκινά με την έξοδο του αρρώστου από το νοσοκομείο.

2.8.1. Άμεση μετεγχειρητική φροντίδα Άρρωστοι που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση υπό γενική αναισθησία, πρέπει να παρακολουθούνται και να παραμένουν στην αίθουσα ανάνηψης, μέχρι να ανακτήσουν πλήρως τις αισθήσεις τους και τα ζωτικά τους σημεία να είναι σταθερά. Οξείες αναπνευστικές, καρδιαγγειακές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές είναι οι πιο απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστούν κατά την πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο. Η αίθουσα ανάνηψης πρέπει να διαθέτει επαρκώς εκπαιδευμένο προσωπικό και κατάλληλο εξοπλισμό για επαρκή παρακολούθηση, διάγνωση και αντιμετώπιση τέτοιων προβλημάτων. Γενικά, ο αναισθησιολόγος ευθύνεται πρωτίστως για την καρδιοαναπνευστική λειτουργία του ασθενούς και ο χειρουργός για τους χειρουργικούς χειρισμούς, το χειρουργικό τραύμα και την τοποθέτηση παροχετεύ σεων. Ενημερωτικό σημείωμα πρέπει να συνοδεύει τον ασθενή στην αίθουσα ανάνηψης και να περιγράφει το είδος της επέμβασης, το αναισθησιολογικό πρωτόκολλο και οδηγίες για χορήγηση υγρών, φαρμάκων και το ισοζύγιο τους (χορηγούμενα - αποβαλλόμενα). Η παρακολούθηση του αεραγωγού, του αερισμού και της κυκλοφορίας (ABC’s) έχουν προτεραιότητα κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Η βαρύτητα του χειρουργείου και η συνολική γενική προεγχειρητική κατάσταση του αρρώστου καθορίζουν και το είδος της παρακολούθησης που χρειάζεται. Συνήθης χρόνος

παραμονής στην ανάνηψη είναι 1-3 ώρες. Σε αυτό το χρονικό διάστημα ελέγχεται το χρώμα του αρρώστου, οι σφύξεις, η αρτηριακή πίεση, η αναπνευστική συχνότητα, ο κορεσμός του οξυγόνου και το επίπεδο συνείδησης. Επίσης, ελέγχεται το περιεχόμενο των παροχετεύσεων, οι γάζες του τραύματος και η αποβαλλόμενη ποσότητα ούρων. Ο καρδιογράφος, το παλμικό οξύμετρο και το σύστημα μέτρησης ΚΦΠ, είναι συνδεδεμένα με τον ασθενή. Καθ’ όλη τη διάρκεια παραμονής του αρρώστου στην ανάνηψη, η παροχή οξυγόνου με μάσκα πρέπει να είναι συνεχής και ο άρρωστος να ενθαρρύνεται να παίρνει βαθιές αναπνοές. Η κυάνωση είναι χαρακτηριστικό σύμπτωμα ανεπαρκούς οξυγόνωσης, μπορεί δε να προέρχεται απο απόφραξη του αεραγωγού ή διαταραγμένη αναπνευστική λειτουργία.

2.8.1.1. Έλεγχος αεραγωγού Οι κυριότερες αιτίες κλειστού αεραγωγού είναι: • Η απόφραξη από τη γλώσσα που οφείλεται στο χαμηλό επίπεδο συνείδησης. • Η απώλεια του μυϊκού τόνου ρίχνει τη γλώσσα προς το οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα. Αυτό ενισχύεται από το σπασμό των μασητήρων κατά την αναισθησία. • Η απόφραξη από ξένο σώμα. Ξένα σώματα είναι συνήθως, η τεχνητή οδοντοστοιχία, τα σφραγίσματα ή τα σπασμένα δόντια. • Ο λαρυγγικός σπασμός, που προκαλείται από το χαμηλό επίπεδο συνείδησης. • Η συμπίεση της τραχείας που μπορεί να είναι επακόλουθο επέμβασης στον τράχηλο ή από αιμορραγία. Π.χ. μετά από θυροειδεκτομή. • Το οίδημα του λάρυγγα μπορεί να εμφανιστεί σε παιδιά μετά από αποτυχημένες προσπάθειες διασωλήνωσης, ή αν υπάρχει επιγλωττίτιδα. • Ο βρογχόσπασμος ή η βρογχική απόφραξη μετά από εισρόφηση. Ανάλογα με την αιτία απόφραξης, το προσωπικό εφαρμόζει και τις κατάλληλες τεχνικές απελευθέρωσης του αεραγωγού (chin lift, jaw thrust) (Εικ. 2.115). Γίνεται αναρρόφηση και χορηγείται οξυγόνο. Στην περίπτωση που η κυάνωση δεν υποχωρήσει ή παραμείνει αναπνευστικός συριγμός, ίσως χρειαστεί επαναδιασωλήνωση. 2.8.1.2. Έλεγχος αιμορραγίας Σημαντική απώλεια αίματος ορατή σε κάποια παροχέτευση και σε συνάρτηση με υποογκαιμικό shock, είναι σαφής ένδειξη για επιστροφή του αρρώστου απο την ανάνηψη στο χειρουργείο. Αντιδραστική αιμορραγία συνήθως προκαλείται από μια απολίνωση που έφυγε απο τη θέση της ή από αποκόλληση θρόμβου μετά από αιμόσταση με χρήση διαθερμίας. Αυτό οφείλεται στην αποκατάσταση της αρτηριακής πίεσης μετά την επέμβαση.

297

Χειρουργική Πίνακας 2.12 ΙΣΤΟΡΙΚΟ · Χρόνια νοσήματα · Αλλεργίες · Παρόντα προβλήματα · Φαρμακευτική αγωγή · Ζωτικά σημεία Εικ. 2.115. Τεχνικές απελευθέρωσης αεραγωγού: Α. ανύψωση πηγουνιού (chin lift), Β. ανάσπαση κάτω γνάθου (jaw thrust).

Επιπολής αιμορραγία στο χειρουργικό τραύμα σπάνια χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή, με εξαίρεση αρρώστους που έχουν υποβληθεί σε επέμβαση στον τράχηλο και πρέπει να ελεγχθούν για αιμάτωμα ή αίμα στο εγχειρητικό πεδίο. Αν είναι αναγκαίο το τραύμα μπορεί να ανοιχτεί και να συρραφεί μετά από την απαραίτητη αιμόσταση. Αιμορραγία μπορεί να παρουσιαστεί και μετά την 6η μετεγχειρητική ημέρα, προέρχεται δε από λοίμωξη που προσβάλλει κάποιο αγγείο. Αιμορραγία μπορεί επίσης να προκληθεί απο σκληρούς σωλήνες παροχετεύσεων. Ο έλεγχος της δευτεροπαθούς αιμορραγίας είναι και ο πιο δύσκολος. Επεμβατικές μετεγχειρητικές μέθοδοι ελέγχου της αιμορραγίας έχουν σημαντικό ποσοστό επιτυχίας, αλλά πρωτεύουσα ένδειξη έχει η ανοιχτή επανεκτίμηση και αντιμετώπιση της αιμορραγίας. 2.8.1.3. Στοιχεία καταγραφής στην αίθουσα ανάνηψης Τα στοιχεία που καταγράφονται στην αίθουσα ανάνηψης χωρίζονται σε 4 κατηγορίες και καλύπτουν όλες τις παραμέτρους του χειρουργείου. Η αναφορά αρχίζει με το προεγχειρητικό ιστορικό, συνεχίζει με τα διεγχειρητικά στοιχεία, την εκτίμηση της παρούσας κατάστασης, ολοκληρώνεται δε με τις μετεγχειρητικές οδηγίες που θα συνοδεύσουν τον ασθενή στην κλινική (Πίνακας 2.12). 2.8.1.4. Ετοιμασία για μεταφορά στην κλινική

298

Στο χώρο της ανάνηψης γίνεται ο τελευταίος έλεγχος του τραύματος, των παροχετεύσεων, των καθετήρων. Γίνεται η καταγραφή των υγρών και των φαρμάκων που έχει λάβει ο άρρωστος και καθορίζονται από το χειρουργό και τον αναισθησιολόγο οι ανάγκες που έχει κατα τη μεταφορά του στην κλινική. Όλα τα παραπάνω καταγράφονται και με τη μορφή οδηγιών παραδίδονται στο προσωπικό της κλινικής. Για την οριστική μεταφορά όμως του αρρώστου στην κλινική, πρέπει να πληρούνται κάποιες προϋποθέσεις. Οι προϋποθέσεις αυτές αναφέρονται στις βασικές λειτουργίες του οργανισμού, περιλαμβάνουν δε την

ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ · Είδος επέμβασης · Διάρκεια επέμβασης · Πρωτόκολλο επέμβασης · Διεγχειρητικά ζωτικά σημεία · Απώλεια αίματος – μεταγγίσεις · Διούρηση · Ποσότητα χορηγούμενων υγρών · Φάρμακα · Χορηγούμενα οπιούχα ΠΑΡΟΥΣΑ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ · Καρδιακή λειτουργία · Συστηματική ΑΠ · Θερμοκρασία · Αναπνοές · Επίπεδο συνείδησης · Επεμβατικό monitoring · Παρουσία επισκληριδίου καθετήρα · Γενική κατάσταση ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ · Ζωτικά σημεία και παρακολούθησή τους · Αναμενόμενα προβλήματα άλλων συστημάτων και ενημέρωση ιατρών · Αναπνευστικά προβλήματα και οδηγίες · Μέτρηση διούρησης και απωλειών αίματος · Μέτρηση παροχετεύσεων και Levin · Φαρμακευτικές οδηγίες · Οδηγίες περιποίησης και αντισηψίας του χειρουργικού τραύματος · Ενημέρωση αρρώστου-συγγενών

κατάσταση του αναπνευστικού και του καρδιαγγειακού, τη νεφρική λειτουργία, την οξυγόνωση, και τον πόνο. Ενδεικτικά παρουσιάζονται οι προϋποθέσεις στον Πίνακα 2.13, γιατί μπορεί να διαφέρουν από ασθενή σε ασθενή και από επέμβαση σε επέμβαση. Σε αρρώστους που υποβάλλονται σε μικρές επεμβάσεις και η έξοδός τους από το νοσοκομείο γίνεται αμέσως μετά την επέμβαση, οι προϋποθέσεις είναι οι εξής: • Πλήρης αποδρομή της περιοχικής αναισθησίας • Απουσία ζάλης, εμέτων, αρτηριακής υπότασης • Απουσία ανάγκης υποστήριξης κατά τη βάδιση • Ικανοποιητική ανοχή στη λήψη τροφής • Φυσιολογική διούρηση • Καθαρό τραύμα

Περιεγχειρητική Φροντίδα Πίνακας 2.13 ΑΕΡΟΦΟΡΟΙ ΟΔΟΙ - ΑΕΡΙΣΜΟΣ - ΟΞΥΓΟΝΩΣΗ · Ικανοποιητικά αντανακλαστικά ανωτέρων αεροφόρων οδών · Απουσία συριγμού ή εικόνα μερικής απόφραξης των αεροφόρων οδών · Απουσία μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής ή ανάγκης μηχανικής υποστήριξης · Αναπνευστική συχνότητα >10 και <13/min · Αποδεκτό έργο αναπνοής ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ · Αιμοδυναμική σταθερότητα · Απουσία διαταραχής καρδιακού ρυθμού · Απουσία ισχαιμίας ή υποψία ισχαιμίας του μυοκαρδίου · ΑΠ και καρδιακή συχνότητα στα επίπεδα των προεγχειρητικών τιμών σε κατάσταση ηρεμίας ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ · Διούρηση >30 ml/h · Απουσία αιματουρίας · Φυσιολογική χροιά ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΟΝΟΥ · Επαρκής αναλγησία · Συνεχής παρακολούθηση του αρρώστου μετά την τελευταία χορήγηση οπιοειδούς · Παρουσία και λειτουργικότητα επισκληριδίου καθετήρα ΓΕΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ · Άρρωστος προσανατολισμένος στο χώρο · Ικανότητα ανταπόκρισης σε απλές συμβουλές · Ικανοποιητική χροιά δέρματος · Ικανοποιητική μυϊκή ισχύς και κινητικότητα · Απουσία ναυτίας και εμέτου

2.8.2. Φροντίδα στην κλινική Η παρακολούθηση του αρρώστου συνεχίζεται με τη μεταφορά του στην κλινική. Οι κατευθυντήριες γραμμές της μετεγχειρητικής αντιμετώπισης και φροντίδας του αρρώστου δίνονται από το χειρουργό γραπτώς. Οι μετεγχειρητικές οδηγίες συνοδεύουν τον ασθενή από το χώρο ανάνηψης στο θάλαμο. 2.8.2.1. Μετεγχειρητικές οδηγίες Οι γραπτές οδηγίες που συνοδεύουν τον ασθενή στο θάλαμο πρέπει να είναι λεπτομερείς και να καλύπτουν όλες τις πλευρές της αντιμετώπισης. Το νοσηλευτικό προσωπικό και οι ιατροί της κλινικής πρέπει να ενημερωθούν για (1) τη διάγνωση, (2) το είδος της επέμβασης και (3) την κατάσταση του αρρώστου. Οι παράμετροι παρακολούθησης που πρέπει να

αναφέρονται είναι η φαρμακευτική αγωγή που θα ακολουθηθεί, τα υγρά που πρέπει να λάβει ο άρρωστος και τι πρέπει να παρακολουθείται συστηματικά. Οι άρρωστοι συνήθως επιστρέφουν στο κρεβάτι που είχαν και προ του χειρουργείου. Κάποιοι όμως χρειάζονται περισσότερη παρακολούθηση ή ακόμα και μεταφορά τους σε κάποια Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας. Η πληρότητα των οδηγιών πρέπει να είναι ίδια και στις δύο περιπτώσεις.

2.8.2.2. Μετεγχειρητική παρακολούθηση Η παρακολούθηση στο θάλαμο είναι το πιο σημαντικό μέρος της μετεγχειρητικής φροντίδας του αρρώστου και πέρα από τις γραπτές, θα πρέπει να δίνονται και προφορικές οδηγίες στο προσωπικό για σπάνιες ή ιδιαίτερες περιπτώσεις. Οι οδηγίες αφορούν στα παρακάτω σημεία. 2.8.2.2.1. Έλεγχος ζωτικών σημείων

Η πίεση, οι σφύξεις και οι αναπνοές πρέπει να ελέγχονται κάθε 15΄-30΄ μέχρι τη σταθεροποίηση του αρρώστου. Η μέτρηση των ζωτικών σημείων εξαρτάται από το είδος του χειρουργείου και την κατάσταση του αρρώστου στο χώρο της ανάνηψης. Αν υπάρχει ο κατάλληλος εξοπλισμός η συνεχής παρακολούθηση (monitoring) επιβάλλεται. Οποιαδήποτε διαταραχή των ζωτικών σημείων θα πρέπει αμέσως να γίνεται γνωστή στο χειρουργό και τον αναισθησιολόγο. 2.8.2.2.2. Κεντρική φλεβική πίεση

Είναι απαραίτητη κατά την πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο σε επεμβάσεις με μεγάλες μεταβολές όγκου υγρών. Η τοποθέτηση ενός καθετήρα Swan Ganz καθιστά εύκολη τη μέτρηση της πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας σε αρρώστους με οριακή καρδιακή ή αναπνευστική λειτουργία. 2.8.2.2.3. Ισορροπία και ισοζύγιο υγρών

Η μέτρηση των υγρών που έλαβε ο άρρωστος κατά την επέμβαση πρέπει να συνεχιστεί και στο θάλαμο. Η μέτρηση πρέπει επίσης να περιλαμβάνει την απώλεια των υγρών από τον ουροκαθετήρα, τις παροχετεύσεις και τις στομίες. Η καταγραφή τους βοηθά στη σωστή ενυδάτωση του αρρώστου. Σε αρρώστους με μεγάλες μεταβολές όγκου ή με διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας, η τοποθέτηση καθετήρα κύστεως είναι απαραίτητη για τη μέτρηση των αποβαλλόμενων ούρων και τον έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας. Σε αρρώστους που δεν έχει τοποθετηθεί καθετήρας κύστεως χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή τις πρώτες 6-8 ώρες μετά την επέμβαση, και άμεση ενημέρωση του χειρουργού σε περίπτωση αδυναμίας ούρησης ή πλήρους α νουρίας. 299

Χειρουργική 2.8.2.2.4. Άλλα είδη μετεγχειρητικής παρακολούθησης

Ανάλογα με το είδος της επέμβασης καθορίζεται και η παρακολούθηση άλλων λειτουργιών του αρρώστου. Παραδείγματα αποτελούν η μέτρηση της ενδοκράνιας πίεσης και το επίπεδο συνείδησης σε επεμβάσεις νευροχειρουργικής, ή η παρακολούθηση της θερμοκρασίας και των άκρων και των περιφερικών σφύξεων σε αρρώστους που έχουν υποβληθεί σε αγγειοχειρουργική ή ορθοπεδική επέμβαση. 2.8.2.3. Αντιμετώπιση του πόνου

300

Ο πόνος μετά απο οποιαδήποτε επέμβαση έχει διαφορετικό χαρακτήρα. Από τους αρρώστους που έχουν υποβληθεί σε επεμβάσεις θώρακος, κοιλίας και μεγάλες ορθοπεδικές επεμβάσεις, περίπου 60% περιγράφουν το μετεγχειρητικό τους πόνο ως ισχυρό, 25% τον περιγράφουν ως μέτριο και μόνο 15% ως ανεκτό. Αντίθετα, άρρωστοι που έχουν υποβληθεί σε μικρής βαρύτητας επεμβάσεις ή σε περιοχές όπως ο τράχηλος, η κεφαλή ή το κοιλιακό τοίχωμα περιγράφουν τον πόνο ως ισχυρό σε ποσοστό 15%. Οι παράγοντες που καθορίζουν τον πόνο είναι το είδος της επέμβασης, ο τύπος της τομής, η έκταση του χειρουργικού τραύματος, η μυοχάλαση κατα την επέμβαση και η τάση από τα βοηθητικά εργαλεία (άγκιστρα). Επίσης είναι κατανοητό ότι ο πόνος γίνεται διαφορετικά ανεκτός για κάθε ασθενή ξεχωριστά. Αυτό οφείλεται στη διαφορετική φυσική και πνευματική κατάσταση καθώς και στα πολιτισμικά χαρακτηριστικά των ασθενών. Τα αναλγητικά φάρμακα χορηγούνται παρεντερικώς, ενδοφλεβίως και από του στόματος (Πίνακας 2.14). Η ενδοφλέβια χορήγηση αναλγητικών γίνεται σε συνεννόηση με το αναισθησιολογικό τμήμα και πάντα αφού εκτιμηθεί η γενική κατάσταση του αρρώστου. Ένας άλλος τρόπος χορήγησης αναλγησίας είναι ή ελεγχόμενη από τον άρρωστο ενδοφλέβια ή επισκληρίδια χορήγηση (Patient controlled analgesia – PCA), όπως ενδεικτικά αναφέρεται στον Πίνακα 2.15. Αν εξαιρέσουμε τα ούρα, τα υπόλοιπα υγρά του σώματος που αποβάλλονται είναι ισοωσμωτικά και αν έχουμε απώλεια μεγάλου όγκου γαστρικού ή εντερικού περιεχομένου και αποκαταστήσουμε τον όγκο αυτό μόνο με φυσιολογικό ορό, το αποτέλεσμα θα είναι η διαταραχή της ηλεκτρολυτικής ισορροπίας. Συνεπώς, σε αρρώστους που έχουν εξωτερικές απώλειες, οι ηλεκτρολύτες τους πρέπει να μετρώνται συστηματικά και με βάση τον Πίνακα 2.16 να γίνεται η αναπλήρωσή τους. Ενδεικτικά αναφέρουμε ότι η αν ημερήσια απώλεια από ένα σωλήνα Levin είναι λιγότερη από 500 ml/ημέρα, η προσθήκη 20 mEq Καλίου σε κάθε λίτρο ορού είναι επαρκής για να αναπληρώσει τον αποβαλλόμενο όγκο.

Για ταχύτερη αποκατάσταση του ενδαγγειακού χώρου και αύξηση της ΚΦΠ, προτιμάται η χορήγηση κολλοειδών διαλυμάτων. Συνηθέστερα κολλοειδή διαλύματα είναι: • Διάλυμα ανθρώπινης λευκωματίνης 5% ή 20% • Υδροξυαιθυλικό άμυλο ή Gel (Haemacel) Από τα κρυσταλλοειδή χρησιμοποιούνται: • Ringer’s Lactate • NaCl 0.9% Οι απώλειες όμως δεν είναι μόνο σε υγρά αλλά και σε αίμα. Η ιδανική τιμή του αιματοκρίτη σε μετεγχειρητικό άρρωστο είναι 29-32%. Με τέτοια τιμή αιματοκρίτη εξασφαλίζεται η ικανή συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης για μεταφορά οξυγόνου στους ιστούς, η ελάττωση του έργου της αριστερής κοιλίας και η επαρκής αιμάτωση των τριχοειδών. Η μέτρηση της αιμοσφαιρίνης είναι ο οδηγός που θα καθορίσει την ανάγκη για μετάγγιση. Η πρώτη γενική εξέταση αίματος πρέπει να πραγματοποιείται μέσα στο πρώτο μετεγχειρητικό 24ωρο και να γίνεται μετάγγιση αν η Hb <8 g/dl. Σε αρρώστους με >8 g/dl μπορεί να χορηγηθεί σίδηρος, εκτός αν υπάρχει καρδιαγγειακή αστάθεια ή συμπτώματα από τη αναιμία. Σε αρρώστους οι οποίοι μεταγγίζονται πρέπει να ελέγχεται η ΑΠ, οι σφύξεις και η θερμοκρασία για τη διάγνωση αντιδράσεων λόγω της μετάγγισης. Η ενδοφλέβια αναπλήρωση υγρών στους χειρουργημένους αρρώστους πρέπει να διακόπτεται, εφόσον έχει ξεκινήσει η από του στόματος χορήγηση υγρών και τροφής. 2.8.2.4. Φαρμακευτική αγωγή Κατά τη μετεγχειρητική περίοδο μπορεί να απαι τηθεί η χορήγηση φαρμακών για την καλύτερη και ασφαλέστερη υποστήριξη του αρρώστου στην κ λινική. Οι κατηγορίες των φαρμάκων είναι: • Ινότροπα (dopamine, nor-adrenaline, dobutamine, adrenaline) • Αναλγητικά (opioids, NSAIDS, PCA) • Αντιβιοτικά • Κατασταλτικά (opioids) • Αντιεμετικά • Γαστροπροστατευτικά • Άλλα Τα ινότροπα χρησιμοποιούνται σε αρρώστους που παρουσιάζουν μετεγχειρητική αιμοδυναμική αστάθεια, συνήθως οφειλόμενη σε σηπτικούς παράγοντες. Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ινότροπα αν προηγου μένως δεν έχει αποκατασταθεί ο όγκος των κυκλοφορούντων υγρών. Τα αναλγητικά χορηγούνται ενδοφλεβίως, με έγχυση τοπικού αναισθητικού, επισκληριδίως. Τα αντιβιοτικά χορηγούνται είτε για περιεγχειρητική

Περιεγχειρητική Φροντίδα

Πίνακας 2.14 Προτεινόμενες δόσεις οπιοειδών και μη οπιοειδών αναλγητικών Κατηγορία

Φάρμακο Δόση per os

Παρεντερική δόση

Μορφίνη 10-30 mg q. 4 hr 0.05-0.1 mg/kg I.V. (maximum, 15 mg), followed by 4-6 mg/hr I.V. 5-20 mg I.M. q. 4 hr Ηρωίνη – – Φεντανύλη – 1-2 µg/kg I.V., followed by 1-2 µg/kg/hr I.V. Σουφεντανύλη – 0.2-0.6 µg/kg I.V., followed by 0.01-0.05 µg/kg/min I.V. Αλφεντανύλη – 10-25 µg/kg I.V., followed by 0.5-3.0 µg/kg/min I.V. Ρεμιφεντανύλη – 0.0125-0.025 µg/kg/min I.V. Υδρομορφόνη 2-4 mg q. 4-6 hr 0.5-2 mg I.V. q. 1-2 hr Οξυμορφόνη – 1-1.5 mg S.C. or I.M. q. 4-6 hr 0.5 mg I.V. Αγωνιστές Λεβορφανόλη οπιοειδών Μεθαδόνη Πεθιδίνη Οξυκωδόνη Υδροκωδόνη Παρακεταμόλη με κωδεΐνη Προποξυφαίνη Βουπρενορφίνη Πενταζοκίνη

2-3 mg q. 4 hr 5-20 mg q. 3-4 hr 50-150 mg q. 3-4 hr 5-10 mg q. 4-6 hr 5-10 mg q. 4-6 hr 15-60 mg q. 3-6 hr

2-3 mg S.C. q. 4-6 hr 2.5-10.0 mg S.C., I.M., or I.V. q. 3-4 hr 25-100 mg I.V. q. 3-4 hr – – 15-60 mg S.C., I.M., or I.V. q. 4 hr

32-65 mg q. 4 hr – 25 mg. t.i.d.-q.i.d.

– 0.3 mg I.M. or I.V. q. 6 hr 30 mg S.C., I.M., or I.V. q. 3-4 hr

Ανταγωνιστές Ναλβουφίνη – των αγωνιστών Βουτορφανόλη – των οπιοειδών Ντεζοκίνη – Τραμαδόλη 50-100 mg q. 4-6 hr Παρακεταμόλη 325-650 mg q. 4 hr Ακετυλοσαλικυλικό 325-650 mg q. 4 hr οξύ - Ασπιρίνη Μη ακετυλοσαλι- Loading dose, 1,000 κυλικά mg, then 500-1,000 Διφλουνιζάλη mg/day Σαλσαλικό 1,500 mg b.i.d. Τρισαλικυλικό 1,000-2,000 mg b.i.d. μαγνήσιο της χολίνης Προπιονικά οξέα 400-800 mg t.i.d.-q.i.d. Ιβουπρουφαίνη Φαινοπροφαίνη 200 mg q. 4-6 hr Κετοπροφαίνη 50-75 mg t.i.d. or q.i.d. Ναπροξένη 500 mg. followed by 250 mg q. 6 hr Φλουρβιπρουφαίνη 50-100 mg b.i.d. or t.i.d. Οξαπροζίνη 1,200 mg q. day

10 mg S.C., I.M., or I.V. q. 3-6 hr 1 mg I.V. q. 3-4 hr 2 mg I.M. q. 3-4 hr 5-20 mg I.M. q. 3-6 hr 2.5-10.0 mg I.V. q. 2-4 hr – – –

Μη οπιοειδή Οξεικό οξύ 25 mg b.i.d. or t.i.d. αναλγητικά Ινδομεθακίνη Σουλινδάκη 200 mg b.i.d. Τολμετίνη 400 mg t.i.d. Δικλοφενάκη 50 mg t.i.d. Ετοδολάκη 200-400 mg q. 6-8 hr, to maximum of 1,200 mg/day

I.V. χρήση για τη σύγκλειση AΑΠ

– – – – – – – – –

– – – –

Συνεχίζεται

301

Χειρουργική Πίνακας 2.14 Προτεινόμενες δόσεις οπιοειδών και μη οπιοειδών αναλγητικών (Συνέχεια) Κατηγορία

Φάρμακο Δόση per os

Παρεντερική δόση

Ναβουμετόνη 1,000 mg/day Κετορολάκη 10 mg q. 4 hr Οξικάμη 20 mg/day Πιροξικάμη Φαιναμάτες 50 mg q. 4 hr Μεκλοφαιναμάτη Μεφαιναμικό οξύ 500 mg, followed by 250 mg q. 6 hr Αναστολείς COX-2 12.5-25.0 mg/day Ροφεκοξίμπη Σελεκοξίμπη 100-200 mg q. 1224 hr

– 30 mg I.V., followed by 15-30 mg I.V. q. 6 hr 60 mg deep I.M., followed by 30 mg I.V. q. 6 hr – – – – –

COX: κυκλοοξυγενάση, OA: οστεοαρθρίτιδα, AΑΠ: ανοικτός αρτηριακός πόρος.

Πίνακας 2.15 Οδηγός ενδοφλέβιας χορήγησης αναλγητικών - PCA Φάρμακο (Συγκέντρωση)

Βασική δόση Δόση επίκλησης Διάλειμμα μεταξύ δόσεων

Μορφίνη (1-2 mg/ml) Μεπεριδίνη (10 mg/ml) Φεντανύλη (10-20 µg/ml) Υδρομορφόνη (0.2-0.5 mg/ml) Οξυμορφόνη (0.25 mg/ml) Μεθαδόνη (1 mg/ml) Ναλβουφίνη (1 mg/ml)

0-0.5 mg/hr 0-5 mg/hr 0-5 µg/hr 0-0.1 mg/hr – 0-0.5 mg/hr –

0.5-3.0 5-30 mg 10-20 µg 0.1-0.5 mg 0.2-0.4 mg 0.5-2.5 mg 1-5 mg

προφύλαξη ή για θεραπεία με βάση τις θετικές καλλιέργειες και το αντιβιόγραμμα. Η χρήση τους εξαρτάται από τη θέση και το είδος της επέμβασης. Τα κατασταλτικά χορηγούνται σε αρρώστους που βρίσκονται υπό μηχανική υποστήριξη και αρκετές φορές σε συνδυασμό με μυοχαλαρωτικά για αρρώστους με τέτανο, ARDS κ.ά. Η μετεγχειρητική ναυτία και ο έμετος αποτελούν συνήθη προβλήματα και πρέπει να αντιμετωπιστούν φαρμακευτικά, εκτός και οφείλονται σε εντερική απόφραξη ή γενικά ειλεό. Η χρήση αντιεμετικών σε συνδυασμό με H2 ανταγωνιστές έχουν θετική δράση περιεγχειρητικά στην αντιμετώπιση της μετεγχειρητικής ναυτίας και του εμέτου. Τα γαστροπροστατευτικά φάρμακα, όπως Η2 αναστολείς ή αντιόξινα χορηγούνται σε αρρώστους με ιστορικό έλκους και στους λαμβάνοντες NSAIDS. Άλλα σκευάσματα που λαμβάνονται ανάλογα με τη συνυπάρχουσα παθολογία είναι τα αντιυπερτασικά, τα βρογχοδιασταλτικά, τα κορτικοστεροειδή κ.ά. 2.8.2.5. Πηκτικότητα του αίματος 302

Άρρωστοι με συγγενείς ή επίκτητες διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος αντιμετωπίζονται ανά-

5-12 min 5-12 min 5-12 min 5-10 min 8-10 min 8-20 min 5-10 min

λογα με το είδος της διαταραχής τους. Η πηκτικότητα πρέπει να κυμαίνεται μεταξύ INR = 1-1.5. Ανάλογα με τη διαταραχή χορηγείται πρόσφατα κατεψυγμένο πλάσμα (Fresh Frozen Plasma - FFP). Οι διαταραχές παρατηρούνται στην ηπατική κίρρωση, στη μεγάλη απώλεια αίματος και στην αιμοαραίωση λόγω του μεγάλου όγκου των χορηγούμενων υ γρών. Οι παραπάνω καταστάσεις μπορεί ακόμα να διαταράξουν τον αριθμό και τη λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων, οπότε η μετάγγιση αιμοπεταλίων κρίνεται απαραίτητη. Η διόρθωση του αριθμού και της λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων περιορίζει τη διάχυτη αιμοραγία από το χειρουργικό τραύμα. Σε σοβαρές αιματολογικές διαταραχές ο πλήρης αιμορραγικός έλεγχος κρίνεται απαραίτητος και μετά το χειρουργείο. 2.8.2.6. Έλεγχος καθετήρων και παροχετεύσεων Η εφαρμογή σωλήνων παροχέτευσης στους χειρουργικούς αρρώστους χρησιμοποιείται είτε για την παροχέτευση πύου από μια αποστηματική κοιλότητα είτε για την πρόληψη συσσώρευσης υγρών, π.χ. αίματος, χολής, ή περιεχομένου κοίλου σπλάγχνου

Περιεγχειρητική Φροντίδα

Πίνακας 2.16 Ενδοφλεβίως χορηγούμενα υγρά και η περιεκτικότητα τους σε ηλεκτρολύτες Ωσμωτικότητα πλάσματος Διάλυμα (mOsm/L) pH

Na+ (mEq/L)

Cl– (mEq/L)

K+ (mEq/L)

Ca2+ (mEq/L)

Άλλα συστατικά

D5LR 525 5 130 109 4 3 Lactate 28 (1,000 ml) mEq/L, 50 g dextrose D5NS 560 4 154 154 0 0 50 g dextrose D51/2NS 406 4 77 77 0 0 50 g dextrose (1,000 ml) D51/4NS 321 4 34 34 0 0 50 g dextrose (1,000 ml) D5W 321 4.5 0 0 0 0 50 g dextrose (1,000 ml) 25% Albumin (100 ml)

Equal to plasma

145

25 g albumin

5% Plasma protein fraction (250 ml)

Equal to plasma

145

12.5 g protein

6% Heta310 3.5-7.0 154 154 0 0 30 g hydroxyestarch thyl starch in 0.9% NaCl (500 ml) D5LR–5% dextrose in lactated Ringer solution D5NS–5% dextrose in normal saline solution D51/2NS–5% dextrose in one-half normal saline solution D51/4NS–5% dextrose in one-quarter saline solution D5W–5% dextrose in water.

από τη διαφυγή μιας αναστόμωσης. Επίσης σωλήνες χρησιμοποιούνται για την εκκένωση του στομάχου, για την αντιμετώπιση πνευμο-αιμοθώρακα κ.ά. Φυσικά υπάρχουν πολλοί διαφορετικοί τύποι παροχετεύσεων και καθετήρων, αλλά οι κανόνες ελέγχου τους και η φροντίδα τους δεν διαφέρουν. Και φυσικά οδηγίες για τη φροντίδα τους πρέπει να περι λαμβάνονται στις μετεγχειρητικές οδηγίες. Εκτός από τις παροχετεύσεις και τους καθετήρες υπάρχουν και σωλήνες σίτισης, των οποίων η φροντίδα τους δεν είναι διαφορετική. Ο τακτικός έλεγχος περιλαμβάνει τη συνεχή παρακολούθηση της σωστής λειτουργίας αρκετές φορές τη μέρα, ο έλεγχος της θέσης και σταθεροποίησης καθώς και η πιθανή απόφραξή τους. Μέθοδοι σταθεροποίησης που χρησιμοποιούνται είναι η ραφή με μετάξι, η παραμάνα, ή η ακινητοποίηση με αυτοκόλλητα. Σε περιπτώσεις μικρών παροχετευτικών μέσων, ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται να μην γλιστρήσουν προς το εσωτερικό του τραύματος και εισέλθουν στην περιτοναϊκή κοιλότητα,

τη θωρακική κοιλότητα, κ.λπ. Οι κανόνες αντισηψίας εφαρμόζονται και κατά την τοποθέτησή τους, όπως και κατά τη μετέπειτα φροντίδα τους. 2.8.2.6.1. Ρινογαστρικοί σωλήνες

Παραδοσιακά χρησιμοποιούνται σε όλους τους αρρώστους που υποβάλλονται σε επέμβαση του γαστρεντερικού συστήματος. Ρινογαστρική αποσυμπίεση χρειάζεται σε κάθε άρρωστο με ναυτία, έμετο ή γαστρικές διαταραχές και ετοιμάζεται να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση. Περισσότερο ενδείκνυται σε αρρώστους με εντερική απόφραξη, παρατεταμένο ειλεό και σχετίζεται με ενδοκοιλιακή σήψη. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στην ακινητοποίησή τους, επειδή δεν γίνονται εύκολα ανεκτοί από τους αρρώστους. 2.8.2.6.2. Σωλήνες σιτίσης

Ο σωλήνας Dobbhoff είναι ένας εξαιρετικά εύκαμπτος ρινογαστρικός σωλήνας πολυουρεθάνης, ο

303

Χειρουργική ποίος έχει δύο τρύπες και υδράργυρο στο ένα του ο άκρο. Όταν τοποθετηθεί στο στομάχι, μπορεί με τη χρήση σκιαγραφικού να οδηγηθεί στο δωδεκαδάκτυλο, ή να περάσει τον πυλωρό τοποθετώντας τον ασθενή στη δεξιά decubitus θέση. H χρήση αντιεμετικού βοηθά τη διαδικασία. Μετά την τοποθέτηση χρειάζεται ακτινογραφία για την επιβεβαίωση της σωστής τοποθέτησης για να αρχίσει η σίτιση μέσω αυτού. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται για την αποφυγή απόφραξης ή μετατόπισής τους. 2.8.2.6.3. Μεγάλοι εντερικοί σωλήνες

Συνήθως χρησιμοποιούνται σε αρρώστους με μερική απόφραξη του λεπτού εντέρου μετά την επέμβαση. Είναι ρινογαστρικοί σωλήνες και η χρήση τους περιορίζεται σε αρρώστους που δεν είναι υποψήφιοι για επενεπέμβαση σε σύντομο χρονικό διάστημα. Ενδεικτικά οι σωλήνες αυτοί είναι οι Cantor και MillerAbbott. Προσοχή χρειάζεται κατά την αφαίρεσή τους. Αφαιρούνται 30 cm κάθε 1-2 ώρες αφού προηγουμένως κλείσει με λαβίδα ο αυλός τους ώστε να αποφευχθεί η διαρροή του περιεχομένου τους. 2.8.2.6.4. Σωλήνες Τ ή Kehr (Εικ. 2.116)

Η χρήση των σωλήνων Τ ή Kehr γενικά περιορίζεται στις περιπτώσεις διερεύνησης ή αποκατάστασης του χοληδόχου πόρου (CBD). Μέσω του Kehr συνήθως παροχετεύονται προς τα έξω 600-700 ml χολής την ημέρα. Η ελάττωση της ποσότητας αυτής αποδεικνύει την αποκατάσταση και την ελεύθερη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Για τον έλεγχο της λειτουργικότητας και την ακεραιότητα του χοληδόχου πόρου, διενεργείται χολαγγειογραφία μέσω του Kehr 7 με 10 μέρες μετά την επέμβαση. Πριν τη διενέργεια χολαγγειογραφίας κρίνεται αναγκαία η χορήγηση αντιβιοτικού IV. Ανάλογα με το αποτέλεσμα, το Kehr μπορεί να αφαιρεθεί με μια ήπια κίνηση, ή αλλιώς να κλεισθεί και να αφαιρεθεί μετά

304

Εικ. 2.116. Σωλήνας Τ ή Kehr.

από 1-2 εβδομάδες, αφού ακολουθηθεί η ίδια διαδικασία πριν την αφαίρεση. 2.8.2.6.5. Παροχετεύσεις

Διάφορα είδη σωλήνων χρησημοποιούνται ως παροχετευτικά μέσα πυώδους περιεχομένου, αίματος ή υγρών από τις σωματικές κοιλότητες. Αυτά περιλαμβάνουν τα penrose (μαλακός ελαστικός σωλήνας), τις παροχετεύσεις κενού και τις κοινές παροχετεύσεις που στηρίζουν τη λειτουργία τους στη διαφορά πίεσης μεταξύ της σωματικής κοιλότητας και της ατμόσφαιρας και στη βαρύτητα. Ειδικές κατηγορίες παροχετεύσεων είναι οι βαλβιδικές παροχετεύσεις (Büllaw) που χρησιμοποιούνται για την παροχέτευση αέρα ή υγρών από τη θωρακική κοιλότητα. Προσοχή χρειάζεται στην ακινητοποίηση των παροχετεύσεων και στην καθαριότητά τους. Ειδικά για τις παροχετεύσεις κενού είναι αναγκαία η αποσυμπίεση του σωλήνα, επειδή λόγω της αρνητικής πίεσης μπορεί κάποιο αγγείο ή στοιχείο να έχει εγκλωβιστεί στο σωλήνα και να προκληθεί αιμορραγία ή ακόμα και ρήξη κάποιας αναστόμωσης. Το αντίθετο συμβαίνει κατά την αφαίρεση των θωρακικών παροχετεύσεων. Πριν την αφαίρεση, ο σωλήνας πρέπει να κλειστεί στο σημείο εξόδου από το δέρμα. 2.8.2.6.6. Ουροκαθετήρες Foley (Εικ. 2.117)

Η προσοχή και φροντίδα που χρειάζεται ένας άρρωστος με Foley εστιάζεται στην αποφυγή λοίμωξης. Η ουρολοίμωξη μπορεί να αποφευχθεί με: (1) αποφυγή άσκοπου καθετηριασμού, (2) χρήση αποστειρωμένων υλικών και τήρηση των κανόνων αντισηψίας, (3) ασφαλή τοποθέτηση του καθετήρα ώστε να μη μετακινείται στην κύστη ή στην ουρήθρα, (4) σωστή πλύση σε περίπτωση απόφραξης και (5) αφαίρεση του καθετήρα με την πρώτη ευκαιρία. Τελευταίες μελέτες αναφέρουν ότι η παραμονή του ουροκαθετήρα πρέπει να περιορίζεται στις 3 ημέρες

Εικ. 2.117. Ουροκαθετήρας Foley.

Περιεγχειρητική Φροντίδα μετά από μια μεγάλη επέμβαση στην κοιλιά, στο έντερο ή στο θώρακα και 1 ημέρα σε λοιπές επεμβάσεις του εντέρου, ή άλλων οργάνων. 2.8.2.7. Περιποίηση του χειρουργικού τραύματος Οι αρχές προστασίας του χειρουργικού τραύματος περιλαμβάνουν τρία στάδια και πέντε βασικούς κανόνες. Τα τρία στάδια είναι το προεγχειρητικό, το διεγχειρητικό και το μετεγχειρητικό (Πίνακας 2.17). Οι πέντε κανόνες περιλαμβάνουν τη διατήρηση της αιμάτωσης, τη διατήρηση της οξυγόνωσης, τη σωστή διατροφή, την προστασία του τραύματος και την ενίσχυση του ανοσολογικού μηχανισμού. Μετά τη συρραφή του τραύματος και για τις πρώτες 48 ώρες, τα εν τω βάθει στοιχεία του είναι πλήρως καλλυμένα από το εξωτερικό περιβάλλον. Οι αποστειρωμένες γάζες που έχουν τοποθετηθεί κατά τη διάρκεια της επέμβασης προσφέρουν προστασία. Οι γάζες μπορούν να αφαιρεθούν την τρίτη ή τέταρτη μέρα μετά το χειρουργείο. Αν το τραύμα είναι ξηρό, δεν είναι αναγκαίο να καλυφθεί ξανά, με την προϋπόθεση ότι θα έχει τακτική παρακολούθηση. Οι γάζες θα πρέπει να αφαιρεθούν νωρίτερα αν είναι υγρές λόγω της επαπειλούμενης βακτηριακής μόλυνσης. Επίσης θα πρέπει να αφαιρούνται αν ήδη υπάρχουν ενδείξεις λοίμωξης στον ασθενή. Επί μόλυνσης θα πρέπει να λαμβάνονται καλλιέργειες από

Πίνακας 2.17 Φροντίδα χειρουργικού τραύματος Διεγχειρητικό στάδιο προστασίας τραύματος Χημειοπροφύλαξη ανάλογα το είδος της επέμβασης Φυσιολογική θερμοκρασία αρρώστου Αποφυγή περιττών τραυματισμών (πιθανώς λόγω εγκαύ ματος από διαθερμία) Προτίμηση σε απορροφήσιμα ράμματα για απολινώσεις Νωπό τραύμα διεγχειρητικά Προσεκτική αιμόσταση Όψιμη σύγκλειση σε μολυσμένα τραύματα Αποφυγή τάσεως κατά τη συρραφή (οδηγεί σε νέκρωση ιστών) Σωστή χρήση clips (προσοχή στην εφίππευση των ιστών) Καθαρισμός της περιοχής πριν τη συρραφή Μετεγχειρητικό στάδιο προστασίας τραύματος Έλεγχος περιφερικής αγγειοσύσπασης τις πρώτες 24-48 ώρες Διατήρηση σωστής θερμοκρασίας του αρρώστου Έλεγχος απωλειών στον τρίτο χώρο Έλεγχος διαπύησης του τραύματος Έλεγχος σακχάρου αίματος Εφαρμογή κανόνων αντισηψίας κατά τις αλλαγές και την περιποίηση

το τραύμα και όλοι οι χειρισμοί να γίνονται σύμφωνα με τους κανόνες αντισηψίας. Γενικά, τα ράμματα πρέπει να αφαιρούνται κατά την 5η-6η μετεγχειρητική ημέρα και να τοποθετούνται αυτοκόλλητες ταινίες (steril strip). Ράμματα που πρέπει να παραμένουν πέραν της μιας εβδομάδας είναι σε τραύματα απο επεμβάσεις κοιλίας, τα ράμματα τάσεως, και τα ράμματα μεγάλων χειρουργείων. Αν η τομή επου λώνεται φυσιολογικά, ο άρρωστος έχει το δικαίωμα να κάνει μπάνιο μετά την 7η μετεγχειρητική ημέρα. Στο διαπυημένο χειρουργικό τραύμα τα ράμματα πρέπει να αφαιρεθούν, το τραύμα να μείνει ανοιχτό και το περιεχόμενο να παροχετευθεί. Το τραύμα απλά καλύπτεται με καθαρές αποστειρωμένες γάζες και παρακολουθείται τακτικά. Σε τραύμα που υπάρχει διαπύηση και έντονη εικόνα φλεγμονής, αλλαγή και περιποίηση του τραύματος μπορεί να γίνεται και δύο φορές την ημέρα. Οι άρρωστοι συνήθως μπορούν και πρέπει να μαθαίνουν να περιποιούνται το τραύμα τους μόνοι τους, ώστε να μην παρατείνεται η νοσηλεία τους εξαιτίας του τραύματος.

Χαρακτηριστικά διαπύησης τραύματος • • • • •

Δεν υπάρχουν πρόδρομα σημεία Παρουσία δύσοσμου υγρού Ήπια ή έντονα στοιχεία φλεγμονής Επακόλουθο εμπύρετο Συχνότερη περίοδος διαπύησης 7η-10η μέρα Η επούλωση του τραύματος είναι ταχύτερη και ασφαλέστερη όταν το επίπεδο θρέψης του αρρώστου είναι καλό, δεν υπάρχουν συγκεκριμένες διατροφικές ελλείψεις (αναιμία, υπολευκωματιναιμία κ.ά.) και δεν υπάρχει ανοσοβιολογική διαταραχή του οργανισμού. 2.8.2.8. Σίτιση Ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε θωρακικές ή κοιλιακές επεμβάσεις και άρρωστοι σε κρίσιμη κατάσταση δεν πρέπει να λαμβάνουν τίποτα από το στόμα μέχρι και την πλήρη επαναλειτουργία του γαστρεντερικού συστήματος. Αυτό συμβαίνει περίπου κατά την 4η μετεγχειρητική ημέρα. Οι υπόλοιποι άρρωστοι μπορούν να λάβουν υγρά από το στόμα σε σύντομο χρονικό διάστημα από την πλήρη ανάκτηση των αισθήσεων. Λίγες μέρες νηστείας δεν έχουν συνέπειες. Αν όμως η νηστεία παρατείνεται, η εφαρμογή εντερικής ή παρεντερικής σίτισης είναι αναγκαία. Η εντερική σίτιση προτιμάται επειδή έχει λιγότερες επιπλοκές. Αν η εντερική σίτιση δεν είναι εφικτή, τότε η λύση της παρεντερικής σίτισης είναι η μόνη λύση. Η λήψη των απαραίτητων θρεπτικών συστατικών πρέπει να ελέγχεται σε όλους τους αρρώστους και όπου κρίνεται απαραίτητο να δίδονται υψηλά θερμιδικά γεύματα.

305

Χειρουργική Οι δίαιτες που υπάρχουν στα νοσοκομεία καθο ρίζονται και από τα υποκείμμενα νοσήματα. Έτσι, υπάρχουν γεύματα διαβητικών, γεύματα υδρικά, πολτώδη κ.λπ. Συνήθως, αν η μετεγχειρητική πορεία είναι ομαλή, ξεκινάμε με τη χορήγηση νερού και τσάι, συνεχίζουμε με σούπες και υγρά, στη συνέχεια πολτώδη (πουρές-κρέμα), αλεσμένη τροφή και το τελικό στάδιο της σίτισης είναι η επάνοδος στην ελεύθερη διατροφή. Κατά την πορεία της σίτισης ο βασικότερος παράγοντας που την καθορίζει είναι η ομαλή μετεγχειρητική πορεία, η ακεραιότητα των πιθανών αναστομώσεων, η απουσία επιπλοκών και η σωστή λειτουργία του γαστρεντερικού. Όσον αφορά τις θερμιδικές ανάγκες του χειρουρ γικού αρρώστου, συνήθως κυμαίνονται σε 30-40 Kcal/ kg/ημέρα και καλύπτονται σε ποσοστό 35-40% από λίπος. Οι πρωτεϊνικές ανάγκες κυμαίνονται σε 1-1,25 gr/kg/ημέρα. Οι καθημερινές βιοχημικές εξετάσεις αφορούν στο ισοζύγιο του αζώτου, στην ωσμωτική πίεση, ώστε να αποφευχθεί το φαινόμενο υπερωσμώσεως, στη γλυκόζη του αίματος και στους ηλεκτρολύτες. Σύμφωνα με τις παραπάνω μετρήσεις, τροποποιούνται καταλλήλως τα σχήματα διατροφής. 2.8.2.9. Κινητοποίηση και φυσικοθεραπεία

306

Οι μετεγχειρητικές οδηγίες πρέπει να αναφέρουν ευκρινώς τη στάση κατάκλισης του αρρώστου στο κρεβάτι (π.χ. σκέλη σε ανάρροπη θέση, θώρακα σε γωνία 45 μοιρών κ.λπ.). Σε κάθε περίπτωση πάντως, εκτός και αν λόγω της κατάστασης του αρρώστου δεν επιτρέπεται, ο άρρωστος θα πρέπει να μετακινείται σε κάθε πλευρά κάθε 30 λεπτά μέχρι την πλήρη ανάκτηση των αισθήσεών του και μετά κάθε μια ώρα για τις πρώτες 12 ώρες. Αυτό προλαμβάνει τις παρακάτω επιπλοκές: • Ατελεκτασία • Θρόμβωση • Μυϊκή αδυναμία Η παραδοσιακή μετεγχειρητική φροντίδα περιελάμβανε την κατάκλιση, η οποία στη σύγχρονη ιατρική πράξη πλέον δεν συνιστάται. Πρέπει να γίνει κάθε προσπάθεια ώστε ο άρρωστος να ενθαρρυνθεί και να βοηθηθεί στην κινητοποίησή του μετεγχειρητικά, και αυτό επιτυγχάνεται αφού κατασταλεί ο πόνος. Ο ρόλος της αναπνευστικής φυσιοθεραπείας και κινησιοθεραπείας είναι πλέον σημαντικός. Ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό βοηθάει το χειρουργικό άρρωστο με αναπνευστικές και κινητικές ασκήσεις. Στην περίπτωση απουσίας φυσιοθεραπευτικής υποστήριξης στο χώρο του νοσοκομείου, ο ιατρός συμβουλεύει τους συγγενείς του αρρώστου για τον τρόπο που θα πρέπει να κινητοποιηθεί ο άρρωστος, τα μέτρα που πρέπει να ληφθούν (π.χ. χειρουργική ζώνη κοιλίας), καθώς και για τα μέσα τα οποία θα χρησιμοποιηθούν (συσκεύη αναπνευστικών ασκήσεων).

Η γρήγορη κινητοποίηση του αρρώστου έχει θετικό αποτέλεσμα στη μετεγχειρητική του πορεία, στην αποφυγή επιπλοκών, στην ταχύτερη ενεργοποίηση του γαστρεντερικού συστήματος και, τελικά, στην ταχύτερη έξοδο από το νοσοκομείο.

2.8.3. Έξοδος από το νοσοκομείο Η έξοδος απο το νοσοκομείο είναι ένα σημαντικό βήμα στη μετεγχειρητική φροντίδα του αρρώστου. Για πολλούς αρρώστους που επιστρέφουν στο σπίτι τους, το εξιτήριο αντιπροσωπεύει ένα σημάδι εξαιρετικής βελτίωσης της κατάστασής τους ή ακόμα και πλήρους ίασής τους. Για κάποιους άλλους αρρώστους, με σοβαρότερα και πολυπλοκότερα προβλήματα που χρειάζονται σημαντική φροντίδα μετά τη νοσηλεία τους, είναι απλά η αρχή μιας μακράς και δύσκολης πορείας, μέσα σε ενα σύστημα φυσικοθεραπείας και επανένταξης. Η πλειονότητα των ασθενών που χειρουργήθηκαν με χρόνιο πρόβλημα και πολλοί από τους αρρώστους που υπεβλήθησαν σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση, επιστρέφουν στο οικογενειακό περιβάλλον. Κάποιοι με πολυπλοκότερα προβλήματα είναι πιθανόν να χρεια στούν ειδική φροντίδα, η οποία δεν είναι δυνατόν να προσφερθεί στην οικία τους, αλλά σε κάποια κλινική ή μονάδα φροντίδας πέραν του νοσοκομείου. Σε όλες τις περιπτώσεις ο άρρωστος θα πρέπει να συνοδεύεται απο σαφείς γραπτές οδηγίες. Είναι αποδεδειγμένο ότι το κατάλληλο οικογενειακό περιβάλλον βοηθά σημαντικά την πλήρη και ασφαλή ανάρρωση του χειρουργικού αρρώστου και μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο εισαγωγής σε κάποιο ίδρυμα για περαιτέρω φροντίδα. 2.8.3.1. Οδηγίες εξόδου Οι άρρωστοι εξέρχονται του νοσοκομείου εφόσον η γενική τους κατάσταση το επιτρέπει. Για να συμβεί αυτό πρέπει να πληρούνται οι παρακάτω προϋποθέσεις: • Οι άρρωστοι να είναι αιμοδυναμικά σταθεροί και απύρετοι. • Να είναι ικανοί για λήψη τροφής από το στόμα. • Να μην φέρουν παροχετεύσεις, ή αν φέρουν, να χρειάζονται μόνο ελάχιστη φροντίδα. • Να έχουν χειρουργικό τραύμα χωρίς επιπλοκές. Κατόπιν ο χειρουργός πρέπει να συντάξει ένα πρωτόκολλο που θα συνοδεύει το εξιτήριο του αρρώστου και θα περιλαμβάνει απλές και σαφείς οδηγίες για τη μετεγχειρητική πορεία και παρακολούθηση. Επίσης το πρωτόκολλο αυτό θα πρέπει να είναι κατανοητό και αναλυτικό, στο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό της κλινικής ή ιδρύματος που πιθανόν να βρεθεί ο άρρωστος. Στον Πίνακα 2.18 που ακολουθεί παρουσιάζονται ενδεικτικές οδηγίες εξόδου από το νοσοκομείο. Με την ιδιαίτερη προσοχή που δίνεται σήμερα στη

Περιεγχειρητική Φροντίδα Πίνακας 2.18 Οδηγίες εξόδου ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ......................................................... ΗΛΙΚΙΑ ........................................... ΔΙΑΓΝΩΣΗ .......................................................................... ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΞΟΔΟΥ ......................................................... ΕΠΕΜΒΑΣΗ ........................................................................ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ .................................................................... 1. Εξιτήριο αρρώστου ....................................................... 2. Αλλαγή τραύματος και αφαίρεση ραμμάτων στις ........................................................................... 3. Φαρμακευτική αγωγή ................................................... 4. Δίαιτα ............................................................................. 5. Αποφυγή εργασίας – αναρρωτική άδεια .................... 6. Επανεξέταση – follow up στις ......................................

μείωση της παραμονής ενός αρρώστου στο νοσοκο μείο, η προετοιμασία για εξιτήριο έχει ιδιαίτερη σημασία. Η πληρέστερη πρόβλεψη όλων των παραγόντων που μπορεί να προκαλέσουν πρόβλημα στον ασθενή ή ακόμα και επανεισαγωγή του, είναι το κυρίαρχο ζήτημα κατά το χρονικό διάστημα της προετοιμασίας για εξιτήριο. Η τακτική επικοινωνία με τους συγγενείς, η φροντίδα των τραυμάτων του αρρώστου και η επιμελής παρακολούθηση της μετεγχειρητικής του πορείας, μειώνουν δραστικά τον κίνδυνο για παράταση της παραμονής του ή ακόμα και επανεισαγωγής του. Η υποστηρικτική αγωγή από ψυχολόγους και ιατρούς άλλων ειδικοτήτων (π.χ. διαβητολόγους, καρδιολόγους κ.λπ.) για την αντιμετωπιση άλλων προβλημάτων του αρρώστου κατά την παραμονή του ακόμα στο νοσοκομείο, μειώνει το κόστος των ιατρικών εξόδων, καλύπτει τις ανάγκες του αρρώστου για εξωνοσοκομειακή παρακολούθηση και ο άρρωστος καθώς και το συγγενικό περιβάλλον αισθάνονται μεγαλύτερη ασφάλεια κατά την αποχώρησή τους από το νοσοκομείο. 2.8.3.2. Αφαίρεση ραμμάτων Τα ράμματα που χρησιμοποιούνται για τη σύγκλειση του δέρματος αφαιρούνται όταν επέλθει η επούλωση. Ο άρρωστος δεν είναι απαραίτητο να παραμείνει στο νοσοκομείο μέχρι να αφαιρεθούν τα ράμματα. Μπορεί να επιστρέψει στο σπίτι του και μετά το απαραίτητο χρονικό διάστημα να επισκεφτεί το χειρουργό για να τα αφαιρέσει. Τα ράμματα που τοποθετούνται σε αισθητικά σημαντική περιοχή, όπως ο τράχηλος, το πρόσωπο κ.λπ.,

αφαιρούνται όσο το δυνατόν γρηγορότερα, περίπου δηλαδή σε 4-6 μέρες. Το δέρμα που έχει συρραφεί σε μια στιβάδα χρειάζεται περίπου 7-10 μέρες. Τα συρραπτικά αφαιρούνται σε 12-15 μέρες, ενώ συνήθως αφαιρούνται ένα παρά ένα τη 10η μέρα και μετά τη 10η μέρα τα υπόλοιπα. Τέλος τα ράμματα ολικού πάχους – (τάσεως) – αφαιρούνται στις 21 και πλέον ημέρες. Για την αφαίρεση χρησιμοποιούνται λαβίδες, ψαλίδια και νυστέρι, ενώ για τα συρραπτικά χρησιμοποιείται ειδική λαβίδα.

2.8.3.3. Επανεξέταση Η έξοδος του αρρώστου από την κλινική δεν σημαίνει και την οριστική απομάκρυνσή του από το θεράποντα χειρουργό. Ο άρρωστος ανάλογα με την πάθησή του μπαίνει σε ένα πρόγραμμα παρακολούθησης – follow up – ώστε και ο ιατρός να είναι ενήμερος για τη μετεγχειρητική του πορεία και για να καθοριστούν πιθανές επόμενες ενέργειες (απεικονιστικές εξετάσεις, χημειοθεραπεία κ.λπ.). Ο επανέλεγχος καθορίζεται από το χειρουργό και συνήθως συμβαίνει με τη λήψη των ιστολογικών εξετάσεων και την ανακοίνωση του αποτελέσματος στον ασθενή και το οικογενειακό του περιβάλλον. Δηλαδή σε χρονικό διάστημα περίπου ενός μήνα μετά την επέμβαση. Φυσικά η παρακολούθηση και επανεξέταση είναι υποχρέωση του θεράποντος ιατρού καθ’ όλη τη διάρκεια της μετεγχειρητικής ζωής του αρρώστου και διακόπτεται μόνο με τη βούλησή του. Βιβλιογραφία 1. Cohn SL (ed). Preoperative Medical Consultation. In Medical Clinics of North America, Vol 87. Philadelphia, WB Saunders, January 2003. An overview of the components of risk assessment and organized approach to medical consultation for preoperative evaluation. 2. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al. ACC/AHA guideline update on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Circulation 105:1257-1267, 2002. 3. Evidence-based guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery, updated in 2002 by the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al: Prevention of venous thromboembolism. Chest 119:132S-175S, 2001. 4. Mercado DL, Petty BG. Perioperative medication management. Med Clin North Am 87:41-57, 2003. 5. Thomas DR, Ritchie CS. Preoperative assessment of older adults. J Am Geriatr Soc 43:811-821, 1995. 6. Telerounding and patient satisfaction after surgery. Ellison LM - J Am Coll Surg 2004; 199(4):523-30. 7. Surgical Issues in Adolescents Arca MJ - Adolesc Med

307

Χειρουργική Clin 2004; 15(3); xi-xii. 8. Practice guidelines for postanesthetic care: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care. American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care - Anesthesiology 2002; 96(3):742-52. 9. Guide to surgical principles and practice. Iaen Gillespie, et al. Churchill Livingstone 1992. 10. Principles and practice of surgery 4th ed Garden, Bradbury 2002. 11. Current surgical diagnosis and treatment 11th ed Mc Graw Hill, 2004. 12. Davis JW, Shachford SR, MacKersie RC, et al. Base deficit as a guide to volume resuscitation. J Trauma 28:1464, 1988. 13. Roubenoff R, Ravich WJ. Pneumothorax due to nasogastric feeding tubes: report of four cases, review of the literature, and recommendations for prevention. Arch Intern Med 149:184, 1989. 14. Slotman GJ, Jed EH, Burchard KW. Adverse effects of hypothermia in postoperative patients. Am J Surg 149: 495, 1985.

308

15. Strandberg A, Tokics L, Brismar B, et al. Atelectasis during anaesthesia and in the postoperative period. Acta Anaesthesiol Scand 30:154, 1986. 16. Naylor MD, Brooten D, Campbell R, et al. Comprehensive discharge planning and home follow-up of hospitalized elders: a randomized clinical trial. JAMA 281:613, 1999. 17. Committee on Trauma, American College of Surgeons Early Care of the Injured Patient 3rd ed. Walt AJ, Petlier LF, Pruitt BA Jr, et al, Eds. WB Saunders Co, Philadelphia, 1982. 18. Zelko JR, Moore EE. Primary closure of the contaminated wound: closed suction wound catheter. Am J Surg 142:704, 1981. 19. Papia G, McLellan BA, El Helou P, et al. Infection in hospitalized trauma patients: incidence, risk factors, and complications. J Trauma 47:923, 1999. 20. Antiplatelet agents in the perioperative period: expert recommendations of the French Society of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR) 2001–summary statement. Can J Anaesth 49:S26, 2002.

Περιεγχειρητική Φροντίδα

2.9. Γενικες Μετεγχειρητικες Επιπλοκες Χ. Τσιγκρής, Ι. Γκρινιάτσος 2.9.1. ΓΕΝΙΚΑ Η μετεγχειρητική πορεία των περισσοτέρων χειρουργημένων ασθενών είναι συνήθως ομαλή. Μερικές φορές, όμως, στη διάρκεια της άμεσης μετεγχειρητικής περιόδου εμφανίζονται επιπλοκές τόσο ειδικές, δηλαδή σχετικές με την πάθηση και το είδος της εγχείρησης (π.χ. τετανία μετά από ολική θυροειδεκτομή, διάσπαση του δωδεκαδακτυλικού κολοβώματος μετά από γαστρεκτομή Billroth II κ.ά.), όσο και περισσότερο ή λιγότερο γενικές, δηλαδή αυτές που μπορεί να εμφανισθούν μετά από οποιαδήποτε εγχείρηση. Το κεφάλαιο αυτό διαπραγματεύεται την κατηγορία των γενικών μετεγχειρητικών επιπλοκών, που πιθανότατα είναι και πιο συχνές, αλλά και πιο ύπουλες, επειδή ακριβώς δεν σχετίζονται με το είδος της πάθησης ή τον τύπο της εγχείρησης. Οι γενικές μετεγχειρητικές επιπλοκές μπορεί να είναι από απλές και σχετικά εύκολης αντιμετώπισης, μέχρι πολύ σοβαρές και μερικές φορές θανατηφόρες. Άλλοτε, μια τέτοια επιπλοκή μπορεί να οδηγήσει σε μια άλλη (π.χ. διάσπαση και εκσπλάγχνωση μετά από μόλυνση του εγχειρητικού τραύματος), σε μια δυσάρεστη αλληλουχία συμβαμάτων, πολλές φορές θανατηφόρων, εκτός εάν έχουν ληφθεί προεγχειρητικά, διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά μέτρα πρόληψης. Η αυξημένη, τέλος, εγρήγορση για την πρώιμη αναγνώριση και αξιολόγηση των συμπτωμάτων, κλινικών σημείων και εκδηλώσεων κάθε επιπλοκής οδηγεί στην έγκαιρη διάγνωση και έναρξη σύντονης θεραπευτικής αγωγής. Η προσπάθεια για την πρόληψη των μετεγχειρητικών επιπλοκών πρέπει να αρχίζει στην προεγχειρητική περίοδο (προεγχειρητικός έλεγχος, αξιολόγηση γενικής κατάστασης του ασθενούς, αποκατάσταση στο δυνατό των υφισταμένων διαταραχών, μείωση του υπερβολικού βάρους, περιορισμός στο ελάχιστο της προεγχειρητικής νοσηλείας, διακοπή του καπνίσματος κ.λπ.), να συνεχίζεται διεγχειρητικά με την αυστηρή τήρηση της ασηψίας και των χειρουργικών τεχνικών και να εξακολουθεί αμείωτη μετεγχειρητικά (πρώιμη κινητοποίηση, σχολαστική ρύθμιση υγρών – ηλεκτρολυτικής και οξεοβασικής ισορροπίας, επισταμένη παρακολούθηση, αναπνευστική υποστήριξη κ.λπ.). Στη διάρκεια της άμεσης μετεγχειρητικής περιόδου είναι απολύτως απαραίτητη η συχνή - επισταμένη παρακολούθηση του χειρουργημένου ασθενούς που περιλαμβάνει: τακτικό έλεγχο του τραύματος και συχνότερα των ζωτικών σημείων (αναπνοή, αρτηριακή πίεση, σφύξεις και θερμοκρασία), επιμελή ακρόαση του θώρακα και της κοιλίας καθώς και αντικειμενική εξέταση των κάτω άκρων. Απαραίτητη, επίσης, είναι η συστηματική μέτρηση της ποσότητας και αξιολό

γηση της ποιότητας των αποβαλλομένων υγρών ανά 24ωρο (ούρα, υγρά παροχετεύσεων και ρινογαστρικού καθετήρα). Ο αιματοκρίτης, η αρίθμηση των λευκών και η συγκέντρωση των ηλεκτρολυτών (K+, Na+, Ca++) στον ορό του αίματος πρέπει να ελέγχονται σε κανονικά διαστήματα. Η διενέργεια ειδικότερων κλινικών και παρακλινικών δοκιμασιών υπαγορεύεται από την εμφάνιση συμπτωμάτων και σημείων, τη γενικότερη κατάσταση του ασθενούς και τα ευρήματα αυτών των κλινικών, παρακλινικών και εργαστηριακών εξετάσεων. Εδώ πρέπει να σημειωθεί ότι, μερικές φορές, η απόκλιση από το φυσιολογικό κλινικών ή/και εργαστηριακών εξετάσεων στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο δυνατόν να οφείλεται σε λανθάνουσα και αδιάγνωστη μέχρι τότε ή πρωτοεμφανιζόμενη και άσχετη με την εγχείρηση και την αρχική παθολογική αιτία νόσο, όπως π.χ. σε οξεία σκωληκοειδίτιδα ή σε οξεία λιθιασική χολοκυστίτιδα. Ορισμένα κλινικά σημεία και συμπτώματα μπορεί να υποσημαίνουν την αρχή ή και να προηγούνται μιας μετεγχειρητικής επιπλοκής. Η διαγνωστική σκέψη πρέπει να κατευθύνεται προς αυτό το ενδεχόμενο με την εμφάνισή τέτοιων σημείων ή/και συμπτωμάτων: Μετεγχειρητικός πυρετός εμφανίζεται στο 40% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε μείζονα χειρουργική επέμβαση. Αν και αυτή καθαυτή η χειρουργική επέμβαση αποτελεί αιτιολογικό παράγοντα πυρετού λόγω της συστηματικής αντίδρασης του οργανισμού στην ιστική κάκωση που προκλήθηκε, ο μετεγχειρητικός πυρετός συνήθως οφείλεται σε καταστάσεις άμεσα σχετιζόμενες με την επέμβαση και αποτελεί σημείο ανησυχίας, προβληματισμού και εγρήγορσης από μέρους του χειρουργού. Η παρατήρηση ότι τα συχνότερα αίτια μετεγχειρητικού πυρετού παρουσιάζουν άμεση συσχέτιση με το χρόνο που μεσολάβησε από τη χειρουργική επέμβαση, οδήγησε στην καθιέρωση και ευρεία αποδοχή ενός αλγορίθμου διερεύνησης και αντιμετώπισής του, γνωστού ως «τέσσερα W» [= Wind (αναπνευστικό), Water (ουροποιητικό), Wound (χειρουργικό τραύμα) και Walk (αγγειακές παθήσεις)]. Πυρετός εμφανιζόμενος εντός 48 ωρών από τη χειρουργική επέμβαση συνήθως οφείλεται σε επιπλοκή από το αναπνευστικό σύστημα, με πιθανότερη αιτιολογία την ατελεκτασία. Πυρετός μετά την 3η μετεγχειρητική ημέρα μπορεί να αποδοθεί με ασφάλεια σε λοιμώξεις του ουροποιητικού. Μετά την 5η μετεγχειρητική ημέρα εκδηλώνονται οι επιπλοκές επούλωσης του χειρουργικού τραύματος και των αναστομώσεων, οι οποίες προκαλούν συστηματικές εκδηλώσεις. Η έναρξη του πυρετού μετά την 7η μετεγχειρητική ημέρα αποτελεί μια σπάνια αλλά σοβαρή εκδήλωση η οποία αποδίδεται σε εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, σηπτικές φλεβίτιδες, ανάπτυξη ενδοκοιλιακών αποστημάτων, αλλεργικές αντιδράσεις σε φάρμακα κ.λπ. Το άλγος της εγχειρητικής τομής είναι αναμενόμενο

309

Χειρουργική τις πρώτες 2-3 μετεγχειρητικές ημέρες. Η επιμονή και η παράταση της διάρκειάς του ή η εμφάνισή του σε σημεία μακριά και έξω από το εγχειρητικό τραύμα (π.χ. στις γαστροκνημίες, στα πλευρά, στα υποχόνδρια) απαιτούν επιστάμενο έλεγχο για την αποκάλυψη του αιτίου. Ανησυχία του ασθενούς τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες, ενώ κάλλιστα μπορεί να αποτελεί φυσιολογική αντίδραση στην εγχείρηση, είναι δυνατόν και να σχετίζεται με σοβαρή επιπλοκή, όπως η πνευμονική εμβολή ή το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Κεφαλαλγία ή/και ναυτία μπορεί να αποτελούν επακόλουθα ραχιαίας αναισθησίας, αλλά μπορεί και να υποσημαίνουν ηλεκτρολυτικές διαταραχές, υποογκαιμία και μεταβολές της αρτηριακής πίεσης του ασθενούς. Συμπερασματικά, κάθε παράπονο, σύμπτωμα και κλινικό ή παρακλινικό εύρημα του ασθενούς στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο, πρέπει να αξιολογείται και να διερευνάται προσεκτικά μέχρι να αποδοθεί σε ένα ικανοποιητικό αίτιο.

τη ρευστοποίηση του αιματώματος και η αφαίρεση του αιματώματος και των θρόμβων με μηχανικά μέσα. iii) Η συνέχιση της αιμορραγίας απαιτεί τη διερεύνηση όλου του μήκους του τραύματος και την τοποθέτηση πρόσθετων αιμοστατικών ραφών. iv) Αιματώματα στον τράχηλο απαιτούν άμεση διάνοιξη και παροχέτευση λόγω του κινδύνου ασφυξίας που εγκυμονούν. Σε περιπτώσεις ανάπτυξης αιματώματος σε έναν ασθενή με αιμορραγική διάθεση, η ενίσχυση του αιμοστατικού του μηχανισμού με τα κατάλληλα μέτρα είναι καθοριστικής σημασίας για την επίσχεση της αιμορραγίας. Η δημιουργία ενός αιματώματος μπορεί να ευνοή σει την επιμόλυνση του χειρουργικού τραύματος μιας και το αίμα αποτελεί άριστο θρεπτικό υλικό για τον πολλαπλασιασμό των μικροβίων. Επίσης έχει βρεθεί θετική συσχέτιση μεταξύ ανάπτυξης αιματώματος σε εγχειρητική τομή και πρώιμης διάσπασης του τραύματος ή απώτερης δημιουργίας μετεγχειρητικής κήλης, λόγω διαταραχής της ανατομίας και χαλάρωσης των κοιλιακών τοιχωμάτων.

2.9.2. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΠΟ ΤΟ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΤΡΑΥΜΑ

2.9.2.2. Ορώδης συλλογή

2.9.2.1. Αιμάτωμα

310

Ως «αιμάτωμα» ορίζεται η συλλογή αίματος ή θρόμβων εντός του εγχειρητικού τραύματος. Πρόκειται για τη συχνότερη επιπλοκή επούλωσης του χειρουργικού τραύματος και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι αποτέλεσμα ανεπαρκούς τοπικής αιμόστασης. Σε μικρό μόνο ποσοστό ευθύνονται οι συγγενείς ή οι επίκτητες διαταραχές του αιμοστατικού μηχανισμού του ασθενούς και η λήψη αντιπηκτικών σκευασμάτων, ενώ σπάνια αίτια αποτελούν ο παροξυσμικός βήχας και η υπερτασική κρίση κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Η παρουσία αιματώματος υποδηλώνεται από την παρουσία ενός αισθήματος πίεσης και πόνου αμέσως μετά την αφύπνιση του ασθενούς από την αναισθησία, από την υπέγερση, το οίδημα και το βαθύ χρωματισμό των χειλέων του τραύματος εντός συντόμου χρονικού διαστήματος από τη χειρουργική επέμβαση και από την εκροή αίματος μεταξύ των ραμμάτων της γραμμής συρραφής. Τα μικρά αιματώματα κατά κανόνα απορροφώνται εντός λίγων ημερών. Για την αντιμετώπιση των μεγάλων αιματωμάτων συνήθως απαιτείται η παρέμβαση του χειρουργού: i) Τις πρώτες μετεγχειρητικές ώρες μπορεί να επιχειρηθεί η έκθλιψη ή η παρακέντηση του αιματώματος, ακολουθούμενη από πιεστική επίδεση του χειρουργικού τραύματος. ii) Για την αντιμετώπιση των αιματωμάτων που διαγιγνώσκονται καθυστερημένα, τα παραπάνω μέτρα είναι αναποτελεσματικά λόγω πήξης του αίματος και οργάνωσης του αιματώματος. Στις περιπτώσεις αυτές προτείνεται η διάνοιξη του τραύματος σε μικρή έκταση, η έκπλυση της περιοχής με φυσιολογικό ορό, με σκοπό

Ως «ορώδης συλλογή» χαρακτηρίζεται η συλλογή πάσης φύσεως υγρού κάτωθεν του εγχειρητικού τραύματος με εξαίρεση το αίμα και το πύον. Συνήθως πρόκειται για συλλογή λέμφου, η οποία έχει την τάση να πληροί τον κενό χώρο που δημιουργήθηκε από τους εγχειρητικούς χειρισμούς, γι’ αυτό και αναπτύσσεται μεταξύ δέρματος και μυϊκών περιτονιών. Αποτελεί μια συχνή μετεγχειρητική επιπλοκή και η συχνότητά της κυμαίνεται από 2% μετά από μεταμο σχεύσεις νεφρού μέχρι 20% μετά από ριζικούς λεμφαδενικούς καθαρισμούς για θεραπεία νεοπλασμάτων. Η παθογένειά της παραμένει σε πολλά σημεία της ασαφής. Απαραίτητη προϋπόθεση αποτελεί η διατομή των λεμφαγγείων της περιοχής. Πειραματικές μελέτες έχουν αποδείξει ότι η λέμφος περιέχει μικρότερες συγ κεντρώσεις παραγόντων της πήξης σε σχέση με το πλάσμα, ενώ δεν περιέχει αιμοπετάλια. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την εξαιρετικώς βραδεία ενεργοποίηση του μηχανισμού της πήξης και τη συνεχή απώλεια λέμφου για μεγάλο χρονικό διάστημα μετεγχειρητικά. Η ορώδης συλλογή αποτελεί κλασικό παράδειγμα επιπλοκής που οφείλεται αποκλειστικά και μόνο στους εγχειρητικούς χειρισμούς, ενώ ο ρόλος των τοπικών ή των γενικών δυσμενών παραγόντων επούλωσης του τραύματος είναι υποβοηθητικός. Εμφανίζεται με αυξημένη συχνότητα σε περιπτώσεις επεμβάσεων στα μαλακά μόρια με εκτεταμένη κινητοποίηση δερματικών κρημνών (π.χ. μαστεκτομή, επεμβάσεις πλαστικής χειρουργικής) ή διατομή λεμφαγγείων (π.χ. λεμφαδενικές κενώσεις στη μασχαλιαία ή βουβωνική χώρα). Προδιαθετικούς παράγοντες αποτελούν: i) οι εξωπεριτοναϊκές (έναντι των ενδοπεριτοναϊκών) επεμβάσεις λόγω μη εκμετάλλευσης της απορροφητικής ικανότητας του

Περιεγχειρητική Φροντίδα περιτοναίου στην περίπτωση αυτή, ii) οι ριζικοί (έναντι των συντηρητικότερων) λεμφαδενικοί καθαρισμοί και iii) η προφυλακτική χορήγηση αντιπηκτικών παραγόντων προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Η διάγνωση της συλλογής είναι εύκολη, βασίζεται δε στα ευρήματα της κλινικής εξέτασης, όπως είναι η υπέγερση του χειρουργικού τραύματος και η εκροή υγρού μεταξύ των ραφών του δέρματος. Επειδή η παρουσία της σχετίζεται με καθυστερημένη επούλωση, τοπική επιμόλυνση και αυξημένη πιθανότητα διάσπασης του τραύματος, πρέπει να καταβάλλεται κάθε προσπάθεια αποφυγής της δημιουργίας της ή έγκαιρης αντιμετώπισής της μετά το σχηματισμό της. Η ορθή κινητοποίηση των κρημνών, η απολίνωση των διατμηθέντων λεμφαγγείων, ο περιορισμός της χρήσης της διαθερμίας, η χρήση παροχετεύσεων κενού και η σύγκλειση του τραύματος κατά στρώματα, αποτελούν βασικές διεγχειρητικές μεθόδους αποφυγής της δημιουργίας της. Για την επιτυχή αντιμετώπισή της μετά τη δημιουργία της προτείνονται: οι επαναλαμβανόμενες εκκενωτικές παρακεντήσεις, η εξωτερική παροχέτευση, η διαδερμική παροχέτευση υπό υπερηχογραφικό έλεγχο ή υπό αξονική τομογραφία και η παροχέτευση της λέμφου προς την περιτοναϊκή κοιλότητα με χειρουργική επέμβαση. Επίσης, έχει αναφερθεί και η επιτυχής αντιμετώπιση λεμφόρροιας μετά από έγχυση της σκληρυντικής ουσίας Bleomycin στο εσωτερικό της δημιουργηθείσας κοιλότητας. 2.9.2.3. Διάσπαση - Εκσπλάγχνωση Ορισμός-Επιδημιολογία. Η μερική ή πλήρης λύση της συνέχειας μιας ή περισσοτέρων στιβάδων

του εγχειρητικού τραύματος, ονομάζεται «διάσπαση». Ειδικότερα, η πλήρης λύση της συνέχειας όλων των στιβάδων ενός εγχειρητικού τραύματος του κοιλιακού τοιχώματος, η οποία συνοδεύεται και από πρόπτωση κάποιου ενδοκοιλιακού οργάνου, ονομάζεται «εκσπλάγ χνωση». Η επιπλοκή αυτή εμφανίζεται στο 1-3% του συνόλου των κοιλιακών χειρουργικών τραυμάτων, είναι συχνότερη μεταξύ των ανδρών (αναλογία ανδρών/ γυναικών 2:1) και συνοδεύεται από υψηλή θνητότητα (10-20%). Αιτιολογία. Από τη φυσιολογία γνωρίζουμε ότι η επούλωση ενός τραύματος αποτελεί μια πολυπαραγοντική και χρονικά εξελισσόμενη διαδικασία, στην οποία η εναπόθεση και ο πολυμερισμός των ινών του κολλαγόνου κατέχει κεντρική θέση. Η διαδικασία αυτή ολοκληρώνεται εντός της πρώτης εβδομάδας από το χειρουργικό τραύμα και μορφοποιείται εντός της επόμενης διετίας. Οποιαδήποτε διαταραχή της άθροισης, της εναπόθεσης και του πολυμερισμού των ινών του κολλαγόνου, προδιαθέτει στην πλημμελή σύγκλειση του χειρουργικού τραύματος και αυξάνει της πιθανότητες διάσπασής του. Προδιαθεσικοί παράγοντες. Μέσα από προοπτικές και αναδρομικές μελέτες αποδείχθηκε ότι πλήθος παραγόντων παρουσιάζουν ισχυρή και ανεξάρτητη δυσμενή επίδραση στην επούλωση των τραυμάτων. Για διδακτικούς λόγους οι παράγοντες αυτοί ταξινομούνται σε συστηματικούς και τοπικούς (Πίνακας 2.19). Συστηματικοί παράγοντες. Αποδεδειγμένη δυσμενή επίπτωση στην επούλωση του εγχειρητικού τραύματος εμφανίζουν οι ακόλουθοι παράγοντες: ηλικία μεγαλύτερη των 45 ετών, οι άνδρες έναντι των γυναικών, η παχυσαρκία, οι διαταραχές της θρέψης με τη μορφή υπολευκωματιναιμίας ή έλλειψης βιταμινών, η αναιμία,

Πίνακας 2.19 Παράγοντες σχετιζόμενοι με αυξημένη πιθανότητα διάσπασης του εγχειρητικού τραύματος ή εκσπλάγχνωση Συστηματικοί παράγοντες 1. Ηλικία μεγαλύτερη των 45 ετών 2. Άνδρες 3. Παχυσαρκία 4. Υπολευκωματιναιμία 5. Έλλειψη βιταμινών και ιχνοστοιχείων 6. Αναιμία 7. Σακχαρώδης διαβήτης 8. Νεφρική ανεπάρκεια και Ουραιμία 9. Ηπατική ανεπάρκεια 10. Ίκτερος 11. Αποφρακτική πνευμονοπάθεια 12. Υποκείμενη κακοήθεια 13. Χημειοθεραπεία 14. Ακτινοθεραπεία 15. Λήψη κορτικοστεροειδών

Τοπικοί παράγοντες 1. Κακή τεχνική σύγκλεισης του εγχειρητικού τραύματος 2. Είδος χρησιμοποιηθέντων ραμμάτων 3. Τύπος και αριθμός παροχετεύσεων 4. Αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης 5. Επιπλοκές επούλωσης του τραύματος (π.χ. αιμάτωμα - συλλογή - λοίμωξη)

311

Χειρουργική

312

ο σακχαρώδης διαβήτης, η ανεπαρκής οξυγόνωση των ιστών λόγω πνευμονοπάθειας ή διαταραχών στη μεταφορά και αποδέσμευση του οξυγόνου στους ιστούς, η ανοσοκαταστολή του ασθενούς λόγω υποκείμενης κακοήθειας, λήψης χημειοθεραπευτικών σκευασμάτων, πρόσφατης ακτινοθεραπείας ή λήψης κορτικοστεροειδών, η νεφρική ανεπάρκεια και η ουραιμία καθώς επίσης και ο ίκτερος και η ηπατική ανεπάρκεια. Τοπικοί παράγοντες. Η κακή τεχνική σύγκλεισης του εγχειρητικού τραύματος, η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης και οι διαταραχές στην ομαλή επούλωση του τραύματος αποτελούν τους τρεις σημαντικότερους παράγοντες που προδιαθέτουν στη διάσπασή του. Φαίνεται ότι απαιτείται συνδυασμός των παραπάνω προκειμένου να επέλθει διάσπαση του τραύματος, μιας και η ανεξάρτητη δράση καθενός δεν επαρκεί για τη διάσπαση. Πρόσφατες πάντως μελέτες αναδεικνύουν δυσμενή επουλωτικό ρόλο μόνο για ορισμένους από τους προαναφερθέντες παράγοντες. Σε αυτούς ανήκουν: η υποπρωτεΐναιμία, ο μετεγχειρητικός πυρετός, η ναυτία και ο έμετος, η λοίμωξη του τραύματος, η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, το υλικό των χρησιμοποιηθέντων ραμμάτων κατά τη συρραφή, η παρουσία δύο ή περισσοτέρων παροχετεύσεων και η εμπειρία του χειρουργού. Κλινική εικόνα. Αν και η διάσπαση μπορεί να εμ φανισθεί από το πρώτο μετεγχειρητικό 24ωρο, συνήθως καθίσταται εμφανής την 5-8 μετεγχειρητική ημέρα. Παθογνωμονικά ευρήματα αποτελούν: η εκροή ενός οροαιματηρού υγρού αμέσως μετά τη σύγκλειση του τραύματος και η εξαφάνιση της επουλωτικής σκληρίας η οποία φυσιολογικά ψηλαφάται εκατέρωθεν της χειρουργικής τομής μεταξύ 5ης και 8ης μετεγχειρητικής ημέρας. Στη μερική διάσπαση, κάτω από το ακέραιο δέρμα ψηλαφάται η πρόπτωση των ενδοκοιλιακών οργάνων, ενώ στην πλήρη διάσπαση, τα ενδοκοιλιακά όργανα προπίπτουν μέσα από τη χειρουργική τομή και καθίστανται ορατά. Προληπτικά μέτρα. Κατά την προεγχειρητική περίοδο πρέπει να καταβληθεί κάθε προσπάθεια για τη διόρθωση (όπου αυτό είναι δυνατό) των συστηματικών παραγόντων που προδιαθέτουν στη διάσπαση του τραύματος, ενώ θα πρέπει να προτιμάται η εκλεκτική χειρουργική αντιμετώπιση των επιβαρυμένων έναντι της αντίστοιχης έκτακτης. Η αναιμία πρέπει να αντιμετωπισθεί με χορήγηση σιδήρου ή με μεταγγίσεις ολικού αίματος με σκοπό την αύξηση της τιμής της αιμοσφαιρίνης σε επίπεδα μεγαλύτερα των 10 gr/dl. Στις αποφρακτικές πνευμονοπάθειες πρέπει να χορηγούνται βλεννολυτικά, βρογχοδιασταλτικά φάρμακα και οξυγόνο με σκοπό την αύξηση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης, προϋπόθεση απαραίτητη για επαρκή ιστική οξυγόνωση, ενώ το κάπνισμα πρέπει να διακόπτεται αρκετές μέρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Η

τιμή της γλυκόζης του αίματος πρέπει να διατηρείται σε επίπεδα μικρότερα των 180 mg/dl. Η υπολευκωματιναιμία και η διαταραγμένη θρέψη πρέπει να διορθωθούν με τη χορήγηση σκευασμάτων ολικής παρεντερικής ή διεντερικής σίτισης. Αντίθετα με την πρακτικά αδύνατη διόρθωση όλων των συστηματικών προδιαθεσικών παραγόντων κατά την προεγχειρητική περίοδο, η πρόληψη των τοπικών δυσμενών παραγόντων είναι δυνατή και πρέπει να αποτελεί άμεση προτεραιότητα κάθε χειρουργού. Καθοριστικής σημασίας είναι η σωστή σύγκλειση του χειρουργικού τραύματος. Αν και υπάρχουν αντικρουό μενες απόψεις φαίνεται ότι η σε ένα στρώμα σύγκλειση του εγχειρητικού τραύματος με συνεχή ραφή με μη απορροφήσιμο ράμμα, οδηγεί σε μικρότερο ποσοστό διασπάσεων και απώτερης δημιουργίας μετεγχειρητικών κηλών. Στον ιδανικό τρόπο ραφής, τα ράμματα πρέπει να φέρνουν σε επαφή τα χείλη του τραύματος σε απόσταση 2 cm εκατέρωθεν της μέσης γραμμής και να τοποθετούνται με μεσοδιαστήματα του 1 cm. Οι νεκροί χώροι πρέπει να ελαχιστοποιούνται και οι στομίες και οι παροχετεύσεις δεν πρέπει να εξέρχονται μέσα από το τραύμα αλλά πάντοτε δι’ αντιστομίου. Κατά τη μετεγχειρητική περίοδο πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα για τη μείωση της ενδοκοιλιακής πίεσης, ανάλογα με το αίτιο που την προκαλεί. Επιβεβλημένη θεωρείται επίσης η προσπάθεια για αποφυγή εμφάνισης ή για έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση των τοπικών επιπλοκών της επούλωσης, όπως είναι το αιμάτωμα και η ορώδης συλλογή. Θεραπεία. Η μερική διάσπαση του τραύματος (διάσπαση όλων των ανατομικών στοιχείων του εγχειρητικού τραύματος εκτός από το δέρμα, το οποίο εμφανίζεται καλώς επουλωμένο), δεν χρήζει ιδιαίτερης αντιμετώπισης. Στους ασθενείς αυτούς απλά συνιστάται η χειρουργική αντιμετώπιση της μετεγχειρητικής κήλης μετά από παρέλευση άλλοτε άλλου χρονικού διαστήματος. Η πλήρης διάσπαση ενός εγχειρητικού τραύματος (διάσπαση και του δέρματος) των μαλακών μορίων αντιμετωπίζεται με καθαρισμό, νεαροποίηση των χειλέων του, αντιμετώπιση της συνοδού λοίμωξης (εάν αυτή έχει αναπτυχθεί) και επούλωση κατά δεύτερο σκοπό. Για μεγάλα τραύματα ενδείκνυται η επανασυρραφή τους μετά την αντιμετώπιση της συνοδού λοίμωξης και η επούλωσή τους κατά πρώτο σκοπό. Η πλήρης διάσπαση ενός κοιλιακού εγχειρητικού τραύματος (εκσπλάγχνωση) απαιτεί επείγουσα αντιμετώπιση. Αρχικά τοποθετούνται υγρές γάζες πάνω στο τραύμα και στη συνέχεια ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο, όπου υπό γενική αναισθησία υποβάλλεται σε λαπαροτομία. Αρχικά, αποκολλώνται τα προπίπτοντα ενδοκοιλιακά όργανα (συνήθως πρόκειται για έλικες λεπτού εντέρου ή τμήμα του μείζονος επιπλόου) από τα χείλη του τραύματος, ελέγχεται η βιωσιμότητά τους στις περιπτώσεις περίσφιξης, ενώ όταν δεν είναι βιώσιμα εν-

Περιεγχειρητική Φροντίδα δείκνυται η εκτομή τους και τελικά επανατοποθετούνται στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Ακολούθως, η προσοχή εστιάζεται στη φροντίδα του χειρουργικού τραύματος. Οι ιστοί νεαροποιούνται, αφαιρούνται τα νεκρώματα και το τραύμα συρράπτεται με πολλαπλές μεμονωμένες ραφές ολικού πάχους από μη απορροφήσιμο ράμμα, τοποθετημένες σε απόσταση 1 cm μεταξύ τους. 2.9.2.4. Λοίμωξη Ορισμός. Με τον όρο «λοίμωξη του εγχειρητικού τραύματος» ορίζεται η φλεγμονή που αναπτύσσεται στην περιοχή της χειρουργικής τομής ή σε μικρή έκταση πέριξ αυτής, εντός χρονικού διαστήματος 30 ημερών από τη χειρουργική επέμβαση ή εντός έτους εφ’ όσον υπάρχει εμφυτευμένο υλικό. Επιδημιολογία. Οι λοιμώξεις του χειρουργικού τραύματος αποτελούν τη δεύτερη σε συχνότητα αιτία ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων. Επιμόλυνση του χειρουργικού τραύματος αναπτύσσεται στο 2-6% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση και είναι υπεύθυνη για το 38% του συνόλου των νοσοκομειακών λοιμώξεων. Με την εφαρμογή διαφόρων μαθηματικών μοντέλων αποδείχθηκε ότι η πιθανότητα ανάπτυξης λοίμωξης του χειρουργικού τραύματος είναι 1,3-2,9 φορές μεγαλύτερη για τις καθαρές, 2,4-7,7 για τις ελαφρά μολυσμένες, 6,4-15,2 για τις μολυσμένες και 7,1-40,0 για τις ρυπαρές επεμβάσεις. Αιτιολογία - Μικροβιολογία. Οι περισσότερες λοιμώξεις του εγχειρητικού πεδίου αναπτύσσονται κατά τη στιγμή της χειρουργικής επέμβασης και ως πιθανότερος μηχανισμός πρόκλησής τους θεωρείται ο άμεσος εποικισμός του χειρουργικού τραύματος από παθογόνα μικρόβια της φυσιολογικής χλωρίδας του οργανισμού (ενδογενείς λοιμώξεις). Έτσι, στις καθαρές επεμβάσεις, οι κύριοι παθογόνοι μικροοργανισμοί προέρχονται από τη φυσιολογική χλωρίδα του δέρματος, η λοίμωξη είναι κατά κανόνα μονομικροβιακή και οι μικροοργανισμοί που συνήθως απομονώνονται είναι ο Staphylococcus aureus και ο Staphylococcus κοαγκουλάση(-). Αντίθετα, στις ρυπαρές επεμβάσεις, απομονώνεται πλήθος παθογόνων μικροοργανισμών (Gram+ και Gram-) και οι λοιμώξεις αυτές είναι κατά κανόνα πολυμικροβιακές. Αν και κατά την τελευταία δεκαετία δεν έχει μεταβληθεί σημαντικά το είδος των μικροβίων που απομονώνονται από τα χειρουργικά τραύματα, δύο παρατηρήσεις πρέπει να επισημανθούν: i) απομονώνονται ολοένα και περισσότεροι μύκητες και ii) αυξάνονται συνεχώς οι λοιμώξεις που οφείλονται σε παθογόνους μικροοργανισμούς ανθεκτικούς στα διάφορα αντιβιοτικά. Σε μικρότερο ποσοστό, οι λοιμώξεις αυτές οφείλονται σε επιμόλυνση του χειρουργικού τραύματος από μικροοργανισμούς που ενδημούν στο περιβάλλον του χειρουργείου ή μεταφέρονται από το προσωπικό του χειρουργείου. Οι λοιμώξεις αυτές χαρακτηρίζονται ως εξωγενείς.

Προδιαθεσικοί παράγοντες. Είναι γενικά αποδεκτό ότι οι λοιμώξεις του εγχειρητικού τραύματος είναι το τελικό αποτέλεσμα δράσης πολλών ανεξάρτητων μεταξύ τους παραγόντων, γι’ αυτό και θεωρούνται πολυπαραγοντικής αιτιολογίας. Οι ίδιοι παράγοντες που ευνοούν τη διάσπαση του τραύματος προδιαθέτουν και για τη λοίμωξή του. Καθοριστικό επίσης ρόλο διαδραματίζουν: το είδος, ο αριθμός και η λοιμογόνος δύναμη των μικροβίων που εποικίζουν το χειρουργικό τραύμα, η διάρκεια της προεγχειρητικής νοσηλείας του ασθενούς, ο έκτακτος ή εκλεκτικός χαρακτήρας της επέμβασης, ο τύπος της χειρουργικής επέμβασης, η εγχειρητική δεινότητα του χειρουργού, ο συνολικός χρόνος της χειρουργικής επέμβασης, ο τρόπος προετοιμασίας του χειρουργικού πεδίου, η χρήση της διαθερμίας, η περιοχή του σώματος που χειρουργείται, το μέγεθος του νοσοκομείου, η κατάσταση των χειρουργείων και του προσωπικού τους και οι μεταγγίσεις αίματος. Κλινική εικόνα. Οι περισσότερες λοιμώξεις αυτού του τύπου περιορίζονται στους επιπολής ιστούς των μαλακών μορίων (δέρμα και υποδόριο λίπος) και καταλαμβάνουν μικρή έκταση πέριξ της εγχειρητικής τομής. Προεξάρχουν δε, τα τοπικά συμπτώματα και σημεία της φλεγμονής όπως: η ερυθρότητα, το οίδημα, το άλγος κατά την πίεση, η αύξηση της τοπικής θερμοκρασίας και το λείο και στιλπνό δέρμα. Σε μικρότερο ποσοστό η λοίμωξη μπορεί να επεκταθεί και σε εν τω βάθει ιστούς (απονευρώσεις, μύες, οστά) ή ακόμη και να καταλάβει μεγάλη έκταση του δέρματος. Στις λοιμώξεις περιορισμένης έκτασης τα γενικά συμπτώματα απουσιάζουν ή είναι αμβλυχρά. Αντίθετα, σε εκτεταμένες λοιμώξεις υπάρχει πυρετός και εκδηλώσεις σήψης, οι οποίες μπορούν να οδηγήσουν ακόμη και σε σηπτικό shock. Διάγνωση. Η διάγνωση της λοίμωξης είναι εύκολη και βασίζεται στα ευρήματα της κλινικής εξέτασης. Επίσημα, η διάγνωση τίθεται όταν πληρούνται ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα κριτήρια: i) πυώδης εκροή από τη χειρουργική τομή, ii) θετική καλλιέργεια υγρού ληφθέντος από το εγχειρητικό τραύμα, το οποίο έχει συρραφεί κατά πρώτο σκοπό, iii) κλινική διάγνωση της φλεγμονής από χειρουργό και iv) ανάγκη για εκ νέου διάνοιξη της χειρουργικής τομής. Προληπτικά μέτρα. Τα πιο σημαντικά μέτρα για την πρόληψη της μετεγχειρητικής λοίμωξης του χειρουργικού τραύματος είναι: i) η βελτίωση της γενικής κατάστασης του ασθενούς, ii) η κατάλληλη προετοιμασία του χειρουργικού πεδίου, iii) η ορθή εγχειρητική τακτική και iv) η ορθολογική χρήση των αντιβιοτικών. Κατά την προεγχειρητική περίοδο πρέπει να ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα για τη βελτίωση της γενικής κατάστασης του ασθενούς, όμοια με αυτά που περιγράφηκαν προηγουμένως. Η προετοιμασία του χειρουργικού πεδίου με τις καταλληλότερες συνθήκες ασηψίας και αντισηψίας κατέχει κεντρική θέση στην προσπάθεια αποφυγής της μετεγχειρητικής λοίμωξης του τραύματος. Το δέρμα

313

Χειρουργική πρέπει να ξυρίζεται αμέσως πριν από τη χειρουργική επέμβαση, να πλένεται με αντιμικροβιακά σκευάσματα και στο τέλος να προετοιμάζεται με αντισηπτικό διάλυμα. Στο κατάλληλα προετοιμασμένο δέρμα πρέπει να τοποθετούνται αποστειρωμένα χειρουργικά πεδία και οθόνια. Επίσης, δεν πρέπει να αγνοείται η σημασία του σωστού πλυσίματος των χεριών των χειρουργών, της χρήσης μασκών και σκούφων από όλο το προσωπικό του χειρουργείου και του περιορισμού των μετακινήσεων στις χειρουργικές αίθουσες. Η ορθή χειρουργική τεχνική αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της πρόληψης. Ο σεβασμός των ιστών, η αποτελεσματική αιμόσταση, η λογική χρήση της διαθερμίας, η απομάκρυνση των νεκρωμάτων, η αποφυγή δημιουργίας «νεκρών χώρων», η έκπλυση του τραύματος με φυσιολογικό ορό, η χρήση μονόκλωνων ραμμάτων, η συνετή και κατάλληλη χρήση των παροχετεύσεων και η ανατομική παρασκευή και σύγκλειση του τραύματος, αποτελούν θεμελιώδεις αρχές της ορθής χειρουργικής. Η χορήγηση μιας κεφαλοσπορίνης 1ης γενεάς είναι επαρκής στις περιπτώσεις καθαρών επεμβάσεων. Αναερόβια κάλυψη απαιτείται στις περιπτώσεις όπου διανοίχθηκε ο πεπτικός σωλήνας, ενώ η χρήση της βανκομυκίνης πρέπει να περιορίζεται μόνο σε περιπτώσεις χρήσης μοσχευμάτων ή τοποθέτησης εμφυτευόμενων υλικών. Η πρώτη δόση πρέπει να χορηγείται αμέσως πριν την εισαγωγή στην αναισθησία, ενώ η χημειοπροφύλαξη πρέπει να συνεχίζεται μόνο για το διάστημα που χρειάζεται. Έτσι στις καθαρές επεμβάσεις δεν απαιτείται χημειοπροφύλαξη για διάστημα μεγαλύτερο των 24 ωρών, ενώ στις σηπτικές το διάστημα αυτό μπορεί να φθάσει μέχρι τις 5 ημέρες. Θεραπεία. Η έγκαιρη διάνοιξη και παροχέτευση κάθε αποστηματικής κοιλότητας αποτελεί βασική θεραπευτική αρχή της χειρουργικής. H ανάγκη αυτή υπαγορεύεται από την αναποτελεσματικότητα της αντιβίωσης, λόγω του ότι επιτυγχάνονται υποθεραπευτικές συγκεντρώσεις των αντιμικροβιακών ουσιών στην περιοχή του αποστήματος. Κάθε μολυσμένο χειρουργικό τραύμα πρέπει να διανοίγεται, να παροχετεύεται και να υποβάλλεται σε καθημερινή περιποίηση και πιθανό χειρουργικό καθαρισμό. Μετά την επιτυχή αντιμετώπιση της λοίμωξης, μικρά τραύματα αφήνονται να επουλωθούν κατά δεύτερο σκοπό, ενώ για μεγαλύτερα τραύματα πρέπει κανείς να σκεφθεί την πιθανότητα συρραφής τους και επούλωσής τους κατά πρώτο σκοπό. Η τοποθέτηση παροχετεύσεων σε ένα μολυσμένο τραύμα δεν έχει πρακτικό νόημα, ενώ η χρήση της χημειοπροφύλαξης πρέπει να εξατομικεύεται. 2.9.3. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ 2.9.3.1. Παράγοντες κινδύνου 314

Η συχνότητα των μετεγχειρητικών επιπλοκών από

το αναπνευστικό σύστημα κυμαίνεται μεταξύ των διαφόρων στατιστικών μελετών από 2-70%. Το μεγάλο αυτό εύρος του ποσοστού μπορεί να αποδωθεί: i) στον ασαφή ορισμό της έννοιας «μετεγχειρητική αναπνευστική επιπλοκή», ii) στην έλλειψη καθιερωμένων κριτηρίων για το είδος των ασθενών που εντάσσονται σε κάθε μελέτη και iii) στη μεθοδολογία που ακολουθείται, προκειμένου να τεκμηριωθεί η διάγνωση της μετεγχειρητικής επιπλοκής. Μέχρι σήμερα αποδεδειγμένος δυσμενής προγνωστικός ρόλος για την εμφάνιση μετεγχειρητικών αναπνευστικών επιπλοκών έχει καταγραφεί για είκοσι τρεις (23) συνολικά μελετηθέντες παράγοντες. H Αμερικανική Αναισθησιολογική Εταιρεία (ASA) αναγνωρίζει τον προγνωστικό ρόλο έντεκα (11) παραγόντων τους οποίους ταξινομεί σε αποδεδειγμένους, δυνητικούς και πιθανούς (Πίνακας 2.20). Το 1996, ο Lawrence πρότεινε την ταξινόμηση των χειρουργικών ασθενών σε ομάδες κινδύνου για την εμφάνιση μετεγχειρητικών αναπνευστικών επιπλοκών, με βάση το τελικό αποτέλεσμα μιας μαθηματικής σχέσης, η οποία ελάμβανε υπ’ όψιν της: i) την παρουσία παθολογικών ευρημάτων στην κλινική εξέταση του αναπνευστικού συστήματος, ii) την παρουσία παθολογικών ευρημάτων στην ακτινογραφία θώρακα, iii) τους καρδιακούς παράγοντες κινδύνου, iv) τον τύπο της επέμβασης και v) την παχυσαρκία. Η ταξινόμηση αυτή φαίνεται ως πολλά υποσχόμενη, αν και δεν έχει τύχει ακόμη ευρείας εφαρμογής. Οι κυριότερες παθολογικές καταστάσεις που περιλαμβάνονται κάτω από το γενικό όρο «μετεγχειρητικές αναπνευστικές επιπλοκές» είναι:

Πίνακας 2.20 Προδιαθετικοί παράγοντες για την εμφάνιση μετεγχειρητικών αναπνευστικών επιπλοκών κατά ASA Αποδεδειγμένοι: 1. Επέμβαση στο θώρακα ή την άνω κοιλία 2. Διάρκεια χειρουργικής επέμβα σης μεγαλύτερη από δύο (2) ώρες 3. Ασθενής σε κακή γενική κατά- σταση 4. Ιστορικό ΧΑΠ 5. Ιστορικό καπνίσματος εντός των τελευταίων οκτώ (8) εβδομάδων 6. PaCO2 >45 mmHg Δυνητικοί:

7. Παχυσαρκία 8. Γενική αναισθησία

Πιθανοί: 9. Ενεργός λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού 10. FEV1 <70% 11. Παθολογικά ευρήματα στην ακτινογραφία θώρακα

Περιεγχειρητική Φροντίδα • Η ατελεκτασία • Η λοίμωξη του τύπου της βρογχίτιδας ή της πνευμονίας • Η αναπνευστική ανεπάρκεια • Ο βρογχόσπασμος • Η παρόξυνση υποκείμενης πνευμονικής νόσου 2.9.3.2. Ατελεκτασία Με τον όρο «ατελεκτασία» περιγράφεται παθολογική κατάσταση του πνευμονικού παρεγχύματος, η οποία χαρακτηρίζεται από την παρουσία μη αεριζόμενων κυψελίδων. Επιδημιολογία. Η ατελεκτασία αποτελεί χρονικά την πρώτη μετεγχειρητική επιπλοκή, εμφανιζόμενη εντός των πρώτων 48 ωρών από τη χειρουργική επέμβαση και είναι υπεύθυνη για το 90% των πυρετικών κυμάτων αυτής της χρονικής περιόδου. Αποτελεί, επίσης, τη συχνότερη αναπνευστική επιπλοκή, αν και η επίπτωσή της δεν μπορεί να καθορισθεί με ακρίβεια, μιας και παραμένει αδιάγνωστη σε μεγάλο ποσοστό ασθενών, λόγω απουσίας κλινικών εκδηλώσεων. Εκτιμάται πάντως, ότι μπορεί να αναπτυχθεί μέχρι και στο 70% των ασθενών, που υποβλήθηκαν σε μείζονα χειρουργική επέμβαση. Αιτιολογία-Παθογένεια. Παθογενετικά, η μετεγχειρητική ατελεκτασία αποδίδεται σε αποφρακτικούς και μη αποφρακτικούς μηχανισμούς. Η απόφραξη του τραχειοβρογχικού δένδρου μπορεί να προέλθει από παχύρρευστες εκκρίσεις, πήγματα αίματος, εμέσματα, νεο πλασματικό ιστό, επίδραση αναισθητικών φαρμάκων και μετατόπιση του τραχειοσωλήνα της αναισθησίας. Πάντως, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, η ατελεκτασία είναι αποτέλεσμα σύμπτωσης του τοιχώματος των κυψελίδων (μη αποφρακτικοί μηχανισμοί) εξαιτίας: μείωσης του αναπνεόμενου όγκου και υποαερισμού, αδυναμίας του ασθενούς για βήχα ή περιοδικό υπεραερισμό, μείωσης της λειτουργικής υπολειπόμενης χωρητικότητας (ΛΥΧ) του πνεύμονα και αλλοιώσεων της επιφανειοδραστικής ουσίας. Η διατήρηση της βατότητας των μικρών βρογχιολίων (<1 mm) και των κυψελίδων είναι το τελικό αποτέλεσμα μιας δυναμικής ισορροπίας μεταξύ της πίεσης έκπτυξης που ασκεί ο εισπνεόμενος αέρας και της πίεσης σύμπτωσης που ασκεί η επιφανειοδραστική ουσία. Μείωση της δύναμης έκπτυξης (π.χ. μείωση του αναπνεόμενου όγκου, υποαερισμός, αδυναμία για περιοδικό υπεραερισμό) ή/και αύξηση της πίεσης σύμπτωσης λόγω αλλοιώσεων της επιφανειοδραστικής ουσίας (π.χ. μεγάλη ηλικία, παχυσαρκία, κάπνισμα, μείωση της ΛΥΧ), οδηγούν σε σύμπτωση των κυψελίδων και δημιουργία μη αεριζόμενων περιοχών εντός του πνευμονικού παρεγχύματος. Ο αέρας της ατελεκτατικής περιοχής του πνεύμονα αρχικά αποδίδεται στην πνευμονική κυκλοφορία. Στη συνέχεια, όμως, δημιουργούνται περιοχές οι οποίες αιματώνονται αλλά δεν οξυγονώνονται, με αποτέλε-

σμα διαταραχή της σχέσης αερισμού/αιμάτωσης και μείωση της οξυγόνωσης του κυκλοφορούντος αίματος. Η εμφάνιση ή μη των κλινικών εκδηλώσεων της διαταραχής, εξαρτάται από τις αναπνευστικές και καρδιακές εφεδρείες του ασθενούς. Εξέλιξη της νόσου. Η διαδικασία της ατελεκτασίας αρχίζει με τη διασωλήνωση του ασθενούς και εξελίσσεται κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Υπολογίζεται ότι στο 25% των περιπτώσεων η νόσος δεν διαγιγνώσκεται ποτέ, λόγω απουσίας κλινικών εκδηλώσεων. Σε ένα άλλο 25% η νόσος πιθανολογείται από την παρουσία παθολογικών ευρημάτων στον απεικονιστικό έλεγχο, χωρίς και πάλι να συνοδεύεται από κλινικές εκδηλώσεις. Τέλος, στις μισές περιπτώσεις θα εξελιχθεί σε πνευμονία λόγω επιμόλυνσης του ατελεκτατικού τμήματος εντός 72 ωρών. Διάγνωση. Η ατελεκτασία παραμένει κατά κανόνα ασυμπτωματική, δεν συνοδεύεται από χαρακτηριστικά κλινικά ευρήματα και εάν αντιμετωπισθεί αποτελεσματικά δεν χαρακτηρίζεται από υψηλή νοσηρότητα. Συμπτώματα και σημεία εκδηλώνονται μόνον όταν η έκταση της ατελεκτατικής εστίας υπερβαίνει το 10-20% της συνολικής επιφάνειας του πνεύμονα σε ασθενείς με επηρεασμένη γενική κατάσταση, ενώ ασθενείς καλής γενικής κατάστασης μπορούν να ανεχθούν ικανοποιητικά ακόμη και μαζική απόφραξη του κύριου βρόγχου. Κύριες κλινικές εκδηλώσεις της νόσου αποτελούν ο πυρετός εντός των πρώτων μετεγχειρητικών ωρών, η ταχύπνοια και η ταχυκαρδία. Τελοεκπνευστικός συριγμός, δύσπνοια, κυάνωση και άπνοια, παρατηρούνται σε εκτεταμένη προσβολή των πνευμονικών πεδίων. Επειδή οι ατελεκτατικές εστίες αναπτύσσονται συνήθως, στις βάσεις των πνευμόνων, τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης δεν είναι ειδικά και στις περισσότερες περιπτώσεις απουσιάζουν. Μπορεί όμως να διαπιστωθεί ελάττωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος αντίστοιχα προς την ατελεκτατική περιοχή, τρίζοντες ρόγχοι στις βάσεις, εξάλειψη των φωνητικών δονήσεων και αμβλύτητα κατά την επίκρουση. Η ανάλυση των αερίων αίματος αποκαλύπτει μείωση της PaO2 και αύξηση της PaCO2, μόνον όταν μεγάλο τμήμα του πνευμονικού παρεγχύματος έχει καταστεί ατελεκτατικό και επηρεάζεται η οξυγόνωση του αίματος. Μικρές εστίες καθώς επίσης και εστίες σε ορισμένες θέσεις του πνευμονικού παρεγχύματος δεν απεικονίζονται στην ακτινογραφία θώρακα. Στις περιπτώσεις αυτές έμμεσο στοιχείο αποτελεί η άνωση του σύστοιχου ημιδιαφράγματος. Μεγαλύτερες εστίες εμφανίζονται ως ακτινοσκιερές περιοχές, ενώ σε απόφραξη κύριου ή στελεχιαίου βρόγχου το προσβεβλημμένο πνευμονικό πεδίο παρουσιάζει διάχυτη θολερότητα. Η αξονική τομογραφία συμβάλλει στην έγκαιρη και αποτελεσματική διάγνωση της νόσου, μιας και αποκαλύπτει εστίες ίσες με 1% της συνολικής επιφάνειας του πνεύμονα με διαγνωστική ακρίβεια 85%, αλλά δεν θα πρέπει να αποτελεί εξέταση ρουτίνας, μιας

315

Χειρουργική

316

και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, η νόσος δεν συνοδεύεται από κλινικές εκδηλώσεις και αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά με συντηρητικά μέτρα. Προληπτικά μέτρα. Οι μετεγχειρητικές αναπνευ στικές επιπλοκές λόγω της αυξημένης τους συχνότητας και νοσηρότητας πρέπει να προλαμβάνονται με κάθε τρόπο. Για το σκοπό αυτό εφαρμόζεται πλήθος προ-, δι- και μετεγχειρητικών μέτρων. Προεγχειρητικά μέτρα. Το κάπνισμα πρέπει να διακοπεί προεγχειρητικά. Μάλιστα, το μέγιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται μετά από διακοπή του καπνίσματος για οκτώ ή περισσότερες εβδομάδες. Σε ασθενείς με ιστορικό ΧΑΠ ενδείκνυται η εντατική προετοιμασία του αναπνευστικού τους συστήματος. Ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου ενδείκνυται η χρήση β-αγωνιστών καθώς επίσης και βλεννολυτικών, βρογχοδιασταλτικών, κορτικοστεροειδών και αντιβιοτικών σκευασμάτων. Διεγχειρητικά μέτρα. Η γενική ενδοτραχειακή αναισθησία επιβαρύνει ιδιαίτερα το αναπνευστικό σύστημα και για το λόγο αυτό θα πρέπει να αποφεύγεται σε όσες περιπτώσεις είναι δυνατόν και εναλλακτικά να επιλέγεται η επισκληρίδιος ή η ραχιαία αναισθησία. Τα μυοχαλαρωτικά της κατηγορίας του πανκουρόνιου, επειδή προκαλούν παράλυση των μυών για μεγάλο χρονικό διάστημα, θα πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου. Οι θωρακικές και οι μέσες υπερομφάλιες τομές συνοδεύονται από αυξημένα ποσοστά αναπνευστικών επιπλοκών. Ειδικά για επεμβάσεις στην άνω κοιλία, εναλλακτικά προτείνεται η χρήση υποχόνδριων ή εγκάρσιων τομών και η εφαρμογή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Τέλος, θα πρέπει να καταβάλλεται κάθε δυνατή προσπάθεια ώστε ο συνολικός χρόνος επέμβασης να μην ξεπερνά τις 3-4 ώρες. Μετεγχειρητικά μέτρα. Η πρώιμη κινητοποίηση του ασθενούς, η ενθάρρυνσή του για βήχα και βαθιά εισπνοή, η αναπνευστική γυμναστική και η αναπνευστική φυσικοθεραπεία αποτελούν βασικές αρχές πρόληψης των μετεγχειρητικών αναπνευστικών επιπλοκών. Καθοριστικής σημασίας είναι και ο αποτελεσματικός έλεγχος του πόνου. Η παραδοσιακή παυσίπονη αγωγή με ενδοφλέβια χορήγηση ναρκωτικών είναι λιγότερο αποτελεσματική έναντι της επισκληριδίου ή της περιοχικής αναισθησίας και για το λόγο αυτό θα πρέπει να προτιμώνται. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν και διεγερτικά της αναπνοής (π.χ. δοξαπράμη). Το πλεονέκτημα των ουσιών αυτών είναι ότι χαρακτηρίζονται τόσο από κεντρική όσο και από περιφερική δράση, μέσω διέγερσης των χημειοϋποδοχέων του καρωτιδικού σωματίου. Ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου, στους οποίους η χειρουργική επέμβαση κρίνεται επιβεβλημένη, θα βοηθηθούν ιδιαίτερα από τη χρήση συσκευής περιοδικής θετικής πίεσης ή από

τη μεταφορά τους σε ΜΕΘ και μηχανική υποστήριξη της αναπνοής τους. Θεραπεία. Η θεραπεία ενδείκνυται μόνο επί παρουσίας κλινικών εκδηλώσεων της ατελεκτασίας και αποσκοπεί στην απελευθέρωση των αναπνευστικών οδών και την έκπτυξη της ατελεκτατικής περιοχής. Η καλή ενυδάτωση του ασθενούς και η απευθείας χορήγηση βλεννολυτικών, αποχρεμπτικών και βρογχοδιασταλτικών σκευασμάτων στις αεροφόρες οδούς μέσω υγραντήρων, βοηθούν στη ρευστοποίηση και απομάκρυνση των εκκρίσεων. Σε ασθενείς που υποστηρίζονται μηχανικά, ενδείκνυται η ενστάλλαξη 1-2 ml φυσιολογικού ορού απευθείας στην τραχεία μέσω του ενδοτραχειακού σωλήνα. Για την απόφραξη κύριου ή στελεχιαίου βρόγχου πιθανόν να απαιτηθεί η απομάκρυνση του αιτίου με τη χρήση ενός εύκαμπτου βρογχοσκοπίου. 2.9.3.3. Πνευμονία Η συχνότητα της μετεγχειρητικής πνευμονίας κυμαίνεται μεταξύ 1 και 11%, ενώ το ποσοστό αυτό τριπλασιάζεται στους ασθενείς με αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Αφετηρία για την πρόκλησή της αποτελεί ο σχηματισμός μιας ατελεκτατικής περιοχής λόγω εισρόφησης, μηχανικής απόφραξης των αεροφόρων οδών ή σύμπτωσης του τοιχώματος των κυψελίδων. Εάν η ατελεκτατική αυτή εστία δεν αντιμετωπισθεί αποτελεσματικά εντός 72 ωρών, ακολουθεί ο εποικισμός της από παθογόνους μικροοργανισμούς. Τα μικρόβια αυτά φτάνουν στον πνεύμονα είτε αιματογενώς από οποιαδήποτε απομακρυσμένη σηπτική εστία του οργανισμού είτε μέσω των αναπνευστικών οδών από ένα μολυσμένο ατμοσφαιρικό περιβάλλον (π.χ αναπνευστικοί σωλήνες της ΜΕΘ). Ο τοπικός πολλαπλασιασμός των μικροβίων συνιστά τη δευτεροπαθή επιμόλυνση, οδηγεί σε καταστροφή των ανατομικών σχηματισμών και προκαλεί τις χαρακτηριστικές κλινικές και απεικονιστικές εκδηλώσεις της πνευμονίας. Η μετεγχειρητική πνευμονία, ως ενδονοσοκομειακή λοίμωξη, συνήθως είναι πολυπαραγοντικής αιτιολογίας και τα υπεύθυνα μικρόβια είναι συνήθως gram(-) και αναερόβια. Κλινικές εκδηλώσεις της νόσου αποτελούν ο πυρετός (σε βαριές περιπτώσεις μπορεί να λάβει σηπτικό χαρακτήρα), η ταχύπνοια, η ταχυκαρδία και ο πα ραγωγικός βήχας. Η κλινική εξέταση αποκαλύπτει τρίζοντες ρόγχους και ελάττωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος, ενώ στην ακτινογραφία θώρακα διακρίνεται μια εντοπισμένη παρεγχυματική ακτινοσκιερή εστία. Μπορεί να συνυπάρχουν λευκοκυττάρωση και παθολογικές τιμές αερίων αίματος. Η αντιμετώπιση πρέπει να ξεκινήσει άμεσα με την εμπειρική χορήγηση συνδυασμού αντιβιοτικών χωρίς να είναι απαραίτητη η ακτινολογική επιβεβαίωση ή η αναμονή της καλλιέργειας των πτυέλων. Ο συνδυασμός

Περιεγχειρητική Φροντίδα μιας κεφαλοσπορίνης 3ης γενεάς με μια αμινογλυκοσίδη προσφέρει ικανοποιητικό έλεγχο της νόσου, ενώ μπορούν να χορηγηθούν ως μονοθεραπεία η ιμιπενέμη και οι κινολόνες. Επί εισρόφησης, λόγω της συνοδού χημικής πνευμονίτιδας, ενδείκνυται ο συνδιασμός κεφαλοσπορίνης 3ης γενεάς, κλινδαμυκίνης και αμινογλυκοσίδης. Εάν υπάρχει αντιβιόγραμμα, η αντιβιοτική αγωγή πρέπει να προσαρμοσθεί στο πόρισμά του. Υπενθυμίζεται, ότι παράλληλα με την αντιβίωση πρέπει να εφαρμόζονται και όλα τα προφυλακτικά μέτρα της μετεγχειρητικής περιόδου. 2.9.3.4. Εισρόφηση Με τον όρο «εισρόφηση» περιγράφεται η είσοδος ρινοφαρυγγικών εκκριμάτων ή γαστρικού περιεχομένου στις αναπνευστικές οδούς. Η εισρόφηση δηλαδή δεν αποτελεί «νόσο», αλλά τον αιτιολογικό παράγοντα εκδήλωσης συμπτωμάτων κατά τη μετεγχειρητική περίοδο, μέσω της παθογενετικής οδού: Εισρόφηση, απόφραξη αεροφόρων οδών, δημιουργία ατελεκτατικής περιοχής, δευτεροπαθής επιμόλυνση, πνευμονία και πνευμονικό απόστημα. Το μεγαλύτερο ποσοστό εισροφήσεων συμβαίνει κατά την εισαγωγή του ασθενούς στην αναισθησία. Οι εισροφήσεις αυτού του τύπου, συνήθως δεν γίνονται αντιληπτές, εκτός από τις περιπτώσεις έκδηλης παρουσίας γαστρικού περιεχομένου στο στοματοφάρυγγα. Μικρότερο ποσοστό εισροφήσεων παρατηρείται κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο, πριν την πλήρη αποκατάσταση της κινητικότητας του εντέρου, περίπου την 5η μετεγχειρητική ημέρα. Φυσιολογικά, οι αυξημένες πιέσεις ηρεμίας του κατώτερου και του ανώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, εμποδίζουν την παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου προς το στοματοφάρυγγα, αν και σπινθηρογραφικές μελέτες έχουν αποδείξει την παρουσία κάποιου βαθμού γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης στο 45% των φυσιολογικών ενηλίκων κατά τη διάρκεια του ύπνου. Η καταστολή του ΚΝΣ λόγω των χρησιμοποιούμενων αναισθητικών φαρμάκων και οι διαδικασίες ενδοτραχειακής διασωλήνωσης και τοποθέτησης ρινογαστρικού σωλήνα, αποτελούν τους κύριους προδιαθετικούς παράγοντες εισρόφησης. Υποβοηθητικά δρούν: η παρουσία τροφών στο στόμαχο, η συνύπαρξη βλαβών του ΚΝΣ οι οποίες προκαλούν διέγερση ή καταστολή του ασθενούς, η συνύπαρξη κάποιου βαθμού γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης σε περιπτώσεις ειλεού ή εγκυμοσύνης, η υποκινησία του εντέρου και η παρουσία τραχειοστομίας. Η εισρόφηση παχύρρευστου ή στερεού περιεχομένου προκαλεί απόφραξη των αναπνευστικών οδών, ενώ η εισρόφηση λεπτόρρευστου περιεχομένου με pH <2,5 προκαλεί χημική πνευμονίτιδα με συνοδό τοπικό

οίδημα, φλεγμονώδη αντίδραση και τελικά ίνωση των κυψελίδων και του διάμεσου ιστού. Οι κλινικές εκδηλώσεις, τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης, ο εργαστηριακός και ο απεικονιστικός έλεγχος, δίδουν αποτελέσματα παρόμοια με της ατελεκτασίας. Υπενθυμίζεται η μεγάλη σημασία της έγκαιρης χορήγησης αντιβιοτικών, ενώ βαριές περιπτώσεις που οδηγούν σε αναπνευστική ανεπάρκεια θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με μηχανική υποστήριξη της αναπνευστικής λειτουργίας του ασθενούς.

2.9.3.5. Αναπνευστική ανεπάρκεια (ARDS) (Εικ. 2.118) Ορισμός. Με τον όρο «οξεία μετεγχειρητική αναπνευστική ανεπάρκεια», περιγράφεται μια κατάσταση μειωμένου κυψελιδικού αερισμού, η οποία εισβάλλει οξέως, αναπτύσσεται επί προηγουμένως υγιών πνευμόνων και είναι αποτέλεσμα είτε άμεσης βλάβης του πνευμονικού παρεγχύματος είτε έμμεσης προσβολής του στο πλαίσιο μιας βαριάς και συστηματικής αντίδρασης του οργανισμού. Η κατάσταση αυτή περιγράφεται στη διεθνή βιβλιογραφία με ποικίλη ονοματολογία, αλλά ο όρος που εισήχθει το 1967 και έτυχε παγκόσμιας αποδοχής είναι «σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας του ενήλικα - ARDS». Αιτιολογία - Προδιαθεσικοί παράγοντες. Πλήθος παραγόντων σχετιζόμενων με τη χειρουργική επέμβαση ενοχοποιούνται για την εμφάνιση μετεγχειρητικού ARDS. Οι παράγοντες αυτοί μπορεί να ασκούν είτε άμεση βλαπτική επίδραση στους πνεύμονες (πρωτοπαθές ARDS) είτε δρώντας εξωπνευμονικά να προκαλούν δευτεροπαθή πνευμονική βλάβη (δευτεροπαθές ARDS) (Πίνακας 2.21). Από αιτιολογικής πλευράς, αξίζει να συγκρατήσουμε τα εξής: i) Η χειρουργική επέμβαση ως τραύμα, κινητοποιεί τους μηχανισμούς συστηματικής αντίδρασης του οργανισμού και προδιαθέτει για την

Εικ. 2.118. Οπισθοπρόσθια ακτινογραφία θώρακος (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS).

317

Χειρουργική Πίνακας 2.21 Αίτια και προδιαθετικοί παράγοντες μετεγχειρητικού ARDS ΑΜΕΣΗ ΒΛΑΒΗ ΕΜΜΕΣΗ ΒΛΑΒΗ (Πρωτοπαθές ARDS) (Δευτεροπαθές ARDS) 1. Θωρακικές επεμβάσεις 2. Εισρόφηση 3. Πνευμονία 4. Λιπώδης εμβολή 5. Πνευμονικό απόστημα 6. Μετεγχειρητικός μηχανικός αερισμός

318

1. Ενδοκοιλιακές επεμβάσεις 2. Σήψη 3. Οξεία παγκρεατίτιδα 4. Shock 5. Μαζικές μεταγγίσεις 6. Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη 7. Φλεβική θρόμβωση

πρόκληση ARDS. ii) Η μετεγχειρητική σήψη αποτελεί τη συχνότερη αιτία του συνδρόμου και η επίπτωσή της μεταξύ των ασθενών με ARDS ανέρχεται στο 40%. iii) Τα τελευταία χρόνια, ως υπεύθυνο για την εμφάνιση του ARDS, αναγνωρίζεται με ολοένα και αυξανόμενη συχνότητα, το σύνδρομο της «συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης του οργανισμού - SIRS». iv) Η εισρόφηση αποτελεί τη δεύτερη συχνότερη αιτία του συνδρόμου με επίπτωση που ανέρχεται στο 30%. v) Οποιαδήποτε μορφή shock της περιεγχειρητικής περιόδου αποτελεί προδιαθετικό παράγοντα του ARDS. Παθογένεια. Τα αίτια που προσβάλλουν άμεσα τον πνεύμονα προκαλούν τοπική βλάβη του κυψελιδικού επιθηλίου και ενεργοποίηση των κυψελιδικών μακροφάγων, με αποτέλεσμα φλεγμονή και τοπική επέκτασή της προς το διάμεσο ιστό και το ενδοθήλιο των πνευμονικών τριχοειδών. Αντίθετα, στην περίπτωση της έμμεσης προσβολής, ουσίες που κυκλοφορούν στο αίμα, μεταφέρονται με τη συστηματική κυκλοφορία στα τριχοειδή του πνεύμονα, όπου και κατακρατούνται. Ανεξάρτητα από τον τρόπο δράσης του βλαπτικού παράγοντα, η κοινή παθογενετική οδός που ακολουθεί, συνίσταται σε εκτεταμμένη φλεγμονώδη αντίδραση όλων των ανατομικών και λειτουργικών στοιχείων της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης. Το δε εκλυτικό αίτιο δραστηριοποιεί, χυμικούς και κυτταρικούς παράγοντες του αίματος και των πνευμόνων, οι σπουδαιότεροι εκ των οποίων για την πρόκληση του ARDS είναι: οι παράγοντες του συμπληρώματος, οι παράγοντες της πήξης, τα μακροφάγα, τα πολυμορφοπύρηνα και τα ενδοθηλιακά κύτταρα. • Η ενεργοποίηση του συμπληρώματος (C5) προκαλεί χημειοταξία και ενεργοποίηση των πολυμορφοπυ ρήνων και των παραγόντων της πήξης. • Η ενεργοποίηση των παραγόντων της πήξης ευνοεί τις θρομβώσεις στη μικροκυκλοφορία, αλλά η επακόλουθη κατανάλωσή τους προδιαθέτει σε αιμορραγικές εκδηλώσεις. • Τα ενεργοποιημένα μακροφάγα απελευθερώνουν πλή-

θος μεσολαβητών (TNF, IL-1, IL-6, IL-8) οι οποίοι συμβάλλουν στην εξέλιξη και επέκταση της φλεγμονής. • Τα ενεργοποιημένα πολυμορφοπύρηνα απελευθερώνουν ελεύθερες ρίζες οξυγόνου, πρωτεολυτικά ένζυμα, μεταβολίτες του αραχιδονικού οξέος και παράγοντες ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων. • Τα ενεργοποιημένα ενδοθηλιακά κύτταρα προσελ κύουν πολυμορφοπύρηνα, ευνοούν την προσκόλληση και τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων, ενεργο ποιούν την αντίδραση καταρράκτη των παραγόντων της πήξης και αναστέλλουν την ινωδόλυση. Τελικό αποτέλεσμα των κυτταρικών και χυμικών αυτών αλληλεπιδράσεων είναι η καταστροφή της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης, η αύξηση της διαπερατότητας του τριχοειδικού ενδοθηλίου και του κυψελιδικού επιθηλίου, η συνακόλουθη εξαγγείωση έμμορφων συστατικών και υγρού πλούσιου σε λευκώματα στο διάμεσο χώρο και τελικά η πλήρωση των κυψελίδων. Έτσι προκύπτει το χαρακτηριστικό «μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα» του ARDS. Παθοφυσιολογικές επιπτώσεις. Η δημιουργία του μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος οδηγεί σε άθροιση υγρού στις κατωφερέστερες περιοχές των πνευμόνων, σύνθλιψη του υποκείμενου πνευμονικού παρεγχύματος και αύξηση του βάρους των πνευμόνων, ενώ ο όγκος τους παραμένει ανεπηρέαστος. Τελικά, προκύπτει μια οξεία περιοριστικού τύπου πνευμονοπάθεια με μια υποκείμενη περιοχή χωρίς αερισμό και μια υπερκείμενη περιοχή φυσιολογικού αερισμού, η οποία δημιουργεί τις εξής παθοφυσιολογικές επιπτώσεις: • Μείωση όλων των πνευμονικών χωρητικοτήτων, όπως είναι ο αναπνεόμενος όγκος, η ζωτική χωρητικότητα, η λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα και η ολική χωρητικότητα. • Ελάττωση της πνευμονικής ευενδοτότητας. • Αύξηση των αντιστάσεων στη ροή του αέρα. • Μειωμένη ικανότητα ανταλλαγής των αερίων. • Ενδοαυλική απόφραξη, εξωτερική συμπίεση και λειτουργικός σπασμός των τριχοειδών της πνευμονικής κυκλοφορίας.

Περιεγχειρητική Φροντίδα • Δυσλειτουργία αμφοτέρων των καρδιακών κοιλιών με αποτέλεσμα εκδηλώσεις καρδιακής ανεπάρκειας. • Υποάρδρευση όλων των οργάνων και αντίστοιχες κλινικές εκδηλώσεις. Κλινική εικόνα. Οι δύο κύριες παθοφυσιολογικές επιπτώσεις του ARDS (μείωση της ευενδοτότητας των πνευμόνων και μείωση της ικανότητας ανταλλαγής των αναπνευστικών αερίων), είναι υπεύθυνες για την κλινική εικόνα του συνδρόμου. Από τους πνεύμονες προεξάρχει η αιφνιδίως εισβάλλουσα υποξαιμία, η οποία επιδεινώνεται προοδευτικά και δεν ανατάσσεται με τη χορήγηση οξυγόνου, η ταχύπνοια, η δύσπνοια και η κυάνωση. Η προοδευτική εγκατάσταση ανεπάρκειας των υπολοίπων οργάνων και η ιστική υποξία εκδηλώνονται με υπέρταση, ταχυκαρδία, καρδιακές αρρυθμίες και έμφραγμα μυοκαρδίου, ολιγουρία, ανουρία και ευρήματα οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, πάρεση του πεπτικού και μετεωρισμό και διανοητικές διαταραχές. Σε προχωρημένα στάδια, το σύνδρομο προκαλεί γενικευμένη κυκλοφορική κατάρριψη και ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων, με αποτέλεσμα το θάνατο. Εργαστηριακός έλεγχος. Αν και ο αιματολογικός και βιοχημικός εργαστηριακός έλεγχος προσφέρει στοιχεία ενδεικτικά για τη διάγνωση του ARDS, τα παθογνωμονικά ευρήματα του συνδρόμου προέρχονται από την ανάλυση των αερίων του αίματος (Πίνακας 2.22). Απεικονιστικός έλεγχος. Στην ακτινογραφία θώρακα παρατηρούνται διάσπαρτες, εστιακές και αμφοτερόπλευρες ακτινοσκιερές περιοχές σε ολόκληρη την έκταση των πνευμονικών πεδίων, οι οποίες στα προχωρημένα στάδια της νόσου καταλαμβάνουν ολόκληρο τον πνεύμονα και δίδουν χαρακτηριστική θολερότητα. Στην αξονική τομογραφία θώρακα αποκαλύπτονται πυκνώσεις στα κατώτερα πνευμονικά πεδία και φυσιολογική απεικόνιση στα ανώτερα. Θεραπεία. Οι θεραπευτικοί χειρισμοί σε περιπτώ σεις ARDS αποσκοπούν: i) στη βελτίωση της οξυγόνωσης των πνευμόνων, ii) στη διατήρηση ικανοποιητικής

Πίνακας 2.22 Αέρια αίματος και οξεοβασική ισορροπία στο ARDS Αρχικό στάδιο Υποξαιμία (PaO2 <60 mm Hg) ανθεκτική στη χορή- γηση οξυγόνου με μάσκα Σταθερή υποκαπνία (PaCO2 <30 mmHg) Αύξηση της κυψελιδοαρτηριακής διαφοράς του οξυ- γόνου [P (A-a) O2] Αναπνευστική αλκάλωση Προχωρημένο στάδιο Βαριά υποξαιμία Υπερκαπνία Αναπνευστική και μεταβολική οξέωση

αιματικής κυκλοφορίας, iii) στη διατήρηση της ομοιοστα σίας του οργανισμού και iv) στην αντιμετώπιση των επιπλοκών. Για να επιτευχθούν αυτά, πρέπει αφ’ ενός μεν να απομακρυνθεί το υγρό από τους πνεύμονες και αφ’ ετέρου να αποφευχθεί η σύμπτωση του τοιχώματος των κυψελίδων, με σκοπό τη βελτίωση της σχέσης αερισμού/αιμάτωσης. Οι μέχρι σήμερα αποδεκτοί και αναντίρρητοι θεραπευτικοί χειρισμοί σε περιπτώσεις ARDS είναι η μηχανική υποστήριξη της αναπνευστικής λειτουργίας του ασθενούς και η ρύθμιση του ισοζυγίου ύδατος και ηλεκτρολυτών. Η θετική τελοεκπνευστική πίεση (ΡΕΕΡ) εμποδίζει τη σύμπτωση των κυψελίδων και βελτιώνει τον αερισμό. Λόγω της προκαλούμενης κυκλοφορικής κατάρριψης, η ταχεία αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου με χορήγηση κρυσταλλοειδών και κολλοειδών διαλυμάτων είναι επιβεβλημμένη στα αρχικά στάδια της νόσου. Μετά την επίτευξη ΚΦΠ 10-12 cm Η2Ο, ο ρυθμός χορήγησης πρέπει να μειώνεται και να προτιμώνται τα κολλοειδή διαλύματα. Πλήθος φαρμακευτικών σκευασμάτων χρησιμοποιού νται σε περιπτώσεις ARDS. Επειδή οι έρευνες συνεχίζονται και τα μέχρι τώρα αποτελέσματα είναι αντικρουόμενα μεταξύ τους, δεν έχουν τύχει, ακόμη, ευρείας αποδοχής. Σε κλινικές ή πειραματικές μελέτες έχουν χρησιμοποιηθεί: διουρητικά, κορτικοστεροειδή, ΜΣΑΦ, προσταγλανδίνες, αντιοξειδωτικοί παράγοντες, συνθετική επιφανειοδραστική ουσία, αγγειοδιασταλτικά, β-αδρενεργικοί αγωνιστές και μονοκλωνικά αντισώματα.

2.9.3.6. Πνευμοθώρακας και Πλευριτική συλλογή (Εικ. 2.119) Η συλλογή αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα μπορεί να συμβεί διεγχειρητικά ή μετεγχειρητικά, είναι δε συνήθως αποτέλεσμα ιατρογενούς κάκωσης. Συνήθη αίτια πρόκλησης πνευμοθώρακα αποτελούν: η ρήξη του τραχειοβρογχικού δένδρου κατά την προσπάθεια διασωλήνωσης του ασθενούς, η τρώση του πνευμονικού παρεγχύματος κατά την προσπάθεια τοποθέτησης κεντρικής φλεβικής γραμμής (π.χ. υποκλείδιος καθετήρας, καθετηριασμός καρδιακών κοιλοτήτων για εντατικό monitoring σε ασθενείς της ΜΕΘ), η διεγχειρητική ρήξη του διαφράγματος ως επιπλοκή ορισμένων ενδοκοιλιακών επεμβάσεων (π.χ. σπληνεκτομή, νεφρεκτομή, επινεφριδεκτομή), η ρήξη του πνεύμονα σε ασθενείς που βρίσκονται σε μηχανικό αερισμό και η ρήξη του πνευμονικού παρεγχύματος κατά την πορεία του ARDS. Συλλογή υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα (αιμοθώρακας, χυλοθώρακας, υδροθώρακας) παρατηρείται σε μικρό ποσοστό κατόπιν ενδοκοιλιακών επεμβάσεων (ιδιαίτερα στην άνω κοιλία), αλλά επειδή δεν μπορεί να αποδοθεί σε κάποιο αίτιο, χαρακτηρίζεται ως ιδιοπαθής. Οι περισσότερες όμως περιπτώσεις μετεγχειρητικής πλευριτικής συλλογής είναι δευτεροπαθείς και αποδί-

319

Χειρουργική 2.9.3.7. Πνευμονική εμβολή

Εικ. 2.119. Πνευμοθώρακας.

320

δονται σε ατελεκτασία, πνευμονία, πνευμονικό απόστημα ή πνευμονικό έμφρακτο εδραζόμενα περιφερικά, αναπτύσσονται κατά τη φυσική πορεία του ARDS, είναι ιατρογενούς αιτιολογίας ως επιπλοκή επεμβατικής πράξης στον ασθενή, παρατηρούνται κατόπιν τραυματισμού άλλα όχι πλήρους ρήξης του διαφράγματος, λόγω αύξησης της λεμφαγγειακής ροής προς τη θωρακική κοιλότητα ή αποτελούν συνοδό εύρημα ενδει κτικό άμεσης μετεγχειρητικής ενδοκοιλιακής επιπλοκής (π.χ. σχηματισμός υποδιαφραγματικού αποστήματος, μετεγχειρητική παγκρεατίτιδα). Τέλος, σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να αποτελούν εκδήλωση μετεγχειρητικής επιδείνωσης μιας προϋπάρχουσας παθολογικής νόσου του ασθενούς (π.χ. καρδιακή, νεφρική, ηπατική ανεπάρκεια, κολλαγόνωση, νεόπλασμα). Οι κλινικές εκδηλώσεις, τα εργαστηριακά ευρήματα και ο απεικονιστικός έλεγχος των καταστάσεων αυτών, περιγράφονται εκτενώς σε άλλα κεφάλαια του παρόντος βιβλίου, γι’ αυτό και δεν αναφέρονται στο κεφάλαιο των επιπλοκών. Επειδή αμφότερες οι καταστάσεις, λόγω σύνθλιψης του υποκείμενου πνευμονικού παρεγχύματος, προκαλούν διαταραχή της σχέσης αερισμού/αιμάτωσης και προδιαθέτουν σε καρδιακή ανεπάρκεια και κυκλοφορική καταπληξία, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται άμεσα. Κατάληψη της υπεζωκοτικής κοιλότητας από αέρα ή υγρό, σε έκταση <15% της εγκάρσιας διαμέτρου του ημιθωρακίου στην προσθιοπίσθια ακτινογραφία θώρακα, η οποία δεν προκαλεί ιδιαίτερα συμπτώματα στον ασθενή, δεν απαιτεί ιδιαίτερη αντιμετώπιση και συνήθως εξαφανίζεται εντός λίγων ημερών. Αντίθετα, μεγαλύτερες συλλογές ή συλλογές που προκαλούν συμπτώματα πρέπει να αντιμετωπίζονται με κλειστή παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας.

Επιδημιολογία-Αιτιολογία. Με τον όρο «πνευμονική εμβολή - ΠΕ» περιγράφεται, η αιφνίδια, μερική ή πλήρης διακοπή της αιματικής ροής σε μία από τις δύο πνευμονικές αρτηρίες ή σε κλάδους τους από έμβολο. Στο 70% των περιπτώσεων μετεγχειρητικής ΠΕ, ως έμβολο δρα τεμάχιο θρόμβου, ο οποίος σχηματίσθηκε στις λαγόνιες και μηριαίες φλέβες στο πλαίσιο φλεβικής θρόμβωσης. Έμβολα προερχόμενα από θρόμβους εντοπιζόμενους περιφερικότερα της ιγνυακής φλέβας ενοχοποιούνται για την πρόκληση εμβολικών επεισοδίων σε ποσοστό 20%. Έμβολα προερχόμενα από πρόσφατους θρόμβους των φλεβών των κάτω άκρων, έχουν την τάση να είναι πολλαπλά, μικρά, περιφερικώς εντοπιζόμενα και εύκολα στη λύση τους. Αντίθετα, έμβολα προερχόμενα από παλαιούς θρόμβους, είναι συνήθως μονήρη και ευμεγέθη, προκαλώντας απόφραξη κύριου στελέχους της πνευμονικής αρτηρίας και ανθεκτικά στους φυσικούς λυτικούς μηχανισμούς. Στο υπόλοιπο 10% των περιπτώσεων, το έμβολο προέρχεται από θρόμβους που σχηματίσθηκαν στις νεφρικές φλέβες, τις φλέβες των άνω άκρων και τις δεξιές καρδιακές κοιλότητες. Η συχνότητα της ΠΕ κατά τη μετεγχειρητική περίοδο κυμαίνεται από 0,01% σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου μέχρι 5% σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Οι παράγοντες κινδύνου περιγράφονται αναλυτικά στο κεφάλαιο της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης. Παθοφυσιολογία. Η αιφνίδια διακοπή της πνευμονικής κυκλοφορίας, προκαλεί αλληλουχία παθοφυσιολογικών επιπτώσεων τόσο στο αναπνευστικό σύστημα όσο και στην αιμοδυναμική σταθερότητα του ασθενούς. Αναπνευστικές επιπτώσεις. Η διακοπή της κυκλοφορίας οδηγεί στο σχηματισμό μιας πνευμονικής ζώνης, η οποία αερίζεται αλλά δεν αιματώνεται, με αποτέλεσμα δημιουργία ενός ενδοπνευμονικού «νεκρού χώρου» και διαταραχή της σχέσης αερισμού/αιμάτωσης, η οποία μαθηματικώς, τείνει στο άπειρο. Η προκαλούμενη υποξαιμία, όμως, δεν μπορεί να αποδωθεί μόνο στη διαταραχή της σχέσης αυτής. Φαίνεται ότι η τοπική δράση διαβιβαστών, παρόμοιων με αυτούς που ενοχοποιούνται για την πρόκληση του ARDS, καθώς επίσης και η κινητοποίηση συστηματικών αντιρροπιστικών μηχανισμών του οργανισμού οδηγούν σε βρογχόσπασμο, καταστροφή της επιφανειοδραστικής ουσίας και μεταβολές στη διαπερατότητα του ενδοθηλίου των πνευμονικών τριχοειδών, προκαλώντας διαταραχή της ανταλλαγής των αναπνευστικών αερίων. Αιμοδυναμικές επιπτώσεις. Η μείωση του πνευμονικού αγγειακού δικτύου αυξάνει τις αντιστάσεις στην πνευμονική κυκλοφορία, με αποτέλεσμα πνευμονική υπέρταση, αύξηση του έργου της δεξιάς κοιλίας και δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Οι παράγοντες που καθορίζουν τη βαρύτητα των κλινικών εκδηλώσεων αυτών των αιμοδυναμικών διαταραχών είναι: i) η έκταση της

Περιεγχειρητική Φροντίδα απόφραξης της πνευμονικής αρτηρίας και ii) η καρδιοπνευμονική κατάσταση του ασθενούς πριν από το εμβολικό επεισόδιο. Ως γενική αρχή ισχύει ότι απαιτείται απόφραξη μεγαλύτερη από το 30% της διαμέτρου της πνευμονικής αρτηρίας για να προκληθεί σημαντική αύξηση της πνευμονικής αρτηριακής πίεσης και να εκδηλωθούν τα συμπτώματα των αιμοδυναμικών διαταραχών. Ασθενείς χωρίς υποκείμενη καρδιοπνευμονική νόσο ανέχονται ικανοποιητικά επεισόδια πνευμονικής εμβολής για αρκετές ώρες, κινητοποιώντας αντιρροπιστικούς μηχανισμούς του οργανισμού. Αντίθετα, σε ασθενείς με επηρεασμένη καρδιοπνευμονική λειτουργία, αποφράξεις ακόμη και 10%, προκαλούν βαρύτερες κλινικές εκδηλώσεις σε συντομότερο χρονικό διάστημα, λόγω ανεπάρκειας των αντιρροπιστικών μηχανισμών. Τελικά, ο ασθενής οδηγείται σε ανεπάρκεια των δύο κοιλιών και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Φυσική πορεία της εμβολής. Ανεξάρτητα από την εντόπιση του εμβόλου, εντός 24-48 ωρών αναπτύσσεται μια ατελεκτατική περιοχή στο πνευμονικό παρέγχυμα, εδραζόμενη περιφερικότερα από τη θέση της εμβολής. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων επέρχεται αυτόματη λύση του εμβόλου εντός 10-14 ημερών μέσω ενεργοποίησης του ινωδολυτικού συστήματος, ενώ με τη διαδικασία οργάνωσης και συραγγοποίησης του εμβόλου, εξασφαλίζεται η βατότητα του αποφραχθέντος αγγείου. Σε ποσοστό μικρότερο από 10% δημιουργείται πνευμονικό έμφρακτο. Το χαμηλό αυτό ποσοστό οφείλεται στο ότι η οξυγόνωση του πνευμονικού παρεγχύματος εξασφαλίζεται με τρεις κύριες οδούς: πνευμονική αρτηρία, βρογχικές αρτηρίες και αεροφόρες οδοί. Σε ασθενείς με υποκείμενη καρδιοπνευμονική νόσο, πάντως, το ποσοστό σχηματισμού πνευμονικού εμφράκτου μπορεί να ανέλθει στο 30%. Κλινική εικόνα. Η ΠΕ αποτελεί συνήθως επιπλοκή της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης των κάτω άκρων. Κατά τη στιγμή της διάγνωσή της όμως, λιγότερο από το 30% των ασθενών εμφανίζουν συμπτώματα ή σημεία από τα κάτω άκρα. Επίσης, σε ποσοστό 50% η ΠΕ διαδράμει ασυμπτωματικώς. Τα συμπτώματα και τα σημεία της ΠΕ, παρουσιάζονται κατά σειρά συχνότητας στον Πίνακα 2.23.

Παρακλινικός έλεγχος. Ο μη ειδικός χαρακτήρας των συμπτωμάτων και των σημείων της ΠΕ καθιστά απαραίτητη τη διενέργεια εργαστηριακού και παρακλινικού ελέγχου προκειμένου να τεθεί η διάγνωση της ΠΕ. Εξετάσεις αίματος. Διαπιστώνονται λευκοκυττάρωση, αυξημένη ταχύτητα καθίζησης των ερυθροκυττάρων και αύξηση των τιμών LDH και SGOT με φυσιολογική τιμή χολερυθρίνης. Καμία από τις εργαστηριακές αυτές εξετάσεις δεν είναι διαγνωστική της ΠΕ. D-διμερή. Ο εργαστηριακός προσδιορισμός των προϊόντων αποδομής της ινικής (D-διμερή) με μέθοδο ELISA, χρησιμοποιείται για την έγκαιρη διάγνωση της ΠΕ. Ένα αποτέλεσμα είναι θετικό, όταν η τιμή είναι μεγαλύτερη από 500 ng/ml. Επειδή πλήθος καταστάσεων (συμπεριλαμβανομένης και της χειρουργικής επέμβασης) αυξάνουν τις τιμές των D-διμερών πάνω από τα 500 ng/ml, η μέθοδος εμφανίζει υψηλό ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων. Επειδή όμως τιμές D-διμερών μικρότερες από 500 ng/ml πρακτικά αποκλείουν την ΠΕ, η μέθοδος χρησιμοποιείται μάλλον για τον αποκλεισμό παρά για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Η πιθανότητα ΠΕ με χαμηλή τιμή D-διμερών είναι μικρότερη από 10%. Αέρια αίματος. Σταθερά ευρήματα αποτελούν η υποξαιμία, η υποκαπνία και η αναπνευστική αλκάλωση. Σε περιπτώσεις μαζικής ΠΕ, η οποία προκαλεί αναπνευστική ανεπάρκεια και εικόνα καταπληξίας παρατηρούνται υποξαιμία, υπερκαπνία και αναπνευστική και μεταβολική οξέωση. Η αύξηση της κυψελιδοαρτηριακής διαφοράς του CO2 αποτελεί σταθερό εύρημα και είναι αποτέλεσμα της αύξησης του νεκρού χώρου. Η φυσιολογική τιμή PaO2 δεν αποκλείει τη διάγνωση της ΠΕ. Αν και οι τιμές των αερίων αίματος στερούται ειδικότητας, η συνεκτίμησή τους με τις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου προσφέρει μια εικόνα για τη λειτουργική κατάσταση του πνευμονικού παρεγχύματος και έχει χρησιμοποιηθεί για την αδρή ταξινόμηση της βαρύτητας της ΠΕ (Πίνακας 2.24). Ακτινογραφία θώρακα. Αν και φυσιολογική ακτινογραφία θώρακα μπορεί να παρατηρηθεί στο 10% των περιπτώσεων, τα συνηθέστερα ακτινολογικά ευρήματα

Πίνακας 2.23 Κλινικές εκδηλώσεις πνευμονικής εμβολής Συμπτώματα Κλινικά σημεία 1. Αιφνίδια δύσπνοια 73% 2. Πλευριτικός πόνος 66% 3. Βήχας 37% 4. Αιμόπτυση 13%

1. Ταχύπνοια 2. Ρόγχος 3. Ταχυκαρδία 4. 4ος καρδιακός τόνος 5. Αυξημένη ένταση του 2ου καρδιακού τόνου

70% 51% 30% 24% 23%

321

Χειρουργική Πίνακας 2.24 Ταξινόμηση της βαρύτητας της πνευμονικής εμβολής Στάδιο Κλινικές εκδηλώσεις Αέρια αίματος Ι

322

Καμία

Βαθμός απόφραξης

Φυσιολογικά

<20%

ΙΙ Ανησυχία - Ταχύπνοια

PaO2 <80 mmHg PaCO2 <35 mmHg

20-30%

ΙΙΙ Δύσπνοια - Shock

PaO2 <65 mmHg PaCO2 <30 mmHg

30-50%

ΙV Δύσπνοια - Shock

PaO2 <50 mmHg PaCO2 <30 mmHg

>50%

V Δύσπνοια - Συγκοπή

PaO2 <50 mmHg PaCO2 >40 mmHg

>50%

της ΠΕ είναι: η ατελεκτασία, η τριγωνική ακτινοσκιερή περιοχή στην περιφέρεια του πνευμονικού παρεγχύματος και η πλευριτική συλλογή. Επειδή τα ευρήματα αυτά δεν θεωρούνται ειδικά για τη νόσο, ο ρόλος της ακτινογραφίας θώρακα περιορίζεται στον αποκλεισμό άλλων καταστάσεων που μπορούν να προκαλέσουν παρόμοια συμπτωματολογία (πνευμονία, πνευμοθώρακας, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια). Ηλεκτροκαρδιογράφημα. Το ΗΚΓ είναι παθολογικό στο 70% των περιπτώσεων ΠΕ, αλλά γενικά στερείται ειδικότητας. Την πιο ειδική αλλοίωση αποτελεί η παρουσία των επαρμάτων S1, Q3, T3, αλλά αυτή παρατηρείται σπάνια. Οι συχνότερα απαντούμενες αλλοιώσεις αφορούν μη ειδικές διαταραχές του διαστήματος ST και του επάρματος Τ. Αναστροφή των επαρμάτων Τ στις προκάρδιες απαγωγές αποτελεί έμμεση ένδειξη σοβαρής δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας. Η κύρια ένδειξή του συνίσταται στον αποκλεισμό καρδιακών αιτίων παρόμοιας συμπτωματολογίας. Σπινθηρογράφημα αιμάτωσης/αερισμού των πνευμόνων. Αποτελεί τη συχνότερα διενεργούμενη και ταυτόχρονα πιο διαγνωστική παρακλινική εξέταση για την ακριβή διάγνωση της ΠΕ, στις περιπτώσεις εκείνες όπου ο κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος δεν επαρκούν για την ακριβή διάγνωσή της. Ο έλεγχος της πνευμονικής κυκλοφορίας επιτυγχάνεται με την ενδοφλέβια χορήγηση ραδιοσημασμένων με 99Tc μικροσφαιριδίων αλβουμίνης και καταγραφή της εκπεμπόμενης ακτινοβολίας με γ-κάμερα. Ο αερισμός των πνευμόνων ελέγχεται με την εισπνοή ραδιενεργού αερίου, συνήθως Xe 127 ή 133 και καταγραφή των εκπεμπομένων σημάτων σε όλη την έκταση του πνευμονικού παρεγχύματος με τη χρήση γ-κάμερας. Το αρνητικό αποτέλεσμα του σπινθηρογραφήματος, πρακτικά αποκλείει την ΠΕ, ενώ η παρουσία θετικών ευρημάτων είναι βεβαιωτική της νόσου σε ποσοστό μεγαλύτερο από 95%.

Αγγειογραφία της πνευμονικής αρτηρίας. Αποτελεί την παλαιότερη αλλά πιο αξιόπιστη μέθοδο διάγνωσης της ΠΕ. Η εξέταση διενεργείται μέσω διαδερμικού καθετηριασμού της μηριαίας αρτηρίας και έγχυση ιωδιούχου ακτινοσκιερού υλικού στην έκφυση των πνευμονικών αρτηριών. Τα ακτινολογικά ευρήματα της ΠΕ (θετικό αποτέλεσμα), λαμβάνουν την εικόνα είτε έλλειψης πλήρωσης είτε απότομης διακοπής της αρτηριακής ροής σε κάποιο κλάδο της πνευμονικής αρηρίας. Η μέθοδος έχει πολύ μικρή νοσηρότητα και θνητότητα και η διαγνωστική της ακρίβεια υπερβαίνει το 98%. Υπερηχογράφημα καρδίας. Αναδεικνύει έμμεσα (ενδεικτικά) στοιχεία ΠΕ όπως: αύξηση της διαμέτρου του αρχικού τμήματος της πνευμονικής αρτηρίας, διάταση της δεξιάς κοιλίας, διαταραχή της κινητικότητας του τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας, ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας και παρουσία θρόμβων εντός των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων. Έχει μικρή διαγνωστική ικανότητα για τις περιφερικές εμβολές, αλλά η διαγνωστική της ικανότητα αυξάνεται σε περιπτώσεις μαζικής ΠΕ. Σπειροειδής αξονική τομογραφία (helical CT) και Μαγνητική αγγειογραφία. Αποτελούν τις πιο πρόσφατες απεικονιστικές τεχνικές για τη διάγνωση της ΠΕ. Η διαγνωστική τους ακρίβεια στις περιπτώσεις μαζικής ΠΕ είναι εφάμιλλη της αγγειογραφίας. Επειδή όμως η διαγνωστική τους ακρίβεια μειώνεται στις περιπτώ σεις εμβολών εδραζόμενων περιφερικότερα από τους τμηματικούς κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας και η σχέση κόστους-ωφέλειας είναι δυσανάλογη, οι μέθοδοι δεν έχουν τύχει ευρείας εφαρμογής και δεν αποτελούν εξετάσεις ρουτίνας κατά τη διερεύνηση ενός ασθενούς με πιθανή ΠΕ. Διάγνωση. Ο μεγάλος αριθμός παρακλινικών εξετάσεων υποδηλώνει την έλλειψη μιας μεθόδου εκλογής για έγκαιρη και ακριβή διάγνωση της ΠΕ. Καθοριστικής σημασίας είναι ο αυξημένος δείκτης υποψίας εκ μέρους

Περιεγχειρητική Φροντίδα του ιατρού. Η αξιολόγηση του ιστορικού, των συμπτωμάτων του ασθενούς, των ευρημάτων της κλινικής εξέτασης και των τιμών των D-διμερών, πρέπει να γίνεται σε κάθε περίπτωση πιθανής ΠΕ. Στη συνέχεια, όπως προτείνεται από προοπτικά σχεδιασμένες μελέτες, η διερεύνηση του ασθενούς πρέπει να ακολουθεί τον αλγόριθμο που παρουσιάζεται στον Πίνακα 2.25. Με την εφαρμογή του αλγορίθμου αυτού, το ποσοστό ακριβούς διάγνωσης της ΠΕ υπερβαίνει το 98%. Θεραπεία. Η θεραπεία της ΠΕ είναι κατ’ εξοχήν συντηρητική, κεντρική δε θέση κατέχει η χορήγηση αντιπηκτικών σκευασμάτων. Οι ενδεικνυόμενοι θεραπευτικοί χειρισμοί πρέπει να εξατομικεύονται και εξαρτώνται απόλυτα από τη βαρύτητα των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου. Σε ασθενείς αιμοδυναμικά σταθερούς, χωρίς εκδηλώσεις shock και χωρίς σοβαρή υποξαιμία (στάδια Ι και ΙΙ), θεραπεία πρώτης γραμμής αποτελεί η ενδοφλέβια χορήγηση κλασικής (μη κλασματοποιημένης)

ηπαρίνης. Το σύνηθες δοσολογικό σχήμα προβλέπει την bolus χορήγηση 25.000 IU, ακολουθούμενη από συνεχή, στάγδην, 24ωρη, χορήγηση 25.000-30.000 IU. Αντικειμενικός σκοπός είναι η επίτευξη και σταθεροποίηση της τιμής ΑΡΤΤ του ασθενούς, σε επίπεδο 1,5 έως 2,5 φορές μεγαλύτερης του μάρτυρα για χρονικό διάστημα πέντε συνεχόμενων ημερών. Ακολούθως, η χορήγηση της ηπαρίνης διακόπτεται προοδευτικά, ενώ προστίθενται στη θεραπεία παράγωγα της κουμαρίνης από του στόματος. Η ταυτόχρονη χορήγηση των δύο αντιπηκτικών σκευασμάτων διαρκεί τρεις έως πέντε ημέρες, ακολούθως η ηπαρίνη διακόπτεται και ο ασθενής λαμβάνει πλέον μόνο το παράγωγο της κουμαρίνης. Η θεραπευτική δόση της κουμαρίνης τροποποιείται συνεχώς μέχρι να επιτευχθεί τιμή ΡΤ μεγαλύτερη από 1,5 έως 2,5 της τιμής του μάρτυρα. Σε ασθενείς με πρώτο επεισόδιο ΠΕ, η προφυλακτική χορήγηση κουμαρίνης συνεχίζεται για χρονικό διάστημα τριών έως έξι μηνών. Σε ασθενείς με υποτροπιάζοντα επεισόδια ΠΕ ή σε

Πίνακας 2.25 Αλγόριθμος διερεύνησης ασθενούς με πιθανή πνευμονική εμβολή Υποψία πνευμονικής εμβολής

Ιστορικό, Συμπτώματα, Κλινική εξέταση, Τιμή D-διμερών

Σπινθηρογράφημα αερισμού/αιμάτωσης Φυσιολογικό Ενδεικτικό Παθολογικό

Μη διαγνωστικό

Κλινική σταθερότητα

Υπόταση, υποξαιμία

Παρακλινικός έλεγχος των κάτω άκρων

Αγγειογραφία πνευμονικής αρ.

Απουσία DVT

Παρουσία DVT

ΚΑΜΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΗΜ: DVT = Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, ΠΕ = Πνευμονική εμβολή.

Απουσία ΠΕ

Παρουσία ΠΕ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ 323

Χειρουργική

324

ασθενείς υψηλού κινδύνου για την υποτροπή της νόσου, η προφυλακτική χορήγηση της κουμαρίνης πρέπει να συνεχίζεται για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των έξι μηνών. Σε αμφότερες τις περιπ τώσεις επιβάλλεται ο εβδομαδιαίος προσδιορισμός της τιμής ΡΤ και η τροποποίηση της δόσης, προκειμένου να διατηρούνται τα θεραπευτικά επίπεδα της τιμής της κουμαρίνης. Για την ίδια υποομάδα ασθενών, προτείνεται εναλλακτικά η συνδυασμένη χορήγηση κουμαρίνης και ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (ΗΧΜΒ). Για δύο ημέρες χορηγείται συνδυασμός αυτών των σκευασμάτων και ακολούθως ο ασθενής λαμβάνει μόνο ΗΧΜΒ. Η ΗΧΜΒ πλεονεκτεί της κλασικής ηπαρίνης γιατί εμφανίζει καλύτερη βιοδιαθεσιμότητα, ίδια ή καλύτερη αποτελεσματικότητα, λιγότερες ανεπιθύμητες παρενέργειες, είναι φθηνότερη, δεν απαιτείται εργαστηριακός έλεγχος για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητάς της και γίνεται καλύτερα ανεκτή από τον ασθενή. Η δοσολογία της είναι απλή και συνίσταται στην υποδόρια χορήγηση 0,1 ml ΗΧΜΒ για κάθε 10 kg βάρους σώματος του ασθενούς κάθε δώδεκα ώρες. Μετά την οξεία φάση της ΠΕ, συνιστάται η προφυλακτική χορήγηση της ΗΧΜΒ για χρονικό διάστημα ενός μηνός. Σημειώνεται, ότι ακόμη παραμένουν πολλά ασαφή στοιχεία σχετικά με το θεραπευτικό ρόλο των ΗΧΜΒ στην περίπτωση της ΠΕ και η έρευνα συνεχίζεται. Σε ασθενείς με μαζική ΠΕ, εκδηλώσεις shock, βαριά υποξαιμία και συνυπάρχουσα λαγονομηριαία θρόμβωση (στάδια ΙΙΙ, IV και V), τα παραπάνω μέτρα δεν είναι επαρκή και στις περιπτώσεις αυτές ενδείκνυται απόλυτα η θρομβολυτική θεραπεία. Στα θρομβολυτικά σκευάσματα ανήκουν η στρεπτοκινάση, η ουροκινάση και ο συνθετικός ιστικός ενεργοποιητής του πλασμινογόνου. Η θρομβολυτική θεραπεία μπορεί να εφαρμοσθεί είτε με συστηματική χορήγηση των σκευασμάτων αυτών είτε με έγχυσή τους στην περιοχή του θρόμβου κατά τη διάρκεια αγγειογραφίας της πνευμονικής αρτηρίας. Αν και η αποτελεσματικότητα της θεραπείας δεν αμφισβητείται, υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις σχετικά με το ρόλο τους στην ΠΕ, λόγω του αυξημένου κινδύνου αιμορραγικών εκδηλώσεων που συνεπάγεται η χορήγησή τους. Η εμβολεκτομή της πνευμονικής αρτηρίας αποτελεί την παλαιότερη μέθοδο αντιμετώπισης των ασθενών σταδίου ΙΙΙ-V. Μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε μέσω θωρακοτομής είτε μέσω της επεμβατικής ακτινολογίας. Χαρακτηρίζεται από υψηλή αποτελεσματικότητα, αλλά λόγω της αυξημένης θνητότητας εφαρμόζεται ολοένα και σπανιότερα, αντικαθίσταται δε με συντηρητικότερες μεθόδους. Θεραπευτική και μακροχρόνια προφυλακτική θέση στις περιπτώσεις ΠΕ, έχει και ο αποκλεισμός της φλεβικής κυκλοφορίας. Σκοπός της τεχνικής αυτής είναι να προλάβει την εμφάνιση νέου εμβολικού επεισοδίου και

επειδή η πλειοψηφία των εμβόλων προέρχεται από τα κάτω άκρα, ο αποκλεισμός συνίσταται στην τοποθέτηση φίλτρων στην κάτω κοίλη φλέβα. Σήμερα, η τοποθέτηση των φίλτρων γίνεται με τη βοήθεια της επεμβατικής ακτινολογίας. Απόλυτες ενδείξεις τοποθέτησης φίλτρου αποτελούν οι ακόλουθες καταστάσεις: i) ΠΕ σε ασθενή ο οποίος, λόγω συνυπάρχουσας παθολογικής κατάστασης, δεν μπορεί να λάβει αντιπηκτική αγωγή, ii) εμφάνιση νέου επεισοδίου ΠΕ κατά τη διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής, iii) υποτροπιάζοντα επεισόδια ΠΕ και συνοδός πνευμονική υπέρταση, iv) ασθενείς υψηλού κινδύνου για εμφάνιση νέου επεισοδίου ΠΕ, v) αποδεδειγμένη απόφραξη του 50% του αυλού της πνευμονικής αρτηρίας, vi) αγγειογραφική απόδειξη μεγάλου θρόμβου στη λαγονομηριαία περιοχή και vii) αμέσως μετά την εμβολεκτομή. Πρόγνωση. Η ΠΕ που δεν αντιμετωπίσθηκε, συνοδεύεται από υψηλά ποσοστά θνητότητας, που με βάση νεκροτομικά ευρήματα μπορούν να ανέλθουν στο 90% των περιπτώσεων. Με τους θεραπευτικούς χειρισμούς που προαναφέρθηκαν, το ποσοστό θνητότητας μειώθηκε δραματικά, αλλά ακόμη και σήμερα παραμένει υψηλό. Αποφράξεις 20-30% της διαμέτρου της πνευμονικής αρτηρίας συνοδεύονται από θνητότητα 0-5%. Αποφράξεις μεγαλύτερες από το 50% παρουσιάζουν θνητότητα μέχρι και 20%. Συνολικά, η θνητότητα της ΠΕ σήμερα κυμαίνεται μεταξύ 1% και 8%. 2.9.3.8. Λιπώδης εμβολή Η λιπώδης εμβολή δεν αποτελεί μια αμιγώς μετεγχειρητική επιπλοκή της γενικής χειρουργικής. Αφορά κυρίως πολυτραυματίες με κατάγματα της πυέλου και των άκρων, οι οποίοι λόγω συνυπάρχουσας κάκωσης ενδοκοιλιακού οργάνου υποβλήθηκαν σε ερευνητική λαπαροτομία. Με πολύ μεγαλύτερη συχνότητα απαντάται κατόπιν καταγμάτων μακρών οστών και ορθοπεδικών επεμβάσεων του τύπου της αρθροπλαστικής. Σπανιότερα αίτια εμφάνισής της αποτελούν οι μεταμοσ χεύσεις μυελού των οστών, οι πολλαπλές μεταγγίσεις αίματος και η χορήγηση λίπους μέσω των σκευασμάτων ολικής παρεντερικής διατροφής. Παθογενετικά η νόσος αποδίδεται σε: i) αποδέσμευση ελεύθερων λιπαρών οξέων στη συστηματική κυκλοφορία και πρόκληση τοξικής αγγειίτιδας, με αποτέλεσμα καταστροφή του τριχοειδικού ενδοθηλίου και ενεργοποίηση του μηχανισμού της αιμόστασης και ii) οξεία απόφραξη των μικρών πνευμονικών αρτηριών από συσσωματώματα ουδέτερου λίπους. Η νόσος εμφανίζεται 12-72 ώρες μετά την έκθεση στον προδιαθετικό παράγοντα και εκδηλώνεται με την κλασική τριάδα: Εκδηλώσεις από το ΚΝΣ + Αναπνευστική ανεπάρκεια του τύπου ARDS + Πετεχειώδες εξάνθημα του κορμού και των άνω άκρων, χαρακτηριστικά εντοπιζόμενο άνωθεν των θηλών του μαστού. Η διάγνωση της νόσου είναι κλινική και βασίζεται

Περιεγχειρητική Φροντίδα στην προαναφερθείσα κλινική τριάδα συμπτωμάτων. Επειδή οι τυπικές εκδηλώσεις του συνδρόμου παρουσιάζονται μόνο στο 20-50% των ασθενών, προτείνονται οι εξής διαγνωστικές μέθοδοι για τη διάγνωσή του σε ασθενείς που υποπτευόμαστε την παρουσία του: i) Ιστολογική εξέταση δερματικής βλάβης (πετέχεια) και αναζήτηση σταγονιδίων λίπους. ii) Ιστολογική εξέταση υλικού ληφθέντος με βρογχοσκόπηση και παρουσία εγκλείστων σταγονιδίων λίπους στο κυτταρόπλασμα των μακροφάγων του πνεύμονα. Η τελευταία εξέταση θεωρείται η πλέον ειδική για τη διάγνωση του συνδρόμου. Θεραπευτικά, επιβάλλεται η μηχανική υποστήριξη της αναπνευστικής λειτουργίας του τραυματία και η συμπτωματική αντιμετώπιση των εκδηλώσεων από το ΚΝΣ. Η βαρύτητα της αναπνευστικής ανεπάρκειας καθορίζει και την πρόγνωση της νόσου. 2.9.3.9. Εμβολή αέρα Η είσοδος αέρα στη συστηματική κυκλοφορία, κατά την περιεγχειρητική περίοδο, αποτελεί μια εξαιρετικά σπάνια επιπλοκή. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, ο αέρας εισέρχεται στο φλεβικό σκέλος της κυκλοφορίας, φθάνει στις δεξιές καρδιακές κοιλότητες και τελικά αποφράσσει κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας, προκαλώντας έτσι τη φλεβική ή πνευμονική εμβολή αέρα. Στις σπάνιες περιπτώσεις απευθείας εισόδου αέρα στο αρτηριακό σκέλος της κυκλοφορίας ή επικοινωνίας μεταξύ των καρδιακών κοιλοτήτων και μετακίνησής του από τη δεξιά προς την αριστερή κοιλία (παράδοξη εμβολή), ο παγιδευμένος αέρας αποφράσσει αρτηριακά στελέχη οποιουδήποτε οργάνου, ασκώντας το μέγιστο καταστροφικό του αποτέλεσμα στις περιπτώσεις οργάνων χωρίς παράπλευρη κυκλοφορία (π.χ. μυοκάρδιο, εγκέφαλος). Η δεύτερη περίπτωση συνιστά την αρτηριακή εμβολή αέρα. Για να συμβεί η είσοδος του αέρα στην κυκλοφορία πρέπει να συνυπάρχουν οι εξής δύο καταστάσεις: i) άμεση επικοινωνία του αγγειακού αυλού με το ατμοσφαιρικό περιβάλλον και ii) ασκούμενη πίεση από τον αέρα, μεγαλύτερη από την ενδοαυλική πίεση εξαγγείωσης (αιμορραγίας). Καταστάσεις που προδιαθέτουν στην εμφάνιση της επιπλοκής είναι οι φλεβοκεντήσεις, η τοποθέτηση κεντρικών φλεβικών γραμμών, οι ενδαγγειακές επεμβατικές πράξεις οποιασδήποτε αιτιολογίας και οι χειρουργικές επεμβάσεις στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου. Οι ενδοκοιλιακές επεμβάσεις πολύ σπάνια προκαλούν εμβολή αέρα. Οι αναπνευστικές αλλά και συστηματικές παθοφυσιολογικές επιπτώσεις μιας εμβολής αέρα είναι ίδιες με τις προκαλούμενες από την πνευμονική εμβολή ή το ARDS. Κύρια συμπτώματα της νόσου αποτελούν η δύ-

σπνοια και η αιφνιδίως εισβάλλουσα κυκλοφορική κατάρριψη. Επειδή μοιάζουν με συμπτώματα εμφράγμα τος, πνευμονικής εμβολής και εμβολικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, η διαφορική διάγνωση μεταξύ των καταστάσεων αυτών είναι εξαιρετικά δύσκολη. Ειδική και ευαίσθητη μέθοδος διάγνωσης της νόσου δεν υπάρχει. Μόνο το υπερηχογράφημα καρδίας μπορεί να αποκαλύψει τον παγιδευμένο αέρα και να τον διαφοροδιαγνώσει από έμβολο. Άμεσο θεραπευτικό χειρισμό αποτελεί η τοποθέτηση του πάσχοντα σε αριστερή πλαγία κατακεκλιμμένη θέση (χειρισμός Durant) ή η τοποθέτηση της κεφαλής του σε χαμηλότερο επίπεδο από το υπόλοιπο σώμα (θέση Trendelenburg), αποσκοπώντας στην προς τα άνω μετακίνηση του αέρα σε θέση τέτοια ώστε να μην προκαλεί πλέον απόφραξη. Η τοποθέτηση του ασθενούς σε περιβάλλον υπερβαρικού οξυγόνου, δίνει την τελική λύση.

2.9.4. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑ 2.9.4.1. Διαταραχές του καρδιακού ρυθμού Αιτιολογία-Επιδημιολογία. Αποδεδειγμένους προδιαθετικούς παράγοντες για την εμφάνιση μετεγχειρητικών διαταραχών του καρδιακού ρυθμού αποτελούν: η προϋπάρχουσα καρδιακή νόσος του ασθενούς, η υπέρταση, η ηλικία, ο τύπος και η διάρκεια της αναισθησίας, το είδος των χρησιμοποιηθέντων αναισθητικών φαρμάκων, ο έκτακτος ή εκλεκτικός χαρακτήρας της χειρουργικής επέμβασης, οι διεγχειρητικοί χειρισμοί επί του πνευμονογαστρικού νεύρου, τα φάρμακα που ελάμβανε ο ασθενής προεγχειρητικά, οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές, οι διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας και οι διαταραχές του αερισμού κατά τη μετεγχειρητική περίοδο, καθώς επίσης και η μετεγχειρητική μηχανική υποστήριξη της αναπνευστικής λειτουργίας. Η χρονική στιγμή εκδήλωσης των διαταραχών του καρδιακού ρυθμού ποικίλλει: στο 20% των περιπτώ σεων επισυμβαίνουν διεγχειρητικώς και μάλιστα το ένα τρίτο εξ αυτών κατά τη στιγμή διασωλήνωσης του ασθενούς, στο 30% εκδηλώνονται εντός των πρώτων 24 μετεγχειρητικών ωρών και στο υπόλοιπο 50% εκδηλώνονται εντός 72 ωρών από τη χειρουργική επέμβαση. Κλινική εικόνα - Θεραπεία. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι διαταραχές του καρδιακού ρυθμού δεν προκαλούν κλινικές εκδηλώσεις και δεν επηρεάζουν το καρδιακό έργο. Σε μικρό όμως ποσοστό προκαλούν εκδηλώσεις του τύπου αισθήματος παλμών, θωρακικού άλγους ή δύσπνοιας, ενώ μπορούν να επηρεάσουν την καρδιακή λειτουργία προκαλώντας μείωση της καρδιακής παροχής και ιστική υποάρδευση, εκδηλώσεις ισχαιμίας ή εμφράγματος του μυοκαρδίου και αριστεράς καρδιακής ανεπάρκειας, καθώς και υπέρταση ή υπόταση. Οι διαταραχές της πρώτης κατηγορίας δεν απαιτούν

325

Χειρουργική ιδιαίτερη θεραπεία, ενώ αυτές της δεύτερης κατηγορίας πρέπει πάντοτε να αντιμετωπίζονται φαρμακευτικά. Φλεβοκομβική ταχυκαρδία. Αποτελεί τη συχνότερα παρατηρούμενη μετεγχειρητική διαταραχή του καρδιακού ρυθμού. Ο καρδιακός ρυθμός ανέρχεται στους 100-160 παλμούς ανά λεπτό και οφείλεται σε καταστάσεις που προκαλούν αύξηση του τόνου του συμπαθητικού ή μείωση του τόνου του παρασυμπαθητικού. Η θεραπεία αποσκοπεί στη διόρθωση των διαταραχών αυτών. Φλεβοκομβική βραδυκαρδία. Πρόκειται για καρδιακό ρυθμό με λιγότερους από 60 παλμούς ανά λεπτό. Συνήθως γίνεται καλά ανεκτή από τον ασθενή. Θεραπεία επιβάλλεται όταν υπάρχουν εκδηλώσεις μειωμένου όγκου παλμού και φάρμακο εκλογής αποτελεί η ατροπίνη. Υπερκοιλιακές αρρυθμίες. Η παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (100-180 παλμοί ανά λεπτό), ο κολπικός πτερυγισμός (200-400 παλμοί ανά λεπτό) (Εικ. 2.120) και η κολπική μαρμαρυγή (400-600 παλμοί ανά λεπτό) (Εικ. 2.121) αποτελούν τις συχνότερες αρρυ θμίες αυτής της κατηγορίας και είναι υπεύθυνες για το 7,6% των διαταραχών του καρδιακού ρυθμού κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Οφείλονται συνήθως σε μηχανισμό επανεισόδου και πρέπει να αντιμετωπίζονται γρήγορα και αποτελεσματικά, γιατί προκαλούν καρδιακή ανεπάρκεια, ισχαιμία του μυοκαρδίου και ιστική υποάρδευση. Η άσκηση πίεσης στους οφθαλμούς και η μάλαξη του καρωτιδικού σωματίου αποσκοπούν στην επιβράδυνση του καρδιακού ρυθμού και τη μετατροπή της υπερκοιλιακής αρρυθμίας σε φλεβοκομβική ταχυκαρδία. Αν οι μέθοδοι αυτές αποτύχουν, ενδείκνυται η χορήγηση δακ τυλίτιδας, βεραπαμίλης, β-αναστολέων ή κινιδίνης. Χορήγηση ηλεκτρικού ρεύματος μικρής ενέργειας (30-50 joules), απαιτείται σπάνια και οδηγεί σε ταχεία ανάταξη της αρρυθμίας στο 90% των περιπτώσεων. Στην κατηγορία των υπερκοιλιακών αρρυθμιών εντάσσεται και ο κολποκοιλιακός ρυθμός, ο οποίος χαρακτηρίζεται από καρδιακό ρυθμό 40-60 παλμών ανά λεπτό, δεν προκαλεί ιδιαίτερες εκδηλώσεις, αποκαθίσταται αυτόματα μόνος του και δεν απαιτεί ιδιαίτερη θεραπεία. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η χορήγηση ατροπίνης επαναφέρει τον καρδιακό ρυθμό στα φυσιολογικά επίπεδα. Κοιλιακές αρρυθμίες. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν

326

Εικ. 2.120. Ηλεκτροκαρδιογραφική εικόνα κολπικού πτερυγισμού.

Εικ. 2.121. Ηλεκτροκαρδιογραφική εικόνα κολπικής μαρμαρυγής.

η κοιλιακή ταχυκαρδία, ο κοιλιακός πτερυγισμός και η κοιλιακή μαρμαρυγή. Συνιστούν σπάνιες αλλά επικίνδυνες μετεγχειρητικές επιπλοκές οι οποίες πρέπει να αντιμετωπίζονται άμεσα. Η ενδοφλέβια χορήγηση λιδοκαΐνης και το ηλεκτρικό shock αποτελούν τους θεραπευτικούς χειρισμούς εκλογής για την αντιμετώπιση των αρρυθμιών αυτών. Έκτακτες συστολές. Οι κολπικές και οι κοιλιακές έκτακτες συστολές συνιστούν τις δεύτερες σε συχνότητα διαταραχές του καρδιακού ρυθμού κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Οι κολπικές αρρυθμίες οι οποίες δεν προκαλούν κλινικές εκδηλώσεις δεν απαιτούν ιδιαίτερη θεραπεία. Στην αντίθετη περίπτωση, φάρμακο εκλογής αποτελεί η κινιδίνη, ενώ η δακτυλίτιδα χορηγείται σε περιπτώσεις καρδιακής ανεπάρκειας. Οι κοιλιακές έκτακτες συστολές δεν απαιτούν θεραπεία όταν είναι λιγότερες από 5 ανά λεπτό. Εάν όμως αυξηθούν, επιβάλλεται η ενδοφλέβια χορήγηση λιδοκαΐνης. Κολποκοιλιακός αποκλεισμός. Οι αποκλεισμοί τύπου Ι και ΙΙ συνήθως γίνονται καλά ανεκτοί από τον ασθενή, δεν προκαλούν σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις και δεν απαιτούν ιδιαίτερη θεραπεία. Εάν αυτή απαιτηθεί, φάρμακο εκλογής αποτελεί η ατροπίνη. Αντίθετα, ο πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός (τύπου ΙΙΙ) συνιστά μια σοβαρή μετεγχειρητική επιπλοκή και θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με τοποθέτηση βηματοδότη. 2.9.4.2. Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου Επιδημιολογία. Η συχνότητα της μετεγχειρητικής ισχαιμίας και του εμφράγματος του μυοκαρδίου ανέρχεται, γενικά, στο 0,4% του συνόλου των ασθενών που υποβάλλονται σε οποιοδήποτε τύπο επέμβασης. Η επίπτωση αυξάνεται μεταξύ των ασθενών με γνωστό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου, καθώς επίσης και μεταξύ εκείνων που υποβάλλονται σε αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις. Στο παρόν κεφάλαιο, θα περιορισθούμε στο έμφραγμα του μυοκαρδίου κατόπιν ενδοκοιλιακών επεμβάσεων εκτός των αγγειοχειρουργικών.

Περιεγχειρητική Φροντίδα

Πίνακας 2.26α Πολυπαραγοντικός «δείκτης καρδιακού κινδύνου» στη μη καρδιακή χειρουργική Παράγοντες κινδύνου

Βαθμοί

Ιστορικό

1. Έμφραγμα μυοκαρδίου εντός των τελευταίων έξη (6) μηνών 2. Ηλικία ασθενούς μεγαλύτερη των 70 ετών

10 5

Κλινική εξέταση

3. Παρουσία 3ου τόνου ή διάταση σφαγίτιδων 4. Αορτική στένωση

11 3

ΗΚΓ

5. Μη φλεβοκομβικός ρυθμός στο προεγχειρητικό ΗΚΓ 6. Περισσότερες από 5 κοιλιακές έκτακτες συστολές προεγχειρητικώς

7 7

Γενική κατάσταση 7. Κακή γενική κατάσταση του ασθενούς όπως υποδηλώνουν οι ακόλουθες εργαστηριακές τιμές: (BUN >50 mg/dl, Κρεατίνη >3 mg/dl, pO2 <60 mmHg, pCO2 >50 mmHg, Ca++ <3 mEq/L, HCO3 <20 mEq/L, παθολογική ηπατική βιολογία, μακροχρόνιος κλινοστατισμός)

Τύπος επέμβασης

3 4

8. Αορτική, θωρακική ή ενδοκοιλιακή 9. Επείγουσα επέμβαση

ΣΥΝΟΛΟ

Παράγοντες κινδύνου. Η προσπάθεια ανεύρεσης των παραγόντων εκείνων οι οποίοι προδιαθέτουν στην εμφάνιση μετεγχειρητικής ισχαιμίας του μυοκαρδίου και ταξινόμησης των ασθενών σε ομάδες χαμηλού, ενδιάμεσου και υψηλού κινδύνου, οδήγησε στη δημιουργία των «καρδιακών δεικτών κινδύνου». Κάποιοι από αυτούς αναφέρονται στο γενικό πληθυσμό χωρίς να λαμβάνουν υπ’ όψιν ιδιαίτερους περιορισμούς, άλλοι στην ομάδα των ασθενών με γνωστή προεγχειρητικά στεφανιαία νόσο και άλλοι στην ομάδα των ασθενών που υποβάλλονται σε αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις. Ο καρδιακός δείκτης κινδύνου του Goldman (Πίνακας 2.26α, 2.26β) αποτελεί τον πιο διαδεδομένο και πιο εύχρηστο από αυτούς, χρησιμοποιείται δε για την ταξινόμηση του γενικού πληθυσμού σε ομάδες κινδύνου για την εμφάνιση μετεγχειρητικής ισχαιμικής νόσου κατόπιν μη καρδιακής επέμβασης. Σύμφωνα με το δεί κτη αυτό, η συχνότητα της μετεγχειρητικής ισχαιμικής νόσου κυμαίνεται από 1% για τους ασθενείς χαμηλού κινδύνου μέχρι πάνω από 30% για τους ασθενείς εξαι ρετικά υψηλού κινδύνου. Μειονέκτημά του αποτελεί το γεγονός ότι δεν τεκμηριώνει επαρκώς τον κίνδυνο στην υποομάδα των ασθενών ενδιάμεσου κινδύνου. Κλινική εικόνα. Η διάγνωση ενός εμφράγματος μυοκαρδίου, το οποίο επισυμβαίνει διεγχειρητικώς, είναι εξαιρετικά δύσκολη και βασίζεται σε έμμεσα στοιχεία από το monitoring του ασθενούς από τον αναισθησιολόγο. Εκτός από τις σπάνιες περιπτώσεις εμφανούς ισχαιμίας, όπως αυτή προκύπτει από τη συνεχή καταγραφή του ΗΚΓ, κάθε μεταβολή του καρδιακού ρυθμού (αρρυθμία ή δυσρυθμία) ή της κινητικότητας του καρδιακού τοιχώματος, η ανεξήγητη

κυκλοφορική καταπληξία, η ανθεκτική υπερτασική κρίση και η σοβαρή υπόταση πρέπει να διερευνώνται ως προς την πιθανότητα να αποτελούν εκδηλώσεις εμφράγματος και να αντιμετωπίζονται κατάλληλα. Για τη διάγνωση του εμφράγματος της μετεγχειρητικής περιόδου πρέπει να έχουμε υπ’ όψιν μας τις εξής ιδιαιτερότητες: i) Το 60% των εμφραγμάτων της μετεγχειρητικής περιόδου παραμένουν ασυμπτωματικά, χωρίς να συνοδεύονται από πόνο ή εκδηλώσεις στηθάγχης, εξαιτίας της μακράς δράσης της αναισθησίας και των χορηγούμενων αναλγητικών. ii) Είναι δυνατόν να διαλάθουν της προσοχής εξαιτίας της μη αξιολόγησης των συμπτωμάτων από τον ιατρό και της απόδοσής τους στην πρόσφατη χειρουργική επέμβαση. iii) Σε μικρό μόνο ποσοστό τα εμφράγματα αυτής της περιόδου εκδηλώνονται με την τυπική κλινική συ-

Πίνακας 2.26β Ταξινόμηση των ασθενών σε ομάδες κινδύνου Στάδιο Ομάδα κινδύνου

Βαθμοί

Ασθενείς χαμηλού κινδύνου

0-5

Ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου

6-12

III

Ασθενείς υψηλού κινδύνου

13-25

IV Ασθενείς εξαιρετικά υψηλού κινδύνου

>25

Από Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR et al: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 297:845-850, 1977.

327

Χειρουργική

328

μπτωματολογία. iv) Πρέπει πάντοτε να αξιολογούνται τα έμμεσα (ενδεικτικά) στοιχεία εμφράγματος όπως είναι οι διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, η υπόταση και οι εκδηλώσεις shock. v) Τα μετεγχειρητικά εμφρά γματα συνόδευονται από υψηλό ποσοστό θνητότητας (54%). Προληπτικά μέτρα. Η προσπάθεια αποφυγής της ισχαιμικής νόσου του μυοκαρδίου πρέπει να ξεκινά κατά την προεγχειρητική περίοδο και να συνεχίζεται σε όλη τη διάρκεια της δι- και μετεγχειρητικής περιόδου. Επειδή όμως ο κίνδυνος της επιπλοκής δεν είναι ο ίδιος μεταξύ των διαφόρων ομάδων ασθενών, επιβάλλεται η διαφορετική διερεύνηση καθεμιάς από αυτές. Προεγχειρητικά μέτρα. Για τους ασθενείς χαμηλού κινδύνου, δεν απαιτούνται ιδιαίτερα προληπτικά μέτρα και δεν συντρέχουν λόγοι αναβολής της χειρουργικής επέμβασης. Οι ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου θα πρέπει να υποβάλλονται αρχικά σε συνεχές 24ωρο ΗΚΓ ακολουθούμενο από δοκιμασία κοπώσεως, με σκοπό την αναζήτηση σημείων μυοκαρδιακής ισχαιμίας. Εάν εγείρεται η υποψία ή ο ασθενής έχει γνωστό ιστορικό στεφανιαίας νόσου, θα πρέπει εν συνεχεία να υποβάλλεται σε σπινθηρογράφημμα μυοκαρδίου με διπυριδαμόλη-θάλιο και υπερηχογράφημα καρδίας. Επί θετικών ευρημάτων, το επόμενο διαγνωστικό βήμα αποτελεί η εκτέλεση στεφανιογραφίας. Κάθε απόφραξη των στεφανιαίων αγγείων θα πρέπει να αντιμετωπίζεται πριν από τη μη καρδιακή χειρουργική επέμβαση είτε με αγγειοπλαστική είτε με επέμβαση επαναιμάτωσης. Η εντατικοποίηση της φαρμακευτικής αγωγής για βελτίωση της αιμάτωσης του μυοκαρδίου με τη χρήση β-αναστολέων και ειδικότερα της ατενολόλης, αποτελεί απαραίτητο συμπληρωματικό προεγχειρητικό μέτρο. Όλοι οι ασθενείς υψηλού κινδύνου πρέπει να υποβάλλονται σε προεγχειρητική στεφανιογραφία. Επί ανάδειξης απόφραξης των στεφανιαίων αγγείων, η χειρουργική επέμβαση πρέπει να αναβληθεί και να προηγηθεί η αποκατάσταση της αιματικής ροής στο μυοκάρδιο. Στους ασθενείς αυτούς επιβάλλεται η αγγειοδιασταλτική θεραπεία των στεφανιαίων αγγείων με τη χρήση β-αναστολέων. Βεβαίως, όλα τα προαναφερθέντα μπορούν να εφαρμοσθούν σε περιπτώσεις εκλεκτικών μη καρδια κών επεμβάσεων, αλλά δεν μπορούν και δεν θα πρέπει να ισχύουν για τις καταστάσεις εκτάκτων περιπτώσεων που απαιτείται επείγουσα λαπαροτομία. Διεγχειρητικά μέτρα. Σε όλους τους ασθενείς επιβάλλεται η συνεχής καταγραφή του ΗΚΓ κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Για τους ασθενείς υψηλού κινδύνου, πολλοί συνιστούν, επιπλέον, το διεγχειρητικό υπερηχογραφικό έλεγχο της καρδιάς και την τοποθέτηση κεντρικής φλεβικής γραμμής με σκοπό τη συνεχή καταγραφή της ΚΦΠ και της πίεσης ενσφηνώσεως στα πνευμονικά τριχοειδή. Μετεγχειρητικά μέτρα. Για όλους τους ασθενείς της

μετεγχειρητικής περιόδου επιβάλλεται η προσεκτική αξιολόγηση των τυπικών ή ενδεικτικών εκδηλώσεων ισχαιμίας με σκοπό την έγκαιρη διάγνωση και έναρξη θεραπείας. Ιδιαίτερα για τους ασθενείς υψηλού κινδύνου επιβάλλεται η εντατική παρακολούθησή τους για χρονικό διάστημα 48-72 ωρών. 2.9.4.3. Καρδιακή ανακοπή (cardiac arrest) Ορισμός. Η ακριβής έννοια του όρου «καρδιακή ανακοπή» ή «αιφνίδιος καρδιακός θάνατος», αποτελεί ακόμη και σήμερα σημείο προβληματισμού και έντονων αντιπαραθέσεων. Συμβιβαστικά λοιπόν, η WHO ορίζει ως «καρδιακή ανακοπή» ή «αιφνίδιο καρδιακό θάνατο», το θάνατο ο οποίος επέρχεται εντός μιας ώρας από την έναρξη συμπτωμάτων χωρίς να μπορεί να αποδοθεί σε εμφανή αιτία. Ο ορισμός αυτός όμως εμφανίζει κενά, μιας και σε πολλές περιπτώσεις ο αιφνίδιος θάνατος επέρχεται εντός λίγων λεπτών ή/και δεν συνοδεύεται από συμπτώματα, γι’ αυτό και δεν έχει τύχει ευρείας αποδοχής. Αιτιολογία-Παθογένεια. Η καρδιακή ανακοπή της μετεγχειρητικής περιόδου μπορεί να αποδοθεί σε τρεις κύριους παθογενετικούς μηχανισμούς: • Στο 80% των περιπτώσεων είναι αποτέλεσμα κοιλιακής ταχυαρρυθμίας, οφειλόμενης συνήθως σε ισχαιμική νόσο του μυοκαρδίου. Συνήθως, η κοιλιακή ταχυαρρυθμία λαμβάνει εξαρχής τη μορφή κοιλιακής μαρμαρυγής, αλλά μπορεί να ξεκινήσει και ως κοιλιακή ταχυκαρδία η οποία μεταπίπτει σε κοιλιακή μαρμαρυγή. Η διάκριση μεταξύ καρδιακής ανακοπής και κοιλιακής μαρμαρυγής είναι πρακτικά αδύνατη κλινικά και βασίζεται μόνο στα ευρήματα του ΗΚΓ. • Στο 10% οφείλεται σε βραδυαρρυθμία. Στην περί πτωση αυτή προδιαθετικά επιδρούν συνήθως μη ισχαιμικές καρδιακές παθήσεις. Η βραδυαρρυθμία αποτελεί αιτιολογικό παράγοντα όταν οι παλμοί είναι λιγότεροι από 40 ανά λεπτό, με αποτέλεσμα να μην επαρκεί το καρδιακό έργο για την κάλυψη των αναγκών του ασθενούς. Σε ορισμένα σύνδρομα διαταραχών της αγωγιμότητας, η βραδυαρρυθμία μεταπίπτει σε κοιλιακή μαρμαρυγή και επακόλουθο θάνατο. • Στο υπόλοιπο 10% δεν μπορεί να ταξινομηθεί αιτιολογικά, μιας και το πρώτο ΗΚΓικό εύρημα είναι η καρδιακή ασυστολία. Προδιαθετικοί παράγοντες. Από τα προαναφερθέντα συμπεραίνεται ότι, ισχαιμικά καρδιακά, μη ισχαιμικά καρδιακά και εξωκαρδιακά αίτια της μετεγχειρητικής περιόδου προδιαθέτουν στην πρόκληση της καρδιακής ανακοπής. Στα ισχαιμικά καρδιακά αίτια ανήκουν η στεφανιαία νόσος αθηρωματικής και μη αιτιολογίας, η οποία προκαλεί στηθάγχη ή έμφραγμα και εμβολή ή σπασμό των στεφανιαίων αγγείων. Στα μη ισχαιμικά καρδιακά αίτια περιλαμβάνονται η βαλβιδοπάθεια, η μυοκαρδιοπάθεια, η οξεία περικαρδίτιδα, η καρδιακή ανε-

Περιεγχειρητική Φροντίδα πάρκεια, η υπέρταση, ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός και τα διάφορα σύνδρομα διαταραχών της αγωγιμότητας. Στα εξωκαρδιακά αίτια συγκαταλέγονται διαταραχές των ηλεκτρολυτών και της οξεοβασικής ισορροπίας και διαταραχές της σχέσης αερισμού/αιμάτωσης (π.χ. πνευμονική εμβολή, απόφραξη των αεροφόρων οδών, εισρόφηση, πνιγμός, σύνδρομο Pickwick κ.λπ.). Κλινική εικόνα. Η αιφνίδια απώλεια της συνείδησης και η κατάργηση των αναπνευστικών κινήσεων εντός λίγων δευτερολέπτων, αποτελούν τις πρώτες και εμφανείς κλινικές εκδηλώσεις της καρδιακής ανακοπής. Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώνονται: απουσία σφύξεων στις καρωτίδες και στις μηριαίες αρτηρίες, απουσία καρδιακών τόνων, απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος, κατάργηση αντανακλαστικών και μη αντίδραση της κόρης στο φως. Η διάρκεια της εγκεφαλικής υποξίας είναι καθοριστικής σημασίας για την έκβαση της ανακοπής. Είναι γνωστό ότι υποξία διάρκειας 3-4 λεπτών προκαλεί βλάβη των εγκεφαλικών κυττάρων, ενώ διάρκεια υποξίας πάνω από 5-6 λεπτά προκαλεί μη αναστρέψιμες εγκεφαλικές βλάβες, οι οποίες εκδηλώνονται με μόνιμη νευρολογική σημειολογία. Συμπεραίνουμε, ότι η έγκαιρη διάγνωση της καρδιακής ανακοπής και η άμεση έναρξη των θεραπευτικών χειρισμών, εντός 1-2 λεπτών, είναι καθοριστικής σημασίας για την πρόληψη των μόνιμων εγκεφαλικών βλαβών και την πιθανή επιβίωση του ασθενούς. Θεραπεία. Επί κοιλιακής μαρμαρυγής ενδείκνυται η απινίδωση του ασθενούς με ηλεκτρικό ρεύμα μεγάλης έντασης (350-400 joules). Επί ασυστολίας επιβάλλεται η άμεση έναρξη καρδιοαναπνευστικής ανάνηψης. Η τεχνητή αναπνοή, οι καρδιακές μαλάξεις και η χορήγηση συμπαθητικομιμητικών φαρμάκων πρέπει να συνεχίζονται μέχρι την ανάκτηση της καρδιακής λειτουργίας από τον ασθενή. Πόσο χρονικό διάστημα απαιτείται για την επανεμφάνιση της καρδιακής λειτουργίας δεν μπορεί να καθορισθεί. Ως γενικός κανόνας ισχύει ότι η καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση δεν πρέπει να σταματά σε λιγότερο από 45 λεπτά. 2.9.4.4. Υπερτασική κρίση Η περιεγχειρητική υπέρταση τυπικά εμφανίζεται σε μία από τις ακόλουθες τέσσερις χρονικές στιγμές: i) κατά τη διασωλήνωση του ασθενούς λόγω διέγερσης του συμπαθητικού, ii) διεγχειρητικά λόγω διέγερσης του συμπαθητικού από την ασκούμενη έλξη στα ενδοκοιλιακά όργανα και την πρόκληση αγγειοσύσπασης, iii) αμέσως μετά το τέλος της αναισθησίας λόγω συμπαθητικής διέγερσης από πόνο, υποξαιμία, υπερκαπνία, αύξηση του ενδαγγειακού όγκου ή υποθερμία και iv) μετά από παρέλευση 48ώρου από το τέλος της επέμβασης λόγω μετακίνησης υγρών από τον εξωαγγειακό προς τον ενδαγγειακό χώρο, ιδιαίτερα σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδοκοιλιακή επέμβαση. Πολλές από τις υπερτασικές κρίσεις της περιεγχειρητικής περιόδου γίνονται καλά ανεκτές από τους ασθενείς

και δεν απαιτούν ιδιαίτερη θεραπεία. Φαρμακευτική αντιμετώπιση ενδείκνυται επί συστολικής αρτηριακής πίεσης μεγαλύτερης των 190 mmHg ή διαστολικής αρτηριακής πίεσης μεγαλύτερης των 100 mmHg για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των τριών ωρών σε έναν ασθενή χωρίς προηγούμενο ιστορικό υπέρτασης, όταν η μετεγχειρητική συστολική αρτηριακή πίεση ξεπερνά κατά 50 mmHg τη συνήθη συστολική πίεση του ασθενούς και όταν υπάρχουν εκδηλώσεις δυσλειτουργίας κάποιου οργάνου (π.χ. ισχαιμία μυοκαρδίου ή εγκεφαλική ισχαιμία). Η θεραπεία περιλαμβάνει διόρθωση των υποκείμενων διαταραχών (ανακούφιση από το άλγος, βελτίωση του αερισμού, μείωση του ενδαγγειακού όγκου) και χορήγηση του κατάλληλου αντιυπερτασικού σκευάσματος. Η χορήγηση του ενδεικνυόμενου αντιυπερτασικού φαρμάκου πρέπει να εξατομικεύεται, ενώ η απότομη μείωση της αρτηριακής πίεσης σε «φυσιολογικά» επίπεδα πρέπει να αποφεύγεται λόγω αυξημένου κινδύνου υπότασης (φαινόμενο rebound) και εγκεφαλικής ή μυοκάρδιας ισχαιμίας.

2.9.4.5. Υπόταση Τη συχνότερη αιτία περιεγχειρητικής υπότασης αποτελεί η χρήση των αναισθητικών σκευασμάτων. Τα πτητικά αναισθητικά ασκούν αρνητική ινότροπη δράση στο μυοκάρδιο και προκαλούν περιφερική αγγειοδιαστο λή με αποτέλεσμα υπόταση. Η μετεγχειρητική υπόταση συνήθως είναι αποτέλεσμα μειωμένου ενδαγγειακού όγκου λόγω ανεπαρκούς κάλυψης των ημερήσιων αναγκών του ασθενούς σε ύδωρ, ολιγαιμικής καταπληξίας λόγω αιμορραγίας ή απωλειών στον τρίτο χώρο, καρδιογενούς καταπληξίας λόγω εμφράγματος του μυοκαρδίου, διαταραχών της αγωγιμότητας, πνευμονικής εμβολής ή άμεσης βλαπτικής επίδρασης διαφόρων παραγόντων στο μυοκάρδιο, με αποτέλεσμα μειωμένη συσταλτικότητά του, σηπτικής καταπληξίας συνήθως σε περιπτώσεις shock από gram(-) μικροοργανισμούς και νευρογενούς καταπληξίας λόγω επισκληριδίου αναι σθησίας, χρήσης αναλγητικών ή τραύματος. Η υπόταση, επειδή επηρεάζει και τα τρία σκέλη (προφορτίο, καρδιακό μυ, μεταφορτίο) του καρδιαγ γειακού συστήματος, προκαλώντας ιστική υποάρδευση και διαταραχή της λειτουργίας διαφόρων οργάνων και συστημάτων, πρέπει να αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά. Η θεραπεία συνίσταται στη χορήγηση υγρών με σκοπό την αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου, ενώ σε περιπτώσεις μειωμένης συσταλτικότητας του μυοκαρδίου ενδείκνυται η χρήση ινότροπων φαρμάκων (π.χ. ντοπαμίνη). 2.9.4.6. Βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα Η διεξοδική παρουσίαση του κεφαλαίου «βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα» (ΒΕ) ξεφεύγει από τους σκοπούς ενός χειρουργικού συγγράμματος. Επειδή όμως, πολ-

329

Χειρουργική

330

λές φορές, ο χειρουργός θα κλιθεί να αντιμετωπίσει ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο για την εμφάνισή της, παρατίθενται ορισμένα στοιχεία σχετικά με την επιδημιολογία, τους παράγοντες κινδύνου και την αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη της νόσου. Η επίπτωση της βακτηριδιακής ενδοκαρδίτιδας κατόπιν επεμβατικών πράξεων ή χειρουργικών επεμβάσεων δεν μπορεί να εκτιμηθεί με ακρίβεια και εμφανίζει μεγάλες αποκλίσεις, κυμαινόμενη μεταξύ 3% και 62%. Πρόσφατες μελέτες αποκαλύπτουν, ότι ο πραγματικός κίνδυνος εμφάνισή της είναι πολύ μικρότερος από τον θεωρητικά υπολογιζόμενο. Για το λόγο αυτό, οι ίδιες μελέτες, συνιστούν τον περιορισμό της αντιμικροβιακής χημειοπροφύλαξης (ο οποίος αποτελούσε πρακτική ρουτίνας στην καθημερινή ιατρική πράξη), μόνο σε εκείνες τις ομάδες του πληθυσμού οι οποίες είναι επιρρεπείς στην εμφάνιση ΒΕ. Σύγχρονα επιδημιολογικά δεδομένα αποκαλύπτουν ότι: i) η μικροβιολογία της νόσου έχει αλλάξει και κάθε παθογόνος μικροοργανισμός έχει τη δυνατότητα πρόκλησης ΒΕ κάτω από κατάλληλες συνθήκες, ii) η συχνότητα της νοσοκομεια κής ΒΕ έχει αυξηθεί αποτελώντας πλέον το 10% του συνόλου των περιπτώσεων της νόσου και iii) παρά τη χημειοπροφύλαξη, μόνο το 10% των περιπτώσεων μπορούν να προληφθούν. Ο αυξημένος κίνδυνος πρόκλησης ΒΕ σχετίζεται, κατά σειρά συχνότητας, με τις ακόλουθες καταστάσεις: οδοντιατρικές πράξεις, ενδοκοιλιακές χειρουργικές επεμβάσεις με διάνοιξη του πεπτικού συστήματος, ενδοσκοπήσεις του ουροποιογεννητικού συστήματος και ενδοσκοπήσεις του πεπτικού συστήματος. Η χημειοπροφύλαξη ενδείκνυται σε ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό ΒΕ, προσθετικές καρδιακές βαλβίδες είτε βιοπροσθετικές είτε αυτομοσχεύματα, συγγενείς κυανωτικές καρδιοπάθειες, εκτός των περιπτώσεων μεσοκολπικού ελλείμματος, μεσοκοιλιακού ελλείμματος και ανοικτού Βοτάλλειου πόρου, επίκτητες βαλβιδοπάθειες, πρόπτωση μιτροειδούς, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια και ενδοκαρδιακά ελλείμματα χειρουργηθέντα εντός του τελευταίου εξαμήνου. Το σύνηθες χημειοπροφυλακτικό σχήμα περιλαμβάνει τη χορήγηση συνδυασμoύ αμπικιλλίνης (2 gr IV) και γενταμικίνης (1,5 mg/kg ΒΣ) 30 λεπτά πριν από την επεμβατική πράξη, ακολουθούμενο από μία δόση αμοξυκιλλίνης (1 gr IV) μετά από 8 ώρες. Για ασθενείς αλλεργικούς στην πενικιλλίνη προτείνεται η χορήγηση του συνδυασμού γενταμικίνης (1,5 gr/kg ΒΣ) και βανκομυκίνης (1 gr IV) 30 λεπτά πριν την επεμβατική πράξη, χωρίς επαναληπτική δόση μετά το τέλος αυτής. Το παραπάνω σχήμα μπορεί να τροποποιηθεί ανάλογα με το είδος των μικροβίων που ενδημούν στην περιοχή η οποία πρόκειται να χειρουργηθεί (π.χ. για τη διάνοιξη μιας αποστηματικής κοιλότητας μπορεί να επιλεγεί μια αντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη ή μια κεφαλοσπορίνη 2ης γενεάς). Εάν ένας ασθενής λαμβάνει ήδη κάποιο αντιβιοτικό

σχήμα για οποιονδήποτε λόγο και αυτό είναι δραστικό εναντίον των μικροοργανισμών της περιοχής που πρόκειται να χειρουργηθεί, δεν συντρέχει λόγος αλλαγής του. 2.9.5. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΠΟ ΤΑ ΑΓΓΕΙΑ 2.9.5.1. Επιπολής φλεβική θρόμβωση Με τον όρο «επιπολής φλεβική θρόμβωση» ή «θρομβοφλεβίτιδα» περιγράφεται η τοπική και κατά κανόνα άσηπτη φλεγμονώδης αντίδραση κατά μήκος μιας επιφανειακής φλέβας. Αιτιολογικά αποδίδεται: i) στο μακροχρόνιο (>3 ημέρες) καθετηριασμό μιας επιφανειακής φλέβας, ii) στη χορήγηση υπέρτονων, καυστικών ή όξινων διαλυμάτων μέσω αυτής, iii) στην παρουσία κιρσών, συνήθως στα κάτω και σπανιότερα στα άνω άκρα και iv) στη συνύπαρξή της με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση. Η δεκατική πυρετική κίνηση αποτελεί σταθερή εκδήλωση της νόσου και μια πολύ συχνή αιτία μετεγχειρητικού πυρετού μετά την 3η ημέρα, ενώ συνυπάρχουν και τα τοπικά συμπτώματα και σημεία της φλεγμονής. Η διάγνωσή της είναι εύκολη και βασίζεται στα ευρήματα της κλινικής εξέτασης, ενώ πολύ σπάνια θα απαιτηθεί η διενέργεια παρακλινικού ελέγχου. Στα συνήθη προφυλακτικά μέτρα ανήκουν: η τήρηση όλων των κανόνων αντισηψίας κατά τη φλεβοκέντηση και τον καθετηριασμό των επιφανειακών φλεβών, η συχνή αλλαγή της θέσης του φλεβοκαθετήρα (κάθε τρεις ημέρες) και η αποφυγή χορήγησης υπέρτονων διαλυμμάτων μέσω περιφερικής φλέβας (για τη χορήγηση των διαλυμμάτων αυτών προτιμάται η τοποθέτηση κεντρικής φλεβικής γραμμής). Μετά την εκδήλωση των συμπτωμάτων επιβάλλεται η αφαίρεση του φλεβοκαθετήρα και η τοπική εφαρμογή ηπαρινούχων αλοιφών ή κομπρεσών αλουμινίου. Ιδιαίτερες κλινικές μορφές της νόσου αποτελούν η πυώδης και η μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα. Η πυώδης θρομβοφλεβίτιδα παρατηρείται συνήθως σε χρήστες ενδοφλέβιων τοξικών ουσιών και εκδηλώνεται με τοπική συλλογή πύου και νέκρωση των μαλακών μορίων της περιοχής. Θεραπευτικά, ενδείκνυται ο χειρουργικός καθαρισμός της περιοχής και η απολίνωση της πάσχουσας φλέβας. Η μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα παρατηρείται σε ασθενείς με υποκείμενη κακοήθεια, νόσημα του κολλαγόνου ή μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο. Ο έλεγχος της υποκείμενης νόσου οδηγεί στην εξάλειψη των επεισοδίων θρομβοφλεβίτιδας. 2.9.5.2. Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (DVT) (Εικ. 2.122) Στο κεφάλαιο αυτό παρατίθενται μόνο τα στοιχεία εκείνα που σχετίζονται με την DVT κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Η εκτενής περιγραφή της φλεβικής θρόμβωσης αποτελεί αντικείμενο άλλου κεφαλαίου του παρόντος βιβλίου. Το 1856 ο Virchow εισήγαγε τον όρο «θρόμβωση» και διατύπωσε την άποψη ότι ο

Περιεγχειρητική Φροντίδα

Εικ. 2.122. Μηχανισμός εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης.

συνδυασμός στάσης του αίματος, τραυματισμού του ενδοθηλίου και υπερπηκτικότητας, προδιαθέτει στην εμφάνισή της. Παρά την εξέλιξη της ιατρικής από τότε, η κλασική αυτή τριάδα αποτελεί ακόμη και σήμερα τον αιτιολογικό παράγοντα της DVT και θεωρείται υπεύθυνη για τη μετεγχειρητική εμφάνισή της. Κεντρική θέση στην πρόκληση της DVT αποτελεί ο ενδοαυλικός σχηματισμός του θρόμβου, ως τελικό προϊόν μιας τοπικής υπερδραστηριότητας του μηχανισμού της πήξης. Επιδημιολογία. Σε παλαιότερες μελέτες, η μετεγχειρητική επίπτωση της νόσου κυμαινόταν μεταξύ 10% για τους ασθενείς χαμηλού κινδύνου, μέχρι 80% για τους ασθενείς υψηλού κινδύνου. Τα τελευταία 20 χρόνια, με την καθιέρωση της προληπτικής χορήγησης ηπαρίνης κατά την περιεχειρητική περίοδο, η συχνότητα της νόσου μειώθηκε δραματικά. Έτσι, στις πιο πρόσφατες μελέτες, η συχνότητά της κυμαίνεται μεταξύ 4,9% και 8,5%, για το σύνολο των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση. Αιτιολογία. Η στάση (λίμναση) του αίματος στο φλεβικό σκέλος της κυκλοφορίας αποτελεί τον κύριο αιτιολογικό παράγοντα για την πρόκληση της DVT και είναι αποτέλεσμα του μετεγχειρητικού κλινοστατισμού του ασθενούς και της αγγειοδιασταλτικής επίδρασης της αναισθησίας. Ο ρόλος του τραυματισμού του ενδοθηλίου στις περιπτώσεις φλεβικής θρόμβωσης παραμένει ακόμη σκοτεινός και γενικά είναι λιγότερο σημαντικός από ότι στις περιπτώσεις της αρτηριακής θρόμβωσης. Με εξαίρεση τις περιπτώσεις εμφανούς βλάβης αυτού λόγω άμεσου τραυματισμού ή κακοποίησης ενός φλεβικού στελέχους κατά τη διάρκεια μιας χειρουργικής επέμβασης, φαίνεται ότι η υπερβολική αγγειοδιαστολή λόγω της αναισθησίας, προδιαθέτει σε πολλαπλές μικρές λύσεις της ακεραιότητας του αγγειακού ενδοθηλίου και τοπική ενεργοποίηση του αιμοστατικού μηχανισμού. Η μείωση της αιματικής ροής στο φλεβικό σκέλος της κυκλοφορίας προκαλεί μειωμένο ρυθμό απομάκρυνσης των ενεργοποιημένων παραγόντων της πήξης, ενώ η

ίδια η επέμβαση προκαλεί μια συστηματική μείωση της δραστηριότητας του ινωδολυτικού συστήματος λόγω μείωσης της παραγωγής του πλασμινογόνου ή μειωμένης δραστηριότητας των ενεργοποιητών του. Οι δύο τελευταίες καταστάσεις προδιαθέτουν σε μια κατάσταση υπερπηκτικότητας. Προδιαθετικοί παράγοντες. Κλινικοί παράγοντες σχετιζόμενοι με τον ασθενή και παράγοντες σχετιζόμενοι με το είδος και τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης, έχει αποδειχθεί ότι προδιαθέτουν στην εμφάνιση μετεγχειρητικής DVT. Μέσα από προοπτικά σχεδιασμένες μελέτες, οι παράγοντες αυτοί επιτρέπουν την ταξινόμηση των ασθενών σε υψηλού, ενδιάμεσου και χαμηλού κινδύνου (Πίνακας 2.27). Σημειώνεται ότι, η ηλικία του ασθενούς και η διάρκεια της επέμβασης, από μόνες τους, δεν επαρκούν για να τεκμηριώσουν τον αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης θρομβοεμβολής. Επίσης, αμφισβητείται και η παρουσία κιρσών στα κάτω άκρα ως προδιαθεσικού παράγοντα. Η κλινική εικόνα, ο εργαστηριακός και παρακλινικός έλεγχος και η θεραπεία της νόσου είναι ίδιες, όπως και σε κάθε άλλη περίπτωση DVT. Προληπτικά μέτρα. Ιδανικός τρόπος προφύλαξης από τη μετεγχειρητική DVT, δεν έχει ακόμη ανακαλυφθεί. Οι χρησιμοποιούμενες μέθοδοι αποσκοπούν είτε στην ελάττωση της φλεβικής στάσης (τμηματική εξωτερική συμπίεση, ηλεκτρική διέγερση της γαστροκνημίας, ελαστικές κάλτσες) είτε στην τροποποίηση του μηχανισμού της πήξης (αντιαιμοπεταλιακά, δεξτράνες, ηπαρίνες, αντιθρομβίνη ΙΙΙ). Τμηματική εξωτερική συμπίεση. Ο μηχανισμός δράσης της συνίσταται στην άσκηση εξωτερικής πίεσης επί των φλεβών των κάτω άκρων μέσω διαδοχικής συμπίεσης αεροθαλάμων που περιβάλλουν το πόδι. Η μέθοδος εφαρμόζεται πριν τη χειρουργική επέμβαση και συνεχίζεται σε ολόκληρη τη διάρκεια αυτής καθώς επίσης και για 48 ώρες μετεγχειρητικά. Το ευεργετικό της αποτέλεσμα επιτυγχάνεται μέσω μείωσης της φλεβικής στάσης των κάτω άκρων, μείωσης των μικροτραυματισμών του φλεβικού ενδοθηλίου που προκαλούνται από την αγγειοδιαστολή και αύξησης της συστηματικής ινωδολυτικής δραστηριότητας. Θεωρείται ιδιαίτερα αποτελεσματική μέθοδος, αλλά δεν μπορεί να εφαρμοσθεί σε όλα τα νοσοκομεία λόγω έλλειψης του κατάλληλου εξοπλισμού. Ηλεκτρική διέγερση της γαστροκνημίας. Η μέθοδος προκαλεί περιοδική σύσπαση των μυών της γαστροκνημίας διάρκειας 4 sec, ακολουθούμενη από χάλαση 8 sec. Επιτυγχάνεται, δηλαδή, δραστηριότητα των μυών με ρυθμό 5 συσπάσεις ανά λεπτό, συμβάλλοντας στη μείωση της φλεβικής στάσης. Μειονέκτημα της μεθόδου αποτελεί το γεγονός ότι δεν μπορεί να εφαρμοσθεί σε ασθενείς με παράλυση ή βλάβη του νωτιαίου μυελού, καθώς επίσης και το ότι πρέπει να διακόπτεται για τη συνήθη μετεγχειρητική φροντίδα του ασθενούς. Γενικά, δεν έχει τύχει ευρείας εφαρμογής.

331

Χειρουργική Πίνακας 2.27 Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση μετεγχειρητικής θρομβοεμβολικής νόσου Κατηγορία ασθενών

Παράγοντες κινδύνου

Υψηλός κίνδυνος

Όταν συνυπάρχουν δύο ή περισσότεροι από τους παρακάτω παράγοντες: · Ηλικία >60 ετών · Διάρκεια επέμβασης >150 min · Κατάγματα κάτω άκρων ή Ορθοπεδική επέμβαση · Ενδοκοιλιακή επέμβαση στην περιοχή της πυέλου · Προηγούμενο ιστορικό θρομβοεμβολής · Ατομικό ιστορικό συγγενών ή επίκτητων υπερπηκτικών καταστάσεων · Δευτεροπαθείς παράγοντες κινδύνου*

Ενδιάμεσος κίνδυνος

Ηλικία >60 ετών και Διάρκεια επέμβασης <150 min Ηλικία 40-60 ετών, Διάρκεια επέμβασης >150 min και Απουσία δευτεροπαθών παραγό ντων κινδύνου Χαμηλός κίνδυνος

Ηλικία <40 ετών και Διάρκεια επέμβασης <150 min Ηλικία <40 ετών, Διάρκεια επέμβασης >150 min και Απουσία δευτεροπαθών παραγόντων κινδύνου Ηλικία 40-60 ετών και Διάρκεια επέμβασης <150 min. Δευτεροπαθείς παράγοντες κινδύνου: Κλινοστατισμός, Ακινησία, Παράλυση, Παχυσαρκία, Υποκείμενη κακοήθεια, Λήψη οιστρογόνων, Κιρσοί κάτω άκρων, Προεγχειρητική παραμονή στο νοσοκομείο >6 ημέρες, Μετάγγιση με περισσότερες από δύο (2) μονάδες ολικού αίματος.

332

Ελαστικές κάλτσες. Οι ελαστικές κάλτσες διαβαθμισμένης πίεσης ασκούν στο σκέλος μια προοδευτική ελαττούμενη πίεση από τον αστράγαλο προς το μηρό, εμποδίζοντας τη διάταση των φλεβών και αυξάνοντας την ταχύτητα της φλεβικής ροής. Γίνονται πολύ καλά ανεκτές από τον ασθενή, εφαρμοζόμενες μόνες τους μειώνουν τον κίνδυνο μετεγχειρητικής DVT, συνδυαζόμενες δε με ηπαρίνες μειώνουν ακόμη περαιτέρω τον κίνδυνο αυτό και έχουν αντικαταστήσει στο σύνολό της την παλαιότερη μέθοδο περίδεσης των σκελών με ελαστικούς επιδέσμους. Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα. Επειδή ο θρόμβος της φλεβικής θρόμβωσης είναι ερυθρός, αποτελούμενος από αιμοπετάλια και άλλα έμμορφα στοιχεία του πλάσματος, υποστηρίχθηκε η άποψη ότι η μείωση της τοπικής συγκέντρωσης και ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων, πιθανόν να έχει ευεργετικό απότέλεσμα στην πρόληψη της μετεγχειρητικής DVT. Αν και γενικά η ασπιρίνη φαίνεται να μειώνει το ποσοστό της μετεγχειρητικής DVT, τα αποτελέσματα παραμένουν αντικρουόμενα μεταξύ τους και για το λόγο αυτό η προφυλακτική χορήγησή της δεν έτυχε ευρείας αποδοχής από τους χειρουργούς. Δεξτράνες. Οι δεξτράνες που χρησιμοποιούνται συνήθως, για την πρόληψη της μετεγχειρητικής DVT, είναι πολυσακχαρίτες προερχόμενοι από υδρόλυση πολυμερούς της γλυκόζης, με μοριακό βάρος 40.000 Da (δεξτράνη 40) ή 70.000 Da (δεξτράνη 70). Το θεραπευτικό τους αποτέλεσμα επιτυγχάνεται μέσω αύξησης της κολλοειδωσμωτικής πίεσης και του όγκου του ενδαγγειακού χώρου με αποτέλεσμα, βελτίωση της κυκλοφορίας

και μείωση της γλοιότητας, ελάττωση της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων, ελάττωση της συγκέντρωσης του παράγοντα VIII της πήξης και δομικών αλλοιώσεων του μορίου της ινικής. Λόγω των κινδύνων υπερφόρτωσης της κυκλοφορίας, καρδιακής ανεπάρκειας, πνευμονικού οιδήματος, νεφρικής ανεπάρκειας και αναφυλακτικών αντιδράσεων που συνεπάγεται η χρήση τους, δεν έτυχαν παγκόσμιας αποδοχής. Ηπαρίνες. Η κλασική μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (ΚΜΚΗ) αποτελούσε επί σειρά ετών, το φάρμακο εκλογής για την πρόληψη της μετεγχειρητικής DVT. Τα τελευταία 20 χρόνια, με την ανακάλυψη και ευρεία χρήση των ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους (ΗΧΜΒ), η χρήση της πρακτικά εγκαταλύφθηκε. Πλεονεκτήματα των ΗΧΜΒ ένατι των ΚΜΚΗ αποτελούν: i) Η υψηλότερη αποτελεσματικότητά τους στην αδρανοποίηση του παράγοντα Χα (1000-4000 φορές μεγαλύτερη), ii) η ευκολία στη χρήση τους, iii) ο απλούστερος τρόπος υπολογισμού της προφυλακτικής ή θεραπευτικής τους δόσης, iv) η μη αναγκαιότητα εργαστηριακού προσδιορισμού του θεραπευτικού αποτελέσματος και v) ο μικρότερος κίνδυνος δι- και μετεγχειρητικής αιμορραγίας. Το σύνηθες προφυλακτικό δοσολογικό σχήμα περιλαμβάνει χορήγηση 2000-3500 IU ΗΧΜΒ υποδορίως δύο ώρες πριν τη χειρουργική επέμβαση και εν συνεχεία υποδόρια χορήγηση 3500 IU κάθε δώδεκα ώρες, μέχρι την πλήρη κινητοποίηση του ασθενούς. Πρόσφατα δεδομένα αναφέρουν ότι η δοσολογία μπορεί να μειωθεί με ασφάλεια μέχρι τις 1750 IU, χωρίς να μειωθεί το θεραπευτικό τους αποτέλεσμα, ενώ η συνέχιση της χορήγησή τους μετά την πλήρη κινητοποίηση

Περιεγχειρητική Φροντίδα του ασθενούς δεν προσφέρει κανένα ουσιαστικό όφελος στην πρόληψη της απώτερης μετεγχειρητικής DVT. Αντιθρομβίνη ΙΙΙ. Αποτελεί την πιο πρόσφατη εξέλιξη στο πεδίο της προφύλαξης από μετεγχειρητική θρομβοεμβολική νόσο. Προς το παρόν έχουν γίνει μελέτες μόνο στην ορθοπεδική χειρουργική και πάντοτε σε συνδυασμό με τη χορήγηση ηπαρίνης. Τα υπάρχοντα δεδομένα δεν προσφέρονται για εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων. 2.9.6. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΠΟ ΤΟ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ 2.9.6.1. Οξεία επίσχεση ούρων Ως «επίσχεση ούρων» ορίζεται η αδυναμία εκούσιας κένωσης της ουροδόχου κύστης εκ μέρους του ασθενούς, κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Πλήθος προδιαθεσικών παραγόντων ενοχοποιούνται για τη μετεγχειρητική εκδήλωση αυτής της επιπλοκής. Κατόπιν μη πυελικών επεμβάσεων, η συχνότητα της μετεγχειρητικής επίσχεσης ανέρχεται στο 0,5%. Κατόπιν γυναικολογικών επεμβάσεων, επεμβάσεων στην πύελο, το ορθό, το περίνεο ή τις βουβωνικές χώρες, καθώς επίσης και σε ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό επίσχεσης, η συχνότητά της μπορεί να ανέλθει στο 36%. Η αιμορροϊδεκτομή αποτελεί τη συχνότερη αιτία μετεγχειρητικής επίσχεσης (34%) μεταξύ των καλοήθων παθήσεων, ενώ η χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του κάτω τριτημορίου του ορθού τη συχνότερη μεταξύ των κακοηθειών της πυελικής περιοχής. Οι ηλικιωμένοι, οι άρρενες, η συνυπάρχουσα υπερτροφία του προστάτη, η μεγάλη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων υγρών, η επισκληρίδιος αναισθησία και η ενδοφλέβια χορήγηση ναρκωτικών για επίτευξη μετεγχειρητικής αναλγησίας, αποτελούν πρόσθετους προδιαθετικούς παράγοντες για την εμφάνιση μετεγχειρητικής επίσχεσης. Τέλος, μπορεί να αποτελεί εκδήλωση μιας μετεγχειρητικής επιπλοκής των παραπάνω επεμβάσεων (π.χ. αιμάτωμα, λεμφοκύστη). Η παθοφυσιολογική βάση της διαταραχής, αποδίδεται στον τραυματισμό και την παροδική απραξία των μεταγαγγλιακών παρασυμπαθητικών ινών του υπογαστρίου πλέγματος, οι οποίες νευρώνουν τόσο τον εξωστήρα μυ της κύστης όσο και τον έσω σφιγκτήρα μυ της ουρήθρας. Επειδή το παρασυμπαθητικό ΑΝΣ δρα ευοδωτικά στην κένωση της ουροδόχου κύστης, η διαταραχή της λειτουργίας του επιφέρει τις εξής επιπτώσεις: i) Απαιτούνται περισσότερα από 500 ml ούρων προκειμένου να διεγερθεί το παρασυμπαθητικό κέντρο της ούρησης και ii) καταργείται η εκούσια σύσπαση των μυών που προκαλεί εξώθηση των ούρων προς την ουρήθρα. Η διάγνωση της επίσχεσης είναι εύκολη και βασίζεται στην παρουσία έπειξης, αλλά αδυναμία ούρησης εκ μέρους του ασθενούς και στη διαπίστωση μιας

πλήρους κύστης κατά την ψηλάφηση και επίκρουση της υπερηβικής περιοχής. Σε ελάχιστες περιπτώσεις θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από την ολιγουρία ή την ανουρία της οξείας μετεγχειρητικής νεφρικής ανεπάρκειας. Η πρόληψη της επιπλοκής συνίσταται στην προεγχειρητική τοποθέτηση ουροκαθετήρα στους ασθενείς υψηλού κινδύνου. Ο καθετήρας πρέπει να παραμένει για 24 ώρες και ακολούθως να αφαιρείται. Εξαίρεση αποτελούν οι χειρουργικές επεμβάσεις για την αντιμετώπιση κακοήθειας του περιφερικού τριτημορίου του ορθού, όπου μπορεί να απαιτηθεί παραμονή του καθετήρα μέχρι την 5η-7η μετεγχειρητική ημέρα. Θεραπευτικά επιβάλλεται ο καθετηριασμός της ουροδόχου κύστεως. Όταν δεν συντρέχουν λόγοι παράτασης του καθετηριασμού, ο καθετήρας αφαιρείται μετά την αποβολή 1000 ml ούρων και ακολούθως ο ασθενής ενθαρρύνεται να ουρήσει μόνος του.

2.9.6.2. Λοιμώξεις του ουροποιητικού Επιδημιολογία. Η ακριβής επίπτωση των λοιμώ ξεων του ουροποιητικού κατά τη μετεγχειρητική περίοδο δεν μπορεί να υπολογισθεί με ακρίβεια, γιατί εμφανίζει ευθεία συσχέτιση με το είδος, τη διάρκεια και τον τρόπο τοποθέτησης του ουροκαθετήρα. Σε ασθενείς που δεν τοποθετήθηκε ουροκαθετήρας, η συχνότητα της νόσου είναι παρόμοια με του γενικού πληθυσμού. Αντίθετα, πρόσφατες μελέτες αποκαλύπτουν ότι, η τοποθέτηση καθετήρα συνοδεύεται από βακτηριουρία σε ποσοστό μέχρι 29% των ασθενών. Η βακτηριουρία αυτή, συνήθως διαδράμει ασυμπτωματικώς. Μπορεί όμως να εξελιχθεί είτε προς κυστίτιδα στο 20% των προσβεβλημμένων ασθενών (5-6% του συνόλου των χειρουργημένων ασθενών) είτε προς πυελονεφρίτιδα στο 5% των προσβεβλημένων ασθενών (1-1,5% του συνόλου των α σθενών). Προδιαθεσικούς παράγοντες για την εμφάνιση μετεγχειρητικών ουρολοιμώξεων αποτελούν: ο καθετηριασμός της κύστης, οι διουρηθρικοί χειρισμοί, η υπερτροφία του προστάτη αδένα, η αποφρακτική ουροπάθεια, η νεφρολιθίαση, οι ανατομικές ανωμαλίες, η νευρογενής κύστη και ο σακχαρώδης διαβήτης. Παθογένεια. Σε ασθενείς που δεν φέρουν καθετήρα, η λοίμωξη του κατώτερου ουροποιητικού (κυστίτιδα) είναι συνήθως ανιούσα, προκαλούμενη από μικρόβια που μεταναστεύουν από την περιοχή του πρωκτού προς το έξω στόμιο της ουρήθρας. Σε ασθενείς που φέρουν καθετήρα, η λοίμωξη είναι επίσης ανιούσα και ευνοείται από την παρουσία του αντιδραστικού εξιδρωματικού υγρού πέριξ του έξω στομίου της ουρήθρας. Η λοίμωξη του ανώτερου ουροποιητικού (πυελονεφρίτιδα) μπορεί να προέλθει είτε από επέκταση των παθογόνων μικροοργανισμών της ουροδόχου κύστης προς τον ουρητήρα και από εκεί στο νεφρό, είτε από αιματογενή διασπορά μικροβίων στο νεφρικό παρέγχυμα,

333

Χειρουργική από οποιαδήποτε απομακρυσμένη σηπτική εστία που προκάλεσε μικροβιαιμία. Στο 90-95% των περιπτώσεων, κύριος παθογόνος μικροοργανισμός είναι η Ε. coli. Ακολουθούν σε συχνότητα άλλοι gram(-) παθογόνοι μικροοργανισμοί (π.χ. Serratia, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella), ενώ σε σπάνιες περιπτώσεις απομονώνονται gram(+) μικρόβια. Κλινική εικόνα. Η κυστίτιδα εκδηλώνεται με ήπιο άλγος στο υπογάστριο ή την υπερηβική χώρα, δυσουρία, συχνουρία, στραγγουρία έπειξη και καύσος κατά την ούρηση και μερικές φορές αιματουρία. Ο πυρετός συνήθως απουσιάζει και όταν υπάρχει λαμβάνει τη μορφή δεκατικής πυρετικής κίνησης. Η πυελονεφρίτιδα χαρακτηρίζεται από βαρύτερες κλινικές εκδηλώσεις όπως είναι ο υψηλός πυρετός (>380C), το άλγος στη νεφρική χώρα ή τις σπονδυλοπλευρικές αρθρώσεις, η πολυουρία, η αιματουρία και η πυουρία. Η παρουσία ρίγους, παραλυτικού ειλεού και εκδηλώσεων σηπτικού shock, εγείρουν την υπόνοια πυόνεφρου, ο οποίος απαιτεί άμεση αντιμετώπιση. Διάγνωση. Η γενική εξέταση των ούρων προσφέρει ενδεικτικά στοιχεία ουρολοίμωξης, όπως είναι ο αυξημένος αριθμός πυοσφαιρίων ή ερυθροκυττάρων. Όμως, για την οριστική της διάγνωση απαιτείται καλλιέργεια ούρων. Ανάπτυξη παθογόνου μικροοργανισμού σε ποσότητα μεγαλύτερη από 105 μικρόβια/ml αποτελεί παθογνωμονικό διαγνωστικό κριτήριο. Θεραπεία. Η ορθολογική χρήση των ουροκαθετήρων, η τοποθέτησή τους μόνο στις περιπτώσεις εκείνες που κρίνεται απαραίτητη και για όσο χρονικό διάστημα επιβάλλεται η παρουσία τους, η τήρηση των κανόνων αντισηψίας κατά την τοποθέτησή τους και ο περιορισμός των διουρηθρικών χειρισμών, αποτελούν βασικά μέτρα για τον περιορισμό των μετεγχειρητικών λοιμώξεων του ουροποιητικού. Στα γενικά υποστηρικτικά μέτρα ανήκουν η καλή ενυδάτωση του ασθενούς, η εξασφάλιση ικανοποιητικής ωριαίας αποβολής ούρων (>60 ml/ώρα), η αποφυγή της επίσχεσης, η απρόσκο πτη παροχέτευση των ούρων και ενδεχομένως η αλκαλοποίησή τους. Ειδικότερα, για τις περιπτώσεις ασυμπτωματικής βακτηριουρίας δεν απαιτείται θεραπεία. Για τη θεραπεία της κυστίτιδας είναι επαρκής η χορήγηση τριμεθοπρίμης-σουλφαμεθοξαζόλης για μία εβδομάδα έστω και ως εμπειρική θεραπεία. Στην νοσοκομειακή πυελονεφρίτιδα, ο παραπάνω συνδυασμός δεν είναι αρκετός και γι’ αυτό προτιμάται η ενδοφλέβια χορήγηση κεφτριαξόνης ή αμινογλυκοσίδης. Στην περί πτωση πυόνεφρου επιβάλλεται η παροχέτευση του αποστηματοποιηθέντος νεφρού είτε διαδερμικώς είτε χειρουργικώς. 2.9.6.3. Οξεία νεφρική ανεπάρκεια 334

Με τον όρο «οξεία νεφρική ανεπάρκεια» (ΟΝΑ),

περιγράφεται η αιφνίδια αδυναμία των νεφρών να ρυ θμίσουν το ισοζύγιο ύδατος και ηλεκτρολυτών και να αποβάλουν τα άχρηστα τελικά προϊόντα του μεταβολισμού. Η τελευταία διαταραχή είναι υπεύθυνη για την άθροιση μεγάλων ποσοτήτων αζώτου στον οργανισμό (αζωθαιμία). Επιδημιολογία. Η ΟΝΑ αναγνωρίζεται με ολοένα και αυξανόμενη συχνότητα στους χειρουργικούς ασθενείς. Η αύξηση αυτή μπορεί να αποδοθεί, βεβαίως, στις αυξημένες δυνατότητες έγκαιρης διάγνωσης και αποτελεσματικής αντιμετώπισης που διαθέτει η σύγχρονη ιατρική, αλλά κυρίως είναι αποτέλεσμα μιας πραγματικής αύξησης της επίπτωσής της κατά την μετεγχειρητική περίοδο. Η επέκταση της χειρουργικής σε υπερήλικες (>70 ετών) ή βαρέως πάσχοντες ασθενείς, η αντιμετώπιση των τραυμάτων και των εγκαυμάτων, η διάγνωση και αντιμετώπιση κατάστασεων όπως το ARDS, το SIRS, και το MOFS και η ραγδαία ανάπτυξη διαφόρων κλάδων της χειρουργικής (μεταμοσχεύσεις, αγγειοχειρουργική, καρδιοχειρουργική) θεωρούνται υπεύθυνες για την πραγματική αύξηση των περιπτώσεων ΟΝΑ κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Γενικά, η συχνότητα της ΟΝΑ ανέρχεται στο 1% έως 5% του συνόλου των ασθενών που νοσηλεύονται σε ένα τριτοβάθμιο νοσηλευτικό ίδρυμα. Το 70% των περιπτώσεων μετεγχειρητικής ΟΝΑ οφείλεται σε οξεία σωληναριακή νέκρωση (ΑΤΝ) λόγω μειωμένης παροχής αίματος στο νεφρό και συνοδού ισχαιμίας. Τρεις κύριες καταστάσεις προδιαθέτουν στην εμφάνιση της μετεγχειρητικής ΑΤΝ: η χειρουργική αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων της κοιλιακής αορτής, οι καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις και η σήψη. Αιτιολογία-Παθογένεια. Οι παράγοντες εκείνοι που προδιαθέτουν στην εκδήλωση μετεγχειρητικής ΟΝΑ καθώς και ο παθογενετικός μηχανισμός δράσης τους, παρουσιάζονται στον Πίνακα 2.28. Τα προνεφρικά αίτια, προκαλούν μείωση της αιματικής ροής στο νεφρό, με αποτέλεσμα μειωμένο ρυθμό σπειραματικής διήθησης. Όταν η συστηματική συστολική αρτηριακή πίεση πέσει κάτω από τα 60 mmHg, ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης, πρακτικά διακόπτεται. Τα νεφρικά αίτια, προκαλώντας μείωση της υδροστατικής πίεσης στα νεφρικά τριχοειδή, μείωση της διαπερατότητας ή απόφραξη των ουροφόρων σωληναρίων, οδηγούν σε μείωση του ρυθμού της σπειραματικής διήθησης. Τα μετανεφρικά αίτια, λόγω της στάσης και της συνοδού υδρονέφρωσης, οδηγούν σε μείωση του ρυθμού της σπειραματικής διήθησης. Κλινική εικόνα. Εξαιτίας της μείωσης του ρυθμού της σπειραματικής διήθησης, η πρώτη κλινική εκδήλωση της ΟΝΑ είναι η μείωση της ποσότητας των αποβαλλομένων ούρων. Όταν η ποσότητα των ούρων μειωθεί κάτω από τα 500 ml το 24ωρο, ομιλούμε περί ολιγουρίας. Όταν περιορισθεί ακόμη περισσότερο (<200

Ενδονεφρική απόφραξη Λίθοι, Νεοπλάσματα, Νεφρικές κύστεις Ουρητηρική απόφραξη Λίθοι, Νεοπλάσματα, Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση, Κύηση, Ανευρύσματα Απόφραξη στο ύψος της ουροδόχου κύστης Υπερτροφία προστάτη, Νεόπλασμα, Νευρογενής κύστη Αιμάτωμα Απόφραξη στο ύψος της ουρήθρας Λίθοι, Τραύμα, Βαλβίδες, Φίμωση

Μετανεφρική αζωθαιμία

Νεφρικά αίτια αζωθαιμίας Αγγειακές νόσοι : Απόφραξη των αγγείων Αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικών αρτηριών Εμβολή νεφρικής αρτηρίας Θρόμβωση νεφρικής φλέβας : Μεταβολή των αντιστάσεων των αγγείων Αύξηση των αντιστάσεων στα προσπειραματικά τριχοειδή (π.χ. ΜΣΑΦ, Ηπατονεφρικό σύνδρομο) Μείωση των αντιστάσεων στα μετασπειραματικά τριχοειδή (π.χ. αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου) Άγνωστοι μηχανισμοί (π.χ. νεφροτοξική δράση σκιαγρα φικών υλικών) Νόσοι του σπειράματος Κάθε μορφή νεφρίτιδας Νόσοι των ουροφόρων σωληναρίων Οξεία σωληναριακή νέκρωση (ισχαιμία, τοξίνες) Απόφραξη των σωληναρίων (μυέλωμα) Νόσοι του διάμεσου ιστού Οξεία διάμεση νεφρίτιδα

Έμφραγμα μυοκαρδίου Αρρυθμίες με χαμηλή καρδιακή παροχή Καρδιακή ανεπάρκεια Μυοκαρδιοπάθεια Καρδιακός επιπωματισμός Αιμορραγία Απώλειες από το πεπτικό Απώλειες από το ουροποιητικό Απώλειες από το δέρμα Απώλειες στον “τρίτο χώρο” Σηπτικό shock Νευρογενές shock Αγγειοδιαστολή Φάρμακα

Παθογενετικός μηχανισμός Νόσοι

Προνεφρική αζωθαιμία Αδυναμία της καρδιάς να λειτουργήσει σαν αντλία Υποογκαιμία : Μείωση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος : Μείωση του όγκου πλάσματος Υπόταση

Ταξινόμηση

Πίνακας 2.28 Αιτιολογία - Παθογένεια οξείας νεφρικής ανεπάρκειας

Περιεγχειρητική Φροντίδα

335

Χειρουργική

336

ml/24ωρο) ή διακοπεί πλήρως, έχουμε ανουρία. Στις σπάνιες περιπτώσεις, όπου διαταράσσεται πρώτα η ικανότητα συμπύκνωσης των ούρων, ενώ ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης παραμένει φυσιολογικός, η ΟΝΑ εκδηλώνεται με πολυουρία. Η παρουσία και άλλων κλινικών εκδηλώσεων, εκτός των νεφρικών, εξαρτάται από την αιτιολογία της ΟΝΑ. Σταθερά εργαστηριακά ευρήματα της ΟΝΑ αποτελούν η αύξηση των τιμών ουρίας και κρεατινίνης του πλάσματος. Οι εργαστηριακές αυτές διαταραχές, συνήθως δεν προκαλούν ιδιαίτερες κλινικές εκδηλώσεις μέχρι η τιμή της ουρίας να ανέλθει στα 100 mg/dl και της κρεατινίνης στα 8-10 mg/dl. Τότε παρατηρούνται εκδηλώσεις υποογκαιμίας, μεταβολικής οξέωσης, υπερκαλιαιμίας, υπονατριαιμίας και ουραιμικού συνδρόμου. Ως ουραιμικό σύνδρομο χαρακτηρίζεται ένα σύνολο συμπτωμάτων από πολλά συστήματα: i) Από το γαστρεντερικό εκδηλώνεται με ανορεξία, ναυτία, έμετο, δυσγευσία και μεταλλική γεύση, ii) από το κυκλοφορικό παρατηρούνται υπέρταση, περικαρδίτιδα, στεφανιαία νόσος και καρδιακή ανεπάρκεια, iii) από το ΚΝΣ υπάρχουν, υπνηλία, λήθαργος, διαταραχές της συγκέντρωσης, σύγχυση, ανησυχία, νευροπάθεια και κώμα, iv) οι ενδοκρινολογικές διαταραχές εκδηλώνονται με αμηνόρροια, μείωση των τιμών των ορμονών του sex, πτώση της libido και μείωση της γονιμότητας, v) από τις δερματικές εκδηλώσεις προεξάρχει ο κνησμός και vi) οι αιματολογικές διαταραχές λαμβάνουν τη μορφή αναιμίας και αιμορραγικής διάθεσης. Εργαστηριακή διερεύνηση. Ο προσδιορισμός των τιμών ουρίας, κρεατινίνης και Na+ του πλάσματος και των ούρων είναι συνήθως αρκετός για τη διάγνωση της ΟΝΑ και τη διαφορική διάγνωση μεταξύ των προνεφρικών και των νεφρικών αιτίων αυτής (Πίνακας 2.29 ). Η γενική ούρων αποτελεί απαραίτητη εργαστηριακή εξέταση. Σε ασθενείς με λιθίαση ή νεόπλασμα της αποχετευτικής μοίρας παρατηρείται αιματουρία. Σε περιπτώσεις σπειραματικών και σωληναριακών βλαβών υπάρχουν λευκωματουρία, αιματουρία, κυλινδρουρία και έγκλειστα κυττάρων. Το υπερηχογράφημα των νεφρών και της αποχετευτικής μοίρας μπορεί να αναδείξει πυελοκαλυκικές διατάσεις ως αποτέλεσμα απόφραξης και θα πρέπει να αποτελεί απαραίτητο συμπλήρωμα του διαγνωστικού ελέγχου. Ειδικές αιματολογικές ή απεικονιστικές εξετάσεις θα απαιτηθούν σε ελάχιστες περιπτώσεις. Πρόληψη. Η πρόληψη της ΟΝΑ βασίζεται στην έγκαιρη διάγνωση και διόρθωση των παραγόντων κινδύνου που προδιαθέτουν σε νεφρική υποοάρδρευση και νεφροτοξικότητα. Ο ακόλουθος θεραπευτικός αλγόριθμος είναι απαραίτητος για την πρόληψη ή την αποφυγή επιδείνωσης μιας ΟΝΑ: 1. Η αποφρακτική ουροπάθεια πρέπει να αποκλείεται πρώτη και σε κάθε περίπτωση. Ασθενείς με τραύμα ή πρόσφατη χειρουργική επέμβαση στην πύελο συνιστούν μια ομάδα ιδιαίτερα υψηλού κινδύνου. Το

υπερηχογράφημα μπορεί να αποκαλύψει το ακριβές αίτιο και το ύψος της απόφραξης και θεραπευτικά επιβάλλεται η αποσυμφόρηση της αποχετευτικής μοίρας. 2. Ακολούθως, η διερεύνηση στρέφεται στην αναζήτηση πιθανών αιτίων προνεφρικής αζωθαιμίας. Η υποογκαιμία, η υπόταση, η καρδιακή ανεπάρκεια και οι βλάβες των νεφρικών αγγείων πρέπει να αντιμετωπίζονται με αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου και εντατική παρακολούθηση των ζωτικών λειτουργιών του ασθενούς. 3. Όλα τα φάρμακα που λαμβάνει ο ασθενείς πρέπει να ανασκοπώνται και να διακόπτεται η χορήγηση εκείνων που ενοχοποιούνται για νεφροτοξικότητα. Αν η συνέχιση της χορήγησής τους κρίνεται απαραίτητη, επιβάλλεται η τροποποίηση της δόσης στα επίπεδα του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. 4. Επιβάλλεται η συχνή εκτίμηση της ιστικής οξυγόνωσης με προσδιορισμό της τιμής του αιματοκρίτη και των αερίων αίματος. Θεραπεία. Η θεραπεία της ΟΝΑ πρέπει να αρχίζει ευθύς αμέσως μετά την τεκμηρίωση της νεφρικής βλάβης και οι κύριοι θεραπευτικοί χειρισμοί πρέπει να αποσκοπούν: i) στην αποκατάσταση του ενεργού κυκλοφορούντος όγκου αίματος, ii) τη διακοπή της βλαπτικής επίδρασης κάθε πιθανού νεφροτοξικού παράγοντα, iii) την άρση οποιουδήποτε κωλύματος της αποχετευτικής μοίρας και iv) την υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών του ασθενούς. Επειδή η ΟΝΑ διαταράσσει την ομοιοστασία του οργανισμού στο σύνολό της, επιβάλλεται η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση των ακόλουθων συνοδών διαταραχών: • Ηλεκτρολυτικές διαταραχές (υπερ- και υποκαλιαιμία, υπερ- και υπονατριαιμία, υποφωσφαταιμία). • Διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας (κυρίως μεταβολική οξέωση). • Διαταραχές της θρέψης και του μεταβολισμού (επειδή η ΟΝΑ αποτελεί υπερκαταβολική κατάσταση). Με την ευρεία χρήση της αιμοδιύλισης, η φυσική ιστορία και η πρόγνωση της νόσου άλλαξαν δραματικά. Η αιμοδιύλιση έχει απόλυτη ένδειξη σε περιπτώσεις ουραιμικών συμπτωμάτων ή ουραιμικής περικαρδίτιδας. Σχετικές ενδείξεις αποτελούν η υπερφόρτωση της κυκλοφορίας, η μεταβολική οξέωση, η υπερκαλιαιμία και οι άλλες ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Ο ρόλος της φαρμακολογικής παρέμβασης στις περιπτώσεις ΟΝΑ παραμένει αμφιλεγόμενος. Πλήθος φαρμάκων χρησιμοποιούνται με σκοπό τον περιορισμό ή τη διακοπή εξέλιξης της νεφρικής βλάβης. Τα ευρέως χρησιμοποιούμενα φάρμακα είναι η μαννιτόλη, τα διουρητικά της αγκύλης, η ντοπαμίνη σε μικρές δόσεις και τα ινότροπα.

Νa ούρων

Cr ούρων

Δείκτης Νa (RFNa+) =

Νa+ ούρων

Cr πλάσματος

Na+ πλάσματος

Cr ούρων

Δείκτης νεφρικής έκπτωσης (RFI) =

<40

>40

Κρεατινίνη ούρων

Κρεατινίνη πλάσματος

>20 mEq/L

<20 mEq/L

Na ούρων

>500 mOsm

<400 mOsm

Αύξηση σε ύψος όχι ανάλογο της ουρίας

Αύξηση σε ύψος ανάλογο της ουρίας

Κρεατινίνη πλάσματος (Cr)

Ωσμωτικότητα ούρων (Uosm)

<1,015 Αύξηση

>1,024 Αύξηση

Ειδικό βάρος ούρων

Προνεφρική αζωθαιμία Νεφρική αζωθαιμία

Ουρία πλάσματος

Εργαστηριακή παράμετρος

Πίνακας 2.29 Εργαστηριακή διερεύνηση αζωθαιμίας

Περιεγχειρητική Φροντίδα

337

Χειρουργική 2.9.7. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΠΟ ΤΟ ΠΕΠΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Ο πεπτικός σωλήνας έχει πάψει να θεωρείται ως ένα παθητικό όργανο το οποίο απλά εξυπηρετεί την πέψη και την απορρόφηση των τροφών. Αντίθετα, πρόκειται για ένα σύστημα με πολυποίκιλη μεταβολική, νευρική, ορμονική και νευροενδοκρινική απάντηση στο stress – και η χειρουργική επέμβαση αποτελεί κατάσταση stress – η λειτουργική κατάσταση του οποίου επηρεάζεται από ενδογενείς και εξωγενείς παράγοντες. Στο παρόν κεφάλαιο δεν θα περιγράψουμε τις ειδικές μετεγχειρητικές επιπλοκές που συνοδεύουν τις χειρουργικές επεμβάσεις στα διάφορα όργανα του πεπτικού σωλήνα (π.χ. μετά από γαστροδωδεκαδακτυλικές επεμβάσεις ή μετά από επεμβάσεις στο παχύ έντερο). Θα ασχοληθούμε μόνο με τις διαταραχές λειτουργίας του πεπτικού συστήματος, οι οποίες εμφανίζονται μετεγχειρητικά, μπορούν να παρατηρηθούν σε κάθε χειρουργημένο ασθενή και δεν σχετίζονται με τον τύπο και τη βαρύτητα της επέμβασης ή το όργανο που χειρουργείται. 2.9.7.1. Διαταραχές της γαστρεντερικής κινητικότητας

338

Οξεία γαστρική διάταση. Πρόκειται για λειτουργική διαταραχή της κινητικότητας του στομάχου η οποία χαρακτηρίζεται από γαστρική στάση και συνοδό λίμναση του περιεχομένου του, χωρίς ένδειξη απόφραξης του ανωτέρου πεπτικού. Στη βιβλιογραφία περιγράφεται και ως γαστροπάρεση, γαστροπληγία ή γαστρική ατονία. Επειδή συνδυάζεται με διαταραχή της κινητικότητας και των υπολοίπων τμημάτων του γαστρεντερικού σωλήνα, έχει καθιερωθεί ο όρος «σύνδρομο» για την περιγραφή της. Το σύνδρομο χαρακτηρίζεται ως ιδιοπαθές, όταν δεν αποκαλύπτεται κάποια παθολογική κατάσταση και ως δευτεροπαθές, όταν αναγνωρίζονται υποκείμενες καταστάσεις που διαταράσσουν τη φυσιολογική νευρομυϊκή δραστηριότητα του στομάχου. Προδιαθεσικούς παράγοντες για την εκδήλωσή του αποτελούν: οι επεμβάσεις στο ανώτερο πεπτικό (βαγοτομή, γαστρεκτομή, θολοπλαστική), οι ανατομικές ανωμαλίες των οργάνων της άνω κοιλίας (εκκόλπωμα στομάχου, απουσ ία σπληνός), ο σακχαρώδης διαβήτης, τα νοσήματα του συνδετικού ιστού, τα παρανεοπλασματικά σύνδρομα, το άσθμα, η χορήγηση οξυγόνου με μάσκα, ο μηχανικός αερισμός, η καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση, η πρόσφατη γαστροσκόπηση, η αναισθησία, (φάρμακα με συμπαθητικολυτική ή παρασυμπαθητικομιμητική δράση ενοχοποιούνται για τη μετεγχειρητική εμφάνισή του), η ψυχογενής ανορεξία, οι κακώσεις και οι όγκοι του ΚΝΣ και της ΣΣ, οι ενδοκοιλιακές συλλογές και οι σηπτικές καταστάσεις. Οι προαναφερθείσες καταστάσεις προκαλούν καθυστερημένη γαστρική κένωση λόγω i) υποκινητικότητας του άντρου κατά τη μεταγευματική περίοδο, ii) αύξησης της βασικής δραστηριότητας του πυλωρού

(μέχρι σπασμού), iii) διαταραχής της λειτουργίας του μεταναστευτικού κινητικού συμπλέγματος (MMC) κατά τη μεσογευματική περίοδο και iv) ασυνέργειας μεταξύ της κινητικότητας του στομάχου και του λεπτού εντέρου. Οι παθοφυσιολογικές αυτές διαταραχές οδηγούν σε καθυστερημένη κένωση των στερεών τροφών, ενώ η κένωση των υγρών παραμένει ανεπηρέαστη. Συνήθως το σύνδρομο εκδηλώνεται αμέσως μετεγχειρητικά και διαρκεί μέχρι την 3η μετεγχειρητική ημέρα. Μπορεί όμως να διαρκέσει περισσότερο ή να εμφανισθεί όψιμα, μετά τη σίτιση του ασθενούς. Στην περίπτωση αυτή, ο ασθενής έχει λάβει υγρά από το στόμα χωρίς πρόβλημα, αλλά μόλις σιτισθεί με πολτώδη ή στερεά τροφή εκδηλώνονται τα συμπτώματα. Ασθενείς που δεν φέρουν ρινογαστρικό σωλήνα παραπονούνται για βάρος στο επιγάστριο, άφθονες και δύσοσμες ερυγές και ναυτία. Ύφεση των συμπτωμάτων παρατηρείται μετά από έμετο, ο οποίος περιέχει χαρακτηριστικό σκουρόχρωμο γαστρικό ή τροφώδες περιεχόμενο. Σε ασθενείς με ρινογαστρικό σωλήνα παρατηρείται αποβολή του ιδίου περιεχομένου και η ποσότητά του μπορεί να ανέλθει ως και 1000 ml/24ωρο. Οι ασθενείς αυτοί είναι επιρρεπείς στην εμφάνιση υποχλωραιμικής υποκαλιαιμικής μεταβολικής αλκάλωσης, γι’ αυτό απαιτείται προσεκτική αποκατάσταση των απωλειών και ρύθμιση του ισοζυγίου ύδατος και ηλεκτρολυτών. Η διάταση του στομάχου εξαιτίας της άθροισης αέρα και τροφών, οδηγεί σε αύξηση της ενδογαστρικής πίεσης και διακοπή της αιματικής ροής προς το βλεννογόνο του οργάνου, με αποτέλεσμα αρχικά απόπτωση και αιμορραγία και εν συνεχεία ισχαιμία όλων των στοιβάδων του στομάχου, νέκρωση και διάτρηση. Εάν ο στόμαχος λάβει μεγάλες διαστάσεις, τότε πιέζει το διάφραγμα και προκαλεί εκδηλώσεις από την καρδιά. Τέλος, προδιαθέτει σε συστροφή του στομάχου. Η διάγνωση του συνδρόμου είναι εύκολη και βασίζεται στην αποκάλυψη του προδιαθεσικού παράγοντα και το χαρακτηριστικό γαστροπληγικό περιεχόμενο του εμέτου ή του ρινογαστρικού σωλήνα. Σε παρατεινόμενες καταστάσεις πιθανόν να απαιτηθεί διενέργεια γαστροσκόπησης, ακτινολογικού ελέγχου του ανωτέρου πεπτικού και μανομετρικών ή σπινθηρογραφικών εξετάσεων. Σε κάθε περίπτωση πρέπει να καταβάλλεται κάθε προσπάθεια για αποκλεισμό αιτίων μηχανικής απόφραξης του ανωτέρου πεπτικού. Η τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα, στις περι πτώσεις που κρίνεται απαραίτητος και οι συχνές αναρροφήσεις του γαστρικού περιεχομένου μέσω αυτού, λύνουν το πρόβλημα σε κάθε περίπτωση. Επικουρικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν γαστροκινητικά ή συμπαθητικομιμητικά φάρμακα, με αμφίβολα πάντως αποτελέσματα. Η θεραπεία πρέπει να συμπληρώνεται με καλή ενυδάτωση του ασθενούς και αποκατάσταση του ισοζυγίου ύδατος και ηλεκτρολυτών. Επί διάτρησης ή συστροφής επιβάλλεται η επείγουσα λαπαροτομία.

Περιεγχειρητική Φροντίδα Μετεγχειρητικός ειλεός. Ο αδυναμικός ειλεός που συνοδεύει τις διάφορες ενδοκοιλιακές επεμβάσεις, θεω ρείται ως ένα περίπου φυσιολογικό φαινόμενο, το οποίο απαντάται στο σύνολο σχεδόν των χειρουργημένων ασθενών, ενώ αντίθετα συνιστά σπάνια επιπλοκή των εξωκοιλιακών επεμβάσεων. Κάθε διεγχειρητικός χειρισμός επί των ενδοκοιλιακών οργάνων, διαταράσσει τη φυσιολογική κινητικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα και προκαλεί μια κατάσταση που ονομάζεται μετεγχειρητικός ειλεός. Επειδή η κινητικότητα του λεπτού εντέρου αποκαθίσταται εντός λίγων ωρών από τη χειρουργική επέμβαση, του στομάχου εντός 48-72 ωρών και του παχέως εντέρου εντός 3-5 ημερών, η λύση του μετεγχειρητικού ειλεού αναμένεται μεταξύ 3ης και 5ης μετεγχειρητικής ημέρας. Πρακτικά, ο φυσιολογικός μετεγχειρητικός ειλεός είναι αποτέλεσμα δυσλειτουργίας του παχέως εντέρου. Η ακριβής παθοφυσιολογική διαταραχή του μετεγχειρητικού ειλεού, παραμένει ακόμη άγνωστη. Ενοχοποιούνται: i) η αυξημένη δραστηριότητα του συμπαθητικού λόγω αύξησης της συστηματικής και της τοπικής σύνθεσης των κατεχολαμινών κατά τη μετεγχειρητική περίοδο, ii) η αυξημένη τοπική δραστηριότητα της ντοπαμίνης μέσω καταστολής μη χολινεργικών μη αδρενεργικών οδών και iii) τοπικοί ορμονικοί και χυμικοί παράγοντες. Παραλυτικός ειλεός. Οποιαδήποτε παράταση του φυσιολογικού μετεγχειρητικού ειλεού πέραν της 5ης μετεγχειρητικής ημέρας, συνιστά αληθή παθολογική κατάσταση, η οποία ονομάζεται παραλυτικός ειλεός της μετεγχειρητικής περιόδου. Προδιαθετικούς παράγοντες για την εμφάνισή του αποτελούν: η αναισθησία, τα αναλγητικά, οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές, ο μετεγχειρητικός πόνος, οι φλεγμονές, τα ενδοκοιλιακά και οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα και αποστήματα, οι συνυπάρχουσες κακώσεις της ΣΣ και η σήψη. Οι καταστάσεις αυτές προκαλούν διαταραχή της νευρομυϊκής δραστηριότητας στο επίπεδο των λείων μυϊκών ινών του πεπτικού σωλήνα, αναστολή της δράσης του MMC και κατάργηση των φυσιολογικών αντανακλαστικών του εντέρου, μέσω τοπικών ή συστηματικών οδών δράσης. Η κλινική εικόνα και η διαγνωστική προσπέλαση, σε αμφότερες τις περιπτώσεις, είναι ίδια όπως σε κάθε περίπτωση παραλυτικού ειλεού. Για το μετεγχειρητικό ειλεό δεν απαιτούνται ιδιαίτερα θεραπευτικά μέτρα εκτός από τη συνεχή ρινογαστρική αναρρόφηση και την καλή ενυδάτωση του ασθενούς. Μετά τη λύση του, ο ασθενής μπορεί να σιτισθεί. Σε κάθε περίπτωση παραλυτικού ειλεού της μετεγχειρητικής περιόδου, πρώτα από όλα, επιβάλλεται η προσεκτική διερεύνηση του ασθενούς για αποκάλυψη ή αποκλεισμό πιθανών οργανικών αιτίων απόφραξης. Η ρινογαστρική αναρρόφηση και η καλή ενυδάτωση του ασθενούς αποτελούν βασικές θεραπευτικές αρχές. Εξαιτίας της υπερανάπτυξης των μικροβίων στον εντε-

ρικό αυλό και του κινδύνου βακτηριδιακής αλλόθεσης (bacterial translocation), ενδείκνυται η χρήση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος. Κάθε ενδοκοιλιακή συλλογή ή σηπτική εστία πρέπει να αντιμετωπίζεται ριζικά. Η αποτελεσματικότητα των σωλήνων αερίων, των υποκλυσμών και των υποθέτων, αν και αποτελούν συνήθη πρακτική, αμφισβητείται. Περισσότερο αποτελεσματική φαίνεται να είναι η ενδοφλέβια χορήγηση συμπαθητικολυτικών φαρμάκων (π.χ. νεοστιγμίνη), ή η από του στόματος χορήγηση ωσμωτικών διαλυμμάτων (π.χ. γαστρογραφίνη) τα οποία ενεργοποιούν την περίσταλση, στις περιπτώσεις παρατεινόμενου μετεγχειρητικού παραλυτικού ειλεού. Εντερική απόφραξη (Μηχανικός ειλεός). Η εντερική απόφραξη (μηχανικός ή δυναμικός ειλεός) της μετεγχειρητικής περιόδου αποτελεί, κατά κανόνα, μια όψιμη επιπλοκή των ενδοκοιλιακών επεμβάσεων. Συνήθως, εμφανίζεται μετά την 7η μετεγχειρητική ημέρα και αφού προηγουμένως ο ασθενής έχει σιτισθεί. Τα συνηθέστερα αίτια που προκαλούν μηχανικό κώλυμα στη λειτουργία του εντέρου εντός μηνός (μετεγχειρητική περίοδος) από τη χειρουργική επέμβαση είναι: η δημιουργία συμφύσεων, η συστροφή έλικας του λεπτού ή του παχέος εντέρου, η περίσφιξη μιας έλικας μέσα σε χειρουργικώς δημιουργηθέν χάσμα, η στένωση μιας εντεροαναστόμωσης και ο εγκολεασμός. Επειδή ο μετεγχειρητικός μηχανικός ειλεός, δεν παρουσιάζει διαφορές από τις υπόλοιπες μορφές μηχανικής απόφραξης του εντέρου, περιγράφεται μαζί με αυτές, σε ιδιαίτερο κεφάλαιο του παρόντος συγγράμματος. Δυσκοιλιότητα. Αποτελεί κοινή κλινική εκδήλωση κάθε κατάστασης μειωμένης κινητικότητας του πεπτικού σωλήνα κατά τη μετεγχειρητική περίοδο (παραλυτικός ή μηχανικός ειλεός). Είναι ιδιαίτερα συχνή μετά από εντερεκτομές, επεμβάσεις στην ελάσσονα πύελο, γυναικολογικές επεμβάσεις και επεμβάσεις στην περιοχή του πρωκτικού δακτυλίου, ενώ η συχνότητά της μειώνεται εφ’ όσον δεν διανοίχθηκε ο πεπτικός σωλήνας. Η δακτυλική εξέταση, αποκαλύπτει λύκηθο κενή περιεχομένου. Η διαγνωστική διερεύνηση αποσκοπεί στον αποκλεισμό των αιτίων μηχανικής απόφραξης του εντερικού σωλήνα. Για τη θεραπεία της εφαρμόζονται τα ίδια μέτρα με τον παραλυτικό ειλεό. Κοπρόσταση. Αν και δεν αποτελεί μετεγχειρητική επιπλοκή, λόγω της εικόνας μηχανικού ειλεού που προκαλεί, δημιουργεί διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Για την εμφάνισή της, κατά σειρά συχνότητας, ενοχοποιούνται: το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, οι ανατομικές ανωμαλίες του πυελικού εδάφους και η ιδιοπαθής ψευδοαπόφραξη του εντέρου. Άλλους προδιαθετικούς παράγοντες αποτελούν: η μεγάλη ηλικία, ο σακχαρώδης διαβήτης, οι πολυνευροπάθειες, η πολλαπλή σκλήρυνση, η νόσος του Parkinson, ο υποθυρεοειδισμός, οι διαταραχές του ασβεστίου, οι κακώσεις του νωτιαίου μυελού και

339

Χειρουργική η χρήση οπιοειδών αναλγητικών ή αντιχολινεργικών φαρμάκων. Κατά τη δακτυλική εξέταση, διαπιστώνεται μια λύκηθος πλήρης κοπρολίθων. Η άμεση αντιμετώπιση συνίσταται σε μηχανική αφαίρεση των κοπρολίθων. Διάρροια. Η μετεγχειρητική διάρροια αποτελεί συχνή επιπλοκή της στελεχιαίας βαγοτομής, του συνδρόμου βραχέος εντέρου και του συνδρόμου τυφλής έλικας. Μπορεί όμως να παρουσιασθεί και σε περιπτώσεις όπου δεν διανοίχθηκε ο πεπτικός σωλήνας. Στην περίπτωση αυτή κύριοι παθογενετικοί μηχανισμοί θεωρούνται: αδιάγνωστα σύνδρομα δυσαπορρόφησης, υποκείμενες παθήσεις που προκαλούν αυξημένη μυοηλεκτρική και συσταλτική δραστηριότητα του εντέρου και υπερανάπτυξη μικροβίων στον εντερικό αυλό (π.χ. ψευδομεμβρανώδης εντεροκολίτις). 2.9.7.2. Οξύ γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος (ΟΓΔΕ) (stress ulcer) (Εικ. 2.123) Τα ΟΓΔΕ απαντώνται με ολοένα και αυξανόμενη συχνότητα κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Τραύματα, εγκαύματα, βαρειές χειρουργικές επεμβάσεις, περιεγχειρητικό shock, χρήση φαρμάκων (ασπιρίνη, στεροειδή, ΜΣΑΦ) και συνοδές κακώσεις του ΚΝΣ, προκαλούν δομικές αλλοιώσεις του γαστροδωδεκαδακτυλικού βλεννογόνου και προδιαθέτουν στην εμφάνιση των ΟΓΔΕ. Τα ΟΓΔΕ μπορούν να αναπτυχθούν σε οποιοδήποτε σημείο του βλεννογόνου, από τον κατώτερο οισοφάγο μέχρι το σύνδεσμο του Trietz, αλλά συνήθως εντοπίζονται στο θόλο του στομάχου. Παθολογοανατομικά, πρόκειται για πολλαπλές, μεμονομένες ή συρρέουσες, ολικού πάχους διαβρώσεις του βλεννογόνου, μέχρι την υποκείμενη υποβλεννογόνια μυϊκή στιβάδα. Ο παθογενετικός μηχανισμός πρόκλησής τους διαφέρει από αυτόν της διαβρωτικής γαστρίτιδας και του

340

Εικ. 2.123. Οξύ γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος από stress (ΟΓΔΕ) (stress ulcer).

πεπτικού έλκους, γιατί χαρακτηριστικά, δεν διαπιστώνεται αυξημένη βασική έκκριση HCl ή γαστρίνης, αλλά καταστροφή των φυσιολογικών προστατευτικών μηχανισμών του γαστροδωδεκαδακτυλικού βλεννογόνου. • Η ισχαιμία, ως αποτέλεσμα υποογκαιμίας, ασκεί άμεση βλαπτική επίδραση στα κύτταρα του βλεννογόνου, προδιαθέτει σε τοπική οξέωση και μειώνει την έκκριση βλέννας. • Η συστηματική οξέωση προκαλεί μείωση του ενδοαυλικού pH κάτω του 3,5. • Οι καταστάσεις shock μειώνουν την ποσότητα του ενδοκυττάριου ΑΤΡ, ιδιαίτερα στα κύτταρα του θόλου. • Τα ΜΣΑΦ αναστέλλουν τη δράση του ενζύμου κυκλοοξυγενάση και μειώνουν την έκκριση των προσταγλανδινών. Όλες οι προαναφερθείσες μεταβολές καθιστούν ανεπαρκή το «γαστρικό βλεννογονικό φραγμό», με αποτέλεσμα την πλημμελή εξουδετέρωση της φυσιολογικής συγκέντρωσης του ενδοαυλικού HCl, μεγιστοποίηση της διαβρωτικής του δράσης και εμφάνιση έλκους. Ως προς την κλινική εικόνα, τη διάγνωση, τη συντηρητική αντιμετώπιση και τη θέση της χειρουργικής στις περιπτώσεις ΟΓΔΕ, ισχύουν τα ίδια με κάθε περίπτωση αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό. 2.9.7.3. Ψευδομεμβρανώδης εντεροκολίτις (ΨΕ) Η ψευδομεμβρανώδης εντεροκολίτις αποτελεί μια δυνητικά θανατηφόρο επιπλοκή της εκτεταμμένης χρήσης των αντιβιοτικών στους νοσηλευόμενους ασθενείς, η οποία προκαλείται από τη δράση ενός gram(+) αναερόβιου βάκιλλου, του Clostridium difficile. Επιδημιολογία. Αν και δεν υπάρχουν σαφή επιδημιολογικά δεδομένα, εκτιμάται ότι το 10% των ασθενών που νοσηλεύονται για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των δύο ημερών, έχουν καταστεί πλέον φορείς του Clostridium difficile. Οι ηλικιωμένοι και τα μωρά, οι ασθενείς σε κακή γενική κατάσταση, η χειρουργική του πεπτικού συστήματος, η μακροχρόνια νοσηλεία σε ΜΕΘ, η νοσηλεία σε περιβάλλον όπου ενδημεί ο βάκιλλος και κυρίως τα πολλαπλά αντιβιοτικά, αποτελούν προδιαθετικούς παράγοντες για την εμφάνιση της νόσου. Ειδικότερα για τα αντιβιοτικά, απόλυτη συσχέτιση με την ανάπτυξη του βακίλλου εμφανίζουν η αμπικιλλίνη, η αμοξυκιλλίνη, οι κεφαλοσπορίνες και η κλινδαμυκίνη και σχετική συσχέτιση η πενικιλλίνη, η ερυθρομυκίνη, η τριμεθοπρίμη και οι κινολόνες. Παθογένεια. Ο βάκιλλος εποικίζει το πεπτικό μόνο όταν η φυσιολογική του χλωρίδα έχει μεταβληθεί από τη χρήση των αντιβιοτικών ή σπανιότερα των χημειοθεραπευτικών που χορηγούνται σε περιπτώσεις νεοπλασιών. Κεντρική θέση κατέχει η εξάλειψη των αναερόβιων. Έχει αποδειχθεί ότι επί παρουσίας αναερόβιων μικροβίων, το Clostridium difficile δεν αναπτύσσεται. Στον αυλό του εντέρου, ο βάκιλλος απελευθερώνει τις δύο τοξίνες του (Α & Β), οι οποίες

Περιεγχειρητική Φροντίδα ακολούθως συνδέονται με ειδικούς υποδοχείς στην ψηκτροειδή παρυφή του εντερικού βλεννογόνου. Στη συνέχεια το σύμπλοκο τοξίνης-υποδοχέα αφ’ ενός μεν καταστρέφει τα ινίδια ακτίνης με αποτέλεσμα νέκρωση και απόπτωση των κυττάρων του εντερικού επιθηλίου και αφ’ ετέρου κινητοποιεί τοπικούς φλεγμονώδεις παράγοντες (ουδετερόφιλα, μονοκύτταρα, προσταγλανδίνες, λευκοτριένες, ιντερλευκίνες και ισταμίνη). Τελικό αποτέλεσμα της συνδυασμένης αυτής δράσης είναι η δημιουργία ενός έλκους του βλεννογόνου. Η εξίδρωση στοιχείων των υποκείμενων στιβάδων του βλεννογόνου, στην προσπάθεια του οργανισμού να αποκαταστήσει τη βλάβη, είναι υπεύθυνη για τη δημιουργία των χαρακτηριστικών μακροσκοπικών αλλοιώσεων της νόσου, των ψευδομεμβρανών. Κλινική εικόνα. Οι κλινικές εκδηλώσεις και η βαρύτητα της νόσου βαίνουν ανάλογα με τις μακροσκοπικές της αλλοιώσεις. Διακρίνονται πέντε τύποι νόσου: • Ασυμπτωματική: Στα δύο τρίτα των ασθενών δεν εκδηλώνονται συμπτώματα και οι ασθενείς αυτοί παραμένουν φορείς του βάκιλλου. • Διάρροια σχετιζόμενη με τα αντιβιοτικά χωρίς παρουσία κολίτιδας: Οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν 2-4 διάρροιες την ημέρα και ήπιο κοιλιακό άλγος, χωρίς συστηματικές εκδηλώσεις. • Κολίτιδα σχετιζόμενη με τα αντιβιοτικά χωρίς ψευδομεμβράνες: Οι διάρροιες είναι άφθονες (5-15/ημέρα) και συνοδεύονται από πυρετό, ρίγος, ανορεξία, ναυτία, κωλικοειδές κοιλιακό άλγος και λευκοκυττάρωση. • Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα: Τα συμπτώματα είναι ίδια με την προηγούμενη κατηγορία, αλλά υπάρχουν και οι χαρακτηριστικές αλλοιώσεις του εντερικού βλεννογόνου στον ενδοσκοπικό έλεγχο του παχέος εντέρου. • Κεραυνοβόλος κολίτιδα: Περίπου το 3% των ασθενών θα παρουσιάσουν τη δραματική αυτή εξέλιξη στην πορεία της νόσου. Παρατηρείται τοξικό μεγάκολο, παρατεταμένος ειλεός, διάτρηση του παχέος εντέρου, λευκοκυττάρωση και βαριά σηπ τική κατάσταση. Διάγνωση. Ο ενδοσκοπικός έλεγχος του κατώτερου πεπτικού αποκαλύπτει τις χαρακτηριστικές βλεννογονικές βλάβες της νόσου, οι οποίες φαίνονται ως κίτρινες ή λευκωπές επηρμένες πλάκες διαστάσεων 0,2-2 cm. Η κολονοσκόπηση πλεονεκτεί της σιγμοειδοσκόπησης γιατί ανιχνεύει και τις βλάβες του κεντρικού παχέος εντέρου. Η οριστική διάγνωση της νόσου τίθεται με την ανεύρεση των τοξινών στα κόπρανα με ειδικές κυτταροτοξικές εργαστηριακές μεθόδους. Θεραπεία. Τα αντιβιοτικά που ενοχοποιούνται για την πρόκληση της νόσου θα πρέπει να διακόπτονται και να αντικαθίστανται από μετρονιδαζόλη ή βανκομυκίνη. Προοπτικές μελέτες ανέδειξαν παρόμοια αποτελεσματικότητα και για τις δύο αυτές ουσίες. Έτσι, λόγω

του χαμηλότερου κόστους της, η μετρονιδαζόλη πρέπει να αποτελεί τη θεραπεία πρώτης γραμμής και η χρήση της βανκομυκίνης να περιορίζεται σε εξαιρετικώς βαριές περιπτώσεις. Στο 0,39% των ασθενών θα απαιτηθεί χειρουργική επέμβαση λόγω παρουσίας τοξικού μεγακόλου ή ρήξης του εντέρου και συνοδού περιτονίτιδας. Θεραπεία εκλογής αποτελεί η υφολική κολεκτομή με τελική ειλεοστομία. Η αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού γίνεται σε δεύτερο χρόνο.

2.9.7.4. Μετεγχειρητική χολοκυστίτιδα Η οξεία χολοκυστίτιδα της μετεγχειρητικής περιόδου δεν είναι τόσο σπάνια όσο παλαιότερα επιστεύετο. Υπεύθυνες για την αύξηση της επίπτωσής της θεωρούν ται: ο συνεχώς αυξανόμενος αριθμός βαρέως πασχόντων ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση και η αύξηση του αριθμού των ασθενών που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ. Η εκδήλωσή της εμφανίζει ισχυρή θετική συσχέτιση με πλήθος κλινικών καταστάσεων, όπως είναι: η σήψη, η ανοσοκαταστολή, η περιοχική χημειοθεραπεία των όγκων του ήπατος, το τραύμα, τα εκτεταμμένα εγκαύματα, ο μηχανικός αερισμός για περισσότερες από τρεις ημέρες, η ολική παρεντερική διατροφή, η χρήση παυσίπονων αναλγητικών, οι επανειλημμένες μεταγγίσεις αίματος, οι συστηματικές λοιμώξεις, οι ενδοσκοπικές πράξεις στο εξωηπατικό χοληφόρο δένδρο, οι μείζονες ενδοκοιλιακές χειρουργικές επεμβάσεις εκτός των χοληφόρων και οι καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις. Γενικά, η επίπτωσή της ανέρχεται στο 0,19-3% του συνόλου των ασθενών που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ, αποτελεί το 10-14% του συνόλου των περιπτώσεων οξείας χολοκυστίτιδας, στο 75-80% των περιπτώσεων είναι μη λιθιασικής αιτιολογίας (αλιθιασική χολοκυστίτιδα), κατά κανόνα ακολουθεί βαρύτερη κλινική διαδρομή όπως υποδηλώνει το αυξημένο ποσοστό γάγγραινας του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης (38%) και συνοδεύεται από υψηλό ποσοστό θνητότητας (μέχρι 41%). Κύριο παθογενετικό μηχανισμό για την εμφάνισή της αποτελεί, η συστηματική υπόταση και η τοπική υποάρδρευση της χοληδόχου κύστης, η οποία προκαλείται από τους περισσότερους από τους προαναφερθέντες παράγοντες. Για ασθενείς που βρίσκονται σε θετική τελοεκπνευστική πίεση ενοχοποιείται η δευτεροπαθής μείωση της αιματικής ροής της πυλαίας φλέβας προς το ήπαρ, ενώ για εκείνους που λαμβάνουν οπιοειδή αναλγητικά, η υποκινησία της χοληδόχου κύστης και η συνοδός στάση του περιεχομένου της. Η διάγνωσή της βασίζεται στα ευρήματα της κλινικής εξέτασης, της ακτινογραφίας κοιλίας και του υπερηχογραφήματος. Σε ασαφείς περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί η διενέργεια σπινθηρογραφήματος. Επειδή η οξεία χολοκυστίτιδα της μετεγχειρητικής

341

Χειρουργική περιόδου αποτελεί μια περίπτωση οξείας κοιλίας, τα συντηρητικά μέτρα, συνήθως είναι αναποτελεσματικά, επιβάλλεται δε η χειρουργική αντιμετώπιση. Μέθοδο εκλογής αποτελεί η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, αλλά εαν η γενική κατάσταση του ασθενούς δεν το επιτρέπει, μπορεί να επιλεγεί ή λύση της χολοκυστοστομίας. 2.9.7.5. Μετεγχειρητική παγκρεατίτιδα Η μετεγχειρητική παγκρεατίτιδα παρατηρείται με αυξημένη συχνότητα μετά από ενδοσκοπικές ή χειρουργικές επεμβάσεις στην περιοχή των εξωηπατικών χοληφόρων και του παγκρέατος, κατόπιν καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων και μεταμοσχεύσεων και σε περιπτώσεις shock. Επειδή κατά τη μετεγχειρητική περίοδο, παρατηρείται με αυξημένη συχνότητα μια παροδική υπεραμυλασαιμία, αλλά όχι αληθής παγκρεατίτιδα, η επίπτωση της νόσου δεν μπορεί να εκτιμηθεί με ακρίβεια. Γενικά εκτιμάται ότι η συχνότητά της ανέρχεται: στο 2% μετά από μεταμοσχεύσεις νεφρού, στο 3% μετά από επεμβάσεις στο πάγκρεας, στο 5% μετά από επεμβάσεις στα εξωηπατικά χοληφόρα, στο 6% μετά από μεταμοσ χεύσεις ήπατος, στο 8% μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις και στο 23% μετά από μεταμοσχεύσεις παγκρέατος. Συνολικά, αποτελεί το 10% των περιπτώσεων οξείας παγκρεατίτιδας, καταλήγει συχνότερα σε νεκρωτική παγκρεατίτιδα και εμφανίζει θνητότητα της τάξης του 30-40%. Όλοι οι μελετητές συμφωνούν ότι η ιστική υποξία αποτελεί τον κύριο ή το μοναδικό εκλυτικό παράγοντα για την εμφάνιση της οξείας μετεγχειρητικής παγκρεα τίτιδας. Σε κυτταρικό επίπεδο η υποξία προκαλεί, απελευθέρωση ελεύθερων ριζών οξυγόνου, ενεργοποίηση ουδετεροφίλων, κυτταρική οξέωση, τριχοειδική θρόμβωση και απώλεια των μηχανισμών της ενδοκυττάριας ομοιόστασης. Καθένας από τους παράγοντες αυτούς διαδραματίζει το δικό του παθογενετικό ρόλο στην πρόκληση της παγκρεατίτιδας. Η διάγνωση της νόσου είναι δύσκολη κατά τη μετεγχειρητική περίοδο, γιατί συνήθως τα συμπτώματα αποδίδονται στην προηγηθείσα χειρουργική επέμβαση. Η διαγνωστική διερεύνηση και η θεραπευτική προσέγγιση της νόσου, δεν διαφέρουν από τις περιπτώσεις οξείας παγκρεατίτιδας οποιασδήποτε αιτιολογίας. 2.9.7.6. Ηπατική ανεπάρκεια

342

Ορισμός - Διευκρινίσεις. Ως «ηπατική ανεπάρ κεια» ορίζεται η απώλεια της ικανότητας του ήπατος να ρυθμίσει τις μεταβολικές ανάγκες και την ομοιοστασία του οργανισμού. Επειδή το ηπατοκύτταρο αποτελεί την κεντρική λειτουργική μονάδα του οργάνου, η ηπατική δυσλειτουργία αντανακλά το βαθμό της ποσοτικής ή ποιοτικής ανεπάρκειας του ηπατοκυττάρου. Για να εκδηλωθούν συμπτώματα απαιτείται καταστροφή του ηπατικού παρεγχύματος μεγαλύτερη από 90%.

Αιτιολογία. Τα συχνότερα οξέα αίτια και οι προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση ηπατικής ανεπάρκειας κατά τη μετεγχειρητική περίοδο, παρουσιάζονται στον Πίνακα 2.30. Κλινική εικόνα. Ηπατική δυσλειτουργία μπορεί να εμφανισθεί είτε αιφνιδίως σε ασθενή χωρίς προηγού μενο ιστορικό ηπατικής νόσου (π.χ. ιογενής ηπατίτιδα κατά τη μετεγχειρητική περίοδο) είτε να είναι αποτέλεσμα μετεγχειρητικής επιδείνωσης μιας αποτελεσματικά αντιρροπούμενης προϋπάρχουσας έκπτωσης της ηπατικής λειτουργίας (π.χ. κιρρωτικός ασθενής που υποβάλλεται σε ενδοκοιλιακή χειρουργική επέμβαση υπό γενική αναισθησία). Το φάσμα των κλινικών εκδηλώσεων είναι ευρύτατο και μπορεί να κυμανθεί από την απλή ασυμπτωματική αύξηση των τιμών των ηπατικών ενζύμων (π.χ. παροδική υπερτρανσαμινασαιμία ή υπερχολερυθριναιμία) μέχρι την εκδήλωση των συμπτωμάτων της πλήρους έκπτωσης της ηπατικής λειτουργίας (π.χ. μη αντιρροπούμενος ασκίτης, εγκεφαλοπάθεια, ηπατονεφρικό σύνδρομο). Επί συμπτωματικών ασθενών, το πιο συχνό αλλά και πιο πρώιμο σύμπτωμα ηπατικής δυσλειτουργίας αποτελεί ο ίκτερος. Εργαστηριακός έλεγχος. Σε κάθε περίπτωση οξείας έκπτωσης της ηπατικής λειτουργίας επιβάλλεται ο εργαστηριακός έλεγχος της ηπατικής βιολογίας. Στην περίπτωση ηπατοκυτταρικής βλάβης προεξάρχουν οι αυξημένες τιμές των τρανσαμινασών, ενώ σε περιπτώσεις χολόστασης, η αύξηση της χολερυθρίνης είναι δυσανάλογη έναντι της αύξησης των τρανσαμινασών. Ο χρόνος ΡΤ, σε κάθε περίπτωση είναι παρατεταμένος. Η αιτιολογική διερεύνηση της διαταραχής περιλαμβάνει: προσδιορισμό των αντισωμάτων οξείας και χρόνιας φάσης κατά των ιογενών ηπατίτιδων, ειδικές ορολογικές εξετάσεις για τους ιούς ιλαράς, ερυθράς, CMV και ΕΒ και αναζήτηση αυτοαντισωμάτων (ΑΝΑ, ΑΜΑ, SMA, LKM, SLA) για τη διάγνωση αυτοάνοσων νοσημάτων. Το U/S, η CT κοιλίας και η MRI κοιλίας είναι πολύτιμες εξετάσεις προκειμένου να διαπιστωθούν χωροκατακτητικές εξεργασίες, αποφράξεις των χοληφόρων οδών ή αγγειακές διαταραχές. Επιπλέον, επί υποψίας αγγειακής διαταραχής διενεργείται triplex σπληνοπυλαίου άξονα, σπληνοπυλαιογραφία, φλεβογραφία και αγγειογραφία. Σημειώνεται ότι, δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις, όπου για να τεθεί η ακριβής διάγνωση απαιτείται βιοψία ήπατος Διάγνωση. Η διάγνωση της ηπατικής δυσλειτουργίας είναι εύκολη και βασίζεται στις πληροφορίες από το ιστορικό, την κλινική εξέταση και τα ευρήματα του εργαστηριακού και παρακλινικού ελέγχου. Εκείνο που είναι δύσκολο, είναι η ανεύρεση του ακριβούς αιτιολογικού παράγοντα της διαταραχής. Θεραπεία. Ανεξάρτητα από το αίτιο που προκάλεσε τη διαταραχή, η οξεία δυσλειτουργία του ήπατος συνιστά επείγουσα κατάσταση, η οποία απαιτεί άμεση

Περιεγχειρητική Φροντίδα

Πίνακας 2.30 Αίτια μετεγχειρητικής ηπατικής δυσλειτουργίας Οξεία ηπατοκυτταρική βλάβη

Προϋπάρχουσα ηπατοκυτταρική βλάβη

Βλάβη του ηπατο- Ιογενείς ηπατίτιδες (A, B, C, D, E) Χρονία μορφή ιογενών ηπατίτιδων κυττάρου Ηπατίτιδα από ηπατιτιδομιμητικούς ιούς Κατάχρηση αιθυλικής αλκοόλης (ιλαρά, CMV, ερυθρά, ιός ΕΒ) Αυτοάνοση ηπατίτιδα Αυτοάνοση ηπατίτιδα Φάρμακα (αναισθητικά, αντιβιοτικά, αντιΜακροχρόνια λήψη φαρμάκων φλεγμονώδη, κυτταροστατικά, αντιφυΤοξικές ουσίες (τετραχλωράνθρακας, χρυσός) ματικά, ψυχοφάρμακα) Οξέα αίτια μη αλκοολικής στεατοηπαΧρόνια αίτια μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας τίτιδας (ΟΠΔ, ΣΔ, νηστιδοειλεϊκό by (παχυσαρκία, υποθρεψία, ΣΔ) pass) Ενδοκρινοπάθειες (υπερθυρεοειδισμός, νόσος του Addison) Οικογενή αίτια (αιμοχρωμάτωση, νόσος του Wilson, έλλειψη α-1-αντιθρυψίνης) Κοκκιωματώδεις νόσοι (σαρκοείδωση, αμυλοείδωση) Μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα Βλάβη των χοληΟξεία απόφραξη χοληδόχου πόρου φόρων οδών

Πρωτοπαθής χολική κίρρωση Σκληρυντική χολαγγειίτιδα Graft vs host disease

Βλάβη της αιματικής ροής

Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Υπερπηκτικές καταστάσεις Φλεβική αποφρακτική νόσος Περικαρδίτιδα

Τραυματισμός της ηπατικής αρτηρίας Σύνδρομο Budd-Chiari Οξεία θρόμβωση της πυλαίας φλέβας Οξεία θρόμβωση της σπληνικής φλέβας Οξεία περικαρδίτιδα Σήψη και συνοδός ΔΕΠ Ισχαιμία λόγω πολυοργανικής ανεπάρκειας

αντιμετώπιση από ομάδα ιατρών. Ο ασθενής πρέπει να μεταφέρεται σε ΜΕΘ και να υποβάλλεται σε εντατικό monitoring. Κάθε πιθανός βλαπτικός παράγοντας πρέπει να διακόπτεται. Στα γενικά υποστηρικτικά μέτρα περιλαμβάνονται η επαρκής ενυδάτωση του ασθενούς, η επαρκής θρέψη και οξυγόνωση του υγιούς ηπατικού παρεγχύματος, η γαστροπροφύλαξη με χρήση Η2-αναστολέων και η διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών και των διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας. Επειδή οι ασθενείς αυτοί είναι επιρρεπείς στις λοιμώξεις, ειδικά από gram(-) μικροοργανισμούς και μύκητες, προτείνεται η αντιβιοτική κάλυψη με συνδυασμό νορφλοξασίνης και νυστατίνης. Για την αντιμετώπιση των συνοδών διαταραχών της αιμόστασης πρέπει να χορηγείται βιταμίνη Κ και μεγάλες ποσότητες φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος. Η νεφρική ανεπάρκεια αποτελεί σχεδόν σταθερή επιπλοκή της ηπατικής ανεπάρκειας. Για την αντιμετώπισή της χρησιμοποιούνται διουρητικά της αγκύλης και ντοπαμίνη. Σε βαριές νεφρικές βλάβες ενδείκνυται η αιμοδιύλιση. Για την πρόληψη των διαταραχών από το ΚΝΣ ενδείκνυται η μηχανική υποστήριξη της αναπνευστικής λειτουργίας, ο υπεραερισμός και η χορήγηση μαννιτόλης. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις

ασθενών, οι οποίοι πληρούν σαφώς καθορισμένα κριτήρια, ενδείκνυται η μεταμόσχευση ήπατος. 2.9.8. ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ 2.9.8.1. Σακχαρώδης διαβήτης Η αιφνίδια εμφάνιση υπεργλυκαιμίας κατά την μετεγχειρητική περίοδο σε έναν προηγουμένως ευγλυκαιμικό ασθενή, είναι μάλλον αποτέλεσμα δυσανεξίας στη γλυκόζη παρά αληθής σακχαρώδης διαβήτης. Η δυσανεξία αυτή οφείλεται στη μείωση της δράσης της φυσιολογικά εκκρινόμενης ινσουλίνης, λόγω επίδρασης των ορμονών του stress και παρατηρείται σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς μετά από τραυματισμό, έγκαυμα ή σήψη. Στην πλειοψηφία όμως των περιπτώσεων, η μετεγχειρητική υπεργλυκαιμία, οφείλεται στην πλημμελή ρύθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων, σε έναν ασθενή με γνωστό προεγχειρητικό ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη. Οι κυριότερες αιτίες μετεγχειρητικού διαβήτη είναι: • Αυτή καθαυτή η χειρουργική επέμβαση. Η επέμβαση κινητοποιεί ορμονικούς, νευροενδοκρινικούς και μεταβολικούς ομοιοστασιακούς μηχανισμούς του οργανισμού, προκαλώντας αυξημένη έκκριση

343

Χειρουργική κατεχολαμινών, γλυκοκορτικοειδών και αυξητικής ορμόνης. Οι κατεχολαμίνες κινητοποιούν το γλυκογόνο από το ήπαρ ενώ τα κορτικοστεροειδή αυξάνουν τον καταβολισμό των πρωτεΐνών και εμφανίζουν μια άμεση αντι-ινσουλινική δράση. • Η αναισθησία. Προκαλεί αυξημένη απελευθέρωση του ηπατικού και αυξημένο καταβολισμό του μυϊκού γλυκογόνου, αυξημένη έκκριση κατεχολαμινών, ενώ αυξάνει και την αντίσταση στην εξωγενώς χορηγούμενη ινσουλίνη. • Το είδος της επέμβασης. Μετά από ολική παγκρεα τεκτομή εμφανίζεται πάντοτε ΣΔ, λόγω έλλειψης των β-νησιδιακών κυττάρων. Αντίθετα, παγκρεατεκτομές μέχρι και 95% συνοδεύονται από ΣΔ σε ποσοστό μικρότερο του 10%. Μετά από ηπατεκτομές εμφανίζεται παροδική υπογλυκαιμία λόγω μείωσης του αποθηκευμένου γλυκογόνου. Θεραπεία. Στόχος της θεραπείας είναι η ρύθμιση της γλυκόζης του αίματος σε επίπεδα χαμηλότερα των 180 mg/dl. Γενικά, επιθυμούμε τη διατήρηση του χειρουργικού ασθενούς σε μια ελαφρώς υπεργλυκαιμική κατάσταση, παρά σε υπογλυκαιμία. Όλοι οι ασθενείς με ΣΔ τύπου ΙΙ μπορούν να παίρνουν τα φάρμακά τους μέχρι την παραμονή του χειρουργείου. Η μετεγχειρητική ρύθμιση του μεταβολισμού της γλυκόζης επιτυγχάνεται αρχικά, με ενδοφλέβια χορήγηση ινσουλίνης για όσο χρονικό διάστημα ο ασθενής δεν σιτίζεται και επιστροφή στα συνήθη αντιδιαβητικά δισκία εν συνεχεία. Οι πάσχοντες από ΣΔ τύπου Ι απαιτούν περισσότερο σύνθετη και στενή μετεγχειρητική παρακολούθηση. Η χορήγηση ινσουλίνης αποτελεί τη βάση της θεραπείας και διατίθεται μεγάλος αριθμός πρωτοκόλλων χορήγησή της κατόπιν χειρουργικής επέμβασης. Η διαβητική κετοξέωση, το υπερωσμωτικό μη κετωτικό κώμα και η υπογλυκαιμία, συνιστούν επείγουσες καταστάσεις, οι οποίες απαιτούν άμεση αντιμετώπιση. 2.9.8.2. Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH (SIADH)

344

Αυξημένη έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης μπορεί να παρατηρηθεί: i) σε καταστάσεις stress (χειρουργική επέμβαση, σήψη), ii) σαν παρανεοπλασματική εκδήλωση κυρίως του καρκίνου του πνεύμονα και του παγκρέατος και iii) κατόπιν χορήγησης φαρμάκων (συμπεριλαμβάνονται και ορισμένα αναισθητικά). Παθογνωμονικά διαγνωστικά κριτήρια της διαταραχής αποτελούν: η χαμηλή ωσμωτική πίεση του πλάσματος (<220 mOsm/kg), η σταθερή υπονατριαιμία (Νa ορού <120 mEq/L), η φυσιολογική ωσμωτική πίεση των ούρων (>500 mOsm/kg) και η αυξημένη αποβολή νατρίου διά των ούρων (Νa ούρων >20 mEq/L). Η τελευταία παρατήρηση χρησιμεύει και για τη διαφορική διάγνωση της διαταραχής από άλλες καταστάσεις αυξημένου ενδαγγειακού όγκου. Η βαρύτητα της κλινικής εικόνας σχετίζεται με το βαθ-

μό της υπονατριαιμίας. Όταν η τιμή του νατρίου του ορού είναι μεγαλύτερη από 110 mEq/L, υπάρχουν ανορεξία, ναυτία, έμετοι, ευερεθιστότητα, σύγχυση και απάθεια. Σε περίπτωση πτώσης της τιμής του νατρίου κάτω από τα 110 mEq/L, προκαλείται εγκεφαλικό οίδημα το οποίο εκδηλώνεται με σπασμούς, κώμα και θάνατο. Θεραπευτικά επιβάλλεται ο περιορισμός πρόσληψης υγρών και η συμπτωματική αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας. 2.9.8.3. Θυρεοτοξική κρίση Ασθενείς με αδιάγνωστο προεγχειρητικά υπερθυρεοειδισμό, ή ασθενείς με ιστορικό πλημμελώς θεραπευό μενου υπερθυρεοειδισμού, οι οποίοι υποβάλλονται σε οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση σε επείγουσα βάση, εμφανίζουν αυξημένη πιθανότητα μετεγχειρητικής εκδήλωσης της διαταραχής. Με την ευρεία καθιέρωση της κατάλληλης προεγχειρητικής ετοιμασίας της θυρεοειδικής λειτουργίας, η επίπτωση της νόσου επί προγραμματισμένων επεμβάσεων, έχει πρακτικά μηδενισθεί. Οι θυρεοειδικές ορμόνες είναι καταβολικές ορμόνες οι οποίες ανήκουν στην κατηγορία των ορμονών του stress. Η απελευθέρωση μεγάλων ποσοτήτων τους στη συστηματική κυκλοφορία λόγω του εγχειρητικού stress ή των διαφόρων χειρισμών, η επίδρασή τους στα περιφερικά όργανα-στόχους και ο συνοδός υπερ καταβολισμός που προκαλούν, αποτελούν την παθοφυσιολογική βάση της διαταραχής. Η επιπλοκή μπορεί να εμφανισθεί ακόμη και κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, αλλά συνήθως εκδηλώνεται εντός των πρώτων ωρών από την αφύπνιση του ασθενούς. Εκδηλώνεται με υπερπυρεξία (θερμοκρασία >38,50C), εφίδρωση, ταχυκαρδία, τρόμο, ναυτία, έμετο και κοιλιακό άλγος, ενώ προοδευτικά καταλήγει σε απάθεια, λήθαργο και κώμα. Η θεραπεία πρέπει να είναι άμεση και αποσκοπεί αφ’ ενός μεν στη μείωση της απελευθέρωσης των θυρεοειδικών ορμονών από τον αδένα και αφ’ ετέρου στην παρεμπόδιση της δράσης τους στα περιφερικά όργανα. Ο πρώτος στόχος επιτυγχάνεται με την ενδοφλέβια χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων ιωδίου και προπυλθειουρακίλης. Η αποκατάσταση του ισοζυγίου του ύδατος και των ηλεκτρολυτών είναι καθοριστικής σημασίας για την έκβαση του ασθενούς, προτιμάται δε η χορήγηση διαλυμάτων γλυκόζης, με σκοπό τη διακοπή του φαύλου κύκλου του υπερκαταβολισμού. Οι επιπτώσεις στην καρδιά λόγω της συνοδού συμπαθητικοτονίας αντιμετωπίζονται με τη χορήγηση προπρανολόλης ή άλλου β-αδρενεργικού αναστολέα. Πρέπει να χορηγούνται μικρές δόσεις κορτιζόνης για τον κίνδυνο της επινεφριδιακής ανεπάρκειας. Η τοποθέτηση ψυχρών επιθεμάτων και υποθερμικών κουβερτών χρησιμοποιούνται για τη μείωση της θερμοκρασίας. 2.9.8.4. Μυξοιδηματικό κώμα Εμφανίζεται σε ασθενείς με ιστορικό υποθυρεο-

Περιεγχειρητική Φροντίδα ειδισμού στους οποίους δεν χορηγείται η ενδεικνυόμενη θεραπεία αποκατάστασης ή σε ασθενείς με μη διεγνωσμένο προεγχειρητικά υποθυρεοειδισμό. Στην επιπλοκή αυτή προεξάρχουν τα συμπτώματα από το ΚΝΣ, ενώ τα συμπτώματα της μειωμένης δράσης των θυρεοειδικών ορμονών στα περιφερικά όργανα είναι αμβλυχρά και κατά κανόνα γίνονται καλά ανεκτά από τους ασθενείς. Για τη θεραπεία της νόσου δεν απαιτείται έντονη θεραπεία υποκατάστασης και η χορήγηση L-θυροξίνης επαναφέρει τις τιμές των θυρεοειδικών ορμονών στα φυσιολογικά επίπεδα εντός 7-15 ημερών. Προληπτικά, μπορούν να χορηγηθούν 300-500 mg L-θυροξίνης αμέσως πριν τη χειρουργική επέμβαση και 100 mg υδροκορτιζόνης για την πρόληψη της επινεφριδιακής ανεπάρκειας. 2.9.8.5. Υπερασβεστιαιμική κρίση Εμφανίζεται όταν η τιμή του κυκλοφορούντος ασβεστίου στο περιφερικό αίμα, ανέλθει σε επίπεδα μεγαλύτερα των 14,5 mg/dl. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, οι αυξημένες τιμές του ασβεστίου προ έρχονται από οποιοδήποτε αίτιο υπερασβαστιαιμίας, ενώ λιγότερο συχνά η κρίση αποτελεί επιπλοκή του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Στις τυπικές περιπτώσεις της νόσου, ένας ασθενής με μακροχρόνια συμπτώματα υπερασβεστιαιμίας, αιφνιδίως εμφανίζει γενικευμένη μυϊκή αδυναμία και υποτονία, απώλεια της γεύσης, ναυτία, έμετο, δυσκοιλιότητα και κοιλιακό άλγος, υπέρταση και ταχυκαρδία, πυρετό, σύγχυση και λήθαργο, πολυουρία και πολυδιψία ή επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας μέχρι του βαθμού της ΟΝΑ και σε βαριές καταστάσεις κώμα. Το ΗΚΓ αποκαλύπτει βράχυνση του διαστήματος QT, απουσία των επαρμάτων Τ και εξαφάνιση του διαστήματος ST. Ο άμεσος έλεγχος της υπερασβεστιαιμίας επιτυγχάνεται με ταχεία ενυδάτωση του ασθενούς με φυσιολογικό ορό και ταυτόχρονη χορήγηση φουροσεμίδης. Χρησιμοποιούνται επίσης η μυθραμικίνη, ο ανόργανος φώσφορος, η καλσιτονίνη και οι υποκλυσμοί με ιοντοανταλλακτικές ρητίνες. Επί μη αντιρροπούμενης ΟΝΑ ενδείκνυται η αιμοδιύλιση. 2.9.8.6. Φαιοχρωμοκύτωμα Στο παρόν κεφάλαιο δεν θα ασχοληθούμε με τη χειρουργική του φαιοχρωμοκυτώματος. Θα αναφερθούμε όμως σε ορισμένες μετεγχειρητικές επιπλοκές που συνοδεύουν την αφαίρεσή του και οι οποίες μπορούν να δημιουργήσουν διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα. • Η πιο συχνή μετεγχειρητική επιπλοκή είναι η υπόταση. Οφείλεται στην απορρύθμιση των α- και β-αδρενεργικών υποδοχέων λόγω της μακροχρόνιας κατεχολαμινικής επίδρασης, με αποτέλεσμα την ψευδή αίσθηση του μειωμένου ενδαγγειακού όγκου. Στους ασθενείς αυτούς, αρχικά τοποθετείται κεντρικός καθετήρας για μέτρηση της ΚΦΠ, ενώ

αποκαθίσταται ο ενδαγγειακός όγκος με χορήγηση φυσιολογικού ορού. Εαν η υπόταση επιμένει, παρά τη φυσιολογική τιμή της ΚΦΠ, ενδείκνυται η χρήση ντοπαμίνης ή ινότροπων φαρμάκων. Εναλλακτικά, προτείνεται η χρήση μη κατεχολαμινικών ουσιών όπως είναι το γλυκογόνο. • Η μετεγχειρητική υπογλυκαιμία αποτελεί συχνή επιπλοκή μετά από επινεφριδεκτομή και οφείλεται στην απώλεια της χρόνιας συμπαθητικής διέγερσης. Πρόκειται για αναστρέψιμη διαταραχή, η οποία όμως απαιτεί τη χορήγηση σκευασμάτων γλυκόζης κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο. • Μέσω ενός άγνωστου ακόμη μηχανισμού έχει διαπιστωθεί ότι, οι ασθενείς μετά από επινεφριδεκτομή είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι στη χρήση των οπιοειδών αναλγητικών. Λόγω του αυξημένου κινδύνου καταστολής του αναπνευστικού κέντρου στις περιπτώσεις αυτές, επιβάλλεται η μείωση της δοσολογίας των χρησιμοποιούμενων, για επίτευξη μετεγχειρητικής αναλγησίας, οπιοειδών.

2.9.8.7. Φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια Η οξεία φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια της μετεγχειρητικής περιόδου μπορεί να προκληθεί με ποικίλους μηχανισμούς: i) H απότομη διακοπή των στεροειδών σε ασθενή με δευτεροπαθή ατροφία των επινεφριδίων λόγω μακροχρόνιας λήψης αυτών, αποτελεί τη συχνότερη αιτία. ii) Η αιφνίδια επιδείνωση μιας ήδη υπάρχουσας ανεπάρκειας του φλοιού των επινεφριδίων λόγω έκθεσης του ασθενούς σε καταστάσεις stress όπως είναι η χειρουργική επέμβαση ή η σήψη. iii) Η αμφοτερόπλευρη αιμορραγία των επινεφριδίων λόγω σηψαιμίας από ψευδομονάδα ή μηνιγγιτιδόκοκκο (σύνδρομο Waterhouse-Friedrichsen) και αιμορραγικής διάθεσης λόγω λήψης αντιπηκτικών ή διαταραχών της πήξης, και iv) Η δευτεροπαθής εμφάνισή της σε έδαφος αρτηριακής θρόμβωσης ή αγγειίτιδας. Οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου περιλαμβάνουν πτώση της αρτηριακής πίεσης και ταχυσφυγμία με αδύναμο σφυγμό όπως σε περιπτώσεις ολιγαιμικής καταπληξίας και εκδηλώσεις από το γαστρεντερικό (ναυτία, έμετοι, οξύ κοιλιακό άλγος). Μπορεί να υπάρχει πυρετός και λήθαργος. Τα εργαστηριακά ευρήματα αποκαλύπτουν, υπογλυκαιμία, υπερουριχαιμία, υπονατριαιμία, υπερκαλιαιμία και μεταβολική οξέωση. Η θεραπεία περιλαμβάνει χορήγηση υγρών για αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου και της υπότασης και ενδοφλέβια χορήγηση υδροκορτιζόνης. 2.9.9. ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΑΛΛΕΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛOΚΕΣ Υπό ορισμένες συνθήκες και προϋποθέσεις είναι δυνατό να παρουσιασθεί μια μεγάλη ποικιλία άλλων γενικών μετεγχειρητικών επιπλοκών και προβλημάτων: από εγκαύματα του δέρματος από τη διαθερμία, το

345

Χειρουργική σχηματισμό κατακλίσεων σε κλινοστατικούς ασθενείς, την παραμονή ξένων σωμάτων (εργαλεία, γάζες) στο εγχειρητικό πεδίο μέχρι και την πολύ επικίνδυνη (θνητότητα >5%) ανάπτυξη του συνδρόμου έκπτωσης της λειτουργίας οργάνων πολλών συστημάτων (Multiple System Organ Failure). Γι’ αυτό απαιτείται πολύ προσεκτική προεγχειρητική προετοιμασία, σχολαστική εφαρμογή των χειρουργικών τεχνικών και αυξημένη εγρήγορση μετεγχειρητικά για την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση τέτοιων καταστάσεων. 2.9.9.1. Μετεγχειρητική μικροβιακή παρωτίτιδα Η ανάπτυξη μικροβιακής παρωτίτιδας, συνήθως (85%-90%) ετερόπλευρης, μπορεί να συμβεί σπάνια (0,1%) μετεγχειρητικά και ιδιαίτερα σε άτομα με κακή στοματική υγιεινή, ηλικιωμένα (>65 ετών) και καχεκτικά. Η εμφάνισή της είναι συχνότερη μετά από εγχειρήσεις μεγάλης βαρύτητας και σε ασθενείς με καρκίνο, ενώ την ανάπτυξή της ευνοούν η αφυδάτωση, η κακή υγιεινή της στοματικής κοιλότητας, η διακοπή της σίτισης και η χρήση αντιχολινεργικών φαρμάκων. Παθογενετικά, η μείωση της παραγωγής και έκκρισης σιέλου ευνοεί την ανιούσα διά του πόρου του Stensen μόλυνση της παρωτίδας, ιδιαίτερα με σταφυλόκκοκους και έτσι, δημιουργείται φλεγμονή και αργότερα αποστηματοποίηση του αδένα. Τοπικά παρατηρούνται τα κλασικά σημεία φλεγμονής (θερμότητα, άλγος, ερυθρότητα, οίδημα), ενώ αργότερα εμφανίζονται υψηλός πυρετός και λευκοκυττάρωση. Στη διαμόρφωση της υψηλής θνησιμότητας (20%) φαίνεται ότι συμμετέχει και η προϋπάρχουσα βασική νόσος και η γενικότερη κακή κατάσταση του ασθενή. Προληπτικά απαιτούνται: καλή ενυδάτωση, να αποφεύγονται τα αντιχολινεργικά, να πραγματοποιείται σχολαστική και επισταμένη υγιεινή του στόματος, ενώ φαίνεται ότι, η ενίσχυση της παραγωγής και έκκρισης σιέλου (καραμέλες, τεμαχίδια πάγου, μάσηση μαστίχας) δρα ευεργετικά. Για τη θεραπεία της πάθησης χορηγούνται αντισταφυλοκκοκικά αντιβιοτικά αμέσως μόλις τεθεί η διάγνωση και ενώ αναμένονται τα αποτελέσματα της καλλιέργειας σιέλου που έχει ληφθεί από τον παρωτιδικό πόρο. Επικουρικά, επίσης, εφαρμόζονται θερμά επιθέματα και γίνονται πλύσεις του στόματος. Στην περίπτωση που αναπτυχθεί απόστημα (συνήθως δεν κλυδάζει) επιβάλλεται η άμεση χειρουργική παροχέτευση (αποκάλυψη του αδένα και πολλαπλές μικρές τομές παράλληλα με την πορεία των κλάδων του προσωπικού νεύρου). Είναι δυνατό, επίσης, να χρειασθεί και η διενέργεια τραχειοστομίας όταν το απόστημα επεκτεινόμενο προς τον τράχηλο πιέζει την τραχεία. 2.9.9.2. Νευροψυχιατρικές μετεγχειρητικές επιπλοκές 346

Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια μπορούν να ανα πτυχθούν μετεγχειρητικά και ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους

ασθενείς με προχωρημένη αρτηριοσκλήρυνση. Στις περισσότερες περιπτώσεις είναι ισχαιμικής-υποξαιμικής αιτιολογίας (μειωμένη εγκεφαλική αιμάτωση ή οξυγόνωση από πτώση της αρτηριακής πίεσης διεγχειρητικά ή μετεγχειρητικά λόγω καρδιοαναπνευστικής ανακοπής, shock, σήψης κ.λπ.) ενώ συχνά ακολουθούν επανορθωτικές εγχειρήσεις στην εξωκρανιακή μοίρα των καρωτίδων (παράκαμψη, ενδαρτηρεκτομή). Μη ανατάξιμες βλάβες επέρχονται μετά από πλήρη εγκεφαλική ισχαιμία 2΄-3΄ και γι’ αυτό η αρτηριακή πίεση δεν πρέπει να πέφτει απότομα ή να φτάνει κάτω από 55 mm Hg. Σπασμοί μετεγχειρητικά μπορεί να παρουσιασθούν σε ασθενείς με μεταβολικές διαταραχές (υπογλυκαιμία, υποξαιμία, υπασβεστιαιμία, ουραιμία) ή σε επιληπτικούς. Ιδιαίτερα επιρρεπείς να παρουσιάσουν σπασμούς μετεγχειρητικά είναι οι ασθενείς με ελκωτική κολίτιδα και νόσο του Crohn. Η εμφάνιση ψυχωσικών εκδηλώσεων μετεγχειρητικά είναι μια πολύ δυσάρεστη επιπλοκή, που όχι μόνο ανησυχεί σοβαρά τόσο το ιατρικό και παραϊατρικό προσωπικό όσο και τους συγγενείς του ασθενούς, αλλά και που μπορεί μερικές φορές να οδηγήσει σε θάνατο. Τέτοιες μετεγχειρητικές ψυχώσεις είναι δυνατό να εκδηλωθούν μετά από ενδοκοιλιακές (0,5%) και συχνότερα μετά από ενδοθωρακικές εγχειρήσεις, ενώ πιο επιρρεπή στην ανάπτυξή τους είναι τα άτομα μεγάλης ηλικίας. Συχνά ενοχοποιούνται ορισμένα φάρμακα (βαρβιτουρικά, κορτικοειδή) για την ανάπτυξη μετεγχειρητικής ψυχωσικής συμπεριφοράς που μπορεί να εκδηλωθεί με ποικιλία εκδηλώσεων: από απάθεια και κατάπτωση, μέχρι διέγερση και μανία. Σε παρόμοιες καταστάσεις μπορεί να οδηγήσουν επίσης και η υποξαιμία, η υποκαπνία, η υποκαλιαιμία, η υπονατριαιμία και η υπομαγνησιαιμία. Το τρομώδες παραλήρημα (delirium tremens) αποτελεί πολύ σοβαρή μετεγχειρητική επιπλοκή που ακολουθείται από υψηλή (25%) θνησιμότητα και παρουσιάζεται συχνότερα σε αλκοολικούς ασθενείς που διέκοψαν απότομα, μετά την εγχείρηση, τη λήψη οινο πνεύματος. Χαρακτηρίζεται από αϋπνία, συγχυτικά φαινόμενα, υπερδραστηριότητα, συνοδεύεται δε από υπεριδρωσία και ταχυκαρδία. Πρόδρομα σημεία ανάπτυξης της επιπλοκής αυτής μπορεί να αποτελέσουν η ανησυχία, οι ακουστικές παραισθήσεις, ο τρόμος και οι διαταραχές της προσωπικότητας, ενώ συχνά εκδηλώνονται και οπτικές παραισθήσεις. Σε ασθενείς με ιστορικό αλκοολισμού, για την πρόληψη της επικίνδυνης αυτής επιπλοκής, χορηγείται IV διάλυμα 5% αιθανόλης σε 5% γλυκόζη ή χλωροδιαζεποξίδη, ενώ λαμβάνονται ιδιαίτερα μέτρα για τη διατήρηση των ζωτικών λειτουργιών σε φυσιολογικά επίπεδα, την καλή ενυδάτωση, τη θερμιδική και βιταμινική κάλυψη και την αποκατάσταση των ηλεκτρολυτικών και μεταβολικών διαταραχών.

Περιεγχειρητική Φροντίδα Βιβλιογραφία 1. Βασδέκης Σ: Πρόληψη - Συντηρητική θεραπεία θρομβο εμβολής. Στο ΕΧΕ (εκδ): Θέματα γενικής χειρουργικής, Τόμος Α, Αθήνα, Επτάλοφος, σελ: 437-448, 1996. 2. Benoist S, Panis Y, Denet C, et al. Optimal duration of urinary drainage after rectal resection: a randomized controlled trial. Surgery 125:135-141, 1999. 3. Brooks-Brunn JA. Predictors of postoperative pulmonary complications following abdominal surgery. Chest 111:564-571, 1997. 4. Carey WD, Vogt DP, Henderson JM. hepatic failure. In Pitt HA, Carr-Locke DL, Ferrucci JT (eds): Hepatobiliary and pancreatic disease, Boston, Little-Brown, pp: 9-19, 1995. 5. Clark OH, Siperstein AE. The hypercalcemic syndrome: Hyperparathyroidism. In Friesen SR, Thompson NW: Surgical endocrinology, 2nd edition, Philadelphia, Lippincott, pp: 311-337, 1990. 6. Col C, Soran A, Col M. Can postoperative abdominal wound dehiscence be predicted? Tokai J Exp Clin Med 23:123-127, 1998. 7. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations of the Ameri can Heart Association. JAMA 277:1794-1801, 1997. 8. Fischer JE, Fegelman E, Johannigman J. Surgical complications. In Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC (eds): Principles of surgery, 6th edition, Vol 1, Singapure, McGraw-Hill, pp:441-483, 1999. 9. Flordal PA, Berggvist D, Burmark US, et al. Risk factors for major thromboembolism and bleeding tendency after elective general surgical operations. The Fragmin Multicentre Study Group. Eur J Surg 162:783-789, 1996. 10. Fujita T, Sakurai K. Multivariate analysis of risk factors for postoperative pneumonia. Am J Surg 169:304-307, 1995. 11. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 297:845-850, 1977. 12. Hodgson NC, Malthaner RA, Ostbye T. The search for an ideal method of abdominal fascial closure: a metaanalysis. Ann Surg 231:436-442, 2000. 13. Hutchison FN. Management of acute renal failure. In Greeenberg A (ed): Primer on kidney diseases, Academic press, Toronto, pp: 282-287, 1998. 14. Kakkar VV, Boeckl O, Boneu B, et al. Efficacy and safety of a low-molecular-weight heparin and standard unfractionated heparin for prophylaxis of postoperative venous thromboembolism: European multicenter trial. World J Surg 21:2-9, 1997. 15. Kalliafas S, Ziegler DW, Flancbaum L, et al. Acute acalculous cholecystitis: incidence, risk factors, diagnosis, and outcome. Am Surg 64:471-475, 1998. 16. Kelly CP, Pothoulakis C, LaMont JT. Clostridium difficile colitis. N Engl J Med 330:257-262, 1994.. 17. Λαμπαδαρίου Κ, Μιχαήλ ΟΠ. Οξεία μετατραυματική αναπνευστική ανεπάρκεια. Στο Μιχαήλ ΠΟ (εκδ.): Κακώσεις θώρακος, Αθήνα, Παρισιάνος. Υπό έκδοση. 18. Lipsett PA, Samantaray DK, Tam LM et al. Pseudomembranous colitis: a surgical disease? Surgery 116:491-496, 1994.

19. Mitchell CK, Smoger SH, Pfeifer MP, et al. Multivariate analysis of factors associated with postoperative pulmonary complications following general elective surgery. Arch Surg 133:194-198, 1998. 20. Mulvihill SJ, Pellegrini CA. Postoperative complications. In Way LW (ed): Current surgical diagnosis and treatment, 10th edition, Connecticut, Appleton & Lange, pp: 24-39, 1994. 21. Παπαδημητρίου ΓΔ. Επιπλοκές από τις εγχειρήσεις στο λεπτό έντερο. Στο Παπαδημητρίου ΓΔ (εκδ): Επιπλο κές στη χειρουργική, Αθήνα, Παρισιάνος, σελ:351-357, 1986. 22. Pavlin DJ, Pavlin EG, Fitzgibbon DR, et al. Management of bladder function after outpatient surgery. Anesthesiology 91:42-50, 1999. 23. Polanczyk CA, Goldman L, Marcantonio ER et al. Supraventricular arrhythmia in patients having noncardiac surgery: clinical correlates and effect on length of stay. Ann Intern Med 129:279-285, 1998. 24. Riegler M, Sedivy R, Pothoulakis C et al. Clostridium difficile toxin B is more potent than toxin A in damaging human colonic epithelium in vitro. J Clin Invest 95:20042011, 1995. 25. Sakorafas GH, Tsiotos GG, Sarr MG. Ischemia/Reperfusion-Induced pancreatitis. Dig Surg 17:3-14, 2000. 26. Sarr MG, Tito WA. Intestinal obstruction. In Nyhus LM (ed): Shackelford’s surgery of the alimentary tract, 3rd edition, vol 5, Philadelphia, Saunders, pp: 372-413, 1991. 27. Smetana GW. Strategies to reduce postoperative pulmonary complications. Up to date, CD-ROM, 8 (1): 2000. 28. Stanford GG. Endocrine problems. In In Weigelt JA, Lewis FR (eds): Surgical critical care, Philadelphia, Saunders, pp: 397-410, 1996. 29. The PIOPED Investigators: Value of the ventilation/ perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis. JAMA 263:2753-2759, 1990. 30. Thompson BT, Hales CA. Diagnostic strategies for acute pulmonary embolism. Up to date, CD-ROM, 8 (1): 2000. 31. Τσιγκρής Χ. Γενικές μετεγχειρητικές επιπλοκές. Στο Χειρουργική, Α’ Χειρουργικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών (εκδ): 2η έκδοση, Τόμος 1, Αθήνα, Λίτσας, σελ: 221-239, 1990. 32. Weitz HH. Noncardiac surgery in patient with cardiovascular disease: Preoperative evaluation and perioperative care. In Merli GJ, Weitz HH (eds): Medical management of the surgical patient, Philadelphia, Saunders, pp: 116136, 1992. 33. Williams GH, Dluhy RG. Diseases of the adrenal cortex. In Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Martin JB, Fauci AS, Root RK (eds): Harrison’s principles of internal medicine, 12th edition, Vol. 2, New York, McGraw-Hill, pp: 1713-1735, 1991. 34. Woodworth TG. Acute renal failure. In Abuelo JG (ed): Renal pathophysiology, Baltimore, Williams & Willkins, pp: 202-212, 1989. 35. Zaheer S, Reilly WT, Pemberton JH et al. Urinary retention after operations for benign anorectal diseases. Dis Colon Rectum 41:696-704, 1998.

347

Χειρουργική

348

3. Αρχες Αποδεικτικης Χειρουργικης (Εκτιμηση Αποτελεσματων στη Χειρουργικη, Evidence-Based Surgery) ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 3.1. Αρχές αποδεικτικής χειρουργικής........................................................................................................... 3.1.1. Ιστορική αναδρομή........................................................................................................................... 3.1.2. Η πραγματικότητα............................................................................................................................ 3.1.3. Η αναγκαιότητα . ............................................................................................................................. 3.1.4. Η κατάληξη....................................................................................................................................... 3.1.5. Ορισμός............................................................................................................................................ 3.1.6. Μεθοδολογία αποδεικτικής χειρουργικής......................................................................................... 3.1.7. Στατιστική ανάλυση........................................................................................................................... 3.1.8. Τελικοί στόχοι αποδεικτικής χειρουργικής.........................................................................................

351 351 352 352 352 352 353 355 355

Αρχές Αποδεικτικής Χειρουργικής (Εκτίμηση Αποτελεσμάτων στη Χειρουργική, Evidence-Based Surgery)

3.1. Αρχες Αποδεικτικης Χειρουργικης Ι. Γκρινιάτσος 3.1.1. Ιστορική αναδρομή Η αναζήτηση αποδείξεων και η επεξεργασία τους μέσω της λογικής, με σκοπό την ερμηνεία του αντιληπτού κόσμου, αποτελεί μια πανάρχαια διαδικασία του ανθρώπου. Πρώτος ο Αριστοτέλης εισήγαγε τη λεπτομερή περιγραφή ενός γεγονότος και την επεξεργασία αυτού με κανόνες λογικής, με σκοπό την εξαγωγή ενός συμπεράσματος και τη διατύπωση ενός αξιώματος. Προεκτείνοντας τις αρχές του Αριστοτέλη, ο Lucretious εισήγαγε και καθιέρωσε αναλυτικούς κανόνες μεθοδολογίας με σκοπό την εξαγωγή ενός πορίσματος. Για τα επόμενα 1500 χρόνια περίπου, το δόγμα «πίστευε και μη ερεύνα» επιβληθέν από θρησκευτικές, πολιτικές, οικονομικές και κοινωνικές αναγκαιότητες ή σκοπιμότητες ανέστειλε κάθε προσπάθεια μεθοδολογικής σκέψης και οι πρωτοπόρες θεωρίες του Αριστοτέλη και του Lucretious παρήκμασαν. Η αποδεικτική σκέψη ξαναγεννήθηκε όταν ο Francis Bacon διατύπωσε ότι «η φύση δεν μπορεί να διαταχθεί παρά μόνο να πειθαρχηθεί», καθιστώντας σαφές ότι απαιτείται μια μεθοδολογία σκέψης για την ερμηνεία και την αντίληψη του κόσμου. Ο ανανεωτικός αέρας του Διαφωτισμού και η άνθηση της μαθηματικής επιστήμης κατά την ίδια χρονική περίοδο έφεραν τον άνθρωπο και τον αντιληπτό κόσμο στο επίκεντρο της μελέτης τους, δίνοντας στους Hobbes και Spinoza την ευκαιρία να θεωρήσουν τον αντιληπτό κόσμο ως ένα μαθηματικό σύστημα, το οποίο γίνεται κατανοητό (εξηγήσιμο) μέσα από a priori μαθηματικά αξιώματα. Ο διαφωτιστής John Locke διατύπωσε την αρχή ότι η κατοχή της γνώσης δεν αποτελεί «Θείο δώρο», αλλά προέρχεται από την άθροιση εμπειριών μέσω των αισθήσεων, ενώ ο Hume κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η σκέψη δεν αποτελεί μια προκαθορισμένη (άρα άλλοτε άρτια και άλλοτε πλημμελής) οργανική δομή, αλλά πρόκειται για άθροισμα εμπειριών οργανωμένων σε αλληλουχία ιδεών. Ο θεμελιωτής του «γνωστικισμού» Emmanuel Kant καταλήγει στο συμπέρασμα ότι το

πνεύμα μας δεν αποτελεί μια παθητική δεξαμενή των αισθήσεων, αλλά έχει την ικανότητα να οργανώνει ασυνάρτητα μεταξύ τους δεδομένα σε περιεκτικές σκέψεις. Ενοποιώντας τα προαναφερθέντα (από τον Αριστοτέλη μέχρι τους σύγχρονούς του μαθηματικούς, διανοητές και φιλόσοφους), ο Bertrand Russell καταλήγει στη διατύπωση της θεωρίας για την ύπαρξη μιας «Αιώνιας Αρχής - Eternal Order» η οποία μπορεί να αναγνωρισθεί και να περιγραφεί με αυστηρά απρόσωπη αντικειμενικότητα. Συμπερασματικά, η προσπάθεια οργάνωσης της σκέψη μας βασιζόμενοι σε αποδείξεις (evidence-based thinking) δεν είναι κάτι νέο, είναι τόσο παλιά όσο και η σκέψη αυτή καθ’ αυτή. Η αρχή της σύγχρονης Χειρουργικής τοποθετείται στο 19ο αιώνα, όταν ο John Hunter εισήγαγε και θεμελίωσε την «επιστημονική χειρουργική». Η εισαγωγή της αναισθησίας από τον Morton (1846), η αποδοχή των αρχών του Lister για την αντισηψία και την άσηπτη χειρουργική (1867), η καθιέρωση των αρχών συντηρητικής χειρουργικής από τον Halsted (δεύτερο ήμισυ του 19ου αιώνα) και η καταγραφή και μελέτη της χειρουργικής έκβασης από τον Ernest Amory Codman (1910) προσέφεραν τις πρώτες αποδείξεις στην κλινική άσκηση της Χειρουργικής. Όμως, χρονολογία-σταθμό αποτελεί το 1972, οπότε ο Archibald L. Cochrane εισηγήθηκε, οργάνωσε και τέθηκε επικεφαλής ενός κέντρου πολλών συνεργαζόμενων ομάδων με σκοπό την προετοιμασία, σχεδιασμό και διάδοση συστηματικών ανασκοπήσεων σχετικά με την αποτελεσματικότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας. Με την εισαγωγή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στις αρχές της δεκαετίας του ’80, η εφαρμογή νέων τεχνολογιών, νέων χειρουργικών προσεγγίσεων και νέων χειρουργικών τεχνικών άλλαξαν δραματικά τον μέχρι τότε τρόπο άσκησης της Χειρουργικής κάνοντας επιτακτική την ανάγκη για αναζήτηση, καθιέρωση και χρήση αποδείξεων τόσο στη λήψη αποφάσεων, όσο και την άσκηση της Χειρουργικής. Τελικά, προς το τέλος της δεκαετίας του ’80 ιδρύεται στο Πανεπιστήμιο της Οξφόρδης το Κέντρο Αποδεικτικής Ιατρικής.

351

Χειρουργική

352

3.1.2. Η πραγματικότητα

3.1.3. Η αναγκαιότητα

Περισσότεροι από 20.000 τίτλοι περιοδικών με γνωστικό αντικείμενο τη Βιολογία και την Ιατρική εκδίδονται ετησίως, δημοσιεύοντας 3-4 εκατομμύρια επιστημονικών εργασιών. Απλή ανάλυση των μεγεθών αυτών αποκαλύπτει ότι 5.000 άρθρα κλινικής Ιατρικής δημοσιεύονται ημερησίως, ενώ περισσότερες από 50 προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες βρίσκονται καθημερινά υπό εξέλιξη. Με τους ρυθμούς αυτούς, η Ιατρική γνώση διπλασιάζεται κάθε 19 έτη, ενώ κάθε ιατρικό σύγγραμμα κατά τη στιγμή της έκδοσής του πιθανόν να είναι ήδη ξεπερασμένο. Μέσα σε αυτό το πλήθος των ιατρικών πληροφοριών, η αναζήτηση του ιδανικού, δηλαδή ότι: «Τα δεδομένα για την άσκηση της Χειρουργικής πρέπει να προέρχονται από τις αποδείξεις της μέγιστης δυνατής αρχής - εμπειρίας - αυθεντίας (authority)» είναι εξαιρετικά δύσκολη και αυτό γιατί «Πώς οριοθετείται η μέγιστη “αρχή” στη Xειρουργική;» και «Πώς ανευρίσκεται η καλύτερη απόδειξη;» Ειδικότερα για τη Χειρουργική πρέπει να σημειώ σουμε ότι: (i) μέχρι σήμερα οι χειρουργοί έχουμε εκπαιδευτεί με ένα ιεραρχικό «μοντέλο» εκπαίδευσης βασιζόμενο στην «αυθεντία» του Καθηγητή ή Διευθυντή, (ii) αποτελεί κοινή παραδοχή ότι οι πλειοψηφία των χειρουργών αντιστέκεται σε νέες ιδέες οι οποίες δεν ταυτίζονται με τις δικές τους προσχηματισμένες αντιλήψεις και (iii) η προσωπική εμπειρία παραμένει ακλόνητη. Για τους λόγους αυτούς, οι χειρουργοί παραμένουν επιφυλακτικοί στην καθιέρωση και χρήση αποδείξεων στην κλινική πράξη, όχι γιατί δεν μπορούν να αναπτύξουν στρατηγική θεραπείας, αλλά γιατί πολλές φορές δεν θέλουν. Ο μεγάλος όγκος της υπάρχουσας χειρουργικής βιβλιογραφίας, η έλλειψη χρόνου εκ μέρους των χειρουργών για μελέτη, καθώς επίσης και η αδυναμία πολλών εξ αυτών να προσεγγίσουν και να αξιολογή σουν κριτικά τα δημοσιευόμενα αποτελέσματα, καθιστά την προσπάθεια αναζήτησης αποδείξεων στη σύγχρονη Ιατρική μια εξαιρετικά δύσκολη υπόθεση. Τα προγράμματα συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης (continuing medical education, CME) θα μπορούσαν να αποτελούν μια λύση στο πρόβλημα, αλλά έχει αποδειχθεί ότι σπάνια τροποποιούν την κλινική συμπεριφορά του ιατρού ή βελτιώνουν το επίπεδο των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας. Από την άλλη μεριά, η αποδεικτική ιατρική δίνοντας έμφαση στη λύση κλινικών προβλημάτων και προσφέροντας πραγματιστική προσέγγιση σε καθημερινά κλινικά προβλήματα, αποκτά ολοένα και μεγαλύτερη αποδοχή μεταξύ των κλινικών ιατρών και καθίσταται το κύριο εργαλείο ενημέρωσής τους και άσκησης της κλινικής Ιατρικής.

Η συνεχής προσπάθεια των χειρουργών να βελτιώσουν τα αποτελέσματα των παρεχόμενων υπηρεσιών τους, οι συνεχώς αυξανόμενες απαιτήσεις για χειρουργικές υπηρεσίες, η δεδομένη οικονομική αδυναμία των κεντρικών κυβερνήσεων να χρηματοδοτήσουν το συνεχώς αυξανόμενο κόστος της υγείας, η παρουσία των ιδιωτικών ασφαλιστικών φορέων στον τομέα της υγείας, η τεχνολογική έκρηξη και η συνοδός είσοδος των προϊόντων της βιο-ιατρικής τεχνολογίας στην καθημερινή χειρουργική πράξη καθώς επίσης και η συνεχώς αυξανόμενη ενημέρωση και γνώση των καταναλωτών των προϊόντων υγείας (= ασθενείς) σε θέματα που τους αφορούν, καθιστούν επιτακτική την ανάγκη για ανεύρεση μιας κοινής μεθοδολογίας κατανόησης, αξιολόγησης, ερμηνείας, ενημέρωσης και άσκησης της κλινικής Χειρουργικής.

3.1.4. Η κατάληξη Την ανάγκη για μια τέτοια μεθοδολογία ήρθαν να καλύψουν η αποδεικτική Ιατρική και κατ’ επέκταση η αποδεικτική Χειρουργική. Αμφότερες προέκυψαν από την ανάγκη για πειθαρχημένη και ιεραρχημένη εφαρμογή της Ιατρικής στη δημόσια υγεία και επικεντρώνουν στην κατανόηση, διερεύνηση και εφαρμογή της απόδειξης για τη φροντίδα καθενός ασθενούς. Γενικεύοντας, η αποδεικτική Χειρουργική ενδιαφέρεται για τη μελέτη των αποτελεσμάτων και την ανεύρεση απόδειξης σε επιδημιολογικές, πληθυσμιακές, κλινικές και οικονομικές παραμέτρους της υγείας.

3.1.5. Ορισμός Ο κλασικός ορισμός της αποδεικτικής ιατρικής διατυπώθηκε από τον DL Sackett το 1996 ως: «Η ευσυνείδητη, σαφής και συνετή χρήση των διαθέσιμων καλύτερων αποδείξεων με σκοπό τη λήψη αποφάσεων σχετικών με τη φροντίδα καθενός ασθενούς ξεχωριστά». Διευκρινίζοντας την έννοια της «απόδειξης», ο DJ Cook διατυπώνει ότι: «αν και η αποδεικτική ιατρική επικεντρώνει στα αποτελέσματα κλινικών μελετών σε ανθρώπους, αναγνωρίζει ότι οι μελέτες αυτές βασίσθηκαν στην πρωτοποριακή δουλειά εργαστηριακών μελετών και πρόδρομων παρατηρήσεων σε ζώα». Ο ίδιος ο DL Sackett το 2001 οριοθετεί εκ νέου την αποδεικτική ιατρική ισχυριζόμενος ότι «ενοποιεί τις καλύτερες ερευνητικές αποδείξεις, τη μέγιστη κλινική εμπειρία και τις ανάγκες του ασθενούς», ενώ ο Glasziou (2002) αναγορεύει την αποδεικτική ιατρική σε «ασθενοκεντρική μέθοδο καταγραφής, μελέτης, επεξεργασίας και άσκησης της κλινικής Ιατρικής». Συμπερασματικά, η αποδεικτική ιατρική αποτελεί μια

Αρχές Αποδεικτικής Χειρουργικής (Εκτίμηση Αποτελεσμάτων στη Χειρουργική, Evidence-Based Surgery) στρατηγικη εκπαίδευσης και πληροφόρησης, η οποία αναζητα την κλινική εκείνη εμπειρία με την καλύτερη διαθέσιμη απόδειξη, με σκοπο την επιλογή εκείνης της αποτελεσματικής κλινικής απόφασης, η οποία μοναδικα θα βελτιώσει τη φροντίδα του ασθενούς (MD Landry, 2001).

3.1.6. Μεθοδολογία αποδεικτικής χειρουργικής Μια προσέγγιση βασιζόμενη στις αρχές της αποδεικτικής Χειρουργικής (evidence-based approach) μπορεί να εφαρμοσθεί σε κάθε περίπτωση όπου υπάρχουν αμφιβολίες σχετικά με την κλινική διάγνωση, την πρόγνωση, τη θεραπεία ή την έκβαση μιας νόσου ή ενός θεραπευτικού χειρισμού και αποτελείται από πέντε διακριτά βήματα: Βήμα 1ο: Η αναζητούμενη πληροφορία πρέπει να διατυπωθεί ως ερώτηση δυνάμενη να απαντηθεί. Βήμα 2ο: Ερευνάται η διαθέσιμη βιβλιογραφία με σκοπό την ανεύρεση εκείνης της μέγιστης απόδειξης με την οποία απαντάται η διατυπωθείσα ερώτηση. (Το ιδανικό θα ήταν η απόδειξη αυτή να είναι αποτέλεσμα καλά σχεδιασμένων προοπτικών τυχαιοποιημένων μελετών ή μετα-αναλύσεων). Βήμα 3ο: Η ευρεθείσα μέγιστη απόδειξη από τη βιβλιογραφική έρευνα, αξιολογείται κριτικά ως προς την αξιοπιστία της και τη χρησιμότητά της. Βήμα 4ο: Τα αποτελέσματα της κριτικής αξιολόγησης μεταφέρονται στην κλινική πράξη. Βήμα 5ο: Με κριτήριο τη μέγιστη απόδειξη, ο κλινικός ιατρός αξιολογεί τα αποτελέσματα της δικής του δουλειάς. Βήμα 1ο: Η διατύπωση της ερώτησης συνήθως στρέφεται γύρω από έναν συγκεκριμένο ασθενή ή ένα συγκεκριμένο πρόβλημα. Αν και φαίνεται σαν κάτι απλό, η ακρίβεια της ερώτησης καθορίζει τις παραμέτρους οι οποίες θα πρέπει να ερευνηθούν στη διαθέσιμη βιβλιογραφία, άρα σχετίζεται άμεσα με το δεύτερο βήμα. Παράδειγμα Διατύπωση ερώτησης: Η ελικοειδής αξονική τομογραφία κοιλίας καθορίζει με ακρίβεια την εξαιρεσιμότητα ενός όγκου κεφαλής παγκρέατος; Αυτομάτως, καλούμαστε να μελετήσουμε στο 2ο βήμα τη διαθέσιμη βιβλιογραφία ως προς τα ακόλουθα στοιχεία: Πληθυσμιακή ομάδα: Ασθενείς με καρκίνο κεφαλής παγκρέατος Ομάδα ελέγχου: Ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ελικοειδή αξονική τομογραφία Ομάδα σύγκρισης: Ασθενείς που δεν υποβλήθηκαν σε ελικοειδή αξονική τομογραφία. Άρα, ποιο άλλο διαγνωστικό μέσο αναφέρει η διεθνής βιβλιογραφία για την προεγχειρητική τοπική σταδιοποίηση του καρκίνου της κεφαλής του παγκρέατος;

Έκβαση: Διεγχειρητική απόδειξη εξαιρεσιμότητας του όγκου. Βήμα 2ο: Σήμερα, για τη λεπτομερή ανασκόπηση της βιβλιογραφίας διαθέτουμε πλήθος πηγών: • Βάσεις δεδομένων βιο-ιατρικών δημοσιεύσεων διαθέσιμες στο Διαδίκτυο, • Περιοδικά με εξειδικευμένο γνωστικό αντικείμενο την αποδεικτική Ιατρική (π.χ Evidence Based Medicine Journal), • Βάσεις δεδομένων της βιβλιοθήκης Cochrane.

Χρησιμοποιώντας «λέξεις-κλειδιά» σχετικές με τη διατυπωθείσα ερώτηση, μπορούμε να συλλέξουμε το σύνολο των διαθέσιμων βιβλιογραφικών δεδομένων, τα οποία σχετίζονται με την ερώτηση. Ακολούθως, μικραίνοντας ή διευρύνοντας τους περιορισμούς της αναζήτησης μπορούμε να επικεντρώσουμε ακόμη περισσότερο σε αυτό που μας ενδιαφέρει. Βήμα 3ο: Η απλή βιβλιογραφική αναζήτηση του 2ου βήματος θα αποκαλύψει σημαντικό αριθμό δημοσιεύσεων σχετιζόμενων με το υπό διερεύνηση ερώτημα. Στο 3ο βήμα επιβάλλεται η προσεκτική αξιολόγηση των δημοσιευμένων μελετών με σκοπό την αποκάλυψη της μέγιστης απόδειξης. Συστηματική ανασκόπηση: Πρόκειται για καταγραφή και αξιολόγηση των αποτελεσμάτων όλων των δημοσιευμένων μελετών των σχετικών με ένα συγκεκριμένο θέμα. Σε μια συστηματική ανασκόπηση, το ερώτημα προς διερεύνηση και οι μέθοδοι που χρησιμο ποιήθηκαν για την απάντησή του πρέπει να καθορίζονται με σαφήνεια, ενώ πρέπει να καταγράφονται τόσο τα θετικά όσο και τα αρνητικά αποτελέσματα. Η εξαντλητική αναζήτηση όλων των δημοσιεύσεων είναι θεμελιώδης για μια αξιόπιστη ανασκόπηση, αλλά πρέπει να σημειώσουμε ότι η αναζήτηση των δημοσιεύσεων μέσω του MEDLINE αποκαλύπτει μόνο τις μισές από το σύνολο των δημοσιεύσεων, ενώ δημοσιεύσεις που καταλήγουν σε αρνητικά ή στατιστικώς μη σημαντικά αποτελέσματα δημοσιεύονται δυσκολότερα από αυτές που καταλήγουν σε θετικά ή στατιστικώς σημαντικά. Μια αξιόπιστη συστηματική ανασκόπηση πρέπει να απαντά σε συγκεκριμένο κλινικό ερώτημα, να καθορίζει με σαφήνεια τα κριτήρια εισαγωγής κάθε άρθρου στην ανασκόπηση, να ελέγχει την ακρίβεια των στοιχείων καθεμίας δημοσίευσης, τα αποτελέσματα μεταξύ των μελετών θα πρέπει να είναι παρόμοια και αναπαραγώμενα, ενώ το τελικό αποτέλεσμά της πρέπει να είναι ακριβές και διατυπωμένο με ακρίβεια, χαρακτηριζόμενο από ιδιαίτερη κλινική σημασία, ώστε να μπορεί να ενταχθεί στην κλινική πράξη συνυπολογίζοντας και τη σχέση κόστους-οφέλειας. Συμπερασματικά, το πλεονεκτήματα της συστηματικής ανασκόπησης συνίσταται στο ότι διαβάζεται εύκολα από τον κλινικό ιατρό, προσφέροντας ένα σαφές και ασφαλές συμπέρασμα, εύκολο να εφαρμοσθεί στην

353

Χειρουργική κλινική πράξη. Μετα-ανάλυση: Αποτελεί τη μαθηματική σύνθεση των αποτελεσμάτων δύο ή περισσοτέρων μελετών οι οποίες διερευνούν την ίδια υπόθεση με την ίδια μέθοδο. Η μετα-ανάλυση προϋποθέτει ότι μεταξύ των συμπεριληφθεισών μελετών (δημοσιεύσεων): η ποιότητα είναι ίδια, οι παράμετροι είναι ίδιες, οι πληθυσμιακές ομάδες είναι παρόμοιες, οι ορισμοί και οι περιορισμοί είναι ίδιοι και τέλος, όποια στοιχεία αποκλείσθηκαν δεν επηρέασαν το τελικό αποτέλεσμα. Τα αποτελέσματα της μετα-ανάλυσης παρουσιάζονται με μορφή γραφήματος, όπου οι οριζόντιοι άξονες αντιπροσωπεύουν το 95% του διαστήματος εμπιστοσύνης καθεμίας από τις συμπεριλαμβανόμενες μελέτες, ενώ ο κάθετος άξονας αντιστοιχεί στο σχετικό κίνδυνο 1 (δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ των δύο μελετούμενων ομάδων). Γενικά, τα αποτελέσματα μιας συστηματικής ανασκόπησης είναι περισσότερο αξιόπιστα και ακριβή εξ αιτίας της λεπτομερούς μεθόδου μελέτης που χρησιμοποιήθηκε, ενώ τα αποτελέσματα μιας μετα-ανάλυσης είναι αξιόπιστα μόνο εαν οι πληθυσμιακές ομάδες είναι παρόμοιες και ομογενείς. Τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη (ΤΚΜ): Ο όρος εισήχθει στην Ιατρική βιβλιογραφία το 1990, ενώ η πρώτη μελέτη αυτής της μορφής δημοσιεύθηκε το 1991. Σκοπός της τυχαιοποίησης είναι να αποφευ χθεί η επιλογή των ασθενών και να καταγραφούν οι διαφορές μεταξύ δύο συγκρίσιμων πληθυσμιακών ομάδων. Σε μια σωστά σχεδιασμένη ΤΚΜ δεν πρέπει να υπάρχει επιλογή των ασθενών, επιλογή στους θεραπευτικούς χειρισμούς, επιλογή στην ανάλυση της έκβασης, επιλογή με βάση την πρωθύστερη γνώση και αποκλεισμοί μετά την τυχαιοποίηση. Οι ασθενείς τυχαιοποιούνται από την αρχή της μελέτης σε μία από τις δύο συγκρινόμενες ομάδες, ενώ το πλήθος των παραμέτρων οι οποίες πιθανόν να επηρεάζουν το αποτέλεσμα εμφανίζει ισότιμη κατανομή μεταξύ των συγκρινόμενων ομάδων. Ταυτόχρονα, η τυχαιοποίηση προσφέρει πληροφορίες σχετικά με τη φυσική ιστορία μιας νόσου, τόσο μετά την αποδεκτή, όσο και μετά την υπό μελέτη θεραπεία. Ειδικότερα για τη χειρουργική όμως, οι ΤΚΜ παρουσιάζουν ορισμένα αντικειμενικά προβλήματα τόσο στο σχεδιασμό όσο και την εφαρμογή τους:

354

• Δεν είναι πάντοτε ηθικά αποδεκτές (Παράδειγμα: Δεν μπορεί να σχεδιασθεί μια ΤΚΜ σε περιπτώσεις περιτονίτιδας οφειλόμενης σε ρήξη της σκωληκοειδούς απόφυσης στην οποία να συγκρίνονται η παγκόσμια αποδεκτή άμεση χειρουργική επέμβαση με τη συντηρητική αντιμετώπιση της περιτονίτιδας χρησιμοποιώντας και ελέγχοντας την αποτελεσματικότητα των νεότερων αντιβιοτικών).

• Στο σχεδιασμό μιας ΤΚΜ η οποία καλείται να μελετήσει μια νέα χειρουργική τεχνική πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν τόσο η επιφυλακτικότητα εκ μέρους των χειρουργών να αλλάξουν μια ασφαλή εγχειρητική τους τακτική, όσο και η απαραίτητη καμπύλη εκμάθησης που απαιτείται για την ασφαλή εκτέλεση της νέας τεχνικής. Δεν είναι τυχαίο ότι πολλοί χειρουργοί δεν συμπεριλαμβάνουν τα πρώτα περιστατικά τους στις μελέτες αυτές. • Τέλος, οι ΤΚΜ είναι μακροχρόνιες και με υψηλό κόστος, γι’ αυτό και πολλές φορές η εκπόνησή τους είναι απαγορευτική. Συμπερασματικά, αν και οι καλά σχεδιασμένες ΤΚΜ προσφέρουν την πιο «ηχηρή» απόδειξη και αποτελούν πολύτιμη και άμεσα εφαρμόσιμη γνώση στην καθημερινή κλινική άσκηση της Ιατρικής, η κριτική αξιολόγησή τους είναι απαραίτητη γιατί πολλές απο αυτές είναι χαμηλής ποιότητας. Cohort studies: Σε αυτόν τον τύπο μελέτης, μια πληθυσμιακή ομάδα που εκτέθηκε σε έναν συγκεκριμένο παράγοντα συγκρίνεται με μια άλλη πληθυσμιακή ομάδα η οποία δεν εκτέθηκε στον ίδιο παράγοντα και ακολούθως ο ερευνητής παρακολουθεί μακροχρόνια τις δύο ομάδες ως προς τη διερευνόμενη έκβαση. (Παράδειγμα: Πληθυσμιακή ομάδα που εκτέθηκε σε ίνες αμιάντου συγκρίνεται με πληθυσμιακή ομάδα που δεν εκτέθηκε σε αυτές, ως προς την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του πνεύμονα σε μακροχρόνια παρακολούθηση). Case-control studies: Σε αντίθεση με τις cohort studies στις οποίες η έκβαση βρίσκεται υπό διερεύνηση, στις case-control studies οι ασθενείς έχουν επιλεγεί στη βάση «έχουν» ή «δεν έχουν» μια συγκεκριμένη έκβαση. Ακολούθως, οι ομάδες των ασθενών συγκρίνονται μεταξύ τους ως προς τους προδιαθεσικούς παράγοντες ή τα χαρακτηριστικά που ενδιαφέρουν το μελετητή. (Παράδειγμα: Εάν σε ασθενείς οι οποίοι έχουν υποβληθεί σε ένα συγκεκριμένο θεραπευτικό χειρισμό εμφανίζεται συχνότερα μια αρνητική έκβαση, αυτό συνιστά μια έμμεση απόδειξη ότι η συγκεκριμένη θεραπεία πιθανόν να προδιαθέτει στην αρνητική έκβαση). Η υπό μελέτη ομάδα ασθενών (case) καθορίζεται με αυστηρά διαγνωστικά κριτήρια και μπορεί να προέρχεται είτε από στοιχεία νοσοκομείων είτε από πληθυσμιακά δεδομένα σε συγκεκριμένη χρονική περίοδο, ενώ η ομάδα ελέγχου (control) πρέπει να να είναι συγκρίσιμη με την υπό μελέτη ομάδα και τα οποιαδήποτε κριτήρια περιορισμού ή αποκλεισμού πρέπει να κατανέμονται ισότιμα μεταξύ των δύο ομάδων. Πλεονεκτήματα των case-control studies αποτελούν ότι είναι εύκολες στην πραγματοποίησή τους και μπορούν να μελετήσουν στοιχεία καταχωρημένα σε ηλεκ τρονικές βάσεις δεδομένων, είναι χρήσιμες για τη μελέτη σπάνιων νοσημάτων ή καταστάσεων για τις οποίες

Αρχές Αποδεικτικής Χειρουργικής (Εκτίμηση Αποτελεσμάτων στη Χειρουργική, Evidence-Based Surgery) απαιτείται μακροχρόνια παρακολούθηση και διενεργούνται γρήγορα και φθηνά, ενώ το κύριο μειονέκτημά τους είναι ότι δεν δίνουν πληροφορίες για τον απόλυτο παρά μόνο για το σχετικό κίνδυνο. Case series και Case reports: Πολλές χειρουργικές παρεμβάσεις δεν μπορούν να μελετηθούν με προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες. Στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται προσεκτικός σχεδιασμός μελετών οι οποίες θα καταρρίψουν κλινικές αμφιβολίες, θα διατυπώσουν μια νέα υπόθεση και θα τροποποιήσουν ή θα ανανεώσουν μια χειρουργική τεχνική. Στις case series ο ερευνητής εξετάζει την ανταπόκριση μιας γνωστής νόσου σε ένα νέο θεραπευτικό χειρισμό. Μειονεκτήματά τους αποτελούν ότι περιέχουν μικρό αριθμό ασθενών χωρίς παρουσία ομάδας ελέγχου και για το λόγο αυτό προσφέρουν τη λιγότερο δυνατή απόδειξη, αλλά οι παρεχόμενες πρόδρομες πληροφορίες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για το σχεδιασμό προοπτικών μελετών (Πίνακας 3.1).

3.1.7. Στατιστική ανάλυση Κεντρική θέση στην αξιολόγηση των αποτελεσμάτων οποιασδήποτε μελέτης με σκοπό την καταγραφή της μέγιστης απόδειξης, κατέχει η στατιστική επεξεργασία των δεδομένων της έρευνας. Αν και οι τεχνικές στατιστικής ανάλυσης ξεφεύγουν από τους σκοπούς του παρόντος κεφαλαίου, στατιστικές παραμέτροι χρήσιμες στην αποδεικτική Ιατρική αποτελούν: • Μονοπαραγοντική ανάλυση: Συγκρίνονται οι διαφορές τιμών μεταξύ των συγκρινόμενων πληθυσμιακών ομάδων.

• Πολυπαραγοντική ανάλυση: Καταγράφει την επίδραση του συνόλου των παραμέτρων ενδιαφέροντος (ανεξάρτητες παράμετροι) πάνω στην έκβαση ενδιαφέροντος (εξαρτώμενη παράμετρος). Οι πολυπαραγοντικές αναλύσεις είναι στατιστικά ισχυρότερες από τις μονοπαραγοντικές και προσφέρουν τη μέγιστη απόδειξη. • Ευαισθησία (sensitivity): Είναι η αναλογία των ορθώς θετικών αποτελεσμάτων στο σύνολο των ασθενών που πάσχουν από τη νόσο. • Ειδικότητα (specificity): Είναι η αναλογία των ορθώς αρνητικών αποτελεσμάτων στο σύνολο των ασθενών που δεν πάσχουν από τη νόσο. • Θετική διαγνωστική αξία (positive predictive value): Είναι η αναλογία των ορθώς θετικών αποτελεσμάτων στο σύνολο των θετικών αποτελεσμάτων. • Αρνητική διαγνωστική αξία (negative predictive value): Είναι η αναλογία των ορθώς αρνητικών αποτελεσμάτων στο σύνολο των αρνητικών αποτελεσμάτων.

3.1.8. Τελικοί στόχοι αποδεικτικής χειρουργικής Πρωταρχικό στόχο της αποδεικτικής Χειρουργικής αποτελεί η μελέτη της έκβασης (outcome research). Αυτή μπορεί να αφορά παραμέτρους οι οποίες κυμαίνονται από τη ακρίβεια μιας διαγνωστικής μεθόδου και την αποτελεσματικότητα ενός δεδομένου θεραπευτικού χειρισμού, μέχρι την αξιολόγηση ενός συστήματος παροχής υπηρεσιών υγείας. Προκειμένου να είναι συγκρίσιμα τα αποτελέσματα των μελετών έκβασης

Πίνακας 3.1 Βαθμοί σύστασης (recommendations) και επίπεδα απόδειξης στην αποδεικτική χειρουργική Βαθμός σύστασης Επίπεδο απόδειξης Είδος δημοσιευμένης μελέτης Α 1a Συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις προοπτικών τυχαιοποιημένων μελετών 1b Προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες 1c Προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες τύπου «όλα ή τίποτα» B 2a Συστηματικές ανασκοπήσεις cohort studies 2b Προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες χαμηλής ποιότητας Cohort studies 2c Έρευνες έκβασης 3a Συστηματικές ανασκοπήσεις case-control studies 3b Case-control studies C 4 Case series/Case reports/Χαμηλής ποιότητας case-control studies D

Γνώμες ειδικών

Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, Levels of Evidence (May 2001).

355

Χειρουργική απαιτούνται (Guice και Lipscomb, 1998): • Καταγραφή των αλλαγών μιας κλινικής κατάστασης ως αποτέλεσμα της εφαρμογής ενός θεραπευτικού χειρισμού. • Συλλογή όλων των δεδομένων με ενιαίο τρόπο. • Χρησιμοποίηση καθιερωμένων και αξιολογημένων μεθόδων για τον υπολογισμό της αποτελεσματικότητας ενός συστήματος υγείας. • Δυνατότητα επιλογής θεραπείας εκ μέρους των ιατρών με βάση τα πραγματικά αποτελέσματα και το κόστος της θεραπείας. • Καθιέρωση κατευθυντήριων οδηγιών θεραπείας (guidelines) για τους ιατρούς. • Κατά το δυνατόν πληρέστερη ενημέρωση των ασθενών ώστε να συμμετέχουν στη λήψη της ιατρικής απόφασης λαμβάνοντας υπ’ όψιν την αποτελεσματικότητα, το κόστος και την επίδραση του θεραπευτικού χειρισμού στην ποιότητα ζωής τους. Οι κλασικές μελέτες έκβασης της αποδεικτικής χειρουργικής επικεντρώνουν σε κλινικές παραμέτρους, οικονομικές παραμέτρους και παραμέτρους οι οποίες αφορούν τους ασθενείς. Παράμετροι κλινικής έκβασης: Στις πιο συχνά μελετούμενες παραμέτρους κλινικής έκβασης περιλαμβάνονται:

356

• Εντός του νοσοκομείου (in hospital) θνητότητα: Αναφέρεται στους θανάτους εντός του νοσοκομείου άμεσα μετεγχειρητικά. • Μετεγχειρητική θνητότητα: Αναφέρεται στους θανάτους εντός των πρώτων 30 μετεγχειρητικών ημερών, ανεξάρτητα από την αιτία. • Ποσοστό θνητότητας: Ο αριθμητής αποτελείται από το συνολικό αριθμό θανάτων, ενώ ο παρονομαστής από το σύνολο των χειρουργημένων ασθενών συμ περιλαμβανομένων τόσο αυτών που είχαν τη νόσο, όσο και αυτών που δεν την είχαν. • Ποσοστό θνητότητας ανά πάθηση: Ο αριθμητής αποτελείται από τον αριθμό των θανάτων που παρατηρήθηκαν μετά από συγκεκριμένη χειρουργική μέθοδο θεραπείας μιας πάθησης, ενώ ο παρανομαστής από το σύνολο των ασθενών με τη συγκεκριμένη πάθηση. • Σχετικός κίνδυνος: Αναφέρεται στην πιθανότητα αρνητικής έκβασης μεταξύ δύο συγκρινόμενων μεταξύ τους χειρουργικών χειρισμών. • Νοσηρότητα: Υπολογίζεται είτε ως βαθμός δυσλειτουργίας ο οποίος εγκαταλείπεται συνεπεία ενός χειρουργικού χειρισμού είτε ως συνολικός αριθμός ημερών αναρρωτικής άδειας είτε ως σύνολο ημερών αναγκαίου κλινοστατισμού. • Χειρουργικές επιπλοκές: Επειδή αντανακλούν σε σημαντικό βαθμό τη μετεγχειρητική νοσηρότητα, θα πρέπει να περιγράφονται τόσο ανάλογα με τη βαρύτητά τους, όσο και ανάλογα με το είδος της

επέμβασης. • Τάσεις (Trends): Τα αποτελέσματά τους σε απόλυτες τιμές αποτελούν σημαντική επιδημιολογική παράμετρο, γιατί οι παρατηρούμενες αλλαγές με την πάροδο του χρόνου αντανακλούν την έξαρση ή ύφεση μιας ασθένειας, καθώς επίσης και την καλύτερη ή χειρότερη κλινική έκβαση συνεπεία ενός χειρουργικού χειρισμού. • Υποτροπή: Αναφέρεται στην τοπική ή απομακρυσμένη επανεμφάνιση μιας κακοήθους νόσου μετά την αρχική ριζική χειρουργική αντιμετώπισή της. • Διάστημα ελεύθερο νόσου: Πρόκειται για το χρονικό διάστημα μεταξύ πλήρους ελέγχου μιας κακοήθους νόσου με την αρχική χειρουργική θεραπεία και την επανεμφάνιση τοπικής ή απομακρυσμένης υποτροπής της. • Συνολική επιβίωση: Πρόκειται για το χρονικό διάστημα μεταξύ πλήρους ελέγχου μιας κακοήθους νόσου μετά τον αρχικό χειρουργικό θεραπευτικό χειρισμό και το θάνατο του ασθενούς οφειλόμενο στη νόσο. Παράμετροι οικονομικής έκβασης: Στις αρχές της δεκαετίας του ’80 τέθηκαν οι πρώτοι προβληματισμοί σχετικά με τη σχέση κόστους-ωφέλειας στη χειρουργική φροντίδα. Η ιδανική οικονομική ανάλυση θα πρέπει να περιλαμβάνει μακροχρόνιες συγκρίσεις του κόστους όλων των υπηρεσιών υγείας από τον αρχικό υπολογισμό μέχρι το τελικό κόστος που καλούνται να πληρώσουν όλοι οι εμπλεκομένοι φορείς. Στην πραγματικότητα όμως, οι οικονομικές αναλύσεις είναι πολύ μικρότερου εύρους (π.χ. ανάλυση του κόστους ενδονοσοκομειακής νοσηλείας κατόπιν επεμβάσεων υψηλού κινδύνου). Δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι το κόστος χειρουργείου και νοσηλείας θα πρέπει να συνεκτιμάται με διάφορες κοινωνικές παραμέτρους (π.χ. διάστημα αναρρωτικής αδείας, χρόνος επιστροφής του ασθενούς στην εργασία του) προκειμένου να καθορισθεί η τελική σχέση κόστους-ωφέλειας ενός προϊόντος υγείας ή μιας χειρουργικής τεχνικής. Παράμετροι που αφορούν τη γνώμη των ασθενών: Επειδή η Χειρουργική αποσκοπεί στο να παρατείνει τη ζωή του ασθενούς ή/και να βελτιώσει την ποιότητά της, από τα μέσα της δεκαετίας του ’90 και με ολοένα αυξανόμενη συχνότητα, δημοσιεύονται μελέτες στις οποίες παρουσιάζονται οι γνώμες των ασθενών. • Ποιότητα ζωής: Αναφέρεται στη μετεγχειρητική ικανότητα του ασθενούς προς δραστηριότητα σε διάφορες παραμέτρους της ζωής του. Ο γενικός τρόπος εκτίμησής της (generic) περιλαμβάνει διαφορετικές νόσους, συμπτώματα και πληθυσμιακές ομάδες και δεν είναι πάντοτε αξιόπιστος, γιατί οι μεταβολές συγκεκριμένων παραμέτρων πιθανόν να μην έχουν αντανάκλαση στο σύνολο. Αντίθετα, ο υπολογισμός της με βάση κάθε νόσο (disease-specific) επικεντρώνει στις παραμέτρους υγείας συγκεκριμένης νόσου, συμπτώματος ή πληθυσμιακής ομάδας και

Αρχές Αποδεικτικής Χειρουργικής (Εκτίμηση Αποτελεσμάτων στη Χειρουργική, Evidence-Based Surgery) προσφέρεται για τη διατύπωση οδηγιών στην κλινική πράξη. • Ικανοποίηση του ασθενούς: Περιγράφει την υποκειμενική εκτίμηση των ασθενών για την προσφερόμενη φροντίδα υγείας. • Health profile: Συνυπολογίζει πολλαπλές σημαντικές παραμέτρους για τη σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής Βιβλιογραφία 1. Arya J, Wolford H, Harken AH. Evidence-based science. A worthwhile mode of surgical inquiry. Arch Surg 2002; 137:1301-1303. 2. Cook DJ, Sibbald WJ, Vincent JL, Cerra FB. Evidence based critical care medicine. Crit Care Med 1996; 24: 334-337. 3. Cook D. Patient autonomy versus paternalism. Crit Care Med 2001; 29:N24-N25. 4. Gordon T. Evidence-based surgery. In Greenfield LJ,

Mulholland MW, Oldham KT, Zenelock GB, Lillemoe KD (eds): Surgery, Scientific principles and practice, 3rd edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001: 632-642. 5. Guice KS, Lipscomb J. Principles of outcome analysis. In Stringer MD, Oldman KT et al (eds): Pediatric surgery and urology: long term outcomes. WB Saunders, Philadelphia, 1998:23-38. 6. Landry MD, Sibbald WJ. From data to evidence. Resp Care 2001; 46:1226-1235. 7. Meakins JL. Innovation in surgery: the rules of evidence. Am J Surg 2002; 183:399-405. 8. O’Flynn KJ, Irving M, Sackett D. Evidence-based approach to surgical decisions. In Morris PJ, Wood WC (eds): Oxford textbook of surgery, vol. 1, 2nd edition, Oxford University Press, Oxford, 2000: 187-196. 9. Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312:71-72. 10. Shuhaiber JH. Quality measurement of outcome in ge neral surgery revisited. Arch Surg 2002; 137: 52-54.

357

4. ΤΡΑΥΜΑ ΚΑΙ ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 4.1. Τραύμα................................................................................................................................................... 4.1.1. Πολυτραυματίας................................................................................................................................ 4.1.2. Τραύμα κοιλίας................................................................................................................................. 4.2. Η εγκαυματική νόσος.............................................................................................................................. 4.3. Δήγματα και νυγμοί................................................................................................................................. 4.4. Καρδιακή ανακοπή, αναζωογόνηση και αντιμετώπιση βαρέως πάσχοντος........................................... 4.5. Ο ρόλος του χειρουργού στις μαζικές καταστροφές...............................................................................

361 361 388 420 451 462 479

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία

4.1. Τραυμα Γ.Ι. Αντσακλής, Ι.Δ. Καρανίκας, Μ. Κοντός 4.1.1. ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑΣ 4.1.1.1. Εισαγωγή Η αντιμετώπιση του τραύματος αποτελεί ένα μέγιστο πρόβλημα της Δημόσιας Υγείας σε κάθε χώρα, ανεξάρτητα από την οικονομική και κοινωνική ανάπτυξή της. Αν και στους πολυτραυματίες ή τους βαριά τραυματισμένους περιλαμβάνονται όλες οι ηλικίες και των δύο φύλων, την πλειοψηφία αποτελούν οι νεαροί άρρενες. Το τραύμα οδηγεί πολλούς ανθρώπους στο θάνατο και είναι η αιτία παροδικής ή μόνιμης αναπηρίας σε πολύ περισσότερους. Αυτό έχει σαν επακόλουθο, πέραν του προσωπικού δράματος, και οικονομικές επιπτώσεις με την αύξηση του κόστους υγείας και την απώλεια εργατικού δυναμικού. Στις Η.Π.Α. έχει υπολογισθεί ότι το οικονομικό κόστος από το τραύμα ανέρχεται σε 260 δισεκατομμύρια δολάρια ετησίως. Οι θάνατοι που οφείλονται στο τραύμα επέρχονται σε τρεις χρονικές περιόδους. Η πρώτη περίοδος περιλαμβάνει το χρονικό διάστημα δευτερολέπτων έως λεπτών, αμέσως μετά τον τραυματισμό. Το ήμισυ και πλέον των θανάτων επέρχονται σε αυτήν την περίοδο στον τόπο του ατυχήματος, και οφείλονται σε κακώσεις της αορτής, της καρδιάς, του κρανίου, και της σπονδυλικής στήλης. Η θνητότητα σε αυτή την φάση έχει άμεση σχέση με την βαρύτητα του τραυματισμού και δεν μπορεί να μειωθεί σημαντικά, παρά την πρόοδο στα συστήματα αντιμετώπισης τραύματος. Η μείωσή της μπορεί να επέλθει μόνο με την χρήση προληπτικών στρατηγικών, όπως η θέσπιση νόμων που αποτρέπουν συγκεκριμένες συμπεριφορές και συνήθειες. Τη δεύτερη χρονική περίοδο, τις πρώτες ώρες μετά τον τραυματισμό συμβαίνει τo 30% των θανάτων. Οι μισοί από αυτούς οφείλονται σε αιμορραγία, και οι μισοί σε βλάβη του κεντρικού νευρικού συστήματος. Όπου αναπτύχθηκαν οργανωμένα συστήματα αντιμετώπισης του τραύματος με προνοσοκομειακή φροντίδα και εξει

δικευμένα κέντρα, η θνητότητα μειώθηκε από 30% σε 2-9%. Η τρίτη περίοδος της θνητότητας περιλαμβάνει θανάτους που επέρχονται στο διάστημα από μία ημέρα έως εβδομάδες μετά τον τραυματισμό. Το 10-20% των θανάτων από τραύμα συμβαίνουν σε αυτή την περίοδο, με κυριότερες αιτίες τη σήψη και την πολυοργανική ανεπάρκεια. Η επιδημιολογία των θανάτων όμως έχει αλλάξει μετά την εφαρμογή των συστημάτων αντιμετώπισης τραύματος. Ένας σημαντικός αριθμός ασθενών πεθαίνουν την πρώτη εβδομάδα μετά το τραύμα, από σοβαρή κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Η συχνότητα θανάτων από σήψη και πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων έχει μειωθεί σημαντικά στο 5% του συνόλου των θανάτων, αφορούν δε στο 30% των θανάτων της τρίτης περιόδου σε περιοχές που λειτουργούν εξειδικευμένα κέντρα τραύματος. Τέλος, ένας σημαντικός αριθμός θανάτων της περιόδου αυτής οφείλεται σε λιπώδη πνευμονική εμβολή. 4.1.1.2. Συστήματα αντιμετώπισης τραύματος Τα συστήματα αντιμετώπισης τραύματος περιλαμ βάνουν την προνοσοκομειακή και την ενδονοσοκομειακή φάση. 4.1.1.2.1. Προνοσοκομειακή φάση

Κατά τη προνοσοκομειακή φάση μεγάλης σημασίας είναι η άμεση, πριν την διακομιδή, ενημέρωση του Νοσοκομείου και η παροχή βασικών πληροφοριών που σχετίζονται με τη διαλογή των ασθενών. Σε αυτές περιλαμβάνονται: • Ο αριθμός των τραυματιών. • Η έκταση και η βαρύτητα των κακώσεων. • Η κατάσταση του κάθε τραυματία. • Η ώρα άφιξης στο Νοσοκομείο. Η ιδανική ενημέρωση προς το Νοσοκομείο θα πρέπει επίσης να περιέχει το αποτέλεσμα των ενεργειών για την διάσωση του ασθενούς, τα μέτρα ανάνηψης που εφαρμόστηκαν, την κατάσταση της σπονδυλικής

361

Χειρουργική στήλης, και το μηχανισμό που προκλήθηκε ο τραυματισμός, επειδή είναι συνήθως ενδεικτικός της βαρύτητας των κακώσεων, καθώς επίσης και την παρουσία ειδικών κακώσεων που απαιτούν ανάλογη αντιμετώπιση στο οργανωμένο κέντρο τραύματος. Στον τόπο του ατυχήματος, το προσωπικό θα πρέπει να είναι εξειδικευμένο στην απελευθέρωση του τραυματία, στην προστασία της σπονδυλικής στήλης, στην ακινητοποίησή της, στην τοποθέτηση ναρθήκων, και στον έλεγχο της εξωτερικής αιμορραγίας και της καταπληξίας. Ζωτικής σημασίας είναι η διατήρηση ελεύθερων των αεροφόρων οδών και της καρδιακής λειτουργίας. Η διασωλήνωση της τραχείας αποτελεί την τεχνική επιλογής για τη διατήρηση της αναπνοής. Χωρίς επαρκή αερισμό οι καρδιακές μαλάξεις, σε καρδιακή παύση, δεν έχουν αξία. Εάν η διασωλήνωση της τραχείας δεν είναι εφικτή, τότε η διατήρηση του αερισμού επιχειρείται με τοποθέτηση στοματοφαρυγγικού αεραγωγού (Guedel) ή με αναπνοή «στόμα με στόμα». Η προστασία της σπονδυλικής στήλης, γίνεται με την τοποθέτηση του ασθενούς σε ύπτια και ουδέτερη από άποψη κάμψης ή στροφής, θέση στο ειδικό φορείο. Επιπρόσθετα η ακινητοποίηση της αυχενικής μοίρας απαιτεί την τοποθέτηση ημίσκληρου αυχενικού κολάρου. Οι νάρθηκες προστατεύουν από περαιτέρω κάκωση των αγγείων, νεύρων, και μαλακών ιστών. Η εξωτερική αιμορραγία ελέγχεται με πιεστική επίδεση των τραυμάτων. Η προνοσοκομειακή φάση αντιμετώπισης του τραύματος αποσκοπεί στην σταθεροποίηση του τραυματία και στοχεύει κυρίως στην αντιμετώπιση των προβλημάτων που κυρίως επηρεάζουν την άμεση θνητότητα. 4.1.1.2.2. Ενδονοσοκομειακή φάση

Το Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) του Νοσοκομείου όπου θα γίνει η διακομιδή των τραυματιών, θα πρέπει να διαθέτει τον απαραίτητο χώρο για την υποδοχή τους. Σε αυτόν θα πρέπει να υπάρχουν, σε άμεση πρόσβαση, αεραγωγοί (λαρυγγοσκόπια και τραχειοσωλήνες), κρυσταλλοειδή διαλύματα (Ringer’s lactate), και όργανα ελέγχου βασικών λειτουργιών (Monitors). Το ιατρικό προσωπικό θα πρέπει να έχει εκπαιδευθεί στις αρχές του ATLS (Advanced Trauma Life Support, American College of Surgeons). Η ομάδα τραύματος θα πρέπει να αντιμετωπίζει όλους τους τραυματίες ως δυνητικούς φορείς μεταδιδομένων νόσων [Ηπατίτιδα, Σύνδρομο Επίκτητης Ανοσολογικής Ανεπάρκειας (AIDS)], γι’ αυτό και είναι υποχρεωτικό να χρησιμοποιούνται αδιάβροχα γάντια και ποδιές, μάσκες προσώπου και προστατευτικά γυαλιά. 4.1.1.3. Πρωτογενής εκτίμηση και αναζωογόνηση

362

Η ταχεία πρωτογενής εκτίμηση θα δώσει τη δυνατότητα στην ομάδα των θεραπόντων να αξιολογήσει τις ανάγκες για την ανάνηψη του τραυματία και να έχει

πλήρη γνώση των πρωταρχικών, απειλητικών για την ζωή, κακώσεων. Το σύστημα ATLS χρησιμοποιεί για τη διάσωση την προσέγγιση ABCDE. • A (Airway) Εξασφάλιση ανοικτών αεροφόρων οδών με έλεγχο της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. • B (Breathing) Εκτίμηση και εξασφάλιση της αναπνοής και του αερισμού των πνευμόνων. • C (Circulation) Aποκατάσταση της κυκλοφορίας με έλεγχο της αιμορραγίας. • D (Disability) Νευρολογική κατάσταση. • E (Exposure) Έκθεση - Έλεγχος περιβάλλοντος: Αφαίρεση όλων των ενδυμάτων του τραυματία και πρόληψη της υποθερμίας. 4.1.1.3.1. Αεροφόροι οδοί και αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης

Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών μετά από μείζονα αμβλεία κάκωση, πρέπει να θεωρούνται ότι φέρουν κάκωση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Ιδιαίτερα ενισχυτικά στοιχεία αποτελούν η αλλαγή του επιπέδου συνείδησης, και η ύπαρξη θλάσεων επάνω από το επίπεδο της κλειδός. Η ακινητοποίηση συνεπώς της σπονδυλικής στήλης αποτελεί πρωταρχικό στόχο και θα πρέπει να έχει ήδη γίνει στον τόπο του ατυχήματος, όπως αναφέρθηκε. Ο ασθενής με υπόνοια κάκωσης της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης θα πρέπει να εκτιμάται νευρολογικά και να υποβάλλεται σε πλαγία (profile) ακτινογραφία με απεικόνιση όλων των αυχενικών σπονδύλων, συμπεριλαμβανομένου και του Α7-Θ1 μεσοσπονδυλίου διαστήματος. Ακτινογραφία αρνητική σε ευρήματα δεν αποκλείει την ύπαρξη κάκωσης, και η ακινητοποίηση πρέπει να είναι συνεχής, μέχρις ότου ο περαιτέρω έλεγχος επιβεβαιώσει την απουσία κάκωσης. Εάν τα μέσα ακινητοποίησης της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης χρειασθεί να αφαιρεθούν προσωρινά, η ακινητοποίηση θα πρέπει να συνεχίζεται με τα χέρια. Τονίζεται ιδιαίτερα ότι κατά τους χειρισμούς για τη διατήρηση ανοικτής της αεροφόρου οδού θα πρέπει να αποφεύγεται η υπερέκταση ή κάμψη και η στροφή της κεφαλής. Η διατήρηση ανοικτών των αεροφόρων οδών αποτελεί την πρώτη προτεραιότητα στον πολυτραυματία, καθώς η μη σωστή αντιμετώπιση του προβλήματος αυτού σε πολυτραυματίες αποτελεί μια από τις συχνότερες αιτίες θανάτου που θα μπορούσε να αποτραπεί. Η ανάγκη διατήρησης ανοικτών των αεροφόρων οδών μπορεί να μη γίνει έγκαιρα αντιληπτή και να παραλειφθεί στις ακόλουθες 3 κατηγορίες πολυτραυματιών: • Πολυτραυματίες που αρχικά είναι σταθεροποιημένοι, αλλά στην συνέχεια αρχίζει με βραδύ ρυθμό να επιδεινώνεται η κλινική και νευρολογική τους εικόνα. Το πρόβλημα με τις αεροφόρους οδούς εκδηλώνεται κλινικά όταν οι ασθενείς αυτοί δεν είναι πλέον στην αίθουσα ανάνηψης, και ο θάνατος επέρχεται συνή-

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία θως κατά τη διάρκεια του ακτινολογικού ελέγχου. • Πολυτραυματίες που αρχικά δεν έχουν πρόβλημα με τις αεροφόρους οδούς αλλά έχουν αιμοδυναμική αστάθεια, η οποία δεν διορθώνεται ταχέως. • Πολυτραυματίες που είναι διεγερτικοί ή επιθετικοί. Στους ασθενείς αυτούς χορηγείται συνήθως ηρεμιστικό φάρμακο, ώστε να γίνει εφικτή η κλινική και ακτινολογική εκτίμηση. Αυτή η καταστολή του ασθενούς μπορεί να γίνει αιτία ανεπάρκειας και απόφραξης της αεροφόρου οδού και διακοπής της αναπνοής. Μερική ή πλήρης διακοπή των αεροφόρων οδών συμβαίνει συχνότερα λόγω απόφραξης του οπισθίου φάρυγγα από τη γλώσσα ή λόγω χάλασης των μυών. Με απλούς χειρισμούς μπορεί εύκολα να αντιμετωπισθεί η απόφραξη, αλλά η παρουσία τροφών, εμετού, αίματος και τραυματισθέντων ιστών μπορεί να την δυσ χεράνει σημαντικά. Στα κλινικά σημεία απόφραξης των αεραγωγών περιλαμβάνονται η ανησυχία, η βυθιότητα, η κυάνωση, ο δυνατός ρόγχος και ο συριγμός. Η πρώτη ενέργεια είναι ο έλεγχος της δυνατότητας ομιλίας και απάντησης του τραυματία σε ερωτήσεις. Εφ’ όσον αυτό είναι εφικτό, είναι και ένδειξη ότι οι αεραγωγοί παραμένουν άθικτοι. Θα πρέπει τότε να χορηγηθεί οξυγόνο με μάσκα, και σε ροή 15 λίτρων ανά λεπτό. Ο έλεγχος των αεροφόρων οδών αρχίζει με την επισκόπηση για ξένα σώματα στην στοματική κοιλότητα και το φάρυγγα, και για πιθανά κατάγματα του σπλαγχ νικού κρανίου, του λάρυγγα και της τραχείας που μπορεί να είναι υπεύθυνα για απόφραξη των αεροφόρων οδών (Πίνακας 4.1). Οι χειρισμοί απελευθέρωσης και διατήρησης των αεροφόρων οδών θα πρέπει να γίνονται με ιδιαίτερη προσοχή για αποφυγή ιατρογενούς κάκωσης της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, η οποία θα πρέπει να είναι ευθυγραμμισμένα ακινητοποιημένη. Το στόμα θα πρέπει να ανοίγεται και να αναρροφούνται με άκαμπτο σωλήνα αναρρόφησης τυχόν υπάρχοντα υγρά. Μόλις ο φάρυγγας είναι καθαρός από υγρά, αρχίζουν οι βήμα προς βήμα χειρισμοί. Αρχικά γίνεται ανύψωση προς τα εμπρός (Chin lift) (Εικ. 4.1), ή υπερέκταση (τράβηγμα προς τα εμπρός) (Jaw thrust) (Εικ. 4.2) της κάτω γνάθου, ή ανύψωση προς τα εμπρός της κάτω γνάθου σε συνδυασμό με κλίση της κεφαλής (Chin lift - Head tilt). Ο τελευταίος χειρισμός δεν πρέπει να εφαρμόζεται στον τραυματία με πολλαπλές κακώσεις διότι η υπερέκταση ή η έντονη κάμψη και στροφή της κεφαλής και του αυχένα μπορεί να επιδεινώσει κάκωση του νωτιαίου μυελού που δεν είναι εμφανής κατά την ώρα της αρχικής αντιμετώπισης. Η σύγκριση των τριών παραπάνω χειρισμών έδειξε ότι σε πολυτραυματίες ο ευκολότερος τρόπος στην πράξη και με τα καλύτερα αποτελέσματα ήταν η

Πίνακας 4.1 Αντικειμενικά σημεία απόφραξης αεραγωγού Ο πάσχων είναι ανήσυχος ή αμβλύνους · Η ανησυχία υποδηλώνει υποξία και η αμβλύνοια υποδηλώνει υπερκαπνία. · Ο υβριστικός ή εριστικός πάσχων μπορεί να έχει υποξία και δεν πρέπει να θεωρείται οπωσδήποτε ως τοξικομανής. Ανώμαλοι ήχοι, ορατή δύσπνοια, κυάνωση · Η θορυβώδης αναπνοή είναι αναπνοή με εμπόδια. Η αναπνοή με ροχαλητό, η παφλάζουσα και η συρρίτουσα αναπνοή, μπορεί να συνδυάζονται με μερική απόφραξη του φάρυγγα ή του λάρυγγα. · Η κυάνωση είναι ένδειξη υποξαιμίας, οφειλόμενης σε ανεπαρκή οξυγόνωση, φαίνεται δε με την επισκόπηση των νυχιών και του δέρματος γύρω από το στόμα. · Ελέγξτε για συσπάσεις και χρησιμοποίηση των βοηθητικών αναπνευστικών μυών, που είναι ένδειξη επηρεασμένου αεραγωγού. Η δύσπνοια μπορεί να υποδηλώνει, λαρυγγική απόφραξη. Έλεγχος αναπνοής και τραχείας · Νιώστε την κίνηση του αέρα που μπαινοβγαίνει στον αεραγωγό και καθορίστε γρήγορα αν η τραχεία είναι στη μέση γραμμή. Τραύματα προσώπου · Ελεγξτε για τραύματα στο πρόσωπο ή τον τράχηλο. Τραυματισμοί των περιοχών αυτών μπορούν είτε να προκαλέσουν άμεση κάκωση των αεροφόρων οδών (πχ τραύμα λάρυγγα), είτε αιμορραγία και παρεκτόπιση μέχρις απόφραξής τους.

Εικ. 4.1. Έκταση της κεφαλής και ανύψωση της κάτω γνάθου (head tilt chin lift).

ανύψωση της κάτω γνάθου (Chin lift). Η απόφραξη των αεροφόρων οδών από την γλώσσα αντιμετωπίζεται με την ανύψωση της κάτω γνάθου και την εισαγωγή

363

Χειρουργική

Εικ. 4.2. «Βλέπε - άκου - νιώσε» για τη διαπίστωση αναπνοής.

364

ενός στοματοφαρυγγικού (Guedel) αεραγωγού. Ο αεραγωγός αυτός θα πρέπει να ευρίσκεται πίσω από τη γλώσσα χωρίς να την πιέζει, γιατί έτσι μπορεί να προκαλέσει αντίθετο αποτέλεσμα. Δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε τραυματίες που έχουν τις αισθήσεις τους, γιατί υπάρχει ο κίνδυνος βήχα, εμετού και εισρόφησης. Σε αυτόν όμως που έχει τις αισθήσεις του και αντιδρά, είναι προτιμότερος ο ρινοφαρυγγικός αεραγωγός. Σε τραυματία χωρίς αισθήσεις και αντίδραση ο πιο σίγουρος τρόπος διατήρησης των αεροφόρων οδών είναι η εισαγωγή ενός οριστικού αεραγωγού, δηλαδή ενός ενδοτραχειακού σωλήνα που έχει ένα φουσκωμένο αεροθάλαμο (Cuff) και που το άκρο του συνδέεται με κάποιο βοηθητικό αερισμό με εμπλουτισμένο οξυγόνο. Οι οριστικοί αεραγωγοί τοποθετούνται με τρεις μεθόδους (Πίνακας 4.2): • Στοματοτραχειακή διασωλήνωση. • Ρινοτραχειακή διασωλήνωση. • Χειρουργική (κρικοθυρεοειδοτομή ή τραχειοστομία). Οι ενδείξεις εισαγωγής οριστικού αεραγωγού βασίζονται σε κλινικά ευρήματα, είναι δε οι ακόλουθες: • Άπνοια. • Αδυναμία διατήρησης ανοικτών των αεροφόρων οδών με άλλα μέσα. • Απουσία του αντανακλαστικού του βήχα, με επακόλουθο κίνδυνο εισρόφησης αίματος ή εμεσμάτων. • Κίνδυνος για πιθανή βλάβη του στοματοφαρυγγικού ή ρινοφαρυγγικού αεραγωγού όπως μπορεί να συμβεί μετά από κακώσεις εξ εισπνοής, σε οίδημα λάρυγγος, σε παρουσία αίματος στην αεροφόρο οδό, σε πίεση από ένα επιδεινούμενο αιμάτωμα, μετά από κατάγματα του σπλαγχνικού κρανίου ή μετά από σπασμούς. • Μειωμένο επίπεδο συνείδησης (Βαθμολογία Κλίμακος Κώματος της Γλασκώβης <8). • Κλειστές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις που απαιτούν υπεραερισμό. • Υποξία παρά την χορήγηση οξυγόνου με μάσκα

(PaΟ2 <6 kPa, όταν η ροή οξυγόνου είναι μεγαλύτερη των 6 l/min). Για τη στοματοτραχειακή διασωλήνωση είναι απαραίτητο να καθορισθεί πόσο είναι επείγουσα σε ασθενείς με απώλεια συνείδησης. Εάν η κατάσταση δεν κρίνεται τόσο επείγουσα, ελέγχεται η ακεραιότητα της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης με ακτινογραφία profile, η οποία παρέχει σχετική διαγνωστική ασφάλεια, αφού η φυσιολογική απεικόνιση δεν αποκλείει την ύπαρξη κάκωσης. Η διασωλήνωση θα πρέπει να γίνεται πάντα με ακινητοποιημένη την αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, και με διατήρηση της κεφαλής και του αυχένα στην μέση γραμμή. Ακόμη και εάν υπάρχει γνωστό κάταγμα στον αυχένα, η στοματοτραχειακή διασωλήνωση μπορεί να γίνει με ασφάλεια αρκεί ο ιατρός που την αναλαμβάνει να είναι πολύ έμπειρος. Πριν τη διασωλήνωση, εάν είναι δυνατόν, θα πρέπει να τοποθετείται ένας ρινογαστρικός καθετήρας μεγάλου αυλού για την κένωση του στομάχου, προς αποφυγή αναγωγής και εισρόφησης. Στον ασθενή με άπνοια, η διασωλήνωση γίνεται άμεσα, με ένα άτομο να ακινητοποιεί τον τράχηλο, ένα άλλο να διασωληνώνει, και ένα τρίτο να αποφράσσει τον οισοφάγο με πίεση στον κρικοειδή χόνδρο, αποτρέποντας έτσι την εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου και παρέχοντας ευκρινέστερη θέα των αεροφόρων οδών. Ενδείξεις ρινοτραχειακής διασωλήνωσης είναι η υπόνοια ή η ύπαρξη κατάγματος της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, και όταν η αποκατάσταση του αεραγωγού είναι τόσο επείγουσα ώστε να μην είναι δυνατός ο άμεσος ακτινολογικός έλεγχος. Αντενδείξεις της διασωλήνωσης αυτής είναι ο τραυματίας με άπνοια, τα κατάγματα του σπλαγχνικού κρανίου, και η πιθανότητα κατάγματος στη βάση του κρανίου. Προβλήματα που σχετίζονται με την ρινοτραχειακή διασωλήνωση είναι η ρινορραγία που μπορεί να είναι σοβαρή, και το αυξημένο αναπνευστικό έργο που απαιτείται λόγω του μικρότερου μεγέθους του ενδοτραχειακού σωλήνα. Τα προφυλακτικά μέτρα είναι τα ίδια με εκείνα της στοματοτραχειακής διασωλήνωσης. Ο καθοριστικός παράγοντας για την επιλογή στοματο- ή ρινοτραχειακής διασωλήνωσης είναι η εμπειρία του γιατρού. Σε μερικούς ασθενείς που η διασωλήνωση είναι απαραίτητη αλλά προβλέπεται ότι θα είναι δύσκολη, η χρήση του ινο-οπτικού ενδοσκοπίου μπορεί να διευκολύνει την κατάσταση. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η παρουσία ενός έμπειρου αναισθησιολόγου και η απουσία εκκρίσεων ή αίματος στις αεροφόρους οδούς. Ασθενείς υποψήφιοι για την ινο-οπτική μέθοδο είναι εκείνοι με κακώσεις της γνάθου, προσώπου, και της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, καθώς και τραυματίες κοντόχοντροι με βραχύ τράχηλο. Όταν υπάρχει εμπειρία η μέθοδος μπορεί να είναι 100% αποτελεσματική. Η απόφαση για δημιουργία χειρουργικού αεραγωγού λαμβάνεται, όταν είναι αδύνατο να διασωληνωθεί

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία

Πίνακας 4.2 Αλγόριθμος αεραγωγού ΑΜΕΣΗ ΑΝΑΓΚΗ ΓΙΑ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΟΡΙΣΤΙΚΟΥ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ*

Αναίσθητος, με τυφλό τραύμα

Υποπτευθείτε κάκωση ΑΜΣΣ

Οξυγονώστε/Αερίστε

Απνοϊκός ασθενής

Αναπνέων ασθενής

Στοματοτραχειακή διασωλήνωση με ευθυγραμμισμένη ακινητοποίη ση της ΑΜΣΣ

Ρινοτραχειακή ή στοματοτραχειακή διασωλήνωση με ακινητοποίηση της ΑΜΣΣ

Σοβαρή γναθοπροσωπική κάκωση

Αδυναμία διασωλήνωσης

Χειρουργικός Αεραγωγός *Προχωρήστε ανάλογα με την κλινική εκτίμηση και το επίπεδο εμπειρίας και ικανότητας.

η τραχεία. Η εμφύσηση αέρα στον αεραγωγό διά της τοποθέτησης μιας βελόνας διά μέσου της κρικοθυρεοειδούς μεμβράνης ή της τραχείας αποδεικνύεται χρήσιμη σε κατεπείγουσες καταστάσεις όπως οίδημα της γλωττίδας, κάταγμα του λάρυγγα, ή σοβαρή στοματοφαρυγγική αιμορραγία. Δεν αποτελεί όμως ένα οριστικό αεραγωγό και δεν προφυλάσσει από την εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου. Με τη μέθοδο αυτή μπορεί να γίνει εμφύσηση αέρα, παρέχοντας πολύτιμο χρόνο οξυγόνωσης 30-45 λεπτών, για την οριστική διασωλήνωση. Χρησιμοποιείται πλαστικός φλεβοκαθετήρας μεγάλης

διαμέτρου που συνδέεται με την παροχή οξυγόνου σε 15 lt/λεπτό, και σε 5-7 lt/λεπτό σε απόφραξη της γλωττίδας. Το όριο των 45 λεπτών οφείλεται στην ανεπαρκή εκπνοή, καθώς η εμφύσηση οξυγόνου γίνεται για ένα δευτερόλεπτο και στα επόμενα 4 δευτερόλεπτα που δεν εμφυσάται οξυγόνο υπό πίεση, γίνεται ενός βαθμού εκπνοή. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την συσσώρευση διοξειδίου του άνθρακα και έτσι η χρήση της σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση είναι περιορισμένη. Επιπλοκές της μεθόδου αποτελούν, σε απόφραξη της γλωττίδας, η σοβαρή κάκωση (βαρότραυμα), στην

365

Χειρουργική δούς μεμβράνης. Θα πρέπει να εκτελείται από ΩΡΛ ή χειρουργό, με ανάλογη εμπειρία. Μέσα στο νοσοκομείο η πιο συχνή μέθοδος διατήρησης ανοικτής της αεροφόρου οδού είναι η στοματοτραχειακή διασωλήνωση. Η χρήση των άλλων μεθόδων είναι σχετικά σπάνια. Πρέπει να τονισθεί η ανάγκη, εάν είναι εφικτό, λήψης ιστορικού καθώς και νευρολογική εκτίμηση πριν τη διασωλήνωση, αφού στη συνέχεια ο ασθενής θα είναι σε καταστολή. 4.1.1.3.2. Αναπνοή και αερισμός των πνευμόνων

Εικ. 4.3. Χειρουργική κρικοθυρεοειδοτομή.

366

οποία συμπεριλαμβάνεται η ρήξη του πνεύμονα και η δημιουργία πνευμοθώρακα υπό τάση. Η χειρουργική κρικοθυρεοειδοτομή γίνεται με οριζόντια τομή στο δέρμα και στην κρικοθυρεοειδή μεμβράνη, ακολουθούμενη από διαστολή του ανοίγματος με είσοδο και στροφή κατά 90° μιας αιμοστατικής λαβίδας. Στη συνέχεια εισάγεται ένας ενδοτραχειακός σωλήνας ή σωλήνας τραχειοστομίας, μεγέθους 5-7 mm (Εικ. 4.3). Οι άμεσες επιπλοκές περιλαμβάνουν την μη σωστή τοποθέτηση του σωλήνα με επακόλουθο την υποξία, την αιμορραγία, την δημιουργία ψευδούς διόδου, και τη ρήξη του οισοφάγου ή της τραχείας. Στις απώτερες επιπλοκές αναφέρονται η υπογλωττιδική και λαρυγγική στένωση. Οι επιπλοκές ανέρχονται σε 13%. Η τεχνική αυτή δεν εφαρμόζεται σε παιδιά κάτω των 12 ετών, λόγω του κινδύνου κάκωσης του κρικοειδούς χόνδρου, ο οποίος στην ηλικία αυτή αποτελεί το μοναδικό περιμετρικό στήριγμα της ανώτερης μοίρας της τραχείας. Η κρικοθυρεοειδοτομή αποτελεί προσωρινό μόνο αεραγωγό για 48 ώρες. Μετά το χρονικό αυτό διάστημα θα πρέπει να γίνεται επανεκτίμηση με προοπτική εκτέλεσης μιας τυπικής τραχειοστομίας. Η τραχειοστομία συνήθως γίνεται προγραμματισμένα. Η επείγουσα εκτέλεσή της ενδείκνυται σε εκτεταμένο τραύμα του προσώπου, ή για τη δημιουργία οριστικού αεραγωγού σε ασθενείς στους οποίους προηγουμένως είχε τοποθετηθεί βελόνα διά μέσου της κρικοθυρεοει-

Η εξασφάλιση ανοικτών αεροφόρων οδών δεν συνεπάγεται και εξασφάλιση του απαιτούμενου αερισμού. Η επαρκής λειτουργικότητα των πνευμόνων, του θωρακικού τοιχώματος, και του διαφράγματος έχουν σχέση με τον αερισμό. Η κλινική εξέταση κατά την αρχική εκτίμηση θα πρέπει να αφορά αυτά τα στοιχεία και περιλαμβάνει: • Κατάσταση των φλεβών του τραχήλου. • Θέση της τραχείας. • Αριθμό αναπνοών. • Βάθος αναπνοών. • Εξωτερικά σημεία θωρακικής κάκωσης. • Χρήση των επικουρικών αναπνευστικών μυών. • Σύγκριση της κινητικότητας των δύο ημιθωρακίων. • Επίκρουση. • Ακρόαση των πνευμόνων και της καρδιάς. • Ψηλάφηση του θώρακα για σημεία κάκωσης. Πρέπει να τονισθεί ότι η εξέταση του θώρακα κατά την αρχική εκτίμηση του πολυτραυματία δεν είναι πλήρης, αλλά είναι σχεδιασμένη να αναγνωρίζει με γρήγορο και ασφαλή τρόπο, καταστάσεις απειλητικές για τη ζωή που επηρεάζουν άμεσα και οξέως τον αερισμό. Σε αυτές περιλαμβάνονται: • Πνευμοθώρακας υπό τάση. • Μαζικός αιμοθώρακας. • Χαλαρός θώρακας. • Ανοικτός πνευμοθώρακας. • Καρδιακός επιπωματισμός. Ο αερισμός επηρεάζεται σε μικρότερο βαθμό όταν υπάρχει αιμοθώρακας, απλός πνευμοθώρακας, κατά γματα πλευρών και θλάση του πνεύμονος. Αφού εξασφαλισθούν ανοικτές οι αεροφόροι οδοί, πρέπει να εκτιμηθεί η ανάγκη για συνεχιζόμενη υποστήριξη του αερισμού. Οι ενδείξεις είναι οι ακόλουθες: • Αποτυχία επαρκούς οξυγόνωσης (PaO2<9 kPa), όταν η παροχή οξυγόνου στον ασθενή είναι ίση ή μεγαλύτερη των 6 l/min. • Αναπνευστική δυσχέρεια ή αριθμός αναπνοών >35/ min. • Αναπνευστική καταστολή όπως επί λήψης φαρμάκων ή κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης. • Πνευμονία από εισρόφηση.

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία • Βλάβη από εισπνοή αερίων. • Πολλαπλά κατάγματα πλευρών, χαλαρός θώρακας. • Πνευμοθώρακας, αιμοθώρακας. • Θλάση πνευμόνων. • Κρανιοεγκεφαλική κάκωση - υπεραερισμός για μείω ση της PaCO2, του όγκου αίματος στον εγκέφαλο και της ενδοκρανιακής πίεσης. • Τραυματισμός της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. • Καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση. Η αναπνευστική λειτουργία και ο αερισμός του πολυτραυματία, καταγράφονται με την παρακολούθηση της συχνότητας των αναπνοών και των αερίων αίματος. Πολλοί τραυματίες έχουν αναπνευστική δυσχέρεια, με αριθμό αναπνοών >35/min και/ή ανεπαρκή όγκο αναπνοής. Ορισμένοι, λόγω της υποξαιμίας, γίνονται προοδευτικά συγχυτικοί ή διεγερτικοί, είναι δε επιτα κτική η συνεχής εκτίμηση της οξυγόνωσης τους κλινικά και με μετρήσεις των αερίων του αρτηριακού αίματος. Αναπνευστική δυσχέρεια αναπτύσσεται συχνά σε κακώσεις θώρακος με πολλαπλά κατάγματα πλευρών και αιωρούμενα τμήματα. Το συνοδό άλγος επιδεινώνει την αναπνευστική προσπάθεια. Μερικοί ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση, χωρίς επικοινωνία με το περιβάλλον και με Κλίμακα Κώματος Γλασκώβης <8, έχουν ανάγκη συνεχούς αερισμού. Η ανάπτυξη αναπνευστικής λοίμωξης είναι πολύ πιθανή σε ασθενείς με πρωτοπαθή βλάβη των πνευμόνων, μετά από εισπνοή καπνού ή εισρόφηση μετά από εμετό. Η πιθανότης ανάπτυξης συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων (ARDS), είναι πολύ αυξημένη στις παραπάνω ομάδες ασθενών, και συχνά θα χρειασθεί παρατεταμένη αναπνευστική υποστήριξη στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Η βασική αρχή του αερισμού είναι η παροχή στον ασθενή, είτε ενός συγκεκριμένου όγκου αναπνοής (έλεγχος όγκου), ή ένα ανώτερο όριο εισπνευστικής πίεσης στις αεροφόρους οδούς (έλεγχος πίεσης). Ένας γενικός κανόνας ορίζει ότι ο αριθμός των αναπνοών θα πρέπει να είναι 10/min, ο όγκος αναπνοής στα 10 ml/kg και η πίεση στις αεροφόρους οδούς στα 20 cmH2Ο. Μία μάσκα στόμα με πρόσωπο με ταχύτητα ροής 10-12 l/min που εφαρμόζει καλά αποτελεί τον καλύτερο τρόπο παροχής οξυγονωμένου εισπνεομένου αέρα, και τοποθετείται συνήθως από ένα άτομο. Εναλλακτικά, η βελτίωση της συγκέντρωσης του εισπνεομένου οξυγόνου μπορεί να επιτευχθεί και με άλλες μεθόδους, όπως ο ρινικός καθετήρας, η μάσκα μη επανεισπνοής κ.λπ. Εάν ο αερισμός γίνεται με το χέρι με μάσκα, με την μέθοδο ασκός-βαλβίδα-πρόσωπο, η ροή του οξυγόνου θα πρέπει να είναι 15 l/min ή περισσότερο, και χρειάζονται δύο άτομα για την εκτέλεσή της. Η συνεχής μέτρηση του κορεσμού του αρτηριακού αίματος σε οξυγόνο (O2 sat) επιτυγχάνεται με μία μη

Πίνακας 4.3 Επίπεδα PaO2 (mmHg)

Επίπεδα κορεσμού O2 (%)

27 30 60 90

50 60 90 100

επεμβατική μέθοδο το παλμικό οξύμετρο. Δεν μετράει τη μερική τάση του οξυγόνου (PaO2) όπως γίνεται με τα αέρια αίματος. Η αντιστοιχία τιμών κορεσμού και μερικής τάσης του οξυγόνου του αρτηριακού αίματος στο επίπεδο της θάλασσας φαίνεται στον Πίνακα 4.3. Ένδειξη επαρκούς περιφερικής οξυγόνωσης (PaO2 >70 mmHg) είναι όταν το παλμικό οξύμετρο δείχνει κορεσμό οξυγόνου ίσο ή μεγαλύτερο από 95%. Η αξιοπιστία της μεθόδου είναι μειωμένη σε ασθενείς με υποθερμία (<300C), με χαμηλή αρτηριακή πίεση, με αναιμία ή με σοβαρή αγγειοσύσπαση, αφού το παλμικό κύμα σε αυτές τις περιπτώσεις είναι ασθενές και έτσι το σήμα είναι αναξιόπιστο. Η λειτουργία του επηρεάζεται αρνητικά όταν υπάρχει έντονο φως στο περιβάλλον. Η μέθοδος δεν είναι ακριβής επί παρουσίας καρβοξυαιμοσφαιρίνης, μεθαιμοσφαιρίνης και χρωστικών όπως η χολερυθρίνη, και κατά συνέπεια όχι χρήσιμη σε ασθενείς με ίκτερο ή δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα. Ειδικότερα η παρουσία καρβοξυαιμοσφαιρίνης, θα δώσει ψευδώς υψηλές τιμές κορεσμού. Στους περισσότερους όμως ασθενείς είναι πολύ χρήσιμη μέθοδος, καθώς με τη συνεχή καταγραφή του κορεσμού οξυγόνου ανιχνεύονται οι αλλαγές της οξυγόνωσης σε δυσχερή διασωλήνωση και δυσκολίες στον αερισμό, μπορεί δε να εκτιμά άμεσα το επιτυχές αποτέλεσμα των θεραπευτικών προσπαθειών. Συχνά οι προσπάθειες αερισμού στον πολυτραυματία δεν αποδίδουν αμέσως, και χρειάζεται η επανάληψή τους. Μία δύσκολη και παρατεινόμενη προσπάθεια διασωλήνωσης συνοδεύεται από περιοδικό αερισμό. Ένας κανόνας για την εφαρμογή του είναι η βαθιά εισπνοή και συγκράτησή της από αυτόν που επιχειρεί την διασωλήνωση. Μόλις η εισπνοή γίνεται αναγκαία, τότε αυτός εγκαταλείπει την προσπάθεια διασωλήνωσης και ο ασθενής έχει αερισμό. Οι τραυματίες σε κρίσιμη κατάσταση έχουν την τάση να εμφανίζουν περιοχική ατελεκτασία που είναι συχνότερη και μεγαλύτερη, όταν οι ενδοκυψελιδικές πιέσεις και όγκοι είναι στην χαμηλότερη τιμή, όπως στο τέλος της εκπνοής. Αυτό οδηγεί σε διαφυγή του αίματος σε μη αεριζόμενες περιοχές, και σε επιδείνωση της υποξαιμίας. Μετά τη διασωλήνωση εφαρμόζεται υποβοηθούμενος αερισμός με τεχνικές αναπνοής θετικής πίεσης. Χρησιμοποιείται αναπνευστήρας με ρυθμιζόμενο όγκο ή

367

Χειρουργική πίεση. Η εφαρμογή θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης επιτυγχάνει θετική πίεση στους πνεύμονες, αυξάνοντας τη λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα, με αποτέλεσμα την ελάττωση της ατελεκτασίας. Η εφαρμογή όμως της θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης εκτός από την βελτίωση της οξυγόνωσης μπορεί να επιφέρει και μείωση της καρδιακής εξώθησης μέσω της αύξησης της μέσης ενδοθωρακικής πίεσης. Άλλες δευτερογενείς επιπλοκές από τις αλλαγές της ενδοθωρακικής πίεσης είναι η μετατροπή ενός πνευμοθώρακα από απλό σε υπό τάση, και η πρόκληση πνευμοθώρακα υπό τάση. Η αναγνώριση μιας επείγουσας και απειλητικής για τη ζωή κάκωσης του θώρακα επιβάλλει την άμεση αντιμετώπιση: Α. Πνευμοθώρακας υπό τάση

• Παρακέντηση με βελόνα που έχει ευρύ αυλό διά μέσου του 2ου μεσοπλεύριου διαστήματος στη μεσοκλειδική γραμμή. • Στην συνέχεια τοποθέτηση κλειστής παροχέτευσης θώρακα στο 5ο ή 6ο μεσοπλεύριο διάστημα λίγο πίσω από την πρόσθια μασχαλιαία γραμμή. Β. Μαζικός αιμοθώρακας

• Αρχικώς ταχεία χορήγηση ενδοφλεβίως κρυσταλλοειδών διαλυμάτων μέσω δύο καθετήρων. Συνήθως είναι απαραίτητη η επείγουσα μετάγγιση αίματος. • Τοποθέτηση κλειστής παροχέτευσης θώρακα και στη συνέχεια παρακολούθηση της αποβαλλόμενης ποσότητας αίματος. Απόλυτη ένδειξη θωρακοτομής είναι η συνεχιζόμενη απώλεια αίματος (>200 ml/h). Γ. Χαλαρός θώρακας

• Ακινητοποίηση του τμήματος χαλαρού θώρακα. • Εάν υπάρχει σημαντική αναπνευστική δυσχέρεια με αποτέλεσμα χαμηλές τιμές στο παλμικό οξύμετρο και στα αέρια αίματος, η κατάλληλη αντιμετώπιση είναι η διασωλήνωση και η εφαρμογή αερισμού θετικής πίεσης. Δ. Ανοικτός πνευμοθώρακας

368

• Κάλυψη του ανοίγματος με αποστειρωμένο τετράγωνου σχήματος κομμάτι υφάσματος με στερέωση των τριών πλευρών στο θώρακα ενώ η τέταρτη μένει ελεύθερη ώστε να δημιουργείται ένας μηχανισμός βαλβίδας ο οποίος κατά την εισπνοή εμποδίζει την είσοδο αέρα καθώς το ύφασμα έλκεται και φράζει το άνοιγμα και κατά την εκπνοή ο αέρας διαφεύγει από την ελεύθερη πλευρά. • Αμέσως μετά γίνεται τοποθέτηση παροχέτευσης θώρακα σε σημείο μακριά από το τραύμα. Πρέπει να τονισθεί ότι απαγορεύεται ο επιπωματισμός ή η

συρραφή του τραυματικού ανοίγματος του θώρακα πριν την τοποθέτηση της κλειστής παροχέτευσης διότι ο ανοικτός πνευμοθώρακας μπορεί να μετατραπεί σε πνευμοθώρακα υπό τάση. Ε. Καρδιακός επιπωματισμός

• Άμεση παρακέντηση με βελόνα του περικαρδίου και επείγουσα εκτίμηση από καρδιο- ή θωρακοχειρουργό. Σε όλους τους πολυτραυματίες που είναι σε βαριά κατάσταση θα πρέπει να χορηγείται συμπληρωματική οξυγονοθεραπεία με μάσκα οξυγόνου, εάν αυτοί δεν έχουν διασωληνωθεί. 4.1.1.3.3. Κυκλοφορία και έλεγχος αιμορραγίας

Η εκτίμηση της αιμοδυναμικής κατάστασης του πολυτραυματία είναι μεγίστης σημασίας καθώς η αιμορραγία είναι η συνηθέστερη αιτία shock, και η αιτία των περισσοτέρων μετατραυματικών θανάτων. Η αντιμετώπιση της αιμορραγίας στο νοσοκομείο πρέπει να είναι ταχεία και αποτελεσματική. Εκτιμάται η αιμοδυναμική κατάσταση, ενώ ταυτόχρονα κάθε εξωτερική εστία αιμορραγίας ελέγχεται με πιεστική επίδεση. Η εκτίμηση αυτή μπορεί να γίνει μέσα σε λίγα δευτερόλεπτα, και βασίζεται στα ακόλουθα στοιχεία: • Επίπεδο συνείδησης. • Σφυγμός. • Χρώμα του δέρματος. Το επίπεδο συνείδησης είναι μειωμένο όταν η ελάττωση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος συνοδεύεται από μειωμένη παροχή αίματος στον εγκέφαλο. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την ανησυχία, την υπνηλία, την απώλεια προσανατολισμού, και την μειωμένη βαθμολογία στην Κλίμακα Κώματος της Γλασκώβης. Σε ασθενείς με συνυπάρχουσα αγγειακή εγκεφαλική νόσο μπορεί να προκύψει και μία παροδική νευρολογική βλάβη. Σε πολλές όμως περιπτώσεις το επίπεδο συνείδησης δεν μεταβάλλεται, παρά την σημαντική απώλεια αίματος, και ο τραυματίας έχει το αίσθημα της δίψας. Ο έλεγχος των περιφερικών σφύξεων, είναι ιδιαί τερα σημαντικός, καθώς η ταχυκαρδία είναι το πρώτο αντικειμενικό σημείο απώλειας αίματος, και η πτώση της αρτηριακής πίεσης ακολουθεί πολύ αργότερα. Ταχυκαρδία είναι η αύξηση της καρδιακής συχνότητας άνω των 160 σφύξεων στο νεογνό, άνω των 140 στο παιδί της προσχολικής ηλικίας, άνω των 120 μέχρι την εφηβεία, και άνω των 100 στον ενήλικα. Πρέπει να σημειωθεί ότι η αρτηριακή πίεση μπορεί να παραμένει σταθερή μέχρι και την απώλεια περίπου του 30% του κυκλοφορούντος όγκου αίματος. Σε ασθενείς με ιστορικό υπέρτασης μία φυσιολογική αρτηριακή πίεση μπορεί να υποδηλώνει σημαντικά μειωμένο όγκο αίματος. Η αρτηριακή πίεση συνεπώς δεν αποτελεί ένα τόσο αξιόπιστο δείκτη εκτίμησης της απώλειας αίματος

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία στον τραυματία. Απουσία περιφερικών σφύξεων με ταυτόχρονη παρουσία τους στις κεντρικές αρτηρίες (καρωτίδα, μηριαία), υποδηλώνει συστολική αρτηριακή πίεση μεταξύ 50 και 80 mmHg. Τα χαρακτηριστικά του σφυγμού όπως ποιότητα, συχνότητα και ρυθμικότητα είναι επίσης σημαντικά. Οι κεντρικές αρτηρίες πρέπει να ψηλαφώνται αμφοτερόπλευρα. Σε γενικές γραμμές η καρωτίδα είναι ψηλαφητή με συστολική πίεση 60 mmHg και η μηριαία αρτηρία με συστολική πίεση 70 mmHg. Η μη ψηλάφηση κεντρικών σφύξεων, που δεν οφείλεται σε τοπικούς παράγοντες, είναι ένδειξη έναρξης άμεσης αναζωογόνησης για αποκατάσταση του όγκου παλμού και της καρδιακής παροχής. Η ψηλάφηση πλήρους, βραδέος, και ρυθμικού περιφερικού σφυγμού είναι συνήθως ενδεικτική σχετικά φυσιολογικού όγκου αίματος. Η κερκιδική αρτηρία ψηλαφάται με συστολική πίεση 80 mmHg. Πρώιμο σημείο ολιγαιμίας, χωρίς όμως η αιμορραγία να είναι το αποκλειστικό αίτιο, αποτελεί ο συχνός νηματοειδής περιφερικός σφυγμός. Η ύπαρξη αρρυθμίας είναι συνήθως προειδοποιητική καρδιακής δυσπραγίας. Το χρώμα του δέρματος παρέχει πολύτιμες πληροφορίες για την κατάσταση του ολιγαιμικού τραυματία. Ροδόχρουν δέρμα στο πρόσωπο και στα άκρα είναι ενδεικτικά όχι σοβαρής μετατραυματικής ολιγαιμίας. Αντίθετα σημαντική απώλεια όγκου αίματος, τουλάχιστον της τάξης του 30%, υποδηλώνει η σταχτόχροη και γκρίζα χροιά του προσώπου και το λευκό χρώμα του δέρματος. Ο χρόνος επαναιμάτωσης του τριχοειδικού δικτύου στην κοίτη των ονύχων εκτιμάται αμέσως, πρέπει δε να είναι σημαντικά μικρότερος των δύο δευτερολέπτων. Παράταση του χρόνου αυτού είναι ενδεικτική σύμπτωσης των περιφερικών αγγείων και σοβαρής αιμορραγίας. Σημαντικοί παράγοντες που επηρεάζουν την αντίδραση του τραυματία και πρέπει να αναγνωρίζονται είναι:

• Η ηλικία του τραυματία. • Η βαρύτητα και ο τύπος της κάκωσης, καθώς και η ανατομία της περιοχής. • Ο χρόνος που μεσολάβησε από το ατύχημα μέχρι την έναρξη της θεραπείας. • Η προνοσοκομειακή χορήγηση υγρών και η χρησιμοποίηση αντι-shock παντελονιού με αεροθάλαμο.

Η ταξινόμηση του αιμορραγικού shock σε τέσσερις κατηγορίες που θέσπισε η Επιτροπή Τραύματος του Αμερικανικού Κολεγίου Χειρουργών το 1997, είναι πολύ χρήσιμη στο να εκτιμηθεί η απώλεια αίματος και οι ανάγκες χορήγησης υγρών ενδοφλεβίως. Η κατάταξη αυτή βασίζεται στα πρώιμα σημεία και στη φυσιοπαθολογία του shock, αφορά δε ασθενή 70 kg στον οποίο ο όγκος αίματος υπολογίζεται στο 7% του σωματικού βάρους ή 4900 ml (Πίνακας 4.4). H κατηγορία Ι θεωρείται απλουστευμένα ως η κατάσταση που βρίσκεται σε δότη αίματος. Συνήθως το κλινικό εύρημα είναι μόνο μία ελαφρά ταχυκαρδία. Η απώλεια του όγκου αποκαθίσταται μέσα σε 24 ώρες, από διακίνηση μεσοκυττάριου υγρού προς τα αγγεία και από άλλους αντιρροπιστικούς μηχανισμούς. Η κατηγορία ΙΙ χαρα κτηρίζεται από ταχυκαρδία, ταχύπνοια και ελάττωση της πίεσης σφυγμού (η διαφορά ανάμεσα στη συστολική και διαστολική πίεση). Η απώλεια αίματος στην κατηγορία αυτή κυμαίνεται από 750-1500 ml. Η αρχική αντιμετώπιση γίνεται με τη χορήγηση κρυσταλλοειδών διαλυμάτων, ενώ αργότερα οι περισσότεροι τραυματίες θα χρειασθούν και μετάγγιση αίματος. Η απώλεια αίματος στην κατηγορία ΙΙΙ είναι 1500-2000 ml στους ενήλικες, και η κλινική συμπτωματολογία είναι η τυπική της μειωμένης αιμάτωσης. Όλοι σχεδόν οι ασθενείς της κατηγορίας αυτής θα χρειασθούν μετάγγιση αίματος. Τέλος στην κατηγορία IV η αιμορραγία είναι απειλητική για τη ζωή, απαιτείται δε συχνά επείγουσα μετάγγιση και χειρουργική επέμβαση. Όταν η απώλεια αίματος

Πίνακας 4.4 Ταξινόμηση του αιμορραγικού shock (American College of Surgeons Committee on Trauma, 1997) Κατηγορία Ι

Κατηγορία ΙΙ

Κατηγορία ΙΙΙ

Κατηγορία ΙV

Απώλεια αίματος (ml)

<750

750-1500

1500-2000

>2000

Απώλεια αίματος %

<15

15-30

30-40

>40

Συχνότητα σφυγμού

<100

>100

>120

>140

Αρτηριακή πίεση

Φυσιολογική

Ελαττωμένη

Πίεση σφυγμού

Φυσιολογική/Αυξημένη

Ελαττωμένη

Συχνότητα αναπνοών

14-20

20-30

30-40

>35

Αποβολή ούρων (ml/h)

>30

20-30

5-15

Αμελητέα

Διανοητική κατάσταση

Ελαφρά αγχώδης

Μέτρια αγχώδης

Αγχώδης - Συγχυτική

Συγχυτική - Ληθαργική

Αντικατάσταση υγρών (Κανόνας 3:1)

Κρυσταλλοειδή Κρυσταλλοειδή Κρυσταλλοειδή Κρυσταλλοειδή και αίμα και αίμα

369

Χειρουργική υπερβεί το 50% ο τραυματίας δεν έχει επικοινωνία με το περιβάλλον, ενώ δεν ψηλαφάται σφυγμός και δεν μετράται ούτε καταγράφεται η αρτηριακή πίεση. Υπολογίζεται ότι η απώλεια αίματος σε κακώσεις του θώρακα και της κοιλίας κατά προσέγγιση είναι μεγαλύτερη των 2 L, σε κακώσεις της πυέλου από 0,5-3 L, σε κακώσεις του μηρού από 1-2 L, και σε κακώσεις της κνήμης ή του άνω άκρου από 0,5-1 L. Όταν τα κατάγματα είναι επιπλεγμένα η απώλεια αίματος αυξάνεται κατά πολύ. Σε πολλαπλά κατάγματα των μακρών οστών, το shock συνήθως ανατάσσεται ταχέως με την χορήγηση υγρών. Το ολιγαιμικό shock εξαιρετικά σπάνια προκαλείται μόνο από κρανιοεγκεφαλική κάκωση, χωρίς την συνύπαρξη και άλλης κάκωσης. Η κλινική εξέταση του τραυματία ακολουθεί τη διαδικασία ABC του ATLS, περιλαμβάνει δε: • • • • • •

Έλεγχο αεραγωγών και εξασφάλιση αερισμού. Έλεγχο του καρδιαγγειακού και της αιμορραγίας. Νευρολογική εξέταση. Έκδυση και πλήρη εξέταση όλου του σώματος. ΗΚΓ. Τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα (Levin) για αντιμετώπιση της γαστρικής διάτασης που συμβαίνει συχνά. • Τοποθέτηση καθετήρα στην ουροδόχο κύστη για μέτρηση των αποβαλλόμενων ούρων. Οι άμεσες προτεραιότητες στον τραυματία για τον έλεγχο της αιμορραγίας είναι: • Έλεγχος εμφανούς εξωτερικής αιμορραγίας. • Τοποθέτηση φλεβοκαθετήρων σε επαρκή φλεβικά στελέχη για χορήγηση υγρών. • Εκτίμηση της αιμάτωσης των ιστών.

370

Η σοβαρή εξωτερική αιμορραγία, ελέγχεται συνήθως άμεσα κατά την πρωτογενή εκτίμηση με εφαρμογή πίεσης στο σημείο αιμορραγίας, όπως στο τριχωτό της κεφαλής, στον τράχηλο, και στα άνω και κάτω άκρα. Βοήθεια στον έλεγχο της αιμορραγίας προσφέρουν οι νάρθηκες με αεροθάλαμο (Pneumatic splintings), οι οποίοι θα πρέπει να είναι διαφανείς για την παρακολούθηση της αιμορραγίας. Η χρήση των ίσχαιμων περιδέσεων (Tourniquet) πρέπει να αποφεύγεται, διότι προκαλούν σύνθλιψη των ιστών και περιφερική ισχαιμία. Ενδείκνυνται κυρίως σε περιπτώσεις ακρωτηριασμού και η διάρκεια της ισχαιμίας δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 20-30 λεπτά. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στη χρησιμοποίηση αιμοστατικών λαβίδων στα τυφλά, λόγω του κινδύνου ιατρογενούς κάκωσης γειτονικών αγγείων ή νεύρων. Το αντι-shock παντελόνι με αεροθάλαμο (Pneumatic Antishock Garment - PASG) δεν έχει αποδειχθεί επαρκές και η θεωρητική του αξία αμφισβητείται. Το PASG αυξάνει τις περιφερικές αντιστάσεις, το καρδιακό μεταφορτίο και συνεπώς και την αρτηριακή πίεση. Έχει ένδειξη σε τραυματίες με κατάγματα άκρων και πυέλου, με ενεργό αιμορραγία

και υπόταση, καθώς και σε ολιγαιμία από τραύμα ενδοκοιλιακών οργάνων πριν από την εισαγωγή στο χειρουργείο. Οι απόλυτες αντενδείξεις χρησιμοποίησης του είναι το πνευμονικό οίδημα και η δυσλειτουργία του μυοκαρδίου, ενώ σχετικές η κρανιοεγκεφαλική κάκωση, η ενδοθωρακική αιμορραγία και η ρήξη του διαφράγματος. Παρατεταμένη χρήση του μπορεί να προκαλέσει σοβαρές ισχαιμικές αλλοιώσεις, με αποτέλεσμα πολλές φορές τον ακρωτηριασμό του άκρου. Η χορήγηση υγρών και αναπλήρωση του όγκου θα πρέπει να γίνεται χωρίς καθυστέρηση κατά τη χρήση του PASG. Η ασφαλής αφαίρεσή του θα πρέπει να γίνεται με βαθμιαία αποσυμπίεση για την αποφυγή απότομης πτώσης της αρτηριακής πίεσης. Σε όλους τους ασθενείς με κλινική εικόνα απώλειας αίματος (εξωτερική αιμορραγία ή ταχυκαρδία, με αδυναμία ψηλάφησης περιφερικών σφύξεων) ή με μηχανισμό κάκωσης που προκαλεί σοβαρό τραυματισμό, θα πρέπει να τοποθετηθούν δύο φλεβοκαθετήρες 14-16 gauge, για τη χορήγηση υγρών. Οι φλεβοκαθετήρες μικρού μήκους και μεγάλου εύρους προτιμώνται, γιατί η παροχή με αυτούς είναι μεγάλη, καθώς σύμφωνα με το νόμο του Poiseuille, η αντίσταση στη ροή είναι αντιστρόφως ανάλογη της τέταρτης δύναμης της ακτίνας του αυλού και ευθέως ανάλογη του μήκους του καθετήρα: R = 8 ln/πr4 όπου R είναι η αντίσταση, l το μήκος του καθετήρα, n το ιξώδες του υγρού και r η ακτίνα. Συνήθως χρησιμοποιούνται με διαδερμική τοποθέτηση, οι φλέβες της καμπτικής επιφάνειας του αγκώνα. Θα πρέπει να αποφεύγεται η τοποθέτηση κεντρικής φλεβικής γραμμής στην υποκλείδιο ή την σφαγίτιδα, διότι συνοδεύεται συχνά από επιπλοκές σε πολυτραυματίες στη φάση της ανάνηψης. Πάντως μετά την τοποθέτηση καθετήρα στα δύο αυτά μεγάλα φλεβικά στελέχη, θα πρέπει να γίνεται ακτινογραφία θώρακα για τον έλεγχο για πνευμοθώρακα και της θέσης του καθετήρα. Ασφαλής και γρήγορη είναι η τοποθέτηση κεντρικού φλεβοκαθετήρα στη μηριαία φλέβα. Η μείζων σαφηνής επιλέγεται για τοποθέτηση του φλεβοκαθετήρα με αποκάλυψή της στο έσω σφυρό ή τη μηροβουβωνική χώρα, όταν υπάρχει αδυναμία παρακέντησης άλλου φλεβικού στελέχους λόγω σύμπτωσης των τοιχωμάτων. Δεύτερη επιλογή για αποκάλυψη είναι οι φλέβες του βραχίονα. Σε παιδιά κάτω των 6 ετών, που είναι αδύνατη η φλεβοκέντηση λόγω κυκλοφορικής ανεπάρκειας ή μετά από δύο ανεπιτυχείς προσπάθειες φλεβοκέντησης, λύση αποτελεί η ενδο-οστική παρακέντηση στο οστούν της κνήμης και η χορήγηση υγρών στο μυελικό χώρο. Η χορήγηση των υγρών θα πρέπει να γίνεται άμεσα και επιθετικά όταν η απώλεια αίματος είναι κλινικά εμφανής, χωρίς την απώλεια πολύτιμου χρόνου για την κατάταξη σε μία κατηγορία του shock. Ταυτόχρονα θα πρέπει να λαμβάνονται δείγματα αίματος για τις ακόλουθες επείγουσες αναλύσεις:

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία • • • • • • •

Ομάδα αίματος και διασταύρωση. Ουρία και ηλεκτρολύτες. Γενική αίματος. Έλεγχος πηκτικότητας. Σάκχαρο αίματος. Διαστάση αίματος. Τοξικολογική εξέταση για αλκοόλ ή άλλες ναρκωτικές ουσίες. • Καρδιακά ένζυμα. • β-χοριακή γοναδοτροπίνη (στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας). Η χορήγηση ενδοφλεβίως υγρών σε πάσχοντες από αιμορραγικό shock ακολουθεί τον εμπειρικό κανόνα «τρία προς ένα», που βασίζεται στην παρατήρηση ότι στην κατηγορία αυτή των ασθενών για κάθε 100 ml απολεσθέντος αίματος απαιτούνται περίπου 300 ml ηλεκτρολυτικών διαλυμάτων. Χρειάζεται όμως προσοχή, γιατί η τυφλή εφαρμογή του μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα την υπερφόρτωση του ασθενούς με υγρά ή αντίθετα την ανεπαρκή κάλυψη. Εάν η αιμορραγία έχει επισχεθεί και η απώλεια αίματος έχει αντιμετωπισθεί με μεταγγίσεις, χρειάζονται λιγότερα υγρά από τον κανόνα 3:1. Αντίθετα ένας ασθενής με σύνθλιψη άκρων, χρειάζεται περισσότερα ηλεκτρολυτικά υγρά από το 3:1. Οι παρεκτροπές αυτές αποφεύγονται με τη θεραπεία εφόδου (Bolus therapy), και την προσεκτική και συνεχή παρακολούθηση και καταγραφή των ζωτικών λειτουργιών (Monitoring). Κατά την αρχική αναζωογόνηση χορηγούνται ισότονα κρυσταλλοειδή διαλύματα (Ringer’s Lactate), με τα οποία εξασφαλίζεται παροδική ενδοφλέβια διάταση και σταθεροποίηση του ενδαγγειακού όγκου, καθώς αυτά αποκαθιστούν την απώλεια υγρών στον ενδοκυττάριο και ενδιάμεσο χώρο. Δεύτερη επιλογή ισότονου κρυσταλλοειδούς διαλύματος αποτελεί ο φυσιολογικός ορός (Sodium Chloride 0,9%), ο οποίος όμως όταν χορηγηθεί σε μεγάλες ποσότητες μπορεί να γίνει αιτία υπερχλωραιμικής οξέωσης, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει νεφρική δυσλειτουργία. Άλλη επιλογή είναι τα κολλοειδή διαλύματα όπως το πλάσμα, οι δεξτράνες και η ζελατίνη (Hemacel), που αυξάνουν τον ενδαγγειακό όγκο, τα υπέρτονα κρυσταλλοειδή διαλύματα που αυξάνουν τον εξωκυττάριο χώρο, και ο συνδυασμός κολλοειδών και υπέρτονων κρυσταλλοειδών διαλυμάτων. Η προτίμηση ισοτόνων κρυσταλλοειδών έναντι των κολλοειδών διαλυμάτων στην αρχική αναζωογόνηση, βασίστηκε στην ίδια αποτελεσματικότητα, στο χαμηλότερο κόστος, στην πιθανή τοξικότητα των συνθετικών κολλοειδών διαλυμάτων και στην είσοδο των κολλοειδών διαλυμάτων στον διάμεσο χώρο σε αύξηση της διαπερατότητας των τριχοειδών, με αποτέλεσμα την δημιουργία οιδημάτων. Οι αλλεργικές αντιδράσεις και η μετάδοση ασθενειών είναι οι πιθανές επιπλοκές της χορήγησης πλάσματος. Τέλος το αίμα και τα παράγωγά του αυξάνουν τον ενδαγγειακό όγκο

και την οξυγόνωση των ιστών. Η χρησιμότητα των υποκαταστάτων του αίματος στον πολυτραυματία, δεν έχει ακόμη αποδειχθεί. Κατά την αρχική αναζωογόνηση χορηγούνται άμεσα και ταχέως ως δόση εφόδου και από τις δύο φλεβικές γραμμές 2 λίτρα κρυσταλλοειδές διάλυμα (Ringer’s Lactate) στους ενήλικες, και 20 ml/kg σε 10-15 λεπτά στα παιδιά, και στη συνέχεια επανεκτιμούνται τα ζωτικά σημεία. Εάν αυτά έχουν αποκατασταθεί, η ταχεία έγχυση μπορεί να σταματήσει και να ρυθμίζεται ανάλογα με τα ζωτικά σημεία. Εάν τα ζωτικά σημεία υποδηλώνουν αιμορραγικό shock που επιμένει πρέπει να χορηγηθούν και άλλα κρυσταλλοειδή διαλύματα, ενώ είναι πιθανή σε αυτό το στάδιο και η μετάγγιση αίματος. Το αίμα με πλήρη διασταύρωση είναι διαθέσιμο περίπου σε μια ώρα. Έτσι σε εξαιρετικά επείγουσες καταστάσεις μπορεί να χορηγηθεί αίμα της ίδιας ομάδας ή αίμα με «ορώδη συλλογή» (saline cross matched) που είναι διαθέσιμο σε 10 λεπτά και είναι συμβατό με ομάδες ΑΒΟ και Rh, ενώ επί έλλειψής του σε ασθενείς με κατακλυσμιαία αιμορραγία, χορηγείται άμεσα αίμα χαμηλής αντιγονικότητας ομάδας Ο, Rh(-) χωρίς να χρειάζεται τυποποίηση κατά ΑΒΟ και διασταύρωση. Τα χορηγούμενα κρυσταλλοειδή πρέπει να έχουν θερμανθεί στους 360 Κελσίου, προς αποφυγή ιατρογενούς υποθερμίας. Το πρόβλημα γίνεται πιο έντονο όταν ο ασθενής με αιμορραγικό shock έχει και υποθερμία λόγω διαφόρων αιτίων, όπως λήψη αλκοόλ ή έκθεση σε ψυχρό περιβάλλον. Γι’ αυτό και θα πρέπει στην αίθουσα ανάνηψης να λαμβάνεται μέριμνα ώστε ο ασθενής να μη μένει ακάλυπτος και να υπάρχουν διαλύματα που έχουν ήδη θερμανθεί. Επίσης το μεταγγιζόμενο αίμα θα πρέπει να έχει προθερμανθεί. Τα διαλύματα που περιέχουν γλυκόζη, το πλάσμα και το αίμα δεν θα πρέπει να θερμαίνονται σε φούρνο μικροκυμάτων. Το ΗΚΓ είναι απαραίτητο κατά τη φάση της ανάνηψης και μπορεί να δώσει πληροφορίες για την ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας, ενώ η ανεύρεση ηλεκτρομηχανικού διαχωρισμού, αποτελεί ένδειξη καρδιακού επιπωματισμού, πνευμοθώρακα υπό τάση και ολιγαιμίας. Πρώιμες συστολές, βραδυκαρδία και διαταραχές στην αγωγιμότητα υποδηλώνουν υποξία, μειωμένη αιμάτωση και υποθερμία. Η τοποθέτηση ουροκαθετήρα είναι επιβεβλημένη για τη μέτρηση των αποβαλλόμενων ούρων, καθώς η ποσότητά τους αποτελεί ευαίσθητο δείκτη της κατάστασης του τραυματία σε σχέση με τα υγρά. Ταυτόχρονα γίνεται και λήψη ούρων για ανάλυση. Αντενδείξεις τοποθέτησης του ουροκαθετήρα αποτελούν η κάκωση – διατομή ουρήθρας και ο μη ψηλαφητός προστάτης. Κατά την ανάνηψη του πολυτραυματία επιβάλλεται και η τοποθέτηση γαστρικού σωλήνα, με σκοπό τον περιορισμό του κινδύνου εισρόφησης. Η γαστρική διάταση στον πολυτραυματία μπορεί να προκαλέσει ανεξήγητη υπόταση. Επί κατάγματος ηθμοειδούς η τοποθέτηση του σωλήνα πρέπει να γίνεται από το στόμα ή από

371

Χειρουργική ρινοφαρυγγικό αεραγωγό. Η παρουσία αίματος στην αναρρόφηση, οφείλεται συνήθως σε καταπινόμενο αίμα από κάκωση του ρινοφάρυγγα, σε τραυματισμό από τον ίδιο τον καθετήρα και σε τραυματισμό του στομάχου. Η χειρουργική εξέταση είναι απαραίτητη κατά την πρωτογενή εκτίμηση και την έναρξη της χορήγησης υγρών, για την ανεύρεση της αιτίας της αιμορραγίας, και τον εντοπισμό της πιο πιθανής εστίας που μπορεί να είναι: • Ενδοθωρακική. • Ενδοπεριτοναϊκή. • Αιμάτωμα από κάταγμα πυέλου. • Πολλαπλά κατάγματα άκρων. • Εξωτερική απώλεια αίματος. Η ανταπόκριση στην αρχική χορήγηση υγρών διακρίνεται σε τρεις κατηγορίες όπως φαίνεται στον Πίνακα 4.5. Στον τραυματία με σημεία αιμορραγικού shock κατηγορίας I και ΙΙ, η επάνοδος των κλινικών σημείων σε φυσιολογικό επίπεδο υποδηλώνει ότι ο απολεσθείς όγκος (<20%) έχει αποκατασταθεί και η χορήγηση υγρών συνεχίζεται με σκοπό την διατήρηση της συχνότητας του σφυγμού. Στον ασθενή αυτόν η πρωτογενής εκτίμηση μπορεί να συνεχισθεί και η εστία της αιμορραγίας να διαγνωσθεί κατά την δευτερογενή εκτίμηση. Στον τραυματία με σημεία αιμορραγικού shock κατηγορίας IΙ και ΙΙΙ (απώλεια όγκου αίματος 20-40%) η παροδική ανταπόκριση στην αρχική χορήγηση υγρών, υποδηλώνει συνεχιζόμενη αιμορραγία ή ανεπαρκή αναπλήρωση με υγρά και η χορήγηση τους πρέπει να συνεχίζεται, ενώ επιβάλλεται η έναρξη μετάγγισης αίματος. Η άμεση επανεκτίμηση του θώρακα, της κοιλίας

και της πυέλου, είναι επιτακτική για την ανεύρεση μιας μη ορατής εστίας αιμορραγίας, και η άμεση χειρουργική επέμβαση είναι πιθανή και καθορίζεται από την ανταπόκριση ή μη στην μετάγγιση αίματος. Μία μικρή ομάδα ασθενών με σοβαρή μείωση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος, δεν παρουσιάζει βελτίωση της καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας. Οι τραυματίες αυτοί έχουν απειλητική για τη ζωή τους ενεργό αιμορραγία, ο έλεγχος της οποίας επιτυγχάνεται μόνο με άμεση χειρουργική επέμβαση (Πίνακας 4.6). Η εκτίμηση της αιμάτωσης των ιστών και της ανταπόκρισης του ασθενούς, γίνεται με τα ίδια κλινικά σημεία και συμπτώματα, όπως και στην ανεπαρκή αιμάτωση των οργάνων. Τα σημεία αυτά περιλαμβάνουν: • Την αρτηριακή πίεση και τον αριθμό των σφύξεων. (Η επάνοδος σε φυσιολογικά επίπεδα αποτελεί θετικό σημείο επαρκούς κυκλοφορίας, χωρίς όμως να αποτελεί αξιόπιστο δείκτη της αιμάτωσης των οργάνων). • Η βελτίωση της κατάστασης του κεντρικού νευρικού συστήματος και του επιπέδου συνείδησης. (Σημαντική ένδειξη επαναιμάτωσης). • Η βελτίωση της κυκλοφορίας και του χρώματος του δέρματος. (Σημαντική ένδειξη επαναιμάτωσης). • Τη μέτρηση της αποβαλλόμενης ποσότητας ούρων. (Η ανταπόκριση των νεφρών στην επαναιμάτωση είναι πολύ ευαίσθητη γι’ αυτό και η μέτρηση ούρων είναι από τις πρώτες μετρήσεις της αναζωογόνησης. Οι φυσιολογικές τιμές αποβολής ούρων είναι 50 ml/ ώρα στον ενήλικα, 1 ml/kg/ώρα στα παιδιά και 2 ml/ kg/ώρα στα παιδιά κάτω του ενός έτους). • Η αλλαγή των τιμών της Κεντρικής Φλεβικής Πίεσης (ΚΦΠ) παρέχει πολύτιμες πληροφορίες, ιδιαίτερα σε

Πίνακας 4.5 Ανταπόκριση στην αρχική αναζωογόνηση με χορήγηση υγρών

372

Γρήγορη ανταπόκριση

Παροδική ανταπόκριση Ανύπαρκτη ανταπόκριση

Ζωτικά σημεία Επάνοδος στο φυσιολο- γικό

Παροδική βελτίωση Παραμένουν μη φυσιολοΥποτροπή γικά

Υπολογιζόμενη απώλεια αίματος Μικρή (10-20%) Μέτρια και συνεχίζεται (20-40%)

Σοβαρή (>40%)

Ανάγκη για περισσότερα κρυσταλλοειδή

Μεγάλη

Προετοιμασία αίματος Ομάδα αίματος και διασταύρωση

Ειδική ομάδα

Επείγουσα χορήγηση

Ανάγκη για χειρουργική παρέμβαση

Πιθανή

Πολύ πιθανή

Χειρουργική εκτίμηση

Ναι

Μικρή

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία Πίνακας 4.6 Ανθεκτικό στη θεραπεία υποογκαιμικό shock Αιτία

Θεραπεία

Εξωτερική αιμορραγία

Χειρουργική θεραπεία

Εσωτερική αιμορραγία

Χειρουργική θεραπεία

Κατάγματα άκρων

Εξωτερική σταθεροποίηση

Κατάγματα πυέλου

Εξωτερική σταθεροποίηση

Χαλαρός θώρακας Διασωλήνωση + PPV (positive pressure ventilation) Πνευμοθώρακας υπό τάση

Σωλήνας θώρακος

Αιμοθώρακας Σωλήνας θώρακος ± χειρουρ- γική θεραπεία Καρδιακός επιπωματι- Εξωτερική παροχέτευση ± σμός χειρουργική θεραπεία

βαριά πάσχοντες. Η τοποθέτηση κεντρικής φλεβικής γραμμής δεν γίνεται συστηματικά αλλά επιλεκτικά. Με την μέτρηση της ΚΦΠ ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος υπερφόρτωσης των ασθενών με υγρά. Απότομη ή επιμένουσα αύξηση της ΚΦΠ, υποδηλώνει επαρκή ή γρήγορη αντικατάσταση υγρών ή επιβάρυνση της καρδιακής λειτουργίας. Έντονη αύξηση της ΚΦΠ οφείλεται συνήθως σε υπερογκαιμία λόγω υπερβολικής μετάγγισης, σε καρδιακή δυσλειτουργία, σε καρδιακό επιπωματισμό και σε αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης λόγω πνευμοθώρακα. Μικρή αύξηση της ΚΦΠ, αποτελεί ένδειξη για περαιτέρω χορήγηση υγρών, ενώ σταδιακή πτώση της τιμής της υποδηλώνει την ανάγκη επιπρόσθετης χορήγησης υγρών ή μετάγγισης αίματος. Η αρχική τιμή της ΚΦΠ μπορεί να είναι ψευδώς θετική και να οφείλεται σε λανθασμένη χορήγηση αγγειοσυσπατικών ή στην εφαρμογή του PASG. Επίσης η γενικευμένη αγγειοσύσπαση, η συνυπάρχουσα χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και η ταχεία αντικατάσταση υγρών αποτελούν αιτίες αυξημένης αρχικής τιμής της ΚΦΠ. • Η μέτρηση της οξεοβασικής ισορροπίας. Η τ αχ ύπνοια προκαλεί αναπνευστική αλκάλωση, στο αρχόμενο ολιγαιμικό shock. Σε παρατεταμένο shock μπορεί να υπάρχει σοβαρή μεταβολική οξέωση, οφειλόμενη στον αναερόβιο μεταβολισμό, από ανεπαρκή χορήγηση υγρών και αιμάτωση των ιστών. Η διόρθωσή της επιτυγχάνεται με την αύξηση της ποσότητας των χορηγουμένων υγρών. Το διττανθρακικό νάτριο δεν πρέπει να χορηγείται, παρά μόνο όταν το pH είναι μικρότερο του 7,2. Κατά την εκτίμηση και αντιμετώπιση του τραυματία με ολιγαιμία μπορεί να γίνουν σφάλματα. Η αύξηση της αρτηριακής πίεσης, δεν σημαίνει απαραίτητα αύ-

ξηση της καρδιακής παροχής και της αιμάτωσης και οξυγόνωσης των οργάνων. Αυτό μπορεί να συμβεί όταν χορηγούνται αγγειοσυσταλτικά φάρμακα, διότι αυξάνονται οι περιφερικές αντιστάσεις, με αποτέλεσμα την αύξηση της αρτηριακής πίεσης με αμετάβλητη την καρδιακή παροχή και χωρίς βελτίωση της αιμάτωσης και της οξυγόνωσης των ιστών. Στους υπερήλικες η χορήγηση υγρών πρέπει να είναι επιθετική και η χειρουργική επέμβαση, εάν χρειάζεται άμεση, γιατί η υπόταση δεν αντιρροπείται εύκολα σε αυτή την κατηγορία των ασθενών, και επιπλοκές όπως το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και το έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι συχνές. Μία κατηγορία ασθενών που χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή είναι οι αθλητές, καθώς τα σημεία της ολιγαιμίας καθυστερούν να εμφανισθούν, ακόμη και όταν η απώλεια αίματος είναι σημαντική. Αυτό οφείλεται στην αύξηση του όγκου αίματος κατά 15-20%, της καρδιακής παροχής έως 6 φορές, του όγκου παλμού κατά 50%, καθώς και στη μείωση των σφυγμών ηρεμίας στους 50/min. Ασθενείς που λαμβάνουν β-αδρενεργικούς αναστολείς ή ανταγωνιστές ασβεστίου, δεν έχουν την αναμενόμενη αιμοδυναμική ανταπόκριση στην αιμορραγία. Το ίδιο συμβαίνει και σε ασθενείς που φέρουν βηματοδότη. Μη ανταπόκριση στην αναζωογόνηση παρατηρείται και στους τραυματίες με αιμορραγικό shock και υποθερμία. Ο ασθενής που υποβάλλεται σε αναζωογόνηση για αιμορραγικό shock, θα πρέπει να επανεκτιμάται συνεχώς για την αναγνώριση και την αντιμετώπιση και άλλων αιτίων shock, ειδικά όταν δεν υπάρχει η αναμενόμενη ανταπόκριση στην αρχική αναζωογόνηση και παρατηρείται πτώση της αρτηριακής πίεσης. Στην κατηγορία των «αποφρακτικών» shock, ανήκουν ο πνευμοθώρακας υπό τάση, που συνοδεύεται από προβλήματα αερισμού και που μπορεί να εμφανισθεί σε αμβλέα και σε διατιτραίνοντα τραύματα, και ο καρδιακός επιπωματισμός. Ο καρδιακός επιπωματισμός οφείλεται συνήθως στα διατιτραίνοντα τραύματα του θώρακα, ενώ είναι σπάνιος στις αμβλείες κακώσεις, γι’ αυτό και στις τελευταίες δεν θα πρέπει να γίνεται αμέσως παρακέντηση του περικαρδίου για την αντιμετώπιση της πτώσης της αρτηριακής πίεσης. Το καρδιογενές shock, από τραυματισμό του μυοκαρδίου ή των βαλβίδων ή από βλάβη των στεφανιαίων (έμφραγμα) ή από διαταραχές των ηλεκτρολυτών και της θερμοκρασίας ή από αρρυθμία ή από οξεία καρδιακή διάταση, είναι σπάνιο σε τραυματίες νεαράς ηλικίας, ενώ η συχνότητά του αυξάνεται στους υπερήλικες. Το νευρογενές shock οφείλεται κυρίως στην κάκωση του νωτιαίου μυελού στο ύψος της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και χαρακτηρίζεται από σταθερή πίεση σφυγμού, απουσία ταχυκαρδίας και αγγειοδιαστολή, με αποτέλεσμα τη θερμότητα και την ερυθρότητα στα άκρα. Τέλος στην διαφοροδιάγνωση του αιμορραγικού shock περιλαμβάνονται, το σηπτικό shock (εξαιρετικά

373

Χειρουργική σπάνιο), η διαβητική οξέωση, ο υποαδρεναλισμός και η αδιευκρίνιστη απώλεια υγρών. 4.1.1.3.4. Νευρολογική εκτίμηση

Η γρήγορη εκτίμηση της νευρολογικής κατάστασης του πολυτραυματία είναι πολύ σημαντική. Η συχνότητα σοβαρής κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης στον ασθενή με πολλαπλές κακώσεις είναι υψηλή. Η νευρολογική κατάσταση εκτιμάται μόνο μετά την διόρθωση της υποξίας, και της μείωσης του κυκλοφορούντος όγκου αίματος. Η ταχεία αρχική νευρολογική εκτίμηση περιλαμβάνει: • Τις κόρες του οφθαλμού. • Το επίπεδο συνείδησης. Οι κόρες του οφθαλμού θα πρέπει να ελέγχονται για το μέγεθός τους, την ανισοκορία, και την αντίδραση σε φωτεινά ερεθίσματα. Το επίπεδο συνείδησης του πολυτραυματία εκτιμάται με το σύστημα AVPU (μνημονοτεχνικός κανόνας στα Ελληνικά ΞυΛΕΔ): Α Fully Alert (Ξύπνιος) V Responds to Voice (Αντιδρά σε Λεκτικά ερεθί- σματα) P Responds to Pain (Αντιδρά μόνο σε Επώδυνα ερεθίσματα) U Unresponsive (Δεν αντιδρά σε τίποτα)

374

Εάν το επίπεδο συνείδησης είναι χαμηλό τότε η εκτίμηση θα πρέπει να περιλαμβάνει την Κλίμακα Κώματος της Γλασκώβης (Glasgow Coma Scale - GCS). Η βαθμολόγηση με την GCS μπορεί να γίνει κατά την πρωτογενή εκτίμηση του πολυτραυματία, και να επακολουθήσει σύγκριση με την κατάσταση, βάσει της αναφοράς του παραϊατρικού προσωπικού, στον τόπο του ατυχήματος, και κατά την μεταφορά. Εάν διαπιστωθεί σημαντική επιδείνωση της κατάστασης, τότε είναι επιβεβλημένη η επείγουσα Αξονική Τομογραφία και πιθανόν η νευροχειρουργική επέμβαση. Η Κλίμακα Κώματος της Γλασκώβης (Teasdale and Jennett, 1974) επινοήθηκε για να δίνει με αντικειμενικό τρόπο μία πιο λεπτομερή εκτίμηση του επιπέδου συνείδησης. Είναι απλή, γρήγορη, και προγνωστική. Εάν δεν αποτελέσει μέρος της πρωτογενούς εκτίμησης, τότε θα πρέπει να γίνεται οπωσδήποτε κατά τη δευτερογενή εκτίμηση. Το επίπεδο συνείδησης αξιολογείται με τη μέτρηση τριών παραμέτρων: • Άνοιγμα οφθαλμών (Δεν βαθμολογείται όταν υπάρχει οίδημα των οφθαλμικών κόγχων που καθιστά αδύνατο το άνοιγμα των οφθαλμών). • Μέγιστη κινητική ανταπόκριση σε εντολές ή σε επώδυνα ερεθίσματα (Βαθμολογείται πάντα η καλύτερη κινητική απάντηση, ασχέτως εάν υπάρχει χειρότερη στα άλλα άκρα). • Μέγιστη λεκτική ανταπόκριση (Δεν βαθμολογείται όταν η ομιλία είναι αδύνατη όπως σε περιπτώσεις τοποθέτησης ενδοτραχειακού σωλήνα).

Πίνακας 4.7 Κλίμακα Κώματος Γλασκώβης και βαθμολόγηση Άνοιγμα οφθαλμών Αυτόματο άνοιγμα Στην ομιλία Στον πόνο Σε τίποτε Καλύτερη κινητική απάντηση Υπακούει σε εντολές Εντοπίζει και κινείται προς το επώδυνο ερέ- θισμα με την αλλαγή της θέσης του ερεθίσματος Αποσύρεται και απομακρύνει το άκρο από το επώδυνο ερέθισμα Ανώμαλη κάμψη στο επώδυνο ερέθισμα Έκταση στο ανώμαλο ερέθισμα Καμία κίνηση Καλύτερη λεκτική απάντηση Προσανατολισμένος - γνωρίζει το όνομα, την 5 ηλικία του κ.λπ. Συγκεχυμένη συζήτηση - ακόμη απαντά σε ερω- τήσεις Ακατάλληλες λέξεις - θορυβώδης ή τυχαία ομιλία, αλλά και παραγωγή αναγνωρίσιμων λέξεων Φθόγγοι και ακατάληπτοι ήχοι χωρίς πραγματικές λέξεις Τίποτε

4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

4 3 2 1

Η φυσιολογική βαθμολογία στους ενήλικες είναι 15.

Η Κλίμακα Κώματος της Γλασκώβης και η βαθμολόγηση στους ενήλικες αναφέρονται στον Πίνακα 4.7. Το μειωμένο επίπεδο συνείδησης, εκτός από την κάκωση του κεντρικού νευρικού συστήματος μπορεί να οφείλεται σε μειωμένη οξυγόνωση του εγκεφάλου, καθώς και σε χρήση ναρκωτικών ή αλκοόλ. Όταν το επίπεδο συνείδησης μεταβάλλεται, η αιτία είναι πιθανότατα η κρανιοεγκεφαλική κάκωση, αφού αποκλεισθούν η υποξία και η υποογκαιμία. Σήμερα η εκτέλεση αξονικής τομογραφίας στους πάσχοντες από κρανιοεγκεφαλική κάκωση γίνεται άμεσα στα περισσότερα Νοσοκομεία. Υπό αυτές τις συνθήκες τα ευρήματα της αξονικής είναι πολύ πιθανόν να είναι φυσιολογικά. Στις επόμενες ώρες ένα αιμάτωμα μπορεί να εξελιχθεί, και είναι σημαντικό να γίνει άμεσα αντιληπτή η ανάγκη για μία νέα αξονική. Η αξονική τομογραφία δίδει την εικόνα του εγκεφάλου τη συγκεκριμένη στιγμή, και έτσι η εκτίμηση της νευρολογικής κατάστασης πρέπει να επαναλαμβάνεται όπως συμβαίνει και με τα ζωτικά σημεία. 4.1.1.3.5. Έκθεση - Έλεγχος περιβάλλοντος

Κατά την πρωτογενή εκτίμηση αρκετά από τα ρούχα του τραυματία έχουν ήδη αφαιρεθεί. Στην συνέχεια αφαιρούνται και τα υπόλοιπα ενδύματα, συχνά χρη-

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία σιμοποιώντας και ψαλίδι, ώστε να γίνει λεπτομερής κλινική εξέταση κατά την δευτερογενή εκτίμηση. Στο στάδιο αυτό πρέπει να προλαμβάνεται η υποθερμία, ειδικά σε ασθενείς με απώλεια αίματος. Γι’ αυτό και χρησιμοποιούνται ζεστές κουβέρτες, τα χορηγούμενα κρυσταλλοειδή έχουν ζεσταθεί, και το περιβάλλον των επειγόντων ιατρείων διατηρείται θερμό. 4.1.1.4. Αναζωογόνηση κατά την πρωτογενή εκίμηση Τα στάδια και οι χειρισμοί της αναζωογόνησης περιγράφηκαν προηγουμένως στις επιμέρους φάσεις της πρωτογενούς εκτίμησης και περιλαμβάνουν: 1. Αεροφόρους οδούς • Ανύψωση σιαγώνος. • Υπερέκταση γνάθου. • Ρινοφαρυγγικός αεραγωγός. • Στοματοφαρυγγικός αεραγωγός. 2. Αναπνοή-Αερισμό-Οξυγόνωση • Ενδοτραχειακή διασωλήνωση (ρινικά ή στοματικά). • Χειρουργικός αεραγωγός. • Αποσυμπίεση θώρακα σε πνευμοθώρακα υπό τάση. • Συμπληρωματική οξυγονοθεραπεία. 3. Κυκλοφορία • Εξασφάλιση δύο επαρκών φλεβικών γραμμών. • Αιμοληψία για διασταύρωση, βασικές αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις, και τεστ κυήσεως στις γυναίκες που βρίσκονται σε ηλικία αναπαραγωγής. • Χορήγηση υγρών. • Μετάγγιση αίματος. • Πρόληψη της υποθερμίας. • Ηλεκτροκαρδιογράφημα. 4. Ουροκαθετήρες και γαστρικούς σωλήνες (Πίνακας 4.8) • Τοποθέτηση ουροκαθετήρα για μέτρηση των αποβαλλόμενων ούρων και λήψη ούρων για ανάλυση. • Τοποθέτηση γαστρικού σωλήνα με σκοπό την ελάττωση της διάτασης του στομάχου, και τον κίνδυνο εισρόφησης. 5. Συνεχή παρακολούθηση και καταγραφή των ζωτικών λειτουργιών (Monitoring) • Σφυγμός. • Συχνότητα αναπνοών. • Αέρια αρτηριακού αίματος. • Τελο-εκπνευστικό διοξείδιο του άνθρακα (με καπνογράφο - επιβεβαίωση της θέσης του ενδοτραχειακού σωλήνα). • Παλμικό οξύμετρο. • Πίεση στις αεροφόρους οδούς (στο διασωληνωμένο ασθενή). • Αρτηριακή πίεση. • Ηλεκτροκαρδιογράφημα. • Θερμοκρασία σώματος. • Μέτρηση αποβαλλόμενων ούρων.

Πίνακας 4.8 Ουροκαθετήρας και ρινογαστρικός σωλήνας Ουροκαθετήρας · Η αποβολή ούρων αποτελεί ευαίσθητο δείκτη της κατάστασης του πάσχοντος από άποψη υγρών · Η τοποθέτηση ουροκαθετήρα αντενδείκνυται σε τραυματίες που υπάρχει υποψία κάκωσης της ουρή- θρας. Σε αυτές τις περιπτώσεις προηγείται ουρη- θρογραφία. Κάκωση της ουρήθρας υποδηλώνει: 1) αίμα στη βάλανο του πέους 2) αιμάτωμα στο όσχεο, και 3) μετατόπιση του προστάτη υψηλά (high-riding prostate) ή όταν ο προστάτης δεν μπορεί να ψηλαφηθεί στη δακτυλική εξέταση. Ρινογαστρικός σωλήνας · Ο ρινογαστρικός σωλήνας ενδείκνυται για να ελατ- τώσει τη διάταση του στομάχου και να μειώσει τον κίνδυνο εισρόφησης. · Τα παχύρρευστα ή τα ημιστερεά γαστρικά περιεχό- μενα μπορεί να μην αναρροφώνται και να προκα- λείται έμετος. Αίμα στη γαστρική αναρρόφηση μπορεί να υποδη- λώνει στοματοφαρυγγικό αίμα (καταπινόμενο), τραυ- ματική είσοδο του καθετήρα ή κάκωση του ίδιου του στομάχου. · Εάν έχει υποστεί κάταγμα το ηθμοειδές, τότε ο γα- στρικός σωλήνας πρέπει να τοποθετείται από το στόμα (στοματογαστρικός) για να προλαμβάνεται έτσι η δίοδος του σωλήνα ενδοκρανιακά.

Πρέπει να τονισθεί ότι πιο σημαντικό από όλα τα μέσα παρακολούθησης, είναι το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό. 6. Οργάνωση για τη μεταφορά του πάσχοντος • Εκτίμηση και απόφαση για μεταφορά του πολυτραυματία σε άλλο νοσοκομείο με συγκεκριμένες δυνατότητες. 4.1.1.5. Ακτινολογικός έλεγχος κατά την πρωτογενή εκτίμηση Πριν αρχίσει η δευτερογενής εκτίμηση θα πρέπει, χωρίς να παρεμποδισθεί η αναζωογόνηση του τραυματία, να λαμβάνονται τρεις ακτινογραφίες: • Πλαγία αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης. • Θώρακα (προσθιοπίσθια σε ύπτια θέση). • Πυέλου (προσθιοπίσθια σε ύπτια θέση). Οι ακτινογραφίες αυτές μπορούν να λαμβάνονται με φορητό ακτινολογικό μηχάνημα στην αίθουσα ανάνηψης. Αδυναμία να εκτιμηθούν και οι επτά αυχενικοί σπόνδυλοι καθώς και ο πρώτος θωρακικός σπόνδυλος στην πλάγια ακτινογραφία της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, επιβάλλει μία ακτινογραφία σε

375

Χειρουργική

376

θέση «κολυμβητού», και εάν αποτύχει και αυτή επιβάλλεται να γίνει αξονική τομογραφία. Με τον ακτινολογικό έλεγχο θα διαγνωσθούν οι πιο σημαντικές κακώσεις του αυχένα. Η βήμα προς βήμα εξέταση της ακτινογραφίας περιλαμβάνει: • Επιβεβαίωση της απεικόνισης και των 7 αυχενικών σπονδύλων καθώς και του πρώτου θωρακικού σπονδύλου. • Έλεγχο της γραμμής που ενώνει το πρόσθιο όριο των σπονδύλων, η οποία θα πρέπει να είναι ομαλή και ακέραιη απεικονιστικά όπως και η γραμμή που ενώνει το οπίσθιο όριο των σπονδύλων. Η τελευταία αντιπροσωπεύει το πρόσθιο όριο του νωτιαίου σωλήνα. Ομαλή απεικονιστικά πρέπει να είναι και η γραμμή που αντιπροσωπεύει το οπίσθιο όριο του νωτιαίου σωλήνα. • Επιβεβαίωση της ακεραιότητας κάθε σπονδύλου χωριστά. Αυτό μπορεί να χρειασθεί αρκετό χρόνο αλλά είναι απολύτως απαραίτητο. • Έλεγχο των περιοχών στις θέσεις των χόνδρων και της ύπαρξης ανωμαλιών στο σχήμα των μεσοσπονδυλίων δίσκων. Η απόσταση μεταξύ του οπισθίου ορίου του προσθίου τόξου του άτλαντα και του προσθίου ορίου της οδοντοειδούς απόφυσης, θα πρέπει να είναι μικρότερη των 3 mm και 5 mm στους ενήλικες και στα παιδιά αντίστοιχα. • Ελέγχο για ασάφεια στην σκιά των μαλακών μορίων προσπονδυλικώς. Ασάφεια πάχους άνω των 5 mm στους αυχενικούς σπονδύλους 1-4 ή μεγαλύτερη της προσθιοπισθίας διαμέτρου των αυχενικών σπονδύλων 5-7 είναι ενδεικτική κάκωσης των ανατομικών αυτών στοιχείων. Oι βλάβες όμως δεν απεικονίζονται σε ένα ποσοστό 10%, και εφ’ όσον υπάρχει κλινική συμπτωματολογία και νευρολογική σημειολογία, η ακινητοποίηση του αυχένα θα πρέπει να συνεχίζεται, και περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος κρίνεται απαραίτητος. Η απλή ακτινογραφία θώρακα, θα αποκαλύψει παθολογικά ευρήματα τα οποία δεν έχουν διαγνωσθεί κατά την κλινική εξέταση, όπως π.χ. ένα μικρό πνευμοθώρακα. Η ακτινογραφία θώρακα ελέγχεται προσεκτικά από την περιφέρεια προς το κέντρο. • Στους μαλακούς ιστούς του θωρακικού τοιχώματος, ελέγχεται η παρουσία εμφυσήματος, ξένων σωμάτων και οιδήματος των ιστών. • Στα οστά του θώρακα αναζητώνται κατάγματα πλευρών και επιπλοκές τους, όπως ο αιμοθώρακας και ο πνευμοθώρακας, καθώς και κάταγμα στέρνου, κλείδας ή ωμοπλάτης. Είναι σημαντικό να αναγνωρισθούν κατάγματα των τριών πρώτων πλευρών τα οποία υποδηλώνουν άσκηση μεγάλης δύναμης κατά τον τραυματισμό και πιθανή κάκωση ζωτικών οργάνων στην περιοχή. • Ο έλεγχος του πνευμονικού παρεγχύματος και του υπεζωκοτικού χώρου, θα αναδείξει την ύπαρξη

θλάσης του πνευμονικού παρεγχύματος καθώς και αιμοθώρακα ή πνευμοθώρακα. • Στον έλεγχο της τραχείας και των βρόγχων, αναζητείται τυχόν παρεκτόπιση της τραχείας, η θέση του ενδοτραχειακού σωλήνα (εάν υπάρχει), καθώς και η ύπαρξη αέρα στο μεσοθωράκιο ή τον τράχηλο. • Τα διάφραγμα ελέγχεται για την θέση των ημιδιαφραγμάτων, για σημεία τραυματικής ρήξης που είναι συχνότερη αριστερά (απεικόνιση υδραερικού επιπέδου στον θώρακα), και για ύπαρξη αέρα υποδιαφραγματικά (ρήξη κοίλου ενδοκοιλιακού σπλάγχνου). • Ο έλεγχος του μεσοθωρακίου θα δώσει σημεία κάκωσης της καρδιάς και της αορτής. Το αιμοπερικάρδιο μπορεί να απεικονισθεί σαν μια διευρυσμένη καρδιακή σκιά. Η ανεύρεση διευρυσμένου μεσοθωρακίου εγείρει την υπόνοια τραυματικής ρήξης της αορτής. Σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να γίνεται, εάν είναι δυνατόν και έχει αποκλεισθεί βλάβη της σπονδυλικής στήλης, επαναληπτική ακτινογραφία σε ορθία θέση. Η επιμονή της διεύρυνσης επιβάλει την διενέργεια αορτογραφίας και επείγουσα εκτίμηση από καρδιοχειρουργό (Εικ. 4.4). Η ακτινογραφία πυέλου θα αποκλείσει ή επιβεβαιώσει κάταγμα της πυέλου ή διάσπαση της ιερολαγονίου αρθρώσεως, που δεν διαγνώστηκαν κατά την κλινική εξέταση, και που μπορεί να οδηγήσουν σε σημαντική αιμορραγία και πτώση του αιματοκρίτη, καθώς επίσης και σε κακώσεις των γειτονικών οργάνων. Τότε χρειά ζεται ακινητοποίηση της πυέλου από ορθοπεδικό στην αίθουσα ανάνηψης. Εφ’ όσον ο μηχανισμός κάκωσης είναι ενδεικτικός βλάβης της σπονδυλικής στήλης θα πρέπει, κατά την δευτερογενή εκτίμηση, ο ασθενής να υποβάλλεται σε ακτινογραφία του οδόντα του άξονα (διαστοματική), καθώς και σε προσθοπίσθια θωρακοοσφυϊκή. Μετά την ανάνηψη και σταθεροποίηση του τραυματία ακολουθεί

Εικ. 4.4. Αξονική τομογραφία ασθενή με τραυματική κάκωση αορτικού τόξου.

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία πλήρης ακτινολογικός έλεγχος της αυχενικής, θωρακικής και οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. 4.1.1.6. Δευτερογενής εκτίμηση Η δευτερογενής εκτίμηση του πολυτραυματία ακολουθεί την πρωτογενή και τις αρχικές απεικονιστικές μεθόδους και εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς μετά την αρχική ανάνηψη. Οι συνήθεις παράγοντες που εμποδίζουν την πραγματοποίησή της είναι: • Ανάγκη επείγουσας αξονικής τομογραφίας κρανίου, τραχήλου, κοιλίας. • Ανάγκη επείγουσας αορτογραφίας. • Ένδειξη επείγουσας χειρουργικής διερεύνησης (λαπαροτομία, κρανιοτομή, θωρακοτομή). Η δευτερογενής εκτίμηση δεν αρχίζει, εάν δεν έχουν αναγνωρισθεί και αντιμετωπισθεί κατά την πρωτογενή εκτίμηση και αναζωογόνηση όλες οι καταστάσεις που θέτουν σε άμεσο κίνδυνο την ζωή του πολυτραυματία. Η δευτερογενής εκτίμηση περιλαμβάνει: Πλήρη εξέταση του τραυματία από την κεφαλή έως τα δάκτυλα των κάτω άκρων, κατά την πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια του σώματος • Λήψη πλήρους ιατρικού ιστορικού, συμπεριλαμβανομένου και του μηχανισμού πρόκλησης της κάκωσης. • Συγκέντρωση και εκτίμηση όλων των πληροφοριών που προκύπτουν από την κλινική, εργαστηριακή και ακτινολογική εξέταση. • Λήψη απόφασης για τον τρόπο αντιμετώπισης του ασθενούς. Στο τέλος της δευτερογενούς εκτίμησης, είναι επιβεβλημένο να γίνεται ακτινολογικός έλεγχος της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, του θώρακα και της πυέλου σε τραυματίες με αμβλεία κάκωση, αν και το ιδανικό είναι οι ακτινογραφίες αυτές να έχουν ήδη ληφθεί κατά την πρωτογενή εκτίμηση. Στο στάδιο αυτό θα γίνουν, εάν χρειάζεται, και ειδικές διαγνωστικές μέθοδοι, όπως η τοποθέτηση σωλήνα περιτοναϊκών πλύσεων, περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος με αξονική ή μαγνητική τομογραφία, καθώς και ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις. Κατά τη διάρκεια της δευτερογενούς εκτίμησης θα πρέπει να υπάρχει συνεχής καταγραφή των ζωτικών σημείων του πολυτραυματία, έτσι ώστε οιαδήποτε ξαφνική επιδείνωση να καταγράφεται αμέσως. Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να εγκαταλείπεται η δευτερογενής εκτίμηση και να επανεκτιμόνται οι αεροφόροι οδοί, ο αερισμός και η κυκλοφορία με τον τρόπο που περιγράφηκε στην πρωτογενή εκτίμηση. 4.1.1.6.1. Φυσική εξέταση Α. Κεφαλή 1α. Τριχωτό κεφαλής

Το τριχωτό της κεφαλής με επισκόπηση και ψη-

λάφηση σε όλη την επιφάνεια ελέγχεται για θλαστικά τραύματα, αιματώματα, κατάγματα ή ξένα σώματα και για εκροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ). Η επισκόπηση των θλαστικών τραυμάτων μπορεί να αποκαλύψει κάταγμα στην βάση τους, γι’ αυτό και η τυφλή διερεύνηση πρέπει να αποφεύγεται. Η μεγάλη αιμορραγία του τριχωτού αρχικά αντιμετωπίζεται με εφαρμογή πίεσης, χρήση αιμοστατικών λαβίδων, ή κυκλοτερή επίδεση.

2α. Νευρολογική εκτίμηση

Η γρήγορη νευρολογική εκτίμηση περιλαμβάνει: • Την Κλίμακα Κώματος της Γλασκώβης. • Την αντίδραση και το μέγεθος των κορών του οφθαλμού, και την ύπαρξη ή όχι ανισοκορίας. • Την ύπαρξη ή όχι ασυμμετρίας στην κινητική ανταπόκριση σε εντολές ή επώδυνα ερεθίσματα. Τα στοιχεία αυτά θα πρέπει να αξιολογούνται συνεχώς, ώστε να διαπιστωθεί χωρίς καθυστέρηση τυχόν επιδείνωση. Σε αυτήν την περίπτωση θα πρέπει να αποκλεισθεί ή να αντιμετωπισθεί τυχόν υποξία ή υποογκαιμία, προτού αποδοθεί η επιδείνωση σε ενδοκρανιακή κάκωση. 3α. Βάση του κρανίου

Η βάση του κρανίου εκτείνεται από τη μαστοειδή απόφυση μέχρι τους οφθαλμικούς κόγχους και στη γραμμή αυτή θα εντοπισθούν τα κατάγματα της βάσης του κρανίου. Η εκροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) από το αυτί (ωτόρροια), ή τη μύτη (ρινόρροια), αποτελεί κλινικό εύρημα κατάγματος της βάσης του κρανίου, στην περίπτωση δε αυτή η εξέταση με ωτοσκόπιο αντενδείκνυται λόγω του κινδύνου πρόκλησης μηνιγγίτιδος. Το ΕΝΥ περιέχει στις περισσότερες περιπτώσεις και αρκετή ποσότητα εγκεφαλικού ιστού. 4α. Οφθαλμοί

Η εξέταση των οφθαλμών θα πρέπει να γίνεται ενωρίς, διότι η ανάπτυξη οιδήματος στους οφθαλμικούς κόγχους μπορεί αργότερα να καταστήσει την εξέταση αδύνατη. Αυτή περιλαμβάνει τον έλεγχο για ενδο- ή εξωβολβική αιμορραγία, για ύπαρξη ξένων σωμάτων κάτω από τα βλέφαρα, για διατιτραίνοντα τραύματα και για εξάρθρημα των φακών. Πρέπει επίσης να εκτιμάται το εύρος της κόρης και η οπτική οξύτητα με την ανάγνωση μίας επιγραφής ή μίας ετικέτας. Οι φακοί επαφής, εάν υπάρχουν, πρέπει να αφαιρούνται αμέσως. Εάν ο τραυματίας δεν έχει αισθήσεις θα πρέπει να ελέγχεται το αντανακλαστικό του κερατοειδούς. 5α. Πρόσωπο

Τα οστά του προσώπου πρέπει να ψηλαφώνται για δυσμορφίες και ευαίσθητες περιοχές, να γίνεται επανεκτίμηση της βατότητας των ανωτέρων αεροφόρων

377

Χειρουργική οδών, και να αναγνωρίζεται η ύπαρξη χαλαρότητας ή απώλειας οδόντων. Κακώσεις που δεν επηρεάζουν άμεσα τις αεροφόρους οδούς ή δεν συνοδεύονται από μεγάλη αιμορραγία, μπορεί να αντιμετωπισθούν αργότερα από εξειδικευμένους γιατρούς. Μία σημαντική εξέταση είναι η έλξη των τομέων της άνω γνάθου, καθώς η εύρεση ανώμαλης κινητικότητας και αστάθειας του μέσου τριτημορίου του σκελετού του προσώπου σχετίζεται με κατάγματα της βάσης του κρανίου. Οι βλάβες αυτές αντιμετωπίζονται άμεσα, με έλξη προς τα εμπρός του τμήματος του προσώπου που έχει υποστεί κάταγμα, μόνο όταν επηρεάζουν τις αεροφόρους οδούς. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίδεται στα κατάγματα της κάτω γνάθου διότι μπορεί, λόγω απώλειας ιστών, να οδηγήσουν σε ολίσθηση της γλώσσας προς το φάρυγγα και σε απόφραξη της αεροφόρου οδού. Στην περίπτωση αυτή ενδείκνυται η έλξη της γλώσσας με διεκβολή ράμματος διά μέσου αυτής και στερέωση των άκρων αυτού στο πρόσωπο ή το θώρακα. Οι ενδείξεις για αξονική τομογραφία κρανίου στον πολυτραυματία συνοψίζονται στον Πίνακα 4.9. Β. Τράχηλος και αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης

Στις κακώσεις του κρανίου και του προσώπου, πρέπει να θεωρείται ότι συνυπάρχει ασταθής κάκωση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, δηλαδή κάταγμα η κάκωση των συνδέσμων, γι’ αυτό και η ακινητοποίηση θα πρέπει να είναι συνεχής μέχρις ότου επιβεβαιωθεί πλήρως η απουσία βλάβης. Κατά τη δευτερογενή εκτίμηση, η σωστή εξέταση του τραχήλου και του αυχένα απαιτεί την αφαίρεση του προστατευτικού κολάρου ή άλλων μέσων ακινητοποίησης, υπό την προϋπόθεση ότι η ακινητοποίηση του κρανίου θα συνεχίζεται από ένα βοηθό. Η εξέταση περιλαμβάνει την επισκόπηση, την Πίνακας 4.9 Ενδείξεις για αξονική τομογραφία κρανίου στον πολυτραυματία

378

· Ελαττωμένο η ελαττούμενο επίπεδο συνείδησης · Αλλαγές στο επίπεδο συνείδησης · Ανισοκορία · Παράλυση της κρανιακής συζυγίας VI (απαγωγό νεύ- ρο) · Επιληπτικές κρίσεις · Υποψία εμπιεσμένου ή ανοικτού κατάγματος κρα - νίου · Ωτόρροια, ρινόρροια · Διατιτραίνων τραύμα κεφαλής · Κλίμακα Γλασκώβης score 10. · Ιστορικό απώλειας συνειδήσεως · Λήψη αλκοόλ ή άλλων φαρμάκων που επηρεάζουν τη νοητική διαύγεια και ικανότητα · Έντονος πονοκέφαλος

ψηλάφηση και την ακρόαση, και κατά την αρχή της τα ακόλουθα 5 στοιχεία θα πρέπει να επανεκτιμώνται: • Θλαστικά τραύματα και εξωτερικά σημεία κάκωσης. • Θέση της τραχείας. • Διάταση των φλεβών του τραχήλου. • Υποδόριο εμφύσημα. • Κριγμός επάνω από την τραχεία. Με την ψηλάφηση εντοπίζονται επώδυνα σημεία στον τράχηλο, και ύπαρξη ή όχι μυϊκού σπασμού. Οι καρωτίδες θα πρέπει να ψηλαφώνται και να ακροάζονται για ύπαρξη φυσήματος. Η κάκωση της καρωτίδας είναι πιθανή όταν υπάρχει ένδειξη κλειστού τραύματος στην ανατομική θέση της. Επί υπάρξεως θλαστικού τραύματος θα πρέπει να σημειώνεται η θέση, το μέγεθος, και το βάθος, ενώ τα ακόλουθα σημεία απαιτούν την συμβουλή ειδικού και την περαιτέρω διερεύνηση: • Παρουσία φυσαλλίδων. • Υποδόριο εμφύσημα. • Μεγάλο αιμάτωμα. • Εντόπιση άνω της καρωτίδας ή του λάρυγγα. • Βράγχος φωνής ή δύσπνοια. Τραύματα που διαπερνούν το μυώδες πλάτυσμα πρέπει να διερευνώνται στο χειρουργείο και όχι στα επείγοντα ιατρεία, για να αποφευχθούν ιατρογενείς κακώσεις στα υποκείμενα όργανα και πρόκληση μιας δύσκολα ελεγχόμενης αιμορραγίας. Γ. Θώρακας

Η προτεραιότητα στην εξέταση του θώρακα είναι η αναγνώριση των καταστάσεων που είναι δυνητικά απει λητικές για τη ζωή. Σε αυτές περιλαμβάνονται οι: • Θλάση πνευμόνων. • Θλάση καρδίας. • Ρήξη διαφράγματος. • Τραύμα αορτής. • Ρήξη οισοφάγου. • Απόφραξη των αεροφόρων οδών. Η εξέταση όλου του θώρακα περιλαμβάνει την επισκόπηση, την ψηλάφηση, την επίκρουση, και την ακρόαση, ενώ ταυτόχρονα γίνεται προσπάθεια λήψης λεπτομερούς ιστορικού όσον αφορά το μηχανισμό της κάκωσης. Ο θώρακας επισκοπείται σε όλη την πρόσθια, την πλάγια και την οπίσθια επιφάνειά του. Η επισκόπηση της οπίσθιας επιφάνειας πρέπει να γίνεται με τη βοήθεια τεσσάρων ατόμων ώστε η σπονδυλική στήλη να παραμένει ακινητοποιημένη, γι’ αυτό και μπορεί να καθυστερήσει μέχρι το τέλος της δευτερογενούς εκτίμησης. Ελέγχεται ο αριθμός των αναπνοών, η προσπάθεια για αναπνοή, η συμμετρία στην κινητικότητα των ημιθωρακίων, η ύπαρξη σημείων απόφραξης των αεροφόρων οδών, η διάταση ή όχι των φλεβών

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία του τραχήλου, και η ύπαρξη μωλώπων και θλαστικών τραυμάτων. Η επισκόπηση θα αποκαλύψει επίσης ανοικτό πνευμοθώρακα, και μεγάλα αιωρούμενα τμήματα. Εκχυμώσεις και αιματώματα στο θωρακικό τοίχωμα αποτελούν πιθανόν ένδειξη μη εμφανών βαθυτέρων κακώσεων. Διάταση των φλεβών του τραχήλου μπορεί να υποδεικνύει καρδιακό επιπωματισμό ή πνευμοθώρακα υπό τάση. Εκτεταμένες θωρακικές βλάβες μπορεί να προκληθούν όταν στον μηχανισμό της κάκωσης συμμετέχουν επιταχυντικές και επιβραδυντικές δυνάμεις, όπως συμβαίνει στα τροχαία ατυχήματα. Η ύπαρξη σημείων κάκωσης αυτού του τύπου, όπως η διαγώνια εκχύμωση που προκαλείται από την ζώνη ασφαλείας, πρέπει να θέτει την υποψία για ειδικές κακώσεις, όπως κάταγμα κλειδός, τραύμα θωρακικής αορτής, θλάση πνευμόνων και τραύμα παγκρέατος. Η ψηλάφηση περιλαμβάνει το στέρνο και κάθε πλευρά αρχίζοντας από την μασχάλη. Σημειώνεται η παρουσία επώδυνων σημείων (πιθανό κάταγμα ή πλευροχόνδρινη διάσταση), και η ύπαρξη κριγμού ή υποδορίου εμφυσήματος. Ακολουθεί η επίκρουση και η ακρόαση, για να εκτιμηθεί εάν υπάρχει ασυμμετρία στα ευρήματα των δύο ημιθωρακίων. Η ύπαρξη πνευμοθώρακα εκτιμάται με την ακρόαση ψηλά στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα και του αιμοθώρακα με την αντίστοιχη ακρόαση στις οπίσθιες βάσεις. Βύθιοι καρδιακοί ήχοι σε συνδυασμό με αδύναμο σφυγμό μπορεί να υποδηλώνουν καρδιακό επιπωματισμό, ενώ ελάττωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος σε συνδυασμό με shock, πνευμοθώρακα υπό τάση. Η ακτινογραφία θώρακα θα επιβεβαιώσει την ύπαρξη πνευμοθώρακα, αιμοθώρακα, και καταγμάτων πλευρών τα οποία όμως ενίοτε δεν είναι εμφανή. Ρήξη της τραχείας είναι πιθανή όταν υπάρχει διεύρυνση του μεσοθωρακίου ή απόκλιση του ρινογαστρικού σωλήνα προς τα δεξιά. Η θλάση των πνευμόνων ή της καρδιάς είναι πολύ πιθανή, όταν ο θώρακας έχει δεχθεί ισχυρή άμεση πλήξη, όπως συμβαίνει στην πρόσκρουση του θώρακα στο τιμόνι στα τροχαία ατυχήματα. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίδεται στο γεγονός ότι το πνευμονικό παρέγχυμα στην ακτινογραφία θώρακα στα αρχικά στάδια μπορεί να είναι φυσιολογικό, η ύπαρξη όμως πολλαπλών καταγμάτων των πλευρών, είναι ενδεικτική ότι ο τραυματίας έχει υποστεί κάκωση ικανή να προκαλέσει θλάση πνευμόνων. Επιβάλλεται η λήψη αερίων αίματος σε όλους τους τραυματίες με κάκωση θώρακα, διότι η επιδείνωση των αναπνευστικών λειτουργιών μπορεί να επέλθει χωρίς την ύπαρξη ακτινολογικών ευρημάτων. Η παρουσία αρρυθμίας, στο monitor, δεν σημαίνει απαραίτητα καρδιακή θλάση, αφού η μέθοδος δεν είναι ούτε ευαίσθητη ούτε ειδική. Όταν υπάρχει ισχυρή υπόνοια καρδιακής θλάσης, θα πρέπει να γίνεται ένα καρδιογράφημα στο τέλος της δευτερογενούς εκτίμησης, το οποίο θα επιβεβαιώσει την ύπαρξη εμφράκτου. Πιο

ειδικές εξετάσεις θα ακολουθήσουν αργότερα ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς. Τραυματισμός της θωρακικής αορτής είναι πιθανός όταν έχει ασκηθεί απότομη και ισχυρή επιβραδυντική ενέργεια, όπως σε τροχαία ατυχήματα και σε πτώση εξ ύψους. Επί υποψίας κάκωσης της θωρακικής αορτής, επιβάλλεται ενδελεχής εξέταση, ακτινογραφία θώρακα και στην συνέχεια, εάν είναι δυνατόν, αξονική τομογραφία ή αορτογραφία. Η ρήξη του διαφράγματος και η διάτρηση του οισοφάγου μπορούν να επέλθουν μετά από αμβλύ ή διατιτραίνον τραύμα. Η ακτινογραφία θώρακα συνήθως αρκεί για να τεθεί η διάγνωση.

Δ. Κοιλία

Ο πρωταρχικός σκοπός κατά την εξέταση κοιλίας στον τραυματία είναι να διευκρινισθεί εάν απαιτείται επείγουσα λαπαροτομία. Εφ’ όσον ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός, η ακριβής διάγνωση που θα διευκρινίσει ποιο από τα ενδοκοιλιακά σπλάγχνα έχει υποστεί κάκωση, μπορεί να καθυστερήσει έως το τέλος της δευτερογενούς εκτίμησης. Μία φυσιολογική αρχική κλινική εξέταση δεν αποκλείει την ύπαρξη σοβαρής κάκωσης σπλάγχνων. Έτσι επιβάλλεται η συχνή επανεκτίμηση της κοιλίας και η παρακολούθηση από τον ίδιο χειρουργό του ασθενούς. Κατά την εξέταση η κοιλία ελέγχεται για εκχυμώσεις, ανώμαλη κινητικότητα και θλαστικά τραύματα. Επί εκσπλάγχνωσης το έντερο καλύπτεται με γάζες εμποτισμένες με ζεστό ορό. Τα τραύματα πρέπει να ελέγχονται, αλλά όχι τυφλά με μύλη ή λαβίδα, προς αποφυγή πρόκλησης ιατρογενούς κάκωσης. Εάν το τραύμα επεκτείνεται στους μυς του τοίχωματος, απαιτείται διερεύνηση από χειρουργό, αφού μπορεί να απαιτηθεί περαιτέρω έρευνα και λαπαροτομία. Η ψηλάφηση γίνεται σε όλο το κοιλιακό τοίχωμα για τυχόν ύπαρξη μάζας ή διόγκωσης. Η ανεύρεση επώδυνων σημείων είναι προτιμότερο να γίνεται με επίκρουση διότι είναι πιο καλά ανεκτή, από την εφαρμογή πίεσης με το χέρι. Σε κάκωση της κοιλίας θα πρέπει να τοποθετείται ουροκαθετήρας για τη μέτρηση της αποβολής και της εξέτασης των ούρων. Εάν υπάρχει υπόνοια κάκωσης της ουρήθρας η τοποθέτηση καθετήρα στην ουροδόχο κύστη θα πρέπει να γίνεται υπερηβικά. Σημεία ενδεικτικά κάκωσης του ουροποιητικού συστήματος, που θα πρέπει να αναζητούνται είναι: • Άλγος δεξιού ή αριστερού λαγονίου βόθρου. • Μάζα δεξιού ή αριστερού λαγονίου βόθρου. • Εκχυμώσεις δεξιού ή αριστερού λαγονίου βόθρου. • Αιματουρία. Εάν διαπιστωθεί αιματουρία σε ασθενείς που χρειάζονται άμεση χειρουργική επέμβαση, ο έλεγχος συνεχίζεται με άμεση εκτέλεση ενδοφλέβιας πυελογραφίας στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, με σκοπό τον αποκλεισμό ή όχι, μείζονος κάκωσης του ουροποιητικού.

379

Χειρουργική Εάν η κατάσταση δεν είναι επείγουσα, η ενδοφλέβιος πυελογραφία και κυστεογραφία γίνονται στο τέλος της δευτερογενούς εκτίμησης. Γαστρική διάταση παρατηρείται συχνά σε παιδιά που κλαίνε, σε ενήλικες με κάκωση κοιλίας ή κρανίου, και σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αερισμό με μάσκα, ασκός-βαλβίδα-πρόσωπο. Η αποσυμφόρηση του στομάχου γίνεται με την εισαγωγή ρινογαστρικού σωλήνα (Levin), που μειώνει τον κίνδυνο εισρόφησης, και διευκολύνει την κλινική εξέταση της κοιλίας. Η πιθανότητα ύπαρξης ενδοκοιλιακής αιμορραγίας είναι αυξημένη όταν υπάρχουν: • Κατάγματα πλευρών υπερκειμένων του ήπατος ή του σπληνός. • Αιμοδυναμικά ασταθής ασθενής. • Σημεία κάκωσης του κοιλιακού τοιχώματος από ζώνες ασφαλείας ή τροχούς. Οι παράγοντες κινδύνου ενδοκοιλιακής κάκωσης στον πολυτραυματία φαίνονται στον Πίνακα 4.10. Η ανεύρεση ευαισθησίας κατά την ψηλάφηση της κοιλίας δεν είναι πάντοτε αξιόπιστη, ειδικά σε τραυματίες με απώλεια των αισθήσεων, λόγω νευρολογικής βλάβης ή λήψης φαρμάκων, καθώς και σε τραυματίες με κατάγματα των κατωτέρων πλευρών ή της πυέλου. Η περαιτέρω διερεύνηση κάκωσης της κοιλίας γίνεται με το υπερηχογράφημα, την αξονική τομογραφία και τη διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση. Η κάθε μία

Πίνακας 4.10 Παράγοντες κινδύνου ενδοκοιλιακής κάκωσης Μηχανισμός κάκωσης Π.χ. Οδηγός σε τροχαίο ατύχημα (πρόσκρουση στο τιμόνι) Ευρήματα στη φυσική εξέταση Ευαισθησία στην κοιλία ή το κατώτερο θωρακικό τοίχωμα Εκδορές ή μώλωπες στην κοιλία (συμπεριλαμβανομένων και σημείων κάκωσης από τη ζώνη ασφαλείας), ιδιαίτερα εάν εντοπίζονται άνωθεν του ορίου της πυέλου Υπόταση κατά την εισαγωγή στο Νοσοκομείο ή στον τόπο του ατυχήματος ή κατά τη διακομιδή Εργαστηρικά ευρήματα Έλλειμμα βάσης κατά την εισαγωγή (διττανθρακικά ορού <21) Μεγάλη αιματουρία

380

Ακτινολογικά ευρήματα Κατάγματα των κατωτέρων πλευρών Αιμο- ή πνευμοθώρακας Θλάση πνευμονικού παρεγχύματος Κάταγμα πυέλου Κάταγμα της θωρακικής ή οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης

από αυτές έχει μειονεκτήματα και πλεονεκτήματα και η επιλογή θα βασισθεί στην κλινική εκτίμηση και την υπάρχουσα υποδομή. Ασθενείς που η κλινική εξέταση παρουσιάζει ευρήματα και έχουν ανεξήγητη υπόταση, ή νευρολογική κάκωση, ή επηρεασμένη ευαισθησία λόγω λήψεως αλκοόλ ή άλλων φαρμακευτικών ουσιών θεωρούνται υποψήφιοι για διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση. Αυτή θα πρέπει να εκτελείται από χειρουργό ή παρουσία χειρουργού. Σημεία ενδεικτικά θετικής διαγνωστικής περιτοναϊκής πλύσης είναι: • Αναρρόφηση ποσότητας ελευθέρου αίματος μεγαλύτερης των 5 ml από την περιτοναϊκή κοιλότητα. • Αναρρόφηση εντερικού περιεχομένου από την περιτοναϊκή κοιλότητα. • Έξοδος του υγρού των περιτοναϊκών πλύσεων από τον σωλήνα παροχέτευσης θώρακα ή τον ουροκαθετήρα. • Ύπαρξη ερυθρών αιμοσφαιρίων στο υγρό της πλύσης σε ποσότητα μεγαλύτερη των 100.000/mm3, ή ύπαρξη χολής ή εντερικού περιεχομένου, ή παρουσία βακτηρίων. Οι κακώσεις των ενδοκοιλιακών οργάνων θα αναφερθούν παρακάτω σε ξεχωριστό κεφάλαιο. Ε. Περίνεο - Ορθό - Κόλπος

H εξέταση του περινέου περιλαμβάνει τον έλεγχο για ύπαρξη αιματωμάτων, θλαστικών τραυμάτων, ή κάκωσης της ουρήθρας. Σημεία κάκωσης της ουρήθρας στον άρρενα που πρέπει να αναζητούνται είναι: • Παρουσία αίματος στο έξω στόμιο της ουρήθρας. • Εκχυμώσεις στο όσχεο ή το περίνεο. • Ανυψωμένος προστάτης. Η δακτυλική εξέταση κατά τη δευτερογενή εκτίμηση είναι βασική, και με αυτήν μπορούν να εκτιμηθούν τα ακόλουθα σημαντικά στοιχεία: • Ποιότητα του τόνου του σφιγκτήρα. • Παρουσία τραυματισμού του τοιχώματος του ορθού. • Παρουσία καταγμάτων της πυέλου. • Θέση του προστάτη. • Παρουσία αίματος στο ορθό. Η εφαρμογή πίεσης στην πύελο (ταυτόχρονα και στις δύο πρόσθιες άνω λαγόνιες άκανθες) θα εκτιμήσει μόνο την παρουσία αστάθειας στα οστά, ενδεικτική σοβαρής βλάβης. Αυτό απαιτεί την εκτέλεση ακτινολογικού ελέγχου της πυέλου για πιο λεπτομερή εξέταση. Στις γυναίκες θα πρέπει να εξετάζεται ο κόλπος για παρουσία αίματος ή τραυματισμό, και σε όσες ευρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία είναι απαραίτητο το test κυήσεως. ΣΤ. Άκρα

Η λεπτομερής εξέταση των άκρων περιλαμβάνει:

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία • • • •

Την επισκόπηση του άκρου. Την ψηλάφηση του άκρου. Το βαθμό της ενεργητικής κινητικότητας. Το βαθμό της παθητικής κινητικότητας. Η επισκόπηση περιλαμβάνει τον έλεγχο για εκχυμώσεις, θλαστικά τραύματα, και δυσμορφίες. Επί ύπαρξης εμφανών καταγμάτων ή εξάρθρωσης, θα πρέπει να ελέγχεται η βιωσιμότητα του υπερκείμενου δέρματος πριν και μετά από την προσπάθεια ανάταξης. Τέλος ελέγχεται ο βαθμός της ενεργητικής και παθητικής κινητικότητας του μέλους. Εάν η αιμάτωση του περιβάλλοντος την κάκωση δέρματος και των μαλακών μορίων είναι μειωμένη, η ανάταξη ενός κατάγματος ή εξάρθρωσης θα πρέπει να εκτελείται πριν από τον ακτινολογικό έλεγχο του άκρου. Η ψηλάφηση θα αποκαλύψει την ύπαρξη κριγμού, ευαισθησίας, αστάθειας ή ανωμάλων κινήσεων, καθώς και νευρολογικών ή αγγειακών διαταραχών. Η ψηλάφηση βοηθά στην ανίχνευση μη εμφανών καταγμάτων. Κατάγματα του μετακαρπίου, του μεταταρσίου, και της φάλαγγας μπορεί εύκολα να μη διαγνωσθούν, και η καθυστερημένη αντιμετώπισή τους να οδηγήσει σε σοβαρή αναπηρία. Κατάγματα της πυέλου μπορεί να αναγνωρισθούν με την άσκηση πίεσης, ταυτόχρονα στις δύο πρόσθιες λαγόνιες άκανθες, καθώς και στην ηβική σύμφυση. Σε κακώσεις των άκρων η εξέταση των περιφερικών αγγείων είναι απαραίτητη, για να εξακριβωθεί εάν συνυπάρχει τραυματισμός τους. Εάν η εξέταση της αισθητικότητας αποκαλύψει διαταραχές, ανεξάρτητα από την παρουσία μυϊκής σύσπασης, αυτές μπορεί να οφείλονται σε κάκωση νεύρου, ή σε ισχαιμία που μπορεί να οφείλεται μεταξύ των άλλων και σε σύνδρομο διαμερίσματος. Τα κατάγματα της θωρακικής και της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης καθώς και νευρολογικές κακώσεις μπορεί να μη διαγνωσθούν, όταν συνυπάρχουν και άλλες κακώσεις. Γι’ αυτό εκτός από τη γνώση του μηχανισμού της κάκωσης και την κλινική εξέταση, απαραίτητος είναι και ο ακτινολογικός έλεγχος. Η απουσία καταγμάτων δεν σημαίνει και την απου σία άλλων σοβαρών κακώσεων. Η εύρεση κατά την κλινική εξέταση αστάθειας στις αρθρώσεις, υποδηλώνει ρήξη των συνδέσμων. Η κινητικότητα του άκρου επηρεάζεται από τραυματισμό στο μυοτενοντώδες όριο. Σε επιπλεγμένα κατάγματα καλό είναι να λαμβάνονται καλλιέργειες από το τραύμα. Αυτό είναι χρήσιμο για τον καθορισμό της αντιβιοτικής αγωγής που θα χορηγηθεί. Η τοποθέτηση νάρθηκα στο άκρο με κάτα γμα είναι σημαντική, διότι μειώνει την περαιτέρω βλάβη των μαλακών μορίων, το άλγος, και πιθανόν τον κίνδυνο λιπώδους εμβολής. Ζ. Νευρικό σύστημα

Στο στάδιο της δευτερογενούς εκτίμησης γίνεται

λεπτομερής νευρολογική εκτίμηση με σκοπό την ανεύρεση βλάβης στο περιφερικό νευρικό σύστημα. Η παρουσία των κατωτέρω σημείων υποδηλώνει την ύπαρξη βλάβης του νωτιαίου μυελού. • Υπόταση με σχετική βραδυκαρδία. • Μειωμένη κινητικότητα και αισθητικότητα κάτω από το επίπεδο της βλάβης. • Ανεύρεση κατά την δακτυλική εξέταση μειωμένου τόνου του σφιγκτήρα του πρωκτού. • Πριαπισμός. Το επίπεδο και η έκταση της βλάβης του νωτιαίου μυελού, μπορεί να καθορισθεί από τις διαταραχές της κινητικότητας και της αισθητικότητας, και από την ύπαρξη ή όχι πριαπισμού. Η παρουσία πάρεσης ή παράλυσης αποτελεί σημείο σοβαρού τραυματισμού του νωτιαίου μυελού ή του περιφερικού νευρικού συστήματος. Γι’ αυτό και επιβάλλεται η ακινητοποίηση όλου του σώματος στο ειδικό φορείο μαζί με τη χρήση του κολλάρου αυχένος μέχρι τον πλήρη έλεγχο της σπονδυλικής στήλης. Η ακινητοποίηση μόνο της κεφαλής μπορεί να αποβεί καταστρεπτική καθώς ο ελεύθερος κορμός του ασθενούς επιτρέπει την κάμψη της αυχενικής μοίρας. Νευρογενές shock με υπόταση χωρίς ταχυκαρδία επέρχεται επί διατομής του νωτιαίου μυελού άνωθεν του επιπέδου του συμπαθητικού πλέγματος. Ο βαθμός της υπότασης εξαρτάται από τον τόνο του συμπαθητικού που παραμένει. Η νευρολογική εξέταση κατά τη δευτερογενή εκτίμηση πρέπει να περιλαμβάνει και την επανεκτίμηση του ασθενούς, βάσει της Κλίμακας της Γλασκώβης. Σε τραυματίες με κρανιοεγκεφαλική κάκωση οι μεταβολές του επιπέδου συνείδησης πρέπει να εκτιμώνται συνεχώς, διότι αυτές μπορεί να υποδηλώνουν μία επιδείνωση της κατάστασης τους. Η εξέταση από νευροχειρουργό είναι απαραίτητη σε αυτήν την κατηγορία ασθενών, για να αποφασισθεί η χειρουργική επέμβαση σε επισκληρίδια ή υποσκληρίδια αιματώματα, καθώς και σε εμπιεσματικά κατάγματα.

Η. Μαλακά μόρια

Η έκταση και ο αριθμός των κακώσεων των μαλακών μορίων καθορίζεται μετά από λεπτομερή εξέταση όλης της επιφάνειας του δέρματος. Κάθε λύση της συνεχείας του δέρματος θα πρέπει να διερευνάται για να καθορισθεί η θέση, το βάθος, και η παρουσία κακώσεων στους υποκείμενους ιστούς που θα χρειασθούν χειρουργική διερεύνηση και διόρθωση. Ο καθαρισμός, η αντισηψία και η επίδεση των τραυμάτων του δέρματος γίνεται αφού σταθεροποιηθεί η κλινική κατάσταση του τραυματία. Θ. Ραχιαία επιφάνεια

Η ακινητοποίηση ολοκλήρου του πολυτραυματία πρέπει να εφαρμόζεται μέχρις ότου επιβεβαιωθεί η απουσία κάκωσης της σπονδυλικής στήλης. Εάν

381

Χειρουργική υπάρχει υποψία τραυματισμού του νωτιαίου μυελού, η μετακίνηση του ασθενούς ώστε να εξετασθεί η ραχιαία επιφάνεια του σώματος, θα πρέπει να γίνεται και να ελέγχεται από την ομάδα των εξωτερικών ιατρείων, με στροφή ολόκλήρου του ασθενούς προς τα πλάγια, με τον τρόπο δηλαδή που θα μετακινούσε ένα κορμό δένδρου. Μετά την αφαίρεση των ξένων σωμάτων, εκτιμάται η ραχιαία επιφάνεια από την ινιακή χώρα μέχρι τις πτέρνες, και γίνεται επισκόπηση για μώλωπες και ανοι κτά τραύματα. Πρέπει να γίνεται ακρόαση της οπίσθιας επιφάνειας του θώρακος, έλεγχος της περιοχής μεταξύ των γλουτών, και ψηλάφηση της σπονδυλικής στήλης για ανεύρεση επώδυνων σημείων και δυσμορφιών. Η εξέταση τελειώνει με την ψηλάφηση των ιερονωτιαίων μυών για ύπαρξη σπασμού ή ευαισθησίας. Ο ασθενής κατόπιν επανατοποθετείται στην ύπτια θέση. Είναι πολύ σημαντικό να τονισθεί ότι ο πολυτραυματίας μπορεί να έχει κάκωση της σπονδυλικής στήλης χωρίς την παρουσία κλινικών σημείων. Σε υπερήλικες και άλλα άτομα υψηλού κινδύνου, που προβλέπεται να παραμείνουν για μεγάλο χρονικό διάστημα σε ύπτια θέση, θα πρέπει να δίδεται προσοχή στην αποφυγή εμφάνισης κατακλίσεων λόγω της συνεχούς πίεσης του δέρματος. Γι’ αυτό και επιβάλλεται η αλλαγή θέσης διαφόρων μερών του σώματος, εάν και όπου είναι δυνατό, κάθε 30 λεπτά. Ορισμένα κλινικά ευρήματα είναι «διαγνωστικά» συγκεκριμένων βλαβών (Πίνακας 4.11). 4.1.1.6.2. Ιστορικό

Στο τέλος της δευτερογενούς εκτίμησης, η ομάδα τραύματος πρέπει να λαμβάνει ένα καλό ιστορικό του ασθενούς στο οποίο να συμπεριλαμβάνονται οι συνθήκες και ο μηχανισμός τραυματισμού. Η γνώση του ιστορικού επιδρά σημαντικά στο είδος της οριστικής θεραπείας που θα εφαρμοσθεί. Ένας χρήσιμος τρόπος να ενθυμούμαστε τα βασικά στοιχεία του ιστορικού είναι ο μνημοτεχνικός κανόνας ΠΑΦΑΓ (AMPLE) όπως έχει καθορισθεί από το ATLS. Π Περιβάλλον - συνθήκες - γεγονότα που οδήγησαν στον τραυματισμό. Α Αλλεργίες. Φ Φάρμακα που χορηγήθηκαν πρόσφατα. Α Ασθένειες που έχει περάσει ο ασθενής. Γ Γεύμα που ελήφθη τελευταία.

382

Το ιστορικό λαμβάνεται άμεσα από τον ασθενή, αλλά εάν είναι αδύνατη η επικοινωνία, πολύτιμες πληροφορίες θα δοθούν από το ιατρικό και παραϊατρικό προσωπικό που παρέσχε τις πρώτες βοήθειες στον τόπο του ατυχήματος και μετέφεραν τον τραυματία, καθώς και από τα συγγενικά του πρόσωπα. Η εκτίμηση του πολυτραυματία βασίζεται σε μεγάλο ποσοστό στις πληροφορίες που αφορούν στο χρόνο και στο μηχανισμό της κάκωσης. Αμβλείες κακώσεις οφείλονται σε τροχαία ατυχήμα-

Πίνακας 4.11 Κλινικά «διαγνωστικά» ευρήματα συγκεκριμένων βλαβών Α. Κεφαλή - Τράχηλος · αιμοτύμπανο - ωτόρροια - ρινόρροια - υπόσφαγμα «raccoon eyes» - κάταγμα βάσεως κρανίου · απουσία σφυγμού ή διογκωμένο αιμάτωμα στον τρά- χηλο - τραύμα μεγάλου τραχηλικού αγγείου · κριγμός (υποδόριο εμφύσημα) - οισοφαγική ή λαρυγγική ρήξη, σπάνια πνευμοθώ ρακας · βράγχος φωνής, μονόπλευρος υποαερισμός, νευρο- λογικό έλλειμμα άνω άκρου - σημαντικό σκελετικό ή νευρολογικό έλλειμμα Β. Θώρακας · φύσημα ή διαταραχή σφυγμού στο άνω άκρο - κάκωση μεγάλου αγγείου στο θώρακα · κριγμός (υποδόριο εμφύσημα) - πνευμοθώρακας με κατάγματα πλευρών Γ. Κοιλία · έλλειψη σταθερότητας, ευαισθησία κατά την προ- σθιοπίσθια και πλάγια πίεση της πυέλου - κατάγματα πυέλου · κολπικές και ορθικές ρήξεις - κατάγματα πυέλου · υψηλά ευρισκόμενος προστάτης - κάκωση ουρήθρας · αιμορραγία από το ορθό - τραυματισμός κοίλου σπλάγχνου Δ. Άκρα · διαταραχές του χρώματος των αρθρώσεων με έλλει- ψη αρτηριακών σφυγμών περιφερικά - κάκωση αγγείων του άκρου

τα, σε πτώσεις και σε εργατικά ατυχήματα. Ο βαθμός της βλάβης του πολυτραυματία εξαρτάται από την ενέργεια που έχει δεχθεί. Γι’ αυτό και θα πρέπει, εάν είναι δυνατόν, να γίνουν γνωστές οι συνθήκες του ατυχήματος, ο μηχανισμός της βλάβης, το είδος της ενέργειας και να απαντηθούν ορισμένα ερωτήματα όπως: Ποια ήταν η κατεύθυνση της δύναμης, ο βαθμός πρόσκρουσης και το σημείο επαφής και ποια όργανα θα έχουν υποστεί βλάβη; Ποιο ήταν το ύψος της πτώσης και η επιφάνεια πρόσκρουσης; Τι ταχύτητα είχε το όχημα, που προσέκρουσε και πόσο γρήγορα ακινητοποιήθηκε; To σημείο πρόσκρουσης ήταν στο εμπρόσθιο ή το πλάγιο τμήμα του αυτοκινήτου; Η λήψη του ιστορικού του τραυματισμού είναι πολύ σημαντική διότι μπορεί να προβλεφθούν τα πρότυπα κακώσεων βάσει του μηχανισμού της κάκωσης (Πίνακας 4.12). Άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν τα πρότυπα κακώσεων είναι η ηλικία και η δραστηριότητα του τραυματία.

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία

Πίνακας 4.12 Μηχανισμός τραυματισμού και προβλεπόμενο πρότυπο κάκωσης Μηχανισμός

Προβλεπόμενο πρότυπο κάκωσης

Πρόσθια σύγκρουση - ο επιβάτης φοράει ζώνη ασφαλείας

Μώλωπες κοιλιακού τοιχώματος Διάτρηση γαστρεντερικού Κάταγμα της οσφυϊκής μοίρας της ΣΣ

Πρόσθια σύγκρουση - ο επιβάτης δεν φοράει ζώνη ασφαλείας

Κρανιοεγκεφαλική κάκωση από πρόσκρουση στο παρμπρίζ Κάταγμα της αυχενικής μοίρας της ΣΣ από πρόσκρουση στο παρμπρίζ Κάταγμα στέρνου από πρόσκρουση στο τιμόνι Θλάση καρδίας από πρόσκρουση στο τιμόνι Αιωρούμενος θώρακας Πνευμοθώρακας Σχίσιμο αορτής Ρήξη ήπατος ή σπληνός

Πρόσθια σύγκρουση - ο επιβάτης φοράει ζώνη ασφαλείας αλλά κατά την πρόσκρουση γλιστράει κάτω από αυτήν

Κάταγμα/κάκωση συνδέσμων του γόνατος από πρόσκρουση στο ταμπλώ Κάταγμα/εξάρθρημα ισχίου

Πλάγια σύγκρουση

Διάστρεμμα αυχένα Κάταγμα αυχενικής μοίρας ΣΣ Κατάγματα πλευρών Πλάγιος χαλαρός θώρακας Πνευμοθώρακας Ρήξη αορτής Ρήξη διαφράγματος Ρήξη σπληνός ή ήπατος Κάταγμα πυέλου ή κοτύλης

Οπίσθια σύγκρουση

Κάκωση της αυχενικής μοίρας της ΣΣ

Εκτίναξη του οδηγού δικύκλου επάνω από το τιμόνι

Κάκωση βραχιονίου πλέγματος Κάταγμα ωμοπλάτης Κάταγμα της θωρακικής μοίρας της ΣΣ Κάταγμα ανωτέρων πλευρών Σχίσιμο αορτής

Εκστροφή ποδοκνημικής άρθρωσης

Διάστρεμμα ή κάταγμα ποδοκνημικής Κάταγμα της κεφαλής της περόνης

Ενεργοποίηση αερόσακου

Κάταγμα του αντιβραχίου

Πτώση επί τεταμένου άνω άκρου

Κάταγμα σκαφοειδούς Κάταγμα Colles Κάταγμα της κεφαλής της κερκίδος Υπερκονδύλιο κάταγμα Κάταγμα κλείδας

Εκτίναξη του επιβάτη από το όχημα Δεν μπορεί να προβλεφθεί συγκεκριμένο πρότυπο κάκωσης. Ο τραυματίας μπορεί να υποστεί οποιαδήποτε κάκωση και η θνησιμότητα είναι αυξημένη Πεζός χτυπημένος από το πρόσθιο τμήμα αυτοκινήτου

Κάκωση της κνήμης από τον προφυλακτήρα Κάκωση της πυέλου από το άκρο του καπώ Κάκωση θώρακα/κεφαλής από το παρμπρίζ Κάκωση κοιλίας

Διατιτραίνουσες κακώσεις οφείλονται σε τραύματα προκληθέντα από πυροβόλα όπλα καθώς και τέμνοντα και νύσσοντα όργανα. Η θεραπεία και έκβαση του

τραυματία εξαρτώνται από τους παράγοντες που σχετίζονται με τον τύπο και την έκταση του τραύματος. Στα τραύματα από νύσσοντα και τέμνοντα όργανα σημασία

383

Χειρουργική έχει η ανατομική περιοχή που υπέστη τον τραυματισμό, ο τύπος του οργάνου, η δύναμη που ασκήθηκε κατά την πλήξη καθώς και η ταχύτητα και η κατεύθυνση της πλήξης. Στα τραύματα από πυροβόλο όπλο οι παράγοντες για την σοβαρότητα του τραύματος περιλαμβάνουν το σημείο του σώματος που επλήγη, τα όργανα που βρίσκονται κοντά στη διαδρομή του, το συμπαγές ή όχι των οργάνων που επλήγησαν, την απόσταση και την κατεύθυνση του πυροβολισμού, την ταχύτητα, το σχήμα, τη διάμετρο και τη μάζα του βλήματος. Η κινητική ενέργεια του βλήματος εξαρτάται από την μάζα του και την ταχύτητα του σύμφωνα με τον τύπο: Κινητική ενέργεια = Μάζα/2 x Ταχύτητα2. Άλλος τύπος κακώσεων είναι οι βλάβες που οφείλονται σε εκρήξεις, εγκαύματα (θερμικά, χημικά, ηλεκτρικά) και ψύχος που μπορεί, πολλές φορές να συνδυάζονται με αμβλείες ή διατιτραίνουσες κακώσεις. Ιδιαίτερη σημασία έχει η γνώση έκθεσης του πάσχοντος σε επικίνδυνο περιβάλλον χημικών ουσιών, ή τοξικών ουσιών, ή ακτινοβολίας διότι μπορεί να προκληθούν βλάβες στην καρδιά, τους πνεύμονες και τα εσωτερικά όργανα όχι μόνο του ασθενούς αλλά και του ιατρικού και παραϊατρικού προσωπικού. Τέλος οι πληροφορίες που αφορούν την κατάσταση της υγείας του ασθενούς πριν από τον τραυματισμό διαδραματίζουν ένα σημαντικό ρόλο στην τελική έκβαση. 4.1.1.7. Αναλγησία

384

Η χορήγηση αναλγησίας στον πολυτραυματία είναι πολύ σημαντική, διότι πέρα από την ανακούφιση του ασθενούς, το άλγος μειώνει την ανθεκτικότητα στην υπογκαιμία. Χρειάζεται όμως προσοχή και συνεχής παρακολούθηση, καθώς η χορήγηση αναλγησίας μπορεί να επηρεάσει ή και να επικαλύψει σημαντικά κλινικά σημεία. Έτσι η χορήγηση συστηματικώς αναλγησίας μπορεί να κρύψει μία πτώση στο επίπεδο συνείδησης που να οφείλεται σε αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, ενώ σε κακώσεις των άκρων ο συνδυασμός συστηματικής και περιοχικής αναλγησίας μπορεί να γίνει αιτία να διαλάθει της προσοχής ένα αρχόμενο σύνδρομο διαμερίσματος. Οι αρχικοί χειρισμοί από την ομάδα τραύματος, για την ανακούφιση από τον πόνο, είναι η καλή επικοινωνία με τον τραυματία, οι ήπιοι χειρισμοί, και η σωστή ακινητοποίηση των άκρων που έχουν υποστεί κακώσεις. Οι πιο κοινοί τύποι αναλγησίας που χορηγούνται είναι το entonox, η μορφίνη και η περιοχική αναλγησία. Το entonox είναι ένα αέριο μείγμα που περιέχει 50% οξυγόνο και 50% νιτρώδες οξύ. Είναι αποτελεσματικό σαν βραχείας δράσης αναλγητικός παράγοντας κατά την διάρκεια των αρχικών χειρισμών, ανατάξεων και τοποθέτησης ναρθήκων. Η χορήγησή του αντενδείκνυται επί ύπαρξης πνευμοθώρακα ή κατάγματος της βάσης του κρανίου. Η μορφίνη είναι ισχυρό αναλγητικό. Χορηγείται ενδοφλεβίως σε αραίωση με φυσιολογικό ορό (1 mg/

ml). H αρχική δόση εφόδου είναι συνήθως 5 mg για ασθενή βάρους 70 kg. Στη συνέχεια χορηγείται ανά λεπτό 1 mg ενδοφλεβίως μέχρις ότου ανακουφισθεί ο ασθενής από τον πόνο. Πριν από την δόση εφόδου θα πρέπει να χορηγείται ενδοφλεβίως ένα αντιεμετικό φάρμακο όπως η μετακλοπραμίδη, καθώς η μορφίνη μπορεί να προκαλέσει ναυτία και έμετο. Επιβάλλεται προσοχή στην χορήγηση, ιδιαίτερα όταν έχει προηγηθεί λήψη άλλων φαρμακευτικών ουσιών ή αλκοόλ, καθώς η μορφίνη δρα κατασταλτικά στο αναπνευστικό σύστημα και καλύπτει νευρολογικά σημεία. Έτσι πολλές φορές η χορήγηση θα πρέπει να αναβάλλεται έως ότου ολοκληρωθεί η δευτερογενής εκτίμηση. Η per os ή ενδομυϊκή αναλγησία, δεν ενδείκνυται στον πολυτραυματία καθώς η απορρόφηση του φαρμάκου είναι περιορισμένη. Η περιοχική αναλγησία είναι πολύ χρήσιμη σε κακώσεις των άκρων και των μαλακών μορίων. Απαραίτητη είναι η παρακολούθηση της κυκλοφορίας του μέλους και η γνώση ότι μπορεί να καλυφθεί η κλινική εικόνα της ανάπτυξης συνδρόμου διαμερίσματος. 4.1.1.8. Ακτινολογικός έλεγχος δευτερογενή εκτίμηση

κατά τη

Όλοι οι ασθενείς με αμβλείες κακώσεις υποβάλλονται στην αίθουσα ανάνηψης, σε πλάγια ακτινογραφία της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, και σε ακτινογραφία του θώρακα, και της πυέλου. Στους πολυτραυματίες η ακτινογραφία του αυχένα θα πρέπει να περιλαμβάνει τους επτά αυχενικούς σπονδύλους και τον πρώτο θωρακικό. Η διαγνωστική ακρίβεια της πλαγίας ακτινογραφίας αυχένα είναι 85%. Ο περαιτέρω ακτινολογικός έλεγχος του αυχένα με προσθοπίσθια ακτινογραφία μπορεί να γίνει στο τέλος της δευτερογενούς εκτίμησης, με την προϋπόθεση της πλήρους ακινητοποίησης της αυχενικής μοίρας. Πρέπει να τονισθεί ότι είναι δυνατόν να υπάρχει κάκωση του αυχένα παρά την απουσία ευρημάτων στον ακτινολογικό έλεγχο. Αυτό είναι συχνό στα παιδιά. Γι’ αυτό και όταν υπάρχει υποψία κάκωσης η ακινητοποίηση θα πρέπει να συνεχίζεται μέχρι να εξετασθεί από ειδικό, και να γίνει αξονική τομογραφία. Στο τέλος της δευτερογενούς εκτίμησης, ακολουθεί περαιτέρω ακτινολογικός έλεγχος για εντόπιση βλάβης στα σπλάγχνα, στον σκελετό και στον αυχένα. Εφ’ όσον ο ασθενής είναι σταθεροποιημένος μπορεί να ακολουθήσουν πιο ειδικές εξετάσεις, όπως αξονική και μαγνητική τομογραφία και αγγειογραφία. Τα φάρμακα και ο εξοπλισμός ανάνηψης και το μηχάνημα καταγραφής των ζωτικών ζημείων (monitor), θα πρέπει να είναι πάντα διαθέσιμα στα ακτινολογικά εργαστήρια. 4.1.1.9. Εργαστηριακές εξετάσεις Τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία

Πίνακας 4.13 Κριτήρια διανοσοκομειακής διακομιδής πολυτραυματία Κεντρικό νευρικό σύστημα Κρανιοεγκεφαλική κάκωση · Διατιτραίνον τραύμα ή εμπιεσματικό κάταγμα κρανίου · Ανοικτά τραύματα με ή χωρίς εκροή ΕΝΥ · Βαθμολογία Κλίμακας Κώματος Γλασκώβης <14 ή επιδείνωση της βαθμολογίας · Μονόπλευρα νευρολογικά σημεία Κάκωση του νωτιαίου μυελού ή μεγάλη κάκωση της σπονδυλικής στήλης Θώρακας Διεύρυνση του μεσοθωρακίου ή σημεία ενδεικτικά τραυματισμού μεγάλου αγγείου Μεγάλη κάκωση του θωρακικού τοιχώματος ή θλάση του πνευμονικού παρεγχύματος Τραύμα καρδίας Τραυματίες που θα χρειασθούν παρατεταμένη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής Πύελος και κοιλία Ασταθής διάσπαση του πυελικού δακτυλίου Διάσπαση του πυελικού δακτυλίου με καταπληξία και σημεία συνεχιζόμενης αιμορραγίας Ανοικτό τραύμα πυέλου Άκρα Σοβαρό ανοικτό κάταγμα Τραυματικός ακρωτηριασμός του άκρου με δυνατότητα ανασυγκόλλησης Επιπλεγμένα κατάγματα αρθρώσεων Μεγάλου βαθμού συντριπτική κάκωση Ισχαιμία Κάκωση πολλαπλών οργάνων Κρανιοεγκεφαλική κάκωση μαζί με κάκωση προσώπου, θώρακα, κοιλίας ή πυέλου Κάκωση σε περισσότερες από δύο περιοχές του σώματος Εκτεταμένα και μεγάλου βαθμού εγκαύματα ή εγκαύματα σε συνδυασμό με άλλες κακώσεις Πολλαπλά κατάγματα των εγγύς μακρών οστών Ενδείξεις έμπαρσης υψηλής ενέργειας Σύγκρουση αυτοκινήτου ή τραυματισμός πεζού (ταχύτητα >25 mph) Έμπαρση του προσθίου μέρους του αυτοκινήτου (50 cm) Εκτίναξη των πασχόντων ή τούμπες Θάνατος επιβαίνοντος στο ίδιο αυτοκίνητο Επιβαρυντικοί παράγοντες νοσηρότητας Ηλικία >55 ετών Παιδιά <15 ετών Καρδιακή ή αναπνευστική νόσος Ινσουλινοεξαρτώμενος διαβήτης, κακοήθης παχυσαρκία Εγκυμοσύνη Ανοσοκαταστολή Νεφρική ανεπάρκεια/κίρρωση Δευτερογενής επιδείνωση (καθυστερημένη) ή επιπλοκές Ανάγκη μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής Σήψη Έκπτωση της λειτουργίας πολλαπλών οργάνων ή ενός οργάνου (επιδείνωση της λειτουργίας του κεντρικού νευρικού συστήματος, της καρδιάς, των πνευμόνων, του ήπατος, των νεφρών ή των συστημάτων πήξης) Μεγάλου βαθμού νέκρωση των ιστών

ρουτίνας είναι διαθέσιμα στο τέλος της δευτερογενούς εκτίμησης. Αυτές περιλαμβάνουν: • Γενική αίματος. • Ουρία και ηλεκτρολύτες. • Σάκχαρο αίματος.

• Αέρια αίματος. • Γενική ούρων. Ανάλογα με την κλινική κατάσταση του ασθενούς μπορεί να ζητηθούν και πιο ειδικές εξετάσεις όπως:

385

Χειρουργική Πίνακας 4.14 Αναθεωρημένη κλίμακα τραύματος Αρτηριακή Κλίμακα συστολική Κώματος πίεση Βαθμοί Γλασκώβης (mmHg) 4 3 2 1 0

13-15 9-12 6-8 4-5 3

>89 76-89 50-75 1-49 0

Αναπνευστική συχνότητα (αναπνοές/min) 10-29 >29 6-9 1-5 0

• Τοξικολογικές (αίματος, ούρων, γαστρικού περιεχομένου). • Μυοσφαιρινουρία. • Μονοξείδιο του άνθρακα. 4.1.1.10. Επανεκτίμηση Βασικής σημασίας είναι η ανά τακτά χρονικά διαστήματα επανεκτίμηση του πολυτραυματία καθώς η γενική κατάσταση και τα κλινικά ευρήματα μπορούν να αλλάξουν πολύ γρήγορα. Η επανεκτίμηση περιλαμβάνει την καταγραφή των ακόλουθων ζωτικών παραμέτρων: • Ζωτικά σημεία Συχνότητα αναπνοών. Κορεσμός οξυγόνου. Τελο-εκπνευστικό διοξείδιο του άνθρακα (σε δια- σωληνωμένο ασθενή). Αρτηριακή πίεση. Καρδιακή συχνότητα. Κλίμακα Κώματος της Γλασκώβης. Κεντρική και περιφερική θερμοκρασία. • Μέτρηση αποβαλλόμενων ούρων • Ηλεκτροκαρδιογράφημα Στο τέλος της δευτερογενούς εκτίμησης του πολυτραυματία τα ακόλουθα ερωτήματα πρέπει να έχουν απαντηθεί: • Είναι η αναπνευστική λειτουργία του ασθενούς ικανοποιητική; • Είναι η κατάσταση της κυκλοφορίας ικανοποιητική; • Ποια είναι έκταση και η προτεραιότητα στην αντιμετώπιση των κακώσεων; • Υπάρχουν κακώσεις που έχουν διαφύγει της προσοχής; • Απαιτείται η χορήγηση αντιτετανικού εμβολίου, ανθρώπειου αντιτετανικού ορού, ή αντιβιοτικών; 4.1.1.11. Οριστική θεραπεία

386

Στο τέλος της δευτερογενούς εκτίμησης και αφού ο ασθενής έχει εκτιμηθεί και επαρκώς ανανήψει, λαμβά νεται απόφαση για την οριστική θεραπεία. Τότε ο ασθε-

νής μπορεί να χρειασθεί να υποβληθεί σε περαιτέρω έλεγχο, και/ή σε χειρουργική επέμβαση, ή σε νοσηλεία σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Στη λήψη της απόφασης για το είδος της οριστικής θεραπείας οι κάτωθι παράγοντες πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν: • Η παρουσία καταστάσεων απειλητικών για τη ζωή. • Η παρουσία καταστάσεων απειλητικών για ένα ή περισσότερα άκρα του πολυτραυματία. • Η φυσική κατάσταση του πολυτραυματία. • Ο εξοπλισμός του νοσοκομείου. • Η πιθανότητα μεταφοράς του πολυτραυματία σε άλλο νοσοκομείο για πιο εξειδικευμένη αντιμετώπιση. Στον Πίνακα 4.13 φαίνονται τα κριτήρια του Αμερικανικού Κολεγίου Χειρουργών που καθιστούν πιθανή τη μεταφορά του πολυτραυματία σε άλλο πιο εξειδικευ μένο νοσοκομείο. Όλες οι πληροφορίες για τον πολυτραυματία θα πρέπει να καταγράφονται σε ειδική Φόρμα Διακομιδής. Επίσης τον πάσχοντα θα πρέπει να συνοδεύει και η Αναθεωρημένη Βαθμολογία Τραύματος (Πίνακας 4.14). Η βαθμολογία αυτή βασίζεται σε 3 παραμέτρους που περιλαμβάνουν την Κλίμακα Κώματος Γλασκώβης, την συστολική αρτηριακή πίεση και τον αριθμό των αναπνοών ανά λεπτό. Η βαθμολογία για κάθε μια από αυτές κυμαίνεται από 4-0. Το σύνολο για την ενδονοσοκομειακή εκτίμηση του πάσχοντος προκύπτει από το άθροισμα της βαθμολογίας κάθε μίας των παραμέτρων, αφού προηγουμένως πολλαπλασιασθούν επί ένα συντελεστή (0,9368 για την Κλίμακα Γλασκώβης, 0,7326 για την αρτηριακή πίεση και 0,2908 για την αναπνευστική συχνότητα) και κυμαίνεται από 7,84-1. Βάσει της βαθμολογίας αυτής μπορεί να γίνει πρόγνωση για την έκβαση του ασθενούς, η οποία είναι καλύτερη όταν η βαθμολογία είναι υψηλή. Η βαθμολογία αυτή χρησιμοποιείται και κατά την προνοσοκομειακή φάση και διαλογή των πολυτραυματιών, για την εκτίμηση ποιοι εξ αυτών θα μεταφερθούν σε Κέντρο Τραύματος. Βιβλιογραφία 1. National Center for Health Statistics 1998, Health United States 1998 with socio-economic status and health chartbook. Hyattsville: NCHS, DHSS Publication No (PHS) 98; 1252. 2. Saula A, Moore FA, Moore EE, et al. Epidemiology of Trauma Patients. A reassessment. J Trauma 1995; 38: 185-93. 3. Fingerhut LA, Warner M. Injury Chartbook. Health United States 1996-97. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics, 1997. 4. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS. Improvement of outcome from trauma centre care. Arch Surg 1992; 127:333-8. 5. Steedman DJ. Medical teams for accidents and major diasasters. Injury 1990; 21:206-8. 6. Smith JS, Martin LF, Young WW, et al. Do trauma centers improve outcome over non-trauma centers? J Trauma

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία 1990; 30:1533-8. 7. Smith RF, Frateschi L, Sloan EP, et al. The impact of volume on outcome in seriously injured trauma patients. J Trauma 1990; 30:1066-75. 8. Committee on Trauma American College of Surgeons. Resources for optimal care of the injured patient. 1999. 9. Πρωτογενής εκτίμηση και αντιμετώπιση. Στο Advanced Trauma Life Support Course for Physicians, Ελληνική Έκδοση. Μετάφραση και Επιμέλεια Έκδοσης ΑΣ Τουλιάτος; 19-43. 10. Skinner DV, Driscoll P. Initial urgent assessment and synchronous resuscitation. In: Skinner DV, Whimster F eds. Trauma. Arnold 1999; 11-22. 11. Guildner CW. Resuscitation - opening the airway: a comperative study of techniques, for opening an airway obstructed by the tongue. J Am Coll Emerg Phys 1976; 5:588. 12. Wray GM, Watson D. Airway management. In: Skinner DV, Whimster F eds. Trauma. Arnold 1999; 35-44. 13. Αεραγωγός κα αερισμός. Στο Advanced Trauma Life Support Course for Physicians, Ελληνική Έκδοση. Μετάφραση και Επιμέλεια Έκδοσης ΑΣ Τουλιάτος; 5569. 14. Ανδρουλάκης Γ, Δημητριάδης Δ. Σύγχρονος οδηγός αντιμετώπισης τραύματος. Εκδόσεις Ζήτα 1996. 15. Criswell JC, Parr MJA, Nolan JP. Emergency airway management in patients with cervical spine injury. Anaesthesia 1994; 49:900-3. 16. Salvino CK, Dries D, Gamelli R, et al. Emergency cricothyroidotomy in trauma victims. J Trauma 1993; 34: 503-5. 17. Pullinger R. Intravenous fluid resuscitation. In: Skinner DV, Whimster F eds. Trauma. Arnold 1999; 73-84. 18. Shock. Στο Advanced Trauma Life Support Course for Physicians, Ελληνική Έκδοση. Μετάφραση και Επιμέλεια

Έκδοσης ΑΣ Τουλιάτος; 85-109. 19. Baskett PJF. Management of hypovolaemic shock. Br Med J 1990; 300:1453. 20. Wade CE, Krammer GC, Grady JJ, et al. Efficacy of hypertonic 7.5% saline and 6% dextran-70 in treating trauma: a meta-analysis of controlled clinical studies. Surgery 1997; 122:609. 21. Sawyer RW, Bodai BI, Blaisdell FW, et al. The current status of intraosseous infusion. J Am Coll Surg 1994; 179:353. 22. Poole GV, Meredith JW, Pennell T, et al. Comparison of colloids and crystalloids, in resuscitation from hemorrhagic shock. Surg Gynecol Obstet 1982; 154:577. 23. Driscoll P, Skinner DV. Secondary assessment. In: Skinner DV, Whimster F eds. Trauma. Arnold 1999; 23-33. 24. Cushing BM, Schenarts PJ, Rutstein LA. Initial trauma evaluation and resuscitation. In: Corson JD, Williamson RCN eds. Surgery. Mosby 2001; 2, 3.1-3.13. 25. Practice management guidelines for cervical spine injury in trauma patients. Eastern Association for the surgery of trauma. Ad Hoc Committee On Guideline Development. J Trauma 1998; 44(6):941. 26. Cugnoni H, DavieS G. Injury prediction. In: Skinner DV, Whimster F eds. Trauma. Arnold 1999; 307-314. 27. Resources for optimal care of the injured patient. Chicago: Committee on Trauma, American College of Surgeons; 1993. 28. Σταθεροποίηση και διακομιδή. Στο Advanced Trauma Life Support Course for Physicians, Ελληνική Έκδοση. Μετάφραση και Επιμέλεια Έκδοσης ΑΣ Τουλιάτος; 337348. 29. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, et al. A revision of the trauma score. J Trauma 1989; 29:623-9.

387

Χειρουργική

4.1.2. ΤΡΑΥΜΑ ΚΟΙΛΙΑΣ Γ. Αντσακλής, Ι. Καρανίκας, Μ. Κοντός 4.1.2.1. Εισαγωγή Στις ανεπτυγμένες χώρες η σοβαρού βαθμού κάκωση της κοιλίας είναι σχετικά σπάνια και υπολογίζεται στο 1-2% των ασθενών που διακομίζονται σε νοσοκομεία μετά από τραυματισμό. Η κάκωση κοιλίας μπορεί εύκολα να μη γίνει αντιληπτή, ειδικά όταν συνυπάρχει με τραυματισμό άλλων περιοχών του σώματος και ιδιαίτερα του κρανίου και του θώρακα, καθώς επίσης και με μέθη ή λήψη ναρκωτικών. Τα κλινικά ευρήματα από την κοιλιακή χώρα σε ασθενείς με αιμοπεριτόναιο μπορεί να είναι αβληχρά σε ποσοστό έως και 20% κατά την αρχική εξέταση και εκτίμηση. Οι περισσότεροι τραυματισμοί κοιλίας οφείλονται σε αμβλείες κακώσεις μετά από τροχαία και βιομηχανικά ατυχήματα. Σε περιόδους πολέμου ή τρομοκρατίας αλλά και σε αστικές περιοχές ένα σημαντικό αίτιο του κοιλιακού τραύματος αποτελούν τα διατιτραίνοντα τραύματα από πυροβόλα όπλα καθώς και από τέμνοντα και νύσσοντα όργανα. Μέχρις αποδείξεως του εναντίου όλοι οι τραυματίες με αμβλεία ή διατιτραίνουσα κάκωση του κορμού πρέπει να θεωρούνται ότι δυνατόν να φέρουν κάκωση των κοιλιακών σπλάγχνων. 4.1.2.2. Αρχική αντιμετώπιση - εκτίμηση Ο πρωταρχικός στόχος του γενικού χειρουργού στον ασθενή με κοιλιακή κάκωση είναι η αναγνώριση της ύπαρξης τραυματισμού ενδοκοιλιακού σπλάγχνου, της ύπαρξης απειλητικής κατάστασης για την ζωή και της ανάγκης για άμεση αναζωογόνηση. 4.1.2.2.1. Εκτίμηση της κοιλίας

Πρώτιστο μέλημα είναι η εκτίμηση της κατάστασης του ασθενούς. Ασθενής σε καταπληξία με διατιτραίνον τραύμα κοιλίας είναι προφανές ότι χρειάζεται άμεση χειρουργική διερεύνηση. Το μέγεθος του τραυματισμού μετά από αμβλεία κάκωση ή έκρηξη μπορεί στα αρχικά στάδια να μην είναι φανερό. Το ποσοστό των ασθενών με σημαντική ενδοκοιλιακή αιμορραγία που παρουσιάζει αρχικά αμβλυχρά σημεία τραυματισμού της κοιλίας, μπορεί να φθάσει έως και 29%. Ο χειρουργός θα πρέπει συνεπώς να βασίζεται στη λήψη προσεκτικού ιστορικού, στην κατ’ επανάληψη φυσική εξέταση, και στις διαγνωστικές μεθόδους. 4.1.2.2.2. Ιστορικό - Μηχανισμός κάκωσης

388

Η λήψη ιστορικού είναι πολύ χρήσιμη για τις διατιτραίνουσες και αμβλείες κακώσεις, λαμβάνεται δε από τον πάσχοντα εάν δεν έχει απώλεια συνείδησης, ή από μάρτυρες του ατυχήματος. Σε τροχαία ατυχήματα κάθε τραυματίας που έχει υποστεί σημαντική επιβραδυντική

κάκωση, θα πρέπει να θεωρείται ότι έχει ενδοκοιλιακή κάκωση. Στον τραυματία χωρίς απώλεια συνείδησης ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στη λήψη του ιστορικού, ο πόνος, καθώς επί παραδείγματι, πόνος στον ώμο μπορεί να υποδηλώνει ερεθισμό του διαφράγματος από αίμα ή εντερικό περιεχόμενο. 4.1.2.2.3. Διατιτραίνουσα κάκωση

Το διατιτραίνον τραύμα της κοιλιακής χώρας μπορεί να προκληθεί από μία ποικιλία αιχμηρών αντικειμένων. Αυτά περιλαμβάνουν τμήματα οχημάτων, αντικείμενα του περιβάλλοντος, τέμνοντα και νύσσοντα όργανα, βολίδες από πυροβόλο όπλο, ή θραύσματα μετά από έκρηξη κ.λπ. Όταν έχει πληγεί το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα δεν υπάρχει αμφιβολία για την ανάγκη διερεύνησης για την ύπαρξη ενδοκοιλιακής κάκωσης. Δυσκολίες μπορεί να προκύψουν όταν ο τραυματισμός εντοπίζεται στη ράχη ή σε γειτνιάζουσες με την περιτοναϊκή κοιλότητα περιοχές, όπως είναι η πύελος και η θωρακική κοιλότητα, από όπου τα εισερχόμενα αντικείμενα μπορούν εύκολα να εισέλθουν στην κοιλία. Η διατιτραίνουσα κάκωση μπορεί να ταξινομηθεί ανάλογα με την ανατομική θέση εισόδου (Πίνακας 4.15): 4.1.2.2.4. Αμβλεία κάκωση

Η αμβλεία κάκωση είναι αποτέλεσμα μιας άμεσης ή έμμεσης κάκωσης. Η απευθείας κάκωση σε συγκεκριμένα όργανα μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα την κάκωση του παρεγχύματος τους με διάφορο βαθμό βαρύτητας, από μωλωπισμό ή αιμάτωμα μέχρι εκτεταμένη ρήξη. Αυτό συμβαίνει ιδιαίτερα σε όργανα όπως ο σπλην, το ήπαρ και οι νεφροί. Η ταχεία επιβράδυνση σε τροχαία ατυχήματα, μπορεί επίσης να προκαλέσει κάκωση και επέρχεται συνήθως σε όργανα κινητά που προσφύονται στο μεσεντέριο, όπως είναι το λεπτό έντερο και ο σπλην καθώς και σε αγγειακά στελέχη όπως τα μεσεντέρια αγγεία, η πυλαία φλέβα και τα αγγεία του σπληνός. Σε κάκωση από συμπίεση, που οφείλεται στις ζώνες ασφαλείας, μπορεί να τραυματισθεί το λεπτό έντερο, ή να συμπιεσθούν προς τη θωρακική και οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης όργανα όπως το πάγκρεας και το δωδεκαδάκτυλο, με αποτέλεσμα την έμμεση οπισθοπεριτοναϊκή κάκωση. Γενικά στην αμβλεία κάκωση της κοιλίας μπορεί να συμμετέχουν ένα ή περισσότερα ενδοκοιλιακά όργανα. Η γνώση του μηχανισμού της αμβλείας κάκωσης βοηθά στη διάκριση των ασθενών με υψηλό κίνδυνο κάκωσης ενδοκοιλιακού οργάνου. Σε αυτή την κατηγορία ανήκουν οι οδηγοί μοτοσυκλέτας, οι πεζοί που υπέστησαν κάκωση από αυτοκίνητο και οι επιβάτες αυτοκινήτου που εκτινάχτηκαν από αυτό. Επίσης ένδειξη για υψηλό κίνδυνο ενδοκοιλιακής κάκωσης είναι η πτώση εξ ύψους μεγαλύτερου των 4,5 m, η εμφάνιση

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία

Πίνακας 4.15 Προκαλούμενη κάκωση σπλάγχνου ανάλογα με την περιοχή του τραυματισμού Τραυματιζόμενη περιοχή κοιλιακού τοιχώματος

Όργανο σε κίνδυνο

Πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Περιλαμβάνει την επιφάνεια Με υψηλό κίνδυνο κάκωσης αναφέρονται τα μεγάλα που εκτείνεται από το πλευρικό τόξο μέχρι τη βουβω- αγγεία, το παχύ και το λεπτό έντερο, και το πάγνική χώρα μεταξύ των προσθίων μασχαλιαίων γραμμών. κρεας. Κατώτερος θώρακας. Περιλαμβάνει την επιφάνεια μεταξύ Σε υψηλό κίνδυνο για κάκωση βρίσκονται το ήπαρ, του τετάρτου και του εβδόμου μεσοπλεύριου διαστήμα- ο σπλήνας, ο στόμαχος, οι πνεύμονες και η καρδία. τος πρόσθια και οπίσθια αντίστοιχα και του πλευρικού τόξου προς τα κάτω. Λαγόνια. Περιλαμβάνει την επιφάνεια που εκτείνεται από Σε υψηλό κίνδυνο κάκωσης εκτίθενται το παχύ έντετο κάτω όριο της ωμοπλάτης μέχρι τη λαγόνια ακρο- ρο, το ήπαρ, ο σπλήνας και οι νεφροί. λοφία μεταξύ της πρόσθιας και της οπίσθιας μασχαλιαίας γραμμής. Ραχιαία επιφάνεια. Περιλαμβάνει την επιφάνεια που εκτεί- Σε υψηλό κίνδυνο κάκωσης είναι οι νεφροί, το πάγνεται από το κάτω όριο της ωμοπλάτης μέχρι τη λαγό- κρεας και τα μεγάλα αγγεία. νια ακρολοφία μεταξύ των οπισθίων μασχαλιαίων γραμμών.

στον ασθενή υπότασης στο σημείο του ατυχήματος ή κατά τη διακομιδή στο νοσοκομείο, και η συνύπαρξη κάκωσης του θώρακα και/ή της πυέλου. 4.1.2.2.5. Φυσική εξέταση

Η φυσική εξέταση στην αρχή πρέπει να είναι ταχεία και να περιλαμβάνει την εκτίμηση της κοιλιακής χώρας και των γειτονικών περιοχών για ύπαρξη εμφανών κακώσεων, θλαστικών τραυμάτων, εκδορών και εκχυμώσεων από την ζώνη ασφαλείας. Τα ζωτικά σημεία να έχουν καταγραφεί τουλάχιστον μία φορά. Η συλλογή των στοιχείων αυτών μπορεί να είναι, άμεσα ή έμμεσα, ενδεικτική κάκωσης της κοιλίας. Επί παραδείγματι τραυματίας μετά από τροχαίο ατύχημα λόγω υψηλής ταχύτητας που φέρει τραύματα ή εκδορές στην κοιλιακή χώρα και έχει υπόταση, χωρίς εμφανή απώλεια αίματος από άλλο σημείο του σώματος, είναι πολύ πιθανό να έχει ενδοκοιλιακή κάκωση. Η περιτοναϊκή κοιλότητα και ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος συχνά δεν εκτιμώνται πλήρως σε όλη τους την έκταση. Η περιτοναϊκή κοιλότητα συμπεριλαμβανομένης και της πυέλου εκτείνεται από το 4ο ή 5ο μεσοπλεύριο διάστημα προσθίως (στους άρρενες αντιστοιχεί στις θηλές των μαστών) έως τον πρωκτό. Αμβλείες ή διατιτραίνουσες κακώσεις στο πρόσθιο ή οπίσθιο κατώτερο θωρακικό τοίχωμα ενέχουν τον κίνδυνο βλάβης ζωτικών οργάνων όπως το ήπαρ, ο σπλην και οι νεφροί, καθώς τα όργανα αυτά καλύπτονται πλήρως ή μερικώς από τις πλευρές. Η ψηλάφηση της κοιλίας είναι πολύ σημαντική και θα πρέπει να επαναλαμβάνεται σε τακτά χρονικά διαστήματα για την ανεύρεση σημείων περιτοναϊκού ερεθισμού, καθώς η αρχική εξέταση μπορεί να είναι αρνητική

στο 30% των ασθενών, που έχουν ανάγκη επείγουσας χειρουργικής επέμβασης. Το ποσοστό αυτό αυξάνεται στο 50%, σε τραυματίες με μεταβολή του επιπέδου της συνείδησης λόγω κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης ή λήψης τοξικών ουσιών. Η εκούσια ή ακούσια αντίσταση κατά την ψηλάφηση και η ανεύρεση αναπηδώσας ευαισθησίας, αποτελούν πιθανόν τα πλέον αξιόπιστα ευρήματα σημαντικής κάκωσης ενδοκοιλιακού οργάνου, επιβάλλεται δε η διενέργεια επείγουσας λαπαροτομίας με διακοπή της συστηματικής διερεύνησης του ασθενούς. Η ακρόαση είναι χρήσιμη αλλά δεν μπορεί να αποκλείσει την ενδοκοιλιακή κάκωση με παρουσία εντερικών ήχων. Επιπροσθέτως, απουσία εντερικών ήχων μπορεί να παρατηρηθεί σε κατάγματα των πλευρών, της σπονδυλικής στήλης και της πυέλου, ενώ η ακρόαση εντερικών ήχων στο θώρακα είναι ενδεικτική σημαντικής κάκωσης του διαφράγματος. Η ακρόαση φυσήματος, μπορεί να είναι ενδεικτική μεγάλου βαθμού αγγειακής κάκωσης. Η εξέταση των έξω γεννητικών οργάνων και του περινέου είναι επιβεβλημένη και θα πρέπει να περιλαμβάνει τη δακτυλική εξέταση από το ορθό και τον κόλπο για τυχόν ύπαρξη αιμορραγίας, διάτρησης ή τραυματισμού από παρασχίδες οστών. Η απουσία ή η μεταβολή της αισθητικότητας του περινέου και η ανεύρεση χάλασης στους σφιγκτήρες του πρωκτού αποτελούν νευρολογικά σημεία ενδεικτικά κάκωσης του νωτιαίου μυελού. Προσοχή θα πρέπει να δίδεται επίσης στα αποβαλλόμενα ούρα και στο περιεχόμενο του ρινογαστρικού σωλήνα. Η ύπαρξη αίματος στον ρινογαστρικό σωλήνα μπορεί να είναι το πρώτο σημείο τραυματισμού του δωδεκαδακτύλου, ενώ η παρουσία αιματουρίας είναι ενδεικτική τραυματισμού του ουροποιητικού. Η μέτρηση

389

Χειρουργική των αποβαλλομένων ούρων, είναι αξιόπιστος δείκτης της αποτελεσματικότητας των μέτρων ανάνηψης. 4.1.2.3. Διερεύνηση Η επείγουσα λαπαροτομία, μπορεί να είναι σε πολλές περιπτώσεις αναγκαία για τη διερεύνηση του τραυματία με κάκωση κοιλίας. Εάν όμως η ανάνηψη είναι επιτυχής και ο ασθενής έχει σταθεροποιηθεί, η περαιτέρω διερεύνηση και αντιμετώπιση περιλαμβάνει σειρά εργαστηριακών, απεικονιστικών και επεμβατικών εξετάσεων. 4.1.2.3.1. Εργαστηριακές εξετάσεις

390

σε σταθεροποιημένους πολυτραυματίες. Κατά την αρχική εκτίμηση μπορεί να γίνει πρόσθια ακτινογραφία θώρακος και πυέλου σε ύπτια θέση και πλάγια ακτινογραφία της σπονδυλικής στήλης. Η απλή ακτινογραφία θώρακος και κοιλίας, μπορεί να αποκαλύψει την ύπαρξη ελεύθερου αέρα και κάκωση του διαφράγματος. Η παρουσία αέρα γύρω από το δωδεκαδάκτυλο δίκην «δακτυλίου» είναι ενδεικτική κάκωσης, η οποία μπορεί να επιβεβαιωθεί με την παρουσία αίματος στον ρινογαστρικό σωλήνα ή με τον ακτινολογικό έλεγχο του ανωτέρου γαστρεντερικού μετά από χορήγηση σκιαγραφικού. Η μη απεικόνιση της σκιάς του ψοΐτη, είναι ενδεικτική ύπαρξης αίματος στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Οι βασικές αυτές ακτινογραφίες θα πρέπει να ελέγχονται επίσης για τυχόν κακώσεις οστών της σπονδυλικής στήλης και της πυέλου, που σχετίζονται με ενδοκοιλιακές κακώσεις. Η σχέση αυτή συνοψίζεται ως ακολούθως: • Κάταγμα κατωτέρων πλευρών Τραύμα ήπατος, σπληνός ή νεφρού • Κάταγμα κατώτερης μοίρας της ΣΣ Κάκωση παγκρέατος ή λεπτού εντέρου • Κάταγμα της εγκάρσιας απόφυσης • Οπισθοπεριτοναϊκή κάκωση της οσφυϊκής μοίρας της ΣΣ • Κάταγμα πυέλου • Κάκωση οργάνων και αγγείων της πυέλου

Αιματοκρίτης και αιμοσφαιρίνη. Σημαντική απώλεια αίματος έχει σαν αποτέλεσμα αρχικά την πτώση της τιμής της αιμοσφαιρίνης και του αιματοκρίτη αργότερα. Η μέτρηση αυτή δεν χρησιμεύει ιδιαίτερα στα αρχικά στάδια του τραυματισμού. Μεγαλύτερη αξία έχει η επανα λαμβανόμενη μέτρηση με την πάροδο του χρόνου. Λευκά αιμοσφαίρια και τύπος. Αύξηση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων με πολυμορφοπυρηνικό τύπο, ενισχύει την διάγνωση της κάκωσης ενδοκοιλιακού οργάνου. Καθορισμός ομάδας αίματος και διασταύρωση. Κατά την αρχική εκτίμηση του τραυματία, θα πρέπει να λαμβάνεται δείγμα αίματος για τον καθορισμό της ομάδας αίματος και να γίνεται διασταύρωση. Σε εξαιρετικά επεί γουσες περιπτώσεις μπορεί να μεταγγισθεί ο ασθενής με αίμα ομάδας Ο Rh(-). Αμυλάση ορού. Η ανεύρεση αυξημένης τιμής αμυλάσης ορού, είναι ενισχυτική κάκωσης του παγκρέατος, δωδεκαδακτύλου και του αρχικού τμήματος του λεπτού εντέρου. Βιοχημικές εξετάσεις ήπατος. Δίδουν πληροφορίες για συνοδές νόσους όπως κίρρωση ή κακοήθεια σε προχωρημένο στάδιο. Τεστ κυήσεως. Είναι επιβεβλημένο σε όλες τις ασθενείς της αναπαραγωγικής ηλικίας. Έλεγχος για λήψη αλκοόλ, ναρκωτικών και φαρμάκων. Είναι επιθυμητός σε όλα τα θύματα σοβαρού τραυματισμού. Ανάλυση αερίων αίματος. Είναι πολύτιμη σε κακώσεις πολλαπλών οργάνων, με συμμετοχή του θώρακα, ή επί υπόνοιας εισρόφησης σε τραυματίες με κρανιοεγκεφαλική κάκωση ή με επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης, οιασδήποτε αιτιολογίας. Γενική ούρων. Μπορεί να αποκαλύψει μικροσκοπική αιματουρία ή γλυκοζουρία ή πρωτεϊνουρία. Οι παραπάνω εξετάσεις μπορεί να αποκλίνουν ελάχιστα από τα φυσιολογικά όρια στα αρχικά στάδια μετά από τραυματισμό κοιλίας, αλλά μπορεί να είναι ενδεικτικές οπισθοπεριτοναϊκής κάκωσης.

Ο ακτινολογικός έλεγχος του ανωτέρου γαστρεντερικού μετά από χορήγηση υδατοδιαλυτού σκιαγραφικού, πρέπει να γίνεται σε υποψία κάκωσης του οισοφάγου, στομάχου, δωδεκαδακτύλου και λεπτού εντέρου. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμος στις μη εμφανείς κακώσεις του οπισθοπεριτοναϊκού τμήματος του δωδεκαδακτύλου. Ο αντίστοιχος έλεγχος του κατωτέρου γαστρεντερικού μπορεί να είναι χρήσιμος, όταν υποψιαζόμαστε κάκωση των οπισθοπεριτοναϊκών τμημάτων του παχέος εντέρου όπως είναι το ορθό, το ανιόν και το κατιόν κόλον. Η ενδοφλέβια πυελογραφία γίνεται για τυχόν κάκωση του ουροποιητικού. Με αυτήν ελέγχεται η λειτουργικότητα των νεφρών. Η απεικόνιση μη λειτουργικού νεφρού μπορεί να οφείλεται σε συγγενή έλλειψη, σε μαζική βλάβη του παρεγχύματος, ή σε απόσπαση του αγγειακού μίσχου. Η ρήξη της ουροδόχου κύστεως, επιβεβαιώνεται με την κυστεογραφία με την οποία εγχέονται 300-400 ml υδατοδιαλυτού σκιαγραφικού μέσω του ουροκαθετήρα. Τέλος η διάγνωση της κάκωσης της ουρήθρας γίνεται με την ουρηθρογραφία.

4.1.2.3.2. Απλή ακτινογραφία

4.1.2.3.4. Διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση

Ο έλεγχος με απλή ακτινογραφία πρέπει να γίνεται

4.1.2.3.3. Ακτινολογικός έλεγχος μετά από χορήγηση σκιαγραφικού

Η διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση (ΔΠΠ) (Root

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία 1965), είναι μία ταχεία, ακριβής, αρκετά ασφαλής και χαμηλού κόστους μέθοδος για την εκτίμηση τραυματιών που φέρουν αμβλεία ή διατιτραίνουσα κάκωση κοιλίας. Η ΔΠΠ έχει δεχθεί κριτική για, (α) υπερευαισθησία που οδηγεί σε μη αναγκαίες λαπαροτομίες επί αυτοπεριοριζόμενων μικρού βαθμού ενδοκοιλιακών ή εξωκοιλιακών κακώσεων όπως το υποκάψιο αιμάτωμα ήπατος και σπληνός ή το οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα, (β) αδυναμία καθορισμού του συγκεκριμένου οργάνου που έχει υποστεί την κάκωση και (γ) αδυναμία να καθορίσει εάν η κάκωση είναι οπισθοπεριτοναϊκή. Η ΔΠΠ έχει πολύ υψηλή ευαισθησία (99%) για την ύπαρξη αίματος, αλλά δεν είναι ειδική καθώς δεν μπορεί να αναγνωρισθεί εύκολα η ενεργός αιμορραγία από την παρουσία πηγμάτων. Το ποσοστό επιπλοκών της μεθόδου είναι λιγότερο από 1%. Ψευδώς θετικό αποτέλεσμα μπορεί να υπάρξει επί καταγμάτων της πυέλου, επί μικρού βαθμού αυτοπεριοριζόμενων κακώσεων, όπως το υποκάψιο αιμάτωμα ήπατος και σπληνός ή το οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα ή λόγω κακής τεχνικής και όχι καλής αιμόστασης. Ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα προκύπτει συνήθως επί τραυματικής διάτρησης κοίλου σπλάγχνου και σπανιότερα επί κακώσεων οργάνων του οπισθοπερι τοναϊκού χώρου όπως τα αγγεία, το δωδεκαδάκτυλο, οι νεφροί και το κόλον. Υπάρχει γενική ομοφωνία ότι οι ενδείξεις εκτέλεσης της ΔΠΠ είναι: • Ασαφή ευρήματα από την εξέταση της κοιλίας, λόγω καταγμάτων των κατωτέρων πλευρών, της πυέλου και της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, καθώς και λόγω κακώσεων των μαλακών μορίων. • Μη αξιόπιστα ευρήματα από την εξέταση της κοιλίας λόγω κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης, λήψης αλκοόλ ή κάκωσης του νωτιαίου μυελού. • Ανεξήγητη υπόταση σε τραυματία που είναι πιθανόν να φέρει κάκωση κοιλίας. • Ασθενής που είναι αδύνατον να παρακολουθείται συνεχώς για την κοιλιακή κάκωση, λόγω ανάγκης για επείγουσα χειρουργική επέμβαση για άλλες κακώσεις (π.χ. κρανιοτομή ή θωρακοτομή), ή λόγω ανάγκης για διασωλήνωση και μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. Στις αντενδείξεις περιλαμβάνονται: Απόλυτη αντένδειξη: • Η ύπαρξη ενδείξεων που οδηγούν στη λήψη απόφασης για άμεση ερευνητική λαπαροτομία. Σχετικές αντενδείξεις: • Εγκυμοσύνη σε προχωρημένο στάδιο. • Κακοήθης παχυσαρκία. • Ιστορικό προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων στην κοιλία. • Διαταραχές πηκτικότητας. Η ΔΠΠ μπορεί να γίνει στην αίθουσα ανάνηψης αποφεύγοντας έτσι την μετακίνηση του τραυματία,

ιδιαίτερα όταν αυτός φέρει πολλαπλές κακώσεις και είναι ασταθής. Υπάρχουν τρεις διαφορετικές τεχνικές διενέργειας της ΔΠΠ, η ανοικτή, η ημιανοικτή και η κλειστή. Οι περισσότεροι προτιμούν την ημιανοικτή τεχνική, καθώς παρέχει μεγαλύτερη ακρίβεια και μικρότερο ποσοστό επιπλοκών από τις άλλες τεχνικές. Τα στάδια εισαγωγής του καθετήρα περιτοναϊκών πλύσεων περιλαμβάνουν:

• Τοποθέτηση ουροκαθετήρα. • Τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα. • Αποστείρωση του κοιλιακού τοιχώματος ως επί εκλεκτικής χειρουργικής επέμβασης. • Έγχυση τοπικού αναισθητικού στην περιομφαλική περιοχή. • Κάθετη υπομφάλια τομή, μήκους 5 cm και παρασκευή των ιστών έως την λευκή γραμμή. • Διάνοιξη της λευκής γραμμής σε μήκος 0,5 cm και κατόπιν έλξεως των χειλέων της με λαβίδες προς τα άνω, εισαγωγή δια μέσου του προπεριτοναϊκού λίπους στην περιτοναϊκή κοιλότητα οδηγού trocar που φέρει τον καθετήρα περιτοναϊκών πλύσεων. Η κατεύθυνση του trocar θα πρέπει να είναι προς το κοίλο του ιερού οστού και μακριά από τα μείζονα οπισθοπεριτοναϊκά αγγεία. • Μετά την είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα το trocar αφαιρείται και ο καθετήρας προωθείται προς την πύελο. Σε αυτό το στάδιο θα πρέπει να γίνεται αναρρόφηση για να διαπιστωθεί η ύπαρξη υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Πρέπει να τονισθεί ότι κατά τη διάρκεια της εισαγωγής του καθετήρα θα πρέπει να γίνεται επιμελής αιμόσταση, ώστε να αποφευχθεί η πρόσμειξη αίματος στο υγρό των περιτοναϊκών πλύσεων, με κίνδυνο ένα ψευδώς θετικό αποτέλεσμα και μία μη αναγκαία λαπαροτομία. Όταν δεν παρατηρείται έξοδος αίματος από τον καθετήρα, 1 L ζεστού ορού 0,9% στους ενήλικες ή 15 ml/kg στα παιδιά, εγχέεται στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Στο στάδιο αυτό θα πρέπει, εάν είναι δυνατόν, να αλλάζει με προσοχή η θέση του ασθενούς ώστε το υγρό να έρθει σε επαφή με όλα τα ενδοκοιλιακά όργανα. Μόλις η φιάλη του ορού αδειάσει τοποθετείται στο πάτωμα ώστε το υγρό πλύσεων να επιστρέψει. Για να είναι αξιόπιστο το αποτέλεσμα θα πρέπει να επιστρέψει το 75% του υγρού. Στη συνέχεια δείγματά του αποστέλλονται στο αιματολογικό και στο βιοχημικό εργαστήριο για μέτρηση των ερυθρών και λευκών αιμοσφαιρίων, της αμυλάσης και της αλκαλικής φωσφατάσης. Στην αμβλεία κάκωση της κοιλίας το αποτέλεσμα της ΔΠΠ θεωρείται θετικό όταν: • Παρατηρείται καθαρό αίμα αμέσως μετά τη διάνοιξη του περιτοναίου.

391

Χειρουργική

392

• Αναρροφάται καθαρό αίμα >10 ml αμέσως μετά την εισαγωγή του καθετήρα. • Παρατηρείται επιστροφή από τον καθετήρα υγρού που περιέχει χολή. • Ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι >100.000/mm3, στη μικροσκοπική εξέταση του υγρού της ΔΠΠ. Ο αριθμός αυτός αντιστοιχεί περίπου σε 20 ml αίματος/lt ορού και σε αιματοκρίτη 1%. • Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων είναι >500/mm3 στη μικροσκοπική εξέταση του υγρού της ΔΠΠ. • Η αμυλάση είναι >20 IU/L και η αλκαλική φωσφατάση >3 IU/L στη βιοχημική εξέταση του υγρού της ΔΠΠ. • Ανιχνεύεται εντερικό υγρό ή κοπρανώδες υλικό στη μικροσκοπική εξέταση. • Παρατηρείται επιστροφή του υγρού των περιτοναϊκών πλύσεων από τον ουροκαθετήρα ή την παροχέτευση θώρακα. Όταν ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων στην μικροσκοπική εξέταση του υγρού των πλύσεων είναι μεγαλύτερος των 100.000/mm3, το ποσοστό ανεύρε σης σπλαγχνικού τραύματος, σημαντικού βαθμού, ανέρχεται σε 90-95% και η ΔΠΠ θεωρείται θετική. Όταν ο αριθμός των ερυθρών είναι μικρότερος των 20.000/ mm3 το αντίστοιχο ποσοστό είναι μικρότερο του 5% και η ΔΠΠ θεωρείται αρνητική. Επί αριθμού ερυθρών αιμοσφαιρίων 20.000-100.000/mm 3 , το ποσοστό σπλαγχνικού τραύματος, σημαντικού βαθμού, είναι 15-25%. Το αποτέλεσμα αυτό δεν θεωρείται θετικό και απαιτείται περαιτέρω έλεγχος με εναλλακτικές διαγνωστικές δοκιμασίες ή με επανάληψη της ΔΠΠ αργότερα. Η ανεύρεση λευκών αιμοσφαιρίων στην περιτοναϊκή κοιλότητα μετά από τραυματισμό μπορεί να καθυστερήσει για μερικές ώρες. Συνεπώς ο αριθμός τους δεν θα πρέπει να θεωρείται καθοριστικός στην διάγνωση, ενώ όταν είναι μεγαλύτερος των 500/mm3, απαιτείται περαιτέρω διαγνωστικός έλεγχος για την αναγνώριση μη εμφανούς ενδοκοιλιακής κάκωσης. Πολλά κέντρα δεν βασίζονται στη μέτρηση των ενζύμων του υγρού της ΔΠΠ για τη διάγνωση ενδοκοιλιακής κάκωσης. Αντίθετα η ομάδα τραύματος του Denver (USA), ανακοίνωσε ότι οι αυξημένες τιμές ενζύμων έχουν ευαισθησία 78% και ειδικότητα 97% επί τραυματισμού κοίλου σπλάγχνου. Στο διατιτραίνον κοιλιακό τραύμα ο ρόλος της ΔΠΠ δεν είναι βέβαιος. Θεωρείται πάντως ότι η χρήση της σε συνδυασμό με την τοπική διερεύνηση του τραύματος μειώνει τον αριθμό των λαπαροτομιών με αρνητικά ευρήματα. Ο αριθμός των ερυθρών αιμοσφαιρίων πάνω από τον οποίο θεωρείται θετική η ΔΠΠ σε διατιτραίνον τραύμα κοιλίας, διαφέρει σημαντικά σε διάφορες σειρές. Οι μεγαλύτερες από αυτές έδειξαν ότι αριθμός ερυθρών αιμοσφαιρίων μεγαλύτερος των 100.000/mm3 ήταν διαγνωστικός σημαντικής σπλαγχνικής κάκωσης, με ακρίβεια μεγαλύτερη του 90%, ποσοστό παρόμοιο με εκείνο της αμβλείας κάκωσης.

Οι επιπλοκές της ΔΠΠ είναι σπάνιες (1%) και συμβαίνουν συνήθως όταν προτιμάται η κλειστή τεχνική και όταν γίνεται σε ασθενείς με αντενδείξεις. Στις επιπλοκές της ΔΠΠ περιλαμβάνονται: • Τραυματισμός της ουροδόχου κύστεως και του στομάχου (ο κίνδυνος μειώνεται με την κένωση των οργάνων με ουροκαθετήρα και σωλήνα Levin, προ της τοποθέτησης του καθετήρα). • Τραυματισμός μεγάλων αγγείων. • Τραυματισμός αγγείων του μεσεντερίου. • Τραυματισμός του λεπτού εντέρου. • Τραυματισμός του παχέος εντέρου. 4.1.2.3.5. Υπερηχογράφημα

Το υπερηχογράφημα χρησιμοποιείται ευρέως στην Ευρώπη, για την αξιολόγηση του κοιλιακού τραύματος και ειδικότερα στα παιδιά. Στις ΗΠΑ δεν έχει ακόμη τύχει γενικής αποδοχής. Η βελτίωση της ευκρίνειας του υπερηχογραφήματος συνετέλεσε στο να αποτελεί μια ταχεία, χαμηλού κόστους και αρκετά μεγάλης διαγνωστικής ακρίβειας μέθοδο, αξιολόγησης συγκεκριμένων ενδοκοιλιακών οργάνων. Αναμφίβολα η διαγνωστική ακρίβεια του υπερηχογραφήματος εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την τεχνική και την επάρκεια εκείνου που εκτελεί την εξέταση. Πλεονέκτημα είναι η δυνατότητά του να πραγματοποιηθεί στην αίθουσα ανάνηψης, χωρίς να εμποδίζει την προσπάθεια ανάνηψης του τραυματία. Το υπερηχογράφημα έχει μεγάλη ευαισθησία στην απεικόνιση ελευθέρου αίματος στην περιτοναϊκή κοιλότητα και είναι ιδιαίτερα χρήσιμο στον έλεγχο για κάκωση συμπαγών οργάνων, όπως το ήπαρ και ο σπλην. Απεικονίζει επίσης υποκάψια και παρεγχυματικά αιματώματα. Το υπερηχογράφημα ενδείκνυται συνεπώς, για την αρχική αντιμετώπιση και την συνεχή εκτίμηση ασθενών που αντιμετωπίζονται συντηρητικά για κάκωση του ήπατος ή του σπληνός. Με το υπερηχογράφημα υπάρχει η δυνατότητα εκτίμησης και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, χωρίς όμως να φθάνει τη διαγνωστική ακρίβεια της αξονικής τομογραφίας. Στα μειονεκτήματά του περιλαμβάνονται η αδυναμία αναγνώρισης της διάτρησης κοίλου σπλάγχνου και η μεγάλη δυσχέρεια απεικόνισης των οργάνων σε παραλυτικό ειλεό, λόγω της παρεμβολής του αέρα των εντερικών ελίκων. Η ειδικότητα του υπερηχογραφήματος για τις αμβλείες και διατιτραίνουσες κοιλιακές κακώσεις, είναι 95-99,5% και η ευαισθησία 79-90%. 4.1.2.3.6. Αξονική τομογραφία

Η αξονική τομογραφία χρησιμοποιείται πλέον ευρέως για την εκτίμηση του κοιλιακού τραύματος. Γίνεται σε τραυματίες που είναι σταθεροποιημένοι και μπορούν με ασφάλεια να μεταφερθούν στο ακτινολογικό τμήμα, καθώς η όλη διαδικασία από την αρχική εκτίμηση μέχρι

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία τη διάγνωση μπορεί να διαρκέσει περισσότερο από μία ώρα, ακόμη και στα ειδικά κέντρα τραύματος. Υπάρχει γενική ομοφωνία ότι η αξονική τομογραφία και η ΔΠΠ δεν θα πρέπει να θεωρούνται ανεξάρτητες διαγνωστικές μέθοδοι, αλλά η μία να συμπληρώνει την άλλη, σε πολλές περιπτώσεις. Το πλεονέκτημα της αξονικής τομογραφίας έναντι της ΔΠΠ είναι η δυνατότητα διάγνωσης κάκωσης συγ κεκριμένου συμπαγούς οργάνου όπως το ήπαρ, ο σπλην, το πάγκρεας και οι νεφροί, αποφεύγοντας έτσι σε πολλές περιπτώσεις την εκτέλεση λαπαροτομίας που θα αποβεί αρνητική (Εικ. 4.5, 4.6). Η χορήγηση σκιαγραφικού ενδοφλεβίως βοηθά στη διάγνωση ασυμπτωματικών υποκάψιων και παρεγχυματικών αιματωμάτων, στα οποία παρατηρείται μειωμένη πρόσληψη του σκιαγραφικού, ενώ αυξημένη πρόσληψη είναι ενδεικτική πρόσφατης ή συνεχιζόμενης απώλειας αίματος. Επιπλέον η συντηρητική αντιμετώπιση μη απειλητικών για την ζωή κακώσεων του ήπατος και σπληνός που σήμερα εφαρμόζεται συχνά, διευκολύνεται από την δυνατότητα περιοδικής επανάληψης της αξονικής τομογραφίας, για την εκτίμηση της έκτασης της κάκωσης. Άλλα πλεονεκτήματα της αξονικής τομογραφίας έναντι της ΔΠΠ είναι, η δυνατότητα εκτίμησης ταυτόχρονα του ενδοπεριτοναϊκού και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, και η απουσία επιπλοκών, λόγω του ότι αποτελεί μια μη επεμβατική διαγνωστική μέθοδο. Στα μειονεκτήματα περιλαμβάνονται, η χρονοβόρος διαδικασία που μπορεί να αποβεί απειλητική για τη ζωή του ασθενούς, η ανάγκη ύπαρξης εξειδικευμένου προσωπικού και το υψηλό κόστος. Μειονέκτημα στη διαγνωστική ακρίβεια αποτελεί η δυσκολία στη διάγνωση κάκωσης ενός κοίλου σπλάγ χνου και ειδικότερα της διάτρησης. Επί απουσίας κάκωσης οργάνου που να προκαλεί αιμορραγία, η απεικόνιση ελευθέρου υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα είναι ενδεικτική κάκωσης του τοιχώματος του εντέρου με έξοδο του περιεχομένου του, ενώ η χορήγηση σκιαγραφικού βοηθά επίσης στην βελτίωση της διαγνωστικής ακρίβειας. Η διαγνωστική ακρίβεια της αξονικής τομογραφία σε ασθενείς με σημαντική ενδοκοιλιακή κάκωση κυμαίνεται μεταξύ 90% και 98%, ποσοστά παρόμοια με εκείνα της ΔΠΠ. Οι ενδείξεις για εκτέλεση αξονικής τομογραφίας στο κοιλιακό τραύμα είναι: • Καθυστερημένη, άνω των 12 ωρών, μεταφορά του ασθενούς στο Νοσοκομείο. • ΔΠΠ με ασαφές αποτέλεσμα. • Ύπαρξη σχετικής αντένδειξης για τη διενέργεια ΔΠΠ. • Υποψία οπισθοπεριτοναϊκής κάκωσης, όπως επί αιματουρίας, χωρίς φανερή κάκωση της ουρήθρας ή της ουροδόχου κύστεως. Οι απόλυτες αντενδείξεις αξονικής τομογραφίας στο κοιλιακό τραύμα είναι:

Εικ. 4.5. Αξονική τομογραφία ασθενούς με κάκωση του ήπατος.

Εικ. 4.6. Αξονική τομογραφία ασθενούς με τραύμα σπληνός, με συλλογή υγρού περισπληνικά και αλλαγή του σχήματος του οργάνου, ευρήματα συμβατά με υποκάψιο αιμάτωμα.

• Η παρουσία ενδείξεων για άμεση λαπαροτομία. • Η εγκυμοσύνη. Οι σχετικές αντενδείξεις αξονικής τομογραφίας στο κοιλιακό τραύμα είναι: • Η αλλεργία στο σκιαγραφικό. • Το τραύμα σε παιδιά όπου, λόγω της υψηλής ακτινοβολίας της αξονικής τομογραφίας, προτιμάται η διερεύνηση με υπερηχογράφημα. 4.1.2.3.7. Ενδοσκόπηση

Εάν υπάρχει υποψία κάκωσης στον κατώτερο οισοφάγο, στον στόμαχο και στο δωδεκαδάκτυλο, η ενδοσκόπηση του ανωτέρου γαστρεντερικού μπορεί να είναι

393

Χειρουργική χρήσιμη για να τεθεί η διάγνωση. Η σιγμοειδοσκόπηση χρησιμοποιείται για την ανεύρεση τυχόν κάκωσης στο ορθό και το σιγμοειδές.

επιτρέπουν τη σωστή παρακολούθηση, όπως σε πολέμους και μαζικές καταστροφές, είναι ασφαλέστερο να διενεργείται λαπαροτομία.

4.1.2.3.8. Λαπαροσκόπηση

4.1.2.4.1. Άμεση λαπαροτομία

Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση στο κοιλιακό τραύμα δεν είναι πλέον νέα μέθοδος και χρησιμοποιείται αρκετά συχνά σε ειδικά κέντρα τόσο στο αμβλύ όσο και στο διατιτραίνον τραύμα. Ειδικότερα η δυσκολία να διαγνωσθεί η τρώση της περιτοναϊκής κοιλότητας σε διατιτραίνοντα τραύματα κοιλίας κατ’ εφαπτομένη, μπορεί να ξεπερασθεί με τη διαγνωστική λαπαροσκόπηση, με αποτέλεσμα την αποφυγή αρνητικών λαπαροτομιών και την μείωση του χρόνου νοσηλείας. Στην αμβλεία κάκωση της κοιλίας, ο ρόλος της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης δεν είναι ξεκάθαρος. Οι Fabian και συν. δεν βρήκαν να πλεονεκτεί η διαγνωστική λαπαροσκόπηση έναντι της ΔΠΠ, καθώς δεν μπορεί με ασφάλεια να εκτιμηθεί όλη η περιτοναϊκή κοιλότητα και ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος. Με την άμεση όραση της λαπαροσκόπησης, ακριβής διάγνωση μπορεί να τεθεί σε κακώσεις συμπαγών οργάνων, όπως το ήπαρ και ο σπλην, σε τραυματική ρήξη του διαφράγματος και σε ύπαρξη ενεργού αιμορραγίας ή αιματώματος. Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση μπορεί να γίνει στην αίθουσα ανάνηψης με την εισαγωγή, υπό τοπική αναισθησία μέσω ενός trocar των 5 mm, μιας μικρής κάμερας. Πρέπει να τονισθεί, ότι δεν θα πρέπει να χάνεται πολύτιμος χρόνος για την εκτέλεση διαγνωστικής λαπαροσκόπησης, όταν υπάρχουν οι ενδείξεις για επείγουσα λαπαροτομία.

Η επείγουσα λαπαροτομία μπορεί να χρειασθεί κατά τη διάρκεια της ανάνηψης σε τραυματίες με ενεργό αιμορραγία. Η μεγάλη χορήγηση υγρών σε ασθενείς με υπόταση, λόγω ενεργού ενδοκοιλιακής αιμορραγίας, μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης με αποτέλεσμα την συνέχιση της αιμορραγίας ή την υποτροπή της εάν αυτή είχε ήδη επισχεθεί. Στις ενδείξεις άμεσης λαπαροτομίας περιλαμβάνονται:

4.1.2.4. Αντιμετώπιση μετά την αρχική διερεύνηση

394

Μετά την αρχική διερεύνηση, η ένδειξη επείγουσας λαπαροτομίας μπορεί να είναι αβέβαιη. Η πιο σημαντική και δύσκολη απόφαση είναι, εάν θα γίνει επείγουσα λαπαροτομία αμέσως ή εκλεκτική λαπαροτομία αργότερα ή θα αποφασιστεί η συντηρητική αντιμετώπιση. Η κάκωση από πυροβόλο όπλο καθώς και οι ασταθείς αιμοδυναμικά ασθενείς, μετά από αμβλεία κάκωση ή τραύμα δια νύσσοντος και τέμνοντος οργάνου, απαιτούν επείγουσα χειρουργική διερεύνηση. Ιδιαίτερες δυσκολίες για την λήψη απόφασης υπάρχουν σε: • Υπερήλικα άτομα με ασαφή ευρήματα. • Παιδιά με αμβλεία κάκωση (π.χ. κάκωση σπληνός), τα οποία με συντηρητική αντιμετώπιση είναι σταθεροποιημένα αιμοδυναμικά. • Τραυματίες με ασαφή ευρήματα, λόγω συνυπαρχουσών κακώσεων όπως του θώρακα και της κεφαλής. Πρέπει να τονισθεί ότι η συντηρητική αντιμετώπιση της κοιλιακής κάκωσης, ιδιαίτερα στα παιδιά, απαιτεί εμπειρία και ιδανικές συνθήκες. Όταν οι συνθήκες δεν

• Όλοι οι ασθενείς με τραύμα από πυροβόλο όπλο ή από θραύσματα. • Η υποογκαιμική καταπληξία που ανταποκρίνεται ελάχιστα ή καθόλου στη χορήγηση υγρών. • Τα κλινικά σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού. • Η απεικόνιση στον ακτινολογικό έλεγχο, ελεύθερου αέρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα. • Η απεικόνιση στην ακτινογραφία θώρακα, ρήξης του διαφράγματος. • Ο τραυματισμός της ουροδόχου κύστεως, που διαπιστώνεται με κυστεογραφία. • Η θετική διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση. • Η διάγνωση με την αξονική τομογραφία τραυματισμού συγκεκριμένου ενδοκοιλιακού οργάνου. • Η απεικόνιση τραυματισμού στον ακτινολογικό έλεγχο με χορήγηση σκιαγραφικού. • Η σταθερά αυξημένη τιμή αμυλάσης ορού σε συνδυα σμό με θετικά ευρήματα από την κλινική εξέταση. • Οι τραυματίες με εκσπλάγχνωση. Οι ασθενείς που είναι σταθεροποιημένοι αρχικά θα πρέπει να εκτιμώνται κατ’ επανάληψη, ώστε να διαγνωσθούν έγκαιρα κακώσεις που δεν ήταν εμφανείς αρχικά, όπως το βραδέως επεκτεινόμενο οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα ή το υποκάψιο αιμάτωμα του ήπατος και του σπληνός. 4.1.2.4.2. Επείγουσα λαπαροτομία

Η τακτική που ακολουθείται στη λαπαροτομία είναι η ίδια είτε πρόκειται για αμβλύ ή για διατιτραίνον τραύμα. Εμπιεσμένα αντικείμενα δεν πρέπει να αφαιρούνται, μέχρι να γίνει πλήρης αποκάλυψη και παρασκευή των ιστών, διότι αλλιώς μπορεί να προκληθεί μη ελεγχόμενη αιμορραγία. Η τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα και ουροκαθετήρα θα πρέπει να γίνεται προεγχειρητικά ή κατά την εισαγωγή της αναισθησίας. Η χορήγηση προφυλακτικής αντιβίωσης αρχίζει άμεσα με χορήγηση αντιβίωσης που να καλύπτει τα πιο κοινά αναερόβια και Gram(-) αερόβια μικρόβια. Δύο περιφερικές και μια κεντρική

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία φλεβική γραμμή θα πρέπει να έχουν εξασφαλισθεί πριν από την είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Επίσης θα πρέπει να υπάρχουν διασταυρωμένες επαρκείς μονάδες αίματος. Η θέση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι θα πρέπει να είναι τέτοια ώστε να είναι δυνατή η επέκταση της τομής και στο θωρακικό τοίχωμα εάν χρειασθεί. Ένα από τα κάτω άκρα πρέπει να προετοιμάζεται για τη λήψη φλεβικού μοσχεύματος εάν παραστεί ανάγκη διόρθωσης τραύματος αγγείου της κοιλίας. Η συνηθέστερη τομή που εκτελείται γρήγορα είναι η μέση υπερ-υπομφάλιος, από την ξιφοειδή απόφυση μέχρι την ηβική σύμφυση. Ο χειρουργός θα πρέπει, μετά τη διάνοιξη του περιτοναίου, να είναι έτοιμος να συμπιέσει με το χέρι την αορτή ή να επιπωματίσει με γάζες εστίες αιμορραγίας, καθώς η διάνοιξη του περιτοναίου μπορεί να οδηγήσει σε μεγάλη αιμορραγία αφού θα έχει αρθεί ο επιπωματισμός που ασκείται από το κλειστό κοιλιακό τοίχωμα. Μετά την είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα, η αρχική επισκόπηση και ο έλεγχος διευκολύνεται με την εξωτερίκευση όλου του λεπτού εντέρου και με την αναρρόφηση και αποσπόγγιση του ελεύθερου αίματος και των πηγμάτων. Οι ενέργειες αυτές θα πρέπει να γίνονται ταυτόχρονα. Ο αρχικός έλεγχος της αιμορραγίας γίνεται με μηχανική πίεση και τοποθέτηση μεγάλων γαζών στα αιμορραγούντα όργανα. Ο επιπωματισμός με γάζες δεν πρέπει να γίνεται τυφλά και με πανικό, αλλά με συγκεκριμένη σειρά. Αρχικά τοποθετούνται κομπρέσες στα δύο υποχόνδρια για τον έλεγχο του ήπατος και του σπλήνα, στη συνέχεια στο τμήμα της κοιλίας κάτωθεν του παχέος εντέρου, και τέλος στην πύελο. Αφού επισχεθεί προσωρινά η αιμορραγία δίδεται χρόνος στον αναισθησιολόγο να σταθεροποιήσει τον τραυματία αιμοδυναμικά με χορήγηση υγρών. Μετά την επίσχεση της αιμορραγίας, ακολουθεί έλεγχος για παρουσία εντερικού περιεχομένου και επί θετικού ευρήματος γίνεται αποκλεισμός του τραυματισθέντος τμήματος του εντέρου με εντερολαβίδες. Στη συνέχεια γίνεται πλέον ένας μεθοδικός έλεγχος των οργάνων της κοιλίας προσαρμοσμένος στο σχήμα των Dale και συν. για τους τραυματίες πολέμου με την ακόλουθη σειρά. • Μεγάλα αγγεία. • Διαμέρισμα της κοιλίας άνωθεν του εγκαρσίου μεσοκόλου 1. Διάφραγμα, οισοφάγος, καρδιοοισοφαγική συμβολή. 2. Ήπαρ, χοληδόχος κύστη, ηπατοδωδεκαδακτυλικός σύνδεσμος. 3. Σπλήνας, στόμαχος, δωδεκαδάκτυλο και πάγκρεας. • Διαμέρισμα της κοιλίας κάτωθεν του εγκαρσίου μεσοκόλου 4. Λεπτό έντερο και μεσεντέριο. 5. Παχύ έντερο και ορθό. 6. Έσω γεννητικά όργανα.

• Οπισθοπεριτοναϊκός χώρος 7. Νεφροί και ουρητήρες. 8. Ουροδόχος κύστη. 9. Πυελικός οπισθοπεριτοναϊκός χώρος. Παρακάτω αναφέρονται οι τραυματισμοί και ο τρόπος αντιμετώπισης των κυριότερων ενδοκοιλιακών οργάνων.

4.1.2.4.3. Μεγάλα αγγεία

Σε κακώσεις μεγάλων αγγείων ο χειρουργός όταν δεν έχει την απαιτούμενη εμπειρία θα πρέπει να καλεί, εάν είναι δυνατόν, ειδικευμένο αγγειοχειρουργό. Σε τραυματίες που είναι σε κρίσιμη κατάσταση λόγω τραυματισμού μεγάλων αγγείων, η αριστερή θωρακοτομή και στη συνέχεια ο αποκλεισμός με αγγειολαβίδα της κατιούσης θωρακικής αορτής πρέπει να αποτελεί σε πολλές περιπτώσεις την πρώτη ενέργεια. Έτσι θα δοθεί χρόνος για την ασφαλή διερεύνηση στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο της αορτής προς τα άνω και των νεφρικών αγγείων προς τα κάτω. Οι τραυματισμοί στην κάτω κοίλη φλέβα, διορθώνονται πιο εύκολα μετά από κινητοποίηση των οργάνων της δεξιάς κοιλίας, προς τη μέση γραμμή. Ο έλεγχος της αιμορραγίας μετά από τραυματισμό αγγείου γίνεται κεντρικότερα ή περιφερικότερα ή πλαγίως με τη βοήθεια αγγειολαβίδων. Η αποκατάσταση του τραυματισθέντος αγγείου γίνεται με τελικο-τελική ή τελικο-πλάγια αναστόμωση ή με τοποθέτηση φλεβικού εμβαλώματος. Η τοποθέτηση συνθετικών μοσχευμάτων απαιτεί ιδιαίτερη εμπειρία και συνήθως την παρουσία αγγειοχειρουργού ενώ η χρήση τους δεν συνιστάται όταν συνυπάρχει μόλυνση της περιτοναϊκής κοιλότητας από την παρουσία περιεχομένου μετά από τρώση ενδοκοιλιακού οργάνου, λόγω του αυξημένου κινδύνου φλεγμονής του μοσχεύματος. Όταν στην περιτοναϊκή κοιλότητα συνυπάρχει κοπρανώδες περιεχόμενο είναι προτιμότερο σε ορισμένες περιπτώσεις να γίνεται απολίνωση του τραυματισθέντος αγγείου, παρά προσπάθεια διόρθωσης, όπως συμβαίνει σε τραυματισμό των λαγονίων αρτηριών, όπου η αποκατάσταση της κυκλοφορίας μετά την απολίνωση γίνεται με τοποθέτηση μηρο-μηριαίου μοσχεύματος. 4.1.2.4.4. Διάφραγμα και οισοφάγος

Η συχνότητα τραυματισμού του διαφράγματος σε ασθενείς με αμβλεία κοιλιακή ή θωρακική κάκωση είναι 4%. Οι περισσότεροι τραυματισμοί του διαφράγματος (90%), αφορούν το αριστερό του τμήμα. Ο τραυματισμός του διαφράγματος θα πρέπει να θεωρείται πιθανός, όταν παρά την τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης θώρακα, η αναπνευστική δυσχέρεια επιμένει και η απεικόνιση στον ακτινολογικό έλεγχο δείχνει αμετάβλητη την πλευριτική συλλογή ή όταν απεικονίζεται στην ακτινογραφία θώρακα η είσοδος κοιλιακού οργάνου στην θωρακική κοιλότητα. Η αποκατάσταση γίνεται με

395

Χειρουργική συρραφή σε δύο στρώματα με ισχυρά ράμματα. Όταν υπάρχουν ελλείμματα ιστών η διόρθωση γίνεται με μοσχεύματα από τενοντώδεις ιστούς ή εφ’ όσον δεν συνυπάρχει μόλυνση, με πλέγμα πολυπροπυλενίου. Η κυριότερη επιπλοκή του τραυματισμού του διαφράγματος που δεν έχει διαγνωσθεί, είναι η περίσφιγξη και πιθανώς ο στραγγαλισμός ενδοκοιλιακού σπλάχνου. Εάν ο τραυματισμός του διαφράγματος διαγνωσθεί αρκετά καθυστερημένα, τότε συνιστάται η διαθωρακική από την κοιλιακή προσπέλαση, διότι η λύση των συμφύσεων είναι ευκολότερη. Οι τραυματισμοί του κατώτερου οισοφάγου, του οισοφαγείου τρήματος και της καρδιοοισοφαγικής συμβολής, αποκαθίστανται με συρραφή σε ένα ή δύο στρώματα και στη συνέχεια, εάν είναι δυνατόν, με κινητοποίηση του θόλου του στομάχου και καθήλωση του πέριξ της συρραφής. Άλλες ενέργειες περιλαμβάνουν την τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης θώρακα στο αριστερό ημιθωράκιο και τη δημιουργία γαστροστομίας ή νηστιδοστομίας με σκοπό την εκτροπή του περιεχομένου του στομάχου και την εντερική σίτιση του ασθενούς εάν χρειασθεί. Η χορήγηση ευρέος φάσματος αντιβιοτικών μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο μεσοθωρακίτιδος. 4.1.2.4.5. Σπλήνας

Τα δύο κυριότερα σημεία που ενδιαφέρουν το χειρουργό στην κάκωση του σπλήνα είναι: • Η αιμορραγία από τον τραυματισμό. • Οι επιπλοκές μετά τη σπληνεκτομή.

Αν και ο σπλήνας έχει σημαντικές ανοσολογικές λειτουργίες, ιδιαίτερα στα παιδιά, δεν έχει πεπτικές ή απεκκριτικές λειτουργίες. Γι’ αυτό και δεν απαιτείται ιδιαίτερη θεραπεία σε κάκωση σπληνός που δεν συνοδεύεται από ενεργό αιμορραγία. Τα τελευταία χρόνια υπάρχει μια αυξανόμενη τάση οι κακώσεις του σπληνός να αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Η Κλίμακα σοβαρότητας τραυματισμού του σπληνός σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρεία Χειρουργικής Τραύματος φαίνεται στον Πίνακα 4.16. Α. Χειρουργική θεραπεία

Η επιλογή μεταξύ χειρουργικής και συντηρητικής αντιμετώπισης γίνεται συνήθως μόνο στην αμβλεία κάκωση. Η διάγνωση τραυματισμού του σπληνός θα βασισθεί στα ακόλουθα ευρήματα: • Στην κλινική εξέταση ο ασθενής παρουσιάζει σημεία ενεργού αιμορραγίας. • Ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά ασταθής, η φυσική εξέταση δεν έχει σαφή ευρήματα και το υπερηχογράφημα κοιλίας ή η διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση, δείχνουν μεγάλη ποσότητα αίματος στην περιτοναϊκή κοιλότητα. • Ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός, αλλά στην αξονική τομογραφία και στο υπερηχογράφημα απεικονίζεται κάκωση σπληνός. Στις δύο πρώτες καταστάσεις απαιτείται επείγουσα λαπαροτομία, ενώ η τρίτη αποτελεί προς το παρόν την τυπική ένδειξη συντηρητικής αντιμετώπισης. Πρέπει όμως να τονισθεί ότι, ο θάνατος από την αιμορραγία

Πίνακας 4.16 Κλίμακα σοβαρότητας τραυματισμού του σπληνός (American Association for the Surgery of Trauma) Βαθμός*

Είδος κάκωσης

Περιγραφή κάκωσης

Αιμάτωμα Ρήξη

Υποκάψιο, με έκταση <10% της επιφάνειας Ρήξη της κάψας, βάθος παρεγχύματος <1 cm

ΙΙ Αιμάτωμα Υποκάψιο, με έκταση 10-50% της επιφάνειας, ενδοπαρεγχυματικό, <5 cm σε διάμετρο Ρήξη Ρήξη της κάψας, βάθος παρεγχύματος 1-3 cm χωρίς να περιλαμβάνει μεσολόβιο αγγείο ΙΙΙ Αιμάτωμα Υποκάψιο, με έκταση >50% της επιφάνειας ή επεκτεινόμενο, ραγέν υποκάψιο ή Ρήξη παρεγχυματικό αιμάτωμα, ενδοπαρεγχυματικό αιμάτωμα >5 cm σε διάμετρο ή επεκτεινόμενο Βάθος παρεγχύματος >5 cm ή να περιλαμβάνει τα μεσολόβια αγγεία IV Ρήξη Ρήξη περιλαμβάνουσα αγγεία τμημάτων ή της πύλης του σπληνός με αποτέλε- σμα μεγάλου βαθμού απαγγείωση (>25% του σπληνός) V 396

Ρήξη αγγειακή

Πλήρως κατακερματισμένος σπλήνας Κάκωση αγγείων της πύλης με απαγγείωση του σπληνός

*Ο βαθμός αυξάνεται κατά έναν στις κακώσεις βαθμού Ι-ΙΙΙ, όταν υπάρχουν πολλαπλές κακώσεις.

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία σπληνός είναι συχνός και μια από τις συχνότερες αιτίες αποτρέψιμου θανάτου. Οι επιλογές στη χειρουργική αντιμετώπιση είναι η σπληνεκτομή και η συρραφή του σπληνός. Οι ενδείξεις σπληνεκτομής είναι: • Θρυμματισμός του σπληνός με ενεργό αιμορραγία. • Τραυματισμός της πύλης του σπληνός λόγω της δυσκολίας ελέγχου της αιμορραγίας. • Τραυματίας με πολλαπλές κακώσεις και με μετρίου βαθμού αιμορραγία σπληνός. Στους ασταθείς αιμοδυναμικά ασθενείς, θα πρέπει να προτιμάται η μέση τομή, ενώ στους αιμοδυναμικά σταθερούς η αριστερά υποχόνδριος, με την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχουν ενδείξεις κάκωσης και άλλων ενδοκοιλιακών οργάνων. Οι επιπλοκές της σπληνεκτομής περιλαμβάνουν τη σήψη και το υποδιαφραγματικό απόστημα. Το τελευταίο είναι συχνότερο στα διατιτραίνοντα τραύματα όταν συνυπάρχει τραυματισμός κοίλου σπλάγχνου, με αποτέλεσμα την μικροβιακή διασπορά στην περιοχή της σπληνεκτομής. Ο κίνδυνος αποστήματος αυξάνεται ακόμη περισσότερο, όταν συνυπάρχει τραυματισμός του παγκρέατος. Η συρραφή του σπληνός άρχισε να εφαρμόζεται ευρέως στα τέλη της δεκαετίας του 1970, με σκοπό την αποφυγή του κινδύνου σήψης μετά τη σπληνεκτομή. Σε ορισμένα κέντρα το ποσοστό των κακώσεων σπληνός που αντιμετωπίζονταν με συρραφή του σπληνός έφθανε το 50%. Η κυρία ένδειξη συρραφής του σπληνός είναι, η ανεύρεση κατά τη λαπαροτομία ενεργού αιμορραγίας μικρού βαθμού. Τα τελευταία χρόνια η εφαρμογή της έχει περιορισθεί, διότι ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών αυτών αντιμετωπίστηκε συντηρητικά και διότι η πλειοψηφία των ασθενών που χειρουργούνται είναι αιμοδυναμικά ασταθείς και υποβάλλονται σε σπληνε κτομή. Αρκετοί χειρουργοί πιστεύουν ότι η ένδειξη συρραφής του σπληνός είναι η ανάγκη μετάγγισης όχι περισσότερο από μια μονάδα αίμα, αν και πολλοί διαφωνούν τονίζοντας ότι η πιθανότητα επιπλοκών από την μετάγγιση είναι συχνότερη από τον κίνδυνο της σήψης μετά τη σπληνεκτομή. Οι τέσσερις βασικές τεχνικές συρραφής του σπληνός είναι οι ακόλουθες: • Χρήση αιμοστατικών παραγόντων στην επιφάνεια του σπληνός (ηλεκτροδιαθερμία, διαθερμία αερίου αργόν [argon beam]), οξειδωμένη κυτταρίνη, απορροφήσιμος σπόγγος ζελατίνης). • Επιπωματισμός με τοποθέτηση κυλινδρικών επιθεμάτων στην ρήξη και συρραφή αυτής με διακεκομμένα ράμματα 3-0 πολυπροπυλενίου, αφού προηγου μένως απολινωθούν τα αιμορραγούντα αγγεία. Η τεχνική αυτή ενδείκνυται σε κακώσεις του σπληνός βαθμού ΙΙΙ-ΙV. Η προσπάθεια συρραφής χωρίς τη μεσολάβηση επιθεμάτων, καταλήγει στη διατομή του

σπληνικού ιστού από τα ράμματα. Τα επιθέματα που συνήθως χρησιμοποιούνται είναι από πολυεστέρα (Dacron) ή από απορροφήσιμο σπόγγο ζελατίνης, περιτυλιγμένα από οξειδωμένη κυτταρίνη. • Αφαίρεση των κατεστραμμένων τμημάτων του σπληνός. Γίνεται όταν οι ρήξεις εντοπίζονται επάνω ή πλησίον του άνω και του κάτω πόλου του σπληνός. • Περιτύλιξη των τραυματισθέντων τμημάτων του σπληνός που φέρουν μεγάλου βάθους ή ανωμάλου σχήματος ρήξεις, με απορροφήσιμο πλέγμα από πολυγλυκολικό οξύ ή πολυγλακτίνη. Στις ρήξεις αυτές μπορεί να χρησιμοποιηθεί και συνδυασμός πλέγματος και επιθεμάτων. Πρέπει να τονισθεί ότι, εάν παρά την εφαρμογή των τεχνικών της σπληνοραφής η αιμορραγία συνεχισθεί, θα πρέπει να γίνεται σπληνεκτομή.

Β. Συντηρητική θεραπεία

Ο κύριος παράγοντας της επιτυχούς συντηρητικής αντιμετώπισης του τραύματος του σπληνός είναι η επιλογή των ασθενών με κυριότερο κριτήριο την αιμοδυναμική σταθερότητα. Η ύπαρξη αιμοδυναμικής σταθερότητας καθορίζεται από τα φυσιολογικά ζωτικά σημεία και ιδιαίτερα τον αριθμό των σφύξεων, και την αποβαλλόμενη ποσότητα ούρων, μεγαλύτερη των 4050 ml/h, χωρίς να χρειάζεται η συνεχιζόμενη χορήγηση μεγάλης ποσότητας υγρών για αναζωογόνηση. Στην ομάδα αυτή των ασθενών περιλαμβάνονται και οι τραυματίες οι οποίοι ανταποκρίνονται στη χορήγηση 1-2 L κρυσταλλοειδών κατά την αρχική αναζωογόνηση και στη συνέχεια παραμένουν αιμοδυναμικά σταθεροί. Η φυσική εξέταση θα πρέπει να επαναλαμβάνεται ανά τακτά χρονικά διαστήματα και να μην υπάρχουν σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού. Αυτό συνεπάγεται τον αποκλεισμό από τη διαγνωστική αυτή διαδικασία τραυματιών που δεν συνεργάζονται, ή με απώλεια των αισθήσεων, ή που βρίσκονται υπό την επήρεια τοξικών ουσιών. Εκτός από τα παραπάνω κριτήρια πρέπει να τονισθεί ότι η συντηρητική αντιμετώπιση των κακώσεων του σπληνός, θα πρέπει να γίνεται σε νοσοκομεία με αντικείμενο το τραύμα όπου θα υπάρχει επαρκής νοσηλευτική φροντίδα, δυνατότητα συνεχούς παρακολούθησης και καταγραφής των ζωτικών λειτουργιών, διαθέσιμη χειρουργική αίθουσα ανά πάσα στιγμή για τυχόν επείγουσα λαπαροτομία και αξονικός τομογράφος. Αφού ο τραυματίας σταθεροποιηθεί και έχει ληφθεί η απόφαση για την συντηρητική του αντιμετώπιση, θα πρέπει να καθορισθεί ο βαθμός της κάκωσης του οργάνου με την διενέργεια αξονικής τομογραφίας. Στους ενήλικες η συντηρητική αντιμετώπιση εφαρμόζεται κυρίως σε τραυματίες με κάκωση σπληνός βαθμού Ι και ΙΙ, ενώ σε ορισμένα κέντρα και σε παιδιά με κάκωση σπληνός βαθμού ΙΙΙ. Σε ορισμένα κέντρα

397

Χειρουργική

398

η συντηρητική αντιμετώπιση εφαρμόζεται και σε κακώσεις μεγαλύτερου βαθμού. Εφ’ όσον αποφασισθεί η συντηρητική αντιμετώπιση θα πρέπει να γίνονται οι ακόλουθες ενέργειες: • Μεταφορά και νοσηλεία του ασθενούς στη ΜΕΘ (εάν υπάρχει δυνατότητα). • Συνεχής καταγραφή των ζωτικών σημείων. • Επαναλαμβανόμενες μετρήσεις του αιματοκρίτη. • Φυσική εξέταση από έμπειρο κλινικό γιατρό ανά 4-6h. • Επανάληψη της αξονικής τομογραφίας μετά από 24h. Εάν η συντηρητική αντιμετώπιση δεν αποτύχει, συνήθως στις πρώτες 72h, σταματά η εντατική παρακολούθηση και η νοσηλεία συνεχίζεται για τουλάχιστον 10 ημέρες μετά τον τραυματισμό. Το ποσοστό αποτυχίας της συντηρητικής αντιμετώπισης κυμαίνεται από 3-48% και είναι αρκετά υψηλότερο σε κακώσεις βαθμού IV-V, συγκριτικά με τις κακώσεις (18% >5%) μικροτέρου βαθμού. Ένας σημαντικός προγνωστικός παράγοντας αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής που είναι πιθανώς σημαντικότερος από το βαθμό κάκωσης είναι η έκταση του αιμοπεριτοναίου. Αν και το μέγεθος του αιμοπεριτοναίου είναι δύσκολο να υπολογισθεί με την αξονική τομογραφία, οι περισσότεροι χρησιμοποιούν το ακόλουθο σχήμα εκτίμησης της ποσότητας του αίματος: • Μικρή: Αίμα γύρω από το σπλήνα (1 μονάδα αίματος). • Μεσαία: Αίμα γύρω από το σπλήνα και προς την αριστερή παρακολική αύλακα (1-2 μονάδες αίματος). • Μεγάλη: Αίμα γύρω από το σπλήνα, στην αριστερή παρακολική αύλακα και στην πύελο (>2 μονάδες αίματος). Η παρουσία αίματος σε περισσότερες περιοχές από τις παραπάνω, συνοδεύεται συνήθως από αιμοδυναμική αστάθεια και οι τραυματίες αυτοί αντιμετωπίζονται χειρουργικά. Καθυστερημένη αιμορραγία, μπορεί να συμβεί έως και 4 εβδομάδες μετά τον τραυματισμό σε λιγότερο από 1% των περιπτώσεων, οφείλεται δε σε ρήξη υποκαψίου αιματώματος, σε ωσμωτική διακίνηση υγρών και σε ρήξη της κάψας του σπληνός. Όταν η αιμορραγία συμβαίνει τις πρώτες 1-9 ημέρες, οφείλεται σε ρήξη ψευδοανευρύσματος κλάδων της σπληνικής αρτηρίας. Η αντιμετώπιση αυτών των ψευδοανευρυσμάτων, εφ’ όσον διαγνωσθούν πριν από την ρήξη, γίνεται με εκλεκτικό αρτηριακό εμβολισμό των τραυματισθέντων κλάδων της σπληνικής αρτηρίας και γι’ αυτό και σε πολλά κέντρα τραύματος επαναλαμβάνουν αρκετές φορές την αξονική τομογραφία κατά την πρώτη εβδομάδα σε κακώσεις σπληνός μεγάλου βαθμού. Σε περίπτωση ανεπιτυχούς συντηρητικής αντιμετώπισης, ο ασθενής υποβάλλεται σε επείγουσα λαπαροτομία και η επέμβαση εκλογής στις περισσότερες περιπτώσεις είναι η σπληνεκτομή.

Στην παρακολούθηση, μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο, ασθενών με κάκωση σπληνός που αντιμετωπίστηκε συντηρητικά, πολλοί χειρουργοί δεν υποβάλλουν τους ασθενείς με κάκωση σπληνός βαθμού Ι και ΙΙ σε αξονική τομογραφία. Σε μεγαλύτερου βαθμού κακώσεις, συνιστάται η εκτέλεση αξονικής τομογραφίας ανά 2-4 εβδομάδες, μέχρι να απεικονισθεί σημαντική αλλά όχι πλήρης επούλωση των κακώσεων. Η πλήρης επούλωση των περισσοτέρων κακώσεων βαθμού IV και V, επέρχεται μετά από 6-8 εβδομάδες, οπότε μπορεί να επαναληφθεί και η φυσική δραστηριότητα του ασθενούς. Στο χρονικό αυτό σημείο σε άτομα που ασκούν έντονη φυσική δραστηριότητα, όπως οι αθλητές, συνιστάται η εκτέλεση αξονικής τομογραφίας για την επιβεβαίωση της επούλωσης. 4.1.2.4.6. Ήπαρ

Το ήπαρ λόγω του μεγάλου μεγέθους του είναι αρκετά εύκολο να τραυματισθεί σε κοιλιακές κακώσεις, παρά την προστασία που προσφέρουν οι υπερκείμενες πλευρές. Υπολογίζεται ότι σε ασθενείς που υποβάλλονται σε λαπαροτομία, λόγω αμβλείας ή διατιτραίνουσας κοιλιακής κάκωσης στο 20% και 40% αντίστοιχα, ανευρίσκεται τραύμα ήπατος. Η αξονική τομογραφία με χορήγηση σκιαγραφικού, εφ’ όσον η κατάσταση του ασθενούς το επιτρέπει, θα απεικονίσει την έκταση της κάκωσης καθώς και άλλες κακώσεις (Εικ. 4.7). Σε ότι αφορά στη σοβαρότητα του ηπατικού τραύματος, δεν υπάρχει μια καθολικά αποδεκτή κλίμακα. Η Αμερικανική Εταιρεία Χειρουργικής Τραύματος πρότεινε την κλίμακα σοβαρότητας τραυματισμού του ήπατος, για να παρακάμψει την ασυμφωνία που παρατηρείται συχνά μεταξύ των ευρημάτων της αξονικής τομογραφίας και της λαπαροτομίας όσον αφορά τον βαθμό της κάκωσης και το ποσό του απωλεσθέντος αίματος (Πίνακας 4.17). Πολλοί συνιστούν για την απλότητά της την Κλίμακα τραύματος του ήπατος των Calne και Westaby: 1ου βαθμού: Μικρή ρήξη της κάψας με ελαχίστη αιμορραγία. Παρέγχυμα ήπατος άθικτο. 2ου βαθμού: Τραυματισμός του παρεγχύματος που μπορεί να διορθωθεί με απλή συρραφή. 3ου βαθμού: Τραυματισμός του παρεγχύματος, ενδοηπατική αρτηριακή αιμορραγία με επακόλουθο καταπληξία και απειλή για την ζωή. 4ου βαθμού: Ως ανωτέρω (3ος βαθμός) με επιπλέον τραυματισμό της κάτω κοίλης φλέβας ή των μεγάλων ηπατικών αγγείων. Η επιλογή της κατάλληλης χειρουργικής επέμβασης ή της συντηρητικής αντιμετώπισης, βασίζεται στη γνώση της ανατομίας των αγγείων του ήπατος καθώς και του είδους της βλάβης. Οι κλάδοι της ηπατικής αρτηρίας και της πυλαίας φλέβας διασχίζουν το ήπαρ μαζί

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία

Εικ. 4.7. ΑΤ ασθενούς με μεγάλη θλάση ηπατικού παρεγχύματος δεξιού λοβού με σχηματισμό αιματώματος και ελεύθερο περιτοναϊκό υγρό.

με τα χοληφόρα κατά μήκος των ηπατικών τμημάτων σχηματίζοντας τις τριάδες της πυλαίας. Στις τριάδες αυτές τα αγγεία περικλείονται από ινώδη ιστό που δημιουργεί έτσι μια προστατευτική θήκη. Τα αγγεία της πυλαίας τριάδας δημιουργούν την αρχιτεκτονική του ήπατος και οι μεγαλύτεροι κλάδοι τους το χωρίζουν σε 8 τμήματα. Η δεξιά, μέση, και αριστερή ηπατική φλέβα έχουν πορεία διά μέσου των ηπατικών τμημάτων και δεν περιβάλλονται από προστατευτικό ιστό. Οι αμβλείες ηπατικές κακώσεις συνήθως προκαλούν ρήξεις κατά μήκος των ανατομικών ορίων των τμημάτων του ήπατος. Τυπικά οι γραμμοειδείς ή τεθλασμένες ρήξεις αφορούν στον δεξιό λοβό κατά μήκος:

• Της γραμμής μεταξύ των τμημάτων VI-VII και V-VIII και της γραμμής μεταξύ των τμημάτων V-VI και VIIVIII. • Της γραμμής μεταξύ των τμημάτων V-VIII και IV η οποία χωρίζει τον αριστερό και το δεξιό λοβό και είναι η πιο συνήθης περιοχή σημαντικής ρήξης. • Στον αριστερό λοβό κατά μήκος του δρεπανοειδούς συνδέσμου που χωρίζει το τμήμα ΙV από τα τμήματα ΙΙ και ΙΙΙ. Καθώς οι ρήξεις αυτές επέρχονται κατά μήκος της πορείας των κυρίων κλάδων της τριάδας της πυλαίας, οι μεγάλοι κλάδοι της ηπατικής αρτηρίας και της πυλαίας συνήθως δεν τραυματίζονται. Αντίθετα οι κύριες ηπατικές φλέβες διασχίζουν τα παραπάνω ανατομικά όρια και έτσι συχνά ρήγνυνται στις αμβλείες κακώσεις. Επειδή όμως η πίεση στο ηπατικό φλεβικό σύστημα είναι χαμηλή (2-5 cmH2Ο), οι κακώσεις των ηπατικών φλεβών μπορούν να αντιμετωπισθούν επιτυχώς με επιπωματισμό. Στο διατιτραίνον τραύμα τα παραπάνω ανατομικά όρια δεν έχουν ιδιαίτερη σημασία, καθώς ο τραυματισμός μπορεί να επέλθει προς κάθε κατεύθυνση. Τραύματα ήπατος από βλήματα μεγάλου διαμετρήματος και υψηλής ταχύτητας, είναι δύσκολο να αντιμετωπισθούν χειρουργικά και συνοδεύονται από υψηλή θνησιμότητα. Παρά την πρόοδο στην προνοσοκομειακή φροντίδα ο αριθμός των ασθενών με σοβαρό τραύμα ήπατος που διακομίζονται στο Νοσοκομείο και είναι ζωντανοί κατά την άφιξή τους παραμένει πολύ μικρός.

Α. Χειρουργική αντιμετώπιση

Η χειρουργική αντιμετώπιση των τραυμάτων του

Πίνακας 4.17 Κλίμακα σοβαρότητας τραυματισμού του ήπατος (American Association for the Surgery of Trauma) Βαθμός

Είδος κάκωσης

Περιγραφή κάκωσης

Αιμάτωμα Ρήξη

Υποκάψιο, μη επεκτεινόμενο, με έκταση <10% της επιφανείας του ήπατος Ρήξη της κάψας χωρίς ενεργό αιμορραγία βάθους <1 cm

II Αιμάτωμα Υποκάψιο, μη επεκτεινόμενο, με έκταση 10-50% της επιφανείας του ήπατος^ αιμάτωμα παρεγχύματος μη επεκτεινόμενο διαμέτρου <2 cm Ρήξη Ρήξη της κάψας με ενεργό αιμορραγία με βάθος 1-3 cm και μήκους <10 cm III Αιμάτωμα Υποκάψιο, με έκταση >50% της επιφανείας του ήπατος ή επεκτεινόμενο^ ραγέν υποκάψιο αιμάτωμα με ενεργό αιμορραγία^ αιμάτωμα του παρεγχύματος δια μέτρου >2 cm ή επεκτεινόμενο Ρήξη Ρήξη παρεγχύματος βάθους >3 cm IV

Αιμάτωμα Ρήξη

Ραγέν αιμάτωμα παρεγχύματος με ενεργό αιμορραγία Ρήξη του παρεγχύματος καταλαμβάνουσα <50% του ηπατικού λοβού

Αιμάτωμα Αγγειακή

Ρήξη του παρεγχύματος καταλαμβάνουσα >50% του ηπατικού λοβού Τραυματισμός εξωηπατικών αγγείων

Αγγειακή

Απόσπαση αγγείων από το ήπαρ

399

Χειρουργική

400

ήπατος είναι αποτελεσματικότερη όταν είναι λιγότερο επιθετική. Σε κακώσεις ήπατος απειλητικές για τη ζωή, η χρήση των αντιβιοτικών και η δυνατότητα εντατικής παρακολούθησης του ασθενούς, κατέστησε την πλέον συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση με επιπωματισμό, παροχέτευση και στη συνέχεια επανεγχείρηση, πιο αποτελεσματική συγκριτικά με τις ριζικότερες επεμβάσεις όπως η ηπατεκτομή. Η άποψη αυτή ενισχύεται και από τα αποτελέσματα μελετών όπου η επιθετική χειρουργική αντιμετώπιση είχε θνησιμότητα 28% ενώ ο επιπωματισμός και η επανεγχείρηση 10%. Οι περισσότεροι ασθενείς με τραύμα ήπατος δεν παρουσιάζουν ιδιαίτερες δυσκολίες στην αντιμετώπισή τους. Η αιμορραγία σε περισσότερο από 50% των ασθενών είναι μικρού βαθμού ή έχει σταματήσει τελείως, όταν γίνεται η λαπαροτομία. Δεν υπάρχει ιδιαίτερη δυσκολία στην αντιμετώπιση τραύματος ήπατος 1ου και 2ου βαθμού. Μικρού βαθμού αιμορραγία αντιμετωπίζεται συνήθως επιτυχώς με επιπωματισμό για 15 min. Εάν η αιμορραγία από την επιφάνεια επιμένει, η επίσχεσή της μπορεί να επιτευχθεί με ραφές ήπατος. Για τη διερεύνηση των τραυμάτων ήπατος σοβαρού βαθμού, η προσπέλαση που προτιμάται σήμερα από τους περισσότερους χειρουργούς είναι η τομή στο δεξιό υποχόνδριο η οποία μπορεί να επεκταθεί και στο αριστερό υποχόνδριο, ενώ σε κάκωση της κάτω κοίλης φλέβας, όπισθεν του ήπατος ή ενός κύριου φλεβικού ηπατικού στελέχους, η τομή μπορεί να επεκταθεί με στερνοτομή. Η λαπαροτομία μπορεί να γίνει επίσης με μέση τομή ή με δεξιά θωρακοκοιλιακή τομή (Εικ. 4.8). Μετά την είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα εφ’ όσον διαπιστωθεί ότι η ενδοκοιλιακή κάκωση αφορά στο ήπαρ, θα πρέπει να εκτιμηθεί το είδος της αιμορραγίας. Η απόχρωση του ανευρισκομένου ενδοκοιλιακά αίματος είναι δυνατόν να βοηθήσει, στον καθορισμό της προέλευσής του. Σκούρο αίμα είναι ενδεικτικό τραυματισμού της ηπατικής φλέβας. Κόκκινο αίμα σημαίνει αιμορραγία από την ηπατική αρτηρία ή την πυλαία. Όταν η αιμορραγία είναι σφύζουσα, οφείλεται σε τραυματισμό της ηπατικής αρτηρίας καθώς οι πιέσεις στην πυλαία είναι χαμηλές. Τα αρχικά βήματα στη χειρουργική αντιμετώπιση των σοβαρών κακώσεων του ήπατος είναι: 1. Ταχεία αφαίρεση του αίματος και των πηγμάτων από την περιτοναϊκή κοιλότητα για να προσδιορισθεί η εστία της αιμορραγίας. 2. Κινητοποίηση του δεξιού, του αριστερού ηπατικού λοβού ή και των δύο. 3. Εκτίμηση του είδους της αιμορραγίας. 4. Εφαρμογή πίεσης στο ήπαρ από τον πρώτο βοηθό. 5. Τοποθέτηση αγγειολαβίδας στο ελεύθερο χείλος του ελάσσονος επιπλόου, στον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο και προσωρινή διακοπή της κυκλοφορίας του ήπατος. Πρόκειται για το χειρισμό Pringle, με τον οποίο ελέγχεται η αιμορραγία από την ηπατική

Εικ. 4.8. Τραύμα ήπατος σε ερευνητική λαπαροτομία.

αρτηρία και την πυλαία φλέβα αλλά όχι και η αιμορραγία από τις ηπατικές φλέβες ή την κάτω κοίλη (Εικ. 4.9). 6. Απολίνωση μεμονωμένων μεγάλων αγγείων που αιμορραγούν. Οι χρόνοι της κινητοποίησης των ηπατικών λοβών είναι: 1α. Δεξιός λοβός

1. Πλήρης διατομή του δρεπανοειδούς συνδέσμου. 2. Διατομή των τρίγωνων συνδέσμων προσθίως και οπισθίως. 3. Διατομή, όταν είναι αναγκαίο, των επικουρικών ηπατικών φλεβών. 4. Κινητοποίηση και έλξη του λοβού, ώστε να είναι σε άμεση όραση στο χειρουργικό τραύμα.

Εικ. 4.9. Χειρισμός Prinle σε τραύμα ήπατος.

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία 2α. Αριστερός λοβός

1. Πλήρης διατομή του δρεπανοειδούς συνδέσμου. 2. Διατομή του στεφανιαίου συνδέσμου προσθίως και οπισθίως. Σε περιπτώσεις σοβαρής ή επιμένουσας αιμορραγίας ο μη έμπειρος χειρουργός είναι προτιμότερο να επιπωματίσει την περιοχή και να περιμένει, παρά να προβεί σε δύσκολη επέμβαση όπως η ηπατεκτομή. Έτσι θα δοθεί χρόνος για διακομιδή του ασθενούς σε ειδικό κέντρο ή για να κληθεί πλέον έμπειρος χειρουργός. Για την αντιμετώπιση των σοβαρών τραυμάτων του ήπατος έχουν περιγραφεί 7 διαφορετικές επεμβάσεις. Η απολίνωση μεμονωμένων αιμορραγούντων αγγείων θα πρέπει να προηγείται της κύριας επέμβασης. 3α. Εκτομή νεκρωμένων ιστών

Η τυπική ηπατεκτομή στην κάκωση του ήπατος σε ασταθείς ασθενείς με συνεχιζόμενη αιμορραγία, υποθερμία και διαταραχές της πήξης, έχει εγκαταλειφθεί, στην δεκαετία του 1970, λόγω μη αποδεκτών αποτελεσμάτων. Στις περιπτώσεις αυτές είναι προτιμότερο να γίνεται αφαίρεση των νεκρωμένων τμημάτων του ήπατος και αιμόσταση. Η παραμονή νεκρωμένων ιστών έχει σαν αποτέλεσμα τη σήψη και τις διαταραχές της πη κτικότητας. Μετά την εκτομή πρέπει να γίνεται εκλεκτική απολίνωση των ορατών αγγείων, ενώ χρήσιμη είναι η κάλυψη της τραυματικής επιφάνειας με επίπλουν η με αιμοστατικούς παράγοντες, για την ελαχιστοποίηση της αιμορραγίας. 4α. Εκτεταμένη συρραφή του ήπατος

Με την τεχνική αυτή τοποθετούνται με μεγάλες ατραυματικές βελόνες ήπατος, ραφές Vicryl ή Prolene σε όλο το βάθος και εκατέρωθεν της ρήξης, έτσι ώστε με το δέσιμο των ραμμάτων να επιτυγχάνεται σύγκλειση της ρήξης και επιπωματισμός. Η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται συχνά, αλλά υπάρχουν προβληματισμοί όσον αφορά τον κίνδυνο κάκωσης με τη βελόνα μεγάλων αγγείων ή χοληφόρων, και την αποτελεσματικότητα της αιμόστασης. 5α. Εκλεκτική απολίνωση της ηπατικής αρτηρίας

Η απολίνωση της ηπατικής αρτηρίας, δεν είναι τόσο αποτελεσματική στις αμβλείες κακώσεις του ήπατος, καθώς σε αυτές συνυπάρχουν και κακώσεις των ηπατικών φλεβών. Αντίθετα, μπορεί να είναι χρήσιμη σε βαθέα διατιτραίνοντα τραύματα όταν υπάρχει αρτηριακή αιμορραγία. Ο κίνδυνος εστιακής ηπατικής νέκρωσης μετά την απολίνωση είναι ελάχιστος και αυξάνεται όταν συνυπάρχει ηπατική νόσος, όπως η κίρρωση. Σε πολλές περιπτώσεις είναι χρήσιμο να γίνεται προσωρινός αποκλεισμός της ηπατικής αρτηρίας, για να διαπιστωθεί η αποτελεσματικότητα της εκλεκτικής απολίνωσης. Στο είδος αυτό των κακώσεων μπορεί να εκτελεσθεί και ο

κατακερματισμός του ήπατος διά των δακτύλων της χειρός (finger fracture technique) για την αποκάλυψη και απολίνωση των αιμορραγούντων αγγείων. Ο χειρισμός αυτός όμως εάν είναι εκτεταμένος μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση του ήπατος.

6α. Κολποκοιλική παράκαμψη (atriocaval shunt)

Η κολποκοιλική παράκαμψη (atriocaval shunt), εφαρμόστηκε για την αντιμετώπιση των κακώσεων των ηπατικών φλεβών και κυρίως του οπισθοηπατικού τμήματος της κάτω κοίλης, βασίζεται δε στον αγγειακό αποκλεισμό του ήπατος. Οι κακώσεις αυτές συνήθως είναι θανατηφόρες γι’ αυτό και η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται σε ελάχιστες περιπτώσεις. Πριν από τη λήψη της απόφασης για τη δημιουργία του shunt, θα πρέπει να γίνεται χειρισμός Pringle και εάν η φλεβική αιμορραγία συνεχίζεται και είναι εκτός ελέγχου, τότε η επέμβαση συνεχίζεται. 7α. Πλήρης αγγειακός αποκλεισμός του ήπατος

Ο πλήρης αγγειακός αποκλεισμός του ήπατος είναι πιθανόν η καλύτερη προσέγγιση για την αντιμετώπιση των κακώσεων των φλεβών της οπισθίας επιφανείας του ήπατος. Είναι σχετικά απλή και όχι χρονοβόρα διαδικασία. Κατά την επέμβαση γίνεται αποκλεισμός της κάτω κοίλης με τοποθέτηση λαβίδων, υφηπατικά άνωθεν των νεφρικών φλεβών και υπερηπατικά μετά από στερνοτομή, διάνοιξη του περικαρδίου και αποκάλυψη της κάτω κοίλης. Επίσης γίνεται και αποκλεισμός της αορτής στο άνω τμήμα της κοιλίας με λαβίδα ώστε να βελτιωθεί η υπόταση που ακολουθεί από τον αποκλεισμό της κάτω κοίλης. Με τον αποκλεισμό της κάτω κοίλης και της αορτής, η φλεβική κάκωση μπορεί να διερευνηθεί και να απολινωθεί ή να συρραφεί. Ανεξάρτητα από την ταχύτητα με την οποία μπορεί να εκτελεσθεί η επέμβαση, οι κακώσεις αυτές συνοδεύονται από υψηλή θνησιμότητα που οφείλεται σε αιμορραγία ή σε εμβολή δι’ αέρος. 8α. Επιπωματισμός με επίπλουν

Ο επιπωματισμός με επίπλουν αποτελεί μια πολύ καλή λύση στην αντιμετώπιση των κακώσεων των ενδοηπατικών φλεβών, που συνοδεύουν τις περισσότερες αμβλείες κακώσεις του ήπατος. Είναι τεχνική ταχεία, απλή και μπορεί να εκτελεσθεί και από μη έμπειρους χειρουργούς. Αρχικά διερευνάται η ρήξη του ήπατος και απολινώνονται μεγάλα αγγεία. Στη συνέχεια παρασκευάζεται και τοποθετείται τμήμα επιπλόου, σε όλο το βάθος της ρήξης ώστε να ενσφηνωθεί σε αυτή. Το επίπλουν καθηλώνεται στερεά στη θέση του, με συνεχές μεγάλου μεγέθους ράμμα πολυπροπυλενίου (Νο 0 ή 2) το οποίο διαπερνά τα χείλη του τραύματος πέριξ του επιπλόου χωρίς όμως να το συλλαμβάνει. Το ράμμα μεγάλου μεγέθους προτιμάται, καθώς σχίζει το παρέγχυμα

401

Χειρουργική

Εικ. 4.10. Α. Συρραφή ηπατικού τραύματος. Β. Επικάλυψη με τμήμα έμμισχου επιπλόου.

πολύ λιγότερο σε σχέση με το μικρού μεγέθους ράμμα. Το ράμμα θα πρέπει να εισέρχεται και να εξέρχεται 1-2 cm από το χείλος της ρήξης και σε βάθος 1-2 cm, ώστε να αποφεύγεται ο τραυματισμός ενδοηπατικών ανατομικών στοιχείων. Η αιμορραγία από μικρά φλεβικά στελέχη, σταματά γρήγορα μετά τον επιπωματισμό με επίπλουν και δεν χρειάζεται να γίνει προσπάθεια απολίνωσης ή καυτηριασμού τους (Εικ. 4.10).

του ήπατος ώστε αυτό να συμπιεσθεί και να επισχεθεί η αιμορραγία (Εικ. 4.11). Όταν υπάρχουν ενδείξεις συνεχιζόμενης αιμορραγίας ο ασθενής επαναχειρουργείται άμεσα. Μετά τον επιπωματισμό ο ασθενής οδηγείται στην ΜΕΘ, όπου και γίνεται διόρθωση της υποθερμίας και των διαταραχών της πήξης. Μετά από 24-48 ώρες γίνεται νέα επέμβαση και αφαίρεση των κομπρεσών. Το ποσοστό της σήψης παραμένει υψηλό και κυμαίνεται από 30-83%. Οι σηπτικές επιπλοκές φαίνεται ότι είναι λιγότερες, όταν οι κομπρέσες αφαιρεθούν στις 24 ώρες. Μετά την αφαίρεση των κομπρεσών, 25-50% των ασθενών θα χρειασθεί εκ νέου επιπωματισμό λόγω υποτροπής της αιμορραγίας. Σε μεγάλα τραύματα ήπατος θα πρέπει να τοποθετούνται παροχετεύσεις, όταν δεν υπάρχουν διαταραχές της πηκτικότητας. Η παροχέτευση κενού φαίνεται ότι είναι καλύτερη από την απλή παροχέτευση, καθώς έχει παρατηρηθεί μικρότερο ποσοστό συλλογής χολής (biloma) και περιηπατικής φλεγμονής, αλλά και βραχύτερος χρόνος νοσηλείας κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Τα τραύματα 3ου και 4ου βαθμού θα πρέπει να αντιμετωπίζονται από έμπειρο χειρουργό. Εάν δεν υπάρχει αυτή η δυνατότητα λόγω συνθηκών (πόλεμος, καταστροφές κ.ά.) θα πρέπει να ακολουθούνται τα ακόλουθα βήματα: • Επιπωματισμός με κομπρέσες και πίεση για 15 min, με στόχο τη μείωση της αιμορραγίας. • Χειρισμός Pringle. • Εάν η αιμορραγία έχει ελεγχθεί, γίνεται προσπάθεια συρραφής των ρήξεων με ραφές ήπατος. • Αφαίρεση της αγγειολαβίδας και διακοπή του χειρισμού Pringle. Εάν η αιμορραγία υποτροπιάσει, γίνεται προσπάθεια αναγνώρισης του δεξιού και του αριστερού κλάδου της ηπατικής αρτηρίας και στη συνέχεια απολίνωση του κλάδου από τον οποίο προέρχεται η αιμορραγία.

9α. Επιπωματισμός με κομπρέσες (σπληνία)

402

Ο επιπωματισμός με κομπρέσες, ήταν η επέμβαση εκλογής στην αντιμετώπιση των μεγάλων ηπατικών κακώσεων στο Δεύτερο Παγκόσμιο Πόλεμο, αλλά εγκαταλείφθηκε λόγω του υψηλού ποσοστού σήψης. Την τελευταία 15ετία, όμως, στα πλαίσια της πλέον συντηρητικής αντιμετώπισης των τραυμάτων του ήπατος, εφαρμόζεται με συνεχώς αυξανόμενη συχνότητα. Η θνησιμότητα κυμαίνεται από 10-57%. Το ποσοστό αυτό είναι αποδεκτό, αφού ο επιπωματισμός με κομπρέσες εφαρμόζεται στις πλέον καταστροφικές κακώσεις του ήπατος. Πριν από τον επιπωματισμό θα πρέπει να γίνεται προσπάθεια απολίνωσης όλων των αιμορραγούντων μεγάλων αγγείων, αφού η αιμόσταση δεν θα είναι αποτελεσματική σε αρτηριακή αιμορραγία. Στη συνέχεια τοποθετούνται κομπρέσες στην άνω και κάτω επιφάνεια

Εικ. 4.11. Επιπωματισμός με κομπρέσες σε τραύμα ήπατος.

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία • Εάν η αιμορραγία προέρχεται από τις ηπατικές φλέβες ή την κάτω κοίλη φλέβα, πρέπει να αποφεύγεται η κινητοποίηση του ήπατος γιατί είναι πολύ πιθανό να αποτύχει, και έτσι γίνεται επιπωματισμός με κομπρέσες. Εάν ο επιπωματισμός αποτύχει τότε είναι αναγκαία η εκτέλεση τυπικής ηπατεκτομής, κατά την οποία γίνεται αφαίρεση όλων των νεκρωμένων τμημάτων του ήπατος μέχρι την ανεύρεση αιμορραγούντων αγγείων και χολαγγείων, τα οποία και απολινώνονται. Εάν ο επιπωματισμός είναι επιτυχής τότε ο ασθενής μεταφέρεται στην ΜΕΘ για 24-48h και στη συνέχεια όπως αναφέρθηκε, επαναχειρουργείται και αφαιρούνται οι κομπρέσες. Β. Συντηρητική αντιμετώπιση

Τα τελευταία έτη η χρήση της αξονικής τομογραφίας για τη λεπτομερή εκτίμηση της ηπατικής κάκωσης στον αιμοδυναμικά σταθερό ασθενή, επέτρεψε μια επιλεκτική συντηρητική αντιμετώπιση. Τυπικό παράδειγμα συντηρητικής αντιμετώπισης τραύματος ήπατος, αποτελούν τα σταθεροποιημένα υποκάψια ή ενδοηπατικά αιματώματα (Εικ. 4.12). Σε ορισμένα εξειδικευμένα κέντρα τραύματος, η συντηρητική αντιμετώπιση εφαρμόζεται ακόμη και σε ρήξεις ή σε διατιτραίνοντα τραύματα του ήπατος. Έτσι όταν ο τραυματίας είναι αιμοδυναμικά σταθερός και η ποσότητα του αίματος στην περιτοναϊκή κοιλότητα υπολογίζεται από την αξονική τομογραφία ότι είναι μικρότερη των 500 ml, αντιμετωπίζεται αρχικά συντηρητικά όποια και να είναι η βαρύτητα της κάκωσης του ήπατος που διαπιστώνεται απεικονιστικά. Πρέπει να τονισθεί, ότι για την επιτυχή αντιμετώπιση του τραύματος του ήπατος με συντηρητική αγωγή απαιτείται συνεχής καταγραφή των ζωτικών σημείων του τραυματία, στενή κλινική εξέταση και επαναλαμβανόμενες αξονικές τομογραφίες για να εκτιμηθεί η εξέλιξη της κάκωσης. Η

Εικ. 4.12. ΑΤ ασθενούς με υποκάψιο αιμάτωμα ήπατος.

εμφάνιση αιμοδυναμικής αστάθειας ή η απεικόνιση στην αξονική τομογραφία, μετά από ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού, εξόδου μεγάλης ποσότητας αίματος στην περιτοναϊκή κοιλότητα, αποτελεί ένδειξη επείγουσας λαπαροτομίας ή προσπάθειας επίσχεσης της αιμορραγίας με αγγειογραφία και εμβολισμό. Η ανάπτυξη συλλογής χολής (biloma), δεν καθιστά επιτακτική τη χειρουργική διερεύνηση, είναι δε προτιμότερη η παροχέτευση της υπό ακτινολογικό έλεγχο και η παρακολούθηση του τραυματία για σημεία σήψης. Οι περισσότερες μελέτες έως τώρα έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα, ότι το ποσοστό αποτυχίας της συντηρητικής αντιμετώπισης της ηπατικής κάκωσης είναι μικρότερο από το αντίστοιχο της κάκωσης του σπληνός. Αυτό εξηγείται από την ανατομία των δύο οργάνων. Στις κακώσεις σπληνός αιμορραγούν συνήθως και αρτηριακοί κλάδοι, ενώ στις κακώσεις ήπατος η αιμορραγία είναι συνήθως φλεβικής προέλευσης με αποτέλεσμα να σταματά συχνά από το θρόμβο που σχηματίζεται. Η συντηρητική αντιμετώπιση των τραυμάτων του ήπατος δεν έχει τύχει έως τώρα καθολικής αποδοχής και χρειάζεται περαιτέρω αξιολόγηση.

Γ. Επιπλοκές

Οι κυριότερες επιπλοκές της τραυματικής κάκωσης του ήπατος είναι: • Η περιηπατική φλεγμονή. • Η συλλογή χολής (biloma). • Η αιμοχολία. Η περιηπατική φλεγμονή σχετίζεται με διατιτραίνον τραύμα ήπατος και κάκωση κοίλου σπλάγχνου. Οι μικροβιακοί παράγοντες υπεύθυνοι για τη λοίμωξη αναπτύσσονται μετά από διαφυγή περιεχομένου του γαστρεντερικού σωλήνα. Ενδοκοιλιακή σήψη παρατηρείται σε συνδυασμό κάκωσης ήπατος και κοίλου σπλάγχνου (39%). Η παροχέτευση κενού μειώνει τη συχνότητα σήψης σε σύγκριση με την απλή παροχέτευση. Η διαφυγή και η ανάπτυξη συλλογής χολής (biloma), παρατηρείται τόσο μετά από τη χειρουργική όσο και μετά από τη συντηρητική αντιμετώπιση. Σε ασθενείς που έχουν χειρουργηθεί η συλλογή χολής αυξάνει τον κίνδυνο περιηπατικής φλεγμονής. Η άσηπτη συλλογή χολής εκδηλώνεται κλινικά με συμπτώματα πίεσης και υπερχολερυθριναιμία. Η διαδερμική παροχέτευση είναι στις περισσότερες περιπτώσεις επιτυχής και η διαφυγή χολής σταματά αυτόματα σε δύο περίπου εβδομάδες. Η αιμοχολία μπορεί να εμφανισθεί μετά από αμβλεία ή διατιτραίνουσα κάκωση και με συχνότητα 1,2%, στους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά. Εκδηλώνεται σε μερικές ημέρες έως και μήνες μετά την κάκωση (συνήθως δύο εβδομάδες). Η κλασική συμπτωματολογία περιλαμβάνει, την αιμορραγία από το ανώτερο γαστρεντερικό με πυρετό, υπερχολερυθρι-

403

Χειρουργική ναιμία και αυξημένη αλκαλική φωσφατάση. Σε αρκετές περιπ τώσεις σχετίζεται με ψευδή ανευρύσματα κλάδων της ηπατικής αρτηρίας. Η αντιμετώπιση τους με εμβολισμό μπορεί να είναι αποτελεσματική, εάν αυτά διαγνωσθούν όταν είναι μικρού μεγέθους. Εάν το ψευδές ανεύρυσμα έχει μεγάλο μέγεθος αρχίζει να πιέζει τους πέριξ ηπατικούς ιστούς, με αποτέλεσμα νέκρωση και φλεγμονή. Η κατάσταση αυτή είναι απειλητική για τη ζωή, μπορεί δε να απαιτηθεί ηπατεκτομή. 4.1.2.4.7. Εξωηπατικά χοληφόρα

404

Ο τραυματισμός των εξωηπατικών χοληφόρων πόρων και της χοληδόχου κύστης από αμβλεία κάκωση είναι σπάνιος. Σε ένα αριθμό 4200 τραυματιών ετησίως (Μέμφις, ΗΠΑ) το 65% φέρει αμβλεία κάκωση. Ρήξη της χοληδόχου κύστης σε αμβλεία κάκωση διαγιγνώσκεται, κατά μέσο όρο, μια φορά ετησίως και κάκωση των εξωηπατικών χοληφόρων πόρων μία φορά κάθε 3-4 έτη. Η κάκωση των εξωηπατικών χοληφόρων συχνά είναι κλινικά αθόρυβη και δύσκολα να διαγνωσθεί. Η χολή δεν προκαλεί ιδιαίτερα ερεθισμό στην περιτοναϊκή κοιλότητα κάτι που δεν λαμβάνεται συχνά υπόψη. Σε ορισμένες περιπτώσεις το χολοπεριτόναιο είναι τυχαίο εύρημα στην επείγουσα λαπαροτομία ή διαγιγνώσκεται λόγω της απεικόνισης στην αξονική τομογραφία ελεύθερου υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα, χωρίς την συνύπαρξη κάκωσης συμπαγούς οργάνου. Επί ρήξης της χοληδόχου κύστης, μπορεί να υπάρχουν 2-3 L χολής στην περιτοναϊκή κοιλότητα και το μόνο σύμπτωμα του ασθενούς να είναι το αίσθημα πληρότητας. Κατά τη λαπαροτομία μπορεί να βρεθεί έντονη φλεγμονώδης αντίδραση του περιτοναίου λόγω της ελεύθερης χολής. Η ανάνηψη είναι συνήθως καλή μετά τη χολοκυστεκτομή και την παροχέτευση της περιτοναϊκής κοιλότητας. Οι κακώσεις των εξωηπατικών χοληφόρων πόρων είναι μια δύσκολη κατάσταση. Αρκετά συχνά και ιδιαίτερα σε διατιτραίνοντα τραύματα συνυπάρχουν με κακώσεις μεγάλων αγγείων όπως η πυλαία ή με κακώσεις του ήπατος, γι’ αυτό και είναι συχνά θανατηφόρες. Εντοπίζονται συνήθως σε ένα ή δύο από τα ακόλουθα ανατομικά σημεία: • Στον αριστερό ηπατικό πόρο κατά την είσοδό του στο ήπαρ. • Στο περιφερικό τμήμα του χοληδόχου πόρου. Οι κακώσεις των εξωηπατικών χοληφόρων πόρων αποτελούν περιστασιακά τυχαίο εύρημα κατά τη λαπαροτομία. Η ανεύρεση κηλίδων χολής στην περιοχή του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου επιβάλλει τη διερεύνηση για κάκωση των χοληφόρων πόρων ή του δωδεκαδακτύλου. Συχνότερα οι κακώσεις αυτές διαγιγνώσκονται όταν ο ασθενής εμφανίσει ίκτερο, καθώς οι αμβλείες κακώσεις μπορεί να προκαλέσουν οίδημα των χοληφόρων πόρων ή της κεφαλής του

παγκρέατος. Κατά τη χειρουργική επέμβαση άμεση προτεραιότητα έχει ο έλεγχος της αιμορραγίας και η αποκατάσταση των αγγείων, εάν είναι δυνατή. Στον ασταθή ασθενή αρχικά πρέπει να παροχετευτεί το χοληφόρο δένδρο με τοποθέτηση ενδοπρόσθεσης ή με εξωτερική παροχέτευση, ενώ η διόρθωση των χοληφόρων πόρων μπορεί να γίνει με περισσότερη ασφάλεια σε δεύτερη χειρουργική επέμβαση. Επέμβαση εκλογής είναι η αναστόμωση του χοληφόρου πόρου με έλικα νήστιδας κατά Roux-en-Y, ιδίως όταν η διάγνωση τεθεί πριν από την ανάπτυξη έντονης φλεγμονώδους αντίδρασης. Η προσπάθεια τελικο-τελικής αναστόμωσης, του διαταμέντος χοληδόχου ή κοινού ηπατικού πόρου καταλήγει σε πολλές περιπτώσεις σε στένωση, λόγω μειωμένης αιμάτωσης από την κάκωση. Στον σταθεροποιημένο ασθενή εάν η ρήξη είναι μικρή, μπορεί να γίνει συρραφή αφού πρώτα τοποθετηθεί ενδοπρόσθεση. Εάν υπάρχει κάκωση του περιφερικού χοληδόχου πόρου και σημαντική φλεγμονή ή ο ασθενής δεν είναι σταθερός, η χολοκυστονηστιδοστομία είναι μια αποδεκτή επέμβαση. Στην αναστόμωση όμως αυτή αναπτύσσεται συχνά στένωση και συνήθως απαιτείται δεύτερη επέμβαση και εκτέλεση χοληδοχονηστιδοστομίας. Σε περίπτωση οιδήματος που προκαλεί απόφραξη των εξωηπατικών χοληφόρων πόρων χωρίς ρήξη, η αποσυμφόρηση μπορεί να γίνει με τοποθέτηση ενδοπρόσθεσης ενδοσκοπικά και εφ’ όσον δεν υπάρχει διαταραχή στην αιμάτωση, η στένωση που μπορεί να προκύψει είναι συνήθως μικρού βαθμού. Οι κακώσεις των ηπατικών πόρων αντιμετωπίζονται δύσκολα. Η ηπατικονηστιδοστομία είναι συνήθως η επέμβαση εκλογής, αλλά παρουσιάζει δυσκολίες καθώς το κεντρικό τμήμα του διαταμέντος ηπατικού πόρου μαζεύεται συχνά μέσα στο ήπαρ και είναι δύσκολο να εντοπισθεί, και επιπλέον το μικρό του μέγεθος καθιστά δύσκολη την παρασκευή του και την αναστόμωση με έλικα νήστιδας. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται να μη γίνει ιατρογενής τραυματισμός του άλλου ηπατικού πόρου. Το περιφερικό τμήμα του ηπατικού πόρου που έχει διαταμεί θα πρέπει να απολινώνεται. Σε περίπτωση αποτυχίας της αναστόμωσης, ο αντίστοιχος λοβός θα ατροφήσει χωρίς σημαντικές κλινικές επιπτώσεις, εφ’ όσον ο άλλος λοβός παροχετεύει κανονικά. 4.1.2.4.8. Στόμαχος

Η ρήξη στομάχου από αμβλεία κάκωση είναι σπάνια, καθώς ελάχιστες περιπτώσεις έχουν αναφερθεί έως τώρα στην βιβλιογραφία και αυτό πιθανόν οφείλεται στο μεγάλο πάχος του γαστρικού τοιχώματος και στον ισχυρό υποβλεννογόνιο χιτώνα. Το αποτέλεσμα της αμβλείας κάκωσης στον στόμαχο είναι συνήθως αιμάτωμα του τοιχώματος που επεκτείνεται υπό τον βλεννογόνο. Αντίθετα ο τραυματισμός του στoμάχου

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία μετά από διατιτραίνουσα κάκωση της κοιλίας είναι αρκετά συχνός (7-20%). Οι περισσότερες περιπτώσεις τραυματισμού του στομάχου μετά από αμβλεία κάκωση, οφείλονται στα τροχαία ατυχήματα. Πιο σπάνιες αιτίες είναι οι πτώσεις, οι καρδιακές μαλάξεις και η απευθείας πλήξη. Η θνησιμότητα μετά από ρήξη στομάχου λόγω αμβλείας κάκωσης είναι υψηλή και κυμαίνεται από 3350%. Στις διατιτραίνουσες κακώσεις, η θνησιμότητα ανέρχεται σε 11-13% ενώ στο 74-84% των ασθενών συνυπάρχει κάκωση και άλλου οργάνου με συχνότερα το ήπαρ, το διάφραγμα και το κόλον. Η διάγνωση της αμβλείας ρήξης στομάχου θα βασισθεί στη λήψη ιστορικού, στην κλινική εξέταση και στον απεικονιστικό έλεγχο. Η λήψη ιστορικού είναι εφικτή σε αρκετές περιπτώσεις και θα δώσει πληροφορίες για λήψη μεγάλης ποσότητας τροφής πριν τον τραυματισμό. Οι ασθενείς με ρήξη στομάχου μπορεί να έχουν υπόταση, κοιλιακό άλγος και ευαισθησία στην ψηλάφηση, σαν αποτέλεσμα της χημικής περιτονίτιδας που προκαλείται από τη διαφυγή στην περιτοναϊκή κοιλότητα των γαστρικών οξέων. Η ακτινογραφία θώρακα ή η πλάγια ακτινογραφία κοιλίας σε κατακεκλιμένη θέση, θα απεικονίσει την ύπαρξη ελεύθερου αέρα στο 16-66% των περιπτώσεων. Στα διατιτραίνοντα τραύματα του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος, η κάκωση του στομάχου θα διαγνωσθεί συνήθως διεγχειρητικά, αν και η ανατομική θέση του εξωτερικού τραύματος μπορεί να θέσει την υποψία τραυματισμού του στομάχου. Σε διατιτραίνουσες κακώσεις του αριστερού άνω τεταρτημορίου της κοιλίας, η αιματέμεση και η παρουσία αίματος στο ρινογαστρικό σωλήνα αποτελούν ισχυρές ενδείξεις τραυματισμού του στομάχου, κάτι που θα πρέπει να ελέγχεται σχολαστικά κατά τη χειρουργική επέμβαση. Σε τραύμα από τέμνον και νύσσον όργανο, τα προηγούμενα ευρήματα μαζί ή ξεχωριστά, συνηγορούν υπέρ της άμεσης χειρουργικής επέμβασης. Λόγω του ότι ο στόμαχος είναι αρκετά κινητός μπορεί να τραυματισθεί ακόμη και σε τραυματισμό της κάτω κοιλιακής χώρας από τέμνον και νύσσον όργανο. Διεγχειρητικά ο τραυματισμός του προσθίου τοιχώματος του στομάχου είναι εύκολο να αναγνωρισθεί. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται να μη διαφύγει τραυματισμός που καλύπτεται από τον ηπατογαστρικό ή τον γαστροκολικό σύνδεσμο. Επί αμφιβολίας οι σύνδεσμοι αυτοί θα πρέπει να διερευνώνται προσεκτικά. Στην κάκωση του προσθίου τοιχώματος και ειδικά στη διατιτραίνουσα, υπάρχουν αρκετές πιθανότητες να συνυπάρχει και τραυματισμός του οπισθίου τοιχώματος, ο οποίος εύκολα μπορεί να διαλάθει της προσοχής. Η εξέταση του οπισθίου τοιχώματος γίνεται με τη διατομή του γαστροκολικού συνδέσμου και την είσοδο στον ελάσσονα επιπλοϊκό θύλακα, ενώ ταυτόχρονα εξετάζεται και το πάγκρεας. Θα πρέπει να ελέγχεται επίσης η γαστροοισοφαγική συμβολή αφού κινητοποιηθεί. Ο έλεγχος

του οπισθίου τοιχώματος, στο πυλωρικό άντρο και την πρώτη μοίρα του δωδεκαδακτύλου, διευκολύνεται από το χειρισμό Kocher. Η διατομή του γαστροηπατικού συνδέσμου θα αποκαλύψει τυχόν κακώσεις του ελάσσονος τόξου. Ο έλεγχος θα πρέπει να περιλαμβάνει και το διάφραγμα για τυχόν τραυματισμό του, καθώς η πιο συχνή επιπλοκή όταν συνυπάρχει διατιτραίνουσα κάκωση στομάχου και διαφράγματος, είναι το εμπύημα θώρακος. Τα τραύματα του στομάχου αποκαθίστανται σχετικά εύκολα. Οι περισσότερες κακώσεις μπορούν να αποκατασταθούν με απλή συρραφή σε δύο στρώματα. Η πλούσια αιμάτωση του στομάχου διευκολύνει την άριστη επούλωση στις περισσότερες περιπτώσεις. Επίσης η πλούσια αιμάτωση, και το μεγάλο εύρος του στομάχου εκτός από τον πυλωρό και τη γαστροοισοφαγική συμβολή, συμβάλλει στο να μην δημιουργούνται προβλήματα συστροφής και στένωσης του αυλού. Σε σπάνιες περιπτώσεις, και ιδιαίτερα μετά από τραύμα με πυροβόλο όπλο, όταν υπάρχουν μεγάλου μεγέθους ή πολλαπλά τραύματα του στομάχου, απαιτείται η εκτέλεση γαστρεκτομής. Οι κακώσεις του πυλωρού, που είναι πολύ σπάνιες, θα πρέπει να συγκλείονται με πυλωροπλαστική κατά Heineke-Mickulicz, εάν είναι δυνατόν, χωρίς να χρειάζεται να γίνει ταυτόχρονα και βαγοτομή. Εάν η κάκωση γειτνιάζει ή περιλαμβάνει και το δωδεκαδάκτυλο τότε πιθανόν να χρειασθεί και γαστροεντεροαναστόμωση. Μερικοί χειρουργοί προτιμούν στα τραύματα του στομάχου να κάνουν γαστροστομία για παροχέτευση και ακολούθως σίτιση.

4.1.2.4.9. Δωδεκαδάκτυλο

Οι κακώσεις του δωδεκαδακτύλου είναι σχετικά σπάνιες, αυτό δε μπορεί να οφείλεται στην οπισθοπεριτοναϊκή του θέση. Η συχνότητά τους στους ασθενείς με ενδοκοιλιακή κάκωση είναι 3-5% και στο 80% οφείλεται σε διατιτραίνον τραύμα. Η οπισθοπεριτοναϊκή θέση του δωδεκαδακτύλου καθιστά τη διάγνωση των κακώσεών του δύσκολη, με αποτέλεσμα όταν αυτή καθυστερήσει για 24h η θνησιμότητα να ανέρχεται στο 50%. Οι κακώσεις του δωδεκαδακτύλου σπάνια είναι μεμονωμένες, καθώς γειτνιάζει με άλλα όργανα και μεγάλα αγγειακά στελέχη. Συνυπάρχουσες κακώσεις απαντούν σε ποσοστό 87% (98% στις διατιτραίνουσες και 84% στις αμβλείες κακώσεις). Κατά μέσο όρο ο αριθμός των συμμετεχόντων οργάνων είναι 2,9 μετά από διατιτραίνον τραύμα και 1,6 μετά από αμβλεία κάκωση, με πιο συχνό όργανο το ήπαρ. Στην κάκωση του δωδεκαδακτύλου είναι σημαντικά: • Η ανατομική σχέση της κάκωσης με το φύμα του Vater. • Ο τύπος της κάκωσης (π.χ. απλή ρήξη ή μεγάλη κάκωση με έλλειμμα ιστών). • Ο βαθμός συμμετοχής της περιμέτρου του δωδεκαδακτυλικού τοιχώματος.

405

Χειρουργική

406

• Οι συνυπάρχουσες κακώσεις στους χοληφόρους πόρους, στο πάγκρεας και σε μεγάλα αγγεία. Η διάγνωση της κάκωσης του δωδεκαδακτύλου είναι πολύ δύσκολη. Το ιστορικό του μηχανισμού της κάκωσης μπορεί να θέσει την υπόνοια. Πυροβολισμός στο επιγάστριο, πρόσκρουση της κοιλίας στο τιμόνι και πτώση εξ ύψους είναι πιθανό να προκαλέσουν κάκωση του δωδεκαδακτύλου. Η φυσική εξέταση μπορεί να μην αποκαλύπτει σημεία δωδεκαδακτυλικής κάκωσης, λόγω της οπισθοπεριτοναϊκής θέσης του και τα συμπτώματα να εκδηλωθούν με καθυστέρηση 12 ωρών ή περισσότερο. Στην επισκόπηση θα πρέπει να αναζητώνται εξωτερικά σημεία, από την ζώνη ασφαλείας ή εκχυμώσεις και εκδορές στο επιγάστριο. Ο εργαστηριακός έλεγχος δεν προσφέρει σημαντική βοήθεια. Η λευκοκυττάρωση δεν είναι ειδική και δεν έχει ευαισθησία. Η υπεραμυλασαιμία μπορεί να θέσει την υπόνοια κάκωσης του δωδεκαδακτύλου, αλλά φυσιολογικές τιμές αμυλάσης ορού δεν την αποκλείουν. Ο ακτινολογικός έλεγχος δύναται να είναι χρήσιμος σε ποσοστό 50%. Η απλή ακτινογραφία μπορεί να αποκαλύψει την παρουσία ελεύθερου αέρα στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο κατά μήκος του δεξιού νεφρού, κατά μήκος του ψοΐτη ή στην περιοχή όπισθεν του τυφλού. Λιγότερο ειδικά ευρήματα στην απλή ακτινογραφία είναι η σκολίωση, η ασαφοποίηση των ορίων του ψοΐτη και ειλεός στο ύψος του δωδεκαδακτύλου ή πλησίον αυτού. Τα ευρήματα πρέπει να οδηγήσουν σε ακτινολογικό έλεγχο του ανωτέρω πεπτικού με χορήγηση υδατοδιαλυτού σκιαγραφικού και λήψη των ακτινογραφιών με τον ασθενή κατακεκλιμένο στη δεξιά πλευρά. Εάν δεν απεικονισθεί διαφυγή, τότε ο ακτινολογικός έλεγχος επαναλαμβάνεται με χορήγηση αραιωμένου βαρίου. Μια πολύ αξιόπιστη διαγνωστική μέθοδος είναι η αξονική τομογραφία, όπου θα πρέπει να χορηγείται σκιαγραφικό per os και ενδοφλεβίως. Η απεικόνιση αέρα εκτός του αυλού ή η διαφυγή σκιαγραφικού υλικού στο δεξιό πρόσθιο παρανεφρικό χώρο είναι ευρήματα διαγνωστικά διάτρησης του δωδεκαδακτύλου. Η πάχυνση του τοιχώματος του δωδεκαδακτύλου και η ανεύρεση υγρού στο δεξιό πρόσθιο παρανεφρικό χώρο, είναι ενδεικτική αιματώματος ή διάτρησης του δωδεκαδακτύλου. Η ευαισθησία της διαγνωστικής περιτοναϊκής πλύσης είναι μικρή λόγω της οπισθοπεριτοναϊκής θέσης του οργάνου. Επειδή στην πλειοψηφία τους οι κακώσεις του δωδεκαδακτύλου συνοδεύονται από κακώσεις και άλλων οργάνων, οι οποίες απαιτούν άμεση λαπαροτομία, η διάγνωσή τους γίνεται συνήθως διεγχειρητικά. Γι’ αυτό επιβάλλεται ο προσεκτικός έλεγχος και η αποκάλυψη του δωδεκαδακτύλου, σε επείγουσες επεμβάσεις για διατιτραίνοντα τραύματα της περιοχής ή για τραυματισμό γειτονικών οργάνων από αμβλεία κάκωση. Κατά τη χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να παρασκευάζονται και να ελέγχονται και οι τέσσερις μοίρες του δωδεκα-

δακτύλου. Το πρόσθιο και οπίσθιο τοίχωμα της 2ης και 3ης μοίρας του δωδεκαδακτύλου παρασκευάζονται με εκτεταμένο χειρισμό Kocher, μέχρι να γίνουν ορατά τα άνω μεσεντέρια αγγεία και η αριστερή νεφρική φλέβα. Η 3η μοίρα του δωδεκαδακτύλου ελέγχεται πλήρως με τον χειρισμό Cattell-Braasch (στροφή των σπλάγχνων από δεξιά προς τη μέση γραμμή). Ο χειρισμός αυτός γίνεται με τομή κατά μήκος της ανάγγειας λευκής γραμμής του Toldt, στη δεξιά πλάγια ανάκαμψη του περιτοναίου από το τυφλό έως τη δεξιά κολική καμπή και κινητοποίηση του δεξιού κόλου προς τη μέση γραμμή. Στη συνέχεια η πρόσφυση του μεσεντερίου του λεπτού εντέρου στο οπίσθιο περιτόναιο διαιρείται από το δεξιό κάτω τεταρτημόριο την κοιλίας έως τον σύνδεσμο του Treitz, έτσι ώστε το λεπτό έντερο να μπορεί να έλκεται έξω από την περιτοναϊκή κοιλότητα. Η τέταρτη μοίρα του δωδεκαδακτύλου γίνεται ορατή με διατομή του συνδέσμου του Treitz. Παράγοντες καθοριστικοί για τον τρόπο αποκατάστασης της κάκωσης του δωδεκαδακτύλου είναι: • Η βαρύτητα της κάκωσης. • Η κάκωση και άλλων οργάνων, ιδιαίτερα του παγκρέατος και των χοληφόρων πόρων. • Το χρονικό διάστημα από την κάκωση έως τη χειρουργική επέμβαση. • Η γενική κατάσταση του ασθενούς. Επέμβαση εκλογής για τις περισσότερες κακώσεις του δωδεκαδακτύλου όταν αυτές καταλαμβάνουν το 4050% της περιφέρειας του τοιχώματος είναι η συρραφή σε ένα ή δύο στρώματα. Τα ισχαιμικά ή νεκρωμένα τμήματα του τοιχώματος θα πρέπει να αφαιρούνται πριν την συρραφή, ενώ επιμήκη ελλείμματα πρέπει να συγκλείονται εγκαρσίως για την αποφυγή της στένωσης. Λόγω της διόδου από το δωδεκαδάκτυλο ημερησίως 10 L υγρού που περιέχει χολή και παγκρεατικά ένζυμα, μια πιθανή επιπλοκή της συρραφής είναι η διάσπασή της με αποτέλεσμα το συρίγγιο ή περιτονίτιδα και ενδοκοιλιακή σήψη. Αρκετοί τύποι χειρουργικών επεμβάσεων έχουν προταθεί για την προστασία της δωδεκαδακτυλικής συρραφής. Στην εγχείρηση παράκαμψης του δωδεκαδακτύλου των Berne και συν., μετά τη συρραφή γίνεται αντρεκτομή, γαστροεντεροαναστόμωση, και κατευθυνόμενο δωδεκαδακτυλικό συρίγγιο. Η εγχείρηση αυτή έχει αντικατασταθεί από απλούστερη που πρότειναν οι Vaughn και συν. Σε αυτήν μετά τη συρραφή του δωδεκαδακ τύλου γίνεται γαστροεντεροαναστόμωση και αποκλεισμός του πυλωρού με απορροφήσιμα ράμματα διά μέσου της γαστροτομής (Εικ. 4.13). Ο ακτινολογικός έλεγχος μερικές εβδομάδες αργότερα δείχνει αποκατάσταση της βατότητας του πυλωρού, καθώς η συρραφή έχει διασπασθεί, και η γαστροεντεροαναστόμωση μπορεί προοδευτικά να κλείσει από μόνη της καθώς αποκαθίσταται σταδιακά η βατότητα του πυλωρού. Γι’ αυτό και ο

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία • Το συρίγγιο. • Η απόφραξη του δωδεκαδακτύλου.

Το συρίγγιο είναι αποτέλεσμα μερικής ή ολικής διάσπασης της συρραφής και συμβαίνει συνήθως την 5η μετεγχειρητική ημέρα. Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από αιφνίδια επιδείνωση με ταχυκαρδία, πυρετό, υπόταση, κοιλιακό άλγος αυξανόμενης έντασης, και ευαισθησία στην ψηλάφηση. Η συχνότητα των συριγγίων αυτών κυμαίνεται από 0-16% (μέση τιμή 6,6%). Η απόφραξη του δωδεκαδακτύλου είναι αποτέλεσμα στένωσης του αυλού, λόγω της συρραφής και η συχνότητά της είναι λιγότερο από 2%. Άλλες επιπλοκές των κακώσεων του δωδεκαδακτύλου είναι: Εικ. 4.13. Πυλωρικός αποκλεισμός (duodenal diverticula zation). Διακρίνεται η σύγκλειση του δωδεκαδακτύλου, το κατευθυνόμενο δωδεκαδακτυλικό συρίγγιο και ΓΕΑ.

αποκλεισμός του πυλωρού, αν και είναι μία ελκογόνος εγχείρηση, δεν απαιτεί την εκτέλεση βαγοτομής. Έχει προταθεί επίσης ο συνδυασμός δωδεκαδακτυλοραφής με τοποθέτηση τριών σωλήνων, με τη δημιουργία γαστροστομίας και δύο νηστιδοστομιών (triple tube technique). Ο πρώτος σωλήνας νηστιδοστομίας τοποθετείται προς το δωδεκαδάκτυλο ώστε να παροχετεύει το δωδεκαδακτυλικό περιεχόμενο, ενώ ο δεύτερος τοποθετείται προς το περιφερικό τμήμα της νήστιδας με σκοπό τη σίτιση. Με την επέμβαση αυτή έχει αναφερθεί το μικρότερο ποσοστό εμφάνισης συριγγίου (0,5%). Τα μεγάλα ελλείμματα του τοιχώματος του δωδεκαδακτύλου αποτελούν μια δύσκολη κατάσταση. Η πρωταρχική σύγκλειση μπορεί να προκαλέσει στένωση του αυλού ειδικά όταν η κάκωση αφορά σε άνω του 50% του τοιχώματος του δωδεκαδακτύλου, ενώ η αφαίρεση του τμήματος του δωδεκαδακτύλου που έχει το έλλειμμα, με παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή είναι πολύ δύσκολη λόγω του ότι οι ασθενείς αυτοί είναι σε βαρειά κατάσταση και ασταθείς. Στις περιπτώσεις αυτές η διόρθωση του ελλείμματος γίνεται με τοποθέτηση εμβαλώματος από έλικα νήστιδας, η οποία φέρεται προς τα άνω και συρράπτεται έτσι ώστε ο ορογόνος χιτώνας της νήστιδας να καλύπτει πλήρως το έλλειμμα του δωδεκαδακτύλου. Εναλλακτικά μπορεί να γίνει δωδεκαδακτυλονηστιδοστομία με σκοπό την εσωτερική παροχέτευση ενός μεγάλου ελλείμματος. Το ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα του δωδεκαδακτύλου αντιμετωπίζεται συνήθως συντηρητικά με τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα και παρεντερική διατροφή. Το αιμάτωμα στην πλειοψηφία των ασθενών υποχωρεί σε 7-14 ημέρες. Εάν μετά το διάστημα αυτό το αιμάτωμα παραμένει αμετάβλητο τότε γίνεται παροχέτευσή του μετά από χειρουργική επέμβαση. Οι δύο κυριότερες επιπλοκές των κακώσεων του δωδεκαδακτύλου είναι:

• Το ενδοκοιλιακό απόστημα (11-18,5%). • Η παγκρεατίτις (2,5-15%). • Το χοληφόρο συρίγγιο (1,3%). 4.1.2.4.10. Πάγκρεας

Κάκωση του παγκρέατος απαντάται στο 3-12% των ασθενών με σοβαρό κοιλιακό τραύμα. Η οπισθοπεριτοναϊκή του θέση προστατεύει το όργανο από την κάκωση αλλά ταυτόχρονα κάνει τη διάγνωση δύσκολη. Τα άνω μεσεντέρια αγγεία είναι σε άμεση σχέση με τον ισθμό του παγκρέατος. Κακώσεις δεξιά των αγγείων αυτών θεωρούνται κεντρικές και αριστερά περιφερικές. Ανάλογα με την εντόπιση οι κακώσεις του παγκρέατος διακρίνονται σε αυτές της κεφαλής, του σώματος και της ουράς. Οι συνυπάρχουσες κακώσεις και σε άλλα όργανα είναι ο κανόνας. Σε περισσότερο από 75% των ασθενών με διατιτραίνον τραύμα παγκρέατος, συνυπάρχει τραυματισμός της αορτής, της πυλαίας ή της κάτω κοίλης φλέβας με συνέπεια την αύξηση της θνησιμότητας. Μεμονωμένη κάκωση του σώματος του παγκρέατος μπορεί να επέλθει επί βίαιης πλήξης του επιγαστρίου από την ζώνη ασφαλείας σε τροχαία ατυχήματα. Η αιμορραγία αποτελεί την κυριότερη αιτία θανάτου, τις πρώτες 48 ώρες από τον τραυματισμό. Η συνολική θνησιμότητα στις κακώσεις του παγκρέατος είναι 1030%. Η διάγνωση της διατιτραίνουσας κάκωσης γίνεται συνήθως κατά τη λαπαροτομία που γίνεται για κακώσεις άλλων οργάνων. Η διάγνωση της αμβλείας κάκωσης του παγκρέατος, είναι στις περισσότερες περιπτώσεις δυσκολότερη από τη διάγνωση της διατιτραίνουσας κάκωσης, μπορεί δε να καθυστερήσει ακόμη και αρκετές ημέρες με αποτέλεσμα την αύξηση της νοσηρότητας. Η φυσική εξέταση μπορεί να θέσει την υπόνοια της κάκωσης του παγκρέατος όταν υπάρχει άλγος και ευαισθησία στο επιγάστριο. Τα ευρήματα αυτά στην αρχή μπορεί να είναι αβληχρά αλλά επιδεινώνονται μετά από 24-48 ώρες. Θα πρέπει επίσης να αναζητώνται τυχόν εκχυμώσεις των μαλακών μορίων στο επιγάστριο. Τα

407

Χειρουργική ευρήματα αυτά όμως δεν είναι ειδικά ιδίως όταν συνυπάρχουν και άλλες κακώσεις, λήψη τοξικών ουσιών και σοβαρή κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Η απλή ακτινογραφία παρέχει ενδείξεις για κάκωση παρακειμένων οργάνων (αέρας υποδιαφραγματικά, αιμοθώρακας, ρήξη διαφράγματος κ.λπ.). Η καθυστέρηση της διάγνωσης μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση της θνησιμότητας και της νοσηρότητας. Η μέτρηση της τιμής της διαστάσης αίματος δεν είναι ενδεικτική της παγκρεατικής κάκωσης, καθώς έχει αναφερθεί ότι μόνο το 8% των ασθενών με αυξημένη τιμή διαστάσης είχε αμβλεία κάκωση του παγκρέατος. Αντίθετα σαν δείκτης κάκωσης του παγκρέατος μπορεί να έχει αξία, όταν με συνεχείς μετρήσεις παρακολουθείται η διακύμανση της αυξημένης τιμής της. Η διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση προσφέρει ελάχιστη βοήθεια στην πρώιμη διάγνωση της κάκωσης, με εξαίρεση τη συνύπαρξη κακώσεων και σε άλλα όργανα. Η μέτρηση της αμυλάσης στο υγρό των πλύσεων δεν έχει διαγνωστική αξία. Σε σταθεροποιημένους αιμοδυναμικά ασθενείς, η υπερεκλεκτική αρτηριογραφία δείχνει ακρωτηριασμό αγγείων και το μέγεθος και την έκταση της κάκωσης. Το υπερηχογράφημα βοηθά στη διάγνωση των επιπλοκών. Το διαγνωστικό μέσο εκλογής για την ανεύρεση πιθανής παγκρεατικής κάκωσης στον αιμοδυναμικά σταθερό τραυματία είναι η ελικοειδής (spiral) αξονική τομογραφία. Ευρήματα στην αξονική τομογραφία ενδεικτικά παγκρεατικής κάκωσης είναι: • Υγρό ενδο- ή εξωπεριτοναϊκά. • Υγρό στον ελάσσονα επιπλοϊκό θύλακο. • Αιμάτωμα ή ρήξη του παγκρέατος. • Οίδημα στο σημείο της κάκωσης. • Πάχυνση της αριστερής πρόσθιας νεφρικής περιτονίας. • Υγρό στον παρανεφρικό χώρο. • Υγρό στο χώρο μεταξύ σπληνικής φλέβας και παγκρεατικού παρεγχύματος.

Τα ευρήματα αυτά είναι το αποτέλεσμα αιμορραγίας ή οιδήματος. Πρέπει να τονισθεί ότι η αξονική τομογραφία αμέσως μετά τον τραυματισμό μπορεί να είναι αρνητική, γι’ αυτό και όταν υπάρχει υπόνοια κάκωσης του παγκρέατος επιβάλλεται η επανάληψή της. Πολλοί αναφέρουν την σημασία της ενδοσκοπικής παλίνδρομης χολαγγειοπαγκρεατογραφίας (ERCP) στη διάγνωση της κάκωσης του παγκρεατικού πόρου, καθώς είναι λιγότερο επεμβατική από τη χειρουργική διερεύνηση, και επί αρνητικού αποτελέσματος μπορεί να εφαρμοσθεί συντηρητική αγωγή. Τα αποτελέσματα αυτά όμως αφορούν σε ασθενείς σταθεροποιημένους, μερικές ώρες ή ημέρες μετά τον τραυματισμό. Μειονέκτημά της είναι η ανάγκη παρουσίας εξειδικευμένου προσωπικού συνεχώς όλο το 24ωρο, ενώ αρκετοί αναφέρουν την πιθανότητα επιπλοκής με οξεία παγκρεατίτιδα, σε ασθενείς με μικρού βαθμού κάκωση του παρεγχύματος και χωρίς τραυματισμό του πόρου. Η Αμερικανική Εταιρεία Χειρουργικής Τραύματος πρότεινε την Κλίμακα σοβαρότητας τραυματισμού του παγκρέατος αφού αντικατέστησε όλες τις προηγούμενες (Πίνακας 4.18). Οι κακώσεις βαθμού Ι και ΙΙ θεωρούνται ότι είναι μικρού βαθμού, ενώ οι ΙΙΙ-V περισσότερο πολύπλοκες. Στη χειρουργική επέμβαση η κάκωση του παγκρέατος θα πρέπει να διερευνάται αφού ελεγχθεί η αιμορραγία ή η μικροβιακή διασπορά, όπως σε κάκωση του παχέος εντέρου. Η χειρουργική διερεύνηση περιλαμβάνει τα ακόλουθα στάδια: • Όλα τα αιματώματα της κοιλίας θα πρέπει να διερευνώνται. • Είσοδος στον ελάσσονα επιπλοϊκό θύλακο με διατομή του γαστροκολικού συνδέσμου. • Επισκόπηση του σώματος και της ουράς του παγκρέατος κατόπιν ανάσπασης του στομάχου και κατάσπασης του εγκαρσίου κόλου. • Επισκόπηση της κεφαλής και της αγκιστροειδούς

Πίνακας 4.18 Κλίμακα σοβαρότητας τραυματισμού του παγκρέατος (American Association for the Surgery of Trauma)

408

Βαθμός*

Είδος κάκωσης

Περιγραφή τραυματισμού

Αιμάτωμα Ρήξη

Μικρή θλάση χωρίς κάκωση του πόρου Επιφανειακή ρήξη χωρίς κάκωση του πόρου

Αιμάτωμα Ρήξη

Μεγάλη θλάση χωρίς κάκωση του πόρου ή απώλεια ιστών Μεγάλη ρήξη χωρίς κάκωση του πόρου ή απώλεια ιστών

III

Ρήξη

Περιφερική διατομή ή κάκωση του παρεγχύματος με κάκωση του πόρου

Ρήξη

Κεντρική διατομή ή κάκωση του παρεγχύματος με συμμετοχή του φύματος**

Ρήξη

Μαζική ρήξη της κεφαλής του παγκρέατος

*Ο βαθμός αυξάνεται κατά ένα, όταν υπάρχουν πολλαπλές κακώσεις στο ίδιο όργανο. **Το κεντρικό τμήμα του παγκρέατος είναι δεξιά της άνω μεσεντερίου φλέβας.

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία απόφυσης του παγκρέατος, μετά από κινητοποίηση της δεξιάς κολικής καμπής και εκτέλεση χειρισμού Kocher. • Επισκόπηση της ουράς και του οπισθίου τοιχώματος του παγκρέατος, με στροφή του σπληνός προς τη μέση γραμμή, και του παχέος εντέρου και της ουράς του παγκρέατος μετά από κινητοποίησή τους. Η κινητοποίηση της ουράς του αδένα και του σπληνός γίνεται ενιαία, ενώ του σώματος του αδένα με διατομή της ανάγγειας περιοχής στο κάτω χείλος του παγκρέατος και ανάσπαση του παγκρέατος. Όλα τα σημεία κάκωσης στην περιοχή του παγκρέα τος από βλήμα πυροβόλου όπλου ή από τέμνον και νύσσον όργανο θα πρέπει να διερευνώνται. Η ανεύρεση κάκωσης του παρεγχύματος επιβάλλει τον περαιτέρω έλεγχο για τυχόν κάκωση του παγκρεατικού πόρου διότι αποτελεί το σημαντικότερο παράγοντα για την επιλογή της χειρουργικής επέμβασης. Σημεία ενδεικτικά κάκωσης του παρεγχύματος είναι: • Η παρουσία κεντρικού οπισθοπεριτοναϊκού αιματώματος. • Ίχνη από δίοδο βλήματος πλησίον του παγκρέατος. • Τραυματισμός του δωδεκαδακτύλου, της κοίλης φλέβας, των μεσεντερίων αγγείων και της αορτής άνωθεν της έκφυσης των νεφρικών αρτηριών. • Το οίδημα περιπαγκρεατικά και στον ελάσσονα επιπλοϊκό θύλακο. • Η εκροή χολής από τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Σημεία ενδεικτικά κάκωσης του παγκρεατικού πόρου είναι: • • • • •

Η επισκοπική αναγνώριση της κάκωσης του πόρου. Η πλήρης διατομή του παγκρέατος. Η ρήξη περισσότερο του ημίσεως του παγκρέατος. Το διατιτραίνον τραύμα στο κέντρο του παγκρέατος. Ο σοβαρού βαθμού εμποτισμός με παγκρεατικό υγρό του αδένα. Η παγκρεατογραφία σπάνια ενδείκνυται για την εκτί μηση της ακεραιότητας του πόρου, μέθοδος δε εκλογής είναι η διεγχειρητική ERCP παρά η δωδεκαδακτυλοτομή για την εκτέλεση της παγκρεατογραφίας. Πλεονέκτημα της παγκρεατογραφίας είναι ο ακριβής καθορισμός της κάκωσης του πόρου και της επέμβασης που πρέπει να γίνει. Μειονεκτήματα είναι η δωδεκαδακτυλοτομή που μετατρέπει μια μεμονωμένη κάκωση του παγκρέατος σε συνδυασμένη παγκρέατος και δωδεκαδακτύλου και η πιθανότητα αυξημένης μετεγχειρητικής νοσηρότητας. Η επέμβαση εκλογής στις κακώσεις μικρού βαθμού Ι και ΙΙ είναι η απλή παροχέτευση, εφ’ όσον δεν συνυπάρχει κάκωση του πόρου. Φαίνεται ότι η παροχέτευση κενού υπερέχει της απλής παροχέτευσης, καθώς η τελευταία συνοδεύεται από αυξημένο ποσοστό ενδοκοιλιακών λοιμώξεων. Η παροχέτευση θα πρέπει να πα-

ραμένει 5-7 ημέρες, ώστε να δημιουργηθεί πόρος κατά μήκος της. Η αφαίρεση του σωλήνα νωρίτερα μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα την ατελή παροχέτευση των παγκρεατικών εκκρίσεων, με επακόλουθο την αύξηση της νοσηρότητας. Εναλλακτικά, μικρές επιφανειακές ρήξεις του παρεγχύματος μπορούν να συρραφούν με απορροφήσιμα ράμματα, να επικαλυφθούν με τμήμα του μείζονος επιπλόου και στην συνέχεια η περιοχή της συρραφής να παροχετευτεί εξωτερικά, αλλά ο κίνδυνος εμφάνισης παγκρεατικού συριγγίου είναι μεγάλος. Τις κακώσεις αυτού του βαθμού αντιμετωπίζουν μερικοί συντηρητικά με απλή παρακολούθηση. Σε κακώσεις παγκρέατος βαθμού ΙΙΙ, με περιφερική διατομή ή κάκωση του παρεγχύματος και κάκωση του παγκρεατικού πόρου, οι χειρουργικές επιλογές περιλαμβάνουν: • Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς, εγχείρηση εκλογής είναι η αριστερά (περιφερική) παγκρεατεκτομή με εξωτερική παροχέτευση, σε συνδυασμό με σπληνεκτομή, όταν συνυπάρχει κάκωση σπληνός. • Σε ασταθείς αιμοδυναμικά ασθενείς, ενδείκνυται η εξωτερική παροχέτευση. • Στο 50% των περιπτώσεων περιφερικής παγκρεατεκτομής είναι δυνατή η διατήρηση του σπληνός και αυτή ενδείκνυται σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς. Πλεονέκτημα της διατήρησης του σπληνός είναι η αποφυγή της εμφάνισης σε ορισμένες περιπτώσεις, σήψης μετά τη σπληνεκτομή και η μειωμένη συχνότητα δημιουργίας αριστερού υποδιαφραγματικού αποστήματος μετεγχειρητικά. Η εκτομή έως και 80% του αδένα είναι καλώς ανε κτή και χωρίς επιπτώσεις στο μεταβολισμό των υδατανθράκων. Διάφορες επιλογές υπάρχουν για την αποκατάσταση του κολοβώματος του παγκρέατος. Η σύγκλειση του με συρραπτικό μηχάνημα είναι ταχεία και εύκολη. Εάν δεν χρησιμοποιηθεί συρραπτικό μηχάνημα, τότε η σύγκλειση γίνεται με μεμονωμένες ραφές δίκην U από ράμμα πολυπροπυλενίου. Η δημιουργία παγκρεατικού συριγγίου μπορεί να αποφευχθεί με την παρασκευή και απολίνωση του παγκρεατικού πόρου. Στην περιοχή του παγκρέατος θα πρέπει να τοποθετείται παροχέτευση κενού. Οι περισσότερο πολύπλοκες επεμβάσεις όπως η περιφερική παγκρεατονηστιδική αναστόμωση δεν εφαρμόζονται πλέον ευρέως, καθώς είναι υψηλού κινδύνου σε σύγκριση με την περιφερική παγκρεατεκτομή, αν και ορισμένοι υποστηρίζουν ότι με αυτήν αποφεύγεται η αφαίρεση βιώσιμου και λειτουργικού παγκρεατικού ιστού. Η παγκρεατονηστιδική αναστόμωση στον τραυματία με πολλαπλές κακώσεις και αιμοδυναμική αστάθεια, έχει αυξημένο κίνδυνο διάσπασης, ενώ με αυτή αυξάνει ο κίνδυνος μικροβιακής μόλυνσης. Η εμπειρία στη χειρουργική αντιμετώπιση των κακώσεων παγκρέατος βαθμού IV, όπου υπάρχει κεντρική διατομή ή κάκωση του παρεγχύματος με συμμετοχή

409

Χειρουργική

410

του πόρου, είναι περιορισμένη, καθώς οι περισσότερες κακώσεις της κατηγορίας αυτής έχουν σαν αποτέλεσμα το θάνατο του ασθενούς, λόγω και του τραυματισμού μεγάλων γειτονικών αγγειακών στελεχών. Οι χειρουργικές επιλογές σε αυτή την περίπτωση περιλαμβάνουν, την περιφερική παγκρεατεκτομή (έως και 95% του αδένα), την εσωτερική παροχέτευση μέσω παγκρεα τονηστιδικής αναστόμωσης, μόνο την ευρεία εξωτερική παροχέτευση και τις επεμβάσεις παράκαμψης του δωδεκαδακτύλου. Ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς η χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει τις ακόλουθες επιλογές: • Στον αιμοδυναμικά σταθερό ασθενή στον οποίο η παγκρεατεκτομή είναι εφικτή, εκτελείται παγκρεατογραφία και εφ’ όσον δεν διαπιστώνεται κάκωση του παγκρεατικού πόρου, τοποθετείται εξωτερική παροχέτευση. Επί τραυματισμού του παγκρεατικού πόρου, εκτελείται υφολική παγκρεατεκτομή και εφ’ όσον το εναπομείναν παγκρεατικό παρέγχυμα είναι λιγότερο του 10%, το περιφερικό άκρο του αναστομώνεται με έλικα νήστιδας κατά Roux-en-Y. • Στον αιμοδυναμικά ασταθή ασθενή πρέπει να τοποθετείται εξωτερική παροχέτευση. • Στον αιμοδυναμικά ασταθή ασθενή στον οποίο η παγκρεατεκτομή δεν είναι δυνατή, τοποθετείται εξωτερική παροχέτευση με ή χωρίς αποκλεισμό του πυλωρού. • Η τάση που επικρατεί σήμερα είναι πλέον συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση. Συνήθως προτιμάται η ευρεία εξωτερική παροχέτευση από την παγκρεατεκτομή. Η κάκωση βαθμού V, δηλαδή η μαζική ρήξη της κεφαλής του παγκρέατος, συνοδεύεται από υψηλή θνησιμότητα η οποία οφείλεται συνήθως στις κακώσεις γειτονικών οργάνων ή αγγείων που συνυπάρχουν στην πλειοψηφία των περιπτώσεων. Η χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει τις ακόλουθες επιλογές: • Εάν η κάκωση είναι αρκετά εκτεταμένη μπορεί να απαιτηθεί παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή (εγχείρηση Whipple). Η επέμβαση αυτή όμως είναι μεγάλης βαρύτητας για ασθενείς με σοβαρές κακώσεις και η θνησιμότητα είναι υψηλή (40-60%). Έχει προταθεί η εγχείρηση Whipple να αποφασίζεται μόνο επί απαγγείωσης και νέκρωσης της κεφαλής του παγκρέατος και του δωδεκαδακτύλου. • Σε συνδυασμό μικρού βαθμού κάκωσης του παγ κρέατος και κάκωσης του δωδεκαδακτύλου, που δεν ενδείκνυται η εγχείρηση Whipple, είναι προτιμότερο να γίνεται παροχέτευση του δωδεκαδακτύλου και των παγκρεατικών εκκρίσεων, με σκοπό την ελαχιστοποίηση της ενεργοποίησης των παγκρεατικών ενζύμων και της αυτοπεψίας των περιπαγκρεατικών ιστών. Η παράκαμψη μπορεί να πραγματοποιηθεί με την τοποθέτηση τριών σωλήνων (triple tube technique) όπως περιγράφηκε προηγουμένως στις

κακώσεις του δωδεκαδακτύλου, ενώ τοποθετείται και εξωτερική παροχέτευση. • Οι εκτεταμένες κακώσεις του παγκρέατος και του δωδεκαδακτύλου μπορούν να αντιμετωπισθούν με επεμβάσεις αποκλεισμού του πυλωρού, όπως περιγράφηκαν προηγουμένως στις κακώσεις του δωδεκαδακτύλου, και με εξωτερική παροχέτευση. Σε όλες τις πολύπλοκες κακώσεις του παγκρέατος επιβάλλεται η εκτέλεση νηστιδοστομίας για σίτιση. Οι επιπλοκές του τραύματος του παγκρέατος είναι: • Το παγκρεατικό συρίγγιο. • Το παγκρεατικό απόστημα. • Η μετατραυματική ψευδοκύστη • Η μετατραυματική παγκρεατίτιδα. • Η αιμορραγία στην περιοχή του παγκρέατος. Η πιο συχνή επιπλοκή είναι τα παγκρεατικά συρίγγια (5-40%). Τα παγκρεατικά συρίγγια διακρίνονται σε μεγάλης και μικρής παροχής, με εκροή περισσότερο των 1000 ml/ημέρα και λιγότερο των 100 ml/ημέρα αντίστοιχα, παγκρεατικού υγρού με υψηλή περιεκτικότητα σε αμυλάση, για διάστημα 13-31 ημερών. Σχεδόν όλα αυτά τα παγκρεατικά συρίγγια κλείνουν αυτόματα μέσα σε 3 μήνες. Η χορήγηση οκτρεοτίδης, στα παγκρεατικά συρίγγια είναι αμφιλεγόμενη καθώς δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες, αλλά μόνο αναδρομικές με αντικρουόμενα αποτελέσματα. Η αυτόματη σύγκλειση μπορεί να επιταχυνθεί με τη χορήγηση ολικής παρεντερικής διατροφής. Σε σπάνιες περιπτώσεις μη αυτόματης σύγκλεισης του συριγγίου, η αντιμετώπισή του είναι χειρουργική, με παγκρεατεκ τομή ή εσωτερική παροχέτευση σε έλικα νήστιδας. Το παγκρεατικό απόστημα στις περισσότερες περιπτώσεις είναι δύσκολο να παροχετευτεί διαδερμικά, απαιτείται δε χειρουργική επέμβαση. Μερικές φορές αυτό επιτυγχάνεται με είσοδο στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο διά της δωδέκατης πλευράς. Επιβαρυντικοί παράγοντες στη δημιουργία παγκρεατικού αποστήματος, αποτελούν η παρουσία κάκωσης του παγκρεατικού πόρου και του παχέος εντέρου. Η δημιουργία ψευδοκύστης είναι σχετικά ασυνήθης, μπορεί δε να αντιμετωπισθεί με διαδερμική παροχέτευση, που μερικές φορές έχει ως κατάληξη το παγκρεατικό συρίγγιο, το οποίο συνήθως κλείνει αυτόματα. Εάν η ψευδοκύστη δεν έχει υποχωρήσει μετά από 4-6 εβδομάδες τότε γίνεται εσωτερική παροχέτευσή της σε έλικα νήστιδας κατά Roux. Η μετατραυματική παγκρεατίτιδα, εκδηλώνεται με κοιλιακό άλγος, ναυτία και υπεραμυλασαιμία. Συνήθως συμβαίνει επί ατελούς παροχέτευσης των παγκρεατικών εκκρίσεων και η πορεία της είναι συνήθως ομαλή. Η περιφερική παγκρεατεκτομή μπορεί να αποφασισθεί εάν η παγκρεατίτις εντοπίζεται κυρίως στο περιφερικό πάγκρεας και η συντηρητική αγωγή έχει αποτύχει.

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία Η αιμορραγία είναι συνήθως πρώιμη επιπλοκή και αποτέλεσμα ατελούς παροχέτευσης, με επακόλουθο την αυτοπεψία του παγκρέατος και των πέριξ ιστών. Προληπτικά μέτρα για την αποφυγή της επιπλοκής αυτής είναι η καλή παροχέτευση και η σχολαστική αιμόσταση κατά τη χειρουργική επέμβαση. 4.1.2.4.11. Λεπτό έντερο και μεσεντέριο

Οι περισσότερες κακώσεις του λεπτού εντέρου οφείλονται σε διατιτραίνον τραύμα. Το λεπτό έντερο έχει το μεγαλύτερο όγκο από τα ενδοκοιλιακά όργανα με αποτέλεσμα να τραυματίζεται συχνότερα από τα υπόλοιπα σπλάγχνα στο διατιτραίνον τραύμα κοιλίας. Η αύξηση των τροχαίων ατυχημάτων είχε ως αποτέλεσμα τη συνεχή αύξηση των κακώσεων του λεπτού εντέρου από αμβλύ τραυματισμό, κυρίως από τη ζώνη ασφαλείας. Ο μηχανισμός της κάκωσης είναι, η συμ πίεση του λεπτού εντέρου μεταξύ της ζώνης ασφαλείας και της σπονδυλικής στήλης με αποτέλεσμα τη διάταση, τη μεγάλη αύξηση της ενδαυλικής πίεσης και τη διάτρηση, η οποία συμβαίνει συνήθως στο μεσεντερικό χείλος. Ρήξεις του μεσεντερίου ή αιματώματα, είναι επίσης αποτέλεσμα του ιδίου μηχανισμού κάκωσης, με συνέπεια τη νέκρωση όλου του πάχους του τοιχώματος ενός τμήματος του λεπτού εντέρου, ή την άμεσα απειλητική για τη ζωή αιμορραγία από το μεσεντέριο. Λόγω της μεγάλης ενέργειας που εκλύεται αλλά και απαιτείται για να επέλθει η τραυματική βλάβη του λε πτού εντέρου, συνυπάρχουν συνήθως και κατάγματα του σώματος των οσφυϊκών σπονδύλων. Τα τμήματα του λεπτού εντέρου που τραυματίζονται συχνότερα, μετά από αμβλεία κάκωση είναι, κεντρικά η νήστιδα προς το σύνδεσμο του Treitz και περιφερικά ο ειλεός προς την ειλεοτυφλική βαλβίδα, καθώς αυτά είναι καθηλωμένα. Ο τραυματισμός του λεπτού εντέρου από αμβλεία κάκωση είναι πολλαπλός στο 25% των ασθενών, ενώ πολλές φορές δεν συνυπάρχει κάκωση σε άλλο όργανο, γεγονός που καθιστά τη διάγνωση ακόμη πιο δύσκολη. Η αμβλεία κοιλιακή κάκωση σπάνια προκαλεί πλήρη ρήξη του μεσεντερίου, ενώ συχνότερες είναι οι μερικές ρήξεις. Η διάγνωση της κάκωσης του λεπτού εντέρου από διατιτραίνον τραύμα γίνεται με διάφορες μεθόδους. Στους περισσότερους ασθενείς η φυσική εξέταση θα δείξει σημεία περιτονίτιδας. Πολλοί προχωρούν σε ερευνητική λαπαροτομία σε όλους τους ασθενείς με διατιτραίνον τραύμα του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος που διαπερνά την απονεύρωση. Εναλλακτικά, μπορεί να αποφασισθεί συνεχής εκτίμηση του ασθενούς, εξέταση της κοιλίας και διαδοχικές μετρήσεις του αιματοκρίτη και των λευκών αιμοσφαιρίων. Εάν ο ασθενής εμφανίσει σημεία περιτονίτιδας γίνεται λαπαροτομία. Σε σταθεροποιημένους ασθενείς με διατιτραίνον τραύμα του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος, μια άλλη επιλογή είναι η διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση που αναφέρεται παρακάτω. Η διάγνωση έχει

δυσκολίες όταν πρόκειται για αμβλεία κάκωση του λεπτού εντέρου ή του μεσεντερίου. Η κλινική εξέταση είναι συχνά δύσκολη λόγω συγχυτικής κατάστασης του τραυματία ή λόγω λήψης τοξικών ουσιών. Ευαισθησία στην ψηλάφηση της κοιλίας ανευρίσκεται στο 75% των ασθενών με αμβλεία κάκωση του εντέρου, αλλά ο πόνος από την κάκωση των μαλακών ιστών του κοιλιακού τοιχώματος μπορεί να οδηγήσει σε λάθος συμπεράσματα. Η ανεύρεση εκχυμώσεων στο κοιλιακό τοίχωμα κατά μήκος της ζώνης ασφαλείας, πρέπει να θέτει την υπόνοια αμβλείας κάκωσης του λεπτού εντέρου. Οι κακώσεις του μεσεντερίου σπάνια διαγιγνώσκονται πριν την ερευνητική λαπαροτομία. Η διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση, μπορεί να αποτελέσει ένα χρήσιμο συμπληρωματικό μέσο στη διάγνωση της αμβλείας κάκωσης του λεπτού εντέρου. Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων στο υγρό της περιτοναϊκής πλύσης, αυξάνεται λόγω της φλεγμονής του περιτοναίου από την έξοδο εντερικού περιεχομένου στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Αρκετές μελέτες όμως έχουν δείξει ότι η αύξηση αυτή μπορεί να γίνει και 3 ώρες μετά τον τραυματισμό. Επιπλέον, εάν η διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση γίνει σε περισσότερο από 7 ώρες μετά τον τραυματισμό, ο αριθμός των λευκών μπορεί να είναι ψευδώς αυξημένος, με αποτέλεσμα την εκτέλεση μη αναγκαίας λαπαροτομίας. Μικρού βαθμού κακώσεις του λεπτού εντέρου, μπορούν να διαγνωσθούν με την ανίχνευση στο υγρό των περιτοναϊκών πλύσεων χολής, βακτηριδίων, φυτικών ινών ή αυξημένης αλκαλικής φωσφατάσης. Η υψηλή ευκρίνεια που παρέχει η ελικοειδής (spiral) αξονική τομογραφία, αύξησε το ποσοστό διάγνωσης των κακώσεων του λε πτού εντέρου. Τα ευρήματα στην αξονική τομογραφία που είναι ενδεικτικά κάκωσης του λεπτού εντέρου και η διαγνωστική ακρίβεια αυτών περιγράφηκαν από τους Sherck και συν. (Πίνακας 4.19). Η ανεύρεση των σημείων αυτών δεν σημαίνει απαραίτητα την ανάγκη λαπαροτομίας και η συμπληρωματική διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση μπορεί να είναι χρήσιμη. Στη χειρουργική επέμβαση, γίνεται μέση τομή. Αρχικά διερευνάται η περιτοναϊκή κοιλότητα για αιμορραγία από άλλα όργανα ή το μεσεντέριο. Η αιμορραγία από το μεσεντέριο ελέγχεται συνήθως με απολίνωση των αιμορραγούντων αγγείων του μεσεντερίου ή με σύγκλειση της ρήξης του μεσεντερίου με συνεχή ραφή. Η σύγκλειση αυτή μπορεί να είναι προσωρινή μέχρι να καθορισθεί, ο τρόπος της οριστικής χειρουργικής διόρθωσης. Μετά την επίσχεση της αιμορραγίας ακολουθεί γρήγορος έλεγχος όλου του λεπτού εντέρου, με σκοπό την αναγνώριση των κακώσεων του εντέρου και την προσωρινή σύγκλειση αυτών με εντερολαβίδες ή με ραφές ώστε να σταματήσει η έξοδος του εντερικού περιεχομένου στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Ακολούθως ελέγχεται προσεκτικά το λεπτό έντερο από το σύνδεσμο του Treitz έως την ειλεοτυφλική βαλβίδα. Αίμα και νεκρωμένοι ιστοί θα πρέπει να αφαιρούνται από

411

Χειρουργική Πίνακας 4.19 Ευρήματα αξονικής τομογραφίας ενδεικτικά διάτρησης του λεπτού εντέρου Ευαισθησία (%)

Ειδικότης (%)

Διαγνωστική ακρίβεια (%)

Έξοδος σκιαγραφικού από το γαστρεντερικό σωλήνα

100

Αέρας έξω από τον αυλό του εντέρου*

Πάχυνση του εντερικού τοιχώματος (>3 mm)

Διάταση του εντέρου

Πάχυνση του μεσεντερίου

Ελεύθερο υγρό**

Εύρημα

*Απουσία εξωπεριτοναϊκής αιτίας (πνευμοθώρακας ή αέρας στο μεσοθωράκιο) ή προηγηθείσα διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση. **Απουσία ταυτόχρονης κάκωσης συμπαγούς οργάνου, ρήξης της ουροδόχου κύστης ή προηγηθείσης διαγνωστικής περιτοναϊκής πλύσης.

412

τον ορογόνο χιτώνα, διότι πολλές φορές καλύπτουν τραυματικές βλάβες. Αφού αναγνωρισθούν οι βλάβες, επιλέγεται το είδος της χειρουργικής διόρθωσης, δηλαδή εντερεκτομή ή συρραφή. Σε εκτεταμένες βλάβες του εντέρου ή του μεσεντερίου με συνοδό ισχαιμία, θα πρέπει να γίνεται εντερεκτομή. Εάν μετά την αφαίρεση των νεκρωμένων ιστών υπάρχει έλλειμμα του εντερικού τοιχώματος άνω του 40-50%, θα πρέπει να γίνεται εντερεκ τομή. Τα τραύματα του λεπτού εντέρου από τέμνοντα και νύσσοντα όργανα αντιμετωπίζονται συνήθως εύκολα, και σπάνια θα χρειασθεί να γίνει εκτεταμένη αφαίρεση νεκρωμένων ιστών ή εντερεκτομή. Σε τραύματα από πυροβόλο όπλο, από κοντινή απόσταση, απαιτείται συνήθως πλέον εκτεταμένη αφαίρεση ισχαιμικών ή νεκρωμένων ιστών. Τραύματα από πυροβόλο όπλο από μεσαία ή μακρινή απόσταση μπορεί να προκαλέσουν πολλαπλές διατρήσεις στο λεπτό έντερο. Στην περίπτωση αυτή οι μεγάλες διατρήσεις θα πρέπει να συγκλείονται, ενώ σε μικρότερες διατρήσεις συχνά δεν απαιτείται σύγκλειση, αφού σπάνια παρατηρείται από αυτές έξοδος εντερικού περιεχομένου. Η μετά από εντερεκτομή αναστόμωση του λεπ τού εντέρου έχει καλή επούλωση ακόμη και όταν συνυπάρχουν σοβαρές κακώσεις σε άλλα όργανα, shock και περιτονίτις. Μικρές ρήξεις του μεσεντερίου θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με απολίνωση των αιμορραγούντων σημείων και συρραφή της ρήξης, ώστε να αποφευχθεί ο κίνδυνος εισόδου ελίκων του λεπτού στο χάσμα και εσωτερική κήλη. Σε μεγάλου βαθμού ρήξεις με απαγγείωση θα πρέπει να γίνεται εντερεκτομή και αναστόμωση. Μη εκτεταμένα αιματώματα του μεσεντερίου δεν θα πρέπει να διερευνώνται εάν το έντερο είναι βιώσιμο. Εάν το αιμάτωμα επεκτείνεται, θα πρέπει να επιχειρείται αγγειακός αποκλεισμός κεντρικά και περιφερικά του αιματώματος πριν την διερεύνησή του.

Σε θλάση του εντέρου ή αιμάτωμα στο μεσεντέριο πλησίον του μεσεντερικού χείλους, εάν η βιωσιμότητα του εντέρου δεν είναι βεβαία, θα πρέπει να περιβάλλεται το τμήμα αυτό με κομπρέσες εμποτισμένες με ζεστό φυσιολογικό ορό και να επανεκτιμάται μετά από 1520 min. Εάν το έντερο εξακολουθεί να είναι ισχαιμικό, τότε γίνεται εντερεκτομή. Σε ορισμένες περιπτώσεις η εντερεκτομή μπορεί να αποφασισθεί μετά από έλεγχο με Doppler ή με υπεριώδη πηγή φωτός μετά από έγχυση φλουορεσκεΐνης. Κακώσεις στην έκφυση της κοιλιακής αρτηρίας θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με συρραφή με ράμματα πολυπροπυλενίου 5-0 ή 6-0, ή με απολίνωση της χωρίς ιδιαίτερες επιπλοκές. Τραυματισμός του κεντρικού τμήματος της άνω μεσεντερίου αρτηρίας πρέπει να αντιμετωπίζεται, εάν είναι δυνατόν, με τοποθέτηση μοσχεύματος, από την μείζονα σαφηνή, ή συνθετικού από PTFE. Η απολίνωση της άνω μεσεντερίου αρτηρίας στην έκφυσή της μπορεί να γίνει σε νέα άτομα, λόγω της παράπλευρης κυκλοφορίας μέσω της κοιλιακής και της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας. Η παράπλευρη αυτή κυκλοφορία δεν είναι επαρκής σε τραυματίες με shock, γι’ αυτό εάν η απολίνωση της άνω μεσεντερίου αρτηρίας γίνει αναγκαστικά, λόγω της κρισιμότητας της κατάστασης του ασθενούς, θα πρέπει να γίνεται επανεπέμβαση σε 24 ώρες, για τον έλεγχο της βιωσιμότητας του εντέρου. Σε τραυματισμό της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας θα πρέπει να γίνεται απολίνωση της. Σε τραυματισμό της άνω μεσεντερίου φλέβας θα πρέπει να επιχειρείται διόρθωση και όχι απολίνωσή της. Σε περίπτωση που γίνει απολίνωση, λόγω δυσμενών συνθηκών, πρέπει να ακολουθεί επανεπέμβαση σε 24 ώρες για να ελεγχθεί η ισχαιμία του εντέρου. Η χειρουργική αντιμετώπιση της αμβλείας κάκωσης του λεπτού εντέρου ακολουθεί τις ίδιες αρχές με εκείνες της διατιτραίνουσας κάκωσης. Λόγω του μηχανισμού

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία της κάκωσης οι διατρήσεις μπορούν συχνά να αντιμετωπισθούν με συρραφή. Οι ρήξεις του μεσεντερίου που έχουν ως αποτέλεσμα την απαγγείωσ η του εντέρου και ανάγκη εντερεκτομής, είναι σχετικά πιο συχνές μετά από αμβλεία, παρά μετά από διατιτραίνουσα κάκωση. 4.1.2.4.12. Παχύ έντερο

Οι τραυματικές κακώσεις του παχέος εντέρου από αμβλεία κάκωση είναι πολύ σπάνιες και αποτελούν το 5% του συνόλου των κακώσεων του παχέος εντέρου, ενώ οι κακώσεις από διατιτραίνον τραύμα φθάνουν το 95%. Το ποσοστό τραυματισμού του παχέος εντέρου σε τραύμα της κοιλιακής χώρας από πυροβόλο όπλο ανέρχεται σε 20%. Η συμπτωματολογία και τα κλινικά σημεία είναι εκείνα της περιτονίτιδας, αλλά όχι σε όλες τις περιπτώσεις. Ο τραυματισμός των τμημάτων του παχέος εντέρου που είναι εξωπεριτοναϊκά δεν δίδει σημεία περιτονίτιδας. Οι εργαστηριακές εξετάσεις δεν β οηθούν ιδιαίτερα, αλλά η απλή ακτινογραφία κοιλίας μπορεί να δείξει ελεύθερο αέρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Η διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση, όταν η τραυματική κάκωση αφορά στο ενδοπεριτοναϊκό τμήμα του παχέος εντέρου, οπότε το υγρό των περιτοναϊκών πλύσεων μπορεί να περιέχει αίμα, βακτήρια, ή κοπρανώδες υλικό. Επειδή η διάγνωση της τραυματικής κάκωσης του εξωπεριτοναϊκού τμήματος του παχέος εντέρου είναι εξαιρετικά δύσκολη, θα πρέπει πάντα ο χειρουργός να την υποπτεύεται ακόμη και χωρίς σημαντικά ευρήματα. Η δακτυλική εξέταση είναι βασική διαγνωστική πράξη και η ανεύρεση αίματος σε αυτήν αποτελεί ισχυρή ένδειξη τραυματισμού του παχέος εντέρου, οπότε και θα πρέπει να ακολουθεί ενδοσκοπικός έλεγχος. Ο ακτινολογικός έλεγχος με χορήγηση σκιαγραφικού μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση, αλλά επιλέγεται η ενδοσκόπηση του παχέος. Όταν υπάρχει μεγάλη πιθανότητα τραυματισμού του παχέος εντέρου θα πρέπει να αρχίζει αμέσως η χορήγηση ενδοφλεβίως, προφυλακτικής αντιβιοτικής αγωγής ευρέος φάσματος. Ο αριθμός των δόσεων των αντιβιοτικών που θα χορηγηθούν θεραπευτικά μετεγχειρητικά, εξαρτάται από το βαθμό κάκωσης του παχέος εντέρου, αλλά είναι φρονιμότερο οι περισσότεροι ασθενείς να λαμβάνουν αντιβιοτική αγωγή επί 7-10 ημέρες. Η επιλογή μεταξύ της εκτομής με αναστόμωση σε ένα χρόνο ή της εκτομής με δημιουργία κολοστομίας, στη χειρουργική αντιμετώπιση των τραυματικών κακώσεων του παχέος εντέρου, αποτελεί θέμα συζήτησης. Η απόφαση για εκτομή με αναστόμωση σε ένα χρόνο μπορεί να γίνει αφού προηγουμένως αποκλεισθούν οι ακόλουθοι παράγοντες κινδύνου: • Προεγχειρητική υπόταση ή shock. • Ενδοκοιλιακή αιμορραγία με ποσότητα αίματος ενός λίτρου. • Συνυπάρχουσα κάκωση περισσότερων των δύο εν-

δοκοιλιακών οργάνων (οι συνυπάρχουσες κακώσεις του ήπατος, παγκρέατος και σπληνός έχουν πολύ μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα). • Παρουσία μεγάλης ποσότητας κοπρανώδους περιεχομένου στην περιτοναϊκή κοιλότητα. • Παρέλευση περισσοτέρων των 6 ωρών από τη στι γμή της κάκωσης. • Παρουσία άλλης σοβαρής νόσου. Επί απουσίας των παραπάνω παραγόντων κινδύνου, μικρά σε έκταση διατιτραίνοντα τραύματα του παχέος εντέρου μπορεί να αντιμετωπισθούν με απλή συρραφή ή με εκτομή του τραυματισθέντος τμήματος και αναστόμωση σε ένα χρόνο. Μεγάλης έκτασης τραύματα του παχέος εντέρου ή τραύματα με ταυτόχρονη ύπαρξη των αναφερθέντων παραγόντων κινδύνου, διορθώνονται με κολεκτομή και προστατευτική κολοστομία. Εναλλακτική λύση αποτελεί η εκστόμωση του τμήματος του παχέος εντέρου που έχει τραυματισθεί. Τα τραύματα του δεξιού κόλου αντιμετωπίζονται: (α) τα μικρότερα με απλή συρραφή, και (β) τα πιο εκτεταμένα με δεξιά κολεκτομή και τελικοτελική αναστόμωση. Η αντιμετώπιση αυτή είναι συνήθως ασφαλής και αποτελεσματική. Εάν λόγω συνθηκών υπάρχει αυξημένος κίνδυνος διάσπασης της συρραφής ή της αναστόμωσης, τότε ενδείκνυται (γ) η κολεκτομή και η δημιουργία τελικής ειλεοστομίας και περιφερικής κολοστομίας δηλαδή δημιουργία βλεννώδους συριγγίου (mucus fistula), ή (δ) η συρραφή με δημιουργία αποσυμφορητικής (loop) ειλεοστομίας. Στα τραύματα του εγκαρσίου κόλου οι χειρουργικές επιλογές περιλαμβάνουν: (α) την εκστόμωση του τραυματισθέντος τμήματος, σαν τελική κολοστομία, και (β) την κολεκτομή με δημιουργία κεντρικής κολοστομίας και την εκστόμωση του περιφερικού τμήματος, δηλαδή δημιουργία βλεννώδους συριγγίου (mucus fistula). Οι επεμβάσεις επιλογής σε τραύματα του αριστερού κόλου περιλαμβάνουν: (α) την εκστόμωση του τραυματισθέντος τμήματος σαν τελική κολοστομία, (β) την κολεκτομή με δημιουργία τελικής κολοστομίας και σύγκλειση του περιφερικού κολοβώματος (εγχείρηση Hartmann) ή εκστόμωση αυτού (mucus fistula), (γ) την κολεκτομή με αναστόμωση και προστατευτική κολοστομία, και (δ) τη συρραφή της ρήξης και προστατευτική κολοστομία. Η προστατευτική κεντρική κολοστομία μετά από κολεκτομή για τραυματισμό, μπορεί να συγκλεισθεί μετά από 2 εβδομάδες και αφού πρώτα γίνει ακτινολογικός έλεγχος με σκιαγραφικό υλικό για να επιβεβαιωθεί η καλή επούλωση της αναστόμωσης στο περιφερικό τμήμα του παχέος εντέρου. Σε ασθενείς στους οποίους η επούλωση δεν είναι πλήρης ή υπάρχει διαπύηση του τραύματος, η σύγκλειση της κολοστομίας καθυστερεί. Οι συνηθέστερες μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν, το ενδοκοιλιακό απόστημα, τη διαφυγή στην αναστόμωση, την κήλη παρά την κολοστομία, και

413

Χειρουργική την αύξηση της νοσηρότητας και θνητότητας μετά την επανεπέμβαση της σύγκλεισης της κολοστομίας. 4.1.2.4.13. Ορθό

Η εμπειρία με τα τραύματα του ορθού είναι πολύ μικρότερη σε σχέση με εκείνα του ενδοπεριτοναϊκού τμήματος του παχέος εντέρου. Οι κακώσεις του ορθού αναφέρονται ιδιαίτερα λόγω της ανατομικής του θέσης και της έλλειψης ορογόνου χιτώνα στο οπίσθιο τοίχωμα των ανωτέρω δύο τρίτων του, και σε όλο το τοίχωμα στο κατώτερο ένα τρίτο του, το οποίο είναι και εξ ολοκλήρου εξωπεριτοναϊκό. Η τραυματική κάκωση του εξωπεριτοναϊκού τμήματος του ορθού διαγιγνώσκεται δύσκολα, αφού δεν εκδηλώνεται κλινικά με περιτονίτιδα. Η θνητότητα και η νοσηρότητα από τις τραυματικές κακώσεις του ορθού οφείλονται κυρίως στην ανεπαρκή αρχική αντιμετώπιση και στις επιπλοκές που προκύπτουν από την καθυστερημένη σήψη. Η ύπαρξη τραύματος του ορθού είναι πιθανή σε κάθε ασθενή με διατιτραίνον τραύμα στο κατώτερο κοιλιακό τοίχωμα, στο περίνεο, ή τους γλουτούς. Καθώς οι τραυματικές κακώσεις του ορθού μπορεί να συνυπάρχουν με κατάγματα της πυέλου, θα πρέπει να θεωρούνται πιθανές και να διερευνώνται σε πολυτραυματίες με σοβαρό κάταγμα της πυέλου, όπως σε κάταγμα του ιερού οστού, που έχει ως αποτέλεσμα τη διάσπαση του πυελικού δακτυλίου. Πολύ σημαντικά είναι η δακτυλική εξέταση, η σιγμοειδοσκόπηση και ο ακτινολογικός έλεγχος με χορήγηση σκιαγραφικού όπως αναφέρθηκε προηγουμένως. Οι αρχές της χειρουργικής αντιμετώπισης του τραύματος του εξωπεριτοναϊκού τμήματος του ορθού περιλαμβάνουν:

414

• Τοποθέτηση του ασθενούς σε θέση λιθοτομής, ώστε να υπάρχει ταυτόχρονα άμεση όραση τόσο στο περίνεο όσο και στην κοιλία. • Ευρύς καθαρισμός όλων των νεκρωμένων και ισχαιμικών ιστών. • Τελική κολοστομία αποσυμφορητική, με σύγκλειση του περιφερικού κολοβώματος ή με εκστόμωσή του, δηλαδή δημιουργία βλεννώδους συριγγίου (mucus fistula), καθώς η κολοστομία διπλού αυλού (loop) μπορεί να αποδειχθεί ανεπαρκής. • Συρραφή του τοιχώματος του ορθού, από την κοιλία ή τον πρωκτό, εάν είναι δυνατόν. • Παροχέτευση του οπισθοορθικού χώρου, με κοκκυγεκτομή εάν απαιτείται, για να επιτευχθεί ικανοποιη τική παροχέτευση της τραυματικής περιοχής, καθώς μπορεί να είναι ασφαλέστερο να μην συρραφεί ένα τραύμα ορθού με ανώμαλα χείλη. Η παροχέτευση του οπισθοορθικού χώρου μπορεί να προφυλάξει από τον κίνδυνο ανάπτυξης σήψης στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, όταν το τραύμα του ορθού δεν συρραφεί.

Εάν το τραύμα του κατωτέρου τμήματος του ορθού διερευνηθεί και συρραφεί μετά από λαπαροτομία, το τμήμα αυτό του ορθού γίνεται ουσιαστικά ενδοπεριτοναϊκό και η παροχέτευση του είναι πιθανό να μην έχει αξία. • Πλύσεις του περιφερικού κολοβώματος του ορθού για να μειωθεί ο κίνδυνος σήψης. Σε σπάνιες περιπτώσεις ο τραυματισμός του ορθού μπορεί να είναι καταστροφικός και να είναι αναγκαία η εκτέλεση κοιλιοπερινεϊκής εκτομής και στη συνέχεια ο επιπωματισμός της περιοχής που θα αφαιρεθεί με επανεπέμβαση μετά από 48h. Σε κακώσεις του ανωτέρου τμήματος του ορθού θα πρέπει πάντοτε να διερευνάται το οπίσθιο τοίχωμά του, που είναι οπισθοπεριτοναϊκό. Στις κακώσεις του ορθού πρέπει να χορηγούνται ευρέως φάσματος αντιβιοτικά ενδοφλεβίως καθώς και θρεπτική υποστήριξη με παρεντερική διατροφή. Στις επιπλοκές των κακώσεων του ορθού περιλαμβάνονται: • Η διάσπαση της συρραφής. • Τα πυελικά αποστήματα. • Τα συρίγγια του ουροποιητικού ή του ορθού. • Η ακράτεια κοπράνων. • Η στένωση του ορθού. • Η ακράτεια ούρων. • Η απώλεια της σεξουαλικής ικανότητας. 4.1.2.4.14. Οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα

Ο τρόπος αντιμετώπισης του οπισθοπεριτοναϊκού αιματώματος, που ανευρίσκεται κατά τη λαπαροτομία σε πολυτραυματία, αποτελεί αντικείμενο συζήτησης. Οι παράγοντες από τους οποίους εξαρτάται η σωστή αντιμετώπιση είναι: • Η αιτία. • Η εντόπιση του αιματώματος. • Οι συνυπάρχουσες κακώσεις. Ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος διαιρείται ανατομικά σε τρεις ζώνες, με σκοπό την λήψη απόφασης για τη σωστή αντιμετώπιση του αιματώματος: Ζώνη Ι. Αυτή περιλαμβάνει το αιμάτωμα του κεντρικού οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, που οφείλεται σε τραυματισμό του δωδεκαδακτύλου, του παγκρέατος, ή των μεγάλων αγγείων. Τα αιματώματα της περιοχής αυτής θα πρέπει να διερευνώνται ανεξάρτητα από την αιτία και το μέγεθός τους, λόγω της υψηλής νοσηρότητας και θνητότητας που συνοδεύει τις κακώσεις των οργάνων αυτών, εάν δεν αντιμετωπισθούν έγκαιρα. Ζώνη ΙΙ. Σε αυτήν τη ζώνη αναφέρονται το αιμάτωμα του περινεφρικού χώρου και των λαγονίων αγγείων και εντοπίζεται στα πλάγια του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, μπορεί δε να οφείλεται σε τραυματισμό του ουροποιογεννητικού συστήματος, ή σε τραυματισμό του παχέος εντέρου σε περίπτωση διατιτραίνουσας κάκωσης. Τα

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία αιματώματα της περιοχής αυτής που οφείλονται σε διατιτραίνον τραύμα, θα πρέπει να διερευνώνται όταν: (α) επεκτείνονται, (β) γειτνιάζουν με το κόλον και μπορεί να καλύπτουν μία κάκωσή του, ή (γ) ο προεγχειρητικός απεικονιστικός έλεγχος δείχνει μεγάλου βαθμού κάκωση του νεφρού. Σε όλες τις διερευνήσεις των περινεφρικών αιματωμάτων θα πρέπει να γίνεται αποκλεισμός κεντρικά του νεφρικού μίσχου. Το αιμάτωμα της Ζώνης ΙΙ που οφείλεται σε αμβλύ τραύμα αντιμετωπίζεται συντηρητικά και παρακολουθείται, εφ’ όσον δεν επεκτείνεται και η ενδοφλέβια πυελογραφία είναι φυσιολογική. Ζώνη ΙΙΙ. Το αιμάτωμα περιορίζεται στην πύελο, με συχνότερη αιτία τα κατάγματα της πυέλου. Όταν η κάκωση είναι διατιτραίνουσα, τα αιματώματα αυτά πρέπει να διερευνώνται, ώστε να αποκλεισθεί ο τραυματισμός μεγάλου αγγείου, ενώ αιμορραγία από άλλα σημεία συνήθως ελέγχεται εύκολα. Εάν το αιμάτωμα οφείλεται σε αμβλεία κάκωση, συνήθως συνυπάρχουν και κατάγματα της πυέλου. Η χειρουργική διερεύνηση του αιματώματος από αμβλεία κάκωση μπορεί να είναι επικίνδυνη και γενικώς πρέπει να αποφεύγεται. Συχνά υπάρχει εκτεταμένος τραυματισμός του προϊερού αρτηριακού και φλεβικού δικτύου. Η διάνοιξη του οπισθίου περιτοναίου έχει σαν αποτέλεσμα την άρση του επιπωματισμού και η διερεύνηση του αιματώματος μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία με καταστροφικά αποτελέσματα. Μεμονωμένα σημεία αιμορραγίας αναγνωρίζονται δύσκολα. Η διερεύνηση των οπισθοπεριτοναϊκών αιματωμάτων, που είναι αποτέλεσμα αμβλείας κάκωσης, συνοδεύεται από αυξημένες ανάγκες για μετάγγιση και από υψηλή θνησιμότητα. 4.1.2.4.15. Περίνεο

Οι κακώσεις του περινέου δεν απαντώνται συχνά, είναι όμως σημαντικές καθώς σε πολλές περιπτώσεις η αντιμετώπισή τους είναι πολύπλοκη και εξαιρετικά δύσκολη. Κάταγμα της πυέλου το οποίο μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα τον τραυματισμό του ουροποιογεννητικού συστήματος, του ορθού, του πρωκτού, ή του κόλπου ανευρίσκεται σε ποσοστό άνω του 50% των ασθενών με κάκωση του περινέου. Η θνησιμότητα είναι υψηλή και κυμαίνεται από 32-60%, και κύρια αιτία θανάτου τις πρώτες ώρες μετά τον τραυματισμό είναι η απώλεια αίματος. Εάν ο ασθενής επιζήσει η συνήθης αιτία θανάτου είναι η σήψη. Κακώσεις του ήπατος και του σπληνός συνυπάρχουν σε ποσοστό 15-20%. Στον τραυματία με κάκωση περινέου, μετά την αρχική ανάνηψη θα πρέπει να χορηγούνται ευρέος φάσματος αντιβιοτικά και στη συνέχεια να γίνει η εκτίμηση του τραύματος. Αρχικά θα πρέπει να ελεγχθεί κάθε ορατή εστία αιμορραγίας. Η εκτίμηση του τραύματος γίνεται με την τοποθέτηση του ασθενούς σε θέση λιθοτομής. Η θέση αυτή πέρα από την εξέταση του περινέου βοηθά και στην σιγμοειδοσκόπηση με άκαμπτο σιγμοειδοσκόπιο και στην κολπική εξέταση με διαστολείς. Ιδιαίτερη

προσοχή απαιτείται κατά την τοποθέτηση σε θέση λιθοτομής, ασθενών με ασταθή κατάγματα πυέλου. Η εκτίμηση συνυπαρχουσών ενδοκοιλιακών κακώσεων είναι προτιμότερο να γίνεται με λαπαροτομία, παρά με την αξονική τομογραφία ή διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση, ενώ ταυτόχρονα μπορεί να γίνει και μια κολοστομία κεντρικά για εκτροπή του εντερικού περιεχομένου. Η κολοστομία μπορεί να είναι είτε διπλού αυλού (loop) είτε τελική, με εκστόμωση του περιφερικού τμήματος (mucus fistula), ή διπλού αυλού με σύγκλειση του περιφερικού τμήματος. Η εκτροπή του εντερικού περιεχομένου προφυλάσσει το περινεϊκό τραύμα από τη μόλυνση, και από τη σήψη. Για τον ίδιο λόγο, η πλύση του περιφερικού τμήματος του ορθού είναι σημαντική. Στους ασθενείς αυτούς θα πρέπει να γίνεται νηστιδοστομία για εντερική σίτιση, λόγω της έντονης καταβολής και της ανάγκης επαναλαμβανόμενων χειρουργικών επεμβάσεων για καθαρισμό. Συχνά στα τραύματα του περινέου υπάρχει μεγάλη καταστροφή του δέρματος και των μαλακών μορίων. Αυτό απαιτεί εκτεταμένο χειρουργικό καθαρισμό και σχολαστικές πλύσεις καθημερινά, ώστε να μειωθεί η παρουσία βακτηριδίων στο τραύμα. Σε μεγάλες καταστροφές των ιστών κάτωθεν του δέρματος μπορεί να υπάρχουν μεγάλοι δερματικοί κρημνοί που να φαίνονται υγιείς, αλλά που η αγγείωσή τους στις περισσότερες περιπτώσεις έχει καταστραφεί. Η καθήλωση έστω και χαλαρή των κρημνών αυτών στο τραύμα, με σκοπό την ταχύτερη επούλωση, θα πρέπει να αποφεύγεται διότι μπορεί να αποτελέσει παράγοντα για ανάπτυξη επικίνδυνης για τη ζωή σήψης. Όταν το τραύμα βελτιωθεί, η επούλωση μπορεί να επιταχυνθεί με την τοποθέτηση δερματικών μοσχευμάτων. Η σταθεροποίηση καταγμάτων θα πρέπει να γίνεται ταυτόχρονα με την άλλη αντιμετώπιση, ώστε να κινητοποιηθεί ο ασθενής και να μειωθεί η πιθανότητα επιπλοκών όπως η πνευμονία, η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και η λιπώδης εμβολή.

4.1.2.4.16. Νεφροί

Οι κακώσεις των νεφρών οφείλονται στο 70-90% σε αμβλεία κάκωση και από αυτές το 90% είναι μικρές θλάσεις που δεν απαιτούν χειρουργική επέμβαση. Οι διατιτραίνουσες κακώσεις, όμως μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα την απώλεια του νεφρού. Ο διαγνωστικός έλεγχος σε ασθενείς με υπόνοια τραύματος νεφρού, καθορίζεται από τα ακόλουθα κριτήρια: • Αιματουρία οποιουδήποτε βαθμού μετά από διατιτραίνον τραύμα στην κοιλία ή στην περιοχή των λαγονίων. • Μεγάλου βαθμού αιματουρία μετά από αμβλεία κάκωση. • Μικροσκοπική αιματουρία σε ασθενή με shock, μετά από αμβλεία κάκωση.

415

Χειρουργική

Εικ. 4.14. AT ασθενούς με βαθιά θλάση του κατώτερου πόλου του αριστερού νεφρού με σχηματισμό υποκάψιου αιματώματος.

416

Σε ασθενείς με shock μετά από αμβλεία κάκωση και μικροσκοπική αιματουρία ενδείκνυται η εκτέλεση ενδοφλέβιας πυελογραφίας. Η αξονική τομογραφία με χορήγηση σκιαγραφικού ενδοφλεβίως, παρέχει πλεονεκτήματα έναντι της ενδοφλέβιας πυελογραφίας και ενδείκνυται σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς, οι οποίοι μπορεί να έχουν πολλαπλές ενδοκοιλιακές κακώσεις, μετά από αμβλύ τραυματισμό. Με την αξονική τομογραφία απεικονίζεται με ακρίβεια η έκταση των ρήξεων του νεφρού, η διαφυγή ούρων, η απαγγείωση τμημάτων του νεφρού και η παρουσία περινεφρικού αιματώματος (Εικ. 4.14). Οι τραυματικές κακώσεις του νεφρού ανάλογα με το μηχανισμό της κάκωσης μπορούν να ταξινομηθούν σε μικρού και μεγάλου βαθμού: • Μικρού βαθμού κακώσεις, είναι οι θλάσεις και οι επιφανειακές ρήξεις. • Μεγάλου βαθμού κακώσεις, είναι οι βαθιές ρήξεις που περιλαμβάνουν την φλοιώδη και τη μυελώδη ζώνη, τη νεφρική πύελο, ή τα μεγάλα αγγειακά στελέχη του νεφρού. Το 85-90% των τραυμάτων του νεφρού από αμβλεία κάκωση είναι μικρού βαθμού, η επούλωσή τους γίνεται αυτόματα και η αντιμετώπισή τους είναι συντηρητική. Οι μεγάλες ρήξεις από αμβλεία κάκωση με διαφυγή ούρων, αντιμετωπίζονται χειρουργικά, αν και τελευταία υπάρχει μια τάση η αντιμετώπισή τους να είναι συντηρητική. Η επιλογή συντηρητικής ή χειρουργικής αντιμετώπισης σε μεγάλες ρήξεις του νεφρού από αμβλεία κάκωση με νέκρωση τμημάτων του παρεγχύματος, συζητείται πολύ. Οι διατιτραίνουσες κακώσεις του νεφρού απαιτούν συνήθως χειρουργική διερεύνηση. Οι μικρές κακώσεις

αντιμετωπίζονται με αφαίρεση νεκρωμένων ιστών, ή συρραφή των αιμορραγούντων αγγείων, ή επιπωματισμό με τμήμα επιπλόου ή με περινεφρικό λίπος. Σε μεγάλες κακώσεις, εφ΄όσον ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθεροποιημένος, μπορεί να γίνει προσπάθεια διατήρησης του νεφρού, ενώ επί αιμοδυναμικής αστάθειας ενδείκνυται η νεφρεκτομή. Έχει αναφερθεί ότι ο διαγνωστικός έλεγχος τραυμάτων της νεφρικής χώρας από τέμνον και νύσσον όργανο, με συνδυασμό ενδοφλέβιας πυελογραφίας και αγγειογραφίας μπορεί να βοηθήσει στην αντιμετώπιση του τραύματος συντηρητικά ή με εμβολισμό. Ο τραυματισμός των αγγείων του νεφρού μπορεί να προκαλέσει είτε θρόμβωση, ή μερική ή και πλήρη ρήξη της νεφρικής αρτηρίας. Σε περίπτωση θρόμβωσης της νεφρικής αρτηρίας, η διάγνωση και αντιμετώπιση θα πρέπει να είναι ταχεία και σε χρονικό διάστημα 3-12 ωρών από τον τραυματισμό, για να υπάρχει πιθανότητα διατήρησης του νεφρού. Η προσπάθεια επαναιμάτωσης του νεφρού γίνεται με εκτομή του τραυματισθέντος και θρομβωθέντος τμήματος της αρτηρίας και τελικοτελική αναστόμωση, χωρίς τάση. Οι ρήξεις της νεφρικής αρτηρίας και των κλάδων της, καθώς και της νεφρικής φλέβας αντιμετωπίζονται με συρραφή ή απολίνωση. Εάν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά ασταθής, ενδείκνυται η νεφρεκτομή. Τα αποτελέσματα της προσπάθειας διόρθωσης των τραυματισθέντων νεφρικών αγγείων δεν είναι ενθαρρυντικά, καθώς μόνο στο 14% των ασθενών αποκαθίσταται πλήρως η νεφρική λειτουργία. 4.1.2.4.17. Ουροδόχος κύστη

Οι περισσότεροι τραυματισμοί της ουροδόχου κύστης οφείλονται σε αμβλεία κάκωση. Στο 85-90% των ασθενών με τραυματισμό της ουροδόχου κύστης συνυπάρχουν και άλλες κακώσεις με πιο συχνές τα κατάγ ματα της πυέλου. Η θνησιμότητα μετά από τραυματική κάκωση της ουροδόχου κύστης κυμαίνεται σε 12-44%. Η κλινική εικόνα και η συμπτωματολογία περιλαμβάνουν άλγος στην κάτω κοιλία και ευαισθησία στην ψηλάφηση, μακροσκοπική ή μικροσκοπική αιματουρία, και ατελή επιστροφή των υγρών των πλύσεων, από τον καθετήρα Folley. Ο βιοχημικός έλεγχος μπορεί να δείξει αύξηση της ουρίας του αίματος, λόγω της απορρόφησης των ούρων από το περιτόναιο. Κυρία εξέταση για τη διάγνωση των κακώσεων της ουροδόχου κύστης είναι η κυστεογραφία. Η διαγνωστική ακρίβεια της εξέτασης αυτής φθάνει το 100% (Εικ. 4.15). Πολύ σημαντική εξέταση είναι και η αξονική τομογραφία μετά από έγχυση μέσω ουροκαθετήρα στην κύστη 150 ml σκιαγραφικού και κλείσιμο του καθετήρα. Θετικά ευρήματα είναι η απεικόνιση ελεύθερου σκιαγραφικού στην περιτοναϊκή κοιλότητα, κατά τόπους σκιαγραφικού εξωπεριτοναϊκά, και συλλογής υγρού παρά την ουροδόχο κύστη. Ο τραυματισμός

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία στην κύστη, και η ατελής αποβολή των ούρων λόγω της παρουσίας πηγμάτων.

Βιβλιογραφία

Εικ. 4.15. Τραύμα ουροδόχου κύστεως. Διαφυγή σκιαγραφικού κατά την ανιούσα κυστεογραφία.

της ουροδόχου κύστης από διατιτραίνουσα κάκωση συνήθως αναγνωρίζεται κατά τη λαπαροτομία. Η εξωπεριτοναϊκή ρήξη της ουροδόχου κύστης μπορεί να αντιμετωπισθεί συντηρητικά, με τοποθέτηση ουροκαθετήρα Foley. Η επούλωση της κάκωσης ολοκληρώνεται σε 10-14 ημέρες (74-87%). Συνιστάται ο ουροκαθετήρας να είναι όσο το δυνατόν πιο ευρύς για την επαρκή παροχέτευση των ούρων. Η χειρουργική επέμβαση αποφασίζεται όταν δεν γίνεται επαρκής αποβολή των ούρων. Η κυστεογραφία θα πρέπει να επαναλαμβάνεται 10 ημέρες αργότερα και εάν δεν απεικονίζεται διαφυγή ούρων ο καθετήρας αφαιρείται, διαφορετικά παραμένει και αντικαθίσταται από υπερηβικό καθετήρα, κυρίως όταν η διαφυγή η οποία ελέγχεται ανά εβδομάδα με κυστεογραφία, επιμένει για πολλές εβδομάδες. Εφ’ όσον διαγνωσθεί ενδοπεριτοναϊκή ρήξη της ουροδόχου κύστης απαιτείται άμεση χειρουργική επέμβαση. Η διόρθωση της ρήξης γίνεται με συρραφή σε τρία στρώματα με απορροφήσιμα ράμματα, ενώ τοποθετείται από ξεχωριστή τομή υπερηβικός καθετήρας κύστης. Μετά από 2 εβδομάδες θα πρέπει να γίνεται κυστεογραφία και εφ’ όσον δεν απεικονίζεται διαφυγή ούρων ο καθετήρας αφαιρείται. Στην συντηρητική αντιμετώπιση των κακώσεων της ουροδόχου κύστης μπορεί να παρουσιασθούν επιπλοκές όπως η καθυστερημένη επούλωση, τα κυστεοδερματικά συρίγγια, η σήψη, ο σχηματισμός λίθων

1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support Course for Doctors, American College of Surgeons, Chicago, IL. 1997. 2. Calne RY, Westaby S. Blunt abdominal trauma. In: Westaby S ed. Trauma – Pathogenesis and Treatment. Heinemann: Oxford 1989. 3. Davis JJ, Cohn I, Nance FC. Diagnosis and management of blunt abdominal trauma. Ann Surg 1991; 78: 220-222. 4. Westaby S, Stephenson M. Penetrating wounds to chest and abdomen. In: Westaby S ed. Trauma – Pathogenesis and Management. Heinemann Medical Books: Oxford 1989; 150-180. 5. Glezer JA, Minard G, Croce MA, et al. Shotgun wounds to the abdomen. Am Surg 1993; 59:129-132. 6. West JG, Trunkey DD, Lim RC. Systems of trauma care: a study of two countries. Clin Orthop 1995; 318:4-10. 7. Ryan JM, Cooper GJ, Milner S, et al. Field surgery on a modern battlefield – strategy and wound management. Ann R Coll Surg Engl 1991; 73:13-20. 8. Dale R, Leppaniemi A, Wetberall A, et al. Ballistic trauma – abdomen and pelvis. In: Ryan J, Rich N, Morgans B, Dale R, Cooper G eds. Ballistic Trauma – Clinical Relevance in Peace and War. Arnold: London 1997; 170-178. 9. Parks TG. Abdominal injuries. In: O’ Higgins NJ, Chisholm GD, Williamson RC eds. Surgical Management, 2nd edn. Butterworth Heineman: Oxford 1991; 267-279. 10. Marx JA. Penetrating abdominal trauma. Emerg Med Clin North Am 1993; 11:125-135. 11. Knottenbelt JD. Low initial hemoglobin levels in trauma patients: an important indicator of ongoing haemorrhage. J Trauma 1991; 31:1396-1399. 12. Root HD, Hamser CW, McKinley CR, et al. Diagnostic peritoneal lavage. Surgery 1965; 57:633-639. 13. McArena OJ, Marx JA, Moore EE. Peritoneal lavage enzyme determinations following blunt and penetrating abdominal trauma. J Trauma 1991; 31:1161-1164. 14. Thai ER. Evaluation of peritoneal lavage and local wound exploration in lower chest and abdominal stab wounds. J Trauma 1977; 17:642-648. 15. Rothlin MA, Naf R, Amgwert M. Ultrasound in blunt abdominal and thoracic trauma. J Trauma 1993; 34: 488-490. 16. Meyer DM, Thal ER, Weigelt JA. Evaluation of computed tomography and diagnostic peritoneal lavage in blunt abdominal trauma. J Trauma 1989; 29:1168-1172. 17. Fabian TC, Croce MA, Stewart RM, et al. A prospective analysis of diagnostic laparoscopy in trauma. Ann Surg 1993; 217:557-564. 18. Glatteter M, Toon R, Ellestad C, et al. Management of blunt and penetrating external esophageal trauma. J Trauma 1985; 25:784-792. 19. Pachter HL, Hofstetter SR, Spencer FC. Evolving concepts in splenic surgery: splenoraphy versus splenectomy and postsplenectomy drainage: experience in 105 patients. Ann Surg 1981; 194:262-269.

417

Χειρουργική

418

20. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, et al. Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision). J Trauma 1995; 38:323-324. 21. Rogers FB, Baumgartner NE, Robin AP, et al. Absorbable mesh splenorrhaply for severe splenic injuries: functional studies in an animal model and an additional patient series. J Trauma 1991; 31:200-204. 22. Davis KA, Fabian TC, Croce MA, et al. Improved success in nonoperative management of blunt splenic injuries: embolization of splenic artery pseudoaneurysms. J Trauma 1998; 44:1008-1015. 23. Godley CD, Warren RL, Sheridan RL, et al. Nonoperative management of blunt splenic injuries in adults: age over 55 years as a powerful indicator for failure. J Am Coll Surg 1996; 183:133-139. 24. Shachford SR, Molin M. Management of splenic injuries. Surg Clin North Am 1990; 70:595-620. 25. Smith JS, Cooney RN, Mucha P. Nonoperative management of the ruptured spleen: a revalidation of criteria. Surgery 1996; 120:745-751. 26. Shrock T, Blaisdell FW, Mathewson C Jr. Management of blunt trauma to the liver and hepatic veins. Arch Surg 1968; 96:698-704. 27. Stone HH, Lamb JM. Use of pedicled omentum as an autogenous pack for control of hemorrhage in major injuries of the liver. Surg Gynecol Obstet 1975; 141: 92-94. 28. Svoboda JA, Peter ET, Dang CV, et al. Severe liver trauma in the face of coagulopathy: a case for temporary packing and early reexploration. Am J Surg 1982; 144:717-721. 29. Feliciano DV, Mattox KL, Jordan GL Jr. Intra-abdominal packing for control of hepatic hemorrhage: a reappraisal. J Trauma 1981; 21:285-290. 30. Fabian TC, Croce MA, Stanford GG, et al. Factors affecting morbidity following hepatic trauma: a prospective analysis of 482 injuries. Ann Surg 1995; 1991; 213:540548. 31. Croce MA, Fabian TC, Menke PG, et al. Nonoperative management of blunt hepatic trauma is the treatment of choice for hemodinamically stable patients: results of a prospective trial. Ann Surg 1995; 221:745-755. 32. Fingerhut A, Trunkey D. Surgical management of liver injuries in adults – current indications and pitfalls of operative and non-operative policies: A review. Eur J Surg 2000; 166:676-686. 33. Fabian TC, Croce MA, Payne LW, et al. Duration of antibiotic therapy for penetrating abdominal trauma: a prospective trial. Surgery 1992; 112:788-795. 34. Croce MA, Fabian TC, Spiers JP, et al. Traumatic hepatic artery pseudoaneurysm with hemobilia. Am J Surg 1994; 168:235-238. 35. Durham R, Management of gastric injuries. Surg Clin North Am 1990; 70:517-527. 36. Durham R, Olsen S, Weight JA. Penetrating injuries to the stomach. Surg Gynecol Obstet 1991; 172:298-302. 37. Coimbra R, Pinto MCC, Aguiar JR, et al. Factors related to the occurrence of postoperative complications following penetrating gastric injuries. Injury 1995; 76:463-466. 38. Brunsting LA, Morton JH. Gastric rupture from blunt abdominal trauma. J Trauma 1987; 27:887-891. 39. Murr P, Moore EE, Dunn EL, et al. Stabbed stuffed stomach syndrome. N Engl J Med 1979; 300:615.

40. Asensio JA, Feliciano DV, Britt LD, et al. Management of duodenal injuries. Curr Probl Surg 1993; 30:10211100. 41. Assensio JA, Stewart BM, Demetriades D, et al. Duodenum. In: Ivatury RR, Cayten CG, eds. The textbook of penetrating trauma. Media: Williams and Wilkins; 1996; 610-630. 42. Levinson MA, Peterson SR, Sheldon GF, et al. Duodenal trauma: experience of a trauma center. J Trauma 1982; 24:475-480. 43. Ivatury RR, Nassoura ZE, Simon RJ, et al. Complex duodenal injuries. Surg Clin North Am 1996; 76:797-812. 44. Cogbill TH, Moore EE, Feliciano DV, et al. Conservative management of duodenal trauma: a multicenter perspective. J Trauma 1990; 30:1469-1475. 45. Carillo EH, Richardson JD, Miller FB. Evolution in the management of duodenal injuries. J Trauma 1996; 40: 1037-1046. 46. Lucas CE, Ledgerwood AM. Factors influencing outcome after blunt duodenal injury. J Trauma 1975; 15: 839846. 47. McKenney MG, Nir I, Levi DM, et al. Evaluation of minor penetrating duodenal injuries. Am Surg 1996; 62:952955. 48. Ballard RB, Badelino MM, Eynon CA, et al. Blunt duodenal rupture: a 6-year statewide experience. J Trauma 1997; 43:229-233. 49. Kunun JR, Korobkin M, Ellis JH, et al. Duodenal injuries caused by blunt abdominal trauma: value of CT in differentiating perforation from hematoma. Am J Roentgenol 1993; 160:1221-1233. 50. Cattell RB, Braasch JW. A technique for exposure of the duodenum. Surg Gynecol Obstet 1960; 133:379-380. 51. Vaughn GD, Frazier OH, Graham DY, et al. The use of pyloric exclusion in the management of severe duodenal injuries. Am J Surg 1977; 134:785-790. 52. Stone HH, Fabian TC. Management of duodenal wounds. J Trauma 1979; 19:334-349. 53. Synder WH, Weigelt JA, Watkins WL, et al. The surgical management of duodenal trauma. Arch Surg 1980; 115:433-429. 54. Jurkovich GJ, Carrico CJ. Pancreatic trauma. Surg Clin North Am 1990; 70:575-593. 55. Takishima T, Sugimoto K, Hirata M, et al. Serum amylase level on admission in the diagnosis of blunt injury to the pancreas. Ann Surg 1997; 226:70-76. 56. Olsen WR. The serum amylase in blunt abdominal trauma. J Trauma 1973; 13:200-204. 57. Patton JH, Fabian TC. Complex pancreatic injuries. Surg Clin North Am 1996; 76:783-795. 58. Clements RH, Reisser JR. Urgent endoscopic retrograde pancreatography in the stable trauma patient. Am Surg 1996; 62:446-448. 59. Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, et al. Organ injury scaling, II: pancreas, duodenum, small bowel, colon and rectum. J Trauma 1990; 30:1427-1429. 60. Fabian TC, Kudsk KA, Croce MA, et al. Superiority of closed suction drainage for pancreatic trauma: a randomized prospective study. Ann Surg 1990; 211:724-730. 61. Ivatury RR, Nallathambi M, Rao P, Stahl WM. Penetrating pancreatic injuries: analysis of 103 consecutive cases.

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία Am Surg 1990; 56:90-95. 62. Feliciano DV, Martin TD, Cruse PA, et al. Management of combined pancreaticoduodenal injuries. Ann Surg 1987; 205:673-680. 63. Stone HH, Fabian TC, Statiani B, Tukleson ML. Experiences in the management of pancreatic trauma. J Trauma 1981; 21:257-262. 64. Patton JH, Lyden SP, Croce MA, et al. Pancreatic trauma: a simplified management guideline. J Trauma 1997; 43:234-241. 65. Guarino J, Hassett JM, Luchette FA. Small bowel injuries: mechanisms, patterns, and outcome. J Trauma 1995; 39:1076-1080. 66. Conn AKY. Mesenteric trauma. In: Morris PJ, Malt RA, eds. Oxford textbook of surgery, vol 1. New York: Oxford University Press; 1994: 1331-1332. 67. Holcroft JW, Blaisdell FW. Trauma to the torso. In: Winmore DW, Brennan MF, Harken AH, Holkroft JW, Meakins JL, eds. Care of the surgical patient: perioperative management of techniques. New York: Scientific American; 1989: 1-56. 68. Feliciano DV. Abdominal vessels. In: Ivatury RR, Cayten CG, eds. The textbook of penetrating trauma. Baltimore: Williams and Wilkins; 1996: 702-715. 69. Mueller GL, Burney RE, Mackenzie JR. Sequential peritoneal lavage and early diagnosis of colon perforation. Ann Emerg Med 1981; 10:131-134. 70. Feliciano DV, Bitondo CG, Steed G, et al. Five hundred open taps or lavages in patients with abdominal stab wounds. Am J Surg 1984; 148:772-777. 71. Sherck J, Shatney C, Sensaki K, et al. The accuracy of computed tomography in the diagnosis of blunt small bowel perforation. Am J Surg 1994; 168:670-675. 72. Stone HH, Fabian TC. Management of perforating colon trauma: randomization between primary closure and exteriorization. Ann Surg 1979; 190:430-436.

73. George SM Jr, Fabian TC, Voeller GR, et al. Primary repair of colon wounds; a prospective trial in nonselected patients. Ann Surg 1989; 209:728-734. 74. Gonzalez RP, Merlotti GJ, Holevar MR. Colostomy in penetrating colon injury: is it necessary? J Trauma 1996; 41:271-275. 75. Sasaki LS, Allaben RD, Golwala R, et al. Primary repair of colon injuries: a prospective randomized study. J Trauma 1995; 39:895-901. 76. Burch JM, Feliciano DV, Mattox KL. Colostomy and drainage for civilian rectal injuries: is that all? Ann Surg 1989; 209:600-610. 77. Gonzalez RP, Falimirski ME, Holevar MR. The role of presacral drainage in the management of penetrating rectal injuries. J Trauma 1998; 45:656-661. 78. McGrath V, Fabian TC, Croce MA, et al. Rectal trauma: management based on anatomic distinctions. Am Surg 1998; 64:1136-1141. 79. Bretan PN, Mc Aninch JW, Federle MP, et al. Computerized tomographic staging of renal trauma: 85 consecutive cases. J Urol 1986; 136:561-565. 80. Patel VG, Walker ML. The role of “one shot” intravenous pyelogram in evaluation of penetrating abdominal trauma. Am Surg 1997; 63:350-353. 81. Carroll PR, Mc Aninch JW. Operative indications in penetrating renal trauma. J Trauma 1985; 25:587-593. 82. Carroll PR, Mc Aninch JW, Klosterman P, et al. Renovascular trauma: risk assessment, surgical management, and outcome. J Trauma 1990; 30:547-554. 83. Kudsk KA, McQeen MA, Voeller GR, et al. Management of complex perineal soft-tissue injuries. J Trauma 1990; 30:1155-1160. 84. Cass AS. Diagnostic studies in bladder rupture: indications and techniques. Urol Clin North Am 1989; 16:267-273. 85. Corriere JN Jr, Sandler CM. Management of extraperitoneal bladder injuries. Urol Clin North Am 1989; 16:275-277.

419

Χειρουργική

4.2. Η ΕΓΚΑΥΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Ο. Παπαδόπουλος, Π. Γεωργίου 4.2.1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το έγκαυμα αποτελεί ένα από τους σοβαρότερους τραυματισμούς του ανθρωπίνου οργανισμού. Υπολογίζεται ότι στις ΗΠΑ συμβαίνουν περίπου 2.000.000 εγκαύματα ετησίως, από τα οποία 130.000 χρειάζονται εισαγωγή στο νοσοκομείο. Από αυτούς 10.000-12.000 πεθαίνουν, ως άμεση συνέπεια του εγκαύματός τους. Η μέση νοσηλεία των εγκαυματιών είναι 1-1,5 ημέρες/% της ολικής επιφάνειας του σώματος (ΟΕΣ). Η θεραπεία όμως των εγκαυμάτων δεν τελειώνει με την ενδονοσοκομειακή νοσηλεία, αλλά απασχολεί πλήθος ειδικών στην αντιμετώπιση εξωτερικών ασθενών, τόσο κατά την φάση της επούλωσης των εγκαυμάτων όσο και στην αντιμετώπιση των απώτερων επιπλοκών. Το έγκαυμα είναι δεύτερο σε συχνότητα αίτιο θανατηφόρου τραύματος μετά τα ατυχήματα με δίκυκλα. Ο θάνατος μετά από ένα έγκαυμα μπορεί να επέλθει είτε κατά την περίοδο της ανάνηψης, άμεσα μετεγκαυματικά, είτε αργότερα με το μηχανισμό της ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων. Πληθυσμοί κινδύνου είναι οι νεαροί έφηβοι, παιδιά μικρότερα από 15 ετών και οι ηλικιωμένοι. Τα περισσότερα ατυχήματα συμβαίνουν στο σπίτι είτε από εστίες φωτιάς είτε από ζεστά υγρά. Πολλά από τα εγκαύματα μπορούν να προβλεφθούν και να προληφθούν με σωστή τήρηση κανόνων ασφαλείας. Στην Ελλάδα δεν υπάρχουν ασφαλή στατιστικά στοιχεία για τη νοσηρότητα από έγκαυμα. Υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο συμβαίνουν περίπου 6000 εγκαύματα, το ένα τρίτο δε από αυτά χρειάζεται νοσοκομειακή περίθαλψη. Από τα τελευταία, τα μισά θα αντιμετωπισθούν σε περιφερικά νοσοκομεία και τα υπόλοιπα 1000 σε ειδικές Μονάδες Εγκαυμάτων. Υπάρχει η τάση ελάττωσης της νοσηρότητας και της θνησιμότητας των εγκαυμάτων. Αυτό οφείλεται κυρίως στα μέτρα πρόληψης που έχουν εφαρμοστεί σε οικιακούς και εργασιακούς χώρους καθώς και στη βελτίωση της αντιμετώπισης των σοβαρών εγκαυμάτων. Σήμερα η αντιμετώπιση των μεγάλων εγκαυμάτων γίνεται σε ειδικά οργανωμένες μονάδες με έμπειρο προσωπικό. Η εξειδίκευση που παρέχουν τα κέντρα αυτά έχει βελτιώσει αισθητά την ποιότητα της αντιμετώπισής τους. 4.2.2. ΒΑθος εγκαΥματος

420

Η ελαφρότερη μορφή εγκαύματος είναι το ερύθημα. Σε αυτό δεν υπάρχει λύση της συνέχειας της επιδερμίδας, χαρακτηρίζεται δε από υπεραιμία της προσβληθείσας περιοχής. Η θεραπεία είναι ανακουφιστική με τη χρήση τοπικών ενυδατικών αλοιφών και τη χορήγηση από το στόμα μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρ-

μάκων. Το ερύθημα δεν προσμετράται στον υπολογισμό της εγκαυματικής επιφάνειας. Τα εγκαύματα που προκαλούν καταστροφή του δέρματος χωρίζονται σε μερικού και ολικού πάχους. Τα μερικού πάχους εγκαύματα με τη σειρά τους χωρίζονται σε επιπολλής και εν τω βάθει, ανάλογα με το βαθμό βλάβης που έχουν προκαλέσει στο χόριο. Τα επιπολής μερικού πάχους εγκαύματα (Εικ. 4.16α, 4.16β) είναι ερυθηματώδη, επώδυνα, λευκάζουν στην πίεση και συχνά κάνουν φουσκάλες (Πίνακας 4.20). Επανεπιθηλιοποιούνται αυτόματα από τα επιδερμικά στοιχεία που έχουν διατηρηθεί στο χόριο, όπως οι θύλακοι των τριχών και το επιθήλιο των σμηγματογόνων και των ιδρωτοποιών αδένων, μέσα σε 7-14 ημέρες. Μετά την επούλωσή τους παρουσιάζουν μια ερυθρότητα για μεγάλο χρονικό διάστημα και κατά το διάστημα αυτό πρέπει να προστατεύονται αυστηρά από την έκθεση στον ήλιο (Εικ. 4.16γ). Τα εν τω βάθει μερικού πάχους εγκαύματα επεκτείνονται στο δικτυωτό χόριο και εμφανίζουν διάστικτο και λευκόφαιο ή φαιό χρώμα (Εικ. 4.17α), δεν λευκάζουν στην πίεση, αλλά παραμένουν επώδυνα στο νυγμό. Χρειάζονται περισσότερο χρόνο για επούλωση (14-35 ημέρες), που και αυτή γίνεται από τα εναπομείναντα επιδερμικά στοιχεία του βαθύτερου χορίου. Πολλές φορές υπάρχει έντονη ουλοποίηση με δημιουργία υπερτροφικών ουλών (Εικ. 4.18α,β). Στα ολικού πάχους εγκαύματα έχει καταστραφεί όλο το πάχος του δέρματος, δηλαδή η επιδερμίδα και το χόριο (Εικ. 4.19α,β,γ,δ). Χαρακτηρίζονται από τη δημιουργία εσχάρας που είναι επώδυνη, και έχει μαύρο, λευκό ή έντονα κόκκινο χρώμα (Εικ. 4.19ε). Δεν αναμένεται αυτόματη ίασή τους και χρειάζεται να αντιμετωπιστούν χειρουργικά. Πολλές φορές η χειρουργική θεραπεία είναι προτιμότερη και στα εν τω βάθει μερικού πάχους εγκαύματα, για να αποφευχθεί η παρατεταμένη περίοδος επούλωσης και η δημιουργία υπερτροφικών ουλών (Εικ. 4.17α,β,γ). Τέλος, το έγκαυμα μπορεί να περιλαμβάνει και ιστούς κάτω από το δέρμα όπως οι μύες, οι τένοντες τα οστά και ενδεχομένως ο εγκέφαλος (Εικ. 4.19στ). 4.2.3. Εκταση του εγκαΥματος Η έκταση των εγκαυματικών επιφανειών είναι ο σημαντικότερος προγνωστικός δείκτης της βαρύτητας ενός εγκαύματος, και ο μοναδικός δείκτης που λαμβάνεται υπόψη στην αρχική αντιμετώπισή του κατά το στάδιο της ανάνηψης. Η έκταση ενός εγκαύματος εκτιμάται αδρά από τον «κανόνα των εννέα». Στους ενήλικες η κεφαλή και ο τράχηλος, καθώς και κάθε άνω άκρο αποτελούν το 9% της ΟΕΣ, κάθε κάτω άκρο, η πρόσθια επιφάνεια του κορμού και η οπίσθια επιφάνεια του κορμού το 18% (2x9) και τέλος το περίνεο με τα γεννητικά όργανα το 1%. Η παλάμη του εγκαυματία έχει έκταση περίπου 1% της ΟΕΣ. Αυτό βοηθά στον υπολογισμό της έκτασης μικρών εγκαυμάτων, με μετάθεση του

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία

B α

Εικ. 4.16. Μερικού πάχους εγκαύματα. α. Προσώπου, με εμφανές οίδημα. β. Αντιβραχίου. Διακρίνουμε την ερυθρότητα του δέρματος και τη δημιουργία φυσαλλίδων. γ. Μετά την επούλωση τα μερικού πάχους εγκαύματα εμφανίζουν ερυθρότητα. Γ

Πίνακας 4.20 Διαφορική διάγνωση του βάθους του εγκαύματος Μερικού πάχους

Ολικού πάχους

Μεγάλες με παχύ τοίχωμα που συνήθως Φυσαλλίδες Καμιά, ή αν υπάρχουν είναι με λεπτό τοίχωμα μεγαλώνουν σε διαστάσεις και δεν μεγαλώνουν Ναι

Ύπαρξη τριχών

Όχι

Η εγκαυματική επιφάνεια είναι ερυθρή, Χροιά Λευκή, φαιά ή μαύρη ή και εξέρυθρη, που δεν που ασπρίζει στην πίεση ασπρίζει στην πίεση Φυσιολογική μέχρι αυξημένη αισθητικό- τητα στον πόνο και θερμοκρασία

Αισθητικότητα

Αναίσθητο στον πόνο και στη θερμοκρασία

Φυσιολογική

Υφή

Περγαμηνοειδής

μεγέθους της παλάμης και οπτική μέτρηση της εγκαυματικής επιφάνειας. Επίσης βοηθά στον υπολογισμό εγκαυμάτων που δεν είναι σε συνεχόμενες επιφάνειες, αλλά έχουν μεικτή κατανομή. Ακριβέστερος καθορισμός της εγκαυματικής επιφά-

νειας υπολογίζεται με τη χρήση ειδικών καρτών (Lund και Browder, Εικ. 4.20). Κατ’ αρχάς γίνεται καταγραφή των εγκαυματικών επιφανειών, μερικού ή ολικού πάχους, πάνω στην κάρτα, και τέλος αθροίζονται οι διάφορες περιοχές για να υπολογιστεί το σύνολο της

421

Χειρουργική

Εικ. 4.17. α. Βαθύ μερικού πάχους έγκαυμα αντιβραχίου. β. Επιλέχθη η χειρουργική αντιμετώπιση. γ. Η επούλωση είναι ταχύτερη και οι ουλές καλύτερες σε σχέση με τη συντηρητική θεραπεία και την αυτόματη επούλωση.

εγκαυματικής επιφάνειας. Για τα παιδιά, που το % ΟΕΣ της κεφαλής και του τραχήλου είναι μεγαλύτερο από τους ενήλικες, υπάρχουν ειδικές κάρτες υπολογισμού της ολικής εγκαυματικής επιφάνειας του σώματος (ΟΕΕΣ), σύμφωνα με τον κανόνα του Berkow. 4.2.4. ΚριτΗρια εισαγωγΗς των εγκαυματιΩν

422

Τα μικρά εγκαύματα αντιμετωπίζονται στα τοπικά νοσοκομεία ή εξωτερικά ιατρεία. Οι ασθενείς όμως με βαριά εγκαύματα πρέπει να μεταφέρονται σε Μονάδες Εγκαυμάτων. Κριτήρια εισαγωγής ενός εγκαυματία σε Μονάδα Εγκαυμάτων είναι: 1. Μέγεθος εγκαυματικής επιφάνειας. Μερικού πάχους εγκαύματα >10% ΟΕΣ, ή ολικού πάχους εγκαύματα οποιασδήποτε έκτασης. 2. Είδος εγκαύματος. Τα ηλεκτρικά, χημικά και εισπνευστικά εγκαύματα πρέπει πάντα να εισάγονται για παρακολούθηση. 3. Ειδικές περιοχές (πρόσωπο, χέρια, πόδια, εξωτερικά γεννητικά όργανα και περίνεο, ή μεγάλες αρθρώσεις).

4. Συνυπάρχουσες νόσοι που επιβαρύνουν την πρόγνωση, όπως διαβήτης, καρδιοαγγειακά και αναπνευστικά προβλήματα. Τα εγκαύματα σε ψυχιατρικούς ασθενείς, που πολλές φορές είναι απόπειρες αυτοκτονίας, έχουν χειρότερη πρόγνωση. 5. Συνυπάρχουσες κακώσεις που απαιτούν ενδονοσοκομειακή περίθαλψη. Εάν οι κακώσεις αυτές απαιτούν πιο άμεση αντιμετώπιση από το έγκαυμα, οι ασθενείς αυτοί θα νοσηλευτούν στο αντίστοιχο Τμήμα. 6. Κοινωνικοί λόγοι. Εάν υπάρχουν εγκαταλειμμένοι ασθενείς χωρίς υποστήριξη, οι συνθήκες διαβίωσής τους είναι ανθυγιεινές και οι κίνδυνοι επιμόλυνσης και άλλων επιπλοκών αυξημένοι, η δε δυνατότητα εξωνοσοκομειακής υποστήριξης περιορισμένη, τότε τα κριτήρια εισαγωγής μπορεί να είναι πιο ελαστικά. Οι ασθενείς αυτοί δεν χρειάζονται κατ’ ανάγκη Μονάδα Εγκαυμάτων. 4.2.5. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΩΝ ΕΓΚΑΥΜΑΤΩΝ 4.2.5.1. Στοιχεία φυσιολογίας και ανατομίας του δέρματος Το δέρμα είναι το μεγαλύτερο και το βαρύτερο όργα-

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία

Β Α Εικ. 4.18. Υπερτροφικές ουλές. α. άνω άκρων και β. κάτω άκρων μετά συντηρητική θεραπεία εν τω βάθει μερικού πάχους εγκαύματος.

νο του ανθρώπινου σώματος, η δε ολική καταστροφή του είναι ασύμβατη με τη ζωή. Αποτελεί ένα φραγμό του οργανισμού προς το περιβάλλον, αλλά και την πρωταρχική θέση επικοινωνίας μαζί του. Διαθέτει πολλαπλές λειτουργίες όπως απορρόφηση και απέκκριση ουσιών και θερμορύθμιση, και είναι ταυτόχρονα αισθητήριο όργανο (αφή) και ενδοκρινής αδένας (βιταμίνη D3). Αποτελείται από 2 στιβάδες, την επιδερμίδα και το χόριο (Εικ. 4.21), που έχουν διαφορετική εμβρυολογική προέλευση. Η επιδερμίδα είναι ένα πολύστοιβο πλακώδες κερατινοποιημένο επιθήλιο που καλύπτει όλη την επιφάνεια του σώματος. Ιστολογικά τα κύτταρά της διατάσσονται σε 5 στιβάδες, με την εξωτερική στιβάδα (κερατίνη) να περιέχει απύρηνα κερατινοποιημένα κύτταρα, που αποπίπτουν συνεχώς και αντικαθίστανται από κύτταρα των εσωτερικών στιβάδων. Το χόριο βρίσκεται κάτω από την επιδερμίδα, αποτελείται κυρίως από συνδετικό ιστό, και διακρίνεται σε 2 στρώματα, το θηλώδες και το δικτυωτό χόριο. Το εξωτερικό θηλώδες χόριο, συνδέεται με την βασική στιβάδα της επιδερμίδας κατά την χοριοεπιδερμιδική συμβολή, εισφρύοντας σε αυτήν και δημιουργώντας έτσι τις θηλές. Το δικτυωτό χόριο βρίσκεται εν τω βάθει του θηλώδους χορίου, και αποτελείται από πυκνότερους σχηματισμούς κολλαγόνου, που διατάσσονται παράλληλα με την επιφάνεια του σώματος. Κάτω από το χόριο υπάρχει το υποδόριο λίπος, που μερικές φορές λέγεται υπόδερμα, και κάτω από αυτό η περιτονία που συνήθως καλύπτει τους μυς. Τα εξαρτήματα του δέρματος είναι οι τρίχες και οι ιδρωτοποιοί και σμηγματογόνοι αδένες. Αποτελούν διεισδύσεις της επιδερμίδας στο δικτυωτό χόριο, ή ακόμη και στο υποδόριο ιστό. Είναι πολύ σημαντικοί στην επούλωση των εγκαυμάτων, καθώς πολλές φορές

η επιθηλιοποίηση των εγκαυματικών επιφανειών ξεκινά από τα επιθηλιακά αυτά στοιχεία. Το δέρμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως αυτομό σχευμα, μερικού ή ολικού πάχους (Εικ. 4.22). 4.2.5.2. Τοπικές βλάβες Το θερμικό τραύμα προκαλεί πήξη και νέκρωση της επιδερμίδας και των υποκείμενων ιστών. Το βάθος της βλάβης που θα προκληθεί εξαρτάται στη θερμοκρασία στην οποία εκτέθηκε το δέρμα, τη διάρκεια έκθεσης και την ειδική θερμότητα του παράγοντα αιτίου. Τα κυριότερα αίτια εγκαυμάτων είναι τρία: η θερμότητα (φωτιά, ζεστά υγρά, επαφή με ζεστά αντικείμενα), η έκθεση σε χημικούς παράγοντες, και η επαφή με το ηλεκτρικό ρεύμα. Το δέρμα είναι ένας ισχυρός φραγμός στη μεταφορά ενέργειας στους εν τω βάθει ιστούς. Όμως οι βλάβες του εγκαύματος συνεχίζονται ακόμα και όταν απομακρυνθεί ο αιτιολογικός παράγοντας. Η περιοχή του εγκαύματος χωρίζεται σε τρεις ζώνες: τη ζώνη της πήξης, τη ζώνη της στάσης και τη ζώνη της υπεραιμίας. Η κεντρική περιοχή του εγκαύματος όπου οι ιστοί έχουν καταστραφεί ονομάζεται ζώνη της πήξης. Γύρω από αυτήν υπάρχει μια περιοχή με ελαττωμένη αιμάτωση, που ονομάζεται ζώνη της στάσης. Ανάλογα με την κατάσταση του τραύματος, αυτή η περιοχή μπορεί είτε να επιβιώσει ή να νεκρωθεί. Στη ζώνη αυτή υπάρχουν αλλαγές αντίστοιχες με αυτές της φλεγμονής, και θεραπείες που απευθύνονται στον έλεγχο της φλεγμονής μετεγκαυματικά, μπορεί να μειώ σουν τη ζώνη της στάσης. Η περιφερικότερη περιοχή ονομάζεται ζώνη της υπεραιμίας. Η περιοχή αυτή είναι βιώσιμη με καλά αιματούμενους ιστούς, από τους οποίους θα αρχίσει ο μηχανισμός της επούλωσης. 423

Χειρουργική

424

ΣΤ

Εικ. 4.19. α, β. Μεικτό έγκαυμα άνω άκρου. Οι ερυθρές περιοχές είναι μερικού πάχους, ενώ οι λευκές και φαιές περιοχές ολικού πάχους. γ. Ολικού πάχους έγκαυμα κάτω άκρου. Διακρίνονται τα θρομβωμένα αγγεία. δ. Μεικτό έγκαυμα προσώπου. Οι περιοχές με ολικού πάχους εγκαύματα θα χρειασθούν χειρουργική αντιμετώπιση, κατά προτίμηση πρώιμη. ε. Δημιουργία εσχάρας σε ολικού πάχους έγκαυμα ράχης. ΣΤ. Ολικού πάχους έγκαυμα γόνατος. Η ιστική βλάβη επεκτείνεται μέχρι το οστούν (επιγονατίδα).

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία

Εικ. 4.20. Κάρτες Lund και Browder για υπολογισμό της εγκαυματικής επιφάνειας.

4.2.5.3. Συστηματικές αλλαγές Τα σοβαρά εγκαύματα συνοδεύονται από μαζική απελευθέρωση μεσολαβητών της φλεγμονής, τόσο στην περιοχή του εγκαύματος όσο και σε άλλους ιστούς. Οι παράγοντες αυτοί προκαλούν αγγειοσύσπαση ή αγγειοδιαστολή, αυξημένη διαπερατότητα

των τριχοειδών, και οίδημα τόσο τοπικά όσο και σε απομακρυσμένα όργανα. Το γενικευμένο οίδημα εμφανίζεται τόσο στο εγκαυματικό όσο και στο υγιές δέρμα. Είναι αποτέλεσμα της μείωσης της υδροστατικής πίεσης του μεσοκυττάριου χώρου στην περιοχή του εγκαύματος και της αυξημένης διαπερατότητας των αγγείων τόσο στο καμένο όσο και στο υγιές δέρμα. Η τελευταία

425

Χειρουργική

Εικ. 4.21. Αναπαράσταση της μικροσκοπικής δομής του δέρματος. Φαίνονται η επιδερμίδα, το θηλώδες και το δικτυωτό χόριο, και ο υποδόριος ιστός.

Εικ. 4.22. Βάθος λήψης δερματικού μοσχεύματος. Λεπτό δερματικό μόσχευμα μερικού πάχους, μεσαίο, παχύ και δερματικό μόσχευμα ολικού πάχους.

426

προκαλεί απώλεια πρωτεϊνών στο μεσοκυττάριο χώρο και οίδημα. Οι παράγοντες που προκαλούν τις αλλαγές της διαπερατότητας των αγγείων μετά το έγκαυμα είναι οι ίδιοι με αυτούς της φλεγμονής, δηλαδή η ισταμίνη, η βραδυκινίνη, οι αγγειοδραστικές αμίνες, οι προσταγλανδίνες, τα λευκοτριένια, το ενεργοποιημένο συμπλήρωμα και οι κατεχολαμίνες. Τα μαστοκύτταρα στην εγκαυματική περιοχή απελευθερώνουν ισταμίνη, που προκαλεί χαρακτηριστική αντίδραση των φλεβιδίων με αύξηση του χώρου ανάμεσα στα ενδοθηλιακά κύτταρα. Τα συσσωρευμένα αιμοπετάλια απελευθερώνουν σεροτονίνη, που παίζει σημαντικό ρόλο στη δημιουργία του οιδήματος. Η χορήγηση αντισεροτονινικής μεθυσεργίδης σε πειραματόζωα μετά από έγκαυμα ελαττώνει το οίδημα λόγω τοπικής δράσης. Η χορήγηση υψηλών δόσεων βιταμίνης C μειώνει τις ανάγκες σε υγρά κατά την ανάνηψη, πιθανά λόγω της αντιφλεγμονώδους δράσης της. H θρομβοξάνη Α2 αυξάνεται σημαντικά στο πλάσμα και στις εγκαυματικές επιφάνειες. Προκαλεί αγγειοσυ-

στολή και συσσώρευση των αιμοπεταλίων στο τραύμα, συμβάλλει δε στην επέκταση της ζώνης της στάσης. Οι αλλαγές στη μικροκυκλοφορία προκαλούν καρδιοαναπνευστικές μεταβολές που χαρακτηρίζονται από μείωση του όγκου του πλάσματος και αύξηση των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων, με αποτέλεσμα τη μείωση της καρδιακής παροχής αμέσως μετά το έγκαυμα. Η καρδιακή παροχή παραμένει χαμηλή λόγω της ελάττωσης του όγκου και αύξησης της γλοιότητας του αίματος, καθώς και λόγω της ελάττωσης της καρδιακής συσταλτικότητας. Αποκαθίσταται στο φυσιολογικό με την ανάνηψη. Οι διαταραχές στο κυκλοφοριακό σύστημα έχουν άμεση επίπτωση στη νεφρική λειτουργία. Γίνεται ελάττωση του όγκου αίματος στις νεφρικές αρτηρίες με άμεσο αποτέλεσμα τη μειωμένη σπειραματική διήθηση. Αυτό το αποτέλεσμα επιτείνεται από τις ορμόνες που παράγονται λόγω του στρες του εγκαύματος, όπως η αγγειοτενσίνη, η αλδοστερόνη και η θρομβοξάνη Β2, που προκαλούν περαιτέρω μείωση της ροής του αίματος στους νεφρούς άμεσα μετεγκαυματικά. Αν το μετεγκαυματικό shock δεν αντιμετωπιστεί άμεσα και επαρκώς, τα παραπάνω θα οδηγήσουν σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Η σωστή ανάνηψη μπορεί να προλάβει την εγκατάστασή της και την επακόλουθη θνησιμότητα. Παρ’ όλα αυτά, ακόμη και με τις σύγχρονες μορφές αντιμετώπισης της νεφρικής ανεπάρκειας με τις διάφορες τεχνικές αιμοκάθαρσης, η θνησιμότητα ανέρχεται σε 88% για τους ενήλικες και σε 56% για τα παιδιά. Έντονη είναι η επίδραση του εγκαύματος στο γαστρεντερικό σύστημα. Τις πρώτες 12-18 ώρες μετά το έγκαυμα παρατηρείται αυξημένη νέκρωση και απόπτωση των επιθηλιακών κυττάρων, με ατροφία και κυστική εκφύλιση των εντερικών λαχνών. Τα παραπάνω οδηγούν σε διαταραχές της απορρόφησης διάφορων ουσιών όπως της γλυκόζης, των αμινοξέων και των λιπαρών οξέων. Από την άλλη μεριά παρατηρείται αύξηση της εντερικής διαπερατότητας σε διάφορα μακρομόρια, που υποδηλώνει δυσλειτουργία του εντερικού φραγμού. Τα μακρομόρια αυτά φαίνεται ότι διαπερνούν τον εντερικό βλεννογόνο κατά τα διαστήματα ανάμεσα στα επιθηλιακά κύτταρα. Οι παραπάνω διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος, μετά από σωστή ανάνηψη, αποκαθίστανται μέσα σε 2-3 24ωρα. Όμως η αυξημένη εντερική διαπερατότητα σε μακρομόρια μπορεί να επιμείνει και να επιταθεί αν τα εγκαύματα επιμολυνθούν. Τέλος, παράλληλα με τα ανωτέρω υπάρχει μείωση της ροής του αίματος στο έντερο, σε αντιστοιχία με την εγκαυματική καταπληξία. Το έγκαυμα έχει σημαντικές επιπτώσεις και στο ανοσοποιητικό σύστημα, με άμεσο αποτέλεσμα τον αυξημένο κίνδυνο λοιμώξεων των εγκαυματικών επιφανειών, αλλά και άλλων συστημάτων. Η καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος είναι ανάλογη με την έκταση του εγκαύματος και επηρεάζει και την κυτταρική

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία και τη χυμική ανοσία. Ο αριθμός και η λειτουργικότητα των ουδετερόφιλων και των μακροφάγων μειώνεται 2-3 24ωρα μετά το έγκαυμα. Πιθανά αυτό να μπορεί να αναστραφεί με τη χρήση του παράγοντα ενεργοποίησης των ουδετεροφίλων (G-CSF) ή των αναστολέων των προσταγλανδινών Ε2. Επίσης έντονη είναι η επίδραση του εγκαύματος στα Τ-λεμφοκύτταρα. Αυτά ενεργοποιούνται όπως και στη φλεγμονή, και η θνησιμότητα των εγκαυμάτων αυξάνει ανάλογα με το βαθμό αυτής της ενεργοποίησης. Η κυτταροτοξική δράση των Τ-λεμφοκυττάρων μειώνεται ανάλογα με το μέγεθος του εγκαύματος, και έτσι αυξάνεται η πιθανότητα λοίμωξης, ιδιαίτερα από μύκητες και ιούς. Η δράση των Τ-λεμφοκυττάρων βελτιώνεται με την πρώιμη εσχαρεκτομή. Ο υπερμεταβολισμός που παρατηρείται κατά το έγκαυμα, είναι αντίστοιχος με την αντίδραση στο τραύμα, αλλά στο έγκαυμα είναι ιδιαίτερα αυξημένος. Μπορεί να διαρκέσει για μεγάλο διάστημα με αποτέλεσμα μαζική απώλεια βάρους και μείωση της μυϊκής ισχύος. Μετά από ένα σοβαρό τραύμα, όπως το έγκαυμα, εκλύονται μαζικά οι καταβολικές ορμόνες, δηλαδή οι κατεχολαμίνες, τα γλυκοκορτικοειδή και το γλυκογόνο. Οι κατεχολαμίνες έχουν άμεση δράση στους α- και β-αδρενεργικούς υποδοχείς του ήπατος και του λιπώδους ιστού και έτσι αυξάνουν τη γλυκόζη του αίματος, με ηπατική νεογλυκογένεση και γλυκογονόλυση, και τα λιπαρά οξέα με λιπόλυση. Οι κατεχολαμίνες αυξάνουν επίσης την έκκριση γλυκογόνου που με τη σειρά του αυξάνει την παραγωγή γλυκόζης στο ήπαρ και την περιφερική λιπόλυση. Η παραγωγή της ινσουλίνης επίσης αυξάνεται, αλλά σε μικρότερο βαθμό από την αύξηση του γλυκογόνου. Τα γλυκοκορτικοειδή έχουν παρόμοιες επιδράσεις. Ελαττώνουν την αντίσταση στην ινσουλίνη και επιτείνουν την υπεργλυκαιμία του εγκαυματία. Τέλος, οι κατεχολαμίνες αυξάνουν επίσης την απελευθέρωση γλυκόζης. Είναι φανερό ότι ο παραπάνω μηχανισμός κινητοποιείται ως απάντηση του οργανισμού στο τραύμα, για την παροχή ενέργειας στον οργανισμό. Παρά τα θετικά αποτελέσματα της ικανοποιητικής παροχής ενέργειας, η πρώτη ύλη για τη νεογλυκογένεση είναι οι δομικές πρωτεΐνες του σώματος. Οι πρωτεΐνες χρησιμοποιούνται επίσης για άμεση παραγωγή ενέργειας μέσω του κύκλου του τρικαρβοξυλικού οξέος καθώς στη σύνθεση των πρωτεϊνών της οξείας φάσης. Αποτέλεσμα των παραπάνω είναι η απώλεια βάρους και η μυϊκή αδυναμία. Έντονη είναι και η περιφερική λιπόλυση που ενισχύεται από την δράση των καταβολικών ορμονών. 4.2.6. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΜΙΚΡΩΝ ΕΓΚΑΥΜΑΤΩΝ Τα περισσότερα εγκαύματα είναι μικρά, δεν έχουν ένδειξη εισαγωγής σε Μονάδα Εγκαυμάτων, και αντιμετωπίζονται στα εξωτερικά ιατρεία των Νοσοκομείων από γενικούς ιατρούς. Πολλά μέτριας βαρύτητας

εγκαύματα αντιμετωπίζονται στις χειρουργικές κλινικές περιφερικών νοσοκομείων. Πρόκειται για επιφανειακά εγκαύματα <10% ΟΕΣ, που αναμένεται να επουλωθούν αυτόματα σε 2-3 εβδομάδες. Αφού ελεγχθεί η κατάσταση της αντιτετανικής προφύλαξης και χορηγηθεί αντιτετανικός ορός, γίνεται μηχανικός καθαρισμός του εγκαύματος και τοπική θεραπεία με αντιμικροβιακούς παράγοντες. Καλό είναι να επιλέγουμε την κλειστή μέθοδο θεραπείας για τις πρώτες μέρες, που η παραγωγή εξιδρώματος από τις εγκαυματικές επιφάνειες είναι έντονη. Τα επιθέματα που έρχονται σε άμεση επαφή με το έγκαυμα πρέπει να έχουν βαζελινούχο επίστρωση, έτσι ώστε οι αλλαγές που θα ακολουθήσουν να είναι λιγότερο επώδυνες. Ακολουθεί η κάλυψη με τον κατάλληλο αντιμικροβιακό παράγοντα, όπως θα αναλυθεί με λεπτομέρεια πιο κάτω (η ιωδιούχος ποβιδόνη είναι από τα πιο δημοφιλή). Τέλος τα επιθέματα πρέπει να είναι απορροφητικά, για να συγκρατούν το εξίδρωμα. Στο σπίτι ο ασθενής θα χρειαστεί αναλγησία, και ίσως τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα να βοηθούν ταυτόχρονα και στην αντιμετώπιση της φλε γμονής. Η χρήση προφυλακτικής αντιμικροβιακής αγωγής δεν είναι απαραίτητη. Οι αλλαγές του εγκαύματος πρέπει να γίνονται ανά 1-2 ημέρες. Μετά από τις πρώτες αλλαγές, όταν το τραύμα είναι στεγνό, μπορεί να επιλεχθεί η ανοικτή μέθοδος θεραπείας. Υπάρχουν διάφορα spray με αντιβιοτικά που βοηθούν σε αυτή τη μέθοδο, συνήθως δε εφαρμόζονται δις ημερησίως. Όταν το έγκαυμα επουλωθεί, καλό είναι η νεοσχηματισμένη επιδερμίδα να φροντίζεται με ενυδατική αλοιφή που περιέχει διάφορους προστατευτικούς παράγοντες (βιταμίνη D, πανθενόλη κ.λπ.). Συνιστάται ισχυρή αντιηλιακή προφύλαξη της περιοχής για ένα χρόνο μετά το έγκαυμα. Εάν στη διάρκεια της θεραπείας εμφανιστεί κάποιο πρόβλημα, είτε επιμόλυνση της εγκαυματικής επιφάνειας είτε μετατροπή ενός επιφανειακού εγκαύματος σε βαθύ είτε εάν το έγκαυμα δεν δείχνει τάση επούλωσης σε 2-3 εβδομάδες, ο ασθενής πρέπει να παραπέμπεται για αντιμετώπιση στην πλησιέστερη Μονάδα Εγκαυμάτων.

4.2.7. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΜΕΓΑΛΩΝ ΕΓΚΑΥΜΑΤΩΝ 4.2.7.1. Προνοσοκομειακή αντιμετώπιση Ο εγκαυματίας πρέπει να απομακρύνεται άμεσα από το αίτιο της βλάβης και αν το έγκαυμα έχει γίνει σε κλειστό χώρο πρέπει να μεταφέρεται άμεσα έξω. Ρούχα που φλέγονται καθώς και μεταλλικά αντικείμενα (δαχτυλίδια, ρολόγια, κοσμήματα, ζώνες) πρέπει να αφαιρούνται. Τα άτομα που ασχολούνται με τον εγκαυματία πρέπει και αυτά να παίρνουν τις απαραίτητες προφυλάξεις για να μην εκτεθούν στο αίτιο του

427

Χειρουργική εγκαύματος. Όταν υπάρχει υποψία αναπνευστικού εγκαύματος χορηγούμε μάσκα οξυγόνου 100%. Ο ασθενής πρέπει να τυλίγεται με καθαρά σεντόνια, όταν δεν υπάρχουν ειδικά θερμομονωτικά και αντικολλητικά υλικά από αλουμίνιο, και να σκεπάζεται με κουβέρτες για να ελαχιστοποιηθεί η απώλεια θερμότητας. Εάν η απόσταση από το Νοσοκομείο είναι μεγάλη, το παραϊατρικό και ιατρικό προσωπικό που βρίσκεται στον τόπο του ατυχήματος θα πρέπει να αρχίσει την αντιμετώπισή του με τα μέτρα που αναλύονται πιο κάτω, για να είναι ασφαλής η μεταφορά του και να μην αφυδατωθεί ο ασθενής κατά την μεταφορά. 4.2.7.2. Στο Νοσοκομείο

428

Ο γιατρός που έρχεται σε επαφή με το έγκαυμα είναι καλό να έχει στη σκέψη του ένα αλγόριθμο αντιμετώπισής του. 1. Εξασφάλιση ελεύθερου αεραγωγού Όταν υπάρχει αναπνευστικό έγκαυμα πρέπει να σκεφτόμαστε την άμεση διασωλήνωση. Στοιχεία που μας κάνει να υποπτευόμαστε βλάβη του αναπνευστικού συστήματος είναι βαθιά εγκαύματα της κεφαλής και του τραχήλου, άνθρακας στους ρώθωνες, εγκαύματα της γλώσσας και του φάρυγγα ή βράγχος φωνής και αναπνευστική δυσχέρεια. 2. Σύντομο ιστορικό του ατυχήματος Παίρνουμε πληροφορίες για το χρόνο και τη φύση του ατυχήματος από τον ίδιο τον ασθενή, που συνήθως την πρώτη ώρα έχει άριστη επικοινωνία, αλλά και από τα άτομα που τον συνοδεύουν. 3. Αδρή κλινική εκτίμηση Ανάλογα με τις συνθήκες του ατυχήματος πρέπει να διερευνάται η συνύπαρξη άλλου τραυματισμού που χρήζει πιο επείγουσας αντιμετώπισης. Πολλοί από τους εγκαυματίες μπορεί να έχουν και άλλες κακώσεις όπως τραύματα κεφαλής, πνευμοθώρακα και άλλα θωρακικά τραύματα, κακώσεις της σπονδυλικής στήλης, ενδοκοιλιακό τραύμα ή τραύματα της λεκάνης και των μακρών οστών. Όταν υποπτευόμαστε ένα τέτοιο τραύμα πρέπει να καλείται ο ιατρός της αντίστοιχης ειδικότητας, και αν η αντιμετώπισή τους κρίνεται πιο επείγουσα, νοσηλεύονται στο αντίστοιχο Τμήμα. Πλένουμε με επιμονή τις εγκαυματικές επιφάνειες, ειδικά όταν πρόκειται για χημικά εγκαύματα. Γίνεται μια αδρή εκτίμηση της έκτασης του εγκαύματος και αν αυτό έχει ένδειξη νοσηλείας προχωρούμε στις περαιτέρω ενέργειες. 4. Εξασφάλιση φλεβικής γραμμής Προτιμούνται οι φλέβες των άνω άκρων ακόμη και όταν αυτά είναι καμένα. Τοποθετούμε καθετήρα μεγάλης διαμέτρου. Οι κεντρικές φλέβες καλό είναι να αποφεύγονται λόγω της πιθανότητας λοιμώξεων. 5. Λήψη δειγμάτων αίματος και έναρξη χορήγησης υγρών Γίνεται από το φλεβοκαθετήρα που έχει τοποθετηθεί,

πριν την έναρξη της χορήγησης υγρών. Συνήθως χρειάζεται γενική αίματος, ουρία, ηλεκτρολύτες, γλυκόζη, LDH, CK καθώς και ομάδα αίματος και διασταύρωση. Μετά τη λήψη των δειγμάτων αίματος μπορεί να ξεκινήσει η χορήγηση υγρών. Ένας γρήγορος κανόνας για την πρόβλεψη των ωριαίων αναγκών σε υγρά είναι 0,25 x % ΟΕΣ x βάρος του ασθενούς σε kg. Τα πιο συνηθισμένα υγρά της ανάνηψης είναι ο φυσιολογικός ορός και το διάλυμα Ringer’s Lactate. 6. Αναλγησία Χορηγούμε ενδοφλέβια ναρκωτικά-αναλγητικά σε επαναλαμβανόμενες μικρές δόσεις. Η υποδόρια ή ενδομυϊκή χορήγηση φαρμάκων στο έγκαυμα αντενδείκνυται πλήρως, γιατί το εγκαυματικό shock προκαλεί διαταραχές στη μικροκυκλοφορία. Έτσι, όταν μετά την ανάνηψη η κυκλοφορία αποκατασταθεί, μπορεί να υπάρξει μαζική απορρόφηση των χορηγηθέντων ουσιών με αυξημένο κίνδυνο καταστολής του αναπνευστικού. 7. Καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης Ο καθετήρας συνδέεται με σακούλα μέσω συσκευής μέτρησης της ωριαίας διούρησης. Σε αυτό το σημείο λαμβάνεται δείγμα για γενική ούρων. 8. Επανεκτίμηση της γενικής κατάστασης του ασθενούς Τώρα που ο εγκαυματίας είναι ελεγχόμενος, είναι δυνατόν να γίνει μια πιο προσεκτική εκτίμηση της γενικής του κατάστασης. Ελέγχεται το κεντρικό νευρικό σύστημα (κλίμακα της Γλασκώβης), επανεκτιμάται το αναπνευστικό σύστημα και αν χρειάζεται λαμβάνονται αέρια αίματος, ειδικά σε αναπνευστικά εγκαύματα. Στα εγκαύματα σε παιδιά πρέπει να σκεφτόμαστε την πιθανότητα εγκληματικής ενέργειας. 9. Επανεκτίμηση του εγκαύματος, ανάνηψη, εσχαροτομές Γίνεται συστηματική εκτίμηση της επιφάνειας του εγκαύματος με τις κάρτες των Lund και Browder. Η εκτίμηση του βάθους του εγκαύματος είναι πιθανό να μην είναι ακριβής τις δύο πρώτες μέρες, αλλά αυτό παίζει μικρό ρόλο στην ανάνηψη που θα ακολουθήσει. Με βάση την έκταση του εγκαύματος υπολογίζεται με ακρίβεια ο επιθυμητός ρυθμός ωριαίας έγχυσης των υγρών της ανάνηψης. Γίνεται προσεκτική εξέταση για τον αποκλεισμό ύπαρξης βαθέων κυκλοτερών εγκαυμάτων. Επί υπάρξεώς τους σκεφτόμαστε την άμεση εσχαροτομή. Αποφασίζουμε την μέθοδο αντιμετώπισης για κάθε περιοχή (κλειστή ή ανοιχτή) και καλύπτουμε τις εγκαυματικές επιφάνειες ανάλογα. 10. Αντιτετανική προφύλαξη, έλεγχος γαστρεντερικού και μεταφορά στη Μονάδα Εγκαύματος Για να αποφευχθεί πιθανή εισρόφηση, πρέπει να τοποθετείται ρινογαστρικός σωλήνας σε όλους τους ασθενείς με μεγάλα εγκαύματα ώστε να αποσυμφορηθεί ο στόμαχος. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τους ασθενείς που διακομίζονται αεροπορικώς σε μεγάλα υψόμετρα. Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να αποφεύγουν να λαμβάνουν οτιδήποτε από το στόμα κατά τη μεταφο-

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία ρά στο Νοσοκομείο. Η αποσυμφόρηση του στομάχου είναι συνήθως απαραίτητη, επειδή ο ασθενής είναι ανήσυχος και καταπίνει μεγάλες ποσότητες αέρα που διατείνουν το στόμαχο. Η αντιτετανική προφύλαξη εξαρτάται από την κατάσταση του εγκαύματος και το ιστορικό του εμβολιασμού του ασθενούς. Όλοι οι ασθενείς με εγκαύματα μεγαλύτερα από 10% ΟΕΣ πρέπει να λαμβάνουν 0,5 ml τοξοειδές του τετάνου. Εάν δεν έχει γίνει προηγούμενος εμβολιασμός για τέτανο ή το ιστορικό εμβολιασμού είναι ασαφές ή εάν έχουν περάσει πάνω από 10 χρόνια από την τελευταία δόση τετάνου, χορηγούνται επίσης 250 ΙU αντιτετανικού ορού. Τέλος ο ασθενής μεταφέρεται στη μονάδα εγκαυμάτων. 4.2.7.3. Εγκαυματικό shock Ίσως ο πιο ακριβής ορισμός της λέξης shock είναι αυτός που δόθηκε από τους Dietzman και Lillehei. Κατ’ αυτούς shock ονομάζεται η κατάσταση κατά την οποία το κυκλοφοριακό σύστημα αδυνατεί να τροφοδοτήσει επαρκώς τους ιστούς με οξυγόνο και θρεπτικές ουσίες, καθώς και να απομακρύνει τους μεταβολίτες τους. Ο κύριος μηχανισμός εγκατάστασης shock στους εγκαυματίες είναι η υποογκαιμία. Η κύρια αιτία της μείωσης του κυκλοφορούντος όγκου αίματος είναι η απώλεια υγρών από τις εγκαυματικές επιφάνειες. Η κλινική εικόνα του εγκαυματικού shock είναι ίδια με άλλα είδη shock, δηλαδή υπόταση, αύξηση των σφύξεων, ωχρότητα, ψυχρότητα και υπεριδρωσία καθώς και γρήγορες μικρού βάθους αναπνοές. Υπάρχει μειωμένη παραγωγή ούρων. Ο ασθενής κρυώνει, έχει ανάγκη περισσότερου αέρα και διψάει. Αν η κατάσταση αυτή δεν αντιμετωπιστεί άμεσα θα οδηγήσει στο θάνατο. Η άμεση και επαρκής ανάνηψη μπορεί να αντιστρέψει τα συμπτώματα αυτά. Σήμερα η ανάνηψη έχει πιθανότητα αποτυχίας μικρότερη του 5%, ακόμη και σε μαζικά εγκαύματα. Έχει όμως και αρνητικά αποτελέσματα με κυριότερο τη δημιουργία του εγκαυματικού οιδήματος, που οι μηχανισμοί δημιουργίας του αναλύθηκαν πιο πάνω. Το εγκαυματικό οίδημα εγκαθίσταται τα δύο πρώτα 24ωρα, με κορυφή τις 18-24 ώρες, και μετά από σωστή ανάνηψη αποκαθίσταται στο φυσιολογικό μετά την 5η μετεγκαυματική ημέρα. Είναι έντονο στους προσβληθέντες ιστούς, αλλά υπάρχει εξίσου έντονα και στους υγιείς ιστούς. Σε εγκαύματα 50% ΟΕΣ, περίπου το 50% των αναγκών σε υγρά κατά την ανάνηψη καταλήγουν στους υγιείς ιστούς. Το οίδημα των υγιών ιστών μπορεί να μειωθεί με την κατάλληλη αντιμετώπιση του εγκαύματος, ενώ το οίδημα των εγκαυματικών επιφανειών μένει ανεπηρέαστο. Οι αρνητικές συνέπειες του οιδήματος είναι η μείωση της αιματικής ροής και η οξυγόνωση των ιστών, που με τη σειρά τους αυξάνουν τον κίνδυνο λοιμώξεων και επιδεινώνουν το έγκαυμα.

4.2.7.4. Ανάνηψη Διάφορα υγρά έχουν χρησιμοποιηθεί επιτυχώς για την ανάνηψη των εγκαυματιών. Τα κυριότερα από αυτά είναι τα ισοτονικά κρυσταλλοειδή διαλύματα, τα υπέρτονα διαλύματα χλωριούχου νατρίου, τα πρωτεϊνικά κολλοειδή και το πλάσμα, καθώς και μη πρωτεϊνικά κολλοειδή διαλύματα (δεξτράνες). Πολλές φόρμουλες έχουν επινοηθεί για να καθορίσουν την κατάλληλη ποσότητα υγρών που χορηγείται σε έναν εγκαυματία (βλ. Πίνακα 4.21). Τα πρωτόκολλα ανάνηψης με βάση το πλάσμα ίσως είναι από τα πρώτα που χρησιμοποιήθηκαν. H αυξημένη πιθανότητα μετάδοσης νόσου έχει μειώσει κατά πολύ τη χρήση του σήμερα και το πλάσμα τείνει να αντικατασταθεί από τα πρωτεϊνικά κολλοειδή διαλύματα. Η ανάγκη χορήγησης πρωτεϊνικών διαλυμμάτων φαίνεται να είναι μεγαλύτερη σε εγκαύματα μεγαλύτερα του 50% ΟΕΣ, σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε αυτούς με αναπνευστικό έγκαυμα. Σε αυτές τις περιπτώσεις η χορήγησή τους μειώνει το οίδημα και αυξάνει τη σταθεροποίηση του κυκλοφοριακού συστήματος. Ο Baxter καθιέρωσε τη βάση για τα σύγχρονα πρωτόκολλα ανάνηψης. Απέδειξε ότι το υγρό των εγκαυματικών φυσαλλίδων είναι ισοτονικό, περιέχει δε την ίδια ποσότητα πρωτεΐνης με το πλάσμα, και ότι η μεγαλύτερη απώλεια υγρού είναι προς το διάμεσο χώρο. Χορηγήθηκαν ποικίλοι όγκοι ενδαγγειακού υγρού για να καθοριστεί η βέλτιστη ποσότητα, με δείκτη αποτελεσματικότητας την καρδιακή παροχή και τον εξωκυττάριο όγκο, σε ένα μοντέλο εγκαύματος σε σκυλιά. Τα αποτελέσματα μεταφέρθηκαν στον κλινικό τομέα χρησιμοποιώντας τη φόρμουλα Parkland. Βρέθηκε ότι οι αλλαγές στον όγκο του πλάσματος δεν σχετίζονται με τον τύπο του υγρού ανάνηψης τις πρώτες 24 ώρες, αλλά κατόπιν τα κολλοειδή διαλύματα αυξάνουν τον όγκο του πλάσματος σε ποσό ίσο με αυτό που εγχύε ται. Από αυτά τα ευρήματα, συμπέραναν ότι δεν θα πρέπει να χορηγούνται κολλοειδή διαλύματα τις πρώτες 24 ώρες μέχρις ότου η διαπερατότητα των τριχοειδών επιστρέψει στο φυσιολογικό. Άλλοι έχουν την άποψη ότι η φυσιολογική διαπερατότητα αποκαθίσταται κάπως νωρίτερα, ύστερα από 6 ως 8 ώρες, και άρα τα κολλοειδή μπορούν να χορηγηθούν νωρίτερα. Σύμφωνα με τη φόρμουλα του Parkland οι ανάγκες ενός εγκαυματία σε υγρά κατά το πρώτο 24ωρο είναι 4 x % ΟΕΣ x ΣΒ (Σωματικό Βάρος σε kg). Η μισή από αυτή την ποσότητα χορηγείται κατά το πρώτο 8ωρο. Τελευταία, οι Moncrief και Pruitt έδειξαν τις αιμοδυναμικές επιπτώσεις των υγρών ανάνηψης στα εγκαύματα, χρησιμοποιώντας τη φόρμουλα του Brooke. Βρήκαν ότι τα υγρά της ανάνηψης προκαλούν μια ελάττωση κατά 20% στον όγκο του εξωκυττάριου υγρού και του πλάσματος τις πρώτες 24 ώρες. Στο δεύτερο 24ωρο, ο όγκος του πλάσματος επιστρέφει στα φυσιολογικά με

429

Χειρουργική χορήγηση κολλοειδών. Η καρδιακή παροχή παραμένει χαμηλή την πρώτη ημέρα παρά την ανάνηψη, αλλά κατόπιν αυξάνεται σε επίπεδα άνω του φυσιολογικού, καθώς εγκαθίσταται η φάση υψηλής ροής του υπερμεταβολισμού. Τα υπέρτονα διαλύματα αλάτων έχουν θεωρητικά πλεονεκτήματα στην ανάνηψη του εγκαυματία. Ελαττώνουν τη πρόσληψη των υγρών, μειώνουν το οίδημα, και αυξάνουν τη ροή της λέμφου, πιθανόν μεταφέροντας υγρά από το ενδοκυττάριο στο διάμεσο χώρο. Αυτά τα διαλύματα πρέπει να χορηγούνται με προσοχή, για να αποφύγουμε την υπερνατριαιμία. Συνιστάται οι συγκεντρώσεις νατρίου στον ορό να μην ξεπερνούν τα 160 mEq/dl. Σε τυχαιοποιημένες μελέτες που χρησιμοποιήθηκε είτε υπέρτονο διάλυμα είτε Ringer’s lactate, στην ανάνηψη ασθενών με εγκαύματα μεγαλύτερα 20% ΟΕΣ, δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές ούτε στις ανάγκες σε υγρά ούτε στην αύξηση του βάρους των εγκαυματιών. Άλλοι ερευνητές βρήκαν αύξηση στα ποσοστά νεφρικής ανεπάρκειας, όταν χρησιμοποιούνται υπέρτονα διαλύματα, γεγονός που έδωσε αφορμή για νέες ερευνητικές προσπάθειες σε αυτόν τον τομέα. Κάποιες μονάδες εγκαυμάτων χρησιμοποιούν ένα υπέρτονο διάλυμα, που παρασκευάζεται με την προσθήκη μιας αμπούλας sodium bicarbonate (50 mEq) σε ένα λίτρο Ringer’s lactate. Χρειάζεται συνέχιση της έρευνας για την εξεύρεση της καλύτερης φόρμουλας για την μείωση των οιδημάτων και την ομαλή κυτταρική λειτουργία στο έγκαυμα. Στις περισσότερες μονάδες εγκαυμάτων χρησιμοποιείται κάτι παρεμφερές με την φόρμουλα Parkland ή του Brooke. Σύμφωνα με αυτές χορηγούνται διάφορες ποσότητες κρυσταλλοειδών και κολλοειδών κατά τις πρώτες 24 ώρες (Πίνακας 4.21). Τα υγρά γενικά αλλάζουν το δεύτερο 24ωρο με αύξηση της χορήγησης κολλοειδών. Αυτές είναι οι γενικές αρχές για την ποσότητα των υγρών που είναι απαραίτητα κατά την ανάνηψη, ώστε να διατηρείται επαρκής αιμάτωση των ιστών. Σε εγκαυματίες με φυσιολογική νεφρική λειτουργία μπορούμε εύκολα να εκτιμήσουμε την επάρκεια της ανάνηψης παρακολουθώντας την διούρηση, που πρέπει να είναι 0,5 ml/h στους ενήλικες και 1,0 ml/kg/h στα παιδιά. Αλλαγές στο ρυθμό της ενδοφλέβιας χορήγησης πρέπει να γίνεται σε ωριαία βάση, ανάλογα με

την απάντηση του ασθενή στον όγκο των υγρών που χορηγούνται. Για τα παιδιά με εγκαύματα οι φόρμουλες που χρησιμοποιούνται είναι συχνά τροποποιημένες και λαμβάνουν υπόψη τις διαφορές στο λόγο επιφάνεια/μάζα σώματος στις διάφορες ηλικίες. Ένα παιδί με εγκαύματα παρόμοιας έκτασης με εκείνα ενός ενήλικα απαιτεί μεγαλύτερη ποσότητα υγρών κατά την ανάνηψη ανά kg ΣΒ. Η φόρμουλα Galveston χρησιμοποιεί 5000 ml/ m2 ανά ολική εγκαυματική επιφάνεια σώματος (ΟΕΕΣ) σε m2 + 1500 ml/m2 ΟΕΣ για συντήρηση τις πρώτες 24 ώρες. Αυτή η φόρμουλα συνυπολογίζει τα υγρά για συντήρηση στις αυξημένες ανάγκες σε υγρά στα παιδιά με έγκαυμα. Όλες οι φόρμουλες στον Πίνακα 4.21 υπολογίζουν την ποσότητα των υγρών που χορηγείται τις πρώτες 24 ώρες, μισό από το οποίο χορηγείται στις 8 πρώτες ώρες. 4.2.7.5. Παρακολούθηση ανάνηψης Οι διάφορες φόρμουλες βοηθούν στον υπολογισμό των αναγκών του εγκαυματία σε υγρά, αλλά πρέπει να τονισθεί ότι είναι μόνο ένας αδρός οδηγός και ο κάθε ασθενής αντιδρά διαφορετικά και απαιτεί διαφορετικές ποσότητες υγρών. Σημαντικότατη είναι η τακτική παρακολούθηση του εγκαυματία και η ρύθμιση της χορήγησης των υγρών σε σχέση με την αντίδρασή του στην θεραπεία. Ο πιο αξιόπιστος δείκτης της αποτελεσματικότητας της ανάνηψης είναι η διούρηση. Πρέπει να τροποποιούμε το ρυθμό χορήγησης υγρών σε ωριαία βάση, προσπαθώντας να πετύχουμε ωριαία διούρηση 50-100 κ.ε. Επίσης ελέγχονται τα ζωτικά σημεία κάθε ώρα, για εκτίμηση της αιμοδυναμικής κατάστασης του ασθενούς. Οι αντλίες συνεχούς σταθερής έγχυσης υγρών διευκολύνουν πολύ το έργο του κλινικού γιατρού, που μπορεί να ελέγξει με ακρίβεια τα χορηγούμενα υγρά. Το ειδικό βάρος και η ωσμωτικότητα των ούρων είναι επίσης σημαντικά, γιατί δείχνουν το βαθμό αιμοσυμπύκνωσης. Ανά 4ωρο μαζί με την γενική εξέταση αίματος, την ουρία, την κρεατινίνη και τους ηλεκτρολύτες πρέπει να αποστέλλεται και γενική εξέταση ούρων. Ανάλογα με τα παρακλινικά ευρήματα ρυθμίζεται η θεραπεία. Μετά το πρώτο 24ωρο οι παρακλινικές εξετάσεις

Πίνακας 4.21 Φόρμουλες ανάνηψης

430

Φόρμουλα

Όγκος κρυσταλλοειδών

Όγκος κολλοειδών

Ελεύθερο νερό

Parkland

4 ml x % ΟΕΣ x βάρος σε kg

Κανένα

Brooke

1,5 ml x % ΟΕΣ x βάρος σε kg

0,5 ml x % ΟΕΣ x βάρος σε kg

2.0 L

Galveston

5000 ml/m2 OΕΕΣ + 1500 ml/m2 ΕΣ

Κανένα

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία μπορούν να γίνονται σε αραιότερα χρονικά διαστήματα, αλλά ο εγκαυματίας θα χρειαστεί ενδοφλέβια υγρά για τουλάχιστον δύο 24ωρα. Μετά τις 48 πρώτες ώρες, γίνεται προσπάθεια μείωσης των χορηγούμενων υγρών, αφού αρχίζει η εντερική σίτιση του ασθενούς, είτε από το στόμα είτε με λεπτό ρινογαστρικό καθετήρα. 4.2.7.6. Εσχαροτομές Όταν υπάρχουν ολικού πάχους εγκαύματα στα άκρα δυνατόν να υπάρξει περίσφιξη ικανή να σταματήσει την κυκλοφορία στο άκρο. Πολλές φορές το ίδιο συσφικτικό αποτέλεσμα μπορεί να προκληθεί από κυκλοτερή εγκαύματα εν τω βάθει μερικού πάχους. Αυτή είναι μια επείγουσα κατάσταση που πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα. Η διάγνωση της κατάστασης αυτής μπορεί να γίνει κλινικά από τα μουδιάσματα και τον πόνο στα άκρα. Όταν τεθεί η κλινική υποψία η διάγνωση θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με την μέτρηση της μερικής τάσης οξυγόνου στα δάχτυλα των άκρων. Τιμές κάτω από 95% πρέπει να βάζουν το γιατρό σε επιφυλακή, ενώ τιμές κάτω από 92% αποτελούν ένδειξη άμεσης εσχαροτομής, λαμβάνοντας πάντα υπόψη τη διαφορά από τη μερική τάση οξυγόνου στη συστηματική κυκλοφορία. Οι εσχαροτομές γίνονται κατά μήκος του άκρου (Εικ. 4.23α,β) και των δακτύλων, κατά το έσω και έξω χείλος τους, σε όλο το μήκος της περίσφιξης. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί νυστέρι ή διαθερμία. Στα ολικού πάχους εγκαύματα η αιμορραγία κατά τις εσχαροτομές είναι μικρή, ενώ στα εν τω βάθει μερικού πάχους εγκαύματα, η διαθερμία είναι συνήθως απαραίτητη. Το ίδιο συσφικτικό αποτέλεσμα μπορεί να προκληθεί και σε κυκλοτερή εγκαύματα του θώρακα, με αποτέλεσμα αναπνευστική δυσχέρεια. Όταν στα αέρια αίματος ανιχνευθεί πτώση του pO2 θα πρέπει να προχωρούμε σε εσχαροτομές. Αυτές γίνονται κατά μήκος της πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής, και όταν αυτό δεν ανακουφίσει αρκετά τον ασθενή, μπορεί να χρειαστούν πρόσθετες οριζόντιες και κάθετες τομές δίκην σκακιέρας (Εικ. 4.23γ). Πολλές φορές η εν τω βάθει περιτονία πρέπει επίσης να διανοιχθεί, για να αποφευχθεί το σύνδρομο διαμερίσματος (Εικ. 4.23δ). Αυτό είναι ιδιαίτερα συχνό στα ηλεκτρικά εγκαύματα, όπου η μυϊκή βλάβη είναι δυσανάλογα μεγαλύτερη της δερματικής. 4.2.7.7. Τοπική θεραπεία των εγκαυμάτων Η ενασχόληση του γιατρού με τις εγκαυματικές επιφάνειες θα ξεκινήσει μόνο αφού έχει ξεκινήσει η ανάνηψη, και έχει εξασφαλιστεί η επάρκεια του αναπνευστικού συστήματος. Οι αλλαγές των εγκαυμάτων πρέπει να γίνονται σε περιβάλλον με αυξημένη θερμοκρασία και υπό αναλγησία. Η νοσηλεία τους πολλές φορές απαιτεί ειδικά κρεβάτια (τύπου Clinitron) που θερμαίνουν τον ασθενή, μειώνουν τις πιέσεις στα κατακεκλιμένα

σημεία του σώματος και ξεραίνουν τις εγκαυματικές επιφάνειες. Δύο είναι οι κύριες μέθοδοι τοπικής αγωγής των εγκαυμάτων, η ανοικτή και η κλειστή, κάθε μία δε έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Τα κύρια πλεονε κτήματα της ανοικτής μεθόδου είναι ότι δημιουργεί ξερή εσχάρα, που είναι προσβάσιμη τακτικά σε αντισηψία, ελέγχοντας έτσι καλύτερα τη μικροβιακή χλωρίδα των εγκαυμάτων. Είναι δυνατή η επισκόπηση των ασθενών, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις κυκλοτερών εγκαυμάτων, για έλεγχο της αιμάτωσης περιφερικά της περίσφιξης, ενώ δεν παρακωλύεται η κινητικότητα των αρθρώσεων. Η κλειστή μέθοδος προστατεύει το τραυματισμένο επιθήλιο, ελαττώνει την απώλεια θερμότητας και ανακουφίζει από τον πόνο. Είναι ικανή να απορροφά τις μεγάλες ποσότητες εξιδρώματος που παράγεται από τις εγκαυματικές επιφάνειες. Πρέπει να αποφεύγεται η πιεστική επίδεση για να εκτιμάται σωστά η κυκλοφορία των άκρων. Οι αλλαγές των εγκαυμάτων επαναλαμβάνονται τακτικά. Όταν υπάρχει λοίμωξη ή νεκρωτικές εσχάρες πρέπει να γίνονται τουλάχιστον 1-2 φορές τη μέρα, ενώ σε καθαρά εγκαύματα ανά 2-3 ημέρες. Εκτός από τη χημική αντισηψία, που γίνεται με διάφορους παράγοντες, σημαντική είναι η μηχανική έκπλυση και καθαρισμός του τραύματος. Αυτό καθιστά τις αλλαγές ιδιαίτερα επώδυνες, η κατάλληλη αναλγησία πρέπει να έχει προβλεφθεί και όταν χρειάζεται πρέπει να παρευρίσκεται αναισθησιολόγος. Στις Μονάδες Εγκαυμάτων υπάρχουν οργανωμένες ομάδες ιατρικού και παραϊατρικού προσωπικού καθώς και ειδικός εξοπλισμός (κρεβάτια μεταφοράς, μπανιέρες κ.λπ.), που διευκολύνουν τη διαδικασία των αλλαγών.

4.2.7.8. Τοπικά αντιμικροβιακά Πολλοί εγκαυματίες θα υποβληθούν σε σειρά αλλαγών των τραυμάτων τους, μέχρις ότου αυτά επουλω θούν είτε καλυφθούν με ΔΜΜΠ. Τα τοπικά αντιμικροβιακά σκευάσματα είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας που ελαχιστοποιεί τις σηπτικές επιπλοκές. Αυτό γιατί τα συστηματικά αντιβιοτικά δεν μπορούν να φτάσουν σε ικανοποιητικά επίπεδα στην εσχάρα που σχηματίζεται στις εγκαυματικές επιφάνειες. Επίσης τα τοπικά αντιμικροβιακά τοποθετούνται επιφανειακά, εκεί από όπου είναι μεγαλύτερος ο κίνδυνος μόλυνσης, λειτουργώντας ως φραγμός στα μικρόβια. Παρ’ όλα αυτά, τα βαθιά εγκαύματα εποικίζονται γρήγορα από μικροοργανισμούς. Το πρώτο 24ωρο ανευρίσκονται gram-θετικοί κόκκοι και σε 3-7 ημέρες αερόβια gram-αρνητικά. Η σωστή εφαρμογή των τοπικών αντιμικροβιακών μειώνει τη θνησιμότητα κατά 50%. Στόχοι της τοπικής αντιμικροβιακής αγωγής είναι: 1. η καθυστέρηση του εποικισμού των εγκαυματικών επιφανειών, 2. η μείωση του αριθμού των μικροβίων (όπως αυτή εκτιμάται σωστότερα με τις ποσοτικές ιστι-

431

Χειρουργική

Εικ. 4.23. Εσχαροτομές. α, β. Άνω άκρου. γ. Θώρακα. δ. Κάτω άκρου, περιλαμβανομένης και της μυϊκής περιτονίας.

432

κές καλλιέργειες) και 3. η διατήρηση της ομοιογένειας της χλωρίδας του τραύματος. Οι πιο συνηθισμένοι τοπικοί αντιμικροβιακοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται σήμερα είναι: 1. Σουλφαδιαζινικός άργυρος Είναι ο πιο συχνά χρησιμοποιούμενος παράγοντας και χρησιμοποιείται από τις αρχές της δεκαετίας του 70. Κυκλοφορεί ως υδατοδιαλυτή αλοιφή με συγκέντρωση 1%, και η εφαρμογή της πρέπει να γίνεται καθημερινά. Έχει ευρύ φάσμα σε gram θετικά και αρνητικά βακτήρια, μύκητες και ίσως τον ιό του έρπητα. Είναι ανώδυνη στην εφαρμογή της και δεν λερώνει (Εικ. 4.24α). Αν αφεθεί 2-3 ημέρες πάνω στο έγκαυμα χωρίς να αλλαχθεί, δημιουργεί μια ψευδοεσχάρα, που όμως αποχωρίζεται εύκολα από το τραύμα (Εικ. 4.24β). Έχει ικανοποιητική διεισδυτικότητα στην εσχάρα, μεγαλύτερη της μαφενίδης και μικρότερη του νιτρικού αργύρου.

Τοξικά φαινόμενα από τη χρήση της είναι σπάνια. 2. Νιτρικός άργυρος (διάλυμα 0,5%) Έχει ευρύτατο αντιμικροβιακό φάσμα και είναι ανώδυνος στην εφαρμογή του. Έχει όμως σημαντικά μειονεκτήματα όπως την ανάγκη τακτικής εφαρμογής, τον χρωματισμό των καλυμμάτων του εγκαυματία και την απώλεια ηλεκτρολυτών που συνοδεύει τη χρήση του. 3. Μαφενίδη Είναι αλοιφή με συγκέντρωση 11%, που χρειάζεται να εφαρμόζεται 2 φορές την ημέρα. Δεν απαιτείται κάλυψη με επιδέσμους. Έχει την καλύτερη διείσδυση στην εσχάρα από όλους τους διαθέσιμους παράγοντες και διεισδύει επίσης στους χόνδρους. Γι’ αυτό είναι ο παράγοντας επιλογής για εγκαύματα στη μύτη ή τα αυτιά. Συνιστάται η εφαρμογή του σε μικρές επιφάνειες, γιατί η χρήση μεγάλων ποσοτήτων προκαλεί συστη-

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία

Εικ. 4.24. α. Χρήση σουλφαδιαζινικού αργύρου σε έγκαυμα αντιβραχίου. Β. Δημιουργία ψευδοεσχάρας από τη χρήση του σουλφαδιαζινικού αργύρου.

ματικές παρενέργειες, όπως αλκαλική διούρηση με διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας. Και η μαφενίδη και ο σουλφαδιαζινικός άργυρος αναστέλλουν την επιθηλιοποίηση. Γι’ αυτό καλό είναι να αποφεύγονται σε επιφανειακά εγκαύματα που αναμένουμε την αυτόματη επιθηλιοποίησή τους. 4. Ιωδιούχος ποβιδόνη Είναι ίσως το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο αντιση πτικό του δέρματος, και κυκλοφορεί σε διάλυμα 10%, καθώς και αλοιφή 10%. Πολύ χρήσιμη είναι και η μορφή του σε σαπούνι 7,5%, που βοηθά στα τακτικά μπάνια του ασθενούς. Έχει ευρύ αντιμικροβιακό φάσμα και διαπερνά την εγκαυματική εσχάρα. Τα διαλύματα αυτά κρατούν την εγκαυματική επιφάνεια στεγνή, ενώ η αλοιφή βοηθάει στην διατήρηση της υγρασίας του δέρματος. Αντενδείκνυται η χρήση του σε ασθενείς με προβλήματα του θυρεοειδούς αδένα, καθώς υπάρχει συστηματική απορρόφηση ιωδίου κατά την χρήση του. Υπάρχουν ενδείξεις ότι αναστέλλει ελαφρά την επιθηλιοποίηση, αλλά το όφελος από τη μείωση των αποικιών των μικροβίων είναι πολλαπλάσιο. 5. Άλλα υγρά αντισηπτικά Στο εμπόριο σήμερα υπάρχει πληθώρα αντισηπτικών διαλυμάτων, όπως η γλυκονική χλωρεξιδίνη, διυδροχλωρική οκτενιδίνη, βρωμιούχο κετριμόνιο κ.λπ. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως εναλλακτικά της ιωδιούχου ποβιδόνης, ειδικά σε περιπτώσεις θυρεοειδοπάθειας. Χρειάζεται προσοχή στην δημιουργία της κατάλληλης αραίωσης, για να μην διαβρωθούν περαιτέρω οι τραυματισμένοι ιστοί και να αποφευχθεί κατά το δυνατόν ο πόνος στις αλλαγές των εγκαυμάτων. 6. Τοπικά αντιβιοτικά Πολλά αντιβιοτικά σε σπρέι ή αλοιφές είναι χρήσιμα στην τοπική θεραπεία των εγκαυμάτων. Τα σπρέι χρησιμοποιούνται κυρίως σε εξωτερικούς ασθενείς όταν

ακολουθείται η ανοικτή μέθοδος θεραπείας. Αλοιφές σε λιπαντική βάση είναι ανώδυνες στην εφαρμογή και βοηθούν στην επισκόπηση του εγκαύματος. Η μακροχρόνια χρήση αντιβιοτικών, ακόμη και τοπικά, ενέχει πάντοτε τον κίνδυνο δημιουργίας ανθεκτικών στελεχών. 4.2.7.9. Συνθετικά και βιολογικά επιθέματα Είναι εναλλακτική λύση στα αντιμικροβιακά επιθέματα. Παρέχουν σταθερή κάλυψη με ανώδυνες αλλαγές, προσφέρουν ένα φραγμό στις απώλειες υγρών από εξάτμιση, και ελαττώνουν τον πόνο στον τραυματία. Δεν αναστέλλουν την επιθηλιοποίηση όπως τα περισσότερα τοπικά αντιμικροβιακά. Πρέπει να εφαρμοστούν μέσα σε 24 ώρες από το έγκαυμα πριν εποικισθεί με μικρόβια. Πιο συχνά, τα συνθετικά και τα βιολογικά επιθέματα χρησιμοποιούνται για να καλύψουν εγκαύματα δεύτερου βαθμού ενώ επουλώνεται ο υποκείμενος επιθηλιακός ιστός, ή εγκαύματα ολικού πάχους για τα οποία η αυτομεταμόσχευση δεν είναι ακόμη διαθέσιμη. Κάθε τύπος έχει τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά του. Τα συνθετικά επιθέματα περιλαμβάνουν το Trans cyte, το Biobrane και το Integra. Η θεραπεία των εγκαυμάτων με αυτά επιβαρύνει σημαντικά το κόστος νοσηλείας τους. Το Biobrane είναι φύλλο από σιλικόνη και κολλαγόνο, που προσκολλάται στο τραύμα μέσα σε 24 έως 48 ώρες, όταν αυτό στεγνώσει από το εξίδρωμα. Αποτελεί φραγμό στην απώλεια υγρών και δημιουργεί ένα υπόστρωμα στην πληγή που δεν προκαλεί πόνο και δεν απαιτεί αλλαγές. Όταν το έγκαυμα επουλωθεί κάτω από το φύλλο του Biobrane, ξεφλουδίζεται εύκολα. Απαιτείται μεγάλη προσοχή όταν χρησιμοποιείται αυτό το προϊόν, ώστε να μη σχηματιστεί εξίδρωμα κάτω από τη Biobrane, το οποίο δημιουργεί περιβάλλον ικανό για πολλαπλασιασμό των βακτηριδίων και τελικά για επιθε-

433

Χειρουργική τική φλεγμονή. Το Biobrane δεν έχει αντιμικροβιακή δράση. Πρέπει να εφαρμόζεται κυρίως σε επιφανειακά εγκαύματα και στις δότριες περιοχές μοσχευμάτων. Το Transcyte μοιάζει με το Biobrane, με προσθήκη αυξητικών παραγόντων από καλλιεργημένους ινοβλάστες, μπορεί δε να χρησιμοποιηθεί και σε βαθύτερα εγκαύματα που θα επουλωθούν με διέγερση. To Ιntegra συνδυάζει ένα στρώμα κολλαγόνου με ένα εξωτερικό στρώμα σιλικόνης. Το στρώμα κολλαγόνου ενσωματώνεται στο τραύμα, και ύστερα από δύο εβδομάδες αφαιρείται το στρώμα σιλικόνης και αντικαθίσταται με αυτομόσχευμα. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σε εγκαύματα ολικού πάχους ώστε να επουλωθεί το τραύμα. Λειτουργεί σαν υποκατάστατο του χορίου μειώνοντας τις μετεγκαυματικές υπερτροφικές ουλές. Τα βιολογικά επιθέματα περιλαμβάνουν τα χοίρεια ξενομοσχεύματα και τα πτωματικά αλλομοσχεύματα. Αυτά τα ισοδύναμα του ανθρωπίνου δέρματος εφαρμόζονται στο έγκαυμα όπως τα δερματικά μοσχεύματα και ενσωματώνονται αντικαθιστώντας το φυσιολογικό φραγμό του δέρματος που έχει λυθεί με το έγκαυμα. Είναι η ιδανική κάλυψη των εγκαυματικών επιφανειών σε απουσία φυσιολογικού δέρματος. Τελικά θα απορριφθούν από τους μηχανισμούς άμυνας που προκαλούν νέκρωση των ξενο- και αλλομοσχευμάτων. Τότε μπορούν να αντικατασταθούν ή το τραύμα δυνατόν να καλυφθεί με ΔΜΜΠ. Γενικά, οι ασθενείς με σοβαρά εγκαύματα είναι ανοσοκατεσταλμένοι και τα βιολογικά επιθέματα νεκρώνονται μετά 2-3 εβδομάδες. Έχουν ιδιαίτερη ένδειξη σε εκτεταμένα μερικού πάχους εγκαύματα (>50% ΟΕΣ) για να καλύψουν τις εγκαυματικές επιφάνειες και να επιτρέψουν την επούλωση κάτω από το επίθεμα. Στα μειονεκτήματα περιλαμβάνονται η πιθανότητα μετάδοσης ιογενών λοιμώξεων με τα αλλομοσχεύματα και η πιθανότητα παραμονής υπολειμμάτων δικτύου σε δικτυωμένα πτωματικά μοσχεύματα. Τα υπολείμματα χορίου μπορεί να αποτελεί και πλεονέκτημα, όταν πρόκειται να ακολουθήσει κάλυψη με καλλιεργημένα κερατινοκύτταρα. 4.2.7.10. Χειρουργική θεραπεία των εγκαυμάτων

434

Η αφαίρεση των κατεστραμμένων από το έγκαυμα ιστών ή και της εσχάρας που έχει δημιουργηθεί ονομάζεται εσχαρεκτομή. Είναι μια χειρουργική επέμβαση απαραίτητη για τα εγκαύματα ολικού πάχους και πολλές φορές και σε βαθιά μερικού πάχους εγκαύματα. Η αφαίρεση των νεκρωμένων ιστών γίνεται με κατ’ εφαπτομένη εκτομή, μέχρι να φτάσουμε σε υγιείς ιστούς. Αυτοί μπορεί να είναι το εν τω βάθει χόριο, το λίπος, ή ακόμη η περιτονία και οι μύες σε πολύ βαθιά εγκαύματα (4ου βαθμού). Ανάλογα με το χρόνο εκτέλεσης της εσχαρεκτομής αυτή διακρίνεται σε πρώιμη (1-10 ημέρες μετεγκαυματικά) και όψιμη (μετά την 14η μετεγκαυματική ημέρα).

Παλαιότερα σχεδόν πάντα τα εγκαύματα αντιμετωπίζονταν συντηρητικά στην αρχή και ακολουθούσε όψιμη εσχαρεκτομή. Αποδείχθηκε όμως ότι η πρώιμη εσχαρεκτομή έχει σημαντικά πλεονεκτήματα και πολλές Μονάδες Εγκαυμάτων την ενσωμάτωσαν στην πρακτική τους. Η ανάρρωση των ασθενών είναι ταχύτερη, αποφεύγονται δε απώτερες επιπλοκές όπως λοιμώξεις και διαταραχές της θρέψης. Η πρώιμη εσχαρεκτομή συνοδεύεται όμως και με αυξημένη πιθανότητα επιπλοκών, ειδικά στα μεγάλα εγκαύματα, γιατί αυξάνει τις τραυματικές επιφάνειες και επιβαρύνει την ήδη κακή κατάσταση του εγκαυματία με περαιτέρω απώλεια αίματος και ηλεκτρολυτών. Η επιλογή του χρόνου της εσχαρεκτομής και της τακτικής αντιμετώπισης του εγκαυματία (εσχαρεκτομή σε ένα ή περισσότερους χρόνους) διαφέρει ανάλογα με το κέντρο. Ως απόλυτες ενδείξεις πρώιμης εσχαρεκτομής θεωρούνται μικρά, περιγεγραμμένα ολικού πάχους εγκαύματα, καθώς και ειδικές περιοχές όπως οι οφθαλμοί (Εικ. 4.25α,β,γ) και η άκρα χείρα. Σχετική ένδειξη είναι οι περιοχές στις αρθρώσεις (Εικ. 4.26). Σχετική αντένδειξη για πρώιμη εσχαρεκτομή αποτελούν τα βαθιά μερικού πάχους εγκαύματα, αφού πολλές φορές είναι δύσκολο να εκτιμηθεί τις αρχικές μέρες το ακριβές βάθος της βλάβης. Σε αυτά η συντηρητική αγωγή είναι δικαιολογημένη, μπορεί δε να ακολουθηθεί από όψιμη εσχαρεκτομή αν είναι απαραίτητο. Μετά την εκτέλεση της εσχαρεκτομής παραμένει μια αιμάσουσα τραυματική επιφάνεια, που πρέπει να καλυφθεί με δέρμα. Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων οι επιφάνειες αυτές καλύπτονται με δερματικά μοσχεύματα μερικού πάχους (ΔΜΜΠ), που λαμβάνονται με ειδικά εργαλεία, τους δερμοτόμους, από τις υγιείς περιοχές που ονομάζονται δότριες χώρες μοσχευμάτων (Εικ. 4.27, 4.28). Ανάλογα με την έκταση του εγκαύματος, που καθορίζει τη διαθεσιμότητα σε δότριες χώρες μοσχευμάτων, αλλά και την περιοχή που πρέπει να καλυφθεί, γίνεται άλλοτε άλλου βαθμού δικ τύωση του δέρματος με πολλαπλασιαστές δέρματος (skin mesher). Η δικτύωση εκτός του ότι πολλαπλασιάζει την δυνατότητα κάλυψης των εγκαυματικών περιοχών έχει και άλλα πλεονεκτήματα. Επιτρέπει την παροχέτευση υγρών κάτω από τα μοσχεύματα, καθώς και του πύου που σχηματίζεται στις μολυσμένες επιφάνειες, αυξάνοντας το ποσοστό πρόσληψης των μοσ χευμάτων. Μειονέκτημα της δικτύωσης είναι ότι ακόμη και μετά την παρέλευση χρόνων, μπορεί να γίνεται αντιληπτή στις μεταμοσχευμένες περιοχές η σκιαγράφηση του δικτύου. Ως εκ τούτου αποφεύγεται η δικτύωση των μοσχευμάτων στο πρόσωπο. Μικρή δικτύωση (1:1,5) είναι καλό να χρησιμοποιείται στην άκρα χείρα και στις αρθρώσεις, ενώ στις μεγάλες επιφάνειες του κορμού και των άκρων με μικρή κινητικότητα μπορούν να χρησιμοποιηθούν μεγαλύτερες (1:3, 1:6 κ.λπ.).

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία

Εικ. 4.25. α. Χημικό έγκαυμα άνω βλεφάρου. β. Άμεση εκτομή και κάλυψη με V→Y προωθητικό κρημνό. γ. Άριστη επούλωση και αποφυγή ρικνωτικών ουλών.

μπορούν να δημιουργηθούν μεγάλες επιφάνειες. Για την ετοιμασία τους στο εργαστήριο απαιτείται χρόνος 2-3 εβδομάδων. Το δέρμα που σχηματίζεται με την χρήση τους είναι λεπτό και επιρρεπές σε τραυματισμούς, γι’ αυτό είναι καλό να συνδυάζεται με κάποιο υποκατάστατο χορίου. 4.2.7.11. Βιομηχανική των ιστών

Εικ. 4.26. Στο πρώτο στάδιο μεταμόσχευσης δέρματος έχουν καλυφθεί οι αρθρώσεις.

Πιο σπάνια το έγκαυμα θα χρειασθεί να αντιμετωπισθεί στην πρώιμη φάση του με κρημνούς ή ακόμη και ακρωτηριασμό (Εικ. 4.29α,β,γ,δ, 4.30). Σε πολύ μεγάλα εγκαύματα δεν υπάρχουν αρκετές δότριες χώρες για να καλυφθούν όλες οι τραυματικές επιφάνειες μετά την εσχαρεκτομή με ΔΜΜΠ. Τότε μπορεί να επιλεγεί μια εναλλακτική κάλυψη, προσωρινή ή μόνιμη. Προσωρινή κάλυψη μπορεί να γίνει με τα διάφορα συνθετικά ή βιολογικά επιθέματα. Τα παραπάνω προστατεύουν το τραύμα, μέχρι να επουλωθούν οι δότριες χώρες και να γίνει εφικτό ένα δεύτερο στάδιο μεταμόσχευσης. Στα πλεονεκτήματά τους συμπεριλαμβάνεται η παραμονή χοριακών κυττάρων στην εγκαυματική επιφάνεια μετά την απόρριψη ή την αφαίρεσή τους, που βοηθάει στο σχηματισμό πιο ανθεκτικού δέρματος μετά την κάλυψη με ΔΜΜΠ. Μόνιμη κάλυψη επιτυγχάνεται με καλλιεργημένα κερατινοκύτταρα. Αποτελούν εναλλακτική μορφή κάλυψης για πολύ μεγάλα εγκαύματα, αφού από μια μικρή λωρίδα δέρματος

Η κατανόηση της παθοφυσιολογίας του εγκαυματικού shock και η παραγωγή ισχυρών αντιμικροβιακών παραγόντων βελτίωσε θεαματικά την επιβίωση ασθενών με μεγάλα εγκαύματα. Παρόλα αυτά μεταπολεμικά δεν υπήρξε κάποια άλλη σημαντική πρόοδος στην αντιμετώπιση των εγκαυματιών, καθ’ όσο η χειρουργική τους θεραπεία παρέμενε σταθερή, βασιζόμενη στα ΔΜΜΠ. Την τελευταία δεκαετία η έρευνα στρέφεται στην κατασκευή ιστών με τη βοήθεια της βιοτεχνολογίας. Οι εξελίξεις στον τομέα αυτό υπολογίζεται ότι θα επηρεά σουν σημαντικά την αντιμετώπιση των μεγάλων εγκαυμάτων. Ήδη η καλλιέργεια κερατινοκυττάρων είναι μια καθιερωμένη μέθοδος κάλυψης επιφανειών μεγάλων εγκαυμάτων, όπου οι δότριες χώρες για ΔΜΜΠ δεν επαρκούν. Τα μειονεκτήματα των καλλιεργημένων κερατινοκυττάρων είναι ότι τελικά παράγουν ένα δέρμα λεπτό και εύθρυπτο, επισφαλές σε τραυματισμούς. Έτσι έγινε κατανοητή η σπουδαιότητα του χορίου στη δημιουργία δέρματος ισχυρού και ανθεκτικού. Στην κλινική πράξη χρησιμοποιούνται πολλά υποκατάστατα χορίου, που αποτελούνται από δομές που σχηματίζονται από ίνες κολλαγόνου, είτε υαλουρονικού οξέος κ.λπ., όπως αναλύονται στα συνθετικά επιθέματα. Επίσης η χρήση βιολογικών επιθεμάτων και κυρίως πτωματικών αλλομοσχευμάτων φαίνεται ότι εγκαταλείπει κάποια χοριακή δομή μετά την απόρριψή τους. Ο συνδυασμός των μεθόδων αυτών με τα καλλιεργημένα κερατινοκύτταρα αποδίδει δέρμα καλύτερης ποιότητας. Ενώ οι ινοβλάστες έχουν καλλιεργηθεί ικανοποιητικά για διάφορες χρήσεις, δεν έχει γίνει ακόμη δυνατή η δημιουργία καλλιεργημένου χορίου. Εάν αυτό επιτευχθεί, ο

435

Χειρουργική

Εικ. 4.27. α. Ολικού πάχους έγκαυμα κάτω άκρου. β, γ. Εσχαρεκτομή και κάλυψη με ΔΜΜΠ. δ. Οι περιοχές που αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά έχουν καλύτερες ουλές από τις περιοχές που αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά.

συνδυασμός τους με τα καλλιεργημένα κερατινοκύτταρα θα μπορέσει να αποδώσει δέρμα αρίστης ποιότητας και σε απεριόριστες ποσότητες, για κάλυψη οποιουδήποτε εγκαύματος. 4.2.7.12. Απώτερη θεραπεία των εγκαυμάτων 436

Το έγκαυμα απαιτεί το συντονισμό πολλών ειδικοτήτων στην αντιμετώπισή του. Κατά τη διάρκεια της

νοσηλείας η εξειδίκευση του παραϊατρικού προσωπικού είναι πολύ σημαντική, καθώς φέρει το κύριο βάρος της μακρόχρονης φροντίδας των ασθενών αυτών. Ιδιαίτερη είναι η συμβολή των φυσιοθεραπευτών, που πρέπει καθημερινά να ασχολούνται με τους εγκαυματίες, έτσι ώστε να αποφευχθούν μόνιμες βλάβες στην κινητικότητα των καμένων περιοχών. Ακόμη και μετά το τέλος της θεραπείας ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται από τον ειδικό ιατρό για

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία

Εικ. 4.28. α. Έγκαυμα κοιλίας και μηρών, ~25% ΟΕΣ. β. Μετά δύο χειρουργικά στάδια η ασθενής έχει επουλώσει σχεδόν πλήρως την εγκαυματική επιφάνεια.

Εικ. 4.29. α. Απανθράκωση δακτύλων από πρέσα συγκόλλησης πλαστικών. β. Διαμόρφωση κολοβωμάτων μέσου και παραμέσου δακτύλου, ενώ ο δείκτης ενταφιάζεται στην κοιλία μετά σταθεροποίηση συνυπάρχοντος κατάγματος. Το τελικό αποτέλεσμα γ. πριν και δ. μετά τη λέπτυνση του κοιλιακού κρημνού.

437

Χειρουργική

Εικ. 4.30. Ολικού πάχους έγκαυμα κάτω άκρου. Το άκρο αυτό δεν θα αποφύγει τον ακρωτηριασμό, λόγω του βάθους της ιστικής καταστροφής.

αρκετό διάστημα. Ένα από τα συχνότερα προβλήματα είναι οι υπερτροφικές ουλές, που αντιμετωπίζονται κατ’ αρχάς συντηρητικά με πιεστική επίδεση (Εικ. 4.31α,β), ενώ ενυδατικές κρέμες και αντιηλιακή προφύλαξη χρειάζονται για μεγάλο χρονικό διάστημα. Αυτές μπορεί να εμφανιστούν και στις δότριες χώρες των δερματικών μοσχευμάτων (Εικ. 4.31γ). Σε δεύτερο χρόνο ο Πλαστικός Χειρουργός θα κληθεί να αντιμετωπίσει τις μετεγκαυματικές ουλές, είτε για λειτουργικούς (ρικνωτικές ουλές με περιορισμό κινητικότητας αρθρώσεων, ρικνώσεις σε βλέφαρα και στόμα κ.λπ.) είτε για αισθητικούς λόγους (Εικ. 4.32, 4.33, 4.34). 4.2.8. ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΕΓΚΑΥΜΑ

438

Τα αναπνευστικά εγκαύματα αποτελούν το μεγαλύτερο επιβαρυντικό παράγοντα θνησιμότητας των εγκαυματιών, το δε 20-84% των θανάτων από έγκαυμα είναι αναπνευστικής αιτιολογίας. Επίσης η ύπαρξη αναπνευστικού εγκαύματος παρατείνει το χρόνο διασωλήνωσης που από μόνος του είναι αρνητικός προγνωστικός παράγοντας θνησιμότητας. Υπολογίζεται ότι η ύπαρξη αναπνευστικού εγκαύματος επιβαρύνει τη θνητότητά του κατά 30-40%. Η αιτιολογία των αναπνευστικών εγκαυμάτων μπορεί να διακριθεί σε τρεις μεγάλες κατηγορίες: 1. εισπνοή μονοξειδίου του άνθρακα, 2. άμεση θερμική βλάβη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος και 3. βλάβες του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος από εισπνοή προϊόντων της καύσης. Το μονοξείδιο του άνθρακα είναι ένα άχρωμο, άοσμο και άγευστο αέριο που η χημική του συγγένεια με την αιμοσφαιρίνη είναι 210 φορές περισσότερη από του

οξυγόνου. Η παρεκτόπιση του οξυγόνου από την αιμοσφαιρίνη είναι ο κύριος μηχανισμός της δηλητηρίασης από μονοξείδιο του άνθρακα. Η απευθείας θερμική βλάβη του κατώτερου αναπνευστικού είναι σπάνια καθώς η θερμότητα απορροφάται στο ανώτερο αναπνευστικό. Εξαίρεση αποτελεί η εισπνοή ατμού υπό πίεση, που έχει θερμοχωρητικότητα 4.000 φορές μεγαλύτερη από του αέρα. Ο θερμός αέρας προκαλεί οίδημα του προσώπου και της στοματικής κοιλότητας καθώς και του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος προκαλώντας έτσι αναπνευστική δυσχέρεια. Όπως και το οίδημα άλλων περιοχών του σώματος, μεγιστοποιείται 18-24 ώρες μετεγκαυματικά, ενώ επανέρχεται στο φυσιολογικό μετά την 5η ημέρα. Πολλές φορές μεγάλα εγκαύματα στην κεφαλή και τον τράχηλο μπορεί επίσης να προκαλέσουν οίδημα των ανώτερων αναπνευστικών οδών, χωρίς να υπάρχει απευθείας θερμική βλάβη τους. Η πιο συχνή και σοβαρή μορφή αναπνευστικού εγκαύματος είναι η εισπνοή προϊόντων της καύσης. Η αύξηση της χρήσης πλαστικών και συνθετικών υλικών σε οικιακούς και εργοστασιακούς χώρους προκαλεί την παραγωγή προϊόντων όπως οι αλδεΰδες, οι κετόνες και τα οργανικά οξέα κατά την καύση τους. Όλα αυτά προκαλούν σημαντική χημική βλάβη στις αεροφόρες οδούς. Αρχικά μειώνεται η κινητικότητα του κροσσωτού επιθηλίου των βρόγχων. Ακολουθεί βρογχόσπασμος και αύξηση των εκκρίσεων, που παραμένουν στις θέσεις παραγωγής τους και όταν αφυδατωθούν σχηματίζουν ινώδη εκμαγεία των βρογχιολίων, που τα αποφράσσουν. Η τριχοειδική διαπερατότητα των πνευμόνων είναι αυξημένη με αποτέλεσμα πνευμονικό οίδημα και σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας του ενήλικα, που αν εγκατασταθεί έχει θνησιμότητα 60-70%. Αυξημένη είναι επίσης η πιθανότητα πνευμονικών λοιμώξεων και εγκατάσταση δευτεροπαθούς πνευμονίας. Αυτό συμβαίνει μετά την 3η ημέρα από την αρχή του αναπνευστικού εγκαύματος. Η υποψία αναπνευστικού εγκαύματος πρέπει να τίθεται πάντα όταν υπάρχουν: 1. ιστορικό εγκαύματος σε κλειστό χώρο, 2. μαύρα πτύελα, 3. εγκαύματα γύρω από το στόμα, 4. διαταραχή του επιπέδου συνείδησης, 5. συμπτώματα αναπνευστικής δυσχέρειας και 6. βράγχος φωνής. Η συνύπαρξη περισσότερων από τρία από τα παραπάνω σημεία αυξάνει την πιθανότητα διασωλήνωσης. Πολλές φορές υπάρχει σοβαρή αναπνευστική βλάβη χωρίς άμεσα κλινικά σημεία. Αν μια τέτοια κατάσταση δεν διαγνωσθεί εγκαίρως, όταν οι αεροφόροι οδοί είναι ακόμα βατοί, μπορεί να έχει καταστροφικές συνέπειες. Γι’ αυτό είναι απαραίτητος ο παρακλινικός έλεγχος των ασθενών με υποψία αναπνευστικού εγκαύματος. Οι εξετάσεις που είναι χρήσιμες στη διάγνωση είναι: 1. Επίπεδα καρβοξυαιμοσφαιρίνης στο αίμα. Επίπεδα πάνω από 15% θέτουν την υποψία,

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία

Εικ. 4.31. α. Υπερτροφικές μετεγκαυματικές ουλές άκρας χειρός. β. Αντιμετώπιση με πιεστικό γάντι που έχει κατασκευασθεί στα μέτρα του ασθενούς. γ. Υπερτροφική δύσχρωμη ουλή σε περιοχή λήψης δερματικού μοσχεύματος. Γ

ενώ επίπεδα πάνω από 50% μπορεί να είναι θανατηφόρα. Αν τα επίπεδα της καρβοξυαιμοσφαιρίνης είναι αυξημένα, χορηγούμε αμέσως οξυγόνο 100% με μάσκα, έως ότου αυτά πέσουν. 2. Αέρια αίματος. Είναι σχετικός δείκτης ανάγκης διασωλήνωσης, καθώς μπορεί να επηρεαστούν από διάφορους παράγοντες όπως παρεγχυματική βλάβη των πνευμόνων, μείωση του αερισμού, διαταραχές στην κυκλοφορία ή της μεταφοράς του οξυγόνου στο αίμα. 3. Ακτινογραφία θώρακα. Είναι συνήθως φυσιολογική τις πρώτες μετεγκαυματικές μέρες, και η διαγνωστική της αξία αυξάνεται μετά την 3η ημέρα. 4. Βρογχοσκόπηση. Κατέχει την πιο μεγάλη διαγνωστική αξία στο αναπνευστικό έγκαυμα. Μπορεί να ανακαλύψει οίδημα των φωνητικών χορδών, του υποφάρυγγα και των ανωτέρων αναπνευστικών οδών. Επίσης δίνει μία εικόνα του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος, αφού μερικές φορές μπορεί να φτάσει μέχρι και τους τριτογενείς βρόγχους. Σε έγκαυμα των κατωτέρων αναπνευστικών οδών έχει και θεραπευτική αξία, καθώς μπορεί να γίνει βρογχοσκοπική έκπλυση των βρόγχων. 5. Το λειτουργικό σπινθηρογράφημα των πνευμόνων με xenon. Βοηθά στη διάγνωση σημαντικά

αλλά είναι μία εξέταση με αυξημένο κόστος και δεν χρησιμοποιείται στην καθημέρα κλινική πράξη. Θεραπεία Η θεραπεία του αναπνευστικού εγκαύματος είναι υποστηρικτική. Όταν τεθεί η διάγνωση, ή ακόμη και όταν υπάρχει ισχυρή κλινική υποψία, ο ασθενής πρέπει να διασωληνώνεται και να τίθεται σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής (Εικ. 4.35). Αυτό χρειάζεται συνήθως για 2-5 ημέρες σε θερμικά εγκαύματα του ανώτερου αναπνευστικού μέχρι να υποχωρήσει το οίδημα του λάρυγγα, παρατείνεται δε 7-14 ημέρες αν η βλάβη είναι πιο περιφερική μέχρι να επουλωθεί το αναπνευστικό επιθήλιο. Η ενδοφλέβια χρήση κορτιζόνης δεν φαίνεται να έχει κάποια θέση. Πρέπει να γίνεται τακτικός καθαρισμός των αναπνευστικών οδών για καθαρισμό των εκκρίσεων. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί η απλή αναρρόφηση και όταν είναι δυνατό η βρογχοσκόπηση. Πρέπει να αποφεύγεται η υπερφόρτωση του εγκαυματία με υγρά για να μην επιδεινωθεί το πνευμονικό οίδημα. Σε αυτό πιθανόν

439

Χειρουργική

Εικ. 4.32. α. Ρικνωτική ουλή μασχάλης που περιορίζει την έκταση του βραχίονα. β. Αφαίρεση της ουλής και αποκατάσταση του δημιουργηθέντος ελλείμματος με δερματικό μόσχευμα ολικού πάχους. Πλήρης κινητικότητα του βραχίονα μετεγχειρητικά.

Εικ. 4.33. Τριάντα χρόνια μετά από έγκαυμα στην παιδική ηλικία, ο ασθενής παρουσιάζει ασταθή ουλή στο γόνατο και καθήλωση της ποδοκνημικής άρθρωσης σε κάμψη.

440

να βοηθάει η προσθήκη πρωτεϊνικών κολλοειδών διαλυμμάτων στα υγρά ανάνηψης, έτσι ώστε να μειω θούν οι απαιτήσεις του εγκαυματία σε υγρά. Εισπνοές ακετυλοκυστεΐνης και ίσως ηπαρίνης με νεφελοποιητή είναι χρήσιμες. Οι λοιμώξεις του αναπνευστικού επιβαρύνουν

σημαντικά την πρόγνωση του αναπνευστικού εγκαύματος. Η προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών πιθανόν να έχει θέση, αλλά όταν τεθεί η διάγνωση, η θεραπεία πρέπει να είναι επιθετική. Τακτικές καλλιέργειες από τις αναρροφήσεις προσανατολίζουν για τους υπεύθυνους μικροοργανισμούς, που συνήθως είναι ο χρυσίζων

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία

Εικ. 4.34. Ρικνωτικές ουλές. α. δεξιάς και β. αριστεράς μασχάλης με περιορισμό της κινητικότητας. Απελευθέρωση της κίνησης με χρήση γ. δερματικού μοσχεύματος ολικού πάχους και δ, ε. τεχνικής πολλαπλών Ζ, αντίστοιχα.

441

Χειρουργική

Εικ. 4.35. Μεγάλο ολικού πάχους έγκαυμα. Συνυπάρχει αναπνευστικό έγκαυμα και ο ασθενής διασωληνώθηκε επειγόντως.

σταφυλόκοκκος και η ψευδομονάδα. Η αποσωλήνωση των ασθενών πρέπει να γίνεται το συντομότερο δυνατό, γιατί ένας αποσωληνωμένος ασθενής με την κατάλληλη φυσικοθεραπεία, μπορεί να καθαρίζει πιο αποτελεσματικά το τραχειοβρογχικό του δένδρο από έναν διασωληνωμένο ασθενή που αναρροφάται. Το αναπνευστικό έγκαυμα δεν εγκαταλείπει αναπηρία στους ασθενείς που αναρρώνουν, εκτός από δευτερεύοντα σημεία πνευμονικής ίνωσης και τραχειομαλακίας, που μπορεί να ανιχνευθούν σε κάποιους ασθενείς. 4.2.9. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

442

Ο κίνδυνος εγκατάστασης νεφρικής ανεπάρκειας υπάρχει τις 2 πρώτες εβδομάδες μετά το έγκαυμα. Παρ’ όλα αυτά με την εφαρμογή αποτελεσματικής ανάνηψης η νεφρική ανεπάρκεια κατά την περίοδο του εγκαυματικού shock είναι σπάνια. Κατά την ανάνηψη πρέπει να διατηρούμε τη διούρηση μεγαλύτερη από 1 ml/kg ΣΒ/h. Η ανουρία συνήθως οφείλεται σε πρόβλημα αποχέτευσης στον καθετήρα ή στην ουροδόχο κύστη. Αντίθετα η νεφρική ανεπάρκεια συνήθως εμφανίζεται με ολιγουρία, δηλαδή ελάττωση των παραγόμενων ούρων σε λιγότερο από 400 ml/24h. Στον εγκαυματικό ασθενή υποψιαζόμαστε ελάττωση της νεφρικής λειτουργίας ακόμη και όταν η παραγωγή ούρων μειωθεί κάτω από 0,5 ml/kg ΣΒ/h. Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια συμβαίνει σε λιγότερο από 5% των ασθενών με εκτεταμένα εγκαύματα. Το πρωιμότερο εργαστηριακό εύρημα είναι το ελαττωμένο ειδικό βάρος (ΕΒ) των ούρων, δηλαδή η μείωση της ικανότητας των νεφρών για συγκέντρωση των ούρων. Αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα θα δημιουργήσει υπερφόρτωση υγρών, ηλεκτρολυτικές διαταραχές όπως μεταβολική οξέωση και υπερκαλιαιμία, αζωθαιμία και αύξηση της κρεατινίνης ορού. Η θεραπεία στοχεύει στην

πρόληψη των επιπλοκών, δηλαδή ελάττωση του όγκου των χορηγούμενων υγρών και του καλίου, και αύξηση της πρόσληψης διττανθρακικών. Πολλές φορές συνδυά ζεται με αιμοσφαιρινουρία, πιθανόν δε η τελευταία να είναι ένας από τους αιτιολογικούς παράγοντες εγκατάστασης της νεφρικής ανεπάρκειας, αφού μπορούν να δημιουργηθούν συμπλέγματα αιμοσφαιρίνης στα σπειραματικά σωληνάρια. Η κατάσταση αυτή προλαμβάνεται με την ικανοποιητική διούρηση κατά την φάση της ανάνηψης. Πολλές φορές η νεφρική ανεπάρκεια είναι προσωρινή και αποκαθίσταται αυτόματα κατά τη φάση της πολυουρίας, όταν ο οργανισμός αποβάλλει τα υγρά που έχουν συγκεντρωθεί από το εγκαυματικό οίδημα. Όταν όμως δεν λυθεί αυτόματα θα πρέπει να εφαρμοστεί κάποιου είδους αιμοδιάλυση ή αιμοδιήθηση. Η ύπαρξη και αντιμετώπιση της αναπνευστικής ανεπάρκειας έχει περιγραφεί εκτενώς στο κεφάλαιο του αναπνευστικού εγκαύματος. Τονίζουμε μόνο ότι η διασωλήνωση του εγκαυματία πρέπει να γίνεται, όταν υπάρχουν οι κατάλληλες ενδείξεις και η αποσωλήνωσή του όσο το δυνατόν γρηγορότερα. Τα παραπάνω πρέπει να εκτελούνται από εξειδικευμένους ιατρούς. Η ηπατική ανεπάρκεια είναι σπάνια επιπλοκή στο έγκαυμα, είναι δε συνήθως σύμπτωμα της πολλαπλής ανεπάρκειας οργάνων. Για να τεθεί η διάγνωσή της πρέπει να αποκλειστούν άλλα αίτια, όπως π.χ. η αλιθιασική χολοκυστίτιδα που παρατηρείται κάποιες φορές σε εγκαυματίες. Στην παθοφυσιολογία του εγκαύματος έχει περιγραφεί η επίδραση της εγκαυματικής νόσου στο αιμοποιητικό και ανοσολογικό σύστημα. Μπορεί να εμφανιστούν διαταραχές της πηκτικότητας μέχρι και διάχυτη ενδαγγειακή πήξη (ΔΕΠ). Η τελευταία είναι πιο συχνή όταν συνυπάρχει εγκεφαλική κάκωση. Η θρομβοκυτταροπενία αλλά και η θρομβοκυττάρωση παρατηρούνται επίσης συχνά σε εκτεταμένα εγκαύματα. Όταν υπάρχει ανεπάρκεια του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ), είναι σχεδόν πάντα σημείο σήψης και εμφανίζεται με βραδύτητα και μεταβολή της διανοητικής κατάστασης του εγκαυματία. Η θεραπεία αποσκοπεί στην αντιμετώπιση του αιτίου. Η πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων που εγκαθίσταται μετά από μία συστηματική φλεγμονή είναι κοινή κατάληξη σε πολλά βαρέα τραύματα. Αυτή δεν έχει ακόμη εξηγηθεί ικανοποιητικά, αλλά έχουμε αναγνωρίσει κάποιους υπεύθυνους μηχανισμούς, με κυριότερους τη λοίμωξη και τη σήψη. Συνήθως ξεκινά από τους νεφρούς ή τους πνεύμονες και προχωρά στα υπόλοιπα όργανα και συστήματα. Η εγκατάστασή της επιβαρύνει σημαντικά την πρόγνωση του εγκαυματία. Η θεραπεία της είναι υποστηρικτική για κάθε σύστημα χωριστά, αλλά ο σκοπός του κλινικού ιατρού πρέπει να είναι πάντα η πρόληψη της εγκατάστασής της. Μερικά μέτρα που μπορούν να βοηθήσουν στην

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία

Πίνακας 4.22 Φόρμουλες υπολογισμού θερμιδικών και πρωτεϊνικών αναγκών του εγκαυματία Φόρμουλα

Θερμιδικές ανάγκες

Πρωτεΐνες/ημέρα

Harris - Benedict

2 x BMP

3 gr x ΣΒ (kg)

Curreri

25 kcal/kg/ημέρα + 40 kcal/% ΟΕΣ/ημέρα

1,5-2 gr x ΣΒ (kg)

Wilmore

2000 cal x ΟΕΣ/m2

15 gr x ΟΕΣ (m2)

Sutherland

20/kg ΣΒ + 70/% ΟΕΣ

1 gr/ΣΒ (kg) + 3 gr/% ΟΕΣ

πρόληψη της σήψης είναι η θεραπεία των εγκαυματιών σε καθαρές μονάδες που αποστειρώνονται τακτικά, η χρήση των κανόνων αντισηψίας κατά τις τακτικές αλλαγές του εγκαυματία, η τακτική αλλαγή των φλεβοκαθετήρων και η συστηματική και τοπική αντιμικροβιακή θεραπεία. Η πρώιμη κινητοποίηση των ασθενών καθώς και η έγκαιρη χορήγηση εντερικής διατροφής ελαττώνουν τη θνησιμότητα από σήψη.

(αφού ξεπεραστεί η γαστροπληγία του εγκαυματία). Αν η στοματική σίτιση είναι αδύνατη, συνήθως λόγω εγκαυμάτων της στοματικής κοιλότητας και της περιστοματικής χώρας, μπορεί να γίνει εντερική σίτιση με λεπτούς ρινογαστρικούς καθετήρες. Η παρεντερική διατροφή πρέπει να αποφεύγεται στους εγκαυματίες, και να χρησιμοποιείται μόνο όταν δεν υπάρχουν εναλλα κτικές λύσεις και για σύντομο χρονικό διάστημα.

4.2.10. ΘΡΕΨΗ

4.2.11. ΕΙΔΙΚΑ ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ

Μετά από ένα εκτεταμένο έγκαυμα υπάρχει έντονος υπερμεταβολισμός. Αυξάνεται η κατανάλωση του οξυγόνου, η ταχύτητα του μεταβολισμού, η απέκκριση αζώτου από τα ούρα, η λιπόλυση και η απώλεια βάρους. Ο βασικός μεταβολικός ρυθμός (ΒΜΡ) μπορεί μέχρι και να διπλασιαστεί και οι αυξημένες θερμιδικές απαιτήσεις διατηρούνται μέχρι την πλήρη επούλωση του εγκαύματος. Η αύξηση αυτή του μεταβολικού ρυθμού καλύπτεται από κινητοποίηση υδατανθράκων, λίπους και πρωτεϊνών από τις αποθήκες του οργανισμού, καταλήγει δε σε διαταραχές της θρέψης και απίσχνανση του εγκαυματία. Η διαδικασία αυτή μπορεί να αναστραφεί μερικά με την θρεπτική υποστήριξη του ασθενούς. Πολλές φόρμουλες έχουν σχεδιαστεί για τον υπολογισμό των θρεπτικών αναγκών του εγκαυματία (Πίνακας 4.22). Οι φόρμουλες αυτές αλλάζουν σύμφωνα με την ηλικία του, είναι δε σημαντικά διαφορετικές στα παιδιά. Στη σύσταση της διατροφής πρέπει να ληφθούν υπόψη οι αυξημένες ανάγκες του εγκαυματία σε πρωτεΐνες, ενώ οι διάφορες φόρμουλες τις συνυπολογίζουν. Οι πρωτεΐνες, και συγκεκριμένα οι αλβουμίνες, είναι επίσης ένας καλός δείκτης της θρέψης του εγκαυματία, πρέπει δε να ελέγχονται σε τακτά χρονικά διαστήματα. Οι μη πρωτεϊνικές θερμίδες χορηγούνται σαν υδατάνθρακες ή λίπη. Σημαντικό είναι τα συμπληρώματα της διατροφής εκτός από την κάλυψη των θερμιδικών αναγκών, να έχουν σταθμισμένη σύσταση ηλεκτρολυτών προς αποφυγήν ηλεκτρολυτικών διαταραχών, και να περιέχουν διάφορα ιχνοστοιχεία, στα οποία ο εγκαυματίας πιθανά να παρουσιάσει έλλειψη. Η σίτιση του εγκαυματία γίνεται κατά προτίμηση από το στόμα, ξεκινάει δε 36-48 ώρες μετά το έγκαυμα

4.2.11.1. Ηλεκτρικά εγκαύματα Αν και τα ηλεκτρικά εγκαύματα εμφανίζουν κοινά στοιχεία με τα θερμικά, υπάρχουν σημαντικές διαφορές που προκαλούνται από τη δίοδο του ηλεκτρικού ρεύματος στους ιστούς. Οι μεγαλύτερες ιστικές βλάβες οφεί λονται στη θερμότητα που παράγεται από τη διέλευση του ηλεκτρικού ρεύματος. Η αγωγιμότητα των ιστών στο ηλεκτρικό ρεύμα διαφέρει σημαντικά, με τα αγγεία και τα νεύρα να έχουν τη μεγαλύτερη αγωγιμότητα και να είναι οι πρώτοι ιστοί που επηρεάζονται. Σε αντίθεση τα οστά έχουν την μικρότερη αγωγιμότητα και λειτουργούν ως θερμοσυσσωρευτές, προσλαμβάνοντας θερμότητα από τους γύρω ιστούς, και αποδίδοντάς την αργότερα, συνεχίζοντας έτσι την ιστική καταστροφή. Οι βλάβες από ηλεκτρικό ρεύμα χωρίζονται σε χαμηλής και υψηλής τάσης. Τα ηλεκτρικά εγκαύματα χαμηλής τάσης ομοιάζουν με τα θερμικά, ενώ η βλάβη τους δεν μεταδίδεται σε απομεμακρυσμένους ιστούς. Οι ζώνες βλάβης εκτείνονται από τους επιφανειακούς στους εν τω βάθει ιστούς όπως και στα θερμικά εγκαύματα και αντιμετωπίζονται παρόμοια. Τα ηλεκτρικά εγκαύματα υψηλής τάσης, που θα περιγράψουμε στη συνέχεια, εμφανίζουν αρκετές διαφορές. Είναι συνήθως εργατικά ατυχήματα ανθρώπων που εργάζονται κοντά σε καλώδια υψηλής τάσης, χωρίς να αποκλείεται ο τραυματισμός ιδιωτών από τα υπέργεια καλώδια υψηλής τάσης. Οι δερματικές βλάβες συνήθως περιορίζονται στις πύλες εισόδου και εξόδου του ηλεκτρικού ρεύματος (Εικ. 4.36α,β), είναι δε ολικού πάχους, άλλοτε άλλης έκτασης. Αν συνυπάρχουν πιο εκτεταμένα θερμικά εγκαύματα, δεν οφείλονται στο ηλεκτρικό ρεύμα αλλά στη δημιουργία σπινθήρα, ανάφλεξη

443

Χειρουργική

Εικ. 4.36. Α. Πύλη εισόδου. Β. Πύλη εξόδου ηλεκτρικού εγκαύματος από υψηλής τάσης ρεύμα. Οι δερματικές βλάβες έχουν μικρή έκταση και είναι ολικού πάχους.

444

ρούχων κ.λπ. Η συνύπαρξη βλάβης στους εν τω βάθει ιστούς στα εγκαύματα αυτά είναι συχνή. Παράγοντες που σχετίζονται με το βαθμό των βλαβών εκτός από την τάση είναι και η ένταση του ηλεκτρικού ρεύματος, η αντίσταση των διαφόρων ιστών (όσο μεγαλύτερη η αντίσταση τόσο μεγαλύτερη η παραγόμενη θερμότητα), το είδος του ηλεκτρικού ρεύματος (το εναλλασσόμενο ρεύμα προκαλεί πιο συχνά μυοκαρδιακή μαρμαρυγή, ή ακόμη και εξαρθρήματα ή και κατάγματα των οστών), και τέλος οι θέσεις εισόδου και εξόδου που καθορίζουν την πορεία του ηλεκτρικού ρεύματος μέσα στο σώμα. Είναι φυσικό οι βλάβες που δημιουργούνται αν το ηλεκτρικό ρεύμα διασχίσει την καρδιά ή τον εγκέφαλο να είναι πιο σοβαρές. Όλοι οι ασθενείς με ηλεκτρικό έγκαυμα πρέπει να εισάγονται στο νοσοκομείο και να παρακολουθούνται με τακτικά ηλεκτροκαρδιογραφήματα (ΗΚΓ) για τουλάχιστον 24 ώρες. Αν υπάρχει ιστορικό καρδιακής παύσης ή αρρυθμίας χορηγείται η κατάλληλη αγωγή. Οι βλάβες στους εν τω βάθει ιστούς δυνατόν να προκαλέσουν σύνδρομο διαμερίσματος που χρήζει άμεσης εσχαροτομής ή απονευροτομής. Οι αγγειακές βλάβες συνίστανται σε θρόμβωση των αγγείων από απόπτωση του επιθηλίου τους, ενώ με τη σειρά τους δημιουργούν μυϊκές νεκρώσεις. Χρειάζεται ταχεία διερεύνηση και καθαρισμός των νεκρωμένων ιστών, αλλά η τελική επανόρθωση θα πρέπει να αναβάλλεται, εφόσον υπάρχει η πιθανότητα συνεχιζόμενης νέκρωσης, ιδιαίτερα κοντά στα οστά. Μερικές φορές μπορεί να χρειαστεί αποσυμπίεση νεύρων, π.χ. στον καρπιαίο σωλήνα. Μετά ικανοποιητικό χρόνο θα επιλεγεί η μέθοδος αποκατάστασης, που στην άμεση φάση είναι συνήθως ΔΜΜΠ. Όταν υπάρχουν εκτεθειμένα οστά ή τένοντες μπορεί να χρειαστεί η κάλυψη με κρημνούς.

Όταν η μυοσφαιρινουρία, που προκαλείται από την μυϊκή καταστροφή, είναι μεγάλη χρειάζεται ενυδάτωση του ασθενούς για να αποφευχθεί βλάβη στα νεφρικά σπειράματα. Σε αυτές τις περιπτώσεις η επιθυμητή διούρηση είναι διπλάσια από ότι στα θερμικά εγκαύματα (2 ml/kg ΣΒ/h). Απώτερες επιπλοκές των ηλεκτρικών εγκαυμάτων περιλαμβάνουν νευρολογικές διαταραχές από βλάβη είτε του ΚΝΣ είτε περιφερικών νεύρων, ο οποίες μπορεί να γίνουν αντιληπτές τις πρώτες ημέρες μετά το έγκαυμα, αλλά μερικές φορές μπορεί να διαγνωσθούν μετά από μήνες. Μερικές φορές μπορεί να εμφανιστεί καταρράκτης, ακόμη και χρόνια μετά το ηλεκτρικό έγκαυμα. Τέλος, πολλές φορές μετά από έναν ηλε κτρικό τραυματισμό παρατηρούνται σημαντικές διαταραχές της προσωπικότητας, που η αιτιολογία τους είναι άγνωστη. Οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν σημαντική δυσκολία στην επανένταξή τους στην εργασία. 4.2.11.2. Χημικά εγκαύματα Τα χημικά εγκαύματα προκαλούνται από την επίδραση διαφόρων χημικών ουσιών στο δέρμα. Τα πιο πολλά από αυτά γίνονται στο σπίτι από απορρυπαντικά και συνήθως δεν είναι σοβαρά. Τα σοβαρότερα χημικά εγκαύματα είναι εργατικά ατυχήματα, που προκαλούνται σε βιομηχανίες επεξεργασίας χημικών ουσιών. Η σοβαρότητά τους δεν εξαρτάται μόνο από το μέγεθος της δερματικής βλάβης, αλλά και από την τοξικότητα του παράγοντα που τα προκαλεί, καθώς και τη διάρκεια δράσης του που μπορεί να συνεχίζεται ακόμη και για ώρες μετά την εφαρμογή της χημικής ουσίας στο δέρμα. Οι διάφορες χημικές ουσίες τραυματίζουν το δέρμα και τους βαθύτερους ιστούς με διάφορους μηχανισμούς όπως αποδόμηση, οξείδωση, ή εστεροποίηση των πρωτεϊνών, ή με αφυδάτωση των

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία ιστών. Κάθε χημική ουσία, εκτός από τις γενικές αρχές αντιμετώπισής της που θα περιγραφούν παρακάτω, πιθανά να έχει ειδική αντιμετώπιση με συγκεκριμένο αντίδοτο. Ο γιατρός που αντιμετωπίζει ένα χημικό τραύμα καλό είναι να συμβουλεύεται άμεσα το Εθνικό Κέντρο Δηλητηριάσεων. Ανεξάρτητα του είδους του χημικού παράγοντα η αντιμετώπιση των ασθενών με χημικά εγκαύματα περιλαμβάνει άμεση αφαίρεση όλων των ρούχων και έκπλυση με άφθονο νερό. Η έκπλυση αυτή πρέπει να διαρκεί αρκετό χρόνο, ώστε να απομακρυνθεί ο χημικός παράγοντας και να σταματήσει η συνέχιση της επίδρασής του. Όλοι οι ασθενείς πρέπει να εισαχθούν στο νοσοκομείο για 1-2 24ωρα, για παρακολούθηση των βλαβών τους. Η δερματική βλάβη αντιμετωπίζεται παρόμοια με τα θερμικά εγκαύματα, ενώ διάφορες ειδικές βλάβες που πιθανόν να έχουν προκληθεί αντιμετωπίζονται συμπτωματικά. Τα συχνότερα αίτια χημικών εγκαυμάτων είναι τα αλκάλεα και τα οξέα. Τα πιο συνηθισμένα αλκάλεα που δημιουργούν χημικά εγκαύματα είναι ο ασβέστης (Εικ. 4.37), το υδροχλωρικό κάλιο, τα λευκαντικά και το υδροξείδιο του νατρίου. Εμπλέκονται σε οικιακά ατυχήματα αφού ανευρίσκονται στα διάφορα απορρυπαντικά. Προκαλούν σαπωνοποίηση του λίπους, κυτταρική αφυδάτωση και αλκαλοποίηση των πρωτεϊνών, με μεταφορά των υδροξυλικών ριζών στους βαθύτερους ιστούς και συνέχιση της βλάβης. Εκτός από τις εργώδεις εκπλύσεις πιθανά να χρειαστούν χειρουργικοί καθαρισμοί σε βαθιές βλάβες. Ένα συχνό εργατικό ατύχημα είναι τα χημικά εγκαύματα από τσιμέντο. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να έρθουν στο γιατρό αρκετές ώρες ή και ημέρες μετά την έκθεσή τους στο χημικό αυτό παράγοντα και γι’ αυτό πολλές φορές οι βλάβες είναι ολικού πάχους και χρειάζονται χειρουργική αντιμετώπιση. Σε αντίθεση με τα αλκάλεα, τα οξέα υδρολύουν και αποδομούν τις πρωτεΐνες, δημιουργώντας έτσι μια εσχάρα που εμποδίζει τη διείσδυσή τους στους βαθύτερους ιστούς. Κατά την επαφή τους με το δέρμα εκλύεται θερμότητα, γι’ αυτό δε ομοιάζουν πολύ με τα θερμικά εγκαύματα. Το υδροφθορικό οξύ χρησιμοποιείται συχνά σε βιομηχανίες και στο σπίτι. Τα ιόντα του φθορίου ενώνονται με το ασβέστιο και το μαγνήσιο του αίματος, όταν εισέλθουν στη συστηματική κυκλοφορία. Έτσι μπορεί να προκληθεί υπασβεστιαιμία ή και υπομαγνησιαιμία. Εκτός από τη γενική αντιμετώπιση του χημικού εγκαύματος χρειάζεται επάλειψη με γέλη γλυκονικού ασβεστίου και πολλές φορές συστηματική χορήγησή του. Πρέπει να γίνεται τακτική παρακολούθηση με ΗΚΓ, καθώς επίσης και έλεγχος των ηλεκτρολυτών. Οι υδρογονάνθρακες είναι σπάνια αιτία χημικών εγκαυμάτων, που εάν απορροφηθούν μπορεί να

Εικ 4.37. Χημικό έγκαυμα από ασβέστη. Προσέξτε τη στικτή κατανομή του στο σώμα (splash injury). Συχνά ο ασβέστης τραυματίζει τα κάτω άκρα εργατών.

προκαλέσουν βλάβες στο ήπαρ και τους πνεύμονες. Η επαφή τους με το δέρμα προκαλεί μερικού πάχους εγκαύματα, αλλά η ανάφλεξή τους πιθανά να προκαλέσει βαθύτερες θερμικές βλάβες. Ο λευκός φώσφορος είναι πολεμικό υλικό που αναφλέγεται σε χαμηλές θερμοκρασίες. Όταν μία βόμβα λευκού φωσφόρου εκραγεί, τεμάχια φωσφόρου διεισδύουν στο δέρμα, συνεχίζοντας την ιστική νέκρωση. Η θεραπεία τους περιλαμβάνει λεπτομερειακή αφαίρεση των τεμαχιδίων φωσφόρου και επάλειψη των επιφανειών με διάλυμα θειικού χαλκού 1%. 4.2.11.3. Εγκαύματα εκ τριβής Τα εγκαύματα εκ τριβής είναι μια νοσολογική οντότητα που, παρά την αυξημένη συχνότητά της, συχνά παραμελείται. Πιστεύουμε ότι είναι σωστό να περιγραφούν εδώ, καθώς η αντιμετώπισή τους είναι παρόμοια με αυτή των θερμικών εγκαυμάτων. Στη συντριπτική τους πλειοψηφία τα εγκαύματα εκτριβής αφορούν σε ασθενείς που εμπλέκονται σε μοτοσυκλετιστικά ατυχήματα, η συχνότητα δε εμφάνισής τους στους άντρες είναι τετραπλάσια από αυτή των γυναικών. Μπορεί να αφορούν οποιαδήποτε περιοχή του σώματος, αν και είναι σημαντικά συχνότερα κυρίως στα άνω αλλά και στα κάτω άκρα. Ένας στους τρεις ασθενείς με εγκαύματα εκ τριβής είναι πολυτραυματίας, και ως εκ τούτου νοσηλεύεται στο αντίστοιχο τμήμα, και όχι σε μονάδα εγκαυμάτων. Όταν η τραυματισμένη περιοχή είναι >15% ΟΕΣ, χρειάζεται ανάνηψη, όπως

445

Χειρουργική και στο θερμικό έγκαυμα. Πολλές φορές οι βλάβες είναι ολικού πάχους και αντιμετωπίζονται με εσχαρεκτομή και ΔΜΜΠ (Εικ. 4.38α,β). Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στην αρχική αντιμετώπιση των εγκαυμάτων αυτών, καθώς υπάρχει αυξημένη πιθανότητα η ύπαρξη ξένων σωμάτων και μικροβιακού εποικισμού των τραυμάτων. Ως εκ τούτου χρειάζεται επίμονη έκπλυση και σχολαστικός καθαρισμός των τραυμάτων αυτών. Αν αυτό δεν γίνει, υπάρχει αυξημένη πιθανότητα μόνιμης στίξης (tattooing) του δέρματος από τα ενσφηνωμένα ξένα σώματα, μετά την πλήρη επούλωση των τραυμάτων. Πολλές φορές, όταν οι εμπλεκόμενες περιοχές είναι μεγάλες, ο καθαρισμός αυτός μπορεί να απαιτήσει γενική αναισθησία.

Κρυοπάγημα ονομάζεται ο τοπικός τραυματισμός του δέρματος που προκαλείται από χαμηλές θερμοκρασίες, σε αντίθεση με την γενικευμένη υποθερμία, που είναι το συστηματικό αποτέλεσμα των χαμηλών θερμοκρασιών σε όλο τον οργανισμό. Παρότι η παθοφυσιολογία του κρυοπαγήματος είναι πολύ διαφορετική από αυτή του εγκαύματος, οι τελικές βλάβες που προκαλεί στο δέρμα είναι παρόμοιες, και η αντιμετώπισή τους κατά μεγάλο μέρος κοινή, γι’ αυτό και θα περιγραφούν συγχρόνως. Στη χώρα μας τέτοιοι τραυματισμοί είναι αρκετά σπάνιοι, ενώ αντίθετα είναι πολύ πιο συχνοί σε ψυχρότερες χώρες, και σε ειδικές συνθήκες (πόλεμος, επάγγελμα κ.λπ.). Θερμοκρασίες κάτω από -60C που επιδρούν για πάνω από 1 ώρα στο δέρμα μπορεί να προκαλέσουν κρυοπαγήματα. Όσο χαμηλότερη θερμοκρασία και όσο μεγαλύτερη η διάρκεια έκθεσης στο ψύχος, τόσο σοβαρότερος είναι ο τραυματισμός του δέρματος (Εικ. 4.39α,β). Σπάνια κρυοπαγήματα μπορεί να προκληθούν

από έκθεση σε χαμηλές θερμοκρασίες, που προκαλείται από ψυκτικούς παράγοντες όπως το φρέον, το υγρό προπάνιο και το βουτάνιο ή τον ξηρό πάγο CO2. Κρυοπάγημα προκαλείται και με την κρυοπηξία, κατά την οποία χρησιμοποιείται συνήθως άζωτο, για καταστροφή καλοηθών δερματικών βλαβών. Ο τραυματισμός του δέρματος από το κρύο οφείλεται είτε σε άμεση κυτταρική βλάβη, είτε σε έμμεση βλάβη λόγω κυκλοφορικών διαταραχών που οδηγούν σε θρόμβωση και ισχαιμία. Η άμεση κυτταρική βλάβη είναι αποτέλεσμα του ενδο- και εξωκυτταρίου σχηματισμού κρυστάλλων πάγου, της αφυδάτωσης και ρίκνωσης των κυττάρων, των ενδοκυτταρίων ηλεκτρολυτικών διαταραχών, του θερμικού shock και της αποσύνθεσης των λιποπρωτεϊνικών συμπλεγμάτων. Η έμμεση κυτταρική βλάβη είναι πιο σοβαρή από την άμεση. Οφείλεται σε βλάβη του ενδοθηλίου των αγγείων, που καταλήγει σε θρόμβωση 72 ώρες μετά το κρυοπάγημα. Η θρόμβωση των αγγείων προκαλεί επέκταση της βλάβης σε ιστούς που δεν είχαν άμεση κυτταρική βλάβη από το ψύχος. Η άμεση θεραπεία του κρυοπαγήματος περιλαμβάνει επείγουσα εμβάπτιση του τραυματισμένου μέλους σε ζεστό νερό, με θερμοκρασία 40-420C. Αυτή η αντιμετώπιση είναι παγκόσμια αποδεκτή, και διαφοροποιεί το κρυοπάγημα από το έγκαυμα. Το μέλος πρέπει να παραμείνει στο ζεστό νερό μέχρι να αποκτήσει ερυθρό χρώμα, σημείο αντιστροφής του αγγειόσπασμου, που συνήθως είναι λιγότερο από 30 λεπτά. Η επιστροφή της φυσιολογικής θερμοκρασίας του δέρματος και της αισθητικότητας είναι θετικά σημεία. Αν αντίθετα το μέλος παραμένει κρύο, αναίσθητο και ωχρό, πιθανά η βλάβη να έχει επεκταθεί σε βαθύτερους ιστούς. Κατά τα άλλα η τοπική και συστηματική θεραπεία των κρυοπαγημάτων παρομοιάζει με αυτή των εγκαυμάτων, αλλά η ανάγκη ανάνηψης είναι σπάνια, καθώς τα κρυοπαγήματα αφορούν συνήθως μικρές περιοχές

4.2.12. ΚΡΥΟΠΑΓΗΜΑΤΑ

446

Εικ 4.38. α, β. Εγκαύματα εκ τριβής μετά πτώση από δίκυκλο. Η συνολική επιφάνεια του τραύματος είναι μεγαλύτερη από 10% του ΟΕΣ. Β. Εγκαύματα του μηρού που ιάθησαν αυτόματα, ενώ μια περιοχή της κνήμης χρειάστηκε να αντιμετωπισθεί χειρουργικά με ΔΜΜΠ.

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία

Εικ. 4.39. Ολικού πάχους βλάβη από κρυοπαγήματα κάτω άκρου που κατέληξε σε αυτόματο ακρωτηριασμό των δακτύλων στο ύψος της μεταταρσιοφαλαγγικής άρθρωσης.

στα ακάλυπ τα άκρα του σώματος. Στη θεραπεία των κρυοπαγημάτων πιθανά να βοηθούν η συστηματική χορήγηση μικρών δόσεων ασπιρίνης προς αποφυγή συνεχιζόμενων θρομβώσεων, καθώς και αλοιφές με αντιθρομβοξανικούς παράγοντες. Το υγρό των φυσαλλίδων, που περιέχει θρομβοξάνη, πρέπει να αναρροφάται χωρίς να αφαιρείται η υπερκείμενη επιδερμίδα. Σε βαθιές βλάβες με ιστικές νεκρώσεις, η πρώιμη αποκατάσταση των ελλειμμάτων που δημιουργούνται από τους χειρουργικούς καθαρισμούς πρέπει να αποφεύγεται. Καλό είναι να αναμένουμε την περιχαράκωση της νεκρωμένης περιοχής και εν συνεχεία να προχωρήσουμε στην αποκατάσταση σε δεύτερο χρόνο. Τα άκρα που έχουν ιαθεί μετά από κρυοπάγημα μπορεί να παρουσιάσουν διάφορα χρόνια συμπτώματα όπως υπεριδρωσία, πόνο, αίσθημα κρύου, μουδιάσματα, δυσχρωσίες και δυσκαμψίες των αρθρώσεων. Επίσης μπορούν να παρουσιάσουν διάφορες ανωμαλίες στα νύχια. Παρ’ όλα αυτά ένα άκρο που φαίνεται ότι έχει σοβαρό κρυοπάγημα, μετά την κατάλληλη θεραπεία έχει μεγάλες πιθανότητες επιβίωσης. Γι’ αυτό οι χειρουργικοί καθαρισμοί και οι ακρωτηριασμοί πρέπει να αναβάλλονται, για όσο το δυνατόν αργότερα. 4.2.13. ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΟΜΟΙΑΖΟΥΝ ΜΕ ΕΓΚΑΥΜΑ Υπάρχουν διάφορες παθήσεις που παρουσιάζουν την ίδια κλινική εμφάνιση και συμπτωματολογία, των οποίων η θεραπεία είναι παρόμοια με αυτήν των εγκαυμάτων. Είναι πιθανό οι παθήσεις αυτές, όταν αφορούν μεγάλες περιοχές του ανθρωπίνου σώματος, να μπορούν να αντιμετωπιστούν πιο αποτελεσματικά στις ειδικές Μονάδες Εγκαυμάτων. Παρ’ όλα αυτά ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να προβεί σε διαφορική διάγνωση των παθήσεων αυ-

τών, ώστε να εφαρμοστεί τυχόν ειδική θεραπεία, παράλληλα με τη γενική θεραπευτική φροντίδα του τραυματισμένου δέρματος. Οι παθήσεις αυτές είναι: 1. Σύνδρομο Stevens-Johnson. 2. Σύνδρομο Lyell. 3. Μικροβιακή απονευρωσίτις. 4. Νεκρώσεις δέρματος λόγω αγγειοπαθειών και απόφραξης αγγείων. 5. Πεμφιγοειδές. 4.2.14. ΜΟΝΑΔΕΣ ΕΓΚΑΥΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Η ειδικότητα που κατεξοχήν ασχολείται με το έγκαυμα στη χώρα μας είναι η Πλαστική Χειρουργική, που έχει και την ευθύνη της διαχείρισης και των Μονάδων Εγκαυμάτων. Φυσικά πολλές άλλες ειδικότητες εμπλέκονται με το έγκαυμα. Για παράδειγμα η μεγάλη πλειοψηφία των μικρών εγκαυμάτων αντιμετωπίζεται σε περιφερικά νοσοκομεία από τους γενικούς γιατρούς ή τους γενικούς χειρουργούς. Τα εγκαύματα του οφθαλμού με βλάβη του κερατοειδούς συνήθως αντιμετωπίζονται από τους οφθαλμιάτρους. Τέλος τα διασωληνωμένα εγκαύματα στις Μονάδες Εγκαυμάτων απαιτούν την ιατρική επιστασία της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας. Μία ολοκληρωμένη Μονάδα Εγκαυμάτων χρειάζεται ένα χώρο υποδοχής των ασθενών με δυνατότητα καθαρισμού και περιποίησης των τραυμάτων, καθώς και χειρουργείο για πιθανές επείγουσες εσχαροτομές. Πρέπει να διαθέτει Μονάδα Εντατικής Θεραπείας για νοσηλεία διασωληνωμένων ασθενών, και Τμήμα Αυξημένης Φροντίδας για νοσηλεία των εγκαυματιών μετά την αποσωλήνωση, καθώς και μικρότερων εγκαυμάτων. Τα τμήματα αυτά πρέπει να διαθέτουν ειδικό εξοπλισμό για μεταφορά, μπάνιο και φροντίδα των τραυμάτων των εγκαυματιών. Μεγάλη προσοχή πρέπει

447

Χειρουργική να δοθεί στο σχεδιασμό της διακίνησης του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού, των ασθενών, των συγγενών, και των διαφόρων υλικών που χρειάζονται κατά τη νοσηλεία όπως φάρμακα, ιματισμό, τροφή κ.λπ., έτσι ώστε να περιορίζεται στο ελάχιστο η διασπορά των μικροβίων στα τμήματα. Μία τέτοια μονάδα έχει ανάγκη επίσης ένα τμήμα απλής νοσηλείας για την εντόπιση των απώτερων μετεγκαυματικών επιπλοκών (ουλές, ρικνώσεις κ.λπ.), καθώς και καλά οργανωμένα Εξωτερικά Ιατρεία και Τμήμα Φυσικοθεραπείας. Μέχρι πριν 10 χρόνια δεν υπήρχε στη χώρα μας ειδικός σχεδιασμός για Μονάδες Εγκαυμάτων, ακόμη και σε νεόκτιστα νοσοκομεία. Οι Μονάδες Εγκαυμάτων ήταν συνήθως τροποποιήσεις σε υπάρχουσες κτηριακές δομές, που είχαν κατασκευαστεί για νοσηλεία ασθενών με άλλες παθήσεις. Κατά την τελευταία δεκαετία έγινε κατανοητό ότι ο σχεδιασμός των Μονάδων Εγκαυμάτων έχει ιδιαιτερότητες, και άρχισαν να δημιουργούνται οι πρώτες ειδικά σχεδιασμένες Μονάδες Εγκαυμάτων. Σε ολοκλήρωση βρίσκεται και μία πρότυπη Μονάδα Εγκαυμάτων με μεγάλες δυνατότητες, που όταν λειτουργήσει, υπολογίζεται ότι θα υπερκαλυφθούν οι ανάγκες της χώρας στην ειδική υποστήριξη των εγκαυματιών. Συμπέρασμα Τα εγκαύματα είναι ένας από τους συχνότερους τραυματισμούς και η αντιμετώπισή τους είναι πολυσύνθετη. Τα περισσότερα από αυτά αφορούν μικρά εγκαύματα που μπορούν να αντιμετωπιστούν στα εξωτερικά ιατρεία. Τα μεγάλα εγκαύματα όμως, καθώς και τα ολικού πάχους εγκαύματα, χρειάζονται αντιμετώπιση σε ειδικές Μονάδες Εγκαυμάτων, σε συνεργασία με πολλές ιατρικές και παραϊατρικές ειδικότητες. Η ύπαρξη των ειδικών αυτών κέντρων έχει βελτιώσει σημαντικά την πρόγνωση των μεγάλων εγκαυμάτων. Μελλοντικές βελτιώσεις στην αντιμετώπιση των σοβαρών αυτών τραυματισμών αναμένονται από τα πεδία της βιομηχανικής ιστών (tissue engineering), καθώς και της έρευνας για την τροποποίηση της ουλής και την επιτάχυνση της επούλωσης. Βιβλιογραφία

448

1. Maley MP: Statistical data. In Rekindle. Ashland, MD: International Society of Fire Service Instructors, 1985. 2. Barillo DJ, Goode R: Fire fatality study: Demographics of fire victims. Burns 22:85-88, 1996. 3. Kemp A, Sibert J: Childhood accidents: Epidemiology, trends and prevention. J Accid Emerg Med 14:316-320, 1997. 4. Committee on Trauma, American College of Surgeons: Resources for optimal care of the injured patient. Chicago, American College of Surgeon, pp. 55-62, 1999. 5. Bucky LP, Vedder NB, Hong HZ, et al: Reduction of burn injury by inhibiting CD18-mediated leukocyte adherence

in rabbits. Plast Reconstr Surg 93:1473-1480, 1994. 6. Carvahal D, Brouhard BH, Linares HA: Effect of antihistamine, anti-serotonin and ganglionic blocking agents upon increased capillary permeability following burn trauma. J Trauma 15:969-975, 1975. 7. Kinsky MP, Guha SC, Button BM, Kramer GC: The role of interstitial Starling forces in the pathogenesis of burn edema. J Burn Care Rehabil 19:1-9, 1998. 8. Leape L: Initial changes in burns. Tissue changes in burned and unburned skin of rhesus monkeys. J Trauma 10:488-492, 1970. 9. Ferrara JJ, Westervelt CL, Kukuy EL, et al: Burn edema reduction by methysergide is not due to control of regional vasodilation. J Surg Res 61:11-16, 1996. 10. Matsuda T, Tanaka H, Reyes HM, et al: Antioxidant therapy using high dose vitamin C: Reduction of postburn resuscitation fluid volume requirements. World J Surg 19:287-291, 1995. 11. Heggers JP, Loy GL, Robson MC, Delbaccaro EJ: Histological demonstration of prostaglandins and thrombo xanes in burned tissues. J Surg Res 28:110-117, 1980. 12. Herndon DN, Abston S, Stein MD : Increased thromboxane A2 levels in the plasma of burned and septic burned patients. Surg Gynecol Obstet 159:210-213, 1984. 13. Pruitt BA, Mason AD, Moncrief JA: Hemodynamic changes in the early post-burn period: The influence of fluid administration and of a vasalidator hydralizine Trauma 11:36-46, 1971. 14. Cioffi WG, DeMeules JE, Gamelli RL: The effects of burn injury and fluid resuscitation on cardiac function in vitro. J Trauma 26:638-645, 1986. 15. Myers SI, Minei JP, Castaneda A, Hermandez R: Differential effects on acute thermal injury on rat spanchnic and renal blood flow and prosunoid release. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 53:439-444, 1995. 16. Chrysopoulos MT, Jescheke MG, Dzeiwulski P, et al: Acute renal dysfunction in severely burned adults. J Trauma 46:141-144, 1999. 17. Jeschke MG, Barrow RE, Wolf SE, Herndon DN: Mortali ty in burned children with acute renal failure. Arch Surg 133:752-756, 1998. 18. Chung DH, Evers BM, Townsend CM, et al: Role of polyamine synthesis during gut mucosal adaptation after burn injury. Am J Surg 165:144-149, 1993. 19. Carter EA, Tompkins RG: Injury induces inhibition of fat absorption. J Burn Care Rehabil 15:154-157, 1994. 20. Carvahal HF, Brouhard BH, Kirkham SE, Walker WA: Thermal injury and gastrointestinal function. Small intestinal nutrient absorption and DNA synthesis. J Burn Care Rehabil 7:469-474, 1986. 21. Berthiaume F, Ezzell RM, Toner M, et al: Transport of fluorescent dextrans across the rat ileum after cutaneous thermal injury. Crit Care Med 22:455-463, 1994. 22. Carter EA, Tompkins RG, Schiffin E, et al: Cutaneous thermal injury alters macromolecular permeability of rat small intestine. Surgery 107:335-342, 1990. 23. Deitch EA, Ma L, Ma JW, Berg RD: Lethal burn induced bacterial translocation. Role of genetic resistance. J Trauma 29:1480-1487, 1989. 24. Pruitt BA, Goodwin CW, Pruitt SK: Burns: Including cold, chemical and electrical injuries. In Sabiston DC (ed):

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία Textbook of Surgery. 14th ed. Philadelphia W. Saunders, 1991. 25. Gamelli RL, He LK, Liu H: Macrophage suppression of granulocyte and macrophage growth following burn wound infection. J Trauma 37:888-892, 1994. 26. Gamelli RL, He LK, Liu H: Recombinant human granulocyte colony stimulating factor treatment improves macrophage suppression of granulocyte and macrophage growth after burn and burn wound infection. J Trauma 39:1141-1147, 1995. 27. Gamelli RL, He LK, Liu H, Ricken JD: Burn wound infection induced myeloid suppression: The role of prostaglandin E2 elevated adenylate cyclase, and cyclic adenosine monophosphate J Trauma 44:469-474, 1998. 28. Hultman CS, Yamamoto H, deSerres S, et al: Early but not late burn wound excision partially restores vital-specific T-lymphocyte cytotoxicity. J Trauma 43:441-447, 1997. 29. Settle JAD : Burns – The first 5 days. Smith & Nephew Pharmaceuticals Ltd., 1986. 30. Dietzman RH and Lillehei RC: The nature and treatment of shock. Brit J Hosp Med 1:300, 1968. 31. Blalock A: Experimental shock: Importance of local loss of fluid in production of low blood pressure after burns. Arch Surg 22:610-616, 1931. 32. Demling RH: Fluid replacement in burned patients. Surg. Clin North Am 67:15, 1987. 33. Baxter CR: Fluid volume and electrolyte changes in the early post-burn period. Clin Plast Surg 1:693, 1974. 34. Demling RH, Mazess RB, Witt RM, Wolbert WH: The study of burn wound edema using dichosmatic absorptionometry. J Trauma 18:124-128, 1978. 35. Rubin WD, Mani MM and Hiebert JM: Fluid resuscitation of the thermally injured patient. Clin Plast Surg 13:9, 1986. 36. Muir IFK, and Barclay TL: Treatment of burn shock In: Burns and Their treatment. Lloyd-Luke, London 1962. 37. Carvajal HF, Parks DH: Optimal composition of burn resuscitation fluids. Crit Care Med 16:695-700, 1988. 38. Demling RH, Gunther RA, Haines B, Kramer G: Burn edema. Part II: Complications, prevention and treatment. J Burn Care Rehabil 3:199-206, 1982. 39. Monafo WW: The treatment of burn shock by the intravenous and oral administration of hypertonic lactated saline solution. J Trauma 10:575-586, 1970. 40. Gunn ML, Hansbrough JF, Davis JW, et al: Prospective randomized trial of hypertonic sodium lactate versus lactated Ringer’s solution for burn shock resuscitation. J Trauma 29:1261-1267, 1989. 41. Huang PP, Stcuky FS, Dimick AR, et al: Hypertonic sodium resuscitation is associated with renal failure and death. Ann Surg 221:543-554, 1995. 42. Du G, Slater H, Goldfarb IW: Influence of different resuscitation regiments on acute weight gain in extensively burned patients. Burns 17:147-150, 1991. 43. Graves TA, Cioffi WG, McManus WF, et al: Fluid resuscitation of infants and children with massive thermal injury. J Trauma 28:1656-1659, 1988. 44. Monafo WW and Freedman B: Topical therapy for burns. Surg Clin North Am 67:133-145, 1987. 45. Fox CL, Monafo WW, Ayvazian VH, et al: Topical chemotherapy for burns using cerium salts and silver sulfadiazine. Surg Gynecol Obstet 144:668, 1977.

46. Barret JP, Dziewulski P, Ramzy PI, et al: Biobrane versus 1% silver sulfadiazine in second-degree pediatric burns. Plast Reconstr Surg 105:62, 2000. 47. Cryer HG, Anigian GM, Miller FB, et al: Effects of early tangential excision and grafting on survival after burn injury. Surg Gynecol Obstet 173:449, 1991. 48. Herndon DN, Parks DH: Comparison of serial debribement and autografting and early massive excision with cadaver skin overlay in the treatment of large burns in children. J Trauma 26:149, 1986. 49. Barret DJ, Wolf SE, Desai MH, Herndon DN: Cost efficacy of cultured epidermal autografts in massive pediatric burns. Ann Surg 231:869, 2000. 50. Herndon DN, Langner F, Thompson P, et al: Pulmonary injury in burned patients. Surg Clin North Am 67:31, 1987. 51. Schlag G, Redl H, Trabel L, et al: Lung edema following smoke inhalation. Eur J Surg Res 16:106, 1984 (abstract). 52. Silverstein H and Dressler DP: Effect of current therapy on burn mortality. Ann Surg 171:124, 1970. 53. Steward RD: The effect of carbon monoxide on humans. Annu Rev Pharmacol 15:409, 1975. 54. Fein A, Leff A, and Hopewell RC: Pathophysiology and management of the complications resulting from fire and the inhaled products of combustion: Review on the literature. Crit Care Med 8:94, 1980. 55. Halebian P, Robinson N, Barie P, et al. Whole body oxygen utilization during carbon monoxide poisoning and isocapnic nitrogen hypoxia. Proc Am Burn Assoc 17:5, 1985. 56. Cohen MA and Guzzardi LJ: Inhalation of products of combustion. Ann Emerg Med 12:628, 1983. 57. Tranbaugh RF, Elings VT, Christensen JM et al: Effect of inhalation injury on lung water accumulation. J Trauma 23:597, 1983. 58. Achauer BM, Allyn PA, Furnas DW, et al: Pulmonary complications of burns: The major threat to the burn patient. Ann Surg 177:311, 1983. 59. Madden MR, Finkelstein JL and Goodwin CW. Respiratory care of the burn patient. Clin Plast Surg 13:29, 1986. 60. Nider A: The effects of low levels of carbon monoxide on the fine structures of terminals airways. Am Rev Respir Dis 103:898, 1971. 61. Moylan JA, and Chan CK: Inhalation injury – an increasing problem. Surgery 188:34, 1978. 62. Brown M, Desai M, Traber LD, et al: Dimethylsulfoxide with heparin in the treatment of smoke inhalation injury. J Burn Care Rehabil 9:22-25, 1988. 63. Desai MH, Mlcak R, Richardson J, et al: Reduction in mortality in pediatric patients with inhalation injury with aerosolized heparin/acetylcystine therapy. J Burn Care Rehabil 19:210-212, 1998. 64. LeBlanc M, Thibeault Y, Querin S: Continuous haemofiltration and haemodiafiltration for acute renal failure in severely burned patients. Burns 23:160-165, 1997. 65. Moore FA, Moore EE, Jones TN, et al: TEN versus TPN following major abdominal trauma-reduced septic morbidity. J Trauma 29:916-922, 1989. 66. Cox CS, Zwischenberger JB, Traber DL, et al: Heparin

449

Χειρουργική improves oxygenation and minimizes barotrauma after severe smoke inhalation in an ovine model. Surg Gynecol Obstet 176:339-349, 1993. 67. Hildreth MA, Herndon DN, Desai MH, Broemeling LD: Current treatment reduces calories required to maintain weight in pediatric patients with burns. J Burn Care Rehabil 11:405-409, 1990. 68. Hildreth MA, Herndon DN, Desai MH, Duke MA: Caloric needs of adolescent patients with burns. J Burn Care Rehabil 10:523-526, 1989. 69. Sutherland AB: Nutrition and general factors influencing infection in burns. J Hospital Infection 6 (Suppl B), 31-42, 1985. 70. Luce EA, and Gottleib SE: “True” high tension electrical injuries. Ann Plast Surg 12:321, 1984. 71. Salisbury RE, and Dingeldein GP JR. Specific Burn Injuries. In Salisbury RE, Newman NM, and Dingeldein GP, Jr. (eds.): Manual of burn therapeutics: An interdisciplinary approach. Boston: Little, Brown, 1983. 72. Laberge LC, Ballard PA, Daniel RK: Experimental electric burns: Low voltage. Ann Plast Surg 13:185-190, 1984. 73. Robson MC, Hayward PG, Heggers JP: The role of arachidonic and metabolism in electrical injury. In Lee RC, Burke JP(eds). Electrical Trauma pathophysiology and clinical management. New York, Cambridge University Press, 179-188, 1992. 74. Baxter CR, Present concepts in the management of major electrical injury. Surg Clin North Am 50:1401, 1970.

450

75. Arturson G and Hedlund A: Primary treatment of 50 patients with high-tension electrical injuries. Scand J Plast Reconstr Surg 18:111, 1984. 76. Robson MC, Krizek TJ, ray RC: Care of the thermally injured patient in Zuidema GD, Rutherford RB, Ballinger WF (eds). The management of trauma, Philadelphia, WB Saunders, pp. 666-730, 1979. 77. Christensen JA, Sherman RT, Balis GA, Waumett JD: Delayed neurologic injury secondary to high voltage injury with recovery. J Trauma 20:166-168, 1980. 78. Solem LD, Fischer RP, and Strate RG: The natural history of electrical injury. J Trauma 7:487, 1977. 79. Mozingo D, Smith A, McManus W, et al: Chemical burns. J Trauma 288:642-647, 1990. 80. Pike J, Patterson A, Aarons MS: Chemistry of cement burns: Pathogenesis and treatment. J Burn Care Rehabil 9:258-260, 1988. 81. Wegener EE et al: Severe frostbite caused by freon gas. South Med J 84:1143-1146, 1991. 82. Elliot DC: Frostbite of the mouth: a case report. Mil Med. 156:18-19, 1991. 83. Lacour M, Le Coultre C: Spray induced frostbite in a child: a new hazard with novel aerosol propellants. Pediatr Dermatol, pp 207-209, 1991. 84. Porfiris E, Georgiou P, Popa CV, Harkiolakis G, Sgouras N: “Dry ice” CO2 induced frostbites. Eur J Plast Surg 20:48-50, 1997.

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία

4.3. ΔΗΓΜΑΤΑ ΚΑΙ ΝΥΓΜΟΙ E. Πικουλής, Χ. Θέος 4.3.1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Πολλές φορές ο άνθρωπος είναι εκτεθειμένος στις επικίνδυνες και βλαπτικές συνέπειες των δηλητηρίων διαφόρων ζωικών ειδών όπως θηλαστικών, ερπετών, εντόμων κ.ο.κ. Οι βλαπτικές αυτές επιδράσεις διακρίνονται σε άμεσες, που αφορούν τα αποτελέσματα της απευθείας τοξικής δράσης του δηλητηρίου στο θύμα (σκορπιός, φίδια) και σε έμμεσες, των οποίων χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η αναφυλακτική αντίδραση σε νυγμό μέλισσας. 4.3.2. ΔΗΓΜΑΤΑ ΦΙΔΙΩΝ Υπολογίζονται περίπου 45.000 θύματα δηγμάτων φιδιών το χρόνο στις ΗΠΑ. Περίπου 8000 από αυτά οφείλονται σε δηλητηριώδη φίδια, από τα οποία 9 στα 15 είναι θανατηφόρα. Από όλα τα είδη των φιδιών που υπάρχουν μόνο το 10% περίπου είναι δηλητηριώδη. Στη Βόρεια Αμερική τα δηλητηριώδη φίδια ανήκουν στις οικογένειες Crotalidae ή pit vipers στις οποίες περιλαμβάνονται οι κροταλίες και Elapidae που ανήκουν η κόμπρα, το μάμπα και το κοραλλόφιδο (coral snake). Στην Ελλάδα τα μόνα δηλητηριώδη φίδια που υπάρχουν είναι ορισμένα είδη εχιδνών και συγκεκριμένα η Vipera aspis και Vipera ammodytes. 4.3.2.1. Μορφολογικά χαρακτηριστικά των φιδιών Τα pit vipers παίρνουν το όνομά τους από το χαρακτηριστικό θερμοευαίσθητο σημάδι («pit») που βρίσκεται μεταξύ ματιού και ρουθουνιού σε κάθε πλευρά της κεφαλής. Επίσης τα pit vipers έχουν ελλειπτικές κόρες σε αντίθεση με τις στρογγυλές των αβλαβών φιδιών. Αντίθετα τα κοραλλόφιδα έχουν στρογγυλές κόρες και τους λείπει το θερμοευαίσθητο σημάδι στο πρόσωπο. Τα pit vipers διαθέτουν καλά αναπτυγμένα δόντια που εχουν δηλητήριο, τριγωνικό κεφάλι και μια απλή σειρά κοιλιακών πλακών. Τα μη δηλητηριώδη φίδια έχουν απλά και όχι φαρμακερά δόντια, στρογγυλό κεφάλι και μια διπλή σειρά κοιλιακών πλακών. Η διάκριση του δηλητηριώδους κοραλλόφιδου (coral) από συγγενή φίδια του ίδιου χρώματος βασίζεται στο μαύρο χρώμα της μύτης του και στα εναλλασσόμενα κόκκινα και κίτρινα δαχτυλίδια. 4.3.2.2. Παθογένεια - Ιδιότητες δηλητηρίων Από χημικής πλευράς τα διάφορα δηλητήρια των φιδιών περιέχουν μείγματα ενζύμων (πρωτεάσες, L-αμινοξυ-οξυδάση, υαλουρονιδάση, φωσφολιπάση A2, ενδονουκλεάσες, αλκαλική φωσφατάση, όξινη φωσφατάση, χολινεστεράση) και μη ενζυματικών μικρομοριακών πολυπεπτιδίων. Οι πρωτεάσες και η L-αμινοξυοξειδάση προκαλούν νέκρωση των ιστών. Από την άλλη

η υαλουρονιδάση βοηθάει στη γρήγορη εξάπλωση του δηλητηρίου μέσω των επιπολής λεμφαγγείων. Η Α2 φωσφολιπάση καταστρέφει τα μυικά κύτταρα και τα ερυθροκύτταρα. Άλλα τοξικά προιόντα περιλαμβάνουν νευροτοξίνες, αιμορραγικές και θρομβογονικές τοξίνες, αιμολυσίνες, κυτοτοξίνες και αντιπηκτικά. Επίσης ανάλογα με τη τη δράση τους, τα δηλητήρια των φιδιών διακρίνονται σε δύο κατηγορίες. Η πρώτη περιλαμβάνει δηλητήρια (π.χ. από έχιδνες ή κροταλίες) που προκαλούν τοπικές βλάβες των ιστών, αιμορραγικές εκδηλώσεις και αιμόλυση, ο δε θάνατος οφείλεται σε κυκλοφορική καταπληξία. Η δεύτερη κατηγορία περιλαμβάνει κυρίως νευροτοξικά δηλητήρια (κόμπρες, κοραλλόφιδα) που δεν προκαλούν σημαντικά τοπικά φαινόμενα στην περιοχή του δήγματος, αλλά διαταραχές της νευρομυϊκής μετάδοσης του ερεθίσματος, παρόμοιου τύπου με το κουράριο. Το δηλητήριο χρειάζεται (σε υγιή οργανισμό) τέσσερις με έξι ώρες για να αποβεί θανατηφόρο. Ο θάνατος συνήθως επέρχεται από παράλυση των αναπνευστικών μυών. Η απορρόφηση των δηλητηρίων από την περιοχή του δήγματος γίνεται κυρίως μέσω των λεμφαγγείων και γι’ αυτό το λόγο μέτρα που εμποδίζουν την κυκλοφορία της λέμφου τοπικά, βοηθούν πολύ στην πρόληψη εμφάνισης των συμπτωμάτων. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η βαρύτητα της δηλητηρίασης φαίνεται να επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες, οι σπουδαιότεροι των οποίων είναι η ηλικία του ασθενούς, η γενική του κατάσταση, η θέση και το βάθος του δήγματος, το μέγεθος του φιδιού και η μετακίνηση του θύματος (εάν περπατούσε ή εάν έτρεχε) μετά το δήγμα, με συνέπεια τη γρηγορότερη απορρόφηση του δηλητηρίου, λόγω αύξησης της λεμφικής κυκλοφορίας.

4.3.2.3. Κλινική εικόνα Η κλινική εικόνα εξαρτάται από το είδος του φιδιού (δηλητηριώδες ή μη δηλητηριώδες) και από το είδος του δηλητηρίου. Οι κλινικές εκδηλώσεις μετά από δήγμα φιδιού διακρίνονται σε τοπικές και σε συστηματικές. Ο πόνος από δήγμα δηλητηριώδους φιδιού είναι ανυπόφορος και είναι το σύμπτωμα που ευκολότερα διαφοροποιεί τα δηλητηριώδη από τα μη δηλητηριώδη. Το δήγμα από δηλητηριώδες φίδι αφήνει δύο σημάδια των δοντιών που περιέχουν δηλητήριο, τα οποία ταχύτατα περιβάλλονται από οίδημα, τάση, πόνο, ερυθρότητα και εκχυμώσεις. Εάν ούτε οίδημα ούτε πόνος εμφανιστούν σε 30 λεπτά από το δήγμα, το pit viper (κροταλίας ή έχιδνα) πιθανώς δεν εξαπέλυσε δηλητήριο. Περίπου στο 20% των δηγμάτων από pit vipers δεν απελευθερώνεται δηλητήριο. Εάν ενέθηκε δηλητήριο, τότε, αιμορραγικές φυσαλλίδες και πετέχειες μπορεί να εμφανιστούν σε 8 ώρες με οίδημα αναπτυσσόμενο για 24 ώρες. Εφόσον ο ασθενής επιζήσει οι τοπικές βλάβες εξελίσσονται σε γάγγραινα ή μπορεί να επιμολυνθούν από διάφορα μικρόβια. Οι συστηματικές εκδηλώσεις

451

Χειρουργική μετά την απορρόφηση του δηλητηρίου είναι: ναυτία, έμετοι, αδυναμία, ρίγος με πυρετό, εφιδρώσεις, ζάλη, παραλήρημα ή ακόμη και απώλεια της συνείδησης και κώμα. Εξαιτίας της αντιπηκτικής δράσης του δηλητηρίου εμφανίζονται αιμορραγικές εκδηλώσεις με τη μορφή πετεχειών ή πορφύρας σε οποιαδήποτε περιοχή του σώματος. Επίσης προκαλείται ταχυκαρδία, υπόταση, κυκλοφορική καταπληξία και ακόμη πνευμονικό οίδημα ή οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Όσον αφορά τη δεύτερη κατηγορία δηλητηρίων (από κοραλόφιδα, κόμπρες, κ.λπ.) τα τοπικά φαινόμενα είναι ήπια ή μπορεί να λείπουν τελείως. Συνήθως τα πρώτα συμπτώματα είναι παραισθησίες στην περιοχή του δήγματος οι οποίες επεκτείνονται κεντρικά και μπορεί να συνοδεύονται από μυϊκή αδυναμία ή ινιδικές συσπάσεις. Οι συστηματικές εκδηλώσεις (υπνηλία, ναυτία, έμετος, παραλύσεις εγκεφαλικών συζυγιών και περιφερικών νεύρων, διπλωπία, δυσφωνία, δυσκαταποσία, λαρυγγόσπασμος) μπορεί να εμφανιστούν μέσα σε λίγα λεπτά της ώρας, αλλά και έπειτα από μερικές ώρες. Αργότερα εμφανίζεται παράλυση των αναπνευστικών μυών που είναι η συχνότερη αιτία θανάτου.

•

4.3.2.4. Εργαστηριακή εκτίμηση Αμέσως πρέπει να γίνεται λήψη αίματος για προσδιορισμό ομάδας και διασταύρωσης και να στέλνεται για εξετάσεις, όπως γενική αίματος, αιμοπετάλια, χρόνο προθρομβίνης, χρόνο μερικής θρομβοπλαστίνης, σάκχαρο ορού, ουρία αίματος και ηλεκτρολύτες. Επιπροσθέτως μπορεί να γίνουν: μέτρηση του ινωδογόνου, έλεγχος της ευθραστότητας των ερυθρών, μέτρηση του χρόνου πήξεως, του χρόνου συστολής του θρόμβου και να πραγματοποιηθεί γενική εξέταση ούρων. Σε βαριές δηλητηριάσεις παρουσιάζονται: αναιμία, μεγάλη λευκοκυττάρωση, θρομβοπενία, υποπροθρομβιναιμία, διαταραχή του πηκτικού μηχανισμού, λευκωματουρία, αζωθαιμία, ενώ σε περιπτώσεις με σημαντική μυϊκή νέκρωση θα έχουμε αύξηση της CPK και μυοσφαιρινουρία.

•

• • •

4.3.2.5. Θεραπεία

452

• Καθησυχάστε τον ασθενή και κρατήστε τον ακίνητο και ξαπλωμένο • Προσπαθήστε να βρείτε το φίδι για να δείτε εάν είναι δυνατόν τον τύπο του φιδιού, αλλά μη χάνεται χρόνο αν αυτό έχει εξαφανιστεί. Η κατάλληλη θεραπεία με το σωστό αντιοφικό ορό απαιτεί την ταυτοποίηση του είδους του φιδιού. • Για την παρεμπόδιση της γρήγορης απορρόφησης του δηλητηρίου τοπικά εφαρμόζεται ήπια περίσφιξη του άκρου με ένα φαρδύ επίδεσμο ή ένα κομμάτι ύφασμα 5-10 cm κεντρικά του τραύματος. Η περίσφιγξη είναι ελαφρά, όσο χρειάζεται για να περιοριστεί η λεμφική κυκλοφορία (αρκεί να χωράει ένα

•

δάκτυλο κάτω από τον επίδεσμο με δυσκολία και να ψηλαφάται σφυγμός περιφερικά). Το άκρο που έχει το δήγμα ακινητοποιείται με νάρθηκα και ο ασθενής δεν πρέπει να περπατήσει, γιατί κάθε μετακίνηση και γενικά κάθε μυϊκή εργασία του άκρου αυξάνει σημαντικά τη λεμφική κυκλοφορία και επομένως το ρυθμό απορρόφησης του δηλητηρίου. Αν το δήγμα έγινε την τελευταία ώρα, τομή και αναρρόφηση μπορεί να είναι ωφέλιμες. Περίπου το 50% του υποδόρια εγχυθέντος δηλητηρίου μπορεί να απομακρυνθεί, όταν η αναρρόφηση αρχίσει σε 3 λεπτά. Επίσης μια αναρρόφηση που διαρκεί 30 λεπτά μπορεί να απομακρύνει το 90% του δηλητηρίου. Η τομή πάνω από τα σημάδια των δοντιών του φιδιού πρέπει να είναι 1/4 της ίντσας μήκος και 1/8 -1/4 ίντσας βάθος, επιμήκης και όχι σταυρωτή. Η αναρρόφηση γίνεται με αναρροφητικό κύπελλο σαν βεντούζα και εάν αυτό δεν είναι διαθέσιμο, τότε περιγράφεται η στοματική αναρρόφηση και εφόσον το άτομο που θα την κάνει δεν παρουσιάζει λύσεις του βλεννογόνου του στόματός του, αν και αυτό είναι αμισβητούμενο. Άλλη επιλογή που έχουμε είναι η αφαίρεση ολόκληρης της περιοχής του δαγκώματος, περιλαμβανομένου και του δέρματος και του υποδόριου ιστού, εφόσον το δάγκωμα έγινε πριν μία ώρα. Αυτό σπάνια έχει ένδειξη, μια και οι διαθέσιμες θεραπείες είναι αποτελεσματικές στους περισσότερους ασθενείς όταν εφαρμόζονται έγκαιρα. Η τοπική εφαρμογή επιθεμάτων με πάγο δεν συνιστάται πλέον, γιατί μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση της ήδη υπάρχουσας ισχαιμίας των ιστών. Σε περιπτώσεις μάλιστα που χρησιμοποιήθηκε, αυξήθηκε το ποσοστό απώλειας του μέλους λόγω γάγγραινας. Μην αφήσετε τον ασθενή να φάει ή να πιει. Ειδικά απαγορεύεται η κατανάλωση ποτών με αλκοόλ. Διακομίστε τον πάσχοντα επειγόντως στο πλησιέστερο Νοσοκομείο. Όλα τα προαναφερθέντα όσον αφορά τις πρώτες βοήθειες, είναι σημαντικά κυρίως στα φίδια της κατηγορίας Crotalidae/Viperidae (έχιδνες και κροταλίες), ενώ στα φίδια της κατηγορίας Elapidae (κοραλλόφιδα, κόμπρες κ.λπ.), τα τοπικά μέτρα δεν ωφελούν πολύ, λόγω του ότι το δηλητήριο απορροφάται πολύ γρήγορα από το φλεβικό σύστημα. Σε αυτά τα φίδια το σημαντικότερο είναι η άμεση μεταφορά στο Νοσοκομείο. Στο Νοσοκομείο η θεραπευτική αντιμετώπιση συνίσταται στα γενικά υποστηρικτικά μέτρα [τα αναπνευστικά προβλήματα θεραπεύονται με ενδοτραχειακή διασωλήνωση, η οξεία νεφρική ανεπάρκεια και η υπόταση αντιμετωπίζεται με χορήγηση υγρών, η μυοσφαιρινουρία με αλκαλοποίηση των ούρων χορηγώντας διττανθρακικό Νa, οι διαταραχές της πηκ τικότητας με φρέσκο πλάσμα, το σύνδρομο

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία διαμερίσματος λόγω μεγάλου οιδήματος με περιτονιοτομή (fasciotomy) κ.λπ.] και στην ειδική αγωγή με αντίδοτο του δηλητηρίου (antivenin). • Ο χρόνος χορήγησης του αντιοφικού ορού εξαρτάται από το φίδι. Επίσης όσο μικρότερος ηλικιακά είναι ο ασθενής τόσο μεγαλύτερη είναι η απαιτούμενη δόση αντιοφικού ορού και επομένως μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος αναφυλακτικής αντίδρασης στον ορό. Ο αντιοφικός ορός χορηγείται σε δόσεις που ποκίλουν ανάλογα με την κλινική εικόνα της δηλητηρίασης σε ενδοφλέβια σταγονοειδή έγχυση με 500 cc φυσιολογικού ορού ή διαλύματος γλυκόζης 5%. Καλύτερα αποτελέσματα έχουμε εφόσον κατάλληλη ποσότητα αντιοφικού ορού χορηγηθεί τις πρώτες 4 ώρες από το δήγμα του φιδιού. • Επειδή η πιθανότητα αναφυλακτικής αντίδρασης είναι σημαντική, ιδίως αν το άτομο έχει ξαναέλθει σε επαφή με δηλητήριο φιδιού ή με αντίδοτο, πρέπει η χορήγηση του αντιδότου να γίνεται προσεκτικά, με προηγούμενη χορήγηση αντιισταμινικού (diphenhydramine hydrochloride 25 έως 50 mg ενδοφλεβίως) και με ετοιμότητα για χορήγηση αδρεναλίνης και στεροειδών. Η κλινική κατάσταση του ασθενούς επανεκτιμάται καθε 2 ώρες και εφόσον κρίνεται αναγκαίο χορηγείται νέα ποσότητα αντιοφικού ορού. 4.3.3. ΔΗΓΜΑΤΑ ΑΠΟ ΘΗΛΑΣΤΙΚΑ ΖΩΑ Τα πιο συχνά είναι τα δήγματα του σκύλου και της γάτας. Επίσης γίνεται ιδιαίτερη αναφορά στο δήγμα από άνθρωπο. 4.3.3.1. Δήγμα σκύλου Συνήθως ο σκύλος δε δαγκώνει το αφεντικό του ή τα άτομα που γνωρίζει εκτός αν τον έχουν εκπαιδεύσει για φύλακα οπότε και επιτίθεται. Αν όμως ένα σκυλί δαγκώνει αδιάκριτα και χωρίς λόγο, τότε υπάρχουν πολλές πιθανότητες, να έχει προσβληθεί από λύσσα και πρέπει να υποβάλλεται σε παρακολούθηση από κτηνίατρο. Άλλη σοβαρή επίπτωση δήγματος από σκύλο είναι ο τέτανος. 4.3.3.2. Δήγμα γάτας Η γάτα επίσης ενοχοποιείται μαζί με άλλα ζώα σε ότι αφορά τον τέτανο. Οι γάτες πέρα από το δήγμα, γρατζουνάνε και μπορούν να μεταδώσουν τη νόσο «εξ ονύχων γαλής», που έχει τη μορφή ήπιας λοιμώδους λεμφαδενοπάθειας. Στο σημείο της πληγής δημιουργείται μια διόγκωση με ερυθρότητα της γύρω περιοχής. Πολλές φορές στην περιοχή της διόγκωσης σχηματίζεται φυσαλλίδα που καλύπτεται με κρούστα. Μερικές φορές, μετά την υποχώρηση αυτών των εκδηλώσεων, παρουσιάζεται τοπική λεμφαδενίτιδα που ποικίλλει σε σοβαρότητα: μπορεί να είναι ήπια αλλά μερικές φορές

γίνεται πυώδης και απαιτεί διάνοιξη για παροχέτευση του πύου. Αν και η κατάσταση μπορεί να συνοδεύεται από πυρετό συνήθως ιάται με την κατάλληλη αγωγή.

4.3.3.3. Δήγμα ποντικού Συχνότερα είναι τα δήγματα των ποντικών των εξωτερικών χώρων (αγρών, πλοίων, αρουραίων) και πιο σπάνια των οικιακών. Το δήγμα του ποντικού μπορεί να μεταδώσει μια σειρά από λοιμώδεις ασθένειες, όπως τέτανο, λύσσα, τύφο, αλλά και κοινά μικρόβια με κατάληξη που μπορεί να φτάσει στη σηψαιμία. Το δήγμα του ποντικού προκαλεί τοπική φλεγμονή με πυρετό που περιορίζεται σε λίγες μέρες και ακολουθεί επανεμφάνισή του με γενική αδιαθεσία. Τέλος, με τα περιττώματά τους μεταδίδεται η λεπτοσπείρωση, η ικτεροαιμορραγική νόσος (νόσος του Weil) κ.λπ. 4.3.3.4. Αντιμετώπιση των τραυμάτων από δήγματα ζώων Ένα επιφανειακό δήγμα από ένα υγιές κατοικίδιο, αντιμετωπίζεται με καλό πλύσιμο της πληγής με σαπούνι και νερό και επάλειψη με αντισηπτικό όπως υπεροξείδιο του υδρογόνου και κρέμα αντιβιοτικού. Στην περίπτωση βαθύτερου δήγματος από υγιές κατοικίδιο ζώο συνιστάται: • Άμεση εκτίμηση από γιατρό. Καλός καθαρισμός και αντισηψία. Μπορεί εάν το τραύμα είναι μεγάλο ή βαθύ να χρειαστεί συρραφή. Απαραίτητη σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η αντιτετανική προφύλαξη και η αντιβιοτική αγωγή. • Έγκαιρη ιατρική εξέταση απαιτείται σε ανάπτυξη οιδήματος, πόνου, εκτεταμένης ερυθρότητας ή αποβολής υγρού από το τραύμα. • Ο ιδιοκτήτης του κατοικίδιου ενημερώνεται και το ζώο ελέγχεται για λύσσα. Σκύλοι και γάτες που τραυματίζονται από ζώο που νοσεί από λύσσα πρέπει να θανατώνονται αμέσως. Εάν ο ιδιοκτήτης αρνείται να το κάνει, το μη εμβολιασμένο ζώο πρέπει να τίθεται σε αυστηρό περιορισμό 6 μήνες και να εμβολιάζεται για τη λύσσα 1 μήνα πριν την απόδοσή του στον ιδιοκτή τη. Αν το ζώο έχει εμβολιαστεί μέσα στα τελευταία 3 χρόνια, πρέπει να επανεμβολιάζεται αμέσως και να περιορίζεται παρακολουθούμενο για 90 ημέρες. 4.3.3.5. Κατευθύνσεις για τη θεραπεία Η προφύλαξη με αντιβιοτικά δεν είναι αποδεδειγμένα ωφέλιμη αλλά εφαρμόζεται σε εκτεταμένα δήγματα. Στην περίπτωση φλεγμονής η θεραπεία θα καθοριστεί με βάση την καλλιέργεια του τραύματος. Μέχρι να βγουν τα αποτελέσματα της καλλιέργειας, ο ασθενής πρέπει να πάρει δικλοξακιλλίνη 500 mg x 4/ημέρα ΡΟ ή αμοξυκιλλίνη και κλαβουλανικό 250 mg τρεις φορές την ημέρα ή μια κεφαλοσπορίνη. Η αγωγή αλλάζεται σύμφωνα με τα αποτελέσματα των καλλιεργειών και

453

Χειρουργική της ευαισθησίας. Η αντιβίωση συνεχίζεται για 10-14 ημέρες. Φλεγμονές από δήγματα ζώων: Στο σίελο των σκύλων και των γατών υπάρχει πληθώρα μικροβίων όπως χρυσίζοντας σταφυλόκοκκος, στρεπτόκοκκος και Pasteurella multocida. Η τελευταία απομονώνεται στο 50% των δηγμάτων από σκυλιά και στο 80% από γάτες. Τα δήγματα γάτας είναι πιο επικίνδυνα από εκείνα των σκυλιών γιατί τα δόντια τους είναι πιο οξύαιχμα και κοπτερά και εισδύουν βαθύτερα στους ιστούς με αποτέλεσμα ο μηχανικός καθαρισμός των τραυμάτων να είναι δυσκολότερος. Αμέσως μετά το δήγμα γίνεται μηχανικός καθαρισμός με καλό πλύσιμο και εφ’ όσον το τραύμα είναι βαθύ, εφαρμόζεται σύστημα συνεχούς εκπλύσεως με αντιβιοτικά επί 24 ώρες τουλάχιστον, ενώ το τραύμα αφήνεται ανοικτό για να κλείσει μόνο του ή συγκλείεται χαλαρά διά ραμμάτων. Χορηγείται και εδώ αναμνηστική αντιτετανική δόση και αντιβιοτικά από του στόματος με πενικιλίνη ή άλλα αντισταφυλοκοκκικά για μία εβδομάδα τουλάχιστον. Φλεγμονές από δήγματα ανθρώπων: Τα ανθρώπινα δήγματα είναι ακόμη πιο επικίνδυνα από εκείνα των ζώων και αυτό γιατί τα μικρόβια που περιέχονται στο ανθρώπινο σίελο είναι ποικίλα. Στον ανθρώπινο σίελο εμπεριέχονται περίπου 45 είδη βακτηρίων με αντιπροσωπευτικότερους τύπους το σταφυλόκοκκο, το στρεπτόκοκκο και την Εikenella Corrodens. Αν η διάγνωση γίνει εντός 24 ωρών από το δήγμα τότε χορηγούνται αντιβιοτικά από του στόματος και εφόσον υπάρχει ανοικτός τραυματισμός διενεργείται μηχανικός καθαρισμός της περιοχής, εκτεταμένος χειρουργικός καθαρισμός και χορήγηση αντιβιοτικών ενδοφλεβίως (κεφαλοσπορίνες β΄ ή γ΄ γενιάς ή συνδυασμός δικλοξακιλλίνης και αμπικιλλίνης) για αντιμετώπιση σταφυ-

λοκόκκων και στρεπτοκόκκων, Eikinella Corrodens και αναεροβίων. Απαραίτητη είναι η αναμνηστική δόση του αντιτετανικού εμβολίου. 4.3.3.6. Λύσσα Είναι μια μεταδοτική θανατηφόρα ασθένεια. Μολονότι τα τελευταία χρόνια έχει σχεδόν εξαφανιστεί λόγω του καθολικού εμβολιασμού των σκύλων, εντούτοις υπάρχουν αδέσποτα σκυλιά, καθώς και άλλα ζώα, σκίουροι, αλεπούδες, λύκοι, νυχτερίδες, κουνάβια, νυφίτσες, κ.ά., που δεν έχουν εμβολιαστεί και μπορούν να τη μεταδώσουν. Όταν διαπιστωθεί ότι το ζώο είναι λυσσασμένο, και αυτό θα γίνει με τη στενή παρακολούθησή του ώσπου να εκδηλώσει την ασθένεια ή με την ανεύρεση στον εγκέφαλό του των ειδικών σωματίων (Negri), γίνεται αντιλυσσικός εμβολιασμός και χορηγείται αντιλυσσικός ορός στο θύμα (Πίνακας 4.23). 4.3.3.7. Παρατηρήσεις • Όλα τα δήγματα και τα τραύματα πρέπει αμέσως να καθαρίζονται προσεκτικά με νερό και σαπούνι. • Αν υπάρχει ένδειξη για αντιλυσσική θεραπεία, πρέπει το συντομότερο δυνατό να χορηγείται εφάπαξ ο άνοσος ορός RIG (Rabies Immune Globulin) σε δόση 20 IU/kg στην αρχή της αντιλυσσικής θεραπείας. Η μισή δόση του RIG πρέπει να ενεθεί προσεκτικά γύρω από το τραύμα και η υπόλοιπη ενδομυϊκά στο γλουτό. Επίσης άμεσα γίνεται και το αντιλυσσικό εμβόλιο HDCV (Human Diploid Cell rabies Vaccine) σε δόσεις 1 ml ενδομυϊκά την 0, 3η, 7η, 14η και 28η ημέρα, από την ημέρα που ο άνθρωπος εκτέθηκε στον κίνδυνο. Οι αντιδράσεις στο εμβόλιο τοπικές (πόνος, ερύθημα, οίδημα ή κνησμός) ή συστηματικές

Πίνακας 4.23 Συστάσεις για την πρόληψη της λύσσας από δήγματα ζώων Είδος ζώου της επίθεσης εκτέθηκε στον κίνδυνο

Θεραπεία του ατόμου που Κατάσταση του ζώου τη στιγμή

Σκύλος και γάτα

Καμιά εκτός και αν το ζώο αναπτύξει λύσσα RIG και HDCV. Ενημερώστε το υγειονομικό κέντρο. Αν χρειαστεί θεραπεία δώστε RIG και HDCV

Υγιές για τις 10 μέρες της παρακολούθησης Ζώο με λύσσα ή με υποψία λύσσας Άγνωστο ζώο, ζώο που διέφυγε

454

Νυχτερίδα, αλεπού, κογιότ, ρακούν και άλλα σαρκοφάγα

Θεωρήστε το ζώο λυσσασμένο, εκτός και αν αποδειχθεί RIG και HDCV από τον εργαστηριακό έλεγχο

Τρωκτικά και λαγόμορφα

Ενεργήστε ανάλογα με την περίσταση. Οι τοπικές υγειονομικές αρχές θα πρέπει να ερωτηθούν και θα σας απαντήσουν αν υπάρχει ανάγκη εμβολιασμού. Για δήγματα από σκίουρους, χάμστερς, ινδικά χοιρίδια, ποντίκια, αρουραίους και άλλα τρωκτικά, κουνέλια και λαγούς, σχεδόν πάντα, δεν χρειάζεται προφύλαξη για λύσσα

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία (κεφαλαλγία, ναυτία, ζάλη, κοιλιακός πόνος) είναι συχνές και δεν αποτελούν αντένδειξη για συνέχιση της αγωγής. Ο εμβολιασμός διακόπτεται αν οι δοκιμασίες φθοριζόντων αντισωμάτων του ζώου είναι αρνητικές. • Τα πρώτα συμπτώματα της λύσσας εμφανίζονται 2-4 ημέρες πριν το χαρακτηριστικό στάδιο της διέγερσης. Η υπαισθησία στην περιοχή του δήγματος είναι σημαντικό πρώιμο σύμπτωμα. Άλλα συμπτώματα είναι ο πονοκέφαλος, ο ίλιγγος, η αυχενική δυσκαμψία, η κακουχία και συμπτώματα από το αναπνευστικό. Ο ασθενής μπορεί επίσης να εμφανίσει σπασμό του λάρυγγα, δυσφαγία, σιελόρροια, μανιακή συμπεριφορά και σπασμούς που ακολουθούνται από κώμα, παράλυση και θάνατο. Η πρωταρχική θεραπεία περιλαμβάνει εντατική αναπνευστική υποστήριξη με οριστική εξασφάλιση του αεραγωγού (ενδοτραχειακός αεραγωγός), αντιμετώπιση των καρδιακών αρρυθμιών και των σπασμών. 4.3.4. ΔΗΓΜΑΤΑ ΕΝΤΟΜΩΝ - ΑΡΘΡΟΠΟΔΩΝ 4.3.4.1. Γενικά Τα δήγματα εντόμων είναι στην πραγματικότητα νυγμοί ή κεντρίσματα. Τα έντομα διαχωρίζονται σε δηλητηριώδη και μη δηλητηριώδη ανάλογα με την επίδραση του νυγμού. Θα μας απασχολήσουν κυρίως έντομα και αρθρόποδα που συναντάμε στην πατρίδα μας. Έτσι έχουμε: Δηλητηριώδη: Μέλισσες, σφήκες, σβούροι και άλλα υμενόπτερα, σκορπιοί κ.λπ. Δεν υπάρχουν αράχνες με δηλητήριο στη χώρα μας. Επίσης δηλητηριώδεις σκορπιοί με νευροτοξικά δηλητήρια (π.χ. black death scorpion) είναι απόντες από την ελληνική πανίδα. Μη δηλητηριώδη: Σκνίπες, κουνούπια, βδέλλες, ψύλλοι, ψείρες, κοριοί, τα ακάρεα της ψώρας κ.λπ. Πρέπει να γνωρίζουμε ότι τα μεν δηλητηριώδη κεντρίζουν ενώ τα υπόλοιπα απλώς τσιμπούν. Υπάρχει σαφής και ειδοποιός διαφορά μεταξύ ενός κεντρίσματος και ενός απλού νυγμού. Το έντομο με κεντρί προσβάλλει τα θηλαστικά και τον άνθρωπο στα πλαίσια αμυντικής αντίδρασης. Το κεντρί απελευθερώνει επώδυνο δηλητήριο στο σώμα του εχθρού με

στόχο την απομάκρυνσή του. Στη μέλισσα μάλιστα, το κεντρί αποτελεί μέρος του εντερικού σωλήνα της με αποτέλεσμα να πεθαίνει μετά το νυγμό (θυσιάζεται για το γενικό καλό της κυψέλης!). Αντίθετα τα κουνούπια και τα άλλα αιματοφάγα έντομα τσιμπώντας τα θύματά τους απελευθερώνουν τοπικά σάλιο με αντιπηκτική ουσία με σκοπό να τραφούν από το αίμα τους. Από τον Πίνακα 4.24 δεν πρέπει να εννοηθεί ότι τα μη δηλητηριώδη έντομα είναι ακίνδυνα για την Δημόσια Υγεία. Στην πραγματικότητα ευθύνονται για τη μετάδοση εκατοντάδων ασθενειών στον άνθρωπο (ελονοσία, επιδημικός και ενδημικός τύφος, νόσος του Lyme, Μεσογειακός τύφος, πανώλης κ.λπ.). Συνηθέστερα, ωστόσο, προκαλούν απλό κνησμό με τους νυγμούς τους.

4.3.4.1.1. Αλλεργία και αναφυλακτική αντίδραση

Οι συνέπειες των νυγμών εξαρτώνται από την περιοχή που προσβάλλεται. Έτσι, είναι πολύ επικίνδυνο στη γλώσσα (με συνέπεια έντονο οίδημα και απόφραξη των ανωτέρων αναπνευστικών οδών) ή πάνω σε φλέβα. Στη δεύτερη περίπτωση υπάρχει πιθανότητα εσωτερικής αιμορραγίας λόγω καταστροφής των τριχοειδών από το δηλητήριο. Ο τοξικός κίνδυνος εξαρτάται και από την ποσότητα του δηλητηρίου που έχει ενεθεί: όσο πιο πολλοί είναι οι νυγμοί τόσο μεγαλύτερος είναι και ο κίνδυνος. Οι νυγμοί από τις μέλισσες, σφήκες και τα άλλα δηλητηριώδη έντομα είναι πολύ επώδυνοι και προκαλούν έντονες τοπικές αντιδράσεις γύρω από το σημείο του κεντρίσματος (ερυθρότητα και οίδημα που μπορεί να εξαπλωθεί και μέχρι 30 εκατοστά γύρω από το νυγμό). Σε ορισμένα ευαίσθητα άτομα μπορεί να παρατηρηθεί μια γενικευμένη αναφυλακτική αντίδραση: διάχυτη ερυθρότητα και οίδημα σε όλο το δέρμα και μερικές φορές λαρυγγικό οίδημα και σπασμός των βρόγχων που μπορεί να αποβούν μοιραία. 4.3.4.1.2. Θεραπεία

• Οι νυγμοί από κουνούπια, ψύλλους, σκνίπες κ.λπ. συνήθως δεν απαιτούν ιδιαίτερη αγωγή. Μία αντιισταμινική αλοιφή είναι συνήθως αρκετή για την ανακούφιση του κνησμού. Το ξύσιμο πρέπει να αποφεύγεται γιατί υπάρχει κίνδυνος επιμόλυνσης.

Πίνακας 4.24 Χαρακτήρες νυγμών εντόμων Συμπτώματα

Δηλητήριο (κεντρί)

Χωρίς δηλητήριο

Κνησμός

Μερικές φορές

Πάντα (έντονος)

Πόνος

Πάντα (έντονος)

Μη συνήθης

Αναφυλαξία

Συνήθης

Σπάνια

Ερυθρότητα

Πάντα - Μπορεί να γενικευθεί

Ελαφριά/απούσα

455

Χειρουργική • Οι νυγμοί από υμενόπτερα (μέλισσες κ.λπ.) αφήνουν πολλές φορές το κεντρί στο δέρμα. Αυτό πρέπει να απομακρύνεται γιατί μπορεί να συνεχίζει να απελευθερώνει δηλητήριο χωρίς να συνθλίβεται. Με την άκρη ενός αμβλέως αντικειμένου (π.χ. μαχαίρι) ασκείται σταθερή πίεση στο δέρμα δίπλα από την πύλη εισόδου του κεντριού και έτσι αφαιρείται. Αποφεύγεται η αφαίρεση με δάχτυλα ή με πίεση της περιοχής για τον κίνδυνο επιπλέον τραυματισμού από το κεντρί και εκ νέου έκθεσης στο δηλητήριο. • Ο πόνος μπορεί να αντιμετωπισθεί με ένα ήπιο αντιφλεγμονώδες, ενώ τοπικά μπορεί να τοποθετηθεί μία κορτιζονούχα αλοιφή (καλύτερα να περιέχει και αντιβιοτικό). • Η αναφυλακτική αντίδραση συνήθως παρουσιάζεται άμεσα και αποτελεί επείγουσα ιατρική κατάσταση. Είναι σημαντικό τα άτομα που έχουν αλλεργική προδιάθεση να έχουν εκπαιδευτεί στην ένεση αδρεναλίνης στον εαυτό τους, όπως και οι γονείς των παιδιών που έχουν παρουσιάσει αναφυλαξία. Η υποδόρια έγχυση αδρεναλίνης δεν είναι δύσκολη και μπορεί να είναι σωτήρια. Η κορτιζόνη (ιδιαίτερα όταν ενίεται ενδομυϊκά από μη εκπαιδευμένα άτομα) δεν βοηθάει γιατί αργεί να δράσει. Η μεταφορά στο Νοσοκομείο είναι σημαντική για την περαιτέρω αντιμετώπιση. Πάντως υπάρχει διαθέσιμη ειδική θεραπεία απευαισθητοποίησης στα αλλεργικά άτομα, η οποία δεν είναι ακριβή ή δύσκολη και συνιστάται. 4.3.4.2. Νυγμοί από υμενόπτερα (μέλισσες, σφήκες, αλογόμυγες, μυρμήγκια κ.λπ.)

456

Πρόκειται για υμενόπτερα έντομα που με το κεντρί τους αφήνουν το δηλητήριό τους στους εχθρούς τους. Αλλεργικά άτομα μπορεί να καταλήξουν ακόμα και στο θάνατο αν αφεθούν χωρίς θεραπεία ή προφύλαξη. Μέλισσες-Σφήκες: Τα έντομα αυτά εγχέουν το δηλητήριο – μερικές φορές και το κεντρί – μέσα στο δέρμα με συνέπεια να εμφανίζονται τοπικός πόνος, ερυθρότητα και οίδημα που διαρκούν συνήθως μία ώρα. Όταν οι μέλισσες τσιμπούν, αφήνουν το κεντρί τους με το σάκο του δηλητηρίου προσκολλημένο στο δέρμα του θύματος. Έτσι το δηλητήριο περνάει διά του κεντριού μέχρι να αδειάσει ο δηλητηριώδης σάκος ή να αφαιρεθεί το κεντρί. Οι μέλισσες πεθαίνουν μετά το κέντρισμα, αλλά μερικά είδη σφηκών τα οποία διατηρούν το κεντρί μπορούν να επιτεθούν ξανά και ξανά. Τα πολλαπλά δήγματα ή η υπερευαισθησία στο δηλητήριο του εντόμου είναι πιθανόν να επιφέρουν σε ορισμένα άτομα αναφυλακτική αντίδραση εντός ολίγων λεπτών. Τα κυριότερα συμπτώματα είναι η ερυθρότητα του προσώπου, η ζάλη, η ναυτία, η κεφαλαλγία, η θολή όραση, η δύσπνοια, η καρδιακή αρρυθμία και η λιποθυμία. Τσιμπούρια: Τα γνωστά τσιμπούρια εντοπίζονται στο τρίχωμα διαφόρων οικόσιτων ζώων, στα χαλιά και γενικά σε μαλακά πυκνά υφάσματα του σπιτιού και στις

ρωγμές του πατώματος. Ο νυγμός τους προξενεί στο δέρμα οίδημα και φαγούρα. Κουνούπια: Κουνούπια υπάρχουν σχεδόν παντού, αλλά κυρίως στις περιοχές με στάσιμα νερά. Δεν τρέφονται με αίμα, όπως νομίζουν πολλοί, αλλά με χυμούς φυτών. Μόνο τα θηλυκά τσιμπούν γιατί χρειάζονται το αίμα για να ωριμάσει το γεννητικό τους σύστημα. Τα κουνούπια ενδέχεται να μεταφέρουν ασθένειες, όπως η ελονοσία και η φιλαρίαση. Ο νυγμός τους προκαλεί τοπικό οίδημα και έντονο κνησμό. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να ληφθεί για τις σκνίπες, που ο νυγμός τους μπορεί να προκαλέσει δερματική λεϊσμανίαση. Μύγες: Εμφανίζονται συνήθως τους εαρινούς και θερινούς μήνες διότι διαβιούν και αναπαράγονται σε υψηλές θερμοκρασίες. Βρίσκονται κοντά σε εστίες σκουπιδιών και κοπράνων, ο δε νυγμός τους ενδέχεται να προκαλέσει δερματικές λοιμώξεις. Μετά το νυγμό ακολουθεί ο σχηματισμός κνησμωδών εξογκώσεων, που εξελίσσονται σε φυσαλλίδες και εξαφανίζονται σε μια ή δύο ημέρες. Κοριοί: Απαντώνται σε οποιοδήποτε άνοιγμα ή ρω γμή του τοίχου ή του πατώματος, καθώς και σε σχισμές στα έπιπλα. Η ύπαρξή τους γίνεται αντιληπτή από τις ερυθρές διογκώσεις στο δέρμα, οι οποίες προκαλούν κνησμό ενώ εξελίσσονται και σε φυσαλλίδες. Συνήθως μάλιστα εμφανίζονται 2-3 μαζί στη σειρά επάνω στο δέρμα. Κόκκινα μυρμήγκια (fire ants): Από τα μυρμήγκια τα πιο επικίνδυνα είναι τα κόκκινα. Αυτά δαγκώνουν πρώτα και μετά εμβυθίζουν το κεντρί τους στην πληγή του θύματος (και αυτό γιατί το κεντρί δεν είναι τόσο οξύαιχμο και δύσκολα πολλές φορές διαπερνά ένα «σκληρό» δέρμα). Το δήγμα τους είναι οδυνηρό και αρκετές φορές προκαλούν αναφυλακτικές αντιδράσεις. Ένα τέτοιο μυρμήγκι μπορεί να προκαλέσει μέχρι και 20 κεντρίσματα στο ίδιο άτομο. Με το κέντρισμα προκαλείται τοπικά οίδημα, μώλωπας και φλύκταινα, που είναι χαρακτηριστικό σημείο στην περιοχή του δήγματος. Το δηλητήριο που εκκρίνουν δημιουργεί αιμολυτικές, κυτταροτοξικές και νευρολογικές αντιδράσεις. Πιθανές είναι και οι αλλεργικές αντιδράσεις (αναφυλακτικό shock), οι πεπτικές διαταραχές, ο πυρετός, οι πόνοι στις αρθρώσεις κ.λπ. Εξάλλου η κατά λάθος κατάποση των κατά τα άλλα ακίνδυνων μαύρων μυρμηγκιών μπορεί να προκαλέσει έντονες εντερικές διαταραχές. Κάμπιες: Μόνο το άγγιγμά τους προκαλεί ερεθισμό του δέρματος. Άλλες αντιδράσεις είναι: κνησμός, ερυθρότητα, οίδημα και εκτεταμένο εξάνθημα. Απαιτείται πολύ καλό πλύσιμο μετά από επαφή με κάμπια. 4.3.4.2.1. Παθογένεια και αντιμετώπιση των νυγμών από έντομα

Τα τοπικά και συστηματικά συμπτώματα που ακολουθούν το νυγμό οφείλονται στον ενοφθαλμισμό ή

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία την έγχυση δηλητηρίου ή άλλων ουσιών στο δέρμα. Το δηλητήριο προκαλεί την έναρξη μιας αλλεργικής αντίδρασης της οποίας η βαρύτητα εξαρτάται από την ευαισθησία του θύματος στο δηλητήριο. Οι περισσότερες αντιδράσεις είναι ήπιες, προκαλώντας άμεσα ενοχλητικό κνησμό ή αίσθημα κεντρίσματος και μικρού βαθμού οίδημα, τα οποία σε μία ημέρα εξαφανίζονται. Επίσης ο πυρετός, οι αρθραλγίες, το κνησμώδες εξάνθημα και οι διογκωμένοι λεμφαδένες είναι μερικά από τα συμπτώματα καθυστερημένης αντίδρασης σε δήγματα ή νυγμούς. Μπορεί να εμφανίζονται τόσο άμεσες όσο και απώτερες αντιδράσεις στον ίδιο νυγμό ή δήγμα. Μόνο ένα μικρό ποσοστό ανθρώπων θα αναπτύξουν βαριές αντιδράσεις (οίδημα προσώπου, αναπνευστική δυσχέρεια, shock) στο δηλητήριο του εντόμου. Οι μέλισσες, οι σφήκες, τα κόκκινα μυρμήγκια (fire ants) είναι τα πιο επικίνδυνα έντομα (Πίνακας 4.25). Τα κουνούπια, τα τσιμπούρια, οι μύγες και μερικές αράχνες επίσης μπορούν να προκαλέσουν αντιδράσεις, αλλά είναι γενικά σαφώς ηπιότερες. Για ήπιες και μετρίου βαθμού αντιδράσεις: • Απομακρυνθείτε σε ασφαλή περιοχή για την αποφυγή περισσοτέρων νυγμών. • Αφαιρέστε το κεντρί με απόξεση ή βούρτσισμα και εφαρμόστε αντισηψία. • Εφαρμόστε ψυχρά επιθέματα για το οίδημα και τον πόνο. Επαλείψατε την περιοχή του νυγμού με κρέμα υδροκορτιζόνης ή λοσιόν καλαμίνης μέχρι να υποχωρήσουν τα συμπτώματα. • Χορηγήστε αντιισταμινικό από το στόμα, όπως διφαινυδραμίνη ή χλωροφαινυραμίνη. Για βαριές αντιδράσεις: Οι βαριές και επικίνδυνες αντιδράσεις μπορεί να αναπτυχθούν πολύ γρήγορα. Επιβάλλεται άμεσα η εκτίμηση ειδικού και η μεταφορά του πάσχοντος στο Νοσοκομείο, όταν διαπιστώνονται τα παρακάτω συμπτώματα: • δυσκολία στην αναπνοή • οίδημα χειλέων ή λαιμού ή λάρυγγος • αδυναμία • σύγχυση • ταχυκαρδία • εκτεταμένο κνιδωτικό εξάνθημα • ναυτία, σπασμοί και έμετος

Τα άτομα που γνωρίζουν ότι έχουν υπερευαισθησία στα δήγματα ή στους νυγμούς των εντόμων θα πρέπει να φορούν ειδική ταυτότητα ιατρικής προειδοποίησης, να είναι δε πάντα εφοδιασμένα με έναν ατομικό φαρμακευτικό εξοπλισμό ώστε να αντιμετωπίσουν άμεσα ένα πιθανό νυγμό (sting kit). Ο εξοπλισμός αυτός περιλαμβάνει μια σύριγγα επινεφρίνης (αδρεναλίνη) και ένα χορηγούμενο από το στόμα αντιισταμινικό – και τα δύο αυτά φάρμακα είναι απαραίτητα για τον περιορισμό της αλλεργικής αντίδρασης από το δήγμα – μέχρι να προσφερθεί ιατρική βοήθεια. Κατά τη διάρκεια της αναμονής για επείγουσα μεταφορά: • Ξαπλώστε τον πάσχοντα και επί ανησυχίας χορηγήστε αντιισταμινικά. • Εάν είναι αναίσθητος αλλά με καλή αναπνοή, τοποθετήστε τον στο πλάι για την αποφυγή εισρόφησης. • Εάν δεν αναπνέει ή δεν αντιδρά καθόλου, αρχίστε καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση. • Εάν ο πάσχων είναι γνωστός αλλεργικός και φέρει μαζί του το kit με υδροκορτιζόνη ή αδρεναλίνη, ακολουθήστε τις οδηγίες που αναγράφονται σε αυτό. Σχετικά με τις πιο ήπιες αλλεργικές αντιδράσεις όπως ναυτία, σπασμός του εντέρου, διάρροια, ή οιδηματώδες εξάνθημα στην περιοχή του δήγματος ή νυ γμού με διάμετρο μεγαλύτερη των 5 εκατοστών, καλό είναι να ζητείται και η γνώμη ειδικού. Ως προς την αντιμετώπιση των τσιμπουριών, ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται κατά την απομάκρυνση του εντόμου, προσέχοντας ώστε να μην παραμείνει τμήμα του μέσα στο δέρμα. Καθαρίστε την περιοχή του δήγματος με οινόπνευμα ή άλλο αντισηπτικό. Τα τσιμπούρια μεταδίδουν μολυσματικές νόσους, όπως για παράδειγμα τη νόσο Lyme και ορισμένους τύπους εγκεφαλίτιδας (φλεγμονής του εγκεφάλου) που οφείλο νται σε ιούς.

4.3.4.2.2. Πρόληψη

Για τα δήγματα/νυγμούς εντόμων υπάρχουν 2 τύποι πρόληψης: τα εντομοαπωθητικά και η αποφυγή των περιοχών που ενδημούν. Το πιο αποτελεσματικό εντομοαπωθητικό είναι το DEET (n,n-diethyl-metatoluamide) που υπάρχει σε ψεκασμό (spray) και λοσιόν.

Πίνακας 4.25 Aντιμετώπιση νυγμών εντόμων Συμπτώματα

Φάρμακα

Πόνος, οίδημα, κνησμός

Αντιφλεγμονώδη, τοπικά αντιισταμινικά, αναισθητικά/αναλγητικά, τοπικά σκευάσματα υδροκορτιζόνης

Πρόληψη της φλεγμονής

Τοπικά αντιβιοτικά (polymyxin B 10.000 IU/g, bacitracin zinc 500 IU/g, neomycin sulfate 5 mg/g)

457

Χειρουργική Πίνακας 4.26 Οδηγίες για την αποφυγή εντόμων που κεντρίζουν · Αποφεύγετε αρώματα, κολώνιες ή αρωματικές λοσιόν · Ελέγξτε τις οσμές φαγητών και των σκουπιδιών στην εξοχή (π.χ. πικ νικ) και αποφεύγετε χώρους με έντονες μυρωδιές στην ύπαιθρο (π.χ. σκουπιδότοποι) · Θυμηθείτε ότι τα ρούχα με έντονα χρώματα ελκύουν τα έντομα · Απομακρύνετε ή καταστρέψτε φωλιές εντόμων ή κυψέλες που βρίσκονται σε κατοικημένες περιοχές · Μη βαδίζετε χωρίς παπούτσια στην εξοχή, ιδιαίτερα εάν υπάρχει ιστορικό υπερευαισθησίας στους νυγμούς των εντόμων · Οδηγήστε με κλειστά παράθυρα και με τον κλιματισμό σε λειτουργία αν χρειάζεται

Πίνακας 4.27 Οδηγίες για την αποφυγή κουνουπιών και τσιμπουριών · Καλύψτε το δέρμα επαρκώς με ρούχα, καπέλα, κάλτσες κ.λπ. · Χρησιμοποιείστε εντομοαπωθητικές κρέμες ή λοσιόν · Εξετάστε το εκτεθειμένο δέρμα και το τριχωτό της κεφαλής για προσκολλημένα τσιμπούρια

Όσον αφορά τις μεθόδους αποφυγής από τα δήγματα και νυγμούς αυτές περιγράφονται στους Πίνακες 4.26 και 4.27. 4.3.4.3. Δήγματα αραχνών Τα δύο πιο συχνά και δηλητηριώδη είδη αράχνης στην Αμερική είναι το γένος Latrodectus (μαύρη χήρα - female black widow) και το γένος Loxosceles (brown recluse). Με εξαίρεση αυτά τα δύο είδη, τα δήγματα αράχνης είναι συνήθως ακίνδυνα, προκαλώντας ήπιες και τοπικές αντιδράσεις στο θύμα. 4.3.4.3.1. Μαύρη Χήρα

Είναι μαύρη και σφαιροειδής με ένα κόκκινο κλεψυδροειδές σημάδι στην κοιλιά της. Το δηλητήριό της είναι κυρίως νευροτοξικό και η δράση του φαίνεται να επικεντρώνεται στον νωτιαίο μυελό. Τα συμπτώματα εμφανίζονται από 10 λεπτά έως 2 ώρες μετά το δήγμα και κυρίως συνίστανται δε κυρίως σε: • σοβαρό πόνο ο οποίος ξεκινώντας από την περιοχή του δήγματος εξαπλώνεται σε όλο τον κορμό και τα άκρα • μυϊκό σπασμό ο οποίος συμπεριλαμβάνει και τους αναπνευστικούς μυς κάνοντας την αναπνοή εργώδη και γρήγορη • ναυτία, έμετο, έντονη κεφαλαλγία και άλγος κοιλίας • σπανιότερα ο ασθενής εμφανίζει υπέρταση, αυξημένα τενόντια αντανακλαστικά και επίσχεση ούρων

458

Τα πιο σοβαρά συμπτώματα διαρκούν 24-48 ώρες. Ο θάνατος μπορεί να επέλθει από καρδιακή ή αναπνευστική ανεπάρκεια, ιδίως σε παιδιά ή σε άτομα μεγάλης ηλικίας.

H θεραπεία συνίσταται σε: • Άμεση εφαρμογή ψυχρού επιθέματος στην περιοχή του δήγματος. • Επείγουσα διακομιδή στο πλησιέστερο Νοσοκομείο. Η θεραπεία περιλαμβάνει γενικά μέτρα, όπως χορήγηση οξυγόνου, παρακολούθηση καρδιακής και αναπνευστικής λειτουργίας, ενδοφλέβια ενυδάτωση, χορήγηση εν συνεχεία μυοχαλαρωτικών, όπως μεθοκαρβαμόλη ή ενδοφλέβια γλυκονικό ασβέστιο (10 ml διαλύματος 10% αργά κάθε 3-4 ώρες), ηρεμιστικά (βενζοδιαζεπίνες) και αναλγητικά ναρκωτικά (μορφίνη) για τον πόνο. • Σπανίως απαιτείται (σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις) η χρήση αντιτοξικού ορού (κίνδυνος αλλεργικής αντίδρασης και αναφυλακτικού shock στο αντίδοτο). 4.3.4.3.2. Νοτιοαμερικανική αράχνη Loxosceles (Brown Recluse)

Η καφετιά αυτή αράχνη έχει μια σκουρότερη σε σχήμα βιολιού ταινία πάνω από το ραχιαίο κεφαλοθώρακα. Ζει στη νότια-κεντρική περιοχή των ΗΠΑ και βρίσκεται μέσα και έξω από τα σπίτια. Το δηλητήριο αυτού του είδους έχει ιδιότητες κυτταροτοξικές και αιμολυτικές. Τα συμπτώματα μπορεί να ποικίλλουν από ήπια τοπικά φαινόμενα μέχρι δυνητικά θανατηφόρο σύνδρομο: • Ο αρχικός νυγμός περνά απαρατήρητος για αρκετές ώρες ή και ημέρες ή συνοδεύεται από ελαφρά αίσθηση κεντρίσματος, ενώ ο πόνος δεν εμφανίζεται πριν από 6-8 ώρες. Τυπικά, υπάρχει μια ζώνη αιμορραγίας και σκλήρυνσης και ένα στεφάνι ερυθρότητας. • Καθώς η κεντρική ισχαιμική περιοχή γίνεται σκουρότερη, δημιουργείται εσχάρα την 7η ημέρα, η οποία

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία αποπίπτει τη 14η ημέρα. Χρειάζονται περίπου 3 εβδομάδες για να επουλωθεί η βλάβη η οποία συνήθως καταλείπει ουλή. • Οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν συστηματικά συμπτώματα όπως ναυτία, πυρετό, έμετο, αρθραλγίες (ιδιαίτερα σοβαρά στα παιδιά). • Επίσης μπορεί να εμφανιστεί αιμόλυση, αιμοσφαιρινουρία, ίκτερος, θρομβοπενία, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη και ακόμα οξεία νεφρική ανεπάρκεια, λόγω καθίζησης της αιμοσφαιρίνης στα νεφρικά σωληνάρια. Το σύνδρομο αυτό είναι πιο συχνό σε παιδιά και η βαρύτητά του σχετίζεται με την ποσότητα του δηλητηρίου. • Τα χαρακτηριστικότερα εργαστηριακά ευρήματα είναι λευκοκυττάρωση και οι διαταραχές της πήξεως. Οι δύο κύριες συστηματικές επιπλοκές που είναι υπεύθυνες για τους θανάτους είναι η αιμόλυση και θρομβοκυτταροπενία. Η θεραπεία συνίσταται σε: • Άμεση εφαρμογή ψυχρού επιθέματος στην περιοχή του δήγματος. • Επείγουσα διακομιδή στο πλησιέστερο Νοσοκομείο. Λήψη γενικών μέτρων για την πρόληψη του shock (ενυδάτωση για την πρόληψη της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, αναλγητικά, αντιπυρετικά) στην περί πτωση της συστηματικής μορφής. • Στη συχνότερη τοπική μορφή η τοπική φροντίδα με ψυχρά επιθέματα και ίσως η χορήγηση παρεντερικώς στεροειδών (των οποίων η αποτελεσματικότητα είναι αμφιλεγόμενη) φαίνεται να επαρκούν. • Η άμεση εκτομή και το πρωτογενές κλείσιμο της πληγής θεωρούνται ως θεραπεία εκλογής. Όμως αυτό είναι συνήθως αδύνατο, αφού οι ασθενείς σπάνια είναι βέβαιοι ότι δαγκώθηκαν από αυτού του είδους την αράχνη. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί και το φάρμακο δαψόνη σε δόση 100 mg την ημέρα και για 14 ημέρες (πολλοί όμως υποστηρίζουν ότι η δαψόνη δεν ωφελεί), ακολουθούμενο από χειρουργική εκτομή εάν χρειάζεται. Υπάρχουν αρκετές παρενέργειες όπως αιμολυτική αναιμία, μεθαιμοσφαιριναιμία και εξανθήματα από τη χρήση της δαψόνης. Έχει προταθεί η λήψη αίματος για καθορισμό επιπέδων G6PD και αιματοκρίτη, πριν την έναρξη της θεραπείας με δαψόνη. • Αμφισβητήσιμη επίσης είναι και χρήση υπερβαρικού οξυγόνου. 4.3.4.4. Νυγμοί σκορπιών Ο σκορπιός δεν δαγκώνει: κεντρίζει με την αγκιστρωτή ουρά του. Οι σκορπιοί είναι οκτάποδα, όπως οι αράχνες, και ανήκουν στις αραχνίδες. Υπάρχουν 37 είδη σκορπιού στην Καλιφόρνια με διαφορετική τοξικότητα. Οι σκορπιοί που ζουν στην Αριζόνα και το Μεξικό είναι οι πιο επικίνδυνοι. Ο νυγμός τους είναι πολύ επώδυνος και μπορεί να προκαλέσει τοπικό οίδημα και αλλαγή

χρώματος στην περιοχή. Πολλοί παρομοιάζουν το νυγμό του σκορπιού με αυτό της μέλισσας, αφού και τα δύο αυτά είδη προκαλούν καυστικό πόνο. Μπορεί και εδώ να συνυπάρχει και οίδημα. Ο κίνδυνος αλλεργικής αντίδρασης υπάρχει πάντα, ενώ από την άλλη πρέπει να παρακολουθείται η πληγή για ενδεχόμενη ανάπτυξη φλεγμονής. Ακόμη, είναι δυνατόν να συνοδεύεται από μούδιασμα, ναυτία, πυρετό, δυσκολία στην ομιλία, κράμπες στο στόμαχο, σπασμούς και shock. Ωστόσο, τόσο σοβαρή κλινική εικόνα προξενεί μόνο ο σκορπιός της Αριζόνα, ο οποίος δεν συναντάται πουθενά αλλού. Τα συμπτώματα από τους σκορπιούς που απαντώνται στην Ελλάδα είναι ανάλογα αλλά μικρότερης εντάσεως, σπάνιως δε είναι συστηματικά. Οι πρώτες βοήθειες στην αντιμετώπιση των γενικευμένων συμπτωμάτων περιλαμβάνουν κυρίως τη βασική υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών και τη χορήγηση του αντίστοιχου ορού, ο οποίος περιέχει αντισώματα που εξουδετερώνουν το δηλητήριο.

4.3.5. ΔΗΓΜΑΤΑ ΚΑΙ ΝΥΓΜΟΙ ΑΠΟ ΘΑΛΑΣΣΙΑ ΖΩΑ Τα περισσότερα θαλάσσια ζώα δεν είναι επιθετικά. Εξαιρέσεις αποτελούν το μπαρακούντα και ο καρχαρίας. Ο σκοπός της αντιμετώπισης των δηγμάτων των μεγάλων θαλάσσιων ζώων συνίσταται στον έλεγχο της αιμορραγίας και την αντιμετώπιση του shock. Οι τσούχτρες, οι κώνοι, οι σμέρνες, οι σκορπιοί, οι αχινοί, οι μέδουσες, το κοράλλι της φωτιάς, η θαλάσσια ανεμώνη και η ρίνα είναι τα θαλάσσια είδη που προκαλούν τους συχνότερους τραυματισμούς. Δεν υπάρχουν ειδικά αντίδοτα για τα κεντρίσματα από κώνους, αχινούς και ορισμένα ψάρια του γλυκού και αλμυρού νερού. Το οινόπνευμα και η αμμωνία εξουδετερώνουν μόνο τις τοξίνες της μέδουσας. Η θερμότητα από την άλλη φαίνεται να αδρανοποιεί το δηλητήριο της ρίνας και της ανεμώνας. Ο έντονος πόνος είναι το κυρίαρχο σύμπτωμα που συνήθως προκαλείται από τα δήγματα και νυγμούς των θαλασσίων ζώων. Γενικά συστηματικά συμπτώματα, όπως ζάλη, εξάντληση, παράλυση, κράμπες, ναυτία, έμετος ή δύσπνοια δεν δύνανται να αποκλειστούν. 4.3.5.1. Μέδουσα (τσούχτρα), σαλάχι και άλλα θαλάσσια είδη Καλό θα είναι να αποφεύγεται το κολύμπι σε νερά όπου υπάρχουν μέδουσες ή άλλα δηλητηριώδη θαλάσσια είδη. 4.3.5.2. Θεραπεία για υπερευαίσθητα άτομα (για μέδουσες και «Πορτογάλο πολεμιστή») • Ηρεμούμε και καθησυχάζουμε το θύμα. • Εάν μια μέδουσα ή ένας «Πορτογάλος πολεμιστής» προσκολλώνται στο δέρμα, το σκεπάζουμε με άμμο

459

Χειρουργική και προσεκτικά το αποκολλάμε τραβώντας το – χωρίς να το τρίβουμε – χρησιμοποιώντας είτε γάντι είτε μια πετσέτα ή ένα κομμάτι ύφασμα. ΔΕΝ το αγγίζουμε με γυμνά τα χέρια. Ακόμη και μετά την αποκόλλησή τους από το δέρμα του θύματος είναι επικίνδυνα να κεντρίσουν με τις κεραίες τους. • Αμέσως απαιτείται ιατρική εκτίμηση. Οι νυγμοί των μεδουσών είναι πιο σοβαροί και πιο επικίνδυνοι εάν είναι πολλά σε αριθμό, ή αφορούν πολύ νέα (μικρά παιδιά) ή πολύ ηλικιωμένα άτομα. 4.3.5.3. Θεραπεία για μη ευαίσθητα άτομα (για μέδουσες και «Πορτογάλο πολεμιστή») • Απομακρύνουμε την κεραία του «πορτογάλου πολεμιστή»* ή τη μέδουσα με τον τρόπο που αναφέρθηκε παραπάνω. • Πλένουμε την περιοχή με άφθονο νερό και τοποθετούμε στην πληγείσα περιοχή ένα διάλυμα με μεγάλη συγκέντρωση σε αλκοόλ (ξύδι), προσέχοντας πάντα να μην αγγίξουμε την περιοχή του νυγμού με γυμνό χέρι. • Μετά εφαρμόζουμε ένα λεπτό στρώμα σόδας αρτοποιίας, πούδρα ή κρέμα ξυρίσματος (στεγνωτικοί παράγοντες). Οι κεραίες μπορεί να απομακρυνθούν με ξύρισμα της περιοχής μετά από 30 λεπτά, στη διάρκεια των οποίων συνεχίζουμε την πλύση με ξύδι ή οινόπνευμα. • Εναλλακτικά μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε χυμό από φυσικό λεμόνι, αμμωνία ή ακόμη και αλατόνερο. 4.3.5.4. Σαλάχι Τα τελευταία 70 χρόνια μόνο δύο θάνατοι έχουν αναφερθεί στις ΗΠΑ. Καθώς το αγκάθι από το σαλάχι μπαίνει στη σάρκα του θύματος, το κάλυμμα που καλύπτει το αγκάθι σπάει και απελευθερώνεται το δηλητήριο. Όταν το αγκάθι αποσύρεται, τμήματα του καλύμματος μπορεί να μείνουν στο τραύμα. Ο πόνος είναι συνήθως άμεσος και σοβαρός, αυξάνει δε στο μέγιστο σε 1-2 ώρες. Η θεραπεία του νυγμού από σαλάχι περιλαμβάνει: • Πλύση της πληγής με άφθονο νερό για να ξεπλυθούν τοξίνη, τμήματα αγκαθιού και καλύμματος. • Επειδή το δηλητήριο απενεργοποιείται όταν εκτίθεται σε θερμότητα, η περιοχή με το νυγμό βυθίζεται

460

* ΠΟΡΤΟΓΑΛΟΣ ΠΟΛΕΜΙΣΤΗΣ: οι κεραίες αυτού του κοιλεντερωτού καλύπτονται από χιλιάδες κύτταρα-κεντριά, γνωστά ως νηματοκύτταρα. Κάθε νηματοκύτταρο αποτελείται από μία μικρή σφαίρα η οποία περιέχει μια τυλιγμένη κλωστή που ενεργοποιείται με το άγγιγμα. Η κλωστή ξετυλίγεται με τέτοια δύναμη σαν μαστίγιο που μπορεί να διαπεράσει το δέρμα ή ακόμη και πλαστικά γάντια. Το κέντρισμα προκαλεί έντονο πόνο, συχνά δε και σημεία κλινικού shock^ παρόλα αυτά δεν έχει αναφερθεί θάνατος. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν σοβαρή ναυτία, γαστρικές συσπάσεις, οίδημα του λάρυγγα, σφίξιμο στο θώρακα και έντονη καυσαλγία.

σε ζεστό νερό όσο μπορεί αυτό να είναι ανεκτό είτε για 30-60 λεπτά, είτε για το χρονικό διάστημα της μεταφοράς του πάσχοντος στο πλησιέστερο Νοσοκομείο. • Μετά το υδατόλουτρο, το τραύμα πρέπει να καθαριστεί χειρουργικά και να αντιμετωπιστεί ανάλογα. 4.3.5.5. Αχινοί Σε περίπτωση τραυματισμού από αχινό, είναι σκόπιμη η γρήγορη αφαίρεση των αγκαθιών από την τραυματισμένη περιοχή (συνήθως πόδι) ως εξής: προηγείται απολύμανση της τραυματισμένης περιοχής, υδατόλουτρο με ζεστό νερό και επάλειψη με βαζελίνη για να μαλακώσει το δέρμα του πέλματος. Έπειτα αφαιρούνται τα αγκάθια και τοποθετείται αντισηπτικό διάλυμα. Βιβλιογραφία 1. Elaine E, Nelson M and Paul S, Auerbach PS. Bites and stings. Sabiston Textbook of Surgery, 15th Edition. 2. Auerbach PS and Halstead BW: Injuries from nonvenomous aquatic animals. In Auerbach, P.S. (Ed): Wilderness Medicine: Management of Wilderness and Environmental Emergencies, 3rd ed. St. Louis, Mosby-Year Book, 1995, p. 1303 3. Hutton RA and Warrell DA: Action of snake venom components on the haemostatic system. Blood Rev 7(3):176,1993. 4. Wrigth DN and Lockey RF: Local reactions to stinging insects (Hymenoptera). Allergy proc. 11(1):23, 1990. 5. Schwartz S, Shires T, Spencer F: Δαγκώματα και κεντρί σματα από ζώα και έντομα: Αρχές της Χειρουργικής (Μετάφραση), Κεφ. 6: 82, 1993 6. Eisenberg and Copass. Εγχειρίδιο επείγουσας θεραπευ τικής (Μετάφραση), 3η έκδοση, σελ. 206-209, 1993. 7. Rabies prevention - United States 1984. MMWR 1984; 30:393. 8. Χαράλαμπος Πασκαλής. Δηλητηριάσεις από δήγματα ζώων και εντόμων. 9. Wallace JF. Disorders caused by venoms, bites and stings. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 12th ed., McGraw-Hill, 1995, pp 2187-2194. 10. Ronald MS, Carey P. Page: Bites and Stings. TRAUMA Feliciano, Moore, Mattox, 3rd ed., 1996, pp 928-936. 11. Kunkel DB. The myth of the brown recluse spider. Emerg Med 1985; 17:124-128. 12. Hobbs GD, Anderson AR, Greene TJ, Yealy DM. Comparison of hyperbaric oxygen and dapsone therapy for Loxosceles envenomation. Acad Emerg Med 196; 3:758761. 13. Bernstein B, Ehrlich F. Brown recluse spider bites. J Emerg Med 1986; 4:457-462. 14. Valentine MD. Anaphylaxis and stinging insect hypersensitivity. JAMA 1992; 268:2830-2833. 15. Venomous bites and stings The MERCK manual, 16th ed., pp 2704-2714. 16. Parrish ΗΜ: Incidence of treated snakebites in the United States. Public Health Rep. 81:269, 1966. 17. Sullivan JB, Wingert WA and Norris RL: North American

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία venomous reptile bites. In Auerbach PS (Ed): Wilderness Medicine: Management of Wilderness and Environmental Emergencies, 3rd ed. St. Louis, Mosby-Year Book, 1995, p. 684. 18. Forks TP: Evaluation and treatment of poisonous snakebites. Am Fam Physician 5(1):123, 1994.

19. Russell FE, Carlson RW, Wainschel J and Osborne AH: Snake venom poisoning in the United States: Experiences with 550 cases. JAMA 233(4):341, 1975. 20. Russell, F. E.: Snake Venom Poisoning. New York, Scholium International, 1983.

461

Χειρουργική

4.4. Καρδιακη ανακοπη, αναζωογονηση και αντιμετωπιση TOY βαρεως πασχοντος Ε. Φελέκουρας, Μ. Κοντός 4.4.1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΚΑΙ ΟΡΙΣΜΟΣ TOY ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΟΣ Μέσα στα πλαίσια του κεφαλαίου αυτού, θα προσπαθήσουμε να προσπελάσουμε τη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση του βαρέως πάσχοντος. Πριν από όλα θα πρέπει να καθοριστεί ποιος είναι ο βαρέως πάσχων για τον οποίο θα κληθεί ο χειρουργός και για ποιον ασθενή ο ρόλος της χειρουργικής ειδικότητας είναι καθοριστικής σημασίας. Ο διαχωρισμός αυτός όσο και αν φαίνεται απλός στην καθημερινή νοσοκομειακή πρακτική της χειρουργικής, είναι εξαιρετικά δύσκολο να γίνει στα πλαίσια ενός κεφαλαίου χειρουργικού βιβλίου. Για τις ανάγκες του κεφαλαίου αυτού θα θεωρήσουμε ότι βαρέως πά σχων είναι αυτός ο ασθενής που χρήζει νοσηλείας στη Χειρουργική Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) (Πίνακας 4.28). Συνεπώς, «βαρέως πάσχων» είναι ο ασθενής που ο ομοιοστατικός του μηχανισμός στο «τραύμα» (injury = κάθε φύσεως οργανική νόσος ή βλάβη) είναι διαταρα γμένος και δεν του επιτρέπει να επιβιώσει χωρίς έντονη ιατρική φροντίδα η οποία παρέχεται στην Χειρουργική ΜΕΘ. Ο όρος «τραύμα» όπως διαγνωστικά και θεραπευτικά προσεγγίζεται από τη χειρουργική, περιλαμβάνει όλους τους ασθενείς τους οποίους η βασική νόσος (π.χ. πολλαπλό τραύμα, ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής κ.λπ.) δεν τους επιτρέπει να επιβιώσουν έξω από τα πλαίσια της χειρουργικής μονάδος εντατικής θεραπείας. Ο ορισμός αυτός περιλαμβάνει και τους οξέως πάσχοντες αλλά και τους χρονίως. Η αντιμετώπιση του χρονίως πάσχοντος χειρουργικού ασθενούς στα πλαίσια της χειρουργικής ΜΕΘ είναι αντικείμενο μελέτης άλλων βιβλίων. Εδώ θα περιοριστούμε στον οξέως πάσχοντα χειρουργικό ασθενή, που πιθανόν να έχει και ως υπόστρωμα κάποια χρόνια οργανική βλάβη μη χειρουργική. Συνεπώς ένας οξέως βαρύτατα πάσχων χειρουργικός ασθενής πιθανότατα να έχει: • καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια ή ανακοπή και αναζωογόνηση • να είναι πολυτραυματίας ή και εγκαυματίας • για κάποιο λόγο να βρίσκεται σε shock • συγχρόνως μπορεί να βρίσκεται σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια ή πολυσυστηματική, πολυοργανική ανεπάρκεια ή άλλη νόσο. 462

Η διαγνωστική προσπέλαση σε έναν τέτοιο ασθενή πρέπει να γίνει με συγκεκριμένα βήματα.

Πίνακας 4.28 Ενδείξεις εισαγωγής στη Χειρουργική ΜΕΘ Χειρουργικοί ασθενείς με καρδιοαναπνευστική ανακοπή και αναζωογόνηση Shock (Καταπληξία) Χειρουργικοί ασθενείς με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια Χειρουργικοί ασθενείς με επείγοντα αναπνευστικά προβλήματα (πνευμονική εμβολή, εισρόφηση) Πολυτραυματίας και επιπλοκές μετά από τραύμα Μετεγχειρητικές επιπλοκές Έγκαυμα Εκλαμψία Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις Καρδιοχειρουργικές ή άλλες βαριές χειρουργικές επεμβάσεις Χειρουργικοί ασθενείς με βαριές διαταραχές των ηλεκτρολυτών και της οξεοβασικής ισορροπίας Κάθε χειρουργική κατάσταση που απειλεί τη ζωή του ασθενούς

4.4.2. ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ Η καρδιά του ανθρώπου σταματά να κτυπά μερικές φορές αναπάντεχα, χωρίς η ίδια να έχει σοβαρή παθολογία. Η καρδιοαναπνευστική ανακοπή (ΚΑ) είναι πολλές φορές ένα αιφνίδιο γεγονός με δραματικές επι πτώσεις. Για πολλούς ανθρώπους η διακοπή αυτής της λειτουργίας της καρδιάς είναι πρώιμη – οι καρδιές τους είναι «πολύ καλές για να πεθάνουν». Πέραν των ασθενών που η αιτιολογία της ανακοπής αφορά σε κάποια χρόνια καρδιοαναπνευστική νόσο, περίπου 400.000 ασθενείς κάθε χρόνο στις ΗΠΑ νοσούν από αιφνίδια καρδιακή ανακοπή, που ορίζεται ως μη αναμενόμενη κυκλοφορική ανακοπή καρδιακής αιτιολογίας με συμπτώματα διαρκείας μικρότερης των 60΄. Η καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση (ΚΑΑ) (CPR = cardiopulmonary resuscitation) περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα ιατρικών ενεργειών και μέτρων που σκοπό έχουν την αναζωογόνηση ενός ασθενούς που έχει υποστεί καρδιοαναπνευστική ανακοπή (cardiopulmonary arrest). Περίπου τα δύο τρίτα των αιφνίδιων θανάτων συμβαίνουν έξω από το νοσοκομείο. Η επιβίωση επί καρδιοαναπνευστικής ανακοπής επηρεάζεται βασικά από τη γρήγορη και συντονισμένη εφαρμογή της καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης. Έτσι μπορεί με αποτελεσματική αναζωογόνηση (ΚΑΑ) να επιβιώσουν περισσότερο από το 40% των έξω από το νοσοκομείο θυμάτων με καρδιοαναπνευστική ανακοπή και ακόμη περισσότεροι από τους εντός του νοσοκομείου ευρισκόμενους ασθενείς. Τι είναι όμως η καρδιοαναπνευστική ανακοπή; Ο όρος υποδηλοί τη δραστική μείωση ή και παύση της

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία καρδιακής και αναπνευστικής λειτουργίας, ανεξαρτήτως αιτίου και ανεξάρτητα από το ποια λειτουργία παραβλάπτεται πρώτη. Τελικά επηρεάζονται εξίσου και οι δύο (αναπνευστική και καρδιακή), χρειάζεται δε να υποστηριχθούν και οι δύο για τη διάσωση του ασθενούς. 4.4.2.1. Ιστορία Προσπάθειες καρδιοαναπνευστικής ανάνηψης έ χουν περιγραφεί από τα βιβλικά χρόνια. Μέθοδοι αναζωογόνησης στόμα με στόμα περιγράφονται πολύ καλά σε κείμενα του 18ου αιώνα, όπου ο Koening ανέφερε επιτυχή αναζωογόνηση με εξωτερικές καρδιακές μαλάξεις σε 6 ασθενείς το 1885. Ανοικτές καρδιακές μαλάξεις περιγράφονται για πρώτη φορά επιτυχώς το 1901 από τον Igelsrud. O Wiggers μελέτησε την ηλεκτρική απινίδωση της καρδιάς σε ζώα, τις δεκαετίες του 1930 και 1940. Ο Beck ήταν ο πρώτος που επιτυχώς χρησιμοποίησε εσωτερική ηλεκτρική απινίδωση το 1947 και ο Zoll εξωτερική το 1956. Ο Kouwenhoven περιέγραψε πρώτος το σύγχρονο τρόπο αναζωογόνησης συνδυάζοντας εξωτερικές καρδιακές μαλάξεις με μηχανικό αερισμό και ηλεκτρική απινίδωση. 4.4.2.2. Αιτιολογία Η κοιλιακή μαρμαρυγή λόγω στεφανιαίας νόσου είναι η συχνότερη αιτία καρδιοαναπνευστικής ανακοπής. Άλλες αιτίες καρδιοαναπνευστικής ανακοπής είναι η ανοξία που οδηγεί σε κοιλιακή μαρμαρυγή και οι ηλεκ τρολυτικές διαταραχές όπως η υπο- και υπερκαλιαιμία (Πίνακας 4.29). Η καρδιοαναπνευστική ανακοπή είναι βασική αιτία θανάτου των αρρώστων με στεφανιαία νόσο (25-33%). Η συχνότητά της, στους χειρουργικούς αρρώστους, ανέρχεται σε 1:750-2.000 χειρουργικές επεμβάσεις. Η βαρύτητα της επέμβασης δεν παίζει σπουδαίο ρόλο. Μάλιστα στο 30-35% των ανακοπών παρατηρείται κατά τη διάρκεια μικρών χειρουργικών επεμβάσεων. 4.4.2.3. Παθολογική φυσιολογία Η καρδιακή ανακοπή χαρακτηρίζεται από διακοπή της κυκλοφορίας και έτσι τερματισμό της παροχής οξυγόνου και απομάκρυνσης των μεταβολικών υπο προϊόντων της λειτουργίας των κυττάρων. Το αποτέλεσμα της έλλειψης κυκλοφορίας είναι η ιστική υποξία, ο αναερόβιος μεταβολισμός, η οξέωση και τελικά ο κυτταρικός θάνατος. Ο εγκέφαλος είναι το πιο ευαίσθητο όργανο στην ιστική υποξία. Σε ενήλικες ασθενείς όταν η εγκεφαλική αιματική ροή μειωθεί περισσότερο από 15 ml/min/100 gr εγκεφαλικού ιστού για περισσότερο από 1 έως 2 λεπτά, η ηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφάλου ελαττώνεται και όταν πέσει κάτω από 10 ml/min/100 gr υπάρχει αδυναμία λειτουργίας της αντλίας ιόντων στο εγκεφαλικό κύτταρο με συνέπεια το θάνατο. Πλήρες

Πίνακας 4.29 Συνήθη αίτια καρδιοαναπνευστικής ανακοπής Α. ΣΥΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ Απόφραξη ανωτέρων αναπνευστικών οδών (ξένα σώ- ματα, έμετος, αίμα κ.λπ.) Καταστολή ΚΝΣ (κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, εγκεφαλικό επεισόδιο, υπερκαπνία, δηλητηρίαση με ουσίες κατασταλτικές του ΚΝΣ) Αποκλεισμός της νευρομυϊκής σύναψης (μυασθέ νεια, μυϊκή δυστροφία κ.ά.) Β. ΣΥΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ Ή ΚΑΙ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙ- ΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ Μαζική πνευμονική εμβολή Καρδιακός επιπωματισμός Χαλαρός πνεύμονας (flail chest) Πνευμοθώρακας υπό τάση ARDS και άλλες αιτίες τριχοειδοκυψελιδικού απο- κλεισμού Δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακα Γ. ΣΥΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου Άλλη αιτία καρδιογενούς καταπληξίας Υπερ- η υποκαλιαιμία Υπερκαπνία Υποξία Βαριά μεταβολική οξέωση Υπο- ή υπερασβεστιαιμία Δηλητηρίαση από φάρμακα (Digoxin, b-blokers κ.ά.) Υποογκαιμία Υποθερμία Ηλεκτροπληξία Άλλα διάφορα

και μη αναστρέψιμο νευρολογικό τραύμα στον εγκέφαλο συμβαίνει όταν η παροχή αίματος στον εγκέφαλο διακοπεί για περισσότερο από 4-5 λεπτά σε συνήθη θερμοκρασία σώματος. Αν και η καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση παρέχει τη δυνατότητα κάποιας μορφής παροχής κυκλοφορίας στο σώμα, οι περισσότερες τεχνικές χαρακτηρίζονται από το ότι αδυνατούν να παράσχουν φυσιολογική καρδιακή παροχή αίματος στους ιστούς. Οι ανοικτές καρδιακές μαλάξεις παρέχουν σχεδόν φυσιολογική καρδιακή παροχή, ενώ οι κλειστές καρδιακές μαλάξεις παρέχουν 25% ή λιγότερο της φυσιολογικής καρδιακής παροχής, 5% της φυσιολογικής στεφανιαίας αιματικής ροής και 15% της φυσιολογικής εγκεφαλικής αιματικής ροής. Έτσι, καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση για περισσότερο από 10-15΄ γενικά αποτυγχάνει να προλάβει κάποιας μορφής βλάβης σε ευαίσθητα όργανα όπως ο εγκέφαλος, η καρδιά και οι νεφροί. Δύο κύριοι μηχανισμοί έχουν προταθεί για να εξηγήσουν τη δυνατότητα της καρδιοαναπνευστικής

463

Χειρουργική αναζωογόνησης να βελτιώσει την παροχή αίματος προς τους ιστούς. Ο πιο απλός μηχανισμός είναι αυτός της απευθείας συμπίεσης των καρδιακών κοιλοτήτων, όπως γίνεται κυρίως στις εσωτερικές (ανοικτές) καρδιακές μαλάξεις και λιγότερο στις εξωτερικές (κλειστές) (Εικ. 4.40). Η καλύτερη δυνατή παροχή αίματος επιτυγχάνεται όταν η συχνότητα των μαλάξεων ανέρχεται περίπου σε όχι περισσότερο από 120/min. Σε μεγαλύτερες συχνότητες η παροχή αίματος επιδεινώνεται, όπως επιδεινώνεται και η στεφανιαία παροχή αίματος λόγω του μικρότερου διαστολικού χρόνου των καρδιακών κοιλιών. Ο μηχανισμός αυτός λειτουργεί ικανοποιητικά σε ασθενείς με μαλακά θωρακικά τοιχώματα. Ο δεύτερος και πιο περίπλοκος μηχανισμός είναι αυτός της θωρακικής αντλίας. Σύμφωνα με τη θεωρία του μηχανισμού αυτού, οι εξωτερικές καρδιακές μαλάξεις αυξάνουν την πίεση όλων των οργάνων του μεσοθωρακίου ισότιμα, έτσι ώστε το αίμα να εξέρχεται από το θώρακα μέσω της καρδιάς. Οι φλέβες στις δύο εισόδους του θώρακα (τράχηλος, διάφραγμα) συμπί πτουν, δημιουργείται δε έτσι βαλβίδα μιας διαφυγής που διατηρεί την κεντρομόλο (προς το θώρακα) ροή της φλεβικής κυκλοφορίας. Μελέτες σε ζώα έδειξαν ότι ο μηχανισμός της θωρακικής αντλίας είναι αποδοτικότερος όταν η συχνότητα των καρδιακών μαλάξεων είναι περίπου 60/min και η διάρκεια της μάλαξης είναι το 50% του κύκλου. Ο μηχανισμός αυτός, ίσως λειτουργεί καλύτερα σε ασθενείς με μεγάλη προσθιο-οπίσθια διάμετρο, που κάνει την απευθείας εξωτερική καρδιακή μάλαξη απίθανη. 4.4.2.4. Κλινική εικόνα Η καρδιοαναπνευστική ανακοπή χαρακτηρίζεται

από αιφνίδια απώλεια της συνείδησης, διακοπή της αναπνευστικής και καρδιακής λειτουργίας (απουσία αναπνευστικών κινήσεων, καρδιακών παλμών και περιφερικών σφύξεων) και μυδρίαση 30-40΄΄ μετά την ανακοπή). Το χρώμα του προσώπου του αρρώστου είναι ωχρό όπως του νεκρού. Όταν η ανακοπή συμβεί στη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης, ο χειρουργός παρατηρεί την παύση της αιμορραγίας του εγχειρητικού πεδίου, ενώ το αίμα που μπορεί να διαφεύγει από κάποιο αγγείο γίνεται σκοτεινόχρωμο. Επίσης διαπιστώνει την απουσία σφυγμών στα μεγάλα αγγεία (αορτή, λαγόνια) και την απουσία καρδιακών παλμών ή την παρουσία ινιδισμού του μυοκαρδίου των κοιλιών. Όταν η επέμβαση γίνεται στο θώρακα, η άμεση επισκόπηση της καρδιάς επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Στους τραυματίες με βαριές κακώσεις, η διάγνωση της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής γίνεται πιο δύσκολα, γιατί η απουσία των περιφερικών σφύξεων (μηριαίας, βραχιονίου, καρωτίδων) μπορεί να οφείλεται στην ολιγαιμική καταπληξία, ενώ η μυδρίαση, σε βαριά κάκωση του ΚΝΣ. Στις περιπτώσεις αυτές η συνεχής ΗΚΓ καταγραφή των ασθενών από τον αναισθησιολόγο όπως και η χαμηλή μέχρι και μηδενική τελοεκπνευστική PCO2 θέτουν τη διάγνωση, παρά τα δύο μειονεκτήματά τους που είναι η απώλεια πολύτιμου χρόνου για τη διάσωση του αρρώστου και η καταγραφή των δυναμικών ηλεκτρομηχανικού διαχωρισμού που είναι πιθανόν να παραπλανήσουν τους ιατρούς. Η κλινική εικόνα της ΚΑ λόγω απόφραξης των ανωτέρων αναπνευστικών οδών είναι χαρακτηριστική. Το θύμα κάνει αγωνιώδεις προσπάθειες να αναπνεύσει, ενώ παράλληλα γίνεται κυανωτικό. Η καρδιοαναπνευστική ανακοπή πρέπει να διαφοροδιαγνώσκεται από τη βραδυκαρδία (σφύξεις <30΄) με υπόταση. 4.4.2.5. Διάγνωση Η διάγνωση της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής απαιτεί την επιβεβαίωση της πλήρους απώλειας της συνείδησής του, τερματισμό της αυτόματης αιμορραγίας και την απουσία κεντρικού αρτηριακού σφυγμικού κύματος (καρωτίδες, μηριαίες). Μια περίοδος παρακολούθησης του ασθενούς (10΄΄) είναι επιθυμητή για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση, για την αποφυγή έναρξης αναζωογόνησης όταν αυτή δεν χρειάζεται και για την κλήση προς βοήθεια από τα άλλα μέλη της ομάδας αναζωογόνησης. 4.4.2.6. Θεραπεία

464

Εικ. 4.40. Μηχανισμός ενέργειας εξωτερικών μαλάξεων.

Η θεραπεία της ΚΑ πρέπει να γίνεται γρήγορα και συντονισμένα. Επειδή πολλές φορές η ανακοπή συμβαίνει αιφνίδια, η πρόληψη είναι δυνατή μόνο σε ορισμένους ασθενείς, όπως χαρακτηριστικά σε αυτούς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, ιδίως κατά την άμεση μετεμφραγματική περίοδο. Οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν καρδιακές αρρυθμίες, ισχαιμία και πολλές φορές

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία χαμηλή καρδιακή παροχή. Έτσι πρέπει να παρακολουθούνται στενά και να υποστηρίζονται συστηματικά, για την αποφυγή της βαριάς αυτής επιπλοκής. Στην πλειονότητα όμως των ασθενών η ΚΑ επέρχεται αιφνιδίως σε εξωνοσοκομειακό περιβάλλον. Έτσι η ΑΗASECC (American Heart Association Subcommittee on Emergency Cardiac Care) και το ERC (European Resuscitation Council) έχουν διαχωρίσει την καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση (CPR) σε δύο φάσεις: • Τη βασική καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση (ΒΚΑΑ-BLS), που είναι δυνατόν να εφαρμοσθεί στους ασθενείς με ΚΑ και από εκπαιδευμένο ιατρικό ή και μη ιατρικό προσωπικό, και • Την εξειδικευμένη καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση (ΕΚΑΑ-ACLS) που απαιτεί την εφαρμογή της από εκπαιδευμένο ιατρικό προσωπικό. 4.4.3. ΒΑΣΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ (ΒΚΑΑ-BLS) ΚΑΙ ΑΥΤΟΜΑΤΗ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΑΠΙΝΙΔΩΣΗ

Εικ. 4.41. ΒΚΑΑ από 2 διασώστες. Εξωτερικές καρδιακές μαλάξεις: η εξασφάλιση αποτελεσματικών εξωτερικών καρδιακών μαλάξεων επιτυγχάνεται με την τοποθέτηση του οπισθίου τμήματος των παλαμών στο κέντρο του οστού του στέρνου. Οι βραχίονες είναι τεντωμένοι και το βάρος του σώματος αποτελεί τη δύναμη της πίεσης επί του στέρνου, έτσι ώστε ο διασώστης να μην κουράζεται ε ύκολα.

4.4.3.1. Βασική καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση (ΒΚΑΑ-BLS)

4.4.3.2. Αλγόριθμος BLS για ενήλικες

Οι ενέργειες του πρώτου αυτού βήματος της αναζωογόνησης έχουν ως σκοπό την υποστήριξη της κυκλοφορίας και τη διατήρηση του αερισμού των πνευμόνων. Το πρώτο όμως βήμα που θα κληθεί να εφαρμόσει αυτός που θα φθάσει πρώτος στο χώρο του συμβάντος και μετά τη διαπίστωση της ανακοπής είναι η κλήση για ιατρική βοήθεια, γιατί η φάση αυτή της αναζωογόνησης από μόνη της δεν είναι δυνατόν να διατηρήσει τη ζωή του ασθενούς για πολύ, χωρίς οργανικές βλάβες. Έτσι η αναζωογόνηση αρχίζει με τη διάγνωση της ΚΑ. Οι οδοί αερισμού, πρέπει να απελευθερωθούν από τροφές, οδοντοστοιχίες και άλλα ξένα σώματα. Αφού ο ασθενής τοποθετηθεί σε ανένδοτη επιφάνεια ή και στο έδαφος ελλείψει άλλης, αρχίζει αμέσως η συνδυασμένη εφαρμογή εμφυσήσεων και εξωτερικών καρδιακών μαλάξεων. Οι εμφυσήσεις πραγματοποιούνται με μάσκα χορήγησης αέρα ή οξυγόνου (ambu) ή στόμα με στόμα (φιλί της ζωής). Η αναλογία εμφυσήσεων/μαλάξεις είναι πάντα 2/30 είτε με έναν είτε με δύο διασώστες. Ο τρόπος με τον οποίο γίνονται οι εξωτερικές μαλάξεις περιγράφεται στην Εικόνα 4.41. Υπάρχουν και στον ελληνικό χώρο σεμινάρια στα οποία διδάσκεται με λεπτομέρεια η σωστή και αποτελεσματική ΚΑΑ. Υπάρχουν σήμερα ερευνητές που πιστεύουν ότι κατά τις πρώτες στιγμές (λεπτά) της ΒΚΑΑ δεν πρέπει να γίνεται αερισμός στόμα με στόμα όταν ο διασώστης δεν είναι εκπαιδευμένος, παρά μόνον καρδιακές μαλάξεις. Οι προτάσεις αυτές δεν έχουν όμως υιοθετηθεί από τις αντίστοιχες επιστημονικές εταιρείες των BLS ACLS και ATLS.

Η βασική υποστήριξη της ζωής για ενήλικες θα πρέπει να περιλαμβάνει την παρακάτω αλληλουχία ενεργειών (Εικ. 4.42): Επιβεβαιώστε ότι ο διασώστης/ες και το θύμα είναι ασφαλείς στο συγκεκριμένο χώρο. Ελέγξτε εάν το θύμα αντιδρά: Αναταράξτε ήπια τους ώμους του φωνάζοντας «είσαι καλά;»

Εικ. 4.42. Ο αλγόριθμος της Βασικής ΚΑΑ σχηματικά.

465

Χειρουργική Εάν απαντήσει, επιβεβαιώστε την ασφάλεια του θύματος, προσπαθήστε να καταλάβετε τι συνέβη και ζητήστε βοήθεια. Ελέγχετε το θύμα συχνά.

466

Εάν το θύμα δεν απαντά: Φωνάξτε δυνατά «βοήθεια!» παραμένοντας δίπλα του. Γυρίστε το θύμα ύπτια με προσοχή για πιθανό τραυματισμό στην ΑΜΣΣ και ανοίξτε τον αεραγωγό του με έκταση στης κεφαλής και ανύψωση της κάτω γνάθου (head tilt και chin lift) (βλ. Εικ. 4.1). Διατηρώντας κατ’ αυτόν τον τρόπο τον αεραγωγό ανοιχτό, «βλέπε, άκου, νιώσε» πιθανή αναπνοή από το στόμα του. Προσπαθήστε να διαπιστώσετε εάν υπάρχουν ορατές αναπνευστικές κινήσεις του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος και να ακούσετε ή να νιώσετε στο μάγουλό σας τον αέρα να μπαινοβγαίνει από το στόμα του («βλέπε - άκου - νιώσε») (βλ. Εικ. 4.2). Χρειάζεται προσοχή διότι πολλές φορές σπασμωδικές αναποτελεσματικές κινήσεις εκλαμβάνονται λανθασμένα ως αναπνοή. Η προσπάθεια εκτίμησης της αναπνοής δεν θα πρέπει να διαρκεί για περισσότερο από 10 δευτερόλεπτα. Επί αμφιβολιών, θεωρήστε ότι η αναπνοή δεν είναι κανονική. Εάν το θύμα αναπνέει κανονικά, γυρίστε το στη θέση ανάνηψης, καλέστε για βοήθεια και επανελέγχετε τακτικά. Εάν το θύμα δεν αναπνέει ή δεν αναπνέει κανονικά, στείλτε κάποιον να καλέσει βοήθεια ή πηγαίνενε εσείς εν ανάγκη αφήνοντας το θύμα μόνο. Μόλις επιστρέψετε αρχίστε θωρακικές συμπιέσεις ως εξής: Γονατίστε στο πλευρό του θύματος και τοποθετήστε το πίσω μέρος της μιας παλάμης σας (το τμήμα που είναι κοντά στον καρπό: θέναρ-αντιθέναρ) στο κέντρο του στέρνου. Έπειτα τοποθετήστε το ίδιο τμήμα της άλλης παλάμης πάνω από την προηγούμενη και «κλειδώστε» τα δάκτυλα. Τα άνω άκρα σας θα πρέπει να είναι πάνω από το θύμα κάθετα προς το στέρνο του και το έδαφος, έτσι ώστε ως δύναμη συμπίεσης να χρησιμοποιείται το βάρος του σώματος του διασώστη και όχι η μυϊκή του δύναμη. Οι αγκώνες παραμένουν τεντωμένοι (Εικ. 4.43). Πιέστε το στέρνο προς τα κάτω 4-5 cm και αμέσως χαλαρώστε όλη την πίεση, χωρίς όμως να χαθεί η επαφή μεταξύ των χεριών σας και του στέρνου του θύματος. Επαναλάβετε με ρυθμό περίπου 100 συμπιέσεων το λεπτό. Πραγματοποιήστε 30 θωρακικές συμπιέσεις χωρίς διακοπή. Έπειτα συνδυάστε τις συμπιέσεις με εμφυσήσεις. Διανοίξτε και πάλι τον αεραγωγό όπως προηγουμένως (head tilt, chin lift). Κλείστε τα ρουθούνια του θύματος με τον αντίχειρα και το δείκτη του χεριού που διατηρεί το κεφάλι σε

Εικ. 4.43. Θέση σώματος και χεριών του ανανήπτη κατά τις θωρακικές συμπιέσεις.

έκταση. Διατηρώντας την ανύψωση της κάτω γνάθου, επιτρέψτε στο στόμα του θύματος να ανοίξει και τοποθετήστε τα χείλη σας γύρω από το στόμα του, όσο πιο στεγανά γίνεται. Εμφυσήστε σταθερά για 1 δευτερόλεπτο, παρακολουθώντας ταυτόχρονα την ανύψωση των θωρακικού τοιχώματος. Χωρίς να αλλάξετε τη θέση του κεφαλιού του θύματος, αφήστε έπειτα τον αέρα να εξέλθει. Με τον ίδιο τρόπο δώστε ακόμα μία εμφύσηση (σύνολο 2). Συνεχίστε την ανάνηψη με αναλογία 30 συμπιέσεων προς δύο εμφυσήσεις Επανελέγξτε το θύμα μόνο εάν αρχίσει να αναπνέει αυτόματα, ειδάλλως μην διακόπτετε την ανάνηψη. Η ανάνηψη συνεχίζεται μέχρι να φτάσει εξειδικευ μένη βοήθεια ή μέχρι της εξάντλησης του διασώστη. Αν οι εμφυσήσεις δεν προκαλούν την ανύψωση του θώρακα, ελέγξτε για την ύπαρξη ξένων σωμάτων στη στοματική κοιλότητα του θύματος και επιβεβαιώστε την καλή έκταση της κεφαλής με ανύψωση της κάτω γνάθου. Μην επιχειρείτε περισσότερες από δύο εμφυσήσεις μεταξύ των συμπιέσεων. Εάν υπάρχουν δύο ανανήπτες, ο ένας πραγματοποιεί τις θωρακικές συμπιέσεις και ο άλλος τις εμφυσήσεις και εναλλάσονται τακτικά για την πρόληψη της κόπωσης. Η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία (AHA) μετά από μακροχρόνιες μελέτες συμπέρανε ότι: Η απλοποίηση της διαδικασίας της ΚΑΑ πιθανώς θα διευκολύνει την παροχή της πρώτης αυτής βοήθειας από άτομα χωρίς ιατρικές γνώσεις. Η χορήγηση μόνο θωρακικών συμπιέσεων σε ορισμένες περιπτώσεις εξασφαλίζει περίπου τα ίδια αποτελέσματα με την κλασική ΚΑΑ. Λόγω των παραπάνω, οι συστάσεις της Εταιρείας τροποποιήθηκαν ελαφρώς ως εξής: Εάν ο διασώστης δεν έχει εκπαιδευτεί στην ΚΑΑ ή δεν δύναται να πραγματοποιήσει αποτελεσματική

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία «κλασική» ΚΑΑ, συνιστάται η χορήγηση θωρακικών συμπιέσεων μόνο. Εάν ο διασώστης είναι εκπαιδευμένος και μπορεί να χορηγήσει αποτελεσματική ΚΑΑ, συνιστάται η πρα γματοποίηση είτε συμπιέσεων μόνο είτε «κλασικής» ΚΑΑ. Οι παραπάνω αναθεωρημένες συστάσεις δεν ισχύουν σε παιδιά, σε περιπτώσεις ανακοπής πιθανής μη καρδιακής αιτιολογίας, όταν ο διασώστης δεν ήταν παρών τη στιγμή της ανακοπής (unwitnessed arrest) ή σε ανακοπές εντός Νοσοκομείου. Τέλος πρέπει να σημειωθεί ότι άλλες Εταιρείες Καρδιοαναπνευστικής Αναζωογόνησης, όπως το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης (ERC) δεν έχουν υιοθετήσει τις συστάσεις αυτές, εμμένουν δε στην κλασική μέθοδο καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης με εναλλαγή 30:2. 4.4.3.3. Αυτόματη εξωτερική απινίδωση Έχει αποδειχθεί ότι η μόνη ουσιαστική θεραπεία της καρδιοαναπνευστικής ανακοπής είναι η ηλεκτρική απινίδωση, δηλαδή η παροχή ενός κατάλληλου ηλεκτρικού φορτίου στο μυοκάρδιο για την έξοδό του από την αρρυθμία στην οποία έχει υποπέσει. Ο πραγματικός ρόλος των εξωτερικών θωρακικών συμπιέσεων και των εμφυσήσεων είναι να κερδιθεί χρόνος μέχρι την πρα γματοποίηση της απινίδωσης. Η σημασία της έγκαιρης εξωτερικής απινίδωσης είναι τέτοια που στα πρωτόκολλα της ανάνηψης η απινίδωση έχει συμπεριληφθεί στα πρώιμα στάδια και μάλιστα με τον κατάλληλο εξοπλισμό μπορεί να πραγματοποιείται από εκπαιδευμένα άτομα που δεν ανήκουν στον ιατρικό ή νοσηλευτικό χώρο. Έχει διαπιστωθεί ότι για κάθε λεπτό που περνά μετά την ανακοπή, η θνησιμότητα αυξάνεται κατά 7-10% μέχρι την απινίδωση εάν στο μεταξύ δεν πραγ ματοποιείται η ΒΚΑΑ. Αντίθετα, όταν πραγματοποιείται ΒΚΑΑ η θνησιμότητα αυξάνεται με μικρότερο ρυθμό και συγκεκριμένα κατά 3-4% μέχρι τη χορήγηση της απινίδωσης. Έτσι έχουν αναφερθεί ποσοστά επιβίωσης μέχρι και 75% εάν η απινίδωση πραγματοποιηθεί μέχρι και 3 λεπτά μετά την ανακοπή. Για να είναι δυνατή η παροχή έγκαιρης απινίδωσης, έχουν κατασκευαστεί οι Αυτόματοι Εξωτερικοί Απινιδωτές (AEDs) και ένας μεγάλος αριθμός ατόμων εκπαιδεύεται στη χρήση τους. Τα άτομα αυτά δεν είναι απαραίτητα ιατρικό ή νοσηλευτικό προσωπικό, αλλά μπορεί να είναι επαγγελματίες άσχετοι με το χώρο της Υγείας (αστυνομικοί, πυροσβέστες κ.λπ.). Οι AEDs είναι μηχανήματα προηγμένης τεχνολογίας εύκολα στη χρήση τους, που έχουν τη δυνατότητα να ανιχνεύουν τον καρδιακό ρυθμό του θύματος μέσω κατάλληλων ηλεκτροδίων, να καθοδηγούν το διασώστη στα κατάλληλα βήματα της ανάνηψης με οπτικές και ηχητικές οδηγίες και τέλος με το πάτημα ενός πλήκτρου να πραγματοποιούν ασφαλή απινίδωση.

Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια των AEDs έχει οδηγήσει αρκετά Νοσοκομεία να εγκαταστήσουν τέτοια μηχανήματα εντός του χώρου τους και να εκπαιδεύσουν το μη ιατρικό προσωπικό στη χρήση τους προκειμένου να είναι εφικτή η ταχύτερη και κατά συνέπεια αποτελεσματικότερη απινίδωση. Πριν τη χορήγηση απινίδωσης οι παροχές οξυγόνου πρέπει να απομακρυνθούν καθότι είναι δυνατό να προκληθούν σπινθήρες. Επίσης η περιοχή που πρόκειται να τοποθετηθούν τα ηλεκτρόδια καλό θα είναι να ξυρίζεται, αλλά χωρίς να χάνεται πολύτιμος χρόνος. Οι συνήθεις θέσεις των ηλεκτροδίων είναι το ένα πάνω και δεξιά από τη βάση της καρδιάς, δηλαδή κάτω από τη δεξιά κλείδα και το άλλο στην κορυφή της καρδιάς, δηλαδή στο πλάγιο θωρακικό τοίχωμα αριστερά, στο ύψος αμέσως κάτω από τη θηλή του μαστού. Εάν το θύμα έχει βηματοδότες τα ηλεκτρόδια τοποθετούνται σε εναλλακτικές θέσεις μακριά τους (π.χ. ένα στη ράχη και ένα στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα αμέσως πάνω από την καρδιά). Γενικά απινίδωση πραγματοποιείται αμέσως όταν ο AED είναι διαθέσιμος, αυτό δε ισχύει για ανακοπές τόσο εντός, όσο και εκτός νοσοκομείου. Η ενέργεια που χορηγείται σε κάθε απινίδωση εξαρτάται από το είδος του απινιδωτή και από το εάν έχουν προηγηθεί άλλες προσπάθειες απινίδωσης. Έτσι όταν πρόκειται για τον παλαιότερης τεχνολογίας μονοφασικό απινιδωτή, όλες οι προσπάθειες απινίδωσης πρέπει να είναι ρυθμισμένες στα 360 J. Το ποσό της ενέργειας που πρέπει να χορηγείται από τους διφασικούς AEDs εξαρτάται από τον κατασκευαστή. Για την πρώτη απινίδωση αν ο κατασκευαστής δεν αναφέρει την ενδεικνυόμενη δόση θα πρέπει να χορηγούνται 200 J. Για τις ακόλουθες προσπάθειες μπορεί να χορηγηθεί είτε το ίδιο ή συνήθως μεγαλύτερο ποσό ανάλογα με τις προδιαγραφές και τις δυνατότητες του απινιδωτή. Αλγόριθμος αυτόματου εξωτερικού απινιδωτή για ενήλικες (Εικ. 4.44) συνίσταται στα εξής: Επιβεβαιώστε ότι το θύμα και οι ανανήπτες είναι ασφαλείς. Εάν το θύμα δεν αποκρίνεται και δεν αναπνέει κανονικά, στείλτε κάποιον να φέρει τον απινιδωτή και να καλέσει το ΕΚΑΒ για κινητή μονάδα το συντομότερο δυνατό. Ξεκινήστε ΒΚΑΑ κατά τα γνωστά. Μόλις ο απινιδωτής είναι διαθέσιμος κολλήστε τα αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια (pads), ενώ συνεχίζεται η ΒΚΑΑ. Ακολουθήστε τις οπτικές και φωνητικές οδηγίες από τον απινιδωτή. Επιβεβαιώστε ότι κανένας δεν ακουμπάει το θύμα κατά τη διάρκεια της ανάλυσης του ρυθμού και ιδίως κατά την απινίδωση. Πατήστε το κουμπί της απινίδωσης εφόσον σας ζητηθεί. Ηλεκτρικό ρεύμα θα χορηγηθεί αυτόματα στο θύμα.

467

Χειρουργική

Εικ. 4.45. Κοιλιακή μαρμαρυγή σε ασθενή με πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό.

Εικ. 4.44. Αλγόριθμος χρήσης του Αυτόματου Εξωτερικού Απινιδωτή (AED).

Συνεχίστε να ακολουθείτε τις οδηγίες (την πρώτη φορά θα σας ζητηθεί να κάνετε μόνο μια απινίδωση). Εάν δε σας ζητηθεί να κάνετε απινίδωση, ξεκινήστε ΒΚΑΑ με αναλογία 30:2 κατά τα γνωστά. Συνεχίστε να ακολουθείτε τις οδηγίες του AED. Όπως και στον αλγόριθμο της ΒΚΑΑ, η προσπάθεια συνεχίζεται μέχρις ότου καταφθάσει εξειδικευμένη βοή θεια ή μέχρι τη σωματική εξάντληση των ανανηπτών ή την εμφάνιση αναπνοής από το θύμα. 4.4.4. ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ (ΕΚΑΑ-ALS)

468

Καρδιοαναπνευστική ανακοπή είναι η διακοπή της καρδιακής και αναπνευστικής λειτουργίας που οφείλεται συνήθως στη μετάπτωση του καρδιακού ρυθμού σε κοιλιακή μαρμαρυγή (VF), άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία (VT), άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα (PEA) ή ασυστολία. Η κοιλιακή μαρμαρυγή (Ventricular Fibrillation - VF) χαρακτηρίζεται από χαωτική ηλεκτρική και μηχανική δραστηριότητα του μυοκαρδίου των κοιλιών με αποτέλεσμα την αδυναμία προώθησης του αίματος στην περιφέρεια (Εικ. 4.45) Η κοιλική ταχυκαρδία (Ventricular Tachycardia - VT) χαρακτηρίζεται από πολύ γρήγορο ιδιοκοιλιακό ρυθμό (>150/min) που δεν επιτρέπει στις καρδιακές κοιλίες να έχουν επαρκή διαστολικό χρόνο για την

Εικ. 4.46. Κοιλιακή ταχυκαρδία και αποκατάσταση αυτής μετά χορήγηση ξυλοκαΐνης.

πλήρωσή τους με αίμα και κατά συνέπεια κυκλοφορική καταπληξία (Εικ. 4.46). Η άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα ή ηλεκτρομηχανικός διαχωρισμός (pulseless electrical activity - PEA) χαρακτηρίζεται από ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή κοιλιακού ρυθμού, χωρίς όμως ο ασθενής να έχει κάποια κλινικά σημεία κυκλοφορίας. Η αρρυθμία αυτή είναι βασικά καταγραφή της παρουσίας ηλεκτρικής δραστηριότητας του μυοκαρδίου που δεν ακολουθείται από σύσπαση του καρδιακού μυός (Εικ. 4.47). Η κοιλιακή ασυστολία χαρακτηρίζεται από παντελή έλλειψη ηλεκτρικής και μηχανικής δραστηριότητας του μυοκαρδίου των κοιλιών. Έχει βαριά πρόγνωση, γιατί συνήθως υπάρχει εκτεταμένη βλάβη στο σύστημα αγωγής της βηματοδότησης του μυοκαρδίου από τριτογενή κέντρα. Η οξέωση, ο πόνος, ο φόβος και ο ερεθισμός του πνευμονογαστρικού μπορεί να προκαλέσουν ασυστολία (Εικ. 4.48). 4.4.4.1. Πρόληψη καρδιοαναπνευστικής ανακοπής Η καρδιοαναπνευστική ανακοπή δεν είναι πάντα ένα αιφνίδιο γεγονός. Σε νοσηλευόμενους ασθενείς μπορεί να αναγνωριστούν ορισμένα πρόδρομα σημεία, η αναγνώριση και αντιμετώπιση των οποίων μπορεί να αποτρέψει δυσκολότερες καταστάσεις. Υπάρχουν διάφορες μελέτες οι οποίες έχουν δι-

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία

Εικ. 4.47. Άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα. Ο ασθενής δεν έχει σφύξεις, παρά τον ΗΚΓραφικό ρυθμό.

Εικ. 4.48. Ασυστολία. Απουσία ηλεκτρικής καρδιακής δραστηριότητας.

απιστώσει ότι ορισμένες διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, της αρτηριακής πίεσης και του επιπέδου συνείδησης μπορεί να αποτελέσουν δείκτες επικείμενης καρδιοαναπνευστικής ανακοπής. Ασθενείς με σοβαρές παθήσεις ή μετά από μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις, επομένως, χρήζουν τακτικής παρακολούθησης και καταγραφής των ζωτικών τους σημείων. Χρέος των Νοσηλευτικών Ιδρυμάτων είναι να μεριμνήσουν για τη δυνατότητα καταγραφής των ζωτικών σημείων τουλάχιστον ορισμένων ασθενών (π.χ. με προμήθεια κατάλληλων οργάνων – πιεσομέτρων, οξυμέτρων κ.λπ., ενημέρωση-εκπαίδευση προσωπικού κ.λπ.), να εκπαιδεύσουν το Ιατρικό και Νοσηλευτικό προσωπικό στην Υποστήριξη της Ζωής και να ορίσουν μια Ομάδα Καρδιοαναπνευστικής Αναζωογόνησης, που θα είναι άμεσα διαθέσιμη σε περίπτωση ανακοπής ή επικείμενης ανακοπής. Σημαντική είναι επίσης και η καταγραφή των ασθενών εκείνων που δεν επιθυμούν να υποβληθούν στη διαδικασία ανάνηψης ή που η ΚΑΑ δεν ενδείκνυται. Τα κλινικά σημεία τα οποία υποδηλώνουν πιθανή επικείμενη ανακοπή και θα πρέπει να ενεργοποιήσουν

το προσωπικό για άμεση αντιμετώπιση είναι: Σημεία χαμηλής καρδιακής παροχής: Ωχρότητα, εφίδρωση, πτώση του επιπέδου συνείδησης, κολλώδη και ψυχρά άκρα, μειωμένη παραγωγή ούρων, υπόταση κ.λπ. Ταχυκαρδία: Η ταχυκαρδία πάνω από 150 σφ/λεπτό έχει σαν αποτέλεσμα την ελάττωση της άρδευσης του μυοκαρδίου από τα στεφανιαία διότι, ως γνωστόν, αυτή πραγματοποιείται κυρίως στη φάση της διαστολής. Βραδυκαρδία: Λόγω ανεπαρκούς αιματικής παροχής. Ρυθμοί μικρότεροι του 40 σφ/λεπτό είναι άμεσα επικίνδυνοι αλλά συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν από τους 60 σφ/λεπτό ή λιγότερο. Καρδιακή κάμψη: Εμφανίζεται οξέως ως πνευμονικό οίδημα και αυξημένη κεντρική φλεβική πίεση. Η αντιμετώπιση πρέπει να είναι άμεση. Προκάρδιο άλγος: Οφείλεται σε μυοκαρδιακή ισχαιμία λόγω ελαττωμένης καρδιακής παροχής. Στα άτομα στα οποία η κατάσταση των στεφανιαίων είναι ήδη επιβαρυμένη, μπορεί να αποτελεί αρκετά πρώιμο σύμπτωμα. Χρήζει επίσης άμεσης αντιμετώπισης. 4.4.4.2. Διάγνωση της ανακοπής, προσέγγιση και έναρξη της ανάνηψης Καρδιοαναπνευστική ανακοπή είναι η διακοπή της αναπνοής και της κυκλοφορικής λειτουργίας. Αυτό συνήθως στους ενήλικες οφείλεται σε καρδιογενή αίτια, που έχουν ως αποτέλεσμα τη μετατροπή του προηγούμενου καρδιακού ρυθμού σε άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία (VT), κοιλιακή μαρμαρυγή (VF), άσφυγμη ηλεκτρική

469

Χειρουργική

Εικ. 4.49. Ανάνηψη στο νοσοκομείο.

470

δραστηριότητα (PΕA) ή ασυστολία. Από αυτούς τους ρυθμούς οι δύο πρώτοι ονομάζονται απινιδώσιμοι, καθότι η βασική αντιμετώπισή τους περιλαμβάνει μεταξύ άλλων και την έγκαιρη απινίδωση. Αντίθετα η άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα και η ασυστολία δεν αντιμετωπίζονται με ηλεκτρική απινίδωση. Οι ρυθμοί αυτοί λέγονται μη απινιδώσιμοι. Όταν η ανακοπή είναι πια γεγονός είναι απαραίτητη μια σειρά ενεργειών (Εικ. 4.49). Οι ενέργειες αυτές πρέπει να γίνουν γρήγορα με τη συγκεκριμένη αλληλουχία από το κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό: Εξασφαλίστε την ασφάλεια του θύματος και τη δική σας. Φωνάξτε «βοήθεια!» για προσέλκυση της προσοχής των παρευρισκόμενων και του προσωπικού. Ανακινήστε ελαφρά τους ώμους του θύματος και ρωτήστε το «είσαι καλά;» Ακόμα και αν το θύμα αποκριθεί, μπορεί να χρειάζεται εξειδικευμένη βοήθεια. Εξασφαλίστε αεραγωγό, αναπνοή και κυκλοφορία τουλάχιστον και ειδοποιείστε την ομάδα ανάνηψης. Στο μεταξύ χορηγήστε οξυγόνο 100%, τοποθετείστε φλεβική γραμμή και συνδέστε με monitor ή καρδιογράφο. Εάν το θύμα δεν αποκρίνεται, γυρίστε το ανάσκελα και κατά τα γνωστά (βλ ΒΚΑΑ) ελέγξτε την αναπνοή (βλέπω - ακούω - νιώθω). Αν υπάρχει υποψία κάκωσης της ΑΜΣΣ προσπαθήστε να την διατηρήσετε ακίνητη και αν είναι δυνατόν χρησιμοποιείστε το χειρισμό της έλξης της κάτω γνάθου (jaw thrust) για να απελευθερώσετε τον αεραγωγό. Ελέγξτε για σημεία κυκλοφορίας ταυτόχρονα για 10

δευτερόλεπτα. Αυτά είναι εκτός από την αναπνοή, ο καρωτιδικός σφυγμός, διάφορες κινήσεις και ο βήχας. Εάν βρείτε σημεία κυκλοφορίας καλέστε αμέσως την ομάδα της εξειδικευμένης υποστήριξης. Εάν δεν υπάρχει αναπνοή αλλά υπάρχει κυκλοφορία, αερίστε τον ασθενή, επανελέγχετε για σημεία κυκλοφορίας κάθε 10 αναπνοές (1 λεπτό) και ειδοποιήστε την ομάδα εξειδικευμένης υποστήριξης. Εάν δεν αντιληφθείτε σημεία κυκλοφορίας εντός 10 δευτερολέπτων ξεκινήστε BKAA. Στο μεταξύ καλέστε την ομάδα ανάνηψης, φροντίστε να χορηγείται οξυγόνο στη μεγαλύτερη δυνατή συγκέντρωση, να συνδεθεί monitor ή καρδιογράφος, να τοποθετηθεί ενδοφλέβια γραμμή και κυρίως ειδοποιείστε να έρθει ο απινιδωτής κατά προτεραιότητα. Η ΒΚΑΑ ξεκινά με 30 θωρακικές συμπιέσεις, ακολουθούμενες από 2 εμφυσήσεις κατά τα γνωστά. Αν είναι διαθέσιμοι, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε διάφορους τρόπους αερισμού (π.χ. ambu, λαρυγγική μάσκα, combitube κ.λπ.). Η ενδοτραχειακή διασωλήνωση είναι επιθυμητή καθότι εξασφαλίζει οριστικά τον αεραγωγό, επιτρέπει τη χορήγηση υψηλών συγκεντρώσεων οξυγόνου και ορισμένων φαρμάκων ενδοτραχειακά. Εάν το θύμα έχει διασωληνωθεί, οι συμπιέσεις πραγματοποιούνται με ρυθμό 100 το λεπτό και οι αναπνοές 10 το λεπτό συνέχεια και ταυτόχρονα, χωρίς διακοπή του ενός για να πραγματοποιηθεί το άλλο. Προσπαθήστε εξάλλου να τοποθετήσετε ενδοφλέβια γραμμή. Προτιμούνται οι περιφερικές γραμμές και κατά δεύτερο λόγο η μηριαία φλέβα για λόγους ευκολίας, ταχύτητας και πιθανών επιπλοκών. Πάντως, μην καθυστε-

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία

Εικ. 4.50. Προστερνική πλήξη με αποκατάσταση του ρυθμού επί παρουσίας κοιλιακής ταχυκαρδίας και μαρμαρυγής.

ρείτε μια απινίδωση προκειμένου να πραγματοποιηθεί η διασωλήνωση ή η φλεβική παρακέντηση. Αμέσως μόλις ο απινιδωτής καταφθάσει, χρησιμοποιήστε τα ηλεκτρόδια για να εκτιμήσετε το ρυθμό. Σταματήστε για λίγο την ΒΚΑΑ για την ανάλυση του ρυθμού. 4.4.4.3. Στερνική πλήξη Εάν ο ασθενής είναι συνδεδεμένος με το monitor ήδη και το προσωπικό διαπιστώσει άμεσα την ανακοπή και τη μετατροπή του ρυθμού, η προτεινόμενη αλληλουχία ενεργειών έχει ως εξής: Επιβεβαιώστε την καρδιακή ανακοπή. Μπορείτε να δώσετε μία στερνική πλήξη εάν ο ρυ θμός είναι απινιδώσιμος και εάν ο απινιδωτής δεν είναι άμεσα διαθέσιμος (Εικ. 4.50). Η στερνική πλήξη είναι αποτελεσματική μόνο στην περίπτωση κοιλιακής ταχυκαρδίας και μόνο εάν εφαρμοσθεί σε λιγότερο από 10 δευτερόλεπτα από τη διακοπή της κυκλοφορίας. 4.4.4.4. Αλγόριθμος Εξειδικευμένης Υποστήριξης της Ζωής (ALS) Μόλις ο απινιδωτής καταφθάσει, ελέγξτε το ρυθμό με τα ηλεκτρόδια. Κάθε ενέργεια ΒΚΑΑ πρέπει τότε να διακοπεί για λίγο. Η συνέχεια εξαρτάται από το εάν διαπιστωθεί απινιδώσιμος ή μη απινιδώσιμος ρυθμός στο monitor (Εικ. 4.51). 4.4.4.5. Απινιδώσιμοι ρυθμοί Χορηγήστε άμεσα μια απινίδωση 360 J (ή 150-200 J για τους διφασικούς απινιδωτές). Αμέσως μετά ξεκινήστε ΒΚΑΑ για 2 λεπτά με αναλογία 30:2, αρχίζοντας από τις συμπιέσεις Έπειτα διακόψετε και ελέγξτε το monitor. Αν ο ρυθμός εξακολουθεί να είναι απινιδώσιμος, χορηγήστε δεύτερη απινίδωση, όπως την πρώτη, ακολουθούμενη από ΒΚΑΑ για 2 ακόμα λεπτά και έπειτα ελέγξτε το monitor, όπως πριν.

Αν ο ρυθμός εξακολουθεί να είναι απινιδώσιμος, χορηγήστε αδρενελίνη και αμέσως τρίτη απινίδωση, ακολουθούμενη από ΒΚΑΑ για ακόμα 2 λεπτά. Αν ο απινιδώσιμος ρυθμός επιμένει μετά από την τρίτη απινίδωση, χορηγήστε 300 mg αμιοδαρόνης, αμέσως πριν την τέταρτη απινίδωση. Αν ο ρυθμός μεταπέσει σε μη απινιδώσιμο και φαίνεται οργανωμένος στο monitor, ελέγξτε το σφυγμό. Αν ένας οργανωμένος ρυθμός παρατηρηθεί κατά τη διάρκεια της ΒΚΑΑ, μην την διακόψετε για να ελέγξετε για ρυθμό, εκτός εάν παρατηρήσετε σημεία ζωής. Εάν παρατηρούνται σημεία ζωής, ελέγξτε για σφυγμό. Εάν δεν υπάρχει σφυγμός συνεχίστε ΒΚΑΑ. Αν ο ρυθμός μεταπέσει σε μη απινιδώσιμο, που είτε δεν είναι οργανωμένος είτε δεν συνοδεύεται από σφυγμό, ακολουθείται ο αντίστοιχος αλγόριθμος που περιγράφεται πιο κάτω. Στην περίπτωση ρυθμών που δεν συνοδεύονται από εξώθηση αίματος, το μυοκάρδιο βαθμιαία χάνει το οξυγόνο και τα ενεργειακά του αποθέματα. Οι θωρακικές συμπιέσεις έχουν ως σκοπό να αναπληρώσουν μέρος αυτών των αναγκών (με την υποκατάσταση της κυκλοφορίας που επιτυγχάνουν) και συνεπώς να αυξήσουν την πιθανότητα αποκατάστασης του ρυθμού κατά την απινίδωση. Η αδρεναλίνη (1 mg) πρέπει να δίδεται κάθε δύο κύκλους, δηλαδή 4 περίπου λεπτά.

4.4.4.6. Μη απινιδώσιμοι ρυθμοί Εάν διαπιστωθεί άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα ή ασυστολία, ξεκινήστε ΒΚΑΑ και χορηγήστε 1 mg αδρεναλίνης το συντομότερο δυνατό. Τα ηλεκτρόδια πρέπει να ελέγχονται για καλή εφαρμογή στην περίπτωση ασυστολίας. Χορηγήστε 3 mg ατροπίνης σε περίπτωση ασυστολίας ή άσφυγμης ηλεκτρικής δραστηριότητας με ρυθμό λιγότερο από 60 το λεπτό. Αυτό γίνεται για να αρθεί η πιθανή βαγοτονία που μπορεί να ευθύνεται για τους ρυθμούς αυτούς. Έπειτα από 2 λεπτά ΒΚΑΑ ελέγξτε το ρυθμό. Εάν η ασυστολία επιμένει ή δεν υπάρχει καμία αλλαγή, συνεχίστε τη ΒΚΑΑ. Εάν διαπιστώσετε οργανωμένο ρυθμό, ελέγξτε το σφυγμό. Εάν δεν υπάρχει σφυγμός, συνεχίστε ΒΚΑΑ. Εάν αντιληφθείτε σημεία ζωής κατά τη διάρκεια της ΒΚΑΑ, ελέγξτε το ρυθμό και το σφυγμό. Σε περίπτωση ασυστολίας με ύπαρξη κυμάτων P, η βηματοδότηση της καρδιάς αποτελεί την άμεση θεραπεία εκλογής. Εάν δεν είναι εύκολος ο διαχωρισμός μεταξύ πολύ λεπτής κοιλιακής μαρμαρυγής και ασυστολίας, μην απινιδώσετε. Η καταστροφή του μυοκαρδίου από το ρεύμα είναι σημαντική και ακόμα και στην περίπτωση λεπτής μαρμαρυγής, η πιθανότητα ανάταξης με απινί-

471

Χειρουργική

Εικ. 4.51. Εξειδικευμένη υποστήριξη της ζωής (ALS) για ενηλίκους.

δωση είναι σχεδόν μηδαμινή. Εάν κατά την αντιμετώπιση απινιδώσιμων ρυθμών, ο ρυθμός μεταπέσει σε μη απινιδώσιμο, μεταπηδήστε στον αλγόριθμο των μη απινιδώσιμων ρυθμών, χορηγώντας αδρεναλίνη κάθε 4 περίπου λ επτά (ανά δύο κύκλους). Η άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα έχει ιδιαίτερα κακή πρόγνωση (όχι βέβαια τόσο όσο η ασυστολία), πρακτικά δε είναι αναστρέψιμη μόνο όταν οφείλεται σε κάποια αναστρέψιμη αιτία. Για λόγους μνημονοτεχνικούς, οι αναστρέψιμες αυτές αιτίες χωρίζονται στα 4 «Τ» και στα 4 «Η». 4.4.4.7. Δυνητικά αναστρέψιμες αιτίες 472

Τα 4 «Η» Hypoxia - Υποξία. Χορηγήστε οξυγόνο 100% και

διασφαλίστε τη βατότητα του αεραγωγού και το σωστό αερισμό. Hypovolemia - Υποογκαιμία. Χορηγήστε ενδοφλέβια υγρά. Ελέγξτε την πιθανότητα τραύματος, αιμορραγίας από το γαστρεντερικό ή ρήξη ανευρύσματος αορτής. Η χειρουργική επέμβαση είναι πολλές φορές απαραίτητη για τον έλεγχο της αιμορραγίας. Hyperkalaemia, hypokalaemia, hypocalcaemia, aci daemia - Υπερκαλιαιμία, υποκαλιαιμία, υπασβεστιαιμία, οξέωση ή άλλες μεταβολικές διαταραχές. Ελέγξτε και διορθώστε με κατάλληλες εξετάσεις αίματος και ΗΚΓ. Hypothermia - Υποθερμία. Διασφαλίστε τη σωστή θερμοκρασία του θύματος και επαναθερμάνετε εάν διαπιστώσετε χαμηλή θερμοκρασία πυρήνα. Τα 4 «Τ» Τension pneumothorax - Πνευμοθώρακας υπό

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία τάση. Αντιμετωπίζεται με άμεση αποσυμπίεση, με παρακέντηση και στη συνέχεια τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης. Cardiac tamponade - Καρδιακός επιπωματισμός. Ιστορικό τραύματος στο θώρακα, διάταση φλεβών τραχήλου, υπόταση και μερικές φορές χαρακτηριστικό ΗΚΓ εγείρουν υποψίες καρδιακού επιπωματισμού. Η αντιμετώπιση είναι η παρακέντηση ή η θωρακοτομή. Toxicity - Δηλητηρίαση. Η υποψία τίθεται από το ιστορικό και επιβεβαιώνεται με τις κατάλληλες τοξικολογικές εξετάσεις. Όταν είναι διαθέσιμο χορηγείται το αντίδοτο. Τhromboembolism - Θρομβοεμβολή. Συνιστά συνήθως μαζική πνευμονική εμβολή ή στεφανιαίο επει σόδιο. Η θεραπεία τους περιλαμβάνει άμεση έναρξη θρομβόλυσης. 4.4.4.8. Εναλλακτικές οδοί χορήγησης φαρμάκων Ενδοοστική έγχυση Η ενδοοστική έγχυση μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως οδός χορήγησης φαρμάκων, τόσο στα παιδιά, όσο και στους ενήλικες. Ισοδυναμεί δε με την ενδοφλέβια έγχυση, όσον αφορά το επίπεδο και την ταχύτητα επίτευξης των κατάλληλων συγκεντρώσεων του φαρμάκου στην κυκλοφορία. Ενδοτραχειακή έγχυση Δεν μπορούν όλα τα φάρμακα να χορηγηθούν ενδοτραχειακά αποτελεσματικά. Εάν είναι απαραίτητο (όπως π.χ. επί απουσίας φλεβικής προσπέλασης), η αδρεναλίνη χορηγείται σε δόση 3 mg διαλυμένη μέχρι τελικού όγκου 10 ml σε νερό ή φυσιολογικό ορό.

Εικ. 4.52. Ανοικτές καρδιακές μαλάξεις μετά από αριστερή θωρακοτομή στο 5ο μεσοπλεύριο διάστημα στο ΤΕΠ.

Πίνακας 4.30 Ενδείξεις πρώιμης εφαρμογής ανοικτών καρδιακών μαλάξεων Ανατομικές ανωμαλίες θωρακικού κλωβού Ανοικτή θωρακική ή κοιλιακή κοιλότητα Διαμπερές τραύμα θώρακος ή κοιλίας Ενδοκοιλιακή αιμορραγία Καρδιακός επιπωματισμός Μαζική πνευμονική εμβολή Υποθερμία

4.4.4.9. Ανοιχτές καρδιακές μαλάξεις Όταν παρόλες τις προσπάθειες αναζωογόνησης που γίνονται, μετά από 10-15΄ δεν έχει επιτευχθεί ο στόχος που είναι η έναρξη ικανοποιητικής συστηματικής κυκλοφορίας, τότε θα πρέπει να σκεφθούμε την πιθανότητα έναρξης ανοικτών καρδιακών μαλάξεων (Εικ. 4.52), σε επιλεγμένους νοσοκομειακούς ασθενείς. Σε διάφορες μελέτες σε ζώα και ανθρώπους οι ανοικτές καρδιακές μαλάξεις δεν έχουν συνήθως αποτέλεσμα όταν ο συνολικός χρόνος από τη στιγμή της ΚΑ υπερβαίνει τα 20 με 25΄. Αντίθετα εάν εφαρμοσθούν μέσα σε 5΄ από την άφιξη των ασθενών στο νοσοκομείο όταν έχουν υποστεί ΚΑ εκτός νοσοκομείου προκύπτουν καλύτερα αποτελέσματα. Υπάρχει μια κατηγορία ασθενών που οι ανοικτές καρδιακές μαλάξεις θα πρέπει να εφαρμοσθούν πρώιμα (Πίνακας 4.30). Οι ανοικτές καρδιακές μαλάξεις είναι μια χειρουργική διαδικασία όχι ιδιαίτερα δύσκολη, μπορεί δε και πρέπει να εκπαιδευθούν σε αυτή όλοι οι ιατροί που ασκούν καθήκοντα επείγουσας ιατρικής ή οι ιατροί των καρδιολογικών μονάδων και των μονάδων εντατικής θεραπείας. Μπορεί και πρέπει να γίνει στο τμήμα των

επειγόντων περιστατικών ενώ δεν συνιστάται να χάνεται χρόνος μεταφοράς του ασθενούς στο χειρουργείο, ώστε η έλλειψη εξειδικευμένου χειρουργού να είναι αιτία μη εφαρμογής τους. Μετά από χορήγηση ενός αντισηπτικού διαλύματος στο αριστερό ημιθωράκιο, διενεργείται αριστερά προσθία θωρακοτομή από το 5ο μεσοπλεύριο διάστημα (κάτωθεν της θηλής), εισερχόμεθα στη θωρακική κοιλότητα (Αρ) και ο περικαρδιακός σάκος διανοίγεται κατά μήκος της πορείας του (Αρ) φρενικού νεύρου. Η καρδιά συμπιέζεται με την δεξιά παλάμη στο στέρνο με ρυθμό 60-80/min. Ηλεκτρική απινίδωση θα πρέπει να εφαρμόζεται κατ’ ευθείαν στην καρδιά όταν χρειάζεται (μαρμαρυγή, ταχυκαρδία) με τα ειδικά διεγχειρητικά ηλεκτρόδια του απινιδωτή και ενέργεια 10-15 J. Μετά την αποκατάσταση επαρκούς καρδιακού ρυθμού και συστηματικής κυκλοφορίας ο ασθενής μεταφέρεται στο χειρουργείο και εκεί με όλους τους κανόνες της χειρουργικής γίνεται σύγκλειση του χειρουργικού τραύματος. Έχει αποδειχθεί δε και όταν ακόμη οι ανοικτές καρδιακές μαλάξεις γίνονται από συνθήκες σηπτικές (έλλειψη χειρουργείου) δεν έχουμε ιδιαίτερες λοιμώξεις. Θα πρέπει να τονιστεί ιδιαιτέρως

473

Χειρουργική ότι οι ανοικτές καρδιακές μαλάξεις δίνουν τη δυνατότητα επικάρδιας διεγχειρητικής βηματοδότησης σε ασθενείς που ενδείκνυται (βραδυκαρδία, ασυστολία, αποκλεισμός) και ότι καμία τεχνική κλειστών καρδιακών μαλάξεων δεν έχει βρεθεί να πλησιάζει έστω ικανοποιητικά, τη δυνατότητα των ανοικτών καρδιακών μαλάξεων να εξασφαλίσουν επαρκή συστηματική κυκλοφορία. 4.4.4.10. Διακοπή αναζωογόνησης

474

Η όλη προσπάθεια της αναζωογόνησης θα πρέπει να εφαρμόζεται για τουλάχιστον 20-30΄ και επί αρνητικών αποτελεσμάτων να αποφασίζεται η διακοπή της από τον ιατρό ο οποίος είναι ο υπεύθυνος της ομάδας της αναζωογόνησης. Η καλύτερη ένδειξη, βάση της οποίας ο ιατρός πρέπει να αποφασίσει για τη διακοπή της αναζωογόνησης είναι η «μη καρδιακή ανταπόκριση». Ο χρόνος εφαρμογής της αναζωογόνησης ή ο χρόνος που παρήλθε από την ΚΑ δεν είναι ο καλύτερος δείκτης διακοπής των προσπαθειών μας. Ο υπεύθυνος ιατρός πρέπει να κάνει έναν «λογικό ιατρικό καθορισμό» της μη καρδιακής ανταπόκρισης και οι προσπάθειες τότε να σταματήσουν. Πρέπει να σημειωθεί ότι είναι γνωστές περιπτώσεις που ασθενείς ανένηψαν μετά από 1 και 2 ώρες καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης χωρίς μόνιμες οργανικές βλάβες. Τα κλειδιά της θεραπευτικής αντιμετώπισης της καρδιακής ανακοπής είναι: Η κλήση βοήθειας ως πρώτο βήμα πριν από οτιδήποτε άλλο στο στάδιο της βασικής καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης (call first - call fast). Η πρώιμη απινίδωση. Σήμερα σε πολλά δημόσια μέρη υπάρχουν αυτόματοι εξωτερικοί απινιδωτές (ΑΕD), που αναγνωρίζουν μετά την εφαρμογή τους στον ασθενή την αρρυθμία και πραγματοποιούν αυτόματη απινίδωση μετά από ανάλυση των αρρυθμιών.. Η εφαρμογή της πρώιμης απινίδωσης εμπεριέχεται πάντα στα πρωτόκολλα ΒΚΑΑ. Είναι σαφές ότι η απινίδωση δεν έχει καμία ένδειξη στον ασθενή που εμφανίζει κάτι άλλο εκτός από κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή. Η συνέχιση της ΒΚΑΑ συνιστάται μέχρι να φθάσει εξειδικευμένη ομάδα ιατρών/νοσηλευτών ή μέχρι όταν κουραστούμε τόσο που είναι αδύνατον να συνεχίσουμε. Τα κομβικά σημεία στην αρχική θεραπευτική προσέγγιση είναι: Α. airway (αεραγωγός) B. breathing (αναπνοή) C. circulation (κυκλοφορία - καρδιακές μαλάξεις) D. defibrillation (απινίδωση) Τα κομβικά σημεία στη δευτερογενή θεραπευτική προσέγγιση είναι: Α. αεραγωγός (διασωλήνωση) Β. αναπνοή (αν ο ασθενής αερίζεται καλώς) C. κυκλοφορία (γραμμές ΙV, ΗΚΓ, φάρμακα) D. διάγνωση (ψάξε για αιτίες που να είναι θεραπεύσιμες)

4.4.4.11. Θεραπεία μετά την αναζωογόνηση Οι επιζήσαντες μετά από ΚΑ ασθενείς πρέπει να μεταφερθούν στη μονάδα εντατικής θεραπείας, όπου συνιστάται να συνεχίσουν τη θεραπευτική τους αγωγή και να παρακολουθηθούν καλύτερα. Η μετά τις πρώτες ημέρες θεραπευτική αγωγή που θα ακολουθήσουν εξαρτάται από τις βλάβες που τυχόν έχουν προκληθούν στη διάρκεια της αναζωογόνησης και από τα αίτια της ανακοπής. 4.4.4.12. Αποτελέσματα Οι εξωτερικές καρδιακές μαλάξεις μπορεί να προκαλέσουν επιπλοκές, όπως κατάγματα στέρνου και πλευρών, ρήξη ήπατος και ρήξη άλλων ενδοκοιλιακών οργάνων ή και άλλες σπλαγχνικές κακώσεις. Η επιβίωση των ασθενών μετά από καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση που έγινε εκτός νοσοκομείου ανέρχεται στο 30%-60%, αλλά το 50% των επιζώντων αποβιώνουν στη συνεχεία μετά τη μεταφορά τους στο νοσοκομείο, λόγω συνήθως ανοξικής εγκεφαλοπάθειας. Οι παράγοντες εκείνοι που καθορίζουν την συνολική επιβίωση είναι η ηλικία, η αιτία, η νόσος και ο χρόνος από την ΚΑ μέχρι την απινίδωση και την αναζωογόνηση. Η συνολική επιβίωση ασθενών >70 χρόνων μπορεί να είναι και 3%. Η επιβίωση είναι απίθανη μετά από 30΄ αναζωογόνησης χωρίς αποτέλεσμα ή μετά από 1015΄ αποτυχίας αποκατάστασης καρδιακού κοιλιακού ρυθμού με ικανοποιητική κυκλοφορία. Η επιβίωση είναι απίθανη (<1%) σε ασθενείς που η ΕΚΑΑ (ΑLS) είναι ανεπιτυχής προ της εισαγωγής τους στο νοσοκομείο. Το νοσοκομειακό κόστος της θεραπείας ενός ασθενούς με 10% πιθανότητα επιτυχίας της ΕΚΑΑ υπολογίζεται σε $ 110.000 (κόστος 1993). Ο μέσος χρόνος επιβίωσης μετά επιτυχή ΕΚΑΑ είναι 3-6 χρόνια και 30%-40% από τους επιβιώσαντες θα ξαναπάθουν ΚΑ. Συμπέρασμα Θα πρέπει να τονιστεί πως το κεφάλαιο αυτό δεν υποκαθιστά άλλες πιο εξειδικευμένες δημοσιεύσεις και εκδόσεις των αντίστοιχων επίσημων εταιρειών. Έγινε προσπάθεια να δοθεί έμφαση στους πρακτικούς χειρισμούς της αναζωογόνησης και λιγότερο στη θεωρία και την παθοφυσιολογία της ανακοπής και των θεραπευτικών της χειρισμών. Τα θεραπευτικά βήματα που αναφέρθηκαν είναι περίληψη των βασικότερων σημείων της Βασικής και Εξειδικευμένης Καρδιοαναπνευστικής Αναζωογόνησης (BLS και ALS) όπως αυτά ανακοινώνονται από την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία (ΑΗΑ) και το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης (ERC). Οι οδηγίες αυτές ανά τακτά χρονικά διαστήματα αλλάζουν (οι πιο πρόσφατες το 2005), θα πρέπει δε ο αναγνώστης να συμβουλεύεται πάντα τις νεότερες εκδόσεις (πηγές: http://www.americanheart.org, http://www.erc.edu και http://www.proed.net/ecc).

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία Είναι καθήκον όλων των ιατρών και δη των νεοτέρων να ακολουθήσουν τα μαθήματα της Ελληνικής Εταιρίας Επείγουσας Ιατρικής και να αποκτήσουν τα πτυχία της Βασικής και Εξειδικευμένης Καρδιοαναπνευστικής Αναζωογόνησης. Ελάχιστοι ιατροί από τη φύση της ειδικότητάς τους είναι εκπαιδευμένοι στην αναζωογόνηση. Είναι σημαντικό λοιπόν, όχι μόνο να γνωρίζουμε θεωρητικά την αναζωογόνηση αλλά πρέπει και να την εφαρμόζουμε σωστά. Γι’ αυτή την εφαρμογή είναι απαραίτητη η εξάσκηση μέσα από ειδικές σειρές μαθημάτων και πρακτικών σεμιναρίων. Η απόκτηση του πτυχίου της ιατρικής και της ειδικότητας δεν εξασφαλίζει τη γνώση της Βασικής και Εξειδικευ μένης ΚΑΑ. Βιβλιογραφία 1. Back C, Leighniger D: Reversal of death in good hearts. J Cardiovasc Surg 1962; 3:357-375. 2. American Heart Association, Emergency Cardiac Care Committee: Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. JAMA 268:2171, 1992. 3. Chandra, N. C.: Mechanisms of blood flow during CPR. Ann Emerg Med 22:281, 1993. 4. DeBard, M. L.: The history of cardiopulmonary resuscitation. Ann Emerg Med 9:273, 1980. 5. Astrup J, Symon L, Branston NM, et al: Cortical evoked potential and extracellular K+ and H+ at critical levels of brain ischemia. Circulation, 26:2-28, 1964. 6. Braston NM, Symon L, Crockard HA, et al: Relationship between the cortical evoked potential and local cortical blood flow following acute middle cerebral artery occlusion in the baboon. Exp Neurol 1974; 45:195. 7. Del Guerci LRM, Feins NR, Cohn JD, et al: Comparison of blood flow during external and internal cardiac massage in man. Circulation, 31:1-171, 1965. 8. Kern KB, Sanders AB, Badylak SF, et al: Long-term survival with open chest cardiac massage after ineffective closed-chest compression in a canine model. Circulation, 75:498, 1987. 9. Sanders AB, Kern KB, Ewy GA, Atlas M and Bailey L: Improved resuscitation from cardiac arrest with openchest massage. Ann Emerg Med 13:672, 1984. 10. Maier GW, Tyson GS, Olson CO, et al: The physiology of external cardiac massage: High impulse cardiopulmonary resuscitation. Circulation, 70:86, 1984. 11. Wolfe JA, Maier GW, Newton JR and et al: Physiological determinants of coronary blood flow during external cardiac massage. J Thorac Cardiovasc Surg 95:523, 1988. 12. Rudicoff MT, Maughn WL, Effron M, Freund P and Weisfeldt ML: Mechanisms of flow during cardiopulmonary resuscitation. Circulation, 61:345, 1980. 13. Weaver WD, Cobb LA, Hallstrom AP, Fahrenbruch C, Copass MK and Ray R: Factors influencing survival after out-of-hospital cardiac arrest. J Am Coll Cardiol 7:754, 1986. 14. Hallstrom A, Cobb L, Johnson E, Copass M. Cardiopulmonary Resuscitation by Chest Compression Alone or

with Mouth-To-Mouth Ventilation. ΝEJM 25, 2000 Vol. 342. 15. Becker LB, Berg RA, Pepe PE, et al: A reappraisal of mouth-to-mouth ventilation during bystander-initiated cardiopulmonary resuscitation: a statement for healthcare professionals from the Ventilation Working Group of the Basic Life Support and Pediatric Life Support Subcommittees, American Heart Association. Circulation 1997;96:2102-12. 16. Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, Perkins GD, Davies S, Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2005, 67 Suppl 1. S7-S23. 17. Buist M, Bernard S, Nguyen TV, Moore G, Anderson J. Association between clinically abnormal observations and subsequent in-hospital mortality: a prospective study. Resuscitation 2004;62:137-41. 18. Goldhill DR, Worthington L, Mulcahy A, Tarling M, Sumner A. The patient-at-risk team: identifying and managing seriously ill ward patients. Anaesthesia 1999; 54:853-60. 19. Goldhill DR, McNarry AF. Physiological abnormalities in early warning scores are related to mortality in adult inpatients. Br J Anaesth 2004;92:882-4. 20. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation (2005) 67S1, S39-S86. 21. Caldwell G, Millar G, Quinn E. Simple mechanical methods for cardioversion: defence of the precordial thump and cough version. Br Med J 1985;291:627-30. 22. 75. Kohl P, King AM, Boulin C. Antiarrhythmic effects of acute mechanical stiumulation. In: Kohl P, Sachs F, Franz MR, editors. Cardiac mechano-electric feedback and arrhythmias: form pipette to patient. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p. 304-14. 23. Eftestol T, Wik L, Sunde K, Steen PA. Effects of cardiopulmonary resuscitation on predictors of ventricular fibrillation defibrillation success during out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2004; 110:10-5. 24. Bottiger BW, Bode C, Kern S, et al. Efficacy and safety of thrombolytic therapy after initially unsuccessful cardiopulmonary resuscitation: a prospective clinical trial. Lancet 2001;357:1583-5. 25. Glaeser PW, Hellmich TR, Szewczuga D, Losek JD, Smith DS. Five-year experience in prehospital intraosseous infusions in children and adults. Ann Emerg Med 1993;22:1119-24. 26. Naganobu K, Hasebe Y, Uchiyama Y, Hagio M, Ogawa H. A comparison of distilled water and normal saline as diluents for endobronchial administration of epinephrine in the dog. Anesth Analg 2000;91:317-21. 27. Takino M and Okada Y: The optimum timing of resuscitative thoracotomy for nontraumatic out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation, 26:69, 1993. 28. ATLS: Ελληνική Έκδοση 1993. 29. Starzl TE. The puzzle people. University of Pittsburgh Press 1992. 30. Cummins RO, Ornato JP, Thies WH, Pepe PE. Improving survival from sudden cardiac arrest: the ‘chain of

475

Χειρουργική

476

survival’ concept: a statement for health professionals from the Advanced Cardiac Life Support Subcommittee and the Emergency Cardiac Care Committee, American Heart Association. Circulation. 1991; 83:1832-1847. 31. Weisfeldt ML, Kerber RE, McGoldrick RP, Moss AJ, Nichol G, Ornato JP, Palmer DG, Riegel B, Smith SC Jr. Public access defibrillation: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association Task Force on Automated External Defibrillation. Circulation. 1995; 92:2763. 32. Kaye W, Mancini ME, Guiliano KK, Richards N, Nagid DM, Marler CA, Sawyer-Silva S. Strengthening the in-hospital chain of survival with rapid defibrillation by first responders using automated external defibrillators: training and retention issues. Ann Emerg Med. 1995; 25:163-168 33. Handley AJ, Becker LB, Allen M, van Drenth A, Kramer EB, Montgomery WH. ILCOR Advisory Statements: Single-Rescuer Adult Basic Life Support An Advisory Statement From the Basic Life Support Working Group of the International Liaison Committee on Resuscitation Circulation. 1997; 95:2174-2179. 34. Dautzenberg PL, Broekman TC, Hooyer C, Schonwetter RS and Duursma SA: Review: Patient-related predictors of hospitalized patients. Age Ageing, 22:464, 1993. 35. O’Keefe S, Redahan C, Keane P and Daly K: Age and other determinants of survival after in-hospital cardiopulmonary resuscitation. Q J Med 81:1005, 1991. 36. Ebell MH and Kruse JA: A proposed model for the cost of cardiopulmonary resuscitation. Med Care 32:640, 1994. 37. Moore ΕΕ (ed): Early Care of the Injured Patient, Fourth Edition. Philadelphia, Pennsylvania, BC Decker, 1990. 38. Moore ΕΕ: Initial resuscitation and evaluation of the injured patient. In Zuidema GD, Rutherford ΑΒ, Ballinger WF (ed): The Management of Trauma. Philadelphia, Pennsylvania, WB Saunders and Company, 1985. 39. Moore ΕΕ, Mattox ΚΙ, Feliciano O (ed): Trauma, Second Edition, Norwalk, Connecticut, Appleton-Lange, 1991. 40. Nahum ΑΜ, Melvin J (ed): The Biomechanics of Trauma, Norwalk, Connecticut, Appleton-Century-Crofts, 1985. 41. American College of Surgeons: Technique of helmet removal from injured patients. ACS Bulletin, October 1980, pp19 -21. 42. Jordan RC, Moore ΕΕ, Marx JA, et al: Α comparison of naso and endotracheal ventilation in an acute trauma model. Journal of Trauma 1985; 25(10): 978983. 43. Brantigan CO, Grow JB Sr: Cricothyroidotomy: elective use in respiratory problems requiring tracheotomy. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 1976; 71: 72-81. 44. Emergency percutaneous and transtracheal ventilation. Journal of American College of Emergency Physicians/ Annals of Emergency Medicine October 1979;8(10): 396. 45. Frame SB, Simon JM, Kersein ΜΟ, et al: Percutaneous transtracheal catheter ventilation (PTCV) in complete airway obstruction-a canine model. Journal of Trauma 1989; 29(6): 774-781. 46. Kress ΤΟ et al: Cricothyroidotomy. Annals of Emergency

Medicine 1982; 11: 197. 47. Harrison ΑΑ, Maul ΚΙ, Keenan ΑΙ, et al: Mouth-to-mask ventilation: a superior method of rescue breathing. Annals of Emergency Medicine 1982; 11:74-76. 48. Yeston NS: Noninvasive measurement of blood gases. Infections in Surgery 1990; 9(2): 18-24. 49. Iserson KV: Blind nasotracheal incubation. Annals of Emergency Medicine 1981; 10:468. 50. Aprahamian C, Thompson ΒΜ, Finger WA, et al: Experimental cervical spine injury model: evaluation of airway management and splinting techniques, Annals of Emergency Medicine1984; 13(8): 584-587. 51. Mackay Μ: Kinematics of vehicle crashes, Maul ΚΙ, Cleveland HC, Starch GO et al (ed), Advances in Trauma, Volume 2. Chicago, Illinois, Year Book Medical Publishers Inc, 1987. 52. Moss GS, Gould SA: Plasma expanders: An update. Am J Surg 155:425, 1988. 53. Velanovich V: Crystalloid versus colloid fluid resuscitation: A meta-analysis of mortality. Surgery 105:65-71, 1989. 54. Schakford SR, Fortlage DA, Peters RM et al: Serum osmolar and electrolyte changes associated with large infusions of hypertonic sodium lactate for intravascular volume expansion of patients undergoing aortic reconstruction. Surg Gynecol Obstet 164:127, 1987. 55. Shires GT, Barber AE, Illner HP. Current status of resuscitation: Solutions including hypertonic saline. Advances in Surgery 28: 133-170, 1995. 56. Trunkey ΟΟ, Lewis FR Jr (ed): Current Therapy Of Trauma, Third Edition. Philadelphia, Pennsylvania, BC Decker, 1991. 57. McSwain ΝΕ Jr, Kerstein Μ (ed): Evaluation and Management of Trauma. Norwalk, Connecticut, AppletonCentury-Crofts, 1987. 58. Fremstad JD, Martin SH: Lethal complication from insertion of nasogastric tube after severe basilar skull fracture. Journal of Trauma 1978; 18:820-822. 59. Majernick TG, Bieniek Α, Houston JB, et al: Cervical spine movement during orotracheal intubation. Annals of Emergency Medicine 1986; 15(4): 417-420. 60. Anderson RW, Vaslef SN: Shock Causes and Management of Circulatory Collapse. In Sabiston: Textbook of Surgery, 15th ed. 1997; 68-91. 61. Shoemaker WC, Czer LS: Evaluation of the biologic importance of various hemodynamic and oxygen transport variables. Which variables should be monitored in postoperative shock? Crit Care Med 7:424-431, 1979. 62. Fakhry SM and Rutledge R: Monitoring. In Moylan, J. A. (Ed.): Surgical Critical Care. St. Louis, C. V. Mosby, 1994, 88. 63. Cain SM: Assessment of tissue oxygenation. Crit. Care Clin. 2:537-550, 1986. 64. Ledingham ΙΜ, Ramsay G: Hypovolemic shock. Br J Anaesth 58:169-189,1986. 65. Κοx WJ, Κοx SN: Oxygen transport, consumption and cell metabolism in the critically ill. Clin. Anaesth. 4:357382, 1990. 66. Rochae Silva M, Velasco IT, Portirio MMF: Hypertonic saline resuscitation: Saturated salt-dextran solutions are equally effective, but induce hemolysis in dogs. Crit Care Med 18:203, 1990.

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία 67. Gross D, Landau EH, Klin B and Krausz MM: Treatment of uncontrolled hemorrhagic shock with hypertonic saline solution. Surg Gynecol Obstet 170:106-116, 1990. 68. Harrison RA, Rampton AJ: Colloid-crystalloid controversy. Anaesth Rev 5:101-118,1987. 69. Chernow Β, Roth ΒΙ. Pharmacologic manipulation of the peripheral vasculature in shock: clinical and experimental approaches. Circulatory Shock 18:141-155, 1986. 70. Foex Ρ: Inotropic and vasodilator agents, Recent Advances in Critical Care Medicine. Eds. Ledingham Ι.Μ. Hanning C.D. Edinburgh, Churchill Livingston, 1983, 45-66. 71. Nelson LD: Monitoring and measurement in shock, Treatment of Shock. Eds. Βarrett J., Nyhus Ι.Μ. Philadelphia, Lea and Febiger, 1986, 35-58. 72. Raper RF, Fisher MMcD: The heart and circulation in sepsis. Clin Anaesth 4:333-355, 1990. 73. Blalock Α. Acute circulatory failure as exemplified by shock and hemorrhage. Gynecol Obstet 58:551, 1934. 74. Cannon W, Fraser J, and Cowel Ε. Preventive treatment of wound shock. JAMA 71, 1918. 75. Shires Τ, Brown Ρ, Canizaro Ρ, et al. Distributional changes in extra cellular fluid during acute hemorrhagic shock. Surg Forum 11:115, 1960. 76. Shires Τ, Coln D, Carrico J, et al: Fluid therapy in hemorrhagic shock. Arch Surg 88:689, 1964. 77. McClelland R, Shires Τ, Baxter C, et al: Balanced salt solution in the treatment of hemorrhagic shock: Studies in dogs. JAMA 199:830, 1967. 78. Shires Τ, Cunningham J, Baker C, et al: Alterations in cellular membrane function during hemorrhagic shock in primates. Αnn Surg 176:288, 1972. 79. Sprung J, Mackenzie CF, Barnas GM, et al: Oxygen transport and cardiovascular effects of resuscitation from severe hemorrhagic shock using hemoglobin solutions. Crit Care Med 23:1540, 1995. 80. Gould SA, Moore ΕΕ, Hoyt DB, et al: The first randomized trial of human polymer hemoglobin as a blood substitute in acute trauma and emergent surgery. J Am Surg 187:113, 1998. 81. Siegel JH, Fabian Μ, Smith JA, et al: Use of recombinant hemoglobin solution in reversing lethal hemorrhagic hypovolemic oxygen debt shock. J Trauma 42:199, 1997. 82. Falk Ι, O’Brien JF, Kerr R. Fluid resuscitation in traumatic hemorrhagic shock Care Clin 8.323, 1992. 83. Haupt ΜΤ, Kaufman BS, Carlson RW: Fluid resuscitation in patients with increased vascular permeability. Crit Care Clin 8.341, 1992. 84. Velanovich V: Crystalloid versus colloid fluid resuscitation: a meta-analysis of mortality. Surgery 105:65, 1989. 85. Gross D, Landau ΕΗ, ΚΙin Β, et al. Treatment of uncontrolled hemorrhagic shock hypertonic saline solution. Surg Gynecol Obstet 170.106, 1990. 86. Coimbra R, Hoyt D, Junger W, et al. Hypertonic saline resuscitation decreases, ability to sepsis after hemorrhagic shock. J Trauma 42:602, 1997. 87. Smith JP, Bodai ΒΙ, Hill AS, et al: Prehospital stabiliza-

tion of critically injured patients: Α failed concept. J Trauma 25:65, 1985. 88. Kowalenko Τ, Stern S, Dronen S, et al: Improved outcome with hypothesize resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock in a swine model. J Trauma 33:349, 1992. 89. Bickell WH, Bruttig SP, Millnamow GA, et al: The detrimental effects of intravascular crystalloid after aortotomy in swine. Surgery 110:529, 1991. 90. Leppaniemi Α, Soltero R, Burris D, et al: Fluid resuscitation in a model of uncontrolled hemorrhage’ Τοο much too early or too little too late? J Surg Res 63:413, 1996. 91. Bickell W, Wall MJ, Pepe ΡΕ, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation hypotensive patients with penetrating torso injuries. Ν Engl J Med 331:1105, 1994. 92. Sindlinger J, Soucy D, Greene S, et al: The effects of isotonic saline volume resuscitation in uncontrolled hemorrhage. Surg Gynecol Obstet 177:545, 1993. 93. Bellamy R, Safar Ρ, Tisherman S, et al: Suspended animation for delayed resuscitation Crit Care Med 24(suppl) 24, 1996. 94. Soucy D, Sindlinger J, Greene S, et al: Isotonic saline resuscitation in uncontrolled hemorrhage under various anesthetic conditions. Ann Surg 222:87, 1995. 95. Lewis Ρ: Prehospital intravenous fluid therapy: Physiologic computer modeling. J Trauma 26:804, 1996. 96. Mikulaschek Α, Henry S, Donovan R, et al: Serum lactate is not predicted by anion gap or base excess after trauma resuscitation. J Trauma 40:218, 1996. 97. Scalea ΤΜ, Holman Μ, Fuortes Μ, et al: Central venous blood oxygen saturation: An early, accurate measurement of volume during hemorrhage. J Trauma 28:725, 1988. 98. Guercio LR, Cohn JD. Monitoring operative risk in the elderly. JAMA 243: 1980. 99. Fleming Α, Bishop Μ, Shoemaker W, et al: Prospective trial of supranormal value goals of resuscitation in severe trauma Arch Surg 127:1175, 1991. 100. Davis J, Shackford S, Holbrook Τ. Base deficit as a sensitive indicator of compensated shock and tissue oxygen utilization. Surgery 173.473, 1988. 101. Davis J, Shackford S, Mackersie R, et al: Base deficit as a guide to volume resuscitation; J Trauma 28.1464, 1988. 102. Vladimir V, Cowley R: Blood lactate in the prognosis of various forms of shock. Ann Surg 173:308, 1991. 103. Abramson D, Scalea Τ, Hitchcock R, et al: Lactate clearance and survival! Following trauma. J Trauma 35:584, 1993. 104. Ivatury R, Simon R, Islam S, et al: Α prospective randomized study on endpoints of resuscitation after major trauma Global oxygen transport indices versus organspecific gastric mucosal pH. J Am Coll Surg 183:145, 1996. 105. Chang MC, Blinman ΤΑ, Rutherford EJ, et al: Preload assessment in trauma patients during large-volume shock resuscitation. Arch Surg 131:728, 1996. 106. Rosner Μ, Rosner S, Johnson Α: Cerebral perfusion pressure: Management protocol and clinical results. J Neurosurg 83’949, 1995.

477

Χειρουργική 107. Vale FL, Burns Ρ, Jackson ΑΒ, et al: Combined medical and surgical treatment after acute spinal cord injury: Results of a prospective pilot study to assess the merits of aggressive medical resuscitation and blood pressure management. J Neurosurg 87:239, 1997. 108. McKinley Β, Ware D, Marvin R, et al: Skeletal muscle pH, pCO2 and ΡΟ2 during resuscitation of severe hemor rhagic shock. J Trauma 45:633, 1998. 109. Marion D, Leonov Υ, Ginsberg Μ, et al: Resuscitative hypothermia. Crit Care Med 24(suppl): 8L 1996.

478

110. Kim S, Stezoski S, Safar Ρ, et al: Hypothermia and minimal fluid resuscitation increase survival after uncontrolled hemorrhagic shock in rats. J Trauma 42:213, 1997. 111. Sayre MR, Berg RA, Cave DM, Page RL, Potts J, White RD. Hands-Only (Compression-Only) Cardiopulmonary Resuscitation: A Call to Action for Bystander Response to Adults Who Experience Out-of-Hospital Sudden Cardiac Arrest. Circulation 2008.

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία

4.5. Ο Ρολος του Χειρουργου στις Μαζικες Καταστροφες Ε. Πικουλής, Ε. Αυγερινός 4.5.1. ΕισαγωγΗ Διεθνείς στατιστικές καταδεικνύουν σημαντική αύξηση των μαζικών καταστροφών τις τελευταίες δεκαετίες παράλληλα με τις τεχνολογικές και κοινωνικές εξελίξεις. Μερικές από τις παραμέτρους που συνετέλεσαν άμεσα ή έμμεσα στην αύξησή τους στο σύγχρονο κόσμο είναι: 1. Συγκέντρωση ενός μεγάλου αριθμού ανθρώπων σε περιορισμένες περιοχές (πόλεις-μητροπόλεις). Ο πληθυσμός της γης από 1,5 δισεκατομμύριο αυξήθηκε σε διάστημα εκατό ετών σε 7 δισεκατομμύρια. 2. Η ανάπτυξη της βιομηχανίας που περιλαμβάνει την παραγωγή, αποθήκευση και διακίνηση μεγάλων ποσοτήτων τοξικών και εκρηκτικών υλικών, συχνά εντός ή διαμέσου πυκνοκατοικημένων περιοχών με ανεπαρκή μέσα ασφαλείας. 3. Η αύξηση του αριθμού των μεταφορών ανθρώπων και προϊόντων με όλο και πιο γρήγορα και μεγαλύτερα σε χωρητικότητα μεταφορικά μέσα. Αξίζει να αναφερθεί ότι περίπου 10% όλων των φορτηγών και το 35% των εμπορικών τρένων μεταφέρουν επικίνδυνα για τη δημόσια υγεία φορτία. 4. Η αύξηση των τρομοκρατικών ενεργειών. 5. Η αύξηση των πολεμικών συρράξεων. Κανένας δεν μπορεί να προβλέψει τη χρονική στιγμή, την τοποθεσία, ή την πολυπλοκότητα της επόμενης καταστροφής και κανένας δεν είναι άτρωτος στις καταστροφές. Παλαιά και πρόσφατα γεγονότα έχουν αναδείξει μια αυξανόμενη απειλή τόσο από τις φυσικές καταστροφές όσο και εκείνων που οφείλονται σε τρομοκρατικές ενέργειες ανά τον κόσμο, υπενθυμίζοντας ότι όλοι είμαστε ευάλωτοι. Ανεξάρτητα από την ευημερία των Ηνωμένων Πολιτειών, δεν χρειάζεται να κοιτάξουμε πολύ πίσω στο παρελθόν για να θυμηθούμε την καταστροφή και τον ανθρώπινο πόνο που προκλήθηκαν από τους τυφώνες Hugo (1989), Andrew (1992), Floyd (1999) και Katrina (2005), από τις τρομοκρατικές ενέργειες της 11ης Σεπτεμβρίου του 2001 και από τους σεισμούς στη Loma Prieta της βόρειας Καλιφόρνιας (1989) και του Northridge της νότιας Καλιφόρνιας (1994). Σε κάθε μία από αυτές τις καταστροφές (και ανεξάρτητα από τις ευγενείς προσπάθειες πολλών κατοίκων και υπηρεσιών για τη φροντίδα του κοινού) υπήρχαν ελλείψεις όσον αφορά την παροχή δημόσιας βοήθειας (συμπεριλαμβανομένης της ιατρικής περίθαλψης), εν μέρει επειδή οι εμπλεκόμενες κυβερνητικές και μη κυβερνητικές υπηρεσίες (αλλά και το κοινό) δεν ήταν κατάλληλα προετοιμασμένες. Μολονότι οι επιστημονικές και τεχνολογικές εξε-

λίξεις έχουν σημαντικά ενισχύσει την δυναμική της ιατρικής των καταστροφών και της δημόσιας υγείας, η σύγχρονη ικανότητα ανταπόκρισης απέχει πολύ από το ιδανικό, εν μέρει λόγω της ανεπαρκούς συστηματικής εκτίμησης των επιτυχιών και των αποτυχιών του παρελθόντος αλλά και του παρόντος, που θα μπορούσαν να μας δώσουν πληροφορίες πιθανότατα χρήσιμες για την αντιμετώπιση μιας μελλοντικής καταστροφής. Υπό αυτό το πρίσμα, βασικός εθνικός και παγκόσμιος στόχος είναι η δημιουργία τοπικών και διεθνών συστημάτων ετοιμότητας, σχεδιασμού και ανταπόκρισης στις μαζικές καταστροφές με πρωταρχικό στόχο τη μείωση της θνητότητας των καταστροφών. Η βέλτιστη χρήση των υγειονομικών πόρων αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στον σχεδιασμό της «ανταπόκρισης» και ο ρόλος του χειρουργού αναδύεται καθοριστικός.

4.5.2. ΟρισμοΙ και ταξινΟμηση Οι όροι καταστροφή και μαζικές απώλειες υγείας (ΜΑΥ) αν και συχνά χρησιμοποιούνται εναλλακτικά, περιγράφουν διαφορετικές οντότητες. Και οι δύο υποδηλώνουν μια δυσανολογία ανάμεσα στα διαθέσιμα μέσα για την αντιμετώπισή τους και του μεγέθους του συμβάντος. Το πεδίο δράσης στις μαζικές απώλειες υγείας είναι περιορισμένο. Ο αριθμός των θυμάτων σε ΜΑΥ επιβαρύνει τη λειτουργία ενός νοσοκομείου ή μιας εγκατάστασης υποδοχής θυμάτων, ωστόσο οι πόροι είναι επαρκείς ώστε να αντιμετωπιστεί το συμβάν χωρίς κάποια εξωτερική βοήθεια. Σε μια καταστροφή όμως, ο αριθμός των θυμάτων είναι μεγαλύτερος από τις δυνατότητες περίθαλψης και τους τοπικούς πόρους, με αποτέλεσμα να καθίσταται απαραίτητη η εξωτερική βοήθεια. Έτσι, καταστροφή είναι το συμβάν εκείνο το οποίο προκαλεί σημαντική διάσπαση στις απαραίτητες εκείνες υπηρεσίες που χρειάζονται για την ομαλή και ακριβή λειτουργία της κοινωνίας και έχει ως αποτέλεσμα την εκτεταμένη απώλεια σε ανθρώπινο, περιβαλλοντολογικό και υλικό δυναμικό. Μια καταστροφή είναι ένα γεγονός που διαμελίζει την κοινωνική ή κοινοτική υποδομή σε τέτοιο βαθμό ώστε είναι απαραίτητη η χρήση ασυνήθιστων μέσων για να αντιμετωπιστεί. Η Επιτροπή Διαπίστευσης των Υγειονομικών Οργανισμών (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) ορίζει την καταστροφή ως ένα συμβάν που όχι μόνο αποδιοργανώνει την περίθαλψη των ασθενών, αλλά απαιτεί αυξημένες υπηρεσίες από τα νοσηλευτικά ιδρύματα και διασπά το περιβάλλον της ιατρικής φροντίδας. Ως επακόλουθο, στις καταστροφές η έννοια της ιατρικής φροντίδας τροποποιείται. Αντί να συγκεντρώνονται απεριόριστοι πόροι για τις ανάγκες κάθε ασθενούς χωριστά, στόχος είναι το μέγιστο καλό για το μέγιστο αριθμό θυμάτων, με τη μικρότερη δυνατή κατανάλωση πόρων.

479

Χειρουργική Υπό αυτό το πρίσμα, οι έννοιες καταστροφή και μαζικές απώλειες υγείας αποτελούν δυναμικούς και όχι στατικούς όρους. Για ένα επαρχιακό νοσοκομείο με 100 κλίνες, τρία θύματα από τροχαία περιστατικά μπορεί να αποτελούν ΜΑΥ, ενώ η ίδια αναλογία θα αποτελούσε συνήθη εργασία για ένα αστικό πρωτοβάθμιο νοσοκομείο αντιμετώπισης τραύματος. Ο τριπλασιασμός των θυμάτων θα αποτελούσε πρόκληση για το μικρότερο κέντρο (μια αληθινή καταστροφή), ενώ η λειτουργία του μεγαλύτερου κέντρου μπορεί να επιβαρυνόταν, ωστόσο θα εξυπηρετούσε τον όγκο των ασθενών. Οι καταστροφές ταξινομούνται σύμφωνα με τα χαρακτηριστικά και το μέγεθός τους, τόσο σε τραυματίες όσο και σε γεωγραφική έκταση. Η συνήθης ταξινόμηση γίνεται με βάση την αιτιολογία, τη τοποθεσία και τη διάρκεια της καταστροφής (Πίνακας 4.31). Σπανιότερα χρησιμοποιείται, με αναδρομικό χαρακτήρα, και το επίπεδο ανταπόκρισης. 4.5.3. ΦυσικΕς καταστροφΕς Ετησίως, καταγράφονται παγκόσμια περίπου 500700 καταστροφές επηρεάζοντας μέχρι και 150.000.000 ανθρώπους. Οι σεισμοί, οι καταιγίδες και οι πλημύρες αποτελούν την πλειονότητα αυτών, αλλά υπάρχουν και άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες (Πίνακας 4.32). 4.5.3.1. Σεισμοί

480

Τα επιδημιολογικά στοιχεία σεισμών του παρελθόντος υποδεικνύουν ότι ο αριθμός των νεκρών θυμάτων εξαρτάται από τον ολικό αριθμό των οικοδομημάτων που κατέρρευσαν και την έκταση των ζημιών, τον αριθμό των κατοίκων, τη χρονική στιγμή κατά τη διάρκεια της ημέρας ή της νύχτας, το ποσοστό των εγκλωβισμένων κατοίκων στα κτήρια, το ποσοστό των ατόμων που σκοτώθηκαν ακαριαία και τη συνεχιζόμενη θνητότητα των εγκλωβισμένων θυμάτων. Παράγοντας κλειδί, επομένως, για τη μείωση της θνητότητας είναι ο έγκαιρος απεγκλωβισμός των επιζώντων. Οι όψιμοι θάνατοι που θα μπορούσαν να αποτραπούν συμβαίνουν λόγω του παρατεινόμενου εγκλωβισμού που οδηγεί σε σύνδρομο συνθλίψεως και της σήψης από παραμελημένα τραύματα που επιμολύνθηκαν. Στοιχεία από το σεισμό στην περιοχή Μαρμαρά της Κωνσταντινούπολης το 1999 και το σεισμό στην περιοχή Bam του Ιράν το 2003 απεικονίζουν ξεκάθαρα το μέγεθος της χειρουργικής πρόκλησης. Ο σεισμός στην Τουρκία οδήγησε σε πάνω από 17.000 νεκρούς και 43.000 τραυματίες. Ανάμεσα σε αυτούς παρουσιάστηκαν 639 θύματα (12% των νοσηλευθέντων) με νεφρική ανεπάρκεια, υπογραμμίζοντας την ανάγκη ειδικής φροντίδας των νεφροπαθών. Υπήρxαν 790 θύματα με κατάγματα των άκρων, αλλά πολύ λιγότεροι ασθενείς με θωρακικά και κοιλιακά τραύματα. Ο σεισμός στην περιοχή Bam προκάλεσε 40.000 νεκρούς και 30.000 τραυματίες.Τα είδη των τραυματισμών στο

Πίνακας 4.31 Ταξινόμηση των καταστροφών και των συμβάντων με μαζικές απώλειες Αιτιολογία Α. Φυσικές καταστροφές 1. Καιρικές (π.χ. χιονοθύελλα, τυφώνας) 2. Γεωφυσικές (π.χ. σεισμός, ηφαίστειο) Β. Ανθρωπογενείς καταστροφές 1. Ακούσιες (π.χ. βιομηχανικό ατύχημα, αεροπορικό ατύ- χημα, ναυάγιο) 2. Εκούσιες (π.χ. τρομοκρα- τία, πόλεμος, εμπρησμοί) Τοποθεσία Α. Κλειστή (π.χ. πυρκαγιά σε κτή- ριο) Β. Ανοιχτή (π.χ. τροπική καται- γίδα) Διάρκεια

Α. Περιορισμένη Β. Μακρά

Είδη «τραυμάτων»

Α. Εγκαύματα Β. Συντριπτικά - Συνθλιπτικά Γ. Δηλητηριάσεις - Μολύνσεις (π.χ. χημικές, βιολογικές) Επίπεδο Επίπεδο Ι – επαρκούν οι τοπικοί ανταπόκρισης πόροι Επίπεδο ΙΙ – απαιτούνται περι- φερειακοί πόροι Επίπεδο ΙΙΙ – απαιτούνται πολι- τικοί και εθνικοί πόροι

Πίνακας 4.32 Φυσικές καταστροφές Καιρικά φαινόμενα · Τροπικές καταιγίδες · Πλημύρες · Ξηρασία Γεωφυσικά φαινόμενα · Σεισμοί · Κατολισθήσεις · Ηφαίστεια · Τσουνάμι

Bam ταιριάζουν με τα ευρήματα στην Τουρκία, εξαιρουμένων των ποσοστών νεφρικής ανεπάρκειας, τα οποία ήταν πολύ χαμηλότερα (2.9%) λόγω της μικρότερης περιόδου παραμονής των εγκλωβισμένων κάτω από τα χαλάσματα. Αξίζει να σημειωθεί οι σεισμοί αποτελούν το πλέον σύνηθες καταστροφικό φαινόμενο στην Ελλάδα. Σχεδόν κάθε χρόνο εκδηλώνεται ένας ισχυρός σεισμός (>5 R)

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία που πλήττει γνωστές σεισμογενείς αστικές περιοχές. Οι καταστρεπτικότεροι σεισμοί της νεότερης ιστορίας της χώρας μας έγιναν το 1570, 1711, 1866 και 1956 στη Σαντορίνη, το 1837 στην Ύδρα, το 1846 και το 1886 στη Μεσσηνία, το 1853 στη Θήβα, το 1871 στη Φωκίδα, το 1889 στον Πατραϊκό κόλπο, το 1893 στη Ζάκυνθο και το 1978 και το 1999 στην Αθήνα. 4.5.3.2. Καταιγίδες, πλημμύρες και τσουνάμι Επακόλουθο των κατακλυσμών ή των σοβαρών πλημυρών των παράκτιων περιοχών από το θαλασσινό νερό είναι οι πνιγμοί, οι οποίοι αποτελούν την πλειονότητα των θανάτων. Στους επιζώντες παρατηρούνται θύματα κατάποσης νερού και παρ’ ολίγον πνιγμού, αλλά και περιπτώσεις με σύνθετα κατάγματα άκρων, τραύματα μαλακών μορίων και διατιτραίνοντα τραύματα από σπασμένα γυαλιά, ξύλινα θραύσματα και άλλα επιπλέοντα υλικά. Τα τραύματα των μαλακών μορίων συχνά επιμολύνονται από το βρώμικο νερό και τα ακατέργαστα απόβλητα. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι προφανής η σημασία της συνδρομής εξειδικευμένων χειρουργών για την αντιμετώπιση των μολυσμένων τραυμάτων, και μεταγενέστερα για την επανόρθωση των σύνθετων καταγμάτων. 4.5.4. ΑνθρωπογενεΙς καταστροφΕς Οι ανθρωπογενείς καταστροφές κινητοποιούνται από τον ανθρώπινο παράγοντα, από άγνοια, από λάθος, είτε από δόλο. Στην τελευταία περίπτωση συνιστούν εγκληματική ή/και τρομοκρατική ενέργεια. 4.5.4.1. Αεροπορικά ατυχήματα Παρότι η μεταφορά ανθρώπων με τα αεροπορικά μέσα θεωρείται η ασφαλέστερη όλων, η μαζικότητα των θανάτων σε περίπτωση ατυχήματος συνιστά καταστροφή. Οι κυριότερες αιτίες θανάτου που οφείλονται σε αεροπορικά ατυχήματα είναι η πυρκαγιά, η επιβράδυνση του αεροσκάφους και τελευταία η τρομοκρατία. Οι λίγοι επιζήσαντες, που συνήθως υπάρχουν, υποφέρουν από ποικίλους τραυματισμούς, συνήθως κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις και εγκαύματα. Σε παγκόσμιο επίπεδο, τα τελευταία τριάντα χρόνια έχουν συμβεί αρκετά πολύνεκρα αεροπορικά δυστυχήματα, τα οποία κυρίως εντοπίζονται σε χώρες του αναπτυσσόμενου κόσμου (παλαιότητα αεροσκαφών και πλημμελής συντήρηση). 4.5.4.2. Ναυάγια Τα ατυχήματα των θαλάσσιων μέσων μεταφοράς και ιδιαίτερα αυτά που συμβαίνουν πολλά μίλια μακριά από τις ακτές οδηγούν σε μαζικούς πνιγμούς, παρ’ ολίγον πνιγμούς και υποθερμία με προφανείς τις δυσκολίες παρέμβασης των σωστικών συνεργείων. Στις ελληνικές θάλασσες, η πυκνή ναυσιπλοΐα των νησιών και η καθημερινή διέλευση εμπορικών και πετρελαι-

οφόρων πλοίων εγκυμονούν κινδύνους ατυχημάτων και απαιτούν συνεχή ετοιμότητα για την αντιμετώπισή τους. Σχετικά πρόσφατο είναι το πολύνεκρο ναυάγιο του επιβατηγού πλοίου «Σάμινα», που συνέβη μόλις ελάχιστα έξω από το λιμάνι της Πάρου. Πόσοι άραγε θα ήταν οι νεκροί, εάν το ίδιο ατύχημα συνέβαινε μακριά από λιμάνι; Οι συνοδές οικολογικές καταστροφές είναι προφανείς.

4.5.4.3. Τρομοκρατικές ενέργειες Πρόσφατα γεγονότα έχουν αυξήσει τη δημόσια ευαισ θησία για τις τρομοκρατικές ενέργειες έναντι των πολιτών. Οι τρομοκρατικές ενέργειες με τη χρήση συμβατικών εκρηκτικών μηχανισμών οδηγούν πρωτίστως σε έκλυση κινητικής και θερμικής ενέργειας και δευτερογενώς σε μαζικούς αριθμούς θυμάτων. Οι μη συμβατικές τρομοκρατικές ενέργειες [πυρηνικά, βιολογικά και χημικά όπλα (ΠΒΧ)] έχουν τη δυναμική να σκοτώσουν και να τραυματίσουν εκατοντάδες χιλιάδες ανθρώπων, ενώ καταστρέφουν και την υποδομή ιατρικής περίθαλψης που είναι απαραίτητη για τη φροντίδα των επιζώντων. Η επιχείρηση διάσωσης σε μαζικές ΠΒΧ καταστροφές είναι εξαιρετικά δύσκολη δεδομένης της ευρείας και συχνά αόρατης διασποράς του βλαπτικού παράγοντα, με κίνδυνο προσβολής του υγειονομικού προσωπικού. Η μοναδικότητα των τραυματισμών από ΠΒΧ όπλα μπορεί να υπερβαίνει τις τρέχουσες γνώσεις των ειδικών ιατρών, έλλειψη γνώσεων που αφορούν τις τεχνικές επιτήρησης και εντόπισης, την ανάγκη για ειδικές μορφές προστασίας του προνοσοκομειακού και νοσοκομειακού υγειονομικού προσωπικού, τα σημεία και συμπτώματα της νόσου, καθώς και τη θεραπεία. 4.5.4.4. Πυρηνικά/Ραδιενεργά συμβάντα Η τρομοκρατία με ραδιενεργές ουσίες μπορεί να ενεργοποιηθεί μέσω τριών βασικών οδών. Η μία είναι η πυρηνική έκρηξη. Η δεύτερη είναι η τοποθέτηση ραδιενεργού υλικού σε συμβατικά εκρηκτικά. Η τρίτη αποτελεί τις απευθείας προσπάθειες διασποράς ραδιενεργούς μόλυνσης μέσω των τροφών, του ύδατος ή της άμεσης περιβαλλοντικής εξάπλωσης. Σε μια πυρηνική έκρηξη, η έκλυση κινητικής και θερμικής ενέργειας προκαλούν σημαντικούς τραυματισμούς ακόμα και έξω από την περίμετρο της έκρηξης. Οι τραυματισμοί αυτοί συνοδεύονται από μεγάλου βαθμού οξεία έκθεση σε ραδιενέργεια. Οι βλάβες από ακτινοβολία δεν καθιστούν τον ασθενή φορέα ραδιενέργειας, ωστόσο ο κίνδυνος δ ιασποράς της ραδιενέργειας από την επιφάνεια του δέρματος και τα ρούχα του θύματος, καθιστά απαραίτητη την απομάκρυνση του ρουχισμού και το πλύσιμο του δέρματος με χλιαρό νερό, κατά προτίμηση, πριν από τη μεταφορά των ασθενών σε νοσοκομειακές εγκαταστάσεις για την αντιμετώπιση των τραυμάτων. Οι ασθενείς με ελάχιστα ή καθόλου

481

Χειρουργική τραύματα πρέπει να μεταφέρονται σε καθορισμένες (από το κοινοτικό σχέδιο αντιμετώπισης καταστροφών) μη νοσοκομειακές εγκαταστάσεις (π.χ. γυμνάσια, αρένες, κέντρα συνεδρίων) όπου μπορούν να διεξαχθούν πλύσεις και απομάκρυνση των ραδιενεργών στοιχείων. Η χρήση ιδιωτικών μέσων μεταφοράς θα έχει σαν αποτέλεσμα την άφιξη ασθενών στις νοσοκομειακές μονάδες προτού διεξαχθεί η απομάκρυνση των ραδιενεργών στοιχείων, θέτοντας έτσι σε κίνδυνο το ιατρικό προσωπικό. Για αυτούς τους τραυματίες η απολύμανση πρέπει να γίνεται στους ειδικά διαμορφωμένους χώρους της νοσοκομειακή μονάδας. 4.5.4.5. Βιολογικά συμβάντα Στις «βιολογικές» τρομοκρατικές ενέργειες χρησιμοποιούνται βακτήρια, ιοί, και βιολογικά υπο-προϊόντα που μπορεί να προκαλέσουν άμεσο θάνατο ή σοβαρές σωματικές αναπηρίες. Ο άνθρακας (Bacillus anthracis), η βρουκέλλωση (Brucella melitensis, B. Suis κ.λπ.), η πανώλη (yersinia pestis), η χολέρα (Vibrio cholerae), ο ιός της ευλογιάς, ιοί αιμορραγικού πυρετού (π.χ. Ebola, Lassa, Marburg) και τοξίνες (π.χ. Botulinum toxin, Ricin, Staphylococcal enterotoxin B) αποτελούν τα πιο συχνά βιολογικά όπλα, ενώ νέοι παράγοντες πιθανότατα θα ταυτοποιηθούν με την πάροδο του χρόνου. Η μετάδοση μπορεί να πραγματοποιηθεί διά του αέρος, μέσω της τροφής ή/και του ύδατος. Δεδομένου ότι από τη στιγμή της έκθεσης στον παράγοντα μέχρι την εκδήλωση της κλινικής συμπτωματολογίας μεσολαβεί ένα χρονικό διάστημα ημερών, όταν αρχίσουν να αναγνωρίζονται τα πρώτα συμπτώματα έχει ήδη συμβεί εκτεταμένη έκθεση. Ενδεικτικά συμβάντα «βιοτρομοκρατίας»: μόλυνση τροφίμων με σαλμονέλλα (ΗΠΑ, 1984), διακίνηση άνθρακα μέσα σε ταχυδρομικούς φακέλους (ΗΠΑ 2001). 4.5.4.6. Χημικά συμβάντα

482

Στις τυπικές χημικές ουσίες που ενδεχόμενα θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν σε τρομοκρατικές ενέργειες περιλαμβάνονται τα νευρικά αέρια (π.χ. κυάνιο, σαρίν), τοξικές ουσίες του αναπνευστικού (π.χ. φωσγένιο), τα αέρια «μουστάρδας» και άλλες. Η έκθεση στο κυάνιο και τα νευρικά αέρια απαιτεί άμεση αναγνώριση και χορήγηση ειδικού αντιδότου. Η έκθεση στις τοξικές ουσίες του αναπνευστικού απαιτεί μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, ενώ η αντίστοιχη σε αέρια μουστάρδας απαιτεί ταχεία απολύμανση και αντιμετώπιση των χημικών εγκαυμάτων. Κατά προτίμηση συνιστάται η απολύμανση από τους χημικούς παράγοντες εντός του πεδίου έκθεσης, ώστε να αποφευχθεί η συνεχής έκθεση του ασθενούς και να προστατευθούν οι παρέχοντες υπηρεσίες υγείας. Υπάρχει μάλιστα πιθανότητα οι χημικοί παράγοντες να χρησιμοποιηθούν σε συμβατικά εκρηκτικά και η έκθεση να μην αναγνωριστεί

Εικ. 4.53. Συνεργεία διάσωσης θυμάτων στην τρομοκρατική ενέργεια διοχέτευσης νευροτοξικού αερίου σαρίν στο μετρό του Τόκυο το 1995.

έως ότου εμφανιστούν χημικά εγκαύματα ανεξάρτητα από τα σωματικά τραύματα που έχουν προκληθεί από την αρχική έκρηξη. Ενδεικτικό συμβάν: διοχέτευση αερίου σαρίν στο μετρό του Τόκυο (Ιαπωνία 1995) (Εικ. 4.53). 4.5.5. ΣχεδιασμΟς και προετοιμασΙα για την αντιμετΩπιση της καταστροφΗς Μολονότι οι καταστροφές διαφέρουν σε είδος, μέγεθος και αιτιολογία, υπάρχουν συγκεκριμένες ιατρικές και οργανωτικές αρχές που είναι κοινές για όλες. Αυτές οι ομοιότητες επιτρέπουν την ανάπτυξη μιας σταθερής οργανωτικής και ιατρικής προσέγγισης. Ο σχεδιασμός της ανταπόκρισης σε ένα συμβάν με μαζικές απώλειες, είναι εξαιρετικά απαιτητικός με πολλές επιμέρους ιδιαιτερότητες: • Τα συστήματα επικοινωνίας μπορεί να έχουν καταρριφθεί • Η διακίνηση πληροφοριών είναι δύσκολη και αναξιόπιστη

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία • Η πρόσβαση στην περιοχή της καταστροφής μπορεί να είναι δυσχερής • Επικρατεί πανικός • Το κοντινότερο «ενεργό» νοσοκομείο λαμβάνει την πλειονότητα των θυμάτων • Οι λιγότερο τραυματισμένοι, φθάνουν πρώτοι στο νοσοκομείο • Υπεράριθμοι εθελοντές μπορεί να δημιουργήσουν προβλήματα συντονισμού 4.5.5.1. Διαχείρηση της καταστροφής και εκτίμηση του κινδύνου Η αρχική ανταπόκριση σε μια καταστροφή είναι πάντοτε χαοτική. Ακολουθούν η εκτίμηση του μεγέθους της καταστροφής, η έναρξη εκκαθάρισης της περιοχής του συμβάντος και η αναδιοργάνωση. Όσο πιο σύντομα το χάος αντικατασταθεί από την ενεργοποίηση ενός διαχειριστή της κρίσης (commander) με την διοικητική (command stuff) και επιχειρησιακή (operational stuff) ομάδα, τόσο πιο αποτελεσματική θα είναι η αναδιοργάνωση και η ανταπόκριση, και τόσο πιθανότερο περισσότερες ζωές θα σωθούν. Ενα ιδανικό υγειονομικό πρότυπο διαχείρισης καταστροφής απεικονίζεται στην Εικ. 4.54. Βασικές παράμετροι της ετοιμότητας αντιμετώπισης μιας καταστροφής αποτελούν η εκτίμηση του κινδύνου διά της έγκαιρης και συνεχούς ενημέρωσης. Για την εκτίμηση του κινδύνου χρησιμοποιείται ο Δείκτης Ευπάθει-

Εικ. 4.54. Υγειονομικό πρότυπο διαχείρισης καταστροφής.

ας στον Κίνδυνο (ΔΕΚ) (Hazard Vulnerability Index), ο οποίος ιεραρχεί τις απειλές. Τα βήματα καθορισμού του ΔΕΚ περιλαμβάνουν αρχικά την αναγνώριση όλων των εσωτερικών κι εξωτερικών απειλών, και στη συνέχεια την εκτίμηση της πιθανότητας επέλευσης ενός κινδύνου. Για κάθε κίνδυνο που καταγράφεται, πρέπει να καθορίζεται το επίπεδο ετοιμότητας, να αναγνωρίζονται και να βελτιώνονται οι αδυναμίες των ομάδων δράσης. Ταυτόχρονα, ένα λειτουργικό σχέδιο αντιμετώπισης καταστροφών περιλαμβάνει επαφές με τοπικούς φορείς, όπως οι δημόσιες υπηρεσίες υγείας, οι πολιτειακοί και κρατικοί φορείς διαχείρισης επειγόντων περιστατικών, η αστυνομία, η πυροσβεστική υπηρεσία, τα καταφύγια και τα κέντρα ελέγχου λοιμώξεων-δηλητηριάσεων. Κλειδί στην ικανότητα συγκρότησης μιας ευέλικτης ανταπόκρισης είναι οι παροχές εναλλακτικών επικοινωνιών και υποστηρικτικών μονάδων, συμπεριλαμβανομένων των γεννητριών ηλεκτρικού ρεύματος. Παράλληλα με την ολοκλήρωση του σχεδιασμού της ανταπόκρισης στην καταστροφή, ο επιχειρησιακός ιατρικός τομέας αναλαμβάνει την διάσωση περίθαλψη και διακίνηση των θυμάτων. Η αλυσίδα αντιμετώπισης μέχρι την οριστική θεραπεία και αποκατάσταση ξεκινάει από τον τόπο του ατυχήματος (Εικ. 4.55).

4.5.5.2. Triage (Διαλογή θυμάτων) Σε μια καταστροφή η δυσαναλογία μεταξύ αναγκών περίθαλψης και διαθέσιμων πόρων θέτει την ανάγκη

483

Χειρουργική Πορεία θυμάτων Απεγκλωβισμός - Διάσωση

Διαλογή και Αναζωογόνηση

Διακομιδή

Οριστική θεραπεία Εικ. 4.55. Πορεία θυμάτων από τον τόπο του ατυχήματος μέχρι την οριστική θεραπεία.

καθορισμού προτεραιοτήτων. Η επιλογή και η κατάταξη των θυμάτων σε κατηγορίες με σκοπό την κατάλληλη αντιμετώπισή τους ανάλογα με την σοβαρότητα της κατάστασής τους στον τόπο του συμβάντος μπορεί να οριστεί ως μια ιατρική διαδικασία λήψης αποφάσεων που καθορίζει τη σειρά των προτεραιοτήτων αντιμετώπισης όχι μεμονωμένων θυμάτων, αλλά του δυνατόν μεγαλύτερου αριθμού αυτών. Η διαλογή μπορεί να αφορά σε προνοσοκομειακό ή σε νοσοκομειακό επίπεδο. Τα διάφορα συστήματα διαλογής χρησιμοποιούν την χρωματική ερμηνεία (color-coded triage tagging

484

Εικ. 4.56. Τετραχρωματικό σύστημα διαλογής.

system) προκειμένου να κατατάξουν τους ασθενείς σε ομάδες ανάλογα με την ανάγκη περίθαλψης. Στις περισσότερες χώρες τις Ευρωπαϊκής Ένωσης και στην Ελλάδα χρησιμοποιείται το τετραχρωματικό σύστημα (κόκκινο, κίτρινο, πράσινο, μαύρο) (Εικ. 4.56): • Κόκκινο: Βαριά έως κρίσιμη κατάσταση, άμεσος κίνδυνος ζωής, χρήζει άμεσης ιατρικής αντιμετώπισης (π.χ. προβλήματα αεραγωγών, υπό τάση πνευμοθώρακας, ανεξέλεγκτη αιμορραγία) • Κίτρινο: Βαριά κατάσταση, χωρίς άμεσο κίνδυνο ζωής. Χρήζει οπωσδήποτε ιατρικής αντιμετώπισης (εντός 1 ώρας) (π.χ. πολλαπλά ανεπίπλεκτα κατάγματα, τραύματα προσώπου, τραύματα κεντρικού νευρικού συστήματος με σταθερή νευρολογική εικόνα) • Πράσινο: Χωρίς τραύμα, ή ελάσσονες κακώσεις που μπορούν να αντιμετωπιστούν από μη εξειδικευμένο προσωπικό έως ότου αντιμετωπισθούν οι υπόλοιποι. Χρήζει αντιμετώπισης εντός 3 ωρών (π.χ. κακώσεις μαλακών μορίων, περιορισμένα <15% της επιφάνειας σώματος εγκαύματα) • Μαύρο: Νεκρός, δεν χρήζει αντιμετώπισης, ή βαρύτατη κατάσταση χωρίς κανένα προσδόκιμο επιβίωσης (π.χ. ασυστολία, καθολικά εγκαύματα, βαριές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις). Η διαλογή σε μια καταστροφή δεν είναι το ίδιο με την ταξινόμηση στο καθημερινό σύστημα προνοσοκομειακών ιατρικών υπηρεσιών. Προτεραιότητα δίνεται σε εκείνα τα θύματα που θα αποκομίσουν σημαντικό όφελος υγείας από την άμεση αντιμετώπιση (αυξημένο

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία προσδόκιμο επιβίωσης). Τα θύματα που θα πεθάνουν (πιθανά) παρά την οποιαδήποτε αντιμετώπιση και αυτά που θα ζήσουν (πιθανά) χωρίς να χρειάζεται να τους προσφερθεί κάτι το ιδιαίτερο, αποτελούν τις χαμηλότερες προτεραιότητες. Μια ειδική κατηγορία «θυμάτων» είναι αυτοί που βρίσκονται σε κατάσταση πανικού, χωρίς ωστόσο να φέρουν κάποιου είδους τραύματα. Αυτοί πρέπει να απομακρύνονται άμεσα από την περιοχή του ατυχήματος και να παραπέμπονται σε ομάδες ψυχολογικής υποστήριξης. Η παραμονή τους στον τόπο του ατυχήματος όχι μόνο επανατροφοδοτεί την αναστάτωση, αλλά αποσυντονίζει και το έργο των ομάδων διάσωσης. Οι βασικές αρχές διαλογής σε προνοσοκομειακό επίπεδο είναι οι εξής: • Πρόληψη της υπερπλήρωσης των νοσοκομείων • Το υγειονομικό προσωπικό πρέπει να βρίσκεται σε απόσταση ασφαλείας από το σημείο καταστροφής • Εαν υπάρχει δυνατότητα οργάνωσης δεύτερης διαλογής βελτιώνεται η ακρίβεια • Η πιθανότητα «δεύτερου χτυπήματος» πρέπει να λαμβάνεται πάντοτε υπόψη. Η οργάνωση της διαλογής στον τόπο του ατυχήματος απεικονίζεται στην Εικόνα 4.57. Τα πλέον δημοφιλή συστήματα προνοσοκομειακής διαλογής είναι το Triage Decision Scheme και το σύστημα START (Simple triage and rapid treatment) (Εικ. 4.58, 4.59). Όσον αφορά το νοσοκομειακό σύστημα διαλογής οι προτεραιότητες παραμένουν ίδιες. Ωστόσο κάποιες βασικές αρχές διαλογής σε νοσοκομειακό επίπεδο είναι οι εξής:

Εικ. 4.57. Οργάνωση διαλογής στον τόπο του ατυχήματος.

• Το triage είναι μια δυναμική διαδικασία και πρέπει να επαναλαμβάνεται σε κάθε ευκαιρία. Ένας τραυματίας που αρχικά είχε ταξινομηθεί ως «καθυστερημένη περίθαλψη» μπορεί να μεταπέσει στην κατηγορία «άμεση περίθαλψη» • Περιπατητικοί τραυματίες που προσήλθαν στο νοσοκομείο χωρίς ασθενοφόρο δεν πρέπει να υποεκτιμώνται και να μην ελέγχονται. • Ο χώρος του triage πρέπει να βρίσκεται κοντά στο τμήμα επειγόντων κατά προτίμηση στο χώρο άφιξης των ασθενοφόρων. Ασθενείς που προσπερνούν τη διαδικασία διαλογής μπορεί να διαταράξουν σημαντικά το έργο των υγειονομικών • Η είσοδος στο και η έξοδος από το τμήμα επειγόντων πρέπει να είναι διαφορετικές.

4.5.5.3. Νοσοκομειακός σχεδιασμός Η άμεση και οργανωμένη ανταπόκριση των νοσοκομείων θα αποτελέσει καθοριστικό ρόλο, γι’ αυτό και απαιτεί μεγάλη ποικιλία πόρων. Τα δομικά στοιχεία νοσοκομειακού σχεδιασμού αντιμετώπισης καταστροφών παρατίθενται στον Πίνακα 4.33. Η ετοιμότητα των κέντρων περίθαλψης μπορεί να βελτιώσει την ανταπόκριση και την έκβαση. Η Καλιφόρνια, με υψηλό δείκτη ετοιμότητας, στους σεισμούς του 1989 στη Loma Prieta και του 1994 στο Northridge παρουσίασε μικρό ποσοστό θανάτων, περίπου 1 ανά 100 τραυματισμούς. Η περιοχή Kobe στην Ιαπωνία, με μικτά επίπεδα ετοιμότητας, στο σεισμό του 1995, είχε ποσοστό θανάτων 31 ανά 100 τραυματισμούς. Αντίθετα, ο σεισμός του 1988 στην Αρμενία, με χαμηλό δείκτη ετοιμότητας, οδήγησε σε σημαντικά υψηλότερα

485

Χειρουργική

Εικ. 4.58. Σύστημα Προνοσοκομειακής Διαλογής (Triage Decision Scheme).

486

ποσοστά θανάτων της τάξεως των 57 ανά 100 τραυματισμούς. Ένας ρεαλιστικός νοσοκομειακός σχεδιασμός αντιμετώπισης καταστροφών πρέπει να λαμβάνει υπόψη τα χαρακτηριστικά και τα δεδομένα προηγούμενων καταστροφών. Για παράδειγμα, τα περισσότερα θύματα

δεν μεταφέρονται στα νοσοκομεία μέσω των υπηρεσιών επειγόντων περιστατικών (π.χ. ΕΚΑΒ). Στη βομβιστική επίθεση της Oklahoma City το 1995, μόνο το 36% των ασθενών μεταφέρθηκε με τα ασθενοφόρα, στο σεισμό της Loma Prieta το 1989 μόνο το 29% και στην επίθεση με αέριο σαρίν το 1995 στο Τόκυο μόνο το 7%. Ο

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία

Εικ. 4.59. Σύστημα Προνοσοκομειακής Διαλογής START (Simple triage and rapid treatment).

σχεδιασμός αντιμετώπισης καταστροφών στα νοσοκομεία πρέπει να προνοεί τη μεγάλη εισροή ασθενών, πολλοί εκ των οποίων μπορεί να μην είναι σοβαρά τραυματισμένοι. Εάν δεν ενεργοποιηθεί άμεσα δικλείδα ασφαλείας, ώστε να περιορίσει την άσκοπη εισροή, τα νοσοκομεία σύντομα θα είναι ανίκανα να αποδώσουν την απαιτούμενη φροντίδα. Τα περισσότερα θύματα

μεταφέρονται στα νοσοκομεία εντός της πρώτης ώρας από το συμβάν, καθώς οι πληγείσες περιοχές συχνά εκκενώνονται ταχέως. Το πρώτο κύμα θυμάτων γενικά φέρει τους λιγότερους τραυματισμούς και προκαλεί το μεγαλύτερο ενδιαφέρον. Λόγω της φτωχής ροής πληροφοριών από την περιοχή του συμβάντος και το μικρό χρονικό διάστημα που μεσολαβεί μέχρι την άφιξη

487

Χειρουργική Πίνακας 4.33 Νοσοκομειακός σχεδιασμός αντιμετώπισης καταστροφών

διαθέσιμες δευτεροβάθμιες μονάδες περίθαλψης, ειδικά των ασθενών που δύναται να λάβουν ιατρική/χειρουργική αντιμετώπιση σε μεταγενέστερο χρόνο.

Εντόπιση και επιτήρηση

4.5.6. Ο ΡΟλος των ΧειρουργΩν

Πρόσβαση και σύστημα διαλογής Πρόσβαση ασθενών Πρόσβαση προσωπικού

Οι καταστροφές και οι μαζικές απώλειες υγείας προκαλούν δυσμενή προβληματα για την υγεία, με κύριο εκπρόσωπο τους τραυματισμούς, η αντιμετώπιση των οποίων απαιτεί τη συνδρομή των χειρουργών σε ποικίλο βαθμό. Σε κάποιες περιπτώσεις, όπως μετά από μια τρομοκρατική βομβιστική ενέργεια, κυριαρχούν άμεσα οι τραυματικές κακώσεις, με το 10-20% να θεωρούνται ιδιαίτερα σοβαρές. Σε άλλες περιπτώσεις, ενώ ο όγκος των άμεσων τραυματισμών μπορεί να είναι μικρός (π.χ. κατά τη διάρκεια μιας πλημύρας), το μεγαλύτερο ποσοστό των κακώσεων μπορεί να εμφανιστεί κατά τη διάρκεια των μεταγενέστερων φάσεων, όταν για παράδειγμα οι ιδιοκτήτες αποπειρώνται να επανασκευάσουν τις οροφές των σπιτιών τους. Αν και οι δημόσιοι φορείς υγείας θεωρούν ότι η συμβολή των χειρουργών δε γίνεται τόσο έγκαιρα ώστε να επηρεάσουν θετικά το αποτέλεσμα και μολονότι ο χρόνος αποτελεί, πράγματι, παράγοντα κλειδί για την επιβίωση από τις καταστροφές, οι διεθνείς χειρουργικές ομάδες μπορούν να επιτελέσουν σημαντικό έργο σε όλες τις φάσεις της ιατρικής ανταπόκρισης στην επιχείρηση διάσωσης. Σε κάθε περίπτωση, οι χειρουργοί πρέπει να εμπλέκονται στο σχεδιασμό, την ανάπτυξη, τον έλεγχο και την εφαρμογή του καθιερωμένου σχεδίου αντιμετώπισης καταστροφών. Ο ρόλος τους καθίσταται ηγετικός. Σχεδόν «εξ ορισμού» η εκπαίδευση των χειρουργών περιλαμβάνει εμπειρία σε συμβάντα με μαζικές απώλειες. Οι χειρουργοί εργάζονται ομαδικά, υπό την πίεση του άγχους και του χρόνου και συχνά με περιορισμένες πληροφορίες, ενώ η λογική της διαλογής (triage) αποτελεί φυσικό στοιχείο της επείγουσας χειρουργικής. Η άμεση ανταπόκριση και η συνεχής ετοιμότητα, απαραίτητα στοιχεία στην αντιμετώπιση μαζικών τραυματισμών, αποτελούν καθημερινότητα στις χειρουργικές ειδικότητες. Δυστυχώς, πολλοί ιατροί άλλων ειδικοτήτων έχουν περιορισμένη εμπειρία σε μαζικές απώλειες υγείας και αυτό μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την ανταπόκριση σε μια πραγματική καταστροφή. Μολονότι η αποδοχή των χειρουργών σε ηγετικές θέσεις σχεδιασμού αντιμετώπισης καταστροφών δεν είναι παγκόσμια, πρόσφατες εμπειρίες από χώρες που χρησιμοποιούν ένα εθνικό μοντέλο διαχείρισης αντιμετώπισης τραυμάτων επιβεβαίωσαν τη σπουδαιότητα των κέντρων και των χειρουργών τραύματος. Στο σχεδιασμό (και στην εκτέλεση) της ανταπόκρισης στην κρίση, ο επικεφαλής χειρουργός πρέπει να λαμβάνει υπόψη: • Ποιες είναι οι εν δυνάμει απειλές στις οποίες πρέπει

Εκπαίδευση και πρακτική εξάσκηση Δημόσια και επαγγελματική Επικοινωνία σε καταστάσεις κινδύνου Εθελοντές Επικοινωνία Μέσα στις μονάδες Μεταξύ των μονάδων Με τις οικογένειες Σχέσεις με τα ΜΜΕ Έλεγχος κυκλοφορίας πληροφοριών Θέματα των εγκαταστάσεων Ασφάλεια Αναγνώριση ταυτότητας προσωπικού Ελεγχόμενη πρόσβαση στο τμήμα επειγόντων Χώροι διαλογής Προμήθειες Διαχείριση των κλινών Ακύρωση προγραμματισμένων χειρουργείων Ενεργοποίηση χειρουργικού δυναμικού Προστασία προσωπικού Μετά την καταστροφή Σύνοψη και απολογισμός Διαχείριση Άγχους σε Κρίσιμες Καταστάσεις (Μετα- τραυματική διαταραχή άγχους)

488

του πρώτου κύματος ασθενών στο νοσοκομείο, τα νοσοκομεία πιθανόν να αγνοούν τον αριθμό των σοβαρά τραυματισμένων ασθενών, μεταξύ των οποίων και διασώστες, που μπορεί να αναμένονται σε ένα δεύτερο κύμα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα θύματα δεν κατανέμονται ισότιμα στα νοσοκομεία. Για παράδειγμα, μετά το σεισμό του 1964 στην Αλάσκα, σχεδόν όλοι οι ασθενείς μεταφέρθηκαν στο ένα από τα πέντε διαθέσιμα νοσοκομεία. Στη σύγκρουση του μετρό το 1982 στην Ουάσινγκτον οι 19 από τους 22 επιζώντες τραυματίες μεταφέρθηκαν σε ένα νοσοκομείο και στη βομβιστική επίθεση της Oklahoma City το 1995 το πλησιέστερο γεωγραφικά νοσοκομείο κατακλύστηκε από ασθενείς, ενώ τα περισσότερα κοντινά τμήματα επειγόντων περιστατικών ήταν υπο-απασχολούμενα. Η υπερφόρτωση ενός ή δύο νοσοκομειακών εγκαταστάσεων, ενώ οι άλλες κοντινές υγειονομικές μονάδες δεν αξιοποιούνται, έχει σοβαρή επίπτωση στην έκβαση. Επομένως, στον σχεδιασμό αντιμετώπισης μιας καταστροφής πρέπει να περιλαμβάνονται μέσα αναγνώρισης και μεταφοράς σε

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία • • • • • • • •

να ανταποκριθεί η χειρουργική ομάδα; Τι είδος και ποσότητα εφοδίων χρειάζονται; Ποιος πρέπει να εμπλακεί, τόσο από τους «εντός» όσο και από τους «εκτός» χειρουργικής ομάδας; Ποιες υπηρεσίες ανταπόκρισης πρέπει να εξυπηρετήσει η χειρουργική ομάδα; Ποια είναι η κατάσταση ετοιμότητας της χειρουργικής ομάδας; Πώς πρέπει να συνεργαστεί με τις άλλες ομάδες διάσωσης; Ποιος θα έχει ρόλο συντονιστή, και τι θα συντονίσει; Πού πρέπει να σταθμεύσουν τα ασθενοφόρα; Ποιοι τραυματίες χρήζουν μεταφοράς στο νοσοκομείο (αποφυγή συνωστισμού);

4.5.6.1. Οργάνωση, συγκρότηση και προετοιμασία της χειρουργικής ομάδας Οι χειρουργοί, δεδομένης της εκπαίδευσής τους στην αντιμετώπιση τραύματος και στην εντατική θεραπεία, καλούνται να αναλάβουν σημαντικό ρόλο στην ανταπόκριση της κοινοτικής ιατρικής περίθαλψης στις μαζικές απώλειες υγείας. Οι περισσότεροι χειρουργοί που προέρχονται από ανεπτυγμένες χώρες και εμπλέκονται σε ανθρωπιστικές αποστολές στις πληγείσες περιοχές έχουν κατά κανόνα, επιπρόσθετη εξειδικευμένη εκπαίδευση. Λίγοι, εάν υπάρχουν, γενικοί χειρουργοί υπολείπονται πρακτικής γνώσης. Ως απόλυτο ελάχιστο, μια ομάδα πρέπει να αποτελείται από ένα γενικό και ένα ορθοπαιδικό χειρουργό, και οι δύο με εμπειρία στην αντιμετώπιση των τραυμάτων. Επιπρόσθετες δεξιότητες (όπως το ATLS ή το DSTC/ DSTS) είναι επιθυμητές. Σε ένα απομονωμένο και λιτό περιβάλλον οι ομάδες πρέπει να φροντίζουν την ακεραιότητά τους μέσα σε πνεύμα συνεργασίας, ομαδικότητας και πολλαπλών καθηκόντων. Οι χειρουργοί μπορεί να χρειαστεί να αναλάβουν κι άλλες αρμοδιότητες όπως η οδήγηση, η φύλαξη, η προετοιμασία των τροφίμων, ακόμα και χειρονακτικές εργασίες. Οι ανάγκες αυτές καθορίζουν και την επιλογή των χειρουργικών μελών των ομάδων. Η προετοιμασία για την ανάπτυξη των ομάδων είναι κρίσιμη, ειδικά για εκείνους που παίρνουν μέρος για πρώτη φορά, και αφορά τόσο την προσωπική όσο και την επαγγελματική πλευρά. Μεγάλης σημασίας είναι το υψηλό κίνητρο, και η σωματική και πνευματική ευεξία. Πολλοί χειρουργοί που εργάζονται εθελοντικά σε ανάλογες αποστολές έχουν προηγούμενη εμπειρία συνεργασίας με φορείς παροχής βοήθειας που εξειδικεύονται στη χειρουργική περίθαλψη (π.χ. η Διεθνής Επιτροπή του Ερυθρού Σταυρού ή οι Ιατροί Χωρίς Σύνορα). Άλλοι έχουν στρατιωτική εμπειρία. Σημαντικές επίσης είναι οι ικανότητες διοίκησης και οι γνώση των των ποικίλων στρατηγικών δομών αντιμετώπισης καταστροφών που υπάρχουν σε τοπικό, περιφερειακό και ομοσπονδιακό

Πίνακας 4.34 Απαιτούμενα προσόντα χειρουργών προς στελέχωση αποστολών διάσωσης σε μαζικές καταστροφές ATLS, ACLS, DSTS/DSTC Ικανότητα πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας διαλογής θυμάτων (triage) Γνώσεις μηχανισμών κάκωσης και αναμενώμενων τραυμάτων Ικανότητες χειρουργικής τραύματος σε όλα τα συστήματα (μυοσκελετικό, κοιλιά, θώρακας κ.λπ.) Γνώσεις εντατικής περίθαλψης Γνώσεις διοίκησης Ηγετική προσωπικότητα

επίπεδο, ώστε να βελτιστοποιείται η διαχείριση των διαθέσιμων ανθρώπινων και υλικοτεχνικών πόρων. Οι περισσότερες «σοβαρές» υπηρεσίες επιμένουν σε κάποιας μορφής αξιολόγηση και κατάθεση διαπιστευτηρίων πριν από την επιλογή των ενδιαφερομένων χειρουργών, καθώς και στην εκπαίδευση των ατόμων που τελικά θα συμμετάσχουν στην αποστολή (Πίνακας 4.34). Οι στόχοι μιας διεθνούς χειρουργικής αποστολής σε μια καταστροφή είναι ποικίλοι και είναι δύσκολο να καθοριστούν. Προκειμένου να επιτευχθεί το βέλτιστο αποτέλεσμα, η ιατρική ανταπόκριση είναι απαραίτητο να ακολουθεί ένα σαφές χρονοδιάγραμμα δύο φάσεων. Στην πρώτη φάση διενεργείται μια γρήγορη εκτίμηση των αρχικών αναγκών και συγκρότηση της ομάδας (ιδανικά τις πρώτες μέρες μετά την καταστροφή). Στη δεύτερη φάση (συνήθως τις πρώτες εβδομάδες) εκτιμώνται οι απώτερες ανάγκες. Οι άμεσοι στόχοι των διεθνών χειρουργικών ομάδων στις καταστροφές περιλαμβάνουν την ταχύτερη δυνατή άφιξή τους στην περιοχή του συμβάντος, ώστε να υποστηρίξουν την τοπική χειρουργική προσπάθεια, να επανδρώσουν το τοπικό ιατρικό δυναμικό και να ενισχύσουν τον τοπικό χειρουργικό εξοπλισμό που μπορεί να έχει ήδη πληγεί σοβαρά. Όταν ενισχύεται ένα ενεργό τοπικό νοσοκομείο, οι ανάγκες σε εξοπλισμό (ειδικά για την εντατική φροντίδα, τη χειρουργική, την αναισθησιολογική και τη μετεγχειρητική φροντίδα) είναι μικρές. Ωστόσο, εάν τα υπάρχοντα νοσοκομεία έχουν σταματήσει να λειτουργούν, απαιτείται ανάπτυξη προσωπικού κι εξοπλισμού σε πλήρη κλίμακα. Με βάση τη γρήγορη εκτίμηση των αναγκών δημιουργούνται αυτόνομες ομάδες ικανές να λειτουργούν σε ένα λιτό περιβάλλον. Οι επικεφαλείς σχεδιάζουν το χρόνο επέμβασης, καθορίζουν το είδος χειρουργικών υπηρεσιών που θα προσφέρει η κάθε υποομάδα διάσωσης και εκτιμούν την αναγκαιότητα άλλων ιατρικών δεξιοτήτων και παροχών (π.χ. εντατική φροντίδα, αιμοκάθαρση, μαιευτική, παιδιατρική). Ο σχεδιασμός συμπεριλαμβά-

489

Χειρουργική

Εικ. 4.60. Τρομοκρατική ενέργεια στην Νέα Υόρκη, 11 Σεπτεμ βρίου 2001. Δύο αεροπλάνα συγκρούονται και καταρρίπτουν τους «δίδυμους» πύργους.

νει τη συγκέντρωση πληροφοριών για τις προτεινόμενες τοποθεσίες εγκατάστασης και την ανάπτυξη σχεδίου για παροχή ρεύματος, νερού, αποχετευτικού συστήματος και τροφίμων στην ομάδα. Καθώς ξεδιπλώνονται οι απώτερες συνέπειες των καταστροφών, οι μακρόχρονοι στόχοι της χειρουργικής ανταπόκρισης επικεντρώνονται στην παροχή υπηρεσιών χειρουργικής αποκατάστασης, εξειδικευμένης χειρουργικής φροντίδας (π.χ. περίπλοκες πλαστικές και ορθοπεδικές επεμβάσεις), εκπαίδευσης και επανεκτίμησης των μακροχρόνιων αναγκών (π.χ. αναμόρφωση των χειρουργικών υπηρεσιών στην περιοχή καταστροφής). 4.5.6.2. Αντιμετώπιση του τραύματος στο πεδίο της καταστροφής

490

Μια σημαντική πρώιμη απόφαση είναι ο καθορισμός των «ορίων» παροχής ιατρικής φροντίδας στην περιοχή του συμβάντος. Η απάντηση στο ερώτημα εάν πρέπει να προσφέρεται βοήθεια και σε μη χειρουργικούς ασθενείς είναι δύσκολη. Ως γενικός κανόνας ισχύει ότι οι χειρουργικές ομάδες, τουλάχιστον στα αρχικά στάδια διάσωσης, πρέπει να περιορίζονται μόνο στην αντιμετώπιση οξέων θνησιγενών τραυμάτων, και να μην χάνουν χρόνο σε προληπτική περίθαλψη (π.χ. αντιτετανικός ορός). Η περίθαλψη στον τόπο του συμβάντος αφορά κυ-

ρίως την αντιμετώπιση ανοιχτών, επιπλεγμένων καταγμάτων με συνοδές κακώσεις μαλακών μορίων. Συχνά όμως συνυπάρχουν κρανιογκεφαλικές κακώσεις, αλλά και κάθε άλλο είδος τραύματος. Η ιεραρχία αντιμετώπισης βασίζεται στους κανόνες διαλογής (Triage) όπως προαναφέρθηκαν και στις αρχές του ATLS (Advanced Trauma Life Support): εξασφάλιση αεραγωγού και σταθεροποίηση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, έλεγχος αιμορραγίας με πιεστική περίδεση, χορήγηση ορών, σταθεροποίηση καταγμάτων κ.λπ. Ανάλογα με τη χρονική στιγμή, πολλοί από τους τραυματίες θα παρουσιαστούν με παραμελημένες, επιμολυσμένες και σηπτικές πληγές. Πολλά άκρα θα είναι μη βιώσιμα και θα απαιτούν άμεσο ακρωτηριασμό (αν δεν έχουν ήδη απωλεσθεί από την αρχική κάκωση). Γενικοί κανόνες αντιμετώπισης των τραυμάτων των άκρων έχουν ως εξής: • Διάσωση της μέγιστης δυνατής επιφάνειας δέρματος, απομάκρυνση νεκρωμάτων • Ευρείες περιτονιοτομές (fasciotomies) • Επιδιόρθωση αρτηριών απαραίτητων για τη διάσωση του σκέλους, όχι όμως νεύρων (τουλάχιστον στην αρχική διερεύνηση) • Ακρωτηριασμός μη βιώσιμων άκρων • Σταθεροποίηση καταγμάτων με εξωτερικές ή εσωτερικές οστεοσυνθέσεις • Επιμελής καθαρισμός ανοιχτών κοιλοτήτων και τραυμάτων 4.5.6.3. Ο ρόλος του χειρουργού μετά την καταστροφή Κατά τη διάρκεια της δεύτερης φάσης μιας καταστροφής πολλά απομένουν να γίνουν, υπάρχει δε κίνδυνος εξάντλησης και επακόλουθης αποτυχίας της χειρουργικής ομάδας. Επομένως είναι μείζονος σημασίας ο προσεκτικός σχεδιασμός και η μελέτη του ρόλου του χειρουργού κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης. Ίσως χρειαστεί να αυξηθεί ο αριθμός των μελών της αρχικής χειρουργικής ομάδας. Εάν ληφθεί η απόφαση διεύρυνσης του σκοπού της αποστολής, ώστε να προσφερθεί στις ευπαθείς ομάδες ευρύτερη ιατρική περίθαλψη, πρέπει να εξετασθεί η ανάγκη συνδρομής άλλων ειδικοτήτων (π.χ. γυναικολόγων και παιδιάτρων) με τον δικό τους ειδικό εξοπλισμό. Κατά τη διάρκεια της δεύτερης φάσης εγείρεται η ανάγκη επιχείρησης εκτεταμένων, δαπανηρών και τεχνολογικά απαιτητικών επανορθωτικών επεμβάσεων των τραυματισμένων άκρων που απαιτούν τη συμμετοχή τόσο των ορθοπαιδικών όσο και των πλαστικών χειρουργών. Τέτοιου είδους επανορθωτικές επεμβάσεις συχνά απαιτούν ειδικό εξοπλισμό (π.χ. χειρουργικό μικροσκόπιο) και την υποδομή για φυσικοθεραπεία και αποκατάσταση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η φιλοξενούμενη ομάδα χειρουργών μπορεί κάλλιστα να συνεργάζεται με εξαιρετικά έμπειρους ντόπιους συναδέλφους.

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία Οι αυτόβουλες ενέργειες σε επεμβάσεις που δεν εμπίπτουν στις αρμοδιότητες της ομάδας θα δημιουργήσουν προστριβές και έχθρες μεταξύ των μελών. Η αποκατάσταση μετά την καταστροφή μπορεί να περιλαμβάνει και την αναδιαμόρφωση των χειρουργικών υπηρεσιών που βρίσκονται υπό κατάρρευση ή σε κίνδυνο. Οι ομάδες καλό είναι να μην αναλαμβάνουν αυτόνομες πρωτοβουλίες αλλά να επιχειρούν να ενι σχύσουν τις τοπικές προσπάθειες. 4.5.6.4. Ο ρόλος του χειρουργού στις τρομοκρατικές ενέργειες και στις ΠΒΧ καταστροφές Στο διάστημα που ακολούθησε την καταστροφή της 11ης Σεπτεμβρίου στην Νέα Υόρκη (Εικ. 4.60), όλοι αναρωτηθήκαμε πώς μπορούμε να προετοιμαστούμε για την αντιμετώπιση μιας τρομοκρατικής ενέργειας στη χώρα μας, και πολύ περισσότερο πώς μπορούμε να προστατευτούμε από ΠΒΧ όπλα και ποιος μπορεί να είναι ο ρόλος των χειρουργών. Η ανταπόκριση σε μια ΠΒΧ καταστροφή μπορεί να είναι επιμέρους διαφορετική, ωστόσο σε γενικές γραμμές απαιτεί μια οργανωμένη ανταπόκριση και σχεδιασμό μαζικής υποδοχής και περίθαλψης των θυμάτων. Σε τοπικό επίπεδο, κατά κανόνα, δεν υπάρχει ειδικός σχεδιασμός ή ακόμα και γνώση για τις ιδιαιτερότητες ανταπόκρισης σε ΠΒΧ καταστροφές. Μια ΠΒΧ καταστροφή συνήθως απαιτεί τη συμμετοχή ενός Εθνικού Υγειονομικού Φορέα αντιμετώπισης Καταστροφών καθώς και του στρατού. Σε αυτή τη περίπτωση κάθε νοσοκομείο ενσωματώνεται στο σχέδιο αντιμετώπισης καταστροφών του κράτους. Ο ρόλος τους χειρουργού και στις ΠΒΧ καταστροφές παραμένει νευραλγικός. Οι συνήθεις τραυματισμοί σε μεγάλο αριθμό θυμάτων μπορεί να συνδυάζονται με τον πυρηνικό, βιολογικό ή χημικό παράγοντα. Η καλύτερη προστασία έναντι της επαγγελματικής έκθεσης στην ακτινοβολία, τους βιολογικούς ή χημικούς τραυματισμούς κατά τη διάρκεια της περίθαλψης των ασθενών αυτών θα είναι η γνώση των εμπλεκόμενων παραγόντων και των πραγματικών ή φαινομενικών κινδύνων που τίθενται. Σύμφωνα με το επιτροπή τραύματος του Αμερικανικού Κολλεγίου Χειρουργών οι συστάσεις προς τους χειρουργούς για την ενίσχυση και διεύρυνση των ικανοτήτων τους στην αντιμετώπιση ΠΒΧ καταστροφών είναι οι εξής: 1. Σε κάθε νοσοκομείο, οι χειρουργοί πρέπει να συμμετέχουν στο σχεδιασμό και την ανάπτυξη των μηχανισμών ανταπόκρισης στις ΠΒΧ καταστροφές. Το σύστημα εσωτερικής ανταπόκρισης κάθε νοσοκομείου πρέπει να περιλαμβάνει μηχανισμούς ενίσχυσης της επιτήρησης των μολυσματικών νόσων σε συνεργασία με τις κρατικές και τοπικές υπηρεσίες υγείας. Ο χειρουργός πρέπει να διευθύνει ή να συνεργάζεται

με τη διεύθυνση του τοπικού νοσοκομείου ή κέντρου τραύματος, με τη διοίκηση του νοσοκομείου, με τους ειδικούς στις μολυσματικές νόσους και την εντατική θεραπεία, με τους τοξικολόγους και τους φαρμακοποιούς, ώστε να εξασφαλίσει τη λειτουργικότητα της εσωτερικής ανταπόκρισης. 2. Ο χειρουργός πρέπει να κατανοεί πώς λειτουργεί ένα σύστημα επείγουσας αντιμετώπισης μαζικών ΠΒΧ τραυματισμών και ποιο είναι το σχέδιο αντιμετώπισης καταστροφών. Πρέπει να συνεργαστεί με τις τοπικές αρχές ώστε να καθορίσει πώς πρέπει να τροποποιηθεί ο σχεδιασμός της ανταπόκρισης σε ΠΒΧ καταστροφή. 3. Ο χειρουργός πρέπει να γνωρίζει και να κατανοεί τον Εθνικό Υγειονομικό Κανονισμό αντιμετώπισης καταστροφών καθώς και τον τρόπο λειτουργίας του. Το σύστημα αυτό ενεργοποιείται μέσω τοπικών και κρατικών υπηρεσιών, συμπληρώνει τους τοπικούς/ περιφερειακούς πόρους και μπορεί να τους κινητοποιήσει μέσω μιας αμοιβαίας συμφωνίας παροχής βοήθειας με άλλες κυβερνητικές υπηρεσίες. 4. Ο χειρουργός πρέπει να διευρύνει τις γνώσεις του για τους ραδιενεργούς, βιολογικούς και χημικούς παράγοντες μαθαίνοντας: (1) τους παράγοντες που είναι πιο πιθανό να χρησιμοποιηθούν, (2) τις κατάλληλες αρχικές ενέργειες ελέγχου των βλαβών και μείωσης του κινδύνου, (3) ποια είναι τα αρχικά σημεία και συμπτώματα καθώς και η φυσική ιστορία της έκθεσης, και (4) την οριστική θεραπεία. 5. Ο χειρουργός πρέπει να συμμετέχει στην εκπαίδευση των συναδέλφων ιατρών, του υγειονομικού προσωπικού και της διοίκησης. Πρέπει να συνεργάζεται με τους τοπικούς υπαλλήλους δημόσιας υγείας για την ενημέρωση του κοινού για τον τρόπο αντίδρασης στις καταστροφές και την ανάγκη για ειδικά προληπτικά μέτρα, καθώς και για την ευαισθητοποίηση των εθνικών φορέων μας στην αντιμετώπιση και διαχείριση των καταστροφών.

4.5.6.5. Εκπαίδευση στην ιατρική των μαζικών καταστροφών Η ιατρική των καταστροφών σύμφωνα με τον Debacker είναι ο κλάδος της ιατρικής που θα λειτουργήσει σε μια καταστροφή προσπαθώντας να εξισορροπήσει τη δυσαναλογία ανάμεσα στις επείγουσες και άμεσες υγειονομικές ανάγκες και τους διαθέσιμους πόρους του εμπλεκόμενου κοινωνικού συνόλου με σκοπό να περιοριστεί ο αριθμός των θυμάτων. Δεδομένης της έξαρσης και των νέων μορφών μαζικών καταστροφών στις μέρες μας, στόχος είναι η δημιουργία ενός συστήματος για κινητοποίηση, αναδιανομή και βέλτιστη χρήση των υπαρχόντων υγειονομικών πόρων. Σήμερα, δεν υπάρχει ακόμη επαρκώς τεκμηριωμένη βιβλιογραφία που να ορίζει τα στοιχεία εκείνα που συγκροτούν τη βέλτιστη ιατρική ανταπόκριση στην

491

Χειρουργική

Εικ. 4.61. Πρακτική άσκηση σε εξομοίωση τροχαίου ατυχήματος με πολλά θύματα. 14th International “Chief Emergency Physician” Training Course on Command, Incident Mana gement and Mass Casualty Disaster. Κοπεγχάγη Δανίας, Νοέμβριος 2001.

τοποθεσία μιας καταστροφής. Μέσα σε αυτό το πλαίσιο η ιατρική των καταστροφών έχει διεθνώς αναγνωριστεί ως ειδικός τομέας. Στην χώρα μας εδώ και μερικά χρόνια άρχισαν τα πρώτα δειλά βήματα αναγνώρισης αυτού του τομέα σε υγειονομικό και κοινωνικό επίπεδο. Η πράξη όμως και η εμπειρία από την αντιμετώπιση διαφόρων φυσικών ή τεχνολογικών καταστροφών δείχνουν οτι η επιστημονική ιατρική γνώση και η κοινή λογική αν και προαπαιτούμενα, δεν είναι τις περισσότερες φορές αρκετά για την επίτευξη ικανοποιητικών αποτελεσμάτων στην αντιμετώπιση αυτών των καταστάσεων. Αυτό που αποδεικνύεται είναι ότι το προσωπικό των οργανισμών διάσωσης, ιατρικό και μη, πρέπει να εκπαιδεύεται εκτός από τα αμιγώς ιατρικά θέματα και σε άλλους τομείς όπως στην επιδημιολογία, τη διατροφή και την υγιεινή. Η εκπαίδευση των νέων ιατρών στην ιατρική των καταστροφών πρέπει να αποτελεί καθήκον κάθε ιατρικής σχολής και κάθε νοσοκομείου που συμπεριλαμβάνεται στην οργάνωση της σχεδίασης αντιμετώπισης καταστροφών. Ειδικά σεμινάρια θα πρέπει να αναπτυχθούν για να προωθήσουν τη γνώση σε τομείς όπως προβλήματα διαχείρησης, επικοινωνιών και διαλογής τραυματιών και ασθενών. Επίσης, η εκπαίδευση θα πρέπει να περιλαμβάνει και πρακτικές ασκήσεις τόσο με τη μορφή ασκήσεων επί χάρτου και σεναρίων καταστροφών, όσο και δοκιμαστικών ασκήσεων (Εικ. 4.61). Βιβλιογραφία

492

1. Debacker M, Domres B, de Boer: Glossary of new concepts in Disaster Medicine: A supplement to Gunn’s multilingual dictionary of disaster medicine. Prehospital Disaster Med 1999;14:146-149.

2. Hirshberg, A, Holcomb J, Mattox, KL: Hospital trauma care in multi-casualty incidents: A critical view. Ann Emerg Med, 2001; 37:647-652. 3. ACS Committee on Trauma: Mass casualties. In: Resources for optimal care of the injured patient. American College of Surgeons, Chicago, IL. 1999. 4. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: The 2001 JCAHO manual for hospitals. Oakbrook Terrace, IL, 2001. 5. Sever MS, Erek E, Vanholder R, Ozener C, Yavuz M, Kayacan M, Ergin H, Apaydin S, Cobanoglu M, Donmez O, Erdem Y, Lameire N: Lessons learned from the Marmara disaster: Time period under the rubble. Crit Care Med 2002; 30(11):24432449. 6. Demirkiran O, Dikmen Y, Utku T, Urkmez S: Crush syndrome patients after the Marmara earthquake. Emerg Med J 2003; 20:247-250. 7. Naghi TM, Kambiz K, Sghahriar JM, Afshin T, Reza SK, Behnam P, Bahador AH: A report of injuries of Iran’s December 26, 2003 earthquake casualties managed in tertiary referral centres. Injury 2005; 36:27-32. 8. Auf der Heide E: Disaster Response: Principles of Preparation and Coordination. St Louis, Mosby, 1989. 9. Roccaforte JD, Cushman JG: Disaster preparation and management for the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 8:607-615, 2002. 10. Chaloner E, Ryan J: Weapons and the law. Lancet 353:2078, 1999. 11. Ryan J, Gavalas M: What goes wrong at a disaster or major incident? Hosp Med 59:944-946, 1998. 12. Quarentelli EL: Delivery of Emergency Medical Care in Disasters: Assumptions and Realities. New York, Irvington, 1983. 13. Nakajima T, Ohta S, Morita H, et al: Epidemiological study of sarin poisoning in Matsumoto City, Japan. J Epidemiol 8:33-41, 1998. 14. Cushman JG, Pachter HL, Beaton HL: Two New York City Hospitals’ surgical response to the September 11, 2001, terrorist attack in New York City. J Trauma 54:147-154, 2003. 15. Frykberg ER, Tepas JJ III. Terrorist bombings: Lessons learned from Belfast to Beirut.Ann Surg 208:569-576, 1988. 16. Holcomb JB, Helling TS, Hirshberg A: Military, civilian, and rural application of the damage control philosophy. Mil Med 166:490-493, 2001. 17. Roccaforte JD: The World Trade Center Attack: Observations from New York’s Bellevue Hospital. Crit Care 5:307-309, 2001. 18. Rozovsky F: Emergency credentialing helps disaster response. Hosp Peer Rev 27:63-64, 2002. 19. Avitzour M, Libergal M, Assaf J, Adler J, Beyth S, Mosheiff R, Rubin A, Feigenberg Z, Slatnikovitz R, Gofin R, Shapira SC: A multicasualty event: out-of-hospital and in-hospital organizational aspects. Acad Emerg Med 2004; 11:1102-1104. 20. Brooks A, Butcher W, Walsh M, Lambert A, Browne J, Ryan J: The experience and training of British general surgeons in trauma surgery for the abdomen, thorax and major vessels. Ann R Coll Surg Engl, 2002; 84:409413.

Τραύμα και Εντατική Θεραπεία 21. Baxter P: Catastrophes – natural and man-made disasters. In: Ryan JM, Mahoney PF, Greaves I and Bowyer G, Eds. Conflict and Catastrophe Medicine – A Practical Guide. Chp 3, Pps 27-48. Springer: London. 22. Kaw LL: The July 1990 Earthquake in Baguio City. Dissertation for the Diploma of Medical Care of Catastrophes. The Society of Apothecaries of London: London, 2001.

23. Μπαχτής Κ, Πικουλής Ε: Η ολοκληρωμένη διαχείριση τραυμάτων σε μαζικές απώλειες υγείας και καταστροφές. ΚΕΚ ΚΑΤ. Εκδόσεις ΣΥΝΕΔΡΟΝ, 2005. 24. Pikoulis E. Earthquake: Medical planning and casualty trauma management. Dissertation for the diplona in medical care of catastrophes (DMCC). The Society of Apothecaries of London, 1996, pp. 68.

493

5. ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΚΑΙ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗ

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 5.1. Ανοσολογία και ανοσοκαταστολή............................................................................................................ 5.2. Μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων.................................................................................................... 5.2.1. Μεταμόσχευση ήπατος..................................................................................................................... 5.2.2. Μεταμόσχευση νεφρού..................................................................................................................... 5.2.3. Μεταμόσχευση παγκρέατος............................................................................................................. 5.2.4. Μεταμόσχευση λεπτού εντέρου........................................................................................................ 6.2.5. Μεταμόσχευση πολλαπλών οργάνων.............................................................................................. 5.2.6. Χειρουργικά προβλήματα στον ανοσοκατεσταλμένο ασθενή...........................................................

497 555 574 637 652 660 672 681

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή

5.1. Ανοσολογια και ανοσοκαταστολη Ε.Σ. Φελέκουρας 5.1.1. Εισαγωγή - Ιστορία Ιστορικά, στους αρχαίους πολιτισμούς, το άτομο είχε φανταστεί ήδη τις αλλαγές στη μορφολογία, τη δομή και τη λειτουργία του ανθρωπίνου σώματος. Η αιγυπτιακή και ελληνορωμαϊκή μυθολογία μας παρέχει αμέτρητα παραδείγματα μεταμορφώσεων τραγουδισμένα από τον Όμηρο και τον Οβίδιο, συμβολικές ενσαρκώσεις της «comedie humaine» με τη δύναμη, τις αδυναμίες, τις κακίες και τις αρετές της. Ένας ινδικός μύθος από το 12ο π.Χ. αιώνα εξιστορεί τις δυνάμεις της θεότητας του Shiva που μεταμόσχευσε ένα κεφάλι ελέφαντα σε ένα παιδί για να δημιουργήσει τον ινδικό Θεό Gaesha. Στην αρχαία Κίνα (407-310 π.Χ.) ο Yue-Jen με αναισθησία που διήρκεσε 3 ημέρες από «την απορρόφηση εξαιρετικά ισχυρού κρασιού, άνοιξε το στήθος δύο στρατιωτών και αφού εξέτασε τις καρδιές τους τις αντάλλαξε μεταμοσχεύοντάς τους». Η πρώτη αναφορά στην έννοια της μεταμόσχευσης και της αντικατάστασης οργάνων για θεραπευτικούς λόγους φαίνεται ότι προέρχεται από τον Hua-To (136208 μ.Χ.) ο οποίος αντικατέστησε τα ασθενή όργανα με υγιή σε ασθενείς, με αναλγησία από ένα μίγμα ινδικής κάνναβης. Προσπάθειες στη μεταμόσχευση ιστών έχουν καταγραφεί κατά τη διάρκεια των αιώνων, συχνά με γραφικές λεπτομέρειες. Οι πιο πρόωρες αναφορές μεταμόσχευσης μετά την 1η χιλιετηρίδα μ.Χ. περιέλαβαν αρκετά θαύματα. Ένα από τα πιο γνωστά παραδείγματα είναι η ιστορία του 13ου αιώνα των αγίων μας Κοσμά και Δαμιανού που γύρω στο 300 μ.Χ. φαίνεται να έχουν αντικαταστήσει επιτυχώς το ασθενές πόδι ενός νεωκόρου με αυτό από ένα μελαψό Άραβα που είχε πεθάνει αρκετές ημέρες νωρίτερα (Εικ. 5.1). Η χρήση των αυτόλογων μεταμοσχεύσεων ιστού ως μέθοδος για την αποκατάσταση ελλειμμάτων ιστού στη μύτη χρονολογείται από πολύ ενωρίς. Αρχικά

περιεγράφει στην Ινδία και κατόπιν τροποποιήθηκε από τον πλαστικό χειρούργο Gaspare Tagliacozzi τον 16ο αιώνα. Η παγκόσμια ιστορία και μυθική λογοτεχνία περιγράφει πλουσιοπάροχα τη μεταμόσχευση ως θεραπεία νόσου. Έπρεπε όμως να περάσουν αιώνες, για να μπορέσει η χίμαιρα της μυθολογίας να γίνει αντικείμενο της καθ’ ημέραν πράξης. Η μεταμόσχευση οργάνων, με την οποία αντικαθίστανται ένα η περισσότερα όργανα με ανεπάρκεια τελικού σταδίου, με άλλα υγιή από νεκρούς ή ζωντανούς δωρητές, για να βοηθήσουμε τον πάσχοντα να επιζήσει, μπορεί να θεωρηθεί ότι είναι η μεγαλύτερη καινοτομία στην Ιατρική του 20ού αιώνα. Οι πιο πρώιμες προσπάθειες στη μεταμόσχευση οργάνων έγιναν κατά τη διάρκεια της πρώτης δεκαετίας του 20ού αιώνα. Δεδομένου ότι οι δότες των μοσχευμάτων ήταν ζώα, τα μοσχεύματα αυτά λειτούργησαν λίγο ή καθόλου. Από τις πολυάριθμες προσπάθειες για μεταμόσχευση οργάνων στα ζώα, πολύ γρήγορα ο νεφρός υιοθετήθηκε ως πειραματικό πρότυπο λόγω της διμερούς φύσης του και της μεγάλης εσωτερικής διαμέτρου των αγγείων του μίσχου του. Η πιθανότητα

Εικ. 5.1. Το θαύμα των Κοσμά και Δαμιανού, λάδι, Durand (1997).

497

Χειρουργική για τη θεραπευτική χρήση των αλλομοσχευμάτων στον άνθρωπο, κατεδείχθη για πρώτη φορά από τα ζωικά πειράματα που εκτελέστηκαν κατά τη διάρκεια της ίδιας δεκαετίας από τον Alexis Carrel, ο οποίος μεταμόσχευσε επιτυχώς νεφρούς και άλλα όργανα σε ζώα. Τα περιγραφέντα χειρουργικά μοντέλα απετέλεσαν τη βάση της σύγχρονης αγγειακής χειρουργικής (περιγραφή επιτυχούς τεχνικής δημιουργίας αγγειακών αναστομώσεων). Αυτή η λαμπρή εργασία οδήγησε τον A. Carrel στο βραβείο Nobel το 1912, αλλά προφανώς ήταν πολύ μπροστά από την εποχή της και δεν ακολουθήθηκε από περαιτέρω κλινικές δοκιμές για τα επόμενα 40 έτη. Στην αρχή της δεκαετίας του ’50 έγινε η λεπτομερής περιγραφή της απόρριψης του μοσ χεύματος μετά από μεταμόσχευση, από τον Medawar. Με τη δημοσίευση αυτή, καθώς και με αντίστοιχες πειραματικές δημοσιεύσεις από τους Billingham και Βrent, οι οποίοι υπέθεσαν ότι θα μπορούσε η απόρριψη να προληφθεί στα ποντίκια με την ανάπτυξη ανοχής στην μεταμόσχευση, τέθηκαν οι βάσεις της σύγχρονης χειρουργικής των μεταμοσχεύσεων. Ο Medawar τιμήθηκε με το βραβείο Nobel του 1960 για την εργασία του αυτή. Μερικές από τις πρώιμες κλινικές δοκιμές που ακολούθησαν τα ανωτέρω περιγραφέντα πειραματικά δεδομένα ήταν τεχνικά επιτυχείς. Ο βασικός περιοριστικός παράγοντας για την ανάπτυξη των μεταμοσχεύσεων στην πρώτη φάση της απόπειρας εφαρμογής τους στην κλινική πράξη ήταν ότι τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα τότε ήταν ακόμα μάλλον πρωτόγονα, με αποτέλεσμα οι μεταμοσχευόμενοι (αλλομοσχεύματα) νεφροί να καταστρέφονται λόγω της απόρριψης. Εντούτοις, οι μεταμοσχεύσεις από μονοωογενείς δίδυμους, που άρχισαν στη Βοστόνη των ΗΠΑ το 1954 από τον Murray, στέφθηκαν από επιτυχία. Προς το τέλος της δεκαετίας του ’50, το πρόβλημα της απόρριψης παρακάμφθηκε μερικώς στην κλινική πράξη από τον Murray στη Βοστόνη και τον Ηamburger στο Παρίσι με τη χρήση της ολοσωματικής ακτινοβολίας για την πρόκληση ανοσοκαταστολής. Ο Murray τιμήθηκε το 1990 με το βραβείο Nobel για την συμβολή του σε αυτές τις πρωτοποριακές μελέτες. Παράλληλα με αυτές τις εξελίξεις, μετά την αρχική περιγραφή της τεχνικής του Alexis Carrel για τις αγγειακές αναστομώσεις, η επίλυση των σύνθετων τεχνικών προβλημάτων που καλούνταν να αντιμετωπίσουν οι χειρουργοί των μεταμοσχεύσεων, άρχισε να ερευνάται με τη συμβολή διαπρεπών χειρουργών από την ολοένα διογκούμενη κοινότητα των μεταμοσχευτών, μεταξύ των οποίων και ο Έλληνας καθηγητής Α. Τζάκης. Οι πρόοδοι στη μεταμόσχευση έχουν προχωρήσει

498

*Οι όροι ανοσολογίας που χρησιμοποιούνται στο κεφάλαιο της μεταμόσχευσης είναι αυτοί του λεξικού της Ελληνικής Ανοσολογικής Εταιρείας (http://www.mednet.gr/hsi/lexico.htm).

γρήγορα από τη δεκαετία του ’60 και μετά, πρώτιστα λόγω της ανάπτυξης ασφαλέστερων και αποτελεσματικότερων ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων. Ο συνδυασμός της αζαθειοπρίνης με τα κορτικοστεροειδή, που εισήχθη το 1962, ήταν η πρώτη αποτελεσματική κλινική ανοσοκατασταλτική θεραπευτική αγωγή και χρησιμοποιείται ενίοτε ακόμα και σήμερα. Η εισαγωγή το 1978 της κυκλοσπορίνης, ενός ειδικού ανοσοκατασταλτικού φαρμάκου, που δεν είχε όμως τη μυελοτοξικότητα της αζαθειοπρίνης, έφερε τις μεταμοσχεύσεις ήπατος και καρδιάς από το εργαστήριο στην κλινική πράξη, ενώ συνέβαλλε και στην εντυπωσιακή αύξηση των ποσοστών επιτυχίας της μεταμόσχευσης νεφρού. Η πρόοδος στον έλεγχο της ιστοσυμβατότητας, στην ανοσοκατασταλτική θεραπεία, στις διαδικασίες συντήρησης των οργάνων καθώς και η συσσωρευμένη κλινική εμπειρία, οδήγησε στην ανάπτυξη του κλάδου των μεταμοσχεύσεων τόσο πολύ, που σήμερα στην καθ’ ημέραν κλινική πράξη, η μεταμόσχευση οργάνων περιλαμβάνει εκτός των νεφρών και το ήπαρ, το πάγκρεας, το λεπτό έντερο, την καρδιά, τους πνεύμονες, τους κερατοειδείς, το δέρμα και επεκτείνεται συνεχώς. Η επιτυχία της μεταμόσχευσης των συμπαγών οργάνων φαίνεται από τον Πίνακα 5.1. Περισσότερες πληροφορίες για εξειδικευμένες στατιστικές επιβίωσης ο αναγνώστης μπορεί να βρεί στη διεύθυνση http://www.optn.org.

5.1.2. Ανοσολογία της μεταμόσχευσης και ανοσοκαταστολή* Η ανοσολογική απάντηση στα αντιγόνα είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της φυσιολογίας των μεταμο σχεύσεων και η κατανόησή της είναι θεμελιώδους σημασίας για τον κλινικό γιατρό που ασχολείται με αυτές. Το κεφάλαιο αυτό περιγράφει την ανοσολογία στη μεταμόσχευση των ενδοκοιλιακών οργάνων (νεφρός, ήπαρ, πάγκρεας, λεπτό έντερο και συνδυασμούς αυτών). Επειδή ο νεφρός ήταν το πρώτο όργανο που μεταμοσχεύθηκε επιτυχώς σε μεγάλους αριθμούς, η εμπειρία που αποκτήθηκε στα προγράμματα μεταμόσ χευσης νεφρών, απετέλεσε τη βάση για ένα μεγάλο μέρος της γνώσης της φυσιολογίας των μεταμοσχεύσεων. Το ανοσοποιητικό σύστημα είναι ένα μεγάλο, σύνθετο δίκτυο κινητών, και αλληλοαντιδρώντων κυττάρων και μορίων, που κυκλοφορούν μέσω των λεμφικών αγγείων και του αίματος, στους ιστούς και τα όργανα, για να προστατεύσουν τον οργανισμό από τα ενδεχομένως επιβλαβή ξένα μόρια μέσω της ανοσοαντίδρασης. Αυτή η πολύ σημαντική δυνατότητα της ανοσολογικής ανταπόκρισης είναι επίσης αρμόδια για τη σημαντικότερη φυσιολογική απειλή στη μετα-

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή

Πίνακας 5.1 Επιβίωση μοσχευμάτων και ασθενών στους 3 μήνες, 1 έτος, 3 έτη, 5 έτη και 10 έτη μετά από μεταμόσχευση στις ΗΠΑ (πηγή UNOS) Επιβίωση (%) Είδος μοσχεύματος και επιβίωση οργάνου και λήπτη

Διάστημα μετεγχειρητικής παρακολούθησης

3 μήνες

1 έτος

3 έτη

5 έτη

10 έτη

Νεφρός, πτωματικός δότης

Επιβίωση μοσχεύματος Επιβίωση λήπτη

93.9% 97.5%

88.7% 94.2%

78.4% 88.4%

65.7% 80.7%

36.4% 57.9%

Νεφρός, ζώντας δότης

Επιβίωση μοσχεύματος Επιβίωση λήπτη

96.8% 99.0%

94.3% 97.5%

87.7% 94.5%

78.6% 90.1%

55.2% 77.4%

Πάγκρεας (μόνο)

Επιβίωση μοσχεύματος Επιβίωση λήπτη

85.7% 100.0%

77.3% 98.6%

65.3% 91.2%

41.8% 79.2%

20.5% 68.0%

Πάγκρεας (μετά από μεταμόσχευση νεφρού)

Επιβίωση μοσχεύματος Επιβίωση λήπτη

87.8% 98.4%

79.4% 95.3%

67.4% 89.5%

46.0% 76.6%

13.6% 47.7%

Νεφρός-πάγκρεας Επιβίωση νεφρικού μοσχεύματος Επιβίωση παγκρεατικού μοσχεύματος Επιβίωση λήπτη

94.7%

92.0%

84.0%

74.2%

44.6%

88.4%

85.1%

76.8%

69.8%

46.6%

96.6%

94.7%

90.1%

84.0%

62.7%

Ήπαρ, πτωματικός δότης

Επιβίωση μοσχεύματος Επιβίωση λήπτη

86.7% 91.6%

80.6% 86.3%

71.5% 77.9%

64.1% 72.1%

45.5% 55.9%

Ήπαρ, ζώντας δότης

Επιβίωση μοσχεύματος Επιβίωση λήπτη

85.5% 92.8%

79.3% 86.9%

68.7% 76.7%

78.1% 84.2%

43.9% 75.0%

Λεπτό έντερο

Επιβίωση μοσχεύματος Επιβίωση λήπτη

86.8% 88.1%

71.8% 79.1%

43.6% 73.1%

33.3% 47.4%

0.0% 33.3%

Καρδιά

Επιβίωση μοσχεύματος Επιβίωση λήπτη

90.1% 90.4%

85.3% 85.6%

77.2% 78.2%

70.6% 72.0%

45.6% 48.8%

Πνεύμονας

Επιβίωση μοσχεύματος Επιβίωση λήπτη

88.1% 88.7%

77.0% 78.1%

57.7% 59.2%

43.6% 45.1%

18.6% 21.9%

Καρδιά-πνεύμονας

Επιβίωση μοσχεύματος Επιβίωση λήπτη

78.1% 78.1%

67.0% 67.1%

39.9% 41.3%

37.8% 36.7%

20.8% 22.4%

Νεφρός-ήπαρ Επιβίωση νεφρικού μοσχεύματος Επιβίωση ηπατικού μοσχεύματος Επιβίωση λήπτη

81.5%

74.0%

69.0%

52.5%

43.3%

81.8%

74.2%

71.6%

54.8%

49.7%

88.2%

82.8%

75.8%

62.4%

55.4%

Νεφρός-καρδιά Επιβίωση καρδιακού μοσχεύματος Επιβίωση νεφρικού μοσχεύματος Επιβίωση λήπτη

92.7%

85.2%

75.9%

77.8%

40.8%

90.7%

80.8%

74.8%

80.0%

40.0%

94.3%

88.6%

77.1%

78.8%

50.0%

Ήπαρ-λεπτό έντερο Επιβίωση εντερικού μοσχεύματος Επιβίωση ηπατικού μοσχεύματος Επιβίωση λήπτη

68.5%

56.1%

39.2%

37.3%

24.0%

68.7%

55.2%

39.2%

37.3%

24.0%

73.3%

60.0%

39.1%

38.6%

31.3%

Πηγή: OPTN/SRTR Αύγουστος 2003. Οι μεταμοσχεύσεις πολλαπλών οργάνων και οργάνων από ζωντανούς δότες, που δεν συμπεριλαμβάνονται στον πίνακα, έχουν εξαιρεθεί από τους υπολογισμούς της επιβίωσης. Δεν συμπεριλαμβάνονται οι ετεροτοπικές μεταμοσχεύσεις καρδιάς και ήπατος. Για μεταμοσχευθέντες το 2000-2001 έχει υπολογισθεί η επιβίωση στους 3 μήνες και ένα έτος, για μεταμοσχευθέντες το 1998-1999 η επιβίωση στα 3 χρόνια, για τους μεταμοσχευθέντες το 1996-1997 η πενταετής επιβίωση και για μεταμοσχευθέντες το 1991-1992 η δεκαετής επιβίωση. Η επιβίωση του μοσχεύματος αφορά στο χρονικό διάστημα επιβίωσης του ασθενούς μέχρι την ανάπτυξη ανεπάρκειας του μοσχεύματος. Η επιβίωση του λήπτη είναι η συνολική επιβίωση του ασθενούς από την πρώτη μεταμόσχευση μέχρι το θάνατό του.

499

Χειρουργική μόσχευση οργάνων, την απόρριψη. Η κατανόηση των αμυντικών μηχανισμών του ανοσολογικού συστήματος του λήπτη έναντι των αντιγόνων που αναγνωρίζει ως ξένα, αποτελεί τη βάση για την κατανόηση της ανοσολογίας των μεταμοσχεύσεων. Η ανοσολογία της μεταμόσχευσης είναι ένας τομέας που αλλάζει συνεχώς και εξελισσόμενος παρέχει τη βάση για καινοτόμες έρευνες, εκπαίδευση, και κλινικές πρακτικές. Εκτός από απομονωμένες πειραματικές περιπτώσεις, τα όργανα που χρησιμοποιούνται στην κλινική μεταμόσχευση είναι ισομοσχεύματα ή αλλομοσχεύματα (isografts ή allografts). Το ισομόσχευμα είναι ένα όργανο που μεταμοσχεύεται από ένα δότη που είναι γενετικά ταυτόσημος με τον λήπτη (π.χ. μονοωογενείς δίδυμοι). Το ισομόσχευμα καλείται επίσης ισογενές και συγγενές (isogeneic και syngeneic). Το αλλομόσχευμα είναι ένα όργανο που μεταμοσχεύεται από έναν δότη σε έναν λήπτη του ίδιου είδους, που δεν είναι όμως γενετικά ίδιος. Τα αλλομοσχεύματα καλούνται επίσης αλλογενή (allogeneic) ή ομοιομοσχεύματα (homografts). Αν και τα ισομοσχεύματα θα ήταν προτιμητέα από τα αλλομοσχεύματα, για προφανείς λόγους η πλειοψηφία των οργάνων που μεταμοσχεύονται είναι αλλομοσχεύματα. Τα αλλομοσχεύματα μπορούν να δοθούν από ένα δότη που έχει πεθάνει (πτωματικό αλλομόσχευμα, cadaveric donor), ένα ζώντα-συγγενή (living-related donor, π.χ. ένας γονέας ή ένας αδελφός) ή ακόμα και από ένα ζώντα-μη-συγγενή δότη (living-unrelated). Ένα ξενομόσχευμα (xenograft) είναι ένα όργανο που μεταμοσχεύεται από έναν δότη σε έναν λήπτη διαφορετικού είδους (π.χ. από το μπαμπουίνο ή το χοίρο στον άνθρωπο). Η μεταμόσχευση των συμπαγών οργάνων έχει γίνει η θεραπεία εκλογής για την ανεπάρκεια τελικού σταδίου του νεφρού, του ήπατος, της καρδιάς και των πνευμόνων και θα γίνει και για άλλα όργανα όπως του εντέρου κ.λπ. Οι συνεχείς βελτιώσεις στον έλεγχο της απόρριψης στο κυτταρικό και το μοριακό επίπεδο, τις κατέστησαν δυνατές, εξ αιτίας της αυξανόμενης κατανόησης της πολυπλοκότητας του ανοσοποιητικού συστήματος και των γεγονότων που συντελούν στη διαδικασία απόρριψης. Επειδή αυτά τα γεγονότα ποικίλλουν ανάλογα με τον τύπο του μοσχεύματος και καθορίζουν την κλινική πορεία του ασθενούς, η επιλογή του κατάλληλου ανοσοκατασταλτικού σχήματος εξαρτάται από την πλήρη κατανόηση της αλληλεξάρτησης μεταξύ λήπτη και μοσχεύματος, δηλαδή της ανοσολογικής απάντησης. 5.1.2.1. Το ανοσοποιητικό σύστημα (Οργάνωση του ανοσοποιητικού συστήματος και Βασικές γνώσεις της ανοσολογικής απάντησης) 500

Η ανοσολογική απάντηση μπορεί να ταξινομηθεί σε 2 σημαντικούς τύπους: (1) μη συγκεκριμένες απα-

ντήσεις, που καλούνται επίσης φυσικές ή έμφυτες απαντήσεις και αποτελούν τη φυσική ανοσία και (2) συγκεκριμένες απαντήσεις, οι οποίες είναι επίκτητες και αποτελούν την επίκτητο ανοσία. Και οι δύο τύποι απαντήσεων διαδραματίζουν κρίσιμους ρόλους στην άμυνα του οργανισμού. 5.1.2.1.1. Φυσική ανοσία

Το ώριμο ανοσοποιητικό σύστημα αποτελείται από εκατομμύρια κύτταρα που βρίσκονται σε διάφορα όργανα του σώματος και έχουν τριπλή λειτουργία στον οργανισμό: άμυνα, ομοιόσταση και επιτήρηση (surveillance). Η αναλυτικότερη επεξήγηση των λειτουργιών αυτών, είναι προφανώς έργο βιβλίων ανοσολογίας, αλλά δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η ανοσοεπάρκεια ενός ωρίμου ανθρωπίνου οργανισμού εξαρτάται από τις τρεις αυτές λειτουργίες του ανοσοποιητικού συστήματος και βασικά από την ικανότητα του να αναγνωρίζει, να καταστρέφει και να θυμάται ξένα αντιγόνα. Η αδυναμία να συμβεί αυτό ονομάζεται ανεργία (anergy) και εκδηλώνεται με την ανικανότητα να αναπτυχθεί μια αποτελεσματική ανοσολογική απάντηση (αντίδραση) σε ένα ξένο αντιγόνο. Το βασικό ανοσοποιητικό σύστημα (φυσική ανοσία) αποτελείται από τους φυσικούς ή μη συγκεκριμένους μηχανισμούς για την προστασία ενός ατόμου ενάντια στα ξένα αντιγόνα. Αποτελεί τμήμα της φυσικής άμυνας, η οποία είναι παρούσα από τη γέννηση και δεν απαιτεί απαραιτήτως την προηγούμενη έκθεση στα αντιγόνα για την ανάπτυξή της. Η φυσική άμυνα, η πρώτη γραμμή της υπεράσπισης του σώματος, αποτελείται από τα ανατομικά και χημικά εμπόδια στη μικροβιακή εισβολή και τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος. Τα ανατομικά εμπόδια περιλαμβάνουν το δέρμα, βλεννογόνους, και τον επιθηλιακό ιστό. Τα χημικά εμπόδια περιλαμβάνουν το γαστρικό οξύ, τη λυσοζύμη, τις φυσικές ανοσοσφαιρίνες, και τις ιντερφερόνες (IFNs). Οι διαλυτοί μεσολαβητές της φυσικής ανοσίας είναι οι ιντερλευκίνες, διάφορες άλλες χυμοκίνες όπως ο TNF (παράγοντας νέκρωσης των όγκων), μεσολαβητές του πόνου όπως η βραδυκινίνη και η προσταγλανδίνη Ε (PGE2), διάφοροι παράγοντες συμπληρώματος κ.λπ. (Εικ. 5.2). Η αποτελεσματικότητα του ανοσοποιητικού συστήματος εξαρτάται από τη δυνατότητα των συστατικών του να φτάσουν εκεί που βρίσκεται το αντιγόνο. Έτσι τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος πρέπει να είναι κινητά και να ταξιδεύουν στους ιστούς μέσω του αγγειακού και του λεμφικού συστήματος. Αντίθετα από άλλα φυσιολογικά συστήματα, το ανοσοποιητικό σύστημα δεν μπορεί να συνδεθεί με ένα ενιαίο όργανο ή έναν ιστό, όμως μέσω των δύο συστημάτων (αγγειακού και λεμφικού) επικοινωνεί με όλους τους ιστούς.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή

Κλινικά σημεία - Πόνος - Ερύθημα - Οίδημα Δέρμα Ρήξη τριχοειδών

Ιστική βλάβη

Βακτήρια Ουδετερόφιλα

- Μεσολαβητές φλεγμονής - Μεσολαβητές πόνου - Παράγοντες πήξης

Φαγοκυττάρωση

Ιστικά ράκη Μονοκύτταρα Μακροφάγα Ενεργοποίηση συμπληρώματος Ανοσοσφαιρίνες Βακτήρια Ιστικά ράκη

ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ Παραγωγή κυτταροκινών Φλεγμονή (προσαρμογή λευκοκυττάρων από την τριχοειδική κυκλοφορία)

Εικ. 5.2. Φυσική ανοσία και φλεγμονή.

Α. Τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος και οι βασικές λειτουργίες τους 1α. Αιμοποίηση - Κύτταρα

Η ανάπτυξη του λεμφικού συστήματος αρχίζει με ένα αρχέγονο πολυδύναμο κύτταρο (stem cell) στο ήπαρ και στο μυελό των οστών του εμβρύου. Καθώς το έμβρυο ωριμάζει, ο μυελός των οστών γίνεται η κύρια περιοχή για την αιμοποίηση. Το αρχέγονο πολυδύναμο κύτταρο έχει 2 κύρια χαρακτηριστικά. Το πρώτο είναι η δυνατότητα του να παράγει περισσότερα κύτταρα του είδους του, κατά συνέπεια, το αρχέγονο πολυδύναμο κύτταρο είναι αυτοανανεούμενο. Δεύτερον, μερικά από τα αρχέγονα πολυδύναμα κύτταρα που είναι οι απόγονοι του αρχικού κυττάρου δεσμεύονται (διαφοροποιούνται) να αναπτύξουν τις διάφορες αιμοποιητικές σειρές από τις οποίες γεννώνται όλα τα έμμορφα στοιχειά του αίματος: τα ερυθρά (RBCs), τα λευκά (WBCs) και τα αιμοπετάλια (PLTs). Από όλα αυτά στη συνέχεια του κεφαλαίου θα επικεντρωθούμε στα λευκά (λευκοκύτταρα). 2α. Λευκοκύτταρα

Τα λευκοκύτταρα υφίστανται πολλαπλασιασμό και διαφοροποίηση. Ο πολλαπλασιασμός είναι η παραγωγή πολλών κυττάρων από ένα μόνο κύτταρο, μέσω επαναλαμβανόμενων μιτώσεων των θυγατρικών κυττάρων

και η διαφοροποίηση είναι η διαδικασία της ωρίμανσης των κυττάρων αυτών. Μέσω της διαφοροποίησης, τα κύτταρα αποκτούν τις συγκεκριμένες λειτουργίες τους και τα πρωτεϊνικά χαρακτηριστικά που απαιτούνται για να εκτελέσουν τις λειτουργίες αυτές. Γενικά, όσο πιο ανώριμο είναι ένα κύτταρο, τόσο μεγαλύτερη η δυνατότητά του να πολλαπλασιαστεί. Όταν ένα κύτταρο διαφοροποιείται, γίνεται μικρότερο, χάνει τη δυνατότητά του να πολλαπλασιαστεί, και στρέφει την ενέργειά του στην εκτέλεση της λειτουργίας για την οποία έχει προγραμματισθεί. Λευκοκύτταρα κάθε είδους καλύπτουν τα τοιχώματα των μικρών αγγείων του κυκλοφορικού συστήματος και είναι έτοιμα να εισέλθουν στους ιστούς σε περί πτωση αιμορραγίας, που συνοδεύεται συνήθως από την είσοδο ξένου αντιγόνου κάτω από το δέρμα. Αυτά τα λευκοκύτταρα δεν μετρούνται ούτε εμφανίζονται στις συνήθεις μας μετρήσεις (γενική αίματος). Η μυελοειδής σειρά των λευκοκυττάρων αποτελεί τη σπονδυλική στήλη της φυσικής ανοσίας. Τα μυελοειδή λευκοκύτταρα μπορούν να ταξινομηθούν σε 3 σημαντικές ομάδες: τα κοκκιοκύτταρα (πολυμορφοπύρηνα), τα μονοκύτταρα και τα λεμφοκύτταρα που βλέπουμε στην γενική εξέταση αίματος (περιφερικό αίμα) (Εικ. 5.3). Η σημαντικότερη λειτουργία των δύο πρώτων είναι η φαγοκυττάρωση. Η φαγοκυττάρωση είναι η πρώτη γραμμή άμυνας του οργανισμού σε οποιαδήποτε εισβολή. Αυτή η διαδικασία πραγματοποιείται από ένα

501

Χειρουργική

Αρχέγονο πολυδύναμο κύτταρο

Προγραμματισμένα Μεγακαρυοκύτταρο

Ερυθροκύτταρα

Λευκοκύτταρα

Μονοκύτταρα- Μακροφάγα Λεμφοκύτταρα

Κοκιοκύτταρα Ουδετερόφιλα Αιμοπετάλια

Αρχέγονα κύτταρα

Βασεόφιλα

Ηωσινόφιλα

Μονοκύτταρα

(Πολυμορφοπύρηνα) Μακροφάγα ΠΗΞΗ ΑΝΟΣΙΑ

Τ Β ΝΚ Πρόδρομα Κύτταρα Δενδριτικά

Δενδριτικά κύτταρα

Εμπύρηνα πρόδρμα

Ώριμα ερυθροκύτταρα

ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΟΞΥΓΟΝΟΥ

Εικ. 5.3. Η αιμοποίηση στο μυελό των οστών.

502

δίκτυο ιδιαίτερα κινητών φαγοκυττάρων στο αίμα και τους ιστούς που αναφέρονται συλλογικά ως δικτυο ενδοθηλιακό σύστημα (ΔΕΣ, RES). Τα φαγοκύτταρα έχουν υποδοχείς επιφάνειας που τους επιτρέπουν να αναγνωρίσουν τους μη συγκεκριμένους ξένους οργανισμούς ή τα αντιγόνα, να τους φαγοκυτταρώσουν και τελικά να τους καταστρέψουν. Η φαγοκυττάρωση είναι η διαδικασία με την οποία τα περισσότερα αντιγόνα καθώς και τα νεκρά κύτταρα απομακρύνονται από το σώμα (Εικ. 5.4). Η φαγοκυττάρωση είναι επίσης σημαντική στην έναρξη της κυτταρικής και της χυμικής ανοσίας και της ανοσολογικής απάντησης από τα Β και Τ κύτταρα. Υπάρχουν μεγάλοι αριθμοί μονοκυττάρων (μακροφάγων) που είναι στρατηγικά τοποθετημένα στο ήπαρ, στο σπλήνα, στους πνεύμονες, στους νεφρούς και στους λεμφαδένες, όπου ενεργούν ως φίλτρα που αναιρούν και καταστρέφουν μολυσματικούς οργανισμούς και κυτταρικά ράκη (π.χ. γηρασμένα ερυθρά, ιούς μικρόβια κ.λπ.). Τα κοκκιοκύτταρα, τα οποία συνήθως αναφέρονται ως πολυμορφοπυρηνικά κοκκιοκύτταρα η απλά πολυμορφοπύρηνα (PMNs), και ιδιαίτερα τα ουδετερόφιλα (που είναι το πολυπληθέστερο κύτταρο του μυελού των οστών) είναι ιδιαιτέρως ισχυρά φαγοκύτταρα (η παρουσία της λυσοζύμης είναι έντονη στο κυτταρόπλασμά τους, στους κυτταροτοξικούς κόκκους), συνιστούν δε την πρώτη και καλύτερη άμυνα του ανθρώπινου οργανισμού στη λοίμωξη. Ο κανονικός τους αριθμός στον ενήλικα είναι 1000-6000/mm3 αίματος, ή περίπου

το 65% των κυκλοφορούντων λευκών αιμοσφαιρίων (WBCs). Τα ηωσινόφιλα κύτταρα είναι αδύναμα φαγοκύτταρα, αποκοκκιώνονται σε αντιγονική διέγερση και θανατώνουν τους οργανισμούς εξωκυτταρικά. Τα βασεόφιλα είναι αρμόδια για τις αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις στα αλλεργιογόνα και θανατώνουν κύτταρα εξωκυτταρίως όπως και τα ηωσινόφιλα. Τα βασεόφιλα των ιστών ονομάζονται σιτευτικά κύτταρα (μαστοκύτταρα, mast cells). Τα λεμφοκύτταρα βρίσκονται στο κυκλοφορούν αίμα (Εικ. 5.5), το θύμο αδένα, τον σπλήνα, τους λεμφαδένες και άλλα λεμφικά όργανα (λεπτομέρειες στην επίκτητη ανοσία). Αυτά τα λευκά κύτταρα του αίματος, στερούνται κόκκων στο περιορισμένο κυτταρόπλασμά τους και αποτελούν το 20-50% των λευκών αιμοσφαιρίων. Τα λεμφοκύτταρα είναι ταξινομημένα στα Τ και στα Β κύτταρα, ανάλογα με τα λειτουργικά χαρακτηριστικά τους. Πράγματι, τα Τ και Β λεμφοκύτταρα διακρίνονται μεταξύ τους μόνο με ανοσοϊσ τοχημικά μέσα. Τα Τ λεμφοκύτταρα βρίσκονται στα απομακρυσμένα λεμφικά όργανα και είναι αρμόδια για την κυτταρική ανοσία ενώ τα Β κύτταρα είναι υπεύθυνα για τη χυμική ανοσία. Τα κύτταρα Τ αποτελούν περίπου 65-80% των λεμφοκυττάρων και έχουν μια διάρκεια ζωής από μερικούς μήνες μέχρι λίγα έτη. Η αντίδραση καθυστερημένης υπερευαισθησίας (delayed hypersensitivity reaction) γίνεται με τη μεσολάβηση των κυττάρων Τ, παραδεί γματα δε τέτοιας αντίδρασης είναι η απόρριψη στην μεταμόσχευση και η αντίδραση μοσχεύματος εναντίον του ξενιστού (graft-versus-host disease, GVHD). Έτσι,

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή Λυσοσωμάτιο

Φαγοσωμάτιο

Βακτήριο Σχηματισμός φαγολυσοσωματίου Φαγοκύτταρο Λυσόσωμα Αποδόμηση Απελευθέρωση προϊόντων αποδόμησης

Εικ. 5.4. Βακτηριακή φαγοκυττάρωση από ουδετερόφιλα.

ΠΡΩΤΕΥΟΝΤΑ ΛΕΜΦΙΚΑ ΟΡΓΑΝΑ

ΔΕΥΤΕΡΕΥΟΝΤΑ ΛΕΜΦΙΚΑ ΟΡΓΑΝΑ Τραχηλικοί λεμφαδένες Περιβρογχικοί λεμφαδένες

Θύμος αδένας Μυελός των οστών

Μασχαλιαίοι λεμφαδένες Λεμφοκύτταρα δέρματος Σπλήνας Πλάκες του Peyer - Λεμφικός ιστός εντέρου Μεσεντερικοί λεμφαδένες Λαγόνιοι λεμφαδένες Βουβωνικοί λεμφαδένες Δενδριτικά κύτταρα

Εικ. 5.5. Το ανοσοποιητικό σύστημα.

περιγράφοντας την αντίδραση καθυστερημένης υπερευαισθησίας, περιγράφουμε πρακτικά τους απλούς μηχανισμούς της GVHD και της απόρριψης. Η αντίδραση καθυστερημένης υπερευαισθησίας αρχίζει λίγες ώρες μετά από την έκθεση στο αντιγόνο και φθάνει στην αιχμή της 24-72 ώρες αργότερα.

Εικ. 5.6. Εικόνα λεμφοκυττάρου με λίγο κυτταρόπλασμα στο περιφερικό αίμα.

3α. APCs

Τα βασικά τμήματα του ανοσολογικού συστήματος που εμπλέκονται στην ανοσολογική απάντηση είναι: τα μακροφάγα, τα Τ και Β λεμφοκύτταρα και οι κυτταροκίνες. Το πιο σπουδαίο κομμάτι από αυτά είναι τα λεμφοκύτταρα (Εικ. 5.6). Λόγω των συγκεκριμένων αντιγονοϋποδοχέων που βρίσκονται στις μεμβράνες τους, αυτά τα κύτταρα έχουν τη δυνατότητα να διακρίνουν ένα αντιγόνο από ένα άλλο. Το ξένο αντιγόνο, παρουσιάζεται στα λεμφοκύτταρα του ασθενούς από τα μακροφάγα, τα μονοκύτταρα, τα ιστιοκύτταρα των ιστών, τα δενδριτικά κύτταρα και τα κύτταρα του Langerhans. Όλα αυτά τα κύτταρα προέρχονται από τον μυελό των οστών και κατακερματίζουν τα αντιγόνα σε μικρότερα μοριακά τμήματα αποκαλούμενα επιτόπια (epitopes), τα όποια διευκολύνουν την αλληλεπίδραση του αντιγόνου με τους υποδοχείς στην επιφάνεια των λεμφοκυττάρων. Αυτά τα κύτταρα (antigen-presenting cells, APC) δεσμεύουν τα επιτόπια στις επιφάνειες των κυττάρων τους και έτσι «επεξεργάζονται» το αντιγόνο και το παρουσιάζουν στα λεμφοκύτταρα που μεταναστεύουν από τους λεμφαδένες στην περιφέρεια. Για τα περισσότερα αντιγόνα, το βήμα αυτό είναι κρίσιμο για την ενεργοποίηση των λεμφοκυττάρων. Η μέγιστη συγκέντρωση αυτών των κυττάρων APCs είναι στο σπλήνα, τους λεμφαδένες και στο λεμφικό ιστό. Θα πρέπει εδώ να τονίσουμε ότι η σύνδεση αντιγόνου και APC (π.χ. μακροφάγου) είναι μη ειδική, ενώ η σύνδεση του συμπλέγματος με τα Τ- και B-λεμφοκύτταρα είναι ιδιαίτερα ειδική για κάθε αντιγόνο. 4α. Μονοκύτταρα - Μακροφάγα

Τα μονοκύτταρα είναι μονοπύρηνα κύτταρα, που δεν περιέχουν κυτταροτοξικούς κόκκους. Εντούτοις, απελευθερώνουν προσταγλανδίνη PGE2, η οποία είναι ένας μεσολαβητής της φλεγμονώδους αντίδρασης. Τα μονοπύρηνα φαγοκύτταρα, που έχουν επίσης ένα σημαντικό ρόλο στην ανοσολογική απάντηση,

503

Χειρουργική προέρχονται από το μυελό των οστών. Αυτός ο τύπος κυττάρων εμφανίζεται αρχικά στο περιφερικό αίμα ως μονοκύτταρο. Τα μονοκύτταρα κυκλοφορούν στο αίμα για περίπου 24 ώρες, μεταφέρονται δε έπειτα στους ιστούς, όπου μετεξελίσσονται σε μακροφάγα ή ιστιοκύτταρα. Η κύρια λειτουργία των μονοκυττάρων και των μακροφάγων είναι η φαγοκυττάρωση. Τα μακρόφαγα μπορούν να ζήσουν στους ιστούς για πολλούς μήνες ως φαγοκύτταρα. Τα μακρόφαγα είναι μη συγκεκριμένα βοηθητικά κύτταρα, που διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην αρχική άμυνα, στον έλεγχο των νεοπλασιών, καθαρίζουν τους ιστούς από προβληματικά ή νεκρά κύτταρα και αλληλεπιδρούν με τα λεμφοκύτταρα για την ανάπτυξη της κυτταρικής και χυμικής ανοσίας. Εντούτοις, μπορούν επίσης να επεξεργαστούν το αντιγόνο, να παρουσιάσουν το αντιγόνο στα λεμφοκύτταρα (APC), και να παράγουν διάφορες κυτταροκίνες που ρυθμίζουν την ανοσολογική απάντηση. O κανονικός αριθμός τους είναι περίπου 200-1000/mm3 αίματος η περίπου το 5% του αριθμού των λευκών (WBC). 5α. Δενδριτικά κύτταρα

Τα δενδριτικά κύτταρα (DC) είναι ένα σημαντικό συστατικό της ανοσολογικής απάντησης. Τα δενδριτικά κύτταρα είναι τα επικρατέστερα και αποδοτικότερα από τα APC (Εικ. 5.7). Ως APC, είναι ευθύνη τους να αλ ληλεπιδρούν με τα Τ κύτταρα στους λεμφικούς ιστούς και να τα ενεργοποιούν. Τα δενδριτικά κύτταρα προέρχονται από τον κοινό μυελοειδή πρόγονο των λευκών κυττάρων του αίματος στο μυελό των οστών, ταξιδεύουν δε στην περιφέρεια ως ειδικευμένα κύτταρα, και πιο συγκεκριμένα, ως μονοκύτταρα. Ανώριμα δενδριτικά κύτταρα βρίσκονται κατά μήκος του βλεννογόνου των εντέρων και άλλων περιοχών δυνητικής εισόδου αντιγόνων. Εντούτοις, τα ανώριμα δενδριτικά κύτταρα είναι ανίκανα να προκαλέσουν τη διέγερση του Τ κύτταρου. Με την προοδευτική ωρίμανση των δενδριτικών κυττάρων, αυτά μεταναστεύουν στον απομακρυσμένο

504

Εικ. 5.7. Δενδριτικό κύτταρο

λεμφικό ιστό, όπου πια μπορούν να ενεργοποιήσουν τα Τ κύτταρα. Τα δενδριτικά κύτταρα παρέχουν τα σήματα με τα οποία αρχίζει η κλωνοποίηση των Τ κυττάρων, καθώς επίσης και τα σήματα για την προαγωγή των απλών, σε ηρεμία ευρισκομένων Τ κυττάρων, στα διεγερμένα TH1 ή TH2. Δύο είδη δενδριτικών κυττάρων έχουν περιγραφεί: τα μυελοειδή και τα λεμφικά, με τα πρώτα να είναι πιο ανοσοποιητικά, ενώ τα δεύτερα επάγουν περισσότερο την ανοχή (tolerogenic). 6α. Άλλοι μεσολαβητές της φυσικής ανοσίας

Άλλοι μεσολαβητές της φυσικής ανοσίας είναι τα ουδέτερα λεμφοκύτταρα, τα φυσικά κυτταροκτόνα λεμφοκύτταρα [natural killer (NK) cells], οι ιντερφερόνες (IFNs) και άλλες κυτταροκίνες, καθώς και οι πρωτεΐνες της οξείας φάσης (acute phase proteins). Τα ουδέτερα λεμφοκύτταρα αναφέρονται επίσης ως τρίτος κυτταρικός πληθυσμός, επειδή, αν και πιθανότατα είναι λεμφικά κύτταρα, η ακριβής καταγωγή τους είναι άγνωστη. Δεν είναι ούτε Τ ούτε Β κύτταρα, αλλά ούτε και μακρόφαγα. Τα ουδέτερα λεμφοκύτταρα θανατώνουν κύτταρα που είναι επενδεδυμένα με κάποιο αντιγόνο. Οι πρωτεΐνες οξείας φάσης είναι μία ομάδα πρωτεϊ νών, που πολλαπλασιάζονται στον ορό κατά τη διάρκεια μιας οξείας λοίμωξης. Οι πρωτεΐνες αυτές συμμετέχουν στη σύνδεση του συμπληρώματος και την οψωνοποίηση (opsonization). 6α1. Φυσικά κυτταροκτόνα λεμφοκύτταρα (Natural Killer)

Τα NK κύτταρα είναι μεγάλα (συνήθως κοκκώδη), όχι Β, όχι Τ λεμφοκύτταρα. Τα NK λεμφοκύτταρα που δεν μπορούν να ταξινομηθούν ούτε ως Τ, ούτε ως Β (όχι Β, όχι Τ λεμφοκύτταρα) κύτταρα αποτελούν περίπου το 3% του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων, παράγονται δε στο μυελό των οστών. Τα NK κύτταρα εκφράζουν διαφορετικούς υποδοχείς από τα άλλα λεμφοκύτταρα (π.χ. σύμπλεγμα TCR) και δεν έχουν αντισώματα στην επιφάνειά τους. Λειτουργικά, αυτά τα κύτταρα καθορίζονται από τη δυνατότητά τους να λύουν τα κύτταρα στόχους (κύτταρα μολυσμένα από ιούς και κύτταρα όγκων), χωρίς προγενέστερη ευαισθητοποίηση και χωρίς τον περιορισμό των MHC αντιγόνων. (Major Histocompatibility Vamplex, αντιγόνα του συμπλέγματος μείζονος ισοσυμβατότητας). Αυτά τα κύτταρα διαδραματίζουν έναν σημαντικό ρόλο στην ανοσολογική απάντηση, ειδικά μετά από μεταμόσχευση μυελού των οστών. Ενεργοποιούμενα από τις IFNs συμβάλλουν στην άμυνα ενάντια στους ιούς και στις νεοπλασίες, στην απόρριψη του μοσχεύματος σε περίπτωση αλλοκαι ξενομεταμόσχευσης, ενώ συμμετέχουν και στην αιμοποίηση μέσω της παραγωγής κυτταροκινών και της αλληλεπίδρασης των κυττάρων.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή 6α2. Κυτταροκίνες (cytokines)

Οι κυτταροκίνες είναι χημικά μόρια διαβιβαστών (πρωτεΐνες ή γλυκοπρωτεΐνες), που έχουν ιδιότητες επικοινωνίας αυτοκρινείς και παρακρινικές (δηλαδή δίνουν διαταγές σε κύτταρα στόχους), αλλά δεν δεσμεύουν το αντιγόνο. Περιλαμβάνουν όλες εκείνες τις ουσίες που παλαιότερα ονομάζονταν ιντερλευκίνες (interleukins) και λεμφοκίνες (lymphokines). Με τη σύνδεση μιας κυτταροκίνης στο συγκεκριμένο υποδοχέα της, στην επιφάνεια ενός κυττάρουστόχου, αρχίζει μια αλυσίδα χημικών αντιδράσεων που οδηγούν στην ωρίμανση κυττάρων, την αύξηση, τον πολλαπλασιασμό, την παραγωγή μορίων και τον κυτταρικό θάνατο, καθώς και πολλές άλλες διεργασίες που παραμένουν ακόμα σκοτεινές. Ένα είδος κυτταροκινών, οι ιντερφερόνες (IFNs), είναι μια ομάδα πρωτεϊνών που παράγονται από μολυσμένα κύτταρα και λεμφοκύτταρα, καθώς και από ιούς. Οι IFNs παράγονται πολύ νωρίς στη λοίμωξη και προκαλούν μια κατάσταση ανοσίας, που περιβάλει τα μη μολυσμένα κύτταρα παρεμβαίνοντας στην ιική αντιγραφή. Οι κυτταροκίνες των λεμφοκυττάρων ονομάζονται λεμφοκίνες. Αποτελούν ένα από τα δύο διαλυτά προϊό ντα των λεμφοκυττάρων, η άλλη είναι τα αντισώματα. Οι λεμφοκίνες και οι μονοκίνες (οι κυτταροκίνες των μονοκυττάρων) είναι πρακτικά ορμόνες του ανοσο ποιητικού συστήματος (φλεγμονώδεις και ρυθμιστικές) που εξυπηρετούν ποικίλες λειτουργίες του, όπως τη χημειοταξία των μακροφάγων στις περιοχές των αντιγόνων, τη βελτίωση της λειτουργίας των Τ κυττάρων γενικά, καθώς και την παρεμπόδιση της ιϊκής μεταγραφής. Οι λεμφοκίνες μεταφέρουν τα μοριακά σήματα μεταξύ των ανοσολογικά επαρκών κυττάρων για την ενίσχυση της ανοσολογικής απάντησης. Ο ρόλος τους στην ενίσχυση της κυτταρικής ανοσίας (μέσω των Τ κυττάρων) είναι κρίσιμος. Υπάρχουν πολλές λεμφοκίνες και κυτταροκίνες. Οι κυτταροκίνες που είναι πιο σχετικές με τη μεταμόσχευση είναι η IL-2 και η INF-γ. Η IL-2 παράγεται και απελευθερώνεται από ενεργοποιημένα CD4 T κύτταρα και ενεργοποιεί τα B κύτταρα, τα NK κύτταρα, τα μονοκύτταρα, ενώ προάγει και τον πολλαπλασιασμό των B- και T- κυττάρων και την ωρίμανση των Τ κυττάρων σε CTLs, καθώς τέλος και την απελευθέρωση άλλων κυτταροκινών, όπως η IFN-γ (gamma), από τα T κύτταρα. Η IFN-γ παράγεται από τα ενεργοποιημένα T κύτταρα και τα NK κύτταρα. Προκαλεί την έκφραση των μορίων του συστήματος HLA στα κύτταρα, αυξάνει τη δραστηριότητα των APCs, ενεργοποιεί τα T κύτταρα και τα μακρόφαγα και τέλος προωθεί τη διαφοροποίηση των B κύτταρων σε πλασματοκύτταρα. Β. Η μοίρα του νεοεισερχομένου αντιγόνου στον οργανισμό

Η μοίρα ενός αντιγόνου οποίο εισέρχεται στον οργανισμό είναι να αναγνωρισθεί ως ξένο και να απορριφθεί

ή να αναγνωρισθεί ως ίδιο (αυτοαντιγόνο) και να γίνει αποδεκτό. Για το σκοπό αυτό, το αντιγόνο έρχεται σε επαφή με διάφορους ειδικούς υποδοχείς που καθορίζουν αυτή τη μοίρα, τα οποία θα αναλυθούν σε επόμενα κεφάλαια, συνοπτικά δε είναι: 1. οι υποδοχείς των Β κυττάρων (ανοσοσφαιρίνες) 2. οι υποδοχείς των Τ κυττάρων (TcRs) 3. τα MHC αντιγόνα των APCs. Τα λεμφαγγεία προσλαμβάνουν το αντιγόνο όταν αυτό εισαχθεί στους ιστούς, π.χ. από μια αμυχή του δέρματος. Τα λεμφαγγεία παραδίδουν το αντιγόνο στα λεμφοκύτταρα των λεμφαδένων (Εικ. 5.8). Το κεντρομόλο λεμφαγγείο προσάγει τη λέμφο στο λεμφαδένα και το απαγωγό απάγει τη λέμφο, οδό που χρησιμοποιούν και τα λεμφοκύτταρα. Η λέμφος αποχετεύεται στην φλεβική-συστηματική κυκλοφορία με το μείζονα θωρακικό πόρο (αρ. φλεβώδης γωνία) και το δεξιό λεμφικό πόρο (δεξιά υποκλείδιος φλέβα) (Εικ. 5.5). Εντός του λεμφαδένα, το αντιγόνο υφίσταται φαγοκυττάρωση από τα μακρόφαγα και τα δενδριτικά κύτταρα (antigen presenting cells, APCs) στο μυελό του λεμφαδένα, εν συνεχεία εκφράζεται στην επιφάνεια των κυττάρων αυτών, τέλος δε παρουσιάζεται στα βοη θητικά T (Th, helper) κύτταρα, τα οποία ανταποκρίνονται με κλωνικό πολλαπλασιασμό στις παραφλοιώδεις περιοχές των λεμφαδένων, με συνέπεια την παραγωγή κυτταροκινών που οδηγούν στο υπόλοιπο της απαντήσεως (Εικ. 5.9). Έτσι τα βοηθητικά T κύτταρα (Th) προωθούν την ενεργοποίηση των Β κυττάρων και την ενεργοποίηση άλλων Τ κυττάρων. Τα λεμφοκύτταρα πολλαπλασιάζονται και απελευθερώνουν κυτταροκίνες/ διαβιβαστές κυρίως IL-1 και IL-2, που ενεργοποιούν τα μακροφάγα και άλλα λεμφοκύτταρα. Τα κυτταροτοξικά Τ λεμφοκύτταρα (CTLs) που βρίσκονται στις παραφλοιώδεις περιοχές του λεμφαδένα, απαιτούν επίσης την επεξεργασία και την παρουσίαση των αντιγόνων σε αυτά για να δράσουν. Μόλις ένα αντιγόνο της κατάλληλης ιδιομορφίας παρουσιαστεί στο CTL (από οποιοδήποτε εμπύρηνο κύτταρο, όχι μόνο από τα μακρόφαγα ή τα δενδριτικά κύτταρα), το CTL υποβάλλεται σε κλωνικό πολλαπλασιασμό. Αυτοί οι στενοί «συγγενείς»των βοηθητικών κυττάρων (Th), ολοκληρώνουν την απάντησή τους στον αντιγονικό ερεθισμό με τη διαφοροποίηση σε φονείς. Αυτά τα Τ κύτταρα φονείς (killers) φτιάχνουν μόρια φονικά σαν σφαίρες, όπως οι εστεράσες της σερίνης (serine esterases), η perforin [σχετική με το τμήμα C9 του συμπληρώματος, μέρος του συμπλέγματος επίθεσης μεμβρανών (MAC, membrane attack complex)] και γρανένζυμα (granzymes). Αυτά τα μόρια καταστρέφουν άμεσα το κύτταρο-στόχο του CTL. Εάν το αντιγόνο εισαχθεί στο σύστημα άμεσα μέσω της κυκλοφορίας του αίματος (π.χ. αναπνευστική και πεπτική οδό), φιλτράρεται από το σπλήνα, όπου αντιμετωπίζει τα κυκλοφορούντα εντός αυτού λεμφοκύτταρα.

505

Χειρουργική Πρωτεύον θυλάκιο (περιοχή Β κυττάρου)

Κάψα Υποκάψιος κόλπος

Παραφλοιώδης περιοχή (Τ κύτταρα) Μυελός

Προσαγωγό λεμφαγγείο Απαγωγό λεμφαγγείο

Κέντρο διαφοροποίησης δευτερεύοντος θυλακίου (περιοχή ενεργοποιημένων Β κυττάρων)

Μυελώδεις χορδές

Εικ. 5.8. Ένας λεμφαδένας.

Κύτταρο αντιγονικής παρουσίασης

Αντιγόνο (π.χ. ιοί) Ηπατοκύτταρο

Κλωνικός πολλαπλασιασμός

Διαφοροποίηση Διαφοροποίηση Ενεργοποίηση

Ενεργοποίηση Παραγωγή κυτταροκινών Κάθαρση αντιγόνων

Κυτταροκίνη Αντιγόνο Κλωνικός πολλαπλασιασμός

Κυτταροτοξικά Τ-λεμφοκύτταρα Κυτταρική ανοσία Κάθαρση αντιγόνων

Διαφοροποίηση Πλασματοκύτταρα

Αντισώματα

Κάθαρση αντιγόνων

Εικ. 5.9. Μοίρα του αντιγόνου εντός του λεμφαδένα.

506

Ο σπλήνας παράγει μονοκύτταρα, λεμφοκύτταρα, και πλασματοκύτταρα, που παράγουν την ανοσοσφαιρίνηαντίσωμα IgM. Κύρια πηγή εισόδου ενός αντιγόνου, εκτός από την αναπνευστική και πεπτική οδό είναι το δέρμα. Το δέρμα δεν είναι ένα παθητικό όργανο. Η κανονική

ανθρώπινη επιδερμίδα περιέχει τα εξειδικευμένα δενδριτικά κύτταρα τα οποία παρουσιάζουν τα αντιγόνα (APCs), τα αποκαλούμενα κύτταρα Langerhans καθώς και κύτταρα κερατίνης που εκκρίνουν ανοσορυθμιστικές κυτταροκίνες. Τα κύτταρα Langerhans εκφράζουν δείκτες επιφάνειας του τύπου των μακροφάγων και

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή αντιγόνα σχετιζόμενα με την ανοσολογική απάντηση. Αυτά τα κύτταρα εκτελούν λειτουργίες παρουσίασης αντιγόνων παρόμοιες με εκείνες που εκτελούνται από τα μακρόφαγα, οι οποίες είναι απαραίτητες για την ενεργοποίηση των κυττάρων Th. Έτσι εν συντομία μετά την επαφή με κάποιο αντιγόνο, τα μακρόφαγα και τα άλλα APCs, φαγοκυτταρώνουν, επεξεργάζονται και ακολούθως εκθέτουν τα αντιγόνα στην κυτταρική τους επιφάνεια και κατ’ αυτόν τον τρόπο τα παρουσιάζουν στα Τ λεμφοκύτταρα, με τελικό αποτέλεσμα τη διέγερσή τους. Η διέγερση ενός λεμφοκυττάρου από το αντιγόνο για το οποίο είναι ειδικό, το αναγκάζει να μετασχηματισθεί σε ένα μεγάλο, ενεργό κύτταρο που εκκρίνει μεσοκυττάριους χημικούς διαβιβαστές, τους γνωστούς ως κυτταροκίνες. Αυτές, όπως έχει ήδη αναφερθεί, είναι διαλυτές πρωτεΐνες ή γλυκοπρωτεΐνες που είναι

αποτελεσματικές σε μικρές αποστάσεις και ενισχύουν την ανοσολογική απάντηση, ενώ ενεργοποιούν και άλλα κύτταρα, με σκοπό πάντα την καταστροφή και απομάκρυνση του αντιγόνου (Εικ. 5.10). Αυτός ο καταρράκτης της κυτταρικής αλληλεπίδρασης, οδηγεί σε αντίδραση καθυστερημένης υπερευαισθησίας, με κύρια χαρακτηριστικά τη διήθηση με μονοκύτταρα, το τοπικό οίδημα, τη φλεγμονή και το ερύθημα, όταν πρόκειται για βλάβη του δέρματος (Εικ. 5.2). Παράδειγμα αντίδρασης υπερευαισθησίας καθυστερημένου τύπου επίσης είναι η αντίδραση της απόρριψης, που αρχίζει όταν τα Τ λεμφοκύτταρα αναγνωρίσουν ξένα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας στα κύτταρα του μεταμοσχευμένου ιστού (μοσχεύματος). Από όλα τα ανωτέρω, καθίσταται προφανές ότι τα λεμφοκύτταρα έχουν έναν ουσιαστικό, και κεντρικό ρόλο στην ανοσολογική απάντηση και ειδικά στην ειδικότητά της.

Κύτταρο αντιγονικής παρουσίασης

Εμπύρηνο λεμφοκύτταρο δότη

Πρόσθετες κυτταροκίνες (απαραίτητες)

Κλωνικός πολλαπλασιασμός ενεργοποιημένων κυτταροκινών Τ λεμφοκυττάρων

Κλωνικός πολλαπλασιασμός Β-λεμφοκυττάρων Απευθείας κυτταρόλυση στόχων Περφορίνη Γρανένζυμα

Εικ. 5.10. Ο ρόλος των διαφόρων κυτταροκινών, που παράγονται κατά τη διάρκεια της αντιγονικής πρόκλησης. Αρχίζοντας με τη λήψη του αντιγόνου από το μακροφάγο, το επεξεργασμένο αντιγόνο παρουσιάζεται στο σε ηρεμία ευρισκόμενο Τ λεμφοκύτταρο με το MHC μόριο MHC Class II και την interleukin-1 (IL-1). Το Τ λεμφοκύτταρο μετατρέπεται σε ενεργοποιημένο Τ λεμφοκύτταρο, που παράγει interferon gamma (IFN-gamma), IL-2, IL-3, IL-4, και L-6. Το αντιγόνο ενεργοποιεί επίσης τα B λεμφοκύτταρα μέσω των αντισωμάτων επιφάνειας και κάτω από την επιρροή των INF-gamma, IL-1, IL-2, IL-4, και IL-6, αυτά τα κύτταρα γίνονται πλασματοκύτταρα που εκκρίνουν ειδικό αντίσωμα. Τα ενεργοποιημένα Τ λεμφοκύτταρα κλωνοποιούνται κάτω από την επιρροή των IL-2; IL-3 και ο granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF), που παράγεται από το ενεργοποιημένο Τ κύτταρο, διεγείρει την αιμοποίηση διεγείροντας τα αρχέγονα κύτταρα του μυελού των οστών.

507

Χειρουργική Γ. Φλεγμονή

508

Φλεγμονή είναι η προσπάθεια του σώματος να αποκαταστήσει την ομοιόσταση, είναι δε η αρχική αντίδραση στον τραυματισμό καθώς επίσης και το πρώτο βήμα στην επούλωση. Η επούλωση δεν μπορεί να εξελιχθεί ομαλά όταν αναστέλλονται οι μηχανισμοί της φλεγμονής. Κατά τη διάρκεια της φλεγμονώδους αντίδρασης προκαλείται μια σειρά κυτταρικών και συστηματικών αντιδράσεων, που εντοπίζουν και καταστρέφουν το ξένο αντιγόνο, διατηρούν την αγγειακή ακεραιότητα και τελικά περιορίζουν την ιστική βλάβη. Η φλεγμονώδης αντίδραση μπορεί να επηρεασθεί ή και να κατασταλεί σε πολλές καταστάσεις: π.χ. χορήγηση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, κακή θρέψη, προχωρημένη ηλικία, χρόνια ασθένεια κ.λπ., ενώ αντιθέτως μπορεί να γίνει υπερβολική σε καταστάσεις όπως η αναφυλαξία και το σηπτικό shock. O καταρράκτης των γεγονότων που συμβαίνουν τοπικά μετά από ένα ιστικό τραύμα, που είναι και το αρχικό ερέθισμα για την ενεργοποίηση της φλεγμονώδους αντίδρασης, έχει ως αποτέλεσμα την απελευθέρωση από το κύτταρο αγγειοενεργών ουσιών, όπως η ισταμίνη, η βραδυκινίνη και η σεροτονίνη. Το τελικό αποτέλεσμα είναι η τοπική αγγειοδιαστολή, η αύξηση της ροής του αίματος προς την περιοχή του τραύματος-βλάβης, η αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας με αποτέλεσμα την ευκολότερη διαπίδυση των ανοσοκυττάρων στους ιστούς, η ευαισθησία και το άλγος. Το σύστημα πήξης ενεργοποιείται επίσης, σε μία προσπάθεια να αποκλεισθεί το τραύμα. Η αυξημένη ροή αίματος και η τριχοειδής διαπερατότητα οδηγεί σε τοπικό διάμεσο οίδημα και διόγκωση. Η μετανάστευση των λευκοκυττάρων εμφανίζεται, καθώς τα φαγοκύτταρα προσελκύονται με την χημειοταξία στην επηρεασθείσα περιοχή, ενώ τα λευκοκύτταρα που πεθαίνουν απελευθερώνουν πυρογόνα, τα οποία διεγείρουν τον υποθάλαμο και προκαλείται πυρετός. Τα πυρογόνα υποκινούν επίσης το μυελό των οστών για να απελευθερώσει περισσότερα λευκοκύτταρα, συμβάλλοντας κατά κάποιο τρόπο στη διαιώνιση της διαδικασίας (βλ. Εικ. 5.2). Τα ουδετερόφιλα του περιφερικού αίματος αρχίζουν να εισέρχονται στον πάσχοντα ιστό περνώντας από τα διαστήματα μεταξύ των ενδοθηλιακών κυττάρων των αγγείων. Εκεί ευρίσκονται αντιμέτωπα με τα τμήματα του αντιγόνου(ων), συμπεριλαμβανομένων των βακτηριδίων, που εισάγονται κατά την λύση της συνεχείας του δέρματος. Η στενή επαφή μεταξύ της μεμβράνης των ουδετερόφιλων και της βακτηριακής μεμβράνης ενεργοποιεί την φαγοκυττάρωση. Η μεμβράνη του ουδετερόφιλου περικυκλώνει το μικρόβιο και τελικά αυτό εισέρχεται στο κυτταρόπλασμα για να διαμορφώσει ένα ενδοκυτταρικό κενοτόπιο που καλείται φαγόσωμα (phagosome). Προσχηματισμένα ένζυμα εντός των λυσοσωματίων, εισέρχονται στα φαγοσώματα μετά από τη συνένωση των μεμβρανών τους, σχηματίζοντας

ένα φαγολυσόσωμα (phagolysosome), στο οποίο το βακτηρίδιο αφομοιώνεται. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα που καλύπτουν τον αυλό των τριχοειδών αγγείων, ενεργοποιούνται επίσης και μαζί με τα ουδετερόφιλα, τους ινοβλάστες και τα κύτταρα του Langerhans, αρχίζουν να παράγουν κυτταροκίνες, οι οποίες είναι χημειοτακτικές για άλλα λευκοκύτταρα και καλούνται χυμοκίνες (chemokines). Χυμοκίνες όπως η IL-8 και η RANTES (regulated upon activation, normal T-cells expressed and secreted) ενεργούν ως σήματα για τα λευκά, που πλημμυρίζουν τον ιστό μέσω των χαλασμένων τριχοειδών αγγείων και τα λεμφαγγείων. Η διαπίδυση αυτή των λευκών λόγω χημειοτακτισμού, μέσω των χασμάτων του ενδοθηλίου, είναι η απάντηση στις χυμοκίνες. Τα μονοκύτταρα είναι πολύ ευαίσθητα σε αυτά τα χημειοτακτικά ερεθίσματα. Εισέρχονται στο προσβεβλημένο ιστό, όπου γίνονται μακρόφαγα και κατά τη διαδικασία αυτή ενεργοποιούνται. Αρχίζουν να φαγοκυτταρώνουν κυτταρικά συντρίμμια και βακτηρίδια, Το αποτέλεσμα της ενεργοποίησης είναι η περαιτέρω παραγωγή κυτταροκινών, η οποία επιδεινώνει τη φλεγμονή, και προσελκύει ακόμα περισσότερα λευκά αιμοσφαίρια στον ιστό. Δεδομένου ότι τα ιστικά υγρά και το αίμα συνεχίζουν να διαρρέουν στον τραυματισμένο ιστό, ο αιμοστατικός καταρράκτης ενεργοποιείται για να περιορίσει και να σταματήσει τη ροή του αίματος. Άλλες πρωτεΐνες που απελευθερώνονται από τα χαλασμένα κύτταρα προκαλούν την ερυθρότητα και τον πόνο που συνδέονται με τη φλεγμονή (Εικ. 5.2). Μια άλλη σειρά πρωτεϊνών του πλάσματος (αλληλεπιδρώντα πρωτεολυτικά ένζυμα και ρυθμιστικές πρωτεΐνες), συλλογικά καλούμενη το συμπλήρωμα, διαρρέει επίσης από το πλάσμα στον ιστό (Εικ. 5.11), και ενεργοποιείται, διαμορφώνοντας περαιτέρω τη φλεγμονώδη αντίδραση. Τα κύτταρα της φλεγμονής, τα APCs και τα λεμφοκύτταρα έχουν υποδοχείς για τη διέγερση και ενεργοποίηση του συμπληρώματος, η οποία γίνεται με τη μορφή καταρράκτη. Οι παράγοντες που ενεργοποιούν το συμπλήρωμα είναι: ο σχηματισμός των αδιάλυτων συμπλεγμάτων αντιγόνων-αντισωμάτων, η συναθροισμένη ανοσοσφαιρίνη, η συνάθροιση αιμοπεταλίων, η απελευθέρωση ενδοτοξινών από gram(-) βακτηρίδια, η παρουσία ιών ή βακτηριδίων στην κυκλοφορία και η απελευθέρωση πλασμίνης και πρωτεασών από τους τραυματισμένους ιστούς. Οι πρωτεΐνες του συμπληρώματος μπορούν να μεσολαβήσουν για τη λύση των κυττάρων, συμπεριλαμβανομένων των ερυθρών, των λευκών, των αιμοπεταλίων, των βακτηριδίων και των ιών. Το συμπλήρωμα ενεργοποιείται μέσω δύο δρόμων: 1. Τον εναλλακτικό δρόμο ή οδό της λεκτίνης (lectin/ alternative pathway), κατά τον οποίο η ενεργοποίη ση προκαλείται σε απάντηση μόνο στο αντιγόνο (συνήθως από βακτηρίδια), ώστε να εξασφαλιστεί ότι η καταστροφή του αντιγόνου αρχίζει αμέσως.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή Κλασική οδός

Εναλλακτική οδός (της λεκτίνης)

Σύμπλεγμα αντιγόνου-αντισώματος

Επιφάνεια αντιγόνου

Σύμπλεγμα κυτταρικής μεμβράνης Στρατολόγηση φαγοκυττάρων

Χημειοτακτισμός

Οψωνινοποίηση παθογόνων

Απομάκρυνση συμ πλεγμάτων αντιγόνουαντισώματος

Απευθείας φαγοκυττάρωση

Φαγοκυττάρωση

Εικ. 5.11. Ο καταρράκτης σύνδεσης του συμπληρώματος (The complement cascade).

2. Τον κλασικό δρόμο (classical pathway) κατά τον οποίο η ενεργοποίηση προκαλείται σε απάντηση στο σύμπλεγμα αντιγόνου-αντισώματος. Ανεξάρτητα από την οδό ενεργοποίησης του συστήματος του συμπληρώματος, τελικά ενεργοποιείται το τμήμα του συμπληρώματος C3. Η ενεργοποίηση του C3 είναι το κρίσιμο γεγονός στην ενεργοποίηση του συμπληρώματος, το οποίο προκαλεί τα επόμενα γεγονότα, που οδηγούν στη βακτηριακή καταστροφή (Εικ. 5.11). Η σημασία του C3 στην ανοσία είναι πολύ σημαντική και αυτό καταδεικνύεται από το γεγονός ότι, ενώ διάφορες άλλες πρωτεϊνικές ανεπάρκειες του συμ πληρώματος έχουν προσδιορισθεί κλινικά, ανεπάρκεια του C3 δεν υπάρχει. Δηλαδή, η απουσία του C3 είναι ασύμβατη με τη ζωή. Ένας τρίτος μηχανισμός εκκαθάρισης των βακτηριδίων από το συμπλήρωμα, είναι η παραγωγή του συμπλέγματος MAC (membrane attack complex). Αυτή αρχίζει όταν ένα αντίσωμα συνδέεται με ένα βακτήριο, για ένα αντιγόνο του οποίου είναι ειδικό. Το MAC είναι μια συνάθροιση τμημάτων συμπληρώματος (C5b έως και C9) στην επιφάνεια ενός βακτηριδίου, που δημιουργεί μια τρύπα στη βακτηριακή μεμβράνη και τελικά οδηγεί στην ωσμωτική λύση και το θάνατο του βακτηριδίου. Με τον ίδιο αυτό τρόπο, το συμπλήρωμα είναι επίσης υπεύθυνο για το θάνατο των κυττάρων ενός αλλομο σχεύματος. Ουσίες αδρανοποιητές του συμπληρώματος ευρίσκονται στο ήπαρ και το σπλήνα και «κλείνουν» τον καταρράκτη του συμπληρώματος για να αποτρέψουν τη ζημία στους κανονικούς ιστούς. Το σώμα μας καλεί τους ανωτέρω περιγραφέντες

φυσικούς άνοσους μηχανισμούς (φυσική ανοσία) ως πρώτη γραμμή υπεράσπισης ενάντια στα απειλητικά ξένα αντιγόνα. Εντούτοις, εάν αυτοί οι μηχανισμοί δεν είναι εξ ολοκλήρου επιτυχείς, μια δεύτερη αμυντική γραμμή, συλλογικά καλούμενη το επίκτητο ανοσοποιητικό σύστημα (επίκτητη ανοσία), ενεργοποιείται για να λειτουργήσει σε συντονισμό με το φυσικό ανοσοποιητικό σύστημα. Το επίκτητο ανοσοποιητικό σύστημα, αποτελείται από τα λεμφοκύτταρα και άλλες λεμφικές δομές απαραίτητες για τις συγκεκριμένες ανοσολογικές απαντήσεις. 5.1.2.1.2. Επίκτητη ανοσία

Η ωρίμανση του λεμφικού συστήματος πρωτοεμφανίζεται κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής και της νεογνικής περιόδου, όταν τα αρχέγονα λεμφικά κύτταρα διαφοροποιούνται σε κύτταρα Β και Τ, τα οποία αντιδρούν μόνο με ειδικά αντιγόνα. Αυτή η θεμελιώδης ιδιομορφία είναι που διαφοροποιεί τη λεμφική σειρά των λευκοκυττάρων από την ήδη περιγραφείσα μυελοειδή σειρά, που αντιδρά με κάθε αντιγόνο. Νωρίς στην ανάπτυξη του ανοσοποιητικού συστήματος, οι ομάδες ή οι κλώνοι των λεμφοκυττάρων διαμορφώνονται κατά τέτοιον τρόπο, ώστε να έχουν αυτή την ιδιαίτερη συνάφεια με το αντιγόνο ή τα λίγα παρόμοια αντιγόνα τα οποία αναγνωρίζουν. Ένα λεμφοκύτταρο, επομένως, μπορεί να αναγνωρίσει μόνο ένα ή μερικά πολύ σχετικά αντιγόνα. Μετά την απόκτηση αυτής της ειδικότητας για κάποιο αντιγόνο, τα μικρά λεμφοκύτταρα ξεκουράζονται και αναμένουν την ανοσοποιητική διέγερσή τους, που τα μετασχηματίζει στα μεγάλα ενεργά λεμφοκύτταρα.

509

Χειρουργική Εάν ένα τέτοιο ενεργό λεμφοκύτταρο δεν αντιμετωπίσει το ανάλογο αντιγόνο, πεθαίνει πιθανώς μέσα σε μερικές ημέρες ή εβδομάδες. Έτσι, η ανοσολογική αυτή ειδικότητα είναι μια ιδιότητα που αποκτάται κατά τη διάρκεια της πρώιμης ζωής ή ακόμα και της εμβρυϊκής ανάπτυξης, απλά δε οι κλώνοι αυτοί των λεμφοκυττάρων αναμένουν την ανοσοποιητική διέγερση τους από τα ξένα αντιγόνα, τα οποία είναι προγραμματισμένα να αναγνωρίζουν. Μεταξύ της απέραντης ποικιλίας των αντιγόνων που μπορεί να αναγνωριστούν από το ανοσοποιητικό σύστημα, είναι και τα ξένα αντιγόνα, τα οποία ελέγχονται από το μείζον σύστημα ιστοσυμβατότητας (MHC). Η διαδικασία της λεμφοποίησης (η παραγωγή λεμφοκυττάρων και η διαφοροποίησή τους σε λειτουργικά δραστικά κύτταρα) αρχίζει στο λεκιθικό ασκό και συνεχίζεται αργότερα στη ζωή στο θύμο αδένα, στο ήπαρ, το σπλήνα και τελικά στο μυελό των οστών, ο οποίος είναι η πρωταρχική περιοχή λεμφοποίησης στο ώριμο νεογνό. Τα αρχέγονα λεμφικά κύτταρα που κατάγονται από το μυελό των οστών δημιουργούν τα διάφορα δευτεροβάθμια συστατικά του επίκτητου ανοσοποιητικού συστήματος (Εικ. 5.5). Δευτεροβάθμιοι ή περιφερικοί λεμφικοί ιστοί είναι ο τόπος όπου τα λεμφοκύτταρα συναντούν τα αντιγόνα και πολλαπλασιάζονται. Τέτοιοι ιστοί είναι ο σπλήνας, οι λεμφαδένες, το ήπαρ, ο μυελός των οστών στους ενήλικες και ο λεμφικός ιστός των βλεννογόνων [mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)] στις αμυγδαλές, την αναπνευστική οδό, το έντερο (Peyer’s patch) και το ουρογεννητικό σύστημα. Η θέση του δευτεροβάθμιου λεμφικού ιστού δεν είναι συμπτωματική, αφού όλες αυτές οι δομές είναι σημαντικές πύλες για την είσοδο των ξένων μικροοργανισμών μέσα στο σώμα. Τα λεμφοκύτταρα μπορούν να μεταναστεύσουν από μια εστία λεμφικού ιστού σε μια άλλη με αγγειακές και λεμφικές επικοινωνίες. Α. Λεμφοκύτταρα

510

Τα λεμφοκύτταρα, οι βασικοί υπερασπιστές του επίκτητου ανοσοποιητικού συστήματος, διαδραματίζουν έναν κεντρικό ρόλο στη ρύθμιση της ανοσολογικής απάντησης σε όλα τα αντιγόνα και είναι τα μόνα κύτταρα που έχουν την εγγενή δυνατότητα να αναγνωρίσουν συγκεκριμένα αντιγόνα. Τα λεμφοκύτταρα είναι τα σημαντικότερα συστατικά των λεμφαδένων. Μόνο το 5% περίπου των λεμφοκυττάρων ευρίσκονται στο αίμα, τα υπόλοιπα (95%) κατοικούν στους λεμφαδένες και το σπλήνα. Υπάρχουν δύο σημαντικοί πληθυσμοί λεμφοκυττάρων: τα κύτταρα Β και τα κύτταρα Τ. Τα λεμφοκύτταρα έχουν υποδοχείς στην κυτταρική επιφάνειά τους, που είναι συγκεκριμένοι για τα μόρια επιφάνειας (επιτόπια) των ξένων πρωτεϊνών (αντιγόνων). Τα Τ κύτταρα έχουν υποδοχείς για τα μόρια (αντιγόνα) class I και class II του MHC, και τα κύτταρα Β έχουν υποδοχείς για τις ανοσοσφαιρίνες. Τα κύττα-

ρα Β παράγουν τα αντισώματα (ανοσοσφαιρίνες) και μεσολαβούν στην καλούμενη «χυμική» ανοσία, ενώ τα κύτταρα Τ μεσολαβούν στην καλούμενη «κυτταρική» ανοσία. Για διδακτικούς λογούς, οι δύο τύποι λεμφοκυττάρων θα περιγράφουν χωριστά, αλλά στην πραγματικότητα υπάρχει μεγάλη και πολυεπίπεδη αλληλεπίδραση μεταξύ τους και η αποτελεσματική υπεράσπιση του οργανισμού εξαρτάται από αυτήν την αλληλεπίδραση. 1α. T Λεμφοκύτταρα

Τα ανώριμα λεμφοκύτταρα Τ αναπτύσσονται στο θύμο αδένα στον οποίο μεταναστεύουν από το μυελό των οστών. Κάτω από τη συνεχή ορμονική επιρροή του θύμου, ωριμάζουν ως λειτουργικά ενεργά Τ κύτταρα, για να αποτελέσουν το 15% περίπου του συνολικού αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων στο αίμα και μεταναστεύοντας να εποικήσουν στους απομακρυσμένους λεμφικούς ιστούς: τους λεμφαδένες, το σπλήνα, το έντερο κ.λπ. Ο θύμος αδένας γίνεται το πρωταρχικό λεμφικό όργανο όπου τα CD3+ Τ-λεμφοκύτταρα (βλ. λειτουργίες Τ λεμφοκυττάρων) ωριμάζουν και εκπαιδεύονται προερχόμενα όπως είπαμε από το μυελό των οστών. Κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης, αποβάλλεται η ικανότητα άμεσης αντίδρασης αυτών των κυττάρων έναντι των αυτοαντιγόνων, εμφανίζεται δε η ανοχή στα αυτοαντιγόνα. Υπάρχουν στοιχεία ότι τα στρωματικά κύτταρα του θύμου παράγουν δύο τύπους ουσιών που είναι σημαντικές για τη ωρίμανση των Τ κυττάρων. Οι πρώτες είναι οι θυμικές ορμόνες όπως για παράδειγμα η θυμοποιητίνη (thymopoietin) και η θυμοσίνη (thymosin) καθώς και η κυτταροκίνη IL-7, οι οποίες ρυθμίζουν τη λειτουργική διαφοροποίηση των Τ-κυττάρων. Οι δεύτερες είναι τα μόρια του συστήματος της μείζονος ιστοσυμβατοτότητας (MHC), τα οποία είναι σημαντικά για την επιλογή των δύο κυρίων λειτουργιών των ωρίμων Τ λεμφοκυττάρων: την αναγνώριση από αυτά των αντιγόνων του συστήματος MHC σε άλλα κύτταρα (self-MHC-restricted) και την ανάπτυξη αυτο-ανοχής (self-tolerant). Η ανάπτυξη αυτής της αυτο-ανοχής εμφανίζεται μέσω των κεντρικών και περιφερικών μηχανισμών. Κάθε ένας από αυτούς τους μηχανισμούς είναι ζωτικής σημασίας για τη διάκριση των ίδιων (αυτόλογων) από τα ξένα κύτταρα και αντιγόνα. Η κεντρική ανοχή επιτυγχάνεται μέσω της κλωνικής διαγραφής που μπορεί να γίνει στο θύμο αδένα. Τα κύτταρα Τ έχουν υποδοχείς στην επιφάνειά τους, τους αποκαλούμενους TcRs, οι οποίοι αναγνωρίζουν τα τεμάχια πεπτιδίων που προσκομίζονται σε αυτά συνδεδεμένα με τα μόρια του συστήματος HLA class I και II, τα οποία ανευρίσκονται στην κυτταρική μεμβράνη των διαφόρων APCs. Η δομή του υποδοχέα TcR είναι παρόμοια με τη δομή ενός αντισώματος, ενώ εμφανίζει

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή μεγάλη ποικιλία έτσι ώστε κάθε υποδοχέας (TcR) να είναι μοναδικός. Συνδεδεμένες με τον υποδοχέα TcR είναι επίσης οι διαμεμβρανικές πρωτεΐνες (3 πολυπεπτιδικές αλυσίδες) του συμπλέγματος CD-3. Συλλογικά, αυτά τα συγκροτήματα συνθέτουν το σύμπλεγμα του υποδοχέα των Τ κυττάρων (TcR complex), το οποίο προσδίδει στο Τ λεμφοκύτταρο τη δεσμευτική του ικανότητα απέναντι στα ξένα αντιγόνα. Η σύνδεση των ξένων αντιγόνων με τον υποδοχέα αυτόν οδηγεί στην παραγωγή ενός διαμεμβρανικού σήματος, μέσω του CD3 υποδοχέα (Εικ. 5.12). Ο υποδοχέας TcR είναι ένα ετεροδιμερές (hete rodimer), αποτελούμενος από δύο διαμεμβρανικές πολυπεπτιδικές αλυσίδες, οριζόμενες ως α (alpha) και β (beta), οι οποίες συνδέονται ομοιοπολικά. Σε όλους τους TcRs, κάθε αλυσίδα έχει μια περιοχή σταθερής δομής και μια μεταβλητή περιοχή, για να παρέχει την ειδικότητα για το συγκεκριμένο αντιγόνο. Το alpha-betaTcR σύμπλεγμα συνδέεται ετεροπολικά με το CD3. Η διατήρηση αυτού του συγκροτήματος είναι ιδιαίτερης σημασίας. Ο TcR είναι αρμόδιος για την παροχή της περιοχής σύνδεσης του εκάστοτε αντιγόνου. Η διαμόρφωση του συμπλέγματος TcR είναι επίκτητη. Αποκτάται μέσω μιας σειράς βημάτων ωρίμανσης, ενώ έχει πολλές ομοιότητες με την αντίστοιχη των υποδοχέων των Β κυττάρων (ανοσοσφαιρίνες). Πρόδρομα T κύτταρα, που δεν εκφράζουν CD4 ή CD8 μόρια, εισέρχονται στο θύμο αδένα και πολλαπλασιάζονται μέχρι ένα ενδιάμεσο στάδιο ανάπτυξης όπου

Σύμπλεγμα υποδοχέα Τ λεμφοκυττάρου

γίνονται διπλά θετικά (CD4+ και CD8+) κύτταρα. Αυτά τα κύτταρα «εκπαιδεύονται» από το αυτόλογο MHC Class I ή Class II σύστημα, το οποίο είναι παρόν στα στρωματικά κύτταρα του θύμου. Έτσι, εάν ένα T κύτταρο δεσμευθεί στο σύστημα Class I μέσω του υποδοχέα CD8, εξαφανίζεται ο υποδοχέας CD4+ (downregulation of the CD4 receptor) και το κύτταρο γίνεται CD8+. Το αντίθετο γίνεται αν δεσμευθεί στο σύστημα MHC Class II, με αποτέλεσμα τη δημιουργία ενός κυττάρου CD4+. Αυτό το φαινόμενο καλείται θετική επιλογή (positive selection). Τα Τ κύτταρα που δεν δεσμεύουν Class I ή Class II μόρια υφίστανται προγραμματισμένο κυτταρικό θάνατο (απόπτωση). Μετά από αυτή τη θετική επιλογή, τα αναπτυσσόμενα λεμφοκύτταρα εκτίθενται στα αυτο-αντιγόνα. Εάν το αναπτυσσόμενο Τ κύτταρο αντιδρά πάρα πολύ σθεναρά στα αυτο-αντιγόνα, τότε καταστρέφεται. Το φαινόμενο αυτό με τη σειρά του καλείται αρνητική επιλογή (negative selection). Τα κύτταρα Τ διαιρούνται σε 4 λειτουργικά ευδιάκριτους, αλλά αλληλεπιδρώντες υποπληθυσμούς κυττάρων ή υποσύνολα:

1. κυτταροτοξικά κύτταρα Τ (Tc, cytotoxic, CTL) 2. κύτταρα μνήμης Τ (Tm, Memory) 3. βοηθητικά κύτταρα T (Th, Helper) 4. κατασταλτικά T κύτταρα (Ts, Suppressor) Τα Tc και Tm κύτταρα ονομάζονται και δραστικά (effectors) κύτταρα, επειδή είναι κυτταροτοξικά στα κύτταρα που φέρουν το αντίστοιχο αντιγόνο. Τα Th και

Σύμπλεγμα υποδοχέα Τ λεμφοκυττάρου

Σύμπλεγμα υποδοχέα Τ λεμφοκυττάρου πλάσμα

μεμβράνη

Επιτόπιος σύνδεσης αντιγονικού πεπτιδίου

πλάσμα

μεμβράνη

TcR ετεροδιμερές

Επιτόπιος σύνδεσης αντιγονικού πεπτιδίου

CD3 πρωτεΐνες

Εικ. 5.12. Υποδοχέας αντιγόνων στα Τ κύτταρα (T cell receptor, TcR).

511

Χειρουργική Ts cells αναφέρονται ως ρυθμιστικά (regulatory) κύτταρα. Τα Τs συγκεκριμένα αναστέλλουν τη δραστηριότητα άλλων Τ κυττάρων. Τα δραστικά (effectors) κύτταρα ανταποκρίνονται στο ερέθισμα που προκαλεί το εκάστοτε επεξεργασμένο πεπτίδιο (αντιγόνο), το οποίο προσάγεται σε αυτά, μέσω των εμπύρηνων κυττάρων του σώματος, τα οποία έχουν δεσμεύσει το ξένο αντιγόνο (APCs). Τα μολυσμένα κύτταρα (για παράδειγμα αυτά που έχουν μολυνθεί από κάποιον ιό) διεγείρουν επίσης τα δραστικά λεμφοκύτταρα. Όπως και τα Th κύτταρα, τα CTLs πολλαπλασιάζονται κλωνικά, η δε απάντησή τους αυτή τελεί υπό την επιρροή των παραγόμενων κυτταροκινών από τα Th κύτταρα. Έτσι θανατώνουν ξένα κύτταρα, κύτταρα μολυσμένα από ιούς καθώς και κύτταρα όγκων, βασιζόμενα στην προγενέστερη εμπειρία τους. Τα CTLs δεσμεύουν τα κύτταρα-στόχους και διευκολύνουν την καταστροφή τους μέσω των λεμφοκινών, που υποκινούν τα κύτταρα της φλεγμονής, καθώς και μέσω της παραγωγής κυτταρολυτικών πρωτεϊνών, όπως οι αποκαλούμενες διατρητές (perforons). Αυτές προκαλούν το θάνατο των κυττάρων μέσω της δημιουργίας οπών στην κυτταρική μεμβράνη (MAC, βλέπε σύνδεση συμπληρώματος). Τα Tm κύτταρα είναι κύτταρα που έχουν ευαισθητοποιηθεί σε ένα συγκεκριμένο αντιγόνο και κατόπιν

κλωνοποιούνται όταν ξαναεκτεθούν στο ίδιο αντιγόνο. Με αυτόν τον τρόπο ανταποκρίνονται ταχύτατα στην παρουσία του ίδιου αντιγόνου σε οποιοδήποτε μεταγενέστερο χρονικό σημείο. Έχουν μακρά διάρκεια ζωής (έτη). Επαναλαμβανόμενη έκθεση σε ένα αντιγόνο στο οποίο ο οργανισμός έχει ευαισθητοποιηθεί προηγουμένως, θα οδηγήσει σε μια ταχύτερη και εντονότερα επιταχυνόμενη άνοση απάντηση από ότι στην πρώτη έκθεση. Τα ρυθμιστικά Th κύτταρα είναι ο πιο πολυάριθμος τύπος Τ κυττάρων. Υποκινούν τη δραστηριότητα των άλλων υποπληθυσμών των Τ λεμφοκυττάρων και μακροφάγων μέσω των κυτταροκινών (λεμφοκινών). Υπάρχουν 2 τύποι Th κυττάρων: Τα TΗ1 και τα TΗ2. Τα TΗ1 παράγουν κυτταροκίνες (IL-2 και IFN-γ), που ενεργοποιούν τα μακρόφαγα για να διαλύσουν και να καταστρέψουν το σύμπλεγμα κύτταρο-αντιγόνο. Τα TΗ2 κύτταρα παράγουν ενζυμικά προϊόντα (κυτταροκίνες επίσης) που ενεργοποιούν τα B κύτταρα για να παραγάγουν αντισώματα με τελικό σκοπό την καταστροφή του αντιγόνου (Εικ. 5.13). Τα ρυθμιστικά Ts κύτταρα παράγουν έναν διαλυτό παράγοντα που καταστέλλει την κυτταροτοξική απάντηση των δραστικών (effector) κυττάρων και εμποδίζει την παραγωγή αντισωμάτων. Η δραστηριότητα των Th και Ts κυττάρων είναι κανονικά ισορροπημένη για να

Παραγωγή κυτταροκινών Ενεργοποίηση Πολλαπλασιασμός Διαφοροποίηση

Κυτταροκίνες

Ενεργοποίηση Κυτταροκίνες

Αντισώματα Φαγοκύτταρα

Κύτταρο μολυσμένο από ιό

Κυτταρόλυση

Κάθαρση αντιγόνου Περιορισμός ιικής λοίμωξης

512

Εικ. 5.13. Καταστροφή του αντιγόνου από τα T κύτταρα. Στην εικόνα αυτή φαίνεται ότι τα Th κύτταρα που παράγουν κυτταροκίνες, καταστρέφουν το αντιγόνο με την παραγωγή κυτταροκινών, που ενεργοποιούν τα άλλα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος. Τα κυτταροτοξικά Τ κύτταρα καταστρέφουν το αντιγόνο άμεσα, δρώντας επίσης καταστροφικά στα κύτταρα των οποίων τα αντιγόνα επιφανείας έχουν αλλαχθεί από την έκθεση σε μολυσματικούς οργανισμούς ή καταστροφικές τοξίνες. Όπως τα φαγοκύτταρα έτσι και τα CTLs εξαρτώνται από τις Th παραγόμενες κυτταροκίνες για να επιτελέσουν τη λειτουργία τους.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή διατηρηθεί η ανοσοποιητική ομοιόσταση. Μεγάλη δραστηριότητα των Ts, παραδείγματος χάριν, θα εμποδίσει τη λειτουργία των Th κυττάρων. Ως μεσολαβητές της κυτταρικής ανοσίας τα Τ λεμφοκύτταρα υπερασπίζουν το σώμα ενάντια στους ιούς, τους μύκητες, και μερικούς νεοπλασματικούς όγκους, ενώ επίσης καταστρέφουν τα μεταμοσχευμένα όργανα, προκαλώντας την οξεία απόρριψη. Η λειτουργία των Τ κυττάρων παρεμποδίζεται από τις ιογενείς και παρασιτικές λοιμώξεις, την υποθρεψία, την παρατεινόμενη γενική αναισθησία, την ακτινοβολία, την ουραιμία, τη νόσο του Hodgkin, τη μεγάλη ηλικία κ.ά. 2α. B Λεμφοκύτταρα

Το δεύτερο υποσύνολο του πληθυσμού των λεμφοκυττάρων που προέρχεται από το αρχέγονο κύτταρο είναι η Β σειρά. Το αρχικό λεμφικό όργανο, που παράγει τα κύτταρα Β στα πουλιά, είναι ο θύλακος (bursa) του Fabricius. Το ισοδύναμό της στα θηλαστικά μάλλον είναι το εμβρυϊκό ήπαρ ή πιθανότερα ο μυελός των οστών. Τα κύτταρα Β, προερχόμενα από τα αρχέγονα πολυδύναμα κύτταρα του μυελού των οστών, μεταναστεύουν σε άλλα λεμφικά όργανα, όπου πολλαπλασιάζονται και παραμένουν. Έτσι τα κύτταρα Β ωριμάζουν στα περιφερικά λεμφικά όργανα, αποτελούν δε περίπου το 1-3% του αριθμού των λευκών του περιφερικού αίμα-

τος. Η IL-7, παραχθείσα από τα στρωματικά κύτταρα του μυελού των οστών, είναι ένας αυξητικός παράγων για τα προ-B κύτταρα, αν και οι IL-4, IL-5, και IL-6 είναι επίσης κυτταροκίνες που διεγείρουν την ωρίμανση των κυττάρων αυτών και τον πολλαπλασιασμό των πρώτων ωρίμων B κυττάρων. Τα B κύτταρα εκφράζουν ανοσοσφαιρινικά αντισώματα στην επιφάνειά τους, και πρακτικά αυτές οι θέσεις είναι οι υποδοχείς των αντιγόνων που επιτρέπουν τη συγκεκριμένη αναγνώριση τους (Εικ. 5.14). Μόνο ένα ιδιαίτερα συγκεκριμένο αντίσωμα μπορεί να παραχθεί από κάθε ώριμο Β λεμφοκύτταρο. Τα ώριμα αυτά B λεμφοκύτταρα ονομάζονται πλασματοκύτταρα και παράγουν το συγκεκριμένο αντίσωμα ενάντια σε κάθε αντιγόνο. Τα αντισώματα κυκλοφορούν στο πλάσμα και στις εκκρίσεις. Μερικά αντισώματα προκαλούν την καθίζηση των κυττάρων, ενώ άλλα ενεργοποιούν το σύστημα του συμπληρώματος και έτσι τα καταστρέφουν (Εικ. 5.15). Κάθε αντίσωμα αποτελείται από δύο βαριές και δύο ελαφριές αλυσίδες που διαθέτουν μια σταθερή περιοχή (Fc). Οι ελαφριές αλυσίδες έχουν και μια δεσμευτική περιοχή, η οποία είναι ιδιαίτερα μεταβλητή (Fab) και δεσμεύει άμεσα το αντιγόνο (Εικ. 5.16). Η Fc περιοχή των βαρέων αλύσεων ενεργοποιεί το συμπλήρωμα. Χρησιμοποιώντας αυτές τις περιοχές (adaptors), το αντίσωμα διαμορφώνει μια γέφυρα μεταξύ του αντιγό-

Επιτόπια σύνδεσης αντιγόνου

δισουλφιδικοί δεσμοί

105 υποδοχείς/κύτταρο

υδατάνθρακας

Εικ. 5.14. Ο υποδοχέας των Β λεμφοκυττάρων.

δισουλφιδικοί δεσμοί

υδατάνθρακας

δισουλφιδικοί δεσμοί

υδατάνθρακας

V = μεταβλητή περιοχή C = σταθερή περιοχή H = βαριά άλυσος L = ελαφρά άλυσος

δισουλφιδικοί δεσμοί

513

Χειρουργική Εξουδετέρωση

Οψωνινοποίηση

Καθήλωση συμπληρώματος

Κάθαρση φαγοκυττάρου

Κυτταρόλυση

Βακτηριακή τοξίνη

Βακτήριο

Εικ. 5.15. Καταστροφή του αντιγόνου από τα Β κύτταρα. Ουδετεροποίηση: με τον τρόπο αυτό η αντίδραση αντιγόνου αντισώματος διαμορφώνει ένα φράγμα γύρω από το αντιγόνο. Αυτό το σύμπλεγμα αντιγόνο-αντίσωμα είναι τώρα στόχος για φαγοκυττάρωση και αποβολή του μέσω των νεφρών. Οψωνινοποίηση (Opsonization): Ορισμένα πρωτεϊνικά τεμάχια του συμπληρώματος συμπεριφέρονται ως οψωνίνες. Τα αντισώματα είναι επίσης αποδοτικές οψωνίνες. Με την επένδυση της επιφάνειας του αντιγόνου για το οποίο έχουν την ειδικότητα, τα αντισώματα προσελκύουν τα φαγοκύτταρα (οψωνική δράση των αντισωμάτων). Τα φαγοκύτταρα, αφαιρούν αποτελεσματικά το σύμπλεγμα αντίσωμα-αντιγόνο από τον οργανισμό Σύνδεση συμπληρώματος. Όπως σημειώθηκε προηγουμένως, ο κλασικός δρόμος ενεργοποίησης του συμπληρώματος προκαλείται από το σύμπλεγμα αντιγόνου-αντισώματος, με συνέπεια την έναρξη του καταρράκτη ενεργοποίησης του συμπληρώματος. Ο καταρράκτης παράγει τελικά τη MAC, η οποία τρυπά το κυτταρικό αντιγόνο.

νου και ενός φαγοκυττάρου, διευκολύνοντας έτσι την καταστροφή του αντιγόνου. Εννέα διαφορετικές υποκατηγορίες αντισωμάτων έχουν προσδιοριστεί: IgM, IgD, IgG1, IgG2, IgG3, IgG4, IgA1, IgA2, και IgE. Μη διεγερμένα, απλά B λεμφοκύτταρα φέρουν στην επιφάνειά τους αντισώματα κατηγορίας IgD και IgM. Όταν ένα κύτταρο Β υποκινείται από ένα συγκεκριμένο αντιγόνο, διαφοροποιείται σε μια λεμφοβλάστη, η οποία εν συνεχεία γίνεται πλασματοβλάστη. Τελικά παράγεται ένα πλασματοκύτταρο, το οποίο δεν

Περιοχές σύνδεσης αντιγόνου

Ελαφρά άλυσος Βαριά άλυσος

514

Ελαφρά άλυσος Βαριά άλυσος

Εικ. 5.16. Σχηματική παράσταση αντισώματος.

είναι τίποτα άλλο παρά ένα ώριμο Β λεμφοκύτταρο, που παράγει αντίσωμα έναντι του συγκεκριμένου αντιγόνου, μέχρι το αντιγονικό ερέθισμα να εκλείψει (Εικ. 5.16). Μετά από την έκθεση ενός κυττάρου Β σε ένα συγκεκριμένο αντιγόνο, το αντίσωμα που παράγει μπορεί να συνδεθεί και να αδρανοποιήσει μια τοξική περιοχή στο μόριο του αντιγόνου ή να προκαλέσει την καταστροφή του αντιγόνου από τα φαγοκύτταρα (Εικ. 5.15). Επιπλέον, η μνήμη του προσβάλλοντος αντιγόνου διατηρείται για τουλάχιστον αρκετούς μήνες. Μετά από διέγερση από αντιγόνα, τα B λεμφοκύτταρα υποβάλλονται στη λεγόμενη ισοτυπική μετατροπή (isotype switching). Για κάθε υποπληθυσμό ορίζονται ευδιάκριτες ανοσολογικές λειτουργίες. Τα IgM και IgG αντισώματα έχουν έναν κεντρικό ρόλο στην ενδογενή ή ενδοαγγειακή ανοσολογική απάντηση. Ο πρώτος ισότυπος (isotype) που παράγεται σε απάντηση σε ένα ξένο αντιγόνο είναι ο IgM, ο οποίος είναι ένα πολύ αποδοτικό αντίσωμα, ιδιαίτερα ικανό να συνδέει το συμπλήρωμα και να διευκολύνει έτσι τη φαγοκυττάρωση. Στη συνεχεία της ισοτυπικής μετατροπής, τα Β λεμφοκύτταρα με την ωρίμανσή τους μετά από τη διέγερση, παράγουν αντισώματα IgG εναντία στο συγκεκριμένο αντιγόνο. Αυτό το γεγονός οδηγεί σε μια μείωση των τίτλων της IgM, με μια συνακόλουθη αύξηση των τίτλων της IgG ανοσοσφαιρίνης. Από τα ανωτέρω καθίσταται σαφές ότι, η ειδική άνοση απάντηση διέπεται από συγκεκριμένες αρχές: 1. κάθε αντίσωμα είναι συγκεκριμένο και μπορεί να αναγνωρίσει μόνο ένα αντιγόνο. 2. Το σώμα παράγει

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή αρκετά εκατομμύρια αντισώματα που είναι σε θέση να αντιδράσουν με τα ανάλογα αντιγόνα. 3. Η αντίδραση αντιγόνου-αντισώματος δημιουργεί ένα αντίστοιχο σύμπλεγμα. Οι μηχανισμοί της αδρανοποίησης των αντιγόνων από τα αντισώματα περιλαμβάνουν την ουδετεροποίηση, την οψωνοποίηση, και τη σύνδεση του συμπληρώματος (Εικ. 5.15). Τα B κύτταρα είναι αρμόδια για τη χυμική ανοσία ή αλλιώς την από το αντίσωμα μεσολαβούμενη ανοσολογική απάντηση ενάντια στο ξένο αντιγόνο. Τα κύτταρα Β είναι σημαντικά στην άμυνα ενάντια στις βακτηριακές λοιμώξεις, μπορούν δε συν τοις άλλοις να καταστρέψουν τα μεταμοσχευμένα όργανα με την υπεροξεία απόρριψη του μοσχεύματος.

παραχθεί η ανοσολογική απάντηση και οι κυτταροκίνες, τα T, τα B και τα APCs κύτταρα, όλα μαζί, έχουν έναν ρόλο. Κρίσιμα για την απάντηση αυτή πάντως είναι τα κύρια APCs, τα δενδριτικά κύτταρα και τα μακρόφαγα, τα όποια δεσμεύουν το αντιγόνο και το παρουσιάζουν στα κύτταρα Τ και Β. Ορισμένα σύνθετα αντιγόνα μπορεί να χρειασθεί πρώτα να αφομοιωθούν μερικώς από τα φαγοκύτταρα, πριν καταστεί δυνατό να παρουσιαστούν στο λεμφοκύτταρο οι περιεχόμενες σε αυτά αντιγονικές πληροφορίες για την αυτο- και ξενο-αναγνώριση. Επιπλέον, τα ενεργοποιημένα μακροφάγα παράγουν και εκκρίνουν IL-1, μια κυτταροκίνη που ενισχύει περαιτέρω την απάντηση και διεγείρει τα Τ και Β λεμφοκύτταρα προς ενεργοποίηση.

3α. Κυτταρικές αλληλεπιδράσεις για το σχηματισμό της ανοσολογικής απάντησης

3α1. Αναγνώριση αντιγόνων από υποδοχείς

Τα T, τα B και τα APCs κύτταρα έχουν μοναδικούς ρόλους στην ενορχήστρωση της ανοσολογικής απάντησης. Σχηματίζουν ένα πολύ στενά ελεγχόμενο δίκτυο, με τη διακυττάρια επικοινωνία να μεσολαβείται κυρίως από τις κυτταροκίνες. Τα Β λεμφοκύτταρα έχουν την ξεχωριστή ικανότητα να συνθέτουν τα αντισώματα, εντοπίζονται δε στο σπλήνα και στους λεμφαδένες. Τα παραγόμενα αντισώματα μπορούν να αλληλεπιδράσουν με τα αντιγόνα σε περιφερικές τους θέσεις. Τα Τ κύτταρα, που είναι αρμόδια για την κυτταρική ανοσία, μεταναστεύουν στην περιφέρεια για να συμβάλλουν επίσης στην εξουδετέρωση των εισερχόμενων ξένων αντιγόνων. Εκεί, μεταναστεύουν από το περιφερικό αίμα, και εισέρχονται στους λεμφαδένες ή το σπλήνα μέσω ιδιαίτερα εξειδι κευμένων περιοχών στα όργανα αυτά, τα μετατριχοειδικά φλεβίδια. Μετά την έξοδό τους από το λεμφικό ιστό μέσω των απαγωγών λεμφαγγείων, περνούν στο μείζονα θωρακικό πόρο και επιστρέφουν στο αίμα για να αρχίσει η επανακυκλοφορία και η αναζήτηση του αντιγόνου εκ νέου. Όταν ένα όργανο μεταμοσχεύεται, απαντητικοί κλώνοι κυττάρων Τ του λήπτη (ξενιστή) ενεργοποιού νται μέσα στο ίδιο το μόσχευμα, το οποίο φυσικά έχει κατακλυσθεί από το αίμα του λήπτη. Επιπλέον, τα δενδριτικά κύτταρα του δότη αφήνουν το μόσχευμα και διά της κυκλοφορίας φθάνουν στους λεμφαδένες του ξενιστή όπου και διεγείρουν τα Τ και Β κύτταρα. Τα ενεργοποιημένα Τ λεμφοκύτταρα αφήνουν το λεμφικό κόμβο και ενισχύουν την ανοσολογική απάντηση στο μόσχευμα. Τα Β κύτταρα μέσα σε μερικές ημέρες δημιουργούν και στέλνουν στο μόσχευμα αντισώματα, τα οποία δεσμεύουν τα αντιγόνα του, προκαλώντας έτσι καταστρεπτικές αντιδράσεις. Η απάντηση των λεμφοκυττάρων από τη στιγμή που θα αντιμετωπίσουν ένα αντιγόνο, είναι σύνθετη. Πολλαπλές κυτταρικές αλληλεπιδράσεις απαιτούνται για να

Όλα τα κύτταρα εκφράζουν αντιγόνα. Τα ξένα κύτταρα, φυσικά, εκφράζουν αντιγόνα που είναι γενετικά διαφορετικά από εκείνα του ξενιστή. Τα Β και Τ λεμφοκύτταρα είναι σε θέση να αναγνωρίσουν τα ξένα αντιγόνα μέσω συγκεκριμένων «υποδοχέων» στις επιφάνειές τους. Στις επιφάνειες των Β-κυττάρων, οι ανοσοσφαιρίνες λειτουργούν ως υποδοχείς και η αναγνώριση αυτή είναι εύκολη, με την άμεση σύνδεση αντιγόνου και ανοσοσφαιρίνης-υποδοχέα (η λεπτομερέστερη περιγραφή της διαδικασίας αυτής ξεφεύγει από τους σκοπούς αυτού του κειμένου και ο αναγνώστης συνιστάται όπως συμβουλευθεί βιβλία ανοσολογίας). Η φύση των Τ υποδοχέων είναι διαφορετική όπως έχουμε ήδη περιγράψει. Τα Τ λεμφοκύτταρα δεν συνδέονται και δεν αναγνωρίζουν τα αντιγόνα άμεσα, αλλά μόνον έμμεσα. Τα Τ κύτταρα αναγνωρίζουν ένα σύμπλεγμα που αποτελείται από ένα πεπτιδικό τμήμα του αντιγόνου συνδεδεμένο με ένα μόριο του συστήματος MHC. Με άλλα λόγια τα Τ κύτταρα αναγνωρίζουν αντιγόνα στο πλαίσιο του συστήματος μείζονος ιστοσυμβατότητας MHC, σε μια διαδικασία που αποκαλείται MHC περιορισμός (MHC restriction). Αυτό το ταίριασμα μεταξύ των λεμφοκυττάρων του ξενιστή και των ξένων αντιγόνων είναι η φάση της αναγνώρισης, της επίκτητης ανοσίας. Όταν αυτό γίνεται, τα λεμφοκύτταρα ενεργοποιούνται και ακολούθως κλωνοποιούνται, δηλαδή διαφοροποιούνται και πολλαπλασιάζονται με σκοπό να δώσουν μια αποτελεσματική ανοσολογική απάντηση ενάντια στα προσβάλλοντα αντιγόνα. Συγκεκριμένα γονίδια είναι αρμόδια για τους υποδοχείς των λεμφοκυττάρων. Αυτά τα γονίδια είναι υπεύ θυνα για την ιδιότητα της μοναδικότητας, που επιτρέπει σε κάθε άτομο να αναγνωρίσει τα αντιγόνα που είναι γενετικά διαφορετικά από τα δικά του. Έτσι κανένας άνθρωπος δεν είναι όμοιος με κάποιον άλλο, όσον αφορά τη γενετική αυτή ταυτότητα και ο ανθρώπινος

515

Χειρουργική πληθυσμός είναι εξαιρετικά ετερογενής από αυτή την άποψη. 3α2. Λειτουργίες των T-λεμφοκυττάρων

516

Εκτός από το να είναι λειτουργικά ευδιάκριτοι, οι υποπληθυσμοί των Τ κυττάρων έχουν διαφορετικά αντιγόνα επιφανείας ή τους αποκαλούμενους υποδοχείς διαφοροποίησης (clusters of differentiation, CD) που μπορούν να ανιχνευθούν από μονοκλωνικά αντισώματα (mAbs). Τα CD4+ T κύτταρα αναγνωρίζουν αντιγόνα που συνδυάζονται με HLA class II μόρια, ενώ τα CD8+ T κύτταρα αναγνωρίζουν αντιγόνα που συνδυάζονται με HLA class I μόρια. Τα Τ-λεμφοκύτταρα αποκτούν τους δείκτες διαφοροποίησης της επιφάνειάς τους στο θύμο αδένα, οι οποίοι, στη συνέχεια, επιτρέπουν τις συγκεκριμένες λειτουργίες τους εντός του ανοσοποιητικού συστήματος. Τα CD4 και CD8 μόρια βρίσκονται στις επιφάνειες των Th και Tc κύτταρων αντίστοιχα. Τα κύτταρα που έχουν τα CD8+ μόρια (Tc) μπορούν άμεσα να καταστρέψουν ένα ξένο κύτταρο-αντιγόνο και να γίνουν ειδικά για το αντιγόνο κύτταρα, καλούνται δε κυτταροτοξικά κύτταρα (cytotoxic, CTLs). Ο κυτταροτοξικός CD8+ T-λεμφοκυτταρικός πληθυσμός είναι υπεύθυνος για την κυτταρική κυτταροτοξικότητα και για την απομάκρυνση ξένων κυττάρων και ιστών. Όταν τα CD8+ T λεμφοκύτταρα αναγνωρίζουν αντιγόνα που δεσμεύονται από ένα APC κύτταρο, ενεργοποιούνται για να καταστρέψουν το συγκεκριμένο APC. Αυτή η κυτταρική κυτταροτοξικότητα διαδραματίζει έναν κρίσιμο ρόλο στην απόρριψη των μεταμοσχευμένων ιστών καθώς επίσης και των μολυσμένων κυττάρων από ιούς. Αντίθετα, τα CD4+ T-helper (Th) κύτταρα, διεγείρουν τα CD8+ κατασταλτικά κύτταρα (Ts, suppressor), τα οποία καταστέλλουν την απάντηση σε ένα αντιγόνο. Έτσι ο πληθυσμός των CD4+-Th-κυττάρων είναι ένας σημαντικός σταθμός στην ενίσχυση της ανοσολογικής απάντησης, ενώ αυτά τα ενεργά πολλαπλασιαζόμενα κύτταρα είναι ιδιαίτερα τρωτά στους αντιμεταβολίτες. Για τους λόγους αυτούς οι δραστηριότητες των CD4+Th-κυττάρων είναι ένας από τους σημαντικότερους στόχους της κλινικής ανοσοκαταστολής που χρησιμοποιεί φάρμακα ή και μονοκλωνικά αντισώματα. Από τα ανωτέρω φαίνεται ότι τα Th κύτταρα, έχουν ένα κεντρικό ρόλο στην απάντηση στο αλλοαντιγόνο. Η σχηματική διαδικασία φαίνεται στην Εικόνα 5.17. Μόλις το αντιγόνο υποβληθεί σε επεξεργασία και παρουσιαστεί στα Τh λεμφοκύτταρα, στα πλαίσια του συμπλέγματος των μορίων του MHC Class II των APCs, το Th κύτταρο πολλαπλασιάζεται στους δύο υποπληθυσμούς του (TH1 και TH2), που διακρίνονται με βάση τον τρόπο σύνθεσης των κυτταροκινών τους. Όπως ήδη προαναφέραμε για τα TH1, οι κύριες κυτταροκίνες είναι οι IL-2 και INF-γ. Η IL-2 παράγεται από ενεργοποιημένα T κύτταρα και είναι ένας ισχυρός

αυξητικός παράγοντας των Τ κυττάρων. Η IL-2 ενισχύει τη διαφοροποίηση των B- και των NK-κυττάρων (natural killer). Η INF-γ ενεργοποιεί τα μακροφάγα και συμμετέχει στη μετατροπή των ισοτύπων των B -λεμφοκυττάρων. Οι απαντήσεις αυτές των Th κυττάρων είναι σημαντικές στην κυτταρική ανοσία . Η TH1 απάντηση ισορροπείται από την TH2 απάντηση. Η TH1 απάντηση έχει ως αποτέλεσμα εκτός των άλλων και την παραγωγή IL-4 και IL-5. Αυτές οι κυτταροκίνες απαιτούνται για την παραγωγή της ανοσοσφαιρίνης E (IgE), όπως και για ορισμένους ουσιαστικούς αυξητικούς παράγοντες των T κυττάρων, διεγείρουν δε την έκφραση των μορίων προσκόλλησης (adhesion molecules). Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό γνώρισμα αυτών των CD4+ TH κυττάρων είναι η δυνατότητα του ενός υποσυνόλου να ρυθμίζει τις δραστηριότητες ενός άλλου. Έτσι, η INF-γ εμποδίζει άμεσα τον πολλαπλασιασμό των TH2 κυττάρων, ενώ η IL-10 (όπως και η IL-4) εμποδίζουν την παραγωγή κυτταροκινών από τα TH1 κύτταρα. Συμβαίνουν επίσης και πολλές άλλες άμεσες και έμμεσες αλληλεπιδράσεις στο επίπεδο των δραστικών κυττάρων που ρυθμίζονται από τους υποπληθυσμούς αυτών των κυττάρων. Κατά συνέπεια, η INF-γ εμποδίζει την από την IL-4-ρυθμιζόμενη ενεργοποίηση των B-κυττάρων, εκτιμώντας ότι η IL-4 καταστέλλει την από την IL-2 ελεγχόμενη ενεργοποίηση του πολλαπλασιασμού των T- και B-λεμφοκυττάρων. Η τρέχουσα θεωρία θέτει ως προϋπόθεση ότι η διαφοροποίηση των απλών CD4+ T κυττάρων, συσχετίζεται άμεσα με τα γειτονικά κύτταρα και τις κυτταροκίνες που αυτά τα γειτονικά κύτταρα παράγουν. Ένας άλλος τύπος T κυττάρου, το κατασταλτικό κύτταρο (suppressor), είναι σε θέση να καταστείλει την ανοσολογική απάντηση. Αυτός ο τύπος Τ κυττάρου είναι ένα υποσύνολο των CD8+ T λεμφοκυττάρων, βοηθά δε να ρυθμισθεί το μέγεθος της ανοσολογικής απάντησης και να αποτραπεί μια δυσανάλογα μεγάλη αντίδραση σε ένα δεδομένο ανοσοποιητικό ερέθισμα. Τα κατασταλτικά κύτταρα αποτελούν αντικείμενο εκτεταμένης έρευνας, ιδιαίτερα προς την πλευρά της ανοσοανοχής. Το γεγονός ότι τα κατασταλτικά κύτταρα (suppressors) είναι σε θέση να εμποδίσουν την ανάπ τυξη της ανοσολογικής απάντησης, μπορεί να ανοίξει μια λεωφόρο για την κλινική εφαρμογή του στη μεταμόσχευση. Η υποκίνηση μιας αφθονίας συγκεκριμένων κατασταλτικών λεμφοκυττάρων, θεωρητικά, θα ήταν ένας τρόπος για να προαχθεί η αποτελεσματική καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος, χωρίς συνοδό τοξικότητα. 3α3. Η κυτταρική ανοσολογική απάντηση: Ο ρόλος των TΗ1 κυττάρων

Η κυτταρική ανοσολογική απάντηση μεσολαβείται από τα κύτταρα Τ. Η παρουσία ενός ξένου αντιγόνου

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή

Αντιγόνο

Κύτταρο παρουσίασης αντιγόνου

Κυκλοσπορίνη Α

Τacrolimus

Πλασματοκύτταρο

Καταστροφή κυττάρουστόχου

Αντίσωμα • οψωνινοποίηση • καταστροφή μέσω συμπληρωμάτων • σχηματισμός ανοσοσυμπλέγματος • χυμική ανοσία • αντισώματα ενάντια υποδοχέων

Εικ. 5.17. Τα Th-CD4+ κύτταρα διαιρούνται σε λειτουργικά ευδιάκριτα υποσύνολα (TH1 και TH2 ) με βάση τις κυτταροκίνες που εκκρίνουν. Οι κυτταροκίνες των TH1 παίζουν ένα ρόλο-κλειδί στην κυτταρική ανοσία, ενώ αυτές των TH2 στη διέγερση B-κυττάρων και στην παραγωγή αντισωμάτων. Cyclosporine και tacrolimus (FK 506) είναι ισχυροί ανασταλτικοί παράγοντες της παραγωγής IL-2 και IFN-γ από τα TH1 κύτταρα. Υπάρχουν εντούτοις στοιχεία ότι δεν επιδρούν στην παραγωγή IL-10 (cytokine synthesis inhibitory factor) από τα TH2 κύτταρα (ADCC, antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity).

είναι απαραίτητη για να αρχίσει η απάντηση. Αρχικά, τα μακροφάγα αντιμετωπίζουν το αντιγόνο και αρχίζουν να το φαγοκυτταρώνουν. Αντιγονικά τεμάχια που διαπλέκονται με τα αντιγόνα MHC απελευθερώνονται, και φέρονται στα κύτταρα Τ στους λεμφαδένες από APCs. Εκεί Τ κύτταρα (μνήμης και άλλα μη ενεργοποιημένα) ενεργοποιούνται, όταν το σύμπλεγμα αντιγόνοAPC δεσμεύει τον υποδοχέα του Τ κυττάρου. Τα APCs υποκινούνται να παραγάγουν IL-1, η οποία καλεί τα TH κύτταρα. Αυτά με τη σειρά τους προκαλούν ποικίλες δράσεις, συμπεριλαμβανομένης της απελευθέρωσης IL-2, η οποία προκαλεί τη διαφοροποίηση και τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων Τ σε CTLs. Η κλωνική αυτή

επέκταση αυξάνει τον ευαισθητοποιημένο πληθυσμό των Τc κυττάρων περίπου κατά 1000 φορές. Κλώνοι CTLs πολλαπλασιάζονται και επιδιώκουν άμεση επαφή με τα κύτταρα που φέρουν το ξένο αντιγόνο (APCs ή μολυσμένα κύτταρα) και τα οποία καταστρέφουν. Τα CTLs είναι προγραμματισμένα να παράγουν μόρια, όπως perforin και granzymes (serine esterases), τα οποία περνούν από το κυτταρόπλασμα του Τ λεμφοκυττάρου σε αυτό του κυττάρου-δότη και μεσολαβούν στο θάνατό του. Μερικά ευαισθητοποιημένα Τ λεμφοκύτταρα επιστρέφουν στο λεμφικό σύστημα με τη μνήμη του αντιγόνου για τη μελλοντική πρόκληση. Τα Th κύτταρα επίσης υποκινούν την παραγωγή αντισωμάτων από τα Β λεμφοκύτταρα και δεσμεύουν

517

Χειρουργική το διαλυτό αντιγόνο στην επιφάνεια των μακροφάγων, όπως ήδη ελέχθη. Τα βήματα στην κυτταρική ανοσολογική απάντηση μπορούν να συνοψιστούν στην ακόλουθη ακολουθία της Εικόνας 5.18: Τα παραδείγματα των κυτταρικών ανοσολογικών απαντήσεων περιλαμβάνουν την επιτήρηση κυττάρων όγκων (surveillance), την υπεράσπιση ενάντια σε ιικές και μυκητιασικές λοιμώξεις, την οξεία απόρριψη οργάνων (τύπος IV αντίδραση υπερευαισθησίας), τη νόσο του μοσχεύματος εναντίον του ξενιστή (GVHD - τύπος IV αντίδραση υπερευαισθησίας), και αυτοάνοσες ασθένειες (τύπος IV αντίδραση υπερευαισθησίας). 3α4. Η χυμική ανοσολογική απάντηση: ο ρόλος των TΗ2 κυττάρων

Τα ξένα αντιγόνα όταν εισέρχονται στους λεμφαδένες, μεταφέρονται απευθείας και παρουσιάζονται από τα APCs στα Β λεμφοκύτταρα με τα οποία συνδέονται στους ειδικούς υποδοχείς τους (ανοσοσφαιρίνες). Τα APCs υποκινούνται να παραγάγουν IL-1, η οποία καλεί τα TΗ2 κύτταρα που είναι η οδηγός-δύναμη για την ανοσολογική αντίδραση. Παράγουν κυτταροκίνες, που διεγείρουν τον πολλαπλασιασμό και τη διαφορο-

ποίηση των B-κυττάρων. Έτσι προκαλείται κλωνικός πολλαπλασιασμός των Β λεμφοκυττάρων κάτω από την επίδραση του ξενοαντιγόνου και των παραγομένων από τα TΗ2, IL-4 και IL-5. Η IL-2 που παράγεται επίσης και από τα TΗ1 κύτταρα, διεγείρει την έκρηξη του πολλαπλασιασμού των B κυττάρων κάτω από την επήρεια του ξενοαντιγόνου. Μετά των πολλαπλασιασμό των διαφορετικών ειδών κλώνων Β λεμφοκυττάρων κάτω από την επίδραση των διαφόρων ξενοαντιγόνων, υπάρχει μια περίοδος διαφοροποίησης, η οποία τελεί υπό την επίδραση της TΗ2-παραγόμενης κυτταροκίνης IL-6. Στην περίοδο αυτή η μορφολογία των B λεμφοκυττάρων αλλάζει δραστικά. Έτσι τα Β κύτταρα μεταμορφώνονται σε πλασματοκύτταρα, που είναι τα εργοστάσια παραγωγής αντισωμάτων του ανοσοποιητικού συστήματος κάτω από την επήρεια των ξενοαντιγόνων και των από τα TΗ2-παραγομένων κυτταροκινών (Εικ. 5.19). Όπως και στην κυτταρική ανοσία, έτσι και στη χυμική, μερικά από τα πλασματοκύτταρα που έχουν εγγεγραμμένο στη μνήμη τους το συγκεκριμένο αντιγόνο, κλωνοποιούνται και επιστρέφουν στο λεμφικό σύστημα. Επιπλέον, τα B λεμφοκύτταρα μπορούν να επεξεργαστούν και να παρουσιάσουν το αντιγόνο αυτό στα Τ λεμφοκύτταρα.

Κύτταρο αντιγονικής παρουσίασης

Εμπύρηνο λεμφοκύτταρο δότη

Πρόσθετες κυτταροκίνες (απαραίτητες)

Κλωνικός πολλαπλασιασμός ενεργοποιημένων κυτταροκινών Τ λεμφοκυττάρων

Κλωνικός πολλαπλασιασμός Β-λεμφοκυττάρων Απευθείας κυτταρόλυση στόχων Περφορίνη Γρανένζυμα * = ενεργοποιημένο κύτταρο

518

Εικ. 5.18. Η κυτταρική ανοσολογική απάντηση: TΗ1 κύτταρα.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή

Κύτταρο παρουσίασης αντιγόνου

Αρνητική παλίνδρομη ρύθμιση

(θυμικά προέλευ σης IL-2)

Κλινικός πολλαπλασιασμός Β λεμφοκυττάρων

Αλλοαντίσωμα

Εικ. 5.19. Η χυμική ανοσολογική απάντηση: τα TΗ2 και τα Β κύτταρα.

Παραδείγματα χυμικής ανοσίας είναι η αντίσταση στα πυογόνα βακτήρια. όπως pneumococci, strepto cocci, meningococci, και Haemophilus influenzae και οι αντιδράσεις υπερευαισθησίας τύπου II και III, όπως η υπεροξεία απόρριψη ενός μεταμοσχευμένου οργάνου. Η πρώτη έκθεση ενός αντιγόνου σε ένα ενεργοποιημένο λεμφοκύτταρο, προκαλεί μια αρχική άνοση απάντηση. Η επαναλαμβανόμενη έκθεση του ίδιου αντιγόνου στα ενεργοποιημένα λεμφοκύτταρα, προκαλεί μια επιταχυνόμενη δευτεροβάθμια απάντηση. Στη δευτεροβάθμια άνοση απάντηση, η λανθάνουσα περίοδος είναι μικρότερη, ενώ και το ποσό αντιγόνου που απαιτείται για να αρχίσει η απάντηση είναι επίσης μικρότερο. 3α5. Ενεργοποίηση Τ-λεμφοκυττάρων

Η ενεργοποίηση των Τ λεμφοκυττάρων είναι ένα γεγονός, που δείχνει σαφώς τη λιτή αποτελεσματικότητα των μοριακών μηχανισμών και το οποίο βρίσκεται στο στάδιο της πλήρους αποκρυπτογράφησής του (Εικ. 5.20, 5.21). Η αναγνώριση των αντιγόνων από τα κύτταρα Τ είναι το ερέθισμα για την έναρξη, την ενεργοποίηση, τον πολλαπλασιασμό, την παραγωγή κυτταροκινών, και την εκτέλεση συνθέτων κυτταρικών λειτουργιών. Εκτός από αυτές τις λειτουργίες, ο υποδοχέας των Τ κύτταρων (TcR) πρέπει να είναι σε θέση να διακρίνει τα αυτόλογα από τα ξένα αντιγόνα. Ο TcR

αποτελείται από πρωτεΐνες της κυτταρικής μεμβράνης, που εκφράζονται μόνο στα Τ λεμφοκύτταρα. Ο TcR δεν αναγνωρίζει τα αντιγόνα που βρίσκονται σε διάλυση, αλλά μπορεί να αναγνωρίζει το αντιγόνο στα πλαίσια του συμπλέγματος πεπτίδιο-MHC, στην επιφάνεια των κυττάρων APCs αυτοπροέλευσης. Η σύνδεση ενός ξένου αντιγόνου οδηγεί σε αλλαγή της διαμόρφωσης του συμπλέγματος. Τα σχετικά CD3 μόρια είναι σημαντικά για την ενδοκυτταρική έναρξη του σήματος μετά την σύνδεση του αντιγόνου. Μονοκλωνικά αντισώματα που κατευθύνονται ενάντια στο CD3 μόριο, όπως το OKT3, παρεμποδίζουν τη λειτουργία των Τ λεμφοκυττάρων προκαλώντας μεταβολές της ενδοκυτταρικής σηματοδότησης (intracellular signalling). Στα εν ηρεμία ευρισκόμενα Τ λεμφοκύτταρα, εκφράζονται και τα δύο μόρια MHC και alpha-beta-TcR, ενώ δεν εκφράζεται ο υποδοχέας της IL-2 (IL-2R). Όταν προκληθεί η ενεργοποίηση, υπάρχει μια μείωση στον αριθμό των υποδοχέων MHC που εκφράζονται στο κύτταρο Τ, οι υποδοχείς TcRs εισέρχονται εντός του κυττάρου, ενώ συγχρόνως υπάρχει μια αύξηση στον αριθμό των υποδοχέων IL-2R. Τα ενεργοποιημένα Τ λεμφοκύτταρα παράγουν και εκκρίνουν IL-2, ασκώντας αυτοκρινή και παρακρινική απάντηση. Μόνο εκείνα τα Τ κύτταρα που έχουν ενεργοποιηθεί από το συγκεκριμένο αντιγόνο και εκφράζουν IL- 2R, μπορούν να

519

Χειρουργική Σήμα 2 Συνδιέγερση

Σήμα 1 Ag - TCR/CD3

Επίδραση κυτταροκινών στην ενεργοποίηση των Τ λεμφοκυττάρων

Σήμα 3 Κυτταροκίνες διεγείρουν υποδοχέα

Class II MHC + αντιγόνο

Class I MHC + αντιγόνο

Καλσινευρίνη

Πυρήνας

Τ κύτταρο Β κύτταρο APC Ενδοθήλιο

Σύνδεση νουκλεοτιδίων

Κυτοκίνη

Επεξεργασμένο αντιγόνο

ΤΗ λεμφοκύτταρο

Εξεργασμένο αντιγόνο

ΤC λεμφοκύτταρο

Επαγωγέας IL-2

Παραγωγή κυτταροκινών

Κύτταρα επεξεργασίας αντιγόνων (μη ειδική αναγνώριση στα δευτερεύοντα λεμφικά όργανα) Πολλαπλασιασμός

ΤΗ λεμφοκύτταρο

Εξεργασία αντιγόνων με τα class I ή MHC

ΤC λεμφοκύτταρο

Ιός

Σύνδεση στην κυτταρική μεμβράνη και αποπόλωσή της

Φωσφολιπάση 2

Εισροή Ca2+

Κυτταρική μεμβράνη

Το Τ λεμφοκύτταρο απαντά στην αντιγονική ενεργοποίηση Αύξηση των υποδοχέων κυτταροκινών στα class II ή MHC αντιγόνα

Φωσφολιπάση C Γουανιλική κυκλάση

Κυτταρόπλασμα

(Διακετυλογλυκερόλη) (Τριφωσφορική ινοσιτόλη)

Λεμφοκίνες (II-2, BCGF, BCDF, IFN)

Πρωτεϊνική κινάση

Μεταβολισμός αραχιδονικού οξέος

Αυξημένος μεταβολισμός και κυτταρικός κύκλος

Προσταγλανδίνες, λευκοτριένες Μεταγραφή

Υπερδιπλασιασμός περιοχής Υ

Αντιγραφή DNA

Αυξημένη μετάφραση Ένζυμα και δομικές δοκιμασίες

Πολλαπλασιασμός Πυρήνας

520

Εικ. 5.20. Η ενεργοποίηση των Τ κύτταρων. Η μοριακή σηματοδότηση μέσω του TCR-CD3 συμπλέγματος και η σχέση του με την παραγωγή IL-2 και την έκφραση IL-2R έχουν χαρακτηριστεί. Η σύνδεση του αντιγόνου αρχίζει την ενεργοποίηση δύο δρόμων (signal-transduction pathways) μέσω μιας αλλαγής στη διαμόρφωση του TCR συμπλέγματος. Ακολουθεί αλληλουχία πολλών γεγονότων και αλλαγών. Το αποτέλεσμα αυτών των αλλαγών είναι η μεταγραφή των πρώιμων γονιδίων ενεργοποίησης (NFAT και c-fos) και η παραγωγή mRNA για την IL-2 και του υποδοχέα της IL-2R.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή

ΣΤΑΔΙΑ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗΣ Τ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΩΝ

Αντιγόνο Μακροφάγο

Αντιγόνο συλληφθέν από μακροφάγο

Σύμπλεγμα υποδοχέα Τ λεμφοκυττάρου Τ λεμφοκύτταρο

Εξαφάνιση υποδοχέα Τ λεμφοκυττάρου και εμφάνιση υποδοχέα IL-2R στην επιφάνεια Ενεργοποιημένο Τ λεμφοκύτταρο του κυττάρου

Εικ. 5.21. Τα απλά βήματα της ενεργοποίησης των Τ κυττάρων.

ανταποκριθούν στη δράση της IL-2. Όταν δεσμευθούν οι υποδοχείς IL-2Rs, ξεκινά ο πολλαπλασιασμός των T-κυττάρων. Όταν το αντιγονικό ερέθισμα παύει να υπάρχει, μειώνεται ο αριθμός των IL-2Rs επιφάνειας, και το TcR σύμπλεγμα επανεμφανίζεται στην επιφάνεια των κυττάρων. Αυτή η αντίστροφη σχέση μεταξύ TcR και IL-2R προϋποθέτει έναν αρνητικό μηχανισμό ανατροφοδότησης (feedback). Αυτό είναι ένα κομψό και λιτό σύστημα, το οποίο αντιδρά μόνο στην παρουσία ενός αντιγόνου, παύει δε η λειτουργία του όταν το αντιγόνο αποσύρεται. 3α6. Δρόμοι συνδιέγερσης (Co-stimulatory Pathways)

Δύο κύρια σήματα (signals) απαιτούνται για τη ενεργοποίηση του Τ λεμφοκυττάρου: το πρωταρχικό και το συν-διεγερτικό (co-stimulatory) (Εικ. 5.22). Το πρώτο σήμα, το οποίο δίνει την ειδικότητα στην ανοσολογική απάντηση, παρέχεται από την αλληλεπίδραση των αντιγόνων του συμπλέγματος MHC με τον TcR. Η TcR-CD3 αλληλεπίδραση (the primary signal), η οποία απαιτείται για την ενεργοποίηση του Τ λεμφο-

κυττάρου, είναι ένα μοριακό γεγονός, το οποίο έχει ξεκαθαρισθεί επαρκώς. Το δεύτερο σήμα, είναι ένα σήμα συνδιεγερτικό και ανεξάρτητο από το αντιγόνο. Παραδίδεται από τα APCs σε επιφανειακούς δείκτες των Τ λεμφοκυττάρων, που συνδέονται με συγκεκριμένους υποδοχείς των κυττάρων αυτών (π.χ. CD28 κ.ά). Το σήμα αυτό προωθεί την κλωνική επέκταση των Τ λεμφοκυττάρων, την έκκριση κυτταροκινών και διάφορες εκτελεστικές λειτουργίες. Ελλείψει του δεύτερου σήματος, τα λεμφοκύτταρα αποτυγχάνουν να αποκριθούν αποτελεσματικά, αδρανοποιούνται λειτουργικά και είναι ανθεκτικά στην επόμενη ενεργοποίηση από το αντιγόνο και συνεπώς καθίστανται έτσι ανενεργά (anergic). Εάν αυτά τα συνδιεγερτικά (co-stimulatory) σήματα διακόπτονται ή εμποδίζονται, όπως με τα μονοκλωνικά αντισώματα που κατευθύνονται στους ειδικούς αυτούς υποδοχείς, το αποτέλεσμα περιγράφεται ως κλωνική ανεργία (anergy). Ο σημαντικότερος δρόμος συνδιεγερτικού σήματος είναι αυτός που περιλαμβάνει το μόριο CD28 της κυτταρικής μεμβράνης των Τ λεμφοκυττάρων, καθώς και τα μόρια B7-1 (CD80) και το B7-2 (CD86) που εκφράζονται κυρίως

521

Χειρουργική Συνδιεγερτικά μόρια

Ανενεργό APC χωρίς συνδιεγέρτες

Αδυναμία ενεργοποίησης Τ λεμφοκυττάρων

Αδρανές Τ λεμφοκύτταρο Λοίμωξη: Προϊόντα μεταβολισμού μικροβίων και κυτταροκίνες της άνοσης απάντησης

Ενίσχυση

Ενεργοποιημένο APC

Δενδριτικό κύτταρο

Ενεργοποιημένο APC που εκφράζει Β7-1/Β7-2

Αδρανές Τ λεμφοκύτταρο

ΚΥΤΤΑΡΟΚΙΝΗ

Ενεργοποιημένο Τ λεμφοκύτταρο

Ανενεργό Τ λεμφοκύτταρο

Ενεργοποιημένο Τ λεμφοκύτταρο Πολλαπλασιασμός

Εικ. 5.22. Α, Β. Δρόμοι συνδιέγερσης (Co-stimulatory Pathways) στην ενεργοποίηση του Τ κυττάρου.

522

στα APCs, ο οποίος βασικά ενισχύει τις απαντήσεις των Τ κυττάρων στα αντιγόνα. Για να εξισορροπηθεί αυτή η βελτιωμένη ανοσολογική απάντηση, ένα άλλο μόριο επιφάνειας του T-κυττάρου εμποδίζει την ενεργοποίηση των Τ κυττάρων: το CTLA-4 παρόμοιο με το CD28. Αν και το CTLA-4 συνδέεται επίσης με τα B7-1 και B7-2, μεταδίδει ένα ανασταλτικό σήμα που χρησιμεύει στο σταμάτημα της όλης διαδικασίας της ενεργοποίησης του Τ κυττάρου, αναστέλλοντας δηλαδή το συνδιεγερτικό δρόμο (Εικ. 17). Το CD28 εκφράζεται πάντα σε όλα τα CD4+ T κύτταρα και εκφράζεται σε περίπου το 50% των CD8+ T κυττάρων. Το CD28 ρυθμίζεται προς τα πάνω (upregulation) όταν συμβαίνει η διέγερση των Τ κυττάρων. Αντίθετα, CTLA-4 δεν εκφράζεται σε κανένα εν ηρεμία Τ λεμφοκύτταρο, αλλά προκαλείται μετά από τη ενεργοποίηση του Τ λεμφοκυττάρου, και φθάνει στις υψηλότερες συγκεντρώσεις 48 ώρες μετά από τη διέγερσή του. Ο υποτιθέμενος μηχανισμός γι’ αυτήν την ανασταλτική λειτουργία είναι η άμεση αναστολή της δραστηριότητας της tyrosine kinase που χρειάζεται για την έναρξη της ενεργοποίησης του TcR. (5.23) Ο ακριβής μηχανισμός με τον οποίο το CD28 προωθεί τη ενεργοποίηση του Τ κυττάρου δεν έχει καθοριστεί πλήρως. Οι προτεινόμενοι μηχανισμοί περιλαμβάνουν την CD28-διαμεσολαβούμενη έκφραση της IL-2 των Τ λεμφοκυττάρων. Αυτή η έκφραση ενισχύεται στο επί-

πεδο παραγωγής mRNA, με συνέπεια την αυξανόμενη παραγωγή της IL-2. Ένας άλλος μηχανισμός στον οποίο το CD28 εμπλέκεται, είναι η προστασία των Τ κυττάρων από τον προγραμματισμένο κυτταρικό θάνατο (την απόπτωση). Ο CD28 συνδέεται με μια αυξανόμενη έκφραση της Bcl-xl, μια πρωτεΐνης επιβίωσης, και η έκφραση αυτού του γονιδίου προκαλεί την αντίσταση του Τ κυττάρου στην απόπτωση και το συνακόλουθο κυτταρικό θάνατο. Συναφής με αυτό το δρόμο CD28/CTLA-4/B7, είναι ο δρόμος του CD40/CD40 συνδέσμου. Το CD40 είναι ένα μόριο επιφάνειας που εκφράζεται σχεδόν σε όλα τα Β λεμφοκύτταρα. Μετά από την αναγνώριση του αντιγόνου από τα Β κύτταρα, γίνεται ρύθμιση προς τα πάνω του υποδοχέα B7-2, ο οποίος αλληλεπιδρά με το CD28 του Τ κυττάρου, προκαλώντας μια αυξανόμενη έκφραση του CD40 συνδέσμου από το ενεργοποιημένο Τ κύτταρο, το οποίο δεσμεύει τον CD40 υποδοχέα στο Β κύτταρο. Αυτή η αλληλεπίδραση συνδέσμου CD40/ CD40 παρέχει το ερέθισμα για τα κύτταρα Β για να συνεχίσουν την ενεργοποίηση και τον πολλαπλασιασμό τους. Β. Απόπτωση (προγραμματισμένος κυτταρικός θάνατος)

Οι περισσότεροι απόγονοι των διεγερμένων Τ κυττάρων πολλαπλασιάζονται. Αρκετοί από αυτούς όμως

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή

Τ λεμφοκύτταρο

Εικ. 5.23. Τα ενδοκυττάρια γεγονότα κατά τη διάρκεια της ενεργοποίησης των Τ κυττάρων. Αμέσως μετά την σύνδεση του TcR με το αντιγόνο που είναι επάνω σε ένα APC, αρκετές πρωτεϊνικές κινάσες της τυροσίνης ενεργοποιούνται, με τελικό αποτέλεσμα ενεργοποίηση πρωτεϊνών, όπως οι guanosine triphosphate (GTP)-binding proteins όπως η Ras και ενζύμων που διασπούν τα λιπίδια της κυτταρικής μεμβράνης. Οι GTP-binding πρωτεΐνες ενεργοποιούν τον καταρράκτη της mitogen-activated protein (MAP) κινάσης, που με τη σειρά του ενεργοποιεί παράγοντες μεταγραφής (transcription factors) των γονιδίων των Τ κύτταρων. Τα προϊόντα υποδομής των λιπιδίων της κυτταρικής μεμβράνης οδηγούν σε αύξηση των επιπέδων του κυτταροπλασματικού ασβεστίου και στην ενεργοποίηση της πρωτεϊνικής κινάσης C (protein kinase C), γεγονότα τα οποία επίσης οδηγούν σε ενεργοποίηση παραγόντων μετεγγραφής των γονιδίων του κυττάρου και ειδικά των γονιδίων της IL-2. (From Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS: T lymphocyte antigen recognition and activation. In Cellular and Molecular Immunology, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997) .

Τυροσινική κινάση

Ενεργοποίηση των πρωτεϊνών που συνδέουν την GTP (π.χ. Ras)

Καταβολισμός φωσφολιπιδίων κυτταρικής μεμβράνης

ΜΑΡ-κινάσες/Jun-kinases

Ca++, Πρωτεϊνική κινάση C

Ενεργοποίηση παραγόντων μεταγραφής Πυρήνας

ρυθμιστικές αλληλουχίες

Σύνδεση μεταγραφής

πεθαίνουν με μια διαδικασία που λέγεται απόπτωση (apoptosis). Η απόπτωση είναι μια μορφή προγραμματισμένου κυτταρικού θανάτου κατά την οποία, ο πυρήνας του κυττάρου συμπυκνώνεται και τεμαχίζεται, η κυτταρική μεμβράνη γίνεται φυσαλλιδώδης, και το νεκρό κύτταρο γρήγορα φαγοκυτταρώνεται. Έτσι δεν υπάρχει στη συνέχεια καμία απελευθέρωση κυτταρικού περιεχομένου και συνεπώς δεν παράγεται καμιά φλε γμονώδης απάντηση. Η απόπτωση είναι ένας σημαντικός ομοιοστατικός μηχανισμός, ο οποίος περιορίζει τον υπερπληθυσμό στις αποθήκες του λεμφικού ιστού, επιτρέποντάς του να παραμείνει σχετικά σταθερός σε όλη τη διάρκεια της ζωής μας.

κωδικοποιητική αλληλουχία

Έκφραση πρωτεϊνών που απαιτούνται για την αύξηση και τη λειτουργία των Τ λεμφοκυττάρων (κυτταροκίνες, υποδοχείς IL-2, CC40-ligand, FAS-ligand)

Μεταγραφή γονιδίων Τ λεμφοκυττάρων

Ο κυτταρικός θάνατος που προκαλείται από την ενεργοποίηση των κυττάρων, είναι μια μορφή απόπτωσης που είναι σημαντική στην αυτοανοχή. Η σφραγίδα αυτού του συστήματος είναι οι Fas (CD95)/FasL (CD95 ligand) αλληλεπιδράσεις. Η φυσιολογική σημασία αυτού του συστήματος είναι η αποτροπή της ανεξέλεγκτης ενεργοποίησης των Τ κυττάρων. Το Fas είναι ένας υποδοχέας επιφάνειας που εκφράζεται στα ενεργοποιημένα Τ λεμφοκύτταρα και ανήκει στην οικογένεια των υποδοχέων TNF. Η έκφραση FasL εμφανίζεται σε απάντηση στα αυξανόμενα επίπεδα της IL-2 που εκκρίνεται από τα Τ ενεργοποιημένα κύτταρα. Αυτή η έκφραση Fas and FasL οδηγεί στο θάνατο των

523

Χειρουργική κυττάρων μέσω της απόπτωσης. Η σύνδεση του FasL στους Fas υποδοχείς οδηγεί στην ενεργοποίηση των ενδοκυτταρικών πρωτεασών της κυστεΐνης, που τελικά καταλήγει στον τεμαχισμό των νουκλεοπρωτεϊνών και στο θάνατο (απόπτωση). Τα CD4+ T λεμφοκύτταρα είναι πιο ευαίσθητα στην αλληλεπίδραση Fas/FasL από τα CD8+ T κύτταρα. Δεν είναι όλες οι περιπτώσεις απόπτωσης, άμεσο αποτέλεσμα της ενεργοποίησης των Τ κυττάρων μόνο. Εμφανίζεται επίσης όταν τα Τ κύτταρα δεν εκτίθενται στους αυξητικούς παράγοντες ή άλλες κυτταροκίνες απαραίτητες για τη λειτουργία των Τ κυττάρων. Γ. Γονιδιακός τόπος του μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας και αντιγόνα μεταμόσχευσης (Μajor histocompatibility locus and transplantation antigens)

Όλα τα σωματικά κύτταρα στο ανθρώπινο σώμα έχουν μέσα στους πυρήνες τους το γενετικό υλικό (χρωμοσώματα, DNA), το οποίο περιέχει τις οδηγίες για τις διαδικασίες της ζωής (Εικ. 5.24). Τα 23 διπλά χρωμοσώματα μέσα σε κάθε κύτταρο περιέχουν έναν μεγάλο αριθμό γονιδίων που κωδικοποιούν τις πρωτεΐ νες. Η πρόσφατη αποκωδικοποίηση του ανθρωπίνου DNA θα βοηθήσει πολύ στην ανάγνωση και αντιγραφή αυτών των πρωτεϊνικών σχεδιαγραμμάτων (χαρτών). Οι παραγόμενες πρωτεΐνες μπορούν να εκφραστούν στην επιφάνεια των κυττάρων (π.χ. ως υποδοχείς για τους αυξητικούς παράγοντες κ.ά), ή μπορούν να εκκριθούν από τα κύτταρα (π.χ. ινσουλίνη και κυτταροκίνες) και να παίζουν χιλιάδες άλλους ρόλους. Κάθε γονίδιο βρίσκεται σε μια ιδιαίτερη θέση (τόπος, locus) σε ένα ιδιαίτερο χρωμόσωμα, εν αναμονή

Κυτταρόπλασμα (Διατομή)

Πυρήνας

Χρωμόσωμα Γονίδιο (DNA)

Αλυσίδα κωδικοποίησης DNA Μεταγραφή Αμινοξέα

Αναδίπλωση Αμινοξέα Αμινοξέα Αμινοξέα

524

Εικ. 5.24. Γονίδια και πρωτεΐνες.

Λειτουργική πρωτεΐνη

να ενεργοποιηθεί από βιοχημικά σήματα. Ενώ κάθε κύτταρο στο σώμα περιέχει ακριβώς το ίδιο γενετικό υλικό με τα υπόλοιπα κύτταρα, διαφορετικά κύτταρα προσλαμβάνουν διαφορετικά σήματα και ανταποκρίνονται σε αυτά με την ενεργοποίηση εκείνων των γονιδίων μόνο, που είναι ειδικά για τη λειτουργία τους. Επί παραδείγματι, όλα τα κύτταρα στο σώμα έχουν το γονίδιο που κωδικοποιεί την ινσουλίνη. Εντούτοις, μόνο τα βήτα κύτταρα του παγκρέατος λαμβάνουν τα βιοχημικά σήματα που ενεργοποιούν το γονίδιο της ινσουλίνης, με συνέπεια την παραγωγή της ορμόνης. Τα γονίδια υπάρχουν σε διαφορετικές «εκδόσεις», αποκαλούμενα αλληλόμορφα γονίδια. Τα αλληλόμορφα γονίδια είναι εναλλακτικές μορφές ενός γονιδίου, που έτσι έχει ποικίλους φαινοτύπους ή εκφράσεις. 1γ. Το μείζον σύστημα ιστοσυμβατότητας (MHC)

Κάθε ζωικό είδος στη φύση εκφράζει ένα σύνολο πρωτεϊνών στις επιφάνειες των κυττάρων του, που προσδιορίζουν τους ιστούς που ανήκουν σε εκείνο το είδος και μόνο. Αυτές οι πρωτεΐνες κωδικοποιούνται από ένα σύνολο γονιδίων που καλούμε μείζον σύστημα ιστοσυμβατότητας (Major Histocompatibility Complex, MHC) (Εικ. 5.25). Στους ανθρώπους, το MHC είναι επίσης γνωστό ως σύμπλεγμα HLA. Το 1968, η Επιτροπή ονοματολογίας της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας όρισε ότι τα αντιγόνα των λευκοκυττάρων που ελέγχονται από τα γονίδια που είναι άμεσα συνδεμένα με το ανθρώπινο MHC, ονομάζονται HLA (human leukocyte antigen). Το HLA σύμπλεγμα είναι μια συστάδα γονιδίων που εντοπίζονται στον κοντό βραχίονα του χρωμοσώματος 6. Οι από το MHC-κωδικοποιημένες πρωτεΐνες είναι οι πιο γνωστές πολυμορφικές πρωτεΐνες. Η ποικιλομορφία που προκαλείται από αυτόν τον πολυμορφισμό των αλληλομόρφων γονιδίων του συστήματος MHC, δίνει στους οργανισμούς πλεονεκτήματα για την επιβίωσή τους. Η σημαντικότερη λειτουργία του MHC (HLA) γονιδιακού τόπου είναι η ρύθμιση της ανοσολογικής απάντησης. Το γονιδιακό σύμπλεγμα HLA κωδικοποιεί μόρια επιφάνειας των ιστικών κυττάρων (antigens), τα οποία είναι ιδιαίτερα ανοσοποιητικά ή αντιγονικά ενάντια σε κύτταρα που δεν έχουν τον ίδιο γενετικό κώδικα. Τα μόρια HLA διευκολύνουν την αναγνώριση και τη διάκριση των αυτοαντιγόνων από τα ξένα αντιγόνα από το λεμφικό σύστημα. Τα αντιγόνα HLA είναι παρόντα στα περισσότερα κύτταρα στο σώμα, συμπεριλαμβανομένων των λευκοκυττάρων και των αιμοπεταλίων, ενώ ανευρίσκονται ευρέως στους ιστούς και τα όργανα. Δεν είναι παρόντα στα ώριμα ερυθροκύτταρα. Αυτά τα αντιγόνα είναι αρμόδια για τις αντιδράσεις των λευκοκυττάρων κατά τη διάρκεια των μεταγγίσεων αίματος και είναι σημαντικοί καθοριστικοί παράγοντες της απόρριψης των αλλομοσχευμάτων, εξ ου και το όνομα αντιγόνα

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή Χρωμόσωμα 6

Βραχύς βραχίονας

Μακρύς βραχίονας

Class ΙΙ

Class ΙΙΙ

Class Ι

Εικ. 5.25. Μείζον Σύστημα Ιστοσυμβατότητας (MHC) στον άνθρωπο (HLA).

ιστοσυμβατότητας (histocompatibility antigens). Τα προϊόντα των γονιδίων του MHC (πρωτεϊνικά μόρια ή αντιγόνα HLA) διαιρούνται σε 3 κατηγορίες με βάση τη δομή τους, την κατανομή τους στους ιστούς, τη λειτουργία τους, και τους συγκεκριμένους τύπους αντιγόνων που εκφράζονται στις κυτταρικές επιφάνειες. Οι δύο πρώτες κατηγορίες μορίων (αντιγόνων) HLA που είναι γνωστές ως class I και class II αντιγόνα λειτουργούν ως «διαφημιστικές πινακίδες» για το τι γίνεται μέσα στο κύτταρο (class I) η έξω από αυτό (class II). Όλα τα λεμφοκύτταρα είναι περιορισμένα σε μια από αυτές τις δύο πρώτες κατηγορίες. Αντιγόνα που συνδέονται με την Class I αναγνωρίζονται από τα CD8+ T κύτταρα, ενώ αντιγόνα που συνδέονται με την Class II αναγνωρίζονται από τα CD4+ T κύτταρα. Τα εν ηρεμία ευρισκόμενα T κύτταρα δεν εκφράζουν μόρια Class II. Η βασική δομή και των δύο μορίων MHC Class Ι και ΙΙ είναι παρόμοια, έχει δε διευκρινιστεί χρησιμοποιώντας κρυσταλλογραφία με ακτίνες-Χ. Αυτή η σημαντική πρόοδος πρόσθεσε πολλά στην κατανόηση της αναγνώρισης των αντιγόνων (Εικ. 5.26). Τα μόρια του

MHC αποτελούνται από τέσσερις περιοχές: 1. μια δεσμευτική περιοχή για πεπτίδια (peptide-binding domain) 2. μια περιοχή που μοιάζει με ανοσοσφαιρίνη (Ig-like domain) 3. μια διαμεμβρανική περιοχή (transmembrane domain) 4. μια κυτταροπλασματική περιοχή (cytoplasmic do main) Υπάρχει ιδιαίτερη ομολογία και ομοιότητα μεταξύ των Class I και Class II μορίων, πράγμα που υποδηλώνει μια κοινή εξελικτική προέλευση. Η κλινική επιτυχία της μεταμόσχευσης ακολούθησε την ανακάλυψη του ανθρώπινου MHC το 1967. Ο προσδιορισμός αυτής της γενετικής περιοχής προώθησε τον τομέα της κλινικής μεταμόσχευσης οργάνων και ιστών. Τα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας (HLA) είναι ικανά να προκαλέσουν μια ανοσολογική απάντηση σε έναν γενετικά ανόμοιο (allogeneic) λήπτη αυτών των κυττάρων-ιστών, με συνέπεια την απόρριψη των ιστών ή των κυττάρων που φέρουν εκείνα τα αντιγόνα.

Class Ι Αύλακα σύνδε- Class ΙΙ σης πεπτιδίου

Κυτταρική μεμβράνη ΚυτταροπλαΚυτταροπλασματική απόληξη σματική απόληξη

Εικ. 5.26. Η δομή του αντιγόνου (μορίου) MHC σε τρισδιάστατη εικόνα (αριστερά) και σε γραφική παράσταση (δεξιά).

525

Χειρουργική Τα αντιγόνα HLA κληρονομούνται κατά τον επι κρατούντα χαρακτήρα. Λόγω της στενής γειτονίας των γονιδιακών τόπων του MHC και της επακόλουθης χαμηλής συχνότητας διασταυρώσεων, τα γονίδια HLA σχεδόν πάντα κληρονομούνται όλα μαζί. Αυτός ο σταθερός συνδυασμός γενετικών καθοριστικών παραγόντων αναφέρεται ως απλότυπος (haplotype). Επειδή το χρωμόσωμα 6 είναι αυτοσωματικό, όλα τα άτομα έχουν δύο απλότυπους HLA (ένας για κάθε χρωμόσωμα), υπάρχουν δε μόνο τέσσερις πιθανοί συνδυασμοί απλοτύπων μεταξύ του οποιουδήποτε απογόνου δύο γονέων. Έτσι κάθε απόγονος των ίδιων βιολογικών γονέων έχει μια πιθανότητα 25% να έχει τον ίδιο τύπο HLA, μια πιθανότητα 25% να έχει ένα συνολικά ανόμοιο τύπο HLA, και μια πιθανότητα 50% να έχει ένα ίδιο απλότυπο με έναν αδελφό/ή του/της. Εάν 2 παιδιά κληρονομούν το ίδιο HLA από τους γονείς τους, τότε ομιλούμε περί του ιδανικού ταιριάσματος αυτών («identical match»). Η παρουσία μορίων MHC είναι ουσιαστική για την αναγνώριση των αλληλεπιδράσεων μεταξύ των κυττάρων. Αυτή η παρουσία μορίων MHC είναι ο αρχικός καθοριστικός παράγοντας για να μπορέσουν τα Τ λεμφοκύτταρα να αλληλεπιδράσουν με τα ξένα αντιγόνα. Η έκφραση των μορίων MHC είναι σημαντική στην από το Τ-κύτταρο μεσολαβούμενη ανοσολογική απάντηση (απόρριψη), εξ αιτίας της αναγνώρισης των αυτοαντιγόνων. Τα μόρια του MHC Class I που είναι σημαντικά στη μεταμόσχευση στους ανθρώπους είναι πρωτεϊνικές εκφράσεις των γονιδίων HLA-A, HLA-B, και HLA-C και είναι παρόντα σε όλα τα εμπύρηνα κύτταρα. Τα HLA-E, HLA-F, και HLA-G είναι ανενεργά αλλά μπορεί αργότερα να έχουν σημασία στη μεταμόσχευση. Η έκφραση των μορίων Class I μπορεί να αυξηθεί υπό την επίδραση των κυτταροκινών, που είναι σημαντικός μηχανισμός ενίσχυσης. Οι ιντερφερόνες (INF-α, INF-β, INF-γ) προκαλούν επίσης μια αύξηση στην έκφραση

των μορίων Class I, μέσω της αύξησης των επιπέδων της μεταγραφής των γονιδίων. Τα Class I αντιγόνα λειτουργούν ως μόρια αναγνώρισης επιφάνειας για τα CTLs. Τα CTLs έχουν υποδοχείς που αναγνωρίζουν τα class I αντιγόνα και ενεργοποιούνται ενάντια σε ένα αντιγόνο μόνο εάν μοιράζονται με αυτό μία τουλάχιστον θέση. Η αντιϊκή και η αντινεοπλασματική δραστηριότητα, καθώς και η οξεία απόρριψη μοσχεύματος διευκολύνονται από την αναγνώριση ξένων (nonself) class I αντιγόνων στις επιφάνειες των ξένων κυττάρων από τα Τ λεμφοκύτταρα του οργανισμού. Τα Class I HLA μόρια αντιπροσωπεύουν ένα πρόβλημα για μερικούς ασθενείς που αναμένουν τη μεταμόσχευση, επειδή μειώνουν πολύ τον αριθμό των ενδεχομένως συμβατών δοτών. Αυτό γιατί πολλοί λήπτες εκτίθενται σε class I HLA μόρια μέσω της εγκυμοσύνης, των μεταγγίσεων αίματος, ή των προγενέστερων μεταμοσχεύσεων και έτσι αναπτύσσουν αντισώματα έναντι των μορίων HLA class I. Για να καταλάβει κανείς την σχέση των class I HLA πρωτεϊνών με το ξένο αντιγόνο, είναι χρήσιμο να σκεφτεί το παράδειγμα της ιογενούς λοίμωξης. Στην ανάγνωση του προερχόμενου από τον ιό γονιδιώματος, το μολυσμένο κύτταρο ξενιστής παράγει τις ιικές πρωτεΐνες που εμπλέκονται με τα μόρια HLA class I κατά τη διάρκεια της ανανέωσης των πρωτεϊνών των κυτταρικών μεμβρανών. Με άλλα λόγια, όταν το εμπύρηνο κύτταρο αλλάζει την κυτταρική μεμβράνη, αυτή η ξένη προερχόμενη από ιό πρωτεΐνη, εμφανίζεται στη μεμβράνη του. Το σύμπλεγμα αυτό (ξένο πεπτίδιο-αυτο-πρωτεΐνη class I) είναι το πρώτο σήμα στον καταρράκτη ενεργοποίησης των CD8+ CTLs, μια και το ανοσοποιητικό μας σύστημα βλέπει αυτό το σύμπλεγμα ως ξένο και όχι πλέον ως αυτόλογο class I HLA μόριο (Εικ. 5.27). Τα μόρια του MHC Class IΙ είναι πρωτεϊνικές εκφράσεις των γονιδίων HLA-DR, HLA-DQ, HLA-DP, και HLA-DM, ευρίσκονται δε σχεδόν αποκλειστικά στα

Αντιγονικό πεπτίδιο

526

Βοηθητικό Τ λεμφοκύτταρο

Κυτταροτοξικό Τ λεμφοκύτταρο

Κύτταρο παρουσίασης αντιγόνου (μακροφάγο)

Κύτταρο παρουσίασης αντιγόνου (οποιοδήποτε εμπύρηνο κύτταρο)

Εικ. 5.27. Πρωτεϊνικές αλληλεπιδράσεις κυττάρου T cell και HLA.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή κύτταρα που συνδέονται με το ανοσοποιητικό σύστημα και κυρίως τα APCs (μακροφάγα, δενδριτικά κύτταρα, κύτταρα Langerhans, ενδοθηλιακά και επιθηλιακά κύτταρα), αλλά και σε κύτταρα Β και ενεργοποιημένα κύτταρα Τ. Με δομή παρόμοια με τα μόρια Class I, με περιορισμένο όμως πολυμορφισμό, οι αλληλεπιδράσεις τους περιορίζονται με τα CD4+ T κύτταρα. Η έκφραση αυτών μπορεί να επαχθεί με την υποκίνηση των κυτταροκινών. Τα ρυθμιστικά T κύτταρα έχουν υποδοχείς που αναγνωρίζουν τα μόρια class II, έτσι τα Th και Ts κύτταρα μπορούν να αναγνωρίσουν το αντιγόνο μόνο στα πλαίσια των class II μορίων των APCs. Εάν ένα μακροφάγο ή ένα δενδριτικό κύτταρο έχει εσωτερικοποιήσει και έχει επεξεργαστεί το αντιγόνο, ένα μικρό τεμάχιο πεπτιδίων του αντιγόνου εκείνου συμπλέκεται με τις class II πρωτεΐνες, που εκφράζονται κανονικά στην επιφάνεια του κυττάρου (APCs). Αυτός ο συνδυασμός αυτόλογης πρωτεΐνης (MHC/ HLA class II) με το τεμάχιο πεπτιδίων (αντιγόνο) είναι το εναρκτήριο σήμα στον καταρράκτη ενεργοποίησης του CD4+ Th κυττάρου (Εικ. 5.27), που εν συνεχεία συνδέεται με τον TcR. Οποιαδήποτε επαφή με ένα ξένο αντιγόνο, οδηγεί στην επεξεργασία του από τα APCs του ξενιστή, η οποία οδηγεί στο σχηματισμό ενός συμπλέγματος μεταξύ ενός τεμαχίου του αντιγόνου και της HLA αυτόλογης πρωτεΐνης που εκφράζεται κανονικά στην επιφάνεια του APC (Class I η Class II). Το κύτταρο Τ με την ειδικότητα για εκείνο το τμήμα του αντιγόνου έρχεται σε επαφή με αυτό το APC. Η σύνδεση αυτή είναι το σήμα για το κύτταρο T ότι το ξένο πεπτίδιο έχει δημιουργήσει σύμπλεγμα με την αυτόλογη HLA πρωτεΐνη. Αυτό καλείται έμμεση παρουσίαση αντιγόνου (indirect pathway) (Εικ. 5.28).

Επιπλέον, όταν μεταμοσχεύεται ένα συμπαγές όργανο, τα κύρια APCs του μοσχεύματος (δενδριτικά κύτταρα, μακρόφαγα) καθώς και άλλα κύτταρα (ενεργοποιημένα αγγειακά ενδοθηλιακά κύτταρα) του μεταμο σχευμένου οργάνου, μπορούν να παρουσιάσουν τους εαυτούς τους στα λεμφοκύτταρα του λήπτη ως αντιγόνο. Αυτό καλείται άμεση παρουσίαση αντιγόνου. Στην απόρριψη στη μεταμόσχευση, και οι δύο δρόμοι διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο (Εικ. 5.28). Τα μόρια Class III δεν είναι πρωτεΐνες της κυτταρικής επιφάνειας που περιλαμβάνονται στην αναγνώριση αντιγόνων. Τα μόρια αυτά είναι κυρίως διαλυτοί μεσολαβητές της ανοσοποιητικής λειτουργίας και περιλαμβάνουν τους tumor necrosis factor (TNF)-alpha και -beta, τμήματα συμπληρώματος, πρωτεΐνες θερμικού shock (HSP), τον πυρηνικό παράγοντα μεταγραφής β (nuclear transcription factor beta) κ.ά. Οι ουσίες αυτές είναι τα προϊόντα και όχι τα παραπροϊόντα των γονιδίων class III (που ευρίσκονται μεταξύ των γονιδιακών τόπων HLA-B και HLA-D), τα οποία επίσης κωδικοποιούν και διάφορα συστατικά του συστήματος του συμπληρώματος όπως C2, C4, και factor B. 2γ. Δοκιμασίες ιστοσυμβατότητας 2γ1. Ιστοσυμβατότητα

Ο όρος ιστοσυμβατότητα ορίζεται, ως η μέτρηση του κατά πόσο ταιριάζουν μεταξύ τους δύο διαφορετικοί ιστοί, όταν βρεθούν σε ένα συγκεκριμένο και περιορισμένο χώρο. Το μεγαλύτερο εμπόδιο στη μεταμόσχευση είναι η πιθανότητα για απόρριψη των μεταμοσχευμένων οργάνων ως αποτέλεσμα των φυσιολογικών προστατευτικών μηχανισμών του ξενιστή (λήπτη). Η μέτρηση αυτή χρησιμοποιείται για να προσδιορί-

Άμεση αντιγονική παρουσίαση

Έμμεση αντιγονική παρουσίαση

APC δότη

APC λήπτη

HLA πρωτεΐνη δότη

Πεπτίδια δότη

Υποδοχέας Τ λεμφοκυττάρου

HLA πρωτεΐνη δότη

Πεπτίδια δότη (κλάσμα πρωτεϊνών HLA δότη)

Υποδοχέας Τ λεμφοκυττάρου

Τ λεμφοκύτταρο λήπτη

Ενεργοποίηση Τ λεμφοκυττάρων λήπτη

Εικ. 5.28. Άμεση και έμμεση παρουσίαση αντιγόνων (Direct and indirect antigen presentation).

527

Χειρουργική σουμε την αντιγονικότητα του μοσχεύματος και έτσι να βοηθήσουμε στην ελαχιστοποίησή της, προκαλώντας την ελάττωση της αντίδρασης του λήπτη προς το ξένο μόσχευμα. Ο τύπος των μετρήσεων ιστοσυμβατότητας ποικίλλει και εξαρτάται από το όργανο που μεταμοσχεύεται. Ο λόγος γι’ αυτήν τη μεταβλητότητα είναι ότι η αντιγονικότητα των προς μεταμόσχευση ιστών και οργάνων ποικίλλει και εξαρτάται από την έκφραση των MHC class II αντιγόνων και από το σχετικό αριθμό των APCs εντός των ιστών αυτών. Ένας άλλος λόγος αυτής της ποικιλίας στις μεθόδους προσδιορισμού της ιστοσυμβατότητας είναι και ο παράγων χρόνος ψυχρής ισχαιμίας. Οι χρόνοι ψυχρής ισχαιμίας για τα διάφορα όργανα ποικίλλουν, με συνέπεια να μην είναι κατορθωτοί οι πλήρεις έλεγχοι όταν το διαθέσιμο χρονικό διάστημα είναι σύντομο. Έτσι ενώ θα θέλαμε να κάνουμε αρκετές δοκιμασίες ιστοσυμβατότητας στη μεταμόσχευση καρδιάς για παράδειγμα, ο χρόνος ψυχρής ισχαιμίας είναι αυστηρά μικρότερος από 4 ώρες. Ως εκ τούτου δεν έχουμε το χρόνο να κάνουμε πιο εξαντλητική HLA ιστική τυποποίηση (HLA typing) μεταξύ δότη και λήπτη. Τα διάφορα όργανα και ιστοί επίσης δεν έχουν την ίδια αντιγονικότητα. Ο μυελός των οστών είναι ο πιο αντιγονικός, ακολουθούν δε το δέρμα, το έντερο, τα νησίδια του Langerhans, η καρδιά ο νεφρός και τελευταίο το ήπαρ, που είναι το λιγότερο αντιγονικό. Τα συστήματα ABO και HLA είναι τα δύο μείζονα συστήματα αντιγόνων που σχετίζονται άμεσα με την μεταμόσχευση στον άνθρωπο. Τα ABO αντιγόνα ανευ ρίσκονται στους περισσότερους ιστούς και στα ερυθρά αιμοσφαίρια. Δύο μείζονες κατηγορίες δοκιμασιών ιστοσυμβατότητας γίνονται κατά την προετοιμασία μιας μεταμόσχευσης: η τυποποίηση (typing) και η διασταύρωση (cross-match). 2γ2. Δοκιμασίες τυποποίησης

Η διαδικασίες τυποποίησης προσδιορίζουν τα αντιγόνα που θα μπορούσαν να ευθύνονται για την ασυμβατότητα δότη και λήπτη. 2γ3. Τυποποίηση κατά ABO

528

Η βασική ABO συμβατότητα βασίζεται στην παρουσία ή απουσία ΑΒΟ αντιγόνων στα ερυθρά αιμοσφαίρια του δότη και στην παρουσία ή απουσία των ειδικών αντισωμάτων στο ορό του λήπτη, τα οποία είναι IgM ανοσοσφαιρίνες που προκαλούν συγκόλληση, σύνδεση του συμπληρώματος και αιμόλυση. Η διαδικασία μεταμόσχευσης με ΑΒΟ ασυμβατότητα είναι όπως και στις μεταγγίσεις αίματος. Εάν μεταμοσχευθεί ένα ABOασύμβατο μόσχευμα τότε έχουμε υπεροξεία απόρριψη. Για παράδειγμα στη μεταμόσχευση νεφρού από ΑΒΟ ασύμβατο δότη, οι προσχηματισμένες κυτταροτοξικές ανοσοσφαιρίνες (αντισώματα) του λήπτη αντιδρούν με

ΑΒΟ ισοσυγκολλητίνες που παράγονται από το μό σχευμα και ο νεφρός-μόσχευμα γρήγορα καταστρέφεται λόγω οξείας θρόμβωσης όλης της μικροαγγείωσής του. Εξαίρεση στον κανόνα αυτόν αποτελεί η μεταμό σχευση μη συμβατού ήπατος, όπου το προαναφερθέν φαινόμενο δεν συμβαίνει πάντα. Τα αντιγόνα Rhesus (D) δεν εκφράζονται στους ενδοθηλιακούς ιστούς και συνεπώς δεν έχουν κάποιο εμφανή ρόλο στην απόρριψη ή στην επιβίωση ενός μοσχεύματος. Με άλλα λόγια ένα όργανο ABO B Rh(+) μπορεί να μεταμοσχευθεί σε ένα λήπτη ABO B Rh(-). 2γ4. Τα ελάσσονα αντιγόνα των ερυθροκυττάρων

Τουλάχιστον 15 διαφορετικά τέτοια συστήματα έ χουν ανιχνευθεί στους ανθρώπους με το πιο σπουδαίο να φαίνεται να είναι το σύστημα Lewis. Έτσι λήπτες που έχουν ευαισθητοποιηθεί σε αυτά τα αντιγόνα, ως αποτέλεσμα για παράδειγμα πολλαπλών μεταγγίσεων αίματος, μπορεί μετά τη μεταμόσχευση να εμφανίσουν υπεροξεία ή και χρόνια απόρριψη, ως αποτέλεσμα ανοσολογικών αντιδράσεων βασισμένων σε αντισώματα (antibody-mediated rejection responses). Για το λόγο αυτό, το αίμα του λήπτη εξετάζεται για την παρουσία προσχηματισμένων αντισωμάτων στα γνωστά ελάσσονα αντιγόνα ερυθροκυττάρων πριν τη μεταμόσχευση. Τα αγγειακά ενδοθηλιακά αντιγόνα (vascular endo thelial antigens). Είναι επίσης γνωστό ότι υπάρχουν αλλά δεν ανιχνεύονται εύκολα, μπορούν όμως να ενεργοποιήσουν την παραγωγή αντισωμάτων και να πυροδοτήσουν μια υπεροξεία απόρριψη. Ευαισθητοποίηση σε αυτά τα αντιγόνα συμβαίνει μετά από έκθεση σε αυτά μετά από μεταγγίσεις. Η ασυμβατότητα στο σύστημα ABO δεν προκαλεί διέγερση σε δοκιμασίες ελέγχου συμβατότητας όπως π.χ. στις μικτές καλλιέργειες λευκοκυττάρων (mixed leukocyte cultures), δείχνοντας ότι η συμβατότητα ABO είναι πολύ λιγότερο σημαντική από τη συμβατότητα HLA στη μακρόχρονη επιβίωση του μοσχεύματος. Εντούτοις, η ασυμβατότητα στο σύστημα ABO μπορεί να οδηγήσει στην υπεροξεία απόρριψη καλά αγγειουμένων μοσχευμάτων, λ.χ. των νεφρών και της καρδιάς όπως έχει ήδη αναφερθεί, και λιγότερο σε άλλα μοσ χεύματα. 2γ5. Τυποίηση κατά HLA (HLA Typing)

Η μεταμόσχευση οργάνων σε έναν λήπτη με ένα πλήρως λειτουργικό ανοσοποιητικό σύστημα μπορεί να οδηγήσει στην απόρριψη. Για να ελαχιστοποιηθεί η απόρριψη, πρέπει να εφαρμοστούν διάφορες προσεγγίσεις, που καθιστούν το μόσχευμα λιγότερο αντιγονικό στο λήπτη. Η σημαντικότερη στρατηγική για να επιτεύχθει αυτό, είναι μέσω της ελαχιστοποίησης των διαφορών των αλλοαντιγόνων (alloantigen) μεταξύ του δότου και του λήπτου. Η συμβατότητα ABO είναι αναγκαία για να αποφευχθεί η υπεροξεία απόρριψη,

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή όπως ήδη ελέχθη. Ο επόμενος καθοριστικός παράγοντας είναι η τυποποίηση κατά HLA ή τυποποίηση ιστού (HLA typing or tissue typing). Η τυποποίηση HLA (microlymphocytotoxicity testing) ή η δοκιμασία μικρολεμφοτοξικότητας χρησιμοποιούνται για την ανίχνευση των MHC class I αντιγόνων, με σκοπό το ταίριασμα («match») όσο το δυνατόν περισσοτέρων class I αντιγόνων μεταξύ δότη και λήπτη. Όταν δύο άνθρωποι έχουν όμοια HLAs, λέμε ότι ταιριάζουν (match). Με άλλα λόγια οι ιστοί τους είναι ανοσολογικά συμβατοί. Η τυποποίηση ιστών κατά HLA σε γενικές γραμμές γίνεται προσθέτοντας ένα σταθερό διάλυμα τυποποίησης, το οποίο περιέχει αντιορό (αντισώματα), συμπλή ρωμα και χρωστική (tryphan blue), σε κεκαθαρμένα λεμφοκύτταρα, τα οποία εν συνεχεία παρακολουθούνται για την εκδήλωση λεμφοτοξικότητας. Επί ύπαρξης HLA αντιγόνων στα λεμφοκύτταρα τα οποία ελέγχονται, αντιστοίχων με τα περιεχόμενα στο διάλυμα τυποποίησης αντισώματα, προκαλείται ο κυτταρικός θάνατός τους. Αυτό σημαίνει ότι, αναλόγως με το ποια κύτταρα ελέγχονται, τα κύτταρα του δότη ή του λήπτη, έχουν τα αντίστοιχα του αντιορού HLA αντιγόνα (τυποποίηση), που ονομάζονται HLA-A, HLA-B, και HLA-DR αντιγόνα. Οι διαφορές μεταξύ δότη και λήπτη, οι οποίες ανιχνεύονται με ορολογικές μεθόδους, αναφέρονται ως antigen mismatches, ενώ οι διαφορές που μπορούν να προσδιοριστούν μόνο από την τυποποίηση του DNA καλούνται allele mismatches. Οι πιθανοί δότες και λήπτες τυποποιούνται για HLA-A, HLA-B και HLA-DR μόρια. Από την προσεκτική ανάλυση των δεδομένων σχετικά με την επιβίωση του μοσχεύματος στη μεταμόσχευση νεφρού, προκύπτει ότι το ταίριασμα HLA είναι ο καλύτερος προγνωστικός παράγων της επιβίωσης των αλλομοσχευμάτων. Όσο μεγαλύτερος ο αριθμός HLA-A, HLA-B, και HLA-DR αλληλίων τα οποία ταιριάζουν (matched) μεταξύ δότη και λήπτη, τόσο καλύτερο το ποσοστό επιβίωσης, ιδιαί τερα στο πρώτο έτος μετά από τη μεταμόσχευση. Οι άνθρωποι όπως είπαμε έχουν δύο διαφορετικά HLA-A, HLA-B, και HLA-DR αλληλόμορφα γονίδια (alleles), ένα από κάθε γονέα, έξι στο σύνολο. Οι μεγάλες μελέτες έδειξαν ότι σημαντικά οφέλη επιβίωσης έχουν μόνο οι μεταμοσχεύσεις νεφρών που γίνονται επί εδάφους ταυτότητας και των έξι από τις έξι αντιστοιχίες αντιγόνων. Σήμερα η τυποποίηση ιστών και το ταίριασμα γίνεται με μοριακές τεχνικές που χρησιμοποιούν την τεχνική PCR (polymerase chain reaction), η οποία επιτρέπει μια πληρέστερη τυποποίηση των γενετικών τόπων της Class II (HLA-DR, HLA-DQ και των υποσυνόλων HLA-DP), όπως και την ακριβή τυποποίηση ΗLA-A και HLA-B. Αυτή η DNA τυποποίηση έχει γίνει η κυρία χρησιμοποιούμενη μέθοδος, επειδή καθορίζει καλύτερα την κρίσιμη ακολουθία αμινοξέων γύρω από την περιοχή σύνδεσης των πεπτιδίων (peptide-binding groove). Αν και η HLA τυποποίηση για τις από ζώντα δότη

(συγγενικές) μεταμοσχεύσεις όλων των τύπων είναι πολύ σημαντική, η χρησιμότητά της στην πτωματική μεταμόσχευση και ιδιαίτερα τη νεφρική, αφού στις άλλες δεν φαίνεται να έχει καμία σημασία, είναι αμφισβητούμενη μετά την εφαρμογή της cyclosporine στη μεταμόσχευση. Τα συγκριτικά ποσοστά της πρώιμης επιβίωσης δεν φαίνεται να είναι διαφορετικά για τη μεταμόσχευση με πολύ, λίγο ή καθόλου HLA ταυτόσημους πτωματικούς νεφρούς. Ίσως όμως ο βαθμός HLA ταιριάσματος να συσχετίζεται με τη μακρά επιβίωση του μοσχεύματος μετά από νεφρική μεταμόσχευση. Έτσι σήμερα η σημασία της ιστοσυμβατότητας (matching) είναι αμφισβητούμενη για τη μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων, λόγω της ύπαρξης πολύ δραστικών ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, ενώ αυτό δεν ισχύει για τη μεταμόσχευση του μυελού των οστών.

2γ6. Μικτή αντίδραση λευκοκυττάρων (Mixed leukocyte culture reaction - MLR)

Η μικτή αντίδραση λευκοκυττάρων ανιχνεύει αντιγόνα class II, μετρά δε τη συμβατότητα μεταξύ των HLA-D τόπων δότη και λήπτη. Η διαφορά στους τόπους HLA-D μπορεί να συμβαίνει πέρα από την πιθανή ταυτόσημη τυποποίηση των HLA-A και HLA-B τόπων. Η δοκιμασία αυτή παίρνει αρκετές ημέρες για να ολοκληρωθεί, χρησιμοποιείται δε μόνο στη μεταμόσχευση νεφρού από ζώντα δότη. Κατά τα τελευταία χρόνια άλλες εναλλακτικές στρατηγικές για την τυποποίηση HLA και το matching στη μεταμόσχευση νεφρού αποτελούν οι δοκιμασίες crossreactive group (CREG) matching, «public» epitope matching (σε αντιπαραβολή με τα κανονικά αντιγόνα HLA, τα οποία αποκαλούνται «private» epitopes), και residue matching (που καθορίζεται από την υπολειπόμενη αλληλουχία αμινοξέων των αντιγόνων HLA). Η πρώτη δοκιμασία έχει ήδη εισέλθει στην κλινική μεταμόσχευση νεφρού. 2γ7. Διασταύρωση (Cross-matching)

Ο χρόνος συντήρησης και ψυχρής ισχαιμίας είναι σημαντικά μικρότερος στην καρδιά, τον πνεύμονα και τη μεταμόσχευση ήπατος, από ότι στη μεταμόσχευση νεφρού. Επομένως σε εκείνα τα όργανα η διασταύρωση γίνεται πριν από τη λήψη των οργάνων, έτσι ώστε σε περίπτωση θετικού crossmatch (θετικής διασταύρωσης) να γίνει αλλαγή του προγραμματιζόμενου λήπτη. Η διασταύρωση των ιστών διαφέρει από την τυποποίηση των ιστών. Η πρώτη χρησιμοποιεί τον ορό του λήπτη, ο οποίος εξετάζεται για προσχηματισμένα αντισώματα ενάντια στα κύτταρα του δότη, για να αποκλεισθεί η πιθανότητα υπεροξείας απόρριψης. Έτσι η ορολογική διασταύρωση είναι ιδιαίτερα σημαντική για την επιτυχία των πρώτιστα καλά αγγειουμένων μο σχευμάτων, όπως ο νεφρός και η καρδιά. Ο ορός από τον ενδεχόμενο λήπτη εξετάζεται ενάντια στα κύτταρα

529

Χειρουργική από τον πιθανό δότη για την παρουσία αντισωμάτων έναντι των RBCs ή των αντιγόνων HLA. Η παρουσία τέτοιων αντισωμάτων συσχετίζεται με τη υπεροξεία απόρριψη του μοσχεύματος, όπως για παράδειγμα συμβαίνει στη νεφρική μεταμόσχευση. Για αυτόν το λόγο, μια θετική διασταύρωση (positive cross-match) θεωρείται απόλυτη αντένδειξη στη μεταμόσχευση νεφρού. Στην κλινική μεταμόσχευση, η διασταύρωση (crossmatching) διενεργείται χρησιμοποιώντας μικροκυτταροτοξικές τεχνικές ή κυτταρομετρία ροής (flow cytometric techniques). 2γ8. Διασταύρωση λευκών αιμοσφαιρίων (White cell cross-match)

Η δοκιμασία αυτή διεξάγεται για να ανιχνεύσει την πιθανή παρουσία προσχηματισμένων κυκλοφορούντων κυτταροτοξικών αντισωμάτων στο λήπτη έναντι αντιγόνων των λεμφοκυττάρων του δότη. Ο ορός του λήπτη επωάζεται με τα λεμφοκύτταρα του δότη. Αρνητική διασταύρωση (cross-match) σημαίνει ότι ο λήπτης δεν έχει τέτοια αντισώματα, θετική δε ότι διαθέτει. Στη δεύτερη περίπτωση η μεταμόσχευση αντενδείκνυται λόγω του υψηλού κινδύνου υπεροξείας απόρριψης, καθώς και λόγω αυξημένου κινδύνου οξείας αγγειακής απόρριψης στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο. Αυτές οι καταστάσεις είναι ιδιαίτερα έντονες στη μεταμόσχευση νεφρού και λιγότερο σε αυτή του ήπατος, το οποίο γενικά είναι πιο ανθεκτικό στην απόρριψη που βασίζεται στα αντισώματα. Παρ’ όλα αυτά όμως και οι λήπτες στη μεταμόσχευση ήπατος έχουν συχνότερες και βαρύτερες απορρίψεις επί θετικού cross-match. Στη μεταμόσχευση νεφρού έχουν γίνει διάφορες παραλλαγές και τροποποιήσεις της πιο πάνω μεθόδου για να αυξηθεί η ευαισθησία της [antihuman globulin augmentation, flow cytometry, enzyme-linked immuno assays (ELISA) και B-cell cross-matches] καθώς και άλλες πιο πρόσφατες που δεν χρησιμοποιούν τη λεμφοτοξικότητα. 2γ9. Μικτή διασταύρωση λεμφοκυττάρων (Mixed lymphocyte cross-match)

530

Η δοκιμασία αυτή χρησιμοποιείται επίσης για να ανιχνεύσει κυκλοφορούντα κυτταροτοξικά αντισώματα στο λήπτη. Οι λήπτες μπορεί να έχουν αντισώματα έναντι αντιγόνων HLA ως αποτέλεσμα μεταγγίσεων, προηγουμένων μεταμοσχεύσεων ή κυήσεων. Ο ορός του λήπτη αναμιγνύεται με τυχαία δείγματα λεμφοκυττάρων από 60 δότες για να μετρηθεί η αντίδραση του έναντι αυτής της ομάδας λεμφοκυττάρων. Η δοκιμασία αυτή ονομάζεται και PRA (panel reactive antibody). Όταν για παράδειγμα ο ορός αντιδρά με τα 30 από τα 60 δείγματα, τότε το PRA του ασθενούς είναι 50%. Το PRA μπορεί να είναι από 0% (μη ευαισθητοποιημένοι ασθενείς) μέχρι και 80-100%, που δεικνύει ευαισθη-

τοποίηση μεγάλου βαθμού. Υψηλό PRA υποδηλοί χαμηλή πιθανότητα να βρεθεί ένας δότης με αρνητική διασταύρωση (cross-match) για το συγκεκριμένο λήπτη. Έτσι γίνεται κατανοητό ότι ασθενείς με υψηλό PRA περιμένουν στις λίστες περισσότερο για μεταμόσχευση νεφρού, εμφανίζουν δε αυξημένο κίνδυνο απόρριψης μετά από μεταμόσχευση ήπατος. Είναι ακόμη δυνατόν, λόγω της αλλαγής στην ειδικότητα των αντισωμάτων με το χρόνο, να μετρούμε αυτή την ειδικότητα σε τακτά χρονικά διαστήματα, π.χ. κάθε μήνα, ειδικά στους νεφροπαθείς που περιμένουν χρόνια για τη μεταμόσχευση. Οξεία απόρριψη μοσχευμάτων μπορεί να συμβεί ακόμη και σε πλήρως MHC-συμβατούς ιστούς, λόγω ασυμβατότητας σε αντιγόνα ελάσσονος ιστοσυμβατότητας (mH), που είναι πεπτίδια από αλληλόμορφες πολυμορφικές πρωτεΐνες, διαφορετικές από τις MHC, οι οποίες είναι παρούσες στην αύλακα των MHC class I και II μορίων. Τα mH αντιγόνα εξηγούν την ανάγκη για συστηματική ανοσοκαταστολή, ακόμα και σε λήπτες με HLA-όμοια μοσχεύματα, καθώς και στην περίπτωση GVHD (graft vs host disease) μετά από HLA-ταυτόσημη μεταμόσχευση μυελού των οστών. Οι δοκιμασίες ιστοσυμβατότητας δεν έχουν καθιερωθεί στην κλινική μεταμόσχευση ήπατος, αφού και δεν έχει αποδειχθεί κάποιο πλεονέκτημα στην επιβίωση των μοσχευμάτων, ενώ ίσως η επιβίωση να είναι χειρότερη για τα συμβατά κατά HLA-DR ηπατικά μοσχεύματα. Η συμβατότητα κατά HLA φαίνεται ότι έχει ένα δυαδικό αποτέλεσμα στη μεταμόσχευση του ήπατος. Πρώτον, ελαττώνει τη συχνότητα της απόρριψης όπως αναμενόταν, αλλά συγχρόνως προάγει άλλους ανοσολογικούς μηχανισμούς βλάβης του μοσχεύματος, όπως τους σχετικούς με τις ιογενείς λοιμώξεις (π.χ. CMV, και HBV, HCV). Σε τέτοιες καταστάσεις, τα ηπατικά μοσχεύματα είναι πιο εύκολα να φθάσουν σε μια χιμαιρική κατάσταση η οποία είναι αποτέλεσμα της ανοσοανοχής στη μεταμόσχευση. Από την άλλη, τα από το ηπατικό μόσχευμα προερχόμενα ανοσοϊκανά κύτταρα, μπορούν να προκαλέσουν GVHD. 5.1.2.1.3. Απόρριψη

Η απόρριψη είναι η ανοσολογική απάντηση που περιλαμβάνει την αναγνώριση των αντιγόνων HLA των ενδοθηλιακών κυττάρων του δότη από τα λεμφοκύτταρα και/ή τα αντισώματα του λήπτη, με συνεπεία την καταστροφή του μοσχεύματος. Από όσα έχουμε μέχρι τώρα αναφέρει γίνεται εύκολα κατανοητό, ότι μετά από τη μεταμόσχευση ενός αγγειούμενου οργάνου, τα MHC μόρια και ειδικά τα επιτόπια στα κύτταρα του μοσχεύματος αναγνωρίζονται από την άμυνα του οργανισμού (λήπτη) (π.χ. μακροφάγα, κύτταρα ΔΕΣ) και παρουσιάζονται στα λεμφοκύτταρα του λήπτη από τα APCs (του δότη και του λήπτη).

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή Όταν όλοι οι υπόλοιποι παράγοντες για την επιτυχία μιας μεταμόσχευσης είναι καλοί (δότης, χειρουργική επέμβαση, θεραπεία λοιμώξεων κ.ά), τότε η μεταμό σχευση πρακτικά σημαίνει έναν αγώνα ενάντια στην απόρριψη, η οποία είναι από μόνη της ένας από τους μεγαλύτερους παράγοντες αποτυχίας της. Αυτό συμβαίνει γιατί το μόσχευμα είναι μια συνεχής πηγή HLA αλλοαντιγόνων, ικανών να προκαλέσουν την απόρριψη οποιαδήποτε στιγμή μετά τη μεταμόσχευση. Το αλλομόσχευμα συνεχώς διεγείρει το ανοσολογικό σύστημα του λήπτη, με συνέπεια να παράγονται κυτταροκίνες εφ’ όρου ζωής με μια συνεχή κυτταροτοξική δραστηριότητα και αλλαγή και φθορά του μοσχεύματος. Συνεπώς, η συνεχής καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος είναι απαραίτητη για την επίτευξη της μακρόχρονης επιβίωσης του μοσχεύματος καθώς και αυτής του λήπτη. Είναι προφανές ότι στην ανοσολογική απάντηση του λήπτη συμμετέχουν παράγοντες του δότη και του λήπτη. Ο μείζων παράγων που σχετίζεται με το δότη είναι η έκφραση των αντιγόνων MHC και η παρουσία APCs του δότη εντός του μοσχεύματος. Ο αντίστοιχος παράγων που σχετίζεται με το λήπτη είναι η πιθανή προηγούμενη ευαισθητοποίησή του έναντι των αντιγόνων ABO και HLA που περιέχονται στο μόσχευμα. Ακόμη άλλα, μικροβιακά ή όχι αντιγόνα MHC, μπορεί να ενεργοποιούν αντισώματα που έχουν διασταυρούμενη αντίδραση με τα MHC αντιγόνα του μοσχεύματος.

Σήμα 2 Συνδιέγερση

Τα μοσχεύματα εκφράζουν τα MHC μόρια του δότη με αποτέλεσμα τα αντιγόνα τους να αναγνωρίζονται από τα Τ λεμφοκύτταρα του οργανισμού του λήπτη με δύο τρόπους, όπως έχει ήδη αναφερθεί (allorecognition): έμμεση και άμεση παρουσίαση και αλλοαναγνώριση. Έτσι, πρακτικά, οι πρωταρχικοί στόχοι της ανοσολογικής αντίδρασης του λήπτη στο μόσχευμα είναι τα MHC μόρια στα κύτταρα του δότη (μοσχεύματος). Η έμμεση και άμεση αλλοαναγνώριση των Τ-λεμφοκυττάρων μεσολαβείται από διαφορετικά APCs, ενώ δε κυτταρικοί μηχανισμοί είναι διαφορετικοί. Η άμεση παρουσίαση και αναγνώριση απαιτεί τα Τ κύτταρα να αναγνωρίζουν ακέραια μόρια MHC του δότη, συμπλεγμένα με πεπτίδια και εκφρασμένα στα κύτταρα του μοσχεύματος. Η παρουσίαση τους γίνεται από τα APCs του δότη-μοσχεύματος (direct antigen presentation). Πρακτικά δηλαδή τα APCs καταδίδουν τον εαυτό τους. Η αλλοαναγνώριση μέσω του έμμεσου δρόμου απαιτεί από τα APCs του λήπτη, να επεξεργαστούν τα αντιγόνα MHC του δότη, πριν να τα παρουσιάσουν εν συνεχεία στα Τ λεμφοκύτταρα του λήπτη (indirect antigen presentation) (Εικ. 5.28). Και οι δύο αυτοί μηχανισμοί είναι σημαντικοί στην απόρριψη των αλλομοσχευμάτων. Πιστεύεται ότι ο άμεσος τρόπος έχει άμεση σχέση με την οξεία απόρριψη, ενώ ο έμμεσος τρόπος με τη χρόνια απόρριψη. Η πλήρης αναγνώριση από τα Τ-λεμφοκύτταρα χρειάζεται δύο διαφορετικά αλλά συνεργικά σήματα (Εικ. 5.29) όπως έχουμε ήδη αναφέρει.

Σήμα 1 Ag - TCR/CD3

Σήμα 3 Κυτταροκίνες διεγείρουν υποδοχέα

Καλσινευρίνη

Πυρήνας

Τ κύτταρο Β κύτταρο APC Ενδοθήλιο

Κυτοκίνη

Σύνδεση νουκλεοτιδίων

Επαγωγέας IL-2

Παραγωγή κυτταροκινών

Πολλαπλασιασμός

Εικ. 5.29. Ενεργοποίηση των Τ κυττάρων. Το πρώτο σήμα παρέχεται από ένα συγκεκριμένο αντιγόνο, παραδίδεται δε στο κύτταρο μέσω του Τ υποδοχέα του. Το δεύτερο σήμα (costimulatory signal) δεν είναι αντιγόνο-ειδικό. Αντ’ αυτού, πολλά μόρια του Τ κυττάρου λειτουργούν ως υποδοχείς για την συνδιέγερση. Το καλύτερα χαρακτηρισμένο μόριο συνδιέγερσης είναι το CD28, που έχει δύο συνδέτες (B7-1 [CD80] και B7-2 [CD86]) που εκφράζονται κυρίως στα APCs. Ένα άλλο μόριο, CTLA-4, είναι παρόμοιο με το CD28 και εκφράζεται επίσης στα κύτταρα Τ. Αν και το CTLA-4 συνδέεται με το B7-1 και B7-2, διαβιβάζει ένα ανασταλτικό σήμα που χρησιμεύει για να σταματήσει η όλη ανοσολογική απάντηση.

531

Χειρουργική Α. Λευκοκύτταρα και κυτταροκίνες στην απόρριψη

532

Η απόρριψη αλλομοσχευμάτων προκύπτει από τη συντονισμένη ενεργοποίηση των αλληλοαντιδρώντων Τ λεμφοκυττάρων και των κυττάρων APCs. Αν και η οξεία απόρριψη είναι μια διαδικασία που εξαρτάται από τα Τ λεμφοκύτταρα, η καταστροφή του αλλομοσχεύματος προκύπτει από μια ευρεία σειρά δραστικών μηχανισμών. Οι αλληλεπιδράσεις κυττάρων και η απελευθέρωση από τα Th κύτταρα πολλαπλών τύπων κυτταροκινών (IL-2, IL-4, IL-5, IL-7, IL-10, IL-15, tumor necrosis factor-α, και interferon-γ) στρατολογεί όχι μόνο ανοσοϊκανά, ειδικά για το δότη, CD4+ T λεμφοκύτταρα, CD8+ κυτταροτοξικά T κύτταρα, καθώς και Β κύτταρα που φτιάχνουν αντισώματα, αλλά και μη ειδικά φλεγμονώδη κύτταρα, τα οποία αποτελούν την πλειοψηφία των κυττάρων που τελικά διεισδύουν στο αλλομόσχευμα. Η διέγερση των CD4+ Τ λεμφοκυττάρων μέσω των υποδοχέων τους, δεν είναι επαρκής για να αρχίσει η ενεργοποίησή τους, εκτός και αν παρέχεται συνδιέγερση από την αλληλεπίδραση ενός άλλου ζεύγους συνδέτη με τον αντίστοιχο υποδοχέα (ligand-receptor), ο οποίος είναι παρών στις επιφάνειες των κυττάρων T και των APCs κατά τη διάρκεια της επαφής. Μερικά από αυτά τα αλληλοδιαδραστικά ζευγάρια περιλαμβάνουν το μόριο CD2, που εντοπίζεται στην επιφάνεια των T-λεμφοκυττάρων και στο συνδέτη του CD58 στα APCs, τα μόρια CD11a/CD18:CD54 κ.ά. Τα σήματα διέγερσης των Τ κυττάρων παρέχονται μέσω μιας ή περισσότερων από αυτές τις αλληλεπιδράσεις υποδοχέων-συνδέτη (ιδιαίτερα μέσω των προαναφερθέντων CD40L: CD40 και CD28:CD80 ή CD86) ή από κυτταροκίνες (όπως IL-1 και IL-6) που παράγονται από τα APC. Ανεργία ή επαγωγή ανοχής εμφανίζεται όταν ο υποδοχέας του T- κύτταρου (το CD4+ T- κύτταρο) αλληλεπιδρά με το APC. Κατά συνέπεια, οι βοηθητικές πρωτεΐνες των Τ λεμφοκύτταρων και οι συνδέτες τους στα APCs είναι μόρια-στόχοι για την ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Όταν προκληθεί η συνδιέγερση, το CD4+ Τ λεμφοκύτταρο ενεργοποιείται, πράγμα που οδηγεί στη σταθερή μεταγραφή γονιδίων σημαντικών για την ενεργοποίηση των Τ λεμφοκυττάρων. Τα CD8+ T κύτταρα αναγνωρίζουν τα αντιγονικά πεπτίδια που εκφράζονται με τα μόρια MHC class I, αντιπροσωπεύουν δε ένα κυτταροτοξικό πληθυσμό λεμφοκυττάρων σημαντικό για την απόρριψη του μοσχεύματος. Τα Class I μόρια στα APCs του δότη (μόσχευμα), ενεργοποιούν άμεσα τα κυτταροτοξικά δραστικά λεμφοκύτταρα. Εντούτοις, η CD8 ενεργοποίηση απαιτεί εκτός αυτού και ένα συνδιεγερτικό δεύτερο σήμα, όπως για παράδειγμα τη δράση της IL-2. Τα ενεργοποιημένα CD8+ Τ κύτταρα πολλαπλασιάζονται και ωριμάζουν σε συγκεκριμένους αλληλοαντιδραστικούς κλώνους, ικανούς για την παραγωγή του γρανένζυμου (granzyme, εστεράση της σερίνης), της περφορίνης (perforin) και

τοξικών κυτταροκινών, όπως TNF-α (παράγοντας νέκρωσης όγκων-α) κ.ά. (βλ. Εικ. 5.18). Τα φάρμακα cyclosporine και tacrolimus παρεμποδίζουν σημαντικά τη διαδικασία ενεργοποίησης των Τ λεμφοκυττάρων που προκαλείται από την αλληλεπίδραση των APCs με τον υποδοχέα του Τ κύτταρου και από πολλά από τα συνδιεγερτικά μόρια. Μια εξαίρεση, εντούτοις, είναι ο CD28:CD80 ή CD86 συνδιεγερτικός δρόμος, ο οποίος είναι ανεξάρτητος από την πρωτεϊνική κινάση C (protein kinase C) και το ασβέστιο, μπορεί δε να οδηγήσει στη σταθερή μεταγραφή του γονιδίου της IL-2 και άλλων γονιδίων ενεργοποίησης. Αυτός ο δρόμος είναι ανθεκτικός στην αναστολή που προκαλείται από την cyclosporine και το tacrolimus, δύο ευρείας χρήσης ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων. Η διέγερση των B λεμφοκυττάρων από κάποιο αντιγόνο, επιτελείται μέσω του υποδοχέα τους για το συγκεκριμένο αντιγόνο (ανοσοσφαιρίνη επιφάνειας). Επιπρόσθετα, απαιτείται επίσης συνδιέγερση, για την ενεργοποίηση των Β κυττάρων, όπως έχει ήδη αναφερθεί. Αυτή η συνδιέγερση μπορεί να παρασχεθεί από τις κυτταροκίνες, που απελευθερώνονται από τα κύτταρα Τ ή μέσω των πολλών ζευγαριών πρωτεΐνης-συνδέτη των Τ κυττάρων, η οποία όπως έχει ήδη αναφερθεί είναι επίσης σημαντική στην συνδιέγερση του Τ κυττάρουAPC, αφού αυτοί οι συνδέτες είναι επίσης παρόντες στα Β λεμφοκύτταρα (βλ. Εικ. 5.19). Μόλις η ενεργοποίηση του Τ κύτταρου αρχίσει, ο αυτοκρινής πολλαπλασιασμός των Τ κύτταρων συνεχίζεται, συνεπεία της έκφρασης του υποδοχέα της IL-2 (IL- 2R). Η αλληλεπίδραση της IL-2 με τον υποδοχέα της προκαλεί την ενεργοποίηση των protein tyrosine kinases και phosphatidylinositol-3-kinase, με αποτέλεσμα τη μετακίνηση μέσα στο κυτταρόπλασμα μιας serine-threonine kinase, η οποία είναι συνδεδεμένη με τον υποδοχέα IL-2R, της Raf-1 (βλ. Εικ. 5.23). Αυτό οδηγεί στη συνέχεια στην έκφραση αρκετών DNAσυνδεδεμένων πρωτεϊνών, όπως των c-Jun, c-Fos, και c-Myc, καθώς και στην πρόοδο του κυτταρικού κύκλου. Επάγεται δηλαδή με αυτόν τρόπο η ανάπτυξη και ο πολλαπλασιασμός ειδικών για το μόσχευμα κλώνων διηθητικών κυτταροτοξικών Τ κυττάρων (CTLs) στο λήπτη. Κυτταροκίνες από τα T κύτταρα ενεργοποιούν επίσης τα μακροφάγα και άλλα λευκοκύτταρα του λήπτη, αποτελούν δε αιτία ρύθμισης προς τα πάνω (up regulation) των μορίων του HLA συστήματος στα κύτταρα του μοσχεύματος. Έτσι τα ενεργοποιημένα Τ λεμφοκύτταρα διεγείρουν επίσης τα αντίστοιχα Β για να παράγουν αντισώματα έναντι του μοσχεύματος. Τελικά, όλοι αυτοί οι κυτταρικοί και χυμικοί παράγοντες καταστρέφουν το μόσχευμα με τη διαδικασία που είναι γνωστή ως απόρριψη (rejection) (βλ. Εικ. 5.17). Τρεις τύποι απορρίψεων έχουν περιγραφεί (Πίνακας 5.2): Οι δύο πρώτες είναι εναλλακτικές μορφές της

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή

Πίνακας 5.2 Η απόρριψη στη μεταμόσχευση νεφρού, ως παράδειγμα απόρριψης στη μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων Χρόνος μετά τη Κλινικά σημεία Τύπος μεταμόσχευση και συμπτώματα Ανοσολογία Ιστολογία Θεραπεία

Επιτυχία θεραπείας (%)

Υπεροξεία <24 ώρες Πυρετός, ανουρία Αντίσωμα και Διήθηση με συμπλήρωμα πολυμορφο πύρηνα και θρόμβωση

Καμία

Επιταχυνόμενη 3-5 ημ. Πυρετός, οίδημα Αντίσωμα που Αγγειακή καταALG, ATG, οξεία απόρριψη μοσχεύματος, δεν συνδέει το στροφή και anti-CD3 ολιγουρία, ευαι- συμπλήρωμα αιμορραγία σθησία

Οξεία 6-90 ημ. Oλιγουρία, καταT κύτταρα και Σωληνίτις και Κορτικοστε- 60-90 κράτηση νατρίου, αντισώματα αγγειίτις ροειδή, ALG, οίδημα μοσχεύ- ATG, anti ματος, ευαισθη- CD3, tacroli σία, μερικές mus (FK506) φορές πυρετός Χρόνια >60 ημ. Οίδημα, υπέρταση, Αντίσωμα Αγγειακή βλάβη Καμία πρωτεϊνουρία, (vascular onion περιστασιακά skinning) αιματουρία

Με βάση το Buckley RH. Transplantation immunology: organ and bone marrow. J Allergy Clin Immunol. 2003;111(2 Suppl):S733-44.

οξείας απόρριψης, δηλαδή, η οξεία αγγειακή απόρριψη (Acute vascular rejection, Hyperacute rejection) και η οξεία κυτταρική απόρριψη (Acute rejection), ενώ ο τρίτος τύπος είναι η χρόνια απόρριψη (Chronic rejection). Η οξεία αγγειακή απόρριψη ή υπεροξεία απόρριψη είναι η σοβαρότερη μορφή, με τις περισσότερες και πλέον μόνιμες επιπλοκές για το μόσχευμα. Η οξεία αγγειακή απόρριψη μεσολαβείται από τα προσχηματισμένα αντισώματα (IgG) έναντι των ειδικών για το αγγειακό ενδοθήλιο αντιγόνων του συστήματος MHC class I (antibody mediated rejection) και έναντι των αντιγόνων του συστήματος ABO. Τη μεσολάβηση αυτή ακολουθεί η παγίδευση στοιχείων του αίματος και παραγόντων πήξεως στο αγγειακό δίκτυο του μο σχεύματος, με συνέπεια την ενεργοποίηση του συμπληρώματος και τη συσσώρευση των πολυμορφοπύρηνων, που ακολουθείται από μαζική θρόμβωση των αγγείων του μοσχεύματος και ισχαιμία, με τελικό αποτέλεσμα τη φλοιώδη νέκρωση του μεταμοσχευθέντος νεφρού ή το έμφραγμα του μυοκαρδίου μετά από μεταμόσχευση καρδιάς (Εικ. 5.30) και γενικά τη νέκρωση κάθε μοσχεύματος. Αυτά τα αντισώματα IgG είναι το αποτέλεσμα της προγενέστερης έκθεσης του λήπτη σε αλλοαντιγόνα, πιθανά από μεταγγίσεις αίματος, εγκυμοσύνες, ή προηγούμενη μεταμόσχευση. Τα κύτταρα Τ συμβάλλουν στο οξύ αγγειακό επεισόδιο απόρριψης με την απάντηση στο ξένο αντιγόνο.

Εικ. 5.30. Θρόμβωση προσαγωγού αρτηριδίου σε υπεροξεία απόρριψη στη μεταμόσχευση νεφρού.

Έτσι η απόρριψη αυτού του είδους χαρακτηρίζεται από οξεία θρόμβωση των αγγείων του μεταμο σχευμένου αλλομοσχεύματος. Η θρομβωτική απάντηση εμφανίζεται εντός λεπτών ή ωρών αφότου ολοκληρωθούν οι αγγειακές αναστομώσεις. Πολλές φορές η απόρριψη είναι τόσο γρήγορη, που στην περίπτωση της νεφρικής μεταμόσχευσης ο νεφρός αλλάζει χρώμα εμπρός στα μάτια του χειρουργού κατά την ώρα της εμφύτευσης του ουρητήρα.

533

Χειρουργική Ο τρόπος αποφυγής της υπεροξείας απόρριψης, είναι η διασφάλιση της συμβατότητας κατά ABO και η αποφυγή της μεταμόσχευσης επί θετικής λεμφοκυτταρικής διασταύρωσης (cross-match). Αρχικά η υπεροξεία απόρριψη θεωρήθηκε ότι συμβαίνει μόνον στη νεφρική μεταμόσχευση, όμως επί της ουσίας κάθε συμπαγές όργανο που μεταμοσχεύεται μπορεί να προσβληθεί. Αυτός ο τύπος απόρριψης αποτρέπεται με τον έλεγχο του λήπτη για προσχηματισμένα αντισώματα και με τις σημερινές δυνατότητες προμεταμοσχευτικού ελέγχου δεν πρέπει πλέον να συμβαίνει. Τα ηπατικά όμως μοσχεύματα είναι πολύ πιο ανθεκτικά στην ABO και HLA ασυμβατότητα από τα νεφρικά και τα καρδιακά μοσχεύματα. Έτσι σε επεί γουσες περιπτώσεις, μπορούμε να προχωρήσουμε σε μεταμόσχευση ήπατος σε ένα ασθενή και πέραν του φράγματος της ΑΒΟ συμβατότητας, καθώς και επί θετικής διασταύρωσης (θετικό crossmatch), με καλά αποτελέσματα. Ενίοτε όμως μπορεί να επισυμβεί μια μείζων και ιδιαίτερα σοβαρή επιπλοκή, που είναι η αιμόλυση. Η επιπλοκή αυτή είναι ένα είδος GVHD, που προκαλείται από τα Β-λεμφοκύτταρα του μοσχεύματοςδότη. Τα κύτταρα αυτά με τη μεταμόσχευση παράγουν αντισώματα έναντι των αντιγόνων ABO των ερυθρών αιμοσφαιρίων του λήπτη, με συνέπεια τη λύση τους και την αιμόλυση. Αν και δεν είναι ακόμη γνωστό γιατί η υπεροξεία απόρριψη δεν συμβαίνει στη μεταμόσχευση ήπατος, πιστεύεται ότι η μεγάλη μάζα του ηπατικού μοσχεύματος απορροφά τα κυκλοφορούντα αντισώματα, ενώ ίσως και η διαφορά των τριχοειδών αγγείων, που στο ήπαρ είναι κολποειδή, να παίζει ένα ρόλο. Η διαδικασία της οξείας αγγειακής απόρριψης στη μεταμόσχευση ήπατος μπορεί να εμφανισθεί από μερικά λεπτά μέχρι μία εβδομάδα μετά από αυτή, επί απουσίας ανοσοκαταστολής, αλλά πολύ σπάνια συνιστά πρόβλημα στην κλινική πράξη, αφού μάλιστα αποτελεί σπάνιο φαινόμενο. H υπεροξεία απόρριψη είναι ο μείζων φραγμός για

534

την ξενο-μεταμόσχευση. Τα περισσότερα θηλαστικά έχουν υψηλό τίτλο προσχηματισμένων αντισωμάτων έναντι των κυτταρικών επιφανειακών αντιγόνων άλλων ειδών. Μια παραλλαγή της υπεροξείας απόρριψης είναι η επιταχυνόμενη οξεία απόρριψη (accelerated acute graft rejection). Η μορφή αυτή της οξείας απόρριψης συμβαίνει διότι ο λήπτης είχε εκτεθεί με κάποιο τρόπο στο παρελθόν σε χαμηλά επίπεδα αντιγόνων του δότη. Έτσι κατά τη μεταμόσχευση γίνεται μια πρώτη αντίδραση γρήγορης μνήμης, με συνέπεια την καταστροφή του μοσχεύματος μέσα σε διάστημα ολίγων ημερών μέχρι εβδομάδων. Στην οξεία κυτταρική απόρριψη (acute cellular rejection, ACR) (Εικ. 5.31), υπάρχει καταστροφή και νέκρωση των παρεγχυματικών κυττάρων του μοσχεύματος, που προκαλείται από τη διήθηση με λεμφοκύτταρα και μακρόφαγα. Ο ακριβής μηχανισμός που κρύβεται κάτω από αυτήν την διαδικασία δεν έχει αποκαλυφθεί πλήρως. Από βιοχημικής πλευράς η λύση των κυττάρων από τα μακρόφαγα προσομοιάζει με μια απάντηση υπερευαισθησίας καθυστερημένου τύπου (IV). Έτσι η οξεία απόρριψη μεσολαβείται με την κυτταρική ανοσία, τα δε κύτταρα που συμμετέχουν είναι μονοκύτταρα, κυτταροτοξικά, Th κύτταρα και φυσικά κυτταροκίνες (Εικ. 5.32). Η οξεία απόρριψη σχηματικά συμβαίνει όταν ένα αντιγόνο του μοσχεύματος παγιδεύεται από ένα μακροφάγο, δεν μπορεί να καταστραφεί και να καθαρθεί από τα κύτταρα του ΔΕΣ. Τα εν ηρεμία όχι ενεργοποιημένα Th κύτταρα ακολούθως, συναντούν τα ειδικά class II αντιγόνα του δότη-μοσχεύματος, και ενεργοποιούνται συνθέτοντας υποδοχείς για τις κυτταροκίνες, οι οποίες συγχρόνως ελευθερώνονται από τα μακροφάγα. Τα ενεργοποιημένα μονοκύτταρα απελευθερώνουν IL-1, η οποία διεγείρει προς κλωνικό πολλαπλασιασμό τα ενεργοποιημένα Th κύτταρα. Τα μονοκύτταρα επίσης απελευθερώνουν IL-2, που ενεργοποιεί και διεγείρει προς κλωνικό πολ-

Εικ. 5.31. Ιστολογικά, στη μέσης βαρύτητας οξεία κυτταρική απόρριψη στη μεταμόσχευση ήπατος, η φλεγμονή περιλαμβάνει τις περισσότερες από τις πυλαίες τριάδες στη βιοψία, μπορεί δε σε κάθε μια από αυτές να εισέρχεται στο περί την πυλαία τριάδα ηπατικό παρέγχυμα. Η σοβαρότητα της βλάβης των χολαγγείων ποικίλλει, αλλά δεν υπάρχει κεντρολοβιακή νέκρωση και φλεγμονή όπως στις σοβαρές περιπτώσεις. Στη δεξιά φωτογραφία (μεγέθυνση) διακρίνεται η φλεγμονή και η καταστροφή των χολαγγείων της πυλαίας τριάδας και ακόμη και τα φλεγμονώδη κύτταρα στη βασική μεμβράνη των χολαγγείων (βέλη), τα οποία παρουσιάζουν κυτταροπλασματικά κενοτόπια και ήπια πυρηνική πολυμορφία.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή

Αλλοαντιγόνο Νεφρικό κύτταρο δότη

Απευθείας λύση των κυττάρων (περφορίνες, γρανένζυμα)

Ενδοθηλιακά κύτταρα (αγγειακά μοσχεύματα)

Ενδοθηλίνη

Αγγειοσύσταση

PDGF PAF Φλεγμονή (Παράγοντες ενεργοποίησης αιμοπεταλίων) Συσσώρευση αιμοπεταλίων Θρόμβωση

Ισχαιμία

Θάνατος κυττάρων μοσχεύματος

Νέκρωση Πολλαπλασιασμός

Λεία μυϊκά κύτταρα Ίνωση Αντικατάσταση παρεγχύματος από μη λειτουργικό ουλώδη ιστό

Εικ. 5.32. Ο μηχανισμός και η βλάβη στην οξεία απόρριψη.

λαπλασιασμό τα CTLs. Ένας από τους δραστικούς (κυτταροκτόνους) μηχανισμούς των T-λεμφοκύτταρων περιλαμβάνει την κυτταρόλυση που προκαλεί η κυτταροτοξική δράση των λεμφοκυττάρων (CTL-mediated). Ένα μεγάλο μέρος των στοιχείων που προκύπτουν από το εργαστήριο, έχει εμπλέξει τον σχηματισμό ειδικών λεμφοκυττάρων CD8+-CTL, που αναγνωρίζει και καταστρέφει τα ξένα κύτταρα. Η ανεύρεση στο φλεγμονώδες κυτταρικό διήθημα της οξείας απόρριψης υλικού πλούσιου σε CD8+-CTL υποστηρίζει την υπόθεση αυτή. Από όλους τους τύπους της απόρριψης, αυτός της οξείας απόρριψης έχει τη μεγαλύτερη κλινική σημασία. Η οξεία κυτταρική απόρριψη (ή οξεία απόρριψη ή απλώς απόρριψη, acute rejection στην καθ’ ημέρα κλινική πράξη), εμφανίζεται αρχικά μεταξύ της 1ης και 3ης εβδομάδας μετά από τη μεταμόσχευση. Τα οξέα επεισόδια απόρριψης είναι πιο συχνά στους πρώτους 3-6 μήνες μετά από τη μεταμόσχευση, αλλά μπορεί να εμφανιστούν οποιαδήποτε στιγμή. Πάντως, μετά το πρώτο έτος από τη μεταμόσχευση τα επεισόδια της απόρριψης είναι σπάνια. Τα κλινικά συμπτώματα της απόρριψης είναι μη ειδικά, εξαρτώνται δε από το όργανο που έχει μεταμοσχευθεί. Η διάγνωση της γενικά βασίζεται στα κλινικά και βιοχημικά ευρήματα της δυσλειτουργίας του μοσχεύματος και επιβεβαιώνεται πάντα με βιοψία (Εικ. 5.31). Διάγνωση και φυσικά θεραπεία

απόρριψης χωρίς βιοψία, θέτει σε κίνδυνο την επιβίωση του μοσχεύματος, μπορεί δε να καταστεί ενίοτε και επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενούς. Η αντίδραση του ασθενούς στην οξεία απόρριψη από την άλλη πλευρά, ποικίλλει σύμφωνα με το βαθμό της (grade) και τον τύπο της μεταμόσχευσης. Η οξεία απόρριψη έχει άμεσες και απώτερες επι πτώσεις στο μόσχευμα και το λήπτη. Οι άμεσες επι πτώσεις είναι αφ’ ενός μεν η αιφνίδια χορηγούμενη, αυξημένη ανοσοκαταστολή, για τη θεραπεία του επει σοδίου της οξείας απόρριψης, αφ’ ετέρου δε η διατήρηση υψηλότερων από πριν επιπέδων ανοσοκαταστολής για κάποιο διάστημα, για την αποφυγή επόμενων επεισοδίων απόρριψης. Αυτή η πρακτική χρειάζεται παρακολούθηση, έχει δε ως συνέπεια αυξημένο κόστος και ευαισθησία στις λοιμώξεις. Οι απώτερες επιπτώσεις από την άλλη πλευρά είναι ότι η οξεία απόρριψη αποτελεί τον πιο ισχυρό ανοσολογικό παράγοντα κινδύνου για την πρόκληση χρόνιας απόρριψης, τουλάχιστον μετά από μεταμόσχευση νεφρού. Η συχνότητα, ο ιστολογικός τύπος και ο χρόνος που συνέβησαν τα επεισόδια της απόρριψης είναι σημαντικοί παράγοντες για την απώτερη λειτουργία του μοσχεύματος. Πολλαπλά επεισόδια, καθώς και αυτά που συμβαίνουν πολύ χρόνο μετά τη μεταμόσχευση, είναι πολύ κακοί προγνωστικοί παράγοντες για την πρόκληση της χρόνιας απόρριψης. Η οξεία απόρριψη μπορεί γρήγορα να καταστρέψει

535

Χειρουργική ένα μόσχευμα, εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία. Τα νέα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα έχουν κάνει την απόρριψη πιο σπάνια, αλλά η οξεία απόρριψη συνεχίζει να είναι ένα υπαρκτό πρόβλημα στη μεταμόσχευση οργάνων. Ο μηχανισμός της χρόνιας απόρριψης είναι ακόμα πιο ασαφής και αποτελεί ένα τομέα έντονης μελέτης. Η χρόνια απόρριψη στα τελικά στάδιά της εμφανίζεται ως ίνωση και ουλή σε όλα τα όργανα που σήμερα μεταμοσχεύονται, αν και τα συγκεκριμένα ιστοπαθολογικά ευρήματα φαίνεται να ποικίλλουν ανάλογα με το όργανο. Η χρόνια απόρριψη παρουσιάζεται κυρίως ως επιταχυνόμενη αθηροσκλήρυνση στη μεταμοσχευμένη καρδιά, ως αποφρακτική βρογχιολίτις στη μεταμόσχευση πνευμόνων, ως «σύνδρομο εξαφάνισης χολαγγείων» στη μεταμόσχευση ήπατος (Εικ. 5.33) και ως ίνωση και σπειραματοπάθεια στους λήπτες νεφρών. Είναι απίθανο η χρόνια απόρριψη να είναι ένα αυστηρά ανοσολογικό φαινόμενο. Η ισχαιμία και η φλεγμονή από όσο φαίνεται παίζουν επίσης ένα ρόλο. Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη της χρόνιας απόρριψης περιλαμβάνουν: 1. τα προηγούμενα οξέα επεισόδια απόρριψης^ κάθε νέο επεισόδιο οξείας απόρριψης αυξάνει περαιτέρω τον κίνδυνο της αντιστοίχου χρόνιας 2. την ανεπαρκή καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος λόγω πλημμελούς ανοσοκαταστολής, συμπεριλαμβανομένης της μη συμμόρφωσης του ασθενούς σε αυτή 3. την αρχική καθυστερημένη λειτουργία του μο σχεύματος 4. παράγοντες συνδεδεμένους με το δότη, όπως η ηλικία και η υπέρταση

536

Εικ. 5.33. Μια μεγάλη μεγέθυνση πυλαίας τριάδας από ένα ηπατικό μόσχευμα με χρόνια απόρριψη καταδεικνύει την σχεδόν πλήρη καταστροφή και την απώλεια των χολαγγείων, καθώς και τη μικρή ή παντελώς απούσα φλεγμονή, χαρα κτηριστικά των καθυστερημένων φάσεων της χρόνιας απόρριψης.

5. παράγοντες που αφορούν στη διαδικασία λήψης του οργάνου, συμπεριλαμβανομένης της συντήρησης και της επαναιμάτωσης, και 6. παράγοντες του λήπτη όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση και οι λοιμώξεις. Η χρόνια απόρριψη (chronic rejection) πιθανά αρχίζει την ώρα της μεταμόσχευσης. Κλινικά εμφανίζεται αργότερα στην πορεία της μεταμόσχευσης, από μήνες έως και πολλά έτη. Αποτελεί την πιο κοινή αιτία απώλειας του μοσχεύματος το πρώτο έτος μετά τη μεταμόσχευση, για όλα τα είδη μεταμόσχευσης. Από ανοσολογική άποψη, η χρόνια απόρριψη μεσολαβείται και από τα Τ και από τα Β λεμφοκύτταρα. Η υπερπαραγωγή κυτταροκινών και μορίων προσκόλλησης (IL-1, IL-6, ICAM-1, TGF-beta, platelet-derived growth factor και άλλων), συμμετέχει μέσω αγνώστων ακόμη μηχανισμών στην πρόκληση ίνωσης και στην απώλεια της φυσιολογικής δομής του οργάνου. Η συνεχής παραγωγή αλλοαντισωμάτων από τα Β κύτταρα, κάτω από την επήρρεια των Τ κυττάρων, συμμετέχει εκτός των άλλων και στην πρόκληση αρτηριοπάθειας (Εικ. 5.34). Πρακτικά σήμερα θεωρούμε ότι η χρόνια απόρριψη είναι η συνέπεια ενός συνδυασμού γεγονότων και παραγόντων που συμβαίνουν στο μόσχευμα, όπως ο χρόνος ψυχρής και θερμής ισχαιμίας, οι λοιμώξεις, η τοξικότητα των φαρμάκων, η υπέρταση του ασθενούς, η ηλικία του μοσχεύματος, η χρόνια απόφραξη κ.λπ. Σημαντικό ρόλο επίσης παίζουν τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια ανοσολογικής αντίδρασης έναντι του μοσχεύματος από την στιγμή της μεταμόσχευσης. Έτσι στην ουσία, οποια δήποτε ζημία στο μεταμοσχευμένο όργανο πριν, κατά τη διάρκεια ή μετά από τη μεταμόσχευση, μπορεί να συμβάλει στην ανάπτυξη της χρόνιας απόρριψης. Αν και τα κλινικά και βιοχημικά σημεία της χρόνιας απόρριψης είναι ειδικά για τον τύπο του μοσχεύματος (π.χ. ήπαρ, νεφρός κ.λπ.), το τελικό αποτέλεσμα είναι το ίδιο για όλες τις μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων. Δεν είναι τίποτα άλλο από την αργή επιδείνωση της λειτουργίας του μοσχεύματος, που προκαλείται από την ίνωση του παρεγχύματος και τη γενικευμένη αρτηριοπάθεια του οργάνου με συνέπεια την απώλεια της λειτουργίας του (Εικ. 5.34). Τα ευρήματα αυτά αποτελούν τα ιστολογικά τεκμήρια της χρόνιας απόρριψης. Έτσι η χρόνια απόρριψη είναι μία διαδικασία συνεχούς και μακράς διάρκειας απώλειας της λειτουργικότητας του μοσχεύματος. Επομένως, λαμβάνοντας υπόψη την πολυπαραγοντική αιτιολογία της χρόνιας απόρριψης, το μόσχευμα δεν προστατεύεται εντελώς από αυτήν με τα διαθέσιμα σήμερα μέσα για την καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος. Στο βαθμό που οι ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες αποτρέπουν τα οξέα επεισόδια απόρριψης, τα φάρμακα σαφώς μειώνουν και τη χρόνια απόρριψη. Επομένως, τα νέα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα αξιολογούνται όχι μόνο από τη δυνατότητά τους να αποτρέψουν τα οξέα επεισόδια απόρριψης, καθώς

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή

Εικ. 5.34. Στη μεταμόσχευση ήπατος. (Αριστερά) Η σοβαρή πολύ απώτερη μορφή της χρόνιας απόρριψης στη ΜΗ οδηγεί στην απώλεια των μικρών κλάδων της ηπατικής αρτηρίας και των χολαγγείων. Σημειώστε την έλλειψη χολαγγείων και κλάδων της ηπατικής αρτηρίας στην πυλαία αυτή τριάδα. (Δεξιά) Η αφρώδης (Foam cell) αποφρακτική αρτηριοπάθεια είναι πολύ χαρακτηριστική της χρόνιας απόρριψης στη ΜΗ, αλλά συνήθως ανιχνεύεται στα τελικά στάδια της νόσου. Εδώ τα αφρώδη κύτταρα διαβρώνουν το ενδοθήλιο, διαπερνούν εστιακά το μέσο χιτώνα και περιβάλλουν τον έξω χιτώνα μιας μεσαίου μεγέθους ηπατικής αρτηρίας σε ένα μόσχευμα ήπατος που απορρίπτεται.

και από τα περιθώρια ασφάλειάς τους, αλλά και από τη δυνατότητά τους να αποτρέψουν τη χρόνια απόρριψη, βελτιώνοντας έτσι το προσδόκιμο επιβίωσης και την ποιότητα ζωής των μεταμοσχευμένων ασθενών. Στην προσπάθεια διάσωσης του μοσχεύματος από την χρόνια απόρριψη, οι πλείστοι των ασθενών αυτών έχουν υποβληθεί σε μεγάλης διάρκειας φαρμακευτική αγωγή με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, έχοντας υποστεί όλες τις παρενέργειες των φαρμάκων αυτών, όπως είναι οι ευκαιριακές λοιμώξεις, ο καρκίνος του δέρματος (π.χ. σάρκωμα kaposi), οι καρδιαγγειακές νόσοι, η οστεοπόρωση, οι ψυχιατρικές διαταραχές κ.ά. Η προσπάθεια πρόληψης της χρόνιας απόρριψης, είναι η προσπάθεια πρόληψης όλων αυτών των επεισοδίων που οδηγούν στη χρόνια απόρριψη. Για τη μεταμόσχευση νεφρού, πνευμόνων και ήπατος υπάρχουν ενδείξεις ότι η ελάττωση του αριθμού των επεισοδίων της οξείας απόρριψης οδηγεί σε μειωμένη συχνότητα χρόνιας απόρριψης. Ο έλεγχος της υπέρτασης, του σακχαρώδους διαβήτου και των υψηλών λιπιδίων στο λήπτη επίσης ελαττώνει τη συχνότητα της χρόνιας απόρριψης. Η χρήση φαρμάκων έναντι των λιπιδίων του αίματος, όπως αυτά της οικογένειας των στατινών (HMG CoA reductase inhibitor), έχουν οδηγήσει σε καλύτερη επιβίωση των καρδιακών μοσχευμάτων, όταν συνδυάζονται με τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Η ανωτέρω αναφερθείσα περιγραφή της ανοσολογίας της απόρριψης είχε ως σκοπό να αποκαλύψει πολλές διαδικασίες, τις οποίες μπορούμε ενδεχομένως να χειριστούμε φαρμακευτικά, για να καταστείλουμε την ανοσολογική απάντηση, όπως: 1. Καταστρέφοντας τα ανοσολογικώς επαρκή κύτταρα του λήπτη, που θα μπορούσαν να αντιδράσουν με ένα αντιγόνο του μοσχεύματος, πριν από τη μεταμόσχευση. Κατ’ αυτόν τον τρόπο ελαχιστοποιείται η ιστική ασυμβατότητα. Μπορούμε επίσης να αλλάξουμε κάποιο αντιγόνο του μοσχεύματος, έτσι ώστε

να γίνει μη αναγνωρίσιμο από τους αντιδραστικούς κλώνους των λεμφοκυττάρων ή ακόμα και τοξικό για τους ασθενείς αυτούς. 2. Παρεμβαίνοντας στην επεξεργασία και την παρουσίαση των αντιγόνων του μοσχεύματος από τα APCs του λήπτη. 3. Εμποδίζοντας την αναγνώριση των αντιγόνων του δότη από τα λεμφοκύτταρα του λήπτη. 4. Εμποδίζοντας την παραγωγή ή την απελευθέρωση από τα μακρόφαγα ή τα λεμφοκύτταρα των ουσιώνσημάτων ή των κυτταροκινών που συμμετέχουν στη διαφοροποίηση των λεμφοκυττάρων σε κυτταροτοξικά κύτταρα ή σε κύτταρα που συνθέτουν αντισώματα. 5. Καταστέλλοντας την κλωνική επέκταση των λεμφοκυττάρων και ενεργοποιώντας ικανοποιητικό αριθμό κατασταλτικών (suppressor) λεμφοκυττάρων. 6. Παρεμποδίζοντας τη σύνδεση των ανοσοσφαιρινών έναντι των αντιγόνων του μοσχεύματος. 7. Αποτρέποντας την ιστική βλάβη από μη συγκεκριμένα κύτταρα και μόρια, τα οποία ενεργοποιούνται από τα ευαισθητοποιημένα λεμφοκύτταρα ή το σύμπλεγμα αντιγόνου- αντισώματος. 8. Προκαλώντας ανοχή για το συγκεκριμένο δότημόσχευμα (ανοχή μεταμόσχευσης, tolerance) (βλ. Πίνακα 5.2). Β. GVHD (νόσος μοσχεύματος έναντι του ξενιστή)

Η GVHD είναι ο μεγάλος φραγμός στη μεταμό σχευση μυελού (allogeneic και syngeneic). Αν και σπάνια, η νόσος μπορεί να συμβεί και στη μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων, όταν ανοσοϊκανά Τ λεμφοκύτταρα του μοσχεύματος (CD4+ και CD8+) αναγνωρίζουν μείζονα και ελάσσονα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας στους ιστούς του λήπτη, δηλαδή τα λεμφοκύτταρα του δότη, αναγνωρίζουν τους ιστούς του λήπτη ως ξένους και προσπαθούν να τους καταστρέψουν. Αυτό συμβαίνει

537

Χειρουργική όταν τα επίπεδα της ανοσοκαταστολής είναι χαμηλά. Οι συνήθως προσβαλλόμενοι ιστοί είναι το δέρμα (δερματίτις), το ήπαρ (αυτοάνοση ηπατίτις), καθώς και η πεπτική οδός (εντερίτις), οι οποίοι είναι και οι μείζονες στόχοι στη GVHD και λιγότερο ο πνεύμονας. Η GVHD διακρίνεται σε οξεία και χρόνια μορφή. Η χρόνια μορφή της GVHD θεωρείται ότι οφείλεται σε ασυμβατότητα των αντιγόνων ελάσσονος ιστοσυμβατότητας (mH), συνήθως δε συμβαίνει μετά την πάροδο των πρώτων 3 μηνών από τη μεταμόσχευση. Υπάρχουν 3 τύποι χρόνιας GVHD: (1) η de novo, (2) η αθόρυβη (quiescent) και (3) η προοδευτική (χρόνια). Η πιο σημαντική είναι η προοδευτική χρόνια μορφή. Αυτή δεν μπορεί να διακριθεί με κριτήρια χρόνου από την οξεία GVHD, αλλά κλινικά και ιστολογικά έχει την μορφή της χρονιότητας. Η χρόνια GVHD χαρακτηρίζεται από βλάβες που προσομοιάζουν στις αντίστοιχες του σκληροδέρματος στο ΓΕΣ και το ήπαρ. Η βιοψία των βλαβών θέτει τη διάγνωση. Πρακτικά η νόσος δεν αντιπροσωπεύει μείζονα αιτία νοσηρότητας και θνητότητας. H οξεία GVHD, με τη σειρά της, μπορεί να συμβεί από την 7η με 10η μετεγχειρητική ημέρα μέχρι την 80ή ημέρα μετά τη μεταμόσχευση. Υποκλινικές μορφές συμβαίνουν αλλά είναι δύσκολο να διαγνωσθούν. H οξεία GVHD χαρακτηρίζεται από λευκοπενία, πυρετό, και κυτταρόλυση στο δέρμα, το βλεννογόνο του ΓΕΣ και το ήπαρ του λήπτη. Η διάγνωση τίθεται με τη βιοψία των ιστών-στόχων της νόσου και με τη διαπίστωση στο περιφερικό αίμα χιμαιρισμού (χιμαιρισμός = λεμφοκύτταρα του δότη στο περιφερικό αίμα του λήπτη) με τη χρήση της in situ polymerase chain reaction (PCR). 1β. Συμμετοχή του ήπατος

Φυσικά στη μεταμόσχευση του οργάνου αυτού δεν έχουμε προσβολή του ήπατος από τη νόσο, αφού το ήπαρ δεν έχει τα λεμφοκύτταρα που προκαλούν τη νόσο (είναι απλός μεταφορέας των με ανοσολογική επάρκεια Τ λεμφοκυττάρων). Στις υπόλοιπες μεταμοσχεύσεις, η συμμετοχή του ήπατος μπορεί να είναι ασυμπτωματική, αλλά ενίοτε η αλκαλική φωσφατάση και η χολερυθρίνη μπορεί να είναι αυξημένες. Ακόμη συμπτώματα όπως άλγος δεξιού υποχονδρίου, ηπατομεγαλία και ίκτερος μπορεί να συμβούν. Η βιοψία είναι απαραίτητη για τη διάγνωση της συμμετοχής του ήπατος σε GVHD. Η βιοψία ήπατος αποκαλύπτει τον άτυπο εκφυλισμό των χολαγγείων στην πρώιμη GVHD και καθώς η νόσος χειροτερεύει καταλήγει σε ηπατική νέκρωση. 2β. Συμμετοχή του ΓΕΣ

538

Τα αρχικά σημάδια και τα συμπτώματα της συμμετοχής του ΓΕΣ περιλαμβάνουν τη διάρροια, η οποία μπορεί να είναι πράσινη, υδαρής, και μερικές φορές αιματηρή, την κοιλιακή ευαισθησία, τη ναυτία, τον έμετο και την ανορεξία. Σοβαρή υπολευκωματιναιμία

μπορεί να εμφανιστεί σε ακραίες περιπτώσεις. Καθώς η σοβαρότητα της νόσου αυξάνει, οι εντερικές λάχνες καταστρέφονται και ο εντερικός βλεννογόνος νεκρώνεται και αποπίπτει. Η απορροφητική ικανότητα του ΓΕΣ μειώνεται, ενώ και ο χρόνος διάβασης ελαττώνεται παρά τον προκαλούμενο παραλυτικό ειλεό, με αποτέλεσμα τις μεγάλες διάρροιες, τις διαταραχές ηλεκτρολυτών, τη δυσαπορρόφηση και την απώλεια αίματος που καμιά φορά μπορεί να εξελιχθεί σε μεγάλη αιμορραγία. Η εξέταση των κοπράνων αποκαλύπτει λευκοκύτταρα παρά την έλλειψη παθογόνων μικροοργανισμών. Η σοβαρότητα της συμμετοχής του ΓΕΣ εκτιμάται με βάση τον όγκο της διάρροιας ή/και το επίπεδο του ειλεού και του πόνου. Βιοψία του εντερικού βλεννογόνου μέσω ενδοσκόπησης απαιτείται για την επιβεβαίωση της συμμετοχή του ΓΕΣ στην GVHD. Η βιοψία του λεπτού εντέρου αποκαλύπτει νέκρωση των κυττάρων των κρυπτών και εν συνεχεία αποστήματα και μαζική κυτταρική απόπτωση. Το εντερικό τοίχωμα τέλος παχύνεται και αποκτά αποπεπλατυσμένες λάχνες και διήθηση από μονοκύτταρα. Διάχυτη απογύμνωση του βλεννογόνου μπορεί επίσης να συμβεί. 3β. Συμμετοχή του πνεύμονα

Το κύριο σύμπτωμα οξείας GVHD με πνευμονική συμμετοχή είναι η οξεία αναπνευστική δυσχέρεια. Τα σημάδια και τα συμπτώματα της χρόνιας συμμετοχής των πνευμόνων περιλαμβάνουν τη βρογχίτιδα, τη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, καθώς και τις φλεγμονές των παραρρινίων κόλπων και των πνευμόνων και τέλος την πνευμονική εισρόφηση. 4β. Θεραπεία της GVHD

Η προφύλαξη είναι η καλύτερη θεραπεία στην GVHD. Αυτή μπορεί να γίνει με καταστροφή των T κυττάρων του μοσχεύματος που είναι υπεύθυνα για την GVHD πριν από τη μεταμόσχευση, πράγμα που σήμερα δεν γίνεται, καθώς και με αύξηση των επιπέδων της ανοσοκαταστολής. Η αύξηση της ανοσοκαταστολής οδηγεί στη θεραπεία της νόσου, όταν αυτή συμβαίνει μετά από μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων. Φυσικά είναι άκρως απαραίτητη και η συμπτωματική θεραπεία, με την αντιμετώπιση των διαρροιών, του πόνου, των ηλεκτρολυτικών διαταραχών, τα ειδικά αντιμυκητιασικά αντιβιοτικά, τη θρεπτική υποστήριξη κ.λπ. Η GVHD προδιαθέτει τους ασθενείς σε λοιμώξεις, αφού διαταράσσεται η λειτουργία των φυσικών φραγμών του δέρματος και του εντέρου. Κρέμες κορτικοστεροειδών μπορούν να εφαρμοστούν στους ασθενείς με συμμετοχή του δέρματος. 5.1.2.2. Κλινική ανοσοκαταστολή Αν και η ανοσοανοχή (tolerance), η οποία είναι μια κατάσταση ανοχής του μοσχεύματος από το λήπτη

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή χωρίς τη βοήθεια ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, είναι ο ιδανικός μας στόχος στη μεταμόσχευση οργάνων, δυστυχώς είμαστε ακόμη μακριά από αυτό το στόχο. Τα καινούργια ανοσοκατασταλτικά φάρμακα έχουν σε μεγάλο βαθμό μειώσει τη συχνότητα και τη βαρύτητα της οξείας απόρριψης, ενώ έχουν και πολύ λιγότερες παρενέργειες, με συνέπεια να είναι πια πολύ καλή η συμμόρφωση των ασθενών. Η εποχή που η ανοσοκαταστολή θα εξατομικεύεται για κάθε ασθενή ξεχωριστά και θα βασίζεται σε παράγοντες του δότη και του λήπτη, καθώς και του οργάνου που μεταμοσ χεύεται, φαίνεται ότι είναι κοντά. Προς το παρόν όμως η επιτυχία της μεταμόσχευσης στηρίζεται στη φαρμακευτική ανοσοκαταστολή. 5.1.2.2.1. Φάρμακα

Όπως έχει ήδη αναφερθεί, πριν να εξαλείψει ο οργανισμός το αντιγόνο, πρέπει να προηγηθούν χιλιάδες κυτταρικά και υποκυτταρικά γεγονότα. Η παρέμβαση σε ένα ή περισσότερα στάδια αυτής της σύνθετης σειράς γεγονότων, προσφέρει πολλές ευκαιρίες για θεραπευτικούς χειρισμούς με σκοπό την καταστολή της ανοσολογικής απάντησης που προκαλεί την απόρριψη μετά από τη μεταμόσχευση των οργάνων. Για το μεταμοσχευμένο ασθενή, η σύγκρουση των APCs του μοσχεύματος με τα T λεμφοκύτταρά του, θεωρείται γενικά το πρώτο σημείο της πιθανής ανοσοκατασταλτικής παρέμβασης-θεραπείας. Θεωρητικά, υπάρχει μια δυνατότητα καταστροφής όλου του αντιγονικού (λεμφικού) ιστού που μεταμοσχεύεται με το όργανο. Στις περιπτώσεις αυτές ο λήπτης προσπαθεί να επανεγκαθιδρύσει τη διάκριση αλλοαντιγόνου έναντι αυτοαντιγόνου για το συγκεκριμένο όργανο. Αυτή η διαδικασία δεν έχει αποδειχθεί ακόμα ότι είναι μία εφαρμόσιμη κλινική δυνατότητα, αλλά εμφανίζεται συνήθως σε πειραματικές μελέτες με τρωκτικά. Πρόσφατες μελέτες δειχνουν ότι ενδεχομένως κάποια στιγμή να αποκτήσει η σκέψη αυτή και πρακτική εφαρμογή. Μόλις αποκριθεί το λεμφοκύτταρο στο ξένο αντιγόνο και ενεργοποιηθεί, η ανοσοκατασταλτική θεραπεία είναι λιγότερο αποτελεσματική, διότι πλέον δίκην καταρράκτη εμπλέκονται πολλά κύτταρα και μόρια στην όλη διαδικασία. Στην ανοσολογική απάντηση σε αυτό το στάδιο συμμετέχουν ενορχηστρωμένα ειδικοί παράγοντες, όπως τα προσχηματισμένα αντισώματα και τα ενεργοποιημένα λεμφοκύτταρα φονείς (cyto toxic, CTLs), καθώς και μη ειδικοί παράγοντες όπως τα αιμοπετάλια, τα ουδετερόφιλα, το συμπλήρωμα και παράγοντες πήξης, το σύνολο των οποίων φυσικά είναι δύσκολο να κατασταλεί. Η καταστολή μόνο ενός ή δύο από αυτούς τους παράγοντες είναι αναποτελεσματική. Ιστορικά, το σημαντικότερο ανοσολογικό πρόβλημα που έπρεπε να λυθεί για την πρόοδο των μεταμοσχεύσεων ήταν η καταστολή της απόρριψης των αλλομο

σχευμάτων. Όμως με τα σημερινά ανοσοκατασταλτικά φάρμακα που αυτό μπορεί να επιτευχθεί, έχουν φανεί επίσης και οι άμεσες και απώτερες συνέπειες καθώς και οι πιθανοί κίνδυνοί από την χρήση τους. Ο αρχικός στόχος της καταστολής του ανοσοποιητικού συστήματος είναι να αποτραπεί η απόρριψη του μοσ χεύματος. Δευτερεύων, αλλά επίσης κρίσιμος στόχος είναι να αποφευχθούν οι δυσμενείς συνέπειες της θεραπείας της απόρριψης. Τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα που είναι διαδεδομένα στην πράξη καταστέλλουν κατά τρόπο μη συγκεκριμένο ολόκληρο το ανοσοποιητικό σύστημα, με αποτέλεσμα τον αυξημένο κίνδυνο ευκαιριακών λοιμώξεων και κακοήθειας. Η αποτελεσματική γενική καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος μπορεί να ελαχιστοποιήσει την απάντηση του λήπτη στις λοιμώξεις, ενώ επίσης καταστέλει και άλλα εύκολα πολλαπλασιαζόμενα κύτταρα (π.χ. κύτταρα του μυελού των οστών και κύτταρα του εντερικού βλεννογόνου). Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα, ευκαιριακές λοιμώξεις από κυτταρομεγαλοϊό (CMV) και πνευμοκύστη (Pneumocystis carinii) που δεν είναι σοβαρές στον ανοσοεπαρκή ασθενή, να γίνονται δυνητικά θανατηφόρες στο μεταμοσχευμένο. Αυτή τη στιγμή, η κλινική καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος στηρίζεται σε πέντε γενικές προσεγγίσεις: • H πρώτη καταστρέφει όλα τα λεμφοκύτταρα που κυκλοφορούν (ακτινοβολία, TLI). • Η δεύτερη χρησιμοποιεί έναν ανασταλτικό παράγοντα της ενεργοποίησης των λεμφοκυττάρων (cyclosporine ή tacrolimus και άλλα νεότερα) για να διακόψει το πρόωρο γεγονός της ενεργοποίησης του T-λεμφοκυττάρου από το αντιγόνο και συνεπώς την παραγωγή κυτταροκινών, κρισίμων για τον καταρράκτη των ανοσοποιητικών γεγονότων που οδηγούν στην απόρριψη του μοσχεύματος. • Η τρίτη προσέγγιση είναι οι διάφοροι μεταβολικοί ανασταλτικοί παράγοντες (π.χ. azathioprine, myco phenolate mofetil) που παρεμποδίζουν τον πολλαπλασιασμό των λεμφοκυττάρων, ο οποίος είναι ουσιαστικός για την ενίσχυση της ανοσολογικής απάντησης. Αυτοί οι παράγοντες είναι βιοχημικά ειδικοί, αλλά δεν διακρίνουν μεταξύ της διαίρεσης των λεμφοκυττάρων και άλλων πολλαπλασιαζόμενων κυττάρων. • Η τέταρτη είναι η καταστολή σημείων κλειδιών της όλης διαδικασίας ενεργοποίησης των λεμφοκυττάρων, γίνεται δε με τα πολυκλωνικά και μονοκλωνικά αντισώματα (mAbs). • Η πέμπτη και τελευταία αλλά όχι λιγότερο σημαντική είναι η χρήση της κορτιζόνης. Η μελλοντική πρόοδος στην ανοσοκατασταλτική θεραπεία αφορά την επιτυχή εφαρμογή μιας προσέγγισης ειδικής για το αντιγόνο (antigen-specific), στην οποία ο στόχος θα είναι να προκληθεί μια μόνιμη, ειδική για το

539

Χειρουργική

540

δότη, μη ανταπόκριση του ανοσοποιητικού συστήματος του λήπτη-ξενιστή, που ονομάζεται ανοσολογική ανοχή (immunologic tolerance), με σύγχρονη διατήρηση της γενική ανοσοεπάρκειας. Η προσέγγιση αυτή είναι άλλωστε και ο τελικός σκοπός της μεταμόσχευσης (η δημιουργία της ανοσολογικής χίμαιρας), χωρίς τη χρήση όμως ανοσοκατασταλτικών παραγόντων. Η μακρά επιβίωση των αλλομοσχευμάτων μετά από τη μεταμόσχευση απαιτεί μια κατάσταση ανοσοανοχής (immunotolerance). Σήμερα αυτή η ανοχή μπορεί να επιτευχθεί τεχνικά, πρώτα με την επιλογή ενός μοσχεύματος από ένα δότη που ταιριάζει με την ομάδα αίματος ABO του λήπτη. Η HLA συμβατότητα δεν απαιτείται σε όλες τις μεταμοσχεύσεις όπως για παράδειγμα στη μεταμόσχευση ήπατος. Ακολούθως, το ανοσοποιητικό σύστημα του λήπτη πρέπει να κατασταλεί. Η εισαγωγή της cyclosporine στη δεκαετία του ’80 ήταν ένα βασικό βήμα προς μια βελτιωμένη μακροπρόθεσμη επιβίωση μετά από μεταμόσχευση. Έτσι στην εποχή μας και για τα επόμενα 10 και παραπάνω χρόνια, η μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων θα γίνεται πραγματικότητα για τον κάθε ασθενή με τη χρήση ικανοποιητικής ανοσοκαταστολής. Η ανοσοκαταστολή κατά συνθήκη έχει καθιερωθεί να διαχωρίζεται σε: 1. εισαγωγής (initial immunosuppression) κυρίως methylprednisolone, tacrolimus, αλλά και ALG, ATG, OKT3, basiliximab και daclizumab 2. συντήρησης (maintenance immunosuppression) cyclosporine, prednisone, tacrolimus (prograf, FK506), azathioprine, mycophenolate mofetil, sirolimus, και 3. θεραπεία της οξείας απόρριψης κυρίως με methyl prednisolone, tacrolimus, OKT3, basiliximab και daclizumab. Μια ευρεία σειρά από ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες είναι αυτήν την περίοδο σε χρήση. Ένας κατάλογος των συνήθως χρησιμοποιημένων ανοσοκατασταλτικών παραγόντων, τρόπων χορήγησης, μεθόδων παρακολούθησης, και των συχνών παρενεργειών αυτών παρουσιάζεται στον Πίνακα 5.3. Υπάρχουν πολλές και συχνές αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα και πρέπει να λαμβάνονται πάντα υπόψη. Τα κορτικοειδή και οι αναστολείς της calcineurin (cytokine inhibitors, CIs): cyclosporine (CsA) και tacrolimus (TAC, FK506, prograf) είναι η βάση των ανοσοκατασταλτικών σχημάτων, ενώ και τα δύο αυτά φάρμακα έχουν σημαντική τοξικότητα. Ανάλογα με το μηχανισμό δράσης τους τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα διαχωρίζονται σε 6 κατηγορίες: 1. Κορτικοειδή 2. Αντισώματα α. πολυκλωνικά β. μονοκλωνικά 3. Αναστολείς της μεταγραφής (παραγωγής κυτταροκι-

νών, CIs): Κυκλοσπορίνη (CsA) και tacrolimus (TAC, Prograf) 4. Αντιμεταβολίτες: AZA (αζαθειοπρίνη, Imuran) και mycophenolate mofetil (MMF, CellCept) που αναστέλλουν τη σύνθεση νουκλεοτιδίων 5. Αναστολείς της TOR: Sirolimus (SRL, Rapamune), everolimus, οι οποίοι αναστέλλουν το σήμα επαγωγής αυξητικών παραγόντων (growth factor signal transduction), και 6. Αναστολείς του IL-2R: Daclizumab και basiliximab που είναι άλλου είδους μονοκλωνικά αντισώματα. Κορτικοειδή: Η χρησιμότητα των κορτικοειδών ως το μείζον ανοσοκατασταλτικό φάρμακο, βασικά οφείλεται στην ικανότητά τους να προκαλούν την αναστολή των μακροφάγων, λεμφοκυττάρων και μονοκυττάρων καθώς και άλλων κυττάρων που εκφράζουν αντιγόνα επιφανείας (APCs) (Εικ. 5.35). Χρησιμοποιούνται ως ανοσοκατασταλτικός παράγων και στις 3 προαναφερθείσες μορφές ανοσοκαταστολής, ενώ είναι το φάρμακο εκλογής για τη θεραπεία της οξείας κυτταρικής απόρριψης. Πολυκλωνικά αντισώματα: Τα πολυκλωνικά αντισώματα, όπως η παλαιότερα χρησιμοποιούμενη αντιλεμφοκυτταρική σφαιρίνη (antilymphocyte globulin [ALG]) και η μόνη που υπάρχει σήμερα διαθέσιμη, η αντιθυμική σφαιρίνη (Thymoglobulin), είτε ως ίππειος αντιθυμική σφαιρίνη ATG (Atgam, equine ATG) είτε προερχόμενη από κουνέλια (rabbit ATG [rATG]), είναι πολυκλωνικές σφαιρίνες IgG. Τα παρασκευάσματα αυτά αποτέλεσαν την αρχή της ανοσοκαταστολής. Η ATG χρησιμοποιείται ακόμη και σήμερα από αρκετά κέντρα μεταμόσχευσης ως ανοσοκαταστολή επαγωγής (induction immunosuppression), καθώς και στη θεραπεία της απόρριψης. Οι ακριβείς μηχανισμοί της δράσης τους είναι άγνωστοι. Έχει προταθεί ότι οδηγούν στη λειτουργική παρεμπόδιση και την καταστολή των μεταδιδόμενων μέσω των Τ λεμφοκυττάρων άνοσων απαντήσεων, όπως: 1. στην καταστροφή των κυκλοφορούντων Τ κυττάρων 2. στη διαμόρφωση των υποδοχέων στα διάφορα ανοσοϊκανά κύτταρα 3. στην εισαγωγή ανεργίας, και 4. στην απόπτωση των ενεργοποιημένων Τ κυττάρων Μονοκλωνικά αντισώματα: Στα μέσα της δεκαετίας του ’80, η έρευνα παρείχε έναν νέο τύπο ανοσοκατασταλτικού παράγοντα για χρήση στη μεταμόσχευση, το μονοκλωνικό αντίσωμα (mAb). Ένα mAb είναι ένα αντίσωμα που προέρχεται από έναν ενιαίο κλώνο, ο οποίος είναι ενεργός ενάντια σε ένα μόνο αντιγόνο. Τα μονοκλωνικά αντισώματα παρασκευάζονται χρησιμοποιώντας τεχνικές υβριδοποίησης, που παράγουν αθάνατα υβριδώματα. Στη διαδικασία αυτή χρησιμοποιούν ται κύτταρα μυελώματος ποντικών (murine), τα οποία ενώνονται (fusion) με Β λεμφοκύτταρα από τους σπλήνες των ποντικιών που παράγουν

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή

Πίνακας 5.3 Μείζονα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα Φάρμακο Τρόπος δράσης Δόση

Κάθαρση/ τροποποίηση δόσης

Θεραπευτικό επίπεδο - Παρακολούθηση* Παρενέργειες

Αλληλεπιδράσεις φαρμάκων

Corticosteroids Αναστολέας κυττα- 5-10 Κυρίως ηπατικός Κανένα Υπέρταση, σακ- Με τα από του (prednisone και ροκινών (IL-1, mg/d χαρώδης δια- στόματος υποmethylpredniso- IL-2, IL-6, TNF, qd† βήτης, παχυ- γλυκαιμικά φάρlone, κ.ά.)† και IFN gamma) σαρκία, οστεο- μακα και έτσι αναστέλ- πόρωση, λοι λει τον πολλα- μώξεις πλασιασμό των T-κυττάρων Cyclosporine A†† Αναστολέας 10 Κυρίως ηπατική 250-400 ng/ml ΝεφροτοξικόΜείωση Calcineurin, κατα- mg/kg (P-450). τητα, νευροτο- cyclosporine A στέλλει τον πολ- x 2 dq Εκκρίνεται στη ξικότητα (τρό- με λαπλασιασμό των χολή μος, επιληπτι- carbamazepine, T-cell που εξαρτώ- κές κρίσεις, phenytoin, νται από την IL-2 κώμα), σακχα- barbiturates, ρώδης διαβή- rifampin, της, υπερλιπι- ticlopidine, INH δαιμία υπέρτα ση, υπερτρί χωση κ..ά. Ρύθμιση δόσης Αύξηση σε ασθενείς με cyclosporine A ηπατική και με νεφρική ανε- bromocriptine, πάρκεια, σήψη, chloroquine, PTLD, και αλ- diltiezem, λαγές επιπέδου verapamil, ΚΝΣ erythromycin, ketoconazole, ranitidine, cimitidine Tacrolimus Όπως η cyclospo- 2-8 Όπως η cyclo5-15 ng/ml Όπως η cycloΌπως η cyclo(prograf, rine mg/x sporine † sporine sporine FK 506)†† 2 po qd Όπως η cyclosporine, και πιθα νόν και με metoclopramide Mycophenolate Εκλεκτική αναστο- 1 g x 2 Ηπατική και Συνήθως κανένα Γαστρεντερικές Ελαττωμένα επίmofetil λή των T- και B- po qd νεφρική αλλά WBC πε- διαταραχές, πεδα με: αντιόξι(CellCept, MMF) λεμφοκυττάρων ριοδικά διάρροια, να, και χοληστε παρεμβαίνοντας καταστολή ραμίνη στην de novo του μυελού σύνθεση των των οστών, πουρινών λευκοπενία, (purine antago- λοιμώξεις nists) Ρύθμιση δόσης σε ασθενείς με ηπατική και σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια Συνεχίζεται

541

Χειρουργική Πίνακας 5.3 Μείζονα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα (συνέχεια) Φάρμακο Τρόπος δράσης Δόση

Κάθαρση/ τροποποίηση δόσης

Θεραπευτικό επίπεδο - Παρακολούθηση* Παρενέργειες

Αλληλεπιδράσεις φαρμάκων

Azathioprine§ Όπως mycophe1 mg/kg Μειώστε τη δόση Συνήθως κανένα Καταστολή του Η τοξικότητα της nolate, επίσης po qd με αναστολείς αλλά WBC πε- μυελού των azathioprine ενσωμάτωση στο xanthine ριοδικά οστών ενδυναμώνεται RNA και DNA oxidase λευκοπενία, από τη σύγχρονη (allopurinol) παγκρεατίτιδα, χρήση γαστρεντερικές sulfasalazine, διαταραχές allopurinol, ACE (σπάνια χολό- ανταγωνιστές σταση) Sirolimus Αναστέλλει διάφο- Επίπεδο αίματος Λευκοπενία, (rapamycin) ρες λειτουργίες θρομβοπενία, των T κυττάρων υπερλιπιδαιμία είναι μια μακρο λίδη όπως το tacrolimus Δεσμεύει τον CD3 Αριθμός CD3 Σύνδρομο απεOKT3 (murine μονοκλωνικό υποδοχέα των T- λεμφοκυττάρων λευθέρωσης αντίσωμα) κυττάρων, προ- κυτταροκινών, λαμβάνοντας την πνευμονικό ενεργοποίησή οίδημα, εύκο τους από το αντί- λες λοιμώξεις, στοιχο αντιγόνο αντιδράσεις υπεραισθησίας στο ΟΚΤ3 Simulect (basili Ανταγωνιστική Κανένας Αντιδράσεις imab) (χιμαιρικό αναστολή του υπερευαισθησίας μονοκλωνικό υποδοχέα της στο basiliximab αντίσωμα ) IL-2 στα ενεργο ποιημένα λεμφο κύτταρα (IL-2 receptor blocker) PTLD = posttransplant lymphoproliferative disease, INH = isoniazid, FK506 = tacrolimus, ACE = angiotensin-converting enzyme, CSA = cyclosporine A. IFN, interferon, IL, inteneukini TNF, tumor necrosis factor. *Για την προσαρμογή των ημερησίων δόσεων χρησιμοποιούνται τα θεραπευτικά (trough) και όχι τα μεγαλύτερα (peak) επίπεδα †Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, μια προσπάθεια να αποσυρθούν εντελώς τα στεροειδή μπορεί να εξεταστεί από το κέντρο μεταμόσχευσης. Tacrolimus: η εντερική μεταφορά δεν είναι εξαρτώμενη από τη χολή ††Cyclosporine: η εντερική μεταφορά είναι εξαρτώμενη από τη χολή για την απορρόφηση, Neoral (microemulsion), η απορρόφηση είναι λιγότερο εξαρτημένη από τη χολή. §Azathioprine μπορεί να διαταράξει τα αποτελέσματα των κουμαρινικών αντιπηκτικών.

542

αντισώματα, που ανοσοδραστηριοποιούνται ενάντια σε ένα ιδιαίτερο αντιγόνο. Το προκύπτον υβρίδωμα είναι μια ανεξάντλητη πηγή του κεκαθαρμένου αντισώματος για το συγκεκριμένο αντιγόνο. Επειδή κάθε μόριο του αντισώματος παράγεται από τους απογόνους ενός μόνο κυττάρου Β και αντιδρά μόνο με το συγκεκριμένο αντιγόνο, το αντίσωμα καλείται «μονοκλωνικό αντίσωμα». Οι Kohler και Milstein που πρώτοι περιέγραψαν την τεχνική αυτή, βραβεύθηκαν γι’ αυτό το λόγο με το βραβείο Nobel στην Ιατρική το 1984.

Όλα τα μόρια mAb που παράγονται από το υβρίδωμα είναι ίδια, με συνέπεια την πολύ μεγαλύτερη ειδικότητα από ότι με τα πολυκλωνικά αντισώματα. Κατά συνέπεια, τα mAbs μπορεί να κατευθυνθούν έναντι συγκεκριμένων υποομάδων κυττάρων, όπως τα ενεργοποιημένα Τ κύτταρα. Μόνο τα κύτταρα που έχουν ένα συγκεκριμένο αντιγόνο επηρεάζονται, με συνέπεια λιγότερες παρενέργειες. Επιπλέον, κάθε μόριο του ίδιου mAb είναι εξίσου ενεργό ενάντια σε ένα συγκεκριμένο αντιγόνο, επιτρέποντας την επαρκή καταστολή του

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή Συσσώρευση λευκοκυττάρων

Μείωση λειτουργικότητας λεμφοκυττάρων και μονοπύρηνων

Μείωση λειτουργικότητας λευκοκυττάρων Αντιφλεγμονώδης δράση

Μονοκυτταροπενία Ηωσινοφιλία

Μείωση συστατικών συμπληρώματος

Ανοσοκατασταλτική δράση

Λεμφοπενία Μονοκυτταροπενία

Πτώση των επιπέδων του συμπληρώματος

Ελάττωση των αντιδράσεων που μεσολαβούνται από την ισχαιμία

Εικ. 5.35. Αντιφλεγμονώδεις και ανοσοκατασταλτικές ιδιότητες των κορτικοστεροειδών.

ανοσοποιητικού συστήματος με μια πολύ μικρότερη καθημερινή δόση. Παρά τα πλεονεκτήματά τους συγκριτικά με τα πολυκλωνικά αντισώματα, τα mAbs υπόκεινται σε διάφορους σημαντικούς περιορισμούς: 1. Το φάσμα της καταστολής του ανοσοποιητικού συστήματος που παρέχουν δεν είναι τόσο ευρύ όσο το αντίστοιχο των πολυκλωνικών αντισωμάτων. 2. Τα mAbs προέρχονται από τα ποντίκια και αναγνωρίζονται συνήθως ως ξένες πρωτεΐνες από το ανθρώπινο ανοσοποιητικό σύστημα. Επομένως, μπορούν να αναπτυχθούν αντισώματα ενάντια στα mAbs. Αυτά τα ανθρώπινα αντισώματα αντι-ποντικιών (HAMAs) μειώνουν το χρόνο ημισείας ζωής και κυκλοφορίας των mAbs. Συνεπώς, απαιτείται η καθημερινή χορήγηση του φαρμάκου. Τα HAMAs μπορούν επίσης να απαγορεύσουν την επαναλαμβανόμενη χρήση του φαρμάκου και να περιορίσουν έτσι την αποτελεσματικότητά τους. Γι’ αυτόν το λόγο, πριν προγραμματιστεί ένας δεύτερος κύκλος θεραπείας, οι ασθενείς πρέπει να εξεταστούν για τα αντισώματα HAMAs έναντι του κυρίου εκπροσώπου των mAbs του OKT3. 3. Τα μονοκλωνικά αντισώματα είναι μεγάλες πρωτεΐνες, που απαιτούν ενδοφλέβια χορήγηση, κατά προτίμηση σε κεντρική γραμμή. Εντούτοις, σε αντίθεση με τα πολυκλωνικά αντισώματα, τα mAbs μπορούν γενικά να δοθούν και μέσω μιας περιφερικής φλέβας. Muromonab1 CD-3 (OKT3): Ένα σημαντικό βήμα στην πρόληψη και θεραπεία της οξείας απόρριψης Το Muromonab CD3 (OKT3) είναι ένα murine αντίσωμα, ενώ το «muro» δείχνει ότι προέρχεται από τα ποντίκια. Από την άλλη, όλα τα χιμαιρικά αντισώματα περιέχουν το θέμα «xi» (π.χ. basiliximab) ενώ όλα τα εξανθρωπισμένα αντισώματα περιέχουν «zu» (π.χ. daclizumab) στα ονόματά τους. 1

αλλομοσχευμάτων επιτεύχθηκε με την ανάπτυξη του μονοκλωνικού αντισώματος (mAb) OKT3, το πρώτο mAb που εγκρίθηκε για κλινική χρήση στους ανθρώπους. Το OKT3 είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα ποντικού (murine) IgG2a, που αντιδρά συγκεκριμένα με το σύμπλεγμα TcR-CD3 στην επιφάνεια των κυκλοφορούντων ανθρώπινων Τ κυττάρων. Το σύμπλεγμα TcR-CD3 εισάγει το σήμα στο Τ λεμφοκύτταρο να αντιδράσει με το ξένο αντιγόνο και ακολούθως να πολλαπλασιαστεί και να επιτεθεί στο ξένο μόσχευμα. Το OKT3 ειδικά, αντιδρά με το σύμπλεγμα TcR-CD3 και έτσι παροδικά σταματά την ενεργοποίηση και λειτουργία του Τ λεμφοκυττάρου. Σχεδόν όλα τα λειτουργικά Τ λεμφοκύτταρα αποβάλλονται παροδικά από την περιφερική κυκλοφορία και τα Τ λεμφοκύτταρα που επανεμφανίζονται στην κυκλοφορία κατά τη διάρκεια της θεραπείας, είναι πλέον CD3 αρνητικά, άρα δεν είναι ικανά να ενεργοποιηθούν. Η λειτουργία των λεμφοκυττάρων επιστρέφει συνήθως σε κανονικό επίπεδο μέσα σε 48 ώρες περίπου από τη διακοπή της θεραπείας. Η αξιολόγηση του OKT3 ως ειδική θεραπεία για την απόρριψη στην ανθρώπινη νεφρική μεταμόσχευση άρχισε το 1980 με καλά αποτελέσματα. Οι επόμενες τυχαιοποιημένες μελέτες αναπαρήγαγαν αυτά τα καλά αποτελέσματα. Το OKT3 αποδείχθηκε στη συνέχεια αποτελεσματικό στη θεραπεία της ανθεκτικής στα κορτικοειδή απόρριψης, μετά από μεταμόσχευση νεφρού όταν είχε χορηγηθεί CsA. Το OKT3 χρησιμοποιείται επίσης πλέον σε όλες τις μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων, στη θεραπεία της οξείας απόρριψης κυρίως, αλλά και στην πρόληψή της, ως παράγοντας εισαγωγής (induction immunosuppression). Η χρήση του OKT3 συνδέεται με αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων και PTLD (posttransplant lymphoproliferative disease). Το alemtuzumab [Campath-1H (C1H) είναι ένα

543

Χειρουργική

544

εξανθρωπισμένο (humanized) mΑb (Campath-1H)], το οποίο παράγεται με τεχνική ανασυνδυαζόμενου DNA. Κατευθύνεται ενάντια σε μια γλυκοπρωτεΐνη της επιφανείας των λεμφοκυττάρων, την CD52. Η CD52 εκφράζεται στην επιφάνεια των φυσιολογικών και των κακοήθων λεμφοκυττάρων Β και Τ (θεραπεία της B χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας, B-CLL), των NK κυττάρων, των μονοκυττάρων, των μακροφάγων και των ιστών του ανδρικού αναπαραγωγικού συστήματος. Το αντίσωμα Campath-1H είναι μια ανοσοσφαιρίνη IgG1 kappa με προέλευση ανθρώπινη και από ποντίκια (εξανθρωπισμένο). Το Campath παράγεται μέσα σε κύτταρα θηλαστικών (Chinese hamster ovary) και πρόσφατα έχει δοκιμασθεί ως καταστροφέας των λεμφοκυττάρων ειδικά (λόγω μεγάλης έκφρασης του CD52 στα λεμφοκύτταρα) και λιγότερο των μονοκυττάρων και των μακροφάγων. Προκαλεί μια μεγάλη μείωση των λεμφοκυττάρων και κατά συνέπεια, θεωρείται ότι αποτρέπει την επιθετική λεμφοτοξική ανοσολογική αντίδραση μετά τη μεταμόσχευση και επιτρέπει έτσι μια πιο βαθμιαία αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος, η οποία μπορεί να ελεγχθεί με τη συνοδό χαμηλή συμβατική καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος. Έτσι μέχρι τώρα χρησιμοποιείται ως παράγων εισαγωγής στη μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων. Αναστολείς της Καλσινευρίνης (Calcineurin Inhibitors, Cls): Όπως είπαμε μια άλλη κατηγορία βασικών ανοσοκατασταλτικών παραγόντων είναι οι CIs (cyclosporine και tacrolimus). Οι CIs έφεραν την επανάσταση στη μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων, γιατί ήταν λιγότερο τοξικοί και πιο εκλεκτικοί ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες σε σχέση με τα κορτικοειδή. Ο μηχανισμός της δράσης των CIs είναι η αναστολή των εντός των Τ λεμφοκυττάρων σημάτων, που είναι υπεύθυνα για την έναρξη παραγωγής των κυτταροκινών (Εικ. 5.36). Οι συνέπειες της αναστολής της απελευθέρωσης της ΙL-2, είναι η αναστολή του πολλαπλασιασμού των T λεμφοκυττάρων, η αναστολή της ενεργοποίησης των μακροφάγων από την INF-γ και η μη ενεργοποίηση των Β κυττάρων. Αν και η CsA σε σύγκριση με το ΤAC εξαρτώνται από διαφορετικούς ενδοκυττάριους μεσολαβητές για να επιτύχουν τη δράση τους, ο τελικός τους στόχος είναι ο ίδιος, η calcineurin. Το γεγονός αυτό καθιστά την CsA και το TAC προ-φάρμακα, υπό την έννοια ότι πρέπει να δεσμευθούν σε έναν ενδοκυττάριο μεσολαβητή για να δράσουν (Εικ. 5.36). H Cyclosporine A (CsA) είναι ένα πεπτίδιο που παράγεται φυσιολογικά από το μύκητα Tolypocladium innatum Gams. Η CsA απορροφάται από το λεπτό έντερο και η βιοδιαθεσιμότητα της ποικίλλει μεταξύ των ασθενών, αλλά είναι περίπου 30% της χορη γούμενης ποσότητας. Η μέγιστη συγκέντρωσή της στο πλάσμα επιτυγχάνεται 4 ώρες μετά τη χορήγησή της από το στόμα. Το φάρμακο απορροφάται από το

λεμφικό σύστημα, εισέρχεται στην κυκλοφορία και μεταβολίζεται σχεδόν αποκλειστικά στο ήπαρ. Συνεπώς, σε δυσλειτουργία του ήπατος δεν είναι δυνατόν να μεταβολισθεί σωστά και για το λόγο αυτό είναι φάρμακο για την ανοσοκαταστολή διατήρησης, όταν η λειτουργία του ήπατος είναι επαρκής. Η πιο σημαντική της παρενέργεια είναι η προκαλούμενη νεφρική ανεπάρκεια. Αυτή μπορεί να είναι αποτέλεσμα είτε οξείας νεφροτοξικότητας, η οποία όμως υποχωρεί με την αλλαγή στη δόση ή ακόμα και τη διακοπή χορήγησης του φαρμάκου είτε αποτέλεσμα χρόνιας νεφροτοξικότητας που επιδεινούται με το χρόνο και τελικά μπορεί να φθάσει μέχρι την ΧΝΑ. Το Tacrolimus, Prograf (FK 506) είναι μια μακρολιδιακή λακτόνη όπως και η ερυθρομυκίνη (αντιβιοτικό από το μύκητα Streptomyces tsukubaensi). Έχει παρεμφερή δράση και αποτελέσματα με την cyclosporine, αλλά και μερικά πλεονεκτήματα έναντι αυτής όπως η δυνατότητα iv χορήγησης. Το Tacrolimus χρησιμοποιείται τώρα πιο συχνά για αρχική ανοσοκαταστολή αντί της cyclosporine. Επιπλέον, η ανοσοκαταστολή σε ασθενείς υπό CsA μπορεί να μετατραπεί σε tacrolimus, μετά από: 1. ανθεκτική στα στεροειδή ή στο ΟΚΤ3 απόρριψη 2. όψιμη απόρριψη (>6 μήνες μετά τη μεταμόσχευση, κυρίως μεταμόσχευση ήπατος) 3. ιστολογικά διαγνωσθείσα χρόνια απόρριψη 4. σοβαρή χολόσταση 5. εντερική δυσαπορρόφηση της cyclosporine 6. τοξικότητα της cyclosporine (π.χ. υπερτρίχωση, υπερτροφία ουλών, σοβαρή υπέρταση) Το Tacrolimus χρησιμοποιείται όπως είπαμε επίσης ως θεραπεία διάσωσης στη χρόνια απόρριψη σε ασθενείς που παίρνουν cyclosporine, αλλά είναι λιγότερο αποτελεσματικό στην υποομάδα αυτών των ασθενών που η χολερυθρίνη ξεπερνά τα 10 mg/dl, υπογραμμίζοντας ότι η πρώιμη αναγνώριση της χρόνιας απόρριψης είναι επιτακτική για μια ευνοϊκή έκβαση. Το Tacrolimus, δεν εξαρτάται από τη χολή για την απορρόφησή του στο έντερο, αλλά περνά απ’ ευθείας από το ήπαρ όπου και μεταβολίζεται (first pass), συνεπώς τα επίπεδα του πρέπει να παρακολουθούνται στενά σε ασθενείς με μεταμόσχευση ήπατος και μη καλή αρχική λειτουργία του μοσχεύματος (η τοξικότης είναι σοβαρή επιπλοκή). Οι επιπλοκές του φαρμάκου είναι αυτές της cyclosporine. Στην από του στόματος μορφή του (Prograf) έχει το πλεονέκτημα ότι, μήνες ή και χρόνια μετά τη μεταμόσχευση μπορεί να επιτρέψει σε πάρα πολλούς ασθενείς να διακόψουν τα κορτικοστεροειδή. Αντιμεταβολίτες: Μια άλλη κατηγορία ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων είναι οι αντιμεταβολίτες, με κύριους εκπρόσωπους την Azathioprine και το Myco phenolate Mofetil (CellCept). Η Azathioprine χρησιμοποιούνταν ευρέως από το 1962 ως ο μόνος ανοσοκατασταλτικός παράγοντας στη νεφρική μεταμόσχευση μαζί

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή Σήμα

Υποδοχέας Τ λεμφοκυττάρων Δίαυλος ασβεστίου

Εξωκυττάριος χώρος

Ενδοκυττάριος χώρος

Αποφωσφορυλίωση

Μείωση παραγωγής κυτταροκίνης

Λεμφοκύτταρο

Κυτταροκίνες IL-2 IL-5 IL-4 IL-6 IFN-γ TNF-α

Πυρήνας Γονίδια κυτταροκίνης

Μηχανισμός δράσης της κυκλοσπορίνης και του FK506 (tactolimus)

Εικ. 5.36. Μηχανισμός δράσης της cyclosporine και του tacrolimus (FK506) εντός ενός ενεργοποιημένου Τ κυττάρου. Στο κυτταρόπλασμα, η CsA δεσμεύει την ανοσοφυλλίνη (immunophilin) και cyclophylin (CpN), σχηματίζοντας ένα σύμπλεγμα που συνδέεται με το ένζυμο calcineurin (CaN), το οποίο έχει δραστικότητα μιας φωσφατάσης της serine/threonine και του οποίου τη λειτουργία αναστέλλει (αναστολέας της calcineurin). Κατά συνέπεια, η CaN αποτυγχάνει να αποφωσφορυλιώσει το κυτταροπλασματικό συστατικό του πυρηνικού παράγοντα των ενεργοποιημένων Τ κυττάρων (NF-ATc), και με αυτόν τον τρόπο τη μεταφορά του NF-ATc στον πυρήνα και τη σύνδεσή του με τον πυρηνικό παράγοντα των ενεργοποιημένων Τ κυττάρων (NFATn). Το σύμπλεγμα NF-ATc–NF-ATn δεσμεύει τους υποστηρικτές (promoters) των γονιδίων παραγωγής κυτταροκινών, όπως της IL-2 και άλλων. Συνεπώς, τα Τ κύτταρα δεν παράγουν IL-2, η οποία είναι απαραίτητη για την πλήρη ενεργοποίηση του Τ κυττάρου. Ίδιος είναι και ο μηχανισμός του TAC (FK 506), το οποίο δεσμεύει το FK506-binding protein (FKBP), σχηματίζοντας το σύμπλεγμα FK506–FKBP που συνδέεται και δεσμεύει την CaN.

με τα στεροειδή, αλλά δεν είχε πολύ καλά αποτελέσματα. Η συνέργειά της με άλλους παράγοντες και ειδικά η ικανότητά της να μειώνει τη δόση των στεροειδών, όταν αυτά χορηγούνται συγχρόνως, είναι το μεγάλο της πλεονέκτημα, με αποτέλεσμα να χρησιμοποιείται ακόμη, ειδικά στα παιδιά. Ο δεύτερος αντιμεταβολίτης, το Mycophenolate Mofetil, βασικά παρεμβαίνει στην αντιγραφή του DΝΑ, αναστέλλοντας την παραγωγή της guanosine. Επειδή τα λεμφοκύτταρα εξαρτώνται από την de noνο σύνθεση νουκλεοτιδίων γουανίνης (guanine), το φάρμακο αυτό έχει ανασταλτικό ρόλο στην παραγωγή και τον πολλαπλασιασμό των λεμφοκυττάρων. Είναι ένα φάρμακο αρκετά ασθενές ως ανοσοκατασταλτικό στην κλινική πράξη, συνήθως δε χρησιμοποιείται σε συνδυασμό

με Cyclosporine και στεροειδή για ανοσοκαταστολή διατήρησης. Αναστολείς της TOR: Στη σύγχρονη εποχή, τα φάρμακα που εμποδίζουν το σήμα για τον πολλαπλασιασμό των λεμφοκυττάρων είναι υπό προσεκτική αξιολόγηση. Μια σχετικά νέα κατηγορία φαρμάκων, οι ανασταλτές της TOR, αναστέλλουν το ένζυμο serine-threonine kinase στα θηλαστικά (mTOR). Η SRL (Rapamycin, Rapamune) έχει εγκριθεί για κλινική χρήση και το everolimus (ERL [Certican]) βρίσκεται αυτήν την περίοδο στη φάση του περάσματος από την κλινική έρευνα στην πράξη. Εκτός από την αποτελεσματικότητα στην πρόληψη της οξείας απόρριψης, αυτά τα φάρμακα συμπληρώνουν τους CIs, επειδή δεν αναστέλλουν την calcineurin, και επομένως, δεν παρουσιάζουν αγγειο-

545

Χειρουργική κινητικές νεφρικές παρενέργειες. Συγχορηγούμενα με αυτές μπορούν να επιτρέψουν τη μείωση της δόσης τους. Επιπλέον, δρουν συμπληρωματικά και στα mAbs αναστολείς των υποδοχέων της IL-2. Η SRL είναι ένα μακρολιδιακό αντιβιοτικό, παρα χθέν από τον Streptomyces hygroscopicus και δομικά παρόμοιο με το TAC. Είναι ένα ισχυρό ανοσοκατασταλτικό φάρμακο. Η SRL έχει υπολογιστεί ότι είναι περίπου 27 φορές πιο ισχυρό ανοσοκατασταλτικό από το TAC στο εργαστήριο. Μεγάλες μελέτες έδειξαν την αποτελεσματικότητα της SRL στην πρόληψη της οξείας απόρριψης και τη συνακόλουθη χρησιμότητά της ως θεραπεία διατήρησης μετά από μεταμόσχευση νεφρού. Τα βέλτιστα οφέλη της SRL πιθανό να είναι σε σχήματα με μικρές δόσεις CsA. Σε συνδυασμό με τη CsA είναι αρκετά νεφροτοξικό φάρμακο, μια τοξικότητα που βελτιώνεται όμως μετά την απόσυρση της CsA. Ο συνδυασμός TAC και SRL είναι εφικτός και πολύ ελπιδοφόρος, αν και χρειάζεται και σε αυτήν την περί πτωση να προσαρμοσθούν οι δόσεις, γιατί και τα δύο φάρμακα είναι νεφροτοξικά (Εικ. 5.37). Αναστολείς του IL-2R: Τα μονοκλωνικά αντισώματα basiliximab1 και daclizumab2 που είναι αναστολείς του υποδοχέα της IL-2 είναι ίσως το παρόν και το μέλλον των μονοκλωνικών αντισωμάτων. Ο πολλαπλασιασμός των Τ λεμφοκυττάρων, αποτελεί ένα κεντρικό γεγονός που οδηγεί στην απόρριψη του μοσχεύματος και προκαλείται από την αλληλεπίδραση της IL-2 με το υποδοχέα της στα ενεργοποιημένα λεμφοκύτταρα. Τα mAbs anti-CD25 που επιλεκτικά αναστέλλουν τους IL-2 υποδοχείς (IL-2 receptor antagonists) στα ενεργοποιημένα Th κύτταρα, χρησιμοποιούνται ως συμπληρωματικά φάρμακα για την καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος, σε συνδυασμό με CsA ή TAC και κορτικοστεροειδή, για να επιτραπεί η μείωση της δόσης της CsA ή του TAC στην κρίσιμη, πρώιμη μετά τη μεταμόσχευση περίοδο. O υποδοχέας της IL-2 είναι ένα σύμπλεγμα από μερικές διαμεμβρανιακές πολυπεπτιδικές αλυσίδες: alpha (CD25, 55 kD), beta (75 kD), gamma (64 kD) κ.ά. Η alpha αλυσίδα είναι παρούσα μόνο στα ενεργοποιημένα T λεμφοκύτταρα και σε μια υποκατηγορία ενεργοποιημένων B λεμφοκυττάρων και APCs. Έτσι, τα anti-CD25 μονοκλωνικά αντισώματα στοχεύουν μόνον τον κυτταρικό πληθυσμό των ενεργοποιημένων Τ λεμφοκυττάρων και όπως προαναφέρθηκε δεσμεύουν τον υποδοχέα της IL-2 χωρίς να τον ενεργοποιούν, αφήνοντας έτσι τα κύτταρα χωρίς διαθέσιμους υποδοχείς για Όλα τα χιμαιρικά αντισώματα περιέχουν «xi» (π.χ. basi liximab) και όλα τα εξανθρωπισμένα αντισώματα περιέχουν «zu» (π.χ. daclizumab) στα ονόματά τους. Basiliximab= (χιμαιρικό, chimeric mAb anti-CD25, Simulect, 75% ανθρώπινη και 25% murine πρωτεΐνη). Daclizumab = (εξανθρωπισμένο, humanized anti-CD25, Zenapax, 90% ανθρώπινο και 10% murine πρωτεΐνη).

1,2

546

τη σύνδεση της IL-2 (Εικ. 5.38). Τα αντισώματα αυτά είναι εξανθρωπισμένα, με την αντικατάσταση του μεγαλύτερου μέρους τής εκ των ποντικών προερχομένης μοίρας του mAb, με ανθρώπινες ακολουθίες αμινοξέων (για να διαμορφωθεί ένα χιμαιρικό ή και εξανθρωπισμένο mAb). Έτσι τα προβλήματα με την αντιγονικότητα (HAMAs) και τη σύντομη ημίσεια ζωή ελαττούνται. Και οι δύο αυτοί ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες γίνονται καλά ανεκτοί, χωρίς παρενέργειες ή στοιχεία της τοξικότητας. Χρησιμοποιούνται αρκετά ευρέως στη θεραπεία της σοβαρής οξείας απόρριψης που είναι ανθεκτική στα στεροειδή, λόγω της σχεδόν πλήρους προκαλούμενης εξαφάνισης των Τ λεμφοκυττάρων από την κυκλοφορία (πρόσκαιρης μεν, ικανής δε να αναστείλει την οξεία απόρριψη). Έτσι είναι χρήσιμα και σαν θεραπεία εισαγωγής, αλλά και σαν θεραπεία των επεισοδίων οξείας απόρριψης. Μια άλλη καινούργια και αρκετά υποσχόμενη κατηγορία φαρμάκων είναι τα εικοσανοειδή (Eicosanoids), τα οποία είναι η μεγαλύτερη κατηγορία λιπιδιακών διαβιβαστών. Παράγονται από όλα τα ανθρώπινα κύτταρα εκτός από τα λεμφοκύτταρα και οι ανοσοτροποποιητικές τους ικανότητες αφορούν τα κύτταρα με διάφορους τρόπους, όπως η δράση τους στην απελευθέρωση του platelet-activating factor, στις κυτταροκίνες κ.λπ. Ως φάρμακα έναντι της απόρριψης μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν οι προσταγλανδίνες (prostaglandins PGE2 και PGD2) που αναστέλλουν τον πολλαπλασιασμό των T-λεμφοκυττάρων αναστέλλοντας την IL-1, IL-2, και την έκφραση των MHC Class II αντιγόνων στα μακροφάγα. Άλλα φάρμακα της κατηγορίας αυτής που μπορεί να χρησιμεύσουν ως παράγοντες διατήρησης της ανοσοκαταστολής είναι η θρομβοξάνη A2 (thromboxane) και οι λευκοτριένες (leukotriene) LTBi4, LTB4, LTC4, και LTD4 που εντείνουν τον πολλαπλασιασμό των T-λεμφοκυττάρων. 5.1.2.2.2. Θεραπεία της απόρριψης

Δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι το βασικότερο βήμα στη θεραπεία της οξείας απόρριψης είναι η πρώιμη διάγνωση, που συνήθως τίθεται με τη βιοψία. Τις περισσότερες φορές, η θεραπεία προσαρμόζεται στο βαθμό της απόρριψης. Οι ήπιες απορρίψεις αντιμετωπίζονται συνήθως με υψηλές δόσεις methylprednisolone (500-1000 mg bolus IV) με ή χωρίς σύγχρονη χορήγηση prednisone από το στόμα, σε σταδιακά ελαττούμενη δόση μέσα σε διάστημα 5 ημερών. Η θεραπεία αυτή συνοδεύεται με μία ήπια αύξηση στη βασική ανοσοκαταστολή, όταν αυτή είναι το tacrolimus. Μέτρια η σοβαρή απόρριψη θεραπεύεται ομοίως ως άνω, αλλά συνήθως απαιτείται η χορήγηση και άλλων φαρμάκων όπως OKT3, basiliximab και daclizumab, ATG, ALG. Η προφύλαξη για λοίμωξη από CMV με σύγχρονη χορήγηση ganciclovir, ίσως είναι απαραίτητη σε μερικούς

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή Σήμα κυτταροκινών (π.χ. μέσω του υποδοχέα της ιντερλευκίνης 2)

Εξωκυττάριος χώρος

Ενδοκυττάριος χώρος

Κυκλίνη Ε (Ριβοσωμική πρωτεΐνη)

Ενεργοποίηση

Κυκλίνη Ε

Πρωτεϊνική σύνθεση Εξαφάνιση

G1 φάση Λεμφοκύτταρο

Πρωτεϊνική μετάφραση S φάση

Προαγωγή κυτταρικού κύκλου

Εικ. 5.37. Μηχανισμός δράσης της sirolimus (rapamycin). Αν και το προφάρμακο sirolimus (SRL) δεσμεύει την FK506-binding protein (FKBP) (το όποιο είναι το ίδιο μόριο με το οποίο συνδέεται το FK506), το σύμπλεγμα που διαμορφώνεται μεταξύ της SRL και FKBP δεσμεύει το στόχο της rapamycin (mTOR). Το σύμπλεγμα SRL–FKBP–mTOR εμποδίζει τις βιοχημικές διαβιβάσεις που απαιτούνται για την πρόοδο του κυτταρικού κύκλου στην απώτερη G1 φάση ή στην πρώιμη S φάση. Κατά συνέπεια, αντίθετα από την cyclosporine (CsA) και το FK506 (που εμποδίζουν την παραγωγή των κυτταροκινών), η SRL εμποδίζει την επαγωγή του σήματος για την παραγωγή των κυτταροκινών. Έτσι η SRL δεσμεύει την mTOR, καθιστώντας το ένζυμο μη διαθέσιμο στην ενεργοποίηση των Τ κυττάρων, εμποδίζει δε αποτελεσματικά τον πολλαπλασιασμό τους. Ο αποκλεισμός της mTOR ελαττώνει την απάντηση των λεμφοκυττάρων στο συνδιεγερτικό σήμα 2 (cytokine signal transduction). Η SRL θεωρείται ότι στοχεύει την (1) την 70-kD S6 protein kinase p70S6K, (2) τον eukaryotic initiation factor eIF-4F, (3) τις G1-controlling cyclin-dependent kinase (cdk) πρωτεΐνες, όπως την D2 cycline cdk2, την D2 cycline cdk6 η την E cycline cdk2 και (4) την kinase inhibitory protein Kip1 (p27kip), παράγοντες οι οποίοι εμποδίζουν την πρόοδο του κυττάρου στη φάση S. Πρόσφατα, ανακαλύφθηκε ότι η rapamycin αλληλεπιδρά επίσης με μια πρωτεΐνη αποκαλούμενη FKBP12, σχηματίζεται δε ένα σύμπλεγμα με την πρωτεΐνη FRAP. Η FRAP είναι μέρος του δικτύου της γλυκόζης. Το FKBP12-rapamycin-FRAP σύμπλεγμα παρεμποδίζει την κανονική λειτουργία αυτού του δικτύου, προκαλεί δε διαβήτη τύπου II στους ασθενείς που παίρνουν rapamycin ως ανοσοκατασταλτικό φάρμακο, αλλά με τη διακοπή του φαρμάκου ο διαβήτης υποστρέφει (p34cdc2 = μια kinase; PTKs = protein tyrosine kinases).

ασθενείς, ταυτόχρονα με τη θεραπεία για την οξεία απόρριψη. Η θεραπεία πολλαπλών επεισοδίων οξείας απόρριψης, ή ανθεκτικής απόρριψης, αυξάνει τον κίνδυνο για λοιμώξεις και κακοήθεις επιπλοκές όπως το λέμφωμα PTLD (posttransplant lymphoproliferative disease). Η θεραπεία της οξείας απόρριψης πρέπει να

είναι τέλεια, διότι η ανεπαρκώς αντιμετωπιζόμενη οξεία απόρριψη είναι όπως είπαμε από τις κύριες αιτίες που οδηγούν στη χρόνια απόρριψη και την απώλεια του μοσχεύματος. Η χρόνια απόρριψη παραμένει η πρώτη αιτία απώλειας του μοσχεύματος. Ακόμη και με την τέλεια συμ-

547

Χειρουργική Χιμαιρικό αντίσωμα έναντι IL-2 υποδοχέα

Εξανθρωπισμένο αντίσωμα έναντι του IL-2 υποδοχέα Δεσμευτική θέση α-αλύσου

Ανθρώπου Ποντικού

Basiliximab (Simulect) γ β

Daclizumab (Zenapax) Υποδοχέας IL-2

Ενεργοποιημένο Τ λεμφοκύτταρο

Εικ. 5.38. Μηχανισμός δράσης των αναστολέων του υποδοχέα της IL-2.

μόρφωση του ασθενούς με τη θεραπεία του, υπάρχει ένα σταθερό ποσοστό απώλειας των μοσχευμάτων για όλα τα μεταμοσχευμένα όργανα. Παραδείγματος χάριν, αν και φυσικά κάποια απώλεια μοσχευμάτων οφείλεται στα τεχνικά προβλήματα της μεταμόσχευσης ή το θάνατο των μεταμοσχευμένων ασθενών, μόνο το 65% των καρδιών, το 64% των νεφρών, και το 61% των ηπατικών μοσχευμάτων ζουν πάνω από 5 έτη. Έτσι φαίνεται ότι οι ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες είναι καλοί να θεραπεύουν την οξεία απόρριψη, αλλά όχι τόσο αποτελεσματικοί ενάντια στη χρόνια απόρριψη. H αντιμετώπιση της πρώιμης χρόνιας απόρριψης, μπορεί ίσως να γίνει με τη χρήση του ανοσοκατασταλτικού tacrolimus (FK 506), του οποίου η δόση πρέπει να αυξάνεται. Όταν ο ασθενής παίρνει cyclosporine, συνιστάται η μετατροπή της ανοσοκαταστολής σε tacrolimus. Η ελαχιστοποίηση των σηπτικών επιπλοκών της μεταμόσχευσης είναι επίσης μεγάλης σημασίας στην αντιμετώπιση της χρόνιας απόρριψης, γιατί σε κάθε τέτοια επιπλοκή αναγκαστικά χαμηλώνουμε την ανοσοκαταστολή και έτσι αυξάνεται ο κίνδυνος της χρόνιας απόρριψης. Η ειδική για κάθε μεταμοσχευμένο όργανο ανοσοκαταστολή εξαρτάται από το πρωτόκολλο και την εμπειρία του κέντρου στο κάθε φάρμακο. 5.1.2.2.3. Ειδική ανοσοκατασταλτική θεραπεία Α. Μεταμόσχευση νεφρού 548

Στη μεταμόσχευση νεφρού από ζώντα δότη η ανοσοκατασταλτική θεραπεία εισαγωγής χρησιμοποιείται

σπάνια μια και η συχνότητα οξείας απόρριψης είναι πολύ πιο μικρή από τις πτωματικές μεταμοσχεύσεις νεφρού. Οι ασθενείς αυτοί μετά τη μεταμόσχευση παίρνουν τριπλό θεραπευτικό σχήμα (cyclosporine ή tacrolimus, σε συνδυασμό με prednisone και azathioprine ή MMF). Οι λήπτες πτωματικής μεταμόσχευσης νεφρού λαμβάνουν συνήθως θεραπεία εισαγωγής με έναν αναστολέα του υποδοχέα της IL-2 (basiliximab η daclizumab), ATG, OKT3 ή tacrolimus με κορτικοειδή. Στην συνέχεια οι ασθενείς παίρνουν ένα τριπλό σχήμα με έναν αναστολέα της calcineurin (cyclosporine η tacrolimus), MMF, και prednisone. Οι παραλλαγές αυτών των σχημάτων περιλαμβάνουν συνδυασμούς με όλα τα φάρμακα του πίνακα, καθώς και άλλα νεότερα ή υπό έρευνα, η δε αναφορά τους ξεφεύγει από τους σκοπούς του κεφαλαίου αυτού. Πρέπει όμως να τονισθεί ότι η απόσυρση ή η ελαχιστοποίηση της χορηγούμενης δόσης κορτιζόνης είναι ένας από τους βασικούς στόχους σε όλες τις μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων. Β. Μεταμόσχευση παγκρέατος

Η θεραπεία της απόρριψης στη μεταμόσχευση του παγκρέατος έχει λιγότερες παραλλαγές γιατί η διάγνωση της απόρριψης είναι σχετικά δύσκολη. Έτσι τα περισσότερα κέντρα δίνουν μια θεραπεία εισαγωγής και ακολούθως θεραπεία διατήρησης με έναν αναστολέα της calcineurin, MMF, και prednisone. Η θεραπεία της οξείας απόρριψης είναι ιδία με αυτή της μεταμόσχευσης ήπατος.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή Γ. Μεταμόσχευση ήπατος

Οι ενήλικες λήπτες ΜΗ λαμβάνουν 1 gr methyl prednisolone διεγχειρητικά iv bolus και εν συνεχεία για πέντε ημέρες μια δόση σταδιακά μειούμενη μέχρι τα 20 mg/d, που είναι η βασική δόση. Στη συνέχεια αυτή η δόση χορηγείται ως prednisone από το στόμα, όταν το επιτρέψουν οι συνθήκες. Από τη στιγμή του χειρουργείου μπορεί να προστεθεί tacrolimus (το οποίο χορηγείται και ενδοφλεβίως) ή όταν επιτραπεί η per os σίτιση cyclosporine. Η συνηθισμένη πρακτική, αναλόγως του κέντρου, είναι να χρησιμοποιούνται διπλά ή τριπλά σχήματα ανοσοκαταστολής, συνδυάζοντας φάρμακα με διαφορετικό μηχανισμό δράσης. Έτσι υπάρχουν σημαντικές διαφορές από κέντρο σε κέντρο μεταμόσχευσης, ακόμη και στο βαθμό στον οποίο μπορεί να μειώνεται το επίπεδο της ανοσοκαταστολής. Για παράδειγμα, ένα κέντρο μπορεί να αποσύρει την prednisone πρώιμα, ακόμη και στις 2 εβδομάδες μετά την ΜΗ, ενώ κάποιο άλλο μπορεί να κρατήσει τους ασθενείς σε χαμηλές δόσεις prednisone (5 mg/d) διά βίου. Σε άλλα κέντρα, σπάνια πλέον, χρησιμοποιείται ανοσοκαταστολή εισαγωγής στη μεταμόσχευση ήπατος. Το σύνηθες φάρμακο ανοσοκαταστολής είναι το Tacrolimus, που η χορήγησή του αρχίζει διεγχειρητικά μαζί με prednisone. Περιστασιακά χρησιμοποιούνται από διάφορα κέντρα MMF και cyclosporine ως ανοσοκαταστολή επαγωγής. Ο στόχος είναι, μέσα στον πρώτο χρόνο μετά από ΜΗ, η ανοσοκαταστολή να είναι μονοθεραπεία, με πολύ χαμηλές δόσεις ενός αναστολέα CIs.

ανοσοποιητικής ικανότητας του οργάνου (λεπτό έντερο με πολλούς μεσεντέριους λεμφαδένες). Έτσι στην πράξη το βασικό σχήμα για την καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος περιλαμβάνει ένα συνδυασμό κορτικοστεροειδών με cyclosporine ή tacrolimus. Άλλοι, λιγότερο ισχυροί ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες μπορούν να προστεθούν στη θεραπευτική αγωγή, για την επίτευξη μειωμένης δόσης των βασικών ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων και συνακόλουθη μείωση της τοξικότητας και των παρενεργειών τους. Οι σηπτικές επιπλοκές και οι PTLD είναι παρενέργειες της ανοσοκαταστολής γενικά, ανεξάρτητα από τα χρησιμοποιούμενα φάρμακα. H επιτυχία της μεταμόσχευσης συμπαγών οργάνων, εξαρτάται σε σημαντικό βαθμό από τις ως άνω αναφερθείσες στρατηγικές. Επειδή οι χορηγούμενοι σήμερα ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες καταστέλ λουν συγχρόνως και την ειδική και τη μη ειδική ανοσία, καθιστούν το λήπτη ευάλωτο στις λοιμώξεις, οι οποίες αποτελούν τη σημαντικότερη αιτία θανάτου στους μεταμοσχευμένους. Έτσι, πρέπει να καταβάλλεται κάθε προσπάθεια, ώστε όλοι οι ασθενείς να έχουν το ανοσοκατασταλτικό θεραπευτικό τους σχήμα πολύ καλά ρυθμισμένο, έτσι ώστε από τη μία πλευρά φυσικά να μηδενίζεται ο κίνδυνος της απόρριψης και από την άλλη να μην αυξάνεται επικίνδυνα ο κίνδυνος των λοιμώξεων (υψηλές δόσεις = κίνδυνος λοίμωξης - χαμηλές δόσεις = κίνδυνος απόρριψης). 5.1.2.2.4. Γενικοί κίνδυνοι καταστολής του ανοσοποιητικού συστήματος

Δ. Μεταμόσχευση θωρακικών οργάνων

Α. Λοιμώξεις

Οι μεταμοσχεύσεις καρδιάς και πνευμόνων βασίζονται έντονα στην ανοσοκαταστολή, λόγω της καταστρεπτικής έκβασης της απόρριψης σε αυτά τα όργανα (θάνατος). Έτσι οι μεταμοσχεύσεις των οργάνων αυτών απαιτούν θεραπεία εισαγωγής και αμέσως μετά τριπλό σχήμα θεραπείας. Αρκετά κέντρα προσπαθούν να αποσύρουν την κορτιζόνη γρήγορα για να αποφύγουν τις συνέπειες της αθηροσκλήρυνσης στη μεταμοσχευμένη καρδιά.

Η πρόληψη της απόρριψης σε οποιοδήποτε λήπτη είναι δυνατή, αλλά επιτυγχάνεται με υψηλό κόστος, από την άποψη του αυξανόμενου κινδύνου των λοιμώξεων και των κακοηθειών. Αυτός ο αυξανόμενος κίνδυνος προκαλείται όχι μόνο από τα κοινά παθογόνα μικρόβια και τους ιούς, αλλά και από την επανενεργοποίηση παλαιών λοιμώξεων. Ένα σημαντικό παράδειγμα των τελευταίων είναι η CMV μόλυνση. Η CMV μόλυνση μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονία, ηπατίτιδα, παγκρεατίτιδα και άλλες γαστρεντερικές διαταραχές στο λήπτη. Ο κίνδυνος επανενεργοποίησης της λοίμωξης είναι υψηλότερος τις πρώτες περίπου 6 έως 12 εβδομάδες μετά από τη μεταμόσχευση και ακολούθως πάλι κατά τις περιόδους χορήγησης αυξημένης ανοσοκαταστολής για την θεραπεία μιας απόρριψης. Η πρόληψη της επανενεργοποίησης του CMV γίνεται με τη χορήγηση χημειοπροφύλαξης στις περιόδους έντονης ανοσοκαταστολής. Τα διάφορα προγράμματα χρησιμοποιούν διαφορετικούς τρόπους προφύλαξης για τις λοιμώξεις, όπως π.χ. εμβόλιο έναντι του πνευμονιοκόκκου, έναντι της ηπατίτιδας Β, trimethoprim-sulfa για την πνευμονία από

Ε. Μεταμόσχευση εντέρου και πολυσπλαγχνικές μεταμοσχεύσεις

Η μεταμόσχευση λεπτού εντέρου και οι μεταμο σχεύσεις πολλαπλών οργάνων, αν και δεν εφαρμόζονται ακόμα σε ευρεία βάση στην κλινική πράξη, χρησιμοποιούν τα ιδία θεραπευτικά σχήματα με τη μεταμόσχευση ήπατος, αφού τις περισσότερες φορές περιλαμβάνουν και το ήπαρ στα όργανα που μεταμοσχεύονται συγχρόνως. Στην απομονωμένη μετα μόσχευση λεπτού εντέρου πάντως, η ανοσοκαταστολή είναι πιο έντονη, αφού τα επεισόδια οξείας απόρριψης είναι συχνότερα και εντονότερα, λόγω της έντονης

549

Χειρουργική pneumocystis carinii και τις ουρολοιμώξεις (pentamidine nebulizers μπορεί να χορηγηθούν σε όσους είναι αλλεργικοί στην trimethoprim-sulfa), acyclovir ή ganciclovir για το CMV, και διάφορα αντιμυκητιασικά φάρμακα (clotrimazole troche ή nystatin) για τις μυκητιασικές λοιμώξεις του στόματος και του οισοφάγου. Παρόλες αυτές τις προφυλάξεις, οι λοιμώξεις εξακολουθούν να είναι ένα μεγάλο πρόβλημα στις μεταμοσχεύσεις. Β. Κακοήθεις νεοπλασίες

Η ανάπτυξη κακοήθων νεοπλασιών στους μεταμο σχευμένους, είναι μια επιπλοκή της χρόνιας ανοσοκατασταλτικής θεραπείας. Ευτυχώς, όμως, οι περισσότεροι καρκίνοι μετά από μεταμόσχευση είναι οι εύκολα ιάσιμοι καρκίνοι του τραχήλου της μήτρας ή του δέρματος. Όγκοι που σχετίζονται με λοιμώξεις από συγκεκριμένους ιούς ανευρίσκονται συχνότερα, όπως και στους ασθενείς με AIDS (π.χ. καρκίνος του τραχήλου της μήτρας – ιός HPV, ηπάτωμα λόγω λοίμωξης από τον ιό της ηπατίτιδας B ή C, καθώς επίσης και σάρκωμα Kaposi λόγω της μόλυνσης με τον HV 8 (herpes virus). Λεμφώματα, ειδικά αυτά που συνδέονται με ΕBV λοίμωξη (posttransplant lymphoproliferative disorders, PTLD), ανευρίσκονται επίσης με αυξημένη συχνότητα. Οι ασθενείς που βρίσκονται σε πιο αυξημένο κίνδυνο, είναι οι ασθενείς με πολλά επεισόδια απόρριψης στο ιστορικό τους και κατά συνεπεία πιο έντονη ανοσοκαταστολή, παιδιατρικοί λήπτες ΜΗ και τέλος οι λήπτες μεταμόσχευσης λεπτού εντέρου. Η κλινική εικόνα των ασθενών με PTLD, κυμαίνεται από τον ασυμπτωματικό ασθενή έως τον ασθενή με πολύ σοβαρά συμπτώματα, όπως η οξεία αναπνευστική δυσχέρεια, λόγω απόφραξης των ανωτέρων αεροφόρων οδών από τους διογκωμένους λεμφαδένες. Αναλόγως ποικίλλει και η θεραπεία. Αυτή μπορεί να είναι η απλή παρακολούθηση, η μείωση ή η απόσυρση της ανοσοκαταστολής, τα αντιιικά φάρμακα μέχρι και η παραδοσιακή χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία. Γ. Καρδιαγγειακές παθήσεις

550

Οι καρδιαγγειακές παθήσεις παραμένουν μια σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας στους λήπτες μεταμόσχευσης. Επιδεινώνονται από τους ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες. Μετά από το πρώτο έτος, η απώλεια αλλομοσχευμάτων προκύπτει είτε από τη χρόνια απόρριψη είτε από το θάνατο ενός ασθενούς με ένα μόσχευμα που λειτουργεί καλά. Αυτή η δεύτερη πιθανότητα, οφείλεται κατά ένα μεγάλο ποσοστό και σε καρδιαγγειακούς θανάτους, αν και οι λοιμώξεις διαδραματίζουν σαφώς τον πρώτο ρόλο. Η αρτηριοσκληρυντική νόσος στους λήπτες μεταμόσχευσης καρδιάς έχει πολλούς επιβαρυντικούς παράγοντες, όπως η χρόνια απόρριψη, η CMV λοίμωξη, ή κλασική υπερλιπιδαιμία κ.ά. Οι λήπτες μεταμόσχευσης παγκρέατος έχουν αυξημένους καρ-

διαγγειακούς παράγοντες κινδύνου που συνδέονται με τον προϋπάρχοντα σακχαρώδους διαβήτη, ενώ οι λήπτες νεφρικής μεταμόσχευσης έχουν αυξημένο κίνδυνο λόγω σακχαρώδους διαβήτη και της υπέρτασης με υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. Όλοι αυτοί οι παράγοντες πολλαπλασιάζονται από τη χρήση της ανοσοκαταστολής και ειδικά των φαρμάκων όπως η cyclosporine και τα κορτικοειδή, που ειδικά αυξάνουν τον κίνδυνο της στεφανιαίας νόσου. Συνεπώς οι επιπλοκές αυτές πρέπει γρήγορα να ανιχνεύονται και να θεραπεύονται με κάθε τρόπο. Παραδείγματος χάριν, η μεταπήδηση από cyclosporine στο tacrolimus ή η απόσυρση των στεροειδών πρέπει να θεωρηθεί ως αναγκαία σε επιλεγμένους ασθενείς. Οι στατίνες (HMG-CoA reductase inhibitors) μπορεί να βοηθήσουν στη μείωση των επιπέδων των λιπιδίων στον ορό, ενώ ειδικά στους λήπτες καρδιάς μπορεί να θεωρηθεί ότι δρουν ως ανοσοκατασταλτικά. Η άσκηση και το σταμάτημα του καπνίσματος είναι απαραίτητα. 5.1.2.2.5. Ανοσοανοχή (Tolerance)

Η ανοχή παραμένει μείζων στόχος στην κλινική μεταμόσχευση. Οι Auchincloss και συν. όρισαν την ανοχή στην κλινική μεταμόσχευση ως την απουσία απόρριψης επί απουσίας ανοσοκαταστολής. Αναγνωρίζεται ότι η ανοχή μπορεί να προκληθεί είτε μέσω της κεντρικής οδού, που περιλαμβάνει την επανεκπαίδευση των Τ λεμφοκυττάρων από το θύμο αδένα ή κάποια άλλη περιοχή ή μέσω κάποιας περιφερικής οδού, όπως είναι οι απομακρυσμένοι μηχανισμοί που αφορούν στην καταστροφή των T-λεμφοκύτταρων, ο αποκλεισμός της συν-διέγερσης (costimulation blockade), τα ρυθμιστικά Τ λεμφοκύτταρα και ο αποκλεισμός των κυτταροκινών. Ο συνδυασμός των δύο οδών είναι πολλές φορές πιο αποτελεσματικός για να επιτευχθεί μακράς διαρκείας κλινική ανοχή. Α. Ιστορία

Ο τελικός στόχος της μεταμόσχευσης είναι να δημιουργήσει πραγματική ανοχή, δηλαδή να εξαλειφθεί η ανάγκη για χορήγηση εξωγενούς ανοσοκαταστολής. Ακόμα και αν η ανοχή μπορεί να επιτευχθεί σχετικά εύκολα στα μικρά ζώα, έχει αποδειχθεί πολύ δύσκολο, αν και όχι ακατόρθωτο, να επιτευχθεί κλινικά στον άνθρωπο. Έτσι έχει βρεθεί ότι, ασθενείς μετά από μεταμόσχευση νεφρού δεν χρειάζεται να παίρνουν ανοσοκαταστολή, όταν μεταμοσχεύονται με μυελό των οστών για τη θεραπεία λευχαιμίας από τον ίδιο δότη. Επίσης, ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση νεφρού μετά από προηγούμενη μεταμόσχευση ήπατος, δεν χρειάζεται να πάρουν πρόσθετη ανοσοκαταστολή για τη μεταμόσ χευση του νεφρού, αφού τους καλύπτει η ήδη (ελαφρά) χορηγούμενη ανοσοκαταστολή για το ήπαρ (γενικά το ήπαρ προστατεύει από την απόρριψη

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή στον άνθρωπο, εκτός από την πλήρη αντικατάσταση του μυελού των οστών από δότη ίδιο με αυτόν μιας προηγηθείσης μεταμόσχευσης ενός συμπαγούς οργάνου. Πρέπει επίσης να γνωρίζει κανείς, ότι η ανοχή είναι μια διαδικασία που είναι φυσική και περιλαμβάνεται στις φυσιολογικές λειτουργίες του ανοσοποιητικού μας συστήματος. Οι ενεργοί μηχανισμοί της ανοχής αναγνωρίζονται αυτήν την περίοδο ως αναπόσπαστα τμήματα του μηχανισμού της εγκυμοσύνης και της πρόληψης της αυτοανοσίας.

Β. Μηχανισμοί ανοχής Εικ. 5.39. Όμηρος, Ηλιάδα VI (222-225). Γεννημένη από τον Θεό Τυφώνα και το δράκο Έχιδνα, η Χίμαιρα ήταν ένα φοβερό και ανίκητο τέρας με κεφάλι λιονταριού, σώμα αίγας και ουρά φιδιού, που βγάζει φλόγες από το στόμα της. Χαλκός, τέλος του 5ου π.Χ. αιώνα (Φλωρεντία, Εθνικό Αρχαιολογικό Μουσείο).

τα άλλα όργανα που μεταμοσχεύονται μαζί του ή μετά από αυτό). Η ανοχή στη μεταμόσχευση είναι αντίδραση ειδική για κάποιο αντιγόνο. Εισάγεται σαν αποτέλεσμα από την προγενέστερη έκθεση στο αντιγόνο αυτό και δεν εξαρτάται από τη συνεχή χορήγηση ειδικών για το αντιγόνο ανοσοκατασταλτικών παραγόντων. Οι πρώτοι που περιέγραψαν την ανοχή ήταν οι Billingham και συν. το 1953. Συγχρόνως με την πρώτη περιγραφή του φαινομένου αυτού σε ποντίκια που είχαν εκτεθεί σε κάποιο αντιγόνο στη διάρκεια της εμβρυϊκής τους ζωής, ήρθε και η εξήγηση των θεωριών που εξηγούσαν τις πρώτες περιγραφές της χίμαιρας (Εικ. 5.39) σε παλαιότερα πειράματα σε αγελάδες. Έτσι οι έρευνες αυτές έδειξαν ότι, όταν μεταμοσχευθούν κύτταρα μυελού των οστών από ένα ποντίκι σε ένα άλλο ποντίκι-έμβρυο, μπορεί να μεταφερθεί ενεργητικά σε αυτό το ποντίκι-έμβρυο (λήπτη), η ανοχή για τα κύτταρα του ποντικιού-δότη, για όλη τη διάρκεια της μετέπειτα ζωής του. Όταν για παράδειγμα ακολούθως μεταμοσχευθεί ένα δερματικό μόσχευμα από το ποντίκι-δότη του μυελού των οστών στο ποντίκι-λήπτη, τότε το μόσχευμα γίνεται μόνιμα αποδεκτό. Η ανοχή για το συγκεκριμένο δέρμα-αντιγόνο είναι ειδική, αφού βρέθηκε ότι αν μεταμοσχευθεί ένα τρίτο δερματικό μόσχευμα (από άλλο, τρίτο ποντίκι), το μόσχευμα απορρίπτεται. Ένα σημαντικό μάθημα από αυτό το πείραμα ήταν ότι η επίκτητη ανοχή οφειλόταν στην ανοσοποιητική ανικανότητα του λήπτη και όχι σε οποιαδήποτε αλλαγή του ίδιου του δερματικού μοσχεύματος. Μέχρι σήμερα, παρόλη την ύπαρξη αρκετών σκευα σμάτων τα τελευταία 15 έτη, καμία θεραπευτική αγωγή δεν έχει καταφέρει να δημιουργήσει μια κατάσταση ανοχής, που να είναι ειδική, διαρκής και να εφαρμόζεται

Αξιόπιστες, μη τοξικές μέθοδοι απαιτούνται για την επαγωγή της ανοχής και την υπερνίκηση των προβλημάτων της χρόνιας απόρριψης καθώς και της τοξικότητας από την ανοσοκαταστολή. Πιθανές προσεγγίσεις για την επαγωγή της ανοχής περιλαμβάνουν: 1. ολική ακτινοβολία σώματος (total body irradiation ή TLI) 2. καταστροφή των λεμφοκυττάρων με τη χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων 3. ανασύνθεση μυελού των οστών με τη χρήση μυελού των οστών από το δότη 4. συνδυασμός των (1) και (2) 5. θεραπεία έναντι μορίων της κυτταρικής μεμβράνης (π.χ. χρήση αντι-CD4 mAbs ή μονοκλωνικών αντισωμάτων έναντι των μορίων της διακυττάριας προσκόλλησης) 6. ανοσοκατασταλτικά φάρμακα π.χ. cyclosporine, rapamycin, prograf κ.ά., και 7. ειδικές μεταγγίσεις αίματος του δότη, σε συνδυασμό με φάρμακα η μονοκλωνικά αντισώματα Οι κύριες υποθέσεις που έχουν προταθεί για το μηχανισμό της ανοχής στη μεταμόσχευση στο κυτταρικό επίπεδο είναι: 1. Η κλωνική απόρριψη (clonal abortion), που είναι η διαδικασία κατά την οποία Τ και Β κυτταρικοί κλώνοι έναντι αυτοαντιγόνων καταστρέφονται «εν τω γεννάσθαι», πιθανότατα μέσω του μηχανισμού της κυτταρικής απόπτωσης. 2. Η κλωνική διαγραφή (clonal deletion), ο κυτταρικός θάνατος δηλαδή των ενεργών Τ κυττάρων του δότη, που μπορεί να συμβεί είτε στο θύμο αδένα ή στην περιφέρεια. 3. Η κλωνική ανεργία (clonal anergy), δηλαδή η λειτουργική αδρανοποίηση των T και Β κυτταρικών κλώνων, που προκαλείται από την παράδοση του αντιγονικού σήματος μόνο, χωρίς τα άλλα συνδιεγερτικά (costimulatory) σήματα ή τους κατασταλτικούς μηχανισμούς (π.χ. όπως με κύτταρα έναντι του TCR συμπλέγματος, κύτταρα veto, ή κατασταλτικές κυτταροκίνες όπως TGF-beta κ.λπ.). 4. Η καταστολή (suppression), που είναι η διαδικασία κατά την οποία ένα λευκοκύτταρο (CD4+, CD8+, T ή

551

Χειρουργική Β λεμφοκύτταρο, NK κύτταρο, μακροφάγο κ.λπ.) ή κάποιο διαλυτό προϊόν αυτών (π.χ. IL-10, η IL- 12), μπορεί να αναστείλει την ανάπτυξη ή τη δράση ενός ενεργού λεμφοκυττάρου. Ο συνδυασμός των ως άνω υποθέσεων είναι πολύ πιθανόν να είναι και αυτός που ισχύει στην πράξη. Γ. Τρόποι επαγωγής της ανοχής 1γ. Μονοκλωνικά αντισώματα

552

Ένας από τους σημαντικότερους στόχους στη θεραπευτική ανοσοκαταστολή είναι να επιτευχθεί ένα μακροπρόθεσμο όφελος από μία θεραπεία χορηγούμενη σε ένα βραχύ χρονικό διάστημα. Ποικίλα μονοκλωνικά αντισώματα έναντι μορίων της κυτταρικής μεμβράνης, ειδικότερα τα αντι-CD4, χρησιμοποιούμενα μόνα ή σε συνδυασμό με άλλες ανοσοκατασταλτικές θεραπείες, όπως η cyclosporine ή η TLI, προκαλούν ανοχή στα τρωκτικά, με μηχανισμούς που είναι ακόμη κάτω από συζήτηση. Βασικά τα αντι-CD4 (±CD8) αντισώματα δείχνουν στα πειράματα ότι, ενώ μπορούν με την κλωνική ανεργία να σταματούν την διαδικασία της απόρριψης, προάγουν αντιστρόφως την ανάπτυξη των CD4+ ρυ θμιστικών Τ κυττάρων (TH1 και TH2). Αυτή η προαγωγή φαίνεται ότι είναι ο σύνδεσμος μεταξύ ανοσοκαταστολής και ανοχής. Άλλα μονοκλωνικά αντισώματα, όπως τα αντι-CD11a, -CD40L, -CD25, -CD3, -CD28, -B7, και CTLA4-Ig, έχουν επίσης τη δυνατότητα να διευκολύνουν την ανοχή. Ακόμη η χορήγηση, σε πειραματικά μοντέλα μεταμόσχευσης νεφρού σε πιθήκους, της CD3diphtheria ανοσοτοξίνης πριν από τη μεταμόσχευση, μειώνει τα περιφερικά Τ λεμφοκύτταρα, με συνέπεια το ένα τρίτο των μεταμοσχευμένων πιθήκων-μακάκων να μην παρουσιάζει απόρριψη για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο από 500 ημέρες. Όταν στη χορηγούμενη ανοσοκαταστολή προστεθεί και η deoxyspergualin, η όποια εμποδίζει τη nuclear factor-kappa B-dependent pro-inflammatory σηματοδότηση, μαζί με την ανοσοτοξίνη κατά τη χειρουργική επέμβαση, τα ζώα δεν χρειάζονται άλλη ανοσοκαταστολή μετά από την πάροδο των πρώτων 2 εβδομάδων, φαίνεται δε ότι περισσότερο από το 60% των μοσχευμάτων επιβιώνουν 3 έτη χωρίς ανοσοκαταστολή και χωρίς σημεία απόρριψης. Με το Campath-1H, ένα άλλο μονοκλωνικό αντίσωμα όπως έχει ήδη αναφερθεί, τα περιφερικά λεμφοκύτταρα καταστρέφονται σε μεγάλο βαθμό και οι αριθμοί τους δεν επιστρέφουν στο φυσιολογικό για πολλούς μήνες. Έχει χρησιμοποιηθεί στους ανθρώπους για να επάγει μια κατάσταση σχεδόν πλήρους ανοχής, με συνέπεια οι ασθενείς να διατηρούνται σε ανοσοκαταστολή με χαμηλές δόσεις ενός μόνον παράγοντα ανοσοκαταστολής (cyclosporine, sirolimus, prograf), μετά από τη θεραπεία εισαγωγής με το Campath-1H. Τα πολυκλωνικά αντισώματα (thymoglobulin και

ATGAM) δρουν με τον ίδιο σχεδόν τρόπο με τα μονοκλωνικά αντισώματα, αν και έχουν ένα ευρύτερο φάσμα αντιγονικών ιδιομορφιών, με συνέπεια μια ευρεία μείωση των Τ κυττάρων. 2γ. Μυελός των οστών από το δότη

Πιστεύεται ότι σε αυτές τις περιπτώσεις ένα φυσικό ρυθμιστικό κύτταρο (veto ή suppressor) επάγει την ανοχή, με την εισαγωγή του μυελού των οστών. Στην κλινική πράξη αν και ο αριθμός των επεισοδίων απόρριψης δεν ελαττώθηκε, η επιβίωση των μοσχευμάτων αυξήθηκε σημαντικά. 3γ. Κατασταλτικά κύτταρα και επαγωγή της ανοχής

Στα πειραματόζωα, ειδική μετάγγιση αίματος από το δότη στο λήπτη πριν από τη μεταμόσχευση, προκαλεί έλλειψη αντίδρασης για το συγκεκριμένο αντιγόνο μετά τη μεταμόσχευση, γεγονός που θεωρητικά συνδέεται με τη διαφορετική ρύθμιση της παραγωγής της IL-2 και την παραγωγή των κατασταλτικών (suppressor) κυττάρων. Ο συνδυασμός αυτής της μετάγγισης με χορήγηση κυκλοσπορίνης έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει το αποτέλεσμα την νεφρικής μεταμόσχευσης. 4γ. Ενδοθυμική εισαγωγή κυττάρων του δότη (Donorspecific cells)

Έχει δειχθεί ότι η εισαγωγή κυττάρων από αλλογενή παγκρεατικά νησίδια και νεφρικά σπειράματα του δότη στο θύμο αδένα του λήπτη, βοήθησε στην ανάπτυξη ειδικής γι’ αυτά ανοχής, μετά από μεταμόσχευση νησιδίων και μεταμόσχευση νεφρού, αντίστοιχα. 5γ. Χιμαιρισμός (Chimerism) και ανοχή

O χιμαιρισμός περιλαμβάνει τη δημιουργία ενός ανοσοποιητικού συστήματος που απαρτίζεται από κύτταρα του δότη και του λήπτη συγχρόνως. Έτσι θεωρητικά, το ανοσοποιητικό αυτό σύστημα θα πρέπει να αναγνωρίζει τα αντιγόνα και των δύο προελεύσεων ως αυτοαντιγόνα, επομένως απλά, το αλλομόσχευμα αντιμετωπίζεται από τον οργανισμό ως δικό του όργανο, άρα απολαμβάνει μια κατάσταση διαρκούς ανοχής. Όμως στην πραγματικότητα τα πράγματα είναι πολύ πιο περίπλοκα. Η ισχυρότερη ανοχή είναι αυτή που αναπτύσσεται μετά από την ανάπτυξη χιμαιρισμού στο μυελό των οστών. Η πιο επιτυχής ανάπτυξη αυτού του χιμαιρισμού πειραματικά στα ποντίκια, γίνεται μετά από TLI και χορήγηση μυελού των οστών από το δότη, με συνακόλουθη επαγωγή ανοχής στο λήπτη του μυελού των οστών. Η πρώτη διαπίστωση της σχέσης χιμαιρισμού και ανοχής έγινε από τον Owen τη δεκαετία του ’40. Αυτός ανακοίνωσε τότε, ότι οι αγελάδες Freemartin ήταν χίμαιρες ερυθροκυττάρων, λόγω του ότι ο κοινός πλακούντας που μοιράστηκαν κατά την

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή εμβρυϊκή τους ζωή, επέτρεψε την ανταλλαγή αιμοποιητικών κυττάρων του μυελού των οστών. Αν και γενετικά ανόμοια, αυτά τα διωογενή δίδυμα βοοειδή δέχτηκαν δερματικά μοσχεύματα το ένα από το άλλο. Ο Billingham και συν. κατέδειξαν όπως ελέχθη, ότι αυτή η ενεργός μεταφορά της ανοσανοχής στο λήπτη για τα αντιγόνα του δότη, οφειλόταν στα αιμοποιητικά κύτταρα του μυελού των οστών του δότη. Στη συνέχεια, ο χιμαιρισμός συνδέθηκε με την ανοσοανοχή στα θηλαστικά και τους ανθρώπους καθιστώντας έτσι εφικτή τη μεταμόσχευση μυελού των οστών. Αξίζει να αναφερθεί ότι χιμαιρισμός του λήπτη με το δότη σε ποσοστό 1% της αντιγονικότητας του τελευταίου, είναι επαρκής για να παράγει ισχυρή ανοσοανοχή στο λήπτη για το συγκεκριμένο δότη. Με τα προαναφερθέντα πρότυπα, μπορεί να επιτευχθεί ποικίλου βαθμού χιμαιρισμός. Ως μακροχιμαιρισμός ορίζεται ο χιμαιρισμός που μπορεί να ανιχνευθεί εύκολα από κυτταρομετρία ροής (flow cytometry), ενώ ο μικροχιμαιρισμός είναι ανιχνεύσιμος μόνο με τις ιδιαίτερα ευαίσθητες δοκιμασίες, όπως η PCR. Χιμαιρισμός που έχει επιτευχθεί με TLI, σε συνδυασμό με καταστροφή των περιφερικών λεμφοκυττάρων με αντιθυμική (antithymocyte) σφαιρίνη, μεταμόσχευση μυελού των οστών του δότη και επακόλουθη χορήγηση κυκλοσπορίνης, παράγει καλά μακροχρόνια αποτελέσματα στη μεταμόσχευση νεφρού ή καρδιάς στα πρωτεύοντα θηλαστικά, χωρίς την ανάγκη για ανοσοκαταστολή διατήρησης. Όμως και στα ζώα που ανάπτυξαν χιμαιρισμό, προοδευτικά η κυτταρική και χυμική ανοσία ενάντια στο αλλομόσ χευμα, οδήγησε τελικά στην απώλεια του χιμαιρισμού και στην απόρριψη. Παρ’ όλα αυτά η επιβίωση των αλλομοσχευμάτων σε πολλά από αυτά τα πειραματόζωα ήταν παρατεταμένη. Τεχνικές βελτιώσεις σε πολλαπλά επίπεδα απαι τούνται ακόμη, ώστε να επιτευχθούν καλύτερα αποτελέσματα, όπως για παράδειγμα η επεξεργασία του μυελού των οστών με γενετικές τεχνικές, ώστε να ελαττωθούν τα προβλήματα από την προκαλούμενη νόσο του μοσχεύματος ενάντια στον ξενιστή. Ο τρόπος της χορήγησης των αντιγόνων του δότη μπορεί επίσης να είναι σημαντικός για την επαγωγή της ανοσοανοχής στα μοντέλα παραγωγής χιμαιρισμού. Στις περισσότερες μελέτες τα κύτταρα χορηγούνται σε περιφερική φλέβα. Ως εναλλακτική λύση η πυλαία φλέβα έχει προταθεί ως περιοχή για την εισαγωγή αντιγόνων σε ποντίκια. Η είσοδος στην πυλαία φλέβα ίσως έχει λίγη ή καθόλου ανοσολογική επίδραση στον οργανισμό και έτσι δεν χρειάζεται TLI ή ανοσοκαταστολή (η επίδραση Chase-Sulzberger). Ίσως αυτή η λύση να είναι περισσότερο ελπιδοφόρα. Ο Starzl και συν. παρατήρησαν μακράς διάρκειας χιμαιρισμό κυττάρων του δότη σε λήπτες μεταμόσχευσης συμπαγών οργάνων κάτω από κανονική ανοσοκατα-

στολή. Η βελτίωση αυτού του φυσικού χιμαιρισμού με έγχυση μυελού των οστών του δότη άλλοτε από περιφερική φλέβα και άλλοτε από την πυλαία φλέβα κατά την ώρα της μεταμόσχευσης χωρίς προηγηθείσα κυτταρομειωτική θεραπεία, ήταν και είναι ένα από τα βασικά στοιχεία της σχολής του Pittsburgh (χιμαιρισμός με έγχυση μυελού των οστών χωρίς κυτταρομειωτική θεραπεία). Η όλη διαδικασία είναι ασφαλής και δραστική όσον αφορά τη βελτίωση του χιμαιρισμού, αλλά ο χιμαιρισμός δεν συνοδεύεται ακόμη από την ειδική για το δότη ανοσοανοχή, παρόλο που οι ανάγκες για ανοσοκαταστολή στους ασθενείς αυτούς φαίνεται ότι είναι λιγότερες. Οι Adler και Turka σε σχετικα πρόσφατη μελέτη τους θεωρούν ότι η καλύτερη μέθοδος είναι το κεντρικό μοντέλο (μέσω του θύμου αδένα), το οποίο έχει εξελιχθεί και είναι λιγότερο τοξικό, αφού δεν υπάρχει η ανάγκη για καταστροφή του μυελού των οστών με TLI, όπως με τις παλαιότερες μεθόδους. Έτσι σήμερα το μοντέλο αυτό περιλαμβάνει συνδυασμό έγχυσης μυελού των οστών, με αποκλεισμό της συν-διέγερσης (CTLA4Ig, αντί-CD154, ή και τα δύο). Το μοντέλο αυτό εισάγει την απόπτωση χωρίς την παρουσία καμιάς κυτταρομειω τικής διεργασίας. O χιμαιρισμός, αν και έχει προσφέρει μέχρι σήμερα ελπιδοφόρα πειραματικά αποτελέσματα, δεν έχει ακόμα στην πράξη επιβεβαιωθεί. Πολλά από τα πειραματόζωα που υποβάλλονται στη διαδικασία της μείωσης των λεμφοκυττάρων και της έγχυσης μυελού των οστών δεν αναπτύσσουν τελικά τον αναμενόμενο μικτό χιμαιρισμό. Αν και ακόμα τα πειράματα αυτά παραμένουν ημιτελώς κατανοητά, τα ελπιδοφόρα τους αποτελέσματα όσον αφορά στη μελέτη του χιμαιρισμού, επιβεβαιώνουν την ανάγκη για περαιτέρω έρευνα.

Συμπέρασμα Η ανοσολογική αντίδραση στη μεταμόσχευση είναι ένα εκτεταμένο φαινόμενο. Αυτό συμβαίνει διότι, τα αντιγονικά πεπτίδια HLA/MHC του δότη ενεργοποιούν τα Τ λεμφοκύτταρα του λήπτη, με συνέπεια, μεγάλος αριθμός κλώνων των Τ λεμφοκυττάρων να παράγονται ως αντίδραση σε αυτή την ενεργοποίηση. Τα γεγονότα αυτά, είναι βασικά το αποτέλεσμα της διπλής παρουσίασης των αντιγόνων του δότη στο ανοσολογικό σύστημα του λήπτη: άμεσα, από τα APCs του δότη (direct antigen presentation) και έμμεσα, από τα APCs του λήπτη (indirect antigen presentation). Έως ότου μπορέσει η ανοχή (tolerance) να καθιερωθεί σε όλους τους τύπους μεταμόσχευσης συμπαγών οργάνων, η επιτυχία της μεταμόσχευσης θα συνεχίσει να εξαρτάται κατά ένα μεγάλο μέρος από την ίδια την ανοσολογική αντίδραση του ανθρώπινου ανοσοποιητικού συστήματος και τη χρόνια χορήγηση ανοσοκατασταλτικής θεραπείας. Αν και το ρεπερτόριο

553

Χειρουργική των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων που βρίσκονται στη διάθεσή μας είναι συνεχώς αυξανόμενο και ολοένα βελτιούμενο, ο κλινικός γιατρός που ασχολείται με τους μεταμοσχευμένους ασθενείς παραμένει αντιμέτωπος με την πρόκληση, να επιτύχει μία εν πολλοίς ακαθόριστη ισορροπία, μεταξύ της πρόληψης και της θεραπείας

554

της απόρριψης από τη μία και της τοξικότητας των φαρμάκων από την άλλη. Βιβλιογραφία Η βιβλιογραφία του παρόντος υποκεφαλαίου αναφέρεται στο τέλος του υποκεφαλαίου 5.2.1. (σελ. 624).

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή

5.2. ΜεταμοσχεΥσεις συμπαγων οργανων Ε.Σ. Φελέκουρας, Α. Πέτρου, Α. Αλεξάνδρου 5.2.1. Προσφορά, λήψη και συντήρηση οργάνων από δότες (Organ procurement) 5.2.1.1. Εισαγωγή Η ικανοποιητική λήψη οργάνων (οrgan procurement) από πτωματικούς και ζώντες δότες είναι το κλειδί της επιτυχίας στη μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων. Αυτή η διαδικασία περιλαμβάνει όχι μόνο την ίδια την αξιολόγηση και λήψη των μοσχευμάτων από τους δότες αλλά και την αξιολόγηση των πιθανών ληπτών. Η εμπειρία της επιλεγμένης ιατρικής ομάδας που ασχολείται με αυτό, είναι πιθανώς ο σημαντικότερος παράγοντας για την επιτυχία αυτού του δύσκολου εγχειρήματος. Η λήψη οργάνων απαιτεί πολλές φορές επιδεξιότητα στη λήψη αποφάσεων καθώς επίσης και έναν μεγάλο βαθμό τεχνικής πείρας, ειδικά όταν πρόκειται να ληφούν για μεταμόσχευση πολλά όργανα από έναν ενιαίο δότη. Με την επέκταση των επιλογών για τη δωρεά οργάνων και σε ζώντες δότες, η κρίση αυτή και η ικανότητα είναι πιο ζωτικής σημασίας από ποτέ για την επιτυχία των μεταμοσχεύσεων. Πολλές πρόοδοι στη δωρεά οργάνων έχουν γίνει από τη δεκαετία του ’90. Σήμερα είναι δυνατό να ληφθεί η καρδιά, ο ένας ή και οι δύο πνεύμονες, οι νεφροί, το ήπαρ (ολόκληρο ή τμήματά του για διαφορετικούς λήπτες), το πάγκρεας, και το έντερο από έναν και μόνο δότη και ακολούθως να μεταμοσχευθούν μέχρι και σε 9 λήπτες σε πολλά κέντρα μεταμοσχεύσεων. Αντιστρόφως, είναι επίσης εφικτό να μεταμοσχευθούν πολλαπλά όργανα σε ένα και μόνο λήπτη (8 όργανα σε νήπιο στις 8/4/2004 από τον καθ. Α. Τζάκη στο Μιάμι, USA). Επιπλέον, μπορεί να ληφθούν αρκετοί μη αγγειούμενοι ιστοί (π.χ. οστά, κερατοειδείς χιτώνες, αρτηρίες και φλέβες, βαλβίδες, δέρμα), με συνέπεια πολλοί ασθενείς να επωφεληθούν από ένα και μόνο δότη. Είναι περιττό να επισημανθεί, αλλά υπενθυμίζεται πάντα ότι κανένας ασθενής δεν θεωρείται πιθανός δότης, έως ότου αποτύχουν όλες οι προσπάθειες να σωθεί η ζωή του/της. Όταν ένας ασθενής (π.χ. πολυτραυματίας) παρουσιάζει μια νευρολογική βλάβη, όλες οι προσπάθειες πρέπει να κατευθυνθούν στην ελαχιστοποίηση του εγκεφαλικού οιδήματος και την παρεμπόδιση του εγκεφαλικού εγκολεασμού. Αυτό επιτυγχάνεται καλύτερα με τον περιορισμό των iv υγρών, τον υπεραερισμό, τη χορήγηση διουρητικών και εν γένει με κάθε μορφή θεραπείας, που στοχεύει στον περιορισμό του εγκεφαλικού οιδήματος. Με τις προόδους στην αντιμετώπιση του τραύματος, περισσότεροι ασθενείς επιζούν σήμερα, αρκετοί όμως είναι ήδη κλινικά νεκροί πριν από την έναρξη αυτών των θεραπευτικών μέτρων.

Ένας νευρολόγος, ένας νευροχειρουργός, ή και οι δύο, πρέπει να συμμετέχουν στη θεραπεία οποιου δήποτε ασθενή που έχει υποστεί μια σοβαρή νευρολογική βλάβη. Η γνώμη αυτών των ιατρών είναι σημαντική για οποιαδήποτε ενδεχόμενη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου, που μπορεί μεν να γίνει με κλινικά κριτήρια μόνο, αλλά επιβεβαιώνεται με τη βοήθεια του ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος (EEG), του σπινθηρογραφήματος εγκεφαλικής αιμάτωσης, της εγκεφαλικής αγγειογραφίας ή κάποιου συνδυασμού αυτών. Το οριστικό κώμα (coma), ως κριτήριο για τον εγκεφαλικό θάνατο, καθορίστηκε από τα κριτήρια του Harvard το 1968 και ακολούθως επανακαθορίσθηκε από την Uniform Determination of Death Act το 1981. Ο ορισμός του εγκεφαλικού θανάτου περιλαμβάνει τη μη αναστρέψιμη βλάβη της καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας ή και της νευρολογικής λειτουργίας και οι βλάβες αυτές φυσικά να συνοδεύονται από ανάλογα κλινικά ευρήματα, όπως η μυδρίαση, η απώλεια αντανακλαστικών όπως του κερατοειδούς κ.λπ. Ο χειρουργός που πρόκειται να προβεί στη λήψη των οργάνων πρέπει πριν από όλα να επιβεβαιώσει ότι η τεκμηρίωση του εγκεφαλικού θανάτου έγινε από τους κατάλληλους γι’ αυτό ιατρούς. Γενικά, δεν είναι σωστό με τη διαδικασία της δωρεάς οργάνων από έναν ασθενή-πιθανό δότη, να εμπλέκονται οι ιατροί και οι νοσηλευτές που ασχολούνται με τη νοσηλεία του. Η διαδικασία αυτή πρέπει να γίνεται από τρίτο πρόσωπο, ειδικευμένο γι’ αυτή τη δουλειά. Υπό αυτές τις συνθήκες, η πιθανότητα απόκτησης συγκατάθεσης από τους συγγενείς και κατά συνέπεια η συχνότητα δωρεάς οργάνων αυξάνεται σημαντικά. Πρέπει να είναι κατανοητό από τους ιατρούς των μονάδων εντατικής θεραπείας που νοσηλεύονται οι ασθενείς αυτοί, ότι οι ασθενείς με διαπιστωμένο εγκεφαλικό θάνατο θα πρέπει να τυγχάνουν της καλύτερης δυνατής ιατρικής φροντίδας. Από τη στιγμή που οι ασθενείς αυτοί είναι πιθανοί δότες, η ποιότητα των οργάνων τους είναι αυτή που σε μεγάλο βαθμό θα καθορίσει τη ζωή των ληπτών που θα μεταμοσχευθούν με αυτά τα όργανα. Όταν κάποιος από τους πιθανούς δότες γίνει εν τέλει οριστικά δότης, τότε η ιατρική φροντίδα μεγιστοποιείται ακόμα πιο πολύ. Πολλές φορές χρειάζεται μαζική χορήγηση υγρών για τη βελτίωση των ζωτικών λειτουργιών του δότη, πριν και κατά τη διάρκεια της επέμβασης για τη λήψη των οργάνων. Τα γενικά κριτήρια επιλογής μοσχεύματος και δότη περιλαμβάνουν: 1. απουσία σήψης 2. απουσία κακοήθειας (εκτός από όγκους εγκεφάλου) 3. απουσία ιστορικού ενδοφλέβιας χρήσης ναρκωτικών ουσιών 4. γνωστή αιτία θανάτου 5. απουσία νόσου ή τραύματος του ήπατος 6. φυσιολογικές ή πολύ καλές βιοχημικές δοκιμασίες ήπατος, και

555

Χειρουργική

556

7. απουσία σοβαρής υπερνατριαμίας (Na+ ορού <160 mEq/L) Έτσι συνήθως κατάλληλοι είναι οι δότες που είναι κλινικά νεκροί από τις εξής αιτίες θανάτου: 1. κρανιοεγκεφαλική κάκωση 2. εγκεφαλική αιμορραγία 3. πρωτοπαθείς όγκους του εγκεφάλου 4. υπερβολική δόση φαρμάκων 5. εγκεφαλική ανοξία μετά από πνιγμό, καρδιακή ανακοπή κ.ά., και 6. σύνδρομο ξαφνικού θανάτου νεογνών (sudden infant death syndrome) Υπάρχουν ασθενείς που με τα υπάρχοντα κριτήρια δεν μπορεί να κριθούν ως έχοντες εγκεφαλικό θάνατο, αλλά παρόλα αυτά έχουν υποστεί ανεπανόρθωτες βλάβες σε ζωτικές λειτουργίες. Σε αυτούς τους ασθενείς που βρίσκονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας συνδεδεμένοι με μηχανήματα υποστήριξης της ζωής, μπορούμε να τοποθετήσουμε καθετήρες στα μηριαία αγγεία πριν η καρδιά σταματήσει (controlled non-heart-beating donor) ή μπορεί η τοποθέτηση των καθετήρων να γίνει αμέσως μετά, αφού σταματήσει η καρδιά (uncontrolled non-heart-beating donor). Και στις δύο περιπτώσεις η έγχυση του UW διαλύματος συντήρησης αρχίζει μετά την καρδιακή ανακοπή (δότες με μη λειτουργούσα καρδιά), η οποία επέρχεται μετά την άρση των μέσων για τη μηχανική υποστήριξη της ζωής. Η επιλογή του λήπτη πρακτικά γίνεται μετά την ανεύρεση δότη και καταλλήλου μοσχεύματος. Οι πιθανοί λήπτες ταξινομούνται σύμφωνα με: 1. την ομάδα αίματος ABO 2. το βαθμό του επείγοντος (κριτήρια βαρύτητας της νόσου) 3. τη διάρκεια του χρόνου που ο ασθενής είναι στη λίστα 4. το βάρος σώματος του λήπτη, και 5. το επιθυμητό βάρος σώματος του δότη Η διάθεση όλων των οργάνων (organ allocation) είναι βασισμένη στην αρχή ότι τα όργανα πρέπει να προσφέρονται πρώτα στους ασθενείς στην τοπική περιοχή (π.χ. Ελλάδα) και έπειτα στους ασθενείς μέσα σε μια μεγαλύτερη γεωγραφική περιοχή (π.χ. Ευρώπη). Εάν κανένας κατάλληλος λήπτης δεν μπορεί να βρεθεί τοπικά (για εμάς η Ελλάδα), το όργανο στη συνέχεια προσφέρεται στους ασθενείς σε ολόκληρη την ήπειρο (για εμάς η Ευρώπη). Μια εξαίρεση σε αυτόν τον κανόνα υπάρχει για τους νεφρούς. Για τους νεφρούς, όταν από τις δοκιμασίες ελέγχου ιστοσυμβατότητας ανευρίσκεται αντιστοιχία των έξι αντιγόνων (π.χ. μια τέλεια αντιστοιχία ιστοσυμβατότητας μεταξύ ενός δότη και ενός λήπτη και για τα έξι HLA-A, HLA-B, και HLA-DR αντιγόνα) ή όταν υπάρχει φαινοτυπική τουλάχιστον ομοιότητα μεταξύ ενός δότη και ενός ενδεχόμενου λήπτη (π.χ. no HLA mismatch), ο νεφρός πρέπει να προσφερθεί σε

αυτό το λήπτη, ανεξάρτητα από τη γεωγραφική θέση του κέντρου μεταμόσχευσης στο οποίο ανήκει. Το σύστημα για την κατανομή των ηπατικών μο σχευμάτων άλλαξε την άνοιξη του 2002 στις ΗΠΑ. Μέχρι τότε το κριτήριο με το σημαντικότερο βάρος ήταν ο χρόνος αναμονής στη λίστα. Από τότε και εντεύθεν το βασικό κριτήριο με το οποίο επιλέγονται οι λήπτες είναι ο βαθμός του επείγοντος της ανάγκης για ΜΗ. Αυτό το νέο σύστημα έχει αλλάξει εντυπωσιακά τον τρόπο με τον οποίο διατίθενται τα ηπατικά μοσχεύματα από πτωματικούς δότες και θα έχει αναμφισβήτητα σημαντικές επιπτώσεις στο μέλλον της ΜΗ, στις ΗΠΑ τουλάχιστον, αν και φαίνεται ότι σύντομα θα υποστεί τροποποιήσεις εκ νέου. Μόλις αντιστοιχηθούν τα όργανα σε περίπου συγκεκριμένους λήπτες, αρχίζει η κινητοποίηση των μηχανισμών λήψης των οργάνων, η οποία απαιτεί γιγάντιες οργανωτικές δυνατότητες. Όλες οι χειρουργικές ομάδες και οι συντονιστές τους θα πρέπει να συνεργασθούν καλά για την καλή λήψη και αξιοποίηση όλων των οργάνων που μπορούν να ληφθούν από το συγκεκριμένο δότη. Με τον πολλαπλασιασμό των πεπειραμένων κέντρων μεταμόσχευσης, έχει γίνει κοινός τόπος για τα περισσότερα όργανα, η λήψη να γίνεται από τις τοπικές ομάδες και να στέλνονται ακολούθως στα κέντρα, στα οποία θα μεταμοσχευθούν στους προεπιλεγέντες λήπτες. Αυτή η συνεργασία έχει βελτιώσει το συντονισμό στη λήψη των οργάνων, μείωσε τις δαπάνες μεταφοράς των χειρουργικών ομάδων κ.λπ. Ορισμένα όργανα, πάντως, όπως η καρδιά, το έντερο, καθώς και τα πολυσπλαγχνικά μοσχεύματα, ακόμα λαμβάνονται από ομάδα του κέντρου που πρόκειται να εκτελέσει τη μεταμόσχευση. Αρχικά, οι δότες πολλαπλών οργάνων έπρεπε να είναι νεαρής ηλικίας. Σήμερα πολλά κέντρα χρησιμοποιούν την καρδιά από 60χρονους δότες καθώς και το ήπαρ και τους νεφρούς από ακόμα μεγαλύτερους δότες. Το όριο ηλικίας για τη δωρεά οργάνων αλλάζει και διευρύνεται συνεχώς. Σήμερα γενικά το ηλικιακό φάσμα των πτωματικών δοτών περιλαμβάνει από νεογέννητα μέχρι και δότες 75-80 χρόνων, ενώ όπως έχει ήδη αναφερθεί λαμβάνονται και όργανα από δότες με μη λειτουργούσα καρδιά. Νεφροί από παιδιατρικούς δότες, που προηγουμένως θα έμεναν αχρησιμοποίητοι, τώρα μεταμοσχεύον ται en bloc (π.χ. μαζί με ένα κοινό εμβάλωμα από την αορτή και την κάτω κοίλη φλέβα) σε έναν ενήλικα. Μερικά κέντρα μεταμοσχεύουν συγχρόνως ακόμη και δύο νεφρούς από ηλικιωμένους δότες σε έναν ενήλικα. Οι χειρουργοί μεταμόσχευσης επίσης μπορούν σήμερα να χωρίσουν το ήπαρ ώστε να μεταμοσχευθούν από το ίδιο όργανο δύο διαφορετικοί λήπ τες, συνήθως ένας ενήλικας και ένα παιδί (split liver transplantation). Σε μερικές περιπτώσεις, όργανα από οριακούς δότες όπως για παράδειγμα είναι εκείνοι που λαμβάνουν

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή σημαντικές δόσεις αγγειοσυσπαστικών για τη διατήρηση της αρτηριακής πίεσης (άρα με ενδεχόμενες βλάβες των οργάνων από την υποάρδευση) ή εκείνοι που υπέστησαν παρατεταμένη ανοξία πριν από την καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση, μεταμοσχεύονται ως η τελευταία λύση. Από τα ανωτέρω γίνεται κατανοητό ότι η έλλειψη δοτών, μας αναγκάζει να χρησιμοποιούμε και μοσχεύ ματα από δότες που δεν χρησιμοποιούσαμε στο παρελθόν. Έτσι όλο και περισσότερο χρησιμοποιούνται οι όροι οριακός δότης (marginal donor), δότης με μη λειτουργούσα καρδιά (non heart beating donor) καθώς και διευρυμένα κριτήρια δοτών (expanded donor criteria), αφού για την κάλυψη των αναγκών σε μοσ χεύματα χρησιμοποιούνται όλο και πιο οριακοί δότες. Αυτοί μπορεί σήμερα να είναι ηλικιωμένοι δότες (μέχρι 80 ετών), δότες με σακχαρώδη διαβήτη ή υπέρταση, καθώς και HCV και HBV HBcAb (IgG) θετικοί δότες. Δεκτά μπορούν επίσης να γίνουν και ηπατικά μοσχεύματα με λιπώδη διήθηση ή ίνωση μέχρι ενός ορίου (<30% σε βιοψία ήπατος). Αποκλείονται από δότες ασθενείς θετικοί για HBsAg καθώς και αυτοί με αυξημένους ΙgM τίτλους για το HBcAb (hepatitis Β core antibody). Αν ο δότης είναι θετικός για το IgG HΒcAb, η απόφαση για τη χρησιμοποίηση του μοσ χεύματος είναι δύσκολη. Μερικά όργανα από τέτοιους δότες μπορεί να χρησιμοποιηθούν σε HBV-DNA θετικούς λήπτες ή σε ασθενείς που είναι γνωστό ότι είναι άνοσοι στον ΗΒV, όπως αυτό προκύπ τει από τους υψηλούς τίτλους anti-HBsAg αντισωμάτων. Ιδιαίτερη διαμάχη υπάρχει σχετικά με τη χρησιμοποίηση μοσχευμάτων από δότες με υψηλούς τίτλους HCV αντισωμάτων, που συμβαίνει στο 2% των μοσχευμάτων. Πιθανότατα, τέτοιοι δότες δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται, εκτός από πολύ επείγουσες καταστάσεις και μόνο σε HCV(+) λήπτες. Όταν χρησιμοποιείται ένα οριακό μόσχευμα, όλες οι υπόλοιπες ελέγξιμες μεταβλητές, όπως ο χρόνος ψυχρής ισχαιμίας, πρέπει να περιοριστούν στο ελάχιστο. Η αντοχή των μοσχευμάτων σε εκτεταμένες περιόδους ψυχρής ισχαιμίας εξαρτάται άμεσα από τη σύνθεση του διαλύματος συντήρησης, την ηλικία του δότη, την παρουσία στεάτωσης στο μόσχευμα, και την αιμοδυναμική αστάθεια του δότη. Το διάλυμα συντήρησης του Πανεπιστημίου του Wisconsin (UW), που εισήχθη το 1987 στην κλινική πράξη (Πίνακας 5.4), επέτρεψε μία επιμήκυνση του ψυχρού χρόνου συντήρησης για τα πτωματικά μοσχεύματα. Το διάλυμα αυτό προσφέρει εκτός των άλλων και καλύτερη προστασία του μοσχεύματος από το σύνδρομο επαναιμάτωσης. Το διάλυμα UW δεν περιέχει γλυκόζη και ως εκ τούτου, δεν υποστηρίζει τον συνεχή αναερόβιο μεταβολισμό της γλυκόζης κατά τη διάρκεια του χρόνου της ψυχρής ισχαιμίας. Αν και με το UW διάλυμα έχει επιτευχθεί επιτυχής συντήρηση οργάνων για τουλάχιστον 30

Πίνακας 5.4 Σύσταση του διαλύματος συντήρησης του Πανεπιστημίου του Wisconsin (UW)* Raffinose 30 mmol/L Lactobionate 100 mmol/L Hydroxyethyl starch 50 g/L Sulfate 5 mmol/L Phosphate 25 mmol/L Allopurinol 1 mmol/L Potassium 125 mmol/L Sodium 125 mmol/L Magnesium 5 mmol/L Adenosine 5 mmol/L Glutathione 3 mmol/L *pH 7,4 και osmolarity 320 mOsm/L, Πενικιλίνη και Ηπαρίνη προστίθενται 2 ώρες πριν από τη χρήση.

ώρες χρόνο ψυχρής ισχαιμίας, η παράτασή του πέραν των 18 ωρών ενέχει κινδύνους λόγω των ιστολογικών αλλοιώσεων που προκαλούνται στα όργανα, ειδικά για τα ηπατικά μοσχεύματα. Παρ’ όλα τα ως άνω επιτεύγματα, η ζήτηση για όργανα προς μεταμόσχευση παραμένει πάντα μεγαλύτερη από την προσφορά και ο κόσμος πρέπει να ενθαρρυνθεί όχι μόνο να γίνουν δωρητές οργάνων για μεταμόσχευση οι ίδιοι οι ενημερωμένοι πολίτες, αλλά ακόμα σημαντικότερο να συζητήσουν τις μεμονωμένες επιθυμίες τους για τη δωρεά οργάνων με τις οικογένειες και τους αγαπημένους τους. Οι προσπάθειες να αυξηθεί η συνειδητοποίηση για τη δωρεά οργάνων, αν και σημαντικές, δεν ήταν αρκετές, ιδιαίτερα στη χώρα μας. Δεδομένου ότι οι κατάλογοι αναμονής για μεταμόσχευση αυξάνονται όλο και περισσότερο, πολλά κέντρα ιδιαίτερα του εξωτερικού έχουν αρχίσει να ανακουφίζονται με την εφαρμογή των ζώντων δοτών σε ευρύτερη κλίμακα. Οι νεφροί λαμβάνονται από ζώντες δότες από δεκαετίες, εντούτοις, τεχνολογικές πρόοδοι – ειδικότερα η λαπαροσκοπική νεφρεκτομή στο δότη έκαναν την επιλογή αυτή ακόμα πιο ελκυστική. Από τα τέλη της δεκαετίας του ’80 τμήματα ήπατος από ζώντες δότες έχουν χρησιμοποιηθεί με μεγάλη επιτυχία, κατ’ αρχήν στους παιδιατρικούς λήπτες (αριστερός πλάγιος ηπατικός λοβός). Πιο πρόσφατα, τα καλά αποτελέσματα έχουν επεκταθεί και στη μεταμόσχευση των ενηλίκων με τη χρησιμοποίηση του δεξιού ή του αριστερού ηπατικού λοβού. Μερικά κέντρα έχουν κάνει ακόμη και μεταμοσ χεύσεις παγκρέατος, λεπτού εντέρου και πνευμόνων από ζώντες δότες. Αυτές οι επεμβάσεις, αφού απεδείχθη ότι είναι ασφαλείς για το δότη και τεχνικά εφικ τές, ανέγειραν νέα ηθικά και φιλοσοφικά ζητήματα και διλήμματα στην ιατρική κοινότητα και την κοινωνία εν γένει.

557

Χειρουργική 5.2.1.2. Περιεγχειρητικοί χειρισμοί Η κατάλληλη διαχείριση των κλινικά νεκρών δοτών και η αποφυγή βλαβών στο δότη ή στο μόσχευμα κατά τη διάρκεια της λήψης των οργάνων, είναι σημαντική για τη μετέπειτα καλή λειτουργία των μοσχευμάτων. Για το λόγο αυτό είναι απαραίτητη η ύπαρξη πρωτοκόλλων χειρισμού των κλινικά νεκρών ασθενών και υποψηφίων δοτών στις ΜΕΘ. Είναι απαραίτητη λοιπόν η αιμοδυναμική και αναπνευστική υποστήριξη των δοτών με τη σωστή υποκατάσταση υγρών και ορμονών (π.χ. ADH), ιδιαιτέρα λόγω της έντονης αστάθειας των εγκεφαλικά νεκρών ασθενών. Ανεξάρτητα από το ποια όργανα πρόκειται να ληφθούν, ο δότης πρέπει να διατηρηθεί σε μια σταθερή κατάσταση καθ’ όλη τη διάρκεια της αξιολόγησης. Οι βασικές μέθοδοι παρακολούθησης πρέπει να περιλαμβάνουν μια αρτηριακή γραμμή για τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και των αερίων του αίματος, μια κεντρική φλεβική γραμμή για τον έλεγχο της ΚΦΠ (CVP), καθώς και έναν ουροκαθετήρα για τη μέτρηση των ούρων. Η κατάσταση της υγείας του δότη εκτιμάται συνεχώς με βάση την κλινική εικόνα αλλά κυρίως με βάση τις συνήθεις αντικειμενικές παραμέτρους παρακολούθησης στη ΜΕΘ: • • • • • •

558

ΑΠ (μέσω αρτηριακής γραμμής) ΚΦΠ Διούρηση ABG (αέρια αίματος) Εργαστηριακά Ορολογικές εξετάσεις, όπως οι έλεγχοι για σύφιλη (VDN), HBsAg, HBcAb, HCV, CMV, HIV και HTLV-1 Επειδή η βασική φυσιολογική κατάσταση σπάνια ή μάλλον ποτέ δεν βελτιώνεται στους κλινικά νεκρούς ασθενείς, το διάστημα μεταξύ της δήλωσης του εγκεφαλικού θανάτου και της διαδικασίας δωρεάς πρέπει να κρατηθεί όσο το δυνατόν πιο σύντομο. Ασταθείς δότες πρέπει να υφίστανται επιθετική διαχείρηση, με τη θεραπεία να κατευθύνεται πρωτίστως στη διατήρηση επαρκούς κυκλοφορίας, αερισμού και διούρησης. Οι δότες είναι συχνά αφυδατωμένοι από τις προσπάθειες να αποτραπεί ή να μειωθεί το εγκεφαλικό οίδημα, οπότε σε αυτή την περίπτωση είναι απαραίτητη η γρήγορη αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου. Όχι σπάνια, μπορεί να απαιτηθούν μεταγγίσεις αίματος στο δότη. Ο εγκεφαλικός θάνατος συνοδεύεται συχνά με νευρογενές shock και περιφερική αγγειοδιαστολή. Κατά συνέπεια, οι περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις είναι συχνά ανεπαρκείς να υποστηρίξουν μια κανονική αρτηριακή πίεση, ανεξάρτητα από το πόσο καλά ενυδατωμένος είναι ο δότης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, απαιτείται η χορήγηση ινοτρόπων φαρμάκων. Επειδή πολλά αγγειοσυσπαστικά φάρμακα προκαλούν σοβαρή σπλαγχνική, νεφρική, ή μεσεντέριο αγγειοσυστολή,

πρέπει να χρησιμοποιούνται συνετά ώστε να μην υποστούν βλάβες τα προς μεταμόσχευση όργανα. Με το σοβαρό εγκεφαλικό τραύμα και την ανοξία, η λειτουργία της υπόφυσης συχνά εκπίπτει. Η προκύ πτουσα απουσία έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης από τον οπίσθιο λοβό της υπόφυσης (ADH) προκαλεί άποιο διαβήτη (diabetes insipidus), με συνέπεια μεγάλη διούρηση, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω μεγάλη μείωση του ενδαγγειακού όγκου και αστάθεια του δότη. Η αρχική θεραπεία του άποιου διαβήτη περιλαμβάνει την ενδοφλέβια αναπλήρωση του όγκου των ούρων με 0,5 NS (ημιισότονο φυσιολογικό ορό 0,45%). Υπερνατριαιμία μπορεί να αναπτυχθεί (μερικές φορές αρκετά γρήγορα) και έτσι τα επίπεδα των ηλεκτρολυτών πρέπει να ελέγχονται συχνά. Όταν ο δότης έχει υπερνατριαιμία, γεγονός που συμβαίνει πολλές φορές σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις όπου η χορήγηση των διουρητικών είναι έντονη για το μετριασμό του εγκεφαλικού οιδήματος, αυτή πρέπει να διορθώνεται σταδιακά πριν από τη λήψη του ηπατικού μοσχεύματος. Εάν η αντικατάσταση των υγρών δεν μπορεί να αντισταθμίσει την αυξημένη διούρηση, τότε μπορεί να δοθεί vasopressin ενδοφλεβίως. Τα ειδικά κριτήρια επιλογής του δότη ποικίλλουν για κάθε όργανο, ενώ συχνά ποικίλλουν και από κέντρο σε κέντρο μεταμόσχευσης. Τα κάτωθι αναφερόμενα όρια δεν είναι πλέον απόλυτα και από κέντρο σε κέντρο ίσως είναι λίγο διαφορετικά: • Ήπαρ: οι AST και ALT (SGOT και SGPT) καθώς και τα επίπεδα χολερυθρίνης πρέπει να είναι σε αποδεκτά επίπεδα (ιδανικά σε φυσιολογικά) και αν είναι εφικτό να βελτιώνονται με την κατάλληλη αγωγή. Η παχυσαρκία μπορεί να δημιουργήσει προβλήματα στη χρήση του ήπατος από κάποιο δότη, διότι υπάρχει υψηλή πιθανότητα μακροφυσαλιδώδους λιπώδους διηθήσεως (στεάτωση, macrovesicular steatosis), η οποία αυξάνει τον κίνδυνο της πρωτοπαθούς μη λειτουργίας του ήπατος (primary non-function). Η μικροφυσαλλιδώδης στεάτωση (microvesicular steatosis) από την άλλη, είναι συχνά το αποτέλεσμα της οξείας ισχαιμικής βλάβης του ήπατος κυρίως και είναι συνήθως αναστρέψιμη, οπότε ακόμα και η σημαντικού βαθμού μικροφυσαλιδώδης στεάτωση δεν είναι γενικά απαγορευτική στη ΜΗ. Δότες με ιστορικό αλκοολισμού είναι κατάλληλοι για δότες σε ΜΗ από τη στιγμή που η ηπατική βιολογία και η ιστολογική εξέταση είναι φυσιολογικές. Η λοίμωξη επίσης από κυτταρομεγαλοϊό είναι συνήθης μεταξύ των ανοσοκατεσταλμένων ασθενών. Η χρήση λοιπόν θετικών για CMV μοσχευμάτων, ιδιαίτερα μετά την εισαγωγή του αντιιικού φαρμάκου gancyclovir καθώς και άλλων νεοτέρας γενιάς, δεν έχει αρνητική επίδραση στην επιβίωση μοσχευμάτων και ασθενών. Τα σχετικά μεγέθη του ήπατος του δότη και του λήπτη πρέπει να ληφθούν υπόψη. Οι προηγμένες χειρουργικές

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή τεχνικές επιτρέπουν στο ήπαρ να διαχωριστεί στα τμήματά του έτσι ώστε τμήματα ενός ενιαίου οργάνου να μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε 2 λήπτες, συνήθως σε έναν ενήλικα και σε έναν μικρότερου σωματικού βάρους λήπτη (παιδί). Το μέγεθος έχει ένα ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην παιδιατρική μεταμόσχευση ήπατος. Επειδή οι δότες μικρών οργάνων (μωρά) είναι σχετικά λιγοστοί, τα περισσότερα παιδιατρικά κέντρα χρησιμοποιούν λοβούς ή τμήματα από όργανα προερχόμενα από ενήλικες μετά από π.χ. δεξιά λοβεκτομή ή αρ. πλαγία τμηματεκτομή κ.λπ. (split livers, cut down livers). Χρησιμοποιούν δηλαδή τον δεξιό λοβό στον ενήλικα λήπτη και τον αριστερό ή τον αριστερό πλάγιο στο παιδί, ανάλογα και με το μέγεθος του παιδιατρικού λήπτη. • Νεφροί: διάφοροι κλινικοί και εργαστηριακοί παράγοντες είναι χρήσιμοι για την αξιολόγηση ενός πιθανού δότη νεφρού. Όπως με όλα τα μεταμοσχεύσιμα όργανα, ένας παρατεταμένος χρόνος ισχαιμίας με το συνακόλουθο σημαντικό βαθμό ανοξίας είναι ανεπιθύμητος. Ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη, υπέρτασης, ή και των δύο στο δότη, μπορεί να αποκλείσει τη χρήση των νεφρών για μεταμόσχευ ση, εκτός και εάν προηγηθεί βιοψία του πιθανού μοσ χεύματος. Η τιμή της κρεατινίνης του ορού και (ίσως σημαντικότερο) η κάθαρση της κρεατινίνης είναι ζωτικής σημασίας δείκτες της λειτουργίας των προς μεταμόσχευση νεφρών. Οι βιοψία νεφρού μπορεί να είναι πολύ χρήσιμη και εκτελείται συχνά, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους δότες. • Καρδιά και πνεύμονες: τα κριτήρια για την επιλογή ενός πιθανού δότη ως δότη καρδιάς ή και πνεύμονα είναι γενικά πιο αυστηρά από τα αντίστοιχα για τη λήψη του ήπατος και των νεφρών. Οι δότες είναι συνήθως νεότεροι, χωρίς ιστορικό καρδιακής νόσου και με φυσιολογική α/α θώρακος και ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ). Πρέπει να αντιστοιχίζονται καλύτερα με τους λήπτες από ότι το ήπαρ και ο νεφρός, όσον αφορά στο ύψος, στο βάρος, και στην περιφέρεια του θώρακα. Το υπερηχοκαρδιογράφημα καρδιάς είναι επίσης ιδιαίτερα χρήσιμο για τη μελέτη των καρδιακών τοιχωμάτων και κοιλοτήτων, διαδραματίζει δε ένα κεντρικό ρόλο στην απόφαση για να χρησιμοποιήσει κανείς την καρδιά ενός δότη για μεταμόσχευση. Γενικά, η καρδιά του δότη πρέπει να είναι ελαφρώς μεγαλύτερη από την αντίστοιχη του λήπτη, επειδή οι λήπτες έχουν συχνά καρδιομεγαλία. Η PaO2 των δοτών πνεύμονα πρέπει να είναι τουλάχιστον 350 mm Hg κατά τη διάρκεια αερισμού με FIO2 κοντά στο 1 (100%). Επιπλέον, η βρογχοσκόπηση είναι συχνά χρήσιμη στην αξιολόγηση των προς μεταμόσχευση πνευμόνων. • Πάγκρεας: οι δότες παγκρέατος είναι επίσης γενικά νεότεροι από τους δότες νεφρών ή ήπατος. Επειδή η μεταμόσχευση του παγκρέατος όπως και η μεταμό-

σχευση νεφρού, δεν είναι επέμβαση διάσωσης της ζωής (life-saving procedure), οι δότες του παγκρέατος μπορούν να επιλέγονται πολύ προσεκτικά. Σίγουρα ο σακχαρώδης διαβήτης στο δότη είναι απόλυτη αντένδειξη για τη λήψη του παγκρέατος. Το ιστορικό χρήσης οινοπνεύματος και η παχυσαρκία είναι επίσης σχετικές αντενδείξεις. Οι εργαστηριακές εξετάσεις της εξωκρινούς λειτουργίας του οργάνου, όπως π.χ. η αμυλάση, μπορούν να είναι χρήσιμες. Η μακροσκοπική εμφάνιση του παγκρέατος του δότη κατά την επέμβαση της λήψης των οργάνων είναι εξαιρετικά σημαντική για τον καθορισμό της καταλληλότητάς του για τη μεταμόσχευση. Λαμβάνοντας υπόψη την ολοένα αυξανόμενη επιτυχία των τεχνικών απομόνωσης νησιδίων του παγκρέατος, οι παγκρεατικοί αδένες που δεν κρίνονται κατάλληλοι προς χρησιμοποίηση για μεταμόσχευση ολόκληρου του παγκρέατος, μπορούν εναλλακτικά να χρησιμοποιηθούν για τη μεταμόσχευση ή την έρευνα των νησιδιακών κυττάρων. • Έντερο: η εντερική μεταμόσχευση έχει εγκριθεί από την Health Care Financing Administration (HCFA) των ΗΠΑ και δεν θεωρείται πλέον πειραματική. Όπως η μεταμόσχευση του παγκρέατος και του νεφρού, έτσι και η εντερική μεταμόσ χευση δεν θεωρείται επέμβαση διάσωσης (αφού οι ασθενείς μπορούν να υποστηριχθούν περαιτέρω με παρεντερική διατροφή), εκτός από τις (αρκετές) περιπτώσεις που έχει προκληθεί και συνοδός ηπατική ανεπάρκεια από την παρεντερική διατροφή. Αναλόγως με την καρδιά και το πάγκρεας, οι εντερικοί δότες επιλέγονται πολύ προσεκτικά. Το έντερο είναι πολύ ευαίσθητο όργανο, ιδιαίτερα στην υπόταση. Επιπλέον, πολλά αγγειοσυσπαστικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αιμοδυναμική υποστήριξη στους δότες, προκαλούν μεσεντέριο αγγειοσύσπαση και έτσι ελαττώνουν τη ροή αίματος στο έντερο. Το ταίριασμα του μεγέθους είναι επίσης εξαιρετικά σημαντικό στην εντερική μεταμόσχευση, αφού αποδεδειγμένα τα αποτελέσματα είναι πολύ φτωχά όταν το μόσχευμα είναι μεγάλο και η περιτοναϊκή κοιλότητα δεν μπορεί να συγκλεισθεί σε πρώτο σκοπό. Ιδανικά, ο δότης πρέπει να έχει το 60-70% του μεγέθους του λήπτη. Επειδή οι χρόνοι ισχαιμίας πρέπει να κρατηθούν μικροί (7-12 ώρες), η HLA ταυτοποίηση είναι σπάνια δυνατή υπό αυτές τις συνθήκες και το οποιοδήποτε πιθανό όφελος από αυτήν παραμένει θεωρητικό. Εντούτοις, το crossmatch τουλάχιστον πρέπει να είναι αρνητικό, ιδιαίτερα για την απομονωμένη εντερική μεταμόσχευση. Επιπλέον, όπως και στη μεταμόσχευση καρδιάς, είναι συχνά απαραίτητο να αρχίσει η επέμβαση στο λήπτη πριν να ολοκληρωθεί η λήψη του εντέρου από το δότη, ώστε να ελαχιστοποιηθούν οι χρόνοι ισχαιμίας. Όμως, παρόλα αυτά τα τυπικά ή άτυπα κριτήρια,

559

Χειρουργική η απόφαση εάν ένα όργανο είναι κατάλληλο για χρησιμοποίηση, λαμβάνεται τελικά από τον πεπειραμένο χειρουργό κατά τη διάρκεια της επέμβασης λήψης των οργάνων, εξαρτάται δε βασικά από την κατάσταση του οργάνου και από την κατάσταση του λήπτη. 5.2.1.3. Επέμβαση λήψης πολλαπλών οργάνων σε πτωματικό δότη Πριν από την επέμβαση της λήψης των οργάνων, σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις και ειδικά για τη μεταμοσχεύση νεφρού, παγκρέατος και εντέρου, πρέπει να ληφθούν μέσω μιας μικρής τομής βουβωνικοί λεμφαδένες του δότη, έτσι ώστε να διευκολυνθεί ο έλεγχος ιστοσυμβατότητας (tissue typing), που συνήθως διαρκεί πάνω από 4 ώρες. Η λήψη οργάνων από ένα δότη είναι μια δαιδαλώδης άσκηση ακριβείας για μια ομάδα χειρουργών πολλών ειδικοτήτων (καρδιοχειρουργοί, γενικοί χειρουργοί κ.λπ.), που πρέπει να συνεργασθούν αρμονικά, έτσι ώστε από ένα και μόνο δότη να αντληθούν τα περισσότερα μοσχεύματα που είναι δυνατόν και είναι σίγουρο ότι χρειάζονται. Υπάρχουν τόσοι τρόποι να γίνει η επέμβαση όσοι σχεδόν και οι χειρούργοι που τις κάνουν. Γενικά, εντούτοις, ανεξάρτητα από το ποια όργανα πρόκειται να ληφθούν, η επέμβαση περιλαμβάνει μια προκαταρκτική παρασκευή των μεγάλων αγγείων της κοιλίας και του θώρακα. Η αορτή παρασκευάζεται σε προσχεδιασμένα επίπεδα, που επιτρέπουν την τοποθέτηση των αγγειολαβίδων για τον αποκλεισμό της, έτσι ώστε τα όργανα που θα αφαιρεθούν, να μπορούν να παγώνουν στη θέση τους μέσω έγχυσης από την αορτή και το σύστημα της πυλαίας, ούτως ώστε να αποφεύγεται ο χρόνος θερμής ισχαιμίας. Αυτή η τεχνική έχει υιοθετηθεί ως διεθνές πρότυπο και την περιγράφουμε πιο κάτω. Η τεχνική αυτή της ψύξης των οργάνων στην ανατομική τους θέση (in situ core cooling), γενικά γνωστή ως γρήγορη τεχνική (rapid-flush technique), μπορεί να ολοκληρωθεί σε λιγότερο από 1 ώρα. Η τεχνική αυτή είναι σίγουρα η τεχνική εκλογής σε ασταθείς δότες ή στους δότες με μη λειτουργούσα καρδιά. Με αυτή την προσέγγιση, καμία περαιτέρω παρασκευή δεν γίνεται, μέχρι την παύση της κυκλοφορίας και την ψύξη των οργάνων στην θέση τους, μέσω καθετήρων που εισάγονται στην κάτω μεσεντέριο φλέβα και στην υπονεφρική αορτή στο ύψος των λαγονίων. Μερικοί χειρούργοι εκτελούν όλες τις λήψεις των οργάνων, ανεξάρτητα με την κατάσταση του δότη, με αυτήν τη μέθοδο. Τα σημαντικότερα μειονεκτήματά της μεθόδου είναι:

560

1. Η παρασκευή των οργάνων και των αγγείων τους είναι δυσκολότερη, αφού μετά την αντικατάσταση του αίματος στο κυκλοφορικό σύστημα του δότη

από το παγωμένο διάλυμμα συντήρησης, όλα έχουν το ίδιο χρώμα στο αναίμακτο χειρουργικό πεδίο. 2. Ο χρόνος θερμής ισχαιμίας είναι γενικά πιο μεγάλος, αφού δεν εκτελείται καμία προκαταρκτική παρασκευή αγγείου. Η επέμβαση διενεργείται με μέση τομή που επε κτείνεται από την υπερστερνική εγκοπή (σφαγιτιδική εντομή) μέχρι την ηβική σύμφυση (Εικ. 5.40) και επιτρέπει τη γρήγορη πρόσβαση στο θώρακα και στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Εάν πρόκειται να ληφθεί η καρδιά, διανοίγεται το περικάρδιο και η καρδιά επισκοπείται. Γίνεται μια γρήγορη εξέταση των ενδοκοιλιακών και ενδοθωρακικών σπλάγχνων και τα όργανα αξιολογούνται για την ποιότητά τους. Είναι κρίσιμο να διερευνώνται πλήρως όλα τα παθολογικά ευρήματα και να λαμβάνονται βιοψίες χωρίς δισταγμό, όταν ενδείκνυνται. Η καρδιά πρέπει να αξιολογηθεί όσον αφορά τη δύναμη των συστολών, την κατάσταση του ενδαγγειακού όγκου του δότη και πιθανούς καρδιακούς τραυματισμούς που συνέβησαν στις πιθανές προσπάθειες αναζωογόνησης ή κατά τη διάρκεια του ατυχήματος που ενδεχομένως προκάλεσε το θάνατο (π.χ. θλάσεις). Το ήπαρ πρέπει να εξεταστεί για το περίγραμμα, το

Περικάρδιο Διάφραγμα Δρεπανοειδής σύνδεσμος (κομμένος)

Εικ. 5.40. Τομή που χρησιμοποιείται για τη λήψη πολλαπλών οργάνων. Αυτή πραγματοποιείται από την υπερστερνική εγκοπή (σφαγιτιδική εντομή) μέχρι την ηβική σύμφυση. Ο δρεπανοειδής σύνδεσμος διαιρείται και το περικάρδιο διανοίγεται.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή χρώμα, και την ομοιομορφία του, πράγμα που μπορεί να παρέχει αδρές ενδείξεις για το βαθμό τυχόν ίνωσης ή λιπώδους διήθησης. Το πάγκρεας μπορεί να εξετασθεί μετά τη διάνοιξη του ελάσσονος επιπλοϊκού θυλάκου, πρέπει δε να αξιολογηθεί για το χρώμα και την περιεκτικότητά του σε λίπος. Τα έντερα πρέπει να εξεταστούν για τον περισταλτισμό και τους καλούς αρτηριακούς παλμούς στο μεσεντέριό τους, που είναι αξιόπιστοι δείκτες ενός υγιούς μοσχεύματος. Η κλασική τεχνική (που χρησιμοποιείται μόνο σε σταθερούς δότες) περιλαμβάνει σημαντικές χειρουργικές παρασκευές και είναι χρήσιμη, ειδικά στη λήψη πολλαπλών οργάνων. Μια μέση τομή που επεκτείνεται από την υπερστερνική εγκοπή μέχρι την ηβική σύμφυση (Εικ. 5.40) επιτρέπει τη σύγχρονη πρόσβαση στο θώρακα και στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Ελάχιστη παρασκευή απαιτείται για να προετοιμαστεί η καρδιά για την εκτομή της. Η άνω κοίλη φλέβα και η ανιούσα αορτή παρασκευάζονται για να επιτρέψουν την τοποθέτηση αγγειολαβίδων για τον αποκλεισμό τους. Η ομάδα των καρδιοχειρουργών ολοκληρώνει γενικά την προκαταρκτική εργασία της σε 15 λεπτά κατά προσέγγιση, εξ ου και για εργονομικούς λόγους συνήθως είναι η τελευταία που καλείται στο χειρουργικό τραπέζι. Οι γενικοί χειρουργοί ή μεταμοσχευτές προχωρούν πριν από, έπειτα ή συγχρόνως με τους θωρακοχειρουργούς και η προσέγγισή τους είναι βασισμένη στην κατάσταση του δότη και στην εμπειρία της ομάδας. Σε αιμοδυναμικά σταθερούς δότες, πολλοί χειρουργοί, προτιμούν αυτή την κλασική τεχνική, εκτελούν δε εκτεταμένες παρασκευές των οργάνων προς λήψη, πριν από την κανονική επιτόπια έγχυση του διαλύματος ψύξεως και συντήρησης. Οι μεγάλες προκαταρκτικές παρασκευές πάντως πρέπει να αποφεύγονται ειδικά σε ασταθείς δότες, διότι η θερμή ισχαιμία κατά τη διάρκεια των μακρών αυτών παρασκευών, μπορεί να οδηγήσει στην πτωχή λειτουργία, ή ακόμα και στην ανεπάρκεια του μοσχεύματος. Περιστασιακά, όταν ο δότης έχει υποβληθεί προηγουμένως σε στερνοτομή και η καρδιά δεν λαμβάνεται για μεταμόσχευση, μπορεί ο χειρουργός να εκτελέσει τη στερνοτομή αφότου η κοιλιακή παρασκευή είναι πλήρης και η υπονεφρική αορτή έχει απομονωθεί. Αν και αυτή η προσέγγιση παρέχει περιορισμένη έκθεση, εξασφαλίζει ότι τα όργανα δεν θα χαθούν, εάν από λάθος λόγω των συμφύσεων τραυματιστεί η καρδιά κατά τη διάρκεια της στερνοτομής. Σύμφωνα με την κλασική τεχνική λοιπόν, ο κοιλιακός χρόνος αρχίζει με την απολίνωση και διατομή του στρογγύλου συνδέσμου. Εν συνεχεία ο δρεπανοειδής και ο αριστερός τρίγωνος σύνδεσμος του ήπατος διατέμνονται με τη χρήση της διαθερμίας. Έτσι ο απελευθερώνεται ο αριστερός ηπατικός λοβός από το διάφραγμα (Εικ. 5.41). Η ψηλάφηση του ηπατοδωδεκαδακ τυλικού και του ηπατογαστρικού συνδέσμου θα αποκαλύψει μια έκτοπη, με ανώμαλη έκφυση ή επικουρική δεξιά ή αριστερή ηπατική αρτη-

Αριστερός ηπατικός λοβός

Διάφραγμα

Οισοφάγος

Στόμαχος

Εικ. 5.41. Κινητοποίηση του ήπατος. Διατομή του γαστροηπατικού και του αριστερού τριγωνικού συνδέσμου. Το διαφραγματικό σκέλος διατέμνεται μεταξύ του οισοφάγου και της κάτω κοίλης φλέβας, για να διευκολύνει την έκθεση και τον περιβρογχισμό της αορτής στο επίπεδο του διαφράγματος.

ρία, αντίστοιχα. Ο προσδιορισμός αυτών των ανατομικών παραλλαγών, ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο τυχαίου τραυματισμού για τη ζωτικής σημασίας αυτή ανατομική δομή. Στην πλειοψηφία (~67%) των περιπτώσεων, η κοινή ηπατική αρτηρία εκφύεται από τον τρίποδα του Haller (celiac axis). Συχνά υπάρχει επικουρική ή ανώμαλη ηπατική αρτηρία, συμπεριλαμβανομένου ενός αριστερού κλάδου που προέρχεται από την αριστερή γαστρική αρτηρία (~15% των περιπτώσεων) που διαπερνά το γαστροηπατικό σύνδεσμο και ενός δεξιού κλάδου που προέρχεται από την άνω μεσεντέριο αρτηρία (SMA) (~10% των περιπτώσεων) ή και σπάνια, απευθείας από την αορτή και ακολουθεί πορεία πίσω από την πυλαία φλέβα. Μόλις ο ηπατογαστρικός σύνδεσμος διανοιχθεί, ο οισοφάγος απωθείται προς τα αριστερά (αφού έχει πρώτα τοποθετηθεί ένας ρινογαστρικός σωλήνας) και ανευρίσκεται η κοιλιακή αορτή, αμέσως μετά από την ανάδυσή της από το οπίσθιο μεσοθωράκιο στην κοιλιά, μετά από τη διατομή και διίνιση των σκελών του διαφράγματος με τη διαθερμία, μεταξύ της κάτω κοίλης φλέβας (IVC) και του οισοφάγου (Εικ. 5.41). Η υπερκοιλιακή αορτή παρασκευάζεται σε αυτό το επίπεδο για να είναι έτοιμη για τον αποκλεισμό της αργότερα. Ένα ομφαλόραμα την περιβρογχίζει για να τη συγκρα-

561

Χειρουργική Ομφαλόραμα στην υποδιαφραγματική αορτή

Σπληνική φλέβα

Πυλαία φλέβα Άνω μεσεντέριος φλέβα

Καθετήρας στην κάτω μεσεντέριο φλέβα Καθετήρας στην αορτή

Άνω μεσεντέριος αρτηρία

Καθετήρας κάτω μεσεντερίου φλέβας

Αορτικός καθετήρας

Κάτω μεσεντέριο αρτηρία (κομμένη)

Εικ. 5.42, 5.43. Παρασκευή της υπονεφρικής κοιλιακής αορτής. Το λεπτό έντερο απομονώνεται, η υπονεφρική κοιλιακή αορτή παρασκευάζεται, η κάτω μεσεντέριος αρτηρία απολινώνεται και διατέμνεται. Οι καθετήρες τοποθετούνται στην κάτω μεσεντέριο φλέβα και την αορτή.

562

τεί. Εναλλακτικά, η αορτή μπορεί να αποκλεισθεί στο αριστερό ημιθωράκιο. Η κινητοποίηση του μεσεντερίου κάτω από το εγκάρσιο κόλο και η ανάσπαση του δεξιού κόλου προς τα αριστερά, όπως επί δεξιάς ημικολεκτομής, μας δίνει πλήρη πρόσβαση στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο και πιο συγκεκριμένα στην κοιλιακή αορτή κάτωθεν των νεφρικών αρτηριών, στην κάτω κοίλη φλέβα, στις νεφρικές φλέβες και στην κάτω μεσεντέριο φλέβα (Εικ. 5.42). Κατά τη διάρκεια της παρασκευής αυτής, η περιφερική κοιλιακή αορτή παρασκευάζεται με προσοχή για να εξασφαλισθεί ότι δεν υπάρχει καμία επικουρική νεφρική αρτηρία, εκφυόμενη από τις κοινές λαγόνιες αρτηρίες. Εάν μια τέτοια αρτηρία είναι παρούσα ή εάν η περιφερική αορτή δεν μπορεί να καθετηριασθεί για την άρδευση των οργάνων με το διάλυμα συντήρησης, μπορεί εναλλακτικά να περιβροχισθεί η κοινή λαγόνιος αρτηρία περιφερικά. Εν συνεχεία η κάτω μεσεντέριος αρτηρία απολινώνεται και διατέμνεται. Η κάτω μεσεντέριος φλέβα παρασκευάζεται και απελευθερώνεται, ώστε να είναι έτοιμη για την πυλαία έγχυση διαλύματος συντήρησης, μετά από τοποθέτηση σωλήνα έγχυσης εντός αυτης (βλ. Εικ. 5.42 και 5.43).

Ύστερα η προσοχή στρέφεται προς τον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο, όπου ψηλαφούνται και ανιχνεύονται η ηπατική αρτηρία, ο χοληδόχος πόρος και η πυλαία φλέβα. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να επιδεικνύεται στη διατήρηση ακεραίων των ανατομικών παραλλαγών της ηπατικής αρτηρίας, που ήδη έχουν ανιχνευθεί με την ψηλάφηση. Ακολούθως μερικοί χειρουργοί προτιμούν την παρασκευή των στοιχείων του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου τη στιγμή αυτή, ενώ άλλοι (οι περισσότεροι) μετά την έναρξη της ψυχρής ισχαιμίας και άλλοι κατά τη διάρκεια της ονομαζόμενης «back table» επέμβασης, όταν όλα τα ενδοκοιλιακά όργανα έχουν αφαιρεθεί και είναι βυθισμένα στον πάγο (Εικ. 5.44). Εν συνεχεία τα πάντα είναι έτοιμα για την τοποθέτηση των ειδικών μαλακών σωλήνων-καθετήρων καταλλήλου διαμετρήματος στην κοιλιακή αορτή λίγο ύπερθεν του διχασμού της και στην κάτω μεσεντέρια φλέβα ή άλλο κλάδο της πυλαίας φλέβας, έτσι ώστε με την έγχυση του ψυχρού διαλύματος UW να επιτευχθεί η ψύξη των ενδοκοιλιακών οργάνων, που ενίοτε λαμβάνουν προσαγόμενο αίμα από δύο πηγές, μέσω και της αρτηριακής κυκλοφορίας (ήπαρ, νεφροί, έντερο, πάγκρεας) αλλά και της πυλαίας κυκλοφορίας (ήπαρ, πάγκρεας, έντερο)

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή

Αναρρόφηση

Εικ. 5.44. Παρασκευή των στοιχείων του ηπατοδωδεκαδα κτυλικού συνδέσμου και της κάτω κοίλης φλέβας κατά την διάρκεια της «back table» επέμβασης, όταν όλα τα ενδοκοιλιακά όργανα που έχουν αφαιρεθεί είναι βυθισμένα στον πάγο.

Πυλαία φλέβα

Κάτω μεσεντέριος φλέβα Αορτή

Άνω μεσεντέριος φλέβα

(βλ. Εικ. 5.42, 5.43 και 5.45). Γενικά, ο καθετήρας που χρησιμοποιείται για την πυλαία έγχυση, κατευθύνεται με το χέρι κεφαλικά μέσα στην πυλαία φλέβα, εκτός αν πρόκειται να ληφθεί το πάγκρεας, οπότε σε αυτήν την περίπτωση, η κάνουλα δεν προωθείται κεντρικότερα από την κάτω μεσεντέριο φλέβα. Η διαδικασία που περιγράφηκε ως άνω είναι η πρωταρχική ενδοκοιλιακή παρασκευή, γίνεται δε συγχρόνως με την παρασκευή και προετοιμασία των μεγάλων αγγείων της καρδιάς. Όταν όλες οι χειρουργικές ομάδες τελειώνουν τις παρασκευές τους, ο δότης λαμβάνει ηπαρίνη ενδοφλεβίως και μετά από περίπου 3 λεπτά, η περιφερική αορτή απολινώνεται στο επίπεδο των λαγονίων (ώστε να περιορισθεί ο όγκος κατανομής του διαλύματος συντήρησης στα προς λήψη ενδοκοιλιακά και ενδοθωρακικά όργανα) και η αορτική κάνουλα (σωλήνας) τοποθετείται εντός της αορτής και στερεώνεται εκεί πολύ καλά (βλ. Εικ. 5.42). Η κοιλιακή και η θωρακική ομάδα χειρουργών πρέπει να συντονίσουν τις προσπάθειές τους αυτήν τη στιγμή. Η διακοπή της συστηματικής κυκλοφορίας ολοκληρώνεται με την τοποθέτηση αγγειακών λαβίδων στην αορτή σε προκαθορισμένα επίπεδα στο θώρακα και στην κοιλία (βλ. Εικ. 5.43, 5.45) και φυσικά με την έναρξη χορήγησης της καρδιοπληγίας, όταν πρόκειται να αφαιρεθεί και η καρδιά, η οποία αφαιρείται αμέσως μετά την παύση της λειτουργίας και την ψύξη της. Ακολουθεί η έγχυση του ψυχρού διαλύματος UW στην αρτηριακή και πυλαία κυκλοφορία. Συγχρόνως με την έγχυση τοποθετείται και μεγάλη ποσότητα αποστειρωμένου τριμμένου παγωμένου φυσιολογικού ορού (NS) στην περιτοναϊκή κοιλότητα, ώστε να καλυφθούν όλα τα ενδοκοιλιακά όργανα. Η κάτω κοίλη φλέβα ύπερθεν του διαφράγματος διανοίγεται (σύνηθες σημείο

Σπληνική φλέβα

Κάτω μεσεντέριος αρτηρία

Εικ. 5.45. Αποκλεισμός της αορτής με τοποθέτηση αγγειο λαβίδων. Η αορτή αποκλείεται στο διαφραγματικό επίπεδο και στο επίπεδο του αορτικού τόξου στο στήθος κατά τη διάρκεια της γρήγορης έγχυσης.

τριβής των χειρουργών και των θωρακοχειρουργών, αφού και οι δύο θέλουν όσο το δυνατόν μεγαλύτερο μήκος για την τεχνική διευκόλυνση των αναστομώσεων κατά την επέμβαση εμφύτευσης), ώστε να γίνει η παροχέτευση του φλεβικού αίματος στην ελεύθερη θωρακική κοιλότητα, για να μην εμποδίζει την ορατότητα κατά την διάρκεια της εκτομής των ενδοκοιλιακών οργάνων. Με ένα pH 7,4 και osmolarity 320 mOsm/L, το διάλυμα UW διατηρεί την κυτταρική ακεραιότητα των οργάνων, επιπλέον περιέχει αντιβιοτικά, αντιοξειδωτικούς παράγοντες, και ηπαρίνη (Πίνακας 5.4). Η ψύξη των οργάνων στους 40C, επιβραδύνει τις κυτταρικές μεταβολικές λειτουργίες εντυπωσιακά, εντούτοις δεν τις σταματά εντελώς, πράγμα που σημαίνει άμεσα ότι ένας βαθμός ισχαιμίας (ψυχρής) εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της αποθήκευσης των οργάνων. Από τη στιγμή που η αορτή αποκλείεται, αρχίζει να τρέχει το ρολόι μέτρησης της ψυχρής ισχαιμίας του μοσχεύματος. Όσο μικρότερος είναι αυτός ο χρόνος, τόσο καλύτερης ποιότητας είναι τα μοσχεύματα για τους λήπτες τους. 5.2.1.3.1. Καρδιά και πνεύμονες

Μετά από την έγχυση του UW, η καρδιοχειρουργική ομάδα προχωρά πρώτη, αφαιρώντας την καρδιά, τους πνεύμονες, ή και τα δύο όσο το δυνατόν πιο γρήγορα, ενώ τα κοιλιακά όργανα καλύπτονται όπως είπαμε με το

563

Χειρουργική διάλυμα τριμμένου παγωμένου φυσιολογικού ορού και πλημμυρίζονται με τη διάλυμα συντήρησης. Η καρδιά ψύχεται με ένα ειδικό παγωμένο καρδιοπληγικό υγρό πλούσιο σε Κ+, που εγχύεται μέσω μιας κάνουλας που εισάγεται στην ανιούσα αορτή. Η καρδιά σταματά μέσα σε μερικά δευτερόλεπτα και συγχρόνως η κάτω κοίλη φλέβα διανοίγεται προ της εισόδου της εντός του δεξιού κόλπου και το αίμα παροχετεύεται στο δεξιό ημιθωράκιο. Στην εκτομή της καρδιάς, ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί για να παραμείνει αρκετή υπερηπατική κάτω κοίλη φλέβα και για την επανεμφύτευση του ήπατος και για αυτήν της καρδιάς (Εικ. 5.46). Η αορτή διατέμνεται περιφερικά της έκφυσης της ανωνύμου αρτηρίας, και η πνευμονική αρτηρία αντίστοιχα στο επίπεδο του διχασμού της. Οι περισσότερες καρδιακές χειρουργικές ομάδες χρειάζονται περίπου 10΄ από την έναρξη της καρδιοπληγίας για να ολοκληρώσουν τη λήψη της καρδιάς. Τα κοιλιακά σπλάγχνα στη διάρκεια αυτή συνεχώς σκεπάζονται με παγωμένο φυσιολογικό ορό. Η ενεργός τεχνική για τη λήψη των πνευμόνων είναι γενικά παρόμοια με αυτήν για τη λήψη της καρδιάς (Εικ. 5.47). Μετά από την κινητοποίηση και την παρασκευή της αορτής και της άνω κοίλης φλέβας, η τραχεία παρασκευάζεται κεντρικότερα του διχασμού της, όσο είναι δυνατό. Προσταγλανδίνη E1 (PGE1) δίδεται μέσω καθετήρα στην κεντρική πνευμονική αρτηρία, για να προκαλέσει πνευμονική αγγειοδιασ τολή και με

Γραμμή διαχωρισμού Τραχεία για μεταμόσχευση των (κομμένη) πνευμόνων χωριστά

Πνευμονική αρτηρία

Πρόσθιο τοίχωμα αριστερού κόλπου

Εικ. 5.47. Λήψη της καρδιάς και των πνευμόνων en block και διαχωρισμός τους στην επέμβαση «back table».

αυτόν τον τρόπο βελτιστοποίηση της αιμάτωσης των πνευμόνων. Μετά από την έγχυση της PGE1 και το συστηματικό ηπαρινισμό, η άνω κοίλη φλέβα απολινώνεται και διατέμνεται. Η περιφερική ανιούσα αορτή αποκλείεται με λαβίδες και η έγχυση καρδιοπληγίας αρχίζει μαζί με την τοποθέτηση πάγου στα όργανα. Οι πνεύμονες γεμίζουν με αέρα μέσω του τραχειοσωλήνα, ακολούθως αυτός αποσύρεται και η τραχεία συγκλείεται και διατέμνεται με τη χρήση αυτόματου κοπ τοράπτη. Ο οπίσθιος τοιχωματικός υπεζωκότας διατέμνεται και το σύμπλεγμα πνεμόνων-καρδιάς αφαιρείται και τοποθετείται σε σακούλα με πάγο, για να διαχωρισθεί αργότερα, σύμφωνα με τις ανάγκες του λήπ τη ή των ληπτών. Μόλις τα ενδοθωρακικά όργανα αφαιρεθούν και τελειώσει η έγχυση μέσα από τον αορτικό σωλήνα, αρχίζει η αφαίρεση των ενδοκοιλιακών οργάνων με τα νεφρά να αφήνονται τελευταία. Ένα τμήμα του διαφράγματος γύρω από την υπερηπατική κάτω κοίλη φλέβα αφαιρείται μαζί με το ήπαρ, με προσοχή ώστε να μην διανοιχθεί κατά λάθος ο οισοφάγος ή η αορτή από τα αριστερά. Η επόμενη παρασκευή υπαγορεύεται κατά ένα μεγάλο μέρος από το ποια όργανα πρόκειται να ληφθούν. 5.2.1.3.2. Ήπαρ, πάγκρεας και έντερο

564

Εικ. 5.46. Λήψη της καρδιάς. Η καρδιά λαμβάνεται μετά από τη διατομή της αορτής στο επίπεδο του αορτικού τόξου και της υπερηπατικής κάτω κοίλης φλέβας, με τρόπον ώστε να παραμένει επαρκές μήκος κάτω κοίλης φλέβας και για το καρδιακό αλλά και για το ηπατικό μόσχευμα.

Στη λήψη του ήπατος, διατέμνεται το διάφραγμα και ένα κυκλοτερές τμήμα του συναφαιρείται γύρω από την υπερηπατική κάτω κοίλη φλέβα. Η υφηπατική κάτω κοίλη φλέβα διατέμνεται ακριβώς πάνω από το επίπεδο των νεφρικών φλεβών, το δεξιό επινεφρίδιο διατέμνεται επίσης και το ήπαρ απελευθερώνεται από τους γύρω ιστούς. Η παρασκευή της πύλης του ήπατος ολοκληρώνεται στη συνέχεια. Το έλασσον επίπλουν

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή διατέμνεται, αναγνωρίζεται η γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία και στη συνέχεια απολινώνεται και διατέμνεται. Προσοχή πρέπει να δοθεί ώστε να διασφαλισθεί, ότι το αγγείο που απολινώνεται είναι αληθινά η γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία και όχι μία κοινή ηπατική αρτηρία με χαμηλή έκφυση, πράγμα που θα πρέπει να έχει ελεγχθεί κατά την διάρκεια της πρώιμης παρασκευής πριν από την ψύξη. Ο χοληδόχος πόρος διατέμνεται κοντά στο δωδεκαδάκτυλο. Η χοληδόχος κύστη διανοίγεται και ξεπλένεται με φυσιολογικό ορό, έτσι ώστε να αφαιρεθεί κάθε ποσότητα χολής από τα χοληφόρα. Η χολοκυστεκτομή μπορεί να εκτελεσθεί και σε αυτή τη φάση, αλλά συνήθως (μαζί με την προηγουμένως περιγραφείσα έκπλυση των χοληφόρων) εκτελείται κατά τη διάρκεια της back table παρασκευής. Μόλις διαταμεί η γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία, η πυλαία φλέβα αποκαλύπτεται. Το τμήμα αυτό της παρασκευής που περιγράφηκε εδώ, μπορεί να γίνει και κατά την παρασκευή των οργάνων κατά τον κοιλιακό χρόνο πριν την ψύξη τους. Η πυλαία φλέβα ακολουθούμενη στην πορεία της όπισθεν του παγκρέατος αποκαλύπτει την σπληνική και την άνω μεσεντέριο φλέβα (βλ. Εικ. 5.43). Η παρασκευή αυτή βέβαια προϋποθέτει ότι δεν πρόκειται να ληφθεί το πάγκρεας. Εναλλακτικά, εάν πρόκειται να ληφθεί και το πάγκρεας, διατέμνεται η πυλαία φλέβα περίπου 1-2 cm κεντρικά του παγκρέατος, ώστε να περισσέψει επαρκές μήκος πυλαίας φλέβας και για το ήπαρ και για το πάγκρεας. Η περιοχή όπισθεν της πυλαίας φλέβας στον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο, πρέπει να επιθεωρηθεί και να παρασκευασθεί προσεκτικά, επειδή εδώ συνήθως ανευρίσκεται η επικουρική δεξιά ηπατική αρτηρία, που προέρχεται από την άνω μεσεντέριο αρτηρία (SMA), όταν αυτή υπάρχει (Εικ. 5.48). Ο α λλήρειος τρίποδας παρασκευάζεται με προσοχή μέχρι την έκφυσή του από την κοιλιακή αορτή, από όπου συναφαιρείται με ένα τμήμα του αορτικού τοιχώματος (εμβάλωμα κατά Carrel, Carrel patch) ή στην περίπτωση έκφυσης της δεξιάς ηπατικής αρτηρίας από την άνω μεσεντέριο αρτηρία, με ένα κοινό εμβάλωμα κατά Carrel που περιλαμβάνει την έκφυση της κοιλιακής καθώς και της άνω μεσεντερίου αρτηρίας. Το ήπαρ ακολούθως αφαιρείται με ολόκληρο το μήκος της ηπατικής και κοιλιακής αρτηρίας ή τυχόν άλλων υπαρχουσών αρτηριών (βλ. Εικ. 5.48), την πυλαία φλέβα σε ένα σημαντικό της μήκος, το χοληδόχο πόρο σε όλο του το μήκος, καθώς και ολόκληρη την οπισθοηπατική κάτω κοίλη φλέβα με το συναφαιρεθέν κυκλοτερές τμήμα του διαφράγματος. Στη συνέχεια κατά την διάρκεια της «back table» επέμβασης (βλ. Εικ. 5.44 και 5.49Α,Β) τα στοιχεία αυτά παρασκευάζονται πολύ λεπτομερέστερα και αφαιρείται οτιδήποτε περιττό, ώστε το ήπαρ να είναι έτοιμο για την εμφύτευση στο λήπτη. Αυτό περιλαμβάνει συνήθως την αφαίρεση του διαφράγματος και οποιουδήποτε άλλου άχρηστου,

Αλλήρειος τρίποδας

Πυλαία φλέβα

Χοληδόχος πόρος

Ηπατική αρτηρία

Αορτή

Έκτοπη ηπατική αρτηρία από άνω μεσεντέριο

Εικ. 5.48. Επικουρική δεξιά ηπατική αρτηρία. Η αρτηρία αυτή είναι πάντα δεξιά και οπισθίως της πυλαίας φλέβας. Εδώ επίσης φαίνεται (κόκκινη γραμμή) το εμβάλωμα Carrel, που θα χρησιμοποιηθεί αργότερα για την επανεμφύτευση των στομίων του αλληρείου τρίποδα και της άνω μεσεντερίου αρτηρίας.

υπερβολικού ιστού γύρω από το ήπαρ και τα στοιχεία του τα οποία συναφαιρέθηκαν ώστε να επιτρέψουν την ταχεία λήψη του οργάνου, χωρίς αυτό να τραυματισθεί. Σε αυτήν τη φάση επίσης εκτελούνται, όταν είναι απαραίτητο λόγω των ανατομικών συνθηκών στο δότη, τυχόν αναγκαίες αναστομώσεις των ηπατικών αρτηριών σε έναν κοινό κορμό (Εικ. 5.50), έτσι ώστε το μόσχευμα να διαθέτει αφ’ ενός μεν την καλύτερη δυνατή αιμάτωση, αφ’ ετέρου δε να απλοποιηθεί η επέμβαση της επανεμφύτευσης του οργάνου στο λήπτη, όπου ενδεχομένως οι ανατομικές σχέσεις να είναι δυσκολότερες, ενώ και η ταχύτητα εκεί παίζει ακόμα μεγαλύτερο ρόλο μέχρι την ολοκλήρωση όλων των αγγειακών αναστομώσεων. Οι αποκαταστάσεις αυτές μπορούν να είναι τεχνικά αρκετά δύσκολες, απαιτούν μεγάλη εμπειρία, ενώ πολλές φορές η ακεραιότητα του μοσ χεύματος και τελικά η επιβίωση του λήπτη εξαρτώνται από αυτές. Όταν το ήπαρ πρόκειται να διαχωρισθεί (split liver) σε δεξιό και αριστερό λοβό ή συνηθέστερα σε δεξιό εκτεταμένο και σε αριστερό πλάγιο τμήμα για μεταμόσχευση σε 2 λήπτες, ο διαχωρισμός μπορεί να γίνει είτε στο ζωντανό ακόμα δότη (συνηθέστερα, in situ split liver graft) είτε (πολύ σπανιότερα) τώρα ή (ενδιάμεση περίπτωση) κατά τη διάρκεια της επέμβασης back-table (ex situ). Το ήπαρ μετά την αφαίρεση του από την περιτοναϊ κή κοιλότητα, αφού περιβληθεί ξανά με πάγο, τοποθετείται με άσηπτες συνθήκες σε μια πλαστική σακούλαδοχείο που εμπεριέχει διάλυμα UW και μεταφέρεται στο νοσοκομείο που πρόκειται να εκτελεσθεί η μετα-

565

Χειρουργική

Αρτηριακή άρδευση μοσχεύματος: αορτικό εμβάλωμα (Carrel path)

Αριστερή γαστρική αρτηρία

Γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία

Λήπτρια ηπατική αρτηρία

Σπληνική αρτηρία

Γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία

Εικ. 5.49Α,Β, 5.50. Παρασκευή των στοιχείων της πύλης του ήπατος και της οπισθοηπατικής κάτω κοίλης φλέβας κατά τη διάρκεια της «back table» επέμβασης. Έτσι αναγνωρίζεται η κάτω κοίλη φλέβα (Εικ. 5.49Α), η πυλαία φλέβα και οι ηπατικές αρτηρίες (Eικ. 5.49Β), οι οποίες γίνεται προσπάθεια να ενσωματωθούν σε έναν κοινό κορμό ηπατικής αρτηρίας με τη χρήση των εμβαλωμάτων Carrel (Eικ. 5.50).

566

μόσχευση. Εκεί, στην επέμβαση back-table γίνονται όλες οι διεργασίες που πιο πάνω αναφέραμε από την ομάδα που θα κάνει τη μεταμόσχευση (καθαρισμός από διάφορους ιστούς, το τμήμα του διαφράγματος, κατασκευή ηπατικής αρτηρίας κ.λπ.), αν δεν έχουν ήδη γίνει από την ομάδα που έκανε τη λήψη και έτσι το ήπαρ είναι έτοιμο να εμφυτευτεί στο λήπτη, ο οποίος στο μεταξύ ετοιμάζεται. Η διάρκεια κατασκευής των αναστομώσεων της κάτω κοίλης και της πυλαίας φλέβας για την επαναιμάτωση του οργάνου συνήθως δεν ξεπερνά τα 30 min (εμφύτευση ήπατος), μέσα στα πλαίσια της όλης επέμβασης της ΜΗ που σήμερα διαρκεί συνήθως περί τις 4 ώρες. Με την τεχνική αυτή, η λήψη ενός παγωμένου και πλήρως καθαρισμένου από το αίμα ήπατος, χρειάζεται 15-30 min. Αν το πάγκρεας, το λεπτό έντερο ή και τα δύο, πρόκειται να συν-χρησιμοποιηθούν με το ήπαρ στα πλαίσια μιας μεταμόσχευσης πολλαπλών οργάνων, τότε είναι καλύτερα όλα τα όργανα να αφαιρούνται en bloc (rapid technique) και ακολούθως να διαχωρίζονται στους απαραίτητους συνδυασμούς κατά την διάρκεια της επέμβασης «back table». Πριν λίγα χρόνια η σύγχρονη λήψη ήπατος και παγκρέατος από τον ίδιο δότη θεωρούταν τεχνικά αδύνατη. Σήμερα, με τις νεοπεριγραφείσες τεχνικές, είναι δυνατό να ληφθούν και τα δύο συγχρόνως, χρησιμοποιώντας για το καθένα τμήματα

του αλληρείου τρίποδα και της πυλαίας φλέβας για την επαναιμάτωση των οργάνων. Από κάθε δότη αφαιρού νται πάντα αρτηριακά μοσχεύματα από τη λαγόνιο αρτηρία καθώς και αντίστοιχα φλεβικά μοσχεύματα, τα οποία συχνά χρησιμεύουν για τις αγγειακές ανακατασκευές που απαιτούνται για την επαναιμάτωση των μοσχευμάτων ενός δότη σε πολλαπλούς ή ακόμα και σε ένα λήπτη. Γρήγορη τεχνική (rapid-flush technique): Η περιγραφή της γρήγορης τεχνικής είναι βασικά η en bloc λήψη όλων των οργάνων, αρχίζει δε αμέσως με τη διασωλήνωση της αορτής και της κάτω μεσεντερίου φλέβας, χωρίς καμία άλλη παρασκευή (rapidflush technique). Μετά από την ψύξη των οργάνων διατέμνεται το διάφραγμα αμφοτερόπλευρα, ακολουθεί κινητοποίηση των ενδοκοιλιακών σπλάγχνων προς τα δεξιά (χειρισμός Cattell-Braasch), και μετά ακολουθεί κινητοποίηση κατά Kocher. Έτσι αποκαλύπτεται η κάτω κοίλη φλέβα, η οποία και διατέμνεται ύπερθεν των νεφρικών φλεβών. Το όλο σπληνοπαγκρετικό σύμπλεγμα κινητοποιείται προς την μέση γραμμή (Εικ. 5.51). Η αορτή έτσι αποκαλύπτεται και διανοίγεται στο πρόσθιο τοίχωμα της ακριβώς κάτωθεν της άνω μεσεντερίου αρτηρίας (SMA). Τα στόμια των νεφρικών αρτηριών αναγνωρίζονται από το εσωτερικό της αορτής. Αποκόπτεται κυκλοτερώς από το πρόσθιο αορτικό τοίχωμα

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή

Αλλήρειος τρίποδας

Κάτω κοίλη φλέβα

Κλάδος δεξιάς ηπατικής αρτηρίας

Αλλήρειος τρίποδας

Πυλαία φλέβα Σπληνική αρτηρία

Άνω μεσεντέριος αρτηρία

Αορτή

Αριστερή νεφρική αρτηρία

Γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία

Σπληνική φλέβα

Κάτω μεσεντέριος φλέβα

Κάτω μεσεντέριος φλέβα Μέση και δεξιά κολική αρτηρία

Παγκρεατοδωδεκαδακτυλική αρτηρία

Κάτω μεσεντέριος αρτηρία

Εικ. 5.51. Με τη διατομή των συνδέσμων του σπλήνα και του παγκρέατος, ολόκληρο το σπληνοπαγκρεατικό σύμπλεγμα μπορεί να μετατοπισθεί προς τη μέση γραμμή. Η αορτή με αυτόν τον τρόπο αποκαλύπτεται, εκτίθεται και μπορεί να διανοιχθεί στο πρόσθιο τοίχωμά της λίγο περιφερικά της SMA, έτσι ώστε τα στόμια και των δύο νεφρικών αρτηριών να αναγνωρισθούν και να διατηρηθούν (έσω).

ένα εμβάλωμα κατά Carrel, που περιλαμβάνει τα στόμια της άνω μεσεντερίου και της κοιλιακής αορτής (Εικ. 5.51). Όταν πρόκειται να μεταμοσχευθεί και το ήπαρ και το πάγκρεας, το ήπαρ κρατά το μεγαλύτερο τμήμα της πυλαίας φλέβας. Το μικρότερο μέρος της πυλαίας μένει με το πάγκρεας και μπορεί να επιμηκυνθεί αν είναι απαραίτητο με φλεβικό μόσχευμα. Οι αρτηρίες (κοιλιακή και ηπατική αρτηρία) επίσης επιλέγεται να παραμείνουν με το ήπαρ. Η σπληνική αρτηρία διατέμνεται από τον

αλλήρειο τρίποδα και όπως και η SMA παραμένει σε συνέχεια με το πάγκρεας. Σε περίπτωση έκφυσης μιας δεξιάς επικουρικής ηπατικής αρτηρίας από την SMA, η SMA που θα συνοδεύσει το παγκρεατικό μόσχευμα πρέπει να απολινωθεί περιφερικά της έκφυσης του δεξιού αυτού κλάδου. Η αρτηριακή άρδευση του παγκρεατικού μοσχεύματος συνήθως ανακατασκευάζεται με τη χρήση ενός αρτηριακού μοσχεύματος δίκην Y. Αυτό προέρχεται από το διχασμό της μιας λαγόνιας

567

Χειρουργική Αλλήρειος τρίποδας

Δότρια κοινή λαγόνιος (μόσχευμα Υ)

Σπληνική αρτηρία

Μέση κολική αρτηρία

Άνω μεσεντέριος αρτηρία Γραμμή διατομής της αορτής Κάτω παγκρεατοδωδεκαδακτυλική αρτηρία

Εικ. 5.52. Λήψη του παγκρέατος. Το πάγκρεας λαμβάνεται με ένα τμήμα δωδεκαδακτύλου. Παρασκευάζεται η οπίσθια επιφάνεια του παγκρέατος και του δωδεκαδακτύλου μετά από σπληνεκτομή. Η αρτηριακή αποκατάσταση περιλαμβάνει τη χρησιμοποίηση ενός Υ-διαμορφωμένου αρτηριακού μοσχεύματος από τη λαγόνιο αρτηρία του δότη το οποίο αναστομούται στην άνω μεσεντέριο και σπληνική αρτηρία του μοσχεύματος. Περιστασιακά ένα φλεβικό μόσχευμα (που δεν παρουσιάζεται εδώ) απαιτείται για τη χρήση ως μόσχευμα προέκτασης της πυλαίας φλέβας.

568

αρτηρίας του δότη, που αναστομώνεται με τη σπληνική αρτηρία και τη SMA, για να δώσει έναν κοινό, μονό αρτηριακό μίσ χο, που θα αναστομωθεί με την επιλεγόμενη αρτηρία του λήπτη κατά την επανεμφύτευση του οργάνου (Εικ. 5.52). Τα όργανα εν συνεχεία αποχωρίζονται, αφού έχουν διαχωρισθεί η φλεβική και η αρτηριακή αγγείωση τους με προσοχή. Το δωδεκαδάκτυλο παραμένει σε συνέχεια ιστού με το πάγκρεας. Το λεπτό έντερο μπορεί να παραμείνει συνδεδεμένο με το ήπαρ για τη δημιουργία ενός συνθέτου μοσχεύματος (ήπαρ-έντερο). Ένα τέτοιο μόσχευμα χρειάζεται αρκετή παρασκευή και προσοχή κατά τη διάρκεια της επέμβασης «backtable» πριν από τη χρήση του. Σε περίπτωση που πρέπει να ληφθεί μόνο ένα απομονωμένο μόσ χευμα λεπτού εντέρου, η ρίζα του μεσεντερίου του λεπτού εντέρου παρασκευάζεται στο επίπεδο των μέσων κολικών αγγείων. Στη συνέχεια παρασκευάζονται η άνω μεσεντέριος φλέβα και αρτηρία (SMΑ και SMV). Μετά από έγχυση κρύου διαλύματος UW, η άνω μεσεντέριος αρτηρία απολινώνεται και διατέμνεται περιφερικά της έκφυσης της κάτω παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας (η οποία αιματώνει την κεφαλή του παγκρέατος) και η άνω μεσεντέριος φλέβα απολινώνεται και διατέμνεται στο ίδιο επίπεδο (Εικ. 5.53). Η χρήση πολλαπλών οργάνων από τον ίδιο δότη, συμπεριλαμβανομένων του διαχωρισμένου ήπατος

Κάτω παγκρεατοδωδεκαδακτυλική αρτηρία και φλέβα Άνω μεσεντέριος αρτηρία και φλέβα

Εικ. 5.53. In situ διαχωρισμός των μοσχευμάτων εντέρου, παγκρέατος και ήπατος. Ο διαχωρισμός του μεσεντερίου γίνεται στο επίπεδο των μέσων κολικών αγγείων με διατήρηση της κάτω παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας και φλέβας που αιματώνουν την κεφαλή του παγκρέατος. Η αορτή διανοίγεται περιφερικά της ΑΜΑ και κεντρικά των νεφρικών αρτηριών.

(split), πρέπει να ενθαρρύνεται, υπό το βάρος της ολοένα αυξανόμενης θνητότητας κατά τη διάρκεια της αναμονής στη λίστα για μεταμόσχευση εξ αιτίας της μειωμένης προσφοράς μοσχευμάτων. Προσοχή πρέπει να δίνεται, εντούτοις, για να προστατεύονται όλα τα όργανα, ειδικά όταν υπάρχουν αρτηριακές ηπατικές ανωμαλίες. Επειδή οι διαβητικοί έχουν την εναλλακτική επιλογή της χορήγησης ινσουλίνης, ενώ οι ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια τελικού σταδίου δεν έχουν καμία άλλη επιλογή, εάν μια ανωμαλία στο δότη αποκλείει την επιτυχή λήψη του ήπατος και του παγκρέατος συγχρόνως, η λήψη του ήπατος ακεραίου, με τα απαραίτητα κολοβώματα για την αποκατάσταση της αρτηριακής του άρδευσης, της πυλαίας προσκομιδής αίματος και της φλεβικής του απορροής μέσω των ηπατικών φλεβών, έχει την απόλυτη προτεραιότητα. Τα όργανα που διατίθενται από ένα δότη μπορούν να καταλήξουν σε πολλά ιδρύματα κατά συνέπεια, η συνεργασία μεταξύ των χειρουργών είναι ουσιαστική πριν, από, κατά τη διάρκεια καθώς και μετά από τη

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή διαδικασία της λήψεως. 5.2.1.3.3. Νεφροί

Μετά από τη λήψη του ήπατος, του παγκρέατος ή του εντέρου εκτελείται η λήψη των νεφρών (που προστατεύονται ήδη αφού είναι καλυμένοι από τον πάγο στην οπισθοπεριτοναϊκή τους θέση). Οι ουρητήρες διατέμνονται στο επίπεδο του πυελικού εδάφους, με προσοχή ώστε να μην απογυμνωθούν επικίνδυνα από την απαραίτητη αγγείωσή τους. Οι δύο νεφροί αφαιρούνται συνήθως ως κοινό παρασκεύασμα, en bloc με την περιφερική αορτή και την υφηπατική κάτω κοίλη φλέβα (Εικ. 5.54). Μόλις αφαιρεθούν, εμβαπτίζονται σε μια αποστειρωμένη σακούλα γεμάτη παγωμένο διάλυμμα συντήρησης και ακολούθως τοποθετούνται σε μια γεμισμένη με πάγο λεκάνη, εγχέεται δε σε αυτά παγωμένο διάλυμμα συντήρησης UW, είτε χωριστά μέσω εκάστης νεφρικής αρτηρίας είτε συγχρόνως και για τους δύο νεφρούς μέσω της αορτής. Εάν οι νεφροί πρόκειται να χωριστούν όπως είναι το σύνηθες, ώστε να μεταμοσ χευθούν σε δύο διαφορετικούς λήπτες, η αριστερή νεφρική φλέβα διατέμνεται στο σημείο όπου εισέρχεται στην κάτω κοίλη φλέβα (IVC). Η υπόλοιπη κάτω κοίλη φλέβα παραμένει σε συνέχεια με τη δεξιά νεφρική φλέβα και το μόσχευμα του δεξιού νεφρού, αφού η δεξιά είναι γενικά αρκετά κοντύτερη από την αριστερή νεφρική φλέβα. Η συνέχεια της επέμβασης γίνεται από την οπίσθια επιφάνεια των νεφρών, αφού

αυτοί αναποδογυρίζονται, έτσι ώστε το οπίσθιο τοίχωμα της αορτής να έλθει εμπρός. Τα ζευγάρια των οσφυϊκών αρτηριών του οπισθίου αορτικού τοιχώματος είναι ένας τέλειος οδηγός για την αορτική διατομή και το χωρισμό του ενιαίου παρασκευάσματος σε δύο αυτόνομα νεφρικά μοσχεύματα. Το οπίσθιο αορτικό τοίχωμα διανοίγεται κατά μήκος της μέσης γραμμής (ανάμεσα στα ζεύγη των οσφυϊκών αρτηριών), κατά τέτοιο τρόπο ώστε να εκτεθούν ένθεν κακείθεν τα στόμια των νεφρικών αρτηριών (Εικ. 5.55). Το πρόσθιο τοίχωμα της αορτής διατέμνεται επίσης κατά μήκος, για να διαχωριστούν τελικά οι νεφροί. Η τελική προετοιμασία των νεφρών για την εμφύτευση, εκτελείται στην επέμβαση «back table» στο νοσοκομείο, αμέσως πριν από την επανεμφύτευσή τους στο λήπτη. Οι λαγόνιες αρτηρίες και φλέβες, καθώς επίσης και η θωρακική αορτή, οι καρωτίδες, και οι υποκλείδιες αρτηρίες, μπορούν να αφαιρεθούν και να τοποθετηθούν σε κρύο διάλυμα UW. Τα αγγειακά μοσχεύματα μπορεί να αποβούν σωτήρια σε περίπτωση τεχνικού προβλήματος σε έναν λήπτη (π.χ. θρόμβωση πυλαίας φλέβας ή σε στένωση της ηπατικής αρτηρίας ή του αλληρείου τρίποδος). Επίσης μία παρακαταθήκη από αυτά τα μοσχεύματα, είναι συχνά ανεκτίμητη σε περι πτώσεις μεταμόσχευσης από ζώντα δότη, στην οποία τα αγγειακά μοσχεύματα επέκτασης από τον ίδιο δότη δεν είναι φυσικά διαθέσιμα.

Ουρητήρας Κάτω κοίλη φλέβα

Αορτή

Νεφρός

Αορτή Κάτω κοίλη φλέβα Ουρητήρας

Νεφρός και περιτονία του Gerota

Εικ. 5.54. En bloc νεφρεκτομή η οποία γίνεται από κάτω προς τα άνω ή ουραία προς κεφαλικά.

569

Χειρουργική Διαταμείσα αριστερή νεφρική φλέβα

Αορτή

Κάτω κοίλη φλέβα

Αριστερός νεφρός

Δεξιός νεφρός

Εικ. 5.55. Διάνοιξη της αορτής. Το οπίσθιο αορτικό τοίχωμα διανοίγεται κατά μήκος της μέσης γραμμής (ανάμεσα στα ζεύγη των οσφυϊκών αρτηριών).

5.2.1.4. Χρόνος ψυχρής ισχαιμίας* Τα διάφορα όργανα διαφέρουν στη δυνατότητά τους να ανεχτούν την ψυχρή ισχαιμία. Διεθνώς, έχουν καθιερωθεί γενικά χρονικά όρια. Οι νεφροί μπορούν να συντηρηθούν για 72 ώρες. Κατά συνέπεια, υπάρχει αρκετός χρόνος για τον έλεγχο της ιστοσυμβατότητας και του ταιριάσματος (tissue typing and matching). Έτσι οι νεφροί μπορούν να σταλούν σε λήπτες σε απομακρυσμένες πόλεις και χώρες. Εν τούτοις, όταν ένας νεφρός παραμείνει αποκομμένος από αρτηριακή παροχή για περισσότερο από 24 ώρες, οι πιθανότητες ότι θα λειτουργήσει αμέσως μετά την επανεμφύτευσή του στο λήπτη ελαττώνονται πολύ. Το πάγκρεας και το ήπαρ μπορούν να συντηρηθούν για 20 ώρες το πολύ, εντούτοις κάθε προσπάθεια πρέπει να καταβληθεί ώστε ο χρόνος ψυχρής ισχαιμίας να περιορισθεί σε λιγότερο από 12 ώρες. Το έντερο μπορεί να συντηρηθεί για 12 ώρες το πολύ, αλλά πρέπει να εμφυτευθεί το συντομότερο δυνατό. Για την καρδιά και τους πνεύμονες, οι χρονικοί περιορισμοί είναι πιο άκαμπτοι: πρέπει να μεταμοσχευθούν αυστηρά μέσα σε 6 ώρες από την αφαίρεσή τους από το δότη. Τα αποδεκτά χρονικά όρια, αν και γενικά είναι σωστά, δεν πρέπει να θεωρηθούν απόλυτα. Παραδείγματος χάριν, ενώ τα όργανα από νεότερους δότες μπορούν να ανεχθούν ισχαιμικούς χρόνους πιο κοντά στα όρια, τα όργανα από ηλικιωμένους δότες όχι. 5.2.1.5. Λήψη οργάνων από ζώντες δότες 5.2.1.5.1. Πιθανοί ζώντες δότες

Η μεταμόσχευση οργάνων από ζώντα δότη είναι μια παλιά οντότητα αφού στην πραγματικότητα έτσι άρχισαν οι μεταμοσχεύσεις των νεφρών. Σήμερα, αυτό

570

*Χρόνος ψυχρής ισχαιμίας: ο χρόνος κατά τον οποίο ένα όργανο-μόσχευμα ισχαιμεί χωρίς να είναι υπό συνθήκες πλήρους ψύξεως με διάλυμα συντήρησης UW ή παγωμένο φυσιολογικό ορό.

που άρχισε δειλά και δοκιμαστικά με τους νεφρούς, έχει επεκταθεί και στο ήπαρ και σε μερικά κέντρα, ακόμη και στο πάγκρεας, το λεπτό έντερο και τους πνεύμονες. Η δυνατότητα λήψης καλής ποιότητας μοσ χευμάτων από ζωντανούς δότες δίνει μία λύση στο πρόβλημα της έλλειψης επαρκών μοσχευμάτων για τους ασθενείς που περιμένουν στη λίστα για μεταμόσ χευση. Άλυτα προβλήματα του παρελθόντος, όπως η αδυναμία εξεύρεσης μοσχευμάτων ήπατος για τα παιδιά με ατρησία των χοληφόρων ή άλλες αιτίες ηπατικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου, σήμερα με τη χρήση του αριστερού πλάγιου ηπατικού λοβού λαμβανομένου από ενήλικα συγγενή (συνήθως γονέα), που μπορεί και θέλει να κάνει αυτήν την αξεπέραστη δωρεά, τείνουν πια να εκλείψουν. Με τους ζώντες δότες, ακόμα περισσότερο από ότι με τους πτωματικούς, η ευθυκρισία και ο υψηλός βαθμός τεχνικής ικανότητας των χειρουργών είναι κρίσιμα στοιχεία για την επιτυχή λήψη μοσ χευμάτων, με τη μεγαλύτερη δυνατή ασφάλεια για τον υγιή δότη και την όσο το δυνατόν καλύτερη έκβαση της μεταμόσχευσης για το λήπτη. Ανεξάρτητα από το όργανο που πρόκειται να δωρηθεί, η ασφάλεια του δότη πρέπει να είναι το πρωταρχικό μέλημα. Η απόλυτα ενημερωμένη συγκατάθεσή του είναι ουσιαστική. Πρέπει να καταβάλλεται κάθε προσπάθεια για να εξασφαλισθεί ότι όλα θα πάνε καλά στο δότη. Η αξιολόγηση ενός ζώντα δότη πρέπει να είναι προσεκτική και περιεκτική, φυσικά δε είναι δραματικά πιο περίπλοκη από αυτήν ενός πτωματικού δότη. Μια διεπιστημονική ομάδα παθολόγων και χειρουργών, πρέπει να περιληφθεί στην αξιολόγηση, μαζί με κοινωνικούς λειτουργούς, ψυχολόγους και ψυχιάτρους. Είναι επιτακτικό να τονισθεί ότι δεν μπορεί να επιτραπεί να υπάρχει καμία οικονομική ρύθμιση μεταξύ ληπτών και δοτών. Ο εθνικός νόμος μεταμόσχευσης οργάνων του 1984 στις ΗΠΑ αλλά και στη χώρα μας καθιστά την πώληση οργάνων παράνομη, η δε πρακτική του εμπορίου οργάνων από ζώντες δότες πρέπει να καταδικαστεί παγκοσμίως. Ειδικά στη χώρα μας επιτρέπεται η δωρεά από ζώντα δότη μόνο από πρώτου βαθμού συγγενείς. Η αξιολόγηση για τη δωρεά αρχίζει με τον προσδιορισμό ενός πρόθυμου δότη. Γενικά, η υποβολή ενός υγιούς εθελοντή στο φυσικό και συναισθηματικό κίνδυνο που συνεπάγεται η δωρεά ενός νεφρού ή ενός τμήματος του ήπατος είναι αντίθετη στις βασικές αρχές τις οποίες υπηρετούν όλοι οι ιατροί. Σύμφωνα με τις αρχές της Ιπποκρατείου Ιατρικής, αν δεν υπήρχαν μεγάλες λίστες αναμονής και αν οι πτωματικοί δότες αρκούσαν για να καλύψουν τις ανάγκες σε μοσχεύματα, θα ήταν δύσκολο να δικαιολογηθεί από κάθε άποψη η μεταμόσχευση από ζώντα δότη. Συνεπώς, η λήψη των μοσχευμάτων από αυτού του είδους δότες πρέπει να συνοδεύεται από μηδενική νοσηρότητα και κυρίως μηδενική θνητότητα, ενώ επίσης ο δότης και ο λήπτης πρέπει να είναι συναισθηματικά και συγγενικά πολύ

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή κοντά. Αυτός ο ορισμός της συγγένειας όμως είναι ανεπαρκής. Από τη μία πλευρά δεν πρέπει να περιορίζει ασφυκτικά τη δεξαμενή των πιθανών ζώντων δοτών στους συγγενείς πρώτου βαθμού μόνο – στην Ελλάδα πάντως αυτό ισχύει – αφού ακόμα και μη συγγενείς δότες συχνά επιθυμούν αυτοβούλως να προσφέρουν τα όργανά τους για αγαπημένους τους ασθενείς που τα χρειάζονται απεγνωσμένα. Από την άλλη πλευρά φυσικά, ο νόμος δεν πρέπει να είναι τόσο ελαστικός που να επιτρέπει αμφίβολης ηθικής αξίας διακανονισμούς μεταξύ του λήπτη (που νιώθει ασφυκ τική ανάγκη για την εξεύρεση οργάνου) και του δότη (που πιθανόν αποζητά να εκτεθεί σε ανυπολόγιστους κινδύνους για να αποκομίσει οφέλη που θα του επιτρέψουν να λύσει άλλα προβλήματά του). Υποδείγματα όσον αφορά στις πρακτικές, τα ήθη και τους κανονισμούς για τέτοιου είδους δωρεές δίδονται από το Liver Organ Donor Consensus Group. Για τη δωρεά νεφρών και ήπατος, δότης και λήπτης πρέπει να είναι συμβατοί όσον αφορά την ομάδα αίματος. Οι λήπτες οποιασδήποτε ομάδας αίματος μπορούν να λάβουν ένα όργανο από ένα δότη ομάδας Ο. Λήπτες ήπατος ομάδας αίματος O, μπορούν να μεταμοσχευθούν επιτυχώς με ήπαρ από δότη υποομάδας Α2. Στη ΜΗ και σε σπάνιες καταστάσεις (π.χ. οξεία κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια) και στα νήπια, τα εμπόδια που παριστούν η διαφορά της ομάδας αίματος μεταξύ του λήπτη και του πιθανόν μοναδικού διαθέσιμου ζωντανού δότη, μπορούν επιτυχώς να ξεπεραστούν, αλλά τέτοιες περιπτώσεις είναι εξαιρετικά σπάνιες. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις πλην της ΜΗ, η ασυμβατότητα στην ομάδα αίματος οδηγεί στην υπεροξεία (hyperacute) απόρριψη του μοσχεύματος. Οποιοσδήποτε υγιής ενήλικας (>18 έτη) μπορεί να θεωρηθεί ως πιθανός δότης. Πολλά προγράμματα έχουν ανώτερα όρια ηλικίας και ουσιαστικά όλοι θα ήταν απρόθυμοι να θεωρήσουν πιθανούς δότες εθελοντές ηλικίας μεγαλύτερης των 60 ετών. Η διαδικασία αξιολόγησης ενός δότη πρέπει να προχωρήσει με μία λογική και σταδιακή διαδικασία, αρχίζοντας με την επιβεβαίωση της συμβατότητας ABO. Για τους περισσότερους εθελοντές, οι οποίοι πρέπει να είναι άτομα καλής προηγούμενης υγείας, η αξιολόγηση για τη δωρεά ήπατος είναι η εντονότερη φυσική και διανοητική δοκιμασία που έχουν υποβληθεί. Όχι σπάνια, υποκλινικές ασθένειες εντοπίζονται σε πιθανούς δότες κατά τη διάρκεια της αξιολόγησης. Οι εξετάσεις αίματος πρέπει να είναι περιεκτικές και πρέπει να περιλάβουν, τουλάχιστον, ένα πλήρες σετ βιοχημικών εξετάσεων αίματος: • γενική αίματος • αιμορραγικός έλεγχος • εξετάσεις θυρεοειδούς • ορολογικές εξετάσεις για ηπατίτιδα (A, B, και C), HIV, CMV, Neisseria gonorrhoeae

• α1-αντιθρυψίνη, φεριττίνη, ceruloplasmin, α-feto protein • ANA, AMA, ASMA, λιπιδαιμικό προφίλ, ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών • γενική ούρων, τεστ κυήσεως, και • ΗΚΓ, α/α θώρακος Οι πρόσθετες εξετάσεις πρέπει να παραγγελθούν, όπως κλινικά υποδεικνύεται σε μεμονωμένη βάση. Οι μελέτες απεικόνισης πρέπει να περιλάβουν CT ή MRI για τον υπολογισμό του όγκου του ήπατος συνολικά, του υπολογιζόμενου όγκου του ήπατος που θα χρησιμοποιηθεί ως μόσχευμα, καθώς φυσικά και πρωτίστως του όγκου του ήπατος που θα παραμείνει στο δότη για την επιβίωσή του. Επίσης με τον ενδελεχή απεικονιστικό έλεγχο προσδιορίζονται οι ανατομικές λεπτομέρειες του αρτηριακού, φλεβικού και πυλαίου δικτύου του ήπατος και αναλόγως και στην περίπτωση δωρεάς άλλων οργάνων (κυρίως του νεφρού και λιγότερο του πνεύμονα κ.λπ.). Με τη MRI και τη MRCP είναι επίσης δυνατό και μπορεί να καθορισθούν λεπτομέρειες της ανατομίας των εξω- και ενδοηπατικών χοληφόρων. Πολλά κέντρα απαιτούν οι πιθανοί δότες να υποβάλλονται σε βιοψία ήπατος, όταν υπάρχει ιστορικό αλκοολισμού, παχυσαρκίας ή υπερχοληστερολαιμίας κ.ά. Η επιλογή του κατάλληλου δότη για ένα λήπτη είναι σύνθετη, απαιτεί δε κατανόηση και εκτίμηση πολλαπλών μεταβλητών, συμπεριλαμβανομένης και της βαρύτητας της πυλαίας υπέρτασης στο λήπτη, του όγκου του ήπατος που απαιτείται από το λήπτη, του όγκου του ήπατος που παραμένει στο δότη, καθώς και της συγκεκριμένης ανατομίας του δότη (συμπεριλαμβανομένης της ηπατικής, πυλαίας, αρτηριακής και φλεβικής ανατομίας, καθώς επίσης και της ανατομίας των χοληφόρων). Η επιτυχής μεταμόσχευση και η έκβαση του δότη εξαρτώνται από την κατάλληλη επιλογή.

5.2.1.5.2. Επέμβαση λήψης οργάνου από ζώντα δότη Α. Ήπαρ

Η δωρεά ήπατος είναι γενικά πιο επικίνδυνη από τη δωρεά νεφρού, η δε δωρεά των μεγαλύτερων τμημάτων του ήπατος (π.χ. ο αριστερός ή δεξιός λοβός) είναι πιο επικίνδυνη από τη δωρεά των μικρότερων τμημάτων (π.χ. το αριστερό πλάγιο τμήμα). Μόνο πλήρως εκπαιδευμένοι και έμπειροι χειρούργοι ήπατος με μια πολύ καλή γνώση της τμηματικής ανατομίας του ήπατος πρέπει να αναλαμβάνουν τη λήψη μο σχεύματος ήπατος από ζώντες δότες. Αυτή τη στιγμή, δεν υπάρχει κανένα επίσημο αρχείο στον κόσμο για τέτοιες επεμβάσεις, εντούτοις υπολογίζεται ότι περισσότερες από 2500 τέτοιες επεμβάσεις έχουν γίνει και αρκετοί θάνατοι δοτών έχουν αναφερθεί αν και επίσημα η νοσηρότητα και η θνητότητα σε αυτές τις επεμβάσεις είναι 10% και <0,5%, αντίστοιχα. Συνεπώς πολύ καλά

571

Χειρουργική προσεγμένη συγκατάθεση είναι απαραίτητη. Ακόμη και ένας θάνατος δότη είναι πάρα πολύ βαρύ σύμβαμα για οποιοδήποτε πρόγραμμα μεταμοσχεύσεων, το οποίο πρέπει να είναι εξαιρετικά δυνατό για να τον αντέξει. Για την ασφάλεια του δότη και του μοσχεύματος είναι σημαντικό να χρησιμοποιηθούν μελέτες απεικόνισης στο ζώντα δότη πριν τη χειρουργική επέμβαση, που στοχεύουν να καθορίσουν τον όγκο του τμήματος και την αγγείωσή του όπως CT, MRI και ΜRI αγγειογραφία (Εικ. 5.56). Σε τέτοιες ηπατεκτομές, η πρωταρχική μας προσοχή δίδεται στον περιορισμό της απώλειας αίματος και στη διατήρηση της ανατομίας του τμήματος-μοσχεύματος και του εναπομένοντος ήπατος. Εκτομή του αριστερού πλαγίου τμήματος εκτελείται σύμφωνα με τις καθιερωμένες τεχνικές με την παρασκευή της αριστερής ηπατικής αρτηρίας, της αριστερής πυλαίας φλέβας, και της αριστερής ηπατικής φλέβας. Η αριστερή ηπατική αρτηρία διατέμνεται ακριβώς περιφερικά του διχασμού της κοινής ηπατικής αρτηρίας, της οποίας ο κλάδος για το τμήμα IV συνήθως θυσιάζεται. Οι πυλαίοι κλάδοι των τμημάτων Ι και IV απολινώνονται, και αποκαλύπτονται με αυτόν τον τρόπο οι κύριοι κλάδοι της αριστερής πυλαίας φλέβας. Η αριστερή ηπατική φλέβα παρασκευάζεται και ελέγχεται. Έτσι αναπτύσσεται ένα παρεγχυματικό πλάνο εκτομής αμέσως επί τα δεξιά του δρεπανοειδούς συνδέσμου, το οποίο πορεύεται κατιόντως και οπισθίως μέχρι το επίπεδο της πύλης του ήπατος (hilar plate). Εκεί η διατομή του χοληδόχου πόρου γίνεται με το νυστέρι για την αποφυγή ισχαιμικής βλάβης στο χοληφόρο δένδρο. Το μόσχευμα (αριστερό πλάγιο τμήμα) αφαιρείται από το δότη, όπως σε μια τυπικά ηπατεκτομή και εκπλένεται με κρύο UW διάλυμα σε άλλο τραπέζι. Με τις κλασικές τεχνικές της ηπατικής χειρουργικής διενεργούνται η δεξιά και η αριστερή ηπατεκτομή. Πρόσφατα αναφέρθηκαν και επιτυχείς προσπάθειες εφαρμογής λαπαροσκοπικών τεχνικών. Τα αρχικά βήματα σε

572

Εικ. 5.56. Μαγνητική αγγειογραφία δότη ήπατος όπου απει κονίζονται η πυλαία φλέβα (ΠΦ) και οι ηπατικές φλέβες (ΗΠ).

μια δεξιά λοβεκτομή είναι χολοκυστεκτομή και διεγχειρητική χολαγγειογραφία για να σκιαγραφηθεί η ανατομία των χοληφόρων. Μετά από την κινητοποίηση του δεξιού λοβού, διενεργείται διεγχειρητικό υπερηχογράφημα για τον ακριβή καθορισμό της πορείας των σπουδαιοτέρων ηπατικών φλεβών. Επίσης προσδιορίζεται η παρουσία των σημαντικών ηπατικών φλεβών των τμημάτων V και VIII που μπορεί να επανεμφυτευθούν στο λήπτη μαζί με τυχόν άλλες σημαντικές βραχείες ηπατικές φλέβες (π.χ. διαμέτρου >5 mm του τμήματος Ι). Οι φλέβες αυτές διατηρούνται για να επανεμφυτευθούν στην οπισθοηπατική κάτω κοίλη φλέβα του λήπτη. Με τις βελτιώσεις που επιτυγχάνονται με τη MRI (βλ. Εικ. 5.56) και τη συσσώρευση μεγάλης χειρουργικής εμπειρίας η χρήση του διεγχειρητικού υπερηχογραφήματος ίσως δεν είναι τόσο απαραίτητη. Η παρασκευή στο επίπεδο της ηπατικής πύλης αρχίζει από τα δεξιά ή τα αριστερά αντίστοιχα για τη δεξιά ή αριστερή ηπατεκτομή. Όταν πρόκειται για δεξιά ηπατεκτομή, η δεξιά ηπατική αρτηρία παρασκευάζεται δεξιά του χοληδόχου πόρου, δίδεται δε μεγάλη προσοχή στη διατήρηση τυχόν κλάδων για το τμήμα IV. Η δεξιά πυλαία φλέβα προσδιορίζεται επίσης και παρασκευάζεται όπως για δεξιά ηπατεκτομή. Εκτε ταμένη παρασκευή γύρω από το χοληδόχο πόρο του δότη πρέπει να αποφευχθεί ώστε να μη διαταραχθεί η αγγείωσή του. Η οπισθοηπατική κάτω κοίλη και η δεξιά ηπατική φλέβα παρασκευάζονται με ιδιαίτερη προσοχή, ώστε να διατηρούνται επίσης μεγαλύτεροι κλάδοι βραχέων ηπατικών φλεβών. Με την ισχαιμία του ηπατικού παρεγχύματος μετά από πρόσκαιρη σύγκλειση του ανάλογου δεξιού η αριστερού κλάδου της πυλαίας φλέβας, διαφαίνεται η γραμμή διατομής, που είναι αριστερά της γραμμής του Cantlie για αριστερή ηπατεκτομή, και δεξιά για δεξιά ηπατεκτομή. Η διατομή του ηπατικού παρεγχύματος διενεργείται με τη χρήση διαφόρων μεθόδων [τεχνική finger fracture, αρμονικό νυστέρι, ή με τη χρήση cavitron ultrasonic aspirator (CUSA) κ.λπ.], κατά μήκος των ορίων της μέσης ηπατικής φλέβας (επί τα δεξιά στη δεξιά ηπατεκτομή, επί τα αριστερά στην αριστερή). Πάντως σήμερα τα πλέον προβεβλημένα κέντρα που εκτελούν τη λήψη του δεξιού ηπατικού λοβού για τη μεταμόσχευση ήπατος των ενηλίκων συναφαιρούν με το μόσχευμα και επανεμφυτεύουν στο λήπτη και τη μέση ηπατική φλέβα, για την οποία στη σύγχρονη ανατομία του ήπατος έχει εγερθεί το ερώτημα αν ανήκει στο δεξιό ή τον αριστερό ηπατικό λοβό. Μετά τη διατομή του ηπατικού παρεγχύματος διατέμνεται και ο δεξιός ή ο αριστερός ηπατικός πόρος από πολλούς χειρουργούς. Η διατομή αυτή μπορεί να γίνει και στην αρχή της επέμβασης μετά την αναγνώριση των αγγείων της πύλης του ήπατος (τα οποία απολινώνονται μόνο στο τέλος της διατομής του ήπατος). Είναι σημαντικό το προς αφαίρεση τμήμα ή λοβός να μην ισχαιμίσει μέχρι τη διατομή του ηπατικού παρεγχύματος, οπότε τα

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή αγγεία όσο διαρκεί η ηπατεκτομή παραμένουν ανοικτά. Μόνο μετά το τέλος της διατομής του παρεγχύματος (το οποίο φυσικά αν δεν διαταμεί με ιδιαίτερη προσοχή αιμορραγεί πολύ περισσότερο, αφού δεν έχει διακοπεί η αιμάτωσή του) τα αγγεία αυτά συγκλείονται με λαβίδες, διατέμνονται και εν συνεχεία το τμήμα εκπλένεται με ψυχρό διάλυμα UW. Όπως προαναφέρθηκε τυχόν μεγαλύτεροι κλάδοι βραχέων ηπατικών φλεβών (short hepatic veins) και ευρείες φλέβες των τμημάτων V και VIII πρέπει να διατηρούνται για εμφύτευση στην κάτω κοίλη φλέβα του λήπτη, προς αποφυγή οξείας ηπατικής φλεβικής συμφόρησης και πιθανής θρόμβωσης της πυλαίας φλέβας ή πρόκλησης ηπατικής ανεπάρκειας στο λήπτη. Β. Νεφρός

Η λήψη του νεφρού από ένα ζωντανό δότη μπορεί να ολοκληρωθεί είτε μέσω ανοικτής προσπέλασης είτε λαπαροσκοπικά. Η ανοικτή νεφρεκτομή στο δότη εκτελείται μέσω μιας δεξιάς ή αριστερής τομής στο πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα, ανάλογα με ποιος νεφρός πρόκειται να αφαιρεθεί. Οι μύες διανοίγονται καθώς επίσης και το περινεφρικό διάστημα. Οι νεφρικές αρτηρίες και η φλέβα παρασκευάζονται ώστε να είναι ελεύθερες, ο δε ουρητήρας αναγνωρίζεται και διατέμνεται στο πυελικό χείλος. Τα αγγεία στη δεξιά πλευρά, ειδικά η νεφρική φλέβα, είναι σημαντικά κοντύτερα από εκείνα στην αριστερή πλευρά και επιπλέον η έκθεση είναι συχνά πιο δύσκολη στη δεξιά πλευρά, συνεπεία της υφηπατικής θέσης του δεξιού νεφρού. Προτού να αποκλεισθούν τα αγγεία και να αφαιρεθεί ο νεφρός χορηγείται συστηματικά συνήθως μαννιτόλη. Μόλις ο νεφρός αφαιρεθεί εκπλένεται με κρύο διάλυμα UW στο τραπέζι.

Αν και η ανοικτή νεφρεκτομή στο δότη είναι το πρότυπο, η εναλλακτική λύση είναι η λαπαροσκοπική νεφρεκτομή, από πολλούς δε θεωρείται ως επέμβαση εκλογής ειδικά για την αριστερή νεφρεκτομή. Λόγω των σχετικά βραχύτερων αγγείων στη δεξιά πλευρά, αρκετοί χειρουργοί είναι απρόθυμοι να εκτελέσουν τη λαπαροσκοπική δεξιά νεφρεκτομή για τη δωρεά του νεφρού, ανησυχώντας για το ότι ο περιορισμός του μήκους των αγγείων που προκαλείται από τα αγγειακά staplers μπορεί να καταστήσει την εμφύτευση δυσκολότερη. Επιπλέον, πολλοί δότες έχουν πολλαπλές νεφρικές αρτηρίες, μια ανώμαλη φλεβική ανατομία (π.χ. μια οπισθοηπατική αριστερή νεφρική φλέβα), ή και τα δύο, και αυτές οι ανατομικές παραλλαγές μπορούν να αποκλείσουν, ή τουλάχιστον σημαντικά να περιπλέξουν, τη λαπαροσκοπική νεφρεκτομή.

Γ. Πνεύμονας, πάγκρεας και έντερο

Η μεταμόσχευση πνεύμονος από ζώντα δότη γίνεται με σχετική επιτυχία. Η μεταμόσχευση του παγκρέατος και του λεπτού εντέρου από ζώντες δότες έχει αποδειχθεί ότι είναι τεχνικά δυνατή, εντούτοις σοβαρές ανησυχίες παραμένουν για την επάρκεια των μοσχευμάτων (τμήματα) για τη διόρθωση του διαβήτη ή του συνδρόμου του βραχέος εντέρου. Τέτοιες επεμβάσεις θεωρούνται ακόμη και σήμερα πειραματικές, πρέπει δε να εκτελούνται μόνο στη βάση ερευνητικών πρωτοκόλλων. Βιβλιογραφία Η βιβλιογραφία του παρόντος υποκεφαλαίου αναφέρεται στο τέλος του υποκεφαλαίου 5.2.1. (σελ. 624).

573

Χειρουργική

5.2.1. ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ Ε.Σ. Φελέκουρας 5.2.1.1. Εισαγωγή - Ιστορία

574

Το ήπαρ είναι το ευγενές όργανο, το όργανο της ζωής από χρόνια αμνημόνευτα – Liver στα αγγλικά από το ρήμα live=ζω, Leber στα γερμανικά (leben=ζω, επίσης). O Shakespeare ως πιστός διερμηνέας των αρχαίων παραδόσεων τοποθετεί το ήπαρ στην πρώτη θέση στο διάσημο κατάλογό του: “Liver, brain and heart these sovereign thrones” (Twelfth Night, Act 1, Scene 1) Η μεγάλη πορεία της ΜΗ άρχισε πρακτικά όταν από την επιστημονική κοινότητα έγινε κατανοητός ο μύθος του Προμηθέα κατά τον οποίο το ήπαρ του Προμηθέα αναγεννάται αεναώς και δεν τον αφήνει να πεθάνει. Η ιστορία της μεταμόσχευσης του ήπατος (ΜΗ) σε πειραματικά μοντέλα με τη χρήση πειραματοζώων αρχίζει στα μέσα της δεκαετίας του 1950. Το 1955, ο Welch έκανε την πρώτη ετεροτοπική μεταμόσχευση ήπατος σε σκύλους. Οι πρώτες πειραματικές προσπάθειες για ορθοτοπική μεταμόσχευση ήπατος άρχισαν από τον Cannon το 1956 στο University of California στο Los Angeles. Η πρώτη δοκιμή κλινικής εφαρμογής της επέμβασης σε ασθενή έγινε από τον ΤΕ Starzl το 1963 στο Denver, Colorando. Ένα τρίχρονο παιδάκι με ατρησία χοληφόρων και σε πολύ κακή γενική κατάσταση, μεταμοσχεύθηκε με το ήπαρ ενός άλλου παιδιού που είχε πεθάνει από έναν όγκο εγκεφάλου. Ο λήπτης επέζησε ατυχώς μόνο για πέντε ώρες μετά από τη μεταμόσχευση, και κατέληξε από διαταραχές της αιμόστασης. Όμως η αρχή είχε γίνει. Η δεύτερη μεταμόσχευση ήπατος σε άνθρωπο έγινε στις 5 Μαΐου 1963. Ήταν επιτυχέστερη, αν και ο ασθενής πέθανε σχετικά πρόωρα, την 22η μετεγχειρητική ημέρα από πνευμονική εμβολή. Πάντως η ηπατική λειτουργία του λήπτη αυτού κατά το χρονικό σημείο της απώλειάς του ήταν καλή. Η πρώτη επιτυχής ΜΗ στον άνθρωπο (με μακρά επιβίωση) έγινε πραγματικότητα από τον ίδιο αυτόν θεμελιωτή της μεταμόσχευσης ήπατος το 1967. Η πρόοδος στη δεκαετία του ’60 και τη δεκαετία του ’70 ήταν πολύ αργή και η επιβίωση ενός έτους ήταν μόνο 35%, έτσι η ΜΗ παρέμεινε πειραματική και περιορισμένη σε δύο κέντρα σε όλον τον κόσμο: στο Denver των ΗΠΑ με επικεφαλής πάντα τον ΤΕ Starzl και στο Cambridge του Ηνωμένου Βασιλείου υπό την καθοδήγηση του Sir R. Calne. Η κατάσταση αυτή παρέμεινε σταθερή μέχρι τα μέσα της δεκαετίας του ’80, όταν η πρόοδος της χειρουργικής τεχνικής και τεχνολογίας των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων και της αντιιικής θεραπείας επέτρεψαν στην εξαιρετικά σύνθετη αυτή επέμβαση να αρχίζει να ξεφεύγει από τα πλαίσια του κλινικού πειράματος και να βρίσκει την εφαρμογή της ως κλινικό εργαλείο της καθ’ ημέ-

ραν πράξης ορισμένων εξειδικευμένων κέντρων ανά την υφήλιο για τη θεραπεία των βαρέως πασχόντων ασθενών από ηπατική ανεπάρκεια τελικού σταδίου (end-stage liver failure). Παρόλα αυτά όμως η ΜΗ είναι η αληθινή επιστημονική επανάσταση της δεκαετίας του 1990, μια και τότε ξέφυγε από τα στενά πλαίσια των 2-3 κέντρων και επεκτάθηκε σε πολλά κέντρα παγκοσμίως όπως και στη χώρα μας. Σημαντικοί σταθμοί στην πορεία αυτή ήταν η εισαγωγή της κυκλοσπορίνης (Cyclosporine) το 1979 ως κύριο ανοσοκατασταλτικό φάρμακο. Με αυτό το φάρμακο η επιβίωση ένα έτος μετά τη μεταμόσχευση ήπατος στην Ευρώπη βελτιώθηκε από το 30% στο 65% για τις δεκαετίες (1968-1988) και (19881996) αντιστοίχως. Πολλοί παράγοντες συνέβαλαν σε αυτήν την επιτυχία της ΜΗ την τελευταία 20ετία. Ένας από αυτούς ήταν η πρόταση του National Institutes of Health Consensus Development το 1983 στις ΗΠΑ, ότι η ΜΗ δεν είναι πλέον μια πειραματική επέμβαση, αλλά μια αποτελεσματική θεραπεία της τελικού σταδίου νόσου του ήπατος (end-stage liver disease, ESLD). Άλλα γεγονότα που συνέβαλαν επίσης στα βελτιωμένα αποτελέσματα είναι: η τυποποίηση της χειρουργικής διαδικασίας που επέτρεψε την ευρεία μεταλαμπάδευσή της σε πολλά κέντρα και την αναπαραγωγή των καλών αποτελεσμάτων από πολλες χειρουργικές ομάδες, η βελτιωμένη αναισθησία, η νοσηλευτική φροντίδα, η καλύτερη επιλογή των ληπτών και εσχάτως και των δοτών καθώς και η πρόοδος στη διαδικασία διατήρησης του μοσχεύματος. Η χρήση της φλεβοφλεβικής αντλίας επίσης επέτρεψε καλύτερες συνθήκες κυκλοφορικής σταθερότητας κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. Τελικά η ανάπτυξη από το University of Wisconsin (UW) διαλύματος συντήρησης επέτρεψε την επέκταση του χρονικού διαστήματος ασφαλούς συντήρησης του μο σχεύματος (ήπατος) από τις 4-6 σε περισσότερο από 8-12 ώρες. Σήμερα, η μεταμόσχευση του ήπατος θεωρείται η καλύτερη και πρακτικά η μόνη μορφή θεραπείας στην ESLD. Το αποτέλεσμα βέβαια είναι ότι συνεχίζει να αυξάνεται ο αριθμός των εκτελουμένων μεταμοσχεύσεων ήπατος, αλλά δυστυχώς αυξάνει δυσανάλογα και ο αριθμός των πιθανών ληπτών (Εικ. 5.57). Η έλλειψη πτωματικών δοτών έχει οδηγήσει σε αύξηση της θνητότητας μεταξύ των ασθενών που βρίσκονται ήδη στη λίστα και αναμένουν για ΜΗ. Έτσι γίνονται συνεχώς προσπάθειες επέκτασης της δεξαμενής των ηπατικών μοσχευμάτων μέσω της ολοένα αυξανόμενης χρήσης των αποκαλούμενων οριακών μοσχευμάτων (marginal liver grafts), όπως αυτά που λαμβάνονται από ηλικιωμένους ασθενείς και από δότες με μη λειτουργούσα καρδιά (non heart-beating donors), καθώς και αύξησης του απόλυτου αριθμού των μοσχευμάτων από συγκεκριμένο αριθμό πτωματικών δοτών με διάφορες τεχνικές όπως ο ex vivo ή ο in situ διαχωρισμός των

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή Δότες ήπατος και Λίστα αναμονής 1993-2002

Λίστα αναμονής

Δότες

Εικ. 5.57. Ο αριθμός των ΜΗ αυξάνει συνεχώς από το 1988 παγκοσμίως, αλλά τώρα έχει φθάσει σε οριακά επίπεδα μια και ο αριθμός των πιθανών ληπτών (—•—) εμφανίζει δυσανάλογη αύξηση.

πτωματικών μοσχευμάτων (splitting of cadaveric grafts) και τέλος φυσικά η χρήση λοβών ή τμημάτων ήπατος από ζώντες δότες (living-related liver transplant). Παρόλα αυτά όμως η έλλειψη μοσχευμάτων υπάρχει και θα συνεχίσει να υπάρχει για πολλά ακόμη χρόνια όπως αποδεικνύουν οι αριθμοί της λίστας αναμονής για διάφορα όργανα στις ΗΠΑ (Πίνακας 5.5). Η πιο φιλελεύθερη χρησιμοποίηση μοσχευμάτων από ζώντες δότες (κυρίως συγγενείς αλλά και άλλους) αναμένεται να επιτρέψει μια περαιτέρω αύξηση στον αριθμό οργάνων για τους παιδιατρικούς κυρίως αλλά και για τους ενηλίκους υποψηφίους λήπτες, με αντίτιμο την όποια νοσηρότητα για το ζωντανό δότη. Εναλλακτικές λύσεις για τη θεραπεία της ηπατικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου πλην της μεταμόσχευσης ήπατος, όπως η μεταμόσχευση ηπατοκυττάρων,

Πίνακας 5.5 Λίστα αναμονής ληπτών για μεταμόσχευση στις ΗΠΑ την 1/6/2003 3:05 μμ και την 11/9/2004 1:05 μμ Όλοι* Νεφρός Πάγκρεας Νεφρός/Πάγκρεας Ήπαρ Έντερο Καρδιά Πνεύμονες Καρδιά/Πνεύμονες

81.738 54.733 1.417 2.388 17.155 179 3.746 3.865 194

86.840 59.625 1.642 2.433 17.481 198 3.406 3.967 187

Πηγή UNOS (http://www.unos.org). *Όλοι οι υποψήφιοι θα είναι λιγότεροι από το συνολικό άθροισμα λόγω των υποψηφίων που περιμένουν για περισσότερα από ένα όργανα.

η γονιδιακή θεραπεία, η ξενο-μεταμόσχευση και το βιοτεχνητό ήπαρ ερευνούνται εντατικά παγκοσμίως, αλλά σαφώς βρίσκονται ακόμη μακριά από την κλινική τους εφαρμογή. Έτσι, δυστυχώς, τουλάχιστον για το εγγύς μέλλον η επιτυχής χρήση των ξενομοσχευμάτων (xenografts) από άλλα ζωικά είδη, που αποτελεί αυτή τη στιγμή και την κύρια ελπίδα μας, δεν εμφανίζεται τόσο πιθανή ως επιλογή για την αντικατάσταση του ανεπαρκούντος ήπατος αλλά και άλλων οργάνων, εξαιτίας του μέχρι σήμερα αξεπέραστου εμποδίου της ανοσολογικής και λοιπής ασυμβατότητας μεταξύ του πιθανού λήπτη και της μη ανθρώπινης πρωτεΐνης(ών), οι οποίες θα παράγονταν από ένα ξένο ήπαρ.

5.2.1.2. Έκβαση της ΜΗ Ο στόχος της ΜΗ είναι να βελτιωθεί η επιβίωση και η ποιότητα της ζωής των αρρώστων με ESLD. Σήμερα, με την κατάλληλη επιλογή των ασθενών, η επιβίωση ενός έτους μετά από ΜΗ υπερβαίνει το 90% στα περισσότερα κέντρα. Με την επιτυχή μεταμόσχευση η ποιότητα της ζωής επίσης βελτιώνεται δραματικά. Κατ’ εκτίμηση, 85% των ασθενών είναι σε θέση να επιστρέψουν στην προηγούμενη δουλειά τους. Η ΜΗ μειώνει τις επιπλοκές της νόσου του ήπατος τελικού σταδίου όπως είναι ο ασκίτης, η ηπατική εγκεφαλοπάθεια, η πρωτοπαθής βακτηριδιακή περιτονίτις, οι αιμορραγίες του ανωτέρου πεπτικού και άλλες, με ανάλογη μείωση του κόστους της θεραπείας των ασθενών αυτών. Η πρωτοπαθής νόσος του ήπατος αυτή καθ’ αυτή, η σοβαρότητα της δυσλειτουργίας του οργάνου, και ο χρόνος της μεταμόσχευσης επιδρούν σημαντικά στην έκβαση της ΜΗ (Πίνακας 5.6, 5.7) (Εικ. 5.58). Η επιβίωση ενός έτους σε ασθενείς με μη αντιρροπούμενη κίρρωση είναι μικρότερη από 10% με συντηρητική θεραπεία, αλλά ανεβαίνει περίπου στο 72-84%, 5 έτη (Πίνακας 5.8) μετά από μεταμόσχευση ήπατος για τις περισσότερες ενδείξεις. Η αύξηση του χρόνου αναμονής στις λίστες, οδηγεί τους ασθενείς με ESLD σε συχνές επιπλοκές κατά το χρονικό διάστημα αυτό και έτσι αυξάνεται το κόστος όλης της διαδικασίας. Επειδή τα αποτελέσματα της ΜΗ είναι καλύτερα, όσο λιγότερες επιπλοκές έχει ο λήπτης από την πρωτοπαθή νόσο του ήπατος, πρέπει σχετικά σύντομα (π.χ. με την εμφάνιση του ασκίτη) να παραπέμπεται ο ασθενής σε ένα μεταμοσχευτικό κέντρο για μελέτη και πιθανή ΜΗ. Περισσότερες πληροφορίες όσον αφορά στις στατιστικές που αφορούν στη μεταμόσχευση ήπατος ο αναγνώστης μπορεί να βρεί στην ιστοσελίδα http:// www.optn.org/AR2003/survival_rates.htm. 5.2.1.3. Επιλογή ληπτών, ενδείξεις και αντενδείξεις για ΜΗ Η επιλογή του λήπτη πρακτικά γίνεται μετά την εμφάνιση ενός δότη άρα και πιθανού καταλλήλου μο σχεύματος. Οι πιθανοί λήπτες ταξινομούνται σύμφωνα με:

575

Χειρουργική Πίνακας 5.6 Επιβίωση (Unadjusted) ηπατικών μοσχευμάτων από πτωματικούς δότες ανάλογα με την ένδειξη στους 3 μήνες, 1 έτος, 3 έτη και 5 έτη

3 μήνες

1 έτος

3 έτη

5 έτη

Σύνολο

8,835

86.7

8,835

80.6

8,615

71.5

7,787

64.1

Αρχική Κίρρωση, μη διάγνωση χολοστατική

5,566

88.1

5,566

81.8

5,424

72.1

4,714

63.0%

Κίρρωση λόγω χολοστατικής πάθησης του ήπατος

917

88.2

917

83.4

1,02

76.7

1,157

73.4

Οξεία ηπατική ανεπάρκεια

828

82.7

828

76.0

794

65.9

605

59.3

Ατρησία χοληφόρων

327

84.7

327

82.4

391

72.5

393

65.0

Μεταβολικές παθήσεις

331

87.0

331

84.9

305

74.3

367

72.1

Κακοήθεις νεοπλασίες

288

86.1

288

74.5

253

64.4

256

51.1

Άλλες αιτίες

578

78.3

578

71.2

423

62.6

294

54.7

Άγνωστο

–

60.0

0.0

Όλοι

Πίνακας 5.7 Επιβίωση (adjusted) ασθενών μετά από ΜΗ από πτωματικούς δότες ανάλογα με την διάγνωση στους 3 μήνες, 1 έτος, 3 έτη και 5 έτη

576

3 μήνες

1 έτος

3 έτη

5 έτη

Σύνολο

7,974

92.8

7,974

88.1

7,777

79.7

6,928

74.3

Αρχική Κίρρωση, μη διάγνωση χολοστατική

5,236

93.2

5,236

88.3

5,061

79.0

4,287

72.8

Κίρρωση λόγω χολοστατικής πάθησης του ήπατος

820

95.0

820

92.8

911

86.1

1,05

84.0

Οξεία ηπατική ανεπάρκεια

708

90.0

708

83.9

678

75.7

515

69.4

Ατρησία 292 χοληφόρων

92.4

292

91.2

330

87.9

315

81.2

Μεταβολικές παθήσεις

310

92.0

310

90.1

284

82.7

322

81.2

Κακοήθεις νεοπλασίες

270

92.3

270

81.2

237

69.0

235

61.0

Άλλες αιτίες

338

88.1

338

83.7

271

77.0

203

64.3

Άγνωστο

59.7%

0.0%

Όλοι

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή Ηπατίτις C έναντι αλκοολικής κίρωσης, P = NS

Επιβίωση ασθενών (εκτιμώμενη)

Χολοστατικές και αυτοάνοσες Αλκοολική Άλλες Ηπατίτις C Ηπατίτις Β Άλλοι καρκίνοι Καρκίνοι ΗΚΚ με ή χωρίς κίρρωση

Μεταμόσχευση ήπατος (έτη) Ηπατίτις C έναντι αλκοολικής κίρωσης, P = 0.02

Επιβίωση μοσχεύματος (εκτιμώμενη)

Χολοστατικές και αυτοάνοσες Αλκοολική Άλλες Ηπατίτις C Ηπατίτις Β Άλλοι καρκίνοι

Καρκίνοι ΗΚΚ με ή χωρίς κίρρωση

Μεταμόσχευση ήπατος (έτη)

Εικ. 5.58. Στοιχεία UNOS. Πενταετής επιβίωση ασθενών (A) και μοσχευμάτων (B) μετά από ΜΗ σύμφωνα με την πρωτοπαθή νόσο του ήπατος (Από Bzowej NH, Wright TL: Prophylaxis and treatment strategies for chronic viral hepatitis in liver transplant patients. Clinics in Liver Disease 1:323-339, 1997).

1. την ABO ομάδα αίματος 2. το βαθμό του επείγοντος 3. τη διάρκεια του χρόνου που ο ασθενής είναι στη λίστα 4. το βάρος του σώματος, και 5. το επιθυμητό βάρος του σώματος του δότη Με τη βελτίωση των αποτελεσμάτων της ΜΗ, οι ενδείξεις έχουν επεκταθεί και αντίστροφα έχουν βα θμιαία ελαχιστοποιηθεί οι αντενδείξεις. Η επιλογή των υποψηφίων για ΜΗ παραμένει μια πρόκληση. Το πιο δύσκολο είναι να επιλεγεί ο χρόνος που θα γίνει η ΜΗ για ένα δεδομένο λήπτη, διότι υπάρχει μια ισχυρή σχέση μεταξύ του χρονικού σημείου της μεταμόσχευσης, της μετεγχειρητικής πορείας, του οικονομικού κόστους και της επιβίωσης, σε αρκετές μελέτες. Συνεπώς εκεί πρέπει να επικεντρωθούν όλες οι προσπάθειές της ματαμοσχευτικής κοινότητας. Ένα παράδειγμα είναι η ανίχνευση, σε ένα υποψήφιο λήπτη που πάσχει από κίρρωση, υψηλής α-FP και ενός όζου διαμέτρου 3 cm

στο δεξιό λοβό του ήπατος, που υποδηλοί την ανά πτυξη ενός ηπατοκυτταρικού καρκινώματος (ΗΚΚ) επί εδάφους της προϋπάρχουσας κίρρωσης. Ο ασθενής αυτός πρέπει να μεταμοσχευθεί ενωρίτερα από ότι προγραμματιζόταν όταν είχε ως ένδειξη για μεταμό σχευση μόνο την κίρρωση, για να έχει καλές πιθανότητες επιβίωσης. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι αν και η διάγνωση της κίρρωσης φέρνει στο φως πιθανές επιπλοκές, η πρόγνωση της κίρρωσης χωρίς επιπλοκές είναι πρα γματικά αρκετά καλή. Για παράδειγμα, ο Fattovich και συν. παρατήρησαν ότι στην καλά αντιρροπούμενη κίρρωση (non-decompensated cirrhosis) σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα από τον HCV, το ποσοστό ανάπτυξης επιπλοκών, όπως ο ασκίτης ή η οξεία αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού από ρήξη κιρσών οισοφάγου ήταν χαμηλότερο από 30% στα 10 έτη. Όμως μετά από την ανάπτυξη επιπλοκών (decompensated cirrhosis), όπως για παράδειγμα ο ασκίτης που είναι ανθεκτικός στα διουρητικά, μόνο το 25% των ασθενών θα επιζήσει πέραν του ενός έτους. Η ανάπτυξη προγνωστικών μοντέλων βασισμένων στη φυσική ιστορία της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης (PBC) και της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας (PSC) έχει βοηθήσει στη λήψη αποφάσεων για το χρόνο της ΜΗ σε αυτούς τους ασθενείς, γιατί οι δύο αυτές παθήσεις εξελίσσονται πολύ τυπικά στη διάρκεια του χρόνου. Ιδανικά λοιπόν η ΜΗ πρέπει να γίνει πριν να εμφανιστούν σοβαρές επιπλοκές ή πριν από την είσοδο του ασθενούς σε μια παρατεταμένη περίοδο αναπηρίας, επειδή μετά από αυτά τα συμβάντα η αποκατάσταση και η επιστροφή στην πλήρη απασχόληση, καθώς και η κοινωνική επανένταξη του ασθενούς μετά την ΜΗ δεν είναι πολύ πιθανή. Η ΜΗ ενδείκνυται για τη θεραπεία της ESLD (οξείας ή χρόνιας) και των επιπλοκών της, οι οποίες εμφανίζονται στη διαδρομή ποικίλων ηπατικών παθήσεων. Μερικές από τις πολλές ενδείξεις της ΜΗ φαίνονται στον Πίνακα 5.8Α, 5.8Β. Ο όρος ESLD είναι κλινική διάγνωση. Στην πράξη σημαίνει ότι από κάποια αιτία (οξεία η χρόνια) το ήπαρ είναι πλέον τόσο κατεστραμμένο, που δεν έχει πλέον την πιθανότητα να αναλάβει τη λειτουργική του επάρκεια. Οι επιπλοκές της ESLD είναι ίδιες με αυτές της κίρρωσης (ασκίτης, εγκεφαλοπάθεια, διαταραχές πηκτικότητας, ΟΑΑΠ, υπερσπληνισμός κ.ά). Πολύ καλά είναι τα αποτελέσματα της ΜΗ για τα μεταβολικά νοσήματα, κυρίως στα παιδιά (νόσος του Wilson, έλλειψη alpha-1 antitrypsin κ.ά.). Η ΜΗ έχει ένδειξη επίσης, αν και σπάνια, όταν λείπει ένα ένζυμο που συντίθεται στο ήπαρ (Αιμορροφιλία Α κ.ά.) αν και το ήπαρ μπορεί να μη νοσεί από νόσο ήπατος τελικού σταδίου (ESLD) (Πίνακας 5.8Β). Τα αφαιρούμενα ήπατα των ασθενών αυτών μπορούν ενίοτε να χρησιμοποιηθούν σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς για μεταμόσχευση που θα είναι σωτήρια για τη ζωή τους (domino transplantation).

577

Χειρουργική Πίνακας 5.8Α Ενδείξεις ΜΗ

578

Ενήλικοι

Παιδιά

Μη Χολοστατική Κίρρωση • Ηπατίτιδα Β και C • Αλκοολική • Κρυπτογενής

Ατρησία χοληφόρων

Μεταβολικά νοσήματα

11 9

Χολοστατική Κίρρωση • Πρωτοπαθής σκληρυντική χολλαγειίτις (PSC) • Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτις (PSC)

Χολοστατική κίρρωση • Πρωτοπαθής χολική κίρρωση (PBC) • Σύνδρομο Alagille Αυτοάνοσα νοσήματα

Αυτοάνοσα νοσήματα

Ιογενής ηπατίτις

Κακοήθη νεοπλάσματα

Διάφορα

Ενδείξεις ΜΗ είναι ακόμη και αυτές οι επιπλοκές που επηρεάζουν την ποιότητα της ζωής των ασθενών με ESLD όπως ο σοβαρός κνησμός, η σοβαρή κούραση, η σοβαρή νόσος των οστών (οστεοπόρωση, κατάγματα), το σοβαρό περιφερικό οίδημα κ.λπ. Όπως ήδη έχουμε προαναφέρει η σταδιοποίηση των ασθενών με νόσο του ήπατος κατά Child-TurcotePugh μας δίνει την δυνατότητα να εκτιμήσουμε τον βαθμό της ανεπάρκειας του ήπατος. Το CTP σύστημα βαθμολόγησης είναι σήμερα η καθιερωμένη μέθοδος μέσω της οποίας ένας ασθενής με ESLD εισάγεται και στη συνέχεια προωθείται προς τα πάνω σε μια λίστα αναμονής για ΜΗ (Πίνακας 5.9). Με το σύστημα αυτό η προτεραιότητα στη λίστα αναμονής συσχετίζεται με την πιθανότητα επιβίωσης για ένα έτος, όπως αυτή υπολογίζεται από το σύστημα βαθμολόγησης κατά CTP. Με αυτόν τον τρόπο τα όργανα πηγαίνουν κατά προτεραιότητα, σε εκείνους τους ασθενείς της λίστας που έχουν την υψηλότερη πιθανότητα να πεθάνουν. Το σύστημα αυτό κατανομής των μοσχευμάτων είναι επαρκές για τις περισσότερες παθήσεις του ήπατος. Μικρές εξαιρέσεις υπάρχουν για παθήσεις όπως η κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια (Fulminant Hepatic Failure), για μικρά, μη εξαιρέσιμα ΗΚΚ λόγω συνυπάρχουσας κίρρωσης, για τα μεταβολικά νοσήματα καθώς και για πιο σταθερούς ασθενείς με μακρύ χρόνο παραμονής στην λίστα αναμονής. Το σύστημα επίσης προσαρμόζεται για τα παιδιά, όπου το κύριο πρόβλημα της ESLD είναι η μειωμένη ανάπτυξη και η υποτροπιάζουσα χολαγγειΐτις. Φυσικά το σύστημα απέχει από το να χαρακτηρισθεί άριστο, αλλά όπως έχει προαναφερθεί στο κεφάλαιο της εκτίμησης της λειτουργίας του ήπατος, δεν έχει αποδειχθεί ποτέ ότι η χρήση πιο εξελιγμένων μεθόδων εκτίμησης της

εναπομένουσας λειτουργίας του ήπατος, έχει καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά στην ποσοτική και ποιοτική της αποτίμηση και ειδικά σε σχέση με την πρόοδο της ηπατικής νόσου. Σε μια προσπάθεια για να επιτευχθεί συναίνεση και ισότητα για την επιλογή ασθενών για ΜΗ από τα διάφορα κέντρα στις ΗΠΑ, αναπτύχθηκαν τα «ελάσσονα κριτήρια τοποθέτησης στη λίστα αναμονής» το 1997. Το εκάστοτε κέντρο μεταμοσχεύσεων ήπατος μπορεί να τοποθετήσει έναν ασθενή στη λίστα αναμονής του για ΜΗ όταν το CTP score που υπολογίζεται για αυτόν τον ασθενή είναι >7, βασιζόμενο σε μια αναμενόμενη επιβίωση 1 έτους, που υπολογίζεται κάτω από 90% (Πίνακας 5.10Α). Σταδιακά αναπτύχθηκαν και άλλα κριτήρια, που ήταν ειδικά για παθήσεις όπως η PBC και η PSC, για τις οποίες το προγνωστικό μοντέλο της Mayo Clinic απεδείχθη στην πράξη καλύτερο από το CTP score. Έτσι, οι ασθενείς με PBC και PSC τοποθετούνται στη λίστα για ΜΗ, όταν προβλέπεται από το μοντέλο να έχουν επιβίωση ενός έτους λιγότερο από 95%. Άλλα προτεινόμενα ελάχιστα κριτήρια εισόδου στη λίστα περιλαμβάνουν μια ελάχιστη περίοδο αποχής από το οινόπνευμα 6 μηνών, για ασθενείς που πάσχουν από αλκοολική κίρρωση. Για το ΗΚΚ, τα γενικά αποδεκτά κριτήρια για εκτίμηση προς ΜΗ, περιλαμβάνουν ένα μεμονωμένο όγκο μεγίστης διαμέτρου <5 cm ή 3 ή λιγότερους όζους, με το μεγαλύτερο όζο να μην ξεπερνά τα 3 cm σε διάμετρο, χωρίς εξωηπατικές μεταστάσεις (κριτήρια του Μιλάνου). Όπως φαίνεται στον Πίνακα 5.10Β η κατηγοριοποίη ση (ομάδα θέσεων) του ασθενούς στη λίστα (status) που διατηρείται από το UNOS εξαρτάται από το βαθμό της ηπατικής ανεπάρκειας.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή

Πίνακας 5.8Β Ενδείξεις ΜΗ (όλες) Χολοστατική νόσος του ήπατος - Κίρρωση Κακοήθη ηπατικά νεοπλάσματα • Πρωτοπαθής χολική κίρρωση (PBC) • ΗΚΚ - (Ηπάτωμα) • Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτις (PSC) • Ινοπεταλιώδες ΗΚΚ • Νόσος του Caroli • Χολαγγειοκαρκίνωμα • Κύστεις των χοληφόρων • Ηπατοβλάστωμα (ΗΒL) • Δευτεροπαθής σκληρυντική κίρρωση • Σαρκώματα του ήπατος (π.χ. αιμαγειοενδοθηλίωμα - αιμαγ• Ατρησία χοληφόρων γειοσάρκωμα) • Σύνδρομο Alagille • Απομονωμένες ηπατικές μεταστάσεις • Σύνδρομο έλλειψης ενδοηπατικών χολαγγείων • Νευροενδοκρινείς όγκοι (μεταστατικοί κυρίως και πρωτοπα(Bile duct paucity syndrome) θείς) • Οικογενής χολόσταση • Άλλα • Ιδιοπαθής κρυπτογενής χολόσταση Ηπατοκυτταρική νόσος - Κίρρωση • HBV, HCV, HEV κ.ά. • Φαρμακευτική/βιομηχανική έκθεση - νόσος του ήπατος • Αυτοάνοση ηπατίτις • Αλκοολική κίρρωση • Αλκοολική ηπατίτις

Μεταβολικά νοσήματα • Έλλειψη Alpha-1-antitrypsin • Νόσος του Wilson • Τυροσιναιμία • Γαλακτοσαιμία • Αιμοχρωμάτωση - Αιμοσιδήρωση • Σύνδρομο Crigler-Najjar type II • Ερυθροποιητική πορφυρία

Οξεία ή Κεραυνοβόλος Ηπατική Ανεπάρκεια • Έλλειψη ενζύμων του κύκλου της ουρίας • Ιογενής ηπατίτις; • Γλυκογονιάσεις τύπου Ι και IΙ (GSD-I, GSD-II) • HBV, HCV, HEV, HAV, Non A Non B Non C, κ.ά. • Ομόζυγος υπερχοληστεριναιμία τύπου IIa • Epstein-Barr virus • Νόσος του Gaucher • Φαρμακευτική-τοξική νόσος (παρακεταμόλη) • Πρωτοπαθής οξάλωση, Υπεροξαλουρία • Acetaminophen • Έλλειψη πρωτεΐνης C • Amanita phalloides • Έλλειψη πρωτεΐνης S • Disulfiram • Ανεπάρκεια αντιθρομβίνης ΙΙΙ • Halothane • Αιμορροφιλία Α και Β • Χρυσός • Άλλα • Μεταβολικά νοσήματα • Νόσος του Wilson (ηπατοφακοειδής εκφύλιση) • Σύνδρομο Reye • Οργανικές οξυουρίες • Κρυπτογενής Αγγειακές νόσοι του ήπατος Άλλα • Σύνδρομο Budd-Chiari • Κυστική ίνωση • Φλεβοαποφρακτική νόσος (Veno-occlusive disease) • Χολοστατική κίρρωση από Ολική Παρεντερική Διατροφή • Απόφραξη της ηπατικής αρτηρίας μετά από (TPN) προηγηθείσα ΜΗ • Νεογνική ηπατίτις • Συγγενής ηπατική ίνωση • Νόσος του Byler • Τραύμα ήπατος • Πολυκυστική νόσος του ήπατος • Ηπατικό αδένωμα και αδενωμάτωση • Graft vs Host Disease μετά από άλλη μεταμόσχευση (πλην του ήπατος)

Πρόσφατα προτάθηκε το Model for End-Stage Liver Disease (MELD score για τους ενήλικες /PELD score για τα παιδιά), για τον υπολογισμό του οποίου συνε κτιμώνται με μια μαθηματική φόρμουλα η χολερυθρίνη,

η κρεατινίνη του ορού και το ΙΝR). Το σύστημα αυτό βρίσκεται σήμερα εν ισχύ σαν ένας πιο αντικειμενικός και ακριβής τρόπος για να εκτιμηθεί ποιος ασθενής είναι σε μεγαλύτερη ανάγκη για ΜΗ (εκτίμηση δηλαδή

579

Χειρουργική Πίνακας 5.9 Σύστημα βαθμολόγησης κατά Child-Turcote-Pugh για τη βαρύτητα της ηπατικής νόσου Βαθμοί

Εγκεφαλοπάθεια

όχι

1-2

3-4

Ασκίτης

Απών

Μικρός

Μέτριος

Χολερυθρίνη (mg/dl)

2-3

Χολερυθρίνη, ειδικά για PBC/PSC

4-10

>10

Λευκωματίνη (g/dl)

>3.5

2.8-3.5

<2.8

PT (INR)

<1.7

1.7-2.3

>2.3

Συντομεύσεις: CTP, Child-Turcote-Pugh, INR, International Normalized Ratio, PBC, primary biliary cirrhosis, PSC, primary sclerosing cholangitis, PT, prothrombin time. Κατηγορία (Class) A = 1-6 points, Κατηγορία (Class) B = 7-9, Κατηγορία (Class) C = 10-15 points. Ο ασθενής μπορεί να τοποθετηθεί στη λίστα αναμονής για ΜΗ όταν το CTP score είναι >7 (Κατηγορία Β και πάνω). Σε υψηλότερη θέση στη λίστα τοποθετείται όταν το score είναι >10 ή όταν οι επιπλοκές από την ESLD απειλούν άμεσα τη ζωή του (οξεία επί χρόνιας ηπατικής ανεπάρκειας, acute on chronic liver failure).

Πίνακας 5.10Α Μη ειδικά ελάχιστα κριτήρια για την είσοδο σε λίστα αναμονής του UNOS (United Network for Organ Sharing in USA) • Άμεση ανάγκη για ΜΗ • Κατ’ εκτίμηση επιβίωση 1 έτους <90% • CTP score = 7 (Child-Turcotte-Pugh class B ή C) • Ιστορικό Οξείας Αιμορραγίας Ανωτέρου Πεπτικού σε έδαφος Πυλαίας Υπέρτασης ή τουλάχιστον ένα επεισόδιο αυτόματης βακτηριακής περιτονίτιδας (SBP) ανεξαρτήτως σταδίου Child-Pugh

Πίνακας 5.10Β UNOS Status για ενήλικες ασθενείς με νόσο του ήπατος σύμφωνα με τη βαρύτητα της νόσου* Status 1 (acute liver failure)

• FHF με προσδόκιμο επιβίωσης <7 ημέρες • Όλες οι FHF • Πρωτοπαθής μη λειτουργία του μοσχεύματος (Primary Non Function), μέσα στις πρώτες 7 ημέρες μετά από ΜΗ • Θρόμβωση της ηπατικής αρτηρίας μέσα σε 7 ημέρες μετά τη ΜΗ • Οξεία απορρύθμιση της νόσου του Wilson Status 2A (acute on chronic liver failure) Νοσηλευόμενος σε ΜΕΘ για ESLD με υπολογιζόμενη διάρκεια ζωής <7 ημέρες Status 2B (acute on chronic liver failure) Νοσηλευόμενος συνεχώς σε ΜΑΦ για τουλάχιστον 5 ημέρες ή δεν μπορεί να βγει από τη ΜΕΘ Status 3 Χρήζει ιατρικής φροντίδας διάρκειας <5 ημερών στο νοσοκομείο ή στο σπίτι Status 7

Προσωρινά ανενεργός

*United Network for Organ Sharing. Implemented on July 30, 1997.

580

της πιθανότητας που έχει να πεθάνει και άρα τη θέση προτεραιότητας στη λίστα). Το νέο αυτό μοντέλο ξεπερνά τα μειονεκτήματα του συστήματος ταξινόμησης κατά CTP, έχει μεγαλύτερο εύρος βαθμολόγησης (από

6 έως λίγο πάνω από 40) και με λίγο πιο περίπλοκους υπολογισμούς μας δίνει τη δυνατότητα να δώσουμε πιο δίκαια το μόσχευμα στο λήπτη που το έχει αντικειμενικά μεγαλύτερη ανάγκη.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή 5.2.1.4. Τα συστήματα MELD και PELD Τα μοντέλα για την ESLD σε ενήλικες (Model for End-Stage Liver Disease, MELD) και για τα παιδιά κάτω από την ηλικία 18 (Pediatric End-Stage Liver Disease, PELD) είναι αριθμητικές κλίμακες που χρησιμοποιούνται αυτήν την περίοδο για την ιεράρχηση της προτεραιότητας των υποψηφίων ληπτών ηπατικού μοσχεύματος από πτωματικούς δότες. Τα MELD και PELD scores είναι βασισμένα στον κίνδυνο ενός ασθενή να πεθάνει γρήγορα περιμένοντας ΜΗ. Βασίζονται σε αντικειμενικά και επαληθεύσιμα ιατρικά στοιχεία. Το σύστημα που δημιουργήθηκε από τις επιτροπές των OPTN/UNOS έγινε αποδεκτό το Νοέμβριο του 2001 και εφαρμόσθηκε το Φεβρουάριο του 2002. Στο πλαίσιο του προηγούμενου συστήματος, ο χρόνος αναμονής ήταν ο κυρίαρχος παράγοντας μεταξύ των ασθενών που βρίσκονταν στην ίδια ιατρική κατάσταση. Διάφορες μελέτες, συμπεριλαμβανομένης μιας που έγινε από το Institute of Medicine, αναγνώρισαν ότι ο χρόνος αναμονής είναι ένας φτωχός δείκτης για να εκτιμηθεί ο βαθμός του επείγοντος της ανάγκης ενός ασθενούς για ΜΗ. Αυτό συμβαίνει επειδή μερικοί ασθενείς εισάγονται στη λίστα για μια ΜΗ πολύ νωρίς στην διαδρομή της νόσου τους, ενώ άλλοι μόνο όταν γίνονται πολύ πιο άρρωστοι. Με το σύστημα MELD/PELD λόγω του ευρύτερου φάσματος των υπολογιζομένων αποτελεσμάτων της βαθμολόγησης για κάθε ασθενή, ο χρόνος αναμονής δεν είναι απαραίτητο να έχει τόσο μεγάλη βαρύτητα. Ο χρόνος αναμονής καθορίζει πια μόνο ποιος έρχεται πρώτος όταν υπάρχουν δύο ή περισσότεροι ασθενείς με τον ίδιο τύπο ομάδας αίματος και το ίδιο MELD ή PELD score. Εάν ενός ασθενή το MELD ή PELD score αυξάνει κατά τη διάρκεια του χρόνου, μετράει μόνο ο χρόνος αναμονής στο πιο υψηλό επίπεδο. Αντίθετα, εάν το MELD ή PELD score του ασθενή μειωθεί και πάλι, θα κρατηθεί ο χρόνος αναμονής που κερδίθηκε από την παραμονή στο υψηλότερο αποτέλεσμα. Ασθενείς με υψηλότερα MELD/PELD αποτελέσματα, θα είναι πάντα υψηλότερα στην λίστα από εκείνους με τα χαμηλότερα αποτελέσματα, ακόμα κι αν μερικοί ασθενείς με τα χαμηλότερα αποτελέσματα περιμένουν περισσότερο χρόνο στη λίστα. Το MELD score αντικατέστησε τις προηγούμενες κατηγορίες Status 2A, 2B και 3. Η κατηγορία status 1 (ασθενείς που έχουν την οξεία ηπατική ανεπάρκεια και υπολογιζόμενη διάρκεια ζωής λιγότερο από 7 ημέρες χωρίς ΜΗ) παραμένουν ως είχαν και στο παλαιότερο σύστημα, δηλαδή ως η κατηγορία με την πιο υψηλή προτεραιότητα για τη λήψη ενός οργάνου. Η προτεραιότητα των ασθενών αυτών δεν επηρεάσθηκε από *Για τους ενήλικες ασθενείς που υπεβλήθησαν σε αιμοκάθαρση δύο φορές μέσα στην προηγούμενη εβδομάδα από τον υπολογισμό, η τιμή της κρεατινίνης είναι αυτόματα 4 mg/dl.

την αλλαγή του συστήματος από το CTP στο σύστημα MELD. Το score ενός ασθενούς μπορεί να ανεβεί ή να κατέβει κατά τη διάρκεια του χρόνου, ανάλογα με τη βαρύτητα της ηπατικής νόσου του/της. Το MELD score πολλών ασθενών επαναξιολογείται σε διάφορα χρονικά σημεία καθ’ όσον χρόνο βρίσκονται στον κατάλογο αναμονής. Αυτό βοηθά να εξασφαλισθεί ότι τα μοσχεύματα πηγαίνουν πάντα στους ασθενείς με την μέγιστη ανάγκη σε κάθε δεδομένο χρονικό σημείο. Το MELD score υπολογίζεται από μια συνάρτηση που χρησιμοποιεί τις ακόλουθες παραμέτρους: • Κρεατινίνη ορού (mg/dl)* • Χολερυθρίνη ορού (mg/dl) • INR Το PELD score υπολογίζεται από μια συνάρτηση που χρησιμοποιεί: • Λευκωματίνη (g/dl) • Χολερυθρίνη (mg/dl) • INR • Αποτυχία ανάπτυξης (Growth failure) με βάση το φύλο, το ύψος και το βάρος • Ηλικία κατά την εισαγωγή στη λίστα Πρέπει να τονίσουμε ότι αυτά τα αποτελέσματα (MELD/PELD scores) δεν καθορίζουν επακριβώς την πιθανότητα να πάρει κάποιος ένα μόσχευμα για μια ΜΗ. Αυτή η πιθανότητα είναι συνάρτηση του συστήματος και της διαθεσιμότητας των μοσχευμάτων για τη συγκεκριμένη τοπική ή για την ευρύτερη περιφέρεια (Πίνακας 5.11). Με τα σημερινά δεδομένα δεν μπορεί να πει κανείς ότι υπάρχουν ειδικές αντενδείξεις για τη ΜΗ, όπως για παράδειγμα ήταν παλαιότερα η θρόμβωση της πυλαίας φλέβας του λήπτη. Γενικά όλοι συμφωνούν ότι η ύπαρξη ενεργού σήψης κατά τη στιγμή της ΜΗ ή εξωηπατικής κακοήθους νόσου παραμένουν απόλυτες αντενδείξεις για ΜΗ. Υπό αμφισβήτηση είναι αν η απλή λοίμωξη από τον HIV, ελλείψει του κλινικού συνδρόμου του AIDS αποτελεί αντένδειξη. Μεγάλη συζήτηση γίνεται επίσης αν το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα μεγάλου μεγέθους (>6 cm) επί εδάφους κίρρωσης ή το χολαγγειοκαρκίνωμα είναι αντενδείξεις για ΜΗ (Πίνακας 5.12). Η χρήση ναρκωτικών ουσιών στο παρελθόν παραμένει επίσης μια σχετική αντένδειξη στη ΜΗ, ενώ όταν η χρήση είναι ενεργός τότε η αντένδειξη είναι απόλυτη. Στον ίδιο περιορισμό υπάγεται και η χρήση του αλκοόλ. Καθίσταται λοιπόν σαφές ότι η απόφαση για την υποψηφιότητα κάποιου ασθενούς για είσοδο στη λίστα αναμονής για μεταμόσχευση ήπατος πρέπει να λαμβάνεται πολύ προσεκτικά από μία ομάδα ιατρών, που περιλαμβάνει ηπατολόγο, μεταμοσχευτή χειρουργό, ψυχολόγο κ.λπ. Έτσι για παράδειγμα μπορεί να μεταμοσχευθούν ασθενείς που έχουν προβλήματα με την καρδιά τους και για τους οποίους απαιτείται σύγχρονη ΜΗ και καρδιάς ή ασθενείς που έχουν ΧΝΑ με σύγχρονη ΜΗ και νεφρού

581

Χειρουργική Πίνακας 5.11 Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) Liver Kaplan-Meier Median Waiting Times For Registrations Listed: 1996-2001 as by Based on OPTN data as of September 3, 2004 Περιοχή και όργανο

UNOS Status κατά την είσοδο στη λίστα

Έτος εγγραφής

Πρόσθετες ταξινομήσεις

Διάμεσο διάστημα αναμονής (ημέρες)

95% CI

ΗΠΑ/ήπαρ

Liver MELD/PELD <10

2001-2002

1812

–

Liver MELD/PELD 11-18

2001-2002

3431

754

(673, 8)

Liver MELD/PELD 19-24

2001-2002

989

160

(127, 187)

Liver MELD/PELD 25+

2001-2002

819

(22, 34)

Liver Status 1

2001-2002

1557

(6, 10)

Liver Status 2A

2001-2002

590

(27, 44)

Liver Status 2B

2001-2002

3501

288

(266, 311)

Liver Status 3

2001-2002

6914

–

*Δείχνει ένα μέσο χρόνο αναμονής που δεν υπολογίστηκε λόγω του ότι το MELD/PELD score ήταν λιγότερο από 10, ή λιγότεροι από τους μισούς ασθενείς στη λίστα (registrants) έχουν μεταμοσχευθεί.

Πίνακας 5.12 Αντενδείξεις ΜΗ Απόλυτες · Ανεξέλεγκτη σηψαιμία (εξωηπατική) · Πρωτοπαθή κακοήθη νεοπλάσματα ήπατος (ΗΚΚ, χολαγγειοκαρκίνωμα) με εξωηπατικές μεταστάσεις · Ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων (MOF) · Ενεργός αλκοολισμός ή χρήση ουσιών · Σοβαρή καρδιοαναπνευστική νόσος · AIDS · Οριστική εγκεφαλική βλάβη · Αιμαγγειοσάρκωμα ήπατος Σχετικές · HIV + · Αιμαγγειοσάρκωμα ήπατος · Πτωχή συμμόρφωση στις ιατρικές οδηγίες

582

κ.ά. Πρέπει βέβαια πάντα να έχει κανείς κατά νου την ανάκαμψη των νεφρών και των πνευμόνων στους ασθενείς με ηπατονεφρικό και ηπατοπνευμονικό σύνδρομο αντίστοιχα μετά από επιτυχή ΜΗ. Η προχωρημένη ηλικία (>70 έτη) είναι σήμερα μία σχετική αντένδειξη αλλά τα περισσότερα κέντρα λαμβάνουν πολύ υπόψη τους την φυσιολογική κατάσταση του οργανισμού (βιολογική ηλικία) και όχι τη χρονολογική (ληξιαρχική) ηλικία. H θρόμβωση της πυλαίας φλέβας ή η θρόμβωση ολοκλήρου του άξονα πυλαίας-άνω μεσεντερίου φλέβας δεν είναι πια αντένδειξη για ΜΗ, αφού έχουν αναπτυχθεί πια τεχνικές με τις οποίες μπορούν να ξεπερασθούν τα προβλήματα που ανακύπτουν επί ύπαρξης αυτών των καταστάσεων. Η κίρρωση από χρόνια HBV λοίμωξη θεωρήθηκε ως αντένδειξη για ΜΗ προς το τέλος της δεκαετίας του

’80, λόγω της υψηλής πιθανότητας νέας λοίμωξης από τον HBV στο μόσχευμα. Αυτό άλλαξε μετά από ευρωπαϊκές κυρίως μελέτες όπου απεδείχθη ότι η θεραπεία των ασθενών με ΗΒV λοίμωξη μετά από ΜΗ, με τη χρήση των νέων αντιιικών φαρμάκων σε συνδυασμό με υψηλές δόσεις υπεράνοσης σφαιρίνης κατά του ιού της ηπατίτιδας Β (HBIG), παρέχει πολύ καλά αποτελέσματα όσον αφορά στην επιβίωση και την ποιότητα ζωής των ασθενών αυτών, καθιστώντας την εφάμιλλη ή ίσως και καλύτερη της αντίστοιχης των ασθενών με ΜΗ για HCV λοίμωξη (Εικ. 5.58). Για έναν ασθενή υποψήφιο για μεταμόσχευση με ιστορικό εξωηπατικής κακοήθειας απαιτείται μια περίοδος τουλάχιστον 2 ετών χωρίς ευρήματα νόσου, πριν ο ασθενής εκτιμηθεί για είσοδο στη λίστα για μεταμό σχευση. Για κακοήθειες όπως ο καρκίνος του μαστού, του παχέος εντέρου ή το μελάνωμα η απαιτούμενη περίοδος χωρίς ευρήματα από τη νόσο είναι πιο μακρά. Νόσοι του αίματος (μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα) ανευρίσκονται σχετικά συχνά σε ασθενείς με σύνδρομο Budd-Chiari, αλλά ευτυχώς η πρόοδος των νοσημάτων αυτών στις διάφορες μορφές λευχαιμίας δεν επιταχύνεται μετά από ΜΗ σε σχέση με τα ειωθότα. Η στεφανιαία ανεπάρκεια πρέπει να διορθωθεί πριν την επέμβαση συνήθως με αγγειοπλαστική. Αν και η νόσος ανευρίσκεται μόνο στο 5-10% των ασθενών που ελέγχονται ως υποψήφιοι για ΜΗ, η ύπαρξη της αυξάνει κατακόρυφα τη νοσηρότητα και θνητότητα μετά από ΜΗ. Δεν πρέπει να ξεχνά κανείς ότι οι ασθενείς με ESLD ευρίσκονται σε συστηματική αγγειοδιαστολή, υψηλό ΚΛΟΑ και ΚΔ (CO και CI) και με χαμηλές περιφερικές αντιστάσεις. Έτσι έχουν έναν μεγάλο βαθμό προστασίας της καρδιακής λειτουργίας. Όταν όμως όλα αυτά αρθούν μετά την ΜΗ, τότε το καρδιογενές πρόβλημα μπορεί να έρθει στην επιφάνεια έντονο.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή Σήμερα θεωρείται ότι οι ασθενείς υποψήφιοι προς ΜΗ πρέπει να υποβληθούν σε δοκιμασία κοπώσεως με ντομπουταμίνη (dobutamine stress echocardiography) ως screening δοκιμασία εκλογής. Δεν πρέπει να ξεχνά κανείς τέλος την ύπαρξη αρρυθμιών που μπορεί να είναι θανατηφόρες σε ασθενείς με αιμοχρωμάτωση. Στην πνευμονολογική εκτίμηση πρέπει να γνωρίζει κανείς ότι βαριά ΧΑΠ ή πνευμονική ίνωση αποκλείει τη ΜΗ, αλλά ότι υπάρχει και η επιβάρυνση των πνευμόνων από τη νόσο του ήπατος υπό τη μορφή του ασκίτη, του υδροθώρακα, του ηπατοπνευμονικού συνδρόμου και τα οποία διορθώνονται μετά τη ΜΗ. Στην πλειονότητα των ασθενών το σύνδρομο υποχωρεί λίγους μήνες μετά την ΜΗ. Θα πρέπει επίσης να λεχθεί ότι η ανεύρεση της πνευμονικής υπέρτασης είναι σημαντική. Αν αυτή είναι σοβαρή, αποτελεί αντένδειξη για ΜΗ μια και συνδέεται με υψηλή μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα. Ειδικά: • Μέση πνευμονική αρτηριακή πίεση >35 mm Hg • Πνευμονική αγγειακή αντίσταση >300 dynes/cm2, και • ΚΛΟΑ (CO) <8 L/min είναι ευρήματα ενδεικτικά υψηλού περιεγχειρητικού κινδύνου. Η ενεργός ανεξέλεγκτη εξωηπατική λοίμωξη είναι απόλυτη αντένδειξη σε ΜΗ. Επειδή όμως η ΜΗ μπορεί να είναι η μόνη επιλογή σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα βακτηριακή χολαγγειίτιδα στα πλαίσια της PSC ή με επαναλαμβανόμενα επεισόδια αυτόματης βακτηριακής περιτονίτιδας (SBP), η ΜΗ πρέπει γι’ αυτούς τους ασθενείς να επιχειρείται μόνον όταν έχει ελεγχθεί πλήρως από τα αντιβιοτικά η λοίμωξη. Ένα κακό προγνωστικό σημείο είναι η ανεύρεση σε αυτούς τους ασθενείς μυκήτων στο αίμα (fungemia), κατάσταση η οποία μπορεί να είναι σχεδόν αδύνατο να θεραπευθεί σε έναν εξασθενισμένο κιρρωτικό ασθενή. Δεν θα πρέπει ποτέ στον έλεγχο των υποψηφίων προς μεταμόσχευση να παραλείπεται η μελέτη της ανατομίας και της λειτουργικότητας των αγγείων του σπληνοπυλαίου άξονα (ΠΦ, ΑΜΦ, ΣΦ) και των κλάδων της ΗΑ, της ΑΜΑ και του αλληρείου τρίποδος. Η μελέτη αυτή γίνεται με Doppler US κυρίως και Μαγνητική αγγειογραφία (MRA). H ύπαρξη προηγηθεισών επεμβάσεων παράκαμψης (shunts) ή TIPS μάλλον διευκολύνει την επέμβαση. Στους λήπτες ΜΗ με ή χωρίς κίρρωση και νεφρική ανεπάρκεια αρκετά σοβαρή ώστε να απαιτεί νεφρική κάθαρση, η συνδυασμένη μεταμόσχευση ήπατος-νεφρών έχει συνδεθεί με μεγαλύτερη νοσηρότητα και θνητότητα και μικρότερη επιβίωση μοσχευμάτων. Έτσι ο ρόλος της νεφρικής ανεπάρκειας στο MELD score αποκαθιστά το ρόλο της νεφρικής ανεπάρκειας ως αυτόν του μείζονος προγνωστικού δείκτη στην ESLD. Ένας άλλος παράγων που επηρεάζει σημαντικά τα αποτελέσματα της ΜΗ και είναι δύσκολο να αλλάζει

προεγχειρητικά είναι η κακή θρέψη. Απαραίτητη είναι η χορήγηση παρεντερικά βιταμινών του συμπλέγματος ADEK σε ασθενείς με χολοστατική νόσο. Αντίθετα η παχυσαρκία δεν είναι πρόβλημα για τη ΜΗ εκτός από την προκαλούμενη αύξηση της συχνότητας διαπύησης τραύματος, δεν προκαλεί άλλη σημαντική επιβάρυνση. Παχύσαρκοι ασθενείς πάντως πρέπει να χάσουν βάρος γιατί μετά την ΜΗ αναμένεται να κερδίσουν ακόμα μεγαλύτερο βάρος. Συνεπώς, συνοψίζοντας, η μελέτη του ασθενούς προς ΜΗ από την ομάδα μεταμόσχευσης (χειρουργός μεταμόσχευσης, ηπατολόγος, ψυχίατρος, και κοινωνικό λειτουργός), πρέπει να περιλαμβάνει ότι είναι δυνατόν να αυξήσει τη νοσηρότητα και θνητότητα μετά από ΜΗ, όπως για παράδειγμα τη στένωση των καρωτίδων σε ηλικιωμένους ασθενείς δεδομένου ότι οι όλο και περισσότεροι τέτοιοι υποψήφιοι αξιολογούνται για ΜΗ. Όπως θα συζητηθεί αργότερα, υπάρχουν ζητήματα που πρέπει να ληφθούν υπ’ όψιν και να αντιμετωπισθούν, όπως η πιθανότητα της υποτροπής σε αλκοολικούς ασθενείς ή της χημειοθεραπείας σε αρρώστους με ΗΚΚ. Η ανάγκη και η καταλληλότητα του μεμονωμένου υποψηφίου για ΜΗ ακολούθως συζητείται από τα μέλη της ομάδας μεταμόσχευσης. Μετά από την αποδοχή, ο υποψήφιος τοποθετείται στον κατάλογο για ΜΗ και περιμένει συμβατό με την ομάδα αίματος και με το σωματότυπό του μόσχευμα. Το πόσο θα περιμένει, εξαρτάται από τη θέση του στη λίστα, που είναι αποτέλεσμα της βαρύτητας της ασθένειάς του και του χρόνου αναμονής που έχει συμπληρώσει σε αυτήν, σύμφωνα με το σύστημα που ακολουθείται π.χ. MELD/PELD (Πίνακας 5.11). Φυσικά μετά το τέλος της διαδικασίας αυτής κάποιος πρέπει να εγγυηθεί ότι θα καλυφθεί και το ιδιαίτερα υψηλό κόστος της προτεινόμενης αυτής θεραπείας. Ανεπίσημες ελληνικές μελέτες δείχνουν ότι τα χρήματα που ξοδεύουν τα ελληνικά ταμεία για τα έξοδα των ΜΗ σε Έλληνες πολίτες που εκτελούνται σε κέντρα του εξωτερικού, υπερκαλύπτουν τα έξοδα λειτουργίας ενός Ελληνικού Εθνικού Μεταμοσχευτικού Κέντρου. Το κέντρο αυτό θα είναι ικανό να εκτελέσει πάνω από 100 ΜΗ το χρόνο, το οποίο όμως ουσιαστικά δεν υπάρχει, παρότι είχε προβλεφθεί να δημιουργηθεί εδώ και αρκετά χρόνια. Είναι ουσιαστικό ο γενικός χειρουργός να γνωρίζει όλα τα ανωτέρω ώστε να βοηθήσει κυρίως στην αποφυγή ανάπτυξης των επιπλοκών σε αυτούς τους ασθενείς και να τους κατευθύνει σωστά και έγκαιρα προς τα κέντρα μεταμοσχεύσεων. Δεν πρέπει να ξεχνά κανείς ότι συνήθως η μοναδική επέμβαση από την οποία επιβιώνουν οι βαρέως πάσχοντες αυτοί ασθενείς είναι η μεταμόσχευση ήπατος για την αποκατάσταση της επάρκειας της ηπατικής λειτουργίας και ότι έστω και μια μικρή επέμβαση στους ασθενείς αυτούς με κίρρωση ή ESLD, μπορεί να οδηγήσει σε πολλές επιπλοκές και ακόμα στο θάνατο.

583

Χειρουργική 5.2.1.5. Παθήσεις με απόλυτη ένδειξη για μεταμόσχευση για ΜΗ Η συχνότητα των περισσοτέρων νόσων του ήπατος έχει παραμείνει σχετικά σταθερή κατά τη διάρκεια των πρόσφατων χρόνων, η συχνότητα όμως της ιογενούς ηπατίτιδας αυξάνεται με τα χρόνια από το 1980 και εντεύθεν. Αρχίζει να φαίνεται ότι η σχετικά πρόσφατη διαθεσιμότητα του εμβολίου HBV και η πρώιμη ανίχνευση του HCV στο προς μετάγγιση αίμα θα ελαττώσουν το ποσοστό νέων μολύνσεων και τον αριθμό των ατόμων που αναπτύσσουν στη συνέχεια χρόνια ηπατίτιδα και κίρρωση. 5.2.1.5.1. Χολοστατική νόσος του ήπατος

584

Η PBC και η PSC μοιράζονται πολλά κλινικά, βιοχημικά, και παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά γνωρίσματα. Κλινικά, και οι δύο προκαλούν τα χαρακτηριστικά συμπτώματα και τα σημάδια της χρόνιας χολοστατικής νόσου όπως είναι ο κνησμός και ο ίκτερος. Και στις δύο καταστάσεις, το χαρακτηριστικότερο βιοχημικό σημείο είναι η αυξημένη αλκαλική φωσφατάση. Και στις δύο νόσους τα χολαγγεία καταστρέφονται προοδευτικά (από τα διεγερμένα με αυτοάνοσους μηχανισμούς λεμφοκύτταρα) – στην PBC τα μικρά ενδοηπατικά χολαγγεία ενώ στην PSC η βλάβη επεκτείνεται και στα μεγαλύτερα καθώς και τα εξωηπατικά χοληφόρα και καμιά φορά στη χοληδόχο κύστη και στους παγκρεατικούς πόρους (Πίνακες 5.13, 5.14). Αν και λιγότερο συχνές από άλλες σημαντικές αιτίες της κίρρωσης, η πρωτοπαθής χολική κίρρωση (PBC) και η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτις (PSC) αποτελούν σημαντικές ενδείξεις για ΜΗ σε όλα τα κέντρα μεταμόσχευσης. Το γεγονός αυτό έχει διευκολύνει την ανάπτυξη προγνωστικών μοντέλων, όπως εκείνο της Mayo Clinic, που προβλέπουν την πορεία της νόσου και έτσι τον κατάλληλο χρόνο για την παραπομπή για ΜΗ. Η ΜΗ για τα νοσήματα αυτά έχει τα καλύτερα αποτελέσματα από όλες τις άλλες ενδείξεις ΜΗ. Ασθενείς με τις νόσους αυτές πρέπει να παραπέμπονται για ΜΗ όταν το μοντέλο της Mayo Clinic προβλέπει πιθανότητα επιβίωσης ενός έτους μικρότερη του 95%. Το Μayo μοντέλο για την PBC χρησιμοποιεί: • χολερυθρίνη • λευκωματίνη • ηλικία • χρόνο προθρομβίνης • παρουσία οιδημάτων και αντίστοιχα το μοντέλο για την PSC περιλαμβάνει: • χολερυθρίνη • ηλικία • σπληνομεγαλία • περιφερικό οίδημα Εντούτοις, αυτά τα πρότυπα μοντέλα δεν λαμβά-

Πίνακας 5.13 Πρωτοπαθής χολική κίρρωση: Διάγνωση Πρόκειται συνήθως για μέσης ηλικίας γυναίκες, με συνοδές άλλες αυτοάνοσες νόσους. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι συμπτωματικοί κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Η διάγνωση στηρίζεται στην: · Αυξημένη αλκαλική φωσφατάση (συχνά τυχαία) · Αντι-μιτοχονδριακά αντισώματα (AMA) θετικά στο 95% των ασθενών · Αυξημένη IgM · Χαρακτηριστική ιστολογική εικόνα στη βιοψία ήπατος · Η γ-GT ανευρίσκεται, σε σπάνιες περιπτώσεις, ως η μοναδική ανωμαλία

Πίνακας 5.14 Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτις: Διάγνωση Πρόκειται συνήθως για μέσης ηλικίας άνδρες, συχνά με συνοδό ελκώδη κολίτιδα ή άλλη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου (IBD), της οποίας η διάγνωση συνήθως προηγείται της PSC. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Η διάγνωση στηρίζεται στην: · Αυξημένη αλκαλική φωσφατάση · Αυξημένη γ-GT · Χαρακτηριστική χολαγγειογραφία

νουν υπόψη τις προεξάρχουσες και συχνά βαριές επιπλοκές της χολοστατικής νόσου του ήπατος, όπως τον κνησμό, την οστεοπενία, ή τις υποτροπιάζουσες κρίσεις της βακτηριακής χολαγγειίτιδας στη PSC. Έτσι επίπεδα χολερυθρίνης >10 mg%, όπως και η σημαντική οστεοπενία και οστεοπόρωση είναι συνήθως ένδειξη για ΜΗ στην PBC και χολλαγειίτιδα και πιθανό σύγχρονο χολαγγειοκαρκίνωμα (10%) είναι σημαντικές ενδείξεις για ΜΗ στην PSC, όταν φυσικά το χολαγγειοκαρκίνωμα είναι σταδίου ΤxΝ0Μ0 (δηλαδή με αρνητικούς περιοχικούς λεμφαδένες και χωρίς μεταστάσεις). Παρά τα γενικά άριστα αποτελέσματα της ΜΗ για αυτές τις νόσους, υπάρχει αυξανόμενη ανησυχία ότι μπορούν να υποτροπιάσουν στο μόσχευ μα. Ο κίνδυνος αυτός είναι 1%-4% τον πρώτο χρόνο μέχρι 21%-25% το δέκατο χρόνο μετά την ΜΗ, αν και οι γνώμες διίστανται. Η διαφορική διάγνωση της υποτροπής της πάθησης από άλλες αιτίες νόσων του μοσχεύματος, όπως η χρόνια απόρριψη ή η ισχαιμία μπορεί να είναι δύσκολη. Παρόλα αυτά όμως η απώλεια του μοσχεύματος από υποτροπή της νόσου της PBC ή PSC μέσα στα πρώτα 5 χρόνια από την ΜΗ είναι σπάνια. Η θεραπεία της υποτροπής είναι ο αποκλεισμός άλλων αιτίων βλάβης

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή του μοσχεύματος και εν συνεχεία η εντατικοποίηση της ανοσοκαταστολής με την ελπίδα ότι αυτό θα σταματήσει την υποτροπιάζουσα νόσο. Η ΜΗ είναι ιδιαίτερα επιτυχής και στις δύο νόσους, οδηγεί δε σε μακρά επιβίωση (>5 έτη) μεγαλύτερη από 90%. Μοναδικό φαινόμενο για την PSC είναι η σχέση της με τις φλεγμονώδεις νόσους του παχέος εντέρου, κυρίως δε την ελκώδη κολίτιδα, στο 70% των ασθενών. Στις περισσότερες περιπτώσεις η θεραπευτική κολεκτομή γίνεται μετά την ΜΗ. Η επιτυχής ΜΗ δεν προστατεύει τον ασθενή από τις κακοήθειες του παχέος εντέρου, που μπορεί να αναπτυχθούν σε αυτούς τους ασθενείς. Ασθενείς με PSC δεν πρέπει να υποβάλλονται σε μη απολύτως απαραίτητες επεμβάσεις επί του ήπατος (όπως π.χ. χολοπεπ τικές αναστομώσεις), οι οποίες αυξάνουν τη νοσηρότητα και τη θνητότητα της ΜΗ, λόγω της δημιουργίας συμφύσεων.

Επιπλέον, η υποτροπή μετά από τη μεταμόσχευση είναι σπάνια αλλά ανιχνεύεται όλο και συχνότερα τα τελευταία χρόνια, μπορεί δε να απαιτήσει υψηλότερες δόσεις συντήρησης της ανοσοκαταστολής. Η επιβίωση πάντως του μοσχεύματος δεν επηρεάζεται σημαντικά από την υποτροπή της αυτοάνοσης ηπατίτιδας.

5.2.1.5.3. Χρόνια ιογενής ηπατίτις

Η νόσος ήπατος τελικού σταδίου προερχόμενη από ιογενή ηπατίτιδα είναι μια από τις πιο συχνές ενδείξεις ΜΗ. Η εμπειρία μας σήμερα λέει ότι, αν δεν λαμβάνονται οι συγκεκριμένες προφυλάξεις (αλλά ενίοτε ακόμα και αν λαμβάνονται) αμφότερες οι ηπατίτιδες Β και C υποτροπιάζουν στην πλειοψηφία των ασθενών, με την υποτροπή της λοίμωξης από τον HBV να είναι πολύ βαρεία και να οδηγεί σύντομα στην απώλεια του μοσχεύματος και το θάνατο του ασθενούς.

5.2.1.5.2. Αυτοάνοση χρόνια ενεργός ηπατίτιδα

5.2.1.5.4. Ηπατίτιδα Β

Η μοναδική συμπεριφορά αυτής της ασθένειας που χαρακτηρίζεται από εξάρσεις και υφέσεις (δηλαδή από πολλαπλά επαναλαμβανόμενα επεισόδια οξείας ηπατίτιδας) καθιστά δύσκολη την επιλογή του χρόνου για τη ΜΗ. Η διάγνωση της αυτοάνοσης ηπατίτιδας στηρίζεται σε έναν σύνολο κλινικών, βιοχημικών και ανοσολογικών κριτηρίων. Τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα των ασθενών με την αυτοάνοση ηπατίτιδα είναι: • θηλυκό γένος • υπεργαμμασφαιριναιμία • συνύπαρξη άλλων αυτοάνοσων ασθενειών (π.χ. διαβήτης, υποθυρεοειδισμός), και • η παρουσία ή η απουσία ορισμένων αυτοάνοσων δεικτών όπως anti-nuclear antibody (ANA), antismooth muscle antibody (ASMA), liver-kidney micro somal antibody (anti-LKM), αντισώματα ενάντια στο διαλυτό αντιγόνο του ήπατος (anti-SLA), και ενάντια στο αντιγόνο ήπατος-παγκρέατος (anti-LP). Η θεραπεία με στεροειδή και ανοσοκατασταλτικά φάρμακα βελτιώνει την ποιότητα της ζωής και καθυστερεί την πρόοδο της αυτοάνοσης ηπατίτιδας, αλλά δεν αποτρέπει την ανάπτυξη της κίρρωσης. Στην πραγματικότητα, μέχρι και το 30% των ασθενών με αυτοάνοση ηπατίτιδα έχουν κίρρωση κατά τη στιγμή της πρώτης διάγνωσης. Μόνιμη ύφεση εμφανίζεται μόνον σε μερικούς ασθενείς. Η αποτυχία της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας να σταματήσει την πρόοδο της βαριάς μορφής της αυτοάνοσης ηπατίτιδας στην ανάπτυξη τελικού σταδίου νόσου του ήπατος είναι ένδειξη για ΜΗ. Η ΜΗ είναι μια αποτελεσματική θεραπεία για όλους τους ασθενείς με την νόσο. Η άριστη μακροπρόθεσμη 5ετής επιβίωση (60-90%) είναι συνηθισμένη μετά από ΜΗ. Εντούτοις, η αυτοάνοση διάθεση μπορεί να οδηγήσει στα υψηλότερα από το συνηθισμένο ποσοστά οξείας απόρριψης.

Ο HBV ανήκει σε μια οικογένεια των ιών διπλής αλύσου DNA αποκαλούμενων hepadnavirus. Η χρόνια HBV λοίμωξη πλήττει 1,25 εκατομμύρια ανθρώπους στις ΗΠΑ, χαρακτηρίζεται δε ορολογικά από την επίμονη παρουσία HBV DNA και συνήθως του αντιγόνου επιφανείας του HBV (HBsAg) στον ορό. Η συστηματική θεραπεία με την ανασυνδυασμένη ιντερφερόνη αλφα2b οδηγεί στην απαλλαγή από τη νόσο στο 40% των ασθενών. Η επίμονη λοίμωξη συνδέεται με τη συνεχή ανοσολογική επίθεση του ξενιστή (ασθενής) ενάντια στις παραγόμενες από το DNA του HBV πρωτεΐνες, που εκφράζονται στην επιφάνεια του μολυσμένου από αυτόν ηπατοκυττάρου, με επακόλουθο την καταστροφή του και τελικά την ανάπτυξη κίρρωσης. Όπως έχουμε ήδη προαναφέρει η HBV λοίμωξη είναι ένας παράγων κινδύνου για την ανάπτυξη ΗΚΚ (ηπατοκυτταρικού καρκινώματος), το οποίο αναπτύσσεται σχεδόν αποκλειστικά στους ασθενείς με κίρρωση. Η γένεση του όγκου αυτού είναι αποτέλεσμα της χρόνιας φλεγμονής από τον HBV και της επαναλαμβανόμενης ηπατοκυτταρικής αναγέννησης ύστερα από 25-30 έτη λοιμώξεως. Οι περισσότεροι ασθενείς με HBV λοίμωξη που υποβάλλονται σε ΜΗ επαναμολύνουν το ηπατικό μό σχευμα, ενώ μερικοί γρήγορα επαναναπτύσσουν ηπατική ανεπάρκεια. Ευτυχώς, η χορήγηση προφυλακτικά της υπεράνοσης για τον HBV σφαιρίνης (ΗΒΙG) και της lamivudine (ένα cytosine nucleoside ανάλογο), συνδέεται με γρήγορες και σημαντικές πτώσεις στα επίπεδα του HBV-DNA στον ορό, λόγω του ότι καταστέλλεται η αντιγραφή του HBV. Η χορήγηση απαιτείται για μακρύ χρόνο μετά τη ΜΗ, αλλά αποδεικνύεται ιδιαίτερα αποτελεσματικό μέτρο στον έλεγχο της προερχόμενης από τον ιό αυτό επαναλοίμωξης. Παρ’ όλα αυτά, συνδέεται με υψηλό κόστος, καθώς και υψηλή συχνότητα παρενεργειών στην iv χορήγηση (ΗBIG). Εντούτοις, ο

585

Χειρουργική συνδυασμός lamivudine και του HBIG είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικός στην προστασία του μοσχεύματος από επαναλοίμωξη και συνδέεται με χαμηλό ποσοστό μεταλλάξεων του HBV (που οδηγεί στην ανάπτυξη λοίμωξης με στελέχη του ιού που είναι ανθεκτικά στη θεραπεία με τα διαθέσιμα φάρμακα). Σήμερα όταν μετά τη ΜΗ για HBV κίρρωση αναπτυχθεί αντοχή στη lamivudine λόγω μετάλλαξης του ιού, χορηγείται συνδυασμός αντιιικών φαρμάκων, ενώ η HBIG χρησιμοποιεί ται μόνο περιεγχειρητικά. Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ΜΗ για κεραυνοβόλο HBV λοίμωξη ή για σύγχρονη λοίμωξη με ηπατίτιδα D (delta) ή έχουν μη ανιχνεύσιμους δείκτες αντιγραφής και πολλαπλασιασμού του ιού (HBV DNA και HBeAg), έχουν χαμηλότερο κίνδυνο επαναλοίμωξης με HBV, καλύτερη πρόγνωση, ενώ και η παρατεταμένη επιβίωση είναι το σύνηθες. Το ποσοστό υποτροπής της HBV λοίμωξης μετά τη ΜΗ είναι χαμηλότερο στους ασθενείς με σύγχρονη λοίμωξη από τον HDV, ίσως επειδή η λοίμωξη HDV έχει μηχανισμό τέτοιο που εμποδίζει την αντιγραφή ή/και τον πολλαπλασιασμό του HBV. 5.2.1.5.5. Ηπατίτιδα C

586

Ο HCV είναι ένας μικρός ιός RNA από την οικογένεια navivirus που έχει αποδειχθεί πολύ συχνή αιτία ηπατίτιδας παγκοσμίως. Ο ιός αυτός οδηγεί σε χρόνια ηπατίτιδα σε περίπου 85% των μολυσμένων ατόμων, όμως μόνο το 20% των ασθενών αυτών αναπτύσσει κίρρωση μέσα σε 10-20 έτη από την HCV λοίμωξη. Η παρουσία του ανιχνεύεται από την παρουσία των antiHCV αντισωμάτων, των ιικών πρωτεϊνών στον ορό και από το HCV RNA (PCR). ΗΚΚ μπορεί να αναπτυχθεί στο 1-4% των ασθενών με κίρρωση ανά έτος. Γίνεται έτσι αντιληπτό ότι η ΜΗ είναι μια σημαντική θεραπευτική επιλογή γι’ αυτούς τους ασθενείς. Τα αρχικά αποτελέσματα της ΜΗ είναι καλά, με την επιβίωση των ασθενών και μοσχεύματος να φθάνει στο 85-90% σε 1 έτος. Όμως η νόσος υποτροπιάζει στο μόσχευμα σχεδόν σε όλους τους ασθενείς και στο 50% περίπου από αυτούς μέσα στους πρώτους λίγους μήνες από τη μεταμόσχευση, γεγονός που οδηγεί σε απώλεια του μοσχεύματος σε 5-10 περίπου χρόνια μετά τη ΜΗ και ίσως και συντομότερα σε αρκετούς ασθενείς. Ένα 20% των ασθενών αυτών εμφανίζουν στοιχεία κίρρωσης στα 5 έτη. Απώλεια του μοσχεύματος έχει τεκμηριωθεί για το 8% των ασθενών στην πενταετία. Μια μεγάλη πρόκληση είναι να διαφοροδιαγνωσθεί η υποτροπιάζουσα HCV από την απόρριψη του μο σχεύματος, λόγω των πολλών κοινών ιστολογικών ευρημάτων, όπως είναι αυτό της καταστροφής των ενδοηπατικών χοληφόρων. Οι επιπτώσεις της λοίμωξης από τον HCV στο μόσχευμα πάντως είναι γενικά πολύ λιγότερο καταστρεπτικές από τις αντίστοιχες της λοίμωξης με HBV, χωρίς προηγούμενη θεραπεία με ΗΒΙG. Σε αντίθεση με την HBV ηπατίτιδα, δεν έχει καταστεί

δυνατό να αναπτυχθεί αποτελεσματική προφύλαξη ενάντια στην υποτροπή λοίμωξης με HCV. Η ιντερφερόνη-α σαν μονοθεραπεία δεν είναι αποτελεσματική στη θεραπεία της υποτροπής της νόσου, απαιτείται δε ο συνδυασμός της με ribavirin για να αυξηθεί η ιολογική απάντηση. Η χρήση της νέας γενιάς ιντερφερονών καθώς και η χρήση τους σε προληπτική βάση πριν τη ΜΗ ίσως βελτιώσει τα αποτελέσματα. Φυσικά η θεραπεία της απώλειας του μοσχεύματος για οποιαδήποτε λόγο είναι η επαναμεταμόσχευση αν και τα αποτελέσματα δεν είναι τόσο καλά. 5.2.1.5.6. Κεραυνοβόλος Οξεία Ηπατική Ανεπάρκεια (FHF) (βλ. κίρρωση και ΠΥ)

Η FHF είναι μια επείγουσα αλλά όχι συχνή ένδειξη για ΜΗ, στην οποία η πρόγνωση εξαρτάται πολύ από την αιτία της νόσου. Πριν την ΜΗ, η θνησιμότητα της κεραυνοβόλου ηπατικής ανεπάρκειας ήταν περίπου 80%. Οι ασθενείς με δηλητηρίαση με παρακεταμόλη (ακεταμινοφαίνη) είχαν θνητότητα 20-30%, έναντι 4550% σε ασθενείς με FHF από ηπατίτιδα από HAV ή έναντι 80% αυτών με ηπατίτιδα από τον HCV ή άλλων μορφών FHF όπως είναι η ηπατίτις από αλοθάνιο (halothane) ή η κεραυνοβόλος επιδείνωση της νόσου του Wilson επί ενός κιρρωτικού ήπατος. Η επιβίωση ενός έτους μετά ΜΗ αγγίζει το 50-90% αναλόγως της ενδείξεως και του κέντρου. Τα κριτήρια για ΜΗ διαφέρουν αναλόγως του κέντρου. Δεδομένου ότι 20% των ασθενών με FHF επιζεί μόνο με υποστηρικτικά μέσα, αυστηρά κριτήρια είναι αναγκαία για να μπορέσει να έχει κάποιος ένα πλαίσιο μέσα στο οποίο θα κινηθεί ως προς το ενδεχόμενο εκτίμησης για υπερεπείγουσα ΜΗ (high urgency, βλ. FHF στο κεφάλαιο κίρρωση και ΠΥ). Όταν ένας ασθενής είναι αμφίβολο αν πρέπει να μεταμοσχευθεί ή όχι, είναι ανάγκη να υποβληθεί σε βιοψία ήπατος. Εάν αυτή δείξει ότι η νέκρωση είναι μεγαλύτερη από 50% τότε πρέπει να εκτελεσθεί άμεσα ΜΗ. Το τρέχον ποσοστό επιβίωσης 1 έτους και 5 ετών μετά από τη μεταμόσχευση ήπατος για FHF κυμαίνεται μεταξύ 75 και 55% αντίστοιχα (βλ. Πίνακες 5.6, 5.7). Οι ακρογωνιαίοι λίθοι της διάγνωσης της FHF είναι η εγκεφαλοπάθεια, οι διαταραχές της πηκτικότητας και η υπογλυκαιμία. Η προσεκτική νευρολογική αξιολόγηση πρέπει να καθορίσει το στάδιο του ηπατικού κώματος. Πρόοδος από την απλή σύγχυση στην πλήρη απουσία αντίδρασης συνδέεται με μια αυξανόμενη πιθανότητα ότι η εγκεφαλική βλάβη είναι μη αναστρέψιμη. Σε αυτή τη φάση, η αξιολόγηση πρέπει να περιλάβει την εγκεφαλική απεικόνιση με Αξονική ή Μαγνητική τομογραφία, η οποία όμως δεν μπορεί να αποκλείσει με βεβαιότητα το εγκεφαλικό οίδημα. Η παρακολούθηση της ενδοκρανιακής πίεσης με ICP monitoring μπορεί να καταστεί αναγκαία. Πρέπει να γίνει κάθε προσπάθεια να αυξηθεί η εγκεφαλική αιμάτωση (>60 mm Hg) με τη μείωση της

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή ενδοκρανιακής πίεσης και τη διατήρηση υψηλής μέσης αρτηριακής πίεσης. Μη αναστρέψιμη εγκεφαλική βλάβη συνδέεται με επίμονη υψηλή ενδοκρανιακή πίεση, που οδηγεί στην ανάπτυξη εγκεφαλικού οιδήματος και σε εγκεφαλικό εγκολεασμό. Άλλες μεταβλητές που καθορίζουν την έκταση της ηπατικής βλάβης και προβλέπουν τις πιθανότητες αποκατάστασης είναι: • οι αλλαγές στο χρόνο προθρομβίνης • τα ελαττωμένα επίπεδα παράγοντα V, και • επίμονη υπογλυκαιμία Οι διαταραχές της πηκτικότητας μπορεί να είναι ανθεκτικές στη θεραπεία και αντιμετωπίζονται καλύτερα με τη μετάγγιση φρέσκου παγωμένου πλάσματος (FFP). Η πλασμαφαίρεση μπορεί να είναι ευεργετική στα μικρά παιδιά, στα οποία η χορήγηση μεγάλων όγκων υγρών είναι προβληματική. Η βαριάς μορφής υπογλυκαιμία ελέγχεται συνήθως με iv χορήγηση δεξτρόζης. Κατά ενδιαφέροντα τρόπο, οι αλλαγές στα επίπεδα των τρανσαμινασών δεν είναι αξιόπιστος δεί κτης πιθανής αποκατάστασης. Η οξεία ηπατική ανεπάρκεια στους ασθενείς με χρόνια ηπατική νόσο μπορεί να έχει κλινική εικόνα παρόμοια με αυτήν της κεραυνοβόλου ηπατικής ανεπάρκειας σε πρώην υγιείς ασθενείς. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο προκλητικός παράγων είναι οξεία αιμορραγία ή λοίμωξη. Η θεραπεία πρέπει να κατευθυνθεί προς τη διάσωση και τον έλεγχο της αιμορραγίας ή της λοίμωξης. Ιδανικά, η επιτυχής σταθεροποίηση και η κλινική βελτίωση πρέπει να ακολουθηθούν από την επείγουσα μεταμόσχευση. Παρ’ όλα αυτά, αυτό δεν είναι πάντα εφικτό, αφού η κατηγοριοποίηση των ανωτέρω ασθενών στο σύστημα είναι ΙΙΑ (acute on chronic liver failure) και η πιθανότητα να βρεθεί άμεσα μόσχευμα είναι μικρή αλλά και σημαντικά χαμηλότερη από την αντίστοιχη των πασχόντων από οξεία ηπατική ανεπάρκεια (acute liver failure, class I, high urgency liver transplantation). Επίσης, αυτοί οι υποψήφιοι έχουν τη μεγαλύτερη νοσηρότητα και θνητότητα μετά τη ΜΗ, συνήθως εξαιτίας της ανάπτυξης των βακτηριακών και μυκητιασικών λοιμώξεων. Ο χειρουργός πρέπει να χρησιμοποιήσει την κλινική του κρίση για να καθορίσει την παρουσία αμετάκλητης πολυοργανικής ανεπάρκειας (MOF) και να αποφύγει τη ΜΗ, όταν οι πιθανότητες επιτυχίας είναι ιδιαιτέρως μικρές.

με εκτομή των απεφραγμένων χολαγγείων - hepatic portoenterostomy) άλλαξε ελαφρώς τα δεδομένα αυτά. Όμως η προοδευτική καταστροφή των ενδοηπατικών χολαγγείων από τη χρόνια φλεγμονή, οι χολαγγειακές κρίσεις, η ίνωση και τελικά η χολοστατική κίρρωση συμβαίνουν σε μεγάλο ποσοστό ακόμα και μετά από αυτήν. Κλινικά η αποτυχία της επέμβασης εκφράζεται σε αποτυχία να αναπ τυχθεί το παιδί σωστά, υποτροπιάζουσα χολαγγειίτιδα, και χαρακτηριστικά κλινικά σημεία νόσου ήπατος τελικού σταδίου. Αυτές είναι και οι ενδείξεις για ΜΗ. Έτσι η επέμβαση Kasai δεν είναι οριστική θεραπεία. Μέσα σε 5-15 έτη μόνο το 10-20% των παιδιών με ιστορικό επέμβασης Kasai δεν θα υποβληθεί σε ΜΗ. Για τεχνικούς λόγους η επέμβαση Kasai θεωρείται σήμερα ως γέφυρα προς την ΜΗ, γιατί επιτρέπει σε ένα βρέφος να επιβιώσει αρκετά, ώστε το μέγεθος του ήπατός του να είναι τέτοιο που και η ανεύρεση μοσ χεύματος και η ΜΗ θα είναι πιο εύκολη. Μια καινούργια (2η) επέμβαση Kasai δεν ενδείκνυται γιατί επιπλέκει την ΜΗ, η οποία μπορεί να είναι από ζώντα δότη (living-related), από τη μείωση μεγέθους ενός πτωματικού μοσχεύματος (reduced size) ή τέλος από τμήμα ήπατος (split liver graft). Η επιβίωση μετά από ΜΗ στα παιδιά αυτά είναι περισσότερο από 80% στο 1 έτος και περισσότερο από 65% στα 5 έτη.

5.2.1.5.8. Αγγειακές παθήσεις του ήπατος Α. Σύνδρομο Budd-Chiari (βλ. κίρρωση)

Όπως έχει ήδη αναφερθεί η θεραπεία του συνδρόμου είναι περίπλοκη και η χειρουργική θεραπεία είναι η κύρια μέθοδος αντιμετώπισης του συνδρόμου και των επιπλοκών του. Καλά αποτελέσματα έχουν αναφερθεί με την δημιουργία shunt, αλλά ασθενείς με βαριά ίνωση στη βιοψία ήπατος ή με κλινικές εκδηλώσεις νόσων του ήπατος τελικού σταδίου θα πρέπει να υποβληθούν σε ΜΗ. Η ΜΗ είναι η θεραπεία που αντιμετωπίζει το πρόβλημα συνολικότερα και πολλές φορές αποτελεί και την αιτιολογική θεραπεία. Δεν θα πρέπει να ξεχνά κανείς και ξανατονίζεται ιδιαιτέρως, ότι είναι απαραίτητη η μετεγχειρητική χορήγηση αντιπηκτικής θεραπείας. Η εμπειρία της θεραπείας της φλεβοαποφρακτικής νόσου του ήπατος (VOD) με ΜΗ είναι περιορισμένη, φαίνεται όμως ότι η νόσος θεραπεύεται με τη ΜΗ.

5.2.1.5.7. Ατρησία χοληφόρων

Β. Αλκοολική νόσος του ήπατος

Είναι μια αποφρακτική χολαγγειοπάθεια όλου η μέρους των εξωηπατικών χοληφόρων στα νεογνά (1/10.000). Η νόσος είναι η συχνότερη ένδειξη για ΜΗ στα παιδιά. Το 50% των ΜΗ σε αυτά πραγματοποιούνται για ατρησία χοληφόρων. Η επιβίωση των παιδιών με ατρησία χοληφόρων στην προ της ΜΗ εποχή ήταν μόλις 5% στα 2 χρόνια. Η εφαρμογή της επέμβασης Kasai (ηπατικονηστιδική αναστόμωση

Η αλκοολική νόσος του ήπατος όπως αυτή εκφράζεται ως αλκοολική κίρρωση ή/και αλκοολική ηπατίτις είναι και θα είναι για πολλά χρόνια ακόμη, η πρώτη και πιο συχνή ένδειξη για ΜΗ σε πολλές χώρες του δυτικού κόσμου. Η συνύπαρξη ηπατίτιδας C σε τέτοιους ασθενείς επιταχύνει την εξέλιξη προς την κίρρωση. Η διακοπή της κατάχρησης οινοπνεύματος, οδηγεί σε βελτίωση της ηπατικής λειτουργίας στην πλειονότητα

587

Χειρουργική των ασθενών. Παρ’ όλα αυτά, πολλοί ασθενείς τελικά καταλήγουν σε κίρρωση και νόσο του ήπατος τελικού σταδίου. Οι ασθενείς αυτοί για να είναι υποψήφιοι για ΜΗ πρέπει εκτός όλων των άλλων προϋποθέσεων να απέχουν συνειδητά από το αλκοόλ για πολλούς μήνες (>6) και φυσικά θα πρέπει να έχουν υποβληθεί σε πλήρη ψυχοκοινωνική εκτίμηση από ειδικούς για τον έλεγχο της εξάρτησής τους. Οι αλκοολικοί ασθενείς, επειδή είναι ιδιαίτερα ασταθείς ψυχολογικά, υποτροπιάζουν σχετικά εύκολα μετά από ΜΗ, με πολύ άσχημα αποτελέσματα. Γι’ αυτό θα πρέπει κάθε κέντρο να είναι αρκετά φειδωλό στην προσφορά ΜΗ προς αλκοολικούς. Υπό αυτόν τον όρο, η αλκοολική κίρρωση είναι η κύρια ένδειξη για ΜΗ στα περισσότερα κέντρα του κόσμου και τα αποτελέσματα είναι πολύ καλά, παρά το σχετικά υψηλό ποσοστό υποτροπής του αλκοολισμού. Ιδιαίτερη μνεία πρέπει να γίνει εδώ για τα ηθικά προβλήματα που θέτει η μεταμόσχευση ήπατος από ζωντανό δότη, όταν για παράδειγμα ο υγιής απόγονος προθυμοποιείται να προσφέρει το δεξιό ηπατικό του λοβό (και να υποβληθεί στο σχετικό κίνδυνο) για να θεραπεύσει το γονέα του, που εξαιτίας μιας, ενδεχομένως αθεράπευτης κατάχρησης, κατέστρεψε από μόνος του το ήπαρ του. 5.2.1.5.9. Καρκίνος του ήπατος (Πίνακας 5.15) Α. Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (ΗΚΚ)

Η ηπατεκτομή είναι η θεραπεία εκλογής για το ΗΚΚ, συνοδεύεται δε από καλά αποτελέσματα (3ετής και 5ετής επιβίωση από 68-76% και 51-68% αντίστοιχα), ειδικά όταν αυτό είναι μικρό (<5 cm), υπό τον όρο φυ-

σικά ότι το επιτρέπει η λειτουργία του ήπατος. Η λογική της ΜΗ σε ασθενείς με μη χειρουργήσιμο ΗΚΚ είναι βασισμένη στη λογική δυνατότητα της πλήρους αφαίρεσης της νόσου (και του καρκίνου και της κίρρωσης που συνήθως προηγείται), η οποία είναι περιορισμένη στο ήπαρ. Δυστυχώς, είνα σαφές ότι στις περισσότερες περιπτώσεις (80%) ο όγκος υποτροπιάζει. Εντούτοις, η ΜΗ μπορεί να παρέχει κάτι παραπάνω από το περιορισμένο αυτό όφελος σε ένα συγκεκριμένο υποσύνολο πληθυσμού κιρρωτικών ασθενών με ΗΚΚ που έχουν τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: Ιστολογική διαφοροποίηση Grade 1 ή 2, μέγεθος όγκου <5 cm και αν ο όγκος είναι πολυεστιακός, λιγότερες από 3 εστίες με τη μεγαλύτερη σε διάμετρο εστία όχι μεγαλύτερη από 3 cm (κριτήρια του Μιλάνου). Ένας τέτοιος αλγόριθμος θεραπείας παρατίθεται στην Εικόνα 5.59. Φυσικά οι ασθενείς με ΗΚΚ και υποψήφιοι για ΜΗ δεν θα πρέπει να έχουν εξωηπατικές μεταστάσεις, ενώ η θρόμβωση του στελέχους της ΠΦ σε αυτούς τους ασθενείς θεωρείται ως ένδειξη μεταστατικής νόσου και αποκλείει την ΜΗ. Τα αποτελέσματα της ΜΗ στην επιλεγμένη αυτή ομάδα είναι καλά και έχουν 3ετή, ελεύθερη νόσου επιβίωση που φθάνει στο 60-85%. Χημειοθεραπεία μπορεί να γίνει για την πρόληψη των υποτροπών είτε συστηματικά είτε χημειοεμβολισμός διά της ηπατικής αρτηρίας (TACE). Πολύ καλύτερα είναι τα αποτελέσματα της ΜΗ στους ασθενείς εκείνους, στους οποίους το ΗΚΚ ήταν τυχαίο εύρημα (διάμετρος <2 cm) στο παρασκεύασμα του αφαιρεθέντος ήπατος μετά τη ΜΗ για οποιοδήποτε λόγο. Το σύνηθες για τους ασθενείς αυτούς είναι η πλή-

Πίνακας 5.15 Σχετική συχνότητα των διαφόρων μορφών καρκίνου του ήπατος ως ένδειξη για μεταμόσχευση ήπατος Τύπος όγκου

ΜΗ (ν=2384)

Όλα τα ΗΚΚ 1743 • ΗΚΚ 732 • ΗΚΚ και κίρρωση 1011

% 73 31 42

Όλα τα χολαγγειοκαρκινώματα 165 7 • Εξωηπατικό (Cancer of 33 1 the bile duct) • Κεντρικό (ενδοηπατικό) 132 6 Χολαγγειοκαρκίνωμα

HKK

Όγκος <5 cm ή περισσότεροι από 3 όζοι

Ένας όζος <5 cm ή 3 όζοι <3 cm

Πιθανή ΜΗ Χρόνος αναμονής >6-10 μήνες Χρόνος αναμονής <6-10 μήνες Άλλη θεραπεία: Εκτομή Ablation Χημειοεμβολισμός Καμία θεραπεία κ.λπ.

Ηπατοβλάστωμα 138 6 Μεταστατικός καρκίνος ήπατος 115 5 Αιμαγγειοενδοθηλίωμα 104 4 Άλλα 87 4

ΜΗ

Ινοπεταλιώδες ΗΚΚ 32 1 588

Εικ. 5.59. Αλγόριθμος θεραπείας ΗΚΚ.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή ρης ίαση από το ΗΚΚ, ενώ γενικά η επιβίωση ξεπερνά το 75% στα 4 έτη. ΜΗ για άλλoυς τύπους ΗΚΚ όπως το ινοπεταλιώδες ΗΚΚ και το ηπατοβλάστωμα στα παιδιά έχουν αναφερθεί με σχετική επιτυχία. Η μεγάλη έλλειψη οργάνων και οι μακροί χρόνοι αναμονής για ΜΗ από τη μία πλευρά, καθώς και η πρόοδος της νεοπλασματικής νόσου από την άλλη, είναι τα δύο σημεία-κλειδιά για τη ΜΗ σε ασθενείς με ΗΚΚ. Έτσι για κάθε 12 μήνες παραμονής στη λίστα, η νόσος προχωρεί και αλλάζει στάδιο προς τα άνω για το 25% των ασθενών, με συνέπεια να βγαίνουν εκτός λίστας για ΜΗ (drop out cases). Η μεταμόσχευση ήπατος από ζωντανό δότη είναι μία λύση στο πρόβλημα εξεύρεσης οργάνου για τους ασθενείς αυτούς. Η λύση αυτή έχει δοκιμασθεί εκτενώς σε ασθενείς με κίρρωση και ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα στα κέντρα μεταμόσχευσης με μεγάλη εμπειρία στην τεχνική αυτή (στην Ευρώπη και την Άπω Ανατολή κυρίως, που το πρόβλημα έλλειψης μοσχευμάτων είναι εντονότερο), και τα αρχικά αποτελέσματα ήταν καλά. Από την άλλη πλευρά ο χρόνος μετεγχειρητικής παρακολούθησης είναι ακόμα μικρός, για να επιτρέψει την επαρκή εκτίμηση των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων επιβίωσης για τους ασθενείς αυτούς. Β. Χολαγγειοκαρκίνωμα

Εδώ ο ρόλος της ΜΗ είναι πολύ δύσκολο να προσδιορισθεί αφού τα μέχρι σήμερα αποτελέσματα είναι πτωχά λόγω υποτροπής της νόσου και μόνο για ένα μικρό αριθμό ασθενών με μικρούς όγκους χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις μπορεί να επιτευχθεί πενταετής επιβίωση. Έτσι ο ρόλος της ΜΗ στη θεραπεία του κεντρικού (ενδοηπατικού) χολαγγειοκαρκινώματος είναι πολύ μικρός. Η επιβίωση στα 2 και τα 5 έτη δεν ξεπερνά το 48% και 23%, αντίστοιχα, τα δε αποτελέσματα αυτά δεν είναι καλύτερα των αντιστοίχων μετά από απλή εκτομή. Το γεγονός αυτό, σε συνδυασμό με την έλλειψη οργάνων, έχει οδηγήσει τα περισσότερα μεταμοσχευτικά κέντρα στην απόρριψη των ασθενών αυτών από την υποψηφιότητα για μεταμόσχευση ήπατος. Η χρησιμοποίηση αυστηρών κριτηρίων επιλογής πάντως μπορεί να προσδώσει 3ετή επιβίωση ελεύθερη νόσου γύρω στο 30%. Μεγάλες επεμβάσεις που περιλαμβάνουν τη ΜΗ σε συνδυασμό με την εγχείρηση Whipple (Cluster operation), για να μπορέσει να επιτευχθεί πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός για το χολαγγειοκαρκίνωμα όπως και για άλλα κακοήθη νοσήματα της άνω κοιλίας, δεν έχουν παράσχει καλύτερα αποτελέσματα από τις απλές εκτομές, και ως εκ τούτου σήμερα έχουν σχεδόν εγκαταλειφθεί. Εντελώς διαφορετικά είναι τα πράγματα για τον περιστασιακό ασθενή με PSC και με τυχαία ανευρεθέν χολαγγειοκαρκίνωμα στο παρασκεύασμα της ολικής ηπατεκτομής μετά από ΜΗ. Οι ασθενείς αυτοί έχουν

άριστη πρόγνωση, η οποία ουσιαστικά δεν διαφέρει από την αντίστοιχη των ασθενών με PSC χωρίς χο λαγγειοκαρκίνωμα.

5.2.1.5.10. Μεταβολικά νοσήματα

Τα μεταβολικά νοσήματα που μπορούν να θεραπευτούν με τη ΜΗ ανήκουν σε δύο κατηγορίες: τα νοσήματα που προκαλούν ηπατοκυτταρική βλάβη (π.χ. νόσος του Wilson, αιμοχρωμάτωση) και αυτά χωρίς καμία κλινική η ιστολογική ένδειξη ηπατοκυτταρικής βλάβης (π.χ. πρωτοπαθής υπεροξαλουρία, οικογενής υπερχοληστεριναιμία. Τα νοσήματα αυτά είναι ενδείξεις για ΜΗ σε παιδιά κυρίως αλλά και σε ενήλικες, με κύριες ενδείξεις την νόσο του Wilson και την αιμοχρωμάτωση. Η κρίση της νόσου (Wilsonian crisis) που συνοδεύεται από σοβαρή αιμόλυση είναι ένδειξη για επείγουσα ΜΗ. Η αιμοχρωμάτωση έχει τα πτωχότερα αποτελέσματα λόγω της πιθανότητας θανάτου από αρρυθμίες, συνήθως δε απαιτείται αποσιδήρωση εφ’ όρου ζωής. Η επιβίωσης 1 έτους είναι μικρότερη του 55% και στα αποτελέσματα αυτά ίσως συμβάλλει και η αυξημένη συχνότητα ΗΚΚ στο νοσούν ήπαρ. ΜΗ γίνεται για πληθώρα συστηματικών νοσημάτων όπως πολυκυστική νόσος των ενηλίκων, με πολλές κύστεις στο ήπαρ και τους νεφρούς σε συνδυασμό με μεταμόσχευση νεφρού όπως και σε πρωτοπαθή υπεροξαλουρία, νόσο στην οποία το κατεστραμμένο όργανο είναι ο νεφρός, αλλά το μεταβολικό νόσημα είναι ηπατικό (ενζυματική διαταραχή). Στην περίπτωση αυτή το εξαιρούμενο ήπαρ μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μόσχευμα σε άλλον ασθενή (με ΗΚΚ για παράδειγμα), αφού είναι άκρως λειτουργικό (domino transplantation). Άλλες συστηματικές παθήσεις που χρήζουν συχνά ΜΗ είναι η προσβολή του ήπατος από την κυστική ίνωση, η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα, η έλλειψη της α-1-αντιθρυψίνης κ.λπ. Α. Κρυπτογενής κίρρωση

Ο όρος αναφέρεται στην κίρρωση του ήπατος στην οποία δεν ανευρίσκεται υποκείμενη αιτία παρά την πολύ καλή διερεύνηση. Η νόσος είναι το 10% περίπου των ασθενών με κίρρωση και τα αποτελέσματα της ΜΗ είναι συνήθως πολύ καλά. Β. Άλλες ενδείξεις

Τα στοιχεία του UNOS αποκαλύπτουν ότι οι καλοήθεις όγκοι του ήπατος είναι η ένδειξη για ΜΗ στο 0,5% των ασθενών και από αυτούς τους όγκους το 0,1% τελικά απεδείχθη ότι ήταν ηπατοκυτταρικοί. ΜΗ ενδείκνυνται για πολλαπλά αδενώματα που συνδέονται με τη γλυκογονίαση. Σε αυτήν την περίπτωση δεν εξαφανίζεται μόνον η πιθανότητα ανάπτυξης ΗΚΚ, αλλά θεραπεύεται και η μεταβολική νόσος. Άλλα νοσήματα με πολλαπλές οργανικές βλάβες όπως το σύνδρομο Alagille στα παιδιά ή η σαρκοείδωση μπορούν τελικά να έχουν ως θεραπεία τη ΜΗ.

589

Χειρουργική 5.2.1.6. Προεγχειρητική εκτίμηση του λήπτη Διάφορες παράμετροι που δείχνουν την κατάσταση της ηπατικής λειτουργίας πριν από τη ΜΗ χρειάζονται συνεχή επανεκτίμηση και αν είναι δυνατόν διόρθωση. Αυτοί είναι: • • • • •

η αύξηση της χολερυθρίνης η αύξηση της κρεατινίνης η παρουσία ή επιδείνωση του ασκίτη η ανάπτυξη εγκεφαλοπάθειας διαταραχές των ηλεκτρολυτών και ιδιαίτερα Na+ <125 mEq/L • η μεγάλη παράταση του χρόνου προθρομβίνης και η μείωση των αιμοπεταλίων, και • οι διαταραχές της θρέψης

590

Οι διαταραχές αυτές αποτελούν σημαντικές ενδείξεις επιδείνωσης της ηπατικής λειτουργίας και επηρεάζουν τη νοσηρότητα και θνητότητα μετά από ΜΗ. Οι υποψήφιοι για ΜΗ πρέπει να έχουν ελεγχθεί για λοίμωξη (παλαιά ή νέα) από κυτταρομεγαλοϊό (CMV), απλό έρπητα (HSV), ιό Epstein-Barr (EBV), τοξοπλάσμωση και διάφορες μυκητιασικές λοιμώξεις (Aspergillus, Candida, Chlamydia, histoplasmosis κ.λπ.). Όλοι οι υποψήφιοι για ΜΗ πρέπει να ελέγχονται πλήρως νευρολογικά και καρδιολογικά και ειδικά οι ηλικιωμένοι ασθενείς (>50 έτη) ή οι ασθενείς με προδιάθεση για καρδιολογικά προβλήματα λόγω π.χ. αλκοολισμού, αιμοχρωμάτωσης, νόσου του Wilson, γλυκογονιάσεις, ανεπάρκεια α-1 αντιθρυψίνης. Η ύπαρξη πνευμονικής υπέρτασης (ΣΠΠ >50 mmHg) συνδέεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα και όπως έχει προαναφερθεί η σοβαρή πνευμονική υπέρταση είναι αντένδειξη για ΜΗ και μπορεί να απαιτήσει την συνδυασμένη μεταμόσχευση ήπατος και πνευμόνων. Η καταλληλότητα ενός δότη για κάποιον λήπτη ΜΗ βασίζεται στην ΑΒΟ συμβατότητα και στην εκτίμηση του μεγέθους του μοσχεύματος (ήπαρ δότη). Σε πολύ ειδικές καταστάσεις μπορεί να μεταμοσχευθεί και κάποιος ασθενής με μόσχευμα ασύμβατο κατά ΑΒΟ, με αποτελέσματα όμως σαφώς κατώτερα από αυτά με ΑΒΟ συμβατότητα. Το ύψος και το βάρος του δότη συγκριτικά με αυτό του λήπτη χρησιμοποιούνται για να επιτευχθεί η μεγαλύτερη δυνατή αντιστοιχία του μεγέθους του ήπατος του λήπτη με αυτό του δότη (μό σχευμα), αν και σε επείγουσες καταστάσεις αυτό δεν είναι κατορθωτό. Η περίμετρος του θώρακα είναι άλλη μια ένδειξη που μας βοηθά να εκτιμήσουμε το μέγεθος του μοσχεύματος. Οι περισσότεροι χειρουργοί προσπαθούν να ταιριάξουν ηλικίες δότη και λήπτη όταν πρόκειται για παιδιατρικές ΜΗ, διότι η ύπαρξη μεγάλων ηλικιακών αποστάσεων μπορεί να έχει αρνητική επίπτωση στην μακροπρόθεσμη επιβίωση του λήπτη. Ταυτόχρονα, πρέπει να εκτιμηθεί η λειτουργία του ήπατος του δότη. Έτσι πρέπει να αξιολογηθεί η

βιοχημική και συνθετική λειτουργία του ήπατος με τον έλεγχο των ηπατικών ενζύμων και των διαταραχών της πήξεως. Επίσης ο έλεγχος για νοσήματα μεταδιδόμενα με το αίμα όπως ηπατίτιδες κ.λπ. πρέπει να γίνει γρήγορα, όπως και η λήψη επιπέδων αλκοόλης και ναρκωτικών. H ανίχνευση λιπώδους διήθηση του ήπατος είναι συχνότερη στους ηλικιωμένους δότες και τα μοσχεύ ματα από αυτούς πρέπει να ελέγχονται ιστολογικά, αν και ο χρόνος συντήρησης (ψυχρής ισχαιμίας) πρέπει να είναι όσο το δυνατόν συντομότερος. 5.2.1.7. Μεταμόσχευση ήπατος: η επέμβαση στο λήπτη Η MH είναι από τις πιο δύσκολες χειρουργικές επεμβάσεις που έχουν ποτέ επινοηθεί. Η απρόβλε πτη φύση της ΜΗ (πλην αυτής από ζώντα δότη και αυτό είναι ένα από τα πλεονεκτήματα της τεχνικής) συχνά υπαγορεύει ότι οι περισσότερες ΜΗ πρέπει να γίνουν χωρίς εκτενή προεγχειρητική προετοιμασία του λήπτη. Οι περισσότεροι ασθενείς δεν χρειάζονται την πλήρη προετοιμασία εντέρου, αλλά πρέπει να λάβουν την προεγχειρητική προφύλαξη με αντιβιοτικά για να καλύψουν Gram+ και Gram- βακτηρίδια. Η χορήγηση προεγχειρητικά ανοσοκαταστολής υπαγορεύεται από το συγκεκριμένο πρωτόκολλο που χρησιμοποιείται στο κέντρο, ανάλογα με το υποκείμενο νόσημα. Η αναισθησία πρέπει στις περισσότερες περιπτώσεις να αρχίσει από την προετοιμασία για τη συνεχή παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης, της πνευμονικής πίεσης, και της καρδιακής παροχής με την χρήση καθετήρων Swan-Ganz κ.λπ. Οι πολλοί ενδοφλέβιοι καθετήρες μεγάλου αυλού και ένα σύστημα γρήγορης έγχυσης υγρών (rapid infusion system) χρειάζονται να είναι έτοιμα για να αντιμετωπισθεί μια πιθανή αιφνίδια και μαζική απώλεια αίματος. Η διόρθωση κάθε διαταραχής της πηκτικότητας (είτε αιμορραγικής διάθεσης με τη χορήγηση των κατάλληλων παραγόντων είτε υπερπηκτικότητας με τη χορήγηση ΑΤ ΙΙΙ) πρέπει να αρχίζει ενωρίς κατά την εξέλιξη της επέμβασης. Η επέμβαση διενεργείται με μια τομή (Εικ. 5.60) αμφοτερόπλευρη υποχόνδρια με προέκταση στην μέση γραμμή προς το στέρνο (Mercedes), σε διάφορες παραλλαγές αναλόγως του ασθενούς. Θεωρητικά η ΜΗ είναι μια επέμβαση τριών σταδίων, κάθε βήμα της οποίας παρουσιάζει τις διαφορετικές μοναδικές προκλήσεις για τους χειρουργούς και τους αναισθησιολόγους. 5.2.1.7.1. Ηπατεκτομή

Προηγούμενες ενδοκοιλιακές χειρουργικές επεμβάσεις και μεγάλου βαθμού πυλαία υπέρταση προσθέτουν στην πολυπλοκότητα της ηπατεκτομής. Εντούτοις, η ηπατεκτομή είναι ευκολότερη μετά από προηγηθείσα

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή

Εικ. 5.60. Εγχειρητικές τομές κατάλληλες για ΜΗ.

χρήση TIPS και μετά από ένα πυλαιοσυστηματικό shunt, μια και η ΠΥ είναι μειωμένη. Αυτό είναι ιδιαίτερα αληθές μετά από TIPS, το οποίο σήμερα θεωρείται ως η γέφυρα προς τη ΜΗ, σε ασθενείς με επεισόδια ΟΑΑΠ από ρήξη κιρσών οισοφάγου και νόσο ήπατος τελικού σταδίου όπως έχει ήδη προαναφερθεί. Η πρώτη φάση της ηπατεκτομής περιλαμβάνει την παρασκευή και τη σκελετοποίηση του νοσούντος ήπατος. Μετά την είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα, απολινώνεται ο στρογγύλος σύνδεσμος. Η περιτοναϊκή κοιλότητα ελέγχεται επιμελώς για άλλη παθολογία και ο ασκίτης αναρροφάται. Ο δρεπανοειδής σύνδεσμος διαιρείται μέχρι την υπερηπατική κάτω κοίλη φλέβα. Η τοποθέτηση κατάλληλα ενός μηχανικού διαστολέα επιτρέπει την επαρκή έκθεση του ήπατος και των συνδέσεών του (Εικ. 5.61). Σε αυτή τη φάση, το αριστερό πλάγιο τμήμα απελευθερώνεται από το διάφραγμα, και ο ηπατογαστρικός σύνδεσμος διαιρείται. Εν συνεχεία παρασκευάζεται η ηπατική πύλη στον ηπατοδωδεκαδακ τυλικό σύνδεσμο με παρασκευή και απολίνωση της ηπατικής αρτηρίας μετά το διχασμό της (ώστε να παραμείνει όσο το δυνατόν μακρύτερο κολόβωμα για την επαναιμάτωση του μοσχεύματος). Διατέμνεται επίσης ο χοληδόχος πόρος, το περιφερικό τμήμα του οποίου δεν παρασκευάζεται πολύ, διότι δεν πρέπει να διαταραχθεί η αιμάτωσή του και η πυλαία φλέβα επίσης στο επίπεδο του διαχασμού της (Εικ. 5.62). Η πυλαία φλέβα παρασκευάζεται στο μεγαλύτερο δυνατό μήκος της από το πάγκρεας μέχρι το διχασμό της ώστε να μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη σύνδεση με τη φλεβική αντλία, όταν αυτό απαι τείται (veno-venous bypass) (βλ. Εικ. 5.62). Όταν το στέλεχος της πυλαίας φλέβας είναι θρομβωμένο και δεν μπορεί να διανοιχθεί, πρέπει να γίνει παρασκευή της σπληνικής ή και της άνω μεσεντερίου φλέβας. Σε τέτοιες περιπτώσεις χρησιμοποιείται συνήθως ένα φλεβικό μόσχευμα μεταξύ της πυλαίας φλέβας του μοσχεύματος και της άνω μεσεντερίου ή της σπληνικής φλέβας του λήπτη για την επαναιμάτωση του οργάνου.

Εικ. 5.61. Τοποθέτηση μηχανικού διαστολέα για την ανύψωση των πλευρικών τόξων ώστε να γίνει η προσπέλαση του ήπατος.

Η περιφερική αναστόμωση ενός τέτοιου μοσχεύματος (jump graft) μπορεί να κατασκευασθεί στη φάση αυτή, έτσι ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο χρόνος θερμής ισχαιμίας της δεύτερης φάσης (Εικ. 5.63). Ακολουθεί κινητοποίηση των ηπατικών λοβών με διατομή των συνδέσμων του ήπατος, με αποτέλεσμα την πλήρη αποκάλυψη της υπερηπατικής και της υφηπατικής κάτω κοίλης φλέβας (Εικ. 5.64). Η κινητοποίηση της οπισθοηπατικής κάτω κοίλης φλέβας στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο είναι εκτεταμένη, προσοχή δε δίδεται να μην τραυματισθούν οι νεφρικές φλέβες που εισέρχονται σε αυτήν. Για να περιορίσουμε την απώλεια αίματος στο ελάχιστο, η πλειονότητα της παρασκευής πραγματοποιείται με μονοπολική διαθερμία και η πλήρης αιμόσταση επιτυγχάνεται με τη χρήση της διαθερμίας αργού (argon beam coagulator). Στο σημείο αυτό το ήπαρ είναι αποσκελετοποιημένο και έτοιμο να αφαιρεθεί (ολική ηπατεκτομή) (Εικ. 5.65) και αν αποφασισθεί ότι χρειάζεται κάποιου είδους φλεβική παράκαμψη τότε γίνεται αυτή τη στιγμή με τη χρήση της φλεβοφλεβικής αντλίας. Σήμερα στην πλειονότητα των περιπτώσεων δεν χρειάζεται να χρησιμοποιήσουμε τη φλεβοφλεβική παράκαμψη και το ήπαρ δύναται να αφαιρεθεί και να εμφυτευτεί με την τεχνική «piggyback» (Εικ. 5.65Β). Η τεχνική αυτή απαιτεί εκτεταμένη απολίνωση των οπισθοηπατικών ηπατικών φλεβιδίων που εκβάλλουν απευθείας στην κάτω κοίλη φλέβα για την πλήρη παρασκευή της σε όλο της το μήκος και τελικά την αφαίρεση του ήπατος, με τη διατομή του σημείου της συμβολής των τριών κυρίων ηπατικών φλεβών με την κάτω κοίλη φλέβα. Όταν χρησιμοποιείται η τεχνική αυτή, που προκαλεί μικρότερη αιμοδυναμική επιβάρυνση στο λήπτη αφού πρακτικά δεν διακόπτεται καθόλου ή για πολύ λίγο η

591

Χειρουργική

Εικ. 5.62. Παρασκευή του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου με παρασκευή και διατομή της ηπατικής αρτηρίας (Α) και της πυλαίας φλέβας (Β). Τοποθέτηση του σωλήνα του φλεβοφλεβικού by-pass εντός της πυλαίας (Γ, Δ) και εντός της μηριαίας και μασχαλιαίας φλέβας (Ε, Ζ).

Πυλαία φλέβα (δότη) Μόσχευμα επιμήκυνσης Πυλαία φλέβα (λήπτη) Δωδεκαδάκτυλο Πάγκρεας Άνω μεσεντέριος φλέβα

Σπλήνας

Εικ. 5.64. Παρασκευή της οπισθοηπατικής κάτω κοίλης φλέβας.

Εικ. 5.63. Παρασκευή της ΑΜΦ και τοποθέτηση ενός φλεβοφλεβικού μοσχεύματος από τη λαγόνιο φλέβα του δότη για την αναστόμωση με την πυλαία φλέβα. Το μόσχευμα αυτό περνά διά του εγκαρσίου μεσοκόλου, πάνω από το πάγκρεας όπισθεν του στομάχου και εισέρχεται στο επίπεδο της ηπατικής πύλης.

592

φλεβική επιστροφή στην καρδιά από το κάτω ημιμόριο του σώματος, συνήθως κατασκευάζεται διεγχειρητικά μία πρόσκαιρη πυλαιοκοιλική παράκαμψη για τη μείωση της απώλειας αίματος και του οιδήματος του

εντέρου. Η διακοπή της πυλαίας φλέβας και της κάτω κοίλης φλέβας με τοποθέτηση αγγειολαβίδων, σημαίνει την πλήρη διακοπή της φλεβικής ροής από τα κάτω άκρα και τα σπλάγχνα προς την συστηματική κυκλοφορία. Χωρίς τη χρήση της φλεβοφλεβικής παράκαμψης το φλεβικό αίμα συγκεντρώνεται στο έντερο με αποτέλεσμα συμφόρηση και οίδημα αυτού όπως και στα κάτω άκρα. Η φλεβική επιστροφή ελαττώνεται με αποτέλεσμα την εκσεσημασμένη ελάττωση του προφορτίου και την πτώση των πιέσεων πλήρωσης των καρδιακών κοιλοτήτων, με αποτέλεσμα υπόταση, νεφρική ανεπάρκεια,

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή

Διάφραγμα

Υπερηπατική κάτω κοίλη φλέβα Οπισθοηπατική κάτω κοίλη φλέβα Οπισθοηπατική κάτω κοίλη φλέβα (οπίσθιο τοίχωμα)

Δεξιός τρίγωνος σύνδεσμος

Ακάλυπτη επιφάνεια (από περιτόναιο)

Υφηπατική κάτω κοίλη φλέβα Πυλαία φλέβα (με καθετήρα)

Δωδεκαδάκτυλο

Α Χοληδόχος πόρος Ηπατική αρτηρία

Δεξιά ηπατική φλέβα

Διάφραγμα

Πυλαία φλέβα

Αριστερή ηπατική φλέβα

Μέση ηπατική φλέβα

Ακάλυπτη επιφάνεια

Αριστερός τρίγωνος σύνδεσμος Οπισθοηπατική κάτω κοίλη φλέβα

Δεξιά μέση ηπατική φλέβα

Δεξιός τρίγωνος σύνδεσμος Δεξιό επινεφρίδιο

Οπίσθια επιφάνεια

Ακάλυπτη επιφάνεια

Πυλαία φλέβα (με καθετήρα)

Δωδεκαδάκτυλο

Διάφραγμα Ακάλυπτη επιφάνεια Οπισθοηπατική κάτω κοίλη φλέβα

Κάτω κοίλη φλέβα

Υφηπατική κάτω κοίλη φλέβα

Αριστερή ηπατική φλέβα Δεξιά ηπατική φλέβα

Υπερηπατική κάτω κοίλη φλέβα

Ήπαρ

Στόμαχος

Πρόσθια επιφάνεια ηπατογαστρικού συνδέσμου

Εικ. 5.65. Το ήπαρ λίγο πριν την αφαίρεσή του (ολική ηπατεκτομή) με διάφορες τεχνικές. Α και Γ με την κλασική τεχνική και Β με την τεχνική «piggyback» (σηκώνω στην πλάτη) μέθοδο εκτομής και εμφύτευσης του ηπατικού μοσχεύματος: με τη μέθοδο αυτή η κάτω κοίλη φλέβα του λήπτη είναι άθικτη, μια και το ήπαρ έχει αφαιρεθεί διακόπτοντας τις βραχείες ηπατικές φλέβες και απελευθερώνοντας έτσι το ήπαρ από την κάτω κοίλη φλέβα.

593

Χειρουργική Μασχαλιαία φλέβα Υπερηπατική κάτω κοίλη φλέβα Ακάλυπτη επιφάνεια Χοληδόχος πόρος

Υφηπατική κάτω κοίλη φλέβα

Gott σωλήνας διαμέτρου 7 mm (εναλλακτικός σωλήνας Büllaw διαμέτρου 16 Fr) Σωλήνας Gott διαμέτρου 9 mm στην πυλαία φλέβα Αντλία

Σωλήνας Gott 7 mm ή Büllaw 16 Fr στην έξω λαγόνιο φλέβα

Εικ. 5.66. Η χρήση της φλεβοφλεβικής αντλίας.

594

φλεβική αιμορραγία κ.λπ. Οι διαταραχές αυτές είναι σημαντικά μεγαλύτερες σε περίπτωση σοβαρής πυλαίας υπέρτασης και μεγάλης φλεβικής ανεπάρκειας. Η χρήση της τεχνικής της φλεβικής παράκαμψης που αναπτύχθηκε στο ΤΕ Starzl Transplantation Institute του University of Pittsburgh, USA, μας επιτρέπει την αποφυγή όλων αυτών, με την τοποθέτηση ευρέων καθετήρων που παροχετεύουν το φλεβικό αίμα της πυλαίας φλέβας και της περιφερικής φλεβικής συστηματικής κυκλοφορίας μέσω της μηριαίας φλέβας διά της αντλίας προς την υποκλείδιο ή την έσω σφαγίτιδα φλέβα και έτσι προς τη συστηματική κυκλοφορία (Εικ. 5.66). Η φυγοκεντρική αυτή αντλία έχει τη δυνατότητα να διατηρεί μια ροή 1,5-3,5 L/min. Στα πρόσθετα πλεονεκτήματα αυτής της τεχνικής περιλαμβάνονται ο έλεγχος της κεντρικής θερμοκρασίας του λήπτη με τη χρήση ενός κυκλώματος που θερμαίνει το αίμα και η χρήση φίλτρων στο κύκλωμα. Πολλοί χειρουργοί δεν συνιστούν τη σταθερή χρήση της παράκαμψης, υποστηρίζοντας ότι οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να ανεχτούν τη διακοπή της πυλαίας κυκλοφορίας, μερικοί δε και της κάτω κοίλης φλέβας χωρίς μείζονες επιπτώσεις. Η φλεβική αυτή παράκαμψη χρησιμοποιείται κυρίως σε ενήλικες, ενώ στα παιδιά ελαφρύτερα των 15 kg ΒΣ δεν χρειάζεται γιατί αυτά αντέχουν τις συνέπειες του αγγειακού αποκλεισμού καλύτερα. Σε αυτές τις περιπτώσεις όπως και σε άλλες σήμερα, η μέθοδος που χρησιμοποιείται είναι η «piggyback». Στο στάδιο αυτό το ήπαρ έχει πλήρως παρασκευα σθεί και είναι έτοιμο μετά την τοποθέτηση αγγειακών λαβίδων στην κάτω κοίλη και στην πυλαία φλέβα να αφαιρεθεί (explantation) και να αρχίσει η επόμενη ή ανηπατική φάση (unhepatic phase). Έτσι μετά την

τοποθέτηση των λαβίδων το ήπαρ αφαιρείται. Με την κλασική τεχνική ολικής ηπατεκτομής η υφηπατική κάτω κοίλη φλέβα συναφαιρείται με το νοσούν ήπαρ και η επανεμφύτευση του μοσχεύματος απαιτεί δύο αναστομώσεις στην κάτω κοίλη φλέβα του λήπτη. Με τη χρήση της τεχνικής piggyback η κάτω κοίλη φλέβα του λήπτη παραμένει ακέραια στη θέση της και κατά την επανεμφύτευση του οργάνου θα απαιτηθεί μία μόνο αναστόμωση στον κοινό κώνο εισόδου των κυρίως ηπατικών φλεβών. 5.2.1.7.2. Ανηπατική φάση

Η δεύτερη φάση, η λεγόμενη και ανηπατική (anhepatic), είναι η περίοδος που αρχίζει μετά την ολική ηπατεκτομή και τελειώνει με την εμφύτευση του μοσχεύματος και την πλήρη επαναιμάτωσή του (και φλεβική μέσω της πυλαίας και αρτηριακή μέσω της ηπατικής αρτηρίας). Αφότου επιτυγχάνεται η αιμόσταση, το οπίσθιο περιτόναιο πρέπει να συμπλησιασθεί για να καλυφθεί τη γυμνή περιοχή (bare area) όπισθεν του αφαιρεθέντος ήπατος. Στην υπερηπατική κάτω κοίλη φλέβα του λήπτη προετοιμάζεται ένα κοινό άνοιγμα, ενώνοντας τα τρήματα της μέσης και της αριστερής ηπατικής φλέβας και καμία φορά και της δεξιάς, ενώ απολινώνονται τα τρήματα των φρενικών φλεβών όταν πρόκειται για την τεχνική piggyback. Αντίστοιχα στην κλασική τεχνική ενώνονται όλα τα τρήματα με το άνοιγ μα της υπερηπατικής κάτω κοίλης φλέβας του λήπτη. Εν συνεχεία το μόσχευμα τοποθετείται εντός της κοιλίας και προσανατολίζεται πολύ καλά στο χώρο στην περιοχή αυτή, αρχίζουν δε να εκτελούνται οι αγγειακές αναστομώσεις με πρώτη την τελικο-τελική αναστόμωση της υπερηπατικής κάτω κοίλης φλέβας (Εικ. 5.67Α). Ο

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή

ΑρΗ ΜΗ ΔΜ ΔΚΗΦ

ΚΚΦ Δότη ΚΚΦ Λήπτη

Μ Αρ

Β Εικ. 5.67. Α, Β. «Piggyback»: Μια αγγειολαβίδα τοποθετείται εγκαρσίως επί των ηπατικών φλεβών. Προετοιμάζεται ένα κοινό άνοιγμα στην κκ φλέβα ενώνοντας τα τρήματα της μέσης και της αριστερής ηπατικής φλέβας και καμιά φορά και της δεξιάς. Η υπερηπατική κκ φλέβα του μοσχεύματος ενώνεται στο κοινό αυτό τρήμα των ηπατικών φλεβών (είναι πρακτικά πλαγιο-πλάγια αναστόμωση των κκ φλεβών του μοσχεύματος και του λήπτη) και η οπισθοηπατική κκ φλέβα του ηπατικού μοσχεύματος απολινώνεται στο υφηπατικό τμήμα της. Στο ένθετο φαίνεται η αναστόμωση μετά τη δημιουργία της και το ήπαρ-μόσχευμα στη θέση του. (ΔΗΦ: δεξιά ηπατική φλέβα, ΜΗΦ: μέση ηπατική φλέβα, κκ: κάτω κοίλη, ΑρΗ: αριστερή ηπατική φλέβα, ΔΚΗΦ: δεξιά κάτω ηπατική φλέβα).

προσανατολισμός του ήπατος στο χώρο εδώ είναι πολύ σημαντικός, διότι και το παραμικρό λάθος οδηγεί στο τέλος σε στροφή ή κάμψη των αγγείων και θρόμβωση αυτών, με συνέπεια την απώλεια του μοσχεύματος και πολλές φορές ίσως και το θάνατο του ασθενούς. Αυτή είναι βαριά τεχνική επιπλοκή, πρέπει δε να αποφεύγεται. Ακολουθεί η τελικο-τελική αναστόμωση της υφηπατικής κάτω κοίλης φλέβας (Εικ. 5.68) στη διάρκεια της οποίας και πριν την τελική σύγκλεισή της, το ήπαρ εκπλένεται μέσω της πυλαίας φλέβας με κρύο Ringer's lactated διάλυμα και το έκπλυμα αυτό, πλούσιο σε Κ+ μαζί με τυχόν φυσαλλίδες αέρα, εξέρχεται διά αυτής

της αναστομώσεως στην περιτοναϊκή κοιλότητα προς αποφυγή του συνδρόμου επαναιμάτωσης. Εναλλακτικά, όπως έχει ήδη αναφερθεί, σήμερα σε πολλά κέντρα η ηπατεκτομή γίνεται με τη μέθοδο «piggyback», η δε επανεμφύτευση της κάτω κοίλης φλέβας του μοσχεύματος πραγματοποιείται πρακτικά με μια πλαγιοπλάγια αναστόμωση της κάτω κοίλης φλέβας του μοσχεύματος με την κάτω κοίλη φλέβα του λήπτη (cavoplasty) (Εικ. 5.67Β). Εν συνεχεία η τελικο-τελική αναστόμωση της πυλαίας δημιουργείται χρησιμοποιώντας συνεχή ραφή. Για την αποφυγή της στένωσης της αναστόμωσης

595

Χειρουργική

Εικ. 5.68. Αναστόμωση της υφηπατικής κάτω κοίλης φλέβας. Αλλήρειος τρίποδας δότη με αορτικό εμβάλωμα (Garrel's patch) Αριστερή γαστρική αρτηρία Γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία

Ηπατική αρτηρία λήπτη

Σπληνική αρτηρία

Γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία

596

Εικ. 5.69. Αναστόμωση της πυλαίας φλέβας με «growth factor», καθώς και της ηπατικής αρτηρίας.

Εικ. 5.70. Η αναστόμωση της ηπατικής αρτηρίας με εμβάλωμα του Carrel.

χρησιμοποιείται ένας λεγόμενος «growth factor». Δηλαδή, όταν ολοκληρωθεί η αναστόμωση, ο κόμπος του ράμματος είναι χαλαρός περί το 0,5-1 cm πάνω από το τοίχωμα της φλέβας και δεν εφάπτεται σε αυτήν, πριν την επαναδιάνοιξη της πυλαίας κυκλοφορίας διά της αναστόμωσης (Εικ. 5.69). Το ήπαρ πλέον μπορεί να επαναιματωθεί μέσω της πυλαίας φλέβας, έτσι οι λαβίδες αφαιρούνται και το ήπαρ επαναιματούται με πυλαίο αίμα. Η διαδικασία επαναιμάτωσης είναι κρίσιμη, χαρακτηρίζεται δε από ποικίλου βαθμού «σύνδρομο επαναιμάτωσης». Στο σύνδρομο αυτό παρουσιάζεται υπόταση, βραδυκαρδία, αρρυθμίες και, σπάνια, καρδιακή ανακοπή, εξαιτίας της ξαφνικής έγχυσης κρύου, υπερκαλιαιμικού οξεωτικού αίματος στην καρδιά. Μερικές φορές, όταν ο χρόνος ψυχρής ισχαιμίας του μοσχεύματος είναι πολύ μικρός, μπορούμε να αναστομώσουμε και την ηπατική αρτηρία σε αυτήν τη φάση που το χειρουργικό πεδίο είναι σχετικά στεγνό, και ακολούθως να επαναιματώσουμε το ήπαρ. Η αναστόμωση

αυτή είναι τεχνικά αρκετά δύσκολη, λόγω της διαμέτρου των αναστωμούμενων αγγείων. Με την πλήρη ή την τμηματική επαναιμάτωση του ήπατος (χωρίς την ηπατική αρτηρία) αρχίζει η νεοηπατική φάση. 5.2.1.7.3. Νεοηπατική φάση

Κατά τη φάση αυτή διενεργείται η αρτηριακή επαναιμάτωση και η αποκατάσταση της συνέχειας των χοληφόρων. Η πιο κοινή μέθοδος αρτηριακής αποκατάστασης είναι η τελικο-τελική αναστόμωση του αρτηριακού κορμού του μοσχεύματος (με ή χωρίς το εμβάλωμα του Carrel) με την κοινή ηπατική αρτηρία του δότη στο επίπεδο της εξόδου της γαστροδωδεκαδα κτυλικής αρτηρίας (Εικ. 5.70). Αυτή η μέθοδος επιτρέπει τη δημιουργία μιας σχετικά ευρείας αναστόμωσης, ελαχιστοποιεί δε την πιθανότητα θρόμβωσης της ηπατικής αρτηρίας, η οποία είναι ένα καταστροφικό γεγονός και η συχνότερη αιτία τεχνικής αστοχίας της ΜΗ.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή Ηπατική αρτηρία (δότη)

Πυλαία φλέβα (δότη)

Δωδεκαδάκτυλο Αρτηριακό μόσχευμα Αρτηριακό μόσχευμα

Αρτηριακό μόσχευμα

Αορτή Πυλαία φλέβα (δότη)

Ηπατική αρτηρία (δότη) Διάφραγμα

Κοινή ηπατική αρτηρία

Άνω μεσεντέριος φλέβα

Αριστερή γαστρική αρτηρία

Μέση κολική φλέβα

Άνω μεσεντέριος αρτηρία

Πυλαία φλέβα (λήπτη) Αρτηριακό μόσχευμα

Σπληνική αρτηρία

Αριστερή νεφρική αρτηρία

Αριστερή νεφρική φλέβα

Δεξιά νεφρική αρτηρία και φλέβα

Μέση κολική φλέβα

Ρίζα μεσεντερίου

Πάγκρεας

Άνω μεσεντέριος αρτηρία

Εικ. 5.71. Η χρήση ενός μοσχεύματος από τη λαγόνιο αρτηρία του δότη για εξωανατομική αποκατάσταση του αρτηριακού κορμού του ηπατικού μοσχεύματος. Το αρτηριακό μόσχευμα από την υπονεφρική κοιλιακή αορτή περνά διά του εγκαρσίου μεσοκόλου, πάνω από το πάγκρεας και όπισθεν του στομάχου, εισέρχεται δε στο επίπεδο της ηπατικής πύλης πάνω και έσω της πυλαίας φλέβας, ενώ ενίοτε μπορεί βέβαια να διέλθει και οπισθοπαγκρεατικά. Άλλες θέσεις όπου μπορεί να αναστομωθεί το μόσχευμα είναι η άνωθεν του αλληρείου τρίποδα κοιλιακή αορτή και η δεξιά λαγόνιος αρτηρία.

Σε αρκετές περιπτώσεις για τη δημιουργία του ηπατικού αρτηριακού κορμού χρησιμοποιούνται αρτηριακά μοσχεύματα από τα λαγόνια αγγεία του δότη, τα οποία τοποθετούνται μεταξύ της ηπατικής αρτηρίας του μοσχεύματος και της κοιλιακής αορτής του λήπτη σε άλλοτε άλλες θέσεις, συνήθως σε παιδιά ή σε ενήλικες που δεν έχουν καλά δικά τους αγγεία για να αιματώσουν το ηπατικό μόσχευμα (Εικ. 5.71). Μετά την επαναιμάτωση το ήπαρ αποκτά φυσιολογικό χρώμα και υφή σε 10-15

min. Η γρήγορη παραγωγή χολής είναι πολύ σημαντική ένδειξη καλής αρχικής λειτουργίας του μοσχεύματος. Μετά την επαναιμάτωση του ήπατος αρχίζει ξανά η επίπονη διαδικασία της αιμόστασης, ενώ κάθε αγγειακή αναστόμωση ελέγχεται επιμελώς. Ο ασθενής σταδιακά θερμαίνεται με ζεστούς ορούς κ.λπ. έτσι ώστε να σταματήσει κάθε εστία αιμορραγίας. Από τη στιγμή που έχει επιτευχθεί επαρκής αιμόσταση, διενεργείται χολοκυστεκτομή (συνήθως έχει γίνει στο back table)

597

Χειρουργική

Χοληδόχος ή ηπατικός πόρος δότη

Μύλη

Χοληδόχος πόρος λήπτη

Οδηγά ράμματα

Εντεροτομή για τη χοληδoχονηστιδική αναστόμωση

Κυστικός πόρος

Βελόνα (χωρίς ράμμα)

Χοληδόχος πόρος Μακρύ σκέλος σωλήνα Kehr Ράμμα

Χοληδόχος πόρος (δότη)

Σωλήνες Kehr

Stent Άκρο εντερικής έλικας Roux έλικα του λήπτη

Εικ. 5.72. Η αποκατάσταση της συνεχείας του χοληφόρου δένδρου με τελικο-τελική αναστόμωση και χρήση ενός σωλήνος Τ ή με την κατασκευή μιας τελικο-πλαγίας χοληδοχονηστιδικής αναστόμωσης κατά Roux-en-Υ. Η αναστόμωση αυτή γίνεται συχνά με τη χρήση ενός εσωτερικού αυτοαποπίπτοντος καθετήρα από σιλικόνη για τη ναρθηκοποίηση της αναστόμωσης.

και εν συνεχεία αποκαθίσταται η συνεχεία του χοληδόχου πόρου είτε με τελικο-τελική αναστόμωση και τη χρήση ενός σωλήνα Kehr ή με μια χοληδοχονηστιδική αναστόμωση κατά Roux-Y (Εικ. 5.72). Η ύπαρξη παθολογίας των χοληφόρων του λήπτη, όπως PSC ή ατρησία χοληφόρων υπαγορεύει πάντα τη διενέργεια χοληδοχονηστιδικής αναστόμωσης. Τοποθετούνται παροχετεύσεις, το τραύμα συγκλείεται και ο ασθενής οδηγείται στη ΜΕΘ. 5.2.1.8. ΜΗ με μοσχεύματα μειωμένου μεγέθους, πτωματικά ή από ζώντα δότη (split liver και living related liver transplantation)

598

Με τη ΜΗ και τις ανάγκες που αυτή δημιούργησε εφευρέθηκαν πολλές χειρουργικές καινοτομίες, η δε πρόοδος στη χειρουργική και ειδικά στη χειρουργική του ήπατος και των μεταμοσχεύσεων υπήρξε μέγιστη. Η ανάπτυξη της φλεβο-φλεβικής παράκαμψης κατά τη διάρκεια της ανηπατικής φάσης ήταν μια σημαντική πρόοδος που σταθεροποιεί αιμοδυναμικά τον ασθενή μετά από τη διακοπή της φλεβικής κυκλοφορίας. Αυτό μείωσε τις απώλειες και τις ανάγκες για μεταγγίσεις αίματος, διευκόλυνε τις χειρουργικές ομάδες να εκτελέσουν πιο αργά δύσκολες, τεχνικά απαιτητικές αγγειακές αναστομώσεις και ενθάρρυνε τους εκπαιδευόμενους χειρουργούς να εκπαιδευτούν. Σήμερα η φλέβο-φλεβική παράκαμψη χρησιμοποιείται εκλεκτικά στην ΜΗ, λόγω της ανάπτυξης της τεχνικής piggyback. Ως αποτέλεσμα της ατρησίας των χοληφόρων, τα νήπια και τα μικρά παιδιά με τη νόσο αυτή αποτελούν

τον κύριο όγκο των παιδιατρικών ληπτών που απαιτούν ΜΗ. Η σχετική έλλειψη των παιδιατρικών δοτών σημαίνει ότι υπήρξε ιδιαίτερα αυξημένη θνητότητα σε αυτή την κατηγορία ληπτών, ενώ αυτά τα νήπια περίμεναν ένα καταλλήλου μεγέθους μόσχευμα. Οι Bismuth και Houssin (1984) αρχικά ανακοίνωσαν ΜΗ με μόσχευμα μειωμένου μεγέθους σε ένα παιδί, όπου ένα μικρού μεγέθους ήπαρ από πτωματικό δότη, μειώθηκε με τη χρήση του αριστερού λοβού μόνο (hemiliver) και επέτρεψε τη ΜΗ σε ορθοτοπική θέση. Με αυτόν τον τρόπο αυξήθηκε ελαφρά ο αριθμός των διαθέσιμων μοσχευμάτων, αλλά περισσότερο επαναρυθμίσθηκε η κατανομή τους προς όφελος των νηπίων. Οι τεχνικές καινοτομίες των Strong και συν. (1988) και Ringe και συν. (1988), επέτρεψαν το γεφύρωμα των αποκλίσεων μεγέθους μεταξύ των ενήλικων δοτών και των νηπίωνληπτών και εξάλειψε την ανάγκη οι παιδιατρικές ΜΗ να στηρίζονται αποκλειστικά σε κανονικού μεγέθους παιδιατρικούς δότες (Εικ. 5.73, 5.74). Ακολούθησε η περαιτέρω μείωση του αριστερού πλαγίου τμήματος του ήπατος σε ένα μόσχευμα από ένα ηπατικό τμήμα μόνο, όταν αυτό ήταν πάρα πολύ μεγάλο για να προσαρμοστεί στη μικρή κοιλία ενός νηπίου. Η επιτυχία αυτών των μοσχευμάτων ήταν ο προάγγελος της ευρείας χρήσης μοσχευμάτων μειωμένου μεγέθους από πτωματικούς δότες. Έτσι αντί να χρησιμοποιείται το ένα μόνο τμήμα του ήπατος για ένα παιδιατρικό λήπτη και το άλλο να πετιέται, αναπτύχθηκαν τεχνικές διαίρεσης του ηπατικού μοσχεύματος ούτως ώστε να είναι εφικτό να χρησιμοποιείται και ο άλλος λοβός για ένα ενήλικα ασθενή με ESLD (split liver

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή Αναστόμωση ΚΚΦ (υπερηπατικά)

Αναστόμωση ηπατικής αρτηρίας

Υφηπατική αναστόμωση κάτω κοίλης φλέβας

Ενήλικος λήπτης

Αναστόμωση πυλαίας φλέβας Αναστόμωση χολοχολική

Παιδιατρικός λήπτης

ΚΚΦ

ΚΚΦ Δότη Αναστόμωση ηπατικής αρτηρίας

Κοιλιακή αρτηρία Πυλαία φλέβα

Χοληδόχος πόρος

Χοληδοχονηστιδική αναστόμωση Αναστόμωση πυλαίας φλέβας Αριστερή ηπατική φλέβα Λήπτρια ΚΚΦ

Πυλαία φλέβα Χοληδόχο τμηματικό μόσχευμα

Αντίσωμα Κοιλιακή αρτηρία πυλαίας δότηλήπτη

Αορτοκοιλιακή αναστόμωση

Χοληδοχονηστιδική αναστόμωση

Εικ. 5.73, 5.74. Διάφορες τεχνικές ΜΗ από μοσχεύματα μειωμένου μεγέθους από πτωματικούς ή ζώντες δότες.

599

Χειρουργική

600

transplant). Αυτή η επέμβαση που έγινε κατ’ αρχήν στο Αννόβερο από τον Pichlmayr (1989) επέτρεψε σε ένα ενήλικα και σε ένα παιδί να μεταμοσχευθούν συγχρόνως από έναν και μόνο ενήλικα δότη (Εικ. 5.73, 5.74). Η επέμβαση αυτή, ξεχασμένη αρχικά λόγω των όχι καλών αποτελεσμάτων της, εξαιτίας της κακής επιλογής των δοτών και λόγω τεχνικών επιπλοκών, κυρίως από το τμήμα IV του αριστερού λοβού του ήπατος που τελικά ισχαιμούσε και αποτελούσε την πηγή σηπτικών επιπλοκών στον ενήλικα λήπτη, δεν πολυχρησιμοποιούταν. Παρ’ όλα αυτά σήμερα επανήλθε στην επιφάνεια, λόγω των αυξανόμενων πιέσεων στα προγράμματα μεταμόσχευσης για την εξεύρεση αρκετών κατάλληλων μοσχευμάτων, για τον ολοένα αυξανόμενο πληθυσμό των ληπτών. Με την αυξανόμενη εμπειρία, την καλύτερη αντίληψη των ανατομικών παραλλαγών και την καλύτερη επιλογή δοτών (και ληπτών), η split-liver transplantation έχει ισοδύναμα αποτελέσματα με τη μεταμόσχευση όλου του ήπατος σε ενήλικες και με την αντίστοιχη της μεταμόσχευσης των μειωμένου μεγέθους μοσχευμάτων (reduced-size grafts) στα παιδιά. Έτσι το ήπαρ ενός ενήλικα πτωματικού δότη μπορεί να χωρισθεί είτε in situ είτε ex vivo σε ένα μέρος αποτελούμενο από το αριστερό πλάγιο τμήμα του για να χρησιμοποιηθεί ως μόσχευμα σε παιδιά, ενώ ο υπόλοιπος δεξιός λοβός ή το εκτεταμένο δεξιό κομμάτι του ήπατος να χρησιμοποιηθεί ως μόσ χευμα για έναν ενήλικα αντίστοιχου μεγέθους. Το κρίσιμο ζήτημα στην τεχνική αυτή είναι να μην μεταμοσχευθεί σε κανένα από τους δύο λήπτες μικρότερο κομμάτι ήπατος από ότι χρειάζεται. Είναι γενικά αποδεκτό ότι πρέπει να χρησιμοποιούνται μοσχεύματα που έχουν μια αναλογία βάρους μοσχεύματος/ΒΣ λήπτη μεγαλύτερη από 1%, έτσι ώστε να έχουν αρκετή αρχική συνθετική λειτουργία. Πρακ τικά από δοτές που έχουν βάρος σώματος 2-3 φορές μεγαλύτερο από το λήπτη μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε το δεξιό ηπατικό λοβό, αν οι δότες είναι ακόμη μεγαλύτεροι αλλά λιγότερο από 6 φορές το μέγεθος του λήπτη, μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε τον αριστερό λοβό και από ακόμα μεγαλύτερους δότες μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε το αριστερό πλάγιο τμήμα. Στην πλειονότητα των περιπ τώσεων, τα κύρια αγγεία, η πυλαία φλέβα, η ηπατική αρτηρία, καθώς και ο χοληδόχος πόρος του δότη διατηρούνται με το μόσ χευμα που πηγαίνει στο παιδί, ενώ σε αυτό που πηγαίνει στον ενήλικα χρησιμοποιούνται μοσχεύματα και χοληδοχονηστιδική αναστόμωση. Το ηπατικό παρέγχυμα διαιρείται κατά μήκος των ανατομικών επιπέδων, οι δε αγγειακές και χολαγγειακές δομές απολινώνονται σχολαστικά κατά μήκος της επιφάνειας διατομής. Ολόκληρη η κάτω κοίλη φλέβα διατηρείται με τα μοσχεύματα που αποτελούνται από έναν ολόκληρο ηπατικό λοβό. Στην περίπτωση του αριστερού πλαγίου τμήματος, η αριστερή ηπατική φλέβα του μοσχεύματος αναστομώνεται με την τεχνική piggyback.

Η φυσική επέκταση αυτών των τεχνικών (split liver) ήταν η χρήση τμηματικών ηπατικών μοσχευμάτων από ζωντανό δότη. Η πρώτη επιτυχής ΜΗ από ζώντα δότη (living donated liver transplant, LDLT) έγινε από τον Strong et al το 1989 και σχεδόν ταυτόχρονα δημοσιεύτηκε από τους CE Broelsch και Whitington, ενώ η πρώτη σειρά 5 μεταμοσχεύσεων παιδιών με ESLD, με τη χρήση του αριστερού πλαγίου λοβού ζωντανών ενηλίκων δοτών στο Chicago των ΗΠΑ. Οι τρέχουσες μέθοδοι περιλαμβάνουν την αφαίρεση του αριστερού πλαγίου τμήματος για τη χρήση στη μεταμόσχευση ήπατος των νηπίων και ολόκληρου του δεξιού ή του αριστερού λοβού για τη ΜΗ σε ενήλικα λήπτη. Η αφαίρεση ενός τμήματος από ένα ζώντα δότη, ή η προσπάθεια να χωριστεί ένα πτωματικό ήπαρ για χρήση σε δύο λήπ τες, είναι μια σύνθετη διαδικασία που απαιτεί την ακριβή γνώση της ηπατικής ανατομίας του δότη. Στην περίπτωση του ζώντα δότη, η πρωταρχική ευθύνη του χειρουργού είναι να αφαιρέσει το τμήμα χωρίς να προκληθεί βλάβη στον δότη (Εικ. 5.75, 5.76). Από τότε μέχρι σήμερα έχουν γίνει περισσότερες από 2500 τέτοιες επεμβάσεις και έχουν αναφερθεί και μερικοί θάνατοι δοτών, αλλά η επέμβαση θεωρεί ται ως η μόνη λύση για την αύξηση του αριθμού των δοτών. Θα πρέπει ακόμη να αναφέρουμε τη βοηθητική πτωματική ΜΗ (auxiliary) που είναι η τοποθέτηση του μοσ χεύματος σε ετερότοπη θέση χωρίς την αφαίρεση του πάσχοντος ήπατος. Αυτή η τεχνική συνήθως γίνεται σε πολύ βαριά ασθενείς, όπως σε εκείνους με κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια, που είναι πάρα πολύ ασταθείς για να ανεχτούν ορθοτοπική μεταμόσχευση ήπατος. Για να ελαχιστοποιήθει ο ήδη μικρός χρόνος ψυχρής ισχαιμίας στη ΜΗ από ζώντα δότη, η επέμβαση στο λήπτη αρχίζει όταν η ανατομία στο ζώντα δότη έχει ευρεθεί να είναι ευνοϊκή για μια ηπατεκτομή χωρίς τεχνικές ατέλειες και πρακτικά όταν το παρέγχυμα έχει διαταμεί. Το νοσούν ήπαρ του λήπτη μετά από αυτά αφαιρείται και η ΜΗ γίνεται με τις γνωστές τεχνικές, ενώ μπορεί να απαιτηθούν μερικές μικρές παραλλαγές. Η τεχνική που χρησιμοποιείται είναι σχεδόν πάντα η piggyback. Το μόσχευμα τοποθετείται ορθοτοπικά, οι δε αγγειακές αναστομώσεις γίνονται πολύ προσεκτικά μια και τα αγγεία είναι μικρότερα συγκριτικά με μια πτωματική μεταμόσχευση. Η αποκατάσταση των χοληφόρων γίνεται με τη δημιουργία μιας τελικοπλαγίας ηπατικονηστιδικής αναστόμωσης (Εικ. 5.73, 5.74). Οι λήπτες αυτών των μοσχευμάτων έχουν ένα αυξημένο κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών, όπως η αιμορραγία ή η χολόρροια από την επιφάνεια διατομής του ήπατος και πιθανά άμεσα ή και απώτερα προβλήματα με την ηπατικονηστιδική αναστόμωση. Η επιβίωση ασθενών και μοσχευμάτων είναι αρκετά ικανοποιητική με τα μοσχεύματα αυτά, αν και οι λήπτες υψηλού κινδύνου μπορεί να έχουν χειρότερα αποτελέσματα, ιδιαίτερα όταν τα μοσχεύματα είναι τμήματα

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή 5.2.1.9. Μετεγχειρητική πορεία - επιπλοκές και χειρισμοί

Εικ. 5.75. Διαχωρισμός της πύλης του ήπατος σε ζώντα δότη.

Εικ. 5.76. Αριστερή ηπατεκτομή σε δότη. Εδώ φαίνεται το δεξιό ήπαρ που έχει παραμείνει.

ήπατος από πτωματικούς δότες. Τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της ΜΗ με τμήμα ήπατος από πτωματικούς δότες συγκριτικά με τα αντίστοιχα από ζώντα δότη εκφράζονται στον Πίνακα 5.16.

Οι λήπτες ΜΗ απαιτείται να παραμείνουν στη ΜΕΘ για λίγες ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση. Αυτή η περίοδος είναι απαραίτητη για να παρακολουθήσει κανείς την αποκατάσταση της λειτουργίας του μο σχεύματος και να εξασφαλισθεί η αιμοδυναμική και αναπνευστική σταθερότητα καθώς και η επαρκής λειτουργία των νεφρών. Ιδιαίτερη σημασία δίδεται σε αυτή την περίοδο, διότι είναι η περίοδος εμφάνισης των περισσοτέρων τεχνικών και άλλων επιπλοκών και η περίοδος που ο λήπτης λαμβάνει έντονη ανοσοκαταστολή και μπορεί να εμφανιστούν διάφορες σοβαρές παρενέργειες όπως η μεταβολική εγκεφαλοπάθεια, η υπέρταση και ο διαβήτης. Ασθενείς που πηγαίνουν στο χειρουργείο σε καλή κατάσταση θρέψης, όταν υποβληθούν σε μια ΜΗ χωρίς διεγχειρητικά προβλήματα, με μικρές απώλειες αίματος, καθώς και όταν το μόσχευμα λειτουργεί καλά, αναμένεται να αναρρώσουν γρήγορα με μέση παραμονή στην ΜΕΘ τις 24 με 48 ώρες. Οι περισσότεροι ασθενείς εισέρχονται στη ΜΕΘ φορτωμένοι με υπερβολικό όγκο υγρών από την επέμβαση, συνήθως δε χρειάζονται έντονη διούρηση για την αποφυγή πρόκλησης καρδιακής ανεπάρκειας (πνευμονικού οιδήματος). Η υπέρταση είναι συνήθης στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο και ειδικά όταν ο ασθενής έχει διαταραχές πήξεως πρέπει αυτή να ελεγχθεί, ώστε να αποφευχθεί η πιθανότητα ενδοπεριτοναϊκής και ενδοκράνιας αιμορραγίας. Οι διαταραχές της πήξεως πρέπει να παρακολουθούνται πολύ συχνά

Πίνακας 5.16 Μειονεκτήματα και πλεονεκτήματα MH με μόσχευμα μειωμένου μεγέθους από πτωματικό έναντι ζώντα δότη

Πλεονεκτήματα

Πτωματικός δότης

Ζών δότης

Αύξηση των δοτών

Παρασκευή μακράν της ηπατικής πύλης

Επιτρέπει την εκλεκτική επέμβαση

Τα όργανα μπορούν να μοιραστούν σε Η ποιότητα του μοσχεύματος μπορεί να αξιολογη διαφορετικά κέντρα θεί στο ζώντα δότη Εφαρμόσιμος στους λήπτες σε επείγουσα βάση

Επιτρέπει την πρώιμη μεταμόσχευση των ληπτών Παρέχει στο λήπτη ένα προαιρετικό αλλομόσχευμα Μικρός χρόνος ψυχρής ισχαιμίας

Μειονεκτήματα Μεγάλος χρόνος ψυχρής ισχαιμίας Η ανατομική παρασκευή της ηπατικής πύλης είναι τεχνικά δύσκολη Τεχνικά απαιτητική

Επιπλοκές στο δότη

Ο διαχωρισμός είναι περιορισμένος μόνο Η δυνατότητα εφαρμογής σε επείγουσα βάση είναι στο ήπαρ και όχι στα αγγεία του (ηπα- αμφισβητήσιμη τική αρτηρία κ.λπ.)

601

Χειρουργική Φυσιολογικό

Αντιπηκτικά-αιμοφιλία

Αντιαιμοπεταλιακά

Ινωδόλυση

Υπερπηκτικότητα

ΔΕΠ

Εικ. 5.77. Εικόνα θρομβοελαστογραφήματος (TEG). Από τις μετρούμενες γωνίες του οποίου με διάφορους υπολογισμούς προκύπτει το είδος και το μέγεθος της διαταραχής της πήξεως όπως φαίνεται δεξιά στην εικόνα. (ΔΕΠ: διάχυτη ενδαγγειακή πήξη).

(θρομβοελαστογραφία - ΤΕG) (Εικ. 5.77) και να διορθώνονται διαταραχές όπως η ινωδόλυση, η παράταση του χρόνου προθρομβίνης >15 sec, ενώ ο αριθμός των αιμοπεταλίων να παραμένει πάντα πάνω 30.000 mm3. Η υπερδιόρθωση αυτών των διαταραχών δεν συνιστάται προς αποφυγή θρόμβωσης των αγγείων και δη της ηπατικής αρτηρίας. Οι πιο κοινές επιπλοκές συνδέονται με τεχνικά εγχειρητικά προβλήματα, λοιμώξεις και απόρριψη (Πίνακας 5.17). Οι επιπλοκές που εμφανίζονται μετά τη ΜΗ είναι γνωστό ότι ασκούν σημαντική επίδραση στη χρήση των πόρων (ιατρικών και οικονομικών), καθώς και στη θνητότητα της ΜΗ. Διάφορες μελέτες έχουν προσδιορίσει ομάδες ασθενών υψηλού κινδύνου μετά από ΜΗ, εντούτοις η επιθετική διάγνωση και οι προσεκτικοί διαγνωστικοί και θεραπευτικοί χειρισμοί μετά από τη μεταμόσχευση μπορούν να οδηγήσουν σε επιτυχή έκβαση ακόμα και στις διάφορες υποομάδες αυτών των ασθενών. Η πρόβλεψη της έκβασης στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο της μεταμόσχευσης παραμένει δύσκολο να εκτιμηθεί παρά τις προσπάθειες με συστήματα υπολογισμού τέτοιων κινδύνων, όπως το APACHE-2 και τα MPMs, που χρησιμοποιούνται αντίστοιχα για να προβλέψουν την έκβαση σε ασθενείς γενικής χειρουργικής. 5.2.1.9.1. Εξωηπατικές επιπλοκές Α. Πνευμονικές

602

Ο μέσος όρος παραμονής στην ΜΕΘ μετά από ΜΗ είναι 5,9±9,1 ημέρες, οι δε περισσότεροι ασθενείς είναι σε μηχανικό αερισμό για τις πρώτες 36 έως 48 ώρες

μετά από τη μεταμόσχευση. Ατελεκτασία, πλευριτικές συλλογές και καταστολή του ΚΝΣ που οδηγούν σε υποαερισμό είναι συχνά προβλήματα στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο. Τραυματισμός του φρενικού νεύρου με διαφραγματική παράλυση μπορεί να ανιχνευθεί σε μερικούς ασθενείς λόγω κακώσεων από την τοποθέτηση των αγγειολαβίδων της υπερηπατικής κάτω κοίλης φλέβας. Επιθετικές πρακτικές για τη διατήρηση της βατότητας του κατώτερου αναπνευστικού και για την αποβολή των εκκρίσεων, όπως για παράδειγμα η τακτική χρήση της βρογχοσκόπησης, μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη της νοσοκομειακής πνευμονίας. ARDS, πνευμονική υπέρταση και ηπατοπνευμονικό σύνδρομο είναι επιπλοκές που συνδέονται με την ηπατική ανεπάρκεια, είναι δε δυνατόν να επιδεινωθούν μετά τη ΜΗ, ανάλογα με το βαθμό της λειτουργίας του μοσχεύματος. Τα επεισόδια πνευμονικού οιδήματος είναι αρκετά συχνά μετά τη ΜΗ. Αν και η γρήγορη αποσωλήνωση είναι ο στόχος, αυτό είναι εφικτό μόνο για τους ασθενείς που ήταν λιγότερο επιβαρυμένοι προεγχειρητικά. Ο κατάλληλος χρόνος για την αποσωλήνωση είναι όταν το μόσχευμα λειτουργεί ικανοποιητικά και η νευρολογική λειτουργία έχει βελτιωθεί σε σημαντικό βαθμό. ARDS, που αναπτύσσεται μετά τη ΜΗ, απαιτεί πολύ καλό διαγνωστικό έλεγχο που περιλαμβάνει BAL (βρογχική έκπλυση) και ποσοτικές τεχνικές καλλιέργειας για τον αποκλεισμό πρωτοπαθούς πνευμονικής λοίμωξης. Οι εκλυτικοί παράγοντες αυτού του συνδρόμου ΑRDS είναι η ενδοκοιλιακή λοίμωξη, η παγκρεατίτιδα, η νέκρωση ηπατικού παρεγχύματος είτε λόγω θρόμβωσης της ηπατικής αρτηρίας ή λόγω οξείας κυτταρικής απόρριψης (ΟΚΑ). Ειδικότερα, η χρήση του μονοκλωνικού

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή Πίνακας 5.17 Επιπλοκές που εμφανίζονται στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο Λοιμώξεις • Μικροβιακές • Ιογενείς - Cytomegalovirus - Epstein-Barr virus • Μυκητιασικές - Καντιντίαση, torulopsosis - Aspergillosis, mucormycosis • Πνευμονία Pneumocystis carinii Αναπνευστικές επιπλοκές • Πνευμονία • Πνευμονικό οίδημα • ARDS • Πνευμονική υπέρταση • Ηπατοπνευμονικό σύνδρομο Νεφρική ανεπάρκεια Καρδιαγγειακές νόσοι • Υπέρταση • Μυοκαρδιακή ισχαιμία • Βαλβιδικές καρδιακές παθήσεις • Μυοκαρδιοπάθεια • Ιδιοπαθής υπερτροφική υποαορτική στένωση Αιμοχρωμάτωση Νευρολογικές επιπλοκές • Central pontine myelinolysis • Σπασμοί • Αιμορραγία ΚΝΣ • Ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια Διαταραχές πήξεως • Θρομβοκυτταροπενία • ΔΕΠ Σακχαρώδης διαβήτης

αντισώματος OKT3 για τη θεραπεία της ΟΚΑ, μπορεί επίσης να προκαλέσει ARDS. Είναι γνωστή η σχέση της πνευμονικής υπέρτασης με την νόσο ήπατος τελικού σταδίου (βλ. κίρρωση). Η ΜΗ σε τέτοιους ασθενείς είναι πολύ επικίνδυνη, γιατί μπορεί να επιπλακεί με οξεία δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, που εκδηλώνεται συχνά μετά την επαναιμάτωση του μοσχεύματος. Εντούτοις, η επιβίωση είναι δυνατή ακόμα και σε αυτές τις περιπτώσεις, συνδέεται δε με την αποκατάσταση φυσιολογικών πιέσεων στην ΠΑ σε απώτερο χρόνο, αν και αυτό είναι αμφισβητούμενο. Η μακρά χορήγηση προστακυκλίνης απαιτείται για να μειώσει την πίεση της ΠΑ και να βελτιώσει την καρδιακή παροχή καθ’ όλη τη διάρκεια της μετεγχειρητικής περιόδου, αλλά αυτό δεν αποτελεί τεκμήριο για τη χαλάρωση

της επιφυλακτικότητας να προβεί κανείς σε ΜΗ σε ασθενείς που έχουν αναπτύξει πνευμονική υπέρταση. Η πνευμονική υπέρταση μπορεί να αναπτυχθεί οξέως μετά από ΜΗ. Η αρχή μπορεί να εμφανισθεί ήδη στη φάση της επαναιμάτωσης και να χαρακτηρισθεί αρχικά λανθασμένα ως πνευμονική εμβολή. Το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα καρδίας είναι πολύ βοηθητικό στη διαφορική διάγνωση της οξείας πνευμονικής υπέρτασης από την πνευμονική εμβολή.

Β. Νευρολογικές

Οι νευρολογικές επιπλοκές εμφανίζονται στο 12-20% των ασθενών περίπου. Στο 85% των περιπτώσεων εμφανίζονται μέσα στην πρώτη εβδομάδα. Συμβαίνουν συχνότερα μετά από τη ΜΗ των ενηλίκων και εκδηλώνονται συχνότερα με αλλαγές του επιπέδου της συνείδησης που μπορούν να φθάσουν από τη δυσφασία μέχρι το κώμα. Η δυσλειτουργία του ΚΝΣ συσχετίζεται πολύ συχνά με παρενέργειες φαρμάκων όπως η cyclosporine και το tacrolimus. Η μείωση των δόσεων ή η διακοπή των φαρμάκων είναι πολλές φορές αρκετή για την επαναφορά του επιπέδου συνείδησης, αλλά δεν πρέπει να αποκλείεται και η νευροτοξικότητα που προκαλείται από άλλα φάρμακα όπως οι H2-blockers, acyclovir, και από αντιβιοτικά όπως η ιμιπενέμη. Επιληπτικές κρίσεις είναι συχνές σε αυτούς τους ασθενείς αλλά μπορεί να είναι χωρίς σπασμούς. Λόγω του ότι δεν είναι εύκολο να γίνει διαφορική διάγνωση από μια ενδοκράνια αιμορραγία, όλοι οι ασθενείς που εμφανίζουν διαταραχές ή αιφνίδια αλλαγή του επιπέδου της συνείδησης πρέπει να υποβάλλονται σε ΑΤ (αξονική τομογραφία εγκεφάλου). Στην ΑΤ μπορεί ενίοτε να εμφανισθεί εικόνα εγκεφαλικών εμφράκτων και δεν πρέπει να ξεχνά κανείς μια σχετικά σπάνια νόσο, την ασπεργίλλωση, που απαιτεί βιοψία εγκέφαλου για τη διαφορική διάγνωση των βλαβών αυτών. Άλλοι λόγοι βλάβης του ΚΝΣ είναι οι διαταραχές των ηλεκτρολυτών, ειδικά η υπομαγνησιαιμία και η υπονατριαμία, ενώ θα πρέπει να μπαίνουν πάντα στη διαφορική διάγνωση νόσοι όπως ηπατική εγκεφαλοπάθεια από παραμονή παράπλευρης κυκλοφορίας που δεν έχει απολινωθεί στη διάρκεια της ΜΗ, η μηνιγγίτιδα που απαιτεί οσφυονωτιαία παρακέντηση για την έγκαιρη διάγνωσή της, ειδικά όταν συνυπάρχει πυρετός. Σε ασθενείς με κεφαλαλγία ή λήθαργο μπορεί να είναι πιθανή η κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα. Στους ασθενείς που αποτυγχάνουν «να ξυπνήσουν» μετά από ΜΗ, πρέπει να εξεταστεί ανάμεσα στα άλλα και ο υπολειπόμενος νευρομυϊκός αποκλεισμός, που μπορεί εύκολα να εντοπιστεί χρησιμοποιώντας ένα νευρομυϊκό διεγέρτη. Οι ασθενείς αυτοί δύνανται να αναπτύξουν μια βαθιά μυϊκή αδυναμία και το ηλεκτρομυογράφημα αποδεικνύει σε αυτές τις περιπτώσεις ότι αυτό είναι αποτέλεσμα μιας μυοπάθειας παρά νευροπάθειας. Αν εκτελεσθεί βιοψία μυός γίνεται εμφανής η διάχυτη μυϊκή νέκρωση. Κεντρική γεφυρική μυελινόλυση (Central

603

Χειρουργική pontine myelinolysis) είναι ένα σπάνιο αλλά σοβαρό πρόβλημα, που φαίνεται να σχετίζεται με τις γρήγορες αλλαγές στην ωσμωτικότητα του πλάσματος και του νατρίου. Η αποκατάσταση είναι αργή και η ιατρική φυσική αποκατάσταση πρέπει να είναι έντονη για τη βελτίωση αυτών των ασθενών. Επίσης, φυσικά δεν πρέπει να ξεχνά κανείς ότι η εγκεφαλοπάθεια μετά από επιτυχημένη ΜΗ για κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια (FHF) μπορεί να συνεχισθεί και για αρκετές ημέρες μετεγχειρητικά. Μεγάλη προσοχή πρέπει να ληφθεί για να αποφευχθούν οι απότομες αλλαγές στην PCO2, την κεντρική θερμοκρασία, τους ηλεκτρολύτες, και στα επίπεδα σακχάρου του αίματος και στη συνακόλουθη επιδείνωση του νευρολογικού προβλήματος. Η καθυστερημένη λειτουργία του μοσχεύματος μπορεί να εμποδίσει περαιτέρω τη νευρολογική αποκατάσταση. Γ. Νεφρικές

604

Η νεφρική δυσλειτουργία είναι συχνή μετά από ΜΗ αλλά είναι συνήθως παροδική. Παράγοντες κινδύνου για την πρόκληση μετεγχειρητικής νεφρικής ανεπάρκειας μεταξύ άλλων είναι η διεγχειρητική υπόταση, η δυσλειτουργία του αλλομοσχεύματος και η τοξικότητα των φαρμάκων (π.χ. tacrolimus, cyclosporine, αμινογλυκοσίδες κ.ά). Ο πιο κοινός αρνητικός προγνωστικός παράγοντας για την εμφάνιση νεφρικής δυσλειτουργίας μετά από ΜΗ, είναι η παρουσία ηπατονεφρικού συνδρόμου προεγχειρητικά. Συμβατικές εξετάσεις της νεφρικής λειτουργίας, όπως η ουρία και η κρεατινίνη ή ακόμα και η κάθαρση της κρεατινίνης, υπερεκτιμούν τη νεφρική λειτουργία σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια κατά 2 φορές. Παράγοντες που συμβάλλουν στη διαπίστωση αυτή είναι η κακή θρέψη και η απώλεια μυϊκής μάζας των ασθενών αυτών. Η ολιγουρία είναι το πιο πρώιμο σημείο νεφρικής δυσλειτουργίας, συνήθως δε ανταποκρίνεται στη φόρτιση με υγρά και στην αύξηση της μέσης αρτηριακής πίεσης. Η ντοπαμίνη έχει τον ευεργετικό της ρόλο σε μικρές δόσεις, αν και όλα αυτά δεν αποδεικνύον ται τόσο εύκολα στην πράξη. Η χορήγηση διουρητικών της αγκύλης (φουροσεμίδη) είναι υποβοηθητική στην ανάταξη της οξείας σωληναριακής νέκρωσης μετά από ΜΗ. Το ηπατονεφρικό σύνδρομο σε ασθενείς με ΜΗ είναι συχνό, επιμένει δε και μετά τη μεταμόσχευση. Η θεραπεία του παραμένει η ίδια όπως και προεγχειρητικά (βλ. κίρρωση ήπατος). Η χορήγηση ενδοφλεβίως ανοσοκατασταλτικών όπως το tacrolimus ή μεγάλων δόσεων cyclosporine προκαλεί επίταση της νεφρικής αγγειοσύσπασης και επιδεινώνει τη νεφρική ανεπάρκεια. Έτσι η οξεία νεφρική δυσλειτουργία μετά από ΜΗ είναι εξαιρετικά συχνή, έχοντας επιπ τώσεις στο 90% των ασθενών. Παρ’ όλα αυτά υποχωρεί στην πλειονό τητα των ασθενών αυτών. Πρόσκαιρη νεφρική κάθαρση απαιτείται σε λιγότερο από το 10% των ασθενών.

Πολλά κέντρα προτιμούν τεχνικές συνεχούς νεφρικής κάθαρσης, όπως η CVVHD (συνεχής φλεβο-φλεβική αιμοδιήθηση) για να ελαχιστοποιήσουν τις υποτασικές προσβολές στους νεφρούς και σε άλλα όργανα. Σε μερικούς ασθενείς μπορεί να απαιτηθεί η παρατεταμένη νεφρική κάθαρση. Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια που αναπτύσσεται μήνες ή χρόνια μετά από ΜΗ είναι πιθανότατα σχετική με τη χρόνια νεφροτοξικότητα της cyclospοrine ή του tacrolimus, καθώς και των άλλων ανοσοκατασταλτικών ή διαφόρων φαρμάκων. Η υπέρταση και ο διαβήτης είναι επίσης κοινές επιπλοκές που μπορούν να επιταχύνουν την ανάπτυξη της νεφρικής ανεπάρκειας. 5.2.1.9.2. Χειρουργικές επιπλοκές Α. Αρτηριακή επαναιμάτωση

Ο χειρουργός βρίσκεται αντιμέτωπος με τις αρτηριακές επιπλοκές και ανωμαλίες συχνότερα από ότι με τις αντίστοιχες φλεβικές. Ο διαχωρισμός του ενδοθηλίου ή άλλη παθολογία του τοιχώματος της ηπατικής αρτηρίας μπορεί να απαιτήσει την τοποθέτηση ενός αρτηριακού μοσχεύματος στην υπονεφρική ή την υπερκοιλιακή αορτή (Εικ. 5.71). Έτσι είναι απαραίτητο να υπάρχουν πάντα διαθέσιμα τέτοια μοσχεύματα από τους δότες και τα οποία πρέπει να φυλάγονται υπό άσηπτες συνθήκες στο ψυγείο, μήπως χρειασθεί να χρησιμοποιηθούν σε περιπτώσεις σύνθετων αγγειακών αποκαταστάσεων ή σε περίπτωση θρόμβωσης της ηπατικής αρτηρίας. Β. Διεγχειρητική αιμορραγία

Λόγω της πυλαίας υπέρτασης μπορεί να εμφανιστεί κατά τη διάρκεια της ηπατεκτομής υπερβολική αιμορραγία, η οποία επιδεινώνεται λόγω των διαταραχών της πηκτικότητας, ειδικότερα κατά τη διάρκεια της ανηπατικής φάσης. Ένας άλλος επιβαρυντικός παράγοντας είναι οι πιθανές συμφύσεις λόγω προηγουμένων επεμβάσεων, αφού η πυλαία υπέρταση προκαλεί έντονη νεο-αγγείωση. Η αφαίρεση του κιρρωτικού ήπατος, η μεταμόσχευση ενός μοσχεύματος με καλή λειτουργία και η διόρθωση των διαταραχών της πηκτικότητας με τη χρήση αιμοπεταλίων και FFP, όπως αυτή υπαγορεύεται από την έγκαιρη διάγνωσή τους με τη βοήθεια του θρομβοελαστογράμματος (TEG), είναι τα αποτελεσματικά διαθέσιμα μέτρα για την αντιμετώπισή της. Να σημειωθεί ότι ιδιαίτερα σημαντικές για την πρόκληση αιμορραγίας κατά τη ΜΗ είναι οι οπισθοπεριτοναϊκές φλέβες (παράπλευρο δίκτυο), οι οποίες μπορεί να έχουν διαταθεί εντονότατα, ιδιαίτερα επί προηγηθεισών παρακαμπτηρίων επεμβάσεων. Γ. Μετεγχειρητική αιμορραγία

Ενδοπεριτοναϊκή αιμορραγία μετεγχειρητικά συμβαίνει στο 7-15% των ασθενών, δημιουργεί δε την ανάγκη

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή επανεπέμβασης στο 50% των περιπτώσεων. Κατά την επανεπέμβαση συχνά τα ευρήματα δεν είναι ικανοποιητικά. Η παραμονή των διαταραχών της πήξεως, ειδικά της ινωδόλυσης, μετά τη ΜΗ, καθώς και η παρουσία πολλών αγγειακών αναστομώσεων, αυξάνουν τον κίνδυνο ενδοπεριτοναϊκής μετεγχειρητικής αιμορραγίας στους ασθενείς αυτούς. Η διόρθωση των διαταραχών αυτών αυτόματα ή με τη βελτίωση της λειτουργίας του ήπατος βελτιώνει την κατάσταση. Όμως η πτώση της αιμοσφαιρίνης και η ανάγκη για μετάγγιση περισσότερων από 6 μονάδων αίματος, είναι συνήθως ένδειξη για επανεπέμβαση για τον έλεγχο της αιμορραγίας και την έκπλυση της περιτοναϊκής κοιλότητας από το προκαλούμενο αιμάτωμα. Στις περισσότερες περιπτώσεις η αφαίρεση του αιματώματος είναι αρκετή για τη διακοπή της ινωδόλυσης και τον έλεγχο της αιμορραγίας. Σπάνια μπορεί να χρειασθεί να απολινωθεί κάποιο αγγείο για τον έλεγχο της αιμορραγίας. Αιμορραγία πεπτικού είναι άλλη μια αιτία μετεγχειρητικής αιμορραγίας. Πηγές μιας τέτοιας αιμορραγίας μπορούν να είναι κυρίως τα πεπτικά έλκη, και ακολούθως η εντερίτιδα ιογενούς αιτιολογίας, η αιμορραγία από τη νηστιδονηστιδική αναστόμωση και άλλες. Τα περισσότερα επεισόδια συμβαίνουν μέσα στους 3 πρώτους μήνες μετεγχειρητικά. Επεισόδιο αιμορραγίας του ανωτέρου πεπτικού λόγω πυλαίας υπέρτασης μετά από ΜΗ συνδέεται συνήθως με θρόμβωση της πυλαίας φλέβας, πρέπει δε να εκτελείται επείγον υπερηχογράφημα-Doppler ή και αγγειογραφία για τη διάγνωση της θρόμβωσης. Αιμορραγία από την νηστιδο-νηστιδική αναστόμωση εμφανίζεται συνήθως μια εβδομάδα μετά τη μεταμόσχευση και συχνά σταματά αφ’ εαυτής. Ιδιαίτερα σημαντικό είναι ότι με την αιμορραγία επιδεινώνονται οι διαταραχές της πηκτικότητας και πρέπει να διορθώνονται. Η θρομβοπενία είναι συχνή μετά από ΜΗ, οφείλεται δε συνήθως σε συσσώρευση των αιμοπεταλίων στο σπλήνα (υπερσπληνισμός), σε τοξικότητα

φαρμάκων, καθώς και σε ανοσολογικούς παράγοντες. Αποκατάσταση της θρομβοπενίας μια εβδομάδα μετά ΜΗ είναι το σύνηθες.

Δ. Στένωση και θρόμβωση της πυλαίας φλέβας

Η παρασκευή κατά την ηπατεκτομή μπορεί να γίνει ακόμα πιο δύσκολη επί ύπαρξης μερικής η ολικής θρόμβωσης της πυλαίας φλέβας. Τις περισσότερες φορές ο θρόμβος φθάνει μέχρι τη συμβολή της σπληνικής και της άνω μεσεντερίου φλέβας. Ο θρόμβος μπορεί να αφαιρεθεί χρησιμοποιώντας τεχνικές ενδαρτηρεκτομής, διατηρώντας άθικτο το στέλεχος της πυλαίας φλέβας. Σπάνια, ένα φλεβικό μόσχευμα μπορεί να χρειασθεί να αναστομωθεί στην άνω μεσεντέρια φλέβα για την παράκαμψη της θρόμβωσης (Εικ. 5.63). Η πλήρης απόφραξη του πυλαίου φλεβικού συστήματος δεν είναι πλέον απόλυτη αντένδειξη στην ΜΗ, διότι η πυλαία φλέβα του μοσχεύματος μπορεί να αναστομωθεί στην κάτω κοίλη φλέβα με ή χωρίς διαχωρισμό αυτής (cavoportal hemitransposition) (Εικ. 5.78). Μερικές φορές ένα μεγάλο παράπλευρο αγγείο όπως η στεφα νιαία φλέβα του στομάχου (αριστερή γαστρική φλέβα) μπορεί να παίξει το ρόλο του προσαγωγού αγγείου από το πυλαιο-φλεβικό σύστημα του λήπτη. Η στένωση της πυλαίας φλέβας μπορεί να παρουσιασθεί στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο μετά την ΜΗ, τεκμηριώνεται δε διαγνωστικά με Doppler υπερηχογράφημα ή MRA (Εικ. 5.79). Το κλινικό σενάριο περιλαμβάνει την αυξανόμενη παραγωγή ασκίτη, στοιχεία δυσλειτουργίας του μοσχεύματος με πολύ υψηλές τρανσαμινάσες και παρατεταμένο χρόνο προθρομβίνης. Η θεραπεία είναι η επανεπέμβαση και η ανακατασκευή της αναστόμωσης της πυλαίας φλέβας κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο, ενώ κατά την απώτερη μετεγχειρητική περίοδο συνήθως εκτελείται διαδερμική, διηπατική αγγειοπλαστική. Η πρώιμη θρόμβωση της αναστόμωσης της πυλαίας φλέβας είναι

Εικ. 5.78. Πυλαιο-κατωκοιλική φλεβική μετάθεση (cavoportal hemitransposition). Αναστόμωση της πυλαίας φλέβας με την κάτω κοίλη φλέβα τελικοτελικά (Α), και τελικοπλάγια (Β).

605

Χειρουργική στις οποίες απαιτείται η χειρουργική αποκατάσταση με εκτομή και νέα αναστόμωση. Σε περίπτωση θρόμβωσης της πυλαίας με νέκρωση του ήπατος, η επαναμεταμόσχευση είναι η μόνη εναλλακτική επιλογή. Ε. Στένωση και θρόμβωση της ηπατικής αρτηρίας

Εικ. 5.79. MRA στένωση της πυλαίας φλέβας κατά την αναστόμωση.

ασυνήθιστη στη ΜΗ των ενηλίκων. Παρουσιάζεται κλινικά με αιμοδυναμική αστάθεια, στοιχεία δυσλειτουργίας του μοσχεύματος και μεγάλη παραγωγή ασκίτου (Εικ. 5.80). Η θεραπεία είναι άμεση χειρουργική αποκατάσταση για τη διόρθωση των αιτίων που οδήγησαν στη θρόμβωση, όπως η φτωχή παροχή αίματος από την άνω μεσεντέριο φλέβα, η οποία αντιμετωπίζεται με την τοποθέτηση φλεβικού μοσχεύματος από την ΑΜΦ και τη διακοπή όλης τη παράπλευρης κυκλοφορίας όπως π.χ. μιας προεγχειρητικής σπληνονεφρικής παράκαμψης. Άλλες πιθανές αιτίες μπορεί να είναι η γωνίωση της πυλαίας φλέβας ή το πλεονάζον μήκος της, καταστάσεις

606

Το Doppler υπερηχογράφημα ήπατος είναι πολύ αξιόπιστο στη διάγνωση των ανωμαλιών της ηπατικής αρτηρίας μετά την ΜΗ. Ευρήματα όπως ο δείκτης αντίστασης (resistive index, δεν πρέπει να είναι μικρότερος από 0,5), η συστολική επιτάχυνση κ.ά. είναι ενδεικ τικά στένωσης της ΗΑ (Εικ. 5.81, 5.82). Σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει να γίνει αγγειογραφία ή επείγουσα λαπαροτομία για την ακριβή διάγνωση και θεραπεία (Εικ. 5.83). Η στένωση της αναστόμωσης, που ορίζεται ως η στένωση του αυλού κατά 50%, εμφανίζεται με συχνότητα 4-5% των περιπτώσεων. Εάν διαγνωσθεί πρώιμα κατά τη μετεγχειρητική περίοδο, η βλάβη μπορεί να αντιμετωπισθεί άμεσα με χειρουργική αποκατάσταση με/ή χωρίς τη χρήση αρτηριακού μοσχεύματος. Διαδερμική αγγειοπλαστική της ηπατικής αρτηρίας γίνεται συνήθως μετά τον πρώτο μήνα μετά τη ΜΗ και είναι άμεσα επιτυχής σε περισσότερο από το 90% των περιπτώσεων, ενώ συνοδεύεται και από καλή απώτερη βατότητα. Η διαδικασία μπορεί να επιπλακεί με διαχωρισμό του ενδοθηλίου, ρήξη της αρτηρίας και σχηματισμό ψευδοανευρύσματος. Η θρόμβωση της ηπατικής αρτηρίας είναι συχνότερη στα παιδιά λόγω του μικρού μεγέθους των αγγείων τους. Η συχνότητά της είναι 2-12%, εκδηλώνεται δε στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο με επιδείνωση της λειτουργίας του μοσχεύματος ή με νέκρωση των ηπατικών χολαγγείων και με διάσπαση της χολοπεπτικής αναστόμωσης. Παράγοντες κινδύνου για τη θρόμβωση είναι η αθηροσκληρυντική νόσος του λήπτη και του δότη, τεχνικοί λόγοι όπως η αποκόλληση του έσω χιτώνα και στένωση της αναστόμωσης και σπάνια το σύνδρομο συμπίεσης του αλληρείου τρίποδα. Η πρώιμη διάγνωση

Εικ. 5.80. MRA με θρόμβωση της πυλαίας φλέβας μετά ΜΗ. (ΠΦ: πυλαία φλέβα).

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή

Εικ. 5.81. Αγγειογραφία αποκαλύπτει τη σημαντική στένωση της ηπατικής αρτηρίας (Α), ενώ η στένωση έχει αντιμετωπιστεί επιτυχώς με διαδερμική αγγειοπλαστική (Β).

με υπερηχογράφημα ή και αγγειογραφία οδηγεί τον ασθενή στο χειρουργείο για επείγουσα θρομβεκτομή με ή χωρίς τη χρήση θρομβολυτικών (π.χ. ουροκινάση) ή/και ανακατασκευή της αρτηρίας με/ή χωρίς τη χρήση αρτηριακού μοσχεύματος (Εικ. 5.71) και σε πιθανή διάσωση του μοσχεύματος. Σε περίπτωση αποτυχίας η λύση είναι η επαναμεταμόσχευση. Η απολίνωση της γαστροδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας σε όλες τις ΜΗ είναι απαραίτητη, για να προλαμβάνεται το σύνδρομο υποκλοπής της ηπατικής αρτηρίας, λόγω της εκτροπής του αίματος στη γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία. Η κλινική εκδήλωση της θρόμβωσης της αρτηρίας είναι συνάρτηση του χρόνου που θα συμβεί και της παρουσίας ή όχι παράπλευρης αρτηριακής κυκλοφορίας. Έτσι η κλινική εικόνα έχει τρεις μορφές παρουσίασης: οξεία ηπατική νέκρωση (Εικ. 5.83), χολόρροια (από διάσπαση της χολοπεπτικής αναστόμωσης) με ή χωρίς σχηματισμό αποστημάτων και υποτροπιάζουσα μικροβιαιμία με ή χωρίς ηπατική δυσλειτουργία. Έτσι, οι ασθενείς μπορεί να είναι από ασυμπτωματικοί μέχρι και να εμφανίζουν επιπλοκές από τα χοληφόρα. Η θρόμβωση της

Εικ. 5.83. Νέκρωση του ηπατικού παρεγχύματος (αστερίσκοι) σε θρόμβωση της ηπατικής αρτηρίας σε αφαιρεθέν ηπατικό μόσχευμα και νεκρωθέντα χοληφόρα (βέλη).

Εικ. 5.82. MRA με στένωση της ΗΑ σε ΜΗ. (ΗΑ: ηπατική αρτηρία).

αρτηρίας σε απώτερο χρόνο οδηγεί σε νέκρωση των ενδοηπατικών χολαγγείων και σχηματισμό χολωμάτων (bilomas) (Εικ. 5.84) και αποστημάτων. Η παροχέτευσή τους με κάλυψη αντιβιοτικών, η διόρθωση της ηπατικής αρτηρίας και η επαναμεταμόσ χευση είναι πιθανές λύσεις. ΣΤ. Στένωση και απόφραξη κάτω κοίλης φλέβας

Η απόφραξη της κάτω κοίλης φλέβας εμφανίζεται πολύ σπάνια μετά από ΜΗ και συμβαίνει μόνο στο 1-2% των ασθενών. Η διάγνωση γίνεται με το Doppler υπερηχογράφημα και τη φλεβογραφία (καβογραφία). Χωρίς θεραπεία, εγκυμονεί υψηλό κίνδυνο θανάτου. Η θεραπεία είναι η διαδερμική αγγειοπλαστική με μπαλόνι και τοποθέτηση μεταλλικών ενδοπροθέσεων (stents) ή ά λλες ανοικτές επεμβάσεις αγγειοπλαστικής.

Εικ. 5.84. ΑΤ που αναδεικνύει σχηματισμό χολώματος από στένωση/θρόμβωση της ηπατικής αρτηρίας μετά από μεταμόσχευση ήπατος.

607

Χειρουργική Ζ. Διάτρηση

Η διάτρηση του εντέρου μετά από ΜΗ συσχετίζεται γενικά με περιοχές του εντέρου που απορογονίζονται κατά τη διάρκεια μιας δύσκολης ηπατεκτομής ή είναι το αποτέλεσμα εντερικής διαφυγής από τη χολοπεπτική αναστόμωση, ειδικά στα παιδιά με ατρησία χοληφόρων. Συμβαίνει συνήθως μέσα στις 2 πρώτες εβδομάδες μετά από ΜΗ. Η κύρια επιπλοκή της εντερικής διάτρησης είναι η σηψαιμία και κυρίως αυτή μυκητιασικής αιτιολογίας. Γι’ αυτό το λόγο απαιτείται επείγουσα επιθετική χειρουργική θεραπεία για την πρόληψη της πολύ δύσκολα θεραπευόμενης μυκητιασικής λοίμωξης. 5.2.1.9.3. Επιπλοκές από τα χοληφόρα

Οι επιπλοκές από τα χοληφόρα, κυρίως η χολόρροια και η στένωση ή η απόφραξη παραμένουν η Αχίλλειος πτέρνα της ΜΗ, με μια συχνότητα που κυμαίνεται μεταξύ 8-15% και συνοδό θνητότητα που αγγίζει το 10%. Η αιτία της αυξημένης αυτής θνητότητας είναι η καθυστερημένη διάγνωση, μια και πολλοί ασθενείς θεραπεύονται για άλλα προβλήματα όπως π.χ. απόρριψη, ενώ στην πραγματικότητα έχουν χολόσταση. Οι εργαστηριακές εξετάσεις συνήθως εμφανίζουν το χολοστατικό προφίλ (άνοδος της άμεσης χολερυθρίνης, γ-GT, ΑLP). H διαφορική διάγνωση σε τέτοιες καταστάσεις περιλαμβάνει τη σήψη, την απόρριψη και την ισχαιμία του μοσχεύματος. Για τη διαφορική διάγνωση πολλές φορές είναι απαραίτητη η βιοψία του μοσχεύματος (Εικ. 5.85). Η διάγνωση τίθεται με το υπερηχογράφημα, που θα αναδείξει πιθανό χόλωμα, συνοδό στένωση ή θρόμβωση της ΗΑ στο Doppler και διάταση των χοληφόρων, αλλά κυρίως με τη χολαγγειογραφία (διά του σωλήνα Kehr, με PTC, ή με ΕRCP) (Εικ. 5.86) και το σπινθηρογράφημα με 99m Tc-σεσημασμένο hepatoiminodiacetic acid, το οποίο είναι πολύ ευαίσθητο για τη διάγνωση των στενώσεων και της χολόρροιας. Οι περισσότερες επιπλοκές εμφανίζονται μέσα στους πρώτους 3 μήνες. Όσον αφορά τη χολόρροια, εμφανίζεται τις περισσότερες φορές μέσα στον πρώτο μήνα μετά από τη μεταμόσχευση, εντός του νοσοκομείου. Οι στενώσεις αναπτύσσονται αργότερα, ενώ είναι συχνότερες στις παιδιατρικές μεταμοσχεύσεις. Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη των επιπλοκών από τα χοληφόρα κατόπιν ΜΗ περιλαμβάνουν το μακρύ χρόνο ψυχρής ισχαιμίας, την ασυμβατότητα ΑΒΟ μεταξύ δότη και λήπτη και βασικά τη θρόμβωση της ΗΑ. Σημαντικό ρόλο μπορεί να παίζει ενίοτε και το γεγονός ότι η χολοπεπτική είναι η τελευταία εκτελούμενη αναστόμωση, όταν η κόπωση της χειρουργικής ομάδας, η οποία ενίοτε έχει κάνει και τη λήψη και χειρουργεί συνεχώς πάνω από 8-10 ώρες, είναι μέγιστη. Α. Χολόρροια 608

Η αποκατάσταση των χοληφόρων μετά από ΜΗ, με

Εικ. 5.85. Η ιστολογική αυτή εικόνα παρουσιάζει ιστοπαθολογικές αλλαγές λόγω απόφραξης των χοληφόρων ή στένωσης αυτών. Εικονίζεται το οίδημα της πυλαίας τριάδος (πράσινη γραμμή) με το μετρίου μεγέθους πολλαπλασιασμό των χοληφόρων (mild ductular proliferation) (βέλη) και τη διήθηση από πολυμορφοπύρηνα (μωβ κύτταρα).

Εικ. 5.86. Χολαγγειογραφία μετά από ΜΗ που δείχνει στενώσεις και λάσπη εντός των χοληφόρων ως αποτέλεσμα στένωσης της ηπατικής αρτηρίας.

οποιοδήποτε τρόπο και αν γίνει (τελικο-τελική αναστόμωση με σωλήνα Kehr ή χολοπεπτική αναστόμωση), μπορεί να επιπλακεί από χολόρροια: • λόγω τεχνικού λάθους

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή • από ισχαιμία στο χοληδόχο πόρο του μοσχεύματος, λόγω στενώσεως ή κυρίως θρόμβωσης της ΗΑ • από μη καλή επούλωση του χοληδόχου πόρου μετά από την έξοδο του σωλήνος Τ, και • από την επιφάνεια διατομής του ήπατος σε ΜΗ με μοσχεύματα από ζώντα δότη ή με μοσχεύματα μειωμένου μεγέθους Η χολόρροια συνήθως εμφανίζεται την 3η ή 4η εβδομάδα μετά τη ΜΗ. Η συχνότητα της χολόρροιας είναι συχνότερη μετά από χολοπεπτική αναστόμωση παρά μετά από τελικοτελική αναστόμωση με τη χρήση σωλήνα Τ. Πρώιμη χολόρροια μπορεί να διαγνωσθεί από την έξοδο χολής από την παροχέτευση, να επιβεβαιωθεί με χολαγγειογραφία μέσω του σωλήνα Τ, ή μέσω σπινθηρογραφήματος με ΗIDA. Η θεραπεία της χολόρροιας επί τελικοτελικής αναστόμωσης με ύπαρξη σωλήνα Τ, γίνεται με την ERCP και την ενδοσκοπική τοποθέτηση ρινοχολικού καθετήρα. Ενδοκοιλιακές συλλογές χολής μπορούν να παροχετευτούν διαδερμικά. Χειρουργική αντιμετώπιση και ανακατασκευή μέσω της δημιουργίας μιας νέας χοληδοχονηστιδικής αναστόμωσης μπορεί να καταστεί αναγκαία σε περιπτώσεις αδυναμίας ελέγχου της χολόρροιας με τα ως άνω μέσα. Η ίδια στρατηγική ακολουθείται και επί υπάρξεως χολοπεπτικής αναστόμωσης, όπου επί χολόρροιας πρέπει να ελεγχθεί και η ηπατική αρτηρία. Σε περίπτωση ισχαιμίας λόγω θρόμβωσης της ηπατικής αρτηρίας υπάρχει απόλυτη ένδειξη για επαναμεταμόσχευση. Β. Στένωση και αποφρακτικός ίκτερος

Η συχνότητα της απόφραξης είναι συχνότερη επί τελικο-τελικής αναστόμωσης με σωλήνα Kehr παρά μετά από χοληδοχονηστιδική αναστόμωση κατά Roux-en-Υ. Οι περισσότερες περιπτώσεις στένωσης ή απόφραξης είναι αναστομωτικής φύσεως. Ενίοτε, μπορεί επίσης να είναι αποτέλεσμα στένωσης της ηπατικής αρτηρίας ή και θρόμβωσής της, με συνακόλουθη ισχαιμία των χοληφόρων του μοσχεύματος, υποτροπής του καρκίνου που υπαγόρευσε τη μεταμόσχευση κ.λπ. Η θεραπεία εκλογής είναι η χειρουργική, αφού πρέπει να κατασκευασθεί μια καινούργια χοληδοχονηστιδική αναστόμωση. Διαστολές με ΡTC-D και ERCP-D, καθώς και τοποθέτηση ενδοπροθέσεων, ενώ μπορεί άμεσα μετεπεμβατικά να βελτιώσουν την κατάσταση, δεν έχουν και τα καλύτερα αποτελέσματα στον απώτερο χρόνο. Οι πολλαπλές διάχυτες ενδοηπατικές μορφές στένωσης, αντιμετωπίζονται με PTC-D και τοποθέτηση μεταλλικών ενδοπροθέσεων. Η μόνιμη θεραπεία είναι η επαναμεταμόσχευση. Γ. Δυσλειτουργία του φύματος του Vater

Από διάφορους μελετητές έχει περιγραφεί το σύνδρομο της διάχυτης διάτασης των χοληφόρων του μοσχεύματος επί τελικο-τελικής αναστόμωσης των χοληφόρων και συνακόλουθης τοποθέτησης

σωλήνα Kehr, χωρίς να μπορεί να αναδειχθεί κάποιο ανατομικό κώλυμα. Η θεραπεία είναι η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και η μετατροπή της αναστόμωσης σε χοληδοχονηστιδική.

5.2.1.9.4. Σύνδρομο βλάβης από τη συντήρηση του μοσχεύματος (Preservation injury)

Το σύνδρομο αυτό είναι αποτέλεσμα βλάβης του ήπατος κατά την διάρκεια της λήψης από το δότη, της συντήρησης ή της επανεμφύτευσης στο λήπτη. Οι αιτίες είναι πολλές, συμπεριλαμβανομένων των νόσων του δότη, τοξικότητας φαρμάκων, υπότασης στο δότη και τέλος τραύματος και μεταβολικών διαταραχών του δότη και του λήπτη. Ορίζεται ως η προοδευτική αύξηση της χολερυθρίνης μετά την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα, χωρίς την ανεύρεση της αιτίας που ευθύνεται για τη χολόσταση. Τυπικά η συνθετική λειτουργία του μοσχεύματος διατηρείται, αλλά δεν παράγεται καθόλου χολή ή η παραγόμενη χολή είναι κακής ποιότητας. Τα επίπεδα της χολερυθρίνης μέσα σε μια περίοδο 2-3 εβδομάδων ξεπερνούν τα 30 mg/dl. Είναι απαραίτητη η βιοψία του ήπατος (Εικ. 5.87) για να διαχωρισθεί το σύνδρομο από την απόρριψη. Επί επιβεβαίωσης απουσίας απόρριψης, η θεραπεία είναι η αναμονή γιατί στην πλειονότητα των περιπτώσεων το σύνδρομο υποχωρεί. Σπάνια μπορεί να προκύψει ανάγκη για επαναμεταμόσχευση. 5.2.1.9.5. Λοιμώξεις

Οι λοιμώξεις παραμένουν το πιο σοβαρό πρόβλημα στις μεταμοσχεύσεις και ειδικά στην ΜΗ, αποτελούν δε μείζονα αιτία νοσηρότητας και θνητότητας στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο. Φαίνεται ότι, όσο σοβαρότερη είναι η κατάσταση του λήπτη κατά την άμεση προεγ-

Εικ. 5.87. Το τραύμα συντήρησης του μοσχεύματος έχει σοβαρότερες επιπτώσεις στα ηπατικά κολποειδή (κόκκινα βέλη), ενώ τα ενδοθηλιακά κύτταρα που καλύπτουν τα μεγαλύτερα αγγεία, τα ηπατοκύτταρα και τα χολαγγεία (κίτρινα βέλη) επηρεάζονται λιγότερο σοβαρά.

609

Χειρουργική

610

χειρητική και μετεγχειρητική περίοδο, τόσο συχνότερες είναι οι λοιμώξεις από βακτήρια και μύκητες. Η πιθανότητα λοιμώξεων είναι μεγαλύτερη σε χρόνιους ασθενείς που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ για μακρό χρονικό διάστημα. Η οποιαδήποτε μετεγχειρητική επιπλοκή σε τέτοιoυς ασθενείς οδηγεί εύκολα στη λοίμωξη, μια και είναι αποικισμένοι με την ανθεκτική χλωρίδα του νοσοκομείου. Το φάσμα των μικροβίων που είναι υπεύθυνα είναι κυρίως gram(+) πολυανθεκτικοί εντερόκοκκοι και σταφυλόκοκκοι και λιγότερο gram(-) μικρόβια, ενώ μεταξύ των μυκήτων προεξάρχουν τα στελέχη Candida και Aspergillus. Όταν υπάρχουν ενδείξεις λοίμωξης χορηγείται εμπειρικά κάποιο αντιβιοτικό σχήμα με βάση τη χλωρίδα του νοσοκομείου και το σχήμα αυτό τροποποιείται αναλόγως των αποτελεσμάτων των καλλιεργειών και της κλινικής ανταπόκρισης του ασθενούς. Η σχετική με τις λοιμώξεις θνητότητα στους λήπτες ΜΗ έχει μειωθεί από το 50% της δεκαετίας του 1980 σε λιγότερο από 10% στη δεκαετία του ’90. Συνολικά, μια πρόσφατη μελέτη σχετικά με την προέλευση των λοιμώξεων διαπίστωσε ότι το 55% των λοιμώξεων αυτών ήταν βακτηριακής προέλευσης, το 22% ήταν μυκητιασικές και το 22% ιογενούς αιτιολογίας. Η ανοσοκαταστολή με Tacrolimus δεν έχει βρεθεί να συνδέεται με υψηλότερη συχνότητα λοιμώξεων σε σχέση με την αντίστοιχη με τη χορήγηση cyclosporine. Τον πρώτο μήνα μετά τη ΜΗ οι λοιμώξεις είναι τριών τύπων: (1) λοίμωξη που ήταν παρούσα στο λήπτη πριν από τη μεταμόσχευση και η οποία συνεχίζει μετεγχειρητικά και ίσως επιδεινώνεται από το χειρουργικό stress ή/και την καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος, (2) λοίμωξη που υπήρχε στο δότη και μεταβιβάσθηκε με το αλλομόσχευμα και (3) νέα λοίμωξη, η οποία μπορεί πάντα να συμβεί μετεγχειρητικά, όπως σε όλους τους ανοσοκατεσταλμένους και μη ασθενείς, που υποβάλλονται σε ανάλογη χειρουργική επέμβαση (διαπύηση χειρουργικού τραύματος, πνευμονία, ενδοκοιλιακές συλλογές και αποστήματα, λοιμώξεις χοληφόρων, λοιμώξεις κεντρικών καθετήρων κ.λπ.). Στη ΜΗ οι λοιμώξεις των 6 πρώτων μηνών μετά τη μεταμόσχευση μπορεί να διαχωριστούν σε 3 κατηγόριες: • μικροβιακές λοιμώξεις, απότοκες τεχνικών προβλημάτων κατά ή μετά τη χειρουργική επέμβαση (π.χ. ηπατικά αποστήματα λόγω αρτηριακής θρόμβωσης ή χολαγειίτιδα από επιπλοκές των χοληφόρων) • λοιμώξεις από ιούς (ειδικά CMV, και EBV, HBV, HCV και HIV), και • ευκαιριακές λοιμώξεις από οργανισμούς, όπως Ρneumocystis carinni, Listeria monocytogenes και Aspergillus fumigatus Στην απώτερη περίοδο μετά τους 6 μήνες οι λοιμώξεις στους μεταμοσχευμένους ασθενείς μπορεί να διαχωριστούν επίσης σε 3 κατηγόριες: 1. ασθενείς με χρόνια ενεργό ιογενή φλεγμονή (π.χ.

υποτροπή ή νέα λοίμωξη με HBV ή HCV) 2. λοιμώξεις που έχει και ο γενικός πληθυσμός (π.χ. influenza, ουρολοιμώξεις, πνευμονίες) σε ασθενείς με καλή λειτουργία του μοσχεύματος, και τέλος σε 3. ασθενείς με λοιμώξεις και με οριακή λειτουργία του μοσχεύματος, οι οποίες στην ομάδα αυτή των ασθενών είναι πολύ σοβαρές και μπορεί να αποβούν μοιραίες. Α. Μικροβιακές λοιμώξεις

Πάνω από τις μισές από τις βακτηριακές μολύνσεις συμβαίνουν μέσα στις πρώτες 2 μετεγχειρητικές εβδομάδες. Αυτό είναι το χρονικό διάστημα στο οποίο οι ασθενείς ευρίσκονται στο υψηλότερο επίπεδο ανοσοκατασταλτικής θεραπείας. Παράγοντες κίνδυνου αποτελούν ο μακρύς εγχειρητικός χρόνος, οι πολλές μεταγγίσεις αίματος, η αποκατάσταση των χοληφόρων με χολοπεπτική αναστόμωση κατά Roux-en-Y, οι επανεπεμβάσεις και η φλεγμονή με κυτταρομεγαλοϊό (CMV). Οι πιο κοινές λοιμώξεις μετά από ΜΗ είναι οι βα κτηριακές λοιμώξεις του ήπατος, των χοληφόρων, της περιτοναϊκής κοιλότητας, του αίματος και του εγχειρητικού τραύματος. Σε πολλές περιπτώσεις, συσχετίζονται με τα προβλήματα που προκύπτουν από τις τεχνικές δυσκολίες, όπως η στένωση των χοληφόρων, η χολόρροια, η στένωση και η θρόμβωση των αγγείων. Τα παθογόνα που ανευρίσκονται πιο συχνά είναι αερόβια gram(+) βακτήρια [coagulas e(+) και coagulase(-) staphylococci, streptococci] και αερόβιοι gram(-) βάκιλοι (Pseudomonas sp, Escherichia coli και Enterobacter sp). Οι οργανισμοί αυτοί είναι συνήθως πολυανθεκτικοί στα αντιβιοτικά και μια ακριβής μικροβιολογική ταυτοποίηση είναι απαραίτητη για την αποτελεσματική αντιμετώπισή τους. Ειδικά η παρουσία του ανθεκτικού στη βανκομυκίνη εντερόκοκκου (vancomycin-resistant enterococci faecium, VREF) σε ενδοκοιλιακές συλλογές είναι ένα δύσκολο ή ενίοτε αξεπέραστο θεραπευτικό πρόβλημα. Η ανικανότητα να ξεριζωθεί το VREF λόγω της έλλειψης αποτελεσματικής αντιμικροβιακής θεραπείας έχει οδηγήσει στη χρήση επαναλαμβανόμενων χειρουργικών επεμβάσεων παροχέτευσης και έκπλυσης της περιτοναϊκής κοιλότητας με κάποια ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Οι πνεύμονες είναι η δεύτερη πιο κοινή πηγή προέ λευσης των μετεγχειρητικών λοιμώξεων. Οι περισσότερες πνευμονικές λοιμώξεις είναι νοσοκομειακές και προκαλούνται από gram(-) βάκιλους (Pseudomonas spp εμπλέκεται συχνά κ.ά.), αν και δεν πρέπει να ξεχνά κανείς την Legionella sp. Βακτηριακή πνευμονία επιπλέκει το 17% των ασθενών με ΜΗ. Οι Gram(-) βάκιλοι και ο Staphylococcus aureus είναι τα μικρόβια που προκαλούν τη μεγαλύτερη νοσηρότητα και θνητότητα και οι λοιμώξεις με αυτά τα μικρόβια προεξάρχουν τους 3 πρώτους μήνες μετά την ΜΗ, ενώ η πνευμονία

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή από P. carinii μετά από αυτό το χρονικό διάστημα. Η προφύλαξη ενάντια στη λοίμωξη από Pneumocystis carinii (PCP) είναι απαραίτητη, επιτυγχάνεται δε πολύ καλά με τη χορήγηση trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX, Septrin). Σε περίπτωση αλλεργίας ή άλλων παρενεργειών στο φάρμακο αυτό, οι εναλλακτικές επιλογές είναι η χορήγηση δαψόνης per os ή εισπνοών pentamidine. Επειδή η μόλυνση από PCP εμφανίζεται συνηθέστερα στη διάρκεια του πρώτου μετεγχειρητικού έτους, η προφύλαξη πρέπει να συνεχιστεί για τουλάχιστον αυτήν τη χρονική περίοδο. Β. Μυκητιασικές λοιμώξεις

Η υψηλότερη συχνότητα των μυκητιασικών λοιμώξεων είναι κατά τη διάρκεια των πρώτων 8 εβδομάδων μετά τη ΜΗ. Παράγοντες κινδύνου είναι οι υψηλές δόσεις στεροειδών, τα αντιβιοτικά ευρέως φάσματος, η επαναμεταμόσχευση, καθώς και η ΜΗ για οξεία ηπατική ανεπάρκεια. Διάφορα είδη Candida είναι οι μύκητες που απομονώνονται συχνότερα και αντιπροσωπεύουν περίπου το 80% όλων των μυκητιασικών λοιμώξεων. H τοπική υπερανάπτυξη μυκήτων στον οροφάρυγγα, στον οισοφάγο, στην ουροδόχο κύστη και στο γυναικείο κόλπο ανταποκρίνεται γενικά καλά στην τοπική θεραπεία. Η λοίμωξη αρχίζει συχνά στην περιτοναϊκή κοιλότητα, μπορεί δε να γενικευθεί ή να παραμείνει εντοπισμένη. Η Αμφοτερικίνη B είναι η θεραπεία επιλογής σε περιπτώσεις γενικευμένης καντιντιάσεως. Η προφύλαξη των υψηλού κινδύνου ασθενών με τη χορήγηση χαμηλής δόσης Αμφοτερικίνης Β (10 mg/ημερησίως), είναι αποτελεσματική στη μείωση της συχνότητας της γενικευμένης μυκητίασης. Σε περιπτώσεις νεφρικής δυσλειτουργίας, μπορεί να χορηγηθεί η λιποσωμική Αμφοτερικίνη Β. Σε ασθενείς με μύκητες ευαίσθητους στην αμφοτερικίνη Β που είναι κλινικά σταθεροί, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η Φλουκοναζόλη (Fluconazole). Σε αυτές τις περιπτώσεις, τα επίπεδα του tacrolimus ή της cyclosporine πρέπει να παρακολουθούνται στενά, επει δή είναι πιθανό να αυξηθούν από την αλληλεπίδραση των φαρμάκων. Η λοίμωξη με Aspergillus είναι λιγότερο συχνή και αποτελεί το 15% περίπου όλων των μυκητιασικών λοιμώξεων. Οποιαδήποτε θετική καλλιέργεια γι’ αυτόν το μικροοργανισμό στις αναπνευστικές εκκρίσεις και το τραύμα, μπορεί να αντιπροσωπεύει γενικευμένη λοίμωξη. Μια καλλιέργεια θετική για Aspergillus, αντιστοιχεί σε 50% κίνδυνο γενικευμένης νόσου. Με δύο θετικές καλλιέργειες ο κίνδυνος ανέρχεται σε πάνω από 80% και η λοίμωξη είναι πολύ συχνά θανατηφόρος. Η θεραπεία εκλογής είναι η λιποσωμική Αμφοτερικίνη Β και η θεραπεία πρέπει να παραταθεί έως ότου οι καλλιέργειες αρνητικοποιηθούν και οι κλινικά προσβεβλημένες περιοχές καθαρίσουν. Έχει αναφερθεί η θεραπεία με itraconazole για παρατεταμένη περίοδο μετά από τη

διακοπή χορήγησης της λιποσωμικής Αμφοτερικίνης, επειδή μερικοί ασθενείς έχουν παρουσιάσει μεταστατική ασπεργίλλωση παρά την αρχικά «επιτυχή» θεραπεία με Αμφοτερικίνη Β.

Γ. Ιογενείς λοιμώξεις 1γ. Ιός του απλού έρπητα (HSV)

Σε απουσία αντιιικής προφύλαξης, ο ιός του απλού έρπητα (HSV) μπορεί να επανενεργοποιηθεί κατά τη διάρκεια των πρώτων μετεγχειρητικών εβδομάδων. Η HSV επανενεργοποίηση είναι πιο συχνή στους ασθενείς που θεραπεύονται με αντιλεμφοκυτταρική θεραπεία. Παρουσιάζεται πολύ συχνά με έλκη στη στοματική κοιλότητα, γύρω από τα χείλη, καθώς και στα γεννητικά όργανα. Σπλαγχνική ερπητική νόσος (συνήθως ηπατίτιδα) είναι σπάνια (0,4%), όπως και η πνευμονία. Η χορήγηση acyclovir 200 mg x 2 per os την ημέρα είναι απόλυτα επιτυχημένη προφυλακτική θεραπεία. Χαμηλή δόση προφύλαξης με acyclovir προτείνεται για διάρκεια 6 μηνών μετά από τη ΜΗ. 2γ. Κυτταρομεγαλοϊός (CMV)

Ο κυτταρομεγαλοϊός είναι ο πιο συχνός παθογόνος ιός μετά από ΜΗ. Μπορεί να παρουσιασθεί είτε ως πρωτοπαθής λοίμωξη είτε ως επανενεργοποίηση παλαιάς λοίμωξης. Οι περισσότερες λοιμώξεις γίνονται αντιληπτές μεταξύ των πρώτων 3 και 8 εβδομάδων μετά από ΜΗ, με την υψηλότερη συχνότητα κατά τη διάρκεια της πέμπτης εβδομάδας. Οι ασθενείς που είναι σε υψηλότερο κίνδυνο είναι ασθενείς με ΜΗ που είναι οροαρνητικοί για CMV και λαμβάνουν θετικό για CMV μόσχευμα. Οι περισσότεροι τέτοιοι ασθενείς γίνονται αυτόματα θετικοί για CMV, μπορεί δε να αναπτύξουν τη λοίμωξη με σπλαγχνική συμμετοχή όπως πνευμονία, ηπατίτιδα (Εικ. 5.88), ή γαστρίτιδα. Άλλοι ασθενείς υψηλού κινδύνου είναι αυτοί που λαμβάνουν μεγάλες δόσεις ανοσοκαταστολής, ιδιαίτερα δε όσοι έχουν πάρει OKT3 ή έχουν υποβληθεί σε επαναμεταμόσχευση. Διάφορες μορφές θεραπείας και προφύλαξης έχουν επινοηθεί για τη θεραπεία και την προφύλαξη από την λοίμωξη με CMV. Αυτές επιτυγχάνονται με φάρμακα όπως το acyclovir αρχικά και σήμερα κυρίως με τα ganciclovir και CytoGam (υπεράνοση αντι-CMV ανοσοσφαιρίνη). Πρόσφατα αναπτύχθηκε μια τεχνική για τη βαφή μιας CMV πρωτεΐνης μέσα στα λευκοκύτταρα, της pp65 (University of Pittsburgh, USA). Η τεχνική αυτή επιτρέπει τη διάγνωση της ύπαρξης CMV λοίμωξης σε πρώιμο στάδιο (π.χ. 10 θετικά κύτταρα ανά 200.000 λευκοκύτταρα μετρημένα σε οροθετικούς λήπτες και οποιαδήποτε θετική αρίθμηση σε οροαρνητικούς λήπτες) και επιτρέπει την έναρξη της θεραπείας με ganciclovir πρώιμα. Η επιτυχής θεραπεία συνδέεται με τη μείωση του αριθμού της pp65 σε διαδοχικές μετρήσεις. Το αντίστροφο, αυξανόμενα επίπεδα pp65 στην αρίθμηση, υποδηλοί ανεπαρκή δόση του φαρμάκου ή

611

Χειρουργική

Εικ. 5.88. (Α) Η λοίμωξη με κυτταρομεγαλοϊό στο ήπαρ εμφανίζεται με μικροαποστήματα εντός των λοβίων του ήπατος (πράσινο βέλος), όπου και συρρέουν πολλά πολυμορφοπύρηνα γύρω από ένα μολυσμένο με CMV ηπατοκύτταρο. (Β) Εδώ φαίνονται τα χαρακτηριστικά πυρηνικά και κυτταροπλασματικά έγκλειστα (κίτρινο βέλος), χαρακτηριστικά της λοίμωξης με CMV. Τα κυτταροπλασματικά έγκλειστα είναι συνήθως μικρά και βασεοφιλικά, ενώ τα πυρηνικά είναι πολύ μεγαλύτερα και ηωσινοφιλικά, φέρουν δε ένα καθαρό χώρο (άλω) μεταξύ του εγκλείστου και της πυρηνικής μεμβράνης. Το ένθετο (Γ) παρουσιάζει ομοίως μολυσμένο κύτταρο που έχει χρωσθεί για αντιγόνα του CMV.

ένα ανθεκτικό στέλεχος του ιού. Σε τέτοιες περιπτώ σεις, μόλις βελτιστοποιηθεί η δόση του ganciclovir, το επόμενο βήμα είναι η χρήση ενός άλλου αντι-ιικού φαρμάκου, του foscarnet. 3γ. Ιός Epstein-Barr (EBV) - PTLD

612

Ο ιός Epstein-Barr παρουσιάζεται με ένα ευρύ φάσμα νόσησης, από ένα απλό σύνδρομο μονοκυττάρωσης μέχρι το γνωστό PTLD (post-transplant lymphoproliferative disease), που είναι η ανάπτυξη όγκων του λεμφικού ιστού. Η λοίμωξη μπορεί να είναι τοπική, να παρουσιάζεται σε άτυπες μορφές με άλγος στη γνάθο, αρθραλγίες, αρθρίτιδες, διάρροια, εγκεφαλίτιδα, πνευμονία, ασκίτη ή ακόμη και γενικευμένη λοίμωξη που μπορεί να παρουσιασθεί με διόγκωση λεμφαδένων, υψηλό εμπύρετο και σηπτικό shock. Το ήπαρ προσβάλλεται σε περισσότερο από το 30% των περιπτώσεων, αλλά οι αμυγδαλές, το γαστρεντερικό σύστημα και οι νεφροί προσβάλλονται επίσης συχνά. Συνήθως εμφανίζεται μετά τους πρώτους 6 μήνες από την ΜΗ, σε ασθενείς που λόγω έντονης απόρριψης, υπεβλήθησαν σε εντατική ανοσοκαταστολή και ειδικά σε θεραπεία με μονοκλωνικά αντισώματα. Το PTLD μπορεί να ταξινομηθεί περαιτέρω μορφολογικά σε μονόμορφο και πολύμορφο και περαιτέρω ανάλογα με την κλωνικότητα (clonality). Οι όγκοι είναι συχνά επιθετικοί και προέρχονται από τα Β λεμφοκύτταρα. Υπάρχει μια προτίμηση στην ανάπτυξη του όγκου σε ιστούς έξω από τους λεμφαδένες. Όπως έχουμε ήδη αναφέρει η θεραπεία στηρίζεται στη μείωση ή την πλήρη διακοπή της ανοσοκαταστολής και σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να χρειασθεί να χορηγηθεί και χημειοθεραπεία. Φυσικά, δεν πρέπει να ξεχνά κανείς

ότι η πλήρης διακοπή της ανοσοκαταστολής, συνήθως έχει ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη οξείας κυρίως ή και χρόνιας απόρριψης. Πολυμορφικοί, πολύκλωνοι όγκοι συχνά απαντούν θεραπευτικά σε ελάττωση ή και σε διακοπή της ανοσοκαταστολής και σε θεραπεία με acyclovir η ganciclovir. Κάποιοι μονοκλωνικοί όγκοι μπορεί επίσης να αποκριθούν σε αυτά τα μέτρα, εντούτοις, συνήθως απαιτούνται περισσότερο επιθετικά μέτρα, όπως τα μονοκλωνικά αντισώματα που στοχεύουν σε επιλεγμένα EBV αντιγόνα (epitopes) ή η χορήγηση CMV-ανοσοσφαιρίνης, πλούσιας σε αντιEBV αντισώματα. Τοπικές επιπλοκές που προκαλούνται από την ογκώδη αδενοπάθεια, όπως η απόφραξη των αεραγωγών, μπορεί να θεραπευθούν με ακτινοβολία. Χημειοθεραπεία κατάλληλη για non-Hodgkin’s λεμφώματα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως τελευταίο μέτρο, αλλά σε αυτές τις περιπτώσεις η επιτυχής θεραπεία είναι ασυνήθης. Τοπικές επιπλοκές που σχετίζονται με την καταστροφή του όγκου, όπως η διάτρηση του εντέρου, μπορούν να συμβούν πάντα, επιπλέκοντας περαιτέρω την προσπάθεια θεραπείας των ασθενών αυτών. 5.2.1.9.6. Επιπλοκές σχετιζόμενες με το αλλομόσχευμα Α. Ανοσολογικές συνέπειες της μεταμόσχευσης ήπατος

Η σχετικά χαμηλή αντιγονικότητα των ηπατικών αλλομοσχευμάτων και η μοναδική δυνατότητα του ήπατος να αναγεννάται μετά από φυσικό ή χημικό τραυματισμό, είναι πιθανόν οι κύριοι παράγοντες για τα καλά απωτέρα αποτελέσματα της μεταμόσχευσης ήπατος. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται όταν το μόσχευμα και ο λήπτης είναι συμβατοί στο σύστημα ομάδας αίματος ABO. Η προεγχειρητική HLA ιστοσυμβατότητα δεν είναι απαραίτητη και δεν αξιολογείται. Οι περισσότεροι λήπτες υποβάλλονται σε διαχρονική θεραπεία καταστολής του ανοσοποιητικού συστήματος με έναν τριπλό συνδυασμό ανοσοκατασταλτικών σκευασμάτων. Αυτός τις περισσότερες φορές περιλαμβάνει έναν αναστολέα της calcineurin (cyclosporine ή tacrolimus), σε συνδυασμό με πρεδνιζόνη και azathioprine η MMF (Mycophenolate mofetil). Τα πρωτόκολλα είναι έτσι ρυθμισμένα ώστε να επιτρέψουν μια προοδευτική ελάττωση της δόσης των στεροειδών μέσα στους πρώτους 3 έως 6 μήνες μετά από την ΜΗ και μία σημαντική μείωση του αναστολέα της calcineurin. Η διατήρηση της ανοσοκαταστολής για πάντα φαίνεται να είναι απαραίτητη στους περισσότερους λήπτες επειδή η πλήρης διακοπή της ενέχει σημαντικό κίνδυνο για την ανάπτυξη οξείας και χρόνιας απόρριψης. Οι περισσότεροι ασθενείς μετά από τους πρώτους 6 μήνες από τη μεταμόσχευση απαλάσσονται από την ανάγκη λήψης πρεδνιζόνης. Β. Πρωτοπαθής μη λειτουργία του μοσχεύματος (Primary non function)

Η καλή λειτουργία του μοσχεύματος μετά τη ΜΗ

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή φαίνεται ήδη διεγχειρητικά, αμέσως μετά την επαναιμάτωση του οργάνου. Δείκτες αυτής της καλής ανάνηψης του οργάνου από το shock της ψυχρής ισχαιμίας είναι η αυτόματη διόρθωση των διαταραχών της πηκτικότητας, τα σταθερά επίπεδα γλυκόζης, η σταδιακή βελτίωση των επιπέδων του γαλακτικού οξέος, η καλή διούρηση και μετά την ανάνηψη του ασθενούς το βελτιούμενο επίπεδο συνείδησης. Η μη λειτουργία του ηπατικού μοσχεύματος άμεσα μετά από ΜΗ μπορεί να επιπλέξει το 2-10% των μεταμοσχεύσεων, χαρακτηρίζεται δε από τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα που αντανακλούν την πτωχή συνθετική λειτουργία και την ισχαιμία (τραύμα) των ηπατοκυττάρων. Αν ο ασθενής δεν επαναμεταμοσχευθεί, ο θάνατος λόγω ηπατικής ανεπάρκειας και σήψης είναι πολύ πιθανός. Έτσι ως πρωτοπαθής μη λειτουργία του μοσχεύματος (Primary non function) ορίζεται, η πτωχή λειτουργία του μοσχεύματος μέσα στις πρώτες 90 ημέρες μετά τη ΜΗ, όταν δεν σχετίζεται με τεχνικούς παράγοντες όπως η θρόμβωση της ΗΑ ή η ιστολογικά επιβεβαιωμένη απόρριψη. Οι μηχανισμοί της πρώιμης πρωτοπαθούς μη λειτουργίας του μοσχεύματος δεν είναι εύκολα κατανοητοί, εξαρτώνται δε από τις συνθήκες θανάτου του δότη, της συνθήκες λήψεως του μοσχεύματος, το χρόνο ισχαιμίας (θερμής και ψυχρής) ο οποίος δεν μπορεί να είναι μεγαλύτερος από 18 ώρες, καθώς ακόμη και από τη χυμική ανοσοαπάντηση. Ο λήπτης μπορεί να παρουσιάσει μετεγχειρητικά προοδευτική αιμοδυναμική αστάθεια, πολυοργανική ανεπάρκεια, και εγκεφαλοπάθεια. Τα εργαστηριακά ευρήματα δείχνουν επιδεινούμενη οξέωση, αυξημένα ηπατικά ένζυμα (LDH, SGOT, SGPT), υπερκαλιαιμία και διαταραχές της πηκτικότητας με χαμηλά επίπεδα παραγόντων όπως οι V και VI. Αν υπάρχει σωλήνας Kehr, η ποσότητα και η ποιότητα της χολής είναι πτωχή (λευκή λόγω αδυναμίας μεταβολισμού και απέκκρισης της χολερυθρίνης). Ιστολογικά τα ευρήματα είναι εκείνα της νέκρωσης περί την κεντρική φλέβα και η επέκταση των πυλαίων τριάδων με συνοδό ίνωση. Η εμφάνιση πρωτοπαθούς μη λειτουργίας του μοσχεύματος είναι επείγουσα κατάσταση, πρέπει δε να θεραπευθεί με πρώιμη επαναμεταμόσχευση (οι ασθενείς αυτοί στη λίστα τοποθετούνται στην class I, high urgency). Αποτυχία να επαναμεταμοσχευθεί ένας τέτοιος ασθενής οδηγεί σε σχεδόν βέβαιο θάνατο. Η καθυστερημένη μη λειτουργία του μοσχεύματος, χαρακτηρίζεται από ανεπάρκεια όλων των λειτουργιών του ήπατος, που οδηγούν σε επιδεινούμενη διαταραχή της πηκτικότητας του αίματος και σε προοδευτική άμεση υπερχολερυθρυναιμία. Υπό αυτές τις συνθήκες είναι εύκολο οι ασθενείς να προσβληθούν από θανατηφόρες λοιμώξεις από μικρόβια ή μύκητες. Τέτοιοι ασθενείς, με προοδευτική ηπατική δυσλειτουργία, μπορεί να ανακάμψουν με υποστηρικτική θεραπεία, ενώ η επαναμεταμόσχευση είναι πιο δύσκολη, αφού μετά την πρώτη εβδομάδα από τη μεταμόσχευση οι ασθενείς

δεν τοποθετούνται πια υποχρεωτικά στην κορυφή της λίστας και έτσι η εξεύρεση του νέου μοσχεύματος δεν είναι τόσο πιθανή.

5.2.1.9.7. Απόρριψη αλλομοσχευμάτων (Allograft rejection)

Η απόρριψη είναι η πιο συχνή μη τεχνική επιπλοκή μετά από ΜΗ. Τρεις τύποι απόρριψης έχουν περιγραφεί για το ήπαρ: υπεροξεία απόρριψη, οξεία κυτταρική απόρριψη και χρόνια απόρριψη (Πίνακας 5.18). Α. Υπεροξεία απόρριψη (humoral rejection)

Υπεροξεια απόρριψη ορίζεται ως η σοβαρή απόρριψη που συμβαίνει μέσα στις λίγες πρώτες ώρες μέχρι και τις λίγες πρώτες ημέρες μετά τη μεταμόσχευση και είναι πολύ σπάνια μετά από ΜΗ. Η συχνότητα της αυξάνει όταν η ΜΗ γίνεται με μόσχευμα ασύμβατο έναντι των ΑΒΟ. Μεσολαβείται από αντισώματα του λήπτη έναντι ενδοθηλιακών κυττάρων του δότη (μόσχευμα). Ιστολογικά ανευρίσκεται μεγάλη αιμορραγική νέκρωση του ήπατος με θρόμβωση των αγγείων που είναι και μακροσκοπικά εμφανής, με επακόλουθο την ηπατική ανεπάρκεια (Εικ. 5.89). Η θεραπεία περιλαμβάνει την πολύ έντονη ανοσοκαταστολή και την πλασμαφαίρεση, αλλά συνήθως αποτυγχάνει. Β. Οξεία κυτταρική απόρριψη

Η αύξηση των ηπατικών δοκιμασιών εντός των πρώτων 7 έως 14 ημερών μετά την ΜΗ, ελλείψει τεχνικών επιπλοκών, σημαίνει συνήθως οξεία κυτταρική απόρριψη ή οξεία απόρριψη όπως είναι ο συνήθως χρησιμοποιούμενος όρος (ΟΚΑ, ACR). Η οξεία απόρριψη μεσολαβείται από τα Τ-λεμφοκύτταρα. Υπολογίζεται ότι το 30-50% των ληπτών ΜΗ έχουν τουλάχιστον 1 επεισόδιο οξείας απόρριψης μέσα στους 6 πρώτους μήνες. Η κλινική παρουσίασή της είναι άλλοτε άλλη, μπορεί δε να περιλάβει την ανάπτυξη πυρετού ή κοιλιακού άλγους, ενώ τα εργαστηριακά ευρήματα εμφανίζουν αυξημένα ηπατικά ένζυμα και αύξηση της χολερυθρίνης. Οι ασθενείς που έχουν ακόμα σωλήνα Kehr μπορούν να παρουσιάσουν μείωση της ποσότητας και αλλαγή στην ποιότητα της απεκκρινόμενης χολής. Η βιοψία του αλλομοσχευμάτος είναι απαραίτητη για τη διάγνωση, καταδεικνύει δε την ύπαρξη φλεγμονής στις πυλαίες τριάδες (triaditis) που αναλόγως της σοβαρότητας διεισδύει και στον ηπατοκυτταρικό ιστό, καθώς και μια φλεγμονώδη διήθηση από μονοκύτταρα με ηωσινοφιλία. Στη βιοψία μπορεί επίσης να καταδειχθεί φλεγμονή των μικρών ενδοηπατικών χοληφόρων και των κεντρικών φλεβών με ύπαρξη ενδοθηλίτιδας (central venulitis) (Εικ. 5.90). Η οξεία απόρριψη είναι άλλοτε άλλου βαθμού ως προς τη σοβαρότητά της, διακρίνεται δε σε ελαφρά, μέτρια και σοβαρή, ανάλογα με την έκταση των βλαβών (πυλαία και κεντρική φλεβίτιδα και βλάβη χοληφόρων). Η θεραπεία είναι ανάλογη του βαθμού της

613

Χειρουργική Πίνακας 5.18 Η απόρριψη στην βιοψία ήπατος Όρος Συνώνυμα

Χρόνος παρουσίασης Μηχανισμοί Ιστοπαθολογία

Κλινικές συνέπειες

Απάντηση στη θεραπεία

Υπεροξεία Antibody Ώρες μέχρι Μεσολαβούμενη Μαζική αιμορΗπατική ανεπάρ- Καμία απόρριψη mediated ημέρες μετά από προσχη- ραγική νέ- κεια με συνήθη humoral ΜΗ ματισμένα κρωση κατάληξη το rejection αντισώματα θάνατο η την εναντίον του επαναμεταμό δότη (π.χ. σχευση ΑΒΟ ασυμβα τότητα) Οξεία Acute Πρώτες ημέρες Τ-cell μεσολαΠυλαία φλεΗπατική χολόκυτταρική rejection, μέχρι πρώ- βούμενη γμονή, ενδο- σταση, ηπααπόρριψη cellular τους μήνες θηλίτιδα, χο- τική ανεπάρ rejection, ως «γρίπη» λαγγειίτιδα κεια χωρίς reversible θεραπεία rejection

Άριστη

Χρόνια Ductopenic Πρώτες εβδοΤ-cell μεσολαΜη πυώδης Ηπατική χολόΜεταβλητή, απόρριψη rejection, μάδες έως βούμενη, καταστροφική σταση, ηπα- αλλά συχνά vascular πολλά χρόνια αρτηριακή χολαγγειίτιδα, τική ανεπάρ- πτωχή, αν και rejection, ισχαιμία των αυτόματη κεια αυτόματη επα vanishing ενδοηπατικών αρτηρίτιδα νεμφάνιση bile duct χολαγγείων από αφρώδη χολαγγείων syndrome κύτταρα έχει αναφερ (spontaneous θεί foam cell arteritis)

Εικ. 5.89. Η υπεροξεια απόρριψη συχνά συνδέεται με ενδοαγγειακούς θρόμβους ινικής σε φλέβες (κίτρινο περίγραμμα) και αρτηρίες.

614

απόρριψης, συνήθως δε αφορά στην αύξηση της ανοσοκαταστολής. Αυτό περιλαμβάνει κυρίως τη χορήγηση υψηλής δόσης ενδοφλέβιων στεροειδών (κορτιζόνη) 1 gr iv ή/και άλλα σχήματα καθώς και αύξηση της ανοσοκαταστολής βάσης, που αποτελείται κυρίως από

Εικ. 5.90. Ιστοπαθολογικά στις επόμενες εικόνες φαίνεται η σοβαρού βαθμού ΟΚΑ στις (Α), (α) πυλαίες τριάδες (PT) και στις κεντρικές φλέβες (CV). Πολλές φορές η απόρριψη είναι τόσο σοβαρή που δημιουργείται μέχρι και αρτηρίτιδα εντός της πυλαίας τριάδος (Β, βέλος), μερικές δε φορές μπορεί να παρατηρήσει κανείς μέχρι και απώλεια των χολαγγείων (Γ) εντός της πυλαίας τριάδος

tacrolimus ή cyclosporine. Μονοκλωνικά αντισώματα έναντι των Τ-λεμφοκυττάρων όπως το OKT3 και άλλα νεότερα φάρμακα φυλάσσονται για τυχόν ανθεκ τική

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή στα στεροειδή απόρριψη. Η επιτυχία της θεραπείας υπερβαίνει το 90%. Ανθεκτική στη θεραπεία απόρριψη συμβαίνει συνήθως σε χρόνο μακριά από τη ΜΗ και τις περισσότερες φορές έχουν προηγηθεί πολλαπλά επεισόδια απόρριψης στο παρελθόν. Γ. Χρόνια απόρριψη

Η χρόνια απόρριψη παρουσιάζεται μήνες ή έτη μετά από τη μεταμόσχευση. Παρουσιάζεται με μειωμένη ηπατική συνθετική λειτουργία και προοδευτική υπερχολερυθριναιμία με αυξημένα τα χολοστατικά ένζυμα (ΑΦ και γ-GT). Χαρακτηρίζεται συνήθως ιστολογικά από την προοδευτική καταστροφή των μικρών χολαγγείων και τελικά με το σύνδρομο καταστροφής των μικρών χολαγγείων που ονομάζεται ως «vanishing bile duct syndrome» (Εικ. 5.34, 5.91). Άλλα ιστολογικά ευρήματα είναι η χολόσταση, η ατροφία και η διάταση (ballooning) των ηπατικών κυττάρων, η ύπαρξη των ενδοκολποειδικών αφρωδών κύτταρων κ.ά. Όλες αυτές οι αλλαγές αντιπροσωπεύουν μία προοδευτική ισχαιμική βλάβη. Η αιτιολογία του φαινόμενου δεν είναι ακόμη καλά κατανοητή. Μπορεί να αφορά κυτταρική κυρίως, αλλά και χυμική αντίδραση, με τη συμμετοχή αντισωμάτων, ειδικών κυτταροκινών και άλλων παραγόντων όπως

έχει ήδη αναφερθεί. Η χρόνια απόρριψη είναι μια διαδικασία μακρά και η θεραπεία είναι πολύ δύσκολη. Οι ασθενείς δεν ανταποκρίνονται σε αύξηση της ανοσοκαταστολής και άλλων μέσων, αν και τα πρώιμα στάδια της νόσου μπορεί να αντιμετωπισθούν με αλλαγή της βασικής ανοσοκαταστολής από cyclosporine σε prograf (tacrolimus, FK 506). Ασθενείς με καλά εγκατεστημένη χρόνια απόρριψη τελικά καταλήγουν στην επαναμεταμόσχευση.

5.2.1.9.8. Ανοσοκαταστολή

Η επιβίωση των αλλομοσχευμάτων μετά από τη ΜΗ απαιτεί μια κατάσταση ανοχής (immunotolerance). Αυτή η ανοχή μπορεί να επιτευχθεί πρώτα με την επιλογή ενός μοσχεύματος από ένα δότη που ταιριάζει με την ομάδα αίματος ABO του λήπτη. Το HLA ταίριασμα δεν είναι απαραίτητη προϋπόθεση στην ΜΗ όπως ελέχθη. Επίσης, το ανοσοποιητικό σύστημα του λήπτη πρέπει να κατασταλεί. Όπως αναφέρθηκε προηγούμενα, τα φάρμακα είναι πολλά και στην πράξη η καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος επιτυγχάνεται με έναν συνδυασμό κορτικοστεροειδών με cyclosporine ή tacrolimus (βλ. Πίνακα 5.3). Άλλοι, λιγότερο ισχυροί ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες μπορούν να προστεθούν στη

Εικ. 5.91. (Α) Η καταστροφή των μικρών χολαγγείων «vanishing bile duct syndrome» είναι το πιο προεξάρχον χαρακτηριστικό γνώρισμα της πρώιμης φάσης της χρόνιας απόρριψης, συνοδεύεται δε με τα εμφανώς αυξανόμενα επίπεδα ορού της γ-gt. (B) Μια πιο προσεκτική εξέταση της πυλαίας τριάδος στη χρόνια απόρριψη δείχνει ότι τα χολαγγεία λείπουν. Σε αυτή την πυλαία τριάδα υπάρχουν δύο κλάδοι της ηπατικής αρτηρίας (HA), αλλά κανένα χολαγγείο. Σε ένα φυσιολογικό ήπαρ τα χολαγγεία συνοδεύουν τους ηπατικούς κλάδους της ΗΑ στο 80% των περιπτώσεων, ανευρίσκονται δε μέσα σε μία απόσταση από την αρτηρία που διάμετρός της είναι τρεις φορές μικρότερη. (Γ) Καθώς προχωρά η χρονία απόρριψη χάνονται σιγά-σιγά όλα τα χολαγγεία και δεν υπάρχει καθόλου φλεγμονή στην πυλαία τριάδα, ενώ στα τελικά στάδια χάνονται και οι κλάδοι της ΗΑ (Δ). (ΠΦ: πυλαίο φλεβίδιο).

615

Χειρουργική θεραπευτική αγωγή. Έτσι συνήθως οι ενήλικες λήπτες ΜΗ λαμβάνουν 1 gr methylprednisolone διεγχειρητικά iv bolus. Στη συνέχεια η δόση μειώνεται σταδιακά τις επόμενες πέντε ημέρες μέχρι τα 20 mg/d, που είναι η βασική δόση και η οποία μετατρέπεται σε ισοδύναμη δόση prednisone για χορήγηση από το στόμα, όταν οι συνθήκες το επιτρέψουν. Από τη στιγμή του χειρουργείου μπορεί να προστεθεί tacrolimus (που χορηγείται και ενδοφλεβίως) ή μετά από αυτό cyclosporine (από το στόμα ή το ρινογαστρικό σωλήνα) και έτσι μπορεί αναλόγως του κέντρου να χρησιμοποιηθούν διπλά ή τριπλά σχήματα ανοσοκαταστολής, συνδυάζοντας φάρμακα με διαφορετικό μηχανισμό δράσης. Υπάρχουν σημαντικές διαφορές από κέντρο σε κέντρο μεταμόσχευσης όσον αφορά στο ποσοστό στο οποίο μπορεί να μειωθεί το επίπεδο της ανοσοκαταστολής. Για παράδειγμα, ένα κέντρο μπορεί να αποσύρει την prednisone πρώιμα μέχρι και στις 2 πρώτες εβδομάδες μετά τη ΜΗ, αν και κάποιο άλλο μπορεί να κρατήσει τους ασθενείς σε χαμηλές δόσεις prednisone (5 mg/d) για πάντα. Σηψαιμία και PTLD είναι παρενέργειες της χορήγησης οποιωνδήποτε από τα χρησιμοποιούμενα φάρμακα. 5.2.1.9.9. Μετεγχειρητική πορεία

616

Μέσα στην πρώτη εβδομάδα μετά τη ΜΗ το ήπαρ πρέπει σταθερά να βελτιωθεί. Οξεία απόρριψη (ACR) είναι μια σημαντική παράμετρος δυσλειτουργίας του μοσχεύματος από την πρώτη εβδομάδα και μετά. Η ACR εκδηλώνεται όπως ελέχθη με συμπτώματα γρίπης και διαταραγμένη βιοχημεία ήπατος. Επειδή τα βιοχημικά χαρακτηριστικά γνωρίσματα είναι μη ειδικά της απόρριψης, δεν πρέπει να υπάρχει οποιαδήποτε επιφύλαξη ή καθυστέρηση στην εκτέλεση βιοψίας ήπατος. Επίσης πρέπει πάντα να αξιολογούνται και άλλες διαγνωστικές πιθανότητες, όπως το σύνδρομο επαναιμάτωσης σε αποδρομή, η απόφραξη των χοληφόρων και η χολόσταση λόγω σήψης. Η θεραπεία της απόρριψης με 1000 mg iv bolus methylprednisolone ή άλλου ισοδύναμου και η σταδιακή μείωση της δόσης σε 20 mg την ημέρα iv ή po, μέσα σε λίγες ημέρες είναι η πρώτη θεραπευτική δυνατότητα επί απόρριψης. Η πτώση των τιμών των ενζύμων του ήπατος είναι ενδεικτική της επιτυχούς θεραπείας. Για τον ασθενή με ACR που αποτυγχάνει να επιδείξει καλή βιοχημική απάντηση στα στεροειδή, συνιστάται η αύξηση της δόσης της ανοσοκαταστολής διατήρησης όταν είναι tacrolimus ή η αλλαγή από cyclosporine σε tacrolimus ή ακόμα και η χρήση OKT3, ως απαραίτητα μέτρα για την οριστική θεραπεία της απόρριψης. Πριν όμως προχωρήσει κανείς στα μέτρα αυτά, είναι απαραίτητη η εκτέλεση νέας βιοψίας ήπατος για να επιβεβαιώσει την έλλειψη της απάντησης στην εντατική θεραπεία και για να αποκλείσει άλλες αιτίες δυσλειτουργίας του μοσχεύματος. Η δυνατότητα της επαναλοίμωξης του μοσχεύματος από τον HCV επί μεταμόσχευσης λόγω κίρρωσης από ηπατίτιδα C,

μπορεί να μιμηθεί ουσιαστικά όλα τα ιστολογικά χαρακτηριστικά γνωρίσματα της ACR, έχει δε οδηγήσει σε μια επαναξιολόγηση της ανάγκης να αντιμετωπίζεται η ACR πολύ καλά σε αυτές τις περιστάσεις. 5.2.1.10. Μακρόχρονη παρακολούθηση απώτερα αποτελέσματα της ΜΗ Η πρώιμη αναγνώριση των επιπλοκών είναι ένα από τα κλειδιά της επιτυχούς μεταμόσχευσης ήπατος. Έτσι οι ασθενείς θα πρέπει να διδαχθούν να αναφέρουν στο μεταμοσχευτικό κέντρο οποιαδήποτε ασθένεια, αλλαγή φαρμάκων ή ύπαρξη ανησυχητικών συμπτωμάτων. Αυτά τα συμπτώματα περιλαμβάνουν: • πυρετό • πονοκέφαλο • οπτικά συμπτώματα • τρόμο και σπασμούς • κατάθλιψη, ανησυχία, προβλήματα μνήμης • οποιαδήποτε ανωμαλία στις βιοχημικές εξετάσεις του ήπατος, και • κοιλιακό πόνο, ναυτία, εμετό, αιμορραγία, ίκτερο, ανορεξία, απώλεια βάρους, πονοκέφαλο, βήχα, δύσπνοια, θωρακικό πόνο. Οι στερεότυπες επισκέψεις παρακολούθησης γίνονται κάθε μήνα για τους πρώτους 3 μήνες και μετά κάθε 2 μήνες για τους πρώτους 12 μήνες και ακολούθως κάθε 3-6 μήνες. Στην διάρκεια των επισκέψεων αυτών ο γιατρός παρακολουθεί τον ασθενή και δίνει ιδιαίτερη προσοχή στα ως άνω συμπτώματα. Εκτός από τη γενική φυσική εξέταση (πίεση, σφυγμούς, θερμοκρασία, βάρος), εκτελούνται εξετάσεις αίματος, όπως η γενική αίματος, σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες, βιοχημικές εξετάσεις ήπατος, περιλαμβανομένου του χρόνου προθρομβίνης και τέλος φυσικά μετρώνται τα επίπεδα των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων. Οι δύο πιο χρήσιμες εξετάσεις στη διάγνωση των επιπλοκών μετά από ΜΗ είναι το Doppler US του ήπατος και η βιοψία αυτού. Έτσι είναι δυνατόν να ανιχνευθούν έγκαιρα οι επιπλοκές της ΜΗ και άλλα προβλήματα του μεταμοσχευμένου ασθενούς, όπως οι επιπλοκές από τα χοληφόρα, οι λοιμώξεις και ειδικά η λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό (που είναι η σπουδαιότερη λοίμωξη στο μεταμοσχευμένο ασθενή), η ιογενής ηπατίτιδα που συνήθως υποδηλοί υποτροπή της νόσου, η οξεία απόρριψη και ειδικά η χρόνια απόρριψη, επιπλοκή που οδηγεί τελικά στην επαναμεταμόσχευση. Μεταβολικές επιπλοκές, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπερλιπιδαιμία, η αύξηση του ΒΣ (στο 40% των μεταμοσχεύσεων ήπατος) χρειάζονται επίσης διάγνωση και θεραπεία. Η υπέρταση είναι μια κοινή επιπλοκή της μεταμόσχευσης ήπατος, που τεκμηριώνεται στο 85% των ασθενών. Οι λήπτες μεταμόσχευσης έχουν επίσης μια αυξημένη τάση για υπερκαλιαιμία, που προκαλεί δυσκολίες στη χορήγηση διουρητικών ή αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου για τη διόρθωση της

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή

5.2.1.10.1. Παρακολούθηση

Κάθε ασθενής πρέπει να υποβάλλεται σε μια ετήσια αξιολόγηση της υγείας του με: δακτυλική πρωκτική εξέταση, κόπρανα για αίμα, test Papanicolaou στις γυναίκες, PSA στους άνδρες, οδοντιατρική και οφθαλμολογική εξέταση. Επαγρύπνηση απαιτείται στους ασθενείς με κίνδυνο για καρκίνο του κόλου, ειδικά στους μεταμοσχευμένους για PSC ασθενείς. Η σιγμοει δοσκόπηση-κολονοσκόπηση πρέπει να γίνεται κάθε 3 έτη και επί ύπαρξης ελκώδους κολίτιδας κάθε έτος. Οι ασθενείς πρέπει να διδαχθούν να αυτοεξετάζουν το

δέρμα τους για αλλαγές, για την πρόληψη καρκίνου του δέρματος. Τα στοιχεία της UNOS όσον αφορά τις μεταμο σχεύσεις ήπατος στις ΗΠΑ σε 30.000 περίπου ΜΗ καταδεικνύουν εντυπωσιακή μακροπρόθεσμη επιβίωση. Στα 10 έτη μετά από ΜΗ, η επιβίωση των ενήλικων ασθενών και των μοσχευμάτων είναι 61% και 46%, αντίστοιχα. Τα αποτελέσματα στα παιδιά είναι ακόμα καλύτερα, με το 80% των ασθενών και το 59% των μοσχευμάτων να επιζούν στα 10 έτη (Εικ. 5.92). Η νοσηρότητα και η θνητότητα μετά από ΜΗ σχετίζεται άμεσα με την προεγχειρητική κατάσταση του λήπτη και την άμεση επαναλειτουργία του μοσχεύματος μετά τη ΜΗ. Όσο πιο επείγουσα είναι η επέμβαση και όσο πιο πολλά όργανα ανεπαρκούν κατά τη στιγμή της ΜΗ, τόσο μεγαλύτερη είναι η μετεγχειρητική θνητότητα (βλ. Εικ. 5.92 και Πίνακα 5.4). Άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν δυσμενώς την επιβίωση είναι η μεγάλη ηλικία, η αδυναμία απεξάρτησης από τον αναπνευστήρα, η ανάγκη για νεφρική κάθαρση και η επαναμεταμό σχευση. Η διαμάχη που συνεχίζει να υπάρχει είναι εάν τα λιγοστά διαθέσιμα μοσχεύματα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε αυτούς τους βαριά ασθενείς ή όχι, ή από την άλλη να διατίθενται σε πιθανούς λήπτες που είναι λιγότερο βαριά ασθενείς, ώστε να επιτυγχάνονται καλύτερα άμεσα και απώτερα αποτελέσματα. Εντούτοις, η λογική να προσφέρεται η ΜΗ σε αυτούς του υψηλού κινδύνου ασθενείς είναι βασισμένη στην ανικανότητά τους να επιζήσουν χωρίς αυτήν (life saving procedure) και αυτό αναδεικνύει και το μεγαλείο της δωρεάς στη μεταμόσχευση οργάνων.

Επιβίωση ασθενούς

υπέρτασης. Τα καλύτερα αποτελέσματα έχουν επιτευ χθεί με τη χρησιμοποίηση αναστολέων του ασβεστίου και β-αναστολέων. Οξεία σωληναριακή νέκρωση και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να εμφανιστούν στην πρώιμη και απώτερη μετεγχειρητική περίοδο ως παρενέργεια κάποιων φαρμάκων (αμινογλυκοσιδών, cyclosporine και tacrolimus), βελτιώνονται δε συνήθως με τη μείωση των δόσεών τους. Λόγω της χορήγησης ανοσοκαταστολής ο μεταμο σχευμένος ασθενής είναι ευάλωτος στην ανάπτυξη μερικών ειδών όγκων περισσότερο από το γενικό πληθυσμό. Οι πιο συχνοί τέτοιοι όγκοι είναι: 1. Καρκίνος δέρματος: η εμφάνιση του καρκίνου δέρματος, κυρίως καρκίνωμα εκ πλακωδών κυττάρων και σάρκωμα Kaposi, είναι περίπου 100 φορές υψηλότερη από ό,τι σε υγιείς μάρτυρες. Υπάρχει μια συχνότερη ανάπτυξη του σαρκώματος Kaposi μετά από τη μεταμόσχευση ήπατος, ειδικά στους ασθενείς μεσογειακής καταγωγής. 2. Η λεμφοϋπερπλαστική νόσος (Post transplant lym phoproliferative disease, PTLD) συσχετίζεται συνήθως με τη βαριά καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος. 3. ΗΚΚ: το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα συχνά υποτροπιάζει μετά από τη μεταμόσχευση, και η πιθανότητα αυτή σχετίζεται πολύ καλά με το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου. Όγκοι μεγαλύτεροι από 5 cm σε διάμετρο, έχουν πιθανότητα υποτροπής περίπου 40%. 4. Καρκίνος τραχήλου μήτρας: ο κίνδυνος αυξάνεται κατά 14 φορές. 5. Καρκίνος παχέος εντέρου: η συχνότητα είναι μεγαλύτερη του γενικού πληθυσμού και ειδικά όταν συνυπάρχει ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου (π.χ. σε ασθενείς με ΜΗ για PSC). 6. Και άλλοι καρκίνοι έχουν αυξανόμενη επίπτωση μετά από ΜΗ, όπως ο καρκίνος του προστάτη, ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης (squamous cell carcinoma), η λευχαιμία και ο καρκίνος του παγκρέατος. Οι λήπτες ΜΗ πρέπει να υποβάλλονται σε περιοδικές εξετάσεις για όλα αυτά, περιλαμβανομένων όλων των ειδικών απαιτουμένων εξετάσεων όπως η κολονοσκόπηση κ.ο.κ.

Παιδιά Ενήλικες Παιδιά Ενήλικες

Έτη μετά τη μεταμόσχευση Εικ. 5.92. Επιβίωση ασθενών (PS) και επιβίωση χωρίς επαναμεταμόσχευση (RS) που αφορούν 4049 παιδιά και 24.900 λήπτες μεταμόσχευσης ήπατος σύμφωνα με στοιχεία του UNOS. Η RS είναι ισοδύναμη με την επιβίωση του πρώτου μοσχεύματος. Η PS αυξάνεται εάν η αποτυχία του πρώτου μοσχεύματος ακολουθείται από επαναμεταμόσχευση.

617

Χειρουργική 5.2.1.10.2. Υποτροπή της πρωτοπαθούς νόσου

5.2.1.10.6. Ηπατική επαναμεταμόσχευση

Η υποτροπή της ιογενούς ηπατίτιδας είναι συχνή μέσα σε σχετικά μικρό χρόνο μετά από τη μεταμό σχευση στους μολυσμένους λήπτες. Ο έλεγχος της ενεργού HBV λοίμωξης είναι δυνατός με τη χρήση της lamivudine (αναστέλλει την πολυμεράση του DNA του ιού) και της υπεράνοσης αντι-HBV ανοσοσφαιρίνης όπως έχει ήδη αναφερθεί. Αντίθετα, η ιντερφερόνη-α ή η ribavirin δεν προσφέρουν ιδιαίτερη βοήθεια στην επαναλοίμωξη με HCV. Η νέα μόλυνση από HCV του ήπατος-μοσχεύματος είναι συνήθως ήπια και σε πολλές περιπτώσεις δεν οδηγεί με την κατάλληλη θεραπεία σε ηπατική ανεπάρκεια μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα. Το πρόβλημα, ειδικά με την HCV-επαναλοίμωξη, είναι ότι πολλές φορές είναι δύσκολο να διαχωρισθεί η υποτροπή της νόσου από την οξεία απόρριψη, ακόμη και στη βιοψία του ήπατος. H επαναμεταμόσχευση για την υποτροπιάζουσα HBV και ΗCV-κίρρωση παραμένει ακόμη αμφισβητούμενη.

Η κατανόηση του πλήρους αντίκτυπου της υποτροπιάζουσας πρωτοπαθούς νόσου του ήπατος, ειδικά της μη ιογενους αιτιολογίας, στην επιβίωση ασθενών και μοσχευμάτων θα απαιτήσει μακροπρόθεσμες μελέτες. Για παράδειγμα, αν και το ποσοστό της ιστολογικά διαπιστωμένης υποτροπής της ιογενούς ηπατίτιδας είναι μέγιστο στο πρώτο έτος μετά τη ΜΗ, η υποτροπή της PBC ή της PSC συμβαίνει σε λιγότερο από το 5% των ασθενών τον πρώτο χρόνο. Παρ’ όλα αυτά περισσότερο από το 20% των ασθενών παρουσιάζει ιστολογικά τεκμηριωμένη υποτροπή των χολοστατικών αυτών νόσων στα 10 χρόνια μετά από τη ΜΗ. Καθώς σήμερα, ασθενείς με ΜΗ εισέρχονται στη δεύτερη, την τρίτη ή ακόμη και στην τέταρτη δεκαετία της ζωής τους μετά την ΜΗ, είναι πιθανό ότι ο αριθμός των ασθενών που χρειάζονται επαναμεταμόσχευση να ελαττώσει τη δεξαμενή των διαθέσιμων μοσχευμάτων. Η πιθανότητα επαναμεταμόσχευσης στη διάρκεια της ζωής κάποιου ασθενούς μετά από ΜΗ είναι 15-25%, οδηγεί δε σε μείωση της επιβίωσης των ασθενών κατά 20%. Η πρόβλεψη της επιβίωσης για κάθε δεδομένο ασθενή με διάφορα μαθηματικά μοντέλα, είναι δυνατόν να βοηθήσει στη επιλογή εκείνων των ασθενών για νέα ΜΗ που έχουν το μικρότερο κίνδυνο θανάτου. Η επαναμεταμόσχευση στους χαμηλού κινδύνου ασθενείς συνδέεται με μία επιβίωση, συγκρίσιμη με εκείνη της αρχικής μεταμόσχευσης. Η εφαρμογή της όμως στους υψηλού κινδύνου ασθενείς θα απαιτήσει προοπτικές μελέτες για να φανεί αν μπορεί να είναι ανταποδοτική στις σημερινές συνθήκες έλλειψης μοσχευμάτων για όλους τους πιθανούς λήπτες.

5.2.1.10.3. Εμβολιασμοί και βακτηριακή προφύλαξη

Σε όλους τους προς ΜΗ ασθενείς πρέπει να γίνεται εμβολιασμός για ηπατίτιδα A και Β, γρίπη, πνευμονιόκοκκο, τέτανο και διφθερίτιδα παρόλο που ένας σημαντικός αριθμός ασθενών αδυνατεί να επιδείξει επαρκή απάντηση με την παραγωγή αντισωμάτων. Εμβόλια που βασίζονται σε ζωντανούς ή εξασθενημένους μικροοργανισμούς (π.χ. ιλαρά, παρωτίτιδα, ερυθρά, ή πολιομυελίτιδα, BCG κ.ά.) αντενδείκνυνται λόγω του κινδύνου πρόκλησης αναζωπύρωσης της λοίμωξης, συνεπεία της υπάρχουσας ανοσοκαταστολής. Οι μεταμοσχευμένοι ασθενείς πρέπει να παίρνουν προφυλακτική αντιβίωση σε κάθε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης ακόμη και για βασικό καθαρισμό των δοντιών. 5.2.1.10.4. Αναπαραγωγικά και μαιευτικά ζητήματα

Η σεξουαλική δραστηριότητα μπορεί να επαναληφθεί μερικούς μήνες μετά από τη μεταμόσχευση. Το σχέδιο μιας ασθενούς να μείνει έγκυος, πρέπει να συζητηθεί εκ των προτέρων με την ομάδα μεταμόσχευσης και το γυναικολόγο, για τον προγραμματισμό μερικών ζητημάτων μια και η εγκυμοσύνη σε μεταμοσχευμένη ασθενή μπορεί να έχει μεγαλύτερη συχνότητα προεκλαμψίας και πρόωρου τοκετού. Η εγκυμοσύνη υπό αυτές τις συνθήκες θεωρείται φυσικά υψηλού κινδύνου. 5.2.1.10.5. Διατροφικές συμβουλές

618

Λόγω του πιθανού διαβήτη, της συνήθως προκαλούμενης παχυσαρκίας και της υπέρτασης, οι περισσότεροι ασθενείς πρέπει να ενθαρρυνθούν να εμμείνουν σε μια δίαιτα πτωχή σε αλάτι και ενδεχομένως σε μια διατροφή με μειωμένες θερμίδες. Τα καθημερινά συμπληρώματα ασβεστίου είναι απαραίτητα.

5.2.1.11. Το μέλλον Θεραπείες βασισμένες σε ηπατοκύτταρα Οι θεραπείες αυτές περιλαμβάνουν τη μεταμό σχευση ηπατοκυττάρων, τη γονιδιακή θεραπεία και το βιοτεχνητό ήπαρ. 5.2.1.11.1. Μεταμόσχευση ηπατοκυττάρων

Θεωρητικά, η μεταμόσχευση ενός ολόκληρου, αιματούμενου οργάνου, για την αντικατάσταση ενός οργάνου πάσχοντος από ανεπάρκεια τελικού σταδίου, μπορεί να υποκατασταθεί από τη μεταμόσχευση ενός αριθμού κυττάρων του μόνο, τα οποία είναι υπεύθυνα για την κύρια μεταβολική του λειτουργία (π.χ. η παραγωγή ινσουλίνης από τα β-κύτταρα του παγκρέατος για τη θεραπεία του σακχαρώδους διαβήτη τύπου Ι). Η ανάπτυξη τεχνικών όπως αυτές της ενθυλάκωσης (encapsulation), μπορεί να επιτρέψουν τη μεταμόσχευση κυττάρων που να είναι χωρισμένα από το ανοσοποιητικό σύστημα από μια επιλεκτικά διαπερατή μεμβράνη. Η μεμβράνη αυτή επιτρέπει την ανταλλαγή οξυγόνου, θρεπτικών και άλλων ουσιών μεταξύ κυττάρων και αί-

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή ματος, μη επιτρέποντας συγχρόνως τη μεταφορά των παραγόντων που μπορούν να προκαλέσουν απόρριψη. Η τεχνολογία της ενθυλάκωσης κύτταρων μπορεί θεωρητικά, να επιτρέψει τη μεταμόσχευση ανθρώπινων κυττάρων και ιστών χωρίς την ανάγκη για ανοσοκαταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος και επιπλέον να επιτρέψει ακόμα και τη χρήση κυττάρων από άλλα ζωικά είδη. Η πλειοψηφία της έρευνας και οι κλινικές δοκιμές έχουν κατευθυνθεί προς τη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη με τα τοποθετημένα σε κάψα αλλομοσχεύματα νησιδίων. Φαίνεται ότι και τα ηπατοκύτταρα μπορεί να μεταμοσχευθούν στο ήπαρ ή σε άλλες εξωηπατικές θέσεις, αφού σύμφωνα με πρωταρχικές μελέτες διατηρούν την ικανότητά τους να αναπαράγονται υπό αυτές τις συνθήκες (Εικ. 5.93). Τυπικό παράδειγμα οργάνου εξωανατομικής μεταμόσχευσης ηπατοκυττάρων αποτελεί ο σπλήνας (με αντικατάσταση του 40% του σπλήνα από τα ηπατοκύτταρα προκαλείται το λεγόμενο φαινόμενο «splenic hepatization»). Η τεχνική αυτή θα μπορούσε να μετατρέψει ένα μόσχευμα-ήπαρ, σε δότη για πολλούς λήπτες. Έχει υπολογιστεί ότι θα απαιτούνταν περίπου το 10-30% των υπό αντικατάσταση ηπατοκυττάρων για να επιτευχθεί επαρκής λειτουργία του ήπατος σε συγ κεκριμένες ηπατικές νόσους και κάπως περισσότερα ηπατοκύτταρα για να θεραπεύσει κανείς παθήσεις όπως η κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια και άλλες νόσους, όπως τα μεταβολικά νοσήματα (π.χ. Cliger-Najjar type I syndrome, glycogen storage disease type 1a and ornithine transcarbamylase deficiency). Παρ’ όλα αυτά υπάρχουν πολλά προβλήματα που πρέπει να υπερκερασθούν, όπως η απόκτηση

Μεταμόσχευση ηπατοκυττάρων

Ex vivo γονιδιακή θεραπεία Ήπαρ (τραυματισμένο)

Βιοτεχνητό ήπαρ

Πλάσμα ή συνθετικό μέσο Πλάσμα ή συνθετικό μέσο

Εικ. 5.93. Θεραπεία της ηπατικής ανεπάρκειας βασισμένη σε ηπατοκύτταρα με τρεις διαφορετικές προσεγγίσεις: μεταμόσχευση απομονωμένων ηπατοκυττάρων, βιοτεχνητό ήπαρ και γονιδιακή θεραπεία (ex-vivo).

ικανοποιητικών ανθρωπίνων ηπατοκυττάρων σε ποιότητα και αριθμό, η συντήρηση, η αποθήκευση και ίσως ο πολλαπλασιασμός τους με αυξητικούς παράγοντες ή άλλα μέσα και φυσικά η χαμηλή αποδοτικότητά τους. Η μέγιστη μάζα ηπατοκυττάρων που έχει μέχρι σήμερα εγχυθεί για μεταμόσχευση σε ανθρώπινες δόκιμες είναι το 5% της μάζας των κυττάρων του ήπατος. Η πλέον πιθανή κλινική εφαρμογή σε ευρεία κλίμακα στο μέλλον, πιθανόν να είναι η θεραπεία των μεταβολικών νοσημάτων στα παιδιά. Η άλλη βασική εφαρμογή για τα κύτταρα ήπατος είναι η χρήση τους για την παραγωγή του βιοτεχνητού ήπατος, ένας τομέας της ενεργού έρευνας που συνεχίζει όμως να έχει προβλήματα. Μια βασική πρόοδος στη θεραπεία του διαβήτη είναι η επιτυχής μεταμόσχευση των παγκρεατικών νησιδίων αντί ολόκληρου του παγκρέατος. Με τη χρησιμοποίηση του πρωτοκόλλου του Edmonton όσον αφορά στην κάθαρση των νησιδίων, η μεταμόσχευση νησιδίων παγκρέατος με συνοδό καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος έχουν οδηγήσει σε σχετικά μακροπρόθεσμη ανεξαρτησία από την ινσουλίνη στο διαβήτη τύπου Ι. Βέβαια ακόμα και έτσι απαιτούνται δύο ολόκληρα παγκρέατα για ένα λήπτη και άλλοι απαραίτητοι χειρισμοί όπως μακροχρόνια ανοσοκαταστολή (όχι τόσο για την απόρριψη όσο για την καταστολή της αυτοάνοσης καταστροφής των μεταμοσχευόμενων νησιδίων που είχε προκαλέσει το διαβήτη και προ της μεταμόσχευσης), επαναλαμβανόμενες εγχύσεις κ.λπ. Τα δραματικά αποτελέσματα στη μεταμόσχευση κυττάρων που αναφέρθηκαν από την ομάδα του Edmonton έχουν ανανεώσει το ενδιαφέρον για την κυτταρική μεταμόσχευση. Οι δυσκολίες όσον αφορά την εξεύρεση επαρκών αριθμών κυττάρων από ανθρώπινους δοτές και χορηγούς και το μόνιμο πρόβλημα της χρόνιας απόρριψης θα περιορίσουν την πιθανή εφαρμογή αυτού του τύπου μεταμόσχευσης έως ότου μπορέσει να ανακαλυφθεί μια καλύτερη πηγή κυττάρων.

5.2.1.11.2. Γονιδιακή θεραπεία

Η γονιδιακή θεραπεία είναι δυνατή με ex vivo και in vivo τεχνικές. Η ex vivo γονιδιακή μεταφορά χρησιμοποιεί τα ίδια τα ηπατοκύτταρα του ασθενούς, μετά από ηπατεκτομή. Αυτά υποβάλλονται σε επεξεργασία κατά την οποία εισάγεται το θεραπευτικό για την υποκείμενη πάθηση γονίδιο και ακολούθως τα κύτταρα μεταμοσχεύονται ξανά στο ήπαρ του ασθενούς από τον οποίο ελήφθησαν. Η τεχνική πάντως θεωρείται κάπως μη πρακτική. Σε αντίθεση, με την in vivo τεχνική εισάγονται μέσω ενός φορέα μη διαιρούμενα ηπατοκύτταρα που έχουν το πλεονέκτημα της ομαλοποίησης της φυσιολογικής λειτουργίας, χωρίς την ανάγκη για την πολλαπλασιαστική ικανότητα. Με τις τεχνικές gene targeting και site-specific repair μπορούμε να διορθώσουμε ένα ελαττωματικό γονίδιο και προβλέπεται ότι θα υπάρξει ιδιαίτερη κλινική εφαρμογή αυτής της τεχνολογίας στο

619

Χειρουργική μέλλον με μια μείωση της ανάγκης για τη ΜΗ για τις ασθένειες, όπως η ανεπάρκεια alpha-1-anti-trypsin, η νόσος του Wilson, το Crigler-Najjar Syndrome Type 1, οι διαταραχές του κύκλου της ουρίας κ.λπ. Η κύρια πρόκληση για τη γονιδιακή θεραπεία είναι να βρεθεί ένα σύστημα εισαγωγής (φορέας) που να είναι σε θέση συγκεκριμένα και αποτελεσματικά να εισάγει το θεραπευτικό γονίδιο στα ηπατοκυτταρα στόχους. Ιοί και άλλου είδους φορείς έχουν μελετηθεί, αλλά κανένας από αυτούς δεν καλύπτει τις πραγματικά ιδανικές απαιτήσεις για την προς το ήπαρ κατευθυνόμενη γονιδιακή θεραπεία στην κλινική πράξη. 5.2.1.11.3. Το βιοτεχνητό ήπαρ (ΒΗ)

620

Το βιοτεχνητο ήπαρ (βλ. Εικ. 5.93) είναι μια συσκευή εξωσωματικής κυκλοφορίας που χρησιμοποιείται στη θεραπεία της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας κυρίως, προκειμένου να παρασχεθεί ο χρόνος για ηπατική αναγέννηση. Ενίοτε χρησιμοποιείται και για τη θεραπεία της χρόνιας ηπατικής ανεπάρκειας. Υπάρχουν διάφορα είδη συσκευών. Το ΒΗ μπορεί να διαχωρισθεί σε μηχανικές συσκευές, ικανές να αφαιρέσουν επιλεκτικά τις τοξίνες που συσσωρεύονται στο αίμα του ασθενούς και βιοτεχνητές συσκευές, όπου απομονωμένα ηπατοκύτταρα χρησιμοποιούνται για να αντικαταστήσουν τις ελλείπουσες συνθετικές και μεταβολικές λειτουργίες των ηπατοκυττάρων. Τα βασικά χαρακτηριστικά γνωρίσματα της πηγής των ηπατοκυττάρων που χρησιμοποιούνται για το βιοτεχνητό ήπαρ πρέπει να είναι η ασφάλεια, η διαθεσιμότητα σε έναν μεγάλο αριθμό και η επαρκής ηπατική λειτουργία in vitro (με έκφραση μεταβολικών ενζύμων και πρωτεϊνών πλάσματος, σύνθεση της ουρίας, και απομάκρυνση της αμμωνίας). Στις πρωταρχικές κλινικές δοκιμές χρησιμοποιήθηκαν χοίρεια ηπατοκύτταρα, δεδομένου ότι είναι γενικά διαθέσιμα και έχουν ένα υψηλό επίπεδο ηπατικής λειτουργίας, παρόλα τα σημαντικά λοιμώδη και ανοσολογικά προβλήματά τους. Η χρήση καλλιεργημένων και επεξεργασμένων ανθρώπινων ηπατοκυττάρων έχει ήδη αρχίσει, αλλά χρειάζεται ακόμη μελέτη, ειδικά όσο αφορά στη συντήρησή τους. Άλλες επιλογές είναι η διαιώνιση (immortalization) εμβρυϊκών και ώριμων ηπατοκυττάρων με τη εισαγωγή του simian virus large T-antigen (SV40T) ή της ανθρώπινης telomerase reverse transcriptase (hTERT) και άλλες τεχνικές. Αυτές οι επιλογές μπορεί να είναι σημαντικές εναλλακτικές λύσεις για το πολύ απώτερο όμως μέλλον. Τα HSCs (Hematopoietic Stem Cells) είναι κύτταρα που μπορεί να θεωρηθούν ως πιθανή πηγή κυττάρων για BΗ, αλλά η πιθανότητα να προκληθεί ηπατική διαφοροποίηση in vitro πρέπει να επιβεβαιωθεί με πιο πολλά πειράματα. Το σύστημα που πιο συχνά χρησιμοποιείται σήμερα είναι το Molecular Adsorbents Recirculating System

(MARS) το οποίο βασικά είναι μία μηχανική συσκευή πλασμαφαίρεσης-διήθησης. Το εάν υπάρχει περιθώριο για βελτίωση της απόδοσης όσον αφορά στην αιμοδιάλυση της λευκωματίνης, με βάση τη χρήση στο σύστημα απομονωμένων ηπατοκυττάρων, που θα αντικαταστήσουν ταυτόχρονα τις υπόλοιπες ελλείπουσες συνθετικές και μεταβολικές λειτουργίες του ήπατος, παραμένει μια ανοικτή ερώτηση. Έτσι, παρά τη σημαντική πρόοδο κατά τη διάρκεια των πρόσφατων ετών, η αποτελεσματικότητα της συσκευής στον πειραματικό τομέα δεν έχει μεταφερθεί και στην κλινική πράξη. Έχουν υπάρξει μελέτες μείωσης της ενδοκρανιακής πίεσης με την εφαρμογή του συστήματος στην οξεία ηπατική ανεπάρκεια, βελτίωση στην εγκεφαλοπάθεια και μερικές περιπτώσεις επιτυχίας της χρήσης της συσκευής ως γέφυρα προς τη ΜΗ. Είναι δυνατό να προβλεφθεί ότι πιθανώς σχεδόν όλες οι εναλλακτικές προσεγγίσεις που προτείνονται για τη θεραπεία των ασθενών με ηπατική ανεπάρκεια θα εφαρμοστούν. Όσον αφορά το ΒΗ, συστήματα όπως το MARS μόνα τους ή πιο πολύπλοκες συσκευές όπου η κάθαρση των λευκωματινών θα συνοδεύεται από ένα σύστημα ηπατοκυττάρων (με διάφορες πηγές προέλευ σης), θα είναι πιθανότατα τα συστήματα εκλογής. Υπάρχει πολύς δρόμος προτού να γνωρίσει μια τέτοια συσκευή ευρεία εφαρμογή στη θεραπεία της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας και ακόμα περισσότερος προτού να έχει θέση στη θεραπεία της χρόνιας ηπατικής νόσου. 5.2.1.12. Ξενομεταμόσχευση (Xenotransplantation) Από το 1990, σχεδόν το 30% των πιθανών ληπτών καρδιακών μοσχευμάτων που βρίσκονται σε λίστα, θα πεθάνουν αναμένοντας μεταμόσχευση καρδιάς. Πολλοί εμπειρογνώμονες στον τομέα αυτό έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα ότι ο αριθμός των δοτών δεν θα μπορέσει να ικανοποιήσει ποτέ τις ανάγκες για μεταμόσχευση, μια και ο αριθμός των ασθενών στις λίστες των ληπτών αυξάνει κατά 10-15% κάθε χρόνο. Έτσι υπάρχει και θα υπάρχει πάντα έλλειψη, μια και θεωρείται ότι η προσφορά έχει φθάσει σε plateau, χωρίς να καλύψει τη ζήτηση. Η στροφή προς άλλες πηγές δοτών όπως η ξενομεταμόσχευση ήταν και είναι μια λύση, αν και αμφιλεγόμενη από πολλές πλευρές, μια και προϋποθέτει τη λήψη μοσχευμάτων από άλλο (ξένο) είδος θηλαστικών. Υπό αυτές τις συνθήκες, με τους διαφορετικούς μηχανισμούς αντίδρασης μεταξύ λήπτη και δότη η απόρριψη είναι πολύ έντονη, λόγω κυρίως της ύπαρξης των προσχηματισμένων φυσικών αντισωμάτων. Παρόμοια με τα ABO αντισώματα, φυσικά αντισώματα είναι οι IgM ανοσοσφαιρίνες που αναπτύσσονται ενάντια στους ξένους υδατάνθρακες. Αυτά τα φυσικά αντισώματα μειώνονται σε αριθμό όσο τα είδη συσχε-

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή τίζονται περισσότερο, όπως για παράδειγμα με τους ανθρώπους και τους χιμπατζήδες. Αυτά τα αντισώματα μεσολαβούν για την πρόκληση της υπεροξείας απόρριψης που είναι χαρακτηριστική στη ξενομεταμόσχευση. Η πλειοψηφία των φυσικών αντισωμάτων είναι ενάντια σε έναν υδατάνθρακα, την α1-3 γαλακτόζη που ανευρίσκεται στα κύτταρα του χοίρου. Τα αντισώματα αυτά υπάρχουν γιατί οι άνθρωποι δεν έχουν το ένζυμο α-γαλακτοζυλ-τρανφεράση και έτσι δεν τοποθετούν τον υδατάνθρακα αυτό στην επιφάνεια των κυττάρων τους. Η υπεροξεία απόρριψη στη ξενομεταμόσχευση είναι σαν την υπεροξεία απόρριψη της αλλογονικής (allo geneic) μεταμόσχευσης λόγω ασυμβατότητας ΑΒΟ. Αυτή η αντίδραση εξαρτάται από το συμπλήρωμα, με την παραγωγή των προσυγκολλητινών και των παραγόντων αθροίσεως των αιμοπεταλίων. Αντίθετα από με την αλλογονική (allogeneic) μεταμόσχευση, στην ξενομεταμόσχευση η δυνατότητα να περιοριστεί ή να ελεγχθεί ο καταρράκτης συνδέσεως του συμπληρώματος χάνεται. Στους ανθρώπους υπάρχει ένας παράγοντας αποσύνθεσης του συμπληρώματος (CD59) ο οποίος περιορίζει την βλάβη που προκαλείται από το συμπλήρωμα. Στα κύτταρα των χοίρων ο CD59 δεν εκφράζεται. Οι στρατηγικές αντιμετώπισης του προβλήματος στο εργαστήριο είναι πολλές και μια από αυτές είναι η χορήγηση διαλυτών παραγόντων όπως ο ανθρώπειος CD59 και υποδοχείς συμπληρώματος, με σκοπό τον περιορισμό του καταρράκτη της σύνδεσής του και φυσικά της υπεροξείας απόρριψης. Άλλοι τρόποι είναι η πλασμαφαίρεση για να μειωθούν ή και να εξαλειφθούν τα φυσικά αντισώματα ή/σε συνδυασμό με ανοσοκαταστολή των Β κυττάρων που τα παράγουν. Άλλη στρατηγική είναι να αφαιρεθούν τα μόρια της α1-3 γαλακτόζης από το μόσχευμα. Εναλλακτική στρατηγική είναι η παραγωγή διαγενετικών χοίρων, που θα μπορουν να εκφράζουν τις ανθρώπινες πρωτεΐνες, ώστε η απόρριψη να είναι πολύ μικρότερου βαθμού. Αν λυθεί αυτό το πρόβλημα, το επόμενο πρόβλημα που χρήζει μελέτης και επίλυσης στην ξενομεταμό σχευση είναι η πρόληψη και θεραπεία της καθυστερημένης οξείας απόρριψης. Ερευνητικά μοντέλα στα οποία εμποδίζεται το σύστημα συμπληρώματος, έχουν καταστήσει την καθυστερημένη απόρριψη διαθέσιμη για μελέτη. Αυτή η μορφή απόρριψης περιλαμβάνει και τα NK κύτταρα και τα μακροφάγα ως μεσολαβητές της φλεγμονώδους αντίδρασης, συνεπώς τρόποι αναστολής της δράσης τους, είναι τα σημεία στα οποία θα μπορούσαμε ενδεχομένως να παρέμβουμε αναστέλλοντας έτσι την απόρριψη. Πρόκειται η ξενομεταμόσχευση να είναι η τελική λύση; Οι ζωικές πηγές μπορούν να θεωρηθούν ως η απεριόριστη πηγή οργάνων που θα υπερνικούσε την παρούσα σημαντική έλλειψη ανθρωπίνων μοσχευμάτων. Οι χοίροι θεωρούνται ως το προτιμητέο είδος,

επειδή τα όργανά τους είναι παρόμοιου μεγέθους με αυτά του ανθρώπου, είναι άφθονα, μπορούν να αναπαραχθούν σε ένα αποστειρωμένο περιβάλλον, ενώ με διαγενετική τεχνολογία μπορεί να γίνει εισαγωγή ανθρώπινων γονιδίων υπευθύνων για το συμπλήρωμα και άλλες ρυθμιστικές πρωτεΐνες, πράγμα που μπορεί επιτρέψει στα όργανα των χοίρων να προστατευθούν από τη βασισμένη στο συμπλήρωμα υπεροξεία απόρριψη. Υπάρχει η προοπτική ότι το ανοσολογικό φράγμα μπορεί να υπερνικηθεί, αλλά υπάρχει και μια μεγάλη ανησυχία αναφορικά με τη μετάδοση ασθενειών από το χοίρο στον άνθρωπο, πράγμα που συνέβη με τις πρώτες προσπάθειες ΜΗ από πίθηκο (baboon) σε άνθρωπο. Οι χοίρειοι ενδογενείς ρετροϊοί (PERVs) είναι ένα μόνιμο μέρος του γονιδιώματος στα μαστοφόρα είδη, αν και δεν αναπαράγονται και δεν προκαλούν νόσους παρά μόνο σε ανοσοκαταστολή. Έχει αναφερθεί ότι PERVs απελευθερωμένοι από χοίρεια ενδοθηλιακά κύτταρα μπορούν να μολύνουν τις ανθρώπινες κυτταρικές σειρές in vitro. Με αυτές τις ανησυχίες, η ξενομεταμόσχευση δεν βρίσκεται ακόμα κοντά και προβλέπεται ότι δεν θα έχει κλινική εφαρμογή για έναν πολύ μακροχρόνιο διάστημα

5.2.1.13. Αναγέννηση του ήπατος (Liver repopulation and Stem cells) Οι πρόσφατες μελέτες έχουν καταδείξει ότι η αναγέννηση του ήπατος είναι ένα ετερογενές φαινόμενο που περιλαμβάνει τον πολλαπλασιασμό των διαφορετικής καταγωγής κυττάρων, σε απάντηση στο ηπατικό τραύμα πάσης φύσεως, όπως για παράδειγμα μετά από μερική ηπατεκτομή. Υπό αυτό το πρίσμα, τα ενήλικα ηπατοκύτταρα μπορούν να θεωρηθούν γηγενής πληθυσμός πολυδυνάμων αρχέγονων (stem) κύτταρων ικανών να αναπληρώσουν την ηπατική μάζα. Σε ορισμένους τύπους ηπατικού τραύματος, στους οποίους συμβαίνει στα ηπατοκύτταρα μια βαρεία και παρατεταμένη βλάβη ή δυσλειτουργία και αυτά δεν είναι ικανά να αποκριθούν στο κάλεσμα της αναγέννησης, το ήπαρ μπορεί να ανακαλέσει από την εφεδρεία επιθηλιακά αδιαφοροποίητα πρόγονα κύτταρα που βρίσκονται στα κανάλια του Hering. Αυτά τα ενήλικα αρχέγονα κύτταρα (stem) μπορεί, στη συνέχεια, να διεγείρουν σε ωρίμανση και πολλαπλασιασμό απογόνους των ωοειδών κυττάρων (oval) που υπάρχουν μέσα στο ενδοηπατικό χοληφόρο δέντρο. Αυτά μπορούν να διεισδύσουν στο ηπατικό παρέγχυμα, και να ωριμάσουν σε ώριμα ηπατοκύτταρα και χολικό επιθήλιο. Όλες αυτές οι περίπλοκες κινήσεις των προγόνων κυττάρων πέρα από το χολικό δέντρο και η αλληλεπίδραση μεταξύ κυττάρων φλεγμονής, αστεροειδών (stellate) κυττάρων, εξωκυτταρίου θεμελίου ουσίας και ωοειδών κυττάρων (oval cells) επί παρουσίας ηπατικής βλάβης, υπονοούν ένα ρόλο κλειδί για διάφορους αυξητικούς παράγοντες και κυτταροκί-

621

Χειρουργική νες στον έλεγχο της αναγέννησης του ήπατος. Έτσι κεντρικό ρόλο φαίνεται ότι έχουν οι tumour necrosis factor (TNF), hepatocyte growth factor (HGF), ο plasmi nogen activator και ο plasmin proteolytic cascade (Εικ. 5.94). Κατά τρόπο ενδιαφέροντα, τα ωοειδή κύτταρα μπορούν να εκφράσουν τα αντιγόνα που συνδέονται συνήθως με τα αιμοποιητικά κύτταρα του μυελού των οστών (όπως CD34, c-kit και Thy-1). Αυτή η παρατήρηση οδηγεί στην υπόθεση ότι αρχέγονα κύτταρα (stem) με δυνατότητα μετατροπής σε ηπατικά, μπορούν να ανευρίσκονται σε εξωηπατικές θέσεις και να συμβάλλουν στην αναγέννηση του ήπατος σε ανθρώπους. Δηλαδή αρχέγονα κύτταρα του μυελού των οστών κάτω υπό κάποιες συνθήκες μπορεί να διαφοροποιηθούν και σε ηπατοκύτταρα (transdifferentiation). Έτσι οι έρευνες οδήγησαν στην ανακάλυψη της παρουσίας κυττάρων του μυελού των οστών στο αν-

θρώπινο ήπαρ. Ειδικότερα, ηπατοκύτταρα θετικά για Y-χρωμόσωμα προσδιορίστηκαν στο ήπαρ θηλέων ασθενών, που προηγουμένως είχαν μεταμοσχευθεί με μυελό των οστών, από ένα άρρενα δότη και σε ήπαρ μεταμοσχευμένων με ΜΗ αρρένων ασθενών από θήλυ δότη. Έτσι βρέθηκε σε βιοψίες ήπατος ασθενών με ΜΗ, ότι αυτός ο χιμαιρισμός (chimerism) είναι συχνό φαινόμενο. Ειδικότερα είναι ακόμη πιο έντονος όταν οι ασθενείς εμφανίζουν συχνά επεισόδια υποτροπιάζουσας ηπατίτιδας, που προκαλούν αναγέννηση των ηπατοκυττάρων και των κυττάρων των προερχομένων από το μυελό των οστών. Είναι βέβαιο ότι χρειάζονται και άλλες μελέτες για τη διευκρίνιση όλων αυτών των φαινομένων και ιδιαίτερα της χρονικής πορείας της διαδικασίας διαφοροποίησης (transdifferentiation) από το αρχέγονο κύτταρο σε ηπατοκύτταρα. Τα πραγματικά βήματα αυτού του φαινομένου στο ήπαρ παραμένουν ένα άλυτο πρόβλημα.

Ηπατική βλάβη

Αρχέγονα κύτταρα πόρου του Hering

Αρχέγονα κύτταρα αιμοποιητικού

Φλεγμονώδη κύτταρα

Ακτινωτά κύτταρα Πολλαπλασιασμός ωοειδών κυττάρων Κύτταρα Kupffer

Ηπατοκύτταρα

622

Κύτταρα χοληφόρων

Εικ. 5.94. Αυτό το μοντέλο της ηπατικής αναγέννησης βασίζεται σε ένα πολύπλοκο συνδυασμό κυτταρικής κίνησης, μεσολαβείται δε από την απελευθέρωση πολλών κυτταροκινών με τελικό αποτέλεσμα τον πολλαπλασιασμό των ωοειδών κυττάρων. Ειδικότερα, το ηπατικό τραύμα μπορεί να προκαλέσει μια άνοση απάντηση, με τη στρατολόγηση των φλεγμονωδών κυττάρων που απελευθερώνουν TNF και IFN-γ. Τα κύτταρα του Kupffer μπορεί να συμμετέχουν εκκρίνοντας TNF και IL-6, τα δε αστεροειδή κύτταρα να επιδρούν εκκρίνοντας EGF (epidermal growth factor), HGF (hepatocyte growth factor), TGF-α (tumour growth factor-α) και TGF-β (tumour growth factor-β). Με τη βοήθεια παραγόντων που βρίσκονται ακόμη υπό έρευνα (signalling factors), εξωγενείς και ενδογενείς πρόγονοι ηπατοκυττάρων μεταναστεύουν στο ήπαρ και επιδρούν στον πολλαπλασιασμό των ωοειδών κυττάρων (oval cells) και τελικά εξελίσσονται σε ώριμα ηπατοκύτταρα και επιθηλιακά κύτταρα χοληφόρων (χολαγγειακά).

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή Θεραπευτικός επαναποικισμός του ήπατος και εναλλακτικές πήγες ηπατοκυττάρων: Τα ενήλικα ηπατοκύτταρα ανακτώνται συνήθως από ήπατα με λιπώδη διήθηση που δεν είναι κατάλληλα για μεταμόσχευση, αλλά απαιτείται ένας μεγάλος αριθμός κυττάρων (περίπου 25x109) για να διατηρηθεί η φυσιολογική ηπατική ομοιόσταση. Επιπλέον, αυτή η τεχνική απαιτεί τη χρήση κυττάρων με δύο συγκρουόμενες ιδιότητες: ιδιαίτερα διαφοροποιημένα ηπατοκύτταρα, ικανά να εκτελέσουν τις συνθετικές και μεταβολικές τους λειτουργίες, που να διατηρούν όμως μια μεγάλη πολλαπλασιαστική ικανότητα, πράγμα αρκετά δύσκολο να συνδυασθεί. Το ποσοστό των μιτώσεων που παρατηρούνται στο κανονικό ήπαρ είναι περίπου 0,1-0,001% των κυττάρων, αλλά τα ηπατοκύτταρα μπορούν γρήγορα να προάγουν εκ νέου τον κυτταρικό κύκλο από τη G0 φάση, εάν τα διεγείρει ένα ερέθισμα αναγέννησης. Αρκετά in vitro και in vivo πειράματα προτείνουν ότι ένας θεραπευτικός επαναποικισμός του ήπατος (therapeutic liver repopulation) μπορεί να επιτευχθεί μόνο εάν τα μεταμοσχευμένα κύτταρα παρουσιάζουν ένα πλεονέκτημα αύξησης έναντι των ενδογενών κυττάρων και εάν η λαμβάνουσα «μάζα ήπατος» αραιώνεται με κάποιο τρόπο, προκειμένου να επιτραπεί η επέκταση των μεταμοσχευμένων ή γενετικά τροποποιημένων μεταμοσχευμένων ηπατοκυττάρων. Διάφορα πειραματικά μοντέλα έχουν δείξει ότι, όπως περίπου και με τον επιτυχή αιματοποιητικό επαναποικισμό που επιτυγχάνεται μετά από την ακτινοβολία των ληπτών μεταμόσχευσης μυελού των οστών, η σύγχρονη χρήση ενός μιτωτικού ερεθίσματος, όπως η μερική ηπατεκτομή, με σύγχρονη έγχυση αυξητικών παραγόντων και ενός είδους εμποδίου για τον κυτταρικό κύκλο των ενδογενών κυττάρων (όπως η ακτινοβολία ή οι παράγοντες βλάβης του DNA), μπορεί να αντιπροσωπεύει έναν τρόπο να γίνει η μεταμόσχευση ηπατοκυττάρων μια κατάλληλη τεχνική για την κλινική πράξη. Η χρήση των νέων πηγών κυττάρων ικανών να καλύψουν τις απαιτήσεις της μεταμόσχευσης ηπατοκυττάρων είναι αυτήν την περίοδο υπό έρευνα. Αυτές οι εναλλακτικές λύσεις μπορούν να αντιπροσωπευθούν από τα ξενο-γενετικά πρωταρχικά κύτταρα, κύτταρα ανθρώπινου ηπατώματος, και διαιωνισμένα (immortalized) ή αρχέγονα ηπατοκύτταρα. Με βάση τα πρόσφατα επιτεύγματα στον τομέα της αναγέννησης του ήπατος, φαίνεται λογικό να υποτεθεί ότι ένας αποδοτικότερος ηπατικός επαναποικισμός μπορεί να επιτευχθεί με τη χρησιμοποίηση ενός καθαρισμένου μέρους των ωοειδών κυττάρων (oval) με τη χαρακτηριστική ικανότητα πολλαπλασιασμού και την πολυδύναμη δυνατότητα διαφοροποίησης (προς ηπατοκύτταρα η επιθηλίου χοληφόρων κ.ά.) παρά από ένα μη κεκαθαρμένο διάλυμα ηπατοκυττάρων. Όμως και εδώ υπάρχουν δύσκολα προβλήματα που δεν έχουν ακόμη επιλυθεί. Η πιθανότητα χρήσης εμβρυϊκών κυττάρων και βλαστοκυττάρων επίσης εξετάζεται αλλά και

εδώ τα πειράματα είναι στην εμβρυϊκή τους ηλικία. Τα ενήλικα αιματοποιητικά αρχέγονα κύτταρα (HSCs) είναι μια άλλη επιλογή. Στην πραγματικότητα, αυτά τα κύτταρα μπορούν να ανακτηθούν εύκολα από ζώντες δότες ή από το αίμα του ομφαλίου λώρου, ενώ τράπεζες αρχέγονων κυττάρων υπάρχουν ήδη παγκοσμίως. Όπως παρουσιάσθηκε ήδη σε διάφορες μελέτες, η σύγχρονη μεταμόσχευση ήπατος και η ενδοφλέβια έγχυση μυελού των οστών από τον ίδιο δότη, μπορεί να είναι ο σωστός τρόπος για να προκληθεί η ανοσολογική ανοχή (tolerance) και ίσως να προληφθεί ή να τροποποιηθεί ο κίνδυνος της απόρριψης. Επιπλέον, στους ασθενείς με μεταβολικά νοσήματα, τα δικά τους HSCs μπορεί να αποτελούν ένα εύκολα χρησιμοποιήσιμο όχημα για την εισαγωγή θεραπευτικών γονίδιων στο ήπαρ και έτσι να ξεπερασθεί μόνιμα το πρόβλημα της απόρριψης. Όμως παρόλο που όλα αυτά είναι πολύ καλές δυνατότητες και αποτελούν πρόκληση για έρευνα, δεν θα πρέπει να ξεχνά κανείς ότι είναι ανάγκη να ξεπερασθούν άλλα ζητήματα που θα προκύψουν, όπως η ηπατική GVHD (graft vs. host νόσος) μετά από την αλλομεταμόσχευση του μυελού των οστών, καθώς και ο μακρύς χρόνος που απαιτείται για τη διαφοροποίηση των κυττάρων αυτών σε ηπατοκυτταρα.

5.2.1.14. Ανοσοκαταστολή και ανοχή Φάρμακα και θεραπευτικοί χειρισμοί που θα εκμεταλλεύονται τη δραστηριότητα των φυσικών προϊό ντων που παράγονται από το ανοσοποιητικό σύστημα θα αντικαταστήσoυν πιθανώς τα παρόντα, σχετικά μη ειδικά ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Από τον ειδικό χειρισμό τριών μορίων στην κυτταρική μεμβράνη – το B7 στα κύτταρα που παρουσιάζουν το αντιγόνο (APCs), το CD28 στα T λεμφοκύτταρα, και το CTLA4 στην επιφάνεια του ενεργοποιημένου T λεμφοκύτταρου, έχουμε μια ειδική για το αντιγόνο κατάσταση μη αντίδρασης και η ανακάλυψη αυτή βρίσκεται υπό κλινική έρευνα. Χρησιμοποιώντας ένα ισχυρό αντίσωμα που μειώνει τα λεμφοκύτταρα, ο Calne (2000) κατάφερε να μειώσει τη δόση της μονοθεραπείας συντήρησης με cyclosporine στο μισό, σε λήπτες πτωματικών νεφρών. Το σχήμα αυτό ονομάσθηκε σχεδόν ανοχή (prope tolerance), αλλά δεδομένου ότι η χορήγηση cyclosporine δεν έχει σταματήσει στους ασθενείς αυτούς, δεν είναι γνωστό εάν αυτοί οι ασθενείς είναι πλήρως σε ανοχή. Παρόμοια αποτελέσματα είχε και μια ακόμη πιο πρόσφατη παρεμφερής μελέτη στο TΕ Starzl Institute, Pittsburgh USA, που χρησιμοποίησε tacrolimus σε μεταμόσχευση ήπατος, νεφρού, παγκρέατος και εντέρου (ΜΗ, ΜΝ, ΜΠ, ΜΕ). Επίσης, η κλινική εμπειρία στους λήπτες ΜΗ έχει δείξει, ότι είτε λόγω της μη συμμόρφωσης με τη λήψη των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων ή από την ανάγκη να αποσυρθεί μια τέτοια θεραπεία λόγω αυστηρών παρενεργειών, ένα ποσοστό των ασθενών

623

Χειρουργική επιζεί χωρίς απόρριψη, γεγονός που αποτελεί πρόκληση για διερεύνηση. Αυτή τη στιγμή, δεν υπάρχει κανένας αξιόπιστος τρόπος να διαπιστωθεί αν η απόσυρση της ανοσοκαταστολής θα είναι επιτυχής. Το ήπαρ είναι γνωστό ότι έχει μια σημαντική λειτουργία στην επαγωγή της ανοχής, αλλά η ερώτηση είναι εάν η ανοχή μπορεί να εισαχθεί ακίνδυνα και σοβαρά και εάν μπορεί να διατηρηθεί. Η πρόσφατη απόδειξη ότι ο χιμαιρισμός του μυελού των οστών μπορεί να προκαλέσει την ανοχή στους ανθρώπους, ανοίγει το δρόμο για το επίτευγμα της ανοχής στη μεταμόσχευση και εάν αυτό μπορεί να γίνει χωρίς ισχυρή τοξικότητα, μια νέα εποχή στις μεταμοσχεύσεις θα ακολουθήσει. Συμπέρασμα

624

Ήταν πραγματικά αναζωογονητικό να έχει υπάρξει κάποιος, μέρος της τεράστιας προόδου στη μεταμό σχευση ήπατος κατά τη διάρκεια των προηγούμενων δύο δεκαετιών. Πρέπει ακόμη να αποτελεί ευχάριστο στόχο να προβλεφθεί το φωτεινό μέλλον, αλλά αλοί μονο, αυτό θα ήταν μια αυταπάτη. Σε μία εποχή που έχουν υπερνικηθεί πολλά από τα πρώιμα εμπόδια και η προσδοκία ότι τα υπόλοιπα εμπόδια μπορούν να υπερνικηθούν εύκολα, τα προγράμματα μεταμόσχευσης αντιμετωπίζουν ξανά τις προκλήσεις των προηγούμενων 15 ετών, σε μια προσπάθεια να διασώσουν ασθενείς που πάσχουν από τόσο προχωρημένη ασθένεια, που είναι σχεδόν μη μεταμοσχεύσιμοι. Τα παθήματα που γίνονται μαθήματα στη ΜΗ, είναι να μεταμοσχεύονται οι ασθενείς πριν γίνουν πολύ βαριά και ισχύουν ακόμα. Αυτό όμως έρχεται σε αντίθεση με την έλλειψη δοτών πτωματικών οργάνων. Η θνητότητα για τους ενήλικους πιθανούς λήπτες στη λίστα προτεραιότητας, περιμένοντας για ένα όργανο, είναι περίπου 15%, αναγκάζοντας τα προγράμματα να επιλέγουν τη λύση της ΜΗ από ζωντανό δότη, χρησιμοποιώντας το δεξιό ή τον αριστερό λοβό του ήπατος. Η ανάλυση της σχέσης του κίνδυνου-οφέλους της επέμβασης αυτής δεν έχει μέχρι τώρα εξακριβωθεί. Πρέπει στην παγκόσμια κοινότητα να γίνει ομόφωνα αποδεκτό ποιος ασθενής πρέπει να μπαίνει στη λίστα και ποιος όχι. Η αδιάκριτη τοποθέτηση ασθενών στη λίστα ΜΗ απλώς αντιστρατεύεται την κλινική ευθύνη των ιατρών. Η προοπτική της γενετικής θεραπείας που διορθώνει τις κληρονομικές διαταραχές είναι συναρπαστική και, ενδεχομένως, θα αφαιρέσει την ανάγκη για μεταμόσχευση σε πολλές μεταβολικές ασθένειες. Εξίσου, η δυνατότητα να θεραπευτεί ή να σταματήσει η πρόοδος πολλών νόσων του ήπατος, θα πρέπει να οδηγήσει στη μείωση της συχνότητας της νόσου του ήπατος τελικού σταδίου και έτσι στην εξαφάνιση της ανάγκης για ΜΗ, που σε εύθετο χρόνο, θα περάσει στην Ιστορία της Ιατρικής ως η εποχή της ιατρικής ευστροφίας που υπερνίκησε μία κατά τα άλλα μη θεραπεύσιμη α σθένεια.

Βιβλιογραφία 1. Calne R. The history and development of organ transplantation: biology and rejection. Baillieres Clin Gastroenterol 1994; 8:389-397. 2. Moore FD (ed). Transplant: The Give and Take of Tissue Transplantation. New York, Simon & Schuster. 1972. 3. Medawar PB. The immunology of transplantation. Harvey Lect 1956;144-176. 4. Billingham RE, Brent L, Medawar PB. ‘Actively acquired tolerance’ of foreign cells. 1953. Transplantation 2003; 76:1409-1412. 5. Billingham RE, Brent L, Medawar PB. Actively acquired tolerance of foreign cells. Nature 1953; 172:603-606. 6. Merrill JP, Murray JE, Harrison JH et al. Successful homotransplantation of the human kidney between identical twins. J Am Med Assoc 1956; 160:277-282. 7. Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Cellular and Molecular Immunology, 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders. 1997. Ref Type: Generic 8. van F. R. Human monocytes and cytokines. Res Immunol 1998; 149:719-720. 9. Bach FH, Sachs DH. Current concepts: immunology. Transplantation immunology. N Engl J Med 1987; 20;317:489-492. 10. Rissoan MC, Soumelis V, Kadowaki N et al. Reciprocal control of T helper cell and dendritic cell differentiation. Science 1999; 283:1183-1186. 11. Bellanti JA, Kadlec, JV. General immunology. In: Bellanti JA (ed). Immunology III. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 16-53. 1985. 12. Herscowitz MB. Immunophysiology: cell function and cellular interactions in antibody formation. In: Bellanti JA (ed). Immunology III. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 117-159. 1985. 13. Manilay JO, Sykes M. Natural killer cells and their role in graft rejection. Curr Opin Immunol 1998; 10:532-538. 14. Arai K, Tsuruta L, Watanabe S et al. Cytokine signal networks and a new era in biomedical research. Mol Cells 1997; 7:1-12. 15. Sayegh MH, Watschinger B, Carpenter CB. Mechanisms of T cell recognition of alloantigen. The role of peptides. Transplantation 1994; 57:1295-1302. 16. Graziano FM, Bell CL. The normal immune response and what can go wrong. A classification of immunologic disorders. Med Clin North Am 1985; 69:439-452. 17. Thomson AW. Major and minor histocompatibility antigens. In Thomson AW, Catto GRD (eds): Immunology of renal transplantation. Boston, Little, Brown. 1993. 18. Hartwig M. Control of clonal deletion in the thymus: implications for tolerance induction. Immunol Cell Biol 1993; 71:337-340. 19. Kappler JW, Roehm N, Marrack P. T cell tolerance by clonal elimination in the thymus. Cell 1987; 49:273280. 20. MacDonald HR, Howe RC, Pedrazzini T et al. T-cell lineages, repertoire selection and tolerance induction. Immunol Rev 1988; 104:157-182. 21. Burrows PD, Cooper MD. B cell development and differentiation. Curr Opin Immunol 1997; 9:239-244. 22. Hall BM. Cells mediating allograft rejection. Transplantation 1991; 51:1141-1151.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή 23. Hughes SE, Gruber SA. New immunosuppressive drugs in organ transplantation. J Clin Pharmacol 1996; 36:1081-1092. 24. Waldmann H, Bemelman F, Cobbold S. Tolerance induction with CD4 monoclonal antibodies. Novartis Found Symp 1998; 215:146-52; discussion 152-8, 186-90: 146-152. 25. Waldmann H, Cobbold S. How do monoclonal antibodies induce tolerance? A role for infectious tolerance? Annu Rev Immunol 1998; 16:619-644. 26. Romagnani S. The Th1/Th2 paradigm. Immunol Today 1997; 18:263-266. 27. Bloom BR, Salgame P, Diamond B. Revisiting and revising suppressor T cells. Immunol Today 1992; 13:131-136. 28. Zibari GB, Boykin KN, Thomas JP et al. OKT3 induction therapy: influence of duration on rejections and infections. Clin Transplant 1996; 10:614-616. 29. Guinan EC, Gribben JG, Boussiotis VA et al. Pivotal role of the B7:CD28 pathway in transplantation tolerance and tumor immunity. Blood 1994; 84:3261-3282. 30. Greenfield EA, Nguyen KA, Kuchroo VK. CD28/B7 costimulation: a review. Crit Rev Immunol 1998; 18:389418. 31. Roitt I, Brostoff J, Male D. Major histo-compatibility complex. In: Roitt I, Brostoff J, Male D (eds). Immunology. St. Louis, Mo: The CV Mosby Co; 4.1-4.12. 1985. 32. Klein J, Sato A. The HLA system. Second of two parts. N Engl J Med 2000; 343:782-786. 33. Klein J, Sato A. The HLA system. First of two parts. N Engl J Med 2000; 343:702-709. 34. Sompayrac L. How the Immune System Works. Malden, Mass: Blackwell Science, Inc; 1999. 35. Bach FH, Amos DB. Hu-1: Major histocompatibility locus in man. Science 1967; 156:1506-1508. 36. Halloran PF, Madrenas J. Regulation of MHC transcription. Transplantation 1990; 50:725-738. 37. Buckley RH. Transplantation immunology: organ and bone marrow. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:S733S744. 38. Bodmer JG, Marsh SG, Albert ED et al. Nomenclature for factors of the HLA system, 1998. Vox Sang 1999; 77:164-191. 39. Braun WE. Histocompatibility and renal transplantation. In: Garovy MR, Guttman RD (eds). Renal Transplantation. New York, NY: Churchill Livingstone; 1986: 1527. 40. Kissmeyer-Nielsen F, Olsen S, Petersen VP et al. Hyperacute rejection of kidney allografts, associated with pre-existing humoral antibodies against donor cells. Lancet 1966; 2:662-665. 41. Duquesnoy RJ. Histocompatibility testing in organ transplantation. Accessed February 10, 2004. 42. Kahan BD. Cyclosporine: a revolution in transplantation. Transplant Proc 1999; 31:14S-15S. 43. Orosz CG, VanBuskirk AM. Immune mechanisms of acute rejection. Transplant Proc 1998; 30:859-861. 44. Cote I, Rogers NJ, Lechler RI. Allorecognition. Transfus Clin Biol 2001; 8:318-323. 45. Sayegh MH, Turka LA. The role of T-cell costimulatory activation pathways in transplant rejection. N Engl J

Med 1998; 338:1813-1821. 46. Suthanthiran M, Strom TB. Renal transplantation. N Engl J Med 1994; 331:365-376. 47. Demirci G, Gao W, Zheng XX et al. On CD28/CD40 ligand costimulation, common gamma-chain signals, and the alloimmune response. J Immunol 2002; 168:43824390. 48. Ramsey G, Wolford J, Boczkowski DJ et al. The Lewis blood group system in liver transplantation. Transplant Proc 1987; 19:4591-4594. 49. Angstadt J, Jarrell B, Maddrey W et al. Hemolysis in ABO-incompatible liver transplantation. Transplant Proc 1987; 19:4595-4597. 50. Platt JL, Bach FH. The barrier to xenotransplantation. Transplantation 1991; 52:937-947. 51. Paul LC. Immunologic risk factors for chronic renal allograft dysfunction. Transplantation 2001; 71:SS17SS23. 52. Matas AJ. Chronic rejection–definition and correlates. Clin Transplant 1994; 8:162-167. 53. Paul LC, Fellstrom B. Chronic vascular rejection of the heart and the kidney–have rational treatment options emerged? Transplantation 1992; 53:1169-1179. 54. Hancock WH, Whitley WD, Tullius SG et al. Cytokines, adhesion molecules, and the pathogenesis of chronic rejection of rat renal allografts. Transplantation 1993; 56:643-650. 55. Monaco AP, Burke JF, Jr., Ferguson RM et al. Current thinking on chronic renal allograft rejection: issues, concerns, and recommendations from a 1997 roundtable discussion. Am J Kidney Dis 1999; 33:150-160. 56. Halloran PF, Melk A, Barth C. Rethinking chronic allograft nephropathy: the concept of accelerated senescence. J Am Soc Nephrol 1999; 10:167-181. 57. Demetris AJ. Duquesnor RJ, Fung JJ, et al. Pathophysiology of chronic allograft rejection. Medscape Transplantation. 2000. Accessed February 11, 2004. 2006. 58. Parkman R. Cyclosporine: GVHD and beyond. N Engl J Med 1988; 319:110-111. 59. Tzakis AG. Intestinal and multiorgan transplantation. In: Mazzioti A, Cavallari A (eds). Techniques in Liver Surgery. London, UK: Greenwich Medical Media; 1997:337348. 60. Calne RY. Prope tolerance: a step in the search for tolerance in the clinic. World J Surg 2000; 24:793-796. 61. Starzl TE, Murase N, bu-Elmagd K et al. Tolerogenic immunosuppression for organ transplantation. Lancet 2003; 361:1502-1510. 62. Krieger NR, Yuh D, McIntyre WB et al. Prolongation of cardiac graft survival with anti-CD4Ig plus hCTLA4Ig in primates. J Surg Res 1998; 76:174-178. 63. Koenen HJ, Joosten I. Antigen-specific regulatory T-cell subsets in transplantation tolerance regulatory T-cell subset quality reduces the need for quantity. Hum Immunol 2006; 67:665-675. 64. Transplantation tolerance by antigen-specific regulatory T cells expressing the folate receptor. Transplantation 2006; 82:610-611. 65. Auchincloss H, Jr., Sachs DH. Xenogeneic transplantation. Annu Rev Immunol 1998; 16:433-470. 66. Bach FH. Xenotransplantation: problems and prospects. Annu Rev Med 1998; 49:301-310.

625

Χειρουργική

626

67. Hong JC, Kahan BD. Immunosuppressive agents in organ transplantation: past, present, and future. Semin Nephrol 2000; 20:108-125. 68. Kohler G, Milstein C. Continuous cultures of fused cells secreting antibody of predefined specificity. 1975. J Immunol 2005; 174:2453-2455. 69. Kohler G, Milstein C. Continuous cultures of fused cells secreting antibody of predefined specificity. Nature 1975; 256:495-497. 70. Medscape Drug Info With First Data Bank and ASHP. Accessed May 31, 2006. 71. Chatenoud L, Bach JF. Antigenic modulation. Immunology Today. 1984; 5:20-25. 72. Cosimi AB, Colvin RB, Burton RC et al. Use of monoclonal antibodies to T-cell subsets for immunologic monitoring and treatment in recipients of renal allografts. N Engl J Med 1981; 305:308-314. 73. A randomized clinical trial of OKT3 monoclonal antibody for acute rejection of cadaveric renal transplants. Ortho Multicenter Transplant Study Group. N Engl J Med 1985; 313:337-342. 74. Thistlethwaite JR Jr., Cosimi AB, Delmonico FL et al. Evolving use of OKT3 monoclonal antibody for treatment of renal allograft rejection. Transplantation 1984; 38:695-701. 75. Cosimi AB, Burton RC, Colvin RB et al. Treatment of acute renal allograft rejection with OKT3 monoclonal antibody. Transplantation 1981; 32:535-539. 76. Gordon RD, Starzl TE, Fung JJ et al. Monoclonal antibody therapy with ciclosporin and steroids in nonmatched cadaveric renal transplants. Nephron 1987; 46 Suppl 1:56-9.:56-59. 77. Norman DJ, Shield CF III, Barry J et al. Early use of OKT3 monoclonal antibody in renal transplantation to prevent rejection. Am J Kidney Dis 1988; 11:107-110. 78. Gay WA Jr., O’Connell JG, Burton NA et al. OKT3 monoclonal antibody in cardiac transplantation. Experience with 102 patients. Ann Surg 1988; 208:287-290. 79. Bristow MR, Gilbert EM, O’Connell JB et al. OKT3 monoclonal antibody in heart transplantation. Am J Kidney Dis 1988; 11:135-140. 80. Rowan W, Tite J, Topley P et al. Cross-linking of the CAMPATH-1 antigen (CD52) mediates growth inhibition in human B- and T-lymphoma cell lines, and subsequent emergence of CD52-deficient cells. Immunology 1998; 95:427-436. 81. Tuset E, Matutes E, Brito-Babapulle V et al. Immunophenotype changes and loss of CD52 expression in two patients with relapsed T-cell prolymphocytic leukaemia. Leuk Lymphoma 2001; 42:1379-1383. 82. Tzakis AG, Tryphonopoulos P, Kato T et al. Preliminary experience with alemtuzumab (Campath-1H) and low-dose tacrolimus immunosuppression in adult liver transplantation. Transplantation 2004; 77:1209-1214. 83. Tzakis AG, Tryphonopoulos P, Kato T et al. Intestinal transplantation: advances in immunosuppression and surgical techniques. Transplant Proc 2003; 35:19251926. 84. Tzakis AG, Kato T, Nishida S et al. Alemtuzumab (Campath-1H) combined with tacrolimus in intestinal and multivisceral transplantation. Transplantation 2003; 75:1512-1517.

85. Levi DM, Tzakis AG, Kato T et al. Transplantation of the abdominal wall. Lancet 2003; 361:2173-2176. 86. Calne R, Friend P, Moffatt S et al. Prope tolerance, perioperative campath 1H, and low-dose cyclosporin monotherapy in renal allograft recipients. Lancet 1998; 351:1701-1702. 87. Ciancio G, Burke GW, Gaynor JJ et al. The use of Campath-1H as induction therapy in renal transplantation: preliminary results. Transplantation 2004; 78:426433. 88. Starzl TE, Todo S, Fung J et al. FK 506 for liver, kidney, and pancreas transplantation. Lancet 1989; 2:10001004. 89. Todo S, Fung JJ, Starzl TE et al. Liver, kidney, and thoracic organ transplantation under FK 506. Ann Surg 1990; 212:295-305. 90. Fung JJ, Todo S, Jain A et al. Conversion from cyclosporine to FK 506 in liver allograft recipients with cyclosporine-related complications. Transplant Proc 1990; 22:6-12. 91. Klintmalm GB, Goldstein R, Gonwa T et al. Use of Prograf (FK 506) as rescue therapy for refractory rejection after liver transplantation. US Multicenter FK 506 Liver Study Group. Transplant Proc 1993; 25:679-688. 92. Jost U, Winkler M, Ringe B et al. FK 506 treatment of intractable rejection after liver transplantation. Transplant Proc 1993; 25:2686-2687. 93. Cronin DC, Faust TW, Brady L et al. Modern immunosuppression. Clin Liver Dis 2000; 4:619-55. 94. Pfitzmann R, Klupp J, Langrehr JM et al. Mycophenolatemofetil for immunosuppression after liver transplantation: a follow-up study of 191 patients. Transplantation 2003; 76:130-136. 95. Cantarovich M, Tzimas GN, Barkun J et al. Efficacy of mycophenolate mofetil combined with very low-dose cyclosporine microemulsion in long-term liver-transplant patients with renal dysfunction. Transplantation 2003; 76:98-102. 96. Kovarik JM. Everolimus: a proliferation signal inhibitor targeting primary causes of allograft dysfunction. Drugs Today (Barc ) 2004; 40:101-109. 97. Kahan BD. Efficacy of sirolimus compared with azathioprine for reduction of acute renal allograft rejection: a randomised multicentre study. The Rapamune US Study Group. Lancet 2000; 356:194-202. 98. MacDonald AS. A worldwide, phase III, randomized, controlled, safety and efficacy study of a sirolimus/ cyclosporine regimen for prevention of acute rejection in recipients of primary mismatched renal allografts. Transplantation 2001; 71:271-280. 99. Vincenti F. Minimizing immunosuppression: emerging regimens in renal transplantation. Accessed May 31, 2002. 100. Velosa JA, Larson TS, Gloor JM et al. Cyclosporine elimination in the presence of TOR inhibitors: effects on renal function, acute rejection, and safety. Am J Kidney Dis 2001; 38:S3-S10. 101. Barten MJ, Streit F, Boeger M et al. Synergistic effects of sirolimus with cyclosporine and tacrolimus: analysis of immunosuppression on lymphocyte proliferation and activation in rat whole blood. Transplantation 2004;

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή 77:1154-1162. 102. Lo A, Egidi MF, Gaber LW et al. Observations regarding the use of sirolimus and tacrolimus in high-risk cadaveric renal transplantation. Clin Transplant 2004; 18:53-61. 103. Cosimi AB, Cho SI, Delmonico FL et al. A randomized clinical trial comparing OKT3 and steroids for treatment of hepatic allograft rejection. Transplantation 1987; 43:91-95. 104. Patschan D, Kribben A, Pietruck F et al. OKT3 therapy in addition to tacrolimus is associated with improved longterm function in patients with steroid refractory renal allograft rejection. Nephron Clin Pract 2006; 103:c94c99. 105. Gordon RD, Fung J, Tzakis AG et al. Liver transplantation at the University of Pittsburgh, 1984 to 1990. Clin Transpl 1991; 105-117. 106. Kronke M, Leonard WJ, Depper JM et al. Cyclosporin A inhibits T-cell growth factor gene expression at the level of mRNA transcription. Proc Natl Acad Sci U S A 1984; 81:5214-5218. 107. Neuhaus P, Clavien PA, Kittur D et al. Improved treatment response with basiliximab immunoprophylaxis after liver transplantation: results from a double-blind randomized placebo-controlled trial. Liver Transpl 2002; 8:132-142. 108. Vincenti F. Immunosuppression minimization: current and future trends in transplant immunosuppression. J Am Soc Nephrol 2003; 14:1940-1948. 109. Vincenti F, Kirkman R, Light S et al. Interleukin-2receptor blockade with daclizumab to prevent acute rejection in renal transplantation. Daclizumab Triple Therapy Study Group. N Engl J Med 1998; 338:161165. 110. First MR. Clinical application of immunosuppressive agents in renal transplantation. Surg Clin North Am 1998; 78:61-76. 111. Platz KP, Mueller AR, Zytowski M et al. Management of acute steroid-resistant rejection after liver transplantation. World J Surg 1996; 20:1052-1058. 112. Everson GT, Trouillot T, Wachs M et al. Early steroid withdrawal in liver transplantation is safe and beneficial. Liver Transpl Surg 1999; 5:S48-S57. 113. Everson GT, Kam I: Immediate postoperative care. In Maddrey WC, Schiff ER, Sovell MF (eds): Transplantation of the Liver, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 131-162. 1999. 114. Kintmalm GB. Induction and maintenance of immunosuppression. In Busutil RW, Kintmalm GB (eds): Transplantation of the Liver. Philadelphia, WB Saunders, pp 741-753. 1996. 115. Trotter JF. Pharmacology of the immunosuppressive drugs used in liver transplantation. In Kilenberg PG, Claview PA (eds): Medical Care of the Liver Transplant Patient. Malden, MA, Blackwell Science, pp 319-340, 1997. 116. Fishman JA, Rubin RH. Infection in organ-transplant recipients. N Engl J Med 1998; 338:1741-1751. 117. Penn I. Post-transplant malignancy: the role of immunosuppression. Drug Saf 2000; 23:101-113. 118. Penn I. De novo malignances in pediatric organ transplant recipients. Pediatr Transplant 1998; 2:56-63. 119. de Mattos AM, Prather J, Olyaei AJ et al. Cardiovascular

events following renal transplantation: role of traditional and transplant-specific risk factors. Kidney Int 2006; 70:757-764. 120. Auchincloss H Jr. In search of the elusive Holy Grail: the mechanisms and prospects for achieving clinical transplantation tolerance. Am J Transplant 2001; 1:612. 121. Owen RD. Immunogenetic consequences of vascular anastomoses between bovine twins. Science 102:400. 1945. 122. Field EH, Strober S. Tolerance, mixed chimerism and protection against graft-versus-host disease after total lymphoid irradiation. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2001; 356:739-748. 123. Dong VM, Womer KL, Sayegh MH. Transplantation tolerance: the concept and its applicability. Pediatr Transplant 1999; 3:181-192. 124. Markel G, Wolf D, Hanna J et al. Pivotal role of CEACAM1 protein in the inhibition of activated decidual lymphocyte functions. J Clin Invest 2002; 110:943953. 125. Hayano C, Koi H, Ogawa K et al. Accumulation of CD16+ cells with secretion of Ksp37 in decidual at the end of pregnancy. Am J Reprod Immunol 2002; 48:5762. 126. Legge KL, Gregg RK, Maldonado-Lopez R et al. On the role of dendritic cells in peripheral T cell tolerance and modulation of autoimmunity. J Exp Med 2002; 196:217227. 127. Taylor PA, Friedman TM, Korngold R et al. Tolerance induction of alloreactive T cells via ex vivo blockade of the CD40:CD40L costimulatory pathway results in the generation of a potent immune regulatory cell. Blood 2002; 99:4601-4609. 128. Strober S, Dhillon M, Schubert M et al. Acquired immune tolerance to cadaveric renal allografts. A study of three patients treated with total lymphoid irradiation. N Engl J Med 1989; 321:28-33. 129. Masroor S, Schroeder TJ, Michler RE et al. Monoclonal antibodies in organ transplantation: an overview. Transpl Immunol 1994; 2:176-189. 130. Zelenika D, Adams E, Humm S et al. The role of CD4+ T-cell subsets in determining transplantation rejection or tolerance. Immunol Rev 2001; 182:164-179. 131. Knechtle SJ. Treatment with immunotoxin. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2001; 356:681-689. 132. Knechtle SJ, Fechner JH Jr., Dong Y et al. Primate renal transplants using immunotoxin. Surgery 1998; 124:438-446. 133. Knechtle SJ, Kirk AD, Fechner JH Jr. et al. Inducing unresponsiveness by the use of anti-CD3 immunotoxin, CTLA4-Ig, and anti-CD40 ligand. Transplant Proc 1999; 31:27S-28S. 134. Thomas JM, Eckhoff DE, Contreras JL et al. Durable donor-specific T and B cell tolerance in rhesus macaques induced with peritransplantation anti-CD3 immunotoxin and deoxyspergualin: absence of chronic allograft nephropathy. Transplantation 2000; 69:24972503. 135. Thomas JM, Hubbard WJ, Sooudi SK et al. STEALTH matters: a novel paradigm of durable primate allograft

627

Χειρουργική

628

tolerance. Immunol Rev 2001; 183:223-233. 136. Calne R, Moffatt SD, Friend PJ et al. Campath IH allows low-dose cyclosporine monotherapy in 31 cadaveric renal allograft recipients. Transplantation 1999; 68:16131616. 137. Knechtle SJ. Steps toward transplantation tolerance in the clinic. Transplant Proc 2001; 33:3844-3845. 138. Knechtle SJ, Pirsch JD, Fechner H et al. Campath-1H induction plus rapamycin monotherapy for renal transplantation: results of a pilot study. Am J Transplant 2003; 3:722-730. 139. Swanson SJ, Hale DA, Mannon RB et al. Kidney transplantation with rabbit antithymocyte globulin induction and sirolimus monotherapy. Lancet 2002; 360:16621664. 140. Bonnefoy-Berard N, Verrier B, Vincent C et al. Inhibition of CD25 (IL-2R alpha) expression and T-cell proliferation by polyclonal anti-thymocyte globulins. Immunology 1992; 77:61-67. 141. Bonnefoy-Berard N, Genestier L, Flacher M et al. Apoptosis induced by polyclonal antilymphocyte globulins in human B-cell lines. Blood 1994; 83:1051-1059. 142. Bonnefoy-Berard N, Fournel S, Genestier L et al. In vitro functional properties of antithymocyte globulins: clues for new therapeutic applications? Transplant Proc 1998; 30:4015-4017. 143. Barber WH, Mankin JA, Laskow DA et al. Long-term results of a controlled prospective study with transfusion of donor-specific bone marrow in 57 cadaveric renal allograft recipients. Transplantation 1991; 51:70-75. 144. Allen MD, Weyhrich J, Gaur L et al. Prolonged allogeneic and xenogeneic microchimerism in unmatched primates without immunosuppression by intrathymic implantation of CD34+ donor marrow cells. Cell Immunol 1997; 181:127-138. 145. Kawai T, Sachs DH, Hoshino T et al. Graft-vs-host tolerance in mixed allogeneic chimerism. Transplant Proc 1997; 29:1222-1223. 146. Kawai T, Poncelet A, Sachs DH et al. Long-term outcome and alloantibody production in a non-myeloablative regimen for induction of renal allograft tolerance. Transplantation 1999; 68:1767-1775. 147. Kawai T, Cosimi AB, Wee SL et al. Effect of mixed hematopoietic chimerism on cardiac allograft survival in cynomolgus monkeys. Transplantation 2002; 73:17571764. 148. Weissman IL. Translating stem and progenitor cell biology to the clinic: barriers and opportunities. Science 2000; 287:1442-1446. 149. Morita H, Sugiura K, Inaba M et al. A strategy for organ allografts without using immunosuppressants or irradiation. Proc Natl Acad Sci U S A 1998; 95:6947-6952. 150. Trivedi HL, Shah VR, Vanikar AV et al. High-dose peripheral blood stem cell infusion: a strategy to induce donor-specific hyporesponsiveness to allografts in pediatric renal transplant recipients. Pediatr Transplant 2002; 6:63-68. 151. Buhler LH, Spitzer TR, Sykes M et al. Induction of kidney allograft tolerance after transient lymphohematopoietic chimerism in patients with multiple myeloma and endstage renal disease. Transplantation 2002; 74:1405-

1409. 152. Starzl TE, Demetris AJ, Trucco M et al. Cell migration and chimerism after whole-organ transplantation: the basis of graft acceptance. Hepatology 1993; 17:11271152. 153. Starzl TE, Demetris AJ, Murase N et al. Cell migration, chimerism, and graft acceptance. Lancet 1992; 339:1579-1582. 154. Good RA. Mixed chimerism and immunologic tolerance. N Engl J Med 1993; 328:801-802. 155. Adler SH, Turka LA. Immunotherapy as a means to induce transplantation tolerance. Curr Opin Immunol 2002; 14:660-665. 156. Ildstad ST, Sachs DH. Reconstitution with syngeneic plus allogeneic or xenogeneic bone marrow leads to specific acceptance of allografts or xenografts. Nature 1984; 307:168-170. 157. Wekerle T, Sykes M. Mixed chimerism and transplantation tolerance. Annu Rev Med 2001; 52:353-370. 158. Wekerle T, Sayegh MH, Hill J et al. Extrathymic T cell deletion and allogeneic stem cell engraftment induced with costimulatory blockade is followed by central T cell tolerance. J Exp Med 1998; 187:2037-2044. 159. Wekerle T, Kurtz J, Ito H et al. Allogeneic bone marrow transplantation with co-stimulatory blockade induces macrochimerism and tolerance without cytoreductive host treatment. Nat Med 2000; 6:464-469. 160. Durham MM, Bingaman AW, Adams AB et al. Cutting edge: administration of anti-CD40 ligand and donor bone marrow leads to hemopoietic chimerism and donor-specific tolerance without cytoreductive conditioning. J Immunol 2000; 165:1-4. 161. Abu-Elmagd K, Fung J, Bueno J et al. Logistics and technique for procurement of intestinal, pancreatic, and hepatic grafts from the same donor. Ann Surg 2000; 232:680-687. 162. A definition of irreversible coma. Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA 1968; 205:337340. 163. Guidelines for the determination of death. Report of the medical consultants on the diagnosis of death to the President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. JAMA 1981; 246:2184-2186. 164. Evanisko MJ, Beasley CL, Brigham LE et al. Readiness of critical care physicians and nurses to handle requests for organ donation. Am J Crit Care 1998; 7:4-12. 165. Kootstra G, Kievit J, Nederstigt A. Organ donors: heartbeating and non-heartbeating. World J Surg 2002; 26:181-184. 166. Dunn W, Jamil LH, Brown LS et al. MELD accurately predicts mortality in patients with alcoholic hepatitis. Hepatology 2005; 41:353-358. 167. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001; 33:464-470. 168. Wiesner RH, McDiarmid SV, Kamath PS et al. MELD and PELD: application of survival models to liver allocation. Liver Transpl 2001; 7:567-580. 169. Tenderich G, Koerner MM, Stuettgen B et al. Extended

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή donor criteria: hemodynamic follow-up of heart transplant recipients receiving a cardiac allograft from donors > or = 60 years of age. Transplantation 1998; 66:11091113. 170. Wall WJ, Mimeault R, Grant DR et al. The use of older donor livers for hepatic transplantation. Transplantation 1990; 49:377-381. 171. Post J, Miller CM, Schwartz ME et al. Is it safe to liberalize donor criteria to include those over age 60 and those weighing over 90 kg? Transplant Proc 1993; 25:1570. 172. Adam R, Astarcioglu I, Azoulay D et al. Liver transplantation from elderly donors. Transplant Proc 1993; 25:1556-1557. 173. Nghiem DD, Schlosser JD, Hsia S et al. En bloc transplantation of infant kidneys: ten-year experience. J Am Coll Surg 1998; 186:402-407. 174. Stratta RJ, Bennett L. Preliminary experience with double kidney transplants from adult cadaveric donors: analysis of United Network for Organ Sharing data. Transplant Proc 1997; 29:3375-3376. 175. Tullius SG, Volk HD, Neuhaus P. Transplantation of organs from marginal donors. Transplantation 2001; 72:1341-1349. 176. Pereira BJ, Milford EL, Kirkman RL et al. Prevalence of hepatitis C virus RNA in organ donors positive for hepatitis C antibody and in the recipients of their organs. N Engl J Med 1992; 327:910-915. 177. Farci P, Alter HJ, Govindarajan S et al. Lack of protective immunity against reinfection with hepatitis C virus. Science 1992; 258:135-140. 178. Furukawa H, Todo S, Imventarza O et al. Effect of cold ischemia time on the early outcome of human hepatic allografts preserved with UW solution. Transplantation 1991; 51:1000-1004. 179. Miller CM, Gondolesi GE, Florman S et al. One hundred nine living donor liver transplants in adults and children: a single-center experience. Ann Surg 2001; 234:301311. 180. Sutherland DE, Goetz FC, Rynasiewicz JJ et al. Segmental pancreas transplantation from living related and cadaver donors: a clinical experience. Surgery 1981; 90:159-169. 181. Cicalese L, Rastellini C, Sileri P et al. Segmental living related small bowel transplantation in adults. J Gastrointest Surg 2001; 5:168-172. 182. Cohen RG, Barr ML, Schenkel FA et al. Living-related donor lobectomy for bilateral lobar transplantation in patients with cystic fibrosis. Ann Thorac Surg 1994; 57:1423-1427. 183. Fishbein TM, Fiel MI, Emre S et al. Use of livers with microvesicular fat safely expands the donor pool. Transplantation 1997; 64:248-251. 184. Hassanein TI, Gavaler JS, Fishkin D et al. Does the presence of a measurable blood alcohol level in a potential organ donor affect the outcome of liver transplantation? Alcohol Clin Exp Res 1991; 15:300-303. 185. Stratta RJ, Wood RP, Langnas AN et al. Donor selection for orthotopic liver transplantation: lack of an effect of gender or cytomegalovirus (CMV) status. Transplant Proc 1990; 22:410-413. 186. Shapiro AM, Lakey JR, Ryan EA et al. Islet transplanta-

tion in seven patients with type 1 diabetes mellitus using a glucocorticoid-free immunosuppressive regimen. N Engl J Med 2000; 343:230-238. 187. US Department of Health and Human Services, Health Care Financing Administration. Transmittal AB-00-130: Intestinal Transplantation. December 22. 2000. Ref Type: Generic 188. Emre S, Schwartz ME, Altaca G et al. Safe use of hepatic allografts from donors older than 70 years. Transplantation 1996; 62:62-65. 189. Tsaroucha A, Webb M, Karatzas T et al. Management of allograft-replaced right hepatic arteries in liver transplantation: a review of the University of Miami experience and a preferred method of reconstruction. Transplant Proc 1997; 29:2856-2858. 190. Michon L, Hamburger J, Oeconomos N et al. [An attempted kidney transplantation in man: medical and biological aspects.]. Presse Med 1953; 61:1419-1423. 191. Schiano TD, Kim-Schluger L, Gondolesi G et al. Adult living donor liver transplantation: the hepatologist’s perspective. Hepatology 2001; 33:3-9. 192. Public Law No. 98-507, Title I, 1984. National Organ Transplant Act. (A bill to provide for the establishment of a Task Force in Organ Procurement and Transplantation and an Organ Procurement and Transplantation Registry, and for other purposes.). 193. Abecassis M, Adams M, Adams P et al. Consensus statement on the live organ donor. JAMA 2000; 284:2919-2926. 194. Fishbein TM, Emre S, Guy SR et al. Safe transplantation of blood type A2 livers to blood type O recipients. Transplantation 1999; 67:1071-1073. 195. Ben-Haim M, Emre S, Fishbein TM et al. Critical graft size in adult-to-adult living donor liver transplantation: impact of the recipient’s disease. Liver Transpl 2001; 7:948-953. 196. Umeshita K, Fujiwara K, Kiyosawa K et al. Operative morbidity of living liver donors in Japan. Lancet 2003; 362:687-690. 197. Keeffe EB. Liver transplantation: current status and novel approaches to liver replacement. Gastroenterology 2001; 120:749-762. 198. Broelsch CE, Whitington PF, Emond JC et al. Liver transplantation in children from living related donors. Surgical techniques and results. Ann Surg 1991; 214:428-437. 199. Tanaka K, Uemoto S, Tokunaga Y et al. Surgical techniques and innovations in living related liver transplantation. Ann Surg 1993; 217:82-91. 200. Kurosaki I, Yamamoto S, Kitami C et al. Video-assisted living donor hemihepatectomy through a 12-cm incision for adult-to-adult liver transplantation. Surgery 2006; 139:695-703. 201. Jabbour N, Gagandeep S, Mateo R et al. Left portahepatic shunt: a novel technique to decrease excessive portal venous inflow during live donor liver transplantation. J Am Coll Surg 2003; 197:1056-1057. 202. Harringer W, Wiebe K, Struber M et al. Lung transplantation–10-year experience. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16:546-554. 203. Welch CS. A note on transplantation of the whole liver

629

Χειρουργική

630

in dogs. Transplant Bulletin. 1955; 2:54-55. 204. Cannon JA. Organs (communication). Transplant Bulletin. 1956; 3:7. 205. Starzl TE, Marchioro TL, Waddell WR. The reversal of rejection in human renal homografts with subsequent development of homograft tolerance. Surg Gynecol Obstet 1963; 117:385-395. 206. Starzl TE, Groth CG, Brettschneider L et al. Orthotopic homotransplantation of the human liver. Ann Surg 1968; 168:392-415. 207. Calne RY, Rolles K, White DJ et al. Cyclosporin A initially as the only immunosuppressant in 34 recipients of cadaveric organs: 32 kidneys, 2 pancreases, and 2 livers. Lancet 1979; 2:1033-1036. 208. National Institutes of Health Consensus Development Conference statement; liver transplantation, June 2023, 1983. Hepatology 1984; 4:107S-110S. 209. Jamieson NV, Sundberg R, Lindell S et al. Preservation of the canine liver for 24-48 hours using simple cold storage with UW solution. Transplantation 1988; 46:517-522. 210. Kalayoglu M, Sollinger HW, Stratta RJ et al. Extended preservation of the liver for clinical transplantation. Lancet 1988; 19;1:617-619. 211. Busuttil RW, Goss JA. Split liver transplantation. Ann Surg 1999; 229:313-321. 212. Bizollon T, Palazzo U, Ducerf C et al. Pilot study of the combination of interferon alfa and ribavirin as therapy of recurrent hepatitis C after liver transplantation. Hepatology 1997; 26:500-504. 213. Bzowej NH, Wright TL. Prophylaxis and treatment strategies for chronic viral hepatitis in liver transplant patients. Clin Liver Dis 1997; 1:323-39. 214. Wiesner RH, Porayko MK, Dickson ER et al. Selection and timing of liver transplantation in primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis. Hepatology 1992; 16:1290-1299. 215. Osorio RW, Ascher NL, Avery M et al. Predicting recidivism after orthotopic liver transplantation for alcoholic liver disease. Hepatology 1994; 20:105-110. 216. Fattovich G, Giustina G, Degos F et al. Morbidity and mortality in compensated cirrhosis type C: a retrospective follow-up study of 384 patients. Gastroenterology 1997; 112:463-472. 217. Sternlieb I. Wilson’s disease. Clin Liver Dis 2000; 4:229-2. 218. Alagille D. alpha-1-Antitrypsin deficiency. Hepatology 1984; 4:11S-14S. 219. Esquivel CO, Vicente E, Van TD et al. Orthotopic liver transplantation for alpha-1-antitrypsin deficiency: an experience in 29 children and ten adults. Transplant Proc 1987; 19:3798-3802. 220. Starzl TE, Zitelli BJ, Shaw BW, Jr. et al. Changing concepts: liver replacement for hereditary tyrosinemia and hepatoma. J Pediatr 1985; 106:604-606. 221. Lewis JH, Bontempo FA, Spero JA et al. Liver transplantation in a hemophiliac. N Engl J Med 1985; 312:11891190. 222. Merion RM, Delius RE, Campbell DA Jr. et al. Orthotopic liver transplantation totally corrects factor IX deficiency in hemophilia B. Surgery 1988; 104:929-931.

223. Delorme MA, Adams PC, Grant D et al. Orthotopic liver transplantation in a patient with combined hemophilia A and B. Am J Hematol 1990; 33:136-138. 224. Burdelski M, Rodeck B, Latta A et al. Treatment of inherited metabolic disorders by liver transplantation. J Inherit Metab Dis 1991; 14:604-618. 225. Garello E, Battista S, Bar F et al. Evaluation of hepatic function in liver cirrhosis: clinical utility of galactose elimination capacity, hepatic clearance of D-sorbitol, and laboratory investigations. Dig Dis Sci 1999; 44:782788. 226. Guechot J, Poupon RE, Giral P et al. Relationship between procollagen III aminoterminal propeptide and hyaluronan serum levels and histological fibrosis in primary biliary cirrhosis and chronic viral hepatitis C. J Hepatol 1994; 20:388-393. 227. Pimstone NR, Stadalnik RC, Vera DR et al. Evaluation of hepatocellular function by way of receptor-mediated uptake of a technetium-99m-labeled asialoglycoprotein analog. Hepatology 1994; 20:917-923. 228. Lucey MR, Brown KA, Everson GT et al. Minimal criteria for placement of adults on the liver transplant waiting list: a report of a national conference organized by the American Society of Transplant Physicians and the American Association for the Study of Liver Diseases. Transplantation 1998; 66:956-962. 229. Bird GL, O’Grady JG, Harvey FA et al. Liver transplantation in patients with alcoholic cirrhosis: selection criteria and rates of survival and relapse. BMJ 1990; 301:1517. 230. Forman LM, Lucey MR. Predicting the prognosis of chronic liver disease: an evolution from child to MELD. Mayo End-stage Liver Disease. Hepatology 2001; 33:473-475. 231. Lucey MR, Merion RM, Henley KS et al. Selection for and outcome of liver transplantation in alcoholic liver disease. Gastroenterology 1992; 102:1736-1741. 232. Starzl TE, Todo S, Gordon R et al. Liver transplantation in older patients. N Engl J Med 1987; 316:484-485. 233. Garcia CE, Garcia RF, Mayer AD et al. Liver transplantation in patients over sixty years of age. Transplantation 2001; 72:679-684. 234. Pirsch JD, Kalayoglu M, D’Alessandro AM et al. Orthotopic liver transplantation in patients 60 years of age and older. Transplantation 1991; 51:431-433. 235. Shaw BW, Jr., Iwatsuki S, Bron K et al. Portal vein grafts in hepatic transplantation. Surg Gynecol Obstet 1985; 161:66-68. 236. Lerut J, Tzakis AG, Bron K et al. Complications of venous reconstruction in human orthotopic liver transplantation. Ann Surg 1987; 205:404-414. 237. Cox KL, Berquist WE, Castillo RO. Paediatric liver transplantation: indications, timing and medical complications. J Gastroenterol Hepatol 1999; 14 Suppl:S61S66. 238. Rosen HR, Shackleton CR, Martin P. Indications for and timing of liver transplantation. Med Clin North Am 1996; 80:1069-1102. 239. Rosen HR, Martin P. Viral hepatitis in the liver transplant recipient. Infect Dis Clin North Am 2000; 14:761-784. 240. Shouval D, Samuel D. Hepatitis B immune globulin to prevent hepatitis B virus graft reinfection following liver

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή transplantation: a concise review. Hepatology 2000; 32:1189-1195. 241. Plotkin JS, Johnson LB, Rustgi V et al. Coronary artery disease and liver transplantation: the state of the art. Liver Transpl 2000; 6:S53-S56. 242. Farrell FJ, Nguyen M, Woodley S et al. Outcome of liver transplantation in patients with hemochromatosis. Hepatology 1994; 20:404-410. 243. Krowka MJ. Hepatopulmonary syndrome versus portopulmonary hypertension: distinctions and dilemmas. Hepatology 1997; 25:1282-1284. 244. Somberg KA, Lombardero MS, Lawlor SM et al. A controlled analysis of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt in liver transplant recipients. The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) Liver Transplantation Database. Transplantation 1997; 63:1074-1079. 245. Selberg O, Bottcher J, Tusch G et al. Identification of high- and low-risk patients before liver transplantation: a prospective cohort study of nutritional and metabolic parameters in 150 patients. Hepatology 1997; 25:652657. 246. Keeffe EB, Gettys C, Esquivel CO. Liver transplantation in patients with severe obesity. Transplantation 1994; 57:309-311. 247. Scheuer PJ. Ludwig Symposium on biliary disorders– part II. Pathologic features and evolution of primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis. Mayo Clin Proc 1998; 73:179-183. 248. Dickson ER, Grambsch PM, Fleming TR et al. Prognosis in primary biliary cirrhosis: model for decision making. Hepatology 1989; 10:1-7. 249. Rosen HR. Disease recurrence following liver transplantation. Clin Liver Dis 2000; 4:675-67. 250. Wiesner RH. Liver transplantation for primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis: predicting outcomes with natural history models. Mayo Clin Proc 1998; 73:575-588. 251. Starzl TE, Demetris AJ, Van TD. Liver transplantation (1). N Engl J Med 1989; 321:1014-1022. 252. Starzl TE, Demetris AJ, Van TD. Liver transplantation (2). N Engl J Med 1989; 321:1092-1099. 253. Sanchez-Urdazpal L, Czaja AJ, van HB et al. Prognostic features and role of liver transplantation in severe corticosteroid-treated autoimmune chronic active hepatitis. Hepatology 1992; 15:215-221. 254. Tzakis AG, Cooper MH, Dummer JS et al. Transplantation in HIV+ patients. Transplantation 1990; 49:354358. 255. Todo S, Demetris AJ, Van TD et al. Orthotopic liver transplantation for patients with hepatitis B virus-related liver disease. Hepatology 1991; 13:619-626. 256. Lee WM. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med 1997; 337:1733-1745. 257. Hoofnagle JH, di Bisceglie AM. The treatment of chronic viral hepatitis. N Engl J Med 1997; 336:347-356. 258. Fischer KP, Gutfreund KS, Tyrrell DL. Lamivudine resistance in hepatitis B: mechanisms and clinical implications. Drug Resist Updat 2001; 4:118-128. 259. Poterucha JJ, Wiesner RH. Liver transplantation and hepatitis B. Ann Intern Med 1997; 126:805-807. 260. Samuel D, Muller R, Alexander G et al. Liver transplan-

tation in European patients with the hepatitis B surface antigen. N Engl J Med 1993; 329:1842-1847. 261. Di Bisceglie AM. Hepatitis C. Lancet 1998; 351:351355. 262. Di Bisceglie AM. Hepatitis C and hepatocellular carcinoma. Hepatology 1997; 26:34S-38S. 263. Feray C, Gigou M, Samuel D et al. The course of hepatitis C virus infection after liver transplantation. Hepatology 1994; 20:1137-1143. 264. Wright TL. Liver transplantation for chronic hepatitis C viral infection. Gastroenterol Clin North Am 1993; 22:231-242. 265. Gane EJ, Portmann BC, Naoumov NV et al. Long-term outcome of hepatitis C infection after liver transplantation. N Engl J Med 1996; 334:815-820. 266. Sheiner PA, Boros P, Klion FM et al. The efficacy of prophylactic interferon alfa-2b in preventing recurrent hepatitis C after liver transplantation. Hepatology 1998; 28:831-838. 267. Mutimer DJ, Elias E. Liver transplantation for fulminant hepatic failure. Prog Liver Dis 1992; 10:349-367. 268. Pauwels A, Mostefa-Kara N, Florent C et al. Emergency liver transplantation for acute liver failure. Evaluation of London and Clichy criteria. J Hepatol 1993; 17:124127. 269. Esquivel CO, Iwatsuki S, Gordon RD et al. Indications for pediatric liver transplantation. J Pediatr 1987; 111:1039-1045. 270. Kasai M. Treatment of biliary atresia with special reference to hepatic porto-enterostomy and its modifications. Prog Pediatr Surg 1974; 6:5-52. 271. Lefkowitch JH. Biliary atresia. Mayo Clin Proc 1998; 73:90-95. 272. Iwatsuki S, Shaw BW, Jr., Starzl TE. Liver transplantation for biliary atresia. World J Surg 1984; 8:51-56. 273. Shaked A, Goldstein RM, Klintmalm GB et al. Portosystemic shunt versus orthotopic liver transplantation for the Budd-Chiari syndrome. Surg Gynecol Obstet 1992; 174:453-459. 274. Bismuth H, Sherlock DJ. Portasystemic shunting versus liver transplantation for the Budd-Chiari syndrome. Ann Surg 1991; 214:581-589. 275. Rosen HR MP. Liver transplantation. In Schiff ER, Maddrey WC, Sorrel MF (eds): Schiff’s Diseases of the Liver. Philadelphia, Lippincott-Raven, pp 1589-1615. 1999. 276. Campbell DA Jr., Rolles K, Jamieson N et al. Hepatic transplantation with perioperative and long term anticoagulation as treatment for Budd-Chiari syndrome. Surg Gynecol Obstet 1988; 166:511-518. 277. Rosen HR, Martin P, Schiller GJ et al. Orthotopic liver transplantation for bone-marrow transplant-associated veno-occlusive disease and graft-versus-host disease of the liver. Liver Transpl Surg 1996; 2:225-232. 278. Diehl AM. Alcoholic liver disease: natural history. Liver Transpl Surg 1997; 3:206-211. 279. Yoshihara H, Noda K, Kamada T. Interrelationship between alcohol intake, hepatitis C, liver cirrhosis, and hepatocellular carcinoma. Recent Dev Alcohol 1998; 14:457-469. 280. Lucey MR, Carr K, Beresford TP et al. Alcohol use after liver transplantation in alcoholics: a clinical cohort follow-up study. Hepatology 1997; 25:1223-1227.

631

Χειρουργική

632

281. Broelsch CE, Frilling A, Malago M. Hepatoma–resection or transplantation. Surg Clin North Am 2004; 84:495511. 282. Klintmalm GB. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: a registry report of the impact of tumor characteristics on outcome. Ann Surg 1998; 228:479-490. 283. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1996; 334:693699. 284. Olthoff KM, Rosove MH, Shackleton CR et al. Adjuvant chemotherapy improves survival after liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 1995; 221:734-741. 285. Mor E, Kaspa RT, Sheiner P et al. Treatment of hepatocellular carcinoma associated with cirrhosis in the era of liver transplantation. Ann Intern Med 1998; 129:643653. 286. Penn I. Hepatic transplantation for primary and metastatic cancers of the liver. Surgery 1991; 110:726734. 287. Gondolesi G, Munoz L, Matsumoto C et al. Hepatocellular carcinoma: a prime indication for living donor liver transplantation. J Gastrointest Surg 2002; 6:102-107. 288. Kaihara S, Kiuchi T, Ueda M et al. Living-donor liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Transplantation 2003; 75:S37-S40. 289. De V, I, Steers JL, Burch PA et al. Prolonged diseasefree survival after orthotopic liver transplantation plus adjuvant chemoirradiation for cholangiocarcinoma. Liver Transpl 2000; 6:309-316. 290. Bismuth H. Revisiting liver transplantation for patients with hilar cholangiocarcinoma: the Mayo Clinic proposal. Liver Transpl 2000; 6:317-319. 291. Starzl TE, Todo S, Tzakis A et al. Abdominal organ cluster transplantation for the treatment of upper abdominal malignancies. Ann Surg 1989; 210:374-385. 292. Alessiani M, Tzakis A, Todo S et al. Assessment of five-year experience with abdominal organ cluster transplantation. J Am Coll Surg 1995; 180:1-9. 293. Goss JA, Shackleton CR, Farmer DG et al. Orthotopic liver transplantation for primary sclerosing cholangitis. A 12-year single center experience. Ann Surg 1997; 225:472-481. 294. Stremmel W, Meyerrose KW, Niederau C et al. Wilson disease: clinical presentation, treatment, and survival. Ann Intern Med 1991; 115:720-726. 295. Vennarecci G, Gunson BK, Ismail T et al. Transplantation for end stage liver disease related to alpha 1 antitrypsin. Transplantation 1996; 61:1488-1495. 296. Plevak D, Krowka M, Rettke S et al. Successful liver transplantation in patients with mild to moderate pulmonary hypertension. Transplant Proc 1993; 25:1840. 297. Prager MC, Cauldwell CA, Ascher NL et al. Pulmonary hypertension associated with liver disease is not reversible after liver transplantation. Anesthesiology 1992; 77:375-378. 298. Scott V, De WA, Kang Y et al. Reversibility of pulmonary hypertension after liver transplantation: a case report. Transplant Proc 1993; 25:1789-1790. 299. Casavilla Α GRSΤΕ. Techniques of liver transplantation. In : Blumgart LΗ, ed. Surgery of the Liver and Biliary

Tree. London, Churchill, Livinsgstone, 1994. 2007. 300. Bismuth H, Houssin D. Reduced-sized orthotopic liver graft in hepatic transplantation in children. Surgery 1984; 95:367-370. 301. Strong R, Ong TH, Pillay P et al. A new method of segmental orthotopic liver transplantation in children. Surgery 1988; 104:104-107. 302. Ringe B, Pichlmayr R, Burdelski M. A new technique of hepatic vein reconstruction in partial liver transplantation. Transpl Int 1988; 1:30-35. 303. Strong R, Lynch S, Yamanaka J et al. Monosegmental liver transplantation. Surgery 1995; 118:904-906. 304. Pichlmayr R, Ringe B, Gubernatis G et al. [Transplantation of a donor liver to 2 recipients (splitting transplantation)–a new method in the further development of segmental liver transplantation]. Langenbecks Arch Chir 1988; 373:127-130. 305. Strong RW. Liver transplantation: current status and future prospects. J R Coll Surg Edinb 2001; 46:1-8. 306. Broelsch CE, Emond JC, Whitington PF et al. Application of reduced-size liver transplants as split grafts, auxiliary orthotopic grafts, and living related segmental transplants. Ann Surg 1990; 212:368-375. 307. Reyes J, Gerber D, Mazariegos GV et al. Split-liver transplantation: a comparison of ex vivo and in situ techniques. J Pediatr Surg 2000; 35:283-289. 308. Strong RW, Lynch SV, Ong TH et al. Successful liver transplantation from a living donor to her son. N Engl J Med 1990; 322:1505-1507. 309. Ghobrial RM, Yersiz H, Farmer DG et al. Predictors of survival after In vivo split liver transplantation: analysis of 110 consecutive patients. Ann Surg 2000; 232:312323. 310. Ghobrial RM, Amersi F, Busuttil RW. Surgical advances in liver transplantation. Living related and split donors. Clin Liver Dis 2000; 4:553-565. 311. Buckels JA, Tisone G, Gunson BK et al. Low haematocrit reduces hepatic artery thrombosis after liver transplantation. Transplant Proc 1989; 21:2460-2461. 312. Evans RW, Manninen DL, Dong FB. An economic analysis of liver transplantation. Costs, insurance coverage, and reimbursement. Gastroenterol Clin North Am 1993; 22:451-473. 313. Eckhoff DE, Pirsch JD, D’Alessandro AM et al. Pretransplant status and patient survival following liver transplantation. Transplantation 1995; 60:920-925. 314. Kim WR, Therneau TM, Dickson ER et al. Preoperative predictors of resource utilization in liver transplantation. Clin Transpl 1995; 315-322. 315. Doyle HR, Marino IR, Jabbour N et al. Early death or retransplantation in adults after orthotopic liver transplantation. Can outcome be predicted? Transplantation 1994; 57:1028-1036. 316. Angus DC, Clermont G, Kramer DJ et al. Short-term and long-term outcome prediction with the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II system after orthotopic liver transplantation. Crit Care Med 2000; 28:150-156. 317. O’Brien JD, Ettinger NA. Pulmonary complications of liver transplantation. Clin Chest Med 1996; 17:99114. 318. McAlister VC, Grant DR, Roy A et al. Right phrenic nerve

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή injury in orthotopic liver transplantation. Transplantation 1993; 55:826-830. 319. Matuschak GM. Liver-lung interactions in critical illness. New Horiz 1994; 2:488-504. 320. Mandell MS, Lockrem J, Kelley SD. Immediate tracheal extubation after liver transplantation: experience of two transplant centers. Anesth Analg 1997; 84:249-253. 321. Fagon JY, Chastre J, Hance AJ et al. Evaluation of clinical judgment in the identification and treatment of nosocomial pneumonia in ventilated patients. Chest 1993; 103:547-553. 322. Meduri GU, Wunderink RG, Leeper KV et al. Management of bacterial pneumonia in ventilated patients. Protected bronchoalveolar lavage as a diagnostic tool. Chest 1992; 101:500-508. 323. Stein KL, Ladowski J, Kormos R et al. The cardiopulmonary response to OKT3 in orthotopic cardiac transplant recipients. Chest 1989; 95:817-821. 324. Ramsay MA, Simpson BR, Nguyen AT et al. Severe pulmonary hypertension in liver transplant candidates. Liver Transpl Surg 1997; 3:494-500. 325. Kuo PC, Johnson LB, Plotkin JS et al. Continuous intravenous infusion of epoprostenol for the treatment of portopulmonary hypertension. Transplantation 1997; 63:604-606. 326. Aggarwal S, Kang Y, Freeman JA et al. Postreperfusion syndrome: hypotension after reperfusion of the transplanted liver. J Crit Care 1993; 8:154-160. 327. Singh N, Yu VL, Gayowski T. Central nervous system lesions in adult liver transplant recipients: clinical review with implications for management. Medicine (Baltimore) 1994; 73:110-118. 328. Bronster DJ, Emre S, Mor E et al. Neurologic complications of orthotopic liver transplantation. Mt Sinai J Med 1994; 61:63-69. 329. Menegaux F, Keeffe EB, Andrews BT et al. Neurological complications of liver transplantation in adult versus pediatric patients. Transplantation 1994; 58:447-450. 330. Reyes J, Gayowski T, Fung J et al. Expressive dysphasia possibly related to FK506 in two liver transplant recipients. Transplantation 1990; 50:1043-1045. 331. Jordan KG. Continuous EEG and evoked potential monitoring in the neuroscience intensive care unit. J Clin Neurophysiol 1993; 10:445-475. 332. Lowenstein DH, Aminoff MJ. Clinical and EEG features of status epilepticus in comatose patients. Neurology 1992; 42:100-104. 333. Jabbour N, Reyes J, Kusne S et al. Cryptococcal meningitis after liver transplantation. Transplantation 1996; 61:146-149. 334. Fryer JP, Fortier MV, Metrakos P et al. Central pontine myelinolysis and cyclosporine neurotoxicity following liver transplantation. Transplantation 1996; 61:658661. 335. Wijdicks EF, Blue PR, Steers JL et al. Central pontine myelinolysis with stupor alone after orthotopic liver transplantation. Liver Transpl Surg 1996; 2:14-16. 336. Jindal RM, Popescu I. Renal dysfunction associated with liver transplantation. Postgrad Med J 1995; 71:513524. 337. McCauley J, Van Thiel DH, Starzl TE et al. Acute and

chronic renal failure in liver transplantation. Nephron 1990; 55:121-128. 338. Gonwa TA, Klintmalm GB, Levy M et al. Impact of pretransplant renal function on survival after liver transplantation. Transplantation 1995; 59:361-365. 339. Ozaki CF, Katz SM, Monsour HP, Jr. et al. Surgical complications of liver transplantation. Surg Clin North Am 1994; 74:1155-1167. 340. Tabasco-Minguillan J, Jain A, Naik M et al. Gastrointestinal bleeding after liver transplantation. Transplantation 1997; 63:60-67. 341. Richards EM, Alexander GJ, Calne RY et al. Thrombo cytopenia following liver transplantation is associated with platelet consumption and thrombin generation. Br J Haematol 1997; 98:315-321. 342. Tzakis AG, Kirkegaard P, Pinna AD et al. Liver transplantation with cavoportal hemitransposition in the presence of diffuse portal vein thrombosis. Transplantation 1998; 65:619-624. 343. Chardot C, Herrera JM, Debray D et al. Portal vein complications after liver transplantation for biliary atresia. Liver Transpl Surg 1997; 3:351-358. 344. Burke GW, III, Ascher NL, Hunter D et al. Orthotopic liver transplantation: nonoperative management of early, acute portal vein thrombosis. Surgery 1988; 104:924928. 345. Dodd GD, III, Memel DS, Zajko AB et al. Hepatic artery stenosis and thrombosis in transplant recipients: Doppler diagnosis with resistive index and systolic acceleration time. Radiology 1994; 192:657-661. 346. Nolten A, Sproat IA. Hepatic artery thrombosis after liver transplantation: temporal accuracy of diagnosis with duplex US and the syndrome of impending thrombosis. Radiology 1996; 198:553-559. 347. Elsner HA, Drews D, Burdelski M et al. Recurrent septicemias with Enterococcus faecium. Infection 1997; 25:127-128. 348. Patel R, Badley AD, Larson-Keller J et al. Relevance and risk factors of enterococcal bacteremia following liver transplantation. Transplantation 1996; 61:1192-1197. 349. Singh N, Gayowski T, Wagener M et al. Pulmonary infections in liver transplant recipients receiving tacrolimus. Changing pattern of microbial etiologies. Transplantation 1996; 61:396-401. 350. Tzakis AG, Gordon RD, Shaw BW Jr. et al. Clinical presentation of hepatic artery thrombosis after liver transplantation in the cyclosporine era. Transplantation 1985; 40:667-671. 351. Tzakis AG. The dearterialized liver graft. Semin Liver Dis 1985; 5:375-376. 352. Pinna AD, Smith CV, Furukawa H et al. Urgent revascularization of liver allografts after early hepatic artery thrombosis. Transplantation 1996; 62:1584-1587. 353. Drazan K, Shaked A, Olthoff KM et al. Etiology and management of symptomatic adult hepatic artery thrombosis after orthotopic liver transplantation (OLT). Am Surg 1996; 62:237-240. 354. Langnas AN, Marujo W, Stratta RJ et al. Hepatic allograft rescue following arterial thrombosis. Role of urgent revascularization. Transplantation 1991; 51:86-90. 355. Yanaga K, Lebeau G, Marsh JW et al. Hepatic artery reconstruction for hepatic artery thrombosis after ortho-

633

Χειρουργική

634

topic liver transplantation. Arch Surg 1990; 125:628631. 356. Emond JC, Heffron TG, Whitington PF et al. Reconstruction of the hepatic vein in reduced size hepatic transplantation. Surg Gynecol Obstet 1993; 176:11-17. 357. Althaus SJ, Perkins JD, Soltes G et al. Use of a Wallstent in successful treatment of IVC obstruction following liver transplantation. Transplantation 1996; 61:669-672. 358. Simo G, Echenagusia A, Camunez F et al. Stenosis of the inferior vena cava after liver transplantation: treatment with Gianturco expandable metallic stents. Cardiovasc Intervent Radiol 1995; 18:212-216. 359. Stieber AC, Gordon RD, Bassi N. A simple solution to a technical complication in “piggyback” liver transplantation. Transplantation 1997; 64:654-655. 360. Shaked A, Vargas J, Csete ME et al. Diagnosis and treatment of bowel perforation following pediatric orthotopic liver transplantation. Arch Surg 1993; 128:994998. 361. Soubrane O, el MM, Devictor D et al. Risk and prognostic factors of gut perforation after orthotopic liver transplantation for biliary atresia. Liver Transpl Surg 1995; 1:2-9. 362. Lemmer ER, Spearman CW, Krige JE et al. The management of biliary complications following orthotopic liver transplantation. S Afr J Surg 1997; 35:77-81. 363. O’Connor TP, Lewis WD, Jenkins RL. Biliary tract complications after liver transplantation. Arch Surg 1995; 130:312-317. 364. Lebeau G, Yanaga K, Marsh JW et al. Analysis of surgical complications after 397 hepatic transplantations. Surg Gynecol Obstet 1990; 170:317-322. 365. Greif F, Bronsther OL, van Thiel DH et al. The incidence, timing, and management of biliary tract complications after orthotopic liver transplantation. Ann Surg 1994; 219:40-45. 366. Dunham DP, Aran PP. Receiver operating characteristic analysis for biliary complications in liver transplantation. Liver Transpl Surg 1997; 3:374-378. 367. Griffith JF, John PR. Imaging of biliary complications following paediatric liver transplantation. Pediatr Radiol 1996; 26:388-394. 368. Kurzawinski TR, Selves L, Farouk M et al. Prospective study of hepatobiliary scintigraphy and endoscopic cholangiography for the detection of early biliary complications after orthotopic liver transplantation. Br J Surg 1997; 84:620-623. 369. Anselmi M, Lancberg S, Deakin M et al. Assessment of the biliary tract after liver transplantation: T tube cholangiography or IODIDA scanning. Br J Surg 1990; 77:1233-1237. 370. Zemel G, Zajko AB, Skolnick ML et al. The role of sonography and transhepatic cholangiography in the diagnosis of biliary complications after liver transplantation. AJR Am J Roentgenol 1988; 151:943-946. 371. Bhatnagar V, Dhawan A, Chaer H et al. The incidence and management of biliary complications following liver transplantation in children. Transpl Int 1995; 8:388391. 372. Li S, Stratta RJ, Langnas AN et al. Diffuse biliary tract injury after orthotopic liver transplantation. Am J Surg

1992; 164:536-540. 373. Colonna JO, Shaked A, Gomes AS et al. Biliary strictures complicating liver transplantation. Incidence, pathogenesis, management, and outcome. Ann Surg 1992; 216:344-350. 374. Gholson CF, Zibari G, McDonald JC. Endoscopic diagnosis and management of biliary complications following orthotopic liver transplantation. Dig Dis Sci 1996; 41:1045-1053. 375. Lake JR. Long-term management of biliary tract complications. Liver Transpl Surg 1995; 1:45-54. 376. Sherman S, Jamidar P, Shaked A et al. Biliary tract complications after orthotopic liver transplantation. Endoscopic approach to diagnosis and therapy. Transplantation 1995; 60:467-470. 377. Sanchez-Urdazpal L, Gores GJ, Ward EM et al. Diagnostic features and clinical outcome of ischemic-type biliary complications after liver transplantation. Hepatology 1993; 17:605-609. 378. Lewis WD, Jenkins RL. Biliary strictures after liver transplantation. Surg Clin North Am 1994; 74:967-978. 379. Donovan J. Nonsurgical management of biliary tract disease after liver transplantation. Gastroenterol Clin North Am 1993; 22:317-336. 380. Campbell WL, Sheng R, Zajko AB et al. Intrahepatic biliary strictures after liver transplantation. Radiology 1994; 191:735-740. 381. Diamond NG, Lee SP, Niblett RL et al. Metallic stents for the treatment of intrahepatic biliary strictures after liver transplantation. J Vasc Interv Radiol 1995; 6:755-761. 382. Khong PL, Sreeram N, John PR. Metallic stenting of the biliary tree following liver transplant hepatic artery thrombosis in an infant. Pediatr Radiol 1997; 27:7981. 383. Williams JW, Vera S, Peters TG et al. Cholestatic jaundice after hepatic transplantation. A nonimmunologically mediated event. Am J Surg 1986; 151:65-70. 384. Winston DJ, Emmanouilides C, Busuttil RW. Infections in liver transplant recipients. Clin Infect Dis 1995; 21:1077-1089. 385. Singh N, Gayowski T, Wagener M et al. Infectious complications in liver transplant recipients on tacrolimus. Prospective analysis of 88 consecutive liver transplants. Transplantation 1994; 58:774-778. 386. George DL, Arnow PM, Fox AS et al. Bacterial infection as a complication of liver transplantation: epidemiology and risk factors. Rev Infect Dis 1991; 13:387-396. 387. Kusne S, Dummer JS, Singh N et al. Infections after liver transplantation. An analysis of 101 consecutive cases. Medicine (Baltimore) 1988; 67:132-143. 388. Dummer S, Kusne S. Liver transplantation and related infections. Semin Respir Infect 1993; 8:191-198. 389. Mermel LA, Maki DG. Bacterial pneumonia in solid organ transplantation. Semin Respir Infect 1990; 5:1029. 390. Denning DW, Evans EG, Kibbler CC et al. Guidelines for the investigation of invasive fungal infections in haematological malignancy and solid organ transplantation. British Society for Medical Mycology. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16:424-436. 391. Kusne S, Torre-Cisneros J, Manez R et al. Factors

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή associated with invasive lung aspergillosis and the significance of positive Aspergillus culture after liver transplantation. J Infect Dis 1992; 166:1379-1383. 392. Kusne S, Schwartz M, Breinig MK et al. Herpes simplex virus hepatitis after solid organ transplantation in adults. J Infect Dis 1991; 163:1001-1007. 393. Manez R, Breinig MK, Kusne S et al. Anomalous pattern of IgG antibody response to primary cytomegalovirus infection after solid organ retransplantation. Transplantation 1995; 59:1220-1223. 394. Gorensek MJ, Carey WD, Vogt D et al. A multivariate analysis of risk factors for cytomegalovirus infection in liver-transplant recipients. Gastroenterology 1990; 98:1326-1332. 395. Hooks MA, Perlino CA, Henderson JM et al. Prevalence of invasive cytomegalovirus disease with administration of muromonab CD-3 in patients undergoing orthotopic liver transplantation. Ann Pharmacother 1992; 26:617620. 396. Pillay D, Charman H, Burroughs AK et al. Surveillance for CMV infection in orthotopic liver transplant recipients. Transplantation 1992; 53:1261-1265. 397. Stratta RJ, Shaefer MS, Markin RS et al. Clinical patterns of cytomegalovirus disease after liver transplantation. Arch Surg 1989; 124:1443-1449. 398. Martin M, Manez R, Linden P et al. A prospective randomized trial comparing sequential ganciclovir-high dose acyclovir to high dose acyclovir for prevention of cytomegalovirus disease in adult liver transplant recipients. Transplantation 1994; 58:779-785. 399. Mwintshi K, Brennan DC. Prevention and management of cytomegalovirus infection in solid-organ transplantation. Expert Rev Anti Infect Ther 2007; 5:295-304. 400. Martin M. Prophylactic cytomegalovirus management strategies. Transplant Proc 1995; 27:23-27. 401. Doria C, Marino IR, Scott VL et al. Posttransplant lymphoproliferative disorders presenting at sites of previous surgical intervention. Transplantation 2003; 75:1066-1069. 402. Guthery SL, Heubi JE, Bucuvalas JC et al. Determination of risk factors for Epstein-Barr virus-associated posttransplant lymphoproliferative disorder in pediatric liver transplant recipients using objective case ascertainment. Transplantation 2003; 75:987-993. 403. Holmes RD, Sokol RJ. Epstein-Barr virus and posttransplant lymphoproliferative disease. Pediatr Transplant 2002; 6:456-464. 404. Zetterman RK, McCashland TM. Long-term follow-up of the orthotopic liver transplantation patient. Semin Liver Dis 1995; 15:173-180. 405. Tan-Shalaby J, Tempero M. Malignancies after liver transplantation: a comparative review. Semin Liver Dis 1995; 15:156-164. 406. Cao S, Cox KL. Epstein-Barr virus lymphoproliferative disorders after liver transplantation. Clin Liver Dis 1997; 1:453-4. 407. Newell KA, Alonso EM, Whitington PF et al. Posttransplant lymphoproliferative disease in pediatric liver transplantation. Interplay between primary Epstein-Barr virus infection and immunosuppression. Transplantation 1996; 62:370-375.

408. O’Grady JG WR. Postoperative care: Long term. In Maddrey WC, Sorrell MF (eds): Transplantation of the Liver, ed 2. New York, Appleton & Lange, pp 207-224. 1995. 409. Bzeizi KI, Jalan R, Plevris JN et al. Primary graft dysfunction after liver transplantation: from pathogenesis to prevention. Liver Transpl Surg 1997; 3:137-148. 410. Bilik R, Superina RA, Poon AO. Coagulation plasma factor levels are early indicators of graft nonfunction following liver transplantation in children. J Pediatr Surg 1992; 27:302-306. 411. Mor E, Solomon H, Gibbs JF et al. Acute cellular rejection following liver transplantation: clinical pathologic features and effect on outcome. Semin Liver Dis 1992; 12:28-40. 412. Ratner LE, Phelan D, Brunt EM et al. Probable antibodymediated failure of two sequential ABO-compatible hepatic allografts in a single recipient. Transplantation 1993; 55:814-819. 413. Gugenheim J, Samuel D, Reynes M et al. Liver transplantation across ABO blood group barriers. Lancet 1990; 336:519-523. 414. Demetris AJ, Jaffe R, Tzakis A et al. Antibody-mediated rejection of human orthotopic liver allografts. A study of liver transplantation across ABO blood group barriers. Am J Pathol 1988; 132:489-502. 415. Starzl TE. Evidence of hyperacute rejection of human liver grafts: The case of canary kidneys. Clin. Transplant. 3:37-45, 1989. 416. Wiesner RH. Is hepatic histology the true gold standard in diagnosing acute hepatic allograft rejection? Liver Transpl Surg 1996; 2:165-167. 417. Fisher LR, Henley KS, Lucey MR. Acute cellular rejection after liver transplantation: variability, morbidity, and mortality. Liver Transpl Surg 1995; 1:10-15. 418. Demetris AJ. Central venulitis in liver allografts: considerations of differential diagnosis. Hepatology 2001; 33:1329-1330. 419. Snover DC, Freese DK, Sharp HL et al. Liver allograft rejection. An analysis of the use of biopsy in determining outcome of rejection. Am J Surg Pathol 1987; 11:110. 420. Vierling JM. Immunologic mechanisms of hepatic allograft rejection. Semin Liver Dis 1992; 12:16-27. 421. Perkins JD, Wiesner RH, Banks PM et al. Immunohistologic labeling as an indicator of liver allograft rejection. Transplantation 1987; 43:105-108. 422. van HB, Wiesner RH, Krom RA et al. Severe ductopenic rejection following liver transplantation: incidence, time of onset, risk factors, treatment, and outcome. Semin Liver Dis 1992; 12:41-50. 423. Ludwig J. Terminology of hepatic allograft rejection (glossary). Semin Liver Dis 1992; 12:89-92. 424. Fragulidis GP WTAG. Liver transplantation. Νοσοκο μειακά Χρονικά 57(2): 92-111. 1995. 425. Prieto M, Berenguer M, Rayon JM et al. High incidence of allograft cirrhosis in hepatitis C virus genotype 1b infection following transplantation: relationship with rejection episodes. Hepatology 1999; 29:250-256. 426. Monsour HP, Jr., Wood RP, Dyer CH et al. Renal insufficiency and hypertension as long-term complications in liver transplantation. Semin Liver Dis 1995; 15:123-

635

Χειρουργική 132. 427. Seaberg EC. United Network for Organ Sharing Scientific Registry. In Cecka JM, Terasaki PI [eds]: Clinical Transplants 1998. Los Angeles, UCLA Tissue Typing Laboratory, pp 17-37), 1998. 428. Eghtesad B, Bronsther O, Irish W et al. Disease gravity and urgency of need as guidelines for liver allocation. Hepatology 1994; 20:56S-62S. 429. Belle SH, Beringer KC, Detre KM. An update on liver transplantation in the United States: recipient characteristics and outcome. Clin Transpl 1995; 19-33. 430. Markmann JF, Gornbein J, Markowitz JS et al. A simple model to estimate survival after retransplantation of the liver. Transplantation 1999; 67:422-430. 431. Zetterman RK, Belle SH, Hoofnagle JH et al. Age and liver transplantation: a report of the Liver Transplantation Database. Transplantation 1998; 66:500-506. 432. Ben-Ari Z, Shmueli D, Mor E et al. Beneficial effect of lamivudine in recurrent hepatitis B after liver transplantation. Transplantation 1997; 63:393-396. 433. Davern TJ, Lake JR. Recurrent disease after liver transplantation. Semin Gastrointest Dis 1998; 9:86-109. 434. Keeffe EB, Iwarson S, McMahon BJ et al. Safety and

636

immunogenicity of hepatitis A vaccine in patients with chronic liver disease. Hepatology 1998; 27:881-886. 435. Armenti VT, Herrine SK, Moritz MJ. Reproductive function after liver transplantation. Clin Liver Dis 1997; 1:471-485. 436. Wall WJ. Recurrent disease after liver transplantation: implications for the future. Liver Transpl Surg 1997; 3:S62-S67. 437. Evans RW, Manninen DL, Dong FB et al. Is retransplantation cost effective? Transplant Proc 1993; 25:16941696. 438. Wong T, Devlin J, Rolando N et al. Clinical characteristics affecting the outcome of liver retransplantation. Transplantation 1997; 64:878-882. 439. Doyle HR, Morelli F, McMichael J et al. Hepatic Retransplantation–an analysis of risk factors associated with outcome. Transplantation 1996; 61:1499-1505. 440. Rosen HR, Martin P. Hepatitis C infection in patients undergoing liver retransplantation. Transplantation 1998; 66:1612-1616. 441. Rosen HR, Madden JP, Martin P. A model to predict survival following liver retransplantation. Hepatology 1999; 29:365-370.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή

5.2.2. ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ Α. Κωστάκης

5.2.2.1. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΛΗΠΤΗ Σήμερα είναι γενικώς παραδεκτό ότι η μεταμόσχευση νεφρού, τόσο από ζώντα όσο και από πτωματικό δότη, προσφέρει μεγαλύτερη επιβίωση και παράλληλα καλύτερο και φυσιολογικότερο τρόπο ζωής, σε σύγκριση με τη χρόνια αιμοκάθαρση ή την περιτοναϊκή κάθαρση. Υποψήφιοι για μεταμόσχευση νεφρού είναι όλοι οι ασθενείς που βρίσκονται στο τελικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, με λίγες μόνον εξαιρέσεις (Πίνακας 5.19). Η ηλικία του λήπτη δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τα 75 χρόνια, ενώ η παιδική και η νηπιακή ηλικία δεν αποτελούν αντένδειξη για μεταμόσχευση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως π.χ. σε ευμεγέθεις πολυκυστικούς νεφρούς στο λήπτη, απαραίτητο είναι να γίνει προηγουμένως νεφρεκτομή των νεφρών αυτών (Εικ. 5.95). Βασικός παράγοντας για τη μακροχρόνια λειτουργία του νεφρικού μοσχεύματος είναι ο βαθμός ιστοσυμβατότητας δότη-λήπτη ως προς τα δύο μείζονα συστήματα ιστοσυμβατότητας που είναι: α) το σύστημα των ερυθροκυτταρικών αντιγόνων β) το σύστημα ιστοσυμβατότητας ή HLA (Histocom patibility Leucucyte Antingen) Μέχρι πριν από μερικά χρόνια απαραίτητη προϋπόθεση για να γίνει η νεφρική μεταμόσχευση ήταν η ύπαρξη συμβατότητας μεταξύ των ομάδων του δότη και λήπτη και η όσο το δυνατόν ύπαρξη περισσότερων κοινών αντιγόνων μεταξύ δότη και λήπτη. Σήμερα όμως

Πίνακας 5.19 Συνήθη αίτια χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας* 1. Διαβητική σπειραματοσκλήρυνση 37,4% 2. Υπερτασική νεφροσκλήρυνση 27,5% 3. Σπειραματονεφρίτιδες (πρωτοπαθείς/ 12,3% δευτεροπαθείς) 4. Πολυκυστική νόσος των νεφρών 2,7% 5. Διάμεσες νεφρίτιδες 4,5% χρόνια διάμεση νεφρίτιδα 2,0% νεφρολιθίαση/αποφρακτική ουροπάθεια 1,2% νεφροπάθεια από παλινδρόμηση 0,5% νεφροπάθεια από αναλγητικά 0,1% 6. Στένωση της νεφρικής αρτηρίας 1,5% 7. Γαμμαπάθειες 1,1% πολλαπλό μυέλωμα 0,8% αμυλοείδωση 0,3% 8. Ιός της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας 0,9% 9. Οξεία σωληναριακή νέκρωση 0,9% 10. Δρεπανοκυτταρική αναιμία 0,1% *Σύμφωνα με τις αρχές Νεφρολόγων των ΗΠΑ.

Εικ. 5.95. Πολυκυστικός νεφρός (διανοιγμένος οβελιαία).

και μετά από κατάλληλη προεγχειρητική προετοιμασία η οποία περιλαμβάνει τη διενέργεια πλασμαφαιρέσεων, τη χορήγηση προεγχειρητικώς υψηλοτέρων δόσεων ανοσοκαταστολής και τη χορήγηση ενός ειδικού μονοκλωνικού αντισώματος του Rituximab είναι δυνατή και στη χώρα μας η μεταμόσχευση νεφρού μεταξύ ασυμβάτων ομάδων αίματος, με πολύ καλά αποτελέσματα και μακροχρόνια επιβίωση του νεφρικού μοσχεύματος. Θα πρέπει επίσης ο λήπτης να μην έχει κυτταροτοξικά αντισώματα έναντι των αντιγόνων του δότη και η κυτταρική διασταύρωση (cross match) που γίνεται μεταξύ δότη και λήπτη να είναι αρνητική. Κατά τη δοκιμασία διασταυρώσεως, πριν τη μεταμόσχευση, ο όρος του λήπτη ελέγχεται έναντι των Τ και Β λεμφοκυττάρων του συγκεκριμένου δότη. Σε ευαισθητοποιημένους ασθενείς και σε επαναμεταμόσχευση, στη δοκιμασία διασταυρώσεως, χρησιμοποιείται εκτός από τον πρόσφατο όρο και ένας παλαιότερος (ιστορικός) όρος, στον οποίο ανιχνεύθηκε το υψηλότερο ποσοστό HLA αντισωμάτων. 5.2.2.2. ΕΠΙΛΟΓΗ ΚΑΙ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΔΟΤΗ 5.2.2.2.1. Μόσχευμα από ζώντα δότη Η λήψη μοσχεύματος από ζώντα δότη αποτελεί τεράστιο ηθικό και δεοντολογικό πρόβλημα. Η προσφορά ενός οργάνου, οι ταλαιπωρίες και οι άμεσες και απώτερες επιπλοκές της εγχειρήσεως, ακόμη δε και ο μικρός κίνδυνος θανάτου του δότη, προκαλούν βαθιά συγκίνηση αλλά και αίσθημα ευθύνης στο γιατρό. Ο νεφρολόγος και ο χειρουργός πρέπει να εξηγήσουν με κάθε λεπτομέρεια όλα τα πιθανά δυσάρεστα ενδεχόμενα, καθώς επίσης και τους φόβους και τις πιθανότητες απορρίψεως του μοσχεύματος. Για να είναι κατάλληλοι για τη χορήγηση νεφρού, οι δότες δεν πρέπει να έχουν ηλικία μεγαλύτερη των 70-75 ετών, όπως είναι γενικώς παραδεκτό. Υπάρχουν

637

Χειρουργική όμως περιπτώσεις όπου μπορεί να γίνει λήψη από δότες μεγαλύτερης ηλικίας, εφ’ όσον η βιολογική τους κατάσταση το επιτρέπει. Ειδικώς στους δότες αυτούς της προχωρημένης ηλικίας, παρ’ ότι ο λεπτομερής κλινικός και παρακλινικός έλεγχος για την εκτίμηση της λειτουργικής τους ικανότητας επιτρέπει την ακίνδυνη επέμβαση, γίνεται ιδιαίτερη προσπάθεια για την επισήμανση των κινδύνων και την αποθάρρυνσή τους για την ευγενική προσφορά του οργάνου τους. Για να κριθεί κατάλληλος, ο υποψήφιος δότης πρέπει να υποβληθεί σε πλήρη κλινικό και παρακλινικό έλεγχο για την εκτίμηση της λειτουργίας του κυκλοφορικού, του αναπνευστικού, του πεπτικού και ιδίως του ουροποιητικού συστήματος. Πρέπει επίσης να αποκλεισθεί η ύπαρξη χρόνιας λοιμώξεως και κακοήθους νόσου (Πίνακας 5.20 και 5.21). Δηλαδή, όταν η εγκεφαλική λειτουργία έχει καταστραφεί, αλλά η κυκλοφορία παραμένει και η αναπνοή διατηρείται με αναπνευστήρα. Κατάλληλοι πτωματικοί δότες είναι τα άτομα που βρίσκονται σε κατάσταση εγκεφαλικού θανάτου από κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις και αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν

Πίνακας 5.20 Παρακλινικός έλεγχος ζώντα δότη

638

1. Ομάδα αίματος. 2. Ιστική συμβατότητα HLA. 3. Αιματολογικός έλεγχος 4. Αιμορραγικός έλεγχος. 5. Δείκτες ηπατίτιδας, HIV 6. Βιοχημικός έλεγχος: Ουρία, κρεατινίνη, Κ+, Νa+, Ca++, P– αίματος, ουρικό οξύ, σάκχαρο, χοληστερί νη, χολερυθρίνη, αλκαλική φωσφατάση γ-GT, τραν σαμινάσες, ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων και λιπι- δίων, CPK, LDH. 7. Εξέταση ούρων: Γενική ούρων, επανειλημμένες καλ λιέργειες ούρων, ουρία ούρων, ουρικό οξύ και η- λεκτρολύτες (Κ+, Νa+, Ca++) ούρων 24ώρου, κρεα- τινίνη ούρων 24ώρου και κάθαρση (clearence) κρεατινίνης. 8. Έλεγχος αναπνευστικού συστήματος: Ακτινογρα- φία θώρακα F/P, σπειρομέτρηση, αέρια αίματος. 9. Έλεγχος κυκλοφορικού συστήματος: Ηλεκτροκαρ- διογράφημα, έλεγχος περιφερικών αγγείων. 10. Έλεγχος πεπτικού συστήματος: Υπερηχογράφημα ήπατος, χοληφόρων, παγκρέατος, σπλήνα, βαριού χο γεύμα, ακτινολογικός έλεγχος λεπτού και πα- χέος εντέρου. 11. Έλεγχος νεφρών: Υπερηχογράφημα, Σπινθηρογρά φημα και νεφρογράφημα, πυελογραφία, αγγειο γραφία. 12. Πιθανός πρόσθετος έλεγχος για συστηματικά νο- σήματα.

Πίνακας 5.21 Αντενδείξεις χορηγήσεως νεφρού για μεταμόσχευση Ι. ΑΠΟΛΥΤΕΣ Πολλαπλές αμφοτερόπλευρες μικρές νεφρικές αρ τηρίες Στεφανιαία ή εγκεφαλική αρτηριοσκλήρυνση Νεφρολιθίαση Νοσήματα που επηρεάζουν τη νόηση Μεγάλου βαθμού παχυσαρκία Μεγάλου βαθμού υπέρταση Σύνδρομο ανοσοανεπάρκειας Σηπτικές καταστάσεις Νεοπλάσματα ΙΙ. ΣΧΕΤΙΚΕΣ Συστηματικά νοσήματα Ήπιο χρόνιο αποφρακτικό αναπνευστικό σύνδρομο Σακχαρώδης διαβήτης Μικρού βαθμού υπέρταση

άτομα με οξέα καρδιακά συμβάματα, με δηλητηρίαση από λήψη μεγάλων ποσοτήτων βαρβιτουρικών. Δεν γίνονται αποδεκτοί οι ασθενείς που πάσχουν από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, συστηματικές νόσους όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η φυματίωση, εκσεσημασμένη υπέρταση, σηπτικές καταστάσεις και κακοήθεις νόσοι, εκτός αν η πρωτοπαθής εστία εντοπίζεται στον εγκέφαλο ή στο δέρμα. Ο περιορισμένος χρόνος δεν επιτρέπει τη λεπτο μερή μελέτη του δότη. Είναι όμως απολύτως απαραίτητος ο έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας, η εκτίμηση της καταστάσεως του κυκλοφορικού συστήματος και ο προσδιορισμός της ιστοσυμβατότητας (Πίνακας 5.22). Όταν δοθεί η άδεια για τη λήψη του μοσχεύματος, εφαρμόζεται ειδική αγωγή ενισχύσεως της κυκλοφορίας και της αναπνοής του δότη, με σκοπό τη διατήρηση ικανοποιητικής νεφρικής λειτουργίας. Η αγωγή έγκειται στη χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών, διουρητικών, αντιβιοτικών, κορτιζόνης και ηπαρίνης. Σε περίπτωση μικρού βαθμού πτώσεως της αρτηριακής πιέσεως χορηγούνται αναστολείς των α-αδρενεργικών υποδοχέων (Phenoxibenzamine), ενώ όταν η πτώση της πιέσεως είναι μεγάλη χρησιμοποιούνται διεγέρτες των β-υποδοχέων του συμπαθητικού (Isoproterenol και Metaraminol). 5.2.2.2.2. Τεχνική εγχειρήσεως Α. Εγχείρηση για τη λήψη του μοσχεύματος

Η λήψη του νεφρικού μοσχεύματος από τον πτωματικό, και ιδίως από έναν ζώντα δότη, είναι ίσως το δυσχερέστερο έργο της μεταμοσχεύσεως. Απαιτείται λεπτομερής παρασκευή του νεφρού, των αγγείων και

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή Πίνακας 5.22 Απαραίτητες εξετάσεις για τη λήψη μοσχεύματος από πτωματικό δότη 1. Γενική αίματος 2. Ουρία - Σάκχαρο 3. Κρεατινίνη αίματος 4. Κρεατινίνη ούρων 5. Κάθαρση κρεατινίνης 6. Ηλεκτρολύτες αίματος 7. Ηλεκτρολύτες ούρων 24ώρου 8. Γενική ούρων 9. Καλλιέργεια ούρων 10. Δείκτες ηπατίτιδας, HIV 11. Ακτινογραφία θώρακα 12. Ομάδα αίματος - Ιστοσυμβατότητα HLA

ιδίως του ουρητήρα, ώστε να διατηρηθούν απολύτως ακέραια και χωρίς θρόμβωση τα τροφοφόρα αγγεία του, που πορεύονται παράλληλα προς αυτόν. Η κάκωση της νεφρικής αρτηρίας ή της νεφρικής φλέβας προδιαθέτει σε επιπλοκές όπως η θρόμβωση, η δημιουργία ανευρύσματος, η στένωση κ.λπ., ενώ η καταστροφή των αγγείων του ουρητήρα έχει ως συνέπεια επισφαλή κυστεο-ουρητηρική αναστόμωση.

Πίνακας 5.23 Σύνθεση διαλύματος Wisconcin (UW) 1. Poly (0-2 - hydroxyethyl starch) 50,0 gr/l 0,40-0,50 MS (Pentafraction) 2. Lactobionic Acid (ως Lactone) 35,83 gr/l 3. Potassium Hydroxide 56% 14,5 gr/l 4. Sodium Hydroxide 40% 3,679 gr/l 5. Adenosine 1,34 gr/l 6. Allopurinol 0,136 gr/l 7. Potassium Dihydrogen Phosphate 3,4 gr/l 8. Magnesium Sulphate x 7H2O 1,23 gr/l 9. Raffinose x 5H2O 17,83 gr/l 10. Glutathione 0,922 gr/l 11. Soldium Hydroxide 20% (PH adjuster) 12. Hydrochloric Acid 14,6% (PH adjuster) 13. Water for injection to 1000 ml

περινεφρικού λίπους. Ακολούθως ο νεφρός μεταφέρεται στη χειρουργική αίθουσα, όπου βρίσκεται ήδη έτοιμος ο λήπτης, και τοποθετείται στην κοίτη του λαγονίου βόθρου του λήπτη (Εικόνα 5.96Α, Β).

1α. Λήψη από ζώντα δότη

Για δέκα περίπου ώρες πριν από την εγχείρηση χορηγούνται στο δότη 1-2 λίτρα Dextrose 5% με σκοπό την ενυδάτωσή του και λίγο πριν από την αφαίρεση του μοσχεύματος χορηγούνται 100-150 ml μαννιτόλης 20%. Η προσπέλαση γίνεται εξωπεριτοναϊκώς, με τη συνήθη πλάγια οσφυϊκή τομή. Ιδιαίτερη προσοχή καταβάλλεται για τη σχολαστική παρασκευή των νεφρικών αγγείων και του ουρητήρα, ώστε να μην προκληθούν κακώσεις των νεφρικών αγγείων και του ουρητήρα. Όταν ο λήπτης έχει προετοιμασθεί και μπορεί να δεχθεί το μόσχευμα, απολινώνεται και τέμνεται ο ουρητήρας στο σημείο όπου διασταυρώνεται με τα λαγόνια αγγεία, απολινώνεται η νεφρική αρτηρία όσο το δυνατό πλησιέστερα προς την αορτή και η νεφρική φλέβα στο σημείο της συμβολής της με την κάτω κοίλη φλέβα. Σε περίπτωση εκτομής του αριστερού νεφρού είναι απαραίτητη η απολίνωση της σπερματικής ή ωοθηκικής φλέβας, που όπως είναι γνωστό, εκβάλλει στην αριστερή νεφρική φλέβα. Μετά την αφαίρεση επακολουθεί η έκπλυση του μοσχεύματος με ένα από τα γνωστά διαλύματα, όπως είναι το διάλυμα Collins ή το διάλυμα Custodiol ή το διάλυμα Wisconcin (UW) (Πίνακας 5.23). Στη συνέχεια, και ενώ το νεφρικό μόσχευμα βρίσκεται μέσα σε παγωμένο ηλεκτρολυτικό διάλυμα, γίνεται παρασκευή των νεφρικών αγγείων και αφαίρεση του

Εικ. 5.96Α. Αρτηρία του μοσχεύματος (back table).

Εικ. 5.96Β. Φλέβα του μοσχεύματος (back table).

639

Χειρουργική 2α. Λήψη από πτωματικό δότη

Όπως είναι εύλογο, η λήψη του μοσχεύματος από πτωματικό δότη είναι ευχερέστερη. Ωστόσο, επιβάλλεται η ταχεία παρασκευή και λήψη του μοσχεύματος μέσα σε χρονικό διάστημα μισής ώρας από την παύση της κυκλοφορίας, για να προληφθεί ο κίνδυνος ανεπανόρθωτων ισχαιμικών παθολογοανατομικών αλλοιώσεων. Τομές που χρησιμοποιούνται είναι η εγκάρσια διακοιλιακή και η κάθετη υπερυπομφάλια. Ο νεφρός αφαι ρείται μετά από διατομή του ουρητήρα στο ύψος των λαγονίων αγγείων και εκτέμνονται η νεφρική αρτηρία και φλέβα, μαζί με μικρό τμήμα της αορτής και της κάτω κοίλης φλέβας (Carrel Patch). Επειδή στον πτωματικό δότη δεν υπάρχει η δυνατότητα αγγειογραφίας των νεφρικών αγγείων πριν από τη λήψη του μοσχεύματος, επιβάλλεται η προσεκτική παρασκευή των αγγείων αυτών, καθώς σε αναλογία 25% των περιπτώσεων υπάρχουν δύο, τρεις ή και περισσότερες νεφρικές αρτηρίες ή φλέβες που εκφύονται μεμονωμένες από την αορτή ή εκβάλλουν στην κάτω κοίλη φλέβα. Μετά την αφαίρεση των νεφρών γίνεται έκπλυσή τους με ειδικό ηλεκτρολυτικό διάλυμα και στη συνέχεια οι δύο νεφροί τοποθετούνται ξεχωριστά σε αποστειρωμένους σάκους, οι οποίοι περιέχουν παγωμένο ηλεκτρολυτικό διάλυμα και φυλάσσονται μέσα σε ειδικά ψυγεία σε θερμοκρασία 40C μέχρι την ώρα της μεταμοσχεύσεως. Σε ορισμένα μεταμοσχευτικά κέντρα τα νεφρικά μοσχεύματα συντηρούνται σε ειδικές μηχανές, όπου γίνεται συνεχής διήθηση με ειδικό ηλεκτρολυτικό διάλυμα, μέχρι την ώρα της μεταμοσχεύσεως (Machine preservation).

Εικ. 5.97. Κοίτη για την υποδοχή του μοσχεύματος στο λήπτη. Απεικονίζεται η έξω λαγόνιος αρτηρία και φλέβα μέχρι το επίπεδο του βουβωνικού συνδέσμου.

Εικ. 5.98. Τελικοπλάγια φλεβική αναστόμωση.

Β. Εγχείρηση για την τοποθέτηση του μοσχεύματος στο λήπτη

640

Εκτελείται εξωπεριτοναϊκή τομή κατά Alexander, απολινώνονται τα κάτω επιγάστρια αγγεία και παρασκευάζεται ο σπερματικός τόνος ή ο στρογγύλος σύνδεσμος της μήτρας, που συνήθως διατέμνεται. Διανοίγεται το κοιλιακό τοίχωμα και αποκολλάται το περιτόναιο, ώστε να εμφανιστούν τα λαγόνια αγγεία και η ουροδόχος κύστη. Παρασκευάζονται η κοινή, η έσω και η έξω λαγόνιος αρτηρία και φλέβα, περίπου μέχρι το ύψος του βουβωνικού συνδέσμου (Εικ. 5.97). Κατά τη διάρκεια της παρασκευής των αγγείων αυτών καταβάλλεται ιδιαίτερη προσοχή για τη λεπτομερή και πλήρη απολίνωση των λεμφικών αγγείων, ώστε να αποφευχθεί η δημιουργία λεμφοκήλης. Τοποθετείται το μόσχευμα στην κοίτη όπου θα παραμείνει και αναστομώνονται πρώτα η νεφρική φλέβα τελικο-πλάγια με την έξω λαγόνιο φλέβα και στη συνέχεια η νεφρική αρτηρία τελικο-πλάγια με την έξω ή τελικο-τελικά με την έσω λαγόνιο αρτηρία. Εφαρμόζεται συνεχής ραφή, με ράμμα Prolene 5/0 (Εικ. 5.98, 5.99, 5.100). Ορισμένοι προτιμούν την τελικο-τελική ανα-

Εικ. 5.99. Τελικοπλάγια αρτηριακή αναστόμωση.

στόμωση της νεφρικής αρτηρίας με την έσω λαγόνιο αρτηρία (Εικ. 5.101). Ο δυσχερέστερος χρόνος της εγχειρήσεως είναι η ουρητηρο-κυστεο-ουρητηρική αναστόμωση. Μετά από πλήρωση της ουροδόχου κύστεως με διάλυμα νεομυκί-

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή

Εικ. 5.100. Τελικό αποτέλεσμα.

Εικ. 5.102. Σχηματική απεικόνιση κυστεοουρητηρικής επανεμφύτευσης.

Πίνακας 5.24 Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα λαπαροσκοπικής νεφρεκτομής σε ζώντα δότη ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ · Μικρότερη νοσηρότητα · Ταχύτερη ανάρρωση · Ελάχιστη χρήση αναλγησίας · Βραχύτερη νοσηλεία · Μειωμένο κόστος ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ · Ενδείκνυται κυρίως για λήψη του αριστερού νεφρού · Μικρότερο μήκος νεφρικών αγγείων · Παράταση χειρουργικού χρόνου · Παράταση χρόνου θερμής ισχαιμίας · Αύξηση ουρολογικών επιπλοκών

Εικ. 5.101. Σχηματική απεικόνιση τελικοτελικής αρτηριακής αναστόμωσης του μοσχεύματος με την έσω λαγόνιο αρτηρία του λήπτη.

νης σε φυσιολογικό ορό, τέμνεται με λεπτό μαχαιρίδιο ο μυϊκός χιτώνας και αποκαλύπτεται ο βλεννογόνος, ο οποίος και συλλαμβάνεται με λαβίδα Mosquitos. Με λεπτό ψαλίδι διανοίγεται ο βλεννογόνος σε μήκος 1,5-2 cm και με ράμμα PDS-5/0 αναστομώνεται με τον ουρητήρα με συνεχή ραφή. Πρέπει να καταβάλλεται ιδιαίτερη προσοχή ώστε η αναστόμωση να είναι υδατοστεγής, χωρίς όμως να δημιουργείται ισχαιμία στο σημείο ραφής. Μετά τη συμπλήρωση της κυστεο-ουρητηρικής αναστομώσεως διαπερνώνται 2-3 ραφές από ράμμα Vicril από το μυϊκό χιτώνα της κύστεως και ενταφιάζεται το τμήμα της αναστομώσεως (Εικ. 5.102). Ακολουθεί σχολαστική αιμόσταση, παροχέτευση της κοίτης με αεροστεγή σωλήνα και σύγκλειση του τραύματος.

Τα τελευταία χρόνια στη μεταμόσχευση νεφρού από ζώντα δότη εφαρμόζεται και η λαπαροσκοπική νεφρε κτομή τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της οποίας αναγράφονται στον Πίνακα 5.24 (Εικ. 5.103). Στην Εικόνα 5.104 απεικονίζεται στο σπινθηρογράφημα φυσιολογικός μεταμοσχευμένος νεφρός. Θα πρέπει επίσης να αναφέρουμε ότι όταν τα νεφρικά μοσχεύματα προέρχονται από βρέφος και μεταμοσχεύονται σε μεγάλους ασθενείς, τότε οι δύο αυτοί νεφροί μεταμοσχεύονται en block (Εικόνες 5.105, 5.106, 5.107, 5.108, 5.109). 5.2.2.3. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΩΣ ΝΕΦΡΟΥ Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές στη μεταμόσχευση του νεφρού σχετίζονται με τη χειρουργική τεχνική, την ανοσολογική αντίδραση του οργανισμού και με διάφορα άλλα παθολογικά αίτια. Διακρίνονται σε άμεσες, που μπορεί να εμφανιστούν σε σύντομο χρόνο μετά τη μεταμόσχευση και σε απώτερες, που παρουσιάζονται πολύ καιρό μετά την εγχείρηση και ενώ το μόσχευμα βρίσκεται σε λειτουργία.

641

Χειρουργική Νεφρεκτομή δότη

Εικ. 5.103. Λαπαροσκοπική νεφρεκτομή από ζώντα δότη. Εικ. 5.107. Χειρουργικό παρασκεύασμα διπλής (en block) επανεμφύτευσης.

Εικ. 5.104. Δυναμική σπινθηρογραφική μελέτη καλώς λειτουργούντος νεφρικού μοσχεύματος.

Εικ. 5.108. IV πυελογραφία διπλής επανεμφύτευσης νεφρών σε ένα λήπτη.

Εικ. 5.105. Επανεμφύτευση αμφότερων των νεφρών από βρεφικό πτωματικό δότη.

Εικ. 5.109. CT ανασύνθεση en block επανεμφυτευμένου διπλού νεφρικού μοσχεύματος.

5.2.2.3.1. Χειρουργικές επιπλοκές

642

Εικ. 5.106. Επανεμφύτευση αμφοτέρων νεφρικών μοσχευμάτων.

Οι χειρουργικές επιπλοκές εμφανίζονται στα αναστομωθέντα αγγεία, τον ουρητήρα και τα λεμφαγγεία του λαγονίου βόθρου.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή Α. Αγγειακές επιπλοκές

1α. Στένωση νεφρικής αρτηρίας

Η στένωση της νεφρικής αρτηρίας μπορεί να παρατηρηθεί νωρίς ή πολλά χρόνια μετά τη μεταμόσχευση. Η στένωση μπορεί να έχει σχέση με τεχνικά προβλήματα στην αναστόμωση των αγγείων ή με αθηρωμάτωση της λαγονίου αρτηρίας του λήπτη. Η γενικευμένη στένωση της νεφρικής αρτηρίας είναι το πιθανότερο αίτιο σε μεταμοσχευμένους ασθενείς με δύσκολα ελεγχόμενη υπέρταση. Οι ασθενείς αυτοί παράλληλα μπορεί να παρουσιάζουν μείωση της νεφρικής λειτουργίας υπό αντιυπερτασική θεραπεία με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης. Η διαδερμική ενδοαυλική αγγειοπλαστική είναι επιτυχής σε ποσοστό 60% έως 85% των ασθενών, αλλά συνοδεύεται από επαναστένωση σε ποσοστό 30%. Μερικές φορές είναι απαραίτητη και η τοποθέτηση ενδοαυλικού stent (Εικ. 5.110Α,Β,Γ). Η χειρουργική προσπάθεια για αποκατάσταση της βλάβης είναι δύσκολη λόγω του σκληρού ουλώδους ιστού που περιβάλλει τα αγγεία και την αναστόμωση με αποτέλεσμα την απώλεια του μοσχεύματος σε υψηλό ποσοστό.

Εικ. 5.110Α. Στένωση νεφρικής αρτηρίας του μοσχεύματος.

2α. Θρόμβωση νεφρικής αρτηρίας

Η θρόμβωση της νεφρικής αρτηρίας στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο οφείλεται σχεδόν πάντα σε κακή τεχνική ή είναι επακόλουθη στροφής ή γωνιώσεως των αγγείων κατά την τοποθέτηση του νεφρού. Η έγκαιρη αναγνώριση της επιπλοκής είναι καθοριστική για την πιθανότητα διασώσεως του μοσχεύματος. Η αιφνίδια ανουρία μετά τη μεταμόσχευση απαιτεί άμεση έρευνα. Ο ραδιοϊσοτοπικός έλεγχος δείχνει φωτοπενική περιοχή αντίστοιχα με το μόσχευμα και καθορίζει την άμεση χειρουργική επέμβαση. Η θεραπεία της θρομβώσεως της νεφρικής αρτηρίας συνίσταται σε θρομβεκτομή μετά αποκλεισμό περιφερικά και κεντρικά της λαγονίου αρτηρίας και αναγνώριση και διόρθωση του υποκείμενου αιτίου. Η απώλεια του μοσχεύματος μετά από θρόμβωση της νεφρικής αρτηρίας είναι συνήθης. Η δημιουργία ανευρύσματος στην αναστόμωση νεφρικής-λαγονίου αρτηρίας, αποτελεί σπάνια και επικίνδυνη επιπλοκή και τις περισσότερες φορές έχει ως αποτέλεσμα την αφαίρεση του νεφρικού μοσχεύματος. Μερικές φορές η ενδοδερμική τοποθέτηση ειδικού δα κτυλίου μπορεί να διατηρήσει το μόσχευμα. 3α. Θρόμβωση νεφρικής φλέβας

Το αίσθημα βάρους στην περιοχή του μοσχεύματος και η διόγκωση, ειδικά όταν συνοδεύονται από αιματουρία, μείωση της παραγωγής ούρων μέχρις ολιγουρίας, λευκωματουρία, και αύξηση της κρεατινίνης είναι συνήθη σημεία και συμπτώματα θρομβώσεως της νεφρικής φλέβας. Η θρόμβωση μπορεί να οφείλεται σε τεχνικά σφάλματα που έχουν σχέση με τα αγγεία του

Εικ. 5.110Β. Εικόνα μετά από αγγειοπλαστική.

Εικ. 5.110Γ. Η ίδια περίπτωση μετά από αγγειοπλαστική και τοποθέτηση stent. Πολύ καλό τελικό αποτέλεσμα.

δότη ή του λήπτη ή σε μερική απόφραξη της λαγονίου φλέβας από αιμάτωμα, ουρίνωμα, λεμφοκήλη ή στενό οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Εάν η ραδιοϊσοτοπική μελέτη ή ο υπερηχογραφικός έλεγχος δείχνουν πτωχή ή απου σία φλεβικής ροής, τότε απαιτείται επανεγχείρηση. Εάν στην επανεγχείρηση συνυπάρχει θρόμβωση και της λαγονίου φλέβας τότε απαιτείται εκτεταμένη θρομβε κτομή νεφρικής και λαγονίου φλέβας. Η μετεγχειρητική

643

Χειρουργική χρησιμοποίηση αντιπηκτικών ενδείκνυται, αλλά η διάσωση του μοσχεύματος είναι σπάνια. Β. Ουρολογικές επιπλοκές

Ουρολογικές επιπλοκές όπως η διαφυγή ούρων, η απόφραξη του ουρητήρα και η ουρητηρική ή πυελική νέκρωση συμβαίνουν σπάνια (κατά προσέγγιση λιγότερο από 7% όλων των μεταμοσχεύσεων). Απώλεια του μοσχεύματος οφειλόμενη σε αυτές τις επιπλοκές είναι σπάνια με την εξέλιξη των διαδερμικών και μικροεπεμβατικών τεχνικών. 1β. Ισχαιμία του ουρητήρα

Η ισχαιμία είναι το πιο συχνό αίτιο των ουρολογικών επιπλοκών. Συνήθως είναι δευτεροπαθής και οφείλεται στην αποψίλωση του ουρητήρα κατά την αφαίρεση του μοσχεύματος από το δότη, στην τεχνική της αναστομώσεως, σε αγγειακές παραλλαγές της παροχής αίματος, την απόρριψη ή τη φαρμακευτική θεραπεία. Η διατήρηση της παροχής αίματος στη νεφρική πύελο και στον ουρητήρα του μοσχεύματος κατά τη λήψη είναι σημαντική για την αποφυγή τέτοιων επιπλοκών. Η χρησιμοποίηση καθετήρα pig-tail κατά τη μεταμόσχευση μπορεί να προλάβει αυτές τις επιπλοκές. 2β. Διαφυγή ούρων

Η διαφυγή ούρων από την ουρητηροκυστική αναστόμωση οφείλεται συνήθως σε τεχνικά σφάλματα ή σε νέκρωση του ουρητήρα. Οι διαφυγές ούρων στην πρώιμη μεταμοσχευτική περίοδο παρουσιάζονται με πόνο, διόγκωση, οίδημα και διαφυγή από το τοίχωμα. Αυτά τα συμπτώματα και η μείωση της παραγωγής των ούρων πρέπει να μας κατευθύνουν σε περαιτέρω έλεγχο. Το υπερηχογράφημα και ο ραδιοϊσοτοπικός έλεγχος του νεφρικού μοσχεύματος επιβεβαιώνουν τη συλλογή υγρού στην περιοχή του μοσχεύματος και την εξαγγείωση του ραδιοϊσοτόπου εκτός του αποχετευτικού συστήματος. Η κυστεογραφία επιβεβαιώνει τη διαρροή του σκιαγραφικού υλικού από την κυστεο-ουρητηρική αναστόμωση (Εικ. 5.111). Η διαδερμική κατιούσα πυελογραφία θέτει τη διάγνωση της θέσεως της διαφυγής αλλά ταυτόχρονα επιτρέπει την τοποθέτηση ενδονάρθηκα (stent) από τη νεφρική πύελο μέχρι την ουροδόχο κύστη. Η τοποθέτηση του ενδονάρθηκα ελέγχει τη διαφυγή και επιτρέπει την κάλυψη των ιστών με αποτέλεσμα την επούλωση και του σημείου διαφυγής. Εάν η τοποθέτηση ενδονάρθηκα δεν είναι εφικτή τότε χρειάζεται επανεγχείρηση του ασθενούς. Η διουρηθρική τοποθέτηση ενδονάρθηκα είναι λιγότερο επιτυχής της διαδερμικής. 3β. Απόφραξη 644

Απόφραξη της ουρητηρικής οδού μετά από μετα-

Εικ. 5.111. Ουρητηροκυστεογραφία που αναδεικνύει διαρροή ούρων από το σημείο επανεμφύτευσης του ουρητήρα.

μόσχευση νεφρού συμβαίνει σε λιγότερο από το 5% των ασθενών. Η ισχαιμία του ουρητήρα οδηγεί σε ίνωση και στενώσεις που μπορεί να παρουσιασθούν στην πρώιμη ή στην απώτερη μετεγχειρητική περίοδο. Άλλα αίτια αποφράξεως είναι η λοίμωξη, το αιμάτωμα, η λεμφοκήλη, η συστροφή ή η γωνίωση του ουρητήρα. Συνήθως δεν υπάρχουν ιδιαίτερα συμπτώματα, η δε διάγνωση γίνεται στα πλαίσια ελέγχου για την επιδείνωση των τιμών της νεφρικής λειτουργίας. Το υπερηχογράφημα δείχνει διατεταμμένο πυελοκαλυκικό σύστημα του μοσχεύματος. Η διαδερμική κατιούσα πυελογραφία διαπιστώνει το επίπεδο της αποφράξεως (Εικ. 5.112). Η τοποθέτηση ενδονάρθηκα αποτρέπει

Εικ. 5.112. Μεγάλη πυελοκαλυκική διάταση σε μόσχευμα λόγω ουρητηρικής απόφραξης.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή τη στένωση και επιτρέπει τη βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας. 4β. Λεμφοκήλη

Μετά από τη νεφρική μεταμόσχευση μπορεί να παρατηρηθεί συλλογή λέμφου σε ποσοστό μέχρι 15% των ασθενών. Η διατομή των φυσιολογικών λεμφικών αγγείων κατά την παρασκευή των αγγείων στην πύλη του νεφρού μπορεί να είναι η πηγή της λεμφικής παραγωγής. Οι περισσότερες λεμφοκήλες είναι ασυμπτωματικές και ανακαλύπτονται κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο του μοσχεύματος στα πλαίσια εξετάσεων ρουτίνας (Εικ. 5.113). Ωστόσο, οι λεμφοκήλες μπορούν να επηρεάσουν τη νεφρική λειτουργία δημιουργώντας υδρονέφρωση, πιέζοντας το αποχετευτικό σύστημα του μοσχεύματος (Εικ. 5.114). Συνήθη συμπτώματα είναι η διόγκωση και το οίδημα του συστοίχου σκέλους, του οσχέου, του κοιλιακού τοιχώματος ή και της κοιλίας.

Μόνο οι συμπτωματικές λεμφοκήλες απαιτούν θεραπεία. Η διαδερμική παρακέντηση και παροχέτευση μπορεί να οδηγήσει σε επίμονη λεμφόρροια. Η πιο αποτελεσματική θεραπεία είναι η εσωτερική παροχέτευση κατά την οποία δημιουργείται μια επικοινωνία μεταξύ της λεμφοκήλης και της περιτοναϊκής κοιλότητας. Πριν τη χειρουργική εσωτερική παροχέτευση θα πρέπει να αποκλειστεί η πιθανότητα ουρινώματος με ραδιοϊσοτοπικό έλεγχο. Οι λεμφοκήλες που η καλλιέργεια της λέμφου είναι θετική για λοίμωξη πρέπει να αποκλείονται της χειρουργικής επέμβασης. Η εσωτερική παροχέτευση συνοδεύεται από πολύ καλά αποτελέσματα και μπορεί να πραγματοποιηθεί με ανοικτή χειρουργική επέμβαση και λαπαροσκοπικά.

Γ. Απόρριψη του νεφρικού μοσχεύματος

Η απόρριψη του μοσχεύματος είναι μία διαδικασία η οποία ως σημείο εκκινήσεως έχει την αναγνώριση του μοσχεύματος από τον οργανισμό «ως ξένου σώματος». Η διαδικασία αυτή χαρακτηρίζεται από ενεργοποίηση των CD4+ και CD8+ Τ λεμφοκυττάρων, των Β λεμφοκυττάρων, των φυσικών κυτταροκτόνων, των μακροφάγων και την παραγωγή κυτταροτοκινών, από τη δημιουργία τοπικής φλεγμονώδους βλάβης και την αυξημένη έκφραση MHC μορίων με τελικό αποτέλεσμα τη νέκρωση των ιστών του μοσχεύματος και την έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Υπάρχουν τρεις κύριοι τύποι απορρίψεως, ανάλογα με το χρόνο εμφανίσεως, τον παθογενετικό μηχανισμό (χυμική ή κυτταρική), την κλινική και την ιστολογική εικόνα: υπεροξεία, οξεία και χρόνια. 1γ. Υπεροξεία απόρριψη

Εικ. 5.113. Υπερηχογραφική εικόνα ευμεγέθους λεμφοκήλης.

Εικ. 5.114. Μεγάλη διάταση του ουρητήρα νεφρικού μο σχεύματος λόγω εξωτερικής πίεσης από λεμφοκήλη στην ελάσσονα πύελο.

Η υπεροξεία απόρριψη συμβαίνει μέσα σε λίγα λε πτά ή ώρες μετά τη μεταμόσχευση και οφείλεται στην ύπαρξη αντισωμάτων αντι-HLA τάξεως Ι η αντι-ΑΒΟ στον ορό του λήπτη κατά το δότη. Τα αντισώματα αυτά οφείλονται συνήθως σε προηγηθείσες εγκυμοσύνες, μεταγγίσεις αίματος ή προηγούμενη μεταμόσχευση στο λήπτη. Η υπεροξεία απόρριψη δεν απαντάται σήμερα γιατί η εκτέλεση της δοκιμασίας διασταυρώσεως μεταξύ του ορού του λήπτη και των λεμφοκυττάρων του δότη (cross-match), που γίνεται πριν από τη μεταμόσχευση μας προφυλάσσει από την εμφάνιση υπεροξείας απορρίψεως. Και αυτό διότι οι σημερινές τεχνικές της δοκιμασίας διασταυρώσεως είναι ικανές να αποκαλύπτουν ακόμη και μικρού βαθμού ευαισθητοποίηση του λήπτη έναντι των αντιγόνων του δότη. Η κλινική εκδήλωση της υπεροξείας απορρίψεως είναι δραματική και αμέσως μετά την επαναιμάτωση του μοσχεύματος, η μέσα σε λίγα λεπτά, το μόσχευμα εμφανίζεται μαλθακό και κυανωτικό αντί του συνήθους φυσιολογικού ζωηρού ερυθρού χρώματος. Το μόσχευμα δεν παράγει ούρα.

645

Χειρουργική Η υπεροξεία απόρριψη διαφοροδιαγιγνώσκεται από την οξεία σωληναριακή νέκρωση, τη θρόμβωση της νεφρικής αρτηρίας ή φλέβας και την ουρητηρική απόφραξη. Η ελάττωση του αριθμού των αιμοπεταλίων ή η αύξηση των παραγόντων αποδομήσεως του ινωδογόνου μπορούν να υποβοηθήσουν στη διάγνωση της υπεροξείας απορρίψεως. Αν κριθεί απαραίτητο γίνονται άμεσα σπινθηρογράφημα αιματώσεως, Doppler νεφρικών αγγείων ή αρτηριογραφία. Δεν υπάρχει θεραπεία για την υπεροξεία απόρριψη, αλλά γίνεται νεφρεκτομή του μοσχεύματος. 2γ. Οξεία απόρριψη

646

Η οξεία απόρριψη εμφανίζεται συνήθως λίγες ημέρες μετά τη μεταμόσχευση, αλλά μπορεί να συμβεί ακόμη και χρόνια αργότερα. Η κλινική εκδήλωση είναι χαρακτηριστική και τα τοπικά ευρήματα είναι διόγκωση του μοσχεύματος και πόνος στη περιοχή του μοσχεύματος. Τα γενικά ευρήματα είναι πυρετός, αίσθημα κακουχίας, υπέρταση, ολιγουρία και λευκωματουρία. Υπάρχει αύξηση της κρεατινίνης και της ουρίας, λευκοκυττάρωση, υπερκαλιαιμία και γενικά έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Το υπερηχογράφημα με έγχρωμο doppler και το σπινθηρογράφημα του μεταμοσχευμένου νεφρού θα βοηθήσουν στον αποκλεισμό υπάρξεως λεμφοκήλης, ουρητηρικής αποφράξεως ή αγγειακού προβλήματος. H οριστική διάγνωση τίθεται με βιοψία διά βελόνης. Το 90% περίπου των επεισοδίων οξείας απορρίψεως είναι κυτταρικού τύπου και συνήθως ανατάσσονται με τη συνήθη αντιαπορριπτική αγωγή. Οι υπόλοιπες οξείες απορρίψεις είναι αγγειακού τύπου, οφείλονται σε χυμική ανοσιακή απάντηση και δύσκολα ανατάσσονται. Ορισμένες όμως μπορεί να είναι μεικτές διαμέσου και αγγειακού τύπου. Η θεραπευτική αντιμετώπιση της οξείας απορρίψεως συνίσταται αρχικά στη χορήγηση μεγάλων δόσεων κορτικοστεροειδών. Συνήθως χορηγούνται 0,5-1 g μεθυλ-πρεδνιζολόνης για τρεις ημέρες και στη συνέχεια χορηγούνται αυξημένες δόσεις μεθυλ-πρεδνιζολόνης. Σε άλλα μεταμοσχευτικά κέντρα προτιμάται η χορήγηση 100-200 mg/24ωρο πρεδνιζολόνης με βαθμιαία ελάττωση για 1-3 εβδομάδες. Σε περίπτωση μη ανατάξεως της οξείας απορρί ψεως ή όταν πρόκειται για αγγειακού τύπου απόρριψη, χορηγούνται ενδοφλεβίως αντιθυμοκυτταρική σφαιρίνη (ATG) η μονοκλωνικά αντισώματα (ΟΚΤ3) για 10-14 ημέρες. Η ενδοφλέβια χορήγηση της αντιθυμοκυτταρικής σφαιρίνης καταστρέφει τα κυκλοφορούντα Τ λεμφοκύτταρα και πιθανώς συμβάλλει στην παραγωγή κατασταλτικών των Τ λεμφοκυττάρων. Η αντιθυμοκυτταρική σφαιρίνη που παρασκευάζεται από τα κουνέλια είναι αποτελεσματικότερη εκείνης που προέρχεται

από τα άλογα, όσον αφορά την ανάταξη της οξείας απορρίψεως. Τα μονοκλωνικά αντισώματα ΟΚΤ3 μπλοκάρουν τους υποδοχείς του αντιγονικού συμπλέγματος CD3 και προλαμβάνουν την αναγνώριση των «ξένων» αντιγόνων. Χορηγούνται ενδοφλεβίως σε δόση 5 mg/ ημέρα για 7-10 ημέρες και είναι περισσότερο αποτελεσματικά από την κορτιζόνη, όσον αφορά την ανάταξη των επεισοδίων της οξείας απορρίψεως. Η αποτελεσματικότητα του ΟΚΤ3 είναι περίπου ανάλογη με εκείνη τη ATG όσον αφορά την ανάταξη της απορρίψεως του μοσχεύματος, αλλά η χρήση του ΟΚΤ3 συνοδεύεται από περισσότερες παρενέργειες, όπως πυρετός, κεφαλαλγία κ.λπ. Τα τελευταία χρόνια έχουν αναφερθεί περιπτώσεις οξείας απορρίψεως που ανατάχθησαν με τη χορήγηση tacrolimus ή mycophe nolate mofetil. 3γ. Χρόνια απόρριψη

Αποτελεί μια από τις κύριες αιτίες απώλειας του νεφρικού μοσχεύματος κατά την απώτερη μεταμο σχευτική περίοδο. Η κλινική εικόνα της χρόνιας απορρίψεως χαρακτηρίζεται από προοδευτική έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας με υπέρταση και λευκωματουρία, εμφανίζεται δε μήνες ή και χρόνια μετά τη μεταμό σχευση. Η χρόνια απόρριψη είναι υπεύθυνη για την απώλεια του 5% των νεφρικών μοσχευμάτων κάθε χρόνο. Τα μοσχεύματα που προέρχονται από πτωματικούς δότες εμφανίζουν μεγαλύτερη συχνότητα χρόνιας απορρί ψεως έναντι εκείνων που προέρχονται από ζώντες δότες, αλλά η εξελικτική διαδικασία είναι ίδια. Η χρόνια απόρριψη φαίνεται ότι σχετίζεται με προηγούμενο ιστορικό επεισοδίων οξείας απορρίψεως, τη βαρύτητα και τον αριθμό αυτών. Χαρακτηρίζεται από σπειραματική σκλήρυνση, σωληναριακή ατροφία, διχασμό της βασικής μεμβράνης του σπειράματος και διάμεση ίνωση. Η διαφορική διάγνωση της χρόνιας απορρίψεως πρέπει να γίνει από τη στένωση τη νεφρικής αρτηρίας, την ουρητηρική απόφραξη, την καθυστερημένη οξεία απόρριψη, την εμφάνιση σπειραματονεφρίτιδας στο μόσχευμα και την τοξικότητα από ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Η οριστική διάγνωση της χρόνιας απορρίψεως τίθεται με βιοψία. Δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία της χρόνιας απορρίψεως. Ορισμένοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι η αντικατάσταση της αζαθειοπρίνης με mycofenolate mofetil και παράλληλη μείωση της δόσεως της κυκλοσπορίνης κατά 50%, βελτιώνουν σημαντικά τη νεφρική λειτουργία, αλλά δεν είναι βέβαιο ότι η βελτίωση αυτή οφείλεται στη χρήση της MMF και όχι στην ελαττωμένη δόση της κυκλοσπορίνης. Ορισμένοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι ο περιορισμός του προσλαμβανόμενου λευκώματος επιβραδύνει την εξελικτική διαδικασία της χρόνιας απορρίψεως.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή Έχει επίσης υποστηριχθεί, ότι η χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής και αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων μπορεί να έχουν ευνοϊκή επίδραση στη χρόνια απόρριψη. Φαίνεται, ότι οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ελαττώνουν την υπέρταση και τη λευκωματουρία και πιθανόν να εμποδίζουν την παραγωγή TGFΒ1, η έκκριση του οποίου διευκολύνεται από την αγγειοτενσίνη ΙΙ. Με τον τρόπο αυτό πιθανόν να υπάρχει ευεργετική επίδραση των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου στην εξελικτική πορεία της χρόνιας απορρίψεως. 4γ. Παθολογικά προβλήματα στη μεταμόσχευση νεφρού

Τα παθολογικά προβλήματα των ασθενών που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση νεφρού αναφέρονται στους Πίνακες 5.25, 5.26, 5.27. 5.2.2.4. ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ 5.2.2.4.1. Εισαγωγή Τα αποτελέσματα των νεφρικών μεταμοσχεύσεων έχουν βελτιωθεί σημαντικά με την πάροδο των ετών. Σε μια πρόσφατη δημοσίευση αναλύονται τα δεδομένα του UNOS (United Network Organ Sharing = Ενωμένο Δίκτυο Κατανομής Οργάνων) Registry για την περίοδο 1988-1996, οπότε στις ΗΠΑ έγιναν 93.934 μεταμο σχεύσεις νεφρού. Στο διάστημα αυτό η ετήσια επιβίωση του νεφρικού μοσχεύματος από ζώντες δότες αυξήθηκε από 88,8% σε 93,9% και από πτωματικούς από 75,7% σε 87,7%. Οι αντίστοιχοι αριθμοί για το χρόνο ημίσειας ζωής αυξήθηκαν σταθερά από 12,7 σε 21,6 έτη και από 7,9 σε 13,8 έτη. Όταν τα δεδομένα αυτά αναλύθηκαν χωρίς να περιλαμβάνονται οι ασθενείς που πέθαναν με λειτουργικό μόσχευμα, ο χρόνος ημίσειας ζωής για μόσχευμα προερχόμενο από ζώντες δότες αυξήθηκε από 16,9 σε 35,9 έτη και από πτωματικούς δότες αυξήθηκε από 11,0 σε 19,5 έτη. Ο σχετικός κίνδυνος απώλειας του μοσχεύματος μετά το πρώτο έτος παρουσίαζε μέση ετήσια μείωση 4,2% για όλους τους ασθενείς (p<0,001), 0,4% για εκείνους που είχαν επεισόδιο οξείας απορρίψεως και 6,3% για εκείνους που δεν είχαν οξεία απόρριψη (p<0,001). Το ευχάριστο είναι ότι με την πάροδο του χρόνου και η συχνότητα επεισοδίων οξείας απορρίψεως έχει μειωθεί σημαντικά, με αποτέλεσμα από το 50% περίπου που ήταν στο τέλος της δεκαετίας του ’80 στις πτωματικές μεταμοσχεύσεις, σήμερα να μην ξεπερνά το 10-15%, ενώ έχει μειωθεί σημαντικά και η βαρύτητα των επεισοδίων ο ξείας απορρίψεως. Στην Ελλάδα, στο Λαϊκό Νοσοκομείο, όπου λειτουργεί το μεγαλύτερο μεταμοσχευτικό πρόγραμμα νεφρού της χώρας, από το 1971 μέχρι το 2006 έχουν γίνει 1600 μεταμοσχεύσεις νεφρού. Από αυτές οι 880 ήταν από ζώντα δότη και οι 720 από πτωματικό δότη. Η ετήσια και πενταετής επιβίωση των ασθενών στο διάστημα

Πίνακας 5.25 Παθολογικές επιπλοκές στη νεφρική μεταμόσχευση Μόσχευμα · Οξεία νεφρική ανεπάρκεια · Χρόνια έκπτωση της λειτουργίας του μοσχεύματος Ασθενής · Υπέρταση · Νόσοι πεπτικού · Υπερλιπιδαιμία · Αιματολογικά προβλή· Σακχαρώδης διαβήτης ματα · Αποφρακτική αγγειακή · Μυοσκελετικές επιπλονόσος κές · Λοιμώξεις · Υπερουριχαιμία - Ουρι· Ηπατική νόσος κή αρθρίτιδα · Κακοήθειες · Καταράκτης · Δερματικές νόσοι

Πίνακας 5.26 Παθολογικές επιπλοκές που αφορούν στο νεφρικό μόσχευμα ανάλογα με το χρόνο εμφανίσεώς τους Πρώιμες

Απώτερες

· Οξεία νεφρική ανε· Χρόνια έκπτωση της λειπάρκεια τουργίας του μοσχεύματος · Οξεία σωληναριακή · Υποτροπή ή de novo σπεινέκρωση ραματονεφρίτιδα · Φαρμακευτική τοξι· Χρόνια νεφροπάθεια του αλκότητα λομοσχεύματος · Οξεία απόρριψη · Χρόνια απόρριψη · Χρόνια νεφροτοξικότητα

Πίνακας 5.27 Παθολογικές επιπλοκές του ασθενούς με νεφρική μεταμόσχευση, αναλόγως με το χρόνο εμφανίσεώς τους. Πρώιμες

Απώτερες

· Λοιμώξεις · Νόσοι πεπτικού

· Καρδιαγγειακή νόσος · Λοιμώξεις · Χρόνια ηπατική νόσος · Κακοήθειες · Αιματολογικά προβλήματα · Μυοσκελετικά προβλήματα · Καταρράκτης · Νόσοι του δέρματος

αυτό ήταν 96,2% και 88% για τις πτωματικές μεταμοσχεύσεις και 98,8% και 98,8% για τις μεταμοσχεύσεις από ζώντες δότες, αντιστοίχως. Επίσης, η ετήσια και πενταετής επιβίωση των μοσχευμάτων από πτωματι-

647

Χειρουργική κούς δότες ήταν 83% και 66%, ενώ από ζώντες δότες ήταν 93% και 85%, αντίστοιχα. Είναι σημαντικό το ότι η ετήσια και η τριετής επιβίωση των μοσχευμάτων, τόσο από πτωματικούς όσο και από ζώντες δότες, αυξήθηκε σημαντικά την δεκαετία 1996-2006 έναντι της περιόδου 1990-1996. Αυτό οφείλεται στο ότι από το 1996 χρησιμοποιούνται στο Λαϊκό νοσοκομείο όλα τα νεότερα ανοσοκατασταλτικά, mycophenolate mofetil (MMF), tacrolimus (TRL), basiliximab, daclizumab, sirolimus, everolimus, myfortic. Φαίνεται, λοιπόν, ότι η δυνατότητα επιλογής μεταξύ διαφόρων ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων που διατίθενται είναι πολύ μεγαλύτερη σήμερα συγκριτικώς με την αντίστοιχη προ δεκαετίας. Αυτό δίνει τη δυνατότητα η θεραπεία να επιλέγεται αναλόγως του εκτιμώμενου κινδύνου απορρίψεως και της παρουσίας προδιαθεσικών παραγόντων για ανεπιθύμητες ενέργειες και επιπλοκές από την ανοσοκαταστολή, για τον κάθε ασθενή ξεχωριστά. Ιστορικά, η πρώτη προσπάθεια για ανοσοκαταστολή ήταν η ολόσωμη ακτινοβόληση. Η αζαθειοπρίνη πρωτοχρησιμοποιήθηκε στις αρχές της δεκαετίας του ’60 και σύντομα προστέθηκε και η πρεδνιζολόνη. Τα πολυκλωνικά αντισώματα, δηλαδή η αντιθυμοκυτταρική σφαιρίνη (ATGAM) και η αντιλεμφοκυτταρική σφαιρίνη (ALG) χρησιμοποιήθηκαν για πρώτη φορά, από περιορισμένο αριθμό κέντρων, στα μέσα της δεκαετίας του ’70. Η επιβίωση των μοσχευμάτων στο πρώτο έτος μετά τη μεταμόσχευση ήταν μόλις 50%, με τη συντριπτική πλειονότητα των μοσχευμάτων να χάνονται λόγω οξείας απορρίψεως. Η εισαγωγή της κυκλοσπορίνης στις αρχές της δεκαετίας του ’80 αποτέλεσε μεγάλο βήμα προόδου. Το ποσοστό των απορρίψεων μειώθηκε δραματικά και η επιβίωση των μοσχευμάτων στο πρώτο έτος, έφτασε στο 90%. Το πρώτο μονοκλωνικό αντίσωμα που χρησιμοποιήθηκε στην κλινική πράξη ήταν το ΟΚΤ3 (1985). Οι πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες, όμως, που συνόδευαν τη χορήγησή του, περιόρισαν τη χρήση του. Ακολούθησε η εισαγωγή του mycophenolate mofetil, του tacrolimus και των αναστολέων mTOR (sirolimus και everolimus). Στο τέλος της δεκαετίας του ’90, στην ανοσοκατασταλτική φαρέτρα προστέθηκαν τα αντισώματα εναντίον των υποδοχέων της ιντερλευκίνης 2 (IL-2), ενώ σήμερα βρίσκονται σε εξέλιξη πολλές μελέτες που αξιολογούν καινούργια χημικά μόρια και βιολογικούς παράγοντες. 5.2.2.4.2. Εισαγωγική θεραπεία

648

Ο όρος «εισαγωγική θεραπεία» αναφέρεται στη χορήγηση ενός εντατικού ανοσοκατασταλτικού σχήματος κατά τη διάρκεια της προεγχειρητικής περιόδου. Ο λόγος που χορηγείται εντατικότερη ανοσοκαταστολή είναι ότι ο κίνδυνος για οξεία απόρριψη είναι μεγαλύτερος τις πρώτες εβδομάδες ή μήνες μετά τη μεταμόσχευση.

Υπάρχουν δύο είδη εισαγωγικών θεραπειών: στη μία χρησιμοποιούνται τα συνήθη ανοσοκατασταλτικά φάρμακα αλλά σε υψηλή δοσολογία και στην άλλη χρησιμοποιούνται αντισώματα εναντίον συγκεκριμένων αντιγόνων των Τ λεμφοκυττάρων σε συνδυασμό με χαμηλότερες δόσεις των συμβατικών ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων. Έχουν διεξαχθεί αρκετές μελέτες προκειμένου να εξετασθεί η αποτελεσματικότητα των αντισωμάτων (πολυκλωνικών ή μονοκλωνικών) που χορηγούνται στα πλαίσια της εισαγωγικής θεραπείας και τα οποία περιλαμβάνουν την ATG, το ΟΚΤ3 και τα εξανθρωποποιημένα αντισώματα έναντι των υποδοχέων της ιντερλευκίνης 2 (IL-2). Προκειμένου να εκτιμηθεί η αποτελεσματικότητα των διαφόρων θεραπειών εισαγωγής, πρέπει να αξιο λογηθούν οι παρακάτω παράμετροι: • Η επίπτωση και η βαρύτητα της καθυστερημένης λειτουργίας και της πρωτοπαθούς μη λειτουργίας του μοσχεύματος • Η επίπτωση της οξείας απορρίψεως • Η επίπτωση, ο τύπος και η βαρύτητα των λοιμώξεων • Η μακροχρόνια επιβίωση του μοσχεύματος και η λειτουργία του • Η θνητότητα και η νοσηρότητα • Η επίπτωση και το είδος των κακοηθειών κατά τη διάρκεια μακροχρόνιας παρακολούθησης • Το οικονομικό κόστος Αρκετές μελέτες που προέρχονται από μεμονωμένα κέντρα αλλά και μετα-αναλύσεις έχουν δείξει ότι η εισαγωγική θεραπεία με αντισώματα υπερτερεί σε σχέση με τα σχήματα που δεν περιλαμβάνουν αντισώματα, ακόμα και σε ασθενείς χαμηλού ανοσολογικού κινδύνου. Δυστυχώς, όμως, οι περισσότερες από τις μελέτες εξετάζουν μόνο μερικές από τις παραπάνω παραμέτρους. Όταν ληφθούν υπ’ όψιν όλοι αυτοί οι παράγοντες, δεν έχει αποδειχθεί με μεγάλο βαθμό βεβαιότητας ότι κάποιο πρωτόκολλο υπερτερεί έναντι κ άποιου άλλου. Στα πλαίσια της εισαγωγικής θεραπείας, μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα πολυκλωνικά αντισώματα, το μονοκλωνικό αντίσωμα ΟΚΤ3 και οι αναστολείς των υποδοχέων της IL-2. 5.2.2.4.3. Πολυκλωνικά αντισώματα Τα πολυκλωνικά αντισώματα περιλαμβάνουν την αντιθυμοκυτταρική σφαιρίνη ATGAM, η οποία είναι ένα κεκαθαρμένο διάλυμα γ-σφαιρινών που προέρχεται από την ανοσοποίηση αλόγων με ανθρώπινα θυμοκύτταρα και την αντιθυμοκυτταρική σφαιρίνη ATG, που παράγεται σε κονίκλους. Και οι δύο βιολογικοί παράγοντες περιέχουν αντισώματα εναντίον ενός ευρέος φάσματος αντιγόνων, που εντοπίζονται στην επιφάνεια των Τ-λεμφοκυττάρων, συμπεριλαμβανομένων των

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή αντιγόνων του μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητας (MHC). Από διάφορες μελέτες φαίνεται ότι η ATG υπερέχει της ATGAM ως προς την πρόληψη της απόρριψης και τη μακροχρόνια επιβίωση του μοσχεύματος. Επίσης, υπερέχει στη θεραπεία των επεισοδίων οξείας απόρριψης. Η αντιλεμφοκυτταρική σφαιρίνη (ALG) δεν χρησιμοποιείται πλέον. 5.2.2.4.4. ΟΚΤ3 Το μονοκλωνικό αντίσωμα muromonab-CD3 (OKT3) είναι ανοσοσφαιρίνη G που παράγεται μετά από υβριδισμό ζωικών Β λεμφοκυττάρων με κυτταρικές σειρές μυελώματος. Το ΟΚΤ3, το οποίο είναι εξ ολοκλήρου ζωικής προέλευσης, συνδέεται με το σύμπλεγμα CD3 του υποδοχέα των Τ-λεμφοκυττάρων και το απενεργοποιεί. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την ενδοκυττάρωση του υποδοχέα και την απενεργοποίηση των Τ-λεμφοκυττάρων, τα οποία στη συνέχεια οψωνινοποιούνται και απομακρύνονται από την κυκλοφορία. Η χορήγηση ΟΚΤ3 στα πλαίσια της εισαγωγικής θεραπείας, φαίνεται να είναι περισσότερο αποτελεσματική σε ασθενείς υψηλού ανοσολογικού κινδύνου που λαμβάνουν μόσχευμα από πτωματικό δότη. Η κυκλοσπορίνη είναι καλύτερα να χορηγείται διαδοχικά και όχι ταυτόχρονα με το ΟΚΤ3 διότι προκαλεί εκσεσημασμένη αγγειοσύσπαση και νεφροτοξικότητα όταν υπάρχει μεγάλη παραγωγή κυττοκινών. Βασικό μειονέκτημα αποτελεί η παραγωγή αντισωμάτων εναντίον του ΟΚΤ3, τα οποία μειώνουν σημαντικά τη δραστηριότητά του και επιπλέον ακυρώνουν την ενδεχόμενη μελλοντική χρήση του ως αντι-απορριπτικού παράγοντα. 5.2.2.4.5. Αντισώματα εναντίον των υποδοχέων της IL-2 B Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται τα μονοκλωνικά αντισώματα basiliximab και daclizumab, τα οποία συνδέονται με την αλυσίδα α (CD25 ή Tac) του υποδοχέα της IL-2. Η IL-2 προκαλεί τον πολλαπλασιασμό των Τ-λεμφοκυττάρων και η σύνδεση του μονοκλωνικού αντισώματος με τον υποδοχέα έχει σαν αποτέλεσμα την αναστολή της δράσης της. Έτσι, παρατηρείται συνεργική δράση με τους αναστολείς της καλσινευρίνης, οι οποίοι μειώνουν την παραγωγή της IL-2. Χρησιμοποιούνται στα πλαίσια πρόληψης και όχι ως θεραπεία των επεισοδίων απόρριψης. Το basiliximab είναι χιμαιρικό αντίσωμα, με το 75% του αντισώματος να είναι ανθρώπινης και το 25% ζωι κής προέλευσης. Το daclizumab είναι εξανθρωποιημένο αντίσωμα, όπου κατά 90% είναι ανθρώπινο και κατά 10% ζωικό. Η αντικατάσταση σημαντικού μέρους του αντισώματος με ανθρώπινη IgG, συνεπάγεται μείωση της ανοσογονικότητας, αυξάνεται, δηλαδή, ο χρόνος ημίσειας ζωής στο πλάσμα και δεν παρατηρούνται

ανεπιθύμητες ενέργειες κατά την πρώτη χορήγηση (first-dose effect). Στις μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί, διαπιστώθηκε ότι η χορήγηση basiliximab ή daclizumab είχε σαν αποτέλεσμα τη σημαντική μείωση των επεισοδίων απόρριψης, σε σχέση με την ομάδα που ελάμβανε placebo, χωρίς αύξηση των ανεπιθύμητων ενεργειών. Σε άλλη μελέτη, όπου συγκρίθηκε το basiliximab με την ATG, παρατηρήθηκε ίδια αποτελεσματικότητα ως προς την πρόληψη της απόρριψης. Στην ομάδα όμως, του basiliximab σημειώθηκαν λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες, μέχρι το ένα έτος παρακολούθησης. Μία πολυκεντρική, προοπτική, τυχαιοποιημένη μελέτη στην οποία συμμετείχαν 278 ασθενείς υψηλού ανοσολογικού κινδύνου δημοσιεύτηκε πρόσφατα. Σε αυτή τη μελέτη συγκρίθηκε η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα πενθήμερου σχήματος αντιθυμοκυτταρικής σφαιρίνης ATG και των δύο δόσεων basiliximab. Η ATG φαίνεται να υπερέχει ως προς την πρόληψη των επεισοδίων απόρριψης (16 vs 75%), αν και οι λοιμώξεις από κυτταρομεγαλοϊό ήταν λιγότερες (8 vs 18%).

5.2.2.4.6. Alemtuzumab Το alemtuzumab (Campath-1H) είναι ένα εξανθρωποποιημένο αντι-CD52 αντίσωμα, με δράση εναντίον των Τ και Β λεμφοκυττάρων. Χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας. Η χορήγησή του σε μεταμόσχευση νεφρού επιτρέπει, θεωρητικώς, τη μείωση της δοσολογίας των υπόλοιπων ανοσοκατασταλτικών με ασφάλεια. Μέχρι σήμερα, έχουν δημοσιευτεί μόνο δύο, μικρές, τυχαιοποιημένες μελέτες σε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού. Μένουν να διευκρινισθούν αρκετά ζητήματα, όπως η δόση και η συχνότητα χορήγησης του alemtuzumab, καθώς και το καλύτερο δυνατό ανοσοκατασταλτικό σχήμα συντήρησης. 5.2.2.4.7. Ανοσοκατασταλτική θεραπεία συντήρησης Η ανοσοκατασταλτική θεραπεία συντήρησης έχει σκοπό την πρόληψη της οξείας απόρριψης. Εάν και απαιτείται, πάντοτε, ένα ελάχιστο επίπεδο ανοσοκαταστολής για την αποτελεσματική καταστολή της ανοσολογικής απάντησης, το ποσό της ανοσοκαταστολής μειώνεται σταδιακά με την πάροδο του χρόνου, προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος των λοιμώξεων και των κακοηθειών. Τα ανοσοκασταλτικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται σήμερα είναι τα κορτικοστεροειδή, η αζαθειοπρίνη, το mycophenolate mofetil, η κυκλοσπορίνη, το tacrolimus και οι αναστολείς mTOR (sirolimus και everolimus). Τα ανοσοκατασταλτικά σχήματα περιέχουν ένα συνδυασμό φαρμάκων που διαφέρουν ως προς το μηχανισμό δράσης. Με αυτόν τον τρόπο, μειώνεται η νοσηρότητα και η θνητότητα που συνοδεύει κάθε κα-

649

Χειρουργική τηγορία φαρμάκων, ενώ παράλληλα μεγιστοποιείται η συνολική αποτελεσματικότητα. Πριν αποφασίσουμε για το είδος της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας που θα χορηγήσουμε, πρέπει να λάβουμε υπ’ όψιν τα εξής: • Ο κίνδυνος για οξεία απόρριψη και απώλεια του μοσχεύματος είναι μεγαλύτερος κατά το πρώτο τρίμηνο μετά τη μεταμόσχευση και ως εκ τούτου η ανοσοκαταστολή πρέπει να είναι υψηλότερη κατά την περίοδο αυτή. • Οι σοβαρότερες επιπλοκές της ανοσοκαταστολής, δηλαδή οι λοιμώξεις και οι νεοπλασίες, συνδέονται με το συνολικό ποσό της ανοσοκαταστολής. Γι’ αυτό είναι σημαντικό, να μειώνεται η ανοσοκαταστολή στο επίπεδο συντήρησης στους πρώτους 6 με 12 μήνες από τη μεταμόσχευση. • Η ανοσοκατασταλτική θεραπεία πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τα ειδικά κλινικά χαρακτηριστικά του κάθε ασθενούς όπως είναι η μεγάλη ηλικία, η παχυσαρκία, η ύπαρξη υπερλιπιδαιμίας και η καθυστερημένη λειτουργία του μοσχεύματος. Άλλοι παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν αφορούν στο ανοσολογικό ιστορικό του ασθενούς: • Ο ασθενής είναι προ-ευαισθητοποιημένος; • Υποβάλλεται σε μεταμόσχευση νεφρού για πρώτη φορά; • Έχει ιστορικό απορρίψεων; • Ποιος είναι ο βαθμός συμβατότητας των HLA αντιγόνων; Στα περισσότερα κέντρα χρησιμοποιείται τριπλό ανοσοκατασταλτικό σχήμα που αποτελείται από αναστολέα της καλσινευρίνης (κυκλοσπορίνη ή tacrolimus), έναν αντιμεταβολίτη (αζαθειοπρίνη ή mycophenolate mofetil) και κορτικοστεροειδή. Πολλά κέντρα χρησιμοποιούν το sirolimus ή το everolimus στη θέση του αναστολέα της καλσινευρίνης ή του αντιμεταβολίτη. 5.2.2.4.8. Αντιμεταβολίτες

650

Στους αντιμεταβολίτες περιλαμβάνεται η αζαθειο πρίνη και το mycophenolate mofetil. Η αζαθειοπρίνη είναι ιμιδαζολικό παράγωγο της 6-μερκαπτοπουρίνης. Ενσωματώνεται στο κυτταρικό DNA όπου αναστέλλει τη σύνθεση των πουρινών και παρεμβαίνει στη σύνθεση και το μεταβολισμό του RNA. Οι πιο σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες της αζαθειοπρίνης είναι η λευκοπενία και η ηπατοτοξικότητα που εκδηλώνεται σαν χολοστατικό σύνδρομο. Δεν πρέπει να χορηγείται μαζί με αλλοπουρινόλη. Το mycophenolate mofetil εμποδίζει τη σύνθεση των πουρινών μέσω της αναστολής του ενζύμου μονοφωσφορική δεϋδρογενάση της ινοσίνης. Δεν είναι νεφροτοξικό και είναι λιγότερο μυελοκατασταλτικό από την αζαθειοπρίνη. Εν τούτοις, παρουσιάζει συχνά επιπλοκές από το πεπτικό, όπως είναι η γαστρίτιδα και η διάρροια.

Μεγάλες, πολυκεντρικές μελέτες έχουν δείξει ότι το mycophenolate mofetil είναι περισσότερο αποτελεσματικό σε σχέση με την αζαθειοπρίνη στην πρόληψη των επεισοδίων της οξείας απόρριψης. 5.2.2.4.9. Αναστολείς της καλσινευρίνης Οι αναστολείς της καλσινευρίνης (κυκλοσπορίνη και tacrolimus) αποτελούν τη ραχοκοκαλιά της ανοσοκαταστολής τα τελευταία 20 χρόνια. Η αναστολή του ένζυμου της καλσινευρίνης έχει σαν αποτέλεσμα την ελάττωση της έκφρασης σημαντικών γονιδίων, τα οποία μέσω της παραγωγής IL-2, IL-4, IFN-a, προκαλούν διέγερση των Τ-λεμφοκυττάρων. Υπάρχουν κάποιες διαφορές στο προφίλ των ανεπιθύμητων ενεργειών ανάμεσα στα δύο φάρμακα. Για παράδειγμα, η κυκλοσπορίνη προκαλεί σε μεγαλύτερο βαθμό υπερλιπιδαιμία, υπέρταση και υπερτροφία των ούλων. Το tacrolimus συνδέεται περισσότερο με την εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη και νευροτοξικότητας. Κοινή ανεπιθύμητη ενέργεια είναι η νεφροτοξικότητα, ιδιαίτερα μετά από μακροχρόνια χορήγηση. 5.2.2.4.10. Αναστολείς mTOR Οι αναστολείς του ένζυμου mTOR, που αποτελεί μία σημαντική ρυθμιστική κινάση κατά τη διαδικασία της κυτταρικής διαίρεσης είναι το sirolimus (ή ραπαμυκίνη) και το everolimus. Χορηγούνται είτε σε συνδυασμό με τους αναστολείς της καλσινευρίνης, στη θέση του MMF, είτε σε συνδυασμό με MMF, στη θέση των αναστολέων της καλσινευρίνης. Όταν χορηγούνται μαζί με αναστολείς της καλσινευρίνης ενέχεται ο κίνδυνος μεγαλύτερης νεφροτοξικότητας. Όταν χορηγούνται μαζί με MMF σε de novo μεταμοσχευμένους ασθενείς, υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος για απόρριψη. Ενδείξεις για χορήγηση mTOR στα πλαίσια θεραπείας συντήρησης είναι: • Όταν υπάρχει ιστολογικά τεκμηριωμένη τοξικότητα

Πίνακας 5.28 Τα συνηθέστερα χρησιμοποιούμενα ανοσοκατασταλτικά σχήματα Πρωτοκολλα ανοσοκατασταλτικων σχηματων Βασικο ανος. σχημα θεραπεια επαγωγης

Pr + AZA CsA + Pr ± AZA TAC + Pr ± AZA CsA/TAC + Pr + MMF mTORi + CsA/TAC + Pr mTORi + MMF + Pr Διακοπή CS Διακοπή CsA/TAC

ALG/ATG ALG/ATG, anti-IL2R ALG/ATG, anti-IL2R ALG/ATG, anti-IL2R anti-IL2R anti-IL2R

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή από αναστολείς της καλσινευρίνης, με χαμηλά επίπεδα στο αίμα. • Σε ασθενείς με ιστορικό κακοήθειας (π.χ. καρκίνος δέρματος και σάρκωμα Kaposi), σε ύφεση ή υπό θεραπεία. • Μετά τη θεραπεία λεμφοϋπερπλαστικής νόσου (PTLD). Στον Πίνακα 5.28 αναγράφονται τα συνηθέστερα από τα χρησιμοποιούμενα ανοσοκατασταλτικά σχήματα. Βιβλιογραφία 1. Boletis JN. Epedemiology and mode of transmission of hepatitis C virus infection after renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 2000; 15(S8):52. 2. Boletis JN. Renal transplantation in Greece. Nephrol Dial Transplant 2001; 16(Suppl 6):137-139. 3. Boletis JN, Konstantinidou I, Chelioti H, Theodoropoulou H, Avdikou K, Kostakis A, Stathakis ChP. Successful with – drawal of steroid after renal transplantation. Transplant Proc 2001; 33:1231-1233. 4. Brennan DC et al. A randomized double – blinded comparison of Thymoglobulin versus Atgam for induction immunosuppressive therapy in adult renal transplant recipients. Transplantation 1999; 67:1011. 5. Brennan DC et al. Rabbit antithymocyte globulin versus basiliximab in renal transplantation. N Engl J Med 2006; 355:1967. 6. Bumgardner GL et al. Results of 3 – year phase III clinical trials with daclizumab prophylaxis for prevention of acute rejection after renal transplantation. Transplantation 2001; 72:839. 7. Calne RY. Renal Transplantaion Publ. Edward Arnold, London, Second Edition, 1967. 8. Cecka JM, and Terasaki P. Clinical Transplants 2002. 9. Ciancio G, et al. Daclizumab induction, tacrolimus, mycophenolate mofetil and steroids as an immunosuppression regimen for primary kidney transplant recipients. Transplantation 2002; 73:1100. 10. Danovitch GM. Immunosuppressive medications for renal transplantation: A multiple choice question. Kidney International, 2001; 59:388-402. 11. Fishamn JA, Rubin RH. Infections in organ-transplantat recipients. N Eng J Med 1998; 338:1741. 12. Forsythe J.: Transplantation Surgery, Saunders Comp. Ltd, 1997. 13. Gaber AO, et al. Results of the double-blind, randomized, multicenter, phase III clinical trial of Thymoglobulin versus Atgam in the treatment of acute graft rejection

episodes after renal transplantation. Transplantation 1998; 66:29. 14. Hardinger KL et al. Five-year follow up of thymoglobulin versus ATGAM induction in adult renal transplantation. Transplantation 2004; 78:136. 15. Hariharan S, Johnson CR, Bresnahan BA et al. Improved graft survival after renal transplantation in the United States, 1988 to 1996. N. Eng J Med 2000; 342:605612. 16. Jenkins DH, Reilly PM, Schwab CW. Improving the approach to organ donation: a review. World J Surg 1999; 23:644. 17. Kahan B, Ponticelli Cl. Principles and Practice of Renal Transplantation, 2000. 18. Kostakis A, Bokos J, Stamatiades D, Boletis JN. Renal transplantation in Greece. In: Cecka JM, Terasaki PI, Eds. Clinical Transplants 2000. UCLA Immunogenetics Center, Los Angeles, 363-364, 2000. 19. Kωστάκης A. Μεταμοσχεύσεις ιστών και οργάνων – Επιστημονικές Εκδόσεις «Παρισιάνου ΑΕ» 2004. 20. Lawen JG et al. Randomized double-blind study of immunoprophylaxis with basiliximab, a chimeric antiinterleukin-2 receptor monoclonal antibody, in combination with mycophenolate mofetil-containing triple therapy in renal transplantation. Transplantation 2003; 75:37. 21. Miranda G, Naya MT, Cuende N. Regulation, Legislation, and Organization of candaveric organ procurement. Transplant Proc 1999; 31:1043. 22. Opelz G. Efficacy of rejection prophylaxis with OKT3 in renal transplantation. Transplantation 1995; 60:1220. 23. Pen I.: Malignancies that occur in organ allograft recipients. Current Opinion in Organ Transplantation 1998; 3 (2):73. 24. Ponticelli C et al. A randomized, double-blind trial of basiliximab immunoprophylaxis plus triple therapy in kidney transplant recipients. Transplantation 2001; 72: 1261. 25. Σκαλκέας Γρ, Κωστάκης Α. Προσφορά Ζωής (Μεταμο σχεύσεις Οργάνων), Εκδόσεις Γρ. Παρισιάνος, 1983. 26. Sollinger H et al. Basiliximab versus antithymocyte globulin for prevention of acute renal allograft rejection. Transplantation 2001; 72:1915. 27. Sollinger HW et al. Renal Transplant Mycophenolate Mofetil Study Group. Mycophenolate mofetil for the prevention of acute rejection in primary renal allograft recipients. Transplantation 1995; 60:225. 28. Vasthsala A et al. Randomized trial of Alemtuzumab for prevention of graft rejection and preservation of renal function after kidney transplantation. Transplantation 2005; 80:765. 29. Venkateswara K. Rao: Renal Transplantation, Surgical Clinics of North America, February 1998, 78:1.

651

Χειρουργική

5.2.3. ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ Α. Αλεξάνδρου, Α. Αρβελάκης, Ε. Φελέκουρας 5.2.3.1. Γενικά

652

Σε αντίθεση με τη μεταμόσχευση ήπατος που είναι επέμβαση με σκοπό τη διάσωση της ζωής (life saving procedure) των πασχόντων από ηπατική ανεπάρκεια τελικού σταδίου (end stage liver disease), η μεταμό σχευση του παγκρέατος σκοπό έχει τη ρύθμιση των επιπέδων της γλυκόζης στο αίμα των διαβητικών ασθενών. Απώτερος σκοπός της επέμβασης δεν είναι μόνο η βελτίωση της ποιότητας της ζωής των ασθενών, μέσω της απαλλαγής από την ανάγκη για καθημερινή χορήγηση ινσουλίνης, αλλά η πρόληψη των μακροπρόθεσμων επιπλοκών του σακχαρώδους διαβήτη λόγω της προκαλούμενης μικροαγγειοπάθειας, στόχος που δεν επιτυγχάνεται μέσω της εξωγενούς χορήγησης ινσουλίνης. Από αυτή την άποψη προσομοιάζει με τη μεταμόσχευση του νεφρού, σκοπός της οποίας είναι η απαλλαγή του ασθενούς από την ανάγκη τακτικής αιμοκάθαρσης, καθώς και η αποφυγή των μακροπρόθεσμων συνεπειών της. Τα πρώιμα αποτελέσματα της μεταμόσχευσης του παγκρέατος ήταν απογοητευτικά και όσον αφορά την περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα και όσον αφορά τα ποσοστά μακροπρόθεσμης επιβίωσης του μοσχεύματος. Η πρόοδος στον τομέα της ανοσοκαταστολής, καθώς και η εξέλιξη των χειρουργικών τεχνικών βελτίωσαν τα αποτελέσματα της επέμβασης και ανανέωσαν το παγκόσμιο ενδιαφέρον για τη μεταμόσχευση του παγκρέατος. Η επέμβαση εκτελείται τις περισσότερες φορές σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι και διαβητικής αιτιολογίας χρόνια νεφρική ανεπάρκεια που υποβάλλονται σε σύγχρονη μεταμόσχευση νεφρού για τη θεραπεία της νεφρικής ανεπάρκειας. Ενδεχομένως η πρωιμότερη παραπομπή των πασχόντων από διαβήτη τύπου Ι ασθενών για μεταμόσχευση παγκρέατος, θα επέτρεπε την πρόληψη μεταξύ των άλλων και της διαβητικής νεφροπάθειας και θα ήταν ακόμα πιο επωφελής για τους ασθενείς αυτούς. Δυστυχώς ο μικρός αριθμός των ασθενών που παραπέμπονται πρώιμα για μεταμόσχευση παγκρέατος δεν έχει επιτρέψει τη στάθμιση του πιθανού όφελους σε σχέση με τις μακροπρόθεσμες παρενέργειες της απαιτούμενης ανοσοκαταστολής, η οποία μεταξύ των άλλων προκαλεί νεφρική βλάβη και σακχαρώδη διαβήτη. Το γεγονός αυτό έχει συντηρήσει την απροθυμία της κοινότητας των διαβητολόγων να παραπέμψουν τους ασθενείς για πρώιμη μεταμόσχευση παγκρέατος. Την τελευταία πενταετία πάντως υπάρχει μια αύξηση στη συχνότητα εκτέλεσης μετάχρονης (μετά από μεταμόσχευση νεφρού) και πρώιμης μεμονωμένης μεταμόσχευσης παγκρέατος, καθώς και σε αυτή της μεταμόσχευσης παγκρέατος από ζωντανό δότη. Διαφορετική διαδρομή έχει ακολουθήσει η μεταμό

σχευση μεμονωμένων νησιδίων του παγκρέατος, σε αντιπαραβολή με τη μεταμόσχευση ολόκληρου του οργάνου, η οποία θα περιγραφεί ξεχωριστά στο δεύτερο μέρος του κεφαλαίου. 5.2.3.2. Ενδείξεις για μεταμόσχευση και προμεταμοσχευτικός έλεγχος Το θεωρητικό υπόβαθρο της ένδειξης για τη μεταμόσχευση παγκρέατος είναι η συσσωρευμένη γνώση ότι η βελτιστοποίηση των επιπέδων της γλυκόζης στο αίμα των διαβητικών κατά τη διάρκεια του εικοσιτετραώρου, οδηγεί στην πρόληψη των μικροαγγειακών επιπλοκών. Αυτή η καλύτερη ρύθμιση είναι πολύ πιο πιθανό να επιτευχθεί με την επιτυχή μεταμόσχευση παγκρέατος, ενώ αντίστοιχα οι μικροαγγειακές επιπλοκές επιπλέκουν πάνω από το 50% των ασθενών που υποβάλλονται σε θεραπεία με εξωγενή χορήγηση ινσουλίνης. Το όφελος αυτό πρέπει να σταθμιστεί με τις πιθανές συνέπειες της άμεσης περιεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας μιας βαριάς επέμβασης σε ένα διαβητικό ασθενή και με αυτές της μακροχρόνιας ανοσοκαταστολής. Επίσης οι υποψήφιοι για μεταμόσχευση οφείλουν να γνωρίζουν ότι με την επέμβαση δεν αναμένεται να βελτιωθούν οι ήδη εγκατεστημένες βλάβες (απώλεια όρασης, έκπτωση νεφρικής λειτουργίας, νευροπάθεια, γάγγραινα), αλλά να ανασχεθεί η πρόοδός τους σε πιο προχωρημένα στάδια. Βασικό κομμάτι του προμεταμοσχευτικού ελέγχου είναι ο ενδελεχής έλεγχος του καρδιαγγειακού λόγω της αυξημένης συχνότητας διάχυτων βλαβών από τα στεφανιαία ή τα περιφερικά αγγεία στους διαβητικούς. Η συνηθέστερη αιτία θανάτου μετά από μεταμόσχευση παγκρέατος είναι το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Επί ανεύρεσης στένωσης ή απόφραξης στα στεφανιαία, αυτή πρέπει να διορθώνεται πριν από τη μεταμόσχευση. Η πλειονότητα των ασθενών που μελετώνται ως υποψήφιοι για μεταμόσχευση παγκρέατος είναι διαβητικοί ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, οι οποίοι πρόκειται να υποβληθούν σε σύγχρονη μεταμόσχευση νεφρού (περίπου 80% στις ΗΠΑ). Μία άλλη ομάδα ασθενών που αποτελούν υποψήφιους για μεταμόσχευση παγκρέατος με όλο και αυξανόμενη συχνότητα, είναι οι πάσχοντες από διαβήτη τύπου Ι, μεταμοσχευθέντες, με λειτουργόντα νεφρό που βρίσκονται ήδη σε ανοσοκαταστολή. Η ένδειξη μεταμόσχευσης για ασθενείς χωρίς τελικού σταδίου νεφρική βλάβη είναι ακόμα υπό έρευνα και οι ασθενείς αυτοί αποτελούν λιγότερο από το 7% του συνόλου των ασθενών που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση παγκρέατος. 5.2.3.3. Επιλογή πτωματικού δότη και τεχνική λήψης του μοσχεύματος Τα κριτήρια επιλογής πτωματικού δότη για τη λήψη

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή παγκρέατος είναι σχετικά αυστηρότερα από τα αντίστοιχα για τη λήψη των νεφρών ή του ήπατος. Αιμοδυναμικά ασταθείς ή ηλικιωμένοι δότες αποκλείονται. Η αντιδραστική υπεργλυκαιμία που συνήθως συνοδεύει τον εγκεφαλικό θάνατο καθώς και η παροδική υπεραμυλασαιμία δεν αποτελούν κριτήρια για την απόρριψη ενός πιθανού δότη. Ο μακροσκοπικός και ψηλαφητικός έλεγχος του οργάνου από την ομάδα λήψης αποτελεί το ασφαλέστερο κριτήριο για την καταλληλότητά του. Οι λεπτομέρειες της τεχνικής λήψης του παγκρεατικού μοσχεύματος έχουν περιγραφεί αλλού. Η προετοιμασία του μοσχεύματος στο χειρουργικό τραπέζι (backtable preparation) είναι ιδιαίτερα σημαντική στη μεταμόσχευση του παγκρέατος. Εκεί αφαιρείται ο σπλήνας ο οποίος έχει συναφαιρεθεί με το πάγκρεας (Εικ. 5.115) και απολινώνονται τα σπληνικά αγγεία στην πύλη του. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται για την αποφυγή κάκωσης στην ουρά του παγκρεατικού μοσχεύματος. Επισκοπείται το συναφαιρεθέν κολόβωμα του δωδεκαδακτύλου και εκτέμνεται τυχον συναφαιρεθέν τμήμα της προπυλωρικής μοίρας του στομάχου. Ξανααπολινώνεται η ρίζα του μεσεντερίου που έχει συναφαιρεθεί με το κάτω χείλος του παγκρέατος. Μια και η αρτηριακή άρδευση του παγκρέατος γίνεται από την άνω μεσεντέριο αρτηρία για την κεφαλή του (η γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία έχει σχεδόν πάντα απολινωθεί και διαταμεί για να επιτρέψει τη λήψη της ηπατικής αρτηρίας από την ομάδα λήψης του ηπατικού μοσχεύματος) και από τη σπληνική αρτηρία στο ουραίο τμήμα του οργάνου, σημαντικό κομμάτι της προετοιμασίας του μοσχεύματος είναι η προετοιμασία της αρτηριακής του τροφοδοσίας, ώστε αυτή να επιτευχθεί με μία μόνο αναστόμωση κατά τη διάρκεια της επέμβασης της εμφύτευσης στο λήπτη. Συνήθως χρησιμοποιείται ο συναφαιρεθείς διχασμός της κοινής λαγονίου αρτηρίας του πτωματικού δότη (Εικ. 5.116). Αναστομώνεται

Εικ. 5.116. Λήψη παγκρεατικού μοσχεύματος en block με12δάκτυλο και σπλήνα.

η έξω λαγόνιος με την άνω μεσεντέριο αρτηρία και η έσω λαγόνιος με τη σπληνική αρτηρία, ώστε η κοινή λαγόνιος να χρησιμοποιηθεί για την αναστόμωση με την επιλεγόμενη αρτηρία του λήπτη. Όταν το μήκος της ληφθείσας με το μόσχευμα σπληνικής αρτηρίας το επιτρέπει, μπορεί να γίνει τελικοπλάγια αναστόμωσή της με την άνω μεσεντέρια αρτηρία του μοσχεύματος. Όταν δεν έχει γίνει λήψη του ήπατος από τον πτωματικό δότη, κατά τη διάρκεια της λήψης του οργάνου η έκφυση της άνω μεσεντερίου και του αλληρείου τρίποδα έχουν συναφαιρεθεί en block πάνω σε κοινό εμβάλωμα του πρόσθιου τοιχώματος της δότριας αορτής. Έτσι, η επαναιμάτωση του μοσχεύματος απαιτεί μία αρτηριακή αναστόμωση και η διαδικασία προετοιμασίας πριν από την επέμβαση εμφύτευσης δεν χρειάζεται. Αντιστοίχως, η προετοιμασία της πυλαίας φλέβας για τη φλεβική παροχέτευση του μοσχεύματος ευτυχώς είναι σπάνια, διότι αυξάνει την πιθανότητα μετεγχειρητικής θρόμβωσης της πυλαίας. 5.2.3.4. Επέμβαση εμφύτευσης

Εικ. 5.115. Προετοιμασία παγκρεατικού μοσχεύματος (back table).

Η μεταμόσχευση του παγκρέατος, όπως έχει ήδη αναφερθεί, προσομοιάζει σε αρκετά σημεία σε αυτήν του νεφρού. Μεταξύ αυτών και στην τεχνική της εμφύτευσης, η οποία περιλαμβάνει: • την αναστόμωση της αρτηρίας που συνήθως γίνεται στην έξω λαγόνιο αρτηρία του λήπτη (Εικ. 5.117), • την αναστόμωση της πυλαίας φλέβας που συνήθως γίνεται στην έξω λαγόνιο φλέβα του λήπτη (Εικ. 5.118), και • την αναστόμωση του δωδεκαδακτυλικού κολοβώματος για την παροχέτευση της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος (η οποία είναι άχρηστη στο λήπτη), η οποία γίνεται είτε με την ουροδόχο κύστη είτε με έλικα λεπτού εντέρου του λήπτη.

653

Χειρουργική

Εικ. 5.117. Αναστόμωση του παγκρέατος στην έξω λαγόνιο αρτηρία του δότη.

Εικ. 5.118. Επανεμφύτευση της πυλαίας φλέβας του παγκρεατικού μοσχεύματος στην έξω λαγόνιο φλέβα του λήπτη.

Το παγκρεατικό μόσχευμα εμφυτεύεται συνήθως εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας για την αποφυγή λεμφικών συλλογών, ενώ ο συνήθως συγχρόνως μεταμοσχευόμενος νεφρός τοποθετείται είτε ενδο- είτε στη συνηθισμένη του θέση εξωπεριτοναϊκά (Εικ. 5.119). Όταν εκτελείται σύγχρονη μεταμόσχευση νεφρούπαγκρέατος, το πάγκρεας εμφυτεύεται πρώτο για τη μείωση του χρόνου ψυχρής ισχαιμίας ή ακόμα καλύτερα μία δεύτερη χειρουργική ομάδα εμφυτεύει το νεφρό καθ’ όν χρόνο η πρώτη ομάδα ετοιμάζει το παγκρεατικό μόσχευμα στο τραπέζι (back table). Μέχρι τα τέλη της δεκαετίας του 1990 η συνήθης τεχνική μεταμόσχευσης του παγκρέατος περιελάμβανε την εμφύτευση του δωδεκαδακτυλικού κολοβώματος στην ουροδόχο κύστη. Αυτή η τεχνική είχε το πλεονέ κτημα ότι ήταν απλούστερη, ασφαλέστερη και επέτρεπε την καλύτερη παρακολούθηση της λειτουργίας του μοσχεύματος και την εγκαιρότερη διάγνωση τυχόν οξείας απόρριψης, μέσω της πρώϊμης ανίχνευσης της μείωσης της τιμής της αμυλάσης στα ούρα. Παρ’ όλα αυτά, συνοδευόταν από μακροπρόθεσμες επιπλοκές όπως η δυσουρία, τα στενώματα της ουρήθρας και η αιμορραγική κυστίτις, οι οποίες ενίοτε (20%) απαιτούσαν επανεγχειρήσεις για την εκτροπή της παροχέτευσης της εξωκρινούς έκκρισης του μοσχεύματος στο λεπτό έντερο. Σήμερα πάνω από το 50% των μεταμοσχευο μένων παγκρεατικών μοσχευμάτων επιλέγεται να αναστομωθούν με έλικα λεπτού εντέρου. Ένα άλλο τεχνικό ζήτημα της επέμβασης εμφύτευσης είναι η καλύτερη οδός φλεβικής παροχέτευσης του μοσχεύματος. Πιο συγκεκριμένα, η αναστόμωση του παγκρεατικού μοσχεύματος απευθείας στη συστηματική κυκλοφορία μέσω της έξω λαγόνιας φλέβας του λήπτη, την τροφοδοτεί με αυξημένες συγκεντρώσεις ινσουλίνης, τα επίπεδα της οποίας υπό φυσιολογικές συνθήκες ρυθμίζονται μέσω του ηπατικού μεταβολισμού, όταν αυτή περνά πρώτα από το ήπαρ μέσω της πιο φυσιολογικής πυλαίας κυκλοφορίας. Η κλινική σημασία του γεγονότος είναι αμφίβολη. Αμφίβολο επίσης είναι αν προκαλούνται ανοσολογικές μεταβολές ανάλογα με την οδό φλεβικής παροχέτευσης. Ανεπιβεβαίωτες κλινικές και πειραματικές μελέτες, οι οποίες αναφέρουν μείωση των επεισοδίων απόρριψης όταν η φλεβική αναστόμωση γίνεται με την πυλαία φλέβα του λήπτη, έχουν οδηγήσει στην αύξηση της χρήσης αυτής της τεχνικής, η οποία όμως δεν έχει οδηγήσει σε αύξηση του ποσοστού επιβίωσης του μοσχεύματος τον πρώτο χρόνο μετά τη μεταμόσχευση. 5.2.3.5. Ιστοσυμβατότητα

654

Εικ. 5.119. Τελική εικόνα μετά από σύγχρονη μεταμόσχευση νεφρού παγκρέατος.

Η σημασία της ιστοσυμβατότητας στη μεταμόσχευση του παγκρέατος είναι συζητήσιμη. Τα αποτελέσματα της μεταμόσχευσης από συγγενή ζώντα δότη είναι ελαφρά καλύτερα από τα αντίστοιχα από πτωματικό μη συγγενή δότη και αυτό μπορεί να οφείλεται στην

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή καλύτερη ιστοσυμβατότητα. Από την άλλη, η αιτιολογία του σακχαρώδους διαβήτη τύπου Ι είναι η αυτοάνοση καταστροφή των νησιδίων του Langerhans από το ανοσολογικό σύστημα του λήπτη. Αυτό σημαίνει ότι η αυξημένη ιστοσυμβατότητα ενδεχομένως να διευκολύνει την καταστροφή του μοσχεύματος από το ανοσολογικό σύστημα του λήπτη μέσω υποτροπής της αυτοάνοσης βλάβης (όχι απόρριψης), κατά τρόπο ανάλογο με την υποτροπή της σπειραματονεφρίτιδας σε απολύτως συμβατά νεφρικά μοσχεύματα από δίδυμο αδερφό. 5.2.3.6. Ανοσοκαταστολή Τα ανοσοκατασταλτικά σχήματα είναι παρεμφερή με αυτά των μεταμοσχεύσεων άλλων συμπαγών οργάνων και περιλαμβάνουν συνήθως κυκλοσπορίνη ή tacrolimus, μία προοδευτικά μειούμενη δόση κορτιζόνης παρά το γεγονός ότι είναι διαβητογόνος και MMF ή αζαθειοπρίνη. Η αυξημένη συχνότητα πρώιμης απόρριψης έχει οδηγήσει επίσης στη συστηματική εφαρμογή επαγωγικής ανοσοκαταστολής, με ενδοφλέβια χορήγηση αντι-Τ λεμφοκυτταρικού ορού αμέσως προεγχειρητικά. 5.2.3.7. Απόρριψη Η απόρριψη του παγκρεατικού μοσχεύματος είναι ένα σύνθετο κλινικό πρόβλημα. Όταν ο ασθενής έχει υποβληθεί σε σύγχρονη μεταμόσχευση νεφρούπαγκρέατος τα επεισόδια απόρριψης είναι συχνότερα από ότι όταν έχει υποβληθεί σε απλή μεταμόσχευση νεφρού. Από την άλλη, η απώλεια του παγκρεατικού μοσχεύματος λόγω απόρριψης συμβαίνει συχνότερα όταν ο ασθενής έχει υποβληθεί μόνο σε μεταμόσχευση παγκρέατος. Αυτό δεν σημαίνει αναγκαστικά ότι η απόρριψη του παγκρέατος συμβαίνει συχνότερα, αλλά ίσως ότι διαγιγνώσκεται δυσκολότερα και σε οψιμότερο στάδιο, όταν και η θεραπεία της είναι κατά πάσα πιθανότητα πολύ λιγότερο αποτελεσματική. Σε σύγχρονη μεταμόσχευση νεφρού-παγκρέατος, η απόρριψη του ενός οργάνου συνήθως ισοδυναμεί με απόρριψη και του άλλου. Έτσι, μία αύξηση των επιπέδων της ουρίας και της κρεατινίνης ή μία ελάττωση του ποσού των ούρων οδηγεί σε βιοψία νεφρού και έτσι στην πρώιμη διάγνωση και θεραπεία της απόρριψης του νεφρού και της ταυτόχονης απόρριψης του παγκρέατος. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό, διότι αν κανείς περιμένει να παρατηρήσει διαταραχές των επιπέδων γλυκόζης για να διαγνώσει απόρριψη του παγκρεατικού μοσχεύματος, πιθανότατα αυτό θα συμβεί όταν θα είναι πολύ αργά για τη διάσωση του μοσχεύματος. Η στενή παρακολούθηση των επιπέδων αμυλάσης και λιπάσης ορού (αυξάνονται επί απόρριψης) ή η ελάττωση των επιπέδων της αμυλάσης των ούρων επί παγκρεατοκυστικής αναστόμωσης είναι οι πρωιμότεροι δείκτες. Δυνατή επίσης επί κλινικής υποψίας είναι και η ιστολογική διάγνωση με διαδερμική ή διακυστική βιοψία παγκρέατος.

Η θεραπεία των επεισοδίων απόρριψης είναι ίδια με με την αντίστοιχη της απόρριψης του νεφρού: αντιλεμφοκυτταρικός ορός και υψηλές δόσεις κορτιζόνης. Ο σημαντικότερος προγνωστικός παράγων για την καλή έκβαση του επεισοδίου είναι η πρώιμη έναρξη της θεραπείας.

5.2.3.8. Υποτροπή του διαβήτη Ο μηχανισμός πρόκλησης του διαβήτη τύπου Ι είναι η εκλεκτική αυτοάνοση καταστροφή των β-κυττάρων από το ανοσολογικό σύστημα του πάσχοντος, με σύγχρονη διατήρηση των α και δ κυττάρων. Η πιθανότητα να συμβεί αυτό και στο λήπτη παγκρεατικού μοσχεύματος είναι υπαρκτή και μάλιστα τόσο μεγαλύτερη όσο πιο μεγάλη είναι η ιστοσυμβατότητα με το δότη. Ο μηχανισμός αυτός είναι άλλωστε και ο λόγος των υψηλών ποσοστών υποτροπής του σακχαρώδους διαβήτη σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νησιδίων παγκρέατος. Στη μεγαλύτερη σειρά μεταμόσχευσης παγκρέατος από δίδυμο δότη που περιελάμβανε 7 περιπτώσεις, οι πρώτοι 3 ασθενείς, οι οποίοι δεν έπαιρναν ανοσοκαταστολή, αφού δεν κινδύνευαν από απόρριψη, βίωσαν υποτροπή του διαβήτη σε διάστημα 1-4 μηνών. Αντίθετα όταν χορηγείτο η κλασική ανοσοκαταστολή (παρά το μηδενικό κίνδυνο απόρριψης λόγω της ανοσολογικής ταυτότητας λήπτη-μοσχεύματος), το ποσοστό απώλειας του οργάνου λόγω αυτοάνοσης βλάβης ήταν μηδενικό. Από τα ανωτέρω προκύπτει η συνθετότητα της σημασίας της ανοσοκαταστολής στη μεταμόσχευση του παγκρέατος: από τη μία είναι διαβητογόνος και από την άλλη προστατεύει από την απόρριψη όταν υπάρχουν ανοσολογικές διαφορές δότη-λήπτη, ενώ επίσης προστατεύει από την αυτοάνοσης αιτιολογίας υποτροπή του διαβήτη επί υψηλής ανοσολογικής συγγένειας του λήπτη με το δότη. 5.2.3.9. Νοσηρότητα της μεταμόσχευσης παγκρέατος Η μετεγχειρητική νοσηρότητα της μεταμόσχευσης του παγκρέατος περιλαμβάνει τη γενική νοσηρότητα της ανοσοκαταστολής (λοιμώξεις, κακοήθειες, απόρριψη, επιπλοκές της χρόνιας χορήγησης κορτιζόνης) καθώς και τις επιπλοκές για τεχνικούς λόγους. Οι τελευταίες περιλαμβάνουν κατ’ αρχήν τη θρόμβωση της αρτηρίας (5%) ή της φλέβας του (7%) μοσχεύματος. Η αγγειακή θρόμβωση είναι η αιτία για την απώλεια των μοσχευμάτων σε ποσοστό πάνω από 70% και συμβαίνει μέσα στην πρώτη εβδομάδα από τη μεταμόσχευση. Η αιτία για την υψηλότερη συχνότητα αγγειακών επιπλοκών στη μεταμόσχευση του παγκρέατος σε σχέση με τις άλλες μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων, είναι η σχετικά μικρή παροχή αίματος στο πάγκρεας σε σχέση με το νεφρό ή το ήπαρ, οι αυξημένες αγγειακές του αντιστάσεις, καθώς και η συνήθης χρήση αγγειακών ανακατασκευών στο μόσχευμα.

655

Χειρουργική Μία άλλη τεχνική επιπλοκή στη μεταμόσχευση του παγκρέατος είναι η παγκρεατίτιδα λόγω τραυματισμού του οργάνου κατά τη λήψη του, λόγω βλάβης στην κυκλοφορία του οργάνου πριν από τη λήψη του, η οποία προκλήθηκε από τη χαμηλή παροχή ή τα ινότροπα φάρμακα, λόγω κακής συντήρησης κατά τη μεταφορά του οργάνου ή τέλος λόγω βλάβης του κατά την επαναιμάτωση. Παγκρεατίτιδα μετά από μεταμόσχευση παγκρέατος μπορεί να συμβεί στο 10-20% των ασθενών. Η διαφορική της διάγνωση από την απόρριψη, τη λεμφόρροια ή τη διαφυγή από την παγκρεατοκυστική ή την παγκρεατονηστιδική αναστόμωση μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολη. Όλες οι προαναφερθείσες παθήσεις προκαλούν κοιλιακό άλγος, ευαισθησία στην ψηλάφηση της κοιλιάς, λευκοκυττάρωση, υπεραμυλασαιμία και περιπαγκρεατικό οίδημα στην απεικόνιση του παγκρέατος. Η θεραπεία της παγκρεατίτιδας του μοσχεύματος είναι η χορήγηση οκτρεοτίδης και η παροχέτευση της ουροδόχου κύστης, όταν το μόσχευμα έχει παροχετευθεί σε αυτή. Η διαφυγή από την παγκρεατονηστιδική αναστόμωση ήταν σημαντική πηγή περιεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας πριν από την τελειοποίηση των ανοσοκατασταλτικών σχημάτων. Σήμερα το ποσοστό διαφυγής από αυτήν την αναστόμωση δεν είναι διαφορετικό από το αντίστοιχο της παγκρεατοκυστικής αναστόμωσης και αντίστοιχα εφάμιλλα είναι τα ποσοστά θνητότητας τον πρώτο χρόνο μετά από τη μεταμόσχευση παγκρέατος με οποιαδήποτε από τις δύο τεχνικές (4-6%). Οι επιπλοκές από το ουροποιητικό όταν το πάγκρεας αναστομώνεται στην ουροδόχο κύστη δεν αυξάνουν τη θνητότητα, αποτελούν όμως σημαντική πηγή περιεγχειρητικής νοσηρότητας. Όπως προαναφέρθηκε μπορεί να προκληθούν ουρηθρίτις ή χημική κάκωση της ουρήθρας, αιμορραγική κυστίτις, υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, καθώς και μεταβολική οξέωση, λόγω της εκσεσημασμένης απώλειας διττανθρακικών με τα ούρα. Οι επιπλοκές αυτές μπορεί να αναγκάσουν τον ασθενή να υποβληθεί σε επανεγχείρηση για την αναστόμωση του παγκρέατος σε εντερική έλικα. 5.2.3.10. Αποτελέσματα

656

Η επιτυχής μεταμόσχευση του παγκρέατος επαναφέρει τα επίπεδα της γλυκόζης και της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης στα φυσιολογικά επίπεδα. Τα επίπεδα της ινσουλίνης στο αίμα του λήπτη αντίστοιχα είναι αυξημένα. Οι λόγοι είναι δύο. Πρώτον, η συνήθης παροχέτευση του μοσχεύματος στη συστηματική κυκλοφορία και δεύτερον η περιφερική ανοχή στην ινσουλίνη που προκαλεί η κορτιζόνη. Αν αυτό προκαλεί κλινικά σημαντική υπερλιπιδαιμία και αν γι’ αυτό το λόγο πρέπει κανείς να προτιμά την πιο σύνθετη επέμβαση αναστόμωσης του μοσχεύματος στην πυλαία φλέβα του λήπτη, δεν έχει αποδειχθεί μέχρι σήμερα. Η επιτυχής μεταμόσχευση παγκρέατος βελτιώνει

τη διαβητική νευροπάθεια και επιβραδύνει ή σταματά την εξέλιξη της ήπιας διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Η επιτυχής σύγχρονη μεταμόσχευση νεφρούπαγκρέατος δεν επιτρέπει την ανάπτυξη της διαβητικής νεφροπάθειας στο μόσχευμα, η οποία συμβαίνει μετά από απλή μεταμόσχευση νεφρού σε διαβητικούς ασθενείς. Αντίστοιχα η μετάχρονη μεταμόσχευση νεφρού σταματά την ταχεία εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας. Πάντως και μετά από μετάχρονη και κυρίως μετά από μεμονωμένη μεταμόσχευση παγκρέατος σε διαβητικούς χωρίς νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, συμβαίνει μία βιοχημικά μετρήσιμη επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, πιθανόν λόγω της ανοσοκαταστολής. Όπως αναφέρθηκε στην εισαγωγή, η παραπομπή των ασθενών για μεταμόσχευση γίνεται όψιμα και κυρίως μετά την ανάπτυξη επιπλοκών από τη μικροαγγειοπάθεια, όπως η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Αυτό δεν επιτρέπει την εκτέλεση διπλών τυφλών μελετών για να μελετηθεί αν η μεταμόσχευση παγκρέατος με τη συνοδό ανοσοκαταστολή, έχει καλύτερα αποτελέσματα στην πρόληψη της μικροαγγειοπάθειας από την αυστηρή ρύθμιση της γλυκόζης του αίματος μέσω της εξωγενούς χορήγησης ινσουλίνης. Η επιβίωση των ασθενών τον πρώτο χρόνο μετά τη μεταμόσχευση παγκρέατος την τελευταία πενταετία είναι 95%, δηλαδή εφάμιλλη των μεταμοσχεύσεων άλλων συμπαγών οργάνων. Τα αντίστοιχα ποσοστά επιβίωσης του μοσχεύματος είναι 85% όταν γίνεται σύγχρονη μεταμόσχευση νεφρού-παγκρέατος, 78% για μετάχρονη μεταμόσχευση και 76% για μεταμόσχευση παγκρέατος μόνο. Το ποσοστό απώλειας του μοσχεύματος από απόρριψη, όταν αποκλεισθούν οι τεχνικοί λόγοι για την απώλεια του οργάνου, είναι μόλις 2% για τη σύγχρονη μεταμόσχευση νεφρού-παγκρέατος και φθάνει στο 5-7% για τη μετάχρονη ή τη μεμονωμένη μεταμόσχευση παγκρέατος. Η προαναφερθείσα βελτίωση των αποτελεσμάτων της μεταμόσχευσης του παγκρέατος, την έχουν καταστήσει μία εξαιρετικά καλή εναλλακτική θεραπευτική λύση για τη θεραπεία του διαβήτη τύπου Ι, η οποία προσφέρεται σήμερα δυστυχώς σχεδόν αποκλειστικά σε διαβητικούς ασθενείς με χρονία νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου που υποβάλλονται ή έχουν ήδη υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού. Το προσδόκιμο επιβίωσης για τους ασθενείς αυτούς όταν υποβάλλονται σε μεταμόσχευση παγκρέατος είναι σημαντικά μεγαλύτερο σε σχέση με τους αντίστοιχους ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση νεφρού από ζωντανό δότη μόνο (23.4 χρόνια σε σχέση με 20.9 χρόνια αντιστοίχως) ή και διπλάσιο σε σχέση με εκείνους που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση νεφρού από πτωματικό δότη μόνο (12.6 χρόνια). Τέλος, άξιο αναφοράς είναι και το γεγονός ότι, πέραν της βελτίωσης του προσδόκιμου επιβίωσης, οι ασθενείς αναφέρουν επίσης σημαντική βελτίωση της ποιότητας της ζωής τους.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή 5.2.3.11. Μεταμόσχευση νησιδίων παγκρέατος 5.2.3.11.1. Εισαγωγή

Ο σκοπός της μεταμόσχευσης του παγκρέατος είναι η θεραπεία του σακχαρώδους διαβήτη. Για το σκοπό αυτό απαραίτητα είναι μόνο τα β-κύτταρα που περιέχονται στα νησίδια του Langerhans. Η μεταμόσχευση μόνο αυτών των κυττάρων έχει το θεωρητικό πλεονέκτημα ότι δεν απαιτεί την εκτέλεση μιας βαριάς χειρουργικής επέμβασης που περιλαμβάνει σύνθετες αγγειακές ανακατασκευές. Παλαιότερα, όταν τα αποτελέσματα της μεταμόσχευσης παγκρέατος ήταν απογοητευτικά, εθεωρείτο ως η πιθανή ιδανική λύση, ανάμεσα στα άλλα διότι ενδεχομένως δεν θα απαιτούσε τη χορήγηση μακροχρόνιας ανοσοκαταστολής. Στην πράξη, μέχρι το 2000 η μεταμόσχευση των νησιδίων του παγκρέατος ήταν μία σκέτη αποτυχία. Οι τεχνικές λήψης και απομόνωσης των β-κυττάρων ήταν πρωτόγονες, με αποτέλεσμα αφ’ ενός μεν να καταστρέφεται σημαντικός αριθμός κυττάρων αφ’ ετέρου δε το παρασκεύασμα να είναι μειωμένης καθαρότητας και να περιέχει και αρκετά κύτταρα της εξωκρινούς μοίρας. Η απόρριψη παρέμενε πάντα ένα σημαντικό πρόβλημα, ενώ ακόμα σημαντικότερο ήταν η αυτόνοσης αιτιολογίας καταστροφή των εμφυτευόμενων β-κυττάρων από το ανοσολογικό σύστημα του λήπτη. Το 2002 ανακοινώθηκε από το Edmonton του Καναδά η πρώτη σειρά 7 συνεχόμενων ασθενών που υπεβλήθησαν σε επιτυχή μεταμόσχευση νησιδίων παγκρέατος (9). Το γεγονός αυτό αναζωογόνησε το κλινικό και ερευνητικό ενδιαφέρον για τη μεταμό σχευση των νησιδίων. Την επόμενη πενταετία εκτελέσθηκαν περί τις 500 μεταμοσχεύσεις νησιδίων παγκρέατος με αποτελέσματα, που ενίοτε ήταν παρεμφερή με τα αντίστοιχα της μεταμόσχευσης όλου του οργάνου. Εκείνο που παρέμεινε αξεπέραστο πρόβλημα είναι η υποτροπή του σακχαρώδους διαβήτη μετά την πάροδο της πενταετίας από την τεχνικά επιτυχή μεταμόσ χευση. 5.2.3.11.2. Τεχνικά ζητήματα

Για την απομόνωση των β-κυττάρων χρησιμοποιεί ται η τεχνική Ricordi. Aρχικά, το πάγκρεας υφίσταται βιοχημική επεξεργασία με ορό πλούσιο σε κολλαγενάση. Ακολούθως υφίσταται μηχανικό κατακερματισμό και ξέπλυμα από τον ορό. Τέλος γίνεται διαλογή και συλλογή των β-κυττάρων με σταδιακή φυγοκέντρηση, ενώ παλαίτερα αυτό γινόταν με το χέρι με τη βοήθεια του μικροσκοπίου. Από τη συνεκτίμηση του γεγονότος ότι η αναλογία της μάζας των β-κυττάρων σε σχέση με τη συνολική μάζα του παγκρέατος είναι περίπου 2% και την περιγραφή της διαδικασίας απομόνωσής τους, γίνεται κατανοητό ότι είναι μάλλον αδύνατη η παρασκευή διαλύματος νησιδίων του παγκρέατος με καθαρότητα μεγαλύτερη από 90% (συνήθως είναι

ελαφρώς πάνω από 50%), καθώς και η αποφυγή της απώλειας σημαντικού αριθμού πολύτιμων β-κυττάρων, τα οποία καταστρέφονται με τη διαδικασία απομόνωσής τους. Δυνατή είναι επίσης η συντήρηση των κυττάρων των νησιδίων σε βαθεία κατάψυξη και η κατ’ αυτόν τον τρόπο μόνιμη ύπαρξη επαρκούς αριθμού β-κυττάρων από πολλαπλούς δότες. Το σημείο εμφύτευσης των β-κυττάρων στο λή πτη έχει διαχρονικά αποτελέσει αντικείμενο μελέτης και αιτία τεχνικής αποτυχίας (κυρίως σε πειραματικές μελέτες). Έχουν δοκιμασθεί χωρίς επιτυχία το υποδόριο και οι περιφερικοί σκελετικοί μύες (όπου μπορούν να εμφυτευθούν επιτυχώς άλλοι ενδοκρινείς αδένες, όπως για παράδειγμα οι παραθυρεοειδείς) καθώς και η περιτοναϊκή κοιλότητα. Μόνο όταν εμφυτεύονταν μεγάλοι αριθμοί κυττάρων από πολλαπλούς δότες υπήρχε βιοχημικά ανιχνεύσιμο αποτέλεσμα. Βιοχημικά επιτυχής, αλλά τεχνικά επικίνδυνη έχει αποδειχθεί η απόπειρα εμφύτευσης στο σπλήνα. Η προτιμότερη θέση εμφύτευσης σήμερα είναι το ήπαρ, μέσω έγχυσης των κυττάρων στην πυλαία κυκλοφορία, ενώ πειραματικά έχει δοκιμασθεί και το νεφρικό παρέγχυμα υπό τη νεφρική κάψα. Η τεχνική της πυλαίας δεν είναι άμοιρη επιπλοκών. Μπορεί να συμβούν αλλεργικές αντιδράσεις, θρόμβωση της πυλαίας ή και τραυματική κάκωση της ηπατικής αρτηρίας. Στην άμεση περιεγχειρητική περίοδο είναι απαραίτητη η αυστηρή ρύθμιση του σακχάρου του αίματος με εξωγενή χορήγηση ινσουλίνης, ώστε να μη διεγερθούν πρώιμα και εξαντληθούν τα φρεσκοεμφυτευμένα κύτταρα. Αυτό επιτυγχάνεται κατ’ αρχήν με συνεχή ενδοφλέβια και ακολούθως με υποδόρια έγχυση ινσουλίνης. Σημαντικός λόγος κλινικής αποτυχίας της μεταμόσχευσης νησιδίων παγκρέατος είναι η προοδευτική μείωση της ικανότητάς τους να ρυθμίζουν τα επίπεδα του σακχάρου. Για να ξεπερασθεί το πρόβλημα αυτό αρχικά χρησιμοποιούνται οι επαναληπτικές εγχύσεις κυττάρων στην πυλαία φλέβα του λήπτη. Πάντως μετά από 5 χρόνια μόνο το 10% των ασθενών παραμένουν ελεύθεροι από την ανάγκη χορήγησης ινσουλίνης, αν και κάποια ανιχνεύσιμη λειτουργία από τα εμφυτευθέντα β-κύτταρα εντοπίζεται στο 80% των ασθενών.

5.2.3.11.3. Ανοσολογικά προβλήματα

Το πρόβλημα της απόρριψης των νησιδίων του παγκρέατος από το ανοσοποιητικό σύστημα του λήπτη απεδείχθη στην πράξη το ίδιο σημαντικό όπως και με το πληρες όργανο. Η διαφορά είναι ότι ενώ στη μεταμόσχευση του πλήρους οργάνου, κρίσιμο ρόλο παίζει η όσο το δυνατό ταχύτερη επαναιμάτωση του οργάνου, στη μεταμόσχευση των νησιδίων αυτό δεν παίζει κανένα ρόλο. Κατ’ αυτόν τον τρόπο τα κύτταρα μπορούν να συντηρηθούν για 1-2 ημέρες σε ιστικές καλλιέργειες (όχι όλα πάντως) και κατ’ αυτόν τον τρόπο να καθα-

657

Χειρουργική

658

ρισθούν από τα περιεχόμενα λεμφοκύτταρα που είναι ανοσοενεργά και ευαισθητοποιούν το ανοσοποιητικό σύστημα του λήπτη, με αποτέλεσμα την καλύτερη ανοχή του λήπτη σε αυτό. Η ανοσοκαταστολή με τα συνήθη ανοσοκατασταλτικά σχήματα στην πειραματική μεταμόσχευση νησιδίων επιτυγχάνεται δυσκολότερα και απαιτεί υψηλότερες ή και τοξικές δόσεις κυκλοσπορίνης ή tacrolimus. Τα φάρμακα αυτά ασκούν κατασταλτική δράση στην έκκριση της ινσουλίνης και εξηγούν ίσως έτσι την καθυστερημένη έναρξη λειτουργίας των ενιέμενων β-κυττάρων καθώς και την ανάγκη για μεταμόσχευση μεγάλου αριθμού από αυτά (περίπου 6000 κύτταρα ανά χιλιόγραμμο βάρους σώματος) στην κλινική πράξη. Η κορτιζόνη επίσης προκαλεί περιφερική αντίσταση στην ινσουλίνη. Μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα έχουν επιδείξει σχήματα που στηρίζονται στη χορήγηση αντιλεμφοκυτταρικού ή αντιθυμικού ορού καθώς και αντισώματα κατά του υποδοχέα της ιντερλευκίνης 2. Σημαντικό (και εν πολλοίς αξεπέραστο μέχρι σήμερα) πρόβλημα είναι η αυτοάνοση καταστροφή των κυττάρων από το ανοσοποιητικό σύστημα του λήπτη και η υποτροπή του σακχαρώδους διαβήτη μετά από μία αρχική επιτυχή αντιμετώπισή του. Η μεταμόσχευση των νησιδίων του παγκρέατος έχει υπάρξει προνομιακό πεδίο μελέτης της ξενομεταμό σχευσης και αυτό για δύο λόγους. Πρώτον, λόγω των αυξημένων αναγκών σε κύτταρα, μια και λόγω της καταστροφής τους κατά τη διαδικασία λήψης τους απαι τούνται πολλαπλοί δότες για τη θεραπεία ενός λήπτη. Ο δεύτερος λόγος είναι ότι για χρόνια η ινσουλίνη που χρησιμοποιείτο για τη θεραπεία των διαβητικών προερχόταν από χοίρους, γεγονός που οδήγησε στη θεωρία ότι τα χοίρεια νησίδια μπορεί να αποτελούν μία καλή λύση στο πρόβλημα της έλλειψης νησιδίων παγκρέατος προς μεταμόσχευση. Στη μεταμόσχευση των αγγειούμενων ξενομοσχευμάτων το σημαντικότερο πρόβλημα μέχρι σήμερα είναι η υπεροξεία απόρριψη, λόγω των προσχηματισμένων αντισωμάτων που καταστρέφουν το ξενομόσχευμα, μέσω της σύνδεσής τους με τα αντίστοιχα αντιγόνα και της ακόλουθης ενεργοποίησης του συμπληρώματος. Στη μεταμόσχευση των απομονωμένων κυττάρων η υπεροξεία απόρριψη μέσω των χυμικών μηχανισμών του λήπτη δεν είναι πρόβλημα. Το πρόβλημα έγκειται στη διαδικασία της προοδευτικής αναγνώρισης και απόρριψης του ξενομοσχεύματος μέσω των μηχανισμών της κυτταρικής ανοσίας, οι οποίοι όμως είναι δυνατόν να τροποποιηθούν με την ανοσοκαταστολή. Σημαντικό πρόβλημα στη μεταμόσχευση των νησιδίων του παγκρέατος είναι ότι αν και η απόρριψη δεν είναι σπάνια, δεν έχει βρεθεί μέχρι σήμερα κλινικά εφαρμόσιμη μέθοδος πρώιμης ανίχνευσής της. Όταν ανεβαίνουν τα επίπεδα γλυκόζης συνήθως είναι αργά για τη διάσωση του μοσχεύματος.

5.2.3.11.4. Αυτομεταμόσχευση νησιδίων παγκρέατος

Η πρώτη εμπειρία με την αυτομεταμόσχευση κυττάρων από νησίδια του παγκρέατος περιεγράφη από το Πανεπιστήμιο της Μινεζότα και αφορούσε σε ασθενείς που υποβάλλονταν σε ολική ή σχεδόν ολική παγκρεατεκτομή λόγω χρονίας παγκρεατίτιδας. Οι ασθενείς αυτοί δεν έπασχαν από διαβήτη (άρα δεν είχαν αυτοαντισώματα για την καταστροφή των β-κυττάρων), δεν είχαν ανάγκη απο ανοσοκαταστολή για την αποφυγή της απόρριψης (αφού επρόκειτο για ισομεταμόσχευση), ενώ και η τεχνική απομόνωσης των β-κυττάρων ήταν ενδεχομένως πιο απλή, λόγω της προηγηθείσας αυτοκαταστροφής της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος. Τα αποτελέσματα της αυτομεταμόσχευσης στους ασθενείς αυτούς ήταν όντως εξαιρετικά. Το ποσοστό επαρκούς λειτουργίας του μοσχεύματος έφθανε στο 74% στα 2 χρόνια, ενώ σε αντίθεση με όλες τις άλλες σειρές ασθενών τα μεταμοσχευόμενα κύτταρα παρέμεναν ενεργά και μετά από 13 χρόνια. Αυτομεταμόσχευση νησιδίων παγκρέατος έχει επίσης δοκιμασθεί και σε ασθενείς που υποβάλλονταν σε εξεντέρωση της άνω κοιλίας λόγω καρκίνου του ανωτέρου πεπτικού με καλά αποτελέσματα. Κόστος - Συμπεράσματα Για να γίνει η μεταμόσχευση νησιδίων παγκρέατος μια βιώσιμη εναλλακτική λύση για τη θεραπεία του διαβήτη πρέπει να λυθούν αρκετά προβλήματα ακόμα, μεταξύ των οποίων και αυτά του κόστους, σε συνδυασμό με την αποτελεσματικότητά της, καθώς και η διαθεσιμότητα μοσχευμάτων. Το τρέχον κόστος της μεταμόσχευσης είναι 80.000 δολλάρια ΗΠΑ, ενώ το χρονικό διάστημα επιτυχούς θεραπείας συνήθως περιορίζεται στην πενταετία. Συνήθως απαιτούνται 2 δότες τουλάχιστον για κάθε λήπτη. Αν σκεφτεί κανείς ότι κάθε χρόνο είναι διαθέσιμα στις ΗΠΑ 6000 παγκρεατικά μο σχεύματα και από αυτά, τα 1500 χρησιμοποιούνται για τη μεταμόσχευση ολόκληρου του οργάνου, περισσεύουν μοσχεύματα αρκετά για περίπου 2000 διαβητικούς, από τους 1.500.000 περίπου που χρειάζονται θεραπεία. Τα ανωτέρω δείχνουν γιατί μέχρι σήμερα η μεταμόσχευση νησιδίων παγκρέατος δεν έχει γίνει καθημερινή πρα κτική (standard practice). Η χρήση ξενομοσχευμάτων και η μεταμόσχευση νησιδίων από ζωντανό δότη ίσως είναι ενδιαφέρουσες εναλλακτικές επιλογές. Βιβλιογραφία 1. Pancreas transplantation in Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th edition. 2. Philosophe B, Farney AC, Schweitzer EJ, et al. Superiority of portal venous drainage over systemic venous drainage in pancreas transplantation: A retrospective study, Ann Surg 2001; 234:689-696. 3. Sutherland DE, Gruessner A, Bland B, et al. International Pancreas Transplant Registry Annual Report for 2004.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή 4. Gruessner RW, Sutherland DE. Living donor pancreas transplantation. Transplant Rev 2002; 16:108-119. 5. Sutherland DE, Sibley R, Xu XZ, et al. Twin to twin pancreas transplantation: Reversal and reenactment of the pathogenesis of type I diabetes. Trans Assoc Am Physicians 1984; 97:80-87. 6. Kennedy WR, Navarro X, Goetz FC, et al. Effects pf pancreatic transplantation on diabetic nephropathy. N Engl J Med 1990; 322:1031-1037. 7. Ramsay RC, Goetz FC, Sutherland DE, et al. Progression of diabetic retinopathy after pancreas transplantation for insulin dependnt diabetes mellitus. N Engl J Med 1988; 318:208-214. 8. Bilous RW, Mauer SM, Sutherland DE, et al. Glomerular structure and function following successful pancreas transplantation for insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes 1987; 36:43A. 9. Shapiro AM, Lakey JR, Ryan EA, et al. Islet transplantation in seven patients with type I diabetes mellitus using a glucocorticoid-free immunosuppressive regimen. N Engl J Med 2000; 343:230-238.

10. Ricordi C, Lacy PE, Finke EH, et al. Automated method for isolation of human pancreatic islets. Diabetes 1988; 37:413-420. 11. Ryan EA, Paty BW, Senior PA, et al. Five year followup after clinical islet transplantation. Diabetes 2005; 54:2069-2069. 12. Lafferty KJ, Prowse SJ, Simeonovic CJ, et al. Immunobiology of tissue transplantation: A return to the passenger leucocyte concept. Annu Rev Immunol 1983; 1:143173. 13. Vincenti F, Larsen C, Durrbach A, et al. Costimulation blockade with belatacept in renal transplantation. N Engl J Med 2005; 35:770-781. 14. Knechtle SJ, Fernandez LA, Pirsch JD, et al. Campath1H in renal transplantation: The University of Wisconsin experience. Surgery 2004; 136:754-760. 15. Wahoff DC, Papalois BE, Najarian JS, et al. Autologous islet transplantation to prevent diabetes after pancreatic resection. Ann Surg 1995; 222:562-579.

659

Χειρουργική

5.2.4. ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ Ε.Π. Μισιακός Η μεταμόσχευση του λεπτού εντέρου αναπτύχθηκε με σημαντική καθυστέρηση σε σχέση με τη μεταμό σχευση των άλλων ενδοκοιλιακών οργάνων. Tο λεπτό έντερο ήταν πάντα το «απαγορευμένο όργανο» στις μεταμοσχεύσεις. Ο λόγος είναι ότι ο εκτεταμένος λεμφικός ιστός του λεπτού εντέρου και ο μεγάλος αριθμός μικροβίων που περιέχει, αποτελούσαν πάντα σοβαρά κωλύματα για την επιτυχή κλινική πραγματοποίηση αυτής της επέμβασης. Η καλύτερη όμως μελέτη της παθοφυσιολογίας του οργάνου και η εισαγωγή νέων ισχυρών ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, που είχαν προηγουμένως χρησιμοποιηθεί με επιτυχία στις μεταμοσχεύσεις άλλων οργάνων, και ιδιαίτερα του ήπατος, επέτρεψαν κατά τη δεκαετία του ’90, την ανάπτυξη της μεταμόσχευσης εντέρου σε μεγάλα εξειδικευμένα κέντρα του εξωτερικού. Σήμερα η μεταμόσχευση του εντέρου γίνεται σε περισσότερα από 60 κέντρα παγκοσμίως. Παρά τα μεγάλα μετεγχειρητικά προβλήματα των σοβαρών και επανειλημμένων απορρίψεων και των ισχυρών λοιμώξεων που παρουσιάζονται, σήμερα η μεταμόσχευση εντέρου έχει καθιερωθεί ως τη μόνη λύση αντιμετώπισης της εντερικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου, όταν οι λοιπές συντηρητικές μέθοδοι έχουν αποτύχει. 5.2.4.1. Ιστορία

660

Τα πρώτα πειραματικά αποτελέσματα για τη μεταμόσχευση του λεπτού εντέρου ήλθαν στο φως το 1902 από τον Alexis Carrel, ο οποίος είχε συλλάβει πρώτος την ιδέα ότι θα μπορούσε να γίνει η επέμβαση αυτή, μετά την ανακάλυψη της τεχνικής των αγγειακών αναστομώσεων, και την πραγματοποίησε σε τράχηλο σκύλου. Μερικές δεκαετίες αργότερα (1959), ο Lillehei επέτυχε παρατεταμένη λειτουργία αυτόλογων εντερικών μοσχευμάτων σε σκύλους και ένα χρόνο μετά, ο Τhomas Starzl πραγματοποίησε μαζική αυτομεταμόσχευση όλων των ενδοκοιλιακών οργάνων σε σκύλους. Οι πειραματισμοί αυτοί οδήγησαν λίγα χρόνια μετά στις πρώτες κλινικές προσπάθειες που έγιναν τη δεκαετία του ’60. Έτσι το 1964, ο Deterling στην Βοστόνη πραγματοποίησε την πρώτη κλινική μεταμόσχευση εντέρου. Η προσπάθεια αυτή καθώς και άλλες που ακολούθησαν, ήταν ανεπιτυχείς λόγω των σοβαρών προβλημάτων της οξείας απόρριψης και των σηπτικών επιπλοκών. Κατά τη δεκαετία του ’80, οι πρόοδοι στην πειραματική μεταμόσχευση εντέρου αναζωπύρωσαν το ενδιαφέρον των χειρουργών στον τομέα αυτό. Η ανακάλυψη της κυκλοσπορίνης από την ομάδα του Calne το 1978, επιτάχυνε την πρόοδο των μεταμοσχεύσεων συμπαγών οργάνων και στη συνέχεια και του εντέρου. Η πρώτη επιτυχής μεταμόσχευση γαστρεντερικού σωλήνα πραγματοποιήθηκε το 1987 από τον Starzl στο

Pittsburgh. Eπρόκειτο για ένα παιδιατρικό λήπτη που υποβλήθηκε σε μεταμόσχευση πολλαπλών οργάνων (cluster) υπό κυκλοσπορίνη. Το παιδί έζησε για 6 μήνες με εντερική θρέψη και καλή λειτουργία του μοσχεύματος, αλλά απεβίωσε από PTLD. Δύο επιτυχείς κλινικές προσπάθειες ακολούθησαν στην Ευρώπη, το 1988 από τον τον Deltz στο Κίελο και το 1989 από τον Goulet στο Παρίσι. Την ίδια περίπου εποχή ο David Grant από το Πανεπιστήμιο του London, στο Οντάριο του Καναδά, πραγματοποίησε την πρώτη επιτυχή μεταμόσχευση ήπατος-λεπτού εντέρου χρησιμοποιώντας επίσης ανοσοκαταστολή με βάση την κυκλοσπορίνη. Αυτές οι μεμονωμένες επιτυχίες σε συνδυασμό με την εκτεταμένη εμπειρία του Pittsburgh σε επεμβάσεις εξεντέρωσης της άνω κοιλίας για κακοήθη νεοπλάσματα και αποκατάστασης του πεπτικού σωλήνα με σύμπλοκα μοσχεύματα που περιείχαν τμήματα στομάχου, δωδεκαδακτύλου και νήστιδας, δημιούργησαν την πεποίθηση ότι θα ήταν εφικτή η κλινική εφαρμογή της μεταμόσχευσης του γαστρεντερικού σωλήνα. Την επόμενη ώθηση έδωσε η πειραματική διαπίστωση από την Murase και συν. ότι είναι δυνατή η μεταμόσχευση του εντέρου και συμπλόκων οργάνων σε επίμυες, με τη βοήθεια ενός νέου ισχυρού αναστολέα της καλσινευρίνης, του FK 506 ή Tacrolimus. Η νέα εποχή για τη μεταμόσχευση του εντέρου ξεκίνησε ουσιαστικά από τον T. Starzl στο Πανεπιστήμιο του Pittsburgh, στις αρχές της δεκαετίας του ’90, με την χρήση του Tacrolimus. Αυτή η ισχυρή μακρολίδη κατέστησε δυνατή την πραγματοποίηση της κλινικής μεταμόσχευσης εντέρου σε ευρεία κλίμακα. H σταδιακή βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών και η εισαγωγή των εγχύσεων κυττάρων μυελού των οστών του δότη για τη δημιουργία ανοσοανοχής, βελτίωσαν σε κάποιο βαθμό τα κλινικά αποτελέσματα κατά την 10ετία του ’90. Στα επόμενα χρόνια η μεταμόσχευση του εντέρου αναπτύχθηκε και σε άλλα κέντρα των ΗΠΑ καθώς και σε άλλες χώρες. Το Διεθνές Αρχείο Μεταμοσχεύσεων Εντέρου (Intestine Transplant Registry) ανέφερε το 1997, 273 περιπτώσεις μεταμόσχευσης λεπτού εντέρου σε 33 μεταμοσχευτικά κέντρα παγκοσμίως, το 1999 έφθασαν σε 474 περιπτώσεις σε 46 κέντρα, ενώ το 2003 έφθασαν σε 989 περιπτώσεις σε άνω των 60 κέντρων παγκοσμίως. Κατά την τρέχουσα 10ετία, νέα πρωτόκολλα ανοσοκατασταλτικής θεραπείας και βελτιώσεις στη μετεγχειρητική φροντίδα, κατέστησαν δυνατή τη συχνότερη χρήση της επέμβασης αυτής για τη σωτηρία ασθενών με τελικού σταδίου εντερική ανεπάρκεια και ανίατες παθήσεις του γαστρεντερικού σωλήνα. 5.2.4.2. Ενδείξεις Εντερική ανεπάρκεια είναι η ανικανότητα του γαστρεντερικού σωλήνα να διατηρήσει τη θρέψη του οργα-

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή νισμού και θετικό το ισοζύγιο υγρών και ηλεκτρολυτών χωρίς παρεντερική σίτιση. Είναι το αποτέλεσμα της απώλειας της απορροφητικής επιφάνειας του εντέρου λόγω προηγηθεισών εκτεταμένων εκτομών του εντέρου ή λειτουργικών ανωμαλιών στην κινητικότητα του εντέρου και την απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών. Η απώλεια επαρκούς απορροφητικής επιφάνειας του εντέρου ονομάζεται σύνδρομο βραχέος εντέρου, μπορεί δε να οφείλεται σε ποικιλία παθήσεων. Κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου είναι η διάρροια λόγω δυσαπορρόφησης λίπους, υδατανθράκων και πρωτεϊνών, η ανεπάρκεια βιταμινών και θρεπτικών ουσιών, η αναιμία, η υπερέκκριση γαστρικού οξέος, η υπεροξαλουρία με/χωρίς νεφρολιθίαση και η χολολιθίαση. Οι τυπικές κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου εμφανίζονται όταν το υπολειπόμενο μήκος του εντέρου είναι κάτω των 200 cm. Στα παιδιά, ανατομικές ανωμαλίες που προκαλούν σύνδρομο βραχέος εντέρου είναι συγγενείς ανωμαλίες, όπως η ατρησία του εντέρου ή ισχαιμικές βλάβες του εντέρου, όπως η νεκρωτική εντεροκολίτιδα, η συστροφή και η γαστρόσχιση. Η νεκρωτική εντεροκολίτιδα, μια ισχαιμική βλάβη του εντέρου των νεογνών, είναι η συχνότερη αιτία εντερικής ανεπάρκειας στα παιδιά. Λειτουργικές διαταραχές ή δυσαπορρόφηση στην παιδική ηλικία, περιλαμβάνουν το σύνδρομο εντερικού υποπερισταλτισμού λόγω μεγακυστικού μικροκόλου, το σύνδρομο χρόνιας ψευδοαπόφραξης, το σύνδρομο μικροθηλωδών εγκλείστων και η νόσος του Hirschprung. Στους ενήλικες, οι συχνότερες αιτίες του συνδρόμου βραχέος εντέρου είναι εκτεταμένες εντερεκτομές για νόσο του Crohn, θρόμβωση των μεσεντερίων αγγείων, εκτεταμένα κοιλιακά τραύματα, δεσμοειδείς όγκοι (σύνδρομο Gardner’s) και συστροφή. Οι ασθενείς με σύνδρομο βραχέος εντέρου αρχικά τίθενται σε συντηρητική αγωγή. Σκοπός της συντηρητικής αγωγής είναι ο έλεγχος της διάρροιας, η αναπλήρωση των υγρών και ηλεκτρολυτών και η διατήρηση της θρέψης του ασθενούς με την ολική παρεντερική διατροφή σε συνδυασμό ή όχι με εντερική ή per os σίτιση. Η παρεντερική διατροφή μπορεί να χορηγηθεί στο σπίτι και ο ασθενής να ζήσει για μεγάλο χρονικό διάστημα. Σε ασθενείς, ιδιαίτερα παιδιά, με αρκετό εναπομείναν τμήμα λεπτού εντέρου, το έντερο μπορεί να προσαρμοστεί μετά από λίγους μήνες ή χρόνια και να διακοπεί η παρεντερική σίτιση. Ένα ποσοστό όμως των ασθενών, με εναπομείναν τμήμα του λεπτού εντέρου κάτω των 60-80 cm, δεν μπορούν να προσαρμοστούν στην εντερική θρέψη και είναι αποκλειστικά εξαρτημένοι από την παρεντερική διατροφή. Η ομάδα αυτή των ασθενών σταδιακά αναπτύσσουν επιπλοκές από τη χρόνια παρεντερική διατροφή. Επειδή η μεταμόσχευση εντέρου δεν έχει την επιτυχία που έχουν οι μεταμοσχεύσεις των άλλων συμπαγών

σπλάγχνων, ενδείκνυται μόνο για δυνητικά θανατηφόρες καταστάσεις λόγω της πρωτοπαθούς νόσου ή επιπλοκές της ολικής παρεντερικής διατροφής. Tα κλινικά κριτήρια αποτυχίας της παρεντερικής θρέψης, όπως θεσπίστηκαν από την Medicare στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι: 1) Ηπατική ανεπάρκεια τελικού σταδίου λόγω της παρεντερικής θρέψης. 2) Καταστροφή των κεντρικών φλεβών του ασθενούς. 3) Σοβαρή σήψη λόγω φλεγμονών των κεντρικών γραμμών. 4) Συχνά επεισόδια αφυδάτωσης παρά την αναπλήρωση των υγρών που οδηγούν σε νεφρική ανεπάρκεια. 5) Εγκεφαλική ατροφία στους ενήλικες η καθυστέρηση ανάπτυξης του ΚΝΣ στα παιδιά. Όταν δημιουργηθούν επιπλοκές λόγω της παρεντερικής σίτισης είναι καλύτερα να προχωρήσουμε σε μεταμόσχευση εντέρου προτού επέλθει ηπατική ανεπάρκεια. Ο λόγος είναι ότι σε περίπτωση απόρριψης, το μόσχευμα μπορεί να αφαιρεθεί και ο ασθενής να γυρίσει στην παρεντερική θρέψη, ενώ ο ασθενής που έχει λάβει μόσχευμα ήπατος-εντέρου δεν μπορεί να επιβιώσει χωρίς μόσχευμα. Η μεταμόσχευση εντέρου, εφόσον είναι επιτυχής, απαλλάσσει τον ασθενή από τις επιπλοκές της χρόνιας παρεντερικής σίτισης, αλλά και τον ασφαλιστικό του φορέα από τα έξοδά της, που ανέρχονται σε 150.000 έως 200.000 δολλάρια το χρόνο.

5.2.4.3. Προμεταμοσχευτικός έλεγχος H κλινική αξιολόγηση του ασθενούς του υποψηφίου για μεταμόσχευση εντέρου περιλαμβάνει ένα λεπτομερές ιστορικό και το ατομικό αναμνηστικό σχετικά με προηγηθείσες επεμβάσεις. Η σαφής γνώση της ανατομίας του γαστρεντερικού σωλήνα του ασθενούς είναι απαραίτητη για να σχεδιάσουμε την ανακατασκευή του γαστρεντερικού σωλήνα κατά τη μεταμόσχευση. Ο ακτινολογικός έλεγχος του ανώτερου πεπτικού και ο βαριούχος υποκλυσμός είναι απαραίτητες εξετάσεις για να καθορίσουμε την ανατομία του εντέρου. Η μελέτη της λειτουργίας του ήπατος και των νεφρών είναι απαραίτητη για να εκτιμήσουμε αν θα πρέπει να συμπεριληφθούν και αυτά στο μόσχευμα. Η παρουσία ηπατομεγαλίας, ικτέρου και πυλαίας υπέρτασης υποδεικνύει ότι συνυπάρχει προχωρημένη ηπατική νόσος. Οι δοκιμασίες ηπατικής βιολογίας βοηθούν για να καθορίσουμε την έκταση της ηπατικής βλάβης και επιπλέον χρειάζεται και βιοψία ήπατος. Εκτεταμένη ίνωση με/χωρίς κίρρωση στην ιστοπαθολογική εξέταση δείχνει μη αναστρέψιμη ηπατική βλάβη. Η ηπατική αρτηρία και η πυλαία φλέβα εξετάζονται με Triplex ή αγγειογραφία. Παρά τις πολλαπλές προηγηθείσες επεμβάσεις η πυλαία φλέβα είναι συνήθως ανέπαφη. Αγγειογραφία μπορεί να χρειάζεται σε περιπτώσεις με εκτεταμένη παράπλευρη κυκλοφορία. Η προεγχειρητική εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας είναι επίσης απαραίτητη. Αν ο ασθενής έχει επιδεινούμενη νεφρική ανεπάρκεια, συμπεριλαμβάνουμε τους

661

Χειρουργική

Σχήμα 5.1. Μεταμόσχευση λεπτού εντέρου. Η άνω μεσεντέριος φλέβα του δότη αναστομώνεται τελικοπλάγια με την πυλαία φλέβα του λήπτη (τεχνική εντερικού piggyback). Το τελικό τμήμα του ειλεού εκστομώνεται σε στομία τύπου Bishop-Koop.

Σχήμα 5.2. Συνδυασμένη μεταμόσχευση ήπατος-εντέρου. Το ήπαρ αντικαθίσταται με την τεχνική «piggyback».

νεφρούς στο πολυσπλαγχνικό μόσχευμα, γιατί η νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να επιδεινωθεί από ορισμένα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, όπως το Τacrolimus. 5.2.4.4. Τύποι μεταμόσχευσης

662

Τρεις τύποι μοσχευμάτων έχουν χρησιμοποιηθεί, ανάλογα με τα όργανα που ανεπαρκούν. Μεμονωμένο μόσχευμα λεπτού εντέρου, σύνθετο μόσχευμα ήπατος-λεπτού εντέρου και πολυσπλαγχνικό μόσ χευμα που περιλαμβάνει τον στόμαχο, δωδεκαδάκ τυλο, πάγκρεας, λεπτό έντερο, και ήπαρ (Σχήματα 5.1, 5.2, 5.3). Σύμφωνα με στοιχεία από το Διεθνές Αρχείο Μεταμοσχεύσεων Εντέρου, μεμονωμένη μεταμόσχευση λεπτού εντέρου ποιό συχνά χρειάζεται στους ενήλικες (55%) παρά στα παιδιά (37%), ενώ συνδυασμένη μεταμόσχευση ήπατος-λεπτού εντέρου χρειάζεται συχνότερα στα παιδιά (50% στα παιδιά 21% στους ενήλικες). Πολυσπλαγχνική μεταμόσχευση απαιτείται συχνότερα σ τους ενήλικες (24%) από ότι στα παιδιά (13%). Οι διαφορές αυτές αποδίδονται στην μεγαλύτερη ευαισθησία των ηπατοκυττάρων των παιδιών στην μεταβολικές επιπτώσεις του συνδρόμου βραχέος

Σχήμα 5.3. Πολυσπλαγχνική μεταμόσχευση (περιλαμβανομένου ενός νεφρού). Η αρτηριακή αναστόμωση γίνεται με τη βοήθεια παρεμβαλλόμενου μοσχεύματος από τη θωρακική αορτή του δότη.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή εντέρου και της ολικής παρεντερικής διατροφής καθώς και τις διαφορετικές ενδείξεις ανά ηλικία. Συνδυασμένη μεταμόσχευση ήπατος-λεπτού εντέρου ενδείκνυται όταν υπάρχει σημαντική πυλαία υπέρταση, σοβαρή ηπατική χολόσταση, μη αναστρέψιμη ηπατική βλάβη, και θρόμβωση του πυλαίου συστήματος. Είναι γεγονός ότι οι περισσότεροι ασθενείς με χολόσταση από ολική παρεντερική θρέψη χωρίς κίρρωση αναπτύσσουν ηπατική ανεπάρκεια ταχύτερα από ασθενείς με κίρρωση που δεν σχετίζεται με παρεντερική θρέψη. Η πολυσπλαγχνική μεταμόσχευση συνιστάται σε ασθενείς με εκτεταμένες ενδοκοιλιακές παθήσεις, όπως θρόμβωση του σπληνοπυλαίου άξονα η απόφραξη της κοιλιακής/άνω μεσεντερίου αρτηρίας, εκτεταμένα κοιλιακά τραύματα, τοπικά επιθετικά μη μεταστατικά νεοπλάσματα, και εκτεταμένη δυσκινησία του εντέρου. Ο στόμαχος συμπεριλαμβάνεται στο πολυσπλαχνικό μόσχευμα και για τεχνικούς λόγους, όπως σε περιπ τώσεις που ο ασθενής έχει πολλαπλές συμφύσεις η συρίγγια στην άνω κοιλία, οπότε είναι τεχνικά ευκολότερο να αφαιρεθεί ο στόμαχος του λήπτη για να καθαριστεί η άνω κοιλία. Σε βρέφη το πάγκρεας μπορεί να συμπεριληφθεί στο σύνθετο μόσχευμα ήπατος/ λεπτού εντέρου. Αυτό έχει τα εξής πλεονεκ τήματα: (α) αποφεύγεται η παρασκευή και ο διαχωρισμός του παγκρέατος από την πυλαία φλέβα που είναι ιδιαίτερα δύσκολη και (β) δεν απαιτείται χολοπεπτική αναστόμωση. 5.2.4.5. Επιλογή δότη Η επιλογή του δότη για μεταμόσχευση εντέρου στηρίζεται στην ομάδα αίματος ΑΒΟ, στη συμβατότητα μεγέθους των οργάνων και στις ορολογικές αντιδράσεις για κυτταρομεγαλοϊό (CMV). Όπως και για τη μεταμόσχευση ήπατος έτσι και στη μεταμόσ χευση εντέρου δεν λαμβάνομε υπόψη μας τα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας (HLA) και την κυτταρική διασταύρωση (crossmatch) για την επιλογή του δότη. Ο δότης πρέπει να έχει την ίδια ομάδα αίματος ΑΒΟ με το λήπτη. Εφόσον μπορεί να επέλθει σοβαρή αιμόλυση από αντισώματα που παράγονται από λεμφοκύτταρα του δότη στο εντερικό μόσχευμα, τα περισσότερα κέντρα αποφεύγουν να χρησιμοποιούν δότες με συμβατή αλλά όχι την ίδια ομάδα αίματος με το λήπτη. Το μόσχευμα πρέπει να ταιριάζει σε μέγεθος στο λήπτη. Οι λήπτες έχουν συνήθως μικρή περιτοναϊ κή κοιλότητα λόγω προηγηθείσας αφαίρεσης του εντέρου και γι’ αυτό το λόγο προτιμάται το μόσχευμα να έχει μέγεθος μικρότερο του λήπτη. Παρόλα αυτά επειδή σε παιδιατρικούς ασθενείς είναι δύσκολο να βρούμε μοσχεύματα που να ταιριάζουν πλήρως στο μέγεθος έχουμε υιοθετήσει διάφορες τεχνικές με σκοπό να μειώσουμε τη θνητότητα στη λίστα αναμονής. Γενικά σε μη επείγουσες καταστάσεις επιλέγονται

δότες οροαρνητικοί για CMV, ώστε να μειωθεί η πιθανότητα επίμονης εντερίτιδας από CMV στο λήπτη. Η χρήση ζώντα δότη είναι συζητήσιμη. Επειδή οι υποψήφιοι για μεταμόσχευση μόνο του λεπτού εντέρου συνήθως δεν είναι σε κρίσιμη κατάσταση ούτε επείγονται για άμεση μεταμόσχευση, συγγενική μεταμόσχευση λεπτού εντέρου δεν χρειάζεται να γίνεται παρά μόνο αν έχει κάποια ιδιαίτερα πλεονεκτήματα, όπως αν είναι από δίδυμο αδελφό. Όμως η συνδυασμένη μεταμόσχευση τμήματος ήπατος και λεπτού εντέρου από πτωματικούς αλλά και συγγενικούς δότες είναι τεχνικά δυνατή, μπορεί δε να γίνεται σε ειδικές περιπτώσεις.

5.2.4.6. Χειρουργικές τεχνικές Η τεχνική της εντερικής μεταμόσχευσης βασίζεται στη θεωρία των «cluster» οργάνων του Starzl, ο οποίος θεμελίωσε τη σύγχρονη μεταμόσχευση εντέρου και πολλαπλών οργάνων. Σύμφωνα με την αρχή αυτή όλα τα ενδοκοιλιακά όργανα κρέμονται σαν «τσαμπιά από σταφύλια» από ένα κοινό στέλεχος που αποτελείται από τον Αλλήρειο τρίποδα, την άνω μεσεντέριο αρτηρία και την πυλαία/άνω μεσεντέριο φλέβα. Το σύμπλοκο αυτό όργανο μπορεί να μεταμοσχευθεί ολόκληρο η τμηματικά ανάλογα με τις ανάγκες. Έτσι η μεταμόσ χευση του εντέρου και η πολυσπλαχνική μεταμόσχευση περιλαμβάνουν δύο στάδια: την εκτομή των παθολογικών οργάνων του λήπτη (κοιλιακή εξεντέρωση) και την εμφύτευση του μοσχεύματος. 5.2.4.7. Η επέμβαση στο δότη Προϋπόθεση για να αποδεχθούμε ένα δότη είναι να μην έχει ιστορικό νόσου του λεπτού εντέρου. Στους δότες χορηγείται ένα εντερικό αντιβιοτικό διάλυμα (αμφοτερικίνη Β, πολυμυξίνη Β, γενταμικίνη) από το ρινογαστρικό σωλήνα για αποστείρωση του εντέρου καθώς και αντιβιοτικά ενδοφλεβίως. Μετά από μέση στερνοτομή και μέση υπερυπομφάλια τομή εισάγεται η αορτική κάνουλα στην αορτή κάτω από τις νεφρικές αρτηρίες. Μετά από αποκλεισμό (clamping) της θωρακικής αορτής, διοχετεύεται στα ενδοκοιλιακά σπλάγχνα ψυχρό διάλυμα Wisconsin μέσω της αορτικής κάνουλας. Όταν πρόκειται για λήψη απλού μοσχεύματος λε πτού εντέρου, όλο το έντερο, από την εγγύς νήστιδα στο σύνδεσμο του Treitz μέχρι το κατιόν κόλον κινητοποιείται από τις περιτοναϊκές προσφύσεις του. Τότε η εγγύς νήστιδα και το κατιόν κόλον τέμνονται με Stapler και διαχωρίζονται. Η άνω μεσεντέριος φλέβα παρασκευάζεται και τέμνεται κάτω από το πάγκρεας. Η άνω μεσεντέριος αρτηρία παρασκευάζεται κοντά στη ρίζα της και διαχωρίζεται. Το πάγκρεας μπορεί να αφαιρεθεί en bloc με τα λοιπά όργανα, η δε παρασκευή αυτών γίνεται σε χωριστό χειρουργικό τραπέζι (back table).

663

Χειρουργική Εάν πρόκειται για σύνθετο μόσχευμα ήπατος-λε πτού εντέρου ή πολυσπλαγχνικό μόσχευμα, συνήθως αφαιρούμε τα σπλάγχνα en bloc και τα παίρνουμε στο back table όπου διαχωρίζομε όσα δεν χρειάζονται. Ακολουθώντας την ίδια διαδικασία όπως και για απλό μόσχευμα λεπτού εντέρου, όλο το έντερο, ο σπλήνας, το πάγκρεας και ο στόμαχος κινητοποιούνται από τις οπισθοπεριτοναϊκές προσφύσεις τους. Ο κατώτερος οισοφάγος και το κατιόν κόλον τέμνονται με stapler. Το κεντρικό τμήμα της αορτής παρασκευάζεται και τέμνεται ψηλά στο θώρακα, ενώ το περιφερικό της τμήμα τέμνεται μεταξύ της άνω μεσεντερίου αρτηρίας και των νεφρικών αρτηριών. Πάντα διατηρούμε αρκετό τμήμα της θωρακικής αορτής, ιδιαίτερα σε μικρούς δότες, γιατί μπορεί να χρησιμεύσει σαν αρτηριακό μόσχευμα ή να αναστομωθεί απευθείας στην αορτή του λήπτη. Αν πρόκειται να πάρουμε σύνθετο μόσχευμα ήπατος-λεπτού εντέρου, ο στόμαχος, το δωδεκαδάκτυλο, το πάγκρεας και ο σπλήνας διαχωρίζονται από το όλο σύμπλεγμα στο back table. Το πάγκρεας μαζί με το δωδεκαδάκτυλο μπορεί να παραμείνουν στο μόσχευμα σε ειδικές περιπτώσεις. Αν πρόκειται για πολυσπλαγχνικό μόσχευμα, αφαιρείται ο σπλήνας. Στο πολυσπλαγχνικό μόσχευμα τα όργανα κρέμονται από ένα κεντρικό μίσχο που αποτελείται από την αορτή και την πυλαία φλέβα. Το μόσχευμα τοποθετείται σε δοχείο με ψυχρό διάλυμα Wisconsin και διατηρείται σε πάγο, που επιτρέπει τη συντήρησή του για 6 έως 10 ώρες. 5.2.4.8. Η επέμβαση του λήπτη

664

Οι λήπτες εντερικών μοσχευμάτων συνήθως έχουν ιστορικό πολλαπλών επεμβάσεων στην κοιλιά. Γι’ αυτό το λόγο η είσοδος στην περιτοναϊκή κοιλότητα πρέπει να γίνεται με προσοχή, ώστε να μην τραυματιστούν τα όργανα που έχουν απομείνει στην κοιλιά, γιατί η ανατομική τους θέση έχει αλλάξει από τις προηγούμενες επεμβάσεις. Όταν ο ασθενής έχει ήδη γαστροστομία και δεν απαιτείται αντικατάσταση του στομάχου, είναι καλύτερα να αποφεύγουμε την είσοδο στην άνω κοιλία. Αν έχει αποφασιστεί πολυσπλαγχνική μεταμόσχευση, η καλύτερη τακτική είναι να παρασκευάζουμε πίσω από το πάγκρεας και το σπλήνα, όπου μπορούμε να αποκλείσουμε τη ρίζα του Αλληρείου τρίποδα και της άνω μεσεντερίου αρτηρίας. Τα παθολογικά όργανα αφαιρούνται, τα δε αγγεία του λήπτη προετοιμάζονται για τις αναστομώσεις. Όταν το ήπαρ πρέπει να αφαι ρεθεί, η ηπατεκτομή γίνεται με τη μέθοδο «piggyback» για να διατηρήσουμε σταθερή φλεβική επάνοδο μέσω της κάτω κοίλης φλέβας. Η αρτηριακή αναστόμωση στο λήπτη γίνεται συνήθως με παρεμβαλλόμενο αρτηριακό μόσχευμα. Η θωρακική αορτή του δότη χρησιμοποιείται ιδιαίτερα σε μικρά παιδιά. Το αρτηριακό μόσχευμα μπορεί να αναστομωθεί με την αορτή του λήπτη πάνω από την

κοιλιακή αρτηρία ή κάτω από το επίπεδο των νεφρικών αρτηριών. Στην απλή μεταμόσχευση λεπτού εντέρου η άνω μεσεντέριος φλέβα του δότη αναστομώνεται τελικοτελικά με την άνω μεσεντέριο φλέβα του λήπτη, ή τη συμβολή αυτής με τη σπληνική φλέβα ή πλαγίως στην πυλαία φλέβα του λήπτη (τεχνική εντερικού piggy-back) (βλ. Σχήμα 5.1). Όταν υπάρχουν τεχνικές δυσκολίες, μπορεί να γίνει πυλαιοκοιλική αναστόμωση. Στη μεταμόσχευση ήπατος-εντέρου και την πολυσπλαγχνική μεταμόσχευση, συνήθως κάνουμε τελικοπλάγια υπερηπατική αναστόμωση με την κάτω κοίλη φλέβα για τη φλεβική αποχέτευση του μοσχεύματος (τεχνική ηπατικού piggy-back) (βλ. Σχήμα 5.2). Eιδικά στη συνδυασμένη μεταμόσχευση ήπατος-εντέρου απαιτείται και χοληδοχονηστιδική αναστόμωση με έλικα Roux-en-Y στη νήστιδα του δότη. Το κεντρικό άκρο του λεπτού εντέρου ή του σύνθετου μοσχεύματος ήπατος-εντέρου αναστομώνεται πλαγιοπλάγια με τη νήστιδα του λήπτη. Μία έλικα τύπου Roux από τη νήστιδα του λήπτη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για χολοπεπτική αναστόμωση (στη συνδυασμένη μεταμόσχευση ήπατος-λεπτού εντέρου) και για νηστιδοστομία με σωλήνα αν χρειάζεται. Συνήθως χρησιμοποιούνται σωλήνας γαστροστομίας διπλός, με γαστρική και νηστιδική δίοδο (γαστρεντερικός σωλήνας MIC). Αυτός επιτρέπει συνεχή παροχέτευση του στομάχου και ταυτόχρονα εντερική σίτιση. Το περιφερικό τμήμα του λεπτού εντέρου εκστομώνεται (ειλεοστομία) για αποσυμφόρηση του εντέρου και για να διευκολύνει τη λήψη βιοψιών από το βλεννογόνο. Στην πολυσπλαγχνική μεταμόσχευση η κεντρική αναστόμωση γίνεται μεταξύ του οισοφάγου του λήπτη και του προσθίου τοιχώματος του στομάχου του μοσχεύματος, ακολουθείται δε από πυλωροπλαστική κατά Miculicz του απονευρωμένου στομάχου (συνήθως προστίθεται και γαστροπλαστική κατά Nissen, για προστασία από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση) (βλ. Σχήμα 5.3). Η διατήρηση τμήματος του κόλου στο μόσχευμα αποτελεί ένα σημαντικό παράγοντα κινδύνου για απώλεια του μοσχεύματος, λόγω αύξησης του παράγοντα νέκρωσης άλφα (TNFα) στο πλάσμα των ασθενών αυτών. Από την άλλη μεριά όμως, η διατήρηση της ειλεοτυφλικής βαλβίδας είναι πολύ χρήσιμη για τη λειτουργικότητα του εντέρου, ιδιαίτερα σε ασθενείς που δεν έχουν διατηρήσει καθόλου παχύ έντερο. Γενικά αποφεύγεται η διατήρηση του παχέος εντέρου στο εντερικό μόσχευμα, παρά μόνο αν είναι απολύτως απαραίτητο, οπότε διατηρούμε ένα μικρό του τμήμα (μόνο το τυφλό). Όταν το μόσχευμα είναι μεγάλο για το λήπτη, μπορεί να γίνει μερική εκτομή του ήπατος ή του εντέρου. Αν το κοιλιακό τοίχωμα δεν είναι δυνατό να κλείσει σε πρώτο χρόνο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί συνθετικό πλέγμα (Goretex, Silastic) και τα κοιλιακά τμήματα να προσεγγίσουν σταδιακά, με επανειλημμένες επεμβάσεις.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή Επίσης αν η σύγκλειση του τοιχώματος είναι αδύνατη σε πρώτο χρόνο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μυοδερματικός κρημνός. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, από την ομάδα του A. Τζάκη στο Πανεπιστήμιο του Miami, έχει συμπεριληφθεί και τμήμα κοιλιακού τοιχώματος στο πολυσπλαγχνικό μόσχευμα. 5.2.4.9. Μετεγχειρητική θεραπεία 5.2.4.9.1. Ανοσοκαταστολή

Η μετεγχειρητική αγωγή στηρίζεται κυρίως στο ισχυρό ανοσοκατασταλτικό φάρμακο Tacrolimus (FK506, Prograf®) και τα στεροειδή. Το Tacrolimus είναι αναστολέας της καλσινευρίνης, όπως και η κυκλοσπορίνη, και δρα αναστέλλοντας την ενεργοποίηση του γονιδίου της ιντερλευκίνης 2 (IL-2). Xορηγείται σε δόση 0,2-0,3 mg/kg/24ωρο αρχικά ενδοφλέβια και αργότερα από το στόμα, όταν ο ασθενής μπορεί να το ανεχθεί. Στόχος είναι να επιτύχουμε μέσα επίπεδα στο πλάσμα 15-20 ng/ml, που μετρούνται με ειδική ανοσοενζυμική μέθοδο (ΜΕΙΑ). Στους ενήλικες, ένα γραμμάριο μεθυλπρεδνιζολόνης (Solumedrol) δίδεται αμέσως μετά την επαναιμάτωση, και στη συνέχεια 200 mg την ημέρα σε 4 δόσεις, το οποίο μειώνεται σε 5 ημέρες σε μια δόση συντήρησης 20 mg την ημέρα. Τα παιδιά παίρνουν 100 mg μεθυλπρεδνιζολόνης την ημέρα, το οποίο βαθμιαία μειώνεται σε 10 mg/24ωρο μετά από 5 ημέρες. To Tacrolimus έχει ισχυρότερη αντιαπορριπτική δράση από την κυκλοσπορίνη, έχει όμως και αυτό σοβαρές παρενέργειες, όπως νεφροτοξικότητα και νευροτοξικότητα, μπορεί δε να προκαλέσει σακχαρώδη διαβήτη, υπερκαλιαιμία κ.ά. Σε εξειδικευμένα κέντρα έχουν χρησιμοποιηθεί συμ πληρωματικά διάφορα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Αρχικά χρησιμοποιήθηκε η κυκλοφωσφαμίδη και το μονοκλωνικό αντίσωμα ΟΚΤ3 με πτωχά αποτελέσματα. Μετά το 1995 χρησιμοποιήθηκε ο μουκοφαινολικός εστέρας (MMF, Cellcept) σε δόση 15 mg/kg ΒΣ/2 φορές το 24ωρο. Το ΜΜF δεν αποδείχθηκε ικανό να μειώσει τη συχνότητα της απόρριψης. Από το 1998 άρχισε να χρησιμοποιείται το Daclizumab (Zenapax) στο βασικό σχήμα ανοσοκαταστολής. Το Zenapax είναι ανταγωνιστής των υποδοχέων της ιντερλευκίνης-2 και αναστέλλει την ενεργοποίηση των λεμφοκυττάρων από την ιντερλευκίνη-2, που είναι ένα βασικό βήμα για την κυτταρική αντίδραση στην οξεία απόρριψη. Το Zenapax δίνεται σε μια δόση 2 mg/ kg ΒΣ ενδοφλέβια λίγες ώρες πριν τη μεταμόσχευση, κατά την 7η και τη 14η ημ. Οι υπόλοιπες δόσεις δίνονται σε διαστήματα των 14 ημερών για 3 μήνες και στη συνέχεια σε δόση 1 mg/kg ΒΣ κάθε 2 εβδομάδες για άλλους 3 μήνες. Από το 2001 προστέθηκε ένα μονοκλωνικό αντίσωμα, το Alemtuzumab (Campath-1H), που χρησιμοποιήθηκε σε ενήλικες ιδιαίτερα στο Πανεπιστήμιο του Μiami.

Αυτό είναι ένα αντίσωμα anti-CD52 που δεσμεύει και εξαφανίζει τα λεμφοκύτταρα και μονοκύτταρα από το περιφερικό αίμα χωρίς να μεταβάλλει τα ουδετερόφιλα ή τα αιμοποιητικά βλαστικά κύτταρα. Το Campath-1H χορηγείται σε δόση 0,3 mg/kg ΒΣ σε 4 δόσεις: προεγχειρητικά, μετά την επαναιμάτωση, και στη συνέχεια την 3η και 7η μετεγχειρητική ημέρα. Παράλληλα από το 2002 στο Πανεπιστήμιο του Pittsburgh των ΗΠΑ ξεκίνησε ένα κλινικό πρωτόκολλο σε παιδιατρικούς ασθενείς, σύμφωνα με το οποίο χορηγείται αντιθυμοκυτταρική σφαιρίνη (Thymoglobulin) πριν τη μεταμόσχευση σε δόση 2-3 mg/kg ΒΣ, και μετά τη μεταμόσχευση στην ίδια δόση. Η χορήγηση της σφαιρίνης επιτυγχάνει τη συνολική μείωση της αναμενόμενης ανοσολογικής απάντησης με καταστροφή των Τ λεμφοκυττάρων, έτσι ώστε η κύρια ανοσοκατασταλτική αγωγή να μπορέσει να φέρει το επιθυμητό αποτέλεσμα σε μικρότερες δόσεις. Η βασική αγωγή περιλαμβάνει μονοθεραπεία με tacrolimus σε δοσολογία 0,1 mg/kg ΒΣ, αρχίζοντας 24 ώρες μετά την επαναιμάτωση, σε δύο ημερήσιες δόσεις, με μείωση της ημερήσιας δόσης μετά 3 μήνες. Η αντιμικροβιακή προφύλαξη περιλαμβάνει αντιβιοτικά έναντι μικροβιακών, ιογενών και μυκητιασικών λοιμώξεων. Διάλυμα αμφοτερικίνης Β, πολυμυξίνης Β και γενταμικίνης δίδεται από το στόμα για αποστείρωση του εντέρου. Ακόμη η προφύλαξη έναντι του κυτταρομεγαλοϊού (CMV) είναι ιδιαίτερης σημασίας την πρώτη περίοδο μετά τη μεταμόσχευση. Δίδεται ανοσοσφαιρίνη κατά του CMV (Anti-Cytomegalovirus Immune Globulin, Cytogam) και ενδοφλεβίως Gancyclovir. Aμέσως μετά την επέμβαση χορηγούμε σακχαρούχο ορό (Dextrose 5%) σε βραδύ ρυθμό μέσω της νηστιδοστομίας, ώστε να συντηρήσουμε τη λειτουργία του εντερικού βλεννογόνου. Μετά την 5η ημέρα, όταν η ειλεοστομία αρχίζει να λειτουργεί ξεκινάμε την εντερική χορήγηση διαλύματος πρωτεϊνών και ιχνοστοιχείων και σταδιακά προχωρούμε στη σίτιση του ασθενούς. Η παροχή της ειλεοστομίας είναι συνήθως υψηλή τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες, μειώνεται δε με την πάροδο του χρόνου καθώς η λειτουργία του μοσχεύματος αποκαθίσταται. Η κένωση του στομάχου είναι συνήθως μειωμένη στους ασθενείς αυτούς, ιδιαίτερα αν έχουν διατηρήσει το δικό τους στόμαχο. Η ολική παρεντερική θρέψη (ΤΡΝ) συνήθως συνεχίζεται για 3-6 εβδομάδες μετά τη μεταμόσχευση, όταν ο ασθενής είναι ικανός να καλυφθεί πλήρως από την εντερική σίτιση. Βαθμιαία η παρεντερική διατροφή μειώ νεται καθώς η παρεντερική σίτιση αυξάνει. Σταδιακά αρχίζει και η σίτιση του ασθενούς από το στόμα, όπως και στις επεμβάσεις γενικής χειρουργικής. Για να καλυφθεί όμως πλήρως ο ασθενής με σίτιση από το στόμα συνήθως χρειάζεται μεγάλο διάστημα που μπορεί να φθάσει και ένα χρόνο μετά τη μεταμό σχευση. Το φαινόμενο αυτό είναι πιο έντονο στα νήπια,

665

Χειρουργική τα οποία παρουσιάζουν μεγάλη δυσκολία να σιτιστούν από το στόμα, γιατί είναι κάτι στο οποίο θα πρέπει να εκπαιδευτούν. Σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται συμπληρωματική εντερική σίτιση με σωλήνα για αρκετούς μήνες. Ενδοσκόπηση με λήψη ιστοτεμαχιδίων για βιοψίες γίνεται σε οποιοδήποτε στάδιο κατά τη μετεγχειρητική πορεία, αν ο ασθενής αναπτύξει πυρετό ή σημαντική αλλαγή στην παροχή της ειλεοστομίας, όπως αυξημένη παροχή, παρουσία αίματος ή βλέννης ή σημεία δυσαπορρόφησης. Λόγω της υψηλής συχνότητας της οξείας απόρριψης συνήθως κάνουμε ενδοσκόπηση μέσα στις πρώτες 10 ημέρες έως 2 εβδομάδες ακόμα και όταν η λειτουργία του μοσχεύματος φαίνεται κανονική (Εικ. 5.120Α). Καθημερινά γίνονται βιοχημικές εξετάσεις ελέγχου της ηπατικής και παγκρεατικής λειτουργίας, όπως και των επίπεδων του FK 506 στο πλάσμα, που αποτελεί και ένδειξη της απορροφητικής ικανότητας του μο σχεύματος. Η απορρόφηση της D-ξυλόζης και λίπους μετριούνται τουλάχιστον μία φορά το μήνα σύμφωνα με τυποποιημένες μεθόδους. Το βάρος του σώματος του ασθενούς και τα επίπεδα πρωτεΐνης, αλβουμίνης, προαλβουμίνης, βιταμινών και ιχνοστοιχείων στο πλάσμα ελέγχονται περιοδικά. Η απορροφητική ικανότητα του εντερικού μοσχεύματος συχνά επηρεάζεται από ανοσολογικά και μη συμβάματα, όπως σοβαρή βλάβη συντήρησης (preservation injury), οξεία απόρριψη, ιογενή εντερίτιδα, σοβαρές συστηματικές λοιμώξεις κ.ά. Σταδιακή μείωση της ολικής παρεντερικής θρέψης, και στενή παρατήρηση των κλινικών και βιοχημικών παραμέτρων θρέψης, μπορούν να εκτιμήσουν αξιόπιστα την εντερική λειτουργία και να καθοδηγήσουν την υποστήριξη της θρέψης των μεταμοσχευμένων ασθενών.

666

5.2.4.10. Μετεγχειρητικές επιπλοκές Όλες οι επιπλοκές που απαντώνται στις μεταμο σχεύσεις συμπαγών οργάνων απαντώνται και στους λήπτες εντερικού μοσχεύματος. Οι χειρουργικές ή τεχνικές επιπλοκές που παρατηρούνται είναι: αιμορραγία, θρόμβωση των αναστομωθέντων αγγείων και διαφυγή η ρήξη των αναστομώσεων του πεπτικού σωλήνα. Η ενδελεχής αιμόσταση της περιτοναϊκής κοιλότητας μετά την αφαίρεση των οργάνων είναι πολύ σημαντική γιατί είναι δύσκολο να ελεγχθεί μετά την τοποθέτηση του μοσχεύματος. Άλλες ειδικές επιπλοκές είναι: 5.2.4.10.1. Οξεία απόρριψη

Η οξεία απόρριψη του εντερικού μοσχεύματος είναι το μεγαλύτερο πρόβλημα μετά από μεταμόσχευση λεπτού εντέρου, συμβαίνει δε στην πλειοψηφία των περιπτώσεων ανεξαρτήτως ηλικίας. Στις περισσότερες σειρές η οξεία απόρριψη φαίνεται να λαμβάνει χώρα σε 70% με 80% των περιπτώσεων, για όλους τους τύπους μοσχευμάτων. Η κλινική συμπτωματολογία της οξείας απόρριψης περιλαμβάνει πυρετό, κοιλιακό άλγος, διάρροια ή εντερορραγία (από την ειλεοστομία) και παραλυτικό ειλεό. Το συνηθέστερο σύμπτωμα είναι ο πυρετός. Η διέλευση μικροβίων στην κυκλοφορία από το βεβλαμμένο βλεννογόνο μπορεί να είναι το αίτιο και για τον πυρετό και για τις θετικές αιμοκαλλιέργειες κατά την απόρριψη. Η διάρροια επίσης είναι συνηθισμένο σύμπτωμα. Αντίθετα, σημαντική μείωση στην παροχή της στομίας μπορεί επίσης να υποδηλώνει απόρριψη επειδή η κινητικότητα του εντέρου είναι δυνατόν να περιοριστεί στην οξεία απόρριψη, όπως συμβαίνει και στον παραλυτικό ειλεό. Συχνά μπορεί να έχουμε αυξημένες

Εικ. 5.120. Α. Ενδοσκοπική εικόνα του φυσιολογικού βλεννογόνου του λεπτού εντέρου με το βιντεοενδοσκόπιο. Οι εντερικές λάχνες φαίνονται λεπτές και υψηλές. Β. Κατά την μέτριου βαθμού απόρριψη οι λάχνες φαίνονται βραχύτερες. Γ. Κατά την σοβαρή απόρριψη απεικονίζεται η πλήρης απώλεια των λαχνών.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή

Εικ. 5.121. Βιοψία βλεννογόνου από εντερικό μόσχευμα που παρουσιάζει μετρίου βαθμού οξεία απόρριψη. Είναι εμφανής η λεμφοκυτταρική κρυπτίτις, η αυξημένη φλεγμονώδης διήθηση του διαμέσου ιστού και πολλαπλές εστίες επιθηλιακών κυττάρων που παρουσιάζουν απόπτωση (βέλη) (μεγέθυνση 200x, H & E).

τιμές στις ηπατικές δοκιμασίες από χολόσταση, εξαιτίας της βλάβης του εντέρου ή συνυπάρχουσα απόρριψη και του ηπατικού μοσχεύματος. Σε βαριά απόρριψη συνυπάρχουν συμπτώματα σήψης λόγω διέλευσης μικροβίων από τον εντερικό βλεννογόνο στην κυκλοφορία (οξέωση, θετικές αιμοκαλλιέργειες, υπόταση). Η διάγνωση και παρακολούθηση της πορείας της απόρριψης τίθεται με την ενδοσκόπηση, η οποία πρέπει να γίνεται σε τακτά χρονικά διαστήματα. Λαμβάνονται πολλαπλές βιοψίες από το εντερικό βλεννογόνο, ακόμα και αν φαίνεται μακροσκοπικά υγιής, γιατί ήπιες κατά τόπους αλλοιώσεις του βλεννογόνου μπορεί να σημαίνουν πρώιμο στάδιο οξείας απόρριψης (Εικ. 5.120Β, 5.121). Δεν είναι σπάνιο άλλωστε να βρούμε σοβαρή απόρριψη σε μία θέση του λεπτού εντέρου, ενώ σε άλλες θέσεις να βρούμε μόνο ήπιες βλάβες. Τα ιστολογικά ευρήματα που σχετίζονται με ήπια οξεία κυτταρική απόρριψη περιλαμβάνουν βλάβη των κυττάρων στις κρύπτες του βλεννογόνου (απόπτωση), βράχυνση των λαχνών, ήπια διήθηση από μονοκύτταρα εκτεινόμενη από το βλεννογόνο μέχρι τους μυϊκούς χιτώνες και μέτριο βαθμό λεμφοκυτταρικής κρυπτίτιδας. Στη μέτριου βαθμού οξεία κυτταρική απόρριψη υπάρχει μεγαλύτερη βλάβη των κυττάρων των κρυπτών με δημιουργία αποστημάτων στις κρύπτες και πιο έντονες φλεγμονώδεις βλάβες που αφορούν το βλεννογόνο και τις μυϊκές στιβάδες. Η βαριά οξεία απόρριψη περιλαμβάνει εκτεταμένη απόπτωση των λαχνών, αιμορραγίες και εξελκώσεις του βλεννογόνου, έντονη λεμφοκυτταρική κρυπτίτιδα, και ρήξη της φυσιολογικής αρχιτεκτονικής των αδενίων. Η φλεγμονή του ενδοθηλίου είναι επίσης έντονη και μπορεί να περιλαμβάνει τις αρτηρίες του υποβλεννογόνιου χιτώνα (Εικ. 5.120Γ, 5.122).

Εικ. 5.122. Μικροφωτογραφία από βιοψία βλεννογόνου από εντερικό μόσχευμα που παρουσιάζει σοβαρή οξεία απόρριψη. Υπάρχει εκτεταμένη διήθηση του τοιχώματος με φλεγμονώδη κύτταρα (σημαντικός αριθμός πολυμορφοπύρηνων), λύση της αρχιτεκτονικής των αδενίων και εστιακή εξέλκωση του βλεννογόνου (βέλος).

Η χρόνια απόρριψη χαρακτηρίζεται από αποφρα κτική αρτηριοπάθεια, βλάβες των λαχνών, μεταβολές της αρχιτεκτονικής του βλεννογόνου και ψευδομεμβρανώδεις βλάβες στο επιθήλιο των κρυπτών. Για την ενδοσκοπική εξέταση του εντερικού βλεννογόνου χρησιμοποιείται είτε το απλό ενδοσκόπιο είτε ειδικό εστιάζον βιντεοενδοσκόπιο που επιτρέπει ακριβέστερη εξέταση αυτού. Το τελευταίο επιτρέπει την έγκαιρη διάγνωση της ήπιας οξείας απόρριψης σε πρώιμο στάδιο, όταν ακόμα ο βλεννογόνος του εντέρου παρουσιάζει φυσιολογική εικόνα στο κοινό ενδοσκόπιο. Η θεραπευτική αντιμετώπιση της οξείας απόρριψης πραγματοποιείται με αύξηση της δόσης του FK-506, έτσι ώστε να φθάσουν τα επίπεδα του πλάσματος το 12ωρο γύρω στα 20 ng/ml και αυξάνοντας τη δόση των κορτικοειδών. Σε περιπτώσεις βαριάς απόρριψης που δεν απαντά στα κορτικοειδή χορηγούμε το μονοκλωνικό αντίσωμα ΟΚΤ3. Μέχρι πρόσφατα πιστευόταν ότι τουλάχιστον ένα επεισόδιο σοβαρής απόρριψης συνοδευόταν από άσχημη πρόγνωση. Για το λόγο αυτό συχνά η καλύτερη λύση εθεωρείτο η αφαίρεση του εντερικού μοσχεύματος και η επαναμεταμόσχευση. Τα τελευταία 2 χρόνια όμως, η χρήση του μονοκλωνικού αντισώματος Campath-1H στο βασικό ανοσοκατασταλτικό σχήμα σε ενήλικες έχει μειώσει την επίπτωση της οξείας απόρριψης στο ελάχιστο. 5.2.4.10.2. Σηπτικές επιπλοκές

Τα κλινικά σημεία επαπειλούμενης σήψης κατά την μετεγχειρητική περίοδο είναι αρχικά αβληχρά, αλλά μπορούν να επιδεινωθούν πολύ γρήγορα. Η υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα λόγω σήψης στις μεταμο

667

Χειρουργική σχεύσεις εντέρου οφείλεται στη διέλευση μικροβίων στην κυκλοφορία λόγω βλάβης του βλεννογόνου κατά την οξεία απόρριψη. Οι αυξημένες δόσεις ανοσοκατασταλτικών που δίδονται ως προφύλαξη για την οξεία απόρριψη εξασθενούν το ανοσολογικό σύστημα του λήπτη και τον καθιστά ευάλωτο σε συστηματικές λοιμώξεις. Οι σηπτικές επιπλοκές είναι σήμερα το κύριο αίτιο θανάτου, σε αντίθεση με την εποχή πριν την εισαγωγή του tacrolimus, όταν η απόρριψη αποτελούσε το κυριότερο αίτιο θανάτου. ‘Ολοι οι λήπτες εντερικού μοσχεύματος αντιμετωπίζουν τουλάχιστον ένα επεισόδιο σοβαρής λοίμωξης μετά τη μεταμόσχευση. Η περιτονίτιδα λόγω διάτρησης του εντέρου ή ρήξης αναστόμωσης, σηπτικής φλεγμονής κεντρικής γραμμής (θρομβοφλεβίτιδα) και πνευμονίας ή ουρολοίμωξης, είναι οι συνηθέστερες αιτίες σηπτικών επιπλοκών από μικροβιακές ή μυκητιασικές λοιμώξεις. Οι πιο συχνά απαντώμενοι οργανισμοί σε περιτονίτιδα είναι το κολοβακτηρίδιο, ο εντερόκοκκος, ο σταφυλόκοκκος, η κλεμπσιέλλα, ο Πρωτέας, η ψευδομονάδα και ο Enterobacter cloacae. Oι μυκητιασικές λοιμώξεις περιλαμβάνουν εντοπισμένη σήψη της περιτοναϊκής κοιλότητας και συστηματική λοίμωξη. Οι συχνότεροι μύκητες που απαντώνται είναι ο Ασπέργιλλος και η Candida. Συχνές είναι επίσης οι εντεροκολίτιδες από μυκοβακτηρίδια. Οι ιογενείς λοιμώξεις οφείλονται κυρίως στον κυτταρομεγαλοϊό (CMV), τον ιό Epstein-Barr (EBV), τον αδενοϊό και τον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό (RSV). Η διάγνωση γίνεται με ανοσοϊστοχημεία ή με αντίδραση στην αλυσίδα της πολυμεράσης (PCR). Η αντιμετώπιση έναντι του CMV γίνεται με Cytogam και Gancyclovir. Η λοίμωξη από τον ιό EBV ενοχοποιείται για την ανάπτυξη λεμφωμάτων μετά τη μεταμόσχευση (PTLD). Η αντιμετώπιση γίνεται με Cytogam και Gancyclovir. Η λοίμωξη από αδενοϊό μπορεί να προκαλέσει βαριά πνευμονία ή εντερίτιδα στους λήπτες εντερικών μοσχευ μάτων. Τα συμπτώματα της εντερίτιδας από αδενοϊό μιμούνται εκείνα της οξείας απόρριψης, όπως διάρροια ή εντερορραγία. Για τη διάγνωση λαμβάνονται ιστοτεμαχίδια βλεννογόνου για βιοψία και το περιεχόμενο της ειλεοστομίας, αποστέλλονται δε για καλλιέργεια του ιού. Θεραπευτικά μειώνουμε την ανοσοκατασταλτική αγωγή και χορηγούμε Ribavirin. 5.2.4.10.3. Νόσος του μοσχεύματος έναντι του ξενιστή (GVHD)

668

Το εντερικό μόσχευμα περιέχει μεγάλο αριθμό λεμφοκυττάρων του δότη. Ο πληθυσμός αυτός είναι υπεύ θυνος για την ανάπτυξη της νόσου του μοσχεύματος έναντι του ξενιστή (GVHD) στους λήπτες εντερικών μοσχευμάτων σε συχνότητα μεγαλύτερη από εκείνη που αναπτύσσεται στους λήπτες συμπαγών οργάνων, όπως το ήπαρ (1%). Η συχνότητα της νόσου στη με-

ταμόσχευση εντέρου ποικίλλει μεταξύ 5% και 16%. Τα όργανα του λήπτη που προσβάλλονται είναι εκείνα που δεν περιλαμβάνονται στο μόσχευμα. Στη μεμονωμένη μεταμόσχευση εντέρου μπορεί να είναι το δέρμα, το ήπαρ, οι πνεύμονες και ο γαστρεντερικός σωλήνας του λήπτη. Στις πολυσπλαγχνικές μεταμοσχεύσεις η συχνότητα του GVHD είναι αυξημένη. Η συνήθης συμπτωματολογία της νόσου περιλαμβάνει πυρετό, εξάνθημα και αυξημένες ηπατικές δοκιμασίες. Η νόσος μπορεί να έχει υποκλινική μορφή οπότε είναι δύσκολο να διαγνωστεί. Η διάγνωση τίθεται με βιοψία δέρματος από δερματική βλάβη ή βιοψία βλεννογόνου από το γαστρεντερικό σωλήνα του λήπτη. Η ανάπτυξη του GVHD συνήθως επισυμβαίνει όταν μειωθούν τα επίπεδα της ανοσοκατασταλτικής αγωγής, η δε θεραπεία περιλαμβάνει αύξηση της βασικής ανοσοκαταστολής και ενδοφλέβια χορήγηση στεροειδών. Το κλινικό σύνδρομο συνήθως υποχωρεί με την αγωγή και επομένως δεν αποτελεί μείζον αίτιο θνητότητας μετά τη μεταμόσχευση εντέρου. 5.2.4.10.4. Λεμφώματα (PTLDs)

Η εμφάνιση λεμφωμάτων (PTLD) είναι συχνή και βαριά επιπλοκή μετά τη μεταμόσχευση του εντέρου. Αποτελεί το συνηθέστερο αίτιο απωλείας του εντερικού μοσχεύματος. Αυτή η υψηλή συχνότητα ανάπτυξης λεμφωμάτων στους λήπτες εντερικών μοσχευμάτων σχετίζεται με τη μεγάλη ποσότητα λεμφοκυττάρων στο εντερικό μόσχευμα και τα υψηλά επίπεδα ανοσοκαταστολής στους ασθενείς αυτούς. Τα λεμφώματα αυτά σχετίζονται με τον ιό Epstein-Barr, είναι λεμφώματα Β-κυττάρων και η χρήση ΟΚΤ3 αποτελεί μείζονα παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξή τους. Τα λεμφώματα αυτά συνήθως ανακαλύπτονται κατά την ενδοσκόπηση ή κατά την ακτι νολογική εξέταση του ανώτερου πεπτικού ή σε αξονική τομογραφία. Συνήθως το εντερικό μόσχευμα είναι αυτό που προσβάλλεται. Έγκαιρη διάγνωση της νόσου και αντιιική θεραπεία απαιτείται για την αντιμετώπιση αυτής της σοβαρής επιπλοκής, η οποία επιφέρει τον θάνατο σε 45% έως 75% των περιπτώσεων. Η αντιμετώπισή τους συνίσταται σε μείωση της ανοσοκαταστολής, θεραπεία κατά του Epstein-Barr (Cytogam, Gancyclovir) και χημειοθεραπεία ή ανοσοθεραπεία. Σε περιπτώσεις με μεγάλους όγκους μπορεί να χρειαστεί και χειρουργικό debulking του όγκου. Τελευταία στο Πανεπιστήμιο του Miami χρησιμοποιείται το Rituximab, που είναι anti-CD20 μονοκλωνικό αντίσωμα, και έχει εγκριθεί η χρήση του στο υποτροπιάζον ή ανθεκτικό στη λοιπή αγωγή χαμηλής κακοηθείας θυλακιώδες λέμφωμα. Το Rituximab είναι αποτελεσματικό για την αντιμετώπιση των PTLDs, ενώ έχει ελάχιστες παρενέργειες. 5.2.4.11. Παρακολούθηση των ασθενών Mετά από την έξοδο των ασθενών από το Νοσοκομείο χρειάζεται στενή παρακολούθηση. Αρχικά οι

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή ασθενείς χάνουν λίγο βάρος, καθώς το ασκιτικό υγρό και ένα μέρος του λίπους του σώματος εξαφανίζεται μετά τη διακοπή της παρεντερικής θρέψης. Σταδιακά και εφόσον ο ασθενής παίρνει επαρκείς θερμίδες το βάρος του σώματος αυξάνει και πάλι. Πολλοί μεταμοσχευμένοι, ιδιαίτερα παιδιά, χρειάζονται συμπληρωματικά εντερική σίτιση, που χορηγείται συνήθως τις νυκτερινές ώρες. Ορισμένα νήπια πρέπει να διδάσκονται να τρώνε από το στόμα, καθώς ποτέ δεν το είχαν κάνει κατά το παρελθόν. Οι ασθενείς εξετάζονται στο εξωτερικό Ιατρείο κανονικά κάθε 1-2 μήνες. Ελέγχεται το βάρος σώματος, οι κινητικές και νευρολογικές λειτουργίες. Ειδικά στα παιδιά ελέγχεται η ανάπτυξη, το ύψος του σώματος, καθώς και η νοητική και κοινωνική ανάπτυξη και προσαρμογή. Κυριότερος λόγος απώλειας του μοσχεύματος κατά τη μακροχρόνια παρακολούθηση είναι η χρονία απόρριψη. Για την έγκαιρη διάγνωση της απόρριψης γίνεται ενδοσκόπηση και εξετάσεις ελέγχου της λειτουργίας του εντέρου και του ήπατος κάθε 2 μήνες για τα πρώτα δύο χρόνια. Συνήθως οι επιζώντες μετά τον πρώτο χρόνο τρώνε κανονικά και έχουν καλή λειτουργία των μοσχευμάτων. H αμοιβαία προσαρμογή που παρατηρείται μετά από χρόνια μεταξύ του εντερικού η πολυσπλαγχνικού μοσχεύματος και του υπολειπόμενου εντέρου του λήπτη υποδεικνύει σταδιακή αποκατάσταση της συνεχείας των λεμφαγγείων, των νευροεντερικών λειτουργιών και της ορμονικής ισορροπίας του εντέρου. Για το λόγο αυτό οι περισσότεροι λήπτες εντερικού μοσχεύματος αποκαθιστούν καλή εντερική λειτουργία και πλήρη αυτονομία θρέψης. 5.2.4.12. Αποτελέσματα και προοπτικές Η μεταμόσχευση εντέρου συνοδεύεται από μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα λόγω της υψηλής συχνότητας οξείας απόρριψης και σηπτικών επιπλοκών μετά τη μεταμόσχευση. Για το λόγο αυτό θεωρείται ως τελική λύση σωτηρίας σε ασθενείς με εντερική ανεπάρκεια όταν αρχίσουν να αναπτύσσουν επιπλοκές από την ολική παρεντερική θρέψη. Τα τελευταία χρόνια πάντως με τη βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών και την εισαγωγή νέων ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων η επιβίωση των ασθενών και των μοσχευμάτων έχει βελτιωθεί αισθητά. Ήδη το 1997 το Διεθνές Αρχείο Εντερικών Μεταμοσχεύσεων (International Intestinal Transplantation Registry) ανέφερε επιβίωση ασθενών και μοσχευμάτων μετά από 1 και 3 χρόνια, 66%/46% και 54%/35% αντίστοιχα. Για σύγκριση το 2003 ανέφερε επιβίωση ασθενών/μοσχευμάτων 77%/65% το πρώτο χρόνο μετά τη μεταμόσχευση για τη μεμονωμένη μεταμόσ χευση εντέρου (60%/61% ήταν αντίστοιχα για τη συνδυασμένη μεταμόσχευση

ήπατος-εντέρου και 66%/61% για την πολυσπλαγχνική μεταμόσχευση). Tα νέα μονοκλωνικά αντισώματα και ιδιαίτερα το Daclizumab βελτίωσε σημαντικά την επιβίωση των ασθενών, ενώ πολύ περισσότερα υποσχόμενο είναι το Campath-1H. Συγκεκριμένα με το Daclizumab η επιβίωση των ασθενών στους 6 μήνες ήταν 79% (με τα κλασικά σχήματα μόλις έφθανε το 53%), ενώ με τo Campath-1H έφθασε το 89%. Επιπλέον το Campath-1H δεν παρουσίασε σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες, ενώ η επίπτωση των σηπτικών επιπλοκών ήταν χαμηλή. Πολύ θετικά αποτελέσματα έχουν δοθεί και από το Πανεπιστήμιο του Pittsburgh με τη χρήση μονοθεραπείας με tacrolimus μαζί με προεγχειρητική χορήγηση αντιθυμοκυτταρικής σφαιρίνης, όπου η επιβίωση ασθενών και μοσχευμάτων μετά ένα ή δύο χρόνια έφθασε 100% και 94%, αντίστοιχα. Παράλληλα με τη συνεχή βελτίωση στην επιβίωση, η ποιότητα ζωής σταδιακά βελτιώθηκε επίσης, ενώ σε μακροπρόθεσμη βάση η μεταμόσχευση εντέρου αποδείχθηκε οικονομικά συμφέρουσα, σε σχέση με τη χρόνια χορήγηση ολικής παρεντερικής διατροφής.

Συμπεράσματα Η μεταμόσχευση εντέρου είναι σήμερα αποδεκτή επέμβαση, που προσφέρει λύση σωτηρίας σε ασθενείς που πάσχουν από εντερική ανεπάρκεια και έχουν παρουσιάσει επικίνδυνες επιπλοκές από τη χρόνια παρεντερική σίτιση. Έχει ακόμα και σήμερα υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα λόγω της υψηλής επίπτωσης απόρριψης του εντερικού μοσχεύματος και της ανάπτυξης σηπτικών επιπλοκών λόγω της αυξημένης ανοσοκαταστολής. Η εισαγωγή νέων ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων βοήθησε στη βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών. Τακτική παρακολούθηση τους με ενδοσκοπικό έλεγχο έχει επίσης βοηθήσει στην έγκαιρη διάγνωση της οξείας απόρριψης. Στατιστικές από εξειδικευμένα κέντρα του εξωτερικού δείχνουν συνεχή βελτίωση της επιβίωσης ασθενών και μοσχευμάτων. Τελευταία φαίνεται ότι οι προσπάθειες τόσων ερευνητών κατά τις δύο τελευταίες δεκαετίες έχουν αρχίσει να καρποφορούν. Το 2001 η Medicare και η Medicaid των Ηνωμένων Πολιτειών αναγνώρισαν τη μεταμό σχευση εντέρου ως την ενδεδειγμένη θεραπεία για ασθενείς με εντερική ανεπάρκεια και σοβαρές επιπλοκές από τη χρόνια παρεντερική διατροφή. Βιβλιογραφία 1. Prasard KR, Pollard SG. Small bowel transplantation. Curr Opin Gastroenterol 2000; 16:126-133. 2. Grant D, Abu-Elmagd K, Reyes J, et al. 2003 Report of the Intestine Transplant Registry. A new era has dawned. Ann Surg 2005; 241:607-613. 3. Carrel A. La technique operatoire des anastomoses vasculaires et la transplantation des visceres. Lyon MEO 1902; 98:859.

669

Χειρουργική

670

4. Lillehei RC, Goott B, Miller FA. The physiological response of the small bowel of the dog to ischemia including prolonged in vitro preservation of the small bowel with successful replacement and survival. Ann Surg 1959; 150:543-60. 5. Starzl TE, Kaupp HA Jr. Mass homotransplantation of abdominal organs in dogs. Surg Forum 1960; 11:2830. 6. Grant D, Duff J, Zhong R, et al. Successful intestinal transplantation in pigs treated with cyclosporine. Transplantation 1988; 45:279-84. 7. Calne RY, White DJG, Thiru S, et al. Cyclosporin A initially as the only immunosuppressant in 34 recipients of cadaveric organs: 32 kidneys, 2 pancreases, and 2 livers. Lancet 1979; ii:1033-1036. 8. Starzl TE, Rowe MI, Todo S, et al. Transplantation of multiple abdominal viscera. JAMA 1989; 261:1449-57. 9. Deltz E, Mengel W, Hamelmann H. Small bowel transplantation: report of a clinical case. Progress Pediatr Surg 1990; 25:90-6. 10. Goulet O, Revillon Y, Canioni, et al. Two and one half year follow-up after isolated small bowel transplant in an infant. Transplant Proc 1992; 24:1224-5. 11. Grant D, Wall W, Mimeault R, et al. Successful small bowel/liver transplantation. Lancet 1990; 335:181-4. 12. Starzl TE, Todo S, Tzakis A, et al. Abdominal organ cluster transplantation for the treatment of upper abdominal malignancies. Ann Surg 1989; 210:374-386. 13. Alessiani M, Tzakis A, Todo S, et al. Assessment of 5-year experience with abdominal organ cluster transplantation. J Am Coll Surg 1995; 180:1-9. 14. Murase N, Kim D, Todo S, et al. Induction of liver, heart and multivisceral graft acceptance with a short course of FK 506. Transplant Proc 1990; 22:74-5. 15. Starzl TE, Todo S, Tzakis A, et al. The many faces of multivisceral transplantation. Surg Gynecol Obstet 1991; 172:335-44. 16. Todo S, Tzakis A, Abu-Elmagd K, Reyes J, Starzl TE. Current status of intestinal transplantation. Adv Surg 1994; 27:295-316. 17. Todo S, Reyes J, Furukawa H, et al. Outcome analysis of 71 clinical intestinal transplantations. Ann Surg 1995; 222:270-82. 18. Grant D. Current results of intestinal transplantation. The International Intestinal Transplant Registry. Lancet 1996; 347:1801-3. 19. Μisiakos EP, Macheras A, Kapetanakis T, Liakakos T. Short bowel syndrome: current medical and surgical trends. J Clin Gastroenterol 2007; 41:5-18. 20. Vennarecci G, Kato T, Misiakos EP, et al. Intestinal transplantation for short-gut syndrome due to necrotizing enterocolitis. Pediatrics 2000; 105: E25. 21. Misiakos EP, Kato T, Levi D, et al. Pediatric small bowel transplantation. In: Tejani AH, Harmon WE, Fine RN. Pediatric solid organ transplantation. Copenhagen: Munksgaard, 2000: 444-60. 22. Misiakos EP, Weppler D, Bakonyi Neto A, et al. The current status of small bowel transplantation. The experience at the University of Miami. Arch Gastroenterohepatol 1998; 17:37-44. 23. Misiakos EP, Weppler D, Bakonyi AN, et al. Clinical outcome of intestinal transplantation at the University

of Miami. Transplant Proc 1999; 31:569-71. 24. Langnas A, Chinnakotla S, Sudan D, et al. Intestinal transplantation at the University of Nebraska Medical Center: 1990 to 2001. Transplant Proc 2002; 34:95860. 25. Αbu-Elmagd K, Bond G. Gut failure and abdominal visceral transplantation. Proc Nutr Soc 2003; 62:727-37. 26. Howard L, Hassan N. Home parenteral nutrition: 25 years later. Clin Nutrition 1998; 27:481-512. 27. Kato T, Ruiz P, Thompson JF, et al. Intestinal and multivisceral transplantation. World J Surg 2002; 26:22637. 28. Abu-Elmagd K. Intestinal transplantation for short bowel syndrome and gastrointestinal failure: current consensus, rewarding outcomes, and practical guidelines. Gastroenterology 2006; 130:S132-7. 29. Kato T, Romero R, Verzaro R, et al. Inclusion of entire pancreas in the composite liver and intestinal graft in pediatric intestinal transplantation. Pediatr Transplant 1999; 3:210-4. 30. Nery JR, Weppler D, DeFaria W, Liu P, Romero R, Tzakis AG. Is the graft too big or too small? Technical variations to overcome size incongruity in visceral organ transplantation. Transplant Proc 1998; 30:2640-1. 31. Starzl TE, Todo S, Tzakis A, Fung J. The transplantation of gastrointestinal organs. Gastroenterology 1993; 104:673-9. 32. Tzakis A, Todo S, Reyes J, et al. Evolution of surgical techniques in clinical intestinal transplantation. Transplant Proc 1994; 26:1407-8. 33. Tzakis AG, Κato T, Ruiz P. 100 multivisceral transplants at a single center. Ann Surg 2005; 242:480-493. 34. Starzl TE, Demetris AJ. Development of the replacement operation. In: Liver transplantation. A 31-year perspective. Year Book Medical Publishers, Inc., Chicago 1990, pp: 3-41. 35. Tzakis AG, Todo S, Reyes J, Nour OB, Fung JJ, Starzl TE. Piggy-back orthotopic intestinal transplantation. Surg Gynecol Obstet 1993; 176:297-8. 36. Tzakis A, Todo S, Starzl TE. Orthotopic liver transplantation with preservation of the inferior vena cava. Ann Surg 1989; 210:649-52. 37. Nishida S, Levi DM, Moon JI, et al. Intestinal transplantation with Alemtuzumab (Campath-1H) induction for adult patients. Transplant Proc 2006; 38:1747-9. 38. Reyes J, Μazariegos GV, Abu-Elmagd K, et al. Intestinal transplantation under tacrolimus monotherapy after perioperative lymphoid depletion with rabbit anti-thymocyte globulin (Thymoglobulin). Am J Transplantation 2005; 5: 1430-6. 39. Middleton SJ, Jamieson NV. The current status of small bowel transplantation in the UK and internationally. Gut 2005; 54:1650-7. 40. Khan F, Tzakis AG. Intestinal and multivisceral transplantation. In: Ginns LC, Cosimi AB, Morris PJ, eds. Transplantation. Oxford: Blackwell Science, Inc., 1999: 422-37. 41. Kato T, O’Brien CB, Nishida S, et al. The first case report of the use of a zoom videoendoscope for the evaluation of small bowel graft mucosa in a human after intestinal transplantation. Gastroint Endosc 1999; 50:257-61.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή 42. Mazariegos GV, Abu-Elmagd K, Jaffe R, et al. Graft versus host disease in intestinal transplantation. Am J Transplant 2004; 4:1459-65. 43. Nishida S, Kato T, Burney T, et al. Rituximab treatment for post transplantation lymphoproliferative disorder after small bowel transplantation. Transplant Proc 2002; 34:957. 44. Kato T, Tzakis AG, Selvaggi G, et al. Intestinal and multivisceral transplantation in children. Ann Surg 2006; 243:756-66.

45. Grant D. Intestinal transplantation: 1997 report of the international registry: Intestinal Transplant Registry. Transplantation 1999; 67:1061-4. 46. Sudan D. Cost and quality of life after intestinal transplantation. Gastroenterology 2006; 130: 47. Buchman AL, Scolapio J, Fryer J. AGA technical review on short bowel syndrome and intestinal transplantation. Gastroenterology 2003; 124:1111-34.

671

Χειρουργική

5.2.5. ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ Α. Πέτρου, Ε. Φελέκουρας Μία νέα εποχή στη μεταμόσχευση, σε παγκόσμιο επίπεδο, επήλθε με την επίτευξη της μεταμόσχευσης του λεπτού εντέρου (Εικ. 5.123). Για χρόνια το όργανο αυτό αποτελούσε «απαγορευμένο καρπό», καθώς και πεδίο πειραματισμού και έρευνας για μεταμοσχευτές και ερευνητές. Αυτό, με δεδομένη την επί σειρά ετών μη επαρκή κατανόηση της παθοφυσιολογίας του, την πλούσια παρουσία λεμφικού ιστού, η οποία ερχόταν σε αντιδιαστολή με την όχι ικανοποιητική κάλυψη των παλαιών ανοσοκατασταλτικών, και φυσικά την εκτενή παρουσία μικροβίων στον αυλό του. Όλα τα προαναφερθέντα αποτελούσαν αίτια, τα οποία οδηγούσαν σε σοβαρές επιπλοκές, όπως λοιμώξεις και στην άμεση και υπεροξεία απόρριψη του μοσχεύματος. Στην πορεία του χρόνου και για λόγους που θα αναλυθούν στην συνέχεια, η μεταμόσχευση του λε πτού εντέρου αποτέλεσε έναυσμα για τη μεταμόσχευση πολλαπλών οργάνων. Ενδεικτικά περάσαμε από την μεμονωμένη μεταμόσχευση του λεπτού εντέρου (1989), στην συνδυασμένη μεταμόσχευση ήπατος-λεπτού εντέρου (1991) (en block ή ως ξεχωριστά/μεμονωμένα μοσχεύματα) (Εικ. 5.124) Βασιζόμενοι στα θετικά αποτελέσματα που προέκυψαν από τη μελέτη των ασθενών αυτών και τη θεωρία των «συμπλόκων» (cluster) οργά-

Εικ. 5.124. Απεικόνιση εγχειρητικού αποτελέσματος σύνθετης μεταμόσχευσης ήπατος-λεπτού εντέρου.

Εικ. 5.125. En block εκτομή και λήψη προς μεταμόσχευση του παγκρέατος συμπεριλαμβανομένου του δωδεκαδακτύλου και του σπλήνα. Σημειώστε την κατασκευή ενός ευμεγέθους Carrel patch που συμπεριλαμβάνει την έκφυση του κοιλιακού άξονα και την άνω μεσεντέριο αρτηρία με σύγχρονη διατήρηση των νεφρικών αρτηριών. Ο σπλήνας δύναται να διατηρηθεί ή να εκταμεί στο χειρουργικό τραπέζι παρασκευών (back table).

672

Εικ. 5.123. In situ παρασκευή και διαχωρισμός του μοσχεύματος του λεπτού εντέρου από την άνω μεσεντέριο αρτηρία και φλέβα. Σημειώστε την διατήρηση αμφοτέρων των κάτω παγκρεατοδωδεκαδακτυλικών αρτηριών (IPDA) και φλέβας (IPDV) μαζί με το παγκρεατικό μόσχευμα καθώς και τον περιορισμό των παρασκευών των άνω μεσεντερίων αγγείων (SMA, SMV) κάτωθεν του επιπέδου της απολινωμένης μέσης κολικής αρτηρίας (MCA).

νων του T. Starzl (1991), ήτοι την συλλήβδην (en block) λήψη και μεταμόσχευση οργάνων με κοινή αιμάτωση και φλεβική απορροή, η πολυσπλαχνική μεταμόσχευση αποτέλεσε το επόμενο βήμα (Εικ. 5.125). Παραλλαγές της εν λόγω τεχνικής, με γνώμονα την εξατομίκευση, έχουν επίσης αναφερθεί (2004, 2005, 2007). Παρά την προσπάθεια αυτή, λίγες ήταν οι αναφορές για μακροχρόνια επιβίωση (long term survival) σε μεταμοσχευθέντες λήπτες λεπτού εντέρου. Την εποχή εκείνη, η εισαγωγή του Tacrolimus στην κλινική μεταμόσχευση από το Πανεπιστήμιο του Pittsburgh άλλαξε την συνολική εικόνα. Η μακροχρόνια επιβίωση κατέστη

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή μεμιάς δυνατή μέσα από την εφαρμογή μιας δραστικής ανοσοκαταστολής. Με τον τρόπο αυτό, φθάσαμε σταδιακά στην εποχή μας, η μεταμόσχευση του λεπτού εντέρου από μια αρχικά πειραματική διαδικασία να έχει εξελιχτεί σε επέμβαση εκλογής. Ήδη τα συστήματα υγείας και οι ασφαλιστικές εταιρείες έχουν αποδεχτεί ως «cost-effective» τις επεμβάσεις πολυσπλαγχνικής μεταμόσχευσης, με επίκεντρο αυτή του λεπτού εντέρου. Στις μέρες μας οι μεταμοσχεύσεις πολλαπλών οργάνων, όπως αυτές προέκυψαν εξελικτικά της μεταμόσχευσης ήπατος και του λεπτού εντέρου, είναι πραγματικότητα και αποτελούν μία ακόμη κατάκτηση της σύγχρονης ιατρικής στην μάχη ενάντια σε ποικιλία νοσημάτων, όπως σε κακοήθη νεοπλάσματα, συγγενείς ανωμαλίες, προκαρκινικά σύνδρομα, τραύμα κ.λπ. Ο μεγαλύτερος αριθμός μεταμοσχευθέντων οργάνων στα πλαίσια της πολλαπλής μεταμόσχευσης έχει πραγματοποιηθεί από τον ελληνικής καταγωγής χειρουργό Ανδρέα Τζάκη στο Πανεπιστήμιο του Μαϊάμι. Επτά όργανα μεταμοσχεύθηκαν επιτυχώς στην ηλικίας επτά μηνών Monica De Mateo, με το παιδί να ζει χωρίς την ανάγκη παρεντερικής θρέψης για ένα χρονικό διάστημα περίπου μισού έτους. 5.2.5.1. Συνδυασμένη μεταμόσχευση ήπατος λεπτού εντέρου Ως ανεπάρκεια του λεπτού εντέρου ορίζεται η αδυναμία αυτού να διατηρήσει την θρέψη του οργανισμού και θετικό το ισοζύγιο υγρών και ηλεκτρολυτών χωρίς παρεντερική σίτιση. Η συνδυασμένη μεταμόσχευση ήπατος-λεπτού εντέρου ενδείκνυται όταν η χρόνια βλάβη του ηπατικού παρεγχύματος από τη χρόνια παρεντερική χορήγηση θρέψης οδηγεί σε πυλαία υπέρταση και σοβαρή ηπατική χολόσταση, με μη αναστρέψιμες αλλοιώσεις και θρόμβωση του πυλαίου συστήματος. Για το λόγο αυτό, ο ενδελεχής κλινικοεργαστηριακός έλεγχος, με σκοπό τον προσδιορισμό των καταλλήλων υποψηφίων για συνδυασμένη μεταμόσχευση ήπατοςλεπτού εντέρου θεωρείται ζωτικής σημασίας. Εφόσον δεν αναδειχθούν σημεία τελικού σταδίου ηπατοπάθειας (ηπατομεγαλία, ίκτερος, πυλαία υπέρταση, κ.λπ.) ή όταν ο λοιπός έλεγχος θεωρηθεί διαγνωστικά ανεπαρκής, η βιοψία του ήπατος αποτελεί την ενδεδειγμένη επιλογή για ασφαλή συμπεράσματα. Η ηπατική ίνωση και η κίρρωση θεωρούνται ως μη αναστρέψιμες αλλοιώσεις του ηπατικού παρεγχύματος, άρα και απόλυτη ένδειξη για μεταμόσχευση. Η απλή χολόσταση επί ολικής παρεντερικής σίτισης όμως, αποτελεί μία δυνητικά αναστρέψιμη κατάσταση. Στην αρχή της δεκαετίας του 1990 ο Grant και συν. στο London, Ontario, Canada πραγματοποίησαν την πρώτη επιτυχή μεταμόσχευση ήπατος-λεπτού εντέρου.

Η συγκεκριμένη ομάδα είχε προτείνει πέραν της ανοσοκαταστολής με κυκλοσπορίνη, τη συχνότερη εφαρμογή της συνδυασμένης μεταμόσχευσης, βασιζόμενοι στην θεωρία της πιθανής ευεργετικής και προστατευτικής δράσης έναντι του μοσχεύματος του λεπτού εντέρου, που παρείχε η ταυτόχρονη παρουσία του μεταμοσχευμένου ήπατος. Η θεωρία αυτή ήταν αρχικά δύσκολο να στηριχθεί σε στατιστικά δεδομένα, οπότε δεν έτυχε ευρείας αποδοχής μιας και: • η συνδυασμένη μεταμόσχευση αποτελεί μία σαφώς περιπλοκότερη χειρουργική επέμβαση, ενώ • προαπαιτείται μία περισσότερο μακροχρόνια παρουσία των υποψηφίων ληπτών στη λίστα αναμονής. Σήμερα σε συνδυασμένη μεταμόσχευση ήπατος υποβάλλονται μόνον οι ασθενείς που έχουν και ηπατική βλάβη τέτοια που να θεωρείται μη αναστρέψιμη. Η καλύτερη επιλογή στην συνδυασμένη μεταμό σχευση ήπατος-λεπτού εντέρου αποτελεί η «en block» (composite liver-intestine transplant) μεταμόσχευση με τα δύο όργανα να αιματούνται από κοινό αορτικό patch συμπεριλαμβανομένων του Αλληρείου τρίποδα και της άνω μεσεντερίου αρτηρίας (Εικ. 5.126, 5.127). Σε αυτή την περίπτωση η φλεβική απορροή του λεπτού εντέρου διασφαλίζεται μέσω της πυλαίας φλέβας και διά του ηπατικού μοσχεύματος. Η τελική απορροή του συνδυασμένου μοσχεύματος στο σύνολο της πραγματοποιείται από τις ηπατικές φλέβες, μετά από τελικοπλάγια υπερηπατική αναστόμωση με την κάτω κοίλη φλέβα του λήπτη (τεχνική ηπατικού piggyback). Λόγω του ότι υποψήφιοι λήπτες, στο σύνολο τους, έχουν αναπτύξει σημαντικού βαθμού πυλαία υπέρταση, υψίστης σημασίας και πλεονέκτημα για την χωρίς επιπλοκή μετεγχειρητική πορεία και κυρίως την αποφυγή κιρσορραγίας, θεωρείται η δυνατότητα της φλεβικής απορροής μέσω της φυσικής πυλαίας φλέβας τους, ήτοι του στομάχου, του παγκρέατος και του σπλήνα,

Εικ. 5.126. Απεικόνιση σύνθετου μοσχεύματος ήπατοςλεπτού εντέρου μετά την επαναγγείωσή του.

673

Χειρουργική

Εικ. 5.127. Απεικόνιση παρασκευάσματος σύνθετης μεταμόσχευσης ήπατος (αριστερό πλάγιο τμήμα του ήπατος) - λεπτού εντέρου.

674

που εξασφαλίζεται από τη συγκεκριμένη χειρουργική τεχνική (Εικ. 5.128). Η συνήθης τακτική στην λήψη του σύνθετου μοσχεύματος ήπατος-λεπτού εντέρου είναι παρόμοια αυτής του πολυσπλαγχνικού μοσχεύματος, όπου η αφαίρεση των σπλάγχνων γίνεται en bloc από το δότη και στη συνέχεια στο χειρουργικό τραπέζι παρασκευών (back table) διαχωρίζονται και διατηρούνται τα επιλεγμένα προς μεταμόσχευση όργανα (Εικ. 5.129). Στοχεύοντας στην εξασφάλιση της βέλτιστης κατάστασης της πυλαίας φλέβας του μοσχεύματος, η παρασκευή και η εκτομή του παγκρέατος του δότη μπορεί να αποφευχθούν διατηρώντας την κεφαλή του παγκρέατος, ή ολόκληρο το πάγκρεας. Αυτά δύνανται χωρίς πρόβλημα να συμπεριληφθούν στο προς μεταμόσχευση παρασκεύασμα συγχρόνως με το δωδεκαδάκτυλο. Η επιλογή αυτή προσδίδει σημαντικά οφέλη στην έκβαση της επέμβασης όπως, 1) διατήρηση της φυσικής ανατομικής των πυλών του ήπατος, με δυνατότητα παρασκευών και τροποποιήσεων ανάλογα με τις απαιτήσεις της μεταμοσχευτικής τεχνικής, 2) μη αναγκαία διενέργεια χολοπεπτικής αναστόμωσης, μιας και η χολή παροχετεύεται κανονικά στον κοινό χοληδόχο πόρο και από εκεί στο δωδεκαδάκτυλο και 3) η πυλαία φλέβα επιδέχεται λιγότερων παρασκευών, με ενδεχομένως μικρότερο «risk of kicking» (Eικ. 5.130). Εναλλακτικά για την αποκατάσταση της συνεχείας των εξωηπατικών χοληφόρων απαιτείται η κατασκευή χοληδοχονηστιδικής αναστόμωσης με έλικα Roux-en-Y στη νήστιδα του δότη. Το κεντρικό άκρο του λεπτού εντέρου ή του σύνθετου μοσχεύματος ήπατος-εντέρου, αναστομώνεται πλάγιο-πλάγια με τη νήστιδα του λήπτη. Μία έλικα τύπου Roux - en - Y από τη νήστιδα

Εικ. 5.128. Απεικόνιση της αγγειακής αποκατάστασης του σύνθετου μοσχεύματος λεπτού εντέρου-παγκρέατος. Σημειώστε τη διατήρηση της ανατομικής συνέχειας του παγκρέατος, δωδεκαδακτύλου και λεπτού εντέρου, με τους αγγειακούς σχηματισμούς της περιοχής να παραμένουν ανέπαφοι.

Εικ. 5.129. Απεικόνιση διαδικασίας επιλογής και προετοι μασίας των προς μεταμόσχευση οργάνων στο χειρουργικό τραπέζι παρασκευών (back table).

του λήπτη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για χολοπεπτική αναστόμωση, αλλά και για νηστιδοστομία με σωλήνα, αν αυτό θεωρηθεί αναγκαίο. Συνήθως χρησιμοποιούνται σωλήνας γαστροστομίας διπλός, με γαστρική και νηστιδική δίοδο (γαστρεντερικός σωλήνας MIC). Αυτός επιτρέπει συνεχή παροχέτευση του στομάχου και ταυτόχρονα εντερική σίτιση. Το περιφερικό τμήμα του λεπτού εντέρου εκστομώνεται (ειλεοστομία) για αποσυμφόρηση του εντέρου και για να διευκολύνει τη λήψη βιοψιών από το βλεννογόνο (Εικ. 5.131). Μια διαφορετική χειρουργική τεχνική προσέγγιση στην σύνθετη μεταμόσχευση ήπατος-λεπτού εντέρου αποτελεί η ξεχωριστή και όχι συνδυασμένη σε ένα

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή κάθε ένα από τα μεταμοσχευθέντα όργανα. Το μεν ήπαρ μεταμοσχεύεται κάνοντας χρήση των γνωστών τεχνικών, ενώ η τοποθέτηση του μοσχεύματος του λεπτού εντέρου πραγματοποιείται, βασιζόμενοι στους κανόνες της μεμονωμένης μεταμόσχευσης του οργάνου. Το μείζον πλεονέκτημα της τεχνικής αυτής, έγκειται στο γεγονός της εξασφάλισης ανεξάρτητης λειτουργικότητας για κάθε μεταμοσχευθέν όργανο. Με τον τρόπο αυτό, σε περιπτώσεις οξείας απόρριψης του εντερικού μο σχεύματος, διασφαλίζεται η δυνατότητα απομάκρυνσης του μη λειτουργικού οργάνου, χωρίς ταυτόχρονα να επηρεαστεί η αγγείωση και η βιωσιμότητα του ηπατικού μοσχεύματος.

5.2.5.2. Μεταμόσχευση πολλαπλών οργάνων

Εικ. 5.130. Απεικόνιση σύνθετου μοσχεύματος ήπατος- λεπτού εντέρου (αριστερά) καθώς και σχηματική αναπαράσταση της τοποθέτησης του μοσχεύματος στο λήπτη με διενέργεια Intestinal Piggyback method και αναστόμωση της πυλαίας φλέβας του λήπτη με εκείνη του μοσχεύματος (portal vein to portal vein) και σύγχρονη χοληδοχονηστιδική αναστόμωση.

Εικ. 5.131. Σχηματική αναπαράσταση αποκατάστασης της συνέχειας του πεπτικού με δημιουργία έλικας Roux-en-Y από τη νήστιδα του λήπτη, καθώς και διενέργειας χολοπεπτικής αναστόμωσης. Απεικόνιση κατασκευασθείσας νηστιδοστομίας και ειλεοστομίας για αποσυμφόρηση του εντέρου και για λήψη βιοψιών από το βλεννογόνο.

στέλεχος μεταμόσχευση των δύο οργάνων. Αυτό επιτυγχάνεται με την διαμόρφωση διαφορετικής και μεμονωμένης αρτηριακής και φλεβικής αγγείωσης για

Ως μεταμόσχευση πολλαπλών κοιλιακών οργάνων, ή πολυσπλαχνική μεταμόσχευση (Multivisceral Transplantation: MVTx), ορίζεται η ταυτόχρονη, ως ένα σύμπλοκο όργανο, μεταμόσχευση των ακολούθων (με κοινή αγγείωση από αορτή και κάτω κοίλη φλέβα) οργάνων: ήπατος, στομάχου, δωδεκαδακτύλου, παγκρέατος, λεπτού εντέρου, και δυνητικά του σπλήνα, παχέος εντέρου και νεφρών. Περιληπτικά, η MVTx χαρακτηρίζεται από δύο στάδια. α) την εκτομή των πασχόντων οργάνων του λήπτη - ενδοπεριτοναϊκών και οπισθοπεριτοναϊκών (abdominal exenteration), και β) την μεταμόσχευση του σύνθετου μοσχεύματος. Κατά το πρώτο στάδιο, η επιλογή των οργάνων που θα συμπεριληφθούν στο παρασκεύασμα χρήζει ιδιαίτερης προσοχής, θα πρέπει δε να αποτελεί προϊόν ενδελεχούς προεγχειρητικής και διεγχειρητικής διερεύνησης. Ξεχωριστή θέση έχει ο έλεγχος της λειτουργικής επάρκειας του ήπατος και των νεφρών του λήπτη. Συχνά τα δύο αυτά όργανα, αν και δείχνουν να μην συμμετέχουν στην πρωτοπαθή νόσο, υφίστανται σημαντικές βλάβες, κυρίως ως συνέπεια της μακροχρόνιας παράπλευρης δράσης της ολικής παρεντερικής διατροφής, καθώς και της προμεταμοσχευτικής ενδοκοιλιακής σήψης, των διαταραχών της πηκτικότητας, της χρόνιας φαρμακευτικής αγωγής ή προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων. Με οδηγό τα αποτελέσματα της διερεύνησης αυτής, η μεταμοσχευτική ομάδα θα πρέπει να αποφανθεί για το ποιά θα είναι τα όργανα που θα πρέπει να συμπεριληφθούν στο σύμπλοκο όργανο. Στο στάδιο της μεταμόσχευσης που έπεται της προμεταμοσχευτικής εκτίμησης, ορισμένα τεχνικά χαρακτηριστικά παρουσιάζουν ειδικό ενδιαφέρον. Η αρτηριακή αιμάτωση των διαφορετικών ανά περίσταση πολυσπλαχνικών συμπλεγμάτων πραγματοποιείται μέσω κοινού στελέχους της αορτής, το οποίο συμπεριλαμβάνει τον Αλλήρειο τρίποδα, την άνω μεσεντέριο αρτηρία και τις νεφρικές αρτηρίες. Η φλεβική αποχέτευση, από την άλλη πλευρά, διενεργείται διά της κάτω κοίλης φλέβας, όπου οι ηπατικές και νεφρικές φλέβες εκβάλλουν.

675

Χειρουργική Στην MVTx η συνέχεια του πεπτικού σωλήνα διασφαλίζεται με την κατασκευή μιας εγγύς αναστόμωσης, μεταξύ του οισοφάγου του λήπτη και του προσθίου τοιχώματος του γαστρικού μοσχεύματος σε συνδυασμό με πυλωροπλαστική κατά Miculitz. Η συνήθης διαδικασία περιλαμβάνει και την πραγματοποίηση και μίας θολοπλαστικής Nissen, διότι η αναπόφευκτη διατομή των κλάδων του πνευμονογαστρικού θέτουν τον λήπτη σε κίνδυνο επιπλοκών από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (Εικ. 5.132). Έπειτα όμως από αυτή την σύντομη περιγραφή της MVTx και κοιτώντας στο παρελθόν παρατηρούμε ότι ο επί σειρά ετών «Αχίλλειος τένοντας» της μεταμόσχευσης των πολλαπλών οργάνων, αποτελούσε η απόρριψη ενός συγκεκριμένου τμήματος του σύμπλοκου μοσχεύματος, που δεν ήταν άλλο από το λεπτό έντερο. Όλα αυτά έως την στιγμή που το φαινόμενο της απόρριψης ελέγχτηκε ικανοποιητικά από τη χρήση του Tacrolimus. Παρά την επίτευξη επαρκούς ανοσοκαταστολής, η οποία και άνοιξε νέους ορίζοντες, η πολυσπλαγχνική

676

Εικ. 5.132. Σχηματική αναπαράσταση πολυσπλαχνικού μο σχεύματος (αρ. άνω), και εμφύτευσης του πολυμοσχεύματος στο λήπτη (αρτηριακή αναστόμωση με hepatic artery conduit) (δ. άνω). Σχηματική αναπαράσταση μεταμόσχευσης πολλαπλών οργάνων συμπεριλαμβανομένου του ήπατος, λεπτού εντέρου και εξ ολοκλήρου του παγκρέατος (αρ. κάτω), καθώς και εμφύτευσης του πολυμοσχεύματος στο λήπτη (δ. κάτω). Η παρασκευή της κεφαλής του παγκρέατος και η αναγκαία αποκατάσταση της συνέχειας των χοληφόρων είναι δυνατόν να αποφευχθούν.

μεταμόσχευση συνεχίζει να αποτελεί μία δύσκολη και συνάμα σπάνια χειρουργική επέμβαση σε παγκόσμιο επίπεδο. Συγκεκριμένα έως το 2003, μόνον 170 τέτοιες επεμβάσεις είχαν αναφερθεί παγκοσμίως, με τη συντριπτική πλειοψηφία αυτών να προέρχεται από τις ΗΠΑ, ενώ η μέχρι και σήμερα μεγαλύτερη δημοσιευμένη σειρά από ένα μεμονωμένο κέντρο προέρχεται από το University of Miami/Jackson Memorial Hospital. Το 2005 δημοσιεύτηκαν τα αποτελέσματα της αναδρομικής μελέτης 100 πραγματοποιηθεισών πολυσπλαγ χνικών μεταμοσχεύσεων. Παρά όμως τις αντικειμενικές δυσκολίες, όλο και περισσότερα είναι τα ευρωπαϊκά κέντρα μεταμοσχεύ σεων που αναλαμβάνουν την ευθύνη έναρξης εργασιών για MVTx. Το γεγονός αυτό αντικατοπτρίζει δίχως άλλο τα πλεονεκτήματα της πολυσπλαγχνικής μεταμόσχευσης που είναι πολλαπλά και το ότι αυτή ενδείκνυται απολύτως για συγκεκριμένους ασθενείς. Αυτός ο τύπος μεταμόσχευσης παρέχει τη μοναδική δυνατότητα αντικατάστασης όλων των μη λειτουργικών ανατομικών μονάδων του πεπτικού, διατηρώντας όμως ταυτόχρονα την ανατομικά ορθή συνέχεια του γαστρεντερικού συστήματος. Υπό την έννοια αυτή, για παράδειγμα, η απομάκρυνση του στόμαχου του λήπτη εξυπηρετεί την εξάλειψη της υπολειπομένης πυλαίας υπερτάσεως από το πάγκρεας και το σπλήνα. Το γεγονός αυτό συνεπάγεται την απομάκρυνση της ανάγκης κατασκευής οποιασδήποτε μορφής πυλαιοκοιλικής αναστόμωσης (porto - caval shunt), προς αποφυγή μετεγχειρητικών επιπλοκών και συγχρόνως τη μείωση της χειρουργικής αιτιολογίας νοσηρότητας. Τεχνική ιδιαιτερότητα στις MVTx που αφορά κυρίως παιδιατρικούς λήπτες, αποτελεί η χωρητικότητα της περιτοναϊκής κοιλότητας, όπου σε πολλές περιπτώσεις δεν χωρά το πολυγωνικό μόσχευμα και η σύγκλειση του τοιχώματος κατά πρώτο σκοπό είναι αδύνατη. Σε τέτοιες περιπτώσεις επιπλέον χώρος μπορεί να εξοικονομηθεί, πραγματοποιώντας σύγχρονη ηπατε κτομή, υστερεκτομή ή/και σπληνεκτομία στο λήπτη. Αυτό βέβαια αποτελεί την άποψη της μίας πλευράς, μιας και ιδιαίτερες αναφορές έχουν γίνει τα τελευταία χρόνια, όσον αφορά στην αξία του να περιλαμβάνεται και ο σπλήνας στην πολυσπλαγχνική μεταμόσχευση. Για την πιθανή ευεργετική δράση της σύγχρονης μεταμόσχευσης του έναντι των πιθανών λοιμώξεων και σηπτικών επιπλοκών, θα γίνει λόγος στη συνέχεια του κεφαλαίου. Σε ανάλογες περιπτώσεις, διαφορετική μέθοδος σύγκλεισης του κοιλιακού τοιχώματος, είναι με την τακ τική της σταδιακής αποκατάστασης, με χρήση συνθετικών πλεγμάτων ή μυοδερματικών κρημνών. Μία ακόμη εφικτή αλλά συγχρόνως τεχνικά δύσκολη λύση, αποτελεί η μεταμόσχευση τμήματος του κοιλιακού τοιχώματος του λήπτη παράλληλα με την MVTx.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή H πρώτη επιτυχής αποκατάσταση με αυτόν τον τρόπο πραγματοποιήθηκε επίσης από τον Έλληνα καθηγητή Ανδρέα Τζάκη στο Πανεπιστήμιο του Μαϊάμι. Σε κάθε περίπτωση όμως, αυτό που διαφαίνεται από τα πρώιμα αποτελέσματα μελέτης με την μεγαλύτερη δημοσιευμένη σειρά ασθενών με μεταμόσχευση πολλαπλών οργάνων, είναι ο υψηλότερος βαθμός προστασίας από οξεία απόρριψη, σε σύγκριση με την ομάδα των μεταμοσχευθέντων με συνδυασμένη μεταμόσ χευση ήπατος – λεπτού εντέρου. Αν και τα συμπεράσματα που δημοσιεύτηκαν το 2005 από τον Τzakis και συν. είναι ενθαρρυντικά, η συλλογή μιας ευρύτερης βάσης δεδομένων, με συμμετοχή και άλλων κέντρων είναι απαραίτητη, προκειμένου να επιβεβαιωθεί η παραπάνω θεωρία. Επιπρόσθετο κίνητρο και ιδιαιτέρως σημαντική παράμετρος, ώστε να αναφερθεί εδώ, αποτελεί το γεγονός ότι σύμφωνα με τα αποτελέσματα της ίδιας σειράς, η μεταμόσχευση του στομάχου και του παγκρέατος, παράλληλα με το ήπαρ και λεπτό έντερο, δεν δείχνει να αυξάνει την επικινδυνότητα σε επίπεδο απόρριψης του μοσχεύματος ή ευαισθησίας σε λοιμώξεις. Σε ποια περίπτωση όμως θα πρέπει να μπούμε στη διαδικασία ανεύρεσης καταλλήλων υποψηφίων για μία τόσο απαιτητική επέμβαση; Στις ενδείξεις της μεταμόσχευσης πολλαπλών οργάνων, περιλαμβάνονται μία σειρά από διαφορετικής αιτιολογίας νοσήματα. Πρωταρχική ένδειξη και γνώμονα επιλογής για τον υποψήφιο λήπτη αποτελεί η ανάγκη για συνδυασμένη μεταμόσχευση ήπατος-λεπτού εντέρου, παράλληλα με την επιπρόσθετη απομάκρυνση άλλων μη λειτουργικών οργάνων της περιτοναϊκής κοιλότητας. Απόλυτη ένδειξη πολυσπλαχνικής μεταμόσχευσης, αποτελούν νεοπλάσματα του πεπτικού (παγκρεατικοί όγκοι, νευροενδοκρινείς όγκοι του εντέρου, δεσμοειδείς όγκοι του μεσεντερίου) καθώς και άλλα προκαρκινικά σύνδρομα (οικογενής πολυποδίαση). Σε κάθε τέτοια περίπτωση και εφόσον δεν υφίσταται εξωπεριτοναϊκή διασπορά της νόσου, η εξεντέρωση των οργάνων που συμμετέχουν στην κακοήθη εξεργασία, αποτελεί τη χειρουργική επέμβαση που θα μπορούσε να εγγυηθεί την πληρέστερη ογκολογικά, θεραπευτική εκ τομή. Μία διαφορετικής υφής ένδειξη, αφορά σε ασθενείς με πολυαριθμές χειρουργικές παρεμβάσεις στην άνω κοιλία, που συχνά επιπλέκονται από τη δημιουργία ισχυρών συμφύσεων και μοιραία πολλές φορές με την παρουσία εντεροδερματικών συριγγίων. Σε αυτή την ομάδα ασθενών θα πρέπει να συμπεριληφθούν και εκείνοι με ιστορικό μετακτινικής εντερίτιδας. Οι ασθενείς αυτοί αντιπροσωπεύουν μια ιδιότυπη ομάδα ασθενών, οι οποίοι πέραν των επιπτώσεων της μη επαρκούς λειτουργίας του εντέρου, υφίστανται και τις συνέπειες των χρονίως καταστραμμένων οργάνων (στομάχου και παγκρέατος) (Εικ. 5.133, 5.134). Άλλες καλοήθεις παθήσεις, που δυνητικά συγκε-

Εικ. 5.133. Χαρακτηριστική εικόνα προετοιμασίας της περιτοναϊκής κοιλότητας για πολυοργανική μεταμόσχευση σε ασθενή με ηπατική ανεπάρκεια και πολυάριθμες χειρουργικές παρεμβάσεις στην άνω κοιλία.

Εικ. 5.134. Ο ίδιος ασθενής μετά την ολοκλήρωση της διαδικασίας εμφύτευσης του πολυοργανικού μοσχεύματος.

ντρώνουν τα κριτήρια της «ένδειξης για πολυσπλαγχνική μεταμόσχευση» είναι: μαζικά κοιλιακά τραύματα, σοβαρές ενδοκοιλιακές βλάβες με θρόμβωση του σπληνοπυλαίου άξονα, απόφραξη της κοιλιακής/ άνω μεσεντερίου αρτηρίας και τέλος σοβαρή δυσκινησία του εντέρου (Hirschsprung’s disease, εντερική ψευδοαπόφραξη, το σύνδρομο εντερικού υποπερισταλτισμού). Στη συγκεκριμένη ομάδα ασθενών, με επιτυχία θα μπορούσε να συμπεριληφθεί στο σύμπλοκο μεταμοσχευθέν όργανο και το παχύ έντερο συμπεριλαμβανομένης της ειλεοτυφλικής βαλβίδας. Μια τέτοια επέμβαση έχει φανεί να προσδίδει ασφάλεια στο λήπτη, όσον αφορά κυρίως στην αποφυγή φαινομένων αφυδάτωσης. Αυτό επιτυγχάνεται μέσω της διατήρησης του φυσικού μηχανισμού επαναπορρόφησης του ύδατος και των ηλεκτρολυτών, χωρίς

677

Χειρουργική ταυτοχρόνως να αυξάνεται η συχνότητα των απορρίψεων ή των σηπτικών επιπλοκών. Στον παιδιατρικό πληθυσμό τέλος, όπου όλο και περισσότεροι και συνάμα μικρότερης ηλικίας υποψήφιοι λήπτες τυγχάνουν προμεταμοσχευτικής εκτίμησης, η μεταμόσχευση πολλαπλών οργάνων μπορεί να αποτελέσει μία πρώτη επιλογή. Τα μέχρι τώρα αποτελέσματα και ο μικρότερος αριθμός των αναγκαίων αναστομώσεων και συνεπώς ο περιορισμένος στατιστικά κίνδυνος επιπλοκών οφειλόμενων στις τεχνικές δυσκολίες δικαιολογούν μια τέτοια επιλογή. 5.2.5.3. Τροποποιημένη μεταμόσχευση πολλαπλών οργάνων

678

H μεταμόσχευση πολλαπλών οργάνων έχει διάφορες παραλλαγές ανάλογα με τα όργανα που μεταμοσχεύονται. Μια εκδοχή της modified multivisceral transplantation (MMVTx) όπως αυτή ορίστηκε από τον Τzakis A. και συν. στο Πανεπιστήμιο του Miami πριν από περίπου 5 χρόνια, ορίζει ως παραλλαγή της πολυσπλαγχνικής μεταμόσχευσης (MVTx), μια πολυσπλαγ χνική μεταμόσχευση χωρίς να περιλαμβάνεται το ήπαρ (Εικ. 5.135). Ο τύπος αυτός μεταμόσχευσης αντιπροσωπεύει μία χειρουργική επιλογή με προγνωστικά αποτελέσματα εφάμιλλα της κλασικής πολυσπλαχνικής μεταμόσχευσης, ο οποίος όμως περιορίζεται για τους ασθενείς με εντερική ανεπάρκεια, και οι οποίοι διατηρούν σε ικανοποιητικά επίπεδα την ηπατική λειτουργία τους. Κατάλληλοι υποψήφιοι είναι πρωταρχικά οι ασθενείς με σύνδρομα δυσκινησίας του εντέρου (Hirschsprung’s disease, εντερική ψευδοαπόφραξη, το σύνδρομο εντερικού υποπερισταλτισμού λόγω μεγακυστικού μικροκόλου), συγγενή βλεννογονικά σύνδρομα (σύνδρομο μικροθηλωδών εγκλείστων), ή προκαρκινικά σύνδρομα (οικογενής πολυποδίαση). Τα συμπεριληφθέντα στη μεταμόσχευση όργανα είναι τα ακόλουθα: στόμαχος, δωδεκαδάκτυλο, πάγκρεας, λεπτό έντερο και δυνητικά, ανάλογα των απαιτήσεων, παχύ έντερο και σπλήνας. Η αρτηριακή παροχή των μεταμοσχευθέντων οργάνων εξασφαλίζεται από το κοινό στέλεχος της αορτής, που εξ ορισμού περιλαμβάνει τον κοιλιακό άξονα και την άνω μεσεντέριο αρτηρία. Η απορροή δε του φλεβικού αγγειακού δικτύου, υποστηρίζεται από μία τεχνικά καλή αναστόμωση (portal vein to portal vein) στο ύψος της πύλης του διατηρηθέντος ήπατος. Το μείζον πλεονέκτημα αυτής της χειρουργικής αποκατάστασης αντανακλάται από τη δυνατότητα απομάκρυνσης και αντικατάστασης όλων των εν ανεπαρκεία ανατομικών μονάδων, ή αυτών με υψηλή πιθανότητα κακοήθους εξαλλαγής, και ταυτοχρόνως, διατήρησης του φυσικού ήπατος του λήπτη. Σε όλα αυτά θα πρέπει να συνυπολογιστεί η ανατομικά ορθή και φυσιολογική αποκατάσταση

Εικ. 5.135. Τροποποιημένο πολυοργανικό μόσχευμα το οποίο συμπεριλαμβάνει το στόμαχο, δωδεκαδάκτυλο, πάγκρεας, και το λεπτό έντερο. Σημειώστε τη διαφύλαξη του γαστροεπιπλοϊκού τόξου και των γαστρικών αγγειακών δομών, περιλαμβανομένης της αριστερής γαστρικής αρτηρίας (LGV). Εντός πλαισίου: Η φλεβική απορροή του συμπλόκου σπλαχνικού μοσχεύματος διασφαλίζεται με τελικοπλάγια αναστόμωση με την άνω μεσεντέριο φλέβα (SMV) του λήπτη. Αυτό επιτυγχάνεται χρησιμοποιώντας τμήμα της κοινής λαγονίου φλέβας του δότη (Extension Graft) ως αγγειακή επέκταση, προς αποφυγή της επιβάρυνσης του συστήματος φλεβικής απορροής του λήπτη (σπληνοπυλαίου άξονα) κατά τη διάρκεια της εμφύτευσης του συμπλόκου οργάνου.

της φλεβικής απορροής του συμπλόκου οργάνου τύπου «cluster». Ενδιαφέρον προκαλεί το ότι, αν και στο σύμπλοκο όργανο δεν συμπεριλαμβάνεται το ήπατικό μόσχευμα, οι λήπτες στην τροποποιημένη μεταμόσχευση πολλαπλών οργάνων δείχνουν να προστατεύονται (όπως ακριβώς γίνεται και για τους λήπτες της μεταμόσχευσης πολλαπλών οργάνων) από τα φαινόμενα οξείας απόρριψης του λεπτού εντέρου, σε σύγκριση πάντα με εκείνους της συνδυασμένης μεταμόσχευσης ήπατοςλεπτού εντέρου. Μία διαφορετική προσέγγιση της τροποποιημένης μεταμόσχευσης πολλαπλών οργάνων, δημοσιεύθηκε το 2007 από την ομάδα μεταμοσχεύσεων του Georgetown University, USA. Eκεί, οι Matsumoto και Fishbein τροποποίησαν την έως σήμερα γνωστή τεχνική της πολυσπλαγχνικής μεταμόσχευσης, διατηρώντας το φυσικό σπλήνα, το δωδεκαδάκτυλο και το πάγκρεας του λήπτη. Όπως διαφαίνεται από την περιγραφή της συγκεκριμένης εναλλακτικής τεχνικής MVTx, σημασία δίνεται στην ύπαρξη του σπλήνα, παράμετρος που αντικατοπτρίζει μία γενικότερη σύγχρονη τάση: είτε διατήρηση

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή του σπλήνα του λήπτη μαζί με το σπληνοπυλαίο άξονα, του παγκρέατος και του δωδεκαδακτύλου, είτε κατά άλλους περιλαμβάνοντας στο υπό μεταμόσχευση σύμπλοκο όργανο τύπου cluster το σπληνικό μόσχευμα (splenic allograft). Αναλυτικότερα, έως τα τέλη της δεκαετίας του 1990, η συνήθης τακτική MVTx προϋπέθετε την εκτομή του σπλήνα του λήπτη κατά τη διάρκεια εμφύτευσης του πολυμοσχεύματος. Αυτή η διαδικασία έθετε αυτομάτως τον λήπτη σε μία ασπληνική κατάσταση (asplenic state) και, συνεπώς, σε υψηλότερο κίνδυνο σηπτικών επιπλοκών. Σηπτικές επιπλοκές που δεν ήταν τίποτα άλλο παρά το αποτέλεσμα των λοιμώξεων (προερχόμενες κυρίως από κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες), σε μία ούτως ή άλλως ευπαθή ομάδα ασθενών, δεδομένης της ισχυρής ανοσοκαταστολής και της βαρύτητας της χειρουργικής επέμβασης. Οι λοιμώξεις αυτές, για χρόνια αποτελούσαν το κυριότερο αίτιο διατήρησης της θνητότητας σε υψηλά επίπεδα και τη σοβαρότερη επιπλοκή στις MVTx. Τότε ήταν που σημειώθηκε στροφή στην τακτική διατήρησης ή μεταμόσχευσης του σπλήνα, ως οργάνου στήριξης του ανοσοποιητικού συστήματος. H τεχνική της διατήρησης του παγκρεατοδωδεκαδακτυλικού συμπλέγματος και/ή του σπλήνα στους πολυσπλαγχνικούς λήπτες για πρώτη φορά παρουσιάστηκε το 2000 στο 121st Annual Meeting of the Ame rican Surgical Association. Το κύριο θέμα συζήτησης τότε, αφορούσε στη μείωση του κινδύνου εμφάνισης λεμφωμάτων μετά τη μεταμόσχευση (posttransplant lymphoproliferative disorder: PTLD), που πιθανότατα εξασφαλιζόταν από την παρουσία του σπλήνα. Σε αυτό θα πρέπει να συνυπολογιστούν κάποια ακόμη πιθανά πλεονεκτήματα που προέρχονται από τη διατήρηση της πυλαιο-σπληνικής κυκλοφορίας κατά τη διαδικασία εμφύτευσης του MMVTx μοσχεύματος. Επιπλέον κίνητρο φυσικά αποτελούσε και η αποφυγή διενέργειας χολοπεπτικής αναστόμωσης, καθώς και η δυνατότητα άμεσου μετεγχειρητικού πολλαπλασιασμού και λειτουργικότητας των νησιδίων του διατηρηθέντος παγκρέατος. Αν και τα πρώιμα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά, μία επιπλέον αύξηση του αριθμού των περιστατικών που μελετούνται θεωρείται επιτακτική, ώστε να προκύψουν ασφαλή συμπεράσματα. Η μεταμόσχευση του σπλήνα και η δράση του σπληνικού αλλομοσχεύματος στην πολυσπλαγχνική μεταμόσχευση αποτελεί μια παρόμοια, αλλά συγχρόνως με σημαντικές διαφορές, μορφή μεταμόσχευσης. Mε δεδομένη από την μία την εν δυνάμει προστασία από σηπτικές επιπλοκές, οι οποίες αποτελούν μια από τις κυριότερες αιτίες αποτυχίας στις MVTx & MMVTx μεταμοσχεύσεις, ο αντίλογος από την άλλη προερχόταν από εκείνους που απαιτούσαν την αποσαφήνιση του ρόλου του σπληνικού μοσχεύματος στην ανάπτυξη

Εικ. 5.136. Σχηματική απεικόνιση πολυοργανικού μοσχεύματος το οποίο συμπεριλαμβάνει το λεπτό έντερο (SB), το πάγκρεας (P), το ήπαρ (L), το κόλον (C) και το σπλήνα (SP). Η αρτηριακή παροχή διασφαλίζεται από την αορτή (Αo) του λήπτη μέσω μιας αγγειακής πρόθεσης (interposition graft - IG). Η φλεβική απορροή επιτυγχάνεται μέσω της αναστόμωσης της κάτω κοίλης φλέβας (IVC) του λήπτη και των ηπατικών φλεβών (Piggyback technique). Ένα αλλομόσχευμα κοιλιακού τοιχώματος (Abdominal wall allograft - AW) λύνει το πρόβλημα της ακαταλληλότητας του κοιλιακού τοιχώματος του λήπτη.

της νόσου του μοσχεύματος έναντι του ξενιστή (Graft Versus Host Disease: GVHD). Ικανοποιητικές απαντήσεις σε αυτό το ερώτημα δόθηκαν σχετικά πρόσφατα (2007) μέσα από μία συγκριτική – αναδρομική μελέτη που περιελάμβανε 141 ασθενείς, που υπεβλήθησαν σε MVTx. Η εργασία αυτή είχε ως σκοπό τη διερεύνηση της δράσης του σπλήνα, όταν αυτός αποτελεί λειτουργική μονάδα του πολυσπλαγχνικού μοσχεύματος, έναντι των επιπλοκών της ασπληνικής κατάστασης (asplenic state) και του κινδύνου οξείας απόρριψης του εντερικού μοσχεύματος λόγω της πιθανής ανοσογενούς δράσης (tolerogenic effect). Η μελέτη αυτή που διενεργήθη σε συνεργασία των Departments of Surgery, Pediatrics and Pathology, University of Miami, Florida, USA κατέληξε στα εξής συμπεράσματα: το σπληνικό αλλομόσχευμα μπορεί να συμπεριληφθεί στη μεταμόσχευση πολλαπλών οργάνων χωρίς να συνοδεύεται από αξιοσημείωτη αύξηση του κινδύνου εμφάνισης GVHD. Επίσης, προστατευτική φαίνεται να είναι η δράση που ασκεί έναντι της απόρριψης του μεταμοσχευμένου λεπτού εντέρου (possible immunomodulation) (Εικ. 5.136). Πέραν τούτου όμως, θεωρείται αναγκαία η σε βάθος χρόνου συνέχιση του follow-up της συγκεκριμένης ομάδας ασθενών, προκειμένου να καταλήξουμε στην αποσαφήνιση του ρόλου του σπλήνα, σε αιματολογικό και ανοσοποιητικό επίπεδο. Βιβλιογραφία 1. Williams JW, Sankary HN, Foster PF, et al. Splanchnic transplantation. JAMA 1989; 261.

679

Χειρουργική 2. Grant D, Duff J, Zhong R, et al. Successful intestinal transplantation in pigs treated with cyclosporine. Transplantation 1988; 45:279-84. 3. Starzl TE, Rowe MI, Todo S, et al. Transplantation of multiple abdominal viscera. JAMA 1989; 261. 4. Todo S, Tzakis A, Abu-Elmagd K, et al. Abdominal multivisceral transplantation. Transplantation 1995; 59:234240. 5. Margreiter R, Konigsrainer A, Schmid T, et al. Successful multivisceral transplantation. Transplant Proc 1992; 24:1226-1227. 6. Grant D, Wall W, Mimeault R, et al. Successful smallbowel/liver transplantation. Lancet 1990; 335:181-184. 7. McAlister V, Wall W, et al. Successful small intestine transplantation. Transplant Proc 1992; 24:1236-1237. 8. Goulet O, Revillon Y, Brousse N, et al. Successful small bowel transplantation in an infant. Transplantation 1992; 53:940-943. 9. Deltz E, Schroeder P, Gundla M, et al. Successful clinical small-bowel transplantation. Transplant Proc 1990; 22:2501. 10. Margreiter R, Konigstrainer A, Schmid T, et al. Successful multivisceral transplantation. Transplant Proc 1992; 24:1226-1227. 11. Todo S, Tzakis AG, Abu-Elmagd K, et al. Intestinal transplantation in composite visceral graft or alone. Ann Surg 1992; 216:223-234. 12. Reyes J, Tzakis AG, Todo S, et al. Small bowel and liver/ small bowel transplantation in children. Semin Pediatr Surg 1993; 2:289-300. 13. Todo S, Tzakis A, Reyes J, Abu-Elmagd K, et al. Small intestinal transplantation in humans with or without colon. Transplantation 1994; 57:840-848. 14. Todo S, Reyes J, Furukawa H, Abu-Elmagd K, et al. Outcome analysis of 71 clinical intestinal transplantation. Ann Surg 1995; 222:270-282. 15. Selvaggi G, Tzakis AG. Intestinal and multivisceral transplantation: future prospectives. Front Bio 2007; 12:4742-4754. 16. Centres for Medicare and Medicaid Services. Medicare coverage policy, NCDs. Intestinal and multivisceral transplantation. Decision memorandum. Baltimore Centres for Medicare and Medicaid Services (2000). 17. Intestinal Transplant Registry Data. Current Results. http://www.inestinaltransplant.org/. 18. Ruiz P, Kato T, Tzakis AG. Current status of intestinal transplantation. Transplantation 2007; 83:1-6. 19. Grant D, Abu-Elmagd K, Reyes J, et al. 2003. Report of the Intestine Transplant Registry. A new era has dawned. Ann Surg. 2005; 241:607-613. 20. Kato T, Tzakis G, et al. Surgical techniques used in in-

680

testinal transplantation. Curr Opin Organ Transpl 2004; 9:207-213. 21. Moon IG, Selvaggi G, et al. Intestinal transplantation for the treatment of neoplastic disease. J Surg Oncol 2005; 92:284-291. 22. Matsumoto CS, Fishbein TM. Modified multivisceral transplantation with splenopancreatic preservation. Transplantation 2007; 83:234. 23. Kato T, Tzakis CA, et al. Surgical techniques used in intestinal transplantation. Surgery, Gynecology & Obstetrics 1991; 172:335-44. 24. Bueno J, Abu-Elmad K, et al. Composite liver-small bowel allografts with preservation of donor duodenum and hepatic biliary system in children. J Pediatr Surg 2000; 35:291-296. 25. Sudan D, Iyer K, et al. A new technique for combined liver/ small bowel intestinal transplantation. Transplantation 72, 1846-1848 (2001). 26. Kato T, Romero R, et al. Inclusion of entire pancreas in the composite liver and intestinal graft in pediatric intestinal transplantation. Pediatr Transplant 1999; 3:210-214. 27. Misiakos EP, Kato T, Levi D, et al. Pediatric small bowel transplantation. In: Tejani AH, Harmon WE, Fine RN. Pediatric solid organ transplantation. Copenhagen: Munksgaard 2000: 444-60. 28. Misiakos EP, Weppler D, Bakonyi Neto A, et al. The current status of small bowel transplantation. The experience at the University of Miami. Arch Gastroenterohepatol 1998; 17:37-44. 29. Kato T, Tzakis GA, et al. Noncomposite simultaneous liver and intestinal transplantation. Transplantation 2005; 78, 485. 30. Fishbein T, Florman S, et al. Noncomposite simultaneous liver and intestinal transplantation. Transplantation 2003; 75, 564-565. 31. Tzakis GA, Kato T, et al. One hundred multivisceral transplants at a single centre. Ann Surg 2005; 242: 480493. 32. Moon J, Tzakis GA, et al. Intestinal and multivisceral transplantation. Yonsei Med J 2004; 45:1101-1106. 33. Kato T, Gaynor J, et al. Intestinal transplantation in children: A summary of clinical outcomes and prognostic factors in 108 patients from a single centre. J Gastrointest Surg 2005; 9:75-89. 34. Kato T, Tzakis GA, et al. Effect of splenic allograft in human multivisceral transplantation. Ann Surg. 2007; 246:436-446. 35. Αbu-Elmagd K, Reyes J, et al. Clinical intestinal transplantation: A decade of a single centre experience. Ann Surg 2001; 234:404.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή

5.2.6. Χειρουργικα προβληματα στον ανοσοκατεσταλμενο ασθενη A. Αλεξάνδρου, Ι.Γ. Καραβοκυρός 5.2.6.1. Γενικά Ο αριθμός των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε επιτυχή μεταμόσχευση νεφρού ή άλλου συμπαγούς οργάνου και λαμβάνουν ανοσοκαταστολή αυξάνεται διαρκώς. Ο λόγος είναι ο αυξανόμενος αριθμός των ετησίως εκτελουμένων μεταμοσχεύσεων και τα ολοένα βελτιούμενα αποτελέσματα τους (επιβίωση οργάνου >90% μετά το πρώτο έτος). Για παράδειγμα στις ΗΠΑ το 2003 υπήρχαν 128.000 ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς με λειτουργούντα νεφρό. Λόγω των ανωτέρω, και σε συνδυασμό με το γεγονός ότι οι ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς είναι πιο επιρρεπείς στην εμφάνιση ορισμένων κοινών χειρουργικών προβλημάτων, είναι προφανές ότι είναι μεγάλη η πιθανότητα ένας γενικός χειρουργός χωρίς ειδική εκπαίδευση στις μεταμοσχεύσεις να βρεθεί ενώπιον ασθενών που παίρνουν ανοσοκαταστολή. Τα προβλήματα που είναι ενδεχόμενο να εμφανίσουν οι ασθενείς αυτοί χωρίζονται σε αυτά που συνδέον ται με το μόσχευμα αυτό καθ’ αυτό και σε εκείνα που είναι άσχετα με το μόσχευμα. Τα πρώτα πρέπει να παραπέμπονται απευθείας στο μεταμοσχευτικό κέντρο για την αντιμετώπισή τους. Τα δεύτερα ενδεχομένως να μπορούν να α ντιμετωπισθούν και σε ένα μη μεταμοσ χευτικό κέντρο, μόνο που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι ιδιαιτερότητες του ανοσοκατεσταλμένου ασθενή, όπως η περιεγχειρητική ρύθμιση της ανοσοκαταστολής, η χορήγηση κορτιζόνης, τα συνοδά προβλήματα που σχετίζονται με την ανοσοκαταστολή και η πιθανή ταχύτερη εξέλιξη και διαφορετική ερμηνεία ορισμένων κλινικών εκδηλώσεων. 5.2.6.2. Προεγχειρητικός έλεγχος και φροντίδα Ο προεγχειρητικός έλεγχος των ανοσοκατεσταλμένων δεν διαφέρει από αυτόν των υπολοίπων χειρουρ γικών ασθενών, εκτός φυσικά από το επίπεδο των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων. Όσον αφορά τους παράγοντες κινδύνου από το καρδιαγγειακό, η χορήγηση ανοσοκαταστολής ισοδυναμεί με την ύπαρξη στο ιστορικό υπέρτασης ή υπερλιπιδαιμίας (τις οποίες αυτή δυνητικά μπορεί να προκαλέσει). Περιεγχειρητική χορήγηση αντιβιοτικών πρέπει να γίνεται πάντα στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, ανεξάρτητα του αν πρόκειται να υποβληθούν σε εντελώς καθαρές χειρουργικές επεμβάσεις (μαστεκτομή, θυρεοειδεκτομή). Το είδος των αντιβιοτικών δεν διαφέρει όμως σε σχέση με τον κοινό χειρουργικό ασθενή. Τα μικρόβια που είναι υπεύθυνα για τις μετεγχειρητικές λοιμώξεις στους ασθενείς αυτούς δεν διαφέρουν σε σχέση με τον κοινό πληθυσμό. Δεν χρειάζεται περι-

εγχειρητική φροντίδα για τις ευκαιριακές λοιμώξεις των ανοσοκατεσταλμένων, παρά μόνο η συνηθισμένη κάλυψη έναντι της φυσιολογικής χλωρίδας των εμπλεκομένων στην επέμβαση ανατομικών περιοχών. Οι ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς στη συντριπτική τους πλειοψηφία βρίσκονται σε χρόνια χορήγηση κορτιζόνης, η οποία προκαλεί καταστολή του υποθαλαμο-υποφυσιο-επινεφριδιακού άξονα. Το γεγονός αυτό έχει από παλαιά θεωρηθεί ότι αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη περιεγχειρητικής φλοιοεπινεφριδιακής ανεπάρκειας στους ασθενείς αυτούς. Ο λόγος είναι ότι ο κατεσταλμένος άξονας δεν μπορεί να ανταποκριθεί στις αυξημένες περιεγχειρητικές ανάγκες για τις ορμόνες του stress, με αποτέλεσμα την εμφάνιση του συνδρόμου ανεπάρκειας που συνοδεύεται από υψηλή θνητότητα. Για το λόγο αυτό ιστορικά οι ασθενείς που βρίσκονται σε χρόνια αγωγή με στεροειδή καλύπτονται περιεγχειρητικά με αυξημένες δόσεις υδροκορτιζόνης, οι οποίες βέβαια δεν είναι άμοιρες κινδύνων. Όπως είναι γνωστό η τακτική αυτή προδιαθέτει σε λοιμώξεις, διαταραχές της επούλωσης, απορρύθμιση του διαβήτη και της υπέρτασης και πλείστα άλλα. Το γεγονός αυτό σε συνδυασμό με μελέτες που ανεβάζουν τη συχνότητα της περιεγχειρητικής φλοιοεπινεφριδιακής ανεπάρκειας στο 1% μόλις, έχουν οδηγήσει αρκετούς συγγραφείς να θεωρούν ότι η περιεγχειρητική κάλυψη των ανοσοκατεσταλμένων ασθενών με τη συνηθισμένη δόση τους σε κορτιζόνη είναι επαρκής. Παρ’ όλα αυτά, τα περισσότερα κέντρα συνιστούν την περιεγχειρητική κάλυψη των ασθενών που βρίσκονται σε χρόνια αγωγή με κορτιζόνη με αυξημένη δόση υδροκοτιζόνης, η οποία όμως να μην ξεπερνά τα 75 mg το 24ωρο, δόση η οποία θεωρείται επαρκής υποκατάσταση ακόμα και για τις βαρύτερες επεμβάσεις. Όσον αφορά τέλος, την επίδραση της ανοσοκαταστολής στην πήξη του αίματος δεν υπάρχουν επαρκείς μελέτες. Βέβαιο είναι ότι δεν υφίσταται τεκμηριωμένη αιμορραγική προδιάθεση, ενώ ενδεχομένως να προκαλείται μία μικρή υπερπηκτικότητα (λόγω του stress). Επίσης οι ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου μπορεί να έχουν προδιαθεσικούς παράγοντες για θρομβοεμβολικά επεισόδια, όπως τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα και ενδεχομένως η μειωμένη κάθαρση κρεατινίνης, ενώ πιθανός προδιαθεσικός παράγων μπορεί να είναι και η μετεγχειρητική λοίμωξη με CMV. Η περιεγχειρητική κάλυψη των ασθενών με αντιπηκτικά ακολουθεί τις κατευθυντήριες γραμμές των υπολοίπων χειρουργικών ασθενών. Όπως και στους μη ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, επί αστοχίας της αντιπηκτικής αγωγής σε περίπτωση ανάπτυξης εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης σε ασθενή μετά από μεταμόσχευση νεφρού ή άλλου συμπαγούς οργάνου, μπορεί πάντα να τοποθετηθεί φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας.

681

Χειρουργική

682

5.2.6.3. Ειδικά χειρουρικά προβλήματα

5.2.6.3.2. Προβλήματα επούλωσης - κήλες

5.2.6.3.1. Παθήσεις από τα χοληφόρα

Η ανασταλτική δράση της ανοσοκαταστολής στους μηχανισμούς της επούλωσης έχει δειχθεί πέραν πάσης αμφιβολίας και αφορά σε όλες τις υποκατηγορίες τους όπως η κορτιζόνη, οι αναστολείς της καλσινευρίνης (κυκλοσπορίνη, tacrolimus) και η αντιαυξητικοί παράγοντες (αζαθειοπρίνη, MMF). Η σχετική ισχύς της ανασταλτικής επίδρασης ενός εκάστου από τους προαναφερθέντες παράγοντες είναι δύσκολο να καθορισθεί αφού συνήθως συγχορηγούνται. Από τα μέχρι σήμερα συλλεχθέντα δεδομένα φαίνεται ότι υπάρχει μία ισχυρότερη προδιάθεση για προβλήματα επούλωσης σε ασθενείς που λαμβάνουν MMF σε σχέση με αυτούς που παίρνουν αζαθειοπρίνη, καθώς και κυρίως για τους ασθενείς που λαμβάνουν sirolimus. Η ουσία αυτή είναι αναστολέας του κυτταρικού πολλαπλασιασμού, αποτελεί δε την τελευταία συνιστώσα της ανοσοκατασταλτικής αγωγής, ιδιαίτερα σε ορισμένες ομάδες αρρώστων όπως, για παράδειγμα, οι ασθενείς που υπεβλήθησαν σε μεταμόσχευση ήπατος λόγω ηπατοκυτταρικού καρκινώματος. Σε ασθενείς που παίρνουν τις ανωτέρω ουσίες ως συστατικό του ανοσοκατασταλτικού τους σχήματος καλό είναι να αποφεύγεται η χρήση απορροφήσιμων ραμμάτων στη σύγκλειση των τομών, ενώ όταν υποβάλλονται σε επεμβάσεις που η επούλωση θα γίνει κατά δεύτερο σκοπό (αποστήματα κ.λπ.) ενδεχομένως να είναι σώφρον να διακοπεί προσωρινά η χορήγησή τους. Όπως είναι αυτονόητο η ελαττωματική λειτουργία των επουλωτικών μηχανισμών στους ασθενείς που παίρνουν ανοσοκαταστολή είναι προδιαθεσικός παράγων για την ανάπτυξη μετεγχειρητικών κηλών. Όντως, η συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικής κήλης μετά από μεταμόσχευση ήπατος είναι για παράδειγμα >17%. Οι ασθενείς αυτοί βέβαια έχουν μία σύνθετη τομή που είναι επίσης προδιαθεσικός παράγων, ενώ επίσης έχουν ελλιπή θρέψη και χαμηλά λευκώματα λόγω της ηπατικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου από την οποία έπασχαν. Η συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικής κήλης μετά από μεταμόσχευση νεφρού είναι σαφώς χαμηλότερη, περίπου 3-4%. Δεν υπάρχουν στοιχεία, αλλά θεωρείται δεδομένο ότι αυξημένη θα είναι και η συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικής κήλης μετά από οιασδήποτε φύσης άλλη χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς που βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή. Ένα ερώτημα που πρέπει να απαντηθεί σε περι πτώσεις χειρουργικής θεραπείας μιας κήλης σε ασθενή που παίρνει ανοσοκαταστολή είναι αν ενδείκνυται ή αντίθετα πρέπει να αποφεύγεται η χρήση των προσθετικών πλεγμάτων. Ο λόγος είναι η ενδεχόμενη αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων από το τραύμα, που μπορεί να οδηγήσουν σε επιμόλυνση του πλέγματος, με δυσάρεστες συνέπειες. Η χρησιμοποίηση προσθετικών πλεγμάτων για τη θεραπεία των κηλών σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς έχει αναφερθεί με καλά

Οι παθήσεις των χοληφόρων αποτελούν συχνό κλινικό πρόβλημα για τον κοινό πληθυσμό. Υπάρχουν επαρκή δεδομένα για να στηρίξουν την άποψη ότι προβλήματα όπως η συμπτωματική χολολιθίαση συμβαίνει συχνότερα στους μεταμοσχευμένους ασθενείς. Αυτό μπορεί εν μέρει να συμβαίνει διότι η κυκλοσπορίνη έχει χολοστατική και υπερλιπιδαιμική δράση, προδιαθέτοντας έτσι σε χολολιθίαση και δη συμπτωματική. Η αντιμετώπιση των προβλημάτων από τα χοληφόρα ακολουθεί τους ίδιoυς κανόνες όπως και στους μη μεταμοσχευμένους ασθενείς. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή σε ασθενείς με χολολιθίαση ή οξεία χολοκυστίτιδα μπορεί να εκτελεσθεί με ασφάλεια σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση καρδιάς, πνευμόνων ή νεφρού. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση παγκρέατος. Σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει να υπάρχει επαφή με το κέντρο που εκτελέσθηκε η μεταμόσχευση, ώστε να είναι γνωστό αν το πάγκρεας παροχετεύεται στην ουροδόχο κύστη ή στο λεπτό έντερο και αν η φλεβική αναστόμωση έχει γίνει με την έξω λαγόνιο ή με την άνω μεσεντέριο-πυλαία φλέβα του δέκτη, ώστε να αποφευ χθούν επικίνδυνοι χειρισμοί κοντά στο μόσχευμα. Όσον αφορά στους λήπτες ηπατικού μοσχεύματος, αυτοί είναι απίθανο να αντιμετωπίσουν λιθιασικής αιτιολογίας προβλήματα από τα χοληφόρα, αφού η χοληδόχος κύστη αφαιρείται πάντα από το μόσχευ μα. Τα προβλήματα από τα χοληφόρα στους ασθενείς αυτούς (στένωση, χολαγγειίτις, αποστήματα, συλλογή χολής) συνδέονται πάντα με το μόσχευμα, πρέπει δε να αντιμετωπίζονται σε μεταμοσχευτικά κέντρα. Το πιο έντονα διχαστικό ερώτημα στους ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου (πλην του ήπατος) είναι αν πρέπει να υποβάλλονται σε προφυλακτική χολοκυστεκτομή επί εδάφους ύπαρξης ασυμπτωματικής χολολιθίασης. Υπάρχουν υποστηρικτές της άποψης ότι πρέπει να εκτελείται πάντα, διότι ο κίνδυνος προβλημάτων από τα χοληφόρα είναι αυξημένος και η θεραπεία τους μπορεί να απειλήσει το μόσχευμα ή και τη ζωή του ασθενούς. Από την άλλη υπάρχουν οι σκεπτικιστές που θεωρούν ότι η τεκμηρίωση της αυξημένης συχνότητας εμφάνισης κλινικά σημαντικών προβλημάτων δεν είναι ξεκάθαρη, ότι η θεραπεία τους στους μεταμοσχευμένους ασθενείς δεν είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη, ενώ αντιθέτως επικίνδυνο μπορεί να είναι να υποβάλλεις ασθενείς με αρύθμιστο διαβήτη, με νεφρική ή με καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου σε προφυλακτική χολοκυστεκτομή. Το ερώτημα περί της προφυλακτικής χολοκυστεκτομής σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε μεταμόσχευση καρδιάς, νεφρού ή παγκρέατος παραμένει εν πολλοίς αναπάντητο.

Μεταμόσχευση και Ανοσοκαταστολή αποτελέσματα, ενώ αυξημένο ενδιαφέρον υπάρχει σήμερα γύρω από τα βιολογικά μοσχεύματα, τα οποία δεν διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης. Τέλος, ένα ακόμα συχνό κλινικό πρόβλημα που αντιμετωπίζει ο χειρουργός σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού, είναι αν η τυχαία ανευρισκόμενη βουβωνική διόγκωση αντιστοιχεί σε βουβωνοκήλη. Εδώ αξίζει να αναφερθεί ότι η πιθανότητα εμφάνισης βουβωνοκήλης από την πλευρά του μοσχεύματος είναι σχεδόν μηδενική, αφού η οπισθοπεριτοναϊκή τοποθέτηση του μοσχεύματος λειτουργεί προστατευτικά. Ως εκ τούτου βουβωνική διόγκωση στην πλευρά του νεφρικού μοσχεύματος πιθανότατα συνδέε ται με το μόσχευμα καθ’ αυτό. Η διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει μεταξύ λεμφοκήλης ή ακόμα και λεμφώματος, που μπορεί να συμβεί με αυξημένη συχνότητα σε ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοκαταστολή. 5.2.6.3.3. Προβλήματα από το γαστρεντερικό σύστημα

Οι ασθενείς που βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης επειγόντων χειρουργικών προβλημάτων από το γαστρεντερικό σύστημα, σε σχέση με το γενικό πληθυσμό καθώς και νεοπλασιών για την εκδήλωση των οποίων ενοχοποιού νται ιοί (στοματική κοιλότητα, δακτύλιος). Ο κλινικός γιατρός πρέπει να έχει πάντα κατά νουν ότι οι κλινικές εκδηλώσεις ακόμα και των πιο σοβαρών προβλημάτων μπορεί να είναι αποπροσανατολιστικά ήπιες λόγω της ανοσοκαταστολής, γι’ αυτό πρέπει να είναι ιδιαίτερα επιθετικός όσον αφορά στη διαγνωστική προσπέλαση με απεικονιστικές μεθόδους πρώιμα στην πορεία των ενοχλημάτων. Επιθετικός πρέπει να είναι κανείς και όσον αφορά τη θεραπεία των παθήσεων στους ασθενείς αυτούς, παρά τους αυξημένους περιεγχειρητικούς κινδύνους λόγω της ανοσοκαταστολής. Οι ασθενείς αυτοί δεν πρέπει να θεωρούνται καλοί υποψήφιοι για τη συντηρητική θεραπεία παθήσεων όπως η οξεία εκκολπωματίτις ή η συγκαλυμμένη διάτρηση του ανωτέρου πεπτικού και η απόφαση για τη χειρουργική θεραπεία πρέπει να είναι άμεση. Ιδιαίτερη μέριμνα πρέπει να λαμβάνεται για την έγκαιρη διάγνωση λεμφοϋπερπλαστικών παθήσεων του γαστρεντερικού καθώς και για τη διάγνωση της CMV κολίτιδας που μπορεί να οδηγήσει πρώιμα σε διάτρηση του παχέος εντέρου. Η λόιμωξη με CMV μπορεί να προκαλέσει εκδηλώσεις από τον οισοφάγο, το στόμαχο, το δωδεκαδάκτυλο, το λεπτό ή το παχύ έντερο. Μπορεί να εκδηλωθεί ως αιμορραγία πεπτικού, παρόξυνση έλκους, δυσφαγία, διάρροια ή και ρήξη κοίλου σπλάγχνου (σπανιότερα). 5.2.6.3.4. Κακοήθειες

Η συχνότητα εμφάνισης κακοήθων παθήσεων από άλλα συστήματα όπως το λεμφικό, το δέρμα ή και αδενοκαρκινώματα όπως για παράδειγμα από το κόλον, σε ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοκαταστολή, είναι αυ-

ξημένη, και ο λόγος είναι η μειωμένη ανοσοεπιτήρηση. Γενικά οι κακοήθεις όγκοι στους ανοσοκατεσταλμένους είναι πιο επιθετικοί, διαγιγνώσκονται σε πιο προχωρημένο στάδιο και ανταποκρίνονται λιγότερο καλά στη θεραπεία. Η εμφάνιση λεμφαδενικής διόγκωσης σε ανοσοκατεσταλμένο ασθενή πρέπει να θεωρείται ένδειξη κακοήθειας και να υποβάλλεται σε βιοψία χωρίς καθυστέρηση, εκτός και αν υπάρχει προφανής φλεγμονώδης αιτιολογία. Αν και στα λεμφώματα των ανοσοκατεσταλμένων σημαντικό θεραπευτικό ρόλο παίζει η διακοπή ή τροποποίηση των ανοσοκατασταλτικών σχημάτων, φαίνεται ότι αυτή είναι άσχετη με την εξέλιξη των υπολοίπων συμπαγών όγκων επιθηλιακής προέλευσης. Οι συχνότερα παρατηρούμενοι κακοήθεις όγκοι στους ανοσοκατεσταλμένους είναι οι δερματικές κακοήθειες. Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου διατρέχουν 65 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για την ανάπτυξη ακανθοκυτταρικού καρκινώματος, 10 φορές για την ανάπτυξη βασικοκυτταρικού καρκινώματος, 6 φορές για την ανάπτυξη μελανώματος και 85-100 φορές για την ανάπτυξη σαρκώματος Kaposi σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Οι όγκοι αυτοί είναι συνήθως πιο επιθετικοί και μεθίστανται συχνότερα. Χαρακτηριστικά αναφέρεται ότι η θνητότητα του καρκίνου του δέρματος (εξαιρουμένου του μελανώματος) είναι 5% για τους μεταμοσχευμένους, ενώ υπολογίζεται σε λιγότερο από 1/100.000 στο γενικό πληθυσμό. Οι καρκίνοι του δέρματος είναι υπεύθυνοι για το 27% των θανάτων από κακοήθειες την πρώτη πενταετία μετά από μεταμόσχευση. Η θεραπευτική εκτομή των κακοηθειών αυτών στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς απαιτεί πιο εκτεταμένες εκτομές σε σχέση με τους μη ανοσοκατεσταλμένους, λόγω της συνήθους συνύπαρξης υποκλινικής προκαρκινικής άλω πέριξ της αναγνωρίσιμης βλάβης, ενώ η μείωση των επιπέδων της ανοσοκαταστολής λειτουργεί ευνοϊκά. Προστατευτική δράση μπορεί να ασκεί η συστηματική χορήγηση ρετινοειδών όπως η ακιτρετίνη.

Συμπέρασμα Οι ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς αποτελούν μια ιδιαίτερη ομάδα χειρουργικών ασθενών. Η επιτυχής αναγνώριση των συνήθων χειρουργικών προβλημάτων σε αυτούς τους ασθενείς απαιτεί τη μέγιστη προσοχή και αφοσίωση στη λεπτομέρεια από την πλευρά του κλινικού γιατρού καθώς και την καλή συνεργασία με το μεταμοσχευτικό κέντρο που εκτέλεσε την μεταμόσχευση και είναι υπεύθυνο για την παρακολούθηση της μετεγχειρητικής ανοσοκαταστολής. Βιβλιογραφία 1. Annual report of the USRDS. Percentages and counts of reported ESRD patients: by treatment modality. Bethesda

683

Χειρουργική MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2006. 2. Kasiske BL, Guijarro C, Massy ZA, et al. Cardiovascular disease after renal transplantation. J Am Soc Nephrol 1996;(7):158-165. 3. Bratzler DW, Houck PM, et al. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Am J Surg 2005; 189:395-404. 4. Bratzler DW, Houck PM, Richards C, et al. Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery: baseline results from the National Surgical Infection Prevention Project. Arch Surg 2005;140:174-182. 5. Kehlet H, et al. A rational approach to dosage and preparation of parenteral glucorticosteroid substitution therapy during surgical procedures. A short review. Acta Anaesthesiol Scand 1975;19:260-264. 6. Brown CJ, Buie WD, et al. Perioperative stress dose steroids: Do they make a difference? J Am Coll Surg 2001;193:678-686. 7. Bromberg JS, Baliga P, Cofer JB, et al. Stess steroids are not required for patients receiving a renal allograft and undergoing operation. J Am Coll Surg 1995;180:532536. 8. Kazory A, Ducloux D, Coaquette A, et al. Cytomegalo virus-associated venous thromboembolism in renal transplant recipients: a report of 7 cases. Transplantation 2004;77:597-599. 9. GeertsWH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the seventh ACCP conference on antithrombotic and and thrombolytic therapy. Chest 2004;126:338S-400S. 10. Jarell BE, Szentpetery S, Mendez-Picon G, et al. Greenfield filter in renal transplant patients. Arch Surg 1981;116:930-932. 11. Kao LS, Kuhr CS, Flum DR, et al. Should cholecystectomy be performed for asymptomatic cholelithiasis in transplant patients? J Am Coll Surg 2003;197:302-312. 12. Hilbrands LB, Demacker PN, Hoitsma AJ, et al. The effects of Cyclosporine and prednisone on serum lipid and apolipoprotein levels in renal transplant recipients. J Am Soc Nephrol 1995;5:2073-2081. 13. Hulzebos CV, Bijleveld CM, Stelaard F, et al. Cyclosporin-A induced reduction of bile salt synthesis associated with increased plasma lipids in children after liver transplantation. Liver Transpl 2004;10:872-880. 14. Lord RV, Ho S, Coleman MJ, et al. Cholecystectomy in cardiothoracic organ transplant recipients. Arch Surg 1998;133:73-79. 15. Sugerman HJ, Kellum JM, Jr Reines HD, et al. Greater risk of incisional hernia with morbidly obese than steroiddependent patients and low recurrence with prefascial polypropylene mesh. Am J Surg 1996;171:80-84. 16. Petri JB, Schurk S, Gebauer S, et al. Cyclosporine A delays wound healing and apoptosis and suppresses activin

684

beta-A expression in rats. Eur J Dermatol 1998;8:104113. 17. Schaffer M, Fuchs N, Volker J, et al. Differential effect of tacrolimus on dermal and intestinal wound healing. J Invest Surg 2005;18:71-79. 18. Zeeh J, Inglin R, Baumann G, et al. Mycophenolate mofetil impairs healing of left-sided colon anastomoses. Transplantation 2001;71:1429-1435. 19. Humar A, Ramcharan T, Denny R, et al. Are wound complications after a kidney transplant more common with modern immunosuppression? Transplantation 2001;72:1920-1923. 20. Valente JF, Hricik D, Weigel K, et al. Comparison of sirolimus vs mycophenolate mofetil on surgical complications and wound healing in adult kidney transplantation. Am J Transplant 2003;3:1128-1134. 21. Sehgal SN. Rapamune (RAPA, rapamycin, sirolimus): mechanism of action immunosuppressive effect results from blockade of signal transduction and inhibition of cell cycle progression. Clin Biochem 1998;31:335-340. 22. Janssen H, Lange R, Erhard J, et al. Causative factors, surgical treatment and outcome of incisional hernia repair after liver transplantation. Br J Surg 2002;89:10491054. 23. Mazzucchi E, Nahas WC, Antonopoulos I, et al. Incisional hernia and its repair with polypropelene mesh in renal transplant recipients. J Urol 2001;166:816-819. 24. Antonopoulos IM, Nahas WC, Mazzucchi E, et al. Is polypropylene mesh safe and effective for repairing infectef incisional hernia in renal transplant recipients? Urology 2005;66:874-877. 25. Catena F, Ansaloni L, Leone A, et al. Lichtenstein repair of inguinal hernia with Surgisis inguinal hernia matrix soft-tissue graft in immunodeppressed patients. Hernia 2005;9:29-31. 26. Whiting J. Perioperative concerns for transplant recipients undergoing nontransplant surgery. Surg Clin N Am 2006;5:86. 27. Bardaxoglou E, Maddern G, Ruso L, et al. Gastrointestinal surgical emergencies following kidney transplantation. Transpl Int 1993;6:148-152. 28. Buell JF, Gross TG, Woodle ES, et al. Malignancy after transplantation. Transplantation 2005;80:S254-S264. 29. Jensen P, Hansen S, Moller B, et al. Skin cancer in kidney and heart transplant recipients and different long-term immunosuppressive therapy regimens. J Am Acad Dermatol 1999;40:177-186. 30. Penn I Tumors after renal and cardiac transplantation. Hematol Oncol Clin N Am 1993;7:431-445. 31. Ong CS, Keogh AM, Kossard S, et al. Skin cancer in Australian heart transplant recipients. J Am Acad Dermatol 1999;40:27-34. 32. Lewis KG, Jellinek N, Robinson-Bostom L. Skin cancer after transplantation: A guide for the general surgeon. Surg Clin N Am 2006;5:86.

6. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 6.1. Βιογενετική του καρκίνου........................................................................................................................ 6.2. Καρκινικοί δείκτες................................................................................................................................... 6.3. Παρανεοπλασματικά σύνδρομα............................................................................................................. 6.4. Σαρκώματα και όγκοι μαλακών μορίων.................................................................................................. 6.5. Μελάνωμα και κακοήθεις νεοπλασίες του δέρματος...............................................................................

687 691 698 719 730

Χειρουργική Ογκολογία

6.1. ΒΙΟΓΕΝΕΤΙΚΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ Χ. Κουφός, Ο. Μιχαήλ 6.1.1. Βασικές αρχές της μοριακής βιολογίας των καρκίνων Η κακοήθης εξαλλαγή είναι αποτέλεσμα διαδοχικών μεταβολών της κυτταρικής λειτουργίας. Οι φαινοτυπικές αυτές παραλλαγές προσδίδουν στο νεοπλασματικό κύτταρο νέα μορφολογία και καρυότυπο, έλλειψη ορισμένων πρωτεϊνών και ενζύμων και εμφάνιση ισοενζύμων που θυμίζουν τη γενετική εξέλιξη κατά την εμβρυϊκή ζωή, ικανότητες τροποποιημένου ρυθμού πολλαπλασιασμού του, διηθήσεως παρακείμενων ιστών ή μετακινήσεις σε άλλους ιστούς. Οι περισσότερες πληροφορίες για τις γενετικές και κυτταρικές μεταβολές έχουν στηριχθεί από παλαιά στη μέθοδο της αυτοραδιογραφίας μετά τη χορήγηση σεσημασμένης ραδιενεργού θυμιδίνης, ουσία που κρίνεται απαραίτητη για τη σύνθεση του DNA κατά τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων, στην κυτταρομετρία ροής (flow cytometry) και τις ιστικές καλλιέργειες. Οι γενετικές και κυτταρικές μεταβολές είναι συνήθως ειδικές για μια συγκεκριμένη μορφή καρκινικού πληθυσμού με αποκλειστική ή ειδική συμπεριφορά όπως π.χ. ο ταχύς, ή μη, ρυθμός πολλαπλασιασμού και η μεγάλη, ή μη, μεταστατική στερεοτυπικότητα. Έτσι διαταράσσεται η αρχιτεκτονική των ιστών λόγω της μη φυσιολογικής ανάπτυξης και της διηθητικής ικανότητας των νεοπλασματικών κυττάρων, τροποποιείται η φυσιολογική ανατομική δομή στην περιοχή ανάπτυξης του όγκου και στη μεταστατική περιοχή. Οι μεταβολές στο φυσιολογικό πολλαπλασιασμό των κυττάρων και η δημιουργία κακοήθους πληθυσμού, μπορεί να είναι «γενετικά προγραμματισμένες» ή να είναι «επίκτητες», λόγω ενεργοποιήσεως μηχανισμού τυχαία ή μετά έκθεση σε ρετροϊούς ή περιβαλλοντογενείς παράγοντες που επηρεάζουν τελικά τη φυσιολογική κυτταρική διαίρεση.

6.1.2. Στοιχεία φυσιολογικής κυτταρικής διαίρεσης Η διατήρηση σταθερής της υφής των κυττάρων και η παραγωγή πανομοιότυπων νέων, γίνεται με δύο ακριβείς και συνάμα θαυμαστούς τρόπους διαιρέσεως: 1. Τη Μίτωση, που παρατηρείται στα σωματικά κύτταρα κατά την αύξηση του οργανισμού ή την αποκατάσταση ιστικής βλάβης και 2. Τη Μείωση, η οποία είναι ειδική μορφή διαιρέσεως που γίνεται στα γεννητικά κύτταρα και οδηγεί στο σχηματισμό γαμετών. Η λειτουργία της μιτώσεως είναι κοινή για όλα τα εμπύρηνα κύτταρα, ευρίσκεται υπο την εποπτεία δύο στοιχείων του ανθρώπινου γονιδιώματος ήτοι των ογκογονιδίων και των ογκοκατασταλτικών γονιδίων, αποσκοπεί δε στην κατανομή και διατήρηση σταθερού του γενετικού υλικού. Ο χρόνος ολοκληρώσεως της διαδικασίας της διαιρέσεως διαφέρει όχι μόνο στα κύτταρα διαφορετικών οργανισμών αλλά και στα κύτταρα διαφορετικών ιστών. Τα κυτταρικά ογκογονίδια ή πρωτοογκογονίδια αποτελούν φυσιολογικά συστατικά όλων των κυττάρων και έχουν σημαντικό ρόλο στη κυτταρική αύξηση και διαφοροποίηση. Αποτελούν το υπόστρωμα στο οποίο δρουν καρκινογόνα ερεθίσματα. Τα ογκογονίδια αποτελούν τμήματα του DNA, τα οποία προάγουν την ανάπτυξη νεοπλασμάτων ενεργοποιούμενα και ενισχυόμενα από διαταραχές των πρωτοογκογονιδίων. Έλεγχος του φυσιολογικού κυτταρικού πολλαπλασιασμού και καταστολή της νεοπλασματικής εκτροπής γίνεται από τα ογκοκατασταλτικά γονίδια. Συμπερασματικά Ο φυσιολογικός κυτταρικός πολλαπλασιασμός περιλαμβάνει μια σειρά από αλληλένδετα γεγονότα που συμβαίνουν διαδοχικά μέσα στα κύτταρα και χωρίζονται σε δύο περιόδους: A. την κυρίως μίτωση ή φάση Μ (Mitosis) που απαρτίζε-

687

Χειρουργική ται εξελικτικά από την πρόφαση, μετάφαση, ανάφαση και τελόφαση, και B. τη μεσόφαση που αποτελείται: I. Από την προσυνθετική φάση ή G1 (Gap) που ακολουθεί τη μίτωση και γίνεται σύνθεση ενζύμων και πρωτεϊνών. Το ποσό του DNA είναι σταθερό ενώ συντίθεται RNA για τις περαιτέρω λειτουργικές διεργασίες αυξήσεως του κυττάρου. II. Από τη φάση S (Synthesis) κατά την οποία γίνεται σύνθεση νέου DNA

Σχήμα 6.1. Ο μιτωτικός κύκλος.

688

III. Από τη μετασυνθετική (Postsynthesis phase) G2 στη διάρκεια της οποίας συντίθενται ειδικές πρωτεΐνες, RNA και οι πρόδρομες μορφές μικροσωληναρίων της μιτωτικής ατράκτου, και IV. Η φάση G0 ή φάση ανάπαυσης ή μη πολλαπλασιασμού του κυττάρου. Για ένα καθορισμένο πληθυσμό κυττάρων ο χρόνος των φάσεων S, G και της περιόδου M είναι σχετικά σταθερός. Εξαίρεση αποτελεί ο χρόνος G1 που ποικίλλει, ήτοι είναι βραχύς σε κύτταρα με ταχύ κυτταρικό πολλαπλασιασμό και μεγάλος σε κύτταρα με βραδύ. Σημειώνεται ότι η γνώση αυτή είναι θεμελιώδους σημασίας στην αντιμετώπιση του καρκίνου, δεδομένου ότι τα ταχέως διαιρούμενα κύτταρα είναι περισσότερο ευαίσθητα στα κυτταροστατικά. Ο κυτταρικός κύκλος απεικονίζεται στο Σχήμα 6.1. Η ικανότητα των φυσιολογικών κυττάρων για αναπαραγωγή και πολλαπλασιασμό ευρίσκεται υπό την άμεση εποπτεία αυξητικών παραγόντων, ορμονών κ.λπ., που δρουν σε υποδοχείς της κυτταρικής μεμβράνης. Οι υποδοχείς μεταβιβάζουν τα μηνύματα μέσω πολλαπλών ενζυμικών συστημάτων στον πυρήνα του κυττάρου. Προέχοντα θέση έχει η κινάση της τυροσίνης που ενεργοποιείται καθοδηγούμενη από μια μεγάλη σειρά ειδικών πρωτεϊνών, των «κυκλινών» που εν κατακλείδι μετέχουν σαν σύνολο στην ενεργοποίηση των διαφόρων φάσεων του κυτταρικού κύκλου (Σχήμα 6.2).

Σχήμα 6.2. Η δράση των κυκλινών στον κυτταρικό πολλαπλασιασμό.

Χειρουργική Ογκολογία

6.1.3. Μηχανισμοί εκτροπής των φυσιολογικών γονιδίων σε κακοήθη φαινότυπο 6.1.3.1. Γονιδιακός έλεγχος Σήμερα γνωρίζουμε ότι οι τρεις σειρές γονιδίων, ήτοι τα πρωτοογκογονίδια, τα ογκογονίδια και τα ογκοκατασταλτικά γονίδια σε αρχέγονα κύτταρα ή σωματικά κύτταρα έχουν τον πρώτο ρόλο στην π αθογένεια του καρκίνου. Η επίδραση του «καρκινικού αιτίου» οδηγεί σε γονιδιακή ενεργοποίηση και τροποποίηση της γονιδιακής εκφράσεως. Οι κυριότεροι μηχανισμοί ενεργοποιήσεως είναι: 1. Μετάλλαξη (Mutation) 2. Χρωμοσωμιακή μετατόπιση (Chromosomal translo cation) 3. Γονιδιακή ενίσχυση (Gene amplification) 4. Παρέμβαση (Insertion) 5. Απώλεια (Deletion) 6. Τροποποίηση (Modulation) Οι πρωτεΐνες που κωδικοποιούνται από τα πρωτοογκογονίδια και τα ογκογονίδια μετά από μια μετάλλαξη π.χ αυτών, είναι δυνατόν να εμφανίσουν αυξημένη δραστηριότητα ή δραστικότητα στη μεταβίβαση του σήματος από την επιφάνεια της κυτταρικής μεμβράνης ή το κυτταρόπλασμα προς τον πυρήνα, με αποτέλεσμα το κύτταρο να αποκτά την ικανότητα ανεξέλεγκτων πολλαπλασιασμών ή διήθησης των γειτονικών ιστών. Εξάλλου τα ογκοκατασταλτικά γονίδια και τα προϊό ντα τους που είναι υπεύθυνα για την κωδικοποίηση των πρωτεϊνών του κυτταρικού κύκλου, των πρωτεϊ νών που ρυθμίζουν τη διακυτταρική επικοινωνία, των πρωτεϊνών που καταστέλλουν ή τροποποιούν τη μεταβίβαση ενδοκυττάριου σήματος, είναι δυνατόν μετά από μια μετάλλαξη να οδηγήσουν σε διαταραχή της δυναμικότητας των κυττάρων, σε διαταραχές πολλαπλασιασμού, σε ανάπτυξη νεοπλασματικών αγγείων και διηθητικών ιστών τοπικά ή απομακρυσμένων εστιών. 6.1.3.2. Ρόλος ορμονών και αυξητικών παραγόντων Οι παράγοντες αυτοί συνδεόμενοι με ειδικούς πρωτεϊνικούς υποδοχείς στην επιφάνεια των κυττάρων ή στο κυτταρόπλασμα δημιουργούν συνθήκες πυροδότησης πολύπλοκων μηχανισμών που οδηγούν σε διάφορες κυτταρικές εξελίξεις όπως είναι η διαφοροποίηση ομάδων κυττάρων, ιστικές αλληλοεπιδράσεις κ.ο.κ. Διαταραχή της συγκέντρωσης και υπο- ή υπερέκφραση υποδοχέων που σχετίζονται με τους πιο πάνω παράγοντες είναι δυνατόν να δημιουργήσουν τροπο-

ποιητικές συνθήκες προς τη κατεύθυνση κακοήθους φαινοτύπου. Κλασικό παράδειγμα υπερέκφρασης υποδοχέων παρατηρείται σε ορισμένους τύπους καρκίνου του μαστού, όπου οι οιστρογονικοί και προγεστερονικοί υποδοχείς αποτελούν χρήσιμο δείκτη όχι μόνο της καρκινωματώδους εκτροπής αλλά και της ορμονικής θεραπείας της ασθενούς.

6.1.3.3. Πρωτεΐνες στρώματος, πρόσφυσης και πρωτεόλυσης Δομικές πρωτεΐνες του κυτταροσκελετού όπως π.χ. η ακτίνη μετέχουν στη μεταβίβαση σήματος και κυτταρικής δραστηριότητας παράλληλα με την οικοδόμηση της δομής των κυττάρων. Οι πρωτεΐνες πρόσφυσης π.χ. η ομάδα ιντεγρινών, μετέχουν στη μεταβίβαση σήματος προς το πυρήνα. Τα πρωτεολυτικά ένζυμα συντονίζουν την ανακατασκευή των ιστών μετά από stress ή κάκωση. Στις κακοήθειες οι σχέσεις αυτές διαταράσσονται. Η διαταραχή αυτή φαίνεται να πυροδοτείται από το αρχικό αίτιο και να διαμορφώνεται και από τα ίδια τα καρκινικά κύτταρα κατά τον τυπικό ή απόμακρο πολλαπλασιασμό τους. Συμπερασματικά, οι μοριακές μεταβολές δυνατόν να είναι «προγραμματισμένες», όπως συμβαίνει στις «κληρονομικές» κακοήθειες, ή επίκτητες λόγω π.χ. μεταλλάξεων, ή τυχαίες κατά την κυτταρική διαίρεση. Η διαδικασία γίνεται υπό την επιτήρηση γονιδιακών παραγόντων, είναι συναφής με την εξέλιξη των φυσιολογικών κυττάρων, αλλά σαφώς γρηγορότερη με ικανότητα αποφυγής της ανοσολογικής επαγρύπνησης. Γίνεται άσκοπα και άτυπα διότι διαφέρει μορφολογικά του τύπου ιστού προέλευσης και αυτόνομα διότι δεν υπακούει όπως τα φυσιολογικά κύτταρα στη νευρική και βιοκαταλυτική επίδραση ορμονών, βιταμινών, ενζύμων κ.λπ. με χαρακτηριστικό γνώρισμα τη διηθητική της ικανότητα. Bιβλιογραφία 1. Abeloff et al: Structure and function of the oncogene and Tumor suppressor genes. Cytogenetics. Cl. Oncology 3-76, 1995, 1st ed. 2. Charles JS: The PEzcoller lecture: Cancer Cell Cycles revisited. Canc. Res 60:3689-2695, 2000. 3. DeVita V et al: Principles of molecular cell biology of cancer: The cell cycle. Cancer 4:60-66, 1993 4th ed. 4. DeVita et al: Principles of molecular cell biology of cancer: Abnormalities in human cancer and leukemia. Cancer 3:67-91, 1993, 4th ed. 5. DeVita et al: Principles of molecular cell biology of cancer: Molecular approaches to Cancer diagnosis. Cancer 6:92-113, 1993, 4th ed. 6. DeVita et al: Principles of molecular cell biology of cancer: Growth factors. Cancer 7:114-133, 1993, 4th ed. 7. DeVita et al: Principles of molecular cell biology of cancer: Cancer metastasis. Cancer 8:134-149, 1993, 4th ed. 8. Donald W. Kaje et all: Molecular Pathogenesis of cancer:

689

Χειρουργική Cancer Medicine 1387-92, 2003, 6th ed. 9. Heinrich MC et al: Clinical and molecular studies of the effect of imatinib on advanced aggressive Fibromatosis (desmoid tumor) J. of oncology 24:1195-1203, 2006. 10. Kim WY, Kaelin WG: Role of VHL gene mutation in human cancer. J Clin. Oncol 22:4991-5004, 2004. 11. Robbins et al: Carcinogenesis. The molecular basis of

690

cancer. Basic Pathol 185-208, 2007, 8th ed. 12. Rojo F, et al: Pharmacodynamic studies of Gefitinib in tumor biopsy specimens from patients with advanced gastric carcinoma J Clin Oncol 10: 4309-4316, 2006. 13. Tamborini E. et al: Molecular and biochemical analysis of platelet-derived growth factor receptor B, A and KIT receptors in chordomas. Clin Cancer Res. 1:12(23) 62206228, 2006.

Χειρουργική Ογκολογία

6.2. ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ Π. Μιχαήλ, Ο. Μιχαήλ Οι καρκινικοί δείκτες είναι μόρια που παράγονται από τα καρκινικά κύτταρα ή από τον ξενιστή που έχει προσβληθεί από τον όγκο, ανιχνεύονται δε στο αίμα, στα υγρά του σώματος, στον όγκο ή στους ιστούς του ξενιστή. Συχνά, τα μόρια αυτά είναι χρήσιμοι δείκτες για τη διάκριση του υγιούς ιστού από τον καρκινικό όγκο. Οι καρκινικοί δείκτες είναι μακρομόρια όπως πρωτεΐνες, υδατάνθρακες και DNA που εκκρίνονται από τον όγκο. Οι καρκινικοί δείκτες δύναται να εκκρίνονται ως απάντηση στην «εισβολή» από τα καρκινικά κύτταρα. Η μέτρηση τους επιτελείται ποιοτικά ή ποσοτικά με χημικές, ανοσολογικές ή μεθόδους μοριακής βιολογίας. Η έκκριση των καρκινικών δεικτών είναι αποτέλεσμα γενετικών αλλαγών που επισυμβαίνουν στα καρκινικά κύτταρα, οι οποίες αμέσως ή εμμέσως επηρεάζουν την έκφραση των γονιδίων των καρκινικών κυττάρων ή των περιβαλλόντων ιστών. Οι μοριακές αυτές αλλοιώ σεις συνίστανται σε ενσωμάτωση ιικών γονιδίων στο καρκινικό κύτταρο (π.χ. ΗΒV, EBV), χρωμοσωμικές μεταθέσεις (χρωμόσωμα Philadelphia), αλλαγές στη μεθυλίωση του DNA ή άλλες γενετικές ανωμαλίες όπως σημειακές μεταλλάξεις και απαλείψεις. Ορισμένα από τα χαρακτηριστικά των καρκινικών δεικτών, τα οποία προσδιορίζουν την κλινική χρησιμότητά τους συνοψίζονται στον Πίνακα 6.1. Οι περισσότεροι καρκινικοί δείκτες δεν είναι ειδικοί ή ευαίσθητοι (αυξάνονται σε πολλές καλοήθεις νόσους ή απουσιάζουν σε ορισμένες περιπτώσεις κακοήθειας, Πίνακας 6.1 Χαρακτηριστικά καρκινικών δεικτών 1. Η ανίχνευσή τους πρέπει να διενεργείται με απλή δοκιμασία πολύ πριν η κακοήθεια διασπαρεί ευρέως ή πολύ πριν καταστεί δυνατή η λήψη βιοψίας 2. Η δοκιμασία πρέπει να είναι αρκετά ευαίσθητη ώστε να ανιχνεύει μικρού μεγέθους όγκους (χωρίς ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα) και να μην είναι ανιχνεύσιμος ο καρκινικός δείκτης σε υγιή άτομα ή σε καλοήθεις παθήσεις 3. Η δοκιμασία πρέπει να είναι ειδική (χωρίς ψευδώς θετικά αποτελέσματα) 4. Το επίπεδο/τίτλος του καρκινικού δείκτη πρέπει να συσχετίζεται με το μέγεθος του όγκου 5. Μικρή διάρκεια ημιζωής προκειμένου να καθίσταται δυνατή η ενωρίς αποτίμηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία 6. H δοκιμασία πρέπει να είναι χαμηλού κόστος και μη επεμβατική, ώστε να χρησιμοποιείται ευρέως ως δοκιμασία screening ιδίως σε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου (π.χ. η αύξηση στην AFP χρησιμοποιείται ως προγνωστικός δείκτης ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκινώματος σε ασθενείς με κίρρωση)

αντίστοιχα). Για το λόγο αυτό χρησιμοποιούνται κυρίως για την αξιολόγηση της ανταπόκρισης ενός καρκινικού όγκου στη θεραπεία ή/και για την ανίχνευση υποτροπών. Οι προγνωστικοί παράγοντες πρέπει να διακρίνονται από τους προβλεπτικούς. Προγνωστικός παράγοντας (prognostic factor) ονομάζεται κάθε μέτρηση διαθέσιμη την ώρα του χειρουργείου, η οποία σχετίζεται με την ελεύθερη νόσου επιβίωση ή με την επιβίωση χωρίς συστηματική συμπληρωματική θεραπεία και ως αποτέλεσμα αυτών δίνει τη δυνατότητα να συσχετίστει με τη φυσική ιστορία της νόσου. Στον αντίποδα, προβλεπτικός παράγοντας (predictive factor) ονομάζεται κάθε μέτρηση που σχετίζεται με την ανταπόκριση σε δεδομένη θεραπεία. Ορισμένοι παράγοντες, όπως οι υποδοχείς ορμονών, είναι και προγνωστικοί και προβλεπτικοί παράγοντες. Οι κύριοι καρκινικοί δείκτες περιγράφονται παρακάτω και συνοψίζονται στον Πίνακα 6.2.

6.2.1. Ειδικό προστατικό αντιγόνο (PSA) Παράγεται από το επιθήλιο του προστάτη. Αύξηση παρατηρείται στο 60% των ασθενών με καρκίνο του προστάτη και η αύξηση είναι ανάλογη του μεγέθους του όγκου. Μετά από επιτυχή χειρουργική επέμβαση, χημειοθεραπεία ή ακτινοβολία οι τιμές μειώνονται αξιο σημείωτα. Τα επίπεδα μπορεί ψευδώς να αυξηθούν μετά από προστατική βιοψία, σε καθετηριασμό της ουρήθρας και σε κυστεοσκόπηση (στην τελευταία δεν αυξάνεται σε κλινικά σημαντικό βαθμό), αλλά όχι με δακτυλική εξέταση μέσω του ορθού. Αυξάνεται, επίσης, στην υπερτροφία του προστάτη, στην προστατίτιδα, στο έμφρακ το, στη μάλαξη και στη χειρουργική επέμβαση του προστάτη. Το PSA μπορεί να αυξηθεί στην καλοήθη υπερπλασία του προστάτη και άνω των 4 ng/ml. Σε τιμές μεταξύ 4-10 ng/ml, όπου υπάρχει σημαντική επικάλυψη καλοήθων και κακοήθων παθήσεων του προστάτη, γίνεται χρήση άλλων μεγεθών, όπως η πυκνότητα (η αναλογία του PSA προς τον όγκο του προστάτη, ο οποίος μετράται με διορθικό υπερηχογράφημα), η ταχύτητα (η διαφορά της συγκέντρωσης του PSA στην διάρκεια του χρόνου) και η μοριακή μορφή του PSΑ. Ταχύτητα ίση ή άνω του 0.75 ng/ml το χρόνο είναι ενδεικτική καρκίνου του προστάτη. Τουλάχιστον τρεις μετρήσεις είναι απαραίτητες σε απόσταση 12 με 18 μήνες είναι απαραίτητες για τον υπολογισμό της ταχύτητας του PSA. Το 80-90% του PSA βρίσκεται συνδεδεμένο στον ορό με αναστολείς πρωτεασών. Το ελεύθερο PSA είναι μία μορφή του PSA που δεν είναι συνδεδεμένη με αναστολείς πρωτεασών στον ορό. Ασθενείς πάσχοντες από καρκίνο του προστάτη ή καλοήθη νοσήματα του οργάνου αυτού διαφέρουν στο ποσοστό της συγκέντρωσης του ελεύθερου κλάσματος του PSA και του PSA συνδεδεμένου στην α1-αντιχυμοθρυψίνη. Μειωμένο ποσοστό

691

Χειρουργική Πίνακας 6.2 Οι συχνότερα χρησιμοποιούμενοι καρκινικοί δείκτες Καρκινικός δείκτης

Εμφάνιση σε καρκίνους Πρόσθετες πληροφορίες

Πότε και πώς χρησιμοποιείται

Δείγμα

AFP Ήπαρ, όγκοι ενδοΑυξάνεται στην κύηση Διάγνωση, παρα(αλφα-φετοπρωτεΐνη) δερμικής προέ- κολούθηση θε λευσης ωοθηκών ραπείας, έλεγ και όρχεων χος υποτροπής

Αίμα

B2M Πολλαπλούν μυέλωΕμφανίζεται σε αρκετές παθήΚαθορισμός (βήτα-2 μικροσφαιρίνη) μα και λεμφώματα σεις, περιλαμβανομένης της πρόγνωσης νόσου του Crohn και της ηπατίτιδας. Συχνά χρησιμο ποιείται για την ανίχνευση του αιτίου της νεφρικής ανε πάρκειας

Αίμα

BTA Ουροδόχος κύστη Βοήθεια στη διάγνωση και (Bladder tumor antigen) έλεγχος υποτροπής

Ούρα

CA 15-3 Μαστός, Πνεύμονας, Αυξάνεται επίσης σε καλοήθεις Σταδιοποίηση, ωοθήκη παθήσεις του μαστού παρακολούθηση θεραπείας, έλεγχος υπο τροπής

Αίμα

CA 19-9 Πάγκρεας, κόλον και Αυξάνεται επίσης στην παγΣταδιοποίηση, ορθό, χοληφόρα κρεατίτιδα και σε φλεγμο- παρακολούθηση νώδη νόσο του εντέρου θεραπείας, έλεγχος υπο τροπής

Αίμα

CA 72-4 Ωοθήκη Μπορεί να είναι χρήσιμη Βοήθεια στη όταν χρησιμοποιείται μαζί διάγνωση με το CA-125, αλλά δεν υπάρχει απόδειξη ότι είναι καλύτερος δείκτης από το CA-125

Αίμα

CA-125 Ωοθήκη Αυξάνεται επίσης στην ενδοΒοήθεια στη Αίμα μητρίωση. Δεν συνιστάται διάγνωση, ως βασική δοκιμασία ελέγ- παρακολούθηση χου θεραπείας, έλεγχος υπο τροπής Καλσιτονίνη Μυελώδες καρκίΑυξάνεται σε κακοήθη αναιμία Βοήθεια στη Αίμα νωμα θυρεοειδούς και θυρεοειδίτιδα διάγνωση, παρακολούθηση θεραπείας, έλεγχος υπο τροπής CEA (καρκινοΚόλον και ορθό, πνεύΑυξημένο στην ηπατίτιδα, Παρακολούθηση εμβρυϊκό αντιγόνο) μονας, μαστός, θυ- χρόνια αποφρακτική πνευ- θεραπείας, ρεοειδής, πάγκρεας, μονοπάθεια, κολίτιδα και σε έλεγχος υπο ήπαρ, τράχηλος και καπνιστές τροπής ουροδόχος κύστη

Αίμα

EGFR (Her-1) Μη μικροκυτταρικός Καθορισμός θεραΙστός καρκίνος πνεύμονα, πείας και πρόγνω κεφαλή και τράχη- σης λος, κόλον, πάγ κρεας, μαστός

692

Συνεχίζεται

Χειρουργική Ογκολογία

Πίνακας 6.2 Οι συχνότερα χρησιμοποιούμενοι καρκινικοί δείκτες (συνέχεια) Καρκινικός δείκτης

Εμφάνιση σε καρκίνους Πρόσθετες πληροφορίες

Πότε και πώς χρησιμοποιειται

Οιστρογονικοί υποδοχείς Μαστός Αυξάνεται σε ορμονοεξαρτώΚαθορισμός θερα μενο καρκίνο π.χ. του μαστού πείας και καθο ρισμός πρόγνω σης

Δείγμα Ιστός

hCG Όρχεις και τροφοβλαΑυξάνεται στην κύηση και την Βοήθεια στη διάΑίμα, (Ανθρώπινη χοριακή στικοί καρκίνοι ανεπάρκεια των όρχεων γνωση, παρακοΟύρα γοναδοτροπίνη) λούθηση θερα πείας, έλεγχος υποτροπής Her-2/neu Μαστός Καθορισμός θεραΙστός πείας και καθο ρισμός πρόγνω σης Μονοκλωνικές ανοσοΠολαπλούν μυέλωμα Βοήθεια στη διάΑίμα, σφαιρίνες και μακροσφαιριναι- γνωση, παρακοΟύρα μία του Waldenström λούθηση θερα πείας και έλεγχο υποτροπής NSE Νευροβλάστωμα και μι- Παρακολούθηση (Neuron-specific enolase) κροκυτταρικός καρκί- θεραπείας νος πνεύμονος

Αίμα

NMP22 Ουροδόχος κύστη Δεν έχει ευρεία χρήση Βοήθεια στη διάΟύρα γνωση και έλεγ χο υποτροπής Προγεστερονικοί υποΜαστός Αυξάνεται σε ορμονοεξαρΚαθορισμός θεραΙστός δοχείς τώμενο καρκίνο π.χ. του πείας και καθο μαστού ρισμός πρόγνω σης PSA Προστάτης Αυξάνεται σε καλοήθη υπερΠροσυμπτωματική Αίμα (Ειδικό προστατικό πλασία προστάτου, προ- διάγνωση, βοήθεια αντιγόνο), ολικό και στατίτιδα και με την στη διάγνωση, ελεύθερο κλάσμα αύξηση της ηλικίας παρακολούθηση θεραπείας, έλεγ χο υποτροπής PSMA Προστάτης Τα επίπεδα αυξάνουν με την Βοήθεια στη διά(Prostate-specific ηλικία γνωση membrane antigen)

Αίμα

PAP Μεταστατικό καρκίνω- Βοήθεια στη διά(Prostatic acid μα προστάτου, μυέ- γνωση phosphatase) λωμα, πνεύμονας

Αίμα

S-100 Μεταστατικό μελάνωμα Βοήθεια στη διάΑίμα γνωση TA-90 Μεταστατικό μελάνωμα Υπό μελέτη Βοήθεια στη διάΑίμα γνωση Θυρεοσφαιρίνη Θυρεοειδής Μετά από θυρεοειδεκτομή για Έλεγχος υποτρο την έναρξη θεραπείας υπο- πής κατάστασης

Αίμα

693

Χειρουργική του ελεύθερου PSA (ελεύθερο PSA/ολικό PSA) (25%) συνδυάζεται με καρκίνο του προστάτη και η μέτρησή του λαμβάνει χώρα προς βελτίωση της ειδικότητας της δοκιμασίας. Με αυτό τον τρόπο συμβάλλει στη μείωση των άσκοπων διενεργειών βιοψιών. Ασθενείς που εμφανίζουν επίπεδα PSA <8 ng/ml δεν θεωρείται σκόπιμο να υποβάλλονται σε σπινθηρογράφημα οστών, ενώ έχει βρεθεί ότι σε τιμές <20 ng/ml, μόνο το 2% των ασθενών ανέδειξε οστικές μεταστάσεις. 6.2.2. Φωσφατάση προστατικού αντιγόνου Αυξάνεται στον καρκίνο του προστάτη αλλά και στην καλοήθη υπερπλασία του προστάτη και σε άλλες δερματολογικές παθήσεις. Χρησιμοποιείται κυρίως για την παρακολούθηση του καρκίνου του προστάτη. 6.2.3. Καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο (CEA)

694

Αυξάνεται στον καρκίνου του εντέρου (ιδίως μεταστατικό ή υποτροπή), του παγκρέατος, του πνεύμονα, του στομάχου, του μεταστατικού καρκίνου ωοθηκών και καρκίνου του μαστού (δείκτης υποτροπής), της ουροδόχου κύστεως, του θυρεοειδούς αδένα, των οστών, του προστάτη, του νεφρού, της χοληδόχου κύστεως, του μεταστατικού καρκίνου ήπατος, στη λευχαιμία και στο νευροβλάστωμα. Το CEA μπορεί, επίσης, να βρεθεί αυξημένο σε καπνιστές. Το καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο (CEA) έχει περιορισμένη διαγνωστική αξία λόγω της σχετικώς χαμηλής ειδικότητας και ευαισθησίας της δοκιμασίας, που την καθιστούν ακατάλληλη για έλεγχο σε μεγάλο ασυμπτωματικό πληθυσμό. Μπορεί, ωστόσο, να φανεί χρήσιμο στην προεγχειρητική και στη μετεγχειρητική περίοδο παρακολούθησης των ασθενών με καρκίνο του παχέως εντέρου. Τα επίπεδα του πρέπει να προσδιορίζονται προεγχειρητικά και 6 εβδομάδες μετά τη χειρουργική εκτομή. Τα επίπεδα του CEA αυξάνονται στο 70 % των ασθενών με ορθοκολικό καρκίνο, αλλά έχουν χαμηλή συσχέτιση με το στάδιο του καρκίνου. Η ευαισθησία του κυμαίνεται από 30%-80%, εξαρτώμενο από το στάδιο της νόσου. Μετά ολική χειρουργική εκτομή, τα επίπεδα του CEA πρέπει να επιστρέψουν σε φυσιολογικές τιμές. Επίμονα αυξημένες τιμές, που δεν επιστρέφουν στα φυσιολογικά επίπεδα σε διάστημα 4 έως 6 μηνών, είναι ενδεικτικά ατελούς εκτομής ή υποτροπής και προμηνύουν κακή πρόγνωση. Μετά την επιστροφή τους στη φυσιολογική τιμή λόγω χειρουργικής εκτομής, η αύξηση στα επίπεδα του CEA υποδεικνύει υποτροπή. Μία ταχεία αύξηση της τιμής του CEA υποδεικνύει συμμετοχή του ήπατος ή του πνεύμονα, ενώ σταδιακή αύξηση συνδέεται με τοποπεριοχική νόσο. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι 20-30% των ασθενών με τοποπεριοχική υποτροπή της νόσου έχουν φυσιολογικά επίπεδα CEA. Οι χαμηλής

διαφοροποίησης όγκοι ενδέχεται να μην παράγουν CEA, γεγονός που αποτελεί και μία από τις αιτίες των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων. Στις υποτροπές που αφορούν το ήπαρ, το CEA αυξάνεται σε 80-90% των ασθενών. Αποτελεί χρήσιμο δείκτη της απόκρισης της νόσου στη θεραπεία, είτε αυτή είναι αντινεοπλασματική είτε χειρουργική. Αύξηση του καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου παρατηρείται και στο μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς. Η μέτρησή του πρέπει να λαμβάνει χώρα προ της χειρουργικής εκτομής και περιοδικά στη μετεγχειρητική παρακολούθηση. Αποτελεί καλό δείκτη για την ανεύρεση υποτροπών. Στον καρκίνο του στομάχου, παρατηρείται αύξηση στο 30% των ασθενών. 6.2.4. α-Φετοπρωτεΐνη (α-FP) Η α-φετοπρωτεΐνη είναι η α1-σφαιρίνη, η οποία φυσιολογικά παρουσιάζεται σε μεγάλες συγκεντρώσεις στον ορό του εμβρύου αλλά σε ελάχιστη συγκέντρωση στην μετέπειτα ζωή. Η ανίχνευση υψηλών επιπέδων της α-φετοπρωτεΐνης στον ορό, υποστηρίζει ισχυρά τη διάγνωση του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος (ΗΚΚ) ή ηπατοβλαστώματος (υψηλές συγκεντρώσεις στον ορό των 80%-90% των ασθενών), ιδίως σε πληθυσμούς όπου υπάρχει υψηλή επίπτωση αυτού. Η μέση τιμή της α-φετοπρωτεΐνης του ορού σε ασθενείς με ΗΚΚ σε περιοχές με μεγάλη επίπτωση είναι 60.000-80.000 ng/ml, σε σύγκριση με 3000 ng/ml σε περιοχές με χαμηλή ή μέτρια επίπτωση του όγκου. Ως διαγνωστική τιμή χρησιμοποιείται το 500 ng/ml (500 μg/L) διότι συγκεντρώσεις στον ορό κάτω από αυτή την τιμή μπορούν να ανευρεθούν σε ασθενείς με ποικιλία οξέων και χρόνιων καλοήθων παθήσεων του ήπατος, όπως οξεία, χρόνια ηπατίτιδα και κίρρωση. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα μπορούν να απαντηθούν σε ασθενείς με όγκους ενδοδερμικής προέλευσης και αδιαφοροποίητα τερατοκαρκινώματα ή καρκινώματα εμβρυϊκών κυττάρων των ωοθηκών ή των όρχεων. Μία διαδοχικά αυξανόμενη συγκέντρωση α-φετοπρωτεΐνης, ακόμη και υπό του διαγνωστικού τίτλου, υποδεικνύει ισχυρά τη διάγνωση του ΗΚΚ. Η παρουσία της α-φετοπρωτεΐνης δεν είναι απαραίτητη για την ηπατοκυτταρική καρκινογένεση και δεν υπάρχει αποδειξη ότι οι ηπατοκυτταρικοί όγκοι που δεν παράγουν α-φετοπρωτεΐνη είναι βιολογικά διαφορετικοί από τα λοιπά ΗΚΚ που αποτελούν και την πλειοψηφία των ΗΚΚ. Η σύνθεση της α-φετοπρωτεΐνης από τον όγκο είναι διαρκής, εξαρτάται δε από την ηλικία: όσο πιο νέος ο ασθενής, τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα η τιμή του ορού να αυξηθεί και τόσο μεγαλύτερο το επίπεδο που θα φθάσει. Δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ των δύο φύλων, αλλά ούτε εμφανής σχέση μεταξύ της α-φετοπρωτεΐνης και των κλινικών ή βιοχημικών χαρακτηριστικών του όγκου ή του χρόνου επιβίωσης μετά τη διάγνωση. Ωστόσο, μικροί ασυ-

Χειρουργική Ογκολογία μπτωματικοί όγκοι συσχετίζονται με έναν αξιοσημείωτα χαμηλότερο επίπεδο α-φετοπρωτεΐνης σε σχέση με τους συμπτωματικούς. Προσπάθειες να συσχετιστεί ο βαθμός διαφοροποιήσης του ΗΚΚ με την παραγωγή της α-φετοπρωτεΐνης έχουν φέρει αντιτιθέμενα αποτελέσματα. Παρόλο, που δεν έχει αποδειχτεί ότι o έλεγχος για ΗΚΚ σε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου βελτιώνει την επιβίωση, πολλοί κλινικοί ελέγχουν πληθυσμούς υψηλού κινδύνου με διάφορες μεθόδους, οι πιο κοινές από τις οποίες είναι η AFP και η διενέργεια υπερήχων. Ο έλεγχος του ΗΚΚ μόνο με την AFP δεν συνιστάται εκτός αν δεν καθίσταται δυνατή η διενέργεια υπερήχων. Η AFP αυξάνεται στο 70% των ασθενών με ΗΚΚ, ωστόσο ήπιες αυξήσεις βλέπουμε και σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα. Στο ηπατοκυτταρικό αδένωμα οι συγκεντρώσεις της α-φετοπρωτεΐνης είναι σε φυσιολογικές τιμές. Παραγωγή της AFP παρατηρείται και στο εμβρυονικό καρκίνωμα (>70%) και στο καρκίνωμα του εμβρυονικού σάκου. Ασθενείς που πάσχουν από σεμίνωμα δεν παρουσιάζουν αύξηση της AFP, ενώ ασθενείς που πάσχουν από μη σεμινωματώδεις όγκους (NSGCT) των γεννητικών κυττάρων των όρχεων παράγουν σε ποσοστό 60-90% AFP. 6.2.4.1. Άλλοι δείκτες για τη διάγνωση του ΗΚΚ

Η αναζήτηση ενός ιδανικού δείκτη για το ΗΚΚ συνεχίζεται, διότι όταν η α-φετοπρωτεΐνη χρησιμοποιείται ως δείκτης λαμβάνονται ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Άλλοι δείκτες όπως το CA125, το ιστικό πολυπεπτιδικό αντιγόνο (tissue polypeptide antigen) και τα ογκο-σχετιζόμενα ισοένζυμα της 5'-νουκλετιδικής φωσφοδιεστεράσης έχουν υψηλή ευαισθησία αλλά χαμηλή ειδικότητα. Τα ογκο-σχετιζόμενα ισοένζυμα της γ-γλουταμυλικής τρανσπεπτιδάσης (γ-GT) και η αλκαλική φωσφατάση έχουν υψηλή ειδικότητα αλλά χαμηλή ευαισθησία, ενώ η φεριττίνη, το καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο, το CA19-9 και η καλσιτονίνη έχουν χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα. Δύο καρκινικοί δείκτες, η μη φυσιολογική δεσμευτική πρωτεΐνη της βιταμίνης B12 και η νευροτενσίνη έχουν συσχετιστεί ειδικώς με την ινοπεταλιώδη μορφή του ΗΚΚ (η οποία δεν παράγει AFP). Όταν ανιχνεύονται, δίνουν ισχυρή υποψία προς την κατεύθυνση της διάγνωσης της μορφής αυτής, αλλά και οι δύο δείκτες έχουν χαμηλή ευαισθησία. Οι συγκεντρώσεις της des-γ-καρβοξυ-προθρομβίνης (γνωστής και ως προθρομβίνης που παράγεται από την έλλειψη βιταμίνης Κ) αυξάνονται στην πλειονότητα των ασθενών με ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Σε πληθυσμούς, όπου η επίπτωση του ΗΚΚ είναι χαμηλή, η μη φυσιολογική αυτή προθρομβίνη μπορεί να αποδειχθεί καλύτερος δείκτης από την AFP. Τα επίπεδα της desγ-καρβοξυ-προθρομβίνης αυξάνονται περίπου στο 90% των ασθενών με ΗΚΚ, αλλά αυξάνονται και σε

σθενείς με έλλειψη βιταμίνης Κ, χρόνια ηπατίτιδα και α μεταστατικό καρκίνο. Ωστόσο, όταν αυξάνεται ο διαγνωστικός τίτλος σε μια προσπάθεια να εξαλειφθούν τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα που ανευρίσκονται σε καλοήθεις παθήσεις του ηπατικού παρεγχύματος, ηπατικές μεταστάσεις και αποστήματα, η ευαισθησία της δοκιμασίας για τη διάγνωση του ΗΚΚ μειώνεται από 91% σε 67%. Η α-1 φουκοσιδάση αποτελεί έναν ακόμη δείκτη που αυξάνεται στο ΗΚΚ. Ένας αριθμός ισομερών της α-1 φουκοσιδάσης έχει ταυτοποιηθεί στους ανθρώπινους ιστούς, συμπεριλαμβανομένων και δύο ηπατικών μορφών. Ο δείκτης αυτός αποτυγχάνει να διακρίνει την κίρρωση από το ΗΚΚ.

6.2.5. β-χοριακή γοναδοτροπίνη (β-HCG) Αυξημένες συγκεντρώσεις της β-χοριακής γοναδοτροπίνης (β-HCG) του ορού μπορούν να παρατηρηθούν σε σεμινωματώδεις (SGCT) και μη σεμινωματώδεις όγκους (NSGCT) των γεννητικών κυττάρων των όρχεων. Αυξημένες συγκεντρώσεις β-HCG ανευρίσκονται στο 40%-60% των ασθενών με μεταστατικό NSGCT και σε 15%-20% των ασθενών με μεταστατικό σεμίνωμα. Αυξημένες συγκεντρώσεις της β-HCG ορού – ή της α-φετοπρωτεΐνης (AFP) ή και των δύο χωρίς ακτινολογικά ή κλινικά ευρήματα – υπονοούν ενεργό νόσο και αποτελούν ικανοποιητικό λόγο για έναρξη θεραπείας, εφόσον έχουν αποκλειστεί τα ψευδώς θετικά αίτια. Ο χρόνος ημίσειας ζωής της β-HCG είναι 30 ώρες – ενώ της AFP είναι 5 με 7 ημέρες. Καθυστερημένη κάθαρση πιθανώς σημαίνει υπολειπόμενη ενεργό νόσο. 6.2.6. CA19-9 Αυξάνεται στον καρκίνο των χοληφόρων, του ήπατος, του παγκρέατος, παρατηρείται δε μέτρια αύξηση στον καρκίνο του εντέρου και του στομάχου. Μπορεί να φανεί χρήσιμο στην διαφοροδιάγνωση του χολαγγειοκαρκινώματος από κάποια καλοήθη αποφρακ τική βλάβη). Στον καρκίνο του παγκρέατος εμφανίζει 70% ευαισθησία και 87% ειδικότητα, για το λόγο δε αυτό δεν έχει αποδειχθεί ως ικανά ευαίσθητος δείκ της. Η κύρια του χρησιμότητα είναι στην παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Μετά από πλήρη εκτομή ενός όγκου, τα επίπεδα επανέρχονται στο φυσιολογικό και αυξάνονται ξανά σε περίπτωση υποτροπής. Αύξηση παρατηρείται και σε ορισμένες καλοήθεις παθήσεις, όπως παγκρεατίτιδα, χολοκυστίτιδα, κίρρωση, χολολιθίαση και κυστική ίνωση. 6.2.7. CA-125 Αυξάνεται στον καρκίνο του επιθηλίου των ωοθηκών (αύξηση στο 80% των περιπτώσεων και αποτελεί δείκτη αποτελεσματικότητας της θεραπείας), των

695

Χειρουργική σαλπίγγων, του ενδομητρίου, του ενδοτραχήλου, του παγκρέατος και του ήπατος. Μικρότερη αύξηση παρατηρείται και σε καρκίνους του γαστρεντερικού σωλήνα, του μαστού και του πνεύμονα. Αυξάνεται και σε κύηση, ενδομητρίωση, πυελική φλεγμονώδη νόσο, έμμηνο ρύση, οξεία και χρόνια ηπατίτιδα, ασκίτη, περιτονίτιδα, παγκρεατίτιδα, νοσήματα γαστρεντερικού σωλήνα, σύνδρομο Meigs, πλευριτική συλλογή και πνευμονικά νοσήματα. Σε ασθενείς με ενδομητρίωση, αυξάνεται περίπου στο ένα τρίτο αυτών. Δεν έχει αποδειχθεί μείωση της θνησιμότητας χρησιμοποιώντας τη δοκιμασία μέτρησής του, ως μέθοδο ελέγχου για τον καρκίνο των ωοθηκών. Ωστόσο, είναι συνετό, ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου των ωοθηκών να ελέγχουν τα επίπεδα του CA125 ετησίως. 6.2.8. CA15-3 Αυξάνεται πολύ σε μεταστατική νόσο του μαστού και λιγότερο σε περιορισμένο καρκίνο του μαστού. Χρησιμοποιείται και ως δείκτης υποτροπής σε καρκίνο του μαστού. Αύξηση παρατηρείται και σε καλοήθη νοσήματα του μαστού και των ωοθηκών, στην κίρρωση και στην ηπατίτιδα. 6.2.9. CA 27-29 Αποτελεί δείκτη υποτροπής του καρκίνου του μαστού. 6.2.10. Σεροτονίνη ορού Παρατηρείται αύξηση και αποτελεί δείκτη στο μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς, όπως και για την ανεύρεση μεταστατικής νόσου. Τα επίπεδα παραμένουν υψηλά σε ασθενείς με επίμονο όγκο αλλά και σε ασθενείς με φαινομενική ίαση. Αυξάνεται επίσης και σε θυρεοειδίτιδα, εγκυμοσύνη, αζωθαιμία, υπερασβε στιαιμία και άλλες κακοήθειες όπως φαιοχρωμοκύτωμα, καρκινοειδείς όγκοι, καρκίνωμα του πνεύμονα, του παγκρέατος, του μαστού και του κόλου. 6.2.11. Καλσιτονίνη

696

Η διάγνωση και η μετεγχειρητική παρακολούθηση του μυελοειδούς καρκινώματος του θυρεοειδούς (MTC) επιτελείται με τη βοήθεια της μέτρησης των τίτλων της ορμόνης καλσιτονίνης που παράγεται, αποθηκεύεται και εκκρίνεται από τα C-κύτταρα του θυρεοειδούς αδένα. Η καλσιτονίνη ανευρίσκεται πάντα αυξημένη σε ψηλαφητούς κακοήθεις όγκους του θυροειδούς, η δε βασική και η μετά διέγερσή τιμή της αντιστοιχεί με το καρκινικό φορτίο. Είναι πιο χρήσιμος δείκτης για το MTC σε σύγκριση με το καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο λόγω της μικρότερης διάρκειας ημιζωής του και επειδή δεν εκκρίνουν όλα τα MTC καλσιτονίνη. Τα επίπεδα της καλσιτονίνης μπορούν να μετρηθούν σε

βασική κατάσταση ή μετά τη χορήγηση ασβεστίου και πενταγαστρίνης. 6.2.12. Θυρεοσφαιρίνη Μετράται για την παρακολούθηση του καρκίνου του θυρεοειδούς σε ασθενείς που δεν έχουν αντιθυρεοσφαιρινικά αντισώματα. 6.2.13. Αλκαλική φωσφατάση Παράγεται από τους οστεοβλάστες και το επιθήλιο των ηπατικών χοληφόρων, το γαστρεντερικό σωλήνα και τον πλακούντα. Αύξηση παρατηρείται σε οστεοσάρκωμα, ΗΚΚ, μεταστατικό καρκίνωμα ήπατος και οστών. Από τις καλοήθεις παθήσεις παρατηρείται αύξηση σε νόσο Paget, μη κακοήθη ηπατικά νοσήματα, φυσιολογική κύηση, κατάγματα σε διεργασία πόρωσης, υπερπαραθυρεοειδισμό, κακή θρέψη, σκορβούτο και στην κακοήθη αναιμία. 6.2.14. Γαλακτική δεϋδρογονάση (LDH) Η γαλακτική δεϋδρογονάση (LDH) είναι λιγότερο ειδικός δείκτης, αλλά έχει ανεξάρτητη προγνωστική αξία σε ασθενείς με προχωρημένους όγκους των γεννητικών κυττάρων των όρχεων. Η συγκέντρωση της γαλακτικής δεϋδρογονάσης του ορού (LDH) αυξάνεται περίπου στο 60% των ασθενών με μη σεμινωματώδεις όγκους των γεννητικών κυττάρων (NSGCT) και στο 80% αυτών με σεμινωματώδεις όγκους των γεννητικών κυττάρων (SGCT). Οι συγκεντρώσεις της LDH πρέπει να προσδιορίζονται πριν, κατά τη διάρκεια και μετά τη θεραπεία. 6.2.15. Κατεχολαμίνες - Μετανεφρίνες Η μέτρηση των κατεχολαμινών των ούρων και των μετανεφρινών είναι χρήσιμη για τη διάγνωση του φαιοχρωμοκυτώματος. Σε υποψία ΜΕΝ τύπου 2, θα πρέπει να διενεργείται έλεγχος μία φορά ετησίως. Οριακή αύξηση των κατεχολαμινών των ούρων εμφανίζεται συχνά σε υπερπλασία των επινεφριδίων, εύρημα συχνό σε πάσχοντες από MEN τύπου 2Α και 2Β. Άλλοι δείκτες διάγνωσης του φαιοχρωμοκυτώματος είναι η επινεφρίνη, η νορεπινεφρίνη, η ντοπαμίνη και το βανιλομανδελικό οξύ (VMA). Βιβλιογραφία 1. Current Medical Diagnosis & Treatment 2003, Fortysecond Edition. 2. Cianfrocca M, Goldstein LJ. Oncologist. Prognostic and predictive factors in early-stage breast cancer. 2004;9(6):606-16. 3. Abeloff : Clinical Oncology, 3rd ed. 4. Rakel: Conn’s Current Therapy 2005, 57th ed., Copyright © 2005 Elsevier. 5. Feldman: Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed., Copyright © 2002 Elsevier.

Χειρουργική Ογκολογία 6. Daniele B, Bencivenga A, Megna AS, Tinessa V. Alphafetoprotein and ultrasonography screening for hepatocellular carcinoma. Gastrenterology. 2004 127(5 Suppl 1):S 108-12. 7. Εγχειρίδιο Εργαστηριακών Εξετάσεων, Frances Talaska Fischbach, Fifth Edition.

8. The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook, Barry W. Feig, David H. Berger, George M.Fuhrman, Third Edition, 9. Daniele B, Bencivenga A, Megna AS, Tinessa V. Alphafetoprotein and ultrasonography screening for hepatocellular carcinoma., Gastroenterology. 2004 127(5 Suppl1):S108-12.

697

Χειρουργική

6.3. ΠΑΡΑΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Α. Κυριακόπουλος, Μ. Δήμου 6.3.1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ

698

Τα παρανεοπλασματικά σύνδρομα αποτελούν διαταραχές της λειτουργίας των οργάνων του «ξενιστή» που συμβαίνουν μακριά από την εστία της πρωτοπαθούς κακοήθειας και τις μεταστάσεις της. Αρχικά είχαν περιγραφεί ως ασυνήθη σύνδρομα που προκαλούνται από συγκεκριμένα είδη καρκίνου, προοδευτικά ωστόσο φάνηκε ότι μπορεί να συμβούν σε συνδυασμό με ένα μεγάλο αριθμό καρκίνων. Έχει βρεθεί ότι ένα ποσοστό 50% των ασθενών με καρκίνο θα αναπτύξει σε κάποια χρονική στιγμή κατά τη διάρκεια της νόσου τους κάποιο παρανεοπλασματικό σύνδρομο, ενώ αν συνυπολογιστεί η επίπτωση της ανορεξίας, της καχεξίας, του πυρετού ή της αναιμίας, σχεδόν όλοι οι ασθενείς με καρκίνο μπορεί να θεωρηθούν ότι αναπτύσσουν κάποια παρανεοπλασματική εκδήλωση. Σε ποσοστό 7-10% επίσης, ένα παρανεοπλασματικό σύνδρομο μπορεί να εκδηλωθεί ταυτόχρονα με τη διάγνωση του καρκίνου. Επειδή κάθε κλινική διαταραχή που εμφανίζεται σε έναν ασθενή με καρκίνο δεν αποτελεί υποχρεωτικά παρανεοπλασματική εκδήλωση, υπάρχουν κάποια κριτήρια που βοηθούν στην αναγνώριση του παρανεοπλασματικού τους χαρακτήρα: · Συσχέτιση του συνδρόμου με ενεργό καρκίνο · Παρουσία στην κυκλοφορία παράγοντα σε αυξημένα επίπεδα τα οποία μειώνονται με την αφαίρεση του όγκου · Παρουσία αυξημένων επιπέδων παράγοντος μέσα στα καρκινικά κύτταρα · Ύπαρξη αρτηριοφλεβώδους διαφοράς συγκέντρωσης στο καρκινικό αγγειακό δίκτυο · Παραγωγή του υπεύθυνου παράγοντος σε καρκινικές κυτταροκαλλιέργειες in vitro · Ταυτοποίηση της παρουσίας mRNA σε καρκινικά κύτταρα με τη διαδικασία της PCA ή ανάλογων τεχνικών · Κλωνοποίηση του γονιδίου που είναι υπεύθυνο για τη σύνθεση του παράγοντα ή απόδειξη παρουσίας κάποιου άλλου νευρολογικού ή ανοσολογικού μηχανισμού για το παρανεοπλασματικό σύνδρομο. Η κλινική σπουδαιότητα των παρανεοπλασματικών συνδρόμων είναι εξαιρετικά σημαντική. Σε ένα μεγάλο αριθμό τα παρανεοπλασματικά σύνδρομα μπορεί να προκαλούν σοβαρά κλινικά προβλήματα, η θεραπευτική αντιμετώπιση των οποίων, συμβάλλει στη βελτίωση της ποιότητας της ζωής των ασθενών, ή σε ορισμένες περιπτώσεις είναι απαραίτητη για την επιβίωση των ασθενών. Σε κάποιες περιπτώσεις προσφέρουν προγνωστική κλινική βοήθεια, ενώ σε άλλες που προηγούνται του καρκίνου μπορεί να οδηγήσουν στην

πρώιμη αναγνώριση της υποκείμενης κακοήθειας και δυνητικά να συμβάλουν έμμεσα στην πρωιμότερη αντιμετώπισή της. Αρκετοί παράγοντες που διαμεσολαβούν την εκδήλωση των παρανεοπλασματικών συνδρόμων επίσης, χρησιμοποιούνται ως δείκτες της ενεργότητας του καρκίνου και της απάντησης στους θεραπευτικούς χειρισμούς. Σε αρκετές περιπτώσεις η διαφορική διάγνωση από κλινικές εκδηλώσεις οφειλόμενες σε μεταστατική διασπορά του καρκίνου είναι αρκετά δύσκολη. Τέλος, τα παρανεοπλασματικά σύνδρομα αποτελούν ένα σημαντικό ερέθισμα στην πληρέστερη κατανόηση της βασικής βιολογίας της καρκινικής διηθητικής ανάπτυξης και των μηχανισμών ανάπτυξης της καρκινικής νόσου. 6.3.2. ΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΝΟΡΕΞΙΑΣ-ΚΑΧΕΞΙΑΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ Το σύνδρομο ανορεξίας-καχεξίας αποτελεί μία καλώς αναγνωρισμένη νοσολογική οντότητα που πιστεύεται ότι αποτελεί το συχνότερο παρανεοπλασματικό σύνδρομο. Περιλαμβάνει μία ποικιλία μεταβολικών και ορμονικών διαταραχών που διαμεσολαβούνται από ένα μεγάλο αριθμό κυτοκινών και άλλων παραγόντων με τελική κατάληξη την γνωστή εικόνα του καχεκτικού καρκινικού ασθενούς. Οι σημαντικότερες κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου περιλαμβάνουν την παρουσία ανορεξίας, γρήγορου κορεσμού, απώλειας βάρους, αδυναμίας και εύκολης κόπωσης και μειωμένο, γενικά, επίπεδο λειτουργικότητας. Δεν αναστρέφεται με την επαρκή χορήγηση τροφής, η δε αιτιολογία του φαίνεται να είναι πολυπαραγοντική. Αποτελεί ένα από τους σημαντικότερους παράγοντες νοσηρότητας και θνητότητας στους ασθενείς με καρκίνο. Οι αιτιολογικοί παράγοντες που φαίνεται να ενέχονται στην πρόκληση της καρκινικής καχεξίας περιλαμβάνουν: · Μειωμένη πρόσληψη τροφής λόγω αλλαγής του ελέγχου της όρεξης από το ΚΝΣ και παρουσίας ανατομικών ή λειτουργικών βλαβών στον πεπτικό σωλήνα. · Αυξημένες μεταβολικές ανάγκες. · Προβλήματα που προκύπτουν από τη θεραπευτική αγωγή (χημειο/ακτινοθεραπεία) ή μία παρεπίμπτουσα χειρουργική επέμβαση. · Παρουσία δυσαπορρόφησης ειδικά σε περιπτώσεις με απόφραξη των χολικών ή παγκρεατικών εκκρίσεων. Τα παθοφυσιολογικά αποτελέσματα που προκύπτουν φαίνονται στον Πίνακα 6.3. Πρόσφατες μελέτες έχουν ανακαλύψει διάφορους σημαντικούς διαμεσολαβητές της όρεξης μεταξύ των οποίων περιλαμβάνονται το νευροπεπτίδιο Υ και η πρωτεΐνη λεπτίνη. Ο ρόλος ωστόσο των «φυσιολογικών» αυτών διαμεσολαβητών της όρεξης και του κορεσμού στον καρκίνο δεν έχει απόλυτα ξεκαθαριστεί.

Χειρουργική Ογκολογία Πίνακας 6.3 Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί καρκινικής καχεξίας · Αύξηση της γλυκονεογένεσης από το ήπαρ · Αποτυχία επαρκούς πρόσληξης και χρησιμοποίησης της γλυκόζης από τους μυς, με αποτέλεσμα την πρωτεόλυση και την απώλεια μυϊκής μάζας · Πρόσληψη και χρησιμοποίηση της παραγόμενης γλυκόζης από τα καρκινικά κύτταρα και παραγωγή γαλακτικού οξέος · Αντίσταση στην δράση της ινσουλίνης · Επίταση της λιπόλυσης με αποτέλεσμα την παραγωγή ελεύθερων λιπαρών οξέων και γλυκερόλης, που χρησιμοποιούνται ακολούθως στην παραγωγή ενέργειας και στη γλυκονεογένεση

Σημαντικοί χυμικοί παράγοντες που έχουν βρεθεί ότι παίζουν σημαντικό ρόλο στην πρόκληση του συνδρόμου καχεξίας-ανορεξίας είναι: 1. Κυτοκίνες, όπως ο TNFα, η IL-1 που προκαλεί έκκριση TNF από τα μακροφάγα, η IL-6 και οι ιντερφερόνες α και γ (IFN α, γ). 2. Ορμόνες, όπως η ινσουλίνη, η ACTH, η αδρεναλίνη, η αυξητική ορμόνη και ο παράγοντας IGF. Το τελικό αποτέλεσμα των σύνθετων ορμονικών επιδράσεων είναι η ελαττωμένη δραστικότητα της λιποπρωτεϊ νικής λιπάσης και η πρόκληση διαταραγμένου μεταβολισμού που αφορά τα λίπη, τους υδατάνθρακες και τις πρωτεΐνες. 3. Παράγοντες εκκρινόμενοι από τον όγκο. Σε πρόσφατες μελέτες έχει ταυτοποιηθεί μία πρωτεογλυκάνη, που φαίνεται να σχετίζεται με την εκδήλωση του συνδρόμου καχεξίας. Η ανακάλυψη αυτή ανοίγει αρκετές ευκαιρίες θεραπευτικών παρεμβάσεων στο μέλλον. Κλινικά το σύνδρομο εκδηλώνεται με ποικίλα συμπτώματα μεταξύ των οποίων: · Ανορεξία, που είναι η συχνότερη εκδήλωση και η οποία οδηγεί σε μειωμένη πρόσληψη τροφής, ενώ επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα ζωής των ασθενών με καρκίνο. · Απώλεια βάρους, που αποτελεί το σύμπτωμα για το οποίο συχνότερα αναζητείται ιατρική βοήθεια. Η απώλεια βάρους επηρεάζει σημαντικά τόσο την ποιότητα της ζωής των καρκινοπαθών όσο και τη συνολική τους επιβίωση. · Αποφυγή τροφής. Το τελικό αποτέλεσμα όλων αυτών είναι η πρόκληση σημαντικής σωματικής αδυναμίας, εύκολης κόπωσης, επιδείνωσης της δυνατότητας εκτέλεσης τυπικών ασχολιών της καθημερινής ζωής και ψυχολογικές διαταραχές. Οι καλύτερες μέθοδοι διάγνωσης του συνδρόμου

καχεξίας-ανορεξίας είναι η λεπτομερής λήψη ιστορικού και η ενδελεχής φυσική εξέταση. Η αξιολόγηση της όρεξης, της λήψης τροφής, του σωματικού βάρους και της πρόσφατης απώλειας βάρους είναι κριτικής σημασίας. Ο εργαστηριακός προσδιορισμός της συγκέντρωσης της αλβουμίνης στο πλάσμα έχει μικρή διαγνωστική αξία διότι επηρεάζεται από ποικίλους παράγοντες. Σημαντικότερη είναι η εκτίμηση του βαθμού ανοσοεπάρκειας, με τη μέτρηση του απόλυτου αριθμού των λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα, που αντικατοπτρίζει και το μεταβολικό status των ασθενών αυτών.

6.3.2.1. Θεραπευτική προσέγγιση Η θεραπευτική αντιμετώπιση του συνδρόμου καχεξίας-ανορεξίας είναι αρκετά δύσκολη. Η πλήρης θεραπεία του συνδρόμου, και η αναστροφή των μεταβολικών διαταραχών είναι απίθανο να διορθωθούν πλήρως, και υπό αυτή την έννοια οι θεραπευτικοί χειρισμοί αποσκοπούν στην μεγαλύτερη δυνατή βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών με κακοήθη νόσο. 1. Διατροφική υποστήριξη: Η επαρκής χορήγηση θερμίδων αποτελεί τον ουσιαστικότερο διατροφικό υποστηρικτικό χειρισμό. Πολλαπλές ωστόσο, προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες που σχεδιάστηκαν για την αξιολόγηση της διατροφικής υποστήριξης δεν κατάφεραν να θέσουν τις ενδείξεις για την εφαρμογή της και απέτυχαν στο να αποδείξουν την κλινική χρησιμότητά της. Η εφαρμογή της ολικής παρεντερικής διατροφής γενικά δεν αποδείχτηκε ότι βελτίωσε την επιβίωση των ασθενών ή ότι ευνόησε θετικά το αποτέλεσμα των χημειοθεραπευτικών χειρισμών. Από μελέτες φάνηκε ότι αν υπάρχει κάποιο θεραπευτικό αποτέλεσμα, αυτό είναι μικρό και επιτυγχάνεται σε ένα επίσης μικρό αριθμό ασθενών. Η ολική παρεντερική διατροφή στους καρκινοπαθείς συνεπώς πρέπει να γίνεται με βάση τις παρακάτω ενδείξεις: · Ανικανότητα λήψης τροφής, ως αποτέλεσμα νεο πλασματικής απόφραξης του πεπτικού, δυνητικά αναστρέψιμης με κάποιο θεραπευτικό χειρισμό. · Επιπλοκές της αντινεοπλασματικής θεραπείας. · Καχεκτικός ασθενής, που χρειάζεται μικρής χρονικής διάρκειας διατροφική υποστήριξη προεγχειρητικά με καρκίνο πλήρως εξαιρέσιμο. · Στα πλαίσια καλώς σχεδιασμένων κλινικών δοκιμών, που αποσκοπούν στην αξιολόγηση της κλινικής της αποτελεσματικότητας. Η ολική παρεντερική διατροφή πάντως ενέχει και τον κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών που προκύπτουν από την εισαγωγή του καθετήρα παρεντερικής σίτισης και τη διατήρησή του (πνευμοθώρακας, θρόμβωση, βακτηριαιμία, σήψη) και επίσης, από τις επιπλοκές της παρεντερικής διατροφής (διαταραχές ύδατος, ηλεκτρολυτών και μεταβολικές διαταραχές). Σε γενικές γραμμές, ωστόσο, η χρήση του πεπτικού σωλήνα για τη διαιτητική υποστήριξη έχει επικρατήσει,

699

Χειρουργική

700

καθώς εμφανίζει σημαντικά πλεονεκτήματα έναντι της ολικής παραντερικής διατροφής: είναι λιγότερο ακριβή και περισσότερο «φυσιολογική», επιτρέποντας επιπλέον, την φυσιολογική λειτουργία του εντερικού βλεννογονικού φραγμού. Οι μελέτες για την εντερική διατροφή ωστόσο, είναι λιγοστές και δεν έχουν οδηγήσει σε αδιαμφισβήτητα συμπεράσματα. Οι κυριότερες επιπλοκές της αφορούν την πρόκληση εισρόφησης, την πρόκληση διάρροιας ή δυσκοιλιότητας, την εμφάνιση ναυτίας και εμέτων και την πρόκληση κοιλιακού άλγους με ή χωρίς μετεωρισμό και κοιλιακή διάταση. 2. Χρήση φαρμακευτικών παραγόντων: · Μεγεστρόλη: αποτελεί μία προγεστερονική ορμόνη που χρησιμοποιείται στην θεραπευτική αντιμετώπιση του μεταστατικού καρκίνου του μαστού. Σε μελέτες φάνηκε ότι οδηγεί σε αυξημένη πρόσληψη θερμίδων, αύξηση του σωματικού βάρους και βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών με προχωρημένο καρκίνο. Οι δόσεις που χρησιμοποιούνται είναι 800 mg ημερησίως. · Μεδροξυπρογεστερόνη: αποτελεί συνθετικό ανάλογο της προγεστερόνης που χρησιμοποιείται σε προχωρημένους καρκίνους του μαστού του ενδομητρίου και του προστάτη. Έχει παρατηρηθεί ότι προκαλεί αύξηση του σωματικού βάρους και της όρεξης σε γυναίκες με προχωρημένο καρκίνο του μαστού. · Κορτικοστεροειδή: χρησιμοποιούνται συχνά σε καρκινοπαθείς για τη διέγερση της όρεξης και τη βελτίωση του αισθήματος ευεξίας, ελεγχόμενες μελέτες ωστόσο, απέτυχαν να καταδείξουν μακροχρόνιο θεραπευτικό όφελος. Γενικά η χρήση τους δεν ενδείκνυται για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο από λίγες εβδομάδες. Αναβολικά στεροειδή έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί ως διεγερτικά της όρεξης, αλλά η έλλειψη καλά σχεδιασμένων κλινικών μελετών και οι σοβαρές τους ανεπιθύμητες ενέργειες έχουν περιορίσει την κλινική τους χρησιμότητα. · Παράγωγα της τετραϋδροκαναβινόλης: πρώιμες μελέτες της δροναβινόλης έδειξαν ότι οι αντιεμετικές της ιδιότητες για τις οποίες κυρίως χρησιμοποιούταν, συνοδεύεται από σημαντική διέγερση της όρεξης και βελτίωση του αισθήματος ευεξίας σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο. Πρόσφατες μελέτες επιβεβαίωσαν τα αποτελέσματα αυτά, ο καθορισμός όμως της βέλτιστης δόσης μένει να εξακριβωθεί. · Κυπροεπταδίνη: αποτελεί έναν ανταγωνιστή της σεροτονίνης ο οποίος βελτιώνει την όρεξη, αλλά δεν οδηγεί σε αύξηση του σωματικού βάρους των ασθενών σύμφωνα με μία προσφατη μεγάλη μελέτη. · Υδραζίνη, πεντοξυφυλίνη: η υδραζίνη είναι ένας αναστολέας της φωσφοενολοπυρουβικής κινάσης, που προκαλεί αναστολή της γλυκονεογένεσης. Η

πεντοξυφυλίνη αναστέλει τα επίπεδα του RNA του TNF. Παρά τους υποσχόμενους αυτούς μηχανισμούς δράσης, τα φάρμακα αυτά απέτυχαν σε διάφορες μελέτες, να καταδείξουν κλινικό όφελος από τη χρήση τους. 6.3.3. ΠΥΡΕΤΟΣ Ο πυρετός αποτελεί μία αρκετά συχνή εκδήλωση της καρκινικής νόσου. Αν και μπορεί να εμφανιστεί ως μεμονωμένο γεγονός, είναι δυνατόν να αποτελεί μέρος μιας ευρύτερης αντίδρασης που ονομάζεται αντίδραση οξείας φάσης. Συνηθέστερα σχετίζεται με την παρουσία λοίμωξης ωστόσο, η πυρετική αντίδραση μπορεί να αποτελέσει προεξάρχουσα εκδήλωση σε μία ποικιλία φλεγμονωδών και ανοσολογικών νόσων ή να συνοδεύει συγκεκριμένους τύπους καρκίνων. 6.3.3.1. Παθογενετικός μηχανισμός του πυρετού παρανεοπλασματικός πυρετός Το θερμορυθμιστικό κέντρο του ανθρώπινου οργανισμού εντοπίζεται στον υποθάλαμο και ρυθμίζει την θερμοκρασία του σώματος κυρίως με την ικανότητά του να τροποποιεί την ισορροπία μεταξύ παραγωγής θερμότητας και περιφερικής της απώλειας. Η ονομασία ενδογενές πυρογόνο που είχε χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν για την περιγραφή ενός πολυπεπτιδικού παράγοντα υπεύθυνου για την πρόκληση πυρετού έχει πλέον αντικατασταθεί με την ονομασία ιντερλευκίνη 1 (IL-1). Η αναγνώριση του σύνθετου βιολογικού ρόλου της IL-1 στην παθογένεια της αντίδρασης οξείας φάσης και την παθογένεια του πυρετού επιτεύχθηκε το 1984 με πειράματα σε ανθρώπους μετά την κλωνοποίησή της και τη χρήση ανασυνδυασμένων τεχνικών για την παραγωγή της. Στα πειράματα αυτά φάνηκε ότι η πρόκληση πυρετού αποτελούσε μία από τις ισχυρότερες και σημαντικότερες δράσεις της IL-1. Επιπλέον αποδείχτηκε ότι, εκτός από πυρετό, προκαλεί μυαλγίες, αρθραλγίες, πονοκέφαλο και απώλεια της όρεξης. Οι παρατηρήσεις αυτές αποτέλεσαν τη βάση για τη διαπίστωση ότι οι κυτοκίνες προκαλούν πυρετό και ποικίλες βιοχημικές, μεταβολικές και αιματολογικές μεταβολές ως μία μη ειδική, οξείας φάσης αντίδραση έναντι μιας ποικιλίας λοιμωδών, τραυματικών, ανοσολογικών και νεοπλασματικών καταστάσεων. Ακολούθως, αποδείχτηκε σε μετέπειτα μελέτες ότι, εκτός από την IL-1, πυρετογόνες ιδιότητες διαθέτουν ο παράγων νέκρωσης του όγκου (TNF) α και β, η IL-6 και η ιντερφερόνη (IFN). Η δράση του TNF διαμεσολαβείται μέσω διαφορετικών υποδοχέων από αυτούς της IL-1, ενώ η δράση της IL-6 διαμεσολαβείται μέσω του ενδοκυττάριου συστήματος μηνυμάτων gp 130. Η τελική δράση όλων αυτών των ενδογενών κυτοκινών έχει ως αποτέλεσμα την απελευθέρωση PGE-2, η οποία οδηγεί στη ρύθμιση της θερμοκρασίας σε

Χειρουργική Ογκολογία μία νέα υψηλότερη «θέση» και αντίστοιχες μεταβολές στην περιφέρεια (αύξηση της παραγωγής θερμότητας μέσω αύξησης του μεταβολισμού με ή χωρίς ρίγος και αγγειοσυστολή). Η κυριότερη πηγή κυτοκινικών πυρετογόνων είναι τα μονοκύτταρα και τα μακροφάγα, αν και αντίστοιχο mRNA έχει ανιχνευθεί σε μια ποικιλία κυττάρων όπως τα κερατινοκύτταρα, ενδοθηλιακά κύτταρα, αγγειακά μυϊκά κύτταρα και τα ιστιοκύτταρα λεμφώματος. Τα κύτταρα που επί του παρόντος πιστεύεται ότι ενδογενώς προκαλούν απελευθέρωση πυρετογόνων κυτοκινών είναι κατά κύριο λόγο, κύτταρα προερχόμενα από το ενδοθηλιακό σύστημα (λευχαιμίες και λεμφώματα). Από τους συμπαγείς όγκους τα κύτταρα του αδενοκαρκινώματος του νεφρού είναι σε θέση να εκκρίνουν IL-1 και IL-6, ο οποίος στην κλινική πράξη αποτελεί το συχνότερο τύπο καρκίνου συμπαγούς οργάνου που σχετίζεται με πυρετό. Η πλειοψηφία, ωστόσο, των καρκίνων που προκαλούν πυρετό είναι αιματολογικές (οξεία και χρόνια μυελογενής λευχαιμία, χρόνια Β-λευχαιμία) και λεμφ οϋπερπλαστικές κακοήθειες (λέμφωμα Hodgkin, άλλα λεμφώματα NHL, πολλαπλούν μυέλωμα). Η παραγωγή των πυρετογόνων κυτοκινών σε περιπτώσ εις συμπαγών καρκίνων φαίνεται να προκαλείται από «γειτονικά κύτταρα» (ενδοθηλιακά κύτταρα) ή μονοκύτταρα που βρίσκονται μέσα στον όγκο. Πιστεύεται ότι κάποιος παράγοντας που εκκρίνεται από τον όγκο ή κάποια τοπική «φλεγμονώδης αντίδραση» ως αποτέλεσμα νέκρωσης ή ισχαιμίας του όγκου, προκαλεί την έκκριση των πυρετογόνων κυτοκινών από τα προαναφερθέντα «γειτονικά κύτταρα». Έχει περιγραφεί ωστόσο και άμεση παραγωγή IL-1 από κύτταρα διαφόρων συμπαγών όγκων όπως, από το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, το ηπατοβλάστωμα, τα σαρκώματα, το μελάνωμα, διάφορα πλακώδη και μεταβατικά καρκινώματα και καρκινώματα ωοθηκών. 6.3.3.2. Κλινική διάγνωση του πυρετού Η συχνότερη αιτία πυρετού στους ασθενείς με καρκίνο είναι η παρουσία λοίμωξης. Άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες είναι η παρουσία φαρμακευτικής αντίδρασης, αντιδράσεις σε παράγωγα του αίματος, ανοσολογικές νόσοι και σπάνια η επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Ο αποκλεισμός της λοίμωξης είναι πρωταρχικής σημασίας στους ασθενείς αυτούς, μπορεί δε να βασιστεί στη συνοδό παρουσία ή όχι ουδετεροπενίας. Ασθενείς με χαμηλό αριθμό ουδετεροφίλων έχουν 75% πιθανότητα ο πυρετός να είναι λοιμώδους αιτιολογίας, ενώ ασθενείς με φυσιολογικό αριθμό ουδετεροφίλων έχουν λοίμωξη αρκετά σπανιότερα. Ο παρανεοπλασματικός πυρετός εξαφανίζεται σε περιπτώσεις επιτυχούς θεραπευτικής αντιμετώπισης της πρωτοπαθούς κακοήθειας, ενώ η παρουσία του έχει αποδειχτεί ότι αποτελεί πτωχό προγνωστικό παράγοντα στο λέμφωμα Hodgkin. Ο

προγνωστικός του αυτός ρόλος δεν έχει επιβεβαιωθεί για νεοπλάσματα συμπαγών οργάνων.

6.3.3.3. Θεραπευτική αντιμετώπιση του πυρετού · Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα Η πλέον αποτελεσματική θεραπεία για τον πυρετό νεοπλασματικής αιτιολογίας είναι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAIDs). Αρκετές μελέτες έχουν αποδείξει ότι μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε περιπτώσεις διαγνωστικής αβεβαιότητας μεταξύ νεοπλασματικών και λοιμωδών καταστάσεων. Πυρετός που ανταποκρίνεται καλύτερα στην χορήγηση των φαρμάκων αυτών είναι πιθανότερο να είναι νεοπλασματικής αιτιολογίας. Σημαντική είναι η παρατήρηση μιας τυχαιοποιημένης μελέτης η οποία, δεν κατόρθωσε να αποκαλύψει διαφορές στο αντιπυρετικό αποτέλεσμα των διαφόρων μη στεροειδών φαρμάκων. Η αντιπυρετική δράση των φαρμάκων αυτών οφείλεται στην αναστολή της σύνθεσης της PGE-2 στον υποθάλαμο. Η αναστολή της σύνθεσης PGE-2 σε περιφερικό επίπεδο είναι εξίσου σημαντική διότι μειώνει την ενδογενή παραγωγή της IL-1, της IL-6 και του TNF. Η ακεταμινοφαίνη αποτελεί έναν ασθενή περιφερικό αναστολέα της κυκλοοξυγενάσης και για το λόγο αυτό το περιφερικό αντιφλεγμονώδες αποτέλεσμα είναι ασήμαντο. Στον εγκέφαλο, ωστόσο, μέσω του κυτοχρώματος p450 μετατρέπεται στον ενεργό μεταβολίτη ο οποίος αναστέλει την κυκλοοξυγενάση του εγκεφάλου. · Κορτικοστεροειδή Είναι επίσης ισχυρά αντιπυρετικά, η δε δράση τους εξασκείται σε δύο ανεξάρτητα επίπεδα: 1) αναστολή της φωσφολιπάσης Α2 με αποτέλεσμα την αναστολή σύνθεσης PGE-2 και 2) αναστολή της αντιγραφής του mRNA των πυρετογόνων κυτοκινών. Φάρμακα που εμπλέκονται στην αγγειορύθμιση (φαινοθειαζίνες) ή αναστέλλουν το μυϊκό ρίγος έχουν επίσης, αντιπυρετικό αποτέλεσμα, που είναι ωστόσο μη ειδικό καθώς είναι σε θέση να μειώσουν τη θερμοκρασία του σώματος ανεξάρτητα από τον υποθαλαμικό έλεγχο. 6.3.4. ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ (Πίνακας 6.4) 6.3.4.1. Έκτοπη παραγωγή αδρενοκορτικοτρόπου ορμόνης (ACTH) Μία μεγάλη ποικιλία καρκίνων έχει περιγραφεί ότι έχουν τη δυνατότητα παραγωγής ορμονικά ενεργούς ACTH με αποτέλεσμα να είναι σε θέση να προκαλέσουν σύνδρομο Cushing. Το 50% των παρανεοπλασματικών συνδρόμων Cushing οφείλονται στο μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα. Άλλοι καρκίνοι όπως, το καρκίνωμα του θύμου, του παγκρέατος, το φαιοχρωμοκύτωμα, το νευροβλάστωμα, το γαγγλίωμα και το παραγαγγλίωμα, το μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς και

701

Χειρουργική Πίνακας 6.4 Ενδοκρινικά και μεταβολικά παρανεοπλασματικά σύνδρομα και κακοήθειες που τα προκαλούν Έκτοπη παραγωγή αδρενοκορτικοτρόπου ορμόνης (ACTH)

• μικροκυτταρικός καρκίνος πνεύμονα • καρκίνος θύμου · καρκίνος παγκρέατος · φαιοχρωμοκύτωμα · νευροβλάστωμα · γαγγλίωμα και παραγαγγλίωμα · μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς · βρογχικά αδενώματα και καρκινοειδή

Απρόσφορη έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH)

· μικροκυτταρικός καρκίνος πνεύμονα · μη μικροκυτταρικός καρκίνος πνεύμονα · καρκίνος κεφαλής-τραχήλου · λεμφώματα

Υπασβεστιαιμία · καρκίνος μαστού · καρκίνος προστάτη · πνεύμονα · σπάνια όγκοι που εκκρίνουν καλσιτονίνη (μυελοει δής καρκίνος θυρεοειδούς) Υπερασβεστιαιμία · καρκίνος μαστού · βρογχογενές καρκίνωμα πνεύμονα · καρκίνος νεφρού · καρκίνος ωοθηκών · διάφορες αιματολογικές κακοήθειες (πολλαπλούν μυέ- λωμα, λεμφώματα εκ Τ-κυττάρων)

702

Παρανεοπλασματική οστεομαλακία

· αιμαγγειώματα · αιμαγγειοπερικυτώματα · πολλαπλούν μυέλωμα · καρκίνος προστάτη

Υπερέκκριση καλσιτονίνης

· μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς · μικροκυτταρικός καρκίνος πνεύμονα · καρκινοειδή · καρκίνος μαστού · ορισμένοι καρκίνοι του πεπτικού

Υπογλυκαιμία

· νησιδιακοί όγκοι παγκρέατος · ινοσαρκώματα · μεσοθηλιώματα · νευροϊνώματα · νευροϊνοσαρκώματα · καρκινώματα εξ ατρακτοειδών κυττάρων · ραβδομυοσαρκώματα και λειομυοσαρκώματα · ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα · καρκινώματα επινεφριδίων · καρκινώματα του πεπτικού συστήματος · αιματολογικές κακοήθειες

Έκτοπη έκκριση γοναδοτροπινών

· καρκίνος όρχεων · καρκίνος ωοθηκών · τροφοβλαστικοί όγκοι της κύησης · όγκοι από αρχέγονα γοναδικά κύτταρα · ηπατοβλάστωμα παιδικής ηλικίας · βρογχογενής καρκίνος · καρκίνοι πεπτικού · καρκίνος επινεφριδίων · ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα · καρκίνοι ουροποιητικού Συνεχίζεται

Χειρουργική Ογκολογία

Πίνακας 6.4 Ενδοκρινικά και μεταβολικά παρανεοπλασματικά σύνδρομα και κακοήθειες που τα προκαλούν (συνέχεια) Πλακουντιακή ορμόνη (HPL), αυξητική ορμόνη (GH) και προλακτίνη (PRL)

Πλακουντιακή ορμόνη: · καρκίνος ωοθηκών Αυξητική ορμόνη: · όγκοι στομάχου · όγκοι πνεύμονα · όγκοι προσθίου εντέρου · βρογχικά καρκινοειδή

Προλακτίνη: · όγκοι υπόφυσης · καρκίνος του πνεύμονα · καρκίνος παχέος εντέρου · καρκίνος ωοθηκών · καρκίνος μαστού · καρκίνος τραχήλου της μήτρας · καρκίνος νεφρού

τα βρογχικά αδενώματα και καρκινοειδή έχουν επίσης αναφερθεί ότι προκαλούν έκτοπη παραγωγή ACTH. Μακρόχρονες έρευνες για τον καθορισμό της ακριβούς παθογένειας του συνδρόμου αποκάλυψαν ότι:

σης, εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες ενώ το έκτοπο σύνδρομο σε άνδρες μεγαλύτερης ηλικίας.

· Η πλειονότητα των φυσιολογικών ιστών είναι σε θέση να παράγει πρόδρομα ACTH μόρια, τα οποία έχουν δράση παρακρινική σε αρκετούς ιστούς. · Τα καρκινικά κύτταρα έχουν τη δυνατότητα να πα ράγουν τα πρόδρομα αυτά μόρια σε αυξημένες ποσότητες. · Ορισμένοι τύποι καρκίνων έχουν τη δυνατότητα μετατροπής της παραγόμενης προ-ACTH σε βιολογικά ενεργή ACTH, προκαλώντας έτσι κλινικά έκδηλο σύνδρομο Cushing.

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει το υποφυσιακό σύνδρομο Cushing, τις πρωτοπαθείς διαταραχές των επινεφριδίων και την έκτοπη παραγωγή ACTH. Η μέτρηση των επιπέδων της ACTH ορού, η δοκιμασία καταστολής με τη χορήγηση υψηλών δόσεων δεξαμεθαζόνης, η δοκιμασία διέγερσης με τη χορήγηση CRH και η δοκιμασία μετυραπόνης βοηθούν στην οριστική διάγνωση της υποκείμενης αιτιολογίας. Η εντόπιση του υποκείμενου νεοπλάσματος αποτελεί το επόμενο, εξαιρετικά σημαντικό βήμα. Ο συνδυασμός της απλής ακτινογραφίας θώρακος με αξονική τομογραφία μπορεί να αποκαλύψει το 90% των καρκίνων του πνεύμονα που μπορούν να προκαλέσουν σύνδρομο Cushing. Έχει επίσης προταθεί η διενέργεια σπινθηρογραφήματος υποδοχέων της οκτρεοτίδης καθώς αρκετοί καρκίνοι διαθέτουν υποδοχείς σωματοστατίνης.

Πράγματι οι ασθενείς με σύνδρομο Cushing έχουν υψηλότερα ποσοστά πρόδρομων ACTH μορίων σε σχέση με την ενδογενή ACTH σε σύγκριση με τους ασθενείς που εμφανίζουν σύνδρομο Cushing υποφυσιακής αιτιολογίας. Η μοριακή βάση αυτής της διαφοράς εστιάζεται στη διαφορετική ενεργοποίηση των προαγωγέων του γονιδίου της πρόδρομης ACTH στα καρκινικά κύτταρα σε σχέση με τα υποφυσιακά κύτταρα, λόγω απώλειας ρυθμιστικών ογκοκατασταλτικών ογκογονιδίων και υπερπαραγωγής του ογκογονιδίου c-Fos. Κλινική εικόνα Αν και τα σημεία και τα συμπτώματα της υπερκορτιζολαιμίας είναι μη ειδικά, η έκτοπη παραγωγή ACTH προκαλεί συχότερα μυοπάθεια με μυϊκή αδυναμία, απώλεια μυϊκής μάζας, υπέρχρωση του δέρματος και υποκαλιαιμία. Το υποφυσιακό σύνδρομο Cushing επί-

Διάγνωση

Θεραπευτική αντιμετώπιση Η πλήρης χειρουργική εξαίρεση του όγκου προσφέρει οριστική θεραπεία του σύνδρομο Cushing. Σε περιπτώσεις που υπάρχουν σοβαρά συμπτώματα μυϊκής αδυναμίας και μη ελεγχόμενη υπέρταση, μπορεί να διενεργηθεί αμφοτερόπλευρη επινεφριδιεκτομή, ειδικά με λαπαροσκοπική προσπέλαση. Σε περιπτώσεις αδυναμίας πλήρους εκτομής της πρωτοπαθούς εστίας η φαρμακευτική αντιμετώπιση εκλογής είναι η χορήγηση κετοκοναζόλης σε δόσεις 400-1200 mg. Η καταστολή της παραγωγής ACTH από την πρωτοπαθή εστία μπο-

703

Χειρουργική ρεί να επιτευχθεί με τη χορήγηση χημειοθεραπείας και οκτρεοτίδης σε περιπτώσεις ασθενών που εμφάνισαν ισχυρή συγκέντρωση της ραδιοσημασμένης οκτρεο τίδης στην περιοχή του όγκου. 6.3.4.2. Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH) Το σύνδρομο της απρόσφορης έκκρισης της ADH περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1957 σε ασθενείς με μικροκυττταρικό καρκίνο του πνεύμονα. Το 1968 η ταυτοποίηση της ADH στους καρκίνους αυτούς επιβεβαίω σε την υπόθεση ότι αυτή είναι η υπεύθυνη ορμόνη για την πρόκληση του συνδρόμου. Ο μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα αποτελεί την αιτία του 75% των περιπτώσεων του συνδρόμου που οφείλονται σε κακοήθεια και σποραδικά έχουν αναφερθεί περιπτώσεις άλλων καρκίνων, όπως μη μικροκυτταρικών καρκίνων του πνεύμονα, καρκίνων της κεφαλής-τραχήλου και λεμφωμάτων. Κλινική εικόνα Το σύνδρομο εκδηλώνεται με την εμφάνιση υπονατριαιμίας, υπερογκαιμίας, μειωμένης ωσμωτικότητας ορού και αυξημένης νεφρικής απέκκρισης νατρίου στα ούρα. Ταυτόχρονα συνυπάρχουν φυσιολογική νεφρική λειτουργία και φυσιολογική λειτουργική κατάσταση των επινεφριδίων και του θυρεοειδούς. Η πλειονότητα των ασθενών είναι ασυμπτωματικοί στα αρχικά στάδια. Τα μόνα συμπτώματα που μπορεί να υπάρχουν είναι ανορεξία, πονοκέφαλος, εύκολη κόπωση και ήπια διαταραχή της συνείδησης. Η συνεχής λήψη υγρών οδηγεί στην κλινική εκδήλωση της δηλητηρίασης από νερό που περιλαμβάνει σύγχυση, παραλήρημα, σπασμούς, κώμα και θάνατο. Γενικά, ωστόσο, η διάγνωση του συνδρόμου τίθεται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς μετά από τυχαίο έλεγχο των διαταραχών σε εργαστηριακό έλεγχο ρουτίνας. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει παθήσεις του ΚΝΣ, νεφρική δυσλειτουργία, πνευμονικές παθήσεις και φάρμακα. Θεραπευτική αντιμετώπιση

704

H αντιμετώπιση της υποκείμενης κακοήθειας αποτελεί τον αποτελεσματικότερο θεραπευτικό χειρισμό. Η χειρουργική αντιμετώπιση έχει μικρή θέση στη θεραπεία του συνδρόμου καθώς η πλειοψηφία των μικροκυτταρικών καρκίνων του πνεύμονα δεν επιδέχεται χειρουργική επέμβαση. Σε συμπτωματικές περιπτώσεις ενδείκνυται ο περιορισμός της λήψης υγρών (<500 ml/d), η χορήγηση δεμεκλοκυκλίνης, η οποία αναστέλλει τη δράση της ADH στους νεφρούς και φυσικά η αντιμετώπιση του καρκίνου. Σε βαριές, απειλητικές για την ζωή καταστάσεις με εκδήλωση σπασμών ή κώματος, μπορεί να επιχειρηθεί ενδοφλέβια χορήγηση υπέρτονου NaCl και φουροσεμίδης δεν πρέπει όμως, ο ρυθμός αύξησης του Να+ στον ορό να ξεπεράσει το 1 meq/L/hr, λόγω

του κινδύνου της κεντρικής μυελινόλυσης. Προτιμάται η θεραπευτική αυτή παρέμβαση να γίνεται σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. 6.3.4.3. Υπασβεστιαιμία Αν και ο μεγαλύτερος όγκος ερευνών σχετικά με τις διαταραχές του ασβεστίου στον καρκίνο αφορούν την υπερασβεστιαιμία, η μείωση των επιπέδων του ασβεστίου στον ορό είναι στην πραγματικότητα συχνότερη στους ασθενείς με οστικές μεταστάσεις. Η υπασβεστιαιμία έχει αναφερθεί σε συνδυασμό με καρκίνο του μαστού, του προστάτη, του πνεύμονα και εξαιρετικά σπάνια σε όγκους που εκκρίνουν καλσιτονίνη (π.χ. ο μυελοειδής καρκίνος του θυρεοειδούς). Κλινικά εκδηλώνεται με αυξημένη νευρομυϊκή διεγερσιμότητα, η οποία μπορεί να διαπιστωθεί ηλεκτρομυογραφικά και να οδηγήσει σε τετανία και σπασμούς. Θεραπευτικά συνιστάται η ενδοφλέβια χορήγηση ασβεστίου σε συμπτωματικούς ασθενείς με κλινικά και/ή ηλεκτρομυογραφικά ευρήματα νευρομυϊκής διεγερσιμότητας. 6.3.4.4. Υπερασβεστιαιμία Η υπερασβεστιαιμία ως παρανεοπλασματικό σύνδρομο αποτελεί μία σχετικά συνήθη εκδήλωση. Έχει συνδεθεί με μία μεγάλη ποικιλία όγκων, όπως ο καρκίνος του μαστού, το βρογχογενές καρκίνωμα του πνεύμονα, ο καρκίνος του νεφρού, ο καρκίνος των ωοθηκών και διάφορες αιματολογικές κακοήθειες (πολλαπλούν μυέλωμα, λεμφώματα εκ Τ-κυττάρων). Παθογενετικός μηχανισμός Ένας εξαιρετικά μεγάλος όγκος ερευνών έχει εδώ και δεκαετίες εστιαστεί στον καθορισμό του παθογενετικού μηχανισμού της παρανεοπλασματικής υπερασβεστιαιμίας. Ο σημαντικότερος μηχανισμός που πιστεύεται ότι διαδραματίζει το συχνότερο ρόλο στην πρόκληση της υπερασβεστιαιμίας είναι η έκκριση από τον καρκίνο μιας ουσίας με τις βιολογικές ιδιότητες της PTH. Η ταυτοποίηση της ουσίας αυτής ανέδειξε ότι πρόκειται για ένα πρωτεϊνικό μόριο με 141 αμινοξέα και ονομάστηκε PTH-σχετική πρωτεΐνη (PTH-RP). Βρέθηκε ότι η σύνθεσή της κωδικοποιείται από ένα γονίδιο που εντοπίζεται στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 12, σε αντίθεση με το γονίδιο που κωδικοποιεί τη σύνθεση της PTH το οποίο ανευρίσκεται στο χρωμόσωμα 11. Περαιτέρω εντατικές έρευνες οδήγησαν στη διαπίστωση ότι το PTH-RP γονίδιο εκφράζεται σε χαμηλά επίπεδα σε μία μεγάλη ποικιλία φυσιολογικών ιστών στους οποίους δρα με παρακρινικό τρόπο. Η κακοήθης εξαλλαγή συνδυάζεται με σημαντική ενίσχυση της έκφρασης του γονιδίου που έχει ως αποτέλεσμα την παραγωγή κλινικά σημαντικών ποσοτήτων PTH-RP, η οποία κυκλοφορώντας στο αίμα, λειτουργεί πλέον ως ορμόνη ενεργοποιώντας την οστική αποδόμηση και τη νεφρική απέκκριση του φωσφόρου, οδηγώντας στην

Χειρουργική Ογκολογία εμφάνιση υπερασβεστιαιμίας και υποφωσφαταιμίας. Έχουν περιγραφεί ωστόσο, και άλλοι μηχανισμοί που ευθύνονται για την πρόκληση της υπερασβεστιαιμίας. Στο πολλαπλούν μυέλωμα βρέθηκε ότι η παραγωγή ποικίλων κυτοκινών που δρουν τοπικά στο επίπεδο των οστεοκλαστών οδηγεί σε αυξημένη αποδόμηση του ασβεστίου και εμφάνιση υπερασβεστιαιμίας. Ένας άλλος μηχανισμός που εμφανίζεται σε λεμφώματα εκ Τ-κυττάρων, στο λέμφωμα Hodgkin και ορισμένα NHL αφορά την παραγωγή 1,25 διυδροξυ-καλσιφερόλης (βιταμίνης D). Ο πλέον σπάνιος πάντως μηχανισμός υπερασβεστιαιμίας είναι η παραγωγή παραθορμόνης άμεσα από τα κύτταρα του όγκου. Κλινικά η υπεραβεστιαιμία εκδηλώνεται με εύκολη κόπωση, μυϊκή αδυναμία, ανορεξία, ναυτία, κατάθλιψη και δυσκοιλιότητα και σε μακροχρόνια βάση πολυουρία και πολυδιψία. Επίπεδα ασβεστίου >12 mg/dl απαιτούν άμεση θεραπευτική αντιμετώπιση με χορήγηση φυσιολογικού ορού και διουρητικών της αγκύλης. Η αντιμετώπιση της κακοήθους υπερασβεστιαιμίας επιτυχάνεται με την χορήγηση διφωσφονικών αλάτων, κορτικοστεροειδών και μιθραμυκίνης. 6.3.4.5. Παρανεοπλασματική οστεομαλακία Η οστεομαλακία που συνδέεται με τον καρκίνο είναι ένα σπάνιο σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από υποφωσφαταιμία, υποφωσφατουρία και μειωμένα επίπεδα βιταμίνης D στον ορό. Κλινικά εκδηλώνεται με οστικά άλγη και χαρακτηριστικά εργαστηριακά ευρήματα είναι η αυξημένη νεφρική απέκκριση φωσφόρου και η φωσφατουρία, η υποφωσφαταιμία με φυσιολογικό ασβέστιο ορού, φυσιολογική αλκαλική φωσφατάση ορού και φυσιολογική λειτουργία των παραθυρεοειδών. Ο μηχανισμός πρόκλησης του συνδρόμου εικάζεται ότι είναι είτε η αναστολή της δράσης της βιταμίνης D ή η έκκριση ενός φωσφατουρικού παράγοντα. Έχει συνηθέστερα αναφερθεί σε συνδυασμό με καλοήθεις μεσεγχυματογενούς αγγειακής αιτιολογίας όγκους, όπως αιμαγγειώματα και αιμαγγειοπερικυτώματα που στο 50% εντοπίζονται στα κάτω άκρα. Άλλοι τύποι καρκίνων που έχουν συνδεθεί με το σύνδρομο είναι το πολλαπλούν μυέλωμα και ο καρκίνος του προστάτη. Η χειρουργική εξαίρεση του όγκου οδηγεί σε οριστική θεραπεία και αναστροφή των βιοχημικών εκδηλώσεων του συνδρόμου, ενώ όταν αυτό δεν είναι εφικτό, η θεραπευτική αντιμετώπιση αφορά τη χορήγηση μεγάλων δόσεων βιταμίνης D και φωσφορικών. 6.3.4.6. Καλσιτονίνη Η καλσιτονίνη είναι μία πολυπεπτιδική ορμόνη που παράγεται από τα C κύτταρα του θυρεοειδούς και προκαλεί αυξημένη νεφρική έκκριση ασβεστίου, νατρίου και φωσφόρου, ενώ εμποδίζει την απελευθέρωση ασβεστίου από τα οστά. Αποτελεί ευαίσθητο καρκινικό δείκτη

σε περιπτώσεις μυελοειδούς καρκίνου του θυρεοειδούς και είναι χρήσιμη στην αναγνώριση των ασθενών με MEN II. Όγκοι που έχουν αναφερθεί ότι μπορεί να προκαλέσουν έκτοπη παραγωγή καλσιτονίνης είναι ο μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα, τα καρκινοειδή, ο καρκίνος του μαστού και ορισμένοι καρκίνοι του πεπτικού. Αν και τα επίπεδα της καλσιτονίνης μπορεί να σχετίζονται με την κλινική ενεργητικότητα των καρκίνων αυτών, δεν χρησιμοποιείται ως καρκινικός δείκτης. Η παρουσία της καλσιτονίνης δεν φαίνεται να σχετίζεται με την πρόκληση κάποιου συγκεκριμένου παρανεοπλασματικού συνδρόμου.

6.3.4.7. Υπογλυκαιμία Η υπογλυκαιμία ως παρανεοπλασματικό σύνδρομο σχετιζόμενο με μη νησιδιακούς όγκους του παγκ ρέατος είναι εξαιρετικά σπάνια. Στο 75% των περιπτώσεων έχει περιγραφεί σε συνδυασμό με ποικίλους μεσεγχυματογενείς όγκους όπως ινοσαρκώματα, μεσοθηλιώματα, νευροϊνώματα, νευροϊνοσαρκώματα, καρκινώματα εξ ατρακτοειδών κυττάρων, ραβδομυοσαρκώματα και λειομυοσαρκώματα. Οι περισσότεροι από αυτούς τους όγκους είναι καλοήθεις, έχουν δε αρκετά μεγάλο μέγεθος τη στιγμή της κλινικής εμφάνισης του συνδρόμου. Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα ευθύνεται επίσης, για την εμφάνιση υπογλυκαιμίας, ενώ αρκετά σπανιότερα έχουν περιγραφεί καρκινώματα των επινεφριδίων, του πεπτικού συστήματος και αιματολογικές κακοήθειες. Ο συνηθέστερος παθογενετικός μηχανισμός της παρανεοπλασματικής υπογλυκαιμίας είναι η έκκριση από τον όγκο, πολυπεπτιδικών ορμονών που καλούνται σωματομεδίνες οι οποίες, φυσιολογικά εκκρίνονται από το ήπαρ διεγείροντας την έκκριση αυξητικής ορμόνης. Άλλοι μηχανισμοί που εξαιρετικά σπανιότερα έχουν περιγραφεί να παίζουν κάποιο ρόλο είναι: · Παραγωγή insuline-like growth factors. · Έκτοπη παραγωγή ινσουλίνης. · Υπερπαραγωγή και υπερέκφραση υποδοχέων ινσουλίνης. · Ανταγωνιστική δέσμευση της ινσουλίνης (πολλαπλούν μυέλωμα). · Μαζική ηπατική διήθηση. Η θεραπευτική αντιμετώπιση έγκειται στην πλήρη εκτομή του όγκου και στη συμπτωματική χορήγηση γλυκόζης. Σε επίμονες και βαριές περιπτώσεις ενδείκνυται η χορήγηση γλυκαγόνου ή υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών. 6.3.4.8. Σύνδρομα σχετιζόμενα με την έκτοπη έκκριση γοναδοτροπινών Οι γοναδοτροπίνες FSH, LΗ και HCG αποτελούνται από 2α και 2β πολυπεπτιδικές αλύσους. Ενώ η α άλυσίδα ειναι κοινή για όλες τις προαναφερθείσες ορμόνες, η αλυσίδα β ποικίλλει, είναι δε αυτή που προσδίδει

705

Χειρουργική την ορμονική ενεργότητα και εξειδίκευση αυτών των μορίων. Λόγω του γεγονότος ότι τα επίπεδα των FSH και LH εμφανίζουν σημαντική ποικιλία και διακύμανση, η β-HCG είναι εκείνη που τυπικά χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη για την παρακολούθηση παρανεοπλασματικών συνδρομων. Έκτοπη έκκριση γοναδοτροπινών έχει παρατηρηθεί σε τροφοβλαστικούς όγκους της κύησης, σε όγκους από αρχέγονα γοναδικά κύτταρα, στο ηπατοβλάστωμα της παιδικής ηλικίας, σε βρογχογενείς καρκίνους και σε καρκίνους του πεπτικού. Η βHGC χρησιμοποιείται ως εξαιρετικός νεοπλασματικός δείκτης για την παρακολούθηση καρκίνων του όρχεως, των ωοθηκών και άλλων ενδοκρινικών οργάνων. Η ακριβής επίπτωση των συμπτωμάτων σε ασθενείς με όγκους που προκαλούν έκτοπη έκκριση γοναδοτροπινών είναι άγνωστη. Ενδιαφέρουσα, ωστόσο, είναι η κλινική περίπτωση συνύπαρξης αυξημένων επιπέδων β-HGC και γυναικομαστίας σε άνδρα. Στην περίπτωση αυτή, οι πιθανότερες διαγνώσεις είναι η παρουσία όγκων των όρχεων ή του πνεύμονα. Όγκοι που παρουσιάζουν αυξημένα επίπεδα HGC περιλαμβάνουν καρκίνους του πνεύμονα, καρκίνους του επινεφριδίου, το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα και καρκίνους του πε πτικού και του ουροποιητικού συστήματος. Η ιστολογική εξέταση των όγκων αυτών έχει δείξει την παρουσία χοριοκαρκινωματωδών στοιχείων όμοιων με αυτών των τροφοβλαστικών όγκων, το σημαντικό δε είναι ότι οι όγκοι αυτοί απαντούν στη χημειοθεραπεία όπως οι όγκοι από τα γοναδικά κύτταρα. 6.3.4.9. Σύνδρομα σχετιζόμενα με την παραγωγή πλακουντιακής ορμόνης (HPL), αυξητικής ορμόνης (GH) και προλακτίνης (PRL)

706

Η πλακουντιακή ορμόνη έχει ανιχνευθεί σε ένα μικρό αριθμό ασθενών με μη τροφοβλαστικούς εξωγοναδικούς όγκους. Η ανίχνευσή του σε μη έγκυες γυναίκες αποτελεί ένδειξη παρουσίας υποκείμενης κακοήθειας συνήθως από τις ωοθήκες. Αυξημένα επίπεδα αυξητικής ορμόνης έχουν αναφερθεί σε ασθενείς με όγκους του στομάχου και του πνεύμονα. Έκτοπη έκκριση της GH-RH έχει αναφερθεί σε περιπτώσεις μη υποφυσιακών όγκων, όπως σε όγκους του προσθίου εντέρου και σε βρογχικά καρκινοειδή, έχει δε ως αποτέλεσμα την εμφάνιση ακρομεγαλίας. Αν και η έκκρισή της μπορεί να ελεγχθεί με τη χορήγηση μακράς δράσης παραγώγων σωματοστατίνης, η πλήρης χειρουργική εξαίρεση του όγκου προσφέρει την καλύτερη πιθανότητα οριστικής θεραπείας. Αυξημένα επίπεδα προλακτίνης έχουν αναφερθεί σε καρκίνους του πνεύμονα, του παχέος εντέρου, των ωοθηκών, του μαστού, του τραχήλου της μήτρας και του νεφρού. Τα συμπτώματα είναι γενικά ήπια και σε άρρενες ασθενείς εκδηλώνεται μείωση της libido, ενώ οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες παραμένουν ασυ-

μπτωματικές. Ο αποκλεισμός παρουσίας όγκου στην υπόφυση που αποτελεί άλλωστε και τη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι πάντοτε επιβεβλημένος. 6.3.5. ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ ΠΑΡΑΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Τα νευρολογικά παρανεοπλασματικά σύνδρομα είναι σπάνια, υπολογίζεται δε ότι εκδηλώνονται σε ποσοστό 1% ή ακόμα λιγότερο. Συνήθως προηγούνται της εμφάνισης του καρκίνου, μπορεί δε να προέρχονται σχεδόν από όλα τα επίπεδα του νευρικού συστήματος. Σε αρκετές περιπτώσεις η προκύπτουσα νευρολογική διαταραχή εμφανίζει εστιακό χαρακτήρα, όπως στην παρανεοπλασματική παρεγκεφαλιδική εκφύλιση, την καρκινική αμφιβληστροειδοπάθεια, το μυασθενικό σύνδρομο Lambert-Eaton και ορισμένες περιπτώσεις παρανεοπλαστικής αισθητικής νευροπάθειας. Σε άλλες περιπτώσεις η διαταραχή εμφανίζει ένα γενικευμένο χαρακτήρα, όπως σε παρεγκεφαλιδική εκφύλιση με συνύπαρξη πυραμιδικής ή περιφερικής συμμετοχής, ή σε περιπτώσεις που έχουν γενικά περιγραφεί με τον όρο εγκεφαλομυελίτιδα σε «συνδυασμό με καρκίνο». Το σύνδρομο αυτό χαρακτηρίζεται από νευρωνική απώλεια, παρουσία φλεγμονωδών διηθήσεων και ενδοκυττάρια εισβολή αυτοαντισωμάτων, εκδηλώνεται δε με κλινικά σημεία νευρολογικής διαταραχής σε πολλαπλά επίπεδα του νευρικού συστήματος. 6.3.5.1. Παθογενετικός μηχανισμός - παθολογική ανατομία Η πλειοψηφία των ερευνητών υποστηρίζει την υπόθεση ότι τα νευρολογικά παρανεοπλασματικά σύνδρομα προκαλούνται από διαταραχές του μηχανισμού αυτοανοσίας. Τα καρκινικά κύτταρα αποκτούν τη δυνατότητα έκφρασης αντιγόνων που ανευρίσκονται φυσιολογικά μόνο σε κύτταρα του νευρικού συστήματος και ακολούθως για κάποιο άγνωστο λόγο, τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος αναγνωρίζουν τα αντιγόνα αυτά ως ξένα. Το τελικό αποτέλεσμα είναι η καταστροφή των νευρικών κυττάρων που εκφράζουν τα φυσιολογικά αντιγόνα. Το πλέον τυπικό αυτοάνοσο παρανεοπλασματικό σύνδρομο είναι το μυασθενικό σύνδρομο Lambert-Eaton, στο οποίο ανευρίσκονται αυτοαντισώματα έναντι των διαύλων ασβεστίου στις χολινεργικές νευρομυϊκές συνάψεις (Σχήμα 6.3). Η προκύπτουσα ελλατωμένη απελευθέρωση ασβεστίου οδηγεί σε μυϊκή αδυναμία. Η αυτοάνοση αιτιολογία για τα υπόλοιπα νεοπλασματικά σύνδρομα είναι λιγότερο καλά τεκμηριωμένη. Τα παθολογοανατομικά ευρήματα ποικίλλουν ανάλογα με το είδος του νευρολογικού συνδρόμου. Χαρακτηριστική είναι η περίπτωση του συνδρόμου Lambert-Eaton και συνδρόμου οψόκλονου-μυόκλονου, στα οποία δεν ανευρίσκονται παθολογοανατομικές αλ-

Χειρουργική Ογκολογία 6.3.5.2. Θεραπευτική προσέγγιση

Σχήμα 6.3. Παθογενετικός μηχανισμός συνδρόμου LambertEaton.

λοιώσεις στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο. Η παρεγκεφαλιδική εκφύλιση αποτελεί το αντίθετο παράδειγμα όπου παρατηρείται εκτεταμένη απώλεια κυττάρων Purkinje, ενώ τα υπόλοιπα σύνδρομα χαρακτηρίζονται από άλλοτε άλλου βαθμού απώλεια νευρώνων και παρουσίας φλεγμονωδών διηθήσεων. Αυτοαντισώματα: Έχει επιτευχθεί η αναγνώριση αρκετών αυτοαντισωμάτων ειδικών κατά περίπτωση για συγκεκριμένα νευρολογικά σύνδρομα. Η πρώιμη αναγνώρισή τους στο διαγνωστικό έλεγχο ενός ασθενούς με νευρολογικά συμπτώματα προσφέρει εξαιρετικά σημαντικές δυνατότητες: 1. την αναγνώριση του συνδρόμου ως παρανεοπλασματικού και την αποφυγή περαιτέρω μη απαραίτητων νευρολογικών διαγνωστικών εξετάσεων 2. τον προσανατολισμό της διαγνωστικής διερεύνησης από ογκολογική σκοπιά. Έτσι η παρουσία του αντιHu αντισώματος έχει βρεθεί ότι σχετίζεται με την παρουσία μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα στο 90% των περιπτώσεων που το σύνδρομο αναγνωρίζεται ως παρανεοπλασματικό, ενώ το αντίσωμα anti-Yo με παρουσία γυναικολογικού καρκίνου ή καρκίνου του μαστού, και 3. την αντίληψη της παρουσίας καρκινικής νόσου που είναι κλινικά μη εμφανής. Αρκετοί ερευνητές πι στεύουν ότι οι περισσότεροι ασθενείς με αντι-Hu αντίσωμα υποκρύπτουν κακοήθη νόσο, ωστόσο ο μικρός αριθμός των ασθενών και οι θάνατοι που επισυμβαίνουν από τη νευρολογική διαταραχή παρεμποδίζουν τη στατιστική ανάλυση της συσχέτισης αυτής.

Επί του παρόντος δεν υπάρχει καθιερωμένη θεραπεία για τα παρανεοπλασματικά νευρολογικά σύνδρομα. Οι θεραπευτικές προσπάθειες εστιάζονται σε δύο κυρίως στόχους: 1. την αντιμετώπιση της υποκείμενης κακοήθειας. Η προσέγγιση αυτή ωστόσο, εμφανίζει κάποιους ενδογενείς περιορισμούς. Έτσι, αν και η αντιμετώπιση του καρκίνου έχει βρεθεί ότι μπορεί να εξαλείψει τα συμπτώματα του μυασθενικού συνδρόμου και του συνδρόμου οψόκλονου-μυόκλονου, το παθολογοανατομικό υπόβαθρο της καταστροφής των νευρώνων, θέτει σοβαρούς περιορισμούς στην αποτελεσματικότητα της προσέγγισης αυτής και δικαιολογεί το γεγονός ότι σε αρκετές περιπτώσεις το νευρολογικό σύνδρομο ακολουθεί μία πορεία ανεξάρτητη της πρωτοπαθούς κακοήθειας, και 2. την καταστολή της ανοσολογικής αντίδρασης. Πρα γματικά υπάρχουν συγκεκριμένες αναφορές για επιτυχή αντιμετώπιση ασθενών με τη χορήγηση κορτικοστεροειδών, κυκλοφωσφαμίδης, ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης και πλασμαφαίρεσης. Υπάρχουν, ωστόσο, μεγάλες σειρές που δείχνουν ότι η πλασμαφαίρεση και η χορήγηση ανοσοσφαιρινών δεν είναι αποτελεσματικές, η καταστολή δε του ανοσοποιητικού συστήματος ενέχει τον κίνδυνο χειροτέρευσης της υποκείμενης κακοήθειας. Η ανοσοκαταστολή έχει πιθανόν θέση σε ασθενείς με πρόσφατη εμφάνιση του νευρολογικού συνδρόμου που βρίσκεται σε εξέλιξη. 6.3.5.3. Επιμέρους νευρολογικά σύνδρομα 1. Εγκεφαλομυελίτιδα Πρόκειται για σύνδρομο που περιλαμβάνει φλεγμονώδεις αλλοιώσεις αφορώσες ποικίλα επίπεδα του νευρικού συστήματος συνήθως σε ασθενείς με μικρούς, κλινικά αφανείς καρκίνους και κυρίως το μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα. Εμφανίζει μεγάλη ποικιλία κλινικών εκδηλώσεων εξαρτώμενων από το προσβληθέν τμήμα του νευρικού συστήματος, οι δε περισσότεροι ασθενείς έχουν στον ορό το αντίσωμα anti-Hu. Η κλινική βαρύτητα του συνδρόμου συνήθως δεν είναι εξαιρετικά σοβαρή και δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία. 2. Μυοπαθητικό σύνδρομο Lambert-Eaton Το μυοπαθητικό σύνδρομο Lambert-Eaton στα 2/3 των προσβαλλόμενων ασθενών είναι παρανεοπλασματικής αιτιολογίας, ενώ στο υπόλοιπο 1/3 ιδιοπαθούς. Ποσοσό 1-3% των ασθενών με μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα εμφανίζει το σύνδρομο. Κλινικά χαρακτηρίζεται από την παρουσία αδυναμίας που αφορά τα κάτω άκρα αρχικά και τα άνω άκρα αργότερα. Ενίοτε συνυπάρχουν συμπτώματα νευρολογικής δυσλειτουργίας και συμμετοχή των κρανιακών νεύρων. Οι ηλεκτρομυογραφικές ανωμαλίες είναι παθογνωμονικές

707

Χειρουργική

708

και ουσιαστικά θέτουν τη διάγνωση, ενώ η θεραπευτική αντιμετώπιση περιλαμβάνει την πλασμαφαίρεση ή τη χορήγηση ανοσοσφαιρίνης. Η χορήγηση 3,4 διαμινοπυριδίνης σε συνδυασμό με ή χωρίς άλλες θεραπείες αποτελεί μία αποδεκτή λύση για μακροχρόνια θεραπεία. Η αντιμετώπιση της υποκείμενης κακοήθειας βοηθά σημαντικά. 3. Περιφερική νευροπάθεια Η παρουσία περιφερικής νευροπάθειας σε ασθενείς με καρκίνο είναι συνήθως μη παρανεοπλασματικής αιτιολογίας. Ο τύπος όμως, της υποξείας αισθητικής νευροπάθειας σε ασθενείς με το αντίσωμα anti-Hu επιβεβαιώνει την παρανεοπλασματική αιτιολογία της διαταραχής και υποδηλοί την παρουσία μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα. Κλινικά το σύνδρομο εμφανίζεται με τέσσερις κυρίως τύπους: · τον κινητικό τύπο που περιλαμβάνει το σύνδρομο Guillain-Barre (λέμφωμα Hodgkin), μία υποτροπιάζουσα πολυνευροπάθεια ομοιάζουσα στη χρόνια φλεγμονώδη απομυελινωτική πολυνευροπάθεια και την υποξεία κινητική νευροπάθεια – SMN (λέμφωμα Hodgkin ή άλλα λεμφώματα) που ομοιάζει με την πλάγια αμυατροφική σκλήρυνση. · τον αισθητικό τύπο, που περιλαμβάνει μία υποξεία γενικευμένη αισθητική νευροπάθεια και μία προεξάρχουσα άπω αισθητική νευροπάθεια · το μικτό αισθητικο-κινητικό τύπο, που ακολουθεί μία ταχεία και βαριά πορεία, και τέλος · τον αυτόνομο που εκδηλώνεται είτε ως γενικευμένη διαταραχή είτε ως μεμονωμένη δυσλειτουργία, με την εντερική ψευδοαπόφραξη να αποτελεί την καλύτερα αναγνωρισμένη διαταραχή. 4. Νευρομυοτονία, μυοτονία, σύνδρομο άκαμπτου ανθρώπου (SMS) Η παρανεοπλασματική μυϊκή ακαμψία αποτελεί σύμπτωμα διαφόρων νευρομυϊκών συνδρόμων, που περιλαμβάνουν τη νευρομυοτονία, τη μυοτονία και το σύνδρομο του «άκαμπτου ανθρώπου ή SMS». Η νευρομυοτονία χαρακτηρίζεται από τυχαία και συνεχή μυϊκή δραστηριότητα, συνοδεύεται δε από μυϊκή ακαμψία, υπεριδρωσία και αργή μυϊκή χάλαση συχνά σε συνδυασμό με αισθητικοκινητική πολυνευροπάθεια. Οι συνεχείς μυϊκές συσπάσεις χαρακτηριστικά επισυμβαίνουν και κατά τη διάρκεια του ύπνου, γεγονός που την διαφοροποιεί από το σύνδρομο SMS. Η ηλεκτρομυογραφική εικόνα είναι παθογνωμονική και έχει περιγραφεί σε συνδυασμό με καρκίνους του πνεύμονα και θυμώματα. Το σύνδρομο του «άκαμπτου ανθρώπου» (SMS) χαρακτηρίζεται από δυσκαμψία των σκελετικών μυών που συνυπάρχει με επώδυνους σπασμούς. Οι μύες του κορμού και των κάτω άκρων είναι εκείνοι που επηρεάζονται περισσότερο, οι δε σπασμοί μπορεί να οδηγήσουν σε οστικά κατάγματα και δυσμορφία των άκρων. Το σύνδρομο έχει περιγραφεί σε συνδυασμό

με μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα, με καρκίνο του μαστού, με θυμώματα και λέμφωμα Hodgkin. Σε ορισμένους ασθενείς η αντιμετώπιση της υποκείμενης κακοήθειας και η ανοσοκαταστολή με κορτικοστεροειδή έχουν οδηγήσει σε βελτίωση των συμπτωμάτων. 5. Προοδευτική παρεγκεφαλιδική εκφύλιση Η προοδευτική παρεγκεφαλιδική εκφύλιση είναι μία αιφνίδιας έναρξης, σοβαρού βαθμού, αταξία του κορμού και των άκρων με δυσαρθρία και δυσφαγία. Συνδυάζεται με καρκίνο του μαστού, των ωοθηκών, του πνεύμονα (μικροκυτταρικό καρκίνο) και λέμφωμα Hodgkin. Αποτελεί γενικά σπάνια παρανεοπλασματική διαταραχή η οποία συμβαίνει σε λιγότερο από 1% των ασθενών με καρκίνο, η εκδήλωσή της ωστόσο, συνδυάζεται με την παρουσία καρκίνου στο 50% των περιπτώσεων του οποίου συνήθως, προηγείται χρονικά. Διάφορα αυτοαντισώματα έχουν περιγραφεί όπως το anti-Υο, το antiΤr και το anti-Hu. Τα δύο πρώτα σχετίζονται με αμιγή εκφύλιση των κυττάρων του Purkinje σε συνδυασμό με καρκίνους του μαστού/ωοθηκών και λέμφωμα Hodgkin αντίστοιχα, ενώ η παρουσία του anti-Hu συνήθως συνδυάζεται με γενικευμένη εγκεφαλομυελίτιδα. 6. Παρανεοπλασματικός οψόκλονος-μυόκλονος (POM) Οψόκλονος είναι ο όρος που χρησιμοποιείται για να περιγράψει ένα σύνολο ακούσιων, άρρυθμων, μεγάλου εύρους σακκαδικών κινήσεων των οφθαλμών. Ο οψόκλονος συχνά συνδυάζεται με διάχυτο ή εστιακό μυόκλονο και παρουσία ή μη παρεγκεφαλιδικών σημείων. Ο οψόκλονος στα παιδιά σχετίζεται με παρουσία νευροβλαστώματος στο 50% των περιπτώσεων, ενώ στους ενήλικες με διάφορους καρκίνους (μαστού, ουροδόχου κύστης, μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα) στο 20%. Στα παιδιά το σύνδρομο εμφανίζει καλή ανταπόκριση στην χορήγηση κορτικοστεροειδών ή κορτικοτροπίνης, ενώ στους ενήλικες υπάρχουν αναφορές αυτόματης υποχώρησής του. 7. Π α ρ α ν ε οπ λα σ μ α τ ι κ ή ε γ κ ε φ α λ ί τ ι δ α ( l i m b i c encephalitis) Η παρανεοπλασματική εγκεφαλίτιδα αποτελεί σπάνια εκδήλωση του μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα, χαρακτηρίζεται δε από προοδευτικές αλλαγές της προσωπικότητας και του θυμικού, σε συνδυασμό με σοβαρή διαταραχή της πρόσφατης μνήμης και συχνά διέγερση, σύγχυση, ψευδαισθήσεις και σπασμούς. Οι τυπικές παθολογοανατομικές αλλοιώσεις αφορούν την εκτεταμένη απώλεια νευρώνων με αντιδραστική γλοίωση και περιαγγειακή λεμφοκυτταρική διήθηση. Υπάρχουν αναφορές υποχώρησής της μετά από επιτυχή αντιμετώπιση λεμφωμάτων Hodgkin και ακόμη και αυτόματης υποστροφής της. 8. Καρκινική αμφιβληστροειδοπάθεια (CAR) Η καρκινική αμφιβληστροειδοπάθεια χαρακτηρίζεται από επεισόδια διαταραχών της όρασης με νυκτερινή τύφλωση, φωτοευαισθησία και διαταραχή της αντίληψης

Χειρουργική Ογκολογία των χρωμάτων. Συνήθως προηγείται της εμφάνισης του καρκίνου, ακολουθεί δε μία προοδευτική πορεία, με απώλεια της όρασης αρχικά ετερόπλευρα και τελικά αμφοτερόπλευρα. Έχει περιγραφεί σε συνδυασμό με μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα, μελάνωμα και γυναικολογικούς καρκίνους. Το ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα είναι παθογνωμονικό και θέτει τη διάγνωση. Σε αρκετούς αλλά όχι όλους τους ασθενείς, έχουν βρεθεί αντισώματα έναντι των κυττάρων του αμφιβληστροειδούς και η χορήγηση πρεδνιζόνης έχει σχετιστεί με μείωση των επιπέδων του αντισωματικού τίτλου και σταθεροποίηση της όρασης. 6.3.6. ΝΕΦΡΙΚΑ ΠΑΡΑΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Οι νεφρικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές που σχετίζονται με διάφορες μορφές καρκίνων εμφανίζονται με μια μεγάλη ποικιλία κλινικών εκδηλώσεων και αιτιολογικών μηχανισμών. Η εμφάνιση σημαντικών επιπλοκών από τα νεφρικά παρανεοπλασματικά σύνδρομα δεν είναι ασυνήθης και για διδακτικούς λόγους θα επιχειρηθεί μια συστηματική παρουσίαση και ταξινόμησή τους. 6.3.6.1. Σπειραματονεφρίτιδες Μία μεγάλη ποικιλία παθολογικών καταστάσεων του νεφρικού σπειράματος μπορεί να αναπτυχθεί σε συνδυασμό με διάφορες κακοήθεις νόσους. Η διαρκής έκθεση του νεφρικού παρεγχύματος σε διάφορα δυνητικά παθογόνα όπως ανοσοσυμπλέγματα, φάρμακα και ορμονικούς παράγοντες ως αποτέλεσμα της λήψης του 20% της καρδιακής παροχής, πιθανά συμβάλλει στην εκδήλωση των παρανεοπλασματικών συνδρόμων. Γενικά ωστόσο, η επίπτωση των νόσων του σπειράματος αποτελεί σπάνια συνοδό εκδήλωση του καρκίνου. 1. Μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα Αποτελεί τη συχνότερη νεφρική νόσο που σχετίζεται με την παρουσία καρκίνου. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η αιτιολογία της είναι ιδιοπαθής, αλλά σε ποσοστό 22% και ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς, η πιθανότητα να αποτελεί παρανεοπλασματική εκδήλωση είναι εξαιρετικά σημαντική. Στο 80% των περιπτώσεων εμφανίζεται πριν ή συνυπάρχει με τη διάγνωση του καρκίνου, κλινικά δε εκδηλώνεται με την παρουσία νεφρωτικού συνδρόμου, υπέρτασης, πρωτεϊνουρίας και μικροσκοπικής αιματουρίας. Η νεφρική βιοψία αποκαλύπτει πάχυνση της βασικής μεμβράνης και υποεπιθηλιακές εναποθέσεις ανοσοσυμπλεγμάτων στην εξέταση με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο και ανοσοφθορισμό αντιστοίχως. Οι καρκίνοι του πνεύμονα, του παχέος εντέρου και του στομάχου είναι εκείνοι που έχουν συνδεθεί στενότερα με την εμφάνιση της μεμβρανώδους σπειραματονεφρίτιδας ωστόσο, υπάρχουν αναφορές και για ένα αρκετά μεγάλο αριθμό άλλων κακοήθων όγκων (ουροδόχου κύστεως, μαστού, τραχήλου της μήτρας, χολαγειοκαρκινώματος, οισοφάγου, λεμφω-

μάτων, λευχαιμίας, μελανώματος κ.λπ.). Ενδιαφέρον έχουν προκαλέσει οι δημοσιεύσεις περιπτώσεων υποστροφής της νόσου μετά από την επιτυχή αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς κακοήθειας. Σε έναν ασθενή με γνωστό καρκίνο που αναπτύσ σει συμπτώματα που υποδηλούν μεμβρανώδη σπειραματονεφρίτιδα η διενέργεια νεφρικής βιοψίας είναι απαραίτητη. Σε ασθενείς που αναπτύσσουν μεμβρανώδη σπειραματονεφρίτιδα χωρίς να υπάρχει κακοήθεια και ειδικά σε αυτούς που είναι μεγαλύτεροι των 40 ετών, η συνιστώμενη τακτική έγκειται στην περαιτέρω διερεύνηση για τον αποκλεισμό κρυφής νεοπλασματικής νόσου με τη διενέργεια ακτινογραφίας, μαστογραφίας και ενδοσκόπησης του παχέος εντέρου. Η θεραπευτική προσέγγιση της νόσου περιλαμβάνει την αντιμετώπιση των εκδηλώσεων της νεφρικής ανεπάρκειας, του οιδήματος που ενίοτε είναι σημαντικό, με διουρητικά της αγκύλης και τη μέριμνα για την πρόληψη και αντιμετώπιση των θρομβωτικών επεισοδίων. Οι ανοσοκατασταλτικοί χειρισμοί που είναι επιτυχείς σε περιπτώσεις ιδιοπαθών μορφών της νόσου δεν φαίνεται να δικαιολογούνται στις περιπτώσεις με συνύπαρξη κακοήθειας. 2. Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων Η νόσος των ελαχίστων αλλοιώσεων αποτελεί τη συχνότερη σπειραματονεφρίτιδα που επιπλέκει τις λεμφοϋπερπλαστικές κακοήθειες και ειδικά το λέμφωμα Hodgkin. Στο 10-15% των περιπτώσεων η σπειραματοφρίτιδα προηγείται του λεμφώματος, ενώ στο 4050% των περιπτώσεων έπεται αυτού. Αξιοσημείωτη είναι η συσχέτιση του βαθμού της πρωτεϊνουρίας με το ενεργόν της κακοήθους νόσου. H επιτυχής αντιμετώπιση του λεμφώματος Hodgkin με ακτινοθεραπεία και/ή χημειοθεραπεία οδηγεί σε πλήρη υποχώρηση της πρωτεϊνουρίας, ενώ η υποτροπή του λεμφώματος σε επανεμφάνισή της. Ο παθογενετικός μηχανισμός της νόσου των ελαχίστων αλλοιώσεων είναι επί του παρόντος άγνωστος. Εκτός από το λέμφωμα Hodgkin η νόσος των ελαχίστων αλλοιώσεων έχει περιγραφεί σε συνδυασμό με νεφρικό αγγειομυολίπωμα, καρκίνο του οισοφάγου, κακόηθες μεσοθηλίωμα, καρκίνο του παγκρέατος και αδενοκαρκίνωμα του τυφλού. 3. Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα Αποτελεί μία ασυνήθιστη σπειραματική βλάβη που χαρακτηρίζεται από «crescent» αλλοιώσεις, έχει δε περιγραφεί σε συνδυασμό με λεμφοϋπερπλαστικές διαταραχές και διάφορες άλλες κακοήθεις νόσους. Η συμμετοχή περισσότερων από το 80% των νεφρικών σπειραμάτων οδηγεί σε εμφάνιση κλινικών εκδηλώσεων με ταχέως εξελισσόμενη ολιγουρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια και υπέρταση. Η ακριβής συσχέτισή της ωστόσο με τον καρκίνο αποτελεί πεδίο εντατικής έρευνας, καθώς σε όλες τις περιπτώσεις υπήρχε επιπρόσθετη επίπτωση αγγειίτιδας και κρυοσφαιριναιμίας που αποτελούν γνωστές επιπλοκές της καρκινικής νόσου.

709

Χειρουργική 4. Άλλες σπειραματονεφρίτιδες Επιπρόσθετα με τους ανωτέρω τύπους σπειραματονεφρίτιδων που κλασικά έχουν συνδεθεί με την παρουσία συνοδού καρκινικής νόσου, μία εξαιρετικά μεγάλη ποικιλία άλλων νόσων του σπειράματος σε σπάνιες περιπτώσεις, έχουν περιγραφεί ως παρανεοπλασματικά σύνδρομα. Η παρουσία παθολογικής πρωτεϊνουρίας, αιματουρίας, νεφρικών κυλίνδρων, υπερτάσεως και αζωθαιμίας σε ασθενή με καρκίνο επιβάλλουν τη διενέργεια νεφρικής βιοψίας για την εξακρίβωση της συνυπάρχουσας σπειραματονεφρίτιδας. Άλλες σπειραματονεφρίτιδες που έχουν περιγραφεί να σχετίζονται με κακοήθεις νόσους είναι η εστιακή και τμηματική σπειραματοσκλήρυνση (χρόνια CLL, λέμφωμα εκ Τ-κυττάρων), η μεσαγγειακή υπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα (κυρίως όγκοι του πνεύμονα), η IgA νεφροπάθεια (βρογχογενή καρκινώματα, όγκοι κεφαλής-τραχήλου, οπισθοπεριτοναϊκό σάρκωμα, αδενοκαρκίνωμα παγκρέατος), η μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα (CLL, λέμφωμα Burkitt, σαρκώματα, λεμφώματα, μελάνωμα, λευχαιμία εκ τριχωτών κυττάρων) και οι σπάνιες ινώδεις σπειραματονεφρίτιδες (λέμφωμα Hodgkin, μακροσφαιριναιμία Waldenström). 6.3.6.2. Μικροαγγειακή νόσος Η συμμετοχή του νεφρικού αγγειακού δικτύου στην καρκινική νόσο εκδηλώνεται με δύο καλώς αναγνωρισμένους κλινικούς τύπους: 1) ως θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια και 2) ως αγγειίτιδα. Ο θρομβωτικός μικροαγγειοπαθητικός τύπος ή αιμολυτικό-ουραιμικό σύνδρομο αποτελεί συνηθέστερα επιπλοκή των χημειοθεραπευτικών, που χρησιμοποιούνται στη θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου όπως της mitomycin, της cisplatin, της daunorubicin κ.λπ. Έχει εντούτοις περιγραφεί σε συνδυασμό με αγγειακούς όγκους (γιγαντιαία αιμαγγειώματα και αιμαγγειοενδοθηλιώματα), διάχυτη ενδαγγειακή πήξη συνεπεία σήψης και συγκεκριμένες κακοήθειες, όπως η οξεία προμυελοκυτταρική λευχαιμία, ο καρκίνος του προστάτη και ο καρκίνος του παγκρέατος. Από παθογενετική άποψη παραμένει άγνωστο αν η αρχική διαταραχή αφορά τα αιμοπετάλια ή τα ενδοθηλιακά κύτταρα. Νεφρική αγγειίτιδα σε συνδυασμό με κακοήθεις νόσους έχει επίσης περιγραφεί. Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα σε έδαφος ηπατίτιδας C σε συνδυασμό με παρεμπίπτουσα κρυοσφαιριναιμία αποτελεί ένα τέτοιο παράδειγμα. Εξαιρετικά σπάνια, η πορφύρα HenochSchönlein μπορεί να συνδυαστεί με υποκείμενο καρκίνο του πνεύμονα και IgA μονοκλωνική γαμμαπάθεια. 6.3.6.3. Διαταραχές του ύδατος και των ηλεκτρολυτών

710

1. Υπονατριαιμία Η υπονατριαιμία αποτελεί τη συχνότερη ηλεκτρολυτική διαταραχή σε νοσοκομειακούς αρρώστους και

χαρακτηρίζεται από συγκέντρωση Νa+ ορού ≤130 mΕq/L. Ταξινομείται ανάλογα με τη συνοδό κατάσταση του εξωκυτταρίου όγκου, εάν δηλαδή συνυπάρχει υποογκαιμία, υπερογκαιμία ή φυσιολογικός εξωκυττάριος όγκος. Ασθενείς με κακοήθη ασκίτη ή οίδημα οιασδήποτε αιτιολογίας ανήκουν στην κατηγορία με αυξημένο εξωκυττάριο όγκο, χαρακτηρίζονται δε από προνεφρική εργαστηριακή εικόνα με συγκέντρωση Νa+ ούρων >20 mΕq/L. Οι ασθενείς με φυσιολογικό όγκο εξωκυττάριου υγρού τυπικά έχουν σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH, ενώ οι ασθενείς με υποογκαιμία συνιστούν μία ετερογενή ομάδα με νεφρική και εξωνεφρική απώλεια Νa+ και ανάλογα ευρήματα από την εξέταση του Νa+ των ούρων. Πρόσφατα έχει υπάρξει ένας σημαντικός αριθμός εργασιών που αποδεικνύουν την ύπαρξη υπονατριαιμίας με όλα τα χαρακτηριστικά της SIADH αλλά με μειωμένο εξωκυττάριο όγκο σε ασθενείς με καρκίνους του θώρακα και του ΚΝΣ. Χαρακτηριστικά του συνδρόμου είναι η υπονατριαιμία και η υποουριχαιμία με αυξημένη κλασματική έκκριση ουρικού οξέος στα ούρα, εύρημα χαρακτηριστικό παθολογικής νεφρικής απέκκρισης του ουρικού οξέος. Η διαφορική διάγνωση από το SIADH είναι εξαιρε τικά σημαντική, διότι η θεραπεία του συνδρόμου επιτυγχάνεται με τη χορήγηση ισότονου ορού NaCl, ενώ η θεραπεία του SIADH επιβάλει στέρηση υγρών (<750 ml/d). Η διαφορική διάγνωση επιτυγχάνεται με τη δοκιμασία χορήγησης 1L NaCl ορού ημερησίως για 2 ημέρες. Αύξηση του Νa+ ορού >5 mΕq/L είναι διαγνωστική του συνδρόμου, ενώ μικρότερη αύξηση διαγνωστική του SIADH. Τελευταία οι έρευνες έχουν στραφεί στην ταυτοποίηση ενός νατριοουρητικού παράγοντα που έχει βρεθεί σε ασθενείς με καρκίνο του ΚΝΣ, αλλά και σε άλλους εξωκρανιακούς όγκους που φαίνεται να ενέχεται στην παθογένεια του συνδρόμου. 2. Υποουριχαιμία Υποουριχαιμία μπορεί να συμβεί σε ασθενείς με κακοήθεις νόσους αλλά και σε ασθενείς με καλοήθεις καταστάσεις. Χαρακτηρίζεται από ουρικό οξύ ορού <4 mΕq/L, αποτελεί δε δείκτη σοβαρής υποκείμενης νόσου. Είναι αποτέλεσμα μειωμένης παραγωγής ή αυξημένης νεφρικής απέκκρισης, έχει δε συνδυαστεί με μια ποικιλία κακοήθων νόσων όπως το καρκίνωμα του παγκρέατος, το βρογχογενές και το μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα, το γλοιοβλάστωμα, το χολαγγειοκαρκίνωμα, το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, την AML και το λέμφωμα Hodgkin. 6.3.7. ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ Οι δερματολογικές εκδηλώσεις που μπορεί να εμφανιστούν σε συνδυασμό με την παρουσία κακοήθειας παρουσιάζουν εκπληκτική ποικιλία. Εμφανίζονται τόσο σε ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες όσο και σε ασθενείς με καρκίνους συμπαγών οργάνων, είναι δε δυνατόν να προηγούνται, να είναι σύγχρονες ή να έπονται της διάγνωσης του κ αρκίνου.

Χειρουργική Ογκολογία Εξαιρετικά σημαντική είναι η ενδελεχής διερεύνηση του ασθενούς από τη στιγμή της διάγνωσης του παρανεοπλασματικού δερματολογικού συνδρόμου. Έτσι η επιβεβαίωση της δερματολογικής νόσου από τη μελέτη της μακροσκοπικής εικόνας των αλλοιώσεων και την ιστολογική εξέταση, πρέπει να συνοδεύεται από συστηματικό έλεγχο για την ανακάλυψη παρεμπίπτοντος ασυμπτωματικού νεοπλάσματος ή υποτροπής προϋπάρχουσας νεοπλασίας.

6.3.7.1. Κριτήρια ταξινόμησης - παθογενετικοί μηχανισμοί Για την ταξινόμηση μιας δερματολογικής διαταραχής ως παρανεοπλασματικής τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται είναι: · Έναρξη της δερματολογικής αλλοίωσης και της κακοήθους νόσου σε παραπλήσιες χρονικές περιόδους. · Παρουσία σύγχρονης πορείας. Οι παθογενετικοί μηχανισμοί των δερματικών παρανεοπλασματικών συνδρόμων είναι: · Παραγωγή από τον καρκίνο χυμικών παραγόντων που άμεσα ή έμμεσα επάγουν τις δερματολογικές εκδηλώσεις. · Κατανάλωση από τον καρκίνο παραγόντων που η έλλειψή τους προκαλεί το παρανεοπλασματικό σύνδρομο. · Φυσιολογική ή παθολογική αντίδραση του οργανισμού έναντι του καρκίνου που έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση των δερματολογικών βλαβών.

Εικ. 6.1. Acanthosis nigricans μασχαλιαίας περιοχής.

6.3.7.2. Υπερχρωματικές αλλοιώσεις - κερατώσεις · Acanthosis nigricans (Εικ. 6.1, 6.2): χαρακτηρίζεται από την παρουσία υπερχρωστικής, συμμετρικής πλάκας η οποία εντοπίζεται στον τράχηλο, την μασχαλιαία περιοχή, τις καμπτικές επιφάνειες των άκρων και την πρωκτογεννητική περιοχή. Στα παιδιά μπορεί να εμφανιστεί ως καλοήθης οικογενής βλάβη, η πρόσφατη, ωστόσο, εμφάνισή της και ειδικά σε περιοχές όπως τα χείλη, η περιοφθαλμική ή η περιπρωκτική περιοχή στους ενήλικες πρέπει να εγείρει ισχυρά την υπόνοια για την παρουσία υποκείμενης κακοήθειας. Συνήθως σχετίζεται με την παρουσία αδενοκαρκινώματος κυρίως του στομάχου, ενώ έχει αναφερθεί σε καρκίνους του πνεύμονα, των ωοθηκών και σε αιματολογικές κακοήθειες. Ο παθογενετικός μηχανισμός παραμένει αδιευκρίνιστος αν και ενοχοποιείται η υπερινσουλιναιμία και η αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης, καθώς και ο TGFβ. · Επίκτητη τύλωση: χαρακτηρίζεται από την παρουσία υπερκεράτωσης παλαμών-πελμάτων, συνήθως δε αποτελεί εκδήλωση του καρκίνου του πνεύμονα, αλλά έχει περιγραφεί και σε καρκίνους του οισοφάγου, του στομάχου, της ουροδόχου κ ύστεως και του μαστού. · Pityriasis rotunda: χαρακτηρίζεται από κυκλικές, γεω μετρικά τέλειες πλάκες που εντοπίζονται στο κορμό,

Εικ. 6.2. Acanthosis nigricans μασχαλιαίας περιοχής.

τους γοφούς και τους μηρούς. Στο 6% σχετίζονται με κακοήθεια και κυρίως, ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, και αδενοκαρκίνωμα του στομάχου. Εμφανίζεται ωστόσο και σε οικογενή μορφή καθώς και σε συνδυασμό με ποικίλες καλοήθεις καταστάσεις. · Σύνδρομο Bazex (Εικ. 6.3): χαρακτηρίζεται από την παρουσία τριών κλινικών σταδίων που έχουν ως

711

Χειρουργική μία σχετικά συχνή δερματική αλλοίωση στους ενήλικες ασθενείς και δεν συνδέεται απαραίτητα με την παρουσία καρκίνου. Οι συχνότεροι καρκίνοι που σχετίζονται με το σημείο Leser-Trelat είναι, στο 1/3 των περιπτώσεων αδενοκαρκινώματα του πεπτικού και ειδικά του στομάχου και στο 1/5 των περιπτώσεων λεμφώματα. · Πάχυνση παλαμών (tripe palms): αποτελεί παρανεοπλασματικό σύνδρομο σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις, μπορεί δε να συνδυάζεται με acanthosis nigricans. Ο συχνότερος καρκίνος που σχετίζεται με το σύνδρομο είναι ο καρκίνος του πνεύμονα, αλλά παρατηρείται και στον καρκίνο του σ τομάχου.

712

Εικ. 6.3. Σύνδρομο Bazex άκρων χεριών.

6.3.7.3. Αντιδραστικές ερυθηματώδεις αλλοιώσεις

κατάληξη την εμφάνιση διάχυτων ψωριασιόμορφων πλακών που αφορούν τα άκρα, τις παλάμες και τα πέλματα, και που ακολούθως γενικεύονται. Ο συχνότερος καρκίνος είναι ο πρωτοπαθής καρκίνος του ανώτερου αναπνευστικού, ο καρκίνος του οισοφάγου και των πνευμόνων. Πιστεύεται ότι προκαλείται από διασταυρούμενη αντίδραση μεταξύ αντιγόνων του καρκίνου και αντιγόνων της επιδερμίδας ή της βασικής μεμβράνης και χυμικών παραγόντων που εκκρίνονται από τον καρκίνο όπως, ο TGFα και ο ILGF-1. Χαμηλά επίπεδα βιταμίνης A έχουν επίσης ενοχοποιηθεί. · Μελάνωση: χαρακτηρίζεται από την παθολογική εναπόθεση μελανίνης, μπορεί δε να εμφανιστεί πριν ή μετά την εμφάνιση ενός μελανώματος. Αφορά κυρίως τις μη εκτεθειμένες περιοχές του άνω τμήματος του κορμού, μπορεί δε να προκληθεί και από όγκους που παράγουν ACTH. · Νόσος Paget: χαρακτηρίζεται από την εκδήλωση κνησμωδών, ερυθηματωδών πλακών στην θηλαία άλω, στη θηλή ή σε έκτοπο μαζικό ιστό και σχετίζεται με την παρουσία καρκίνου του μαστού. Η βλάβη μπορεί να εντοπιστεί και σε εξωμαστικές θέσεις κυρίως στην περιοχή του μηρού, του περινέου και την πρωκτογεννητική χώρα. Η παρουσία μιας χρόνιας εκζεματοειδούς αλλοίωσης η οποία ανθίσταται στην εντατική θεραπεία με τοπικά κορτικοστεροειδή ή τοπικά αντιμυκητιασικά φάρμακα πρέπει να εγείρει την υπόνοια εξωμαστικής νόσου Paget και να ωθεί στη διενέργεια βιοψίας. Η εξωμαστική νόσος Paget είναι ένα δερματικό αδενοκαρκίνωμα και σχετίζεται με την παρουσία υποκείμενης κακοήθειας ή υποκείμενου καρκινώματος των επινεφριδίων στο 50% των περιπτώσεων. Η πλήρης χειρουργική εκτομή της βλάβης αποτελεί την ενδεικνυόμενη θεραπεία. · Σημείο Leser-Trelat: χαρακτηρίζεται από την αιφνίδια εμφάνιση πολλαπλών, κνησμωδών συρρεόντων κερατωσικών αλλοιώσεων στον κορμό. Αποτελεί

· Ερυθροδερμία: παρουσιάζεται ως διάχυτη ερυθρότητα και φλεγμονή του δέρματος. Μπορεί να συνυπάρχουν κνησμός, αδενοπάθεια, ρίγος με λευκοκυττάρωση και ηωσινοφιλία και σχετίζεται με λεμφώματα (λέμφωμα Hodgkin, NHL, δερματικό T-λέμφωμα) και άλλες αιματολογικές κακοήθειες (λευχαιμίες, μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα). · Ερυθρομελαλγία: χαρακτηρίζεται από επεισόδια σοβαρού καυστικού άλγους, ερυθήματος και θερμότητας των άκρων, χωρίς να συνυπάρχει συνοδός αγγειακή νόσος. Τα επεισόδια προκαλούνται μετά από έκθεση στη ζέστη ή την άσκηση. Αναγνωρίζονται δύο τύποι ερυθρομελαλγίας: ο πρώιμος τύπος και ο τύπος των ενηλίκων. Ο τύπος των ενηλίκων μπορεί να είναι ιδιοπαθής, στο 20% όμως μπορεί να συνδυάζεται με κάποιο μυελοϋπερπλαστικό σύνδρομο (αληθή πολυκυτταραιμία ή ιδιοπαθή θρομβοκυττάρωση). Η αντιμετώπιση του συνδρόμου επιτυγχάνεται αποτελεσματικά με τη χορήγηση ακετυλο-σαλικυλικού οξέος. · Νεκρολυτικό μεταναστευτικό ερύθημα: αποτελεί μία σπάνια δερματική αλλοίωση που εντοπίζεται στο περίνεο, στους γοφούς και στην κατώτερη κοιλιακή περιοχή, χαρακτηρίζεται δε από την εμφάνιση ενός διηθητικού, νεκρωτικού ερυθήματος. Αποτελεί χαρακτηριστική εκδήλωση του γλυκαγονώματος αν και έχει παρατηρηθεί σπανιότατα και σε άλλους καρκίνους. · Erythema gyratum centrifugum (Εικ. 6.4): χαρακτηρίζεται από μεταναστευτική, δακτυλιοειδή ερυθηματώδη έκθυση και εντοπίζεται στον κορμό και τα άκρα. Έχει περιγραφεί σε συνδυασμό με καρκινοειδή των βρόγχων, λεμφώματα Hodgkin και NHL, κακοήθη ιστιοκυττάρωση και αδενοκαρκίνωμα του προστάτη. · Erythema gyratum repens: χαρακτηρίζεται από την παρουσία χαρακτηριστικών κνησμωδών, κυματόμορφων ερυθηματωδών αλλοιώσεων που αφορούν τυπικά τον κορμό και τις εγγύς περιοχές των άκρων. Η μορφολογική εικόνα των αλλοιώσεων είναι αρκετά χαρακτηριστική για τη διάγνωσή της και σχετίζεται

Χειρουργική Ογκολογία

Εικ 6.4. Erythema gyratum centrifugum.

κυρίως, με τον καρκίνο του πνεύμονα. Άλλοι καρκίνοι που έχουν περιγραφεί περιλαμβάνουν καρκίνους του ουρογεννητικού συστήματος, του ανώτερου πεπτικού και του μαστού. · Flushing: αποτελεί ένα παροξυσμικό, επεισοδιακό ερύθημα του προσώπου και του τραχήλου, είναι δε μέρος των αγγειοδραστικών αλλοιώσεων που τυπικά συνοδεύουν το καρκινοειδές σύνδρομο. Έχει επίσης, περιγραφεί στο μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς, στο αδενοκαρκίνωμα του νεφρού και σε λευχαιμίες. 6.3.7.4. Ουδετεροφιλικές-διηθητικές δερματίτιδες · Σύνδρομο Sweet: περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1964, κλινικά δε χαρακτηρίζεται από πυρετό, αύξηση των ουδετεροφίλων και παρουσία επώδυνων ερυθηματωδών δερματικών πλακών εντοπιζομένων στα άνω άκρα, στην κεφαλή και στον τράχηλο. Σημαντικό στοιχείο της νόσου είναι η ταχεία και η εντυπωσιακή ανταπόκριση στην χορήγηση κορτικοστεροειδών. Υποκείμενη κακοήθεια ανευρίσκεται στο 20% των περιπτώσεων, ο συχνότερος δε καρκίνος είναι η οξεία μυελογενής λευχαιμία. Έχουν αναφερθεί, ωστόσο, περιπτώσεις μυελοϋπερπλαστικών, λεμφοϋπερπλαστικών κακοηθειών και καρκινώματα. · Pyoderma gangrenosum: χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση επώδυνων οζιδίων που εξελκώνονται αποκτώντας ανώμαλα όρια και πυώδες-αιμορραγικό έκκριμα σε νεκρωτική βάση. Ιστολογικά ανευρίσκεται λεμφοκυτταρική αγγειίτιδα και ουδετεροφιλική διήθηση, συνδυάζεται δε με καρκινώματα εκ πλακώδους επιθηλίου καθώς και Τ-λεμφώματα. · Αμυλοείδωση: αποτελεί συστηματική διηθητική νόσο που κλινικά εκδηλώνεται με πορφύρα, σχηματισμό δερματικών πλακών, αλωπεκία και διαταραχές των ονύχων. Η πρωτοπαθής μορφή σχετίζεται συχνότερα με το πολλαπλούν μυέλωμα και διαταραχές του ανοσοσφαιρινικού μεταβολισμού. Η δευτεροπαθής

Εικ. 6.5. Επίκτητη ιχθίαση με τις χαρακτηριστικές υπερκερατωτικές βλάβες.

αμυλοείδωση που αφορά κυρίως παρεγχυματικά όργανα σχετίζεται με το λέμφωμα Hodgkin, τον καρκίνο του νεφρού και άλλες κακοήθειες. 6.3.7.5. Διάφορες άλλες εκδηλώσεις · Κνησμός: οι δερματολογικές εκδηλώσεις του κνησμού περιλαμβάνουν εκδορές, οζίδια και κνησμώδεις πλάκες. Στο 11% των περιπτώσεων σχετίζεται με υποκείμενη κακοήθεια συνήθως λέμφωμα Hodgkin, άλλα NHL και αρκετά σπανιότερα, με λευχαιμία και με ποικίλους συμπαγείς όγκους. · Επίκτητη ιχθύαση (Εικ. 6.5): χαρακτηρίζεται από γενικευμένη ξηρότητα, υπερκερατωσικές αλλοιώσεις παλαμών και πελμάτων και δερματική ευθραστότητα. Συνήθως συνοδεύει το λέμφωμα Hodgkin, έχει παρατηρηθεί όμως και σε άλλα λεμφώματα, στο πολλαπλούν μυέλωμα και σε σάρκωμα Kaposi. · Δερματομυοσίτις: είναι μία σπάνια φλεγμονώδης μυοπάθεια με ερύθημα και τηλεαγγειεκτασίες των αγκώνων, του άνω τμήματος του θώρακα ή των περιοφθαλμικών περιοχών. · Πέμφιγα: η παρανεοπλασματική πέμφιγα έχει περιγραφεί σε συνδυασμό με Β λεμφοϋπερπλαστικές κακοήθειες, τη νόσο Castleman, το θύμωμα, τη μακροσφαιριναιμία Waldenström. Χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη επώδυνων ελκών και ενδοεπιδερμιδικών, λειχηνοειδών δερματικών βλαβών. Η κλινική της πορεία είναι προοδευτική και ανεξάρτητη της πορείας του καρκίνου, σε ποσοστό δε 30% αποβαίνει θανατηφόρος. 6.3.8. ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΠΑΡΑΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Οι κακοήθεις παθήσεις αρκετά συχνά αλληλεπιδρούν με τα έμμορφα στοιχεία του αίματος, το μυελό

713

Χειρουργική των οστών και τους ομοιοστατικούς μηχανισμούς με αποτέλεσμα την εμφάνιση ποικίλων παρανεοπλασματικών συνδρόμων. Η αναγνώριση των συνδρόμων αυτών είναι εύκολη γιατί μπορεί να επιτευχθεί με τη διενέργεια απλών διαγνωστικών εξετάσεων ρουτίνας. Σε αρκετές περιπτώσεις αποτελούν την πρώτη διαπιστούμενη διαταραχή που οδηγεί στην ανακάλυψη της κακοήθους νόσου, ενώ η εξειδικευμένη αντιμετώπισή τους συμβάλλει σημαντικά στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών με καρκίνο. 6.3.8.1. Διαταραχές των ερυθρών αιμοσφαιρίων

714

1. Αναιμία Οι αιτιολογικοί παράγοντες της αναιμίας σε ασθενείς με καρκίνο είναι πολλαπλοί, περιλαμβάνουν δε τη διήθηση του μυελού των οστών από τον καρκίνο, την απώλεια σιδήρου από αιμορραγίες του πεπτικού, διατροφικές διαταραχές και συνυπάρχουσες ενδοκρινικές και φλεγμονώδεις καταστάσεις. Μπορεί επίσης να συμβεί ως αποτέλεσμα της χημειοθεραπείας ή της ακτινοθεραπείας. Η αναιμία ωστόσο, ως παρανεοπλασματικό σύνδρομο, είναι μία ιδιαίτερη νοσολογική οντότητα που διαφοροποιείται αιτιολογικά από τους προαναφερθέντες αιτιολογικούς μηχανισμούς. Αποτελεί πιθανότατα, το συχνότερο παρανεοπλασματικό σύνδρομο, χαρακτηρίζεται δε από νορμόχρωμη ή ελαφρώς υπόχρωμη ερυθροκυτταρική μορφολογία, χαμηλό Fe ορού και φυσιολογικά ή αυξημένα επίπεδα φεριτίνης και αποθηκών Fe. Η μορφολογία του μυελού των οστών είναι σχετικά φυσιολογική, ενώ συχνή είναι η χαμηλή τιμή ερυθροποιητίνης για το δεδομένο επίπεδο αναι μίας. Στους μηχανισμούς εμφάνισης του συνδρόμου περιλαμβάνονται: · Η δράση διαφόρων κυτοκινών όπως της IL-1, του TNF και του TGFβ. · Η ανικανότητα επαναχρησιμοποίησης του Fe, που πιθανώς διαμεσολαβείται από τη δράση κυτοκινών εκκρινόμενων από τον όγκο. Άλλος τύπος παρανεοπλασματικής αναιμίας είναι οι αιμολυτικές αναιμίες, οι οποίες προεξάρχουν στις λεμφοϋπερπλαστικές κακοήθειες και ειδικά στη χρόνια λεμφογενή λευχαιμία και στα λεμφώματα εκ Β-κυττάρων. Σπάνια εμφανίζονται σε μη αιματολογικές νόσους όπως στον καρκίνο των ωοθηκών, στον καρκίνο του πνεύμονα, στον καρκίνο του νεφρού και σε καρκίνους του πεπτικού. Χαρακτηρίζονται από θετική αντίδραση Coombs και άλλες εργαστηριακές ενδείξεις αιμόλυσης όπως δι κτυοερυθροκυττάρωση, μειωμένη απτοσφαιρίνη ορού και αυξημένη LDH. Το αυτοαντίσωμα που ενοχοποιείται για την πρόκληση του συνδρόμου φαίνεται πως είναι πολυκλωνικό, και αποτέλεσμα ανοσολογικής διαταραχής και όχι άμεσο καρκινικό προϊόν. Περιπτώσεις μικροαγγειοπαθητικής αιμολυτικής αναιμίας έχουν επίσης αναφερθεί σε συνδυασμό με

αζωθαιμία σε περιπτώσεις αδενοκαρκινωμάτων του πεπτικού σωλήνα και σε καρκίνους των πνευμόνων, της καρδιάς και του προστάτη. Η θεραπευτική προσέγγιση της αναιμίας παρανεοπλασματικής αιτιολογίας πρέπει να εξατομικεύεται, περιλαμβάνει δε: · αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς νόσου · χορήγηση κορτικοστεροειδών σε περιπτώσεις αιμολυτικής αναιμίας «θερμού αντισώματος» και σε ανθεκτικές περιπτώσεις διενέργειας σπληνεκτομής · διενέργεια πλασμαφαίρεσης σε περιπτώσεις θρομβωτικών μικροαγγειοπαθειών ανθεκτικών στη χημειοθεραπεία, και · χορήγηση ερυθροποιητίνης, η οποία έχει φανεί ότι βελτιώνει τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης, μειώνει τον αριθμό των μεταγγίσεων και βελτιώνει τη λειτουργική ικανότητα των ασθενών με καρκίνο. 2. Ερυθροκυττάρωση Ο καρκίνος του νεφρού αποτελεί το συχνότερο τύπο κακοήθους νόσου που σχετίζεται με αυτό το παρανεοπλασματικό σύνδρομο. Οφείλεται στην αυξημένη παραγωγή ερυθροποιητίνης, η οποία επάγεται από τον όγκο, ενώ απαραίτητος είναι ο διαγνωστικός αποκλεισμός της πρωτοπαθούς ερυθροκυττάρωσης. Άλλοι τύποι καρκίνων που συνδέονται με την ερυθροκυττάρωση είναι το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, τα παρεγκεφαλιδικά αιμαγγειοβλαστώματα, τα σαρκώματα και τα φαιοχρωμοκυτώματα. Η παρανεοπλασματική ερυθροκυττάρωση συνήθως δεν απαιτεί θεραπεία άλλη από την αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς κακοήθειας και μόνο σπάνια μπορεί να χρειαστεί φλεβοτομή. 6.3.8.2. Διαταραχές των λευκών αιμοσφαιρίων 1. Λευκοκυττάρωση Λευκοκυττάρωση με αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων >15000/mm3 χωρίς λοίμωξη ή λευχαιμία είναι σχετικά συνήθης, παρατηρείται δε στο λέμφωμα Hodgkin, σε non-Hodgkin λέμφωμα και σε μια ποικιλία συμπαγών όγκων όπως ο καρκίνος του στομάχου, του πνεύμονα, του παγκρέατος, του εγκεφάλου και το μελάνωμα. Προκαλείται από τη δράση ποικίλων παραγόμενων από τον όγκο αυξητικών παραγόντων όπως τον GM-CSF, τον G-CSF, τις IL-1 και IL-3. Εργαστηριακά η καρκινική λευχαιμοειδής αντίδραση χαρακτηρίζεται από φυσιολογικές τιμές αλκαλικής φωσφατάσης, φυσιολογικά επίπεδα Β12 στον ορό και απουσία του χρωμοσώματος της Φιλαδέλφειας, στοιχεία σημαντικά που τη διαφοροποιούν από πρωτοπαθείς μυελοϋπερπλαστικές διαταραχές. Δυσκολότερη, ωστόσο, είναι η διαφορική διάγνωση από την παρουσία λοίμωξης ειδικά όταν συνυπάρχει πυρετός. Σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται ενδελεχής διερεύνηση για την ανακάλυψη πιθανής εστίας της λοίμωξης και ίσως και διαγνωστική χορήγηση αντιβιοτικών. Αύξηση των μονοκυττάρων έχει παρατηρηθεί συ-

Χειρουργική Ογκολογία χνά σε αρκετούς συμπαγείς όγκους, ενώ ηωσινοφιλία μπορεί να παρατηρηθεί σε διάφορους καρκίνους, στο λέμφωμα Hodgkin καθώς και σε μυελοϋπερπλαστικές διαταραχές. Σπανίως συνδέονται με την εκδήλωση κλινικής συμπτωματολογίας με εξαίρεση το σύνδρομο Loeffler (πολλαπλές οζώδεις πνευμονικές διηθήσεις, πυρετός και βήχας). 2. Λευκοπενία Είναι εξαιρετικά ασυνήθης παρανεοπλασματική εκδήλωση, συνήθως δε είναι δευτεροπαθής μετά από χημειο/ακτινοθεραπεία ή διήθηση του μυελού των οστών. Ο μηχανισμός πρόκλησης του παρανεοπλασματικού συνδρόμου φαίνεται να σχετίζεται με την παρουσία αντισώματος έναντι των λευκών αιμοσφαιρίων. Θεραπευτικά σε περιπτώσεις σοβαρής λευκοπενίας χρησιμοποιούνται αυξητικοί παράγοντες των λευκών αιμοσφαιρίων, όπως ο G-CSF και ο GM-CSF. 6.3.8.3. Διαταραχές των αιμοπεταλίων 1. Θρομβοπενία Η εμφάνιση θρομβοπενίας στους ασθενείς με καρκίνο είναι στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώ σεων δευτεροπαθής, οφειλόμενη στη χημειο/ακτινοθεραπεία, σε παρεμπίπτουσα διάχυτη ενδαγγειακή πήξη ή στη διήθηση του μυελού των οστών. Θρομβοπενία οφειλόμενη σε παρανεοπλασματικό μηχανισμό είναι εξαιρετικά σπάνια. Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις αυτοάνοσης θρομβοπενίας σε συνδυασμό με ορισμένους συμπαγείς όγκους. Κλινικά εκδηλώνεται με την εμφάνιση αιμορραγιών, θεραπευτικά δε ενδέχεται να ανταποκρίνεται στη χορήγηση υψηλών δόσεων πρεδνιζόνης ή σπληνεκτομής. 2. Θρομβοκυττάρωση Αποτελεί αρκετά συχνή εκδήλωση, συνήθως δε σχετίζεται με λέμφωμα Hodgkin, άλλα λεμφώματα, διάφορα καρκινώματα και λευχαιμίες. Πιθανόν να προκαλείται από την παραγωγή IL-6 ή θρομβοποιητίνης, σπανίως δε προκαλεί κλινικές εκδηλώσεις που να απαιτούν θεραπευτική αντιμετώπιση. 3. Λειτουργικές διαταραχές των αιμοπεταλίων Λειτουργικές διαταραχές των αιμοπεταλίων παρατηρούνται σε διάφορες μυελοϋπερπλαστικές και πρωτοπαθείς αιματολογικές νόσους, ενώ εργαστηριακά χαρακτηρίζονται από παράταση του χρόνου ροής και παθολογικές δοκιμασίες των αιμοπεταλίων. Σε κλινικό επίπεδο οι διαταραχές αυτές σπάνια αποτελούν πρόβλημα μπορεί όμως, να επιβαρύνουν έναν ήδη παθολογικό μηχανισμό πήξης. 6.3.8.4. Διαταραχές του αιμοστατικού μηχανισμού 1. Θρόμβωση Η συσχέτιση της θρόμβωσης με τον καρκίνο αποτέλεσε μία από τις πρώτες αιματολογικές παρανεοπλασματικές διαταραχές που περιγράφηκαν και τεκμηριώ-

θηκαν επαρκώς. Ονομάζεται και σύνδρομο Trousseau, παραδοσιακά δε έχει συσχετιστεί με τον καρκίνο του παγκρέατος. Καρκίνοι του μαστού, των ωοθηκών και του προστάτη έχουν επίσης, συνδεθεί με το σύνδρομο. Στην κλινική πράξη η παρουσία υποτροπιαζόντων επεισοδίων εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης σε ασυνήθεις θέσεις, ανθεκτικής στη χορήγηση κουμαρινικών αντιπηκτικών πρέπει να εγείρει ισχυρά την υποψία παρουσίας του συνδρόμου Trousseau. Ο μηχανισμός της μεταναστευτικής παρανεοπλασματικής θρόμβωσης είναι σύνθετος, αντιπροσωπεύει δε ουσιαστικά μία ανισορροπία μεταξύ του μηχανισμού θρόμβωσης και του μηχανισμού ινωδόλυσης. Διάφοροι λόγοι έχουν προταθεί που προσπαθούν να δικαιολογήσουν την πρόκληση αυτής της διαταραχής: · άμεση ενεργοποίηση του μηχανισμού πήξης από υπολείμματα σιαλικού οξέος που προέρχονται από την παραγωγή βλέννας από τον όγκο · απελευθέρωση από τον όγκο κυτοκινών με προθρομβωτική δράση, και · αυξημένη αντιδραστικότητα των αιμοπεταλίων πιθανόν λόγω παρουσίας παραγόντων εκκρινόμενων από τον καρκίνο Κλινικά, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η θρόμβωση αφορά τα κάτω άκρα και δεν είναι σπάνια η επίπτωση πνευμονικής εμβολής. Εξαιρετικά σπάνια έχουν περιγραφεί περιπτώσεις ασυνήθων εντοπίσεων όπως το σύνδρομο Budd-Chiari, η θρόμβωση της πυλαίας φλέβας, εντοπίσεις που όμως έχει βρεθεί ότι συμβαίνουν συχνότερα όταν ο όγκος εδράζεται στη γειτονική περιοχή ή διηθεί τις ανατομικές αυτές δομές. Η αντιμετώπιση της θρόμβωσης είναι αρκετά δύσκολη και αφορά κυρίως στη χορήγηση ηπαρίνης. Στις περισσότερες περιπτώσεις απαιτείται μακροχρόνια χορήγηση ηπαρίνης ή κουμαρινικών αντιπηκτικών χωρίς ωστόσο να είναι πάντα αποτελεσματικές. Πρόσφατες αναφορές έχουν δείξει ότι η χρήση των ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους σχετίζεται με καλύτερα αποτελέσματα, η οριστική αντιμετώπιση της κακοήθειας ωστόσο, όταν αυτή είναι εφικτή, παραμένει ο αποτελεσματικότερος τρόπος αντιμετώπισης του παρανεοπλασματικού αυτού συνδρόμου. 2. Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Η παθολογική ενεργοποίηση του μηχανισμού πήξης και η πρόκληση αιμορραγικών επεισοδίων αντιπροσωπεύει το άλλο άκρο ενός διαταραγμένου συστήματος πήξης-ινωδόλυσης. Η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη αποτελεί τον κυριότερο αντιπρόσωπο των διαταραχών αυτών, εργαστηριακά δε διαγιγνώσκεται με την παρουσία παθολογικού χρόνου προθρομβίνης, θρομβοπενίας και μειωμένων επιπέδων ινωδογόνου στο αίμα. Η χρησιμότερη διαγνωστική δοκιμασία είναι η ανεύρεση προϊόντων διάσπασης ινικής στο περιφερικό αίμα. Η οξεία προμυελοκυτταρική λευχαιμία αποτελεί την κυριότερη κακοήθεια που σχετίζεται με τη διάχυτη

715

Χειρουργική ενδαγγειακή πήξη, οφείλεται δε στην απελευθέρωση από τα λευχαιμικά κύτταρα ενός προθρομβωτικού παράγοντα που ενεργοποιεί τόσο το θρομβωτικό όσο και τον ινωδολυτικό μηχανισμό. Η έγκαιρη αναγνώριση του συνδρόμου είναι εξαιρετικά σημαντική, η δε θεραπευτική αντιμετώπιση περιλαμβάνει αναπλήρωση των απωλεσθέντων παραγόντων πήξης με χορήγηση φρέσκου πλάσματος και αιμοπεταλίων. Η χορήγηση ηπαρίνης είναι πολύτιμη στις περιπτώσεις του συνδρόμου που προεξάρχει το θρομβωτικό στοιχείο, η αντιμετώπιση όμως της υποκείμενης νεοπλασίας αποτελεί την καλύτερη πιθανότητα οριστικής αντιμετώπισης. 3. Μη βακτηριακή-θρομβωτική ενδοκαρδίτις Η μη βακτηριακή θρομβωτική ενδοκαρδίτιδα χαρα κτηρίζεται από την παρουσία άσηπτων συμπλεγμάτων ινικής και αιμοπεταλίων στις βαλβίδες των αριστερών κυρίως καρδιακών κοιλοτήτων. Εμφανίζεται συχνότερα με το αδενοκαρκίνωμα του πνεύμονα και πολύ σπανιότερα με άλλα αδενοκαρκινώματα, λεμφώματα ή λευχαιμίες και κλινικά εκδηλώνεται με την εμφάνιση θρομβωτικών ή αιμορραγικών επιπλοκών με ή χωρίς την παρουσία παρεπίμπτουσας διάχυτης ενδαγγειακής πήξης. Τα εμβολικά επεισόδια συνηθέστερα αφορούν τον εγκέφαλο και προκαλούν εστιακές ή γενικευμένες νευρολογικές εκδηλώσεις όπως σύγχυση, απώλεια προσανατολισμού και σπασμούς. Η διάγνωση τίθεται με την αγγειογραφία του εγκεφάλου η οποία αναδεικνύει τα πολλαπλά αρτηριακά έμφρακτα. Εμφάνιση αιμορραγίας μπορεί επίσης να συμβεί και να αφορά ποικίλες θέσεις όπως το δέρμα, το ουροποιητικό, το ΚΝΣ, τον πεπτικό σωλήνα και το κατώτερο αναπνευστικό. Η χορήγηση αντιπηκτικών δεν ενδείκνυται και η αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς νεοπλασίας προσφέρει την καλύτερη δυνατότητα θεραπείας. 6.3.9. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΚΑΙ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΝΟΣΟΙ Η συσχέτιση του καρκίνου με τις ρευματολογικές νόσους έχει αποτελέσει πεδίο εντατικών ερευνών. Η διασύνδεση διαφόρων τύπων καρκίνου με τη δερματομυοσίτιδα είναι αρκετά καλά τεκμηριωμένη, ενώ σε αρκετές άλλες περιπτώσεις η σχέση με διάφορες άλλες κολλαγονικές νόσους, όπως τις διάφορες αγγειίτιδες, είναι σχετικά ασαφής. Οι κοινοί μοριακοί μηχανισμοί όπως οι χρωμοσωμικές μεταθέσεις, η ενεργοποίηση πρωτοογκογονιδίων και οι διαταραχές της αποπτωτικής συμπεριφοράς αποτελούν τη βάση των παθογενετικών μηχανισμών που διέπουν τις αυτοάνοσες νόσους του διάμεσου ιστού και τις κακοήθεις νόσους. 6.3.9.1. Ρευματοειδής αρθρίτις

716

Η αναγνώριση ότι οι ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα εμφανίζουν αυξημένη θνησιμότητα σε σχέση με αυτήν των ατόμων της ίδιας ηλικιακής ομάδας, γεγονός που οφείλεται και στην αυξημένη επίπτωση

καρκίνων, έχει οδηγήσει στην αναθεώρηση του ρόλου των θεραπευτικών προσεγγίσεων της νόσου. Γενικά οι ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα έχει υπολογιστεί ότι διατρέχουν 3,4 έως 4 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης πολλαπλού μυελώματος ή λεμφώματος. Ένας αρκετά μεγάλος όγκος μελετών έχει αποκαλύψει ότι αυτός ο αυξημένος κίνδυνος αφορά κυρίως κακοήθειες του αιμοποιητικού συστήματος στις Δυτικές χώρες, ενώ στην Ιαπωνία ο κίνδυνος αφορά καρκίνους της στοματοφαρυγγικής περιοχής. Η αιτιολογία της νεοπλασίας στην ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι άγνωστη, εικάζεται ωστόσο ότι αντανακλά ανοσολογική διαταραχή και χρόνιο αντιγονικό ερεθισμό. Η χρήση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση της νόσου και ειδικά η κυκλοφωσφαμίδη και η μεθοτρεξάτη φαίνεται να έχουν επίσης ρόλο στην παθογένεια του καρκίνου. Οι περισσότερες αναφορές αφορούν τη χρήση χαμηλών δόσεων μεθοτρεξάτης σε εβδομαδιαία βάση, που ευνοούν την ανάπτυξη λεμφωμάτων. Οι περιπτώσεις επίσης υποστροφής των λεμφωμάτων μετά τη διακοπή του φαρμάκου υποδηλώνουν άμεσα ότι η ανοσοκαταστολή που επάγει η χρήση της μεθοτρεξάτης φαίνεται να επιτρέπει την ανάπτυξη των λεμφωμάτων σε ευπαθή άτομα. 6.3.9.2. Σύνδρομο Sjögren Το 20% περίπου των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα έχουν σύνδρομο Sjögren, μία αυτοάνοσης αιτιολογίας λεμφοκυτταρική διήθηση των εξωκρινών αδένων που οδηγεί σε ξηροστομία και ξηροφθαλμία. Το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από την παρουσία των αντιγόνων anti-SSA και anti-SSB που είναι αρκετά ειδικά. Η σχέση του συνδρόμου Sjögren και των λεμφοϋπερπλαστικών κακοηθειών είναι γνωστή και η συνηθέστερη κακοήθης νόσος που έχει περιγραφεί είναι τα non-Hodgkin λεμφώματα. Έχει υπολογιστεί μάλιστα ότι ο κίνδυνος ανάπτυξης non-Hodgkin λεμφώματος σε ασθενείς με σύνδρομο Sjögren είναι 44 φορές μεγαλύτερος του φυσιολογικού και ο συχνότερος τύπος είναι τα λεμφώματα εκ Β-κυττάρων, που μπορούν να παρουσιαστούν είτε ως λεμφαδενική νόσος είτε ως μακροσφαιριναιμία Waldenström. Η επικρατούσα αντίληψη για την παθογένεια της κακοήθους εξαλλαγής είναι ότι ο χρόνιος αντιγονικός ερεθισμός των Β-κυττάρων έχει ως αποτέλεσμα την κλωνική υπερπλασία και τελικά την μετάπτωση σε καρκίνο. Ο ρόλος των ιών στην κακοήθη εξαλλαγή φαίνεται να είναι σημαντικός, υπάρχουν δε αναφορές για τον ιό Ebstein-Barr αλλά και για τον HTLV-II ο οποίος σχετίζεται με την πρόκληση μιας νοσολογικής οντότητας που περιγράφεται ως διάχυτo διηθητικό λεμφοκυταρικό σύνδρομο (Diffuse Infiltrative Lymphocytosis Syndrome - DILS). Η μετάπτωση από μία αμιγώς ανοσολογική διαταραχή σε μία κακοήθη είναι σταδιακή και περιλαμβάνει ένα ενδιάμεσο στάδιο που χαρακτηρίζεται ως ψευδολέμ-

Χειρουργική Ογκολογία φωμα. Κλινικά οι περισσότεροι ασθενείς με σύνδρομο Sjögren παρουσιάζουν μία ήπια ή μέτρια διόγκωση της παρωτίδας και των λεμφαδένων της τραχηλικής περιοχής, η οποία αργότερα μπορεί να συνοδευτεί από γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια και σπληνομεγαλία. Το γεγονός αυτό συνήθως υποσημαίνει την παρουσία κακοήθους εξαλλαγής η οποία μπορεί να συνοδεύεται από λεμφοκυτταρική διήθηση των πνευμόνων, διήθηση των νεφρών με διαταραχές της συμπυκνωτικής ικανότητάς τους και υπερσφαιρινική πορφύρα. Συνήθως ακολουθεί η εμφάνιση ανoρεξίας και καρκινικής καχεξίας, ενώ εργαστηριακά παρατηρούνται απώλεια των ειδικών αντισωμάτων της νόσου και του ρευματοειδούς παράγοντα και λευκοπενία. 6.3.9.3. Ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις μυοπάθειες Ο όρος ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις μυοπάθειες χρησιμοποιείται για να περιγράψει ένα σύνολο νόσων που εμφανίζονται τόσο σε ενήλικες όσο και σε παιδιά οι οποίες, χαρακτηρίζονται από αυτόανοσης αιτιολογίας φλεγμονώδη μυοπάθεια που εκδηλώνονται κλινικά με προοδευτική μυϊκή αδυναμία. Η κλινική συσχέτιση των συνδρόμων αυτών με την καρκινική νόσο είναι αρκετά καλά τεκμηριωμένη και μάλιστα αποτελεί την καλύτερα μελετημένη συσχέτιση κακοήθειας με νόσο του κολλαγονικού ιστού. Η πολυμυοσίτιδα εκδηλώνεται κλινικά με την προοδευτική εγκατάσταση εγγύς μυϊκής αδυναμίας σε ενήλικες μέσης ηλικίας. Στη δερματομυοσίτιδα συνυπάρχουν οι κλινικές εκδηλώσεις της μυοσίτιδας σε συνδυασμό με τα χαρακτηριστικά δερματολογικά ευρήματα. Ιδιαίτερη μνεία χρειάζεται η δερματομυοσίτιδα της παιδικής ηλικίας στην οποία ανευρίσκονται αποτιτανώσεις των μαλακών μορίων και αγγειίτιδα. Ένας άλλος επίσης τύπος μυοπάθειας, είναι η μυοπάθεια με παρουσία εγκλείστων που χαρακτηρίζεται από μυϊκή αδυναμία και χαρακτηριστικά ιστοπαθολογικά ευρήματα, όπως παρουσία κενοτοπίων που μπορεί να περιέχουν αμυλοειδές υλικό και ύπαρξη ενδοπυρηνικών και ενδοκυτταρικών εγκλείστων. Η ανταπόκριση των συνδρόμων στη χορήγηση κορτικοστεροειδών είναι γενικά πτωχή. Ο υπολογισμός της συσχέτισης του καρκίνου με τους διάφορους κλινικούς τύπους μυοπαθειών έχει αποτελέσει αντικείμενο εκτεταμένων μελετών. Γενικά υπολογίζεται ότι η επίπτωση της κακοήθειας στους ασθενείς αυτούς κυμαίνεται γύρω στο 25% και, σύμφωνα με μια μεγάλη πληθυσμιακή μελέτη, η επίπτωση είναι υψηλότερη για τη δερματομυοσίτιδα. Έχει υπολογιστεί ότι η επίπτωση για την πολυμυοσίτιδα κυμαίνεται μεταξύ 0-28% και για τη δερματομυοσίτιδα μεταξύ 6-60%. Η πιθανολόγηση του συνυπάρχοντος καρκίνου στις περιπτώσεις εμφάνισης των συνδρόμων αυτών βασίζεται κυρίως, στην ηλικιακή ομάδα του ασθενούς. Έτσι σε ένα νεαρό άνδρα η εμφάνιση δερματομυοσίτιδας

είναι πιθανότερο να σχετίζεται με καρκίνο των όρχεων ή του θυρεοειδούς. Σε γυναίκες με δερματομυοσίτιδα είναι πιθανότερη η ύπαρξη καρκίνου των ωοθηκών. Οι νεότερες γυναίκες, ωστόσο, αποτελούν την ηλικιακή ομάδα στην οποία η παρουσία δερματομυοσίτιδας είναι λιγότερο πιθανό να σχετίζεται με ύπαρξη κακοήθειας. Επίσης, η ανίχνευση του ειδικού αντισώματος anti-Jo-1 στον ορό θεωρείται ότι σχετίζεται αντιστρόφως ανάλογα με την παρουσία καρκίνου. Ο καθορισμός της απαιτούμενης διαγνωστικής διερεύνησης σε περιπτώσεις εμφάνισης των συνδρόμων αυτών είναι ένα θέμα που έχει απασχολήσει σημαντικά τους ερευνητές. Οι πλέον πρόσφατες συστάσεις βασίζονται στην διαπίστωση ότι η εκτενής απεικονιστική και επεμβατική διαγνωστική διερεύνηση του ασθενούς είναι αρκετά απίθανο να οδηγήσει στην εντόπιση κάποιας κακοήθειας. Με βάση τη διαπίστωση αυτή η περαιτέρω διαγνωστική πορεία ενός ασθενούς με διαγνωσθείσα μυοσίτιδα/δερματομυοσίτιδα επιβάλεται να περιλαμβάνει τα εξής:

· Ενδελεχής φυσική εξέταση με έμφαση στην αξιολόγηση του μαστού και της περιοχής της πυέλου στις γυναίκες και των όρχεων στους άνδρες. · Διενέργεια τυπικού βιοχημικού εργαστηριακού ελέγχου αίματος και ούρων και ανίχνευση για μικροσκοπική απώλεια αίματος από το γαστρεντερικό. · Διενέργεια απεικονιστικού ελέγχου με ακτινογραφία θώρακος και υπερηχογραφήματος ή/και αξονικής τομογραφίας σε γυναίκες μέσης ή μεγάλης ηλικίας, λόγω αυξημένης επίπτωσης κακοήθων ωοθηκικών όγκων. Η θεραπευτική αντιμετώπιση της μυοπάθειας συνίσταται στη χορήγηση υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών (1 mg/kg) για λίγες εβδομάδες και ακολούθως προσπάθεια προοδευτικής ελάττωσης των δόσεων. Επί αποτυχίας των κορτικοστεροειδών συνιστάται η χορήγηση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων (χαμηλή δόση μεθοτρεξάτης ή ενδοφλέβια χορήγηση γ-σφαιρίνης). Η εκτίμηση του θεραπευτικού αποτελέσματος βασίζεται κυρίως στην κλινική αξιολόγηση της βελτίωσης της μυϊκής ισχύος και του συνυπάρχοντος εξανθήματος στις περιπτώσεις δερματομυοσίτιδας και λιγότερο στην εργαστηριακή παρακολούθηση της βελτίωσης της κρεα τινινικής φωσφοκινάσης (CPK). 6.3.9.4. Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (SLE) Πρόσφατες παρατηρήσεις υποστηρίζουν ότι οι ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο εμφανίζουν αυξημένη πιθανότητα καρκίνων ειδικά αιματολογικών κακοηθειών και λεμφώματος Hodgkin. Η επίπτωση του καρκίνου έχει υπολογιστεί ότι είναι γενικά περίπου 5%. Η μακροχρόνια χρήση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων πιθανά αποτελεί έναν προδιαθεσικό παράγοντα για την ανάπτυξη του καρκίνου.

717

Χειρουργική 6.3.9.5. Σκληρόδερμα (PSS) Η επίπτωση καρκίνου σε ασθενείς με σκληρόδερμα έχει βρεθεί ότι είναι διπλάσια σε σχέση με αυτή που φυσιολογικά αναμένεται για το φυσιολογικό πληθυσμό. Ποικίλοι καρκίνοι έχουν περιγραφεί από διάφορους ερευνητές ότι μπορούν να επισυμβούν όπως, καρκίνος του πνεύμονα (ειδικά βρογχιολοκυψελιδικό αδενοκαρκίνωμα σε συνδυασμό με πνευμονική ίνωση), καρκίνος του μαστού και διάφοροι άλλοι καρκίνοι εκ πλακώδους επιθηλίου ή αδενοκαρκινώματα. Η παρουσία συνδρόμου Raynaud μπορεί να σχετιστεί με την παρουσία ειδικά όταν εμφανίζεται σε ασθενείς των οποίων τα δημογραφικά χαρακτηριστικά είναι άτυπα για σκληροδερμία. Μία μεγάλη ποικιλία συμπαγών όγκων έχουν περιγραφεί σε συνδυασμό με το σύνδρομο Raynaud όπως καρκίνοι του πεπτικού, του νεφρού, του πνεύμονα, του γυναικείου γεννητικού συστήματος και του προστάτη. Μπορεί επίσης, να αποτελεί το κυρίαρχο σύμπτωμα της μακροσφαιριναιμίας Waldenström λόγω της συνυπάρχουσας παραπρωτεϊ ναιμίας. 6.3.9.6. Σπάνιες ρευματολογικές νόσοι Περιτονίτιδα παλαμών και πολυαρθρίτιδα: Αποτελεί μία καλώς αναγνωρισμένη παρανεοπλασματική εκδήλωση και χαρακτηρίζεται από πάχυνση της παλα μιαίας περιτονίας που μπορεί να εξελιχθεί σε σύνδρομο Dupuytren και προοδευτική σοβαρή πολυαρθίτιδα. Σύνδρομο συμπαθητικής δυστροφίας (RSDS): Το σύνδρομο αυτό χαρακτηρίζεται από επώδυνη διόγκωση με δυστροφικές αλλοιώσεις των άκρων και εστιακή οστεοπενία στον ακτινογραφικό έλεγχο. Στις περιπτώσεις που οι κύριες εκδηλώσεις αφορούν τα άνω άκρα η υπεύθυνη υποκείμενη κακοήθεια είναι ο όγκος Pancoast, ενώ όταν αφορά τα κάτω άκρα διάφοροι γυναικολογικοί καρκίνοι που διηθούν το οσφυοϊερό πλέγμα. Σύνδρομο POEMS: Αποτελεί σπάνιο σύνδρομο που περιλαμβάνει πολυνευροπάθεια, οργανομεγαλία, ενδοκρινοπάθεια και δερματικές αλλοιώσεις συνήθως ως αποτέλεσμα συνυπάρχουσας παραπρωτεϊναιμίας. Σύνδρομο Werner: Χαρακτηρίζεται από νεανικό καταρράκτη, σημεία πρώιμης γήρανσης, ενδοκρινολογικές ανωμαλίες και δερματολογικές αλλοιώσεις τύπου σκληροδερμίας. Έχει βρεθεί ότι στο 10% των περιπτώσεων συνδέεται με αυξημένη επίπτωση κακοήθων μεσεγχυματογενών όγκων και μελανώματος. 6.3.9.7. Αγγειίτιδες Οι αγγειίτιδες αποτελούν μία ετερογενή ομάδα συστηματικών διαταραχών που χαρακτηρίζονται από φλεγμονώδεις αλλοιώσεις των αγγείων και λειτουργική έκπτωση των τελικών οργάνων. Παθολογοανατομικά 718

χαρακτηρίζονται από λευκοκυτταρική διήθηση του τοιχώματος των αγγείων ως αποτέλεσμα ενεργοποίησης των Τ-λεμφοκυττάρων ή ως συνέπεια αντιδράσεων υπερευαισθησίας που ενίοτε μπορεί να οδηγούν στον σχηματισμό κοκκιωματωδών αλλοιώσεων. Η ταξινόμησή τους είναι αρκετά σύνθετη και βασίζεται στα παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά, το μέγεθος των προσβεβλημένων αγγείων και την κατανομή των βλαβών. Στην κλινική πράξη, ωστόσο, παρατηρείται σημαντική αλληλεπικάλυψη. Κακοήθεια έχει αναφερθεί ότι συμβαίνει το 5% των ασθενών με αγγειίτιδα. Ένας μεγάλος αριθμός αιματολογικών κακοηθειών και καρκίνων από συμπαγή όργανα έχει περιγραφεί να συμβαίνει σε συνδυασμό με αγγειίτιδες. Μεγαλύτερη επίπτωση καρκίνου, ωστόσο, έχει παρατηρηθεί σε συνδυασμό με την κροταφική αρτηρίτιδα, υπολογίζεται δε ότι κυμαίνεται μεταξύ του 3,5-16%. Το γεγονός μπορεί να οφείλεται στο ότι η κροταφική αρτηρίτιδα αποτελεί ουσιαστικά μία νόσο των ηλικιωμένων. Στο 50% των ασθενών με κροταφική αρτηρίτιδα συνυπάρχει ρευματική πολυμυαλγία και έχει παρατηρηθεί ότι σε αρκετές περιπτώσεις η εμφάνιση της ρευματικής πολυμυαλγίας συνέπεσε χρονικά με τη διάγνωση της κακοήθειας. Βιβλιογραφία 1. Wajchenberg BL, Mendoca BB, Liberman M, et al. Ectopic adrenal corticotropic hormone syndrome. Endocr Rev 1994; 15:752. 2. Odell WD, Appleton WS. Hormonal manifestations of cancer. In: Wilson JD, Foiter DW eds. Williams Endocrinology, 8th ed Philadelphia: WB Saunders 1990. 3. Jex RK, Van Heerden JA, Carpenter PC, et al. Ectopic ATH syndrome: diagnostic and therapeutic aspects. Am J Surg 1985; 149:276. 4. Arnold S, Lowy A, Patchell R, Foon K. Paraneoplastic syndromes. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg S eds. Cancer Principles and Practice of Oncology, 6th edition: Lippincot Williams& Wilkins 2001. 5. Odell WD, Wolfsen AR. Humoral syndromes associated with cancer. Ann Rev Med 1978; 29:379. 6. Spivak J. Cancer-related anemia: its cause and characteristics. Semin Oncol 1994; 21(suppl 3):3. 7. Bick R, Struass J, Frenkel E. Thrombosis and hemorrhage in oncology patients. Hematol Oncol Clin North Am 1997; 10:875. 8. Tisdale MJ. Cancer cachexia: metabolic alterations and clinical manifestations. Nutrition 1997; 13:1. 9. Cohen P, Kurzrock R. Mucocutaneous paraneoplastic syndromes. Semin Oncol 1997; 24: 334. 10. Hinton R. Ρaraneoplastic neurologic syndromes. Hematol Oncol Clin North Am 1996; 10:909. 11. Caldwell DS, Mc Callum RM. Rheumatic manifestations of cancer. Med Clin North Am 1986; 70:385.

Χειρουργική Ογκολογία

6.4. Σαρκωματα και ογκοι μαλακων μοριων Χ. Μενενάκος, Ε. Παπαλάμπρος 6.4.1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα σαρκώματα μαλακών μορίων περιλαμβάνουν μια ομάδα σχετικά σπάνιων αλλά ανατομικά και ιστολογικά ποικίλων νεοπλασμάτων. Οι όγκοι αυτοί έχουν κοινή εμβρυολογική προέλευση, αφού εξορμώνται κυρίως από μεσοδερματικούς ιστούς. Σημαντική εξαίρεση στον κανόνα αυτό αποτελούν τα νευροσαρκώματα, πρωτογενείς όγκοι του εξωδέρματος, ίσως δε και το σάρκωμα Ewing, το οποίο πιστεύεται ότι έχει εξωδερματική προέλευση. Αν και τα μαλακά μόρια αποτελούν το 75% του βάρους του σώματος, τα νεοπλάσματα που προέρχονται από αυτά είναι σχετικά σπάνια, συνιστούν δε μόνο το 1% και το 15% των κακοηθειών στους ενήλικες και παιδιά αντίστοιχα. Η ετήσια επίπτωση των νεοπλασμάτων αυτών στις ΗΠΑ είναι περίπου 7800 νέες περιπτώσεις με 4000 θανάτους. Παρά τη σπανιότητά τους τα σαρκώματα συνεχίζουν να έχουν σημαντικό κλινικό και βιολογικό ενδιαφέρον εξαιτίας κυρίως της – σε μερικές περιπτώσεις – σαφώς καθορισθείσας βιολογικής μοριακής τους βάσης και της πρόκλησης την οποία η ίδια η διάγνωση και η θεραπεία τους θέτει. Στο κεφάλαιο αυτό θα αναφερθούν τρέχουσες απόψεις σχετικα με τη διάγνωση, τη σταδιοποίηση και αντιμετώπιση των ασθενών με σαρκώματα μαλακών μορίων. 6.4.2. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Στην πλειονότητα των ασθενών με σαρκώματα των μαλακών μορίων δεν αναγνωρίζεται κάποιος ειδικός αιτιολογικός παράγοντας. Αρκετοί ωστόσο ειδικοί περιβαλλοντικοί παράγοντες έχουν συσχετισθεί με την ανάπτυξη ενός τέτοιου νεοπλάσματος. Αυτοί περιλαμβάνουν ιστορικό προηγούμενης έκθεσης σε ιονίζουσα ακτινοβολία ή σε αλκυλιούντες χημειοθεραπευτικούς παράγοντες, επαγγελματική έκθεση σε φαινοξυκετοξέα, χλωροφαινόλες, βινυλοχλωρίδιο,αρσενικό ή έκθεση στο παλιότερα χρησιμοποιούμενο ενδοφλέβιο σκιαγραφικό Thorotrast. Επιπλέον, το χρόνιο λεμφοίδημα συγγενούς, λοιμώδους, μετεγχειρητικής ή μετακτινικής αιτιολογίας έχει ενοχοποιηθεί για την ανάπτυξη της νόσου. Στην κλινική πράξη οι συχνότερα παρατηρούμενοι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι ή προηγηθείσα ακτινοβολία και το χρόνιο λεμφοίδημα. Τα σαρκώματα που σχετίζονται με την ακτινοβολία εμφανίζονται εξ ορισμού τουλάχιστον τρία χρόνια μετά τη συμπλήρωση της ακτινοθεραπείας ή και πολύ αργότερα. Τα περισσότερα από αυτά τα σαρκώματα είναι οστεοσαρκώματα, πιθανώς επειδή τα οστά απορροφούν μεγάλο μέρος

της χορηγηθείσας ακτινοβολίας. Το χρόνιο λεμφοίδημα θεωρείται επίσης παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη λεμφαγγειοσαρκώματος σε γυναίκες με χρόνιο λεμφοίδημα άνω άκρου μετά από ριζική μαστεκτομή για Ca μαστού (σύνδρομο Stewart-Treves). Mια σειρά γενετικών νοσημάτων και συνδρόμων έχουν συσχετισθεί με την εμφάνιση τέτοιων νεοπλασμάτων. Aυτά περιλαμβάνουν τη νευροϊνωμάτωση, το σύνδρομο Li Fraumeni, το οικογενές ρετινοβλάστωμα και το συνδρομο Gardner. Οι ασθενείς με νευροϊνωμάτωση έχουν 7% έως 10% ισόβιο κίνδυνο ανάπτυξης κακοήθους νευροϊνώματος ή νευροσαρκώματος. Εξάλλου οι ασθενείς με σύνδρομο Gardner εμφανίζουν δεσμοειδείς όγκους σε ποσοστό 8%-12%. Οι γενετικές μεταβολές που συμμετέχουν στην παθογένεια των σαρκωμάτων μαλακών μορίων διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες. Η πρώτη περιλαμβάνει σαρκώματα με ειδικές γενετικές μεταβολές με απλούς καρυότυπους, μεταθέσεις και σημειακές μεταλλάξεις όπως η μετάλλαξη του KIT στους στρωματικούς όγκους και της APC/β-κατενίνης σε δεσμοειδείς όγκους. Η δεύτερη περιλαμβάνει σαρκώματα με μη ειδικές μεταβολές. Μερικά σαρκώματα χαρακτηρίζονται από συγκεκριμένες γενετικές μεταβολές, οι οποίες έχουν διαγνωστική αλλά και προγνωστική σημασία. Συνοπτική παρουσίαση των κυτταρογενετικών και μοριακών ανωμαλιών στα σαρκώματα γίνεται στον Πίνακα 6.5. Συμπερασματικά, σε μια μικρή αναλογία ατόμων με σάρκωμα μαλακών μορίων το σάρκωμα μπορεί να συ σχετισθεί με κάποιον από τους παραπάνω περιβαλλοντικούς ή γενετικούς παράγοντες, στην πλειοψηφία τους όμως ο αιτιολογικός παράγοντας δεν είναι γνωστός. Βέβαια η ακριβής αιτιολογία έχει μικρή κλινική σημασία, αφού τελικά δεν επηρεάζει γενικά τους θεραπευτικούς χειρισμούς.

6.4.3. ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ 6.4.3.1. Κατανομή - Ανατομική θέση Σαρκώματα μαλακών μορίων έχουν περιγραφεί πρακτικά σε κάθε περιοχή του σώματος. Συχνότερος όγκος είναι το λιποσάρκωμα, το κακόηθες ινώδες ιστιοκύτωμα (MFH) και το λειομυοσάρκωμα. Ιστοπαθολογικά οι όγκοι διαφοροποιούνται ανάλογα με την ανατομική τους εντόπιση: περίπου το ένα τρίτο έως οι μισοί των όγκων αυτών αναπτύσσονται στα κάτω άκρα, με συχνότερους ιστοπαθολογικούς υπότυπους το κακόηθες ινώδες ιστιοκύτωμα και το λιποσάρκωμα. Τα οπισθοπεριτοναϊκά σαρκώματα αποτελούν το 15-30 % όλων των σαρκωμάτων με κυριότερους εκπροσώπους το λιποσάρκωμα και το λειομυοσάρκωμα. Το 24% των σαρκωμάτων εντοπίζονται στα σπλάγχνα, ανευρίσκονται δε σχεδόν αποκλειστικά ως στρωματικοί όγκοι του γαστρεντερικού, ενώ 4% αυτών εντοπίζονται στην κεφαλή και τον τράχηλο.

719

Χειρουργική Πίνακας 6.5 Κυτταρογενετικές και μοριακές ανωμαλίες στα σαρκώματα Ιστολογικός τύπος

Κυτταρογενετικές μεταβολές

Γονιδιακή/Μοριακή μεταβολή

Συνοβιακό σάρκωμα

t(X;18)(p11.2;q11.2)

SYT-SSX1 συγχώνευση (fusion) SYT-SSX2 συγχώνευση

Μυξοειδές/εκ στρογγυλών κυττάρων λιποσάρκωμα

t(12;16)(q13;q11) t(12;22)(q13;q11-12)

CHOP-TLS συγχώνευση CHOP-EWS συγχώνευση

Σάρκωμα Ewing

t(11;22)(q24;q12) t(21;22)(q22;q12) t(7;22)(p22;q12) t(17;22)(q12;q12) t(2;22)(q33;q12)

FLI1-EWS συγχώνευση ERG-EWS συγχώνευση ETV1-EWS συγχώνευση EIAF-EWS συγχώνευση FEV-EWS συγχώνευση

Κυψελιδικό ραβδομυοσάρκωμα

t(2;13)(q35;q14) t(1;13)(p36;q14)

PAX3-FKHR συγχώνευση PAX7-FKHR συγχώνευση

Εξωσκελετικό μυξοειδές χονδροσάρκωμα

t(9;22)(q22;q12)

TEC-EWS συγχώνευση

Προβάλλον δερματοϊνοσάρκωμα

t(17;22)(q22;q13)

PDGFB-COL1A1 συγχώνευση

6.4.3.2. Ιστολογική ταξινόμηση Γενικά τα σαρκώματα μπορούν να διαχωριστούν σε νεοπλάσματα που εξορμώνται από τα οστά και σε αυτά που εξορμώνται από τους περιοστικούς μαλακούς ιστούς. Τα σαρκώματα των μαλακών μορίων μπορούν περαιτέρω να διακριθούν σε αυτά που προέρχονται από τα σπλάγχνα (γαστρεντερικό, ουροποιογεννητικό σύστημα) και σε αυτά που προέρχονται από μη σπλαγ χνικούς μαλακούς ιστούς όπως μύες, τένοντες, λιπώδη ιστό, υπεζωκότα, αρθρικό υμένα και συνδετικό ιστό (Εικ. 6.6). Η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη σε παγκόσμια κλίμακα ταξινόμηση των σαρκωμάτων μαλακών μορίων

είναι αυτή του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ). Η ταξινόμηση αυτή εφαρμόζεται αποτελεσματικότερα σε καλά διαφοροποιημένους όγκους. Βέβαια καθώς ο βαθμός της ιστολογικής διαφοροποιήσης ενός σαρκώματος μειώνεται, η ανεύρεση της κυτταρικής προέλευσής του γίνεται όλο και δυσκολότερη. Η βιολογική συμπεριφορά ενός σαρκώματος καθορίζεται από τον ιστολογικό του υπότυπο, τον ιστολογικό βαθμό κακοήθειας, το μέγεθος του όγκου και το βάθος της διήθησης. Αν και έχουν δημοσιευθεί πολλές σειρές που συνδυάζουν όλους τους ιστολογικούς τύπους του σαρκώματος, η σημασία των παραπάνω παραμέτρων φαίνεται πολύ απλά στο λιποσάρκωμα, οι πέντε υπότυποι του οποίου (καλώς διαφοροποιημένο, αποδιαφοροποιημένο, μυξοειδές, εκ τριχωτών κυττάρων και πλειομορφικό) έχουν τελείως διαφορετική βιολογία και συμπεριφορά. Εξάλλου η μυογενής διαφοροποίηση των πλειομορ φικών σαρκωμάτων σχετίζεται με σαφώς αυξημένο κίνδυνο μεταστάσεων. Σε μια πρόσφατη μελέτη 2136 ασθενών από το MSKCC στη Νέα Υόρκη, ο ιστολογικός υπότυπος βρέθηκε να είναι ένας από τους πιο σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες για τη θνητότητα από το σάρκωμα, ενώ μεγαλύτερη θνητότητα είχαν οι κακοήθεις όγκοι περιφερικών νεύρων. 6.4.3.3. Ιστολογικός βαθμός κακοήθειας (grading)

720

Εικ. 6.6. Αξονική τομογραφία σαρκώματος αριστερού νεφρού που διηθεί το σπλήνα.

Η βιολογική επιθετικότητα του όγκου μπορεί εν μέρει να προβλεφθεί με βάση το βαθμό της ιστολογικής κακοήθειας του (grade). Συγκριτικές πολυπαραγοντικές αναλύσεις έδειξαν ότι ο βαθμός κακοήθειας αποτελεί το σημαντικότερο προγνωστικό παράγοντα για την εκτί-

Χειρουργική Ογκολογία μηση του κινδύνου απομακρυσμένων μεταστάσεων και της θνητότητας από αυτά τα νεοπλάσματα. Ο βαθμός της ιστολογικής κακοήθειας διαφέρει ανάμεσα στους διάφορους ιστολογικούς υπότυπους. Έχουν προταθεί πολλά συστήματα για την εκτίμηση του βαθμού της ιστολογικής κακοήθειας των σαρκωμάτων. Δύο από τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα είναι αυτό του US National Cancer Institute (NCI) που προτάθηκε από τους Costa και συν. και το σύστημα FNCLCC (Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer) από τη Γαλλική Ομάδα Κέντρων Μελέτης του Σαρκώματος. Το σύστημα NCI βασίζεται στον ιστολογικό υπότυπο του όγκου, την εντόπιση, το βαθμό της νέκρωσής του, ενώ λαμβάνονται υπόψιν και ο κυτταρικός πληθυσμός, ο πυρηνικός πλειομορφισμός και ο αριθμός των μιτώσεων. Το σύστημα FNCLCC βασίζεται στην εκτίμηση τριών παραμέτρων: διαφοροποίηση του όγκου, μιτωτικός δείκτης και βαθμός κυτταρικής νέκρωσης. Η προγνωστική αξία αυτών των δύο συστημάτων ταξινόμησης αξιολογήθηκε αναδρομικά σε ένα πληθυσμό 410 ατόμων με μη μεταστατικό σάρκωμα μαλακών μορίων. Μονο- και πολυπαραγοντικές αναλύσεις έδειξαν ότι το το σύστημα FNCLCC έχει ελαφρά μεγαλύτερη ικανότητα πρόβλεψης απομακρυσμένων μεταστάσεων και της σχετιζόμενης με τη νόσο θνητότητας. Έτσι, επί απουσίας άλλων συγκριτικών στοιχείων, το σύστημα FNCLCC μπορεί επί του παρόντος να θεω ρηθεί ως το καλύτερο σύστημα εκτίμησης του βαθμού κακοήθειας (grade) ενός σαρκώματος. 6.4.4. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η πλειοψηφία των ασθενών εμφανίζει ανώδυνη μάζα, αν και πόνος παρατηρείται έως και στο ένα τρίτο των ασθενών κατά τη διάγνωση. Η καθυστερημένη διάγνωση ενός σαρκώματος αποτελεί σύνηθες φαινόμενο, αφού συχνά διογκώσεις των άκρων ή του κορμού θεωρούνται λανθασμένα ως «αιματώματα» ή «μυϊκά τραβήγματα». Η φυσική εξέταση επικεντρώνεται στην εκτίμηση

του μεγέθους και της κινητικότητας της μάζας. Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στη σχέση της μάζας με την υποκείμενη περιτονία (επιπολής/εν τω βάθει) και τις παρακείμενες νευραγγειακές και οστικές δομές. Ανάλογα με την εντόπιση του όγκου η φυσική εξέταση περιλαμβάνει και αγγειοχειρουργική και νευρολογική κλινική εξέταση καθώς και εκτίμηση της κατάστασης των επιχώριων λεμφαδένων.

6.4.5. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Η ιδανική απεικόνιση του πρωτοπαθούς όγκου εξαρτάται από την ανατομική του εντόπιση. Για τους όγκους μαλακών μορίων των κάτω άκρων η μαγνητική τομογραφία (MRI) θεωρείται η απεικονιστική μέθοδος εκλογής, δεδομένου ότι η MRI ενισχύει τη αντίθεση ανάμεσα στη μάζα και τους μυς και τα παρακείμενα αγγεία, ενώ παρέχει τη δυνατότητα απεικόνισής της σε πολλά επίπεδα (Εικ. 6.7). Ωστόσο πρόσφατη μελέτη από το Radiation Diagnostic Oncology Group που συνέκρινε τη μαγνητική (MRI) με την αξονική τομογραφία (CT) σε ασθενείς με σάρκωμα οστών (n=183) και μαλακών μορίων (n=133) δεν ανέδειξε ιδιαίτερα πλεονεκτήματα της MRI έναντι της CT. Στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο και την κοιλία η αξονική τομογραφία παρέχει συνήθως ικανοποιητική ανατομική απεικόνιση της βλάβης. Η MRI μπορεί να απεικονίσει καλύτερα την ανατομική σχέση του όγκου με αγγειακά στελέχη της μέσης γραμμής, ιδιαίτερα με την αορτή και τη κάτω κοίλη φλέβα (Εικ. 6.8). Περισσότερο επεμβατικές μέθοδοι, όπως η αγγειογραφία ή η καβογραφία, δεν απαιτούνται σχεδόν ποτέ σήμερα για τον προεγχειρητικό έλεγχο του όγκου. Ο κατάλληλος και οικονομικά αποδεκτός απεικονι στικός έλεγχος για τον αποκλεισμό απομακρυσμένης μεταστατικής νόσου εξαρτάται από το μέγεθος, το βαθμό κακοήθειας (grade) και την ανατομική εντόπιση του προωτοπαθούς όγκου. Γενικά σε ασθενείς με όγκους με χαμηλό ή ενδιάμεσο grade ή με όγκο υψηλού grade διαμέτρου κάτω από 5 cm, η απλή ακτινογραφία θώρακα επαρκεί για τη σταδιοποίηση της νόσου στο

Εικ. 6.7. Μαγνητική τομογραφία ευμεγέθους σαρκώματος αριστερού νεφρού που διηθεί τον ψοΐτη μυ.

721

Χειρουργική

Εικ. 6.8. Μαγνητική τομογραφία ασθενούς με οπισθοπεριτοναϊκό λειομυοσάρκωμα^ καταδεικνύεται η σχέση του με την αορτή.

θώρακα, γεγονός που αντανακλά το χαμηλό κίνδυνο πνευμονικών μεταστάσεων σε αυτή την κατηγορία των ασθενών. Αντίθετα ασθενείς με όγκους υψηλού grade διαμέτρου 5 cm ή μεγαλύτερους θα απαιτήσουν περαιτέρω έλεγχο με CT θώρακα. Ασθενείς με ενδοκοιλιακά ή οπισθοπεριτοναϊκά σαρκώματα θα υποβληθούν σε απεικονιστικό έλεγχο ήπατος για τον αποκλεισμό ηπατικών μεταστάσεων. Το ήπαρ αποτελεί τη πιο συχνή θέση πρώτης μετάστασης γι’ αυτούς τους όγκους. 6.4.6. ΒΙΟΨΙΑ

722

Η βιοψία του πρωτοπαθούς όγκου είναι ουσιώδους σημασίας για τους περισσότερους ασθενείς με μάζα μαλακών μορίων. Γενικά κάθε μάζα μαλακών μορίων σε ενήλικα που είναι ασυμπτωματική ή αυξάνεται σε μέγεθος, είναι δε μεγαλύτερη από 5 cm ή επιμένει περισσότερο από 4 με 6 εβδομάδες, πρέπει να υποβάλλεται σε βιοψία. Η προτιμούμενη βιοψία είναι αυτή με την οποία με τη λιγότερο επεμβατική μέθοδο μπορεί να τεθεί η οριστική ιστολογική διάγνωση και ο βαθμός ιστολογικής κακοήθειας. Σε πολλά κέντρα η βιοψία με ευρύστομη βελόνα (core needle biopsy) αποδίδει ικανοποιητική ποσότητα ιστού για τη διάγνωση, φαίνεται δε ότι και από άποψη κόστους πλεονεκτεί σε σχέση με την ανοικτή χειρουργική βιοψία. Σε επιφανειακές μάζες η βελόνα κατευθύνεται στη βλάβη με άμεση ψηλάφηση αυτής, ενώ σε λιγότερο προσπελάσιμες μάζες απαιτείται κατευθυνόμενη βιοψία. Σε μερικά κέντρα η βιοψία με λεπτή βελόνα (fine needle aspiration) αποτελεί αποδεκτή τεχνική βιοψίας υπό την προϋπόθεση ότι υπάρχει κυτταρολόγος με εμπειρία σε τέτοιους όγκους. Ωστόσο, επειδή συχνά η ακριβής διάγνωση αυτών των όγκων είναι δύσκολη ακόμη και όταν είναι διαθέσιμος επαρκής ιστός, η χρήση της βιοψίας με λεπτή βελόνα έχει περιορισθεί στα περισσότερα κέντρα για τη διάγνωση

των υποτροπών της νόσου. Η ανοικτή βιοψία θα απαιτηθεί όταν οι λιγότερο επεμβατικές μέθοδοι δεν είναι σε θέση να θέσουν την οριστική διάγνωση. Πρέπει όμως να δοθεί προσοχή σε ορισμένα τεχνικά σημεία. Επιπολής, μικρού μεγέθους μάζες που μπορούν να αφαιρεθούν εύκολα, αφαιρού νται πλήρως κατά τη βιοψία (βιοψία εξαίρεσης - ex cisional biopsy), ακολουθεί δε μικροσκοπικός έλεγχος των χειρουργικών ορίων. Η τομή της βιοψίας θα πρέπει να είναι τέτοια ώστε να διευκολυνθεί η μελλοντική ευρεία εκτομή της μάζας και θα πρέπει να επικεντρώνεται στο πιο επιπολής σημείο της μάζας. Δεν θα πρέπει να παρασκευάζονται ιστικοί κρημνοί. Η επιμελής αιμόσταση είναι σημαντικό μέρος κάθε βιοψίας ώστε να αποτραπεί η διασπορά καρκινικών κυττάρων σε παρακείμενους ιστούς από κάποιο αιμάτωμα. Σε βιοψίες με πλήρη αφαίρεση του όγκου, το παρασκεύασμα πρέπει να αποστέλεται νωπό, υπό άσηπτες συνθήκες και ανατομικά σεσημασμένο στο παθολογοανατομικό εργαστήριο για την επακόλουθη ιστολογική εξέταση. Σε οριστική αφαίρεση μιας μάζας η οποία είχε προηγουμένως υποβληθεί σε βιοψία, η μετεγχειρητική ουλή συναφαιρείται en block με το παρασκεύασμα. Στο Σχήμα 6.4 αναγράφονται πρακτικοί χειρισμοί για τη σταδιοποίηση και τη βιοψία σε πρωτοπαθείς μάζες μαλακών μορίων των άκρων. Μικρές επιπολής βλάβες σε ανατομικές θέσεις των άκρων όπου η νοσηρότητα της ολικής βιοψίας της βλάβης είναι ελάχιστη (π.χ. μακριά από τένοντες, αρθρώσεις, νευραγγειακούς σχηματισμούς που θα μπορούσαν να περιορίσουν τα χειρουργικά όρια) αφαιρούνται καθ’ όλη την έκτασή τους με τη βιοψία και τα χειρουργικά όρια εκτομής ελέγχονται μικροσκοπικά. Βλάβες Τ2 και Τ1 που εντοπίζονται βαθιά στην περιτονία του άκρου ή επιπολείς Τ1 βλάβες κοντά σε

Χειρουργική Ογκολογία

ΜΑΖΑ ΑΚΡΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΑΙ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΒΙΟΨΙΑ Πλήρης αφαίρεση για βλάβες Τ1a Διαδερμική βιοψία με ευρύστομη βελόνα (core needle biopsy) για βλάβες T1b, T2a, T2b

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Έλεγχος ιστολογικού υποτύπου και grade Έλεγχος μικροσκοπικών ορίων εκτομής σε βιοψίες με ολική αφαίρεση της βλάβης

ΕΚΤΑΣΗ ΤΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ MRI (ή CT) του άκρου Ακτινογραφία θώρακα για βλάβες με χαμηλή, ενδιάμεση ή υψηλή (σε Τ1 βλάβες) κακοήθεια CT θώρακα για Τ2 βλάβες υψηλής κακοήθειας CT κοιλίας για Τ2 μυξοειδή λιποσαρκώματα

Έλεγχος σταδιοποίησης Αρνητικός

Έλεγχος σταδιοποίησης Θετικός ή/και Επιχώρια λεμφαδενική διόγκωση

Εντοπισμένο πρωτοπαθές σάρκωμα μαλακών μορίων AJCC στάδιο I-III

Μεταστατικό σάρκωμα μαλακών μορίων AJCC στάδιο ΙV

Σχήμα 6.4. Αλγόριθμος για την αρχική προεγχειρητική εκτίμηση και σταδιοποίηση ασθενών με πρωτοπαθή μάζα μαλακών μορίων των άκρων. AJCC, American Joint Commission on Cancer (Pisters PWT Ann Surg Oncol 1998;5: 464-462).

αρθρώσεις, τένοντες ή νευρομυϊκούς σχηματισμούς, υποβάλλονται σε βιοψία διαδερμικά με ευρύστομη βελόνα (core needle biopsy). 6.4.7. ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Η σχετική σπανιότητα των σαρκωμάτων των μαλακών μορίων, η ανατομική τους ετερογένεια καθώς και η αναγνώριση περισσότερων από 30 ιστολογικών υπότυπων ποικίλου βαθμού κακοήθειας έχουν δυσχεράνει την εδραίωση ενός λειτουργικού συστήματος για τη σταδιοποίηση των όγκων αυτών. Τα τρέχοντα συστήματα σταδιοποίησης εστιάζονται στον ιστολογικό βαθμό κακοήθειας, το μέγεθος του όγκου και την παρουσία ή όχι μεταστατικής νόσου. Όπως τονίσθηκε στη

σχετική παράγραφο ο ιστολογικός βαθμός κακοήθειας αποτελεί μείζονα προγωστικό παράγοντα, βασίζεται δε στο βαθμό μίτωσης, τον κυτταρικό πληθυσμό, την παρουσία νέκρωσης, τη διαφοροποίηση και το στρωματικό περιεχόμενο του όγκου. Για τον καθορισμό του συνήθως γίνονται δεκτές οι κατηγορίες χαμηλός (Ι και ΙΙ) και υψηλός (III και IV) βαθμός κακοήθειας αν και μια τέτοια ταξινόμηση δεν είναι πάντα ευδιάκριτη. Το μέγεθος έχει παραδοσιακά θεωρηθεί λιγότερο σημαντικός παράγοντας βιολογικής συμπεριφοράς, αλλά ευμεγέθεις όγκοι μπορεί να σχετίζονται με αυξημένο ποσοστό όψιμων υποτροπών. Τα τρέχοντα σύστημα σταδιοποίησης των σαρκωμάτων μαλακών μορίων που αναθεωρήθηκαν το 1992 και 1997 τρο-

723

Χειρουργική ποποιήθηκαν ακόμη πιο πρόσφατα, το 2002 (Πίνακας 6.6). Το νέο σύστημα σταδιοποίησης έχει εισάγει το βάθος και το μέγεθος του όγκου ως ανεξάρτητες παραμέτρους. Τα συστήματα σταδιοποίησης υφίστανται συνεχείς αλλαγές. Ανάλυση περιπτώσεων σαρκωμάτων μαλακών μορίων από το MSKCC από τον Ιουλίου 1982 έως τις 30 Ιουνίου 2002 δείχνει ότι το αναθεωρημένο σύστημα σταδιοποίησης της AJCC του 2002 μπορεί με μεγαλύτερη ακρίβεια να προβλέψει τον κίνδυνο μεταστάσεων. Για παράδειγμα, μεγάλοι, χαμηλής κακοήθειας όγκοι σταδίου 2Α σύμφωνα με το σύστημα AJCC 1997, στην αναθεώρηση του 2002 θεωρούνται σταδίου 1. Πίνακας 6.6 Αναθεωρημένο Σύστημα Σταδιοποίησης των Σαρκωμάτων Μαλακών Μορίων σύμφωνα με την American Joint Commission on Cancer (AJJC) G ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΣ ΒΑΘΜΟΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ GX Βαθμός κακοήθειας δεν μπορεί να εκτιμηθεί G1 Καλή διαφοροποίηση G2 Μέτρια διαφοροποίηση G3 Πτωχή διαφοροποίηση G4 Αδιαφοροποίητο T, ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΟΓΚΟΣ ΤΧ Μέγεθος πρωτοπαθούς όγκου δεν μπορεί να εκτιμηθεί Τ0 Πρωτοπαθής όγκος δεν αναδεικνύεται T1 ‘Ογκος <5 cm T1a Επιπολής όγκος T1b Εν τω βάθει όγκος T2 Όγκος 5 cm ή μεγαλύτερος T2a Επιπολής όγκος T2b Εν τω βάθει όγκος Ν, ΕΠΙΧΩΡΙΟΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ ΝΧ Επιχώριοι λεμφαδένες δεν μπορούν να εκτιμηθούν ΝΟ Χωρίς μετάσταση σε επιχώριους λεμφαδέ νες N1 Μετάσταση σε επιχώριους λεμφαδένες Μ, ΑΠΟΜΑΚΡΥΣΜΕΝΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΜΧ Δεν μπορεί να εκτιμηθεί η παρουσία απομα κρυσμένων μεταστάσεων Μ0 Δεν υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις Μ1 Απομακρυσμένες μεταστάσεις ΣΤΑΔΙΑ ΝΟΣΟΥ Στάδιο IA G1, 2 Στάδιο II G3, 4 Στάδιο III G3, 4 Στάδιο IV Kάθε G Κάθε G 724

T1a, 1b, 2a, 2b T1a, 1b, 2a T2b Κάθε T Κάθε T

N0 N0 N0 N1 N0

M0 M0 M0 M0 M1

Greene F, Page D, Fleming I et al (eds): AJCC Cancer Staging Manual, 6th Ed. Heidelberg, Springer Verlag, 2002.

Ένας σημαντικός περιορισμός αυτού του συστήματος σταδιοποίησης είναι ότι δε λαμβάνει υπόψη την ανατομική θέση του σαρκώματος, η οποία όμως αποτελεί σημαντικό καθοριστικό παράγοντα της έκβασης της νόσου. Ασθενείς με οπισθοπεριτοναϊκά και σπλαγχνικά σαρκώματα έχουν συνολικά χειρότερη πρόγνωση από ασθενείς με σαρκώματα των άκρων, κανένα δε από τα τρέχοντα συστήματα σταδιοποίησης δεν καλύπτει επαρκώς αυτές τις ανατομικές θέσεις. Αν και η ανατομική θέση δεν περιλαβάνεται σε κανένα από τα τρέχοντα συστηματα σταδιοποίησης, στοιχεία σχετικά με την έκβαση θα πρέπει να αναφέρονται σε συνάρτηση πάντα με τη θέση του σαρκώματος. 6.4.8. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η χειρουργική εξαίρεση αποτελεί την κύρια μέθοδο για τη θεραπευτική αντιμετώπιση των σαρκωμάτων μαλακών μορίων. Η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να αποσκοπεί στη συνολική αφαίρεση της βλάβης με διάσωση όμως του άκρου και της λειτουργικότητάς του, όποτε αυτό είναι εφικτό, ενώ τα χειρουργικά όρια εκτομής θα πρέπει ιστολογικά να ελέγχονται αρνητικά. Εφόσον αφαιρείται ολόκληρος ο όγκος, οι λιγότερο ριζικές επεμβάσεις δεν φαίνεται να επηρεάζουν αρνητικά σε ό,τι αφορά την τοπική υποτροπή ή την έκβαση. Εάν είναι δυνατό, η αφαίρεση του όγκου θα πρέπει να συνοδεύεται και από συναφαίρεση 2 με 3 cm παρακείμενου ιστού, επειδή τα νεοπλάσματα αυτά έχουν τάση τοπικής επέκτασης. Μείζονα νευραγγειακά στελέχη μπορούν να σωθούν, υπό την προϋπόθεση ότι ο χειρουργός είναι ιδιαίτερα προσεκτικός κατά τη χειρουργική παρασκευή των ιστών (Εικ. 6.9, 6.10). Η μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία φαίνεται να συμβάλει ευνοϊκά στον τοπικό έλεγχο της νόσου. Η ακτινοθεραπεία πραγματοποιείται είτε με τη μορφή βραχυθεραπείας για βλάβες υψηλής κακοήθειας είτε ως εξωτερική ακτινοθεραπεία για μεγάλους όγκους (>5 cm) υψηλής ή χαμηλής κακοήθειας. Ασθενείς με μικρές πρωτοπαθείς βλάβες (<5 cm) έχουν γενικά καλή πρόγνωση και ανεξάρτητα από το βαθμό κακοήθειας δεν θεωρούνται υποψήφιοι για μετεγχειρητική θεραπεία, εκτός εάν πρόκειται για υποτροπή της νόσου. Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι μεγάλος αριθμός υποδορίων ή ενδομυϊκών σαρκωμάτων μπορούν να αντιμετωπισθούν μόνο με ευρεία εκτομή με ποσοστό τοπικής υποτροπής 5% έως 10%. Η μετεγχειρητική χημειοθεραπεία δεν φαίνεται να ωφελεί, μολονότι μερικοί συγγραφείς υποστηρίζουν ότι μπορεί να έχει κάποια θέση σε ασθενείς με μεγάλες βλάβες υψηλής κακοήθειας. Η αξία της γενικά εξαρτάται από τον ιστολογικό τύπο του σαρκώματος. Η προεγχειρητική (neoadjuvant) χημειοθεραπεία έχει θέση στη θεραπεία του συνδρόμου του σαρκώματος Ewing και του ραβδομυοσαρκώματος, εξαιτίας του

Χειρουργική Ογκολογία

Εικ. 6.9. Οπισθοπεριτοναϊκό σάρκωμα Ewing-PNET που περιβρογχίζει την αορτή, την κάτω κοίλη φλέβα και το σύστοιχο ουρητήρα. Αριστερά: Αξονική τομογραφία. Δεξιά: Διαφύλαξη των μεγάλων αγγείων και του ουρητήρα μετά την εξαίρεση του όγκου.

Εικ. 6.10. Πρωτοπαθές ραβδομυοσάρκωμα δεξιού βραχίονα. Χειρουργική εξαίρεση με διαφύλαξη των μεγάλων αγγείων και νεύρων.

μεγάλου κινδύνου μικροσκοπικών μεταστάσεων κατά τη διάγνωση και της μεγάλης ανταπόκρισης αυτών των όγκων. Πρόσφατα ανακοινώθηκε περιοχική χορήγηση λιποσωμιακής δοξορουβικίνης σε προχωρημένο σάρκωμα κάτω άκρων με υπερθερμία του σκέλους, η οποία είχε σαν αποτέλεσμα συρρίκνωση του όγκου,

επέτρεψε δε τη συντηρητική χειρουργική επέμβαση με διάσωση του άκρου σε ποσοστό 91%. Η συμπληρωματική χημειοθεραπεία των σαρκωμάτων μαλακών μορίων βρίσκεται σε πειραματικό στάδιo και σπάνια ενδείκνυται, εκτός εάν εφαρμόζεται στο πλαίσιο κλινικών δοκιμών. Σε οπισθοπεριτοναϊκά και σπλαγχνι-

725

Χειρουργική κά σαρκώματα, η χειρουργική κατέχει κυρίαρχη θέση στη θεραπευτική αντιμετώπιση. Σημαντικότεροι προγνωστικοί παράγοντες για την επιβίωση θεωρούνται η πλήρης εκτομή του και ο βαθμός κακοήθειας του όγκου. Ο ρόλος της ακτινοθεραπείας για τα οπισθοπεριτοναϊκά και σπλαγχνικά σαρκώματα δεν έχει καθορισθεί σαφώς και χρήζει περαιτέρω μελέτης. Θεωρητικά η προ- και μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία της περιοχής θα ήταν επιθυμητή, πρακτικά όμως δεν είναι δυνατό να χορηγηθεί πλήρης δόση ακτινοβολίας εξαιτίας της τοξικής δράσης σε παρακείμενους ιστούς. Βραχυθεραπεία ή διεγχειρητική ακτινοθεραπεία κατά τη χειρουργική εκτομή μπορεί να χρησιμοποιηθεί τοπικά όταν η περαιτέρω χειρουργική εξαίρεση δεν είναι εφικτή. Τα Σχήματα 6.5 και 6.6 παρέχουν αλγόριθμους για την αντιμετώπιση των πρωτοπαθών σαρκωμάτων των άκρων-κορμού και οπισθοπεριτοναϊκού χώρου-σπλάγχνων.

των ασθενών αναμένεται να ωφεληθούν σε ό,τι αφορά τη μακροχρόνια επιβίωση. Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία χορηγείται στο άκρο μετά την επανεγχείρηση, ανάλογα με την έκταση και τη μέθοδο της προηγηθείσας ακτινοθεραπείας. 6.4.8.2. Αντιμετώπιση μεταστατικής νόσου Η συνηθέστερη μεταστατική εντόπιση σαρκωμάτων των άκρων είναι οι πνεύμονες. Οι εξωπνευμονικές μεταστάσεις είναι σπάνιες, παρατηρούνται δε συνήθως στο πλαίσιο γενικευμένης νόσου. Σε ασθενείς με ελεγχόμενη πρωτοπαθή νόσο, χωρίς εξωθωρακική νόσο οι οποίοι είναι σε θέση να υποβληθούν σε θωρακοτομή και στους οποίους η πλήρης εξαίρεση όλων των πνευμονικών εστιών φαίνεται εφικτή, πρέπει να υποβάλλονται σε θωρακοτομή με την προοπτική εξαίρεσης όλου του όγκου. Ασθενείς με μη εξαιρέσιμη μεταστατική πνευμονική νόσο ή εξωπνευμονική πολυεστιακή μεταστατική νόσο έχουν γενικά άσχημη πρόγνωση. Οι ασθενείς αυτοί υποβάλλονται σε συστηματική χημειοθεραπεία. Φάρμακα τα οποία χρησιμοποιούνται τρεχόντως και φαίνεται να έχουν κάποια αποτελεσματικότητα είναι η δοξορουβικίνη (adriamycine), η ισοφωσφαμίδη και η δακαρμπαζίνη (DTIC). Διάφορα χημειοθεραπευτικά πρωτόκολα βρίσκονται σε εξέλιξη για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητάς τους στα σαρκώματα μαλακών μορίων. Με δεδομένη την τοξικότητα και τους περιορισμούς της κυτταροτοξικής χημειοθεραπείας ιδιαίτερη έμφαση έχει δοθεί στην ανάπτυξη φαρμάκων κατά του υποδοχέα ΚΙΤ της τυροσινικής κινάσης, ο οποίος ενεργοποιείται στους περισσότερους στρωματικούς όγκους του γαστρεντερικού (GIST). Οι όγκοι αυτοί είναι μεσεγχυμα-

6.4.8.1. Θεραπεία υποτροπών Παρά την εφαρμογή σύγχρονων θεραπευτικών μεθόδων για τα σαρκώματα μαλακών μορίων με διάσωση του σκέλους, ένα σημαντικός αριθμός ασθενών θα αναπτύξουν είτε τοπική υποτροπή είτε απομακρυσμένες μεταστάσεις. Η τοπική υποτροπή στο άκρο εκδηλώνεται ως οζώδης μάζα ή ως ομάδα οζιδίων στην περιοχή της μετεγχειρητικής ουλής. Ασθενείς με υποτροπή στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο παρουσιάζουν μη ειδικά συμπτώματα και τα τελευταία μόνο όταν η μάζα έχει λάβει σημαντικές διαστάσεις. Μετά από προεγχειρητικό έλεγχο για την εκτίμηση της έκτασης της υποτροπής, οι ασθενείς με μεμονωμένη τοπική υποτροπή θα πρέπει να υποβληθούν σε επανεγχείρηση. Στις περιπτώσεις εκείνες που η επανεγχείρηση είναι εφικτή, τα δύο τρίτα

Ιστορικό, Κλινική εξέταση, CT/MRI, Βιοψία

<5 cm: Πλήρης αφαίρεση με αρνητικά όρια

726

>5 cm ή χαμηλό grade: Πλήρης αφαίρεση + μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία

>5 cm ή υψηλό grade: Πλήρης αφαίρεση + περιεγχειρητική βραχυθεραπεία ή μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία

>5 cm ή υψηλό grade: προεγχειρητική χημειοθεραπεία, πλήρης αφαίρεση, περιεγχειρητική βραχυθεραπεία ή μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία

Σχήμα 6.5. Αλγόριθμος για την αντιμετώπιση πρωτοπαθούς (μη μεταστατικού) σαρκώματος μαλακών μορίων άκρου ή κορμού.

Χειρουργική Ογκολογία

Ιστορικό και Φυσική Εξέταση CT Κοιλίας/Πυέλου Ακτινογραφία θώρακα

Υποψία λεμφώματος

Όχι υποψία λεμφώματος

Βιοψία με βελόνα ± Λαπαροσκόπηση

Ερευνητική λαπαροτομία και εκτομή

+ Λέμφωμα

- Λέμφωμα

Πλήρης εκτομή

± Μετεγχειρητική ακτινοθεπαπεία

Ατελής εκτομή, Προστασία λεπτού εντέρου

± Μετεγχειρητική και διεγχειρητική ακτινοθεραπεία

Σχήμα 6.6. Αλγόριθμος για την αντιμετώπιση πρωτοπαθών σαρκωμάτων οπισθοπεριτοναϊκού χώρου και των σπλάγχνων. Η βιοψία με λεπτή βελόνα δεν χρησιμοποιείται σε βάση ρουτίνας. Soft tissue sarcomas and bone tumors. Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed. W.B. Saunders Company, 2004:803-815.

τικά νεοπλάσματα τα οποία δείχνουν διαφοροποίηση προς τα κύτταρα του Cajal, χαρακτηρίζονται δε από την έκφραση του υποδοχέα της τυροσινικής κινάσης ΚΙΤ (CD 117). Μεταλλάξεις του ΚΙΤ ανευρίσκονται έως και στο 92% των GIST, φαίνεται δε να σχετίζονται με την ανάπτυξη αυτών των όγκων. Μαζί με τη μιτωτική δραστηριότητα, τον ιστολογικό υπότυπο και το μέγεθος του όγκου, ο τύπος και η εντόπιση των μεταλλάξεων ΚΙΤ έχουν προγνωστική σημασία για την επιβίωση ασθενών με GIST. Το imatinib είναι αναστολέας των τυροσινικών κινασών BCR-ABL, KIT, PDGFR. Κλινικές μελέτες έδειξαν σημαντικά ποσοστά ανταπόκρισης στη θεραπεία με imatinib σε ασθενείς με προχωρημένο ή μετασταστικό GIST, σε μια ομάδα ασθενών δηλαδή με τυπική αντοχή σε χημειοθεραπευτικά σχήματα δοξορουβικίνης/ισοφωσφαμίδης. Στις γενικές παρενέργειες της θεραπείας με imatinib περιλαμβάνονται το οίδημα, η διάρροια και το αίσθημα κόπωσης. Γαστρεντερική ή ενδοκοιλιακή αιμορραγία μπορεί επίσης να συμβεί σε ποσοστό έως και 5%. Πρόκειται για μια πολύ υποσχόμενη θεραπευτική προοπτική, ενώ τρέχουσες κλινικές μελέτες εκτιμούν την αποτελεσματικότητά της σε πρωτοπαθούς όγκους GIST μεγαλύτερους από 2,5 cm. 6.4.9. ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Πρόσφατη προοπτική μελέτη με πάνω από 1000

ασθενείς εξέτασε τους παράγοντες κινδύνου που επηρεάζουν την έκβαση σε ασθενείς με σαρκώματα των άκρων. Η συνολική πενταετής επιβίωση των ασθενών αυτών ήταν 76% με μέση παρακολούθηση τα 4 έτη. Οι βασικότεροι προγνωστικοί παράγοντες για τοπική υποτροπή ήταν ηλικία πάνω από 50 έτη, υποτροπή κατά την ώρα της διάγνωσης, μικροσκοπικά θετικά χειρουργικά όρια, καθώς και οι ιστολογικοί υπότυποι: ινοσάρκωμα και κακοήθης περιφερικός νευρικός όγκος. Για την απομακρυσμένη υποτροπή το μεγάλο μέγεθος του όγκου, η εν τω βάθει εντόπιση, ο μεγάλος βαθμός ιστολογικής κακοήθειας, η ύπαρξη μεταστατικής νόσου κατά τη διάγνωση, το λειομυοσάρκωμα και ο ιστολογικός τύπος του μη λιποσαρκώματος ήταν ανεξάρτητοι αρνητικοί προγνωστικοί παράγοντες. Για την ειδική για τη νόσο επιβίωση ανεξάρτητοι αρνητικοί προγνωστικοί παράγοντες ήταν το μεγάλο μέγεθος του όγκου, η εν τω βάθει εντόπιση, ο μεγάλος βαθμός ιστολογικής κακοήθειας, η ύπαρξη μεταστατικής νόσου κατά τη διάγνωση, το λειομυοσάρκωμα και ο ιστολογικοί υπότυποι του λειομυοσαρκώματος και MPNT και τα μικροσκοπικά θετικά χειρουργικά όρια. Γίνεται σαφές ότι οι παράγοντες που σχετίζονται με τοπική υποτροπή είναι τελείως διαφορετικοί από τους προγνωστικούς παράγοντες που σχετίζονται με τις απομακρυσμένες υποτροπές και την ειδική για τη νόσο επιβίωση. Σε μια άλλη ανάλυση 500 ασθενών με οπισθοπε-

727

Χειρουργική ριτοναϊκό σάρκωμα, η ικανότητα πλήρους εξαίρεσης του όγκου φάνηκε να αποτελεί κυρίαρχο προγνωστικό παράγοντα τόσο για την τοπική όσο και την απομακρυσμένη υποτροπή. Μετά από πλήρη εξαίρεση η ύπαρξη όγκου χαμηλής κακοήθειας αποτελεί ευνοϊκό προγνωστικό παράγοντα. Η επανεγχείρηση έχει αξία στην περίπτωση υποτροπής, μολονότι η εξαιρεσιμότητα μειώνεται σημαντικά με τις προοδευτικές υποτροπές και μόνο λίγοι ασθενείς μπορούν να υποβληθούν σε επέμβαση μετά από ένα τρίτο επεισόδιο υποτροπής. 6.4.9.1. Μακροχρόνια παρακολούθηση (Followup) Πρέπει να τονισθεί η αξία της μακροχρόνιας παρακολούθησης όλων των ασθενών με σάρκωμα μαλακών μορίων. Πρόσφατη ανάλυση του μακροχρόνιου followup ασθενών για πανω από 5 έτη έδειξε ότι περίπου 9% των ασθενών που ήταν ελεύθεροι νόσου στο τέλος της πενταετίας θα παρουσιάσουν κάποια υποτροπή του πρωτοπαθούς σαρκώματος του άκρου. Συμπέρασμα Τα σαρκώματα μαλακών μορίων είναι σπάνια. Η αρχική τους θεραπεία συνίσταται σε ολική αφαίρεση του όγκου με επαρκή όρια υγιούς ιστού. Για ασθενείς υψηλού κινδύνου ο τοπικός έλεγχος της νόσου βελτιώνεται με μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία. Η υποτροπή εξαρτάται κυρίως από την ανατομική θέση του όγκου. Ένα τρίτο των ασθενών με σαρκώματα των άκρων θα παρουσιάσουν τοπική υποτροπή μετά από ένα μεσοδιάστημα ελεύθερης νόσου 18 μηνών. Η τοπική υποτροπή αντιμετωπίζεται με επανεγχείρηση με συγκρίσιμα αποτελέσματα με αυτή της πρωτοπαθούς νόσου. Μεμονωμένες πνευμονικές μεταστάσεις εξαιρούνται με 20%-30% τριετή επιβίωση μετά την ολική αφαίρεσή τους. Σε ασθενείς με οπισθοπεριτοναϊκά ή σπλαγχνικά σαρκώματα η πλήρης εξαίρεσή τους αποτελεί μείζονα προγνωστικό παράγοντα, ενώ η υποτροπή τους αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου. Ασθενείς με μη εξαιρέσιμες πνευμονικές μεταστάσεις ή εξωπνευμονική πολυεστιακή μεταστατική νόσο έχουν γενικά άσχημη πρόγνωση. Οι ασθενείς αυτοί υποβάλλονται σε συστηματική χημειοθεραπεία. Βιβλιογραφία

728

1. Landis SH, Murray T, et al. Cancer statistics. CA J Clin; 49:8-31, 1999. 2. Feigen M. Should cancer survivors fear radiation-induced sarcomas? Sarcoma 1:5-15, 1997. 3. Brady MS, Gaynor JJ, et al. Radiation associated sarcoma of bone and soft tissue. Arch Surg 127:1379-1385, 1992. 4. Sorensen MA, Mulvihill JJ, et al. Long-term follow up of von Recklinghausen neurofibromatosis: survival and

malignant neoplasms. N Engl J Med 314:1010-1015, 1986. 5. Zoller MET, Rembeck B, et al. Malignant and benign tumors in patients with neurofibromatosis type 1 in a defined Swedish population. Cancer 79:2125-2131, 1997. 6. Jones IT, Jagelma DG, Fazio VW, et al. Desmoid tumors in familiar polyposis coli. Ann surg 204:94-97, 1986. 7. Fletcher CD, Unni KK, Mertens F: Pathology and genetics of tumors of soft tissue and bone. In Kleihues P, Sobin LH (eds): World Health Organization Classification of Tumors, vol 1. Lyon, IARC Press, 2002. 8. Brown FM, Fletcher CD: Problems in grading soft tissue sarcomas. Am J Clin Pathol 114(Suppl):S82, 2000. 9. Kattan MW, Leung DH, Brennan MF: Postoperative nomogram for 12-year sarcoma-specific death. J Clin Oncol 20:791, 2002. 10. Pisters PWT, Leung DHY, Woodruff J, et al. Analysis of prognostic factors in 1041 patients with localized soft tissue sarcomas of the extremities.J Clin Oncol 14:16791689, 1996. 11. Coindre JM, Terrier P, et al. Prognostic factors in adult patients with locally controlled soft tissue sarcoma.A study of 546 patients from the French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group. J Clin Oncol 14:869-877, 1996. 12. Costa J, Wesley RA, et al. The grading of soft tissue sarcomas.Results of a clinicopathologic correlation in a series of 163 cases. Cancer 53:530-541, 1984. 13. Trojani M, Contesso G, et al. Soft-tissue sarcomas of adults :study of pathologic prognostic variables and defi nition of a histopathological grading system. Int J Cancer 33:37-42, 1984. 14. Guillou L, Coindre JM, Bonichon F, et al. Comparative study of the National Cancer Institute and French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group grading systems in a population of 410 adult patients with soft tissue sarcoma. J Clin Oncol 15:350-362, 1997. 15. Chang AE, Matory YL, et al. Magnetic resonance imaging versus computed tomography in the evaluation of soft tissue tumors of the extremities. Ann Surg 205:340-348, 1987. 16. Hanna SL, Fletscher BD. MR imaging of malignant softtissue tumors.Magn Reson Imaging Clin N Am 3:629-650, 1995. 17. Panicek DM, Gatsonis C, et al. CT and MR imaging in the local staging of primary malignant musculoskeletal neoplasms:report of the Radiology Diagnostic Oncology Group.Radiology 202:237-246, 1997. 18. Fleming JB, Holtz D, et al. The utility and cost-effectiveness of computerized tomography (CT) to screen for pulmonary metastases in patients presenting with T1 extremity soft tissue sarcomas (STS) (abstract).Proc Am Soc Clin Oncol 17:1989, 1998. 19. Skrzynski MC,Biermann JS,Montag A, et al. Diagnostic accuracy and charge-savings of outpatient core needle biopsy compared with open biopsy of muskuloskeletal tumors. J Bone Joint Surg Am 78:644-649, 1996. 20. Greene F, Page D, Fleming I, Fritz A, et al (eds): AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. Heidelberg, SpringerVerlag, 2002. 21. Gaynor JJ, Tan CC, et al. Refinement of clinicopathologic staging for localized soft tissue sarcoma of the extremity:

Χειρουργική Ογκολογία A study of 423 adults. J Clin Oncol 10:1317, 1992. 22. Pisters PWT, Harrison LB et al. Long term resuts of a prospective randomized trial evaluating the role of adjuvant brachytherapy in soft tissue sarcoma. J Clin Oncol 14:859, 1996. 23. Υang JC, Chang AE, et al. Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of the soft tissue sarcoma of the extremity. J Clin Oncol 16:197, 1998. 24. Alektiar KM, Leung D, Zelefsky MJ, Brennan MF: Adjuvant radiation for stage II-B soft tissue sarcoma of the extremity. J Clin Oncol 20:1643, 2002. 25. Esnaola NF, Rubin BP, Baldini EH, et al: Response to chemotherapy and predictors of survival in adult rhabdomyosarcoma. Ann Surg 234:215, 2001. 26. Di Filippo F, Cavaliere F, Anza M, Garinei R, Botti C, Perri P, Di Angelo P, Patrizi V, Di Filippo S, Visca P. Liposomal doxorubicin in the perfusional treatment of advanced soft tissue limb sarcoma. J Chemother. 16 Suppl 5:66-9, 2004. 27. Casper ES, Gaynor JJ, et al. Preoperative and postoperative adjuvant chemotherapy for adults with high grade soft tissue sarcoma. Cancer 73:1644, 1994.

28. Brennan MF: Retroperitoneal sarcoma: Time for a national trial? Ann Surg Oncol 9:324, 2002. 29. Gadd MA, Casper ES, et al. Development and treatment of pulmonary metastases in adult patients with extremity soft tissue sarcomas. Ann Surg 218:705, 1993. 30. Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, et al: Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach. Hum Pathol 33:459, 2002. 31. Singer S, Rubin BP, Lux ML, et al: Prognostic value of KIT mutation type, mitotic activity, and histologic subtype in gastrointestinal stromal tumors. J Clin Oncol 20:3898, 2002. 32. Druker BJ, Tamura S, Buchdunger E, et al: Effects of a selective inhibitor of the Abl tyrosine kinase on the growth of Bcr-Abl positive cells. Nat Med 2:561, 1996. 33. Demetri GD, von Mehren M, Blanke CD, et al: Efficacy and safety of imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors. N Engl J Med 347:472, 2002. 34. Lewis JJ, Leung D, et al. Retroperitoneal soft tissue sarcoma. Analysis of 500 patients treated and followed at a single institution. Ann Surg 228:335, 1998. 35. Lewis JJ, Leung D, et al. Multifactorial analysis of longterm follow up (more than 5 years) of primary extremity sarcoma. Arch Surg 134:190, 1999.

729

Χειρουργική

6.5. ΜΕΛΑΝΩΜΑ ΚΑΙ ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΝΕΟΠΛΑΣΙΕΣ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ Ο. Παπαδόπουλος, Π. Γεωργίου

Επιδερμίδα Θηλώδης στιβάδα Δικτυωτή στιβάδα

6.5.1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι πιο συχνοί τύποι καρκίνου του δέρματος είναι το βασικοκυτταρικό καρκίνωμα (Basal Cell Carcinoma, BCC) και το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα (Squamus Cell Carcinoma, SCC). Είναι νόσοι της λευκής φυλής, και όταν εμφανίζονται στις έγχρωμες φυλές συνήθως έχουν συγκεκριμένους αιτιολογικούς παράγοντες και ανατομικές περιοχές. Το BCC εμφανίζεται 3 έως 4 φορές πιο συχνά από το SCC. Οι όγκοι αυτοί έχουν πολλά κοινά χαρακτηριστικά όπως παρόμοια αιτιολογία, σωματική και ηλικιακή κατανομή. Μερικές φορές συνυπάρχουν στην ίδια βλάβη, και τότε ονομάζεται μικτός καρκίνος του δέρματος (Mixed Tumor, MT). Το μελάνωμα είναι και αυτός ένας κακοήθης όγκος της λευκής φυλής, και όταν εμφανίζεται στη μαύρη φυλή συνήθως εντοπίζεται στο πέλμα. Υπάρχουν επίσης διάφοροι σπάνιοι κακοήθεις όγκοι του δέρματος όπως οι όγκοι των εξαρτημάτων του δέρματος (Adnexal Skin Carcinomas, ASC), το αιμαγγειοενδοθηλιοσάρκωμα, το λειοϊνοσάρκωμα, το δερματoϊνο σάρκωμα, ο όγκος από κύτταρα του Merkel και το άτυπο ινοξάνθωμα. Οι όγκοι αυτοί δεν έχουν κάποια γνωστή ειδική αιτιολογία ή φυλετική προδιάθεση. Η διάγνωσή τους είναι ιστολογική και πολλές φορές καθυστερεί. Η πρόγνωσή τους δεν μπορεί να καθοριστεί με ακρίβεια. Όλοι οι παραπάνω όγκοι προέρχονται από διαφορετικά εμβρυολογικά στοιχεία που απαρτίζουν το δέρμα. Το δέρμα είναι σύνθετος ιστός που προέρχεται είτε από το εξώδερμα είτε από το μεσόδερμα. Εξωδερμικά στοιχεία είναι η επιδερμίδα, οι θύλακοι των τριχών, οι σμηγματογόνοι αδένες, οι αποκρινείς αδένες, οι εκκρινείς ιδρωτοποιοί αδένες και τα νύχια. Από το νευροεξώδερμα προέρχονται τα μελανοκύτταρα, τα νεύρα και οι ειδικοί αισθητήριοι υποδοχείς. Τέλος από το μεσόδερμα προέρχονται τα μακροφάγα κύτταρα και τα μαστοκύτταρα, τα κύτταρα του Langerhans και του Merkel, οι ινοβλάστες, τα αγγεία και τα λεμφαγγεία και τα λιποκύτταρα. 6.5.1.1. Στοιχεία ανατομίας

730

Το δέρμα αποτελείται από δύο στρώματα, την επιδερμίδα και το χόριο. Η επιδερμίδα είναι το εξωτερικό στρώμα και έχει διαφορετικό πάχος σε διάφορες περιοχές του σώματος, που ξεκινάει από 0,04 mm στο δέρμα των βλεφάρων και φτάνει το 1,4 mm στα πέλματα. Αποτελείται από πολύστοιβο πλακώδες κερατινοποιημένο επιθήλιο και περιέχει 4 είδη κυττάρων: τα κερατινοκύτταρα, τα μελανοκύτταρα, τα κύτταρα του Langerhans και τα κύτταρα του Merkel. Η κατώτερη στιβάδα της επιδερμίδας ονομάζεται βασική στιβάδα,

Υπόδερμα

Εικ. 6.11. Σχηματική παράσταση της μικροσκοπικής δομής του δέρματος.

αποτελείται από κυλινδρικά κύτταρα, και αφορίζει την επιδερμίδα από το υποκείμενο θηλώδες χόριο με την βασική μεμβράνη. Από τα κύτταρα της στιβάδας αυτής προέρχονται τα βασικοκυτταρικά καρκινώματα. Το χόριο αποτελείται κυρίως από ακυτταρικό συνδετικό ιστό που περιέχει ίνες κολλαγόνου, ελαστικές ίνες και θεμέλια ουσία. Μέσα στο χόριο βρίσκονται νεύρα, αγγεία και λεμφαγγεία, λείες μυϊκές ίνες και διάφοροι αδένες. Είναι 15 έως 40 φορές παχύτερο από την επιδερμίδα. Περιέχει ινοβλάστες, μαστοκύτταρα, ιστιοκύτταρα, κύτταρα του Langerhans και λεμφοκύτταρα. Χωρίζεται σε δύο ζώνες, μία επιφανειακή ζώνη που συνέχεται με την επιδερμίδα και ονομάζεται θηλώδες χόριο, και μία παχύτερη ζώνη που βρίσκεται βαθύτερα από το θηλώδες χόριο και ονομάζεται δικτυωτό χόριο. Κάτω από το δικτυωτό χόριο βρίσκεται το υποδόριο λίπος. Η δικτυωτή ζώνη περιέχει ανώμαλα διαταγμένες χαλαρές ελαστικές ίνες διάσπαρτες ανάμεσα σε παχιές δέσμες ινών κολλαγόνου, περιέχει δε λιγότερους ινοβλάστες και αγγεία σε σχέση με τη θηλώδη ζώνη (Εικ. 6.11). 6.5.1.2. Φυσιολογία Το δέρμα είναι το μεγαλύτερο όργανο του ανθρωπίνου σώματος, έχει δε πολλαπλές λειτουργίες. Παρέχει κάλυψη στους ιστούς προστατεύοντάς τους από τραυματισμούς και έκθεση στα μικρόβια. Μαζί με το υποδόριο λίπος παρέχει θερμοπροστασία και προστατεύει από την αφυδάτωση. Είναι αισθητήριο όργανο για την λεπτή και αδρή αφή, τη θερμοκρασία και την πίεση. Είναι θερμορυθμιστικό όργανο με τους μηχανισμούς της αγγειοσύσπασης και της εφίδρωσης. Είναι επίσης ενδοκρινής αδένας, εφόσον εμπλέκεται στη σύνθεση της βιταμίνης D. 6.5.1.3. Αιτιολογία Ο κυριότερος αιτιολογικός παράγοντας καρκίνου

Χειρουργική Ογκολογία του δέρματος είναι η υπεριώδης (UV) ακτινοβολία. Η έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία έχει άμεση συσχέτιση με την επίπτωση του δερματικού καρκίνου. Έτσι οι περιοχές με μεγάλη ηλιοφάνεια, ασθενείς με ανοικτόχρωμο δέρμα, η εργασία σε εξωτερικούς χώρους καθώς και οι περιοχές του σώματος που δεν καλύπτονται με ρούχα έχουν αυξημένη συχνότητα δερματικού καρκίνου. Η υπεριώδης ακτινοβολία διεγείρει τα ηλεκτρόνια στα άτομα και τα μόρια που την απορροφούν, προκαλεί δε επιζήμιες χημικές αντιδράσεις, μέσω αλλαγών στο DNA των κυττάρων. Η υπεριώδης ακτινοβολία αναστέλλει τη σύνθεση του DNA και την κυτταρική διαίρεση στην επιδερμίδα. Οι τρίχες, η ύπαρξη πεπαχυσμένης στιβάδας κερατίνης και η μελανίνη αποτελούν φυσική προστασία από την υπεριώδη ακτινοβολία. Η υπεριώδης ακτινοβολία διαχωρίζεται αυθαίρετα σε 3 κατηγορίες, ανάλογα με το μήκος κύματος: UVA από 320 έως 400 nm, UVΒ από 290 έως 320 nm και UVC από 200 έως 290 nm. Η UVC φιλτράρεται στην ατμόσφαιρα από το στρώμα του όζοντος, και όσο εξακολουθεί η μείωση του στρώματος αυτού μπορεί να γίνει ένας αυξανόμενος κίνδυνος. Η UVB είναι η κυρίως υπεύθυνη ακτινοβολία για το ηλιακό έγκαυμα, τις δερματικές βλάβες από χρόνια έκθεση στον ήλιο και τον καρκίνο του δέρματος. Η UVA είναι λιγότερο βλαπτική, αλλά δρα αθροιστικά με τη UVB. Η ιονίζουσα ακτινοβολία μπορεί να προκαλέσει καρκίνο του δέρματος. Χρησιμοποιείται ευρέως σε πειραματικά μοντέλα επαγωγής τέτοιων όγκων. Η διαπίστωση των αποτελεσμάτων της στον άνθρωπο έγινε χρόνια μετά την ευρεία χρήση των ακτίνων Χ στη θεραπευτική διαφόρων παθήσεων. Η ιονίζουσα ακτινοβολία περιλαμβάνει τις ηλεκτρομαγνητικές ακτινοβολίες (ακτίνες x και ακτίνες γ) και τη σωματιδιακή ακτινοβολία (ηλεκτρόνια, πρωτόνια, νετρόνια, σωμάτια α και βαρείς πυρήνες). Το χαρακτηριστικό της ιονίζουσας ακτινοβολίας είναι η δυνατότητα μιας και μοναδικής έκθεσης να προκαλέσει καρκίνο μετά από μακρά λανθάνουσα περίοδο. Φαίνεται ότι η σχετική συχνότητα των SCC στους δερματικούς καρκίνους που προκαλούνται από ακτινοβολία είναι αυξημένη (BCC/SCC περίπου 2/1), και τα αποτελέσματα της θεραπείας πτωχότερα. Η χημική καρκινογένεση έχει αναγνωριστεί ήδη πριν 200 χρόνια. Το 1875 ο Potts αναγνώρισε τη μεγάλη συχνότητα καρκίνου του οσχέου στους καθαριστές καμινάδων, που οφείλετο στον άνθρακα. Φαίνεται ότι οι επαναλαμβανόμενες εκθέσεις σε χημικά καρκινογόνα οφείλεται σε δεσμούς των ουσιών αυτών με διάφορα κυτταρικά μακρομόρια, το RNA, το DNA, και πρωτεΐνες. Η ανοσοκαταστολή που συναντάται με αυξανόμενη συχνότητα λόγω της ευρείας εξάπλωσης ασθενειών που την προκαλούν, αλλά και της ραγδαίας αύξησης των μεταμοσχεύσεων οργάνων προκαλεί σημαντική

αύξηση, μέχρι και 10 φορές, στη συχνότητα εμφάνισης δερματικού καρκίνου. Ο καρκίνος του δέρματος και των χειλέων αποτελεί το 40% των όγκων στους ανο σοκατασταλμένους ασθενείς, και περισσότεροι από τους μισούς είναι SCC. Η ιογενής καρκινογένεση έχει τεκμηριωθεί για διάφορα είδη καρκίνου, αλλά η σχέση του με το δερματικό καρκίνο δεν έχει αποσαφηνιστεί. Μέχρι σήμερα δεν έχει αποδειχτεί ένας κοινός μηχανισμός για όλες τις αιτιολογίες καρκινογένεσης. Πιθανά ο μηχανισμός της καρκινογένεσης να είναι ανάλογος με το μηχανισμό της εξέλιξης των ειδών, όπου μια τυχαία γενετική βλάβη μπορεί να προκαλέσει μια ποικιλία κυττάρων με πλεονεκτήματα ανάπτυξης σε σχέση με τα υγιή κύτταρα.

6.5.2. ΠροκαρκινΩΜΑΤΩΔΕΙΣ ΔΕΡΜΑΤΟΠΑΘΕΙΕΣ 1. Μελαχρωματική ξηροδερμία (Xeroderma Pig mentosum) Είναι γενετική νόσος που μεταβιβάζεται με υπολειμματικό γονίδιο του φύλου. Η πρωταρχική βλάβη είναι η έλλειψη του ενζύμου ενδονουκλεάση, που είναι απαραίτητο για την επανόρθωση βλαβών του DNA που προκαλούνται από τον ήλιο. Η ασθένεια είναι σπάνια, εμφανίζεται δε νωρίς κατά την παιδική ηλικία με μεγάλη ευαισθησία στην ηλιακή ακτινοβολία. Οι αρχικές βλάβες ομοιάζουν με φακή και προοδευτικά το δέρμα γίνεται ξηρό και λεπτό. Οι βλάβες αυτές εξελίσσονται σε υπερκερατώσεις και στη συνέχεια σε δερματικούς καρκίνους (BCC, SCC και μελάνωμα), ενωρίς μετά την ενηλικίωση. Οι ασθενείς αυτοί συνήθως πεθαίνουν από μεταστάσεις. Απόλυτη αντιηλιακή προστασία μπορεί να παρατείνει το προσδόκιμο επιβίωσης αλλά η πρόγνωση παραμένει πτωχή. 2. Σύνδρομο των βασικοκυτταρικών σπίλων Η νόσος αυτή περιλαμβάνει 3 χαρακτηριστικά: 1ον πολλαπλά BCC του δέρματος, 2ον κύστεις στην κάτω γνάθο και 3ον ερυθρωπές κηλίδες στις παλάμες και τα πέλματα. Μπορεί να συνυπάρχουν ψευδοϋπερτελο ρισμός, προβολή του μετώπου, συνδακτυλία, δισχιδής ράχη και νευρολογικές διαταραχές. Είναι κληρονομική νόσος που μεταβιβάζεται με κυρίαρχο αυτοσωματικό τρόπο. Οι όγκοι αναπτύσσονται κατά την εφηβεία, μπορεί δε να είναι από λίγοι έως εκατοντάδες. Κάθε βλάβη πρέπει να αφαιρείται αμέσως μετά τη διάγνωση, ειδάλλως ο έλεγχος της νόσου είναι δύσκολος. Μετάσταση στους λεμφαδένες και τους πνεύμονες είναι σπάνια. 3. Αλβινισμός Είναι μια ομάδα κληρονομικών διαταραχών που χαρακτηρίζονται από υποχρωμία του δέρματος, των τριχών και των οφθαλμών, προδιαθέτουν δε στην εμφάνιση καρκίνου του δέρματος, με κυριότερο το SCC. Η προστασία από τον ήλιο μπορεί να μειώσει

731

Χειρουργική

732

σημαντικά τα ποσοστά δερματικού καρκίνου στους ασθενείς αυτούς. 4. Σμηγματορροϊκός σπίλος (του Jadassohn) Είναι μια άτριχη επιφανειακή δερματική βλάβη που εμφανίζεται κατά τη γέννηση ή την παιδική ηλικία. Συχνά ανευρίσκεται στην κεφαλή και τον τράχηλο, έχει ανώμαλο σχήμα και συνήθως 2 έως 3 cm διάμετρο. Οι βλάβες αυτές εξέχουν κατά 1 έως 2 mm από το δέρμα, έχουν ανώμαλη ανθοκραμβοειδή επιφάνεια, και χρώμα κίτρινο έως ερυθρωπό. Η συχνότητα εμφάνισης BCC σε αυτές τις βλάβες είναι 6,4 έως 15%. Ως εκ τούτου η αφαίρεσή του συνιστάται όχι μόνο για αισθητικούς αλλά και για προληπτικούς λόγους. 5. Ακτινική κεράτωση Είναι η πιο συχνή προκαρκινική βλάβη που εμφανίζεται σε ηλικιωμένους με ανοικτόχρωμο δέρμα, οφεί λεται δε στην αθροιστική βλάβη από τη μακροχρόνια έκθεση στον ήλιο. Είναι σπάνιες στα σκούρα δέρματα και τους μαύρους. Πρόκειται για αφορισμένες, ερυθηματώδεις βλάβες, ξηρές και επηρμένες, που έχουν κοκκινωπό έως ανοιχτό καφέ χρώμα. Εμφανίζονται σε περιοχές που εκτίθενται στον ήλιο και στην αφή, έχουν τραχεία επιφάνεια, που οφείλεται στην υπερκεράτωση, παρακεράτωση, δυσκεράτωση και ακάνθωση της επιδερμίδας. Παράλληλα συνυπάρχουν διαταραχές του χορίου όπως ακτινική ελάστωση, διαταραχές του κολλαγόνου και λεμφοκυτταρικές διηθήσεις. Η θεραπεία των βλαβών αυτών είναι συνήθως κατ’ εφαπτομένη εκτομή και διαθερμοπηξία. Μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν η κρυοθεραπεία, η χημική απολέπιση, η δερμοαπόξεση και αλοιφές 5-φθοριουρακίλης. 20 έως 25% των βλαβών αυτών θα εξελιχθούν σε SCC. Τα SCC σπάνια δίνουν μεταστάσεις και η χειρουργική τους αφαίρεση δεν χρειάζεται ευρύτατα όρια εκτομής. 6. Νόσος του Bowen Είναι νόσος των ηλικιωμένων που εμφανίζεται στο δέρμα και τους βλεννογόνους, χωρίς να σχετίζεται με την έκθεση στον ήλιο. Θεωρείται ότι είναι ένα SCC in situ. Πρόκειται για ερυθηματώδεις πλάκες με ανώμαλη επιφάνεια, που διαχωρίζονται σαφώς από το γύρω υγιές δέρμα. Αυξάνονται σε μέγεθος πολύ αργά, η πρώτη δε επίσκεψη στον ιατρό μπορεί να γίνει χρόνια μετά την εμφάνιση της νόσου. Ιστολογικά η βλάβη μοιάζει με SCC, χωρίς να διηθεί το χόριο, που όμως παρουσιάζει φλεγμονώδη διήθηση. Η θεραπεία του είναι παρόμοια με της ακτινικής κεράτωσης, αν και οι πιο πολλοί χειρουργοί προτιμούν τη χειρουργική εκτομή της βλάβης. Αν αναπτυχθεί διηθητικό SCC, αυτό είναι πιο επιθετικό από τα SCC που αναπτύσσονται σε έδαφος ακτινικής κεράτωσης. Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της νόσου του Bowen και εσωτερικών κακοηθειών όπως καρκίνο της ουροδόχου κύστης, των βρόγχων, του μαστού και του οισοφάγου.

7. Ερυθροπλασία του Queyrat Θεωρείται η νόσος του Bowen που αφορά τους βλεννογόνους. Πιο συχνά συναντάται στη βάλανο του πέους, σε άντρες που δεν έχουν υποβληθεί σε περιτομή, μετά την πέμπτη δεκαετία της ζωής. Πρόκειται για μονήρεις ή πολλαπλές ερυθηματώδεις βλάβες που έχουν λεία επιφάνεια, είναι υγρές και σαφώς αφορισμένες. Η διαφορική διάγνωση και η θεραπεία είναι παρόμοια με τη νόσο του Bowen. 8. Λευκοπλακία Είναι βλάβες που εμφανίζονται κυρίως στο στοματικό, αιδοιικό και κολπικό βλεννογόνο. Η πιο συχνή όμως εντόπιση της νόσου είναι στη στοματική κοιλότητα ηλικιωμένων ασθενών που καπνίζουν για πολλά χρόνια. Πολλές φορές οι βλάβες αυτές οφείλονται σε χρόνιο ερεθισμό του βλεννογόνου από οδοντοστοιχίες που δεν είναι σωστά τοποθετημένες. Πρόκειται για επηρμένες, περιγεγραμμένες, υπερκερατωσικές βλάβες με λευκό ή φαιό χρώμα, άλλοτε άλλου πάχους. Αν παραμείνουν επί μακρόν, η επιφάνειά τους μπορεί να γίνει ανώμαλη. Ιστολογικά εμφανίζουν και αυτές υπερκεράτωση, παρακεράτωση, κεράτωση και ακάνθωση, καθώς και κυτταρική ατυπία ενδοεπιδερμιδικά. Δεν διηθείται το χόριο, που μπορεί να παρουσιάζει φλεγμονώδη αντίδραση. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τον απλό λειχήνα, την ερυθροπλασία και το SCC. Η θεραπεία είναι συντηρητική με μαλακτικές κρέμες. Συνιστάται η διακοπή του καπνίσματος και η επισκευή των οδοντοστοιχιών. Όταν οι βλάβες είναι πιο προχωρημένες θεραπεύονται επεμβατικά, όπως και οι άλλες προκαρκινικές βλάβες. Ειδικά για τη λευκοπλακία η χειρουργική αφαίρεση μπορεί να αφορά όλο το ερυθρό των χειλέων, και η επέμβαση αυτή λέγεται βερμιλιονεκτομή. Χωρίς θεραπεία το 15-20% των βλαβών αυτών θα εξελιχθούν σε SCC, που καθώς εντοπίζονται σε βλεννογόνους είναι πολύ πιο επιθετικά. 9. Κερατακάνθωμα Είναι συνήθως μονήρης βλάβη που συναντάται σε περιοχές εκτεθειμένες στον ήλιο. Πρόκειται για οζώδεις, επηρμένες βλάβες με υφή παρόμοια με το δέρμα, που όμως στο κέντρο τους φέρουν έναν υπερκερατωτικό πυρήνα. Χαρακτηριστικό τους είναι η ταχεία αύξηση του μεγέθους τους, καθώς και ότι πολλές φορές οι βλάβες αυτές αυτοϊώνται. Παρότι μπορεί να αυτοθεραπευθούν, οι βλάβες αυτές πολλές φορές μπορεί να εξελιχθούν σε SCC, γι’ αυτό και συνιστάται η χειρουργική του αφαίρεση σε υγιείς ιστούς. 10. Ακτινική δερματίτις Σήμερα γνωρίζουμε καλά τις μακροπρόθεσμες βλάβες που προκαλούν οι χαμηλές δόσεις ακτινοθεραπείας στο δέρμα, ενώ στο παρελθόν η τεχνική αυτή χρησιμοποιήθηκε στη θεραπεία της ακμής καθώς και των μυκητιάσεων του τριχωτού της κεφαλής. Επίσης τα αποτελέσματα της ακτινοβολίας έχουν μελετηθεί καλά και στους ανθρώπους που εργάζονται με αυτήν. Αρχι-

Χειρουργική Ογκολογία κά το δέρμα αναπτύσσει χρόνια ακτινική δερματίτιδα, που μπορεί να εξελιχθεί είτε σε BCC είτε σε SCC. Σε σοβαρές περιπτώσεις ακτινικής δερματίτιδας, ακόμα και όταν δεν έχει αναπτυχθεί κακοήθεια, συνιστάται η χειρουργική αφαίρεση του πάσχοντος δέρματος. 11. Ψευδοεπιθηλιωματώδης υπερπλασία Είναι μια κατάσταση που εμφανίζεται σε έδαφος χρόνιων ελκών, όπως των κατακλίσεων. Πρόκειται για σημαντική πάχυνση της επιδερμίδας στην προσβεβλημένη περιοχή. Ιστολογικά ο πολλαπλασιασμός των επιδερμικών κυττάρων σχετίζεται με ήπια κυτταρική ατυπία, φλεγμονώδη διήθηση και μικροαποστήματα. Μοιάζει πολύ με το SCC, με ηπιότερες ιστολογικές διαταραχές. Συνήθως αντιμετωπίζεται συντηρητικά. Οι βλάβες αυτές όπως και τα έλκη που αναπτύσσονται σε μετεγκαυματικές ουλές (έλκη του Marjolin) μπορεί να εξελιχθούν σε κακοήθεια, κυρίως SCC, πολλά χρόνια μετά τον αρχικό τραυματισμό, γι’ αυτό και συνιστάται η αφαίρεσή τους και η κάλυψη των ελλειμμάτων που προκύπτουν. 6.5.3. ΒΑΣΙΚΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ (BCC) Πρόκειται για την πιο συχνή κακοήθεια της λευκής φυλής που προέρχεται από κύτταρα της βασικής στιβάδας της επιδερμίδας και της ρίζας των τριχών. Η συχνότητά του ανευρίσκεται σημαντικά αυξημένη σε λευκούς που έχουν μεταναστεύσει σε τροπικές ή υποτροπικές χώρες. Για παράδειγμα, η συχνότητα του BCC στο Queensland της Αυστραλίας είναι 10 φορές μεγαλύτερη από ότι στην Αγγλία. Σχετίζεται απόλυτα με την έκθεση στον ήλιο και την υπεριώδη ακτινοβολία. Επίσης εμφανίζεται πιο συχνά σε περιοχές με μεγάλη συγκέντρωση σμηγματογόνων αδένων. Διαφέρει από το SCC αφού δεν προέρχεται από διαφοροποιημένα κύτταρα της επιδερμίδας. Αντίθετα με άλλα καρκινώματα δεν μεθίσταται σχεδόν ποτέ. Κλινικές μορφές Κλινικά διακρίνονται διάφοροι τύποι BCC: 1. Οζώδες BCC. Πρόκειται για μονήρεις, επηρμένες βλάβες που εμφανίζονται κυρίως στο πρόσωπο, έχουν δε διάφανη υφή, ερυθρωπό χρώμα, είναι σκληρές στην πίεση και εμφανίζουν τηλαγγειεκτασίες στην επιφάνειά τους. Αργότερα οι βλάβες αυτές μπορεί να εξελκωθούν. Είναι ο πιο συχνός τύπος BCC (Εικ. 6.12, 6.13). 2. Σκληρωτικό BCC. Πρόκειται για λευκοκίτρινες πλάκες με ακαθόριστα όρια που μοιάζουν με σκληρόδερμα. Η εξέλκωση εμφανίζεται πολύ αργά στην πορεία της νόσου. Χαρακτηριστικά εμφανίζεται περιφερειακή ανάπτυξη του όγκου, ενώ στο κέντρο εγκαταλείπεται σκληρωτικός ινώδης ιστός. 3. Μελαχρωματικό BCC. Έχουν την ίδια κλινική

μορφή με τα οζώδη BCC, αλλά εμφανίζουν σκούρο καφέ έως μαύρο χρώμα. Η διαφορική διάγνωσή του από το μελάνωμα του δέρματος ορισμένες φορές είναι δυσχερής (Εικ. 6.14). 4. Επιφανειακό BCC. Πρόκειται για μονήρεις ή πολλαπλές ερυθηματώδεις βλάβες που μπορεί να μοιάζουν με έκζεμα ή ψωρίαση. Σε αντίθεση με τους προηγού μενους τύπους εμφανίζεται κυρίως στον κορμό. 5. Σύνδρομο βασικοκυτταρικών σπίλων (του Gorlin). Αναφέρθηκε στις προκαρκινικές καταστάσεις, και χαρακτηριστικό του είναι η ανάπτυξη πολλαπλών BCC. Τέλος αναφέρονται διάφορες πιο σπάνιες μορφές BCC όπως το γραμμοειδές, το προκαρκινικό ινοεπιθηλίωμα, το καρκίνωμα από κύτταρα του Merkel και το εξαρτηματικό καρκίνωμα.

Διάγνωση Για τη θεραπεία του BCC είναι απαραίτητη η ακριβής ιστολογική διάγνωση, που μπορεί να γίνει με διάφορους τρόπους όπως λήψη υλικού από τη βλάβη με απόξεση ή κατ’ εφαπτομένη εκτομή της βλάβης. Με τους παραπάνω τρόπους λαμβάνεται επιφανειακό τμήμα της βλάβης, και δεν μπορεί να γίνει εκτίμηση της εν τω βάθει επέκτασής της. Αντίθετα ακριβέστερος προσδιορισμός του βάθους μιας βλάβης μπορεί να γίνει με ειδικά κυκλικά εργαλεία που αφαιρούν δερματικό τεμάχιο σε όλο του το βάθος (punch biopsy). Διάμετρος 3 ή 4 mm είναι συνήθως ικανοποιητική για ακριβή διάγνωση. Όλες οι παραπάνω μέθοδοι λήψης υλικού για ιστολογική διάγνωση αφορούν κυρίως μεγάλες βλάβες ή βλάβες σε ευαίσθητες περιοχές, όπου η αφαίρεσή τους θα μπορούσε να προκαλέσει λειτουργικό ή αισθητικό πρόβλημα. Στην πράξη τις περισσότερες φορές είναι δυνατό να γίνει βιοψία δι’ εκτομής (excisional biopsy) της βλάβης και να συνδυαστεί η διαγνωστική αυτή τεχνική με την οριστική θεραπεία της νόσου. Οι διάφοροι τύποι BCC έχουν σημαντικές ιστολογικές διαφορές. Πάντα πρόκειται για πολλαπλασιασμό ομοίων, ωοειδών κυττάρων με βαθυχρωματικούς πυρήνες. Τα κύτταρα αυτά προέρχονται από τη βασική στιβάδα της επιδερμίδας. Συχνά υπάρχει ινώδης αντίδραση στην περιφέρεια της βλάβης. Μεγάλη σημασία έχει η ύπαρξη περινευρικής, λεμφικής ή βλεννογονοπεριοστικής επέκτασης της νόσου, που επιδεινώνει σημαντικά την πρόγνωση για τοπική θεραπεία. Τα BCC που έχουν διηθήσει το βλεννογόνο και το περιόστεο του προδρόμου της ρινός είναι ιδιαίτερα δύσκολο να αντιμετωπιστούν, και μόνη ελπίδα θεραπείας είναι επιθετική και ριζική εκτομή του όγκου. Θεραπεία Πολλές μορφές θεραπείας έχουν χρησιμοποιηθεί για το BCC. Οι όγκοι αυτοί έχουν χαμηλή κακοήθεια, η τοπική δε εκρίζωση της νόσου είναι συνήθως και η οριστική θεραπεία. Στην επιλογή της θεραπευτικής με-

733

Χειρουργική

Εικ. 6.14. Μελαχρωματικό BCC.

Εικ. 6.12. Α. Τυπική εικόνα οζώδους BCC. β. Το αποτέλεσμα μετά την ολικού πάχους εκτομή του πτερυγίου της ρινός και αποκατάσταση με ένα αναδιπλούμενο ρινοχειλικό κρημνό με μίσχο προς τα άνω.

Εικ. 6.13. α. Οζώδες BCC. β. Το αποτέλεσμα μετά την εκτομή και την αποκατάσταση με ένα ΔΜΟΠ του συστοίχου άνω βλεφάρου. Παρατηρήστε τη διατήρηση της μορφολογίας των βλεφάρων.

734

θόδου θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η ηλικία και η εργασία του ασθενούς, η θέση της βλάβης και το είδος του καρκινώματος. Η πρόγνωσή του είναι εξαιρετικά καλή. Μέχρι σήμερα έχουν περιγραφεί λιγότερες από 200 περιπτώσεις μεταστατικού BCC. Εάν επιτευχθεί εκρίζωση της νόσου η πιθανότητα οριστικής θεραπείας είναι άριστη. Η πρόγνωση χειροτερεύει εάν υπάρχει επέκταση της βλάβης σε βλεννογόνους, στον πρόδρομο της ρινός ή στα βλέφαρα, ή μετά από πολλαπλές υποτροπές. 1. Χειρουργική εκτομή σε υγιή όρια Έχει το μεγάλο πλεονέκτημα της ακριβούς ιστολογικής διάγνωσης ως προς το είδος της βλάβης αλλά και ως προς τα όρια εκτομής. Για τις μικρές βλάβες η χειρουργική αφαίρεση σε υγιή όρια μπορεί να είναι

ταυτόχρονα και η διαγνωστική βιοψία της βλάβης. Για μεγαλύτερες όμως βλάβες όπου η χειρουργική αφαίρεση απαιτεί πιο σύνθετη αποκατάσταση, είναι απαραίτητη η προεγχειρητική βιοψία και διάγνωση της βλάβης. Όπου χρειάζεται, για μεγαλύτερους όγκους, πρέπει να γίνεται ο απαραίτητος ακτινολογικός έλεγχος (απλές ακτινογραφίες, υπολογιστική τομογραφία) για τη λήψη πληροφοριών ως προς την επέκταση της βλάβης, την επινέμηση οστών, κ.λπ. Τα 3 mm (2-5 mm) θεωρούνται ικανοποιητικά, υγιή όρια εκτομής για βλάβες που αντιμετωπίζονται για πρώτη φορά. Τα όρια χρειάζεται να είναι μεγαλύτερα όταν πρόκειται για μεγάλους όγκους, ή για βλάβες που έχουν υποτροπιάσει. Το ινώδες BCC επίσης χρειάζεται μεγαλύτερα όρια εκτομής για την αποτελε-

Χειρουργική Ογκολογία σματική αντιμετώπισή του. Η χρήση προσοφθάλμιων μεγεθυντικών φακών είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην εκτίμηση των ορίων της βλάβης και ως εκ τούτου των ορίων εκτομής. Τις πιο πολλές φορές μία ατρακτοειδής εκτομή και άμεση σύγκλειση είναι ικανοποιητική για την αντιμετώπιση μικρών βλαβών. Για μεγαλύτερες βλάβες τα ελλείμματα που προκύπτουν χρειάζονται αποκατάσταση με μοσχεύματα ή κρημνούς. Τα δερματικά μοσχεύματα μπορεί να είναι μερικού (ΔΜΜΠ) ή ολικού (ΔΜΟΠ) πάχους. Στο πρόσωπο, όπου και εμφανίζεται η πλειοψηφία των δερματικών αυτών καρκίνων, είναι καλύτερο να χρησιμοποιούνται μοσχεύματα ολικού πάχους, αφού έχουν μικρότερη ρίκνωση και το αισθητικό αποτέλεσμα είναι πιο ικανοποιητικό. Καλές δότριες χώρες μοσχευμάτων που προορίζονται για το πρόσωπο είναι η έσω επιφάνεια του βραχίονα και η καμπτική επιφάνεια του αντιβραχίου για ΔΜΜΠ, και τα άνω βλέφαρα, η οπισθοωτιαία και η υπερκλείδια χώρα για ΔΜΟΠ. Οι δότριες χώρες των ΔΜΜΠ επουλώνονται αυτόματα με τον μηχανισμό της επιθηλιοποίησης μετά 2 έως 3 εβδομάδες, ανάλογα με το πάχος του ληφθέντος μοσχεύματος, ενώ οι δότριες χώρες των ΔΜΟΠ συγκλείονται άμεσα χειρουργικά (βλ. Εικ. 6.14). Υπάρχει μια μεγάλη γκάμα κρημνών διαθέσιμων για αποκατάσταση ελλειμμάτων μετά τη χειρουργική αφαίρεση καρκίνων. Πιο συχνά χρησιμοποιούνται τοπικοί μεταθετοί κρημνοί τυχαίας αιμάτωσης, γενικού ή ειδικού σχεδιασμού. Για μεγάλα ελλείμματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν ειδικότεροι αξονικοί κρημνοί, είτε αμιγώς δερμοϋποδόριοι είτε μυοδερματικοί. Ειδικές περιοχές του προσώπου, όπως τα βλέφαρα, η μύτη και τα χείλη χρειάζονται ειδικές μεθόδους αποκατάστασης, που να διασφαλίζουν τη λειτουργικότητα του οργάνου μετά την εκτομή του καρκίνου (Εικ. 6.15). Τα ποσοστά ίασης με τη χειρουργική εκτομή είναι

2. Μικρογραφική χειρουργική (ή χημειοχειρουργική) του Mohs Είναι μια τεχνική που αναπτύχθηκε το 1932 από τον Mohs. Πρόκειται για διαδοχικές εκτομές μιας βλάβης με ταυτόχρονη ιστολογική εξέταση των παρασκευα σμάτων. Με τον τρόπο αυτό είναι δυνατόν να επιτευ χθούν υγιή όρια εκτομής της βλάβης με τη μικρότερη δυνατή θυσία ιστών. Η μέθοδος περιλαμβάνει προεγχειρητική προετοιμασία των ιστών με χημικές ουσίες, έτσι ώστε να είναι δυνατή η άμεση ιστολογική εξέτασή τους χωρίς καταστροφή των δειγμάτων. Η χημειοχειρουργική και η μικρογραφική χειρουργική είναι τεχνικές χρονοβόρες με αυξημένο κόστος. Λόγω της υψηλής αποτελεσματικότητάς τους υπάρχει ένδειξη χρήσης τους στις υποτροπές των δερματικών καρκίνων, σε επιθετικά είδη καρκίνων με ακαθόριστα όρια όπως το ινώδες BCC, καθώς και σε περιοχές γύρω από το μάτι, τη μύτη ή το στόμα όπου η οικονομία ιστών είναι πολύτιμη. 3. Ακτινοθεραπεία Και η μέθοδος αυτή επιτυγχάνει ικανοποιητικά ποσοστά θεραπείας (~95%) για το BCC. Συνήθως ακτινοβολείται και μια περιοχή υγιούς δέρματος γύρω από τη βλάβη. Οι δόσεις που χρειάζονται είναι της τάξης των 5000 R. Η ακτινική δερματίτιδα που προκαλείται από την ακτινοβολία έχει μειώσει κατά πολύ τη χρήση της μεθόδου αυτής στη θεραπεία του BCC. Παραμένει όμως ένα χρήσιμο εργαλείο όπου οι χειρουργικές εκτομές μπορεί να προκαλέσουν έντονες υπερτροφικές ουλές, όπως στο στέρνο ή την περιοχή του δελτοειδούς. Επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί συμπληρωματικά της χειρουργικής θεραπείας ή για ανεγχείρητους

μεγαλύτερα του 95%, εξαρτώνται δε άμεσα από το μέγεθος της αρχικής βλάβης. Για βλάβες μικρότερες του 1 cm τα ποσοστά ίασης πλησιάζουν το 100%.

Εικ. 6.15. α, β. Υποτροπιάσαν BCC μετά από ακτινοθεραπεία. γ, δ. Το αποτέλεσμα μετά την εκτομή και αποκατάσταση με ένα μετωπιαίο κρημνό σε δύο χρόνους.

735

Χειρουργική όγκους, όπου ο κύριος σκοπός είναι η ανακουφιστική θεραπεία. 6.5.4. ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΒΑΣΙΚΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ

736

Σε μία πενταετία το 5% (0-9%) των BCC θα υποτροπιάσουν από την αρχική θεραπεία, το ποσοστό δε αυτό είναι παραπλήσιο για τα διάφορα είδη θεραπείας και παρά την εκτομή σε υγιή όρια προκειμένου για χειρουργική θεραπεία. Τα ποσοστά υποτροπής εξαρτώνται από το μέγεθος και τη θέση του BCC, το φύλο και την ηλικία του ασθενούς καθώς και το είδος της χρησιμοποιηθείσης θεραπείας. Το σκληρωτικό BCC επίσης σχετίζεται με μεγαλύτερα ποσοστά υποτροπών. Η διάγνωση ενός υποτροπιάσαντος BCC μπαίνει όταν εμφανίζεται βλάβη στην άμεση περιοχή προηγούμενης αφαίρεσης BCC, μέσα σε μία πενταετία από την αρχική αφαίρεση της βλάβης. Η διάγνωση των υποτροπών είναι ιδιαίτερα δύσκολη λόγω των αλλαγών που έχουν επέλθει στην περιοχή κλινικά και μικροσκοπικά από το χειρουργείο, αλλά και από την ίνωση που έχει δημιουργηθεί. Η υποτροπή πρέπει να έχει τους ίδιους ιστολογικούς χαρακτήρες με την αρχική βλάβη. Οι υποτροπές μπορούν να ταξινομηθούν σε 3 κατηγορίες: 1. Ατελής εκτομή της αρχικής βλάβης με άμεση συμ πληρωματική εκτομή. Σε αυτές τις περιπτώσεις υπολλειπόμενος όγκος ανευρίσκεται σε λιγότερο του 60% των συμπληρωματικών εκτομών. 2. Ατελής εκτομή που δεν αντιμετωπίζεται άμεσα και υποτροπή που εμφανίζεται μήνες ή χρόνια μετά την αρχική εκτομή. Περίπου 30% των ατελών εκτομών BCC θα υποτροπιάσουν, η συντριπτική τους δε πλειοψηφία θα συμβεί την πρώτη διετία μετά την εκτομή. Στις πιο πολλές περιπτώσεις ατελών εκτομών, ειδικά όταν η ιστολογική εκτίμηση είναι ότι η βλάβη εκτείνεται πλησίον των χειρουργικών ορίων, αρκεί η συστηματική παρακολούθηση των ασθενών αυτών για μία διετία, χωρίς να προβούμε σε συμπληρωματική εκτομή της βλάβης. Όταν όμως υπάρχει σαφής υπολειπόμενη νόσος, η αρχική βλάβη ήταν μεγάλη ή ο ασθενής είναι κάτω των 50 ετών, πιθανά είναι καλύτερο να προβούμε σε συμπληρωματική εκτομή στην περιοχή της βλάβης, αμέσως μετά την λήψη της ιστολογικής εξέτασης. 3. Σχηματισμός νέου όγκου στην περιοχή προηγού-μενης εκτομής, που λόγω της εγγύτητας δεν μπορεί να χαρακτηριστεί νέο BCC. Η πιθανότητα μιας τέτοιας περίπτωσης αυξάνεται σημαντικά στα BCC που οι παθολογοανατόμοι ονομάζουν πολυεστιακά, και όπου ενώ τα όρια εκτομής είναι υγιή, δεν μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα ύπαρξης εναπομείνουσας εστίας BCC πλησίον των εγχειρητικών ορίων. Ένα ακόμη στοιχείο που πρέπει να προσέξουμε στην αρχική ιστολογική εξέταση είναι η περινευρική ή

περιλεμφική διήθηση και η διήθηση βλεννογόνων και περιοστέων από τα καρκινικά κύτταρα. Για τα BCC αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για περιοχές γύρω από τον πρόδρομο της ρινός. Τα στοιχεία αυτά χειροτερεύουν σημαντικά την πρόγνωση των δερματικών καρκίνων, και για τα SCC αυξάνουν επίσης την πιθανότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων. Τα κλινικά σημεία μιας υποτροπής είναι διαλείπουσες εξελκώσεις, ερυθρότητα, υπερκερατινοποίηση ή μεγέθυνση της ουλής, δημιουργία οζιδίου μέσα στην ουλή και ιστική καταστροφή της περιοχής. Η διάγνωση πρέπει να μπαίνει πάντα με βιοψία. Η θεραπεία των υποτροπών χρειάζεται σαφώς μεγαλύτερα χειρουργικά όρια εκτομής από την αρχική θεραπεία. Παρότι δεν υπάρχει ομοφωνία για τα όρια εκτομής, 1 έως 3 cm πιθανά να είναι αρκετά, ανάλογα με τη φύση και το μέγεθος της αρχικής βλάβης. Η σε βάθος εκτομή μιας υποτροπής θα πρέπει να περιλαμβάνει ένα επιπλέον επίπεδο ιστών από αυτή της πρωτοπαθούς βλάβης (Εικ. 6.16). Οι ταχείες βιοψίες και η χημειοχειρουργική ή η μικρογραφική χειρουργική του Mohs έχουν ιδιαίτερη θέση στην αντιμετώπιση των υποτροπών. 6.5.5. ΑΚΑΝΘΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ (SCC) Το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα προέρχεται από τα κερατινοποιητικά ή μαλπιγιακά κύτταρα της επιδερμίδας, εμφανίζεται δε συνήθως σε ηλικιωμένους ασθενείς, και πιο συχνά στους άντρες. Έχει πολλά κοινά στοιχεία με το BCC. Ο κυριότερος αιτιολογικός του παράγοντας είναι η ηλιακή ακτινοβολία UVB, που εκδηλώνεται με την εμφάνιση βλαβών σε εκτεθειμένες περιοχές του σώματος, κυρίως την κεφαλή και τον τράχηλο, την αυξημένη εμφάνισή του σε εργαζόμενους στην ύπαιθρο, σε περιοχές πλησίον του ισημερινού, και τέλος τη σπανιότητα ανεύρεσής του στις έγχρωμες φυλές. Η συχνότητα όμως συσχέτισής του με άλλους αιτιολογικούς παράγοντες όπως χημικές ουσίες, χρόνια έλκη, διάφορες δερματίτιδες, ερυθηματώδη λύκο και ιδρωταδενίτιδα είναι πολύ πιο ισχυρή από τα BCC. Η κληρονομικότητα είναι επίσης σημαντική, αφού οι ανοιχτόχρωμες φυλές παρουσιάζουν SCC πιο συχνά από τους μεσογειακούς πληθυσμούς. Άλλοι κληρονομικοί παράγοντες περιλαμβάνουν τη μελαχρωματική ξηροδερμία (Xeroderma Pigmentosum) και τον αλβινισμό. Συχνή είναι η εμφάνιση SCC σε έδαφος προκαρκινικών βλαβών, όπως η ακτινική κεράτωση, η νόσος του Bowen ή η ερυθροπλασία του Queyrat. Η αλλαγή αυτή της προκαρκινικής βλάβης εκδηλώνεται με φλεγμονή και πάχυνση της περιοχής γύρω από αυτήν. Κοινοί με το BCC είναι και οι υπόλοιποι αιτιολογικοί παράγοντες, όπως η ακτινοβολία, η ανοσοκαταστολή και διάφοροι ιοί. Κλινικά μπορούμε να διακρίνουμε δύο τύπους SCC. Ο πρώτος μεγαλώνει αργά και είναι εξωφυτικός

Χειρουργική Ογκολογία

Ε Δ

Εικ. 6.16. α. Παραμελημένο SCC. Όρια εκτομής του όγκου και σχεδιασμός ενός νησιδιακού κρημνού του τριχωτού της κεφαλής με μίσχο τα επιπολής κροταφικά αγγεία. Η δότρια χώρα απεκατεστάθη με ένα ΔΜΜΠ. β. Πρώιμο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα. γ. Υποτροπή του όγκου μετά από ένα έτος που αντιμετωπίσθηκε με ακτινοθεραπεία. δ, ε. Νέα υποτροπή μετά την ακτινοθεραπεία με διήθηση του εγκεφαλικού κρανίου, των μηνίγγων και του μετωπιαίου λοβού του εγκεφάλου. ζ. Διεγχειρητικός σχεδιασμός της εκτομής του όγκου και της τομής επιπολής παρωτιδεκτομής. η. Εμφανής διήθηση των μηνίγγων και του μετωπιαίου λοβού Συνεχίζεται

737

Χειρουργική

Εικ. 6.16 (συνέχεια) του εγκεφάλου. θ. Αποκατάσταση της σκληράς μήνιγγας με goretex. ι. Αποκατάσταση του οστικού ελλείμματος του κρανίου με τη βοήθεια μεθυλμεθακρυλικού. κ, λ. Η αποκατάσταση του δέρματος έγινε με τη βοήθεια ενός κάθετου μυοδερματικού κρημνού του τραπεζοειδούς μυός σε δύο χρόνους. μ. Πρώιμο τελικό αποτέλεσμα. 738

Χειρουργική Ογκολογία και ακροχορδονώδης. Είναι τοπικά διηθητικός και σπάνια δίνει μεταστάσεις. Ο δεύτερος είναι οζώδης και σκληρός, με ταχεία ανάπτυξη, πρώιμη εξέλκωση και γρήγορη τοπική διήθηση. Η πιθανότητα μεταστατικής νόσου στο δεύτερο τύπο είναι μεγαλύτερη. Στην ιστολογική εξέταση παρατηρούνται ομάδες κερατινοποιητικών κυττάρων που διηθούν το χόριο, υπάρχει δε άλλοτε άλλου βαθμού παραγωγή κερατίνης. Στις βλάβες με χαμηλή διαφοροποίηση, η κερατινοποίηση είναι ελάχιστη ή απουσιάζει εντελώς, υπάρχει δε μειωμένη φλεγμονώδης αντίδραση στο γύρω χόριο. Έτσι όσο πιο έντονη είναι η φλεγμονώδης αντίδραση του υποστρώματος τόσο μεγαλύτερη είναι η διαφοροποίηση του καρκίνου. Η διαφορική διάγνωση του SCC στα πρώιμα στάδια είναι δύσκολη, αφού η κλινική του εικόνα είναι παρόμοια με τα BCC, τις υπερκερατώσεις, το κερατοακάνθωμα και τους διάφορους όγκους των εξαρτημάτων του δέρματος. Υπάρχει σημαντική πιθανότητα λανθασμένης διάγνωσης μιας δερματικής βλάβης και γι’ αυτό σκόπιμο είναι πριν από την οριστική θεραπεία να γίνεται βιοψία της βλάβης, έτσι ώστε η θεραπεία να είναι ακριβής. Το SCC συχνά συγχέεται με το BCC, που ενώ έχουν παρόμοιες μορφές θεραπείας, γενικά η θεραπεία των SCC είναι πιο επιθετική, περιλαμβάνει δε ευρύτερα χειρουργικά όρια εκτομής και στην περιφέρεια της βλάβης αλλά και στο βάθος της. Ο γιατρός θα πρέπει να έχει υπόψη την αυξημένη πιθανότητα λεμφαδενικής μετάστασης του SCC. Μικρές και μεμονωμένες δερματικές εξελκώσεις και ύποπτες βλάβες μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά με κάποια αλοιφή που περιέχει αντιβιοτικό για 2 έως 3 εβδομάδες. Αν η εξέλκωση δεν θεραπευτεί στο διάστημα αυτό, θα πρέπει να θεωρείται δερματικός καρκίνος μέχρις αποδείξεως του εναντίου. Η θεραπεία εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς και το μέγεθος της βλάβης. Υπάρχει η τάση να χρησιμοποιούνται πιο συντηρητικές θεραπείες, όσο μεγαλύτερος είναι ο ασθενής και όσο μικρότερη είναι η βλάβη. Μία βλάβη μικρότερη του 1 εκ. σε διάμετρο γενικά, μπορεί να θεραπευτεί με όλους τους τρόπους που αναπτύχθηκαν για τα BCC. Όμως επειδή τα SCC είναι πιο επιθετικές βλάβες, γενικά προτιμάται η χειρουργική αφαίρεσή τους. Τα όρια εκτομής των μικρών αυτών βλαβών είναι περιορισμένα, και 5 mm γενικά θεωρούνται αποδεκτά. SCC με διάμετρο μεγαλύτερη του 1 εκ. χρειάζο νται προσεκτικότερη αντιμετώπιση. Η κλινική εξέταση πρέπει να γίνεται με καλό φωτισμό, και να ψηλαφώνται τα περιφερικά και εν τω βάθει όρια της βλάβης. Η κλινική εξέταση πρέπει να περιλαμβάνει πάντα τους περιοχικούς λεμφαδένες, καθώς οι βλάβες αυτές μπορεί να είναι μεταστατικές. Γενικά χειρουργικά όρια εκτομής 1 εκ. είναι αποδεκτά, αλλά μπορεί να αυξηθούν σε 2 έως 3 εκ. όσο μεγαλύτερη είναι η διάμετρος του SCC. Είναι φανερό ότι τα αυξημένα όρια εκτομής σε σχέση

με τα BCC δημιουργούν μεγαλύτερα ιστικά ελλείμματα, και η αποκατάστασή τους είναι πολλές φορές σύνθετη (Εικ. 6.16). Εκτός από τη διάμετρο, το πάχος ενός SCC πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη στη θεραπεία του. SCC με πάχος μεγαλύτερο των 4 mm έχουν μεγαλύτερη συχνότητα τοπικής υποτροπής, ενώ όταν το πάχος τους είναι μεγαλύτερο από 8 mm υπάρχει αυξημένη πιθανότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων. Τα επίπεδα διήθησης κατά Clark σχετίζονται επίσης με την επιθετικότητα της νόσου. Επίπεδα διήθησης IV και V εμφανίζουν ποσοστά υποτροπής 24%. Ο χειρουργός πρέπει να συνυπολογίσει τις ανατομικές ιδιαιτερότητες της κάθε περιοχής, που καθορίζουν και τα εν τω βάθει όρια της εκτομής. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό στην αντιμετώπιση του καρκίνου της κεφαλής και του τραχήλου. Για παράδειγμα, αν ένα επιθετικό SCC είναι πολύ κοντά στο προσωπικό νεύρο, μπορεί να χρειαστεί παρωτιδεκτομή με ή χωρίς διατήρηση του προσωπικού νεύρου. Όγκοι της άνω γνάθου και του κόγχου πολλές φορές απαιτούν αφαίρεση οστών. Τέτοιες επεμβάσεις γίνονται μετά από λεπτομερειακό έλεγχο των περιοχών αυτών με απεικονιστικές μεθόδους όπως η αξονική ή η μαγνητική τομογραφία. Αφαίρεση οστού πολλές φορές χρειάζεται επίσης σε περιπτώσεις προχωρημένων SCC του τριχωτού της κεφαλής, του μετώπου, των κροτάφων και του υπόλοιπου κρανίου. Στις περιπτώσεις αυτές συνήθως αφαιρείται μόνο το έξω πέταλο της διπλόης. Όμως αν υπάρχουν ακτινολογικές ενδείξεις οστικής διήθησης, χρειάζεται εκτομή ολόκληρης της διπλόης (βλ. Εικ. 6.16). Οι ακανθοκυτταρικοί καρκίνοι των βλεννογόνων της κεφαλής (χείλη, γλώσσα, στοματική κοιλότητα κ.λπ.), που προέρχονται από το πολύστοιβο πλακώδες μη κερατινοποιημένο επιθήλιο των περιοχών αυτών, έχουν επιθετικότερη συμπεριφορά από αυτούς του δέρματος. Στους καρκίνους αυτούς χρειάζεται συστηματική σταδιοποίηση με το σύστημα ΤΝΜ (Πίνακας 6.7) και ανάλογη αντιμετώπιση. Οι λεμφαδένες πρέπει να ελέγχονται συστηματικά, τελευταία δε έχει εισαχθεί η μέθοδος του φρουρού λεμφαδένα στην αναγνώριση τυχόν λεμφαδενικών μεταστάσεων. Όταν οι λεμφαδένες αποδειχθούν διηθημένοι, ενδείκνυται ο αντίστοιχος λεμφαδενικός καθαρισμός. Και εδώ, όπως και στο μελάνωμα, η χρήση προληπτικών λεμφαδενικών καθαρισμών τείνει να εγκαταληφθεί. Μια άλλη περιοχή που χρειάζεται ειδική αντιμετώπιση είναι το έξω ους, γιατί υπάρχει αυξημένη πιθανότητα τοπικών υποτροπών (~14%) και λεμφαδενικών μεταστάσεων (~6%) όταν ο ασθενής έρχεται για πρώτη φορά στο γιατρό. Ένα άλλο 6% των ασθενών αυτών θα αναπτύξουν μεταστατική νόσο αργότερα. Πολλές φορές χρειάζεται μαζί με την εκτομή του όγκου να γίνει επιπολής παρωτιδεκτομή. Τα SCC του κορμού και των άκρων έχουν συχνά διαφορετική αιτιολογία και πρόγνωση από αυτά της κεφαλής και του τραχήλου. Συχνά αναπτύσσονται

739

Χειρουργική

επί εδάφους ασταθών μετεγκαυματικών ουλών και χρονίων συριγγίων. Η διάγνωση αρκετές φορές καθυστερεί. Σήμερα οι ιατροί γνωρίζουν τη συσχέτιση αυτή και αντιμετωπίζουν τις βλάβες πριν αναπτυχθεί καρκίνος. Έτσι, αναμένεται η ελάττωση της συχνότητας των καρκίνων αυτών. Όταν αναπτυχθούν όμως έχουν αυξημένα ποσοστά τοπικής υποτροπής και λεμφαδενικών μεταστάσεων, ακόμη και μετά ευρεία χειρουργική εκτομή. Οι ταχείες βιοψίες κατά τη διάρκεια της χειρουργικής εκτομής μεγάλων και επιθετικών SCC έχουν ιδιαίτερη θέση στην αντιμετώπισή τους. Το παρασκεύασμα πρέπει να αποστέλλεται στο εργαστήριο με σαφή προσανατολισμό των ορίων και ανάλογα με τα αποτελέσματά τους, να αποφασίζεται η ανάγκη ή όχι συμπληρωματικής εκτομής. Πολλές φορές μετά από εκτομές SCC, που ο χειρουργός υποψιάζεται αυξημένη πιθανότητα υποτροπής, προτιμάται η τοποθέτηση δερματικών μοσχευμάτων την περιοχή της αφαίρεσης του όγκου, έτσι ώστε να είναι εύκολη η διάγνωση τυχόν υποτροπής. Αν τα όρια εκτομής δεν είναι επαρκή συχνά χρειάζεται συμ πληρωματική ακτινοθεραπεία. Ατελή όρια εκτομής για τα SCC συνοδεύονται από πιθανότητα υποτροπής μεγαλύτερη του 50%, ενώ η θνητότητά τους υπολογίζεται στο 25%.

νοσοκομείου «Α. Συγγρός» και στη Β΄ Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική του Λαϊκού νοσοκομείου 13.342 ασθενείς με καρκίνο του δέρματος. Το καρκίνωμα που ανευρέθη συχνότερα ήταν το BCC, που διαγνώστηκε σε 10.198 ασθενείς (76,5%), και ακολούθησε το SCC σε 3144 ασθενείς (23,5%), δηλαδή η αναλογία BCC/SCC ήταν περίπου 3,25/1. Η αναλογία αυτή ήταν σημαντικά διαφορετική κατά την πρώτη (5,2/1) και κατά τη δεύτερη (2,5/1) δεκαετία της σειράς μας. Αυτό το εύρημα το αποδώσαμε στο γεγονός ότι καθώς το κέντρο γινόταν γνωστό, αυξάνονταν οι παραπομπές σε πιο «δύσκολα» περιστατικά, όπως τα SCC, ενώ τα BCC πιθανά να αντιμετωπίζονταν επιτυχώς σε περιφερειακά κέντρα. Οι άνδρες αποτελούσαν το 60,7% σε σχέση με τις γυναίκες που αποτελούσαν το 39,3% (1,55/1). Το εύρημα αυτό συμβαδίζει με τα δεδομένα της βιβλιογραφίας, και αποδίδεται στη μεγαλύτερη έκθεση των ανδρών στην ηλιακή ακτινοβολία. Στη σειρά αυτή περιλαμβάνονται 84 ασθενείς με υποτροπές καρκινωμάτων. Από αυτούς 51 ήταν άρρενες (60,7%) και 33 θήλεις (39,3%). Οι ηλικίες κυμάνθηκαν από 29 έως 89 έτη, με μέσο όρο τα 63,97 έτη την ημέρα υποτροπής. 62 περιστατικά (73,8%) αφορούσαν υποτροπές BCC, 21 (25%) ήταν υποτροπές SCC, ενώ υπήρξε ένας ασθενής με μικτό επιθηλίωμα (1,2%). Ο χρόνος υποτροπής από το πρώτο χειρουργείο κυμάνθηκε από 2 μήνες έως 15 χρόνια και 9 μήνες με μέσο όρο τα 3,8 χρόνια. Υπάρχουν ασθενείς που υποτροπίασαν περισσότερο από μια φορά. Εννέα δύο φορές – από αυτούς επτά είχαν BCC (77,7%) και δύο SCC (22,2%). Τέλος ένας ασθενής με BCC υποτροπίασε τρεις φορές. Από το σύνολο των 84 ασθενών μόνο οκτώ είχαν στην πρώτη βιοψία οριακή εκτομή. Τρεις από αυτούς υποτροπίασαν δύο φορές και ένας τρεις φορές. Οι πιο συχνές εντοπίσεις των υποτροπών ήταν στη μύτη (26,19%), στο αυτί (14,28%), στο μέτωπο (13,09%), στα βλέφαρα (11,90%) και την παρειά (7,14%). Οι μέθοδοι αντιμετώπισης περιλάμβαναν απλή συρραφή (32,43%), ΔΜΟΠ (18,91%), μετωπιαίο κρημνό (9,45%), ΔΜΜΠ (6,75%), οπισθοωτιαίο κρημνό το (5,40%), και άλλες πλαστικές (20,27%). Σε δύο περιπτώσεις έγινε ακρωτηριασμός και δύο ασθενείς υποβλήθηκαν σε ακτινοθεραπεία. Από τους 84 ασθενείς χάθηκαν τα ίχνη σε 32, ενώ στην 5ετία 28 ασθενείς (20 BCC και 8 SCC) ήταν ελεύθεροι νόσου. Δεν έχουν συμπληρώσει 5ετία 25 ασθενείς (18 BCC και 7 SCC).

6.5.6. Η ΔΙΚΗ ΜΑΣ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ

6.5.7. ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΜΕΛΑΓΧΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ΚΑΙ ΜΕΛΑΝΩΜΑ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ (CM)

Από το 1983 έως και το 2004 αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά στο Τμήμα Πλαστικής Χειρουργικής του

Το μελάνωμα (Cutaneous Melanoma, CM) είναι ένας κακοήθης όγκος του δέρματος που προέρχεται από τα

Πίνακας 6.7 Σταδιοποίηση του καρκίνου της στοματικής κοιλότητας Στάδιο Ι Στάδιο ΙΙ Στάδιο ΙΙΙ Στάδιο ΙV

740

Τ1Ν0Μ0 Τ2Ν0Μ0 Τ3Ν0Μ0 ή Τ1, Τ2 ή Τ3 με Ν1 Κάθε Τ με Ν2 ή Ν3, κάθε Τ ή Ν με Μ1

Τ1 Τ2 Τ3 Τ4

<2 εκ. 2-4 εκ. >4 εκ. Τεράστιος, διηθητικός σε όλους τους ιστούς

Ν1 Ν2a Ν2b N3a N3b N3c

Ομόπλευρος μονήρης λεμφαδένας <3 εκ. Ομόπλευρος μονήρης λεμφαδένας 3-6 εκ. Ομόπλευροι πολλαπλοί λεμφαδένες, όλοι <6 εκ. Ομόπλευροι πολλαπλοί λεμφαδένες >6 εκ. Αμφοτερόπλευροι λεμφαδένες Ετερόπλευροι λεμφαδένες

M0 M1 Mx

Χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις Απομακρυσμένες μεταστάσεις Χωρίς έλεγχο για μεταστάσεις

Χειρουργική Ογκολογία μελανοκύτταρα. Αν και το μελάνωμα είναι μια σπάνια νόσος, τις τελευταίες δεκαετίες παρατηρείται μία κάθετη αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης του όγκου, κυρίως στη λευκή φυλή, και το ενδιαφέρον για τη νόσο αυτή έχει αυξηθεί σημαντικά. Το μελάνωμα προέρχεται από την εξαλλαγή των μελανοκυττάρων της βασικής στιβάδας της επιδερμίδας. Τα κύτταρα αυτά αποτελούν σε φυσιολογικές συνθήκες το 1/4 έως το 1/10 των κυττάρων της βασικής στιβάδας, ανάλογα με την περιοχή του σώματος, το φύλο ή τη φυλή του ατόμου, αν και οι διαφορές στο χρώμα των διαφόρων φυλών οφείλεται περισσότερο στο ρυθμό παραγωγής μελανίνης από τα μελανοκύτταρα παρά στον αριθμό τους. Τα μελανοκύτταρα ακολουθούν τις καταδύσεις της βασικής στιβάδας στους ιδρωτοποιούς αδένες και ιδιαίτερα στους θυλάκους των τριχών, καθορίζοντας το χρώμα τους. 6.5.7.1. Μελαχρωματικοί και δυσπλαστικοί σπίλοι Οι σπίλοι είναι βλάβες που υπάγονται στην κατηγορία των αμαρτωμάτων του δέρματος, δηλαδή είναι περίγραπτες δυσπλασίες εμβρυϊκής προέλευσης, που αφορούν ένα ή περισσότερα στοιχεία του δέρματος. Βρίσκονται στα όρια της νεοπλασίας χωρίς όμως να έχουν τις περισσότερες φορές προοδευτική ανάπτυξη. Διακρίνονται σε υπερπλαστικούς σπίλους, όταν υπάρχει υπερπλασία ενός ή περισσοτέρων στοιχείων της δυσπλασίας, και απλαστικούς όταν υπάρχει έλλειψη των στοιχείων αυτών. Καθώς το δέρμα είναι ένας σύνθετος ιστός, οι σπίλοι του δέρματος ποικίλλουν σημαντικά, ανάλογα με το στοιχείο από το οποίο προέρχονται. 6.5.7.1.1. Μελαχρωματικοί σπίλοι

Μελαχρωματικοί ονομάζονται οι σπίλοι που προέρχονται από τα μελανοκύτταρα. Τα μελανοκύτταρα προέρχονται από τη νευρική ακρολοφία, δηλαδή έχουν την ίδια προέλευση με τα νευρικά κύτταρα. Ιστολογικά οι σπίλοι διακρίνονται σε οριακούς ή συνδεσμικούς (junctional nevi), σε χοριακούς (intradermal nevi) και μικτούς (compound nevi). Το μέγεθος και ο αριθμός των σπίλων ποικίλλει κατά άτομο. Ένας ενήλικας της λευκής φυλής φέρει κατά μέσο όρο 15-20 μελαχρωματικούς σπίλους. Η σημασία που έχουν οι μελαχρωματικοί σπίλοι στην ανάπτυξη κακοήθους μελανώματος φαίνεται από το γεγονός ότι 75% των ασθενών με μελάνωμα αναφέρουν την ύπαρξη προϋπάρχοντος μελαχρωματικού σπίλου στο σημείο αυτό. Οι μελαχρωματικοί σπίλοι μπορούν να διακριθούν σε συγγενείς και επίκτητους. Οι πρώτοι με τη σειρά τους διακρίνονται σε μικρούς, μεγάλους και γιγαντιαίους συγγενείς μελαχρωματικούς σπίλους. Στους μεγάλους και τους γιγαντιαίους σπίλους η πιθανότητα ανάπτυξης μελανώματος είναι περίπου 10%, και όταν συμβαίνει είναι πάντα θανατηφόρο. Γι’ αυτό συνιστάται η χειρουργική αφαίρεση των σπίλων αυτών. Υπάρχουν ισχυρές

ενδείξεις ότι τον πρώτο μήνα της ζωής του νεογνού, τα σπιλοκύτταρα στους σπίλους αυτούς βρίσκονται αρκετά επιφανειακά, μπορούν δε να αφαιρεθούν με διάφορες τεχνικές απόξεσης ή απολέπισης του δέρματος, αποφεύγοντας έτσι μεγάλες επεμβάσεις κατά την ενηλικίωση. Οι επίκτητοι μελαχρωματικοί σπίλοι μπορούν να εμφανιστούν με διάφορες κλινικές μορφές. Η γνώση των μορφών αυτών είναι σημαντική για τη διαφορική διάγνωση από το μελάνωμα. Χαρακτηριστικά αναφέρουμε τους επίκτητους μελαχρωματικούς σπίλους του Unna, του Miescher, του Clark και της Spitz. Ο τελευταίος ονομαζόταν και νεανικό μελάνωμα. Άλλοι επίκτητοι μελαχρωματικοί σπίλοι είναι ο κυανούς σπίλος (blue nevus) και ο σπίλος με αχρωστική άλω (halo nevus). Εκτός των παραπάνω η διαφορική διάγνωση του μελανώματος πρέπει να γίνεται από το μελαχρωματικό βασικοκυτταρικό καρκίνωμα, το θρομβωθέν αιμαγγείωμα, το πυογόνο κοκκίωμα και τη μελαγχρωματική σμηγματορροϊκή υπερκεράτωση. Δεν πρέπει να μας διαφεύγει επίσης ότι μερικές φορές το μελάνωμα του δέρματος παρουσιάζεται με αχρωστική μορφή.

6.5.7.1.2. Ο δυσπλαστικοί σπίλοι

Σήμερα πιστεύουμε ότι υπάρχει μία ακολουθία στην εξαλλαγή των μελανοκυττάρων σε κακοήθεις όγκους. Η σειρά έχει ως εξής: Μελαχρωματικός σπίλος > δυσπλαστικός σπίλος (dysplastic nevous, DN) > μελάνωμα με ακτινωτή φάση ανάπτυξης (radial growth face, RGF) > μελάνωμα με κάθετη φάση ανάπτυξης (vertical growth face, VGF) > μεταστατική νόσος. Ο κλινικός γιατρός που εξετάζει μία μελαχρωματική βλάβη θα πρέπει να υποδείξει στον ασθενή εάν η βλάβη θα πρέπει να αφαιρεθεί. Γενικά τα κλινικά σημεία που υποδεικνύουν ότι ένας σπίλος μπορεί να έχει δυσπλασία υπακούουν στον κανόνα ABCD, όπου έχει προστεθεί και το F. • Asymmetry (ασυμμετρία, όχι πάντα) • Βorder (ανώμαλα, ασαφώς διαγραφόμενα ή μη ψηλαφητά όρια) • Colour (χρωματική ανομοιογένεια των βλαβών από ανοιχτές έως σκούρες, με καφέ ή ερυθρωπό υπόστρωμα) • Diameter >5 mm (συνήθως μεταξύ 5-12 mm) • Flatness (επίπεδη υπέργερση του δέρματος, μερικές φορές σαν στόχος) Σήμερα στη διάθεση του ιατρού βρίσκονται διάφορες φωτογραφικές μέθοδοι με υπολογιστική ανάλυση των μελαχρωματικών βλαβών, που βοηθούν στη διάγνωση δυσπλασίας με αρκετή ακρίβεια. Οι δυσπλαστικοί σπίλοι είναι ισχυρότατος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη μελανώματος. Μπορούν να διακριθούν σε δύο ομάδες. Σε αυτούς που ανευρίσκονται σε μέλη οικογενειών στις οποίες

741

Χειρουργική

Όπως προαναφέραμε τα μελανώματα περιλαμβάνουν μία πληθώρα κακοήθων όγκων με διαφορετικά χαρακτηριστικά, αλλά κάποιες κλινικές μορφές είναι διακριτές και εμφανίζονται με μεγάλη συχνότητα. Οι κυριότεροι τύποι του μελανώματος είναι: 1. Επιφανειακά επεκτεινόμενο μελάνωμα (Superficial Spreading Melanoma, SSM). Είναι ο συχνότερος τύπος μελανώματος και τα ποσοστά του σε διάφο-

ρες σειρές ποικίλλουν από 35-80%. Παρουσιάζει όλα τα σημεία του κανόνα ABCDE, αποτελεί δε την πρώτη φάση ανάπτυξης ενός μελανώματος, δηλαδή την ακτινωτή φάση ανάπτυξης (RGF). Στη δική μας σειρά το επιφανειακά επεκτεινόμενο μελάνωμα αποτέλεσε μόνο το 38,9% και ήταν λιγότερο συχνό από το οζώδες μελάνωμα (Εικ. 6.17). 2. Κακοήθης φακή (Lentigo Maligna Melanoma, LMM). Αυτή η μορφή πριν γίνει διηθητική, μπορεί για πολλά χρόνια να βρίσκεται σε προμελανωτική κατάσταση είτε σε μορφή in situ. Γι’ αυτό και η διάγνωσή της γίνεται συνήθως πρώιμα και οι ασθενείς παρουσιάζουν πολύ καλή επιβίωση (Εικ. 6.18). 3. Μελάνωμα των άκρων (Acral Lentiginous Melano ma, ALM) και των βλεννογόνων. Απαντώνται σε λιγότερο των 10% των μελανωμάτων. Το μελάνωμα των άκρων είναι ο πιο συχνός τύπος μελανώματος σε μαύρους, εντοπίζεται δε στις παλάμες και τα πέλματα. Στην ίδια κατηγορία υπάγεται και το υπονύχιο μελάνωμα (Εικ. 6.19). Τα μελανώματα των βλεννογόνων εμφανίζονται συνήθως στο αιδοίο, τον κόλπο, τη στοματική κοιλότητα, το ρινοφάρυγγα, τον πρωκτό και άλλες σπανιότερες θέσεις, περιγράφονται δε κατά συστήματα. Έτσι κατατάσσονται σε μελανώματα του πεπτικού, του αναπνευστικού και του γυναικείου γεννητικού συστήματος. Πολλοί συγγραφείς χρησιμοποιούν διαφορετική σταδιοποίηση για τα μελανώματα αυτά. 4. Οζώδες μελάνωμα (Nodular Melanoma, NM). Αποτελεί περίπου το 10% των μελανωμάτων, εμφανίζεται δε με ίδια συχνότητα και στα δύο φύλα. Μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε μέρος του σώματος, με συχνότερη εντόπιση τη ράχη, την κεφαλή και τον τράχηλο. Σε αντίθεση με τους άλλους τύπους μελανωμάτων ο κανόνας ABCDE έχει ελάχιστη εφαρμογή, αφού ο όγκος αναπτύσσεται κυρίως κά-

τουλάχιστον δύο μέλη έχουν παρουσιάσει μελάνωμα, και σε αυτούς χωρίς οικογενειακό ή ατομικό ιστορικό μελανώματος. Στη δεύτερη ομάδα ο σχετικός κίνδυνος ανάπτυξης μελανώματος είναι < του 10% για ολόκληρη τη ζωή, ενώ στην πρώτη αγγίζει το 100%. Όταν τεθεί η υποψία δυσπλαστικού σπίλου συνίσταται η χειρουργική αφαίρεσή του (αφαιρετική βιοψία). Το παρασκεύασμα στέλνεται πάντα για ιστολογική εξέταση, η οποία θα επιβεβαιώσει την κλινική υποψία με καθιερωμένα κριτήρια. 6.5.7.2. Το μελάνωμα του δέρματος (Cutaneous Melanoma, CM) Μέσα στον όρο μελάνωμα συγκαταλέγονται μια ετερογενής ομάδα κακοήθων νεοπλασμάτων του δέρματος όσον αφορά στην επιδημιολογία τους, τα ιστολογικά τους χαρακτηριστικά, την κλινική εμφάνιση και την πρόγνωση. Η βιολογική τους συμπεριφορά ποικίλλει και δεν έχει κατανοηθεί επαρκώς. Διαφέρει σημαντικά ανάμεσα στους άντρες και τις γυναίκες, και στις διάφορες εντοπίσεις της νόσου. Στην κλινική διάγνωση βοηθάει και εδώ ο κανόνας ABCD, όπως για τους δυσπλαστικούς σπίλους, όπου έχει προστεθεί το E για την υπέργερση της βλάβης (elevation). 6.5.7.2.1. Κλινικές μορφές μελανώματος

742

Εικ. 6.17. α. SSM σε ασθενή 72 ετών. Προεγχειρητικός σχεδιασμός των ορίων εκτομής. β. Η αποκατάσταση του ολικού πάχους ελλείμματος έγινε με ένα σύνθετο μόσχευμα του ετερόπλευρου πτερυγίου. γ. Το μακροχρόνιο αποτέλεσμα με έλεγχο της νόσου και διατήρηση της ανατομίας του πτερυγίου. δ. Εικόνα της δότριας περιοχής.

Χειρουργική Ογκολογία μελανώματα είναι τα δεσμοπλαστικά, τα νευροτροφικά, το μελάνωμα ελάχιστης απόκλισης (Minimal Deviation Melanoma, MDM), ο κακοήθης κυανούς σπίλος, και διάφορα αταξινόμητα μελανώματα ακτινωτής ή κάθετης φάσης ανάπτυξης. Επίσης, ξεχωριστά μπορούν να περιγραφούν διάφορες ειδικές εντοπίσεις της νόσου (π.χ. οφθαλμός).

6.5.7.2.2. Ταξινόμηση και προγνωστικοί δείκτες

Εικ. 6.18. Εικόνα LMM.

θετα και όχι οριζόντια, είναι συνήθως ομοιόχρωμος, περίγραπτος, και με ομαλά όρια. Οι βλάβες αυτές είναι διηθητικές από την αρχή και έχουν χειρότερη πρόγνωση. Τα οζώδη μελανώματα εξ ορισμού ανήκουν στα μελανώματα με κάθετη φάση ανάπτυξης (VGP), σε αντίθεση με όλα τα προηγούμενα μελανώματα, δηλαδή το επιπολλής επεκτεινόμενο, την κακοήθη φακή και το μελάνωμα των άκρων και των βλεννογόνων, που ανήκουν στα μελανώματα με ακτινωτή φάση ανάπτυξης (RGP) και έχουν καλύτερη πρόγνωση (Εικ. 6.20). Στη δική μας σειρά ασθενών ο τύπος αυτός του μελανώματος ήταν ο πιο συχνός, και αποτέλεσε περισσότερο από 40% των περιστατικών μας. Στα μελανώματα συγκαταλέγονται και διάφορες πιο σπάνιες μορφές, που όμως πρέπει να διαγιγνώσκονται καθώς έχουν διαφορετική πρόγνωση. Τέτοια

Η ταξινόμηση των μελανωμάτων λαμβάνει υπόψη της τους κυριότερους προγνωστικούς παράγοντες, έτσι ώστε τα διάφορα στάδια να αντιστοιχούν κατά το δυνατόν καλύτερα με την πρόγνωση των ασθενών. Αν και υπάρχουν πολλές και διαφορετικές σταδιοποιήσεις του μελανώματος, πιο συχνά χρησιμοποιείται η σταδιοποίηση της American Joint Committee on Cancer (AJCC), που είναι μία τροποποιημένη σταδιοποίηση TNM. Η σταδιοποίηση αυτή ανανεώνεται σύμφωνα με τα δεδομένα και τις εξελίξεις στη διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση του μελανώματος. Η τελευταία σταδιοποίηση της AJCC έγινε το 2002 (Πίνακας 6.8), λαμβάνει δε υπόψη της εκτός από τους βασικούς προγνωστικούς δείκτες (πάχος όγκου κατά Breslow, επίπεδο διήθησης κατά Clark), και την εξέλκωση του όγκου, η οποία χειροτερεύει την πρόγνωση κατά ένα υποστάδιο, αλλά και τον αριθμό των διηθημένων λεμφαδένων, σύμφωνα με τις γνώσεις που συσσωρεύτηκαν για τις λεμφαδενικές μεταστάσεις με την εφαρμογή της τεχνικής του λεμφαδένα φρουρού (Sentinel Lymph Node, SLN). Η πρόγνωση και η επιβίωση των ασθενών με μελάνωμα εξαρτάται από διάφορους προγνωστικούς παράγοντες, που μπορεί να είναι κλινικοί, ιστολογικοί και χειρουργικοί.

Εικ. 6.19. α. Εικόνα ALM σε ασθενή 62 ετών. β. Το αποτέλεσμα μετά την εκτομή και την αποκατάσταση με ένα ΔΜΜΠ.

743

Χειρουργική

Εικ. 6.20. α. NM σε κάθετη φάση ανάπτυξης του δεξιού μηρού. β, γ. Σχεδιασμός προσπέλασης σύστοιχου βουβωνικού λεμφαδενικού καθαρισμού για κλινικά και ακτινολογικά εμφανείς λεμφαδενικές μεταστάσεις. Γ

Πίνακας 6.8 Σταδιοποίηση του μελανώματος βάσει της American Joint Committee on Cancer Στάδιο Ι Α. Breslow <1.0 mm χωρίς εξέλκωση και επίπεδο κατά Clark ΙΙ/ΙΙΙ. Χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις. Χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις. Β. Breslow <1.0 mm με εξέλκωση και επίπεδο κατά Clark ΙV/V. Breslow 1.01-2.0 mm χωρίς εξέλκωση. Χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις. Χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις. Στάδιο ΙΙ Α. Breslow 1.01-2.0 mm με εξέλκωση. Breslow 2.01-4.0 mm χωρίς εξέλκωση. Χωρίς λεμφαδενικές μετα στάσεις. Χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις. Β. Breslow 2.01-4.0 mm με εξέλκωση. Breslow >4.0 mm χωρίς εξέλκωση. Χωρίς λεμφαδενικές μεταστά σεις. Χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις. Γ. Breslow >4.0 mm με εξέλκωση. Χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις. Χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις. Στάδιο ΙΙI

A. Οποιοδήποτε Breslow χωρίς εξέλκωση, με 1-3 θετικούς λεμφαδένες και μικρομεταστάσεις. B. Οποιοδήποτε Breslow χωρίς εξέλκωση,με 1-3 θετικούς λεμφαδένες και μακρομεταστάσεις. Οποιοδή ποτε Breslow με εξέλκωση, με 1-3 θετικούς λεμφαδένες και μικρομεταστάσεις. Οποιοδήποτε Breslow με 2-3 θετικούς λεμφαδένες και μεταστάσεις in transit ή δορυφορικές χωρίς μεταστατικούς λεμφαδένες. Γ. Οποιοδήποτε Breslow με εξέλκωση, με 1-3 θετικούς λεμφαδένες και μακρομεταστάσεις. Οποιοδήποτε Breslow με 4 ή περισσότερους μεταστατικούς λεμφαδένες ή μεταστάσεις in transit ή δορυφορικές με μεταστατικούς λεμφαδένες.

744

Στάδιο ΙV

Οποιοδήποτε Breslow με οποιουσδήποτε λεμφαδένες με απομεμακρυσμένες μεταστάσεις.

Χειρουργική Ογκολογία Οι κυριότεροι κλινικοί προγνωστικοί παράγοντες είναι: 1. Το φύλο. Φαίνεται ότι το μελάνωμα στις γυναίκες έχει καλύτερη πρόγνωση από ότι στους άντρες. 2. H ανατομική περιοχή. Φαίνεται ότι διάφορες περιοχές του σώματος έχουν διαφορετική πρόγνωση, χωρίς όμως οι συσχετίσεις αυτές να είναι γενικά αποδεκτές. Έτσι ιδιαίτερα κακή πρόγνωση έχουν τα μελανώματα των βλεννογόνων. Κακή πρόγνωση επίσης έχουν το μελάνωμα του τριχωτού της κεφαλής και αυτό της άκρας χείρας και του άκρου ποδός. 3. Η ηλικία. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς παρουσιάζουν χαμηλότερα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης, καθώς εμφανίζουν συνήθως παχύτερα ή διηθητικότερα νεο πλάσματα που συχνά είναι εξελκωμένα. Οι ιστολογικοί προγνωστικοί δείκτες είναι από τους πιο σημαντικούς για την πρόγνωση του μελανώματος. Οι κυριότεροι από αυτούς είναι: 1. Πάχος διήθησης κατά Breslow. Προτάθηκε από τον Breslow το 1970, αποτελεί δε μέχρι και σήμερα τον μοναδικό πιο σημαντικό δείκτη πρόγνωσης του μελανώματος, που λαμβάνεται υπόψη σε όλες τις σταδιοποιήσεις. Η επιβίωση των ασθενών έχει σχεδόν ευθύγραμμη σχέση με το πάχος της πρωτοπαθούς εστίας για παρόμοιους όγκους, αν και η σχέση αυτή διαταράσσεται λόγω του μεγάλου κλινικού φάσματος και της ποικίλης βιολογικής συμπεριφοράς των διαφόρων τύπων μελανώματος. 2. Επίπεδο διήθησης κατά Clark, όπως τα περιέγραψε το 1967, σε 5 επίπεδα διήθησης. Επίπεδο Ι. Τα κύτταρα του μελανώματος περιορίζονται στην επιδερμίδα, ενώ η βασική μεμβράνη είναι ακέραιη (μελάνωμα in situ). Επίπεδο ΙΙ. Διάσπαση της βασικής μεμβράνης, μικροδιήθηση του θηλώδους χορίου. Επίπεδο ΙΙΙ. Μαζική διήθηση του θηλώδους χορίου, αρχή κάθετης φάσης ανάπτυξης. Επίπεδο IV. Επέκταση στο δικτυωτό χόριο. Επίπεδο V. Επέκταση στο υποδόριο λίπος. Το επίπεδο διήθησης είναι σημαντικός προγνωστικός παράγοντας, ιδιαίτερα στα λεπτά μελανώματα του πρώτου σταδίου (Πίνακας 6.9). 3. Η εξέλκωση είναι ένας πολύ σημαντικός παράγο-

Πίνακας 6.9 Κατανομή των μελανωμάτων στο ανθρώπινο σώμα Εντόπιση

Άνδρες

Γυναίκες

Κεφαλή και τράχηλος Κορμός Άνω άκρα Κάτω άκρα

138 147 182 100 30 71 60 123

Σύνολο 285 282 101 183

Πίνακας 6.10 Ποσοστιαία κατανομή μελανώματος στα διάφορα μέρη του σώματος ανά φύλο

ντας, που συμπεριελήφθη στην τελευταία ταξινόμηση του μελανώματος της AJCC (Πίνακας 6.10). Η ύπαρξη εξέλκωσης επιβαρύνει κατά ένα υποστάδιο την πρόγνωση του ασθενούς, σύμφωνα με την ταξινόμηση αυτή. Η αντίδραση του ξενιστή, η υποστροφή του όγκου, η αγγειακή διήθηση του όγκου, ο αριθμός των μιτώσεων καθώς και η ύπαρξη δορυφόρων βλαβών είναι μερικοί ακόμη ιστολογικοί προγνωστικοί δείκτες του μελανώματος. Για τη μεταστατική νόσο του τρίτου σταδίου κυριότερος προγνωστικός παράγοντας είναι ο αριθμός των προσβεβλημένων επιχωρίων λεμφαδένων και η ύπαρξη ή όχι απομακρυσμένων λεμφαδένων. Οι πληροφορίες μας για τους επιχώριους λεμφαδένες έχουν γίνει πολύ πιο ακριβείς μετά την ευρεία εφαρμογή της τεχνικής του λεμφαδένα φρουρού, που θα περιγραφεί αναλυτικά στη θεραπεία του μελανώματος. Η σχέση διαφόρων ανοσολογικών και κυτταρομετρικών παραγόντων με το μελάνωμα διερευνάται συστηματικά, πιθανόν δε στο μέλλον τέτοιοι δείκτες να αποδειχτούν σημαντικοί για την πρόγνωση, αλλά και να επηρεάσουν τη θεραπεία του μελανώματος. 6.5.7.3. Θεραπεία του μελανώματος Η θεραπεία του μελανώματος υπήρξε και εξακολουθεί μέχρι και σήμερα να είναι κυρίως χειρουργική. Η θεραπεία αυτή έχει δώσει τα καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα σε όλα τα στάδια, και όταν η νόσος είναι εντοπισμένη η σωστή χειρουργική εξαίρεση σχεδόν εγγυάται την ίαση. 745

Χειρουργική 6.5.7.3.1. Αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς εστίας

Όταν τεθεί η υποψία μελανώματος για υπάρχουσα μελαχρωματική βλάβη, η αντιμετώπισή της γίνεται με την αφαιρετική βιοψία. Συνήθως σχεδιάζεται μία άτρακτος δέρματος με πολύ μικρά όρια υγιούς ιστού γύρω από τη βλάβη. Το μήκος της ατράκτου μπορεί να είναι έως και τριπλάσιο της διαμέτρου της βλάβης, και ο επιμήκης άξονας τοποθετείται κατά το δυνατόν παράλληλα με τις γραμμές ελάχιστης τάσης του δέρματος. Το τραύμα συγκλείεται κατά πρώτο σκοπό. Σε αυτό το στάδιο της βιοψίας η απευθείας σύγκλειση των τραυμάτων είναι ο κανόνας. Μετά την ιστολογική εξέταση, όταν τεθεί με βεβαιό τητα η διάγνωση του μελανώματος, είναι δυνατή η ακριβής σταδιοποίηση του όγκου όσον αφορά την πρωτοπαθή εστία. Σε διάμεσου πάχους και παχιά μελανώματα γίνεται ο απαραίτητος κλινικός και παρακλινικός έλεγχος για την εντόπιση λεμφαδενικών και απομακρυσμένων μεταστάσεων. Για λεπτά μελανώματα σταδίου Ι η συμπληρωματική εκτομή με διάμετρο 1 cm γύρω από την ουλή της προηγούμενης αφαίρεσης αρκεί για την αντιμετώπιση της βλάβης. Για μελανώματα ενδιάμεσου πάχους (1-4 mm) προτείνεται ευρεία εκτομή 2 cm γύρω από την ουλή της προηγούμενης εκτομής, ενώ στα «παχιά» μελανώματα (Breslow >4 mm) η ευρεία εκτομή είναι συνήθως 3 cm. Η επέμβαση της ευρείας εκτομής για ενδιάμεσα μελανώματα συνδυάζεται με την τεχνική του λεμφαδένα φρουρού στον ίδιο χρόνο, για ανίχνευση λεμφαδενικών μεταστάσεων. Οι ευρείες εκτομές έχουν ως αποτέλεσμα μεγάλα ελλείμματα, που ανάλογα με τη χαλαρότητα του δέρματος της περιοχής, πολλές φορές δεν είναι δυνατόν να συγκλειστούν άμεσα. Σε αυτές τις περιπτώσεις η κάλυψη του ελλείμματος γίνεται με κάποια από τις μεθόδους της πλαστικής χειρουργικής, δηλαδή είτε δερματικά μοσχεύματα, μερικού ή ολικού πάχους, είτε κρημνούς. Σε ειδικές περιοχές η ευρεία εκτομή μπορεί να απαιτήσει ειδική θεραπεία π.χ. η αντιμετώπιση ενός υπονυχίου μελανώματος πιθανά να είναι ακρωτηριασμός κατά τη μεσότητα της μέσης φάλαγγας του δακτύλου, ενώ για την ευρεία εκτομή ενός μελανώματος μεσοδακτυλίου πτυχής πιθανά να απαιτηθεί ακρωτηριασμός δύο δακτύλων, από το ύψος των μεταταρσίων ή των μετακαρπίων οστών. 6.5.7.3.2. Αντιμετώπιση των επιχωρίων λεμφαδένων

746

Είναι γενικά αποδεκτό ότι για τα λεπτά μελανώματα (Breslow <1 mm) μια περιορισμένη ευρεία εκτομή είναι αρκετή και δεν χρειάζεται κανένας χειρισμός των επιχωρίων λεμφαδένων, εκτός από την τακτική κλινική παρακολούθηση. Είναι επίσης γενικά παραδεκτό ότι σε κλινικά διη-

θημένους λεμφαδένες η θεραπευτική λεμφαδενεκτομή είναι η μοναδική θεραπευτική δυνατότητα γι’ αυτό το προχωρημένο στάδιο, και πιθανότατα βελτιώνει την επιβίωση (βλ. Εικ. 6.20). Ακόμη και όταν ο ασθενής βρίσκεται σε τελικό στάδιο της νόσου, μπορεί να υπάρχει ένδειξη για παρηγορητική λεμφαδενεκτομή, ώστε ο ασθενής να ανακουφιστεί από τα συμπτώματα που προκαλούν οι διογκωμένοι λεμφαδένες. Αυτό που έχει αλλάξει ριζικά την τελευταία δεκαετία στο χειρισμό των επιχωρίων λεμφαδένων είναι η εγκατάλειψη των προφυλακτικών ή εκλεκτικών λεμφαδενεκτομών, που συνηθίζονταν ευρέως στο παρελθόν. Η αλλαγή αυτή ήταν αποτέλεσμα της εισαγωγής της τεχνικής του λεμφαδένα φρουρού στο χειρισμό των επιχωρίων λεμφαδένων και τη σταδιοποίηση των μελανωμάτων. Η μέθοδος του λεμφαδένα φρουρού εισήχθη στη θεραπεία των μελανωμάτων από τον Morton το 1992. Βασίζεται στην αντίληψη ότι κάθε περιοχή του σώματος απάγει τη λέμφο σε συγκεκριμένο λεμφαδένα, που ονομάζεται λεμφαδένας φρουρός. Είναι λογικό ότι οι λεμφογενείς μεταστάσεις θα διηθήσουν κατ’ αρχάς αυτό το λεμφαδένα, πριν εξαπλωθούν σε επόμενους λεμφαδένες ή λεμφαδενικά επίπεδα. Έτσι η χαρτογράφηση, ο εντοπισμός και εν τέλει η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού μπορεί να δώσει πληροφορίες για το αν υπάρχει λεμφογενής διασπορά της νόσου. Αν η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού είναι αρνητική δεν γίνεται περαιτέρω χειρισμός στους επιχώριους λεμφαδένες, ενώ αντίθετα σε περίπτωση θετικού λεμφαδένα φρουρού ακολουθεί λεμφαδενεκτομή της ομάδας των λεμφαδένων που περιλαμβάνει τον λεμφαδένα φρουρό. Ο αριθμός των λεμφαδένων που είναι διηθημένοι από το μελάνωμα, αποτελεί ισχυρό προγνωστικό δείκτη για την περαιτέρω εξέλιξη της νόσου (βλ. Πίνακα 6.8). Σήμερα οι τεχνικές εντοπισμού του λεμφαδένα φρουρού έχουν βελτιωθεί και ακολουθούνται από υψηλά ποσοστά επιτυχίας. Οι μέθοδοι αυτοί περιλαμβάνουν έγχυση χρωστικής γύρω από την πρωτοπαθή εκτομή, πριν γίνει ευρεία εκτομή του μελανώματος, και ανίχνευση του λεμφαδένα που έχει χρωματιστεί στους επιχώριους λεμφαδένες. Η επιτυχία της μεθόδου αυξάνεται σημαντικά αν συνδυαστεί με προεγχειρητικό ραδιοϊσοτοπικό προσδιορισμό του λεμφαδένα φρουρού είτε, ακόμα καλύτερα με έγχυση κολλοειδούς σεσημασμένου με ραδιενεργό τεχνήτιο-99 γύρω από τη βλάβη 2 ώρες προεγχειρητικά, και διεγχειρητική ανίχνευση του λεμφαδένα φρουρού με μετρητή Geiger (Εικ. 6.21). Ένδειξη εφαρμογής της μεθόδου αυτής είναι τα μελανώματα με Breslow >1 mm, χωρίς κλινικά διηθημένους λεμφαδένες, αν και μερικοί ερευνητές την έχουν χρησιμοποιήσει και σε λεπτότερα μελανώματα. Η επιτυχία της μεθόδου είναι σχεδόν απόλυτη στη βουβωνική χώρα, ενώ μειώνεται στις μασχάλες ή τον τράχηλο. Δυσκολίες υπάρχουν σε ανατομικές περιοχές που αρδεύουν περισσότερες της μιας ομάδας λεμ-

Χειρουργική Ογκολογία

Εικ. 6.21. α. ΝM, Clark III, Breslow 1,36 mm της αριστερής γαστροκνημίας σε ασθενή ηλικίας 40 ετών. β. Προεγχειρητικό λεμφοσπινθηρογράφημα με Tc99 για την εντόπιση του λεμφαδένα φρουρού. γ. Στην εντόπιση του SLN βοηθά επίσης και η διήθηση με χρωστική (patent blue V) πέριξ της ουλής. Σημειώνονται τα όρια των 2 cm εκατέρωθεν της συμπληρωματικής εκτομής. δ. Σχεδιασμός στο δέρμα της εντόπισης του SLN. ε. Στην εντόπιση και παρασκευή του λεμφαδένα φρουρού βοηθά επίσης και ο μετρητής Geiger. ζ. Διεγχειρητική εικόνα SLN. η. Το χειρουργικό παρασκεύασμα το οποίο αποστέλλεται για ιστολογική εξέταση. θ. Υποτροπή της νόσου με πολλαπλές δορυφόρες εστίες.

φαδένων, οπότε πρέπει να διερευνηθούν αντίστοιχοι λεμφαδένες φρουροί. 6.5.7.3.3. Συμπληρωματική χημειοθεραπεία

Η χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται σαν συμπληρωματική μέθοδος κυρίως στο μεταστατικό μελάνωμα. Διάφοροι παράγοντες έχουν διερευνηθεί, με κυριότερους τη βιντεσίνη και την ιντερφερόνη σε μεγάλες δόσεις. Οι μελέτες αυτές δείχνουν ότι η συμπληρωματική χημειοθεραπεία πιθανά να έχει κάποια θέση στη θεραπεία της μεταστατικής νόσου.

Μία ειδική εφαρμογή χημειοθεραπευτικών γίνεται στη μέθοδο της περιοχικής υπερθερμίας-χημειοθεραπείας, που μερικές φορές χρησιμοποιείται σε μελανώματα των άκρων. Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται σε τοπικές υποτροπές ή υποτροπές κατά μήκος (in-transit) των λεμφαγγείων προς τους επιχώριους λεμφαδένες, για να αποφευχθεί ο ακρωτηριασμός του άκρου. Η τεχνική περιλαμβάνει κυκλοφοριακό αποκλεισμό του σκέλους και εγκατάσταση εξωσωματικής κυκλοφορίας, με διοχέτευση των χημειοθεραπευτικών παραγόντων και ανύψωση της θερμοκρασίας του σκέλους σε περίπου 400C. Αυτό επιτυγχάνεται με τη θέρμανση του απαγό-

747

Χειρουργική μενου φλεβικού αίματος στους 40-410C. Η εγκατάσταση της εξωσωματικής κυκλοφορίας γίνεται για τα κάτω άκρα στα μηριαία ή τα έξω λαγόνια αγγεία, ενώ για το άνω άκρο στα μασχαλιαία αγγεία. Ο χημειοθεραπευτικός παράγοντας που χρησιμοποιείται πιο συχνά είναι το melphalan. Επίσης έχουν χρησιμοποιηθεί το nitrogen mustard ή HN2, η actinomycin-D, το cisplatin, η dacarbazine ή συνδυασμοί τους. 6.5.7.3.4. Συμπληρωματική ακτινοθεραπεία

Τα κύτταρα του μελανώματος φαίνεται ότι είναι εξαι ρετικά ανθεκτικά στην ακτινοθεραπεία, και γι’ αυτό η ακτινοθεραπεία μικρό ρόλο μόνο μπορεί να παίξει στην αντιμετώπιση του μελανώματος. Κατά καιρούς έχει χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση μεταστάσεων στον εγκέφαλο ή στα οστά, με ενθαρρυντικά αποτελέσματα μερικές φορές. Παρ’ όλα αυτά για να τεκμηριωθεί η χρήση της ακτινοθεραπείας στο μεταστατικό μελάνωμα χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση και βελτίωση των τεχνικών. 6.5.7.4. Η εμπειρία μας στο μελάνωμα του δέρματος

748

Από το 1982 έως το 2007 αντιμετωπίστηκαν στο Τμήμα Πλαστικής Χειρουργικής του Νοσοκομείου «Α. Συγγρός» και στη Β΄ Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική του Λαϊκού Νοσοκομείου, 877 ασθενείς από τους οποίους αφαιρέθηκαν 896 μελανώματα. Από τους ασθενείς 455 ήταν γυναίκες και 422 άνδρες. Ο μέσος όρος ηλικίας για τις γυναίκες ήταν τα 57 έτη ενώ για τους άνδρες τα 59 έτη. Η κεφαλή και ο τράχηλος, καθώς και ο κορμός είχαν την ίδια περίπου συχνότητα εμφάνισης μελανώματος σε ποσοστό 33.6% και 33% αντίστοιχα. Η συχνότερη περιοχή εμφάνισης μελανώματος στις γυναίκες ήταν η περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου, ενώ στους άνδρες η περιοχή του κορμού (βλ. Πίνακα 6.9). Από την επισκόπηση της ποσοστιαίας κατανομής του μελανώματος στα διάφορα μέρη του σώματος για κάθε φύλο χωριστά διαπιστώθηκε μία περίπου ίση κατανομή μελανώματος για την περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου, στην περιοχή του κορμού υπερτερούν οι άνδρες, ενώ στα άνω και κάτω άκρα οι γυναίκες (βλ. Πίνακα 6.10). Η κατανομή στο ανθρώπινο σώμα συμπίπτει με τα δεδομένα της διεθνούς βιβλιογραφίας. Το επιφανειακά επεκτεινόμενο μελάνωμα ανευρέ θηκε σε 300 ασθενείς, δηλαδή σε περισσότερο από 35,5% των ασθενών. Ακολουθούσε το οζώδες μελάνωμα σε 296 ασθενείς (35%), η κακοήθης φακή σε 164 ασθενείς (19,4%) και το μελάνωμα των άκρων σε 26 ασθενείς (3%). Μεταστατικό μελάνωμα διαγνώστηκε σε 3 περιπτώσεις (0,4%). Πιθανολογούμε ότι η αυξημένη συχνότητα ανεύρεσης οζώδους μελανώματος οφείλεται στο ότι παραπέμφθηκαν στην κλινική μας τα βαθύτερα μελανώματα, για συνέχιση θεραπευτικής αγωγής, ενώ πιθανά πολλά λεπτά επιφανειακά επεκτεινόμενα μελα-

νώματα αντιμετωπίστηκαν αλλού, χωρίς να φτάσουν στην κλινική μας. Ο συχνότερος ιστολογικός τύπος στις γυναίκες ήταν το οζώδες μελάνωμα, ενώ στους άνδρες το επιφανειακά επεκτεινόμενο μελάνωμα. Όσον αφορά το βάθος του μελανώματος κατά Breslow, αυτό διακυμάνθηκε ως εξής: <1 mm σε ποσοστό 31%, μεταξύ 1-4 mm σε 34% και >4 mm σε 13% των περιστατικών. Η ανά πενταετία ανάλυση του μέσου όρου του Breslow έδειξε μία σταδιακή αύξηση από μία τιμή 1,9 mm σε 2,6 mm με μια πτωτική τάση μετά το 2003. Ο μέσος όρος Breslow στις γυναίκες ήταν 2,07 mm και στους άνδρες 2,83 mm. Η σειρά αυτή των ασθενών χωρίζεται σε 2 μεγάλες κατηγορίες. Στην πρώτη κατηγορία υπάγονται οι ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν πριν τον Οκτώβριο του 2000, ενώ στη δεύτερη κατηγορία αυτοί που αντιμετωπίστηκαν μετά τον Οκτώβριο του 2000, οπότε εισήχθη η μέθοδος του λεμφαδένα φρουρού στην αντιμετώπιση των ασθενών μας. Η μέθοδος του λεμφαδένα φρουρού έχει εφαρμοστεί μέχρι τον 12/2007 σε 199 συνολικά ασθενείς (102 γυναίκες και 97 άνδρες). Στην πλειοψηφία των περι πτώσεων η επέμβαση πραγματοποιήθηκε με τοπική αναισθησία σε εξωτερική βάση. Εξαίρεση αποτελεί η περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου, καθώς και οι περιπτώσεις εντοπισμού περισσοτέρων του ενός λεμφαδένων φρουρών στο λεμφοσπινθηρογράφημα, οπότε πιθανά να χρειαστεί εισαγωγή του ασθενούς και γενική αναισθησία. Χρησιμοποιήσαμε προεγχειρητικό λεμφοσπινθηρογράφημα για εντοπισμό του λεμφαδένα φρουρού, ενώ η ανίχνευσή του επιβεβαιώθηκε διεγχειρητικά με την έγχυση της χρωστικής patent blue V, που πρόσφατα αντικαταστάθηκε από το Lymphazurin. Σε 130 ασθενείς (ποσοστό 65%) το μελάνωμα ήταν οζώδες, γεγονός αναμενόμενο αφού η μέθοδος εφαρμόζεται σε ενδιάμεσα και παχιά μελανώματα. Οι συχνότερες εντοπίσεις της πρωτοπαθούς βλάβης ήταν ο κορμός σε 78 ασθενείς (44%) και το κάτω άκρο σε 50 ασθενείς (28,25%). Από τον 4/2004 εφαρμόστηκε στη διεγχειρητική εντόπιση του λεμφαδένα φρουρού ο ανιχνευτής κρούσεων. Η αναγνώριση του λεμφαδένα φρουρού με τη χρήση και των δύο τεχνικών, επιτεύχθηκε σε 190 ασθενείς (95,5%). Σε 45 από αυτούς ο λεμφαδένας φρουρός ήταν θετικός (23,7%) για μεταστατικό μελάνωμα, και ακολούθησε ο λεμφαδενικός καθαρισμός της περιοχής. Η μέθοδος αυτή αποδείχτηκε απλή, ακριβής και με μικρή συχνότητα επιπλοκών. Στη σειρά μας οι μόνες επιπλοκές που καταγράφηκαν ήταν ο σχηματισμός ψευδοκύστης σε 3 ασθενείς και η φλεγμονή του χειρουργικού τραύματος σε 12 ασθενείς, οι οποίες αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά. Στην κλινική μας δε συνηθίζετο η εφαρμογή εκλε κτικών λεμφαδενικών καθαρισμών πριν την καθιέρωση του λεμφαδένα φρουρού. Έτσι, σε αντίθεση με άλλες σειρές, οι λεμφαδενικοί καθαρισμοί είναι αυξημένοι την

Χειρουργική Ογκολογία τελευταία επταετία, μετά την καθιέρωση του λεμφαδένα φρουρού. Πριν το 2000 είχαν γίνει 27 λεμφαδενικοί καθαρισμοί, εκ των οποίων 13 μασχαλιαίοι, 11 βουβωνικοί και 3 τραχηλικοί. Μετά την καθιέρωση του λεμφαδένα φρουρού έχουν γίνει 57 λεμφαδενικοί καθαρισμοί. 28 λεμφαδενεκτομές αφορούσαν στη μασχάλη, 24 τη βουβωνική χώρα και 5 τον τράχηλο. Οι ασθενείς σταδίου ΙΙΙ και IV παραπέμπονταν για ογκολογική εκτίμηση. Μέχρι σήμερα 142 από αυτούς τους ασθενείς πληρούσαν τα κριτήρια και εισήχθησαν σε πρωτόκολλο συμπληρωματικής θεραπείας με ιντερφερόνη. Η συχνότητα του μελανώματος του δέρματος ανά 5ετία έχει αυξηθεί σημαντικά και οι κύριες ηλικιακές ομάδες, με αυξημένη εμφάνιση μελανώματος είναι οι από 41 έως 60 και από 61 έως 80 έτη (Πίνακας 6.11). Η δική μας εμπειρία στην αντιμετώπιση του μελανώματος, αλλά και των καρκίνων του δέρματος, με την πληθώρα των επανορθωτικών μεθόδων που έχουν χρησιμοποιηθεί για την αποκατάσταση των ελλειμμάτων μετά από τις ογκολογικές αυτές εκτομές, έχει περιγραφεί διεξοδικά. 6.5.7.5. Πρόγνωση του μελανώματος του δέρματος Το μελάνωμα είναι ένας σπάνιος όγκος του δέρματος, και η πρόγνωσή του είναι ιδιαίτερα καλή, αν η νόσος

διαγνωστεί σε πρώιμα στάδια. Έτσι το στάδιο Ι έχει πενταετή επιβίωση που πλησιάζει το 95% και το στάδιο ΙΙ από 80-95%. Αντίθετα η επιβίωση χειροτερεύει δραματικά όταν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις, όπου πιθανά η πενταετής επιβίωση να μην υπερβαίνει το 15%, ενώ όταν υπάρχουν απομακρυσμένες διάχυτες μεταστάσεις η μέση επιβίωση είναι μικρότερη από 6 μήνες. Από τα παραπάνω γίνεται εμφανής η σημασία της πρόληψης και πρώιμης διάγνωσης στην αντιμετώπιση του μελανώματος. Η τακτική εξέταση των σπίλων από εξειδικευμένο ιατρό σε οργανωμένο Ιατρείο Σπίλων, και η άμεση αφαίρεση και ιστολογική εξέταση των ύποπτων βλαβών, είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην πρόληψη της νόσου. Στο χαρακτηρισμό των βλαβών μπορεί να βοηθήσει και η χρήση των διαφόρων υπολογιστικών συστημάτων που επεξεργάζονται τις φωτογραφίες των βλαβών (δερματοσκόπηση). Η φωτογράφηση των σπίλων είναι επίσης σημαντική στην τεκμηρίωση αλλά και ανίχνευση των αλλαγών στα χαρακτηριστικά κάποιου σπίλου, ιδιαίτερα σε περιοχές όπου η αυτοεξέταση είναι δύσκολη (π.χ. ράχη). Σε αυτόν τον τομέα στη χώρα μας χρειάζεται να γίνει συστηματική προσπάθεια βελτίωσης, καθώς σε διάφορες ελληνικές σειρές μελανωμάτων, το μέσο πάχος διήθησης κατά την πρώτη εμφάνιση είναι >2 mm Breslow, όταν το αντίστοιχο της Αμερικής είναι <1 mm.

Πίνακας 6.11 Αριθμός ΜΜ σύμφωνα με ηλικιακές και χρονολογικές ομάδες

749

Χειρουργική Η θεραπεία των μελανωμάτων έχει αλλάξει αισθητά τα τελευταία χρόνια, χωρίς όμως να υπάρχει σημαντική επίπτωση στην επιβίωση των ασθενών. Η τάση όμως ελάττωσης του μεγέθους της ευρείας εκτομής του μελανώματος, καθώς και η αντικατάσταση των προληπτικών λεμφαδενεκτομών με την τεχνική του λεμφαδένα φρουρού, έχει βελτιώσει αισθητά την ποιότητα ζωής των ασθενών αυτών. Εξελίξεις στην ανοσοθεραπεία ή τη γονιδιακή θεραπεία των καρκίνων πιθανά να βελτιώσουν περαιτέρω την πρόγνωση του μελανώματος. Βιβλιογραφία

750

1. Stal S and Spira M. Dermatology for Plastic Surgeons handbook. Presented at Annual ASPRS Meeting October 1984. 2. Stal S and Spira M. In R.Stark (ed.), Developmental Deformities of Skin. New York: Churchill Livingstone, 1986. 3. Albert RE. In Andrade R, Gumport L, Popkin GL et al, Cancer of the skin: Biology, Diagnosis and Management. Philadelphia: Saunders, Pp.111-156, 1976. 4. Allen AC. The skin: Aclinicopathologic Treatise (2nd Ed.). Orlando: Grune & Stratton, 1967. 5. Epstein WL, Fukuyama K and Epstein JH. Early effects of ultraviolet light on DNA synthesis in human skin in vivo. Arch. Dermatol. 100:84, 1969. 6. Gibson EW and Lopez-Garcia J. Basal Cell and Squamous Cell Carcinoma of the Skin. In Grabb WC and Smith JW (eds.), Plastic Surgery. Boston: Little, Brown, 1979. 7. Kelner A and Taft EB: Influence of photoreactivating light on type and frequency of tumors induced by ultraviolet radiation. Cancer Res., 16:860, 1956. 8. Pathak MA, Fitzpatrick TB and Parrish JA: Topical and systemic approached to protection of human skin against harmful effects of solar radiation. In Regan JD, and Parrish JA (Eds.): The science of Photomedicine. New York, Plenum Press, 1982. 9. Martin H, Strong E and Spiro RH: Radiation induced skin cancer of the head and neck. Cancer 25:61, 1970. 10. Gordon D and Silverstone H. Cancer of the skin: Biology, Diagnosis and Management. Philadelphia: Saunders, pp. 405-436, 1976. 11. Marshall VC: Skin tumours in immunosuppressed patients. Aust. NZ J. Surg., 43:214, 1973. 12. Penn I: Cancer in immuno-suppressive patients. Transplant. Proc. (Suppl. 2), 7:553, 1975. 13. Penn I: Cancers following cyclosporine therapy. Transplantation, 43:32, 1987. 14. El-Hefnawi H, El-Nabawi M and El Hawary MFS: Xeroderma pigmentosum. III. Br. J. Dermatol., 74:218, 1962. 15. Mouly R, Dufourmentel C, Banzet P, Papadopoulos O. [Xeroderma pigmentosum. Apropos of 12 surgical cases with malignant degeneration] Ann Chir Plast. 1980; 25(2):117-25. 16. Howell JB, Anderson DE and McClendon JL: The basal

cell nevus syndrome. J.A.M.A., 190:274, 1964. 17. Winkler PA and Guyuron B: Multiple metastases from basal cell naevus syndrome. Br J. Plast. Surg., 40:528, 1987. 18. Oettle AG: Cancer in Africa, especially in regions south of the Sahara. J. Natl. Cancer Inst., 33:383, 1964. 19. Jones EW and Heyl T: Naevus sebaceous. A report of 140 cases with special regard to the development of secondary malignant tumours. Br. J. Dermatol., 82:99, 1970. 20. Mehregan AH and Pinkus H: Life history of organoid nevi. Arch. Dermatol., 91:574, 1965. 21. Pinkus H. Actinic Keratosis – Actinic Skin. In Andrade SL, Gumport GL, Popkin et al., (eds.), Cancer of the skin: Biology, Diagnosis, and Management. Philadelphia: Saunders, 1976. 22. Chernosky ME. Disseminated superficial actinic porokeratosis (DSAP). Int. J. Dermatol. 12:152, 1973. 23. Kopf AW, Bart RS, Schrager D et al. Curettage and electrodesiccation treatment of basal cell carcinoma. Arch. Dermatol. 113:439, 1977. 24. Torre E. Dermatological cryosurgery – a progress report. Cutis 11:782, 1973. 25. Epstein E. Fluorouracil paste treatment of thin basal cell carcinomas. Arch. Dermatol. 121:207, 1985. 26. Spira M, Freeman B, Arfai P, et al. Clinical comparison of chemical peeling dermabrasion and 5-FU for senile keratosis. Plast. Reconstr. Surg.46:61, 1970. 27. Pinkus H and Mehregan AH. Premalignant skin lesions. Clin. Plast. Surg. 7:289, 1980. 28. Parker RG. Selective use of radiation therapy for neoplasms of the skin. Clin. Plast. Surg. 7:337, 1980. 29. Bart RS, Kopf AW, and Petratos MA: X-ray therapy of skin and cancer. In Proceedings of the American Cancer Society. Philadelphia: Lippincott, 1970. 30. Know JM and Joseph LM. Bowen’s Disease and Erythroplasia. In Andrade R, Gumport SL, Popkin GL et al. (eds.), Cancer of the skin : Biology, Diagnosis, and Management. Philadelphia: Saunders, 1976. 31. Paletta FX. Erythroplasia of Wueyrat. Plast. Reconstr. Surg. 23:195, 1959. 32. Converse JM. Symposium on Diagnosis and Treatment of Craniofacial Anomalies. New York: NYU Medical Center, pp. 2599-2600, 1976. 33. Ackerman AB. Histopathology of Keratoacanthoma. In Andrade R, Gumport SL, Popkin GL et al. (eds.), Cancer of the Skin : Biology, Diagnosis, and Management. Philadelphia: Saunders, 1976. 34. Gordon D and Silverstone H: Worldwide epidemiology of premalignant and malignant cutaneous lesions. In Andrade R, Gumport SL, PopkinGL, and Rees TD (eds.): Cancer of the skin. Biology-Diagnosis-Management. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1976. 35. Casson P. Basal Cell carcinoma. Clin. Plast. Surg. 7:301, 1980. 36. Murphy KJ. Metastatic basal cell carcinoma with squamous appearance in the naevoid basal cell carcinoma syndrome. Br. J. Plast. Surg. 28:331, 1975. 37. Moore JR. Treatment of cicatrixing basal cell carcinomas. Plast. Reconstr. Surg. 47:371, 1971. 38. Shanof LB, Spira M and Hardy SB: Basal cell carcinoma: a statistical approach to rational management. Plast.

Χειρουργική Ογκολογία Reconstr. Surg. 39:619, 1967. 39. Binns JH and Sherriff HM: Low incidence of recurrence in excised but non-irradiated basal cell carcinomas. Br. J. Plast., Surg., 28:133, 1975. 40. von Essen CF: Roentgen therapy of skin and lip carcinoma: factors influencing success and failure. Am. J Roentgenol., 83:556, 1960. 41. Mohs FE, Jones DL and Bloom RF: Tendency of fluorouracil to conceal deep foci of invasive basal cell carcinoma. Arch. Dermatol., 114:1021, 1978. 42. Mohs FE: Chemosurgery in Cancer, Gangrene and infection. Springfield. Charles C Thomas, 1956. 43. Mohs FE: Chemosurgery. Microscopically controlled surgery for skin cancer. Springfield, IL, Charles C Thomas, pp.154, 157, 1978. 44. Goldberg L, Stal S and Spira M. Recognition and treatment of the recurrent basal cell carcinoma. Ann. Plast. Surg. 1983. 45. Menn H, Robin P, Kopf AW et al. The recurrent basal cell epitheliomas. Arch. Dermatol. 103:628, 1971. 46. Koplin L and Zarem HA: Recurrent basal cell carcinoma. A review concerning the incidence, behavior, and management of recurrent basal cell carcinoma, with emphasis on the incompletely excised lesion. Plast. Reconstr. Surg., 65:656, 1980. 47. Gooding CA, White G and Yatsuhashi M: Significance of marginal extension in excised basal-cell carcinoma. N.Engl. J. Med. 273:923, 1965. 48. Pascal RR, Hobby LW, Lattes R and Crikelair GF: Prognosis of “incompletely excised” versus “completely excised” basal cell carcinoma. Plast. Reconstr. Surg., 41:328, 1968. 49. Moschella SL and Hurley HJ. Tumors of the skin. In Dermatology Vol.2. Philadelphia: Saunders, 1985. 50. Riefkohl R, Pollack S and Georgiade GS. A rationale for the treatment of difficult basal cell and squamous cell carcinomas of the skin. Ann. Plast. Surg. 15(2):99, 1985. 51. Paletta FX. Squamous cell carcinoma of the skin. Clin. Plast, Surg. 7:313, 1980. 52. Friedman HI, Cooper PH and Wanebo HJ: Prognostic and therapeutic use of microstaging of cutaneous squamous cell carcinoma of the trunk and extremities. Cancer, 56:1099, 1985. 53. Immerman SC, Scanlon EF, Christ M and Knox KL: Recurrent squamous cell carcinoma of the skin. Cancer, 51:537, 1983. 54. Byers R, Kesler K, Redmon B, Medina J, and Schwarz B: Squamous carcinoma of the external ear. Am. J. Surg., 146:447, 1983. 55. Arons MS, Lynch JB, Lewis SR, and Blocker TG Jr: Scar tissue carcinoma. I. A clinical study with special reference to burn scar carcinoma. Ann. Surg., 161:170, 1965. 56. Glass RL, Spratt JS Jr, and Perezmesa C: The fate of inadequately excised epidermoid carcinoma of the skin. Surg. Gynecol. Obstet., 22:245, 1966. 57. Elder DE and Murphy GF: Melanocytic tumors of the skin. Atlas of Tumor Pathology Third Series. Published by the AFIP Bethesda, Maryland, 1991. 58. Carnochan P, Briggs JC, Westbury G, Davies AJS. The vascularity of cutaneous melanoma: a quantitative his-

tological study of lesions 0,85-1,25 mm in thickness. Br J Cancer 64 102-107, 1991. 59. Masback A, Westerdahl J, Ingvar Ch, Olsson H, Jonsson N. Cutaneous malignant melanoma in Southern Sweden 1965, 1975 and 1985. Prognostic factors and histologic correlations. Cancer 79:275-83, 1997. 60. Slade J Salopek TG, Marghoob AA, Kopf AW, Rigel DS: Risk of developing cutaneous malignant melanoma in atypical-mole syndrom: New York University experience and literature review. Recent Results in Cancer Research 139 87-104, 1995. 61. Novakovic B, Clark WH, Fears TR, Fraser MC, Tucker MA: Melanocytic nevi, dysplastic nevi, and malignant melanoma in children from melanoma-prone families. J Am Acad Dermatol 33(4) 631-6, 1995. 62. Consensus Conference. Precursors to malignant melanoma, JAMA 251, 1864-6, 1984. 63. de Wit PE, van’t Hof-Gootenboer B et all. Validity of the histopathological criteria used for diagnosing dysplastic naevi. An interobserver study by the pathology subgroup of the EORTC Malignant Melanoma Cooperative Group. Eur J Cancer 29A (6) 831-9, 1993. 64. Frieman RJ, Rigel DS, Kopf AW: Early detection of malignant melanoma: the role of physician examination and self-examination of the skin. CA35: 130-51, 1985. 65. Sahin S, Rao B, Kopf AW, Lee E et al: Predicting ten-year survival of patients with primary cutaneous melanoma: corroboration of a prognostic model. Cancer 80 (8) 142631, 1997. 66. McGovern J, Vincent MD. Melanoma. Histological diagno sis and prognosis. Raven Press New York, 1983. 67. Clark W, From L, Bernandino E, Mihm M. The histogenesis and biological behavior of primary malignant mela nomas of the skin. Cancer Res. 29:705, 1969. 68. Roses DF, Harris MN, Ackerman AB. Diagnosis and management of cutaneous malignant melanoma. Philadelphia: WB Saunders, pp 27-76, 1983. 69. Ackerman AB. A Dermatopathologist’s Guide to Melanotic Nevi and Malignant Melanomas for Surgeons. Melanoma of the head and neck. Conley J(ed.). Thieme Med. Phal. Inc. NY, p.9-33, 1984. 70. Reed RJ. Acral lentiginous melanoma. In: New concepts in Surgical Pathology of the skin. pp. 89-90, Wiley, New York, 1976. 71. Si-Chun Ming. Tumors of the esophagus and stomach. AFIP, 1973. 72. Morson DC, Dawson IM. Gastrotestinal Pathology. Blackwell Scientific Publications. Oxford, 2nd edition,1979. 73. Choung AF, Cassey MJ, Flannery JT et al. Malignant melanoms of the vagina. Report of 19 cases. Obstet. Gynecol. 55:638, 1980. 74. Clark WH. A classification of malignant melanoma in man correlated with histogenesis and biological behavior. In: Advances in Biology of the Skin. The Pigmentary System. Vol.8. Montogne W and Hu F (eds). Pergamon, London, pp 621-647, 1967. 75. McGoven JV, Mihm CM et al: The classification of malignant melanoma and its histologic reporting. Cancer 32:1448, 1973. 76. Convey J, Lattes Orr W. Desmoplastic melanoma (a rare variant of spindle cell melanoma). Cancer 28:914, 1971.

751

Χειρουργική 77. Shaw HM, McGovern VJ, Milton GW, et al: Malignant melanoma, influence of site of lesion and age of patient in the female superiority in survival. Cancer 46:2731-2735, 1980. 78. Reintgen DS, Paull DE, Cox EB, et al: Sex related survival differences in melanoma. SGO 159:367, 1983. 79. Balch CM, Soong SJ, Shaw HM: An analysis of prognostic factors in 8500 patients with cutaneous melanoma. In: Balch CM, Houghton AN (eds), Cutaneous Melanoma, 2nd ed., Philadelphia, JP Lippincott, pp.165-187, 1992. 80. Shah JP, Huvos AG, Strong EW: Mucosal melanoma of the head and neck. Am J Surg. 134:531-535, 1977. 81. Cohen HJ, Cox E, Manton K, Woodbury M: Malignant melanoma in the elderly, J Clin Oncol 5:100-106, 1987. 82. Loggie B, Roamn SG, Bean J, Das Gupta TK: Invasive cutaneous melanoma in elderly patients, Arch Derm 127:1188-1193, 1991. 83. Breslow A: Tumor thickness, level of invasion and node dissection in stage I cutaneous melanoma. Ann Surg 182, 572-75, 1975. 84. Balch CM, Soong SJ, Milton GW, et al: A comparison of prognostic factors and surgical results in 1786 patients with localized (stage I) melanoma treated in Alabama, USA and New Suth Waley, Australia. Ann Surg 196:677684, 1982. 85. Balch CM, Milton GW, et al (eds): Cutaneous Melanoma. Philadelphia, JP Lippincott, pp. 188-199, 1992. 86. Kelly JW, Sagebiel RW, Clyman S, Blois MS: Thin level IV melanoma: a subset in which level is the major prognostic indicator. Ann Surg 202:98-103, 1985. 87. Blessing K, McLaren, McLean A, Davidson P: Thin malignant melanoma (less than 1.5mm) with metastasis: A histological study and survival analysis, Histopathology 137:389-395, 1990. 88. Cascinelli N, Marubini E, Morabito A, Bufalino R: Prognostic factors for stage I melanoma of the skin a review. Statistics of Medicine 4(3) 265-78, 1985. 89. Morton DL, Wanek L, Nizze A et al: Improved long term survival after lymphadenectomy of melanoma metastatic to regional nodes. Analysis of prognostic factors in 1134 patients from the John Wayne Cancer Clinic. Ann Surg 214:491-501, 1991. 90. Morton DK, Wen DR, Wong JH, et al: Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 127:392-399, 1992. 91. Mudun A, Murray DR, Herda SC, Eshima D, et al: Early

752

stage melanoma: Lymphoscintigraphy, reproducibility of sentinel node detection, effectiveness of the intraoperative gamma probe. Radiology 199:171-175, 1996. 92. Molton DL: How I do it: Introduction: Sentinel Lymphadenectomy for patients with clinical stage I melanoma. J Surg Oncol 66:267-269, 1997. 93. Karakousis CP, Najibi S, Trunk J. How I Do It: Sentinel node biopsy in malignant melanoma. J Surg Oncol 66:282-284, 1997. 94. Retsas S, Quigley M, Pectasides D, MacRae K, Henry K: Clinical and Histologic Involement of Regional Lymph Nodes in Malignant Melanoma: Adjuvant Vindesine Improves survival. Cancer 73:2119-30, 1994. 95. Retsas S, Mohith A, Macrae K and Henry K: Adjuvant Vindesine in Malignant melanoma: 20 years on. Proceedings of the 2nd international conference on the Adjuvant Terapy of Malignan Melanoma, London 14-15 March 1997. Melanoma Research 7:163, 1997. 96. Kirkwood JM, Strawderman MH, Ernstoff MS, et al: Interferon Alfa-2b Adjuvant Therapy of high-risk resected cutaneous melanoma: The eastern co-operative Oncology Group Trial EST. J Clin Oncol 14:7-17, 1996. 97. Krementz ET, Creech OJ Jr, Ryan RF, Wickstrom: Treatment of malignant tumors of the extremities by perfusion with chemotherapeutic agents. J Bone Koint Surg 41:97787, 1959. 98. Harfstrm L, Rudenstram CM, Biomquist E, et al: Regional hyperthermic perfusion with Mephalan after surgery for recurrent malignant melanoma of the extremities. J Clin Oncol 9:2091:2094, 1991 99. Krementz ET, Ryan RF, Carter RD, et al: Hyperthermic regional perfusion for melanoma of the limbs. Cutaneous Melanoma. Clinical management and treatment results worldwide. Balch CM, Milton GW (eds). J.B. Lippincott Co, p.171-195, 1985. 100.Overgaard J: The role of radiotherapy in recurrent and metastatic malignant melanoma: A clinical radiobiolo gical study Int J Radiat Oncol Biol Phys, 12(6), 867-872, 1986. 101. Trotti A et al. The role of radiotherapy in the primary management of cutaneous melanoma. Ann Plast Surg 28(1), 39-44, 1992. 102.Παπαδόπουλος ΟΝ. Χειρουργικές παθήσεις του δέρματος και του υποδορίου. Στο ‘Πλαστική, Επανορθω τική & Αισθητική Χειρουργική’, Ιατρικές Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδη, σ. 89-122, Αθήνα 1996.

7. ΕΙΔΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 7.1. Χειρουργική της τρίτης ηλικίας................................................................................................................ 7.2. Γενικές αρχές πλαστικής χειρουργικής................................................................................................... 7.3. Βαριατρική χειρουργική..........................................................................................................................

755 771 786

Ειδικά Θέματα

7.1. Χειρουργικη της τριτης ηλικιας Α. Κυριακόπουλος, Χ. Τσιγκρής Η σταδιακή αύξηση του αριθμού των ανθρώπων της τρίτης ηλικίας συνδυάζεται με την ανάγκη διενέργειας ολοένα και μεγαλύτερου αριθμού χειρουργικών επεμβάσεων σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα ασθενών. Μεγάλες σειρές έχουν αναδείξει ότι στις ημέρες μας το 50% των ασθενών στις Γενικές Χειρουργικές Κλινικές έχουν ηλικία μεγαλύτερη των 65 ετών. Επίσης μελέτες που βασίζονται σε πληροφορίες από τα εξιτήρια των Νοσοκομείων δείχνουν ότι, το 36% των χολοκυστεκτομών, το 52% των αορτο-στεφανιαίων παρακάμψεων και το 61% των εκτομών του λεπτού εντέρου διενεργούνται στους ασθενείς άνω των 65 ετών (Πίνακας 7.1). Η διαρκώς αυξανόμενη ανάγκη για την παροχή μέγιστης ιατρικής βοήθειας στους ηλικιωμένους ασθενείς, σε συνδυασμό με την βελτίωση των χειρουργικών και των αναισθησιολογικών τεχνικών έχουν συμβάλει στην αύξηση του αριθμού των χειρουργικών επεμβάσεων στο γηριατρικό πληθυσμό.

Σε γενικές γραμμές ο γηριατρικός πληθυσμός εμφανίζει ορισμένες ιδιαιτερότητες. Μία από τις ιδιαιτερότητες αυτές αφορά στο γεγονός ότι, οι κλινικές εκδηλώσεις και η σημειολογία των διαφόρων νοσολογικών οντοτήτων είναι συχνά άτυπες και δυνητικά μπορεί να οδηγήσουν σε λανθασμένες εκτιμήσεις και διαγνώσεις ή ακόμα και σε αργοπορημένες θεραπευτικές παρεμβάσεις. Δεν είναι σπάνια η διάγνωση μιας νόσου λόγω της εμφάνισης και εκδήλωσης κάποιας επιπλοκής της (π.χ. περιτονίτιδα λόγω διάτρησης φλεγμαίνουσας σκωληκοειδούς). Επίσης οι γηριατρικοί ασθενείς εμφανίζουν διαφορετικό φάσμα κλινικών εκδηλώσεων, ενώ σε αρκετές περιπτώσεις οι ίδιες οι νόσοι μπορεί να έχουν διαφορετική φυσική ιστορία και εξέλιξη. Τέλος, η επείγουσα χειρουργική είναι λιγότερο καλά ανεκτή στην ομάδα αυτή και τα ποσοστά θνητότητας και νοσηρότητας εμφανίζονται να είναι σημαντικά μεγαλύτερα σε σχέση με τους νεότερους ασθενείς. Με τις διαπιστώσεις αυτές είναι εύκολο να δικαιολογηθεί η παρατήρηση ότι η πρόοδος της ηλικίας αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα του τελικού χειρουργικού αποτελέσματος.

Πίνακας 7.1 Κατανομή των εκτελούμενων χειρουργικών επεμβάσεων κατά ηλικιακές ομάδες

Ηλικία

Επέμβαση

<15 Ετη

15-44 Έτη

45-65 Έτη

>65 Έτη

Οφθαλμολογικές ΩΡΛ Θωρακοχειρουργικές Καρδιαγγειακές Επεμβάσεις στο γαστρεντερικό Ουρολογικές Γυναικολογικές Νευροχειρουργικές Ορθοπαιδικές

12% 24% 6% 3% 4% 5% 1% 18% 4%

26% 36% 16% 10% 24% 19% 58% 31% 23%

28% 19% 30% 36% 29% 31% 30% 25% 34%

34% 21% 48% 51% 43% 45% 11% 26% 39%

Σύνολο

36%

26%

35%

755

Χειρουργική 7.2. ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΓΗΡΙΑΤΡΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

756

Η προεγχειρητική αξιολόγηση του ηλικιωμένου ασθενούς αποτελεί μία από τις δυσκολότερες δοκιμασίες της κλινικής σκέψης του χειρουργού. Περιλαμβάνει τον υπολογισμό των ωφελειών και των επιπλοκών που μπορεί να προκύψουν μετά από ποικίλες εγχειρητικές ή μη θεραπευτικές επιλογές και την εκτίμηση των επιδράσεων από την προχωρημένη ηλικία στο τελικό μετεγχειρητικό αποτέλεσμα. Έχει επανειλημμένα αποδειχτεί ο αυξημένος κίνδυνος σημαντικής νοσηρότητας και θνητότητας των ηλικιωμένων ασθενών που υποβάλλονται σε μέτριες ή σοβαρές χειρουργικές επεμβάσεις. Συνεπώς ο χειρουργός επιβάλλεται να υιοθετεί μια συστηματική προσέγγιση για την αξιολόγηση των επιβαρυντικών παραγόντων που σχετίζονται με την ηλικία του ασθενούς και οι οποίοι μπορούν να βαρύνουν στην επιλογή της χειρουργικής αντιμετώπισης και να επηρρεάσουν την έκβασή της. Οι κατηγορίες των ηλικιωμένων ασθενών που είναι πιθανό να χρειαστούν κάποια χειρουργική επέμβαση εντάσονται γενικά σε τρεις κατηγορίες: 1. Η πρώτη ομάδα αφορά ηλικιωμένους ασθενείς οι οποίοι παρουσιάζονται στο χειρουργό έχοντας ήδη αξιολογηθεί από τον οικογενειακό ή άλλο ιατρό και ακόμα σημαντικότερο έχουν, τόσο η οικογένειά τους όσο και οι ίδιοι, αποφασίσει για τη χειρουργική επέμβαση. Οι ασθενείς αυτοί είναι συνήθως υγιείς, έχουν μία ξεκάθαρη ένδειξη για εκλεκτική χειρουργική αντιμετώπιση και ο εγχειρητικός κίνδυνος εμφανίζεται να είναι αποδεκτός. 2. Η δεύτερη ομάδα αφορά ασθενείς οι οποίοι δεν μπορούν να ανεχθούν εκλεκτική επέμβαση και ως αποτέλεσμα εμφανίζονται επειγόντως λόγω κάποιας επιπλοκής γνωστής υποκείμενης νόσου με διάτρηση, αιμορραγία, ειλεό, οξεία χολοκυστίτιδα κ.λπ. 3. Η τρίτη ομάδα αφορά τους ηλικιωμένους ασθενείς που η κατάσταση της υγείας τους δεν είναι τόσο καλή όσο αυτής των ασθενών της πρώτης ομάδας έχουν όμως, σχετικά ισχυρή ένδειξη χειρουργικής επέμβασης αν και δεν παρουσιάζονται επειγόντως. Η ομάδα αυτή αποτελεί την συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων και συνήθως η υποκείμενη πάθηση αφορά κακοήθεις νόσους ή ακόμα και χρόνιες καλοήθεις νόσους του γαστρεντερικού ή του αγγειακού συστήματος. Οι ασθενείς αυτοί τελικά σε κάποια χρονική στιγμή θα χρειαστούν χειρουργική αντιμετώπιση του προβλήματός τους. Η αρχική κλινική αξιολόγηση σε περιπτώσεις εκλε κτικών επεμβάσεων πρέπει να αφορά πληροφορίες που να καθοδηγούν και να προσανατολίζουν με σωστό τρόπο την περαιτέρω διαγνωστική διερεύνηση. Με αυτό τον τρόπο, η εντόπιση συνοδών παθήσεων θα δώσει προτεραιότητα στη διερεύνηση του πάσχοντος συστήματος. Ωστόσο τελικός στόχος είναι η ενδελεχής

αξιολόγηση όλων των συστημάτων: του αναπνευστικού, του καρδαγγειακού, των νεφρών, του ανοσοποιητικού και της διατροφικής κατάστασης του ασθενούς. Με την ολοκλήρωση της αξιολόγησης των επιμέρους συστημάτων θα είναι εφικτός ο υπολογισμός του σχετικού κινδύνου, σημαντική όμως είναι η παρατήρηση ότι η προχωρημένη ηλικία αποτελεί ένα ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου και εμμέσως, αποτελεί ένα σχετικά ακριβή και «γρήγορο» δείκτη της λειτουργικής κατάστασης του ασθενούς. Η τελική απόφαση για τη διενέργεια της χειρουργικής επέμβασης δεν πρέπει να βασίζεται, ωστόσο, μόνο στην ανάλυση των παραγόντων κινδύνου του ασθενούς, αλλά επίσης και σε διάφορους άλλους, όπως στη λειτουργική κατάσταση του ηλικιωμένου, στην κινητική του δραστηριότητα, στο επίπεδο της προεγχειρητικής του κατάστασης και στην εκτίμηση της ικανότητας για αυτοεξυπηρέτηση και διενέργειας των συνηθισμένων ασχολιών της καθημερινής ζωής. Συνοπτικά λοιπόν είναι εξαιρετικά σημαντικός ο καθορισμός του προεγχειρητικού επιπέδου της ποιότητας ζωής του ηλικιωμένου ασθενούς. Διαγνωστική διερεύνηση Η απόφαση για χειρουργική επέμβαση αποτελεί συνισταμένη της σπουδαιότητας των συμπτωμάτων και της σοβαρότητας της υποκείμενης νόσου σε συνδυασμό με την εκτίμηση για τη διατήρηση ή και βελτίωση του προϋπάρχοντος επιπέδου λειτουργικότητας και ποιότητας ζωής. Η απόφαση αυτή, πάντως, μπορεί να ανασταλεί ή η επιλεγμένη εγχειρητική τακτική να αναθεωρηθεί εφόσον η πορεία των εξετάσεων αναδείξει την παρουσία κάποιου σοβαρού προβλήματος. Γενικά οι παράγοντες που σχετίζονται με τη μετεγχειρητική θνητότητα είναι αρκετοί και μπορούν να ταξινομηθούν στις παρακάτω κατηγορίες: 1. σε γενικούς παράγοντες 2. σε παράγοντες σχετικούς με συγκεκριμένα όργανα, και 3. στον τύπο της χειρουργικής επεμβάσεως (Πίνακας 7.2) 7.2.1. Γενική αξιολόγηση του ασθενούς Η αξιολόγηση του ασθενούς ξεκινά ήδη από τις πρώτες στιγμές της επικοινωνίας με αυτόν. Έτσι, είναι δυνατή η εκτίμηση της συνολικής του εικόνας και της λειτουργικής του κατάστασης. Μπορούν επίσης εύκολα να ανιχνευθούν η επιθυμία και οι προσδοκίες για τη θεραπευτική του αντιμετώπιση, το λειτουργικό του επίπεδο, το επίπεδο της κινητικής του δραστηριότητας και η διανοητική/συναισθηματική του κατάσταση. Ο προσδιορισμός της επιβάρυνσης που επιφέρει η νόσος είναι σημαντικός, όπως και η διερεύνηση της λαμβανομένης φαρμακευτικής αγωγής η οποία μπορεί να προσανατολίσει την περαιτέρω διαγνωστική έρευνα.

Ειδικά Θέματα Πίνακας 7.2 Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση μετεγχειρητικής θνητότητας στους ασθενείς μεγάλης ηλικίας · Προεγχειρητικοί παράγοντες κινδύνου · Ηλικία μεγαλύτερη των 75 ετών · Μειωμένο επίπεδο κινητικότητας · Κακοήθεια · Πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου (<6 μήνες) · Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια · Στένωση της αορτής · Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια · Κίρρωση · Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια · Παρουσία σήψης · Δερματική ανεργία Σχετιζόμενη με την εγχείρηση · Επείγουσα επέμβαση · Επεμβάσεις στο θώρακα ή την κοιλία · Καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις · Πολλαπλές επεμβάσεις

αιτίες για την επιδείνωση των FVC (μέγιστη ζωτική χωρητικότητα), FEV1 (εκπνεόμενος όγκος σε ένα δευτερόλεπτο) και PEFR (μέγιστος εκπνεόμενος όγκος). Η παρουσία προϋπάρχουσας πνευμονοπάθειας είναι πολύ σημαντικότερη από την επίδραση της ηλικίας στον καθορισμό του σχετικού μετεγχειρητικού κινδύνου. Έτσι η ηλικία μεμονωμένα, αποτελεί ουσιαστικά μία ασθενή μεταβλητή. Στον Πίνακα 7.3 αναφέρονται οι προεγχειρητικοί παράγοντες που προδιαθέτουν στην εμφάνιση μετεγχειρητικών αναπνευστικών επιπλοκών. Το σπουδαιότερο σύμπτωμα στην αξιολόγηση της αναπνευστικής λειτουργίας είναι η δύσπνοια. Η εφαρμογή του κλασικού τρόπου εκτίμησής της με την άνοδο 1-2 ορόφων και τον ασθενή ικανό για συνομιλία είναι η απλούστερη μέθοδος που μπορεί να εφαρμοστεί. Οι επιβαλλόμενες εργαστηριακές εξετάσεις αφορούν σε αρχική φάση την μέτρηση του FEV1 και του FVC. Σε συνδυασμό με τα αποτελέσματα των εξετάσεων αυτών, τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης και τα αποτελέσματα της ανάλυσης των προεγχειρητικών αερίων αίματος ενδεχομένως να απαιτηθούν περισσότερο επεμβατικές μέθοδοι αξιολόγησης, αλλά επίσης και λήψη προεγχειρητικών μέτρων όπως:

7.2.2. Αξιολόγηση των επιμέρους συστημάτων 7.2.2.1. Αναπνευστικό σύστημα

Η ακριβής έκταση της διαγνωστικής αξιολόγησης της πνευμονικής λειτουργίας αποτελεί αντικείμενο διχογνωμιών και δεν υπάρχει ένα καθολικά αποδεκτό διαγνωστικό πρωτόκολο. Η σπουδαιότητα πάντως των μετεγχειρητικών πνευμονικών επιπλοκών δικαιολογεί μια «επιθετική» προσέγγιση τόσο στην προεγχειρητική διερεύνηση όσο και στα διάφορα προφυλακτικά μέτρα που πρέπει να λαμβάνονται κατά την προεγχειρητική, περιεγχειρητική και μετεχειρητική περίοδο. Η ενδελεχής αξιολόγηση του αναπνευστικού συστήματος πρέπει να ξεκινά με λεπτομερή λήψη του ιστορικού και διενέργεια φυσικής εξέτασης που να εστιάζονται, με αρκετή λεπτομέρεια, στην αναγνώριση συμπτωμάτων και σημείων προϋπάρχουσας αναπνευστικής νόσου, όπως χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας, βρογχικού άσθματος ή χρόνιας περιοριστικής πνευμονοπάθειας. Σημαντική είναι η καταγραφή της φαρμακευτικής αγωγής που σχετίζεται με το αναπνευστικό, της διάρκειας του καπνίσματος και τυχόν παρεμπιπτουσών αλλεργιών. Παρόλα αυτά, η απουσία των παραγόντων αυτών δεν αποκλείει παθολογική αναπνευστική λειτουργία. Η ηλικία έχει φανεί ότι αποτελεί έναν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου και η δυσμενής επίπτωσή της στην πνευμονική λειτουργία συνοδεύεται από μετρήσιμες αλλαγές των σπιρομετρικών παραμέτρων. Η απώλεια της ελαστικότητας των πνευμόνων, η μείωση της ενδοτικότητας του θωρακικού τοιχώματος και η μειωμένη αναπνευστική προσπάθεια αποτελούν τις κυριότερες

Πίνακας 7.3 Παράγοντες υπεύθυνοι για την εμφάνιση μετεγχειρητικών αναπνευστικών επιπλοκών στους ηλικιωμένους χειρουργικούς ασθενείς Γενικοί παράγοντες κινδύνου · Ηλικία · Παχυσαρκία · Κάπνισμα · Επίπεδο δραστηριότητας · Προεγχειρητική ενδονοσοκομειακή νοσηλεία Παράγοντες σχετικοί με την παρουσία πνευμονικής νόσου · Ιστορικό χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας · Αλβουμίνη ορού · Λειτουργικές πνευμονικές δοκιμασίες 1. μειωμένη FVC 2. FEV1/FVC <0.5 3. PEFR και MMFR 4. PaCO2 >50 mm Hg 5. PaO2 <60 mm Hg Παράγοντες σχετιζόμενοι με την εγχείρηση · Επείγουσα επέμβαση · Εντόπιση της εγχειρητικής τομής στην ανώτερη κοιλιακή χώρα ή το θώρακα · Εκτομή λειτουργικού πνευμονικού παρεγχύματος *Η σημαντικότερη παρατήρηση που αφορά τον ανωτέρω πίνακα έχει να κάνει με το ότι οι μεμονωμένες παθολογικές διαταραχές δεν αποτελούν κατ’ ανάγκη απόλυτες αντενδείξεις, αλλά πρέπει κατά περίπτωση να αξιολογούνται σε συνδυασμό και με άλλους παράγοντες, όπως τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης, την υποκείμενη νόσο και άλλες κλινικές παραμέτρους.

757

Χειρουργική · φαρμακευτική αγωγή (εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά, στεροειδή) · χορήγηση αντιβιοτικών σε περιπτώσεις χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας με παρουσία λοίμωξης · αναπνευστικής φυσικοθεραπείας και εισπνοών υγροποιημένου αέρα · χορήγηση οξυγόνου, και · αναζήτηση μονάδας εντατικής θεραπείας για μετεγχειρητική κάλυψη Η επιβάρυνση που προκύπτει από το είδος της χειρουργικής επέμβασης παρουσιάζεται κατά σειρά αύξουσας σπουδαιότητας ακολούθως: 1. μη κοιλιακή, μη θωρακική επέμβαση 2. κατώτερη κοιλιακή 3. ανώτερη κοιλιακή 4. χειρουργική θώρακος χωρίς εκτομή λειτουργικού πνευμονικού παρεγχύματος 5. χειρουργική θώρακος με εκτομή λειτουργικού πνευμονικού παρεγχύματος Η ύπαρξη παχυσαρκίας αποτελεί έναν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου. Για διάφορες εκλεκτικές ενδοκοιλιακές επεμβάσεις και εκλεκτικές επεμβάσεις για επιδιόρθωση κηλών, η απώλεια βάρους είναι αποφασιστικής σημασίας. Ειδικότερα οι πνευμονικές επιπλοκές και τα ποσοστά υποτροπής έχει βρεθεί ότι είναι σημαντικά μεγαλύτερα για ασθενείς που έχουν σωματικό βάρος μεγαλύτερο του 25% του φυσιολογικού. Το κάπνισμα, παρομοίως, είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου και η διακοπή του για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 6 εβδομάδων είναι μεγάλης σημασίας. Η παρουσία παχυσαρκίας ή καπνίσματος αποτελούν ικανούς λόγους αναβολής εκλεκτικών επεμβάσεων προκειμένου να ρυθμιστεί το σωματικό βάρος και να διακοπεί το κάπνισμα. 7.2.2.2. Καρδιαγγειακό σύστημα

758

Η παρουσία καρδιακής νόσου αυξάνει την πιθανότητα μετεγχειρητικής καρδιακής νοσηρότητας και θνητότητας. Ο κίνδυνος μετεγχειρητικής θνητότητας οφειλόμενης σε καρδιακή αιτιολογία είναι 3 φορές μεγαλύτερος σε ασθενείς με ιστορικό αθηροσκληρυντικής νόσου σε σύγκριση με τον φυσιολογικό πληθυσμό και 7 φορές μεγαλύτερος σε ασθενείς άνω των 75 ετών. Επιπρόσθετα, έχει βρεθεί ότι υπάρχει σημαντική συσχέτιση της μετεγχειρητικής θνητότητας με τη σοβαρότητα της λειτουργικής έκπτωσης του μυοκαρδίου και με την παρουσία πρόσφατου εμφράγματος του μυοκαρδίου. Ο Goldman περιέγραψε έναν πολυπαραγοντικό δείκτη υπολογισμού του καρδιακού κινδύνου για μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, βάσει του οποίου η ηλικία μεγαλύτερη των 75 ετών αποτελεί ανεξάρτητη μεταβλητή και σχετίζεται με αύξηση του

Πίνακας 7.4 Υπολογισμός του δείκτη καρδιακού κινδύνου Κριτήρια

Βαθμοί

1. Ιστορικό · Ηλικία >70 ετών · ΟΕΜ προ 6 μηνών

5 10

2. Φυσική εξέταση • Παρουσία τρίτου τόνου · Σοβαρός κολποκοιλιακός αποκλεισμός

11 3

3. Hλεκτροκαρδιογράφημα · Μη φλεβοκομβικός ρυθμός/παροξυσμικές ταχυκαρδίες · >5 έκτακτες κοιλιακές συστολές ανά λεπτό

7 7

4. Γενική κατάσταση · PaO2 <60 mm Hg ή PaCO2 >50 mm Hg, 3 K <3.0 HCO3 <20 meq/L, Ουρία >50 ή Κρεατινίνη >3.0 mg/dl, παθολογική SGOT, σημεία χρόνιας ηπατικής νόσου ή κλινήρης ασθενής μη καρδιακής αιτιολογίας 5. Εγχείρηση · Ενδοπεριτοναϊκή, ενδοθωρακική ή αορτική · Επείγουσα επέμβαση

3 4

περιεγχειρητικού θανάτου καρδιακής αιτιολογίας κατά 10 φορές (Πίνακας 7.4). Σε μια άλλη μελέτη από τον Foster φάνηκε ότι οι σημαντικές παράμετροι που σχετίζονται με την ανίχνευση της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας και με αυξημένο μετεγχειρητικό κίνδυνο είναι: 1. η παρουσία δύσπνοιας στην άσκηση, παροξυσμικής νυκτερινής δύσπνοιας και ορθόπνοιας κατά αύξοντα βαθμό βαρύτητας 2. η παρουσία περιφερικών οιδημάτων 3. η αναγκαιότητα φαρμακευτικής αγωγής 4. ο αυξημένος καρδιοθωρακικός δείκτης και η εμφάνιση των πνευμονικών πυλών στην απλή ακτινογραφία θώρακος, και 5. η παρουσία υπέρτασης Οι ανωτέρω μελέτες αναδεικνύουν τη σχολαστική αξιολόγηση που επιβάλλεται να εφαρμόζεται στους ηλικιωμένους ασθενείς όσον αφορά το καρδαγγειακό σύστημα. Γενικά το ιστορικό πρόσφατου εφράγματος του μυοκαρδίου και οι προϋπάρχουσες αρρυθμίες αποτελούν τους σημαντικότερους επιβαρυντικούς παράγοντες. Έχει υπολογιστεί ότι ο κίνδυνος μετεγχειρητικού εμφράγματος ανέρχεται στο 30% των ασθενών με προηγούμενο πρόσφατο έμφραγμα και έχει θνητότητα 50%. Η εκτίμηση της καρδιακού status πρέπει να ξεκινά με τη λήψη ιστορικού, τη διενέργεια φυσικής εξέτασης, το ηλεκτροκαρδιογράφημα, την ακτινογραφία θώρακα

Ειδικά Θέματα και τις βασικές εργαστηριακές εξετάσεις αίματος. Σημαντική είναι η επίμονη αναζήτηση αθηροσκληρυντικής νόσου, ισχαιμικής καρδιοπάθειας, καρδιακής βαλβιδικής νόσου, συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, διαβήτη και περιφερικής αγγειακής νόσου. Σε γενικές γραμμές, πάντως, είναι εξαιρετικά δύσκολο να διαχωριστούν οι επιπτώσεις της γήρανσης και της καρδιακής νόσου στο καρδαγγειακό σύστημα καθώς, είναι πιθανό όλοι οι ασθενείς άνω των 70 ετών να εμφανίζουν ένα βαθμό υποκλινικής καρδιακής δυσλειτουργίας, ο οποίος ενίοτε μπορεί να μεταβάλλει την ικανότητα του μυοκαρδίου στο να ανταπεξέλθει στις αυξημένες μεταβολικές και κυκλοφορικές απαιτήσεις που συνδυάζονται με ορισμένες χειρουργικές νόσους και μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις ή επιπλοκές τους. Η εφαρμογή των κριτηρίων του Goldman και του Foster επιτρέπει την ανίχνευση των ασθενών υψηλού κινδύνου (Πίνακας 7.5). Σε αυτούς τους ασθενείς αρκετοί προτείνουν τη διενέργεια επεμβατικών διαγνωστικών δοκιμασιών με την εισαγωγή καθετήρα Swan-Ganz. Προτείνεται λοιπόν με βάση τα ευρήματα του καρδιακού και πνευμονικού monitoring όπως η διαπίστωση PaO2 <50 mm Hg, πίεσης στην πνευμονικη αρτηρία >15 mm Hg και μειωμένης συσταλτικής ικανότητας της αριστερής κοιλίας να επιβάλλει τη ματαίωση της εγχείρησης και την έναρξη θεραπευτικών παρεμβάσεων, ενίοτε επεμβατικών. 7.2.2.3. Ουροποιητικό σύστημα - νεφροί

Η παραδοσιακή εκτίμηση της κρεατινίνης του ορού και της ουρίας του αίματος αποτελούν τους σημαντικότερους δείκτες της νεφρικής λειτουργίας. Ενέχουν ωστόσο ένα ποσοστό σημαντικής, πιθανά, υπερεκτίμησής της ειδικά στους ηλικιωμένους ασθενείς, οι

Πίνακας 7.5 Προεγχειρητικοί παράγοντες κινδύνου για μετεγχειρητικές καρδιακές επιπλοκές Γενικοί παράγοντες · Ηλικία · Κάπνισμα · Επίπεδο δραστηριότητας · Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια Παράγοντες σχετιζόμενοι με καρδιακή νόσο · Πρόσφατο ΟΕΜ (<6 μήνες) · Ταξινόμηση κατά NYHA · Ασταθής στηθάγχη · Προεγχειρητική καρδιακή ανεπάρκεια · Προεγχειρητικές αρρυθμίες Παράγοντες σχετιζόμενοι με την επέμβαση · Επείγουσα επέμβαση · Εντόπιση και μέγεθος της χειρουργικής τομής · Πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις

οποίοι εμφανίζουν ποικίλου βαθμού βαρύτητας απώλεια μυϊκής μάζας. Ακριβέστερος είναι ο υπολογισμός του βαθμού της νεφρικής κάθαρσης της κρεατινίνης στην προσπάθεια για ακριβέστερη ποσοτικοποίηση της νεφρικής λειτουργίας σε αυτή την ομάδα ασθενών. Φυσιολογικά αναμένεται μία πτώση της κάθαρσης της κρεατινίνης κατά 8 ml/min/δεκαετία, έτσι ώστε να παρατηρείται πτώση του ρυθμού νεφρικής κάθαρσης (GFR) τουλάχιστον κατά 30% μετά την όγδοη δεκαετία της ζωής. Το γεγονός αυτό δυνητικά επιβάλλει σημαντικές τροποποιήσεις στη δοσολογία των φαρμάκων και στην περιεγχειρητική χορήγηση υγρών σε αυτούς τους ασθενείς. Η πτώση του GFR και της νεφρικής αιματικής ροής προδιαθέτουν στην εμφάνιση μετεγχειρητικής νεφρικής ανεπάρκειας, η οποία εμφανίζει θνητότητα που μπορεί να φτάσει το 60%. Προεγχειρητική μείωση της GFR κατά 50%, διάρκεια της επέμβασης μεγαλύτερη των 3 ωρών και clamping της αορτής πάνω από το επίπεδο των νεφρικών αρτηριών είναι αδιαμφισβήτη τοι παράγοντες κινδύνου μετεγχειρητικής νεφρικής α νεπάρκειας. Η αιτιολογία της νεφρικής δυσλειτουργίας μπορεί να είναι πρωτοπαθείς νόσοι του σπειράματος και του νεφρικού παρεγχύματος, χρόνια υπερτασική νόσος, διαβήτης, καρδιακή ανεπάρκεια και χρόνια αποφρακτική ουροπάθεια. Η αξιολόγηση των νεφρών πρέπει να περιλαμβάνει την εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου και της παρουσίας διαταραχών του ύδατος ή των ηλεκτρολυτών και την εκτίμηση της επάρκειας των υπολοίπων οργάνων ειδικά, μάλιστα, της καρδιάς. Από εργαστηριακή άποψη επιβάλλεται η διενέργεια των συνήθων βιοχημικών εξετάσεων με έμφαση στην κρεατινίνη και την ουρία του ορού και ενδεχομένως μέτρηση της 24ωρης νεφρικής κάθαρσης της κρεατινίνης. Δεν πρέπει να παραλείπεται η βιοχημική, μικροσκοπική και μικροβιολογική ανάλυση των ούρων. Η ανάδειξη ενεργού λοίμωξης παριστά αντένδειξη για χειρουργική επέμβαση. Στις περιπτώσεις εκλεκτικών επεμβάσεων, η ανεύρεση παθολογίας από το νεφρικό σύστημα επιτρέπει την, κατά περίπτωση, περαιτέρω διαγνωστική διερεύνηση και ενίοτε θεραπευτική παρέμβαση. Η παρουσία χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας δεν αποτελεί αντένδειξη για εγχείρηση. Οι ασθενείς, όμως, αυτοί και ειδικά εκείνοι με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, συνιστούν μια ιδιαίτερη κατηγορία που απαιτεί εξειδικευμένη νεφρολογική υποστήριξη (ιατρική και νοσηλευτική) και ύπαρξη μονάδας τεχνητού νεφρού ή περιτοναϊκής κάθαρσης. Σε επείγουσες περιπτώσεις όπου ανευρίσκεται νεφρική δυσλειτουργία, οι προσπάθειες στρέφονται στη βελτιστοποίηση της κατάστασης του καρδαγγεια κού συστήματος, την αποκατάσταση των διαταραχών του όγκου του αίματος και των ηλεκτρολυτικών διαταραχών και φυσικά την αντιμετώπιση της επείγουσας

759

Χειρουργική χειρουργικής νόσου η οποία μπορεί να προσφέρει ουσιαστικά και την καλύτερη πιθανότητα αντιμετώπισης της νεφρικής απορρύθμισης. Εξαιρετική σημασία στις καταστάσεις αυτές έχουν το «επιθετικό» καρδιαγγειακό monitoring, η παρουσία μονάδας εντατικής θεραπείας και η δυνατότητα αιμοκάθαρσης-περιτοναϊκής κάθαρσης. 7.2.2.4. Λοίμωξη και ανοσοποιητικό σύστημα

Παρά τις τεράστιες προόδ ους στους τομείς της αντιμικροβιακής χημειοθεραπείας και της εντατικής θεραπείας, η λοίμωξη αποτελεί το μοναδικό παράγοντα που είναι πιθανό να οδηγήσει τον ασθενή σε μια επιπλεγμένη μετεγχειρητική κλινική πορεία ή ακόμα και στο θάνατο. Ένας μεγάλος αριθμός μελετών έχει αποδείξει τον εξαιρετικά σημαντικό ρόλο του ξενιστή στην ανάπτυξη και τελική έκβαση των μετεγχειρητικών λοιμώξεων. Συγκεκριμένα σε μία μελέτη που αφορούσε ένα μεγάλο αριθμό χειρουργικών ασθενών, φάνηκε ότι η ηλικία και το επίπεδο της αλβουμίνης του ορού είχαν σημαντική και ανεξάρτητη μεταξύ τους σημασία στον καθορισμό της έκβασης των σηπτικών επιπλοκών. Η περαιτέρω ερμηνεία των δύο αυτών μεταβλητών οδηγεί στο συμπέρασμα ότι τελικά, ο παράγων «ηλικία» αποτελεί ουσιαστικά έκφραση επάρκειας επιμέρους παραγόντων, όπως του καρδιοαναπνευστικού, του νεφρικού και του ανοσοποιητικού συστήματος, ενώ η μεταβλητή «αλβουμίνη» αντανακλά το επίπεδο θρέψης και την ικανότητα αντίδρασης του οργανισμού στο stress. Σε άλλες μελέτες που αφορούσαν τον καθορισμό των παραγόντων που είναι υπεύθυνοι για την εμφάνιση λοίμωξης του χειρουργικού τραύματος, υπήρξαν επίσης ενδιαφέροντα αποτελέσματα. Κλασικά ο υπολογισμός της πιθανότητας εμφάνισης λοίμωξης του χειρουργικού τραύματος σχετίζεται με το βαθμό της βακτηριακής μόλυνσης που μπορεί να προβλεφθεί ανάλογα με τον τύπο της επέμβασης. Με την ορθή χρήση της προφυλακτικής αντιβίωσης φάνηκε ότι και άλλοι παράγοντες υπεισέρχονται στη διαπύηση του χειρουργικού τραύματος (Πίνακας 7.6). Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να καταβάλλεται στην αναγνώριση της ανοσοκαταστολής που οφείλεται σε φάρμακα όπως τα κορτικοστεροειδή, την αζαθειοπρίνη και όλα τα αντικαρκινικά χημειοθεραπευτικά. Είναι λογικό σε αυτές τις περιπτώσεις να αναμένεται αυξημένος κίνδυνος λοιμώξεων και για το λόγο αυτό επιβάλλεται υψηλός βαθμός κλινικής υποψίας και ετοιμότητας. 7.3. ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΚΑΙ ΑΜΕΣΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ

760

Η ιδιαίτερη προσοχή που πρέπει να καταβάλλεται στην περιεγχειρητική προετοιμασία του ηλικιωμένου ασθενούς έχει εξαιρετική σημασία στην ομαλή μετεγ-

Πίνακας 7.6 Παράγοντες διαπύησης του χειρουργικού τραύματος Παράγοντες

Μεταβλητές

Μικρόβια Καθαρή/δυνητικά μολυσμένη/ μολυσμένη χειρουργική επέμβαση Αριθμός μικροβίων στο τραύμα Μικρόβια/ξενιστής

Διάρκεια της επέμβασης Απομακρυσμένη λοίμωξη

Ξενιστής

Ηλικία Παχυσαρκία Ανοσολογική κατάσταση

χειρητική του πορεία. Αρκετοί συγγραφείς προτείνουν για εκλεκτικές επεμβάσεις, την είσοδο του ασθενούς στο νοσοκομείο 48 ώρες πριν την επέμβαση, προκειμένου να γίνουν σε αυτό το χρονικό διάστημα οι απαραίτητες διαγνωστικές δοκιμασίες κυρίως του καρδιαγγειακού και του αναπνευστικού συστήματος. Όταν ο προεγχειρητικός έλεγχος των συστημάτων αυτών υποδείξει την αναγκαιότητα διενέργειας καρδιακού ή καρδιοαναπνευστικού monitoring, προτείνεται ως βέλτιστος χρόνος έναρξης το προηγούμενο απόγευμα από την εγχείρηση. Στον ασθενή που κρίνεται προεγχειρητικά ότι πρέπει να υπάρχει μετεγχειρητική κάλυψη από μονάδα εντατικής θεραπείας κρίνεται σκόπιμο η εγχείρηση να τοποθετείται νωρίς το πρωί. Με αυτό τον τρόπο, αποφεύγεται η παρατεταμένη νηστεία και μεγιστοποιείται ο χρόνος της απαραίτητης ιατρικής και νοσηλευτικής φροντίδας. Η διατήρηση οικείου περιβάλλοντος, εικόνων και των προσωπικών βοηθημάτων του ηλικιωμένου (γυαλιά, οδοντοστοιχίες, βοηθήματα ακοής) είναι μεγάλης σημασίας για την αποφυγή σύγχυσης στη μετεγχειρητική περίοδο. 7.3.1. Προφυλακτική προεγχειρητική χορήγηση φαρμάκων Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση: Ο κίνδυνος εμφάνισης εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης σε ασθενείς ηλικίας >60 ετών είναι σημαντικός σε βαθμό ώστε οι ασθενείς αυτοί να θεωρούνται υψηλού κινδύνου. Η διενέργεια μεγάλης επέμβασης και η παρουσία κακοήθειας, χρόνιας νεφρικής ή καρδιακής ανεπάρκειας αποτελούν επιπρόσθετους επιβαρυντικούς παράγοντες που καθιστούν αναγκαία την προφύλαξη σε αυτή την ομάδα ασθενών. Τα προφυλακτικά μέτρα διακρίνονται σε: 1. Μηχανικές μεθόδους (ελαστικές κάλτσες, συσκευές διαλείπουσας συμπίεσης με αεροθάλαμο που πα-

Ειδικά Θέματα ρέχουν ρυθμική συμπίεση 35-40 mm Hg κάθε 10 δευτερόλεπτα ανά λεπτό). 2. Χορήγηση φαρμάκων που περιλαμβάνουν την μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη, τις ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους, τα από του στόματος αντιπηκτικά (κουμαδινικά αντιπηκτικά), αναστολείς της θρομβίνης και τους εξειδικευμένους αναστολείς του παράγοντα Χα. 3. Πρώιμη κινητοποίηση του ασθενούς στη μετεγχειρητική περίοδο. Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών: Η ηλικία αποτελεί έναν καλά αναγνωρισμένο παράγοντα στην εμφάνιση μιας μεγάλης ποικιλίας λοιμώξεων σε όλα τα είδη εγχειρήσεων. Ασθενείς με συνυπάρχοντα ιατρικά προβλήματα, εγχειρήσεις που διαρκούν περισσότερο από 2 ώρες και ειδικά οι ενδοκοιλιακές εγχειρήσεις που ανήκουν στην κατηγορία των μολυσμένων ή δυνητικά μολυσμένων εγχειρήσεων συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο μετεγχειρητικών σηπτικών επιπλοκών από το τραύμα. Εξαιρετική σημασία έχει ο σωστός χρόνος χορήγησης των αντιβιοτικών και έχει φανεί ότι η βέλτιστη προφύλαξη επιτυγχάνεται με τη χορήγηση του αντιβιοτικού κατά τη διάρκεια της εισαγωγής στην αναισθησία και ακολούθως τη χορήγηση 1 ή 2 το πολύ μετεγχειρητικών δόσεων. 7.3.2. Διεγχειρητική και μετεγχειρητική φροντίδα Η αποφυγή σύνθετων, δύσκολων ή πολλαπλών επεμβάσεων και η απλή, επικεντρωμένη χειρουργική στρατηγική αποτελούν ουσιαστικούς παράγοντες της εγχειρητικής τεχνικής. Επίσης, η αποφυγή περιττών χειρουργικών πράξεων σε συνδυασμό με τον προσεκτικό χειρισμό των ιστών και τον περιορισμό της απώλειας αίματος παρέχουν την καλύτερη δυνατότητα για ένα βέλτιστο χειρουργικό αποτέλεσμα. Η μετεγχειρητική φροντίδα των ηλικιωμένων ασθενών απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή και συνοψίζεται στον Πίνακα 7.7. Η αναγκαιότητα νοσηλείας του ασθενούς σε ΜΕΘ πρέπει να έχει αποφασιστεί προεγχειρητικά. Στην περίπτωση αυτή σημαντικά σημεία είναι η ταχεία κινητοποίηση, η συχνή αλλαγή στάσης, η φροντίδα του αναπνευστικού και του δέρματος και η διαρκής καταγραφή των αλλαγών της κλινικής πορείας του ασθενούς. Η συχνότητα της καταγραφής των ζωτικών σημείων πρέπει να εξατομικεύεται και η χορήγηση υγρών πρέπει να στηρίζεται στην αιμοδυναμική κατάσταση, την παραγωγή ούρων και το σωματικό βάρος του ασθενούς. Η ωριαία καταγραφή των ούρων παρέχει μια ακριβή εκτίμηση του ενδαγγειακού όγκου και θα πρέπει να διατηρείται στα επίπεδα του 20-30 ml/hr, σε αντίθεση με νέους ενήλικες στους οποίους η αποδεκτή ωριαία παραγωγή ούρων κυμαίνεται μεταξύ 30-50 ml/hr. Ο έλεγχος του πόνου στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο είναι εξαιρετικά σημαντικός και η εφαρμογή

Πίνακας 7.7 Μετεγχειρητικές οδηγίες 1. Αναγκαιότητα ΜΕΘ 2. Καταγραφή των ζωτικών σημείων 3. Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών 4. Φάρμακα · Παυσίπονα · Αντιβιοτικά · Αντιπηκτική αγωγή · Ηρεμιστικά · Συνήθης φαρμακευτική αγωγή 5. Χειρισμός του γαστρεντερικού · Ρινογαστρικός σωλήνας · Σωλήνες γαστροστομίας ή νηστιδοστομίας · Σίτιση από το στόμα 6. Κινητοποίηση 7. Φροντίδα του αναπνευστικού 8. Φροντίδα του δέρματος

επισκληρίδιας αναλγησίας ή νευρικού αποκλεισμού είναι εξαιρετικά επιθυμητές. Η χορήγηση των αντιπηκτικών πρέπει να συνεχίζεται μέχρι την πλήρη κινητο ποίηση του ασθενούς, ενώ η προφυλακτική χορήγηση των αντιβιοτικών πρέπει να συνεχίζεται για 2 το πολύ δόσεις μετεγχειρητικά. Η χορήγηση των συνηθισμένων φαρμάκων για το διαβήτη, το γλαύκωμα, νόσους του ΚΝΣ και του καρδιαγγειακού συστήματος πρέπει να γίνεται το συντομότερο δυνατό και μάλιστα προτιμάται η από του στόματος χορήγησή τους, γεγονός που υποσημαίνει την αναγκαιότητα της πρώιμης σίτισης του ηλικιωμένου ασθενούς. Η λογική χρήση υπνωτικών και ηρεμιστικών φαρμάκων για την εξασφάλιση ομαλού ύπνου αποδεικνύεται αρκετές φορές εξαιρετικά ωφέλιμη. Μέριμνα πρέπει να λαμβάνεται για την αποφυγή της δυσκοιλιότητας μετά την κινητοποίηση του γαστρεντερικού, με τη χρήση υποκλυσμών και ήπιων υπακτικών. Η επιμελής φροντίδα του δέρματος με τις συχνές αλλαγές της στάσης και την πρώιμη κινητοποίηση αποτρέπουν την εμφάνιση ελκών από κατάκλιση. Ειδικά όσον αφορά το θέμα της πρώιμης κινητοποίησης, υπάρχουν εργασίες που δείχνουν ότι η μείωση των περιστατικών εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής τα τελευταία 20 χρόνια οφείλεται ακριβώς σε αυτό τον παράγοντα. Η διαρκής νοσηλευτική φροντίδα και η παρουσία συγγενών προσώπων βοηθούν σημαντικά σε αυτό το τμήμα της μετεγχειρητικής μέριμνας. Εξίσου κεφαλαιώδης είναι και η φροντίδα του αναπνευστικού με τη χορήγηση οξυγόνου, υγραντήρων, την κινητοποίηση των εκκρίσεων με το βήχα, τη χρήση βρογχοδιασταλτικών και την αναπνευστική φυσιοθεραπευτική υποστήριξη.

761

Χειρουργική 7.4. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΩΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ ΣΤΟΥΣ ΓΗΡΙΑΤΡΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Οι επιπλοκές των χειρουργικών επεμβάσεων είναι πάντα ατυχείς ειδικά όμως στους γηριατρικούς ασθενείς μπορεί να σημαίνουν τη διαφορά μεταξύ ζωής και θανάτου. Σε ένα ποσοστό οι επιπλοκές αυτές προέρχονται από την ίδια την εγχείρηση, ενώ άλλες σχετίζονται με την προχωρημένη ηλικία τόσο όσον αφορά την επίπτωση όσο και την τελική έκβαση. Αρκετές επιπλοκές, πάντως, δεν είναι άμεσα χειρουργικές όπως αυτές από το καρδιαγγειακό ή το αναπνευστικό σύστημα, οι οποίες όμως παίζουν το σημαντικότερο ρόλο στην επιβίωση του ασθενούς. Γενικά οι πρώτες 10 ημέρες αποτελούν την κρίσιμη περίοδο μετεγχειρητικής ανάρρωσης. Σε αυτό το διάστημα ο χειρουργός επιβάλλεται να καταβάλλει ιδιαίτερη προσοχή στην πρώιμη ανίχνευση σημείων που υποδηλούν την παρουσία κάποιας σημαντικής επιπλοκής και τα οποία είναι: · διανοητική σύγχυση, αλλαγές του επιπέδου συνείδησης · επίμονη, ανεξήγητη ταχυκαρδία · παρουσία άτυπου οπισθοστερνικού θωρακικού άλγους, και · απότομες αλλαγές της κλινικής πορείας Ο στόχος της ιδανικής μετεγχειρητικής φροντίδας είναι η πρόληψη και η έγκαιρη διάγνωση των επιπλοκών. Οι γηριατρικοί ασθενείς με τις ελαττωμένες φυσιολογικές εφεδρείες και τη μειωμένη προσαρμοστική ικανότητα, έχουν την τάση να εμφανίζουν μια αλληλουχία προβλημάτων από τη στιγμή που θα παρουσιάσουν κάποια σοβαρή επιπλοκή. 7.4.1. Πνευμονικές επιπλοκές

762

Στις περισσότερες μελέτες που αφορούν γηριατρικούς ασθενείς και ειδικά στις περιπτώσεις επειγουσών επεμβάσεων, η επίπτωση των πνευμονικών επιπλοκών είναι υψηλή, συνιστά δε ένα σημαντικό αιτιολογικό παράγοντα μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας. Η προεγχειρητική αναγνώριση των ασθενών με παθολογική αναπνευστική λειτουργία στις περιπτώσεις εκλεκτικών επεμβάσεων, είναι κεφαλαιώδους σημασίας και βοηθά είτε στη ματαίωση της εγχείρησης είτε στη λήψη προεγχειρητικών μέτρων βελτίωσής της. Η χρήση τοπικής, περιοχικής ή ραχιαίας αναισθησίας σε αυτή την ομάδα ασθενών πρέπει να προτιμάται όποτε αυτό είναι δυνατόν. Η συχνότερη μετεγχειρητική επιπλοκή από το αναπνευστικό αφορά την εμφάνιση ατελεκτασίας, συνηθέστερα ως αποτέλεσμα συσσώρευσης βρογχικών εκκρίσεων, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε εστιακή ή λοβιακή απόφραξη του πνεύμονα. Στις περισσότερες περιπτώσεις η αναπνευστική φυσικοθεραπεία είναι αρκετή για την αντιμετώπιση του προβλήματος, σπάνια δε παρίσταται ανάγκη για βρογχοσκοπική αποσυμφόρηση

του πνεύμονα. Η εμφάνιση πνευμονίας συνιστά μία αρκετά σοβαρή επιπλοκή και πρέπει να αντιμετωπίζεται με μεγιστοποίηση των μέτρων φυσικοθεραπείας, ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών και επαγρύπνηση για πρώιμη ανίχνευση σημείων αναπνευστικής δυσχέρειας και ετοιμότητα για ενδεχόμενη ανάγκη για μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. 7.4.2. Καρδιαγγειακές επιπλοκές Το έμφραγμα του μυοκαρδίου συνιστά ένα εξαιρε τικό πρόβλημα σε αυτή την ομάδα ασθενών ειδικά όταν συνυπάρχει αθηροσκληρυντική νόσος. Ο σημαντικότερος προδιαθεσικός παράγοντας είναι η παρουσία ιστορικού εμφράγματος του μυοκαρδίου σε διάστημα μικρότερο των 6 μηνών από την επέμβαση. Κλινικά εμφανίζεται συχνότερα εντός των πρώτων 72 ωρών από την επέμβαση. Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί η αποσταθεροποίηση της καρδιακής λειτουργίας ως αποτέλεσμα απορρύθμισης προϋπάρχουσας αρρυθμίας ή εμφάνισης νέας. Οι υπερκοιλιακές αρρυθμίες είναι επίσης αρκετά συχνές. Έτσι, η εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη αιμάτωση των στεφανιαίων αγγείων, παθολογική διαστολική λειτουργικότητα και μείωση της καρδιακής παροχής. Η περιφερική αγγειοσύσπαση ως αποτέλεσμα προσπάθειας διατήρησης ικανοποιητικής αρτηριακής πίεσης συνιστά έναν ακόμη παράγοντα χαμηλής καρδιακής παροχής και ιστικής υποάρδευσης, παρατηρείται δε σε ασθενείς με γενικευμένη περιτονίτιδα ή παρατεταμένες ενδοκοιλιακές ή θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις. Η υποξία και οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές (ειδικά διαταραχές του Κ+) μπορούν να επηρρεάσουν τη μυοκαρδιακή συσταλ τικότητα, ενώ ιδιαίτερη φροντίδα πρέπει να καταβάλλεται στην αποφυγή υπερτασικών επεισοδίων που μπορεί να απορρυθμίσουν την καρδιακή λειτουργία. Οι γηριατρικοί ασθενείς εμφανίζουν ιδιαίτερη ευαισθησία στην υποθερμία. Έτσι αν και σε νέους ενήλικες η πτώση της θερμοκρασίας του σώματος κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων υπό γενική αναι σθησία είναι 0.30C/ώρα, ο αντίστοιχος ρυθμός στους ηλικιωμένους ασθενείς είναι 1.10C/ώρα. Το αποτέλεσμα είναι η επιδείνωση της καρδιακής συσταλτικότητας, η εμφάνιση πηξιολογικών διαταραχών και αρρυθμιών και τελικά η μειωμένη ιστική αιμάτωση. Θεραπευτικά μέτρα που πρέπει να λαμβάνονται περιλαμβάνουν την προοδευτική επαναθέρμανση του ασθενούς και την αναπλήρωση του ενδαγγειακού όγκου υγρών. Στα πλαίσια των καταστάσεων χαμηλής καρδιακής παροχής μπορεί να συμβεί περιφερική αρτηριακή θρόμβωση ειδικά όταν προϋπάρχουν αθηροσκληρυντικές αλλοιώσεις. Σε αυτές τις περιπτώσεις επιβάλλεται η διενέργεια επείγουσας αγγειογραφίας για την περαιτέρω αντιμετώπιση με πιθανή παράκαμψη όποτε αυτό κρίνεται δυνατόν.

Ειδικά Θέματα 7.4.3. Θρομβοεμβολικές επιπλοκές Οι περισσότεροι ηλικιωμένοι ασθενείς που υποβάλλονται σε εγχείρηση εμπίπτουν στην κατηγορία του «υψηλού κινδύνου», η οποία περιλαμβάνει ασθενείς ηλικίας >60 ετών που υφίστανται κάποια μεγάλη ενδοκοιλιακή ή θωρακοχειρουργική επέμβαση υπό γενική αναισθησία. Ο κίνδυνος αυξάνει σημαντικά όταν συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου οπότε ταξινομούνται πλέον στην κατηγορία του «ιδιαίτερα υψηλού κινδύνου». Στους ασθενείς αυτούς επιβάλλεται η χρήση ελαστικών καλτσών, διαλείπουσας συμπίεσης των γαστροκνημιών διεγχειρητικά και προφυλακτική χορήγηση αντιπηκτικών. Ένα καλώς αναγνωρισμένο σύνδρομο στους γηριατρικούς ασθενείς είναι αυτό που εκδηλώνεται υπό την μορφή μικρών, πολλαπλών εμβολικών επεισοδίων τα οποία συνήθως διαδράμουν υποκλινικά ή με ελάχιστη κλινική βαρύτητα και τα οποία όμως οδηγούν σε μη ομαλή μετεγχειρητική ανάρρωση καταλήγοντας σε πνευμονική υπέρταση και δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. 7.4.4. Νευρολογικές επιπλοκές Η σύγχυση αποτελεί μία αρκετά συχνή εκδήλωση μετά από γενική αναισθησία και χειρουργικές επεμβάσεις. Ουσιαστικά δεν αποτελεί διάγνωση αλλά σύμπτωμα και παριστά μια σημαντική διαγνωστική και θεραπευτική πρόκληση. Οι αιτίες της σύγχυσης αναφέρονται περιληπτικά στον Πίνακα 7.8. Η διαγνωστική της διερεύνηση πρέπει να είναι ενδελεχής και να αποφεύγεται η «εύκολη» διάγνωση καθώς έτσι, μπορεί να αποφευχθεί η παραδρομή σημαντικών καταστάσεων όπως της σήψης. Σημαντική είναι και η διακοπή όλων των μη αναγκαίων φαρμάκων. Η εμφάνιση των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων είναι ασυνήθης στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο τα οποία εμφανίζονται υπό τη μορφή ημιπληγίας. Εκδηλώνονται εντός των 3 πρώτων εβδομάδων, συχνότερα δε είναι ισχαιμικής αιτιολογίας. Αρκετοί συγγραφείς πιστεύουν ότι η εμφάνιση των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων μπορεί να προβλεφθεί από την παρουσία ιστορικού παροδικών ισχαιμικών επεισοδίων, καρωτιδικού φυσήματος και αγγειογραφική απόδειξη στένωσης των καρωτίδων. Προτείνουν λοιπόν σε αυτή την ομάδα ασθενών, την διενέργεια καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής πριν από οποιαδήποτε μείζονα επέμβαση, όπως την εκλεκτική αποκατάσταση του ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής. Η μετεγχειρητική κατάθλιψη είναι ένα ακόμη πρό βλημα που μπορεί να παρουσιαστεί στο γηριατρικό ασθενή και εμφανίζεται στην απώτερη μετεγχειρητική περίοδο χωρίς κατ’ ανάγκη την παρουσία προηγούμε νων επεισοδίων. Οδηγεί σε εξαιρετικά σοβαρό αρνητισμό με εξίσου ανάλογα σοβαρές συνέπειες. Έχει περιγραφεί επίσης και ένα άτυπο μετεγχειρη-

Πίνακας 7.8 Επιβαρυντικοί παράγοντες για την εμφάνιση σύγχυσης Περιβάλλον

Νέα μέρη, πρόσωπα και φωνές

Σήψη Αναπνευστικό, ουροποιητικό, χει ρουργική επιπλοκή Μεταβολικοί Διαταραχές ύδατος-ηλεκτρολυτών, υπογλυκαιμία, διαβητικό κώμα, ουραιμία, μυξοίδημα Φάρμακα

Βαρβιτουρικά, ηρεμιστικά

Αντιχολινεργικά, L-Dopa

Διγοξίνη

Εγκεφαλικοί · Υποξία: Καρδιακή ανεπάρκεια Σοβαρή αναιμία Αναπνευστική ανεπάρκεια Υπόταση - ιστική υποάρδευση · Αθηροσκλήρυνση · Υποκλινικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια · Νόσος Parkinson · Όγκος Κατάθλιψη/μανία Ιστική νέκρωση: Γάγγραινα, νεκρωμένες κατακλίσεις, γενικευμένη καρκινωμάτωση

τικό σύνδρομο που περιλαμβάνει κόπωση, απώλεια βάρους, ανορεξία και μειωμένο μέγεθος δερματικής πτυχής του τρικεφάλου με μειωμένα επίπεδα τρανσφερ ρίνης ορού. Το σύνδρομο δεν έχει γνωστή αιτιολογία και μπορεί να επιμένει ακόμη και 6 μήνες μετά την εγχείρηση. Η αυξημένη επίπτωση άνοιας μετά από γενική αναι σθησία και χειρουργικές επεμβάσεις δεν έχει αποδειχτεί σε μεγάλες σειρές γηριατρικών ασθενών παρά την «ανέκδοτη πεποίθηση» για το αντίθετο. 7.4.5. Μετεγχειρητική σήψη Η σήψη αποτελεί τον κυριότερο παράγοντα μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας, σχετίζεται δε με σημαντική επιμήκυνση της ενδονοσοκομειακής νοσηλείας των ασθενών με ανάλογα μεγάλες οικονομικές επιπτώσεις στα συστήματα υγείας. Παρουσιάζει μεγάλη ευρύτητα κλινικών εκδηλώσεων από επιπολής λοίμωξη του χειρουργικού τραύματος έως ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων μετά από κοπρανώδη περιτονίτιδα. Οι κυριότερες επιπλοκές είναι συνήθως επιμέρους κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων, περιλαμβάνουν δε το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων (ARDS), την οξεία νεφρική ανεπάρκεια, την ηπατική ανεπάρκεια, τις διαταραχές του αιμοστατικού μηχανισμού και την αιμορραγία από

763

Χειρουργική το γαστρεντερικό. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το σκέλος που αφορά το αναπνευστικό σύστημα το οποίο εκδηλώνεται με προοδευτική δύσπνοια, σοβαρή υποξαιμία και ακτινογραφική ανάδειξη αμφοτερόπλευρων, διάχυτων πνευμονικών διηθήσεων. Στους γηριατρικούς ασθενείς με συνυπάρχοντα σοβαρά εγκεφαλικά ή κινητικά προβλήματα η αναγνώριση της σήψης είναι εξαιρετικά δύσκολη. Υπάρχει άμεση συσχέτιση της ηλικίας με τη θνητότητα από μετεγχειρητικό ή προεγχειρητικό σηπτικό shock. Τα αποτελέσματα της σήψης σε ζωές και χρηματικό κόστος είναι μεγαλύτερα στην ορθοπαιδική χειρουργική, στην καρδιοχειρουργική και στην περιφερική αγγειακή χειρουργική. 7.4.6. Οξεία νεφρική ανεπάρκεια - ουρολογικές επιπλοκές

764

Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια που εμφανίζεται μετά από μια μείζονα χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι αποτέλεσμα προϋπάρχουσας υπογκαιμίας συνεπεία σήψης, απώλειας υγρών ή αποτέλεσμα νεφροτοξικής επίδρασης φαρμάκων. Η πρόληψη της εμφάνισής της αποτελεί σημαντική μέριμνα της προεγχειρητικής και περιεγχειρητικής περιόδου ειδικά στους γηριατρικούς ασθενείς, οι οποίοι παρουσιάζουν μειωμένες καρδιοαναπνευστικές εφεδρείες. Η διατήρηση του ενδαγγειακού όγκου και η αποφυγή υποογκαιμίας, η συνεχής παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών και της οξεοβασικής ισορροπίας, η αποφυγή νεφροτοξικών φαρμάκων και η διατήρηση της παραγωγής ούρων στο επίπεδο του 1 ml/hr kg βάρους, συνιστούν τους βασικούς παράγοντες πρόληψης. Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια σε αυτήν την ομάδα ασθενών εμφανίζει θνητότητα που κυμαίνεται μεταξύ 60-80% και είναι μέγιστη στους ασθενείς με προϋπάρχουσα σήψη. Η εμφάνισή της στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο επιβάλλει τη μεγιστοποίηση των θεραπευτικών μέτρων και αρκετά συχνά τη νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας. Η οξεία μετεγχειρητική επίσχεση ούρων, εμφανίζεται συνήθως, αλλά όχι πάντα, μετά από επεμβάσεις στην κοιλιά και αφορά αποκλειστικά ηλικιωμένους άνδρες ασθενείς. Η ακριβής επίπτωσή της είναι δύσκολο να καθοριστεί διότι εξαρτάται από ποικίλους παράγοντες, όπως το είδος της αναισθησίας και της εγχείρησης, το βαθμό της μετεγχειρητικής ακινητοποίησης, το ποσό των υγρών που χορηγήθηκε περιεγχειρητικά και τη χρήση διουρητικών. Μελέτες έχουν δείξει επίπτωση 4.5% μετά από επείγουσες ενδοκοιλιακές επεμβάσεις και 7.25% μετά από επεμβάσεις αποκατάστασης κηλών της βουβωνικής χώρας. Προσπάθειες ανεύρεσης προγνωστικών κριτηρίων για την εμφάνισή της έδειξαν, ότι η μετεγχειρητική επίσχεση παρατηρείται συχνότερα σε ασθενείς μεγαλύτερους των 70 ετών με παραγωγή ούρων <15 ml/sec.

Προληπτικά μέτρα που μπορούν να εφαρμοστούν περιλαμβάνουν την ούρηση πριν από το χειρουργείο, τη γρήγορη έγερση και κινητοποίηση αμέσως μετεγχειρητικά, ενώ σε περιπτώσεις μειζόνων ενδοκοιλιακών επεμβάσεων μεγάλης χρονικής διάρκειας και την εισαγωγή καθετήρα κύστεως. Έτσι διευκολύνεται η εγχείρηση, παρέχεται η δυνατότητα παρακολούθησης της παραγωγής ούρων διεγχειρητικά και αποφεύγεται η εμφάνιση της επίσχεσης στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Ο καθετήρας κύστεως κρίνεται σκόπιμο να αφαιρείται το αργότερο 48 ώρες μετά την επέμβαση διότι η παραμονή του αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα εμφάνισης λοίμωξης του ουροποιητικού. Όταν συμβεί η μετεγχειρητική επίσχεση, οι θεραπευτικές δυνατότητες περιλαμβάνουν την εισαγωγή καθετήρα κύστεως και όταν αυτό είναι αδύνατο (σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις) την τοποθέτηση του καθετήρα υπερηβικά. Η αδυναμία απεξάρτησης του ασθενούς από τον καθετήρα μετεγχειρητικά υποδεικνύει τη χειρουργική εκτομή του προστάτη συνήθως διουρηθρικά σε χρόνο συνήθως απώτερο κατά 4-6 εβδομάδες από την παρελθούσα επέμβαση. Τέλος εξαιρετική προσοχή απαιτείται στην πρόληψη μετεγχειρητικής λοίμωξης του ουροποιητικού υπό τη μορφή κυστίτιδας ή ανιούσας πυελονεφρίτιδας. 7.4.7. Παραλυτικός ειλεός Η γαστρική μετεγχειρητική πάρεση που διαρκεί 48 ώρες αποτελεί δυνητικά ένα προδιαθεσικό παράγοντα στην εμφάνιση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και εισρόφησης. Η διατήρηση του ρινογαστρικού σωλήνα σε αυτήν την περίοδο, αν και δεν έχει αποδειχτεί ότι προσφέρει ουσιαστικά, κρίνεται λογική. Η πάρεση του παχέος εντέρου η οποία μπορεί να διαρκέσει έως και 72 ώρες, σε συνδυασμό με τα αναλγητικά φάρμακα, είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε επίμονη δυσκοιλιότητα. Η επακόλουθη διάταση των κοιλιακών τοιχωμάτων μπορεί να έχει σημαντικές συνέπειες στο χειρουργικό τραύμα. Η έγκαιρη κινητοποίηση του ασθενούς, και η χρήση ήπιων υπακτικών σε μορφή υποθέτων ή υποκλυσμών τη δεύτερη ή τρίτη μετεγχειρητική ημέρα αποτελούν χρήσιμα υποβοηθητικά μέτρα. 7.4.8. Κατακλίσεις Με τον όρο αυτό υποδηλώνεται η εμφάνιση δερματικών ελκών σε σημεία πίεσης ή προέχουσες οστικές περιοχές. Αποτελεί μία πολύ σοβαρή επιπλοκή των γηριατρικών ασθενών και οι συνυπάρχοντες προδιαθεσικοί παράγοντες είναι πολλαπλοί: αναιμία, διαταρα γμένη θρέψη, ιστική υποξία, διαβήτης, στεροειδή. Ο σημαντικότερος ωστόσο αιτιολογικός παράγοντας είναι η παρατεταμένη ακινησία που μπορεί να είναι αποτέλεσμα κώματος ή αλλης νευρολογικής διαταραχής, παχυσαρκίας, μυϊκής αδυναμίας και πόνου. Η επίμονη πίεση από το σωματικό βάρος που εύκολα ξεπερνά την

Ειδικά Θέματα απαιτούμενη πίεση των 10-20 mm Ηg για την ομαλή δερματική τριχοειδική άρδευση, μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση έλκους σε χρονικό διάστημα λίγων ωρών στους ασθενείς υψηλού κινδύνου. Η ιστική υποξία οδηγεί σε δερματική νέκρωση, η οποία μπορεί να πάρει τη μορφή έλκους ή μαύρης εσχάρας. Έχουν περιγραφεί δύο τύποι κατακλίσεων. Ο πρώτος οφείλεται στην πίεση από το σωματικό βάρος και έχουν περιγραφεί 5 στάδια στην εξέλιξή του: · Λευκωπή υπεραιμία (αναστρέψιμη) · Μη λευκωπή υπεραιμία · Σχηματισμός εσχάρας - παρουσία καλά αφορισμένης περιοχής ιστικής νέκρωσης με συνοδό περιφερική φλεγμονώδη αντίδραση · Απώλεια δέρματος - καθαρό έλκος · Έλκος με δευτεροπαθή φλεγμονή Ο δεύτερος τύπος παρουσιάζεται σε ευένδοτα σημεία που εντοπίζονται σε προέχουσες οστικές περιοχές. Τα προφυλακτικά μέτρα περιλαμβάνουν τη συχνή αλλαγή θέσης, τη διατήρηση στεγνού περιβάλλοντος και τη χρήση ειδικών αεροστρωμάτων. Από τη στιγμή που θα εμφανιστούν οι κατακλίσεις απαιτείται εκτομή του νεκρωμένου δερματικού ιστού, εφαρμογή υγρών επιθεμάτων και υποστήριξη της γενικής κατάστασης του ασθενούς με έμφαση στη βελτίωση της θρέψης. Σε περιπτώσεις εκτεταμένων ελκωτικών περιοχών ή σε παρουσία κατακλίσεων δεύτερου τύπου, απαιτείται κινητοποίηση μυοδερματικών περιστροφικών κρημνών για κάλυψη των δερματικών ελλειμμάτων. 7.4.9. Επιπλοκές από φάρμακα Τα φάρμακα μπορεί να έχουν διαφορετική συμπεριφορά στους γηριατρικούς ασθενείς σε σχέση με τους νεότερους ασθενείς. Το γεγονός οφείλεται σε ποικίλους παράγοντες: · Διαφορετική απορρόφηση · Διαφορετική κατανομή λόγω αύξησης του σωματικού λίπους, μείωσης της μυϊκής μάζας και μείωσης του ενδαγγειακού όγκου · Μειωμένο καταβολισμό λόγω μειωμένης νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας · Διαταραγμένη ανταπόκριση λόγω αλλαγών της ευαισθησίας των υποδοχέων και φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων Η εξασφάλιση αποτελεσματικής αναλγησίας είναι κεφαλαιώδους σημασίας διότι ευνοεί την κινητοποίηση του ασθενούς και τη δυνατότητα αποβολής των αναπνευστικών εκκρίσεων με το βήχα. Προσοχή απαιτείται στην αποφυγή αναπνευστικής καταστολής και αλλαγής του διανοητικού επιπέδου με τα οπιούχα και την αποφυγή νεφροτοξικότητας με τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Η διγοξίνη εμφανίζει παράταση της ημισείας ζωής κατά 40% και έτσι απαιτούνται μικρότερες δόσεις

και παρακολούθηση των επιπέδων της στον ορό. Τα περισσότερα αντιβιοτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν, προσοχή όμως χρειάζονται οι αμινογλυκοσίδες για την αποφυγή νεφροτοξικότητας. Τα αντιχολινεργικά φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν μετεγχειρητική επίσχεση των ούρων, ενώ τα αντιψυχωτικά φάρμακα σχετίζονται με την πρόκληση ακινητικού παρκινσονικού συνδρόμου. Γενικά οι κανόνες που πρέπει να ακολουθούνται στη χορήγηση των φαρμάκων στους γηριατρικούς ασθενείς συνοψίζονται στα εξής: · Χορήγηση φαρμάκων μόνο με βάση ενδείξεις αυστηρά ιατρικές · Ύπαρξη πλήρους και ακριβούς διάγνωσης · Χρήση του μικρότερου δυνατού αριθμού φαρμάκων · Έναρξη με μικρές δόσεις (1/4 της κανονικής) και παρακολούθηση για εμφάνιση επιπλοκών · Σαφείς, κατανοητές οδηγίες.

7.5. ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΑ ΠΕΔΙΑ ΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΣΤΟΝ ΓΗΡΙΑΤΡΙΚΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ 7.5.1. Χειρουργική του οισοφάγου Οι αλλαγές που επέρχονται στη λειτουργία του οισοφάγου με την πάροδο της ηλικίας είναι αρκετές και προδιαθέτουν στην κλινική εμφάνιση της νόσου από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Μελέτες έχουν δείξει ότι άτομα στην όγδοη δεκαετία της ζωής εμφανίζουν μόνο το 50% της οισοφαγικής κινητικότητας των νεότερων ατόμων, μειωμένο τόνο ηρεμίας του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και αυξημένη επίπτωση διαφραγματοκήλης εξ ολισθήσεως. Αυξημένη σε αυτήν την ομάδα ασθενών είναι επίσης, η δυσκινησία του ανώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα που μπορεί να οδηγήσει στο σχηματισμό εκκολπώματος Zenker. Συχνά η δυσκινησία του ανώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα συνοδεύεται από νόσο γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και επιβάλλεται να διορθώνεται πρώτη, καθώς η κρικοφαρυγγική δυσκινησία μπορεί να είναι αποτέλεσμα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Η οισοφαγεκτομή στους ηλικιωμένους ασθενείς για καρκίνο του οισοφάγου έχει φανεί ότι συνοδεύεται από αυξημένη νοσηρότητα κυρίως από το αναπνευστικό, ενώ η εγχειρητική θνητότητα και το ποσοστό αναστομωτικών διαφυγών δεν εμφανίζει στατιστικά σημαντική διαφορά. Στο μεγαλύτερο πάντως ποσοστό η αυξημένη νοσηρότητα είναι αποτέλεσμα συνοδών νόσων, ενώ η 5ετής επιβίωση είναι ίδια σε σχέση με τους νεότερους ασθενείς και κυμαίνεται μεταξύ 14-25%. 7.5.2. Χειρουργική του στομάχου Οι επιπτώσεις της ηλικίας στη φυσιολογία του στομάχου είναι σημαντικές και μπορεί να συνοψιστούν στα εξής:

765

Χειρουργική · Αυξημένη επίπτωση αχλωρυδρίας και πρόκληση διαταραχών στην απορρόφηση του φυλλικού οξέος, του σιδήρου και της βιταμίνης Β12. · Αυξημένη επίπτωση πεπτικού έλκους λόγω αυξημένης χρήσης μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (NSAIDs) και αυξημένης επίπτωσης λοίμωξης από Helicobacter pylori. Σύμφωνα με μία μεγάλη μελέτη η χρήση των NSAIDs έχει διπλασιαστεί σε μία χρονική περίοδο 9 ετών ειδικά στις γυναίκες, ενώ έχει βρεθεί ότι το 80% των θανάτων από πεπτικό έλκος στο γηριατρικό πληθυσμό έχει συμβεί στους ασθενείς που ελάμβαναν μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Η λοίμωξη από το Helicobacter pylori πιστεύεται ότι συμβαίνει σε ποσοστό 1% ανά χρόνο, γεγονός που οδηγεί σε συσσώρευση ατόμων με ενεργό λοίμωξη στο γηριατρικό πληθυσμό. · Αυξημένη εγχειρητική θνητότητα στους γηριατρικούς ασθενείς που παρουσιάζονται με επιπλοκή του πεπτικού έλκους για την οποία απαιτείται χειρουργική διόρθωση. Τυπικά οι γηριατρικοί ασθενείς εμφανίζονται με παραμελημένη νόσο συχνότερα, με αποτέλεσμα αύξηση της εγχειρητικής θνητότητας. Σε διατρηθέντα πεπτικά έλκη η θνητότητα έχει βρεθεί ότι σχετίζεται με 1) την παρουσία συνοδού νόσου, 2) την προεγχειρητική παρουσία shock και 3) την παρουσία διατρήσεως για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 48 ωρών. Αντίστοιχα, η ηλικία, ο βαθμός της περιτοναϊκής επιμόλυνσης και η χρονική διάρκεια της νόσου δεν αποδείχτηκε ότι αποτελούν στατιστικά σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες. Η παρουσία ενός παράγοντα κινδύνου συνδέεται με θνητότητα 10% ενώ η παρουσία δύο παραγόντων κινδύνου με θνητότητα έως και 100%. Ο καρκίνος του στομάχου αποτελεί, επίσης, νόσο των ηλικιωμένων ασθενών καθώς η κορυφαία επίπτωσή της συμβαίνει μεταξύ των 60-70 ετών. Ο γαστρικός καρκίνος είναι συνήθως εντερικού τύπου και τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί μια αλλαγή στην εντόπιση της νόσου προς κεντρικότερες θέσεις, γεγονός που οδηγεί στη διενέργεια ολικής γαστρεκτομής σε ποσοστό 13-34% των περιπτώσεων. Η καθυστερημένη παρουσίαση του ασθενούς στον ιατρό συμβάλλει στην αναγκαιότητα επιθετικότερων εγχειρήσεων στους ηλικιωμένους ασθενείς, τα ποσοστά ωστόσο εξαιρεσιμό τητας και λεμφαδενικών μεταστάσεων δεν έχουν βρεθεί ότι εμφανίζουν στατιστικά σημαντική διαφορά σε σχέση με τους νεότερους ασθενείς. 7.5.3. Χειρουργική των χοληφόρων

766

Η οξεία χολοκυστίτις και γενικά οι παθήσεις των χοληφόρων αποτελούν τη συχνότερη αιτία οξείας κοι λίας στο γηριατρικό πληθυσμό, ενώ το 1/3 περίπου των ενδοκοιλιακών εγχειρήσεων σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα αφορούν εγχειρήσεις των χοληφόρων. Η αυξημένη επίπτωση χολολιθίασης οφείλεται σε διαταραχές

του κορεσμού της χολής σε χοληστερόλη, στη μείωση της δεξαμενής των πρωτοπαθών χολικών οξέων και σε διαταραχές της κινητικότητας της χοληδόχου κύστεως και της εξωηπατικής χοληφόρας οδού. Η παρουσία χοληδοχολιθίασης κατά τη διάρκεια χολοκυστεκτομής σε γηριατρικούς ασθενείς ανέρχεται στο 30% των ασθενών στην 7η δεκαετία της ζωής και στο 50% των ασθενών στην 8η δεκαετίας της ζωής. Η παρουσία χολολίθων σχετίζεται με την πρόκληση επιπλοκών στο 50-60% των περιπτώσεων, ποσοστό σημαντικά υψηλότερο από το αντίστοιχο ποσοστό επιπλοκών στους νεότερους ασθενείς. Χαρακτηριστικά στοιχεία που αφορούν την εμφάνιση της οξείας χολοκυστίτιδας στους γηριατρικούς ασθενείς είναι οι άτυπες κλινικές εκδηλώσεις και η ανάγκη για διενέργεια εγχειρήσεων επείγοντος χαρακτήρα σε ποσοστό έως και στο 75% των περιπτώσεων. Η διενέργεια ERCP στους ηλικιωμένους ασθενείς με υποψίες ή αποδείξεις συνυπάρχουσας χοληδοχολιθίασης είναι απόλυτα ενδεδειγμένη με αναφερόμενα ποσοστά επιτυχούς κάθαρσης του χοληδόχου πόρου στο 90% των περιπτώσεων. Η συχνή όμως παρουσία δωδεκαδακτυλικών εκκολπωμάτων και οι πολλαπλοί λίθοι του χοληδόχου πόρου αποτελούν αιτίες τεχνικών δυσκολιών, με αποτέλεσμα η νοσηρότητα, η θνητότητα και η επίπτωση χολαγγειακών κρίσεων να είναι μεγαλύτερη σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα. Η περαιτέρω αντιμετώπιση του ασθενούς στον οποίο έχει γίνει επιτυχής κάθαρση του χοληδόχου πόρου με ERCP αποτελεί αντικείμενο διχογνωμιών. Μελέτες έχουν δείξει ότι επιπλοκές από τη χοληδόχο κύστη μπορεί να εμφανιστούν σε ποσοστό 9-21% μετά από επιτυχή ERCP με θνητότητα που προσεγγίζει το 25% σε περίπτωση οξείας χολοκυστίτιδας. Ένα άλλο ενδιαφέρον θέμα στην ηλικιακή αυτή ομάδα αφορά τη διενέργεια χολοκυστεκτομής σε ασθενείς που χειρουργούνται για άλλο λόγο και στους οποίους ανευρίσκεται ασυμπτωματική χολολιθίαση. Ορισμένοι χειρουργοί προχωρούν στη χολοκυστεκτομή όταν ο προστιθέμενος χειρουργικός χρόνος είναι λογικός, ο ασθενής δεν εμφανίζει υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο και η εγχειρητική προσπέλαση εξυπηρετείται από την ήδη υπάρχουσα εγχειρητική τομή. Άλλες μελέτες έχουν δείξει ωστόσο, ότι η προσθήκη της χολοκυστεκτομής συνοδεύεται από αυξημένα ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας. 7.5.4. Χειρουργική του ήπατος Οι μεταστατικοί όγκοι αποτελούν τους συχνότερους όγκους του ήπατος και οι μεταστατικοί όγκοι από πρωτοπαθείς όγκους του πεπτικού είναι οι συχνότεροι όγκοι για τους οποίους διενεργείται εκτομή. Εκτομή των ηπατικών μεταστάσεων σε πρωτοπαθή καρκίνο του παχέος εντέρου συνοδεύεται από 5ετή επιβίωση της τάξης του 30%. Μεγάλες μελέτες από έμπειρα κέντρα

Ειδικά Θέματα έχουν δείξει σαφή μείωση της εγχειρητικής θνητότητας μετά από ηπατεκτομή και επί του παρόντος η εκτομή των ηπατικών μεταστάσεων από καρκίνο του παχέος εντέρου σε γηριατρικούς ασθενείς είναι απόλυτα ενδεδειγμένη. Σε μία πολυπαραγοντική μελέτη οι στατιστικά σημαντικοί παράγοντες στην πρόκληση μετεγχειρητικών επιπλοκών μετά ηπατεκτομή φάνηκε να είναι το αντρικό φύλο, η έκταση της εκτομής, ο εγχειρητικός χρόνος και η προεγχειρητική αναισθησιολογική λειτουργική ταξινόμηση. 7.5.5. Χειρουργική του λεπτού εντέρου Η εντερική απόφραξη αποτελεί τη συχνότερη νόσο του λεπτού εντέρου στους γηριατρικούς ασθενείς. Η λύση ενδοκοιλιακών συμφύσεων συνιστά την τρίτη συχνότερη ενδοκοιλιακή επέμβαση σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα ενώ το 50% των θανάτων που εμφανίζονται μετά από απόφραξη του λεπτού εντέρου αφορούν άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 70 ετών. Πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι οι ενδοκοιλιακές συμφύσεις είναι υπεύθυνες σε ποσοστό μεγαλύτερο του 50% στις περιπτώσεις απόφραξης του λεπτού εντέρου, οι κήλες σε ποσοστό 30%, ενώ η παρουσία καρκίνου σε ποσοστό 5-20%. Στη θεραπευτική αντιμετώπιση της απόφραξης του λεπτού εντέρου εξαιρετικό ρόλο παίζουν η διαφορική διάγνωση της λειτουργικής από τη μηχανική απόφραξη, η διαφορική διάγνωση μεταξύ απλής και στραγγαλισμένης μηχανικής απόφραξης και, τέλος, ο καθορισμός του πλέον κατάλληλου χρόνου για την εγχειρητική παρέμβαση. Ο κλινικός καθορισμός της ύπαρξης στραγγαλιστικής απόφραξης του λεπτού εντέρου παρουσιάζει αρκετές δυσκολίες και επιτυγχάνεται στο 25% των περιπτώσεων προεγχειρητικά. Σε περιπτώσεις ατελούς ειλεού η συντηρητική αντιμετώπιση αποβαίνει επιτυχής σε ποσοστό μεγαλύτερο του 75%, επί εμμονής, ωστόσο, της κλινικής εικόνας, η παρακολούθηση δεν πρέπει να παρατείνεται για χρονικό διάστημα μεγαλύτερου των 48 ωρών γιατί ο κίνδυνος ισχαιμικής νέκρωσης του εντέρου είναι σημαντικά αυξημένος. Η απόφαση για χειρουργική αντιμετώπιση είναι εξαι ρετικά δύσκολη, επίσης, σε περιπτώσεις απόφραξης κακοήθους αιτιολογίας. Στο 10-38% των περιπτώσεων με υποψία κακοήθους απόφραξης η αιτιολογία είναι καλοήθης, ενώ συχνά η κακοήθης νόσος, όταν ανευ ρίσκεται, κρίνεται ανεγχείρητη. Η μετεγχειρητική θνητότητα σε περιπτώσεις ειλεού κακοήθους αιτιολογίας φτάνει το 31%. Οι περισσότεροι ασθενείς που επιζούν της επέμβασης πεθαίνουν εξαιτίας της νόσου τους εντός 6 μηνών. Τα απογοητευτικά αυτά αποτελέσματα έχουν ωθήσει στην εφαρμογή παρατεταμένης συντηρητικής αγωγής, χωρίς όμως να αποκλείεται η χειρουργική αντιμετώπιση στις περιπτώσεις παρουσίας απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών από την υπάρχουσα μηχανική απόφραξη.

7.5.6. Χειρουργική του παχέος εντέρου Η οξεία σκωληκοειδίτις σε ένα ποσοστό 5-10% αφορά γηριατρικούς ασθενείς, ενώ τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί αύξηση της συχνότητάς της σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα ασθενών. Η θνητότητα της νόσου γενικώς είναι 0.8%, σε ασθενείς όμως άνω των 65 ετών, το ποσοστό ανέρχεται σε 4.6%. Η κλασική κλινική εκδήλωση της έναρξης του άλγους περιομφαλικά με μετέπειτα εντόπιση στο δεξιό λαγόνιο βόθρο παρατηρείται μόνο στο 50% των περιπτώσεων. Επιπρόσθετα το κοιλιακό άλγος περιγράφεται ως διάχυτο σε σημαντικό ποσοστό, ενώ απουσία του παρατηρείται στο 18% των περιπτώσεων. Καθώς τα εργαστηριακά ευρήματα της νόσου είναι σχετικώς αναξιόπιστα, δεν είναι ασυνήθης η καθυστερημένη διάγνωση και συνακολούθα η καθυστερημένη χειρουργική αντιμετώπιση, που είναι τρεις φορές περισσότερο πιθανή να συμβεί στους γηριατρικούς ασθενείς. Διάτρηση της σκωληκοειδούς συμβαίνει συχνότερα στους ηλικιωμένους ασθενείς και μάλιστα αναφέρονται ποσοστά έως και 90% σε ασθενείς άνω των 70 ετών. Η καθυστερημένη διάγνωση και αντιμετώπιση είναι οι κύριες αιτίες. Παθολογοανατομικές διαταραχές στη δομή και την αιμάτωση της σκωληκοειδούς δεν φαίνεται να παίζουν σημαντικό ρόλο. Σε περιπτώσεις διάτρησης με σχηματισμό αποστήματος συνιστάται η διαδερμική παρακέντηση υπό έλεγχο με αξονική τομογραφία ή υπερήχους. Η ενδεδειγμένη σκωληκοειδεκτομή μετά 6 εβδομάδες, σε αντίθεση με τους νεότερους ασθενείς, δεν φαίνεται να είναι πάντοτε απαραίτητη στους γηριατρικούς ασθενείς, καθώς η επίπτωση υποτροπιάζουσας σκωληκοειδίτιδας μετά την επιτυχή παροχέτευση του αποστήματος είναι ασυνήθης. Πρέπει πάντοτε, ωστόσο, να υπάρχει υψηλός βαθμός υποψίας για την ύπαρξη διατρηθέντος καρκίνου του τυφλού, γεγονός που επιβάλλει τη λεπτομερή διερεύνηση του παχέος εντέρου μετά την αποδρομή του οξέος επεισοδίου. Ο καρκίνος του παχέος εντέρου και του ορθού αποτελούν τη δεύτερη αιτία θανάτου από καρκίνο και στο γηριατρικό πληθυσμό συνιστούν το 75% των καρκίνων του πεπτικού συστήματος. Δεν υπάρχει ομοφωνία ως προς το αν υπάρχουν διαφορές στην εντόπιση ή την κλινική παρουσίαση σε σχέση με τους νεότερους ασθενείς. Ορισμένες μελέτες δείχνουν υπεροχή των καρκίνων του δεξιού κόλου και καρκίνων προχωρημένου σταδίου. Αντίθετα σε μία μεγάλη μελέτη της Επιτροπής Καρκίνου του Αμερικανικού Κολεγίου Χειρουργών φάνηκε να υπάρχει μια τάση εμφάνισης καρκίνων πρώιμου σταδίου σε ασθενείς άνω των 80 ετών. Οι κλινικές εκδηλώσεις του καρκίνου του δεξιού κόλου αφορούν την εγκατάσταση μικροκυτταρικής αναι μίας που συχνά εκδηλώνεται με αδυναμία, συγκοπτικά επεισόδια ή πτώση. Ο καρκίνος του αριστερού κόλου εκδηλώνεται με διαταραχές των κενώσεων και δυσκοιλιότητα που συχνά οδηγούν σε σημαντικές διαγνωστικές

767

Χειρουργική καθυστερήσεις αν θεωρηθούν ότι αποτελούν φυσιολογικό αποτέλεσμα της γήρανσης. Δεν είναι σπάνια πάντως η διάγνωση του καρκίνου μετά την εμφάνιση κάποιας επιπλοκής. Γενικά περίπου το 1/3 των εγχειρήσεων για καρκίνο του παχέος εντέρου διενεργούνται επειγόντως, ποσοστό που ανέρχεται στο 50% για ασθενείς άνω των 70 ετών. Οι δύο κύριοι παράγοντες που καθορίζουν την περιεγχειρητική θνητότητα στις εγχειρήσεις για τον καρκίνο του παχέος εντέρου είναι η παρουσία συνοδών νόσων και ο επείγων χαρακτήρας της επέμβασης. Τα δημοσιευμένα ποσοστά περιεγχειρητικής θνητότητας σε περιπτώσεις εκλεκτικών επεμβάσεων κυμαίνονται μεταξύ 2.2-3.8% και μάλιστα ακόμα και για σθενείς άνω των 80 ετών, ενώ το ποσοστό για επείγουσες επεμβάσεις ανέρχεται στο 18%. Τα απώτερα αποτελέσματα της χειρουργικής για τον καρκίνο του παχέος εντέρου είναι αρκετά καλά, προτείνεται δε η ηλικία αυτή καθ’ αυτή να μην αποτελεί καθοριστικό παράγοντα για το σχεδιασμό της θεραπείας. Σε μία πολυπαραγοντική μελέτη φάνηκε ότι η συνολική επιβίωση εξαρτάται από το στάδιο του καρκίνου και το επείγον της εγχειρήσεως και όχι από την ηλικία. Οι περισσότερες μελέτες δείχνουν ότι δεν υπάρχουν στατιστικά σημαντικές διαταραχές στις 5ετείς επιβιώσεις των γηριατρικών ασθενών σε σχέση με αυτές των νεοτέρων ασθενών. Για τον καρκίνο του ορθού η χαμηλή προσθία εκτομή ή η κολοπρωκτική αναστόμωση, αν και τεχνικά δυσκολότερες της κοιλιοπερινεϊκής εκτομής, αποτελούν αποδεκτές εγχειρητικές επιλογές. Στους ασθενείς με σημαντικά συνοδά προβλήματα μπορεί να εφαρμοστούν λιγότερο επεμβατικές μέθοδοι όπως η διαορθική εκτομή, η οποία μπορεί να γίνει με κλασικό τρόπο ή με τη βοήθεια ενδοσκοπικών τεχνικών. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις καρκίνων με ευνοϊκά ιστοπαθολογικά χαρακ τηριστικά η μέθοδος μπορεί να είναι ακόμη και θεραπευτική. Ο τοπικός έλεγχος καρκίνων του ορθού σε ασθενείς υψηλού κινδύνου ή σε ασθενείς με ανεγχείρητους όγκους μπορεί να επιτευχθεί με τη χορήγηση χημειοθεραπείας ή την εφαρμογή ακτινοθεραπείας. 7.5.7. Λαπαροσκοπική χειρουργική

768

Η έλευση των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών σε όλα τα πεδία της σύγχρονης χειρουργικής συνοδεύτηκε από μείωση του μετεγχειρητικού άλγους, μείωση των επιπλοκών από το χειρουργικό τραύμα και γρηγορότερη επιστροφή στις συνήθειες της καθημερινής ζωής. Με αυτά τα προτερήματα οι λαπαροσκοπικές τεχνικές φάνηκαν να δίνουν λύση σε ένα σημαντικό αριθμό προβλημάτων, που σχετίζονται με τη φυσιολογία του γηριατρικού ασθενούς. Αρχικά, ωστόσο, είχαν εκφραστεί επιφυλάξεις για το κατά πόσον το χειρουργικό stress είναι όντως ελαττωμένο σε αυτούς τους ασθενείς ειδικά αν συνυπολογιστούν οι επιπτώσεις του πνευ-

μοπεριτοναίου στη λειτουργία του καρδιαγγειακού συστήματος. Με τους κατάλληλους προεγχειρητικούς και διεγχειρητικούς χειρισμούς όσον αφορά το επίπεδο ενυδάτωσης και τις παραμέτρους του μηχανικού αερισμού αποδείχτηκε ότι οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις μπορούν να εφαρμοστούν με ασφάλεια και εξαιρετικά αποτελέσματα ακόμα και στους ασθενείς με προϋπάρχοντα προβλήματα από το αναπνευστικό ή το καρδιαγγειακό σύστημα. Οι σημαντικότερες μελέτες σχετικά με τα αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στο γηριατρικό πληθυσμό επιβεβαιώνουν τα κλασικά πλεονεκτήματα που ισχύουν για τους νεότερους ασθενείς και προέρχονται κυρίως από σειρές λαπαροσκοπικών χολοκυστεκτομών. Ήταν εμφανές, όμως, ότι το ποσοστό μετατροπής των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων ήταν υψηλότερο όπως και η επίπτωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών σε σχέση με τις νεότερες ηλικίες. Έχουν επίσης περιγραφεί ποικίλες λαπαροσκοπικές επεμβάσεις όπως, λαπαροσκοπικές κολεκτομές, αντιπαλινδρομικές επεμβάσεις, σπληνεκτομές και λαπαροσκοπήσεις για σταδιοποίηση κακοήθων νόσων. Αν και οι δημοσιευμένες σειρές είναι μικρές, εντούτοις η υπεροχή των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών σε σχέση με την κλασική χειρουργική είναι εμφανής και στους γηριατρικούς ασθενείς. 7.5.8. Κήλες Η συχνότητα εμφάνισης των κηλών του κοιλιακού τοιχώματος είναι από 6 έως 8 φορές μεγαλύτερη στους άνδρες, με συνολική επίπτωση 13 περιπ τώσεις ανά 1000 γηριατρικούς ασθενείς. Το 50% των κηλών είναι λοξές βουβωνοκήλες, το 20% ευθείες βουβωνοκήλες, το 10% κοιλιοκήλες, το 6% μηροκήλες και το 3% ομφαλοκήλες. Το 84% των μηροκηλών παρατηρούνται στις γυναίκες. Η εκλεκτική χειρουργική αποκατάσταση των κηλών επιτυγχάνεται ως εξωνοσοκομειακή επέμβαση με τοπική ή επισκληρίδιο αναισθησία σε συνδυασμό με ενδοφλέβια καταστολή. Οι σύγχρονες «tension-free» τεχνικές συνοδεύονται από εξαιρετικά αποτελέσματα και ανύπαρκτα ποσοστά μετεγχειρητικής θνητότητας. Οι επείγουσες επεμβάσεις με στραγγαλισμό του εντέρου συνοδεύονται από ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας που φτάνουν το 50% και 8-14%, αντίστοιχα. Με βάση τις πληροφορίες αυτές, η εκλεκτική διόρθωση των κηλών του κοιλιακού τοιχώματος αποτελεί την ενδεδειγμένη τακτική, πρέπει δε να διενεργείται σε όλες τις περιπτώσεις αμέσως μετά τη διάγνωση της κήλης. 7.6. ΗΘΙΚΗ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΣΤΟ ΓΗΡΙΑΤΡΙΚΟ ΑΣΘΕΝΗ Η σημαντικότερη θεώρηση στη λήψη ιατρικών αποφάσεων αφορά την αναγνώριση των ενδείξεων για

Ειδικά Θέματα ιατρική παρέμβαση. Με απλά λόγια, όπως περιγράφεται στη γνωστή Ιπποκρατική ρήση, η απόφαση για την πρόκληση «ωφέλειας» ή «καλού» με ταυτόχρονη μέριμνα για την αποφυγή πρόκλησης «κακού». Η θεώρηση αυτή ωστόσο, που ουσιαστικά αντανακλά τη βούληση και επιθυμία του ιατρού να θεραπεύει και να επιμηκύνει τη ζωή, δεν συμπίπτει πάντοτε με τις αντιλήψεις και πεποιθήσεις του ίδιου του ασθενούς. Η τεχνολογική εξέλιξη των ημερών μας επιτρέπει την παράταση της ζωής με αμφιλεγόμενη, σε αρκετές περιπτώσεις, προσφερόμενη ποιότητα ζωής. Έτσι, η σύγχρονη δυτική κοινωνία έχει καταλήξει στην παραδοχή ότι το άτομο είναι ο κύριος υπεύθυνος για τον καθορισμό του «καλού», του «δικαίου» και της επιδίωξης για ζωή και ευτυχία. 7.6.1. Λήψη θεραπευτικής απόφασης στο γηριατρικό ασθενή Η παρούσα νομική και ηθική αντίληψη απαιτεί από το θεράποντα ιατρό τη συγκατάθεση του ασθενούς στη διαδικασία της τελικής θεραπευτικής επιλογής. Στη διαδικασία αυτή, είναι απαραίτητη η έκθεση των υπαρχόντων θεραπευτικών επιλογών, η ανάλυση των αναμενομένων αποτελεσμάτων και η πιθανολόγηση των επιπλοκών που συνδυάζονται με τις συγκεκριμένες θεραπευτικές αποφάσεις (Σχήμα 7.1). Βασική προϋπόθεση, ωστόσο, είναι η διανοητική και ψυχολογική επάρκεια του ασθενούς, καταστάσεις που δεν είναι πάντα υπαρκτές. Στην καθημερινή κλινική πρακτική αποδεικνύεται ότι ο ηλικιωμένος ασθενής εμφανίζει

Επιθυμίες του ασθενούς (λήψη συγκατάθεσης από ικανό ασθενή ή την οικογένεια σε μη ικανό ασθενή)

Κοινωνικές παράμετροι

σημαντικά βραδύτερους ρυθμούς ανταπόκρισης, μειωμένη βουλητική ικανότητα και αρκετά συχνά διαταραγμένη αισθητική ή/και διανοητική αντίληψη. Οι ιδιαιτερότητες αυτές αποτελούν τη βάση για την ανάπτυξη ηθικών διλημμάτων ενίοτε σοβαρών. Κρίνεται λογική, λοιπόν, η επιμονή του ιατρού στην μέγιστη δυνατή αναζήτηση των ιατρικών και ψυχοκοινωνικών ιδιαιτεροτήτων του ηλικιωμένου ασθενούς προκειμένου η επιλογή της χειρουργικής επέμβασης να είναι είναι η ορθή. Από τη στιγμή όπου οι ποικίλες υπάρχουσες εγχειρητικές επιλογές οδηγούν σε διαφορετικά αποτελέσματα σχετικά με την ποιότητα ζωής η συμμετοχή του ασθενούς ή της οικογένειας στη λήψη της θεραπευτικής απόφασης είναι επιβεβλημένη. Οι παρακάτω διαπιστώσεις συνοψίζουν τη σχέση χειρουργού - γηριατρικού ασθενούς:

1. Ο χειρουργός είναι ο τελικός υπεύθυνος για τη λήψη της τελικής απόφασης, εξαιρετικά σημαντική όμως είναι και η συμμετοχή και άλλων μελών της ιατρικής ομάδας που ασχολούνται με το γηριατρικό ασθενή. 2. Είναι ουσιαστική η διαπίστωση ότι τα τελικά αποτελέσματα των όποιων θεραπευτικών επιλογών είναι περιορισμένα στο γηριατρικό ασθενή. Μια α νεπαρκής αίσθηση εκτίμησης των πραγματικών προσδοκιών και η ενστικτώδης παρόρμηση, χωρίς το συνυπολογισμό και άλλων παραγόντων, μπορεί να οδηγήσει στη διενέργεια ριζικότερης χειρουργικής επέμβασης από αυτήν που υπαγορεύεται από τις επιθυμίες ή τη βιολογική κατάσταση του ίδιου του ασθενούς. 3. Σε οποιοδήποτε στάδιο ο χειρουργός πρέπει να έχει εξασφαλίσει την κατανόηση και συγκατάθεση του ασθενούς για την προτεινόμενη θεραπεία ή της οικογένειας σε επείγουσες περιπτώσεις ή περιπτώσεις αδυναμίας συννενόησης με αυτόν. Βιβλιογραφία

Ιατρικές ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση σε συνάρτηση με την ποιότητα ζωής

Κοινωνικές αξίες (αποφυγή της a priori θεώρησης ότι οι θεραπευτικές ενέργειες στο γηριατρικό ασθενή είναι ανώφελες)

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΠΟΦΑΣΗ

Κατάλληλη ιατρική συμβουλή και συναίνεση

Σχήμα 7.1. Σχηματική απεικόνιση των παραμέτρων της ηθικής και της ιατρικής δεοντολογίας στη διαδικασία λήψης αποφάσεων στο γηριατρικό ασθενή.

1. Chang AM, Halter JB: Aging and insulin secretion. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003; 284:E7-E12. 2. Dasgupta M, Drumbrell AC: Preoperative risk assessment for delirium after noncardiac surgery: A systematic review. J Am Geriatr Soc 2006; 54:1578-1589. 3. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al: ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery–executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol 2002; 39:542-553. 4. Gerson MC, Hurst JM, Hertzberg VS, et al: Prediction of cardiac and pulmonary complications related to elective abdominal and noncardiac thoracic surgery in geriatric patients. Am J Med 1990; 88:101-107. 5. Giordano S, Hortobagyi G, Kau SW, et al: Breast can-

769

Χειρουργική cer treatment guidelines in older women. J Clin Oncol 2005; 23:783-791. 6. Smetana GW: Perioperative pulmonary assessment of the older adult. Clin Geriatr Med 2003; 19:35-55. 7. Sollano JA, Rose EA, Williams DL, et al: Cost-effectiveness of coronary artery bypass surgery in octogena

770

rians. Ann Surg 1998; 228:297-306. 8. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al: Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1350-1367. 9. Westendorp RGJ: What is healthy aging in the 21st century? Am J Clin Nutr 2006; 83(Suppl):404S-409S.

Ειδικά Θέματα

7.2. Γενικες αρχες της πλαστικης χειρουργικης Ο. Παπαδόπουλος, Χ. Χρυσοστομίδης 7.2.1. ΤΟΜΕΣ ΚΑΙ ΕΚΤΟΜΕΣ ΔΕΡΜΑΤΟΣ Η βασικότερη αρχή στη διενέργεια τομών στα πλαίσια μιας επέμβασης είναι η κατεύθυνσή τους. Βάσει αυτής της αρχής ο προσανατολισμός των τομών θα πρέπει να είναι παράλληλος με τις γραμμές ελαχίστης τάσεως ή τις ευρύτερα γνωστές ως γραμμές του Langer (Εικ. 7.1). Οι γραμμές ελάχιστης τάσης πρέπει να είναι κάθετες προς τον εγκάρσιο άξονα των υποκείμενων μυών. Όταν οι ουλές είναι παράλληλες προς τις γραμμές αυτές είναι καλύτερης ποιότητας. 7.2.2. Επανορθωτικες μεθοδοι Είναι οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για την αποκατάσταση ενός τραύματος το οποίο προκύπτει είτε από την άσκηση βίας είτε ιατρογενώς. Έτσι βασικός στόχος είναι ο σωστός σχεδιασμός, η σωστή παρασκευή και ο χειρισμός των ιστών με τη μικρότερη δυνατή καταπόνησή τους. Βασικό ρόλο παίζει επίσης η

σωστή επιλογή της μεθόδου συρραφής κατά περίπτωση. Βασική προϋπόθεση στην παρασκευή των ιστών είναι η απομάκρυνση των νεκρωμένων τμημάτων, η κινητοποίησή τους και η συρραφή των ιστών κατά στρώματα, χωρίς τάση. Είναι γνωστό ότι υπάρχει αφθονία τεχνικών για τη συρραφή ενός τραύματος. Η επιλογή της κατάλληλης τεχνικής είναι συνάρτηση του είδους του τραύματος, της περιοχής και των συμμετεχόντων ιστών. Πάντα όμως ο στόχος είναι η καλή, χωρίς τάση, επαφή των ιστών. Η ενδοδερμική ραφή είναι, εφόσον το επιτρέπουν οι συνθήκες, προτιμότερη γιατί δεν αφήνει εμφανή σημάδια διέλευσης της βελόνης. Η αφαίρεση των ραμμάτων είναι συνάρτηση της θέσης του τραύματος, της τάσης και φυσικά της γενικής κατάστασης του ασθενούς. Σε γενικές γραμμές πάντως τα ράμματα στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου αφαιρούνται με την συμπλήρωση της πρώτης εβδομάδας, του κορμού μπορούν να διατηρηθούν έως και το τέλος της δεύτερης, ενώ στις παλάμες και τα πέλματα αφαιρούνται αφού συμπληρωθούν τρεις εβδομάδες.

7.2.2.1. Η μέθοδος της απλής συρραφής Είναι η απλούστερη μέθοδος συρραφής ενός τραύματος με ή χωρίς έλλειμμα ιστών. Με αυτή τη μέθοδο είναι εφικτή η συρραφή ενός τραύματος μετά από ατρακτοειδή εκτομή του δέρματος εφόσον τηρείται ο κανόνας 4:1 του επιμήκη προς τον εγκάρσιο άξονα. Με τη μέθοδο της απλής συρραφής είναι εφικτή και η αποκατάσταση των σφηνοειδών η ολικού πάχους εκτομών σε τρία στρώματα (Εικ. 7.2). Ειδικότερα για τις αρχές συρραφής του τραύματος

Εικ. 7.1. Οι γραμμές ελαχίστης τάσης (Langer).

Η σωστή συρραφή του τραύματος πρέπει να γίνεται κατά στρώματα, αρχίζοντας από τους εν τω βάθει ιστούς και προχωρώντας προς τους επιπολής. Τα στρώματα που συναντώνται και πρέπει να συρράπτονται το καθένα χωριστά είναι: το μυϊκό, το απονευρωτικό, το υποδόριο και το δέρμα. Κατά τη συρραφή των στρωμάτων θα πρέπει να αποφεύγεται η εφίππευση. Η συρραφή του μυϊκού στρώματος θα πρέπει να γίνεται ατραυματικά, με μεμονωμένα απορροφήσιμα ράμματα σε σχήμα Χ, χαλαρά συμπλησιασμένα και με τον κόμπο να κείται επιφανειακά. Το απονευρωτικό στρώμα συρράπτεται με μεμονωμένα απορροφήσιμα ράμματα και με τον κόμπο επίσης επιφανειακά κείμενο. Η συνεχής και η σε σχήμα Χ συρραφή είναι κάτι που επίσης συνηθίζεται. Το υποδόριο συρράπτεται επίσης με μεμονωμένα απορροφήσιμα ράμματα, ο κόμπος μπορεί να κείται επιφανειακά αλλά και εν τω βάθει, δηλαδή να ενταφιάζεται. Στόχος της συρραφής του υποδορίου αφενός μεν είναι η καλύτερη συμπλησίαση των τραυματικών χειλέων ώστε κατά τη συρραφή του δέρματος η τάση να έχει ελαχιστοποιηθεί, αφετέρου δε η κατάργηση του υποκείμενου νεκρού χώρου. Σε ότι αφορά στο δέρμα, η βασική αρχή της συρραφής του είναι η

771

Χειρουργική

Εικ. 7.2. Α. Συγγενής μελαγχρωματικός σπίλος. Β. Το αποτέλεσμα μετά από εκτομή και απλή συρραφή του τραύματος σε 2 στρώματα.

772

ακριβής και αβίαστη συμπλησίαση του χορίου η οποία έχει σαν επακόλουθο την τέλεια επαφή της επιδερμίδας και ως εκ τούτου την ιδανική συρραφή του. Η συμπλησίαση του χορίου μπορεί να γίνει με μεμονωμένα απορροφήσιμα ράμματα με τον κόμπο να κείται εν τω βάθει. Άλλος τρόπος είναι η συνεχής ενδοδερμική ραφή. Σε αυτή, η τοποθέτηση του ράμματος γίνεται στο επίπεδο του χορίου. Τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα ράμματα στην ενδοδερμική ραφή είναι το Nylon, το οποίο μετά αφαιρείται ή ακόμα και τα απορροφήσιμα ράμματα πολυδιοξανόνης (PDS). Η σωστή χρήση της ενδοδερμικής ραφής εξασφαλίζει σχεδόν πάντα ένα πολύ ικανοποιητικό αισθητικό αποτέλεσμα. Η χοριο-επιδερμική συμπλησίαση: Σε αυτήν τα απλά μεμονωμένα ράμματα είναι τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα. Όταν δε το ράμμα τοποθετείται παράλληλα με τα χείλη του τραύματος τότε παρουσιάζεται μια μικρή εμβάθυνση της ουλής λόγω ρικνώσεως. Η παραμόρφωση αυτή είναι εμφανής όταν η βελόνη «πιάνει» περισσότερο δέρμα επιφανειακά παρά εν τω βάθει. Στο ιδανικό επομένως μεμονωμένο ράμμα, θα πρέπει η βελόνη να πιάνει λιγότερο δέρμα επιφανειακά και περισσότερο χόριο. Η ήπια ανάσπαση των χειλέων του τραύματος αντισταθμίζει τη ρίκνωση της ουλής με αποτέλεσμα να έχουμε μία ουλή ακριβώς στο ύψος του δέρματος. Τα ράμματα κατά Blair-Donati είναι μεμονωμένα και χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις που υπάρχει τάση στα χείλη του τραύματος και δεν αρκεί η παρουσία ενός στηρικτικού απορροφήσιμου ράμματος για τη συμπλησίαση του χορίου. Έτσι τα ράμματα αυτά χαρακτηρίζονται από διπλή διέλευση του ράμματος

αρχικά εξ αποστάσεως και εν τω βάθει και στη συνέχεια πλησίον των χειλέων του τραύματος και στο ύψος του χορίου. Η γνωστή και ως «αμερικάνικη ραφή» στην καθομιλουμένη των χειρουργών, βοηθά στην καλή συμπλησίαση παρά την παρουσία τάσης, με σχετικά καλό αποτέλεσμα. Τα στηρικτικά ράμματα εφαρμόζονται επίσης σε περιπτώσεις όπου υπάρχει τάση, ενώ η απόσταση που καλύπτεται είναι ακόμα μεγαλύτερη σε σχέση με τα χείλη του τραύματος. Εδώ μπορούν να χρησιμοποιη θούν δύο γάζες στο σημείο επαφής του ράμματος με το δέρμα προκειμένου να αποφευχθεί το δύσμορφο εντύπωμα από την πίεση. Η τάση διαμοιράζεται κατά μήκος του ράμματος και στα δύο σημεία στήριξής του. Στην τεχνική αυτή χρησιμοποιούνται ισχυρά ράμματα Nylon, τα οποία διατηρούνται για τουλάχιστον τρεις εβδομάδες. Τα ράμματα έλξεως εφαρμόζονται κατά τη συρραφή ενός τραύματος με μεγάλη τάση. Είναι ράμματα με τετραπλή διέλευση (μακριά - κοντά - κοντά - μακριά) που καταφέρνουν να υπερνικήσουν την τάση και να συμπλησιάσουν ικανοποιητικά τα χείλη του τραύματος. Τα χοριο-επιδερμικά μεμονωμένα ράμματα (επιδερμίδα - χόριο - επιδερμίδα) εφαρμόζονται κατά τη συρραφή τραυμάτων των οποίων τα χείλη είναι ανόμοιου πάχους. Τεχνικές συρραφής: Σε αυτές ανήκουν η απλή, η δίκην U και η μικτή χοριο-επιδερμική. Στην απλή συνεχή ραφή η βελόνη διαπερνά λοξά τα χείλη. Στη συνεχή δίκην U ραφή, η βελόνη διαπερνά κάθετα τα χείλη του τραύματος και η είσοδος και η έξοδός της γίνεται πάντοτε στο ίδιο χείλος. Στη μικτή χοριο-επιδερμική ραφή

Ειδικά Θέματα λεπτομερή μελέτη της «δέκτριας χώρας», της περιοχής, δηλαδή που θα δεχθεί το δερματικό μόσχευμα αλλά και αρκετή εμπειρία για την κατάλληλη επιλογή της «δότριας χώρας», της περιοχής δηλαδή που θα «προσφέρει» το δερματικό μόσχευμα. Η μέθοδος της μεταμόσχευσης δέρματος για την επανόρθωση ενός τραύματος είναι γρήγορη και αποτελεσματική, αρκεί η περιοχή που θα δεχθεί το δερματικό μόσχευμα να πληροί ορισμένες προϋποθέσεις, όπως καλή αιμάτωση, μικρή σχετικά απώλεια ιστών και απουσία αιμορραγίας ή φλεγμονής.

7.2.2.2.1. Μοσχεύματα μερικού πάχους (ΔΜΜΠ)

Εικ. 7.3. Σχηματική αναπαράσταση συρραφής τραύματος κατά στρώματα.

το ράμμα στο ένα χείλος του τραύματος διαπερνά το δέρμα και στο άλλο το χόριο. Η ποιότητα συρραφής ενός τραύματος εξαρτάται από τη σωστή συμπλησίαση χωρίς εφίπευση των εν τω βάθει στρωμάτων του και του κυρίως χορίου. Όταν η συμπλησίαση γίνεται σωστά μπορούν να τοποθετηθούν μερικά μεμονωμένα ράμματα, τα οποία πρέπει να αφαιρούνται πριν ολοκληρωθεί μία εβδομάδα. Η ενδοδερμική ραφή, όταν γίνεται σωστά, αποτελεί και τη μέθοδο επιλογής. Το αποτέλεσμά της μπορούν να βελτιώσουν μερικές συγκολλητικές ταινίες (steri strips). Όταν η τάση στο επίπεδο των χειλέων του τραύματος είναι σημαντική και ως εκ τούτου δεν είναι δυνατή η συμπλησίαση του χορίου, τα επιφανειακά ράμματα πρέπει να παραμείνουν από 8 έως 12 ημέρες (Εικ. 7.3). 7.2.2.2. Δερματικά μοσχεύματα Δερματικό μόσχευμα καλείται τμήμα του δέρματος που περιλαμβάνει την επιδερμίδα και άλλοτε άλλο μέρος ή το σύνολο του χορίου, είναι δυνατόν δε να αποσπαστεί από μια περιοχή του σώματος και να μεταφερθεί σε μια άλλη. Αυτή η αρκετά συνηθισμένη στην επανορθωτική Πλαστική Χειρουργική πράξη ονομάζεται αυτομεταμόσχευση δέρματος. Αυτή η απλή, από τεχνικής πλευράς πράξη, προϋποθέτει

Καλούνται τα δερματικά μοσχεύματα που περιλαμβάνουν την επιδερμίδα και άλλοτε άλλο μέρος του χορίου. Η διάκρισή τους γίνεται σύμφωνα με το πάχος τους, χωρίζονται δε σε λεπτά, διάμεσα και παχέα (0,30,5 mm). Τα δερματικά μοσχεύματα μερικού πάχους χρησιμοποιούνται για την αποκατάσταση ελλειμμάτων που η απευθείας συρραφή είναι ανέφικτη λόγω έκτασης του τραύματος. Τέτοιες περιπτώσεις είναι το τραύμα, το έγκαυμα (σε αυτή την περίπτωση το μόσχευμα ή τα μοσχεύματα μπορούν να διαταμούν με δικτυωτό δερμοτόμο), ή η εκτομή ευμεγέθων κακοήθων νεοπλασιών του δέρματος. Επίσης μπορούν να χρησιμοποιη θούν και για την κάλυψη βλεννογόνιων ελλειμμάτων, όπως της στοματικής κοιλότητας και των γεννητικών οργάνων. Συνηθέστερες δότριες χώρες είναι ο μηρός, ο γλουτός, η κοιλία και το αντιβράχιο, η δε λήψη του μοσχεύματος γίνεται με δερμοτόμο απλό ή ηλεκτρικό. Κατόπιν το μόσχευμα μπορεί να γίνει δικτυωτό οπότε το όφελος σε έκταση είναι έως και 9 φορές μεγαλύτερο. Το μόσχευμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί άμεσα ή να συντηρηθεί μέχρι 20 ημέρες από τη λήψη του σε θερμοκρασία 40C. Σε γενικές γραμμές τα λεπτότερα μοσ χεύματα επιβιώνουν ευκολότερα αλλά είναι πιο επιρρεπή σε ρίκνωση και τραυματισμούς και από αισθητικής πλευράς το αποτέλεσμα χαρακτηρίζεται μάλλον πτωχό. Θεμελιώδους σημασίας για την επιβίωση ενός μοσχεύματος είναι η αιμάτωση, η απουσία μόλυνσης και φυσικά η υποδομή της δέκτριας χώρας (όπως η διατήρηση του περιτενοντίου και του περιοστέου). Η επούλωση της δότριας χώρας ενός δερματικού μοσ χεύματος μερικού πάχους γίνεται αυτομάτως με την επιθηλιοποίηση, ολοκληρώνεται δηλαδή σε τρεις περίπου εβδομάδες με την ανάπτυξη επιθηλίου από τους σμηγματογόνους τους ιδρωτοποιούς αδένες και τους θυλάκους των τριχών (Εικ. 7.4). 7.2.2.2.2. Μοσχεύματα ολικού πάχους (ΔΜΟΠ)

Εν αντιθέσει με τα ΔΜΜΠ, τα μοσχεύματα αυτά περιλαμβάνουν όλο το πάχος του δέρματος. Τα ολικού πάχους δερματικά μοσχεύματα έχουν το πλεονέκτημα ότι υφίστανται μικρότερη ρίκνωση, αντέχουν στους τραυματισμούς και δίνουν καλύτερο αισθητικό αποτέ-

773

Χειρουργική

Εικ. 7.4. Α. Υποτροπή βασικοκυτταρικού καρκίνου μετά από ακτινοθεραπεία. Β. Εκτομή και αποκατάσταση με ΔΜΜΠ.

λεσμα λόγω του ότι περιέχουν όλες τις στιβάδες του δέρματος. Η επιλογή των ολικού πάχους δερματικών μοσχευμάτων γίνεται βάσει της δομής, της τοπογραφίας και του χρώματος της δέκτριας χώρας. Η δότρια χώρα εν αντιθέσει με τα ΔΜΜΠ συρράπτεται άμεσα, εφόσον δεν υπάρχουν επιθηλιακά στοιχεία για να επουλωθεί. Έτσι βασικά κριτήρια για την επιλογή μιας περιοχής ως δότριας είναι η περίσσεια δέρματος και η ομοιογένεια σε δομή και χρώμα με τη δέκτρια. Συχνότερα χρησιμοποιούμενες δότριες περιοχές για δερματικά μοσχεύματα ολικού πάχους είναι: για την κεφαλή και τον τράχηλο τα άνω βλέφαρα, η οπισθοωτιαία και προωτιαία χώρα καθώς και οι υπερκλείδιες περιοχές. Για την περιοχή του κορμού η υπομαστική άλως, οι βουβωνικές χώρες και οι γλουτιαίες αύλακες. Το μόσχευμα λαμβάνεται με το νυστέρι, χωρίς να περιλαμβάνεται καθόλου υποδόριο λίπος (Εικ. 7.5). Τα μοσχεύματα, τόσο τα μερικού όσο και τα ολικού

774

πάχους, σταθεροποιούνται με τη βοήθεια ραμμάτων και πιεστικής επίδεσης για να επιτυγχάνεται η καλύτερη δυνατή επαφή με τη δέκτρια χώρα. Στις πρώτες 48 ώρες παρατηρείται διαπίδυση πλάσματος, ενώ το τρίτο 24ωρο αρχίζει η δημιουργία νέων αγγείων από τη δέκ τρια χώρα προς το μόσχευμα, έτσι ώστε να επιτευχθεί η επαναγγείωσή του. Η πρώτη αλλαγή του τραύματος γίνεται για μεν τα ολικού πάχους μοσχεύματα την 7η ημέρα, ενώ για τα μερικού πάχους μπορεί να γίνει την 5η μετεγχειρητική ημέρα. Βασική προϋπόθεση για την επιβίωση του μο σχεύματος είναι η απουσία μικροβίων από την περιοχή και η απουσία οποιασδήποτε συλλογής κάτω από το μόσχευμα. Από τον 1ο έως τον 6ο μήνα παρατηρείται ρίκνωση, υπέρχρωση και σκληρία στο μόσχευμα, χαρακτηριστικά που υποχωρούν σταδιακά με την πάροδο του χρόνου. Μετά την πάροδο ενός έτους αποκαθίσταται εν μέρει και η αισθητικότητα.

Εικ. 7.5. Α. Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα. Β. Εκτομή και αποκατάσταση με ΔΜΟΠ.

Ειδικά Θέματα 7.2.2.2.3. Σύνθετα μοσχεύματα (ΣΜ)

Σε αυτή την κατηγορία υπάγονται τα μοσχεύματα που περιλαμβάνουν τουλάχιστον δύο ιστούς οι οποίοι μεταμοσχεύονται μαζί. Τέτοιου είδους μοσχεύματα είναι τα χονδροβλεννογόνια, από το ρινικό διάφραγμα και τα πτερύγια της ρινός, για την αποκατάσταση του βλεφαρικού επιπεφυκότα και του ταρσού, τα δέρματοςχόνδρου-δέρματος από το πτερύγιο του ωτός για την αποκατάσταση ελλείμματος ολικού πάχους στην περιοχή του πτερυγίου της ρινός, τα ΣΜ του λοβίου του ωτός και της ετερόπλευρης θηλής για την αποκατάσταση της θηλής στα πλαίσια της επανόρθωσης του μαστού μετά μαστεκτομή και τα δέρματος-τριχών για την αποκατάσταση της ανδρογενετικής αλωπεκίας. Και εδώ απαραίτητη προϋπόθεση για την επιβίωση του μοσχεύματος είναι η καλή αιμάτωση της δέκτριας χώρας. 7.2.2.2.4. Επιθηλιακά μοσχεύματα

Είναι το προϊόν της καλλιέργειας επιθηλιακών κυττάρων in vitro. Αυτού του είδους τα μοσχεύματα είναι χρήσιμα σε περιπτώσεις εκτεταμένων εγκαυμάτων όπου οι υγιείς δότριες χώρες δεν αρκούν να δώσουν ικανή έκταση δερματικών μοσχευμάτων για την κάλυψη των δημιουργηθέντων ελλειμμάτων. Τα επιθηλιακά μοσχεύματα δεν έχουν την αντοχή των μέχρι τώρα αναφερθέντων μοσχευμάτων. 7.2.2.3. Κρημνοί Κρημνοί καλούνται τα απλά ή σύνθετα τμήματα ιστών που διατηρούν την αιμάτωσή τους ή και τη νεύρωσή τους και μεταφέρονται από ένα μέρος του σώματος σε ένα άλλο, γειτονικό ή απομακρυσμένο, προκειμένου να καλύψουν το έλλειμμα κάποιας περιοχής του σώματος ή να αποκαταστήσουν κάποια δυσμορφία. Η πράξη αυτή της μεταφοράς ονομάζεται «Πλαστική» το δε τμήμα του κρημνού που εξασφαλίζει την αιμάτωσή του και κατ’ επέκταση την επιβίωσή του ονομάζεται μίσχος του κρημνού. Οι κρημνοί ανάλογα με την αγγείωσή τους χωρίζονται σε 5 κατηγορίες. 1. Τυχαίοι: Δερμοϋποδόριοι που μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε οποιαδήποτε περιοχή του σώματος, η αγγείωση των κρημνών αυτών εξασφαλίζεται από το υποδερματικό αγγειακό πλέγμα. Σε αυτούς τους κρημνούς η σχέση μήκους-πλάτους δεν πρέπει να ξεπερνά το 1,5:1. Τέτοιοι κρημνοί είναι η Πλαστική Ζ, ο προωθητικός V-Y, ο περιστροφικός του Imre, ο μεταθετός, ο δίλοβος (bilobed) και ο κρημνός του Limberg. 2. Στελεχιαίοι: Δερμοϋποδόριοι κρημνοί που η αιμάτωσή τους εξασφαλίζεται από κάποιο συγκεκριμένο αγγειακό σύστημα, το οποίο κείται κατά μήκος του επιμήκους άξονά τους. Λόγω αυτού του χαρακτηριστικού τους, το μήκος τους μπορεί να είναι πολύ μεγαλύτερο από τη βάση τους. Τέτοιου είδους κρημνοί είναι οι νη-

σιδωτοί (island) των οποίων ο μίσχος αποτελείται από τα τροφοφόρα αγγεία χωρίς γέφυρα δέρματος ή υποδορίου. Σε αυτή την κατηγορία ανήκουν ο μετωπιαίος κρημνός του Converse με μίσχο τα επιπολής κροταφικά, τα υπερκόγχια και υπερτροχήλια αγγεία, ο κροταφοοπισθοωτιαίος κρημνός του Washio, ο θωρακοδελτοειδής κρημνός με μίσχο τους διατιτραίνοντες κλάδους των έσω μαστικών αγγείων, το μείζον επίπλουν με μίσχο τα δεξιά ή αριστερά γαστρεπιπλοϊκά αγγεία, ο βουβωνικός κρημνός του Mc Gregor με μίσχο τα επιπολής περισπώμενα λαγόνια αγγεία, οι ωμοπλατιαίοι κρημνοί με μίσχο τα περισπώμενα ωμοπλατιαία αγγεία, ο έξω βραχιόνιος και ο κρημνός της ράχης του άκρου ποδός με μίσχο τη ραχιαία του ποδός και τη μείζονα σαφηνή. 3. Μυϊκοί και μυοδερματικοί κρημνοί: Οι μυοδερματικοί κρημνοί είναι σύνθετοι, περιλαμβάνουν δε δέρμα, υποδόριο λίπος και τον υποκείμενο μυ. Μεταφέρονται ως μισχωτοί ή ελεύθεροι με μικροχειρουργικές τεχνικές. Οι μυϊκοί χρησιμοποιούνται όταν δεν υπάρχει πρόβλημα ελλείμματος δέρματος ή όταν δεν απαιτείται από τις συνθήκες επανόρθωσης. Η αγγείωση των κρημνών είναι το χαρακτηριστικό που τους κατατάσσει σε 5 τύπους κατά Mathes και Nahai: α) Τύπος Ι: Ένας αγγειακός μίσχος (έσω και έξω γαστροκνήμιος, ορθός μηριαίος, τείνων την πλατιά περιτονία). β) Τύπος ΙΙ: Ένας ή περισσότεροι κύριοι αρτηριακοί κλάδοι συνοδεία ελασσόνων (δικέφαλος μηριαίος, επιπολής καμπτήρας των δακτύλων, έσω και έξω πλατύς, υποκνημίδιος, στερνοκλειδομαστοειδής, κάθετος τραπεζοειδής, πλάτυσμα, ισχνός προσαγωγός κ.ά.). γ) Τύπος ΙΙΙ: Δύο κύριοι αρτηριακοί κλάδοι (μείζων γλουτιαίος, ορθός κοιλιακός, πρόσθιος οδοντωτός, κροταφίτης κ.ά.). δ) Τύπος IV: Πολλαπλοί κλάδοι στελεχιαίων περιοχικών αρτηριών (εκ τείνων τους δακτύλους, μακρός εκτείνων το μεγάλο δάκτυλο του ποδός, ραπτικός, πρόσθιος κνημιαίος κ.ά.). ε) Τύπος V: Ένας κύριος μυϊκός αρτηριακός κλάδος και δευτερεύοντες μίσχοι στελεχιαίων περιοχικών αρτηριών (μείζων θωρακικός, πλατύς ραχιαίος). Οι μυϊκοί και οι μυοδερματικοί κρημνοί είναι αρκετά αξιόπιστοι ώστε να αντιμετωπίσουν αποτελεσματικά ελλείμματα που δημιουργούνται τόσο μετά την εκτομή ευμεγέθων κακοήθων όγκων όσο και σε περιοχές που ισχαιμούν, σε τραυματικές επιφάνειες, σε ακτινονε κρώσεις και χρόνιες φλεγμονώδεις νόσους. Παραδείγματα των συχνότερα χρησιμοποιούμενων μυοδερματικών κρημνών αποτελούν: Ο ΜΔΚ του πλατέος ραχιαίου (τύπου V), είναι ένας συχνά χρησιμοποιούμενος κρημνός, τόσο ως μισχωτός αλλά και ως ελεύθερος. Την αγγείωσή του την εξασφαλίζουν κατά κύριο λόγο τα θωρακοραχιαία αγγεία και δευτερευόντως από τους παρασπονδυλικούς διατιτραίνοντες κλάδους. Ως μισχωτός κρημνός χρησιμοποιείται για την Επανορθωτική Χειρουργική της κεφαλής και του τραχήλου, για ελλείμματα της σύστοιχης περιοχής του

775

Χειρουργική ημιθωρακίου, της μασχάλης και του βραχίονα. Όταν χρησιμοποιείται με μίσχο τους παρασπονδυλικούς κλάδους μπορεί να καλύψει ελλείμματα της θωρακικής και της οσφυϊκής μοίρας της ΣΣ. Τέλος ως ελεύθερος χρησιμοποιείται τόσο ως αγγειακός, όσο και ως νευραγγειακός κρημνός, με στόχο τη διατήρηση της αισθητικότητας και την αποκατάσταση της κινητικότητας. Η δότρια περιοχή συρράπτεται άμεσα αν το έλλειμμα του δέρματος δεν ξεπερνά τα 10 cm (Εικ. 7.6). Ο ΜΔΚ του μείζονος θωρακικού (τύπου V), είναι ένας μυοδερματικός και ενίοτε οστεομυοδερματικός κρημνός, συνδυαζόμενος με τμήμα της 4ης πλευράς, αγγειούμενος κυρίως από τα ακρωμιοθωρακικά αγγεία και δευτερευόντως από διατιτραίνοντες κλάδους των έσω μαστικών αγγείων. Ο κρημνός του μείζονος θωρακικού είναι κατάλληλος για ελλείμματα της κεφαλής και του τραχήλου καθώς επίσης και για την περιοχή του στέρνου. Ο ΜΔΚ του τραπεζοειδούς (τύπου ΙΙ), είναι ευμεγέθης και εύχρηστος κρημνός, με μίσχο τον κατιόντα κλάδο των εγκάρσιων τραχηλικών αγγείων σπανιότερα δε τον οριζόντιο. Ο κρημνός αυτός βρίσκει εφαρμογή κυρίως στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου καθώς και της ανώτερης θωρακικής μοίρας της ΣΣ και της ωμικής ζώνης. Ο ΜΔΚ του μυώδους πλατύσματος (τύπου ΙΙΙ), είναι μικρός και λεπτός κρημνός, χρησιμοποιείται δε για ελλείμματα του μέσου και κάτω τριτημορίου του προσώπου και της στοματικής κοιλότητας μίσχος του κλάδοι της υπογενείδιου αρτηρίας. Ο ΜΔΚ του τείνοντος την πλατιά περιτονία (τύπου Ι). Η αγγείωση του κρημνού προέρχεται από τα έξω περισπώμενα μηριαία αγγεία, χρησιμοποιείται ως μι σχωτός στην Επανορθωτική Χειρουργική του κοιλιακού τοιχώματος και της ηβικής χώρας, της περιοχής του μείζονος τροχαντήρα καθώς και της ιεροκοκκυγικής περιοχής. Ο ΜΔΚ του ορθού κοιλιακού (τύπου ΙΙΙ). Ο κρημνός του ορθού κοιλιακού μπορεί να χρησιμοποιηθεί τόσο ως μισχωτός στα πλαίσια της αποκατάστασης του μαστού μετά από μαστεκτομή, ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη, όσο και ως ελεύθερος στην περιοχή των κάτω

776

άκρων. Μίσχος του κρημνού είναι τα εν τω βάθει άνω και κυρίως κάτω επιγάστρια αγγεία. Σε ότι αφορά την αποκατάσταση του μαστού ο κρημνός του ορθού κοιλιακού ενδείκνυται σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ακτινοβολία και δεν επιθυμούν την αποκατάσταση του μαστού τους με προθέσεις σιλικόνης ή έχουν παρουσιάσει αντίδραση ξένου σώματος. Επίσης ενδείκνυται σε ασθενείς που δεν επιθυμούν την επέμβαση στον ετερόπλευρο μαστό και τέλος αρέσκονται στην ιδέα μιας πλαστικής κοιλίας. Ο κρημνός αντενδείκνυται σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ενδοκοιλιακές επεμβάσεις, όπου έχουν διαταμεί οι ορθοί κοιλιακοί μύες ή στην επέμβαση Πλαστικής κοιλίας. Σχετική αντένδειξη για την χρησιμοποίηση του κρημνού αποτελεί η παχυσαρκία σε συνδυασμό με το κάπνισμα και το σακχαρώδη διαβήτη ή η χρησιμοποίηση της έσω μαστικής αρτηρίας για την επαναιμάτωση του μυοκαρδίου. Στις περιπτώσεις αυτές η καθυστέρηση (delay) του κρημνού, με τη διατομή των δύο εν τω βάθει κάτω επιγάστριων αγγείων μία εβδομάδα πριν από τη χρησιμοποίησή του ή η αναστόμωση των ετερόπλευρων εν τω βάθει κάτω επιγάστριων αγγείων με κλάδους των μασχαλιαίων αγγείων, αποτελούν τους απαραίτητους χειρισμούς για την καλύτερη αιμάτωσή του. ΜΔΚ του μείζονος γλουτιαίου (τύπου ΙΙΙ). Κρημνός με διπλή αγγείωση ο μείζων γλουτιαίος, τα κάτω και τα άνω γλουτιαία αγγεία. Όταν ο μίσχος του κρημνού είναι τα κάτω γλουτιαία χρησιμοποιείται για την αποκατάσταση των κατακλίσεων του ισχίου, ενώ με μίσχο τα άνω χρησιμοποιείται για την αποκατάσταση των κατακλίσεων της ιεράς χώρας. Ως ελεύθερος χρησιμοποιείται σπανιότερα για την επανόρθωση του μαστού. ΜΔΚ του ισχνού προσαγωγού (τύπου ΙΙ). Επιμήκης κρημνός με μίσχο προερχόμενο από τα έσω περισπώμενα μηριαία αγγεία. Ο κρημνός αυτός μπορεί να χρησιμοποιηθεί τόσο ως μισχωτός στην περιοχή του περινέου και των έξω γεννητικών οργάνων, μετά από εκτομή παραμελημένων όγκων ή την αφαίρεση ακτινονεκρώσεων μετά από ακτινοθεραπεία, αλλά και ως ελεύθερος με μικροχειρουργικές τεχνικές. ΜΔΚ του γαστροκνημίου (τύπου Ι). Χρησιμοποιείται ως μυϊκή ή μυοδερματική μονάδα αγγειούμενη

Εικ. 7.6. Α. Λειομυοσάρκωμα - όρια εκτομής. Β. Σχεδιασμός μυοδερματικού κρημνού πλατέος ραχιαίου. Γ. Εκτομή μαζί με υποκείμενο μείζονα θωρακικό μυ και χειρουργική αποκατάσταση.

Ειδικά Θέματα από τα γαστροκνήμια αγγεία που είναι κλάδοι των ιγνυακών. Είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί με την έσω κεφαλή του στην επανόρθωση του γόνατος και του άνω τριτημορίου της κνήμης μετά από τραυματισμούς, στα πλαίσια φλεγμονής από οστεομυελίτιδα. Επίσης, σπανιότερα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί με την έξω κεφαλή του. ΜΔΚ του υποκνημιδίου (τύπου ΙΙ). Είναι μυϊκός κρημνός με κύρια αγγείωση από τα ιγνυακά αγγεία ενώ η δευτερεύουσα αγγείωση του προέρχεται από την οπίσθια κνημιαία και τα περονιαία αγγεία. Χρησιμοποιείται κυρίως για την επανόρθωση του δέρματος και των μαλακών μορίων της μεσότητας της κνήμης. 4. Δερμοπεριτονιακοί κρημνοί και Δερμοδιαφρα γματικοί κρημνοί: Είναι κρημνοί που περιλαμβάνουν εκτός από το δέρμα, το υποδόριο και την υποκείμενη μυϊκή περιτονία ή το μεσομύιο διάφραγμα. Η αγγείωσή τους εξασφαλίζεται από το περιτονιακό αγγειακό πλέγμα και από τα αγγεία του μεσομύιου διαφράγματος αντίστοιχα, τα οποία χορηγούν κάθετους διατιτραίνοντες κλάδους κατά διαστήματα προς το δέρμα. Η σχέση βάσης προς το μήκος των κρημνών είναι δυνατόν να φτάσει την αναλογία του 4:1 ή και 5:1, οι συχνότερα χρησιμοποιούμενοι δερμοπεριτοναϊκοί κρημνοί είναι της περιοχής της γαστροκνημίας και του τετρακεφάλου μηριαίου, ενώ δερμοδιαφραγματικοί είναι ο κερκιδικός αντιβράχιος και ο έξω βραχιόνιος κρημνός (Εικ. 7.7). 5. Ελεύθεροι κρημνοί: Οι ελεύθεροι κρημνοί είναι στελεχιαίοι δερμοϋποδόριοι, μυϊκοί, μυοδερματικοί, οστεοδερματικοί, δερμοπεριτονιακοί, δερμοδιαφραγματικοί, και περιτονιακοί κρημνοί των οποίων ο μίσχος διατέμνεται πλήρως, ώστε να μεταφερθεί σε μία μακριά κείμενη δέκτρια χώρα. Εκεί ο μίσχος αναστομώνεται με λειτουργικά αγγεία που βρίσκονται κοντά στη δέκτρια χώρα και έχουν τη δυνατότητα να τροφοδοτήσουν επαρκώς τον κρημνό. Ο μίσχος των κρημνών αποτελείται από μία αρτηρία 0,5-2 mm και μία ή δύο φλέβες 1-3 mm και, ενίοτε, από ένα αισθητικό ή κινητικό νεύρο. Η αναστόμωση των αγγείων του μίσχου με τα αγγεία της δέκτριας χώρας γίνεται με τη βοήθεια του χειρουργικού μικροσκοπίου και ειδικών εργαλείων και ραμμάτων. Η

ελεύθερη μεταμόσχευση ιστών είναι και η πιο σύγχρονη πρακτική αντιμετώπισης των επανορθωτικών προβλημάτων στην Πλαστική Χειρουργική (Εικ. 7.8).

7.2.2.4. Διατάσεις ιστών Έτσι ονομάζεται σταδιακή αύξηση πίεσης με σκοπό τη διάταση του δέρματος, του υποδορίου λίπους και του μυϊκού ιστού. Η πράξη αυτή γίνεται με σκοπό είτε να μεγαλώσει η έκταση μιας υγιούς ομάδας ιστών ώστε να αποκατασταθεί το έλλειμμα μιας πάσχουσας γειτονικής είτε για να υποδεχθεί η περιοχή αυτή κάποια μόνιμη πρόθεση και ονομάζεται διάταση ιστών. Η διάταση των φυσιολογικών μαλακών μορίων πλησίον του ελλείμματος επιτυγχάνεται με τους διατατήρες ιστών οι οποίοι ποικίλλουν σε διαστάσεις, σχήμα, υφή και χωρητικότητα αναλόγως με το είδος της επανόρθωσης και την ανατομία του ασθενούς. Ο διατατήρας τοποθετείται μετά από τη διενέργεια μιας μικρής τομής. Η διαδικασία της διάτασης γίνεται σταδιακά με τη βοήθεια φυσιολογικού ορού που πληροί την κοιλότητα διά μέσου μιας βαλβίδας που τοποθετείται πάντοτε σε ευκρινές σημείο. Η μέθοδος που αναφέρουμε απαιτεί περισσότερο του ενός χειρουργικούς χρόνους. Η διάταση των ιστών βρίσκει αρκετές εφαρμογές στον τομέα της Πλαστικής Χειρουργικής, όπως στη Χειρουργική του τριχωτού της κεφαλής, στην επανόρθωση του μαστού, στις μετεγκαυματικές ρικνωτικές ουλές κ.ά. (Εικ. 7.9). 7.2.2.5. Μεταμόσχευση ιστών Στην Πλαστική Χειρουργική ως μεταμόσχευση ιστών, προς το παρόν, νοείται μόνον η αυτομεταμόσχευση, η μεταμόσχευση δηλαδή υγιών ιστών που προέρχονται από τον ίδιο τον ασθενή και μεταφέρονται σε πάσχουσες περιοχές του σώματός του. Ο στόχος της αυτομεταμόσχευσης ιστών είναι η κάλυψη ελλειμμάτων που δημιουργούνται μετά από τραυματισμό, από έγκαυμα ή από κάποια συγγενή αναπηρία. Αυτού του είδους τα μοσχεύματα είναι μη αγγειούμενα μοσχεύματα δέρματος, χορίου, λίπους, περιτονίας, αγγείων, νεύρων, τενόντων και οστών που μεταμοσχεύονται στην πάσχουσα περιοχή (Εικ. 7.4, 7.5, 7.6, 7.7, 7.8).

Εικ. 7.7. Α. Χημικό έγκαυμα μετά από εξαγγείωση κυτταροστατικού – σχεδίαση κρημνού δερμοπεριτονιακού με μίσχο την κερκιδική αρτηρία και κεφαλική φλέβα. Β. Τελικό αποτέλεσμα.

777

Χειρουργική

Εικ. 7.8. Α. Προεγχειρητική σχεδίαση ελεύθερου εγκάρσιου μυοδερματικού κρημνού ορθού κοιλιακού (TRAM) για αποκατάσταση μετά από τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή, με μίσχο τα εν τω βάθει κάτω επιγάστρια αγγεία. Β. Τελικό αποτέλεσμα. Ο μίσχος αναστομώθηκε με κλάδους των θωρακοραχιαίων αγγείων.

Εικ. 7.9. Α. Μετεγχειρητική αλωπεκία. Β. Αποκατάσταση με τη μέθοδο της διάτασης των ιστών σε 2 χρόνους.

Η πρόοδος της Επανορθωτικής Μικροχειρουργικής έχει φέρει σε εφαρμογή τα αγγειούμενα αυτομοσχεύματα για την κάλυψη εκτεταμένων κυρίως ελλειμμάτων και δυσμορφιών. 7.2.2.6. Ενθέματα

778

Τα ενθέματα είναι οργανικά ή ανόργανα υλικά που χρησιμοποιούνται σε περίπτωση που οι αυτόλογοι ιστοί δεν προσφέρονται για αποκατάσταση. Στόχος των ενθεμάτων είναι η αποκατάσταση ενός ελλείμματος ή μιας δυσμορφίας. Τα ενθέματα έχουν κύρια βάση τους

τη σιλικόνη και λιγότερο το Teflon σε συνδυασμό με τον κρυσταλλικό άνθρακα (Εικ. 7.10). Πολλές φορές τα ενθέματα προκαλούν αντίδραση στην περιοχή που τοποθετούνται δημιουργώντας ρικνωτική κάψα, και έτσι αλλοιώνουν το επιθυμητό αποτέλεσμα, ενώ σε χειρότερες περιπτώσεις προκαλείται αποβολή του ενθέματος, κυρίως λόγω επιμόλυνσης ή λόγω αντίδρασης. Παρά τα προβλήματα που κατά καιρούς παρατηρούνται τα ενθέματα, κυρίως της σιλικόνης, δεν έχει αποδειχθεί ότι ευθύνονται για καρκινογένεση ή για νόσους του κολλαγόνου.

Ειδικά Θέματα

Εικ. 7.10. Α. Συγγενή δυσμορφία μαστών. Β. Αποκατάσταση μετά από πλαστική σε συνδυασμό με ενθέματα σιλικόνης.

7.2.2.7. Λιποαναρρόφηση Η λιποαναρρόφηση είναι μία τεχνική που χρησιμοποιείται για τη διόρθωση συγκεκριμένων περιοχών που εμφανίζουν λιποδυστροφία. Η λιποαναρρόφηση πραγματοποιείται μετά από τη διενέργεια μιας μικρής τομής, ικανής να διέλθει το ρύγχος της λιποαναρρόφησης. Η προετοιμασία ποικίλλει, σε γενικές γραμμές όμως προηγείται διήθηση της περιοχής με διάλυμα που περιέχει ξυλοκαΐνη, αδρεναλίνη, φυσιολογικό ορό και διττανθρακικό νάτριο. Η επέμβαση μπορεί να γίνει, αναλόγως την περίπτωση, με τοπική ή γενική αναισθησία. Η μέθοδος εφαρμόζεται στις εντοπισμένες μικρού και μεσαίου μεγέθους λιποδυστροφίες και χωρίς χαλάρωση του δέρματος, κυρίως των περιοχών του τραχήλου, της κοιλίας, των τροχαντήρων, και των γονάτων (Εικ. 7.11). 7.2.2.8. Μικροχειρουργική Είναι η χειρουργική πράξη που γίνεται με τη βοή θεια του μικροσκοπίου. Απαιτεί ειδική εκπαίδευση και

εξοικείωση, λόγω των αναλογιών που αλλάζουν αλλά και των εργαλείων που είναι απολύτως ειδικά. Οι ιστοί που απασχολούν κατά κύριο λόγο τον τομέα της μικροχειρουργικής είναι τα αγγεία διαμέτρου 0,5 mm και τα νεύρα αναλόγου διαμέτρου. Η μικροχειρουργική βρίσκει εφαρμογή στην ελεύθερη μεταφορά ιστών, στους ελεύθερους κρημνούς δηλαδή αλλά και στη χρήση αγγειακών και νευρικών αυτομοσχευμάτων καθώς και στην επανασυγκόλληση άκρων και δακτύλων (Εικ. 7.8). 7.2.2.9. Ενδοσκοπική χειρουργική Η χρήση του ενδοσκοπίου έχει κερδίσει σημαντικό έδαφος στον τομέα της Πλαστικής Χειρουργικής. Η χρήση του ενδοσκοπίου είναι ιδιαίτερα διαδεδομένη στον αισθητικό τομέα τη Πλαστικής Χειρουργικής και κυρίως στο μετωπιαίο και το υποπεριοστικό face lifting καθώς και στο σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα. Στόχος βέβαια είναι ο μικρότερος δυνατός τραυματισμός των ιστών προκειμένου να επιτευχθεί ένα ικανοποιητικό αισθητικό αποτέλεσμα.

Εικ. 7.11. Α. Τροχαντήριος λιποδυστροφία. Β. Αποτέλεσμα μετά από λιποαναρρόφηση 500 cc σε κάθε πλευρά.

779

Χειρουργική 7.2.3. Η ΕΠΟΥΛΩΣΗ ΤΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ Τραύμα καλείται η άλλοτε άλλου βαθμού καταστροφή των ιστών από κάποιο εξωτερικό αίτιο. Τα τραύματα των μαλακών μορίων μπορεί να αφορούν και τα υποκείμενα οστά, επίσης είναι πιθανή η απώλεια ενός η περισσοτέρων ιστών. Ως επούλωση ορίζεται το σύνολο των μηχανισμών που λαμβάνουν χώρα στην ίαση του τραύματος. Ένα τραύμα χαρακτηρίζεται ως επουλωμένο όταν έχει καταλλήλως επικαλυφθεί, ενώ συγχρόνως αποκαθίσταται η συνέχεια του ιστού ή των ιστών κατά μήκος και βάθος της βλάβης, με στόχο η σταθερότητα των ιστών να πλησιάζει σε εμφάνιση και λειτουργικότητα τη φυσιολογική. Η εξέλιξή του τραύματος εξαρτάται από την εντόπιση, το βάθος, το μέγεθος, τη ρυπαρότητα, τη μορφή και τους διάφορους ρυθμιστικούς μηχανισμούς. Η αποκατάσταση του ιστικού ελλείμματος μπορεί να γίνει είτε με αναγέννηση ομόλογου ιστού (παρεγχυματώδη κύτταρα) είτε με επανόρθωση από συνδετικό ιστό (ουλή). Για να είναι δυνατή όμως η αναγέννηση πρέπει τα κύτταρα της περιοχής να έχουν αναγεννητική ικανότητα. Τα κύτταρα του ανθρώπου, βάσει αυτής της ικανότητας χωρίζονται σε τρεις κατηγορίες: Τα συνεχώς διαιρούμενα, τα σταθερά και τα μόνιμα. Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν τα κύτταρα της επιδερμίδας^ οι ινοβλάστες όμως, οι λείες μυϊκές ίνες και το ενδοθήλιο των αγγείων ανήκουν στη δεύτερη κατηγορία. Έτσι για την αναγέννηση του ιστού και τη διατήρηση της αρχιτεκτονικής του δομής είναι απαραίτητη η διάσωση ενός ικανού αριθμού παρεγχυματωδών κυττάρων (ινοβλαστών, λείων μυϊκών ινών, ενδοθηλίου των αγγείων κ.ά.) που θα κινήσουν τη διαδικασία της μίτωσης. 7.2.3.1. Τύποι επούλωσης

780

Διακρίνονται τέσσερις τύποι επούλωσης: η κατά πρώτο σκοπό, η κατά δεύτερο σκοπό, η κατά τρίτο σκοπό (καθυστερημένη σύγκλειση) και η επούλωση των μερικού πάχους τραυμάτων (επιθηλιοποίηση). Α. Η κατά πρώτο σκοπό – primary healing: Όταν το τραύμα κλείνει μέσα σε λίγες ώρες από τη δημιουργία του, ανεξάρτητα από την ύπαρξη απώλειας ιστών ή μη, συμπλησιάζοντας τα χείλη του τραύματος με τη βοήθεια ραμμάτων ή άλλων «μηχανικών» μέσων. Η άμεση συνέπεια του τραυματισμού των ιστών είναι η αιμορραγία που οφείλεται στη διατομή των αγγείων και την οποία ακολουθεί η φάση της αγγειοσυστολής προκειμένου να ανασταλεί η απώλεια του αίματος. Αυτή η φάση διαρκεί περίπου 10΄. Ακολουθεί η φάση της αγγειοδιαστολής και της διαρροής ορού από τα φλεβίδια με αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας λόγω ενεργοποίησης της ισταμίνης, της σεροτονίνης, των προσταγλαδινών και των κινινών. Οι προσταγλαδίνες έχουν αγγειοδιασταλτικές ιδιότητες, αυξάνουν τη ροή της λέμφου, δρουν ως τελικοί μεσολαβητές στην οξεία

φλεγμονή, παρατείνουν τη φλεγμονώδη αντίδραση και τέλος λαμβάνουν μέρος στην επούλωση του τραύματος και στο σχηματισμό της ουλής. Από τις πρώτες ώρες δε είναι εμφανής η εικόνα θρόμβου στα χείλη του τραύματος. Επίσης λεμφοκύτταρα προσκολλούνται στο ενδοθήλιο των αγγείων της περιοχής και δημιουργείται ένα φλεγμονώδες εξίδρωμα με λευκά, μονοπύρηνα, νεκρωμένους ιστούς και ορό. Προϋπόθεση για τη σύγκλειση του τραύματος κατά πρώτο σκοπό αποτελεί η καλή υγιεινή του τραύματος και η απουσία ρυπαρών στοιχείων που θα αναστείλει την ομαλή διαδικασία της επούλωσης. Β. Η κατά δεύτερο σκοπό – secondary healing: Όταν το τραύμα σε όλο του το πάχος παραμένει ανοι χτό, ανεξάρτητα από το βάθος του και αφήνεται από μόνο του να περιοριστεί και να επιθηλιοποιηθεί. Εδώ οι ινομυοβλάστες (Myofibroblasts) παίζουν το ρόλο κλειδί στη σύγκλειση του τραύματος. Δραστηριοποιούνται 3-4 ημέρες από τη δημιουργία του τραύματος και φτάνουν στο μέγιστο τη 10η έως 21η ημέρα. Η επιτυχής θεραπεία απαιτεί τη μετανάστευση των παρεγχυματωδών κυττάρων στο έλλειμμα. Υποκινούμενες από τους αυξητικούς παράγοντες (GF), οι ινοβλάστες μεταναστεύουν στο έλλειμμα μέσω του εξωκυττάριου υγρού. Για 7 περίπου ημέρες, είναι ο κυρίαρχος τύπος κυττάρων στο έλλειμμα. Σε 5 έως 7 ημέρες μετά τον τραυματισμό, οι ινοβλάστες αρχίζουν να συνθέτουν κολλαγόνο, το οποίο αυξάνεται γραμμικά για 2 έως 3 εβδομάδες. Το κολλαγόνο είναι η πολυπληθέστερη «οικογένεια» πρωτεϊνών στο ανθρώπινο σώμα. Έργο τους είναι η παροχή ισχύος και ακεραιότητας σε όλους τους ιστούς και γι’ αυτό διαδραματίζουν ένα ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο στην αποκατάσταση του τραύματος. Γ. Η κατά τρίτο σκοπό (καθυστερημένη σύγκλειση) – Delayed primary: Είναι η επούλωση όπου ένα ρυπαρό τραύμα παραμένει αρχικά ανοιχτό με σκοπό να προφυλαχτούν οι συμμετέχοντες ιστοί από ενδεχόμενη μόλυνση. Σε αυτό σε 3 έως 4 ημέρες τοπικά φαγοκύτταρα έχουν στρατολογηθεί και αρχίζει η αγγειογένεση, οπότε ακολουθεί η σύγκλειση. Δ. Η επούλωση των μερικού πάχους τραυμάτων (επιθηλιοποίηση) – Healing of Partial Thickness Wounds: Είναι η επούλωση σε εγκαύματα κυρίως και εκδορές, όπου το επιθήλιο αναπτύσσεται όχι μόνο από τα χείλη του τραύματος αλλά και από τα εξαρτήματα του δέρματος (θύλακες τριχών, πόροι σμηγματογόνων και ιδρωτοποιών αδένων). Σε αυτές τις περιπτώσεις υπάρχει ελάχιστη εναπόθεση κολλαγόνου και σχεδόν καμία ρίκνωση του τραύματος, με αποτέλεσμα την ικανοποιητικής ποιότητας επούλωση. Παθοφυσιολογία της επούλωσης

Η αντίδραση του δέρματος και των υπολοίπων ιστών σε μία βλάβη περιλαμβάνει: Την Αιμόσταση και την Τοπική φλεγμονή: Είναι βασική φάση, η οποία χαρακτηρίζεται από τη χημειοταξία

Ειδικά Θέματα των κυττάρων από την κυκλοφορία στην περιοχή του τραύματος, από απελευθέρωση τοπικά κυτοκινών και αυξητικών παραγόντων (GF) και τη δραστηριοποίηση των μεταναστευτικών κυττάρων. Την Εξάπλωση και τον Πολλαπλασιασμό: Οι ινοβλάστες και τα ενδοθηλιακά κύτταρα είναι οι κυρίαρχοι σε αυτή τη φάση παράγοντες. Οι μεν ινοβλάστες μεταναστεύουν από τους περιβάλλοντες ιστούς στον κρατήρα του τραύματος, τα δε ενδοθηλιακά κύτταρα εξαπλώνονται από τα ανέπαφα φλεβίδια και τα νέα τριχοειδή. Οι αυξητικοί παράγοντες (GF) και οι κυτοκίνες είναι υπεύθυνοι για την εξάπλωση των δύο αυτών κυτταρικών μορφών, παράγονται δε κυρίως από τα αιμοπετάλια και τα ενεργοποιημένα μακροφάγα. Την Ωρίμανση και την Ανακατασκευή: Σημαντικότερη φάση για το «μέλλον» του τραύματος. Σε αυτή γίνεται η ανασυναρμολόγηση του κολλαγόνου. Συνοπτικά το τραύμα έχει κάποια χρονική συνέπεια η οποία ακολουθεί ορισμένους κανόνες: 1η ημέρα: σχηματισμός εφελκίδας, πολυμορφοπύρηνα και ινική στα χείλη του τραύματος. 2η ημέρα: αύξηση του επιθηλίου και παρουσία μακροφάγων. 4η και 5η: επαναεπιθηλιοποίηση και ανάπτυξη κοκκιώδους ιστού. 14η: λέπτυνση του επιθηλίου, ελαφρά αύξηση αγγείων και κυττάρων. 15η - αρκετούς μήνες μετά: τελική φάση. 7.2.3.2. Κολλαγόνο και αυξητικοί παράγοντες Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, το κολλαγόνο διαδραματίζει πολύ σημαντικό ρόλο στην αποκατάσταση του τραύματος προσδίδοντας στους ιστούς ισχύ και ακεραιότητα. Το κολλαγόνο συντίθεται ως προκολλαγόνο στα ριβοσωμάτια των ινοβλαστών και σε αυτό ανευρίσκο νται δύο αμινοξέα η υδροξυπρολίνη και υδροξυλυσίνη. Το κολλαγόνο αποδομείται από τη κολλαγενάση που παράγεται επίσης από τους ινοβλάστες. Τύποι: Ο τύπος Ι του κολλαγόνου είναι το σημαντικότερο δομικό συστατικό των οστών, του δέρματος και των τενόντων. Ο τύπος ΙΙ βρίσκεται κυρίως στους χόνδρους. Ο τύπος ΙΙΙ βρίσκεται σε συνδυασμό με τον τύπο Ι σε ποικίλες αναλογίες ανάλογα με τον τύπο ιστού. Ο τύπος IV βρίσκεται στη βασική μεμβράνη. Ο τύπος V βρίσκεται στον κερατοειδή. Μέχρι σήμερα, έχουν προσδιοριστεί τουλάχιστον 13 ευδιάκριτοι τύποι κολλαγόνων, με τουλάχιστον 25 μοναδικές πολυπε πτιδικές αλυσίδες. Οι αυξητικοί παράγοντες είναι πρωτεΐνες 400060.000 daltons που επηρεάζουν τις κυτταρικές λειτουργίες με διάφορους μηχανισμούς. Σχετικά πρόσφατα έχει γίνει σαφές ότι πολλοί αυξητικοί παράγοντες είναι αρμόδιοι για τη διαμόρφωση της φλεγμονώδους αντίδρασης σε ένα τραύμα. Ο προσδιορισμός αυτών των παραγόντων έχει βοηθήσει στην κατανόηση της διαδικασίας της ίασης αλλά και στο θεραπευτικό χειρισμό των τραυμάτων.

Μερικοί από τους αυξητικούς παράγοντες που εμπλέκονται στην πορεία επούλωσης του τραύματος είναι οι παρακάτω: EGF, PDGF, FGFs, TGF-β, TGF-α IL-1 και TNF-α.

7.2.3.3. H «προστασία» του τραύματος Ας μην ξεχνάμε ότι ένα τραύμα δεν είναι πάντα προϊόν κάποιου ατυχήματος, αλλά μπορεί να είναι και αποτέλεσμα μιας χειρουργικής επέμβασης. Οι βασικές αρχές όμως για την προστασία του, ανεξάρτητα από την προέλευση του περιλαμβάνουν: 1. τη διατήρηση της αιμάτωσης 2. τη διατήρηση της οξυγόνωσης, τόσο της τοπικής όσο και της συστηματικής, του ίδιου δηλαδή του αρρώστου 3. τη σωστή θρέψη του αρρώστου 4. την προστασία του από επανατραυματισμό, και 5. την ενίσχυση του ανοσολογικού συστήματος. Η προστασία του χειρουργικού τραύματος απαιτεί σωστή διαχείριση που πρέπει να γίνεται σε τρεις φάσεις: (α) προεγχειρητικά, (β) διεγχειρητικά και (γ) μετεγχειρητικά. (α) Προεγχειρητικά: 1. Σωστή καρδιοπνευμονική λειτουργία και έλεγχος υπέρτασης. 2. Διατήρηση των φυσιολογικών επιπέδων της θερμοκρασίας του σώματος και πρόληψη της υποθερμίας. 3. Χημειοπροφύλαξη: Η χημειοπροφύλαξη πρέπει να ακολουθεί τους κανόνες της αντιμετώπισης και της προφύλαξης από τις λοιμώξεις. Δεν πρέπει να είναι ούτε υπερβολικά επιθετική αλλά ούτε και ανύπαρκτη αν υφίσταται λόγος. Επίσης πρέπει να εφαρμόζεται (αν μιλάμε για χειρουργικό τραύμα) ούτε πολύ πριν αλλά ούτε και πολύ μετά τη διενέργεια της επέμβασης (ιδανικό το πλαίσιο των 30΄ - 1 ώρας). 4. Χορήγηση ολικής παρεντερικής διατροφής (εφόσον ο ασθενής δεν σιτίζεται για πάνω από 3 ημέρες). 5. Ρύθμιση του διαβήτη προεγχειρητικά. 6. Ρύθμιση των ηλεκτρολυτών (κυρίως σε αρρώστους με χρόνιες ηλεκτρολυτικές διαταραχές όπως είναι οι νεφροπαθείς), διακοπή του καπνίσματος, ρύθμιση του πόνου (έλεγχος της περιφερικής αγγειοσύσπασης). 7. Χορήγηση Βιτ. Α ή αναβολικών στεροειδών σε ασθενείς που λαμβάνουν χρονίως πρεδνιζολόνη. (β) Διεγχειρητικά: 1. Χημειοπροφύλαξη εξαρτώμενη από το είδος και το χρόνο διάρκειας της επέμβασης. Σε μακράς διάρ κειας χειρουργεία προτιμούνται υψηλότερα επίπεδα χημειοπροφύλαξης. 2. Διατήρηση του ασθενούς ζεστού, ιδίως σε μεγάλης διάρκειας επεμβάσεις.

781

Χειρουργική 3. Φειδωλές τομές και αποφυγή των περιττών τραυματισμών. 4. Επιλογή σωστών απολινώσεων (προτιμότερα τα απορροφήσιμα ράμματα – vicryl, PDS – παρά τα ευκολόχρηστα, αλλά πολλές φορές επιζήμια όπως το μετάξι). 5. Διατήρηση του τραύματος νωπού – διεγχειρητικά. 6. Σε ρυπαρά τραύματα καλό είναι να γίνεται διαβροχή με τοπικά αντιβιοτικά. 7. Να προτιμάται η καθυστερημένη σύγκλειση (Delay Closure) επί μολυσμένων τραυμάτων. 8. Ορθολογική χρήση των ραμμάτων δέρματος [έλεγχος και αποφυγή της τάσης («στραγγάλισμα») των ιστών που οδηγεί σε νέκρωση, αλλά και της υπερβολικά πυκνής συρραφής]. 9. Ορθολογική χρήση των μεταλλικών κλιπς (staples) και των ταινιών συγκόλλησης (steri strip). 10. Αποφυγή υπερβολών σε αυτοκόλλητες ταινίες (micro pore) και αυτοκόλλητους επιδέσμους (tenso plast). (γ) Μετεγχειρητικά: 1. Είναι γνωστό ότι τα τραύματα είναι επιρρεπή σε λοιμώξεις τις πρώτες ώρες. 2. Έλεγχος της περιφερικής αγγειοσύσπασης τις πρώτες 24-48 ώρες. 3. Έλεγχος p O2, χορήγηση αναλγησίας, διατήρηση του ασθενούς ζεστού με ειδικά καλύμματα. 4. Έλεγχος απωλειών υγρών στον τρίτο χώρο. 5. Έλεγχος μετεγχειρητικού πυρετού (ως αιτία για την κακή επούλωση, αλλά και ως αποτέλεσμα της διαπύησης του τραύματος). 6. Χορήγηση υγρών, παρεντερικής διατροφής και ηλεκτρολυτών βάσει κανόνων και όχι αυθαίρετα. 7. Έλεγχος του σακχάρου και της πηκτικότητας του αίματος. Αν δεν τηρηθούν οι στοιχειώδεις κανόνες της προστασίας του χειρουργικού τραύματος, τότε υπάρχει άμεσος κίνδυνος το τραύμα να διαπυηθεί με κυρίαρχα τα παρακάτω σημεία. Χαρακτηριστικά της διαπύησης του τραύματος: · Συχνά συμβαίνει αυτόματα, χωρίς την εμφάνιση πρόδρομων σημείων. · Συνοδεύεται (όχι απαραίτητα) από εκροή οροαιματηρού υγρού, πολλές φορές δύσοσμου. · Συνοδεύεται από στοιχεία φλεγμονής ήπια ή έντονα και μερικές φορές από πυρετό. Το τραύμα είναι δυνατόν να διαπυηθεί με ή χωρίς τη συνύπαρξη κάποιου προδιαθεσικού παράγοντα, κυρίως γύρω στην 7η ημέρα (1η - >21η). Η χαμηλότερη συχνότητα παρατηρείται σε κλινικές που επικρατούν πραγματικά άσηπτες συνθήκες και σε ασθενείς που έχουν λάβει σωστή χημειοπροφύλαξη.

782

7.2.3.4. Η επούλωση του τραύματος και σε άλλους ιστούς πέραν του δέρματος Η επούλωση του τραύματος δεν είναι μόνο η επού-

λωση του δέρματος και του υποδορίου. Το τραύμα μπορεί να αφορά ποικιλία ιστών, που καλούνται να ανανήψουν μετά από μια βλάβη. Έτσι εκτός από την επούλωση του δέρματος περιλαμβάνεται και η επούλωση των: κοίλων σπλάγχνων, οστών (μετά από κατάγματα ή χειρουργικές οστεοτομές στα πλαίσια κάποιας επέμβασης), τενόντων, αγγείων (κυρίως αναστομώσεων μετά από τη διενέργεια μικροχειρουργικών επεμβάσεων), συμπαγών σπλάγχνων, συνδέσμων και νεύρων. Και στην επούλωση των αναστομώσεων εμφανίζεται το βιολογικό «παιχνίδι» των φάσεων επούλωσης και δυστυχώς πολλές φορές οι επιπλοκές, όπως: 1. Ρήξη της αναστόμωσης (αγγεία, εντερικός, σωλήνας, ουρητήρας κ.ά.). 2. Συρίγγια (εντεροδερματικά, εντεροκυστικά κ.ά.). 3. Στενώσεις (αυλού εντέρου, αυλού αρτηριών κ.ά.). 4. Απόφραξη του αυλού (εντέρου). 5. Θρομβοεμβολικά επεισόδια. Η επούλωση της αναστόμωσης σε ένα όργανο όπως το έντερο δεν εμφανίζει βασικές διαφορές σε σχέση με την επούλωση του δέρματος, σε μοριακό επίπεδο. Η μέγιστη ιδιαιτερότητα σε αυτή την περίπτωση είναι ο ρόλος των λείων μυϊκών κυττάρων του εντερικού τοιχώματος. Αυτά παίζουν το ρόλο του παραγωγού κολλαγόνου, ρόλο αντίστοιχο με αυτόν των ινοβλαστών στην επούλωση του δέρματος. Ομοίως επίσης τα λεία μυϊκά κύτταρα του εντέρου υφίστανται ρυθμίσεις από τις κυτοκίνες και τους GF. Μετά την πάροδο 3-4 ημερών η παραγωγή κολλαγόνου και η συσσώρευση του είναι εμφανής στην εστία της αναστόμωσης. Όπως και στο δέρμα, το έντερο δεν ανακτά ποτέ την πλήρη ισχύ του στο σημείο που αναστομώθηκε, σε σύγκρισή πάντα με την αρχική δομή του. Οι παράγοντες που εμπλέκονται είναι εξωγενείς και ενδογενείς. Εξωγενείς παράγοντες: Η επούλωση της αναστόμωσης του παχέος εντέρου σε σκύλο (σε πειραματικό χειρουργείο) μετά από 14 ημέρες ήταν το 45% του φυσιολογικού και 4 μήνες μετά η ισχύς του προσέγγιζε το 75% του φυσιολογικού. Προβλήματα επούλωσης εμφανίζουν συνηθέστερα ηλικιωμένοι, ανοσοκατασταλμένοι και ασθενείς που λαμβάνουν χρόνια αντιφλεγμονώδη αγωγή. Ενδογενείς παράγοντες: Αιμάτωση, εστίες σήψης στο περιτόναιο, επιμόλυνση από κοπρανώδη στοιχεία (περιττωματική μόλυνση). Το κολλαγόνο παίζει έναν κυρίαρχο ρόλο στην ικανότητα να συγκρατούνται οι ραφές στις πρώτες μέρες της επούλωσης. Στον υποβλεννογόνιο χιτώνα υπάρχουν εκτός από αγγεία, λεμφαγγεία και γάγγλια, κολλαγόνο και ελαστικές ίνες. Βιοχημική ανάλυση της περιοχής δείχνει να κυριαρχεί κατά 68% ο τύπος Ι του κολλαγόνου, ενώ οι τύποι ΙΙΙ και V βρίσκονται σε μία αναλογία 20% και 12%, αντίστοιχα. Όσον αφορά δε τη χειρουργική τεχνική του ενός ή των δύο στρωμάτων

Ειδικά Θέματα συρραφής και οι δύο τρόποι ενέχουν κινδύνους για την επιβίωση της αναστόμωσης. Δύο στρώματα: Γερή αναστόμωση, αποφυγή διαφυγών στις πρώτες μετεγχειρητικές μέρες. Ένα στρώμα: Καλύτερη αιμάτωση, αποφυγή στραγ γαλισμού των ιστών, μείωση της πιθανότητας τεχνικού σφάλματος. Διάφοροι παράγοντες εμπλέκονται όσον αφορά την επιλογή της τεχνικής, όπως η ηλικία του ασθενούς, το τμήμα που πρόκειται να αναστομωθεί, η κατάσταση του αρρώστου, η προτίμηση του χειρουργού και η πείρα του. Ωστόσο απαραίτητη προϋπόθεση για μια επιτυχημένη αναστόμωση είναι η σωστή συμπλησίαση του ορογόνου. 7.2.3.5. Επιπλοκές της επούλωσης σε τραύματα του δέρματος Οι κυριότερες επιπλοκές της επούλωσης του τραύματος, κυρίως όσον αφορά το δέρμα, είναι: το χηλοειδές, η ρίκνωση της ουλής και η υπερτροφική ουλή. Σε αυτές θα μπορούσε να προστεθεί και η ασταθής ουλή, την οποία χαρακτηρίζει η παντελής απουσία σταθερότητας δομής και συμπεριφοράς. Η τελευταία όμως χαρακτηρίζεται ως ελλειμματική συμπεριφορά παρά ως υπερβάλλουσα όπως οι τρεις πρώτες. Οι υπερτροφικές ουλές και τα χηλοειδή είναι μορφές υπερβολικής «θεραπείας» και ως τέτοια χαρακτηρίζονται από πλούσια αγγείωση (κυρίως στο χηλοειδές), αυξημένη μεσεγχυματική πυκνότητα και ανορθόδοξα προσανατολισμένη ανασύνταξη του κολλαγόνου. 7.2.3.5.1. Χηλοειδές (keloid)

Πρωτοπεριγράφηκε το 1806 από τον Jean Louis Alibert. Προέρχεται από την ελληνική λέξη χηλή που σημαίνει διχαλωτή δαγκάνα καβουριού. Ως χηλοειδές χαρακτηρίζεται κάθε σκληρή, εξέρυθρη και ανάγλυφη μάζα, που αναπτύσσεται στα όρια του επουλωμένου τραύματος, υπερβαίνοντάς τα. Συνήθως διαγράφονται στην επιφάνειά του μικρά αγγεία. Αρχίζει λίγες ημέρες μετά από τη πρόκληση του τραύματος και σταθερο ποιείται σε 10 περίπου μήνες. Τα κύρια χαρακτηριστικά του είναι ότι επαίρεται, εμφανίζει μικροαγγείωση, υπερβαίνει τα όρια της υπάρχουσας τραυματικής ή εγκαυματικής ουλής, εμφανίζει κνησμό και μερικές φορές ήπιο πόνο. Ουδέποτε υποστρέφει παρ’ όλο που ομαλοποιείται και υποτροπιάζει μετά από επανεγχείρηση. Είναι συνηθέστερο στα νέα άτομα και στις γυναίκες, με προτίμηση στη μαύρη φυλή. Υπάρχει κληρονομική προδιάθεση αλλά εμπλέκονται και ενδοκρινολογικές διαταραχές. Συνηθέστερες περιοχές εντόπισης είναι το πρόσωπο, το λοβίο του ωτός, η μέση γραμμή, το στέρνο, ο δελτοειδής, ο μαστός και γενικά όπου το χόριο είναι παχύτερο. Στο χηλοειδές η παραγωγή του κολλαγόνου είναι είκοσι φορές μεγαλύτερη από ότι στο φυσιολογικό δέρμα (Εικ. 7.12).

7.2.3.5.2. Υπερτροφική ουλή (hypertrophic scar)

Χαρακτηρίζεται η επηρμένη ερυθηματώδης ουλή με κνησμό και ινώδεις αλλοιώσεις που περιλαμβάνονται στα όρια του ομαλού τραύματος. Σταθεροποιείται πέραν του 6μήνου ή 8μήνου κατ’ άλλους. Πολλές φορές, ευθύνονται: η παρουσία ξένου σώματος, ή υπερβολική τάση, η «γεωμετρία» του τραύματος ή οι παράδοξες έλξεις – λοξές δυνάμεις ή οι καθέτως ασκούμενες στην ουλή. 7.2.3.5.3. Ρικνωτική ουλή (contracture scar)

Ως ρικνωτική ουλή περιγράφεται η παθολογική βράχυνση της ουλής του τραύματος με αποτέλεσμα την παραμόρφωσή του. Επηρεάζεται άμεσα από την ποσότητα του ουλώδους ιστού, τη φορά της ουλής σε σχέση με τις γραμμές αλλά και από το σχήμα της ουλής. Καθοριστική για τη δημιουργία της θεωρείται η παρεμβολή ξένων σωμάτων, το αιμάτωμα, η φλεγμονή και το έγκαυμα (που είναι και η κύρια αιτία). Για την αποφυγή της, αν δεν είναι προϊόν ατυχήματος αλλά χειρουργικής επέμβασης, συνιστάται η εξ αρχής άσκηση πίεσης κατά τη φορά του τραύματος και η τήρηση των κανόνων συρραφής του. 7.2.3.5.4. Προφυλάξεις

Για την αποφυγή των επιπλοκών που αναφέρθηκαν ο ελάχιστος κανόνας είναι οι χειρουργικές τομές να ακολουθούν τις γραμμές της ελάχιστης τάσης. Οι πτυχώσεις που εμφανίζει το ανθρώπινο δέρμα μελετήθηκαν και περιγράφηκαν πρώτη φορά το 1832 από τον Dupuytren, στην ιστορία όμως έμεινε ο Langer (1861), ο οποίος έδειξε ότι σε αυτές τις γραμμές οφεί λονται οι διάφορες πτυχώσεις της επιδερμίδας. Οι πτυχώσεις αυτές δεν είναι ίδιες στον ενήλικα και στο παιδί γιατί είναι διαφορετική η διάταξη των συνδετικών και ελαστικών ινών στη δικτυωτή στιβάδα του χορίου. Από τη λειτουργία των αρθρώσεων και των μυών δημιουργούνται στο σώμα επιπλέον αύλακες. Περιγράφηκαν πρώτη φορά από τον Pinkus το 1927 και φέρουν το όνομά του. Αυτές γίνονται βαθύτερες όσο ελαττώνεται η ελαστικότητα του δέρματος. 7.2.3.5.5. Αντιμετώπιση

Για την αντιμετώπιση του χηλοειδούς αλλά και των άλλων επιπλοκών της επούλωσης έχουν προταθεί αρκετές λύσεις. Συντηρητικές όπως οι κορτιζονούχες αλοιφές και τα φιλμς, η ακτινοβολία, οι ελαστικές περιδέσεις, η ενδοτραυματική έγχυση κορτιζόνης ή ανταγωνιστών ασβεστίου (βεραπαμίλης), οι αποκλειστές καλμοδουλίνης, η κρυοθεραπεία σε συνδυασμό με τη έγχυση κορτιζόνης και τα Lasers (CO2, YAG), καθώς και χειρουργικές, όπως η ενδοχηλοειδής εκτομή (εκτομή εντός των ορίων του χηλοειδούς) και άλλες μέθοδοι για τις ρικνωτικές ουλές όπως η Ζ-Πλαστική ή η χρήση

783

Χειρουργική

Εικ. 7.12. Α. Χηλοειδές πτερυγίου ωτός μετά από τρύπημα για σκουλαρίκι. Β. Ένα χρόνο αργότερα. Αποτέλεσμα μετά από ενδοχηλοειδή εκτομή και τοπική άσκηση πίεσης για 4 μήνες.

διατατήρων στο φυσιολογικό γειτονικό δέρμα με όχι πάντα ικανοποιητικά αποτελέσματα. Πρόσφατα, η ιντερφερόνη γ (στις υπερτροφικές ουλές) και η ιντερφερόνη-α2β (στα χηλοειδή) προτείνει ευεργετικά αποτελέσματα στην ομαλοποίηση αυτών των βλαβών. Επίσης η ενδοτραυματική έγχυση 2,5 mg/ml βεραπαμίλης σε συνδυασμό με τη χειρουργική εκτομή του χηλοειδούς δίνει ενίοτε καλά αποτελέσματα. Η βεραπαμίλη δρα ενεργοποιώντας τη σύνθεση της κολλαγενάσης (με υποκίνηση της μεταγραφής του γονιδίου της κολλαγενάσης). 7.2.3.6. Παράγοντες που εμπλέκονται στις διαταραχές της επούλωσης Οι παράγοντες που επηρεάζουν αρνητικά την πορεία της επούλωσης ενός τραύματος τόσο σε επίπεδο δέρματος όσο και στους εν τω βάθει ιστούς, χωρίζονται σε τοπικούς και συστηματικούς. 7.2.3.6.1. Τοπικά αίτια

784

1. Ο τύπος της τομής (αν δεν ακολουθεί τον κανόνα των γραμμών της ελάχιστης τάσης). 2. Η περιοχή της τομής (ο τράχηλος, το στέρνο, το λοβίο του ωτός και η πλάτη δεν δικαιώνουν πάντα το χειρουργό). 3. Κοιλότητες που πιθανόν να εμπλέκονται στο τραύμα, τόσο όσον αφορά στη ρυπαρότητα της περιοχής (π.χ. η παρουσία κολοστομίας) όσο και στην ταχύτητα επούλωσης. 4. Μη επαρκής αιμάτωση της περιοχής (δέρματος, αναστομώσεων, κρημνών).

5. Παρουσία τάσης στα σημεία συρραφής, πυκνή συρραφή, ακατάλληλα ράμματα, ακατάλληλη τεχνική και σχεδιασμός. 6. Η παρουσία ξένου σώματος. 7. Ασύμμετρη συμπλησίαση ανατομικών στρωμάτων κατά τη συρραφή (π.χ. εκστροφή ή ενταφιασμός του δέρματος, συμπλησίαση χορίου από τη μία πλευρά με επιδερμίδα στην απέναντι). 8. Μη υγιή όρια ιστού (θα πρέπει τα όρια συρραφής να μην είναι διαπυημένα, διηθημένα από όγκο και φυσικά να μην έχουν ακτινοβοληθεί). 9. Η αδικαιολόγητη παρατεταμένη παραμονή αυτοκόλλητων επικαλυμμάτων και επιδέσμων, καθώς και η παρουσία υγρασίας ευνοεί την ευδοκίμηση μικροβιακών στελεχών. 10. Κακή τοπική υγιεινή. 7.2.3.6.2. Συστηματικά αίτια

1. Η ηλικία. Η επούλωση στις μεγαλύτερες ηλικίες καθυστερεί, σπάνια όμως αφήνει υπερτροφικές ουλές και χηλοειδή. 2. Θρέψη του ασθενούς. Είναι σαφές ότι διαταραχές της θρέψης θα επηρεάσουν αρνητικά και την πορεία της επούλωσης. 3. Σήψη. Η διαπύηση του τραύματος δεν είναι πάντα αποτέλεσμα ενός ρυπαρού περιβάλλοντος, αλλά και κάποιας συστηματικής μόλυνσης (μικροβιαιμίας - σήψης). 4. Αιματολογικά προβλήματα (αναιμία, ουδετεροπενία, αιμορροφιλία, δημιουργία αιματωμάτων). 5. Φάρμακα (κορτικοστεροειδή, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, 5-φλοροουρακίλη, άλλοι αντινεοπλασμα-

Ειδικά Θέματα τικοί παράγοντες). Τα στεροειδή και τα αντινεοπλαστικά φάρμακα στην ουσία παρεμποδίζουν τον πολλαπλασιασμό κυττάρων ή την πρωτεϊνική σύνθεση και έχουν καταστρεπτικά αποτελέσματα στην επανόρθωση των τραυμάτων. Δεν είναι απολύτως σαφές πώς τα στεροειδή εμποδίζουν τη θεραπεία τραυμάτων. Εντούτοις, εμποδίζουν τη μετανάστευση ινοβλαστών και τη δράση της υδροξυλάσης, επιπροσθέτως δε αναστέλλουν τη φλεγμονώδη αντίδραση, κυρίαρχο στάδιο στη έναρξη της επούλωσης. 6. Η ανοσοκαταστολή, είτε στα πλαίσια κάποιας συστηματικής ασθένειας, είτε στα πλαίσια της μεταμό σχευσης κάποιου οργάνου, επηρεάζει δραματικά την ικανότητα επούλωσης. 7. Οι πολλές μεταγγίσεις και η υποξυγοναιμία. 8. Ο σακχαρώδης διαβήτης. 9. Η ουραιμία (χρόνια νεφρική ανεπάρκεια). 10. Ο ίκτερος. 11. Η φυλή (η μαύρη φυλή είναι πιο επιρρεπής σε δύσμορφες ουλές). 7.2.3.7. Τύποι ραμμάτων Τα ράμματα που χρησιμοποιούνται στη χειρουργική χωρίζονται γενικά σε δύο μεγάλες κατηγορίες, στα απορροφήσιμα και τα μη απορροφήσιμα. Σε αυτά έχουν προστεθεί και άλλα μηχανικά μέρη σταθεροποίησης των χειλέων του τραύματος, όπως οι συγκολλητικές ταινίες (steri strips) και τα μεταλλικά κλιπς (staples). Μη απορροφήσιμα ράμματα: μετάξι, νάιλον, πολλυπροπυλένιο, ατσάλι. Απορροφήσιμα ράμματα: chromic catgut, polyglycolic acid (dexon, Davis Geck, Danbury, CT), polyglactin 910 (vicryl, ethicon, Somerville, NJ), polydioxanone (PDS, ethicon) και polyglyconate (Maxon, Davis Geck).

Παραδειγματικοί χρόνοι απορρόφησης των (απορ ροφήσιμων) ραμμάτων (ενδεικτικά): Catgut: χάνει τη μέγιστη στηρικτική του ικανότητα την 5η ημέρα, ενώ η επικάλυψη χρωμίου την αναβάλλει μέχρι τη 10η. Synthetic absorbable: διατηρούν το 50% της στηρικτικής τους ισχύος για 2 εβδομάδες, αποσυντίθενται δε με υδρόλυση και όχι από ένζυμα.

Βιβλιογραφία 1. Παπαδόπουλος Ο. Πλαστική Επανορθωτική και Αισθητική Χειρουργική. Ιατρικές εκδόσεις Πασχαλίδη, 1996 σσ 47. 2. Iωάννοβιτς Ι. Πλαστική Χειρουργική. Ιατρικές εκδόσεις Λίτσας, 1990. 3. Andrian Barbul, “Wound healing”, The Surgical Clinics οf North America, 3:77, 1997. 4. Robson C, Steed DL and Franz MG. “Wound healing, Biologic features and approaches to maximize healing trajectories”. Current Problems in Surgery, 2:38, 2001. 5. Barbul A. “Wound healing”, The Surgical Clinics οf North America, 3:77, 1997. 6. Niessen FB, Spauwen PH, Schalkwijk J, Kon M. “On the Nature of Hypertrophic Scars and Keloids: A Review”, Plastic & Reconstructive Surgery, 104:1435-1458, 1999. 7. Grabb and Smiths: Plastic surgery, Lippincott-Raven Publishers, 5th edition, 1997. 8. Bayat A, Arscott G, Ollier WE, Mc Grouther DA, Ferguson MW. Keloid disease: clinical relevance of single versus multiple site scars, Br J Plast Surg 58:28-37, 2005. 9. Malaker K, Zaidi M, Franka MR. Treatment of earlobe keloids using the cobalt 60 teletherapy unit, Ann Plast Surg 602-4, 2004.

785

Χειρουργική

7.3. ΒΑΡΙΑΤΡΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Α. Αλεξάνδρου, Θ. Διαμαντής 7.3.1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 7.3.1.1. Γενικά

786

Η παχυσαρκία, ως παραλλαγή του σωματότυπου, ήταν γνωστή από την προκλασική Ελλάδα και έχει απαθανατισθεί σε κυκλαδικά ειδώλια. Χρειάσθηκε να περάσουν περίπου 4500 χρόνια για να αναδυθεί ως ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα υγείας στις σύγχρονες κοινωνίες του Δυτικού κόσμου, όπου συνιστά αληθινή επιδημία. Για πρώτη φορά στην ανθρώπινη ιστορία ο αριθμός των ελιποβαρών ατόμων παγκοσμίως είναι ίσος με τον αντίστοιχο των υπέρβαρων, περίπου στα 2.1 δισεκατομμύρια άτομα για την κάθε κατηγορία. Είναι πραγματικά εντυπωσιακό, αν αναλογισθεί κανείς ότι, ενώ η πρώτη αιτία θανάτου παγκοσμίως παραμένει η πείνα που μαστίζει τις περιοχές της υποσαχάριας Αφρικής και μερικές από τις πιο πυκνοκατοικημένες περιοχές της νοτιοανατολικής Ασίας, για το Δυτικό κόσμο η δεύτερη σε συχνότητα αιτία θανάτου είναι η νοσογόνος παχυσαρκία. Αν και ο άνθρωπος είναι γονιδιακά εξοπλισμένος να αντιπαρέρχεται την πείνα, δεν είναι γενετικά προσαρμοσμένος να αντιπαρέλθει την υπερσίτιση. Στην πράξη τα τελευταία 100 χρόνια είναι η πρώτη περίοδος στην ιστορία της ανθρωπότητας που υπάρχει σταθερή υπερπροσφορά τροφής. Η σημερινή διατροφή, πλούσια σε θερμίδες και λιπαρά, σε συνδυασμό με τη μείωση της σωματικής δραστηριότητας έχει οδηγήσει στην παγκόσμια επιδημία της παχυσαρκίας. Αντίστροφα έχουν αλλάξει τα αισθητικά πρότυπα των ανθρώπων. Στις εποχές που η ένδεια μάστιζε την ανθρωπότητα το μεγάλο σωματικό βάρος ήταν ένδειξη ευμάρειας. Σήμερα με την εξαιρετικά μεγάλη προβολή της «ομορφιάς» των προσώπων που κυριαρχούν στα μέσα μαζικής ενημέρωσης ισχύει το ακριβώς αντίθετο (Σχήμα 7.2). Ο όρος βαριατρική χειρουργική έχει επικρατήσει από τη δεκαετία του 1950 για να περιγράψει συνολικά τις χειρουργικές εκείνες επεμβάσεις που εκτελούνται για να βοηθήσουν τους ασθενείς να χάσουν βάρος. Οι επεμβάσεις αυτές εκτελούνταν αρχικά σε μια προσπάθεια βελτίωσης των υποκείμενων μεταβολικών διαταραχών, κυρίως δε της υπερλιπιδαιμίας και είχαν ως κύριο εκπρόσωπο την νηστιδοειλεϊκή παράκαμψη (Σχήμα 7.3). Οι πρωτόγονες εκείνες επεμβάσεις προκάλεσαν μάλλον περισσότερα προβλήματα από εκείνα που προσπάθησαν να λύσουν. Πολύ συχνά επιπλέκονταν από μεταβολικές διαταραχές όπως η υπεροξαλουρία με αποτέλεσμα τη νεφρολιθίαση, οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές, η υπολευκωματιναιμία και κυρίως η ηπατική κίρρωση. Από τα μέσα της δεκαετίας του 1970 και μετά εγκαταλήφθηκαν. Είχαν όμως προφθάσει να

Σχήμα 7.2. Αλλαγή αισθητικών προτύπων και παχυσαρκία.

Σχήμα 7.3. Νηστιδοειλεϊκή παράκαμψη (εγκαταληφθείσα).

θέσουν τις βάσεις της βαριατρικής, η οποία προοδευτικά επεξετάθη για να περιλάβει τις δεκάδες εκτελούμενες επεμβάσεις σήμερα, που ως σκοπό έχουν είτε να περιορίσουν αμιγώς την προσλαμβανόμενη ποσότητα τροφής είτε να περιορίσουν συγχρόνως και την πρόσληψη και την απορρόφησή της (ποτέ πια όμως μόνο την απορρόφηση). Είχαν καταστήσει επίσης σαφές ότι, οι χειρουργικές επεμβάσεις που σχεδιάζονταν για να προκαλέσουν απώλεια βάρους, είχαν πολύ σημαντικές επιδράσεις στο μεταβολισμό των ασθενών συνολικά και απαιτούσαν προσεκτική, εφ’ όρου ζωής μετεγχειρητική παρακολούθηση. Η μακροπρόθεσμη διατήρηση της απώλειας βάρους δε, δεν ήταν άρρηκτα συνδεδεμένη με την αρχική απώλεια βάρους μόνο, αλλά ήταν συνυφασμένη επίσης με το είδος της χειρουργικής επέμβασης και με τη συμμόρφωση του ασθενούς με αυτή. Το φάσμα των προκαλούμενων μεταβολικών και άλλων διαταραχών τέλος, απαιτούσαν αρκετά χρόνια για να αναγνωρισθούν.

Ειδικά Θέματα 7.3.2. ΤΟ ΜΕΓΕΘΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ 7.3.2.1. Ορισμοί Διάφοροι ορισμοί έχουν διαχρονικά προταθεί για την ταξινόμηση της παχυσαρκίας, όπως σωματικό βάρος διπλάσιο του φυσιολογικού ή σωματικό βάρος 50 κιλά πάνω από το προβλεπόμενο βάρος για το ύψος ενός ανθρώπου. Το 1991 το NIH όρισε το δείκτη σωματικής μάζας (ΒΜΙ, body mass index), που υπολογίζεται από το πηλίκο του σωματικού βάρους σε κιλά διά το τετράγωνο του ύψους σε μέτρα, ως το κριτήριο για την ταξινόμηση των ατόμων με βάση το βάρος και το ύψος τους (Πίνακας 7.9). Ο δείκτης αυτός μπορούσε με ασφάλεια να προβλέψει την αύξηση της πιθανότητας να εμφανισθούν στο μέλλον προβλήματα υγείας σχετιζόμενα με το υπερβάλλον σωματικό βάρος. Ως πάσχοντες από νοσογόνο παχυσαρκία (morbid obesity), η οποία χρήζει χειρουργικής θεραπείας, ορίσθηκαν τα άτομα με δείκτη σωματικής μάζας (ΒΜΙ) πάνω από 40 kg/m2 ΒΜΙ. Λόγω του μακροπρόθεσμα αυξημένου κινδύνου θνητότητας, ως πάσχοντες από νοσογόνο παχυσαρκία που χρήζουν χειρουργικής θεραπείας ορίζονται και τα άτομα με ΒΜΙ πάνω από 35 kg/m2, όταν τεκμηριωμένα υπάρχει η σύγχρονη παρουσία μιας τουλάχιστον από τις αναγνωρισμένες επιπλοκές της παχυσαρκίας. Για τα άτομα αυτά εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ο όρος σοβαρή παχυσαρκία (severe obesity), ο οποίος όμως χάριν ομοιογένειας δεν θα χρησιμοποιηθεί περαιτέρω στο κείμενο αυτό. Οι κατευθυντήριες γραμ-

μές του NIH υπαγορεύουν τη χειρουργική θεραπεία για τους ασθενείς αυτούς, ως το καλύτερο (πρακτικά το μόνο) μέσο για την επίτευξη και τη μακροπρόθεσμη διατήρηση απώλειας βάρους, για την αποφυγή των προβλημάτων υγείας που είναι συνδεδεμένα με το υπερβάλλον βάρος.

7.3.2.2. Επιδημιολογικά δεδομένα Η παχυσαρκία αναδεικνύεται σε ένα εξαιρετικά σημαντικό πρόβλημα υγείας, επειδή η επίπτωσή της αυξάνεται με ραγδαίους ρυθμούς. Ενδεικτική της τάσης μεγέθυνσης του προβλήματος που συνιστά η παχυσαρκία για την παγκόσμια υγεία είναι η παρακάτω αλληλουχία γεγονότων. Όταν το 1986 άρχισαν να συγκεντρώνονται στατιστικά στοιχεία όσον αφορά τον επιπολασμό της παχυσαρκίας στις διάφορες πολιτείες των ΗΠΑ, σε πάνω από το 50% των Πολιτειών το πρόβλημα δεν είχε αναγνωρισθεί ως σημαντικό και δεν υπήρχαν στατιστικά στοιχεία. Στα δύο τρίτα, πάνω-κάτω, των μισών από τις υπόλοιπες πολιτείες των ΗΠΑ, η συχνότητα ανεύρεσης ατόμων με ΒΜΙ >30 kg/m2 (παχύσαρκα άτομα) ήταν κάτω από 10% και μόνο στο ένα έκτο των πολιτειών των ΗΠΑ συνολικά, η συχνότητα αυτή ξεπερνούσε το 10 και έφθανε μέχρι το 14%. Το 1990 μόνο 4 πολιτείες των μεσοδυτικών ΗΠΑ δεν είχαν στοιχεία. Στο 60% των ΗΠΑ το 10-14% του πληθυσμού είχε ΒΜΙ >30. Το 1995, σε πάνω από τις μισές πολιτείες, η συχνότητα ανεύρεσης παχύσαρκων ατόμων με ΒΜΙ >30 ήταν 1519%. Το έτος 2000 σε πάνω από τις μισές πολιτείες των ΗΠΑ ο ένας στους 5 ή ο ένας στους 4 είχε ΒΜΙ >30.

Πίνακας 7.9 Ταξινόμηση της Παχυσαρκίας και αντίστοιχος κίνδυνος θνητότητας Δείκτης σωματικής μάζας (ΒΜΙ) (kg/m2) Ταξινόμηση Σχετικός κίνδυνος συνοδών πα θήσεων και θνητότητας <18.4 Ελλιποβαρής Χαμηλός (συνοδεύεται από άλλους κινδύνουςυποσιτισμού) 18.5-24.9

Φυσιολογικό βάρος

Κανονικός

25.0-29.9

Υπέρβαρος

Αυξημένος (70%)

30.0-34.9 (συμπεριλαμβάνονται και οι έχοντες >27 όταν συνυπάρχουν μεταβολικές διαταραχές ή παθήσεις)

Παχύσαρκος (obesity class I)

Αρκετά αυξημένος (>2 φορές)

35.0-39.9 (αν συνυπάρχουν παθήσεις όπως υπέρταση κ.λπ. είναι ήδη νοσογόνος παχυσαρκία)

Κλινικά σημαντική παχυσαρκία (Οbesity class II)

Αρκετά αυξημένος (>2 φορές)

40+ Νοσογόνος παχυσαρκία (Οbesity class III ή morbid obesity)

Πολύ αυξημένος (>2.5 φορές)

50.0+ Σοβαρά νοσογόνος παχυσαρκία (Super morbid obesity)

Πάρα πολύ αυξημένος 10+ 787

Χειρουργική Το 2003 υπήρχαν 4 πολιτείες (Οχάιο, Πενσυλβάνια, Τζόρτζια μεταξύ αυτών), στις οποίες πάνω από ένας στους 4 κατοίκους είχε ΒΜΙ >30, ενώ στη συντριπτική πλειονότητα των ΗΠΑ το 20-25% του πληθυσμού ήταν υπέρβαρος (Σχήμα 7.4). Εκτιμάται σήμερα ότι στις ΗΠΑ υπάρχουν πάνω από 23 εκατομμύρια άνθρωποι που πάσχουν από νοσογόνο παχυσαρκία, το δε ποσοστό τους στο γενικό πληθυσμό είναι το υψηλότερο από κάθε άλλη χώρα στον κόσμο. Ο αναμενόμενος αριθμός θανάτων από τις επιπλοκές της παχυσαρκίας ξεπερνά για τη χώρα αυτή τις 280.000 ετησίως, όταν ο αντίστοιχος αριθμός για παθήσεις όπως ο καρκίνος του παχέος εντέρου ή του μαστού είναι 90.000 θάνατοι ετησίως. Με ταχείς ρυθμούς αυξάνεται η συχνότητα ανεύρεσης της παχυσαρκίας στο γενικό πληθυσμό και εκτός των ΗΠΑ. Στην Αυστραλία και τον Καναδά τα δεδομένα πλησιάζουν αυτά των ΗΠΑ. Στην Ευρώπη που ακολουθεί κατά πόδα πάντως, η συχνότητα ανεύρεσης παχυσαρκίας (10-15% για τους άνδρες και 15-25% για τις γυναίκες), παραμένει ακόμα χαμηλότερη από την αντίστοιχη στις ΗΠΑ, όπως πιθανότατα συμβαίνει και στη χώρα μας, όπου δυστυχώς δεν υπάρχουν επαρκή στατιστικά στοιχεία. Η επίπτωση της παχυσαρκίας δεν ανεβαίνει ρα-

788

γδαία μόνο στις ανεπτυγμένες χώρες, αλλά αυξάνεται ταχύτατα και στις λιγότερο ανεπτυγμένες, ιδιαίτερα σε εκείνες που βρίσκονται σε μεταβατική φάση της ανά πτυξής τους. Τα κοινωνικοοικονομικά πρότυπα της παχυσαρκίας είναι διαφορετικά για τις ανεπτυγμένες και τις αναπτυσσόμενες χώρες. Στις ανεπτυγμένες βιομηχανικές χώρες η παχυσαρκία είναι νόσος των φτωχών και των λιγότερο μορφωμένων. Αντίθετα, στις αναπτυσσόμενες χώρες η παχυσαρκία συνήθως είναι νόσος των πιο προβεβλημένων μελών της κοινωνίας και ενίοτε χρησιμεύει ως ένδειξη της ανώτερης κοινωνικοοικονομικής κατάστασης. Η τάση αυτή για τις αναπτυσσόμενες χώρες αναμένεται να αλλάξει όσο αυτές πλησιάζουν στα Δυτικά κοινωνικά πρότυπα και στα αντίστοιχα οικονομικά μεγέθη. Ιδιαίτερα ανησυχητική είναι η αύξηση της συχνότητας της εφηβικής παχυσαρκίας που για την Ελλάδα πρέπει να ξεπερνά το 20% (όπως και για την υπόλοιπη Ευρώπη), ενώ το ποσοστό αυτό στις ΗΠΑ φθάνει το σχεδόν εξωφρενικό 35% (Σχήμα 7.5). Ανάλογα αυξάνεται και η συχνότητα ανεύρεσης παθήσεων όπως ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ, ο οποίος παλαιότερα ήταν σχεδόν άγνωστος για τις ηλικιακές αυτές ομάδες. Σε μία πρόσφατη μελέτη η υψηλότερη συχνότητα ανεύρεσης υπέρβαρων εφήβων ηλικίας 13 ετών στην

Σχήμα 7.4. Προοδευτική επιδείνωση των επιδημιολογικών δεδομένων της νοσογόνου παχυσαρκίας στις ΗΠΑ.

Ειδικά Θέματα

Σχήμα 7.5. Προβολη παγκόσμιων επιδημιολογικών δεδομένων εφηβικής παχυσαρκίας.

Ευρώπη κατεγράφη στην Ιρλανδία, τη Φινλανδία και την Ελλάδα, και η συχνότητα αυτή πια είναι ξεκάθαρο ότι προσεγγίζει την αντίστοιχη των ΗΠΑ. Η παχυσαρκία αποτελεί τη δεύτερη σημαντικότερη αιτία θανάτου που θα μπορούσε να αποφευχθεί με τροποποίηση της συμπεριφοράς. Συνιστά επίσης τη δεύτερη αιτία ζήτησης υπηρεσιών υγείας λόγω του τρόπου ζωής, μετά από το κάπνισμα. Στην επόμενη δεκαετία αναμένεται να το ξεπεράσει και αυτό και να γίνει η πρώτη αιτία θανάτου λόγω αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς. Έχει υπολογισθεί ότι ένας ενήλικας 25 ετών που πάσχει από νοσογόνο παχυσαρκία χάνει το 22% του προσδόκιμου επιβίωσης ή απλά 12 χρόνια σε σχέση με έναν υγιή συνομήλικό του κανονικού βάρους και ο κίνδυνος αυτός είναι μεγαλύτερος για τους μη καπνιστές και τα άτομα της λευκής φυλής. Ο κίνδυνος θανάτου από όλες τις αιτίες για άτομα με ΒΜΙ που ξεπερνά τα 30 kg/m2 είναι κατά 70% υψηλότερος του αντίστοιχου των ατόμων με ιδανικό βάρος. 7.3.3. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ - ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ - ΣΥΝΟΔΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ Η παθοφυσιολογία της νοσογόνου παχυσαρκίας είναι ελάχιστα κατανοητή και αποτελεί αντικέιμενο εντατικής μελέτης, έχει δε οδηγήσει τα τελευταία χρόνια στην αναγνώριση μιας πλειάδας νέων ορμονών που εμπλέκονται στη διαδικασία πρόκλησης της πείνας και του αισθήματος του κορεσμού. Σαφής γενετική προδιάθεση δεν έχει αναγνωρισθεί και η ανάλυση των

επιδημιολογικών δεδομένων μάλλον αντιστρατεύονται μία γονιδιακής φύσης αιτιολογική θεωρία. Πάντως είναι σαφές ότι υπάρχει μια οικογενής κατανομή. Είναι εξαιρετικά σπάνιο φαινόμενο η ανεύρεση ενός μόνο νοσογόνα παχύσαρκου ατόμου σε μία οικογένεια. Ο ισχυρότερος προδιαθεσικός παράγοντας πρόκλησης παχυσαρκίας για ένα άτομο είναι το αυξημένο σωματικό βάρος των γονέων του. Η βασική υποκείμενη διαταραχή που ευθύνεται για την πρόκληση της νοσογόνου παχυσαρκίας είναι η διαταραχή του ισοζυγίου πρόσληψης-κατανάλωσης ενέργειας (θερμίδων). Αυτό προϋποθέτει αφ’ ενός μεν μια ελάττωση του ρυθμού καύσης θερμίδων λόγω μειω μένης σωματικής άσκησης, η οποία είναι απότοκος του σημερινού τρόπου ζωής στα αστικά κέντρα κυρίως. Αφ’ ετέρου δε απαιτείται μια αύξηση της ποσότητας της προσλαμβανόμενης τροφής, λόγω ελάττωσης του βαθμού και καθυστέρησης της επέλευσης του αισθήματος του κορεσμού, που είναι ο κυρίαρχος αιτιοπαθογενετικός παράγων (Εικ. 7.13). Ο υποθάλαμος φαίνεται ότι συντονίζει τη διαδικασία πρόσληψης τροφής μέσω του αισθήματος της όρεξης, της πείνας, του κορεσμού και τελικά του αισθήματος της γαστρικής πλήρωσης. Στα άτομα που πάσχουν από νοσογόνο παχυσαρκία, δεν επέρχεται το αίσθημα του κορεσμού, με ποσότητες τροφής που ένα άτομο φυσιολογικού βάρους θα λάμβανε από τον υποθάλαμο το σήμα να σταματήσει να τρώει. Το αποτέλεσμα είναι η υπερβολική κατανάλωση τροφής που είναι ο πρώτος παράγων πρόκλησης της νοσογόνου παχυσαρκίας.

789

Χειρουργική

Εικ. 7.13. Η διαταραχή του ισοζυγίου της προσλαμβανόμενης και καταναλισκόμενης ενέργειας είναι η γενεσιουργός αιτία της παχυσαρκίας.

Τα πρότυπα της αυξημένης κατανάλωσης τροφής στα νοσογόνα παχύσαρκα άτομα είναι βασικά δύο. Τα άτομα που μπορούν να καταναλώσουν πελώριες ποσότητες τροφής σε ένα γεύμα (Binge Eating Disorder, BED) και τα άτομα που καταναλώνουν συνεχώς μικρές (grazing) ή μεγάλες ποσότητες, ιδίως τις απογευματινές και βρα δινές ώρες (nibbling). Ο ρόλος και οι αλληλεπιδράσεις των πολυάριθμων ορμονών, πεπτιδίων και άλλων παραγόντων στην πρόκληση της όρεξης, της πείνας και του κορεσμού δεν είναι πλήρως κατανοητός ακόμα (Πίνακας 7.10, Εικ. 7.14). Η σωματοστατίνη, η γαστρίνη και η σεκρετίνη δεν φαίνεται να έχουν οποιαδήποτε επίδραση στο ισοζύγιο πρόσληψης της τροφής. Η μοτιλίνη είναι αμφίβολο αν εξασκεί κάποια δράση, ενώ η οξυμοντουλίνη μάλλον μειώνει την πρόσληψη της τροφής.

Η χολοκυστοκινίνη και η γκρελίνη που παράγεται στο θόλο του στομάχου σε ανταπόκριση στην παρουσία τροφής έχουν πιθανότατα τον κεντρικότερο ρόλο στην πρόκληση του αισθήματος του κορεσμού. Αυξημένα επίπεδα γκρελίνης προκαλούν αύξηση στα επίπεδα της αναβολικής αυξητικής ορμόνης, καθώς και στην πρόσληψη τροφής (αύξηση του αισθήματος της πείνας). Τα επίπεδά της είναι αυξημένα προγευματικά, για να μειωθούν δραστικά μετά από τα γεύματα, ενώ είναι αντιστρόφως ανάλογα του δείκτη μάζας σώματος για άτομα με σταθερό βάρος σώματος. Τα επίπεδα αυτά ανευρίσκονται χαρακτηριστικά αυξημένα σε άτομα που υποβάλλονται σε υποθερμιδικές δίαιτες καθώς και στα άτομα που πάσχουν από το σύνδρομο Prader-Willy. Πιθανότατα αυξημένα επίσης είναι τα επίπεδα της γκρελίνης στα άτομα που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας με επεμβάσεις που περιορίζουν την πρόσληψη της τροφής, αλλά επιτρέπουν τη δίοδό της από το θόλο του στομάχου. Αντίθετα, μετά από γαστρική παράκαμψη και από όσο φαίνεται και μετά από επιμήκη γαστρεκτομή μειώνονται τα ποσά της γκρελίνης, με επακόλουθη μείωση του αισθήματος της πείνας. Ο ακριβής ρόλος της γκρελίνης στη μείωση του αισθήματος της πείνας, καθώς και οι ακριβείς διακυμάνσεις της συγκέντρωσής της μετά από αυτές τις επεμβάσεις δεν έχουν ξεκαθαρισθεί εντελώς ακόμα. Μία άλλη ορμόνη της οποίας ο ρόλος στη διατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους είναι κομβικός, είναι η λεπτίνη. Αυτή είναι ορμόνη που παράγεται στο λιπώδη ιστό και φθάνοντας με την αιματική κυκλοφορία στον υποθάλαμο προκαλεί το αίσθημα του κορεσμού. Η λεπτίνη φαίνεται ότι είναι ο μεσολαβητής, ο «θερμοστάτης» της πείνας στον άνθρωπο. Η έκκρισή

Πίνακας 7.10 Η επίδραση των διαφόρων πεπτιδικών ορμονών στο αίσθημα της πείνας Νευροπεπτίδια

790

Ορεξιογόνα

Ανορεξιογόνα

Κεντρικά

1. Νευροπεπτίδιο Υ 2. MCH (Melanin Concetrating hormone) 3. Ορεξίνες 4. AGRP (agouti-related peptide) 5. Γαλανίνη 6. Ενδογενή οπιοειδή 7. Ενδοκανναβινοειδή

1. Κοκαΐνη, αμφεταμίνες 2. Μελανοκορτίνες 3. Glucagon-like peptide 4. CRF (corticotropin releasing factor) 5. Ινσουλίνη 6. Σεροτονίνη 7. Νευροτενσίνη 8. Πεπτίδιο ΥΥ (PYY)

Περιφερικά 1. Γκρελίνη (Ghrelin)

1. Χολοκυστοκινίνη 2. Λεπτίνη 3. Αμυλίνη 4. Ινσουλίνη 5. Μπομπεσίνη 6. Glucagon-like peptide

Ειδικά Θέματα

Εικ. 7.14. Η αλληλεπίδραση των διαφόρων ιστών-στόχων και των ορμονών με τον υποθάλαμο ρυθμίζει το αίσθημα της πείνας και του κορεσμού με αποτέλεσμα την πρόσληψη τροφής.

της είναι ανάλογη των επιπέδων λιπώδους ιστού στο σώμα, ρυθμίζεται δε έτσι ώστε να διατηρεί σταθερά τα επίπεδα του λίπος και του σωματικού βάρους σε ένα προκαθορισμένο επίπεδο, αντιστέκεται δηλαδή στις επιχειρούμενες μεταβολές βάρους. Η γενετική έλλειψη της ορμόνης αυτής προκαλεί παχυσαρκία σε όλα τα πειραματόζωα που πάσχουν από αυτή. Τα επίπεδά της, παρ’ όλα αυτά, είναι ιδιαιτέρως αυξημένα στους παχύσαρκους, γεγονός που υποδηλώνει ότι σε αυτά τα άτομα η υποκείμενη παθοφυσιολογική διαταραχή είναι η αντίσταση των ιστών-στόχων στη δράση της, κατ’ αντιστοιχία με τον παθοφυσιολογικό μηχανισμό πρόκλησης του σακχαρώδους διαβήτη τύπου ΙΙ. Τελευταίο άξιο αναφοράς μόριο για το ρόλο του στην πρόκληση του αισθήματος του κορεσμού είναι το πεπτίδιο ΥΥ (ΡΥΥ). Το πεπτίδιο αυτό εκκρίνεται από τον τελικό ειλεό σε απάντηση των τροφικών ερεθισμάτων, αποτελεί δε ένα από τα βασικά κεντρομόλα σήματα

για την πρόκληση του αισθήματος του κορεσμού. Τα επίπεδα του πεπτιδίου αυξάνονται μετά τα γεύματα και είναι ελαττωμένα στα άτομα με αυξημένο ΒΜΙ. Τα άτομα αυτά επιδεικνύουν μειωμένη απάντηση όσον αφορά τη συγκέντρωση του ΡΥΥ για δεδομένη ποσότητα τροφής. Η παρατήρηση ότι η εξωγενής χορήγηση του ΡΥΥ μπορεί να μειώσει τα επίπεδα της ορεξιογόνου γκρελίνης, μπορεί να ανοίξει νέους δρόμους στη φαρμακευτική θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας. 7.3.3.1. Παχυσαρκία και γενικό επίπεδο υγείας Η νοσογόνος παχυσαρκία και οι μεταβολικές της διαταραχές αποτελούν παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη παθήσεων (επιπλοκών) από σχεδόν όλα τα συστήματα του ανθρώπινου οργανισμού (Πίνακας 7.11). Η συχνότητα ανεύρεσης των προαναφερομένων προβλημάτων στους ασθενείς που υποβάλλονται σε

791

Χειρουργική Πίνακας 7.11 Παθήσεις που μπορεί να προκληθούν ή να συνοδεύουν την παχυσαρκία Σύστημα - Κατηγορία παθήσεων

Πάθηση

Καρδιαγγειακό Υπέρταση, στεφανιαία νόσος, ΑΕΕ, αιφνίδιος θάνατος καρδιακής αιτιολογίας, μυοκαρδιοπάθεια, πνευμονική υπέρταση, θρομβοεμβολική νόσος, καρδιακή ανεπάρκεια Αναπνευστικό Αποφρακτικού τύπου άπνοια κατά τον ύπνο, άσθμα, σύνδρομο υποαερισμού των παχυσάρκων (obesity hypoventilation syndrome) Μεταβολισμός Διαβήτης τύπου ΙΙ, υπερλιπιδαιμία-υπερχοληστερολαιμία, μη αλκοολική λιπώ δης εκφύλιση του ήπατος (ΝΑSH) Γαστρεντερικό

Νόσος της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, χολολιθίαση

Μυοσκελετικό

Εκφυλιστικές αρθρίτιδες, δισκοκήλες, κοιλιοκήλες, οστεοαρθρίτιδες

Ουροποιητικό Ακράτεια ούρων (stress incontinence), νεφρική ανεπάρκεια (δευτεροπαθώς λόγω διαβήτη ή υπέρτασης)

792

Γεννητικό

Διαταραχές του κύκλου

Δερματολογικές παθήσεις

Μυκητιάσεις, αποστήματα

Νεοπλασίες

Καρκίνος ενδομητρίου, μαστού, παχέος εντέρου, προστάτη, νεφρού

Νευροψυχιατρικές διαταραχές

Κατάθλιψη, χαμηλή αυτοεκτίμηση, αποπληξία, pseudotumor cerebri

Κοινωνικές διαταραχές

Κοινωνικές διακρίσεις, επαγγελματικές διακρίσεις, ιστορικό σωματικής ή σεξουαλικής κακομεταχείρισης

προεγχειρητικό έλεγχο για χειρουργική θεραπεία της παχυσαρκίας είναι συνυφασμένος με το ηλικιακό φάσμα των ασθενών που καταφεύγουν σε αυτή τη λύση για κάθε κέντρο βαριατρικής. Στις ΗΠΑ, μακράν το συνηθέστερο συνυπάρχον πρόβλημα υγείας είναι οι παθήσεις του μυοσκελετικού (>50%), αλλά εκεί ο μέσος όρος ηλικίας των ατόμων που καταφεύγουν σε χειρουργική θεραπεία της παχυσαρκίας είναι ο υψηλότερος παγκοσμίως. Σε ένα 30% των ασθενών ανευρίσκεται υπέρταση και γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Σακχαρώδης διαβήτης και παθήσεις του αναπνευστικού ανευρίσκονται με συχνότητα 20-25%. Η παχυσαρκία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την πρόκληση στεφανιαίας νόσου, που συνιστά τη συχνότερη αιτία θανάτου στις ανεπτυγμένες χώρες. Στην πράξη κανένας άλλος παράγοντας κινδύνου δεν έχει τόσο σημαντική επίδραση στον κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια, όσο η παχυσαρκία. Οι λόγοι είναι φυσικά η συνήθως συνυπάρχουσα υπέρταση, η υπερλιπιδαιμία, η υπερχοληστερολαμία και ο διαβήτης. Η βελτίωση των παραγόντων αυτών, μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Ο κίνδυνος αυτός παραμένει αυξημένος, αλλά φυσικά σε μικρότερο βαθμό, ακόμα και μετά από τη διόρθωση των συνοδών παθήσεων.

Η παχυσαρκία προκαλεί εκσεσημασμένες διαταραχές στη φυσιολογία του αναπνευστικού συστήματος λόγω απόφραξης των ανώτερων αεροφόρων οδών από το βάρος του ουρανίσκου, ελάττωσης της ελαστικότητας του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος, μυϊκό κάματο των αναπνευστκών μυών και διαταραχών στην ανταλλαγή των αερίων. Η πιθανότητα «λαχανιάσματος» στο ανέβασμα μιας σκάλας είναι 3-4 φορές μεγαλύτερη για τα άτομα αυτά. Τα άτομα αυτά έχουν αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης περιεγχειρητικών επιπλοκών όπως ατελεκτασία, πνευμονία, υποξαιμία, πνευμονική εμβολή και οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια. Το άσθμα θεωρείται μια συχνή επιπλοκή της παχυσαρκίας. Οι μειωμένοι αναπνευστικοί όγκοι αυξάνουν την ευαισθησία του αναπνευστικού δένδρου. Το σύνδρομο ύπνου-άπνοιας, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και η εισρόφηση είναι επιβαρυντικοί παράγοντες. Τα παχύσαρκα παιδιά έχουν τριπλάσιο επιπολασμό άσθματος, ενώ οι παχύσαρκοι ενήλικες έχουν διπλάσιο επιπολασμό. Το 50% των ατόμων με νοσογόνο παχυσαρκία υποφέρουν από σύνδρομο άπνοιας-ύπνου (επίπτωση δεκαπλάσια του γενικού πληθυσμού). Τα πρώιμα στάδια που εκδηλώνονται με ροχαλητό καταλήγουν σε μεγάλα διαστήματα άπνοιας που χρειάζονται μάσκα

Ειδικά Θέματα συνεχούς θετικής πίεσης αεραγωγών: CPAP (= con tinuous positive airway pressure). Ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου είναι η περίμετρος της κοιλίας, γι’ αυτό δε το σύνδρομο είναι συχνότερο στους άνδρες. Ο κίνδυνος τροχαίων ατυχημάτων εξαιτίας του συνδρόμου αποφρακτικής άπνοιας-ύπνου είναι επταπλάσιος. Ιδιαίτερη μνεία πρέπει να γίνει για το σύνδρομο του υποαερισμού των παχυσάρκων (obesity hypoventi lation syndrome, OHS), το οποίο οφείλεται σε ελάττωση του αερισμού κατά τη διάρκεια της ημέρας, που προκαλεί αύξηση των επιπέδων του διοξειδίου του άνθρακα στο αρτηριακό αίμα πάνω από 45 mm Hg. Η παρουσία του συνδρόμου αυτού αυξάνει τον περιεγχειρητικό κίνδυνο για τους ασθενείς αυτούς, σε βαθμό που οι παχύσαρκοι που δεν πάσχουν από το σύνδρομο να λέγεται ότι πάσχουν από απλή ή ανεπίπλεκτη παχυσαρκία. Το σύνδρομο υποαερισμού της παχυσαρκίας είναι λιγότερο συχνό από τις υπόλοιπες αναπνευστικές επιπλοκές της νοσογόνου παχυσαρκίας και οφείλεται στους μειωμένους πνευμονικούς όγκους από την αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση και ανύψωση του διαφράγματος. Το αποτέλεσμα είναι ο παχύσαρκος να έχει μειωμένο εφεδρικό εκπνεόμενο όγκο, αυξημένη κατανάλωση οξυγόνου, και αυξημένο κυκλοφορούν διοξείδιο του άνθρακος, ο συνδυασμός των οποίων μακροπρόθεσμα καταλήγει σε πνευμονική υπέρταση και αναπνευστική καρδιακή ανεπάρκεια. Η συχνότητα ανεύρεσης ορισμένων καρκίνων είναι επίσης αυξημένη στα παχύσαρκα άτομα. Υπολογίζεται για τις ΗΠΑ ότι η αύξηση του βάρους ευθύνεται για το 14% των θανάτων από καρκίνο στους άνδρες και για το 20% στις γυναίκες και ότι θα αποφεύγονταν περίπου 90.000 θάνατοι από καρκίνο ετησίως αν όλοι οι ενήλικες διατηρούσαν το ΒΜΙ τους κάτω από 25. Η παχυσαρκία αυξάνει 2,5 φορές τον κίνδυνο πρόκλησης καρκίνου του μαστού στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Επίσης αυξάνεται ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του προστάτη καθώς και η πιθανότητα εμφάνισης προχωρημένης νόσου στους άνδρες, με τη σπλαγχνική παχυσαρκία να φαίνεται να παίζει το ρόλο του προδιαθεσικού παράγοντα. Στους άνδρες επίσης διπλασιάζεται ο κίνδυνος θανάτου από καρκίνο του παχέος εντέρου. Ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του νεφρού στις παχύσαρκες γυναίκες είναι 3 φορές μεγαλύτερος. Ειδικά για τον καρκίνο του ενδομητρίου αναφέρεται ότι ο κίνδυνος είναι τουλάχιστον 4-5 φορές μεγαλύτερος από τον αντίστοιχο για τα άτομα με φυσιολογικό ΒΜΙ και αυξάνεται κυρίως για τις γυναίκες που αύξησαν το βάρος τους μετά την ηλικία των 20 ετών. Από όλες τις παθήσεις των οποίων η συχνότητα αυξάνεται ιδιαιτέρως στους παχύσαρκους, εκείνη της οποίας η αύξηση είναι δυσανάλογα μεγάλη σε σχέση με το γενικό πληθυσμό είναι ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ. Η αύξηση αυτή είναι 60 με 80 φορές για τα άτομα με ΒΜΙ που ξεπερνά το 30. Αυτό πρακτικά δεν

σημαίνει ότι τα παραπάνω κιλά αυξάνουν τον κίδυνο πρόκλησης διαβήτη 8000%, αλλά ότι υπάρχει μία ιδιαί τερη αλληλεπίδραση γονιδιακών, περιβαλλοντικών και μεταβολικών παραγόντων που προκαλούν το φαινόμενο («diabesity»). Ο συνδυασμός υπερλιπιδαιμίας, υπέρτασης και διαταραχής στην ανοχή της γλυκόζης ή σακχαρώδους διαβήτη τύπου ΙΙ ονομάζεται σήμερα συλλήβδην μεταβολικό σύνδρομο. Τα άτομα αυτά είναι συνήθως παχύσαρκα, με κεντρική κατανομή του υπερβάλλοντος λιπώδους ιστού (κοιλιά, πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα). Υπολογίζεται ότι πάνω από το 70% των πασ χόντων από διαβήτη τύπου ΙΙ είναι υπέρβαρα και πάνω από το ένα τρίτο παχύσαρκα. Ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός πρόκλησης διαβήτη στο μεταβολικό σύνδρομο περιλαμβάνει την αυξημένη πρόσληψη της ινσουλίνης από το ήπαρ, με συνέπεια τη συστηματική υπερινσουλιναιμία. Αυτή με τη σειρά της προκαλεί την αντίσταση των περιφερικών ιστών στην ινσουλίνη, με συνέπεια την πρόκληση του συνδρόμου. Ο κίνδυνος πρόκλησης διαβήτη αυξάνεται για τα άτομα που είχαν φυσιολογικό βάρος και αύξησαν το βάρος τους όταν έγιναν ενήλικες και ανάλογα με το βαθμό και τo χρονικό διάστημα που είναι παχύσαρκα. Επίσης φαίνεται ότι είναι σημαντικά μεγαλύτερος για τα άτομα ασιατικής καταγωγής. Να σημειωθεί ότι ακόμα και μια μικρή αύξηση του βάρους αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη. Έχει υπολογισθεί ότι απώλεια βάρους 4% μειώνει 1,5 φορές τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη. Έχοντας ήδη αναφέρει όλα τα ανωτέρω, οφείλει κανείς να αναγνωρίσει ότι το πιο ανησυχητικό στοιχείο είναι ότι η επιδημία της εφηβικής παχυσαρκίας έχει αντίστοιχα προκαλέσει μία δραματική αύξηση της επίπ τωσης του σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ σε αυτή την ηλικιακή ομάδα. Έχει υπολογισθεί από την Αμερικάνικη Διαβητολογική Εταιρεία ότι το 84,5% των νεοδιαγιγνωσκόμενων περιπτώσεων διαβήτη στους νέους δεν είναι νεανικός διαβήτης λόγω αυτοάνοσης καταστροφής των νησιδίων του παγκρέατος, αλλά διαβήτης των ενηλίκων. Υπάρχουν φυλετικές ομάδες στις ΗΠΑ, που το 5% των εφήβων πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη. Τελευταία, αλλά όχι λιγότερο σημαντική, συνέπεια της παχυσαρκίας είναι οι φανερές και οι λιγότερο προφανείς κοινωνικές και ψυχιατρικές συνέπειές της. Η πρόσβαση σε δημόσιους χώρους, κοινόχρηστες τουαλέτες ή ακόμα και η δυνατότητα των ατόμων αυτών να χρησιμοποιήσουν τα μέσα μαζικής μεταφοράς είναι περιορισμένη, αν όχι αδύνατη. Το γεγονός αυτό μειώνει περαιτέρω τον ήδη ελαττωμένο βαθμό αυτοεκτίμησης των ατόμων αυτών. Ο συνδυασμός αυτής της κατάστασης, με το σύνηθες ιστορικό κακομεταχείρισης και επαγγελματικών αποκλεισμών οδηγεί στην αυξημένη συχνότητα κατάθλιψης σε αυτούς τους ανθρώπους, οι οποίοι έχουν το υψηλότερο ποσοστό αυτοκτονιών από οποιαδήποτε άλλη πληθυσμιακή ομάδα.

793

Χειρουργική 7.3.4. ΜΟΡΦΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ 7.3.4.1. Διαιτητική θεραπεία Η συντηρητική θεραπεία των πασχόντων από νοσογόνο παχυσαρκία έχει περιορισμένα μεσοπρόθεσμα και σχεδόν ανύπαρκτα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Άπαξ και ένας ασθενής νοσήσει από νοσογόνο παχυσαρκία, η πιθανότητα να χάσει όσο βάρος απαιτείται, ώστε ο δείκτης σωματικής του μάζας να πέσει κάτω από 35 kg/m2 και ακολούθως να διατηρήσει αυτήν την απώλεια, αγγίζει το 3%. Το ΝΙΗ έχει ομόφωνα χαρα κτηρίσει τη συντηρητική θεραπεία των ασθενών αυτών ως συνολικά ανεπιτυχή. Παρά τα ανωτέρω ανεπιτυχή αποτελέσματα, αποτελεί γενική πεποίθηση ότι τα άτομα αυτά πριν αποφασίσουν να υποβληθουν σε χειρουργική θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας πρέπει να ακολουθήσουν ένα επιστημονικά καταρτισμένο και ελεγχόμενο πρόγραμμα συντηρητικής θεραπείας της νόσου, που περιλαμβάνει ένα συνδυασμό δίαιτας, γυμναστικής και ενδεχομένως φαρμακευτικής αγωγής (Πίνακας 7.12). Ο στόχος του θεραπευτικού αυτού σχήματος είναι η απώλεια ενός ποσοστού της τάξης του 10% του υπερβάλλοντος βάρους, με ρυθμό περίπου 1 κιλό την εβδομάδα. Οι χρησιμοποιούμενες δίαιτες χωρίζονται σε δίαιτες χαμηλών λιπαρών και δίαιτες χαμηλών υδατανθράκων. Ακολούθως απαιτείται η διατήρηση αυτής της απώλειας για χρονικό διάστημα 6 μηνών, πριν να επιχειρηθεί η περαιτέρω ελάττωση του σωματικού βάρους. Σε αντίθετη περίπτωση, ανεξάρτητα από τη συνολική απώλεια βάρους, ο ασθενής μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα (συντομότερο από αυτό που απαιτήθηκε για να το χάσει) παίρνει πίσω το βάρος που έχασε και ενδεχομένως και λίγο παραπάνω. Οποιοδήποτε διαι-

τητικό σχήμα και να χρησιμοποιηθεί τα αποτελέσματα είναι πτωχά και η επαναπρόσληψη του απωλεσθέντος βάρους είναι το τελικό αποτέλεσμα. Οι περισσότερες ασφαλιστικές εταιρείες παγκοσμίως απαιτούν την τεκμηριωμένη αποτυχία τουλάχιστον μιας και συνήθως πάνω από δύο τέτοιων προσπα θειών, πριν αποφασίσουν να καλύψουν τα έξοδα της χειρουργικής θεραπείας για τους ασθενείς αυτούς. Η τελευταία αυτή στρατηγική εκ μέρους των ασφαλιστικών φορέων, δεν είναι καθόλου βέβαιο ότι μειώνει το κόστος θεραπείας των ασθενών αυτών ή την περιεγχειρητική και μακροπρόθεσμη νοσηρότητά τους. 7.3.4.2. Φαρμακευτική θεραπεία Η σύγχρονη φαρμακευτική θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας επικεντρώνεται σε δύο φαρμακευτικές ουσίες με διαφορετικό μηχανισμό δράσης κυρίως. Η ένδειξη για την απόπειρα φαρμακευτικής θεραπείας της παχυσαρκίας είναι ο ΒΜΙ να είναι πάνω από 30 ή πάνω από 27 αν συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου όπως υπέρταση, διαβήτης, υπερλιπιδαιμία κ.λπ. Μπορεί να χορηγηθεί σιμπουτραμίνη, η οποία μπλοκάρει την πρόσληψη της νορεπινεφρίνης και της σεροτονίνης από τον προσυναπτικό υποδοχέα, ενισχύοντας έτσι την κεντρικά ασκούμενη ανορεξιογόνο δράση τους. Εναλλακτικά όμως μπορεί να χορηγηθεί ορλιστάτη, η οποία προκαλεί ελάττωση της συγκέντρωσης της παγκρεατικής λιπάσης στον εντερικό αυλό και με αυτόν τον τρόπο ελάττωση της απορρόφησης των λιπών κατά 30%. Η μέγιστη αναφερθείσα απώλεια βάρους με τη χρήση των ουσιών αυτών φθάνει στο 10%, ενώ το βάρος αυτό συνήθως οι ασθενείς το ξαναπαίρνουν σε διάστημα 12-18 μηνών. Με αυτά τα δεδομένα βεβαίως κανένα από τα δύο προαναφερθέντα φάρμακα από

Πίνακας 7.12 Θεραπεία του αυξημένου βάρους ανάλογα με το επίπεδο του δείκτη μάζας σώματος 25.0-29.9 Υπέρβαρος Μείωση προσλαμβανόμενων θερ μίδων, αύξηση σωματικής δρα στηριότητας, αλλαγή τρόπου ζωής 30.0-34.9 (συμπεριλαμβάνονται και οι έχοντες >27 όταν συνυπάρχουν μεταβολικές διαταραχές ή παθήσεις)

Παχύσαρκος (obesity class I)

Προσθήκη φαρμακοθεραπείας

35.0-39.9 Κλινικά σημαντική παχυσαρκία Βαριατρική χειρουργική, αν συ (Obesity class II) νυπάρχουν παθήσεις όπως υπέρταση κ.λπ. 40+ Νοσογόνος παχυσαρκία (Obesity Χειρουργική class III ή morbid obesity) 794

50.0+ Σοβαρά νοσογόνος παχυσαρκία Χειρουργική (δύο σταδίων;) (Super morbid obesity)

Ειδικά Θέματα μόνο του δεν μπορεί να θεωρηθεί επαρκής θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας. 7.3.4.3. Χειρουργική θεραπεία 7.3.4.3.1. Προεγχειρητική επιλογή και εκτίμηση των ασθενών Ένδειξη για τη θεραπεία της παχυσαρκίας

Η βαριατρική χειρουργική έχει μεγάλες ιδιαιτερότητες σε σχέση με άλλες υποειδικότητες της χειρουργικής. Η επέμβαση βέβαια είναι θεραπευτική, αφού σκοπό έχει να θεραπεύσει την παχυσαρκία και η παχυσαρκία πια είναι αδιαμφισβήτητα πάθηση. Τα άτομα που έχουν ΒΜΙ >40 kg/m2 χειρουργούνται για να θεραπευθούν από την παχυσαρκία και τις ήδη υπάρχουσες διαταραχές της και όχι για να μην αποκτήσουν άλλα προβλήματα υγείας στο μέλλον. Το θέμα είναι ότι ενίοτε οι ίδιοι οι ασθενείς και κυρίως το περιβάλλον τους, τους θεωρεί «υγιείς», που απλώς χρειάζονται «λίγο δίαιτα». Το γεγονός αυτό θέτει μεγαλύτερη ευθύνη στο χειρουργό που αντιμετωπίζει τους συνήθως νέους αυτούς ασθενείς. Η υποχρέωση για αναλυτική ενημέρωση είναι εξαιρετικής σημασίας. Από την άλλη πλευρά, επειδή το αποτέλεσμα της επιτυχούς χειρουργικής θεραπείας είναι μεταξύ άλλων και η βελτίωση του σωματότυπου (της εξωτερικής εμφάνισης), αυτό δημιουργεί προσδοκίες υποκειμενικής βελτίωσης της εμφάνισης και εν τέλει της προσωπικής και της κοινωνικής ζωής, καθώς και επαγγελματικής επιτυχίας σε πάρα πολλά άτομα. Το πρόβλημα αυτό μεγεθύνεται ιδιαίτερα, σε μια εποχή που η πρόσβαση στην πληροφορία (επιτυχής θεραπεία σε άτομα μεγάλης προβολής όπως ηθοποιοί, δημοσιογράφοι κ.λπ.) είναι πολύ εύκολη. Έτσι πολύ συχνά δημιουργείται μια πίεση από τους ασθενείς, κυρίως αλλά όχι μόνο, για την εκτέλεση βαριατρικών επεμβάσεων σε άτομα με δείκτες μάζας σώματος χαμηλότερους από τους απαιτούμενους. Αυτό όμως είναι εξαιρετικά επικίνδυνο, αφού και οι επεμβάσεις δεν είναι άμοιρες κινδύνων, ακόμα και σε άτομα μικρότερου βάρους, ενώ και τα πιθανά ιατρονομικά προβλήματα όταν οι επεμβάσεις είναι πέραν των τεκμηριωμένων ενδείξεων (off label) μπορεί να είναι ιδιαίτερα σημαντικά. Τα βασικά κριτήρια για την επιλογή των παχύσαρκων ασθενών, που ενδείκνυται να υποβληθούν σε χειρουργική θεραπεία, έχουν καθορισθεί από το ΝΙΗ και η τήρηση των κριτηρίων αυτών πρέπει να είναι αυστηρή και ανεξάρτητη από την πίεση των ασθενών ή άλλων κινήτρων «αγοράς». Από εκεί και πέρα φυσικά, το κάθε κέντρο βαριατρικής έχει τις δικές του ιδιαιτερότητες. Μία τυπική σειρά κριτηρίων φαίνεται στον Πίνακα 7.13. Το όριο του δείκτη μάζας σώματος πρέπει να είναι απαραβίαστο. Σημαντικό είναι να θυμάται κανείς ότι οι ασθενείς με ΒΜΙ >35 kg/m2 που έχουν αυτό το βάρος πάνω από ένα χρόνο, είναι πρακτικά αδύνατο να μην πάσχουν από μία τουλάχιστον συνοδό διαταραχή, η οποία να τους καθιστά υποψήφιους για χειρουργική θεραπεία.

Πίνακας 7.13 Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας της νοσογόνου παχυσαρκίας · ΒΜΙ πάνω από 40 kg/m2 ή πάνω από 35 kg/m2 με συνοδά προβλήματα υγείας λόγω της παχυσακίας · Αποτυχία συντηρητικής θεραπείας της παχυσαρκίας (δίαιτες, φάρμακα κ.λπ.) · Ασθενής ψυχολογικά σταθερός · Απουσία εξάρτησης από το οινόπνευμα ή άλλες ουσίες · Ισχυρή επιθυμία για θεραπεία από την παχυσαρκία · Ασθενής πλήρως ενημερωμένος για τους κινδύνους της παχυσαρκίας και της χειρουργικής θεραπείας γενικά · Ασθενής ενημερωμένος για τα πιθανά αληθινά οφέλη από τη θεραπεία της παχυσαρκίας · Ασθενής ενήμερος για τα υπέρ και τα κατά της συγκεκριμένης σχεδιαζόμενης χειρουργικής θεραπείας σε σχέση με τις άλλες πιθανές επεμβάσεις · Απουσία προβλημάτων υγείας που καθιστούν την επέμβαση απαγορευτικά υψηλού κινδύνου (σύνδρομο υποαερισμού των παχυσάρκων) · Ηλικία κάτω των 60 ετών · Ασθενής με επαρκές κίνητρο και ισχυρή επιθυμία να θεραπευθεί

Ένα κριτήριο που δεν αναγράφεται στον ανωτέρω πίνακα είναι δυστυχώς και η ασφαλιστική κάλυψη του ασθενούς. Το κόστος για μια ανεπίπλεκτη επέμβαση βαριατρικής χειρουργικής μπορεί κάλλιστα να ξεπεράσει τα 15.000 Ευρώ (20.000 $), ενώ επί εμφάνισης επιπλοκών το κόστος αυτό μπορεί να απογειωθεί σε δυσθεώρατα ύψη. Το κόστος αυτό είναι δύσκολο να καλυφθεί από έναν ασθενή χωρίς ασφαλιστική κάλυψη, ενώ συνεκτιμωμένης και της αύξησης της συχνότητας εμφάνισης της παχυσαρκίας μπορεί αθροιστικά να είναι απαγορευτικό και για τους εκάστοτε ασφαλιστικούς φορείς. Τα κριτήρια χορήγησης κάλυψης από τους ασφαλιστικούς φορείς ποικίλλουν σημαντικά. Στην Ελλάδα πια, οι δημόσιοι και ιδιωτικοί ασφαλιστικοί φορείς για να εγκρίνουν την κάλυψη του κόστους των επεμβάσεων αυτών, απαιτούν την τήρηση των κριτηρίων βάρους που έχουν θεσπιστεί από το ΝΙΗ και την τεκμηριωμένη αποτυχία συντηρητικών προγραμμάτων θεραπείας στο παρελθόν. Η έγκριση αφορά συγκεκριμένη χειρουργική επέμβαση, η ένδειξη της οποίας πρέπει να τεκμηριώνεται εγγράφως από το θεράποντα ιατρό και από τον ασθενή. Ένα ιδιαίτερο σημείο τριβής μεταξύ ασφαλιστικών φορέων και παροχέων υπηρεσιών υγείας, είναι η αυξανόμενη σε συχνότητα απαίτηση των ασφαλιστικών φορέων (σε χώρες του εξωτερικού) οι επεμβάσεις να εκτελούνται σε κέντρα με ιδιαίτερη εμπειρία στη βαριατρική χειρουργική και τα οποία να πληρούν συγκεκριμένες προδιαγραφές προσωπικού και υλικοτεχνικής

795

Χειρουργική

796

υποδομής (Centers of Excellence ή level 1 centers). Η απαίτηση αυτή έχει κυρίως να κάνει με την αυξημένη περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα των επεμβάσεων αυτών, καθώς και με την αυξανόμενη πίεση της αγοράς για την εφαρμογή τους με λιγότερο αυστηρά κριτήρια. Υπό αυτές τις συνθήκες η εκτέλεση των επεμβάσεων αυτών ανεξέλεγκτα, από μεγάλο αριθμό νοσοκομείων, τα οποία ενδεχομένως δεν πληρούν κάποιες καθορισμένες προδιαγραφές, μπορεί να είναι ανησυχητικά επικίνδυνη (βλ. παράγραφο αποτελεσμάτων). Δυστυχώς δεν είναι μέχρι σήμερα διαθέσιμα επαρκή στατιστικά στοιχεία που να τεκμηριώνουν αυτήν τη μάλλον δίκαιη ανησυχία. Πάντως, είναι σημαντικό να αναγνωρίσει κανείς τις ιδιαιτερότητες των επεμβάσεων αυτών, καθώς και το κομβικό σημείο στο οποίο έχουν φέρει τη σχέση των φορέων που καλύπτουν το κόστος (ασφαλειών) με την ιατρική κοινότητα και εν γένει με τους παροχείς υπηρεσιών υγείας. Οι πρώτοι όλο και συχνότερα οριοθετούν κριτήρια και αυστηρές προδιαγραφές για την παροχή της οικονομικής κάλυψης για την παροχή των υπηρεσιών από το δεύτερο μέρος αυτής της όλο και πιο περίπλοκης σχέσης. Συγκεκριμένες αντενδείξεις για τις βαριατρικές επεμβάσεις δεν είναι εύκολο να καθορισθούν. Το σύνδρομο Prader-Willi είναι πιθανότατα μία τέτοια, αφού δεν υπάρχει τρόπος να σταματήσουν να τρώνε υπερβολικά τα άτομα που πάσχουν από το σύνδρομο αυτό. Το κριτήριο της ηλικίας δεν μπορεί να είναι απόλυτο, αν και η πιθανότητα να οφεληθεί μακροπρόθεσμα ένα ηλικιωμένο παχύσαρκο άτομο από την προκαλούμενη απώλεια βάρους είναι μάλλον μικρή, σε σχέση με τον περιεγχειρητικό κίνδυνο. Η πιθανότητα αυτή είναι τόσο μικρότερη, όσο μεγαλύτερο είναι το χρονικό διάστημα που πάσχει ο ασθενής από νοσογόνο παχυσαρκία. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται η ένδειξη συγκεκριμένης χειρουργικής θεραπείας της νοσογόνου παχυσαρκίας στους εφήβους. Συνήθως απαιτείται η συντηρητική θεραπεία μέχρι την ηλικία των 18 ετών ή αλλιώς επιλέγονται επεμβάσεις περιοριστικού και όχι δυσαπορροφητικού τύπου. Για την ηλικιακή αυτή ομάδα απαιτείται η προσεκτική ανάλυση των συλλεγόμενων πληροφοριών για τον καθορισμό των απαιτούμενων θεραπευτικών στρατηγικών. Μια συνήθως χρησιμοποιούμενη αντένδειξη είναι η αδυναμία του ασθενούς να μετακινηθεί. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο κίνδυνος θρομβοεμβολικής νόσου, αναπνευστικών επιπλοκών και κατακλίσεων είναι ιδιαίτερα αυξημένος, ενώ και τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα όσον αφορά στην απώλεια βάρους δεν είναι ικανοποιητικά. Tα επίπεδα του βασικού μεταβολισμού είναι τόσο ελαττωμένα στους ασθενείς αυτούς που οι προσλαμβανόμενες θερμίδες αποθηκεύονται σχεδόν ολοκληρωτικά. Η δυνατότητα μετακίνησης, ακόμα και για μικρές αποστάσεις, περιορίζει σημαντικά τους κινδύνους αυτούς.

Ιδιαίτερα προβληματική επίσης μπορεί να είναι η χειρουργική θεραπεία των ασθενών που ζυγίζουν πάνω από 250-300 κιλά. Οι ασθενείς αυτοί δεν μπορούν να υποβληθούν σε αξονική τομογραφία αν χρειασθεί. Επίσης ξεπερνούν τις προδιαγραφές βάρους των συνηθισμένων χειρουργικών τραπεζιών, είναι εξαιρετικά δύσκολο αν όχι αδύνατο να μετακινηθούν, δεν υπάρχουν πιεσόμετρα και άλλα χρήσιμα εργαλεία για τις διαστάσεις τους, ενώ η οποιαδήποτε μείζων ή ελάσσων επέμβαση στους ασθενείς αυτούς (τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα) είναι ιδιαίτερα προβληματική. Τα περισσότερα κέντρα συνιστούν σε αυτές τις περιπτώσεις την αρχική απώλεια βάρους με άλλες μορφές θεραπείας, ακόμα και αν αυτό απαιτεί ενδονοσοκομειακή νοσηλεία και ακολούθως την επανεκτίμησή τους για χειρουργική θεραπεία (συνήθως σε δύο στάδια). 7.3.4.3.2. Προεγχειρητική εκτίμηση

Η προεγχειρητική εκτίμηση του βαριατρικού ασθενή περιλαμβάνει το γενικό προεγχειρητικό έλεγχο που αφορά όλους τους ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε μία μεγάλη ενδοκοιλιακή επέμβαση, καθώς και τον πιο επισταμένο, ειδικό έλεγχο που αφορά στις ενδείξεις και τις συνυπάρχουσες παθήσεις των πασχόντων από νοσογόνο παχυσαρκία. Η θεραπεία των ασθενών που πάσχουν από νοσογόνο παχυσαρκία είναι υποχρεωτικά ομαδική και αφορά σε πολλαπλές ιατρικές και παραϊατρικές ειδικότητες, οι οποίες πρέπει να έχουν εκτιμήσει τον οποιοδήποτε υποψήφιο για χειρουργική θεραπεία ήδη από την προεγχειρητική περίοδο (Πίνακας 7.14). Ο Πίνακας 7.15 περιγράφει τα στάδια της προεγχειρητικής εκτίμησης των υποψηφίων να υποβληθουν σε χειρουργική θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας. Η προεγχειρητική ενημέρωση του ασθενούς πρέπει πάντα (εκτός εξαιρετικών περιπτώσεων) να περιλαμβάνει και την ενημέρωση (και συγκατάθεση) ενός τουλάχιστον συγγενή πρώτου βαθμού. Αφού ληφθεί ένα πλήρες ιστορικό, γίνεται εκτίμηση της αναγκαιότητας εκτέλεσης προεγχειρητικής γαστροσκόπησης, επί ύπαρξης ενοχλημάτων συμβατών με τη νόσο της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (που εν μέρει καθορίζει τον τύπο της χειρουργικής θεραπείας). Επίσης πρέπει να γίνεται έλεγχος για την ύπαρξη χολολιθίασης και εκτεταμένης λιπώδους διήθησης του ήπατος. Η τελευταία μπορεί να σημαίνει ότι ο αριστερός πλάγιος ηπατικός λοβός έχει μεγεθυνθεί τόσο, που καθιστα δύσκολη ή αδύνατη τη λαπαροσκοπική θεραπεία της παχυσαρκίας. Οι ασθενείς αυτοί, καλό είναι να υποβληθούν σε συντηρητική θεραπεία με σκοπό την απώλεια βάρους και να επανεκτιμηθούν. Η συχνότητα της χολολιθίασης στους παχύσαρκους είναι υψηλή, ενώ και η ταχεία απώλεια βάρους μπορεί να προκαλέσει συμπτωματική χολολιθίαση σε πάνω από το ένα τρίτο των ασθενών. Επί προεγχειρητικής ανεύρεσης χολολιθία-

Ειδικά Θέματα

Πίνακας 7.14 Αναγκαιότητα προεγχειρητικής ενημέρωσης-επαφής με υποψήφιο για βαριατρική επέμβαση Ειδικότητα μέλους βαριατρικής ομάδας

Αναγκαιότητα προεγχειρητικής εκτίμησης

Χειρουργός

+++

Μέλος χειρουργικής ομάδας

+++

Διαιτολόγος

+++

Αναισθησιολόγος

+++

Νοσηλεύτρια χειρουργείου

Νοσηλεύτρια κίνησης

Νοσηλεύτρια θαλάμου

Γραμματέας υποστήριξης

+++

Ψυχίατρος/ψυχολόγος

Παραπέμπων γενικός ιατρός

+++

Ειδικοί, ανάλογα με τις συνυπάρχουσες παθήσεις (καρδιολόγος, πνευμονολόγος, γαστρεντερολόγος, ενδοκρινολόγος, ορθοπαιδικός κ.λπ.)

+++

Πίνακας 7.15 Στάδια προεγχειρητικής εκτίμησης για τους υποψηφίους για χειρουργική θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας Αρχική επαφή

· Επιβεβαίωση σωστής ενημέρωσης και κινήτρου · Προηγούμενες συντηρητικές θεραπείες επιθυμητές · Ανάγνωση-υπογραφή εντύπου ενημέρωσης-συγκατάθεσης · Παράθεση χειρουργικών δυνατοτήτων-δεδομένων · Διαιτολογική ενημέρωση για την προ- και τη μετεγχειρητική περίοδο · Αδρός αιματολογικός έλεγχος Επανεκτίμηση - Προεγχειρητικός έλεγχος

· Ψυχιατρική εκτίμηση · Καρδιολογική, πνευμονολογική, ενδοκρινολογική εκτιμήση, κ.λπ. · Αίτηση προέγκρισης στον ασφαλιστικό φορέα · Ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού · Υπερηχογράφημα άνω κοιλίας · Σπιρομέτρηση - αέρια αίματος, test άπνοιας κατά τον ύπνο

Τελική προεγχειρητική εκτίμηση · Συνολική ανασκόπηση με τον υπεύθυνο χειρουργό και ορισμός των τεχνικών λεπτομερειών · Αναισθησιολογική εκτίμηση (ανάγκη για ΜΕΘ κ.λπ.) · Επαφή με ομάδα περιεγχειρητικής φροντίδας

σης πρέπει να εκτελεσθεί συγχρόνως με τη χειρουργική θεραπεία της παχυσαρκίας και χολοκυστεκτομή, λόγω της αυξημένης πιθανότητας εμφάνισης επιπλοκών της χολολιθίασης στη μετεγχειρητική περίοδο, καθώς επίσης και την αδυναμία εκτέλεσης επεμβάσεων όπως η

ERCP στους περισσότερους από αυτούς τους ασθενείς (π.χ. μετά από γαστρικό bypass). Επί απουσίας προεγχειρητικής χολολιθίασης, από μερικά κέντρα συνιστάται η μετεγχειρητική χορήγηση ουρσοδεσοξυχολικού οξέος προφυλακτικά.

797

Χειρουργική

798

Ο πλήρης έλεγχος του αναπνευστικού, συμπεριλαμβανομένου του test άπνοιας κατά τον ύπνο, το οποίο είναι θετικό σε πάνω από το ένα τρίτο των ασθενών, πρέπει να εκτελείται πάντα. Συμπτώματα όπως το ροχαλητό, η πρωινή κόπωση αμέσως μετά την αφύπνιση ή ο ύπνος κατά την οδήγηση πρέπει να λαμβάνονται ιδιαίτερα σοβαρά υπόψη. Ιδιαίτερη σημασία έχει επίσης η ύπαρξη κυάνωσης, η οποία εμφανίζεται συχνά στους υπερπαχύσαρκους (ΒΜΙ >50) και σηματοδοτεί την αναγκαιότητα μετεγχειρητικής νοσηλείας σε ΜΕΘ. Οι ασθενείς αυτοί συνήθως έχουν στο αρτηριακό τους αίμα υψηλότερη μερική πίεση CO2 από την αντίστοιχη του Ο2. Επεισόδια μετεγχειρητικής άπνοιας στους ασθενείς αυτούς μπορεί να αποβούν μοιραία. Πιο ειδικές εξετάσεις όπως το Triplex καρδιάς ή πιο εκτεταμένος καρδιολογικός έλεγχος (περιλαμβανομένης της προεγχειρητικής στεφανιογραφίας) εκτελούνται ανάλογα με την προεγχειρητική εκτίμηση του καρδιολόγου ή του αναισθησιολόγου. O ρόλος του τελευταίου στην προεγχειρητική εκτίμηση και προετοι μασία του βαριατρικού ασθενή είναι κρίσιμος, ειδικά για την εκτίμηση της αναγκαιότητας της μετεγχειρητικής νοσηλείας σε ΜΕΘ, η οποία στις συνθήκες άσκησης της βαριατρικής στη χώρα μας, όπου η διαθεσιμότητα κρεβατιών σε ΜΕΘ είναι εξαιρετικά περιορισμένη, μπορεί να είναι ο υπ’ αριθμόν ένα περιοριστικός παράγων (rate limiting factor). Όσον αφορά στις παθήσεις του μυοσκελετικού συστήματος που έχουν ήδη εγκατασταθεί είναι σημαντικό να εξηγηθεί στον υποψήφιο ότι αυτές δεν αναμένεται να διορθωθούν, αλλά το επιδιωκόμενο είναι να σταματήσει η εξέλιξή τους. Τέλος η ύπαρξη κηλών ή δερματικών λοιμώξεων του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος πρέπει να αναζητούνται εξαντλητικά, γιατί επηρεάζουν την απόφαση για την εγχειρητική προσπέλαση. Στην άμεση προεγχειρητική περίοδο λαμβάνονται εξαντλητικά μέτρα προστασίας από τις λοιμώξεις (κεφαλοσπορίνη 2ης γενεάς), από τις αναπνευστικές επιπλοκές (διακοπή καπνίσματος, βρογχοδιαστολή, απόχρεμψη, ελάττωση βάρους, C-PAP), που αποτελούν την κύρια πηγή περιεγχειρητικής νοσηρότητας, καθώς και από τη θρομβοεμβολική νόσο (συνεχής κινητοποίηση, ελαστικές κάλτσες, χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους), η οποία αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου μετά από βαριατρικές επεμβάσεις. Σημαντικό κομμάτι της προεγχειρητικής εκτίμησης είναι η συνολική θεώρηση του περιεγχειρητικού κινδύνου για κάθε συγκεκριμένο ασθενή, καθώς και οι διαιτητικές του συνήθειες, ώστε να επιλεγεί η καταλληλότερη μορφή χειρουργικής θεραπείας. Σε αυτό το σημείο πρέπει να τονισθεί για μια ακόμη φορά ότι η μακροπρόθεσμη επιτυχία των βαριατρικών επεμβά σεων εξαρτάται βέβαια από την τεχνική επιτυχία της επέμβασης, αλλά σε πολύ μεγαλύτερο βαθμό εξαρτάται από τη μακροπρόθεσμη συνεργασία του ασθενούς και από τη δυνατότητά του να υπερνικήσει τους περιορι-

σμούς που η κάθε εγχείρηση προκαλεί στη δυνατότητά του να προσλάβει υπερβολικές ποσότητες φαγητού. Η δυνατότητα αυτή είναι μεγαλύτερη για τις αμιγώς περιοριστικές επεμβάσεις (δακτύλιος, διαμερισματοποίηση, ενδογαστρικό μπαλόνι, επιμήκης γαστρεκτομή) και αρκετά μικρότερη για τις μικτού τύπου (bypass, BPD-DS). Επίσης ένας ασθενής που συνηθίζει να τρώει συνεχώς (nibbler) ή τρέφεται κυρίως με γλυκά (sweet eater) είναι απίθανο να χάσει βάρος με τις περιοριστικού τύπου επεμβάσεις. Αυτό σημαίνει ότι η προεγχειρητική εκτίμηση των συνηθειών του βαριατρικού ασθενή μπορούν να αποκλείσουν μερικές χειρουργικές δυνατότητες και αφού εξηγηθεί αυτό στον υποψήφιο ασθενή, να διευκολύνουν την επιλογή της καταλληλότερης χειρουργικής επέμβασης. 7.3.4.3.3. Υλικοτεχνική υποδομή

Οι ανάγκες των τμημάτων βαριατρικής σε υλικοτεχνική υποδομή πρέπει να προσαρμόζονται στις αντίστοιχες των ασθενών αυτών, αποτελούν δε ιδιαίτερα δύσκολο, επίπονο, καθώς και υψηλού κόστους πρόβλημα που πρέπει να επιλυθεί. Οι ασθενείς αυτοί δεν μπορούν να κάτσουν σε κοινές καρέκλες, δεν χωράνε να περάσουν όρθιοι ή ύπτιοι από τις συνηθισμένες πόρτες και δεν μπορούν να εξυπηρετηθούν από τις κοινές τουαλέτες. Απαιτούν ειδικά ρούχα και πιεσόμετρα. Η αίθουσα του χειρουργείου πρέπει να είναι μεγάλη και εξοπλισμένη με ειδικό τραπέζι που να σηκώνει μέχρι και 400 κιλά, παράλληλα δε να μπορεί να μετακινηθεί σε ακραίες θέσεις όπως 30ο αντι-Trendelenburg. Πρέπει επίσης να μπορεί να σταθεροποιεί καλά αυτούς τους ιδιαίτερα βαρείς ασθενείς και να επιδέχεται προεκτάσεις σε όλους τους άξονες. Ενίοτε απαιτείται η χρήση πιο μακριών trocars και δύο συσκευών χορήγησης CO2. Η χρήση λαπαροσκοπίου 45ο μπορεί επίσης να αποβεί βοηθητική. Την πιο μεγάλη δυσκολία τις περισσότερες φορές προκαλεί η διόγκωση του ήπατος. Τελευταία αρκετός λόγος γίνεται για τη βοήθεια που μπορεί να προσφέρει η χρήση του χειρουργικού ρομπότ στην εκτέλεση των βαριατρικών επεμβάσεων. 7.3.5. ΜΟΡΦΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Οι βαριατρικές επεμβάσεις γνώρισαν την απογείω ση της δημοτικότητάς τους από τότε που άρχισαν να εκτελούνται λαπαροσκοπικά, με αποτελέσματα καλύτερα από την ανοικτή μέθοδο. Ενώ τη δεκαετία του 1990 αυτό ήταν εφικτό μόνο για την τοποθέτηση του γαστρικού δακτυλίου, η οποία ήταν αρκετά δημοφιλής στη Σκανδιναβία και την Αυστραλία, από τα τέλη της δεκαετίας αυτής και μετά η εφαρμογή των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών επεκτάθηκε και στις πιο σύνθετες επεμβάσεις, όπως αρχικά η κάθετη διαμερισματοποίηση του στομάχου και αμέσως μετά η επέμβαση της γαστρικής παράκαμψης. Η εφαρμογή των λαπαροσκοπικών τεχνικών είναι

Ειδικά Θέματα ιδιαίτερα επωφελής για τους βαριατρικούς ασθενείς. Οι ασθενείς αυτοί είχαν παραδοσιακά εξαιρετικά υψηλά ποσοστά μετεγχειρητικών αναπνευστικών επιπλοκών, λόγω ανάμεσα στα άλλα και του μετεγχειρητικού πόνου, τα οποία απαιτούσαν νοσηλεία στη ΜΕΘ, καθώς και υψηλότατα ποσοστά διαπύησης τραύματος και μετεγχειρητικών κηλών. Αυτά τα προβλήματα με τις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις αποτελούν παρελθόν. Δεν είναι υπερβολή να λεχθεί ότι η βαριατρική από χειρουργικός παρίας έγινε σημαντική υποειδικότητα της χειρουργικής από τότε που οι επεμβάσεις της εκτελούνται κατά μείζονα λόγο λαπαροσκοπικά. Οι βαριατρικές επεμβάσεις έχουν ως σκοπό την απώλεια βάρους από τον ασθενή, του οποίου η βασική υποκείμενη διαταραχή είναι ότι, για λόγους εν πολλοίς άγνωστους ακόμα, δεν γνωρίζει να τρώει σωστά με αποτέλεσμα την υπερβολική πρόσληψη θερμίδων. Η υποκείμενη διαταραχή δεν εντοπίζεται πιθανότατα μόνο στο πεπτικό του σύστημα και πολύ περισσότερο μόνο στο στόμαχό του. Αφορά κυρίως στον υποθάλαμο που δεν αλληλεπιδρά σωστά με τα όργανα-στόχους για την παραγωγή του αισθήματος του κορεσμού και σε μια πλειάδα ορμονών και νευροπεπτιδίων που παράγονται σε ποικίλες θέσεις του ανθρωπίνου σώματος. Η ικανότητά μας να επέμβουμε επιτυχώς και να τροποποιήσου με αυτές τις διαταραχές είναι σήμερα περιορισμένη. Γίνεται ιδιαίτερα εκτεταμένη έρευνα και πιθανόν στο μέλλον αυτό να είναι εφικτό με φαρμακευτικούς χειρισμούς. Σήμερα πάντως, το πιο αποτελεσματικό μέσο που διαθέτουμε, είναι η κατασκευή στο πεπτικό σύστημα των ασθενών ενός «εργαλείου» που δεν θα τους επιτρέπει να καταναλώνουν υπερβολικά μεγάλες

ποσότητες τροφής. Το «εργαλείο» αυτό πρέπει να είναι σωστά προσαρμοσμένο στις διατροφικές συνήθειες των ασθενών, οι οποίοι θα το χρησιμοποιούν μακροπρόθεσμα (εφ’ όρου ζωής), ώστε να αποφέρει τα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα. Η τροποποίηση της ανατομίας και της λειτουργίας του ανωτέρου ή ολόκληρου του πεπτικού συστήματος μπορεί να περιορίζει την πρόσληψη των τροφών συνολικά ή πιο επιλεκτικά, να απαιτεί για την επιτυχή λειτουργία της την εκούσια συνεργασία του ασθενούς στη μετεγχειρητική περίοδο σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό και τέλος να μειώνει το ποσό της προσλαμβανόμενης ενέργειας είτε περιορίζοντας αμιγώς την πρόσληψη της τροφής είτε ελαττώνοντας τη δυνατότητα απορρόφησής της είτε επιτυχάνοντας ένα συνδυασμό των ανωτέρω. Υπ’ αυτήν την έννοια οι βαριατρικές επεμβάσεις χωρίζονται παραδοσιακά σε τρεις τύπους: τις περιοριστικές, τις δυσαπορροφητικές και τις μικτού τύπου (Πίνακας 7.16). Η αναφορά της κάθετης διαμερισματοποίησης του στομάχου στον ανωτέρω πίνακα έχει καθαρά ιστορική σημασία. Η επέμβαση χωρίς να είναι τεχνικά απλή, απεδείχθη μακροπρόθεσμα ότι δεν μπορούσε να διατηρήσει τα αρχικά επιτυχή αποτελέσματά της όσον αφορά την απώλεια του υπερβάλλοντος βάρους (Εικ. 7.15). Οι ασθενείς πολύ σύντομα μάθαιναν να «ξεγελούν» την επέμβαση, καταναλώνοντας μεγάλες ποσότητες υγρών ή πολτωδών τροφών υψηλής θερμιδικής αξίας (soft calories), κυρίως από γλυκές τροφές (sweet eaters). Τεχνικές επιπλοκές της επέμβασης επίσης (επικοινωνίες του διαμερίσματος με τον απενεργοποιημένο στόμαχο) οδήγησαν σήμερα πρακτικά στην εγκατάλειψή της από τους σύγχρονους βαριατρικούς χειρουργούς.

Πίνακας 7.16 Τύποι χειρουργικών επεμβάσεων για τη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας Περιεγχειρητική Τεχνική νοσηρότητα Τύπος επέμβασης Είδος επέμβασης δυσκολία και θνητότητα Περιοριστικού τύπου · LAGB + + · VGB ++ ++ · Ενδογαστρικό μπαλόνι ++ ++ · Επιμήκης γαστρεκτομή (;)

Απώτερα αποτελέσματα απώλειας βάρους + + – ++ (;)

Δυσαπορροφητικού τύπου (κυρίως)

· BPD · DS · DRYGBP

++++ ++++ +++

++++ ++++

Μικτού τύπου

· RYGBP

+++

LAGB: Laparoscopic adjustable gastric banding, τοποθέτηση δακτυλίου VGB: Vertical banded gastroplasty, κάθετη διαμερισματοποίηση στομάχου BPD: Biliopancreatic diversion, χολοπαγκρεατική παράκαμψη DS: Duodenal switch, δωδεκαδακτυλική εκτροπή RYGBP: Roux-en-Y gastric bypass, γαστρική παράκαμψη DRYGBP: Distal Roux-en-Y gastric bypass, άπω γαστρική παράκαμψη SG: Sleeve gastrectomy, επιμήκης γαστρεκτομή

799

Χειρουργική

Εικ. 7.15. Κάθετη διαμερισματοποίηση στομάχου κατά Mason.

7.3.5.1. Λαπαροσκοπικός Ρυθμιζόμενος Γαστρικός Δακτύλιος (LAGB) Η λαπαροσκοπική τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου ήταν για σειρά ετών η πιο δημοφιλής βαριατρική επέμβαση στην Ευρώπη και την Αυστραλία, ενώ δεν είχε έγκριση από το FDA για να εκτελείται στις ΗΠΑ. Οι λόγοι πιθανότατα είχαν να κάνουν με τη βιομηχανική προέλευση του υλικού (οι δακτύλιοι κατασκευάζονται κυρίως στη Σουηδία, τη Γαλλία και την Αυστρία), καθώς

και με τη μεγαλύτερη έκταση του προβλήματος και τον υψηλότερο ΒΜΙ των παχύσαρκων στις ΗΠΑ, που καθιστούν το δακτύλιο αναποτελεσματικό. Οι τάσεις αυτές σήμερα βρίσκονται σε φάση αναστροφής. Στην Ευρώπη η λαπαροσκοπική γαστρική παράκαμψη έχει υπερκεράσει την τοποθέτηση δακτυλίου, ενώ στις ΗΠΑ, η τοποθέτηση δακτυλίου βρίσκεται σε ανοδική τροχιά, υπολείπεται όμως σημαντικά ακόμα της γαστρικής παράκαμψης και της ανερχόμενης επιμήκους γαστρεκτομής. Η επέμβαση έχει ως σκοπό την τοποθέτηση του προσαρμοζόμενου δακτυλίου στο ανώτερο τμήμα του στομάχου, κοντά στην καρδιοοισοφαγική συμβολή, με σκοπό τον περιορισμό στο ρυθμό πρόσληψης τροφής, την αδυναμία κατάποσης ογκωδών βλωμών και το πρόωρο αίσθημα κορεσμού λόγω διάτασης του οισοφάγου (Εικ. 7.16). Η επέμβαση είναι αμιγώς περιοριστικού τύπου. Επί προσπάθειας ταχείας κατανάλωσης μεγάλης ποσότητας τροφής, προκαλείται φυσικά έμετος. Ο δακτύλιος αποτελείται από ένα διατεινόμενο ελαστικό μπαλονάκι, το οποίο περιτυλίγεται στο στόμαχο και επικοινωνεί με ένα υποδόρια τοποθετημένο τύμπανο (port) (Εικ. 7.16), διά του οποίου μπορεί να ενεθεί ορός και έτσι να διαταθεί ο δακτύλιος, προκαλώντας προοδευτικά μεγαλύτερη σμίκρυνση του αυλού του στομάχου και συνακόλουθο μεγαλύτερο περιορισμό του. Η ικανότητα ρύθμισης του δακτυλίου αποτελεί ένα από τα συγκριτικά πλεονεκτήματα της μεθόδου σε σχέση με την παλαιότερη περιοριστικού τύπου επέμβαση, τη διαμερισματοποίηση ή κάθετη γαστροπλαστική του στομάχου. Η επέμβαση εκτελείται λαπαροσκοπικά. Ο ασθενής τοποθετείται τις περισσότερες φορές σε «Γαλλική» θέση: ο χειρουργός στέκεται ανάμεσα στα πόδια του.

Ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος

Θύλακος Στόμιο

800

Εικ. 7.16. Ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος.

Τύμπανο

Ειδικά Θέματα Συνήθως απαιτούνται 5 trocars: ένα για την κάμερα, δύο working trocars, εκ των οποίων το αριστερό είναι 15 mm για την είσοδο του δακτυλίου στην κοιλιά, ένα trocar 5 mm τοποθετημένο στο δεξιό πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα για την τοποθέτηση αγκίστρου με σκοπό την ανάσπαση του αριστερού πλάγιου ηπατικού λοβού και άλλο ένα τροκαρ 5 χιλιοστών για το βοηθό (Εικ. 7.17). Η τεχνική της επέμβασης περιλαμβάνει την παρασκευή ενός υψηλού οπισθογαστρικού πόρου για τη διεκβολή του δακτυλίου γύρω από τον ανώτερο στόμαχο, με τους ελάχιστους δυνατούς χειρισμούς, ώστε να μην διαταραχθεί η σταθερότητα της γωνίας του His (Εικ. 7.18). Η τεχνική που χρησιμοποιείται σήμερα είναι η λεγόμενη pars flaccida τεχνική, η οποία συμπεριλαμβάνει το λιπώδη ιστό που περιβάλλει το οπίσθιοπλάγιο τοίχωμα του στομάχου στους ιστούς που θα περιβάλλει ο δακτύ-

λιος, μειώνοντας κατ’ αυτόν τον τρόπο την πιθανότητα μετακίνησης του δακτυλίου στη μετεγχειρητική περίοδο, καθώς και την πιθανότητα διάβρωσης του στομάχου. Εν συνεχεία εκτέμνεται ο ηπατογαστρικός σύνδεσμος στο ανώτερο τμήμα του, κοντά στον κερκοφόρο λοβό του ήπατος. Γίνεται κάθε προσπάθεια για τη διατήρηση του στελέχους και των κλάδων του πνευμονογαστρικού, καθώς και τυχόν έκτοπης αριστερής ηπατικής αρτηρίας. Ακολούθως παρασκευάζεται το δεξιό σκέλος του διαφράγματος, όπως επί μιας θολοπλαστικής κατά Νissen και ο λιπώδης ιστός απάγεται μαζί με το στόμαχο και τον κοιλιακό οισοφάγο προς τα πάνω με σκοπό την κατασκευή του οπισθογαστρικού tunnel. Η κατεύθυνση του tunnel είναι προς τη γωνία του His. Όταν η κορυφή του χρησιμοποιούμενου εργαλείου φανεί μπροστά από το σπλήνα, η φάση αυτή της εγχείρησης έχει ολοκληρωθεί. Ακολούθως εισάγεται ο δακτύλιος στην περιτοναϊκή κοιλότητα και διεκβάλλεται γύρω από τον ανώτερο στόμαχο, διά του παρασκευασθέντος tunnel. Ο δακτύλιος «κουμπώνεται» όταν ολοκληρωθεί η διεκβολή του και καθηλώνεται στη θέση του στο πρόσθιο τοίχωμα του στομάχου με τη χρήση 3 ραμμάτων (Εικ. 7.19). Το υπερκείμενο τμήμα του στομάχου πρέπει να είναι τόσο ώστε να μην περισσεύει άλλο μήκος στομάχου μετά την τοποθέτηση των καθηλωτικών ραμμάτων. Υπάρχουν διαθέσιμα ενδογαστρικά μπαλόνια για την ογκομέτρησή του (σαν τους καθετήρες SengstakenBlakemore), το δε διαμέρισμα συνήθως έχει όγκο 20 ml (Εικ. 7.20). Με τον τρόπο αυτό ο δακτύλιος τοποθετείται περίπου 1 εκατοστό περιφερικά της καρδιοοισοφαγικής συμβολής. Στη συνέχεια συνδέεται ο δακτύλιος με το τύμπανο, το οποίο καθηλώνεται στο υποδόριο και συγκλείονται τα τραύματα.

Εικ. 7.17. Θέση των trocars για την τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου.

Εικ. 7.18. Διεκβολή του δακτυλίου στο οπισθογαστρικό tunnel.

Εικ. 7.19. Κούμπωμα του δακτυλίου στη θέση του. Θα ακολουθήσει η καθήλωσή του με ράμματα στο πρόσθιο τοίχωμα του στομάχου.

801

Χειρουργική

Εικ. 7.20. Σχηματική αναπαράσταση της τοποθέτησης του γαστρικού δακτυλίου. Απεικονίζεται το μπαλόνι για την ογκομέτρηση του γαστρικού θυλάκου και τα παράθυρα στο έλασσον τόξο του στομάχου για την περιγαστρική και την pars flaccida τεχνική.

Εικ. 7.21. Αρχική σύλληψη της γαστρικής παράκαμψης για τη θεραπεία της παχυσαρκίας.

7.3.5.2. Γαστρική παράκαμψη (gastric bypass)

802

Η σύγχρονη περίοδος της ιστορίας της βαριατρικής ξεκίνησε από την παρατήρηση ότι οι ασθενείς που υποβάλλονταν σε υφολική γαστρεκτομή λόγω έλκους, μακροπρόθεσμα έχαναν ένα σημαντικό ποσό του προεγχειρητικού σωματικού τους βάρους, ακόμα και όταν αυτό δεν ήταν υπερβολικό. Αυτό οδήγησε κατ’ αρχήν στην περιγραφή της γαστρικής παράκαμψης για τη θεραπεία τη παχυσαρκίας, που δημοσιεύθηκε το 1967 από τους Mason και Ιto και ακολούθως στην περιγραφή της κάθετης διαμερισματοποίησης στομάχου κατά Mason. Στην αρχή η επέμβαση περιελάμβανε τη διατομή του στομάχου σε ένα ακαθόριστο ύψος, με την κατασκευή ενός υπερκείμενου κεντρικού γαστρικού διαμερίσματος (pouch), το οποίο θα αναστομωνόταν με τη νήστιδα και ενός απομονωμένου από την κυκλοφορία της τροφής περιφερικού τμήματος στομάχου, τα οποία όμως είτε παρέμεναν σε επαφή (δεν διατέμνονταν μεταξύ τους, απλώς χωρίζονταν με σειρές clips που τοποθετούνταν με τη χρήση αυτόματων συρραπ τικών μηχανημάτων, ΤΑ) είτε διατέμνονταν μεταξύ τους. Ακολούθως γινόταν η κατασκευή μιας υψηλής γαστρεντεροαναστόμωσης κατά Bilroth II, μιας νηστιδικής έλικας με το κεντρικό γαστρικό διαμέρισμα (gastric bypass, GBP) (Εικ. 7.21). Οι επεμβάσεις αυτές σύντομα εγκαταλήφθηκαν λόγω της σημαντικής δωδεκαδακτυλογαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης που προκαλούσαν. Για την αποφυγή αυτού του φαινομένου, η γαστρεντεροαναστόμωση τροποποιήθηκε από Bilroth II σε αναστόμωση με απομονωμένη εντερική έλικα κατά Roux-en-Y (Roux-en-Y gastric bypass, RYGBP). Αυτή η τροποποίηση περιελάμβανε συν τοις άλλοις και τη διατομή της

νήστιδας σε κάποια απόσταση από το σύνδεσμο του Treitz, την αναστόμωση του περιφερικού της τμήματος με το γαστρικό pouch και ακολούθως την κατασκευή περιφερικότερα μιας εντεροεντεροαναστόμωσης με το κεντρικό τμήμα της νήστιδας, για την αποκατάσταση της επικοινωνίας της έλικας που περιέχει τις χολοπαγκρεατικές εκκρίσεις και παροχετεύει το περιφερικό τμήμα του στομάχου, με την υπόλοιπη εντερική κυκλοφορία (Σχήμα 7.22). Προοδευτικά ορίσθηκαν κριτήρια χωρητικότητας του γαστρικού διαμερίσματος που αναστομωνόταν με τη νήστιδα (περίπου 30 cm3), καθώς και όσον αφορά το εύρος της γαστρονηστιδικής αναστόμωσης (1 cm2) και το μήκος της τροφικής έλικας (της έλικας που αναστομωνόταν με το pouch, κεντρικά της νηστιδονηστιδικής αναστόμωσης που αποκαθιστούσε τη συνέχεια της απορροής των χολοπαγκρεατικών εκκρίσεων), το οποίο έπρεπε να είναι 75 cm με 1 μέτρο. Η παρατήρηση ότι σε αρκετές περιπτώσεις γινόταν επανασηραγγοποίηση μεταξύ των δύο απομονωμένων τμημάτων του στομάχου όταν αυτά παρέμεναν σε επαφή, η οποία προκαλούσε μείωση του ρυθμού απώλειας βάρους, οδήγησε εκ νέου στην τροποποίηση της επέμβασης, η οποία περιελάμβανε πια τη διατομή των δύο τμημάτων του στομάχου μεταξύ τους με τη χρήση συρραπτικών μηχανημάτων που τοποθετούσαν 2, 3 ή 4 σειρές clips και έκοβαν μεταξύ αυτών (GIA). Η τροποποίηση αυτή απηχεί την προοδευτικά αυξανόμενη αυτοπεποίθηση της βαριατρικής χειρουργικής κοινότητας και την αποδοχή του ουτοπικού της θεώρησης ότι οι επεμβάσεις αυτές πρέπει να είναι εύκολα αναστρέψιμες, αφού απωλεσθεί το υπερβάλλον βάρος. Η ανωτέρω επέμ-

Ειδικά Θέματα

Εικ. 7.22. Σχηματική αναπαράσταση της επέμβασης γαστρικής παράκαμψης (RYGBP) για τη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας.

βαση ονομάσθηκε κατ’ αρχήν απομονωμένη γαστρική παράκαμψη (isolated RYGBP) και τελικά επειδή η μη απομονωμένη γαστρική παράκαμψη εγκαταλήφθηκε, απαλήφθηκε ο όρος απομονωμένη. Τελικά, απεδείχθη ότι το ποσοστό και η ταχύτητα απώλειας του υπερβάλλοντος βάρους εξαρτώταν σε σημαντικό βαθμό και από το μήκος της κοινής πεπτικής εντερικής έλικας, η οποία είναι η έλικα περιφερικά της νηστιδονηστιδικής αναστόμωσης μέχρι την ειλεοτυφλική βαλβίδα, στην οποία και συντελείται η πέψη (πρόσμιξη των τροφών που κατεβαίνουν από την τροφική έλικα με τις εκκρίσεις και τα ένζυμα που φέρνει η χολοπαγκρεατική έλικα, Εικ. 7.23). Όσο βραχύτερη η κοινή πεπτική έλικα (πάντως όχι βραχύτερη από 80 εκατοστά αφού αυτό θα οδηγούσε σε σύνδρομο βραχέος εντέρου), τόσο μεγαλύτερη και ταχύτερη η απώλεια βάρους. Όταν λοιπόν η εντεροεντεροαναστόμωση γινόταν πολύ περιφερικά για τον περιορισμό του μήκους της πεπτικής έλικας, η επέμβαση ονομαζόταν άπω γαστρική παράκαμψη (distal RYGBP) και η επέμβαση πια ήταν σε πολύ σημαντικό βαθμό δυσαπορροφητική. Με όλες τις τροποποιήσεις στις οποίες έχει υποβληθεί η επέμβαση της γαστρικής παράκαμψης, συμ περιλαμβανομένης της εκτέλεσής της λαπαροσκοπικά

από το 1999 και μετά σε επιλεγμένα κέντρα, έχει σήμερα μάλλον τελειοποιηθεί όσον αφορά στη δυνατότητά της να προκαλεί περιορισμό στην πρόσληψη τροφής (μικρό pouch, στενή γαστροεντεροαναστόμωση) και μερική δυσαπορρόφηση (σχετικό μήκος τροφικής, χολοπαγκρεατικής και κοινής πεπτικής έλικας). Ένα πρόσθετο πλεονέκτημα της επέμβασης, το οποίο ήταν ευθύς εξ αρχής γνωστό, είναι ότι αν ο ασθενής προσπαθήσει να υπερνικήσει τον περιορισμό στην πρόσληψη τροφής με την κατανάλωση υγρών ή πολτωδών σακχαρούχων τροφών υψηλής θερμιδικής αξίας (soft calories) θα υποστεί σύνδρομο Dumping, το οποίο επιπλέκει όλες τις επεμβάσεις του στομάχου. Το γεγονός αυτό θα τον αποθαρρύνει στο μέλλον από αντίστοιχες προσπάθειες. Για το λόγο αυτό το σύνδρομο Dumping μετά από γαστρική παράκαμψη για παχυσαρκία δεν αποτελεί επιπλοκή, αλλά μέρος της θεραπείας. Τέλος, σήμερα, με την ανακάλυψη των ποικίλων συνιστωσών του ορμονικού περιβάλλοντος που προκαλεί την παχυσαρκία, φαίνεται ότι σημαντικό ρόλο στη μακροπρόθεσμη επιτυχία της γαστρικής παράκαμψης όσον αφορά στην απώλεια βάρους, παίζει η ανευρεθείσα καταστολή στην έκκριση της ορεξιογόνου γκρελίνης από το θόλο του στομάχου, λόγω της απομόνωσής του από την κυκλοφορία των τροφών. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τον περιορισμό του αισθήματος της πείνας, τουλάχιστον για τα 1-2 πρώτα έτη μετά την

Εικ. 7.23. Τροφική, χολοπαγκρεατική και κοινή πεπτική έλικα μετά από γαστρική παράκαμψη για νοσογόνο παχυσαρκία.

803

Χειρουργική

804

επέμβαση. Η σημαντικότερη όμως ανακάλυψη είναι ότι η γαστρική παράκαμψη θεραπεύει το συνυπάρχοντα σακχαρώδη διαβήτη των παχυσάρκων σε ποσοστό πάνω από 80% των χειρουργημένων ασθενών και τη διαταραχή της ανοχής στη γλυκόζη στο 100% των περιπτώσεων και μάλιστα άμεσα μετά την επέμβαση (μέσα στην πρώτη εβδομάδα), πριν να επιτευχθεί η επιζητούμενη απώλεια βάρους. Η κλινική εξήγηση αλλά και η σημασία της παρατήρησης αυτής είναι για την ώρα υπό εντατική διερεύνηση, μπορεί δε να έχει σημαντικιές συνέπειες όσον αφορά τη θεραπεία του διαβήτη τύπου ΙΙ και στους μη νοσογόνα παχύσαρκους (diabesity). Για τη λαπαροσκοπική εκτέλεση της επέμβασης απαιτείται συνήθως η τοποθέτηση 6 trocars (Εικ. 7.24). Αφού δημιουργηθεί το πνευμοπεριτόναιο, γίνεται η παρασκευή της γωνίας του His καθώς και η διάνοιξη ενός «παραθύρου» στο έλασσον τόξο του στομάχου για τη διεκβολή του συρραπτικού μηχανήματος στον οπισθογαστρικό χώρο (Πίνακας 7.17, Εικ. 7.25). Ακολούθως γίνεται η διατομή του στομάχου. Με την αύξηση της εμπειρίας δεν απαιτείται πια η ογκομέτρηση του κεντρικού γαστρικού διαμερίσματος (Εικ. 7.26). Ακολούθως διατέμνεται το μείζον επίπλουν, για να διευκολυνθεί η εμπροσθοκολική τοποθέτηση της τροφικής έλικας ψηλά στην άνω κοιλία (Εικ. 7.27). Ανευρίσκεται o σύνδεσμος του Treitz και μετριέται το επιθυμητό μήκος της χολοπαγκρεατικής έλικας (για τους συγγραφείς 1 μέτρο) (Εικ. 7.28). Γίνεται η διατομή του εντέρου με τη χρήση του endoGIA και το περιφερικό τμήμα του εντέρου μεταφέρεται στην άνω κοιλία εμπροσθογαστρικά, εμπροσθοκολικά (συνήθως) για να αποτελέσει την τροφική έλικα της γαστρονηστιδικής αναστόμωσης. Εκεί καθηλώνεται συνήθως στο γαστρικό pouch για τη διευκόλυνση της αναστόμωσης (Εικ. 7.29). Στη συνέχεια εκτελείται η γαστρονηστιδική αναστόμωση. Αυτή μπορεί να γίνει είτε με τη χρήση του αυτόματου κυκλικού αναστομωτήρα 21 χιλιοστών (παλαιότερα) είτε με τη χρήση ευθύγραμμων κοπτοραπτών (σήμερα από τους συγγραφείς) είτε με το χέρι, με τη χρήση μη απορροφήσιμου ράμματος σε ένα στρώμα (σπανιότερα) (Εικ. 7.30, 7.31). Όταν χρησιμοποιούνται αυτόματα συρραπτικά μηχανήματα συνήθως τοποθετούνται προστατευτικά των γραμμών συρραφής υλικά, για την αποφυγή αιμορραγιών και διαφυγών (βλ. περισσότερα στο κεφάλαιο της επιμήκους γαστρεκτομής). Μετά η προσοχή στρέφεται στην κατασκευή της εντεροεντεροαναστόμωσης. Μετριέται το μήκος της τροφικής έλικας (για τους συγγραφείς 1,5 μέτρο) και η αναστόμωση πραγματοποιείται πλαγιοπλάγια, με τη χρήση του αυτόματου κοπτοράπτη και τη σύγκλειση των εντεροτομών με το χέρι σε ένα στρώμα (Εικ. 7.32). Τέλος, αλλά όχι λιγότερο σημαντικό, συγκλείονται τα μεσεντερικά χάσματα. Αυτά είναι κυρίως δύο. Το

Εικ. 7.24. Θέση των τροκάρ για την εκτέλεση λαπαροσκοπικής γαστρικής παράκαμψης.

Πίνακας 7.17 Σχηματική περιγραφή των χρόνων της λαπαροσκοπικής γαστρικής παράκαμψης για τη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας · Διατομή του στομάχου σε ένα μικρό (30 ml) υπερκείμενο τμήμα και ένα μεγάλο απομονωμένο από τις τροφές · Διατομή ακριβώς στη γωνία του His για την αποφυγή της διάτασης τυχόν εναπομείναντος τμήματος του θόλου του στομάχου · Κατασκευή εμπροσθοκολικής, εμπροσθογαστρικής (συνήθως) στενής γαστρονηστιδικής αναστόμωσης · Μήκος τροφικής έλικας 1-1,5 μέτρο · Μήκος χολοπαγκρεατικής έλικας 1 μέτρο · Ευρεία νηστιδονηστιδική αναστόμωση για την αποφυγή απόφραξης · Σύγκλειση των μεσεντερικών χασμάτων για την αποφυγή εσωτερικών κηλών (όταν η επέμβαση εκτελείται λαπαροσκοπικά)

χάσμα πίσω από την εντεροεντεροαναστόμωση και το χάσμα μεταξύ της εμπροσθοκολικής τροφικής έλικας και του εγκαρσίου μεσοκόλου (χάσμα-κήλη Petersen). Τα χάσματα αυτά ήταν άγνωστα όταν η επέμβαση εκτε λείτο ανοικτά, λόγω των προκαλούμενων συμφύσεων που τα έκλειναν αμέσως μετεγχειρητικά. Όταν όμως η επέμβαση άρχισε να εκτελείται λαπαροσκοπικά, παρατηρήθηκε μια αύξηση των επεισοδίων μετεγχειρητικής εντερικής απόφραξης λόγω εσωτερικής κήλης, αναγνωρίσθηκαν δε τα χάσματα αυτά ως η συνηθέστερη αιτία και έτσι η σύγκλεισή τους ενσωματώθηκε στην αλληλουχία των χειρουργικών χρόνων της επέμβασης (Εικ. 7.33). Από την ανωτέρω περιγραφή προκύπτει ότι η επέμ-

Ειδικά Θέματα

Εικ. 7.25. Διάνοιζη του ελάσσονος τόξου του στομάχου για την παρασκευή του οπισθογαστρικού tunnel.

Εικ. 7.27. Διατομή του μείζονος επιπλόου για να διευκολυνθεί η εμπροσθοκολική μεταφορά της νηστιδικής έλικας στην άνω κοιλία.

Εικ. 7.26. Διατομή του στομάχου με τη χρήση ευθυγράμμων κοπτοραπτών για την κατασκευή του γαστρικού pouch.

Εικ. 7.28. Ανεύρεση της κατάλληλης νηστιδικής έλικας.

βαση είναι εξαιρετικά σύνθετη και η λαπαροσκοπική εκτέλεσή της μπορεί να συναντήσει ανυπέρβλητες δυσκολίες. Επίσης το κάθε κέντρο μπορεί να έχει τις δικές του προτιμήσεις για διάφορα στάδια της επέμβασης. Αναφέρεται χαρακτηριστικά ότι υπάρχουν τουλάχιστον 1024 παραλλαγές της τεχνικής της επέμβασης. Οι παραλλαγές στην κατασκευή των αναστομώσεων είναι μια ένδειξη αυτής της ποικιλίας. Επίσης άλλα κέντρα προτιμούν τη διαμεσοκολική διεκβολή της τροφικής έλικας στην άνω κοιλιά και μάλιστα σε οπισθογαστρική (η συντομότερη οδός) ή εμπροσθογαστρική θέση. Οι

συγγραφείς προτιμούν την εμπροσθοκολική τοποθέτηση για την αποφυγή της δημιουργίας του χάσματος στο εγκάρσιο μεσόκολο, το οποίο μπορεί να είναι ιδιαίτερα παχύ στους ασθενείς αυτούς και να καθιστά το χρόνο αυτό ιδιαίτερα δύσκολο και επικίνδυνο. Η χρήση της διαμεσοκολικής οδού διαφυλάσσεται για τους ασθενείς εκείνους που το αυξημένο μήκος της εμπροσθοκολικής οδού, καθιστά την τοποθέτηση της έλικας αδύνατη ή υπό επικίνδυνη τάση για την κατασκευή της γαστρονηστιδικής αναστόμωσης, αυξάνοντας έτσι την πιθανότητα αναστομωτικής διαφυγής. Πάντως λόγω της αποτελε-

805

Χειρουργική

Εικ. 7.29. Καθήλωση της εντερικής έλικας στο γαστρικό pouch.

Εικ. 7.30. Κατασκευή γαστρονηστιδικής αναστόμωσης με τη χρήση κυκλικού αναστομωτήρα.

Εικ. 7.32. Πλαγιοπλάγια εντεροεντεροαναστόμωση με τη χρήση ευθύγραμμου κοπτοράπτη για την αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού σωλήνα.

σματικότητάς της, η γαστρική παράκαμψη αποτελεί το 80% περίπου των εκτελούμενων επεμβάσεων για τη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας στις ΗΠΑ και κάπου κοντά στο 50% των επεμβάσεων στην Ευρώπη, όπου όπως έχει ήδη αναφερθεί οι καταβολές του γαστρικού δακτυλίου είναι ακόμη ισχυρές.

παράκαμψης κατά Roux-en-Y, αλλά είναι εντελώς διαφορετικής φιλοσοφίας από αυτή. Πρόκειται για αμιγώς δυσαπορροφητική επέμβαση που περιέγραψε στη δεκαετία του 1970 ο Ιταλός Scopinaro. Η επέμβαση περιλαμβάνει την αφαίρεση του περιφερικού τμήματος του στομάχου με τη συνακόλουθη δημιουργία ενός γαστρικού διαμερίσματος χωρητικότητας 250 ml, ο σκοπός του οποίου δεν είναι τόσο ο περιορισμός στη δυνατότητα πρόσληψης τροφής, αλλά κυρίως η μείωση της γαστρικής οξύτητας για τον περιορισμό των αναστομωτικών ελκών. Ακολούθως διατέμνεται το έντερο στο όριο μετάπτωσης της νήστιδας στον ειλεό, σε απόσταση περίπου 200 εκατοστά από την ειλεοτυφλική βαλβίδα.

7.3.5.3. Χολοπαγκρεατική παράκαμψη (Bilopancreatic Diversion, BPD)

806

Εικ. 7.31. Κατασκευή της γαστρονηστιδικής αναστόμωσης με τη χρήση ευθύγραμμου κοπτοράπτη.

Η επέμβαση αυτή αποτελεί αναβίωση των δυσαπορροφητικών επεμβάσεων της δεκαετίας του ’50. Είναι μακρινή ανατομική παραλλαγή της γαστρικής

Ειδικά Θέματα

Τροφική έλικα

Χολοπαγκρεατική έλικα

Κοινή έλικα

Εικ. 7.33. Σύγκλειση μεσεντερικών χασμάτων για την αποφυγή εσωτερικής κήλης.

Το κεντρικό τμήμα του διαταμέντος εντέρου (η νήστιδα που περιέχει τις χολοπαγκρεατικές εκκρίσεις δηλαδή) αναστομώνεται με τον τελικό ειλεό, σε απόσταση 50 έως 100 εκατοστών από την ειλεοτυφλική βαλβίδα. Τέλος, το κεντρικό τμήμα του τελικού ειλεού (το κεντρικό τμήμα του περιφερικού κομματιού του διαταμέντος εντέρου δηλαδή) αναστομώνεται με το γαστρικό κολόβωμα για την αποκατάσταση της συνέχειας του γαστρεντερικού σωλήνα και αποτελεί την τροφική έλικα (Εικ. 7.34). Η επέμβαση προκαλεί μεγάλου βαθμού δυσαπορρόφηση και συνοδό απώλεια βάρους, χωρίς να συνοδεύεται τις περισσότερες φορές από τα μεταβολικά προβλήματα που προκαλούσε η πρώτη και εγκαταληφθείσα γενεά των δυσαπορροφητικών επεμβάσεων. Εκτελείται είτε ανοικτά είτε λαπαροσκοπικά σε πολύ λίγα εξειδικευμένα κέντρα και αποτελεί πολύ μικρό κομμάτι των εκτελούμενων επεμβάσεων (<2%), γι’ αυτό και η αναλυτικότερη περιγραφή της μάλλον ξεφεύγει από τους σκοπούς του κεφαλαίου αυτού. 7.3.5.4. Χολοπαγκρεατική παράκαμψη - δωδεκαδακτυλική εκτροπή (biliopancreatic diversion-duodenal switch, BPD-DS) ή επιμήκης γαστρεκτομή -δωδεκαδακτυλική εκτροπή (sleeve gastrectomy-duodenal switch, SG-DS) Η επέμβαση αποτελεί παραλλαγή της χολοπαγκρεα τικής παράκαμψης, που προσιδιάζει περισσότερο στη γαστρική παράκαμψη κατά Roux-en-Y και ειδικά στην άπω παραλλαγή της επέμβασης. Η βασική διαφορά με τη χολοπαγκρεατική παράκαμψη είναι ότι αντί υφολικής γαστρεκτομής, η επέμβαση περιλαμβάνει την αφαίρεση του μεγαλύτερου τμήματος του στομάχου (>80%), με τη συνακόλουθη κατασκευή ενός επιμήκους γαστρικού σωλήνα χωρητικότητας τις περισσότερες φορές

Εικ. 7.34. Σχηματική απεικόνιση της επέμβασης χολοπαγκρεατικής παράκαμψης (επέμβαση Scopinaro).

όχι πάνω από 80-100 ml, με διατήρηση του πυλωρού (sleeve gastrectomy, Εικ. 7.35). Η διακοπή της συνέχειας στομάχου-δωδεκαδα κτύλου γίνεται 2-3 εκατοστά περιφερικότερα του πυλωρού (duodenal switch) με τη χρήση ενδοσκοπικού συρραπτικού (stapler). Οι περιφερικές διατομές και ανακατασκευές του εντερικού σωλήνα ακολουθούν τα πρότυπα της χολοπαγκρεατικής παράκαμψης, μόνο που σε αυτήν την περίπτωση το μήκος της κοινής πεπτικής έλικας στον τελικό ειλεό έχει μήκος πάντα 80 εκατοστά με 1 μέτρο (από την ειλεοτυφλική βαλβίδα), διότι στη δυσαπορροφητική φύση της επέμβασης έχει προστεθεί και η περιοριστική συνιστώσα της επιμήκους γαστρεκτομής. Η κεντρική δωδεκαδακτυλοειλεϊκή αναστόμωση γίνεται περιφερικά του πυλωρού για την αποφυγή δημιουργίας αναστομωτικών ελκών και αποτελεί τη σημαντικότερη πηγή περιεγχειρητικής νοσηρότητας. Γίνεται συνήθως με τη χρήση του κυκλικού αναστομωτήρα (Εικ. 7.36).

Τροφική έλικα

Χολοπαγκρεατική έλικα

Κοινή έλικα

Εικ. 7.35. Σχηματική απεικόνιση της επέμβασης της δωδεκαδακτυλικής εκτροπής.

807

Χειρουργική

Εικ. 7.36. Σχηματική επεξήγηση της επέμβασης της δωδεκαδακτυλικής εκτροπής.

Η επέμβαση είναι πολύ πιο σύνθετη από τη γαστρική παράκαμψη, συνοδεύεται δε από τα υψηλότερα ποσοστά περιεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας αλλά και από τα υψηλότερα ποσοστά μακροπρόθεσμης απώλειας βάρους (πάντως όχι σημαντικά υψηλότερα από τα αντίστοιχα της γαστρικής παράκαμψης). Εκτελείται είτε ανοικτά είτε λαπαροσκοπικά σε εξειδικευμένα κέντρα, αποτελεί δε το 5% περίπου των εκτελούμενων επεμβάσεων στις ΗΠΑ. Η χρήση της είναι συχνότερη για την αντιμετώπιση της νοσογόνου παχυσαρκίας σε άτομα με δείκτη σωματικής μάζας που ξεπερνά τα 50 kg/m2 (super obese). Παρ’ όλα αυτά, επειδή η επέμβαση έχει ιδιαίτερες τεχνικές δυσκολίες, οι οποίες μεγεθύνονται από τον ακραίο σωματότυπο των ασθενών αυτών (ιδιαίτερα μεγάλος αριστερός πλάγιος ηπατικός λοβός για παράδειγμα), συνοδεύεται από απαγορευτικά υψηλά ποσοστά περιεγχειρητικών επιπλοκών και θνητότητας, γι’ αυτό και σήμερα προτιμάται η εκτέλεσή της σε δύο στάδια στους υπερπαχύσαρκους. Στο πρώτο στάδιο εκτελείται η επιμήκης γαστρεκτομή. Ο ασθενής χάνει σημαντικό ποσό του υπερβάλλοντος βάρους του και ακολούθως, υπό καλύτερες συνθήκες, εκτελείται το δεύτερο τμήμα της επέμβασης. 7.3.5.5. Επιμήκης γαστρεκτομή (sleeve gastrectomy)

808

Η βαριατρική είναι ένας σχετικά νέος τομέας της χειρουργικής. Αποτέλεσμα αυτού του γεγονότος είναι ότι η υπάρχουσα γνώση γύρω από το γνωστικό αντικείμενο αυτό είναι ρευστή και επεκτείνεται διαρκώς. Κλασικό παράδειγμα αυτών των εξελίξεων είναι η

ραγδαία αύξηση της συχνότητας χρήσης μιας νέας χειρουργικής επέμβασης για τη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας, της επιμήκους γαστρεκτομής (Laparoscopic Sleeve Gastrectomy, LSG). Η ανάδυση αυτής της νέας τεχνικής στην κλινική πράξη συνέβη την τελευταία πενταετία. Ο λόγος που την έφερε στο προσκήνιο ως αυτόνομο τμήμα της θεραπευτικής στρατηγικής για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας ήταν τα κολοσσιαία προβλήματα που αντιμετώπιζαν οι χειρουργοί στην εφαρμογή των λαπαροσκοπικών (κυρίως) τεχνικών για τη θεραπεία της υπερνοσογόνου παχυσαρκίας (ΒΜΙ >50). Οι άρρωστοι αυτοί έχουν πελώριο αριστερό πλάγιο ηπατικό λοβό λόγω της εκσεσημασμένης λιπώδους διήθησης, ο οποίος δεν επιτρέπει την προσπέλαση της καρδιοοισοφαγικής συμβολής για την ασφαλή εκτέλεση των επεμβάσεων για τη θεραπεία της παχυσαρκίας. Το κοιλιακό τους τοίχωμα είναι εξαιρετικά παχύ, με αποτέλεσμα να περιορίζει ιδιαίτερα τις κινήσεις των εργαλείων. Η ιδανική επέμβαση για τη θεραπεία τους (επιμήκης γαστρεκτομή-δωδεκαδακτυλική εκτροπή) είναι εξαιρετικά σύνθετη και η εκτέλεσή της λαπαροσκοπικά παρουσιάζει ενίοτε αξεπέραστες τεχνικές δυσκολίες, που εξαναγκάζουν το χειρουργό να μετατρέψει την επέμβαση σε ανοικτή. Επίσης οι επεμβάσεις αυτές λαπαροσκοπικά συνοδεύονται από απαγορευτικά υψηλή νοσηρότητα, σε μια ομάδα ασθενών που η εκτέλεση ακόμα και μιας απλής διαγνωστικής δοκιμασίας για την ανίχνευση μιας ενδοκοιλιακής αναστομωτικής διαφυγής ή συλλογής, όπως είναι σήμερα η αξονική τομογραφία, είναι αδύνατη, αφού ξεπερνούν τις προδιαγραφές βάρους των περισσοτέρων τομογράφων. Τέλος, η εκτέλεση ανοικτών επεμβάσεων σε αυτή την ομάδα ασθενών απαιτεί πάντα μετεγχειρητική νοσηλεία σε ΜΕΘ, συνοδεύεται δε από υψηλά ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας. Τα δεδομένα αυτά επέβαλαν μια αλλαγή στις ακο λουθούμενες θεραπευτικές στρατηγικές. Στις αρχές λοιπόν της τρέχουσας δεκαετίας προτάθηκε η σταδιακή θεραπεία των ασθενών αυτών. Πιο συγκεκριμένα προτάθηκε να εκτελείται η σχετικά πιο απλή επέμβαση της επιμήκους γαστρεκτομής μόνο αρχικά. Η επέμβαση αυτή σχεδόν πάντα μπορεί να ολοκληρωθεί λαπαροσκοπικά, συνοδεύεται δε από υπαρκτά αλλά όχι απαγορευτικά υψηλά ποσοστά περιεγχειρητικής νοσηρότητας (Εικ. 7.37). Ακολούθως και αφού οι ασθενείς χάσουν μερικές δεκάδες κιλά, επανέρχονται για την ολοκλήρωση της θεραπείας τους (μετά από 6-12 μήνες) με την εκτέλεση είτε μιας γαστρικής παράκαμψης ή της δωδεκακτυλικής εκτροπής υπό πολύ καλύτερες συνθήκες (staged therapy). Η στρατηγική αυτή έφερε μια αληθινή επανάσταση στη θεραπεία των ασθενών αυτών που ζυγίζουν πάνω από 200 κιλά και προκαλούν το δέος ακόμα και

Ειδικά Θέματα

Εικ. 7.37. Σχηματική αναπαράσταση επιμήκους γαστρεκτομής (sleeve gastrectomy).

στους πιο έμπειρους βαριατρικούς χειρουργούς. Με την ευρεία εφαρμογή της τεχνικής αυτής όμως, παρατηρήθηκε ότι αρκετοί ασθενείς δεν επανέρχονταν για την ολοκλήρωση του θεραπευτικού σχεδίου, αφού η προκαλούμενη απώλεια βάρους από την επιμήκη γαστρεκτομή ήταν επαρκής για να τους επαναφέρει σε φυσιολογικά πλαίσια σωματικού βάρους και ΒΜΙ, ενώ βελτίωνε σημαντικά και τις συνήθως συνυπάρχουσες παθήσεις (διαβήτης, υπέρταση, άπνοια στον ύπνο). Η παρατήρηση αυτή με τη σειρά της οδήγησε στην αρχή δειλά και ακολούθως με όλο μεγαλύτερη συχνότητα στο να προσφέρεται η επέμβαση της επιμήκους γαστρεκτομής στις διαθέσιμες επιλογές για την οριστική θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας ως αυτόνομη χειρουργική τεχνική και όχι πια αποκλειστικά στα πλαίσια μιας θεραπευτικής στρατηγικής δύο σταδίων. Για τη λαπαροσκοπική εκτέλεση της επέμβασης απαιτούνται συνήθως 5 trocars. Γίνεται η απαγγείωση του μείζονος τόξου του στομάχου με την αποκόλληση του μείζονος επιπλόου, καθώς και τη διατομή των βραχέων γαστρικών αγγείων με τη χρήση μιας από τις σύγχρονες συσκευές αιμόστασης (ψαλίδι υπερήχων harmonic scalpel), μέχρι το ύψος της γωνίας του His. Ακολούθως αρχίζει η διατομή του στομάχου περίπου 5 εκατοστά κεντρικά του πυλωρού με κατεύθυνση το έλασσον τόξο του στομάχου, στο οποίο έχει τοποθετηθεί από το στόμα ένας καθετήρας bougie διαμέτρου 32-60 Fr (ανάλογα με τη χειρουργική σχολή), ο οποίος χρησιμεύει σαν νάρθηκας. Ο καθετήρας αυτός εξυπηρετεί δύο σκοπιμότητες: προστατεύει ώστε να μην γίνει πλήρης διακοπή της συνέχειας του αυλού του στομάχου από την καρδιοοισοφαγική συμβολή μέχρι

τον πυλωρό, αλλά και εγγυάται επαρκώς ότι η χωρητικότητα του εναπομένοντος στομάχου δεν θα ξεπερνά (ανάλογα με τη διάμετρο του χρησιμοποιούμενου bougie) τα 80-200 ml. Η διατομή γίνεται με τα σύγχρονα αυτόματα συρραπτικά μηχανήματα (endo GIA). Μετά τον πρώτο πυροβολισμό της συσκευής ακολουθούν συνήθως 4-5 ακόμα, κατά μήκος και κατ’ εφαπτομένη του bougie στο έλασσον τόξο του στομάχου μέχρι τη γωνία του His. Το τμήμα του στομάχου που έχει αποκοπεί από το γαστρικό σωλήνα που απομένει για τη δίοδο των τροφών (gastric sleeve = γαστρικό «μανίκι») αφαιρείται από μία από τις τομές στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Η επέμβαση είναι σχετικά απλή (πιο δύσκολη από το δακτύλιο, αλλά πιο απλή από τη γαστρική παράκαμψη), ολοκληρώνεται δε συνήθως σε περίπου 2 ώρες. Οι γραμμές συρραφής τις περισσότερες φορές ενισχύονται με ειδικά υλικά για τη μείωση της πιθανότητας αιμορραγίας ή διαφυγής από αυτές. Η μετεγχειρητική πορεία των ασθενών αυτών είναι τις περισσότερες φορές ομαλή. Γίνεται έλεγχος της στεγανότητας του στομάχου την 1η ΜΤΧ ημέρα και αν όλα είναι καλά ακολουθεί η σίτιση του ασθενούς με υγρά. Οι ασθενείς λαμβάνουν υδρική διατροφή για 3 εβδομάδες και ακολούθως σιτίζονται με πολτώδη. Μετά τους πρώτους δύο μήνες μπορούν πρακτικά να φάνε ότι θέλουν. Η ποιότητα ζωής τους μετεγχειρητικά είναι πολύ καλή (συγκρίσιμη με αυτή των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε γαστρική παράκαμψη). Το μείζον μειονέκ τημα της επέμβασης αυτής είναι ότι δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία όσον αφορά στη μακροπρόθεσμη απώλεια βάρους και τη δυνατότητα διατήρησής της μετά τα πρώτα 3 χρόνια. Η απώλεια βάρους τα πρώτα 2 χρόνια μπορεί να φθάσει το 70% του υπερβάλλοντος βάρους ή και παραπάνω (όσο δηλαδή και μετά από γαστρική παράκαμψη), αλλά μετά από αυτό το χρονικό σημείο ίσως οι ασθενείς ξαναπαίρνουν λίγο βάρος, με αποτέλεσμα στην τριετία-τετραετία ρεαλιστικά η απώλεια βάρους να φθάνει στο 40-50% του αρχικού υπερβάλλοντος βάρους. Ασάφεια επικρατεί επίσης και όσον αφορά στον ακριβή μηχανισμό δράσης της επέμβασης, αν δηλαδή είναι αμιγώς περιοριστικού τύπου (παρεμφερής με την παλαιότερα εκτελούμενη κάθετη διαμερισματοποίηση στομάχου κατά Mason) ή αν προκαλεί και μεταβολές στο ορμονικό περιβάλλον που είναι υπεύθυνο για τη νοσογόνο παχυσαρκία. Υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις ότι πιθανότατα ο κυριότερος παθοφυσιολογικός μηχανισμός δράσης της επέμβασης δεν είναι ο μηχανικός περιορισμός στην πρόσληψη της τροφής, αλλά η κατακόρυφη μείωση του αισθήματος της πείνας και της συνακόλουθης διάθεσης για πρόσληψη τροφής, λόγω της αφαίρεσης του θόλου του στομάχου και της προκαλούμενης μείωσης των επιπέδων της ορεξιογόνου ορμόνης γκρελίνης, που παράγεται από τα κύτταρα του θόλου. Πέραν των ανωτέρω αναφερθεισών τεχνικών, για

809

Χειρουργική τις οποίες υπάρχει επαρκής τεκμηρίωση όσον αφορά στην αποτελεσματικότητά τους στην προσπάθεια των ασθενών να χάσουν ένα σημαντικό ποσοστό του υπερβάλλοντος βάρους τους, υπάρχουν σήμερα και άλλες λιγότερο καλά τεκμηριωμένες τεχνικές, για τις οποίες είτε δεν διατίθενται επαρκή στοιχεία και θεωρούνται ακόμα πειραματικές (γαστρικός βηματοδότης) είτε τα μέχρι τώρα αποτελέσματα ήταν απογοητευτικά και ως εκ τούτου δεν επιτρέπουν την εκτεταμένη τους χρήση για τη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας (ενδογαστρικό μπαλόνι). Ο γαστρικός βηματοδότης αποτελεί την προσπάθεια κλινικής εφαρμογής ότι η αλλαγή του ρυθμού της πρόκλησης και της αγωγιμότητας των κινητικών ερεθισμάτων του στομάχου θα προκαλούσε καθυστερημένη κένωση του στομάχου μέσω του πυλωρού, καθώς και μείωση του επιπέδου της πείνας και συνακόλουθη ελάττωση του σωματικού βάρους μέσω μείωσης της πρόσληψης τροφής. Η τοποθέτηση του βηματοδότη στον ορογόνο του στομάχου είναι εξαιρετικά απλή. Η τεχνική έχει εφαρμοσθεί σε μικρή έκταση στα πλαίσια κλινικών μελετών (trials). Τα αποτελέσματα είναι μάλλον αμφίσημα και ανομοιογενή. Μερικοί ασθενείς όντως μπορεί να χάσουν 20-30% του υπερβάλλοντος βάρους τους. Οι περισσότεροι όμως δεν θα χάσουν ούτε αυτό το μικρό ποσοστό, ενώ αναφέρεται μέχρι και μικρή αύξηση του σωματικού βάρους μετά από την επέμβαση. Η τεχνική είναι ακόμα πειραματική και δεν πρέπει επ’ ουδενί να προσφέρεται, εκτός από αυστηρά ερευνητικά πρωτόκολλα μετά από ενημέρωση και συγκατάθεση του ασθενούς (Εικ. 7.38).

810

Το ενδογαστρικό μπαλόνι είναι μια παλαιότερη απλή ιδέα. Στηρίζεται στη θεώρηση ότι αν γεμίσει η κοιλότητα του στομάχου με ένα αυτοδιατεινόμενο μπαλόνι που περιέχει ορό ή αέρα θα μειωθεί ο λειτουργικός όγκος του στομάχου με αποτέλεσμα την πρόωρη πρόκληση του αισθήματος του κορεσμού και τη συνακόλουθη απώλεια βάρους, λόγω του προκαλούμενου περιορισμού στην πρόσληψη τροφής. Τα παλαιότερα χρησιμοποιούμενα μπαλόνια δημιουργούσαν περισσότερα προβλήματα από αυτά που καλούνταν να λύσουν. Συχνά έσπαγαν, μετακινούνταν από το στόμαχο και οδηγούσαν σε εντερική απόφραξη, προκαλούσαν επίμονους εμέτους ενώ ενίοτε ενοχοποιούνταν και για την πρόκληση αιμορραγιών του ανωτέρου πεπτικού, λόγω διαβρώσεων του στομάχου. Το σημαντικότερο πρόβλημά τους όμως ήταν ότι η προκαλούμενη απώλεια βάρους ποτέ δεν ξεπερνούσε τα 5-10 κιλά, ποσό εξαιρετικά μικρά για τους πάσχοντες από νοσογόνο παχυσαρκία (Εικ. 7.39). Τα νεότερα μπαλόνια έχουν βελτιωθεί αρκετά ώστε να λυθούν τα περισσότερα από τα προαναφερθέντα τεχνικά προβλήματα. Εκείνο που παραμένει αξεπέραστο είναι ότι το μπαλόνι πρέπει να αφαιρείται μετά από 6 μήνες το πολύ. Σε αυτό το διάστημα οι ασθενείς σπανιότατα έχουν χάσει πάνω από 10% του υπερβάλλοντος βάρους τους. Η πρόβλεψη ότι σε αυτό το χρονικό διάστημα θα έχουν ξαναμάθει να τρώνε σωστά, ώστε να συνεχίσουν να χάνουν βάρος ή εν πάσει περιπτώσει να μην ξαναπαχύνουν στα προηγούμενα επίπεδα, απεδείχθη ευσεβής πόθος: οι περισσότεροι, αν όχι όλοι, από αυτούς τους ασθενείς μέσα στους πρώτους 2-3 μήνες μετά την αφαίρεση του ενδογαστρικού μπα-

Εικ. 7.38. Γαστρικός βηματοδότης για τη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας.

Ειδικά Θέματα

Εικ. 7.39. Ενδογαστρικό μπαλόνι.

λονιού ξαναπαίρνουν πίσω όλα τα κιλά που είχαν χάσει προηγουμένως (αν είχαν χάσει) και ενδεχομένως και λίγα παραπάνω. Η τεχνική θεωρείται ακατάλληλη για ασθενείς που πάσχουν από νοσογόνο παχυσαρκία. Οι ασθενείς αυτοί έχουν πολύ πιο πολύπλοκο πρόβλημα από μία αυξημένη χωρητικότητα του στομάχου. Ουσιαστικά η αλληλεπίδραση του υποθαλάμου με τα ποικίλα όργανα στόχους έχουν θέσει το όριο του σωματικού βάρους (το «θερμοστάτη») σε επίπεδα πολύ υψηλότερα του φυσιολογικού και χρειάζονται με κάποιο τρόπο επαναρρύθμιση (reset). 7.3.6. ΜετεγχειρητικΗ παρακολοΥθηση Η επίτευξη των καλύτερων δυνατών αποτελεσμάτων μετά από οποιαδήποτε βαριατρική επέμβαση προϋ

ποθέτει καλή επιλογή των αρρώστων και την κατάλληλη για κάθε ασθενή μορφή χειρουργικής θεραπείας, καλή προεγχειρητική προετοιμασία, άριστη τεχνικά εκτέλεση της επιλεγείσας επέμβασης και απαραίτητα επισταμένη μετεγχειρητική φροντίδα. Οι βαριατρικοί ασθενείς λόγω του σωματότυπού τους και των συνοδών ιατρικών προβλημάτων από τα οποία συνήθως πάσχουν, απαιτούν εξαιρετικά προσεκτική παρακολούθηση στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο και απόλυτη προσήλωση από την ιατρική ομάδα, η οποία πρέπει να έχει εμπειρία στην αντιμετώπιση των ιδιαίτερων αυτών ασθενών. Αρκετές ιατρικές και χειρουργικές επιπλοκές εμφανίζονται με αυξημένη συχνότητα στους ασθενείς αυτούς, όπως για παράδειγμα οι επιπλοκές από το αναπνευστικό σύστημα (ατελεκτασία) ή τα θρομβοεμβολικά επεισόδια. Η πιο δυσάρεστη και επίφοβη

811

Χειρουργική

812

επιπλοκή πάντως παραμένει η αναστομωτική διαφυγή μετά από επεμβάσεις όπως η γαστρική παράκαμψη ή η διαφυγή από τη γραμμή συρραφής μετά από επιμήκη γαστρεκτομή. Η προκαλούμενη περιτονίτιδα είναι εξαιρετικά δύσκολο να διαγνωσθεί σε ασθενείς με το συγκεκριμένο σωματότυπο. Η αντικειμενική εξέταση της κοιλιάς είναι χαρακτηριστικά αποπροσανατολιστική. Η ανάδειξη ακούσιας ή ακόμα και εκούσιας σύσπασης είναι πρακτικά αδύνατη. Πυρετός συνυπάρχει σπάνια και τις περισσότερες φορές μπορεί να αποδοθεί κάλλιστα σε άλλες αιτίες, όπως μία συνυπάρχουσα ατελεκτασία ή πνευμονία. Πολύ συχνά το μοναδικό εύρημα μπορεί να είναι η εμμένουσα ταχυκαρδία, η ταχύπνοια και η μη υφιόμενη ανησυχία του ασθενούς. Τα ευρήματα αυτά όσο ασαφή και αν μοιάζουν με μια πρώτη ματιά για τους ασθενείς αυτούς αποτελούν ένδειξη επανεγχείρησης. Η διαχείριση του ισοζυγίου υγρών και ηλεκτρολυτών των ασθενών αυτών στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο είναι μεγάλης σημασίας, μπορεί δε να απαιτήσει όγκους υγρών ανήκουστα υψηλούς για το συνηθισμένο μετεγχειρητικό ασθενή. Ένας ασθενής βάρους 200 κιλών, ο οποίος έπαιρνε λόγω υπέρτασης διουρητικά για μακρύ χρονικό διάστημα πριν τη χειρουργική του επέμβαση, μπορεί να απαιτήσει όγκο 400-500 ml την ώρα και ενδεχομένως και την προσθήκη διουρητικού για να διατηρήσει επαρκή διούρηση μετά από μια επέμβαση γαστρικής παράκαμψης. Ο τρίτος χώρος των ασθενών αυτών είναι ιδιαίτερα μεγάλος και καθίσταται ακόμα μεγαλύτερος μετά από ανοικτές επεμβάσεις. Μετά από λαπαροσκοπικές επεμβάσεις οι απαιτήσεις των ασθενών σε υγρά μπορεί να είναι ακόμα και κατά 50% ελαττωμένες σε σχέση με τις αντίστοιχες μετά από ανοικ τές επεμβάσεις. Η παρακολούθηση του ρυθμού ωριαίας διούρησης με καθετήρα Foley αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της μετεγχειρητικής παρακολούθησης. Επίμονη ταχυκαρδία σε συνδυασμό με μειωμένη διούρηση και αυξημένες σε σχέση με το συνηθισμένο απαιτήσεις σε υγρά αποτελούν ένδειξη πιθανού ενδοκοιλιακού σηπτικού προβλήματος. Από την άλλη πλευρά λόγω του αυξημένου κινδύνου εκδήλωσης προβλημάτων από το αναπνευστικό, ο οποίος μπορεί να αυξηθεί από την υπερφόρτωση με υγρά, απαιτείται καλό κλινικό κριτήριο για την εκτίμηση του βαθμού ενυδάτωσης των ασθενών αυτών. Σημαντικό κομμάτι της καλής μετεγχειρητικής φροντίδας για την αποφυγή θρομβώσεων και επιπλοκών από το αναπνευστικό σύστημα αποτελεί η επαρκής αναλγησία. Οι ασθενείς που δεν πονάνε κινητοποιού νται ευκολότερα και η πρόωρη κινητοποίηση αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της καλής μετεγχειρητικής πορείας. Οι ανάγκες σε αναλγητικά μειώνονται μετά από λαπαροσκοπικές επεμβάσεις και αυτό είναι ένα από τα μεγαλύτερα πλεονεκτήματά τους ειδικά σε αυτήν την ομάδα ασθενών. Η τοποθέτηση επισκληριδίου καθετήρα στους ασθενείς αυτούς είναι τις περισσό-

τερες φορές τεχνικά δύσκολη ή αδύνατη, ενώ και η εκτεταμένη χρήση αντιπηκτικών την καθιστά ακόμη πιο επικίνδυνη. Η καλύτερη μέθοδος για την επίτευξη επαρκούς αναλγησίας είναι η ενδοφλέβια αντλία χορήγησης οποιοειδών αναλγητικών που την χειρίζονται οι ασθενείς. Τα θρομβοεμβολικά επεισόδια συνιστούν την πρώτη ή μία από τις πρώτες αιτίες θανάτου στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο στους βαριατρικούς ασθενείς. Η πρώιμη κινητοποίηση παραμένει κεφαλαιώδ ους σημασίας, πρέπει δε ιδανικά να πραγματοποιείται το ίδιο απόγευμα μετά από την επέμβαση. Φυσικά είναι αναγκαίο να λαμβάνονται και όλα τα άλλα γνωστά μέτρα αντιθρομβωτικής προφύλαξης ήδη από τη διεγχειρητική περίοδο, όπως οι αντιθρομβωτικές κάλτσες και η χορήγηση υψηλών δόσεων ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους, η οποία πρέπει να δίδεται κατά την εισαγωγή της αναισθησίας. Το αναπνευστικό σύστημα αποτελεί σημαντική πηγή νοσηρότητας των πασχόντων από νοσογόνο παχυσαρκία την προεγχειρητική και φυσικά και τη μετεγχειρητική περίοδο. Η επίμονη ενθάρρυνση για πρώιμη κινητοποίηση άμεσα μετεγχειρητικά είναι ένδειξη ιατρικής ομάδας με εμπειρία στο χειρισμό των ασθενών αυτών. Σημαντική βοήθεια επίσης προσφέρουν οι φορητές συσκευές σπιρομέτρησης (σωλήνες με μπαλάκια τα οποία οι ασθενείς κινούν εισπνέοντας ή εκπνέον τας επίμονα). Οι πάσχοντες από σύνδρομο άπνοιας κατά τον ύπνο που ήταν σε θεραπεία με C-PAP προεγχειρητικά πρέπει να φορούν τη μάσκα τους και κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Ο ακτινολογικός έλεγχος της βατότητας και της στεγανότητας της ανώτερης πεπτικής οδού άμεσα μετεγχειρητικά είναι κεφαλαιώδους σημασίας και πρέπει να εκτελείται πάντα. Για τους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε επιμήκη γαστρεκτομή μπορεί να γίνει την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα και αν είναι καλός μπορεί να αφαιρεθεί ο ρινογαστρικός καθετήρας. Ο ασθενής μπορεί την ίδια ή συνήθως την επόμενη ημέρα να αρχίσει να πίνει γουλιές υγρών. Μετά από επεμβάσεις γαστρικής παράκαμψης ο έλεγχος του γαστρικού θυλάκου και των α ναστομώσεων δύναται να γίνει την πρώτη, συνηθέστερα τη δεύτερη μετεγχειρητική ημέρα ή σε μερικά κέντρα και αργότερα. Σε αυτήν την περίπτωση ο σκοπός είναι η αναγνώριση τυχόν διαφυγής από το γαστρικό θύλακα ή τη γαστρονηστιδική αναστόμωση, η καλή βατότητα της τελευταίας, καθώς και η βατότητα και η στεγανότητα της νηστιδονηστιδικής αναστόμωσης (Εικ. 7.40). Ενίοτε η τελευταία μπορεί να εμφανίζει οίδημα, το οποίο προκαλεί διάταση των εντερικών ελίκων κεντρικότερα ή μπορεί να εμφανίζει τεχνικό πρόβλημα, οπότε απαιτείται η πρώιμη ανακατασκευή της πριν προκαλέσει προβλήματα στην πολύ δυσκολότερη στο χειρισμό της γαστρονηστιδική αναστόμωση. Ο

Ειδικά Θέματα

Εικ. 7.40. Ακτινολογικός έλεγχος μετά από επέμβαση γαστρικής παράκαμψης.

ακτινολογικός έλεγχος του γαστρεντερικού μπορεί να χρησιμεύσει ανάμεσα στα άλλα και για τη θεωρητική επανεκπαίδευση των ασθενών, όσον αφορά στις επερχόμενες διαιτητικές τους συνήθειες (επίδειξη των διαστάσεων του δικού τους γαστρικού θυλάκου ή του εναπομείναντος στομάχου). Τα προβλήματα από το τραύμα (κυτταρίτις ή αληθής διαπύηση) είναι σαφώς λιγότερα σήμερα που η πλειονότητα των βαριατρικών επεμβάσεων εκτελούνται λαπαροσκοπικά, αλλά εξακολουθούν να υπάρχουν. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δείχνει κανείς για την αποφυγή εμφάνισης κατακλίσεων ή κυτταρίτιδας στα σημεία που σηκώνουν το βάρος στους ασθενείς αυτούς (ράχη, γλουτοί). Το τεράστιο μέγεθος του υποδορίου ιστού και η αδυναμία εύκολης μετακίνησης των ασθενών αυτών μπορεί να οδηγήσει στην καθυστερημένη διάγνωση των επιπλοκών αυτών, όταν έχουν λάβει έκταση που μπορεί να γίνει απειλητική για τη ζωή. Επιπρόσθετα οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν πρώιμα ραβδομυόλυση των μυϊκών ομάδων που υποστηρίζουν τα σημεία που δέχονται την πίεση του σωματικού βάρους στην ύπτια θέση (γλουτοί), με συνακόλουθη πρώιμη εμφάνιση σωληναριακής νέκρωσης και οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Ο ασθενής είναι έτοιμος να εξέλθει του Νοσοκο μείου όταν είναι επαρκώς κινητοποιημένος ώστε να αυτοεξυπηρετείται, όταν μπορεί να έχει επαρκή αναλγησία με τα διαθέσιμα στο σπίτι μέσα, όταν μπορεί να πιεί από το στόμα ποσότητες υγρών που να επαρκούν για μια στοιχειώδη υποθερμιδική δίαιτα και για την ενυδάτωσή του, καθώς και αν δεν εμφανίζει σημεία περιεγχειρητικών προβλημάτων που χρήζουν καθημερινής ιατρικής φροντίδας (προβλήματα από το τραύμα, θρόμβωση ή θρομβοφλεβίτιδα, εκτεταμένη ατελεκτασία ή πνευμονία χρήζουσα ενδοφλέβιας αντιβίωσης). Δεδομένων των προσωπικών και κοινωνικών

ιδιομορφιών που ενίοτε εμφανίζουν οι ασθενείς αυτοί, η παραμονή τους στο Νοσοκομείο μπορεί σπάνια να παραταθεί για μη αμιγώς ιατρικούς λόγους. Μετά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο, σημαντικό ρόλο στην επίτευξη καλών μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων όσον αφορά στην απώλεια του υπερβάλλοντος βάρους και στην αποφυγή μακροπρόθεσμων μεταβολικών ή άλλων επιπλοκών παίζει η τακτική παρακολούθηση του χειρουργημένου ασθενή από τους ιατρούς του κέντρου στο οποίο χειρουργήθηκε, καθώς και από το υπόλοιπο προσωπικό που το στελεχώνει (διαιτολόγο, ομάδα ψυχολογικής υποστήριξης κ.λπ.). Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε επεμβάσεις που περιλαμβάνουν δυσαπορροφητική συνιστώσα στο μηχανισμό δράσης τους πρέπει να ελέγχονται για την εμφάνιση διαταραχών όπως υποβιταμινώσεις, αναιμία, υπασβεστιαιμία κ.λπ. Οι υποβληθέντες σε επεμβάσεις περιοριστικού τύπου κινδυνεύουν λιγότερο από την εμφάνιση μεταβολικών διαταραχών, πλην ίσως της έλλειψης σιδήρου, αλλά μπορεί να εμφανίσουν απολύτως ειδικά γι’ αυτές τις επεμβάσεις προβλήματα, όπως η μετακίνηση του δακτυλίου από τη σωστή του θέση ή η διάβρωση του τοιχώματος του στομάχου από αυτόν. Επίσης οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε τοποθέτηση ρυθμιζόμενου δακτυλίου πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά ώστε να γίνονται οι απαιτούμενες ρυθμίσεις του δακτυλίου τους. Μετά από επεμβάσεις τοποθέτησης γαστρικού δα κτυλίου οι ασθενείς πρέπει να επισκέπτονται το γιατρό τους μέσα στον πρώτο μήνα, ώστε να γίνει η πρώτη εκτίμηση της προκληθείσας απώλειας βάρους, των νέων διαιτητικών συνηθειών, να εκτιμηθεί ο βαθμός του προκληθέντος περιορισμού από τον μη διατεταμένο (ξεφούσκωτο) δακτύλιο ή η παρουσία οιδήματος ή κάποιου πρώιμου τεχνικού προβλήματος, που δεν επιτρέπει την ομαλή κατάποση του ασθενούς. Ακολούθως οι ασθενείς επανέρχονται για εκτίμηση σε διμηνιαία ή τριμηνιαία βάση, όταν και εκτιμάται η ανάγκη για περαιτέρω ρύθμιση του δακ τυλίου τους. Η ένεση φυσιολογικού ορού στο τύμπανο του ρυθμιζόμενου δακτυλίου είναι συνήθως εύκολη, μπορεί δε να γίνει και εκτός νοσοκομείου, στο γραφείο του γιατρού. Σε πιο δύσκολες περιπτώσεις είναι δυνατόν να γίνει υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο ή υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση. Ο συνήθης ρυθμός απώλειας βάρους είναι 0,5 με 1 κιλό την εβδομάδα για τους πρώτους 3-6 μήνες και ακολούθως 1-2 κιλά το μήνα μέχρι την εμφάνιση του plateau στην απώλεια βάρους που εμφανίζουν οι ασθενείς αυτοί μετά την ελάττωση του 40-50% του υπερβάλλοντος βάρους τους. Αιματολογικές εξετάσεις μπορούν να γίνονται ανάλογα με τα υποκείμενα νοσήματα των ασθενών αυτών ή την κλινική πιθανότητα εμφάνισης νέων. Η μετεγχειρητική παρακολούθηση είναι λίγο πιο εντατική μετά από επεμβάσεις γαστρικής παράκαμψης

813

Χειρουργική για την άμεση μετεγχειρητική περίοδο για να καταστεί αργότερα πολύ απλούστερη. Συνήθως οι ασθενείς ακολουθούν υδρική δίαιτα για τις πρώτες 3-4 εβδομάδες και μόνο μετά από αυτήν την περίοδο μπορούν να σιτισθούν με πολτώδη δίαιτα. Μετά από αυτό το χρονικό διάστημα οι ασθενείς μπορούν προοδευτικά να δοκιμάσουν τις δυνάμεις τους με πιο στερεές τροφές. Εκτίμηση του ρυθμού απώλειας βάρους πρέπει να γίνεται σε τακτική βάση για την πρώιμη διάγνωση τεχνικών προβλημάτων, όπως η διάταση του γαστρικού pouch ή τη διάγνωση και θεραπεία μιας πιθανής στένωσης της αναστόμωσης με ενδοσκοπική διαστολή. Η πιθανότητα εμφάνισης έλλειψης σιδήρου, βιταμινών Α, D, Β12, και φυλλικού οξέος είναι ισόβια. Μετά από τους πρώτους 6 μήνες οι ασθενείς μπορούν να επανεξετάζονται μόνο άπαξ ετησίως. Σαφώς πιο εντατικό είναι το πρόγραμμα μετεγχειρητικής παρακολούθησης των ασθενών, που έχουν υποβληθεί σε επεμβάσεις αμιγώς ή καθ’ υπεροχήν δυσαπορροφητικού χαρακτήρα. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να εξετάζονται τακτικά λόγω των διαρροιών, οι οποίες συνοδεύουν τις επεμβάσεις αυτές και οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν πρώιμα αφυδάτωση, υπολευκωματιναιμία, υποβιταμινώσεις και άλλα μεταβολικά προβλήματα. Οι ασθενείς πρέπει να είναι προϊδεασμένοι για την εμφάνιση αυτών των προβλημάτων και προσεκτικά ενημερωμένοι για την πρώιμη αναγνώρισή τους. Το πρόγραμμα παρακολούθησης των ασθενών αυτών πρέπει να είναι μηνιαίο για τους πρώτους 6-12 μήνες και για να αραιώσει αργότερα καθώς επιβραδύνεται ή σταματάει η απώλεια βάρους. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να υποβάλλονται διά βίου σε αιματολογικό έλεγχο μεταβολικών διαταραχών ή διαταραχών της ηπατικής τους βιολογίας, ώστε τυχόν εμφανιζόμενα προβλήματα να αντιμετωπίζονται έγκαιρα (π.χ. ενδονοσοκομειακή νοσηλεία για τη χορήγηση παρεντερικής διατροφής επί εκσεσημασμένης υπολευκωματιναιμίας). Σημαντικό επίσης είναι να γνωρίζει κανείς ότι οι ασθενείς αυτοί σε πολύ μεγαλύτερο βαθμό από άλλους (π.χ. ασθενείς με νεοπλασματικά νοσήματα) τείνουν να οργανώνονται σε ομάδες ψυχολογικής υποστήριξης και αλληλοβοήθειας. Στις εκδηλώσεις των ομάδων αυτών ανταλλάσσονται απόψεις όσον αφορά στην επιτυχία (υποκειμενική ή αντικειμενική) της επέμβασης στην οποία έχει υποβληθεί ο κάθε ασθενής, ενθαρρύνονται δε εκείνοι με νοσογόνο παχυσαρκία που επιμένουν σε συντηρητικά μέσα θεραπείας, να υποβληθούν σε χειρουργική αποκατάσταση. 7.3.7. ΑποτελΕσματα

814

Η επιλογή της κατάλληλης μορφής χειρουργικής θεραπείας για το χειρουργικό ασθενή είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της άσκησης της καθημερινής κλινικής πράξης του χειρουργού. Απαιτεί ευθυκρισία, που προϋποθέτει βαθιά γνώση των αποτελεσμάτων της κάθε χειρουργι-

κής επέμβασης και συνεκτίμηση της δυνατότητας του κάθε υποψήφιου χειρουργικού ασθενή να ανεκτεί καλά και να αποκομίσει το μέγιστο δυνατό όφελος από την κάθε επέμβαση. Υπάρχουν περιπτώσεις που η επιλογή αυτή είναι σχετικά εύκολη. Τυπικό παράδειγμα οι περισσότερες καλοήθειες, καθώς και αρκετές ογκολογικές επεμβάσεις (π.χ. χολολιθίαση = χολοκυστεκτομή, καρκίνος ανιόντος κόλου = δεξιά ημικολεκτομή). Υπάρχουν περιπτώσεις όπου η βαρύτητα κάποιων επεμβάσεων καθώς και τα μέτρια απώτερα αποτελέσματα ακόμα και των πιο επιθετικών εγχειρήσεων, συντηρούν αμφιθυμίες όσον αφορά την ιδανική επιλογή, οι οποίες διχάζουν τη χειρουργική κοινότητα για δεκαετίες (π.χ. καρκίνος θωρακικού οισοφάγου: εξωθωρακική οισοφαγεκτομή, οισοφαγεκτομή με standard λεμφαδενικό καθαρισμό ή οισοφαγεκτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό τριών επιπέδων;). Παρ’ όλα αυτά δεν υπάρχει πιθανότατα άλλος τομέας της χειρουργικής που η επιλογή της κατάλληλης μορφής εγχειρητικής θεραπείας να παίζει τόσο σημαντικό ρόλο και να διαπλέκεται τόσο πολύ με τη βούληση και τη μακροπρόθεσμη ικανοποίηση του ασθενούς, όσο η χειρουργική θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας (Πίνακας 7.18). 7.3.7.1. Δυσαπορροφητικές επεμβάσεις Η συχνότερα εκτελούμενη επέμβαση αυτού του τύπου σήμερα είναι η δωδεκαδακτυλική εκτροπή, ενώ πολύ καλά μελετημένη είναι και η χολοπαγκρεατική παράκαμψη κατά Scopinaro. Πάντως επειδή συνολικά οι δύο επεμβάσεις δεν αποτελούν πάνω από το 5-10% των εκτελούμενων επεμβάσεων παγκοσμίως και είναι σχεδόν παντελώς άγνωστες στη χώρα μας, τα αποτελέσματά τους αναφέρονται μαζί. Οι επεμβάσεις αυτού του τύπου συνοδεύονται από υψηλά ποσοστά απώτερων μεταβολικών διαταραχών. Η προκαλούμενη υπασβεστιαιμία είναι σημαντική, μπορεί δε να οδηγήσει σε οστεοπενία. Αναιμία μπορεί να προκληθεί λόγω της δυσαπορρόφησης του σιδήρου και της μειωμένης δραστικότητας του ενδογενή παράγοντα του στομάχου. Προκαλούνται επίσης υποβιταμινώσεις και του συμ πλέγματος Β, καθώς και των λιποδιαλυτών βιταμινών του συμπλέγματος ΑDEK. Τέλος ο βαθμός της προκαλούμενης υπολευκωματαιμίας (7-10% των ασθενών την εμφανίζουν) είναι συνάρτηση του μεγέθους του γαστρικού κολοβώματος, που εν πολλοίς φαίνεται ότι καθορίζει την ταχύτητα διέλευσης των τροφών από τον εντερικό σωλήνα. Μεγαλύτερο γαστρικό κολόβωμα προκαλεί βραδύτερη εντερική διέλευση των τροφών και συνακόλουθη μεγαλύτερη απορρόφηση πρωτεϊνών, ενώ το αντίστροφο προκαλεί πιο εκσεσημασμένη δυσαπορρόφηση λευκωμάτων και συνακόλουθη υπολευκωματαιμία. Βέβαια το μεγαλύτερο γαστρικό κολόβωμα συνοδεύεται συνήθως από μικρότερη μακροπρόθεσμη απώλεια βάρους. Για την αποφυγή όλων αυτών των επιπλοκών απαιτείται η διά βίου χορήγηση

Ειδικά Θέματα

Πίνακας 7.18 Αποτελέσματα διαφόρων τύπων χειρουργικής θεραπείας της νοσογόνου παχυσαρκίας % ΕWL % EWL Μεταβολικές Επέμβαση Νοσηρότητα (%) Θνητότητα (%) (1 έτος) (3 έτη) διαταραχές

Θεραπεία συνοδών παθήσεων

VBG

0.1-0.3

50-60%

40%

+/-

40-50%

LAGB

0.1

40-50%

35%

–

40-50%

RYGBP 15 0.5 60-70% 50-70% Αναιμία, υποβιταμι νώσεις

80-90%

BPD-DS 20 0.5-1 60-70% 80% Διάρροιες, υπολευ κωματιναιμία, υποβιταμινώσεις, υπασβεστιαιμία

80-90%

;

0.3

50-60%

;

Αναιμία

VBG: κάθετη διαμερισματοποίηση στομάχου, LAGB: ρυθμιζόμενος δακτύλιος, RYGBP: γαστρική παράκαμψη, BPD-DS: χολοπαγκρεατική παράκαμψη - δωδεκαδακτυλική εκτροπή, SG: επιμήκης γαστρεκτομή.

συμπληρωμάτων και ενίοτε η νοσηλεία για τη χορήγηση περεντερικής διατροφής. Οι επεμβάσεις αυτού του τύπου συνοδεύονται από υψηλότερα ποσοστά περιεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας, ειδικά όταν εκτελούνται λαπαροσκοπικά. Ο λόγος είναι η συνθετότητα των ανακατασκευών και κυρίως τα ποσοστά αναστομωτικών διαφυγών από τη δωδεκαδακτυλοειλεϊκή αναστόμωση στη δωδεκαδακτυλική εκτροπή. Τα ποσοστά της περιεγχειρητικής νοσηρότητας ποικίλουν μεταξύ 3-17%. Το ποσοστό αναστομωτικής διαφυγής αναφέρεται περί το 2%, αλλά ίσως είναι λίγο υψηλότερο όταν η επέμβαση εκτελείται λαπαροσκοπικά σε ένα χρόνο. Η διάρκεια της επέμβασης ξεπερνά τις 4-5 ώρες και είναι η μεγαλύτερη από κάθε άλλη εκτελούμενη επέμβαση για τη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας. Η απώλεια αίματος μπορεί να φθάσει από 300 έως 600 ml. Η περιεγχειρητική θνητότητα είναι λίγο πάνω από 1%, μπορεί δε να προσεγγίσει το 2%. Τα ποσοστά εντερικής απόφραξης μακροπρόθεσμα είναι επίσης αυξημένα (17%), ενώ αντίστοιχο είναι και το ποσοστό εμφάνισης μετεγχειρητικής κήλης, όταν η επέμβαση γίνεται ανοικτά. Μια επιπλοκή χαρακτηριστική για την επέμβαση Scopinaro που επέβαλε την κατασκευή της δωδεκαδακτυλοειλεϊκής αναστόμωσης περιφερικά του πυλωρού στην επέμβαση της δωδεκαδακτυλικής εκτροπής, είναι το αναστομωτικό έλκος που εμφανιζόταν σε ποσοστό 7-10%. Η ανωτέρω περιγραφείσα αυξημένη τεχνική δυσκολία και τα απότοκα υψηλά ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας είναι το αντίτιμο που πληρώνουν οι ασθενείς για να αποκομίσουν πιθανόν τα καλύτερα μακροχρόνια αποτελέσματα, όσον αφορά στην απώλεια βάρους και την ικανότητα διατήρησής της. Το

ποσοστό απώλειας του υπερβάλλοντος βάρους στη διετία ξεπερνά το 80%, ενώ η απώλεια αυτή διατηρείται μακροχρόνια (πάνω από 70% μετά από 8 χρόνια). Η επέμβαση θεωρείται ιδανική για τους υπερπαχύσαρκους (ΒΜΙ >50), οι οποίοι χαρακτηριστικά δυσκολεύονται να διατηρήσουν μακροπρόθεσμη απώλεια βάρους πάνω από το 50% του υπερβάλλοντος βάρους τους με οποιαδήποτε άλλη τεχνική. Η απώλεια αυτή είναι εφάμιλλη είτε η επέμβαση γίνει λαπαροσκοπικά είτε ανοικτά. Τα ποσοστά θεραπείας του σακχαρώδους διαβήτη είναι 70-98%. Τα αντίστοιχα ποσοστά για την υπέρταση είναι 80%, για την υπερλιπιδαιμία και την υπερτριγλυκεριδαιμία 100% και για το σύνδρομο άπνοιας 70%. 7.3.7.2. Γαστρικός δακτύλιος Η τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου είναι, μακράν της δεύτερης, η πιο αμφιλεγόμενη επέμβαση όσον αφορά στην αποτελεσματικότητά της για τη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας. Η σχετική τεχνική ευκολία στην τοποθέτησή του, η ευθύς εξ αρχής εφαρμογή των τεχνικών της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής, καθώς και τα χαμηλά ποσοστά περιεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας σε σύγκριση με τις πιο σύνθετες τεχνικές, προκάλεσαν μια κατακλυσμιαία αύξηση στην εφαρμογή της επέμβασης στην Ευρώπη και την Αυστραλία σε βάρος των άλλων περιγραφεισών τεχνικών στη διάρκεια της προηγούμενης δεκαετίας (και με καθυστέρηση περίπου 5 χρόνων στην Ελλάδα). Σε ορισμένες χώρες επίσης ενδεχομένως να οδήγησε και σε καταστρατήγηση των ενδείξεων θεραπείας της νοσογόνου παχυσαρκίας (ΒΜΙ >40 ή >35 και μία τουλάχιστον επιπλοκή). Παρ’ όλα αυτά, απεδείχθη ότι η

815

Χειρουργική Πίνακας 7.19 Αποτελεσματικότητα γαστρικού δακτυλίου όσον αφορά τη μακροπρόθεσμη απώλεια βάρους

Miller (Austria) Dargent Stieger Forsell (Sweden) Zimmermann Rubin Busetto (Italy) Angrisani (Italy) Nehoda (Austria) Lovig

816

No Pt

EWL(%)

158 500 130 50 1410 250 260 379 250 174

90 65 56 55 50 42 40 39 35 32

επέμβαση αν και απλή συνοδεύεται από αρκετά υψηλά (πρακτικά τα υψηλότερα) ποσοστά μακροπρόθεσμων επιπλοκών που έχουν σχέση με την τεχνική, ενώ και τα αποτελέσματα όσον αφορά στην απώλεια βάρους (Πίνακας 7.19) και τη θεραπεία των συνοδών της παχυσαρκίας παθήσεων είναι σαφώς χαμηλότερα από τα αντίστοιχα της γαστρικής παράκαμψης, που αποτελεί το βασικό αντίπαλο δέος. Ο βαθμός ικανοποίησης των ασθενών ποικίλλει. Στις ΗΠΑ όπου το πρόβλημα είναι ενδημικό, ο δε μέσος ΒΜΙ των ασθενών υψηλότερος από τον αντίστοιχο Ευρωπαϊκό, ο δακτύλιος εγκρίθηκε από το FDA ως δόκιμη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας μόνο τα τελευταία χρόνια και μετά από την περιγραφή της σύγχρονης τεχνικής τοποθέτησής του (pars flaccida technique). Σημαντικό ρόλο στην ευρεία εφαρμογή του λαπαροσκοπικά ρυθμιζόμενου δακτυλίου έπαιξε μάλλον η ξαφνική δυνατότητα που έδωσε σε χειρουργούς χωρίς ιδιαίτερη εκπαίδευση στη βαριατρική ή στις προχωρημένες λαπαροσκοπικές τεχνικές, να προσεγγίσουν θεραπευτικά αυτόν τον ολοένα αυξανόμενο πληθυσμό ασθενών, σε αυτή την πρώιμη φάση της βαριατρικής, που ο αυστηρός καθορισμός κατευθυντήριων γραμμών ήταν πρακτικά αδύνατος. Αυτό δεν σημαίνει βέβαια ότι η τοποθέτηση του γαστρικού δακτυλίου για τη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας είναι καταδικαστέα τεχνική. Απλά πρέπει να εφαρμόζεται προσεκτικά, από χειρουργούς που τον επιλέγουν όχι γιατί δεν μπορούν να εκτελέσουν τις πιο σύνθετες χειρουργικές επεμβάσεις, αλλά επειδή από την προεγχειρητική εκτίμηση του ασθενούς και την ενημέρωσή του για τα υπέρ και τα κατά των επεμβάσεων, προέκυψε ότι η τεχνική αυτή είναι η καταλληλότερη για το συγκεκριμένο ασθενή. Ιστορικά το ποσοστό τεχνικών επιπλοκών μετά από τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου είναι γύρω στο 30%, αντίστοιχο δε είναι το ποσοστό επανεγχειρήσεων είτε για τη θεραπεία των επιπλοκών αυτών είτε για τη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας, η οποία δεν

θεραπεύθηκε με το δακτύλιο. Ο ένας στους τρεις ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε τοποθέτηση δακτυλίου για τη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας αναμένεται να ξαναχειρουργηθεί εντός μιας πενταετίας από την πρώτη επέμβαση. Οι πρώιμες επιπλοκές από την τοποθέτηση του δακτυλίου μπορεί να είναι σηπτικές επιπλοκές από το τραύμα ή το port, μπορεί να είναι η διαφυγή του δα κτυλίου ή η διάβρωση του στομάχου. Οι δύο τελευταίες επιπλοκές είναι σαφώς λιγότερες με την pars flaccida τεχνική. Διαφυγή του δακτυλίου ή άλλες σημαντικές περιεγχειρητικές τεχνικές επιπλοκές παρατηρούνταν αρχικά με συχνότητα 20-36% (για την κάθετη διαμερισματοποίηση στομάχου που είναι επίσης περιοριστικού τύπου επέμβαση το ποσοστό αυτό δεν ξεπερνά το 10%). Τα παλαιότερα αναφερόμενα τόσο υψηλά ποσοστά περιεγχειρητικών τεχνικών επιπλοκών αντανακλούν σε σημαντικό βαθμό την οξεία αρχική φάση της καμπύλης εκμάθησης ακόμα και γι’ αυτή τη θεωρούμενη απλή επέμβαση. Επί της ουσίας δεν υπάρχει απλή χειρουργική επέμβαση για τη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας. Διάβρωση του στομάχου από το δακτύλιο μπορεί να εμφανισθεί σε 0,2-3% των ασθενών και επιβάλλει επανεπέμβαση για την αφαίρεση του δακτυλίου (Εικ. 7.41). Να σημειωθεί βέβαια ότι η διάβρωση αυτή δεν σημαίνει περιτονίτιδα, αφού πρόκειται για βραδεία συγκαλυμμένη διάτρηση, απομονωμένη από την υπόλοιπη περιτοναϊκή κοιλότητα. Συμπτώματα που μπορεί να θέσουν την υπόνοια διάβρωσης του στομάχου από το δακτύλιο είναι η επιγαστρική δυσφορία ή μια όψιμη δια πύηση του τυμπάνου (port). Περιτονίτιδα βεβαίως μπορεί να προκαλέσει η διεγχειρητική διάτρηση του τοιχώματος του στομάχου που μπορεί να συμβεί σπάνια. Το ποσοστό μετακίνησης του δακτυλίου από την κανονική του θέση ήταν περίπου 15% με την περιγαστρική τεχνική και είναι σήμερα περί το 5% με την τεχνική pars flaccida. Η περιγαστρική τεχνική επέτρεπε σημαντικό βαθμό κινητικότητας του οπισθίου τοιχώματος του στομάχου, ο οποίος προοδευτικά εμφάνιζε μια εικόνα εγκολεασμού μέσα από το γαστρικό δακτύλιο. Με τη νέα τεχνική αυτό μπορεί να συμβεί, καθώς η ποσότητα του περιγαστρικού λίπους προοδευτικά μειώνεται λόγω της απώλειας βάρους και μπορεί να επιτρέψει μια κινητικότητα στο δακτύλιο παρά την καθήλωσή του στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα. Κλινικά σημεία που σηματοδοτούν την επιπλοκή αυτή είναι οι έμετοι, το άλγος του αριστερού ώμου και η προοδευτική μείωση του ρυθμού απώλειας βάρους. Απεικονιστικά, στην απλή ακτινογραφία κοιλίας ο δακτύλιος όταν είναι στη θέση του πρακτικά βρίσκεται στο αριστερό υποχόνδριο και δείχνει το σύστοιχο ώμο (κατεύθυνση από την 7η στην 1η ώρα) (Εικ. 7.42). Όταν ο δακτύλιος έχει γλιστρήσει η κατεύθυνση αυτή αλλάζει (οριζόντια ή άλλη θέση) (Εικ. 7.43). Το ποσοστό εμφάνισης ή επιδείνωσης υπάρχουσας νόσου

Ειδικά Θέματα

Εικ. 7.41. Διεγχειρητική και ενδοσκοπική εικόνα διάβρωσης του πρόσθιου τοιχώματος του στομάχου από το δακτύλιο. Αριστερά: φαίνεται καθαρά το έλλειμμα στο γαστρικό τοίχωμα. Δεξιά: στην ενδοσκόπηση του ανωτέρου πεπτικού και σε ανάστροφη λήψη φαίνεται ο δακτύλιος να βρίσκεται εντός του αυλού του στομάχου.

γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης μπορεί να ανέλθει στο 30%. Άλλα συχνά προκαλούμενα προβλήματα μετά από επέμβαση τοποθέτησης δακτυλίου είναι τα προβλήματα από το τύμπανο (port), που επισυμβαίνουν στο 11% των ασθενών και μπορεί να απαιτήσουν ήσσονες (συνήθως) ή μείζονες (σπανιότερα) επανεγχειρήσεις για την αποκατάστασή τους. Ο δακτύλιος επίσης μπορεί να σπάσει, συνήθως διεγχειρητικά αλλά και αργότερα, με αποτέλεσμα αδυναμία ρύθμισης και μειωμένη απώλεια βάρους (Εικ. 7.44). Η συνολικά αναφερόμενη πρώιμη νοσηρότητα από την τοποθέτηση δακτυλίου σήμερα είναι 6%, το ποσοστό δε αυτό είναι το χαμηλότερο από κάθε άλλη περιοριστικού τύπου επέμβαση (διαμερισματοποίηση στομάχου 9,8%), καθώς και από κάθε άλλη βαριατρική επέμβαση. Αντίστοιχα χαμηλότερη από τις άλλες επεμβάσεις είναι και η προκαλούμενη απώλεια βάρους. Ιστορικά η προκαλούμενη απώλεια βάρους μετά από κάθετη διαμερισματοποίηση του στομάχου (που είναι επίσης περιοριστικού τύπου επέμβαση) ήταν 50% στο τέλος του πρώτου έτους μετεγχειρητικά, έφθανε στο υψηλότερο επίπεδό της στη διετία (65-70%), αλλά προοδευτικά έπεφτε στο 45% του υπερβάλλοντος βάρους στη δεκαετία και ήταν σαφώς κατώτερη από την αντίστοιχη των ασθενών που είχαν υποβληθεί σε γαστρική παράκαμψη. Ο λόγος ήταν ότι οι ασθενείς πολύ σύντομα μάθαιναν ότι μπορούσαν να καταναλώσουν πρακτικά απεριόριστες ποσότητες μαλακών θερμίδων τρώγοντας παγωτά, χυμούς και υψηλής θερμιδικής αξίας υγρά (soft calories-sweet eaters). Τα αποτελέσματα του δακτυλίου υπολείπονται ελαφρώς και αυτών της κάθετης διαμερισματοποίησης. Η προκαλούμενη απώλεια βάρους στον πρώτο χρόνο είναι περίπου 40%. Η μακροπρόθεσμη απώλεια βάρους δεν ξεπερνά το 45-50%,

ενώ τα ποσοστά ίασης του σακχαρώδους διαβήτη είναι περίπου 40-50% και βελτίωση της υπέρτασης επέρχεται περίπου στο 45% των ασθενών. Τα αποτελέσματα αυτά δείχνουν ότι η επέμβαση αυτή είναι ακατάλληλη για άτομα με ΒΜΙ που ξεπερνά το 45 και πάσχουν και από συνοδές παθήσεις, αφού και μετά τη συνήθως προκαλούμενη απώλεια βάρους οι ασθενείς αυτοί συ-

Εικ. 7.42. Σωστή θέση του γαστρικού δακτυλίου σε απλή ακτινογραφία στομάχου.

817

Χειρουργική

Εικ. 7.43. Παραδείγματα μετακίνησης του δακτυλίου από την κανονική του θέση. Απεικονίζεται καθαρά η αλλαγή στον άξονα του δακτυλίου, καθώς και η παρουσία μιας ευμεγέθους γαστρικής φυσαλλίδας ύπερθεν αυτού.

νήθως παραμένουν νοσογόνα παχύσαρκοι. Επίσης η επέμβαση δεν είναι ιδανική για τους διαβητικούς, αυτούς που έχουν τεκμηριωμένη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, καθώς και για τους μανιώδεις καταναλωτές γλυκών. Στον Πίνακα 7.20 φαίνονται συνοπτικά τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της επέμβασης του γαστρικού δακτυλίου. 7.3.7.3. Γαστρική παράκαμψη

818

Εικ. 7.44. Διεγχειρητική ρήξη του δακτυλίου, πιθανότατα κατά την τοποθέτηση του καθηλωτικού ράμματος (μεγεθυμένος δακτύλιος).

Η επέμβαση αυτή όπως έχει ήδη αναφερθεί αποτελεί τη θεραπεία εκλογής των επεμβάσεων για τη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας μέχρι σήμερα (gold standard), ειδικά μετά την εφαρμογή των λαπαροσκοπικών τεχνικών στην εκτέλεσή της από τον Wittgrove στα τέλη του περασμένου αιώνα. Συνδυάζει ανεκτά ποσοστά περιεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας, καλή μετεγχειρητική ποιότητα ζωής, επαρκή απώλεια βάρους που διατηρείται μακροπρόθεσμα και εκπληκτικά αποτελέσματα όσον αφορά

Ειδικά Θέματα Πίνακας 7.20 Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της επέμβασης του ρυθμιζόμενου δακτυλίου Πλεονεκτήματα

Απλή επέμβαση Μικρότερη επέμβαση στη φυσιο λογία της πέψης Μικρότερη περιεγχειρητική νοση ρότητα Σχεδόν μηδενική περιεγχειρητι- κή θνητότητα Μειονεκτήματα Παρουσία ξένου σώματος (30% αφαιρείται εντός της πεντα ετίας) Απώτερα προβλήματα όπως: Μετακίνηση δακτυλίου Γαστρική διάταση Προβλήματα από το δακτύλιο Προβλήματα από το port Μειωμένη απώλεια υπερβάλλοντος βάρους και ποσοστό θεραπείας των επιπλοκών της παχυσαρκίας σε σχέση με άλλες βαριατρικές επεμβάσεις

τη θεραπεία των συνοδών παθήσεων. Το εξαιρετικά υψηλό ποσοστό θεραπείας του σακχαρώδους διαβήτη (80-100%), για παράδειγμα, έχει αποτελέσει το έναυσμα για εκτεταμένες μελέτες όσον αφορά στη φυσιολογία της νόσου. Το αντίτιμο που πληρώνει ο ασθενής (και ο χειρουργός) στην προσπάθειά του να επιτύχει τα άριστα αυτά αποτελέσματα είναι η ιδιαίτερα αυξημένη τεχνική δυσκολία της επέμβασης, η οποία θεωρείται εφάμιλλη επεμβάσεων όπως η λαπαροσκοπική ηπατεκτομή ή η λαπαροσκοπική παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή (9.5/10 μιας υποθετικής κλίμακας δυσκολίας). Η συνολική νοσηρότητα της ανοικτής γαστρικής παράκαμψης αγγίζει το 25% και της λαπαροσκοπικής το 15%. Επιπλοκές όπως τα προβλήματα από το αναπνευστικό (5-10%) ή το τραύμα (17% έναντι 11% ΜΤΧ κήλες) είναι, όπως αναμένεται, συχνότερες μετά από ανοικτή γαστρική παράκαμψη. Τα επεισόδια μετεγχειρητικού αποφρακτικού ειλεού, άμεσα ή απώτερα μετεγχειρητικά, λόγω εσωτερικής κήλης είναι συχνότερα μετά από λαπαροσκοπικές επεμβάσεις. Η συχνότητα της επιπλοκής αυτής έχει μειωθεί σημαντικά με τη συστηματική σύγκλειση των χασμάτων, αν και υπάρχουν και συγγραφείς που δεν επιμένουν στο σημείο αυτό. Η πιο επίφοβη επιπλοκή της γαστρικής παράκαμψης είναι η αναστομωτική διαφυγή, η οποία παρατηρείται σε ποσοστό 2-4% και είναι ελαφρά υψηλότερη όταν η επέμβαση εκτελείται λαπαροσκοπικά. Συνήθως αφορά στη γαστρονηστιδική αναστόμωση και σπανιότερα στη νηστιδονηστιδική. Πάντως υπάρχουν και μεγάλες σειρές

ασθενών όπου το ποσοστό αναστομωτικής διαφυγής είναι εξαιρετικά χαμηλό (0,1%). Πνευμονική εμβολή μπορεί να παρατηρηθεί στο 0,7-1% των ασθενών. Η συνολική θνητότητα της επέμβασης κυμαίνεται μεταξύ 0,3 και 0,5%, είναι δε τόσο χαμηλότερη όσο μεγαλύτερος είναι ο όγκος των ασθενών που αντιμετωπίζονται από κάθε κέντρο βαριατρικής. Το ποσοστό απώλειας υπερβάλλοντος βάρους τον πρώτο χρόνο μετά από γαστρική παράκαμψη είναι 5565% και είναι το ίδιο είτε η επέμβαση γίνει ανοικτά είτε λαπαροσκοπικά. Το ποσοστό αυτό στη διετία μπορεί να φθάσει στο 80% και μετά σταθεροποιείται σε ελαφρώς χαμηλότερα επίπεδα (65-70%). Η ποιότητα της ζωής των ασθενών αυτών είναι πολύ καλή. Μπορούν να φάνε εξαιρετικά μεγάλο φάσμα τροφών σε περιορισμένες βέβαια ποσότητες. Πέραν μιας πιθανής σιδηροπενικής αναιμίας (20%) ή μιας σιδηροπενίας (40%) και έλλειψης βιταμίνης Β12 (15%), δεν παρουσιάζουν συνήθως άλλες μεταβολικές επιπλοκές. Επί εκσεσημασμένων διαρροιών και υπερβολικής απώλειας βάρους μπορεί πάντα και σχετικά εύκολα να ανακατασκευασθεί η νηστιδονηστιδική αναστόμωση σε κεντρικότερο επίπεδο για να μειωθεί ο δυσαπορροφητικός παράγων της επέμβασης. Η πρόκληση ακατάσχετων εμέτων ή η προοδευτική αύξηση βάρους σηματοδοτεί την εμφάνιση επιπλοκών όπως είναι η αναστομωτική στένωση (2-14%), η διάταση του στομάχου ή το γαστρογαστρικό συρίγγιο (<2%). Η πρώτη από αυτές τις επιπλοκές είναι μάλλον συχνότερη όταν χρησιμοποιείται ο κυκλικός αναστομωτήρας, συμβαίνει μέσα στις πρώτες 4-6 εβδομάδες και θεραπεύεται με ενδοσκοπικές διαστολές. Η θεραπεία των συριγγίων και της διάτασης είναι πιο σύνθετη, μπορεί δε να χρησιμοποιηθούν ιδιαίτερα απαιτητικές επανεγχειρήσεις. Υπάρχει ολοένα μεγαλύτερη τάση για την ενδοσκοπική αντιμετώπιση των επιπλοκών αυτών με την εξέλιξη της τεχνολογίας των ενδοσκοπικών clips, βιολογικών κολλών κ.λπ. Το μεταβολικό σύνδρομο που είναι υπεύθυνο για το σημαντικότερο μέρος της προκαλούμενης νοσηρότητας στους πάσχοντες από νοσογόνο παχυσαρκία θεραπεύεται σε ποσοστό >98% μέσα στο πρώτο έτος μετά από γαστρική παράκαμψη. Ασθενείς που πάσχουν από διαβήτη τύπου ΙΙ θεραπεύονται από αυτόν σε ποσοστό >80%. Ασθενείς με απλή διαταραχή στην καμπύλη ανοχής της γλυκόζης θεραπεύονται στο 99% των περιπτώσεων. Το εντυπωσιακό είναι ότι οι ασθενείς αυτοί απαλάσσονται από την ανάγκη θεραπευτικής χορήγησης ινσουλίνης μέσα στην πρώτη μετεγχειρητική εβδομάδα. Το γεγονός αυτό δείχνει ότι ο διαβήτης δεν θεραπεύεται φυσικά λόγω της απώλειας βάρους (η οποία δεν έχει ακόμα επιτευχθεί), αλλά λόγω των προκαλούμενων αλλαγών στην αλληλεπίδραση των τροφών με το δωδεκαδάκτυλο και το πάγκρεας, καθώς και λόγω της ταχείας διέλευσής τους προς τον τελικό ειλεό. Το τελευταίο ανάμεσα στα άλλα προκαλεί και

819

Χειρουργική αύξηση των επιπέδων του ΡΥΥ με αποτέλεσμα την πρόωρη επέλευση του αισθήματος του κορεσμού. Το ποσοστό απαλλαγής από το σακχαρώδη διαβήτη είναι αντιστρόφως ανάλογο της διάρκειας παρουσίας του και των προεγχειρητικών αναγκών σε ινσουλίνη. Η υπέρταση που συνοδεύει τη νοσογόνο παχυσαρκία θεραπεύεται σε ποσοστό 65-70% και βελτιώνεται σε πάνω από 90% των περιπτώσεων. Τα ποσοστά ύφεσης της υπερλιπιδαιμίας, υπερχοληστερολαιμίας, της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και της άπνοιας κατά τον ύπνο είναι όλα πάνω από 95%. Το σημαντικότερο όμως είναι η ταχεία και σημαντική βελτίωση στην ποιότητα της ζωής και στο βαθμό αυτοεκτίμησης. Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε λαπαροσκοπική γαστρική παράκαμψη αναφέρουν ήδη από το πρώτο εξάμηνο σε ποσοστό 97% ότι ζουν πολύ καλύτερα από ότι ζούσαν (82% μετά από ανοικτή παράκαμψη). Είναι προφανές ότι η απώλεια βάρους και η βελτίωση των συνοδών νοσημάτων δεν αρκούν για να εξασφαλίσουν ένα υψηλό ποσοστό ικανοποίησης από τα αποτελέσματα των διαφόρων βαριατρικών επεμβάσεων και χρειάζονται και άλλοι παράγοντες όπως το αίσθημα ασφάλειας και η καλή ποιότητα ζωής, τομείς στους οποίους η γαστρική παράκαμψη υπερτερεί. 7.3.7.4. Επιμήκης γαστρεκτομή

820

Η επιμήκης γαστρεκτομή είναι μια ολοένα συχνότερα εκτελούμενη επέμβαση για τη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας. Αυτό συμβαίνει όπως έχει ήδη αναφερθεί, διότι η επέμβαση είναι τεχνικά πιο σύνθετη από το γαστρικό δακτύλιο αλλά σαφώς πιο απλή από τη γαστρική παράκαμψη. Δεν προϋποθέτει την τοποθέτηση ξένου σώματος στο στόμαχο και η μακροπρόθεσμη ποιότητα ζωής των ασθενών είναι πολύ καλή. Η άμεση περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα είναι επίσης χαμηλή. Διαφυγή από τη γραμμή συρραφής μπορεί να παρατηρηθεί σε ποσοστό 1% περίπου και αντίστοιχο είναι το ποσοστό περιεγχειρητικής αιμορραγίας από την ίδια πηγή. Η απώλεια βάρους για τον πρώτο χρόνο μετά την επέμβαση είναι συγκρίσιμη με αυτήν της γαστρικής παράκαμψης (50-60% του υπερβάλλοντος). Τα απώτερα αποτελέσματα απώλειας βάρους της επιμήκους γαστρεκτομής όμως είναι άγνωστα ακόμα. Μη δημο σιευμένες σειρές αναφέρουν ότι 3-5 χρόνια μετά από επιμήκη γαστρεκτομή, οι ασθενείς συνήθως έχουν χάσει το 40-45% του υπερβάλλοντος βάρους τους. Το γεγονός αυτό, αν είναι αλήθεια, επιβεβαιώνει την εκτίμηση ότι η επιμήκης γαστρεκτομή προσομοιάζει στην κάθετη διαμερισματοποίηση στομάχου και θα αποδειχθεί μακροπρόθεσμα αναποτελεσματική ως αυτόνονομη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας. Παρ’ όλα αυτά, τα ευρήματα όσον αφορά στις προκαλούμενες ορμονικές μεταβολές μας επιτρέπουν κάποιο βαθμό αισιοδοξίας.

7.3.8. ΣημεΙα αμφισημΙας των αποτελεσμΑτων των βαριατρικΩν επεμβΑσεων Πάντως πριν κανείς κλείσει το κεφάλαιο των αποτελεσμάτων των διαφόρων βαριατρικών επεμβάσεων πρέπει να αναφέρει ότι από ανάλυση των δεδομένων του Αμερικανικού Δημόσιου Συστήματος Ασφάλισης (Medicare) προέκυψε ότι η περιεγχειρητική θνητότητα των βαριατρικών επεμβάσεων ήταν 2%, δηλαδή περίπου διπλάσια της αναφερόμενης στις δημοσιευμένες μετα-αναλύσεις αποτελεσμάτων. Η θνητότητα αυτή μάλιστα για συγκεκριμένες ομάδες ασθενών όπως οι άνδρες μεγάλης ηλικίας μπορεί να πλησιάζει και το 5%. Το γεγονός αυτό απηχεί πιθανότατα την υποαναφορά και υποεκτίμηση της περιεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας των βαριατρικών επεμβάσεων. Η εξήγηση του φαινομένου είναι ότι οι δημοσιευμένες μελέτες αφορούν σε ακαδημαϊκά κέντρα, που εκτελούν μεγάλο όγκο αυτών των επεμβάσεων. Παρ’ όλα αυτά όμως είναι ξεκάθαρο ότι σημαντικό μέρος των επεμβάσεων αυτών εκτελούνται σε μη ακαδημαϊκά κέντρα, τα οποία δεν δημοσιεύουν τα αποτελέσματά τους, καθώς και από χειρουργούς που εκτελούν μικρότερο αριθμό τέτοιων επεμβάσεων. Ενδεχομένως τα αποτελέσματα από αυτά τα κέντρα να είναι λιγότερο εντυπωσιακά από τα δημοσιευμένα. Βιβλιογραφικές αναφορές ανεβάζουν το ποσοστό περιεγχειρητικής θνητότητας σε κέντρα χαμηλού όγκου στο 3,1% σε αντιπαραβολή με το 0,9% για κέντρα υψηλού όγκου ασθενών. Το γεγονός αυτό οδήγησε τις υπηρεσίες υγείας στις ΗΠΑ στο να ορίσουν κριτήρια για την αξιολόγηση των διαφόρων κέντρων βαριατρικής και ακολούθως να καθορίσουν ότι θα αποζημιώνουν τους ασθενείς μόνο όταν χειρουργούνται σε αυτά. Η εξέλιξη αυτή ήταν ιδιαίτερα σημαντική και όπως έχει ήδη αναφερθεί, σηματοδοτεί την ανατολή μιας νέας εποχής στη σχέση ιατρών-ασφαλιστικών φορέων με άγνωστες συνέπειες. 7.3.9. Το πρΟβλημα της υπερπαχυσαρκΙας Η επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής στρατηγικής για την αντιμετώπιση της νοσογόνου παχυσαρκίας είναι αρκετά σύνθετο πρόβλημα όπως έχει ήδη αναφερθεί, αλλά επ’ ουδενί συγκρίνεται με την επιλογή της κατάλληλης χειρουργικής θεραπείας για τους ασθενείς των οποίων ο ΒΜΙ ξεπερνά το 50. Το παχύ κοιλιακό τοίχωμα, ο πελώριος αριστερός πλάγιος ηπατικός λοβός, η αυξημένη παρουσία ενδοκοιλιακού λίπους παριστούν ενίοτε αξεπέραστα εμπόδια. Οι ασθενείς αυτοί επίσης είναι περιώνυμοι, όσον αφορά στη μακροχρόνια ανάπτυξη αντίστασης σε όλες τις εκτελούμενες επεμβάσεις σχετικά με την προκαλούμενη απώλεια βάρους. Φαίνεται ότι τα καλύτερα αποτελέσματα σε αυτούς τους ασθενείς προκύπτουν μετά από την επέμβαση της δωδεκαδακτυλικής εκτροπής ή μετά από άπω γαστρική παράκαμψη. Η εκτέλεση

Ειδικά Θέματα αμφοτέρων αυτών των επεμβάσεων λαπαροσκοπικά μπορεί να είναι τεχνικά ιδιαίτερα επικίνδυνη ή αδύνατη. Η εναλλακτική λύση της ανοικτής επέμβασης για τους ασθενείς αυτούς μπορεί να παράγει καλά μακροχρόνια αποτελέσματα, αλλά ορθώνει υψηλό το εμπόδιο της περιεγχειρητικής νοσηρότητας από το αναπνευστικό και τα άλλα συστήματα. Η ομάδα αυτή είναι εξαιρετικά υψηλού εγχειρητικού κινδύνου, διότι επί της ουσίας πρόπκειται πάντα περί βαρέως πασχόντων ασθενών. Η τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου στους ασθενείς αυτούς επίσης μάλλον δεν είναι δόκιμη λύση, αφού η προσδοκώμενη μέση απώλεια βάρους δεν αρκεί για να θεραπεύσει τη νοσογόνο παχυσαρκία. Το πρόβλημα αυτό φαίνεται να ξεπερνιέται σήμερα με την εφαρμογή μιας χειρουργικής στρατηγικής δύο σταδίων για τη θεραπεία της υπερνοσογόνου παχυσαρκίας. Στο πρώτο στάδιο της στρατηγικής αυτής εκτελείται μία επιμήκης γαστρεκτομή. Η επέμβαση αυτή είναι σχεδόν πάντα εφικτό να εκτελεσθεί λαπαροσκοπικά ακόμα και στον πιο δύσκολο ασθενή. Ακολούθως ο ασθενής χάνει προοδευτικά βάρος. Το δεύτερο μέρος της θεραπείας μπορεί να εκτελεσθεί σε ένα προκαθορισμένο χρονικό σημείο (6 μήνες - 1 έτος) ή να προστίθεται ανάλογα με την πορεία και την επιθυμία του ασθενούς. Το μέρος αυτό μπορεί επίσης να περιλαμβάνει την ολοκλήρωση της επέμβασης της δωδεκαδακτυλικής εκτροπής ή την κατασκευή μιας άπω γαστρικής παράκαμψης, επεμβάσεις οι οποίες είναι ευκολότερο να εκτελεσθούν όταν ο ΒΜΙ προσγειωθεί σε πιο λογικά επίπεδα. 7.3.10. ΕπανεγχειρΗσεις για νοσογΟνο παχυσαρκΙα Η ένδειξη για επανεγχείρηση επί ανάπτυξης κάποιας επιπλοκής μιας προηγούμενης βαριατρικής επέμβασης, όπως για παράδειγμα η απόφραξη του στομάχου λόγω μετακίνησης του δακτυλίου είναι προφανής και δεν αποτελεί αντικείμενο αμφιθυμίας. Εκείνο που δεν είναι ξεκάθαρο είναι πότε επιβάλλεται επανεγχείρηση λόγω «αποτυχίας» της προηγούμενης επέμβασης, αφού η «αποτυχία» δεν είναι σαφώς ξεκαθαρισμένη. Ενδεχομένως η επιμονή του ΒΜΙ σε επίπεδα πάνω από το 40 να είναι μία καθαρή ένδειξη. Όμως η αποτυχία θεραπείας του διαβήτη είναι ένδειξη; Η ανάπτυξη αντιμετωπίσιμων παρενεργειών από την επέμβαση και κυρίως η μη ικανοποίηση του ασθενούς είναι ένδειξη επανεγχείρησης; Ερωτήματα που πρέπει να απαντήσει ο χειρουργός σε αυτήν την περίπτωση είναι αν η ήδη υπάρχουσα επέμβαση λειτουργεί κανονικά και η αποτελεσματικότητά της μπορεί να βελτιωθεί με συντηρητικά μέσα. Επίσης αν η επέμβαση απέτυχε λόγω της μη συνεργασίας του ασθενούς, γεγονός το οποίο αυξάνει την πιθανότητα αποτυχίας και της επανεπέμβασης. Σε αυτήν την περίπτωση πρέπει κανείς να είναι ιδιαίτερα επιφυλακτικός, αφού σε συνδυασμό με την αυξημένη τεχνική δυσκολία

και μετεγχειρητική νοσηρότητα των επανεπεμβάσεων αυτών οι επανεγχειρήσεις μπορεί να είναι απέλπιδες προσπάθειες και να παραπέμπει τον ασθενή πρώτα για συμβουλευτική θεραπεία. Το μέσο ποσοστό αποτυχίας των βαριατρικών επεμβάσεων βρίσκεται κάπου στο 10% και μπορεί να αφορά σε όλες τις περιγραφείσες τεχνικές. Τέλος, επί χειρουργικής θεραπείας κάποιας επιπλοκής προηγούμενης επέμβασης, πρέπει πάντα να έχει ο χειρουργός στο μυαλό του ότι είτε άμεσα είτε σε κάποιο σύντομο χρονικό διάστημα μετά από την πρώτη επανεγχείρηση, πρέπει να εκτελεσθεί μια νέα (πιθανότατα άλλου τύπου) βαριατρική επέμβαση, διότι η νοσογόνος παχυσαρκία υποτροπιάζει με μαθηματική ακρίβεια. Επί ανεύρεσης ασθενούς με ιστορικό νηστιδοειλεϊκής παράκαμψης πρέπει άμεσα να προγραμματίζεται η μετατροπή της επέμβασης σε μια από τις σύγχρονες βαριατρικές επεμβάσεις πριν από την ανάπτυξη ηπατικής κίρρωσης. Επί αποτυχίας προηγούμενου ρυθμιζόμενου δακτυλίου η λογική πρακτική είναι η μετατροπή σε γαστρική παράκαμψη ή άλλου τύπου επέμβαση (επιμήκης γαστρεκτομή;) και όχι η επανατοποθέτηση δακτυλίου. Επί αποτυχίας γαστρικού bypass στη θεραπεία της παχυσαρκίας, μπορεί να μετατεθεί προσωρινά ή μόνιμα η άπω αναστόμωση περιφερικότερα για την αύξηση του δυσαπορροφητικού παράγοντα (άπω γαστρική παράκαμψη). Το αντίθετο μπορεί να γίνει επί εκσεσημασμένης απώλειας βάρους και μεταβολικών διαταραχών. Όταν οι προηγούμενες επεμβάσεις έχουν εκτελεσθεί λαπαροσκοπικά είναι συνήθως εφικτό να εκτελεσθούν λαπαροσκοπικά και οι επανεπεμβάσεις, οι οποίες πάντως συνοδεύονται από υψηλότερα του συνηθισμένου ποσοστά μετατροπής.

Συμπέρασμα Η βαριατρική σήμερα απέχει από το να είναι ο παρίας των χειρουργικών υποειδικοτήτων. Στην πράξη αποτελεί τον ταχύτερα επεκτεινόμενο και εξελισσόμενο τομέα της γενικής χειρουργικής και αποτελεί ήδη μεγάλο μέρος της εκπαίδευσης των ειδικευομένων σε πολλά κέντρα ακαδημαϊκής χειρουργικής. Παρ’ όλα αυτά, με το ρυθμό που εκτελούνται οι βαριατρικές επεμβάσεις σήμερα, ικανοποιείται μόνο ένα ελάχιστο μέρος της υπάρχουσας ζήτησης (λίγο πάνω από 1%). Το οπλοστάσιο των βαριατρικών χειρουργών είναι σήμερα πληρέστερο από ποτέ και η ευρεία εφαρμογή των λαπαροσκοπικών τεχνικών κάνει τις επεμβάσεις αυτές ελκυστικότερες, αλλά η ιδανική μορφή θεραπείας της παχυσαρκίας στο μέλλον πιθανότατα θα είναι εντελώς διαφορετική από τη σημερινή. Επίσης προοδευτικά αυξάνεται η κατανόησή μας όσον αφορά τη φυσιολογία και την αιτιολογία της παχυσαρκίας. Πάντως η ευρεία εφαρμογή των επεμβάσεων αυτών σε ασθενείς οι οποίοι είναι συνήθως στην τρίτη με τέταρτη δεκαετία της ζωής τους και με αυξημένη συχνότητα ακόμα και σε

821

Χειρουργική εφήβους, επιβάλλει την εφαρμογή αυστηρών κανόνων και κριτηρίων για την προστασία της ιατρικής κοινότητας από τις ενεδρεύουσες ιατρονομικές επιπλοκές. Βιβλιογραφία

822

1. Gastrointestinal surgery for severe obesity: National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Am J Nutr 1992;(55Suppl2):S615-S619. 2. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, et al. Prevalence and trendy in obesity among US adults, 1999-2000. JAMA 2002;288:1723-1727. 3. Fontaine KR, Redden DT, Wang C, et al. Years of life lost due to obesity. JAMA 2003;289:187-193. 4. Seidell JC, Flegal KM. Assessing obesity: classification and epidemiology. Br Med Bull 1997;53(2):238-252. 5. Seidell JC. Obesity, insulin resistance and diabetes-a worldwide epidemic. Br J Nutr 2000;83(Suppl 1):S5-8. 6. Lissau I, Overpeck MD, Ruan WJ, et al. Body mass index and overweight in adolescents in 13 European countries, Israel and the USA. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158(1):27-33. 7. Cummings DE, Weigle DS, Frayo RS, et al. Plasma ghrelin levels after diet-induced weight loss or gastric bypass surgery. N Engl J Med 2002;346:1623-1630. 8. Donahue RP, Abbott RD, Bloom E, et al. Central obesity and coronary heart disease in men. Lancet 1987; 1(8537):821-824. 9. Lean ME, Han TS, Seidell JC. Impairment of health and quality of life using new US federal guidelines for the identification of obesity. Arch Intern Med 1999;159(8): 837-843. 10. Morimoto LM, White E, Chen Z, et al. Obesity, body size and risk of postmenopausal breast cancer: the Women’s Health initiative (United States). Cancer Causes Control 2002;13(8):741-751. 11. Wannamethee SG, Schaper AG. Weight change and duration of overweight and obesity in the incidence of type 2 diabetes. Diabetes Care 1999;22(8):1266-1272. 12. Centers for Medicare and Medicaid services: Decision Memo for Bariatric Surgery for the Treatment of Morbid Obesity (CAG-00250R) (website). Available at http:// www.cms.hhs.gov/mcd/viewdecisionmemo.asp?id=160. Accessed October 19, 2006. 13. Dolan K, Creighton L, Hopkins G, et al. Laparoscopic gastric banding in morbidly obese adolescents. Obes Surg 2003;13:101-104. 14. Sugerman HJ, Brolin RE, Fobi MAL, et al. Prophylactic ursodeoxycholic acid prevents gallstone formation following gastric bypass-induced rapid weight loss: A multicenter, placebo controlled, randomized, double blind, prospective trial. Am J Surg 1995;169:91-97. 15. Nguyen NT, Goldman C, Rosenquist CG, et al. Laparoscopic vs open gastric bypass: A randomized study of outcomes, quality of life and costs. Ann Surg 2001; 234:279-289. discussion 289-291. 16. Mason EE, Ito C. Gastric bypass in obesity. Obes Res 1996;4(3):316-319. 17. Buchwald, H Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: A systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292:1724-1737.

18. Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M, et al. Metaanalysis: Surgical treatment of morbid obesity. Ann Intern Med 2005;142:547-559. 19. Feng J, Gagner M. Laparoscopic BPD-DS. Semin Lapa rosc Surg 2002;9(2):125-129. 20. Ren C, Patterson E, Gagner M. Early results of laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: A case series with 40 consecutive patients. Obes Surg 2000;10(6):514-523. 21. Woo-Woo K, Gagner M, Kimi S, et al. Laparoscopic vs open BPD-DS: A comparative study. J Gastrointest Surg 2003;7(4):552-557. 22. DeMaria E. Laparoscopic adjustable silicone gastric banding: Complications. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003;13(4):271-7. 23. Weber M, Muller M, Bucher T, et al. Laparoscopic gastric bypass is superior to laparoscopic gastric banding for treatment of morbid obesity. Ann Surg 2004; 240(6):975983. 24. Martikainen T, Pirenen E, Alhava E, et al. Long term results, late complications and quality of life in a series of adjustable gastric banding. Obes Surg 2004;14:648-654. 25. Ren C, Weiner M, Allen J. Favorable early results of gastric banding for morbid obesity. Surg Endosc 2004; 18:543-546. 26. Μorino M, Toppino M, Bonnet G, et al. Laparoscopic adjustable silicone gastric banding versus vertical banded gastroplasty in morbidly obese patients: A prospective randomized controlled clinical trial. Ann Surg 2003; 238(6):835-842. 27. Wittgrove A, Clark G. Laparoscopic gastric bypass, Roux-en-Y, 500 patients: Technique and results with a 3-60 months follow-up. Obes Surg 2000;10:233-239. 28. Nguyen N, Ho H, Palmer L, et al. A comparison study of laparoscopic vs open gastric bypass for morbid obesity. J Am Coll Surg 2000;191(2):149-155. 29. Schauer P, Ikrammudin S, Gourash W, et al. The learning curve for laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in 100 cases. Surg Endosc 2003;17:212-215. 30. Sugerman H, Wolfe L, Sica D, et al. Diabetes and hypertension in severe obesity and effects of gastric bypass induced weight loss. Ann Surg 2003;237(6):751-8. 31. Pories W, Swanson M, MacDonald K, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg 1995;222(3):339-350. 32. Schauer P, Burguera B, Ikramuddin S, et al. Effect of laparoscopic gastric bypass on type 2 diabetes mellitus. Ann Surg 2003;238(4):467-485. 33. Livingston E, Martin RF. Bariatric Surgery in Surgical Clinics of North America 2005;85(4). 34. Ballantyne G. Measuring outcomes following bariatric surgery: weight loss parameters improvement in comorbid conditions, change in quality of life and patient satisfaction. Obes Surg 2003;13:954-964. 35. Flum DR, Salem L, Elrod JA, et al. Early mortality among Medicare beneficiaries undergoing bariatric surgical procedures. JAMA 2005;294:1903-1908. 36. Nguyen NT, Paya M, Stevens CM, et al. The relationship between hospital volume and outcome in bariatric surgery at academic medical centers. Ann Surg 2004;240:586593.

8. ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΡΧΕΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΚΑΙ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 8.1. Ιστορική αναδρομή................................................................................................................................. 8.2. Εξοπλισμός - Βασικές αρχές.................................................................................................................. 8.3. Παθοφυσιολογικές επιπτώσεις των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων...................................................... 8.4. Πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής τεχνικής....................................................................................... 8.5. Ιδιαιτερότητες της λαπαροσκοπικής τεχνικής......................................................................................... 8.6. Επιπλοκές της λαπαροσκοπικής χειρουργικής....................................................................................... 8.7. Λαπαροσκοπικές εγχειρήσεις................................................................................................................. 8.8. Ατενίζοντας το μέλλον: Ρομποτική χειρουργική και Τηλεχειρουργική...................................................... 8.9. Χειρουργική μέσω φυσιολογικών στομίων (NOTES)..............................................................................

825 826 832 834 834 834 835 841 845

Λαπαροσκοπική Χειρουργική Αρχές Ενδοσκοπικής και Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής

8.1. ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Χ.Π. Τσιγκρής 8.1.1. Ιστορική αναδρομή Η δυνατότητα άμεσης παρατήρησης των εσωτερικών οργάνων του ανθρώπου, ως ιδέα, αποτελούσε πρόκληση και γοήτευε από πολύ παλιά τους ιατρούς. Οι πρώτες προσπάθειες, με την βοήθεια πρωτόγονων αυλοειδών οργάνων, χάνονται στα βάθη των αιώνων (ευρήματα στην Αίγυπτο, στην Πομπηΐα, κ.ά.) και αφορούσαν στις σχετικώς εύκολα προσβάσιμες κοιλότητες όπως το παχύ έντερο, τον κόλπο και την ουροδόχο κύστη. Οι βάσεις και αρχές της σύγχρονης «ενδοσκόπησης» γεννήθηκαν στις αρχές του 19ου αιώνα και ακολούθησαν την εξέλιξη των κυστεοσκοπίων. Ήδη το 1806 ο Ph. Bozzini, δημιούργησε μία συσκευή κυστεοσκόπησης, με ένα κερί σαν φωτεινή πηγή, που δεν χρησιμοποιήθηκε ποτέ σε άνθρωπο. Αργότερα, το 1856, παρουσιάσθηκε από τον A.J. Desormeaux μια παρόμοια συσκευή που, με τη βοήθεια συνδυασμού κατόπτρων-φακών και με τη χρήση μιας λάμπας πετρελαίου για φωτεινή πηγή, κατέστησε εφικτή την κυστεοσκόπηση στον άνθρωπο. Η νέα εφεύρεση του ηλεκτρικού λαμπτήρος πυρακτώσεως από τον Edison, αντικατέστησε τη λάμπα πετρελαίου στη θέση της φωτεινής πηγής (M. Nitze, 1876). Προοδευτικά, η ενσωμάτωση των νεότερων τεχνολογικών εξελίξεων οδήγησε στη δημιουργία του άκαμπτου γαστροσκοπίου από τους Mikulicz και Leiter, το οποίο χρησιμοποιήθηκε στην κλινική του Th. Billroth. Ο Γερμανός Georg Kelling το 1901 ήταν ο πρώτος που εξέτασε τα ενδοκοιλιακά όργανα ζώντος σκύλου χρησιμοποιώντας ένα πρωτόγονο τύπου Nitze κυστεοσκόπιο μετά από εμφύσηση αέρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα (πνευμοπεριτόναιο). Το 1901 επίσης, ο Dimitri Ott, Ρώσος Γυναικολόγος από την Αγία Πετρούπολη, περιέγραψε μέθοδο αμέσου παρατήρησης της περιτοναϊκής κοιλότητος. Αργότερα, πάλι ο Georg Kelling χρησιμοποίησε την τεχνική αυτή, που ονόμασε «κοιλιοσκόπηση», σε ανθρώπους και δίκαια θεωρείται ο πατέρας της λαπαροσκόπησης (ακόμα και σήμερα

για τη λαπαροσκόπηση στη Γαλλία χρησιμοποιείται ο όρος «coelioscopy»). Όμως, ο πρώτος που ανακοίνωσε τη διενέργεια «Λαπαρο-Θωρακοσκόπησης», σε ευρεία κλίμακα μιας τεχνικής που επέτρεπε την εξέταση τόσο των ενδοκοιλιακών όσο και των οργάνων της θωρακικής κοιλότητος ήταν ο Σουηδός H. C. Jacobaeus το 1911 (115 εξετάσεις σε ένα έτος, επί 72 ασθενών με ασκίτη). Σποραδικές αναφορές (περίπου 50) εφαρμογής της μεθόδου υπό διάφορες ονομασίες («Λαπαροσκόπηση», «Περιτοναιοσκόπηση», «Κοιλιοσκόπηση») εμφανίζονται στη διεθνή βιβλιογραφία, μέχρι που το 1951, ο Γερμανός ηπατολόγος H. Kalk, ανακοίνωσε μια σειρά 2000 προσωπικών του περιπτώσεων. Σημαντικούς ενδιάμεσους σταθμούς στην εξέλιξη της μεθόδου απετέλεσαν τεχνολογικές εξελίξεις και εφευρέσεις όπως: • Της κατάλληλης ασφαλούς βελόνης παρακέντησης για την εμφύσηση αέρα και την εγκατάσταση πνευμοπεριτοναίου από τον O. Goetze (1918), καθώς και της φέρουσας ελατήριο και σχεδόν αναλλοίωτα, με ποικίλες εμπορικές μορφές, χρησιμοποιούμενης μέχρι σήμερα βελόνης του Ούγγρου Janos Verres (1938). Ο αρχικός σκοπός κατασκευής της βελόνης του Verres αφορούσε στη δημιουργία τεχνητού πνευμοθώρακα για τη «σύμπτυξη» των σπηλαίων και την ακινητοποίηση του προσβεβλημένου από φυματίωση πνεύμονος, δηλαδή, ένα τρόπο θεραπείας που από μακρού έχει παύσει να έχει θέση στην αντιμετώπιση της νόσου. • Της εξέλιξης των οπτικών ινών, των ραβδοσχήμων φακών και των μέσων παραγωγής και μεταφοράς ψυχρού φωτισμού τη δεκαετία του 1950. • Της κατασκευής μιας συσκευής εγκατάστασης αυτομάτως ελεγχόμενου πνευμοπεριτοναίου καθώς και αρκετών επεμβατικών λαπαροσκοπικών εργαλείων από τον Γερμανό Γυναικολόγο Kurt Semm την δεκαετία του 1960. • Της εφευρέσεως του κατάλληλου εύχρηστου, χαμηλού βάρους και μικρών διαστάσεων μαγνητοσκοπίου (Videocamera), με τη χρήση ηλεκτρονικών αισθητήρων (chips) σιλικόνης (δεκαετία του 1980).

825

Χειρουργική

826

Τα τεχνολογικά αυτά επιτεύγματα, σε συνδυασμό με τις εξελιγμένες, σύγχρονες, υψηλής ανάλυσης οθόνες, επέτρεψαν την αλματώδη ανάπτυξη και την καθημερινή χρήση των μαγνητοσκοπικών ενδοσκοπίων (video endoscopes), αλλάζοντας έτσι εντυπωσιακά (και σε πολλές περιπτώσεις ολοκληρωτικά), τη χειρουργική πρακτική στις ημέρες μας. Τα πλεονεκτήματα και οι επεμβατικές δυνατότητες της λαπαροσκόπησης αναγνωρίσθηκαν αρχικά από τους Γυναικολόγους οι οποίοι, σχετικά πρώιμα, υιοθέτησαν τη μέθοδο. Οι Χειρουργοί, με ελάχιστες εξαιρέσεις (G. Berci, A. Cuschieri, P. Sugarbaker, A. Warshaw) αγνόησαν την τεχνική και είναι χαρακτηριστικό ότι η πρώτη σκωληκοειδεκτομή διενεργήθηκε από το Γυναικολόγο Kurt Semm το 1982. Η Χειρουργική κοινότητα υιοθέτησε και απεδέχθη σταδιακά τη μέθοδο μετά τη διενέργεια των πρώτων επιτυχών λαπαροσκοπικών χολοκυστεκτομών. Ο Mόhe παρουσίασε το 1986 στο Συνέδριο της Γερμανικής Χειρουργικής Εταιρείας την πρώτη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή που διεξήγαγε το 1985. Το 1987 ο Philippe Mouret από τη Λυών επέδειξε μαγνητο σκοπημένη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, ενώ οι McKernan και Saye ήσαν οι πρώτοι που διενέργησαν τέτοια εγχείρηση στις ΗΠΑ το 1988. Η μέθοδος αρχικά αντιμετωπίσθηκε από την πλειοψηφία των Χειρουργών με έντονη καχυποψία και σκεπτικισμό, όμως σε πολύ μικρό χρονικό διάστημα καθιερώθηκε ως η εγχείρηση εκλογής για την αντιμετώπιση των νόσων της χοληδόχου κύστεως. Έκτοτε, η διάδοση της μεθόδου και η επέκταση των ενδείξεων εφαρμογής της και σε παθήσεις άλλων οργάνων, ακολούθησαν ρυθμούς γεωμετρικής προόδου. Οι εξελίξεις αυτές βέβαια δεν εξασφάλισαν μία θέση στο πάνθεον των χειρουργών για το χειρουργό που έκανε την πρώτη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή: O Muhe πέθανε στη φυλακή, διαζευγμένος, πάμπτωχος και απαξιωμένος από τη Γερμανική και παγκόσμια χειρουργική κοινότητα, για να αποκατασταθεί και να παρασημοφορηθεί μόνο 5 χρόνια μετά θάνατον. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή προοδευτικά έτυχε αποδοχής και έγινε δημοφιλής ανοίγοντας την πύλη για την επόμενη γενιά λαπαροσκοπικών εγχειρήσεων. Η απόλυτη επιτυχία της μεθόδου στην θεραπεία της χολολιθίασης, αλλά και η καλπάζουσα εξέλιξη της Ιατρικής τεχνολογίας και η θεαματική ανάπτυξη νέων τεχνικών ενδοσκοπικής χειρουργικής, οδήγησαν σε ραγδαία επέκταση των ενδείξεων για λαπαροσκοπική προσπέλαση μεγάλου αριθμού συχνών παθήσεων. Πρέπει να τονισθεί ότι, αποτελεί ιδιαίτερη τιμή για την ιατρική επιστήμη της πατρίδας μας, το γεγονός ότι οι λαπαροσκοπικές τεχνικές άρχισαν να εφαρμόζονται με επιτυχία και στην Ελλάδα (παρά τις τεράστιες δυσκολίες και τα προσκόμματα) πολύ πρώιμα και σχεδόν συγχρόνως με τα μεγάλα κέντρα της Ευρώπης και των Ηνωμένων Πολιτειών της Αμερικής.

8.2. ΕξοπλισμΟς - ΒασικΕς αρχΕς Με την «Ενδοσκοπική Χειρουργική» επιδιώκεται αφ’ ενός μεν η επίτευξη ή η εδραίωση ακριβούς διαγνώσεως αφ’ ετέρου δε η εκτέλεση επεμβατικών-θεραπευτικών χειρισμών (εγχείρηση). Η διαγνωστική διαδικασία επιτυγχάνεται κυρίως με την επισκόπηση-παρατήρηση (οπτικός έλεγχος), τη χρήση υπερήχων (διεγχειρητικός υπερηχοτομογραφικός έλεγχος) και τη λήψη ιστικών ή βιολογικών δειγμάτων (κυτταρολογική εξέταση, βιοψία, καλλιέργεια) από όργανα και σπλάγχνα που βρίσκονται σε μία κοιλότητα του σώματος, ενώ με τη βοήθεια ειδικών εργαλείων καθίσταται δυνατή η εκτέλεση επεμβατικών-θεραπευτικών χειρισμών (εγχείρηση). Το όλο εγχείρημα της «Ενδοσκοπικής Χειρουργικής» (Endoscopic Surgery) πραγματοποιείται, συνήθως, μέσω πολύ μικρών τομών, ενώ για την περιγραφή του χρησιμοποιούνται και οι ταυτόσημοι όροι «Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική» (Minimally Invasive Surgery) και «Χειρουργική Ελαχίστης Προσπελάσεως» (Minimally Access Surgery). Αναλόγως με το που διενεργείται η επέμβαση έχουμε τη «Λαπαροσκοπική» ή «Κοιλιοσκοπική Χειρουργική», τη «Θωρακοσκοπική Χειρουργική», την «Ενδοαγγειακή Χειρουργική» κ.λπ. Η Λαπαροσκοπική Χειρουργική αποτελεί το κύριο θέμα του παρόντος κεφαλαίου. Για τη διενέργεια μιας διαγνωστικής ή/και θεραπευτικής λαπαροσκοπικής εγχειρήσεως και προκειμένου να δημιουργηθούν οι απαραίτητες συνθήκες, απαιτούνται η ύπαρξη κατάλληλου εξοπλισμού και ειδικών εργαλείων, καθώς και η εκτέλεση ανάλογων χειρισμών. Δηλαδή: 1. η δημιουργία και διατήρηση πνευμοπεριτοναίου 2. η εισαγωγή στην περιτοναϊκή κοιλότητα ειδικών στυλεών εργασίας (trocars) 3. ο επαρκής φωτισμός του εγχειρητικού πεδίου 4. η μετάδοση και η αναπαραγωγή της εγχειρητικής εικόνας, και 5. τα κατάλληλα λαπαροσκοπικά εργαλεία 8.2.1. Η δημιουργία και διατήρηση πνευμοπεριτοναίου Η εμφύσηση αερίου (συνηθέστερα CO 2) στην περιτοναϊκή κοιλότητα (πνευμοπεριτόναιο) αποσκοπεί στην απομάκρυνση του κοιλιακού τοιχώματος από τα ενδοκοιλιακά όργανα και στη δημιουργία ικανού χώρου (πεδίου) που να επιτρέπει το χειρισμό των λαπαροσκοπικών εργαλείων. Απομάκρυνση (ανύψωση) του κοιλιακού τοιχώματος από τα ενδοκοιλιακά όργανα καθίσταται εφικτή και χωρίς την εγκατάσταση πνευμοπεριτοναίου (Gas-less Laparoscopy) με τη χρήση καταλλήλων αγκίστρων (Laparo-lift). Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται σε πολύ λίγες και ειδικές περιπτώσεις στις οποίες αντενδείκνυται η δημιουργία πνευμοπεριτοναίου. Για την εγκατάσταση και τη διατήρηση κατά τη διάρκεια των εγχειρητικών χειρισμών του πνευμοπε-

Λαπαροσκοπική Χειρουργική - Αρχές Ενδοσκοπικής και Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής ριτοναίου απαιτείται κατάλληλος εξοπλισμός, ο οποίος περιλαμβάνει:

8.2.2. Η Βελόνη του Verres (Verres Needle) Πρόκειται για μία βελόνη μήκους 12-15 cm που απαρτίζεται από δύο ομόκεντρους κοίλους σωληνίσκους (αυλούς), έναν εξωτερικό που καταλήγει σε αιχμή και έναν εσωτερικό με ημισφαιρικό άκρο που φέρει οπή στα πλάγια. Ο εσωτερικός σωληνίσκος κινείται ευχερώς εντός του εξωτερικού, στηρίζεται δε σε σπείραμα (ελατήριο) το οποίο τον ωθεί κατά τρόπο ώστε η ημισφαιρική (αμβλεία) άκρη του να προέχει της εξωτερικής αιχμηρής και να υποχωρεί μόνο εφ όσον συναντά κάποιου βαθμού αντίσταση (Εικ. 8.1). Με την είσοδο του οργάνου στην περιτοναϊκή κοιλότητα (και την άρση της ασκουμένης από το κοιλιακό τοίχωμα αντίστασης) προβάλλει το ημισφαιρικό αμβλύ άκρο, αποτρέποντας έτσι τον τραυματισμό ενδοκοιλιακών σπλάγχνων από το αιχμηρό άκρο του εξωτερικού αυλού. Επίσης καθίσταται δυνατή η διοχέτευση αερίου στην περιτοναϊκή κοιλότητα από το ένα άκρο της βελόνης, μέσω του εσωτερικού αυλού της και της πλευρικής οπής του. Η εγκατάσταση πνευμοπεριτοναίου είναι δυνατόν να επιτευχθεί και χωρίς τη χρήση της βελόνης του Verres, με την τεχνική Hasson. Η δημιουργία πνευμοπεριτοναίου με την τεχνική Hasson, συνιστάται κυρίως σε περιπτώσεις στις οποίες εγείρονται υπόνοιες παρουσίας πολλαπλών ενδοκοιλιακών συμφύσεων, όπως συμβαίνει εάν έχουν προηγηθεί άλλες εγχειρήσεις. Με την τεχνική αυτή εισάγεται απευθείας, μέσω μικρής τομής στο κοιλιακό τοίχωμα και υπό άμεση όραση, ένας ειδικός στυλεός εργασίας με αμβλύ άκρο (Hasson trocar) στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Η εγκατάσταση του πνευμοπεριτοναίου ακολουθεί και διενεργείται μέσω του στυλεού αυτού. 8.2.3. Συσκευή εγκαταστάσεως αυτομάτως ελεγχομένου πνευμοπεριτοναίου (Insufflator) Για τη δημιουργία και τη διατήρηση του πνευμοπεριτοναίου παρεμβάλλεται μεταξύ του ασθενούς και της παροχής του αερίου εμφυσήσεως μία ειδική συσκευή (Insufflator), η οποία προωθεί το αέριο και ρυθμίζει αυτομάτως με ακρίβεια (ηλεκτρονικά) την

Εικ. 8.2. Σύνδεση της βελόνης Verres με την πηγή του διοξειδίου του άνθρακα.

ενδοκοιλιακή πίεση σε σταθερά, επιθυμητά επίπεδα (Εικ. 8.2). Μια σύγχρονη ασφαλής και αξιόπιστη τέτοια συσκευή πρέπει να έχει τα ακόλουθα χαρακτηριστικάδυνατότητες: 1. Να μετρά και να ρυθμίζει με ακρίβεια την ταχύτητα ροής του αερίου εμφυσήσεως. Η συσκευή πρέπει να είναι ικανή να χορηγεί το αέριο εμφυσήσεως με υψηλή ταχύτητα ροής (>10 L/min), ώστε να αντιμετωπίζονται οι απώλειες και να αναπληρώνονται οι διαρροές του κατά τις φάσεις της εγχειρήσεως. 2. Να μετρά και να ρυθμίζει με ακρίβεια την ενδοκοιλιακή πίεση. Κατά τη διάρκεια των λαπαροσκοπικών εγχειρήσεων η ενδοκοιλιακή πίεση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 15 mmHg, αλλά να παραμένει σταθερά σε επίπεδα μεταξύ των 10 mmHg και 15 mmHg. 3. Να μετρά με ακρίβεια τον όγκο του αερίου που έχει συνολικώς εμφυσηθεί. 4. Να φέρει σύστημα συναγερμού, ο οποίος να τίθεται σε λειτουργία εφ’ όσον καταγραφούν τιμές ενδοκοιλιακής πιέσεως που υπερβαίνουν τα τεθέντα όρια (>15 mmHg). 5. Αν είναι δυνατόν να έχει ενσωματωμένο σύστημα θέρμανσης του χορηγουμένου αερίου. Με το σύστημα αυτό αποφεύγεται η θόλωση του φακού του λαπαροσκοπίου (που έχει τη θερμοκρασία του ανθρωπίνου σώματος) από την επαφή του με τις ψυχρές μάζες του εμφυσωμένου αερίου. 8.2.4. Αέριο εμφυσήσεως

Εικ. 8.1. Βελόνα Verres για την εγκατάσταση του πνευμοπεριτοναίου.

Ως αέριο εμφύσησης εκλογής χρησιμοποιείται το CO2. Το διοξείδιο του άνθρακα πλεονεκτεί έναντι των λοιπών αερίων που έχουν κατά καιρούς προταθεί (ατμοσφαιρικός αέρας, O2, NO) διότι: 1. Έχει χαμηλό κόστος. 2. Διαλύεται ταχέως στο αίμα.

827

Χειρουργική 3. Αναστέλλει την καύση και έτσι αποτρέπονται εκρήξεις ή αναφλέξεις από τη χρήση της διαθερμίας. 4. Ο βαθμός απορροφήσεώς του ελέγχεται εύκολα με τη μέτρηση της στάθμης μερικής πιέσεως του CO2 (PCO2) στον ορό του περιφερικού αίματος. 5. Με τη μεταβολή του βάθους και της συχνότητος αερισμού ελέγχεται, σχετικά ευχερώς, η στάθμη της μερικής πιέσεως CO2 (PCO2) στον ορό του περιφερικού αίματος. 6. Δεν ερεθίζει τα σπλάγχνα με τα οποία έρχεται σε επαφή. Ήδη, μελετάται η χρήση ασφαλέστερων αερίων εμφύσησης, όπως το ήλιον (He), τα οποία ενδέχεται να υποκαταστήσουν το CO2 στο μέλλον. 8.2.5. Η εισαγωγή στην περιτοναϊκή κοιλότητα των ειδικών στυλεών εργασίας (Trocars) Η εισαγωγή και εξαγωγή των λαπαροσκοπικών εργαλείων και του λαπαροσκοπίου στο κύτος της κοιλίας διενεργείται μέσω ειδικών σταθερής διαμέτρου στυλεών εργασίας (trocars), τα οποία εξασφαλίζουν τη διατήρηση του πνευμοπεριτοναίου (Εικ. 8.3). Παράλληλα, οι στυλεοί αυτοί στηρίζουν τα εργαλεία, ενώ επιτρέπουν τη συνεχή ροή του αερίου εμφύσησης, ώστε να αναπληρούνται οι απώλειες του κατά την διάρκεια της εγχειρήσεως. Οι λαπαροσκοπικοί στυλεοί εργασίας (trocars) εισάγονται, μέσω μικρών τομών του δέρματος, μετά τη δημιουργία του πνευμοπεριτοναίου (πλην του πρώτου στυλεού στις περιπτώσεις στις οποίες εφαρμόζεται η τεχνική Hasson) και αποτελούν ένα σύστημα απαρτιζόμενο από: • Ένα αυλοειδή εξωτερικό στυλεό, που στο άκρο του φέρει ειδική βαλβίδα η οποία επιτρέπει τη διέλευση των λαπαροσκοπικών εργαλείων, ενώ εμποδίζει

την απώλεια αερίου. Ο εξωτερικός στυλεός φέρει, επίσης, το μηχανισμό που επιτρέπει την εμφύσηση αερίου. • Ένας συμπαγής και αιχμηρός (πρισματικός ή κωνικός) στο άκρο του εσωτερικός στυλεός, ο οποίος αφαιρείται μετά την είσοδο του συστήματος στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Ο εσωτερικός στυλεός, κατά προτίμηση, φέρει και μηχανισμό ασφαλείας, ο οποίος ενεργοποιούμενος με την είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα καλύπτει με «ασπίδα προστασίας» το αιχμηρό του άκρο, εμποδίζοντας έτσι την τρώση των ενδοκοιλιακών οργάνων (αγγεία και σπλάγχνα). Οι λαπαροσκοπικοί στυλεοί εργασίας (trocars) διατίθενται σε διάφορα μεγέθη (συνήθως 3 mm, 5 mm, 10 mm, 12 mm, 15 mm και 18 mm) τα οποία επιλέγονται αναλόγως της εγχείρησης που θα διενεργηθεί και των εργαλείων που θα χρειασθεί να διεκβληθούν μέσω αυτών. Για τη διενέργεια μιας λαπαροσκοπικής εγχείρησης, ο πρώτος στυλεός εργασίας (trocar) εισάγεται είτε τυφλά μετά τη δημιουργία πνευμοπεριτοναίου είτε μέσω μικρής τομής και υπό άμεση όραση, οπότε το πνευμοπεριτόναιο εγκαθίσταται μέσω αυτού (τεχνική Hasson). Η διεκβολή του λαπαροσκοπίου μέσω του πρώτου στυλεού και η απόκτηση εικόνας από το εσωτερικό του κύτους της κοιλίας, εξασφαλίζει την είσοδο των υπολοίπων απαραιτήτων στυλεών υπό άμεση (μέσω της προβαλλομένης στην οθόνη εικόνας) όραση. Ο αριθμός, η θέση εισόδου και η διάμετρος των στυλεών εργασίαςπου απαιτούνται υπαγορεύεται κυρίως από το είδος των εγχειρητικών παρεμβάσεων που πρόκειται να διενεργηθούν, αλλά και από άλλους παράγοντες όπως την ύπαρξη ή μη ουλών από προηγηθείσες εγχειρήσεις και το σωματότυπο του ασθενούς. 8.2.6. Ο επαρκής φωτισμός του εγχειρητικού πεδίου Για τη διενέργεια οποιασδήποτε μορφής (διαγνωστικής ή/και επεμβατικής) λαπαροσκοπικής εγχείρησης είναι απαραίτητος ο επαρκής φωτισμός του εγχειρητικού πεδίου. Για τον σκοπό αυτό απαιτούνται: 8.2.6.1. Φωτεινή Πηγή (Light Source)

Α 828

Εικ. 8.3. Α. Trocar 5 χιλιοστών και Β. 10 χιλιοστών.

Ο απαραίτητος φωτισμός του εγχειρητικού πεδίου εξασφαλίζεται από τη φωτεινή πηγή (Light Source). Επειδή, κατά τη μετάδοση της φωτεινής δέσμης μέχρι το εγχειρητικό πεδίο υφίστανται απώλειες φωτεινότητος που προσεγγίζουν το 90% της αρχικώς παραγομένης, η φωτεινή πηγή χρησιμοποιεί μόνο λυχνίες πολύ μεγάλης φωτεινότητος (>300 watts) αλλογόνου ή Xenon (Εικ. 8.4). Η φωτεινή πηγή διαθέτει ειδικό φίλτρο θερμότητος, τοποθετημένο πρό του σημείου συνδέσεώς της με το καλώδιο μεταφοράς του φωτισμού και το οποίο εμποδίζει τη μετάδοση της θερμότητος που παράγεται από τη λυχνία στο εγχειρητικό πεδίο (ψυχρός φωτισμός).

Λαπαροσκοπική Χειρουργική - Αρχές Ενδοσκοπικής και Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής

Εικ. 8.5. Λαπαροσκόπιο (30 μοιρών) και οπτικό σύστημα.

Εικ. 8.4. Πηγή ψυχρού φωτισμού. 8.2.6.2. Καλώδιο μεταφοράς φωτισμού (Light Cable)

Η τεχνολογική εξέλιξη επέτρεψε την αξιοποίηση των αρχών του ινοσκοπικού φαινομένου και τη μεταφορά του φωτισμού από τη φωτεινή πηγή, μέσω ενός εύκαμπτου σωλήνα, ο οποίος απαρτίζεται από μια δέσμη οπτικών ινών μέχρι το λαπαροσκόπιο και ακολούθως τη διάχυσή του στο χειρουργικό πεδίο. 8.2.7. Η μετάδοση και αναπαραγωγή της εγχειρητικής εικόνας 8.2.7.1. Λαπαροσκόπιο (Laparoscope)

Το λαπαροσκόπιο είναι ένα κυλινδρικό ενδοσκοπικό όργανο το οποίο ενσωματώνει διάφορα οπτικά συστήματα (ραβδόσχημοι φακοί, κάτοπτρα, οπτικές ίνες κ.ά.) και μέσω του οποίου μεταβιβάζεται ο φωτισμός προς το εγχειρητικό πεδίο και η εγχειρητική εικόνα προς το μαγνητοσκόπιο (Videocamera). Λαπαροσκόπια διατίθενται άκαμπτα (rigid) ή εύκαμπτα (flexible), σε διαμέτρους από 2 mm έως 13 mm, με γωνία οράσεως 00, 300 ή 450, ενώ είναι δυνατόν να φέρουν και ειδική δίοδο διεκβολής λαπαροσκοπικών εργαλείων. 8.2.7.2. Μαγνητοσκόπιο (Videocamera)

Η ανάπτυξη εξελιγμένων συστημάτων μαγνητοσκοπίου-οθόνης με υψηλή ανάλυση και ευκρίνεια εικόνας, απήλλαξε τη χειρουργική ομάδα από την ανάγκη να είναι προσκολλημένη στον προσοφθάλμιο φακό του λαπαροσκοπίου, διευκολύνοντας έτσι σημαντικά τη διενέργεια λαπαροσκοπικών ε γχειρήσεων. Το μαγνητοσκόπιο (Videocamera) είναι το τμήμα του συστήματος μετάδοσης-αναπαραγωγής της εικόνας που είναι υπεύθυνο για την μετατροπή της οπτικής πληροφορίας (Εικ. 8.5, 8.6) που λαμβάνεται από τον προσοφθάλμιο φακό του λαπαροσκοπίου σε ηλεκτρικό σήμα. Από τις δυνατότητες του μαγνητοσκοπίου εξαρτάται σε σημαντικό βαθμό η ποιότητα της αναπαραγό-

Εικ. 8.6. Πύργος με τον απαραίτητο εξοπλισμό για την εκτέλεση λαπαροσκοπικών επεμβάσεων. Από πάνω προς τα κάτω: monitor (οθόνη), βιντεολαπαροσκόπιο, insufflator για την εμφύσηση του αέρα, πηγή ψυχρού φωτισμού και βίντεο για την καταγραφή της επέμβασης. Δεξιά διακρίνεται η φιάλη που περιέχει το διοξείδιο του άνθρακα.

μενης στην οθόνη εικόνας. Η πρόοδος της τεχνολογίας έχει επιτρέψει την αναπαραγωγή εικόνων υψηλής ανάλυσης ακόμα και τη δυνατότητα τρισδιάστατης (3D) απεικόνισης. Το μαγνητοσκόπιο αποτελείται από δύο τμήματα:

829

Χειρουργική • Την ειδική κεφαλή του μαγνητοσκοπίου, η οποία προσαρμόζεται στον προσοφθάλμιο φακό του λαπαροσκοπίου και η οποία είναι συνδεδεμένη με καλώδιο μεταφοράς του ηλεκτρικού σήματος. Η κεφαλή παραλαμβάνει από το λαπαροσκόπιο την εγχειρητική εικόνα, την μετατρέπει σε ηλεκτρικό σήμα και την μεταδίδει με το καλώδιο μεταφοράς του ηλεκτρικού σήματος στον επεξεργαστή εικόνας. Οι σύγχρονες κεφαλές των μαγνητοσκοπίων είναι μικρού μεγέθους, εργονομικά σχεδιασμένες και έχουν πολύ χαμηλό βάρος. Βασικό στοιχείο της κεφαλής του μαγνητοσκοπίου είναι ο συμπαγής αισθητήρας σιλικόνης (chip). Ο συχνότερα χρησιμοποιούμενος αισθητήρας, ο Charge-Coupled Device (CCD), αποτελείται από απειροελαχίστου μεγέθους φωτοευαίσθητα τεμαχίδια σιλικόνης (εικονοστοιχεία - pixels), τα οποία κατανέμονται σε κάθετες στήλες και οριζόντιες σειρές. Μόλις το φωτεινό ερέθισμα προσπέσει επί του τεμαχιδίου σιλικόνης, παράγεται ηλεκτρισμός που μεταβιβάζεται στον επεξεργαστή της εικόνας. Η ευκρίνεια (ανάλυση) της εικόνας καθορίζεται αναλόγως του αριθμού των περιεχόμενων εικονοστοιχείων (pixels). Ο συνήθης αριθμός των pixels σήμερα είναι μεταξύ 250.000-380.000. Το chip σιλικόνης αναλύει την εικόνα στα τρία βασικά χρώματα, δηλαδή το κόκκινο (Red), το πράσινο (Green) και το κυανούν (Blue), και τα οποία αποστέλλει υπό μορφή ηλεκτρικού σήματος διαδοχικά στον επεξεργαστή. Οι πιο εξελιγμένες σύγχρονες κεφαλές των μαγνητοσκοπίων είναι εφοδιασμένες με τρεις αισθητήρες σιλικόνης (chips), ένα για κάθε χρώμα (RGB). Με τις κεφαλές τριών chips επιτυγχάνεται πιστότερη αναπαραγωγή των χρωματικών αποχρώσεων των ιστών και ακόμα μεγαλύτερη ευκρίνεια εικόνας (700 γραμμές/ίντσα έναντι των 450 γραμμών/ίντσα των κεφαλών με ένα chip). • Τον επεξεργαστή της εικόνας. Στη συσκευή αυτή καταλήγει και συνδέεται το καλώδιο μεταφοράς του ηλεκτρικού σήματος που είναι προσαρμοσμένο στην κεφαλή του μαγνητοσκοπίου. Η επεξεργασμένη εικόνα, με κατάλληλες συνδέσεις (καλώδια), οδηγείται από τον επεξεργαστή στην οθόνη (monitor) του συστήματος. 8.2.7.3. Οθόνη (Monitor)

830

Η εγχειρητική εικόνα μεταφέρεται από τον επεξεργαστή του μαγνητοσκοπίου σε μια οθόνη υψηλής ανάλυσης (Monitor), κατά προτίμηση διαγωνίου ≥20 inches και η οποία τοποθετείται απέναντι από το Χειρουργό. Είναι προτιμότερο η εικόνα να μεταδίδεται και σε δεύτερη παρόμοια οθόνη τοποθετημένη απέναντι από την θέση των Βοηθών. Η συσκευή εγκατάστασης αυτομάτως ελεγχομένου πνευμοπεριτοναίου (Insufflator), η φωτεινή πηγή (Light Source), ο επεξεργαστής εικόνας του μαγνητοσκοπίου (Videocamera) και η οθόνη (Monitor) αποτελούν τον

ελάχιστο απαραίτητο βασικό λαπαροσκοπικό εξοπλισμό και τοποθετούνται είτε, συνήθως, σε ειδικά διαμορφωμένο τροχήλατο φοριαμό (λαπαροσκοπικός πύργος) (Εικ. 8.6) είτε, καλύτερα, σε κατάλληλη αρθρωτή κατασκευή αναρτημένη από την οροφή της χειρουργικής αίθουσας. Στην ίδια θέση τοποθετούνται και μερικές από τις βασικές συσκευές επικουρικού εξοπλισμού, όπως τα συστήματα καταγραφής της εικόνας (Videorecorder, DVD-writer). 8.2.8. Κατάλληλα λαπαροσκοπικά εργαλεία Στις λαπαροσκοπικές εγχειρήσεις χρησιμοποιούνται, πλήν της βελόνης του Verres και των ειδικών στυλεών εργασίας (trocars), ειδικά λαπαροσκοπικά εργαλεία. Τα λαπαροσκοπικά εργαλεία αποτελούν στην πλειοψηφία τους ειδικές κατασκευές-προσαρμογές των εργαλείων της κλασικής χειρουργικής (άγκιστρα, διαφόρων χρήσεων λαβίδες, ψαλίδια, βελονοκάτοχοι κ.λπ.), τα οποία επιτρέπουν τη διενέργεια ακόμη και πολύπλοκων λαπαροσκοπικών ε γχειρήσεων (Εικ. 8.7, 8.8). Έχουν, επίσης, εξελιχθεί και διατίθενται εργαλεία που διευκολύνουν τη διενέργεια συγκεκριμένων λαπαροσκοπικών εγχειρητικών χειρισμών όπως τα εργαλεία προωθήσεως κόμπων (knot pushers), τοποθετήσεως αγκτήρων (clip applicators), εφαρμογής βρόγχων (loop applicators) και οι σάκοι απομακρύνσεως παρασκευασμάτων (specimen retrieval sacs), καθώς και λαπαροσκοπικές εκδοχές των συγχρόνων συρραπτικών μηχανημάτων όπως κυκλικοί αναστομωτήρες, κοπτοράπτες κ.λπ. Τα λαπαροσκοπικά εργαλεία κυκλοφορούν υπό τη μορφή εργαλείων μιας ή πολλαπλών χρήσεων. Λόγω των μεγάλων και σε πολλές των περιπτώσεων ανυπέρβλητων δυσκολιών ασφαλούς αποστείρωσης και συντήρησης τέτοιων εργαλείων, προτιμώνται τα εργαλεία μιάς χρήσεως (Εικ. 8.9). 8.2.9. Επικουρικός εξοπλισμός 8.2.9.1. Συσκευές καταγραφής εγχειρητικών εικόνων

Καταγραφικό μαγνητοσκόπιο (Videorecorder). Με το καταγραφικό μαγνητοσκόπιο αποτυπώνονται οι διάφορες φάσεις της εγχειρήσεως σε μαγνητοταινία (Videotape). Με την καταγραφή των εγχειρήσεων εξυπηρετούνται κυρίως διδακτικοί σκοποί αλλά και επανελέγχονται ή/και τεκμηριώνονται οι διάφοροι εγχειρητικοί χειρισμοί (ιατρονομικές εμπλοκές). Η καταγραφή των διαφόρων φάσεων της διενεργούμενης εγχειρήσεως είναι πλέον δυνατόν να επιτευχθεί με σύγχρονες ειδικές συσκευές (DVD writers) σε δίσκο υπό ψηφιακή μορφή. 8.2.9.2. Συσκευή εκπλύσεως-αναρροφήσεως (SuctionIrrigation Device)

Η χρήση της συσκευής εκπλύσεως-αναρροφήσεως

Λαπαροσκοπική Χειρουργική - Αρχές Ενδοσκοπικής και Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής (Suction-Irrigation Device) αποσκοπεί στη διατήρηση καθαρού του εγχειρητικού πεδίου. Στη συσκευή προσαρμόζεται σύστημα σωληνίσκων το οποίο συνδέεται με ειδικό λαπαροσκοπικό εργαλείο. Με τη συσκευή έκπλυσης-αναρρόφησης παρέχεται η δυνατότητα να εκτοξεύεται με πίεση υγρό (π.χ. φυσιολογικός ορός), το οποίο εκπλένει το αίμα, τα πήγματα και τα συγκρίματα, ενώ παράλληλα επιτυγχάνεται η αναρρόφηση των εκπλυμάτων μέσω του ιδίου εργαλείου.

8.2.10. Συσκευές αιμόστασης και διατομής των ιστών

Εικ. 8.7. Συλληπτικές λαβίδες (μιας χρήσεως) για λαπαροσκοπική χρήση.

Εικ. 8.8. Λαπαροσκοπικό ψαλίδι (μιας χρήσεως) και συσκευή τοποθέτησης clips. Διακρίνεται η επαφή για τη σύνδεση του καλωδίου της διαθερμίας.

Για την αιμόσταση και τη διατομή των ιστών χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες συσκευές: • Η Ηλεκτροδιαθερμία (μονοπολική ή διπολική) που αποτελεί το συνηθέστερο τύπο αιμοστατικής μεθόδου. Με τους δύο τύπους ηλεκτροδιαθερμίας, διοχετεύεται εναλλασσόμενο ρεύμα υψηλής συχνότητος (500.000 κύκλοι/sec) το οποίο προκαλεί ροή ηλεκτρονίων στην άκρη του ηλεκτροδίου που δημιουργεί θερμότητα. Η θερμότητα αυτή χρησιμεύει στη διατομή ή την τήξη των ιστών. Η διπολική διαθερμία είναι ασφαλέστερη, αλλά στη λαπαροσκοπική χειρουργική επιβάλλεται η συνετή χρήση της. • Διάφοροι τύποι ακτίνων LASER (Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation). Στα πλεο νεκτήματα της χρήσης των ακτίνων laser συγκαταλέγονται ο απόλυτος έλεγχος του αποτελέσματος και η ελαχιστοποίηση της κάκωσης των πέριξ ιστών. Οι συνηθέστεροι τύποι είναι το Neodymium: YtriumAluminum Garnet (Nd:YAG) laser, με μήκος κύματος 1064 nm και το potassium (K+) Thionyl (T) Phosphate (P) laser (KTP laser), με μήκος κύματος 532 nm. Καλύτερο θεωρείται το πρώτο, καθώς εμφανίζει ευχερέστερα ελεγχόμενα αποτελέσματα. Οι ακτίνες Argon (Argon beam), με μήκος κύματος 488-514 nm, αποτελούν είδος ακτίνων laser, όπου χρησιμοποιείται ρεύμα αερίου (Argon) ως ενεργό μέσο παραγωγής τους. Με την εφαρμογή της προκαλείται αιμόσταση στους ιστούς, με το βάθος του θερμικού εγκαύματος να εκτείνεται στα 0.5 mm. • Συσκευή υπερήχων. Με τη χρησιμοποίηση υπερήχων της τάξης των 55.5 kHz και τη σύγχρονη εφαρμογή μηχανικής παλινδρομικής ενέργειας, επιτυγχάνεται αιμόσταση και διατομή αγγείων διαμέτρου 5 έως και 8 mm, με ελάχιστη κάκωση των πέριξ ιστών (Harmonic Scalpel και Ligature). 8.2.11. Άλλος διαγνωστικός - επεμβατικός εξοπλισμός

Εικ. 8.9. Σετ τροκάρ μιας χρήσεως και βελόνη Verres για την εκτέλεση λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής (2 τροκάρ 10 και 2 τροκάρ 5 χιλιοστών και βελόνη Verres).

8.2.11.1. Λαπαροσκοπική συσκευή υπερήχων (Laparoscopic Ultra Sound - LUS)

Χρησιμοποιούνται οι εξής τύποι διαγνωστικών συσκευών υπερήχων:

831

Χειρουργική • Λαπαροσκοπική συσκευή υπερήχων τύπου Doppler, η οποία χρησιμοποιείται κυρίως για την αναγνώριση αγγειακών στελεχών (π.χ. της κυστικής αρτηρίας επί ασαφούς ανατομίας) με τη βοήθεια ακουστικού σήματος. • Λαπαροσκοπική συσκευή διαγνωστικής υπερηχοτομογραφίας: Επειδή η κεφαλή της συσκευής αυτής έρχεται σε άμεση επαφή με το υπό εξέταση όργανο, πλεονεκτεί σε διαγνωστική ακρίβεια σε σχέση με την αντίστοιχη διαδερμική εξέταση. Οι πληροφορίες που αντλούνται από τη χρησιμοποίησή της αξιοποιούνται σε περιπτώσεις όπως: – Η λιθίαση των εξωηπατικών χοληφόρων – Η αξιολόγηση πρωτοπαθών ή δευτεροπαθών νεοπλασμάτων του ήπατος και των εξωηπατικών χοληφόρων – Η σταδιοποίηση και ο καθορισμός της εξαιρεσιμ ότητος των όγκων του στομάχου, του οισοφάγου και του παγκρέατος – Η αξιολόγηση μαζών της ελάσσονος πυέλου – Η διάγνωση και η παροχέτευση των λεμφοκηλών • Εύκαμπτο Ενδοσκοπικό Χοληδοχοσκόπιο: Με τη χρήση του χοληδοχοσκοπίου αυτού παρέχεται πρόσβαση στο εσωτερικό του αυλού του χοληδόχου πόρου. Δίδεται έτσι η δυνατότητα όχι μόνο οπτικού ελέγχου του (προβολή της εικόνας στην οθόνη), αλλά και η λήψη ιστοτεμαχίων του για βιοψία, καθώς και η με ειδικό σύστημα (Dormia basket), αφαίρεση τυχόν εμπεριεχομένων σε αυτόν λίθων. • Σύστημα για τη διενέργεια Λαπαροσκοπικής Διεγχειρητικής Χολαγγειογραφίας: Πρόκειται περί συστήματος καθετήρων που επιτρέπουν την έγχυση σκιαγραφικής ουσίας, μέσω του κυστικού πόρου στο χοληδόχο πόρο και τη διενέργεια έτσι αμέσου διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας. • Συσκευές Διεγχειρητικής Λιθοτριψίας: Με τις συσκευές αυτές, η ενέργεια (υψηλής συχνότητος υπερήχων, ακτίνος laser, ηλεκτροστατικών κυμάτων) που διοχετεύεται απευθείας στο λίθο του χοληδόχου πόρου προκαλεί το θρυμματισμό του.

8.3. ΠαθοφυσιολογικΕς επιπτΩσεις των ΛαπαροσκοπικΩν επεμβΑσεων

832

Κατά τη διενέργεια των λαπαροσκοπικών εγχειρήσεων, παράγοντες όπως οι ιδιαιτερότητες της τεχνικής, η θέση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι κατά τη διάρκεια της επέμβασης και η δημιουργία πνευμοπεριτοναίου, προκαλούν παθοφυσιολογικές αλλαγές και μεταβολές διαφόρων παραμέτρων της ομοιόστασης του οργανισμού, που διαφέρουν από εκείνες που δημιουργούνται κατά τη διενέργεια των αντιστοίχων συμβατικών επεμβάσεων. Οι παθοφυσιολογικές αυτές αλλαγές και μεταβολές στην ομοιόσταση είναι δυνατό να προκαλέσουν σημαντικά προβλήματα στους ασθενείς

που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπικές εγχειρήσεις, ιδιαίτερα δε σε εκείνους με συμπαρομαρτούσες παθήσεις. Οφείλουμε να γνωρίζουμε τις παθοφυσιολογικές επιπτώσεις των λαπαροσκοπικών τεχνικών και να προλαμβάνουμε την εμφάνιση των αρνητικών από αυτές με έγκαιρους, κατάλληλους διορθωτικούς χειρισμούς. 8.3.1. Παθοφυσιολογικές επιπτώσεις από τη δημιουργία του πνευμοπεριτοναίου Η εμφύσηση αερίου (συνηθέστερα σήμερα CO2) στην περιτοναϊκή κοιλότητα (πνευμοπεριτόναιο) προκαλεί τόσο χημικές όσο και μηχανικές μεταβολές στην ομοιόσταση. Οι χημικές μεταβολές προκαλούνται από τη διαπεριτοναϊκή απορρόφηση του CO2 (αερίου που χρησιμοποιείται σήμερα στα περισσότερα κέντρα για τη δημιουργία πνευμοπεριτοναίου), ενώ οι μηχανικές οφείλονται στην αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Ως αποτέλεσμα της διαπεριτοναϊκής απορροφήσεως του CO2 επέρχεται η αύξηση των τιμών της μερικής πιέσεως CO2 (PCO2–) στον ορό του ασθενούς. Η περίσσεια CO2 στον ορό εξισορροπείται, κατ’ αρχάς, με την αμφίδρομη αντίδραση H2O + CO2 ⇔ H2CO3 ⇔ H+ + HCO3, ενώ το pH παραμένει σταθερό με την αποβολή διά των πνευμόνων του πλεονάζοντος CO2. Συστηματική υπερκαπνία και οξέωση (με επακόλουθες αρνητικές επιπτώσεις στη λειτουργία διαφόρων οργανικών συστημάτων) εμφανίζονται στις περιπτώσεις αδυναμίας αποβολής, διά των πνευμόνων, της περίσσειας του CO2. Η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση προκαλεί άνωση του διαφράγματος με επιπτώσεις από το αναπνευστικό, ενώ η ενάσκησή της επί των κοιλιακών τοιχωμάτων και των σπλάγχνων έχει επιπτώσεις από το κυκλοφορικό σύστημα. Το άλγος που συχνά παρατηρείται μετά από λαπαροσκοπικές επεμβάσεις στον ώμο, είναι δυνατόν να οφείλεται στο CO2 πνευμοπεριτόναιο, λόγω της παραγωγής ανθρακικού οξέος (H2O + CO2 = H2CO3), που ερεθίζει το περιτόναιο. Συνήθως υφίεται εντός το πολύ 36 ωρών, ενώ είναι δυνατόν να εμφανισθεί εντονότερο αν έχει γίνει ατελής απομάκρυνση του εμφυσηθέντος CO2 από την περιτοναϊκή κοιλότητα. Τέλος, η δημιουργία και διατήρηση του πνευμοπεριτοναίου κατά τη διενέργεια λαπαροσκοπικών εγχειρήσεων μπορεί να οδηγήσει σε διαφυγή του αερίου εμφυσήσεως (συνηθέστερα CO2) μέσω πόρων, οπών ή/και σημείων διακοπής της συνεχείας του περιτοναίου (σημεία εισόδου των στυλεών εργασίας, εγχειρήσεις όπου διατέμνεται το περιτόναιο κ.λπ.), με αποτέλεσμα την εμφάνιση υποδορίου CO2-εμφυσήματος ή/και CO2πνευμοθώρακα (καπνοθώρακα). 8.3.2. Παθοφυσιολογικές επιπτώσεις στο κυκλοφορικό Η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης από τη δημιουργία πνευμοπεριτοναίου παρεμποδίζει τη φλεβική επαναφορά διά της κάτω κοίλης φλέβας, με επακόλου-

Λαπαροσκοπική Χειρουργική - Αρχές Ενδοσκοπικής και Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής θη λίμναση του αίματος στις φλέβες των κάτω άκρων και τη μείωση της πλήρωσης των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων (ελάττωση του καρδιακού προφορτίου). Το τελευταίο συμβαίνει παρά το γεγονός ότι, «παραδόξως» κατά τη διενέργεια λαπαροσκοπικών εγχειρήσεων, καταγράφονται αυξημένες τιμές παραμέτρων που προσδιορίζουν το καρδιακό προφορτίο. Συγκεκριμένα, καταγράφονται αυξημένες τιμές τόσο της κεντρικής φλεβικής πιέσεως (CVP↑), όσο και της πίεσης ενσφήνωσης στην πνευμονική αρτηρία (Pulmonary Capillary Wedge Pressure↑), ενώ αντιθέτως, σύγχρονες απευθείας μετρήσεις αναδεικνύουν μείωση της πληρώσεως των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων, δηλαδή ελάττωση του προφορτίου (Cardiac Preload↓). Η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση, εκτός από την απευθείας ασκούμενη συμπίεση της αορτής, διεγείρει και μηχανισμούς έκλυσης αγγεοσυσπαστικών νευροορμονικών ουσιών (κατεχολαμίνες, βασοπρεσσίνη) που προκαλούν αύξηση της συστηματικής αντίστασης των αγγείων, με τελικό αποτέλεσμα την αύξηση της μέσης αρτηριακής πίεσης (αύξηση μεταφορτίου). Εξ αιτίας των κατεχολαμινών που εκλύονται κατά την εγκατάσταση του πνευμοπεριτοναίου, παρατηρείται, αρχικά, μία μικρή αύξηση του καρδιακού ρυθμού, που συνήθως δεν έχει μεγάλη χρονική διάρκεια. Η θέση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι (Tredelenburg, Reverse Tredelenburg - Fowler) επίσης, επηρεάζει την αιματική κυκλοφορία και την καρδιακή λειτουργία. Ο συνδυασμός των επιπτώσεων στο κυκλοφορικό των λαπαροσκοπικών εγχειρήσεων και ιδίως του πνευμοπεριτοναίου που παρουσιάσθηκαν ανωτέρω, έχει ως αποτέλεσμα την μείωση της καρδιακής παροχής (Cardiac output) και του ΚΛΟΑ κατά 10%-30%, καθώς και την αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Τις διαταραχές αυτές εύκολα αντισταθμίζουν και ανέχονται οι ασθενείς με επαρκείς καρδιακές εφεδρείες, όμως στους καρδιοπαθείς απαιτείται κατάλληλη προεγχειρητική προετοιμασία, ενώ διεγχειρητικά επιβάλλεται προσεκτική παρακολούθηση (Monitoring) και ανάλογη εφαρμογή διορθωτικών-θεραπευτικών χειρισμών. Επίσης, από την αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση προκαλείται μείωση της αιματικής κυκλοφορίας στα σπλάγχνα, με κύριο κλινικό επακόλουθο τις επιπτώσεις από το ουροποιητικό σύστημα. Κατά τη διενέργεια λαπαροσκοπικών εγχειρήσεων, καταμετρήθηκε μείωση των παραμέτρων που προσδιορίζουν τη νεφρική λειτουργία, όπως το ποσό των αποβαλλομένων ούρων (Urine Output↓), η δραστική νεφρική ροή πλάσματος (Effective Renal Plasma Flow↓) και ο ρυθμός σπειραματικής διηθήσεως (Glomerular Filtration Rate↓). Όμως, οι διαταραχές αυτές, φαίνεται να μην είναι ικανές να επηρεάσουν την νεφρική λειτουργία σε κλινικό επίπεδο. Όπως έχει ήδη ανωτέρω αναφερθεί, η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης που προκαλείται από τη δημιουργία του πνευμοπεριτοναίου έχει ως αποτέλε-

σμα τη «συμπίεση» της κάτω κοίλης φλέβας και τη λίμναση του φλεβικού αίματος στα κάτω άκρα. Στη δημιουργία της φλεβικής αυτής στάσεως συμβάλλει και η αντι-Tredelenburg θέση που λαμβάνει ο ασθενής στο χειρουργικό τραπέζι, κατά τη διενέργεια ορισμένων λαπαροσκοπικών εγχειρήσεων. Παράλληλα, όπως συμβαίνει σε όλες τις χειρουργικές επεμβάσεις, προκαλείται μια κατάσταση «υπερπηκτικότητας». Έτσι, ευνοείται η ανάπτυξη εν τω βάθει φλεβικής θρομβώσεως (DVT) και δευτεροπαθώς πνευμονικής εμβολής. Απαιτείται, λοιπόν, να λαμβάνονται όλα τα κλασικά προφυλακτικά μέτρα (χορήγηση αντιπηκτικών, περίδεση ή εφαρμογή συστημάτων συμπιέσεως στα κάτω άκρα) για να αποτραπούν τα επικίνδυνα αυτά ενδεχόμενα. Τέλος, λόγω της πίεσης που ασκείται από το πνευμοπεριτόναιο είναι, έστω και πολύ σπάνια (0,002%0,02%), δυνατόν να εισέλθει CO2, μέσω τρώσεως ενός μεγάλου φλεβικού στελέχους, στη συστηματική κυκλοφορία και να προκληθεί εμβολή από CO2. Το σύμβαμα αυτό αποτελεί πολύ επικίνδυνη επιπλοκή της λαπαροσκόπησης που μπορεί να οδηγήσει στο μοιραίο, αν δεν διαγνωσθεί εγκαίρως (οξεία πτώση αρτηριακής πιέσεως, κυάνωση, υποξία, παρουσία ψιθυρίσματος δίκην «μυλόπετρας») και δεν ληφθούν σύντονα μέτρα αντιμετώπισης του (άμεση αφαίρεση του εμφυσηθέντος CO2 από την περιτοναϊκή κοιλότητα, τοποθέτηση του ασθενούς σε αριστερή πλαγία Tredelenburg θέση και αναρρόφηση του αερίου που έχει παγιδευτεί στις δεξιές καρδιακές κοιλότητες με την βοήθεια κεντρικού φλεβικού καθετήρα).

8.3.3. Παθοφυσιολογικές επιπτώσεις στην πνευμονική λειτουργία Η άνωση του διαφράγματος, που προκαλείται από τη δημιουργία του πνευμοπεριτοναίου, έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της ενδοθωρακικής πιέσεως (Intrathoracic Pressure↑) και τη μείωση τόσο της ενδοτικότητος των πνευμόνων (Compliance↓) όσο και του θωρακικού τοιχώματος. Έτσι, περιορίζεται η έκπτυξη των πνευμόνων και παρεμποδίζεται ο μηχανισμός αντλίας του θωρακικού κλωβού, με επακόλουθο να ευνοείται η σύμπτωση του τοιχώματος των κυψελίδων και η ανάπτυξη ατελεκτασίας. Προκειμένου, κατά τη διενέργεια των λαπαροσκοπικών εγχειρήσεων, να επιτυγχάνεται επαρκής αερισμός των πνευμόνων απαιτείται μεγαλύτερο έργο αναπνοής, δηλαδή επιβάλλεται να χορηγείται μεγαλύτερος όγκος ανά αναπνοή με μεγαλύτερες πιέσεις. Λόγω της ανόδου του διαφράγματος επέρχεται μετακίνηση της τρόπιδος προς τα άνω με κίνδυνο να παρεκτοπισθεί ο τραχειοσωλήνας και να ενσφηνωθεί στον ένα (συνήθως στον δεξιό) βρόγχο. Στην περί πτωση αυτή υποαερίζεται ο ένας πνεύμονας (κίνδυνος ατελεκτασίας), ενώ ασκούνται αυξημένες πιέσεις στον άλλο (κίνδυνος ρήξεως περιφερικής φυσαλλίδος πνευμοθώρακας).

833

Χειρουργική 8.3.4. Παθοφυσιολογικές επιπτώσεις στο ανοσοποιητικό σύστημα και το μεταβολισμό Το ανοσοποιητικό σύστημα «απαντά» στις λαπαροσκοπικές εγχειρήσεις τοπικά (ενδοπεριτοναϊκά) και συστηματικά. Υπάρχουν ισχυρά στοιχεία που εδραιώνουν την άποψη ότι, η συστηματική κυτταρική ανοσία (καθυστερημένου τύπου υπερευαισθησία) φαίνεται να διαφυλάσσεται καλύτερα μετά από λαπαροσκοπικές εγχειρήσεις. Κλινικό αποτέλεσμα του γεγονότος αυτού είναι η παρατηρούμενη μείωση της έντασης της ενδοκοιλιακής φλεγμονώδους αντίδρασης και η απότοκος αυτής ευνοϊκή επίδραση στη δημιουργία μετεγχειρητικών συμφύσεων. Αντιθέτως, η τοπική ενδοπεριτοναϊκή ανοσία, η οποία είναι το αποτέλεσμα του συνδυασμού ενός συστήματος μηχανικής κάθαρσης (πολυμορφοπύρηνα ουδετερόφιλα, μακροφάγα, natural killer cells, αποχετευτικά στόμια του διαφράγματος, μηχανισμός σχηματισμού αποστημάτων) και της δράσης των T και B λεμφοκυττάρων, επηρεάζεται από το CO2 του πνευμοπεριτοναίου. Πράγματι, σε πειραματικές μελέτες τα μακροφάγα προκάλεσαν σημαντικά μικρότερη παραγωγή παράγοντα νεκρώσεως του όγκου (tumor necrosis factor) και ιντερλευκίνης-1 (IL-1) όταν ευρίσκονταν σε περιβάλλον CO2, παρά όταν ευρίσκονταν σε περιβάλλον He. Πάντως, τα ευρήματα αυτά που ενοχοποιούν το CO2 (αυξημένη εμφάνιση μεταστάσεων στα σημεία εισόδου των στυλεών εργασίας σε περιπτώσεις λαπαροσκοπικής αντιμετωπίσεως κακοήθους νόσου), δεν επιβεβαιώνονται από σχετικές κλινικές μελέτες. Φαίνεται δηλαδή ότι, η όποια αρνητική επίδραση του CO2 είναι κλινικώς ελάχιστη και πιθανότατα παροδική. Κατά τη διενέργεια λαπαροσκοπικών εγχειρήσεων παρατηρείται μετριοτέρη αύξηση των δεικτών και παραμέτρων (αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων, ΤΚΕ, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, ιντερλευκίνη-6, tumor necro sis factor) που προσδιορίζουν την αντίδραση οξείας φάσεως συγκριτικά με ότι συμβαίνει κατά τη διενέργεια των αντιστοίχων συμβατικών επεμβάσεων. Επίσης, έχει παρατηρηθεί μικρότερη αύξηση των επιπέδων της γλυκόζης, των κατεχολαμινών, της κορτιζόλης και του προσομοιάζοντος με ινσουλίνη αυξητικού παράγοντος (καταβολισμός↓). Με τα ανωτέρω ευρήματα επιβεβαιώνεται και εργαστηριακά το «ελάχιστα επεμβατικό» των εγχειρήσεων αυτών και τεκμηριώνονται με στοιχεία τα κύρια πλεονεκτήματα των λαπαροσκοπικών τεχνικών.

8.4. ΠλεονεκτΗματα της λαπαροσκοπικΗς τεχνικΗς 834

Οι λαπαροσκοπικές εγχειρήσεις συνήθως πλεονε κτούν έναντι των αντιστοίχων συμβατικών διότι ακολουθούνται από:

1. Μικρότερο μετεγχειρητικό πόνο 2. Βραχύτερη μετεγχειρητική νοσηλεία 3. Ταχύτερη ανάρρωση και επαναδραστηριοποίηση 4. Μικρότερο εγχειρητικό τραύμα, και 5. Καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα

8.5. ΙδιαιτερΟτητες της λαπαροσκοπικΗς τεχνικΗς Οι βασικές ιδιαιτερότητες της λαπαροσκοπικής χειρουργικής που συνάμα αποτελούν και τις κύριες δυσκολίες (μειονεκτήματα) της τεχνικής οφείλονται: 1. Στο περιορισμένο (αλλά σε μεγέθυνση) εγχειρητικό πεδίο, που προκαλεί δυσχέρειες στο χειρισμό των εργαλείων. Άλλωστε, όταν κατά τη διάρκεια αρκετών εγχειρητικών φάσεων τα μακρά λαπαροσκοπικά εργαλεία ευρίσκονται εκτός ενεργού χειρουργικού πεδίου, δεν είναι καθόλου ορατά (π.χ. τα άγκιστρα), ενώ από το όλο μήκος τους, πάντοτε ορατό είναι μόνο το λειτουργικό τους άκρο. 2. Στην έλλειψη της αίσθησης της άκρης. 3. Στο ότι, η τριών διαστάσεων πραγματική εγχειρητική εικόνα απεικονίζεται στην οθόνη με δύο διαστάσεις (απώλεια της αίσθησης του βάθους). 4. Στο ότι, ο Χειρουργός εξαρτά την αίσθηση και τον έλεγχο του χειρουργικού πεδίου, από την κρίση, τις ικανότητες και τη σταθερότητα των χεριών του Βοηθού, χειριστή της προσαρμοσμένης στο λαπαροσκόπιο κεφαλής του μαγνητοσκοπίου (videocamera). 5. Στο γεγονός ότι, τα λαπαροσκοπικά εργαλεία είναι λεπτά, μακρά, ευθέα, άκαμπτα και διέρχονται μέσω της πάντοτε σταθερής θέσεως του στυλεού εργασίας (trocar), με αποτέλεσμα να περιορίζονται οι δυνατότητες σε ακρίβεια και ευελιξία των κινήσεων και χειρισμών τους. 6. Στην αναγκαιότητα χρήσης ειδικών πολύπλοκων εργαλείων (συρραπτικά εργαλεία, εργαλεία απολινώσεως των αγγείων κ.λπ.). 7. Στο ότι, όλες οι ανωτέρω ιδιαιτερότητες, επιβάλλουν στους Χειρουργούς που επιθυμούν να καταστούν ικανοί να διενεργούν και λαπαροσκοπικές εγχειρήσεις, την ανάγκη να είναι κάτοχοι εξειδικευμένων γνώσεων και δεξιοτήτων, με αποτέλεσμα να απαιτεί ται επί πλέον ειδική εκπαίδευση (καμπύλη εκμάθησης λαπαροσκοπικών τεχνικών γενικά). Πρέπει να σημειωθεί επίσης, η ύπαρξη καμπύλης εκμαθήσεως (learning curve) σε κάθε τύπο λαπαροσκοπικής εγχειρήσεως.

8.6. ΕπιπλοκΕς της λαπαροσκοπικΗς χειρουργικΗς Κάθε επεμβατική μέθοδος ακολουθείται από ένα ποσοστό επιπλοκών. Οι επιπλοκές που παρουσιάζονται κατά τη διενέργεια των λαπαροσκοπικών εγχειρήσεων διακρίνονται σε δύο τύπους, τις:

Λαπαροσκοπική Χειρουργική - Αρχές Ενδοσκοπικής και Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής 1. Σχετικές με τον τύπο της εγχειρήσεως Οι επιπλοκές αυτές δεν διαφέρουν από τις άμεσες ή απώτερες επιπλοκές των αντιστοίχων εγχειρήσεων της συμβατικής χειρουργικής, εμφανίζονται δε με σχεδόν παρόμοια συχνότητα στις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις. Εξαίρεση δεν αποτελεί πια ούτε η κάκωση των εξωηπατικών χοληφόρων, η οποία δεν αποτελεί εξειδικευμένη επιπλοκή της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής και εμφανίζεται με συχνότητα που δεν είναι σήμερα σημαντικά μεγαλύτερη από αυτήν της κλασικής τεχνικής. 2. Σχετικές με τις ιδιαιτερότητες της λαπαροσκοπικής τεχνικής Η εμφάνιση αυτής της ομάδας των επιπλοκών έχει άμεση σχέση με την πιστή εφαρμογή των κανόνων και αρχών που διέπουν τη λαπαροσκοπική χειρουργική, καθώς και την εμπειρία και τις δεξιότητες της χειρουργικής ομάδας (καμπύλη εκμάθησης - learning curve). Οι κυριότεροι παράγοντες που οδηγούν στην πρόκλησή τους είναι η δημιουργία του πνευμοπεριτοναίου (βλ. παθοφυσιολογικές επιπτώσεις των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων), η τυφλή εισαγωγή στην περιτοναϊκή κοιλότητα της βελόνης του Verres και του πρώτου στυλεού εργασίας (τρώση του επιπλόου, κάποιου κοίλου ή συμπαγούς σπλάγχνου, ενδοκοιλιακών αγγείων ή αγγείων του κοιλιακού τοιχώματος) και η αστοχία κατά τη χρήση συρραπτικών εργαλείων και εργαλείων απολινώσεως των αγγείων. Η διεγχειρητική αναγνώριση κάποιας επιπλοκής, επιβάλλει τις περισσότερες φορές την άμεση μετατροπή της επέμβασης σε ανοικτή για να αντιμετωπισθεί το πρόβλημα. Σε γενικές γραμμές, στα χέρια εμπείρων και κατάλληλα εκπαιδευμένων χειρουργών οι λαπαροσκοπικές εγχειρήσεις θεωρούνται ασφαλείς και αποτελεσματικές, ενώ ακολουθούνται από χαμηλά επίπεδα νοσηρότητας (0,08%-1,2%) και θνητότητας (1-8 θάνατοι ανά 100.000 εγχειρήσεις).

σκεπτικισμό, σε απρόσμενα μικρό χρονικό διάστημα η μέθοδος καθιερώθηκε, σήμερα δε αποτελεί την εγχείρηση εκλογής για την αντιμετώπιση των παθήσεων της χοληδόχου κύστεως. Μετά τη δημιουργία του πνευμοπεριτοναίου και την εισαγωγή, τεσσάρων συνήθως, στυλεών εργασίας (Εικ. 8.10), ακολουθούν οι κύριοι εγχειρητικοί χρόνοι που περιλαμβάνουν: • την παρασκευή του τριγώνου του Calot (κυστική αρτηρία, κυστικός πόρος, κοινός ηπατικός πόρος) και την αναγνώριση των ανατομικών στοιχείων • την απολίνωση του κυστικού πόρου και της κυστικής αρτηρίας, με τη χρήση συνηθέστερα αγκτήρων (clips), αλλά και ραμμάτων υπό τη μορφή βρόγχων. Σε αυτή τη φάση της εγχείρησης και προ της διατομής των ανατομικών στοιχείων, είναι δυνατή η διενέργεια διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας με τη χρήση ειδικών συστημάτων καθετήρων • την υποορογόνιο αποκόλληση της χοληδόχου κύστη από την κοίτη της στο ήπαρ, η οποία διενεργείται με τη διαθερμία (μονοπολική ή διπολική), με laser ή τη χρήση ψαλιδιού υπερήχων • την επιμελή αιμόσταση, την έκπλυση του εγχειρητικού πεδίου και την τοποθέτηση παροχετευτικού σωλήνα στο χώρο του Morrison (επιλεκτικά) • την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης από το στυλεό εργασίας (trocar) του επιγαστρίου ή του ομφαλού, και • τη σχολαστική απομάκρυνση του εμφυσηθέντος αερίου (κατάργηση του πνευμοπεριτοναίου), την αφαί ρεση των στυλεών και τη συρραφή των τ ομών. Ο ασθενής παραμένει για νοσηλεία 1-2 24ωρα και επανέρχεται στις προηγούμενες ασχολίες του (επαναδραστηριοποίηση) μετά από 7-10 ημέρες το πολύ.

8.7. ΛαπαροσκοπικΕς εγχειρΗσεις Με λαπαροσκοπική προσπέλαση είναι τεχνικά δυνατή η διενέργεια όλων ή, έστω, περίπου όλων των εγχειρήσεων που διενεργούνται με τις κλασικές χειρουργικές τεχνικές. Σήμερα, για μερικές εγχειρήσεις υπάρχει ομοφωνία ότι έχουν απόλυτη ένδειξη να διεξάγονται λαπαροσκοπικά, σε άλλες οι ενδείξεις ακόμα συζητώνται ή είναι αμφιλεγόμενες, ενώ κάποιες άλλες αντιμετωπίζονται, τουλάχιστον προς το παρόν, με έντονο σκεπτικισμό ή και αρνητικά. 8.7.1. Χολοκυστεκτομή Αν και αρχικά, η διενέργεια χολοκυστεκτομής με τη λαπαροσκοπική τεχνική αντιμετωπίστηκε από τη χειρουργική κοινότητα με εξαιρετική καχυποψία και

Εικ. 8.10. Θέση των τροκάρ για την εκτέλεση λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής.

835

Χειρουργική 8.7.2. Λαπαροσκοπικές εγχειρήσεις στον ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα 8.7.2.1. Εγχειρήσεις για την αντιμετώπιση του γαστροδωδεκαδακτυλικού έλκους

Είναι γεγονός ότι, η αποτελεσματικότητα των συγχρόνων αντιελκωτικών φαρμάκων (αναστολείς των Η2 υποδοχέων, αναστολείς της αντλίας πρωτονίων - PPIs) περιόρισε θεαματικά τις ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας του γαστροδωδεκαδακτυλικού έλκους. Όμως, οι επιπλοκές της πάθησης ακόμα απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση, ενώ οι ασθενείς με ανθεκτικές μορφές ελκοπάθειας (5%-10% του συνόλου) ενδεχομένως να προτιμήσουν τα μόνιμα θεραπευτικά αποτελέσματα της «ελάχιστα επεμβατικής» λαπαροσκοπικής επέμβασης από την διά βίου λήψη δαπανηρών φαρμάκων. Οι τύποι των λαπαροσκοπικών εγχειρήσεων που εφαρμόζονται είναι: 1. Απλή συρραφή διάτρησης. 2. Υπερεκλεκτική βαγοτομή. 3. Στελεχιαία (θωρακοσκοπική ή λαπαροσκοπική) διατομή των πνευμονογαστρικών, ακολουθούμενη από ενδοσκοπική διαστολή του πυλωρού. 4. Στελεχιαία διατομή των πνευμονογαστρικών + πυλωροπλαστική. 5. Στελεχιαία διατομή των πνευμονογαστρικών + ορογονομυοτομή του πυλωρού. 6. Στελεχιαία διατομή του οπισθίου πνευμονογαστρικού + υπερεκλεκτική διατομή των εκκριτικών κλάδων του προσθίου πνευμονογαστρικού. 7. Στελεχιαία διατομή του οπισθίου πνευμονογαστρικού + ορογονομυοτομή του προσθίου τοιχώματος του στομάχου πλησίον και παραλλήλως προς το έλασσον τόξο (επέμβαση Taylor). 8. Περιορισμένη γαστρεκτομή κατά Billorth II (Αντρεκτομή + ΓΕΑ). 8.7.2.2. Εγχειρήσεις για την αντιμετώπιση της Νόσου της Γαστροοισοφαγικής Παλινδρομήσεως (ΝΓΟΠ)

836

Με τη χορήγηση αναστολέων της αντλίας πρωτονίων (PPIs), η αντιμετώπιση των μικρής και μετρίας βαρύτητας περιπτώσεων νόσου της γαστροοισοφαγικής παλινδρομήσεως (ΝΓΟΠ), είναι συνήθως επιτυχής. Ωστόσο, σημαντικό πρόβλημα αντιμετωπίζουν ομάδες ασθενών όπως: • Οι πάσχοντες από τη σοβαρή μορφή της νόσου και στους οποίους παρά τη φαρμακευτική αγωγή με συνήθεις ή και αυξημένες δόσεις PPIs τα συμπτώματα ή/και η οισοφαγίτις εμμένουν. • Οι ασθενείς στους οποίους απαιτείται συνεχής φαρμακευτική αγωγή. • Οι ασθενείς που εμφανίζουν επιπλοκές της νόσου (στένωση του οισοφάγου, οισοφαγικό έλκος, οισοφάγος Barrett).

Σε όλες αυτές τις κατηγορίες ασθενών έχει απόλυτη ένδειξη η χειρουργική θεραπεία της νόσου. Η επικράτηση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στην αντιμετώπιση των παθήσεων της χοληδόχου κύστεως και τα πλεονεκτήματα της μεθόδου (ελάχιστη επιβάρυνση των ασθενών, οπτική πρόσβαση σε δυσπρόσιτες ανατομικές περιοχές, μεγάλη ακρίβεια εκτέλεσης των εγχειρητικών χειρισμών λόγω μεγεθύνσεως του εγχειρητικού πεδίου) έφεραν πραγματική επανάσταση στη χειρουργική θεραπεία της Νόσου της Γαστροοισοφαγικής Παλινδρομήσεως (ΝΓΟΠ). Έτσι, η λαπαροσκοπική τεχνική εφαρμόζεται πλέον σε ευρεία κλίμακα και με εξαιρετικά αποτελέσματα, θεω ρούμενη σήμερα ότι αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για τη χειρουργική αντιμετώπιση της Νόσου της Γαστροοισοφαγικής Παλινδρομήσεως (ΝΓΟΠ). Η λαπαροσκοπική θολοπλαστική κατά Νissen είναι μία από τις κλασικές περιπτώσεις που η εφαρμογή των τεχνικών της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής οδήγησε σε εκθετική αύξηση των εκτελούμενων επεμβάσεων για τη θεραπεία της νόσου στην οποία απευθύνεται σε σχέση με την εποχή της συμβατικής χειρουργικής. Από τις εγχειρητικές μεθόδους που έχουν κατά καιρούς προταθεί, η πλέον καθιερωμένη και δημοφιλής είναι η θολοπαστική κατά Nissen (θολοπλαστική 3600) με τις τροποποιήσεις της. Με την τεχνική αυτή, ένα τμήμα του θόλου του στομάχου χρησιμοποιείται περιελισσόμενο χαλαρά κατά 360ο και σε μήκος 2,5-3 cm γύρω από τον κατώτερο οισοφάγο, για την κατασκευή ενός προστατευτικού βαλβιδικού μηχανισμού. Ο βαλβιδικός αυτός μηχανισμός έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία μιας ζώνης υψηλών πιέσεων στην περιοχή της γαστροοισοφαγικής συμβολής, που εμποδίζει την παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο. Για τη δημιουργία μιας χωρίς τάση χαλαρής περιέλιξης, είναι απαραίτητη η διατομή των βραχέων γαστρικών αγγείων, η οποία καθίσταται πιο εύκολη και ασφαλής με την χρήση του ψαλιδιού υπερήχων. Λαπαροσκοπικά, επίσης με επιτυχία, διενεργούνται εκτός από τη θολοπαστική κατά Nissen και θολοπλαστικές κατά τις οποίες ο θόλος του στομάχου περιελίσσεται μερικώς μόνο περί τον κατώτερο οισοφάγο (μερικές θολοπλαστικές Toupet, Dor). Δεν είναι υπερβολή να λεχθεί ότι, στις ημέρες μας και με την καθιέρωση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, οι τεχνικές της κλασικής χειρουργικής για αντιμετώπιση της Νόσου Γαστροοισοφαγικής Παλινδρομήσεως (ΝΓΟΠ), αποτελούν πλέον περισσότερο ιστορικές αναφορές παρά εφαρμοσμένη εγχειρητική πρακτική. 8.7.2.3. Εγχείρηση για την αντιμετώπιση της αχαλασίας του οισοφάγου (μυοτομή κατά Heller)

Η κλασική εγχείρηση της μυοτομής κατά Heller (διατομή των μυϊκών ινών των περιφερικών 7 cm του

Λαπαροσκοπική Χειρουργική - Αρχές Ενδοσκοπικής και Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής κατώτερου οισοφάγου, η οποία επεκτείνεται και σε έκταση 1 cm στην πρόσθια επιφάνεια του ανώτερου τμήματος του στομάχου), αποτελεί αποτελεσματική μέθοδο για την αντιμετώπιση της αχαλασίας του οισοφάγου και πολύ ελκυστική εναλλακτική θεραπεία έναντι των όχι πάντοτε αποτελεσματικών και συνήθως με πρόσκαιρο αποτέλεσμα αντίστοιχων συντηρητικών τεχνικών (επαναλαμβανόμενες εγχύσεις botulinum toxin ή διαστολές με αεροθάλαμο). Με τη μεγένθυση του οπτικού πεδίου που προσφέρει η λαπαροσκοπική τεχνική, καθίσταται δυνατή η διατομή των ινών της κυκλοτερούς μυϊκής στιβάδας του κατωτέρου οισοφάγου με μεγάλη ακρίβεια. Στα πλεονεκτήματα από την εφαρμογή της λαπαροσκοπικής προσπέλασης, εκτός από την ακρίβεια της διατομής των μυϊκών ινών, προστίθενται και η ελάχιστη επιβάρυνση των ασθενών, καθώς και το ότι οι εγχειρητικοί χειρισμοί που διενεργούνται στην ευαίσθητη περιοχή της γαστροοισοφαγικής συμβολής είναι ελάχιστοι. Ως αποτέλεσμα όλων αυτών, η μετεγχειρητική πορεία των ασθενών είναι άριστη και εξέρχονται κατά μέσο όρο την 3η μετεγχειρητική ημέρα. Τα απώτερα αποτελέσματα της εγχείρησης είναι επίσης εξαιρετικά. Επειδή, λόγω της διατομής των ινών της κυκλοτερούς μυϊκής στιβάδας του κατωτέρου οισοφάγου προκαλείται κατάργηση της ζώνης υψηλών πιέσεων στην περιοχή περί τη γαστροοισοφαγική συμβολή, από πολλούς υποστηρίζεται ότι είναι δυνατόν να εμφανισθούν σημεία γαστροοισοφαγικής παλινδρομήσεως. Έτσι, μερικοί προτείνουν η βασική εγχείρηση (μυοτομή κατά Heller) να συμπληρώνεται με κάποιου τύπου μερική θολοπλαστική (π.χ. Dor). Το θέμα αυτό πάντως, εξακολουθεί να είναι αμφιλεγόμενο. 8.7.2.4. Εγχειρήσεις για την αντιμετώπιση της νοσογόνου παχυσαρκίας (Μorbid Obesity)

Είναι γνωστό ότι, η παχυσαρκία αποτελεί κρίσιμο επιβαρυντικό παράγοντα για την υγεία, γιατί σχετίζεται με ένα μεγάλο αριθμό σοβαρών και επικινδύνων παθήσεων (διαβήτης, υπέρταση, αρθρίτις, άπνοια κατά τον ύπνο κ.λπ.), συμβάλλει δε σημαντικότατα στην αύξηση των ποσοστών νοσηρότητας και θνησιμότητας που ακολουθούν τις εγχειρήσεις. Το πρόβλημα καθίσταται ιδιαιτέρως κρίσιμο όταν η παχυσαρκία είναι εκσεσημασμένη, οπότε αντιμετωπίζεται πλέον ως «κλινικώς σοβαρά παχυσαρκία» (clinically severe obesity). Οι παλαιότεροι όροι «κακοήθης παχυσαρκία» (malignant obesity) ή «νοσηρά παχυσαρκία» (morbid obesity) περιέγραφαν ακριβώς την ίδια κατάσταση. Ένας υπέρβαρος ορίζεται ότι «πάσχει» από κλινικώς σοβαρά παχυσαρκία (clinically severe obesity) όταν ο «Δείκτης Μάζης Σώματος» - «Body Mass Index» (ΔΜΣ - BMI = Σωματικό Βάρος σε kg/επιφάνεια σώματος σε m2) κυμαίνεται σε τιμές ανώτερες των 36-40 kg/m2. Οι ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας πρέπει να τίθενται με μέγιστη

προσοχή και να συνεκτιμώνται σχολαστικά πολλοί και ποικίλοι παράγοντες (ιστορικό, ηλικία, απουσία ορμονικών διαταραχών, προσπάθειες μείωσης του βάρους με φαρμακευτική αγωγή και άσκηση, κοινωνικές συνθήκες, ψυχικοί παράμετροι κ.λπ.). Οι συχνότερα διενεργούμενοι σήμερα τύποι λαπαροσκοπικών εγχειρήσεων για την αντιμετώπιση της κλινικώς σοβαράς παχυσαρκίας είναι: • Η περίδεση του στομάχου με ρυθμιζόμενο ελαστικό δακτύλιο σιλικόνης (Adjustable Silicone Gastric Banding). Αποτελεί την πρώτη (1991) λαπαροσκοπική μέθοδο που χρησιμοποιήθηκε για την αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας. Πρόκειται περί σχετικά απλής τεχνικής κατά την οποία, περιδένεται το ανώτερο τμήμα του στομάχου πλησίον της καρδιοοισοφαγικής συμβολής, με τη βοήθεια ειδικού ελαστικού ιμάντα από σιλικόνη. Έτσι, διαχωρίζεται ο στόμαχος σε δύο διαμερίσματα: το άνω, μικρής χωρητικότητος, και το κάτω. Οι σύγχρονοι ιμάντες φέρουν αεροθάλαμο, ο οποίος επικοινωνεί μέσω σωληνίσκου με ειδικό τύμπανο που εμφυτεύεται στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Με τη διοχέτευση ορού μέσω του τυμπάνου, διατείνεται ο αεροθάλαμος του ιμάντα, με αποτέλεσμα να ρυθμίζεται το εύρος επικοινωνίας των δύο διαμερισμάτων. Η μέθοδος έχει αποτελέσματα μόνο σε μέτρια παχύσαρκους (ΔΜΣ μεταξύ 34 και 40), συνοδεύεται από πολλά προβλήματα, ενώ εντός πενταετίας από την εγχείρηση, τα ποσοστά υποτροπής της παχυσαρκίας είναι υψηλά (>50%). Η μέθοδος αυτή δεν είχε μέχρι πρόσφατα τύχει έγκρισης από το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας (National Institute of Health) των ΗΠΑ, εφαρμοζόταν δε μόνο στην Ευρώπη. • Η κάθετη ενισχυμένη με δακτύλιο από συνθετικό πλέγμα γαστροπλαστική (Vertical Banded Gastro plasty). Πρόκειται περί της λαπαροσκοπικής εκδοχής της συμβατικής κατά Mason κάθετης γαστροπλαστικής, η οποία άρχισε να εφαρμόζεται από το 1993 με το ίδιο καλά με αυτήν αποτελέσματα (απώλεια του πλεονάζοντος βάρους κατά 75%-85% εντός τριετίας, υποτροπή παχυσαρκίας εντός πενταετίας <15%). Η μέθοδος συνίσταται στη δημιουργία ενός μικρής χωρητικότητος γαστρικού θυλάκου, με την κάθετη συρραφή του στομάχου παράλληλα προς το έλασσον τόξο και σε μήκος περίπου 6 cm από τη γαστροοισοφαγική συμβολή. Ο αυλός που σχηματίζεται κατά το σημείο επικοινωνίας του μικρού αυτού γαστρικού διαμερίσματος με τον υπόλοιπο στόμαχο, ενισχύεται περιβαλλόμενος από συνθετικό πλέγμα. Η μέθοδος πάντως σήμερα έχει πέσει σε δυσμένεια, λόγω υποτροπής της παχυσαρκίας μετά την πενταετία. • Η δημιουργία στο γαστρικό θόλο ενός μικρής χωρητικότητας θυλάκου και η αναστόμωση αυτού με έλικα

837

Χειρουργική της νήστιδος κατά Roux en Y (Roux en Y Gastric Bypass). Η μέθοδος αυτή που εφαρμόζεται από το 1994, κερδίζει καθημερινά την προτίμηση των ασχολουμένων με τη βαριατρική χειρουργική, έμπειρων στις λαπαροσκοπικές τεχνικές Χειρουργών. Είναι η πλέον δαπανηρή, χρονοβόρος, απαιτητική και δύσκολη τεχνικά εγχείρηση της κατηγορίας, αλλά ακολουθείται από πολύ καλά αποτελέσματα (απώλεια του πλεονάζοντος βάρους κατά 85%-98% εντός διετίας και υποτροπή παχυσαρκίας εντός πενταετίας <5%-9%). • Η επιμήκης γαστρεκτομή (sleeve gastrectomy). Πρόκειται για μία σχετικά πρόσφατης κοπής χειρουργική τεχνική, μικρής τεχνικής δυσκολίας και καλής μεσοπρόθεσμης αποτελεσματικότητας όσον αφορά στην απώλεια του υπερβάλλοντος βάρους. Συνίσταται στην εκτομή του 80-90% του στομάχου και την κατασκευή ενός επιμήκους σωλήνα (sleeve) κατά μήκος του ελάσσονος τόξου του στομάχου. • Η βηματοδότηση του στομάχου (Gastric Pacing). Αποτελεί την τελευταία εξέλιξη και ελπίδα της βαριατρικής χειρουργικής, που ακόμα όμως ευρίσκεται σε πειραματικό στάδιο. Κατ’ αυτήν, τοποθετείται στο τοίχωμα του στομάχου πλησίον του πυλωρικού άντρου, ένας ηλεκτρικός αγωγός ο οποίος συνδέεται με «βηματοδότη» τοποθετημένο στο κοιλιακό τοίχωμα. Με τη μετάδοση των ηλεκτρικών ερεθισμάτων από το «βηματοδότη» προκαλείται σύσπαση του στομάχου που δημιουργεί αίσθημα κορεσμού. Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου είναι υπό μελέτη. 8.7.3. Λαπαροσκοπικές εγχειρήσεις στον κατώτερο γαστρεντερικό σωλήνα 8.7.3.1. Σκωληκοειδεκτομή

838

Η λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή συγκρινόμενη με την αντίστοιχη «ανοικτή» εγχείρηση ακολουθείται από μικρό μετεγχειρητικό άλγος, μικρότερα ποσοστά διαπύησης των εγχειρητικών τραυμάτων και ταχύτερη ανάνηψη. Όμως, ο χρόνος μετεγχειρητικής νοσηλείας είναι παρόμοιος και το άμεσο κόστος μεγαλύτερο. Συγκριτικό πλεονέκτημα είναι ότι με την εφαρμογή της τεχνικής αυτής παρέχεται η δυνατότητα διάγνωσης παθολογικών καταστάσεων της ελάσσονος πυέλου, αλλά και θεραπευτικής παρεμβάσεως στις γυναίκες. Δηλαδή επί του παρόντος, η λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή δεν φαίνεται να υπερτερεί σαφώς έναντι της αντίστοιχης κλασικής επέμβασης. Τα πλεονεκτήματα από την εφαρμογή της μεθόδου καθίστανται ιδιαιτέρως εμφανή σε ορισμένες περιπτώσεις όπως σε: • Γυναίκες με ασαφές άλγος του δεξιού λαγονίου βόθρου που ευρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία • Παχύσαρκους ασθενείς • Μυώδεις ασθενείς

• Ασθενείς με άτυπη κλινική εικόνα οξείας σκωληκοειδίτιδος. 8.7.3.2. Κολεκτομή

Η διενέργεια κολεκτομών λαπαροσκοπικά αποτελεί μεγάλη πρόκληση για τους έμπειρους στις τεχνικές αυτές Χειρουργούς. Τα βασικά προβλήματα που πρέπει να αντιμετωπισθούν είναι: • Το μέγεθος και η έκταση του οργάνου σε συνδυασμό προς το περιορισμένο εγχειρητικό πεδίο. Ο λαπαροσκοπικός χειρισμός ενός οργάνου με το μέγεθος, την έκταση και τις ανατομικές σχέσεις του παχέος εντέρου, απαιτεί κατά τη διάρκεια της εγχείρησης την αλλαγή θέσεων τόσο του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι, όσο και της χειρουργικής ομάδας. Απαραίτητη, επίσης, είναι και η επιδέξια και ασφαλής χρησιμοποίηση πολύπλοκων λαπαροσκοπικών εργαλείων (αρθρωτά άγκιστρα, συρραπτικά εργαλεία κ.λπ.). Τα γεγονότα αυτά επιμηκύνουν τον εγχειρητικό χρόνο, ενώ η χειρουργική ομάδα οφείλει να διαθέτει σε κορυφαίο επίπεδο τόσο την εμπειρία όσο και τις δεξιότητες που απαιτούνται για τη διενέργεια προωθημένων (advanced) λαπαροσκοπικών τεχνικών. • Η απομάκρυνση του παρασκευάσματος από το κύτος της κοιλίας. Παρ’ ότι είναι εφικτό να διενεργηθούν η λαπαροσκοπική εκτομή τμήματος ή και ολοκλήρου του παχέος εντέρου, αλλά ακόμα και η αναστόμωση, μεγάλες δυσχέρειες παρουσιάζονται στην απομάκρυνση του εγχειρητικού παρασκευάσματος. Για να αντιμετωπισθεί το πρόβλημα αυτό, επινοήθηκε η δημιουργία μιας επί πλέον μικρής τομής στο κοιλιακό τοίχωμα (mini laparotomy), μέσω της οποίας αφαιρείται το παρασκεύασμα και πραγματοποιείται, συνήθως εξωκοιλιακά, η αναστόμωση. Φαίνεται πως, στους τύπους αυτών των λαπαροσκοπικώς υποβοηθουμένων κολεκτομών (laparoscopically assisted ή laparoscopically facilitated colectomies), η μικρή λαπαροτομή που προστίθεται, μειώνει τα σαφή πλεονεκτήματα που αποδίδονται στην ύπαρξη μόνο των πολύ μικρών πυλών εισόδου των στυλεών εργασίας (trocars). • Οι αμφιβολίες για την ογκολογική επάρκεια της εγχειρήσεως επί κακοήθειας. Η ογκολογική επάρκεια των λαπαροσκοπικών κολεκτομών επί κακοήθειας, είναι προς το παρόν αμφιλεγόμενη. Έχει πράγματι αναφερθεί αυξημένη συχνότητα ανάπτυξης μεταστάσεων στα σημεία εισόδου των στυλεών εργασίας (port site tumor recurrence), παρ’ ότι το φαινόμενο δεν επιβεβαιώνεται από πολλές κλινικές μελέτες, ενώ ο λεμφαδενικός καθαρισμός που επιτυγχάνεται, κρίνεται από πολλούς ικανοποιητικός. Πάντως, διάφορες διπλές τυφλές μελέτες έχουν αποδείξει ότι οι αμφιβολίες όσον αφορά την ογκολογική επάρκεια της λαπαρασκοπικής κολεκτομής είναι μάλλον αναίτιες. • Ο εντοπισμός της βλάβης διεγχειρητικά.

Λαπαροσκοπική Χειρουργική - Αρχές Ενδοσκοπικής και Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής Δυσχέρειες αντιμετωπίζονται και στον ακριβή διεγχειρητικό εντοπισμό της βλάβης (ιδιαιτέρως όταν είναι μικρή) και του προς εκτομή τμήματος του παχέος εντέρου που την περιλαμβάνει. Οι διάφοροι τρόποι που έχουν μέχρι σήμερα επινοηθεί για το σκοπό αυτό (διεγχειρητική κολονοσκόπηση, προεγχειρητική σήμανση της βλάβης με χρωστική), δεν κρίνονται προς το παρόν, ως απολύτως ικανοποιητικοί. Συνοψίζοντας τα ανωτέρω, συμπεραίνεται ότι, η διενέργεια κολεκτομών με λαπαροσκοπική τεχνική είναι εφικτή και με πολύ καλά αποτελέσματα, εφ’ όσον φυσικά διενεργούνται από λίαν εμπείρους και με αναπτυγμένες δεξιότητες στη μέθοδο Χειρουργούς. Η γενικευμένη εφαρμογή τους, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις κακοήθειας, προς το παρόν πρέπει να γίνεται μάλλον σε εξειδικευμένα κέντρα.

ζόμενης λόγω των ουλών ανατομίας), και • Οι περιπτώσεις ασθενών οι οποίοι πρόκειται να υποβληθούν συγχρόνως και σε άλλη λαπαροσκοπική επέμβαση (π.χ. χολοκυστεκτομή) Οι μέθοδοι λαπαροσκοπικής αποκατάστασης των κηλών της μηροβουβωνικής περιοχής διακρίνονται αναλόγως της προσπέλασης σε: 1. Διακοιλιακή προπεριτοναϊκή προσπέλαση - ΤΑΡΡ (Trans Abdominal Pre Peritoneal approach), και 2. Ολικώς εξωπεριτοναϊκή προσπέλαση - ΤΕΡ (Totally Extra Peritoneal approach)

8.7.4. Αποκατάσταση των κηλών

Οι επεμβάσεις αυτές αντιμετωπίζουν συγχρόνως όλους τους τύπους κηλών της μηροβουβωνικής περιοχής (ευθείες-λοξές βουβωνοκήλες και μηροκήλες) και χαρακτηρίζονται από την ταχεία κινητοποίηση των ασθενών ενώ εμφανίζουν χαμηλά επίπεδα υποτροπών (1-4%).

8.7.4.1. Εγχειρήσεις για την αντιμετώπιση των κηλών της μηροβουβωνικής περιοχής

8.7.4.2. Εγχειρήσεις για την αντιμετώπιση των κηλών του κοιλιακού τοιχώματος

Η αντιμετώπιση των κηλών της μηροβουβωνικής περιοχής αποτελούσε πρόβλημα, που από την εποχή του Ιπποκράτη απασχολούσε σοβαρά τους ιατρούς. Παρά το γεγονός ότι, η πάθηση είχε αναγνωρισθεί ήδη από πολύ παλαιά, οι βάσεις της ορθολογικής χειρουργικής θεραπείας της ετέθησαν μόλις τον 19ο αιώνα (ανατομικές εργασίες από τους Cooper και Scarpa), ενώ επιστημονικά τεκμηριωμένος τρόπος χειρουργικής αποκαταστάσης περιεγράφη το 1884 από τον Bassini. Όμως, η τεχνική Bassini και οι πολλές τροποποιήσεις της (Halsted, MacVay, Shouldice κ.ά.), ακολουθούντο από υψηλά επίπεδα νοσηρότητος (κυρίως άλγος ή/και οίδημα οσχέου) και υποτροπών (10%). Τα προβλήματα αυτά αποδόθηκαν στο κοινό χαρακτηριστικό που είχαν όλες οι ανωτέρω τεχνικές: δηλαδή στο ότι, διενεργείτο συμπλησίαση υπό τάση και συρραφή ιστών που φυσιολογικά δεν ευρίσκονται σε επαφή. Έτσι, φθάσαμε στην επινόηση των «χωρίς τάση» (tension-free) τεχνικών (Rives, Stoppa, Nyhus, Lichtenstein), οι οποίες χρησιμοποιούν ένα συνθετικό προσθετικό υλικό (πλέ γμα) που καθηλώνεται στα μυοαπονευρωτικά στοιχεία προπεριτοναϊκά, καλύπτοντας το χάσμα. Με την έλευση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, αναπτύχθηκαν τεχνικές που ακολουθούν τις βασικές αρχές αυτών των «χωρίς τάση» (tension-free) συμβατικών τεχνικών, προσθέτοντας και τα πλεονεκτήματα της «ελάχιστα επεμβατικής» μεθόδου. Οι σημαντικότερες ενδείξεις εφαρμογής της λαπαροσκοπικής τεχνικής στην αντιμετώπιση των κηλών της μηροβουβωνικής περιοχής είναι:

Με τη λαπαροσκοπική τεχνική αντιμετωπίζονται με επιτυχία και οι κήλες του κοιλιακού τοιχώματος (ομφαλοκήλη, κοιλιοκήλη, μετεγχειρητική κήλη), ενώ αποφεύγονται οι ευρείες παρασκευές και οι εκτεταμένες κινητοποιήσεις που απαιτούνται στις αντίστοιχες συμβατικές μεθόδους. Η τεχνική που εφαρμόζεται έχει ως ακολούθως: αφού υπό άμεση (μέσω του λαπαροσκοπίου) όραση αναταχθεί το περιεχόμενο (με ή χωρίς αφαίρεση του σάκου), εισάγεται στην περιτοναϊκή κοιλότητα ένα πλέγμα το οποίο και καθηλώνεται στα μυοαπονευρωτικά στοιχεία του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος, γεφυρώνοντας το χάσμα. Το πλέγμα, συνήθως, δεν επικαλύπτεται με περιτόναιο ή μείζον επίπλουν (μεγάλο χάσμα, τεχνικές δυσκολίες). Έτσι, προκειμένου να αποφευχθεί η σύμφυση των ενδοκοιλιακών σπλάγχνων (κυρίως των υποκειμένων εντερικών ελίκων) με τη συνθετική πρόθεση, απαιτείται η χρήση πλέγματος με ειδικά επεξεργασμένη λεία εσωτερική επιφάνεια (πλέγμα «διπλής όψεως»).

• Η αμφοτερόπλευρη εντόπιση της παθήσεως • Η υποτροπή της πάθησης μετά από «ανοικτή» αποκατάσταση (αποφυγή της δυσχερώς αναγνωρι-

8.7.5. Λαπαροσκοπικές εγχειρήσεις σε συμπαγή ενδοκοιλιακά όργανα 8.7.5.1. Επινεφριδεκτομή

Το γεγονός ότι, με τη λαπαροσκοπική τεχνική προσεγγίζονται ευκολότερα αρκετές δυσπρόσιτες για τις συμβατικές χειρουργικές μεθόδους ανατομικές περιοχές, επιβεβαιώνεται εμπράκτως στην περίπτωση των επινεφριδίων. Η λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή αποτελεί μία ελκυστική εναλλακτική εγχειρητική επιλογή για την αντιμετώπιση των χειρουργικών παθήσεων των επινεφριδίων. Προσφέρει σημαντικά πλεονεκτήματα έναντι της αντίστοιχης συμβατικής εγχείρησης

839

Χειρουργική (μικρή απώλεια αίματος, βραχεία νοσηλεία κ.λπ.), ενώ ακολουθείται από άριστα μετεγχειρητικά αποτελέσματα. Πράγματι, σήμερα, θεωρείται από αρκετούς έμπειρους στη λαπαροσκοπικές τεχνικές χειρουργούς, ως η επέμβαση εκλογής για τη θεραπεία των λειτουργικών ή μη νεοπλασμάτων των επινεφριδίων, ιδιαιτέρως των καλοήθων όγκων, ετεροπλεύρων και μικρής διαμέτρου (<6 cm). Έχουν προταθεί αρκετές παραλλαγές στον τρόπο προσπέλασης, με επικρατέστερη όλων, την πλαγία προσπέλαση (θέση του ασθενούς πλάγια κατακεκλιμένη δεξιά ή αριστερά, αντιστρόφως ανάλογο προς το πάσ χον επινεφρίδιο). Η διενέργεια της εγχειρήσεως απαιτεί από μέρους του χειρουργού την ύπαρξη σημαντικής εμπειρίας και δεξιοτήτων στη λαπαροσκοπική χειρουργική.

κοιλίας ή/και στις θέσεις εισόδου των στυλεών εργασίας (σπλήνωση). Η επιπλοκή αυτή σχετίζεται με τις δυσκολίες εξαγωγής του παρασκευάσματος. Η διασπορά σπληνικών κυττάρων ενδοκοιλιακώς ή/και στις θέσεις εισόδου των στυλεών εργασίας είναι δυνατή, εφ’ όσον μεσολαβήσουν πολλαπλοί αδέξιοι χειρισμοί στην προσπάθεια εισαγωγής του παρασκευάσματος στο σάκο ή/και εφ’ όσον συμβεί διάρρηξη του σάκου απομάκρυνσης του παρασκευάσματος. Η ανάπτυξη σπλήνωσης μειώνει ή ακυρώνει τα θεραπευτικά αποτελέσματα της σπληνε κτομής. Μέχρι σήμερα πάντως, υπάρχει έντονος σκεπτικισμός αναφορικά με τη γενικευμένη εφαρμογή της λαπαροσκοπικής τεχνικής στις σπληνεκτομές.

8.7.5.2. Σπληνεκτομή

8.7.6. Άλλες λαπαροσκοπικές εγχειρήσεις

Στα χέρια έμπειρων στις λαπαροσκοπικές τεχνικές χειρουργών, η διενέργεια εκλεκτικής σπληνεκτομής με τη μέθοδο αυτή είναι εφικτή και σχετικώς ασφαλής. Αποτελεί μάλιστα, μία θεωρητικά πλεονεκτική εναλλακτική μέθοδο για τη χειρουργική αντιμετώπιση των χειρουργικών παθήσεων του σπληνός και ιδιαιτέρως της ιδιοπαθούς θρομβοπενικής πορφύρας (ΙΤΡ). Τούτο δε διότι με την εφαρμογή της επιτυγχάνονται μετεγχειρητικώς παρόμοια επίπεδα θρομβοκυττάρων στο αίμα με τα παρατηρούμενα μετά τη συμβατική σπληνεκτομή, ενώ προστίθενται και τα πλεονεκτήματα της «ελάχιστα επεμβατικής» τεχνικής(λιγότερο μετεγχειρητικό άλγος, βραχύτερη νοσηλεία κ.λπ.). Οι τεχνικές δυσκολίες της εγχείρησης είναι:

Με τη λαπαροσκοπική τεχνική είναι εφικτή η διενέργεια σχεδόν κάθε εγχείρησης που διεξάγεται μέχρι σήμερα με συμβατικές μεθόδους. Όμως, για να δικαιωθεί η συστηματική εφαρμογή ενός τύπου λαπαροσκοπικής επεμβάσεως και αυτός να καθιερωθεί ως εγχείρηση εκλογής για την αντιμετώπιση συγκεκριμένων παθολογικών καταστάσεων, πρέπει να αποδειχθεί ότι ακολουθείται από αδιάσειστα συγκριτικά (βραχυ-, μεσο- και μακροπρόθεσμα) πλεονεκτήματα έναντι της αντίστοιχης κλασικής τεχνικής. Η εφαρμογή λαπαροσκοπικής μεθόδου για τη διενέργεια εγχειρήσεων είναι σήμερα απολύτως καθιερωμένη για αρκετές επεμβάσεις (χολοκυστεκτομή, εγχειρήσεις για την αντιμετώπιση της νόσου της γαστροοισοφαγικής παλινδρομήσεως και της αχαλασίας του οισοφάγου κ.ά.), διαφυλάσσεται επί συγκεκριμένων ενδείξεων σε ορισμένες παθολογικές καταστάσεις (επινεφριδεκτομή, σκωληκοειδεκ τομή, αποκατάσταση των κηλών της μηροβουβωνικής περιοχής), είναι ακόμα αμφιλεγόμενη σε άλλες (κολεκτομή), ενώ για μερικές (ηπατεκτομές, παγκρεατεκτομές) η εμπειρία είναι αυξανόμενη με εντυπωσιακούς ρυθμούς, επιτρέπει δε με ασφάλεια την εξαγωγή του συμπεράσματος ότι είναι εφικτές και επαρκείς μορφές θεραπείας. Σήμερα, για αρκετούς τύπους εγχειρήσεων η κατάσταση είναι ρευστή και οι ενδείξεις εφαρμογής της μιας ή της άλλης τεχνικής συχνά αλλάζουν, καθώς ως προς τη λαπαροσκοπική χειρουργική συνεχώς αυξάνεται η εμπειρία, βελτιώνονται τα εργαλεία και επινοούνται νέοι τρόποι για την υπερκέραση των δυσκολιών. Σήμερα το βασικό πρόβλημα με τις σύνθετες λαπαροσκοπικές επεμβάσεις δεν είναι το αν είναι εφικτές, αφού αυτό έχει αποδειχθεί πρακτικά για κάθε επέμβαση της συμβατικής χειρουργικής και των υποειδικοτήτων της. Το ερώτημα που τίθεται είναι πώς θα γίνουν ευρέως διαθέσιμες οι τεχνικές αυτές στο μέσο χειρουργό και έτσι να ξεφύγουν από τα στενά πλαίσια των εξειδικευμένων κέντρων όπου ασκούνται σήμερα.

• Η αφαίρεση του εκταμέντος οργάνου από το κύτος της κοιλίας. Είναι προφανές ότι, τα προβλήματα απομάκρυνσης του σπληνικού παρασκευάσματος επιτείνονται επί ευμεγέθους οργάνου. Προκειμένου το παρασκεύα σμα να αφαιρεθεί από το κύτος της κοιλίας, τούτο εισάγεται σε ειδικό σάκο (specimen retrieval sac) και κατατεμαχίζεται (morcellation). Πάντως, πρέπει με ακρίβεια να υπολογίζεται προεχειρητικώς το μέγεθος του σπληνός (υπερηχογράφημα, υπολογιστική το μογραφία, σπινθηρογράφημα) και να αποφεύγεται η απόπειρα λαπαροσκοπικής προσπελάσεως του οργά νου, εφ’ όσον το εκτιμώμενο βάρος του υπερβαίνει τα 800-1000 gr.

840

• Η παραμονή μετά την εγχείρηση επικουρικών σπληνιδίων. Το προεγχειρητικό σπινθηρογράφημα με 99Te ή 111 In, παρέχει σημαντική βοήθεια στον εντοπισμό των επικουρικών σπληνιδίων. Εξ άλλου, ο κίνδυνος αυτός, του να παροραθούν και να διαλάθουν της προσοχής του χειρουργού επικουρικά σπληνίδια, δεν επιβεβαιούται από τις μέχρι σήμερα δημοσιευμένες μελέτες. • Η εμφύτευση σπληνικών κυττάρων στο κύτος της

Λαπαροσκοπική Χειρουργική - Αρχές Ενδοσκοπικής και Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής Η λαπαροσκοπική προσπέλαση ήδη χρησιμοποιείται με επιτυχία και αποτελεσματικότητα, ως ένα επί πλέον μέσο για τη διάγνωση, τη σταδιοποίηση και τη θεραπεία κακοηθειών (λεμφώματα, νεοπλάσματα του οισοφάγου, του στομάχου, του παχέος εντέρου, του ήπατος, των εξωηπατικών χοληφόρων, του παγκρέα τος κ.λπ.) και για διαγνωστικούς λόγους επί περιπτώ σεων κοιλιακού τραύματος και ασαφών κλινικών εκδηλώσεων. Επίσης, άλλοτε περιστασιακά και άλλοτε συστηματικά, σήμερα, η λαπαροσκοπική τεχνική έχει χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση και άλλων παθήσεων όπως των α γγείων, του ήπατος (ηπατικές τμηματεκτομές και λοβεκτομές, κυστικά μορφώματα ήπατος), του παγκρέατος, κ.λπ.

8.8. ΑτενΙζοντας το μΕλλον: ΡομποτικΗ χειρουργικΗ και ΤηλεχειρουργικΗ Είναι απολύτως σαφές ότι, η επιτελεσθείσα στη δύση του 20ού αιώνα αλματώδης ανάπτυξη των ελάχιστα επεμβατικών χειρουργικών τεχνικών, στηρίχθηκε στην εκρηκτική πρόοδο της τεχνολογίας. Με την έλευση και την καθιέρωση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής τεχνικής, ο χειρουργός καλείται να εκτελεί τους απαραίτητους εγχειρητικούς χειρισμούς αντιμετωπίζοντας τις εγγενείς ιδιαιτερότητες και δυσχέρειες της μεθόδου. Έτσι: • Η φυσική οπτική επαφή του με το τριών διαστάσεων πραγματικό εγχειρητικό πεδίο, αντικαταστάθηκε με την περιορισμένη σε έκταση (αλλά μεγεθυμένη) δύο διαστάσεων εικόνα που του παρέχει η οθόνη (monitor). Το γεγονός αυτό του στέρησε την αίσθηση του βάθους. • Εξάρτησε την αίσθηση και τον έλεγχο του χειρουργικού πεδίου, όχι πλέον από τις άμεσες αισθήσεις και τη θέλησή του, αλλά από την κρίση, την προσήλωση, τις ικανότητες και τη σταθερότητα των χεριών του βοηθού χειριστή της προσαρμοσμένης στο λαπαροσκόπιο κεφαλής του μαγνητοσκοπίου (cameraperson). • Αποχωρίσθηκε την πολύτιμη συμβολή της αισθή σεως της αφής. • Χειρίζεται εργαλεία που είναι λεπτά, μακρά, ευθέα, άκαμπτα και διέρχονται μέσω της πάντοτε σταθερής θέσεως του στυλεού εργασίας (trocar), με αποτέλεσμα να περιορίζονται ως προς την ακρίβεια και την ευελιξία, οι δυνατότητες των κ ινήσεων και χειρισμών τους. Και πάλι η ραγδαία εξέλιξη της σύγχρονης υψηλής τεχνολογίας ήλθε να συμβάλλει αποφασιστικά, όχι μόνο στο να υπερκερασθούν οι ιδιαιτερότητες αυτές, αλλά και στο να προωθούνται ταχύτατα και καθημερινά οι δυνατότητες των ελάχιστα επεμβατικών χειρουργικών τεχνικών, έτσι που να εξακοντίζονται σε μελλοντικά επίπεδα δυσχερώς προβλέψιμα. Μερικές από αυτές τις τεχνολογικές εξελίξεις είναι:

• Η συνεχής βελτίωση των ταχύτατων και μεγάλης επεξεργαστικής ικανότητος συγχρόνων ηλεκτρονικών υπολογιστών. Οι ηλεκτρονικοί υπολογιστές (Η/Υ) αποτελούν το κύριο μέσο αμφίδρομης αλληλεπίδρασης μεταξύ χειρουργού και ασθενούς. Ψηφιοποιούν και επεξεργάζονται τις πληροφορίες που δέχονται από το εγχειρητικό πεδίο, το χειρουργό, αλλά και τις ψηφιακές πληροφορίες που τους παρέχονται από απεικονιστικές διαγνωστικές πηγές όπως η εικονική κολονοσκόπηση, η υπολογιστική (CT) και η μαγνητική τομογραφία (MRI). Έτσι, η όραση του χειρουργού δεν θα περιορίζεται μόνο στην επιφάνεια των οργάνων, αλλά ο συνδυασμός των παρεχομένων εικόνων (απεικονιστικών και εγχειρητικής), θα του επιτρέπει την ολοκληρωμένη θεώρηση της ανατομίας και παθολογίας ιστών και οργάνων. Επίσης, ο παρεμβαλλόμενος μεταξύ χειρουργού και ασθενούς Η/Υ, θα επεξεργάζεται και θα «βελτιώνει» τη χειρουργική κίνηση και έτσι, θα αποτρέπεται η μετάδοση κινητικών ατελειών (π.χ. του φυσικού τρόμου των χειρών), ενώ θα ενισχύεται η ακρίβεια των εγχειρητικών χειρισμών. • Η κατασκευή ηλεκτρομηχανικών πολυαρθρωτών (ρομποτικών) βραχιόνων. Οι χειρουργικοί ρομποτικοί βραχίονες έχουν εύρος κινήσεων παρόμοιο με των φυσιολογικών χειρών και εκτελούν χειρισμούς με βάση τις εντολές του χειρουργού (Εικ. 8.11). Χρησιμοποιούνται για το χειρισμό του λαπαροσκοπίου και της προσαρμοσμένης σε αυτό κεφαλής του μαγνητοσκοπίου, καθώς και των ε ργαλείων. • Η ανάπτυξη συστημάτων τρισδιάστατης (3-D) εικόνας. • Η εξέλιξη τρόπων ακριβούς μετάδοσης μεγάλου

Εικ. 8.11. Κινητά άκρα βραχίονα από ρομπότ Da Vinci.

841

Χειρουργική

842

όγκου ψηφιακών πληροφοριών σε απόσταση, με ασύλληπτες ταχύτητες (οπτικές ίνες, δορυφορική μετάδοση). Με το συνδυασμό των ανωτέρω τεχνολογικών επιτευγμάτων δίδεται η δυνατότητα στο χειρουργό, ενώ βρίσκεται μακριά από τη χειρουργική αίθουσα και τον ασθενή, να είναι με εικονικό τρόπο ενεργά παρών (τηλεπαρουσία-telepresence), να καθοδηγεί άλλους ολιγότερο εμπείρους (τηλε-επιτήρηση - teleproctoring, τηλε-συμβουλευτική - telementoring) και να διενεργεί ο ίδιος εγχειρήσεις από (μικρή ή μεγάλη) απόσταση (τηλε-χειρουργική - telesurgery). Έτσι φθάσαμε στην ανάπτυξη των σύγχρονων χειρουργικής χρήσης ρομποτικών συστημάτων, τα οποία απαρτίζονται από τέσσερις απολύτως συνεργαζόμενες αμφιδρόμως, βασικές δομικές μονάδες: • Τον ηλεκτρομηχανικό πολυαρθρωτό (ρομποτικό) βραχίονα που κινείται με ακρίβεια στο χώρο, εκτε λώντας τις εντολές του χειρουργού-χρήστη. • Το σύστημα πρόσληψης των πληροφοριών (εντολές του χειρουργού καθώς και ανατομικά, εγχειρητικά, διαγνωστικά ευρήματα και δεδομένα) και το οποίο περιλαμβάνει αισθητήρες (θερμοκρασίας, ήχου, εικόνας, αντίστασης, αφής, τάσης, στρέψης κ.λπ.) οι οποίοι «αντιλαμβάνονται» το περιβάλλον. • Τον ηλεκτρονικό υπολογιστή (Η/Υ) που επεξεργάζεται ταχύτατα τις πληροφορίες που του παρέχονται από τους διάφορους αισθητήρες (κινητικές και φωνητικές εντολές του χειρουργού, δεδομένα του εγχειρητικού πεδίου, ανατομικές και διαγνωστικές πληροφορίες κ.λπ.) και επιτρέπει τη μεταξύ τους αμφίδρομη αλληλεπίδραση. • Το σύστημα αστραπιαίας μετάδοσης των πληροφοριών μεταξύ των ανωτέρω μονάδων. Στην πράξη, σήμερα, τα χειρουργικά ρομπότ περιλαμβάνουν ένα κεντρικό χειριστήριο στο οποίο μεταδίδονται οι πληροφορίες από το εγχειρητικό πεδίο και το οποίο προσλαμβάνει τις εντολές (φωνητικές, κινητικές) του χειρουργού, οι οποίες και υφίστανται επεξεργασία από την υπολογιστική μονάδα και μεταδίδονται ενσύρματα ή ασύρματα στο ρομποτικό βραχίονα που κινεί τα πραγματικά εργαλεία. Ήδη, είναι διαθέσιμα δύο βασικών τύπων χειρουργικά ρομποτικά συστήματα: 1. Τα διαθέτοντα ένα ρομποτικό βραχίονα, για το χειρισμό του λαπαροσκοπίου και της προσαρμοσμένης σε αυτό κεφαλής του μαγνητοσκοπίου. Τα συστήματα αυτά διαφέρουν μεταξύ τους κυρίως ως προς τον τύπο των εντολών του χειρουργού προς τον ρομποτικό βραχίονα. Τέτοια συστήματα είναι τα υπακούοντα σε κινητικές εντολές Ευρωπαϊ κά Endoassist (Αγγλία) και Fips Endoarm (Γερμανία) και το κατευθυνόμενο με φωνητικές εντολές (voicecontrolled) σύστημα AESOP (Automatic Endoscope

System for Optimal Positioning) από τις ΗΠΑ. Με αυτά επιτυγχάνονται: • Η λήψη σταθερής, χωρίς τρόμο, κατάλληλα μεγεθυμένης και οριζόντια προσανατολισμένης εγχειρητικής εικόνας, προσηλωμένης συνεχώς στο κέντρο του χειρουργικού ενδιαφέροντος, έτσι που να αποτρέπονται η κόπωση και το αίσθημα «ναυτίας» της χειρουργικής ομάδος. • Να μην είναι αναγκαία η συμμετοχή βοηθού χειρουργού για το χειρισμό του λαπαροσκοπίου και της προσαρμοσμένης σε αυτό κεφαλής του μαγνητοσκοπίου. Με αυτόν τον τρόπο είναι εφικτή η διενέργεια λαπαροσκοπικών εγχειρήσεων από μόνο το χειρουργό (Solo-Surgeon laparoscopic operations). 2. Τα τριών και πάνω ρομποτικών βραχιόνων ολοκληρωμένα συστήματα. Είναι ήδη διαθέσιμα τέτοια ολοκληρωμένα ρομποτικά συστήματα, όπως τα κατασκευασμένα στις ΗΠΑ Zeus και Da Vinci (Εικ. 8.12). Τα συστήματα αυτά χειρίζονται όχι μόνο το λαπαροσκόπιο και την κεφαλή του μαγνητοσκοπίου, αλλά και αντικαθιστούν τα χέρια του χειρουργού με ρομποτικούς βραχίονες (Εικ. 8.13). Μεταξύ του χειρουργού και του ασθενούς παρεμ-

Εικ. 8.12. Κύριο σώμα από ρομπότ Da Vinci.

Λαπαροσκοπική Χειρουργική - Αρχές Ενδοσκοπικής και Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής

Εικ. 8.13. Αλληλουχία κινήσεων χεριού και του άκρου του βραχίονα του ρομπότ.

βάλλονται ο σταθμός ελέγχου, η υπολογιστική μονάδα, το ενσύρματο ή ασύρματο σύστημα μετάδοσης πληροφοριών και οι ρομποτικοί βραχίονες. Ο χειρουργός είναι εγκατεστημένος σε ένα εργονομικά σχεδιασμένο σταθμό ελέγχου, όπου λαμβάνει την τρισδιάστατη (εικονική) εγχειρητική εικόνα που προκύπτει από ένα διπλό σύστημα λήψης και μετάδοσης της εικόνας που στέλνει ξεχωριστή αλλά συγχρονισμένη εικόνα σε κάθε μάτι (κάτι παρεμφερές με τη φυσιολογία της στερεοσκοπικής όρασης δηλαδή) και δίδει τις ανάλογες κινητικές εντολές στα τηλεχειριστήρια (Εικ. 8.14). Η υπολογιστική μονάδα επεξεργάζεται αμφίδρομα τις πληροφορίες που δέχεται από το χειρουργό και το εγχειρητικό πεδίο. Με το ενσύρματο ή ασύρματο σύστημα μετάδοσης, ο όγκος των πληροφοριών μεταβιβάζεται σε σχεδόν πραγματικό χρόνο από και προς τους ρομποτικούς βραχίονες. Και οι ρομποτικοί βραχίονες που λειτουργούν με σχέση «αφέντη-σκλάβου» (master-slave relationship), υπακούουν στο χειρουργό και προσομοιώνοντας τις αντίστοιχες κινήσεις του στο τηλεχειριστήριο, τις εκτελούν ως χειρισμούς στο πρα γματικό εγχειρητικό πεδίο (Εικ. 8.15). Η εξέλιξη των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών θυμίζει πολύ την ιστορία των πτήσεων. Από τους Δαίδαλο και Ίκαρο του μύθου, στην πραγματικότητα των

Εικ. 8.14. Μηχανισμός παραγωγής τρισδιάστατης εικόνας με διπλούς φακούς στην κάμερα και διπλό προσοφθάλμιο monitor.

υπερηχητικών και των διαπλανητικών πτήσεων. Από τις με πρωτόγονα αυλοειδή όργανα «ενδοσκοπήσεις» των αρχαίων, στις διηπειρωτικές ρομποτικέςεγχειρήσεις. Η κατασκευή ολοένα και πιο εξελιγμένων χειρουργικών εξομοιωτών (simulators) είναι γεγονός και παρ’

Eικ. 8.15. Εγκατάσταση του ρομπότ στη χειρουργική αίθουσα. Διακρίνονται η μονάδα με τους βραχίονες, ο πύργος με το λαπαροσκοπικό εξοπλισμό και ο θάλαμος εργασίας του χειρουργού, που μπορεί να είναι τοποθετημένος σε απόσταση από την αίθουσα.

843

Χειρουργική

844

ότι το μαθησιακό όφελος (training transfer) που επιτυγχάνεται από τη χρήση τους είναι, προς το παρόν, αρκετά μικρότερο από το αντίστοιχο των εξομοιωτών πτήσεως (25%-30% έναντι 48%-55%), τα οφέλη για την εκπαίδευση των Χειρουργών είναι ανεκτίμητα. Το επίτευγμα του Charles-Augustus Lindberg, ο οποίος στις 20/05/1927 ήταν ο πρώτος που διέσχισε, πετώντας επί 33 ώρες χωρίς στάση με το «Spirit of Saint Louis» τον Ατλαντικό ωκεανό, επανελήφθη σε χειρουργικό επίπεδο χάρη στη ρομποτική τηλεχειρουργική: Στις 07/09/2001 ο Jacques Marescaux διεξήγαγε με επιτυχία την πρώτη διατλαντική εγχείρηση. Ευρισκόμενος ο ίδιος με την ομάδα του στην Νέα Υόρκη, χειρούργησε με τη βοήθεια του συστήματος Zeus την 68 ετών γυναίκα ασθενή του, που βρισκόταν σε απόσταση μεγαλύτερη των 14.000 km στο Στρασβούργο της ανατολικήςΓαλλίας. Η έλευση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής άνοιξε το δρόμο σε ένα ευοίωνο αλλά δυσχερέστατα προβλέψιμο «αύριο». Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές υιο θετήθηκαν στην καθημερινή χειρουργική πρακτική και με ασύλληπτους ρυθμούς επεκτείνουν τις δυνατότητες και εφαρμογές τους. Ο εναγκαλισμός της καλπάζουσας τεχνολογίας με τη σύγχρονη χειρουργική καθίσταται όλο και πιο ασφυκτικός. Ο απώτερος, απολύτως ιδανικός στόχος της διεξαγωγής, δηλαδή αποτελεσματικών επεμβάσεων χωρίς καθόλου εγχειρητική τομή, ομοιάζει να μην είναι ουτοπικός. Ρομποτικοί βραχίονες εκτελούν σε πραγματικό χρόνο (real time) με λεπτότητα και ακρίβεια τις εντολές που δίδονται από τα χέρια του χειρουργού στο τηλεχειριστήριο που ευρίσκεται σε μεγάλη απόσταση (Εικ. 8.16, 8.17). Η ταχύτατη (ενσύρματα ή ασύρματα) μετάδοση πληροφοριών όπως και αξιόπιστης και μάλιστα τριών διαστάσεων (3-D) εικόνας, πολλά χιλιόμετρα μακριά, είναι ήδη δυνατή. Προσφέρεται έτσι στο χειρουργό η δυνατότητα να «βλέπει» το εγχειρητικό πεδίο σε πραγματικό χρόνο (real time) και να μπορεί να χειρουργεί μέσω πλήρως ελεγχομένων ρομποτικών βραχιόνων σε απόσταση από τον ασθενή, όντας όμως, ως προς το αποτέλεσμα, πολύ κοντά του. Στον εικονικό χώρο της «μάσκας» του, η όραση του χειρουργού δεν θα περιορίζεται να «βλέπει» μόνο την επιφάνεια και τις σχέσεις των οργάνων, αλλά θα έχει τη δυνατότητα, με την επιπροβολή συνδυασμού εικόνων από απεικονιστικές διαγνωστικές πηγές (εικονική κολονοσκόπηση, CT, MRI), να έχει ολοκληρωμένη θεώρηση της υφιστάμενης παθολογίας. Αν αναλογισθούμε, λοιπόν, τις εξελίξεις που με ασύλληπτη ταχύτητα συμβαίνουν καθημερινά σε τομείς άρρηκτα και άμεσα πλέον συνδεδεμένους με τις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές όπως η πληροφορική, οι τηλεπικοινωνίες, η μοριακή βιολογία και η

Εικ. 8.16. Συρραφή με τη βοήθεια του χειρουργικού ρομπότ.

Εικ. 8.17. Σφίξιμο χειρουργικού κόμπου με τη βοήθεια του χειρουργικού ρομπότ.

βιοτεχνολογία, τα μελλοντικά επιτεύγματα φαίνεται ότι θα ξεπερνούν και τις προσδοκίες της πλέον γόνιμης φαντασίας. Ο χειρουργός στην αίθουσα τείνει να καταργηθεί. Η τομή στον άρρωστο (ανεξαρτήτως μεγέθους) είναι απαραίτητη;

Λαπαροσκοπική Χειρουργική - Αρχές Ενδοσκοπικής και Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής

8.9. ΧειρουργικΗ μΕσω φυσιολογικΩν στομΙων (NOTES) Η τελευταία (και πιο αμφιλεγόμενη) εξέλιξη στην ελάχιστα επεμβατική χειρουργική σήμερα είναι η χειρουργική NOTES (Natural Orifice Transluminal Endo scopic Surgery). Πρόκειται για τεχνική στην οποία η προσπέλαση στην κοιλία δεν γίνεται μέσω τομής στο δέρμα αλλά μέσω των φυσιολογικών στομίων (στόμα, ορθό, κόλπος), που ακολουθείται από τομές στα τοιχώματα των ενδοκοιλιακών οργάνων. Για παράδειγμα εισάγεται το γαστροσκόπιο στο στόμαχο, γίνεται μία τομή στο πρόσθιο τοίχωμα του στομάχου, και δι’ αυτής διεκβάλλονται εργαλεία στην περιτοναϊκή κοιλότητα για την εκτέλεση επεμβάσεων όπως η χολοκυστεκτομή ή η σκωληκοειδεκτομή. Η τεχνική βρίσκεται ακόμα στα σπάργανα και πολλά προβλήματα τεχνικής φύσεως πρέπει να λυθούν πριν γνωρίσει ευρύτερη αναγνώριση. Οι πολέμιοί της ακόμα είναι μάλλον περισσότεροι από τους υποστηρικτές της. Μένει να αποδειχθεί αν η διάνοιξη του βλεννογόνου του πεπτικού ή του έσω γεννητικού συστήματος για την εκτέλεση μιας χολοκυστεκτομής ή σκωληκοειδεκτομής είναι στα αλήθεια ελάχιστα επεμβατική χειρουργική. Προς το παρόν πάντως η βιομηχανία βρίσκεται σε φάση «οργασμού» εξέλιξης νέων εργαλείων για τις ανάγκες της τεχνικής και επενδύει σημαντικά ποσά σε αυτήν την κατεύθυνση. Επίσης ο νέος αυτός τομέας αμβλύνει ακόμα περισσότερο τα όρια (μάλλον τα καταργεί) μεταξύ των χειρουργών και των επεμβατικών γαστρεντερολόγων, είναι δε πιθανό σύντομα να οδηγήσει στον όρισμο μιας νέας ιατρικής ειδικότητας: της επεμβατικής λαπαροενδοσκοπικής. Συμπέρασμα Από τις 10 συχνότερα εκτελούμενες χειρουργικές επεμβάσεις τη δεκαετία του 1950, το 2000 δεν εκτελείτο καμία. Αν γι’ αυτήν την εξέλιξη χρειάσθηκαν 50 χρόνια, η ταχύτητα με την οποία τρέχουν οι εξελίξεις στη χειρουργική σήμερα, είναι πολύ πιθανό να οδηγήσει στην πλήρη μεταμόρφωση της χειρουργικής όπως την ξέρουμε τώρα, μέσα σε λιγότερο από μία δεκαετία. Αυτό δεν σημαίνει ούτε ότι οι χειρουργοί πρέπει να καταστρέφουν τα ρομπότ και τα άλλα επιτεύγματα της τεχνολογίας, όπως οι βιομηχανικοί εργάτες το 19ο αιώνα κατά τη διάρκεια της βιομηχανικής επανάστασης, από φόβο μήπως τους αποστερήσουν από το ρόλο τους ως παραγωγούς υπηρεσιών υγείας, ούτε όμως ότι πρέπει να υιοθετούν απροβλημάτιστα όλες τις τεχνολογικές εξελίξεις που η βιομηχανία προσφέρει καθημερινά. Η ευθυκρισία και η γνώση του χειρουργού ήταν και θα παραμείνουν οι αναντικατάστατοι ακρογωνιαίοι λίθοι της άσκησης της ιατρικής προς όφελος του ασθενούς.

Βιβλιογραφία 1. Alishahi S, Francis N, Crofts S et al: Central and periphe ral adverse hemodynamic changes during laparoscopic surgery and their reversal with a novel intermittent sequential pneumatic compression device. Ann Surg 233:176, 2001. 2. Antonetti MC, Killelea B, Orlando R: Hand-assisted lapa roscopic liver surgery. Arch Surg 137(4):407-411, 2002. 3. Archer SB, Brown DW, Smith CD et al: Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: Results of a national survey. Ann Surg 234:549-559, 2001. 4. Ballantyne GH: Robotic surgery, telerobotic surgery, telepresence and telementoring. Review of early clinical results. Surg Endosc 16(10):1389-1402, 2002. 5. Cheah WK, Lee B, Lenzi JE, et al: Telesurgical laparoscopic cholecystectomy between two countries. Surg Endosc 14:1085, 2000. 6. Chekan E, Nataraj C, Clary E, et al: Intraperitoneal immunity and pneumoperitoneum. Surg Endosc 13:1135, 1999. 7. Chung R, Rowland D, Li P, et al: A meta-analysis of randomized controlled trials of laparoscopic versus conventional appendectomy. Am J Surg 177:250-256, 1999. 8. Cigaina V: Gastric Pacing as Therapy for Morbid Obesity. Preliminary results. Obes Surg 12 (Suppl 1):12-16, 2002. 9. Curet MJ: Special problems in laparoscopic surgery. Surg Clin North Am 4:80, 2000. 10. Draper K, Chekan E, Eubanks W, et al: Symptomatic outcome after laparoscopic Heller myotomy with and without partial fundoplication. Surg Endosc 13:510, 1999. 11. Gagner M, Pomp A, Heniford BT, et al: Laparoscopic adrenalectomy: Lessons learned from 100 consecutive procedures. Ann Surg 226:238-247, 1997. 12. Gigot JF, Glineur D, Santiago-Azagra J, et al: Laparoscopic liver resection for malignant liver tumors: Prelimi nary results of a multicenter European study. Ann Surg 236(1):90-97, 2002. 13. Hirvonen EA, Poikolainen EO, Paakkonen ME, et al: The adverse hemodynamic effects of anesthesia, head-up tilt and carbon dioxide pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 14:272, 2000. 14. Kumar RJ, Borzi PA: Splenosis in a port site after laparoscopic splenectomy. Surg Enosc 15(4):413-414, 2001. 15. Λέανδρος Εμμ, Ανδρουλάκης Γ: Βασικές αρχές Λαπαρο σκοπικής Χειρουργικής. Ιατρικές Εκδόσεις Πασχαλίδης, Αθήνα 2002. 16. Marescaux J, Smith MK, Folscher D, et al: Telerobotic laparoscopic cholecystectomy: Initial clinical experience with 25 patients. Ann Surg 234(1):1-7, 2001. 17. Marescaux J, et al. Trans-atlantic robotic assisted remote tele-surgery. Nature, 413:379-380, 2001. 18. Odeberg-Wernerman S: Laparoscopic surgery-effects on circulatory and respiratory physiology: An overview. Eur J Surg (Suppl) 585:4, 2000. 19. Rist M, Hemmerling TM, Rauh R, et al: Influence of pneumoperitoneum and patient positioning on preload and splachnic blood volume in laparoscopic surgery of the lower abdomen. J Clin Anesth 13:244, 2001. 20. Schrimmer BD: Laparoscopic Bariatric Surgery. Surg N Am 80:1253-1267, 2000.

845

Χειρουργική 21. Tsigris C, Diamantis T: Minimally invasive interventional techniques: Facing the coming millennium. Paschalides Medical Publications, Athens 2000. 22. Tsigris C: Complications after laparoscopic colorectal surgery. In press. 2003. 23. Τσιγκρής Χρ, Διαμαντής Θ: Κήλες της μηροβουβωνικής περιοχής: Λαπαροσκοπική αποκατάσταση. Στο: Χειρουρ γική των κηλών του κοιλιακού τοιχώματος της Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας (Εκδ. Στ. Μαντωνάκις). Εκδόσεις Σύνεδρον, Αθήναι, σ 22-25, 1999. 24. Τσιγκρής Χρ, Διαμαντής Θ: Λαπαροσκοπικές και άλλες

846

επεμβατικές τεχνικές στην αρχή του 21ου αιώνα. Ιατρικές Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης, Αθήναι 2000. 25. Τσιγκρής Χρ, Διαμαντής Θ, Κυριακόπουλος Α: Η Νόσος της Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης. Στο: Λαπαρο σκοπική και Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική της Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας (Εκδ. Κ. Καραλιώτας). Ιατρικές Εκδόσεις PROMEDIA LTD, Αθήναι. σ 177-185, 2002. 26. Wexner S, Cohen S: Port-site metastases after laparoscopic colorectal surgery for cure of malignancy. Br J Surg 82:295-298, 1995.