Odontiatrikos Kosmos

οδοντιατρικός κόσμος

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ ΤΕΥΧΟΣ 10

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΤΟΥ ΠΑΓΚΥΠΡΙΟΥ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΥ ΣΥΛΛΟΓΟΥ

ΙΟΥΝΙΟΣ 2012

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

Αποφρακτική άπνοια ύπνου: Εφαρµογή ενδοστοµατικών προθεµάτων/λειτουργικών ορθοδοντικών µηχανηµάτων

Υδροχλωρική αρτικαΐνη

Οδοντιατρική προσέγγιση της HPV λοίµωξης

Συνέντευξη Δρ Η. Ηροδότου

άρθρα Οδοντιατρική προσέγγιση της HPV λοίμωξης

ΤΕΥΧΟΣ 1Ο ΙΟΥΝΙΟΣ 2012 ΕΚΔΟΤΗΣ: ARTWORKS PUBLICATIONS LTD ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ: ΓΙΩΡΓΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΥ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΚΑΙ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΚΕΙΜΕΝΩΝ: ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ: ΜΑΡΙΝΑ ΓΕΩΡΓΙΟΥ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ: ARTWORKS PUBLICATIONS LTD ΕΚΤΥΠΩΣΗ: LITHOWEB LTD

6

Υδροχλωρική αρτικαΐνη: αποτελεσματικότητα και ασφάλεια χρήσης της στην οδοντιατρική

10

Διαδικασία εφαρμογής ενδοστοματικών προθεμάτων/ λειτουργικών ορθοδοντικών μηχανημάτων σε ασθενείς με σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας ύπνου

18

συνέντευξη Δρ Ηρόδοτος Ηροδότου Ο πρόεδρος του Παγκύπριου Οδοντιατρικού Συλλόγου, Δρ Ηρόδοτος Ηροδότου, μιλά για τα προβλήματα του οδοντιατρικού κλάδου στην Κύπρο και τις προοπτικές του για το μέλλον.

24

συνέδρια Απαγορεύεται η αναδημοσίευση, η αναπαραγωγή, η αντιγραφή και γενικότερα η μετάδοση με οποιοδήποτε τρόπο και μέσο μέρους ή ολόκληρης της ύλης του περιοδικού χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη.

11ο Οδοντιατρικό Συνέδριο – Μάρτιος 2012

28

Συνέδριο Οδοντιατρικού Συλλόγου Λεμεσού

30

Ετήσιο Παγκόσμιο Οδοντιατρικό Συνέδριο της FDI

31

Διεύθυνση:

Σύμβουλοι σε επιστημονικά οδοντιατρικά θέματα: Επιστημονική Επιτροπή Παγκύπριου Οδοντιατρικού Συλλόγου

Δ. Σεβέρη 25-27, METROPOLIS TOWER Λευκωσία - Κύπρος Tηλ. 22 445846 Φαξ. 22 456125 email. magazines@artworks.com.cy

Για εγγραφή και συμμετοχή στην ημερίδα εμφυτευματολογίασ επικοινωνήστε τηλ. 24633666, 99290660, 99379667 www.mis-cyprus.com

editorial

Αγαπητοί φίλοι, Εκ μέρους του Συμβουλίου αλλά και όλων των μελών του Παγκύπριου Οδοντιατρικού Συλλόγου, με ιδιαίτερη χαρά και τιμή χαιρετίζω την πρωτοβουλία έκδοσης ενός κλαδικού περιοδικού με τίτλο «Οδοντιατρικός Κόσμος» με στόχο την παρουσίαση και φιλοξενία επιστημονικών άρθρων που αφορούν τους Κυπρίους οδοντάτρους. Η γέννηση του νέου περιοδικού λαμβάνει χώρα σε μία συγκυρία όπου σημαντικά κοινωνικοοικονομικά αλλά και επιστημονικά και τεχνολογικά θέματα που άπτονται της Οδοντιατρικής Επιστήμης βρίσκονται στην επικαιρότητα, όπως η μεγάλη οικονομική κρίση που εξαπλώνεται ραγδαία σε όλη την Ευρώπη, οι αυξανόμενες πρωτοβουλίες των Ευρωπαϊκών Οργάνων και η ενσωμάτωση των Ευρωπαϊκών Οδηγιών στις Εθνικές Νομοθεσίες, οι αυξανόμενες υποχρεώσεις των οδοντιάτρων για αναβάθμιση της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας που προσφέρονται στους πολίτες αλλά και οι νέες τάσεις και εξελίξεις στην τεχνολογία και τις επιστήμες, όπως βέβαια και η αδήριτη ανάγκη για τη Διά Βίου Μάθηση ως ηθική υποχρέωση – και όχι μόνο - του κάθε επιστήμονα Οδοντίατρου. Η συμβολή, συνεπώς, της νέας περιοδικής έκδοσης με τίτλο «Οδοντιατρικός Κόσμος», ευελπιστώ ότι θα αποβεί θετική στην ενημέρωση και ευαισθητοποίηση όχι μόνο των οδοντιάτρων αλλά και όλων των πολιτών. Με την ευκαιρία της επικείμενης έκδοσης θα ήθελα να συγχαρώ θερμά όλους τους συντελεστές και ιδιαίτερα τη συντακτική και επιστημονική ομάδα, ευχόμενος όλες οι εκδόσεις του περιοδικού να είναι καθολικά καλαίσθητες, ορθά επιμελημένες και να αντικατοπτρίζουν το αποτέλεσμα συντονισμένης και συλλογικής προσπάθειας και εργασίας, βασισμένες πάντοτε στα διεθνή αποδεκτά επιστημονικά κριτήρια.

Δρ Ρόδος Ηροδότου Πρόεδρος Παγκύπριου Οδοντιατρικού Συλλόγου

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

[ 4 ]

οδοντιατρικός κόσμος

D. XM COREA CERKAMED POLAND

Αντιόπης 24 6058 Λάρνακα Κύπρος Τηλ.: (+357) 99 168646 email: friendo-ltd@hotmail.com ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ [ 5 ] ΚΟΣΜΟΣ

άρθρα

Οδοντιατρική προσέγγιση της HPV λοίμωξης Αναστάσιος Κ Μαρκόπουλος DDS,MS,PhD Καθηγητής Στοματολογίας Οδοντιατρική Σχολή Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης

Περίληψη Οι λοιμώξεις από τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV) αποτελούν συνήθεις λανθάνουσες ή παθολογικές καταστάσεις του δέρματος και των βλεννογόνων. Στις συνηθέστερες παθολογικές κλινικές εκδηλώσεις της HPV λοίμωξης στη στοματική κοιλότητα συγκαταλλέγονται το θήλωμα, οι κοινές μυρμηκίες, τα οξυτενή κονδυλώματα και η νόσος του Heck. Η HPV λοίμωξη έχει επίσης ενοχοποιηθεί σαν αιτιοπαθογενετικός παράγοντας σε περιπτώσεις στοματοφαρυγγικού καρκίνου. Στην εργασία αυτή γίνεται επίσης μνεία για τους τρόπους ελέγχου της παρουσίας του ιού και για τα μέτρα προφύλαξης που υπάρχουν σήμερα.

Εισαγωγή

Λέξεις κλειδιά: HPV, λοιμώξεις, στοματική κοιλότητα, καρκίνος

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

[ 6 ]

Η λοίμωξη από τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων (Human papilloma virus, HPV) είναι μία από τις πιο κοινές σεξουαλικά μεταδιδόμενες νόσους. Η λοίμωξη αυτή χαρακτηρίζεται από ένα ευρύτατο φάσμα κλινικών εκδηλώσεων προσβάλλοντας τόσο τις δερματικές όσο και τις βλεννογόνιες επιφάνειες του ανθρωπίνου σώματος.

HPV λοιμώξεις έχουν αναφερθεί στην πρωκτογεννητική περιοχή, στην ουρήθρα, στο δέρμα, στον λάρυγγα, στην τραχεία στη ρινική κοιλότητα και στη στοματική κοιλότητα 1,2. Υπολογίζεται ότι το 75% των γυναικών έχουν μολυνθεί τουλάχιστον από έναν τύπο HPV μέχρι την ηλικία των 50 ετών. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι θα εμφανίσουν απαραίτητα βλάβες.Τα ποσοστά λοίμωξης είναι μεγαλύτερα στους νεαρούς εφήβους και κατά την χρονική περίοδο μεταξύ 20 και 30 ετών. Μετά τα ποσοστά λοίμωξης πέφτουν, πιθανόν λόγω της ανάπτυξης ανοσίας προς τον ιό. Εντούτοις ο ιός μπορεί να παραμείνει ως εστία λανθάνουσας λοίμωξης, η οποία μπορεί να ανιχνευτεί μόνο σε μοριακό επίπεδο 3. Ένας φορέας του HPV είτε νοσεί είτε

όχι μπορεί να μεταδώσει τον ιό στον σεξουαλικό του σύντροφο και εκείνος να εκδηλώσει βλάβες σε σύντομο χρονικό διάστημα. Οι διάφοροι τύποι του ιού HPV εμφανίζουν τροπισμό, δηλαδή αναπτύσσονται και προκαλούν βλάβες σε συγκεκριμένες περιοχές του ανθρώπινου σώματος ενώ σε άλλες περιοχές μπορεί να μην εκδηλωθούν ποτέ. Το αυξανόμενο τα τελευταία χρόνια επιστημονικό ενδιαφέρον για τον ιό HPV σαν αιτιολογικού παράγοντα του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, στάθηκε αφορμή στο να δοθεί έμφαση και για τον ρόλο του σε διάφορες παθήσεις της στοματικής κοιλότητας και ιδίως στον καρκίνο του στόματος και του στοματοφάρυγγα. Υπολογίζεται ότι στο 99% των γυναικών με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας ανευρίσκονται διάφοροι ογκογόνοι τύποι του ιού HPV. Πιστεύεται ότι όταν μια HPV λοίμωξη είναι επίμονη, σε ένα 5-10% των μολυσμένων γυναικών υπάρχει πιθανότητα εμφάνισης προκαρκινικής βλάβης, η οποία μπορεί να εξελιχθεί σε διηθητικό καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας.

οδοντιατρικός κόσμος

Κάθε χρόνο, περισσότερες από 530.000 γυναίκες εμφανίζουν καρκίνο του τραχήλου της μήτρας και περίπου 270.000 καταλήγουν από αυτόν 4. Για όλους αυτούς τους λόγους, συχνά ο Οδοντίατρος γίνεται αποδέκτης πολλών ερωτήσεων από τους ασθενείς του σχετικά με την φύση και την παθογένεια της HPV λοίμωξης της στοματικής κοιλότητας και της δυνατότητας πρόληψης της μέσω του εμβολιασμού. Ο σκοπός αυτής της εργασίας είναι να δώσει κάποιες απαντήσεις στα ερωτήματα αυτά και να παρουσιάσει από οδοντιατρικής πλευράς τις σύγχρονες απόψεις σχετικά με την HPV λοίμωξη.

Κυρίως Θέμα Στοιχεία Ιολογίας Η οικογένεια των ιων HPV είναι μικροί DNA ιοί που αποτελούνται από περισσότερους των 120 γενετικώς διαφορετικούς τύπους, οι οποίοι αναφέρονται σαν γονότυποι και οι οποίοι ταξινομούνται ανάλογα με την ικανότητα τους να μολύνουν και να εξαλάσσουν τα επιδερμικά ή τα επιθηλιακά κύτταρα 5. Η αρίθμηση των διαφορετικών τύπων γίνεται βάσει της χρονικής σειράς ανακάλυψης τους. Το γονιδίωμα του HPV περιέχει αλληλουχίες DNA για έξι πρώϊμες (Ε1,Ε2,Ε4,Ε5,Ε6 και Ε7) και για δύο όψιμες (L1 και L2) πρωτείνες. Οι διαφορετικοί HPV τύποι χαρακτηρίζονται από γονοτυπικές διαφορές στην αλληλουχία βάσεων DNA των πρωτεϊνών Ε6 και Ε7. Οι γονοτυπικές αυτές διαφορές προσδίδουν και ανάλογη ογκογενετική ικανότητα στον HPV. Ανάλογα λοιπόν με την ικανότητα του να εξαλλάσει τα επιθηλιακά κύτταρα, ο ιός HPV διακρίνεται σε τρεις τύπους, στον τύπο χαμηλού (τύποι 6,11,42,43,44) μέσου (τύποι 31,33,35,39,45,51,52,58) και υψηλού κινδύνου (τύποι 16,18). Ο τύπος χαμηλού κινδύνου συνδέεται με

την εμφάνιση καλοήθων κατά κανόνα αλλοιώσεων, ενώ αντίθετα ο τύπος υψηλού κινδύνου σχετίζεται με την παρουσία αλλοιώσεων που μπορεί να εξελιχθούν σε κακοήθη νεοπλάσματα 6. Τύποι, όπως ο HPV 1 μολύνουν τα κύτταρα της επιδερμίδας, ενώ οι HPV 6, 11, 16 και 18 μολύνουν τα επιθηλιακά κύτταρα του βλεννογόνου του στόματος αλλά και άλλων βλεννογόνων. Μετάδοση της HPV λοίμωξης στη στοματική κοιλότητα Η μετάδοση της HPV λοίμωξης στη στοματική κοιλότητα γίνεται κυρίως μέσω άμεσης επαφής. Ο ιός HPV μπορεί να μεταδοθεί σεξουαλικώς μετά από στοματογεννητική επαφή, αλλά και από επαφή του στόματος με μολυσμένα αντικείμενα (πετσέτες κ.α.) μια και ο ιός είναι ιδιαίτερα ανθεκτικός στις υψηλές θερμοκρασίες και στο ξηρό περιβάλλον. Είναι δυνατόν επίσης να μεταδοθεί μετά από αυτοενοφθαλμισμό από άλλες δερματικές περιοχές του ιδίου ατόμου. Συχνή σε ποσοστό 20% είναι και η μετάδοση από τη μητέρα στο παιδί μέσω του αμνιωτικού υγρού, μέσω του πλακούντα και τροφοβλαστικών κυττάρων ή και κατά τη διάρκεια του τοκετού 7. Κλινικές εκδηλώσεις της HPV λοίμωξης στη στοματική κοιλότητα Η HPV λοίμωξη σχετίζεται με αρκετά νοσήματα της στοματικής κοιλότητας. Σε αυτά συγκαταλλέγονται το θήλωμα, οι κοινές μυρμηκίες και τα οξυτενή κονδυλώματα 8. Υπάρχουν επίσης ενδείξεις για τη συμμετοχή του HPV στην παθογένεια της εστιακής επιθηλιακής υπερπλασίας (νόσος του Heck), μιας κατάστασης που χαρακτηρίζεται από την παρουσία πολλαπλών επαρμάτων στην στοματική κοιλότητα 9. Στις περιπτώσεις των θηλωμάτων έχουν απομονωθεί οι τύποι 6 και 11 του HPV , στις κοινές μυρμηκίες οι 1,2,4,6,7,11,16 και στα οξυτενή κονδυλώματα οι τύποι

6 και 11 8. Αυξημένος κίνδυνος HPV ενδοστοματικών λοιμώξεων παρατηρείται σε ασθενείς με HIV λοίμωξη, αποδίδεται δε στη συνέργεια μεταξύ των δύο ιών και στη μειωμένη ανοσιακή ικανότητα αυτών των ασθενών 10. Σχέση της HPV λοίμωξης με τον καρκίνο του στόματος Η αιτιολογία του καρκίνου του στόματος είναι πολυπαραγοντική και περιλαμβάνει το φύλο, την ηλικία, την εθνικότητα, την διατροφή, τον τρόπο ζωής, τη γενική υγεία και την έκθεση σε ένα ή περισσότερους καρκινογόνους παράγοντες 11. Το γεγονός όμως ότι σε αρκετές περιπτώσεις οι παραπάνω παράγοντες απουσίαζαν, οδήγησε στο συμπέρασμα ότι πιθανώς και άλλοι παράγοντες εμπλέκονται στην αιτιοπαθογένεια του στοματικού καρκίνου. Η συμμετοχή του HPV στην αιτιοπαθογένεια του καρκίνου του στόματος και της στοματοφαρυγγικής περιοχής διατυπώθηκε για πρώτη φορά από την Syrjänen και συν το 1983 12. Τα αποτελέσματα της έρευνας της έδειξαν ότι στο 40% των καρκίνων του στόματος του φάρυγγα και του λάρυγγα ανευρίσκονταν ιστολογικές και μορφολογικές δομές παρόμοιες με αλλοιώσεις νοσημάτων που οφείλονται στον HPV. Παρόλα αυτά τα βιβλιογραφικά δεδομένα σχετικά με την πιθανή συμμετοχή του HPV στην στοματοφαρυγγική καρκινογένεση ποικίλουν και εξαρτώνται κυρίως από το δείγμα πληθυσμού, την εντόπιση της καρκινικής βλάβης και τη μέθοδο ανίχνευσης. Στις περισσότερες των περιπτώσεων ο ιός HPV ανιχνεύθηκε σε καρκινικές βλάβες των αμυγδαλών και του στοματοφάρυγγα 13-15 και σπανιότερα σε άλλες περιοχές της στοματικής κοιλότητας.

[ 7 ]

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

άρθρα

Το ποσοστό συμμετοχής του HPV σε καρκινικές αλλοιώσεις της στοματικής κοιλότητας σύμφωνα με τα ευρήματα των St Guily και συν. 16 ανέρχεται στο 10,5%. Στην ίδια μελέτη παρατηρήθηκε ότι η εντόπιση του HPV ήταν πιό συχνή στις καρκινικές βλάβες των γυναικών σε σχέση με τους άνδρες και ότι ο HPV 16 (με τις Ε6 και Ε7 πρωτείνες) ήταν ο συχνότερος τύπος στον καρκίνο του στόματος ανευρισκόμενος στο 95,5% των θετικών σε HPV περιπτώσεων καρκίνου του στόματος. Ένα άλλο αξιοσημείωτο σημείο είναι η συνεργιστική δράση του HPV και της κατανάλωσης οινοπνεύματος. Ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του στόματος είναι πολύ μεγαλύτερος σε πότες με διαπιστωμένη την παρουσία του HPV σε σχέση με πότες που είναι HPV- αρνητικοί. Πιστεύεται ότι το οινόπνευμα τροποποιεί τον στοματικό βλεννογόνο καθιστώντας τον πιό ευάλωτο στην διείσδυση του ιού. Αυτό επιτυγχάνεται με την αύξηση της διαβατότητας και την τροποποίηση της ανοσιακής αντίδρασης του στοματικού βλεννογόνου 17. Σε αντίθεση με όλα τα ανωτέρω, ορισμένοι συγγραφείς αναφέρουν ότι η συμμετοχή του HPV στη στοματική καρκινογένεση κυμαίνεται σε πολύ χαμηλά ποσοστά και συνεπώς δεν αποτελεί ένα ουσιαστικό παράγοντα επικινδυνότητας 18.

HPV λοίμωξη πρωκτογεννητικής περιοχής και καρκίνος του στόματος Σε αρκετές μελέτες εξετάσθηκε το ενδεχόμενο και η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου στόματος σε ασθενείς με καρκίνο της πρωκτογεννητικής περιοχής. Τα αποτελέσματ α έδειξαν ότι όντως υπάρχει μια αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης παράλληλα και καρκίνου του στόματος στα άτομα αυτά που στην πλειοψηφία τους ήταν ανύπαντρα. Υπαίτιος ιός ήταν και εδώ ο HPV 16 και σαν

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

[ 8 ]

σημαντικός επιβαρυντικός παράγοντας θεωρήθηκαν τα σεξουαλικά πρότυπα και πρακτικές των ατόμων αυτών 19-23. Έλεγχος παρουσίας του HPV Τον Μάρτιο του 2003 εγκρίθηκε από την επιτροπή τροφίμων και φαρμάκων των ΗΠΑ ένα τέστ (HC2 HPV DNA test), το οποίο γίνεται ταυτόχρονα με το Pap test για την ανίχνευση αρκετών τύπων HPV στον τράχηλο της μήτρας 24. Όσον αφορά τη στοματική κοιλότητα ο έλεγχος παρουσίας του HPV μπορεί να πραγματοποιηθεί με τη μέθοδο της αλυσιδωτής πολυμεράσης (PCR) που παρέχει τη δυνατότητα της αναγνώρισης αρκετών τύπων του HPV 25 . Η in situ υβριδοποίηση και η in situ χρώση των ογκογόνων πρωτεϊνών έχουν επίσης αυξήσει την ευαισθησία και την ειδικότητα της ανίχνευσης του HPV. Οι τεχνικές αυτές επέτρεψαν όχι μόνο την αναγνώριση του HPV σε κυτταρολογικά επιχρίσματα ή ιστοπαθολογικά παρασκευάσματα, αλλά επέτρεψαν και τον προσδιορισμό της ακριβούς θέσης της λοίμωξης26. Η παρουσία του HPV φαίνεται και από την υπερέκφραση του γονιδίου p16 27,28 . Ένας από τους κύριους στόχους της επιστημονικής σήμερα έρευνας είναι η εξεύρεση νέων βιολογικών δεικτών ικανών να αναγνωρίσουν τα γονίδια που εμπλέκονται στην καρκινογένεση του στόματος. Πρόληψη Εξαιτίας της υψηλής μολυσματικότητας του ιού η πρόληψη δεν είναι πάντα εύκολη. Η μονογαμία ή ο μικρός αριθμός των σεξουαλικών συντρόφων περιορίζουν τον κίνδυνο της HPV λοίμωξης. Η χρήση προφυλακτικού προστατεύει σε σημαντικό βαθμό από τη λοίμωξη, καθώς όμως δεν καλύπτει όλη την περιγεννητική περιοχή δεν προσφέρει απόλυτη προστασία.

Τα εμβόλια Δύο εμβόλια για προφύλαξη έναντι της HPV λοίμωξης έχουν συμπληρώσει όλες τις φάσεις των κλινικών μελετών και έχουν εγκριθεί για χορήγηση. Τα εμβόλια έχουν παραχθεί με τη χρήση τεχνολογίας ανασυνδυασμένου DNA, και περιέχουν καψιδικές πρωτεΐνες (L1) για διάφορους τύπους του HPV. Ένα από τα χαρακτηριστικά των L1 καψιδικών πρωτεϊνών είναι η ικανότητά τους να αυτο-συναρμολογούνται σε σωματίδια που μοιάζουν με τον ιό. Οι πρωτεΐνες αυτές μιμούνται τον ιό, αλλά δεν περιέχουν ιικό DNA. Το ένα εμβόλιο είναι τετραδύναμο και είναι αποτελεσματικό έναντι των τύπων 6, 11, 16, και 18. Το άλλο εμβόλιο είναι διδύναμο έναντι των τύπων HPV 16 και HPV 18. Και τα δύο εμβόλια χορηγούνται σε σχήμα 3 δόσεων και έχουν εγκριθεί για χορήγηση σε γυναίκες 9-26 ετών που δεν έχουν εκτεθεί στον ιό. Τα εμβολιασμένα άτομα αναπτύσσουν υψηλούς τίτλους αντισωμάτων στους αντίστοιχους τύπους του HPV 29. Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου παραμένει μεγάλη επί τουλάχιστον 5 έτη 30. Ο HPV εμβολιασμός έχει εγκριθεί και για τους άνδρες σε αρκετές χώρες. Η αντιγονικότητα και η ασφάλεια των εμβολίων είναι παρόμοιες στις γυναίκες και στους άνδρες. Η αποτελεσματικότητά τους όμως στους άνδρες δεν είναι τεκμηριωμένη. Ο περιοδικός έλεγχος για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας πρέπει να συνεχίζεται απαραίτητα στα άτομα που έχουν εμβολιασθεί, επειδή άλλοι τύποι του HPV (πέραν αυτών που καλύπτονται από τα εμβόλια) οδηγούν σε προκαρκινικές βλάβες ή και καρκίνο.

οδοντιατρικός κόσμος

Βιβλιογραφία 1.Chang F, Syrjanen S, Kellokoski J, Syrjanen K. Human papilloma virus infections and their associations with oral disease. J Oral Pathol Med 1991; 20: 305-10 2.Campisi G, Panzarella V, Giuliani M et al. Human papillomavirus: Its identity and controversial role in oral oncogenesis, premalignant and malignant lesions. Int J Oncol 2007; 30:813-23 3. Centers for Disease Control and Prevention: Genital HPV Infection fact Sheet.

Rockville, Md: CDC National Prevention Information Network 2004 4. Tota JE, Chevarie-Davis M, Richardson LA, Devries M, Franco EL. Epidemiology and burden of HPV infection and related diseases: implications for prevention strategies. Prev Med. 2011; 53 Suppl 1:S12-21 5. zur Hausen H, de Villiers EM. Human papillomaviruses. Ann Rev Microbiol 1994; 48:427-47 6. Ragin CCR, Modugno F. The Epidemiology and Risk Factors of Head and Neck Cancer: a Focus on Human Papillomavirus. J Dent Res 2007; 86:104-14 7. Syrjänen S: Current concepts on human papillomavirus infections in children.

APMIS 2010; 118:494-509 8. Kumaraswamy KL, Vidhya M. Human papilloma virus and oral infections: an update. J Cancer Res Ther 2011; 7: 120-7 9. Puriene A, Rimkevicius A, Gaigalas M. Focal epithelial hyperplasia: Case report.

Stomatologiia 2011; 13:102-4 10. Syrjänen S. Human papillomavirus infection and its association with HIV. Adv Dent Res 2011; 23:84-9 11. Llewellyn CD, Johnson NW, Warnakulasuriya KA: Risk factors for oral cancer in newly diagnosed patients aged 45 years and younger: a case-control study in southern England.

J Oral Pathol Med 2004; 33:525-32 12. Syrjänen KJ, Pyrhönen S, Syrjänen SM, Lamberg MA: Immunohistochemical

demonstration of human papilloma virus (HPV) antigens in oral squamous cell lesions. Brit J Oral Surg 1983; 21:147-53 13. Mellin H, Friesland S, Lewensohn R, Dalianis T, Munck- Wikland E. Human papillomavirus (HPV) DNA in tonsillar cancer: clinical correlates, risk of relapse, and survival. Int J Cancer 2000; 89: 300-4 14. D’Souza G, Kreimer AR, Viscidi R, Pawlita M, Fakhry C, Koch WM, et al.

Case–control study of human papillomavirus and oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2007; 356:1944-56 15. Ang KK, Harris J, Wheeler R et al.

Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2010; 363: 24-35 16. St Guily JL, Jacquard AC, Prétet JL et al. Human papillomavirus genotype distribution in oropharynx and oral cavity cancer in France - The EDiTH VI study.

Journal of Clinical Virology 2011; 51: 100-4 17. Smith EM, Ritchie JM, Summersgill KF et al. Human Papillomavirus in Oral Exfoliated Cells and Risk of Head and Neck Cancer. J Natl Cancer Inst 2004; 96:449-55 18. Migaldi M, Pecorari M, Forbicini G et al. Low prevalence of human papillomavirus infection in the healthy oral mucosa of a Northern Italian population. J Oral Pathol Med. 2011 Jul 18. doi: 10.1111/j.1600-0714.2011.01062.x. [Epub ahead of print] 19. Bjorge T, Hennig EM, Skare GB, Soreide O, Thoresen SO. Second primary cancers in patients with carcinoma in situ of the uterine cervix. The Norwegian experience 1970-1992. Int J Cancer 1995; 62:29-33

22. Hemminki K, Dong C, Frisch M. Tonsillar and other upper aerodigestive tract cancers among cervical cancer patients and their husbands. Eur J Cancer Prev 2000; 9:433-7 23. Sikora AG, Morris LG, Sturgis EM. Bidirectional association of anogenital and oral cavity/pharyngeal carcinomas in men. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.

2009; 135:402-5 24. Iftner T, Villa LL. Human papillomavirus technologies. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 31:80-8 25. Syrjänen S, Lodi G, von Bültzingslöwen I, Aliko A et al. Human papillomaviruses in oral carcinoma and oral potentially malignant disorders: a systematic review.

Oral Diseases 2011; 17 (Suppl. 1): 58-72 26. Pannone G, Santoro A, Papagerakis S et al. The role of human papillomavirus in the pathogenesis of head & neck squamous cell carcinoma: an overview. Infectious Agents and Cancer 2011; 6:4 (http://www. infectagentscancer.com/content/6/1/4).

27. Gillespie MB, Rubinchik S, Hoel B, Sutkowski N. Human papillomavirus and oropharyngeal cancer: what you need to know in 2009. Curr Treat Options Oncol 2009; 10:296-307 28. Goon PK, Stanley MA, Ebmeyer J et al. HPV & head and neck cancer: a descriptive update.

Head & Neck Oncology 2009; 1:36 29. Barr E, Tamms G. Quadrivalent human papillomavirus vaccine. Clin Infect Dis 2007; 45:609-617 30. Sawaya GF, Smith-McCune K. HPV vaccination – more answers, more questions. N Engl J Med 2007; 356:1991-13

20. Rabkin CS, Biggar RJ, Melbye M, Curtis RE. Second primary cancers following anal and cervical carcinoma: evidence of shared etiologic factors. Am J Epidemiol 1992; 136:54-8 21. Frisch M, Biggar RJ. Aetiological parallel between tonsillar and anogenital squamous-cell carcinomas. Lancet 1999; 354:1442-3

[ 9 ]

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

άρθρα

Υδροχλωρική αρτικαΐνη: αποτελεσματικότητα και ασφάλεια χρήσης της στην οδοντιατρική Κατζουράκη Δήμητρα1, Νταμπαράκης Νικόλαος2 1 Οδοντίατρος 2 Επίκουρος Καθηγητής Οδοντοφατνιακής Χειρουργικής, Χειρουργικής Εμφυτευματολογίας & Ακτινολογίας, Οδοντιατρική Σχολή, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκη

Περίληψη Ανάμεσα στα τοπικά αναισθητικά αμιδικού τύπου που χορηγούνται σήμερα, η υδροχλωρική αρτικαΐνη κατέχει ηγετική θέση στην αγορά αναισθητικών. Η γνώση των δυνατοτήτων και των περιορισμών χρήσης αυτού του τοπικού αναισθητικού, θα βοηθήσει τον οδοντίατρο να το αξιοποιήσει και να το χρησιμοποιήσει σωστά στην καθημερινή πράξη. Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα της αρτικαΐνης στην τοπική αναισθησία, σε σύγκριση με την λιδοκαΐνη, τα δεδομένα των ερευνών υποστηρίζουν μια υπεροχή της αρτικαΐνης έναντι της λιδοκαΐνης στην τοπική δι εμποτίσεως, αλλά υπάρχει αδύνατη τεκμηρίωση για παρόμοιες διάφορες στην στελεχιαία αναισθησία. Ωστόσο διατρέχοντας τις έρευνες δεν είδαμε έστω και μια περίπτωση που να υπερέχει η λιδοκαΐνη έστω και μη στατιστικά σημαντικά. Η παραισθησία μετά από έγχυση τοπικών αναισθητικών είναι ένα σπάνιο σύμβαμα. Σύμφωνα με εκτιμήσεις, ένας μέσος οδοντίατρος, πλήρους απασχόλησης, μπορεί να περιμένει να του συμβεί ίσως ένα περιστατικό παραισθησίας στην σταδιοδρομία του. Στον επιστημονικό κόσμο υπάρχει αρκετή διαμάχη για το κατά πόσον είναι ασφαλής η αρτικαΐνη, ωστόσο οι οδοντίατροι πρέπει να αξιολογήσουν τα οφέλη από την χορήγηση της αρτικαΐνης και το πιθανό ρίσκο, όπως συμβαίνει με όλα τα χορηγούμενα φάρμακα, όταν χρησιμοποιούν αναισθητικά συγκέντρωσης 4% για στελεχιαία του κάτω φατνιακού νεύρου. Λέξεις κλειδιά: αρτικαΐνη, λιδοκαΐνη, δραστικότητα, παραισθησία

Εισαγωγή Τα τοπικά αναισθητικά είναι τα περισσότερο συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα στην οδοντιατρική. Εκτιμάται ότι περισσότερες από 300 εκατομμύρια φύσιγγες τοπικών αναισθητικών, χορηγούνται σε ετήσια βάση από τους οδοντίατρους στην Αμερική.

1 Παρόμοια έχει αναφερθεί ότι ο μέσος Καναδός οδοντίατρος χορηγεί πάνω από 1800 φύσιγγες τοπικών αναισθητικών τον χρόνο. 2 Ανάμεσα στα τοπικά αναισθητικά αμιδικού τύπου που χορηγούνται σήμερα, η υδροχλωρική αρτικαΐνη κατέχει ηγετική θέση στην αγορά αναισθητικών. Σε μια έρευνα που έγινε το 2007 στο Οντάριο του Καναδά, ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

[ 10 ]

οι οδοντίατροι ανέφεραν ότι χορηγούν αρτικαΐνη με επινεφρίνη στο 44,.2 % των αναισθητικών τους χορηγήσεων και λιδοκαΐνη με επινεφρίνη στο 37.3% 3 και σε μια έρευνα στην Γερμανία σε 911 οδοντιάτρους, αναφέρθηκε η χορήγηση αρτικαΐνης στο 90% των περιστατικών και λιδοκαΐνης μόνο στο 2 %. 4 Στην ελληνική αγορά η αρτικαΐνη κατέχει το 64 % της αγοράς αναισθητικών, ενώ η λιδοκαΐνη μόνο το 16.7 %. (Συνεταιρισμός Οδοντίατρων Θεσσαλονίκης, στοιχεία 2011) Η υδροχλωρική αρτικαΐνη συντέθηκε το 1969, εισήλθε στην κλινική πράξη το 1976 και σήμερα είναι διαθέσιμη ως διάλυμα 4% με επινεφρίνη 1:100,000 και 1:200,000. 5

οδοντιατρικός κόσμος

Ο σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η βιβλιογραφική ανασκόπηση της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας της υδροχλωρικής αρτικαΐνης μετά από τη πολύχρονη εμπειρία της χρήσης της στην οδοντιατρική. Η γνώση των δυνατοτήτων και των περιορισμών χρήσης αυτού του τοπικού αναισθητικού, θα βοηθήσει τον οδοντίατρο να το αξιοποιήσει και να το χρησιμοποιήσει σωστά στην καθημερινή πράξη. Φαρμακολογικές ιδιότητες Η υδροχλωρική αρτικαΐνη παρουσιάζει τις παρακάτω μοναδικές σε σχέση με τα άλλα αμιδικού τύπου τοπικά αναισθητικά φαρμακολογικές ιδιότητες: 1. Ένα θειοφαινικό δακτύλιο αντί για βενζολικό που βρίσκεται στην λιδοκαΐνη, που επιτρέπει στο μόριο της να διαχέεται περισσότερο εύκολα μέσα από την νευρική μεμβράνη, λόγω αυξημένης λιποδιαλυτότητας. 6 2. Μια δεύτερη μοριακή διαφορά είναι η πρόσθετη εστερική αλυσίδα που είναι ενσωματωμένη στο μόριο της αρτικαΐνης που έχει σαν αποτέλεσμα την υδρόλυση της αρτικαΐνης από τις εστεράσες του πλάσματος. Έτσι 90-95 % της αρτικαΐνης μεταβολίζεται από τις εστεράσες του πλάσματος και ότι απομένει από το ήπαρ. 7 3. Η ιδιότητα της να δεσμεύεται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος κατά 95 % είναι η υψηλότερη ανάμεσα στα τοπικά αναισθητικά. 8 Η ιδιότητα αυτή της πρωτεϊνικής δέσμευσης, επηρεάζει την διάρκεια της αναισθησίας, επειδή η αυξημένη δέσμευση επιτρέπει στα κατιόντα του αναισθητικού να προσκολλώνται στους πρωτεϊνικούς υποδοχείς που βρίσκονται στα κανάλια νατρίου, αυξάνοντας έτσι την διάρκεια της αναισθησίας. 9 O Uihlein υπολόγισε ότι η ικανότητα δέσμευσης των τοπικών αναισθητικών με τις πρωτεΐνες του πλάσματος έχει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στα κανάλια ιόντων απ’ότι η λιποδιαλυτότητα.10

Ασφάλεια και δόση Το γεγονός ότι η αρτικαΐνη κατέχει αμιδική και εστερική αλυσίδα, έχει κλινική σημασία στην ελαχιστοποίηση του κινδύνου υπέρδοσης.8 Τόσο η λιδοκαΐνη όσο και η αρτικαΐνη, έχουν την ίδια μέγιστη επιτρεπόμενη δόση των 500 mg ή 6.6-7 mg/kg για τον ενήλικα ασθενή. 1 Επειδή η αρτικαΐνη παρασκευάζεται ως διάλυμα 4 %, η μέγιστη συστηνόμενη δόση για υγιή ενήλικα βάρους 70 Kg είναι 7 φύσιγγες για το διάλυμα αρτικαΐνης, συγκρινόμενο με τις 13 φύσιγγες του διαλύματος λιδοκαΐνης 2 %.

7 Όπως συμβαίνει και με τα άλλα αμιδικού τύπου τοπικά αναισθητικά, έχει δυνητικά την πιθανότητα να προκαλέσει μεθαιμοσφαιριναιμία σε πολύ υψηλές δόσεις. 11 Εντούτοις, αυτό έχει παρατηρηθεί μόνο στην επισκληρίδιο αναισθησία και όποτε η αρτικαΐνη χορηγείται ενδοφλέβια.

1 Ωστόσο, όταν η χορήγηση της γίνεται στις συστηνόμενες δόσεις για τοπική αναισθησία στην οδοντιατρική, αυτό το ανεπιθύμητο σύμβαμα είναι απίθανο και δεν υπάρχουν αναφορές περιστατικών μετά από χορήγηση τοπικής αναισθησίας. 11 H αυξημένη συγκέντρωσή της (4%) δεν φαίνεται να έχει σημαντική επίδραση στην κλινική της αποτελεσματικότητα. Για παράδειγμα, σε εξαγωγές άνω και κάτω δοντιών με αρτικαΐνη 2% και 4% με επινεφρίνη 1:200,000, το διάλυμα 4% δεν είχε ανώτερη δραστικότητα. 12,13 Μέχρι σήμερα δεν γνωρίζουμε γιατί η αρτικαΐνη παρασκευάζεται μόνο ως διάλυμα 4% δεδομένου ότι κλινικά δεν υπερέχει από το διάλυμα 2%. Ένας λόγος μπορεί να είναι η χαμηλότερη της τοξικότητα που ήδη αναφέρθηκε και της επιτρέπει να χορηγείται σε μεγαλύτερες συγκεντρώσεις από τα άλλα αμιδικού τύπου τοπικά αναισθητικά. 7 Επίσης η συγκέντρωση του αγγειοσυσπαστικού στο διάλυμα της, δεν φαίνεται να παίζει ρόλο στην εγκατάσταση ή στην διάρκεια

της αναισθησίας στον πολφό ή στα μαλακά μόρια μετά από στελεχιαία του κάτω φατνιακού νεύρου, 14 ή μετά από τοπική δι’εμποτίσεως στη άνω γνάθο. 15 Μόνο στην χειρουργική του περιοδοντίου, το διάλυμα αρτικαΐνης 4% με επινεφρίνη 1:100,000 υπερείχε του αντίστοιχου με επινεφρίνη 1:200,000 στην μείωση της αιμορραγίας και στην καλύτερη εικόνα του χειρουργικού πεδίου. 16 Σύγκριση με άλλα τοπικά αναισθητικά Οι περισσότερες έρευνες στην βιβλιογραφία συγκρίνουν την αρτικαΐνη με την λιδοκαΐνη, που μέχρι σήμερα εθεωρείτο η «χρυσή σταθερά» στον χώρο της τοπικής αναισθησίας. Η πρώτη κλινική δοκιμή στην οδοντιατρική για την αποτελεσματικότητα της αρτικαΐνης έγινε το 1972. Συγκρίθηκε η αρτικαΐνη 2% με επινεφρίνη 1:200,000 με την Λιδοκαΐνη 2% με και χωρίς επινεφρίνη 1:200,000 και την βρήκαν σημαντικά ανώτερη όσον αφορά την διάρκεια και το βάθος της αναισθησίας. 17 Άνω γνάθος Στην αναισθησία των άνω δοντιών τα αποτελέσματα διέφεραν μεταξύ τους. Η αρτικαΐνη προσέφερε γρηγορότερη έναρξη και μεγαλύτερη διάρκεια πολφικής αναισθησίας από την λιδοκαΐνη στα οπίσθια δόντια 18 αλλά όχι στα πρόσθια δόντια. 19,20 Αντίθετα, συγκρίνοντας την δράση των δύο αναισθητικών σε ίσες συγκεντρώσεις στους κεντρικούς άνω τομείς, οι Ruprecht και συν, παρατήρησαν ότι η αρτικαΐνη προκαλεί πιο γρήγορα και μεγαλύτερης διάρκειας αναισθητοποίηση. 21 Λόγω της αυξημένης διηθητικής ικανότητας που διαθέτει η αρτικαΐνη, αρκετές μελέτες έγιναν σε εξαγωγή δοντιών της άνω γνάθου, μόνο με παρειακή διήθηση χωρίς υπερώια αναισθησία. Οι έρευνες αυτές έδειξαν ότι δεν χρειάζεται η υπερώια έμπαρση. 22,23 Αντίθετα οι Ozec και συν. δεν επιβεβαίωσαν κάτι παρόμοιο, [ 11 ]

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

άρθρα

ούτε βρήκαν παρουσία αρτικαΐνης στους υπερώιους ιστούς, μετά από διήθηση αρτικαΐνης παρειακά. 24 Σε μια άλλη μελέτη που αφορούσε την δραστικότητα, την έναρξη και διάρκεια δράσης της αρτικαΐνης σε σύγκριση με την λιδοκαΐνη, σε αμφοτερόπλευρες εξαγωγές άνω προγομφίων για ορθοδοντικούς λόγους, βρέθηκε ότι χρειάζεται λιγότερη ποσότητα αρτικαΐνης για επίτευξη βαθειάς αναισθησίας σε σύγκριση με την λιδοκαΐνη. Όσον αφορά την ομάδα της λιδοκαΐνης, μια πρόσθετη υπερώια έγχυση αναισθητικού ήταν απαραίτητη, για την ανώδυνη εξαγωγή των άνω προγομφίων. 25 Κάτω γνάθος Οι Kanaa και συν συνέκριναν την λιδοκαΐνη 2% με επινεφρίνη 1:100,000 με την αρτικαΐνη 4% με επινεφρίνη 1:100,000 σε παρειακή διήθηση του πρώτου κάτω γομφίου. Το διάλυμα αρτικαΐνης είχε σημαντικά υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας (64.5%) συγκρινόμενο με το διάλυμα λιδοκαΐνης (39%). 26 Παρόμοια εργασία βρήκε στατιστικά σημαντική υπεροχή της αρτικαΐνης, με αποτελεσματική πολφική αναισθησία 87% έναντι 57% για την λιδοκαΐνη. 27 Στατιστικά σημαντικά υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας σε σχέση με την λιδοκαΐνη καταγράφονται και στην στελεχιαία του γενειακού νεύρου για την αναισθητοποίηση πλάγιων τομέων, κυνοδόντων και προγομφίων κάτω γνάθου. 28 Ωστόσο δεν υπάρχουν στατιστικά σημαντικές διαφορές, στην επίτευξη πολφικής αναισθησίας μεταξύ αρτικαΐνης και λιδοκαΐνης στην ενδοσυνδεσμική αναισθησία του πρώτου κάτω γομφίου. 29 Σε σχέση με την στελεχιαία του κάτω φατνιακού νεύρου αρκετές κλινικές μελέτες έχουν αποτύχει να αποδείξουν την στατιστική υπεροχή της αρτικαΐνης έναντι της λιδοκαΐνης. 8, 14, 19, 29-33

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

[ 12 ]

Ωστόσο μετά από χειρουργική εξαγωγή του εγκλείστου σωφρονιστήρα κάτω, η αρτικαΐνη είχε μεγαλύτερη διάρκεια μετεγχειρητικής αναισθησίας και στατιστικά σημαντική μεγαλύτερη διάρκεια αναλγησίας από την μεπιβακαίνη 34 και την λιδοκαΐνη. 33 Επίσης σε δόντια της κάτω γνάθου με μη αναστρέψιμη πολφίτιδα, στα οποία έγινε στελεχιαία του κάτω φατνιακού νεύρου, βρέθηκε ότι σε συμπληρωματικές παρειακές και γλωσσικές διηθήσεις αναισθητικού, η αρτικαΐνη είχε υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας, αλλά και οι δύο τεχνικές δεν κατάφεραν να προσφέρουν αποδεκτή αναισθησία. 35 Από τον τεράστιο όγκο της βιβλιογραφίας που συγκρίνει την αρτικαΐνη με την λιδοκαΐνη αλλά και άλλα αμιδικού τύπου αναισθητικά, αποφύγαμε να παραθέσουμε πάρα πολλές βιβλιογραφίες που δεν δείχνουν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των συγκρινόμενων αναισθητικών. Για να έχουμε όμως μια συνολική βιβλιογραφική της σύγκρισης της αποτελεσματικότητας των δύο περισσότερο χορηγούμενων αναισθητικών, αξίζει να παραθέσουμε μια από τις δυο πιο πρόσφατες μετααναλύσεις που έχει δημοσιευτεί και συγκρίνουν την δραστικότητα της αρτικαΐνης 4% με την λιδοκαΐνη 2% επινεφρίνη 1:100,000 στην οδοντιατρική, όπου υπάρχει απλά μια τάση υπεροχής της αρτικαΐνης σε σχέση με την λιδοκαΐνη. Η στατιστική δείχνει, ότι τα αποτελέσματα είναι μοιρασμένα. Συγκεκριμένα από τις 27 δημοσιεύσεις που τελικά συμπεριλήφθηκαν με βάσει τα κριτήρια που τέθηκαν, σε 12 μελέτες υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των αναισθητικών, σε άλλες 12 δεν υπήρχε, σε 2 έπαιζε ρόλο το δόντι που μελετήθηκε και τέλος μία δεν ανάλυσε στατιστικά τα αποτελέσματα. Στην άλλη πρόσφατη επίσης μετα-ανάλυση στα πλαίσια μιας διδακτορικής διατριβής, 37 υπάρχει μεν 36

ανώτερη αναισθητική δραστικότητα της αρτικαΐνης σε σχέση με την λιδοκαΐνη, ωστόσο η στατιστική ανάλυση δεν δείχνει ότι αυτές οι διαφορές είναι πάντα στατιστικά σημαντικές. Σε σχέση με την τεχνική της τοπικής αναισθησίας τα δεδομένα της έρευνας ισχυρά υποστηρίζουν μια υπεροχή της αρτικαΐνης έναντι της λιδοκαΐνης στην τοπική δι’εμποτίσεως, αλλά υπάρχει αδύνατη τεκμηρίωση για παρόμοιες διάφορες στην στελεχιαία αναισθησία. Ωστόσο διατρέχοντας τις έρευνες δεν είδαμε έστω και μια περίπτωση που να υπερέχει η λιδοκαΐνη έστω και μη στατιστικά σημαντικά. Το «θέμα της παραισθησίας» Το όλο θέμα που δημιουργήθηκε με την πιθανή παραισθησία μετά από χορήγηση υδροχλωρικής αρτικαΐνης στην οδοντιατρική, βασίστηκε στα δεδομένα από 5 αναδρομικές μελέτες και 2 περιλήψεις. Ως παραισθησία ορίζεται η επιπλοκή μετά από χορήγηση τοπικού αναισθητικού και αναφέρεται ως νευροπάθεια που εκδηλώνεται με επίμονη ή παραμένουσα αναισθησία ή αλλοίωση της αισθητικότητας που κυμαίνεται από πλήρη αιμωδία έως καυσαλγία, μυρμήγκιασμα ή συνεχόμενο πόνο. 38 Συγκεκριμένα: 1. Οι Haas & Lennon ερεύνησαν τον αριθμό των αναφερόμενων περιστατικών τραυματικής χορήγησης τοπικών αναισθητικών στο Οντάριο του Καναδά σε ένα χρονικό διάστημα 20 ετών από το 1973 έως το 1993 και κατέγραψαν μια απότομη αύξηση στην συχνότητα των επιπλοκών το 1985, που ήταν η χρονιά που η αρτικαΐνη 4 % ήταν διαθέσιμη. Σε αυτήν την αναδρομική μελέτη, αναφέρθηκαν 143 περιπτώσεις παραισθησίας μετά από χορήγηση τοπικών αναισθητικών, στις οποίες το 49 % είχε σχέση με την αρτικαΐνη και μόνο 5 % με την Λιδοκαΐνη. 2 2. Σε μια άλλη εργασία, οι ίδιοι

οδοντιατρικός κόσμος

συγγραφείς ανέφεραν 19 περιπτώσεις παραισθησίας στο Οντάριο το 1994. 39 3. Μελέτη που δημοσιεύτηκε το 2000 συμπέρανε ότι η πιθανότητα παραισθησίας είτε από την αρτικαΐνη ή από την πριλοκαίνη ήταν κοντά στο 1:500,000 εγχύσεις. 40 4. Άλλη έρευνα έδειξε ότι τα περιστατικά παρόμοιων συμβαμάτων με την αρτικαΐνη, ήταν 12 φορές περισσότερα από την λιδοκαΐνη και σχετίζονταν περισσότερο με το γλωσσικό νεύρο. 41 5. Σε μια διερεύνηση 52 περιστατικών παραισθησίας, οι Hillerup & Jensen ανέφεραν ότι το 54 % των νευρικών βλαβών σχετίζονταν με την χορήγηση αρτικαΐνης. 42 6. Περισσότερο πρόσφατα σε μια μελέτη μη χειρουργικής παραισθησίας στο Οντάριο από το 1999 μέχρι το 2008, η πριλοκαίνη και η αρτικαΐνη συσχετίστηκαν περισσότερο συχνά με νευροπάθειες, σε σύγκριση με όλα τα υπόλοιπα διαθέσιμα σε φύσιγγες τοπικά αναισθητικά. 3 7. Στην πιο πρόσφατη από όλες αναδρομική μελέτη, με εθελοντικές αναφορές ανεπιθύμητων αντιδράσεων μετά από χορήγηση τοπικών αναισθητικών στις ΗΠΑ, φάνηκε από τα δεδομένα, ότι τα διαλύματα αρτικαΐνης και πριλοκαίνης 4%, συσχετίστηκαν με μεγαλύτερη επίπτωση παραισθησίας από άλλα τοπικά αναισθητικά με μικρότερες συγκεντρώσεις. 43 Σε όλες τις εργασίες που αναφέρθηκαν, η αρτικαΐνη ήταν το περισσότερο χορηγούμενο τοπικό αναισθητικό που σχετίστηκε με την παραισθησία (34-60 %), η πλειονότητα των περιστατικών ενέπλεκε το γλωσσικό νεύρο (71-93 %), αλλά είναι εντυπωσιακό ότι κανένα περιστατικό δεν αφορούσε νεύρα της άνω γνάθου. Μέχρι σήμερα, υπάρχει στην βιβλιογραφία μόνο μια αναφορά παραισθησίας στην άνω γνάθο με χορήγηση αρτικαΐνης σε εξαγωγή 44 και μόνο μια αναφορά παραισθησίας στην άνω γνάθο από στελεχιαία με

λιδοκαΐνη και μεπιβακαίνη. 45 Οι παρατηρήσεις ότι υπάρχουν βλάβες κυρίως από χορήγηση αρτικαΐνης και πριλοκαίνης 4 %, έχουν υποστηριχτεί και από πειραματικές μελέτες σε ζώα. Οι Cornelius και συν βρήκαν εξάλειψη των δυναμικών δράσης από μικροέγχυση αρτικαΐνης 4 % στα ισχιακά νεύρα αρουραίων στο 90 % έναντι μόνο 10 % στην χορήγηση λιδοκαΐνης 2 %, πράγμα που δηλώνει τον καθοριστικό ρόλο που έχει η συγκέντρωση του διαλύματος του τοπικού αναισθητικού. Η ιστοπαθολογική εξέταση δειγμάτων του νεύρου στην ίδια μελέτη, έδειξε ότι η αρτικαΐνη 4 % προξένησε βλάβη του ιστού συγκρίσιμη με κλάση 4 κατά Sunderland. 46 Μελέτες που συγκρούονται με την «θεωρία της παραισθησίας» 1. Η μόνη προοπτική μελέτη πάνω στο θέμα αρτικαΐνη και παραισθησία, είναι αυτή των Malamed και συν. Η εργασία αυτή ουσιαστικά συνέκρινε την ασφάλεια χορήγησης της αρτικαΐνης με αυτήν της λιδοκαΐνης. Ο αριθμός των ασθενών που ανέφεραν παραισθησία 4-8 μέρες μετά την θεραπεία, ήταν 8 από 882 (1%) για την ομάδα της αρτικαΐνης και 5 από τους 443 (1%) για την ομάδα της λιδοκαΐνης και δεν υπήρχε στατιστική διαφορά μεταξύ τους. 47 2. Οι Progrel και συν. σε μια ανασκόπηση 12 περιστατικών με αλλοιωμένη αισθητικότητα των κάτω φατνιακών και γλωσσικών νεύρων, δεν προτείνουν ότι κάποιος τύπος τοπικού αναισθητικού είναι περισσότερο πιθανό να προκαλέσει βλάβη. 48 3. Οι Progrel & Thamby μελέτησαν 83 άτομα με μόνιμη βλάβη του νεύρου μετά από στελεχιαία του κάτω φατνιακού νεύρου. Σε αυτά τα περιστατικά που το τοπικό αναισθητικό ήταν γνωστό, οι 33 από τους 68 (49%) είχαν δεχτεί έγχυση λιδοκαΐνης 2% με επινεφρίνη 1:100,000, 32 (47%)

είχαν δεχτεί πριλοκαίνη 4% με επινεφρίνη 1:200,000 και 3 (4%) είχαν δεχτεί μεπιβακαίνη 3%. Το γλωσσικό νεύρο είχε επηρεαστεί στο 79% των περιπτώσεων σε σχέση με το κάτω φατνιακό νεύρο. 49 4. Ο Progrel κατέγραψε παραισθησία μετά από έγχυση λιδοκαΐνης και αρτικαΐνης. Η λιδοκαΐνη εμπλεκόταν στον 35% των περιπτώσεων παραισθησίας και η αρτικαΐνη στο 30%. Συμπέρανε ότι οι στελεχιαίες μπορούν να προκαλέσουν μόνιμη βλάβη του νεύρου ανεξάρτητα από το είδος του τοπικού αναισθητικού που χορηγείται και η εμπλοκή των αναισθητικών είναι ανάλογη με την συχνότητα χρήσης τους. 50 Συχνότητα παραισθησίας μετά από τοπική αναισθησία Οι Haas & Lennon σε αυτήν την πρώτη τους αναφορά, συμπέραναν ότι η συνολική συυχνότητα παραισθησίας μετά από τοπική αναισθησία είναι χαμηλή, με 14 περιστατικά σε 11,000,000 εγχύσεις. 2 Σε μια επόμενη αναφορά, η συχνότητα παραισθησίας ήταν 2.05 ανά εκατομμύριο εγχύσεων ενός τοπικού αναισθητικού 4%. Μια περισσότερο πρόσφατη μελέτη, συμπέρανε ότι η συχνότητα παραισθησίας είτε από την αρτικαΐνη ή την πριλοκαίνη ήταν κοντά σε μια ανά 500,000 εγχύσεις. 52 Τελευταίες αναφορές πιθανότητας μόνιμης παραισθησίας μετά από στελεχιαία του κάτω φατνιακού ή του γλωσσικού νεύρου κυμαίνονται από 1:20,000 έως 1:850,000. 49-50, 53 Οι Hillerup & Jensen συμπέραναν, ότι μέσα σε μια 2ετή περίοδο, η αρτικαΐνη προκάλεσε 20 φορές υψηλότερη συχνότητα βλάβης από έγχυση της στην στελεχιαία του κάτω φατνιακού νεύρου. 42 51

Για να αναλογιστούμε πόσο πιθανό όμως είναι να συμβεί κάτι ανάλογο στην

[ 13 ]

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

άρθρα

καθημερινή μας πράξη, αν υποθέσουμε ότι ένας μέσος οδοντίατρος κάνει 1800 περίπου εγχύσεις τοπικών αναισθητικών τον χρόνο, στατιστικά, με βάση τις προαναφερθείσες πιθανότητες, θα μπορούσε να περιμένει 277 χρόνια για να του συμβεί στην σταδιοδρομία του ένα παρόμοιο περιστατικό. Ευτυχώς κανείς δεν ασκεί την οδοντιατρική για τόσο μεγάλο χρονικό διάστημα. Όσον αφορά την διάρκεια της αναφερόμενης παραισθησίας, οι Progrel & Thamby ισχυρίζονται, ότι στις περιπτώσεις χορήγησης τοπικών αναισθητικών, το 85-94 % υποχωρούν σε μια περίοδο 8 εβδομάδων, και αν η ανάρρωση δεν επέλθει σχετικά γρήγορα, στα 2/3 των επίμονων παραισθησιών υπάρχει μόνιμη βλάβη.

49

Ερμηνεία του προβλήματος της παραισθησίας Προσπαθώντας να εκτιμήσουμε τα αποτελέσματα των ερευνών που αναφέρθηκαν και να βγάλουμε κάποια ασφαλή συμπεράσματα, θα αντιμετωπίσουμε καταρχήν μεθοδολογικά προβλήματα που έχουν να κάνουν με την συλλογή δεδομένων των εργασιών. Δεν μπορούμε να αγνοήσουμε, ότι τα δεδομένα που αφορούν τις περιπτώσεις παραισθησίας, προέρχονται από αναφορές εθελοντών και δεν υπάρχει τεκμηριωμένη προοπτική έρευνα. Από τα δεδομένα, απουσιάζουν σημαντικές λεπτομέρειες που έχουν να κάνουν με το μήκος και την διάμετρο της βελόνης, την τεχνική έγχυσης και την διάρκεια της παραισθησίας. Εγείρονται έτσι ερωτήματα για το ποιες από τις περιπτώσεις είναι αποτέλεσμα τραυματικής βλάβης, ή οφείλονται στο αναισθητικό καθεαυτό. Για παράδειγμα στην πρώτη έρευνα των Haas & Lennon, ο τύπος του αναισθητικού που χρησιμοποιήθηκε δεν αναφέρθηκε στο 30% των

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

[ 14 ]

αναφορών, το οποίο ενδεχομένως να άλλαζε σημαντικά τα συμπεράσματα της έρευνας. 2 Αν και ο μηχανισμός της παραισθησίας είναι άγνωστος, εντούτοις, διάφορες θεωρίες προτείνουν, ότι η βλάβη στο γλωσσικό νεύρο περιλαμβάνει: άμεσο τραυματισμό από την βελόνη, σχηματισμό αιματώματος εντός του νεύρου, και τοξικότητα από το τοπικό αναισθητικό. 5 Η πιθανότητα βλάβης του γλωσσικού νεύρου μετά από στελεχιαία του κάτω φατνιακού νεύρου έχει αναφερθεί ότι είναι μεταξύ 0.15 και 0.54%. 54,55 Οι Harn & Durham αποδεικνύουν, ότι η τεχνική της έγχυσης καθεαυτή, έχει ένα αυξημένο ρίσκο πρόκλησης τραυματισμού του νεύρου, επειδή ειδικά όσον αφορά την κλασική τεχνική της στελεχιαίας του κάτω φατνιακού νεύρου, το γλωσσικό νεύρο βρίσκεται πάνω στην διαδρομή της βελόνης και μπορεί να τεντωθεί όταν το στόμα του ασθενούς είναι διάπλατα ανοικτό. 55 Αυτή η ερμηνεία εξηγεί επίσης, το γιατί δεν υπάρχουν στην βιβλιογραφία αναφορές παραισθησίας από χρήση εναλλακτικών τεχνικών στελεχιαίας. Στα περισσότερα, αν όχι σε όλα τα περιστατικά παραισθησίας που αναφέρονται, αυτά σχετίζονται με στελεχιαίες του κάτω φατνιακού και επηρεάζουν ειδικά το γλωσσικό νεύρο. Το κάτω φατνιακό και το γλωσσικό νεύρο είναι διαμέτρου 2–3mm και συνίστανται από ένα αριθμό δεσμίδων. Συγκριτικά μια βελόνη για τοπική αναισθησία 25 ή 27–gauge, είναι μικρότερη σε διάμετρο από 0.5mm, και όταν διέρχεται μέσα από τις δεσμίδες έχει την τάση να τις διαχωρίζει, προκαλώντας μια μικρή άμεση βλάβη. 48 Στην 10χρονη εμπειρία μας από την άσκηση των φοιτητών της οδοντιατρικής στο Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, όσον αφορά την κλασική τεχνική στελεχιαίας

του κάτω φατνιακού νεύρου, περίπου 1000 στελεχιαίες λαμβάνουν χώρα σε ετήσια βάση, όπου γίνεται διείσδυση της βελόνης χωρίς έγχυση διαλύματος τοπικού αναισθητικού, είχαμε μόνο μια περίπτωση παραισθησίας η οποία διήρκεσε 6 μήνες. Αυτό και μόνο εξηγεί την εκδοχή του τραύματος του νεύρου από την βελόνη της τοπικής αναισθησίας. Μια ερώτηση που θα μπορούσε λογικά κάποιος να θέσει, είναι ότι αν τα αναισθητικά διαλύματα ήταν όντως νευροτοξικά, δεν θα περίμενε κανείς, αυτού του τύπου η νευρική βλάβη να εμφανιστεί και σε άλλες περιοχές πλην της κάτω γνάθου; Και επιπλέον, αφού η αρτικαΐνη έχει τόσο ευρεία χρήση σε όλον τον κόσμο, δεν θα έπρεπε να υπάρχουν παρόμοιες αναφορές παραισθησίας στο Medline (1966-2006) και σε άλλες μη οδοντιατρικές χειρουργικές ειδικότητες όπως π.χ. οφθαλμολογία, ορθοπεδική; 56 Ένα άλλο θέμα, έχει να κάνει με την συγκέντρωση των χορηγούμενων τοπικών αναισθητικών. Στην πιο πρόσφατη μελέτη που αφορούσε 248 περιπτώσεις παραισθησίας σε μια περίοδο περίπου 11 χρόνων, από δεδομένα που αποκτήθηκαν από την Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων, τα διαλύματα τοπικών αναισθητικών συγκέντρωσης 4% στην οδοντιατρική, συγκεκριμένα η πριλοκαίνη και η αρτικαΐνη, ήταν εκείνα που συνδέθηκαν σε μεγαλύτερο βαθμό με πρόκληση παραισθησίας, από εκείνα χαμηλότερης συγκέντρωσης.

38 Η αρτικαΐνη διατίθεται στην αγορά ως διάλυμα 4%, το οποίο σημαίνει ότι βρίσκεται σε διπλάσια συγκέντρωση από την Λιδοκαΐνη που διατίθεται ως διάλυμα 2%. Σε μια επίσης πρόσφατη ανασκόπηση των αναφερόμενων παραισθησιών από το 1999 έως το 2008, αναφέρθηκε ότι τα υψηλότερης συγκέντρωσης διαλύματα όπως η αρτικαΐνη, είχαν σημαντικά μεγαλύτερη συχνότητα παρόμοιων επιπλοκών. 3

οδοντιατρικός κόσμος

Στο παρελθόν οι Kroin και συν, μελέτησαν την νευροτοξικότητα της λιδοκαΐνης σε συγκεντρώσεις 1%, 2%, και 4%. Έγχυση λιδοκαΐνης 4%, οδήγησε σε πλήρη απώλεια της αγωγιμότητας και αξιοσημείωτη εκφύλιση των νευρικών ινών, ενώ αντίθετα η έγχυση λιδοκαΐνης 1% δεν προκάλεσε καμία νευροτοξική αντίδραση. 57 Σε συμφωνία με αυτήν την μελέτη οι Cornelius και συν,46 απέδειξαν ότι η νευροτοξική βλάβη του ισχιακού νεύρου του αρουραίου, ήταν περισσότερο σοβαρή μετά από ενδονευρική έγχυση αρτικαΐνης 4% από ότι μετά από αρτικαΐνη 2% και λιδοκαΐνη 2%. Επιπλέον, οι Werdehausen και συν βρήκαν, ότι όλα τα τοπικά αναισθητικά ήταν νευροτοξικά ανάλογα με την συγκέντρωση τους, ακόμα και σε κλινικά χρησιμοποιούμενες συγκεντρώσεις. 58 Συμπεράσματα Μέχρι σήμερα δεν είναι γνωστό γιατί η αρτικαΐνη διατίθεται μόνο ως διάλυμα 4%, δεδομένου ότι τα περιορισμένα δεδομένα που υπάρχουν δεν προσφέρουν κάποιο κλινικό πλεονέκτημα έναντι του διαλύματος 2%. Ένας λόγος είναι, ότι λόγω της χαμηλής συστηματικής τοξικότητας της αρτικαΐνης, επιτρέπεται να χρησιμοποιείται σε μεγαλύτερες συγκεντρώσεις από τα άλλα αμιδικού τύπου τοπικά αναισθητικά. 7 Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα της αρτικαΐνης στην τοπική αναισθησία, σε σύγκριση με την λιδοκαΐνη, τα δεδομένα των ερευνών υποστηρίζουν μια υπεροχή της αρτικαΐνης έναντι της λιδοκαΐνης στην τοπική δι εμποτίσεως, αλλά υπάρχει αδύνατη τεκμηρίωση για παρόμοιες διάφορες στην στελεχιαία αναισθησία. Ωστόσο διατρέχοντας τις έρευνες δεν είδαμε έστω και μια περίπτωση που να υπερέχει η λιδοκαΐνη έστω και μη στατιστικά σημαντικά. Η παραισθησία μετά από

έγχυση τοπικών αναισθητικών είναι ένα σπάνιο σύμβαμα. Σύμφωνα με εκτιμήσεις, ένας μέσος οδοντίατρος, πλήρους απασχόλησης, μπορεί να περιμένει να του συμβεί ίσως ένα περιστατικό παραισθησίας στην σταδιοδρομία του. Ευτυχώς το 8594% των περιπτώσεων αναρρώνουν από μόνα τους μέσα σε ένα διάστημα 8 εβδομάδων. Αν αυτό δεν συμβεί μέσα σε αυτό το χρονικό διάστημα, περίπου στα 2/3 των περιπτώσεων, θα αφορά μια μόνιμη βλάβη. 49, 53-54 Όλες οι μελέτες που προτείνουν ότι η αρτικαΐνη έχει ένα αυξημένο κίνδυνο νευροτοξικότητας, είναι ανα-δρομικές, δεν έχουν υψηλό επίπεδο τεκμηρίωσης και δεν προσφέρονται για εξαγωγή ισχυρών συμπερασμάτων. Για να μπορέσουμε να ισχυριστούμε μια αυξημένη παραισθησία, χρειάζονται περαιτέρω ελεγχόμενες τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες. Στον επιστημονικό κόσμο υπάρχει αρκετή διαμάχη για το κατά πόσον είναι ασφαλής η αρτικαΐνη σε βαθμό που υπάρχει άρθρο, που προτείνει να μην χρησιμοποιείται αρτικαΐνη στην στελεχιαία του κάτω φατνιακού νεύρου χωρίς έγγραφη συγκατάθεση του ασθενή. 41 Αυτή είναι μια πολύ ακραία και σοβαρή σύσταση, που δεν υποστηρίζεται όμως ούτε από την τεκμηρίωση, ούτε και από την προσωπική μας εμπειρία από την χορήγηση του αναισθητικού, αλλά και την ευρεία χρήση που έχει στην καθημερινή πράξη. Εντούτοις, οι οδοντίατροι πρέπει να αξιολογήσουν τα οφέλη από την χορήγηση της αρτικαίνης και το πιθανό ρίσκο, όπως συμβαίνει με όλα τα χορηγούμενα φάρμακα, όταν χρησιμοποιούν αναισθητικά συγκέντρωσης 4% για στελεχιαία του κάτω φατνιακού νεύρου. Βιβλιογραφία 1. Malamed SF. Handbook of local anesthesia.

St. Louis: Mosby. 2004

2. Haas D A, Lennon D. A 21 year retrospective study of reports of paresthesia following local anesthetic administration. J Can Dent Assoc 1995; 61:319–330.

3. Gaffen AS, Haas DA. Retrospective review of voluntary reports of nonsurgical paresthesia in dentistry. J Can Dent Assoc 2009; 75:579.

4. Daubländer M, Müller R, Lipp MD. The incidence of complications associated with local anesthesia in dentistry. Anesth Prog 1997; 44:132-141.

5. Yapp KE, Hopcraft MS, Parashos P. Articaine: a review of the literature. Br Dent J 2011; 210:323-329.

6. Kämmerer PW, Palarie V, Daubländer M, Bicer C, Shabazfar N, Brüllmann D, Al-Nawas B. Comparison of 4% articaine with epinephrine (1:100,000) and without epinephrine in inferior alveolar block for tooth extraction: double-blind randomized clinical trial of anesthetic efficacy.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011 (ahead of print) 7. Oertel R, Rahn R, Kirch W. Clinical pharmacokinetics of articaine. Clin Pharmacokinet 1997; 33:417-425.

8. Malamed SF, Gagnon S, Leblanc D. Efficacy of articaine: a new amide local anesthetic. J Am Dent Assoc 2000; 131:635-642.

9. Johansen Orjan. Comparison of articaine and lidocaine used as dental local anesthetics.

Thesis. University of Oslo. 2004 10. Uihlein M. Analytical investigations with the local anesthetic ultracain (HOE 045). Prakt Anaesth 1974; 9:152-157.

11. Isen DA. Articaine: pharmacology and clinical use of a recently approved local anesthetic.

Dent Today 2000; 19:72-77.

12. Hintze A, Paessler L. Comparative investigations on the efficacy of articaine 4% (epinephrine 1:200,000) and articaine 2% (epinephrine 1:200,000) in local infiltration anaesthesia in dentistry – a randomised double-blind study.

Clin Oral Investig 2006; 10: 145–150.

13. Fritzsche C, Pässler L. Ultracain D-S und ultracain 2% suprarenin vergleichende untersuchungen zur lokalanästhesie in der zahnärztlichen chirurgie. Quintessenz 2000; 51:507–514.

14. Tofoli G R, Ramacciato J C, de Oliveira P C, Volpato M C, Groppo F C, Ranali J. Comparison of effectiveness of 4% articaine associated with 1:100,000 or 1:200,000 epinephrine in inferior alveolar nerve block. Anesth Prog 2003; 50:164–168.

[ 15 ]

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

άρθρα

15. Moore P A, Boynes S G, Hersh E V et al.

The anesthetic efficacy of 4 percent articaine 1:200,000 epinephrine: two controlled clinical trials. J Am Dent Assoc 2006; 137:1572–1581.

16. Moore P A, Doll B, Delie R A et al. Hemostatic and anesthetic efficacy of 4% articaine HCl with 1:200,000 epinephrine and 4% articaine HCl with 1:100,000 epinephrine when administered intraorally for periodontal surgery. J Periodontol 2007; 78:247–253.

17. Winther JE, Nathalang B. Effectivity of a new local analgesic Hoe 40 045. Scand J Dent Res 1972; 80:272-278 18. Costa CG, Tortamano IP, Rocha RG, Francischone CE, Tortamano N. Onset and duration periods of articaine and lidocaine on maxillary infiltration. Quintessence Int 2005; 36:197–201.

19. Oliveira PC, Volpato MC, Ramacciato JC, Ranali J. Articaine and lignocaine efficiency in infiltration anaesthesia: a pilot study. Br Dent J 2004; 197:45–46.

20. Vähätalo K, Antila H, Lehtinen R. Articaine and lidocaine for maxillary infiltration anesthesia. Anesth Prog 1993; 40:114–116.

21. Ruprecht S, Knoll-Kohler E. A comparative study of eqiumolar solutions of lidocaine and articaine for anesthesia. A randomized doubleblind cross-over study. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1991; 101:1286-90 22. Fan S, Chen WL, Yang ZH, Huang ZQ. Comparison of the efficiencies of permanent maxillary tooth removal performed with single buccal infiltration versus routine buccal and palatal injection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107:359-363.

23. Uckan S, Dayangac E, Araz K. Is permanent maxillary tooth removal without palatal injection possible? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102:733-735.

24. Ozec I, Tasdemir U, Gumus C, Solak O. Is it possible to anesthetize palatal tissues with buccal 4% articaine injection? J Oral Maxillofac Surg 2010; 68:1032-1037.

25. Hassan S, Rao S, Sequeria J, Rai G. Efficacy of 4% articaine hydrochloride and 2% lignocaine hydrochloride in the extraction of maxillary premolars for orthodontic reasons. Annal Maxil S 2011; 1:14-18.

26. Kanaa MD, Whitworth JM, Corbett IP, Meechan JG. Articaine and lidocaine mandibular buccal infiltration anesthesia: a prospective randomized double-blind cross-over study. J Endod 2006; 32:296–298.

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

[ 16 ]

27. Robertson D, Nusstein J, ReaderA, Beck M, McCartney M. The anesthetic efficacy of articaine in buccal infiltration of mandibular posterior teeth. J Am Dent Assoc 2007; 138:1104-1112.

28. Batista da Silva C, Berto LA, Volpato MC, Ramacciato JC, Motta RH, Ranali J, Groppo FC. Anesthetic efficacy of articaine and lidocaine for incisive/mental nerve block. J Endod 2010; 36: 438–441.

29. Berlin J, Nusstein J, Reader A, Beck M, Weaver J. Efficacy of articaine and lidocaine in a primary intraligamentary injection administered with a computer-controlled local anesthetic delivery system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 99: 361–366.

30. Mikesell P, Nusstein J, Reader A, Beck M, Weaver J. A comparison of articaine and lidocaine for inferior alveolar nerve blocks. J Endod 2005; 31: 265–270.

31. Donaldson D, James-Perdok L, Craig B J, Derkson G D, Richardson A S. A comparison of Ultracaine DS (Articaine HCl) and Citanest forte (Prilocaine HCl) in maxillary infiltration and mandibular nerve block. J Can Dent Assoc 1987; 53: 38–42.

32. Claffey E, Reader A, Nusstein J, Beck M, Weaver J. Anesthetic efficacy of articaine for inferior alveolar nerve blocks in patients with irreversible pulpitis. J Endod 2004; 30: 568–571.

33. Sierra Rebolledo A, Delgado Molina E, Berini Aytis L, Gay Escoda C. Comparative study of the anesthetic efficacy of 4% articaine versus 2% lidocaine in inferior alveolar nerve block during surgical extraction of impacted lower third molars. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007; 12:E139-144.

34. Colombini B L, Modena K C, Calvo A M et al.

Articaine and mepivacaine efficacy in postoperative analgesia for lower third molar removal: a double-blind, randomized, crossover study.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102: 169–174.

35. Aggarwal V, Jain A, Kabi D. Anesthetic efficacy of supplemental buccal and lingual infiltrations of articaine and lidocaine after an inferior alveolar nerve block in patients with irreversible pulpitis. J Endod 2009; 35: 925–929.

36. Paxton K, Thome DE. Efficacy of articaine formulations: quantitative reviews. Dent Clin North Am 2010; 54:643-653.

37. Brandt Ryan. Efficacy of local anesthetics in clinical dentistry. Thesis. University of Michingan. 2010 38. Garisto GA. Paresthesia following dental

local anaesthetic administration in the United States.Thesis. University of Toronto 2010.

39. Haas D A, Lennon D. A review of local anesthetic-induced paresthesia in Ontario in 1994 (abstract 1834). J Dent Res 1996; 75(Spec Iss): 247.

40. Miller P A, Haas D A. Incidence of local anaesthetic-induced neuropathies in Ontario from 1994–1998 (abstract 3869). J Dent Res 2000; 79(Spec Iss): 627.

41. Dower JS. A review of paresthesia in association with administration of local anesthesia.

Dent Today 2003; 22:64-69.

42. Hillerup S, Jensen R. Nerve injury caused by mandibular block analgesia. Int J Oral Maxillofac Surg 2006; 35: 437–443.

43. Garisto GA, Gaffen AS, Lawrence HP, Tenenbaum HC, Haas DA. Occurrence of paresthesia after dental local anesthetic administration in the United States. J Am Dent Assoc 2010; 141: 836–844.

44. Bernsen P L. Peripheral facial nerve paralysis after local upper dental anaesthesia.

Eur Neurol 1993; 33: 90–91.

45. Nusstein J, Burns Y, Reader A, Beck M, Weaver J. Injection pain and postinjection pain of the palatal-anterior superior alveolar injection, administered with the Wand Plus system, comparing 2% lidocaine with 1:100,000 epinephrine to 3% mepivacaine. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 97: 164–172.

46. Cornelius CP, Roser M, Wietholter H, Wolburg H. Nerve injection injuries due to local anesthetics. Experimental work. J Craniomaxillofac Surg 2000; 28:134–135 47. Malamed SF, Gagnon S, Leblanc D. Articaine hydrochloride: a study of the safety of a new amide local anesthetic. J Am Dent Assoc 2001; 132:177–185.

48. Pogrel M A, Bryan J, Regezi J. Nerve damage associated with inferior alveolar nerve blocks. J Am Dent Assoc 1995; 126: 1150–1155.

49. Pogrel M A, Thamby S. Permanent nerve involvement resulting from inferior alveolar nerve blocks. J Am Dent Assoc 2000; 131: 901–907.

50. Pogrel M A. Permanent nerve damage from inferior alveolar nerve blocks – an update to include articaine. J Calif Dent Assoc 2007; 35: 271–273.

οδοντιατρικός κόσμος

51. Haas D A, Lennon D. A review of local anesthetic-induced paresthesia in Ontario in 1994 (abstract 1834). J Dent Res 1996; 75(Spec Iss): 247.

56. Vree TB, Gielen MJ. Clinical pharmacology and the use of articaine for local and regional anaesthesia.Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005; 19:293-308.

52. Miller P A, Haas D A. Incidence of local anaesthetic-induced neuropathies in Ontario from 1994–1998 (abstract 3869). J Dent Res 2000; 79(Spec Iss): 627.

57. Kroin JS, Penn RD, Levy FE, Kerns JM. Effect of repetitive lidocaine infusion on peripheral nerve. Exp Neurol. 1986; 94:166-173

53. Pogrel M A, Schmidt B L, Sambajon V, Jordan R C. Lingual nerve damage due to inferior alveolar nerve blocks: a possible explanation. J Am Dent Assoc 2003; 134: 195–199.

58. Werdehausen R, Fazeli S, Braun S, Hermanns H, Essmann F, Hollmann MW, Bauer I, Stevens MF. Apoptosis induction by different local anaesthetics in a neuroblastoma cell line.

Br J Anaesth 2009; 103:711-718.

54. Krafft T C, Hickel R. Clinical investigation into the incidence of direct damage to the lingual nerve caused by local anaesthesia. J Craniomaxillofac Surg 1994; 22: 294–296.

55. Harn S D, Durham T M. Incidence of lingual nerve trauma and postinjection complications in conventional mandibular block anesthesia. J Am Dent Assoc 1990; 121: 519–523.

[ 17 ]

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

άρθρα

Διαδικασία εφαρμογής ενδοστοματικών προθεμάτων/ λειτουργικών ορθοδοντικών μηχανημάτων σε ασθενείς με σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας ύπνου Φίλιππος Ν Συνοδινός 1 Αναστασία Αμφιλοχίου 2 Δημήτρης Λασιθιωτάκης 3 Μανώλης Ι Παπαγρηγοράκης4 1 Ορθοδοντικός 2 Πνευμονολόγος, Υπεύθυνη Μονάδας Μελέτης Ύπνου Γ.Ν.Α. «ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ» 3 Ιατρός 4 Επίκουρος καθηγητής Ορθοδοντικής, Διευθυντής Οδοντιατρικής Μονάδας Ύπνου, Οδοντιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ

Περίληψη Οι ενδείξεις εφαρμογής ενδοστοματικών προθεμάτων/ λειτουργικών ορθοδοντικών μηχανημάτων αφορούν σε συγκεκριμένες περιπτώσεις ασθενών με ήπιας έως μέτριας βαρύτητας αποφρακτική άπνοια στον ύπνο όπου επιδιώκεται η διεύρυνση του ανώτερου αεραγωγού με την μετάθεση της κάτω γνάθου προς τα εμπρός. Η κλινική εφαρμογή των μηχανημάτων αυτών πρέπει να επιχειρείται μόνο από κατάλληλα εκπαιδευμένο οδοντίατρο/ ορθοδοντικό και πάντοτε μετά από ολοκληρωμένη διάγνωση του προβλήματος σε εξειδικευμένο κέντρο ύπνου και με τη σύμφωνη γνώμη του υπεύθυνου πνευμονολόγου. Στις περιπτώσεις αυτές πρέπει πάντοτε να έχει ολοκληρωθεί η ορθοδοντική διάγνωση με την λήψη λεπτομερούς ιατρικού και οδοντιατρικού ιστορικού, την ενδοστοματική και εξωστοματική κλινική εξέταση, την λειτουργική εξέταση του στοματογναθικού συστήματος και τη μελέτη εργαστηριακών διαγνωστικών μέσων. H αποτελεσματικότητα των μηχανημάτων αυτών στον περιορισμό των επεισοδίων αποφρακτικής άπνοιας στον ύπνο πρέπει πάντοτε να αξιολογείται σε τακτά χρονικά διαστήματα ενώ πρέπει να ελέγχεται το ενδεχόμενο πρόκλησης ανεπιθύμητων παρενεργειών στις θέσεις των δοντιών ή στη φυσιολογία του στοματογναθικού συστήματος ως αποτέλεσμα της εφαρμογής τους.

Εισαγωγή

Λέξεις κλειδιά: HPV, λοιμώξεις, στοματική κοιλότητα, καρκίνος

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

[ 18 ]

Η ολοκληρωμένη διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας του ύπνου προϋποθέτει τη στενή συνεργασία πολλών ιατρικών ειδικοτήτων μεταξύ των οποίων περιλαμβάνεται και η επιστήμη της Ορθοδοντικής. Η συμμετοχή της Ορθοδοντικής αφορά κατ’ αρχήν στη μελέτη των αλληλεπιδράσεων μεταξύ μορφής και λειτουργίας αλλά και των ανατομικών και λειτουργικών σχέσεων μεταξύ των διαφόρων δομών του στοματογναθικού συστήματος και των ανώτερων αεραγωγών. Η κατανόηση

των μηχανισμών αυτών συμπληρώνει το γνωστικό υπόβαθρο στο οποίο στηρίζεται τόσο η διάγνωση όσο και η θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο1. Επιπλέον, η συμβολή του ορθοδοντικού αφορά2: - στη διάγνωση κλινικών και ακτινογραφικών παραμέτρων που σχετίζονται με την εκδήλωση διαταραχών της αναπνοής - στη ταυτοποίηση των ασθενών με χαρακτηριστικά απνοϊκών συνδρόμων, οι οποίοι στη συνέχεια παραπέμπονται είτε στον ειδικό πνευμονολόγο ή απ’ ευθείας στο εξειδικευμένο κέντρο μελέτης του ύπνου για ολοκληρωμένη

οδοντιατρικός κόσμος

διάγνωση του προβλήματος3,4 - στη θεραπευτική αντιμετώπιση των ορθοδοντικών προβλημάτων που χαρακτηρίζουν κάθε περίπτωση ξεχωριστά και θεωρούνται ότι προδιαθέτουν στην εκδήλωση/ συμμετέχουν στην αιτιολογία των διαταραχών της αναπνοής στον ύπνο όπως είναι η στενή άνω γνάθος, ο οπισθογναθισμός της κάτω ή/ και της άνω γνάθου5 - σε επιλεγμένες περιπτώσεις, στην εφαρμογή ορθοδοντικών μηχανισμών για την υποστήριξη κατάλληλα σχεδιασμένης ορθογναθικής χειρουργικής επέμβασης των δομών του κρανιοπροσωπικού συμπλέγματος για την αποκατάσταση ανατομικών και λειτουργικών σχέσεων που εξυπηρετούν την διαβατότητα των ανώτερων αεραγωγών5,6 και - στη συντηρητική αγωγή ασθενών με διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο που περιλαμβάνει την εφαρμογή ενδοστοματικών κινητών ενδοστοματικών προθεμάτων/ ορθοδοντικών μηχανημάτων5. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι να παρουσιασθεί βήμα προς βήμα η διαδικασία εφαρμογής ενδοστοματικών προθεμάτων/ μηχανημάτων σε ασθενείς με σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας ύπνου. Αυτή περιλαμβάνει αρχικά το διαγνωστικό μέρος όπου αναζητώνται οι ενδείξεις και τα κριτήρια επιλογής των ασθενών με ΣΑΑΥ για την εφαρμογή ενδοστοματικών προθεμάτων και στη συνέχεια το κλινικό μέρος, όπου με βάση τα κλινικά χαρακτηριστικά κάθε περίπτωσης επιλέγεται το κατάλληλο πρόθεμα για το συγκεκριμένο ασθενή και ακολουθεί η διαδικασία κατασκευής και εφαρμογής του.

Κυρίως Θέμα Ενδείξεις και αντενδείξεις εφαρμογής ενδοστοματικών προθεμάτων/ μηχανημάτων

περιοχής διατυπώθηκε για πρώτη H θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με διαταραχές της αναπνοής του ύπνου με την εφαρμογή ενδοστοματικών προθεμάτων/ λειτουργικών ορθοδοντικών μηχανημάτων επιλέγεται μετά από τη συνεκτίμηση μίας σειράς παραμέτρων που χαρακτηρίζουν κάθε περίπτωση ξεχωριστά, η βαρύτητα της διαταραχής, η κατάσταση της γενικής υγείας και οι προτιμήσεις των ίδιων των ασθενών αλλά και οι εμπειρίες και δυνατότητες της θεραπευτικής ομάδας. Η επιλογή των ασθενών με διαταραχές της αναπνοής του ύπνου στους οποίους η πρόγνωση του αποτελέσματος της εφαρμογής ενδοστοματικών ορθοδοντικών μηχανημάτων είναι ευνοϊκή χωρίς να εγκυμονούν κίνδυνου εμφάνισης κλινικά σημαντικών παρενεργειών πρέπει να γίνεται με βάση κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα όπως7-11 - ο χαμηλότερος δείκτης απνοιών/ υποπνοιών. Σε γενικές γραμμές φαίνεται ότι η επιτυχία της εφαρμογής των μηχανημάτων είναι μεγαλύτερη στις περιπτώσεις απνοϊκών συνδρόμων αποφρακτικής αιτιολογίας ήπιας ή μέτριας βαρύτητας. Σε μεγαλύτερης βαρύτητας περιπτώσεις η αποτελεσματικότητά τους είναι περιορισμένη.

- η νεαρότερη ηλικία - ο μικρότερος δείκτης σωματικού βάρους και η μικρότερη περιφέρεια του λαιμού. Στις περιπτώσεις αυτές όπου δεν παρατηρείται περίσσεια λιπώδους ιστού στα τοιχώματα του ρινοφάρυγγα η αιτιολογία των διαταραχών της αναπνοής που οφείλονται σε απόφραξη του ρινοφάρυγγα φαίνεται ότι μπορούν να έχουν περισσότερο σχέση με τη δυσαρμονία των μορφολειτουργικών δομών/ πεδίων που συμμετέχουν στη λειτουργία της αναπνοής - η μεγαλύτερη δυνατότητα προώθησης της κάτω γνάθου, που προσδιορίζεται

τόσο από την προσθιοπίσθια σχέση των γνάθων όσο και από την οριζόντια πρόταξη των δοντιών. Υποστηρίζεται ότι η επιτυχία της μεθόδου έχει καλύτερες πιθανότητες όταν οι ασθενείς είναι σε θέση να προωθήσουν την κάτω γνάθο τουλάχιστον 5 χιλ.

- η υψηλότερη θέση του υοειδούς οστού. Η εφαρμογή των κινητών ορθοδοντικών μηχανημάτων έχει ως αποτέλεσμα την ευνοϊκότερη ενεργοποίηση των άνωθεν του υοειδούς οστού μυών όταν το υοειδές οστούν εντοπίζεται σε υψηλότερη θέση σε σχέση με τους αυχενικούς σπονδύλους και την κρανιακή βάση - το μικρότερο εύρος του φαρυγγικού αεραγωγού, Όσο μικρότερος είναι ο φαρυγγικός αυλός τόσο βαρύτερη είναι η διαταραχή της αναπνοής στον ύπνο. Στις περιπτώσεις αυτές η αποτελεσματικότητα της εφαρμογής των ενδοστοματικών μηχανημάτων για την αντιμετώπιση των αποφρακτικού τύπου διαταραχών της αναπνοής στον ύπνο φαίνεται να είναι περισσότερο πιθανή.

- η μικρότερη γωνία επιπέδου βάσεως της κάτω γνάθου, το μικρότερο κάτω πρόσθιο ύψος του προσώπου, η περισσότερο επιμήκης πρόσθια βάση του κρανίου, το μεγαλύτερο μήκος της άνω γνάθου, το μικρότερο μήκος της μαλακής υπερώας. Αν και δεν έχουν προσδιορισθεί συγκεκριμένες τιμές-όρια των παραμέτρων αυτών τα οποία μπορούν να σχετίζονται με την πρόγνωση του αποτελέσματος της εφαρμογής ενδοστοματικών μηχανημάτων όσο μικρότερη είναι η μαλακή υπερώα τόσο λιγότερο πιθανό φαίνεται το ενδεχόμενο να συμβάλλει στην εκδήλωση αποφρακτικού τύπου διαταραχές της αναπνοής στην προωθημένη θέση της κάτω γνάθου. Παρόμοια καλύτερη ανταπόκριση όσον αφορά στη διεύρυνση του φαρυγγικού αυλού παρατηρείται στη θέση προώθησης της κάτω γνάθου

[ 19 ]

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

άρθρα

σε ασθενείς με οξεία γωνία βάσεως της κάτω γνάθου και χαμηλό ύψος του προσώπου. Αντενδείξεις για την εφαρμογή ενδοστοματικών ορθοδοντικών μηχανημάτων για την αντιμετώπιση διαταραχών της αναπνοής στον ύπνο αποτελούν7-11 - η ανεπαρκής στήριξη του μηχανήματος λόγω εκτεταμένης νωδότητας ή/ και προχωρημένης περιοδοντικής νόσου. Όσον αφορά στη νωδότητα αυτή φαίνεται ότι έχει άμεση σχέση ως αιτιολογικός παράγοντας για την εκδήλωση διαταραχών της αναπνοής λόγω των μεταβολών που συνεπάγεται στη θέση και στις λειτουργικές σχέσεις της κάτω γνάθου και λειτουργία της γλώσσας. Στις περιπτώσεις αυτές χρειάζεται ειδικός σχεδιασμός του μηχανήματος που θα εφαρμοσθεί ώστε να είναι δυνατή η εφαρμογή του. Σε περιπτώσεις ολικής νωδότητας μπορεί να κατασκευασθούν οδοντοστοιχίες ειδικά για τον ύπνο συνενωμένες μεταξύ τους στην επιθυμητή θέση προώθησης της κάτω γνάθου - η ενεργός δυσλειτουργία της ΚΓΔ ειδικά στις περιπτώσεις αδυναμίας/ περιορισμού κατάσπασης ή προώθησης της κάτω γνάθου. Στις περιπτώσεις αυτές χρειάζεται να αντιμετωπισθεί προηγουμένως το πρόβλημα δυσλειτουργίας της ΚΓΔ και να διερευνηθεί κατά πόσον η εφαρμογή ενός ενδοστοματικού μηχανήματος στον ύπνο μπορεί να προκαλέσει υποτροπή ή επιδείνωση του. Τύποι και μηχανισμός λειτουργίας των ενδοστοματικών προθεμάτων/ κινητών ορθοδοντικών μηχανημάτων για τη θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με ΣΑΑΥ Τα ενδοστοματικά προθέματα που συνήθως εφαρμόζονται για την αντιμετώπιση των διαταραχών του ύπνου είναι κινητά ορθοδοντικά μηχανήματα που χρησιμοποιούνται

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

[ 20 ]

από τον ασθενή κατά τη διάρκεια του ύπνου. Ανάλογα με το σχεδιασμό τους τα μηχανήματα αυτά μπορούν να συνεπάγονται την ανύψωση της μαλακής υπερώας, την εξάσκηση της θέσης της γλώσσας, την μετατόπιση/ μετάθεση της γλώσσας προς τα εμπρός και τη μετατόπιση/ μετάθεση της κάτω γνάθου προς τα εμπρός12-15. Στη μεγάλη πλειοψηφία τους η εφαρμογή των ενδοστοματικών ορθοδοντικών μηχανημάτων που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση των διαταραχών της αναπνοής στον ύπνο στοχεύει στη μετάθεση της κάτω γνάθου σε πρόσθια θέση συμπαρασύροντας και τη γλώσσα προς την ίδια κατεύθυνση16-18. Η μετατόπιση της κάτω γνάθου προς τα εμπρός συνεπάγεται ενεργοποίηση μίας σειράς μυών που περιλαμβάνουν τους άνωθεν του υοειδούς μύες και ειδικότερα τον γενειοϋοειδή και γναθοϋοειδή καθώς και τον γενειογλωσσικό μυ. Ειδικότερα η ενεργοποίηση του γενειογλωσσικού μυός, ο οποίος εκφυόμενος από την εσωτερική επιφάνεια της γενειακής σύμφυσης εισέρχεται στη γλώσσα, έχει ως αποτέλεσμα η θέση και το σχήμα της μάζας της γλώσσας να μεταβάλλονται. Ταυτόχρονα, παρεμποδίζεται η (λόγω της βαρύτητας) ολίσθηση/ πτώση της γλώσσας προς το οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα ενώ η νέα θέση της κορυφής της γλώσσας, σε ένα ανώτερο σημείο, μπορεί ακόμη να αποδοθεί στον αυξημένο χώρο της στοματικής κοιλότητας, τον οποίο η γλώσσα έχει την τάση να καλύψει. Επιπλέον, η αναδιάταξη των σκελετικών και μυϊκών ιστών στο χώρο, λόγω της τροποποιημένης θέσης της κάτω γνάθου, συνεπάγεται μεταβολή στη θέση και στον προσανατολισμό του υοειδούς το οποίο φέρεται προς τα εμπρός ενώ η απόστασή του από το

επίπεδο της κάτω γνάθου μειώνεται. Η μετάθεση/ μετατόπιση του συστήματος της κάτω γνάθου, της γλώσσας και του υοειδούς οστού που επιτυγχάνονται ως αποτέλεσμα της χρήσης των κατάλληλα κατασκευασμένων ενδοστοματικών ορθοδοντικών μηχανημάτων έχουν ως αποτέλεσμα την αύξηση του εύρους του φαρυγγικού αυλού στη περιοχή που αντιστοιχεί στο ύψος της μαλακής υπερώας, και της βάσης της γλώσσας όπου συνήθως εντοπίζεται η απόφραξη των αεραγωγών 1,2. Διαδικασία κατασκευής και εφαρμογής ενδοστοματικών προθεμάτων/ κινητών ορθοδοντικών μηχανημάτων για τη θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με ΣΑΑΥ H μόνη κατηγορία ενδοστοματικών προθεμάτων/ ορθοδοντικών μηχανημάτων που τυγχάνει ευρύτερης αποδοχής και χρησιμοποιείται συχνότερα στη καθημερινή κλινική πράξη για την θεραπεία ασθενών με ΣΑΑΥ είναι εκείνα που στοχεύουν στη μετατόπιση/μετάθεση της κάτω γνάθου προς τα εμπρός. Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται μία σειρά μηχανημάτων που είτε είναι προκατασκευασμένα και εξατομικεύονται με αναγόμωση της βάσης τους στο στόμα ή κατασκευάζονται εξ’ ολοκλήρου στο εργαστήριο με βάση κλινικές καταγραφές και αποτυπώματα των οδοντικών φραγμών. Ακόμη, μπορεί είτε να αποτελούν μία ενιαία κατασκευή που εφαρμόζει ταυτόχρονα στις δύο γνάθους ή να αποτελούνται από δύο τμήματα ξεχωριστά για κάθε μία γνάθο που αρθρώνουν μεταξύ τους σε μία προεπιλεγμένη θέση. Τα μηχανήματα που αποτελούνται από δύο τμήματα επιτρέπουν μεγαλύτερη κινητικότητα στη κάτω γνάθο και έτσι γίνονται καλύτερα ανεκτά από τους ασθενείς, ενώ τα μηχανήματα

οδοντιατρικός κόσμος

ενιαίας κατασκευής θεωρούνται ότι πλεονεκτούν καθώς η εφαρμογή τους δεν αποτελεί ανασταλτικό παράγοντα στη φυσιολογική λειτουργία των μυών που προωθούν τη γλώσσα. Η συγκράτηση των μηχανημάτων μετατόπισης/μετάθεσης της κάτω γνάθου προς τα εμπρός εξασφαλίζεται από την καλή εφαρμογή συρμάτινων σφαιροειδών αγκίστρων στα μεσοδόντια διαστήματα, αγκίστρων τύπου Adams στις μύλες των οπισθίων δοντιών, συρμάτινων προστομιακών τόξων στα πρόσθια τμήματα των οδοντικών φραγμών και ακόμη, της καλής εφαρμογής της βάσης τους από ακρυλικό ή θερμοπλαστικό υλικό στο στοματικό βλεννογόνο. Τα ενδοστοματικά προθέματα κατασκευάζονται στο εργαστήριο με βάση ενδοστοματικά αποτυπώματα των οδοντικών τόξων της άνω και της κάτω γνάθου και την καταγραφή σε κερί της σχέσεως των δοντιών του ασθενούς (που πραγματοποιούνται στο περιβάλλον του οδοντιατρείου) στην επιθυμητή θέση προώθησης της κάτω γνάθου και μέχρι της σχέσεως κοπτικής προς κοπτική των τομέων της άνω και της κάτω γνάθου. Με βάση την καταγραφή αυτή τα εκμαγεία αναρτώνται σε ημιπροσαρμοζόμενο αρθρωτήρα ή σε απλό αρθρωτήρα γίγγλυμου τύπου. Μετά από τη διαμόρφωση των συρμάτινων συγκρατητικών εξαρτημάτων αυτά ακινητοποιούνται στη θέση τους με συγκολλητικό κερί. Ακολουθεί η χύτευση της ακρυλικής βάσης (με τρόπο που εξαρτάται από τον τύπο του μηχανήματος), η λείανσή του και η απολύμανσή του. Στη συνέχεια, δοκιμάζεται η εφαρμογή του προθέματος στον ασθενή και τροποποιείται ώστε - η διαμόρφωση των συρμάτινων αγκίστρων να προσφέρει ικανή συγκράτηση του προθέματος

- η διαμόρφωση της ακρυλικής βάσης να μη συνεπάγεται τραυματισμό των βλεννογόνων του στόματος και έντονα αισθήματα δυσανεξίας - τα κοπτικά τριτημόρια των τομέων και των κυνοδόντων να εμβυθίζονται επαρκώς στην ακρυλική βάση του ανταγωνιστικού οδοντικού τόξου ώστε να μην επιτρέπεται ανεπιθύμητη μετακίνησή τους ως αποτέλεσμα της δύναμης που ασκείται σε αυτά τα δόντια κατά την εφαρμογή του στο στόμα - η μετατόπιση της κάτω γνάθου σε προσθιέστερη θέση (βάσει της κλινικής καταγραφής σε κερί) να μη συνεπάγεται πρόκληση σημειολογίας και συμπτωματολογίας από την κροταφογναθική διάρθρωση. Ως αποτέλεσμα της εφαρμογής των ενδοστοματικών προθεμάτων σ ασθενείς με ΣΑΑΥ συχνά αναφέρονται παρενέργειες όπως ευαισθησία των δοντιών, του στοματικού βλεννογόνου και των γνάθων, αυξημένη σιαλόρροια και ξηροστομία. Λιγότερο συχνά παρατηρούνται αυξημένο αντανακλαστικό εμετού, περιοδοντικές βλάβες και οδοντικά τραύματα19-24. Τα περισσότερα από τα συμπτώματα αυτά παρατηρούνται μόνο στην αρχική περίοδο εφαρμογής των μηχανημάτων και υποχωρούν μετά από κάποιο χρονικό διάστημα. Σε συγκεκριμένες περιπτώσεις η μακροχρόνια εφαρμογή ορισμένων τύπων μηχανημάτων μπορεί να συνεπάγεται δυσμενείς επιπτώσεις στη φυσιολογία των κροταφογναθικών διαρθρώσεων και ανεπιθύμητες μετακινήσεις δοντιών που μπορεί να είναι προσωρινές για την περίοδο αμέσως μετά την αφαίρεσή τους που ακολουθεί το ξύπνημα ή μόνιμες. Προκειμένου να αποφευχθούν οποιεσδήποτε οδοντικές μετακινήσεις το ενδοστοματικό λειτουργικό

ορθοδοντικό μηχάνημα πρέπει να είναι κατάλληλα σχεδιασμένο ώστε να προσφέρει ικανοποιητική ναρθηκοποίηση των δοντιών. Ειδικά όσον αφορά στην αποφυγή πρόκλησης σημείων συμπτωμάτων δυσλειτουργίας των ΚΓΔ, η επιλογή της θέσης προώθησης της κάτω γνάθου πρέπει πάντοτε να γίνεται με σεβασμό στα περιθώρια στα οποία διατηρείται η νευρομυϊκή ισορροπία των δομών του στοματογναθικού συστήματος κάθε περίπτωσης ξεχωριστά ενώ για την αποφυγή ανεπιθύμητων οδοντικών μετακινήσεων ιδιαίτερη μέριμνα πρέπει να δίνεται στη ναρθηκοποίηση των δοντιών μέσω του μηχανήματος. Προτείνεται η προώθηση της κάτω γνάθου με την εφαρμογή του μηχανήματος να μην να υπερβαίνει το 70% της δυνατότητάς της για προολίσθηση και σε καμία περίπτωση τα 15 χιλιοστά, ενώ η κατάσπασή της να μην υπερβαίνει τα 5 χιλιοστά. Ακόμη, προτείνεται η κατασκευή ενός νάρθηκα/ κινητού μηχανήματος σταθεροποιητή (positioner) που πρέπει να εφαρμόζεται για μία ώρα καθημερινά αμέσως μετά από την έγερση από τον ύπνο. Η εφαρμογή του νάρθηκα αυτού έχει ως στόχο την ανακούφιση του νευρομυϊκού παράγοντα και την επαναφορά των συγκλεισιακών σχέσεων. Προκειμένου να αποφευχθεί το ενδεχόμενο εκδήλωσης κλινικά σημαντικών παρενεργειών απαραίτητη προϋπόθεση αποτελεί η στενή συνεργασία μεταξύ των ειδικών που συμμετέχουν στην ομάδα των θεραπόντων, με σκοπό την ορθολογιστική επιλογή των ασθενών (με σεβασμό στην πλήρωση των αυστηρότερων κριτηρίων, των ενδείξεων και των αντενδείξεων) για την εφαρμογή των ενδοστοματικών ορθοδοντικών μηχανημάτων, ο κατάλληλος σχεδιασμός και η καλή

[ 21 ]

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

άρθρα

εφαρμογή τους και η παρακολούθηση των ασθενών σε τακτά χρονικά διαστήματα. Ο έλεγχος της αποτελεσματικότητας της εφαρμογής των ενδοστοματικών μηχανημάτων για την αντιμετώπιση των διαταραχών της αναπνοής στον ύπνο πρέπει να περιλαμβάνει τη λήψη πολυυπνογραφήματος με τον ασθενή να φορά τη συσκευή25-26. Η επιτυχία της εφαρμογής των μηχανημάτων ως θεραπευτικό μέσο αντιμετώπισης των διαταραχών της αναπνοής στον ύπνο πρέπει σε κάθε περίπτωση να τεκμηριώνεται από την ικανοποιητικού μεγέθους ευνοϊκή μεταβολή, σε ασθενείς με απνοϊκά σύνδρομα αποφρακτικής αιτιολογίας, κλινικών σημείων όπως η συχνότητα του ροχαλητού και η ημερήσια υπνηλία και εργαστηριακών παραμέτρων όπως οι δείκτες απνοιών/ υποπνοιών ΑΗΙ και αναπνευστικής διαταραχής RDI, η ποιότητα του ύπνου και η διάρκεια της φάσης REM, ο αριθμός των αφυπνίσεων και εγέρσεων και ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο.

ενήμερος σε θέματα που αφορούν στις διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο και πάντοτε σε συνεργασία με τον υπεύθυνο πνευμονολόγο και τα υπόλοιπα μέλη της ομάδας ειδικών27-29. Ο κατάλληλα εκπαιδευμένος οδοντίατρος και ειδικός ορθοδοντικός πρέπει να είναι σε θέση να γνωρίζει τις ενδείξεις και αντενδείξεις των ενδοστοματικών ορθοδοντικών μηχανημάτων αλλά και τις προδιαγραφές και τον τρόπο εργαστηριακής κατασκευής τους. Με βάση τις γνώσεις αυτές πρέπει να καθίσταται ικανός επιλέξει και να σχεδιάσει το κατάλληλο μηχάνημα σύμφωνα με τα ατομικά χαρακτηριστικά κάθε ασθενούς ξεχωριστά, να επιβλέψει την κατασκευή και καλή εφαρμογή του να ελέγχει την αποτελεσματικότητα της εφαρμογής του σε σχέση με την επιδιωκόμενη άμβλυνση των διαταραχών της αναπνοής στον ύπνο και ασφαλώς να παρακολουθεί τον ασθενή σε τακτά χρονικά διαστήματα ώστε να προλάβει τυχόν παρενέργειες από τη χρήση του27-29.

Συμπεράσματα Η εφαρμογή ενδοστοματικών προθεμάτων/ λειτουργικών ορθοδοντικών μηχανημάτων που σκοπεύουν στην μετατόπιση/ μετάθεση της κάτω γνάθου προς τα εμπρός σε ασθενείς με διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο πρέπει να επιχειρείται μόνο μετά από ολοκληρωμένη διάγνωση του προβλήματος σε εξειδικευμένο κέντρο ύπνου και με τη σύμφωνη γνώμη του υπεύθυνου πνευμονολόγου27-29. Η κλινική εφαρμογή των ενδοστοματικών προθεμάτων/ λειτουργικών ορθοδοντικών μηχανημάτων πρέπει να επιχειρείται από ειδικά εκπαιδευμένο οδοντίατρο και ορθοδοντικό ο οποίος πρέπει να είναι

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

[ 22 ]

Βιβλιογραφία 1. Παπαγρηγοράκης ΜΙ. Άπνοια Ύπνου και Ορθοδοντική. Ασκήσεις. Εργαστήριο Ορθοδοντικής, Οδοντιατρικό Τμήμα, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Αθήνα 2005.

2. Συνοδινός ΦΝ, Παπαγρηγοράκης ΜΙ. Ορθοδον-τική και διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο. Ελ-ληνικά Στοματολογικά Χρονικά 2008; 52: 81-89.

3. Παπάζογλου Κ, Παπαγρηγοράκης ΜΙ. Η άπνοια ύπνου στα παιδιά. Eλληνική Ορθοδοντική Επιθεώρηση 2004; 7: 33-43.

4. Παπαγρηγοράκης ΜΙ. Μελέτη του Κρανιοπροσωπικού συμπλέγματος σε άτομα με σύνδρομο Αποφρακτικής Άπνοιας/Υπόπνοιας Ύπνου. Ερευνητική Μονογραφία, Αθήνα 2002.

5. Παπαγρηγοράκης ΜΙ, Συνοδινός ΦΝ. Ορθοδοντικές και χειρουργικές θεραπείες για την άπνοια ύπνου: Ενδείξεις και περιορισμοί. Πνευμονολογικά Θέματα, Μάρτιος 2007; 35-38.

6. Papagrigorakis MJ, Amfilochiou A, Vilos G, Lazarou S, Petroulakis A. Improvement of facial appearance and nocturnal breathing with geniotomy (sliding genioplasty): report of two cases. Sleep Breath 2003;7:189-96.

7. American Academy of Sleep Medicine. An American Academy of Sleep Medicine report.

Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances: an update for 2005. Sleep 2006; 29:240–243.

8. Lim J, Lasserson TJ, Fleetham JA, Wright J. Oral appliances for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev 1; 2006: CD004435.

9. Kushida CA, Morgenthaler TI, Littner MR, et al. Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances: an update for 2005. Sleep 2006; 29: 240–243.

10. Boudewyns A, Marklund M, Hochban W. Alternatives for OSHAS treatment: selection of patients for upper airway surgery and oral appliances. Eur Respir Rev 2007; 16: 132-45.

11. Schwarting S, Huebers U, Heise M, Schlieper J, Hauschild Α. Position paper on the use of mandibular advancement devices in adults with sleep-related breathing disorders.

A position paper of the German Society of Dental Sleep Medicine (Deutsche Gesellschaft Zahnaerztliche Schlafmedizin, DGZS). Sleep Breath 2007; 11: 125–126.

12. Carvalho FR, Lentini-Oliveira D, Machado MA, Prado GF, Prado LB, Saconato H. Oral appliances and functional orthopaedic appliances for obstructive sleep apnoea in children.

Cochrane Database Syst Rev 2007; Apr 18 (2): CD005520.

13. Cistulli PA, Gotsopoulos H, Marklund M, Lowe AA. Treatment of snoring and obstructive sleep apnea with mandibular repositioning appliances. Sleep Med Rev 2004; 8: 443–457.

14. Randerath W, Bauer M, Blau A, Fietze I, Galetke W, Hein H, Maurer JT, Orth M, Rasche R, Rühle KH, Sanner B, Stuck BA, Verse T. Stellenwert der Nicht-nCPAP-Verfahren in der Therapie des obstruktiven SchlafapnoeαSyndroms. Somnologie 2006; 10:67–98 .

15. Hoffstein V. Review of oral appliances for treatment of sleep-disordered breathing. Sleep Breath 2007;11:1-22.

οδοντιατρικός κόσμος

16. Ng A, Gotsopoulos H, Darendeliler AM, Cistulli PA. Oral appliance therapy for obstructive sleep apnea . Treat Respir Med 2005;4:409-22.

17. Ferguson KA, Cartwright R, Rogers R, Schmidt-Nowara W. Oral appliances for snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep 2006;29:244-62.

Orthod Dentofacial Orthop 2006;129:195-204.

22. Otsuka R, Almeida FR, Lowe AA. The effects of oral appliance therapy on occlusal function in patients with obstructive sleep apnea: a short-term prospective study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:176-83.

18. Chan AS, Lee RW, Cistulli PA. Dental appliance treatment for obstructive sleep apnea.

Chest 2007;132:693-9.

23. Ghazal A, Jonas IE, Rose EC. Dental side effects of mandibular advancement appliances - a 2-year follow-up. J Orofac Orthop 2008;69:437-47.

19. Ringqvist M, Walker-Engström ML, Tegelberg A, Ringqvist I. Dental and skeletal changes after 4 years of obstructive sleep apnea treatment with a mandibular advancement device: a prospective, randomized study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;124:53-60.

24. Nakamura S, Sato M, Mataki S, Kurosaki N, Hasegawa M. Subjective and objective assessments of short-term adverse effects induced by oral appliance therapy in obstructive sleep apnea: a preliminary study. J Med Dent Sci 2009;56:37-48.

20. Almeida FR, Lowe AA, Otsuka R, Fastlicht S, Farbood M, Tsuiki S. Long-term sequellae of oral appliance therapy in obstructive sleep apnea patients: Part 2. Study-model analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129:205-13.

25. Gindre L, Gagnadoux F, Meslier N, Gustin JM, Racineux JL. Mandibular advancement for obstructive sleep apnea: dose effect on apnea, long-term use and tolerance. Respiration 2008;76:386-92.

21. Almeida FR, Lowe AA, Sung JO, Tsuiki S, Otsuka R. Long-term sequellae of oral appliance therapy in obstructive sleep apnea patients: Part 1. Cephalometric analysis. Am J

26. de Almeida FR, Lowe AA, Tsuiki S, Otsuka R, Wong M, Fastlicht S, Ryan F. Long-term compliance and side effects of oral appliances used for the treatment of snoring and obstruc-

tive sleep apnea syndrome. J Clin Sleep Med 2005;1:143-52.

27. Tsara V, Amfilochiou A, Papagrigorakis MJ, Georgopoulos D, Liolios E, Alexopoulou C, Maniou C, Kithreotis P, Trakada G, Synodinos F, Vilos G, Steiropoulos P. Greek Guidelines for Diagnosing and Treating Sleep related Breathing Disorders in Adults and Children (Part 2: Treatment). Hippokratia 2009; 13: 247-52.

28. Ελληνική Εταιρεία Διαταραχών Ύπνου. Επιτροπή Ενδοστοματικών Συσκευών. Παπαγρηγοράκης ΜΙ, Συνοδινός ΦΝ. Θέσεις ομοφωνίας για τη διάγνωση και θεραπεία των διαταραχών της αναπνοής στον ύπνο. Πνεύμων 2009 (Συμπλήρωμα 1); 22: 28-52.

29. Παπαγρηγοράκης ΜΙ. Συνοδινός ΦΝ. Άπνοια Ύπνου και Οδοντιατρική. Εκδόσεις Παρισιάνος, Αθήνα 2012.

[ 23 ]

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

συνέντευξη

Δρ Ηρόδοτος Ηροδότου Ο πρόεδρος του Παγκύπριου Οδοντιατρικού Συλλόγου, Δρ Ηρόδοτος Ηροδότου, μιλά για τα προβλήματα του οδοντιατρικού κλάδου στην Κύπρο και τις προοπτικές του για το μέλλον.

Η μεγαλύτερη πρόκληση, η οποία δεν αφορά βέβαια μόνο τον οδοντιατρικό κλάδο αλλά έχει σημαντικές συνέπειες και σε αυτόν, είναι η οικονομική κρίση. Τα οικονομικά προβλήματα που αντιμετωπίζει ο Κύπριος πολίτης, και γενικότερα η κυπριακή οικογένεια, σίγουρα έχουν σοβαρό αντίκτυπο και στον κλάδο των οδοντιάτρων. Αφενός, μειώνεται το φάσμα των οδοντιατρικών υπηρεσιών καθώς ο κόσμος σήμερα αποφασίζει να ξοδέψει μόνο για αυτά που θεωρεί απολύτως αναγκαία, ενώ προηγουμένως ένιωθε περισσότερο ελεύθερος να κάνει και κάτι παραπάνω, με αποτέλεσμα να μειώνονται οι οδοντιατρικές πράξεις του κάθε οδοντιατρείου. Αφετέρου, έχει αυξηθεί και ο αριθμός των πολιτών που προσφεύγουν στα δημόσια νοσηλευτήρια, γεγονός το οποίο έχουν παραδεχτεί και οι ίδιες οι οδοντιατρικές υπηρεσίες. Ένα άλλο πρόβλημα που αντιμετωπίζει ο κλάδος τα τελευταία χρόνια είναι η μεγάλη αύξηση του αριθμού των Κυπρίων οδοντιάτρων, που σε αναλογία πληθυσμού είναι ένας από τους μεγαλύτερους στον ευρωπαϊκό χώρο. Το γεγονός αυτό δημιουργεί τρομερό ανταγωνισμό, μείωση του κύκλου εργασίας του κάθε οδοντιατρείου και δυσκολίες στους νέους οδοντίατρους που προσπαθούν να ανοίξουν τα δικά τους οδοντιατρεία και να βρουν δικούς τους πελάτες. ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

[ 24 ]

Επίσης, οι οδοντίατροι έχουν αποκτήσει τα τελευταία δύο χρόνια ορισμένες υποχρεώσεις, οι οποίες παρόλο που είναι νομικά αλλά και ηθικά αναγκαίο να υπάρχουν, λόγω και της οικονομικής ύφεσης έχουν έρθει σε μια περίοδο που δυσχεραίνουν τον κλάδο. Ορισμένες από αυτές είναι το κοινό Ταμείο Συντάξεως Γιατρών και Οδοντιάτρων, η υποχρεωτική περισυλλογή κλινικών και μολυσματικών αποβλήτων και η υποχρεωτική εγγραφή των ακτινολογικών μηχανημάτων και των μηχανημάτων laser. Όλα αυτά έχουν ως αποτέλεσμα να αυξάνονται σημαντικά τα έξοδα των οδοντιάτρων, τα οποία μάλιστα δεν μπορούν, ιδιαίτερα σε μια τέτοια εποχή, να μετακυλήσουν στους ασθενείς. Είναι λογικό λοιπόν να δημιουργούνται κάποιες αντιδράσεις, οι οποίες ωστόσο ευελπιστώ ότι θα ξεπεραστούν σύντομα.

“

Ένα πρόβλημα που αντιμετωπίζει ο κλάδος τα τελευταία χρόνια είναι η μεγάλη αύξηση του αριθμού των Κυπρίων οδοντιάτρων, που σε αναλογία πληθυσμού είναι ένας από τους μεγαλύτερους στον ευρωπαϊκό χώρο

“

Ποιες είναι οι μεγαλύτερες προκλήσεις που αντιμετωπίζει σήμερα ο οδοντιατρικός κλάδος στην Κύπρο;

οδοντιατρικός κόσμος

Όπως συμβαίνει και με άλλους κλάδους στην Κύπρο, όταν μια επαγγελματική ομάδα αποκτήσει τη φήμη της «εύρωστης τάξης» τρέχουν όλοι να διεκδικήσουν μια θέση σε αυτή. Δυστυχώς όμως, το επάγγελμα του οδοντιάτρου έχει πάψει προ πολλού να είναι ένα από τα «υγιή» επαγγέλματα, όπως συμβαίνει και με άλλους κλάδους που αντιμετωπίζουν τα ίδια ή παρόμοια προβλήματα. Υπάρχει αποτελεσματικός έλεγχος των ατόμων και των κέντρων που ασκούν την οδοντιατρική στη χώρα μας; Όλοι οι οδοντίατροι είναι υποχρεωτικά εγγεγραμμένοι στο Οδοντιατρικό Συμβούλιο Κύπρου. Πρέπει δηλαδή να πάρουν από αυτό αναγνώριση του τίτλου σπουδών τους και έπειτα άδεια εξασκήσεως του επαγγέλματος. Είναι επίσης υποχρεωτικά εγγεγραμμένοι στον Οδοντιατρικό Σύλλογο, οπότε γνωρίζουμε πόσοι είναι οι ενεργοί και μη ενεργοί οδοντίατροι. Θέλω να πιστεύω ότι το επίπεδο του οδοντιάτρου στην Κύπρο είναι πάρα πολύ ψηλό. Πρώτα από όλα είναι κατά κάποιο τρόπο στη φύση του Κύπριου να θέλει να ξεχωρίζει και να διαπρέπει στον τομέα του. Επιπλέον, ο μεγάλος ανταγωνισμός μέσα στον οποίο ο καθένας μας προσπαθεί να επιβιώσει είναι από μόνος του ένα ισχυρό κίνητρο για περαιτέρω επιμόρφωση και κατάρτιση. Βάσει των εμπειριών που έχω αποκομίσει κινούμενος στον ευρωπαϊκό χώρο μπορώ να πω ότι διαθέτουμε ορισμένα από τα καλύτερα ιατρεία στην Ευρώπη. Οι Κύπριοι οδοντίατροι διατηρούν σύγχρονα ιατρεία, φροντίζουν να τηρούν τα απαιτούμενα standards, να εξοπλίζονται με τις νεότερες τεχνολογίες και να επιμορφώνονται

διαρκώς. Παρόλα αυτά, σίγουρα ο έλεγχος που γίνεται δεν είναι τόσο αποτελεσματικός όσο θα θέλαμε. Εντούτοις, η κυπριακή κοινωνία είναι πολύ μικρή και αυτό μας δίνει τη δυνατότητα να ασκούμε τον απαραίτητο έλεγχο σε έναν αρκετά μεγάλο βαθμό. Υπάρχει σήμερα μια μερίδα παρανόμων, αλλοδαπών κυρίως, που προσπαθούν με αθέμιτους τρόπους να οικειοποιηθούν τον τίτλο του οδοντιάτρου, τους οποίους ασφαλώς «κυνηγούμε». Αυτό προσπαθούμε να το πετύχουμε με τη βοήθεια της αστυνομίας, του Γενικού Εισαγγελέα αλλά και του Υπουργείου Υγείας, το οποίο δυστυχώς δεν μας βοηθά όσο

“

Ως Παγκύπριος Οδοντιατρικός Σύλλογος ζητούμε να αναλάβει το Υπουργείο Υγείας τον ρόλο και τις υποχρεώσεις του

“

Πού οφείλεται η ύπαρξη ενός τόσο μεγάλου αριθμού οδοντιάτρων στην Κύπρο;

θα θέλαμε. Σίγουρα δεν πρόκειται για ένα φαινόμενο ιδιαίτερα διαδεδομένο, ωστόσο είναι ασφαλώς ανησυχητικό να παρατηρούνται κρούσματα παράνομης εξάσκησης της οδοντιατρικής. Σε αυτές τις περιπτώσεις κανένας δεν μπορεί να ελέγξει ούτε το επίπεδο των υπηρεσιών που παρέχονται ούτε καν αν πρόκειται για άτομα που είναι πράγματι κατάλληλα να ασκούν την οδοντιατρική. Από τη στιγμή που κάποιος δεν είναι εγγεγραμμένος, συνεπώς δεν έχει περάσει τον απαιτούμενο έλεγχο ούτε έχει προσκομίσει τα απαραίτητα πιστοποιητικά, δεν μπορεί κανείς να ξέρει ποιο είναι το υπόβαθρό του. Ως Παγκύπριος Οδοντιατρικός Σύλλογος ζητούμε να αναλάβει το Υπουργείο Υγείας τον ρόλο και τις υποχρεώσεις του. Ως ο αρμόδιος υπεύθυνος για τη διασφάλιση της Δημόσιας Υγείας πρέπει να λάβει εκείνα τα μέτρα, ώστε να εξαλειφθεί η παρανομία.

Ποιοι είναι οι μελλοντικοί στόχοι του Παγκύπριου Οδοντιατρικού Συλλόγου; Ο Παγκύπριος Οδοντιατρικός Σύλλογος είναι επαγγελματικός, συνδικαλιστικός και επιστημονικός σύλλογος. Βασικός του στόχος είναι η ανύψωση του επιπέδου των υπηρεσιών που παρέχονται από τα μέλη του. Ο ρόλος μας είναι ιδιαίτερα αυξημένος και λόγω της απουσίας Οδοντιατρικής Σχολής από τη χώρα μας. Λόγω αυτή της απουσίας καλούμαστε να δώσουμε οι ίδιοι εκείνα τα εφόδια και να δημιουργήσουμε εκείνες τις συνθήκες που θα επιτρέψουν στον Κύπριο οδοντίατρο να μην υστερεί σε τίποτα έναντι οποιουδήποτε άλλου οδοντιάτρου σε ευρωπαϊκή χώρα. Θεωρώ ότι έχουμε πετύχει τον στόχο αυτό, καθώς είμαστε ο πρώτος επαγγελματικός σύλλογος στην Κύπρο με τόση πληθώρα επιστημονικών εκδηλώσεων, πρακτικών σεμιναρίων και γενικότερα ευκαιριών συνεχούς επιμόρφωσης. Μελλοντικός στόχος είναι και η εισαγωγή στη χώρα μας της υποχρεωτικής διά βίου μάθησης, κάτι το οποίο ισχύει σε πολλές άλλες χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης αλλά και διεθνώς. Πρόκειται για ένα σύστημα το οποίο προνοεί ότι ο κάθε οδοντίατρος, για να μπορεί να έχει άδεια εξασκήσεως επαγγέλματος, θα πρέπει να παρακολουθεί έναν συγκεκριμένο αριθμό επιστημονικών συνεδρίων, σεμιναρίων κτλ στην Κύπρο ή στο εξωτερικό. Διοργανώσεις όπως το 11ο ετήσιο Παγκύπριο Οδοντιατρικό Συνέδριο που πραγματοποιήθηκε πρόσφατα, μας δίνουν την ευκαιρία να εντοπίσουμε ενδεχόμενα προβλήματα, να δούμε πού υστερούμε και τι μπορούμε να βελτιώσουμε, έτσι ώστε να μπορέσουμε κάποια στιγμή να εφαρμόσουμε και εμείς το σύστημα της υποχρεωτικής διά βίου μάθησης. Ωστόσο, θεωρώ ότι σε μια σύγχρονη κοινωνία η συνεχής επιμόρφωση πρέπει να αποτελεί ηθική υποχρέωση [ 25 ]

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

συνέντευξη

του κάθε επιστήμονα ακόμη και αν δεν είναι νομικά κατοχυρωμένη. Θεωρείτε ότι υπάρχουν οι προϋποθέσεις για τη δημιουργία Οδοντιατρικής Σχολής στην Κύπρο; Καταρχάς δεν θα έλεγα ότι η ίδρυση οδοντιατρικής σχολής στην Κύπρο είναι αναγκαία για την παραγωγή νέων οδοντιάτρων, γιατί όπως έχω προαναφέρει ο αριθμός των Κυπρίων οδοντιάτρων είναι ήδη πολύ μεγάλος. Επιπλέον, οι Κύπριοι έχουν σήμερα την επιλογή να σπουδάσουν σε πολλές άλλες κοντινές και μη χώρες όπου υπάρχουν αρκετές αγγλόφωνες οδοντιατρικές σχολές. Αυτό όμως που καθιστά τη δημιουργία μιας τέτοιας σχολής σημαντική είναι ο ρόλος της στην αναβάθμιση της επιστημονικής γνώσης και έρευνας στον τομέα της οδοντιατρικής. Μια οδοντιατρική σχολή θα δώσει στον κάθε οδοντίατρο την ευκαιρία να αναπτύξει, πέρα από την παροχή υπηρεσιών, και τα ερευνητικά

του ενδιαφέροντα. Επίσης, σίγουρα δεν μας τιμά το γεγονός ότι είμαστε η μόνη ευρωπαϊκή χώρα που δεν έχει οδοντιατρική σχολή, επομένως τώρα, ενόψει της ίδρυσης ιατρικής σχολής, ίσως να είναι η ευκαιρία να το αλλάξουμε αυτό. Ποιες είναι οι προσδοκίες σας από το νέο έντυπο «Οδοντιατρικός Κόσμος»; Σίγουρα ένα νέο εξειδικευμένο έντυπο είναι ένα σημαντικό εφόδιο στα χέρια του κάθε επιστήμονα. Πρόκειται για μια σοβαρή και ποιοτική δουλειά και ευελπιστώ ότι θα αποτελέσει ένα σημαντικό εργαλείο στον τομέα της επιμόρφωσης, ενώ ταυτόχρονα θα αποτελέσει βήμα για τον κάθε οδοντίατρο - επιστήμονα που θέλει να παρουσιάσει το επιστημονικό του έργο, να ασκήσει κριτική ή να δημοσιεύσει τις απόψεις ή τα σχόλιά του πάνω σε συγκεκριμένα θέματα που αφορούν τον οδοντιατρικό κλάδο.

Βιογραφικό Ο Δρ Ηροδότου γεννήθηκε και μεγάλωσε στην Πάφο. Σπούδασε με κρατική υποτροφία στην Οδοντιατρική Σχολή της Ιατρικής Ακαδημίας της Σόφιας από όπου αποφοίτησε με το βαθμό του Άριστα και του απονεμήθηκε ως επιβράβευση μεταπτυχιακή υποτροφία. Σήμερα ζει στη Λεμεσό και ασκεί επιτυχώς το επάγγελμα του Χειρουργού Οδοντιάτρου. Είναι πρόεδρος του Παγκύπριου Οδοντιατρικού Συλλόγου για τρίτη συνεχή θητεία (2004 -2007, 2007 – 2010, 2010 – 2013). Επίσης, διορίστηκε από το Υπουργικό Συμβούλιο για τρεις συνεχείς θητείες ως μέλος του Οδοντιατρικού Συμβουλίου Κύπρου, το οποίο αποτελεί την επίσημη αρχή έκδοσης αδειών επαγγέλματος των Οδοντιάτρων. Διετέλεσε Πρόεδρος του Οδοντιατρικού Συλλόγου Λεμεσού για τρεις συνεχόμενες θητείες (1995 – 1998, 1998 – 2001, 2001 – 2004), εκπρόσωπος Κύπρου στην Παγκόσμια Οδοντιατρική Ομοσπονδία (FDI) καθώς και στο Συμβούλιο των Ευρωπαίων Οδοντιάτρων (CED). Είναι μέλος του Συμβουλίου της Βαλκανικής Στοματολογικής Ένωσης (Bass) και υπήρξε πρόεδρος της Οργανωτικής Επιτροπής του 9ου Βαλκανικού Συνεδρίου που διεξήχθη στην Κύπρο το 2008.

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

[ 26 ]

Παγκύπριος Οδοντιατρικός Σύλλογος Μέλη Στον ΠΟΣ συμμετέχουν υποχρεωτικά ως μέλη όλοι οι Κύπριοι οδοντίατροι. Αποστολή του ΠΟΣ είναι να προσφέρει στα μέλη του περαιτέρω ευκαιρίες για επιστημονική και επαγγελματική κατάρτιση και επιμόρφωση και παράλληλα να αποτελέσει το συνδικαλιστικό τους όργανο διαφυλάσσοντας τα δικαιώματά τους. Δομή Όργανα του ΠΟΣ είναι η Επιστημονική Επιτροπή, η Επαγγελματική Επιτροπή και το Πειθαρχικό Συμβούλιο καθώς και άλλες επιμέρους ad hoc ομάδες εργασίας που δημιουργούνται για θέματα που προκύπτουν ανά διαστήματα. Συνεργασίες στο Εξωτερικό Ο ΠΟΣ επιδιώκει να έχει αισθητή παρουσία στο διεθνή χώρο και γι’ αυτό συμμετέχει ενεργά στα συνέδρια της Ευρωπαϊκής Οδοντιατρικής Ομοσπονδίας αλλά και της Παγκόσμιας Ομοσπονδίας. Είναι επίσης μέλος του Συμβουλίου Ευρωπαίων Οδοντιάτρων, στο οποίο συμμετέχουν οι εθνικές αντιπροσωπείες των μελών – κρατών της Ευρώπης. Παρά τον μικρό, συγκριτικά με άλλες χώρες, αριθμό Κυπρίων οδοντιάτρων, ο ΠΟΣ έχει δημιουργήσει μια σοβαρή εικόνα διεθνώς και επιδιώκει πάντοτε να προβάλλει προς τα έξω τα προβλήματα που αντιμετωπίζει η χώρα μας σε διάφορους τομείς.

οδοντιατρικός κόσμος

[ 27 ]

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

συνέδρια

11ο Οδοντιατρικό Συνέδριο – Μάρτιος 2012 Ο Παγκύπριος Οδοντιατρικός Σύλλογος πραγματοποίησε στις 2 και 3 Μαρτίου 2012 το 11ο Οδοντιατρικό Συνέδριο στο ξενοδοχείο Hilton Park.

Κατά τη διάρκεια των εργασιών του συνεδρίου ο καθηγητής Ενδοδοντολογίας του ΑΠΘ, Θεόδωρος Λαμπριανίδης, εισηγήθηκε το θέμα «Προκλήσεις στην Ενδοδοντική θεραπεία. Διαγνωστικοί και θεραπευτικοί προβληματισμοί. Απαντήσεις σε θέματα με διαφορετικές προσεγγίσεις. Παρουσίαση περιστατικών» και ανέφερε ότι η κλινική αξιολόγηση στην ενδοδοντία είναι κάτι πολύ περισσότερο από τη διάγνωση και τη σχεδίαση της αντιμετώπισης του προσβεβλημένου δοντιού. Η ενδοδοντική θεραπεία πρέπει να αποτελεί μέρος ενός συνολικού σχεδίου θεραπείας και όλες οι προτεινόμενες προσεγγίσεις πρέπει να βασίζονται σε τεκμηριωμένη γνώση. Στο πλαίσιο της ομιλίας παρουσιάστηκαν διαφορετικές προσεγγίσεις αντιμετώπισης περιστατικών με ενασβεστιωμένους ριζικούς σωλήνες δοντιών υπό προσθετική αποκατάσταση με αναγκαιότητα για Ενδοδοντική θεραπεία και δοντιών με αποτυχημένη προγενέστερη χειρουργική. Ιδιαίτερη ενότητα αποτέλεσε η παρουσίαση όλων των τεκμηριωμένων σήμερα προσεγγίσεων της αντιμετώπισης των αδιάπλαστων άπολφων δοντιών νεαρών ασθενών. Στο τμήμα αυτό παρουσιάστηκαν και αξιολογήθηκαν συγκριτικά οι προτάσεις για αναγεννητική Ενδοδοντία και έγινε σύντομη αναφορά στις μελλοντικές της προοπτικές. Ο Καθηγητής Διαγνωστικής και Ακτινολογίας της Οδοντιατρικής

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

[ 28 ]

επεξεργασία της εικόνας και η γνώση της παθολογίας της γναθοπροσωπικής περιοχής, οδηγούν στην ασφαλή διάγνωση. Τα συμπεράσματα ήταν ότι η εξέλιξη της τεχνολογίας είναι ραγδαία τα τελευταία χρόνια και ότι οι σύγχρονες απεικονιστικές μέθοδοι αποτελούν ένα σημαντικό βοήθημα για τη διάγνωση των νόσων του στόματος και της τραχηλοπροσωπικής χώρας. Ο κλινικός ιατρός όμως θα πρέπει να αναφερθεί λεπτομερώς στο ιστορικό του ασθενούς και να αιτιολογεί την τεχνική απεικόνισης που ζητά, ώστε να κατευθύνει τον ακτινοδιαγνωστή στο να επιλέξει τις κατάλληλες τεχνικές και ανασυνθέσεις για την ασφαλή διάγνωση της παθολογικής κατάστασης. Σχολής του ΕΚΠΑ, Κώστας Τσιχλάκης υπέβαλε τις εισηγήσεις του για το θέμα «Σύγχρονες απεικονιστικές τεχνικές στην Οδοντιατρική. Γναθοπροσωπικός ακτινογραφικός έλεγχος». Σκοπός των εισηγήσεων ήταν η ενημέρωση για τις εξελίξεις της απεικόνισης της γναθοπροσωπικής χώρας. Αναφέρθηκαν εν συντομία οι συμβατικές και σύγχρονες απεικονιστικές τεχνικές που συνήθως χρησιμοποιούνται στην Οδοντιατρική, οι εξελίξεις των υπολογιστικών συστημάτων απεικόνισης, οι δυνατότητες που αυτές παρέχουν, ενώ παρουσιάστηκαν και κλινικά περιστατικά στα οποία η ορθή επιλογή της εξέτασης, η λεπτομερής

Ο Επίκουρος Καθηγητής Κινητής Προσθετικής ΑΠΘ και Αναπληρωτής Καθηγητής Προσθετικής Κλινικής στο Πανεπιστήμιο Tufts της Βοστώνης εισηγήθηκε το θέμα «Επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις μερικώς νωδών περιοχών. Παράγοντες επιτυχίας» και σε πρώτη φάση παρουσίασε την αποκατάσταση της ολικής νωδότητας με επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις. Τα εμφυτεύματα έχουν προσφέρει τη μεγαλύτερη βοήθεια σε ασθενείς με ολική νωδότητα. Ιδιαίτερα ευεργετικά αποτελέσματα έχουν προσφέρει σε ασθενείς με εξαιρετικά απορροφημένη υπολειμματική ακρολοφία της κάτω γνάθου. Τα πολύ καλά αποτελέσματα που έχουν

οδοντιατρικός κόσμος

εμφυτευμάτων μεταξύ τους, αποφυγή ή όχι προβόλων, σύνδεση ή όχι εμφυτευμάτων με φυσικά δόντια, σημασία του κατάλληλου μήκους , σημασία της κατάλληλης διαμέτρου, σημασία των φορτίσεων κατά μήκος του εμφυτεύματος. Στη συνέχεια - στρογγυλό τραπέζι

αποδώσει οι επιεμφυτευματικές επένθετες οδοντοστοιχίες της κάτω γνάθου οδήγησαν την ακαδημαϊκή και την κλινική κοινότητα να δηλώσει ότι η τοποθέτηση 2 εμφυτευμάτων και η κατασκευή επένθετης ολικής οδοντοστοιχίας θα πρέπει εφεξής να αποτελεί την καθιερωμένη πρακτική θεραπείας για τη νωδή κάτω γνάθο. Η αποκατάσταση της ολικής νωδότητας μπορεί να πραγματοποιηθεί με κινητές ή ακίνητες αποκαταστάσεις, οι οποίες ακολουθούν ορισμένες εμβιομηχανικές αρχές. Στην ομιλία αναλύεται η υπάρχουσα βιβλιογραφία και πραγματοποιείται παρουσίαση κλινικών περιστατικών. Σε δεύτερη φάση παρουσίασε την αποκατάσταση της μερικής νωδότητας με επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις.

και αισθητικές παραμέτρους οι οποίες προέρχονται από δηλώσεις ειδικών και αναφορές επιτροπών. Τις μερικές νωδότητες θα πρέπει να τις διαχωρίσουμε σε πρόσθιες (αισθητικές) και οπίσθιες (εφαρμογής μεγάλων δυνάμεων). Στην ομιλία παρουσιάζονται κλινικά περιστατικά σε συνδυασμό με την υπάρχουσα βιβλιογραφία και αναλύονται οι παράμετροι που επηρεάζουν τη θεραπευτική μας προσέγγιση: Ύψος χαμόγελου, μαλακά μόρια (και ουλικός βιότυπος), οστικό υπόβαθρο, τρισδιάστατη σωστή τοποθέτηση, κατάλληλος αριθμός εμφυτευμάτων, μονοφασική ή διφασική τοποθέτηση, διαμόρφωση παρακείμενων ουλικών ιστών, συγκολλούμενες ή κοχλιούμενες αποκαταστάσεις, σύνδεση ή όχι

Η άμεση φόρτιση των εμφυτευμάτων αποτελεί μία δοκιμασμένη θεραπευτική μέθοδο σε επιλεγμένα περιστατικά. Ένα από τα μεγαλύτερα πλεονεκτήματα της άμεσης φόρτισης με τεχνολογία CAD/CAM είναι η εικονική επέμβαση, η οποία προηγείται της πραγματικής κλινικής θεραπείας και μειώνει στο ελάχιστο την ανάγκη για αποφάσεις της τελευταίας στιγμής. Ο χρόνος της χειρουργικής επέμβασης ελαττώνεται δραματικά καθώς όλα τα βήματα έχουν προαποφασιστεί. Επιπρόσθετα, δεν απαιτείται η αναπέταση κρημνών με αποτέλεσμα τη διατήρηση των περιεμφυτευματικών μαλακών ιστών, αιμάτωση του υποκείμενου οστού, λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές και άνεση για τον/την ασθενή. Η ομιλία αυτή επικεντρώνεται στην παρουσίαση ενός κλινικού περιστατικού που ολοκληρώθηκε επιτυχώς χάρη στις νέες τεχνικές σάρωσης και την εφαρμογή νέων ειδικών λογισμικών.

Η χρήση των κυλινδρικών εμφυτευμάτων τιτανίου και η έννοια της οστεοενσωμάτωσης αναπτύχθηκαν σε μία αποτελεσματική μέθοδο αποκατάστασης των ολικώς νωδών ασθενών από τον καθηγητή Branemark και τους συνεργάτες του. Στα μέσα της δεκαετίας του ’80 ξεκίνησαν οι πρώτες επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις σε μερικά νωδούς ασθενείς. Η θεραπευτική προσέγγιση στις περιπτώσεις αυτές βασίζεται κυρίως σε αρχές της εμβιομηχανικής

[ 29 ]

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

συνέδρια

Συνέδριο Οδοντιατρικού Συλλόγου Λεμεσού Ο Οδοντιατρικός Σύλλογος Λεμεσού διοργανώνει στις 17 Νοεμβρίου 2012 Συνέδριο στη Λεμεσό, στο ξενοδοχείο Mediterranean.

Η θεματολογία και οι ομιλητές του Συνεδρίου είναι: • Κωστής Τόσιος: Καλοήθεις και κακοήθεις παθήσεις της στοματικής κοιλότητας. Κλινική εικόνα, ακτινογραφική διάγνωση, διαφορική διάγνωση.

• Γιώργος Βήλος: Αντιμετώπιση του καρκινοπαθούς ασθενή στο οδοντιατρείο κατά την κλινική πράξη .

• Μίνως Σταυριδάκης: Όψεις ρητίνης.

• Γιώργος Βήλος: Μετεξακτικές επιπλοκές – Πρωτόκολλα αντιμετώπισης.

• Νικήτας Συκαράς: Επένθετες ολικές οδοντοστοιχίες. Σχεδίαση και κλινικές εφαρμογές.

• Σωτηρία Γκιζάνη: Διαχείριση βαθιάς τερηδονικής αλλοίωσης νεογιλού και νεαρού μόνιμου γομφίου με ζωτικό πολφό.

Επίσης, θα διεξαχθούν και προσυνεδριακά Πρακτικά Σεμινάρια στις 16/11/2012 • Γιώργος Βήλος: Χειρουργική διαδικασία τοποθέτησης εμφυτευμάτων.

• Νικήτας Συκαράς: Προσθετική αποκατάσταση εμφυτευμάτων (σχεδίαση, αποτύπωση, προσθετικές επιλογές).

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

[ 30 ]

οδοντιατρικός κόσμος

Ετήσιο Παγκόσμιο Οδοντιατρικό Συνέδριο της FDI, 29 Αυγούστου -1 Σεπτεμβρίου 2012, Hong Kong

Η θεματολογία και οι ομιλητές του Συνεδρίου είναι: Η FDI World Dental Federation διοργανώνει στις 29 Αυγούστου-1 Σεπτεμβρίου 2012 στο Hong Kong το 100 ετήσιο Παγκόσμιο Οδοντιατρικό Συνέδριο, το οποίο θα φέρει το γενικό θέμα “leading the world into a new century of oral health”. Πάνω από 80 διακεκριμένοι ομιλητές θα παρουσιάσουν τις νεότερες εξελίξεις, τεχνολογίες και προϊόντα στην οδοντιατρική πρακτική. Πέρα από τα πρωτοπόρα θέματα που σχετίζονται άμεσα με την οδοντιατρική, το πρόγραμμα θα περιλαμβάνει επίσης γενικότερα θέματα που αφορούν τη στοματική υγεία (tobacco control, medical emergencies and non-communicable diseases). Παράλληλα, το συνέδριο αποτελεί ευκαιρία για τη γνωριμία με την κουλτούρα και την ομορφιά του Hong Kong καθώς και την εξερεύνηση των μυστηρίων της κινεζικής ενδοχώρας.

Το πρόγραμμα του συνεδρίου είναι διαθέσιμο online στην ιστοσελίδα: http://www.fdicongress.org/scientific_programme. Λεπτομέρειες για το κόστος εγγραφής και για online εγγραφή αποταθείτε στην ιστοσελίδα http://www.fdicongress.org/registration.

[ 31 ]

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΣ ΚΟΣΜΟΣ

Διαδικτυακή ιατρική πύλη με την αξιόπιστη τεχνολογία της Microsoft και την καινοτόμο πρόταση του Cloud Platform

•

Ευρετήρια ιδιοσκευασμάτων, δραστικών ουσιών, φαρμακείων, κέντρων υγείας, τοπικών αντιπροσώπων

•

Μελέτες

• Ιατρική Αρθρογραφία για όλες τις ειδικότητες •

Ιατρικά βίντεο

•

Ζωντανές μεταδόσεις επιστημονικών εκδηλώσεων

•

Ιατρικά Βιβλία (Παθολογία, Λοιμώξεις, Γενική Χειρουργική) – Εκδόσεις Λίτσας

•

Δυνατότητα δημιουργίας προσωπικής ιστοσελίδας