Iatrika Nea by George Vouvakos

ιατρικά νέα

[ 1 ]

προφίλ

ελεύθερο βήμα

ιατρικά νέα τεύχος 46°

ΕΤΟΣ 9o ΤΕΥΧΟΣ 46o 2012 ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ: ΕΤΑΙΡΕΙΑ ARTWORKS PUBLICATIONS LTD ΕΚΔΟΤΗΣ: Γ ΒΟΥΒΑΚΟΣ

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΟΜΑΔΑ “ΙΑΤΡΙΚΑ ΝΕΑ” ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ Δρ Βάσος Οικονόμου – Παθολόγος, Καρδιολόγος ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Δρ Μιχάλης Χίνης – Γενικός Ιατρός

ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ: Β ΤΣΑΓΓΑΡΗ

ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δρ Ανδρέας Γεωργίου Διευθυντής Πνευμονολογικής Κλινικής Γενικού Ν. Λ.

ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ: Γ ΓΕΩΡΓΙΟΥ

Δρ Απόστολος Μαντίδης Γαστρεντερολόγος, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών

ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΚΑΙ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΚΕΙΜΕΝΩΝ: Π ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ

Δρ Θάνος Ασκητής Ψυχίατρος (Ιατρικό Κέντρο Σεξουαλική Υγεία)

ΔΗΜΟΣΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ: Π ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ Α ΔΑΝΙΗΛ Σ ΚΑΡΑΚΑΤΣΑΝΗ Κ ΧΑΡΑΛΑΜΠΙΔΟΥ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΕΩΝ: Μ ΓΕΩΡΓΙΟΥ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ: Λ ΠΙΕΡΙΔΟΥ ΕΚΤΥΠΩΣΗ: LITHOWEB LTD

ΕΙΔΙΚΟΙ ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΤΕΥΧΟΥΣ Δρ Βενυχάκη Μ Επίκουρη καθηγήτρια Κλινικής Χημείας Δρ Βιτάλ Β Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας Δρ Γερμανίδης Γ Γαστρεντερολόγος Δρ Κουβέλης Ι Γαστρεντερολόγος Δρ Λέπουρα Ν Γυναικολόγος / Μαιευτήρας ΝΑΜ ΙΙΙ

Δρ Κωνσταντίνος Ρόκκας Χειρουργός, Ανδρολόγος Δρ Κώστας Καποδίστριας Παθολόγος, Ηπατολόγος Δρ Μάκης Δεληγεώρογλου Αναπληρωτής Καθηγητής Μαιευτικής και Γυναικολογίας της Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών Δρ Σταύρος Χαραλάμπους Ουρολόγος Δρ Σωτήρης Τσαγκάρης Καρδιοχειρουγός Μαρίνα Μόσχα Ψυχολόγος

Δρ Πέτρου Μ Ειδικευ. Γυναικολόγος Δρ Σκαρπάρης Α Πλαστικός Χειρουργός Δρ Στυλιανίδης Κ Ειδικευ. Γυναικολόγος Δρ Χαραλάμπους Χ Χειρουργός Ουρολόγος Δρ Χατζηγεωργίου Χ Παιδίατρος

Δρ Λιαπάκης Γ Επίκουρος καθηγητής Φαρμακολογίας

Χατζημιχαήλ Χ Γενικός Υπεύθυνος Κλάδων Σπουδών KES COLLEGE

Δρ Μαργιωρής Ν Καθηγητής Κλινικής Χημείας

Δρ Ζιάκα Δήμητρα Ιατρός Ακτινολόγος

Δρ Μαυρομούστακος Θ Αναπληρωτής Καθηγητής Χημείας

Διεύθυνση: Δ. Σεβέρη 25-27, METROPOLIS TOWER Λευκωσία - Κύπρος Tηλ. 22 445846 Φαξ. 22 456125 email. magazines@artworks.com.cy www.artworkspublication.com

[ 2 ]

Απαγορεύεται η αναδημοσίευση, η αναπαραγωγή, η αντιγραφή και γενικότερα η μετάδοση με οποιοδήποτε τρόπο και μέσο μέρους ή ολόκληρης της ύλης του περιοδικού χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη.

ιατρικά νέα

[ 3 ]

από τη σύνταξη

ελεύθερο βήμα

Συνεχίζουμε την έκδοση του ιατρικού περιοδικού μας με την ίδια και ακόμη περισσότερη βεβαιότητα ότι σεβόμαστε και τηρούμε τη δέσμευση που αναλάβαμε απέναντι στους απαιτητικούς μας αναγνώστες, να κρατήσουμε ψηλά το επίπεδο. Υποσχόμαστε ότι θα είμαστε κάθε φορά καλύτεροι παρόλο που και το τέλειο στη ζωή είναι ένα άπιαστο όνειρο, δεν θα σταματήσουμε να το κυνηγάμε. Δρ Βάσος Οικονόμου Πρόεδρος Συντακτικής Επιτροπής

editorial Το μέλλον μας φαίνεται να είναι ζοφερό με μια πολύ μικρή ελπίδα ανάκαμψης. Το γενικό σχέδιο υγείας είναι επιτακτική ανάγκη, αν θέλουμε να επιβιώσουμε και να προχωρήσουμε μπροστά. Είναι λοιπόν αναγκαίο να βάλουμε τάξη στα οικονομικά της υγείας, με περιορισμό στις σπατάλες και σωστή διαχείριση. Τώρα που το πρόβλημα μας ακούμπησε όλους ας βοηθήσουμε έστω και την υστάτη στην υλοποίηση του Γε.Σ.Υ χωρίς να παρεμβάλλουμε σκοπέλους και καθυστερήσεις. Ο τομέας της υγείας χρειάζεται άμεσα αναδιοργάνωση. Τα Ιατρικά Νέα είναι στη διάθεσή σας και αναμένουμε να διαβάσουμε και τις δικές σας απόψεις για το πώς εσείς θεωρείτε ότι θα πρέπει να διαχειριστούμε την οικονομικοκοινωνική αυτή κρίση. Σας εύχομαι καλό καλοκαίρι με τη σκέψη πάντα στους συνανθρώπους μας.

Γ Βούβακος

[ 4 ]

ιατρικά νέα

[ 5 ]

οδηγίες προς συγγραφείς

ελεύθερο βήμα

Η Συντακτική Επιτροπή του περιοδικού “Ιατρικά Νέα”, έκδοση της εταιρείας ιατρικών εκδόσεων “Artworks Publications Ltd”, καλωσορίζει προς δημοσίευση άρθρα και άλλα κείμενα με τις ακόλουθες μορφές: 1. Ερευνητικές εργασίες: εργασίες οι οποίες είναι καθαρά κλινικές ή πειραματικές, προοπτικού ή αναδρομικού χαρακτήρα και πραγματοποιήθηκαν με βάση ερευνητικό πρωτόκολλο. 2. Ανασκοπήσεις φαρμακοϊατρικών άρθρων. 3. Ανασκοπήσεις διεθνούς ιατρικού τύπου. 4. Παρουσιάσεις ενδιαφερόντων ιατρικών περιστατικών: Πρόκειται για παρουσιάσεις ατομικών περιπτώσεων, με ιδιαίτερο κλινικό, ή εκπαιδευτικό ενδιαφέρον. Μπορεί, μεταξύ άλλων, να περιλαμβάνουν περιγραφή του ιστορικού, της θεραπευτικής προσέγγισης και συμπεράσματα. 5. Παρουσιάσεις επιστημονικών ιατρικών εταιρειών: μπορεί να περιλαμβάνουν, μεταξύ άλλων, αναφορά στην ιστορία, τους στόχους, τα μέλη, τις δραστηριότητες και τις εκδηλώσεις της εταιρείας. 6. Παρουσιάσεις νέων ιατροφαρμακευτικών προϊόντων. 7. Ενημερωτικά δελτία και ανακοινώσεις με φαρμακοϊατρικό περιεχόμενο. 8. Γράμμα προς τη Σύνταξη, στο οποίο διατυπώνονται σχόλια ή παρατηρήσεις για το περιεχόμενο ή τη δομή του περιοδικού. 9. Βιβλιοκρισία – Βιβλιοπαρουσίαση. 10. Επίκαιρα θέματα.

ΓΕΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ • Τα κείμενα πρέπει να είναι γραμμένα στην ελληνική ή στην αγγλική γλώσσα. • Η έκταση του κάθε κειμένου δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 3000 λέξεις, συμπεριλαμβανομένων της βιβλιογραφίας, πινάκων, γραφικών παραστάσεων ή φωτογραφιών και περιλήψεων. • Όλα τα κείμενα μπορούν να συνοδεύονται και από σχετικές φωτογραφίες. • Όλα τα κείμενα πρέπει να συνοδεύονται από τη διεύθυνση και το τηλέφωνο του συγγραφέα που είναι υπεύθυνος για τη σχετική αλληλογραφία. • Tα δημοσιευόμενα κείμενα απηχούν τις απόψεις των συγγραφέων τους και ουδεμία οικονομικού ενδιαφέροντος συσχέτιση συνδέει το περιοδικό με αναφερόμενα υλικά, μηχανήματα κ.λπ. • Η αναδημοσίευση κειμένων που έχουν δημοσιευθεί σε άλλα περιοδικά ή βιβλία γίνεται με την προϋπόθεση ότι έχει εξασφαλιστεί σχετική άδεια και αυτό αποτελεί ευθύνη του συγγραφέα. ΥΠΟΒΟΛΗ ΕΡΓΑΣΙΩΝ Τα κείμενα υποβάλλονται με e-mail σε αρχείο Word στις ηλεκτρονικές διευθύνσεις: magazines@artworks.com.cy publisher@artworks.com.cy

ΣΗΜΕΙΩΣΗ Τα κείμενα που δημοσιεύονται στο περιοδικό δημοσιεύονται επίσης και στην ιστοσελίδα www.iatrikoskosmos.com. ΠΡΟΣΟΧΗ: Προς διευκόλυνση της αλληλογραφίας, στο θέμα του email να αναγράφεται η λέξη “Article”. [ 6 ]

ιατρικά νέα

[ 7 ]

περιεχόμενα

ελεύθερο βήμα

IΑΤΡΙΚΑ ΑΡΘΡΑ Pediatric cholesteatoma: personal experience and review of the literature Διάγνωση, επιτήρηση και θεραπεία του οισοφάγου Barrett

.........11

.........12

.........20

ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

.........59

21η Κυπροελλαδική Διημερίδα για το Σακχαρώδη Διαβήτη

.........60

Ημερίδα “Διαχείριση Αρτηριακής και Φλεβικής Θρόμβωσης/Παρόν-Μέλλον” .........61 Παγκόσμια ημέρα κατά της υπέρτασης 2012 .........63

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΕΙΣ

.........65

.........32

Δρ Σταύρος Χαραλάμπους

.........66

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ

.........39

Δρ Ανδρέας Σκαρπάρης

.........68

Ο εκλυτικός παράγοντας της κορτικοτροπίνης και οι υποδοχείς του

.........40

ΕΛΕΥΘΕΡΟ ΒΗΜΑ

.........71

Ψυχοδιεγερτικές φαρμακευτικές ουσίες

.........46

Αξονική Στεφανιογραφία: η μη επεμβατική μέθοδος απεικόνισης των στεφανιαίων αγγείων

.........72

ΕΙΔΉΣΕΙΣ

.........49

Διατροφικές Διαταραχές σε παιδιά και εφήβους 10-18 χρονών της Κύπρου

.........74

Perception is Reality: Placebo Effects of Marketing Actions

.........76

ΗΜΕΡΟΛΟΓΙΟ

.........77

ΚΛΙΝΙΚΟ ΣΕΝΑΡΙΟ

.........80

Ενθαρρυντικά αποτελέσματα στην αναζήτηση για μια νέα επιλογή για πρώτης γραμμής θεραπεία για τους ασθενείς με βραδείας εξέλιξης μη-Hodgkin λέμφωμα Πρωτοποριακή έρευνα του Ινστ. Γενετικής Κύπρου για την πολλαπλή σκλήρυνση. Λιπαρά και βιταμίνες κατά των υποτροπών της νόσου

[ 8 ]

.........50

.........54

ιατρικά νέα

[ 9 ]

ελεύθερο βήμα

[ 10 ]

ιατρικά νέα

ιατρικά άρθρα Pediatric cholesteatoma: personal experience and review of the literature

Διάγνωση, επιτήρηση και θεραπεία του οισοφάγου Barrett

[ 11 ]

ιατρικά άρθρα

Pediatric cholesteatoma: personal experience and review of the literature Βίκτωρ Βιτάλ Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας Διευθυντής της Α’ Πανεπιστημιακής Κλινικής Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ

Figure 1a

Summary

Περίληψη

The cholesteatoma is an accumulation of exfoliated keratin epithelium in a cystic structure, which is recovered with stratified squamous epithelium (matrix) and surrounded by a fibrous tissue stroma (perimatrix), usually involving the middle ear and mastoid. The pediatric cholesteatoma can be classified as congenital, primary acquired and secondary acquired after iatrogenic perforation or infection. The possible origin of congenital cholesteatoma is embryonic cell rests which remain in the middle ear after birth; for the etiopathogenesis of the acquired cholesteatoma four theories are implicated, the metaplasia, immigration, basal hyperplasia and invagination theory or retraction pocket. Diagnosis of cholesteatoma is based on patient’s symptoms and otoscopy examination. The CT-scan may show the extension of the disease, but does not establish the diagnosis. The pediatric cholesteatoma is an aggressive disease and presents with higher rates of residual and recurrent disease compared with adults. Therefore, treatment of choice is surgical removal of cholesteatoma with two alternative approaches: canal wall up mastoidectomy and canal wall down mastoidectomy. The debate between these two approaches is continued until today.

Το χολοστεάτωμα είναι μία συλλογή αποπιπτόντων επιθηλιακών κυττάρων, αναπτύσσεται κατά στρώματα (δίκην φύλλων κρεμμυδιού) η οποία βρίσκεται σε μία κυστική μάζα (μάτριγα) και περιβάλλεται από ένα στρώμα ινώδους συνδετικού ιστού (περιμάτριγα), και το οποίο μπορεί να εντοπισθεί μέσα στο κοίλο του τυμπάνου και στο μαστοειδές οστό. Το παιδικό χολοστεάτωμα διακρίνεται σε συγγενές, πρωτοπαθές επίκτητο και δευτεροπαθές επίκτητο μετά από τραυματισμό, ιατρογενή διάτρηση ή επιμόλυνση. Το συγγενές χολοστεάτωμα προέρχεται από εμβρυικά έγκλειστα που παραμένουν στο κοίλο του τυμπάνου ήδη από την εμβρυική ηλικία. Όσον αφορά την αιτιοπαθογένεια του επίκτητου χολοστεατώματος υπάρχουν 4 θεωρίες: της μεταπλασίας, της μετανάστευσης, της υπερπλασίας και της εισρόφησης ή εισολκής στη χαλαρά μοίρα του τυμπάνου. Η διάγνωση του χολοστεατώματος βασίζεται στα συμπτώματα του ασθενούς και στα κλινικά ευρήματα κατά την ωτοσκόπηση. Η αξονική τομογραφία δίνει ενδεικτικά την έκταση του χολοστεατώματος αλλά όχι αποδεικτικά. Το παιδικό χολοστεάτωμα είναι πιο επιθετικό από των ενηλίκων με μεγαλύτερα ποσοστά υπολειπόμενης νόσου ή υποτροπών. Η θεραπεία του είναι η χειρουργική του αφαίρεση με δύο βασικά χειρουργικές εναλλακτικές μεθόδους: την κλειστή μέθοδο (με διατήρηση του οπισθίου τοιχώματος του έξω ακουστικού πόρου) και την ανοιχτή μέθοδο (χωρίς διατήρηση του οπισθίου τοιχώματος του έξω ακουστικού πόρου). Η διαμάχη για την εφαρμογή της μίας ή της άλλης τεχνικής ιχύει μέχρι σήμερα.

Keywords: cholesteatoma, children, mastoidectomy, canal wall up (CWU), canal wall down (CWD)

Λέξεις κλειδιά: χολοστεάτωμα, παιδική ηλικία, μαστοειδεκτομή, κλειστή μέθοδος, ανοιχτή μέθοδος Figure 1b

[ 12 ]

ιατρικά νέα

Introduction The word “cholesteatoma” was used for the first time by the German anatomist Johannes Muller in 1838.1 The use of the term “cholesteatoma” is inappropriate as this benign tumorous lesion (“-oma) contains neither cholesterine (“cho-“) nor fat (“-stea-“). In 1683, Verney probably gave the first description of a cholesteatoma-like mass, which he called “steatoma”.2 Other suggested denominations were “tumeur perlée” (pearl tumor) by Cruveilhier in 1829, “margaritoma” by Graigie in 1891, “epidermal cholesteatoma” by Cushing in 1922, “epidermoid” by Critchley and Ferguson in 1928, and “keratoma” by Schuknecht in 1974.

of children with acquired cholesteatoma was 9.7+/-3.3 years. Potsic et al7 showed a high prevalence of cholesteatoma in Caucasian populations, followed by people of African descent, while it is scarcely seen in (non-Indian) Asians. Kempainen et al8 and Chinski9 have stated that the cholesteatoma has a similar incidence among social groups; these authors showed that grommets placed in the ear reduce the prevalence of this disease. Ratnesar10 has suggested that the prevalence of cholesteatoma is lower in Eskimos, because the larger nasopharynx in this ethic group facilitates middle ear aeration and thereby avoids the complications of chronic otitis media. Classification

Definition The cholesteatoma is defined as an accumulation of exfoliated keratin squames in a cystic structure, which is recovered with stratified squamous epithelium (matrix) and surrounded by a fibrous tissue stroma (perimatrix).3 Schuknecht4 in 1974 defined cholesteatoma as “skin on the wrong side”, with accumulation of exfoliated keratin inside the middle ear and originated from the keratinized squamous epithelium. Epidemiology The annual incidence of cholesteatoma was found to be about 3 per 100,000 in children and 12.6 per 100,000 in Caucasians.5 According to Nelson et al,6 the incidence is about 1.4 times higher in males than in females; in the same study it was shown that the mean +/- SD age of children with congenital cholesteatoma was 5.6+/-2.8 years, while the

The pediatric cholesteatoma can be classified into three forms: 1) congenital, when it presents as a white mass behind an intact tympanic membrane, and is often called primary or genuine, 2) primary acquired, which appears as a limited diverticulum of the pars flaccida and occurs without evidence of preexisting perforation or infection, 3) secondary acquired, which is the result of traumatic or iatrogenic perforation or infection, and it is found in the pars tensa region of the tympanic membrane. Tos11 proposed another classification based on the site of origin of cholesteatoma, which considers it as an important factor for the surgical procedure and the prognosis. Thus, according to Tos11 there are three categories of cholesteatoma: 1) attic cholesteatoma, defined as a retraction of the pars flaccida or Shrapnell’s membrane, extending into the attic or aditus and eventually into the antrum, mastoid or tympanic cavity,

2) sinus cholesteatoma, as a posterosuperior retraction or perforation of the pars tensa extending to the tympanic sinus and posterior portion of the tympanic membrane, and 3) pars tensa cholesteatoma, as a retraction and adhesion of the entire pars tensa involving the tympanic orifice of the Eustachian tube. Saleh and Mills12 presented a classification of cholesteatoma in relation to the ossicle chain condition through the following score: 0- if the ossicle chain is intact 1- if incus is eroded and without chain discontinuity 2- if incus and stapes superstructures are eroded 3- if the malleus head and incus are absent and stapes superstructure is eroded. Moreover, Saleh and Mills12 also proposed another classification considering preoperative complications; it is usually related to the stage of disease and is important during management. Five complications are observed: fistula of the lateral semicircular canal, facial palsy, total sensorineural hearing loss, sinus thrombosis and intracranial invasion. Three stages are distinguished: C0 for no complications, C1 for occurrence of one complication and C2 for two or more complications. Etiopathogenesis

Congenital cholesteatoma. Congenital cholesteatoma represent only the 2-4% of pediatric cholesteatoma.13 The origin of congenital cholesteatoma is not completely understood yet. Among several theories, there are two main theories: embryonic cell rests and the epithelial migration theory.14 [ 13 ]

[ 13 ]

ιατρικά άρθρα

Teed14 in 1936 and Michaels15 in 1986 identified epidermoid remnants in the anterosuperior quadrant of the middle ear of temporal bones of human fetuses, which Michaels15 called the epidermoid formation. The epidermoid formation could not be found after the 33rd week of gestation, and it was postulated that its persistence results in the development of congenital cholesteatoma. These epithelial remnants of the embryonic period may occur throughout the body, with the higher prevalence in the meninges, the brain, the skull base and the temporal bone. The histology is similar to that of the acquired forms: a squamous epithelial-lined cavity filled with concentric layers of keratin, and a pseudoconnective stroma encapsulating it.16 According to the epithelial migration theory,17 the ectoderm from the embryonic external auditory canal surmounts the hypothetical restrictive mechanism of the tympanic ring and migrates into the middle ear. Embryologically, the tympanic ring plays an important role in limiting the medial extent of the external ear canal to the level of the tympanic annulus; however, by failure of this inhibitory function of the tympanic ring, ectodermal tissue derived form the external ear canal enters into the middle ear beyond the annulus, leading to formation of congenital cholesteatoma. In any case, the congenital cholesteatoma is more commonly originates in the anterior superior quadrant,18 and then progressively grows towards the posterior superior quadrant and attic and then into the mastoid;18 its contact with the ossicular chain may result in ossicular discontinuity and in conductive hearing loss.

[ 14 ]

Acquired cholesteatoma. There a number of studies about the pathogenesis of the acquired cholesteatoma, but there is still a lot to be clarified.19 Four mechanisms may be responsible for the development of this disease, but an overlapping of these two or more of them is not excluded: 1) squamous metaplasia of middle ear epithelium due to infection, 2) epithelial immigration through a perforation of the tympanic membrane, 3) invasive hyperplasia of the basal cell layers, and 4) retraction pockets and invaginations of the tympanic membrane due to Eustachian tube dysfunction. The metaplasia theory was proposed by Sadé et al20 and is based on their observation that squamous metaplasia, some with keratinization, can occur in the middle ear in response to otitis media, and this could result in cholesteatoma. The metaplastic epithelium grows because of the accumulation of keratin, and recurrent infection and inflammation leads to lysis and perforation of the tympanic membrane resulting in the typical appearance of attic cholesteatoma.21 The immigration theory was first proposed by Habermann22 in 1888 and Bezold23 in 1890 suggesting that squamous epithelium migrates from the margin of a tympanic membrane perforation into the middle ear spaces. In 1901, Politzer observed that the epidermis of the external ear canal can grow over a perforation of the tympanic membrane perforation into the middle ear cavity. The basal hyperplasia theory was first supported by Lange24 in 1925 reporting that epithelial cells from the keratinizing epithelium of Shrapnell’s membrane could proliferate into the

subepithelial tissue of Prussak’s space and form an attic cholesteatoma without perforation or invagination. Experimental studies in animals confirmed this theory showing that microcholesteatoma may arise within or behind an intact tympanic membrane; pseudopodia from the basal cell layer seem to break the basal lamina, allowing epidermal keratinocytes to invade the lamina propria and forming cholesteatoma.25,26 The invagination theory or retraction pocket is generally accepted as the most common pathogenic mechanism. Patients with acquired cholesteatoma have a functional obstruction of the Eustachian tube and are thus predisposed to high negative middle ear pressures. The areas of the tympanic membrane most susceptible to these forces are the pars flaccida, posterosuperior tympanic membrane and the old tympanostomy-tubes sites. The retention of accumulating keratin within the deep retraction pocket forms a cholesteatoma. An altered epithelial migration pattern in these deep retraction pockets was observed by Sadé.27 Diagnosis Children with cholesteatoma may present with foul-smelling discharge and often bleeding, slight otalgia or headache, and occasionally dizziness. In the otomicroscopy, the congenital cholesteatoma can be seen as a white spherical mass with well defined margins behind an intact tympanic membrane (figure 1a,b). The acquired cholesteatoma can be present with squames or keratine debris and granulation tissue/polypes in the epitympanum (figure 2). The attic and/or the posterior wall of the external ear canal can be eroded by the disease.

ιατρικά νέα

In a discharge ear, a partial stenosis of the external ear canal due to oedema may be found. The tonal audiogram may reveal a conductive or mixed hearing loss in the diseased ear. A computerizing tomography of the temporal bone may be useful to identify possible erosion of the tegmen, facial nerve dehiscence, and labyrinth fistula. Treatment The pediatric population poses a greater challenge than adults regarding treatment of cholesteatoma, because of the higher rates of residual and recurrent disease compared with adults, possibly due to anatomic and physiologic differences.28,29 Eustachian tube anatomy and dysfunction predispose children to more frequent infections and retraction pockets, and well pneumatized mastoids in children allow for more extensive disease compared with more sclerotic mastoid bones.30,31 Another explanation could be the significant higher proliferative activity in cholesteatoma keratinocytes in children compared to adults.32 The pediatric cholesteatoma is a surgical disease, but antibiotic-steroid drops should be applied to decrease the inflammation and granulation tissue prior to surgery. The goals of surgery for cholesteatoma in children are: 1) to completely eradicate the disease, 2) prevent recurrent disease and 3) to optimizing hearing. To achieve these goals, two main surgical techniques exist: the canal wall up mastoidectomy (CWU) and canal wall down mastoidectomy (CWD).

Acquired cholesteatoma Canal wall up mastoidectomy (CWU) This procedure aims to preserve the posterior wall of the external ear canal with conservation of normal anatomical contours of the external ear canal and mastoid.33 Healing of intact canal mastoidectomy is usually rapid, postoperative ear cleaning are not necessary, the rate of external ear canal infections is low, avoids restrictions on water exposure, does not require meatoplasty and provides greater choice on hearing aids.9,34 However, it is a procedure which demands high surgical skills, as in cases which the disease is extended into the facial recess or the sinus tympani. Therefore, most of surgeons prefer to perform a second look exploration of the middle ear and mastoid if necessary in children.9,35,36 Relative contraindications to a CWU mastoidectomy procedure include a sclerotic mastoid, labyrinthine fistula, only hearing ear, poor Eustachian tube function.37 In addition, one of the disadvantages of CWU mastoidectomy is the development of a deep retraction pocket formation and the potential for recurrent cholesteatoma.38 Moreover, there is an increased risk for residual cholesteatoma if it is located in the attic or mastoid cavity.38

Canal wall down mastoidectomy (CWD) The CWD mastoidectomy involves taking down the posterior wall of the external ear canal to the vertical facial ridge. A CWD operation is performed when cholesteatoma is large, extending beyond the aditus.39 It provides a better visualization, compared to CWU, of the lateral epitympanum, sinus tympani and posterior crus of the stapes footplate.40 In particular

anatomic conditions, such as lowlying middle cranial fossa tegmen and an anteriorly positioned sigmoid dura CWD mastoidectomy is the preferable surgical method. Moreover, CWD operation is advisable in the presence of matrix over the lateral canal fistula or in case of significant erosion of the posterior wall of the external ear canal. It is also provides better visual control in postoperative follow-ups for recurrent or residual disease and is highly recommended in case of recurrent cholesteatoma after CWU procedure. In several studies, the CWD mastoidectomy is followed by canal wall reconstruction using auto-bone plate,41 or sculpted cortical bone chips42 or by mastoid obliteration in order to reduce the size of mastoid cavity.43 Hearing results are variable44 although the use of cartilage-wirefascia as total ossicular replacement prosthesis (TORP) has reported to have good hearing results, with airbone gap ≤25dB in 88% of cases.45 However, CWD mastoidectomy requires regular cavity cleaning which often is not well tolerated by younger patients in the office; in addition, CWD operation is associated with water intolerance, recurrent infection, caloricinduced vertigo, and the diminished ability to wear a hearing aid, which hopefully would be rarely necessary in children.42

Comparison of CWU – CWD mastoidectomies The CWU mastoidectomy has a higher rate of residual and recurrent cholesteatoma than CWD operation in children.42,46,47,48 According to Table 1, the residual/recurrent cholesteatoma rates following CWU mastoidectomy may reach a level almost more than twice as high as those after CWD

[ 15 ]

ιατρικά άρθρα

mastoidectomy. The CWU procedure may have better hearing results than the CWD mastoidectomy in children,36,49 although in some studies this difference was not significant34,43. Soldati and Mudry,46 in a study of 59 children, reported that an air-bone gap of less than 20dB was achieved in 51% of the ears, and 80% had a gap of less than 40dB; moreover, no difference in hearing outcome was found between type IV reconstruction with TOPR performed with either CWU or CWD procedures. It is worthy to note Hildman and Sudhoff’s statement: “For treatment of cholesteatoma nowadays the closed technique (CWU) is an exception.” 53

“Following the disease” Because both CWU and CWD techniques provide advantages and disadvantages, perhaps an intermediate method is preferable before CWD is performed. Sadé50 introduced a less invasive approach to the pediatric cholesteatoma with a creation of a smaller mastoid cavity. Briefly, atticotomy was performed using an endaural incision, and after tympanomeatal flap was elevated the underlined scutum was drilled; the idea was to “follow the disease” until the end of cholesteatoma sac was found, necessitating sometimes a larger mastoidectomy. The posterior wall of the external ear canal was preserved, except in case of extensive mastoid or middle ear involvement when it should be drilled out down to facial ridge. A tympanoplasty type III was preferred depending on the ossicles involved. In a long-term follow-up study, 53 children undergone atticotomy for cholesteatoma,50 and the total rate of recurrent and residual cholesteatomas was found to be limited (21%). Congenital cholesteatoma

Figure 2

Surgical approach depends on the location and extension of the cholesteatoma, patient age and ossicular integrity.13 Over 30% of congenital cholesteatoma can be removed through a transcanal approach in early stage.6 In case of posterior extension of the disease into the middle ear with involvement of the ossicles, a CWU mastoidectomy should be performed, whereas CWD procedure is rarely required.13 Predictors of residual-recurrent cholesteatoma in children

Figure 3

[ 16 ]

In a study with 114 children undergone first-time surgery for acquired

cholesteatoma (CWU and CWD) and with a follow-up ranging from 1 to 16 years, Stangerup et al51 had the following interesting results for cholesteatoma recurrence: the extension of cholesteatoma was the most important predictor of recurrence; in decreasing order, negative preoperative middle ear ventilation (negative Valsalva test) and ossicular chain resorption (the malleus was eroded in 7%, the incus body in 15%, the long process of incus in 61%, the stapedial arch in 15% of cases). In the same study,51 recurrence of cholesteatoma may develop up to 8 years after surgery; significant higher recurrence rates was found in younger than 8 years old children (47% vs 24% in children ≥8 years); this finding was consistent with the aggressive nature of childhood cholesteatoma. In another series of 231 children treated surgically for cholesteatoma,52 the most residual cholesteatomas arose from the oval window area where the removal of the disease was difficult for obvious reasons and from the sinus tympani where the disease may grow medial to the vertical portion of the facial nerve, an area difficult to view; ossicular erosion and relative lack of experience of the surgeon were also found to be risk factors for residual cholesteatoma. The cholesteatoma extension, child’s age, previous ear surgery, exact nature of the disease (congenital, acquired, iatrogenic) or type of surgical procedure (CWU, CWD) did not related to the cholesteatoma residual rate.52 In the same study,52 it was underlined that when the above factor/s were present, the possibility of residual cholesteatoma is very high in the first 2 years after surgery, and so a second look was recommended in the first 9-18 months after surgery.

ιατρικά νέα

Conclusions The diagnosis of the pediatric cholesteatoma is based on clinical and otomicroscopical examination. An ear with fetid otorrhea which does not stop after local treatment with antibiotic-steroids drops for one week is suspicious for cholesteatoma. The CT-scan may show the extension of the disease, but does not establish the diagnosis. There are two main surgical alternatives for the treatment of cholesteatoma: the canal wall up and the canal wall down mastoidectomy. Because of the high rate of residual/recurrent pediatric cholesteatoma, in case of canal wall up operation, the parents must be informed for a second look procedure performed one year later. My personal experience45 consists on “following the disease approach”. After the epitympanotomy, the cholesteatoma is followed until its total removal. An open cavity is then created posteriorly, which gives the possibility postoperatively to detect any residual/ recurrent cholesteatoma and to clean it without operating the ear. The local use of peroxide of hydrogen and antibiotic-steroid drops succeeds at variant times to dry the ear. If all the ossicles are eroded, the cartilagewire-fascia prosthesis (figure 3) may result in good hearing with a small tympanic cavity. The postoperative surgical results of the cholesteatoma depend on the experience of the surgeon and the approach he is used to perform. The parents should be informed for a long-term follow-up of their children.

Table 1. Residual and recurrence cholesteatoma rates after canal wall up (CWU) and canal wall down (CWD) mastoidectomy in children.9,34,36,38,42,46-48

References 1. Müller J. Über den feineren Bau und die Formen der krankhaften Geschwülste. Reimer, Berlin, 1983. 2. DuVernet JG. Traite de l’organe de l’ouie, contenant Structure. Les ufages et les maladies des toutes les parties de l’oreille. E. Michallet, Paris, 1683. 3. Ferlito A. A review of the definition, terminology and pathology of aural cholesteatoma. J Laryngol Otol 1993; 107: 483-8. 4. Schuknecht HF. The pathology of the ear. Harvard University, Cambridge, 1974. 5. Tos M. Incidence, etiology and pathogenesis of cholesteatoma in children. Otol Rhinol Laryngol 1988; 40: 110-7. 6. Nelson M, Roger G, Koltai PJ, et al. Congenital cholesteatoma: classification, management, and outcome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128: 810-4. 7. Potsic WP, Koman SB, Samadi DS, Wetmore RF. Congenital cholesteatoma: 20 year experience at the Children’s Hospital of Philadelphia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 126: 409-14. 8. Kemppainen H, Puhakka HJ, Laippala PJ, Sipila MM, Manninen MP, Karma PH. Epidemiology and etiology of middle ear cholesteatoma. Acta Otolaryngol 1999; 119: 568-72. 9. Chinski A. Cholesteatomatous chronic otitis media. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 49: 75-9. 10. Ratnesar P. Aeration- a factor in the sequelae of chronic ear disease along the Labrador and Northern New-foundland Coast. In: McCabe BF, Sade J, Abramson M, (eds). First International Conference on Cholesteatoma. Aesculapius Publishing Co, Birmingham, 1977, 302-7. 11. Tos M. Recurrence and the condition of the cavity after surgery for cholesteatoma using various techniques. Kugler and Ghedini, 1989. 12. Saleh HA, Mills RP. Classification and staging of cholesteatoma. Clin Otolaryngol 1999; 24: 355-9. 13. Richter GT, Lee KH. Contemporary assessment and management of congenital cholesteatoma. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 17: 339-45. 14. Teed RW. Cholesteatoma verum tympani: its relationship to the first epibranchial placobe. Arch Otolaryngol 1936; 24: 455-74. 15. Michaels L. An epidermoid formation in the developing middle ear: possible source of cholesteatoma. J Otolaryngol 1986; 15: 169-74. 16. Rashad U, Hawthorne M, Kumar U, Welsh A. Unusual cases of congenital cholesteatoma of the ear. J Laryngol Otol 1999; 131: 52-4.

17. Aimi K. Role of the tympanic ring in the pathogenesis of congenital cholesteatoma. Laryngoscope 1983; 93: 1140-6. 18. Koltai PJ, Nelson M, Castellon RJ, et al. The natural history of congenital cholesteatoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128: 804-9. 19. Sculerati N, Bluestone C. Pathogenesis of cholesteatoma. Otolaryngol Clin North Am 1989; 22: 859-68. 20. Sadé J, Babiacki A, Pincus G. The metaplastic and congenital origin of cholesteatoma. Acta Otolaryngol 1983; 96: 119-29. 21. Sadé J. Cellular differentiation in the middle ear lining. Ann Otol Rhinol Laryngol 1971; 80: 376-83. 22. Habermann J. Zur Entstehung des Cholesteatoms des Mittelohres. Arch Ohrenheikd 1888; 27: 43-51. 23. Bezold F. Cholesteatom, Perforation der Membrana flaccida und Tubenverschlub. Z Hals Nasen Ohrenheilk 1890; 20: 5-29. 24. Lange W. Über die Entstehung der Mittelohrcholesteatoma. Z Hals Nas Ohrenheilk 1925; 11: 250-71. 25. Chole RA, Tinling SP. Basal lamina breaks in the histogenesis of cholesteatoma. Laryngoscope 1985; 95: 270-5. 26. Wright CG, Bird LL, Meyerhoff WL. Tympanic membrane microstructure in experimental cholesteatoma. Acta Otolaryngol 1991; 111: 101-11. 27. Sadé J. Treatment of retraction pockets and cholesteatoma. J Laryngol Otol 1982; 96: 685-704. 28. De Corso E, Marchese MR, Scarano E, Paludetti G. Aural acquired cholesteatoma in children: surgical findings, recurrence and functional results. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70: 1269-73. 29. Hildmann H, Sudhoff H. Cholesteatoma in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 49 Suppl 1: S81-6. 30. Dodson EE, Hashisaki GT, Hobgood TC, Lambert PR. Intact canal wall mastoidectomy with tympanoplasty for cholesteatoma in children. Laryngoscope 1998; 108: 977-83. 31. Schraff SA, Strasnick B. Pediatric cholesteatoma: a retrospective review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70: 385-93. 32. Bujia J, Holly A, Antoli-Candela MG, Tapia MG, Kastenbauer E. Immunobiological peculiarities of cholesteatoma in children: quantification of epithelial proliferation by MIB1. Laryngoscope 1996; 106: 865-8. 33. Syms MJ, Luxford WM. Management of cholesteatoma: status of the canal wall. Laryngoscope 2003; 113: 443-8.

[ 17 ]

ιατρικά άρθρα

34. Göçmen H, Kiliç R, Özdek A. Surgical treatment of cholesteatoma in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 67: 867-72. 35. Sheehy JL, Brackmann DE, Graham MD. Cholesteatoma surgery: residual and recurrent disease-a review of 1,024 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 1977; 86: 451-62. 36. Chadha NK, Jardine A, Owens D, Gillett S, Robinson BJ, Maw AR. A multivariate analysis of the factors predicting hearing outcome after surgery for cholesteatoma in children. J Laryngol Otol 2006; 120: 908-13. 37. McDonald TJ, Cody DT. Surgery of temporal bone air cell system: mastoid and petrosa. Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 4: 308138. Ueda H, Nakashima T, Nakata S. Surgical strategy for cholesteatoma in children. Auris Nasus Larynx 2001; 28: 125-9. 39. Silvola J, Palva T. Pediatric one-stage cholesteatoma surgery: long term results. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 49 Suppl 1: S87-90. 40. Hulka GF, McElveen JT Jr. A randomized, blinded study of canal wall up versus canal wall down mastoidectomy determining the differences in viewing middle ear anatomy and pathology. Am J Otol 1998; 19: 574-8. 41. Suzuki JI, Iino Y. A scheme for challenging cholesteatoma in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 49 Suppl 1: S91-3.

[ 18 ]

42. Vercruysse JP, De Foer B, Somers T, Casselman JW, Offeciers E. Mastoid and epitympanic bony obliteration in pediatric cholesteatoma. Otol Neurotol 2008; 29: 953-60. 43. Sun J, Sun J, Hu Y, et al. Canal wall-down mastoidectomy with mastoid obliteration for pediatric cholesteatoma. Acta Otolaryngol 2010; 130: 259-62. 44. De Corso E, Marchese M, Sergi B, Rigante M, Paludetti G. Role of ossiculoplasty in canal wall down tympanoplasty for middle ear cholesteatoma: hearing results. J Laryngol Otol 2007; 121: 324-8. 45. Vital V, Konstantinidis I, Vital I, Triaridis S, Constantinidis J. Cartilage-wire-fascia compact total ossicular replacement prosthesis in one-stage cholesteatoma surgery. Am J Otolaryngol 2008; 29: 393-7. 46. Soldati D, Mudry A. Cholesteatoma in children: techniques and results. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 52: 269-76. 47. Darrouzet V, Duelos JY, Portmann D. Preference for the closed technique in the management of cholesteatoma of the middle ear in children: a retrospective study of 215 consecutive patients treated over 10 years. Am J Otol 2000; 21: 474-81. 48. Myers EN, Stangerup SE, Drozdziewicz D, Tos M, Hougaard-Jensen A. Recurrence of attic cholesteatoma: different methods of estimating

recurrence rates. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: 283-7. 49. Shirazi MA, Muzaffar K, Leonetti JP, Marzo S. Surgical treatment of pediatric cholesteatomas. Laryngoscope 2006; 116: 1603-7. 50. DeRowe A, Stein G, Fishman G, et al. Longterm outcome of atticotomy for cholesteatoma in children. Otol Neurotol 2005; 26: 472-5. 51. Strangerup SE, Drozdziewicz D, Tos M. Cholesteatoma in children, predictors and calculation of recurrence rates. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 49 Suppl 1: S69-73. 52. Roger G, Denoyelle F, Chauvin P, SchlegelStuhl N, Garabedian EN. Predictive risk factors of residual cholesteatoma in children: a study of 256 cases. Am J Otol 1997; 18: 550-8. 53. Hildman H, Sudhoff H. Middle ear surgery. Springer, 2006.

ιατρικά νέα

[ 19 ]

ιατρικά άρθρα

Διάγνωση, επιτήρηση και θεραπεία του οισοφάγου Barrett

Γ Γερμανίδης1, Ι Κουβέλης2 Α’ Παθολογική Κλινική ΑΠΘ 1 Γαστρεντερολόγος 2 Ειδικευ. Γαστρεντερολόγος

Το κλινικό πρόβλημα Ο οισοφάγος Barrett και η σχετιζόμενη με αυτόν δυσπλασία αποτελούν αναγνωρισμένους παράγοντες κινδύνου για αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου. Η επίπτωση του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου συνεχίζει να αυξάνεται με μεγαλύτερο ρυθμό από οποιοδήποτε άλλο καρκίνο στον δυτικό κόσμο, ενώ η 5ετής επιβίωση παραμένει απογοητευτική. Παρ’όλα αυτά η συνολική συχνότητά του παραμένει σχετικά χαμηλή. Περίπου 15.560 νέες περιπτώσεις διαγνώστηκαν στις Η.Π.Α. το 2007, συνοδευόμενες από 13.940 θανάτους. Υπολογίζεται ότι 60% αυτών των περιπτώσεων ήταν αδενοκαρκινώματα. Η μέση 5ετής επιβίωση του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου ήταν μόνο 14% στο μέσο της δεκαετίας του 1990 και η επιβίωση εξαρτάται από το στάδιο. Δυστυχώς, η πρώιμη διασπορά του καρκίνου πριν την εμφάνιση συμπτωμάτων, είναι χαρακτηριστικό στοιχείο αυτού του όγκου. Λεμφαδενικές μεταστάσεις μπορεί να βρεθούν έως και 5% σε ενδοβλεννογόνιο καρκίνωμα και έως 24% σε υποβλεννογόνιο καρκίνωμα λόγω του πλούσιου λεμφαδενικού δικτύου του οισοφάγου που εκτείνεται έως την βασική μεμβράνη.

[ 20 ]

Όμως, η 5ετής επιβίωση για in situ καρκίνωμα αγγίζει το 68% δίνοντας ώθηση για μια στρατηγική έγκαιρης διάγνωσης. Τα πρόσφατα δεδομένα ενδοσκοπικής βλεννογονεκτομής σε πρώιμο αδενοκαρκίνωμα από την κλινική του Wiesbaden (Ell C.et al, GIE 2007;65:3-10),δίνουν 5ετή επιβίωση μεγαλύτερη του 98%. Επομένως, η μόνη ελπίδα αυξημένης επιβίωσης σε ασθενείς με αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου είναι η διάγνωση του καρκίνου σε ένα πρώιμο και δυνητικά θεραπεύσιμο στάδιο.

Το σκεπτικό της ενδοσκοπικής επιτήρησης Η προτεινόμενη στρατηγική για τη μείωση του κινδύνου θανάτου από οισοφαγικό καρκίνο είναι η διενέργεια ενδοσκόπησης για τον έλεγχο ασθενών με ΓΟΠΝ για οισοφάγο Barrett. Από την ενδοσκόπηση προκύπτει ότι 3-5% των ασθενών αυτών έχουν μακρύ τμήμα (long-segment) οισοφάγου Barrett και 10-15% έχουν βραχύ τμήμα (short segment). Έχει προταθεί πως ο έλεγχος πρέπει να εστιαστεί σε ασθενείς με ΓΟΠΝ που έχουν παράγοντες κινδύνου για οισοφάγο Barrett, όπως άρρεν φύλο, ηλικία >50 έτη, και μακρύ ιστορικό συμπτωμάτων (άνω των 5 ετών). Λόγω της απογοητευτικής έκβασης του προχωρημένου αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου, οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες από ASGE, ACG, AGA και BSG προτείνουν την ενδοσκοπική επιτήρηση των ασθενών με οισοφάγο Barrett, σε μια προσπάθεια

ανεύρεσης του καρκίνου σε ένα πρώιμο και δυνητικά θεραπεύσιμο στάδιο (πιν. 1-5). Οι μελέτες ανέδειξαν ότι σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett, στους οποίους το αδενοκαρκίνωμα διαγνώστηκε σε πρόγραμμα επιτήρησης, η διάγνωση έγινε σε αρχικότερο στάδιο με σημαντικά μεγαλύτερη 5ετή επιβίωση σε σύγκριση με παρόμοιους ασθενείς που δεν συμμετείχαν σε αντίστοιχο πρόγραμμα, καθώς επίσης και ότι η λεμφαδενική συμμετοχή ήταν πολύ λιγότερο πιθανή. Με δεδομένο ότι η επιβίωση στον καρκίνο του οισοφάγου είναι σταδιο-εξαρτώμενη, οι μελέτες προτείνουν ότι η επιβίωση θα μπορούσε να αυξηθεί με την ενδοσκοπική επιτήρηση. Τεχνική της ενδοσκοπικής επιτήρησης Η σύγχρονη ενδοσκοπική επιτήρηση βασίζεται στα ενδοσκόπια λευκού φωτός υψηλής ανάλυσης και υψηλής ευκρίνειας. Η προσεκτική εξέταση με ενδοσκόπιο λευκού φωτός παραμένει η βάση της επιτήρησης του οισοφάγου Barrett. Οι κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν λήψη βιοψιών από κάθε τεταρτημόριο με μεσοδιαστήματα 2cm κατά μήκος του τμήματος Barrett, αφού η φλεγμονή που σχετίζεται με τη ΓΟΠΝ ελεγχθεί με αντιεκκριτική θεραπεία. Κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης, οδηγά σημεία όπως το τρήμα του διαφράγματος, η γαστροοισοφαγική συμβολή και το όριο πλακώδους-κυλινδρικού επιθηλίου, πρέπει να καθοριστούν προσεκτικά πριν τη λήψη βιοψιών.

ιατρικά νέα

Για την τυποποίηση των αποτελεσμάτων, θα πρέπει να χρησιμοποιείται η ταξινόμηση της Πράγας στην περιγραφή του τμήματος Barrett (Sharma P.,et al, Gastroenterology 2006;131:13921399). Κάθε βλάβη του βλεννογόνου, ανεξαρτήτως σημασίας, όπως έλκος, διάβρωση, πλάκα, οζίδιο, στένωση ή άλλη ανωμαλία στο τμήμα Barrett, θα πρέπει να βιοψείται, καθώς υπάρχει συσχέτιση τέτοιων βλαβών με υποκείμενο καρκίνο. Ένα πρωτόκολλο συστηματικών βιοψιών ανιχνεύει σε μεγαλύτερο ποσοστό δυσπλασία και πρώιμο καρκίνο σε σύγκριση με τυχαίες βιοψίες. Η δυσπλασία είναι ιστολογική διάγνωση που ορίζει ότι ένας ή περισσότεροι κλώνοι επιθηλιακών κυττάρων έχουν επίκτητες γενετικές αλλαγές οι οποίες τα καθιστούν νεοπλασματικά. Οι ιστολογικές αλλοιώσεις της χαμηλόβαθμης δυσπλασίας δεν είναι ειδικές για νεοπλασία καθώς παρόμοιες αλλοιώσεις συμβαίνουν σε φυσιολογικό ιστό ως απάντηση σε τραυματισμό. Μεταξύ έμπειρων παθολογοανατόμων το ποσοστό της μεταξύ τους συμφωνίας στη διάγνωση της χαμηλού βαθμού δυσπλασίας στον οισοφάγο Barrett μπορεί να είναι κάτω του 50%. Στην περίπτωση της υψηλού βαθμού δυσπλασίας, σε αντίθεση, το ποσοστό συμφωνίας είναι περίπου 85%. Το σκεπτικό ενός τόσο εντατικού πρωτοκόλλου βιοψιών προκύπτει από παρατηρήσεις που δείχνουν ότι η υψηλού βαθμού δυσπλασία και ο πρώιμος καρκίνος στον οισοφάγο Barrett συχνά συμβαίνουν παρά την απουσία ανωμαλιών κατά την ενδοσκόπηση. Επίσης, η εστιακή φύση της δυσπλασίας καθιστά αναγκαίο ένα τέτοιο πρωτόκολλο. Οι μελέτες χαρτογράφησης των δειγμάτων μετά από οισοφαγεκτομή

δείχνουν ότι μπορεί να συνυπάρχει εστιακή δυσπλασία υψηλού βαθμού και επιφανειακός καρκίνος. Λόγω της εστιακής φύσης της δυσπλασίας και του καρκίνου, κάποιοι ειδικοί προτείνουν τη χρήση λαβίδας jumbo για τη λήψη βιοψιών. Οι μελέτες δείχνουν ότι ένα πρωτόκολλο συστηματικής λήψης βιοψιών με λαβίδα jumbo με μεσοδιαστήματα 1cm, καθώς και βιοψιών από κάθε βλάβη του βλεννογόνου, μπορεί να διαχωρίσει τους ασθενείς με υψηλού βαθμού δυσπλασία από εκείνους με ενδοβλεννογόνιο ή υποβλεννογόνιο αδενοκαρκίνωμα, αποφεύγοντας έτσι τον κίνδυνο ενός μη απαραίτητου χειρουργείου. Όμως, η γενίκευση της τεχνικής αυτής στην κλινική πράξη είναι προβληματική. Τα χρονικά διαστήματα της επιτήρησης, καθοριζόμενα από την παρουσία και τον βαθμό της δυσπλασίας, βασίζονται στην περιορισμένη γνώση μας όσον αφορά την βιολογία του αδενοκαρκινώματος οισοφάγου. Η χαμηλού βαθμού δυσπλασία δεν μπορεί να διαγνωσθεί με ασφάλεια σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett, ενώ υπάρχουν σχετικά λίγα σημαντικά δεδομένα για τη φυσική της ιστορία. Τα ποσοστά εξέλιξης σε υψηλόβαθμη δυσπλασία ή αδενοκαρκίνωμα εντός 5 ετών ποικίλλουν από 10 έως 28%. Σε μία πρόσφατη μελέτη 76 ασθενών με υψηλόβαθμη δυσπλασία που δεν είχαν ενδείξεις ύπαρξης καρκίνου σε μια εκτεταμένη αρχική εκτίμηση, η 5ετής αθροιστική επίπτωση οισοφαγικού καρκίνου ήταν 59%. Σε μια άλλη μελέτη 100 ασθενών, οισοφαγικό αδενοκαρκίνωμα βρέθηκε σε 32% σε 8ετή παρακολούθηση. Όμως, τα μεσοδιαστήματα αυτά είναι αυθαίρετα, χωρίς να έχουν γίνει ποτέ αντικείμενο κλινικής μελέτης (και πιθανόν δεν θα γίνουν ποτέ). Ενδοσκοπική επιτήρηση κάθε 3-5 έτη προτείνεται ως επαρκής

σε ασθενείς χωρίς δυσπλασία μετά από δύο αρνητικές ενδοσκοπήσεις. Εντούτοις, οι νέες οδηγίες της BSG συστήνουν επιτήρηση με μεσοδιαστήματα ανά διετία. Οι νέες οδηγίες (2008) της ACG τονίζουν την σημασία της επιβεβαίωσης κάθε βαθμού δυσπλασίας από ειδικό στο ΓΕΣ παθολογοανατόμο. Σε ασθενείς με χαμηλού βαθμού δυσπλασία, οι βιοψίες θα πρέπει να εξετάζονται από ειδικό στο ΓΕΣ παθολογοανατόμο ώστε να επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Κατόπιν πρέπει να γίνει επαναληπτική ενδοσκόπηση εντός 6 μηνών, ώστε να αποκλειστεί η πιθανότητα βλάβης υψηλότερου βαθμού. Οι βιοψίες με μεσοδιαστήματα 1cm έχουν νόημα στην περίπτωση αυτή, αν και κάτι τέτοιο δεν έχει μελετηθεί. Εάν επιβεβαιωθεί η χαμηλού βαθμού δυσπλασία, συστήνεται ετήσια επιτήρηση μέχρι να εξαφανισθεί η βλάβη σε δύο συνεχόμενες ενδοσκοπήσεις. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να λάβουν εντατική αντιεκκριτική αγωγή για την ΓΟΠΝ με ΡΡΙ, ώστε να μειωθούν οι αναγεννητικές βλάβες που δυσκολεύουν την εκτίμηση του παθολογοανατόμου. Εάν διαπιστωθεί υψηλού βαθμού δυσπλασία, η διάγνωση θα πρέπει πρώτα να επιβεβαιωθεί από ειδικό στο ΓΕΣ παθολογοανατόμο. Το πρωτόκολλο βιοψιών πρέπει να επαναληφθεί εντός μηνός προς αποκλεισμό καρκινώματος. Όμως, οι βιοψίες θα ληφθούν ανά 1cm, κατά προτίμηση με λαβίδα jumbo, ώστε να μεγιστοποιηθεί η δυνατότητα ανίχνευσης πιθανού καρκίνου. Κάθε οζώδης διαμόρφωση του βλεννογόνου θα πρέπει να αφαιρείται ενδοσκοπικά. Εάν επιβεβαιωθεί η υψηλόβαθμη δυσπλασία, δεν υπάρχει συμφωνία στην αντιμετώπιση, αλλά εξαρτάται από την εκάστοτε εμπειρία.

[ 21 ]

ιατρικά άρθρα

Οι επιλογές είναι: οισοφαγεκτομή, ενδοσκοπική θεραπεία ή συνεχής επιτήρηση. Οι οδηγίες (2008) της ACG τονίζουν ότι η οισοφαγεκτομή δεν αποτελεί πια την πλέον κατάλληλη αντιμετώπιση αυτών των βλαβών. Περιορισμοί της επιτήρησης όπως εφαρμόζεται επί του παρόντος Η ενδοσκοπική επιτήρηση του οισοφάγου Barrett, όπως εφαρμόζεται, έχει αρκετές αδυναμίες. Το σφάλμα επιλογής ασθενών έχει ως αποτέλεσμα να γίνεται επιτήρηση σε ασθενείς που έχουν μικρή πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου ή σε ασθενείς που θα εμφάνιζαν συμπτώματα καρκίνου σε πρώιμο στάδιο, ανεξάρτητα από την επιτήρηση. Το σφάλμα του χρόνου έναρξης παρακολούθησης μπορεί να οδηγήσει στην ανίχνευση καρκίνου σε πρώιμο στάδιο, πριν την ανάπτυξη συμπτωμάτων, οδηγώντας σε φαινομενικά μεγαλύτερη επιβίωση. Τελικά, τα προγράμματα επιτήρησης πιθανόν απλά να ανιχνεύουν αργά αναπτυσσόμενους καρκίνους που μπορεί να μην είναι ποτέ μοιραίοι για τους ασθενείς, σε αντίθεση με ταχέως επεκτεινόμενους επιθετικούς όγκους (σφάλμα μεσοδιαστήματος

επιτήρησης).

H σημασία των προγραμμάτων επιτήρησης αμφισβητείται με επιχειρήματα που συνοψίζονται στα εξής: 1. Τα τρέχοντα προγράμματα είναι ακριβά και απαιτούν χρόνο. Τα στοιχεία από μελέτες δείχνουν πως όταν εφαρμόζονται ευρέως υπάρχει σημαντική ανομοιογένεια στην τεχνική και τα μεσοδιαστήματα ελέγχου, και τα περισσότερα δεν ακολουθούν τις κατευθυντήριες οδηγίες. Δεν υπάρχουν προοπτικές κλινικές μελέτες ελέγχου της αποτελεσματικότητας τους στην πρόληψη του οισοφαγικού αδενοκαρκινώματος. Μια τέτοια [ 22 ]

[ 22 ]

μελέτη θα περιελάμβανε τυχαιοποίηση ασθενών σε πρόγραμμα επιτήρησης έναντι ασθενών εκτός τέτοιου προγράμματος και προοπτικός έλεγχός τους για πολλά χρόνια. Λόγω της χαμηλής επίπτωσης του συγκεκριμένου καρκίνου, μια τέτοια μελέτη θεωρείται από πολλούς άσκοπη λογιστικά και οικονομικά. Μια αναφορά από το Ηνωμένο Βασίλειο υπολόγισε ότι το κόστος διάγνωσης μιας περίπτωσης οισοφαγικού καρκίνου με την εφαρμογή της ενδοσκοπικής επιτήρησης ήταν περίπου 23.000$ μεταξύ των ανδρών με οισοφάγο Barrett και 65.000$ μεταξύ των γυναικών. Μια μελέτη στις ΗΠΑ υπολόγισε ότι το κόστος ήταν περίπου 38.000$, το οποίο ήταν μικρότερο από το κόστος της επιτήρησης με μαστογραφία (55.000$ για κάθε καρκίνο μαστού που ανευρέθηκε). Και οι δύο μελέτες, ωστόσο, χρησιμοποίησαν μια σημαντικά υψηλότερη επίπτωση καρκίνου στον υπολογισμό του κόστους της επιτήρησης, από την τρέχουσα επίπτωση που υπολογίζεται σε 0.5% ετησίως. Ένα μοντέλο στατιστικήςπιθανοτήτων έχει χρησιμοποιηθεί για να εκτιμήσει τις στρατηγικές επιτήρησης σε μια υποθετική ομάδα 10.000 ασθενών μέσης ηλικίας με οισοφάγο Barrett. Υποθέτοντας την ετήσια επίπτωση του οισοφαγικού καρκίνου στο 0,4%, η ανάλυση έδειξε ότι η ενδοσκοπική επιτήρηση κάθε 5 χρόνια είναι η καλύτερη στρατηγική, με κόστος 98.000$ για κάθε έτος με ποιότητα ζωής, που κερδίζεται. Χρησιμοποιώντας ένα διαφορετικό μοντέλο, μια άλλη ομάδα υπολόγισε την αυξητική σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας της ενδοσκοπικής επιτήρησης που πραγματοποιείται κάθε 2ο έτος σε περίπου 17.000$ για κάθε κερδισμένο έτος ζωής. Με ένα τρίτο μοντέλο υπολογίστηκε το κόστος ενδοσκοπικού ελέγχου με μία μόνο ενδοσκόπηση, για ασθενείς 60 ετών με ΓΟΠΝ,

το οποίο ήταν περίπου 25.000$ για κάθε έτος ζωής που κερδίζεται. Ωστόσο, είναι σημαντικό να ληφθούν υπόψη οι περιορισμοί αυτών των υπολογιστικών μοντέλων (θεωρητικές παραδοχές, εικονική πραγματικότητα). 2. Η δυσπλασία και το πρώιμο αδενοκαρκίνωμα είναι ενδοσκοπικά δυσδιάκριτα από την εντερική μεταπλασία χωρίς δυσπλασία. Η κατανομή της δυσπλασίας και του καρκίνου ποικίλει με συνέπεια ακόμη και ένα πρόγραμμα πρωτοκόλλου εκτεταμένων βιοψιών να περιέχει τον κίνδυνο λάθους στη δειγματοληψία. 3. Ο απόλυτος κίνδυνος καρκίνου σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett (0,5% ανά έτος) είναι μικρός και, επομένως, η πλειονότητα των ασθενών δεν θα ωφεληθεί από την ενδοσκοπική επιτήρηση. 4. Τα επιδημιολογικά δεδομένα δείχνουν ότι παρά την ανησυχητική αύξηση της επίπτωσης του οισοφαγικού αδενοκαρκινώματος, η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών με οισοφάγο Barrett δεν θα αναπτύξει ποτέ καρκίνο. Επιπλέον, η επιβίωση των ασθενών με οισοφάγο Barrett είναι παρόμοια με αυτή του γενικού πληθυσμού, παρά τον αυξημένο κίνδυνο καρκίνου. 5. Η ενδοσκόπηση έχει κινδύνους και δυνητικά δυσμενείς ψυχολογικές και οικονομικές συνέπειες για τους εξεταζόμενους. Στρατηγικές ενίσχυσης της ενδοσκοπικής επιτήρησης Επί του παρόντος, όλοι οι ασθενείς με οισοφάγο Barrett αντιμετωπίζονται με τον ίδιο τρόπο εκτός αν διαγνωσθεί δυσπλασία. Όμως οι περισσότεροι ασθενείς δεν έχουν δυσπλασία και δεν θα αναπτύξουν ποτέ καρκίνο.

ιατρικά νέα

Για να γίνουν οι τεχνικές επιτήρησης πιο αποτελεσματικές, απαιτούνται νέες προσεγγίσεις. Αυτό μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε με μεγαλύτερο μέγεθος δείγματος από τον βλεννογόνο Barrett, στοχεύοντας τις βιοψίες σε περιοχές με μεγαλύτερη πιθανότητα δυσπλασίας, είτε αναπτύσσοντας εργαλεία αξιολόγησης του κινδύνου που να μας επιτρέψουν να εστιάσουμε σε ασθενείς με μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου, μειώνοντας παράλληλα την συχνότητα επιτήρησης στα άτομα χαμηλού κινδύνου. Μια πλειάδα ενδοσκοπικών τεχνικών είναι διαθέσιμα ή υπό μελέτη, σε μια προσπάθεια βελτίωσης της αποτελεσματικότητας και της δειγματοληψίας των προγραμμάτων επιτήρησης. Όλες οι τεχνικές βασίζονται στην αρχή ότι καλοήθης και κακοήθης ιστός έχουν διαφορετικά οπτικά χαρακτηριστικά. Θεωρητικά, αυτό θα επέτρεπε τη δειγματοληψία, βάσει οπτικών χαρακτηριστικών, μεγαλύτερων περιοχών του καλυπτόμενου από κυλινδρικό επιθήλιο οισοφάγου και θα βελτίωνε το αποτέλεσμα των βιοψιών στοχεύοντας σε περιοχές πιθανές για δυσπλασία ή καρκίνο. Όμως, η εγκυρότητα, η αξιολόγηση και η σύγκριση των ανωτέρω τεχνικών είναι ελλιπής ώστε καμία να μην είναι ακόμη έτοιμη για κλινική χρήση. Είναι δεδομένο ότι ο συνδυασμός τεχνικών που θα επιτρέπουν αφενός ικανή δειγματοληψία εκτεταμένης περιοχής του πάσχοντος βλεννογόνου και αφετέρου θα συνοδεύονται από εν τω βάθει έλεγχο των ιστών και από λεπτομερή κυτταρική ανάλυση, αποτελεί την πιο χρήσιμη στρατηγική του μέλλοντος. Η δυσπλασία παραμένει ο πιο διαθέσιμος και πρακτικός βιολογικός δείκτης του κινδύνου για καρκίνο, παρά τα προβλήματα αξιολόγησής

της από τους ειδικούς. Ένα σύνολο βιολογικών δεικτών ίσως να μπορεί στο μέλλον να καθορίσει τους ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης οισοφαγικού καρκινώματος. Μεταξύ των πιο συχνά μελετημένων μοριακών αλλαγών που προηγούνται της ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος σε οισοφάγο Barrett είναι αλλαγές στο p53, στο p16 και ανευπλοειδία στην κυτταρομετρία ροής. Η δυνητική σημασία της κυτταρομετρίας ροής ως προγνωστικού βιολογικού δείκτη δημοσιεύτηκε από τον Reid BJ et al AJG 2000;95:1669-1676, ο οποίος διαπίστωσε ότι σε ασθενείς χωρίς διαταραχές στην κυτταρομετρία ροής κατά την αρχική εκτίμηση και με ιστολογική εξέταση χωρίς δυσπλασία, ασαφή ή χαμηλού βαθμού δυσπλασία, η 5ετής επίπτωση καρκίνου ήταν 0%. Αντιθέτως, ανευπλοειδία, αυξημένα 4Ν κλάσματα ή υψηλού βαθμού δυσπλασία ανιχνεύθηκαν σε καθένα εκ των 35 ασθενών που ανέπτυξαν καρκίνο εντός 5 ετών. Δυστυχώς, δεν έχουν αξιολογηθεί οι βιολογικοί παράγοντες σε μεγάλης κλίμακας κλινικές μελέτες. Εάν η διαστρωμάτωση του κινδύνου είναι επιτυχής μελλοντικά, είναι προφανές ότι τα μεσοδιαστήματα επιτήρησης θα διευρυνθούν για ασθενείς χαμηλού κινδύνου και θα βραχυνθούν για ασθενείς αυξημένου κινδύνου ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος. Αντιμετώπιση του οισοφάγου Barrett με δυσπλασία Παρά τις σημαντικές εξελίξεις των τελευταίων ετών, η βέλτιστη στρατηγική διαχείρησης του οισοφάγου Barrett με δυσπλασία δεν έχει ακόμη καθορισθεί. Αν και οι κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν διάφορες στρατηγικές αντιμετώπισης, η σχετική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια αυτών των παρεμβάσεων παραμένουν ασαφείς.

Μέχρι πρόσφατα, οι επιλογές για τους ασθενείς με υψηλού βαθμού δυσπλασία ήταν οισοφαγεκτομή ή εντατική επιτήρηση μέχρι οι βιοψίες να αναδείξουν διηθητικό καρκίνωμα γεγονός που οδηγούσε στο χειρουργείο. Με αυτές τις επιλογές, δεν υπάρχει νόημα να ενταχθούν σε προγράμματα επιτήρησης ασθενείς που δεν είναι σε θέση να χειρουργηθούν. Οι πρώιμοι οισοφαγικοί καρκίνοι πιθανόν να παραμείνουν ασυμπτωματικοί για χρόνια, και επιθετικές θεραπείες, όπως η οισοφαγεκτομή, σχετίζονται με σημαντικά ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας. Σε μια σειρά 143 ασθενών με οισοφάγο Barrett που ήταν υπό επιτήρηση για μ.ο. 4,4 έτη, βρέθηκε μόνο ένας ασθενής με ασυμπτωματικό οισοφαγικό καρκίνο και ο ασθενής αυτός απεβίωσε μετά το χειρουργείο που ακολούθησε. Η αντίληψη ότι η οισοφαγεκτομή έχει μη αποδεκτά ποσοστά υψηλής θνησιμότητας και μακροχρόνιας νοσηρότητας είναι ίσως υπερβολική, όπως δείχνουν πρόσφατα δεδομένα. Οι εκτιμήσεις της θνησιμότητας της οισοφαγεκτομής έχουν γίνει σε ασθενείς ηλικιωμένους και εξασθενημένους. Τα ποσοστά για νεότερους και κατά τα άλλα υγιείς ασθενείς πιθανόν να είναι σημαντικά χαμηλότερα, ειδικά αν η επέμβαση γίνει από έμπειρους χειρουργούς σε ειδικά κέντρα. Μία τέτοια επέμβαση αφαιρεί οριστικά την νεοπλασία και τα δημοσιευμένα δεδομένα δεν επιβεβαιώνουν την αντίληψη πως οι περισσότεροι ασθενείς έχουν κακή ποιότητα ζωής μετά το χειρουργείο. Τα τελευταία 5 χρόνια, οι μελέτες επιβεβαίωσαν την αποτελεσματικότητα των ενδοσκοπικών τεχνικών, όπως η φωτοδυναμική θεραπεία και η βλεννογονεκτομή, στη θεραπεία της υψηλόβαθμης δυσπλασίας ή και πρώιμων καρκίνων στον οισοφάγο [ 23 ]

[ 23 ]

ιατρικά άρθρα

Barrett. Μολονότι οι ανωτέρω τεχνικές έχουν επιπλοκές, όπως δημιουργία στενώσεων, είναι γενικά ασφαλείς και καλώς ανεκτές. Επίσης, η διαθεσιμότητα αυτών των τεχνικών διευρύνει τον αριθμό των ασθενών που θα ωφεληθούν από προγράμματα επιτήρησης, καθώς η δυνατότητα να ανταπεξέλθει κάποιος στην οισοφαγεκτομή δεν αποτελεί προϋπόθεση ένταξης στο πρόγραμμα. Το κυριότερο μειονέκτημα των ενδοσκοπικών παρεμβάσεων είναι ότι συχνά αποτυγχάνουν να εκριζώσουν όλο το επιθήλιο Barrett και επομένως, υποτροπιάζοντα ή μετάχρονα νεοπλάσματα ανευρίσκονται συχνά σε μακροχρόνιους επανελέγχους. Ο ρόλος της ενδοσκοπικής βλεννογονεκτομής στη νεοπλασία του οισοφάγου Barrett έχει διευρυνθεί. Η τεχνική αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως διαγνωστική διαδικασία για τον καθορισμό του βάθους της διήθησης ενός νεοπλάσματος οισοφάγου το οποίο φαίνεται επιφανειακό, και ως θεραπευτική διαδικασία όταν το τμήμα που αφαιρείται δεν έχει στοιχεία υποβλεννογόνιας διήθησης ούτε νεοπλασματικά κύτταρα στα όρια του. Επίσης, συνδυάζεται με θεραπεία κατάλυσης για την εκρίζωση κάθε υπολειπόμενου επιθηλίου Barrett. Σε μη τυχαιοποιημένες μελέτες, αναφέρονται πολύ καλά αποτελέσματα σε ασθενείς με υψηλού βαθμού δυσπλασία που αντιμετωπίστηκαν είτε με εντατική ενδοσκοπική επιτήρηση, είτε με οισοφαγεκτομή ή και ενδοσκοπική θεραπεία με κατάλυση. Οι πλέον επεμβατικές μέθοδοι θεραπείας, στην κλασική συντηρητική προσέγγιση, συνιστώνται μόνο για τους ασθενείς με υψηλού βαθμού δυσπλασία, η οποία εξελίσσεται σε αδενοκαρκίνωμα.

[ 24 ]

Νέες τεχνικές κατάλυσης αναπτύχθηκαν ώστε να μειωθούν τα προβλήματα των επιπλοκών και του εναπομείναντος επιθηλίου Barrett. Το σύστημα που χρησιμοποιεί ραδιοσυχνότητα (RFA) για την κατάλυση του επιθηλίου Barrett, δημιουργώντας κυκλοτερώς θερμική βλάβη στον οισοφάγο ομοιόμορφα και σε ελεγχόμενο βάθος, είναι πολλά υποσχόμενο. Τα στοιχεία αυτά μπορούν να οδηγήσουν σε μια πιο αποτελεσματική και πλήρη εξάλειψη του επιθηλίου Barrett, με μικρή πιθανότητα σχηματισμού στένωσης. Σε μία πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη (Shaheen NJ et al. N Engl J Med 2009;360:2277-2288), εξετάσθηκε η δυνατότητα της μεθόδου της ενδοσκοπικής κατάλυσης με ραδιοσυχνότητες (radiofrequency ablation) να εξαλείψει τον δυσπλαστικό οισοφάγο Barrett και να ελαττώσει τον ρυθμό εξέλιξης σε αδενοκαρκίνωμα. Σε αυτή την πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη με ομάδα ελέγχου μελέτη, 127 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν ανάλογα με τον βαθμό δυσπλασίας και το μήκος του οισοφάγου Barrett. Τα κύρια καταληκτικά σημεία σε 12 μήνες, ήταν η πλήρης εξάλειψη της δυσπλασίας και της εντερικής μεταπλασίας. Στους ασθενείς με υψηλού βαθμού δυσπλασία, πλήρης εξάλειψη της δυσπλασίας επιτεύχθηκε στο 81% στην ομάδα με κατάλυση, σε σύγκριση με το 19% των ασθενών της ομάδας ελέγχου (p<0,001). Στους ασθενείς με χαμηλού βαθμού δυσπλασία, πλήρης εξάλειψη επιτεύχθηκε στο 90,5% στην ομάδα με κατάλυση, σε σύγκριση με το 22,7% των ασθενών της ομάδας ελέγχου (p<0,001). Συνολικά, το 77,4% των ασθενών στην ομάδα με κατάλυση είχαν πλήρη εξάλειψη της εντερικής μεταπλασίας, σε σύγκριση με το 2,3% των ασθενών της ομάδας ελέγχου (p<0,001).

Οι ασθενείς στην ομάδα με κατάλυση είχαν μικρότερο ποσοστό εξέλιξης της νόσου (3,6% vs. 16,3%, p=0,03) και λιγότερους καρκίνους (1,2% vs. 9,3%, p=0,045). Οι κύριες επιπλοκές της μεθόδου της κατάλυσης του οισοφάγου Barrett με σύστημα ραδιοσυχνοτήτων είναι οπισθοστερνικό άλγος ή δυσφορία και στενώσεις οισοφάγου (6%). Το ποσοστό της στένωσης οισοφάγου είναι σαφώς μικρότερο από αυτό που έχει αναφερθεί στην φωτοδυναμική θεραπεία (36%). Η υπό το πλακώδες επιθήλιο εντερική μεταπλασία ήταν χαμηλότερη σε ποσοστό μετά κατάλυση (5,1%), σε σύγκριση με το ποσοστό πριν την τυχαιοποίηση (25,2%) στην μελέτη. Παρά το γεγονός ότι η μελέτη είναι σχετικά σε μικρό αριθμό ασθενών, σε πρότυπα κέντρα και ίσως όχι αντιπροσωπευτική της κοινότητας, χωρίς να υπάρχει σύγκριση και με άλλες θεραπείες όπως η φωτοδυναμική και η οισοφαγεκτομή, αποτελεί μια σημαντική εξέλιξη στο πεδίο της αντιμετώπισης του οισοφάγου Barrett. Πρέπει όμως να σημειωθεί, ότι τα αποτελέσματα είναι σχετικά πρόδρομα, με παρακολούθηση μόνον 12 μηνών και δεν τεκμηριώνουν ελάττωση θανάτων από αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου, ενώ η ελάττωση του κινδύνου ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος είναι αριθμητικά οριακή. Παρά τις παραπάνω επιφυλάξεις, η κατάλυση με ραδιοσυχνότητες επέτυχε υψηλό ποσοστό πλήρους εξάλειψης της δυσπλασίας και της εντερικής μεταπλασίας σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett και δυσπλασία είτε υψηλού είτε χαμηλού βαθμού. Η δυσπλασία χαμηλού βαθμού συνεπάγεται κίνδυνο εξέλιξης σε αδενοκαρκίνωμα λιγότερο από 1% ανά ασθενή-έτος, ενώ ο αντίστοιχος κίνδυνος που συνεπάγεται η δυσπλασία υψηλού βαθμού είναι περίπου δεκαπλάσιος.

ιατρικά νέα

Μελέτες όπως αυτή του Shaheen και συν. έχουν αρκετά καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά το RFA σχετικά με άλλες θεραπείες κατάλυσης που έχουν μελετηθεί. Η πιο γνωστή μελέτη στο θέμα αυτό είναι μία πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη που συγκρίνει τη φωτοδυναμική θεραπεία με την ενδοσκοπική επιτήρηση (Overholt BF,et al.,GIE 2005;62:488-98.,GIE 2007;66:460-8). Η φωτοδυναμική θεραπεία βρέθηκε να μειώνει την εξέλιξη σε καρκίνο και υιοθετήθηκε σύντομα από τους ειδικούς. Όμως, η φωτοδυναμική θεραπεία εξαλείφει οριστικά την υψηλόβαθμη δυσπλασία μόνο στο 50% των ασθενών. Ένα άλλο 13% εξελίχθηκε σε καρκίνο ενώ στο 94% παρουσιάστηκαν ανεπιθύμητες ενέργειες σχετιζόμενες με τη θεραπεία. Τα αποτελέσματα ήταν σαφώς κατώτερα του RFA. Επίσης, η μελέτη των Shaheen και συν. δείχνει ότι το χειρουργείο για την υψηλόβαθμη δυσπλασία δεν θα πρέπει να αποτελεί λύση πρώτης επιλογής. Στις ΗΠΑ οι περισσότεροι ασθενείς με υψηλόβαθμη δυσπλασία αντιμετωπίζονται ακόμη με εκτομή του οισοφάγου, μία δύσκολη επέμβαση με θνητότητα 3-5%, επιπλοκές σε 40-50% και μόνιμη απώλεια της λειτουργίας του οισοφάγου. Το RFA πραγματοποιείται σε εξωνοσοκομειακή βάση και έχει μικρό ποσοστό επιπλοκών. Επιπλέον, αν η κατάλυση δεν εξαλείφει εξ’ολοκλήρου την υψηλόβαθμη δυσπλασία, όλες οι χειρουργικές επιλογές είναι ανοικτές. Τελικά, η ενδοσκοπική επιτήρηση κάθε 3 μήνες έχει διαδοθεί ως εναλλακτική της οισοφαγεκτομής για ασθενείς με υψηλού βαθμού δυσπλασία. Όμως στη μελέτη των Shaheen και συν. 19% των ασθενών με υψηλόβαθμη δυσπλασία στην ομάδα ελέγχου εξελίχθηκε σε καρκίνο εντός 12 μηνών, και στην

προαναφερθείσα μελέτη σχετικά με τη φωτοδυναμική θεραπεία, 50% των ασθενών στο πρόγραμμα επιτήρησης παρουσίασε καρκίνο εντός 3ετίας. Επομένως, ελάχιστα δείχνει να επιβεβαιώνεται η επιλογή της ανά 3μηνο επιτήρησης επ’αόριστο χρόνο, με το δεδομένο ότι 3 ή 4 συνεδρίες κατάλυσης πιθανόν να λύνουν οριστικά το πρόβλημα. Επομένως, είναι το RFA σημαντικό μόνο για την μικρή υποομάδα των ασθενών με δυσπλασία ή αποτελεί δόκιμη λύση για τη μεγάλη ομάδα των ασθενών με μη δυσπλαστικό οισοφάγο Barrett; Εάν μπορούσαμε να προβλέψουμε ποιες περιοχές θα εξελιχθούν σε καρκίνο με βάση τα χαρακτηριστικά και τους βιοδείκτες τους, η εξαιρετική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια του RFA θα επιβεβαίωνε τη χρήση του, αλλά ένας τέτοιος δείκτης διαστρωμάτωσης δεν είναι διαθέσιμος. Πάντως, το RFA σε μη δυσπλαστικό οισοφάγο Barrett εφαρμόζεται όλο και περισσότερο. Οι ασθενείς και οι γιατροί που ανησυχούν για τον κίνδυνο καρκίνου θα είχαν ως επιχείρημα ότι με μία ασφαλή και αποτελεσματική θεραπεία στα χέρια μας, είναι λογικό να εξαλείψουμε την αρχική βλάβη μιας δυνητικά νεοπλασματικής ασθένειας παρά να περιμένουμε να εξελιχθεί. Στις αποφάσεις διαχείρισης ασθενών με προκαρκινικές καταστάσεις, λαμβάνονται υπόψη τα πιθανά οφέλη αλλά και οι κίνδυνοι των διάφορων δυνητικών στρατηγικών. Επειδή η δυσπλασία υψηλού βαθμού έχει μεγαλύτερο κίνδυνο εξέλιξης κατά τη φυσική πορεία από την δυσπλασία χαμηλού βαθμού και την εντερική μεταπλασία χωρίς δυσπλασία, συνεπάγεται ανοχή μεγαλύτερων κινδύνων, επιπλοκών και κόστους. Για θεώρηση παρέμβασης σε ασθενείς με λιγότερο σοβαρή νόσο, η ασφάλεια

και το κόστος της παρέμβασης αποκτά σημαντικότερη βαρύτητα. Σε μια πρόσφατη ανάλυση κόστουςχρησιμότητας της ενδοσκοπικής θεραπείας με κατάλυση για οισοφάγο Barrett, με τη χρήση προτύπων κατά Markov (Inadomi JM et al, Gastroenterology 2009;136:2101-2114), η ενδοσκοπική κατάλυση μπορεί να είναι η προτιμώμενη στρατηγική για αντιμετώπιση ασθενών με υψηλού βαθμού δυσπλασία. Οι ασθενείς με δυσπλασία χαμηλού βαθμού, ή καθόλου δυσπλασία, μπορεί επίσης να αντιμετωπίζονται με κατάλυση, αλλά η συνεχής επιτήρηση μετά την εξάλειψη της μεταπλασίας κρίνεται ακριβή. Εάν η κατάλυση εξαλείφει μόνιμα (επί μακρόν) ποσοστό μεγαλύτερο του 28% της δυσπλασίας χαμηλού βαθμού, ή μεγαλύτερο του 40% της μεταπλασίας, τότε η κατάλυση θα μπορούσε να είναι προτιμώμενη της ενδοσκοπικής επιτήρησης. Καθώς αναμένονται διαρκώς περισσότερα δεδομένα φυσικής πορείας του οισοφάγου Barrett μετά κατάλυση με ραδιοσυχνότητες, η βέλτιστη στρατηγική αναμένεται να αποσαφηνισθεί στο εγγύς μέλλον. Νεότερα δεδομένα για τον οισοφάγο Barrett. Ο ρόλος των προχωρημένων ενδοσκοπικών τεχνικών Ο P.Sharma και συν. (DDW 2009, GIE 2009;69:AB135) παρουσίασε τα αποτελέσματα προοπτικής πολυκεντρικής τυχαιοποιημένης μελέτης σύγκρισης α)ενδοσκόπησης υψηλής διακριτικής ικανότητας (HRE) με πρωτόκολλο βιοψιών όπως στις κατευθυντήριες οδηγίες με β)ΝΒΙστοχευμένων βιοψιών για ανίχνευση δυσπλασίας σε 116 ασθενείς που προγραμματίστηκαν για διάγνωση ή επιτήρηση για οισοφάγο Barrett. Δεν υπήρχε διαφορά των δύο μεθόδων στην ανίχνευση εντερικής μεταπλασίας [ 25 ]

[ 25 ]

ιατρικά άρθρα

(HRE 85%, NBI 86%). Όμως η τεχνική ΝΒΙ ανίχνευσε την δυσπλασία υψηλού βαθμού (HGD) και τον καρκίνο 23% πιο συχνά σε σύγκριση με την HRE. Η HRE ανίχνευσε 1/3 καρκίνους και 7/10 ασθενείς με HGD, ενώ η τεχνική ΝΒΙ 3/3 καρκίνους και 8/10 ασθενείς με HGD. Με τεχνική ΝΒΙ πραγματοποιήθηκαν λιγότερες βιοψίες ανά ενδοσκόπηση (3,7 vs 8,0 , p<0,0001). Probe-based confocal laser endomicroscopy (pCLE). Η μέθοδος αυτή είναι μια αναδυόμενη νέα τεχνολογία που ισοδυναμεί με ενδοϊστολογική εξέταση της επιφάνειας του γαστρεντερικού συστήματος, με x1000 μεγέθυνση και δυναμικές εικόνες της κυτταρικής αρχιτεκτονικής του βλεννογόνου και των αδενικών και αγγειακών δομών. Οι Meining 2009 και Wallace 2009 με πρόδρομες ανακοινώσεις έδειξαν ότι η pCLE έχει ευαισθησία, ειδικότητα και ακρίβεια για την διάγνωση της HGD σε οισοφάγο Barrett της τάξης του 90% (μεγαλύτερη για έμπειρους χειριστές της ενδομικροσκοπικής αυτής μεθόδου). Μπορεί στο μέλλον να αποτελέσει σημαντική μεθοδολογία για την ανίχνευση HGD στον γαστρεντερικό σωλήνα. Δύο πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες, αναμένονται να ανακοινωθούν το 2010 για την σύγκριση των μεθοδολογιών α) HRE vs NBI vs pCLE β) HRE vs NBI vs AFI (μεθοδολογία εικόνας αυτοφθορισμού) για την ανίχνευση δυσπλασίας σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett. Τα αποτελέσματα των μελετών αυτών είναι σημαντικά ως το επόμενο βήμα για να καθορίσει το εάν η χρήση των βιοψιών με τον κλασικό τρόπο και την τυχαία δειγματοληψία αντικατασταθεί [ 26 ]

[ 26 ]

από την χρήση των προχωρημένων ενδοσκοπικών τεχνικών και εικόνων.

Έκβαση οισοφάγου Barrett μετά ενδοσκοπική θεραπεία.

Εκτεταμένη ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή (EMR) το 2009.

Η σημαντικότερη μελέτη έκβασης ενδοσκοπικής θεραπείας επί μακρόν σε ασθενείς με Barrett και δυσπλασία, είναι των Panjchpour και συν, GIE 2009;69:AB339-AB340, σε 65 ασθενείς που θεραπεύθηκαν με φωτοδυναμική θεραπεία (PDT) και διαπιστώθηκε να είναι χωρίς Barrett επί 4 έτη μετά την PDT. Σε διάμεσο χρόνο παρακολούθησης 6,8 έτη (εύρος χρόνου 4-12 έτη), το 6,1% των ασθενών ανέπτυξαν καρκίνο, το 1,5% HGD, το 4,6% LGD, το 35,3% ανέπτυξε Barrett και μόνο το 51% παρέμεινε ελεύθερο οισοφάγου Barrett όπως στην αρχή της παρακολούθησης μετά PDT. Παρακολούθηση επί μακρόν με βιοψίες στα άπω 2cm του οισοφάγου συνιστώνται για να ανιχνευθεί η υποτροπή του Barrett μετά τεκμηριωμένη εξάλειψη με οποιαδήποτε ενδοσκοπική θεραπεία κατάλυσης της εντερικής μεταπλασίας και της δυσπλασίας οιοδήποτε βαθμού.

Σε 99 ασθενείς με οισοφάγο Barrett μήκους (διάμεση τιμή) C2M4 με υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (HGIN) ή ενδοβλεννογονικό καρκίνωμα (IMC) εφαρμόστηκαν 628 EMRs αρχικά, καθώς και 1064 EMRs σε παρακολούθηση σε 89 ασθενείς (Thomas GIE 2009;69:AB340). 23% των ασθενών είχαν IMC, 58,5% HGIN και 16% LGD, ενώ ενδοσκοπικά ορατές εξελκώσεις και οζίδια βρέθηκαν σε 59,5% των ασθενών και σε ποσοστό 31% η δυσπλασία ήταν πολυεστιακή. Με ενδιάμεσο χρόνο παρακολούθησης 17 μήνες μετά την τελευταία EMR, πλήρης εξάλειψη της HGIN/IMC και του Barrett επιτεύχθηκε στο 81% και το 49,4% των ασθενών. Τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν 91% και 65% για Barrett μήκους μικρότερου των 5cm. Στενώσεις ήταν η κύρια επιπλοκή (26%), ενώ το ποσοστό αιμορραγιών ήταν μικρό (0,4%). Σύγκριση EMR και RFA Σε πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη, (Van Vilsteren 2009) συγκρίθηκαν οι τεχνικές EMR και RFA σε 47 ασθενείς με οισοφάγο Barrett (διάμεση τιμή μήκους C2M4) και HGD/ IMC. Σε ποσοστό >95% των ασθενών και οι δύο μέθοδοι αποδείχθηκαν επιτυχείς για την εξάλειψη του Barrett και της HGD/IMC με διάμεσο χρόνο παρακολούθησης 13 μήνες. Η RFA όμως δείχθηκε να έχει μικρότερα ποσοστά αιμορραγίας, στενώσεων και διατρήσεων και κρίθηκε ως ασφαλέστερη μέθοδος στη συγκεκριμένη μελέτη.

Η ανωτέρω μελέτη υποδεικνύει ότι η επί μακρόν ενδοσκοπική επιτήρηση με βιοψίες για την υποτροπή μετά αρχική εξάλειψη της εντερικής μεταπλασίας και δυσπλασίας δεν μπορεί να διακοπεί σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett. Κρυοθεραπεία Η κρυοθεραπεία είναι μια σχετικά νέα εναλλακτική ενδοσκοπική θεραπεία κατάλυσης για τον οισοφάγο Barrett. Στην μελέτη των Shaheen και συν., GIE 2009;69:AB357, 45 ασθενείς με Barrett και δυσπλασία (HGD/LGD), χωρίς οζώδεις βλάβες και μετά χρήση EUS, αντιμετωπίσθηκαν με την μέθοδο κατάλυσης ενδοσκοπικού ψεκασμούκρυοθεραπείας. Πλήρης εξάλειψη της HGD διαπιστώθηκε στο 93%, ενώ πλήρης εξάλειψη της δυσπλασίας

ιατρικά νέα

οιοδήποτε βαθμού και της εντερικής μεταπλασίας επιτεύχθηκε στο 56% των ασθενών. Η ασφάλεια της μεθόδου ήταν εξαιρετική χωρίς αιμορραγία, διάτρηση, στένωση ή οπισθοστερνικό άλγος. Οι Greenwald και συν, GIE 2009; 69:AB349, εφάρμοσαν την μέθοδο σε 44 ασθενείς με οισοφαγικό καρκίνο (Τ0 18%, Τ1 50%, Τ2 25%, Τ3 2%). Μεταξύ των 20 ασθενών που συμπλήρωσαν την κρυοθεραπεία, στο 80% επιτεύχθηκε εξάλειψη του καρκίνου (παρακολούθηση έτους). Φαίνεται ότι η κρυοθεραπεία αποτελεί δυνητικά εξαιρετική παρηγορική θεραπεία για τον εντοπισμένο οισοφαγικό καρκίνο, με αποτέλεσμα ακόμα και πλήρη εξάλειψη του όγκου. Προγράμματα επιτήρησης για τον οισοφάγο Barrett: Μη λογική συμπεριφορά; Οι ασθενείς με οισοφάγο Barrett (ΒΕ) έχουν ένα πολύ μικρό κίνδυνο για αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου της τάξης του 0,5% ανά έτος. Η ενδοσκοπική επιτήρηση των ατόμων με ΒΕ αλλά χωρίς δυσπλασία, ακόμη και κάθε 5 έτη, κρίνεται ως μια ακριβή κλινική πρακτική. Η χρήση μοντέλων κόστους-αποτελεσματικότητας έδειξε ότι τα προγράμματα ενδοσκοπικής επιτήρησης, είτε κάνουν περισσότερο κακό παρά καλό σε σχέση με την μη επιτήρηση, είτε δεν είναι ευνοϊκού κόστους-αποτελεσματικότητας στα συνήθη επίπεδα διαθεσιμότητας πόρων. Παρ’όλα αυτά, οι ασθενείς και οι γιατροί παραμένουν προβληματισμένοι σε μεγάλο βαθμό. Η επιτήρηση του ΒΕ είναι υπεύθυνη για μεγάλο όγκο ενδοσκοπήσεων και επισκέψεων, ιδιαίτερα σε εύπορες χώρες. Πιθανά η αναγνώριση δαπάνης και το σύγχρονο ρεύμα της ‘αμυντικής’ ιατρικής δικαιολογεί πολλές από τις φαινομενικά μη δικαιολογημένες

κλινικές πρακτικές. Παρ’όλα αυτά, η αναφορά επιτήρησης του ΒΕ γίνεται και από συστήματα υγείας και χώρες με περιορισμένους πόρους και μη εντατικά προγράμματα, και τα περιστατικά κακής άσκησης της ιατρικής είναι σπάνια. Δυνητικές ερμηνείες της μη τεκμηριωμένης συμπεριφοράς είναι η ροπή σε συντηρητικές επιλογές, η επιθυμία των ασθενών, οι κατευθυντήριες οδηγίες και τα πρότυπα άσκησης της ιατρικής, η υπερτίμηση του κινδύνου καρκινογένεσης από τις αρχικές μελέτες και η συμπεριφορά που προκύπτει από την υποκειμενική εμπειρία στον οισοφαγικό καρκίνο των ιατρών και του περίγυρου των ασθενών. Το κύριο ενσυνείδητο σφάλμα είναι τα μη ακριβή οδηγά ποσοστά που κατευθύνουν την απόφαση, υπερεκτιμώντας τον κίνδυνο της δυσπλασίας και του καρκίνου και υποεκτιμώντας την πιθανότητα του ότι τίποτε δυσάρεστο δεν πρόκειται να συμβεί στην πλειονότητα των ατόμων με ΒΕ. Το συμπεριφεριολογικό πρότυπο που ενισχύει την επιτήρηση είναι η αποφυγή του δυσάρεστου γεγονότος της μη διάγνωσης ενός καρκίνου που σχετίζεται με τον ΒΕ. Πιθανά με τα σύγχρονα δεδομένα οι κατευθυντήριες οδηγίες για την επιτήρηση του ΒΕ πρέπει να τροποποιηθούν στο μέλλον, με διαχωρισμό σαφή των ασθενών με μικρή ή μεγάλη πιθανότητα κινδύνου στην φυσική πορεία του ΒΕ.

Συμπεράσματα Αναπάντητα Ερωτήματα Τα αμφισβητούμενα θέματα των διαγνωστικών κριτηρίων και της ανάγκης ενδοσκοπικής επιτήρησης είναι απίθανο να επιλυθούν οριστικά στο άμεσο μέλλον. Αντίθετα, για ασθενείς με υψηλού βαθμού δυσπλασία ο ρόλος της οισοφαγεκτομής, της κατάλυσης και της ενδοσκοπικής βλεννογονεκτομής θα είναι πιο ευδιάκριτος τα επόμενα χρόνια. Η οισοφαγεκτομή, η μόνη θεραπεία που μπορεί πλήρως να προλάβει την εξέλιξη της δυσπλασίας σε διηθητικό αδενοκαρκίνωμα, σχετίζεται με θνητότητα κατά την επέμβαση σε ποσοστό 3-12% και με σοβαρές επιπλοκές σε 30-50%. Οι ενδοσκοπικές θεραπείες έχουν υψηλό κόστος και πιθανόν να μην εξαλείφουν ολόκληρο τον ιστό με νεοπλασματική προδιάθεση. Σήμερα, η θεραπεία της δυσπλασίας στον οισοφάγο Barrett θα πρέπει να εξατομικεύεται, με βάση κυρίως την ηλικία και τα συνοδά νοσήματα. Πρόκειται για έναν υγιή 50 ετών που θα ανεχθεί την οισοφαγεκτομή ή για έναν 90χρονο με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης; Η έκταση της μεταπλασίας είναι επίσης σημαντικός παράγοντας στην απόφαση για ενδοσκοπική θεραπεία. Πρόκειται για βραχύ τμήμα οισοφάγου Barrett με μία εστία δυσπλασίας που μπορεί εύκολα να αφαιρεθεί ενδοσκοπικά ή πρόκειται για μεγάλο τμήμα που καταλαμβάνει σημαντικό μέρος του οισοφάγου με πολλές νεοπλασματικές περιοχές που καθιστά αβάσιμη την ενδοσκοπική θεραπεία; Τελικά, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η προτίμηση του ίδιου του ασθενή.

[ 27 ]

ιατρικά άρθρα

Είναι έτοιμος να αποδεχθεί τη μακροχρόνια ενδοσκοπική επιτήρηση και την πιθανότητα υποτροπής της νεοπλασίας, γεγονός που συνοδεύει την ενδοσκοπική θεραπεία της δυσπλασίας του οισοφάγου Barrett; Όσον αφορά τον μη δυσπλαστικό οισοφάγο Barrett, είναι ίσως νωρίς για την προώθηση του RFA. Διατηρείται επί μακρόν η πλήρης θεραπεία μετά το RFA, έτσι ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος

Πίνακες

[ 28 ]

εξέλιξης σε υψηλόβαθμη δυσπλασία ή καρκίνο; Θα βελτιώσει το RFA την ποιότητα ζωής των ασθενών και θα μειώσει το κόστος συγκρινόμενο με τα προγράμματα επιτήρησης; Επίσης, πιο σημαντικό, θα καθοριστεί ένας δείκτης διαστρωμάτωσης που να προβλέπει την εξέλιξη της νόσου ή την ανταπόκριση στη θεραπεία; Διατρέχουμε τον κίνδυνο να χάσουμε την ευκαιρία ένταξης των ασθενών

σε μία μελέτη που απαιτείται στη φάση αυτή: μία τυχαιοποιημένη σύγκριση ενδοσκοπικής επιτήρησης και RFA για μη δυσπλαστικό οισοφάγο Barrett. Μια τέτοια μελέτη θα έφερνε επανάσταση στην αντιμετώπιση της νόσου και θα απαντούσε στο ερώτημα εάν το RFA είναι σημαντικό μόνο για λίγους ή εφαρμόσιμο σε πολλούς.

ιατρικά νέα

[ 29 ]

ιατρικά άρθρα

Επιλεγμένη βιβλιογραφία 1. Spechler S.J. Barrett’s Esophagus: Screening, Surveillance and Ablation. AGA Institute Spring Postgraduate Course, May 17-18, 2008. 2. Bergman J. Radiofrequency Ablation-Great for Some or Justified for Many? Editorial. N Engl J Med 2009;360:2353-5.

[ 30 ]

3. Wang KK, Wongkeesong M, Buttar NS. American Gastroenterological Association technical review on the role of the gastroenterologist in the management of esophageal carcinoma. Gastroenterology 2005;128:1471-1505. 4. Hirota WK, Zuckerman MJ, Adler DG, et al. ASGE guideline: The role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of the upper GI tract. Gastrointest Endosc. 2006;63:570-580.

5. Wang KK, Sampliner RE. Updated guidelines 2008 for the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett’s esophagus. Am J Gastroenterol. 2008;103:788-797.

ιατρικά νέα

Διαδικτυακή ιατρική πύλη με την αξιόπιστη τεχνολογία της Microsoft και την καινοτόμο πρόταση του Cloud Platform

•

Ευρετήρια ιδιοσκευασμάτων, δραστικών ουσιών, φαρμακείων, κέντρων υγείας, τοπικών αντιπροσώπων

•

Μελέτες

• Ιατρική Αρθρογραφία για όλες τις ειδικότητες •

Ιατρικά βίντεο

•

Ζωντανές μεταδόσεις επιστημονικών εκδηλώσεων

•

Ιατρικά Βιβλία (Παθολογία, Λοιμώξεις, Γενική Χειρουργική) – Εκδόσεις Λίτσας

•

Δυνατότητα δημιουργίας προσωπικής ιστοσελίδας

[ 31 ]

ιατρικά άρθρα

Ηθικός κίνδυνος και προκλητή ζήτηση: μέτρα αντιμετώπισής τους, έκταση εμφάνισής τους στην Κύπρο και παρεμβάσεις σε επίπεδο οργάνωσης και χρηματοδότησης του συστήματος υγείας. Εισαγωγή Στυλιανίδης Κωνσταντίνος 1, Πέτρου Μάρω 2, Λέπουρα Ναυσικά 3 1,2 Ειδικευ. Γυναικολόγος / Μαιευτήρας ΝΑΜ ΙΙΙ 3 Γυναικολόγος / Μαιευτήρας ΝΑΜ ΙΙΙ

Η αγορά υπηρεσιών υγείας και η αγορά ασφάλισης υγείας αποτυγχάνουν να λειτουργήσουν αποδοτικά αφού δεν πληρούν συνθήκες πλήρους ανταγωνισμού. Η αποτυχία αυτή οφείλεται στις ιδιαιτερότητες που παρουσιάζουν οι αγορές αυτές. Οι κυριότερες ιδιαιτερότητες που παρατηρούνται είναι η ασύμμετρη πληροφόρηση, η προκλητή ζήτηση και η ηθική αποζημίωση των κινδύνων (ηθικός κίνδυνος). Λόγω της ιδιομορφίας του αγαθού υγεία, οι ασθενείς που αντιπροσωπεύουν την πλευρά της ζήτησης, χρειάζονται γνώση και πληροφορίες για να διαγνώσουν την ασθένειά τους και να αναζητήσουν την κατάλληλη θεραπεία που δεν έχουν (ασύμμετρη πληροφόρηση). Έτσι, ο ιατρός, δεν αντιπροσωπεύει μόνο την προσφορά, αλλά ταυτόχρονα, ορίζει και τη ζήτηση λαμβάνοντας αποφάσεις για την κατανομή των πόρων υγείας. Η επιρροή που ασκεί στον τομέα της ζήτησης τον ωθεί να “προκαλεί” ζήτηση για τις δικές του προσφερόμενες υπηρεσίες. Τέτοιες τάσεις παρατηρούνται σε αυξημένο βαθμό εκεί όπου υπάρχει πλεόνασμα ιατρικού προσωπικού, π.χ. στην Ελλάδα [1].Η προκλητή ζήτηση, προφανώς, είναι απότοκη της ασύμμετρης πληροφόρησης και οδηγεί σε αποτυχία της αγοράς παροχής υπηρεσιών για δύο σημαντικούς λόγους που παραβαίνουν τις αρχές του πλήρους ανταγωνισμού: την απουσία ορθής πληροφόρησης και τη μη κυριαρχία του καταναλωτή [2].

[ 32 ]

Η ηθική αποζημίωση των κινδύνων πηγάζει από την αδυναμία τόσο του ασθενή-χρήστη, όσο και του υγειονομικού δυναμικού να σκέφτονται οικονομικά ως προς την αποδοτική χρησιμοποίηση των περιορισμένων πόρων υγείας, γιατί ο ¨λογαριασμός¨ πληρώνεται από αυτούς που χρηματοδοτούν το σύστημα π.χ. κράτος, ιδιωτική ασφάλεια [1]. Εύκολα διαπιστώνεται ότι στα συστήματα αμοιβής κατά πράξη (fee-for- service) το συνολικό κόστος της υγείας είναι υψηλότερο, αφού προσφέρεται κίνητρο στους γιατρούς να παρέχουν θεραπείες μεγαλύτερης ποσότητας και υψηλότερου κόστους. Όταν οι ασθενείς έχουν πλήρη ασφαλιστική κάλυψη, ο συνδυασμός των δύο φαινομένων επιτείνει τα πρόβλημα [3] Τα φαινόμενα του ηθικού κινδύνου και της προκλητής ζήτησης παρατηρούνται ευρέως στις αναπτυγμένες χώρες, δημιουργώντας πιέσεις στη χρηματοδότηση των υγειονομικών συστημάτων. Συνεπώς, οι αρμόδιες αρχές επιχειρούν λήψη μέτρων αντιμετώπισης τους στοχεύοντας στην αποδοτικότερη λειτουργία του συστήματος υγείας. Μέτρα, παρεμβάσεις ή και πολιτικές για την αντιμετώπιση του ηθικού κινδύνου και της προκλητής ζήτησης Η αποτυχία των αγορών υγείας δημιουργεί δυσάρεστες συνέπειες στην κοινωνική ευημερία όπως είναι οι ανισότητες στην πρόσβαση και οι μονοπωλιακές τάσεις. Οι συνέπειες αυτές προκύπτουν από την υπερτιμολόγηση των υπηρεσιών και αναπόφευκτα τον αποκλεισμό κάποιων ομάδων.

ιατρικά νέα

Για την αποφυγή των δυσάρεστων συνεπειών υπήρξαν πρωτοβουλίες λήψης μέτρων και υιοθέτησης πολιτικών, από διάφορες χώρες που αναγνώρισαν τις αρνητικές πτυχές του ηθικού κινδύνου και της προκλητής ζήτησης. Η προκλητή ζήτηση (η αυξημένη ζήτηση υπηρεσιών υγείας που προκαλείται από τον ιατρό που λειτουργεί ως ¨εκπρόσωπος¨ του καταναλωτή) υπάρχει είτε για οικονομικούς είτε για μη οικονομικούς λόγους. Η αύξηση του εισοδήματος του ιατρού όταν αμείβεται κατά πράξη, ιδιαίτερα όταν το κόστος καλύπτεται από κάποιον ασφαλιστικό φορέα είναι αυτονόητη. Οι μη οικονομικοί λόγοι περιλαμβάνουν: πλήρωση των κενών νοσοκομειακών κρεβατιών, διασφάλιση της λειτουργίας υποαπασχολούμενων ή αναποτελεσματικών νοσοκομειακών μονάδων, π.χ. αγροτικά νοσοκομεία της Ελλάδας και ερευνητικούς ή εκπαιδευτικούς λόγους.[1]. Οι ερευνητές καθόρισαν ένα πιο ολοκληρωμένο πλαίσιο μελέτης των φαινομένων που παράλληλα με την αποτελεσματικότητα στη σχέση αντιπροσώπευσης του ασθενούς από τον ιατρό, μελετά και την αποτελεσματικότητα της ιατρικής παρέμβασης, π.χ. εάν η παρέμβαση/ θεραπεία είχε θετικό αποτέλεσμα στην υγεία του ασθενούς και εάν ο ασθενής θα επέλεγε τη θεραπεία εφόσον ήταν άριστα πληροφορημένος. Στο πλαίσιο αυτό (Πίνακας 1) είναι που βασίζονται και οι προτεινόμενες πολιτικές.[4]. Οι έρευνες βασίζονται σε στοιχεία από τα συστήματα υγείας χωρών πέραν των Η.Π.Α. και του Καναδά (Μεγάλη Βρετανία, Αυστραλία, Ιρλανδία, Νορβηγία, Ολλανδία, Βέλγιο). Η αναγνώριση των διαφορετικών τύπων προκλητής ζήτησης που υπάρχουν, συντείνει στον καθορισμό στοχευμένων πολιτικών αντιμετώπισής τους. Το κελί IVβ στον Πίνακα 1 αναδεικνύει την πιο συχνή περίπτωση. Σαν μέτρο

αντιμετώπισής της προτείνεται η αλλαγή του τρόπου αμοιβής των ιατρών από την κατά πράξη, σε άλλες μορφές, π.χ. με μισθό, κατά κεφαλήν ή με προπληρωμή κατά περιστατικό. Αυτό αποσκοπεί στην εξάλειψη των κινήτρων διενέργειας επιπρόσθετων και αχρείαστων ιατρικών παρεμβάσεων [4]. Με την εφαρμογή της συμμετοχής των χρηστών στο κόστος μέσω των θεσμοθετημένων πληρωμών, επιχειρείται περιορισμός του φαινομένου της ηθικής βλάβης καθώς και η συγκράτηση των θεσμοθετημένων πληρωμών.

κατάσταση της υγείας τους (κελί III), ο στόχος των πολιτικών επικεντρώνεται στη βελτίωση της εκπαίδευσης και της ενημέρωσης των ιατρών για τις τεχνολογικές εξελίξεις. Η εφαρμογή πρωτοκόλλων [5], η αξιολόγηση και πληροφόρηση σχετικά με την αποτελεσματικότητα κάθε νέας μεθόδου θεραπείας βοηθούν [1].

Η επιμόρφωση των ασθενών σε θέματα αποτελεσματικότητας κάποιων ιατρικών παρεμβάσεων, γίνεται πιο επίκαιρη, παρά τη δυσκολία εφαρμογής της. Επιτυγχάνεται χρησιμοποιώντας ενημερωτικό υλικό π.χ. φιλμάκια που εξηγούν τα υπέρ και τα κατά κάποιας επέμβασης. Έτσι οι ασθενείς συμμετέχουν στη λήψη ιατρικών αποφάσεων που τους αφορούν [4].

Σημαντική είναι η ανάπτυξη άτυπων καναλιών επικοινωνίας, δίνοντας έμφαση στην αλλαγή συμπεριφοράς των ιατρών. Για μια πιο ολοκληρωμένη πολιτική, πέραν της αλλαγής του τρόπου αμοιβής των ιατρών, χρειάζεται και η δημιουργία περιβάλλοντος στο οποίο οι ασθενείς να μπορούν να επιλέξουν δραστήριες και αποτελεσματικές πηγές παροχής υπηρεσιών υγείας και φροντίδας [4]. Χαρακτηριστική περίπτωση είναι η ανάπτυξη των Οργανισμών Προστασίας της Υγείας (Health Maintenance Organizations, HMO), που είναι μια μορφή συνδυασμού της χρηματοδότησης και της παροχής υπηρεσιών υγείας. Οι ΗΜΟ είναι ιδιωτικές (κερδοσκοπικές ή μη) επιχειρήσεις, που μπορούν να μειώσουν το κόστος και να αυξήσουν την αποτελεσματικότητα στην παροχή υπηρεσιών υγείας. Η μείωση του κόστους προέρχεται κυρίως από τον έλεγχο της ζήτησης για υπηρεσίες υγείας και από την αυξημένη αποδοτικότητα της νοσοκομειακής περίθαλψης. Υπολογίστηκε ότι η μείωση του κόστους κυμαίνεται από 10-40% [2]. Οι HMO παρέχουν τόσο ασφαλιστική κάλυψη όσο και φροντίδες υγείας. Οι γιατροί είναι ταυτόχρονα ιδιοκτήτες-μέτοχοι του οργανισμού. Έτσι, έχουν κίνητρο να περιορίσουν τη χρήση υπηρεσιών, εξαλείφοντας τα κίνητρα υπερβολικής κατανάλωσης της συμβατικής ασφάλισης [3]. Ο Luft παρατήρησε μείωση των χειρουργικών επεμβάσεων στα HMO’S σε σχέση με την πληρωμή κατά πράξη [5].

Στην περίπτωση που αμφότεροι οι ιατροί και οι πλήρως ενημερωμένοι ασθενείς θα επέλεγαν την θεραπεία, αλλά τελικά δεν βελτιώνει ή επιδρά αρνητικά στην

Στην περίπτωση που παρά την θετική επίδραση της επέμβασης ο ασθενής δεν θα την επέλεγε (κελί II), υπάρχει πρόβλημα στη σχέση επικοινωνίας και αντι-

Οι διάφορες μορφές θεσμοθετημένων πληρωμών δια των οποίων οι πολίτες κλήθηκαν να συνεισφέρουν στο κόστος των παρεχομένων υγειονομικών φροντίδων, σε όλες σχεδόν τις χώρες περιλαμβάνουν: τη συμπληρωμή, τη συνασφάλιση και το αφαιρετέο ποσό (Πίνακας 2) [2]. Οι δύο τελευταίες έχουν έμμεση και περιορισμένη επίδραση στους φορείς που καθορίζουν τη διανομή των πόρων [5]. Η συνασφάλιση πρέπει να είναι χαμηλότερη για υπηρεσίες μεγάλης κοινωνικής ωφέλειας [6]. Σε περίπτωση διατήρησης της αμοιβής κατά πράξη, υπήρξαν μεγάλες συζητήσεις καθορισμού της αμοιβής. Στις Η.Π.Α έχει εισαχθεί το πρότυπο αξίας εφαρμογής για τις υπηρεσίες Medicare [4].

[ 33 ]

ιατρικά άρθρα

προσώπευσης του ασθενούς από τον ιατρό. Οι πολιτικές, στοχεύουν στη βελτίωση της σχέσης και της επικοινωνίας μεταξύ των δύο, ευαισθητοποιώντας τον ιατρό σε θέματα δικαιωμάτων και ποιότητας ζωής των πολιτών [4].

και να προάγει την κοινωνική ευημερία σε πάσχοντες από σοβαρές νόσους που ανταποκρίνονται με τον ίδιο τρόπο στη θεραπεία, ανεξάρτητα αν η ασφάλεια καλύπτει τα έξοδα της θεραπείας ή αν λαμβάνουν χρηματική αποζημίωση.

Στο κέλι I δεν υπάρχει προκλητή ζήτηση. Ο άριστα ενημερωμένος ασθενής θα επέλεγε την παρέμβαση που θα είχε θετική επίδραση. Εδώ οι πολιτικές στοχεύουν στην αξιολόγηση του κόστους και της ωφέλειας των εναλλακτικών παρεμβάσεων και στην προώθηση αυτών με την καλύτερη σχέση κόστους-όφελους [1].

Συνεπώς, οι καταναλωτές πρέπει να ενθαρρύνονται προς την αγορά ασφάλισης, αφού ο ηθικός κίνδυνος προάγει την ευημερία. Ο Nyman υποστηρίζει τη θεωρία της αποτελεσματικότητας του ηθικού κινδύνου αναφέροντας ότι η συμμετοχή στα έξοδα δεν είναι πάντα κατάλληλη, η επιδότηση των ασφαλίστρων είναι πλεονεκτική και οι υψηλές τιμές ασφάλισης είναι επιζήμιες.[11].

Αποτελεσματικά μέτρα αντιμετώπισης του ηθικού κινδύνου χωρίς παρενέργειες δεν υπάρχουν. Η συνασφάλιση ως προτεινόμενο μέτρο: σε μεγάλες δόσεις οδηγεί σε δραστική μείωση του βαθμού ασφαλιστικής κάλυψης. ενώ σε μικρές δόσεις δίνει μερική μόνο λύση στο πρόβλημα της υπερκατανάλωσης [3]. Υπάρχει διαφορετικό ιδεατό ύψος συνασφάλισης για κάθε ασθενή ανάλογα με τις ανάγκες του [7] και βασίζεται κυρίως στο πλεονέκτημα επιτρεπόμενης πρόσβασης σε πολύ δαπανηρές αλλά ζωτικής σημασίας υπηρεσίες [8]. Στην Οικονομική Έκθεση των Η.Π.Α. το 1998, αναφέρεται ότι το υπολογιζόμενο ύψος του ηθικού κινδύνου ως ποσοστό των ολικών δαπανών για την υγεία, ανερχόταν στο 48% [9]. Στο Χονγκ Κονγκ συμπληρωμή 25% για ιδιωτική ασφάλιση αντιμετωπίζει τον ηθικό κίνδυνο [10]. Παρόλα αυτά, προβάλλονται αμφιβολίες για τις συνέπειες του ηθικού κινδύνου στην κοινωνική ευημερία. Υποστηρίζεται ότι η κλασική θεωρία μπορεί να ισχύει σε κάποιες υπηρεσίες υγείας π.χ. αισθητική χειρουργική, δεν ισχύει όμως σε σημαντικές θεραπευτικές επεμβάσεις π.χ. διάνοιξη στεφανιαίων αρτηριών, μεταμόσχευση οργάνων. Επίσης, ο ηθικός κίνδυνος μπορεί να είναι αποτελεσματικός

[ 34 ]

Η μεταφορά εισοδήματος από τους ασφαλισμένους που είναι υγιείς, σε αυτούς που νοσούν, θεωρείται ότι προάγει το κοινωνικό όφελος [12]. Αυτό επιτυγχάνεται με την: αντιμετώπιση στην αγοραστική δύναμη που παρέχει η ασφάλιση, θεραπεία σπάνιων περιπτώσεων, μετρίαση της ελλιπούς πληροφόρησης που οδηγεί σε μειωμένη χρήση των υπηρεσιών. Η πρόκληση είναι στη δημιουργία ασφαλιστικών πακέτων που να μετριάζουν τον βλαπτικό και να προάγουν τον ευεργετικό ηθικό κίνδυνο [13]. Υπάρχει τελικά υπερβολική προβολή των αρνητικών πτυχών του ηθικού κινδύνου [8]; Ακόμα, υπάρχουν ερωτηματικά που αφορούν την έκταση και τη σημασία του [4]. Ηθικός κίνδυνος και προκλητή ζήτηση στην Κύπρο Μετά την αποσταθεροποίηση της κοινωνικής κατάστασης, συμπεριλαμβανομένου και του επιπέδου υγείας μαζί με την αυξημένη εξάρτηση των ευπαθών ομάδων από την πολιτεία, που παρατηρήθηκε μετά την τουρκική εισβολή του 1974, η Κύπρος άρχισε εκ νέου να αναπτύσσει τις υπηρεσίες υγείας.[14].

Ωστόσο, εξακολουθεί να είναι η μόνη χώρα της ΕΕ που δεν διαθέτει σύστημα υγείας με καθολική κάλυψη, ενώ σε έκθεση του Ευρωπαϊκού παρατηρητηρίου το 2004 αναφέρεται ότι η οργάνωση και η διοίκηση των υπηρεσιών υγείας στην Κύπρο είναι παρωχημένη και ανεπαρκής [15]. Η ΠΦΥ παρέχεται από το δημόσιο και τον ιδιωτικό τομέα. Το 65-75% του πληθυσμού δικαιούται δωρεάν πρόσβαση στις δημόσιες υπηρεσίες υγείας, ενώ το 5-10% με μειωμένες τιμές[16]. Ο περισσότερος κόσμος όμως, επιλέγει τον ιδιωτικό τομέα, είτε λόγω ταχύτερης εξυπηρέτησης είτε λόγω γεωγραφικών ανισοτήτων (60% των δαπανών υγείας αφορούν τον ιδιωτικό τομέα) [15]. Η αυξημένη αυτή τάση για αναζήτηση υπηρεσιών υγείας στον ιδιωτικό τομέα, αναμφίβολα αντανακλά την έκταση εμφάνισης της προκλητής ζήτησης και του ηθικού κινδύνου. Στην περίπτωση του ιδιωτικού τομέα, τα οικονομικά κίνητρα λειτουργούν καθοριστικά. Η πιο συχνή μορφή προκλητής ζήτησης και στην Κύπρο είναι η IV του πλαισίου (Πίνακας 1). Παρατηρούνται διαφορές στις χρεώσεις των επισκέψεων των ιδιωτών ιατρών ανάλογα με τη φήμη τους, χωρίς να ακολουθείται ένα ενιαίο σύστημα τιμολόγησης. Για παράδειγμα, η χρέωση της συνηθισμένης επίσκεψης κάποιας εγκύου στον μαιευτήρα χρεώνεται από €30 μέχρι €60. Επίσης παρατηρείται τάση διενέργειας περισσότερων εξετάσεων όταν ο ασθενής καλύπτεται από ασφάλεια ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης παρά όταν καλύπτει ο ίδιος το κόστος. Η τάση αύξησης των χειρουργικών επεμβάσεων είναι αδιαμφισβήτητη. Για παράδειγμα, το ποσοστό καισαρικών τομών στον ιδιωτικό τομέα ξεπερνά το 40%. Το αποδεκτό ποσοστό καισαρικών τομών δεν πρέπει να ξεπερνά το 11% βάσει των οδηγιών των Διεθνών Συνδέσμων Μαιευτήρων.

ιατρικά νέα

Η μεγάλη εξειδίκευση των ιατρών που παρατηρείται στην Κύπρο και η έλλειψη γενικών ιατρών, οδηγεί στο φαινόμενο αντιμετώπισης του ασθενή εξειδικευμένα. Η μη θεσμοθέτηση του ρόλου του οικογενειακού ιατρού, ενισχύει αυτή τη στάση. Ακόμα, οι ελλείψεις στον εργαστηριακό-τεχνολογικό εξοπλισμό που υπάρχουν στην ΠΦΥ, αναγκάζουν τους ασθενείς να προσφεύγουν σε μεγάλα νοσοκομεία (δημόσια ή ιδιωτικά), προκαλώντας άκρατο καταναλωτισμό στις υπηρεσίες υγείας και προκλητή ζήτηση. Προτεινόμενες παρεμβάσεις σε επίπεδο οργάνωσης και χρηματοδότησης του συστήματος υγείας της Κύπρου

Για την αντιμετώπιση του ηθικού κινδύνου και της προκλητής ζήτησης, υπάρχουν παρεμβάσεις που ενδέχεται να γίνουν σε επίπεδο οργάνωσης και χρηματοδότησης του συστήματος υγείας της Κύπρου. Επείγει πρώτιστα, η δημιουργία ενός Γενικού Συστήματος Υγείας (Γε.Σ.Υ.), αφού είναι γενικά αποδεκτό πως η Κύπρος είναι η μόνη χώρα της ΕΕ που δεν διαθέτει σύστημα υγείας με καθολική κάλυψη [15]. Ένα Γε.Σ.Υ. που να μπορεί να λειτουργεί με τη μέγιστη δυνατή αποτελεσματικότητα και αποδοτικότητα, υλοποιώντας τους σκοπούς του και μεταφράζοντας τους στόχους σε πολιτική υγείας [2].

Η αλλαγή στην αποζημίωση του ιατρικού προσωπικού από την κατά πράξη μέθοδο, σε αυτές της πάγιας αντιμισθίας, κατά κεφαλή ή μέσω οργανισμών προστασίας της υγείας (HMO’S)[2] μπορεί να βοηθήσει. Με την τελευταία, βελτιώνεται περισσότερο η αποδοτικότητα, δεδομένου ότι επιτυγχάνεται ταυτόχρονα έλεγχος της ποιότητας. Σε περίπτωση εφαρμογής του Γε.Σ.Υ. ο τύπος της αποζημίωσης των νοσοκομείων που προτείνεται είναι προϋπολογιστικός [2] και συγκεκριμένα αυτός των DRG’s (κατά ομοειδή διαγνωστική κατηγορία). Πρόκειται για εκ των προτέρων κοστολόγηση των υπηρεσιών σύμφωνα με ταξινόμηση των ασθενών σε 23 κατηγορίες (ICD) με στόχο την παροχή αποτελεσματικής φροντίδας με το ελάχιστο δυνατό κόστος [17].

Πίνακας 1. Το αναθεωρημένο από τους Labelle et al πλαίσιο ανάλυσης της δυνατότητας των ιατρών να προκαλούν ζήτηση για τις υπηρεσίες τους.

Πίνακας 2. Οι διάφορες μορφές συμμετοχής στο κόστος.

[ 35 ]

ιατρικά άρθρα

Ενδεχόμενη αναδιανομή του εισοδήματος, καλύπτοντας ισότιμα τους άπορους με εισφορές που θα καλύπτουν οι πιο εύποροι, μπορεί να βοηθήσει ενισχύοντας τον ρόλο της κοινωνικής ασφάλισης [3]. Η ενιαία οργάνωση της χρηματοδότησης των υπηρεσιών υγείας, συγκεντρώνοντας τα χρήματα σε ένα ταμείο ανεξάρτητα από το βαθμό της ασφαλιστικής κάλυψης, μπορεί να επιτύχει καλύτερες τιμές [18]. Η κρατική παρέμβαση στην υγεία, έχει στόχο τον περιορισμό της κατανάλωσης υπηρεσιών υγείας σε κοινωνικά άριστο επίπεδο. Ο κρατικός προϋπολογισμός αποτελεί την ασφαλιστική δικλείδα κάλυψης των αδυναμιών της κοινωνικής ασφάλισης [3]. Οι οποιεσδήποτε παρεμβάσεις, αποσκοπούν στην παροχή υπηρεσιών εξασφαλίζοντας ένα αποτελεσματικό και αποδοτικό σύστημα υγείας διατηρώντας το χαρακτήρα του “κράτους δικαίου”, όπου η υγεία ως δημόσιο αγαθό προσφέρεται σε όλους του πολίτες ανεξάρτητα από την κοινωνική τους κατάσταση ή την οικονομική τους επιφάνεια. Επιχειρείται έτσι η προσπέλαση ανισοτήτων, η ορθολογική χρήση των πόρων καθώς και η αποτελεσματική διαχείριση των εισροών. Η χρηματοδότηση πρέπει να είναι φθηνή, αποτελεσματική και να δημιουργεί προϋποθέσεις για αύξηση του κοινωνικού πλεονάσματος, χωρίς όμως να θυσιάζεται η ποιότητα των υπηρεσιών χάριν της εξοικονόμησης πόρων.

Συμπέρασμα Η υγεία θεωρείται δημόσιο αγαθό και ως τέτοιο χαρακτηρίζεται από διάφορες ιδιαιτερότητες, οι οποίες οδηγούν στην αποτυχία της αγοράς, εφόσον δεν διασφαλίζουν συνθήκες πλήρους ανταγωνισμού και ούτε εξασφαλίζουν οικονομική αποδοτικότητα. Η ασύμμετρη πληροφόρηση και ο ηθικός κίνδυνος, είναι κάποιες από αυτές. Τα φαινόμενα αυτά μελετήθηκαν σε ένα πιο ολοκληρωμένο πλαίσιο (Πίνακας 1) στο οποίο βασίζονται και τα προτεινόμενα μέτρα αντιμετώπισής τους. Η αλλαγή αμοιβής, των ιατρών (από το κατά κεφαλήν σε κατά περιστατικό), η συμμετοχή των ασθενών στο κόστος, η επιμόρφωση τόσο των ασθενών, όσο και των ιατρών, η ανάπτυξη σωστής επικοινωνίας μεταξύ των δύο, η ανάπτυξη Οργανισμών Προστασίας της Υγείας (HMO’S), αποτελούν κάποια από αυτά. Εντούτοις, ο ηθικός κίνδυνος έχει επανεξεταστεί από διάφορους μελετητές, από άλλη οπτική γωνία. Θεωρείται ότι μπορεί να λειτουργεί θετικά προάγοντας την κοινωνική ευημερία σε πάσχοντες με σοβαρές νόσους. Η Κύπρος δεν θα μπορούσε να αποτελεί εξαίρεση ως προς την εμφάνιση των φαινομένων, ιδιαίτερα λαμβάνοντας υπόψη την αυξημένη τάση αναζήτησης υπηρεσιών υγείας στον ιδιωτικό τομέα. Για την αντιμετώπιση τους, όλες οι ελπίδες επικεντρώνονται στη δημιουργία του Γε.Σ.Υ με έμφαση στην κρατική παρέμβαση ως αντίβαρο των αδυναμιών της κοινωνικής ασφάλισης. Όποια και αν είναι τα μέτρα αντιμετώπισης των φαινομένων, οι ανάγκες των επειγόντων περιστατικών και χρόνιων πασχόντων, ίσως να πρέπει να καλύπτονται πλήρως [12].

[ 36 ]

Βιβλιογραφία 1. Υφαντόπουλος, Γ. (2006), Τα οικονομικά της υγείας, Γιώργος Δαρδάνος, Αθήνα. 2. Λιαρόπουλος, Λ. (2007), Οργάνωση Υπηρεσιών & Συστημάτων Υγείας, Α’ Τόμος, Βήτα, Αθήνα 3. Αλετράς, Β., Ματσαγγάνης, Μ., Νιάκας, Δ. (2002), Οικονομική και Χρηματοδοτική Διαχείριση Υπηρεσιών Υγείας, Τόμος Α’, Ελληνικό Ανοικτό Πανεπιστήμιο, Πάτρα 4. Labelle, R., Stoddart, G., Rice, T., (1994), “A re-examination of the meaning and importance of supplier-induced demand”, Journal of Health Economics, vol. 13, pp. 347-368 5. Wennberg, J., Barnes, B., Zubkoff, M., (1982), “ Professional uncertainty and the problem of supplier-induced demand”, Soc. Sci. Med., vol. 16, pp. 811-824 6. Pauly, M., Blavin, F., (2008), “ Moral hazard in insurance, value-based cost sharing, and the benefits of blissful ignorance”, Journal of Health Economics, vol. 27, pp. 1407-1417 7. Pauly, M., (1968), “ The economics of moral hazard: Comment”, The American Economic Review, vol. 58, no. 3, pp.531-537 8. Blomqvist, A., (2001), “ Does the economics of moral hazard need to be revisited? A comment on the paper by John Nyman”, Journal of Health Economics, vol. 20, pp. 283-288 9. Nyman., A., (1999), “ The economics of moral hazard”, Journal of Health Economics, vol. 18, pp. 811-824 10. Wong, I., Chan, W., Choi, S., Lo, S., Leung, G., (2006), “ Moral hazard or realized access to care? Empirical observations in Hong Kong”, Health Policy, vol. 75, pp. 251-261 11. Nyman, J., “ Is moral hazard inefficient? The policy implications of a new theory ”, Health Affairs, vol. 23, no. 5, pp. 194-199 12. Nyman, J., “ Health insurance theory: the case of the missing welfare gain”, Eur. J. Health Econ., vol. 9, pp. 369-380 13. Frick, K., Chernew, M., “ Beneficial moral hazard and the theory of the second best”, Inquiry, vol. 46, pp. 229-240 14. www.innovations.harvard.edu, Welfare in the Mediterranean countries, Republic of Cyprus, 20/03/10 15. Antoniadou, M., (2005), “ Can Cyprus overcome its health-care challenges?”, The Lancet, vol. 365, pp. 1017-1020 16. www.europa.nl/emloyment_social, Κύπρος 17. DRG’s report 2006. www.eclass.ouc.ac.cy 18. Μόσσιαλος, Η., Ομιλία στο ΑΠΚ, “Χρηματοδότηση και Παροχή Υπηρεσιών Υγείας στην Ευρώπη: Οι προκλήσεις των Μεταρρυθμίσεων”, 11/01/2010. www.eclass.ouc.ac.cy

ιατρικά νέα

[ 37 ]

ιατρικά άρθρα

[ 38 ]

ιατρικά νέα

φαρμακευτικά άρθρα Ο εκλυτικός παράγοντας της κορτικοτροπίνης και οι υποδοχείς του

Ψυχοδιεγερτικές φαρμακευτικές ουσίες

[ 39 ]

φαρμακευτικά άρθρα

Ο εκλυτικός παράγοντας της κορτικοτροπίνης και οι υποδοχείς του Μαρία Βενυχάκη1 Ανδρέας N. Μαργιωρής2 Θωμάς Μαυρομούστακος3 Γιώργος Λιαπάκης4 1 Επίκουρη Καθηγήτρια Κλινικής Χημείας, Πανεπιστήμιο Κρήτης (Ηράκλειο) 2 Καθηγητής Κλινικής Χημείας, Πανεπιστήμιο Κρήτης (Ηράκλειο) 3 Αναπληρωτής Καθηγητής Χημείας, Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών 4 Επίκουρος Καθηγητής Φαρμακολογίας, Πανεπιστήμιο Κρήτης (Ηράκλειο)

Εισαγωγή Βασική προϋπόθεση για τη ζωή είναι η διατήρηση της ομοιόστασης, δηλαδή η διατήρηση και εξασφάλιση της σταθερότητας της εσωτερικής ισορροπίας του οργανισμού μας. Η διαδικασία του σώματός μας να προσαρμοστεί σε εξωτερικά ή εσωτερικά ερεθίσματα (στρεσογόνα ερεθίσματα) με σκοπό τη διατήρηση της ομοιόστασης, απαιτεί αλλαγές τόσο στη συμπεριφορά όσο και στη λειτουργία διαφόρων συστημάτων όπως του κεντρικού νευρικού (ΚΝΣ), του ενδοκρινικού, του ανοσοποιητικού, του καρδιαγγειακού και άλλων. Τροποποίηση της προσαρμοστικής απόκρισης σε διάφορα στρεσογόνα ερεθίσματα μπορούν να επηρεάσουν σοβαρά τις φυσιολογικές λειτουργίες μας, καθιστώντας μας έτσι ευάλωτους σε διάφορες ασθένειες, όπως η κατάθλιψη και το άγχος. Κεντρικό ρόλο στη διατήρηση της ομοιόστασης του σώματός μας παίζει ο εκλυτικός παράγοντας της κορτικοτροπίνης (CRF) [1]. [ 40 ]

Σχήμα 1. Γραφική απεικόνιση του υποθαλάμο – υπόφυσης – επινεφριδιακού άξονα (ΗΡΑ άξονα). Ο CRF (ή CRΗ) απελευθερώνεται από τον υποθάλαμο και εισερχόμενος στην πυλαία κυκλοφορία καταλήγει στην υπόφυση όπου διεγείρει την έκκριση κορτικοτροπίνης (ACTH). Η ACTH στη συνέχεια διεγείρει την έκκριση γλυκοκορτικοειδών από τα επινεφρίδια.

Συγκεκριμένα, ο CRF εκκρίνεται από τον παρακοιλιακό πυρήνα του υποθαλάμου και έπειτα μέσω της πυλαίας κυκλοφορίας μεταφέρεται στον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης, όπου προκαλεί την απελευθέρωση της κορτικοτροπίνης (ACTH), η οποία στη συνέχεια διεγείρει την απελευθέρωση των γλυκοκορτικοειδών από το φλοιό των επινεφριδίων, τα οποία παίζoυν κυρίαρχο ρόλο σε πολλές σημαντικές φυσιολογικές λειτουργίες του οργανισμού [1-2] (σχήμα 1). Ο CRF, τόσο μέσω της ρύθμισης του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσηςεπινεφριδίων (hypothalamus-pituitary-adrenal axis, ΗΡΑ άξονας)

όσο και μέσω της δράσης του σε διάφορα συστήματα του οργανισμού (που αναφέρονται παρακάτω) παίζει σημαντικό ρόλο στο στρες, καθώς και σε πολλές φυσιολογικές και παθοφυσιολογικές διαδικασίες. Η οικογένεια του CRF Ο CRF, ο οποίος απομονώθηκε για πρώτη φορά από τον υποθάλαμο προβάτου (oCRF), είναι ένα πεπτίδιο 41 αμινοξέων, το οποίο ανιχνεύεται σε διάφορα είδη, θηλαστικά και μη, όπως στον άνθρωπο (h/rCRF), τον αρουραίο (h/rCRF), το ψάρι (ουροτενσίνη Ι), τον βάτραχο (σοβαγίνη) και άλλα [3] (σχήμα 2).

ιατρικά νέα

Επίσης το 1995, βρέθηκε στα θηλαστικά η ουροκορτίνη (Ucn), η οποία είναι ανάλογο του CRF, με παρόμοιες φυσιολογικές δράσεις με εκείνες του CRF [4] (σχήμα 2). Η ουροκορτίνη εντοπίζεται σε διάφορες περιοχές του ΚΝΣ, όπως στον υποθάλαμο στον πυρήνα Edinger-Westphal και άλλες [4-5]. Η ανατομική αλληλοεπικάλυψη στην κατανομή της ουροκορτίνης και του CRF στον εγκέφαλο είναι μικρή, γεγονός στο οποίο θα μπορούσαν να αποδοθούν οι διαφορετικές δράσεις τους στον ιστό αυτό [5-6]. Εκτός από τον εγκέφαλο, η ουροκορτίνη, όπως και ο CRF, βρίσκεται σε αρκετούς ιστούς στην περιφέρεια, όπως καρδιά, πλακούντα, έντερο, σπλήνα, προστάτη, δέρμα, καθώς και σε όργανα του ανοσοποιητικού συστήματος [6]. Εκτός των φυσιολογικών κυττάρων επίσης βρέθηκε σε νεοπλασματικά, όπως εκείνα των αδενωμάτων της υπόφυσης, καρκινωμάτων του ενδομητρίου, καρκίνου του προστάτη και άλλα [7]. Πρόσφατα, διαπιστώθηκε η ύπαρξη δύο επιπλέον πεπτιδίων συγγενών του CRF, της ουροκορτίνης ΙΙ (UcnII) και της ουροκορτίνης ΙΙΙ (UcnIIΙ) (σχήμα 2) [8-9]. Τα δύο αυτά πεπτίδια εντοπίζονται τόσο στο ΚΝΣ όσο και σε άλλους ιστούς [5-6]. Συγκεκριμένα, στην περιφέρεια η UcnII εντοπίζεται σε καρδιά, πνεύμονες, στομάχι, κύτταρα του αίματος, δέρμα και πλακούντα, ενώ η UcnIIΙ ανιχνεύεται σε καρδιά, επινεφρίδια και νεφρούς [6]. Επιπρόσθετα των φυσιολογικών πεπτιδίων, πρόσφατα συντέθηκαν διάφορα ανάλογα του CRF καθώς και μη πεπτιδικά μικρομοριακά ανάλογα του, όπως η ανταλαρμίνη (σχήμα 3) και πολλά άλλα, που αναφέρονται λεπτομερώς παρακάτω.

Σχήμα 2. Αλληλουχίες των αμινοξέων του CRF και των συγγενών του πεπτιδίων.

Σχήμα 3. Χημική δομή της ανταλαρμίνης.

Μελέτες δομής-δραστικότητας του CRF και των πεπτιδικών αναλόγων του Ο CRF και τα συγγενή του πεπτίδια αποτελούνται από ένα καρβοξυτελικό και ένα αμινοτελικό άκρο που ενώνονται μεταξύ τους με μία ενδιάμεση περιοχή. Έχει βρεθεί ότι η ενδιάμεση περιοχή καθώς και τμήματα των δύο άκρων των πεπτιδίων μπορούν να σχηματίσουν δομή άλφα έλικας, που θεωρείται η βιολογικά δραστική διαμόρφωσή τους. Τα παραπάνω οδήγησαν στην υπόθεση ότι η αλληλεπίδραση του CRF και των συγγενών του πεπτιδίων με τους υποδοχείς τους που βρίσκονται στο λιπιδικό περιβάλλον της πλασματικής

μεμβράνης του κυττάρου ευνοεί τον σχηματισμό σε αυτά της βιολογικά δραστικής άλφα έλικας. Η υπόθεση αυτή ενισχύθηκε από το γεγονός ότι αντικαταστάσεις αμινοξέων του CRF με άλλα που σταθεροποίησαν τη δομή άλφα έλικας, αύξησαν τη συγγένεια δέσμευσης του πεπτιδίου. Επιπρόσθετα της άλφα ελικοειδούς δομής, σημαντικό λειτουργικό ρόλο παίζουν επίσης τα καρβοξυτελικά και αμινοτελικά αμινοξέα των πεπτιδίων (βλέπε ανασκόπηση των Liapakis et al, 2011 [3]). Συγκεκριμένα, τροποποιήσεις των καρβοξυτελικών και αμινοτελικών αμινοξέων του CRF είχε ως αποτέλεσμα τη μείωση ή κατάργηση της βιολογικής δραστικότητας του πεπτιδίου. [ 41 ]

φαρμακευτικά άρθρα

Υποδοχείς του CRF Οι δράσεις του CRF και των αναλόγων του επιτελούνται μέσω αλληλεπίδρασης τους με δύο τύπους υποδοχέα του, τον τύπο 1 (CRF1) και τον τύπο 2 (CRF2). Φαρμακολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι η Ucn και η SVG δεσμεύονται με παρόμοιες συγγένειες στους δύο τύπους υποδοχείς του CRF (CRF1 και CRF2) [3]. Αντίθετα, o h/ rCRF και ακόμα περισσότερο ο oCRF δεσμεύονται με μεγαλύτερη συγγένεια στον CRF1 από ότι στον CRF2 [3].

Σχήμα 4. Συγγένειες δέσμευσης (Kis) διαφόρων πεπτιδίων της οικογένειας του CRF με τους CRF1 και CRF2. Από την ανασκόπηση των Liapakis et al, 2011 [3].

Επίσης, προηγούμενες μελέτες έδειξαν ότι η συγγένεια της Ucn είναι μεγαλύτερη από εκείνη του h/ rCRF όσον αφορά τη δέσμευσή τους στον CRF1, ενώ είναι ακόμα πολύ μεγαλύτερη από εκείνη του h/rCRF όσον αφορά τη δέσμευσή τους στον CRF2 (σχήμα 4). Βάσει αυτού και λαμβάνοντας υπόψη ότι η ουροκορτίνη εκφράζεται σε περιοχές του εγκεφάλου στις οποίες εκφράζεται και ο CRF2, οι Vaughan et al υπέθεσαν ότι η ουροκορτίνη και CRF είναι οι “φυσιολογικοί” ενδογενείς CRF2 και CRF1 αγωνιστές, αντίστοιχα [4]. Σε αντίθεση με τους CRF1-εκλεκτικούς οCRF και CRF, οι UcnII UcnIII είναι CRF2-εκλεκτικές, αφού η συγγένεια δέσμευσής τους για τον CRF2 είναι πάνω από 100 φορές μεγαλύτερη εκείνης για τον CRF1 (σχήμα 4).

και αστρεσίνη [astressin: cyclo(30 – 33)], [DPhe12,Nle21, Glu30, Lys33, Nle38] hCRF(12 – 41), συνδέονται μη εκλεκτικά και στους δυο τύπους του CRF υποδοχέα (σχήμα 4).και δρουν ως CRF ανταγωνιστές [3]. Πρόσφατα επιτεύχθηκε η σύνθεση ανταγωνιστών όπως το ανάλογο της αστρεσίνης, αστρεσσίνη 2Β, καθώς και το ανάλογο της σοβαγίνης, αντισοβαγίνη 30, τα οποία δεσμεύονται με πολύ μεγαλύτερη συγγένεια στον CRF2 από ότι στον CRF1 [3].

Εκτός από τα φυσιολογικά πεπτίδια, έχουν συντεθεί διάφορα ανάλογα του CRF1, όπως η κορταγίνη που έχει ιδιότητες αγωνιστή και η οποία, παρόμοια με τους οCRF και h/rCR, είναι CRF1-εκλεκτική [10]. Έτσι λοιπόν, η κορταγίνη, όπως και ο οCRF, εγχυόμενη στις κοιλίες του εγκεφάλου προκαλεί εκδηλώσεις άγχους μέσω αλληλεπίδρασής της με τον CRF1 [10].

Δομή και λειτουργία των υποδοχέων του CRF

Αντίθετα με την κορταγίνη, τα συνθετικά πεπτίδια άλφα ελικοειδή CRF(9 – 41)

[ 42 ]

Παράλληλα με τη σύνθεση των παραπάνω πεπτιδικών αναλόγων του CRF και της σοβαγίνης, επιτεύχθηκε η σύνθεση διαφόρων μη πεπτιδικών μικρομοριακών αναλόγων εκλεκτικών για τον CRF1 τα οποία αναφέρονται λεπτομερώς παρακάτω.

Οι υποδοχείς του CRF είναι πρωτεΐνες που βρίσκονται στην πλασματική μεμβράνη του κυττάρου και συζευγνύονται με τις G πρωτεΐνες [3]. Η δέσμευση των πεπτιδίων της οικογένειας του CRF στους υποδοχείς τους έχει ως αποτέλεσμα τη διέγερση των τελευταίων και τη μετέπειτα ενεργοποίηση των Gs πρωτεϊνών [3].

Εκτός από τις Gs πρωτεΐνες οι υποδοχείς του CRF μπορούν να αλληλεπιδρούν με άλλες G πρωτεΐνες, όπως τις Gi, Go, Gz και Gq/11 και να τις διεγείρουν τροποποιώντας έτσι τη λειτουργία διαφορετικών κυτταρικών σηματοδοτικών οδών, όπως εκείνα των PKC και cAMP/PKA, PKB/Akt, ERK, p38 MAPK και άλλα [6]. Υπάρχουν ενδείξεις ότι σε διαφορετικούς ιστούς ο ίδιος υποδοχέας συνδέεται με διαφορετικές G πρωτεΐνες και έτσι ενεργοποιεί διαφορετικές οδούς κυτταρικής σηµατοδότησης [6]. Αυτό σημαίνει ότι o CRF και τα συγγενή του πεπτίδια μπορούν να προκαλέσουν μέσω του ίδιου τύπου υποδοχέα διαφορετικές βιολογικές αποκρίσεις σε διαφορετικούς ιστούς στόχους, όπως και έχει παρατηρηθεί. Το γεγονός αυτό, σε συνδυασμό με την ύπαρξη διαφορετικών τύπων υποδοχέα του CRF καθώς και τον διαφορετικό τρόπο έκφρασής τους σε διάφορους ιστούς, θα μπορούσε να εξηγήσει την πολυπλοκότητα των δράσεων των πεπτιδίων της οικογένειας του CRF (που αναφέρονται αναλυτικά παρακάτω). Οι υποδοχείς του CRF είναι πρωτεΐνες της πλασματικής μεμβράνης του κυττάρου, τη λιπιδική διπλοστιβάδα της οποίας διαπερνούν επτά φορές, σχηματίζοντας έτσι επτά

ιατρικά νέα

διαμεμβρανικές περιοχές (ΤΜς) που συνδέονται μεταξύ τους με τρεις ενδοκυττάριους και τρεις εξωκυττάριους βρόγχους (σχήμα 5). Επίσης, περιέχουν μία εξωκυττάρια αμινοτελική περιοχή και ένα ενδοκυττάριο καρβοξυτελικό άκρο (σχήμα 5). Μελέτες που διεξάχθηκαν τόσο στο εργαστήριο μας όσο και σε άλλα πρότειναν ότι τα πεπτίδια της οικογένειας του CRF δεσμεύονται στους υποδοχείς τους με δύο ομάδες αλληλεπιδράσεων. Η μια ομάδα αλληλεπιδράσεων αφορά τη δέσμευση των καρβοξυτελικών αμινοξέων των πεπτιδίων της οικογένειας του CRF με την εξωκυττάρια αμινοτελική περιοχή των υποδοχέων και η άλλη τη δέσμευση των αμινοτελικών αμινοξέων των πεπτιδίων με την περιοχή των υποδοχέων που απαρτίζεται από τους εξωκυττάριους βρόγχους και τα εξωκυττάρια άκρα των διαμεμβρανικών περιοχών τους (σχήμα 6) (βλέπε ανασκόπηση Liapakis et al, 2011 [3]). Αντίθετα με τα πεπτίδια, τα CRF1-εκλεκτικά μη πεπτιδικά μικρομοριακά ανάλογα του CRF έχει προταθεί ότι δεσμεύονται με αμινοξέα των διαμεμβρανικών περιοχών του υποδοχέα που βρίσκονται στην επιφάνεια μιας κοιλότητας (κοιλότητα των θέσεων δέσμευσης) (σχήμα 6), η οποία όπως αποκαλύψαμε πρόσφατα σχηματίζεται από τις εν λόγω περιοχές και βρίσκεται σε επαφή με το υδατικό εξωκυττάριο υγρό [3, 11]. Φυσιολογικές και παθοφυσιολογικές δράσεις του CRF, των αναλόγων του και των υποδοχέων τους Ο CRF είναι ο κύριος ρυθμιστής της δραστηριότητας του ΗΡΑ άξονα, ενώ ταυτόχρονα διαδραματίζει έναν πολύ σημαντικό ρόλο στο

ανοσοποιητικό σύστημα ρυθμίζοντας τις ανοσολογικές αποκρίσεις μέσω μιας έμμεσης αντιφλεγμονώδους και μιας άμεσης προφλεγμονώδους δράσης. Η έμμεση αντιφλεγμονώδης δράση του οφείλεται στη διέγερση του ΗΡΑ άξονα από τον υποθαλαμικό CRF και στην επακόλουθη έκκριση γλυκοκορτικοειδών, ενώ η άμεση προφλεγμονώδης δράση του οφείλεται στη διέγερση κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος από τοπικά εκκρινόμενο CRF [12]. Όπως ο CRF, έτσι και οι ουροκορτίνες διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος, έχοντας αντιφλεγμονώδη δράση [13]. Ο CRF και τα συγγενή του πεπτίδια παίζουν επίσης ρόλο στη λειτουργία και άλλων συστημάτων, επιπρόσθετα του ανοσοποιητικού, όπως του καρδιαγγειακού, του γαστρεντερικού και του αναπαραγωγικού. Τα πεπτίδια αυτά προκαλούν αγγειοδιαστολή, πτώση της αρτηριακής πίεσης και αύξηση του καρδιακού ρυθμού, ενώ στο γαστρεντερικό σύστημα τροποποιούν τη γαστρική κένωση και την εντερική κινητικότητα [14-15]. Στο αναπαραγωγικό σύστημα ο CRF, κυρίως μέσω αλληλεπίδρασης του με τους CRF1 υποδοχείς του, παίζει ρόλο σε αρκετές διαδικασίες και ιδιαίτερα εκείνη της εμφύτευσης. Συγκεκριμένα, βρέθηκε ότι ο CRF επάγει την εμφύτευση και τη διατήρηση της εγκυμοσύνης στα πρώτα στάδια της [16]. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι ο CRF και η ουροκορτίνη εκφράζονται στο δέρμα ποντικιού και ανθρώπου, όπου ασκούν τις δράσεις τους μέσω των CRF1 και CRF2 υποδοχέων τους [17]. Ο CRF έχει επίσης εντοπιστεί σε ινοβλάστες, μονοκύτταρα, και ενδοθηλιακά κύτταρα φλεγμαίνοντων ιστών και έχει αποδειχθεί ότι ασκεί

Σχήμα 5. Γραφική αναπαράσταση των CRF υποδοχέων. Οι υποδοχείς αυτοί χαρακτηρίζονται από ένα εξωκυττάριο αμινοτελικό (NH2) και ένα ενδοκυττάριο καρβοξυτελικό (COOH) άκρο. Επίσης, περιέχουν επτά διαμεμβρανικές περιοχές (ΤΜ1-ΤΜ7) που παριστάνονται με κυλίνδρους, και οι οποίες ενώνονται μεταξύ τους με τρεις εξωκυττάριους και τρεις ενδοκυττάριους βρόγχους (παριστάνονται με ταινίες).

Σχήμα 6. . Γραφική απεικόνιση της αλληλεπίδρασης των αναλόγων του CRF με τον CRF1. Τα CRF πεπτίδια αποτελούνται από ένα καρβοξυτελικό (κόκκινο oρθογώνιο) και ένα αμινοτελικό (μπλε ορθογώνιο) τμήμα που συνδέονται μεταξύ τους με μια ενδιάμεσο περιοχή (γραμμή). Η αμινοτελική εξωκυττάρια περιοχή του CRF1 αλληλεπιδρά με το καρβοξυτελικό τμήμα των CRF πεπτιδίων, ενώ το αμινοτελικό τμήμα των πεπτιδίων αλληλεπιδρά με τους εξωκυττάριους βρόγχους και τα εξωκυττάρια άκρα των διαμεβρανικών περιοχών (ΤΜ1-ΤΜ7) του υποδοχέα. Τα μη πεπτιδικά CRF ανάλογα (πράσινη σφαίρα) αλληλεπιδρούν με αμινοξέα της κοιλότητας των θέσεων δέσμευσης του υποδοχέα που σχηματίζεται από τις ΤΜ1-ΤΜ7.

αγγειογενετικές δράσεις [17-18]. Επιπλέον, ο CRF έχει προταθεί ότι ασκεί άμεση επίδραση στο ενδοθήλιο, αφού η χορήγηση του προκαλεί συστηματικές αγγειοδιασταλτικές δράσεις σε ανθρώπους [19]. Επιπρόσθετα, έχει αποδειχθεί ότι προκαλεί αγγειοδιαστολή σε αγγεία δέρματος αρουραίων, μέσω της δράσης του στην αποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων [19]. [ 43 ]

φαρμακευτικά άρθρα

Δράσεις του CRF στο ΚΝΣ Επιπρόσθετα της ρυθμιστικής δράσης του στον ΗΡΑ άξονα, ο CRF δρα στο ΚΝΣ παίζοντας ρόλο νευροδιαβιβαστή/ νευροτροποποιητή [5]. Το πεπτίδιο αυτό έχει βρεθεί ότι συντονίζει τις συμπεριφορικές και ενδοκρινικές αποκρίσεις του οργανισμού στο στρες και εμπλέκεται στην παθοφυσιολογία διαφόρων νευροψυχιατρικών νόσων όπως το άγχος και η κατάθλιψη [5, 20-21]. Προηγούμενες μελέτες έχουν δείξει ότι η απορρύθμιση του HPA άξονα καθώς και η τροποποίηση των συγκεντρώσεων του CRF σε διάφορες περιοχές του ΚΝΣ, όπως αύξηση των επιπέδων του στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, σχετίζονται με την παθοφυσιολογία της κατάθλιψης και του άγχους [5, 21]. Επίσης, χορήγηση του CRF στο ΚΝΣ των πειραματόζωων ή υπερέκφραση του πεπτιδίου αυτού σε διαγονιδιακά ποντίκια έχει προταθεί ότι οδηγούν σε αλλαγές του φαινοτύπου, όμοιες με εκείνες των συμπτωμάτων του άγχους και της κατάθλιψης [5, 21]. Οι δράσεις αυτές του CRF επιτελούνται κυρίως μέσω αλληλεπίδρασης του με τους CRF1 υποδοχείς. Σε αντίθεση με τον CRF1, ο ρόλος της CRF2 υποδοχέα στο άγχος είναι πιο περίπλοκος. Ενεργοποίηση των CRF2 υποδοχέων θα μπορούσε να μειώσει το άγχος ή να το προκαλέσει ανάλογα με την εντόπισή τους και την κατάσταση του πειραματόζωου [5]. Μη πεπτιδικοί CRF1-εκλεκτικοί ανταγωνιστές στην αντιμετώπιση του άγχους και της κατάθλιψης Ο σημαντικός ρόλος του CRF σε πολλές φυσιολογικές λειτουργίες και παθοφυσιολογικές καταστάσεις καθιστά το πεπτιδικό αυτό μόριο σημαντικό στόχο για τον σχεδιασμό φαρμάκων που να στοχεύουν στους CRF υποδοχείς και να μπορούν να αντιμετωπίσουν ορισμένες ασθένειες, όπως το άγχος και η κατάθλιψη. [ 44 ]

Τα τελευταία είκοσι χρόνια έχουν γίνει τεράστιες προσπάθειες με σκοπό τον σχεδιασμό και σύνθεση μη πεπτιδικών μικρομοριακών CRF1-ειδικών ανταγωνιστών που θα μπορούσαν να δοκιμαστούν σε κλινικές δοκιμές [22]. Πλήθος χημικών μορίων δημιουργήθηκε, συμβάλλοντας έτσι στη διερεύνηση των σχέσεων δομής-δραστικότητας (SAR) των μη πεπτιδικών αυτών ανταγωνιστών και στη δημιουργία ενός φαρμακοφόρου [23]. Την τελευταία εικοσαετία έχουν συντεθεί αρκετοί CRF1-εκλεκτικοί ανταγωνιστές που έχουν κατοχυρωθεί με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας [24-25]. Από τα μόρια αυτά, το NBI 30775 / R121919 ήταν ο πρώτος ανταγωνιστής που σε κλινικές μελέτες έδειξε ότι βελτιώνει σημαντικά τα συμπτώματα της κατάθλιψης και του άγχους σε ασθενείς με σοβαρή κατάθλιψη, αποδεικνύοντας έτσι τη φαρμακολογική σημασία της παρεμπόδισης της λειτουργίας του CRF-CRF1 συστήματος στην ασθένεια αυτή [25]. Όμως, δυστυχώς, περαιτέρω κλινικές μελέτες έδειξαν ότι η συγκεκριμένη ένωση προκάλεσε αναστρέψιμη αύξηση των ηπατικών ενζύμων, γεγονός που απέκλεισε την περαιτέρω αξιοποίησή της. Παρόμοια, άλλες ουσίες που συντέθηκαν, όπως η NBI 34041/SB-723620 και η CP-316,311, αποκλείστηκαν για περαιτέρω αξιοποίηση τους είτε λόγω εμφάνισης τοξικότητας ή μειωμένης αποτελεσματικότητάς τους [26-27]. Παρόλα αυτά σήμερα διεξάγονται κλινικές δοκιμές με νέα μόρια, ενώ παραμένει αμείωτο το ενδιαφέρον για την ανάπτυξη ενός CRF1-εκλεκτικού ανταγωνιστή, ο οποίος θα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την καταπολέμηση του άγχους και της κατάθλιψης. Το ενδιαφέρον αυτό καθίσταται επιτακτική ανάγκη αν ληφθεί υπόψη ότι, πρώτο, η κατάθλιψη συγκαταλέγεται στις δέκα σημαντικότερες ασθένειες, παγκόσμια, που καθιστούν τον άνθρωπο ανίκανο να αντεπεξέλθει και να διεκπεραιώσει τις καθημερινές

δραστηριότητές του [28-29] και, δεύτερο, ότι παρά την ύπαρξη πληθώρας αντικαταθλιπτικών και αγχολυτικών φαρμάκων που συνταγογραφούνται σήμερα (και τα οποία στοχεύουν στα μονοαμινεργικά συστήματα του ΚΝΣ), εμφανίζουν αρκετές και σοβαρές παρενέργειες, ενώ ένας σημαντικός αριθμός ασθενών δεν ανταποκρίνεται σε αυτά [29-32].

Βιβλιογραφικές παραπομπές 1. Vale, W., et al. Science, 1981. 213(4514): p. 1394-7. 2. Chrousos, G.P. N Engl J Med, 1995. 332(20): p. 1351-62. 3. Liapakis, G., et al. Curr Med Chem, 2011. 18(17): p. 2583-600. 4. Vaughan, J., et al. Nature, 1995. 378(6554): p. 287-92. 5. Reul, J.M. and F. Holsboer. Curr Opin Pharmacol, 2002. 2(1): p. 23-33. 6. Hillhouse, E.W. and D.K. Grammatopoulos. Endocr Rev, 2006. 27(3): p. 260-86. 7. Iino, K., et al. J Clin Endocrinol Metab, 1997. 82(11): p. 3842-50. 8. Lewis, K., et al. Proc Natl Acad Sci U S A, 2001. 98(13): p. 7570-5. 9. Reyes, T.M., et al. Proc Natl Acad Sci U S A, 2001. 98(5): p. 2843-8. 10. Tezval, H., et al. Proc Natl Acad Sci U S A, 2004. 101(25): p. 9468-73. 11. Gkountelias, K., et al. Mol Pharmacol, 2010. 78(4): p. 785-93. 12. Karalis, K., et al. J Neuroimmunol, 1997. 72(2): p. 131-6. 13. Gravanis, A. and A.N. Margioris. Curr Med Chem, 2005. 12(13): p. 1503-12. 14. Coste, S.C., R.F. Quintos, and M.P. StenzelPoore. Trends Cardiovasc Med, 2002. 12(4): p. 176-82. 15. Martinez, V., et al. J Pharmacol Exp Ther, 2002. 301(2): p. 611-7. 16. Makrigiannakis, A., et al. Nat Immunol, 2001. 2(11): p.1018-24. 17. Slominski, A., et al. Front Biosci, 2006. 11: p. 2230-48. 18. Arbiser, J.L., et al. J Invest Dermatol, 1999. 113(5): p. 838-42. 19. Theoharides, T.C., et al. Endocrinology, 1998. 139(1): p. 403-13. 20. Koob, G.F. and F.E. Bloom. Fed Proc, 1985. 44(1 Pt 2): p. 259-63. 21. Arborelius, L., et al. J Endocrinol, 1999. 160(1): p. 1-12. 22. Kehne, J.H. and G.D. Maynard. Drug Discovery Today: Therapeutic Strategies, 2008. 5(3): p. 161-68. 23. Gilligan, P.J., D.W. Robertson, and R. Zaczek. J Med Chem, 2000. 43(9): p. 1641-60.

ιατρικά νέα

24. Zorrilla, E.P. and G.F. Koob. Drug Discov Today, 2010. 15(9-10): p. 371-83. 25. Zobel, A.W., et al. J Psychiatr Res, 2000. 34(3): p. 171-81. 26. Ising, M., et al. Neuropsychopharmacology, 2007. 32(9): p. 1941-9. 27. Binneman, B., et al. Am J Psychiatry, 2008. 165(5): p. 617-20. 28. Lopez, A.D., et al. Lancet, 2006. 367(9524): p. 1747-57. 29. Stahl, S.M. Second ed. 2000, New York: Cambridge University Press. 30. Fava, M. Biol Psychiatry, 2003. 53(8): p. 649-59. 31. Baldessarini, R.J., in Goodman and Gilman’s. The Pharmacological Basis of Therapeutics, J.G. Hardman, et al., Editors. 1996, McGraw-Hill. p. 431-460. 32. Baldessarini, R.J., in Goodman and Gilman’s. The Pharmacological Basis of Therapeutics, J.G. Hardman, et al., Editors. 1996, McGraw-Hill. p. 399-430.

[ 45 ]

φαρμακευτικά άρθρα

Ψυχοδιεγερτικές φαρμακευτικές ουσίες

Δρ Χρίστος Χατζημιχαήλ Γενικός Υπεύθυνος Κλάδων Σπουδών KES COLLEGE, Μέλος του τμήματος Ανάπτυξης Αναλυτικών Προγραμμάτων

Οι ψυχοδιεγερτικές (psychostimulants) φαρμακευτικές ουσίες υπάγονται στην κατηγορία των ψυχοδραστικών φαρμάκων (psychoactive pharmaceuticals ή cogniceuticals). Μειώνουν την ανάγκη για ύπνο και επάγουν εγρήγορση. Ο μηχανισμός δράσης τους περιλαμβάνει την εμπλοκή (απελευθέρωση) νευροδιαβιβαστή (π.χ. ντοπαμίνης, νορεπινεφρίνης), ο οποίος δρα στο κεντρικό ή περιφερικό νευρικό σύστημα. Μπορεί επίσης να έχουν συμπαθομιμητική δράση (διέγερση συμπαθητικού νευρικού συστήματος). Οι χημικές δομές των εν λόγω ουσιών παρουσιάζουν χημική ετερογένεια και προέρχονται από την ομάδα των αμφεταμινών και των φαρμάκων που ομοιάζουν προς την αμφεταμίνη. Χαρακτηριστικός εκπρόσωπος της πρώτης ομάδας είναι η δεξτροαμφεταμίνη, ενώ της δεύτερης η μοδαφινίλη. Η καφεΐνη και η νικοτίνη έχουν επίσης ψυχοδιεγερτική δράση [ 46 ]

αλλά υπάγονται περισσότερο (χωρίς να υποτιμάται η φαρμακολογική τους δράση) στα είδη διατροφής παρά στα φάρμακα. Η δεξτροαμφεταμίνη χρησιμοποιήθηκε για την αντιμετώπιση μιας ευρείας ομάδας παθολογικών καταστάσεων (π.χ. ναρκοληψίας, παχυσαρκίας, σε τύπους της νόσου Parkinson κ.α.). Χορηγείται per os ή (σε ειδικές περιπτώσεις) με ενδοφλέβια ένεση, μεταβολίζεται αργά στο ήπαρ και η δράση της αρχίζει να εμφανίζεται 30 λεπτά μετά την κατάποση του φαρμάκου. Σε σχέση με τις ένοπλες δυνάμεις, η δεξτροαμφεταμίνη αξιολογήθηκε σε διπλότυφλη, ελεγχόμενη κλινική δοκιμή που αφορούσε κυβερνήτες ελικοπτέρων. Η χρήση δεξτροαμφεταμίνης βελτίωσε την απόδοση των πιλότων, αύξησε το επίπεδο ενέργειας και μείωσε το αίσθημα κόπωσης.

ιατρικά νέα

Η ημερήσια δόση της για την αντιμετώπιση της ναρκοληψίας σε ενήλικες είναι αρχικά 10 mg ημερησίως (δίνονται σε διαιρεμένες δόσεις) τα οποία αυξάνονται σταδιακά μέχρι το μέγιστο των 60 mg ημερησίως. Η μοδαφινίλη αποτελεί φάρμακο που έχει ως ένδειξη την ναρκοληψία (αναφέρεται δηλαδή ως ψυχοαναληπτικό φάρμακο). Αρκετές μελέτες διερεύνησαν και απέδειξαν τη δράση της σε μη στρατιωτικό προσωπικό. Σημαντική όμως δράση και βελτίωση της απόδοσης φαίνεται ότι προκαλεί η μοδαφινίλη και σε προσωπικό των ενόπλων δυνάμεων (π.χ. σε κυβερνήτες ελικοπτέρων οι οποίοι είχαν στερηθεί τον ύπνο για παρατεταμένο χρονικό διάστημα). Η μοδαφινίλη χορηγείται από το στόμα (υπό μορφή δισκίων σε δυνάμεις των 100 και 200 mg) και μεταβολίζεται στο ήπαρ. Ο μηχανισμός δράσης της φαίνεται ότι εμπλέκει τους νευρώνες της ορεξίνης (ομάδας πεπτιδίων που σχετίζονται με την εγρήγορση αλλά και την παρεμπόδιση υπνηλίας) αλλά και τους α-αδρενεργικούς υποδοχείς. Επιπρόσθετα, υπάρχουν ευρήματα που δείχνουν ότι η μοδαφινίλη αναστέλλει την επαναπρόσληψη της νοραδρεναλίνης. Δεν φαίνεται να επηρεάζει τις δράσεις της φωσφοδιεστεράσης και της

μονοαμινοοξειδάσης. Οπωσδήποτε, χρειάζεται περαιτέρω έρευνα για πλήρη διασαφήνιση του μηχανισμού δράσης της μοδαφινίλης. Μία άλλη χρήση (υπό διερεύνηση) της μοδαφινίλης είναι η αντιμετώπιση της κόπωσης και της κούρασης που εμφανίζεται σε καρκινοπαθείς ή ασθενείς που πάσχουν από κατάθλιψη ή σκλήρυνση κατά πλάκας. Στις περιπτώσεις αυτές, η χρήση του φαρμάκου βελτίωσε τη διάθεση και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Ειδικά στους καρκινοπαθείς, παρατηρήθηκε κατά τη χρήση μεθυλοφαινιδάτης και μοδαφινίλης σε σημαντική έκταση το φαινόμενο placebo, γεγονός που δηλώνει ότι τα ευρήματα χρήζουν περαιτέρω αξιολόγησης με μεγάλους πληθυσμούς και τυχαιοποιημένες και ελεγχόμενες διπλότυφλες μελέτες. Αν και τόσο η μοδαφινίλη όσο και η δεξτροαμφεταμίνη έχουν παρενέργειες, φαίνεται ότι η μοδαφινίλη έχει πλεονέκτημα στον τομέα του εθισμού και της κατάχρησης. Η δεξτροαμφεταμίνη αποδεδειγμένα έχει υψηλό κίνδυνο πρόκλησης εθισμού και κατάχρησης, γεγονός που περιορίζει τη χρήση της. Η μοδαφινίλη αντίθετα, βάσει των υφιστάμενων δεδομένων, έχει μικρότερο κίνδυνο πρόκλησης κατάχρησης και εθισμού.

Αμφότερα τα φάρμακα χορηγούνται με ιατρική συνταγή και οι χρήστες θα πρέπει να παρακολουθούνται από ιατρό. Αξίζει να σημειωθεί ότι μια νέα κατηγορία ψυχοδιεγερτικών αναφέρεται με την ονομασία ευγηροϊκά (eugeroics) φάρμακα. Σε αυτήν κατατάσσεται η μοδαφινίλη μαζί με την αδραφινίλη και την αμπακίνη. Τα ευγηροϊκά βοηθούν στην ομαλή και ισορροπημένη αφύπνιση και δεν φαίνεται να έχουν τις ανεπιθύμητες ενέργειες των παλαιών ψυχοδιεγερτικών (π.χ. εθισμό κ.ά.). Βιβλιογραφία 1.Breitbart W, Alici Y. Psychostimulants for cancer-related fatigue. J Natl Compr Canc Netw. 2010 Aug;8(8):933-42. 2. Caldwell JA, Caldwell JL. Fatigue in military aviation: an overview of US military-approved pharmacological countermeasures. Aviat Space Environ Med. 2005 Jul;76(7 Suppl):C39-51. 3. Eliyahu U, Berlin S, Hadad E, Heled Y, Moran DS. Psychostimulants and military operations. Mil Med. 2007 Apr;172(4):383-7. 4. Kim D, Practical use and risk of modafinil, a novel waking drug. Environ Health Toxicol. 2012;27:e2012007. Epub 2012 Feb 22. 5. Russo MB, Arnett MV, Thomas ML, Caldwell JA. Ethical use of cogniceuticals in the militaries of democratic nations. Am J Bioeth. 2008 Feb;8(2):39-41. 6. Wolfendale J. Performance-enhancing technologies and moral responsibility in the military. Am J Bioeth. 2008 Feb;8(2):28-38.

[ 47 ]

φαρμακευτικά άρθρα

[ 48 ]

ιατρικά νέα

ειδήσεις Ενθαρρυντικά αποτελέσματα στην αναζήτηση για μια νέα επιλογή για πρώτης γραμμής θεραπεία για τους ασθενείς με βραδείας εξέλιξης μη-Hodgkin λέμφωμα

Πρωτοποριακή έρευνα του Ινστιτούτου Γενετικής Κύπρου για την πολλαπλή σκλήρυνση. Λιπαρά και βιταμίνες κατά των υποτροπών της νόσου

[ 49 ]

ειδήσεις

Ενθαρρυντικά αποτελέσματα στην αναζήτηση για μια νέα επιλογή για πρώτης γραμμής θεραπεία για τους ασθενείς με βραδείας εξέλιξης μη-Hodgkin λέμφωμα Ενημέρωση αποτελεσμάτων της φάσης ΙΙΙ-μελέτης Stil NHL1 που παρουσιάστηκε στο ASCO

Σικάγο, Ιλινόις, 3, Ιουνίου, 2012: Η ενημέρωση αποτελεσμάτων της μελέτης Stil NHL1, που παρουσιάστηκε κατά την Ετήσια Συνεδρίαση του 2012 της Αμερικανικής Εταιρείας Κλινικής Ογκολογίας (ASCO), αποκάλυψε ότι ο μέσος ορος επιβίωσης χωρίς εξέλιξη της νόσου (PFS) υπερδιπλασιάστηκε (69,5 έναντι 31,2 μήνες) σε ασθενείς που δέχθηκαν θεραπεία με βενδαμουστίνη συν ριτουξιμάπη (BR) σε σύγκριση με εκείνους που έλαβαν τη βασική θεραπεία (CHOP-R) σε ασθενείς με μη προθεραπευμένο, βραδείας εξέλιξης λέμφωμα, και σε ηλικιωμένους ασθενείς με λέμφωμα μανδύα. Όπως είχε προβλεφθεί, με αυτό το απλό σχήμα, η BR έδειξε επίσης βελτιωμένη ανεκτικότητα συγκριτικά με το CHOP-R.1 “Ενώ το CHOP-R είναι το σημερινό πρότυπο περίθαλψης σε αυτούς τους ασθενείς, συνδέεται συχνά με σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες και περισσότερες παρενέργειες από ότι ο συνδυασμός BR όπως έδειξε η μελέτη”, ανάφερε ο Dr. Mathias J. Rummel, υπεύθυνος του Τμήματος Αιματολογίας στο Πανεπιστήμιο του Giessen στην Γερμανία, ο οποίος ηγήθηκε της μελέτης.

[ 50 ]

Αυτά τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα δείχνουν ότι ο συνδυασμός των βενδαμουστίνης και ριτουξιμάπης μπορεί να γίνει το νέο πρότυπο, η επιλογή πρώτης γραμμής θεραπείας για τους ασθενείς με αυτά τα βραδείας εξέλιξης μη-Hodgkin λεμφώματα. Συγκεκριμένα, το σημαντικό όφελος που παρατηρήθηκε στην καθυστέρηση της εξέλιξης της νόσου ( PFS) με το BR επεκτάθηκε σε όλες τις ομάδες υψηλού κινδύνου ανεξάρτητα από την ηλικία, συμπεριλαμβανομένων: • ασθενών με οζώδες λέμφωμα (FL) - η πιο συνηθισμένη μορφή βραδέως εξέλιξης μη-Hodgkin λέμφωμα. Αυτό το όφελος παρατηρήθηκε σε όλες τις υπο-ομάδες κίνδυνου, ανεξάρτητα από τους δείκτες πρόγνωσης (FLIPI).1 • όλων των άλλων ιστολογικών υπότύπων (λεμφικό ιστό του βλεννογόνου, του λεμφώματος μανδύα και το λέμφωμα μικρών λεμφοκυττάρων). Η μόνη εξαίρεση ήταν το λέμφωμα οριακής ζώνης όπου τα αποτελέσματα ήταν συγκρίσιμα.1 Επιπλέον, το ποσοστό πλήρους ανταπόκρισης (CR) ήταν σημαντικά υψηλότερο στην ομάδα βενδαμουστίνης-ριτουξιμάπης (39,8%) συγκριτικά με CHOP-R (30,0%)

Όπως αναφέρθηκε νωρίτερα, χαμηλότερη συχνότητα σοβαρών ανεπιθύμητων παρενεργειών παρατηρήθηκε σε ασθενείς στην ομάδα B-R σε σύγκριση με ασθενείς που έλαβαν CHOPR, συμπεριλαμβανομένης ουδετεροπενίας (29% versus 69%) και λεμφοκυτταροπενίας (37% έναντι 72%) και το σχήμα B-R ήταν γενικά καλύτερα ανεκτό παρουσιάζοντας χαμηλότερα επίπεδα μολυσματικών περιπλοκών (96 έναντι 127 ασθενών), νευρική βλάβη (18 έναντι 73 ασθενών) και στοματίτιδα (επεισόδια φλεγμονής στη βλεννογόνο επένδυση του στόματος; 16 έναντι 47 ασθενών). Η μόνη παρενέργεια που παρατηρήθηκε πιο συχνά στην ομάδα B-R αντί CHOP-R ήταν δερματικό εξάνθημα που σχετιζόταν με τη θεραπεία (82 έναντι 38 ασθενών).1 Βλέποντας τα αποτελέσματα από την κλινική σκοπιά, ο καθηγητής John Gribben, επικεφαλής στο Κέντρο Καρκίνου του Bart’s Institute του Λονδίνου, σχολίασε: “Αν αυτό το σχήμα εγκριθεί, είναι σαφές ότι αυτός ο απλουστευμένος συνδυασμός βενδαμουστίνης -ριτουξιμάπης θα αποτελέσει μια σημαντική νέα επιλογή πρώτης γραμμής θεραπεία για όλους τους ασθενείς με βραδείας εξέλιξης λεμφώματα – σε όποια φυσική κατάσταση και αν βρίσκονται και η βενδαμουστίνη είναι πιθανό να γίνει ο νέος κυτταροτοξικος παράγοντας επιλογής για συνδυασμούς για τη θεραπεία των ασθενειών αυτών”. Επί του παρόντος, η βενδαμουστίνη δεν έχει αδειοτοδηθεί σε αυτό το σκηνικό και τα αποτελέσματα της δοκιμής Stil NHL1 θα χρησιμοποιηθούν για την υποστήριξη υποβολών αιτήσεων για επέκταση άδειας στην Ευρώπη.

ιατρικά νέα

[ 51 ]

ειδήσεις

[ 52 ]

ιατρικά νέα

[ 53 ]

ειδήσεις

Πρωτοποριακή έρευνα του Ινστιτούτου Γενετικής Κύπρου για την πολλαπλή σκλήρυνση. Λιπαρά και βιταμίνες κατά των υποτροπών της νόσου Της Κατερίνας Χαραλαμπίδου

Ειδικά συμπληρώματα διατροφής, λιπαρά και βιταμίνες, μειώνουν σημαντικά τις πιθανότητες υποτροπών σε ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση. Στο συμπέρασμα αυτό καταλήγει, πρωτοποριακό πρόγραμμα σε παγκόσμια κλίμακα που εκπόνησε το Ινστιτούτο Νευρολογίας και Γενετικής Κύπρου, σε ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση. Συγκεκριμένα, η ερευνητική ομάδα του ανώτερου Νευρολόγου και Διευθυντή της Γ’ Νευρολογικής Κλινικής του Ινστιτούτου Νευρολογίας και Γενετικής Κύπρου, δρ Μάριου Παντζιαρή, δημιούργησε ειδική διατροφή την οποία και ανακάλυψε η ομάδα του για την πολλαπλή σκλήρυνση. Πρόκειται για ένα συνδυασμό συγκεκριμένων πολυακόρεστων λιπαρών οξέων μαζί με γ-τοκοφερόλη που είναι τύπος της Βιταμίνης Ε. Η Ιατρική Διατροφή χορηγήθηκε σε ομάδα 80 ασθενών με υποτροπιάζουσα Πολλαπλή Σκλήρυνση για χρονικό διάστημα 30 μηνών (Ιούλιος 2007 – Δεκέμβριος 2009) και συγκρίθηκε με εικονικό φάρμακο (placebo). H μελέτη ήταν διπλά τυφλή και παράλληλα διενεργήθηκαν και μαγνητικές τομογραφίες εγκεφάλου. Η έρευνα πραγματοποιήθηκε στο Ινστιτούτο Νευρολογίας και Γενετικής [ 54 ]

Κύπρου και επιχορηγήθηκε από το Υπουργείο Εμπορίου, Βιομηχανίας και Τουρισμού μέσω του θεσμού των Εκκολαπτηρίων και είχε εγκριθεί από την Εθνική Επιτροπή Βιοηθικής Κύπρου. Η κλινική μελέτη έχει επίσης εγκριθεί και καταγραφεί σε παγκόσμιο εγκεκριμένο κατάλογο κλινικών εργασιών. Μελετήθηκε η αποτελεσματικότητα του διαλύματος στον αριθμό των υποτροπών ανά έτος και στην πιθανότητα επιδείνωσης της αναπηρίας των ασθενών. Το συμπλήρωμα διατροφής που δημιουργήθηκε για το σκοπό αυτό, αποτελείται από μείγμα εικοσιπεντανοϊκού εικοσιδιεξανοϊκού, γ-λινολεκικού και λινολενικού πολυακόρεστων λιπαρών οξέων σε συγκεκριμένες συγκεντρώσεις, χημικές μορφές και αναλογίες συγκεκριμένων μονοακόρεστων και ακόρεστων λιπαρών οξέων μαζί με καθαρή φυσική γ-τοκοφερόλη. Η χρήση των πιο πάνω συγκεκριμένων πολυακόρεστων λιπαρών οξέων και η συγκεκριμένη συγκέντρωση, χημική μορφή και αναλογία τους ήταν το προϊόν της μελέτης της βιβλιογραφίας σε σχέση με την παθογένεια της απομυελίνωσης της νευροπροστασίας και επαναμυελινωσης καθώς και της γνώσης των ερευνητών και συνεργατών τους στο εξωτερικό.

ιατρικά νέα

Τα λιπαρά οξέα ως Ιατρική Διατροφή χρησιμοποιήθηκαν σε μορφή σιροπιού από το στόμα, σε καθημερινή βάση. Τα αποτελέσματα της κλινικής μελέτης θεωρούνται εκμεταλλεύσιμα. Το συγκεκριμένο διατροφικό συμπλήρωμα έχει πατενταριστεί από γνωστή αμερικανική φαρμακευτική εταιρεία με παγκόσμια δραστηριότητα, με σκοπό την αγορά και εκμετάλλευση του προϊόντος. Η ανακάλυψη αυτή, ο συνδυασμός δηλαδή συγκεκριμένων δόσεων πολυακόρεστων λιπαρών οξέων και γ-τοκοφερόλης, εκτιμά ο δρ Παντζιαρής, θα βοηθήσει στη μείωση των κλινικοεργαστηριακών δεικτών της πολλαπλής σκλήρυνσης. Σε νέες μελέτες, πρόσθεσε, θα προσπαθήσουμε να διερευνήσουμε κατά πόσο το συγκεκριμένο διατροφικό

σκεύασμα προλαβαίνει τη δημιουργία σοβαρών αναπηριών στους ασθενείς, αν χορηγείται στα πολύ αρχικά στάδια της νόσου.

Πρόκειται για χρόνια νευρολογική πάθηση αγνώστου αιτιολογίας, που επιτίθεται στο κεντρικό νευρικό σύστημα του ανθρώπου.

Ν’ αναφέρουμε ότι στην Κύπρο τα περιστατικά ασθενών με πολλαπλή σκλήρυνση ξεπερνούν τις 2000, η ηλικία των οποίων κυμαίνεται από 12 έως και 80 χρονών, με τη μεγαλύτερη συχνότητα να παρουσιάζεται στις ηλικίες 20-40 ετών. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται στον τόπο μας μια αύξηση των περιστατικών, η οποία κυρίως, οφείλεται στην αύξηση του προσδόκιμου ζωής. Η πολλαπλή σκλήρυνση εμφανίζεται συνήθως στους ενήλικες, ηλικίας 20 με 40 ετών και ως επί το πλείστον στις γυναίκες παρουσιάζεται μεγαλύτερη συχνότητα. Παγκοσμίως τα περιστατικά ανέρχονται στα 2.5 εκατομμύρια.

Προκαλεί σταδιακή καταστροφή της μυελίνης, της ουσίας που προστατεύει τα νεύρα και βοηθά στη μετάδοση των νευρικών ώσεων. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να παραμένουν απροστάτευτοι οι νευρώνες, να μην μπορούν να χειριστούν αποτελεσματικά τα ηλεκτρικά τους σήματα και να μην επιτρέπουν στον εγκέφαλο να ελέγξει το σώμα.

[ 55 ]

ειδήσεις

[ 56 ]

ιατρικά νέα

[ 57 ]

ειδήσεις

[ 58 ]

ιατρικά νέα

εκδηλώσεις 21η Κυπροελλαδική Διημερίδα για το Σακχαρώδη Διαβήτη

Ημερίδα “Διαχείριση Αρτηριακής και Φλεβικής Θρόμβωσης/Παρόν - Μέλλον”

Παγκόσμια ημέρα κατά της υπέρτασης 2012

[ 59 ]

εκδηλώσεις

21η Κυπροελλαδική Διημερίδα για το Σακχαρώδη Διαβήτη Την 7η και 8η Απριλίου 2012 πραγματοποιήθηκε στο ξενοδοχείο “Aeneas” στην Αγία Νάπα η ανά δεκαετία Κυπροελλαδική Διημερίδα για το Σακχαρώδη Διαβήτη. Η επιστημονική αυτή εκδήλωση αποτελεί μια συνεργασία της Εταιρείας Διαβητολογίας Κύπρου και της Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας και οργανώνεται εναλλάξ στην Κύπρο και την Ελλάδα. Η εκδήλωση στην Ελλάδα οργανώνεται πάντοτε στο πλαίσιο του Πανελλήνιου Διαβητολογικού Συνεδρίου. Η φετινή διημερίδα αποτελεί αναβάθμιση των ημερίδων των προηγούμενων χρόνων με τη συμμετοχή διακεκριμένων Ελλαδιτών επισημόνων από την Αθήνα και τη Θεσσαλονίκη με την παρουσία του Προέδρου και του Γραμματέα της Διαβητολογικής Εταιρείας Βορείου Ελλάδας. Συνδιοργανωτές ήταν ο Ιατρικός Σύλλογος Αμμοχώστου “Γαληνός” και ο Σύνδεσμος Ιδιωτών Γιατρών Ελεύθερης Αμμοχώστου. Το συνέδριο παρακολούθησαν πέρα των 200 επαγγελματιών της υγείας κυρίως από το χώρο της παθολογίας, γενικής ιατρικής, ενδοκρινολογίας και νοσηλευτικής. Χαιρετισμούς στο συνέδριο απηύθυναν ο πρόεδρος της Εταιρείας Διαβητολογίας Κύπρου, Δρ Γεώργιος Ολύμπιος, ο πρόεδρος της ΕΔΕ, Αντρέας Μελιδώνης, ο Πρόεδρος της ΔΕΒΕ, Κυριάκος Καζάκος, ο πρόεδρος του Ιατρικού Συλλόγου Αμμοχώστου, Βάσος Οικονόμου, ο πρόεδρος του Παγκύπριου Διαβητικού Συνδέσμου, Σταύρος Μιχαήλ, ο δήμαρχος [ 60 ]

[ 60 ]

Αγ. Νάπας, Αντώνης Τσόκκος και, τέλος, ο καθηγητής Χαράλαμπος Τούντας που θεωρείται “ο πατέρας” των επιστημονικών αυτών συναντήσεων. Το συνέδριο ξεκίνησε με την παρουσίαση του Προέδρου της ΕΔΚ, Δρ. Γεωργίου Ολύμπιου, για το Ευρωπαϊκό Πρόγραμμα EUΒIROD για τον Σακχαρώδη Διαβήτη, στο οποίο συμμετέχει και το Υπουργείο Υγείας της Κύπρου και το οποίο αφορά ένα πανευρωπαϊκό πρωτόκολλο για την ολική φροντίδα και παρακολούθηση του διαβητικού ασθενή. Ακολούθησε παρουσίαση του θεραπευτικού αλγόριθμου της ΕΔΕ για τον Σακχαρώδη Διαβήτη από τον πρώην πρόεδρο της ΕΔΕ, κ. Σταύρο Μπούσμπουλα. Η πρώτη μέρα περιλάμβανε ενότητες για την αυτοδιαχείριση του Σακχαρώδη Διαβήτη, το Μεταβολικό Σύνδρομο, την πολυπαραγοντική προσέγγιση του διαβητικού ασθενή, τις επιπλοκές του Σακχαρώδη Διαβήτη, όπως η νευροπάθεια και η μυοκαρδιοπάθεια, τη φαρμακευτική θεραπεία με παλαιότερα και νεώτερα φάρμακα, τις μεταμοσχεύσεις παγκρέατος στο χώρο του διαβήτη από το διευθυντή της Μεταμοσχευτικής Κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Λευκωσίας Δρ Βασίλη Χατζηαναστασίου. Η μέρα έκλεισε με την εναρκτήρια τελετή και τη φιλολογική διάλεξη με θέμα “Η ιατρική στην αρχαία Κύπρο” του καθηγητή του Πανεπιστημίου Αθηνών Ανδρέα Βοσκού.

Η δεύτερη μέρα ξεκίνησε με τη διάλεξη του χειρουργού του Γενικού Νοσοκομείου Λευκωσίας Μάριου Παιδονόμου για τη Βαριατρική και τη θέση της στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας και των μεταβολικών νοσημάτων, ενώ περιελάμβανε ενότητες για τους γλυκαιμικούς θεραπευτικούς στόχους και το πώς τους πετυχαίνουμε, για τον αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο του διαβητικού ασθενή και τη μείωση αυτού με την αντίστοιχη θεραπεία καθώς και πρακτικές συμβουλές στην ινσουλινοθεραπεία από την ανώτερη νοσηλευτική λειτουργό με ειδίκευση στο Σακχαρώδη Διαβήτη, κα Βιβή Τρέινορ. Το συνέδριο έκλεισε με τη διάλεξη του Δρ Νίκου Σκορδή, διευθυντή της Παιδοενδοκρινολογικής Κλινικής του Μακάρειου Νοσοκομείου με θέμα “Διαβητόραμα 2012” που αφορούσε μια ανασκόπηση των ερευνητικών προσπαθειών που γίνονται μέχρι σήμερα για το Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου Ι. Τα σχόλια των συμμετεχόντων ήταν γενικά ιδιαίτερα κολακευτικά για το επίπεδο του συνεδρίου, ενώ υπήρξε και μια καλή ευκαιρία προβολής του συνεδριακού τουρισμού στην ακριτική ελεύθερη Αμμοχώστο. Εκφράζουμε με αυτή την ευκαιρία τις θερμές μας ευχαριστίες στον Δήμο Αγίας Νάπας για τη φιλοξενία του και στο ξενοδοχείο “Aeneas” για τη δωρεάν περιήγηση των Ελλαδιτών συνέδρων στα αξιοθέατα της περιοχής.

ιατρικά νέα

Ημερίδα “Διαχείριση Αρτηριακής και Φλεβικής Θρόμβωσης/Παρόν - Μέλλον”

Οι εταιρείες Novagem Ltd και Bayer Health Care πραγματοποίησαν στις 28 Απριλίου στο Columbia Hotel στο Πισσούρι ημερίδα με θέμα “Διαχείριση Αρτηριακής & Φλεβικής Θρόμβωσης/ Παρόν - Μέλλον”. Στην εκδήλωση, την οποία έθεσε υπό την αιγίδα της η Καρδιολογική Εταιρεία Κύπρου, συμμετείχαν ως ομιλητές οι Δρ Πάνος Βάρδας, πρόεδρος της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, Δρ Βασίλειος Παπαδημητρίου, καθηγητής καρδιολογίας στο Georgetown University στην Αμερική και Δρ Δημήτριος Ρίχτερ, διευθυντής της Καρδιολογικής Κλινικής “Ευρωκλινική ΑΘ” και αντιπρόεδρος της Ομάδας Πρόληψης Στεφανιαίας Νόσου της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας. Στην εναρκτήριο ομιλία της ημερίδας αναλύθηκαν οι νέες ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες για την κολπική μαρμαρυγή από τον Δρ Βάρδα, ο οποίος υπήρξε μέλος της ομάδας

που τις αναθεώρησε. Κατά τη διάρκεια της ομιλίας αναφέρθηκε ανάμεσα σε άλλα ότι με τη μελέτη Pallas η δρονεδαρόνη τέθηκε εν αμφιβόλω, ωστόσο οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας ποτέ δεν συνέστησαν τη χρήση της δρονεδαρόνης όπως αυτή έγινε στη συγκεκριμένη μελέτη, δηλαδή σε χρόνια κολπική μαρμαρυγή. Αντιθέτως, τονίζουν ότι η δρονεδαρόνη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ή χρόνια κολπική μαρμαρυγή. Από πλευράς αντιπηκτικής αγωγής, οδηγούμαστε, όπως ανέφερε ο Δρ Βάρδας, σε μια νέα εποχή με τα νεότερα αντιπηκτικά, την ταμπικατράνη, τη ριβαροξαβάνη και την απιξαβάνη, φάρμακα που προτείνονται ως εναλλακτικά και φαίνεται να είναι μάλιστα γενικά καλύτερα. Το μεγάλο ερώτημα που τίθεται είναι τι γίνεται υπό τα νέα δεδομένα με την ομάδα των ασθενών που βρίσκονται σε

αγωγή με βαρφαρίνη και είναι καλά ρυθμισμένοι. Η γενική αντίληψη που επικρατεί είναι ότι αυτοί οι ασθενείς πρέπει να παραμείνουν σε βαρφαρίνη, ωστόσο για τους νέους ασθενείς και αυτούς που για οποιονδήποτε λόγο είναι δυσαρεστημένοι με τη συμβατική αγωγή, τα νεότερα αντιπηκτικά συνιστούν την καλύτερη εναλλακτική λύση. Επίσης, όσον αφορά το ablation γίνεται πια μετάβαση σε κατηγορία 1 αντί 2Α σε περιπτώσεις που έχουμε παροξυσμική συμπτωματική κολπική μαρμαρυγή σε ασθενείς κάτω των 70 ετών που έχουν μια σχετικά καλή καρδιά. Τέλος, έγινε αναφορά στη διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού, για την οποία οι κατευθυντήριες γραμμές δεν λένε ότι πρέπει να γίνεται πάση θυσία, αλλά ότι ο καρδιολόγος μπορεί να χρησιμοποιήσει τη θεραπευτική του φαρέτρα για να κρατήσει μια κολπική μαρμαρυγή με ανταπόκριση [ 61 ]

[ 61 ]

εκδηλώσεις

110 σφίξεις / λεπτό, ενώ σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια οι σφίξεις πρέπει να μειωθούν σε 80. Στη συνέχεια της ημερίδας, ακολούθησε ομιλία του Δρ Παπαδημητρίου με θέμα τη νέα (από του στόματος) αντιπηκτική αγωγή για την πρόληψη των ΑΕΕ σε ασθενείς με ΚΜ. Ο Δρ Παπαδημητρίου ανέφερε ότι η χρήση της ριβαροξαβάνης σε ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με συμπτωματική πνευμονική εμβολή είναι εξίσου καλή με τη συμβατική θεραπεία, τη βαρφαρίνη, και αποδείχτηκε καλύτερη στην ελάττωση του κινδύνου για εγκεφαλικές αιμορραγίες. Όπως ειπώθηκε, με βάση τις διάφορες μελέτες που έχουμε σήμερα στα χέρια μας (Rocket AF, μελέτες σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και πνευμονική εμβολή) φαίνεται ότι διαθέτουμε ένα καινούργιο φάρμακο που είναι δραστικό στην πρόληψη των θρομβοεμβολικών επεισοδίων και με καλύτερα αποτε-λέσματα όσον αφορά τις σοβαρές αιμορραγίες. Κατά την τελευταία ομιλία με θέμα τα νέα δεδομένα σε σχέση με τη ριβαροξαβάνη στην αρτηριακή / φλεβική θρόμβωση, ο Δρ Ρίχτερ παρουσίασε τα ευρήματα μελετών, σύμφωνα με τα οποία σε ασθενείς που έχουν συμπληρώσει 6-12 μήνες αντιπηκτικής αγωγής, η ριβαροξαβάνη έδειξε 82% σχετική μείωση κινδύνου στην επανεμφάνιση VTE και χαμηλή συχνότητα εμφάνισης σημαντικών αιμορραγιών. Ωστόσο, αναμένεται να καθοριστεί με τις οδηγίες το πόσο συχνά πρέπει να χορηγούνται τα νέα αντιπηκτικά στην περίπτωση της φλεβοθρόμβωσης.

[ 62 ]

ιατρικά νέα

Παγκόσμια ημέρα κατά της υπέρτασης 2012

Με σύνθημα “Υγιεινή Ζωή-Φυσιολογική Πίεση” πραγματοποιήθηκαν κατά την εβδομάδα 14-19 Μαΐου 2012 διάφορες εκδηλώσεις στην ελεύθερη Κύπρο στo πλαίσιo της εκστρατείας ενημέρωσης του κοινού και των λειτουργών Υγείας με την ευκαιρία της παγκόσμιας ημέρας κατά της Υπέρτασης. Για την ευαισθητοποίηση του κοινού εκτός από τη διαφώτιση μέσω των ΜΜΕ στήθηκαν περίπτερα σε όλες τις πόλεις όπου ειδικοί καρδιολόγοι ενημέρωναν τους πολίτες σχετικά με την υπέρταση και μετρούσαν την πίεση. Για την ενημέρωση των ιατρών πραγματοποιήθηκε Επιστημονικό Συμπόσιο στο ξενοδοχείο Le Meridien στη Λεμεσό, όπου παρουσιάστηκαν τα θέματα: “Υπέρταση και Κολπική Μαρμαρυγή” και “Σύγχρονη Θεραπεία

της Υπέρτασης” από τους καθηγητές καρδιολογίας Θανάση Μανώλη, Συντονιστή Διευθυντή του Καρδιολογικού Τμήματος του Ασκληπιείου Βούλας και Θωμά Μακρή, Συντονιστή Διευθυντή του Καρδιολογικού Τμήματος του Νοσοκομείου Έλενα.

Στην εκδήλωση έλαβε μέρος μεγάλος αριθμός καρδιολόγων και παθολόγων ιατρών από όλη την Κύπρο. Όπως διαπιστώθηκε από το σύνολο των συμμετεχόντων οι διαλέξεις υπήρξαν υψηλού επιστημονικού και ακαδημαϊκού επιπέδου και έδωσαν την ευκαιρία να φωτιστούν σημαντικά σημεία γύρω από τα θέματα που συζητήθηκαν. Οι εκδηλώσεις διοργανώθηκαν από την Κυπριακή Εταιρεία Υπέρτασης σε συνεργασία με την Καρδιολογική Εταιρεία Κύπρου και με την ευγενική χορηγία και στήριξη της φαρμακοβιομηχανίας Medochemie .

[ 63 ]

εκδηλώσεις

[ 64 ]

ιατρικά νέα

συνεντεύξεις Δρ Σταύρος Χαραλάμπους

Δρ Ανδρέας Σκαρπάρης

[ 65 ]

συνεντεύξεις

Δρ Σταύρος Χαραλάμπους

Ο Δρ Σταύρος Χαραλάμπους γεννήθηκε στη Λεμεσό και φοίτησε στην Ιατρική Σχολή του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Είναι πρόεδρος της Ουρολογικής Εταιρείας Βορείου Ελλάδος και υπήρξε διευθυντής της Ουρολογικής Κλινικής του Ιπποκράτειου Γενικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης. Είναι μέλος ελληνικών και διεθνών επιστημονικών επιτροπών (Ελληνική Ουρολογική Εταιρεία, Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία, Αμερικανική Ουρολογική Εταιρεία), έχει στο ενεργητικό του δεκάδες εργασίες σε διεθνή επιστημονικά περιοδικά και τα επιστημονικά του ενδιαφέροντα εστιάζονται στην παιδιατρική ουρολογία (ουρολοιμώξεις, υποσπαδίας, νυκτερινή ενούρηση κ.ά.), τη γυναικεία και ανδρική ακράτεια, την ουροδυναμική και τη νευροουρολογία. Τα τελευταία χρόνια έχει επιστρέψει στην Κύπρο και εργάζεται ως χειρουργός ουρολόγος στη γενέτειρα του πόλη, τη Λεμεσό, στο Ιατρείο Λειτουργικής και Επανορθωτικής Ουρολογίας.

Μετά από μία επιτυχημένη επαγγελματική πορεία στην Ελλάδα , τι ήταν αυτό που σας οδήγησε να εργαστείτε στην Κύπρο; Όπως γνωρίζετε κατάγομαι από τη Λεμεσό και όπως ορθά αναφέρατε έκτισα μια πολύ καλή καριέρα στην Ελλάδα εργαζόμενος όλα αυτά τα χρόνια στην Ουρολογική Κλινική του Ιπποκράτειου με το βαθμό του Διευθυντή, ως υπεύθυνος για τα τμήματα Γυναικοουρολογίας, Νευροουρολογίας, Παιδοουρολογίας, εξακολουθώ να είμαι πρόεδρος της Ουρολογικής Εταιρείας Β. Ελλάδος, αντιπρόεδρος του τμήματος Ουρογυναικολογίας Νευροουρολογίας της Ελληνικής Ουρολογικής Εταιρείας, καθώς και μέλος επιτροπών της International Continence Society, Functional Urology of European Association of Urology και μέλος [ 66 ]

του Female Sexual Dysfunction του International Urogynegology Asssociation και πολλών άλλων. Όλη αυτή τη συσσωρευμένη εμπειρία καιρός ήταν να τη μοιραστώ και να τη μεταφέρω στην ιδιαίτερη πατρίδα μου. Ενημερώνεται το κοινό της Κύπρου για θέματα όπως η ακράτεια και η στυτική δυσλειτουργία ή αποτελούν ακόμη ταμπού; Η ακράτεια ούρων εθεωρείτο παλαιότερα ως γεγονός που συμβαδίζει με την ηλικία, ιδιαίτερα στις γυναίκες. Στο παρελθόν αποτελούσε ταμπού και εξακολουθεί, όπως διαπιστώνω, ακόμη και σήμερα να αποτελεί σε μεγάλο βαθμό στίγμα για την Κύπρια γυναίκα. Το γεγονός αυτό οφείλεται στη μη ενημέρωση του κοινού για το ότι η ακράτεια δεν είναι «πάθηση» αλλά μια κατάσταση που έχει λύση.

Τα σύγχρονα φάρμακα είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά και όπου απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση αυτή είναι μικρής επεμβατικότητας με νοσηλεία ολίγων ωρών. Οι άνδρες με ακράτεια μετά από ριζική προστατεκτομή βιώνουν πολύ πιο δύσκολα την κατάσταση αυτή και αναζητούν πιο εύκολα και επίμονα λύση στο πρόβλημά τους. Στα παιδιά με διαταραχές ούρησης παρατηρείται μια ντροπή εκ μέρους των γονέων να αναφέρουν ότι τα παιδιά τους βρέχονται το βράδυ και περιμένουν να σταματήσει η νυκτερινή ενούρηση με την πάροδο του χρόνου. Σε όλες τις κατηγορίες απαιτείται από όλους του επαγγελματίες υγείας ενημέρωση και ευαισθητοποίηση του κοινού.

ιατρικά νέα

Για τον σκοπό αυτό ίδρυσα και στην Κύπρο τη μη κεροδοσκοπική εταιρεία Mediterranean Continence Foundation σε συνεργασία με αντίστοιχες διεθνείς εταιρείες, των οποίων είμαι ενεργό μέλος. Σκοπός μας είναι η παγκόσμια ενημέρωση του κοινού σε θέματα υγείας και ιδιαίτερα της ακράτειας ούρων.

του αδενώματος και ο βαθμός απόφραξης που ελέγχεται με τα σύγχρονα ουροδυναμικά μηχανήματα καθορίζουν το είδος αντιμετώπισης. Η διουρηθρική προστατεκτομή εξακολουθεί να αποτελεί και στις μέρες μας το Gold Standard με την εφαρμογή των laser σε ειδικές περιπτώσεις.

Η στυτική δυσλειτουργία είναι ένα θέμα που δεν συζητείται εύκολα από ντροπή εκ μέρους των ανδρών αλλα και γιατί πιθανόν οι γιατροί να μην το αναζητούν. Εμείς οι ειδικοί σε ανδρολογικά θέματα προσπαθούμε να εκμαιεύουμε τον ασθενή, να τον κάνουμε να μας εμπιστευτεί και να του εξηγήσουμε ότι υπάρχουν λύσεις, από την απλή φαρμακευτική με τα lifestyle φάρμακα έως την πεϊκή προσθετική στις σοβαρές περιπτώσεις, όπως μετά από ριζική προστατεκτομή.

Υπάρχει τελικά αιτιολογική σχέση μεταξύ φλεγμονής και καρκίνου του προστάτη;

Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για αντιμετώπιση της ακράτειας μετά από ριζική προστατεκτομή; Η καλύτερη μέθοδος είναι εκείνη που ταιριάζει περισσότερα στον πάσχοντα. Η εξατομίκευση κάθε περίπτωσης οδηγεί στην εφαρμογή της κατάλληλης μεθόδου, από τη φαρμακευτική έως την τοποθέτηση του τεχνητού σφιγκτήρα. Ασφαλώς σε σοβαρή ακράτεια στον άνδρα ο σφιγκτήρας είναι η ιδανική λύση. Στις γυναίκες, ανάλογα με το είδος της ακράτειας, εφαρμόζεται φαρμακευτική αγωγή, σε εκείνες δε που απαιτείται χειρουργική επέμβαση η τοποθέτηση ταινίας ελεύθερης τάσης είναι το Gold Standard. Υπερπλασία του προστάτη. Κλασική χειρουργική ή laser; Πρώτα από όλα η τεκμηριωμένη διάγνωση θα οδηγήσει στην επιλογή της μεθόδου. Η εκτίμηση του μεγέθους

Υπάρχει κάποια μελέτη από το Cleveland University που συσχετίζει τη φλεγμονή με την ανάπτυξη καρκίνου. Η φλεγμονή οδηγεί στο οξειδωτικό στρες (oxidative stress), το οποίο δημιουργεί διάφορους παράγοντες που οδηγούν στην καταστροφή του DNA και βάσει αυτών των δεδομένων δημιουργήθηκαν διάφοροι αντιοξειδωτικοί παράγοντες που προστατεύουν το DNA, ουσίες οι οποίες ανευρίσκονται και σε διάφορα τρόφιμα.

Επιπλέον, διοργανώνω για τον Νοέμβριο κλινικό φροντιστήριο στην εφαρμογή της ουροδυναμικής, το οποίο θα πραγματοποιηθεί στη Λεμεσό σε συνεργασία με το Bristol Institute of Urology. Επίσης, τον Αύγουστο θα μεταβώ στην Πορτογαλία, όπου θα συμμετάσχω σε ομάδα εκπαιδευτών που θα πραγματοποιήσει επίδειξη χειρουργικών τεχνικών σε επανορθωτικές επεμβάσεις του πυελικού εδάφους, σε άνδρες και γυναίκες. Τέλος, συνεργάζομαι με την επιτροπή Γυναικείας Σεχουαλικής Δυσλειτουργίας για την Ελληνική μετάφραση των κατευ-θυντήριων οδηγιών.

Πέραν όμως όλων αυτών, σημασία έχει η έγκαιρη διάγνωση όχι μόνο με την εξέταση αίματος για προσδιορισμό του PSA, αλλά και με την εκτίμηση από ουρολόγο, ο οποίος θα αξιολογήσει το μέγεθος του προστάτη, τη ροή των ούρων, τη συμπτωματολογία κα την τιμή του PSA. Μια τιμή PSA 15ngr/dl μπορεί να οφείλεται και σε φλεγμονή, ενώ μια τιμή 2,5ngr/dl να αναδείξει καρκίνο προστάτη, ο οποίος μάλιστα δεν έχει και την καλύτερη πρόγνωση. Αυτή την περίοδο ασχολείστε με κάποιο ερευνητικό πρόγραμμα; Ναι, εργάζομαι παράλληλα σε δυο ερευνητικά πρωτόκολλα. Το πρώτο έχει σχέση με τη χορήγηση φαρμακευτικού παράγοντα για την πρόληψη της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη και το δεύτερο αφορά τον ορμονοάτοχο μεταστατικό καρκίνο του προστάτη.

[ 67 ]

συνεντεύξεις

Δρ Ανδρέας Σκαρπάρης Πλαστικός χειρουργός Χειρουργός Άκρας Χειρός

Της Κατερίνας Χαραλαμπίδου

Στενωτική Τενοντοθηκίτιδα Δακτύλων: Πιο συχνά την αντιμετωπίζουν οι γυναίκες

Πρόκειται για συχνή πάθηση των δακτύλων του χεριού, όπου διαταράσσεται επώδυνα η καμπτική λειτουργία τους, κάνοντας το δάκτυλο να δυσκολεύεται στην κάμψη – έκταση και κατά συνέπεια να “σκαλώνει” στην κάμψη ή να εκτινάσσεται “σαν σκανδάλη” στην έκταση. Το trigger finger δημιουργείται όταν ο καμπτήρας-τένοντας του δακτύλου παγιδεύεται στην είσοδο της παθολογικά πεπαχυσμένης ινώδους θήκης του δεύτερου καθεκτικού δακτυλίου (Α2 pulley). Στην έκταση του δακτύλου ο τένοντας περνά βίαια τη στένωση με ένα “τίναγμα σαν σκανδάλη”. Τα pulleys είναι μία σειρά από δακτυλίους που σχηματίζουν το ινώδες έλυτρο (tunel) όπου γλιστρά ο τένοντας για να μεταφέρεται η κίνηση στο δάκτυλο. Τα pulleys συγκρατούν τον τένοντα κοντά στα οστά των δακτύλων. [ 68 ]

Όλα τα δάκτυλα του χεριού μπορεί να νοσήσουν. Πιο συχνά η πάθηση εμφανίζεται στον καμπτήρα τένοντα του αντίχειρα (trigger thumb) και μετά στον καμπτήρα του μέσου δακτύλου, κατά σειρά συχνότητας. Όμως η πάθηση εμφανίζεται και σε εκτείνοντες τένοντες όπως στον αντίχειρα. Οι στενωτικές τενοντοθηκίτιδες των καμπτήρων εμφανίζονται συχνότερα σε γυναίκες παρά σε άνδρες, με αναλογία τρία προς ένα. Αιτιολογία Η πάθηση οφείλεται κυρίως σε καταπόνηση του χεριού, που προκαλεί πάχυνση και στένωση του ινώδους ελύτρου του καμπτήρα τένοντα (α2 pulley)αντίστοιχα προς τις κεφαλές των μετακαρπίων και σε δευτεροπαθή τοπική πάχυνση του τένοντα. Η συνεχής καταπόνηση του καμπτήρα προκαλεί τη διόγκωσή του με αποτέλεσμα δυσαρμονία μεταξύ της διαμέτρου του τένοντα και της διαμέτρου του ελύτρου.

ιατρικά νέα

Σε πιο προχωρημένα στάδια οι ίνες του τένοντα εκθλίβονται κατά τη δίοδο του στο στενεμένο έλυτρο (θήκη) και δημιουργείται ένα οζίδιο. Σπανιότερα η νόσος προκαλείται από πρωτοπαθή μετατραυματική δημιουργία οζιδίου μέσα στον τένοντα. Και στις δύο περιπτώσεις διαταράσσεται η σχέση των διαμέτρων του τένοντα και του ελύτρου με αποτέλεσμα τη δημιουργία του φαινομένου του εκτινασσόμενου δακτύλου, όταν ο τένοντας που είναι παχύτερος του φυσιολογικού περνά από το στενό τμήμα του ελύτρου. Πέραν της καταπόνησης - υπερχρήσεως (overuse) έχουν εντοπισθεί και άλλα αίτια της παθήσεως όπως είναι η ιδιοπαθής στένωση του ελύτρου σε βρέφη, όπως και οι διάφορες ορμονικές διαταραχές στις γυναίκες. Έτσι εξηγείται γιατί οι στενωτικές τενοντοθηκίτιδες είναι συχνές στην εμμηναρχή της εφηβείας, στην κύηση, στη γαλουχία και στην εμμηνόπαυση Τέλος, δεν πρέπει να ξεχνάμε και τις στενωτικές τενοντοθηκίτιδες σε ασθενείς με ρευματολογικά νοσήματα όπως ρευματοειδή αρθρίτιδα. Κλινική εικόνα Ο ασθενής αναφέρει χαρακτηριστικά ότι όταν πιέζει την παλαμιαία επιφάνεια της περιοχής της μετακαρπιοφαλαγγικής αρθρώσεως αισθάνεται έντονο πόνο σαν κάψιμο και ότι το δάκτυλό του “κλείνει και δεν ανοίγει” ή “ανοίγει και δεν κλείνει”. Σε ηπιότερες περιπτώσεις συναντά δυσκολία κατά την κάμψη και έκταση του δακτύλου. Η πάθηση μπορεί να είναι και συγγενής (σε βρέφη), οπότε αφορά κυρίως τον αντίχειρα. Στα βρέφη γίνεται αντιληπτό από τους γονείς από την αδυναμία κάμψης του δακτύλου.

Σταδιοποίηση της νόσου Η πάθηση ταξινομείται, σε τρία κλινικά στάδια: • Στο πρώτο στάδιο υπάρχει απλώς μια τοπική διόγκωση και τοπική ευαισθησία με την πίεση του δέρματος, στα όρια δακτύλου και παλάμης, ενώ παράλληλα το δάκτυλο εμφανίζει πόνο στην κάμψη. • Στο δεύτερο στάδιο, στα ανωτέρω συμπτώματα προστίθεται και εμπλοκή του δακτύλου σε θέση κάμψης, αλλά ανατάσσεται εύκολα με τη δική του ισχύ. • Στο τρίτο στάδιο, ο πόνος και η εμπλοκή σε κάμψη είναι πολύ έντονα και η εμπλοκή δεν ανατάσσεται εύκολα παρά μόνο με την υποβοήθηση του άλλου χεριού και γίνεται σαν σκανδάλη.

Στα βρέφη και στα παιδιά, γίνεται παρακολούθηση για 6 τουλάχιστον μήνες. Συνήθως η πάθηση υποχωρεί με ασκήσεις από τη μητέρα. Σε αντίθετη περίπτωση χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση. Η επέμβαση για θεραπεία της στενωτικής τενοντοθηκίτιδας, είναι απλή και γίνεται με τοπική αναισθησία. Η χειρουργική τομή είναι προκαθορισμένη για κάθε δάκτυλο και έχει συνήθως 1 cm μήκος. Τα τελευταία χρόνια γίνεται και διαδερμική διάνοιξη του ελύτρου με χοντρή βελόνα χωρίς να διανοιχτεί το δάκτυλο.

Θεραπεία Συντηρητική: • Στους ενήλικες και σε ελαφρές περιπτώσεις η πάθηση αντιμετωπίζεται με απλή ξεκούραση του δακτύλου και χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Έτσι, η πάθηση κάνει ένα κύκλο και αυτοϊάται ή χρονίζει είτε συχνά υποτροπιάζει. • Θεραπεία με ένεση Κορτιζόνης: Επειδή η απλή θεραπεία δεν αποδίδει πάντα, τα τελευταία χρόνια γίνεται η ενδοελυτρική θεραπεία με ένεση κορτιζόνης. Συνήθως χρησιμοποιούμε τα σκευάσματα βραδείας απορροφήσεως triamcinolone acetonide (KENACORT) ή dexamethazone acetate (CELESTONE ). Χειρουργική Θεραπεία Στις δύσκολες και παραμελημένες περιπτώσεις ή στις υποτροπές στενωτικής τενοντοθηκίτιδας, η θεραπεία κατά κανόνα είναι χειρουργική (διατομή του στενού παθολογικού ελύτρου του τένοντα, συγκεκριμένα διανοίγουμε το Α2 pulley που προαναφέρθηκε).

[ 69 ]

ελεύθερο βήμα

[ 70 ]

ιατρικά νέα

ελεύθερο βήμα Αξονική Στεφανιογραφία: η μη επεμβατική μέθοδος απεικόνισης των στεφανιαίων αγγείων

Διατροφικές Διαταραχές σε παιδιά και εφήβους 10-18 χρονών της Κύπρου

Perception is Reality: Placebo Effects of Marketing Actions

[ 71 ]

ελεύθερο βήμα

Αξονική Στεφανιογραφία: η μη επεμβατική μέθοδος απεικόνισης των στεφανιαίων αγγείων Δρ Δήμητρα Ζιάκα Ιατρός Ακτινολόγος Ιατρικό Διαγνωστικό Κέντρο “Άγιος Θέρισσος”

Η στεφανιαία νόσος είναι η πιο συχνή πάθηση της καρδιάς και στις περισσότερες χώρες του κόσμου είναι η κυριότερη αιτία θανάτου σε άνδρες και γυναίκες. Η στεφανιαία νόσος συμβαίνει όταν οι στεφανιαίες αρτηρίες, οι οποίες τροφοδοτούν με αίμα το μυοκάρδιο (ο μυς της καρδιάς), στενεύουν. Η σκλήρυνση και στένωση των στεφανιαίων αρτηριών οφείλεται στο σχηματισμό και εναπόθεση στο εσωτερικό τοίχωμα των αγγείων ενός υλικού που ονομάζεται πλάκα αθηρωμάτωσης. Η ανάπτυξη των αθηρωματικών πλακών στα στεφανιαία αγγεία μπορεί να οδηγήσει σε στένωση, πλήρη απόφραξη με διακοπή της ροής του αίματος προς το μυοκάρδιο ή σχηματισμό θρόμβου που μπορεί να διακόψει πλήρως ή μερικώς την οξυγόνωση του μυοκαρδίου. Η αξονική στεφανιογραφία αποτελεί αναίμακτη διαγνωστική μέθοδο με την οποία απεικονίζεται με ακρίβεια η καρδιά και τα στεφανιαία αγγεία, χωρίς την ανάγκη καθετηριασμού ή νοσηλείας. Η εξέταση πρωτοεμφανίστηκε με τη δημιουργία των εξελιγμένων πολυτομικών αξονικών τομογράφων. [ 72 ]

Στα πρώτα βήματα αρχικά υπήρχαν αρκετά προβλήματα που είχαν να κάνουν με δύο χαρακτηριστικά των αγγείων της καρδιάς, τις μικρές διαστάσεις τους και τη συνεχή κίνησή τους με τον καρδιακό παλμό, προβλήματα όμως που βρήκαν λύση με την τεχνολογική εξέλιξη των πολυτομικών αξονικών τομογράφων και με την έλευση της τελευταίας γενιάς πολυτομικών αξονικών τομογράφων 256 τομών. Με τον πολυτομικό αξονικό τομογράφο 256 τομών εφαρμόζονται σύγχρονα πρωτοκόλλα και λαμβάνονται εικόνες μόνο σε συγκεκριμένη φάση του καρδιακού κύκλου, όπου η καρδιά είναι σε σχετική ακινησία, με αποτέλεσμα η δόση της ακτινοβολίας να μειώνεται δραστικά έως 2,5-3mSv. Στην Κύπρο ο μοναδικός αξονικός τομογράφος 256 τομών λειτουργεί στο Διαγνωστικό Κέντρο “Άγιος Θέρισσος” στη Λευκωσία. Τι ελέγχουμε με την πολυτομική αξονική στεφανιογραφία; Με την πολυτομική αξονική στεφανιογραφία εξετάζονται τα στεφανιαία αγγεία, δηλαδή τα αγγεία που αιματώνουν την καρδιά. Ελέγχεται η έκφυσή τους και η πορεία

ιατρικά νέα

τους για πιθανή ύπαρξη συγγενών ανωμαλιών. Εξετάζουμε επίσης το τοίχωμα των αγγείων για πιθανή ύπαρξη αθηρωματικών πλακών, επασβεστωμένων, μαλακών ή μεικτής υφής, που μπορεί να προκαλούν στένωση του αυλού και υπολογίζεται ο βαθμός στένωσης. Στους ασθενείς που έχουν ήδη υποβληθεί σε διαδικασίες αποκατάστασης των στεφανιαίων αρτηριών (π.χ. stent και bypass) μπορούν να απεικονιστούν τα αγγεία τους και να εκτιμηθεί η βατότητά τους. Προετοιμασία για την εξέταση Ο ασθενής προσέρχεται στo χώρο της εξέτασης 45 λεπτά περίπου πριν από την έναρξη της εξέτασης. Γίνεται η λήψη του ιστορικού και η μέτρηση της πίεσης και των σφύξεων. Για την επίτευξη χαμηλού καρδιακού παλμού, ιδανικά κάτω των 65 καρδιακών παλμών το λεπτό, μπορεί να χρειαστεί η χορήγηση ενός φαρμάκου από το στόμα (β-blocker). Ο εξεταζόμενος θα πρέπει να είναι νηστικός για τουλάχιστον τέσσερις ώρες πριν από την προκαθορισμένη ώρα εξέτασης και συνιστάται η αποφυγή ροφημάτων που περιέχουν καφεΐνη καθώς και το κάπνισμα για την ελαχιστοποίηση της πιθανότητας εμφάνισης έκτακτων συστολών. Επίσης, διερευνάται το ιστορικό του ασθενούς για πιθανή αλλεργία στο σκιαγραφικό μέσο και για πιθανή νεφρική δυσλειτουργία. Οι ασθενείς οι οποίοι πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη και λαμβάνουν μετφορμίνη (glucophage) λαμβάνουν οδηγίες διακοπής του φαρμάκου αυτού πριν από την εξέταση.

Πώς επιτυγχάνεται η απεικόνιση; Στη συνέχεια ο ασθενής ξαπλώνει στο κρεβάτι του αξονικού τομογράφου σε ύπτια θέση. Τοποθετείται ένας φλεβοκαθετήρας στο βραχίονα, μέσω του οποίου θα γίνει η χορήγηση του σκιαγραφικού, καθώς και τα ηλεκτρόδια του ηλεκτροκαρδιογραφήματος για να γίνει συγχρονισμός του αξονικού τομογράφου με τον καρδιακό παλμό και λήψη των εικόνων την κατάλληλη στιγμή. Κατά τη χορήγηση του σκιαγραφικού μπορεί να παρουσιαστεί σύντομη, έντονη αίσθηση θέρμης, που περνά μετά από λίγα δευτερόλεπτα. Με ταχύτατη σάρωση της καρδιάς, μέσα σε λίγα δευτερόλεπτα, σε συσχέτιση με τον καρδιακό κύκλο και με το κράτημα μιας και μόνο αναπνοής επιτυγχάνεται η απεικόνιση των στεφανιαίων αγγείων. Σε ποιους ασθενείς ενδείκνυται η αξονική στεφανιογραφία; Οι κατευθυντήριες οδηγίες από την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία που εκδόθηκαν το 2006 έχουν ως φιλοσοφία ότι η αξονική στεφανιογραφία πρέπει να διενεργείται σε περιπτώσεις που αναμένονται ευρήματα είτε αρνητικά είτε ήπιας στεφανιαίας νόσου. • Ενδείκνυται λοιπόν σε περιπτώσεις άλγους στο θώρακα, όπου η δοκιμασία κοπώσεως είναι ύποπτη χωρίς όμως οι προδιαθεσικοί παράγοντες (όπως αυξημένη χοληστερόλη αίματος, σακχαρώδης διαβήτης, θετικό οικογενειακό ιστορικό, κάπνισμα κ.λπ) ή η συμπτωματολογία να πείθουν για ύπαρξη σοβαρής στεφανιαίας νόσου. • Για τη διερεύνηση ανώμαλης έκφυσης των στεφανιαίων αγγείων (συγγενής ανωμαλία). • Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε stent ή bypass για τον έλεγχο της βατότητας αυτών.

• Για τον έλεγχο των στεφανιαίων αγγείων πριν από επέμβαση για βαλβιδοπάθεια. • Όταν υπάρχει κλινική υποψία διαχωριστικού ανευρύσματος ή πνευμονικής εμβολής. • Πρόσφατη καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας. • Μετρίου κινδύνου ασθενείς για στεφανιαία νοσο, που πρόκειται να υποβληθούν σε επέμβαση που δεν αφορά τα στεφανιαία αγγεία Αξιοπιστία της εξέτασης Η αξονική στεφανιογραφία αποτελεί εξαιρετικά αξιόπιστη εξέταση για τον αποκλεισμό της στεφανιαίας νόσου. Η αρνητική προγνωστική αξία της εξέτασης, που σημαίνει ότι ο ασθενής με βεβαιότητα δεν έχει στεφανιαία νόσο στη διεθνή βιβλιογραφία φτάνει το 99%. Η αναφερόμενη θετική προγνωστική αξία, στην περίπτωση κατά την οποία ο ασθενής πιθανότατα έχει σημαντικές στενώσεις των στεφανιαίων αγγείων είναι 76-87%. Έτσι, σε σημαντικές ή κριτικές στενώσεις πιθανώς να απαιτηθεί καθετηριασμός για επιβεβαίωση των ευρημάτων και επεμβατική αντιμετώπιση. Η αξονική στεφανιογραφία είναι εύκολη, ανώδυνη και με τους σύγχρονους αξονικούς τομογράφους αξιόπιστη μέθοδος που έχει ήδη λάβει τη θέση της στην καθημερινή κλινική πράξη όσο αφορά τη διερεύνηση της στεφανιαίας νόσου.

[ 73 ]

ελεύθερο βήμα

Διατροφικές Διαταραχές σε παιδιά και εφήβους 10-18 χρονών της Κύπρου Δρ Χαράλαμπος Χατζηγεωργίου Παιδίατρος, Ερευνητικό και Εκπαιδευτικό Ινστιτούτο “Υγεία του Παιδιού”

Οι διατροφικές διαταραχές (ΔΔ) περιλαμβάνουν ένα φάσμα καταστάσεων, όπως η ψυχογενής ανορεξία και η ψυχογενής βουλιμία και αξιολογήθηκαν στους μαθητές της Μέσης Εκπαίδευσης στην Κύπρο, με τα εξειδικευμένα ερωτηματολόγια EAT-26 και EDI-3. Το ερωτηματολόγιο EAT-26 δείχνει καλύτερα την τάση για ανάπτυξη κλινικής ή υποκλινικής διατροφικής διαταραχής και το ερωτηματολόγιο EDI-3 εκτός από την ανάπτυξη κλινικής ή υποκλινικής διατροφικής διαταραχής αξιολογεί διαφορετικούς τομείς της προσωπικότητας και του χαρακτήρα των παιδιών. Στα πρώτα αποτελέσματα το 2003 βρέθηκαν ψηλά ποσοστά παιδιών με παράγοντες κινδύνου, για ΔΔ, στάσεις και πεποιθήσεις για το φαγητό. Σχεδόν το 20% των εφήβων αγοριών και σχεδόν διπλάσιο από το 34% των εφήβων κοριτσιών είχαν υψηλή βαθμολογία στο ΕΑΤ-26. Πρακτικά, αυτό σημαίνει ότι το 2003, 465 μαθητές από τους 1700 που απάντησαν στο ΕΑΤ-26 πληρούν τα κριτήρια για παραπομπή, για να διαγνωστεί εάν παρουσιάζουν στοιχεία ύπαρξης μιας διατροφικής διαταραχής. Αυτό μεταφράζεται σε 27% του εφηβικού πληθυσμού. Η πιθανότητα κλινικής ή υποκλινικής ψυχογενούς ανορεξίας με βάση τη βαθμολογία στο ΕΑΤ-26>20 και χαμηλό Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ <15η εκ θέση), είναι 0,78% στα κορίτσια και 0,14% στα αγόρια. [ 74 ]

Με την κλίμακα κινδύνου μέτρησης διατροφικών διαταραχών του EDI-3 μόνο το 1,6% των Κυπρίων εφήβων είχε βαθμολογηθεί στις ψηλές θέσεις της κλίμακας που χαρακτηρίζει έφηβους με πιθανή νόσο, ενώ ποσοστό που έφτανε το 15,4% είχε βαθμολογηθεί στην περιοχή της κλίμακας που χαρακτηρίζεται ως οριακή και χαρακτηρίζει έφηβους “σε κίνδυνο” για ΔΔ. Μεταξύ των Κυπρίων εφήβων το 0,8% ευρίσκεται στο υψηλό εύρος της κλίμακας, όπου οι βαθμολογίες είναι ενδεικτικές σοβαρής ψυχοπαθολογίας και παρουσίας μιας κλινικής διατροφικής διαταραχής ΔΔ που συσχετίζεται με βουλιμικές τάσεις. Τα ποσοστά των εφήβων που βρίσκονται στη βαθμολογία της κλίμακας που χαρακτηρίζει εφήβους σε κίνδυνο για να αναπτύξουν ΔΔ αγγίζουν το 30,6%. Μεταξύ των μαθητών 11-18 χρονών που έλαβαν μέρος στην μελέτη το 2003 και είχαν υψηλή βαθμολογία στην κλίμακα DT που δείχνει επιθυμία για αδυνάτισμα (Drive for Thinness) και ταυτόχρονα χαμηλό ΔΜΣ <15η σε σχέση για την ηλικία και το φύλο τους τα ποσοστά πιθανής κλινικής ή υποκλινικής ΨΑ είναι 1,19% στα κορίτσια και 0,65 % στα αγόρια. Στον κυπριακό εφηβικό πληθυσμό η δυσαρέσκεια ως προς το σώμα (BD) είναι πολύ μεγάλη, αφού βρέθηκε στην υψηλή βαθμολογία το 2,1% ενώ το 17%

ιατρικά νέα

φαίνεται να βρίσκεται σε κίνδυνο με τις γυναίκες να έχουν υψηλότερες βαθμολογίες στις κλίμακες απ’ ότι οι άντρες . Την περίοδο 2009-2010, κατά την οποία νέα ομάδα εφήβων επιλέχθηκε για να συμμετάσχει στη σύγκριση για τυχόν αλλαγές στις διατροφικές συνήθειες και συμπεριφορές μετά από μια περίοδο έξι χρόνων από την αρχή της έρευνας, τα αποτελέσματα έδειξαν ίδιες διατροφικές συνήθειες και συμπεριφορές και στα δυο φύλα. Υπήρχε όμως μία εμφανής αύξηση στον αριθμό των ευάλωτων εφήβων που διατρέχουν κίνδυνο για βουλιμία. Σε αυτή τη μελέτη βρέθηκε ότι η λήψη θερμίδων και όλων των άλλων θρεπτικών συστατικών, με εξαίρεση αυτών των φυτικών ινών και βιταμινών Α και C, είναι σημαντικά υψηλότερη στα αγόρια έφηβους παρά στα κορίτσια. Η κατανάλωση των μακροθρεπτικών συστατικών, πρωτεϊνών και των υδατανθράκων, βρέθηκε να είναι σύμφωνη με τις συνιστώμενες ποσότητες, ενώ το 80% των εφήβων που συμμετείχαν στη μελέτη, φαίνεται να καταναλώνουν φυτικές ίνες κάτω από την συνιστάμενη ποσότητα. Σχεδόν το 50% των εφήβων που έλαβαν μέρος σε αυτή τη μελέτη καταναλώνουν ασβέστιο κάτω από τη συνιστώμενη ημερήσια πρόσληψη. Επίσης βρέθηκε ότι το 37% των κοριτσιών έχουν ανεπαρκή λήψη σιδήρου, σε σύγκριση με 3% των αγοριών. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι μεταξύ του 2003 και του 2010, η κυπριακή νεολαία έχει γίνει πιο υπέρβαρη όπως φαίνεται και από την αύξηση του ΔΜΣ, ενώ παρόμοια αύξηση βρέθηκε στις παθολογικές διατροφικές συνήθειες. Σε όλες τις ηλικιακές ομάδες το 2010, η περίμετρος της μέσης (ΠΜ) έχει αυξηθεί σημαντικά σε σύγκριση με το 2003, κάτι που ισχύει και για

τα δύο φύλα. Αυξήθηκε κατά 3,94 εκατοστά στα κορίτσια 10-15 χρονών και 3,48 εκατοστά στα αγόρια 10- 15 χρονών. Η μεγαλύτερη αύξηση στην (ΠΜ) εντοπίζεται στις μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες των εφήβων. Συγκεκριμένα η (ΠΜ) αυξήθηκε κατά 8,64 εκατοστά και 3,98 εκατοστά αντίστοιχα σε αγόρια και κορίτσια, ηλικίας 16 έως 18 ετών, ενώ μόνο σε αυτή την ηλικιακή ομάδα παρουσιάζεται αύξηση του ΔΜΣ. Επιπλέον, στην συγκεκριμένη ηλικιακή ομάδα (16-18 ετών), οι έφηβοι με κανονικό ΔΜΣ φαίνεται να μειώνονται, ενώ οι έφηβοι με ΔΜΣ στην κατηγορία των υπέρβαρων και παχύσαρκων αυξήθηκαν κατά 10% για τα αγόρια και κατά 10,8% για τα κορίτσια. Ακόμα, στις ηλικίες 10-12 ετών παρά τις αλλαγές στην περιφέρεια της μέσης, δεν βρέθηκε αντίστοιχη αύξηση του ΔΜΣ. Στις ηλικίες 13-15 ετών υπήρξε μια αύξηση στα ποσοστά των μαθητών που βρίσκονται στο κανονικό επίπεδο ΔΜΣ, ενώ αντίστοιχα μειώθηκαν τα ποσοστά στην κατηγορία των υπέρβαρων.

στατιστική διαφορά, φαίνεται να υποεκτιμούν το βάρος τους κατά μέσο 0.28kg, ωστόσο βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές, ως προς το ύψος τους, το οποίο είχε υπερεκτιμηθεί κατά 0,84 εκατοστά, κάνοντας έτσι το ΔΜΣ να μειώνεται κατά 0.3kg/m2. Σε πραγματικά νούμερα, όσον αφορά τους εφήβους της Κύπρου, 19 υπέρβαρα και παχύσαρκα κορίτσια (4,9%) και 6 υπέρβαρα και παχύσαρκα αγόρια (3,2%) θα είχαν αγνοηθεί και παραμεληθεί, αν η έρευνα στηριζόταν μόνο επί των αυτοαναφερθέντων και αυτομετρούμενων τιμών του βάρους και του ύψους. Η πρωτογενής πρόληψη με την υιοθέτηση ενός υγιεινού τρόπου διαβίωσης πρέπει να αποτελεί προτεραιότητα στη παιδεία των Κυπριοπαίδων. Η δευτερογενής πρόληψη με έγκαιρη ανίχνευση των παιδιών υψηλού κινδύνου στα πλαίσια ενός οργανωμένου προγράμματος πρόληψης των ΔΔ και της παχυσαρκίας θα έχει θετική επίδραση στην υγεία των εφήβων .

Η πλειονότητα των υπέρβαρων και παχύσαρκων κοριτσιών έχουν παθολογικές βαθμολογίες στην κλίμακα της DT, καθώς αυτή η κλίμακα σχετίζεται με το σωματικό βάρος. Στην DT κλίμακα το ποσοστό των κοριτσιών με αυξημένη βαθμολογία στο DT ήταν στα υπέρβαρα κορίτσια 37,8% και στα παχύσαρκα κορίτσια 55,6%. Στα αγόρια τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν 31% στα υπέρβαρα και 15% στα παχύσαρκα. Σε αυτή τη μελέτη βρέθηκε ότι τα κορίτσια υποεκτιμούν το βάρος τους κατά μέσο όρο 0.91kg και υπέρεκτιμούν το ύψος τους κατά 1,51 εκατοστά. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση του ΔΣΜ τους κατά 0.74kg/ m2. Τα αγόρια, αν και δεν υπήρχε [ 75 ]

ελεύθερο βήμα

Perception is Reality: Placebo Effects of Marketing Actions Μάριος Χριστοδούλου Γενικός Διευθυντής Novagem Limited

Ποιο κρέας έχει καλύτερη γεύση; Αυτό που αναγράφει ότι είναι 75% χωρίς λίπος ή το ίδιο ακριβώς κρέας που όμως αναγράφει ότι έχει 25% λίπος; Για τους περισσότερους καταναλωτές το κρέας που είναι 75% fat free είναι πιο εύγευστο από το κρέας που έχει 25% λίπος. Παρά το γεγονός ότι: • μιλάμε για το ίδιο ακριβώς προϊόν και • οι δύο διατυπώσεις λένε ακριβώς το ίδιο πράγμα (ότι το ποσοστό λίπους είναι 25% δηλαδή), το ένα κρέας είναι -σύμφωνα με τους καταναλωτές πάνταπιο εύγευστο από το άλλο. Γιατί συμβαίνει όμως αυτό; Οι απόψεις και οι προσδοκίες των καταναλωτών επηρεάζουν τις κρίσεις τους για τα προϊόντα καθώς και τις “προϊοντικές τους εμπειρίες”. Είναι γνωστό, για παράδειγμα, ότι οι καταναλωτές συχνά κρίνουν τα χαμηλότερης τιμής προϊόντα ως χαμηλότερης ποιότητας επίσης.

[ 76 ]

να επηρεάζουν και την πραγματική αποτελεσματικότητα του προϊόντος (αντικειμενική διάσταση); Μήπως, με άλλα λόγια, το μάρκετινγκ μπορεί να δημιουργήσει το γνωστό από την ιατρική επιστήμη φαινόμενο placebo στους καταναλωτές; Τα παραπάνω διερευνώνται σε μια μελέτη σύμφωνα με την οποία ενέργειες μάρκετινγκ μπορούν να μεταβάλλουν την αποτελεσματικότητα (efficacy) των προϊόντων, να δημιουργήσουν δηλαδή το φαινόμενο placebo, το οποίο προκύπτει από την ενεργοποίηση των προσδοκιών που έχουν οι καταναλωτές για το προϊόν. Οι συγγραφείς της μελέτης δείχνουν ότι οι καταναλωτές που πληρώνουν με έκπτωση ένα προϊόν αποκομίζουν λιγότερο πραγματικό όφελος από ότι οι καταναλωτές που αγοράζουν και καταναλώνουν το ακριβώς ίδιο προϊόν αλλά πληρώνουν την κανονική του τιμή.

Στο μάρκετινγκ η αντίληψη (perception) που έχει ο καταναλωτής για ένα προϊόν είναι η πραγματικότητα. Perception is reality. Είναι το προϊόν ακριβό; Είναι, εάν έτσι πιστεύει ο καταναλωτής. Είναι το προϊόν ποιοτικό; Είναι, εάν έτσι πιστεύει ο καταναλωτής κ.ο.κ.

Τελικά, ποια η διαφορά μεταξύ μισόάδειου και μισογεμάτου; Εάν προσεγγίσουμε την υποκειμενική διάσταση η διαφορά είναι τεράστια, εάν όμως προσεγγίσουμε την αντικειμενική διάσταση δεν έχει καμία μα καμία απολύτως διαφορά .

Πέρα, όμως, από το γεγονός ότι οι απόψεις και προσδοκίες των καταναλωτών επηρεάζουν τις κρίσεις και τις προϊοντικές εμπειρίες τους (υποκειμενική διάσταση) μήπως είναι δυνατόν

Perception & placebo effect is reality!.

ιατρικά νέα

ημερολόγιο Συνέδρια στην Κύπρο

Συνέδρια στην Ελλάδα

Διεθνή Συνέδρια

[ 77 ]

Κύπρος Third International Conference Recent Advances in Health and Medical Sciences 27th June - 2nd July 2012 Poseidonia Beach Hotel, Limassol, Cyprus fax: +35726272076, info: kontoghiorghes.g.j@pri.ac.cy, www.rahms-medicine.org/rahms/

Κυπροελλαδικό Συνέδριο Δερματολογίας και Αφροδισιολογίας & Θερινή Ημερίδα ΕΔΑΕ 29 Ιουνίου - 01 Ιουλίου 2012 Πάφος-Κύπρος, Ξενοδοχείο Coral Beach τηλ.210-6827405, 210 6839690-91, 2310 837722 fax: 210 6827409, 2310 837722 e-mail: ssialma@tmg.gr, info@mael.gr

Ελλάδα 9th International Conference on Innate Immunity 23 - 28 Ιουνίου 2012, Rodos Palace, Ρόδος info: Era Ltd, τηλ:210 3634944, fax:210 3631690, email: info@era.gr www.aegeanconferences.org 30th International Symposium on International Symposium on Diabetes and Nutrition 28 Ιουνίου - 1 Ιουλίου 2012, Divani Apollon, Αθήνα info: Era Ltd, τηλ:210 3634944, fax:210 3631690, email: info@era.gr www.30thsymposiumondiabetes-nutrition.gr 4o Θερινό Σχολείο Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης 30 Ιουνίου - 2 Ιουλίου 2012, Αθήνα Ελληνική Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης, www.atherosclerosis-gr.org, τηλ. 210 9211050-51, info:congress@thecongressplanner.gr www.thecongressplanner.gr

[ 78 ]

Θερινό Σεμινάριο ΠΦΥ 2012 30 Ιουνίου – 01 Ιουλίου 2012, ΠΥΛΟΣ Ελληνική Εταιρεία Έρευνας και Εκπαίδευσης στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας τηλ.: 2107210052-210721000, email: info@congressworld.gr www.congressworld.gr

2nd International Conference on Model Hosts 1 - 6 Σεπτεμβρίου 2012, Rodos Palace, Ρόδος info:Era Ltd, τηλ:210 3634944, fax:210 3631690, email: info@era.gr www.aegeanconferences.org

Επιστημονική Εκδήλωση: Σύγχρονες Απόψεις στα Μεταβολικά Νοσήματα 6 – 8 Ιουλίου 2012, Σκαφιδιά Ελληνικό Κολλέγιο Μεταβολικών Νοσημάτων (Ε.ΚΟ.ΜΕ.Ν.) τηλ: 2107210052-210721000, email: info@congressworld.gr www.congressworld.gr

1st International Conference on Stem Cells 6-11 Σεπτεμβρίου 2012, Minoa Palace, Χανιά info: Era Ltd, Τηλ:210 3634944, fax:210 3631690, email: info@era.gr

The Fetus as a Patient 31 Αυγούστου - 02 Σεπτεμβρίου 2012, Μύκονος Royal Myconian & Myconian Imperial Resorts, Elia Beach tel: 0030 210 6074200, fax: 0030 210 6074222, email: md@mdcongress.gr

www.aegeanconferences.org

3rd Lung Cancer Seminar 07- 09 Σεπτεμβρίου 2012, Ίδρυμα Τηνιακού Πολιτισμού, Τήνος info: Era Ltd, Τηλ:210 3634944, fax:210 3631690 email: info@era.gr

Πανελλήνιο Συνέδριο Παιδοαλλεργιολογικής Εταιρείας 14-16 Σεπτεμβρίου 2012, Καλαμάτα Ελληνική Παιδοαλλεργιολογική Εταιρεία τηλ.: 2610 432.200, e-mail: infod@synedra.gr www.synedra.gr

Cardiovascular System Dynamics Society (CSDS) Conference 2012 20-23 September 2012, Rhodes Cardiovascular System Dynamics Society (CSDS), πληροφορίες: http://www.csds.org/

Guidelines στον Διαβήτη ΙΙ 22 Σεπτεμβρίου 2012 – Stratos Vassilikos Ελληνικό Κολλέγιο Μεταβολικών Νοσημάτων (Ε.ΚΟ.ΜΕ.Ν.) MDcongress, md@mdcongress.gr, τηλ. 2106074200

5 Σύνοδος Ελληνικής Εταιρείας Έρευνας και Αντιμετώπισης του Ιού των Θηλωμάτων (HPV) 14 – 16 Σεπτεμβρίου 2012 – Ξενοδοχείο Hyatt Regency, Θεσσαλονίκη MDcongress, md@mdcongress.gr τηλ. 2106074200

5η Επιστημονική Διημερίδα Πρόληψη & Θεραπεία των Καρδιομεταβολικών Παραγόντων Κινδύνου: Σύγχρονες Απόψεις 21-22 Σεπτεμβρίου 2012, Κέρκυρα Εταιρεία Μελέτης Παραγόντων Κινδύνου για Αγγειακά Νοσήματα t. 2106107213, e. info@themateam.gr

8o Επιστημονικό Συμπόσιο Γενικής Ιατρικής 27-30 Σεπτεμβρίου 2012, Λουτράκι Διοργανωτής: Κεντρο Υγείας ΑΣΤΡΟΥΣ τηλ:2755022201, email.: e-vip@otenet.gr, www.e-vip.com.gr

First Scientific Congress of the MMSDD 20 -22 September 2013 Crete, Out of the Blue Capsis Elite Resort Οργάνωση: Mediterranean Medical Society for Digestive Diseases info: GK advertising tel. 210 9710130, 6945 597848 e-mail info@gkad.gr www.belife.gr

Μονεμβασιά 2012: Οχυρώστε την καρδιά σας! 22 Σεπτεμβρίου 2012, Αίθουσα Πέτρα, Μονεμβάσια Ιατρικός Σύλλογος Λακωνίας info: GK advertising tel. 6945 597848, 210 9710130 e-mail: info@gkad.gr www.belife.gr

Περιφερικό Συμπόσιο Γενικής Ιατρικής Ηπείρου και Ιονίων Νήσων 28-30 Σεπτεμβρίου 2012, Ιωάννινα Διοργανωτής: Περιφερικό Τμήμα ΕΛΕΓΕΙΑ τηλ: 2610 432.200, e-mail: info@synedra.gr, www.synedra.gr 1ο Forum Παιδιατρικής 29 Σεπτεμβρίου 2012 Διοργανωτής: Παιδιατρική Κλινική Θεραπευτηρίου Metropolitan - Hospital info: GK advertising, tel. 210 9710130, 6945 597848 e-mail: info@gkad.gr, www.belife.gr

Διεθνή 3rd World Psoriasis & Psoriatic Arthritis Conference 27 June - 1 July 2012, Stockholm, Sweden Waterfront Congress Centre website: www.ifpaworldconference.com XXV World Congress of the International Union of Angiology 1- 5 Ιουλίου 2012, Prague, Chech Republic, info: Organizer: K. Roztocil XIV The World Congress on Cancers of the Skin 1 - 4 August 2012, Sao Paolo, Brazil, Maksoud Plaza Hotel website: www.skincancer2012.com.br, e-mail: atendimento@intimeeventos.com.br

XX1 World Congress of Asthma 18 - 21 2012 August, Québec City, Canada Organised by Interasma Global Asthma Association info: wca-2012@frei.gr, tel: +30 210 3215600, fax: +30 210 3219296 22 – 26 August Asian Congress of Urology Pattaya, Thailand Urological Association of Asia tel: (662) 287 3942 to 3, (662) 287 3488 to 9, Fax: (662) 677 5868, email: secretariat@11thacu2012.org 67th Congress of the Brazilian Society of Dermatology 100 years celebration of the Brazilian Society of Dermatology 1 - 4 September 2012, Rio de Janeiro, Brazil

tel.: (55-21) 2286-2846, fax: (55-21) 2286-2846 website: www.dermato2012.com.br, e-mail: rio@dermato2012.com.br 2012 Congreso Íbero Latinoamericado de Dermatología (CILAD) 19 - 22 September 2012, Sevilha, Spain tel: +34 981 815 992, fax: +34 981 537 036 e-mail: info@cilad2012.net, website: www.cilad2012.net/ 21st European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) Congress Skin is Vital 27-30 September 2012, Prague, Czech Republic, website: www.eadvprague2012.org

[ 79 ]

κλινικό σενάριο Δρ Σταύρος Χαραλάμπους, MD, PhD, FEBU Χειρουργός Ουρολόγος / Παίδων και Ενηλίκων Ιατρείο Λειτουργικής και Επανορθωτικής Ουρολογίας Λεμεσός Γυναίκα 49 χρονών. Παντρεμένη με δυο παιδιά 24 και 27 ετών. Ζει με το σύζυγο και έχει καλή κοινωνική ζωή. Αναφέρει διαταραχές ούρησης μετά από τον δεύτερο φυσιολογικό τοκετό. Συμπτωματολογία 1. Πόνος: εντοπίζεται στο υπογάστριο (ουρήθρα, αιδοίο), γίνεται εντονότερος κατά την πλήρωση της κύστης και υποχωρεί μετά την ούρηση 2. Έπειξη για ούρηση: εκδηλώνεται σαν μια σταθερή και έντονη επιθυμία για ούρηση 3. Συχνουρία: > από 8 φορές την ημέρα, μετά την ούρηση ανακουφίζεται 4. Νυκτουρία: είναι συνήθης 1-2-3 φορές 5. Δυσπαρευνία, ποτέ δεν ολοκλήρωσε Ιατρικό Ιστορικό 1. Σκωληκοειδεκτομή σε παιδική ηλικία 2. Αφαίρεση εκτροπίου ουρήθρας πριν από δύο χρόνια

3. Εμμηνόπαυση από διετίας 4. Δε λαμβάνει φάρμακα 5. Αναφέρει αλλεργίες την άνοιξη Έξεις – συνήθειες 1. Δεν καπνίζει 2. Πίνει λίγη μπύρα 3. Αποφεύγει το κρέας χωρίς να είναι vegetarian Κλινική εξέταση 1. Φυσιολογική αρτηρική πίεση 2. Γυναικολογική εξέταση: έντονη ερυθρότητα αιδοίου και ξηρότητα κόλπου 3. Στρες τεστ αρνητικό για απώλεια ούρων 4. Νευρολογική εξέταση κοιλίας – πυέλου φυσιολογική Αντιμετώπιση Δοκίμασε επανηλειμμένα αντιβιώσεις, κολπικές κρέμες και παυσίπονα χωρίς βελτίωση.

Απάντηση στο κλινικό σενάριο του προηγούμενου τεύχους Σχολιασμός περίπτωσης Από το ιστορικό του ασθενούς φαίνεται ότι η βλάβη εντοπίζεται στο Θ12. Σύμφωνα με την κατάταξη των νευρολογικών διαταραχών ούρησης κατά Helmut Madersbacher που αποτελούν τις κατευθυντήριες οδηγίες της European Association of Urology, στον εν λόγω ασθενή θα αναμένουμε υπερλειτουργικό εξωστήρα και υπερλειτουργικό σφιγκτήρα. (βλ. σχήμα).

Σύμφωνα με την κατάταξη των νςυρολογικών διαταραχών ούρησης κατά Helmut Maderspcher που αποτελούν τις κατευθυντήριες οδηγίες της European Association of Urology, στον εν λόγω ασθενή θα αναμέ-νουμε υπερλειτουργικό εξωστήρα και υπερλειτουργικό σφικτήρα. Η ουροδυναμική μελέτη σε νευρογενείς διαταραχές ούρησης πρέπει να συνοδεύεται και από ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (ηλεκτρομυογραφία) για την καταγραφή της δραστηριότητας του σφιγκτήρα. Στη μελέτη καταγράφεται η αύξηση της εξωστηριακής πίεσης σύσπασης του εξωστήρα και μετά από την κόπωση του εξωστήρα η αυτόματη αποβολή ούρων. Είναι κλασσική εικόνα δυσυνέργειας εξωστήρα σφιγκτήρα.

Σχολιασμός περίπτωσης Από το ιστορικό του ασθενούς φαίνεται ότι η βλάβη εντοπίζεται στο Θ12.

[ 80 ]

Με βάση το ανωτέρω ιστορικό θα προβούμε σε περαιτέρω εξετάσεις; Αν ναι, σε ποιες από τις παρακάτω και τι θα περιμένουμε από την κάθε μία; 1. Γενική εξέταση ούρων 2. Υπερηχοτομογραφία 3. Ημερολόγιο ούρησης 4. Ουροδυναμικό έλεγχο 5. Κυστεοσκόπηση 6. Αξονική τομογραφία Ποια είναι η πιθανή διάγνωση; 1. Υπερδραστήρια κύστη 2. Χρόνια υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη με ταυτόχρονη κολπίτιδα 3. Σύνδρομο επώδυνης κύστης (διάμεση κυστίτιδα) 4. Όγκος κύστεως 5. Ενδομητρίωση 6. Vulvodynia 7. Καρκίνος της μήτρας, του τραχήλου, του κόλπου, της ουρήθρας

Ο περαιτέρω χειρισμός του ασθενούς απαιτεί ανιούσα κυστεογραφία για έλεγχο τυχόν παλινδρόμησης ούρων, καθ όσον σε αυτούς τους ασθενείς πρωταρχικός σκοπός είναι η διαφύλαξη του ανώτερου Ουροποιητικού ήτοι της Νεφρικής Λειτουργίας.

• Πιέσεις ασφαλείας για το ανώτερο ουροποιητικό – Φάση πλήρωσης: Μέχρι 40cm/H2O – Φάση κένωσης: Μέχρι 80cm/H2O • Η φάση πλήρωσης διαδραματίζεται κατά το 99,8% του 24ώρου Στον ασθενή συστήθηκε υψηλή δόση αντιχολινεργικών σε συνδυασμό με διαλείποντες αυτοκαθετηριασμούς. Σκοπός και στόχος η διατήρηση χαμηλών ενδοκυστικών πιέσεων κατά τη φάση της πλήρωσης και η κένωση της κύστεως χωρίς να παραμένει υπόλοιπο ούρων προς αποφυγή ουρολοιμώξεων. Επανέλεγχος ανά 6μηνο με έλεγχο : 1. Νεφρικής Λειτουργίας 2. Καλλιέργεια ούρων 3. Υπερηχοτομογραφία 4. Ουροδυναμικό έλεγχο