everyone and it’s yours to give
Air is for
CYGSK/SER/05/JUL11
Why wait to prescribe in COPD?
®
πνευμονολογικά νέα
ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΚΥΠΡΟΥ
ΤΕΥΧΟΣ 1Ο | ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ | 2011
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ συνέντευξη Κληρονοµική θροµβοφιλία: επηρεάζει ή όχι τον τρόπο αντιµετώπισης της πνευµονικής εµβολής
Βρογχικό άσθµα και κύηση
Πώς διενεργείται ο Επιδηµιολογικός έλεγχος της Φυµατίωσης στη Κύπρο
Αποκατάσταση στη Χρόνια Αποφρακτική Πνευµονοπάθεια
Εξαιρέσεις θεραπευτικής χρήσης φαρµάκων σε αθλητές υψηλών επιδόσεων µε βρογχικό άσθµα
Παρατηρώντας τα δάχτυλα των ασθενών µας. Πληκτροδακτυλία
Δρ. Αντρέας Γεωργίου Διευθυντής της Πνευμονολογικής Κλινικής Γενικού Νοσοκομείου Λευκωσίας
8
ΤΕΥΧΟΣ 1Ο ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ 2011
πνευμονολογικα νέα
ΕΚΔΟΤΗΣ: ΓΙΩΡΓΟΣ ΒΟΥΒΑΚΟΣ
Κληρονομική θρομβοφιλία: επηρεάζει ή όχι τον τρόπο αντιμετώπισης της πνευμονικής εμβολής;
10
Βρογχικό άσμα και κύηση
12
Πώς διενεργείται ο Επιδημιολογικός Έλεγχος της Φυματίωσης στη Κύπρο
14
ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΚΑΙ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΚΕΙΜΕΝΩΝ: ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ
Αποκατάσταση στη Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια
20
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ: ΜΑΡΙΝΑ ΓΕΩΡΓΙΟΥ
Παρατηρώντας τα δάχτυλα των ασθενών μας Πληκτροδακτυλία
22
ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ: EFFECTS ART DESIGN
Εξαιρέσεις θεραπευτικής χρήσης φαρμάκων σε αθλητές υψηλών επιδόσεων με βρογχικό άσθμα
24
Καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κοπώσεως Εργοσπιρομέτρηση
26
ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ: ΓΙΩΡΓΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ: ΝΕΚΤΑΡΙΑ ΙΩΑΝΝΟΥ
ΕΚΤΥΠΩΣΗ: PRESSIOUS ARVANITIDES
ελέυθερο βήμα Απαγορεύεται η αναδημοσίευση, η αναπαραγωγή, η αντιγραφή και γενικότερα η μετάδοση με οποιοδήποτε τρόπο και μέσο μέρους ή ολόκληρης της ύλης του περιοδικού χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη.
Ιστορία Πνευμονολογίας
29
Βραβεία Ευρωπαϊκής Πνευμονολογικής Εταιρείας
32
Συντακτική Επιτροπή Διεύθυνση: Δ. Σεβέρη 25-27, METROPOLIS TOWER
Δρ. Γεωργιάδης Γεώργιος
Λευκωσία - Κύπρος
Δρ. Παγδατής Εύης
Tηλ. 22 445846
Δρ. Αδαμίδη Τώνια
Φαξ. 22 456125 email. magazines@artworks.com.cy
Δρ. Πορφυρίδης Ηλίας
ΕΡΑ ΗΝ ΗΜ Τ Α Ρ Ο ΜΙΑ Φ ΕΙΣΠΝΟΕΣ! ΔΥΟ
Η νέα, καινοτόμος επιλογή στην εισπνεόμενη θεραπεία της ΧΑΠ Mοναδική μορφή, βραδέως κινούμενο εκνέφωμα (SMI) 1 ▲
Βελτιστοποιεί την εναπόθεση του φαρμάκου στους πνεύμονες μέσω υψηλής αναλογίας σωματιδίων μικρής διαμέτρου 1-4
SPIR ALLI (04/11) DC000995
▲
Το SPIRIVA® Respimat 2,5μg (χορηγούμενο σε δοσολογία των 5μg ανά ημέρα ως δύο εισπνοές των 2,5μg άπαξ ημερησίως) παρουσιάζει θεραπευτικά οφέλη ισοδύναμα με το SPIRIVA® HandiHaler 18μg 5
OΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ: Spiriva® Respimat, 2.5 μικρογραμμάρια, διάλυμα για εισπνοή. Θεραπευτικές ενδείξεις: Το tiotropium ενδείκνυται ως βρογχοδιασταλτική θεραπεία συντήρησης για την ανακούφιση των συμπτωμάτων σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ). Αντενδείξεις: To Spiriva® Respimat αντενδείκνυται σε ασθενείς με υπερευαισθησία στο tiotropium bromide, στην ατροπίνη ή τα παράγωγά της, π.χ ιπρατρόπιο ή οξιτρόπιο ή σε κάποιο από τα έκδοχα. Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση: Το tiotropium bromide, ως βρογχοδιασταλτικό για θεραπεία συντήρησης, χορηγούμενο μια φορά την ημέρα, δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για την αρχική θεραπεία των οξέων επεισοδίων βρογχόσπασμου, δηλαδή ως θεραπεία διάσωσης. Άμεσες αντιδράσεις υπερευαισθησίας μπορούν να εμφανιστούν μετά τη χορήγηση του διαλύματος tiotropium bromide για εισπνοή. Σύμφωνα με την αντιχολινεργική του δράση, το tiotropium bromide θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με γλαύκωμα κλειστής γωνίας, υπερπλασία του προστάτη ή απόφραξη του αυχένα της ουροδόχου κύστεως. Τα εισπνεόμενα φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν βρογχόσπασμο επαγόμενο από τη διαδικασία της εισπνοής. Το Spiriva® Respimat πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με γνωστές διαταραχές του καρδιακού ρυθμού. Καθώς η συγκέντρωση στο πλάσμα αυξάνει με τη μείωση της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς με μέτρια έως βαριά νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρεατινίνης ≤ 50ml/λεπτό) το tiotropium bromide θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο αν το αναμενόμενο όφελος αντισταθμίζει τον ενδεχόμενο κίνδυνο. Δεν υπάρχει μακρόχρονη εμπειρία σε ασθενείς με βαριά νεφρική ανεπάρκεια. Στους ασθενείς πρέπει να εφιστάται η προσοχή ώστε να αποφεύγουν την επαφή του διαλύματος με τους οφθαλμούς. Πρέπει να ενημερωθούν για το ότι κάτι τέτοιο μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα επιτάχυνση της εμφάνισης ή επιδείνωση γλαυκώματος κλειστής γωνίας, οφθαλμικό άλγος ή δυσφορία, παροδικό θάμβος οράσεως, οπτική άλω ή έγχρωμες εικόνες σε συνδυασμό με ερυθρότητα των οφθαλμών λόγω συμφόρησης του επιπεφυκότα και οιδήματος του κερατοειδούς. Εάν εμφανιστεί οποιοσδήποτε συνδυασμός αυτών των οφθαλμικών συμπτωμάτων, οι ασθενείς πρέπει να διακόψουν τη λήψη του tiotropium bromide και να καταφύγουν άμεσα στη συμβουλή ειδικού. Η ξηροστομία, η οποία έχει παρατηρηθεί με την αντιχολινεργική θεραπεία, μπορεί μακροπρόθεσμα να προκαλέσει τερηδόνα στα δόντια. Το tiotropium bromide δεν πρέπει να χρησιμοποιείται συχνότερα από μια φορά την ημέρα. Ανεπιθύμητες ενέργειες: α) Γενική Περιγραφή: Πολλές από τις αναφερόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μπορούν να αποδοθούν στις αντιχολινεργικές ιδιότητες του Spiriva® Respimat. β) Πίνακας Ανεπιθύμητων Ενεργειών σύμφωνα με την ορολογία κατά MedDRA: Οι συχνότητες που αποδίδονται στις ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρονται παρακάτω βασίζονται στις αδρές συχνότητες εμφάνισης των ανεπιθύμητων ενεργειών του φαρμάκου (δηλ. συμβάντα που αποδόθηκαν στο tiotropium) που παρατηρήθηκαν στην ομάδα του tiotropium (2.802 ασθενείς) από 5 ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο κλινικές μελέτες με περιόδους θεραπείας που κυμαίνονται από 12 εβδομάδες έως ένα έτος. Η συχνότητα καθορίζεται βάσει των ακόλουθων κανόνων: Πολύ συχνά (≥1/10), συχνά (≥1/100 έως <1/10), όχι συχνά (≥1/1.000 έως <1/100), σπάνια (≥1/10.000 έως <1/1.000), πολύ σπάνια (<1/10.000), μη γνωστή (δεν μπορεί να εκτιμηθεί από τα διαθέσιμα δεδομένα). Κατηγορία οργάνου συστήματος-Προτεινόμενος Όρος MedDRA/Συχνότητα: Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης: Αφυδάτωση/Μη γνωστή*, Διαταραχές του νευρικού συστήματος: Ζάλη/Όχι συχνά, Πονοκέφαλος/Όχι συχνά, Αϋπνία/Μη γνωστή*, Οφθαλμικές διαταραχές: Γλαύκωμα/Σπάνια, Αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση/Σπάνια, Θάμβος οράσεως/Σπάνια, Καρδιακές διαταραχές: Κολπική μαρμαρυγή/Όχι συχνά, Αίσθημα παλμών/Όχι συχνά, Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία/Όχι συχνά, Ταχυκαρδία/Όχι συχνά, Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωράκιου: Βήχας/Όχι συχνά, Επίσταξη/Όχι συχνά, Φαρυγγίτιδα/Όχι συχνά, Δυσφωνία/Όχι συχνά, Βρογχόσπασμος/Σπάνια, Λαρυγγίτιδα/Σπάνια, Ιγμορίτιδα/Μη γνωστή*, Διαταραχές του γαστρεντερικού: Ξηροστομία/Συχνά, Δυσκοιλιότητα/Όχι συχνά, Καντιντίαση του στοματοφάρυγγα/Όχι συχνά, Δυσφαγία/Όχι συχνά, Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση/Σπάνια, Τερηδόνα/Σπάνια, Ουλίτιδα/Σπάνια, Γλωσσίτιδα/Σπάνια, Στοματίτιδα/Σπάνια, Απόφραξη εντέρου, περιλαμβανομένου και του παραλυτικού ειλεού/Μη γνωστή*, Ναυτία/Μη γνωστή*, Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού, διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος: Εξάνθημα/Όχι συχνά, Κνησμός/Όχι συχνά, Αγγειονευρωτικό οίδημα/Σπάνια, Κνίδωση/Σπάνια, Δερματική λοίμωξη/δερματικό έλκος/Σπάνια, Ξηροδερμία/Σπάνια, Υπερευαισθησία (περιλαμβανομένων και των άμεσων αντιδράσεων)/Μη γνωστή*, Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού: Οίδημα άρθρωσης/Μη γνωστή*, Διαταραχές των νεφρών και των ουροφόρων οδών: Κατακράτηση ούρων/Όχι συχνά, Δυσουρία/Όχι συχνά, Λοίμωξη των ουροφόρων οδών/Σπάνια, *συχνότητα μη γνωστή, δεν παρατηρήθηκε τέτοια ανεπιθύμητη ενέργεια από το φάρμακο σε 2.802 ασθενείς. γ) Πληροφορίες που χαρακτηρίζονται ως μεμονωμένες σοβαρές και/ή συχνά εμφανιζόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες: Σε ελεγχόμενες κλινικές μελέτες, οι συχνά παρατηρούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν αντιχολινεργικές ανεπιθύμητες δράσεις, όπως η ξηροστομία, η οποία συνέβη σε περίπου 3.2% των ασθενών. Σε 5 κλινικές μελέτες, η ξηροστομία οδήγησε σε διακοπή της θεραπείας σε 3 από τους 2.802 ασθενείς υπό θεραπεία με tiotropium (0.1%). Σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες σύμφωνες με τις αντιχολινεργικές δράσεις περιλαμβάνουν γλαύκωμα, δυσκοιλιότητα, απόφραξη εντέρου περιλαμβανομένου και του παραλυτικού ειλεού και κατακράτηση ούρων. Επιπρόσθετες πληροφορίες σε ειδικούς πληθυσμούς: Αύξηση των αντιχολινεργικών δράσεων μπορεί να συμβεί με την αύξηση της ηλικίας. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: Boehringer Ingelheim International GmbH. Binger Strasse 173, D-55216 Ingelheim am Rhein, Γερμανία. ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: 17959, 20301 (ΚΥΠΡΟΣ). ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ: 14-2-2011
Για πλήρεις συνταγογραφικές πληροφορίες συμβουλευτείτε την Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος που διατίθεται από την εταιρεία. Βιβλιογραφία: 1. Hochrainer D – J Aerosol Med 2005;18:273-282. 2. Newman SP – Chest 1998;113:957-963. 3. Newman SP – J Pharma Sci 1996;85:960-964. 4. Newman SP – J Aerosol Med 1999;12(Suppl 1):S25-31. 5. van Noord JA, Cornelissen G, Aumann J-L, Platz J, Mueller A, Fogarty C. Efficacy in COPD patients of tiotropium administered via the Respimat(r) Soft Mist(tm) Inhaler (SMI) compared to HandiHaler (r). – Respir Med. 2009;103:22-29.
Tο SPIRIVA® έχει αναπτυχθεί από τη Boehringer Ingelheim. Bάσει της διεθνούς συμφωνίας μεταξύ των εταιρειών Boehringer Ingelheim και Pfizer, οι δυό εταιρείες συνεργάζονται για την περαιτέρω επιστημονική υποστήριξη και προώθηση του SPIRIVA®. Mε την ισχύουσα ελληνική νομοθεσία παρακαλούμε όπως απευθύνεστε στην Boehringer Ingelheim Ελλάς, για θέματα ασφαλείας και ανεπιθύμητων ενεργειών.
Boehringer Ingelheim Ελλάς Α.Ε., Ελληνικού 2, Ελληνικό, 167 77 Αθήνα. Τηλ.: 210 8906 300. Γραφείο Μακεδονίας - Θράκης: Αντώνη Τρίτση 15-17 & Μαρίας Κάλλας 6, Πυλαία, 57001 Θεσσαλονίκη. Τηλ.: 2310 424 618. E-mail: info@ath.boehringer-ingelheim.com Pfizer Hellas A.E., Λ. Μεσογείων 243, Ν. Ψυχικό, 154 51 Αθήνα. Τηλ. Επιστημονικής Ενημέρωσης: 210 6785 800. http://www.pfizer.com
πνευμονολογικά νέα
χαιρετισμοί
Αγαπητοί συνάδελφοι, Είμαι ιδιαίτερα ευτυχής γιατί η Πνευμονολογική Εταιρεία Κύπρου εκδίδει μετά από πολλές προσπάθειες το δικό της επιστημονικό περιοδικό, Πνευμονολογικά Νέα.
Χαιρετισμός Προέδρου της Πνευμονολογικής Εταιρείας Κύπρου Δρ. Γεώργιου Γεωργιάδη
Η έκδοση του περιοδικού Πνευμονολογικά Νέα αποτελεί μια υποχρέωση προς τους νέους συναδέλφους προσφέροντάς τους τη δυνατότητα επιστημονικής έκφρασης αλλά συγχρόνως και ενημέρωσης τους. Επίσης αποτελεί ηθική ανταμοιβή και μεγάλη ικανοποίηση για όσους εργάστηκαν ακούραστα τα τελευταία χρόνια για να καθιερώσουν την ειδικότητα της Πνευμονολογίας μεταξύ των κυριοτέρων ειδικοτήτων της Ιατρικής του τόπου μας και να της προσδώσουν την αίγλη που επάξια πρέπει να έχει. Θέλω να εκφράσω τις ευχαριστίες μου στον Δρ. Γεωργίου Αντρέα. Πιστεύω ότι όλη η κοινότητα της ειδικότητας της Πνευμονολογίας τρέφει μεγάλη ευγνωμοσύνη στο πρόσωπο του πρώην πρόεδρου της Πνευμονολογικής Εταιρείας και Διευθυντή της Πνευμονολογικής Κλινικής του Γ.Ν.Λευκωσίας. Πιστεύω ότι ο Δρ. Γεωργίου Αντρέας είναι ο θεμελιωτής της σύγχρονης Πνευμονολογίας στην Κύπρο. Αγαπητοί συνάδελφοι, σας καλώ να συμμετέχετε όλοι , Γενικοί Ιατροί, Παθολόγοι, Καρδιολόγοι, Θωρακοχειρούργοι και Πνευμονολόγοι για την ανάδειξη των Πνευμονολογικών Νέων σε ένα υψηλού επιπέδου επιστημονικό περιοδικό με ποικίλη θεματολογία. Δρ. Γεωργιάδης Γεώργιος Πρόεδρος Πνευμονολογικής Εταιρείας Κύπρου
[ 4 ]
πνευμονολογικά νέα
χαιρετισμοί
Αγαπητοί συνάδελφοι, Με ιδιαίτερη συγκίνηση χαιρετίζω την έκδοση του πρώτου τεύχους του ιατρικού περιοδικού «Πνευμονολογικά Νέα» με το οποίο εγκαινιάζεται μία νέα περίοδος στην ενημέρωση της ιατρικής κοινότητας της Κύπρου. Η έκδοση του περιοδικού αυτού αποτελεί προσωπικό όραμα και προσπάθειες ετών οι οποίες απέδωσαν τελικά καρπούς! Χαιρετισμός του Διευθυντή της Πνευμονολογικής Κλινικής του Γ. Ν. Λ/σίας Δρ. Ανδρέα Γεωργίου
Η θεματολογία καθεμιάς από τις τριμηνιαίες εκδόσεις του περιοδικού θα περιλαμβάνει ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, παρουσίαση ενδιαφέροντων περιστατικών και θεραπευτικές εξελίξεις στα νοσήματα του αναπνευστικού. Στόχος του περιοδικού είναι να αποτελέσει ένα χρήσιμο ενημερωτικό εργαλείο για κάθε ιατρό που διαχειρίζεται ασθενείς με παθήσεις ή καταστάσεις που σχετίζονται με το αναπνευστικό σύστημα. Στο περιοδικό θα αρθρογραφούν εκλεκτοί συνάδελφοι τόσο από την Κύπρο όσο και από το εξωτερικό. Η αδελφοποίηση της Πνευμονολογικής Κλινικής του Γ. Ν. Λ/σίας με την αντίστοιχη Πνευμονολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Κρήτης, αλλά και η αδελφοποίηση της Πνευμονολογικής Εταιρείας Κύπρου με την αντίστοιχη Ελληνική, παρέχουν τη δυνατότητα για συνεργασία με τους σημαντικότερους συναδέλφους πνευμονολόγους από την Ελλάδα, αρκετοί από τους οποίους έχουν διακριθεί στη διεθνή ιατρική κοινότητα. Ευελπιστώντας ότι η έκδοση αυτή της Κυπριακής Πνευμονολογικής Εταιρείας θα γίνει ευρέως αποδεκτή από τους συναδέλφων των συναφών ειδικοτήτων εκφράζω τις ευχαριστίες μου σε όσους συνέβαλαν για τη δημιουργία αυτού του ιατρικού περιοδικού και εύχομαι κάθε επιτυχία στην πορεία του. Με συναδελφικούς χαιρετισμούς Ανδρέας Γεωργίου Διευθυντής της Πνευμονολογικής Κλινικής του Γ. Ν. Λ/σίας
[ 6 ]
συνέντευξη
Συνέντευξη Δρ. Αντρέα Γεωργίου Διευθυντή της Πνευμονολογικής Κλινικής Γενικού Νοσοκομείου Λευκωσίας Της Παναγιώτας Χριστοδούλου Πώς βλέπετε το επίπεδο της Πνευμονολογικής Ιατρικής στην Κύπρο; Το επίπεδο της πνευμονολογίας που παρέχεται στην Κύπρο είναι ισάξιο με αυτό που συναντάται σε ακαδημαϊκά κέντρα στο εξωτερικό αφού όλοι οι συνάδελφοι πνευμονολόγοι τόσο του ιδιωτικού όσο και του δημόσιου τομέα έχουν εκπαιδευτεί στο εξωτερικό και συνεχίζουν να εκπαιδεύονται σε καινούργιες τεχνικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις. Το σημαντικότερο όμως επίτευγμα είναι η λειτουργία της πνευμονολογικής κλινικής στο γενικό νοσοκομείο Λ/σίας η οποία είναι στελεχωμένη με τον αρτιότερο και πλέον σύγχρονο υλικοτεχνικό εξοπλισμό ενώ το ιατρικό και παραϊατρικό προσωπικό είναι πλήρως εκπαιδευμένο στην παροχή αποτελεσματικής ιατρικής φροντίδας με επίκεντρο τον ασθενή. Πώς πιστεύετε ότι θα βοηθήσει την κυπριακή πνευμονολογική κοινότητα το περιοδικό Πνευμονολογικά Νέα και ποια θεωρείτε ότι μπορεί να είναι η προσωπική σας συμβολή σε αυτή την προσπάθεια;
Η έκδοση του περιοδικού «Πνευμονολογικά Νέα» αποτελεί όραμα πολλών ετών και χαίρομαι ιδιαίτερα που έχω κατορθώσει να τον υλοποιήσω πάντοτε βέβαια με τη συμβολή συναδέλφων πνευμονολόγων τόσο από την Κύπρο όσο και από την Ελλάδα. Το περιοδικό αυτό έχει ως στόχο την παροχή τεκμηριωμένης ιατρικής γνώσης σε θέματα πνευμονολογίας και απευθύνεται προς ιατρούς συναφών ειδικοτήτων όπως παθολόγους, γενικούς ιατρούς, καρδιολόγους, θωρακοχειρουργούς, αλλά και σε κάθε επαγγελματία υγείας που επιζητεί τη γνώση. Ευελπιστώ ότι η συμβολή συναδέλφων πνευμονολόγων από τον ελληνικό αλλά και το διεθνή ιατρικό χώρο στο περιοδικό θα προσδώσει τη δυνατότητα για την ανάπτυξη επιμέρους συνεργασιών με συναδέλφους που έχουν ιδιαίτερο ερευνητικό ενδιαφέρον σε σημαντικά θέματα της πνευμονολογίας. Ποιοι είναι οι στόχοι της Πνευμονολογικής Κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Λευκωσίας;
Η λειτουργία της πνευμονολογικής κλινικής του Γ. Ν. Λ/σίας αποτελεί για μένα το σημαντικότερο προσωπικό επίτευγμα αφού οι προσπάθειες πολλών ετών έχουν αποδώσει. Η πνευμονολογική κλινική του Γ. Ν. Λ/σίας αποτελεί την πρώτη παγκύπρια πνευμονολογική κλινική η οποία εκτός από το τμήμα νοσηλείας ασθενών από ολόκληρη την Κύπρο περιλαμβάνει τμήμα εξωτερικών ιατρείων και εργαστήρια για τη διάγνωση παθήσεων του αναπνευστικού συστήματος. Στα εργαστήρια της κλινικής διενεργούνται οι ακόλουθοι έλεγχοι: σπιρομέτρηση, λειτουργικός έλεγχος του αναπνευστικού συστήματος, αλλεργικές δοκιμασίες, μελέτη διαταραχών ύπνου, καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης, βρογχοσκοπήσεις και βιοψίες υπεζωκότα. Επίσης λειτουργούν σχολεία άσθματος και χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας για την εκπαίδευση ασθενών και των οικογενειών τους στην αυτοδιαχείριση των νόσων αυτών. Τέλος λειτουργεί αντικαπνιστικό ιατρείο στο οποίο χορηγείται φαρμακευτική αγωγή για τη διακοπή καπνίσματος. Οι πνευμονολόγοι της κλινικής έχουν εξειδικευθεί σε κέντρα του εξωτερικού για κάθε μία από τις προαναφερθείσες δραστηριότητες ώστε να παρέχουν τη πιο σύγχρονη και ασφαλή ιατρική πράξη σε όλους τους ασθενείς που επισκέπτονται στην πνευμονολογική κλινική. Είστε διευθυντής της Πνευμονολογικής Κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Λευκωσίας. Ποιες οι αρμοδιότητες σας και πόσο δύσκολο είναι το έργο σας, δεδομένου ότι κατέχετε μία τόσο σημαντική θέση; Η θέση του διευθυντή της πνευμονολογικής κλινικής του Γ. Ν. Λ/σίας είναι αναμφισβήτητα μία θέση πλήρης ευθυνών. Η στελέχωση όμως της κλινικής με κατάλληλα εκπαιδευμένο ιατρικό και παραϊατρικό προσωπικό μου έδωσε τη δυνατότητα για την άσκηση αποτελεσματικής διοίκησης αφού το προσωπικό της κλινικής εργάζεται ομαδικά και χαρακτηρίζεται από συναδελφικότητα, ευγένεια και αγάπη προς τον πάσχοντα. Αυτές
[ 8 ]
συνέντευξη
στο Πανεπιστήμιο Κρήτης σε εξειδικευμένες διαγνωστικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις. Επίσης πνευμονολόγοι της κλινικής εκπαιδεύονται σε άλλα κέντρα του εξωτερικού όπως στη Γαλλία (θεραπευτική θωρακοσκόπηση και τοποθέτηση ενδοτραχειακών προθέσων) και συμμετέχουν στα σχολεία εκπαίδευσης της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Πνευμονολογίας (ERS).
αποτελούν για μένα βασικές αρχές που θα πρέπει να συνθέτουν τους επαγγελματίες που εργάζονται στον ευαίσθητο χώρο της υγείας. Εκτός από τη διοίκηση του ανθρώπινου δυναμικού της κλινικής έχω την ευθύνη για την παροχή συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης στους πνευμονολόγους της κλινικής. Για το σκοπό αυτό σε συνεργασία με πανεπιστήμια του εξωτερικού παρέχεται η δυνατότητα εκπαίδευσης τους για αρκετό διάστημα σύμφωνα με το αντικείμενο του καθενός. Τον Ιανουάριο του 2012 θα προσληφθούν οι πρώτοι ειδικευόμενοι στην πνευμονολογία και ήδη έχω αναπτύξει πλήρες πρόγραμμα εκπαίδευσης τους. Θεωρώ ότι στην ιατρική επίκεντρο αποτελεί ο ασθενής και η αποκατάσταση της υγείας του και για το λόγο αυτό όλες οι προσπάθειες μου που είτε αφορούν θέματα εκπαίδευσης είτε παροχής των πλέον σύγχρονων υπηρεσιών κατευθύνονται από αυτή τη βασική αρχή. Στόχος μου είναι να παρέχω την αποτελεσματικότερη φροντίδα υγείας σε ασθενείς με νοσήματα του αναπνευστικού στην Κύπρο και να μην χρειάζεται η μετάβαση τους στο εξωτερικό η οποία τους αποστερεί το οικογενειακό τους περιβάλλον και παράλληλα οδηγεί σε αχρείαστες σπατάλες.
έχει αδελφοποιηθεί με την αντίστοιχη του Πανεπιστημίου Κρήτης στην οποία διευθυντής είναι ο κ. Νικόλαος Σιαφάκας ο οποίος αποτελεί προσωπικότητα διεθνούς κύρους στην ιατρική κοινότητα. Ήδη πραγματοποιούνται εκπαιδευτικές δραστηριότητες ανάμεσα στις δύο κλινικές που έχουν τη μορφή, συνεδρίων, σεμιναρίων και εργαστηρίων, ενώ πνευμονολόγοι από την κλινική του Γ. Ν. Λ/σίας εκπαιδεύονται στην αντίστοιχη κλινική
Υπάρχουν οποιαδήποτε συνέδρια ή άλλες επιστημονικές εκδηλώσεις που προγραμματίζει η Πνευμονολογική Κλινική; Η πνευμονολογική κλινική κάθε χρόνο διοργανώνει εκδηλώσεις κατά τη διάρκεια της Παγκόσμιας ημέρας φυματίωσης, άσθματος και χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας. Φέτος προγραμματίζεται εκδήλωση για την παγκόσμια ημέρα χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας στις 16 Νοεμβρίου η οποία θα απευθύνεται στο ευρύτερο κοινό και θα περιλαμβάνει τη διενέργεια σπιρομετρήσεων στις μεγάλες πλατείες των πόλεων, την ενημέρωση του κοινού στα μέσα μαζικής ενημέρωσης και τη διανομή έντυπου υλικού για τις βλαπτικές συνέπειες του καπνίσματος και τις μεθόδους διακοπής του. Επίσης στις αρχές Δεκεμβρίου προγραμματίζεται εκπαιδευτικό σεμινάριο στους πνευμονολόγους των πνευμονολογικών κλινικών από καθηγητές της πνευμονολογικής κλινικής του πανεπιστημίου Κρήτης.
Ποιες συνεργασίες έχει η Πνευμονολογική Κλινική με άλλους οργανισμούς στο εξωτερικό; Η πνευμονολογική κλινική του Γ. Ν. Λ/σίας [ 9 ]
πνευμονολογικά νέα
Κληρονομική θρομβοφιλία: επηρεάζει ή όχι τον τρόπο αντιμετώπισης της πνευμονικής εμβολής; Δρ. Αρχοντίδου Μαρία-Αντιγόνη Ιατρικός Λειτουργός Α΄ Τάξης Πνευμονολόγος-Φυματιολόγος Πνευμονολογικής κλινικής Γ. Ν. Λευκωσίας Η θρομβοφιλία είναι διαταραχή στην πηκτικότητα του αίματος η οποία μπορεί να οφείλεται σε διάφορους παράγοντες και η οποία μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο για θρομβώσεις. Μπορεί να είναι είτε κληρονομική, είτε επίκτητη. Η επίκτητη θρομβοφιλία μπορεί να οφείλεται σε καταστάσεις οι οποίες εμφανίστηκαν κατά τη διάρκεια της ζωής του ασθενούς όπως για παράδειγμα το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, το σύνδρομο HIT, παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία, μυελουπερπλαστικά σύνδρομα, αληθής πολυκυτταραιμία, καρκίνος, ειδικά μεταστατικός, νεφρωσικό σύνδρομο, εγκυμοσύνη, παχυσαρκία, φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου. Η κληρονομική θρομβοφιλία αφορά την μετάλλαξη στα γονίδια των παραγόντων πήξης με αποτέλεσμα την υπερπηκτικότητα.Οι πιο σύχνες καταστάσεις αφορούν τον παράγοντα V Leiden και μετάλλαξη στο γονίδιο της προθρομβίνης.Άλλοι παράγοντες είναι διαταραχή της αντιθρομβίνης III, ανεπάρκεια πρωτεϊνης C, S, υπερομοκυστεϊναιμία και άλλοι λιγότερο σημαντικοί και πιο σπάνιοι παράγοντες. Οι πιο συxνές καταστάσεις οι οποίες έχουν συσχετιστεί με θρομβοφιλία είναι η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση και η πνευμονική εμβολή, οι οποίες συγκαταλέγονται υπό τον όρο «θρομβοεμβολική νόσος». Το μεγάλο ερώτημα το οποίο έχει τεθεί και τίθεται στην καθημερινή πράξη από πολλούς ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων είναι: «να κάνω έλεγχο για κληρονομική θρομβοφιλία; Και αν κάνω θα με βοηθήσει στους μετέπειτα χειρισμούς μου; θα αλλάξει κάτι στο τρόπο ή στο χρόνο θεραπείας;»
[ 10 ]
Μέχρι αυτή τη στιγμή δεν υπάρχουν κλινικές δοκιμές οι οποίες να αποδεικνύουν την αξία του ελέγχου για κληρονομική θρομβοφιλία όσον αφορά τον κίνδυνο για επανάλειψη θρομβοεμβολικού επεισοδίου. Ο έλεγχος για κληρονομική θρομβοφιλία έχει γίνει θέμα διαμάχης στην επιστημονική κοινότητα με τη μία σχολή να υποστηρίζει υπέρ του ελέγχου και την άλλη κατά, βάσει διαφόρων μελετών οι οποίες έχουν γίνει κατά διαστήματα. Οι πρώτοι υποστηρίζουν πως η κληρονομική θρομβοφιλία δεν αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο για νέο θρομβοεμβολικό επεισόδιο. Από την άλλη, η ιδιοπαθής θρομβοεμβολική νόσος αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα ενός νέου επεισοδίου ανεξάρτητα της
ύπαρξης ή όχι κληρονομικής θρομβοφιλίας. Η δεύτερη ομάδα υποστηρίζει πως στο 1 με 2 % των ασθενών με πρώτο επεισόδιο ιδιοπαθούς θρομβοεμβολής παρατηρούνται πολλαπλές μεταλλάξεις στους παράγοντες πήξης όπως για παράδειγμα ομοζυγωτία σε μετάλλαξη ενός παράγοντα ή ετεροζυγωτία διαφόρων παραγόντων. Αυτό τοποθετεί αυτούς τους ασθενείς σε ομάδα μεγαλύτερου κινδύνου κάτι το οποίο μπορεί να μεταβάλει τον τρόπο αντιμετώπισης. Στα πλαίσια κόστους-κέρδους, έτσι ώστε με λιγότερη οικονομική επιβάρυνση να έχουμε το μεγαλύτερο ιατρικό όφελος, έχει προταθεί από ομάδα επιστημόνων ένας τρόπος επιλογής των ασθενών οι οποίοι θα ήταν καλό να υποβάλλονται σε έλεγχο κληρονομικής θρομβοφιλίας και ποιοι παράγοντες
πνευμονολογικά νέα
μικές ανωμαλίες οι οποίες προδιαθέτουν σε θρόμβωση.
περπλαστικές διαταραχές, HIT, προεκλαμψία.
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει κάποιος με κληρονομική θρομβοφιλία να λαμβάνει αντιπηκτική αγωγή; • Τουλάχιστον 6-12 μήνες αντιπηκτική αγωγή (Grade 1A ). • Αγωγή απ΄αόριστον μόνο σε άτομα με κληρονομική θρομβοφιλία τα οποία είναι υψηλού κινδύνου (Grade 2B ).
Πότε χρονικά γίνεται ο έλεγχος; • Διάφοροι παράγοντες μπορεί να επηρεάσουν τα αποτελέσματα του ελέγχου θρομβοφιλίας. • Η οξεία θρόμβωση οδηγεί σε μείωση της αντιθρομβίνης,πρωτεϊνης C,S. • Η ηπαρίνη οδηγεί σε μείωση της αντιθρομβίνης. • Η βαρφαρίνη οδηγεί σε αύξηση της αντιθρομβίνης και μείωση της πρωτεΐνης C,S. • Η ηπαρίνη και η βαρφαρίνη δεν επηρεάζουν τον παράγοντα V Leiden, την ανεπάρκεια προθρομβίνης και τον ορολογικό έλεγχο για αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. • Το τεστ για θρομβοφιλία είναι καλά να γίνεται τουλάχιστον 2 βδομάδες μετά τη συμπλήρωση 3-6 μηνών με κουμαρινικά per os. • Αν έχει γίνει έλεγχος κατά την διάγνωση του ασθενούς και είναι φυσιολογικός τότε αποκλείεται η όποια ανεπάρκεια. Αν όμως παρατηρείται ανωμαλία χρειάζεται επανάληψη μετά τη θεραπεία.
θρομβοφιλίας θα ήταν καλό να εξετάζονται, βάσει συχνότητας και σοβαρότητας της μετάλλαξης πιν. 1. Strongly thrombophilic: • Πρώτο επεισόδιο ιδιοπαθούς θρομβοεμβολής πριν την ηλικία των 50 ετών ή • Ιστορικό επανειλημμένων θρομβωτικών επεισοδίων ή • Πρώτου βαθμού συγγένεια, με ασθενείς με πιστοποιημένη θρομβοεμβολική νόσο πριν την ηλικία των 50 ετών. Weakly thrombophilic: • Πρώτο επεισόδιο ιδιοπαθούς φλεβικής θρομβοεμβολής σε ηλικία των 50 ή μεγαλύτερη ΚΑΙ • Ελεύθερο ιστορικό θρομβοεμβολικής νόσου. Πίνακας 1. ’Έλεγχος θρομβοφιλίας ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ:
•
•
Υψηλού κινδύνου ασθενείς με κληρονομική θρομβοφιλία: • >=2 ξαφνικά επεισόδια θρόμβωσης ή 1 επεισόδιο με συνοδό ανεπάρκεια αντιθρομβίνης ή με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. • 1 σοβαρό επεισόδιο θρόμβωσης σχεδόν θανατηφόρο • 1 επεισόδιο θρόμβωσης σε μη αναμενόμενη περιοχή (αγγεία μεσεντερίου, εγκεφαλική φλέβα).
Condition tested
Strongly thrombophilic
Weakly thrombophilic
Activated protein C resistance
YES
YES
Prothrombin mutation
YES
YES
Antiphospholipid Ab
YES
YES
Plasma homocysteine level
YES
YES
Antithrombin deficiency
YES
NO
Protein C deficiency
YES
NO
Protein S deficiency
YES
NO
Παρόλο ότι μπορεί να βρεθεί προδιαθεσικός παράγοντας για θρομβοεμβολικό επεισόδιο, ο μεγαλύτερος παράγοντας κινδύνου για νέο επεισόδιο είναι το ίδιο επεισόδιο το οποίο προηγήθηκε. Η αντιμετώπιση ασθενούς με πνευμονική εμβολή είτε έχει προδιαθεσικό παράγοντα, είτε όχι, δε διαφέρει, εκτός αν έχει διαγνωσθεί αντιφωσφoλιπιδικό σύνδρομο ή έχει πολλαπλές κληρονο-
•
1 ξαφνικό επεισόδιο θρόμβωσης και περισσότερες από μια διαταραχές οι οποίες προδιαθέτουν σε θρομβοεμβολικά επεισόδια.
Πότε ΔΕΝ κάνουμε έλεγχο για κληρονομική θρομβοφιλία: • Πρόσφατο μεγάλο χειρουργείο, τραύμα ή ακινησία, ενεργός κακοήθεια, ΣΕΛ, φλεγμονώδης νόσος εντέρων, μυελοϋ-
Βιβλιογραφία: 1. Wai Khoon,Risk of Recuurent Thromboembolism in patients With Common Thrombophilia,Arch Inern Med. 2006;166:729-736 2. P.W. Kamphuisen,Thrombophilia screening: a matter of debate,The journal of medicine 2004,REVIEW 3. Dalen JE, Should patients with venous thromboembolism be screened for thrombophilia?Am J Med. 2008 Jun;121(6):458-63 4. Hron G, Family history for venous thromboembolism and the risk for recurrence,Am J Med. 2006 Jan;119(1):50-3 5. Christiansen SC ,Thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous thrombotic events,JAMA 2005 May 18;293(19):2352-61 6. Den Heijer M, Homocysteine lowering by B vitamins and the secondary prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: A randomized, placebo-controlled, double-blind trial,Blood. 2007 Jan 1;109(1):139-44. Epub 2006 Sep 7. 7. Makris M, Co-inheritance of the 20210A allele of the prothrombin gene increases the risk of thrombosis in subjects with familial thrombophilia.Thromb Haemost 1997 Dec;78(6):1426-9 8. Meinardi JR ,The incidence of recurrent venous thromboembolism in carriers of factor V Leiden is related to concomitant thrombophilic disorders,Br J Haematol 2002 Mar;116(3):625-31. 9. Cohn D, Thrombophilia testing for prevention of recurrent venous thromboembolism.Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD007069. 10. Bauer KA, The thrombophilias: well-defined risk factors with uncertain therapeutic implications..Modified from Bauer, KA. Ann Intern Med 2001; 135:367.
[ 11 ]
πνευμονολογικά νέα
Βρογχικό άσθμα και κύηση Δρ. Νικολάου Ήβη Ιατρικός Λειτουργός Α΄ Τάξης Πνευμονολόγος-Φυματιολόγος Πνευμονολογικής κλινικής Γ. Ν. Λευκωσίας
Το βρογχικό άσθμα είναι ένα από τα συχνότερα νοσήματα που απαντάται σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Η πορεία του βρογχικού άσθματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να ποικίλλει, έτσι που το ένα τρίτο των ασθενών μπορεί να παρουσιάσει βελτίωση , το ένα τρίτο να παραμείνει σταθερό και στους υπόλοιπους να παρουσιάζει επιδείνωση. Το βρογχικό άσθμα περιπλέκει την εγκυμοσύνη σε ποσοστό 4 - 8% και ο μη ικανοποιητικός έλεγχος του αυξάνει τον κίνδυνο περιγεννητικών επιπλοκών. Ο έλεγχος του άσθματος κατά την εγκυμοσύνη εξασφαλίζει τα καλύτερα αποτελέσματα τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο. Οι παροξύνσεις του βρογχικού άσθματος είναι συχνότερες στην αρχή του τρίτου τριμήνου και κατά τη διάρκεια του τοκετού. Μελέτες έχουν δείξει ότι οι παροξύνσεις κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης που χρειάζονται ιατρική παρέμβαση, αντιστοιχούν σε ποσοστό περίπου 20% των εγκύων γυναικών με άσθμα ενώ το ποσοστό που χρειάζεται τελικά να νοσηλευτεί στο νοσοκομείο αντιστοι[ 12 ]
χεί περίπου στο 6%. Οι παροξύνσεις πυροδοτούνται κυρίως από ιογενείς λοιμώξεις και τη μη καλή συμμόρφωση στη θεραπεία και κυρίως τη λήψη εισπνεόμενων κορτικοειδών.
•
Το άσθμα και ιδιαίτερα το σοβαρό άσθμα μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο για περιγεννητική θνησιμότητα, για γέννηση λιποβαρών νεογνών, πρόδρομο πλακούντα, πρόωρους ή και επιπλεγμένους τοκετούς, προεκλαμψία, κολπική αιμορραγία, τοκετούς με καισαρική τομή και παρατεταμένη παραμονή στο νοσοκομείο. Από μελέτες έχει βρεθεί ότι οι θάνατοι των εγκύων ή και των εμβρύων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σχετίζονται κυρίως με το σοβαρό άσθμα. Το χαμηλό βάρος γέννησης έχει παρατηρηθεί σε νεογνά μητέρων που χρειάστηκε να νοσηλευτούν για το άσθμα τους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σε σύγκριση με μητέρες που δε χρειάστηκαν επείγουσα αντιμετώπιση. Σύμφωνα με το ΝΑΕPP (National Asthma Education and Prevention Programme) η βασική θεραπεία για τον έλεγχο του βρογχικού άσθματος έγκειται στα εξής σημεία:
•
•
•
Aξιολόγηση και καλή παρακολούθηση των εγκύων γυναικών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ελαχιστοποίηση των παραγόντων οι οποίοι μπορεί να προκαλέσουν παρόξυνση του βρογχικού άσθματος. Εκπαίδευση των εγκύων γυναικών όσον αφορά τη νόσο τους και τη σωστή λήψη της φαρμακευτικής τους αγωγής. Φαρμακευτική αγωγή.
Οι γενικές αρχές της φαρμακευτικής αγωγής του άσθματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι όμοιες με αυτές που εφαρμόζονται και σε μη εγκύους ασθενείς. Σύμφωνα με το ΝΑΕPP προτείνεται η πιο κάτω θεραπευτική αγωγή ανάλογα με τη βαρύτητα του άσθματος : • Διαλείπον άσθμα : εισπνεόμενοι β-2 αγωνιστές βραχείας δράσης κατ επίκληση. • Ήπιο επιμένων άσθμα: χαμηλή δόση ( ≤ 500 mcg) εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών (ICS). • Μέτριο επιμένων άσθμα: μέτρια δόση (600 – 1200 mcg ) ICS ή χαμηλή δόση ICS + μακράς διάρκειας β-2 αγωνιστή
πνευμονολογικά νέα
•
( LABA) ή μέτρια δόση ICS + LABA αν χρειαστεί Σοβαρό επιμένων άσθμα: υψηλή δόση ( > 1200 mcg ) ICS + LABA και από του στόματος πρεδνιζόνη αν χρειαστεί.
Η σαλβουταμόλη προτείνεται ως β-2 αγωνιστής βραχείας δράσης. Η βουδεσονίδη προτείνεται ως εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και η σαλμετερόλη προτείνεται ως εισπνεόμενος β-2 αγωνιστής μακράς δράσης. Η αντιμετώπιση της οξείας παρόξυνσης του βρογχικού άσθματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν διαφέρει ουσιαστικά από την αντιμετώπιση της παρόξυνσης σε μη εγκύους ασθενείς. Η σοβαρή παρόξυνση αποτελεί επείγουσα κατάσταση και η ασθενής πρέπει να εισάγεται στο νοσοκομείο. Θα πρέπει να χορηγείται άμεσα οξυγόνο ώστε να διατηρείται η μερική πίεση οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα ( ΡaΟ2 ) τουλάχιστον 70 mmHg ή ο κορεσμός SaO2: 95% και πάνω. Είναι επίσης απαραίτητη η συνεχής
παρακολούθηση τόσο της μητέρας όσο και του εμβρύου και πρέπει να υπάρχει στενή επικοινωνία Πνευμονολόγου και Γυναικολόγου. Η φαρμακευτική αγωγή θα πρέπει να περιλαμβάνει εισπνεόμενους β-2 αγωνιστές, εισπνεόμενα αντιχολινεργικά φάρμακα, κορτικοστεροειδή από το στόμα ή ενδοφλέβια και αν κρίνεται απαραίτητο η ενδοφλέβια χρήση θειικού μαγνησίου. Η ενδοφλέβια χρήση αμινοφυλλίνης ή θεοφιλλίνης γενικά δε συνίσταται δια το λόγο ότι δε φαίνεται να έχει κάποιο επιπρόσθετο θετικό αποτέλεσμα, αντιθέτως μπορεί να προκαλέσει αύξηση των ανεπιθύμητων παρενεργειών σε συνδυασμό με τους β-2 διεγέρτες. Το άσθμα στην εγκυμοσύνη μπορεί να αυξήσει τον περιγεννητικό κίνδυνο, γι΄αυτό είναι απαραίτητη η στενή παρακολούθηση της μητέρας και η σωστή λήψη της φαρμακευτικής αγωγής, ώστε να ελαχιστοποιηθούν οι κίνδυνοι και να δημιουργηθούν ιδανικές συνθήκες για την υγεία τόσο της μητέρας όσο και του εμβρύου.
ΑΚΡΩΝΥΜΙΑ: SABA: Short Acting b agonists, LABA: Long Acting b agonists, ICS: Inhaled Corticosteroids, ΝΑΕPP: National Asthma Education and Prevention Program REFERENCES 1)
Schatz, M, Wise, RA. Acute asthma in pregnancy. In: Acute Asthma: Assessment and Management, Corbridge T, et al (Eds), McGraw-Hill, New York 2000.
2)
National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program Asthma and Pregnancy Working Group. NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004 update. J Allergy Clin Immunol 2005; 115:34.
3)
Schatz M,Dobrowski MP,Wise R,Monirova V,Landon M. Spirometry is related to perinatal outcomes in pregnant women with asthma.Am J Obste Gynecol. Jan 2006;194 (1):120-6.
4)
M.schatz,S.Weinberg. Management of asthma during pregnancy. UpToDate, 2011
5)
Tarun madappa, Zab Mosenifar. Pulmonary disease and pregnancy. Medscape, 2011
[ 13 ]
πνευμονολογικά νέα
Πώς διενεργείται ο Επιδημιολογικός Έλεγχος της Φυματίωσης στη Κύπρο Δρ. Γεωργιάδης Γεώργιος Μ.D., PhD. Πνευμονολόγος – Εντατικολόγος, Βοηθός Διευθυντής Πνευμονολογικής Κλινικής Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
Ο σχεδιασμός για καταπολέμηση της φυματίωσης στην Κύπρο ξεκινά πριν από εβδομήντα χρόνια περίπου. Η ίδρυση του Αντιφυματικού Συνδέσμου στην Κύπρο στις 12 Οκτωβρίου 1935 απετέλεσε την οργανωμένη προσπάθεια για τη καταπολέμηση της φυματίωσης σε μια δύσκολη χρονικά περίοδο για το νησί. Την περίοδο εκείνη υπήρχε μεγάλη φτώχεια, οι οικογένειες συνήθως ήταν πολυμελείς και οι συνθήκες διαβίωσης στην ύπαιθρο ήταν πραγματικά δύσκολες. Η προκατάληψη και ο φόβος καθώς και η έλλειψη ενημέρωσης συνέβαλλαν στην ύπαρξη αδιάγνωστων περιστατικών φυματίωσης με συνεπακόλουθο την αύξηση της Θνησιμότητας και της μετάδοσης της νόσου στον πληθυσμό. Ο Αντιφυματικός Σύνδεσμος υπήρξε ο υπεύθυνος φορέας για τη μηνιαία έκδοση του περιοδικού “Cyprus Public Health”. Το περιοδικό αυτό συνέβαλε στην ενημέρωση για τη προστασία από τη φυματίωση. Περίπου 5,000 αντίτυπα του περιοδικού διανέμονταν δωρεάν στα σχολεία, στους μουκτάρηδες και αλλού. Οι κύριοι στόχοι του Αντιφυματικού Συνδέσμου ήταν: 1) Ανίχνευση των περιστατικών φυματίωσης, μελέτη των αιτίων μετάδοσης της νόσου, θεραπεία και πρόληψη 2) Ίδρυση υποεπιτροπών του Συνδέσμου σε όλη την Κύπρο 3) Συνεργασία με άλλα αρμόδια τμήματα για έλεγχο της φυματίωσης 4) Συνεργασία με άλλους οργανισμούς υγείας 5) Ανάληψη της φροντίδας των παιδιών φτωχών οικογενειών με φυματικούς γονείς 6) Εξασφάλιση νοσηλευτριών και επισκεπτριών υγείας
[ 14 ]
7) Παροχή διατροφής 8) Οικονομική συνεισφορά για την ίδρυση νέου Σανατόριου και Αντιφυματικών Κέντρων σε όλη τη Κύπρο. Εξασφάλιση νοσηλευτικού προσωπικού και πλήρους διατροφής των ασθενών. Όλες οι ύποπτες περιπτώσεις να εξετάζονται με ακτινογραφία θώρακα 9) Στενή συνεργασία με το “National Association for the Prevention of Tuberculosis” στη Μεγάλη Βρετανία 10) Γενικά να παρέχει τα απαιτούμενα μέσα και να προβαίνει σε δραστικά μέτρα για τη πρόληψη μετάδοσης της φυματίωσης στο νησί Η ένωση του Κυπριακού Αντιφυματικού Συνδέσμου “Cyprus Anti-Tuberculosis League” με τον Εθνικό Οργανισμό για την Προστασία από τη Φυματίωση της Μεγάλης Βρετανίας “National Association for the prevention of Tuberculosis” έγινε το 1936. Η αυτονόμηση του Κυπριακού Αντιφυματικού Συνδέσμου έγινε το 1953 λίγο πριν την έναρξη του απελευθερωτικού αγώνα 1955. Το 1936 υλοποιούνται οι πρωταρχικοί στόχοι του συνδέσμου με την ίδρυση του πρώτου Σανατόριου στην Αθαλάσσα της Λευκωσίας και των Αντιφυματικών Κέντρων σε ολόκληρη την Κύπρο. Ακολούθησε το Σανατόριο της Κυπερούντας το 1942 το οποίο λειτουργεί έως σήμερα για τη νοσηλεία και παρακολούθηση των νέων περιστατικών στα πλαίσια εφαρμογής των DOTS (Direct Observed Treatment Strategy). Η συμβολή του Αντιφυματικού Συνδέσμου στον έλεγχο της φυματίωσης φαίνεται από την δραματική μείωση των νέων περιστατικών σε συγκριτικό έλεγχο των δεκαετιών 1940 -1950 και 20002010. Πίνακας 1: Αριθμός νέων περιστατικών ανά έτος (n), θνησιμότητα(m)
(n)
(m)
1940 - 202
2000
33
0
1940 - 191
2001
41
0
1942 - 253
2002
20
0
1943 - 238
2003
35
0
1944 - 246
2004
30
3
1945 - 275
2005
37
1
Θα πρέπει να τονιστεί ότι τα δηλούμενα περιστατικά ανά έτος για την δεκαετία 1940 προφανώς απέχουν από το 70% των νέων PTB+ περιστατικών για το αντίστοιχο έτος. Αντίθετα, για την τελευταία δεκαετία 2000 τα δηλούμενα περιστατικά υπολογίζεται να ξεπερνούν το 70% των νέων PTB+ περιστατικών. Η επίπτωση της φυματίωσης είναι μικρότερη από 5/100.000 κατοίκους ανά έτος κατά τη τελευταία δεκαετία. Το νομικό πλαίσιο με το οποίο γίνεται η επιτήρηση των υποχρεωτικά δηλούμενων λοιμωδών νοσημάτων στην Κύπρο στηρίζεται στους περί Λοιμοκαθάρσεως Νόμο και κανονισμούς του 1932. Οι τροποποιήσεις του νόμου (Σεπτέμβριος 2002, Απρίλιος 2003, Σεπτέμβριος 2004) καθορίζουν μεταξύ άλλων και τις αρμοδιότητες της μονάδας επιδημιολογικής επιτήρησης καθώς και τη διαδικασία δήλωσης των 57 υποχρεωτικά δηλουμένων νοσημάτων στη Κύπρο. Η φυματίωση συμπεριλαμβάνεται μεταξύ αυτών των νοσημάτων και η διαδικασία δήλωσης νέου περιστατικού ολοκληρώνεται εντός 24 ωρών. Η μονάδα επιδημιολογικής επιτήρησης λοιμωδών νοσημάτων αποτελεί και την αρμόδια αρχή για την επιδημιολογική επιτήρηση της φυματίωσης.
πνευμονολογικά νέα
Η επιδημιολογική επιτήρηση από την αρμόδια αρχή αφορά 1) την εντός 24 ωρών δήλωση του νέου περιστατικού φυματίωσης, 2) τη διερεύνηση του περιβάλλοντος του ασθενούς, 3) την επιτήρηση της έκβασης της θεραπείας. Με τη δήλωση του νέου περιστατικού συμπληρώνονται ειδικά έντυπα βασισμένα στις συστάσεις της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας για την επιδημιολογική παρακολούθηση της φυματίωσης. Στα έντυπα αυτά γίνεται λεπτομερής συλλογή δημογραφικών στοιχείων για τον ασθενή (ηλικία, φύλο, χώρα καταγωγής, τόπος διαμονής), συλλογή στοιχείων για την ασθένεια (τύπος φυματίωσης, εργαστηριακά ευρήματα, ιστορικό υγείας, φαρμακευτική αγωγή) καθώς και στοιχεία από τη διερεύνηση περιβάλλοντος του ασθενούς. Η διερεύνηση του περιβάλλοντος αφορά δύο επιμέρους στάδια, την 1η διερεύνηση αμέσως μετά τη διάγνωση και την 2η διερεύνηση 3 μήνες μετά από τη διενέργεια της 1ης διερεύνησης. Οι στόχοι της διερεύνησης αυτής είναι ο εντοπισμός και η θεραπεία της πηγής μόλυνσης, δηλαδή του ατόμου που μετέδωσε τη φυματίωση στον ασθενή, όπως ο εντοπισμός και αντιμετώπιση περιπτώσεων μόλυνσης με το ΜΤ στο άμεσο περιβάλλον του ασθενή.
Η διαδικασία διερεύνησης αποτελεί σύνθετη και δύσκολη διαδικασία η οποία όμως είναι καλά οργανωμένη. Τα στάδια της είναι τα εξής: 1. Ενημέρωση Πρώτης/Υπεύθυνης Λειτουργού Ε.Υ. (Επισκεπτριών Υγείας) για τη διάγνωση νέου περιστατικού από τον Πρώτο Ιατρικό Λειτουργό της επαρχίας ή τη Μονάδα Επιδημιολογικής Επιτήρησης 2. Ανάθεση περιστατικού προς διερεύνηση, στον/στην Ε.Υ. 3. Λήψη πρώτων πληροφοριών από τον Προϊστάμενο Ε.Υ. 4. Λήψη επιπλέον πληροφοριών από την Πνευμονολογική Κλινική (το θεράποντα Ιατρό ή την υπεύθυνη Νοσηλευτική Λειτουργό της Πνευμονολογικής Κλινικής) 5. Επικοινωνία με τον ασθενή ή την οικογένειά του, για τον προγραμματισμό της πρώτης συνάντησης 6. Πραγματοποίηση επίσκεψης στο σπίτι του ασθενή εντός των πρώτων ημερών και όχι αργότερα από 1 εβδομάδα από την γνωστοποίηση του περιστατικού στην Πρώτη/Υπεύθυνη Επισκεπτών/τριών Υγείας 7. Προγραμματισμός επίσκεψης των ατό-
μων του περιβάλλοντος του ασθενή στην Πνευμονολογική Κλινική για τη διενέργεια των απαραίτητων εξετάσεων 8. Μετά την πραγματοποίηση της διερεύνησης συμπληρώνεται το Δελτίο Διερεύνησης Περίπτωσης Φυματίωσης και αποστέλλεται στη Μονάδα Επιδημιολογικής Επιτήρησης μέσω της Πρώτης/ Υπεύθυνης Ε.Υ. και της Προϊσταμένης Ε.Υ. Εάν κάποια περίπτωση κριθεί προβληματική λόγω έλλειψης συνεργασίας εκ μέρους του ασθενούς ή του περιβάλλοντος τότε ο/η Ε.Υ. δύναται να ζητήσει την εμπλοκή στην όλη διαδικασία του θεράποντα ιατρού, του υγειονομικού επιθεωρητή καθώς και της μονάδας επιδημιολογικής επιτήρησης. Η στρατηγική που εφαρμόζεται για τον έλεγχο της φυματίωσης είναι η από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας στρατηγική DOTS (Direct-Observed-Treatment-Strategy). Η αναγκαιότητα της επιτήρησης της έκβασης της θεραπείας από την επιδημιολογική μονάδα επιτήρησης προσδιορίζεται από τους στόχους αυτής της στρατηγικής: 1.
Διάγνωση του 70% των νέων περιστατικών PTB+ [ 15 ]
πνευμονολογικά νέα
2. Θεραπεία του 85% των διαγνωσμένων PTB+ περιστατικών 3. Μείωση της θνησιμότητας, του επιπολασμού και του ρυθμού μετάδοσης 4. Σταδιακή μείωση της επίπτωσης 5. Μείωση της ανάπτυξης ανθεκτικότητας, αποτελεσματική θεραπεία Η διάγνωση καθώς και θεραπεία της φυματίωσης ελέγχεται από τους πνευμονολόγους ιατρούς των δημόσιων νοσοκομείων. Το Σανατόριο Κυπερούντας διαθέτει θάλαμο νοσηλείας των φυματικών ασθενών. Στο σανατόριο νοσηλεύονται όλοι οι ασθενείς με πνευμονική φυματίωση και θετικά πτύελα για 2 τουλάχιστον μήνες της αρχικής φάσης θεραπείας ή περισσότερο, αν χρειαστεί, με κριτήριο την αρνητικοποίηση των πτυέλων (ΑFB). Για τη μικροβιολογική επιβεβαίωση των δειγμάτων υπάρχει μόνο μία μικροβιολογική μονάδα στο νέο Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας που αποτελεί και το μικροβιολογικό εργαστήριο αναφοράς για όλη την Κύπρο. Στην ανάλυση των περιστατικών της τελευταίας δεκαετίας αξίζει να σημειωθεί ότι περισσότερο από το 60% των περιστατικών αφορούν αλλοδαπούς χωρίς να μπορεί να γίνει επί του παρόντος οιαδήποτε άλλη σημαντική παρατήρηση ή στατιστικά σημαντική συσχέτιση.
[ 16 ]
Όσον αφορά την έκβαση θεραπείας πρέπει να σημειωθεί ότι η επιτυχία παρουσιάζεται μικρότερη από την αναμενόμενη για την Κύπρο. Ο κύριος λόγος είναι η αδυναμία συλλογής πληροφοριών για τους ασθενείς που δεν αποπερατώνουν τη θεραπεία τους στην Κύπρο και επαναπατρίζονται. Η καλύτερη συνεργασία μεταξύ των ευρωπαϊκών χωρών και όχι μόνον θα συνέβαλλε στον καλύτερο έλεγχο της φυματίωσης. Από τα στοιχεία που υπάρχουν στην ΠΝΕ και στην επιδημιολογική μονάδα επιτήρησης διαπιστώνεται η μεγάλη βελτίωση στον έλεγχο της φυματίωσης τα τελευταία 70 χρόνια και αυτό οφείλεται στην οργάνωση των υπηρεσιών, στη δυνατότητα διάγνωσης, θεραπείας, ελέγχου της πηγής μόλυνσης. Παρόλα αυτά παραμένει ο κίνδυνος από την ανεξέλεγκτη εισροή αλλοδαπών στο νησί, κυρίως αλλοδαπών που εργοδοτούνται παράνομα. Τα προβλήματα που απαιτούν ιδιαίτερης προσοχής για να συνεχίσει ο έλεγχος της φυματίωσης στο νησί να είναι αποτελεσματικός είναι τα εξής: 1. Έλεγχος αλλοδαπών από χώρες με μεγάλη επίπτωση φυματίωσης 2. Παράνομη διαμονή και εργοδότηση 3. Πολιτικοί πρόσφυγες 4. Ασθενείς που δεν συνεργάζονται 5. Αλλοδαποί που επαναπατρίζονται μετά την αρχική φάση θεραπείας
Η αδυναμία ελέγχου των ασθενών που επαναπατρίζονται είτε ολοκλήρωσαν είτε όχι την αρχική φάση θεραπείας θεωρούμε ότι είναι ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα. Φαίνεται να αποτελεί έναν από τους κύριους λόγους για τη συνέχιση της πανδημίας. Παραμένει άγνωστο κατά πόσον οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς θα ολοκληρώσουν την θεραπεία στη χώρα τους. Προτείνουμε να κατατεθεί πρόταση στην Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας για συστάσεις θέσπισης ειδικής υπηρεσίας σε κάθε χώρα. Η υπηρεσία αυτή θα είναι υπεύθυνη να ενημερώσει την αντίστοιχη άλλης χώρας στην οποία πρόκειται να επαναπατριστεί ασθενής και ο οποίος δεν ολοκλήρωσε τη θεραπεία. Ακόμα και στις περιπτώσεις ολοκλήρωσης θα πρέπει να υπάρχει η ενημέρωση για συνέχιση παρακολούθηση του ασθενούς.
Βιβλιογραφικές αναφορές: 1.
Αρχείο των “Annual report for Tuberculosis” της Πνευμονολογικής κλινικής του Παλαιού Γ.Ν.Λ
2.
Αρχείο του συνδέσμου Στηθικών Νοσημάτων Κύπρου
3.
Αρχείο μονάδας επιδημιολογικής διερεύνησης για τη Φυματίωση
4.
Surveillance of Tuberculosis in Europe-Euro TB
1.
Report on Tuberculosis cases notified in 2002. December 2004
5.
WHO Report 2006. Global Tuberculosis Control, Surveillance, Planning, Financing
ROL/AD/09/1011
flyingcolours
ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Rolenium®. Κόνις για εισπνοή σε ταινίες μιας δόσης (blister). ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ ΣΕ ΔΡΑΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΑΤΙΚΟ Κάθε ταινία φέρει δύο blisters και περιέχει: 250mcg ή 500mcg προπιονικής φλουτικαζόνης και 50mcg σαλμετερόλης (ως ζιναφοϊκή σαλμετερόλη).
ELPEN A.E. Φαρμακευτική Βιομηχανία Λεωφ. Μαραθώνος 95, Πικέρμι Αττικής 190 09 Τηλ.: 210 60 39 326-9
www.elpen.gr
Γραφεία Επιστημονικής Ενημέρωσης • Σεβαστείας 11, 115 28 Αθήνα, Τηλ.: 210 74 88 711 • Εθνικής Αντιστάσεως 114, 551 34 Θεσσαλονίκη, Tηλ.: 2310 459 920-1
Αντιπρόσωπος Κύπρου Κωστάκης Τσίσιος & Σια ΛΤΔ, Τ.Θ. 56495, 3307 ΛΕΜΕΣΟΣ Τηλ. +357 25343150, Fax. +357 25354242
ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ: 1. ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ Rolenium® κόνις για εισπνοή σε δόσεις (250+50)mcg, (500+50)mcg. 2. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ ΣΕ ΔΡΑΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΑΤΙΚΟ Κάθε εφάπαξ δόση Rolenium® παρέχει: 250mcg προπιονικής φλουτικαζόνης και 50mcg σαλμετερόλης (ως ζιναφοϊκή σαλμετερόλη) ή 500mcg προπιονικής φλουτικαζόνης και 50mcg σαλμετερόλης (ως ζιναφοϊκή σαλμετερόλη). 3. ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ Κόνις για εισπνοή σε δόσεις. 4. ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις Άσθμα Το Rolenium® ενδείκνυται ως τακτική θεραπεία του βρογχικού άσθματος, όπου η χρήση συνδυασμού (β2 διεγέρτη μακράς δράσης και εισπνεόμενου κορτικοστεροειδούς) είναι κατάλληλη: σε ασθενείς οι οποίοι δεν ελέγχονται επαρκώς με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή και κατ’ επίκληση χρήση εισπνεόμενων β2 διεγερτών βραχείας δράσης ή σε ασθενείς οι οποίοι ήδη ελέγχονται με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή και β2 διεγέρτες μακράς δράσης. Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) Το Rolenium® ενδείκνυται για τη συμπτωματική θεραπεία ασθενών με σοβαρή ΧΑΠ (FEV1<50% της αναμενόμενης φυσιολογικής τιμής) και ιστορικό επανειλημμένων παροξυσμών που έχουν σημαντικά συμπτώματα παρά την τακτική βρογχοδιασταλτική θεραπεία. 4.2 Δοσολογία και Τρόπος Χορήγησης Το Rolenium® είναι κατάλληλο μόνο για χρήση σε εισπνοές. Οι ασθενείς πρέπει να είναι ενήμεροι, ότι το Rolenium® πρέπει να χρησιμοποιείται καθημερινά για μέγιστο όφελος, ακόμα και αν είναι ασυμπτωματικοί. Οι ασθενείς πρέπει να επανεξετάζονται τακτικά από τον ιατρό, έτσι ώστε η δόση του Rolenium® που λαμβάνουν να παραμένει η καλύτερη δυνατή και να αλλάζει μόνο μετά από ιατρική συμβουλή. Η δόση πρέπει να ρυθμίζεται έτσι ώστε να χορηγείται η μικρότερη δόση που επιτυγχάνει έλεγχο των συμπτωμάτων. Όταν επιτυγχάνεται ο έλεγχος των συμπτωμάτων με τη μικρότερη περιεκτικότητα του συνδυασμού χορηγούμενη δύο φορές την ημέρα, τότε το επόμενο βήμα μπορεί να περιλαμβάνει τη δοκιμή μόνο του εισπνεόμενου κορτικοστεροειδούς. Εναλλακτικά, οι ασθενείς που χρειάζονται ένα β2 διεγέρτη μακράς δράσης, μπορούν να ρυθμιστούν με Rolenium® μια φορά την ημέρα αν κατά τη γνώμη του γιατρού είναι αρκετή για να διατηρήσει τον έλεγχο της νόσου. Στην περίπτωση χορήγησης του φαρμάκου μια φορά την ημέρα σε ασθενείς με ιστορικό νυχτερινών συμπτωμάτων, η δόση πρέπει να χορηγείται το βράδυ, ενώ αν ο ασθενής έχει ιστορικό κυρίως ημερήσιων συμπτωμάτων, η δόση πρέπει να χορηγείται το πρωί. Οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν την περιεκτικότητα του Rolenium® που περιέχει την κατάλληλη δόση προπιονικής φλουτικαζόνης που αντιστοιχεί στη βαρύτητα της νόσου τους. Οι γιατροί πρέπει να γνωρίζουν ότι σε ασθενείς με άσθμα η προπιονική φλουτικαζόνη είναι εξ ίσου αποτελεσματική με τα άλλα εισπνεόμενα στεροειδή στη μισή περίπου ημερήσια δόση σε μικρογραμμάρια. Για παράδειγμα 100mcg προπιονικής φλουτικαζόνης είναι περίπου ισοδύναμα με 200mcg διπροπιονικής μπεκλομεθαζόνης (που περιέχει CFC) ή βουδεσονίδης. Σε περίπτωση που κάποιος ασθενής χρειάζεται δοσολογικό σχήμα πέρα από το συνιστώμενο, πρέπει να συνταγογραφηθούν οι κατάλληλες δόσεις βήτα-αγωνιστή και/ή κορτικοστεροειδούς. Συνιστώμενες Δόσεις: Άσθμα: Ενήλικες και έφηβοι ηλικίας 12 ετών και άνω: Μια εισπνοή 250mcg προπιονικής φλουτικαζόνης και 50mcg σαλμετερόλης, δύο φορές την ημέρα ή μία εισπνοή 500mcg προπιονικής φλουτικαζόνης και 50mcg σαλμετερόλης, δύο φορές την ημέρα. Σε ενήλικες ή εφήβους με μέτριο επίμονο άσθμα (οριζόμενο ως εμφάνιση καθημερινών συμπτωμάτων, καθημερινή χρήση κατ’ επίκληση θεραπείας και μέτρια έως σοβαρή απόφραξη των αεραγωγών), για τους οποίους η επίτευξη γρήγορου ελέγχου του άσθματος θεωρείται ουσιώδης, μπορεί να εξετασθεί το ενδεχόμενο δοκιμαστικής χορήγησης για μικρό διάστημα, Rolenium® ως αρχική θεραπεία συντήρησης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η συνιστώμενη δόση είναι μια εισπνοή 100 mcg προπιονικής φλουτικαζόνης και 50 μικρογραμμαρίων σαλμετερόλης δύο φορές την ημέρα. Μόλις επιτευχθεί ο έλεγχος του άσθματος, η αγωγή πρέπει να επαναξιολογείται και να εξετάζεται το ενδεχόμενο οι ασθενείς να περάσουν σε μονοθεραπεία με εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές. Δεν έχει δειχθεί σαφές όφελος έναντι της χορήγησης μόνο εισπνεόμενης προπιονικής φλουτικαζόνης ως αρχική θεραπεία συντήρησης όταν λείπουν ένα ή δύο από τα κριτήρια βαρύτητας. Γενικά τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή παραμένουν η πρώτη γραμμή θεραπείας για τους περισσότερους ασθενείς. Το Rolenium® δεν προορίζεται για αρχική θεραπεία συντήρησης στο ήπιο άσθμα. Σε ασθενείς με σοβαρό άσθμα, συνιστάται να επιβεβαιώνεται η κατάλληλη δοσολογία εισπνεόμενου κορτικοστεροειδούς πριν χρησιμοποιηθεί οποιοσδήποτε σταθερός συνδυασμός. Δεν υπάρχουν δεδομένα για τη χρήση του Rolenium® σε παιδιά ηλικίας κάτω των 12 ετών. ΧΑΠ: Ενήλικες: Μια εισπνοή 500mcg προπιονικής φλουτικαζόνης και 50mcg σαλμετερόλης, δύο φορές την ημέρα. Ειδικές ομάδες ασθενών Δεν υπάρχει ανάγκη ρύθμισης της δοσολογίας σε ηλικιωμένους ασθενείς ή σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Δεν υπάρχουν δεδομένα για τη χρήση του Rolenium® σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια. 4.3 Αντενδείξεις Το Rolenium® αντενδείκνυται σε ασθενείς με υπερευαισθησία (αλλεργία) σε οποιαδήποτε από τις δραστικές ουσίες του ή τα έκδοχα (βλ. παρ. 6.1). 4.4 Ιδιαίτερες Προειδοποιήσεις και Προφυλάξεις κατά τη Χρήση Η αντιμετώπιση του άσθματος πρέπει κανονικά να γίνεται βάσει μιας σταδιακής θεραπευτικής προσέγγισης και η ανταπόκριση του ασθενούς πρέπει να ελέγχεται κλινικά και με δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας. Το Rolenium® δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για την ανακούφιση από τα οξέα συμπτώματα του άσθματος, όπου απαιτείται ένα ταχείας και βραχείας διάρκειας δράσης βρογχοδιασταλτικό. Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται, να έχουν πάντα μαζί τους το φάρμακο που χρησιμοποιούν για να τους ανακουφίζει άμεσα από μια οξεία κρίση άσθματος. Η αυξανόμενη ανάγκη βρογχοδιασταλτικών βραχείας δράσης, για την ανακούφιση από τα συμπτώματα, υποδεικνύει επιδείνωση του ελέγχου και οι ασθενείς πρέπει να επανεξετάζονται από γιατρό. Αιφνίδια και προοδευτική επιδείνωση του ελέγχου του άσθματος είναι δυνητικά απειλητική για τη ζωή και ο ασθενής πρέπει να εξετασθεί άμεσα από ιατρό. Πρέπει να εξετασθεί το ενδεχόμενο αύξησης της δόσης των κορτικοστεροειδών. Εάν η λαμβανόμενη δοσολογία του Rolenium® δεν παρέχει επαρκή έλεγχο του άσθματος, ο ασθενής πρέπει να επανεξετάζεται από τον ιατρό. Σε ασθενείς με άσθμα ή ΧΑΠ πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο επιπρόσθετης θεραπείας με κορτικοστεροειδή. Η θεραπεία με Rolenium® δεν πρέπει να διακόπτεται απότομα σε ασθενείς με άσθμα λόγω του κινδύνου παροξυσμού. Η θεραπεία πρέπει να μειώνεται σταδιακά κάτω από ιατρική επίβλεψη. Σε ασθενείς με ΧΑΠ η διακοπή της θεραπείας είναι επίσης δυνατόν να σχετίζεται με συμπτωματική απορύθμιση της νόσου και πρέπει να γίνεται υπό την επίβλεψη γιατρού. Όπως και με όλα τα εισπνεόμενα φάρμακα που περιέχουν κορτικοστεροειδή, το Rolenium® πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση. Σπάνια, ο συνδυασμός προπιονικής φλουτικαζόνης – σαλμετερόλης μπορεί να προκαλέσει καρδιακές αρρυθμίες π.χ. υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, εκτακτοσυστολές και κολπική μαρμαρυγή, καθώς και ήπια παροδική μείωση του καλίου στον ορό, σε υψηλές θεραπευτικές δόσεις. Επομένως το Rolenium® πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με σοβαρή καρδιαγγειακή νόσο, διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, σακχαρώδη διαβήτη, θυρεοτοξίκωση, μη αντιμετωπισθείσα υποκαλιαιμία, ή σε ασθενείς με προδιάθεση για χαμηλά επίπεδα καλίου στον ορό. Υπάρχουν πολύ σπάνιες αναφορές για αύξηση των επιπέδων της γλυκόζης του αίματος (βλ. παρ. 4.8) και αυτό πρέπει να λαμβάνεται υπόψη όταν συνταγογραφείται σε ασθενείς με ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη. Όπως και με άλλα εισπνεόμενα φάρμακα, μπορεί να εμφανισθεί παράδοξος βρογχόσπασμος με αιφνίδια αύξηση του συριγμού μετά από τη χορήγηση της δόσης. Το Rolenium® πρέπει να διακοπεί αμέσως, να εκτιμηθεί η κατάσταση του ασθενούς και αν χρειασθεί να χορηγηθεί εναλλακτική θεραπεία. Το Rolenium® περιέχει λακτόζη περίπου 24,5 χιλιοστόγραμμα ανά δόση. Αυτό πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν σε ανθρώπους που δεν ανέχονται τη λακτόζη. Πρέπει να δίδεται προσοχή όταν οι ασθενείς μεταφέρονται σε θεραπεία με Rolenium®, ιδιαίτερα αν υπάρχει οποιοσδήποτε λόγος να υποτεθεί ότι η λειτουργία των επινεφριδίων είναι ανεπαρκής λόγω προηγούμενης συστηματικής θεραπείας με κορτικοστεροειδή. Μπορεί να συμβούν συστηματικές επιδράσεις με οποιοδήποτε εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές, ιδιαίτερα αν λαμβάνεται σε υψηλές δόσεις για μεγάλα διαστήματα. Αυτές οι επιδράσεις είναι πολύ λιγότερο πιθανό να συμβούν από ότι με τα από του στόματος κορτικοστεροειδή. Πιθανές συστηματικές επιδράσεις περιλαμβάνουν σύνδρομο Cushing, χαρακτηριστικά τύπου Cushing, καταστολή των επινεφριδίων, καθυστέρηση της ανάπτυξης των παιδιών και των εφήβων, μείωση της οστικής πυκνότητας, καταρράκτη και γλαύκωμα. Επομένως είναι σημαντικό ο ασθενής να παρακολουθείται τακτικά και η δόση του εισπνεόμενου κορτικοστεροειδούς να μειώνεται στη μικρότερη δόση που διατηρεί τον έλεγχο του άσθματος. Συνιστάται ο τακτικός έλεγχος του ύψους των παιδιών που λαμβάνουν μακρόχρονη θεραπεία με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή. Παρατεταμένη θεραπεία με υψηλές δόσεις εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών μπορεί να οδηγήσει σε επινεφριδιακή καταστολή και οξεία επινεφριδιακή κρίση. Παιδιά και έφηβοι <16 ετών που λαμβάνουν υψηλές δόσεις προπιονικής φλουτικαζόνης (τυπικά ≥1000mcg/ημέρα) μπορεί να βρίσκονται σε ιδιαίτερο κίνδυνο. Πολύ σπάνια περιστατικά επινεφριδιακής καταστολής και οξείας επινεφριδιακής κρίσης έχουν επίσης περιγραφεί με δόσεις προπιονικής φλουτικαζόνης μεταξύ 500 και λιγότερο από 1000mcg. Καταστάσεις που μπορεί δυνητικά να πυροδοτήσουν οξεία επινεφριδιακή κρίση περιλαμβάνουν τραύμα, χειρουργική επέμβαση, λοίμωξη ή οποιαδήποτε απότομη μείωση της δοσολογίας. Τα πρόδρομα συμπτώματα είναι γενικά ασαφή και μπορεί να περιλαμβάνουν ανορεξία, κοιλιακό άλγος, απώλεια βάρους, κόπωση, κεφαλαλγία, ναυτία, έμετο, υπόταση, μειωμένο επίπεδο συνείδησης, υπογλυκαιμία και σπασμούς. Πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο προσθήκης συστηματικής θεραπείας με κορτικοστεροειδή κατά τις περιόδους καταπόνησης (stress) ή προγραμματισμένων χειρουργικών επεμβάσεων. Τα οφέλη της θεραπείας με εισπνεόμενη προπιονική φλουτικαζόνη πρέπει να ελαχιστοποιήσουν την ανάγκη για κορτικοστεροειδή από το στόμα, ωστόσο ασθενείς που αλλάζουν από κορτικοστεροειδή από του στόματος, μπορεί να κινδυνεύουν από ανεπάρκεια των επινεφριδίων για μεγάλο χρονικό διάστημα. Ασθενείς οι οποίοι στο παρελθόν χρειάσθηκαν υψηλές δόσεις επείγουσας θεραπείας με κορτικοστεροειδή, μπορεί επίσης να βρίσκονται σε κίνδυνο. Η πιθανότητα υπολειπόμενης έκπτωσης της επινεφριδιακής λειτουργίας, πρέπει πάντοτε να λαμβάνεται υπ’ όψη σε επείγουσες και προγραμματισμένες καταστάσεις οι οποίες είναι δυνατόν να προκαλέσουν καταπόνηση (stress) και πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο κατάλληλης θεραπείας με κορτικοστεροειδή. Ο βαθμός της επινεφριδιακής ανεπάρκειας μπορεί να απαιτεί συμβουλή από ειδικό, πριν από προγραμματισμένες επεμβάσεις. Η ριτοναβίρη μπορεί να αυξήσει σημαντικά τις συγκεντρώσεις προπιονικής φλουτικαζόνης στο πλάσμα. Επομένως, η ταυτόχρονη χορήγηση πρέπει να αποφεύγεται, εκτός αν το δυνητικό όφελος για τον ασθενή υπερτερεί του κινδύνου συστηματικών παρενεργειών από τα κορτικοστεροειδή. Υπάρχει επίσης αυξημένος κίνδυνος συστηματικών ανεπιθύμητων ενεργειών όταν συνδυάζεται η προπιονική φλουτικαζόνη με άλλους ισχυρούς αναστολείς του CYP3A (βλ. παρ. 4.5). 4.5 Αλληλεπιδράσεις με Άλλα Φάρμακα και Άλλες Μορφές Αλληλεπίδρασης Σε ασθενείς με άσθμα πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση μη εκλεκτικών και εκλεκτικών βήτα-αναστολέων, εκτός αν άλλοι λόγοι επιβάλλουν τη χρήση τους. Συγχορήγηση άλλων φαρμάκων που περιέχουν άλλους βήτα αδρενεργικούς διεγέρτες, μπορεί να έχει δυνητικά αθροιστική δράση. Κάτω από κανονικές συνθήκες, μετά από χορήγηση εισπνοών προπιονικής φλουτικαζόνης επιτυγχάνονται χαμηλές συγκεντρώσεις στο πλάσμα, λόγω του αυξημένου μεταβολισμού πρώτης διόδου και της υψηλής συστηματικής κάθαρσης που επιτυγχάνεται από το κυτόχρωμα P450 3A4 στο έντερο και το ήπαρ. Επομένως, κλινικά σημαντικές φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις με την προπιονική φλουτικαζόνη είναι απίθανο να εμφανισθούν. Σε μια μελέτη φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων σε υγιή άτομα με ενδορρινική προπιονική φλουτικαζόνη, η ριτοναβίρη (ένας εξαιρετικά ισχυρός αναστολέας του κυτοχρώματος Ρ450 3Α4) σε δόση 100mg δύο φορές την ημέρα αύξησε τις συγκεντρώσεις της προπιονικής φλουτικαζόνης στο πλάσμα αρκετές εκατοντάδες φορές, με αποτέλεσμα σημαντικά μειωμένες συγκεντρώσεις κορτιζόλης στον ορό. Πληροφορίες σχετικά με αυτή την αλληλεπίδραση για την εισπνεόμενη προπιονική φλουτικαζόνη δεν υπάρχουν, αλλά αναμένεται σημαντική αύξηση στα επίπεδα της προπιονικής φλουτικαζόνης στο πλάσμα. Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις συνδρόμου Cushing και επινεφριδιακής καταστολής. Ο συνδυασμός αυτός πρέπει να αποφεύγεται, εκτός αν το όφελος υπερτερεί του αυξημένου κινδύνου παρενεργειών από τα συστηματικά κορτικοστεροειδή. Σε μια μικρή μελέτη σε υγιείς εθελοντές, ο ελαφρά λιγότερο ισχυρός αναστολέας του CYP3A, η κετοκοναζόλη αύξησε την έκθεση σε προπιονική φλουτικαζόνη μετά από μια εισπνοή κατά 150%. Αυτό είχε σαν αποτέλεσμα μεγαλύτερη μείωση της κορτιζόλης στο πλάσμα συγκριτικά με τη μεμονωμένη χορήγηση
προπιονικής φλουτικαζόνης. Η συγχορήγηση με άλλους ισχυρούς αναστολείς του CYP3A, όπως η ιτρακοναζόλη, αναμένεται επίσης να αυξήσει την συστηματική έκθεση σε προπιονική φλουτικαζόνη και τον κίνδυνο συστηματικών ανεπιθύμητων ενεργειών. Συνιστάται προσοχή και εάν είναι δυνατόν να αποφεύγεται η μακροχρόνια θεραπεία με τέτοια φάρμακα. 4.6 Κύηση και της προπιονικής Γαλουχία Χρήση κατά την κύηση: Δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα για τη χρήση φλουτικαζόνης και της σαλμετερόλης κατά την κύηση και τη γαλουχία στον άνθρωπο, ώστε να αξιολογηθούν οι πιθανές βλαβερές επιδράσεις. Σε μελέτες σε ζώα, παρατηρήθηκαν ανωμαλίες στο έμβρυο, μετά Η χορήγηση του Rolenium® σε από χορήγηση β2 αδρενεργικών διεγερτών και γλυκοκορτικοστεροειδών (βλ. παρ. 5.3). εγκύους πρέπει να αποφασίζεται μόνο αν το αναμενόμενο όφελος για τη μητέρα είναι μεγαλύτερο από οποιοδήποτε πιθανό κίνδυνο για το έμβρυο. Για τη θεραπεία εγκύων γυναικών πρέπει να χορηγείται η μικρότερη αποτελεσματική δόση προπιονικής φλουτικαζόνης που απαιτείται για να διατηρηθεί επαρκής έλεγχος του άσθματος. Δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία για το μητρικό γάλα. Η προπιονική φλουτικαζόνη και η σαλμετερόλη απεκκρίνονται και οι δύο στο μητρικό γάλα των αρουραίων. Η χορήγηση του Rolenium® σε θηλάζουσες γυναίκες πρέπει να αποφασίζεται μόνο αν το αναμενόμενο όφελος για τη μητέρα είναι μεγαλύτερο από οποιονδήποτε πιθανό κίνδυνο για το παιδί. 4.7 Επίδραση στην Ικανότητα Οδήγησης και Χειρισμού Μηχανημάτων Δεν έχουν διεξαχθεί μελέτες για την επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών. 4.8 Ανεπιθύμητες Ενέργειες Επειδή το Rolenium® περιέχει προπιονική φλουτικαζόνη και σαλμετερόλη, μπορεί να αναμένεται το είδος και η σοβαρότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζεται με το κάθε συστατικό. Δεν υπάρχει επίπτωση επιπρόσθετων ανεπιθύμητων ενεργειών κατά την ταυτόχρονη χορήγηση των δύο φαρμάκων. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που συνδέονται με τη προπιονική φλουτικαζόνη / σαλμετερόλη δίδονται παρακάτω αναφερόμενες ανά οργανικό σύστημα και συχνότητα. Οι συχνότητες ορίζονται ως: πολύ συχνές (≥1/10), συχνές (≥1/100 και <1/10), όχι συχνές (≥1/1.000 και <1/100) και πολύ σπάνιες (<1/10.000) περιλαμβανομένων μεμονωμένων αναφορών. Οι πολύ συχνές, συχνές και οι όχι συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες υπολογίσθηκαν από στοιχεία κλινικών μελετών. Η συχνότητα εμφάνισης στο εικονικό φάρμακο δεν λήφθηκε υπόψη. Οι πολύ σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες υπολογίσθηκαν από στοιχεία αυθόρμητων αναφορών μετά την κυκλοφορία. Μολύνσεις και λοιμώξεις: Μονιλίαση στο στόμα και το φάρυγγα: Συχνές. Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος: Αντιδράσεις υπερευαισθησίας με τις ακόλουθες εκδηλώσεις: Δερματικές αντιδράσεις υπερευαισθησίας: Όχι συχνές, Αγγειοοίδημα (κυρίως οίδημα προσώπου και στοματοφάρυγγα), αναπνευστικά συμπτώματα (δύσπνοια και/ή βρογχόσπασμος), αναφυλακτικές αντιδράσεις περιλαμβανομένου του αναφυλακτικού σοκ: Πολύ σπάνιες. Ενδοκρινικές διαταραχές: Σύνδρομο Cushing, χαρακτηριστικά τύπου Cushing, επινεφριδιακή καταστολή, καθυστέρηση της ανάπτυξης σε παιδιά και εφήβους, μείωση της οστικής πυκνότητας, καταρράκτης, γλαύκωμα: Πολύ σπάνιες. Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης: Υπεργλυκαιμία: Πολύ σπάνιες. Ψυχιατρικές διαταραχές: Άγχος, διαταραχές του ύπνου και μεταβολές στη συμπεριφορά, συμπεριλαμβανομένης της υπερδραστικότητας και της ευερεθιστότητας (κυρίως σε παιδιά): Πολύ σπάνιες. Διαταραχές του νευρικού συστήματος: Κεφαλαλγία: Πολύ συχνά (Αναφέρθηκαν συχνά με το εικονικό φάρμακο). Τρόμος: Συχνές. Καρδιακές διαταραχές: Αίσθημα παλμών: Συχνές. Ταχυκαρδία: Όχι σπάνιες. Καρδιακές αρρυθμίες (περιλαμβανομένων της κολπικής μαρμαρυγής, της υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας και των έκτακτων συστολών): Πολύ σπάνιες. Αναπνευστικές θωρακικές και μεσοθωρακικές διαταραχές: Ερεθισμός του στοματοφάρυγγα: Συχνές. Βραχνάδα/δυσφωνία: Συχνές. Παράδοξος βρογχόσπασμος: Πολύ σπάνιες. Μυοσκελετικές διαταραχές και διαταραχές των συνδετικών ιστών: Μυϊκές κράμπες: Συχνές. Αρθραλγία: Πολύ σπάνιες. Μυαλγία: Πολύ σπάνιες. Οι φαρμακολογικές ανεπιθύμητες ενέργειες των β2-αγωνιστών, όπως τρόμος, αίσθημα παλμών και κεφαλαλγία, έχουν αναφερθεί, αλλά τείνουν να είναι παροδικές και να μειώνονται με τη συνέχιση της θεραπείας. Λόγω του συστατικού προπιονική φλουτικαζόνη σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να εμφανισθεί βραχνάδα και μονιλίαση (άφθες) στο στόμα και το φάρυγγα. Η βραχνάδα και η συχνότητα εμφάνισης της μονιλίασης μπορεί να υποχωρήσουν με ξέπλυμα του στόματος με νερό, μετά τη χρήση του προϊόντος. Η συμπτωματική μονιλίαση θεραπεύεται με τοπικά αντιμυκητιασικά χωρίς να διακόπτεται η θεραπεία με το Rolenium®. Πιθανές συστηματικές επιδράσεις περιλαμβάνουν σύνδρομο Cushing, χαρακτηριστικά τύπου Cushing, καταστολή των επινεφριδίων, καθυστέρηση της ανάπτυξης των παιδιών και εφήβων, μείωση της οστικής πυκνότητας, καταρράκτη και γλαύκωμα (βλ. παρ. 4.4). Υπάρχουν πολύ σπάνιες αναφορές για υπεργλυκαιμία (βλ. παρ. 4.4). Όπως και με άλλες εισπνεόμενες θεραπείες, μπορεί να εμφανισθεί παράδοξος βρογχόσπασμος (βλ. παρ. 4.4). 4.9 Υπερδοσολογία Δεν υπάρχουν δεδομένα υπερδοσολογίας με το Rolenium®, από τις κλινικές δοκιμές όμως παρακάτω δίδονται δεδομένα υπερδοσολογίας και από τα δύο φάρμακα: Τα σημεία και συμπτώματα υπερδοσολογίας με σαλμετερόλη είναι τρόμος, κεφαλαλγία και ταχυκαρδία. Τα προτιμητέα αντίδοτα είναι καρδιοεκλεκτικοί αναστολείς των βήτα-υποδοχέων, οι οποίοι πρέπει να χορηγούνται με προσοχή σε ασθενείς με ιστορικό βρογχόσπασμου. Σε περίπτωση που η θεραπεία με Rolenium® διακοπεί λόγω υπερδοσολογίας του β2 αγωνιστή του φαρμάκου, πρέπει να εξετασθεί η εξασφάλιση κατάλληλης θεραπείας υποκατάστασης με κορτικοστεροειδές. Επιπροσθέτως, μπορεί να εμφανισθεί υποκαλιαιμία και πρέπει να εξετασθεί η χορήγηση συμπληρωμάτων καλίου. Οξεία: Οξεία εισπνοή προπιονικής φλουτικαζόνης σε υπερβολικές δόσεις συγκριτικά με τις συνιστώμενες, μπορεί να οδηγήσει σε προσωρινή καταστολή της επινεφριδιακής λειτουργίας. Στην περίπτωση αυτή δεν χρειάζεται να γίνει καμία επείγουσα ενέργεια, επειδή η επινεφριδιακή λειτουργία θα επανέλθει σε μερικές ημέρες, όπως επιβεβαιώνεται από μετρήσεις της κορτιζόλης στο πλάσμα. Χρόνια υπερδοσολογία με εισπνεόμενη προπιονική φλουτικαζόνη (βλ. παρ. 4.4): Κίνδυνος επινεφριδιακής καταστολής. Μπορεί να απαιτείται ο έλεγχος της επινεφριδιακής επάρκειας. Σε περιπτώσεις υπερδοσολογίας από τη προπιονική φλουτικαζόνη, η θεραπεία με το Rolenium® μπορεί να συνεχισθεί, σε κατάλληλη δοσολογία για τον έλεγχο των συμπτωμάτων. Τηλ. Κέντρου Δηλητηριάσεων Αθηνών: 210 7793777. 5. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ 5.1 Φαρμακοδυναμικές Ιδιότητες Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Αδρενεργικά και άλλα αντιασθματικά. Κωδικός ATC: R03AΚ06 Κλινικές μελέτες του συνδυασμού προπιονικής φλουτικαζόνης και σαλμετερόλης σε άσθμα Μια μελέτη διάρκειας 12 μηνών (επιτυγχάνοντας τον βέλτιστο έλεγχο του άσθματος – Gaining Optimal Asthma Control, GOAL), σε 3416 ενήλικες και εφήβους ασθενείς με επίμονο άσθμα, σύγκρινε την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα του συνδυασμού έναντι της μονοθεραπείας με εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές (προπιονική φλουτικαζόνη) με σκοπό να διερευνήσει εάν οι στόχοι της αντιμετώπισης του άσθματος είναι εφικτοί. Η θεραπεία αυξανόταν σταδιακά κάθε 12 εβδομάδες μέχρι να επιτευχθεί ο πλήρης έλεγχος** ή μέχρι να χορηγηθεί η μεγαλύτερη δόση του υπό μελέτη φαρμάκου. Η μελέτη GOAL έδειξε ότι οι περισσότεροι ασθενείς που έλαβαν συνδυασμό πέτυχαν έλεγχο του άσθματος συγκριτικά με τους ασθενείς που έλαβαν μονοθεραπεία με εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές και αυτός ο έλεγχος επιτεύχθηκε με χαμηλότερη δόση κορτικοστεροειδούς. Ικανοποιητικός έλεγχος του άσθματος επιτεύχθηκε γρηγορότερα με το συνδυασμό από ότι μόνο με εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές. Ο χρόνος θεραπείας για την επίτευξη της πρώτης ατομικής καλά ελεγχόμενης εβδομάδας για το 50% των ασθενών ήταν 16 ημέρες για τον συνδυασμό συγκριτικά με 37 ημέρες για την ομάδα του εισπνεόμενου κορτικοστεροειδούς. Στην υποομάδα των ασθματικών που δεν είχαν ξαναπάρει στεροειδή ο χρόνος για μια ατομική καλά ελεγχόμενη εβδομάδα ήταν 16 ημέρες με θεραπεία συνδυασμού συγκριτικά με 23 ημέρες μετά από θεραπεία με εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές.Τα συνολικά αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν:
Ποσοστό Ασθενών που πέτυχαν *Επαρκώς ελεγχόμενο (ΕΕ) και **Πλήρως ελεγχόμενο (ΠΕ) άσθμα σε διάστημα 12 μηνών
Θεραπεία πριν τη μελέτη
Σαλμετερόλη/ Προπιονική φλουτικαζόνη
Προπιονική Φλουτικαζόνη
ΕΕ
ΠΕ
ΕΕ
ΠΕ
Χωρίς εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές (μόνο SABA)
78%
50%
70%
40%
Χαμηλή δόση εισπνεόμενου κορτικοστεροειδούς (≤500mcg BDP ή ισοδύναμο / ημέρα)
75%
44%
60%
28%
Μέτρια δόση εισπνεόμενου κορτικοστεροειδούς (<5001000mcg BDP ή ισοδύναμο / ημέρα)
62%
29%
47%
16%
Συνολικά αποτελέσματα για τις 3 ομάδες θεραπείας
71%
41%
59%
28%
* Επαρκώς ελεγχόμενο άσθμα: περιστασιακά συμπτώματα ή χρήση β2-διεγερτών βραχείας δράσης (SABA) ή πνευμονική λειτουργία μικρότερη του 80% της προβλεπόμενης και επιπλέον χωρίς νυχτερινές αφυπνίσεις, χωρίς παροξυσμούς και χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες που να οδηγούν σε αλλαγή της θεραπευτικής αγωγής. ** Πλήρης έλεγχος του άσθματος: χωρίς συμπτώματα, χωρίς χρήση SABA, πνευμονική λειτουργία μεγαλύτερη ή ίση με το 80% της προβλεπόμενης, χωρίς νυχτερινές αφυπνίσεις, χωρίς παροξυσμούς και χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες που να οδηγούν σε αλλαγή της θεραπευτικής αγωγής. Τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής δείχνουν ότι σε ασθενείς με μέτριο επίμονο άσθμα για τους οποίους ο γρήγορος έλεγχος του άσθματος θεωρείται ουσιώδης, μπορεί να εξετασθεί το ενδεχόμενο χορήγησης του συνδυασμού προπιονικής φλουτικαζόνης και σαλμετερόλης 100/50mcg δύο φορές την ημέρα, ως αρχική θεραπεία συντήρησης (βλ. παρ. 4.2). Μια διπλή – τυφλή, τυχαιοποιημένη, παραλλήλων ομάδων μελέτη σε 318 ασθενείς με επιμένον άσθμα, ηλικίας ≥18 ετών, αξιολόγησε την ασφάλεια και την ανεκτικότητα της χορήγησης δύο εισπνοών δύο φορές την ημέρα (διπλάσια δόση) συνδυασμού για δύο εβδομάδες. Η μελέτη έδειξε ότι ο διπλασιασμός των εισπνοών κάθε περιεκτικότητας του συνδυασμού μέχρι και 14 ημέρες είχε ως αποτέλεσμα μια μικρή αύξηση των ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με τους β-αγωνιστές (τρόμος: 1 ασθενής [1%] έναντι 0, αίσθημα παλμών: 6 [3%] έναντι 1 [<1%], μυϊκές κράμπες: 6 [3%] έναντι 1 [1%]), καθώς και μια παρόμοια αύξηση των ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (π.χ. στοματική καντιντίαση, 6 [6%] έναντι 16 [8%], βράγχος φωνής, 2[2%] έναντι 4[2%]), συγκριτικά με τη χορήγηση μιας εισπνοής δυο φορές την ημέρα. Η μικρή αύξηση των ανεπιθύμητων ενεργειών σχετιζόμενων με τους βήτα αγωνιστές θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη εάν ο γιατρός εξετάζει το ενδεχόμενο διπλασιασμού της δόσης του Rolenium® σε ενήλικες ασθενείς που χρειάζονται επιπρόσθετη βραχυχρόνια (μέχρι 14 ημέρες) θεραπεία με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή. Κλινικές μελέτες του
συνδυασμού προπιονικής φλουτικαζόνης και σαλμετερόλης σε ΧΑΠ Κλινικές μελέτες ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο διάρκειας 6 και 12 μηνών, έχουν δείξει ότι η τακτική χορήγηση συνδυασμού 500/50mcg βελτιώνει την πνευμονική λειτουργία και μειώνει την δύσπνοια και την χρήση ανακουφιστικής θεραπείας. Σε μια διάρκεια 12 μηνών ο κίνδυνος παροξυσμών της ΧΑΠ μειώθηκε από 1,42 τον χρόνο σε 0,99 το χρόνο συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο και ο κίνδυνος παροξυσμών που χρειάζονται χορήγηση στεροειδών από το στόμα μειώθηκε σημαντικά από 0,81 σε 0,47 τον χρόνο συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο. Μηχανισμός δράσης: Το Rolenium® περιέχει σαλμετερόλη και προπιονική φλουτικαζόνη, οι οποίες έχουν διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης. Οι αντίστοιχοι μηχανισμοί δράσης και των δύο φαρμάκων παρατίθενται παρακάτω: Προπιονική φλουτικαζόνη: Η προπιονική φλουτικαζόνη χορηγούμενη σε εισπνοές στις συνιστώμενες δόσεις, έχει γλυκοκορτικοειδική αντιφλεγμονώδη δράση στους πνεύμονες, με αποτέλεσμα τη μείωση των συμπτωμάτων και των εξάρσεων του άσθματος, με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες συγκριτικά με τη συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών. Σαλμετερόλη: Η σαλμετερόλη είναι ένας εκλεκτικός παρατεταμένης δράσης (12 ώρες) β2-αδρενεργικός διεγέρτης, που διαθέτει μια μακριά πλευρική άλυσο, η οποία συνδέεται με το ειδικό τμήμα του υποδοχέα. Η σαλμετερόλη προκαλεί μια μεγαλύτερης διάρκειας βρογχοδιαστολή η οποία διαρκεί τουλάχιστον 12 ώρες, συγκρινόμενη με τις συνιστώμενες δόσεις των συμβατικών β2 διεγερτών βραχείας διάρκειας δράσης. 5.2 Φαρμακοκινητικές Ιδιότητες Όταν η προπιονική φλουτικαζόνη και η σαλμετερόλη χορηγήθηκαν σε συνδυασμό δια εισπνοής, η φαρμακοκινητική του κάθε συστατικού ήταν παρόμοια με εκείνη που παρατηρήθηκε όταν τα δύο φάρμακα χορηγήθηκαν ξεχωριστά. Συνεπώς για φαρμακοκινητικούς σκοπούς κάθε συστατικό μπορεί να εξετασθεί ξεχωριστά. Προπιονική φλουτικαζόνη: Η απόλυτη βιοδιαθεσιμότητα της εισπνεόμενης προπιονικής φλουτικαζόνης σε υγιή άτομα ποικίλει μεταξύ περίπου 10 – 30% της αναγραφόμενης δόσης ανάλογα με τη συσκευή εισπνοών που χρησιμοποιείται. Σε ασθενείς με άσθμα ή ΧΑΠ έχει παρατηρηθεί μικρότερος βαθμός συστηματικής έκθεσης σε εισπνεόμενη προπιονική φλουτικαζόνη. Η συστηματική απορρόφηση λαμβάνει χώρα κυρίως μέσω των πνευμόνων και είναι αρχικά ταχεία και στη συνέχεια παρατεταμένη. Το υπόλοιπο της εισπνεόμενης δόσης μπορεί να καταπίνεται αλλά συνεισφέρει ελάχιστα στη συστηματική έκθεση λόγω χαμηλής υδατοδιαλυτότητας και προ συστηματικού μεταβολισμού με αποτέλεσμα βιοδιαθεσιμότητα από του στόματος μικρότερη από 1%. Υπάρχει γραμμική αύξηση στη συστηματική έκθεση με την αύξηση της εισπνεόμενης δόσης. Η κατανομή της προπιονικής φλουτικαζόνης χαρακτηρίζεται από υψηλή κάθαρση πλάσματος (1150ml/ min), μεγάλο όγκο κατανομής σε σταθεροποιημένη κατάσταση (περίπου 300lt) και τελική ημιπερίοδο ζωής περίπου 8 ώρες. Η σύνδεση με τις πρωτεΐνες του πλάσματος είναι 91%. Η προπιονική φλουτικαζόνη αποβάλλεται πολύ γρήγορα από τη συστηματική κυκλοφορία. Η κύρια οδός αποβολής είναι ο μεταβολισμός σε έναν αδρανή μεταβολίτη του καρβοξυλικού οξέος από το ενζυμικό σύστημα CYP3A4 του κυττοχρώματος Ρ450. Άλλοι μη ταυτοποιημένοι μεταβολίτες βρέθηκαν επίσης στα κόπρανα. Η νεφρική κάθαρση της προπιονικής φλουτικαζόνης είναι αμελητέα. Λιγότερο από 5% της δόσης απεκκρίνεται στα ούρα, κυρίως σαν μεταβολίτες. Το κύριο μέρος της δόσης εκκρίνεται με τα κόπρανα σαν μεταβολίτες και αμετάβλητο φάρμακο. Σαλμετερόλη: Η σαλμετερόλη δρα τοπικά στους πνεύμονες και επομένως οι στάθμες της στο πλάσμα δεν είναι ενδεικτικές της θεραπευτικής της δράσης. Επιπλέον τα υπάρχοντα στοιχεία φαρμακοκινητικής της σαλμετερόλης είναι περιορισμένα
λόγω των τεχνικών δυσκολιών προσδιορισμού της στο πλάσμα εξ αιτίας των χαμηλών συγκεντρώσεων της που επιτυγχάνονται στο πλάσμα μετά από εισπνοές σε θεραπευτικές δόσεις (περίπου 200picogram/ml ή λιγότερο). 5.3 Προκλινικά Στοιχεία για την Ασφάλεια Τα μόνα ζητήματα ασφάλειας για ανθρώπινη χρήση τα οποία απορρέουν από μελέτες σε ζώα με ξεχωριστή χορήγηση ζιναφοϊκής σαλμετερόλης και προπιονικής φλουτικαζόνης ήταν επιδράσεις που συνδέονταν με μεγιστοποίηση των φαρμακολογικών δράσεων. Σε μελέτες αναπαραγωγής στα ζώα, τα γλυκοκορτικοστεροειδή απεδείχθη ότι προκαλούν διαμαρτίες της διάπλασης (υπερωϊοσχιστία, διαμαρτίες της σκελετικής διάπλασης). Παρόλα αυτά, τα αποτελέσματα των πειραμάτων στα ζώα δεν φαίνεται να σχετίζονται με τον άνθρωπο, στις συνιστώμενες δόσεις. Σε μελέτες σε ζώα με ζιναφοϊκή σαλμετερόλη προκάλεσε εμβρυοτοξικότητα μόνο σε υψηλά επίπεδα έκθεσης. Μετά από συγχορήγηση, ευρέθη αυξημένη συχνότητα μετατόπισης της ομφαλικής αρτηρίας και ατελής οστεοποίηση του ινιακού οστού, σε αρουραίους, σε δόσεις που σχετίζονταν με γνωστές διαμαρτίες της διάπλασης που προκαλούνται από τα γλυκοκορτικοστεροειδή. 6. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕIΑ 6.1 Κατάλογος Εκδόχων: Lactose monohydrate. 6.2 Ασυμβατότητες: Καμία γνωστή. 6.3 Διάρκεια Ζωής: 24 μήνες. 6.4 Ιδιαίτερες Προφυλάξεις κατά την Φύλαξη του Προϊόντος: Να φυλάσσεται σε θερμοκρασία κάτω των 25oC. 6.5 Φύση και Συστατικά του Περιέκτη Κάθε φάρμακο (προπιονική φλουτικαζόνη και σαλμετερόλη) συσκευάζεται χωριστά σε ένα από τα δύο blisters της ταινίας μιας δόσης. Κάθε κουτί περιέχει 1 πλαστική εισπνευστική συσκευή Elpenhaler® με 30 ταινίες alu-alu μιας δόσης (κάθε ταινία φέρει δύο blisters) και 1 εφεδρική πλαστική θήκη με 30 επιπλέον ταινίες alu-alu μιας δόσης (κάθε ταινία φέρει δύο blisters). 6.6 Οδηγίες Χρήσης/Χειρισμού Για την εξασφάλιση της ορθής χορήγησης του φαρμάκου, πρέπει ο γιατρός ή άλλο υγειονομικό προσωπικό να δείχνουν στον ασθενή πώς να χρησιμοποιήσει την εισπνευστική συσκευή. 7. ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΚΑΙ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΤΟΥ ΚΑΤΟΧΟΥ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ (ΕΛΛΑΔΑ) ELPEN ΑΕ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΒΙΟΜΗΧΑΝΙA, Λεωφόρος Μαραθώνος 95, 19009 Πικέρμι Αττικής, Τηλ: 210 6039326-9. 7α. ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΚΑΙ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΤΟΥ ΚΑΤΟΧΟΥ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ (ΚΥΠΡΟΣ) Κ. ΤΣΙΣΙΟΣ & ΣΙΑ ΛΤΔ, Τ.Θ. 56495, ΛΕΜΕΣΟΣ 8. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Rolenium® 250: 44352/18-6-2009, Rolenium® 500: 44352/186-2009 9. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ/ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ: 18-6-2009 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑΣ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ: 18-6-2009.
OΔHΓIEΣ ΧΡΗΣΗΣ THΣ ΣΥΣΚΕΥΗΣ Elpenhaler ® Τα ακόλουθα αποτελούν οδηγίες προς τον ασθενή για την σωστή εισπνοή των δύο φαρμάκων που περιέχονται στα δύο blisters, που φέρουν οι ταινίες μιας δόσης, οι οποίες είναι αποθηκευμένες στη συσκευή Elpenhaler®.
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ Το Elpenhaler® είναι μια συσκευή για την ταυτόχρονη λήψη δύο φαρμάκων, σε μορφή σκόνης, για εισπνοή σε δόσεις. Κάθε φάρμακο είναι συσκευασμένο χωριστά από το άλλο σε ένα από τα δύο blisters που φέρει η ειδικά σχεδιασμένη ταινία μιας δόσης. Κάθε ταινία περιέχει μια δόση του συνδυασμού των δύο φαρμάκων. Η συσκευή Elpenhaler® αποτελείται από 3 μέρη: - Το στόμιο με το κάλυμμά του (1). - Την επιφάνεια τοποθέτησης της ταινίας μιας δόσης (2). - Το χώρο αποθήκευσης των ταινιών μιας δόσης (3). Τα τρία μέρη συνδέονται μεταξύ τους και ανοίγουν ανεξάρτητα το ένα από το άλλο. Η επιφάνεια τοποθέτησης της ταινίας μιας δόσης διαθέτει: - Mια προεξοχή πρόσδεσης (2Α) της ταινίας μιας δόσης. - Δύο κοιλότητες υποδοχής (2Β). - Δύο οδηγούς (2C) οι οποίοι συγκρατούν την ταινία μιας δόσης στη σωστή θέση επάνω στην επιφάνεια τοποθέτησης. Η ταινία μιας δόσης που φέρει τα δύο φάρμακα αποτελείται από: - Δύο φύλλα αλουμινίου (4). - Δύο blisters (5), καθένα από τα οποία περιέχει ένα από τα φάρμακα του συνδυασμού. - Μια οπή (6).
ΤΡΟΠΟΣ ΧΡΗΣΗΣ Α. Ετοιμασία της συσκευής Ανοίξτε το χώρο αποθήκευσης, πάρτε μια ταινία μιας δόσης και κλείστε τον πάλι. Ανασηκώστε πλήρως το κάλυμμα του στομίου. Ξεκουμπώστε και σπρώξτε προς τα πίσω το στόμιο ώστε να αποκαλυφθεί η επιφάνεια τοποθέτησης της ταινίας μιας δόσης. Κρατήστε την ταινία μιας δόσης με τη γυαλιστερή της επιφάνεια προς τα πάνω, έτσι ώστε τα blisters και η πλευρά που αναγράφει τα στοιχεία του φαρμάκου να βρίσκονται προς τα κάτω. Βάλτε την οπή της ταινίας στην προεξοχή πρόσδεσης της επιφάνειας τοποθέτησης και πιέζοντας ελαφρά, βεβαιωθείτε ότι η ταινία έχει στερεωθεί καλά στην προεξοχή. Τα δύο blisters της ταινίας θα εφαρμόσουν στις κοιλότητες υποδοχής της επιφάνειας τοποθέτησης και οι οδηγοί θα κατευθύνουν την ταινία στη σωστή θέση. Κλείστε το στόμιο και τραβήξτε οριζόντια το άκρο της ταινίας που προεξέχει μέχρι να αποκολληθεί. Η δόση είναι τώρα έτοιμη να εισπνευστεί.
B. Εισπνοή της δόσης Κρατείστε τη συσκευή μακριά από το στόμα σας. Εκπνεύστε πλήρως.Προσέξτε να μην εκπνεύσετε στο στόμιο της συσκευής. Φέρετε το Elpenhaler® στο στόμα σας και τοποθετείστε τα χείλη σας σφιχτά γύρω από το στόμιο. Εισπνεύστε αργά και βαθιά από το στόμα (και όχι από τη μύτη) μέχρι να γεμίσουν οι πνεύμονές σας. Kρατήστε την αναπνοή σας για περίπου 5 δευτερόλεπτα ή όσο περισσότερο χρόνο μπορείτε με άνεση και ταυτόχρονα απομακρύνετε τη συσκευή από το στόμα σας. Εκπνεύστε και συνεχίστε να αναπνέετε κανονικά. Ξεκουμπώστε το στόμιο. Θα επιβεβαιώσετε ότι έχετε εισπνεύσει όλη τη σκόνη όταν τα blisters της ταινίας είναι άδεια. Αφαιρέστε την άδεια ταινία και προχωρήστε στο στάδιο Γ.
Γ. Καθαρισμός της συσκευής Μετά από κάθε χρήση σκουπίστε το στόμιο και την επιφάνεια τοποθέτησης της ταινίας με στεγνό ύφασμα ή στεγνό χαρτομάντιλο. Μην χρησιμοποιείτε νερό για τον καθαρισμό της συσκευής. Κλείστε το στόμιο και τοποθετείστε το προστατευτικό κάλυμμα.
πνευμονολογικά νέα
Αποκατάσταση στη Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια Δρ.Τώνια Αδαμίδη MD, Msc Πνευμονολόγος Βοηθός Διευθύντρια Πνευμονολογικής Κλινικής Γ.Ν.Λευκωσίας
μα συνδέεται και με ένα είδος συστηματικής φλεγμονής που αφορά τη ΧΑΠ.
Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), είναι μία χρόνια προϊούσα νόσος με κυρίαρχο σύμπτωμα τη δύσπνοια. Είναι ιδιαίτερα επιβαρυντική για τον ασθενή και το περιβάλλον του λόγω ακριβώς του βασανιστικού συμπτώματος της δύσπνοιας, της ελαττωμένης ικανότητας για σωματική άσκηση και δραστηριότητα, της ατροφίας και δυσλειτουργίας των περιφερικών μυών και της κακής ψυχολογικής κατάστασης των ασθενών. Ο βασικός παθοφυσιολογικός μηχανισμός της δύσπνοιας είναι η υπερδιάταση με την
[ 20 ]
παγίδευση αέρα μέσα στους πνεύμονες στο τέλος της εκπνοής και καταστροφικές συνέπειες στο μηχανικό έργο της αναπνοής, αιμοδυναμική επιβάρυνση των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων και δυσλειτουργία του διαφράγματος. Στην καθημερινή ζωή των ασθενών κυριαρχεί η δύσπνοια που τους εξαναγκάζει να αποφεύγουν τη μυική προσπάθεια όπως το βάδισμα, το ανέβασμα σκάλας, την άρση βάρους, το ντύσιμο και άλλα με αποτέλεσμα να ελαττώνεται συνεχώς η φυσική τους κατάσταση, να δυσλειτουργούν και να ατροφούν οι περιφερικοί μύες. Η απώλεια μυϊκής μάζας στο περιφερικό μυϊκό σύστη-
Σημαντικός θεραπευτικός στόχος είναι η ανακούφιση και μείωση του αισθήματος της δύσπνοιας, η βελτίωση της ικανότητας για άσκηση και η βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών με ΧΑΠ. Η πνευμονική αποκατάσταση είναι μία μη φαρμακευτική θεραπευτική παρέμβαση και ορίζεται σαν ένα πρόγραμμα ολιστικής φροντίδας και αγωγής υγείας για ασθενείς με ΧΑΠ που είναι εξατομικευμένα σχεδιασμένο στις ανάγκες και δυνατότητες του κάθε ασθενούς. Βασικός στόχος του προγράμματος είναι η βελτιστοποίηση της φυσικής και κοινωνικής λειτουργικότητας των ασθενών με ΧΑΠ, καθώς και η αυτονομία τους. Η πνευμονική αποκατάσταση σπάει το φαύλο κύκλο δύσπνοιαςμειωμένης φυσικής δραστηριότητας βελτιώνοντας τη σχέση υγείας-ποιότητας ζωής. Η αποκατάσταση σε ασθενείς με ΧΑΠ φαίνεται σε διάφορες μελέτες ότι βελτιώνει την επιβίωση και μειώνει τον αριθμό των εισαγωγών στο νοσοκομείο λόγω παρόξυνσης στους ασθενείς που η ικανότητα τους για άσκηση και το αίσθημα της δύσπνοιας βελτιώθηκαν μετά το τέλος του προγράμματος. Άλλες μελέτες αποδεικνύουν σαφώς την βελτίωση στον δείκτη μάζας σώματος, την ποιότητα ζωής και στο γενικό επίπεδο υγείας και συνοσηρότητας των ασθενών με ΧΑΠ μετά την αποκατάσταση σε σχέση με τη συνήθη φαρμακευτική αντιμετώπιση. Η πνευμονική αποκατάσταση απαιτεί τη συνεργασία μίας ομάδας ειδικών και περιλαμβάνει: 1. Την εκπαίδευση των ασθενών σε θέματα που αφορούν την ασθένεια, τη φαρμακευτική αγωγή, την οξυγονοθεραπεία, τη διακοπή καπνίσματος και τη διαφύλαξη της υγείας.
πνευμονολογικά νέα
2. Τη φυσιοθεραπεία. Αφορά την εκπαίδευση των ασθενών ώστε να αναπνέουν σωστά για μείωση της υπερδιάτασης και κατ’επέκταση του αισθήματος της δύσπνοιας, να βελτιώνουν την απόχρεμψη και να γυμνάζουν όλες τις μυϊκές ομάδες. 3. Σωματική άσκηση. Περιλαμβάνει πρόγραμμα άσκησης εξατομικευμένο για τον κάθε ασθενή ξεχωριστά με σωματικές ασκήσεις που γίνονται με τη βοήθεια βάρους, ποδηλάτου και κυκλοεργομέτρου χεριών. 4. Διαιτητική αγωγή. Πρόκειται για εξατομικευμένο πρόγραμμα διατροφής για τον κάθε ασθενή ξεχωριστά για αύξηση της μυϊκής μάζας και διατήρηση ιδανικού σωματικού βάρους. 5. Ψυχολογική υποστήριξη. Οι ασθενείς υποστηρίζονται από ψυχολόγο στην προσπάθεια τους με σκοπό τη βελτίωση της αυτοεκτίμησης, των αρνητικών συναισθημάτων και της κοινωνικής απομόνωσης.
Στην Πνευμονολογική Κλινική του Γ.Ν.Λευκωσίας λειτουργεί πρόγραμμα αποκατάστασης για ασθενείς με ΧΑΠ από τις 9-11-10. Το πρόγραμμα έχουν ήδη παρακολουθήσει 11 ασθενείς με σημαντική βελτίωση όλων των παραμέτρων όπως αυτές εκτιμούνται με καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κοπώσεως, με δοκιμασία βάδισης έξι λεπτών, με πλήρη λειτουργικό έλεγχο του αναπνευστικού συστήματος και με ερωτηματολόγια εκτίμησης της ποιότητας ζωής και της ψυχικής κατάστασης των ασθενών.
Ββλιογραφία
1.
Nici L, Donner C, Wouters E, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1390.
2.
Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007; 131:4S.
3.
Bianchi R, Gigliotti F, Romagnoli I, et al. Impact of a rehabilitation program on dyspnea intensity and quality in patients with chronic obstructive pulmonary
Κριτήρια εισαγωγής στο πρόγραμμα είναι η ΧΑΠ σταδίου II ως IV κατά GOLD, η απουσία αρρύθμιστης καρδιακής νόσου, μυοσκελετικών προβλημάτων και καπνιστικής συνήθειας. Το πρόγραμμα διαρκεί για τρεις μήνες και γίνεται σε ειδικά διαμορφωμένο χώρο του νοσοκομείου τον οποίο επισκέπτονται οι ασθενείς δύο φορές την εβδομάδα για τρεις ώρες. Τα ευεργετικά αποτελέσματα της αποκατάστασης στη ΧΑΠ απαιτούν τη συνέχιση και συντήρηση της άσκησης στο σπίτι και μετά το τέλος του προγράμματος.
disease. Respiration 2011; 81:186. 4.
Stav D, Raz M, Shpirer I. Three years of pulmonary rehabilitation:
inhibit
the
decline
in
airflow
obstruction, improves exercise endurance time, and body-mass index, in chronic obstructive pulmonary disease. BMC Pulm Med 2009; 9:26. 5.
Puhan MA, Scharplatz M, Troosters T, Steurer J. Respiratory rehabilitation after acute exacerbation of COPD may reduce risk for readmission and mortality -- a systematic review. Respir Res 2005; 6:54.
6.
Hodgkin JE, Celli BR, Connors GL. Pulmonary rehabilitation. In: Guidelines To Success, 3rd ed, Williams and Wilkins, Philadelphia 2000.
[ 21 ]
πνευμονολογικά νέα
Παρατηρώντας τα δάχτυλα των ασθενών μας Πληκτροδακτυλία Δρ. Κλεομένης Μπενίδης Πνευμονολόγος Φυματιολόγος Πνευμονολογικής Κλινικής Γ.Ν.Λευκωσίας
Πληκτροδακτυλία (clubbing) ονομάζεται η ανώδυνη και ομοιόμορφη διόγκωση της ονυχοφόρου φάλαγγος των δακτύλων των χειρών ή των ποδών. Για πρώτη φορά περιγράφεται από τον Ιπποκράτη ώς «Ιπποκρατικοί δάκτυλοι» σε ασθενή με εμπύημα θώρακος. Η πληκτροδακτυλία αναφέρεται και με άλλες ονομασίες: πλήκτρο τυμπάνου, όνυχες ως πλάκα ωρολογίου, όνυχες ως ράμφος παπαγάλου, δακτυλομεγαλία. (Εικόνα 1,2 ). Η πληκτροδακτυλία είναι συχνότερη στους άνδρες συγκριτικά με τις γυναίκες , εμφανίζεται με την ίδια συχνότητα στα άνω και κάτω άκρα και συνήθως επηρεάζει και τις δύο πλευρές του σώματος συμμετρικά.
Η πληκτροδακτυλία διακρίνεται σε συγγενή (μεταβιβάζεται με αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα) και επίκτητη: Πνευμονικά αίτια πληκτροδακτυλίας : βρογχογενής καρκίνος , μεσοθηλίωμα, βρογχεκτασίες, πνευμονική διαπύηση-εμπύημα, ινοκυστική νόσος του παγκρέατος, πνευμονική ίνωση, πνευμονοκονιώσεις, αρτηριοφλβώδεις αναστομώσεις πνεύμονος, λέμφωμα Hodgkin με εντόπιση στον πνεύμονα. Εξωπνευμονικά αίτια πληκτροδακτυλίας: φυματίωση εντέρου, υποξεία βακτηριδιακή ενδοκαρδίτις, ελκώδης κολίτις, νόσος του Crohn, συγγενείς κυαμωτικές καρδιοπάθειες, μόλυνση αορτικού μοσχεύματος, καρκίνος οισοφάγου ή παχέως εντέρου, ηπάτωμα, κίρρωση ήπατος, ηπατοπνευμονικό σύνδρομο, ιδιοπαθής στεατόρροια, ανεύρυσμα αορτής, ανωνύμου, υποκλειδίου, μασχαλιαίας αρτηρίας, ημιπληγία, βλάβη μέσου νεύρου, συριγγομυελία, αρηριοφλεβώδεις αναστο[ 22 ]
μώσεις των βραχιονίων αγγείων, παθήσεις του θυρεοειδούς. Ετερόπλευρη εμφάνιση πληκτροδακτυλίας παρατηρείται σε ανευρύσματα της υποκλειδίου ή της ανωνύμου αρτηρίας, σε όγκο κορυφής πνεύμονος ( όγκος Pancoast ) το οποίο έχει επεκταθεί και διηθεί το βραχιόνιο πλέγμα. Πληκτροδακτυλία στα κάτω άκρα παρατηρείται σε περιπτώσεις επιμολύνσεως μοσχευμάτων της κοιλιακής αορτής. Επί τραυματικής βλάβης δακτύλου ή προσβολής του μέσου νεύρου , είναι δυνατόν να εμφανισθεί πληκτροδακτυλία σε ένα μόνο δάκτυλο. Φυσιολογικά το εύρος του συνδετικού ιστού μεταξύ της βάσεως του όνυχος και του υποκείμενου οστού έχει πάχος εώς 2mm. Σε ασθενείς με πληκτροδακτυλία το πάχος του συνδετικού ιστού ελέγχεται αυξημένο εώς και 4mm με αύξηση της αγγειοβρίθειας αυτού (αύξηση του όγκου αίματος) και του διαμέσου οιδήματος. Συνήθως οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις και η κυτταρική διήθηση είναι μικρού βαθμού. Μετά από κάποιο χρονικό διάστημα το οίδημα και η κυτταρική διήθηση είναι δυνατόν να αντικατασταθούν από παχύ δίκτυο κολλαγόνου. Η εναπόθεση κολλαγόνου είναι υπεύθυνη για την αύξηση του μεγέθους των φαλαγγών σε ασθενείς με πληκτροδακτυλία. Μέχρι σήμερα ο παθογενετικός μηχανισμός της πληκτροδακτυλίας παραμένει αδιευκρίνιστος. Έχουν διατυπωθεί διάφορες υποθέσεις : 1. Shunt theory. Σύμφωνα με αυτή την θεωρία κάποιος παράγων ή αγγειοδιασταλτικές ουσίες , προκαλούν πλη-
κτροδακτυλία σε περιπτώσεις όπου η αιματική ροή παρακάμπτει τους πνευμονες ή διέρχεται από περιοχές πνευμόνων με παθολογική λειτουργία με αποτέλεσμα αυτές οι ουσίες να παραμένουν αναλλοίωτες και να συνεχίζουν να κυκλοφορούν. 2. Γενετική προδιάθεση : Σε ορισμένα άτομα αναφέρεται ότι υπάρχει γενετική προδιάθεση για να εμφανίσουν πληκτροδακτυλία. 3. Νευρογενής θεωρία : Σε ορισμένους ασθενείς με υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια και πληκτροδακτυλία παρατηρείται βελτίωση στην πλευρά του σώματος που πάσχει μετά από βαγοτομή. Εικόνα 1,2
πνευμονολογικά νέα
Ως κριτήρια για την διάγνωση της πληκτροδακτυλίας χρησιμοποιούνται: α). η υπονύχια γωνία (σχηματίζεται από τη διατομή μίας γραμμής που συνδέει την τελευταία μεσοφαλαγγική άρθρωση με την ρίζα του όνυχος, με μια άλλη γραμμή που συνδέει τη βάση του όνυχος με το ελεύθερο άκρο του όνυχος. Φυσιολογικά ανευρίσκεται εώς 160 μοίρες. Τιμές μεγαλύτερες των 180 μοιρών θεωρούνται παθολογικές) και β). ο λόγος του πάχους της ονυχοφόρου φάλαγγος στο σημείο της ρίζας του όνυχος προς το πάχος στο σημείο της τελευταίας μεσοφαλαγγικής αρ-
θρώσεως. Φυσιολογικά ο λόγος ab προς cd πρέπει να είναι μικρότερος από την μονάδα ( Εικόνα 3 ). Η διαφοροδιάγνωση θα πρέπει να γίνει από την οικογενή πληκτροδακτυλία (συνήθως αναπτύσσεται κατά την δεύτερη δεκαετία της ζωής και ακολούθως παραμένει αμετάβλητη), από την αύξηση της καμπυλότητας της ονυχοφόρου φάλαγγος χωρίς όμως διόγκωση του υπονύχιου χαλαρού συνδετικού ιστού (παρατηρείται σε ασθενείς με ημιπληγία, μπορεί να είναι όμως και συγγενής)
και από την ακροστεόλυση (σπάνια νόσος η οποία χαρακτηρίζεται από απορρόφηση και αποδόμηση των οστών των ονυχοφόρων φαλάγγων των δαχτύλων. Έχουν περιγραφεί συγγενείς και επίκτητες μορφές ακροστεολύσεως. Παρατηρείται σε εργαζόμενους με έκθεση σε χλωριούχο βινύλιο).
Βιβλιογραφία: Δ.Πολυζωγόπουλος, Βλ. Πολυχρονόπουλος, Κλινική Πνευμονολογία, Τόμος Α΄, Σελ 734-739.
Εικόνα 3
[ 23 ]
πνευμονολογικά νέα
Εξαιρέσεις θεραπευτικής χρήσης φαρμάκων σε αθλητές υψηλών επιδόσεων με βρογχικό άσθμα Δρ Φραγκόπουλος Φραγκίσκος Ιατρικός Λειτουργός Α΄τάξης Πνευμονολόγος-Φυματιολόγος, Πνευμονολογική Κλινική, Γ.Ν. Λευκωσίας Δρ Μιχάλης Πέτρου Πρόεδρος Κυπριακής Αρχής Αντι-Ντόπιγκ
Το άσθμα είναι ένα νόσημα των αναπνευστικών οδών που εκδηλώνεται χαρακτηριστικά με υποτροπιάζοντα επεισόδια ποικίλου βαθμού απόφραξης αεραγωγών. Η απόφραξη αυτή σε μεγάλο βαθμό αναστρέφεται είτε αυτόματα ή με φαρμακευτική αγωγή και συνοδεύεται από υπερευαισθησία και χρόνια φλεγμονή των αεραγωγών. Η μακράς διαρκείας έντονη εκπαίδευση για ανάπτυξη της αντοχής, ειδικά σε μη ευνοϊκές -για το άσθμα- συνθήκες περιβάλλοντος, θεωρείται η αιτία της αυξημένης πιθανότητας ανάπτυξης άσθματος και βρογχικής υπεραντιδραστικότητας σε επαγγελματίες αθλητές. Σύμφωνα με τις οδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Αντιντόπιγκ (WADA, World Anti-Doping Agency) η κλινική συμπτω[ 24 ]
ματολογία δεν επαρκεί για να διαγνωσθεί άσθμα ή βρογχική υπεραντιδραστικότητα σε επαγγελματίες αθλητές. Για το λόγο αυτό απαιτείται η επιβεβαίωση της διάγνωσης με εξετάσεις λειτουργικού ελέγχου της αναπνοής που να αποδεικνύουν την αναστρεψιμότητα της απόφραξης των αεραγωγών ή της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας με δοκιμασίες βρογχικής πρόκλησης. Τα διαγνωστικά κριτήρια έχουν οριστεί σαφώς από την Διεθνή Ολυμπιακή Επιτροπή1. Σε επαγγελματίες αθλητές η διαχείριση άσθματος θα πρέπει να ακολουθεί τις προκαθορισμένες οδηγίες αντιφλεγμονώδους και ανακουφιστικής αγωγής ( πχ της Global Initiative for Asthma ) μέσω ενός εξατομικευμένου σχεδίου ιατροφαρμακευτικής
θεραπείας που να συνάδει με τους κανονισμούς της WADA2. Επιπλέον, ο ασθενής θα πρέπει να επιμορφώνεται για την συγκεκριμένη πάθηση και να επιχειρείται ελαχιστοποίηση των εκλυτικών για το άσθμα εξωτερικών παραγόντων. Ως πρώτης γραμμής αντιασθματικά φάρμακα θεωρούνται τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή και οι εισπνεόμενοι β2 αγωνιστές. Τα πρώτα δεν έχουν περιορισμούς στη χρήση εφόσον λαμβάνονται με εισπνοή αλλά οι β2 αγωνιστές παρά την έλλειψη επαρκών στοιχείων για βελτίωση της απόδοσης στην άσκηση σε υγιείς αθλητές εξακολουθούν να παρουσιάζουν περιορισμούς3 που αναμένεται να τροποποιηθούν εντός του τρέχοντος έτους. Στο παρόν στάδιο, είναι απαραίτητο
πνευμονολογικά νέα
να ζητηθεί Εξαίρεση Θεραπευτικής Χρήσης (TUE, Therapeutic Use Exemption) από την Κυπριακή Αρχή ΑντιΝτόπιγκ. Βασισμένη στα διεθνή πρότυπα η Κυπριακή Αρχή Αντι-Ντόπιγκ εισήγαγε την Αίτηση για Θεραπεία με Εισπνεόμενους β2-διεγέρτες. Η αίτηση η οποία συμπληρώνεται από τον θεράποντα ιατρό περιλαμβάνει στοιχεία σχετικά με την συμπτωματολογία, τους διαπιστωμένους παράγοντες πρόκλησης βρογχοσπάσμου, προηγούμενου ιστορικού ατοπίας ή παιδικού άσθματος. Επιπλέον καταγραφή κλινικής σημειολογίας, αποτελεσμάτων δερματικής ή ορολογικής αλλεργικής εξέτασης, επισκέψεων σε ειδικό πνευμονολόγο για θεραπεία του άσθματος, νοσηλειών σε τμήματα επειγόντων και εισαγωγών σε νοσοκομεία λόγω κρίσης άσθματος. Το πρώτο μέρος της αίτησης ολοκληρώνεται με λεπτομερή αναφορά στην φαρμακευτική αγωγή που έλαβε ο ασθενής το τελευταίο τρίμηνο. Ακολουθεί υποχρεωτικά ο εργαστηριακός έλεγχος της αναπνευστικής λειτουργίας και επιβεβαίωση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας/αναστρεψιμότητας (Σχεδιάγραμμα 1). Όλες οι διαγνωστικές δοκιμασίες πρέπει να είναι σύμφωνες με τις οδηγίες της Αμερικανικής και της Ευρωπαϊκής Πνευμονολογι-
κής Εταιρείας. Αυτές οι δοκιμασίες μπορεί να προκαλέσουν σοβαρά αναπνευστικά συμπτώματα και πρέπει να πραγματοποιούνται σε ένα ελεγχόμενο περιβάλλον με επαρκή ιατρική υποστήριξη. Για ακριβή αξιολόγηση των δοκιμασιών όλα τα βρογχοδιασταλτικά και αντιφλεμονώδη φάρμακα πρέπει να διακοπούν πριν την δοκιμασία πρόκλησης. Οι βραχείας διάρκειας β2-διεγέρτες πρέπει να διακοπούν 8 ώρες πριν και οι μακράς δράσεως β2-διεγέρτες και τα εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά 24 ώρες πριν την εξέταση. Μια θετική ανταπόκριση σε οποιανδήποτε από τις δοκιμασίες πρόκλησης είναι επαρκής για να επιβεβαιώσει την βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Σε περίπτωση που δεν αποδεικνύεται η ύπαρξη βρογχικής υπεραντιδραστικότητας/ άσθματος από τις εξετάσεις που επισυνάπτονται στην αίτηση, η Κυπριακή Αρχή ΑντιΝτόπιγκ ζητά επιπλέον εξετάσεις και επί μη ικανοποίησης των διεθνών κανονισμών απορρίπτει την αίτηση. Είναι σημαντικό οι αθλητές υψηλών επιδόσεων, ειδικά όσοι μετέχουν σε διεθνείς
αγώνες, αλλά και οι ιατροί τους να συμμορφώνονται πλήρως με τους κανονισμούς του Παγκόσμιου Οργανισμού Αντι-ντόπιγκ και να γνωρίζουν τον κίνδυνο ανάπτυξης αντοχής/ ταχυφυλαξίας στους β2-αγωνιστές λόγω κατάχρησης. Εντούτοις δεν πρέπει να στερείται κανένα φαρμακευτικό σκεύασμα σε αθλητές εντός ή εκτός της λίστας απαγορευμένων ουσιών σε περίπτωση αποδεδειγμένης ανάγκης και όπου οι περιστάσεις το απαιτούν για να μην διακινδυνεύσει η ζωή του αθλητή πρέπει να γίνεται άμεση έναρξη θεραπείας πριν την έγκριση από την επιτροπή θεραπευτικών εξαιρέσεων. (Endnotes)
1.
Fitch K et al. “Asthma and the elite athlete: Summary of the IOC Consensus Conference Lausanne, Switzerland, January 22-24, 2008” J Allergy & Clinical Immunology 122(2) 2008.
2.
Carlsen KH et al. “Treatment of exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in elite athletes: epidemiology, mechanisms and diagnosis: Part I of the report from the Joint Task Force of the European Respiratory Society and the European Academy of Allergy and Clinical Immunology.” J Allergy (63) 2008
3.
Fitch K et al.“Why inhaled Beta2 agonists are prohibited and why the IOC has introduced its policy on inhaled beta2 agonists.” J Allergy & Clinical Immunology 122(2) 2008.
Αναπνευστικά συµπτώµατα δύσπνοιας, βήχα, συριγµού, συσφικτικού ασισθήµατος στο στήθος, απόχρεµψης / Respiratory symptoms of recurrent breathlessness, cough, wheezing, chest tightness, phlegm production Αποφρακτικού τύπου διαταραχή στη σπιροµέτρηση αναφοράς FEV1<80%, FEV1/FVC <0.7 / Baseline airway obstruction FEV1<80%, FEV1/FVC <0.7
Χορήγησε εισπνεόµενη σαλβουταµόλη 200-400mg/ Administer inhaled salbutamol 200400 µg
Αλλαγή µη σηµαντική/ No significant change
Αναζήτησε άλλη αιτία των συµπτωµάτων/ Look for another cause of symptoms
Φυσιολογικές εκπνευστικές ροές/ Normal expiratory flows
Αρνητικό τεστ πρόκλησης/ Provocation test negative
Επιβεβαιώστε υπεραντιδραστικότητα αεραγωγών µε ένα από τα παρακάτω: · ≥10% µείωση στο FEV1 µετά από άσκηση ή Ευκαπνικό Εθελοντικό Υπεραερισµό · ≥15% µείωση στη FEV1 µετά από υπεροσµωτική πρόκληση (υπέρονος ορός ή µαννιτόλη) · ≥ 20% µείωση στη FEV1 µετά από τεστ µεταχολίνης – PC20 < 4 mg/ml Confirm variable airway hyperresponsiveness by either: · ≥10% fall in FEV1 after exercise or Eucapnic Voluntary Hyperpnea (EVH); OR · ≥15% fall in FEV1 after hyperosmolar (saline or mannitol) challenges; OR · ≥ 20% fall in FEV1 after methacholine test – PC20 < 4 mg/ml
Μετά βρογχοδιαστολή αύξηση της FEV1 ≥ 12% Post-BD FEV1 increase ≥ 12% or more
Επιβεβαίωση άσθµατος/ Asthma confirmed
Θετικό τεστ πρόκλησης/ Provocation test positive
Υποβολή αίτησης για TUE/ Submit TUE application
[ 25 ]
πνευμονολογικά νέα
Καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κοπώσεως Εργοσπιρομέτρηση Δρ. Μεταξάς Ευγένιος Πνευμονολόγος - Φυματιολόγος
Τί είναι η εργοσπιρομέτρηση; Η εργοσπιρομέτρηση ή, πιο ολοκληρωμένα, καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κοπώσεως (ΚΑΔΚ) είναι μία εξέταση με την οποία ελέγχεται η λειτουργία του αναπνευστικού, του καρδιαγγειακού, του μυοσκελετικού και εν μέρει του νευρικού συστήματος. Να αναφέρουμε ότι ενώ η εργοσπιρομετρία αποτελεί τμήμα μίας ολοκληρωμένης καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κοπώσεως στο παρόν κείμενο θα αναφέρονται ως συνώνυμοι όροι. Πώς διενεργείται η εργοσπιρομετρία; Η δοκιμασία διενεργείται είτε σε εργομετρικό ποδήλατο (κυκλοεργόμετρο) είτε σε κυλιόμενο τάπητα (Εικόνα 1). Καθώς είναι δοκιμασία κοπώσεως, όταν γίνεται για ιατρικούς σκοπούς πρέπει να εκτελείται σε ελεγχόμενο και κατάλληλα εξοπλισμένο εργαστήριο. Της δοκιμασίας προηγείται πάντοτε η σπιρομέτρηση καθώς από αυτήν προκύπτουν παράμετροι που χρησιμεύουν στη σωστή ερμηνεία της ΚΑΔΚ. Αυτές οι παράμετροι είναι ο μέγιστος εκπνεόμενος όγκος στο πρώτο δευτερόλεπτο (FEV1) και ο μέγιστος εθελούσιος αερισμός (MVV). Ποιες παράμετροι καταγράφονται και αξιολογούνται κατά την καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κοπώσεως; Κατά τη δοκιμασία καταγράφονται όλες οι ζωτικές παράμετροι του εξεταζόμενου όπως: 1. Αρτηριακή πίεση 2. Ηλεκτροκαρδιογράφημα 3. Καρδιακή συχνότητα 4. Οξυμετρία 5. Μεταβολικές παράμετροι:
[ 26 ]
ñ κατανάλωση οξυγόνου (VO2) ñ αποβολή διοξειδίου του άνθρακα (VCO2) ñ κατά λεπτό εκπνεόμενος όγκος αέρα (VE) Ανάλογα όμως με την υπό εξέταση πάθηση μπορεί επιπρόσθετα να διενεργηθούν και να καταγραφούν: ñ Αέρια αίματος και γαλακτικό οξύ ñ Καμπύλη ροής-όγκου, διαδοχικά κατά τη διάρκεια της άσκησης ñ Διαδοχικές σπιρομετρήσεις μετά το πέρας της άσκησης
Ποιες είναι οι εφαρμογές της καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κοπώσεως; Περιληπτικά οι ιατρικές ενδείξεις της καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κοπώσεως εργοσπιρομέτρησης είναι: ñ Δύσπνοια προσπαθείας ñ Ελάττωση της ικανότητας για άσκηση ñ Νοσήματα του αναπνευστικού συστήματος (πχ ΧΑΠ, άσθμα, βρογχιεκτασίες) ñ Νοσήματα του καρδιαγγειακού (πχ στεφανιαία νόσος, καρδιακή ανεπάρκεια) ñ Προεγχειρητική εκτίμηση κινδύνου (πχ μεταμοσχεύσεις οργάνων, κακοήθειες) ñ Προγράμματα αποκατάστασης ñ Εκτίμηση της αναπηρίας
Μέσω αυτών των παραμέτρων προκύπτει πληθώρα άλλων δεδομένων που χρησιμοποιούνται στην αξιολόγηση και ερμηνεία της ΚΑΔΚ. Προκύπτουν επίσης αρκετά γραφήματα, με πιο γνωστά τα 9 διαγράμματα του Wasserman, τα οποία επίσης παρέχουν πολύτιμη βοήθεια. Από τις υπολογιζόμενες παραμέτρους οι πλέον σημαντικές είναι: ñ ο αναερόβιος ουδός (ΑΤ) ñ η μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου (VO2max) τόσο σε απόλυτη τιμή (L/min) όσο και ανά χιλιόγραμμο βάρους σώματος (ml/min/kg) ñ η αναπνευστική εφεδρεία (BR%) και ñ η καρδιακή εφεδρεία (HRR%) Ιδιαίτερη όμως αξία έχουν επίσης: ñ ο όγκος παλμού (O2 pulse) ñ ο αερισμός νεκρού χώρου (Vd/Vt) ñ ο τελοεκπνευστικός όγκος πνευμόνων (EELV) ñ το αναπνευστικό πηλίκο (RER)
Σε εργοσπιρομετρία μπορεί όμως να υποβληθούν και υγιή άτομα όπως αθλούμενοι και υπέρβαροι. Καθώς η εργοσπιρομέτρηση μπορεί να καθορίσει το όριο μετάβασης από αερόβια σε αναερόβια άσκηση, αποτελεί ένα πολύτιμο εργαλείο στο σχεδιασμό εξατομικευμένης άσκησης. Επιγραμματικά τα οφέλη από τη δοκιμασία είναι: ● Αθλητές 1. Έλεγχος φυσικής κατάστασης 2. Καθορισμός προπονητικού προγράμματος και υπόδειξη της βέλτιστης άσκησης 3. Έλεγχος αποτελεσματικότητας της προπόνησης σε διαδοχικές μετρήσεις 4. Μέτρηση βασικού μεταβολικού ρυθμού (Resting Metabolic Rate kcal/h) και σχεδιασμός διατροφής
● Παχύσαρκοι 1. Μέτρηση βασικού μεταβολικού ρυθμού για σχεδιασμό του διαιτητικού προγράμματος
πνευμονολογικά νέα
2. Έλεγχος φυσικής κατάστασης - καθορισμός προγράμματος άσκησης 3. Έλεγχος του καρδιαγγειακού και του αναπνευστικού συστήματος Τα δεδομένα σχετικά με τα πλεονεκτήματα της ΚΑΔΚ στο σωστό σχεδιασμό της άσκησης των υπέρβαρων/παχύσαρκων παιδιών ολοένα και πληθαίνουν το τελευταίο διάστημα. Πώς η ΚΑΚΔ βοηθά στη διαφορική διάγνωση της δύσπνοιας προσπαθείας; Σε άτομα με αίσθημα δύσπνοιας, τόσο κατά ηρεμία όσο και κατά την κόπωση, η ΚΑΔΚ μπορεί να μας υποδείξει εάν η αιτία της δύσπνοιας είναι κάποιο ψυχιατρικό ή οργανικό νόσημα. Παθήσεις όπως ο ψυχογενής υπεραερισμός και οι αγχώδεις διαταραχές μπορεί να προκαλέσουν αίσθημα δύσπνοιας. Εάν η νόσος είναι οργανική, τότε η εργοσπιρομέτρηση μπορεί να προσδιορίσει εάν η δύσπνοια οφείλεται σε νόσο του καρδιαγγειακού ή του αναπνευστικού συστήματος, σε κακή φυσική κατάσταση ή σε παχυσαρκία. Εάν συνυπάρχουν νοσήματα τόσο από το καρδιαγγειακό όσο και από το αναπνευστικό, η ΚΑΔΚ μπορεί να προσδιορίσει τον πρωταρχικό ένοχο για τον περιορισμό της ικανότητας προς αερόβια άσκηση. Αρκετές φορές επίσης, η διαφορική διάγνωση μίας αρχόμενης νόσου του καρδιαγγειακού από την κακή φυσική κατάσταση είναι δύσκολη εώς αδύνατη. Τότε το άτομο υποβάλλεται σε πρόγραμμα βελτίωσης της φυσικής του κατάστασης και η ΚΑΔΚ επαναλαμβάνεται για να διαπιστωθεί εάν τα αρχικά ευρήματα έχουν μεταβληθεί. Πού πλεονεκτεί και πού μειονεκτεί η εργοσπιρομέτρηση συγκριτικά με τις άλλες μεθόδους αξιολόγησης της δύσπνοιας και της φυσικής κατάστασης; Πέραν της ΚΑΔΚ υπάρχουν αρκετές άλλες μέθοδοι και κλίμακες οι οποίες αξιολογούν τη φυσική κατάσταση ενός ατόμου καθώς και το βαθμό της δύσπνοιας. Οι πλέον ευρέως χρησιμοποιούμενες είναι η δοκιμασία βάδισης 6 λεπτών (6 minute walk test - 6MWT) η ταξινόμηση κατά New York Heart Association (NYHA) και η Modified Medical Research Council (MMRC) κλίμακα δύσπνοιας. Αυτές οι μέθοδοι προσφέρουν μία εύκολη και οικονομική εκτίμηση της λει-
τουργικής ικανότητας του ατόμου καθώς και αξιολόγησης του βαθμού δύσπνοιας. Τα κύρια μειονεκτήματα τους είναι ότι αφενός δε δίνουν τον όγκο των πληροφοριών που δίνει η εργοσπιρομέτρηση και αφετέρου δε μπορούν να διαφοροδιαγνώσουν την αιτία της δύσπνοιας καθώς και το βαθμό συμμετοχής του κάθε συστήματος/οργάνου σε αυτή. Το κύριο μειονέκτημα της ΚΑΔΚ είναι αφενός το κόστος και αφετέρου η ανάγκη για εξειδικευμένο προσωπικό, εξοπλισμό και χώρο. Ποιες είναι οι εφαρμογές της ΚΑΔΚ στην καρδιολογία; Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι η νόσος του καρδιαγγειακού με την ευρύτερη εφαρμογή της ΚΑΔΚ. Μέσα από αναδρομικές μελέτες έχει δειχθεί ότι η μέγιστη πρόσληψη οξυγόνου (VO2max) και η ταξινόμηση της ικανότητας προς αερόβια άσκηση κατά Weber, είναι ο καλύτερος προγνωστικός δείκτης σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Αντίστοιχης προγνωστικής αξίας είναι και το αναπνευστικό ισοδύναμο του CO2 (VE/VCO2), με τιμές άνω του 35 να θεωρούνται ιδιαίτερα επιβαρυντικές. Η μεταμόσχευση καρδιάς είναι ένα άλλο μεγάλο πεδίο της καρδιολογίας και της καρδιοχειρουργικής με ευρεία εφαρμογή της εργοσπιρομέτρησης. Ασθενείς με μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου (VO2max) κάτω από 14mL/kg/min θεωρείται ότι δε μπορούν να υποβληθούν σε μεταμόσχευση καρδιάς. Τέλος, η ΚΑΔΚ με ταυτόχρονη χορήγηση οξυγόνου 100%, μπορεί να συμβάλλει στη διάγνωση του συνδρόμου Eisenmenger όπου λόγω της πνευμονικής υπέρτασης και του ανοιχτού ωοειδούς τρήματος παρατηρείται διαφυγή από τις δεξιές κοιλότητες προς τα αριστερά. Ποια η συμβολή της ΚΑΔΚ στη διάγνωση και παρακολούθηση των νοσημάτων του αναπνευστικού; Η εργοσπιρομέτρηση παρουσιάζει αρκετές ενδείξεις και στην πνευμονολογία. Οι δοκιμασίες λειτουργικού ελέγχου της αναπνοής (πχ σπιρομέτρηση) αλλά και η λήψη αερίων αρτηριακού αίματος που διενεργούνται εν ηρεμία, δεν μας δίνουν την εικόνα που επικρατεί κατά την άσκηση. Η εργοσπιρομέτρηση μπορεί να μας δώσει αυτές τις πληροφο-
ρίες και έχει πλέον θέση σε όλες τις κύριες παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος. Η πνευμονική υπέρταση (ΠΥ), τόσο η πρωτοπαθής όσο και η δευτεροπαθής, είναι μία νόσος για την οποία η ΚΑΔΚ δίνει πολύτιμες πληροφορίες. Η μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου (VO2max) είναι ο κυριότερος δείκτης, καθώς αφενός αντανακλά τη συνολική εικόνα του πάσχοντος και αφετέρου δείχνει έμμεσα το μέγεθος των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων και της καρδιακής λειτουργίας. Η διαδοχική λήψη αερίων αρτηριακού αίματος κατά τη δοκιμασία δίνει επίσης σημαντικά στοιχεία. Η κυψελιδοαρτηριακή διαφορά οξυγόνου (PAO2 - PaO2), ο αερισμός του νεκρού χώρου (Vd/Vt) και η μερική τάση του οξυγόνου στο αίμα (PO2) είναι πολύτιμα στοιχεία για την εκτίμηση της βαρύτητας της νόσου. Το άσθμα αποτελεί επίσης μία πάθηση όπου η εργοσπιρομέτρηση παρουσιάζει ενδείξεις καθώς μπορεί να αποκαλύψει ένα υποκλινικό άσθμα. Καθώς κατά την άσκηση ο χρόνος εκπνοής μειώνεται, η σταδιακή παγίδευση αέρα που μπορεί να παρατηρηθεί, αυξάνει δυσανάλογα τόσο το αίσθημα δύσπνοιας όσο και την κόπωση. Η παγίδευση αέρα φαίνεται από τη σταδιακή αύξηση του τελοεκπνευστικού όγκου των πνευμόνων (ΕΕLV) κατά τη διενέργεια διαδοχικών σπιρομετρήσεων κατά την κόπωση (Εικόνα 2). Όταν το άτομο πάσχει από άσθμα εκλυόμενο κατά την κόπωση (exercise induced asthma), συνήθως 30’ περίπου μετά το πέρας της άσκησης παρουσιάζεται ένα έντονο αίσθημα δυσφορίας το οποίο συνοδεύεται από συριγμό. Για τη διάγνωση αυτής της μορφής άσθματος διενεργείται ΚΑΔΚ η οποία ακολουθείται από διαδοχικές σπιρομετρήσεις στα 1, 3, 5, 7, 10 και 15 λεπτά μετά την κόπωση. Η διάγνωση τίθεται εάν παρουσιαστεί πτώση του μέγιστου εκπνεόμενου όγκου αέρα στο πρώτο δευτερόλεπτο (FEV1) σε σχέση με τον FEV1 που καταγράφηκε προ της δοκιμασίας. Η εργοσπιρομέτρηση παρουσιάζει επίσης αρκετές ενδείξεις στη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) τόσο για διαγνωστικούς σκοπούς αλλά και για έλεγχο ανταπόκρισης στη θεραπεία. Συγκεκριμένα με τη δοκιμασία μπορούμε να υπολογίσουμε την [ 27 ]
πνευμονολογικά νέα
Η διαδοχική λήψη αερίων αίματος μας δίνει ξανά τις ίδιες σημαντικές πληροφορίες.
ικανότητα προς αερόβια άσκηση του πάσχοντος. Το VO2max αποτελεί και πάλι τον κυριότερο δείκτη, τόσο κατά τον αρχικό έλεγχο όσο και για την παρακολούθηση της πορείας της νόσου. Πέραν αυτού, σε περιπτώσεις όπου η δύσπνοια του πάσχοντος δε δικαιολογείται από το στάδιο της νόσου, με τη δοκιμασία μπορούμε να ανιχνεύσουμε εάν μία άλλη πάθηση, πχ μία αρχόμενη στεφανιαία νόσος αιτιολογεί την επιδείνωση. Η διαδοχική λήψη αερίων αίματος κατά την ΚΑΔΚ μας δίνει επίσης επιπρόσθετες πληροφορίες. Με αυτόν τον τρόπο μπορούμε να μετρήσουμε τη κυψελιδο-αρτηριακή διαφορά οξυγόνου, τον αερισμό νεκρού χώρου και να ανιχνεύσουμε πιθανή υποξυγοναιμία κατά την κόπωση. Τα διάμεσα νοσήματα του πνεύμονα, (πνευμονική ίνωση, σαρκοείδωση, πνευμονική προσβολή από νοσήματα του κολλαγόνου) είναι μία άλλη μεγάλη κατηγορία παθήσεων του αναπνευστικού όπου με τη βοήθεια της εργοσπιρομέτρησης μπορούμε να αντλήσουμε σημαντικά δεδομένα. Καθώς τα νοσήματα αυτά επηρεάζουν την ανταλλαγή των αερίων στον πνεύμονα, η βαρύτητα της νόσου έχει αντίκτυπο και στα αποτελέσματα της ΚΑΔΚ. Έτσι, με το VO2max μπορούμε όχι μόνο να εκτιμήσουμε την αρχική ικανότητα προς αερόβια άσκηση του πάσχοντος αλλά και να παρακολουθούμε την πορεία της νόσου.
[ 28 ]
Ποιές άλλες εφαρμογές έχει η ΚΑΔΚ; Η εργοσπιρομέτρηση έχει αρκετές άλλες εφαρμογές στην ιατρική όπως στην προεγχειρητική εκτίμηση κινδύνου, στα προγράμματα αποκατάστασης και στην εκτίμηση της αναπηρίας. Η μέγιστη πρόσληψη οξυγόνου κατά τη μέγιστη άσκηση αποτελεί ένα αξιόπιστο δείκτη εκτίμησης του μετεγχειρητικού κινδύνου για βαριές επεμβάσεις όπως πχ μεταμόσχευσης καρδιάς, λοβεκτομής πνευμόνων και επεμβάσεις που διενεργούνται για τη νοσογόνο παχυσαρκία. Ο ίδιος δείκτης (VO2max) μας δείχνει επίσης την ανταπόκριση και βελτίωση που παρουσιάζει ένα άτομο που υποβάλλεται σε ένα πρόγραμμα αποκατάστασης λόγω καρδιακής ανεπάρκειας πχ, ενώ εκτιμά και το βαθμό αναπηρίας ως αποτέλεσμα μιας νόσου όπως η ΧΑΠ. Είναι επικίνδυνη εξέταση; Η εξέταση είναι ασφαλής. Οι διάφορες επι-
πλοκές που μπορεί να εμφανιστούν είναι οι ακριβώς οι ίδιες με αυτές της κοινής καρδιολογικής δοκιμασίας κοπώσεως. Περιλαμβάνουν διάφορες αρρυθμίες όπως υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες, έκτακτες κοιλιακές συστολές, κοιλιακή ταχυκαρδία, κοιλιακή μαρμαρυγή ή ακόμη και οξύ στεφανιαίο επεισόδιο. Αντιληπτό είναι το γεγονός ότι ανάλογα με το ποιος υπόκειται σε εργοσπιρομέτρηση παρουσιάζει και διαφορετικό βαθμό επικινδυνότητας. Η διενέργεια ΚΑΔΚ σε ασθενείς με πρωτοπαθή πνευμονική υπέρταση πχ χρειάζεται μεγάλη προσοχή καθώς παρατηρείται αυξημένος αριθμός ανεπιθύμητων συμβάντων. Η συχνότητα των επιπλοκών στη βιβλιογραφία είναι 1:10.000. Ενδεικτική βιβλιογραφία: 1.
American Thoracic Society. Pulmonary Rehabilitation1999. This Official Statement of The American Thoracic Society was Adopted by The ATS Board of Directors, November 1998 Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 159, Number 5, May 1999, 1666-1682
2.
Clinician’s Guide to Cardiopulmonary Exercise Testing in Adults. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2010;122:191225
3.
Exercise Limitation in Health and Disease. Norman L. Jones, M.D., and Kieran J. Killian, M.D. N Engl J Med 2000; 343:632-641
4.
Concepts and applications of cardiopulmonary exercise testing. K T Weber, J S Janicki, P A McElroy and H K Reddy. Chest 1988;93;843-847
ελεύθερο βήμα
Η Πνευμονολογία στην Κύπρο Από το χθες στο σήμερα Δρ.Τώνια Αδαμίδη MD, MSc Πνευμονολόγος, Βοηθός Διευθύντρια Πνευμονολογικής Κλινικής Γ.Ν.Λευκωσίας
Η Ιατρική στην Κύπρο εμφανίστηκε πριν από πολλούς αιώνες και αυτό μαρτυρούν τα αρχαιολογικά ευρήματα που ήρθαν στο φως με τις ανασκαφές όπως πήλινα ειδώλια και χειρουργικά εργαλεία της αρχαϊκής περιόδου (600π.Χ.). Τα μέσα για την αντιμετώπιση των ασθενειών ήταν πενιχρά αλλά η Κύπρος υπήρξε κατά την αρχαιότητα πόλος έλξης για γνωστούς γιατρούς της εποχής όπως ο Γαληνός από την Πέργαμο (130μ.Χ.-200μ.Χ.), αφού ήταν πλούσια σε πολλές φυτικές και ορυκτές ουσίες που χρησιμοποιήθηκαν αποτελεσματικά στην παρασκευή φαρμάκων. Ο Γαληνός υπήρξε από τους σημαντικότερους γιατρούς της αρχαιότητας που μελέτησε επισταμένα το αναπνευστικό σύστημα και έθεσε τις βάσεις της σύγχρονης Πνευμονολογίας. Επισκέφτηκε τουλάχιστον δύο φορές το νησί για να προμηθευτεί μεταλλικές και φυτικές ουσίες. Κατά την Τουρκοκρατία στην Κύπρο επικρατούσε μία άθλια οικονομική και κοινωνική κατάσταση χωρίς κρατική κοινωνική μέριμνα. Η ιατρική περίθαλψη ήταν ανύπαρκτη και οι κάτοικοι ταλανίζονταν από διάφορες φυσικές μάστιγες όπως η μαλάρια, η φυματίωση, η χολέρα η ευλογιά και η πανούκλα. Η Κύπρος πέρασε στα χέρια των Άγγλων το 1878. Η φυματίωση ήταν μία από τις σοβαρότερες ενδημικές ασθένειες εκείνης της εποχής. Η εφημερίδα «Φωνή της Κύπρου» αναφέρει σε άρθρο της στις 17-2-1901: «Η Φυματίωση ευδοκιμούσα επί στερημένων υποσιτισμένων κορμιών, εκτρέφεται κάτω από συνθήκες ανθυγιεινές και σε χώρους διαβίωσης που χαρακτηρίζονται από ρυπαρότητα, έλλειψη αερισμού….». Η Αγγλική Διοίκηση αρχίζει να εφαρμόζει στο νησί μία πολιτική κοινωνικής πρόνοιας και εκσυγχρονισμού. Το 1878 ιδρύθηκαν τα πρώτα Εξωτερικά Ιατρεία για την εξέταση
ασθενών και τη χορήγηση φαρμάκων. Το 1888 άρχισε η οικοδόμηση του Γενικού Νοσοκομείου Λευκωσίας το οποίο ολοκληρώθηκε και λειτούργησε τον Ιούλιο του 1890. Το 1909 πίσω από το νοσοκομείο Λευκωσίας παρά τις όχθες του Πεδιαίου ποταμού, λειτούργησε μικρό Φθισιατρείο με τρία κρεβάτια για την περίθαλψη άπορων ασθενών με Φυματίωση. Οι άποροι καλύπτονταν από δωρεάν ιατροφαρμακευτική περίθαλψη η δε συντήρηση των νοσοκομείων γινόταν από κυβερνητικές επιχορηγήσεις. Η αγγλική κυβέρνηση για να αντιμετωπίσει τη μάστιγα της Φυματίωσης ίδρυσε το 1926 το Σανατόριο της Αθαλάσσας και το 1942 το Σανατόριο της Κυπερούντας με τότε Διευθυντή των Ιατρικών Υπηρεσιών τον Errol Neff.
Εικόνα 1: Σανατόριο Αθαλάσσας Τους ασθενείς επισκέπτονταν κυβερνητικοί γιατροί ενώ σε ξεχωριστό οίκημα διέμενε μόνιμα η Προϊστάμενη νοσοκόμα. Από το 1939-1945 εφαρμόστηκε στους ασθενείς η μέθοδος του τεχνητού Πνευμοθώρακα ενώ ο ακτινολογικός έλεγχος των ασθενών γινόταν στο νέο Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας. Επιπλέον εφαρμόζονταν από Άγγλους γιατρούς, χειρουργικές επεμβάσεις θωρακοπλαστικής οι οποίες προκαλούσαν μόνιμες παραμορφώσεις στο θώρακα με σκοπό τη μείωση της έκπτυξης των πνευμόνων. Η ανακάλυψη το 1944 της στρεπτομυκίνης σαν το πρώτο δραστικό αντιφυματικό φάρμακο, έφερε μεγάλη ανακούφιση στους φυματικούς ασθενείς και άλλαξε την πορεία της νόσου. [ 29 ]
ελεύθερο βήμα
προασπίσει επιστημονικά και τεκμηριωμένα όλες τις πλευρές της ειδικότητας. Επόμενοι προσωπικοί στόχοι του Δρ.Γεωργίου είναι η ίδρυση Πνευμονολογικών Κλινικών σε όλες τις πόλεις της Κύπρου και δημιουργία ερευνητικού κέντρου για τη μελέτη των νοσημάτων του αναπνευστικού.
Το 1936 πραγματοποιήθηκε στην Κύπρο η πρώτη Επιδημιολογική μελέτη για τη Φυματίωση. Οι ασθενείς με ενεργό Φυματίωση ήταν για εκείνη την εποχή κατά μέσο όρο 5 για κάθε χίλιους κατοίκους. Το τελικό συμπέρασμα ήταν ότι η Φυματίωση στην Κύπρο δεν ήταν τόσο εξαπλωμένη όσο αρχικά πίστευαν λόγω πιθανώς της μεγάλης ηλιοφάνειας.
Σημαντική επιτυχία για την Πνευμονολογία στην Κύπρο αλλά και για την επιστήμη της ιατρικής γενικότερα, ήταν η αδελφοποίηση το 2009, της Πνευμονολογικής Κλινικής του Γ.Ν.Λευκωσίας με την Πνευμονολογική Κλινική του Πανεπιστημίου της Κρήτης. Ο Καθηγητής Νικόλαος Σιαφάκας, επιστήμονας και προσωπικότητα διεθνούς εμβέλειας, αποδέχτηκε την εισήγηση του Δρ.Γεωργίου ώστε να προχωρήσει η συνεργασία αυτή, τιμώντας ιδιαίτερα την πνευμονολογική οικογένεια της Κύπρου με την απόφαση του.
Εικόνα 2:Το Σανατόριο της Κυπερούντας Στις 12 Οκτωβρίου του 1935, ιδρύθηκε ο Αντιφυματικός Σύνδεσμος Κύπρου. Η μεγάλη σημασία που έδινε η αγγλική κυβέρνηση σε θέματα Φυματίωσης, φαίνεται και από το γεγονός ότι στην πρώτη συνεδρία παρέστη και μίλησε ο Αναπληρωτής Κυβερνήτης της Κύπρου. Το 1976 ο Αντιφυματικός Σύνδεσμος μετονομάστηκε σε Σύνδεσμο Στηθικών Νοσημάτων καθότι η Φυματίωση είχε ελεγχθεί και η σύγχρονη Πνευμονολογία περιελάμβανε πλέον μία μεγάλη ομάδα νοσημάτων του αναπνευστικού συστήματος. Ο Σύνδεσμος σε συνεργασία με την Πνευμονολογική Κλινική του Γ.Ν.Λευκωσίας παρέχει οικονομική βοήθεια σε άπορους πνευμονοπαθείς ασθενείς ενώ ενισχύεται οικονομικά από εθελοντικές προσφορές και χορηγίες. Το 1949 ξεκινά για την Πνευμονολογία στην Κύπρο μία νέα εποχή με την ίδρυση της Κλινικής Στηθικών Νοσημάτων στο Γ.Ν.Λευκωσίας. Η κλινική με Διευθυντή το Δρ.Μίκη Κωνσταντινίδη, λειτουργεί σε επίπεδο εξωτερικών ιατρείων. Το 1960, επιτελείται προοδευτικά η μετάβαση από τη Φυματιολογία στην Πνευμονολογία. Το 1987 εγκαινιάζεται μία νέα και συγχρόνως λαμπρή περίοδος για την ειδικότητα της Πνευμονολογίας στην Κύπρο αφού ο πρώτος γιατρός με πλήρη ειδικότητα στην Πνευμονολογία ο Δρ.Ανδρέας Κ. Γεωργίου, εργοδοτήθηκε στο δημόσιο τομέα. Ο Δρ.Ανδρέας Κ. Γεωργίου ήταν ο άνθρωπος ο οποίος οραματίστηκε μία σύγχρονη Πνευμονολογία στην Κύπρο. Κατάφερε με μεθοδικότητα, οργάνωση, επαγγελματισμό και προπάντων με υπομονή και εργατικότητα, να υλοποιήσει αυτά τα οποία πραγματικά απαιτεί μία σύγχρονη ειδικότητα. Το μεγαλύτερο επίτευγμα αποτελεί η έναρξη λειτουργίας της πρώτης Πνευμονολογικής Κλινικής στο Νέο Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας στις 17 Δεκεμβρίου του 2009 με 23 κλίνες για τη νοσηλεία ασθενών με πνευμονοπάθειες. Η Πνευμονολογική Κλινική είναι σε θέση να προσφέρει υπηρεσίες υψηλού επιπέδου και να
[ 30 ]
Το 1993 ιδρύθηκε η Πνευμονολογική Εταιρεία Κύπρου με βασικό στόχο την προώθηση και την προαγωγή της γνώσης σε νοσήματα του αναπνευστικού συστήματος. Μεγάλη στιγμή για την Πνευμονολογική Εταιρεία Κύπρου υπήρξε η αδελφοποίηση της το 2009 με την Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρεία μετά από εισήγηση του Δρ.Γεωργίου. Το 2011 επίσης με πρωτοβουλία του Δρ.Γεωργίου, ιδρύθηκε ο Σύνδεσμος Πνευμονοπαθών Κύπρου με σκοπό την προαγωγή της πρόληψης και της θεραπείας των νοσημάτων του αναπνευστικού συστήματος, τη βελτίωση των συνθηκών περίθαλψης και την αποκατάσταση των πνευμονοπαθών. Η ειδικότητα της Φυματιολογίας ήταν η μητέρα από την οποία γεννήθηκε η σύγχρονη ειδικότητα της Πνευμονολογίας όπως τη γνωρίζουμε σήμερα. Η μετάβαση αυτή έγινε γύρω στο 1960. Τότε ακριβώς παρουσιάστηκε μία έκρηξη γνώσεων γύρω από τη Φυσιολογία του αναπνευστικού συστήματος και το ενδιαφέρον στράφηκε στην Παθοφυσιολογία και την αντιμετώπιση συχνών και σοβαρών νοσημάτων όπως το Άσθμα, ο καρκίνος του πνεύμονα και η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια. Η σύνδεση πολλών νοσημάτων με την καπνιστική συνήθεια, έδωσε μία σημαντική ώθηση στην ειδικότητα της Πνευμονολογίας. Η αύξηση των γνώσεων γύρω από
ελεύθερο βήμα
τη ρύπανση του ατμοσφαιρικού αέρα αλλά και των συνθηκών υγιεινής στους εργασιακούς χώρους, έστρεψε το ενδιαφέρον της επιστημονικής κοινότητας στην ειδικότητα της Πνευμονολογίας, αφού πολλά νοσήματα είναι άρρηκτα συνδεδεμένα με την ποιότητα του αέρα που εισπνέεται. Η Πνευμονολογία κατέχει ουσιαστική θέση στην Ιατρική Εργασίας τόσο στον τομέα της πρόληψης όσο και της αντιμετώπισης των νοσημάτων. Η αλματώδης πρόοδος που επιτεύκτηκε τα τελευταία χρόνια στην Επείγουσα Ιατρική και την Εντατικολογία ανέδειξε το σημαντικό αλλά και ταυτόχρονα αναπόσπαστο ρόλο της Πνευμονολογίας στους τομείς αυτούς της Ιατρικής. Την τελευταία δεκαετία η επιστημονική έρευνα έχει στραφεί γύρω από την Κυτταρική και Μοριακή Βιολογία του πνεύμονα με σκοπό τη διερεύνηση της παθοφυσιολογίας αλλά και της φαρμακολογίας
νοσημάτων του πνεύμονα. Τεράστια είναι η πρόοδος που έχει επιτευχτεί τα τελευταία χρόνια και στην επεμβατική Πνευμονολογία (βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο βρογχοσκόπιο, η χρήση Laser, διαθερμίας και υπερήχων μέσω βρογχοσκοπίου). Η Πνευμονολογία έστρεψε το ενδιαφέρον σε τομείς και ιατρικά προβλήματα στα οποία η γνώση αλλά και η αντιμετώπιση δεν ήταν επαρκείς όπως είναι οι διαταραχές της αναπνοής κατά τον ύπνο και η μεταμόσχευση πνευμόνων. Στις σύγχρονες αυτές προκλήσεις η Πνευμονολογία εξελίσσεται με τη δημιουργία επιστημονικών ομάδων εργασίας που ασχολούνται με αυτά και άλλα γνωστικά αντικείμενα στα οποία απαιτείται μία μοντέρνα και αποτελεσματική ειδικότητα. Η Πνευμονολογία είναι αναγνωρισμένη ως κύρια ιατρική ειδικότητα στην Ευρωπαϊκή Ένωση και τις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμε-
ρικής. Το 1990 δημιουργήθηκε στην Ευρώπη η Ευρωπαϊκή Πνευμονολογική Εταιρεία (ERS). Μεγάλη τιμή για τον ελληνισμό ήταν η εκλογή του Καθηγητή Νικόλαου Σιαφάκα στη θέση του Προέδρου για τη χρονιά 20092010. Η Πνευμονολογία έχει κερδίσει τη θέση που της αξίζει στο διεθνές σύγχρονο ιατρικό στερέωμα αφού είναι μία δυναμικά εξελισσόμενη ειδικότητα με σαφές γνωστικό αντικείμενο. Περιλαμβάνει μία τεράστια επιδημιολογική ομάδα νοσημάτων με σημαντικές κοινωνικές διαστάσεις. Πάνε πολλά χρόνια από το 1846 που ο John Hutchinson κατασκεύασε το πρώτο όργανο μέτρησης της αναπνευστικής λειτουργίας, το Σπιρόμετρο νερού. Η Πνευμονολογία συνεχίζει να εξελίσσεται δυναμικά υπηρετώντας την ανθρωπότητα. Τα στοιχεία λήφθηκαν από το υπό έκδοση βιβλίο της Πνευμονολογικής Κλινικής του Γ.Ν.Λευκωσίας «Η Ιστορία της Πνευμονολογίας στην Κύπρο».
[ 31 ]
ελεύθερο βήμα
Βραβεία Ευρωπαϊκής Πνευμονολογικής Εταιρείας Κατά τη διάρκεια της πρόσφατης επίσημης τελετής των βραβείων της Ευρωπαϊκής Πνευμονολογικής Εταιρείας (European Respiratory Society - ERS) ανακοινώθηκε ο νικητής για το 2011 του βραβείου για την έρευνα στον τομέα της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ): είναι η Δρ. Hendrika Marian (Marike) Boezen, Καθηγήτρια Επιδημιολογίας στο Πανεπιστήμιο του Groningen, στην Ολλανδία. Το Βραβείο Έρευνας της ERS αναγνωρίζει το έργο των επιστημόνων που ασχολήθηκαν ενεργά με την πνευμονολογική έρευνα. Το βραβείο των 50.000 Ευρώ που πρόκειται να χρησιμοποιηθούν για επιστημονικά ερευνητικά προγράμματα στον τομέα της ΧΑΠ, χρηματοδοτείται από την Boehringer Ingelheim. Το βραβείο δίδεται στην Καθηγήτρια Boezen για το έργο της ‘Genetics of (non) smokingrelated COPD: extreme accelerated FEV1 decline and / or developed COPD in neversmoking subjects and identification of environmental exposures’, σχετικά με την εξαιρετικά απότομη μείωση της αναπνευστικής λειτουργίας και την ανάπτυξη ΧΑΠ σε άτομα που δεν υπήρξαν ποτέ στη ζωή τους καπνιστές, καθώς και τον προσδιορισμό των περιβαλλοντικών παραγόντων. Η ΧΑΠ χαρακτηρίζεται από χρόνια απόφραξη των αεραγωγών, διαταραχή της λειτουργίας των πνευμόνων και μόνιμα, προοδευτικά επιδεινούμενα συμπτώματα, όπως βήχα και δύσπνοια. Η ΧΑΠ αποτελεί βασική αιτία θανάτου σε όλο τον κόσμο και η νοσηρότητα και η θνησιμότητά της συνεχώς αυξάνονται. Ενώ το κάπνισμα είναι ο βασικός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη της νόσου, η γενετική προδιάθεση παίζει επίσης έναν καθοριστικό ρόλο στην ανάπτυξή της. Έτσι, από την Καθηγήτρια Boezen προτάθηκε η έννοια του γενετικά ‘εκτεθειμένου καπνιστή’, δηλαδή του ατόμου που αναπτύσσει ΧΑΠ λόγω του καπνίσματος, ενώ την ίδια στιγμή άλλοι καπνιστές δεν εκδηλώνουν τη νόσο. Η τεράστια κοινωνικοοικονομική επιβάρυνση της ασθένειας και η έλλειψη γνώσης για την προέλευση των ‘εκτεθειμένων καπνι[ 32 ]
στών’οδήγησαν την καθηγήτρια Boezen και την ομάδα της να πραγματοποιήσει μελέτες σε μεγάλες ομάδες πληθυσμού, ακολουθούμενες από μελέτες GWAS (Μελέτες Ανάλυσης Σύνδεσης Ολόκληρου του Γονιδιώματος) και μελέτες που ερευνούν τη σχέση της γενετικής στην έκφραση πρωτεϊνών σε σχέση με τα ευρήματα βιοψίας σε ασθενείς με ΧΑΠ. Πέρα από την επιβεβαίωση της έννοιας του γενετικά εκτεθειμένου καπνιστή, η Boezen παρατήρησε επίσης γενετικές επιδράσεις στη μείωση της λειτουργίας των πνευμόνων που ήταν ανεξάρτητες από την επίδραση του καπνίσματος. Η Marike Boezen ολοκλήρωσε το Διδακτορικό της το 1998 στο Πανεπιστήμιο του Groningen, στην Ολλανδία, όπου συνεργάστηκε με τον Καθηγητή Δρ. Dirkje S. Postma. Κατέχει επίσης μεταπτυχιακό τίτλο σπουδών στις Επιστήμες ανθρώπινης κίνησης (MSc in Human movement sciences) (Ιατρική σχολή, Πανεπιστήμιο του Groningen) και στην Επιδημιολογία (Ιατρική Σχολή, Ανοιχτό Πανεπιστήμιο του Άμστερνταμ). Η έρευνά της ενσωματώνεται στο Ερευνητικό Ινστιτούτο Groningen για το Άσθμα και τη ΧΑΠ (Groningen Research Institute for Asthma and COPD - GRIAC) όπου κατέχει τη θέση της διευθύντριας του προγράμματος από το 2008 στο Πανεπιστημιακό Ιατρικό Κέντρο Groningen (University Medical Center Groningen - UMCG), στο Πανεπιστήμιο του Groningen. Μαζί με την ιδιότητά της ως μέλος της ERS, η Καθηγήτρια Boezen έχει διεπιστημονικές συνεργασίες με αρκετές καταξιωμένες επιστημονικές ομάδες στην Ευρώπη και τις Η.Π.Α. και έχει συγγράψει επίσης πληθώρα επιστημονικών δημοσιεύσεων. ‘Δεν ήταν εύκολο να επιλέξουμε το νικητή ανάμεσα στις πιο σημαντικές επιστημονικές συνεισφορές. Εκ μέρους της Επιστημονικής Επιτροπής της ERS, ευχαριστώ όλους τους υποψηφίους που αφιέρωσαν το χρόνο τους για να βελτιώσουν τις υπάρχουσες γνώσεις για τη ΧΑΠ, μια πολύπλοκη ασθένεια που παρά το ότι αποτελεί μία βασική αιτία θανάτου, παραμένει σε χαμηλά επίπεδα διάγνω-
σης,’είπε ο Καθηγητής Laurent P. Nicod, Πρόεδρος της Επιστημονικής Επιτροπής της ERS. ‘Συγχαίρουμε ιδιαιτέρως τη βραβευθείσα Marike Boezen, που μαζί με την ερευνητική της ομάδα συνέβαλε σημαντικά στο να κατανοήσουμε καλύτερα την επίδραση συγκεκριμένων περιβαλλοντικών παραγόντων εκτός από το ενεργητικό κάπνισμα στους ασθενείς με ΧΑΠ. Η συνεχής έρευνά της μπορεί να οδηγήσει στον εντοπισμό διαφορετικών γενετικών παραγόντων που παίζουν ρόλο στην εκδήλωση της νόσου, καθώς και στον επηρεασμό της πνευμονικής λειτουργίας, υποδεικνύοντας ότι γενετικοί παράγοντες διαφορετικοί από εκείνους που εμπλέκονται στην εκδήλωση της ΧΑΠ που σχετίζεται με το κάπνισμα μπορεί να καθορίσουν μια μορφή ΧΑΠ που δεν σχετίζεται με αυτό.’ ‘Η πρωτοτυπία και η επιστημονική σημαντικότητα όλων των εργασιών δίνει και πάλι στην Επιστημονική Επιτροπή της ERS λόγο για να συνεχίσει το Βραβείο Έρευνας ΧΑΠ. Εκφράζουμε επίσης τις ευχαριστίες μας στην Boehringer Ingelheim, έναν ηγέτη στην έρευνα και την αντιμετώπιση της ΧΑΠ, που καθιστά δυνατό κάτι τέτοιο. Ανυπομονώ να λάβω ανάλογες εργασίες υψηλής ποιότητας και για το βραβείο του 2012,’ πρόσθεσε ο Καθηγητής Nicod. Τα ευρωπαϊκά μέλη της ERS ηλικίας έως 45 ετών έχουν δικαίωμα να υποβάλουν αίτηση συμμετοχής για το βραβείο. Το επίσημο ηλεκτρονικό έντυπο αίτησης βρίσκεται στην ιστοσελίδα της ERS http:// www.ersnet.org/ers-funding/awards/ item/4136-copd-research-award.html. Η προθεσμία υποβολής των αιτήσεων λήγει στις 23 Φεβρουαρίου 2012. Η επιλογή των επιτυχημένων υποψηφίων θα γίνει από την Επιστημονική Επιτροπή της ERS και θα ανακοινωθεί στο Ετήσιο Συνέδριο της ERS το 2012. Περισσότερες πληροφορίες για την Ευρωπαϊκή Πνευμονολογική Εταιρεία διατίθενται στη διεύθυνση www.ersnet.org