προφίλ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΟΜΑΔΑ «ΙΑΤΡΙΚΑ ΝΕΑ» ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ
ΕΤΟΣ 8ο ΤΕΥΧΟΣ 42Ο 2011 ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ: ΕΤΑΙΡΕΙΑ ARTWORKS PUBLICATIONS LTD ΕΚΔΟΤΗΣ: Γ. ΒΟΥΒΑΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ: Β. ΤΣΑΓΓΑΡΗ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ: Γ. ΓΕΩΡΓΙΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΥ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ: Ν. ΙΩΑΝΝΟΥ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΚΑΙ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΚΕΙΜΕΝΩΝ: Π. ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ ΔΗΜΟΣΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ: Π. ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ Μ. ΓΕΩΡΓΙΟΥ ΑΝΝΑ ΜΑΡΙΑ ΕΥΤΥΧΙΟΥ Α. ΔΑΝΙΗΛ Σ. ΚΑΡΑΚΑΤΣΑΝΗ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΕΩΝ: Μ. ΓΕΩΡΓΙΟΥ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ: EFFECTS ART DESIGN
Δρ. Βάσος Οικονόμου – Παθολόγος, Καρδιολόγος ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Δρ. Μιχάλης Χίνης – Γενικός Ιατρός ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δρ. Μάκης Δεληγεώρογλου, Αναπληρωτής Καθηγητής Μαιευτικής και Γυναικολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών Δρ. Απόστολος Μαντίδης – Γαστρεντερολόγος, Διδάκτωρ Παν. Αθηνών Δρ. Ανδρέας Γεωργίου – Διευθυντής Πνευμονολογικής Κλινικής Γενικού Ν.Λ. Δρ. Θάνος Ασκητής – Ψυχίατρος (Ιατρικό Κέντρο Σεξουαλική Υγεία) Δρ. Κωνσταντίνος Ρόκκας – Χειρουργός, Ανδρολόγος Δρ. Κώστας Καποδίστριας – Παθολόγος, Ηπατολόγος Δρ. Σωτήρης Τσαγκάρης – Καρδιοχειρουργός Μαρίνα Μόσχα – Ψυχολόγος Γιώργος Γκιουλέκας - Φαρμακοποιός
ΕΙΔΙΚΟΙ ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΤΕΥΧΟΥΣ Δρ. Αναστάσιος Μακέδος
Μαιευτήρας – Γυναικολόγος, Επιστ. Συνεργάτης Α’ Μαιευτικής- Γυναικολογικής Κλινικής Α.Π.Θ., Μονάδα Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εξωσωματικής Γονιμοποίησης.
Δρ. Γρηγόριος Γκριμπίζης
Αναπληρωτής Καθηγητής Μαιευτικής – Γυναικολογίας, Α’ Μαιευτικής – Γυναικολογικής Κλινικής Α.Π.Θ
Δρ. Δημήτριος Ρηγόπουλος
Ειδικός Παθολόγος, Διευθυντής ΤΕΠ 401 ΓΣΝΑ, Επιστημονικός Συνεργάτης Ιατρικής Σχολής Αθηνών
Δρ. Σ. Χανιωτάκη, Δρ. Α. Λακουμέντα, Δρ. Ε. Υφαντής, Δρ. Ε. Παπακωνσταντίνου, Δρ. Α. Σκουρμπούτη, Δρ. Π. Γεωργούτσου, Δρ. Α. Λάβδα, Δρ. Κ. Κωνσταντίνου, Δρ. Λ. Λεκκάκου, Δρ. Α. Μαρτιναίος, Δρ. Χ. Μαντή Αιματολογικό Εργαστήριο, Γενικό Νοσοκομείο Ελευσίνας «Θριάσιο», Ελευσίνα
ΕΚΤΥΠΩΣΗ: PRESSIOUS ARVANITIDES
Δρ. Τώνια Αδαμίδη Πνευμονολόγος, Βοηθός Διευθύντρια – Πνευμονολογική Κλινική ΓΝ Λευκωσίας
Γεώργιος Γκιουλέκας Φαρμακοποιός
Ήλια Δημητρίου Εργοθεραπεύτρια
Διεύθυνση: Δ. Σεβέρη 25-27, METROPOLIS TOWER Λευκωσία - Κύπρος, Tηλ. 22 445846 Φαξ. 22 456125 email. magazines@artworks.com.cy
Μαρία Γαβριηλίδου – Μιχαηλούδη Ορθοπτικός
Απαγορεύεται η αναδημοσίευση, η αναπαραγωγή, η αντιγραφή και γενικότερα η μετάδοση με οποιοδήποτε τρόπο και μέσο μέρους ή ολόκληρης της ύλης του περιοδικού χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη.
από τη σύνταξη Η υπόσχεση μας ήταν και παραμένει αναλλοίωτη, ότι ήρθαμε και θα παραμείνουμε στο χώρο της ιατρικής ενημέρωσης. Συνεχίζουμε με το ίδιο πάθος και παράλληλα σεβασμό προς εσάς, τους αναγνώστες μας και επαναδιατυπώνουμε τη δέσμευσή μας ότι θα συνεχίσουμε διατηρώντας τον πήχη σε ψηλά επίπεδα και ότι στόχος μας θα είναι πάντοτε το τέλειο, έστω και εάν η τελειότητα είναι άπιαστο όνειρο.
Δρ. Βάσος Οικονόμου Πρόεδρος συντακτικής επιτροπής
editorial Η αποστολή μας παραμένει αμετάκλητη από τον πρώτο χρόνο κυκλοφορίας του περιοδικού. Συνεχίζουμε λοιπόν να προσφέρουμε ποιοτική και σύγχρονη πληροφόρηση στους Κύπριους επιστήμονες, ειδικούς της Υγείας και εργαζόμαστε με ζήλο για να συμβάλουμε, τοποθετώντας το δικό μας λιθαράκι, στην προσπάθεια αναβάθμισης του τομέα Υγείας. Στο πλαίσιο αυτό, εξακολουθούμε να είμαστε πάντα στη διάθεσή σας για σχόλια, παρατηρήσεις και εισηγήσεις και ευχαριστούμε για ακόμη μια φορά ολόκληρη την επιστημονική κοινότητα της Κύπρου που αγκάλιασε τις προσπάθειές μας. Ελπίζουμε ότι ο στόχος μας για συνεχή εξέλιξη είναι έκδηλος και όπως έχω αναφέρει ξανά δεσμευόμαστε να επανέλθουμε με ακόμη περισσότερα, για τα οποία θα ενημερωθείτε σύντομα. Στο τεύχος αυτό διαβάστε τις συνεντεύξεις διακεκριμένων επιστημόνων και προσωπικοτήτων, τα τελευταία νέα στον τομέα της ιατρικής και της φαρμακευτικής επιστήμης και πολλά άλλα θέματα επιστημονικού ενδιαφέροντος.
Γ. Βούβακος
οδηγίες προς συγγραφείς Η Συντακτική Επιτροπή του περιοδικού «Ιατρικά Νέα», έκδοση της εταιρείας ιατρικών εκδόσεων “Artworks Publications Ltd”, καλωσορίζει προς δημοσίευση άρθρα και άλλα κείμενα στην ελληνική γλώσσα με τις ακόλουθες μορφές: 1. Ερευνητικές εργασίες: Εργασίες οι οποίες είναι καθαρά κλινικές ή πειραματικές, προοπτικού ή αναδρομικού χαρακτήρα και πραγματοποιήθηκαν με βάση ερευνητικό πρωτόκολλο. 2. Ανασκοπήσεις φαρμακοϊατρικών άρθρων. 3. Ανασκοπήσεις διεθνούς ιατρικού τύπου. 4. Παρουσιάσεις ενδιαφερόντων ιατρικών περιστατικών: Πρόκειται για παρουσιάσεις ατομικών περιπτώσεων, με ιδιαίτερο κλινικό, ή εκπαιδευτικό ενδιαφέρον. Μπορεί, μεταξύ άλλων, να περιλαμβάνουν περιγραφή του ιστορικού, της θεραπευτικής προσέγγισης και συμπεράσματα. 5. Παρουσιάσεις επιστημονικών ιατρικών εταιρειών: Μπορεί να περιλαμβάνουν, μεταξύ άλλων, αναφορά στην ιστορία, τους στόχους, τα μέλη, τις δραστηριότητες και τις εκδηλώσεις της εταιρείας. 6. Παρουσιάσεις νέων ιατροφαρμακευτικών προϊόντων. 7. Ενημερωτικά δελτία και ανακοινώσεις με φαρμακοϊατρικό περιεχόμενο. 7. Γράμμα προς τη Σύνταξη, στο οποίο διατυπώνονται σχόλια ή παρατηρήσεις για το περιεχόμενο ή τη δομή του περιοδικού. 8. Βιβλιοκρισία – Βιβλιοπαρουσίαση. 9. Επίκαιρα θέματα. ΓΕΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ •
Η έκταση του κειμένου δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 3000 λέξεις, συμπεριλαμβανομένων της βιβλιογραφίας, πινάκων, γραφικών παραστάσεων, ή φωτογραφιών και περιλήψεων.
•
Όλα τα κείμενα μπορούν να συνοδεύονται και από σχετικές φωτογραφίες.
•
Όλα τα κείμενα πρέπει να συνοδεύονται από τη διεύθυνση και το τηλέφωνο του συγγραφέα που είναι υπεύθυνος για τη σχετική αλληλογραφία.
•
Tα δημοσιευόμενα κείμενα απηχούν τις απόψεις των συγγραφέων τους και ουδεμία οικονομικού ενδιαφέροντος συσχέτιση συνδέει το περιοδικό με αναφερόμενα υλικά, μηχανήματα κ.λπ.
•
Η αναδημοσίευση κειμένων που έχουν δημοσιευθεί σε άλλα περιοδικά ή βιβλία γίνεται με την προϋπόθεση ότι έχει εξασφαλιστεί σχετική άδεια και αυτό αποτελεί ευθύνη του συγγραφέα.
ΥΠΟΒΟΛΗ ΕΡΓΑΣΙΩΝ Τα κείμενα υποβάλλονται με e-mail σε αρχείο Word στις ηλεκτρονικές διευθύνσεις: magazines@artworks.com.cy publisher@artworks.com.cy pchristodoulou@artworks.com.cy ΠΡΟΣΟΧΗ: Προς διευκόλυνση της αλληλογραφίας, στο θέμα του e-mail να αναγράφεται η λέξη “Article”.
περιεχόμενα ιατρικάάρθρα Σύνδρομο Υπερδιέγερσης Ωοθηκών: επιπλοκή προς εξαφάνιση;
12
Εξάψεις, η πιο συχνή ενόχληση κατά την εµµηνόπαυση
57
Υπεζωκοτική συλλογή
14
Επιστημονική τεκμηρίωση της ανασκόπησης της συνταγογράφησης της άσκησης
58
20
Κολπική Μαρµαρυγή: Νέα εποχή στη θεραπεία των ασθενών
Στραβισμός
26
Νέα εποχή για τους ασθενείς µε µεταστατικό µελάνωµα
60
Πλασμώδιο ελονοσίας Δύο ενδιαφέρουσες περιπτώσεις σε ασθενείς με εμπύρετο νόσημα
28
Πρωτοποριακή επέµβαση για αποκατάσταση της κινητικότητας του προσώπου
62
Καρδιακές παθήσεις και στυτική δυσλειτουργία
34
27 Οκτωμβρίου Παγκόσμια Μέρα Εργοθεραπείας
36
παρουσίασηεταιρείας Remedica
40
ιατρικάνέα
εκδηλώσεις Επιστημονική Εκδήλωση – Visannette®
66
Επιστημονικές Εκδηλώσεις - Levitra® 10mg, δισκία διασπειρόμενα στο στόμα
67
Επιστημονική Εκδήλωση - Daliresp® Επιστημονική Διημερίδα
68
«Νέες Προκλήσεις στην αντιμετώπιση της καρδιαγγειακής Νόσου»
68
Παρουσίαση OMNISPEC ED-1000 Αντιμετώπιση Στυτικής Δυσλειτουργίας
69 69
Νέα αντιυπερτασική τεχνολογία
44
4η Ετήσια Ημερίδα Nutricia
Βορτεζοµίµπη για υποτροπιάζουσα συστηµατική αµυλοείδωση
45
συνέντευξη
Τα πρώτα αποτελέσµατα από τη συνεχιζόµενη δοκιµή Φάσης ΙΙΙ δείχνουν ότι το υποψήφιο εµβόλιο κατά της ελονοσίας RTS,S µειώνει τον κίνδυνο ελονοσίας στο µισό σε παιδιά αφρικανικής καταγωγής και ηλικίας από 5 έως 17 µηνών
46
Ασκείστε τους βραχίονες, ωφελείστε τα πόδια
48
Απουσία συµµόρφωσης στα αντιεπηληπτικά φάρµακα στα παιδιά
49
Η σηµασία ανεύρεσης του HSV σε δείγµατα του αναπνευστικού ασθενών σε κρίσιµη κατάσταση
Δρ. Γρηγόριος Γκριμπίζης
72
Δρ. Μιχαήλ Δ. Δούμας
76
81
ελεύθεροβήμα 50
H αντιρετροϊκή θεραπεία µειώνει τον κίνδυνο για σεξουαλική µετάδοση του HIV κατά 96%
52
Αδενοκαρκίνωµα οισοφάγου σε πληθυσµούς µε νόσο γαστροοισοφαγικής παλινδρόµησης
54
Ποιότητα ζωής στη µελέτη ACCORD
55
Καρκίνος αποδιδόµενος σε κατανάλωση αλκοόλ
56
Αυξέντιος Καλανγκός Ο γιατρός των φτωχών παιδιών!
102
ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΟ ΠΡΟΦΙΛ ΤΗΣ ΔΙΕΝΟΓΕΣΤΗΣ Η φαρμακολογία της διενογέστης με μια ματιά
104
Λήδα Κουρσουμπά Επίτροπος Προστασίας των Δικαιωμάτων του Παιδιού στην Κύπρο
106
ιατρικάσυνέδρια
110
2, Amfipoleos Street, 1st floor, 2025 Strovolos P.O.Box 23638, 1684 Nicosia, CYPRUS Tel: +357 22 769946, fax: +357 22 769978 e-mail: info-cyprus@genesispharma.com www.genesispharma.com
ιατρικά
άρθρα
12 Σύνδρομο Υπερδιέγερσης Ωοθηκών: επιπλοκή προς εξαφάνιση;
14 Υπεζωκοτική συλλογή
20 Επιστημονική τεκμηρίωση της ανασκόπησης της συνταγογράφησης της άσκησης
26 Στραβισμός
28 Πλασμώδιο ελονοσίας Δύο ενδιαφέρουσες περιπτώσεις σε ασθενείς με εμπύρετο νόσημα
34 Καρδιακές παθήσεις και στυτική δυσλειτουργία
36 27 Οκτωμβρίου Παγκόσμια Μέρα Εργοθεραπείας
άρθρα
Σύνδρομο Υπερδιέγερσης Ωοθηκών: επιπλοκή προς εξαφάνιση;
Δρ. Αναστάσιος Μακέδος 1, Δρ. Γρηγόρης Γκριμπίζης 2 Μαιευτήρας-Γυναικολόγος, Επιστ. Συνεργάτης Α΄ Μαιευτικής-Γυναικολογικής Κλινικής Α.Π.Θ., Μονάδα Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εξωσωματικής Γονιμοποίησης. 2 Αναπληρωτής Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας, Α΄ Μαιευτικής-Γυναικολογικής κλινικής Α.Π.Θ.
1
Το Σύνδρομο Υπερδιέγερσης Ωοθηκών (OHHS) αποτελεί μια από τις σοβαρότερες επιπλοκές κατά τη διάρκεια της φαρμακευτικής διέγερσης των ωοθηκών για την παραγωγή ωοθυλακίων. Τόσο στην εξωσωματική γονιμοποίηση όσο και στη διέγερση των ωοθηκών, στα πλαίσια προετοιμασίας για σπερματέγχυση ή για φυσική συνεύρεση του ζευγαριού, η χορήγηση γοναδοτροπινών στη γυναίκα, όπως η ωοθυλακιοτρόπος ορμόνη (FSH), οδηγεί στην ωρίμανση των ωοθυλακίων και στην παραγωγή οιστρογόνων. Ταυτόχρονα η χρήση GnRΗ-αναλόγων (αγωνιστών ή ανταγωνιστών) καταστέλλει το ενδοκρινικό σύστημα αναπαραγωγής της γυναίκας, με μοναδικό ρυθμιστή της διέγερσης τη δοσολογία των χορηγούμενων ορμονών. Μεγαλύτερη δόση χορηγούμενων ορμονών σημαίνει και περισσότερα ωοθυλάκια, λήψη περισσότερων ώριμων ωαρίων, πιθανότητα για περισσότερα γονιμοποιημένα έμβρυα άριστης ποιότητας και τελικά αυξημένα ποσοστά για την επίτευξη εγκυμοσύνης. Σαφώς και ο στόχος ιατρού και ζευγαριού είναι η λήψη όσο περισσότερων ωαρίων είναι δυνατόν, έτσι ώστε η γυναίκα να υποβληθεί όσο λιγότερες φορές στη διαδικασία της διέγερσης. Η επιμελής παρακολούθηση της ωοθηκικής διέγερσης, με υπερηχογραφήματα και αιματολογικό έλεγχο των ορμονών (LH, οιστραδιόλη, προγεστερόνη), δίνει σαφή εικόνα για την ανάγκη αύξησης ή μείωσης της χορηγούμενης ορμόνης αλλά και τη λήψη απόφασης για την κατάλληλη χρονική στιγμή της ωοληψίας. Σε περιπτώσεις που οι ωοθήκες υπερδιεγείρονται, είτε λόγω αυξημένης δόσης FSH είτε λόγω παρουσίας εξαρΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
12
άρθρα
χής πολλών ωοθυλακίων (πολυκυστική υπερηχογραφική όψη των ωοθηκών ή παρουσία Συνδρόμου Πολυκυστικών Ωοθηκών) το μέγεθος τους αυξάνεται υπερβολικά, έως και δέκα φορές του αρχικού μεγέθους, με παράλληλη παραγωγή αντιδραστικού εξιδρώματος ενδοκοιλιακά ή πλευριτικού υγρού, δηλαδή στη δημιουργία ασκίτη ή υδροθώρακα. Σχετικά με την παθοφυσιολογία του συνδρόμου, πρέπει να σημειωθεί ότι τα πολλαπλά και μεγάλου μεγέθους ωοθυλάκια που θα ωχρινοποιηθούν, υπο την επίδραση της χορηγούμενης hCG (human chorionic gonadotropin) 36 ώρες πριν από την ωοληψία, παράγουν μεγάλες ποσότητες οιστρογόνων, προγεστερόνης και κυτοκινών που με τη σειρά τους προκαλούν την αύξηση της διαπερατότητας των αγγείων, μέσω του αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα (VEGF). Η αθρόα και απότομη μετακίνηση υγρών από το ενδαγγειακό στον “τρίτο χώρο” καθιστούν τη γυναίκα υποογκαιμική, με επίπτωση στο αναπνευστικό, κυκλοφορικό σύστημα, στη νεφρική λειτουργία και στην καρδιά. Η επίπτωση του OHSS ανέρχεται στο 2% των γυναικών που υποβάλλονται σε εξωσωματική γονιμοποίηση, όμως τα ποσοστά θνητότητας είναι πολύ χαμηλά, αλλά όχι ανύπαρκτα (1/30.000 γυναίκες), λόγω της έγκαιρης και συστηματικής αντιμετώπισης του συνδρόμου, η οποία περιλαμβάνει: ελεγχόμενη χορήγηση υγρών, συστηματική μέτρηση του μεγέθους των ωοθυλακίων υπερηχογραφικά, παρακολούθηση της περιμέτρου της κοιλιάς και του αιματοκρίτη, και χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής, προς αποφυγή πιθανών θρομβοεμβολικών επεισοδίων λόγω της υποoγκαιμίας. Ο υπερηχογραφικός προσδιορισμός του όγκου των ωοθηκών και τα επίπεδα της AMH (Anti-Müllerian hormone) πριν από την έναρξη της διέγερσης μπορεί να προσφέρουν χρήσιμες πληροφορίες στον ιατρό για τις πιθανότητες που έχει μια γυναίκα να αναπτύξει OHSS. Σε γυναίκες όμως με χαμηλό φαινομενικά κίνδυνο είναι δύσκολο να προβλεφθεί ποια τελικά θα αναπτύξει OHSS κατά τη διάρκεια της
εξωσωματικής γονιμοποίησης, ιδιαίτερα σε αυτές που δεν έχουν υποβληθεί σε διέγερση ωοθηκών στο παρελθόν. Η εναρκτήρια δοσολογία χορήγησης FSH είναι εξατομικευμένη σε κάθε γυναίκα, με βάση τις προαναφερθείσες παραμέτρους, χωρίς όμως να υπάρχουν σαφείς κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines). Η ισορροπία ανάμεσα σε δοσολογία FSH και αποφυγή OHSS είναι λεπτή, ακόμα και σε σχήματα χαμηλών δόσεων. Οι νεές μορφές χορήγησης ορμονών, με τη μορφή δοσολογικά διαβαθμισμένης πένας, προσφέρουν καλύτερη συμμόρφωση των ασθενών στα δοσολογικά σχήματα και μεγαλύτερη ευελιξία στην τροποποίηση της δοσολογίας, με ελάττωση της δόσης όταν αυτό επιβάλλεται. Νεότερα δεδομένα καταδεικνύουν ότι η χρήση ανταγωνιστών σε πρωτόκολλα εξωσωματικής γονιμοποίησης μειώνουν κατά 50% τον κίνδυνο εμφάνισης OHSS. Η πεποίθηση ότι τα σχήματα με GnRH-ανταγωνιστές έχουν μικρότερα ποσοστά εγκυμοσύνης σε σχέση με τη χρήση GnRH-αγωνιστών καταρίφθηκε το 2011 από την ανακοίνωση της Cochrane Collaboration σύμφωνα με την οποία τα δύο αυτά πρωτόκολλα δε φέρεται να διαφέρουν ως προς τα ποσοστά εγκυμοσύνης. Επίσης, η χορήγηση της hCG πριν την ωοληψία παίζει σαφέστατα σημαντικό ρόλο στην εκδήλωση του OHSS, όμως η δοσολογία της δεν μπορεί να τροποποιηθεί σημαντικά (5.000 ή 10.000 IU). Για το λόγο αυτό προτάθηκε και εφαρμόζεται με επιτυχία, τα τελευταία δυο χρόνια, η αποφυγή της εμβρυομεταφοράς κατά τη διάρκεια του ίδιου κύκλου που γίνεται η διέγερση και η αποφυγή χορήγησης hCG ενώ αντί αυτής χορηγείται μικρή δόση GnRH-αγωνιστή. Τα γονιποιημένα έμβρυα στη συνέχεια καταψύχονται και μεταφέρονται στον επόμενο αυτόματο κύκλο, ο οποίος υποστηρίζεται με χαμηλής δοσολογίας από του στόματος δισκία οιστρογόνων, χωρίς αυτό να επηρεάζει τελικά τα ποσοστά εγκυμοσύνης, σε σύγκριση με την επικρατούσα διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Περιορισμός αυτής της διαδικασίας είναι
ότι μπορεί να εφαρμοστεί μόνο κατά τη διάρκεια κύκλων που χρησιμοποιούνται GnRH-ανταγωνιστές. Ακόμα και σήμερα, μετά από τόσα χρόνια εφαρμογής της εξωσωματικής γονιμοποίησης, οι γυναίκες ανησυχούν περισσότερο για πιθανές απώτερες επιπλοκές (ανάπτυξη νεοπλασιών του γεννητικού συστήματος και του μαστού) από τη χρήση των ορμονών και ελάχιστες φαίνεται να γνωρίζουν για το OHSS. Με τα σημερινά δεδομένα λοιπόν η χρήση GnRΗανταγωνιστών με χαμηλής δοσολογίας σχήματα FSH και η μεταφορά των εμβρύων σε επόμενο κύκλο, μετά από κατάψυξη, σε γυναίκες με ιστορικό OHSS μοιάζει με μια αξιόλογη λύση στην πρόληψη του OHSS. Η σωστή αξιολόγηση των γυναικών (ορμονικό προφίλ, υπερηχογράφημα ωοθηκών και αντίστοιχο ιστορικό) μπορεί να οδηγήσει ασφαλώς τον ιατρό στην επιλογή του κατάλληλου πρωτοκόλλου εξωσωματικής γονιμοποίησης για κάθε γυναίκα χωριστά, με στόχο πάντα την επίτευξη εγκυμοσύνης και αντίβαρο την αποφυγή δημιουργίας OHSS. Με τα νεότερα evidence-based δεδομένα αναμένεται δραματική μείωση των ποσοστών εμφάνισης OHSS στο εγγύς μέλλον και η προσθήκη νεότερων δεδομένων ίσως οδηγήσει στην εξαφάνιση του, χωρίς αρνητική επίπτωση στα ποσοστά εγκυμοσύνης από εξωσωματική γονιμοποίηση. Βιβλιογραφία Kolibianakis EM, Collins J, Tarlatzis BC, Devroey P, Diedrich K, Griesinger G. Among patients treated for IVF with gonadotrophins and GnRH analogues, is the probability of live birth dependent on the type of analogue used? A systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2006;12:651-71. Lainas TG, Sfontouris IA, Zorzovilis IZ, Petsas GK, Lainas GT, Iliadis GS et al. Management of severe OHSS using GnRH antagonist and blastocyst cryopreservation in PCOS patients treated with long protocol. Reprod Biomed Online 2009;18:15-20. Devroey P, Aboulghar M, Garcia-Velasco J, Griesinger G, Humaidan P, Kolibianakis E, Ledger W, Tomás C, Fauser BC. Improving the patient’s experience of IVF/ICSI: a proposal for ovarian stimulation protocol with GnRH antagonists cotreatment. Hum Reprod. 2009 Apr;24(4):764-74. Epub 2009 Jan 19. Review. Gonadotrophin-releasing hormone antagonists for assisted reproductive technology (Review) Al-Inany HG, Youssef MAFM, Aboulghar M, Broekmans F, Sterrenburg M, Smit J, Abou-Setta AM. The Cochrane Library 2011, Issue 5.
13
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
άρθρα
Υπεζωκοτική συλλογή
Δρ.Τώνια Αδαμίδη MD, Msc Πνευμονολόγος, Βοηθός Διευθύντρια-Πνευμονολογική Κλινική Γ.Ν. Λευκωσίας
Ο υπεζωκότας είναι μία λεπτή μεμβράνη η οποία καλύπτει το πνευμονικό παρέγχυμα, το μεσοπνευμόνιο, το διάφραγμα και το θωρακικό τοίχωμα. Αποτελείται από δύο τμήματα, το περισπλάχνιο και το περίτονο πέταλο, τα οποία αφίστανται μεταξύ τους με μία λεπτή στοιβάδα υγρού. Το υγρό αυτό διακινείται εντός της κοιλότητας που βρίσκεται μεταξύ των πετάλων και επιτρέπει τη διολίσθηση του περισπλάχνιου επί του περίτονου πετάλου κατά τη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου. Το μεσοπνευμόνιο διαχωρίζει πλήρως τις δύο υπεζωκοτικές κοιλότητες δεξιά και αριστερά. Το υπεζωκοτικό υγρό υπό φυσιολογικές συνθήκες είναι μόνο 0,26 ± 0,1 ml/Kg ανά ηµιθωράκιο και περιέχει 1716 /µL κύτταρα (Μακροφάγα 75%, Λεµφοκύτταρα 23%, Μεσοθηλιακά 1%, σε καπνιστές ουδετερόφιλα 1%), λεύκωµα περίπου 1,5 g/dL με λόγο λευκώµατος υγρού/ορού περίπου 0,2 ενώ το ρΗ είναι αλκαλικό (7,60). Η υπεζωκοτική συλλογή αποτελεί παθολογική συλλογή υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα και είναι αποτέλεσμα πέραν των 50 διαφορετικών πλευροπνευμονικών ή συστηματικών νοσημάτων ενώ σχετίζεται είτε με την αύξηση της ποσότητας του παραγόμενου υπεζωκοτικού υγρού είτε με την ελάττωση της απορρόφησης του. Στην μεν πρώτη περίπτωση τα αίτια μπορεί να είναι: •
Αύξηση της ποσότητας στο διάμεσο ιστό του πνεύμονα (Αρ.καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονία, πνευμονική εμβολή)
•
Αύξηση της υδροστατικής πίεσης στα τριχοειδή του υπεζωκότα (Δε ή Αρ. καρδιακή ανεπάρκεια, σύνδρομο άνω κοίλης)
•
Αύξηση του επιπέδου πρωτεΐνης του πλευριτικού υγρού
•
Μείωση της τιμής της ενδουπεζωκοτικής πίεσης (Ατελεκτασία, αύξηση της ελαστικής επαναφοράς)
•
Αύξηση του υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα (Ασκίτης, περιτοναϊκή διάλυση)
•
Ρήξη θωρακικού πόρου
Στη δεύτερη περίπτωση τα αίτια μπορεί να είναι:
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
14
•
Απόφραξη των λεμφαγγείων τα οποία παροχετεύουν τον περίτονο υπεζωκότα
•
Αύξηση της πιέσεως στα αγγεία της συστηματικής κυκλοφορίας (σύνδρομο άνω κοίλης, Δε καρδιακή ανεπάρκεια)
11, King Paul A' Str., P.O. Box 21005, 1500 Nicosia Tel.: +357-22 863100, Fax: +357-22 675136 e-mail:cpoltd@papaellinas.com www.papaellinas.com
άρθρα
Η συστηματική προσέγγιση και η ανάλυση του πλευριτικού υγρού, σε συνδυασμό με τις κλινικές εκδηλώσεις, επιτρέπει στον γιατρό να διαγνώσει την αιτία μίας υπεζωκοτικής συλλογής σε ποσοστό περίπου 75% των ασθενών κατά την αρχική εκτίμηση. Μία τελική διάγνωση τίθεται σε ποσοστό περίπου 25% των ασθενών αν ανεβρεθούν κακοήθη κύτταρα ή συγκεκριμένοι μικροοργανισμοί στο πλευριτικό υγρό. Μία υποθετική διάγνωση βασισμένη στην κλινική υποψία μπορεί να στηριχτεί στα ευρήματα της ανάλυσης του πλευριτικού υγρού σε ποσοστό 50% ενώ σε ένα ποσοστό 25% των ασθενών η αιτία της συλλογής δεν μπορεί να ανευρεθεί μετά από διαγνωστική παρακέντηση. Η κλινική προσέγγιση του ασθενούς με υπεζωκοτική συλλογή περιλαμβάνει την ολοκληρωμένη λήψη ιστορικού σχετικά με τα συμπτώματα, με τις συνθήκες εργασίας, αν ο ασθενής είχε έκθεση σε φυματικό περιβάλλον, το ιστορικό προϋπάρχουσας νόσου (κακοήθεια, εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, ισχαιμία μυοκαρδίου, νόσημα κολλαγόνου, νόσος πεπτικού, νεφρών, λήψη φαρμάκων), πρόσφατη λοίμωξη, πρόσφατο ιστορικό που θέτει υποψία για καρκίνο του πνεύμονα, τραυματισμός, χειρουργείο ή ιατρική πράξη. Πολλές φορές μπορεί να συνυπάρχουν πέραν του ενός αίτια. Κατά τη φυσική εξέταση υπάρχουν ευρήματα μόνο όταν το ελεύθερο υγρό είναι πέραν των 300ml. Η διαγνωστική παρακέντηση επιτρέπει αρχικά την εκτίμηση αδρά της όψης του υγρού και στη συνέχεια την εξέταση για κοινά μικρόβια, μυκοβακτηρίδια, μύκητες, την κυτταρολογική εξέταση, τον αριθμό και τον τύπο των κυττάρων, τον αιματοκρίτη, τον αριθμό των ερυθρών αιμοσφαιρίων (όταν το υγρό είναι αιμορραγικό), τη μέτρηση του ποσού των λευκωμάτων, της γαλακτικής δεϋδρογονάσης (LDH), της γλυκόζης, της αμυλάσης, του ποσού λίπους και λιποειδών (χοληστερόλη, τριγλυκερίδια) όταν το υγρό είναι γαλακτώδες, του ρΗ (όταν υπάρχει πνευμονία), της ΑDA, των κυττάρων ΣΕΛ, αντιπυρηνικών αντισωμάτων, του RF, του ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
16
συμπληρώματος, του καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου. Αντένδειξη παρακέντησης της υπεζωκοτικής κοιλότητας θεωρείται η άρνηση του ασθενούς, η αδυναμία να συνεργαστεί, η αιμορραγική διάθεση (INR>2, aptt>2σιο, PLT<50000) και οι τοπικές νόσοι του δέρματος (έρπις ζωστήρας, πυοδερμία). Μονόπλευρες υπεζωκοτικές συλλογές συνήθως δεν παρακεντούνται αν είναι ασυμπτωματικές. Επίσης, μικρές συλλογές τις πρώτες μέρες μετά από χειρουργείο κοιλιάς δεν θα πρέπει να παρακεντούνται και γενικά όταν σε πλάγια κατακεκλιμένη ακτινογραφία θώρακα το πάχος του υγρού είναι < 10 χιλιοστά. Μικρές ή εγκυστωμένες συλλογές όπως αυτές ελέγχονται με υπερηχογραφικό έλεγχο ή αμφοτερόπλευρες υπεζωκοτικές συλλογές με γνωστή ή εμφανή καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση, νεφρική ανεπάρκεια, ή νεφρωσικό σύνδρομο δε θα πρέπει να παρακεντούνται αν δεν έχουν άλλο σύμπτωμα εκτός από δύσπνοια. Αν θα παρακεντηθούν δεν έχει νόημα η άμφω παρακέντηση. Υπεζωκοτική συλλογή σε καρδιακή ανεπάρκεια θα πρέπει να παρακεντείται αν υπάρχει σηµαντική διαφορά στο µέγεθος των συλλογών στα δύο ημιθωράκια, αν συνυπάρχει πυρετός, θωρακικός πόνος και αν η συλλογή επιµένει παρά την αγωγή. Το χρώμα του πλευριτικού υγρού μας δίνει μία αρχική εκτίμηση για την πιθανή αιτία. Έτσι, υγρό αχυρόχρωμο είναι συνήθως διϊδρώμα (καρδιακή ανεπάρκεια πιο συχνά), ενώ έντονα θολερό ή γαλακτώδες υγρό μπορεί να υποδηλώνει εµπύηµα, χυλοθώρακα ή ψευδοχυλοθώρακα. Σοκολατόχρωµο υγρό θέτει την πιθανότητα λοίμωξης από αµοιβάδα (ρήξη ηπατικού αποστήματος) ή τη μακρά παραμονή αιμορραγικού υγρού, ενώ μαύρου χρώματος υγρό μπορεί να παρουσιάζεται σε λοίμωξη από ασπέργιλο. Οροαιματηρό ή αιμορραγικό υγρό συνήθως είναι αποτέλεσμα κακοήθειας, τραύματος, πνευμονικής εμβολής, καλοήθους υπεζωκοτικής συλλογής από αμίαντο ή μετά από μυοκαρδιακή βλάβη. Αν ο Hct του υγρού εί-
ναι > 50 % του αίματος αυτό υποδηλώνει αιμοθώρακα. Τέλος, αν το υγρό έχει το χρώμα υγρών ενδοφλέβιων καθετήρων ή σωλήνων σίτισης αυτό μπορεί να σημαίνει διαφυγή στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Αν το υγρό έχει εμφάνιση πύου, τότε παραπέμπει σε εμπύημα. Οι υπεζωκοτικές συλλογές διακρίνονται σε εξιδρώματα και διϊδρώματα. Τα εξιδρώματα σημαίνουν τυπικά νόσο του πνεύμονα ή του υπεζωκότα ενώ τα διϊδρώματα αφορούν εξωπνευμονική / εξωϋπεζωκοτική νόσο. Τα διϊδρώματα μπορεί να είναι αποτέλεσμα καρδιακής ανεπάρκειας, κίρρωσης, νεφρικής ανεπάρκειας, νεφρωσικού συνδρόµου, περιτοναϊκής κάθαρσης, ουροθώρακα, μυξοιδήµατος, διαφυγής ΕΝΥ, παρεκτόπισης iv καθετήρων, υπολευκωµατιναιµίας, ατελεκτασίας, παγιδευμένου πνεύμονα και συμπιεστικής περικαρδίτιδας. Εξιδρώµατα παρουσιάζονται σε νεοπλάσματα (Μεταστατικό καρκίνωμα, Κακόηθες μεσοθηλίωμα, Λέμφωμα), σε λοιμώδη νοσήματα (Βακτηριακές λοιμώξεις, Ιογενής πλευρίτιδα, Φυματιώδης πλευρίτιδα, Μυκητιασική πλευρίτιδα, Παρασιτική πλευρίτιδα), σε νοσήματα ΓΕΣ (Ρήξη οισοφάγου, Οξεία και χρόνια παγκρεατίτιδα, Ενδοκοιλιακό απόστημα), σε νοσήματα του κολλαγόνου (Ρευματοειδής αρθρίτιδα, ΣΕΛ, Σύνδρομο Churg-Strauss, Μικτή νόσος συνδετικού ιστού, Ανοσοβλαστική λεμφαδενοπάθεια, Σύνδρομο Sjogren, Κοκκιωμάτωση Wegener), μετά από χειρουργικές επεμβάσεις (Χειρουργείο κοιλιάς, Μετά από bypass, μετά από μεταμόσχευση πνεύμονα), μετά από σκληροθεραπεία κιρσών οισοφάγου, Πνευμονική εμβολή, Σύνδρομο Dressler, έκθεση σε αμίαντο, Σαρκοείδωση, Αμυλοείδωση, Ουραιμική πλευρίτιδα, Σύνδρομο Meigs, Σύνδρομο κίτρινων νυχιών, σε φαρμακευτική πλευρίτιδα (Αμιοδαρόνη, Νιτροφουραντοΐνη, Δαντρολένη, παράγωγα εργοταμίνης, Φαινυντοΐνη, Μεθοτρεξάτη), σε παγιδευμένο πνεύμονα, σε μεταακτινική πλευρίτιδα, σε ηλεκτρικά εγκαύματα, σε σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών ενώ εξιδρώματα είναι τέλος ο Χυλοθώρακας, ο Αιμοθώρακας και ο Ουρινοθώρακας.
άρθρα
Για τη διάκριση διϊδρώματος και εξιδρώματος ισχύουν τα κριτήρια του Light από το 1972. 1. Λεύκωµα ΠΥ/ορός > 0.5 2. LDH ΠΥ/ορός > 0.6 3. LDH ΠΥ > 2/3 της ανώτερης ΚΦ τιµής του ορού Αν ένα από τα παραπάνω ισχύει, το υγρό είναι μάλλον εξίδρωμα. Αν πληρούνται και τα τρία κριτήρια οι πιθανότητες για εξίδρωμα αγγίζουν το 100%. Η ευαισθησία στη διάγνωση του εξιδρώματος αγγίζει το 98-100% και για τα τρία κριτήρια μαζί. Η ειδικότητα φτάνει το 75% ενώ όσο ανέρχεται η LDH του υγρού η ειδικότητα αυξάνεται. Σαν εναλλακτικά διαγνωστικά κριτήρια για τη διάγνωση του εξιδρώματος προτάθηκαν η χοληστερίνη του πλευριτικού υγρού να είναι μεγαλύτερη από 45mg/dl και η LDH πλευριτικού υγρού μεγαλύτερη από 0,45 φορές το ανώτερο όριο του φυσιολογικού LDH του ορού του εργαστηρίου. Η οξεία διούρηση ανεβάζει τα επίπεδα των τιμών σε αυτά του εξιδρώματος. Τα κριτήρια του Light χαρακτηρίζουν περίπου 20% των διϊδρωμάτων σαν εξίδρωμα. Τότε χρήσιμος είναι ο υπολογισμός λευκώματος ορού-ΠΥ > 3,1 ή η λευκωματίνη ορού-ΠΥ > 1,2 g/dl ώστε ένα οριακό εξίδρωμα να χαρακτηριστεί σαν διϊδρωμα. Συγκεκριμένες εξετάσεις όπως αυτή της αμυλάσης βοηθά στη διάγνωση τριών κυρίως νοσημάτων: Της ρήξης οισοφάγου, της κακοήθους νεοπλασίας και της παγκρεατικής νόσου, ενώ η απαμινάση της αδενοσίνης (ADA) με όριο 40-50 U/L έχει ευαισθησία 88-100 % και ειδικότητα 81-98%. Σε τιμές < 40 η διάγνωση της φυματίωσης είναι απίθανη, σε τιμές 40 -70 η διάγνωση της φυματίωσης είναι πιθανή ενώ σε τιμές > 70 η διάγνωση της φυματίωσης είναι εξαιρετικά πιθανή. Σημαντική εξέταση θεωρείται αυτή των κυττάρων του πλευριτικού υγρού. Αυξημένα ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα στα εξιδρώματα με αυξημένο το συνολικό αριθμό των λευκοκυττάρων, υποδηλώνει
οξεία φλεγμονή των πετάλων του υπεζωκότα. Αυξημένα ηωσινόφιλα σε υπεζωκοτική συλλογή λίγες φορές έχει κλινική σημασία. Αυξημένα θεωρούνται τα ηωσινόφιλα αν είναι >10%. Το 1/3 των περιπτώσεων οφείλεται σε τραύμα (αίμα ή αέρας) ενώ αυξάνονται 10 περίπου ημέρες μετά τον τραυματισμό-παρακέντηση. Πιο συχνή αιτία ηωσινοφιλικής πλευρίτιδας θεωρείται η κακοήθεια (καρκίνωμα, λέμφωμα), η αιμορραγική συλλογή από πνευμονική εμβολή ενώ σπανιότερα αίτια θεωρούνται έκθεση σε αμίαντο και η αντίδραση σε φάρμακα όπως νιτροφουραντοϊνη, δαντρολένη, βρωμοκρυπτίνη καθώς και η λοίμωξη από παράσιτα (εχινόκοκκος, παραγόνιμα, αμοιβάδα, ασκαρίδα), πλευρίτιδα σε Churg Strauss και η νόσος του Hodgin. Στο 35% των περιπτώσεων μπορεί να μην βρεθεί το αίτιο και αυτοϊώνται. Αυξημένα λεμφοκύτταρα πέραν του 50% του αριθμού των κυττάρων του υπεζωκοτικού υγρού πιθανώς υποδηλώνουν φυματίωση ή κακοήθεια αφού το 95% των λεμφοκυτταρικών υπεζωκοτικών συλλογών είναι φυματίωση ή κακοήθεια. Ουδετερόφιλα
Λεµφοµονοκύτταρα
Πνευµονία
Κακοήθεια
Πνευµονική εµβολή
Πνευµονική εµβολή
Υποδιαφραγµατική
Μετά by-pass
φλεγµονή
Κολλαγόνωση
Οξεία ΤΒ
Ιογενής
Κολλαγόνωση
Φυματίωση
Αν το πλευριτικό υγρό εξεταστεί για Β-Koch σε περίπτωση φυματίωσης η άµεση χρώση βρίσκεται θετική μόνο σε ποσοστό 0-1% αλλά το ποσοστό ανεβαίνει µέχρι και 20% σε HIV θετικούς ασθενείς. Η κυτταρολογική εξέταση ανευρίσκεται θετική σε κακοήθη διήθηση του υπεζωκότα σε ποσοστό 40-90% αν σταλούν 3 τουλάχιστον διαφορετικά δείγματα. •
Ακτινολογικά ευρήματα
•
50 ml = άµβλυνση οπίσθιας Π∆ γω-
νίας στην profile α/α θώρακα •
>200 ml = άµβλυνση πλάγιας Π∆ γωνίας στην face α/α θώρακα, αλλά µπορεί µέχρι και 500 ml να µην φαίνονται (υποπνευμονικήεπιδιαφραγματική συλλογή)
•
5-10 ml εµφανής στην πλάγια κατακεκλιµένη
•
5ml εµφανής στο U/S
•
Μη ειδικά ή/και πολύτιµα ευρήµατα πιθανής υποκείµενης παρεγχυµατικής νόσου
Παραδείγματα •
µαζική υπεζωκοτική συλλογή και δεν απωθεί το µεσοθωράκιο = συνύπαρξη ατελεκτασίας
•
άµφω υπεζωκοτική συλλογή + µεγαλοκαρδία + αγγειακή συµφόρηση = καρδιακή ανεπάρκεια
•
άµφω συλλογή χωρίς µεγαλοκαρδία = 50% νεοπλασία
•
υπεζωκοτικές πλάκες = αµίαντος
Άλλες εξετάσεις οι οποίες υποβοηθούν τη διάγνωση είναι η αξονική τομογραφία θώρακα, ο υπέρηχος της υπεζωκοτικής κοιλότητας (αναγνώριση και παρακέντηση μικρών ή εγκυστωμένων συλλογών, αναγνώριση πάχυνσης υπεζωκότα, αναγνώριση εγκυστώσεων πιο αξιόπιστα από CT, καθοδήγηση εισαγωγής σωλήνων, λήψη βιοψιών), η βιοψία υπεζωκότα (κλειστή µε βελόνη, βιοψία υπό αξονική τομογραφία θώρακα κυρίως όταν μάζα είναι ορατή, θωρακοσκόπηση σε μη ορατή μάζα, σε υποψία κακοήθειας, αν η διαδερμική βιοψία είναι αρνητική, σε υποψία μη διάχυτης νόσου) και τέλος, η ανοικτή βιοψία η οποία έχει σχεδόν αντικατασταθεί από την θωρακοσκοπική βιοψία. Παρόλα αυτά ένα ποσοστό 14-26% των υπεζωκοτικών συλλογών παραµένουν αδιάγνωστες μετά από θωρακοσκόπηση. Ποσοστό 14-65% από αυτές θα παραµείνουν αδιάγνωστες κατά την παρακολούθηση ή µετά από ανοιχτή βιοψία, ενώ 8-35% από αυτές θα αποδειχτεί στην συνέχεια ότι είναι κακοήθεις. 17
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
άρθρα
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
18
άρθρα
Επιστημονική τεκμηρίωση της ανασκόπησης της συνταγογράφησης της άσκησης
Δρ. Δημήτριος Ρηγόπουλος Ειδικός Παθολόγος, Διευθυντής ΤΕΠ 401 ΓΣΝΑ Επιστημονικός Συνεργάτης Ιατρικής Σχολής Αθηνών
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η συνταγογράφηση της άσκησης είναι η νέα αναγκαιότητα που προτείνει η παγκόσμια βιβλιογραφία, για την πρόληψη και θεραπεία των περισσοτέρων, αν όχι όλων των νοσημάτων. Πάρα πολλές μελέτες αποδεικνύουν ότι εξατομικευμένα προγράμματα για κάθε νόσο μπορούν να αυξήσουν το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Υπάρχει σχέση μεταξύ της σωματικής δραστηριότητας και της θνητότητας ανεξαρτήτου αιτίας; Αν ναι, ποιο είναι το μέγεθος αυτής της σύνδεσης; Τα στοιχεία δείχνουν πολύ έντονα αντίστροφη σχέση μεταξύ της σωματικής δραστηριότητας και θνητότητας από όλα τα αίτια. Ενεργά άτομα - άνδρες και γυναίκες - έχουν περίπου 30% χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, σε σύγκριση με τα ανενεργά άτομα. Αυτή η αντίστροφη σχέση έχει παρατηρηθεί μεταξύ των ατόμων που διαμένουν στις Ηνωμένες Πολιτείες, καθώς και σε άλλες χώρες. 73 μελέτες περιλαμβάνονται στη βάση των αποδεικτικών στοιχείων (Σχήμα G1.2), Αυτές οι μελέτες διεξήχθησαν σε πολλές χώρες στη Βόρεια Αμερική, την Ευρώπη, τη Μέση Ανατολή, την Ασία και την Αυστραλία. Η διάρκεια της παρακολούθησης στις μελέτες κυμαίνονταν από 10 μήνες έως 28 έτη, εκτός από την αναδρομική μία μελέτη κοόρτης της φινλανδικής Ολυμπιακών αθλητών, στην οποία ο χρόνος παρακολούθησης ήταν 71 έτη. Από όλες τις μελέτες, η μέση διάρκεια παρακολούθησης ήταν 11,7 χρόνια. Η καμπύλη δόσης-ανταπόκρισης που αφορούν διαφορετικές ποσότητες της φυσικής
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
20
άρθρα
δραστηριότητας σε όλες τις αιτίες θνησιμότητας φαίνεται καμπυλόγραμμη. Κατά μέσο όρο σε όλες τις μελέτες, σε σύγκριση με λιγότερο από 0,5 ώρες σωματικής δραστηριότητας και περισσότερη από 1,5 ώρες την εβδομάδα αυτή συνδέεται με περίπου 20% μείωση του κινδύνου.
Σχήμα G1.3. «Median» Σχήμα της δόσης-απόκρισης Curve
Σχήμα G1.2. Σχήμα της δόσης-απόκρισης Curve: Σχετικοί Κίνδυνοι από όλες τις αιτίες θνησιμότητας σε διαφορετικά επίπεδα άσκησης (Μελέτες με τουλάχιστον 5 επίπεδα σωματικής δραστηριότητας)
Σχήμα G1.3. Σημεία δεδομένων
Σχήμα G1.2. Σημεία δεδομένων Επί- ΕπίΣυγγραφέας / πεδο πεδο έτος 1 2
Επίπεδο 3
Επίπεδο 4
Επίπεδο 5
Επίπεδο 6
Lee 95
1
0,88
0,92
0,87
0,87
Fried 98
1
0,78
0,81
0,72
0,56
Kujala 98
1
0,85
0,72
0,68
0,6
Wannamethee 98
1
0,79
0,69
0,64
0,63
0,54
Lee 00
1
0,8
0,74
0,8
0,73
Rockhill 01
1
0,82
0,75
0,74
0,71
TANASESCU 03
1
0,88
0,64
0,64
0,65
Sundquist 04
1
0,72
0,6
0,5
0,6
TROLLELagerros 05
1
0,78
0,62
0,58
0,46
Carlsson 06
1
0,49
0,43
0,41
0,39
Janssen 06
1
0,87
0,77
0,54
0,63
Λαν 06
1
0,8
0,74
0,5
0,43
* Δεν έχει αποδειχθεί.
Hr / εβδ
RR
0,5
1
1,5
0,8
3
0,73
5,5
0,64
7
0,615
Η αντίστροφη σχέση μεταξύ φυσικής δραστηριότητας και θνησιμότητας από όλα τα αιτία φαίνεται ανεξάρτητη από την παχυσαρκία. Στεφανιαία Καρδιοπάθεια Από τα αποτελέσματα των μελετών που ερευνούν τη σχέση μεταξύ της συνήθους φυσικής δραστηριότητας και της στεφανιαίας νόσου και της νοσηρότητας ή / και της θνησιμότητας που δημοσιεύθηκαν από το 1996, αρκετά παρουσιάζουν σταθερά χαμηλότερα ποσοστά εκδήλωσης, για περισσότερη φυσική δραστηριότητα σε άνδρες και γυναίκες από ό, τι για τους λιγότερο δραστικούς ομολόγους τους. Πιο αξιοσημείωτη ήταν η μεγάλη αύξηση του αριθμού των μελετών που έχουν περιλάβει στοιχεία σχετικά με τις γυναίκες, με 19 μελέτες που υποβάλλουν στοιχεία σχετικά με τις γυναίκες και 9 με τα δεδομένα για τη συνδυασμένη άνδρες και γυναίκες. Από την άποψη της δημόσιας υγείας, είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε ότι, όταν η ομάδα αναφοράς του πληθυσμού υπό μελέτη είναι πολύ καθιστική ζωή, μέτριες ποσότητες δραστηρι21
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
άρθρα
ότητας μέτριας έντασης συνδέονται με σημαντικά μειωμένους συντελεστές της στεφανιαίας νόσου και της καρδιαγγειακής νόσου. Σχήμα G2.1 σχετικός κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου στις γυναίκες - Περπάτημα Ποσό / Εβδομάδα
λίγα στοιχεία υπάρχουν για τη φυλή και την εθνικότητα, εκτός των μη ισπανόφωνων λευκών . Επιπλέον, 2 μετα-αναλύσεις της σωματικής δραστηριότητας και των εγκεφαλικών επεισοδίων έχουν δημοσιευθεί. Ποια είναι η σχέση μεταξύ σωματικής άσκησης και περιφερικής αρτηριακής νόσου; Άσκηση για την πρωτογενή πρόληψη της περιφερικής αρτηριακής νόσου PAD Μόνο λίγες μελέτες έχουν διεξαχθεί σε σχέση με τον αστράγαλο βραχιόνιο δείκτη (ABI), ένας δείκτης της σοβαρότητας των περιφερικών αποφράξεων στα κάτω άκρα, με τη φυσική δραστηριότητα. Σε μια μελέτη, για παράδειγμα, το ποσό της σωματικής δραστηριότητας που εκτελείται μεταξύ των ηλικιών από 35 έως 45 ετών ήταν αντιστρόφως ανάλογη με τον επιπολασμό της PAD . Άσκηση για δευτερογενή πρόληψη της περιφερική αρτηριακή νόσος
Σχήμα G2.1. Σημεία δεδομένων Μελέτες
1
2
3
4
5
Manson, 1999
1
0,78
0,88
0,7
0,65
Manson, 2002
1
0,91
0,75
0,75
0,68
Lee, 2001
1
0,86
0,49
0,48
--
Ποια είναι η σχέση μεταξύ σωματικής άσκησης και εγκεφαλικού επεισοδίου; Περισσότερο σωματικά δραστήριοι άνδρες και γυναίκες έχουν γενικά χαμηλότερο κίνδυνο εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου ή θνησιμότητα από τους λιγότερο δραστήριους, από τα πιο ενεργά άτομα, 25% έως 30% μειωμένο κίνδυνο για όλα τα εγκεφαλικά επεισόδια. Μια ευνοϊκή σχέση υπάρχει μεταξύ του επιπέδου σωματικής δραστηριότητας και εγκεφαλικού επεισοδίου (τόσο για ισχαιμικά όσο και για τα αιμορραγικά εγκεφαλικά επεισόδια), αλλά τα δεδομένα σχετικά με αυτoύς τους υποτύπους εγκεφαλικών είναι ακόμα αρκετά περιορισμένα. Τα οφέλη φαίνεται να προέρχονται από μια ποικιλία των τύπων δραστηριοτήτων, συμπεριλαμβανομένων των δραστηριοτήτων στον ελεύθερο χρόνο, την επαγγελματική δραστηριότητα, και το περπάτημα. Συνολικά, η σχέση μεταξύ της δραστηριότητας και εγκεφαλικών επεισόδιων δεν επηρεάζεται από το φύλο ή την ηλικία, και πολύ ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
22
Η άσκηση είναι ένα ισχυρό δευτερογενές προληπτικό μέτρο για εκείνους που έχουν καθοριστεί PAD. Υπάρχουν αρκετές μετααναλύσεις. Αν και αυτές οι μελέτες αποδεικνύουν αναμφισβήτητα ότι η άσκηση είναι επωφελής για τη βελτίωση μέγιστης ικανότητας για περπάτημα, υπάρχουν πολλά ελλιπή στοιχεία, όπως τα μεγάλα μεγέθη δείγματος τυχαιοποιημένα, οι εκτιμήσεις του φύλου και της δόσης-ανταπόκρισης, και η διαφορική απάντήση μεταξύ συμπτωματικών (διαλείπουσα χωλότητα) έναντι ασυμπτωματικών άτομων. Παρά αυτές τις ελλείψεις, τα στοιχεία αποδεικνύουν ότι η προσήλωση σε ένα δομημένο πρόγραμμα άσκησης θεωρείται σήμερα ως η πιο αποτελεσματική θεραπεία για τη συμπτωματική PAD. Σε όλες τις κλινικές μελέτες που αναφέρθηκαν παραπάνω, οι 2 πιο συχνά μετρούμενες μεταβλητές που χρησιμοποιήθηκαν για τον προσδιορισμό της αποτελεσματικότητας μιας θεραπείας PAD είναι η δύναμη με τα πόδια (PWT) και ο χρόνος εμφάνισης της χωλότητας (COT). Είναι σαφές ότι η άσκηση βελτιώνει τόσο PWT όσο και COT σε ασθενείς με PAD. Με βάση την αξιολόγηση, τις μετα-αναλύσεις και κλινικές μελέτες, η μέση βελτίωση της κατάρτισης μετά την άσκηση σε PWT είναι κοντά στο 100%, με συνέπεια τη βελτίωση των COT σε ακόμη μεγαλύτερο βαθμό (με το μέγεθος του 130% ή περισσότερο). Μπορεί η σωματική άσκηση να έχει ρόλο στην πρόληψη ή τη θεραπεία μεταβολικού συνδρόμου; Η τακτική σωματική δραστηριότητα σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο μεταβολικού συνδρόμου (Σχήματα G3.1, G3.2). Τα διαθέσιμα στοιχεία δείχνουν μια αντίστροφη δόσης-ανταπόκρισης σύνδεσης μεταξύ του επιπέδου της δραστηριότητας και του κινδύνου του μεταβολικού συνδρόμου, με το ελάχιστο ποσό της δραστηριότητας για την πρόληψη του μεταβολικού συνδρόμου να κυμαίνεται από 120 έως 180 λεπτά την εβδομάδα της μέτριας έντασης σωματικής δραστηριότητας, και πολλές μελέτες που υποστηρίζουν ένα στόχο των 150 λεπτών την εβδομάδα.
άρθρα
Σχήμα G3.1. Περίληψη μελετών μεταβολικού συνδρόμου και της σωματικής δραστηριότητας δόσης-αντίδρασης
Ο ρόλος της σωματικής άσκησης στην αντιμετώπιση μεταβολικού συνδρόμου Πολυάριθμες μελέτες έχουν εξετάσει τα οφέλη της άσκησης για τα μεμονωμένα συστατικά του μεταβολικού συνδρόμου, όπως η πίεση του αίματος ή γλυκόζη νηστείας. Ωστόσο, δεν έχουν σχεδιαστεί μελέτες ειδικά για να εξετάσουν την αποτελεσματικότητα της άσκησης στην αναστροφή του μεταβολικού συνδρόμου. Χρησιμοποιώντας στοιχεία από τη μελέτη του Katzmarzyk και συνεργάτες, 20 εβδομάδες αερόβιας άσκησης σχετίζοται με τη βελτίωση των τριγλυκεριδίων, της αρτηριακής πίεσης, της γλυκόζης νηστείας, και της περιμέτρου της μέσης μεταξύ 105 συμμετεχόντων που είχαν μεταβολικό σύνδρομο κατά την έναρξη . Μπορεί η σωματική άσκηση να έχει ρόλο στην πρόληψη και τη θεραπεία διαβήτη τύπου 2;
Σχήμα G3.2. Προοπτικά στοιχεία που αποδεικνύουν ότι τα δύο υψηλότερα επίπεδα φυσικής δραστηριότητας και Fitness προστατεύουν από τη μελλοντική ανάπτυξη του μεταβολικού συνδρόμου
Τα αυξημένα επίπεδα σωματικής δραστηριότητας σχετίζονται με σημαντικά μειωμένο κίνδυνο ανάπτυξης T2D. Οι περισσότερες από τις μελέτες σχετικά με πρόληψη T2D έχουν επικεντρωθεί στην έντονη δραστηριότητα, αλλά ορισμένες έχουν συμπεριλάβει το περπάτημα μέτριας έντασης, η οποία έχει αποδειχθεί αποτελεσματική. Δύο τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCTs) και τα αποτελέσματα της παρατήρησης παρέχουν εμπειρικά στοιχεία για την υποστήριξη ότι 150 λεπτά την εβδομάδα μέτριας έντασης σωματικής δραστηριότητας αρκούν για την πρόληψη T2D. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι 30 λεπτά την ημέρα της άσκησης μέτριας έντασης 5 ημέρες την εβδομάδα είναι αποτελεσματική στην πρόληψη T2D. Τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές του διαβήτη τύπου 2 Πρόληψη Η Diabetes Prevention Study στη Φινλανδία και το Πρόγραμμα Πρόληψης του Διαβήτη στις Ηνωμένες Πολιτείες έχουν παράσχει σαφείς αποδείξεις ότι η εντατική τροποποίηση στον τρόπο ζωής, συμπεριλαμβανομένων της διατροφής και τη σωματική δραστηριότητας, μειώνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης T2D. Είναι σημαντικό, ότι ο ρόλος της φυσικής δραστηριότητας είναι ανεξάρτητα ευεργετικός για την πρόληψη του διαβήτη. Στο Diabetes Prevention Study, 522 μεσήλικες, υπέρβαροι άνδρες και γυναίκες με διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη (IGT) τυχαιοποιήθηκαν είτε σε τροποποίηση του τρόπου ζωής ή μια ομάδα ελέγχου. Η σωματική δραστηριότητα ήταν 30 λεπτά την ημέρα μέτριας άσκησης για συνολικά περισσότερες από 4 ώρες την εβδομάδα.H εμφάνιση του διαβήτη μειώθηκε πολύ σημαντικά στην ομάδα παρέμβασης.
Πηγή: Laaksonen et al. (264)
Σχήμα G3.2. Σημεία δεδομένων
Ανάπτυξη του μεταβολικού συνδρόμου
Λόγος πιθανοτήτων
Ώρα σωματική άσκηση
Ώρα σωματική άσκηση
Ώρα σωματική άσκηση
Χαμηλός
Μέση
Ψηλός
1
0,66
0,55
Fitness Tertiles
Fitness Fitness Tertiles Tertiles
Χαμηλός
Μέση
Ψηλός
1
0,59
0,36
Στη Diabetes Prevention Study , 3.234 άνδρες και γυναίκες με IGT και διαταραγμένη γλυκόζη νηστείας τυχαιοποιήθηκαν σε έλεγχο με φάρμακα (δηλαδή, μετφορμίνη, ένα φάρμακο που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία T2D), ή ομάδες τροποποίησης του τρόπου ζωής. Η σωματική δραστηριότητα ήταν 150 λεπτά μέτριας έντασης την εβδομάδα. Η εμφάνιση του διαβήτη μειώθηκε κατά 58% στην ομάδα της άσκησης και είχε μια πιο ισχυρή επίδραση από την ομάδα της μετφορμίνης (κατά 39%).
23
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
άρθρα
Έχει η σωματική άσκηση ρόλο στη μείωση μακροαγγειακών επιπλοκών στο διαβήτη τύπου 2; Αρκετές μελέτες έχουν εξετάσει συγκεκριμένα τα αποτελέσματα της σωματικής δραστηριότητας στα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με ΣΔ2. Σχήμα G3.4. Σωματική Δραστηριότητα / Άσκηση και μακροαγγειακές επιπλοκές ασθενών με διαβήτη τύπου 2
Διαβήτης κύησης ορίζεται ως ο διαβήτης που εντοπίζεται για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Συνολικά, τα ποσοστά επικράτησης του GDM έχουν αυξηθεί από 1,9% το 19891990 σε 4,2% κατά την περίοδο 2003-2004, με σχετική αύξηση του 122% . Ο επιπολασμός του GDM είναι 17% σε παχύσαρκες γυναίκες, και υπέρβαρες γυναίκες έχουν σημαντικά μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν GDM από ότι οι μη-υπέρβαρες γυναίκες . Υπολογίζεται ότι έως και το 60% των γυναικών με GDM θα αναπτύξει T2D εντός 4 ετών από την παράδοση . GDM μπορεί να προκαλέσει πολλές βλαβερές συνέπειες τόσο για την μητέρα όσο και για το βρέφος. Σχετίζεται με μεγαλύτερη πιθανότητα για καισαρική τομή και άλλες επιπλοκές γέννησης. Τα μωρά των γυναικών με GDM διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο της παχυσαρκίας και του διαβήτη αργότερα στη ζωή. Δεδομένου ότι οι γυναίκες που αναπτύσσουν GDM διατρέχουν ιδιαίτερα αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης T2D, κατανόηση του τρόπου για την πρόληψη και τη θεραπεία GDM είναι πολύ σημαντικό. Ο ρόλος της σωματικής άσκησης στην πρόληψη και τη θεραπεία GDM δεν έχει μελετηθεί, καθώς και για T2D. Ωστόσο, παρατηρήσεις σε επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι η άσκηση μπορεί να προστατευει από την ανάπτυξη του διαβήτη της κύησης. Πόση σωματική άσκηση είναι απαραίτητη για την απώλειας βάρους;
Πηγή: Gill JM, Malkova Clin Sci (Lond). 2006 Απρ? 110 (4) :409-425.
Διαβητική νευροπάθεια Ένα μικρό RCT, μία συγχρονική μελέτη, και μία αναδρομική μελέτη κοόρτης εχουν αξιολογήσει την επίδραση της σωματικής άσκησης στην πρωτογενή πρόληψη της διαβητικής νευροπάθειας . Από αυτά τα περιορισμένα δεδομένα, δεν υπάρχουν οριστικά συμπεράσματα , αλλά φαίνεται ότι η σωματική δραστηριότητα μπορεί να έχει ενδεχομένως κάποιο ρόλο στην πρόληψη της διαβητικής νευροπάθειας. Διαβητική νεφροπάθεια Τέσσερις συγχρονικές μελέτες και 1 κοόρτης αναδρομική μελέτη έχουν αξιολογήσει τον αντίκτυπο της σωματικής άσκησης στην πρόληψη διαβητικής νεφροπάθειας σε άτομα με T1D. Αυτά τα στοιχεία δεν είναι διαθέσιμα σε ασθενείς με T2D. Από αυτά τα περιορισμένα δεδομένα, δεν υπάρχουν οριστικά συμπεράσματα, αλλά φαίνεται ότι η σωματική άσκηση μπορεί να προλάβει διαβητική νεφροπάθεια. Σε 2 ξεχωριστές αναλύσεις με T1D, λιγότερη σωματική άσκηση συσχετίστηκε με μεγαλύτερη επικράτηση της νεφροπάθειας .
Είκοσι τέσσερις μελέτες μελέτησαν τη σχέση μεταξύ φυσικής δραστηριότητας και του σωματικού βάρους. Από αυτές τις 24 μελέτες, 23 αναφερόμενα αποτελέσματα υποδεικνύουν μια αντίστροφη σχέση μεταξύ της σωματικής δραστηριότητας και του σωματικού βάρους και / ή με δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ). Οι μελέτες αυτές έτειναν να δείχνουν μια σχέση δόσηςανταπόκρισης μεταξύ σωματικής δραστηριότητας και του σωματικού βάρους ή ΔΜΣ. Σχήμα G4.1. Οι διαφορές στο Δείκτη Μάζας Σώματος λόγω επιπέδου της φυσικής άσκησης
Η σωματική άσκηση έχει ρόλο στην πρόληψη του διαβήτη της κύησης; Διαθέσιμες μελέτες δείχνουν ότι περίπου 30 λεπτά ανά ημέρα μέτριας έντασης σωματικής δραστηριότητας είναι πιθανόν επαρκής δόση για να μειωθεί ο κίνδυνος GDM. Ωστόσο, αυτή η πρόταση βασίζεται σε σχετικά λίγες μελέτες, ενώ περαιτέρω μελέτες θα πρέπει να αντιμετωπίσουν άμεσα το ζήτημα της δόσης-ανταπόκρισης.
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
24
* Ενεργός ορίζεται η φυσική δραστηριότητα (3 ή περισσότερες ημέρες την εβδομάδα από 20
άρθρα
λεπτά την ημέρα σε έντονη ένταση ή 5 ή περισσότερες ημέρες την εβδομάδα από 30 λεπτά την ημέρα σε μέτριας έντασης). Πηγή: Προσαρμογή από Κάβουρας και τους συναδέλφοι, 2007 .
Σχήμα G4.1. Σημεία δεδομένων
Λιγότερο Ενεργή
Ενεργό *
ΔΜΣ
26,7
25,9
Σε γενικές γραμμές, με τακτική συμμετοχή σε μέτριας έως έντονης σωματική δραστηριότητα, επιτυγχάνεται η διατήρηση του βάρους με την πάροδο του χρόνου. Αντίθετα, είναι σαφές ότι αν κάποιος θέλει να επιτύχει κλινικά σημαντική απώλεια βάρους (μείωση κατά 5% ή περισσότερο του σωματικού βάρους), μια διαιτητική παρέμβαση απαιτείται συνήθως. Αυτό φαίνεται ξεκάθαρα στο σχήμα G4.2, προσαρμοσμένο από Wing, 1999. Σχήμα G4.2. Απώλεια βάρους Σχετικά με Παρέμβαση Διατροφής, η παρέμβαση Άσκησης, και Παρέμβασης Διατροφής- Άσκησης+
τική άσκηση είναι γενικά ανεπαρκής από μόνη της για να προκαλέσει κλινικά σημαντική απώλεια βάρους. Πόση σωματική άσκηση είναι απαραίτητη για την πρόληψη επαναπρόσληψης βάρους στα προηγουμένως υπέρβαρα άτομα; Η βιβλιογραφία αναφέρει ότι «περισσότερο είναι καλύτερα», όταν πρόκειται για το ποσό της σωματικής άσκησης που απαιτείται για την πρόληψη της επαναπρόσληψης βάρους μετά την απώλεια βάρους. Ωστόσο, η βιβλιογραφία έχει ορισμένες σημαντικές ελλείψεις όσον αφορά τον κατάλληλο σχεδιασμό ερευνών που είναι αναγκαίες για να αντιμετωπίσουν άμεσα το ζήτημα αυτό. Λαμβάνοντας υπόψη αυτούς τους περιορισμούς, η εκτιμώμενη ακαθάριστη κατανάλωση ενέργειας που απαιτείται για να επιτευχθεί η διατήρηση του βάρους μετά σημαντική απώλεια βάρους είναι περίπου 31 χιλιοθερμίδες ανά χιλιόγραμμο εβδομάδα ή 4,4 kcal · kg-1· Δ-1, η οποία ισοδυναμεί με τα πόδια 54 λεπτά ημερησίως σε 4 μίλια ανά ώρα ρυθμό, με τα πόδια 80 λεπτά την ημέρα σε 3 μίλια ανά ώρα ρυθμό, τζόκινγκ ή 26 λεπτά ημερησίως σε 6 μίλια ανά ώρα ρυθμό. ΕΠΙΛΟΓΟΣ Η πραγματικότητα σήμερα είναι ότι οι γιατροί έχουν μια εντελώς εμπειρική άποψη για το τι είναι άσκηση και οι γυμναστές δεν είναι εκπαιδευμένοι και ούτε πιστοποιημένοι, για να αναλάβουν ειδικές ομάδες ασθενών. Οι ιατροί δεν γνωρίζουν ποια άσκηση, ποια ένταση και ποια διάρκεια της άσκησης μπορεί να βελτιώσει την φυσική κατάσταση του ασθενούς. Από την άλλη οι γυμναστές δεν γνωρίζουν τους κινδύνους και τις ανάγκες της κάθε ασθένειας και ως εκ τούτου δεν είναι δυνατόν να διασφαλισθεί η ακεραιότητα των ασθενών και η επίτευξη του θεραπευτικού σκοπού. Το πάντρεμα των δύο ειδικοτήτων είναι απαραίτητο, ώστε να διασφαλισθεί μια ασφαλής και αποτελεσματική θεραπευτική παρέμβαση της άσκησης, για τους ασθενείς.
Πηγή: Προσαρμογή από Wing, 1999
Σχήμα G4.2. Σημεία δεδομένων-Απώλεια βάρους σε kg
0 Μήνες
6 Μήνες
Διατροφή
0
-9,1
Άσκηση
0
-2,1
Δίαιτα + Άσκηση
0
-10,3
Η διαχείριση αυτής της κατάστασης απαιτεί την ύπαρξη μιας αποκλειστικής υπηρεσίας, η οποία θα έχει τη γνώση και τα μέσα, ώστε να μπορεί να εντάξει τους ασθενείς σε εξατομικευμένα και εξειδικευμένα προγράμματα άσκησης.
Το μέγεθος της απώλειας βάρους, λόγω της φυσικής δραστηριότητας είναι πρόσθετο σε θερμιδικό περιορισμό, αλλά η σωμα25
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
άρθρα
Στραβισμός
Μαρία Γαβριηλίδου- Μιχαηλούδη Ορθοπτικός
Στραβισμός ορίζεται η κατάσταση στην οποία οι δύο οπτικοί άξονες δεν είναι παράλληλοι. Υπάρχουν διάφορα είδη στραβισμού όπως: •
Εσωτροπία ή συγκλίνων στραβισμός, όπου το ένα μάτι γυρίζει προς τα μέσα
•
Εξωτροπία ή αποκλίνων στραβισμός, όπου το μάτι γυρίζει προς τα έξω
•
Ανωτροπία, όταν γυρίζει προς τα πάνω
•
Υποτροπία, όταν γυρίζει προς τα κάτω
Η παρουσία στραβισμού επηρεάζει την λειτουργία της φυσιολογικής διόφθαλμης όρασης η οποία είναι εφικτή μόνο όταν και τα δύο μάτια κοιτάζουν τον ίδιο στόχο. Η οπτική περιοχή του εγκεφάλου ταυτίζει τις δύο εικόνες που λαμβάνονται από τα μάτια σε ένα κοινό τρισδιάστατο είδωλο. Όταν το ένα μάτι στραβίζει, τότε δύο διαφορετικές εικόνες στέλνονται στον εγκέφαλο. Σε ένα μικρό παιδί ο εγκέφαλος μαθαίνει να αγνοεί το είδωλο από το στραβίζων μάτι (καταστολή) και βλέπει μόνο το είδωλο από το ευθύ μάτι ή από αυτό που έχει την καλύτερη όραση. Αυτό σιγά, σιγά προκαλεί απώλεια της τρισδιάστατης διόφθαλμης οράσεως. Η συνεχής καταστολή του ειδώλου του ενός ματιού οδηγεί σε μόνιμη μείωση της όρασης η οποία ονομάζεται αμβλυωπία. Αντίθετα, όταν ενήλικες αναπτύσσουν στραβισμό πολλές φορές έχουν διπλωπία, διότι ο εγκέφαλος έχει ήδη εκπαιδευτεί να λαμβάνει δύο είδωλα από τα δύο μάτια και δε μπορεί να μάθει στην ενήλικη ζωή να αγνοεί το ένα από τα δύο είδωλα. Εκτός από την κατεύθυνση, ο στραβισμός παρουσιάζει κι’ άλλα χαρακτηριστικά. Η παρουσία του μπορεί να είναι μόνιμη ή παροδική (μόνιμος ή διαλείπων). Η γωνία του μπορεί να είναι σταθερή σε όλες τις βλεμματικές θέσεις( συνεκτικός) ή να αλλάζει (μη συνεκτικός). Επίσης ο στραβισμός μπορεί να διακριθεί σε μονόπλευρο ή επαλλάσοντα, ανάλογα με το αν είναι μόνο το ένα μάτι που στραβίζει ή και τα δύο. Αιτίες στραβισμού: Τις περισσότερες φορές, η αιτία του στραβισμού δεν είναι γνωστή. Εμφανίζεται γιατί για κάποιο λόγο ο συγχρονισμός μεταξύ των δύο ματιών δεν γίνεται σωστά. Βρεφικός στραβισμός: Αυτός παρουσιάζεται τους πρώτους 4 μήνες ζωής όπου τα μάτια κινούνται ανεξάρτητα και στραβίζουν. Μετά από αυτό το χρονικό διάστημα ο
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
26
άρθρα
εγκέφαλος ωριμάζοντας μαθαίνει να χρησιμοποιεί και τα δύο μάτια μαζί σαν ζευγάρι, οπόταν ο στραβισμός υποχωρεί. Ψευδο στραβισμός : Σε αυτή την περίπτωση, τα μάτια του βρέφους φαίνεται ότι στραβίζουν, ενώ στην πραγματικότητα είναι παράλληλα. Αυτό οφείλεται στο ότι η μύτη του βρέφους είναι πλατιά στη βάση της με αποτέλεσμα να φαίνονται τα μάτια ότι στραβίζουν προς τα μέσα. Το φαινόμενο αυτό είναι πιο έντονο όταν το βρέφος κοιτάζει προς τα πλάγια. Άλλες αιτίες μπορεί να είναι το σχήμα των ματιών και η θέση των άνω βλεφάρων. Με την πάροδο του χρόνου η μύτη και γενικά το πρόσωπο παίρνει την οριστική του μορφή και ο ψευδοστραβισμός εξαφανίζεται. Συγγενής στραβισμός: Παρουσιάζεται τους πρώτους μήνες της ζωής και δεν έχει κάποια συγγεκριμμένη αιτία. Είναι συνεκτικός, μονόπλευρος ή επαλλάσων και τις πλείστες φορές χρειάζεται χειρουργική επέμβαση για την ευθυγράμμιση των ματιών. Προσαρμοστικός στραβισμός: Μια από τις συχνές αιτίες είναι η παρουσία πιο ψηλής υπερμετρωπίας από το φυσιολογικό για την ηλικία του παιδιού. Εμφανίζεται
συνήθως σε παιδιά άνω των 2 ετών. Το παιδί προκειμένου να δει καθαρά, πρέπει να καταβάλει αρκετή προσπάθεια, η οποία όμως επιφέρει και μεγάλου βαθμού σύγκλιση των ματιών που μπορεί να οδηγήσει σε στραβισμό. Σε αυτή την περίπτωση, συνήθως η χρήση γυαλιών διορθώνει ολόκληρο τον στραβισμό και δεν χρειάζεται επέμβαση. Χειρουργική επέμβαση θα γίνει σαν συμπληρωματικό μέτρο αν τα γυαλιά δεν διορθώσουν πλήρως τον στραβισμό. Μη συνεκτικός στραβισμός: Η γωνία του στραβισμού αλλάζει ανάλογα με τη βλεμματική θέση. Αυτό το είδος έχει άμεση σχέση με κάποια νευρολογική πάθηση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, χρειάζεται νευρολογική αξιολόγηση και πιθανότατα διαγνωστική απεικόνιση για εξακρίβωση της αιτίας. Πολλές φορές ο στραβισμός μεταβάλλεται κατά την πορεία της νόσου γι’ αυτό η χειρουργική διόρθωση δεν συνιστάται. Αν ο ασθενής έχει διπλωπία, δίνονται ειδικά πρίσματα σε διορθωτικά γυαλιά για μέχρι να σταθεροποιηθεί η κατάσταση. Χειρουργική επέμβαση γίνεται μόν σε σταθερούς ασθενείς. Εγκεφαλικές παθήσεις: Στραβισμός μπορεί επίσης να εμφανιστεί σαν σύνο-
ψευδοστραβισμός
δο εύρημα εγκεφαλικής βλάβης όπως εγκεφαλική παράλυση, υδροκέφαλος, εγκεφαλικά ισχαιμικά επεισόδια, όγκοι, σύνδρομα όπως το Down, τραύμα κτλ . Σε πολλές τέτοιες περιπτώσεις, η γωνία στραβισμού είναι και πάλι μεταβλητή γι’ αυτό και αποφεύγεται μια χειρουργική επέμβαση σε βρεφική ή νηπιακή ηλικία. Στόχοι της θεραπείας του στραβισμού 1. Η θεραπεία της αμβλυωπίας. Γίνεται με κάλυψη του μη αμβλυωπικού ματιού κάποιες ώρες την ημέρα και αν χρειάζεται σε συνδυασμό με γυαλιά. Στόχος είναι να δοθεί στον εγκέφαλο η ευκαιρία να δέχεται την εικόνα από το αμβλυωπικό μάτι, αφού το «καλό» μάτι θα είναι κλειστό. 2. Η διόρθωση του στραβισμού. Γίνεται με τη χορήγηση διορθωτικών γυαλιών ή χειρουργικής εμέμβασης, ή και τα δύο. 3. Η διατήρηση της καλής όρασης. Με συνεχή παρακολούθηση του ασθενή μέχρι την ηλικία των 7 χρόνων. 4. Εάν είναι εφικτό η αποκατάσταση της συνεργασίας των ματιών για τρισδιάστατη διόφθαλμη όραση.
Προσαρμοστικός στραβισμός
φυσιολογική ευθυγράμμιση ματιών
στραβισμός 27
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
άρθρα
Πλασμώδιο ελονοσίας Δύο ενδιαφέρουσες περιπτώσεις σε ασθενείς με εμπύρετο νόσημα Σ. Χανιωτάκη, Α. Λακουμέντα, Ε. Υφαντής, Ε. Παπακωνσταντίνου, Α. Σκουρμπούτη, Π. Γεωργούτσου, Α. Λάβδα, Κ. Κωνσταντίνου, Λ. Λεκκάκου, Α. Μαρτιναίος, Χ. Μαντή Αιματολογικό Εργαστήριο, Γενικό Νοσοκομείο Ελευσίνας «Θριάσιο», Ελευσίνα
ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 2010, 27(5):822827 ARCHIVES OF HELLENIC MEDICINE 2010, 27(5):822-827 Malaria: Two interesting cases of patients with fever Abstract at the end of the article Λέξεις ευρετηρίου Ελονοσία Εμπύρετο Πλασμώδιο ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
28
Η ελονοσία είναι νόσος των τροπικών και των παρατροπικών χωρών, η οποία προκαλείται από πρωτόζωα του γένους πλασμώδιο (Plasmodium) και μεταδίδεται στον άνθρωπο μόνο από το θηλυκό κουνούπι του γένους ανωφελές (Anopheles). Στην Ελλάδα, σχεδόν έχει εκριζωθεί μετά το Β’ Παγκόσμιο Πόλεμο. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια αναφέρονται κρούσματα και στη χώρα μας, καθώς και σε άλλες χώρες όπου δεν ενδημεί, λόγω της μεγάλης μετακίνησης πληθυσμών, μεταναστών και ταξιδιωτών. Παρουσιάζονται δύο ενδιαφέρουσες περιπτώσεις εμπυρέτου, οφειλόμενες σε πλασμώδια. Η πρώτη αφορά σε Πακιστανό άνδρα, ηλικίας 27 ετών, που προσήλθε στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών με εμπύρετο από 4ημέρου. Η μικροσκόπηση ανέδειξε ενδοερυθροκυτταρικές μορφές παρασίτων Plasmodium vivax. Ο ασθενής τέθηκε σε αγωγή με υδροξυχλωροκίνη και τετρακυκλίνη και η συμπτωματολογία υποχώρησε πλήρως. Η δεύτερη περίπτωση αφορά σε Καυκάσιο άνδρα, ηλικίας 50 ετών, ο οποίος μεταφέρθηκε στο Νοσοκομείο μας από το Κέντρο Υγείας Μυκόνου λόγω βαριάς θρομβοπενίας και από τον έλεγχο αποδείχθηκε ότι έπασχε από ελονοσία από Plasmodium falciparum. Ο ασθενής τέθηκε σε αγωγή με υδροξυχλωροκίνη και τετρακυκλίνη και αποχώρησε από το νοσοκομείο οικεία βουλήσει.
άρθρα
Η ελονοσία είναι νόσος των τροπικών και των παρατροπικών χωρών (υποσαχάρια Αφρική, κεντρική και νότια Αμερική, Ωκεανία, νοτιοανατολική Ασία και Μέση Ανατολή), η οποία προκαλείται από παρασιτικά πρωτόζωα του γένους πλασμώδιο (Plasmodium) και μεταδίδεται στον άνθρωπο μόνο από το θηλυκό κουνούπι του γένους ανωφελές (Anopheles).1−4 Το όνομά της προέρχεται από τις λέξεις έλος και νόσος, καθώς είχε παρατηρηθεί ότι ήταν ιδιαίτερα διαδεδομένη γύρω από ελώδεις περιοχές. Διεθνώς, αποκαλείται μαλάρια (malaria, από τις ιταλικές λέξεις: mala+aria=κακός αέρας), λόγω της πεποίθησης που επικρατούσε τότε ότι η νόσος προκαλείτο από τον «κακό αέρα» κοντά στα έλη.5 Ο Γάλλος στρατιωτικός ιατρός Charles Louis Alphonse Laveran παρατήρησε πρώτος το 1880 την παρουσία του παρασίτου στο αίμα ασθενών που πέθαναν από ελονοσία,6,7 γι’ αυτό και το παράσιτο αυτό ονομάστηκε αρχικά πλασμώδιο του Laveran. Σήμερα, είναι γνωστό ότι τα πλασμώδια που μπορούν να προκαλέσουν ελονοσία στον άνθρωπο είναι τα πλασμώδια των ειδών Plasmodium falciparum (κακοήθης τριταίος), το P. vivax (καλοήθης τριταίος), το P. malariae (τεταρταίος), το P. ovale και, σε μικρότερη έκταση, το P. knowlesi.2,8−10 Κύριοι ξενιστές των πλασμωδίων είναι οι ανωφελείς κώνωπες, ενώ η μετάδοσή τους στον ενδιάμεσο ξενιστή (άνθρωπο) γίνεται με το δήγμα των αιμοδιατρεφόμενων αρθροπόδων.1,3,4 Θα πρέπει να σημειωθεί ότι τα πλασμώδια δεν παρασιτούν μόνο στον άνθρωπο. Υπάρχουν πλασμώδια, όπως τα είδη P. chabaudi, P. yoelii και P. berghei, που μολύνουν ποντίκια.11 Το είδος P. falciparum είναι το ευρύτερα διαδεδομένο από όλα τα άλλα είδη πλασμωδίων, προκαλεί τις περισσότερες λοιμώξεις και την εντονότερη αιμόλυση, εμφανίζει αντίσταση στα συνήθη ανθελονοσιακά φάρμακα και είναι το πλέον επικίνδυνο, καθώς αποτελεί την αιτία της πλειονότητας των θανάτων από ελονοσία.1,3,4,9,10 Στο αίμα του ανθρώπου μπορεί να βρεθούν ασεξουαλικές και σεξουαλικές μορφές του παρασίτου. Ο τροφοζωίτης έχει τη μορφή κυανού δακτυλίου και φέρει έναν ερυθρό πυρήνα. Στην εξέλιξή του, όταν ραγεί το ερυθρό, οι ελεύθεροι μεροζωίτες εισέρχονται σε καινούργια ερυθρά και συνεχίζουν τον κύκλο τους. Τα μικρογαμετοκύτταρα (αρσενικά) και τα μακρογαμετοκύτταρα (θηλυκά) (κυκλοφορούσες σεξουαλικές μορφές), όταν αναρροφηθούν από το κουνούπι, μετατρέπονται στον πεπτικό σωλήνα του σε σποροζωίτες και μεταδίδονται στον άνθρωπο με νέο δήγμα.9,10 Όλα τα πλασμώδια καταλαμβάνουν κατά προτίμηση τα δικτυοερυθροκύτταρα (ΔΕΚ) και τα νεαρά ερυθροκύτταρα. Η ανάπτυξη του παρασίτου στα ερυθρά προκαλεί την ενδαγγειακή τους ρήξη.9,10 Σε επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις αποκτάται μερική ανοσία κατά της ελονοσίας, η οποία όμως οδηγεί σε εντονότερη αιμόλυση λόγω αυξημένης φαγοκυττάρωσης των ερυθρών με παράσιτα κυρίως στο σπλήνα, αλλά και στο μυελό των οστών, στο ήπαρ και στο αίμα (θυμοεξαρτώμενη δραστηριότητα μακροφάγων).11
Στην Ελλάδα, η ελονοσία ενδημούσε από την εποχή του Ιπποκράτη και είχε λάβει μεγάλη λαοφθόρο έκταση στα χρόνια πριν από το Β΄ Παγκόσμιο Πόλεμο, με 1−2 εκατομμύρια κρούσματα ετησίως και χιλιάδες θανάτους.12 Σήμερα, μετά από την ανακάλυψη του DDT και με τα συνεχή μέτρα προφύλαξης που λαμβάνουν οι κρατικές υγειονομικές υπηρεσίες, έχει σχεδόν εκριζωθεί.4,12 Επίσης, η κινίνη ήταν το φάρμακο που έσωσε πολλές χιλιάδες ζωές ανά τον κόσμο. Ωστόσο, τα κουνούπια δεν άργησαν να αποκτήσουν ανθεκτικότητα στο DDT, ενώ το παράσιτο ανέπτυξε ανθεκτικότητα στην κινίνη και σε άλλα ανθελονοσιακά φάρμακα. Παρουσιάζονται δύο περιπτώσεις αλλοδαπών ανδρών με εμπύρετο νόσημα, οι οποίοι –όπως αποδείχθηκε– έπασχαν από ελονοσία. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ Πρώτη περίπτωση Πακιστανός άνδρας, ηλικίας 27 ετών, που ήλθε για πρώτη φορά στην Ελλάδα πριν από 3 μήνες, προσήλθε στο Νοσοκομείο μας λόγω πυρετού από 4ημέρου, ο οποίος όμως δεν επιβεβαιώθηκε κατά τη θερμομέτρηση στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών. Από το πρόσφατο ατομικό ιστορικό αναφερόταν έντονη καταβολή, μυαλγίες και πυρετός μόνο τις απογευματινές ώρες (ο ασθενής ανέφερε ότι «ζεσταινόταν», αλλά δεν είχε ποτέ θερμομετρηθεί). Αξίζει να σημειωθεί ότι η λήψη ιστορικού ήταν πολύ δύσκολη, επειδή ο ασθενής δεν μιλούσε καθόλου ελληνικά ή αγγλικά. Κατά την κλινική εξέταση, ο ασθενής ήταν απύρετος, χωρίς παθολογικά ευρήματα από το αναπνευστικό και το γαστρεντερικό σύστημα. Η ακτινογραφία θώρακα και ο βιοχημικός έλεγχος ήταν φυσιολογικά (μοναδικό εύρημα: ολική χολερυθρίνη 1,33 mg/dL), ενώ στο υπερηχογράφημα άνω κοιλίας διαπιστώθηκε σπληνομεγαλία (17 cm). Η γενική αίματος (με τον αναλυτή LH 780, Beckman Coulter) ανέδειξε αριθμό λευκών 4.400/μL (πολυμορφοπύρηνα 58%, λεμφοκύτταρα 21%, μεγάλα μονοπύρηνα 18%, ηωσινόφιλα 3%), Ηt 37,9%, Hb 12,5 g/dL και αιμοπετάλια 101.000/μL, ενώ υπήρξε επισήμανση για την παρουσία εμπύρηνων ερυθρών αιμοσφαιρίων. Κατά τη μικροσκόπηση του δείγματος για την καταμέτρηση των αιμοπεταλίων και την παρουσία εμπύρηνων ερυθρών παρατηρήθηκαν ενδοερυθροκυτταρικές μορφές παρασίτων Plasmodium vivax (δακτύλιοι, σχιστοζωίτες, αμοιβαδοειδείς μορφές, γαμετοκύτταρα) (εικόνες 1−11). Τα ΔΕΚ ήταν φυσιολογικά (0,88%). Ο ασθενής τέθηκε σε αγωγή με υδροξυχλωροκίνη και τετρακυκλίνη και η συμπτωματολογία υποχώρησε πλήρως.
29
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
άρθρα
Εικόνα 1. Περίπτωση 1: P. vivax. Ελεύθερος μεροζωίτης, μακρογαμετοκύτταρο (κυκλοφορούσα σεξουαλική μορφή του παρασίτου) και τροφοζωίτης (μονήρης δακτύλιος με έναν πυρήνα).
Εικόνα 5. Περίπτωση 1: P. vivax. Ώριμο θηλυκό γαμετοκύτταρο και δακτύλιος νεαρής αμοιβαδοειδούς μορφής.
Εικόνα 2. Περίπτωση 1: P. vivax. Δακτύλιος νεαρής αμοιβαδοειδούς μορφής.
Εικόνα 6. Περίπτωση 1: P. vivax. Ώριμο θηλυκό γαμετοκύτταρο και ανοσολογικά διεγερμένο λεμφοκύτταρο.
Εικόνα 3. Περίπτωση 1: P. vivax. Θηλυκό γαμετοκύτταρο.
Εικόνα 7. Περίπτωση 1: P. vivax. Ώριμο θηλυκό γαμετοκύτταρο
Εικόνα 4. Περίπτωση 1: P. vivax. Θηλυκά γαμετοκύτταρα.
Εικόνα 8. Περίπτωση 1: P. vivax. Θηλυκό γαμετοκύτταρο.
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
30
άρθρα
Δεύτερη περίπτωση Καυκάσιος άνδρας, ηλικίας 50 ετών, μεταφέρθηκε στο Νοσοκομείο μας από το Κέντρο Υγείας Μυκόνου λόγω θρομβοπενίας.
Εικόνα 9. Περίπτωση 1: P. vivax. Πιο ώριμος σχιστοζωίτης. Νεαρή αμοιβαδοειδής μορφή.
Από το ατομικό ιστορικό αναφερόταν έντονη καταβολή και πυρετός μόνο κατά τις απογευματινές ώρες κάθε 3 ημέρες. Κατά την κλινική εξέταση, ο ασθενής εμφάνιζε ηπατομεγαλία και ήταν απύρετος. Η ακτινογραφία θώρακα ήταν φυσιολογική. Τα θετικά ευρήματα του βιοχημικού ελέγχου περιελάμβαναν ουρία 95 mg/dL, κρεατινίνη 2,4 mg/dL, AST 206 U/dL, ALT 96 U/dL, γGT 182 U/dL, ολική χολερυθρίνη 9,04 mg/dL (άμεση 7,3 mg/ dL), LDH 1.377 U/dL. Η γενική αίματος ανέδειξε αριθμό λευκών 14.800/μL (πολυμορφοπύρηνα 93%, λεμφοκύτταρα 2%, μεγάλα μονοπύρηνα 5%), Ηt 33,2%, Hb 11,1 g/dL και αιμοπετάλια 10.000/μL. Κατά τη μικροσκόπηση του δείγματος για την καταμέτρηση των αιμοπεταλίων παρατηρήθηκαν ενδοερυθροκυτταρικές μορφές παρασίτων (μικροί δακτύλιοι με έναν ή δύο πυρήνες, έως 6 ανά ερυθρό) στην πλειοψηφία των ερυθρών, συμβατές με Plasmodium falciparum (εικ. 12). Μερικοί δακτύλιοι βρίσκονταν στην περιφέρεια του ερυθρού. Αμοιβαδοειδείς μορφές δεν ανευρέθηκαν στο περιφερικό αίμα.
Εικόνα 10. Περίπτωση 1: P. vivax. Θηλυκό γαμετοκύτταρο.
Εικόνα 12. Περίπτωση 2: Τροφοζωίτες από P. falciparum. Διακρίνονται ερυθρά με πολλαπλή παρασίτωση. Ο ασθενής τέθηκε σε αγωγή με υδροξυχλωροκίνη και τετρακυκλίνη και αποχώρησε από το νοσοκομείο οικεία βουλήσει. ΣΧΟΛΙΟ
Εικόνα 11. Περίπτωση 1: P. vivax. Θηλυκό γαμετοκύτταρο
Η ελονοσία είναι μια σοβαρή και μερικές φορές μοιραία νόσος, η οποία παρουσιάζεται άλλοτε με τη μορφή χρόνιας αιμόλυσης και άλλοτε με τη μορφή οξέων αιμολυτικών κρίσεων, που χα-
31
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
άρθρα
ρακτηρίζονται από πυρετό, ρίγος, οσφυαλγία και ηπατοσπληνομεγαλία. Η αιμόλυση είναι κυρίως ενδαγγειακή και δευτερευόντως εξωαγγειακή. Στο αίμα ανευρίσκονται όλα τα στοιχεία της αιμόλυσης (μείωση αιματοκρίτη, αύξηση ΔΕΚ, αύξηση έμμεσης χολερυθρίνης, αύξηση LDH). Κατά κανόνα, οι ασθενείς εμφανίζουν αιμοσφαιρινουρία μετά από την αιμολυτική κρίση, η οποία διαρκεί μερικές ώρες και σχετίζεται με τον κύκλο του παρασίτου.1,4,12 Επειδή το παράσιτο βρίσκεται μέσα στα ερυθρά αιμοσφαίρια του προσβεβλημένου ατόμου, η ελονοσία μπορεί να μεταδοθεί και με τη μετάγγιση αίματος ή τη μεταμόσχευση οργάνων (αν και ο τρόπος αυτός είναι πολύ σπάνιος), με τρύπημα με χρησιμοποιημένη σύριγγα, καθώς και από τη μητέρα στο νεογνό πριν ή κατά τον τοκετό.1 Λόγω της βαριάς κλινικής εικόνας, έχει μεγάλη σημασία η σωστή και έγκαιρη διάγνωση, ώστε να ακολουθήσει η κατάλληλη θεραπεία. Από τις πρώτες δεκαετίες του 20ού αιώνα και μέχρι σήμερα, ο καλύτερος τρόπος εργαστηριακής διάγνωσης της ελονοσίας και του καθορισμού του είδους του πλασμωδίου που προκάλεσε τη λοίμωξη είναι η άμεση εξέταση παρασκευάσματος περιφερικού αίματος με χρώση Giemsa.1,13
typically very sick with high fever, rigors and flu-like illness. Although malaria can be a deadly disease, illness and death from malaria can usually be prevented. The surest way to diagnose malaria is by examination of a drop of blood under the microscope (Giemsa stain) for the presence of malaria parasites. Malaria has been eliminated in Greece since the Second World War. However, cases of malaria may still be seen in Greece in people who travel to/from countries with malaria or immigrants from endemic areas who now live in this country. Two cases of malaria are presented here. The first case was a 27 year-old Pakistani man with 4 days of fever caused by Plasmodium vivax. He was treated with hydroxychloroquine and tetracycline and responded favorably to treatment. The second case was a 50 year-old Caucasian man with fever and severe thrombocytopenia due to Plasmodium falciparum. He was treated with hydroxychloroquine and tetracycline but discharged himself from hospital and was lost to follow-up.
Βιβλιογραφία 1. 2. 3.
Οι ορολογικές δοκιμασίες δεν θεωρούνται εργαστηριακές δοκιμασίες ρουτίνας. Επομένως, έχει πολύ μεγάλη σημασία η προσεκτική παρατήρηση παρασκευασμάτων περιφερικού αίματος για την ανίχνευση παρασίτων που δεν ενδημούν στη χώρα μας. Στην Ελλάδα, επιτεύχθηκε εκρίζωση της νόσου μετά το Β΄ Παγκόσμιο Πόλεμο. Ωστόσο, τα ελάχιστα εισαγόμενα κρούσματα πρέπει να κρατούν τις υπεύθυνες υπηρεσίες σε ετοιμότητα, ώστε να μην παρατηρηθεί παλινδρόμηση της νόσου. Λόγω της παρουσίας μεγάλου αριθμού αλλοδαπών μεταναστών στην Ελλάδα, αλλά και εξαιτίας της μεγάλης μετακίνησης πληθυσμών παγκοσμίως, παρουσιάζονται σποραδικά τέτοια περιστατικά, τα οποία –αν δεν διαγνωστούν– μπορεί να έχουν μοιραία εξέλιξη για τη ζωή του ασθενούς. Επομένως, παρ’ όλο που η ελονοσία δεν ενδημεί στη χώρα μας, έχει μεγάλη σημασία να λαμβάνεται υπ’όψη από τους κλινικούς ιατρούς στη διαφορική διάγνωση εμπυρέτου αλλοδαπών ή ταξιδιωτών. Ομοίως και από τους εργαστηριακούς ιατρούς, ακόμη και όταν δεν υπάρχουν υποδείξεις από τους κλινικούς, ώστε να διαγνωστούν και στη συνέχεια να αντιμετωπιστούν κατάλληλα τα συγκεκριμένα περιστατικά. ABSTRACT Malaria is a serious and sometimes fatal disease caused by a parasite (Plasmodium spp) that commonly infects an infective female Anopheles mosquito which feeds on humans. Malaria typically is found in the warmer regions of the world (in tropical and subtropical countries). People with malaria are
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
32
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
CDC. Malaria: Frequently asked questions (retrieved on 18.7.2009) MUELLER I, ZIMMERMAN PA, REEDER JC. Plasmodium malariae and Plasmodium ovale − the “bashful” malaria parasites. Trends Parasitol 2007, 23:278–283 ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ Α, ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ Γ, ΛΕΓΑΚΗΣ Ν, ΤΣΕΛΕΝΤΗΣ Ι. Ιατρική Mικροβιολογία. Τόμος 2. Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης, Αθήνα, 1999:480–490 ΠΛΑΣΜΩΔΙΟ ΕΛΟΝΟΣΙΑΣ 827 WINN W, ALLEN S, JANDA W, KONEMAN E, PROCOP G, SCHRECKEN BERGER P ET AL. Koneman’s colour atlas and textbook of diagnostic microbiology. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins Co, Philadelphia, 2006:1294–1298 ΜΠΑΜΠΙΝΙΩΤΗΣ Γ. Λεξικό της νέας ελληνικής γλώσσας. 2. Κέντρο Λεξικολογίας, Αθήνα, 2002:1041 LAVERAN CL. Classics in infectious diseases: A newly discovered parasite in the blood of patients suffering from malaria. Parasitic etiology of attacks of malaria: Charles Louis Alphonse Laveran (1845−1922). Rev Infect Dis 1982, 4:908–911 SUTHERLAND CJ, HALLETT R. Detecting malaria parasites outside the blood. J Infect Dis 2009, 199:1561–1563 SINGH B, KIM SUNG L, MATUSOP A, RADHAKRISHNAN A, SHAMSUL SS, COX SINGH J ET AL. A large focus of naturally acquired Plasmodium knowlesi infections in human beings. Lancet 2004, 363:1017–1024 ΜΕΛΕΤΗΣ Ι. Άτλας Αιματολογίας. 2η έκδοση. Εκδόσεις Νηρέας, Αθήνα, 2008:531–553 MELETIS J. Atlas of hematology. 3rd ed. Nereus Publ Ltd, Athens, 2009:603–613 STEVENSON MM, RILEY EM. Innate immunity to malaria. Nat Rev Immunol 2004, 4:169–180 ΗΛΙΟΠΟΥΛΟΣ Γ. Φυσιολογία και φυσιοπαθολογία του αίματος και των αιμοποιητικών οργάνων. Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης, Αθήνα, 1999:288 ΑΡΣΕΝΗ Α. Κλινική μικροβιολογία και εργαστηριακή διάγνωση λοιμώξεων. 4η έκδοση. Τόμος 2. Ιατρικές εκδόσεις Ζήτα, Αθήνα, 1994:999–1005
Corresponding author: S. Chaniotaki, Laboratory of Hematology, “Thriasio” General Hospital, Elefsina, Greece e-mail: sofixanio@gmail.com
άρθρα
Καρδιακές παθήσεις και στυτική δυσλειτουργία
Δρ. Κωνσταντίνος Ρόκκας Ουρολόγος - Ανδρολόγος, Ιατρικό Κέντρο Σεξουαλικής Υγείας (Θάνος Ασκητής)
Η στυτική δυσλειτουργία και η καρδιαγγειακή νόσος έχουν μια δεδομένη και αναγνωρισμένη σχέση . Πολλές σημαντικές διεθνείς μελέτες αναφέρουν αξιόλογα ποσοστά ασθενών με καρδιαγγειακές παθήσεις , οι οποίοι εμφανίζουν ταυτόχρονα και προβλήματα στύσης . Αν λάβουμε υπόψη μας την έκταση των καρδιακών παθήσεων , αντιλαμβανόμαστε ότι το παραπάνω πρόβλημα απασχολεί ένα μεγάλο αριθμό ανδρών. Ταυτόχρονα έχει γίνει εκτεταμένη συζήτηση σχετικά με την ασφάλεια της σεξουαλικής δραστηριότητας στους πάσχοντες από καρδιαγγειακή νόσο . Επίσης έχουν καλλιεργηθεί διάφοροι μύθοι σχετικά με την χορήγηση των φαρμάκων για την αντιμετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας στους ασθενείς αυτούς . Πρώτα από όλα πρέπει να αναφέρουμε ότι οι δύο παθήσεις μοιράζονται πολλούς κοινούς αιτιολογικούς παράγοντες . Το κάπνισμα , ο σακχαρώδης διαβήτης , η υπέρταση , η υπερλιπιδαιμία , η παχυσαρκία προκαλούν οξειδωτικό stress με αποτέλεσμα την δημιουργία ενδοθηλιακής νόσου και την βλάβη των αγγείων τα οποία τροφοδοτούν με αίμα τα όργανα του σώματος . Η κατάσταση αυτή έχει ως αποτέλεσμα την πρόκληση τόσο στεφανιαίας νόσου , όσο και στυτικής δυσλειτουργίας . Για αυτόν τον λόγο βλέπουμε ασθενείς οι οποίοι έχουν περάσει κάποιο έμφραγμα , είτε γενικά πάσχουν από καρδιαγγειακή νόσο να παρουσιάζουν και στυτικές διαταραχές. Σημαντικό ρόλο παίζει και ο ψυχολογικός παράγοντας , γιατί έχει παρατηρηθεί ότι ασθενείς μετά από έμφραγμα παρουσιάζουν ως κύρια ψυχολογική επίπτωση τον φόβο και το άγχος , με αποτέλεσμα να δυσκολεύονται να επανακτήσουν την σεξουαλική τους δραστηριότητα . Επίσης πολλές φορές η σύντροφος φοβάται και αποθαρρύνει τον σύντροφο της να έχει σεξουαλική ζωή , για να μην εμφανιστεί το καρδιακό πρόβλημα ξανά . Πρέπει να αναφερθεί ότι η σεξουαλική δραστηριότητα δεν προκαλεί πιο πολύ stress από ότι μία συγκρίσιμη δραστηριότητα της καθημερινής ρουτίνας . Επίσης , σύμφωνα με μελέτες το σεξ συμβάλλει μόνο στο 1% των εμφραγμάτων του μυοκαρδίου . Τελειώνοντας θα πρέπει να πούμε ότι η στυτική δυσλειτουργία μπορεί να αποτελεί πρόδρομο σημάδι και καμπανάκι κινδύνου για την στεφανιαία νόσο . Για αυτό τον λόγο ασθενείς με στυτική δυσλειτουργία και αγγειακούς παράγοντες κινδύνου θα πρέπει να υποβάλλονται και σε καρδιολογικό έλεγχο για πιθανή ύπαρξη στεφανιαίας νόσου . Μάλιστα σε μελέτη που κάναμε σε συνεργασία με την Α πανεπιστημιακή καρδιολογική κλινική βρήκαμε ότι ασθενείς χωρις καρδιολογικό ιστορικό και εμφανή καρδιολογικά
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
34
άρθρα
προβλήματα , αλλά με στυτική δυσλειτουργία αγγειακού τύπου παρουσίαζαν σε ποσοστό 25% στεφανιαία νόσος χωρίς να το γνωρίζουν. Οι ασθενείς αυτοί διόρθωσαν πρώτα το καρδιολογικό τους πρόβλημα και στην συνέχεια έλαβαν θεραπεία και για την διαταραχή της στύσης που παρουσίαζαν. Σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες , η θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας στους καρδιοπαθείς γίνεται αφού χωριστούν σε 3 κατηγορίες , χαμηλού , μέσου και υψηλού κινδύνου. Στην πρώτη κατηγορία (χαμηλού κινδύνου) ανήκουν ασθενείς με ελεγχόμενη υπέρταση , ήπια σταθερή στηθάγχη , παλαιό μη επιπεπλεγμένο έμφραγμα , επιτυχή επέμβαση επαναγγείωσης και με ήπια βαλβιδική νόσο. Οι ασθενείς αυτοί μπορούν να λάβουν θεραπεία για την αντιμετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας , ξεκινώντας με τα φάρμακα από το στόμα, χωρίς να υπάρχει κανένας κίνδυνος με την προυπόθεση ότι θα υποβάλλονται σε έλεγχο κάθε 6-12 μήνες. Στην δεύτερη κατηγορία (μέσου κινδύνου) ανήκουν ασθενείς με περισσότερους από 3 παράγοντες κινδύνου, μέση σταθε-
ρή στηθάγχη , πρόσφατο έμφραγμα ( 2-6 εβδομάδων ) , περιφερική αγγειακή νόσο και μέσης βαρύτητας καρδιακή ανεπάρκεια. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να υποβληθούν σε ειδικό καρδιαγγειακό έλεγχο και να ενταχθούν στην συνέχεια στην πρώτη ή στην τρίτη κατηγορία. Στην τρίτη κατηγορία (υψηλού κινδύνου) ανήκουν ασθενείς με ασταθή στηθάγχη, μη ελεγχόμενη υπέρταση, πρόσφατο έμφραγμα (< 2 εβδομάδες), υψηλού κινδύνου αρρυθμία , υπερτροφική καρδιομυοπάθεια, μέση και σοβαρή βαλβιδική νόσο και βαριά καρδιακή ανεπάρκεια . Στους ασθενείς αυτούς πρέπει πρώτα να αντιμετωπιστεί η καρδιακή νόσος και αφού σταθεροποιηθούν να λάβουν θεραπεία για την στυτική δυσλειτουργία . Πρέπει να τονισθεί ότι τα φάρμακα για την αντιμετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας όχι μόνο δεν βλάπτουν την καρδιά αλλά σε πολλές περιπτώσεις έχουν και ευεργετική δράση στην καρδιακή λειτουργία. H αντιμετώπιση σε περίπτωση στυτικής δυσλειτουργίας σε ασθενείς με καρδιολογικες παθήσεις περιλαμβάνει :
1. Φάρμακα από το στόμα ( σιλδεναφίλη , ταδαλαφίλη , βαρδεναφίλη ) : αντένδειξη για την λήψη των φαρμάκων αυτών είναι η χρήση των φαρμακευτικών σκευασμάτων της κατηγορίας των νιτρωδών τα οποία είναι φάρμακα που λαμβάνουν συχνά οι άνδρες με καρδιακά νοσήματα. 2. Ενδοπεικές ενέσεις τις οποίες ο ασθενής μαθαίνει να κάνει μόνος του. 3. Τον τελευταίο καιρό έχουμε και μια καινούργια και επαναστατική θεραπεία η οποία δεν χρειάζεται ούτε φάρμακα ,ούτε κάποια χειρουργική πράξη. Πρόκειται για την χρήση κρουστικών κυμάτων τα οποία μέσω νεοαγγειογέννεσης αναπλάθουν το αγγειακό δίκτυο του πέους και δίνουν μόνιμη λύση στο πρόβλημα της στυτικής δυσλειτουργίας. Αποτελεί μια θεραπεία ασφαλή , με υψηλή αποτελεσματικότητα , χωρίς παρενέργειες και με αποτελέσματα μόνιμου θεραπευτικού χαρακτήρα. 4. Τοποθέτηση ενδοπεικών προθέσεων η οποία γίνεται με χειρουργική επέμβαση και ο ασθενής πρέπει να παραμείνει μία μέρα στο νοσοκομείο.
35
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
άρθρα
27 Οκτωμβρίου Παγκόσμια Μέρα Εργοθεραπείας
Ήλια Δημητρίου Εργοθεραπεύτρια, Παγκύπριος Σύλλογος Εργοθεραπευτών
Το «έργο» είναι ζωτικής σημασίας για την υγεία και την ευεξία ενός κράτους, προφανώς για τα οικονομικά οφέλη που αποφέρει στο κράτος, αλλά και σε σχέση με το ποιοι είναι και τι κάνουν στη ζωή οι πολίτες του. Εάν ρωτήσουμε κάποιον στο δρόμο: «ποιος είσαι;», το πιο πιθανόν είναι ότι μετά το όνομα του θα ακολουθήσει η ιδιότητα του ως επαγγελματίας και γενικότερα οι ρόλοι του στη ζωή. «Είμαι γραμματέας, παντρεμένη με δυο παιδιά» ή «Είμαι υπεύθυνος καταστήματος και παράλληλα σπουδάζω». Πόσο θα μας ξένιζε όμως αν ρωτούσαμε κάποιον και μας απαντούσε: «Είμαι άνεργος γιατί έχω κατάθλιψη» ή «Λόγω ατυχήματος απέκτησα μια αναπηρία και δεν μπορώ να εργαστώ»; Με αφορμή την Παγκόσμια Μέρα Εργοθεραπείας, ο Παγκύπριος Σύλλογος Εργοθεραπευτών θα ήθελε να σας ενημερώσει για την Εργοθεραπεία και το ρόλο που διαδραματίζει το «έργο» στη ζωή του ανθρώπου. «Εργοθεραπεία είναι η τέχνη και η επιστήμη που βοηθά τους ανθρώπους να διεκπεραιώνουν τις καθημερινές δραστηριότητες που είναι σημαντικές σε αυτούς, ανεξάρτητα από την πάθηση, αναπηρία ή μειονεξία που πιθανό να αντιμετωπίζουν» (ΑΟΤΑ, 1994). Ο όρος «έργο» στον τίτλο Εργοθεραπεία περικλείει δύο έννοιες. Από τη μία, αναφέρεται σε κάθε σωματική ή πνευματική δραστηριότητα στην οποία το ίδιο το άτομο επιθυμεί να είναι σε θέση να εμπλακεί στην καθημερινότητα του και από την άλλη αφορά στο βασικό εργαλείο των εργοθεραπευτών, τη «σκόπιμη δραστηριότητα», αφού η θεραπεία γίνεται κυρίως μέσα από δραστηριότητες που έχουν νόημα και αξία για αυτόν που την δέχεται. Η επιστήμη της Εργοθεραπείας υποστηρίζει ότι για να επιτευχθεί μία καλή ποιότητα ζωής, ο κάθε άνθρωπος χρειάζεται να είναι λειτουργικός στις δραστηριότητες που αναφέρονται πιο κάτω, πάντα στο βαθμό που ο ίδιος επιθυμεί και ισορροπώντας ανάμεσα σε αυτές:
•
στις δραστηριότητες καθημερινής ζωής όπως το να φροντίζει κανείς τον εαυτό του, να μετακινείται στην κοινότητα και να κοινωνικοποιείται,
•
στις παραγωγικές δραστηριότητες όπως το να είναι κάποιος αποδοτικός στους ρόλους και στις υποχρεώσεις του, π.χ. στις σχολικές ή εργασιακές του υποχρεώσεις και στη φροντίδα του χώρου του και των ατόμων γύρω του,
•
στις ψυχαγωγικές δραστηριότητες που κάποιος επιθυμεί να διερευνήσει και να εμπλακεί και οι οποίες του προσφέρουν διασκέδαση, χαλάρωση και ένα δημιουργικό τρόπο έκφρασης.
Η αξιολόγηση και η παρέμβαση στην Εργοθεραπεία πραγματοποιούνται τόσο στους τομείς των δραστηριοτήτων που αναφέρονται πιο πάνω όσο και στις δεξιότητες που ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
36
άρθρα
επιτρέπουν στο άτομο να αποδίδει στις δραστηριότητες αυτές. Οι τομείς δεξιοτήτων είναι οι κινητικές, αισθητηριακές, γνωστικές-αντιληπτικές και ψυχοκοινωνικές.
•
παρεμβάσεις σε νεογνά και πρόωρα (π.χ. προσαρμογή ειδικού χώρου – θερμοκοιτίδας),
•
διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος (π.χ καρκίνος, AIDS),
Ο Εργοθεραπευτής επίσης παρεμβαίνει και προσαρμόζει το περιβάλλον του ατόμου και επιλέγει κατάλληλο βοηθητικό εξοπλισμό που θα τον διευκολύνει στη λειτουργικότητα του.
•
αισθητηριακές απώλειες ή διαταραχές ( π.χ. απώλεια ακοής, όρασης, διαταραχές αισθητηριακής ολοκλήρωσης),
Κύριο εργαλείο του Εργοθεραπευτή είναι η δραστηριότητα η οποία πάντοτε επιλέγεται μετά από σχετική ανάλυση, με κριτήριο τις ιδιαίτερες ανάγκες του κάθε ατόμου. Οι παρεμβάσεις του Εργοθεραπευτή γίνονται είτε σε ατομικό είτε σε ομαδικό επίπεδο. ΣΕ ΠΟΙΟΥΣ ΑΠΕΥΘΥΝΕΤΑΙ Απευθύνεται σε άτομα κάθε ηλικίας με σωματικές/κινητικές, νοητικές/γνωστικές και ψυχοκοινωνικές δυσκολίες, που είτε υπήρχαν εκ γενετής, είτε είναι αποτέλεσμα ατυχήματος, ασθένειας ή γήρανσης και έχουν επηρεάσει άμεσα ή έμμεσα τον τρόπο ζωής τους. Οι κύριες διαγνωστικές κατηγορίες που απασχολούν την Εργοθεραπεία είναι:
ουσιοεξαρτήσεις και άλλες εξαρτήσεις (π.χ. εθισμός σε αλκοόλ, τζόγο, διαδίκτυο και παράνομες ουσίες).
Μετακινήσεις στην κοινότητα με τροχοκάθισμα σε άτομο με παραπληγία.
•
Συμβουλευτική γονέων και φροντιστών για κατανόηση της ασθένειας και των επιπτώσεων της στη λειτουργικότητα του ατόμου.
•
Προσαρμογές στο σπίτι ατόμου με απώλεια όρασης με στόχο να μπορεί να λειτουργεί αυτόνομα στο χώρο του.
•
Επιλογή και εκπαίδευση στη χρήση βοηθητικού εξοπλισμού μετά από ολική αρθροπλαστική γόνατος.
•
Κατασκευή ναρθήκων για άτομο με σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα.
•
Δραστηριότητες δημιουργικής έκφρασης για επεξεργασία συναισθημάτων σε άτομο εθισμένο στα ναρκωτικά.
παθήσεις
ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ ΕΡΓΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ
•
•
Επιλογή και εκπαίδευση στη χρήση βοηθητικής τεχνολογίας σε άτομο με σοβαρή κινητική δυσκολία με στόχο τον έλεγχο του περιβάλλοντος του.
•
Εκπαίδευση σε τεχνικές αυτοφροντίδας με τη χρήση ενός άνω άκρου μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο.
•
Συμβουλευτική σε άτομο με κατάθλιψη για δημιουργία κινήτρου και οργάνωση της καθημερινότητας του.
ΠΟΥ ΕΦΑΡΜΟΖΕΤΑΙ
•
Νοσοκομεία/Κλινικές σε ορθοπεδικά, νευρολογικά, παθολογικά, καρδιολογικά, ρευματολογικά, παιδιατρικά, παιδοψυχιατρικά, ψυχιατρικά, γηριατρικά τμήματα και τμήματα νεογνών, εντατικής και εγκαυμάτων.
•
Εκπαίδευση σε τεχνικές εξοικονόμησης ενέργειας για διαχείριση του προσωπικού χώρου σε άτομο τρίτης ηλικίας.
•
Κέντρα Κινητικής/Σωματικής Αποκατάστασης.
•
Κέντρα Ψυχοκοινωνικής και Επαγγελματικής Αποκατάστασης.
•
Εκπαίδευση και στήριξη ατόμου με νοητική υστέρηση για αυτόνομη διαβίωση.
•
Εκπαιδευτικά Πλαίσια όπως Νηπιαγωγεία, Σχολεία, Ειδικά Σχολεία.
•
Εκπαίδευση στην αυτόνομη οδήγηση σε άτομο με κινητικές δυσκολίες.
•
Κέντρα Ημέρας Παιδιών, Εφήβων και Ενηλίκων.
•
Κοινοτικά Κέντρα.
διαταραχές και δυσκολίες ψυχικής υγείας (π.χ. κατάθλιψη, ψύχωση, άγχος),
•
Τεχνικές διατήρησης βραχυπρόθεσμης μνήμης και προσανατολισμού στο χώρο σε άτομο με Alzheimer.
•
Κέντρα Εργοθεραπείας.
•
Πολυθεματικά Θεραπευτικά Κέντρα.
νοητικές και γνωστικοαντιληπτικές διαταραχές (π.χ. νοητική υστέρηση, Alzheimer),
•
Ευαισθητοποίηση του προσωπικού σχολείων για να κατανοήσει πως οι αναπτυξιακές δυσκολίες ενός παιδιού εμπλέκονται στη διαδικασία μάθησης .
•
Κέντρα Για Υπερήλικες.
•
Φυλακές.
•
Κέντρα Ανακουφιστικής Φροντίδας.
•
Κέντρα Σωματικής Αποτοξίνωσης και Απεξάρτησης.
•
Ξενώνες.
•
Κατ’οίκον Παρεμβάσεις.
•
ρευματολογικές παθήσεις (π.χ. ρευματοειδής αρθρίτιδα, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο),
•
μυοσκελετικές διαταραχές (π.χ. σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα, αρθροπλαστική γόνατος/ισχύου,
•
καρδιοαναπνευστικά προβλήματα ( π.χ. έμφραγμα του μυοκαρδίου, άσθμα),
•
•
Εκπαίδευση στη χρήση σχολικού εξοπλισμού και βελτίωση της γραφής.
Εκπαίδευση σε εναλλακτικούς τρόπους διεκπεραίωσης καθημερινών δραστηριοτήτων σε άτομα με ρευματοειδή αρθρίτιδα.
νευρολογικές διαταραχές (π.χ. εγκεφαλική παράλυση, αγγειοεγκεφαλικό επεισόδιο, κάκωση νωτιαίου μυελού),
•
δερματολογικού τύπου (π.χ. εγκαύματα),
•
•
•
•
•
ΔΕΠ-Υ για μείωση των διασπαστικών ερεθισμάτων.
αναπτυξιακού τύπου διαταραχές (π.χ. αυτισμός, διαταραχή ελλειμματικής προσοχής με ή χωρίς υπερκινητικότητα, καθυστέρηση στην ανάπτυξη, σύνδρομο Down, σύνδρομο Williams κ.α.),
•
Προσαρμογές στην αίθουσα διδασκαλίας ώστε αυτή να εξυπηρετεί τις αισθητηριακές ανάγκες μαθητή με
37
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
παρουσίασηεταιρείας
παρουσίασηεταιρείας
Η
εταιρεία ιδρύθηκε στη Λεμεσό το 1960 από τον Τάκη Παττίχη ως εταιρεία παραγωγής διοξειδίου του άνθρακα το οποίο χρησιμοποιείτο στα αναψυκτικά και στη μπύρα καθώς και στην παραγωγή ξηρού πάγου που είχε χρήση και στην ιατρική. Προχωρήσε με τη παραγωγή καλλυντικών, προϊόντων προστασίας από τον ήλιο, οικιακών εντομοκτόνων (IZIKILL) και παράλληλα κατασκεύαζε προϊόντα πολύ γνωστών εταιρειών του εξωτερικού για την Κύπρο και Μέση Ανατολή. Το αρχικό όνομα της εταιρείας ήταν T. Ch. Pattichis (Manufacturing Chemists). 51 χρόνια μετά και έχοντας στο ενεργητικό της 7 βραβεία εξαγωγών, Βραβείο Ποιότητας, Βραβείο INBusiness Awards 2010 και πολλά άλλα βραβεία για το περιβάλλον και για την κοινωνική της προσφορά, οι εξαγωγικές δραστηριότητες της Remedica εξαπλώνονται σε περισσότερες από 100 χώρες αν το παγκόσμιο – από την Αυστραλία μέχρι την Κόστα Ρίκα και από την Νότια Αφρική μέχρι τη Σουηδία.
Παρά τις πολιτικοοικονομικές εξελίξεις, συνεχίζει να έχει θετικό ρυθμό ανάπτυξης, να αναπτύσσει νέα γενερικά φάρμακα για τον καρκίνο, για το κεντρικό νευρικό σύστημα, για το γαστρο-εντερικό σύστημα, καρδιοφάρμακα, αντιβιοτικά και να ενδυναμώνει τις στρατηγικές συμμαχίες με πολυεθνικές εταιρείες. Παράγει πάνω από 450 φαρμακευτικά προϊόντα με 200 διαφορετικά δραστικά συστατικά και λειτουργεί σύμφωνα με τα αυστηρά πρότυπα των Κανόνων Καλής Παρασκευαστικής Πρακτικής (Good Manufacturing Practice) και άλλων διεθνών προτύπων. Έχει καταφέρει να συνάψει στρατηγικές συμφωνίες (under licence) έτσι ώστε προϊόντα της Remedica να παρασκευάζονται σε χώρες του εξωτερικού για προμήθεια της εγχώριας αγοράς τους. Σημαντική είναι και η ανάπτυξη προϊόντων με τεχνογνωσία που δεν παραβιάζει πνευματικά δικαιώματα άλλων εταιρειών επιτρέποντας έτσι την κυκλοφορία νέων γενερικών φαρμάκων σε σύντομο χρονικό διάστημα και συμβάλλοντας στην υπογραφή συμβολαίων για παραχώρη-
ση της τεχνογνωσίας αυτής σε πολλούς εταίρους του εξωτερικού. Έχει ήδη πέραν των 20 συμφωνιών για παραχώρηση τεχνογνωσίας και παραγωγής ογκολογικών προϊόντων σε πολυεθνικές εταιρείες. Στα πλαίσια ανάπτυξη νέων γενερικών προϊόντων και λόγω της ιδιαίτερης σημασίας που δίδεται στα ογκολογικά προϊόντα, η Remedica έχει αναπτύξει γενόσημα (generics) φαρμακευτικά προϊόντα για τον καρκίνο όπως είναι το Aremed® (Αναστροζόλη), το Exedral (Εξεμεστάνη) κ.α.. Ίσως είναι η πρώτη εταιρεία στην Ευρώπη που ανάπτυξε γενόσημο με τη δραστική ουσία Αναστροζόλη. Προϊόντα της εταιρείας με δραστική ουσία Αναστροζόλη κυκλοφορούν στη Κύπρο, Γερμανία, Γαλλία, Αυστρία, Δανία, Ιταλία, Σουηδία, Ηνωμένο Βασίλειο, Ελλάδα, Ουγγαρία, Πολωνία, Κροατία, αλλά και στην Ασία, στην Αφρική και στην Αυστραλία. Με την παραγωγή ογκολογικών προϊόντων επιβεβαιώνεται για ακόμη μια φορά η υψηλή τεχνολογία, τεχνογνωσία αλλά και η φήμη της Remedica, και κατ’ επέκταση της Κύπρου, στην παραγωγή φαρμάκων.
Οι επιτυχημένες επιθεωρήσεις από διεθνείς οργανισμούς, όπως η UNICEF, οι Γιατροί Χωρίς Σύνορα, η Επιτροπή του Διεθνούς Ερυθρού Σταυρού αλλά και οι αυστηρές αρχές της Γερμανίας, Ηνωμένου Βασιλείου, Δανίας, Αυστραλίας (TGA) και της Κύπρου σε συνδυασμό με τα πολύ υψηλά κριτήρια ποιότητας τα οποία διατηρεί η Remedica, έχουν συμβάλει στη διατήρηση της καλής φήμης της εταιρείας που κτίστηκε πάνω στο τρίπτυχο «Ποιότητα – Εξυπηρέτηση – Αξία». Η Remedica σήμερα διαθέτει ένα σύγχρονο συγκρότημα βιομηχανικών μονάδων αποτελούμενο από 10 κτήρια συνολικού εμβαδού πέραν των 25.000τ.μ συμπεριλαμβανομένου 5 εργοστασίων (1 υπό κατασκευή – 6,000τ.μ) παρασκευής φαρμακευτικών προϊόντων για ανθρώπινη χρήση. Τα εργοστάσια είναι τεχνολογικά σύγχρονα, ευέλικτα και με πλήρως αυτοματοποιημένες γραμμές παραγωγής και συσκευασίας και στο τμήμα ελέγχου ποιότητας. Η εταιρεία χρησιμοποιεί state-of-the-art τεχνολογίες παραγωγής και συσκευασίας πάντα με γνώμονα την
εξοικονόμηση ενέργειας και την προστασία του περιβάλλοντος. Στόχος μας… Σταθεροί και αμετάκλητοι στην φιλοσοφία μας και με γνώμονα την αειφόρο ανάπτυξη, θα συνεχίσουμε να εργαζόμαστε μαζί με τους συμμέτοχους μας (επαγγελματίες υγείας, κυβερνητικούς οργανισμούς, ασθενείς μη-κυβερνητικούς οργανισμούς κ.α.), να επενδύουμε στους νέους και να βοηθούμε την Κυπριακή κοινωνία και τις χώρες που δραστηριοποιούμαστε, δημιουργώντας συνθήκες για ένα καλύτερο και υγιέστερο κόσμο. Επιπλέον, θα συνεχίσουμε να επενδύουμε διαρκώς σε νέες τεχνολογίες στρέφοντας τη ματιά μας ακόμη περισσότερο στην έρευνα. Εταιρική Κοινωνική Ευθύνη Μέσα από κοινωνικά υπεύθυνες πρακτικές και με απώτερο σκοπό την βελτίωση της ποιότητας ζωής του κοινωνικού συνόλου, η Εταιρική Κοινωνική Ευθύνη (ΕΚΕ) της Remedica βασίζεται στους άξονες Περιβάλλον, Ανθρώπινο Δυναμικό, Υγεία και Κοινωνία. Ίσες ευκαιρίες, κοινωνικές
παροχές και ευεξία των εργαζομένων, επιχειρηματική ηθική, δωρεές φαρμάκων, βραβεύσεις φοιτητών, εθελοντισμός εργαζομένων (Εθελοντής Remedica), αιμοδοσία, συμμετοχή στη Δράση κατά της Κλιματικής Αλλαγής, διαχείριση επικίνδυνων αποβλήτων, ανακύκλωση (χαρτιού, μπαταριών, οικιακών αποβλήτων κ.α.) και περιβαλλοντική εκπαίδευση είναι μερικές από τις δράσεις ΕΚΕ της Remedica. Σαν εταιρεία υιοθετούμε τις αρχές της Διεθνούς Οργάνωσης Εργασίας και στηρίζουμε τις 10 παγκόσμια αποδεκτές αρχές του Οικουμενικού Συμφώνου (UN Global Compact) του ΟΗΕ στους τομείς των ανθρωπίνων δικαιωμάτων, των προτύπων εργασίας, του περιβάλλοντος και που είναι ενάντια στη διαφθορά. Στην διαρκή υπηρεσία προς τον άνθρωπο, στην ίαση της οδύνης και στο χτίσιμο ενός καλύτερου και υγιέστερου κόσμου
Εμπιστοσύνη = Πλήρης έλεγχος σ
Η Fresenius Kabi διατηρεί state of the art παραγ πληρούν τις αυστηρότερες προδιαγραφές, ενώ όλ Fresenius Kabi ελεγχθεί, εγκριθεί και πιστοποιηθεί από ρυθμιστικ Experience and Quality in FDA, IV Therapy όπως οι: MHRA, WHO, TGA.
Ο έλεγχος της ξεκινάει από την πρώτ Working closely withπαραγωγής your needs, we have developed aφαρμακευτική new range of IV Drugs based on our δραστική ουσία (API), και η αξιοπ experience of quality in IV Therapy production. διασφαλίζεται μέσα από λεπτομερείς ποιοτικούς ε τηςFresenius παραγωγής, αποθήκευσης και διακίνησης. Kabi as a healthcare specialist in
λασματικά φάρμ αροπ ακα τ τ Κυ
IV Therapy and you as a professional share
τι Αν
VENESS Trusted Generics: Total Care
τ άσ ατ οκ Υπ
ατ α
λλ
οε
ιδ ή
α, η Fresenius Kabi δραστηριοποιείται και στην παραγωγή μων ογκολογικών φαρμάκων, προσφέροντας πλέον συνολική ώπιση στη φροντίδα του ογκολογικού ασθενή και συμπληρώνοντας rtfolio που μεταξύ άλλων περιλαμβάνει: ενδοφλέβιες θεραπείες, υές χορήγησης, εντερική και παρεντερική διατροφή και υπηρεσίες κον νοσηλείας.
όγ κο υα
ίματο ς
ή
οφ
Κο
ράδοση ετών και ασύγκριτη εμπειρία στην παραγωγή ενέσιμων σμάτων σε παγκόσμια κλίμακα, η Fresenius Kabi κατέχει ηγετική την Ευρώπη, σε ότι αφορά ενδοφλέβιες θεραπείες και κλινική φή. Σκοπός μας παραμένει η παραγωγή αξιόπιστων προϊόντων και η ή υπηρεσιών υγείας στους βαρέως και χρόνια πάσχοντες ασθενείς.
ι ήΔ
α
τρ
ι ήρ τ σ πο υ ική Διατροφ νικ Κλ ι
Service and Delivery Cost Effectiveness
ξη
στοσύνη = Ολοκληρωμένη Φροντίδα
Ολοκληρωμένη Φροντίδα
Ωςtheαποτέλεσμα τηςof: τεχνολογικής υπεροχής και τω same values in terms παραγωγής, τα κυτταροστατικά προϊόντα της Fres Safety and Quality για την αποδεδειγμένα αυξημένη τους σταθερότη Reliability σημαντικά στην ελαχιστοποίηση της σπατάλης κα
ασ θε νώ ν
α αν ασ ύσ τα ση
DELIVERY
ς
φάρμακα έβια φλ δο ικά Εν βιοτ
Συσκευασί ες ο ρρ ών Ι.V διαλύματ
πλασματική θερα νεο πεί ι τ α Αν
In the context of a wider and more complex offer of products and suppliers in the pharmaceutical world, Fresenius Kabi is the “reference” to meet your every need.
ONCOLOGY
expertise Με παράδοση ετών και ασύγκριτη εμπειρία στην παραγωγή ενέσιμων σκευασμάτων σεSharing παγκόσμιαour κλίμακα, η Fresenius Kabi κατέχει ηγετική θέση στην Ευρώπη, σε ότι αφορά ενδοφλέβιες θεραπείες και κλινική διατροφή. Σκοπός μας παραμένει η Our competitively priced portfolio of generic i.v. and oral form παραγωγή αξιόπιστων προϊόντων και η παροχή υπηρεσιών υγείας στους βαρέως καιcomplements χρόνια πάσχοντες ασθενείς. our existing range of oncology products and ser
Αντιπρόσωπος της Fresenius-Kabi για την Κύπρο
Innopro Medical Services 5-7, Dositheou st., Parabuilding Block C | 1071 Nicosia, Cyprus | P.O.Box 20875, 1664 Nicosia Tel.:+35722766868 | Fax:+35722768168 | E-mail: email: innopro@innopro.com.cy
Headquartered in Bad Homburg, Germany (pictured), Freseni experience in cancer care brings broader benefits to our custo and their patients. We offer a wide range of parenteral and en nutrition products designed to improve the nutritional status patients, as well as i.v. products and medical devices.
ιατρικά 44
νέα
Νέα αντιυπερτασική τεχνολογία
52 45
H αντιρετροϊκή θεραπεία µειώνει τον κίνδυνο για σεξουαλική µετάδοση του HIV κατά 96%
Βορτεζοµίµπη για υποτροπιάζουσα συστηµατική αµυλοείδωση
54 46 Τα πρώτα αποτελέσµατα από τη συνεχιζόµενη δοκιµή Φάσης ΙΙΙ δείχνουν ότι το υποψήφιο εµβόλιο κατά της ελονοσίας RTS,S µειώνει τον κίνδυνο ελονοσίας στο µισό σε παιδιά αφρικανικής καταγωγής και ηλικίας από 5 έως 17 µηνών
Αδενοκαρκίνωµα οισοφάγου σε πληθυσµούς µε νόσο γαστροοισοφαγικής παλινδρόµησης
55
58 Ποιότητα ζωής στη µελέτη ACCORD
48 Ασκείστε τους βραχίονες, ωφελείστε τα πόδια
56 49
Καρκίνος αποδιδόµενος σε κατανάλωση αλκοόλ
Κολπική Μαρµαρυγή: Νέα εποχή στη θεραπεία των ασθενών
60 Νέα εποχή για τους ασθενείς µε µεταστατικό µελάνωµα
Απουσία συµµόρφωσης στα αντιεπηληπτικά φάρµακα στα παιδιά
57 50 Η σηµασία ανεύρεσης του HSV σε δείγµατα του αναπνευστικού ασθενών σε κρίσιµη κατάσταση
εξάψεις, η πιο συχνή ενόχληση κατά την εµµηνόπαυση
62 Πρωτοποριακή επέµβαση για αποκατάσταση της κινητικότητας του προσώπου
ιατρικάνέα
Νέα αντιυπερτασική τεχνολογία Της Παναγιώτας Χριστοδούλου
ΠΗΓΗ: www.hadassah.org Οι γιατροί του Ιατρικού Κέντρου Hadassah στην Ιερουσαλήμ έχουν αποκτήσει ένα πολύ ισχυρό εργαλείο στη μάχη για τον έλεγχο της υπέρτασης: μια πρωτοποριακή τεχνική καθετηριασμού. Η θεραπεία που ονομάζεται νεφρική απονεύρωση, παράγεται από την Ardian Inc., μια εταιρεία που ανήκει στην κορυφαία εταιρεία ιατρικής τεχνολογίας, Medronic. Η Ardian συνεργάζεται με ερευνητές, για να αναπτύξει ασφαλείς και αποτελεσματικές θεραπευτικές επιλογές για τη διαχείριση της υπέρτασης. Έρευνες έχουν δείξει ότι τα υπερδραστήρια νεφρικά νεύρα συμβάλλουν κατά πολύ στην εξέλιξη της υψηλής αρτηριακής πίεσης (υπέρταση). Η μοναδική νέα θεραπεία εμποδίζει τα υπερδραστήρια νεύρα, με αποτέλεσμα νε μειώνει την αρτηριακή πίεση. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, ένας καθετήρας με ένα ηλεκτρόδιο στην άκρη του εισάγεται στη νεφρική αρτηρία, όπου εφαρμόζονται ελεγχόμενες ποσότητες ηλεκτρικής ενέργειας, για να απενεργοποιήσουν τα νεύρα που σχετίζονται με την υπέρταση. Η θεραπεία δεν καλύπτεται από το εθνικό σύστημα ασφάλισης υγείας του Ισραήλ. «Πρόκειται για μια επαναστατική διαδικασία που ανοίγει ένα παράθυρο ευκαιρίας για τη θεραπεία ασθενών που υποφέρουν από υπέρταση και δεν ανταποκρίνονται καλά στη φαρμακευτική αγωγή», ανέφερε ο καθηγητής Chaim Lotan, επικεφαλής του Ινστιτούτου Καρδιάς του Νοσοκομείου Hadassah. ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
44
Η θεραπεία βρίσκεται ακόμη σε αρχικά στάδια και το Ισραήλ είναι μια από τις πρώτες χώρες που θα πραγματοποιήσουν αυτή τη διαδικασία. Σε αυτό το στάδιο, προορίζεται για ασθενείς των οποίων η αρτηριακή πίεση παραμένει ανεξέλεγκτη ακόμη και μετά τη λήψη μεγάλων ποσοτήτων φαρμάκων. Η νεφρική απονεύρωση μπορεί να μειώσει την απαιτούμενη δόση για ορισμένους ασθενείς, ενώ σε άλλους μπορεί να εξαλείψει τελείως την ανάγκη για φαρμακευτική αγωγή. Όπως συμβαίνει με όλες τις ιατρικές διαδικασίες, θα πρέπει να γίνουν επίσης κάποιες αλλαγές στον τρόπο ζωής. «Μετά το πέρας της διαδικασίας, ο ασθενής θα πρέπει να υιοθετήσει έναν υγιεινό τρόπο ζωής που να περιλαμβάνει σωστή διατροφή και άσκηση», ανέφερε ο Lotan. Σύμφωνα με τις ιατρικές εκθέσεις, οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία κατά τη διάρκεια των κλινικών δοκιμών στην Ευρώπη, την Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία ανέφεραν σημαντική μείωση της υπέρτασής τους μέσα σε λίγους μήνες μετά την επέμβαση. «Είμαστε συνέταιροι σε αυτή την εκπληκτική επανάσταση που σχετίζεται με αυτή τη συχνή και θανατηφόρο ασθένεια», δήλωσε ο καθηγητής Haim Danenberg, διευθυντής της Μονάδας Επεμβατικής Καρδιολογίας του Hadassah. «Η θεραπεία αυτή θα μεταβάλει εντελώς τις τρέχουσες θεραπείες της υπέρτασης και η πρόβλεψή μου είναι ότι στο μέλλον ο καθετηριασμός θα είναι ένα σημαντικό συστατικό της θεραπείας της υπέρτασης».
Βορτεζομίμπη για υποτροπιάζουσα συστηματική αμυλοείδωση Πλήρης ανταπόκριση παρατηρήθηκε σε 37,5% των ασθενών οι οποίοι έλαβαν μονοθεραπεία μια φορά την εβδομάδα. ΠΗΓΗ: Blood, 2011
Η
αμυλοείδωση από αμυλοειδές ελαφράς αλύσου (AL αμυλοείδωση -πρωτοπαθής) είναι μια σπάνια διαταραχή μονοκλωνικών κυττάρων του πλάσματος η οποία είναι αποτέλεσμα διήθησης των νεφρών, της καρδιάς, του ήπατος και των περιφερικών νεύρων από εναποθέσεις τμημάτων ελαφράς αλύσου ανοσοσφαιρίνης. Η κλασική θεραπεία είναι παρόμοια με αυτήν η οποία χρησιμοποιείται για το πολλαπλούν μυέλωμα: μελφαλάνη και δεξαμεθαζόνη. Παρόλα αυτά, η βορτεζομίμπη, ένας νεότερος παράγοντας ο οποίος είναι δραστικός στο μυέλωμα, επίσης ελέγχεται σε ασθενείς με AL αμυλοείδωση.
Σε μια πολυεθνική, χορηγούμενη από τη βιομηχανία, μελέτη φάσης Ι/ ΙΙ, ένα σύνολο 70 ασθενών με AL αμυλοείδωση οι οποίοι είχαν λάβει προηγούμενη θεραπεία, επελέγησαν να λάβουν βορτεζομίμπη εφόσον είχαν βαθμολογία κλίμακας Karnofsky >70%, κάθαρση κρεατινίνης >40 mL/ min, κλάσμα εξώθησης >40% και ικανοποιητική αιματολογική, ηπατική και νεφρική λειτουργία. Στο τμήμα φάσης Ι κλιμάκωσης δόσεων της μελέτης το οποίο έχει δημοσιευθεί, 31 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν δόσεις οι οποίες κυμάνθηκαν από 0,7 έως 1,6 mg/ m2 μια φορά την εβδομάδα ή 0,7 έως 1,3 mg/m2 δύο φορές την εβδομάδα. Τώρα, στη μελέτη φάσης ΙΙ, 12 επιπλέον
ασθενείς έλαβαν 1,6 mg/m2 μια φορά την εβδομάδα και άλλοι 27 έλαβαν 1,3 mg/m2 δύο φορές την εβδομάδα. Πλήρης ανταπόκριση (complete response -CR) παρατηρήθηκε σε 6 (37,5%) από 17 αξιολογήσιμους ασθενείς οι οποίοι έλαβαν θεραπεία μια φορά την εβδομάδα (1,6mg.m2), σε 8 (24,2%) από 33 οι οποίοι έλαβαν θεραπεία δύο φορές την εβδομάδα (1,3 mg/m2) και μόνο 2 (11,1%) από 18 ασθενείς οι οποίοι έλαβαν θεραπεία χαμηλότερων δόσεων. Ο διάμεσος χρόνος για την βέλτιστη αιματολογική ανταπόκριση ήταν 3,2 μήνες (εύρος 0,9 έως 7,2 μήνες) με θεραπεία μια φορά την εβδομάδα και 1,2 μήνες (εύρος, 0,3 -7,6 μήνες) με θεραπεία δύο φορές την εβδομάδα. Η συνολική συχνότητα πορείας χωρίς επιδείνωση ήταν περίπου 80%. Ένα σύνολο 23 ασθενών (32%) διέκοψαν τη βορτεζομίμπη λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών (AEs). Ανεπιθύμητες ενέργειες βαθμού > 3 εκδηλώθηκαν σε 9 (50%) από τους 18 ασθενείς οι οποίοι έλαβαν θεραπεία μια φορά την εβδομάδα, σε 27 (79%) από τους 34 οι οποίοι έλαβαν θεραπεία δύο φορές την εβδομάδα και σε 7 (39%) από τους 18 οι οποίοι έλαβαν θεραπεία χαμηλότερων δόσεων. Μεταξύ των πλέον συχνών ΑΕs ήταν γαστρεντερικές διαταραχές, λοιμώξεις και διαταραχές του νευρικού συστήματος. Οι σχετιζόμενες με τη θεραπεία AEs
είχαν ως αποτέλεσμα τον θάνατο δύο ασθενών οι οποίοι ελάμβαναν θεραπεία δύο φορές την εβδομάδα. Οι συχνότητες επιβίωσης 1 έτους για εκείνους οι οποίοι ελάμβαναν μια φορά την εβδομάδα, δύο φορές την εβδομάδα ή θεραπεία χαμηλότερων δόσεων ήταν 93,8%, 84,0% και 94,1% αντιστοίχως. Σχόλιο: Η πλήρης ανταπόκριση με την βορτεζομίμπη δύο φορές την εβδομάδα (37,5%) συγκρίνεται ευνοϊκά με εκείνη από μια μελέτη κλιμάκωσης δόσης φάσης Ι/ΙΙ του συνδυασμού λεναλιδομίδης, μελφαλάνης και δεξαμεθαζόνης για ασθενείς με νεοδιαγνωσμένη AL αμυλοείδωση (42%, Blood 2010; 116:4777). Εντούτοις, αυτή η δόση της βορτεζομίμπης είχε ως αποτέλεσμα σημαντική τοξικότητα και μόνο ασθενείς με καλή πρόγνωση (good-risk) εντάχθηκαν στη μελέτη παρότι η διάμεση επιβίωση των ασθενών με AL αμυλοείδωση είναι < 18 μηνών, 5% των ασθενών επιβιώνουν > 10 έτη (Blood 1999; 93:1062). Επειδή κάποιοι ασθενείς επιτυγχάνουν μακροχρόνια επιβίωση, θα πρέπει να αποφεύγουμε να χορηγούμε τοξικά φάρμακα σε εκείνους με καλή πρόγνωση (χωρίς εμπλοκή πολλαπλών οργάνων ή ταχέως εξελισσόμενη νόσο). Βιβλιογραφικές αναφορές: Reece DE et al. Efficacy and safety of once-weekly and twice-weekly bortezomib in patients with relapsed systemic AL amyloidosis: Results of a phase 1/2 study. Blood 2011 May 11; [e-pub ahead of print]. (http://dx.doi.org/10.1182/ blood-2011-02-334227)
45
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
ιατρικάνέα
Τα πρώτα αποτελέσματα από τη συνεχιζόμενη δοκιμή Φάσης ΙΙΙ δείχνουν ότι το υποψήφιο εμβόλιο κατά της ελονοσίας RTS,S μειώνει τον κίνδυνο ελονοσίας στο μισό σε παιδιά αφρικανικής καταγωγής και ηλικίας από 5 έως 17 μηνών Σιάτλ, 18 Οκτωβρίου 2011 – Τα πρώτα αποτελέσματα από μια ευρείας κλίμακας δοκιμή Φάσης ΙΙΙ του RTS,S που δημοσιεύονται στο διαδίκτυο στο New England Journal of Medicine (NEJM), δείχνουν ότι το υποψήφιο εμβόλιο κατά της ελονοσίας παρέχει σημαντική προστασία σε νεαρά παιδιά ενάντια σε κλινική και σοβαρή ελονοσία με αποδεκτά προφίλ ασφάλειας και ανεκτικότητας. Τα αποτελέσματα ανακοινώθηκαν επίσης στο Φόρουμ για την Ελονοσία που διοργανώθηκε από το Ίδρυμα Bill & Melinda Gates στο Σιάτλ, Ουάσινγκτον. Σχετικά με τη GSK Biologicals Η GlaxoSmithKline Biologicals (GSK Biologicals), ο τομέας εμβολίων της GlaxoSmithKline, είναι μία από τις κορυφαίες εταιρείες εμβολίων στον κόσμο και κατέχει το προβάδισμα στις καινοτομίες. Η εταιρεία δραστηριοποιείται στην έρευνα, στην ανάπτυξη και στην παραγωγή εμβολίων, με περισσότερα από 30 εμβόλια να έχουν ήδη εγκριθεί και να κυκλοφορούν και 20 ακόμη υπό ανάπτυξη - στα πεδία της προφύλαξης και της θεραπείας. Σχετικά με το RTS,S Το RTS,S είναι η επιστημονική ονομασία που έχει δοθεί σε αυτό το υποψήφιο εμβόλιο κατά της ελονοσίας και αντιπροσωπεύει τη σύνθεση του εμβολίου. Το RTS,S ενεργοποιεί το ανοσοποιητικό σύστημα για να αμυνθεί κατά του παρασίτου της ελονοσίας Plasmodium falciparum όταν αυτό εισέρχεται για πρώτη φορά στο αίμα ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
46
του ανθρώπινου ξενιστή και/ή όταν το παράσιτο μολύνει κύτταρα του ήπατος. Έχει σχεδιαστεί για την αποτροπή της διάδοσης, της ωρίμανσης και του πολλαπλασιασμού του παρασίτου στο ήπαρ και για την αποτροπή της επανεισόδου του στην κυκλοφορία και της μόλυνσης των ερυθρών αιμοσφαιρίων, σημείο κατά το οποίο το προσβεβλημένο άτομο αρχίζει να εμφανίζει συμπτώματα της νόσου. Το εμβόλιο αναπτύχθηκε με συνεργασία της GSK, της Πρωτοβουλίας για το Εμβόλιο κατά της Ελονοσίας (MVI) του PATH και διακεκριμένων αφρικανικών ερευνητικών κέντρων. Όλοι οι εταίροι εκπροσωπούνται στην Επιτροπή Συνεργασίας για Κλινικές Δοκιμές, η οποία είναι υπεύθυνη για τη διεξαγωγή της δοκιμής. Το μεγαλύτερο μέρος της χρηματοδότησης για την κλινική ανάπτυξη προέρχεται από επιχορήγηση του Ιδρύματος Bill & Melinda Gates προς την MVI. Μια εκτεταμένη ομάδα οργανώσεων συνεχίζει να εργάζεται πάνω στο RTS,S, με τη συμμετοχή επιστημόνων από όλη την Ευρώπη, τη Βόρεια Αμερική και την Αφρική. Εφόσον εγκριθεί από ρυθμιστικές αρχές και υπάρξει σύσταση από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ), το εμβόλιο θα χρησιμοποιηθεί για παιδιά της Αφρικής, τα οποία κινδυνεύουν περισσότερο από αυτή τη νόσο. Η επιτυχής ανάπτυξη ενός αποτελεσματικού εμβολίου που θα χρησιμοποιείται παράλληλα
με άλλα μέτρα, π.χ. κουνουπιέρες και ανθελονοσιακά φάρμακα, θα αποτελούσε ένα καθοριστικό βήμα προς το σταθερό έλεγχο της ελονοσίας. Παιδιά από 5 έως 17 μηνών Η δοκιμή έδειξε ότι τρεις δόσεις RTS,S μείωσαν τον κίνδυνο ανάπτυξης κλινικής και σοβαρής ελονοσίας σε παιδιά κατά 56% και 47% αντίστοιχα. Η διαδεδομένη χρήση κουνουπιέρας με εντομοκτόνο (75%) σε αυτή τη δοκιμή δείχνει ότι το RTS,S μπορεί να παρέχει επιπρόσθετη προστασία από εκείνη που προσφέρουν ήδη οι υφιστάμενες παρεμβάσεις για τον έλεγχο της ελονοσίας. Βρέφη 6-12 εβδομάδων Η δοκιμή είναι σε εξέλιξη και τα στοιχεία που αφορούν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια σε βρέφη 6-12 εβδομάδων αναμένονται στα τέλη του 2012. Με βάση αυτά τα στοιχεία, θα κατανοηθεί καλύτερα το προφίλ αποτελεσματικότητας του υποψήφιου εμβολίου κατά της ελονοσίας RTS,S σε αυτή την ομάδα ηλικιών, τόσο για την κλινική, όσο και για τη σοβαρής μορφής ελονοσία. Συνδυασμένα στοιχεία για βρέφη 6-12 εβδομάδων και για παιδιά 5-17 μηνών Η ανάλυση κατέδειξε 35% αποτελεσματικότητα σε διάστημα παρακολούθησης από 0 έως 22 μήνες (μέσος όρος 11,5 μήνες).
Ο μισό γης κι ς πληθυσμ ν ό σία, μι δυνεύει απ ς της ό ελον α ασθ έ λεί σχ ο εδόν 8 νεια που πρ ο 0 κ 0. α κάθε έ τος, κυ 000 θανάτο υ κάτω ρ των π ίως παιδιώ ς Υποσα έντε ετών σ ν χάρια Αφρικ την ή.
Μακροχρόνια αποτελεσματικότητα Το υποψήφιο εμβόλιο κατά της ελονοσίας RTS,S βρίσκεται ακόμη υπό ανάπτυξη. Περισσότερα στοιχεία σχετικά με τις μακροχρόνιες προστατευτικές δράσεις του εμβολίου, 30 μήνες μετά την τρίτη δόση, θα είναι διαθέσιμα στα τέλη του 2014. Ασφάλεια Η συνολική συχνότητα εμφάνισης σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών (SAE) σε αυτή τη δοκιμή ήταν συγκρίσιμη μεταξύ ατόμων που έλαβαν το υποψήφιο εμβόλιο RTS,S (18%) και ατόμων που έλαβαν εμβόλιο ελέγχου (22 %). Διαφορές στα ποσοστά SAE παρατηρήθηκαν μεταξύ των ομάδων εμβολίων για συγκεκριμένα συμβάντα, όπως επιληπτικές κρίσεις και μηνιγγίτιδα, και τα ποσοστά αυτά ήταν υψηλότερα στην ομάδα του εμβολίου κατά της ελονοσίας. Οι επιληπτικές κρίσεις θεωρήθηκε ότι σχετίζονται με τον πυρετό, ενώ η μηνιγγίτιδα θεωρήθηκε απίθανο να σχετίζεται με το εμβόλιο. Θα συνεχιστεί η παρακολούθηση αυτών των συμβάντων και πρόσθετες πληροφορίες για το προφίλ ασφάλειας του RTS,S θα καταστούν διαθέσιμες τα επόμενα τρία έτη. Ο Tsiri Agbenyega, βασικός ερευνητής της δοκιμής και Πρόεδρος της Επιτροπής Συνεργασίας για Κλινικές Δοκιμές, δήλωσε: «Η δημοσίευση των πρώτων αποτελεσμάτων για παιδιά ηλικίας από 5 έως 17 μηνών αποτελεί ένα σημαντικό
ορόσημο στην ανάπτυξη του RTS,S...Το ανανεωμένο ενδιαφέρον της διεθνούς κοινότητας για την ελονοσία και τα επιστημονικά στοιχεία, όπως αυτά που αναφέρουμε σήμερα, θα πρέπει να δώσουν νέα ελπίδα ότι η ελονοσία είναι δυνατό να ελεγχθεί». Ο Andrew Witty, Γενικός Διευθυντής της GSK, δήλωσε: «...Η προσθήκη ενός εμβολίου κατά της ελονοσίας στις υφιστάμενες παρεμβάσεις ελέγχου, όπως είναι οι κουνουπιέρες και ο ψεκασμός εντομοκτόνων, θα συντελούσε ενδεχομένως στην πρόληψη εκατομμυρίων περιπτώσεων αυτής της εκφυλιστικής νόσου...» Ο Bill Gates, συμπρόεδρος του Ιδρύματος Bill & Melinda Gates, δήλωσε: «Ένα εμβόλιο είναι ο πλέον απλός και οικονομικά αποτελεσματικός τρόπος για να σώσουμε ζωές. Αυτά τα αποτελέσματα καταδεικνύουν τη δύναμη της συνεργασίας για τη δημιουργία ενός εμβολίου κατά της ελονοσίας, το οποίο έχει τη δυνατότητα να προστατεύσει εκατομμύρια παιδιά από αυτή την ολέθρια νόσο..» Βλέποντας μπροστά Η GSK και η MVI δεσμεύτηκαν ότι θα διαθέσουν αυτό το εμβόλιο σε όσα άτομα το έχουν ανάγκη, εφόσον υπάρξει έγκριση και σύσταση για τη χρήση του. Τον Ιανουάριο του 2010, η GSK ανακοίνωσε ότι η πιθανή τιμή του RTS,S
θα καλύπτει το κόστος παρασκευής του εμβολίου συν μια μικρή ανταπόδοση, η οποία θα επενδύεται εκ νέου στην έρευνα και στην ανάπτυξη δεύτερης γενιάς εμβολίων εναντίον της ελονοσίας ή εμβολίων εναντίον άλλων τροπικών ασθενειών που έχουν παραμεληθεί. Εάν τα απαιτούμενα στοιχεία σχετικά με τη δημόσια υγεία, συμπεριλαμβανομένων δεδομένων για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα από το πρόγραμμα Φάσης ΙΙΙ, κριθούν ικανοποιητικά, η ΠΟΥ έχει δηλώσει ότι υπάρχει πιθανότητα σύστασης πολιτικής για το υποψήφιο εμβόλιο κατά της ελονοσίας RTS,S από τις αρχές του 2015, ανοίγοντας το δρόμο στα αφρικανικά έθνη για τη λήψη αποφάσεων όσον αφορά την ευρείας κλίμακας χρήση του εμβολίου μέσω των εθνικών τους προγραμμάτων ανοσοποίησης.
47
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
ιατρικάνέα
Ασκείστε τους βραχίονες, ωφελείστε τα πόδια ΠΗΓΗ: JVasc Surg, 2011
Οι ασκήσεις των βραχιόνων με επίβλεψη βελτίωσαν την απόσταση βάδισης σε ασθενείς με αγγειακής αιτιολογίας χωλότητα. Οι διαβαθμισμένες ασκήσεις βάδισης βελτιώνουν τη μέγιστη απόσταση βάδισης σε ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο και χωλότητα. Εντούτοις, κάποιοι ασθενείς θεωρούν δύσκολο το να πιέσουν τον εαυτό τους στο σημείο στο οποίο αισθάνονται πόνο και άλλοι έχουν εμπόδια όπως αρθρίτιδα των κάτω άκρων. Προηγούμενη έρευνα έχει δείξει ότι η άσκηση των άνω άκρων μπορεί να βελτιώσει την επίδοση στα κάτω άκρα σε ασθενείς με χωλότητα, πιθανόν μέσω συστηματικών και κεντρικών καρδιαγγειακών προσαρμογών. Σε νέα έρευνα από το Ηνωμένο Βασίλειο, 104 ασθενείς με αγγειακής αιτιολογίας χωλότητα των κάτω άκρων τυχαιοποιήθηκαν σε μια ομάδα άσκησης των άνω άκρων, μια ομάδα άσκησης των κάτω άκρων, ή σε μια ομάδα ελέγχου χωρίς αντιμετώπιση. Οι ασθενείς στους οποίους έγινε παρέμβαση συμμετείχαν σε συνεδρίες με επίβλεψη δύο φορές την εβδομάδα οι οποίες περιελάμβαναν όργανα άσκησης του βραχίονα ή ποδηλασίας. Στις 24 εβδομάδες, η μέγιστη απόσταση βάδισης επιμηκύνθηκε κατά 100 περίπου μέτρα και στις δύο ομάδες παρέμβασης,
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
48
συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Και οι δύο ομάδες παρέμβασης βελτιώθηκαν σε διάφορες τυποποιημένες εκτιμήσεις σχετικά με την ποιότητα ζωής και τη λειτουργική κατάσταση, με κάποιες τάσεις προς καλύτερες εκβάσεις στην ομάδα άσκησης των άνω άκρων. Τα οφέλη γενικά διατηρήθηκαν στις 48 και 72 εβδομάδες. Σχόλιο: Σε αυτή τη μελέτη (και σε αρκετές προηγούμενες), η υπό επίβλεψη άσκηση των άνω άκρων συγκρίθηκε ευνοϊκά με την άσκηση των κάτω άκρων σε ασθενείς με αγγειακής αιτιολογίας χωλότητα. Καθώς αυτή η παρέμβαση δεν συνιστάται ευρέως, οι κλινικοί ιατροί οι οποίοι την ζητούν θα πρέπει να συζητήσουν τη λογική και τους στόχους της θεραπείας με τους φυσιοθεραπευτές στους οποίους παραπέμπουν τους ασθενείς. Βιβλιογραφικές αναφορές: Saxton JM et al. Upper- versus lower-limb aerobic exercise training on health-related quality of life in patients with symptomatic peripheral arterial disease. JVasc Surg 2011 May; 53:1265.
Απουσία συμμόρφωσης στα αντιεπηληπτικά φάρμακα στα παιδιά
Περισσότερα από τα μισά παιδιά με νεοδιαγνωσμένη επιληψία δεν συμμορφώνονταν στη δοσολογία των φαρμάκων κατά τη διάρκεια των πρώτων 6 μηνών της θεραπείας.
ΠΗΓΗ: Jama, 2011
Ερευνητές εξέτασαν προοπτικά το μοντέλο και τους καθοριστικούς παράγοντες της προσήλωσης στην αντιεπιληπτική φαρμακευτική αγωγή σε 124 συνεχόμενα παιδιά (εύρος ηλικιών 2-12 ετών) με νεοδιαγνωσμένες κρίσεις. Η προσήλωση κατά τη διάρκεια των πρώτων 6 μηνών της θεραπείας (καρβαμαζεπίνη ή βαλπροϊκό οξύ δύο φορές την ημέρα) μετρήθηκε με τη χρήση ενός ηλεκτρονικού συστήματος παρακολούθησης της λήψης φαρμάκων. Οι συγγραφείς αναγνώρισαν πέντε πρότυπα προσήλωσης. Σοβαρή απουσία προσήλωσης περιεγράφη σε 13% των παιδιών τα οποία ελάμβαναν 25% -50% των συνταγογραφούμενων δόσεων κατά τη διάρκεια του πρώτου μήνα και μετέπεσαν σε πλήρη απουσία προσήλωσης μέσα σε 6 μήνες. Σοβαρή όψιμη απουσία προσήλωσης περιεγράφη στο 7% των παιδιών στα οποία η υψηλή προσήλωση μειώθηκε με την πάροδο του χρόνου σε μόλις 20% των δόσεων στους 6 μήνες. Μέτρια προσήλωση περιεγράφη στο 13% των παιδιών τα οποία έλαβαν κατά μέσο όρο 85% των δόσεων. Μόνο 42% των παιδιών είχαν σχεδόν άριστη προσήλωση. Η μόνη μεταβλητή η οποία προέβλεπε την πορεία της προσήλωσης ήταν η κοινωνικοοικονομική κατάσταση (socioeconomic status -SES), η δε χαμηλότερη SES συσχετίσθηκε με πιο χαμηλή προσήλωση. Ο τύπος της κρίσης και η βαρύτητα, η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών και το εάν ο γονέας ήταν παρών στην πρώτη κρίση, δεν προέβλεψε την προσήλωση.
με νεοδιαγνωσμένες κρίσεις δεν συμμορφώνονται στο δοσολογικό σχήμα λήψης των φαρμάκων κατά τη διάρκεια των πρώτων 6 μηνών της θεραπείας. Δυστυχώς, ο μόνος προγνωστικός παράγοντας της προσήλωσης – η SES- βρίσκεται εκτός της θεραπευτικής δύναμης των παροχέων, αλλά μπορεί να βοηθήσει στην αναγνώριση παιδιών τα οποία βρίσκονται σε κίνδυνο για απουσία προσήλωσης. Οι παροχείς μπορούν να συστήσουν τρόπους βελτίωσης της προσήλωσης στα δοσολογικά σχήματα (π.χ., χρήση ημερολογίου ή ειδοποιήσεις). Επισκέπτριες νοσηλεύτριες μπορεί να ληφθούν υπόψη για περιοδικό έλεγχο της συμμόρφωσης στη φαρμακευτική αγωγή για κάποιους ασθενείς. Βιβλιογραφικές αναφορές: Modi AC et al. Patterns of nonadherence to antiepileptic drug therapy in children with newly diagnosed epilepsy. JAMA 2011 Apr 27; 305:1669.
Σχόλιο: Σχεδόν 60% των παιδιών
49
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
ιατρικάνέα
Η σημασία ανεύρεσης του HSV σε δείγματα του αναπνευστικού ασθενών σε κρίσιμη κατάσταση ΠΗΓΗ: Infection, 2010 Σε ασθενείς με υποψία ιογενούς πνευμονίας, ο ιός του απλού έρπητα αποτελούσε δείκτη για σοβαρή νόσο, όχι αιτία για αυτήν. Πρόσφατες αναφορές έχουν υποδείξει ότι ο ιός του απλού έρπητα (HSV) ανευρίσκεται συχνά σε δείγματα εκκρίσεων του αναπνευστικού από ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση, κυρίως εκείνους με πνευμονία ή σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS). Εντούτοις, ο ακριβής ρόλος του HSV στην παθοφυσιολογία αυτών των παθήσεων παραμένει ελάχιστα κατανοητός. Προκειμένου να διερευνήσουν αυτό το θέμα, ερευνητές από τη Γερμανία διεξήγαγαν, σε ένα μόνο κέντρο, μια μελέτη δείκτου – ελέγχου μεταξύ ασθενών οι οποίοι εισήλθαν στο νοσοκομείο με αναπνευστική ανεπάρκεια και υποψία ιογενούς πνευμονίας την περίοδο Ιανουαρίου 2007 έως Απρίλιο 2009. Δείγματα από το αναπνευστικό (βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα ή τραχειακές εκκρίσεις) από αυτούς τους 191 ασθενείς εξετάσθηκαν με αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης για μια σειρά από ιούς και 62 δείγματα (33%) ήταν θετικά για HSV. Στην τελική ανάλυση, 51 ασθενείς οι οποίοι ήταν HSV θετικοί συγκρίθηκαν με 52 HSV αρνητικούς ασθενείς αντιστοιχισμένους ως προς την ηλικία, το φύλο, το τμήμα του νοσοκομείου και τον μήνα δειγματοληψίας.
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
50
Οι ασθενείς οι οποίοι ήταν HSV θετικοί χρειάσθηκαν μηχανικό αερισμό για σημαντικά περισσότερο χρόνο συγκριτικά με τους HSV αρνητικούς ασθενείς. Ένα ιϊκό φορτίο > 105 αντίγραφα/ mL συσχετίσθηκε σημαντικά με την ανάγκη για μηχανικό αερισμό, αυξημένη συχνότητα σήψης και ARDS, εντοπισμό ενός βακτηριακού παθογόνου στο ίδιο δείγμα και μεγαλύτερης διάρκειας παραμονή στην μονάδα εντατικής θεραπείας. Ασθενείς με υψηλά ιϊκά φορτία, ήταν πιο πιθανό να λάβουν αντιϊκή θεραπεία με acyclovir, αλλά η λήψη αυτής της θεραπείας δεν είχε κάποια εμφανή επίδραση στην έκβαση. Σχόλιο: Ο HSV παρουσιάζεται συχνά στην αναπνευστική οδό ασθενών σε κρίσιμη κατάσταση αλλά φαίνεται να πρόκειται περί συμπτώματος μιας σοβαρής κλινικής κατάστασης παρά αιτία αυτής. Η χορήγηση acyclovir δεν φαίνεται να είναι ωφέλιμη, παρότι δεν μπορεί να αποκλεισθεί η ύπαρξη συστηματικού σφάλματος ευνοούντος τη θεραπεία ασθενών με υψηλά ιϊκά φορτία σε αυτή τη μελέτη. Χρειάζονται επειγόντως προοπτικές μελέτες οι οποίες να αξιολογούν τα οφέλη από την αντιμετώπιση της επανενεργοποίησης του HSV σε ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση. Βιβλιγραφία Scheithauer S et al. Impact of herpes simplex virus detection in respiratory specimens of patients with suspected viral pneumonia. Infection 2010 Oct; 38:401.
High-Tech medical devices
Omnispec ED-1000 – Σύστημα κροσστικών κσμάτων για τη Στστική Δσσλειτοσργία SWA holder
Control panel
Shockwave applicator (SWA)
Shockwave generator
Η Medsoll Cyprus Ltd παροσσιάζει τν Omnispec ED-1000, έλα επαλαζηαηηθό ζύζηεκα παξαγωγήο θξνπζηηθώλ θπκάηωλ γηα ηε ζεξαπεία της Στστικής Δσσλειτοσργίας, αγγεηαθήο αηηηνινγίαο. Η αγγεηαθή ΣΔ δεκηνπξγείηαη από αλεπαξθή αξηεξηαθή παξνρή ζηα ζεξαγγώδε ζώκαηα ηνπ πένπο, ιόγω νξγαληθώλ βιαβώλ (πρ. ζηέλωζε αγγείωλ, θαξδηαγγεηαθή λόζν, ππέξηαζε, ζαθραξώδε δηαβήηε θα.). Τν ζύζηεκα ED-1000 βαζίδεηαη ζηηο ηδηόηεηεο πνπ έρνπλ ηα ρακειήο ελέξγεηαο θξνπζηηθά θύκαηα λα πξνθαινύλ λεναγγείωζε θαη παξάπιεπξε θπθινθνξία ζε ηζραηκηθέο πεξηνρέο. Η εθαξκνγή γίλεηαη εμωηεξηθά κέζω κηαο εηδηθήο θεθαιήο ζε επαθή κε ην ζώκα ηνπ πένπο, πνπ κεηαθέξεη ηελ ελέξγεηα ηωλ θξνπζηηθώλ θπκάηωλ. Η ελέξγεηα ηωλ θξνύζεωλ πξνθαιεί ελδν- θαη εμωθπηηαξηθέο αληηδξάζεηο. Δηεγείξεη ηε Σπλζάζε ηνπ κνλνμεηδίνπ ηνπ αμώηνπ (NOS), έλδπκν πνπ απειεπζεξώλεη παξάγνληεο αλάπηπμεο ηνπ ελδνζειίνπ ηωλ αγγείωλ. Η παξαγωγή ηεο πξωηεϊλεο PCNA, ππεύζπλεο ζηελ αιπζίδα ηνπ DNA γηα ηνλ πνιιαπιαζηαζκό ηνπ, νδεγεί ζε λεναγγείωζε θαη δεκηνπξγία λέωλ αγγεηαθώλ θιάδωλ. Η ζεξαπεία εθαξκόδεηαη ζην ηαηξείν, είλαη απιή, αλώδπλε θαη ρωξίο παξελέξγεηεο. Παξ' όηη είλαη κηα λέα κέζνδνο, ηα απνηειέζκαηα είλαη εληππωζηαθά. Σύκθωλα κε ηε δεκνζίεπζε ηνπ Καζ. Yoram Vardi ζην έγθξηην πεξηνδηθό "European Urology", oη άλδξεο πνπ ρξεζηκνπνίεζαλ ηελ κέζνδν παξαηήξεζαλ βειηίωζε ζηε ζηύζε ηνπο πάλω από 80%, ελώ ην 50% ηωλ αζζελώλ πνπ ζπκκεηείραλ ζηε κειέηε δελ ρξεηαδόηαλ κεηά ηελ εθαξκνγή ηεο κεζόδνπ, λα ρξεζηκνπνηνύλ θάξκαθα γηα λα πεηύρνπλ ζηύζε ηθαλή γηα λα έρνπλ ζεμνπαιηθή επαθή. Οη κεηξήζεηο έδεημαλ επίζεο αύμεζε ηεο ξνήο ηνπ αίκαηνο ζην πένο θαηά 140%. Γηα πεξηζζόηεξεο πιεξνθνξίεο ζρεηηθά κε ην ζύζηεκα θαη ηε κέζνδν, επηθνηλωλήζηε ζην 22 451260 ή 96 690911.
ιατρικάνέα
H αντιρετροϊκή θεραπεία μειώνει τον κίνδυνο για σεξουαλική μετάδοση του HIV κατά 96%
Μια τυχαιοποιημένη μελέτη επιβεβαιώνει ότι η θεραπεία ΕΙΝΑΙ πρόληψη ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
52
ΠΗΓΗ: National Institute of Allergy and Infections Diseases
Η θεραπεία των ατόμων τα οποία είναι προσβεβλημένα από HIV μειώνει σε τεράστιο βαθμό την πιθανότητα ότι θα μεταδώσουν τον ιό στους σεξουαλικούς τους συντρόφους, σύμφωνα με ευρήματα τα οποία μόλις έγιναν διαθέσιμα από μια ενδιάμεση ανάλυση της μελέτης HPTN 052.
ήταν η πηγή της λοίμωξης. Είκοσι επτά από αυτές τις γενετικά συσχετιζόμενες περιπτώσεις εκδηλώθηκαν στην ομάδα καθυστερημένης ART έναντι μόνο μιας στην ομάδα άμεσης έναρξης ART. Αυτή η διαφορά μεταφράσθηκε σε κατά 96% μείωση του κινδύνου μετάδοσης με άμεση εφαρμογή ART.
Ένα σύνολο 1763 HIV- οροασύμβατων ζευγαριών (97% ετερόφυλα) συμμετείχαν σε αυτή τη μελέτη, η οποία διεξήχθη στην Αφρική, την Ασία και την Αμερική. Οι σύντροφοι οι οποίοι ήταν προσβεβλημένοι από HIV σε αυτά τα ζευγάρια είχαν CD4 μεταξύ 350 και 550 κύτταρα/mm3 κατά την ένταξη και οι μισοί τυχαιοποιήθηκαν να ξεκινήσουν αντιρετροϊκή θεραπεία (ART) άμεσα ενώ οι μισοί τυχαιοποιήθηκαν να αναμένουν έως τα επίπεδα των CD4 να μειωθούν κάτω από 250 κύτταρα/mm3 ή εφόσον εκδηλωνόταν κάποια σχετιζόμενη με AIDS νόσος. Όλα τα ζευγάρια έλαβαν δωρεάν προφυλακτικά, συμπεριφορική συμβουλευτική και θεραπεία για σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις.
Με την άμεση ART επίσης υπήρχαν κλινικά πλεονεκτήματα: 17 περιπτώσεις εξωπνευμονικής φυματίωσης εκδηλώθηκαν στην ομάδα καθυστερημένης έναρξης ART έναντι 3 στην ομάδα άμεσης έναρξης ART, μια διαφορά η οποία ήταν σημαντική.
Κατά τη χρονική στιγμή της πιο πρόσφατης προγραμματισμένης ενδιάμεσης ανάλυσης από την επιτροπή παρακολούθησης των δεδομένων και της ασφάλειας, υπήρχαν 39 περιπτώσεις HIV λοίμωξης μεταξύ των προηγουμένως μη προσβεβλημένων συντρόφων. Σε 28 από αυτές τις περιπτώσεις, ο γενετικός έλεγχος επιβεβαίωσε ότι ο προσβεβλημένος σύντροφος στη μελέτη
Σχόλιο : Οι μελέτες κοόρτης έχουν παράσχει ισχυρά δεδομένα ότι η ART μειώνει σημαντικά τη μετάδοση μεταξύ οροασύμβατων ετεροσεξουαλικών ζευγαριών, αλλά μέχρι τώρα, απουσίαζαν δεδομένα από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες. Τα ευρήματα από την ΗΡΤΝ 052 αφήνουν ελάχιστες αμφιβολίες ότι η χρήση των αντιρετροϊκών από άτομα με HIV με σχετικά υγιές ανοσοποιητικό σύστημα μειώνει σημαντικά την πιθανότητα ότι θα μεταδώσουν τον HIV στους συντρόφους τους. Αυτά τα ευρήματα αποδεικνύουν μια και καλή ότι η ART είναι ωφέλιμη όχι μόνο για το άτομο αλλά και για την κοινωνία. Είναι αξιοσημείωτο ότι οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες του τμήματος Health and Human Services των
ΗΠΑ βαθμολογούν ως ΒΙΙ τη σύσταση χρήσης ART ανεξάρτητα από τον αριθμό των CD4 κυττάρων για μείωση του κινδύνου μετάδοσης του HIV σε μη προσβεβλημένους συντρόφους. Θα ήταν αναμενόμενο αυτή η σύσταση να μετατραπεί σε ΑΙ στο αμέσως προσεχές μέλλον ως αποτέλεσμα αυτής της μελέτης, τουλάχιστον για ετερόφυλα, οροασύμβατα ζευγάρια. Επιπλέον, οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες για τη βελτιστοποίηση της θεραπείας του Π.Ο.Υ (γνωστές ως Θεραπεία 2.0 και αναμενόμενες αυτό το καλοκαίρι) θα συνιστούν την ART για όλα τα άτομα τα οποία είναι προσβεβλημένα από HIV και βρίσκονται σε οροασύμβατες σχέσεις, ανεξάρτητα από τον αριθμό των CD4 κυττάρων. Στην HIV λοίμωξη, η θεραπεία είναι πρόληψη. Βιβλιογραφικές αναφορές Treating HIV-infected people with antiretrovirals protects partners from infection: Findings result from NIH-funded international study [press release]. Bethesda, MD: National Institute of Allergy and Infectious Diseases; May 12 , 2011. (http://www.niaid.nih.gov/news/newsreleases/2011/Pages/ HPTN052.aspx)
53
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
ιατρικάνέα
Αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου σε πληθυσμούς με νόσο γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης
Η επίπτωση του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου σε ασθενείς με ΓΟΠΝ ήταν συνολικά χαμηλή, ειδικά μεταξύ ανδρών νεότερων των 50 ετών και γυναικών κάθε ηλικίας.
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
54
Ποιότητα ζωής στη μελέτη ACCORD Ο αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος δεν βελτίωσε την αυτο-αναφερόμενη σωματική ή ψυχική υγεία.
ΠΗΓΗ: Diabetes Care, 2011 Η επίπτωση του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου (EAC) έχει αυξηθεί με ταχείς ρυθμούς κατά τη διάρκεια της περασμένης δεκαετίας. Οι κατευθυντήριες οδηγίες των εθνικών οργανισμών συνιστούν ενδοσκοπικό έλεγχο για οισοφάγο του Barrett σε ασθενείς με μακροχρόνια νόσο γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠΝ). Παρόλα αυτά, η επίπτωση του EAC σε δημογραφικούς υποπληθυσμούς με ΓΟΠΝ δεν είναι γνωστή.
έναν άνδρα με ΓΟΠΝ σε εβδομαδιαία βάση. Η επίπτωση του EAC σε άνδρες νεότερους των 50 ετών με συμπτώματα ΓΟΠΝ σε εβδομαδιαία βάση, ήταν σχετικά χαμηλή σε σύγκριση με εκείνους ηλικίας άνω των 60 ετών. Για παράδειγμα, η επίπτωση του EAC ήταν 1.0/100.000 ανθρωποέτη στα 35 (6,7 φορές χαμηλότερη από την επίπτωση CRC) έναντι 60,8/100.000 ανθρωποέτη στα 70 (3 φορές χαμηλότερη από την επίπτωση του CRC).
Προκειμένου να γίνει εκτίμηση των ειδικών ως προς το φύλο και την ηλικία επιπτώσεων του EAC μεταξύ λευκών μη Ισπανικής καταγωγής με ΓΟΠΝ στις ΗΠΑ, οι ερευνητές δημιούργησαν ένα μοντέλο Markov χρησιμοποιώντας ευρέως διαθέσιμα δεδομένα παρακολούθησης σε εθνικό επίπεδο. Προκειμένου τα αποτελέσματα να μπουν σε ένα πλαίσιο, παρέθεσαν τις επιπτώσεις καρκίνου του μαστού και καρκίνου του παχέος εντέρου (CRC) για τους οποίους οι συστάσεις για ασυμπτωματικό έλεγχο είναι καλά καθιερωμένες.
Σχόλιο: Παρότι η επίπτωση του EAC έχει αυξηθεί απότομα, η ασθένεια είναι σχετικά σπάνια. Εκδηλώνεται κατά κύριο λόγο σε άνδρες για άγνωστους λόγους. Ένας συγγραφέας editorial παρατηρεί ότι ούτε οι κατευθυντήριες οδηγίες των ιατρικών εταιρειών ούτε η πρακτική των ιατρών λαμβάνει υπόψη της αυτή την ανομοιομορφία μεταξύ των φύλων όταν κάνει συστάσεις για ασυμπτωματικό έλεγχο για EAC, κυρίως για να μην υπάρξει εικόνα διάκρισης ως προς το γένος. Οι γυναίκες με ΓΟΠΝ έχουν τον ίδιο κίνδυνο για EAC που έχουν οι άνδρες για καρκίνο του μαστού – μια παρατήρηση η οποία μπορεί να είναι μια χρήσιμη άποψη να εφαρμοσθεί από τους κλινικούς γιατρούς στην πρακτική τους. Στο τέλος, ανάλυση από έρευνα οικονομικών της υγείας θα πρέπει να παρέχει κατάλληλη καθοδήγηση.
Η επίπτωση ήταν χαμηλότερη για τις γυναίκες συγκριτικά με τους άνδρες. Σε οποιαδήποτε ηλικία, οι γυναίκες με συμπτώματα ΓΟΠΝ σε εβδομαδιαία βάση είχαν χαμηλότερο κίνδυνο για EAC σε σύγκριση με τους άνδρες χωρίς συμπτώματα ΓΟΠΝ. Για μια γυναίκα ηλικίας 60 ετών με συμπτώματα ΓΟΠΝ σε εβδομαδιαία βάση, η επίπτωση του EAC ήταν 3,9/100.000 ανθρωποέτη (παρόμοια με την επίπτωση του καρκίνου του μαστού στους άνδρες) σε σύγκριση με 34,6/100.000 για
Βιβλιογραφικές αναφορές: Rubenstein JH et al. Esophageal adenocarcinoma incidence in individuals with gastroesophageal reflux: Synthesis and estimates from population studies. Am J Gastroenterol 2011 Feb; 106:254. Medline abstract (Free) Shaheen NJ. Should women with heartburn undergo screening upper endoscopy for prevention of cancer? Am J Gastroenterol 2011 Feb; 106:261.
Στην συχνά χρησιμοποιούμενη ως αναφορά τυχαιοποιημένη μελέτη ACCORD, 10.000 ηλικιωμένοι ασθενείς με μακροχρόνιο διαβήτη τύπου 2 υπεβλήθησαν είτε σε αυστηρό γλυκαιμικό έλεγχο (στόχος γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης [HbA1c] 6%) ή τυπικό έλεγχο (στόχος HbA1c, 7,0%–7,9%). Προηγουμένως, οι ερευνητές της ACCORD ανέφεραν ότι ο αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος δεν παρεμπόδισε μακροαγγειακές ή μικροαγγειακές επιπλοκές κατά τη διάρκεια 4 ετών παρακολούθησης. Τώρα, οι ερευνητές αναφέρουν τις εκβάσεις σχετικά με την ποιότητα ζωής σε ένα υποσύνολο 2000 ασθενών (από 1000 ασθενείς στις ομάδες αυστηρού και τυπικού ελέγχου αντιστοίχως) οι οποίοι συμπλήρωσαν τυποποιημένα ερωτηματολόγια κατά την έναρξη και στα 1, 3 και 4 έτη. Κατά τη διάρκεια της μελέτης, καμία κλινικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων δεν παρατηρήθηκε στην αυτο-αναφερόμενη σωματική υγεία, ψυχική υγεία, ή στην επίδραση συμπτωμάτων σχετιζόμενων με τον διαβήτη στη λειτουργική κατάσταση Σχόλιο: Στη μελέτη ACCORD, ο αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος σε ηλικιωμένους ασθενείς με μακροχρόνιο διαβήτη τύπου 2 δεν παρεμπόδισε τα δυσμενή καρδιαγγειακά επεισόδια ή τις μείζονες μικροαγγειακές επιπλοκές και δε παρέτεινε την επιβίωση. Η σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής μπορεί τώρα να προστεθεί στον κατάλογο των εκβάσεων οι οποίες δεν επηρεάσθηκαν από τον αυστηρό γλυκαιμικό έλεγχο. Βιβλιογραφικές αναφορές: Anderson RT et al. Effect of intensive glycemic lowering on health-related quality of life in type 2 diabetes: ACCORD trial. Diabetes Care 2011 Apr; 34:807. (http://dx.doi. org/10.2337/dc10-1926)
55
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
ιατρικάνέα
Καρκίνος αποδιδόμενος σε κατανάλωση αλκοόλ Συνολικά, 10% των καρκίνων στους άνδρες και 3% στις γυναίκες ήταν αποδιδόμενοι στην κατανάλωση αλκοόλ
ΠΗΓΗ: BMJ, 2011 Η κατανάλωση αλκοόλ αποτελεί παράγοντα κινδύνου για ένα αριθμό καρκίνων. Εντούτοις, οι αναλογίες αυτών των καρκίνων οι οποίοι αποδίδονται σε κατανάλωση αλκοόλ δεν είναι το ίδιο ξεκάθαρες. Σε αυτή τη μελέτη, οι ερευνητές προσδιόρισαν το φορτίο καρκίνου αποδιδόμενου σε τρέχουσα και παρελθούσα κατανάλωση αλκοόλ μεταξύ 110.000 ανδρών και 255.000 γυναικών (ηλικιακό εύρος, 35-70 ετών) οι οποίοι δεν είχαν καρκίνο κατά την ένταξη μεταξύ 1992 και 2000, σε οκτώ Δυτικοευρωπαϊκές χώρες. Η περίοδος παρακολούθησης έληξε μεταξύ 2002 και 2005. Συνολικά, 10% των συνολικών περιπτώσεων καρκίνου στους άνδρες και 3% των συνολικών καρκίνων στις γυναίκες αποδόθηκαν σε κατανάλωση αλκοόλ. Αυτά τα ποσοστά ήταν υψηλότερα για συγκεκριμένους τύπους καρκίνου. Τα αποδιδόμενα στο αλκοόλ ποσοστά στους άνδρες και τις γυναίκες ήταν αντιστοίχως 44% και 25% για καρκίνους της ανώτερης αναπνευστικής οδού, 33% και 18% για καρκίνο του ήπατος και 17% και 4% για καρκίνο του παχέος εντέρου, το δε ποσοστό για καρκίνο του μαστού ήταν 5% στις γυναίκες. Η κατανάλωση περισσότερου από το συνιστώμενο ανώτερο όριο αλκοόλ (2 ποτά ημερησίως για τους άνδρες και 1 ημερησίως για τις γυναίκες) ευθυνόταν για μεγάλο μέρος των αποδιδόμενων στο αλκοόλ ποσοστών για όλες τις κατηγορίες καρκίνων (57% –
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
56
87% στους άνδρες και 40% – 98% στις γυναίκες). Σχόλιο: Παρότι μόνο μικρά ποσοστά των συνολικών καρκίνων σε άνδρες (10%) και γυναίκες (3%) αποδόθηκαν σε κατανάλωση αλκοόλ σε αυτή τη μελέτη, υψηλότερες αναλογίες συγκεκριμένων μορφών καρκίνων – ιδιαίτερα καρκίνοι του ανώτερου αναπνευστικού και του ήπατος – αποδόθηκαν στην κατανάλωση αλκοόλ. Μεγάλο μέρος του κινδύνου ο οποίος αποδίδεται στην κατανάλωση αλκοόλ, συσχετίσθηκε με την υψηλή κατανάλωση (> 2 ποτά ημερησίως για
τους άνδρες και > 1 ποτό ημερησίως για τις γυναίκες) – ένα εύρημα το οποίο θα πρέπει να καθησυχάζει όσους κάνουν ελαφριά- μέτρια κατανάλωση. Βιβλιογραφικές αναφορές: Schütze M et al. Alcohol attributable burden of incidence of cancer in eight European countries based on results from prospective cohort study. BMJ 2011 Apr 7; 342:d1584. (http://dx.doi.org/10.1136/bmj.d1584)
εξάψεις, η πιο συχνή ενόχληση κατά την εμμηνόπαυση
Τα αγγειοκινητικά συμπτώματα μπορεί να επιμείνουν για μια δεκαετία ή και περισσότερο ανάλογα με τον χρόνο έναρξης.
ΠΗΓΗ: Obstet Gynecol, 2011 Οι εξάψεις, η πιο συχνή ενόχληση κατά την εμμηνόπαυση, έχουν αναφερθεί να διαρκούν από 6 μήνες έως > 5 έτη. Προκειμένου να κατανοήσουμε καλύτερα την πορεία αυτού του ενοχλητικού συμπτώματος, οι ερευνητές διεξήγαγαν μια προοπτική μελέτη πληθυσμού κοόρτης (τη μελέτη Penn Ovarian Aging Study) στην οποία 259 γυναίκες (εύρος ηλικιών κατά την ένταξη, 35-47 ετών, ίσοι αριθμοί λευκών και μαύρων γυναικών, χωρίς χρήση ορμονικής θεραπείας) υπεβλήθησαν σε παρακολούθηση για 13 έτη καθώς διένυαν την εμμηνόπαυση (προσδιοριζόμενη από τα στάδια ταξινόμησης της αναπαραγωγικής γήρανσης με βάση το Stages of Reproductive Aging Workshop, ως 1: προεμμηνόπαυση, 2: όψιμη προεμμηνόπαυση, 3: πρώιμη μετάβαση, 4: όψιμη μετάβαση, 5: μετεμμηνόπαυση). Η διάμεση διάρκεια των εξάψεων μέτριας έως σοβαρής βαρύτητας ήταν 10,2 έτη. Οι γυναίκες οι οποίες ανέφεραν τέτοιου τύπου εξάψεις καθώς εισέρχονταν στην εμμηνοπαυσιακή μετάβαση
ήταν πιο πιθανόν να βιώσουν μεγαλύτερη διάμεση διάρκεια (11,2 έτη) συγκριτικά με τις γυναίκες στις οποίες η έναρξη έγινε κατά την όψιμη φάση μετάβασης ή την περιεμμηνόπαυση (3,8 έτη). Η διορθωμένη ανάλυση έδειξε ότι οι εξάψεις διήρκεσαν περισσότερο στις μαύρες συγκριτικά με τις λευκές γυναίκες (p= 0.02) και – σε αντίθεση με άλλες αναφορές – διήρκεσαν περισσότερο σε μη παχύσαρκες γυναίκες συγκριτικά με παχύσαρκες γυναίκες (P=0.003). Η διάρκεια των συμπτωμάτων ήταν παρόμοια σε καπνίστριες και μη καπνίστριες. Σχόλιο: Η πιο αποτελεσματική θεραπεία για τα αγγειοκινητικά συμπτώματα είναι η ορμονική θεραπεία. Παρόλα αυτά, οι κλινικοί γιατροί ενθαρρύνονται να αντιμετωπίζουν τις γυναίκες για το βραχύτερο δυνατό χρονικό διάστημα το οποίο παρέχει αποτελεσματική αντιμετώπιση των συμπτωμάτων. Αυτή η μελέτη παρέχει επιπλέον πληροφόρηση σχετικά με το πόσο μεγάλο μπορεί να είναι το «βραχύ χρονικό διάστημα» Βιβλιογραφικές αναφορές: Freeman EW et al. Duration of menopausal hot flushes and associated risk factors. Obstet Gynecol 2011 May; 117:1095.
57
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
ιατρικάνέα
Κολπική Μαρμαρυγή: Νέα εποχή στη θεραπεία των ασθενών
ΠΗΓΗ: European Society of Cardiology Congress, 2011 Σημαντικές είναι οι εξελίξεις στην πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, που φέρνει η απιξαμπάνη, σύμφωνα με στοιχεία ερευνών που παρουσιάστηκαν στο πλαίσιο του πρόσφατου συνεδρίου της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, που πραγματοποιήθηκε στο Παρίσι. Το νέο, πειραματικό φάρμακο, φαίνεται ότι ξεπερνά τα κυριότερα εμπόδια της παλαιότερης γενιάς φαρμάκων, όπως η βαρφαρίνη, που ήταν ο αυξημένος κίνδυνος ενδοκρανιακής και εξωκρανιακής αιμορραγίας, η ανάγκη συχνής παρακολούθησης και οι περιορισμοί στη διατροφή. Για όλους τους παραπάνω λόγους, μέχρι σήμερα το να πείσει ο γιατρός έναν ασθενή να ξεκινήσει θεραπεία με αντιθρομβωτικά, δεν ήταν πάντα εύκολο. «Φοβούνται την ιδιαίτερη προσοχή που θα πρέπει να δίνουν στη διατροφή τους, το γεγονός ότι δεν θα μπορούν να καταναλώνουν αλκοόλ, θεωρούν ότι η ποιότητα ζωής τους θα μειωθεί, ενώ θα πρέπει να ελέγχουν τακτικά το INR τους», τόνισε ο καθηγητής κλινικής Καρδιολογίας στο Νοσοκομείο St. George’s της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Λονδίνου, κ. John Camm. Το νέο φάρμακο, ωστόσο, που ανήκει στην κατηγορία των αναστολέων Χα, φάνηκε ότι μειώνει τα εγκεφαλικά και τα εμβολικά επεισόδια, μειώνει δραστικά -σχεδόν στο μισό- τα αιμορραγικά επεισόδια, αλλά και τον κίνδυνο
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
58
θανάτου των ασθενών, τουλάχιστον για δύο χρόνια από την έναρξη της θεραπείας. Κι όλα αυτά, χωρίς να υπολείπεται αποτελεσματικότητας στην πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων, σε σχέση με την βαρφαρίνη. Τα παραπάνω στοιχεία αποτελούν τα βασικά συμπεράσματα της μελέτης ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation), που πραγματοποιήθηκε σε δείγμα 18.201 ασθενών και παρουσιάστηκε στο πλαίσιο του συνεδρίου της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας. Ο κίνδυνος αιμορραγικού επεισοδίου, στους ασθενείς που έπαιρναν απιξαμπάνη ήταν 0.27% (40 επεισόδια) έναντι 0,47% (78 επεισόδια) με τη βαρφαρίνη. Ο δε κίνδυνος αγγειακού εγκεφαλικού ήταν παρόμοιος και στις δύο περιπτώσεις: διαμορφώθηκε στο 0,9% το χρόνο με την απιξαμπάνη και στο 1,05% το χρόνο με την βαρφαρίνη. Με την απιξαμπάνη επιτεύχθηκε συνολικά μείωση 21% στον κίνδυνο θρομβοεμβολικού επεισοδίου, 31% μείωση του κινδύνου για αιμορραγικά επεισόδια και 11% μείωση στη θνησιμότητα. Με το εγκεφαλικό επεισόδιο να συνιστά τη δεύτερη συχνότερη αιτία θανάτου σε παγκόσμιο επίπεδο και τα εγκεφαλικά επεισόδια που οφείλονται στην κολπική μαρμαρυγή, να είναι πιο σοβαρά για τους ασθενείς, υποκρύπτοντας μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου ή αναπηρίας, δεν είναι τυχαίο που κάποιοι μιλούν για μια
«νέα εποχή στη θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής». «Τα εγκεφαλικά επεισόδια που σχετίζονται με την κολπική μαρμαρυγή, έχουν πολύ μεγαλύτερες πιθανότητες να είναι θανατηφόρα ή να οδηγήσουν σε βαρύτερες αναπηρίες. Επίσης, έπειτα από ένα τέτοιο επεισόδιο, οι πιθανότητες νέου επεισοδίου είναι μεγαλύτερες», σημείωσε ο καθηγητής Camm. Είναι χαρακτηριστικό, ότι οι ασθενείς που έχουν υποστεί εγκεφαλικό λόγω προϋπάρχουσας κολπικής μαρμαρυγής, έχουν 50% μεγαλύτερες πιθανότητες να μείνουν ανάπηροι, σε σχέση με εκείνους που υπέστησαν εγκεφαλικό από άλλες αιτίες. «Η θεραπεία με το νέο φάρμακο θα πρέπει να δοθεί σε όλους τους πάσχοντες ηλικίας από 60 ετών και πάνω», πρότεινε ο καθηγητής Lars Wallentin, από το πανεπιστημιακό νοσοκομείο της Ουψάλα στη Σουηδία. Η λήψη του φαρμάκου γίνεται από το στόμα, δύο φορές την ημέρα, χωρίς να υπάρχει η ανάγκη πραγματοποίησης αιματολογικών εξετάσεων, για τον έλεγχο του INR. «Χορηγώντας το φάρμακο δύο φορές την ημέρα, τα επίπεδα του αντιθρομβωτικού στην κυκλοφορία του ασθενούς παραμένουν σταθερά σε όλη τη διάρκεια της ημέρας. Γι’ αυτό και προκύπτουν τα εντυπωσιακά αποτελέσματα της μελέτης ARISTOTLE όσον αφορά στη μείωση των αιμορραγικών επεισοδίων. Μόλις ο ασθενής εμφανίσει ένα αιμορραγικό
επεισόδιο, συνήθως εγκαταλείπει τη θεραπεία. Με τη μείωση των αιμορραγιών επομένως, μπορούμε να μειώσουμε τις πιθανότητες εγκατάλειψης της θεραπείας και άρα τις πιθανότητες εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου», εξήγησε ο καθηγητής Jean Philippe Collet από το νοσοκομείο PitiéSalpêtrière του Παρισιού. Το νέο φάρμακο, θα κυκλοφορήσει στην αγορά με την εμπορική ονομασία Eliquis. ΟΙ ΑΡΙΘΜΟΙ
• •
• • •
•
6.000.000 Ευρωπαίοι πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή 12.000.000 ο αριθμός των πασχόντων στις ΗΠΑ, το 2020, από 2,3 εκατομμύρια που είναι σήμερα. Τουλάχιστον 2πλάσια θα είναι η συχνότητα της κολπικής μαρμαρυγής σε 50 χρόνια από σήμερα 1.000.000 ο αριθμός των εγκεφαλικών επεισοδίων κάθε χρόνο στην Ευρώπη 3.000 ευρώ το ετήσιο κόστος ανά ασθενή με κολπική μαρμαρυγή 38 δισεκατομμύρια τα άμεσα και έμμεσα κόστη στην Ευρώπη που σχετίζονται με τα εγκεφαλικά επεισόδια. Από αυτά, τα 13,5 δισεκατομμύρια αφορούν στα οφειλόμενα σε κολπική μαρμαρυγή εγκεφαλικά 660 εκατομμύρια ευρώ κοστίζουν οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή στο σύστημα υγείας της Γερμανίας
59
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
ιατρικάνέα
Νέα εποχή για τους ασθενείς με μεταστατικό μελάνωμα Μια σημαντική ανακοίνωση έγινε πριν από λίγο καιρό, η οποία έχει σημάνει την έναρξη μιας νέας εποχής για τους ασθενείς με μεταστατικό μελάνωμα. Συγκεκριμένα, η Ευρωπαϊκή Επιτροπή ενέκρινε την ιπιλιμουμάμπη, την πρώτη εδώ και περισσότερο από δύο δεκαετίες εγκεκριμένη στην Ευρωπαϊκή Ένωση θεραπεία ασθενών με μη εγχειρήσιμο μελάνωμα για το οποίο έχει ληφθεί προηγούμενη θεραπεία. Η καινοτόμος ανοσοθεραπεία κατέδειξε μακροχρόνια επιβίωση στη θεραπεία ασθενών με προχωρημένο μελάνωμα, γεγονός που δίνει ελπίδες στους ασθενείς, αλλά και μία νέα σημαντική επιλογή στους γιατρούς.
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
60
ΠΗΓΗ: New England Journal of Medicine Η ιπιλιμουμάμπη κατέδειξε μακροχρόνια επιβίωση στη θεραπεία ασθενών με προχωρημένο μελάνωμα σε μια τυχαιοποιημένη διπλά τυφλή μελέτη φάσης ΙΙΙ, η οποία δημοσιεύτηκε στο New England Journal of Medicine, τον Ιούνιο του 2010. Σύμφωνα, με την καμπύλη επιβίωσης (Kaplan-Meier), τα εκτιμώμενα ποσοστά επιβίωσης του 1ου και του 2ου χρόνου για τους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με ιπιλιμουμάμπη, ήταν 46% και 24% αντίστοιχα έναντι 25% και 14% του σκέλους σύγκρισης, με μερικούς ασθενείς να επιβιώνουν για 3 με 4 χρόνια. «Με την έγκριση της ιπιλιμουμάμπης οι γιατροί έχουν μία σημαντική νέα επιλογή να προσφέρουν σε ασθενείς τους με μεταστατικό μελάνωμα. Πρόκειται για μία δυνατότητα παράτασης της επιβίωσης, όχι απλά για μερικούς μήνες, αλλά ενδεχομένως για 3 με 4 χρόνια για κάποιους από τους ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία για μεταστατικό μελάνωμα» σχολιάζει ο Καθηγητής Alexander Eggermont, Γενικός Διευθυντής του Ινστιτούτου Gustave Roussy, στο Παρίσι. Η Bristol-Myers Squibb θα συνεργαστεί τώρα με τις τοπικές αρχές υγείας για να διευκολύνει τη διαθεσιμότητα της ιπιλιμουμάμπης στην Ευρωπαϊκή Ένωση. Πριν την έγκριση, η εταιρεία προσέφερε την ιπιλιμουμάμπη σε περίπου 3000 ασθενείς σε ολόκληρη την Ευρώπη, μέσω προγραμμάτων παρηγορητικής χρήσης. Η εταιρεία δεσμεύεται πως, θα συνδράμει ώστε να διασφαλιστεί ότι, οι κατάλληλοι ασθενείς που χρειάζονται ιπιλιμουμάμπη θα την λάβουν, όσο η διαδικασία αποζημίωσης του φαρμάκου ολοκληρώνεται από τις αντίστοιχες αρχές ανά την Ευρώπη.
«Με ένα μέσο χρόνο επιβίωσης, μετά τη διάγνωση, μεταξύ 6-9 μηνών, οι ασθενείς με μεταστατικό μελάνωμα είχαν ελάχιστη ελπίδα μέχρι τώρα. Η έγκριση της ιπιλιμουμάμπης από την Ευρωπαϊκή Ένωση αποτελεί ορόσημο για τους ασθενείς σε προχωρημένο στάδιο και είναι το πρώτο αποτέλεσμα της δέσμευσης της Bristol-Myers Squibb στην ανοσο-ογκολογία. Στο πλαίσιο της στρατηγικής συνεργασιών της Bristol-Myers Squibb, ξεκινήσαμε μία συνεργασία με τη Medarex, εξαγοράζοντας την εταιρεία και αναπτύσσοντας την ιπιλιμουμάμπη. Θα συνεχίσουμε αυτή τη στρατηγική αναζήτησης και καθιέρωσης συνεργασιών με άλλες καινοτόμες εταιρείες ανά τον κόσμο. Μέσω αυτών και άλλων πρωτοβουλιών εργαζόμαστε για την επίτευξη της μίας και μοναδικής αποστολής μας: να ανακαλύπτουμε, να αναπτύσσουμε και να παρέχουμε καινοτόμα φάρμακα που συμβάλλουν στην αποτελεσματική αντιμετώπιση σοβαρών ασθενειών», τόνισε ο Ron Cooper, Πρόεδρος της Bristol-Myers Squibb Ευρώπης. Η ιπιλιμουμάμπη αποτελεί ένα παράδειγμα νέας θεραπείας στην αναπτυσσόμενη επιστήμη της ανοσο-ογκολογίας. Είναι μία νέα ανοσοθεραπεία, που στοχεύει έμμεσα τον όγκο, διεγείροντας το ανοσοποιητικό σύστημα του ασθενούς, ώστε να εντοπίζει και να καταστρέφει τα καρκινικά κύτταρα. Η ιπιλιμουμάμπη αναστέλλει ειδικά το κυτταροτοξικό T-λεμφοκυτταρικό αντιγόνο 4 (CTL4), που παίζει ρόλο στην καταστολή της φυσιολογικής ανοσολογικής ανταπόκρισης. Η ιπιλιμουμάμπη σταματάει αυτή την καταστολή επιτρέποντας στο ανοσοποιητικό σύστημα να αποκρίνεται στα καρκινικά κύτταρα του μελανώματος.
Τα είδη ανεπιθύμητων ενεργειών (ΑΕ) που συνδέονται με την ιπιλιμουμάμπη είναι γενικά συνδεδεμένα στο μηχανισμό του ανοσοποιητικού. Η ιπιλιμουμάμπη μπορεί να καταλήξει σε σοβαρές και θανατηφόρες σχετιζόμενες με το ανοσοποιητικό, ανεπιθύμητες αντιδράσεις, λόγω της ενεργοποίησης και του πολλαπλασιασμού των Τ κυττάρων. Αυτές οι διαμεσολαβούμενες από το ανοσοποιητικό σύστημα ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να αφορούν σε οποιοδήποτε όργανο. Ωστόσο, οι πιο συνήθεις σοβαρές, σχετιζόμενες με το ανοσοποιητικό, ανεπιθύμητες αντιδράσεις είναι η εντεροκολίτιδα, η ηπατίτιδα, η δερματίτιδα (συμπεριλαμβανομένης της τοξικής επιδερμικής νεκρόλυσης), η νευροπάθεια και η ενδοκρινοπάθεια. Η πλειοψηφία αυτών των αντιδράσεων, αρχικά, εκδηλώθηκαν κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Ωστόσο, μειοψηφία αυτών παρουσιάστηκαν εβδομάδες με μήνες μετά τη διακοπή της ιπιλιμουμάμπης. Οι ασθενείς θα πρέπει να εξεταστούν για σημάδια και συμπτώματα εντεροκολίτιδας, δερματίτιδας, νευροπάθειας και ενδοκρινοπάθειας και, κλινικές βιοχημικές εξετάσεις -συμπεριλαμβανομένων εξετάσεων για τη λειτουργία του ήπατος και του θυρεοειδούς- θα πρέπει να αξιολογούνται στην αρχή και πριν από κάθε δόση. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με την ιπιλιμουμάμπη θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σύμφωνα με τα πρωτόκολλα οδηγιών, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης συστηματικών κορτικοστεροειδών, της προσωρινής διακοπής/ μη συνέχισης της δόσης και/ή χρήσης ανοσοκατασταλτικών.
61
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
ιατρικάνέα
Πρωτοποριακή επέμβαση για αποκατάσταση της κινητικότητας του προσώπου
Στις 16 Σεπτεμβρίου 2011 η ομάδα του πλαστικού χειρουργού Δρ Γεώργιου Ψαρά διενήργησε στο American Heart Institute μια σύνθετη και πολύπλοκη επέμβαση για αποκατάσταση της κινητικότητας του προσώπου. Η επέμβαση (Facial Reanimation) είναι η πέμπτη στο είδος της που διενεργείται στη Κύπρο από την ομάδα αυτή τα τελευταία δυο χρόνια. Η επανορθωτική επέμβαση κρινόταν ως αναγκαία διότι η ασθενής υπέστη παράλυση του προσωπικού νεύρου σε ηλικία 2 ετών, πριν από 53 δηλαδή χρόνια, κατόπιν αυτοκινητιστικού δυστυχήματος! Ως εκ τούτου η ασθενής δεν μπορούσε να κινήσει κανένα μέρος του δεξιού μέρους του προσώπου της. Η ασυμμετρία του προσώπου ήταν έκδηλα εμφανής! Κατά την επέμβαση, η ομάδα ιατρών μεταμόσχευσε μέρος ενός μυός από το πόδι στο πρόσωπο. Σε πρώτη φάση έγινε η αφαίρεση του μυός από το πόδι. Μαζί με το τμήμα του μυός έγινε και αφαίρεση της αρτηρίας, της φλέβας και του νεύρου του μυός αυτού. Στη δεύτερη φάση της επέμβασης έγινε προσαρμογή του μυός στο πρόσωπο και αναστόμωση της αρτηρίας, φλέβας και του νεύρου σε αντίστοιχα του προσώπου. Η όλη επέμβαση διήρκησε 10 ώρες και αναμένεται ότι η ασθενής θα επανακτήσει μέρος της κινητικότητας του προσώπου της σε μερικούς μήνες.
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
62
Η επέμβαση ολοκληρώθηκε με επιτυχία και ο ασθενής θα πάρει εξιτήριο τις προσεχείς ημέρες. Η εξειδίκευση που αναπτύχθηκε στην ομάδα του Δρ Ψαρά ανεβάζει σημαντικά το επίπεδο της ιατρικής στην Κύπρο και ταυτόχρονα διευκολύνει τους ασθενείς που νοσηλεύονται και λαμβάνουν θεραπεία κοντά στο σπίτι τους και
στους αγαπημένους τους. Αυτό έχει τεράστια σημασία στην ταχεία ανάρρωση του ασθενή. Επίσης, εξοικονομεί τεράστια ποσά από το κράτος καθώς στο παρελθόν παρόμοια περιστατικά παραπέμπονταν στο εξωτερικό. Αξίζει να σημειωθεί ότι αυτού του είδους οι επεμβάσεις είναι δυνατές σε πολύ λίγα ιατρικά κέντρα παγκοσμίως.
εκδηλώσεις 66 Επιστημονική Εκδήλωση – Visannette®
67 Επιστημονικές Εκδηλώσεις - Levitra® 10mg, δισκία διασπειρόμενα στο στόμα
68 Επιστημονική Εκδήλωση - Daliresp®
68 Επιστημονική Διημερίδα «Νέες Προκλήσεις στην αντιμετώπιση τ ης καρδιαγγειακής Νόσου»
69 Παρουσίαση OMNISPEC ED-1000 Αντιμετώπιση Στυτικής Δυσλειτουργίας
69 4η Ετήσια Ημερίδα Nutricia
εκδηλώσεις
Επιστημονική Εκδήλωση – Visannette® Της Παναγιώτας Χριστοδούλου Στις 8 Οκτωβρίου, η Φαρμακευτική Εταιρεία Bayer Health Care διοργάνωσε, υπό την αιγίδα της Γυναικολογικής και Μαιευτικής Εταιρείας Κύπρου, επιστημονική εκδήλωση με θέμα «Η νέα επιλογή στη θεραπεία της ενδομητρίωσης», με αφορμή την παρουσίαση του νέου φαρμάκου, Visannette®, με δραστικό συστατικό τη διενογέστη. Της εκδήλωσης προήδρευσε ο Δρ. Μάριος Λιασίδης, πρόεδρος της Γυναικολογικής και Μαιευτικής Εταιρείας Κύπρου και ομιλητής ήταν ο Δρ. Γρηγόριος Γκριμπίζης, αναπληρωτής καθηγητής μαιευτικής – γυναικολογίας στο Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης. Το Visannette® είναι μια στοχευμένη θεραπεία με έντονη τοπική δράση στο ενδομήτριο, που αναπτύχθηκε ειδικά για την αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης. Το Visannette® έχει τη μορφή δισκίου που περιέχει 2mg διενογέστης και λαμβάνεται από το στόμα μία φορά την ημέρα. Το δραστικό συστατικό του Visannette®, η διενογέστη, είναι ένα προγεσταγόνο που συνδυάζει μοναδικά τα φαρμακολογικά πλεονεκτήματα των 19-νορπρογεσταγόνων και των παραγώγων της προγεστερόνης. Οι προκλινικές μελέτες έχουν δείξει την ισχυρή δράση της διενογέστης στο ενδομήτριο, η οποία συνδυάζεται με αμελητέα δεσμευτική συγγένεια για τους υποδοχείς των οιστρογόνων, των γλυκοκορτικοειδών και των αλατοκορτικοειδών. Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό που διαχωρίζει τη διενογέστη από τη δαναζόλη και άλλους παράγοντες της κατηγορίας των 19-νορπρογεσταγόνων είναι η απουσία κλινικά σημαντικών ανδρογονικών επιδράσεων. Το πρόγραμμα κλινικών μελετών του φαρμάκου έχει δείξει ότι το Visannette® είναι μια αποτελεσματική θεραπεία για την ανακούφιση από τον πόνο που σχετίζεται με την ενδομητρίωση, με ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
66
αποτελεσματικότητα σημαντικά ανώτερη από εκείνη του εικονικού φαρμάκου και ισοδύναμη με εκείνη της τρέχουσας καθιερωμένης θεραπείας με GnRH αγωνιστές. Το Visannette® παρέχει επίσης σημαντική μείωση των εστιών, που καταδεικνύεται με λαπαροσκοπικές μελέτες. Η βελτίωση των συμπτωμάτων με το Visannette®, σε δοκιμές ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο και δραστικό συγκριτικό φάρμακο, συνοδεύεται από ένα ευνοϊκό προφίλ ασφάλειας και ανεκτικότητας. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με τη θεραπεία έχουν χαμηλή συχνότητα, γενικά ήπια έως μέτρια ένταση και σχετίζονται με χαμηλά ποσοστά διακοπής της θεραπείας. Όπως προβλέπεται από το φαρμακολογικό προφίλ του, το Visannette® σε κλινικές δοκιμές δεν περιορίζεται από ανδρογονικές ή υποοιστρογονικές επιδράσεις, αντίθετα με τους GnRH αγωνιστές.
εκδηλώσεις
Επιστημονικές Εκδηλώσεις - Levitra® 10mg, δισκία διασπειρόμενα στο στόμα Της Παναγιώτας Χριστοδούλου Η Φαρμακευτική Εταιρεία Bayer Health Care διοργάνωσε στις 5 και 12 Οκτωβρίου στο Ajax Hotel στη Λεμεσό και στο Hilton Park στη Λευκωσία, αντιστοίχως, επιστημονικές εκδηλώσεις για την παρουσίαση της νέας μορφής του γνωστού σκευάσματος Levitra®, το Levitra® 10mg, δισκία διασπειρόμενα στο στόμα. Το Levitra@, με δραστικό συστατικό τη βαρδεναφίλη, χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας σε ενήλικες άνδρες. Στις εκδηλώσεις, στις οποίες ομιλητής ήταν ο Δρ. Πέτρος Δρέττας, χειρουργός – ανδρολόγος, συμμετείχαν φαρμακοποιοί, οι οποίοι είχαν την ευκαιρία να συζητήσουν και να εκφράσουν ερωτήματα σχετικά με τη νέα αυτή φαρμακευτική επιλογή στην αντιμετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας. Στις 15 Οκτωβρίου πραγματοποιήθηκε υπό την αιγίδα της Ουρολογικής Εταιρείας Κύπρου παρόμοια εκδήλωση στο Aphrodite Hills στην Πάφο, στην οποία συμμετείχαν γιατροί από όλη την Κύπρο, ενώ ομιλητής ήταν ο Δρ. Μιχαήλ Ν. Δούμας, παθολόγος και λέκτορας στο Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης. Στο προεδρείο ήταν ο Δρ. Κώστας Μαυρομμάτης, πρόεδρος της Ουρολογικής Εταιρείας Κύπρου. Η βαρδεναφίλη είναι μία από του στόματος θεραπεία για τη βελτίωση της λειτουργίας της στύσης σε άνδρες με στυτική δυσλειτουργία. Είναι ένας ισχυρός και εκλεκτικός αναστολέας της ειδικής φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE5) της cGMP, της επι-
κρατέστερης φωσφοδιεστεράσης των συραγγωδών σωμάτων του ανθρώπου. Σε φυσιολογικές συνθήκες, δηλαδή με σεξουαλική διέγερση, αποκαθιστά την ανεπαρκή στύση αυξάνοντας τη ροή του αίματος στο πέος. Η διέγερση του πέους είναι μία αιμοδυναμική διαδικασία. Κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής διέγερσης, απελευθερώνεται οξείδιο του αζώτου. Αυτό ενεργοποιεί το ένζυμο guanylate cyclase, έχοντας ως αποτέλεσμα αυξημένα επίπεδα της κυκλικής μονωσφορικής γουανοσίνης (cGMP) στο συραγγώδες σώμα. Αυτό στη συνέχεια έχει ως αποτέλεσμα τη χαλάρωση του λείου μυϊκού ιστού, επιτρέποντας την αυξημένη εισροή του αίματος στο πέος. Τα επίπεδα της cGMP ρυθμίζονται από το ρυθμό σύνθεσης μέσω της guanylate cyclase και από το ρυθμό αποικοδόμησης μέσω των υδρολυτικών φωσφοδιεστερασών (PDEs) της cGMP. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν για το Levitra® ήτα γενικά παροδικές και ήπιες έως μέτριες. Η πι συχνά αναφερόμενη (10%) ανεπιθύμητη ενέργεια είναι κεφαλαλγία. Το Levitra@ δισκία διασπειρόμενα στο στόμα είναι ο πρώτος και μοναδικός αναστολέας PDE-5 σε αυτή τη φαρμακοτεχνική μορφή. Η νέα μορφή προσφέρει πλεονεκτήματα όπως ευκολία στη λήψη (λαμβάνεται χωρίς νερό και ακόμη και μετά από ένα γεύμα πλούσιο σε θερμίδες), διακριτική και πρακτική συσκευασία και γρήγορη εμφάνιση στύσης. 67
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
εκδηλώσεις
Επιστημονική Εκδήλωση - Daliresp® Στις 5 και 6 Οκτωβρίου η Mundipharma και η Nycomed με δυο πολύ πετυχημένες εκδηλώσεις, παρουσίασαν σε πάνω από 150 πνευμονολόγους, καρδιολόγους και παθολόγους το Daliresp®. To Daliresp με δραστικό συστατικό τη ροφλουμιλάστη, ένα νέο, πρώτο στην κλάση του αναστολέα φωσφοδιεστεράσης 4, αναπτύχθηκε για τη θεραπεία της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας και ενδείκνυται για θεραπεία συντήρησης σε ασθενείς με σοβαρή Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια που σχετίζεται με χρόνια βρογχίτιδα και ιστορικό συχνών παροξύνσεων επιπρόσθετα προς τη θεραπεία με βρογχοδιασταλτικό. Ο καθηγητής Neil Barnes από το Ηνωμένο Βασίλειο, ο οποίος ήταν και ο ομιλητής στις δύο παρουσιάσεις, δήλωσε «Το Daliresp® αναμένεται να βοηθήσει σημαντικά τους ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια που έχουν συμπτώματα βήχα και πτυέλου, μειώνοντας τις εξάρσεις και προσφέροντας επιπρόσθετο όφελος στην πνευμονική λειτουργία».
Επιστημονική Διημερίδα «Νέες Προκλήσεις στην αντιμετώπιση της καρδιαγγειακής Νόσου» Της Άννας-Μαρίας Ευτυχίου Μία διαφορετική κατηγορία αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας παρουσίασαν το Σαββατοκύριακο 17-18 Σεπτεμβρίου σε ξενοδοχείο της Πάφου, διακεκριμένοι Ελλαδίτες επιστήμονες, στο χώρο της Ιατρικής, σε εκδήλωση που διοργάνωσε η εταιρεία Αλέκτωρ Φαρμακευτική, υπό την αιγίδα της Καρδιολογικής Εταιρείας Κύπρου και με την ευγενική χορηγία της AstraZeneca. Στην διάρκεια της επιστημονικής διημερίδας έγινε εκτενής αναφορά στο νέο φαρμακευτικό προϊόν BRILIQUE (τικαγκρελόρη), καθώς και στην νέα φιλοσοφία αντιμετώπισης των ασθενών με αθηροθρόμβωση. Κατά την έναρξη της διημερίδας στο προεδρείο βρισκόταν ο Διευθυντής της Καρδιολογικής Κλινικής στο Γενικό Νοσοκομείο Λεμεσού Δρ, Παναγιώτης Αβρααμίδης, ο οποίος παρουσίασε τους καθηγητές Γρηγόρη Γεροτζιάφα και Βασίλη Βούδρη. Την δεύτερη μέρα στην διάρκεια της έναρξης της διημερίδας στο προεδρείο βρισκόταν ο Δρ. Πέτρος Μαυρομμάτης ο οποίος παρουσίασε τους καθηγητές Ευάγγελο Λυμπερόπουλο και Βασίλειο Άθυρο. Στη συνέχεια τη θέση του Δρ. Μαυρομμάτη ανέλαβε ο γιατρός Πέτρος Αγαθαγγέλου, που παρουσίασε τον καθηγητή Απόστολο Αχείμαστο. Ο καθηγητής Γεροτζιάφας αναφέρθηκε στην αντιθρομβωτική αγωγή και είπε πως στόχος της φαρμακευτικής αγωγής είναι ο μη σχηματισμός θρόμβου που σε περίπτωση αγγειακής βλάβης θα εμφανιστεί στα σίγουρα. Σημείωσε ότι ακόμα και η γνωστή ασπιρίνη δεν αποκλείει τις πιθανότητες εμφράγματος. ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
68
Από πλευράς του ο καθηγητής Βούδρης μίλησε για περιπτώσεις ασθενών με στεφανιαία νόσο που λαμβάνουν ασπιρίνη και σημείωσε ότι η λήψη της «τικαγκρελόρης», εμφανίζει ταχεία δράση μάλιστα από τα πρώτα κιόλας 30 λεπτά. Επίσης αναφέρθηκε σε ποσοστά που αφορούσαν αποτελέσματα ερευνών που σημειώνουν ότι σε 18,000 ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο το εν λόγω φάρμακο έναντι του φαρμάκου «clopidorgrel», επέφερε μείωση στους θανάτους και λιγότερα εμφράγματα. Την επομένη μέρα της διμερίδας ο Επίκουρος καθηγητής Παθολογίας του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης Βασίλειος Άθυρος, καθώς και ο Λέκτορας Παθολογίας του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Ευάγγελος Λυμπερόπουλος έδωσαν παραδείγματα περιστατικών υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση της καρδειαγγειακής νόσου. Όπως αναφέρθηκε μεταξύ άλλων το 50% των περιστατικών που εμφανίζει οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, δεν έχει παρουσιάσει ψηλή χοληστερίνη (συνολική αντιμετώπιση Κ/Α κινδύνου). Σύμφωνα με τα παραδείγματα των γιατρών ποσοστό του 40% όσων μεταβαίνουν εσπευσμένα στα νοσηλευτήρια και υποφέρουν με Καρδιαγγειακό Έμφραγμα πεθαίνει πριν καν φτάσει στο νοσοκομείο. Να σημειωθεί πως η όλη παρουσίαση έγινε με interactive voting system και έλαβε πολύ ευνοϊκά σχόλια.
εκδηλώσεις
Παρουσίαση OMNISPEC ED-1000
4η Ετήσια Ημερίδα Nutricia
Αντιμετώπιση Στυτικής Δυσλειτουργίας
Της Μαρίνας Γεωργίου
Της Μαρίνας Γεωργίου H Εταιρεία Medsoll Cyprus Ltd παρουσίασε στις 3/11/2011 στο Hilton Cyprus το σύστημα καταπολέμησης και θεραπείας της Στυτικής Δυσλειτουργίας OMNISPEC ED-1000 του κατασκευαστικού Οίκου Medispec Ισραήλ.
Πραγματοποιήθηκε το Σάββατο 24 Σεπτεμβρίου με εξαιρετική επιτυχία η 4η ετήσια ημερίδα της NUTRICIA (Ο Ειδικός στη Βρεφική και Νηπιακή Διατροφή) / LIFEPHARMA, στο Hilton – υπό την αιγίδα της Παιδιατρικής Εταιρείας Κύπρου, με παρουσία άνω των 130 Λειτουργών Υγείας. Η μέθοδος που χρησιμοποιεί το σύστημα είναι αυτή της θεραπείας μέσω μετάδοσης κρουστικών κυμάτων τα οποία προκαλούν νεοαγγείωση στο στέλεχος του πέους. Το ED-1000 είναι ήδη εγκατεστημένο σε παραπάνω από 10 χώρες στην Ευρώπη έχοντας εκπληκτικά αποτελέσματα που φτάνουν σε ποσοστό μέχρι 70% στην παύση χορήγησης φαρμακευτικής αγωγής.
Η εκδήλωση περιλάμβανε τις πολύ ενδιαφέρουσες παρουσιάσεις «Κοιλιοκάκη» από το Δρα Χατζημηνά, «Διατροφή στα 3 πρώτα χρόνια ζωής» από την Κλινική Διαιτολόγο Δρα Δόνα Χειλέτη, «Δυσκοιλιότητα στη Παιδιατρική « από το Δρα Στέλιο Θωμαϊδη και τέλος “Τα Πρεβιοτικά και η Θεωρία της Ανοσολογικής Αποτύπωσης» από το διάσημο Ιταλό Νεογνολόγο Καθηγητή και Πρόεδρο του Ευρωπαϊκού Συνδέσμου Τραπεζών Μητρικού Γάλακτος – Guido Moro. Ο Καθηγητής Moro παρουσίασε πληθώρα κλινικών ερευνών από διάφορες ευρωπαϊκές χώρες με ένα συγκεκριμένο πρεβιοτικό μίγμα scGOS / lcFOS που έδειξαν ότι η προσθήκη του συγκεκριμένου αυτού πρεβιοτικού μίγματος σε βρεφικά γάλατα έχει ευεργετική δράση στο ανοσοποιητικό σύστημα του βρέφους. Τα παρόντα δεδομένα υποδεικνύουν ότι μπορεί να χρησιμεύσει σαν ένα αποτελεσματικό και ασφαλές εργαλείο για ενδυνάμωση του ανοσοποιητικού συστήματος κατά τη βρεφική ηλικία, κάτι που δυνατό να προσφέρει μια νέα μέθοδο για πρόληψη της αλλεργίας και των λοιμώξεων. ‘Όπως τονίσθηκε, το συγκεκριμένο αυτό πρεβιοτικό μίγμα scGOS / lcFOS, είναι το μόνο που έχει εγκριθεί από την Ευρωπαϊκή Ένωση για προσθήκη σε βρεφικά γάλατα πρώτης και δεύτερης βρεφικής ηλικίας.
69
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
GEM MODI-AD03/12.09
MODIODAL TAB. 100 MG ¶∂ƒπ§∏æ∏ Ã∞ƒ∞∫∆∏ƒπ™∆π∫ø¡ ∆√À ¶ƒ√´√¡∆√™ (S.P.C) 1.∂ª¶√ƒπ∫∏ √¡√ª∞™π∞ ∆√À º∞ƒª∞∫∂À∆π∫√À ¶ƒ√´√¡∆√™ MODIODAL 100 mg ‰ÈÛΛ· 2.¶√π√∆π∫∏ & ¶√™√∆π∫∏ ™À¡£∂™∏ Û ‰Ú·ÛÙÈο Û˘ÛÙ·ÙÈο Modafinil 100 mg ·Ó¿ ‰ÈÛÎ›Ô 3.º∞ƒª∞∫√∆∂áπ∫∏ ª√ƒº∏ §Â˘Î¿ ‰ÈÛΛ· ÎÔ›ÏÔ˘ Û¯‹Ì·ÙÔ˜, ‚¿ÚÔ˘˜ 245,5 mg 4.∫§π¡π∫∞ ™∆√πÃ∂π∞ 4.1. £Âڷ¢ÙÈΤ˜ ÂӉ›ÍÂȘ ¡·ÚÎÔÏË„›· Û˘Óԉ¢fiÌÂÓË ‹ fi¯È Ì ηٷÏËÍ›·. £Âڷ›· ÙÔ˘ Û˘Ó‰ÚfiÌÔ˘ ·ÔÊÚ·ÎÙÈ΋˜ ¿ÓÔÈ·˜/˘fiÓÔÈ·˜ ‡ÓÔ˘ (OSAHS) Î·È Ù˘ ̤ÙÚÈ·˜ ¤ˆ˜ ÛÔ‚·Ú‹˜ ¯ÚfiÓÈ·˜ ‰È·Ù·Ú·¯‹˜ ÙÔ˘ ‡ÓÔ˘ Û¯ÂÙÈ˙fiÌÂÓ˘ Ì ÂÓ·ÏÏ·ÛÛfiÌÂÓ· ˆÚ¿ÚÈ· ÂÚÁ·Û›·˜ (SWSD). 4.2. ¢ÔÛÔÏÔÁ›· Î·È ÙÚfiÔ˜ ¯ÔÚ‹ÁËÛ˘ ¡·ÚÎÔÏË„›· Î·È Û‡Ó‰ÚÔÌÔ ·ÔÊÚ·ÎÙÈ΋˜ ¿ÓÔÈ·˜/˘fiÓÔÈ·˜ ‡ÓÔ˘: ∏ Û˘ÓÈÛÙÒÌÂÓË ËÌÂÚ‹ÛÈ· ‰fiÛË Â›Ó·È 200 ˆ˜ 400 mg/Ë̤ڷ. ∆Ô modafinil ÌÔÚ› Ó· Ï·Ì‚¿ÓÂÙ·È ‰ÈËÚË̤ÓÔ Û 2 ‰fiÛÂȘ, Ì›· ÙÔ Úˆ› Î·È Ì›· ÙÔ ÌÂÛË̤ÚÈ, ‹ ˆ˜ ÂÊ¿·Í ‰fiÛË ÙÔ Úˆ›, Û‡Ìʈӷ Ì ÙË ÁÓÒÌË ÙÔ˘ È·ÙÚÔ‡ Î·È ÙËÓ ·ÓÙ·fiÎÚÈÛË ÙÔ˘ ·ÛıÂÓÔ‡˜. °È· ÙÔ˘˜ ·ÛıÂÓ›˜ Ì ۇӉÚÔÌÔ ·ÔÊÚ·ÎÙÈ΋˜ ¿ÓÔÈ·˜/˘fiÓÔÈ·˜ ‡ÓÔ˘ (OSAHS), ÂÈϤÔÓ Ù˘ Û˘Ìو̷ÙÈ΋˜ ·˘Ù‹˜ ıÂڷ›·˜, ¿ÏÏ· ̤ÙÚ· ıÂڷ›·˜ fiˆ˜ Ë ‚ÂÏÙÈÛÙÔÔÈË̤ÓË ıÂڷ›· CPAP (™˘Ó¯‹˜ ıÂÙÈ΋ ›ÂÛË ÙˆÓ ·ÂÚ·ÁˆÁÒÓ) Ú¤ÂÈ Ó· Û˘Ó¯ÈÛÙÔ‡Ó. ª¤ÙÚÈ· ¤ˆ˜ ÛÔ‚·Ú‹ ¯ÚfiÓÈ· ‰È·Ù·Ú·¯‹ ÙÔ˘ ‡ÓÔ˘ Û¯ÂÙÈ˙fiÌÂÓË Ì ÂÓ·ÏÏ·ÛÛfiÌÂÓ· ˆÚ¿ÚÈ· ÂÚÁ·Û›·˜ (SWSD): ∏ Û˘ÓÈÛÙÒÌÂÓË ËÌÂÚ‹ÛÈ· ‰fiÛË Â›Ó·È 200 mg. ∆Ô MODIODAL Ú¤ÂÈ Ó· Ï·Ì‚¿ÓÂÙ·È ˆ˜ ÂÊ¿·Í ‰fiÛË ÂÚ›Ô˘ 1 ÒÚ· ÚÈÓ ÙËÓ ¤Ó·ÚÍË ÙÔ˘ ˆÚ·Ú›Ô˘ ÂÚÁ·Û›·˜. ∆Ô MODIODAL Ú¤ÂÈ Ó· Ï·Ì‚¿ÓÂÙ·È ÂÚÈÔ‰Èο (‰ËÏ·‰‹ ÌfiÓÔ Î·Ù¿ Ù· ˆÚ¿ÚÈ· ÂÚÁ·Û›·˜). ∏ÏÈÎȈ̤ÓÔÈ: ·Ú¯È΋ ‰fiÛË 100 mg/Ë̤ڷ. ∞ÛıÂÓ›˜ Ì ÛÔ‚·Ú‹ Ë·ÙÈ΋ ‹ ÓÂÊÚÈ΋ ·Ó¿ÚÎÂÈ·: Ë ¯ÔÚËÁÔ‡ÌÂÓË ‰fiÛË ı· Ú¤ÂÈ Ó· ÌËÓ ˘ÂÚ‚·›ÓÂÈ ÙÔ ‹ÌÈÛ˘ Ù˘ ·Ú¯Èο ÚÔÙÂÈÓfiÌÂÓ˘ (100 - 200 mg/Ë̤ڷ). ¶·È‰È¿: ∫·ıÒ˜ Ë ·ÛÊ¿ÏÂÈ· Î·È Ë ·ÔÙÂÏÂÛÌ·ÙÈÎfiÙËÙ· ÛÙ· ·È‰È¿ ‰ÂÓ ¤¯ÂÈ ÙÂÎÌËÚȈı› ÁÈ· ÙȘ ·Ó·ÊÂÚfiÌÂÓ˜ ÂӉ›ÍÂȘ, Ë ¯Ú‹ÛË ÙÔ˘ modafinil ‰ÂÓ Û˘ÓÈÛÙ¿Ù·È Ûã·˘Ùfi ÙÔÓ ÏËı˘ÛÌfi ·ÛıÂÓÒÓ (‚Ϥ ·Ú¿ÁÚ·ÊÔ 4.4). 4.3. ∞ÓÙÂӉ›ÍÂȘ ÀÂÚ¢·ÈÛıËÛ›· Û ÔÔÈÔ‰‹ÔÙ ·fi Ù· Û˘ÛÙ·ÙÈο ÙÔ˘ ÚÔ˚fiÓÙÔ˜. ∫‡ËÛË, Á·ÏÔ˘¯›·, ̤ÙÚÈ· ˆ˜ ÛÔ‚·Ú‹ ˘¤ÚÙ·ÛË, ÈÛÙÔÚÈÎfi ˘ÂÚÙÚÔÊ›·˜ Ù˘ ·ÚÈÛÙÂÚ¿˜ ÎÔÈÏ›·˜ ‹ ËÏÂÎÙÚÔηډÈÔÁÚ·ÊÈΤ˜ ‰È·Ù·Ú·¯¤˜ Ù‡Ô˘ ÈÛ¯·ÈÌ›·˜ Ì˘Ôηډ›Ô˘, ıˆÚ·ÎÈÎfi ¿ÏÁÔ˜, ·ÚÚ˘ıÌ›·, ÚfiÙˆÛË ÌÈÙÚÔÂȉԇ˜ Û¯ÂÙÈ˙fiÌÂÓË Ì ¯Ú‹ÛË ‰ÈÂÁÂÚÙÈÎÒÓ ÙÔ˘ ∫¡™. 4.4. π‰È·›ÙÂÚ˜ ÚÔÂȉÔÔÈ‹ÛÂȘ Î·È ÚÔÊ˘Ï¿ÍÂȘ ηٿ ÙË ¯Ú‹ÛË ñ™Ô‚·Úfi ÂÍ¿ÓıËÌ· ÁÈ· ÙÔ ÔÔ›Ô ··ÈÙ‹ıËΠÓÔÛÔÎÔÌÂȷ΋ ÓÔÛËÏ›· Î·È ‰È·ÎÔ‹ Ù˘ ıÂڷ›·˜ ¤¯ÂÈ ·Ó·ÊÂÚı› Ì ÙË ¯Ú‹ÛË ÙÔ˘ modafinil, Ô˘ Û˘Ó¤‚Ë Ì¤Û· Û 1 ¤ˆ˜ 5 ‚‰ÔÌ¿‰Â˜ ÌÂÙ¿ ÙËÓ ¤Ó·ÚÍË Ù˘ ıÂڷ›·˜ {ÌÂÌÔӈ̤ӷ ÂÚÈÛÙ·ÙÈο ¤¯Ô˘Ó ·Ó·ÊÂÚı› ÌÂÙ¿ ·fi ·Ú·ÙÂٷ̤ÓË ıÂڷ›· (.¯ 3 Ì‹Ó˜)}. ™Â ÎÏÈÓÈΤ˜ ÌÂϤÙ˜ ÙÔ˘ modafinil Ë Û˘¯ÓfiÙËÙ· ÂÌÊ¿ÓÈÛ˘ ÙÔ˘ ÂÍ·Óı‹Ì·ÙÔ˜ Ô˘ ›¯Â ˆ˜ ·ÔÙ¤ÏÂÛÌ· ÙË ‰È·ÎÔ‹ Ù˘ ıÂڷ›·˜ ‹Ù·Ó ÂÚ›Ô˘ 0,8% (13 ·Ó¿ 1.585) Û ·È‰È·ÙÚÈÎÔ‡˜ ·ÛıÂÓ›˜ (ËÏÈΛ·˜ <17 ÂÙÒÓ), Î·È ÛÙÔ ÔÛÔÛÙfi ·˘Ùfi ÂÚÈÏ·Ì‚¿ÓÔÓÙ·È Î·È ÂÚÈÛÙ·ÙÈο ÛÔ‚·ÚÔ‡ ÂÍ·Óı‹Ì·ÙÔ˜. ¢ÂÓ ¤¯Ô˘Ó ·Ó·ÊÂÚı› ÛÔ‚·Ú¿ ‰ÂÚÌ·ÙÈο ÂÍ·Óı‹Ì·Ù· Û ÎÏÈÓÈΤ˜ ÌÂϤÙ˜ ÙÔ˘ modafinil Ì ÂÓ‹ÏÈΘ ·ÛıÂÓ›˜ (0 ·Ó¿ 4.264). ∆Ô modafinil ı· Ú¤ÂÈ Ó· ‰È·ÎfiÙÂÙ·È Ì ÙÔ ÚÒÙÔ ÛËÌÂ›Ô ÂÍ·Óı‹Ì·ÙÔ˜ Î·È Ó· ÌËÓ Â·Ó·¯ÔÚËÁÂ›Ù·È (‚Ϥ ·Ú¿ÁÚ·ÊÔ 4.8). ñ™Â ·ÛıÂÓ›˜ Ì ÛÔ‚·Ú‹ ·Á¯Ò‰Ë Ó‡ڈÛË Ë ·ÁˆÁ‹ Ì modafinil ı· Ú¤ÂÈ Ó· Á›ÓÂÙ·È Û ÂȉÈΤ˜ ÌÔÓ¿‰Â˜.ñæ˘¯È·ÙÚÈΤ˜ ·ÓÂÈı‡ÌËÙ˜ ÂÓ¤ÚÁÂȘ, Ô˘ ÂÚÈÏ·Ì‚¿ÓÔ˘Ó Î·È ·˘ÙÔÎÙÔÓÈÎfi ȉ·ÛÌfi, ¤¯Ô˘Ó ·Ó·ÊÂÚı› Û ·ÛıÂÓ›˜ Ô˘ ÂÏ¿Ì‚·Ó·Ó ıÂڷ›· Ì modafinil. ™Â ·˘Ù¤˜ ÙȘ ÂÚÈÙÒÛÂȘ ÙÔ modafinil ı· Ú¤ÂÈ Ó· ‰È·ÎfiÙÂÙ·È Î·È Ó· ÌËÓ Â·Ó·¯ÔÚËÁ›ٷÈ. ¶ÚÔÛÔ¯‹ ı· Ú¤ÂÈ Ó· ‰›‰ÂÙ·È ÛÙË ¯ÔÚ‹ÁËÛË modafinil Û ·ÛıÂÓ›˜ Ì ÈÛÙÔÚÈÎfi „‡¯ˆÛ˘, ηٿıÏȄ˘ ‹ Ì·Ó›·˜, ‰Â‰Ô̤Ó˘ Ù˘ Èı·Ó‹˜ ÂÌÊ¿ÓÈÛ˘ ‹ Âȉ›ӈÛ˘ ÙˆÓ „˘¯È·ÙÚÈÎÒÓ Û˘ÌÙˆÌ¿ÙˆÓ (‚Ϥ ·Ú¿ÁÚ·ÊÔ4.8). ¶ÚÔÛÔ¯‹ ›Û˘ ı· Ú¤ÂÈ Ó· ‰›‰ÂÙ·È ÛÙË ¯ÔÚ‹ÁËÛË ÙÔ˘ modafinil Û ·ÛıÂÓ›˜ Ì ÈÛÙÔÚÈÎfi ·ÏÎÔÔÏÈÛÌÔ‡, Ê·Ú̷΢ÙÈ΋˜ ηٿ¯ÚËÛ˘ ‹ ¯Ú‹Û˘ ··ÁÔÚÂ˘Ì¤ÓˆÓ Ô˘ÛÈÒÓ. ñ∆Ô modafinil Ú¤ÂÈ Ó· ¯ÚËÛÈÌÔÔÈÂ›Ù·È Ì ÚÔÛÔ¯‹ Û ·ÛıÂÓ›˜ Ì ÛÔ‚·Ú‹ Ë·ÙÈ΋ ‹ ÓÂÊÚÈ΋ ·Ó¿ÚÎÂÈ·, ηıÒ˜ Î·È Û ËÏÈÎȈ̤ÓÔ˘˜. ñ™Â ˘ÂÚÙ·ÛÈÎÔ‡˜ ·ÛıÂÓ›˜ ı· Ú¤ÂÈ Ó· ·Ú·ÎÔÏÔ˘ıÂ›Ù·È Ë ·ÚÙËÚȷ΋ ›ÂÛË Î·È Ô Î·Ú‰È·Îfi˜ Ú˘ıÌfi˜, ‰ÈfiÙÈ ˘¿Ú¯ÂÈ Èı·ÓfiÙËÙ· ·ÓÂÈı‡ÌËÙˆÓ ÂÓÂÚÁÂÈÒÓ. ñ™Â Á˘Ó·›Î˜ ·Ó··Ú·ÁˆÁÈ΋˜ ËÏÈΛ·˜ Ë ·ÔÙÂÏÂÛÌ·ÙÈÎfiÙËÙ· ÙˆÓ ·fi ÙÔ˘ ÛÙfiÌ·ÙÔ˜ ·ÓÙÈÛ˘ÏÏËÙÈÎÒÓ ÂÓ‰¤¯ÂÙ·È Ó· ÌÂȈı› ÏfiÁˆ ¯Ú‹Û˘ ÙÔ˘ modafinil. °È· ÙË ‰È·ÛÊ¿ÏÈÛË Â·ÚÎÔ‡˜ ·ÓÙÈÛ‡ÏÏ˄˘, ··ÈÙÂ›Ù·È Ï‹„Ë ÂÓ·ÏÏ·ÎÙÈÎÒÓ ‹ Û˘ÌÏËڈ̷ÙÈÎÒÓ ÌÂıfi‰ˆÓ ·ÓÙÈÛ‡ÏÏ˄˘ ÁÈ· 2 ÂÈϤÔÓ Î‡ÎÏÔ˘˜ ÌÂÙ¿ ÙË ‰È·ÎÔ‹
°È· ÂÚ·ÈÙ¤Úˆ ÏËÚÔÊÔڛ˜ ·Â˘ı˘Óı›Ù ÛÙËÓ Genesis Pharma S.A.
ÙÔ˘ Modiodal. ñ∆Ô Ê¿ÚÌ·ÎÔ ÌÔÚ› Ó· ÚÔηϤÛÂÈ ÂÍ¿ÚÙËÛË. ñ∆· ‰ÈÛΛ· ÙÔ˘ Modiodal ÂÚȤ¯Ô˘Ó Ï·ÎÙfi˙Ë Î·È ‰ÂÓ ı· Ú¤ÂÈ Ó· ¯ÔÚËÁÔ‡ÓÙ·È Û ·ÛıÂÓ›˜ Ì ‰˘Û·ÓÂÍ›· ÛÙË Ï·ÎÙfi˙Ë, ¤ÏÏÂÈ„Ë ÂÓ˙‡ÌÔ˘ Lapp Ï·ÎÙ¿Û˘, ‹ Û‡Ó‰ÚÔÌÔ ‰˘Û·ÔÚÚfiÊËÛ˘ ÁÏ˘Îfi˙˘-Á·Ï·ÎÙfi˙˘. 4.8. ∞ÓÂÈı‡ÌËÙ˜ ÂÓ¤ÚÁÂȘ √È ·ÎfiÏÔ˘ı˜ ·ÓÂÈı‡ÌËÙ˜ ÂÓ¤ÚÁÂȘ ¤¯Ô˘Ó ·Ó·ÊÂÚı› Û ÎÏÈÓÈΤ˜ ÌÂϤÙ˜ ηÈ/‹ ·fi ÙËÓ ÂÌÂÈÚ›· ÌÂÙ¿ ÙËÓ Î˘ÎÏÔÊÔÚ›·. H Û˘¯ÓfiÙËÙ· ÙˆÓ ·ÓÂÈı‡ÌËÙˆÓ ÂÓÂÚÁÂÈÒÓ Ô˘ ıˆÚÔ‡ÓÙ·È ÙÔ˘Ï¿¯ÈÛÙÔÓ Èı·ÓÒ˜ Û¯ÂÙÈ˙fiÌÂÓ˜ Ì ÙË ıÂڷ›·, fiˆ˜ ÚԤ΢„·Ó ·fi ÎÏÈÓÈΤ˜ ÌÂϤÙ˜ ÛÙȘ Ôԛ˜ Û˘ÌÂÚÈÏ‹ÊıËÎ·Ó 1561 ·ÛıÂÓ›˜ Ô˘ ¤Ï·‚·Ó modafinil ‹Ù·Ó ÔÈ ·ÎfiÏÔ˘ı˜: Ôχ Û˘¯Ó¤˜ ≥ 1/10, Û˘¯Ó¤˜ ≥ 1/100 ¤ˆ˜ ≤ 1/10, fi¯È Û˘¯Ó¤˜ ≥ 1/1000 ¤ˆ˜ ≤ 1/100, ÌË ÁÓˆÛÙ¤˜ (‰ÂÓ ÌÔÚÔ‡Ó Ó· ÂÎÙÈÌËıÔ‡Ó Ì ‚¿ÛË Ù· ‰È·ı¤ÛÈÌ· ‰Â‰Ô̤ӷ). ŒÚ¢Ó˜ ™˘¯Ó¤˜: ‰ÔÎÈ̷ۛ˜ Ë·ÙÈ΋˜ ÏÂÈÙÔ˘ÚÁ›·˜ ÌË Ê˘ÛÈÔÏÔÁÈΤ˜, ¤¯Ô˘Ó ·Ú·ÙËÚËı› ‰ÔÛÔÂÍ·ÚÙÒÌÂÓ˜ ·˘Í‹ÛÂȘ Ù˘ ·ÏηÏÈ΋˜ ʈÛÊ·Ù¿Û˘ Î·È Ù˘ ÁÏÔ˘Ù·ÌÈÏÙÚ·ÓÛÊÂÚ¿Û˘ Ÿ¯È Û˘¯Ó¤˜: ËÏÂÎÙÚÔηډÈÔÁÚ¿ÊËÌ· ÌË Ê˘ÛÈÔÏÔÁÈÎfi, ·‡ÍËÛË ÛˆÌ·ÙÈÎÔ‡ ‚¿ÚÔ˘˜, Ì›ˆÛË ÛˆÌ·ÙÈÎÔ‡ ‚¿ÚÔ˘˜ ∫·Ú‰È·Î¤˜ ‰È·Ù·Ú·¯¤˜ ™˘¯Ó¤˜: Ù·¯˘Î·Ú‰›·, ·›ÛıËÌ· ·ÏÌÒÓ, ¤ÎÙ·ÎÙ˜ Û˘ÛÙÔϤ˜, ·ÚÚ˘ıÌ›·, ‚Ú·‰˘Î·Ú‰›· ¢È·Ù·Ú·¯¤˜ ÙÔ˘ ·ÈÌÔÔÈËÙÈÎÔ‡ Î·È ÙÔ˘ ÏÂÌÊÈÎÔ‡ Û˘ÛÙ‹Ì·ÙÔ˜ Ÿ¯È Û˘¯Ó¤˜: ˈÛÈÓÔÊÈÏ›·, Ï¢ÎÔÂÓ›· ¢È·Ù·Ú·¯¤˜ ÙÔ˘ Ó¢ÚÈÎÔ‡ Û˘ÛÙ‹Ì·ÙÔ˜ ¶Ôχ Û˘¯Ó¤˜: ÎÂÊ·Ï·ÏÁ›· ™˘¯Ó¤˜: ˙¿ÏË, ˘ÓËÏ›·, ·Ú·ÈÛıËÛ›· Ÿ¯È Û˘¯Ó¤˜: ‰˘ÛÎÈÓËÛ›·, ˘ÂÚÙÔÓ›·, ˘ÂÚÎÈÓËÛ›·, ·ÌÓËÛ›·, ÙÚfiÌÔ˜, ›ÏÈÁÁÔ˜, ‰È¤ÁÂÚÛË ∫¡™, ˘·ÈÛıËÛ›·, ¤ÏÏÂÈ„Ë Û˘ÓÙÔÓÈÛÌÔ‡, ‰È·Ù·Ú·¯‹ ΛÓËÛ˘, ‰È·Ù·Ú·¯‹ ÏfiÁÔ˘, ·ÏÏÔ›ˆÛË Á‡Û˘ √Êı·ÏÌÈΤ˜ ‰È·Ù·Ú·¯¤˜ ™˘¯Ó¤˜: ıfiψÛË fiÚ·Û˘ Ÿ¯È Û˘¯Ó¤˜: ·ÓÒÌ·ÏË fiÚ·ÛË, ÍËÚÔÊı·ÏÌ›· ¢È·Ù·Ú·¯¤˜ ÙÔ˘ ·Ó·Ó¢ÛÙÈÎÔ‡ Û˘ÛÙ‹Ì·ÙÔ˜, ÙÔ˘ ıÒڷη Î·È ÙÔ˘ ÌÂÛÔıˆÚ¿ÎÈÔ˘ Ÿ¯È Û˘¯Ó¤˜: ‰‡ÛÓÔÈ·, ·˘ÍË̤ÓÔ˜ ‚‹¯·˜, ¿ÛıÌ·, ›ÛÙ·ÍË ¢È·Ù·Ú·¯¤˜ ÙÔ˘ Á·ÛÙÚÂÓÙÂÚÈÎÔ‡ ™˘¯Ó¤˜: ÎÔÈÏÈ·Îfi ¿ÏÁÔ˜, Ó·˘Ù›·, ÍËÚÔÛÙÔÌ›·, ‰È¿ÚÚÔÈ·, ‰˘Û„›·, ‰˘ÛÎÔÈÏÈfiÙËÙ· Ÿ¯È Û˘¯Ó¤˜: ÌÂÙˆÚÈÛÌfi˜, ·ÏÈÓ‰ÚfiÌËÛË, ¤ÌÂÙÔ˜, ÁψÛÛ›Ùȉ·, ‰˘ÛÊ·Á›·, ÛÙÔÌ·ÙÈο ¤ÏÎË ¢È·Ù·Ú·¯¤˜ ÙˆÓ ÓÂÊÚÒÓ Î·È ÙˆÓ Ô˘ÚÔÊfiÚˆÓ Ô‰ÒÓ Ÿ¯È Û˘¯Ó¤˜: Ô‡Ú· ÌË Ê˘ÛÈÔÏÔÁÈο, Û˘¯ÓÔ˘Ú›· ¢È·Ù·Ú·¯¤˜ ÙÔ˘ ‰¤ÚÌ·ÙÔ˜ Î·È ÙÔ˘ ˘Ô‰fiÚÈÔ˘ ÈÛÙÔ‡ Ÿ¯È Û˘¯Ó¤˜: ÂÊ›‰ÚˆÛË, ÂÍ¿ÓıËÌ·, ·ÎÌ‹, ÎÓËÛÌfi˜ ªË ÁÓˆÛÙ¤˜: ÛÔ‚·Ú¤˜ ‰ÂÚÌ·ÙÈΤ˜ ·ÓÙȉڿÛÂȘ, Û˘ÌÂÚÈÏ·Ì‚·ÓÔÌ¤ÓˆÓ ÔχÌÔÚÊÔ˘ ÂÚ˘ı‹Ì·ÙÔ˜ Î·È Û˘Ó‰ÚfiÌÔ˘ Steven – Johnson, ∆ÔÍÈ΋ ∂ȉÂÚÌÈ΋ ¡ÂÎÚfiÏ˘ÛË Î·È º·Ú̷΢ÙÈÎfi ∂Í¿ÓıËÌ· Ì ∏ˆÛÈÓÔÊÈÏ›· Î·È ™˘ÛÙËÌ·ÙÈο ™˘ÌÙÒÌ·Ù· (DRESS) ¢È·Ù·Ú·¯¤˜ ÙÔ˘ Ì˘ÔÛÎÂÏÂÙÈÎÔ‡ Û˘ÛÙ‹Ì·ÙÔ˜ Î·È ÙÔ˘ Û˘Ó‰ÂÙÈÎÔ‡ ÈÛÙÔ‡ Ÿ¯È Û˘¯Ó¤˜: ÔÛÊ˘·ÏÁ›·, ·˘¯ÂÓ·ÏÁ›·, Ì˘·Ûı¤ÓÂÈ·, Ì˘·ÏÁ›·, Ì˘˚ÎÔ› Û·ÛÌÔ›, ·ÚıÚ·ÏÁ›·, ‰ÂÛÌ›‰ˆÛË ¢È·Ù·Ú·¯¤˜ ÙÔ˘ ÌÂÙ·‚ÔÏÈÛÌÔ‡ Î·È Ù˘ ıÚ¤„˘ ™˘¯Ó¤˜: ÌÂȈ̤ÓË fiÚÂÍË Ÿ¯È Û˘¯Ó¤˜: ˘ÂÚ¯ÔÏËÛÙÂÚÔÏ·ÈÌ›·, ˘ÂÚÁÏ˘Î·ÈÌ›·, ۷ί·Ú҉˘ ‰È·‚‹Ù˘, ·˘ÍË̤ÓË fiÚÂÍË §ÔÈÌÒÍÂȘ Î·È ·Ú·ÛÈÙÒÛÂȘ Ÿ¯È Û˘¯Ó¤˜: Ê·Ú˘ÁÁ›Ùȉ·, ÎÔÏ›Ùȉ·, ÚÈÓ›Ùȉ· ∞ÁÁÂȷΤ˜ ‰È·Ù·Ú·¯¤˜ ™˘¯Ó¤˜: ·ÁÁÂÈԉȷÛÙÔÏ‹ Ÿ¯È Û˘¯Ó¤˜: ˘¤ÚÙ·ÛË, ˘fiÙ·ÛË °ÂÓÈΤ˜ ‰È·Ù·Ú·¯¤˜ Î·È Î·Ù·ÛÙ¿ÛÂȘ Ù˘ Ô‰Ô‡ ¯ÔÚ‹ÁËÛ˘ ™˘¯Ó¤˜: ıˆÚ·ÎÈÎfi ¿ÏÁÔ˜ Ÿ¯È Û˘¯Ó¤˜: ÂÚÈÊÂÚÈÎfi Ô›‰ËÌ·, ‰›„· ¢È·Ù·Ú·¯¤˜ ÙÔ˘ ·ÓÔÛÔÔÈËÙÈÎÔ‡ Û˘ÛÙ‹Ì·ÙÔ˜ ™˘¯Ó¤˜: ‹È· ·ÏÏÂÚÁÈ΋ ·ÓÙ›‰Ú·ÛË ªË ÁÓˆÛÙ¤˜: ·ÁÁÂÈÔÔ›‰ËÌ·, ÎÓ›‰ˆÛË (ÂÍ¿ÓıËÌ·) ∞ÓÙȉڿÛÂȘ ˘ÂÚ¢·ÈÛıËÛ›·˜ (Ì ¯·Ú·ÎÙËÚÈÛÙÈο ÁÓˆÚ›ÛÌ·Ù· fiˆ˜ ˘ÚÂÙfi˜, ÂÍ¿ÓıËÌ·, ÏÂÌÊ·‰ÂÓÔ¿ıÂÈ· Î·È ¤Ó‰ÂÈÍË ÁÈ· Ù·˘Ùfi¯ÚÔÓË ÂÌÏÔ΋ ¿ÏÏˆÓ ÔÚÁ¿ÓˆÓ) ¢È·Ù·Ú·¯¤˜ ÙÔ˘ ·Ó··Ú·ÁˆÁÈÎÔ‡ Û˘ÛÙ‹Ì·ÙÔ˜ Î·È ÙÔ˘ Ì·ÛÙÔ‡ Ÿ¯È Û˘¯Ó¤˜: ‰È·Ù·Ú·¯¤˜ ÂÌÌ‹ÓÔ˘ Ú‹Û˘ æ˘¯È·ÙÚÈΤ˜ ‰È·Ù·Ú·¯¤˜ ™˘¯Ó¤˜: Ó¢ÚÈÎfiÙËÙ·, ·¸Ó›·, ¿Á¯Ô˜, ηٿıÏÈ„Ë, ÌË Ê˘ÛÈÔÏÔÁÈ΋ ÛΤ„Ë, Û‡Á¯˘ÛË Ÿ¯È Û˘¯Ó¤˜: ‰È·Ù·Ú·¯‹ ‡ÓÔ˘, ‰È¤ÁÂÚÛË, ·ÓÒÌ·Ï· fiÓÂÈÚ·, Û˘Ó·ÈÛıËÌ·ÙÈ΋ ·ÛÙ¿ıÂÈ·, ÌÂȈ̤ÓË ÁÂÓÂÙ‹ÛÈ· ÔÚÌ‹, ¯ıÚfiÙËÙ·, ·ÔÚÔÛˆÔÔ›ËÛË, ‰È·Ù·Ú·¯‹ Ù˘ ÚÔÛˆÈÎfiÙËÙ·˜, ÂÈıÂÙÈÎfiÙËÙ· ªË ÁÓˆÛÙ¤˜: „‡¯ˆÛË, Ì·Ó›·, ·Ú·ÏËÚËÙÈΤ˜ ȉ¤Â˜, „¢‰·ÈÛı‹ÛÂȘ Î·È ·˘ÙÔÎÙÔÓÈÎfi˜ ȉ·ÛÌfi˜ 6.5. ∫¿ÙÔ¯Ô˜ ¿‰ÂÈ·˜ ΢ÎÏÔÊÔÚ›·˜ ÙÔ˘ ȉÈÔÛ΢¿ÛÌ·ÙÔ˜ °∂¡∂™π™ º∞ƒª∞ ∞.∂., §. ∫ËÊÈÛ›·˜ 274, 152 32 ÷ϿӉÚÈ, ∞ı‹Ó· 7. ∫ø¢π∫√π ∫À∫§√º√ƒπ∞™ ∆√À ¶ƒ√´√¡∆√™ 225370101 BTx30 (BLIST 3x10), 225370102 BTx60 (BLIST 6x10), 225370103 BTx90 (BLIST 9x10), 225370104 BTx20 (BLIST 2x10) 8. ∫∞∆∏°√ƒπ∞ – ∆ƒ√¶√™ Ã√ƒ∏°∏™∏™ π‰ÈÔÛ··ÛÌ· ¶›Ó·Î· ¢ ÙÔ˘ ¡ 1729/87 9. ∏ª∂ƒ√ª∏¡π∞ ∂°∫ƒπ™∏™/∞¡∞£∂øƒ∏™∏™ ∞Ú. ∞‰Â›·˜ ∫˘ÎÏÔÊÔÚ›·˜ 43177/30-6-08
συνέντευξη
Δρ. Γρηγόριος Γκριμπίζης Δρ. Μιχαήλ Δ. Δούμας
συνέντευξη
Γρηγόριος Γκριμπίζης Aναπληρωτής καθηγητής Μαιευτικής - Γυναικολογίας Α’ Μαιευτικής Γυναικολογικής Κλινικής Α.Π.Θ Της Παναγιώτας Χριστοδούλου ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗ: ΝΕΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΛΟΓΗ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ Η BAYER ΠΑΡΟΥΣΙΑΖΕΙ ΤΟ VISANNETTE® ΜΕ ΔΡΑΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΑΤΙΚΟ ΤΗ ΔΙΕΝΟΓΕΣΤΗ Η ενδομητρίωση είναι μια νόσος που ταλαιπωρεί εκατομμύρια γυναίκες στην εποχή μας. Παρόλο που για δεκαετίες οι επιστήμονες έλεγαν ότι ένα πέπλο μυστηρίου καλύπτει την αιτιολογία της, η σύγχρονη μαιευτική γυναικολογία έχει καταφέρει να κάνει σημαντικά βήματα προς αυτή την κατεύθυνση, καθιστώντας δυνατή την ανάπτυξη νέων μεθόδων αντιμετώπισής της. Η τελευταία εξέλιξη στον τομέα αυτό έρχεται από τη Φαρμακευτική Εταιρεία Bayer Health Care η οποία παρουσίασε πρόσφατα το σκεύασμα Visannette@, με δραστικό συστατικό τη διενογέστη. Σε επιστημονική εκδήλωση που διοργάνωσε η εταιρεία στις 8 Οκτωβρίου στο ξενοδοχείο Intercontinental Aphrodite Hills, με θέμα «Η νέα επιλογή στη θεραπεία της ενδομητρίωσης» και ομιλητή τον αναπληρωτή καθηγητή της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, Δρ. Γρηγόριο Γκριμπίζη, γυναικολόγοι από όλη την Κύπρο είχαν την ευκαιρία να ενημερωθούν και να συζητήσουν σχετικά με τη νέα αυτή θεραπευτική επιλογή. Ο Δρ. Γκριμπίζης παραχώρησε στα Ιατρικά Νέα μια πολύ ενδιαφέρουσα συνέντευξη και έδωσε απαντήσεις σε ερωτήματα που αφορούν την ενδομητρίωση αλλά και τη διενογέστη ως νέα φαρμακευτική επιλογή στην αντιμετώπισή της. ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
72
συνέντευξη Ο Δρ. Γρηγόριος Γκριμπίζης είναι αναπληρωτής καθηγητής στην Ιατρική Σχολή του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Γεννήθηκε στη Θεσσαλονίκη και το 1984 αποφοίτησε από την Ιατρική του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου. Το 1993 τελείωσε την ειδικότητα Μαιευτικής και Γυναικολογίας και το 1986 έγινε διδάκτορας στο Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο. Το 1997 μετέβηκε για μετεκπαίδευση στις Βρυξέλλες, στο Κέντρο Αναπαραγωγικής Ιατρικής του Ελεύθερου Πανεπιστημίου των Βρυξελλών. Είναι μέλος του Γενικού Συμβουλίου της Ευρωπαϊκής Επιτροπής και της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Γυναικολογικής Ενδοσκόπησης, Εθνικός Αντιπρόσωπος στην Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας (ESHRE), καθώς επίσης και μέλος του Διοικητικού Συμβουλίου της Ελληνικής Εταιρείας Ενδομητρίωσης.
Είναι η πρώτη φορά που επισκέπτεστε την Κύπρο. Ποιες είναι οι εντυπώσεις σας και πώς σας φάνηκε η όλη διοργάνωση για την παρουσίαση του Visannette®; Χαίρομαι πάρα πολύ που βρίσκομαι στην Κύπρο και πραγματικά εντυπωσιάστηκα από την οργάνωση και τις υποδομές που συνάντησα εδώ. Η εκδήλωση ήταν εξαιρετική και πιστεύω ότι ο στόχος της, να ανασκοπήσει δηλαδή τα τελευταία δεδομένα και να παρουσιάσει τις νέες θεραπευτικές επιλογές στην αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης, επιτεύχθηκε πλήρως. Μέσα από τη συμμετοχή και τη συζήτηση κατά τη διάρκεια του συνεδρίου φάνηκε ότι όντως υπάρχει ένα κενό στον τομέα της αντιμετώπισης της ενδομητρίωσης και η επιστημονική αυτή εκδήλωση συνέβαλε σημαντικά στην ενημέρωση των συμμετεχόντων για τις νέες θεραπευτικές επιλογές που υπάρχουν σχετικά με τη συγκεκριμένη νόσο. Η ενδομητρίωση εξακολουθεί ως ένα βαθμό να αποτελεί μια αινιγματική νόσο για τους επιστήμονες. Έχοντας εντρυφήσει στη μελέτη της συγκεκριμένης νόσου πιστεύετε ότι σήμερα είναι σημαντικά βελτιωμένη η γνώση σχετικά με την παθογένεια και την αντιμετώπισή της;
«…όντως υπάρχει ένα κενό στον τομέα της αντιμετώπισης της ενδομητρίωσης…»
Πράγματι, μέχρι πρόσφατα λέγαμε ότι η ενδομητρίωση αποτελούσε μια αινιγματική νόσο, κυρίως όσον αφορά την αιτιολογία της, γιατί δεν ήταν κατά κάποιο τρόπο διευκρινισμένοι οι παράγοντες που συμβάλλουν στο να αναπτύσσεται το ενδομήτριο σε θέση που δεν πρέπει να αναπτύσσεται και γιατί αυτό να γίνεται σε ορισμένες γυναίκες και όχι σε
άλλες. Τα τελευταία χρόνια ωστόσο, ως αποτέλεσμα μιας έντονης ερευνητικής προσπάθειας σε διεθνές επίπεδο, έχει διευκρινιστεί σε αρκετά μεγάλο βαθμό η αιτιολογία της νόσου και ο τρόπος με τον οποίο αναπτύσσεται και αυτή βέβαια η διεύρυνση των γνώσεων μας δίνει περισσότερες δυνατότητες στον τρόπο με τον οποίο αντιμετωπίζουμε την ενδομητρίωση σε ένα βάθος χρόνου. Και αυτό γιατί η ενδομητρίωση εκτός από αινιγματική νόσος όσον αφορά την αιτιολογία της, είναι και μία χρόνια νόσος, η οποία τείνει να υποτροπιάζει μετά τη θεραπεία. Ποια είναι τα τελευταία στατιστικά στοιχεία που αφορούν την ενδομητρίωση; Υπάρχει αύξηση ή μείωση στην εμφάνιση νέων περιστατικών; Νομίζω ότι υπάρχει μια αύξηση στα περιστατικά της ενδομητρίωσης και αυτό εξηγείται από διάφορους λόγους. Πρώτον, οι διαγνωστικές δυνατότητές μας έχουν αυξηθεί με την πάροδο των χρόνων, επομένως, παρατηρείται μια αύξηση των διαγνωσμένων περιστατικών. Δεύτερο, με την πάροδο του χρόνου επήλθαν ορισμένες κοινωνικού τύπου μεταβολές, όπως για παράδειγμα η μετάθεση του ηλικιακού ορίου στο οποίο οι γυναίκες αποφασίζουν να κάνουν την οικογένειά τους. Σε μια νόσο που η εγκυμοσύνη αποτελεί κατά κάποιο τρόπο θεραπευτική επιλογή, τέτοιου είδους μεταβολές οδηγούν στην αύξηση των περιστατικών. Επίσης, έχουν διαφοροποιηθεί τα δεδομένα που αφορούν τη διατροφή, τα αισθητικά πρότυπα και γενικά τη ζωή της γυναίκας. Το αισθητικό της πρότυπο μετακινήθηκε σε χαμηλότερο σωματικό βάρος και αυτή η με-
συνέντευξη ταβολή διαδραματίζει κάποιο ρόλο στην εμφάνιση ορισμένων παθήσεων , μεταξύ των οποίων πιθανόν να συμπεριλαμβάνεται και η ενδομητρίωση. Η θεραπευτική προσέγγιση που ακολουθείται στην ενδομητρίωση είναι η χειρουργική επέμβαση και οι φαρμακευτικές θεραπείες. Ποια είναι τα μειονεκτήματα της χειρουργικής αντιμετώπισης; Όταν καταρτίζουμε το στρατηγικό πλάνο αντιμετώπισης της ασθενούς με ενδομητρίωση θα πρέπει να εξετάζουμε τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα τόσο της χειρουργικής όσο και της φαρμακευτικής θεραπείας και να αλληλοσυμπληρώνουμε τις δύο επ’ ωφελεία της ασθενούς. Τα πλεονεκτήματα της χειρουργικής θεραπείας είναι η δυνατότητα που μας δίνει να αφαιρέσουμε ή να καταστρέψουμε την εγκατεστημένη νόσο. Το μειονέκτημα είναι ότι δεν μπορούμε να αποτρέψουμε την επανεμφάνιση της νόσου ούτε να βελτιώσουμε το αποτέλεσμα, κάτι όμως που μας προσφέρει η φαρμακευτική αγωγή. Επομένως, το στρατηγικό μας πλάνο θα πρέπει να είναι: χειρουργική θεραπεία, η οποία θα ακολουθείται από φαρμακευτική αγωγή και μόνο φαρμακευτική αγωγή στις περιπτώσεις γυναικών στις οποίες αντενδείκνυται - είτε για λόγους υγείας είτε γιατί η ασθενής δεν το επιθυμεί - η χειρουργική θεραπεία ή η δεύτερη χειρουργική θεραπεία στην περίπτωση υποτροπής, παρόλα τα μέτρα που παίρνουμε. Η διενογέστη είναι το νεότερο φάρμακο για την αντιμετώπιση του πόνου της ενδομητρίωσης. Ποιες είναι οι ενδείξεις και ποιες οι αντενδείξεις της; Η ένδειξη είναι: η συμπληρωματική χορήγησή της μετά από χειρουργική θεραπεία της ενδομητρίωσης είτε σε περιπτώσεις γυναικών με πυελικό πόνο και ενδομητρίωση είτε στις γυναίκες που έχουν μια συμπτωματική κύστη ή ασυμπτωματική νόσο και θα χρειαστεί μια συμπληρωματική αγωγή, γιατί θα βελτιώσει το θεραπευτικό αποτέλεσμα που έχουμε με τη χειρουργική θεραπεία, και βεβαίως στη
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
74
φάση που η γυναίκα δεν θα θελήσει να μείνει έγκυος, για όσο χρονικό διάστημα δεν θα θέλει να μείνει έγκυος. Η προσωπική μου αίσθηση είναι ότι θα μπορούσε να χορηγηθεί επίσης στις γυναίκες με υπογονιμότητα, στις οποίες έχουμε πρόβλημα ενδομητρίωσης, ως συμπληρωματική αγωγή για ένα βραχύ χρονικό διάστημα, το οποίο μπορεί να είναι 4-6 μήνες, για να ηρεμήσει το περιτοναϊκό περιβάλλον και στη συνέχεια να επιχειρήσουμε εγκυμοσύνη διακόπτοντάς την, έτσι ώστε να επανέλθει η φυσιολογική ορμονική λειτουργία. Αντενδείξεις είναι οι σοβαρές παθήσεις του ήπατος και το ιστορικό θρομβοεμβολικών διαταραχών. Τι καινούριο έχει να προσθέσει το Visannette®, το σκεύασμα δηλαδή που περιέχει τη διενογέστη, στις ήδη υπάρχουσες θεραπείες και ποια πλεονεκτήματα παρουσιάζει σε σχέση με τα GnRh ανάλογα; Η διενογέστη είναι ένα φάρμακο το οποίο θα έλεγα ότι μπορεί να παίξει καθοριστικό ρόλο σε αυτό το φάσμα των θεραπευτικών μας επιλογών. Ιστορικά, οι πρώτες φαρμακευτικές θεραπείες ήταν η χορήγηση προγεστερόνης και στη συνέχεια ένα παράγωγο της τεστοστερόνης, η ντανατρόλη, με πολύ καλή δράση στην ενδομητρίωση αλλά αρκετές παρενέργειες, λόγω των οποίων δεν είχε αποδοχή από τις γυναίκες. Αργότερα, πριν από περίπου δυόμισι δεκαετίες, εμφανίστηκαν τα GnRh ανάλογα, τα οποία σίγουρα συμπλήρωσαν και βελτίωσαν τη φαρμακευτική αντιμετώπιση αλλά συνοδεύονταν και αυτά από ορισμένες παρενέργειες που δεν επέτρεπαν τη μακρόχρονη χορήγησή τους. Η διενογέστη λοιπόν συνδυάζει τα χαρακτηριστικά των προγεστερονοειδών και των παραγώγων της τεστοστερόνης, με πολύ μικρό ποσοστό παρενεργειών, με καθόλου δράση ανδρογόνων και με τη δυνατότητα μακρόχρονης χορήγησης, γιατί δεν δημιουργεί αρνητικό ορμονικό περιβάλλον. Ποιες ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με τις υποοιστρογονικές της ιδιότητες παρουσιάζει η διενογέστη (εξάψεις, λίμπιντο);
Στην ουσία δεν έχουμε ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με υποοιστρογοναιμία, διότι έχουμε μείωση του επιπέδου των οιστρογόνων αλλά όχι όπως στα GnRh ανάλογα. Μπορεί βεβαίως μια παρενέργεια να είναι ο πονοκέφαλος, όπως συμβαίνει με τα σκευάσματα που περιέχουν κυρίως ορμόνες, αλλά δεν φαίνεται να αποτελεί αιτία διακοπής της αγωγής. Έχουμε επίσης μια αλλαγή στον τύπο της περιόδου και γι’ αυτό θα πρέπει να είναι προετοιμασμένη η γυναίκα, χωρίς όμως να έχουμε υποοιστρογοναιμία. Πιστεύετε ότι οι γυναικολόγοι θα αντικαταστήσουν εύκολα τη φαρμακευτική επιλογή των GnRh αναλόγων με τη διενογέστη; Γενικά οι συνταγογραφικές συνήθειες των γιατρών δύσκολα αλλάζουν. Για να γίνει αυτό πρέπει ένα φάρμακο να είναι πραγματικά ενδιαφέρον και νομίζω ότι η διενογέστη έχει αυτά τα χαρακτηριστικά. Εφόσον μπορούμε να αποφύγουμε τις παρενέργειες που είχαν τα παλιά προγεστερονοειδή και τα GnRh ανάλογα, ενώ παράλληλα έχουμε και την ίδια αποτελεσματικότητα, ίσως και καλύτερη, γιατί η διενογέστη δρα στην παθοφυσιολογία της νόσου, νομίζω ότι υπάρχουν όλες οι προϋποθέσεις για να αποκτήσει η διενογέστη μια σημαντική θέση στις φαρμακευτικές επιλογές των γιατρών. Για πόσο χρονικό διάστημα μπορεί μια γυναίκα να χρησιμοποιεί το Visannette®; Μέχρι τώρα υπάρχουν μελέτες για τη χρήση του μέχρι ένα έτος. Η προσωπική μου πεποίθηση είναι ότι το όριο αυτό μπορεί να παραταθεί. Βέβαια, αυτό είναι κάτι που θα εξακριβώσουμε στην πορεία, καθώς υπάρχουν ακόμη πολλά που πρέπει να μελετηθούν σε βάθος χρόνου. Φαίνεται πάντως πως είναι ένα φάρμακο κατάλληλο για μακροχρόνια χορήγηση. Μπορεί το Visannette® να χρησιμοποιηθεί ως αντισυλληπτικό; Η διενογέστη έχει αντισυλληπτική δράση, όπως φαίνεται από την αναστολή της ωορρηξίας. Σκοπός της όμως δεν είναι να χρησιμοποιείται σαν αντισυλληπτικό.
συνέντευξη
«Η διενογέστη συνδυάζει τα χαρακτηριστικά των προγεστερονοειδών και των παραγώγων της τεστοστερόνης, με πολύ μικρό ποσοστό παρενεργειών, με καθόλου δράση ανδρογόνων και με τη δυνατότητα μακρόχρονης χορήγησης..» Αν μια γυναίκα δεν έχει ενδομητρίωση και αναζητά τρόπους αντισύλληψης, δεν θα της χορηγήσουμε διενογέστη, γιατί αυτή είναι στοχευμένη θεραπεία για την ενδομητρίωση. Υπάρχει ωστόσο διαθέσιμο αντισυλληπτικό που περιέχει διενογέστη αλλά επιπλέον περιέχει και οιστρογόνο, το Qlaira®. Ποιες επιπρόσθετες επιδράσεις μπορεί να έχει μακρόχρονα η διενογέστη, για παράδειγμα στο μεταβολισμό; Μεταβολικά δεν φαίνεται να έχει δράση, αν και βεβαίως αυτό είναι κάτι που θα ξέρουμε με περισσότερη βεβαιότητα στο μέλλον. Όσον αφορά την καρκινογόνο δράση και την επίδραση, ιδιαίτερα τον
μαστό που είναι το όργανο που μας ενδιαφέρει πιο πολύ, με τα φαρμακολογικά χαρακτηριστικά και τις δράσεις που έχει σε επίπεδο λειτουργίας των κυττάρων αλλά και με τις μεταβολικές διαφοροποιήσεις, μάλλον θα αναμέναμε μια μείωση των πιθανοτήτων για καρκίνο του μαστού. Αν και δεν υπάρχουν ακόμη αρκετές μελέτες που να επιτρέπουν ασφαλή συμπεράσματα, τα φαρμακολογικά της χαρακτηριστικά δεν συνηγορούν για αύξηση των ποσοστών του καρκίνου του μαστού και γενικά του καρκίνου, αλλά για μείωση των πιθανοτήτων καρκίνου του ενδομητρίου, λόγω της ατροφικής δράσης στο ενδομήτριο. Αυτό θα μπορούσε να αποτελέσει μια από τις επιθυμητές «παράπλευρες» τελικά δράσεις της.
Πέρα από τη μελέτη της ενδομητρίωσης ποια άλλα επιστημονικά ενδιαφέροντα έχετε; Τα αντικείμενα με τα οποία ασχολούμαι αυτή τη στιγμή είναι οι συγγενείς δυσπλασίες της μήτρας, όπως είναι τα διαφράγματα της μήτρας, οι απλασίες του κόλπου και η αντιμετώπιση τους που αποτελεί και ερευνητικό πεδίο σε διεθνές επίπεδο, στο πλαίσιο των δραστηριοτήτων της ESHRE και της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας. Επιπλέον, μεταξύ των επιστημονικών μου ενδιαφερόντων είναι και η αδενομύωση και γενικά θέματα που αφορούν την ανθρώπινη αναπαραγωγή, σχετικές παθήσεις και η αντιμετώπισή τους.
συνέντευξη
Δρ. Μιχαήλ Ν. Δούμας Λέκτορας Παθολογίας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης
«Δυστυχώς, εμείς οι ίδιοι οι γιατροί εμφανιζόμαστε συχνά ελλιπώς ενημερωμένοι…» Της Παναγιώτας Χριστοδούλου
Η ΧΡΗΣΗ ΤΗΣ ΒΑΡΔΕΝΑΦΙΛΗΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΣΤΥΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ
Πολλές σημαντικές διεθνείς μελέτες τονίζουν τη σχέση της στυτικής δυσλειτουργίας με τα καρδιαγγειακά νοσήματα, υποστηρίζοντας ότι η πρώτη αποτελεί συχνά προάγγελό τους και γι’ αυτό είναι απαραίτητη η διάγνωση και η αντιμετώπισή της. Ωστόσο, το έργο αυτό καθίσταται εξαιρετικά δύσκολο κάτω από τον φόβο και την άγνοια που τη συνοδεύουν. Τα τελευταία χρόνια η ανακάλυψη φαρμάκων από το στόμα έφερε μια πραγματική επανάσταση στον τομέα αυτό. Νέες θεραπευτικές επιλογές, περισσότερο φιλικές και αποτελεσματικές, στέλνουν ευοίωνα μηνύματα σε γιατρούς και ασθενείς. Στις 15 Οκτωβρίου, η Φαρμακευτική Εταιρεία Bayer Health Care παρουσίασε στο ξενοδοχείο Aphrodite Hills τη νέα μορφή του γνωστού σκευάσματος Levitra®, το Levitra® 10mg δισκία διασπειρόμενα στο στόμα. Ομιλητής ήταν ο Δρ. Μιχαήλ Ν. Δούμας, παθολόγος και λέκτορας στο Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο. Με την ευκαιρία της επίσκεψής του, ο Δρ. Δούμας μίλησε στα Ιατρικά Νέα για τα νεότερα στη μελέτη της στυτικής δυσλειτουργίας και για τις νέες θεραπευτικές επιλογές στην αντιμετώπισή της.
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
76
συνέντευξη Ο Δρ. Μιχαήλ Ν. Δούμας γεννήθηκε στη Θεσσαλονίκη και σπούδασε ιατρική στο Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο. Εξειδικεύτηκε στην υπέρταση, όπου έκανε και τη διατριβή του. Τα επόμενα χρόνια εργάστηκε ως Επιμελητής Β’ στο Ε.Σ.Υ και ως λέκτορας στο Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης. Από το 2008 κατέχει τη θέση Αναπληρωτή Καθηγητή στο πανεπιστήμιο George Washington στην Αμερική, ενώ παράλληλα επέστρεψε ως λέκτορας στο Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο. Τα τελευταία δέκα χρόνια η κλινική του έρευνα επικεντρώθηκε στη σεξουαλική δυσλειτουργία, τη δευτεροπαθή υπέρταση και την ανθεκτική υπέρταση. Έχει στο ενεργητικό του δεκάδες δημοσιεύσεις, παρουσιάσεις και κριτικές σε επιστημονικά περιοδικά, τοπικά και διεθνή συνέδρια. Πώς αποφασίσατε να στρέψετε το ερευνητικό σας ενδιαφέρον στην αντιμετώπιση της σεξουαλικής δυσλειτουργίας; Ασχολούμαι με τη μελέτη της σεξουαλικής δυσλειτουργίας τα τελευταία δέκα χρόνια. Αρχικά, αυτό ίσως να εθεωρείτο παράξενο γιατί επικρατούσε η αντίληψη ότι το συγκεκριμένο κομμάτι αποτελούσε αποκλειστικό πεδίο των ουρολόγων, κυρίως, και των ψυχιάτρων. Αυτό είχαμε συνηθίσει, αυτό είχαμε μάθει στα φοιτητικά μας χρόνια. Ωστόσο, με την πάροδο των χρόνων άρχισε να φαίνεται ότι οι ασθενείς που έχουν παράγοντες κινδύνου για καρδιακά προβλήματα, όπως υπέρταση, σακχαρώδη διαβήτη, παχυσαρκία, μεταβολικό σύνδρομο, είναι οι ασθενείς που συνήθως εμφανίζουν σεξουαλική δυσλειτουργία. Επομένως, πρόκειται για κάτι που σε πολλές περιπτώσεις απασχολεί σε σημαντικό βαθμό τους ασθενείς που επισκέπτονται παθολόγους και καρδιολόγους. Αρκετά μάλιστα από τα φάρμακα που χρησιμοποιούμε έχουν σαν ανεπιθύμητη ενέργεια την εμφάνιση σεξουαλικής δυσλειτουργίας και γι’ αυτό οι ασθενείς τα διακόπτουν. Επομένως, πρέπει να ασχολούμαστε με τους ασθενείς που αντιμετωπίζουν στυτική δυσλειτουργία για δύο κυρίως λόγους. Αφενός, για να την αναγνωρίσουμε και να μπορέσουμε να βελτιώσουμε την ποιότητα ζωής τους και αφετέρου για να διασφαλίσουμε τη συνέχιση της φαρμακευτικής αγωγής που λαμβάνουν για την αντιμετώπιση της κύριας νόσου τους. Πόσο συχνή είναι η στυτική δυσλειτουργία στις μέρες μας και ποια είναι τα κύρια αίτιά της; Δυστυχώς δεν διαθέτουμε πάρα πολύ καλά επιδημιολογικά στοιχεία, όχι μόνο στην Ελλάδα ή στην Κύπρο αλλά ούτε και
παγκοσμίως, γιατί η ΣτΔ εξακολουθεί να αποτελεί ταμπού για τους περισσότερους ανθρώπους. Είναι λοιπόν δύσκολο να πείσουμε τους ασθενείς να μιλήσουν για αυτή. Μελέτες πάντως από την Ευρώπη και την Αμερική μιλούν για ένα ποσοστό γύρω στο 20% στον γενικό πληθυσμό. Δηλαδή, 2 στα 10 άτομα έχουν ΣτΔ. Και όσο πιο πολύ αυξάνεται η ηλικία τόσο πιο πολύ αυξάνεται αυτό το ποσοστό, όπως γίνεται και με τα περισσότερα νοσήματα. Τα κυριότερα αίτιά της είναι οι παράγοντες κινδύνου για τα καρδιακά νοσήματα, δηλαδή η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η παχυσαρκία, το μεταβολικό σύνδρομο, η ίδια η στεφανιαία νόσος και το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Στην ουσία αυτό που προκαλεί το πρόβλημα είναι το σταδιακό βούλωμα των αγγείων, όπως γίνεται και στο έμφραγμα ή στο εγκεφαλικό επεισόδιο. Σε αυτά τα νοσήματα η συχνότητα είναι πάρα πολύ μεγάλη. Οι επτά στους δέκα διαβητικούς, οι πέντε στους δέκα υπερτασικούς και οι πέντε στους 10 ασθενείς που έχουν περάσει έμφραγμα ή έχουν οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, έχουν ΣτΔ. Μπορείτε να μας εξηγήσετε περαιτέρω πώς σχετίζονται οι διαταραχές στύσης με τα καρδιαγγειακά νοσήματα; Στην ουσία υπάρχει μια διαταραχή στη λειτουργία του ενδοθηλίου των αγγείων, η οποία οδηγεί και στην εμφάνιση της ΣτΔ αλλά και της στεφανιαίας νόσου και του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Τα αγγεία που φτάνουν στα ανδρικά γεννητικά όργανα είναι πάρα πολύ μικρά, 1-2 χιλιοστά, ενώ, αντιθέτως, τα αγγεία της καρδιάς είναι 3-4 χιλιοστά και τα αγγεία του εγκεφάλου 5-6 χιλιοστά. Αυτό σημαίνει ότι, επειδή η βλάβη είναι ίδια σε όλα τα αγγεία του οργανισμού, η ΣτΔ εμφανίζεται πριν από το έμφραγμα του μυοκαρδίου ή από το αγγειακό εγκεφαλικό
επεισόδιο. Τα τελευταία 3-4 χρόνια λοιπόν προσπαθούμε να διαπιστώσουμε εάν η στυτική δυσλειτουργία μπορεί να προβλέψει την εμφάνιση του εμφράγματος ή του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Μελέτες που έχουν γίνει στην Ελλάδα, στην Ευρώπη και στην Αμερική δείχνουν ότι πράγματι η ΣτΔ εμφανίζεται κατά μέσο όρο 2-3 χρόνια πριν την εμφάνιση των στεφανιαίων επεισοδίων. Επομένως, είναι σημαντικό να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στο θέμα αυτό τόσο από τους ουρολόγους όσο και από τους καρδιολόγους, τους παθολόγους και τους γενικούς γιατρούς. Σε έναν ασθενή που θα εμφανίσει ΣτΔ, η πιθανότητα να εμφανίσει έμφραγμα αυξάνεται κατά 50% και εγκεφαλικό επεισόδιο κατά 80%. Για την αντιμετώπιση της ΣτΔ χρησιμοποιούνται κυρίως οι αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης 5. Ποια πλεονεκτήματα παρουσιάζει η βαρδεναφίλη σε σχέση με τους άλλους αναστολείς φωσφοδιεστεράσης 5; Μέχρι πριν από δέκα περίπου χρόνια τα μέσα που είχαμε στη διάθεσή μας για την αντιμετώπιση της ΣτΔ ήταν πολύ βάρβαρα, όπως ενδοπεϊκές προθέσεις και ενέσεις. Τα τελευταία δέκα χρόνια κυκλοφόρησαν οι αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης και διαθέτουμε τρία φάρμακα της κατηγορίας αυτής: τη σιλδεναφίλη, την ταδαλαφίλη και τη βαρδεναφίλη. Το κάθε φάρμακο αυτής της κατηγορίας έχει τα πλεονεκτήματά του, ενώ παρουσιάζουν επίσης διαφορές μεταξύ τους που μας επιτρέπουν να επιλέξουμε αυτό που ταιριάζει περισσότερο στον κάθε ασθενή. Η βαρδεναφίλη είναι το ισχυρότερο φάρμακο αυτής την κατηγορίας. Είναι περίπου έξι φορές πιο ισχυρή από τη σιλδεναφίλη (Viagra®), που ήταν το πρώτο φάρμακο που κυκλοφόρησε, και έχει πολύ μικρή ημιπερίοδο ζωής. Το γεγονός
77
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
συνέντευξη αυτό επιτρέπει στη δράση του φαρμάκου να εμφανίζεται πάρα πολύ γρήγορα. Ένας στους δύο ασθενείς εμφανίζει στύση μέσα στα πρώτα 20 λεπτά και ένας στους τρεις μέσα στα πρώτα 15 λεπτά. Το πλεονέκτημα αυτό είναι εξαιρετικά σημαντικό, γιατί η σεξουαλική επαφή πρέπει να διατηρεί τον αυθορμητισμό της και όχι να προγραμματίζεται.
αναστέλλοντας τη φωσφοδιεστεράση 5 αυξάνεται το μονοξείδιο του αζώτου στα αγγεία του πέους. Το αέριο αυτό είναι η πιο ισχυρή αγγειοδιασταλτική ουσία του ανθρώπινου οργανισμού και είναι απαραίτητη για την πρόκληση στύσης.
Τι καινούριο διαθέτει η νέα μορφή του Levitra® σε σχέση με τις προηγούμενες μορφές;
Όπως όλα τα φάρμακα έτσι και αυτό εμφανίζει κάποτε ορισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες. Ωστόσο, αυτές είναι πολύ λίγες και όχι σημαντικές. Με βάση τα δεδομένα που λαμβάνουμε από ασθενείς, ένα ποσοστό κάτω από το 1-2% αναφέρει ήπια κεφαλαλγία, μπούκωμα στη μύτη ή ναυτία. Το μόνο σημείο που πρέπει να προσέξουμε ιδιαίτερα είναι η ταυτόχρονη λήψη του Levitra@ ή άλλων φαρμάκων της ίδιας κατηγορίας με νιτρώδη, γιατί μπορεί να οδηγήσει σε υπόταση. Γι’ αυτό πρέπει να υπάρξει μια μεγαλύτερη ευαισθητοποίηση από μέρος του πολιτείας, η οποία θεωρεί αυτά τα φάρμακα lifestyle και δεν καλύπτει τη δαπάνη τους, με αποτέλεσμα οι ασθενείς να μην συμβουλεύονται τον γιατρό τους πριν τα πάρουν ή, ακόμη χειρότερα, να τα προμηθεύονται από το διαδίκτυο. Υπάρχει λοιπόν κίνδυνος να πάρουν τα φάρμακα αυτά και ασθενείς που δεν πρέπει.
Η νέα συσκευασία παραπέμπει σε κουτάκι που περιέχει καραμελίτσες για τον λαιμό, ενώ το φάρμακο δεν λαμβάνεται με νερό. Η συσκευασία και ο απλός τρόπος χορήγησης είναι σημαντικά πλεονεκτήματα καθώς μειώνουν την ντροπή και την αμηχανία που νιώθει ένας άντρας που πρόκειται να λάβει ένα φάρμακο για τη ΣτΔ. Το άλλο μεγάλο πλεονέκτημα είναι ότι το φάρμακο παραμένει το ίδιο δραστικό ακόμη και σε συνδυασμό με ένα λιπαρό γεύμα. Αντιθέτως, η δραστικότητα της σιλδεναφίλης μειώνεται σημαντικά όταν λαμβάνεται μετά από ένα μεγάλο γεύμα. Επίσης, ένα άλλο πλεονέκτημα, το οποίο έχουμε διαπιστώσει στην καθημερινή κλινική πράξη, είναι η γρήγορη εμφάνιση στύσης. Παρόλο που δεν μπορούμε να ερμηνεύσουμε φαρμακολογικά το γεγονός αυτό, φαίνεται ότι αυξάνει την αυτοπεποίθηση των ασθενών και την εμπιστοσύνη τους στο φάρμακο. Ποιος είναι ο μηχανισμός δράσης του Levitra®; Τα φάρμακα της κατηγορίας αυτής αναστέλλουν ένα ένζυμο, τον τύπο 5 της φωσφοδιεστεράσης. Ανακαλύφθηκαν πριν από 30 περίπου χρόνια, για να αντιμετωπίσουν το άσθμα. Μετά από δοκιμές όμως αποδείχτηκε ότι δεν ήταν αποτελεσματικά, αν και φάνηκε ότι είχαν αγγειοδιασταλτικές ιδιότητες. Χρησιμοποιήθηκαν λοιπόν στη στηθάγχη και στο έμφραγμα για αύξηση των αγγείων της καρδιάς, ωστόσο δεν παρατηρήθηκε καμιά σημαντική αύξηση. Παρουσιάστηκε όμως μια «ανεπιθύμητη ενέργεια»: το φάρμακο προκαλούσε στύση. Αυτό συμβαίνει γιατί
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
78
Ποιες είναι οι κύριες ανεπιθύμητες ενέργειες του Levitra®;
Αυτό σημαίνει ότι και οι φαρμακοποιοί πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί. Ασφαλώς, και θα έλεγα ότι οι περισσότεροι φαρμακοποιοί είναι ευαισθητοποιημένοι. Δυστυχώς όμως, ένας φαρμακοποιός πολλές φορές δεν θα ρωτήσει εάν ο ασθενής λαμβάνει και άλλα φάρμακα, ο καρδιολόγος όμως που γνωρίζει το ιστορικό του ασθενούς του είναι σε θέση να τον συμβουλεύσει για το αν και πότε μπορεί να λάβει το συγκεκριμένο φάρμακο. Γενικά θα λέγατε ότι οι επαγγελματίες υγείας είναι αρκετά ενημερωμένοι για
τα θέματα σεξουαλικής δυσλειτουργίας; Δυστυχώς, εμείς οι ίδιοι οι γιατροί εμφανιζόμαστε συχνά ελλιπώς ενημερωμένοι σχετικά με το θέμα αυτό. Διστάζουμε να ρωτήσουμε και, συνεπώς, αδυνατούμε να ανιχνεύσουμε το πρόβλημα και να το θεραπεύσουμε. Στο 80% των περιπτώσεων, κατά τη διάρκεια των ιατρικών σπουδών δεν γίνεται καμία ή γίνεται ελάχιστη αναφορά στο θέμα της σεξουαλικής δυσλειτουργίας. Επιπλέον, στα περισσότερα συνέδρια και ενημερωτικές εκδηλώσεις για τα καρδιαγγειακά νοσήματα, την υπέρταση και τον διαβήτη, συνήθως δεν μιλάμε για τη σεξουαλική δυσλειτουργία. Για παράδειγμα, στην Αμερικανική Ένωση Υπέρτασης και στη Διεθνή Ένωση Υπέρτασης δεν έχει γίνει ποτέ μια ομιλία για τη σεξουαλική δυσλειτουργία. Για πρώτη φορά, έχω δεχτεί πρόσκληση για να μιλήσω στο Αμερικανικό Συνέδριο Υπέρτασης που θα πραγματοποιηθεί μέσα στον επόμενο χρόνο στη Νέα Υόρκη. Στην Ευρωπαϊκή Εταιρεία Υπέρτασης συμπεριλάβαμε για πρώτη φορά το 2009 στις οδηγίες για την αντιμετώπιση της υπέρτασης ένα μικρό κομμάτι για τη σεξουαλική δυσλειτουργία. Έρευνα που πραγματοποιήθηκε στην Ελλάδα σε ένα δείγμα 10.000 ασθενών που είχαν προσέλθει στα ιατρεία για διάφορους λόγους, έδειξε ότι στο 1% των περιπτώσεων οι γιατροί είχαν ρωτήσει τους ασθενείς για προβλήματα σεξουαλικής δυσλειτουργίας και στο 2% των περιπτώσεων οι ασθενείς είχαν ρωτήσει τους γιατρούς. Στο 97% των περιπτώσεων το θέμα δεν αναφέρθηκε από κανένα. Αυτό σημαίνει ότι και εμείς οι γιατροί πρέπει να εκπαιδευτούμε καλύτερα στα θέματα σεξουαλικής δυσλειτουργίας αλλά και η κοινωνία πρέπει να γίνει πιο ανοικτή απέναντι σε αυτά. Η σεξουαλική δυσλειτουργία είναι ένα νόσημα όπως είναι και η υπέρταση, ο διαβήτης και το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Δεν πρέπει λοιπόν να την αντιμετωπίζουμε με αμηχανία και φόβο αλλά να αναζητούμε τα αίτιά της και να προσπαθούμε να τη θεραπεύσουμε.
IA ™ET °
10
H™EI™
°Ú‹ÁÔÚ·. E‡ÎÔÏ·. AÍÈfiÈÛÙ·...
METP
¶ÔÛÔÙÈÎfi˜ ÚÔÛ‰ÈÔÚÈÛÌfi˜ (%) Ù˘ °Ï˘ÎÔ˙˘ÏȈ̤Ó˘ AÈÌÔÛÊ·ÈÚ›Ó˘ A1C Û ÌfiÏȘ 5 Ì ÙÔ ÌÂÙÚËÙ‹ A1CNow+ Ù˘ Bayer
...Ì ÌÔÓ·‰Èο ¯·Ú·ÎÙËÚÈÛÙÈο! ¶ÈÛÙÔÔ›ËÛË NGSP ÁÈ· ÙËÓ ·ÎÚ›‚ÂÈ· ÙˆÓ ·ÔÙÂÏÂÛÌ¿ÙˆÓ
AÔÙÂϤÛÌ·Ù· Û 5 ÏÂÙ¿ ÁÈ· ¿ÌÂÛË Ú‡ıÌÈÛË ÙÔ˘ ·ÛıÂÓÔ‡˜
K¿ı ÌÂÙÚËÙ‹˜ Â›Ó·È ‹‰Ë Ú˘ıÌÈṲ̂ÓÔ˜ Î·È ‰ÂÓ ¯ÚÂÈ¿˙ÂÙ·È Î·Ì›· ÂÚ·ÈÙ¤Úˆ Ú‡ıÌÈÛË
MÔÚ› Ó· ÌÂÙ·ÊÂÚı› ·ÓÙÔ‡
MÔÚ› Ó· ·Ú·Ì›ÓÂÈ 4 Ì‹Ó˜ ÂÎÙfi˜ „˘Á›Ԣ ¯ˆÚ›˜ Ó· ¯ÚËÛÈÌÔÔÈËı› XÚÂÈ¿˙ÂÙ·È ÌfiÏȘ 5 ÌI ·›Ì·ÙÔ˜ AÏ‹ ‰È·‰Èηۛ· ‰ÂÈÁÌ·ÙÔÏË„›·˜
K˘ÎÏÔÊÔÚ› Û ÛÂÙ ÁÈ· 10 ÌÂÙÚ‹ÛÂȘ AÛıÂÓ›˜ Ô˘ ·ÓÙ·ÔÎÚ›ÓÔÓÙ·È ¿ÌÂÛ· ÛÙË Ú‡ıÌÈÛË ÙÔ˘ ‰È·‚‹ÙË ÂÙ˘¯·›ÓÔ˘Ó Ì›ˆÛË 1% Ù˘ A1C.1,2 H Ì›ˆÛË Ù˘ A1C ηٿ 1% ÌÂÈÒÓÂÈ ÙÔÓ Î›Ó‰˘ÓÔ ÂÈÏÔÎÒÓ ÛÙ· Ì¿ÙÈ·, ÛÙÔ˘˜ ÓÂÊÚÔ‡˜ Î·È ÛÙÔ Ó¢ÚÈÎfi Û‡ÛÙËÌ· ηٿ 40%.3
BÈ‚ÏÈÔÁÚ·Ê›·: 1. Miller CD et al., Rapid A1C availability improves clinical decision-making in an urban primary care clinic. Diabetes Care 2003; 26:11581163. 2. Cagliero E et al., Immediate feedback of HbA1C levels improves glycemic control in type 1 and insulin-treated type 2 diabetic patients. Diabetes Care 1999; 22:1785-1789. 3. Centers for Disease Control and Prevention, National diabetes fact sheet: general information and national estimates on diabetes in the United States, 2002, Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, 2003.
Κιλκίς 35, 2234 Λατσιά, τηλ. 22490305
επιστημονικά θέματα
ΦΑΡΜΑΚΑ, ΔΙΑΤΡΟΦΗ, ΦΥΤΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΟΛΑ ΟΣΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΟΥΜΕ ΚΑΙ ΝΑ ΠΡΟΣΕΧΟΥΜΕ Γεώριος Γκιουλέκας, Φαρμακοποιός Τα φάρμακα, συνταγογραφούμενα και μη, που λαμβάνονται είτε για την αντιμετώπιση και αποκατάσταση μιας οξείας διαταραχής είτε στo πλαίσιo μιας χρόνιας θεραπείας, είναι δυνατό να αλληλεπιδράσουν ποικιλοτρόπως με την τροφή. Το πώς θα το δούμε παρακάτω. Το είδος της δίαιτας ενός ατόμου το οποίο ακολουθεί συγκεκριμένη φαρμακευτική αγωγή είναι δυνατό να επηρεάσει την αγωγή, το θεραπευτικό αποτέλεσμα και άρα την επιτυχία της θεραπείας. Η αλληλεπίδραση των φαρμάκων με τα τρόφιμα είναι αμφίδρομη. Αυτό σημαίνει πως όχι μόνο η δίαιτα μπορεί να επηρεάσει τη δράση ενός φαρμάκου αλλά και η λήψη ενός φαρμάκου μπορεί να επιδράσει στη διατροφική κατάσταση του ασθενούς. Η έκταση μιας συγκεριμένης αλληλεπίδρασης μεταξύ ενός φαρμάκου και ενός τροφίμου διαφέρει από άτομο σε άτομο και εξαρτάται από ποικίλους παράγοντες όπως η ηλικία, το φύλο, το σωματικό βάρος, η δοσολογία καθώς και η γενικότερη κατάσταση του ατόμου. Γενικότερα οι ηλικιωμένοι, τα παιδιά, οι κακώς σιτιζόμενοι και οι πάσχοντες από χρόνια νοσήματα είναι οι περισσότερο επιρρεπείς σε τέτοιου είδους αλληλεπιδράσεις και κατά συνέπεια αυτοί που θα πρέπει να δώσουν ιδιαίτερη προσοχή, συνδυάζοντας μια κατάλληλη δίαιτα παράλληλα με τη λήψη ενός φαρμάκου και όταν αυτό κρίνεται απαραίτητο. Συνήθως οι αλληλεπιδράσεις των φαρμάκων με τα τρόφιμα εντοπίζονται στη φάση της εντερικής απορρόφησης των φαρμάκων από το
γαστρεντερικό σωλήνα και στη φάση του μεταβολισμού. Γενικότερα θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι οι παράγοντες που επηρεάζουν τις αλληλεπιδράσεις αυτές σχετίζονται με τα φυσικοχημικά χαρακτηριστικά, τη μορφή χορήγησης, τη δοσολογία και το χρόνο χορήγησης των φαρμάκων παράλληλα με τη σύνθεση της τροφής και το χρόνο λήψης της από τον ασθενή. Επιπροσθέτως φυσιολογικοί παράγοντες όπως το γαστρικό περιβάλλον, η ταχύτητα κένωσης του στομάχου και του εντέρου καθώς και η περιοχή της εντερικής απορρόφησης εμπλέκονται σε τέτοιου είδους αλληλεπιδράσεις. Έτσι λοιπόν ορισμένα αντιβιοτικά όπως οι τετρακυκλίνες έχουν την ικανότητα να σχηματίζουν σύμπλοκα με τα συστατικά ορισμένων τροφών με αποτέλεσμα να δυσχεραίνεται η απορρόφηση και η άφιξή τους στη γενική κυκλοφορία προκειμένου να εκδηλώσουν τη δράση τους, οπότε η λήψη τους πρέπει να γίνεται με άδειο στομάχι τουλάχιστον 2 ώρες πριν από τα γεύματα. Η κατανάλωση χυμού γκρέιπφρουτ επηρεάζει το γαστρικό ΡΗ και συνεπώς την απορρόφηση και τη βιοδιαθεσιμότητα που ουσιαστικά οδηγεί σε μεταβολή της συγκέντρωσης στο πλάσμα των όξινων και βασικών φαρμάκων. Η ύπαρξη επίσης συγκεκριμένων χημικών ουσιών στο χυμό γκρέιπφρουτ μπορεί μετά από συστηματική κατανάλωση να οδηγήσει σε αναστολή του ενζύμου CYP3A4 του κυτοχρώματος P450 με αποτέλεσμα να αυξάνεται η βιοδιαθεσιμότητα των φαρμάκων που μεταβολίζονται από το εν λόγω ένζυμο. Σε άλλες περιπτώσεις όπως για παράδειγμα όταν
λαμβάνονται φάρμακα που ερεθίζουν το στομάχι όπως η ασπιρίνη και τα λοιπά μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (NSAID), είναι προτιμότερο η λήψη τους να γίνεται μετά τα γεύματα, έτσι ώστε να αποφευχθούν πιθανές βλάβες του πεπτικού σωλήνα. Ακόμη, η αλληλεπίδραση ενός φαρμάκου με κάποια τρόφιμα, μπορεί να μη σχετίζεται με την απορρόφηση και άφιξη του φαρμάκου στην κυκλοφορία ή το μεταβολισμό, αλλά να είναι φαρμακοδυναμικού τύπου, όπως για παράδειγμα συμβαίνει με την κατανάλωση τροφίμων πλούσιων σε τυραμίνη και άλλες συμπαθομιμητικές αμμίνες παράλληλα με τη λήψη αναστολέων της μονοαμινοξειδάσης (ΜΑΟ) κατά την οποία μπορεί να παρατηρηθεί απότομη αύξηση της αρτηριακής πίεσης γεγονός που ενίοτε μπορεί να αποβεί μοιραίο ακόμη και για τη ζωή του ασθενούς. Όπως ειπώθηκε πιο πάνω η λήψη διαφόρων φαρμάκων μπορεί να επιδράσει σημαντικά στη διατροφική κατάσταση του ασθενούς. Χαρακτηριστικά αναφέρουμε ότι πολλά φάρμακα μπορούν να επηρεάσουν την όρεξη ενός ατόμου. Για παράδειγμα ορισμένα αντικαταθλιπτικά και κάποια αγχολυτικά δρουν διεγερτικά και τονώνουν την όρεξη. Αντίθετα τα αντιβιοτικά και γενικότερα οποιοδήποτε φάρμακο μπορεί να προκαλέσει ως ανεπιθύμητη ενέργεια διάρροια, ναυτία και έμετο δρα ανασταλτικά επί της όρεξης. Το ίδιο συμβαίνει και με τα αντικαρκινικά χημειοθεραπευτικά. Άλλα φάρμακα μπορούν να επηρεάσουν τον
ΦΑΡΜΑΚΟΕΞΕΛΙΞΗ
81
επιστημονικά θέματα
τρόπο που το σώμα απορροφά ορισμένα θρεπτικά συστατικά. Στην κατηγορία αυτή εντάσσεται μια μεγάλη ποικιλία φαρμάκων, από μη συνταγογραφούμενα σκευάσματα τα οποία χορηγούνται ελεύθερα από τον φαρμακοποιό όπως τα αντιόξινα ως και συνταγογραφούμενα φάρμακα τα οποία χορηγούνται από τον θεράποντα ιατρό για την αντιμετώπιση μιας ειδικής πάθησης. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να υπενθυμίσουμε ότι στις μέρες μας η λήψη βιταμινούχων σκευασμάτων και διαφόρων συμπληρωμάτων διατροφής αποτελεί πλέον μέρος της διατροφικής συνήθειας πολλών ανθρώπων. Έτσι όταν μιλάμε για αλληλεπιδράσεις φαρμάκων-τροφίμων θα πρέπει να έχουμε κατά νου ότι και τα σκευάσματα αυτά μπορούν να αλληλεπιδράσουν όμοια με πολλά φάρμακα επηρεάζοντας έτσι το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Επίσης, τα τελευταία χρόνια καταγράφεται μια ολοένα αυξανόμενη τάση χρησιμοποίησης φυτοθεραπευτικών σκευασμάτων σε βαθμό όπου η παραδοσιακή τους χρήση έχει μετατραπεί σε συστηματική χορήγηση για έναν μεγάλο αριθμό ανθρώπων σε όλο τον κόσμο. Η επικρατούσα αντίληψη ότι τα φυτοθεραπευτικά ως φυσικά προϊόντα με παράδοση στη χρήση τους είναι ασφαλή και αποτελεσματικά οδήγησε στην εσφαλμένη εντύπωση ότι ο φαρμακολογικός και κλινικός έλεγχος για τα σκευάσματα αυτά πιθανώς να μην είναι απαραίτητος πριν την εμπορική τους κυκλοφορία. Παρ’όλα αυτά πρόσφατα επιστημονικά δεδομένα έδειξαν ότι τα φυτοθεραπευτικά σκευάσματα επηρεάζουν κυτταρικές διαδικασίες και μηχανισμούς που εμπλέκονται στη δράση των φαρμάκων και ότι η συστηματική τους χορήγηση θα πρέπει να αποτελεί αντικείμενο μελέτης της σύγχρονης φαρμακολογίας και θεραπευτικής. Παρακάτω παρατίθενται μερικές από τις πιο κοινές αλληλεπιδράσεις φαρμάκωντροφίμων καθώς και το τι θα πρέπει να προσέχει ο ασθενής κατά τη διάρκεια της αγωγής με ένα συγκεκριμένο φάρμακο. Αντιισταμινικά Η λήψη τους δεν επηρεάζεται από την παρουσία τροφής.
82
ΦΑΡΜΑΚΟΕΞΕΛΙΞΗ
Εξαίρεση αποτελεί η φεξοφεναδίνη κατά τη χορήγηση της οποίας θα πρέπει να αποφεύγεται η κατανάλωση χυμού μήλου, πορτοκαλιού ή γκρέιπ φρουτ διότι έχει παρατηρηθεί μειωμένη βιοδιαθεσιμότητα του φαρμάκου στο αίμα. Παράλληλα θα πρέπει με όλα τα αντιισταμινικά να αποφεύγεται η κατανάλωση αλκοόλ διότι ενισχύει την κατασταλτική επί του ΚΝΣ δράση των αντιισταμινικών. Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη(NSAID) Πρέπει να λαμβάνονται παρουσία τροφής έτσι ώστε να αποφεύγονται βλάβες επί του στομάχου. Η κατανάλωση αλκοόλ αυξάνει την ελκογόνο δράση τους και σε χρόνια βάση αυξάνει τον κίνδυνο ηπατοτοξικότητας. Στην περίπτωση της ασπιρίνης και της ιβουπροφαίνης, τα φάρμακα αυτά θα πρέπει να λαμβάνονται με επαρκείς ποσότητες υγρών, θα πρέπει να περιορίζεται η κατανάλωση σκόρδου, τζίντζερ, σκευασμάτων gingko biloba καθώς και καφεΐνης. Τέλος, χορήγηση ακετυλοσαλικυλικού οξέος για μεγάλο χρονικό διάστημα ή σε υψηλή δοσολογία θα πρέπει να συνοδεύεται από δίαιτα πλούσια σε βιταμίνη C. Κορτικοστεροειδή Είναι προτιμότερο να λαμβάνονται παρουσία τροφής ή μαζί με γάλα προκειμένου να αποφευχθεί η εμφάνιση γαστρεντερικών διαταραχών. Ναρκωτικά αναλγητικά Απαγορεύεται η ταυτόχρονη κατανάλωση αλκοόλ διότι αυξάνει την κατασταλτική τους δράση στο ΚΝΣ. Βρογχοδιασταλτικά Ειδικά σε ότι αφορά τη θεοφυλλίνη, γεύματα πλούσια σε λιπαρά αυξάνουν το συνολικό ποσό του φαρμάκου στο σώμα ενώ αντίθετα γεύματα πλούσια σε υδατάνθρακες μπορούν να οδηγήσουν σε μείωση των επιπέδων της. Είναι σημαντικό ο θεράπων ιατρός ή ο φαρμακοποιός να ελέγχει τη δοσολογία που λαμβάνει ο ασθενής διότι η τροφή μπορεί να έχει διαφορετική επίδραση ανάλογα με το δοσολογικό σχήμα. Επιπλέον, θα πρέπει να αποφεύγεται η υπερβολική κατανάλωση καφέ και άλλων προϊόντων που περιέχουν καφεΐνη καθώς και η κατανάλωση αλκοόλ διότι αυξάνει
τον κίνδυνο εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών όπως πονοκέφαλος, ναυτία και εμετός. Διουρητικά Πρέπει να λαμβάνονται με άδειο στομάχι ή με γάλα στις περιπτώσεις όπου παρατηρούνται γαστρεντερικές διαταραχές. Ορισμένα διουρητικά προκαλούν απώλεια καλίου, ασβεστίου και μαγνησίου. Ορισμένα πάλι όπως η αμιλορίδη και η τριαμτερένη λειτουργούν ως προστατευτικά της απώλειας καλίου (καλιοσυντηρητικά διουρητικά). Όταν χορηγούνται τέτοιου είδους διουρητικά θα πρέπει να αποφεύγεται η κατανάλωση τροφίμων που είναι πλούσια σε κάλιο όπως οι μπανάνες, τα πορτοκάλια και τα πράσινα λαχανικά. Αποκλειστές των β-υποδοχέων Η λήψη τους πρέπει να γίνεται με γεμάτο στομάχι διότι έτσι αυξάνεται η βιοδιαθεσιμότητά τους. Η ατενολόλη δεν πρέπει να λαμβάνεται με χυμό πορτοκάλι ενώ θα πρέπει να αποφεύγεται και η γλυκύριζα. Κατά τη λήψη προπρανολόλης θα πρέπει επίσης να αποφεύγεται η κατανάλωση αλκοόλ διότι τα φάρμακα αυτά μειώνουν σημαντικά την αρτηριακή πίεση. Αναστολείς των διαύλων ιόντων ασβεστίου Ταυτόχρονη λήψη χυμού γκρέιπ φρουτ είναι δυνατό να προκαλέσει ελαττωμένη αρτηριακή πίεση, αυξημένο καρδιακό ρυθμό πονοκέφαλο και ερύθημα. Νιτρώδη Πρέπει να λαμβάνονται με άδειο στομάχι και απουσία κατανάλωσης αλκοόλ διότι κάτι τέτοιο μπορεί να επιτείνει τη διαστολή των αγγείων που προκαλούν τα νιτρώδη με αποτέλεσμα την εμφάνιση σοβαρής υπότασης. Αναστολείς του Μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (αΜΕΑ) Κατά γενικό κανόνα η παρουσία τροφής στο στομάχι δεν επηρεάζει την απορρόφηση των φαρμάκων αυτών αρκεί η λήψη τους να γίνεται με επαρκή ποσότητα υγρών και να αποφεύγονται τα υποκατάστατα άλατος. Επίσης η κατανάλωση γευμάτων που είναι πλούσια σε λιπαρά αυξάνει την απορρόφηση της κιναπρίλης. Στατίνες Κατά τη λήψη ατορβαστατίνης,
επιστημονικά θέματα
λοβαστατίνης και σιμβαστατίνης πρέπει να αποφεύγεται η κατανάλωση χυμού γκρέιπ φρουτ και λοιπών προϊόντων της οικογένειας citrus λόγω κινδύνου εμφάνισης τοξικότητας περιλαμβανομένης της ραβδομυόλυσης και της νεφρικής ανεπάρκειας. Η λοβαστατίνη είναι προτιμότερο να λαμβάνεται με το μεσημεριανό γεύμα προς ενίσχυση της απορρόφησής της. Θα πρέπει επίσης να αποφεύγεται η υπερκατανάλωση αλκοόλ προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος εμφάνισης ηπατικών διαταραχών. Αντιπηκτικά Η βιταμίνη Κ προάγει την πήξη του αίματος και συνεπώς ίσως μειώνει τη δραστικότητα των αντιπηκτικών φαρμάκων. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να περιορίζεται η κατανάλωση τροφίμων πλούσιων σε βιταμίνη Κ όπως το μπρόκολο, το σπανάκι, το λάχανο, το κουνουπίδι και τα λαχανάκια Βρυξελλών. Επίσης υψηλές δόσεις βιταμίνης Ε (400ΙU άνω) ενδέχεται να αυξήσει το χρόνο πήξης του αίματος προκαλώντας ανεπιθύμητες αιμορραγίες. Πενικιλλίνες Πρέπει να λαμβάνονται με άδειο στομάχι και μόνο εάν υπάρξουν γαστρεντερικές διαταραχές πρέπει η λήψη τους να γίνεται παρουσία τροφής. Κινολόνες Πρέπει να λαμβάνονται με άδειο στομάχι, μια ώρα πριν ή δύο ώρες μετά τα γεύματα. Σε περίπτωση που παρατηρηθούν γαστρεντερικές διαταραχές, τότε μόνο πρέπει να λαμβάνονται παρουσία τροφής. όχι όμως με γαλακτοκομικά ή άλλα προϊόντα που περιέχουν ασβέστιο. Ταυτόχρονη κατανάλωση προϊόντων που περιέχουν καφεΐνη μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένα επίπεδα αυτής στο πλάσμα προκαλώντας υπερδιέγερση και νευρικότητα. Κεφαλοσπορίνες Όπως και οι πενικιλλίνες, η λήψη αυτών πρέπει να γίνεται με άδειο στομάχι μία ώρα πριν ή δύο ώρες μετά τα γεύματα και μόνο εάν παρατηρηθούν γαστρεντερικές διαταραχές πρέπει να λαμβάνονται με τροφή. Μακρολίδια Η λήψη τους μπορεί να γίνει
ταυτόχρονα με την παρουσία τροφής και εφόσον παρατηρηθούν γαστρεντερικές διαταραχές. Θα πρέπει να αποφεύγεται ταυτόχρονη κατανάλωση τροφών και χυμών της οικογένειας Citrus όπως και ανθρακούχων ποτών και αναψυκτικών. Σουλφοναμίδες Η λήψη τους πρέπει να γίνεται παρουσία τροφής και με τουλάχιστο 230 ml νερού. Τετρακυκλίνες Πρέπει να λαμβάνονται με άδειο στομάχι και με τουλάχιστο 230ml ύδατος. Πρέπει να αποφεύγεται η ταυτόχρονη κατανάλωση γαλακτοκομικών προϊόντων, αντιόξινων φαρμάκων και συμπληρωμάτων διατροφής που περιέχουν σίδηρο λόγω σχηματισμού δυσαπορρόφητων συμπλόκων τα οποία επηρεάζουν σημαντικά την απορρόφηση του φαρμάκου. Μετρονιδαζόλη Η λήψη της μπορεί να γίνει παρουσία τροφής προκειμένου να αποφευχθούν οι γαστρεντερικές διαταραχές, αν και κάτι τέτοιο μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη βιοδιαθεσιμότητα του φαρμάκου. Πρέπει να αποφεύγεται η κατανάλωση αλκοόλ καθώς ακόμη και σκευασμάτων που περιέχουν αιθυλική αλκοόλη για τουλάχιστο 3 ημέρες μετά το τέλος της αγωγής, διότι υπάρχει ο κίνδυνος εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών όπως ναυτία, εμετός, κοιλιακές κράμπες, πονοκέφαλος και εξάψεις. Αντιμυκητισιακά Η λήψη αυτών παράλληλα με την κατανάλωση τροφής αυξάνει την απορρόφησή τους από τον γαστρεντερικό σωλήνα. Η ιτρακοναζόλη δεν πρέπει να λαμβάνεται με χυμό γκρέιπ φρουτ. Σε ό,τι αφορά την κατανάλωση αλκοόλ ισχύουν οι ίδιοι περιορισμοί, όπως και στην περίπτωση της μετρονιδαζόλης. Αναστολείς της HIV-πρωτεάσης Η από του στόματος λήψη σανκουϊναβίρης και γανσικλοβίρης παράλληλα με την κατανάλωση χυμού γκρέιπ φρουτ έχει ως αποτέλεσμα σημαντική αύξηση της βιοδιαθεσιμότητας των εν λόγω φαρμάκων και κατά συνέπεια του θεραπευτικού αποτελέσματος. Βέβαια η δοσολογία για τα εν λόγω φάρμακα
διαδραματίζει σημαντικό ρόλο, αφού ένα υψηλό δοσολογικό σχήμα μπορεί να οδηγήσει στα αντίθετα από τα αναμενόμενα αποτελέσματα με την εμφάνιση τοξικότητας. Αναστολείς της μονοαμμινοξειδάσης(ΜΑΟ) Για τη συγκεκριμένη ομάδα φαρμάκων υπάρχουν πολλοί διαιτητικοί περιορισμοί και οι ασθενείς που τα λαμβάνουν θα πρέπει να ακολουθούν πιστά τις οδηγίες του θεράποντος ιατρού. Θα πρέπει να αποφεύγονται κάθε είδους τρόφιμα και ποτά τα οποία περιέχουν τυραμίνη και άλλες αγγειοσυσπαστικές αμμίνες όχι μόνο κατά τη διάρκεια της θεραπείας αλλά και για διάστημα δύο εβδομάδων μετά το τέλος αυτής. Τέτοια τρόφιμα είναι τα πεπαλαιωμένα τυριά και κρέατα, η μελιτζάνα, η σάλτσα σόγιας, το λάχανο τουρσί, τα παστά ψάρια, τα κουκιά, οι μπανάνες, ο ανανάς, τα σύκα, το αβοκάντο, τα εκχυλίσματα μαγιάς, οι σταφίδες, το τζίνσενγκ, η γλυκύριζα, η καφεΐνη και άλλα. Ακόμη θα πρέπει να αποφεύγεται η κατανάλωση κόκκινου κρασιού και μπύρας ακόμη και αν δεν περιέχει αλκοόλ καθώς επίσης και όλων των παραγώγων τους. Αντικαταθλιπτικά φάρμακα Η λήψη τους μπορεί να γίνει με ή χωρίς την παρουσία τροφής. Θα πρέπει να αποφεύγεται η κατανάλωση αλκοόλ. Βενζοδιαζεπίνες Είναι επιτρεπτή η χορήγησή τους παράλληλα με τη λήψη τροφής εάν παρουσιαστούν γαστρεντερικές διαταραχές. Κατά τη θεραπεία με αλπραζολάμη, διαζεπάμη, τριαζολάμη, μιδαζολάμη, θα πρέπει να αποφεύγεται η κατανάλωση χυμού γκρέιπ φρουτ διότι είναι δυνατό να παρουσιαστεί αυξημένη υπνηλία και μεταβολή των ψυχομετρικών δοκιμασιών. Θα πρέπει τέλος να αποφεύγεται η κατανάλωση αλκοόλ λόγω αυξημένης καταστολής του ΚΝΣ καθώς και της καφεΐνης, διότι μειώνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας προκαλώντας εγρήγορση και νευρικότητα. Ακολούθως και ως συνέχεια των όσων αναφέρονται παραπάνω, παρατίθεται μια σειρά από τις πιο κοινές αλληλεπιδράσεις φαρμάκων με διάφορα
ΦΑΡΜΑΚΟΕΞΕΛΙΞΗ
83
επιστημονικά θέματα
φυτοθεραπευτικά σκευάσματα ευρείας χρήσης και κυκλοφορίας στην Κύπρο, τα οποία πολύ εύκολα μπορεί να βρει κανείς και να προμηθευτεί στο εμπόριο. Σκόρδο(Allium Sativum) Συνηθίζεται να λαμβάνεται σε περιπτώσεις υπερλιπιδαιμίας, όμως κατά τη συγχορήγησή του με αντιπηκτικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα όπως η βαρφαρίνη, η τικλοπιδίνη, η κλοπιδογρέλη κ.ά είναι δυνατό να επιτείνει τη δράση τους με αποτέλεσμα την εμφάνιση ανεπιθύμητων αιμορραγιών, ενώ ταυτόχρονη λήψη με σανκουϊναβίρη οδηγεί σε μειωμένη βιοδιαθεσιμότητα του φαρμάκου λόγω επαγωγής του μεταβολισμού της. Εχινάκεα (Echinacea augustifolia,E. pallida) Σήμερα είναι διαθέσιμος ένας μεγάλος αριθμός σκευασμάτων που περιέχουν εχινάκεα λόγω της διεγερτικής της δράσης επί του ανοσοποιητικού συστήματος σε περίπτωση γρίπης ή κρυολογήματος. Η συστηματική της χρήση όμως μπορεί πιθανώς να τροποποιήσει την αποτελεσματικότητα ορισμένων ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων όπως είναι η κυκλοσπορίνη. Ακόμη, ταυτόχρονη λήψη της με φάρμακα όπως η μεθοτρεξάτη, η αμιοδαρόνη και τα αναβολικά στεροειδή αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ηπατοτοξικότητας. Κawa kawa (Pipper methysticum) Εμφανίζει προσθετική φαρμακολογική δράση όταν λαμβάνεται μαζί με τη βρομαζεπάμη. Χαμομήλι (Matricaria recutita) Χρησιμοποιείται ως ήπιος ηρεμιστικός, σπασμολυτικός και αντισηπτικός παράγων. Το χαμομήλι όμως λόγω των περιεχομένων ταννινών μπορεί να αναστείλει την απορρόφηση του σιδήρου, ενώ λόγω των κουμαρινικών συστατικών του μπορεί να επηρεάσει τη δράση κάποιων αντιπηκτικών φαρμάκων. Βαλεριάνα (Valeriana officinalis) Μη συνταγογραφούμενο αγχολυτικόυπναγωγό, το οποίο χρησιμοποιείται ευρύτατα τα τελευταία χρόνια. Ταυτόχρονη όμως λήψη της με αλκοόλ, βενζοδιαζεπίνες και οπιοειδή αναλγητικά
84
ΦΑΡΜΑΚΟΕΞΕΛΙΞΗ
οδηγεί σε αυξημένη καταστολή επί του ΚΝΣ. Ανάλογες παρατηρήσεις έχουμε να κάνουμε και για το λυκίσκο (Humulus luppulus) ο οποίος στα διάφορα φυτοθεραπευτικά σκευάσματα απαντάται σε συνδυασμό με τη βαλεριάνα. Σέννα (Cassia acutifolia,C. augustifolia) Λαμβάνεται για την αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας, διότι διεγείρει την εντερική περίσταλση. Η συστηματική χρόνια χορήγησή της μαζί με διουρητικά ή σκευάσματα δακτυλίτιδας μπορεί να προκαλέσει υποκαλιαιμία και πιθανή εμφάνιση τοξικότητας. Ψύλλιο (Psyllium,Plantago species) Χρησιμοποιείται ως καθαρτικό ενώ έχει ευεργετική δράση στο σύνδρομο του ευερέθιστου εντέρου καθώς και στη μείωση των επιπέδων χοληστερόλης του αίματος. Παρ’όλα αυτά μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη απορρόφηση της διγοξίνης και των αλάτων λιθίου. Επίσης, μπορεί να έχει συνεργιστική δράση κατά τη συγχορήγηση με αντιλιπιδαιμικούς παράγοντες και να τροποποιήσει ακόμη την αποτελεσματικότητα ορισμένων αντιπηκτικών λόγω της περιεχομένης σε αυτό βιταμίνης Κ. Γκουαρανά (Paullinia cupana) Χρησιμοποιείται από πολλούς λόγω της διεγερτικής επί του ΚΝΣ δράσης του. Απαιτείται όμως προσοχή σε άτομα που λαμβάνουν αντιπηκτικά φάρμακα διότι το γκουαρανά αναστέλλει τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων, οπότε ενέχει ο κίνδυνος εμφάνισης ανεπιθύμητης αιμορραγίας. Aloe vera latex Χρησιμοποιείται από πολλούς ως ισχυρό καθαρτικό. Ταυτόχρονη λήψη με καρδιοτονωτικούς γλυκοζίτες και θειαζιδικά διουρητικά μπορεί να προκαλέσει μεταβολές στο ισοζύγιο των ηλεκτρολυτών και υποκαλιαιμία. Σαλιβουρία ή γίνκο το δίλοβο(Gingko biloba) Βελτιώνει την κυκλοφορία του αίματος ειδικά στον εγκέφαλο και χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις αδύναμης μνήμης, κατάθλιψης, απώλειας εγρήγορσης, εμβοών, κρύων άκρων, γεροντικής άνοιας, ενώ υποστηρίζεται ότι έχει και αντιαλλεργικές
ιδιότητες. Παράλληλα όμως αναστέλλει και τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων, οπότε ταυτόχρονη συγχορήγησή του με βαρφαρίνη και άλλα αντιπηκτικά είναι δυνατό να προκαλέσει ανεπιθύμητες αιμορραγίες. Επίσης, το γίνκο αναστέλλει το ένζυμο CYP2C19 και κατά συνέπεια αναστέλλει των μεταβολισμό ορισμένων φαρμάκων όπως η ομεπραζόλη, με αποτέλεσμα αυξημένα επίπεδα των φαρμάκων αυτών στο αίμα. Τέλος, θα πρέπει να αποφεύγεται η συγχορήγηση του με αντικαταθλιπτικά και αντιεπιληπτικά φάρμακα διότι στην τελευταία περίπτωση αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης επιληπτικών κρίσεων. Γλυκύριζα (Glycyrrhiza glabra) Χρησιμοποιείται κυρίως έναντι του βήχα και των βρογχικών σπασμών καθώς και για την αντιμετώπιση των ελκών. Παρ’όλα αυτά προκαλεί αναστολή του ενζύμου αφυδρογονάση των 11-β-υδροξυστεροειδών στους νεφρούς και ανταγωνίζεται τη δράση της σπειρονολακτόνης προκαλώντας κατακράτηση νατρίου, υπέρταση και υποκαλιαιμία. Ακόμη, για τον ίδιο λόγο, κατά τη συγχορήγησή της με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης Ι προκαλεί ψευδή αλδοστερονισμό. Με κορτικοστεροειδή και ανοσοκατασταλτικά λόγω της ανοσοδιεγερτικής της δράσης μπορεί να προκαλέσει μείωση της αποτελεσματικότητάς τους ενώ λόγω των περιεχομένων συμπαθομιμητικών αμμινών μπορεί να προκαλέσει υπερτασική κρίση κατά τη συγχορήγησή της με αναστολείς της ΜΑΟ. Goldenseal (Hydrastis Canadensis) Διαθέτει ποικίλες ιδιότητες όπως αντισηπτική, αντιβακτηριδιακή, αντιμυκητισιακή και αντιβιοτική δράση και γι αυτό χρησιμοποιείται σε ήπιες λοιμώξεις του ουροποιητικού, σε καντιδίαση, γρίπη, κρυολογήματα κλπ. Όμως κατά τη συγχορήγηση με μιδαζολάμη λόγω επαγωγής του CYP3A4, προκαλεί μειωμένη βιοδιαθεσιμότητα του φαρμάκου στο αίμα. Περιέχει επίσης βερβερίνη και αναστέλλει τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων, οπότε πιθανή λήψη του συγκεκριμένου φυτοθεραπευτικού
επιστημονικά θέματα
μαζί με ορισμένα αντιπηκτικά φάρμακα πιθανώς να προκαλεί μειωμένη αποτελεσματικότητα των τελευταίων. Turmeric(Curcuma longa) Εκχυλίσματα της ρίζας του συγκεκριμένου φυτού χρησιμοποιούνται σε πολλά φυτοθεραπευτικά σκευάσματα ευρείας κυκλοφορίας. Ασκεί προστατευτική δράση στο ενδοθήλιο του στομάχου από υψηλά επίπεδα οξύτητας ενώ διαθέτει ακόμη αντιφλεγμονώδη, αντιοξειδωτική, αντιμυκητισιακή και αποτοξινωτική δράση. Κατά τη συγχορήγησή του με αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες είναι δυνατό να παρουσιαστεί αύξηση της δράσης των τελευταίων λόγω των περιεχομένων κουρκουμινοειδών. St.John’s wort ή σπαθόχορτο ή βαλσαμόχορτο(Hypericum Perforatum) Διαθέτει αντικαταθλιπτικές ιδιότητες και χρησιμοποιείται από αρκετούς ασθενείς για βελτίωση των συμπτωμάτων της κατάθλιψης καθώς και καταστάσεων υπερέντασης. Παρουσιάζει ακόμη αντιβακτηριακές, αντιικές και αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες. Παρ’όλες τις ευεργετικές δράσεις το συγκεκριμένο φυτοθεραπευτικό μπορεί να αλληλεπιδράσει ποικιλοτρόπως με έναν μεγάλο αριθμό φαρμάκων. Με τη διγοξίνη λόγω επαγωγής της γλυκοπρωτεΐνης P-gp οδηγεί σε μειωμένα επίπεδα του φαρμάκου στο πλάσμα των ασθενών λόγω μειωμένης απορρόφησης. Το ίδιο αποτέλεσμα παρατηρείται και κατά τη συγχορήγηση με τη βεραπαμίλη, την κυκλοσπορίνη και τα αντιπηκτικάαντιαιμοπεταλιακά φαινυλοπροκουμόνη και βαρφαρίνη, στην περίπτωση των τελευταίων μάλιστα λόγω επαγωγής των ηπατικών μεταβολικών ενζύμων. Με την παροξετίνη, την σετραλίνη και τη ναφαζοδόνη παρουσιάζει προσθετική-συνεργιστική δράση που οδηγεί στην εμφάνιση συνδρόμου σεροτονίνης. Με τη μιδαζολάμη και την αμιτρυπτιλίνη προκαλεί επαγωγή του CYP3A4 και άλλων ηπατικών ενζύμων με αποτέλεσμα μειωμένα επίπεδα τον φαρμάκων στο πλάσμα λόγω επιτάχυνσης του μεταβολισμού τους. Με τα αντισυλληπτικά αιθινυλοοιστραδιόλη και δεσογεστρέλη προκαλεί επίσης επαγωγή του
ενζύμου CYP3A4 με αποτέλεσμα τη μη εκδήλωση φαρμακολογικής δράσης και την εμφάνιση αιμορραγίας. Με τη σιμβαστατίνη οδηγεί σε μειωμένα επίπεδα του φαρμάκου στο πλάσμα λόγω επαγωγής του μεταβολισμού της, ενώ ταυτόχρονη λήψη με τη λοβαστατίνη προκαλεί σύνδεση με το φάρμακο και κατά συνέπεια μειωμένη απορρόφηση η οποία επιφέρει αύξηση των επιπέδων της LDL στο πλάσμα των ασθενών. Με την ομεπραζόλη και τη βορικοναζόλη προκαλεί μείωση των επιπέδων των φαρμάκων αυτών στο πλάσμα λόγω επαγωγής του ενζύμου CYP2C19. Παρόμοιου τύπου αλληλεπιδράσεις επάγοντας μεταβολικά ένζυμα παρατηρούνται και κατά την συγχορήγηση με τα αντικαρκινικά χημειοθεραπευτικά ιρινοτεκάνη και τακρολίμους, τα αντιικά ινδιναβίρη και νεβιραπίνη, τα υπογλυκαιμικά φάρμακα τολβουταμίδιο και γλικλαζίδη και το αντισταμινικό φεξοφεναδίνη. Τέλος πρέπει να αναφερθεί ότι το σπαθόχορτο προκαλεί φωτοευαισθησία και αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη όταν χορηγούνται φάρμακα τα οποία προκαλούν και αυτά ευαισθησία του δέρματος στο φώς ιδιαίτερα σε ασθενείς με ανοιχτόχρωμο τύπο δέρματος. Διαιτητικές ίνες(pectin or oat bran) Έχουν την ικανότητα σύνδεσης με τη λοβαστατίνη με αποτέλεσμα μειωμένη απορρόφηση του φαρμάκου. Με βάση λοιπόν τα παραπάνω δεδομένα, προκύπτει ξεκάθαρα ότι οι διάφορες τροφές καθώς και οι διατροφικές συνήθειες των ασθενών μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά την επιτυχία μιας θεραπείας που βασίζεται στη φαρμακευτική αγωγή. Ο θεράπων ιατρός που παρακολουθεί τον ασθενή αλλά και ο φαρμακοποιός οφείλουν να είναι ενήμεροι για τις φαρμακοκινητικού αλλά και φαρμακοδυναμικού τύπου αλληλεπιδράσεις των φαρμάκων με τα διάφορα τρόφιμα ή φυτοθεραπευτικά. Ο μεν ιατρός πρέπει να είναι ενημερώνεται για τις διατροφικές συνήθειες του ασθενούς στον οποίο πρόκειται να συνταγογραφήσει ένα φάρμακο και να τον κατευθύνει ανάλογα όπου και αν κρίνεται απαραίτητο. Ο δε φαρμακοποιός οφείλει να επισημαίνει
τις εν λόγω αλληλεπιδράσεις ιδιαίτερα όταν αυτές δεν αναγράφονται στο ενημερωτικό φυλλάδιο που εσωκλείεται στη συσκευασία του φαρμάκου, να αναγράφει επάνω στη συσκευασία τον ακριβή τρόπο λήψης των φαρμάκων σύμφωνα πάντα με τις οδηγίες του ιατρού, ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους ασθενείς οι οποίοι συχνά λόγω της πολυφαρμακίας δε θυμούνται τον ακριβή χρόνο λήψης του καθενός από τα φάρμακα που τους χορηγούνται και τέλος να ενημερώνει και να συμβουλεύει όλους εκείνους οι οποίοι αγοράζουν ελεύθερα από το ράφι συμπληρώματα διατροφής, φυτοθεραπευτικά και άλλα παρόμοια σκευάσματα στα πλαίσια του ευ ζην, για πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορεί να προκληθούν από την αλόγιστη χρήση αυτών και για την ύπαρξη τυχόν αλληλεπιδράσεων των εν λόγω σκευασμάτων με φάρμακα, προστατεύοντάς τους κατ’ αυτόν τον τρόπο από την εκδήλωση ανεπιθύμητων φαινομένων και συμβάλλοντας στην επίτευξη του επιθυμητού θεραπευτικού αποτελέσματος. Eπιλεγμένη βιβλιογραφία 1.
J. Andersson and J. Roach – Nutrient-drug interactions and food
2.
Beverly J. McCabe – The handbook of food and drug interactions (Nutrition Assement)
3.
Ιωάννης Σ. Βιζιριανάκης - Η κλινική σημασία των αλληλεπιδράσεων φαρμάκων-φυτοθεραπευτικών στη φαρμακευτική αγωγή.(Δημοσίευση στα πλαίσια της συνεχούς φαρμακευτικής επιμόρφωσης/ Φ.Σ. Ροδόπης)
4.
Ιωάννης Σ. Βιζιριανάκης – Σημασία των αλληλεπιδράσεων φαρμάκων με τρόφιμα. Το παράδειγμα του χυμού γκρέιπ φρουτ.(Δημοσίευση στα πλαίσια της συνεχούς φαρμακευτικής επιμόρφωσης/ Φ.Σ. Ροδόπης)
5.
Χρήστος Ν. Σουλελές(2000) – Φαρμακογνωσία
Διαδικτυακοί ιστότοποι ενημέρωσης: Drug Interaction Information http://www.arizonacert.org/consumers/interaction-advisory.cfm Drug Interactions Tables http://medicine.iupui.edu/flockhart Selected herb-drug interactions http://www.med.umich.edu/1libr/aha/umherb01.htm Herbal Remedies Information http://www.arizonacert.org/medical-pros/herbs/herbs.cfm Food Medication Interactions http://www.foodmedinteractions.com/links.html Grapefruit juice - Drug interactions (GJDIs) homepage http://www.powernetdesign.com/grapefruit/index.html VitaPharm databases and links http://www.vifapharm.de/pmh7li.htm Medicines in Developmentm http://www.phrma.org/medicines_in_developmen Natural Medicines Comprehensive Database www.naturaldatabase.com HerbMed – Referenced scientific database on herbs www.amfoundation.org/herbmed Natural Standard http://www.naturalstandard.com
ΦΑΡΜΑΚΟΕΞΕΛΙΞΗ
85
επιστημονικά θέματα
O ρόλος της βιταμίνης D στην υγεία των οστών και «επέκεινα» ΠΗΓΗ: pharmanews.gr Η επιδημία της ανεπάρκειας βιταμίνης D Η βιταμίνη D διαδραματίζει θεμελιώδη ρόλο στην βέλτιστη ανάπτυξη του σκελετού κατά τη παιδική και εφηβική ηλικία, στη διατήρηση της υγείας των οστών κατά την ενήλικη ζωή, καθώς και στην νευρομυϊκή λειτουργία. Επιπλέον, όμως, φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο και στη προφύλαξη από διάφορα νοσήματα. Η βιταμίνη D κατά πάσα πιθανότητα θα αποτελέσει το πιο πολυσυζητημένο θρεπτικό συστατικό της δεκαετίας. Παρότι ακόμα δεν έχουν καθοριστεί τα ιδανικά επίπεδά της στο αίμα και οι συνιστώμενες ημερήσιες δόσεις πρόσληψής της, γεγονός παραμένει πως, τεράστιο ποσοστό του πληθυσμού, από τα νεογέννητα έως τους εύθραυστους ηλικιωμένους και αναρίθμητους στο ενδιάμεσο- έχει ανεπάρκεια σε αυτήν. Η δράση της βιταμίνης D στον σκελετό Η πλέον γνωστή και από καιρό καθιερωμένη ωφέλεια της βιταμίνης D είναι η ικανότητά της να βελτιώνει την υγεία των οστών και του μυοσκελετικού συστήματος. Το σώμα χρειάζεται βιταμίνη D για να απορροφήσει το ασβέστιο. Τα παιδιά λοιπόν χρειάζονται βιταμίνη D για να χτίσουν γερά κόκαλα και οι ενήλικοι για να διατηρήσουν τα οστά τους γερά και υγιή. Έχει πλέον πολύ καλά τεκμηριωθεί ότι, η ανεπάρκεια βιταμίνης D έχει σοβαρότατες συνέπειες: προκαλεί ανάπτυξη αδύναμων οστών και μεγάλη απώλεια οστικής μάζας (οστεοπενία), επιταχύνει και επιδεινώνει την οστεοπόρωση, η σοβαρή έλλειψη της προκαλεί μία επώδυνη νόσο των οστών που είναι γνωστή σαν οστεομαλακία, και επιδεινώνει την μυϊκή αδυναμία, η οποία με τη σειρά της αυξάνει τον κίνδυνο για 88
ΦΑΡΜΑΚΟΕΞΕΛΙΞΗ
πτώσεις και κατάγματα. Αλλά και η ανεπάρκεια της βιταμίνης D έχει σαν συνέπεια τη μείωση της απορρόφησης του ασβεστίου και αύξηση της παραθορμόνης δηλαδή δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό ο οποίος αυξάνει με τη σειρά του τον κίνδυνο για οστεοπόρωση και κατάγματα.
στην επιθεώρηση «Αrchives of Ιnternal Μedicine», ο δρ Εντουαρντ Τζιοβανούτσι, ερευνητής στη Σχολή Δημόσιας Υγείας του Πανεπιστημίου Χάρβαρντ. Όπως εξήγησε, το 90% της βιταμίνης D παράγεται στο δέρμα με τη βοήθεια της UV Β (ηλιακής ακτινοβολίας) και μόνο το υπόλοιπο 10% λαμβάνεται από τις τροφές.
Εκτός, όμως, από τα οστά, σχεδόν κάθε όργανο και ιστός του σώματος, συμπεριλαμβανομένων του εγκεφάλου, της καρδιάς, των μυών και του ανοσοποιητικού συστήματος, διαθέτει υποδοχείς βιταμίνης D, γεγονός που υποδηλώνει ότι τη χρειάζονται για να λειτουργούν.
Η διάγνωση της ανεπάρκειας ή έλλειψης βιταμίνης D
Οι εξωσκελετικές δράσεις της βιταμίνης D -Τι δείχνουν οι μελέτες Δεδομένα από πρόσφατες μελέτες δείχνουν πως, η ανεπάρκεια βιταμίνης D αυξάνει τον κίνδυνο να εκδηλωθούν, καρκίνοι του μαστού και του προστάτη, υπέρταση και καρδιαγγειακές νόσοι, οστεοαρθρίτιδα και διαταραχές του ανοσοποιητικού, που μπορεί να προκαλέσουν λοιμώξεις και αυτοάνοσα νοσήματα, όπως η σκλήρυνση κατά πλάκας, ο διαβήτης τύπου 1 και η ρευματοειδής αρθρίτιδα. Εάν τα ευρήματα αυτά επιβεβαιωθούν από μεγάλες κλινικές μελέτες, η βιταμίνη D θα αποτελέσει σημαντικότατο όπλο στη θεραπευτική φαρέτρα για την πρόληψη των νοσημάτων αυτών. Οι περισσότεροι σύγχρονοι άνθρωποι ακολουθούν έναν τρόπο ζωής που τους εμποδίζει να τροφοδοτήσουν τον οργανισμό τους με όση βιταμίνη D χρειάζεται, κύρια πηγή της οποίας είναι η υπεριώδης ακτινοβολία Β του ήλιου (UVΒ). «Δεν εκτιθέμεθα στον ήλιο όσο θα έπρεπε και οι διατροφικές πηγές της βιταμίνης D είναι ελάχιστες», έγραψε προ εβδομάδων
Ο καλύτερος τρόπος για να δει κανείς εάν έχει επάρκεια ή ανεπάρκεια βιταμίνης D είναι να μετρήσει με μία απλή λήψη αίματος τα επίπεδα της βιταμίνης D. Αυτά μετριούνται σήμερα στο αίμα ως 25 υδροξυβιταμίνη D (γράφεται και 25(ΟΗ) D). Παρόλο που δεν υπάρχει ομοφωνία, οι περισσότεροι ειδικοί συμφωνούν ότι για προστασία των οστών χρειάζονται επίπεδα 25(ΟΗ) D τουλάχιστον 30 νανογραμμάρια ανά χιλιοστό του λίτρου. Άλλοι σε πρόσφατες μελέτες διαπιστώνουν ότι η μέγιστη οστική πυκνότητα επιτυγχάνεται με επίπεδα της βιταμίνης αυτής από 40 νανογραμμάρια ανά χιλιοστό του λίτρου και πάνω. Σήμερα, ελάχιστοι άνθρωποι φτάνουν σε τόσο υψηλά επίπεδα. Συχνή η ανεπάρκεια Η ανεπάρκεια της βιταμίνης D λαμβάνει σήμερα διαστάσεις επιδημίας. Παρότι τα περισσότερα τρόφιμα είναι εμπλουτισμένα με βιταμίνη D, οι ειδικοί λένε πως σπανίως είναι εφικτό να προσλάβει κάποιος τις απαιτούμενες ποσότητες μέσω του φαγητού. Οι κύριες διατροφικές πηγές της είναι τα άγρια λιπαρά ψάρια (σολομός, σαρδέλα, μουρούνα και τόνος), το εμπλουτισμένο γάλα, τα δημητριακά και ο χυμός πορτοκαλιού. Ποιος βρίσκεται σε κίνδυνο για έλλειψη βιταμίνης D;
επιστημονικά θέματα
τη σημαντική αύξηση της συνιστώμενης δόσης της βιταμίνης D. Έτσι, το Εθνικό Ίδρυμα Οστεοπόρωσης των ΗΠΑ( National Osteoporosis Foundation-NOF) συστήνει σε ενήλικες μέχρι 50 ετών τη λήψη 400-800 ΙU βιταμίνης D την ημέρα, και άνω των 50 ετών 800- 1000 ΙU την ημέρα. Ας σημειωθεί ότι η μέγιστη ημερήσια συνιστώμενη δόση, σύμφωνα με τις συστάσεις του Ινστιτούτου της Ιατρικής( Institute Of MedicineIOM) ήδη είναι 4000 IU. Ο δρ. Χόλικ και άλλοι ειδικοί συνιστούν καθημερινή λήψη ενός συμπληρώματος των 1.000 έως 2.000 ΙU για όλους όσοι δεν εκτίθενται στον ήλιο, για τις εγκύους και τις μητέρες που θηλάζουν τα μωρά τους και για όσους έχουν περάσει την ηλικία των 50. Από την πλευρά της, η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής συνιστά να χορηγείται καθημερινά στα νεογέννητα ένα συμπλήρωμα των 400 ΙU, μέχρις ότου φτάσουν στο σημείο να πίνουν καθημερινά περισσότερο από ένα τέταρτο του λίτρου εμπλουτισμένο γάλα . Οι κάτοικοι της Δύσης παράγουν βιταμίνη D κυρίως το καλοκαίρι, οπότε φορούν λίγα ρούχα και εκτίθενται πιο συστηματικά στον ήλιο. Ωστόσο, όσο λιγότερο εκτίθεται κάποιος στον ήλιο, όσο πιο σκούρο είναι το δέρμα του και όσο περισσότερο αντηλιακό χρησιμοποιεί τόσο λιγότερη προβιταμίνη D παράγει το δέρμα του. Όσοι αποφεύγουν πάση θυσία την ηλιακή ακτινοβολία, τα βρέφη και όσοι ζουν σε γηροκομεία ή ιδρύματα από τα οποία σπανίως βγαίνουν, κινδυνεύουν να παρουσιάσουν σοβαρή ανεπάρκεια της βιταμίνης. Τέλος οι παχύσαρκοι και οι σοβαρά υπέρβαροι καθώς και αυτοί που πάσχουν από μερικά νοσήματα, όπως του γαστρεντερικού συστήματος, έχουν αυξημένο κίνδυνο για ανεπάρκεια βιταμίνης D. Ο δρ Μάικλ Χόλικ, κορυφαίος ειδικός στη βιταμίνη D από το Πανεπιστήμιο της Βο-
στόνης και συγγραφέας του βιβλίου «Τhe vitamin D solution» (Εκδ. Ρenguin Ρress) που μόλις κυκλοφόρησε στις ΗΠΑ, είπε σε πρόσφατη συνέντευξη ότι όλοι μας πρέπει να έχουμε επίπεδα βιταμίνης D από 30 νανογραμμάρια και πάνω. Ο μέσος Καυκάσιος έχει μόλις 18-22 νανογραμμάρια, ενώ όσοι έχουν αφρικανική καταγωγή αλλά ζουν στη Δύση έχουν μόλις 13-15. Ο δρ Χόλικ πιστεύει πως αυτά, τα τόσο χαμηλά επίπεδα ευθύνονται για το υψηλό ποσοστό χρόνιων νοσημάτων που παρατηρείται στη Δύση. «Στη Φινλανδία όταν άρχισαν να χορηγούνται στα νεογέννητα 2.000 διεθνείς μονάδες (ΙU) βιταμίνης D την ημέρα, η συχνότητα του διαβήτη τύπου 1 μειώθηκε κατά 88%», λέει. Οι συστάσεις Πρόσφατες κλινικές έρευνες παρέχουν αφθονία δεδομένων που υποστηρίζουν
Όλοι οι άλλοι πρέπει να βγαίνουμε το καλοκαίρι στον ήλιο. Πώς; Ο δρ Χόλικ συνιστά να βγαίνουμε 2-3 φορές την εβδομάδα για 5-10 λεπτά, από τις 10 το πρωί έως τις 3 το μεσημέρι, χωρίς να φοράμε αντηλιακό ή/και πολλά ρούχα. Αντηλιακό πρέπει να βάζουμε μόνο στο πρόσωπο (αυτό πρέπει πάντοτε να είναι προστατευμένο). Γιατί χωρίς αντηλιακό; «Διότι ένα αντηλιακό με δείκτη προστασίας 30 απορροφά 95%-98% της UVΒ», απαντά. Με αυτή την έκθεση στον ήλιο, και το δέρμα δεν βλάπτεται και ο οργανισμός παράγει όση βιταμίνη D του χρειάζεται για όλο τον χρόνο. Τέλος ο σημαντικός ρόλος της Βιταμίνης D στην απορρόφηση του Ασβεστίου και την εναπόθεσή του στα οστά, την καθιστούν εντελώς απαραίτητη στον οργανισμό, καθώς και απαραίτητο συστατικό των συμπληρωμάτων ασβεστίου. ΦΑΡΜΑΚΟΕΞΕΛΙΞΗ
89
επιστημονικά θέματα
Δερματίτιδες: Αίτια και αντιμετώπιση Της Νεκταρίας Καρακώστα ΠΗΓΗ: pharmanews.gr
Η δερματίτιδα είναι ένας ευρύς όρος που χρησιμοποιείται για να περιγράψει τη φλεγμονή της επιδερμίδας που προκαλείται λόγω της έκθεσης του δέρματος σε πλήθος ενδογενών και εξωγενών παραγόντων. Oι δερματίτιδες διακρίνονται σε εξωγενούς αιτιολογίας (ερεθιστική εξ επαφής δερματίτιδα, αλλεργική εξ επαφής δερματίτιδα) και ενδογενούς αιτιολογίας (ατοπική δερματίτιδα, σμηγματορροική δερματίτιδα, δυσιδρωσικό έκζεμα, νομισματοειδές έκζεμα). Ατοπική δερματίτιδα (έκζεμα): Πρόκειται για μια χρόνια φλεγμονώδη κατάσταση του δέρματος αγνώστου αιτιολογίας, που συνήθως εμφανίζεται σε άτομα με οικογενειακό ιστορικό και ευαισθησία σε αλλεργίες. Προσβάλλει το 5-15% των παιδιών σχολικής ηλικίας και το 2-10% των ενηλίκων. Το έκζεμα χαρακτηρίζεται από ένα κόκκινο, κνησμώδες συνήθως εξάνθημα, που σπάει και πληγώνει το δέρμα. Μερικές από τις περιοχές που μολύνονται είναι το πρόσωπο, τα χέρια, οι κλειδώσεις των αγκώνων και των γονάτων. Το έκζεμα προκαλείται από ερεθισμό στις εξωτερικές στιβάδες του δέρματος. Παρόλο που ο ερεθισμός αυτός προκαλείται συνήθως από εξωτερικές αιτίες, όπως τα καθαριστικά υγρά ή τα μάλλινα υφάσματα, μπορεί επίσης να προκληθεί από ψυχολογικούς παράγοντες, όπως το άγχος, ενώ μια πολύ κοινή αιτία του εκζέματος είναι διάφορες τροφές, όπως το αγελαδινό γάλα, τα αυγά αλλά και οι χρωστικές των τροφίμων (π.χ. ταρτραζίνη). Τα τελευταία χρόνια, υπάρχει μια ραγδαία αύξηση της ατοπικής δερματίτιδας. Κατά κανόνα, ωστόσο, η ατοπική δερματίτιδα έχει καλή πρόγνωση, αφού φαίνεται να υποχωρεί με το χρόνο.
90
ΦΑΡΜΑΚΟΕΞΕΛΙΞΗ
επιστημονικά θέματα
Για την αντιμετώπιση της ατοπικής δερματίτιδος υπάρχουν δύο σκέλη: το καλλυντικό και το φαρμακευτικό. Πολλά νέα θεραπευτικά σκευάσματα έχουν τα τελευταία χρόνια αντικαταστήσει την κορτιζόνη. Η καλλυντική αντιμετώπιση της ατοπικής δερματίτιδας αφορά στη συνεχή ενυδάτωση του ασθενούς. Ιδιαίτερα μεγάλης σημασίας είναι επομένως η χρήση μαλακτικών, ενυδατικών παραγόντων, που προστατεύουν το δέρμα από την ξηρότητα και προσφέρουν ανακούφιση από τον κνησμό. Ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει πώς να φροντίζει το δέρμα του, καθώς επίσης και να αποφεύγει οτιδήποτε μπορεί να επιδεινώσει την κατάσταση του (π.χ. περιβαλλοντικοί ερεθιστικοί παράγοντες, αποφυγή άγχους, αποφυγή εφίδρωσης). Η αναφορά στο γιατρό κρίνεται απαραίτητη όταν υπάρχουν στοιχεία μόλυνσης (π.χ. πυρετός, ερυθρότητα, πόνος), η κατάσταση κρίνεται σοβαρή (σχισμές στο δέρμα, αιμορραγία), η θεραπευτική αγωγή έχει αποτύχει και υπάρχει επιδείνωση και όταν το πρόβλημα επιμένει για περισσότερες από 15 ημέρες. Ερεθιστική δερματίτιδα: Η δερματίτιδα αυτή προκαλεί φλεγμονή στο δέρμα με την επίδραση παραγόντων που δρουν όχι αλλεργικά, αλλά ερεθιστικά σε αυτό, για μικρότερο ή μεγαλύτερο διάστημα. Στις χρόνιες ερεθιστικές δερματίτιδες πιθανότατα επιδρούν περισσότεροι από ένας παράγοντες. Παραδείγματα παραγόντων που μπορεί να δρουν ερεθιστικά στο δέρμα είναι το νερό, τα απορρυπαντικά (δερματίτιδα της νοικοκυράς), τα σαπούνια, τα καθαριστικά, τα αντισηπτικά, τα οικοδομικά υλικά, φυτικές ουσίες όπως η ντομάτα, το κρεμμύδι, τα έλαια και άλλα. Οι παραπάνω ουσίες μπορεί να προκαλέσουν δερματίτιδα σε κάθε δέρμα αν εκτεθεί σε αυτές για ικανό χρονικό διάστημα. Στην οξεία φάση της δερματίτιδας παρουσιάζεται κνησμός, ερεθισμένο δέρμα με οίδημα και φυσαλίδες. Σε πιο σοβαρές
δερματίτιδες μπορεί να υπάρχει πόνος και έντονη φλεγμονή με υγρό. Στην υποξεία φάση, οι φυσαλίδες και το οίδημα υποχωρούν και σχηματίζονται βλατίδες, εφελκίδες (κρούστες) και απολέπιση. Στη χρόνια μορφή της ερεθιστικής δερματίτιδας, μπορεί να εμφανιστεί πάχυνση του δέρματος, ξηρότητα, κνησμός και υπερμελάχρωση. Η θεραπεία συνίσταται στην διακοπή της επαφής του δέρματος με την ένοχη ουσία και στη χρήση τοπικών κορτικοειδών και μαλακτικών για ανακούφιση των εξάρσεων. Αλλεργική δερματίτιδα: Πρόκειται για ένα από τα συχνότερα δερματολογικά προβλήματα και αφορά όλες τις ηλικίες. Στην αλλεργική δερματίτιδα, ο οργανισμός έχει μάθει να αναγνωρίζει μερικές ουσίες ως εχθρικές και αντιδρά σε αυτές με αλλεργία. Τα σημάδια της αλλεργικής δερματίτιδας εμφανίζονται σε διάφορα σημεία του σώματος ως διάχυτες κόκκινες πλάκες που παρουσιάζουν έντονο κνησμό, άλλες φορές όμως εντοπίζονται σε συγκεκριμένες περιοχές, κάτι που βοηθά στην ανακάλυψη του αιτίου. Για παράδειγμα, όταν οι κοκκινίλες εμφανίζονται γύρω από τον αφαλό, είναι εύκολο η αιτία να αναζητηθεί στις ζώνες νικελίου ή στα κουμπιά του παντελονιού. Από τη στιγμή που επιβεβαιώνεται η κατάσταση, η ευαισθητοποίηση παραμένει για πάντα και εκδηλώνεται όταν παρουσιαστεί ερέθισμα.
η μη φυσιολογική εφίδρωση. Μπορεί να είναι ήπιας μορφής -με την εικόνα μικρών φυσαλίδων που συνοδεύονται από κνησμό- ή σοβαρής μορφής – με την εμφάνιση μεγάλων φυσαλίδων, απολέπιση και δημιουργία κρούστας στην επιφάνεια του δέρματος. Σε περίπτωση μόλυνσης με σταφυλοκοκκικό βακτήριο, το αποτέλεσμα είναι πόνος, ερύθημα, οίδημα ή φλύκταινες. Ξηρό δέρμα: Σχετίζεται με διάφορες παθήσεις του δέρματος όπως ατοπικό έκζεμα, δερματίτιδα εξ επαφής ή ψωρίαση και οφείλεται σε ανεπαρκή ποσότητα υγρασίας της κεράτινης στιβάδας. Εμφανίζεται σε ασθενείς που πάσχουν από υποθυρεοειδισμό, αρθρίτιδα ή αυτοάνοσα νοσήματα. Συμβαίνει συχνά σε άτομα προχωρημένης ηλικίας, αλλά και σε νέους υγιείς ανθρώπους των οποίων το δέρμα αφυδατώθηκε, λόγω περιβαλλοντικών παραγόντων. Τα συμπτώματα εμφανίζονται τους χειμερινούς μήνες. Θυλακική Υπερκεράτωση:Η Θυλακική Υπερκεράτωση εμφανίζεται όταν το ανθρώπινο σώμα παράγει περίσσεια κερατίνης, μια φυσική πρωτεΐνη του δέρματος. Η περίσσεια κερατίνης, κρεμοειδούς χρώματος, περικυκλώνει και εγκλωβίζει τους θύλακες της τρίχας στους πόρους. Αυτό προκαλεί τον σχηματισμό «σκληρών βυσμάτων».
Παράγοντες που ευθύνονται για την αλλεργική δερματίτιδα είναι: το νικέλιο στα κοσμήματα, οι αγκράφες της ζώνης, τα κέρματα, οι ρητίνες, ουσίες αρωμάτων ή καλλυντικών, ορισμένα φυτά (π.χ. χρυσάνθεμο), κ.ά. Η θεραπεία είναι ίδια με εκείνη της ερεθιστικής δερματίτιδας.
Εμφανίζεται συχνότερα στην πλάτη και στις άκρες των μπράτσων, αλλά εντοπίζεται και στους μηρούς, στα χέρια και στις κορυφές των ποδιών, των λαγόνων, στα οπίσθια, ή οποιοδήποτε άλλο μέρος του σώματος πέρα από σημεία του δέρματος που δεν έχουν τριχοφυΐα (όπως για παράδειγμα οι παλάμες). Σπανιότερα, σημάδια εμφανίζονται στο πρόσωπο και πολλές φορές χαρακτηρίζονται λανθασμένα ως ακμή.
Πομφόλυγξ (δυσιδρωτικό έκζεμα): Είναι ένας κοινός τύπος εκζέματος, που προσβάλλει συνήθως τα χέρια και μερικές φορές τα πόδια. Η ακριβής αιτία του είναι άγνωστη, όμως συχνά ενοχοποιείται
Παγκοσμίως, η θυλακική υπερκεράτωση επηρεάζει περίπου το 40% του ενήλικου πληθυσμού και περίπου το 50%-80% όλων των εφήβων. Εμφανίζεται συχνότερα στις γυναίκες παρά στους άντρες.
ΦΑΡΜΑΚΟΕΞΕΛΙΞΗ
91
φαρμακευτικά νεα
Menopur Αποτελεσματικό σε όλα τα πρωτόκολλα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής ΠΗΓΗ: European Society of Human Reproduction and Embryology, 27th Annual Meeting, Stockholm
Τα αποτελέσματα μιας νέας μελέτης έρχονται να ενισχύσουν την ιατρική φαρέτρα της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και να βοηθήσουν σημαντικά τα υπογόνιμα ζευγάρια. Η εν λόγω μελέτη ήλθε να συμπληρώσει το παζλ της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας του Menopur, καθιστώντας το ιδανικό για κάθε τεχνική υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Η μελέτη MEGASET, που παρουσιάστηκε στη διάρκεια του 27ου Συνεδρίου της 92
ΦΑΡΜΑΚΟΕΞΕΛΙΞΗ
Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας που διεξήχθη στη Στοκχόλμη στις αρχές Ιουλίου, απέδειξε την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια του φαρμάκου, σε κύκλους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, στους οποίους για την διέγερση των ωοθηκών χρησιμοποιήθηκε GnRH ανταγωνιστής και η γονιμοποίηση έγινε με την τεχνική της ενδο-ωαριακής έγχυσης σπερματοζωαρίου (ICSI).
Για αρκετά χρόνια, υπήρχαν ισχυρές αποδείξεις για την δραστικότητα του Menopur στην εξωσωματική γονιμοποίηση, όταν χρησιμοποιούνται πρωτόκολλα με GnRH αγωνιστή, με ισχυρότερη απόδειξη τις περισσότερες γεννήσεις ζώντων νεογνών με χρήση Menopur, σε σχέση με την ανασυνδυασμένη θυλακιοτρόπο ορμόνη. Όμως, μέχρι σήμερα μόνο περιορισμένα στοιχεία ήταν διαθέσιμα για τα ευνοϊκά αποτελέσματα του Menopur σε
πρωτόκολλα με GnRH ανταγωνιστή και ICSI. Η ICSI χρησιμοποιείται τα τελευταία χρόνια ως τεχνική πρώτης επιλογής, ιδιαίτερα για την αντιμετώπιση των προβλημάτων που οφείλονται στον ανδρικό παράγοντα. Πηγή: ΑΠΕ-ΜΠΕ «Σχεδόν ένα στα επτά ζευγάρια αντιμετωπίζουν πρόβλημα υπογονιμότητας, η οποία μπορεί να έχει αρνητικά έως καταστροφικά αποτελέσματα. Αν όμως η αιτία της υπογονιμότητας αποκαλυφθεί εγκαίρως και το ζευγάρι παραπεμφθεί για την κατάλληλη αγωγή τα αποτελέσματα μπορεί να είναι εξαιρετικά», σχολίασε η Sandra Dill, από την Διεθνή Συμμαχία Ασθενών με Υπογονιμότητα. Η μελέτη MEGASET (από τα αρχικά των λέξεων MEnopur in GnRH Antagonist Cycles with Single Embryo Transfer) σχεδιάσθηκε ως μία τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική μελέτη με σκοπό να αποδείξει την μη κατωτερότητα (noninferiority) του Menopur, έναντι της ανασυνδυασμένης θυλακιοτροπίνης (φολλιτροπίνης) βήτα, με κριτήριο τον αριθμό των εξελισσόμενων κυήσεων που επιτυγχάνονται. Η μελέτη πράγματι απέδειξε ότι η ελεγχόμενη διέγερση των ωοθηκών με Menopur σε πρωτόκολλο με GnRH ανταγωνιστή, επιτυγχάνει παρόμοια ποσοστά αποτελεσματικότητας όσον αφορά στις εξελισσόμενες κυήσεις όταν συγκριθεί με διέγερση με ανασυνδυασμένη θυλακιοτροπίνη βήτα και GnRH ανταγωνιστή. Επιπλέον, η MEGASET απέδειξε ότι οι υποδόριες ενέσεις Menopur σε μία νέα φαρμακοτεχνική μορφή (πολλαπλών δόσεων σκεύασμα, Menopur Multidose) παρουσιάζουν θετικό προφίλ ασφάλειας και συνοδεύονται από καλή τοπική ανοχή στις ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία υπογονιμότητας. «Τα αποτελέσματα επιβεβαιώνουν τις θετικές εκτιμήσεις των κλινικών γιατρών για την δραστικότητα και την ασφάλεια του Menopur», σχολίασε ο
Διευθυντής της Κλινικής Υπογονιμότητας του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου της Κοπεγχάγης, Καθηγητής Anders Nyboe Andersen. «Το Menopur έχει αποδείξει ότι είναι ένα υψηλής ποιότητας, ασφαλές προϊόν, όταν χρησιμοποιείται στην IVF και τα αποτελέσματα της MEGASET ενισχύουν περαιτέρω αυτήν την άποψη», συμπλήρωσε ο ίδιος. Τα αποτελέσματα της μελέτης MEGASET αναβαθμίζουν την υψηλής καθαρότητας μενοτροφίνη στην ιατρική φαρέτρα της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, καθώς αποδεικνύεται αποτελεσματική σε όλα τα πρωτόκολλα. Έτσι, συμπληρώνεται το κομμάτι που έλειπε από το παζλ της θεραπείας της υπογονιμότητας. Η ταυτότητα του φαρμάκου Το Menopur είναι ένα καλώς ανεκτό υψηλής ποιότητας και πολύ αποτελεσματικό εν σχέσει με την τιμή του φαρμακευτικό ιδιοσκεύασμα, που επιτυγχάνει υψηλότερα ποσοστά γέννησης ζώντων νεογνών σε κύκλους IVF, συγκρινόμενο με την ανασυνδυασμένη FSH. Ανήκει στην ομάδα των φαρμάκων που είναι γνωστές ως γοναδοτροπίνες και συνδυάζει την θυλακιοτρόπο δράση της FSH και την ωχρινοποιητική δράση της LH, η οποία οφείλεται στην ενδογενή hCG (χοριακή γοναδοτροπίνη). Κάθε φιαλίδιο κόνεως περιέχει υψηλής καθαρότητας μενοτροφίνη (ανθρώπινη εμμηνοπαυσιακή γοναδοτροφίνη, HMG) που αντιστοιχεί σε δραστικότητα θυλακιοτρόπου ορμόνης (FSH) 75 IU και δραστικότητα ωχρινοτρόπου ορμόνης (LH) 75 IU. Το Menopur ενδείκνυται για τη θεραπεία της υπογονιμότητας στις ακόλουθες κλινικές περιπτώσεις: Ανωοθυλακιορρηξία συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών (ΣΠΩ), σε γυναίκες που δεν ανταποκρίνονται σε θεραπεία με κιτρική κλομιφαίνη,
Ελεγχόμενη υπερδιέγερση των ωοθηκών, για να προκληθεί η ανάπτυξη πολλαπλών ωοθηλακίων σε μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής [π.χ. εξωσωματική γονιμοποίηση/εμβρυομεταφορά (IVF/ ET), ενδοσαλπιγγική μεταφορά γαμετών (GIFT) και ενδοκυτταροπλασματική ένεση σπερματοζωαρίων (ICSI)]. Η δοσολογία του φαρμάκου πρέπει να εξατομικεύεται, ανάλογα με την ωοθηκική ανταπόκριση κάθε γυναίκας. Το Menopur μπορεί να χορηγείται μόνο του ή σε συνδυασμό με αγωνιστή ή ανταγωνιστή της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροφινών (GnRH). Οι υποδείξεις για τη δοσολογία και τη διάρκεια της θεραπείας διαφοροποιούνται ανάλογα με το θεραπευτικό πρωτόκολλο που εφαρμόζεται κάθε φορά. Οι σοβαρότερες και συχνότερα αναφερόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες κατά τη θεραπεία με Menopur στη διάρκεια των κλινικών μελετών, ήταν η υπερδιέγερση των ωοθηκών, το κοιλιακό άλγος, η κεφαλαλγία, η φλεγμονή και ο πόνος στο σημείο της ενέσεως, με συχνότητα εμφάνισης έως και 10%. Επίσης, αναφέρθηκαν γαστρεντερικά συμπτώματα σχετιζόμενα σύνδρομο τη υπερδιέγερσης των ωοθηκών, όπως κοιλιακή διόγκωση και δυσφορία, ναυτία, έμετος και διάρροια. Το Menopur χρησιμοποιείται από μισό εκατομμύριο ασθενείς ετησίως και είναι εγκεκριμένο σε 97 χώρες ΦΑΡΜΑΚΟΕΞΕΛΙΞΗ
93
φαρμακευτικά νεα
H MSD κοντά στις μητέρες: Στόχος η μείωση της μητρικής θνησιμότητας ΠΗΓΗ: www.everywomaneverychild.org
Η MSD, (γνωστή ως Merck (NYSE: MRK) στην Αμερική και τον Καναδά), ανακοίνωσε πριν από λίγες ημέρες, στο πλαίσιο εκδήλωσης των Ηνωμένων Εθνών με τίτλο «Every Woman Every Child» το νέο πρόγραμμα για τη μείωση της μητρικής θνησιμότητας, «MSD for Mothers». Το πρόγραμμα αυτό
αποτελεί μια μακρόχρονη προσπάθεια με διεθνείς συνεργάτες υγείας για τη δημιουργία ενός κόσμου όπου καμία γυναίκα δεν θα φοβάται ότι μπορεί να πεθάνει από επιπλοκές στην εγκυμοσύνη ή κατά τη διάρκεια της γέννας (www.merckformothers. com). Η MSD δεσμεύτηκε στην 10ετή υποστήριξη του προγράμματος με 500 εκατομμύρια δολάρια. Η επένδυση αυτή αφορά στην παροχή από πλευράς MSD της επιστημονικής και επιχειρησιακής εξειδίκευσης, ώστε να καταστήσει εφικτές τις υπάρχουσες λύσεις, την ανάπτυξη νέων τεχνολογιών και την ανάπτυξη των γνώσεων γύρω από το θέμα της μητρικής θνησιμότητας. Στο πλαίσιο της εκδήλωσης ο Γενικός Γραμματέας των Ηνωμένων Εθνών κ. Ban Ki-moon δήλωσε: «Οι εταιρίες συχνά αντιμετωπίζονται με καχυποψία
όταν εισέρχονται στο βασίλειο της διεθνούς ανάπτυξης, αλλά παίζουν ένα κεντρικό ρόλο στο να βελτιώνουν τις ζωές γυναικών και παιδιών. Το πρόγραμμα Every Woman Every Child, έχει δείξει τι μπορεί να επιτευχθεί μέσω στενής συνεργασίας των Ηνωμένων Εθνών, των κυβερνήσεων και του ιδιωτικού τομέα. Μια σημαντική συμφωνία επετεύχθη τον τελευταίο χρόνο, αλλά χρειάζεται μεγαλύτερη πρόοδος αν θέλουμε να πετύχουμε τους στόχους μας και να σώσουμε 16 εκατομμύρια ζωές μέχρι το 2015. Είμαι ιδιαίτερα ευχαριστημένος, βλέποντας ότι, παρά τις δύσκολες οικονομικές περιόδους που διανύουμε, αρκετές κυβερνήσεις, εταιρίες και ηγέτες της κοινωνίας, συμβάλλουν στο πρόγραμμα Every Woman Every Child. Αυτές είναι έξυπνες αποφάσεις από ηγέτες με όραμα οι οποίοι αναγνωρίζουν την αξία της επένδυσης στην υγεία των γυναικών και των παιδιών. «Η απόφαση μας να συμμετέχουμε στον αγώνα για να σώσουμε γυναίκες που ρισκάρουν τη ζωή τους κατά τη διάρκεια της γέννας, έγινε μέρος της αποστολής της MSD», δήλωσε ο Πρόεδρος & CEO της MSD κ. Frazier. «Το πρόγραμμα «MSD for Mothers» θα μας βοηθήσει να κάνουμε τη διαφορά στις ζωές των περισσότερων ανθρώπων σε αρκετές χώρες του κόσμου και μέσω αυτού θα μάθουμε και εμείς πολλά. Δεσμευτήκαμε στην υποστήριξη του για ένα μεγάλο χρονικό διάστημα και πιστεύουμε ότι, βοηθώντας στην αντιμετώπιση μιας από τις παλαιότερες και αρκετά αντιμετωπίσιμες ανθρώπινες τραγωδίες, θα δημιουργήσουμε ένα σημαντικό θετικό αντίκτυπο στην κοινωνία», συμπλήρωσε.
94
ΦΑΡΜΑΚΟΕΞΕΛΙΞΗ
Πρόστιμο για τα online φαρμακεία! ΠΗΓΗ: pharmanews.gr «Ακριβά» αναγκάστηκε να πληρώσει πρόσφατα το πρόγραμμα AdWords ο διαδικτυακός κολοσσός Google, εξαιτίας των διαφημίσεων για on-line αγορά φαρμάκων που προβάλλονται από τις σελίδες του. Προκειμένου να αποφύγει την μήνυση από τις αμερικανικές αρχές, για ενδεχόμενες ποινικές ευθύνες που θα μπορούσαν να προκύψουν εναντίον της, επειδή πρόβαλλε διαφημίσεις καναδικών online φαρμακείων, που πωλούσαν παρανόμως φάρμακα στις ΗΠΑ, χωρίς δηλαδή να ζητούν τις αναγκαίες ιατρικές συνταγές, η Google κατέβαλε στην αμερικανική ομοσπονδιακή κυβέρνηση, μισό δισεκατομμύριο δολάρια. Το ποσό ανταποκρίνεται στα έσοδα του Google από τις καναδικές διαφημίσεις και τα έσοδα των Καναδικών φαρμακείων από τους αμερικανούς πολίτες. Η Google, ήδη από το περασμένο Μάιο, είχε δεσμεύσει το ποσό αυτό για να αντιμετωπίσει τις κατηγορίες. Παλαιότερα, η Google πρόβαλλε διαφημίσεις διαδικτυακών φαρμακείων από όλο τον κόσμο, αργότερα όμως περιορίστηκε στο να προβάλλει μόνο φαρμακεία των ΗΠΑ και του Καναδά. Τον Φεβρουάριο του 2010, όταν έμαθε για την έρευνα που ξεκίνησαν οι αμερικανικές αρχές, διέκοψε και τις διαφημίσεις των καναδικών φαρμακείων. Η αμερικανική ένωση φαρμακοβιομηχάνων (Pharmaceutical Research and Manufacturers of America) εξέφρασε την ικανοποίησή της από την απόφαση. Όπως χαρακτηριστικά τόνισε ο πρόεδρός της, Karl Uhlendorf, «η απόφαση επιβεβαιώνει τους σοβαρούς κινδύνους που ελλοχεύουν από τη διάθεση φαρμάκων μέσω Διαδικτύου».
Ωστόσο, είναι πολλά τα ερωτήματα που έχουν εγερθεί, σχετικά με το αν έχει ή όχι ευθύνη μια μηχανή αναζήτησης για τα προϊόντα και τις υπηρεσίες που διαφημίζονται σε αυτήν. Τον κώδωνα του κινδύνου για την ποιότητα των φαρμάκων που κυκλοφορούν στο Διαδίκτυο έκρουσε πρόσφατα και στη χώρα μας, ο Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΟΦ), σημειώνοντας σε ανακοίνωσή του πως, πάνω από το 50% των σκευασμάτων που διακινούνται μέσω Διαδικτύου, είναι, σύμφωνα με διεθνείς εκτιμήσεις, πλαστά, νοθευμένα, μη εγκεκριμένα από τις αρχές, αγνώστων παραγωγών, αμφιβόλου προελεύσεως και κρύβουν πολύ σοβαρούς κινδύνους για την υγεία των καταναλωτών. «Ένα σκεύασμα είναι ασφαλές μόνο όταν έχει παραχθεί και ελεγχθεί ποιοτικά σύμφωνα με τους κανόνες που επιτηρούν οι αρμόδιοι κρατικοί φορείς, και μόνο όταν χορηγείται με συνταγή ιατρού ή όπως άλλως νομίμως προβλέπεται και διατίθεται μέσω της νόμιμης αλυσίδας διακίνησης. Σε κάθε άλλη περίπτωση η χρήση του μπορεί να θέσει σε σοβαρό κίνδυνο την υγεία του καταναλωτή καθώς μπορεί να οδηγήσει σε υποθεραπεία, λάθος θεραπεία ή καθόλου θεραπεία, ακόμη και στο θάνατο. Η ελληνική νομοθεσία απαγορεύει τη διακίνηση φαρμάκων μέσω διαδικτύου. Πολλοί όμως καταφεύγουν σε ιστοσελίδες του εξωτερικού, καθώς τα προϊόντα διαφημίζονται συνεχώς και προωθούνται ως χαμηλού κόστους, εγγυημένης ποιότητας και αποτελεσματικά. Συχνά πρόκειται για προϊόντα μη εγκεκριμένα από τις αρχές, πλαστά ή νοθευμένα, αγνώστων παραγωγών, αμφιβόλου προελεύσεως, με ενδεχομένως πολύ σοβαρές παρενέργειες για την υγεία του καταναλωτή.
Πολλές φορές περιέχουν ουσίες που δεν αναγράφονται στη συσκευασία τους, με αποτέλεσμα ο χρήστης να εκδηλώνει αλλεργικές αντιδράσεις ή άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες, που μπορεί να οδηγήσουν ακόμη και στο θάνατο. Για παράδειγμα, πολλά προϊόντα αδυνατίσματος συχνά περιέχουν τη δραστική ουσία σιβουτραμίνη, η οποία αποσύρθηκε τον Ιανουάριο 2010 με απόφαση του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων από όλες τις ευρωπαϊκές χώρες λόγω σοβαρών παρενεργειών στο καρδιαγγειακό σύστημα (κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου, καρδιακής προσβολής κλπ). Επίσης, τα ενισχυτικά της στύσης συχνά περιέχουν σιλντεναφίλη, η οποία δημιουργεί σοβαρή υπόταση και είναι εξαιρετικά επικίνδυνη για τους πάσχοντες από καρδιολογικά νοσήματα. Πολλά συμπληρώματα διατροφής περιέχουν αναβολικές ουσίες με ολέθρια αποτελέσματα στην ανεξέλεγκτη χρήση τους. «Ο ΕΟΦ ενημερώνει συνεχώς το ελληνικό καταναλωτικό κοινό σχετικά με τους κινδύνους της ηλεκτρονικής προμήθειας φαρμακευτικών και άλλων προϊόντων, εκδίδοντας Δελτία Τύπου και σχετικές Ανακοινώσεις. Ο ΕΟΦ συμμετέχει στις διεθνείς δράσεις του Παγκοσμίου Οργανισμού Υγείας και της Ευρωπαϊκής Ένωσης για την καταπολέμηση του φαινομένου, που παίρνει μεγάλες διαστάσεις λόγω του αναμενόμενου κέρδους από τα πλαστά προϊόντα και του παγκοσμιοποιημένου εμπορίου», τονίζει στη σχετική ανακοίνωσή του ο ΕΟΦ.
Τα σκευάσματα που διακινούνται παράνομα από τις ηλεκτρονικές σελίδες είναι ως επί το πλείστον χάπια αδυνατίσματος, φάρμακα για τη στυτική δυσλειτουργία και συμπληρώματα διατροφής με διάφορες ιδιότητες.
ΦΑΡΜΑΚΟΕΞΕΛΙΞΗ
95
φαρμακευτικά νεα
H Merck και η Roche επεκτείνουν τη συμφωνία για την αντιμετώπιση της Χρόνιας Ηπατίτιδας C ΠΗΓΗ: pharmanews.gr
Η Merck, γνωστή και ως MSD εκτός των Ηνωμένων Πολιτειών, ανακοίνωσε ότι υπέγραψε μια νέα μη αποκλειστική συμφωνία με την Roche, μέσω των θυγατρικών τους, για τη διεθνή προώθηση, κατόπιν των σχετικών εγκρίσεων, μιας νέας θεραπευτικής ουσίας για την αντιμετώπιση της χρόνιας ηπατίτιδας C στο πλαίσιο ενός τριπλού θεραπευτικού σχήματος. Σύμφωνα με τους όρους της συμφωνίας, η Roche και η Merck θα συνεργαστούν στις παγκόσμιες αγορές, συμπεριλαμβανομένης της Ευρώπης, της Ασίας και της Λατινικής Αμερικής, παρέχοντας εκπαίδευση σε επαγγελματίες υγείας και ασθενείς σχετικά με την ηπατίτιδα C και το τριπλό σχήμα συνδυασμένης θεραπείας. H προηγούμενη συμφωνία των 2 εταιριών αφορούσε στην συν-προώθηση της εν λόγω θεραπείας στις Ηνωμένες
96
ΦΑΡΜΑΚΟΕΞΕΛΙΞΗ
Ευρωπαϊκή έγκριση της μποσεπρεβίρης ΠΗΓΗ: diagnosispress.gr
Πολιτείες και τη διερεύνηση νέων θεραπευτικών σχημάτων για ασθενείς με χρόνια HCV (Hepatitis C Virus). Η εταιρεία MSD, δεσμεύεται να συνεχίσει να πρωτοπορεί στην κλινική έρευνα για τη θεραπεία της ιογενούς ηπατίτιδας, καθώς και να ανακαλύπτει , να αναπτύσσει και να διανέμει εμβόλια και φάρμακα για την πρόληψη και τη θεραπεία της ιογενούς ηπατίτιδας. Στην περίπτωση της ηπατίτιδας C, οι ερευνητές της εταιρείας ανέπτυξαν την πρώτη εγκεκριμένη θεραπεία κατά του ιού της χρόνιας ηπατίτιδας C το 1991 και την πρώτη συνδυαστική θεραπεία το 1998. Εκτός από τις μελέτες που βρίσκονται σε εξέλιξη αναφορικά με τη νέα θεραπεία, οι ερευνητές στρέφουν τις προσπάθειές τους προς την ανακάλυψη νέων, καινοτόμων και από του στόματος χορηγούμενων φαρμάκων για τη θεραπεία της ιογενούς ηπατίτιδας.
Έγκριση από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή για τη θεραπεία της χρόνιας Ηπατίτιδας C έλαβε η μποσεπρεβίρη, ο πρώτος στην κατηγορία του αναστολέας πρωτεάσης, που χορηγείται από το στόμα. Το νέο φάρμακο, συνδυαζόμενο με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη άλφα και ριμπαβιρίνη, έχει δείξει πολύ καλά αποτελέσματα στην θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C γονοτύπου 1. Η θεραπεία συνδυασμού αφορά ενήλικες ασθενείς άνω των 18 χρονών με αντιρροπούμενη ηπατική νόσο, οι οποίοι δεν είχαν λάβει προηγούμενη θεραπεία ή στους οποίους δεν ήταν αποτελεσματική η προηγούμενη θεραπεία με συνδυασμό πεγκυλιωμένης Ιντερφερόνης και ριμπαβιρίνης. «Η έγκριση της Ευρωπαϊκής Επιτροπής για την μποσεπρεβίρη στη θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C γονοτύπου 1 αποτελεί ένα συναρπαστικό νέο, γιατί πλέον μπορούμε να προσφέρουμε στους ασθενείς μια νέα επιλογή για την πιο δύσκολα αντιμετώπιση μορφή της νόσου. Η μποσεπρεβίρη μπορεί να βοηθήσει τους ασθενείς που έχουν αποτύχει σε προηγούμενη θεραπεία ή είναι νέοι στη θεραπεία να βελτιώσουν σημαντικά τις πιθανότητές τους για την επίτευξη ιολογικής ανταπόκρισης, σε σύγκριση με την τρέχουσα καθιερωμένη θεραπεία. H μποσεπρεβίρη μπορεί επίσης σε μερικούς ασθενείς νέους στη θεραπεία, να επιτρέψει μια πιο σύντομη συνολική θεραπεία», δήλωσε ο Rafael Esteban, MD, Επικεφαλής της Εσωτερικής Παθολογίας και της Μονάδας του Ήπατος του Νοσοκομείου Universitario Val d’ Hebron.
To Denosumab έλαβε άδεια κυκλοφορίας στην Ευρωπαϊκή Ένωση ΠΗΓΗ: pharmanews.gr Η εταιρεία Amgen ανακοίνωσε πρόσφατα ότι η Ευρωπαϊκή Επιτροπή (EC) χορήγησε άδεια κυκλοφορίας στο Denosumab για την πρόληψη των σκελετικών συμβαμάτων (SRE) (παθολογικό κάταγμα, ακτινοβολία στα οστά, συμπίεση του νωτιαίου μυελού ή χειρουργική επέμβαση σε οστό) σε ενήλικες με οστικές μεταστάσεις από συμπαγείς όγκους. Η εν λόγω έγκριση του Denosumab ισχύει και στα 27 κράτη μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης (Ε.Ε.). Η Ευρωπαϊκή Επιτροπή χορήγησε επίσης στο Denosumab ένα επιπλέον έτος αποκλειστικότητας δεδομένων και αποκλειστικής κυκλοφορίας στην αγορά, καθώς η ένδειξη θεωρήθηκε νέα για το Denosumab, και βασιζόμενη στο σημαντικό κλινικό όφελος που παρέχει το Denosumab σε σύγκριση με τις υπάρχουσες θεραπείες. Οι οστικές μεταστάσεις, δηλαδή η εξάπλωση του καρκίνου στα οστά, αποτελούν μια συχνή και σοβαρή αιτία ανησυχίας για τους ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο, ενώ επιβαρύνουν το σύστημα υγείας. Η εξασθένηση των
οστών λόγω μεταστάσεων δύναται να προκαλέσει σκελετικά συμβάματα (SRE). Κύριος στόχος της θεραπείας των οστικών μεταστάσεων είναι η πρόληψη της εμφάνισης των σκελετικών συμβαμάτων, τα οποία είναι αφενός επιβαρυντικά για την υγεία του ασθενούς και αφετέρου δαπανηρά για το σύστημα υγείας. «Τα σκελετικά συμβάματα που σχετίζονται με τις οστικές μεταστάσεις είναι πραγματικά επιβαρυντικά και επώδυνα για τους ασθενείς που ζουν με καρκίνο και η σημερινή έγκριση του Denosumab σηματοδοτεί μια πραγματική πρόοδο» δήλωσε ο Καθηγητής Ingo J. Diel, M.D., Ινστιτούτο Γυναικολογικής Ογκολογίας, SPGO, Mannheim, Germany. «Στις κλινικές μελέτες, το Denosumab επέδειξε παρατεταμένη προστασία από τα σκελετικά συμβάματα, καθυστερώντας επιπρόσθετα την εξέλιξη του πόνου. Τα αποτελέσματα αυτά καταδεικνύουν ότι θα διαφοροποιηθεί σημαντικά η ζωή των ασθενών που ζουν με προχωρημένο καρκίνο».
ΦΑΡΜΑΚΟΕΞΕΛΙΞΗ
97
φαρμακευτικά νεα
ΒΙΤΑΜΙΝΗ Β12: Ρόλος – κλειδί στη διαβητική νευροπάθεια
ΠΗΓΗ: BMJ, Diabetes Care, Free Rabic Biol Med Με τα 2 εκατομμυριοστά του γραμμαρίου που απαιτούνται την ημέρα να έχουν οδηγήσει σε 25.000 επιστημονικές ανακοινώσεις μέσα σε 65 χρόνια, η βιταμίνη Β12 κερδίζει δικαιωματικά τον τίτλο της βιταμίνης με την καλύτερη σχέση αριθμού δημοσιεύσεων ανά γραμμάριο συνιστώμενης ημερήσιας πρόσληψης. Παρόλη την εντυπωσιακά πυκνή επιστημονική παραγωγή και τα 5 βραβεία Nobel που φέρει στο χαρτοφυλάκιό της, ο ακριβής βιολογικός ρόλος και η σημασία της στην υγεία συνεχίζει να μας διαφεύγει. Η βιταμίνη Β12 συμμετέχει στον οργανισμό σε δύο κομβικές βιοχημικές αντιδράσεις που είναι καθοριστικές για την παρασκευή του DNA και την λειτουργία του νευρικού συστήματος. Η ανεπάρκειά της προσδιορίζεται εργαστηριακά μετρώντας τα επίπεδά της στο αίμα αλλά και τις τιμές του μεθυλμαλονικού οξέος (ΜΜΑ) και της ομοκυστεϊνης (Hcy), δύο ουσιών που
98
ΦΑΡΜΑΚΟΕΞΕΛΙΞΗ
συσσωρεύονται όταν λόγω έλλειψης της βιταμίνης οι δύο παραπάνω αντιδράσεις αδυνατούν να προχωρήσουν. Με αυτόν τον τρόπο έχει αποδειχτεί ότι περίπου 10 με 30% των ανθρώπων άνω των 60 ετών πάσχουν από έλλειψη βιταμίνης Β12, ανεξάρτητα από το ποσό που λαμβάνουν με τις τροφές τους. Οι δύο κύριοι λόγοι ένδειας της βιταμίνης μέχρι πριν λίγα χρόνια θεωρούνταν η γαστρική ατροφία -κατά την οποία ο οργανισμός των ηλικιωμένων ατόμων αδυνατεί να αποδεσμεύσει τη βιταμίνη από τα τρόφιμα- και η κακοήθης αναιμία. Πέρυσι το καλοκαίρι προστέθηκε άλλος ένας: η χορήγηση μετφορμίνης, του ευρύτερα δηλαδή χρησιμοποιούμενου φαρμάκου κατά του διαβήτη. Φέτος μάθαμε και τον τέταρτο (και μάλλον το σημαντικότερο): ο ίδιος ο διαβήτης. Ο Lawrence Solomon, γιατρός από το Πανεπιστήμιο του Yale, συνεχίζοντας μία διαφωτιστική σειρά ερευνών που άρχισε το 2005, ανακάλυψε ότι η πλειοψηφία των διαβητικών που πάσχουν και από περιφερική νευροπάθεια (συχνότατη επιπλοκή του διαβήτη στην οποία οφείλονται πολλές από τις καταστρεπτικές συνέπειες της ασθένειας) έχουν λειτουργική έλλειψη βιταμίνης Β12. Αυτό σημαίνει ότι ενώ οι τιμές της βιταμίνης στο αίμα είναι φυσιολογικές (τουλάχιστον 400 pg/ml), οι τιμές του μεταβολίτη MMA παραμένουν υψηλές (>250 nmol/L), κατάσταση που ευφυώς ονόμασε «αντίσταση στη βιταμίνη Β12», υπονοώντας ότι ο οργανισμός πολλών διαβητικών ουσιαστικά δεν
ανταποκρίνεται σε τιμές βιταμίνης που σε υγιείς ανθρώπους θεωρούνται φυσιολογικές. Το πιο ενδιαφέρον όμως εύρημα του ερευνητή του Yale ήταν ότι η νευροπάθεια (παραισθησίες, ασταθές βάδισμα) ανατάχθηκε με τη χορήγηση υψηλών δόσεων βιταμίνης Β12 από το στόμα (2 mg ημερησίως). Αν ληφθεί υπόψη ότι το ποσοστό των διαβητικών που εμφανίζουν αντίσταση στη βιταμίνη Β12 πιθανώς ξεπερνά το 80%, αλλά και ότι 1 στους 2 διαβητικούς λαμβάνει μετφορμίνη -ο άλλος υπονομευτής της Β12- τότε δεν είναι μακριά η μέρα που η προληπτική χορήγηση μεγάλων δόσεων Β12 θα περιληφθεί στις οδηγίες των διαβητολογικών εταιριών. Επειδή ο διαβήτης είναι μία πάθηση που χαρακτηρίζεται από υψηλό οξειδωτικό stress, οι ειδικοί πιστεύουν ότι η θεραπευτική δράση της βιταμίνης πιθανώς οφείλεται στις ισχυρές αντιοξειδωτικές της ιδιότητες. Σύμφωνα με το Solomon, υπ’ αυτήν την έννοια το καλύτερο αποτέλεσμα πιθανώς να αναμένεται από τη μεθυλοκοβαλαμίνη (MeB12), δηλαδή την πλήρως αναγμένη μορφή της βιταμίνης. Βιβλιογραφία 1.
2. 3.
De Jager J, Kooy A, Lehert P, et al. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: a randomized placebo controlled trial. BMJ, 2010, 340:c2181. Solomon L. Diabetes as a cause of clinically significant functional cobalamin deficiency. Diabetes Care, 2011, 34(5),1077-80. Birch C, Brasch N, McCaddon A et al. A novel role for vitamin B12: cobalamins are intracellular antioxidants in vitro. Free Radic Biol Med, 2009, 54, 184-8.
ελεύθεροβήμα
102 Αυξέντιος Καλανγκός Ο γιατρός των φτωχών παιδιών!
104 ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΟ ΠΡΟΦΙΛ ΤΗΣ ΔΙΕΝΟΓΕΣΤΗΣ Η φαρμακολογία της διενογέστης με μια ματιά
106 Λήδα Κουρσουμπά Επίτροπος Προστασίας των Δικαιωμάτων του Παιδιού στην Κύπρο
ελεύθεροβήμα
Αυξέντιος Καλανγκός
Ο γιατρός των φτωχών παιδιών! Τα τελευταία έντεκα χρόνια έχει δώσει ζωή σε 9.000 παιδιά σε ολόκληρο τον κόσμο. Μοναδική του αμοιβή, το χαμόγελο που ξαναγεννήθηκε στα χείλη τους. Ο καρδιοχειρουργός Αυξέντιος Καλανγκός, ο καλύτερος μαθητής του Μαγκντί Γιακούμπ, αποτελεί ένα ζωντανό μήνυμα ελπίδας ότι η ανθρωπιά δεν έχει χαθεί. Το όνομά του έχει συνδεθεί με τη σωτηρία πολλών καρδιοπαθών στο Λίβανο, στη Γεωργία, στη Σερβία, στην Κύπρο, στην Ινδία, στο Μαρόκο, στην Αλγερία, στο Μαυρίκιο, στη Μοζαμβίκη, στην Ερυθραία, στο Κιργιστάν, στη Μαδαγασκάρη, στη Βενεζουέλα, στην Ουκρανία και στην Μποτσουάνα. Ο Ελληνας καρδιοχειρουργός Αυξέντιος Καλανγκός δεν απέκτησε τυχαία τον τίτλο του «γιατρού των φτωχών παιδιών». Στα 23 του αποφοίτησε από την Αμερικανική Ιατρική Σχολή της Κωνσταντινούπολης και στα 40 του έγινε τακτικός καθηγητής στο Πανεπιστήμιο της Γενεύης. Αργότερα ήταν ο καλύτερος μαθητής του κορυφαίου καρδιοχειρουργού Μαγκντί Γιακούμπ. Ιδρυτής του φιλανθρωπικού ιδρύματος «Καρδιές για όλους», ο Έλληνας γιατρός από την Πόλη μαζί με την ομάδα του δεν κάνει τίποτα άλλο από το να χειρουργεί καθημερινά δωρεάν όλα τα παιδιά στις φτωχές συνοικίες του κόσμου, μόνο και μόνο για να ξαναδεί το χαμόγελο στα χείλη τους. «Μπορεί να ακουστεί κοινότυπο, αλλά είναι αλήθεια: η μόνη μου ανταμοιβή είναι το χαμόγελο των παιδιών που έχω σώσει και η χαρά που
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
102
νιώθουν οι οικογένειές τους. Αυτά μου αρκούν» δηλώνει υπερήφανος. Ζει στην Υεμένη, αλλά οπουδήποτε στο κόσμο κι αν τον χρειαστούν, δηλώνει παρών. Δουλεύει δεκαοχτώ ώρες τη μέρα, όμως όπως λέει δεν κοιτάει ποτέ το ρολόι του: «Στην Υεμένη, που είναι η βάση μου, χειρουργώ κάθε μήνα περίπου σαράντα με πενήντα περιστατικά. Οταν ταξιδεύω για φιλανθρωπικό σκοπό, είμαι ικανός να χειρουργήσω περίπου πενήντα περιστατικά μέσα σε δέκα μέρες, για να αυξήσω τον αριθμό των παιδιών που περιμένουν μήνες και χρόνια να υποβληθούν σε επέμβαση. Υπερβαίνω τις δυνάμεις μου. Δουλεύω περίπου δεκαοχτώ ώρες την ημέρα και τα Σαββατοκύριακα». «Πιστεύω στον Θεό» Ο πρώτος άνθρωπος που του έδειξε το δρόμο της φιλανθρωπίας ήταν -όπως μας αποκαλύπτει ο ίδιος- ο πατέρας του, κορυφαίος παθολόγος στην Κωνσταντινούπολη: «Από τα παιδικά μου χρόνια θυμάμαι ότι ο πατέρας μου μου έλεγε να αφουγκράζομαι τον πόνο των ανθρώπων και ειδικά αυτών που ζούνε στη φτώχεια». Τον ρωτάμε αν πιστεύει στον Θεό. Αν έχει κάποια βάση αυτό που λέμε όταν κινδυνεύει κάποιος δικός μας άνθρωπος: «Ο Θεός να βάλει το χέρι του». Η απάντησή του είναι αφοπλιστική: «Πρέπει να ξέρετε πως κάθε φορά που χειρουργώ πάνω από το χειρουργικό τραπέζι δεν κάνω τίποτα άλλο από το να επικαλούμαι τον Θεό». Και συνεχίζει συγκινημένος: «Αμέσως μετά, όταν όλα πάνε καλά, σε κάθε ευκαιρία θαυμάζω το έργο του Θεού πάνω σε μας τους
ανθρώπους. Ναι, λοιπόν, πιστεύω στον Θεό. Άλλωστε, ο παππούς μου ήταν ιερέας». Ερχεται όμως κάποια στιγμή στη ζωή, όπως μας λέει ο κ. Καλανγκός, που όλοι οι άνθρωποι νιώθουν πως κάποια πράγματα είναι υπεράνω των δυνάμεών τους: «Θυμάμαι πριν από εννιά χρόνια είχα χειρουργήσει ένα δύσκολο περιστατικό στη Μοζαμβίκη. Ενα παιδί 3 ετών με καρδιακή ανεπάρκεια, το οποίο όμως απεβίωσε τρεις ημέρες μετά την επέμβαση και ενώ νοσηλευόταν στην εντατική μονάδα. Οταν πήγα να συζητήσω τις αιτίες του θανάτου με τη μητέρα του, έμαθα έκπληκτος ότι αυτή η γυναίκα ήταν έγκυος 7 μηνών και μόλις πριν από δύο μήνες είχε χάσει και τον σύζυγό της. Είχε, λοιπόν, πουλήσει τα πάντα για να μπορέσει να μεταφέρει το άρρωστο παιδί της από το χωριό στην πρωτεύουσα, στο ιατρικό μας κέντρο, ενώ ταυτόχρονα την είχαν εγκαταλείψει φίλοι και συγγενείς. Το κλάμα και ο πόνος αυτής της γυναίκας που δεν είχε χρήματα ούτε για να θάψει το παιδί της με έκαναν να καταλάβω, με τον πιο σκληρό τρόπο, τι σημαίνει ζωή. Της έδωσα αμέσως όλα μου τα χρήματα, όλο μου το μισθό και ζήτησα από τον διευθυντή του ιατρικού κέντρου να της δώσει δουλειά στο μαγειρείο της μονάδας, όπως και έγινε. Σήμερα είναι ευτυχισμένη. Γέννησε τελικά δύο παιδάκια και συνεχίζει μέχρι σήμερα να δουλεύει στο ίδιο κέντρο. Είναι αυτές οι συνθήκες στις χώρες του Τρίτου Κόσμου που μου δίνουν την εντύπωση πως ορισμένα πράγματα
εξακολουθούν να είναι “υπεράνω των δυνάμεών μου”, όμως ποτέ δεν λυγίζω. Βέβαια, για να αλλάξουν οι συνθήκες ζωής και το βιοτικό επίπεδο σε αυτές τις χώρες πρέπει οι μεγάλες δυνάμεις να δουν διαφορετικά τις αιτίες της φτώχειας». Παρά το γεγονός ότι έχει βραβευτεί δεκάδες φορές από διεθνείς οργανισμούς και ιδρύματα, όπως ο ίδιος λέει, δεν έχει αλλάξει ούτε στο ελάχιστο τις συνήθειές του και το χαρακτήρα του: «Σας λέω μετά λόγου γνώσεως πως όλα αυτά τα χρόνια όσο ακριβώς προχώρησα σε επιστημονικό και σε φιλανθρωπικό επίπεδο, άλλο τόσο προσπαθώ να είμαι ταπεινός, και αυτό είναι το μεγαλύτερο
ιδανικό στη ζωή». Τι κι αν έχει θυσιάσει το χρόνο του και την οικογενειακή του ζωή; Εκείνο που έχει σημασία -όπως λέει- είναι να είσαι χρήσιμος για τον διπλανό σου. Αυτό προσπαθεί να μεταλαμπαδεύσει και στα δύο παιδιά του - τις ελάχιστες ώρες που είναι κοντά τους. Ομως, ο Αυξέντιος Καλανγκός δεν έχει μόνο τον Κωνσταντίνο και τον Αλέξανδρο. Εχει σαν παιδιά του 9.000 φτωχά αγγελούδια που δεν είχαν πρόσβαση στη δημόσια και δωρεάν υγεία των χωρών που ζούσαν, στα οποία χάρισε αφιλοκερδώς το δικαίωμα να αναπνέουν και να μπορεί η καρδούλα τους να χτυπάει κανονικά.
103
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
ελεύθεροβήμα
ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΟ ΠΡΟΦΙΛ ΤΗΣ ΔΙΕΝΟΓΕΣΤΗΣ Η φαρμακολογία της διενογέστης με μια ματιά
•
• • •
•
1.
Η διενογέστη είναι ένα 19-νορπρογεσταγόνο που διαφέρει από άλλα 19-νορπρογεσταγόνα, καθώς διαθέτει μια κυανομεθυλική ομάδα αντί της αιθινυλικής ομάδας στη θέση 17α. Η διενογέστη συνδυάζει τα πλεονεκτήματα των 19-νορπρογεσταγόνων με τα οφέλη των παραγώγων της προγεστερόνης. Η διενογέστη ασκεί σημαντική επίδραση στο ενδομήτριο, γεγονός που εξηγεί την αποτελεσματικότητά της στην ενδομητρίωση. Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό τη διενογέστης είναι ότι δεν διαθέτει ανδρογονική δράση, αντίθετα με άλλα νορπρογεσταγόνα, και δεν επιδεικνύει αλατοκορτικοειδή ή γλυκοκορτικοειδή δράση in vivo. Οι επαγωγείς ή οι αναστολείς του κυτοχρώματος P450 3A4 (CYP3A4) μπορεί να επηρεάσουν τον μεταβολισμό των προγεσταγόνων, συμπεριλαμβανομένης της διενογέστης.
ισχυρή προγεσταγονική δράση στο ενδομήτριο και υψηλή βιοδιαθεσιμότητα από το στόμα > 90%) με τα οφέλη των παραγώγων της προγεστερόνης (π. χ αντι-ανδρογονική δράση και σχετικά μέτρια αναστολή της έκκρισης των γοναδοτροπινών).
Η χημική δομή της διενογέστης
2.
(Σχήμα 1: Η χημική δομή της διενογέστης)
Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό της διενογέστης είναι η απουσία ανδρογονικής δράσης, παρόλο που σχετίζεται με την τεστοστερόνη. Αντίθετα, πολλά άλλα προγεσταγόνα χαρακτηρίζονται από ανεπιθύμητες ενέργειες με ανδρογονικό χαρακτήρα. Φαρμακοκινητικό προφίλ της διενογέστης
Η διενογέστη απορροφάται σχεδόν πλήρως και εμφανίζει υψηλή βιοδιαθεσιμότητα μετά τη χορήγηση από το στόμα. Η ημιζωή της διενογέστης είναι σχετικά σύντομη, γεγονός που μεταφράζεται σε σχεδόν αμετάβλητες συγκεντρώσεις στον ορό ύστερα από επαναλαμβανόμενη χορήγηση μία φορά την ημέρα. Τα υψηλά επίπεδα κυκλοφορίας της ελεύθερης διενογέστης (∼10%) εξηγούν την εκτεταμένη διείσδυση του μορίου στους διάφορους ιστούς. Η αποβολή γίνεται κυρίως μέσω των νεφρών.
Η διενογέστη είναι ένα 19-νορπρογεσταγόνο που προέρχεται από το στεροειδές, 19-νορτεστοστερόνη. Η διενογέστη διαφέρει από άλλα 19-νορπρογεσταγόνα, καθώς διαθέτει μια κυανομεθυλική ομάδα αντί μιας αιθιλυνικής ομάδας στη θέση 17α. Χάρη σε αυτή τη μοναδική μοριακή δομή, η διενογέστη συνδυάζει τα πλεονεκτήματα των 19-νορπρογεσταγόνων (π. χ σχετικά μικρή ημιζωή 10 ωρών περίπου στο πλάσμα, ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
104
Σε συνθήκες σταθεροποιημένης κατάστασης, η φαρμακοκινητική της διενογέστης δεν επηρεάζεται από τα επίπεδα της σφαιρίνης δέσμευσης των ορμονών του φύλου (SHBG). Ύστερα από ημερήσια λήψη, τα επίπεδα του φαρμάκου στον ορό αυξάνονται κατά 1,24 φορές περίπου φθάνοντας σε συνθήκες σταθεροποιημένης κατάστασης ύστερα από 4 ημέρες αγωγής.
Η φαρμακοκινητική της διενογέστης ύστερα από επαναλαμβανόμενη χορήγηση μπορεί να προβλεφθεί από τη φαρμακοκινητική μίας μεμονωμένης δόσης. Τα προγεσταγόνα, συμπεριλαμβανομένης της διενογέστης, μεταβολίζονται κυρίως από το σύστημα που βρίσκεται στον βλεννογόνο του εντέρου και το ήπαρ. Επομένως, οι επαγωγείς ή οι αναστολείς του CYPEA4 μπορούν να επηρεάσουν το φαρμακευτικό μεταβολισμό των προγεσταγόνων. 3.
Φαρμακοδυναμική της διενογέστης
Η διενογέστη συνδυάζει τα φαρμακοδυναμικά πλεονεκτήματα των παραγώγων προγεστερόνης με τα φαρμακολογικά οφέλη των 19-νορπρογεσταγόνων. Επιπλέον, η διενογέστη έχει αντι-ανδρογονική δράση, που αποτελεί περίπου το ένα τρίτο αυτής του παραγώγου της προγεστερόνης, οξική κυπροτερόνη. Η διενογέστη δεν διαθέτει αλατοκοτρικοειδή ή γλυκοκορτικοειδή δράση in vivo. Συγγένειες δέσμευσης υποδοχέων Η διενογέστη δεσμεύεται στον υποδοχέα της προγεστερόνης με υψηλή ειδικότητα αλλά με σχετικά χαμηλή συγγένεια, στο 10% της συγγένειας που εμφανίζει η προγεστερόνη. Παρά τη χαμηλή αυτή συγγένεια για τον υποδοχέα της προγεστερόνης, η διενογέστη ασκεί σημαντική προγεσταγονική δράση in vivo, η οποία μπορεί να αποδοθεί στα υψηλά επίπεδα κυκλοφορίας του αδέσμευτου μορίου.
Η διενογέστη έχει χαμηλή συγγένεια δέσμευσης για τους υποδοχείς ανδρογόνων και μικρή ή μηδενική συγγένεια για τους υποδοχείς οιστρογόνων, αλδοστερόνης, ή τους υποδοχείς γλυκοκορτικοειδών. Αυτές οι συγγένειες δέσμευσης της διενογέστης είναι σχετικά παρόμοιες με εκείνες της προγεστερόνης. Δράση στο ενδομήτριο Η ισχυρή δράση της διενογέστης στον ιστό του ενδομητρίου έχει καταδειχθεί με αξιολογήσεις της δραστικότητας μετασχηματισμού του ενδομητρίου σε ανθρώπους (ανάλυση Kaufmann) και κουνέλια (δοκιμή McPhail), και μέσω σύγκρισης των δόσεων μετασχηματισμού και των δόσεων αναστολής της ωορρηξίας διαφορετικών προγεσταγόνων. Η διενογέστη εμφανίζει ισχυρή δράση στο ενδομήτριο σε σχέση με την ανασταλτική της επίδραση στην ωορρηξία. Αυτό το χαρακτηριστικό της διενογέστης έχει ως αποτέλεσμα έναν υψηλότερο λόγο δόσης αναστολής της ωορρηξίας προς δόση μετασχηματισμού του ενδομητρίου συγκριτικά με άλλα προγεσταγόνα. 4.
Μηχανισμός δράσης
Η διενογέστη μειώνει τις ενδομητριωσικές εστίες μέσα από μια σειρά βιολογικών μηχανισμών. Η διενογέστη σχετίζεται με σχετικά μέτρια αναστολή της έκκρισης των γοναδοτροπινών, μειώνοντας την ενδογενή παραγωγή της οιστραδιόλης και καταστέλλοντας έτσι τις τροφικές
επιδράσεις της οιστραδιόλης τόσο στο ενδομήτριο που βρίσκεται στη φυσιολογική του θέση (μη έκτοπο) όσο και στο έκτοπο ενδομήτριο. Όταν χορηγείται συνεχώς, η διενογέστη οδηγεί σε υποοιστρογονικό, υπεργεσταγονικό ενδοκρινικό περιβάλλον, προκαλώντας αρχική φθαρτοποίηση του ενδομητρικού ιστού και κατόπιν ατροφία των ενδομητριωσικών εστιών. Μελέτες σε ζώα υποδηλώνουν ότι η διενογέστη μπορεί επίσης να μειώνει τα επίπεδα οιστραδιόλης στο πλάσμα μέσω άμεσης επαγωγής της απόπτωσης των κοκκωδών κυττάρων στην ωοθήκη. Η διενογέστη επιδεικνύει επίσης άμεση ανασταλτική επίδραση στον πολλαπλασιασμό του ενδομητριοειδούς ιστού, πέρα των προγεσταγονικών επιδράσεών της μέσω του υποδοχέα προγεστερόνης. 5.
Επιδράσεις στη λειτουργία των ωοθηκών
Η διενογέστη σε δόση 2mg/ ημέρα προκαλεί μια ανωοθυλακιορρηκτική κατάσταση με πλήρη αναστολή της ωορρηξίας, σύμφωνα με τη βαθμολογία του Hoogland. Επίσης, οι μέσες συγκεντρώσεις Ε2 κυμαίνονταν μεταξύ 20-50 pg / ml δείχνοντας μέτρια μόνο καταστολή της παραγωγής οιστρογόνων. Σε συνδυασμό με την αιθινυλοιστραδιόλη (0.03 mg), η διενογέστη 2 mg αναστέλλει αξιόπιστα την ωορρηξία και αποτελεί καθιερωμένη αντισυλληπτική αγωγή. 105
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
ελεύθεροβήμα
Η Λήδα Κουρσουμπά έχει διοριστεί ως η πρώτη Επίτροπος Προστασίας των Δικαιωμάτων του Παιδιού στην Κύπρο για την περίοδο 2007-2014. Σπούδασε νομικά στην Αγγλία και ειδικεύτηκε στους τομείς του Δικαίου Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων, του Συνταγματικού και του Διοικητικού Δικαίου ενώ σημαντικός τομέας ενασχόλησης της υπήρξαν τα θέματα που αφορούν την Σύμβαση για τα Δικαιώματα του Παιδιού (CRC) και γενικά θέματα που αφορούν τα παιδιά. Έχει εκπροσωπήσει τη Δημοκρατία σε Διεθνή Δικαστήρια, Επιτροπές και Οργανισμούς που έχουν την ευθύνη για την εφαρμογή συμβάσεων Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων. Υπήρξε Πρόεδρος του Εθνικού Οργανισμού Ανθρωπίνων Δικαιωμάτων (2003-2008) καθώς και υπεύθυνη της “Αd hoc Τεχνικής Επιτροπής για τους Νόμους” στο πλαίσιο των Συνομιλιών για λύση του Κυπριακού Προβλήματος υπό την αιγίδα του Γενικού Γραμματέα των Ηνωμένων Εθνών. Ήταν μέλος της Διαπραγματευτικής Ομάδας για την Ένταξη της Κύπρου στην Ευρωπαϊκή Ένωση ενώ είναι παράλληλα Επίτροπος Νομοθεσίας και Αντιπρόεδρος του Κυπριακού Ερυθρού Σταυρού.
Λήδα Κουρσουμπά Επίτροπος Προστασίας των Δικαιωμάτων του Παιδιού στην Κύπρο Της Άννα Μαρία Ευτυχίου Ως Επίτροπος Προστασίας των δικαιωμάτων του Παιδιού είστε πάντα στην πρώτη γραμμή , υποστηρίζετε τις ανάγκες και υποχρεώσεις της πολιτείας στα παιδιά μας. Είναι επίσης γνωστές οι ευαισθησίες σας στο θέμα παιδί. Παλαιότερα είχατε ζητήσει από την Διεύθυνση των Φυλακών να διαμορφώσει περιβάλλον στο οποίο, παιδιά των φυλακισμένων θα μπορούν να βλέπουν τους γονείς τους σε ειδικά διαμορφωμένους χώρους και κάτω από ανθρώπινες συνθήκες οι οποίες υπάρχουν και στις άλλες χώρες της Ευρώπης. Πού βρίσκεται το θέμα σήμερα; έχετε λάβει κάποια ενημέρωση; ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
106
Βασική μου αρμοδιότητα ως Επίτροπος Προστασίας των Δικαιωμάτων του Παιδιού είναι η προάσπιση και προαγωγή των δικαιωμάτων των παιδιών. Επομένως, θεωρώ ότι είναι υποχρέωση μου να είμαι συνέχεια στην πρώτη γραμμή και να υποστηρίζω τα δικαιώματα αυτά, επισημαίνοντας τις υποχρεώσεις της πολιτείας σε κάθε τομέα, ώστε να επιτευχθεί η διασφάλιση και η πλήρης και ουσιαστική απόλαυση τους από τα παιδιά μας. Είναι φυσικό να απασχολούμαι με θέματα που αφορούν όλα τα παιδιά γενικά, αλλά και θέματα που αφορούν συγκεκριμένες ομάδες παιδιών, ιδιαίτερα ευάλωτες. Τα παιδιά των φυλακισμένων είναι μια τέτοια
ομάδα ευάλωτων παιδιών, των οποίων τα δικαιώματα βρίσκονται υπό απειλή. Το 2010 έλαβα σειρά από παράπονα που αφορούσαν προβλήματα ψυχολογικά και άλλα που αντιμετωπίζουν παιδιά ως αποτέλεσμα, τόσο της απουσίας του ενός γονιού που βρίσκεται στη φυλακή, όσο και λόγω των συνθηκών επικοινωνίας που εφαρμόζονται, κατά καιρούς, από την Διεύθυνση των Φυλακών. Τα παράπονα εντάθηκαν ιδιαίτερα όταν εισήχθηκε ένα νέο μέτρο από τη Διεύθυνση των Φυλακών σύμφωνα με το οποίο, οι επισκέψεις των παιδιών κάτω των 16 ετών, πραγματοποιούνται σε κλειστό επισκεπτήριο (διαχωρισμός του φυλα-
κισμένου από τον επισκέπτη με γυαλί μέχρι την οροφή και επικοινωνία μέσω τηλεφώνου). Προέβηκα σε σειρά παρεμβάσεων προς τη Διεύθυνση των Φυλακών και, λόγω αρχικής απροθυμίας να ανταποκριθεί, παρενέβηκα στον Υπουργό Δικαιοσύνης και Δημοσίας Τάξεως. Η θέση μου καθόσον αφορά την επικοινωνία παιδιού με γονιό ο οποίος βρίσκεται στη φυλακή που έχει αναλυθεί με διάφορες παρεμβάσεις μου προς τις αρμόδιες αρχές (Διεύθυνση Φυλακών/ Υπουργείο Δικαιοσύνης) είναι ότι επιβάλλεται να διεξαχθεί μελέτη και να καταρτιστεί ειδικό πρόγραμμα που να επιτρέπει στα παιδιά να έχουν επικοινωνία (φυσική, γραπτή, τηλεφωνική) με τους γονείς τους που βρίσκονται στη φυλακή, κάτω από πιο παιδοκεντρικές και φιλικές προς αυτά συνθήκες, αντλώντας και από πρακτικές που εφαρμόζονται σε φυλακές ανεπτυγμένων χωρών. Τόνιζα ότι αυτό συνιστά υποχρέωση του κράτους και όλων των αρμοδίων φορέων, συμπεριλαμβανομέ-
νων και των Φυλακών και εδράζεται στις πρόνοιες και τις αρχές της Σύμβασης των Ηνωμένων Εθνών για τα Δικαιώματα του Παιδιού, ιδιαίτερα την αρχή της διασφάλισης του συμφέροντος του παιδιού, η οποία πρέπει να διέπει όλες τις αποφάσεις που αφορούν παιδιά [άρθρο 3 (1)] και το δικαίωμα του παιδιού να διατηρεί προσωπικές σχέσεις και να έχει άμεση επαφή και με τους δύο γονείς του τακτικά, ακόμα και στην περίπτωση φυλάκισης αυτών (άρθρο 9). Εδράζεται επίσης στα αποτελέσματα της μελέτης με θέμα “The impact of Parental Imprisonment on Children”, που διενεργήθηκε από το Quaker United Nations Office, και έχει καταδείξει ότι η επικοινωνία των παιδιών με φυλακισμένο γονέα έχει θετικές επιπτώσεις στην ψυχολογική κατάσταση και ευημερία του παιδιού και στη δημιουργία δεσμού μεταξύ τους. Τέλος, επιβάλλεται και από την Κυπριακή νομοθεσία που διέπει την λειτουργία των φυλακών. Η Διεύθυνση Φυλακών με έχει ενημερώσει για τα προβλήματα που οδήγησαν στη λήψη του συγκεκριμένου μέτρου και για την πρόθεση της όπως αναπτυχθεί πρόγραμμα και υιοθετηθούν πρακτικά μέτρα που να διασφαλίζουν τα δικαιώματα των παιδιών, για ουσιαστικότερη επικοινωνία με τους κρατούμενους γονιούς. Τέλος, μελετά εισηγήσεις που υποβλήθηκαν από τον ψυχίατρο των Φυλακών για μέτρα και πρακτικές που εφαρμόζονται σε φυλακές ανεπτυγμένων χωρών σχετικά με το θέμα. Προς το παρόν, όμως, δεν έχω οποιαδήποτε ενημέρωση ότι επήλθε βελτίωση στα θέματα επικοινωνίας των παιδιών με τους κρατούμενους γονείς. Αντίθετα, τα παράπονα συνεχίζονται. Σίγουρα θα επιμένω μέχρι να δοθεί μια λύση στο συγκεκριμένο θέμα, η οποία να συνάδει με το σεβασμό των δικαιωμάτων των παιδιών που επηρεάζονται. Στο θέμα ενδοοικογενειακή βία λαμβάνεται καταγγελίες παιδιών; Υπήρξαν περιπτώσεις που χρειάστηκε άμεση παρέμβαση σας τον τελευταίο χρόνο, για τι αριθμό μιλάμε και πόσο σοβαρές περιπτώσεις ήταν αυτές;
Η κακοποίηση του παιδιού στην οικογένεια συνιστά σοβαρή παραβίαση των ανθρωπίνων δικαιωμάτων του παιδιού. Η ενδοοικογενειακή βία, αν και εκφράζεται σε διάφορες μορφές και σε διαφορετικό βαθμό, σε όλες τις περιπτώσεις αποστερεί το δικαίωμα του παιδιού για ευημερία και για σωματική, πνευματική, ηθική και κοινωνική ανάπτυξη. Το παιδί – θύμα, τόσο βραχυπρόθεσμα όσο και μακροπρόθεσμα, παρουσιάζει αρνητικές συνέπειες στην ψυχοκοινωνική και συναισθηματική του ανάπτυξη. Η ενδοοικογενειακή βία αποτελεί ένα ιδιαίτερα κοινωνικό πρόβλημα, το οποίο δυστυχώς αγγίζει και την κυπριακή πραγματικότητα σε μεγάλο βαθμό. Τα παιδιά στην Κύπρο βιώνουν βία εντός της οικογένειας, τόσο σωματική, όσο και ψυχολογική και είναι, πολλές φορές, μάρτυρες ενδοοικογενειακής βίας, με όλες τις συνεπακόλουθες αρνητικές συνέπειες. Τα παιδιά πρέπει να προστατεύονται από όλες τις μορφές βίας και ο στόχος της πολιτείας πρέπει να είναι η προώθηση δράσεων για πρόληψη και μείωση της βίας ενάντια στα παιδιά, σε όλα τα πλαίσια. Η Σύμβαση για τα Δικαιώματα του Παιδιού έχει συμβάλει ουσιαστικά στον τρόπο αντίληψης του φαινομένου της βίας ενάντια στα παιδιά και υπογραμμίζει ότι, τα παιδιά, πρέπει να προστατεύονται από οποιαδήποτε μορφή βίας ενώ βρίσκονται κάτω από τη φροντίδα των γονιών ή κηδεμόνων τους. Συγκεκριμένα, επιβάλλει στα κράτη να λαμβάνουν όλα τα κατάλληλα νομοθετικά, διοικητικά, κοινωνικά και εκπαιδευτικά μέτρα, προκειμένου να προστατεύσουν το παιδί από κάθε μορφή σωματικής ή πνευματικής βίας, τραυματισμού, ή κακομεταχείρισης, παραμέλησης ή πλημμελούς μεταχείρισης, βίαιης μεταχείρισης ή εκμετάλλευσης, συμπεριλαμβανομένης και της σεξουαλικής εκμετάλλευσης, όσο βρίσκεται υπό τη φύλαξη των γονέων ή των κηδεμόνων του ή οποιουδήποτε άλλου προσώπου, στο οποίο το έχουν εμπιστευθεί. Απαιτεί 107
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
ελεύθεροβήμα
από τα κράτη, τη λήψη σειράς μέτρων για την προστασία των παιδιών από όλες τις μορφές βίας, όπως κοινωνικά προγράμματα που θα αποσκοπούν στην παροχή της απαραίτητης υποστήριξης προς το παιδί και σε αυτούς που έχουν τη φύλαξη του, καθώς και άλλες μορφές πρόληψης όπως η διεξαγωγή εκστρατειών διαφώτισης για θετική συμπεριφορά προς τα παιδιά και ενημέρωση των ίδιων των παιδιών για τα δικαιώματά τους, ώστε να μπορούν να προστατεύουν τους εαυτούς τους από κινδύνους που τα απειλούν (Άρθρο 19). Κατά την διάρκεια του 2010 και 2011, έλαβα σημαντικό αριθμό παραπόνων/ καταγγελιών που αφορούσαν ενδοοικογενειακή βία ενάντια στα παιδιά. Σε όλες τις περιπτώσεις, με παρεμβάσεις μου προς του αρμόδιους Υπουργούς / Κρατικές Υπηρεσίες, επεσήμανα τις αυξημένες υποχρεώσεις του κράτους, όπως αυτές απορρέουν από τη Σύμβαση, και προχώρησα με εισηγήσεις για δραστικά μέτρα ώστε, σε κάθε περίπτωση, να προστατευθεί το συγκεκριμένο παιδί, αλλά και να καταστεί δυνατό να ληφθούν μέτρα που να διασφαλίζουν τα δικαιώματα όλων των
παιδιών και, ειδικότερα, να τα προστατεύουν από κάθε μορφή κακοποίησης αλλά και να τους εξασφαλιστεί ένα επίπεδο ζωής κατάλληλο για τη σωματική, πνευματική, ψυχική, ηθική και κοινωνική τους ανάπτυξη. Συνήθως τα παράπονα / καταγγελίες αναφορικά με ενδοοικογενειακή βία υποβάλλονται είτε από γονέα, είτε από άτομα του στενού οικογενειακού περιβάλλοντος, σε κάποιες περιπτώσεις και από γείτονες ή φιλικά προς την οικογένεια πρόσωπα. Εντούτοις, μου υποβλήθηκε και αριθμός παραπόνων από τα ίδια τα παιδιά που ήταν θύματα βίας, αλλά και από άλλα παιδιά τα οποία αφορούσαν φίλους τους. Στο θέμα της ψυχικής και σωματικής υγείας το Γραφείο σας έχει συγκεκριμένη πολιτική; Υπάρχει συνεργασία με άλλες αρμόδιες υπηρεσίες; Θέματα ψυχικής και σωματικής υγείας των παιδιών σίγουρα με απασχόλησαν επισταμένα. Αντιλαμβάνεστε βέβαια ότι ως θεσμός δεν υποκαθιστώ τις Κρατικές Υπηρεσίες. Ο ρόλος μου είναι να παρεμβαίνω, να επισημαίνω τα ελλείμματα και να προβαίνω σε εισηγήσεις για λήψη μέτρων, με στόχο τη βελτίωση της κατάστασης και, βεβαίως, να επιμένω μέχρι την επίτευξη του στόχου, δηλαδή τη διασφάλιση των δικαιωμάτων των παιδιών. Καθόσον αφορά το θέμα της ψυχικής υγείας, έχω ασχοληθεί στο πλαίσιο εξέτασης παραπόνων από πολίτες, αλλά και από αιτήματα ιδιωτικών φορέων και σε αρκετές περιπτώσεις έχω παρέμβει προς τον αρμόδιο Υπουργό για συγκεκριμένα παράπονα. Σημαντικότατη πάνω στο θέμα θεωρώ τη παρέμβαση μου από το 2008 προς τον Υπουργό Υγείας για την ανάγκη δημι-
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
108
ουργίας ξεχωριστής μονάδας για παροχή ψυχιατρικής θεραπείας σε παιδιά και εφήβους, η οποία να είναι κατάλληλα εξοπλισμένη και να στελεχώνεται από ειδικούς σε θέματα παιδοψυχιατρικής, γιατρούς και νοσηλευτές, να έχει τα κατάλληλα προγράμματα και σωστούς στόχους. Η παρέμβαση μου στηρίχθηκε, βεβαίως στις πρόνοιες της Σύμβασης για τα Δικαιώματα του Παιδιού και, ιδιαίτερα, τα δικαιώματα υγείας, καθώς και την αρχή της μη διάκρισης και την αρχή της διασφάλισης του συμφέροντος του παιδιού. Παρόλο που ο αρμόδιος Υπουργός αποδέχθηκε αμέσως ως ιδιαίτερα εποικοδομητική την εισήγηση μου και δεσμεύτηκε για υλοποίηση της το συντομότερο δυνατό, τα γνωστά προβλήματα του δημόσιου τομέα συνέβαλαν σε αδικαιολόγητη καθυστέρηση. Με οδηγίες του Υπουργού ενημερώνομαι σε τακτά χρονικά διαστήματα για την πρόοδο της εργασίας και, όπως έχει ανακοινωθεί, σύντομα αναμένεται η έναρξη της λειτουργίας ξεχωριστής Κλινικής Ψυχιατρικής Νοσηλείας Παιδιών και Εφήβων. Το θεωρώ αυτό ένα μεγάλο βήμα μπροστά στον τομέα της διασφάλισης των δικαιωμάτων των παιδιών με προβλήματα ψυχικής υγείας. Όμως, υπάρχουν τομείς στο χώρο της διασφάλισης των δικαιωμάτων ψυχικής υγείας των παιδιών που εξακολουθούν να πάσχουν. Μέσα από παράπονα που λαμβάνω αλλά και από τις επαφές μου με άτομα και επαγγελματίες που ασχολούνται με το θέμα, έχω διαπιστώσει ότι σημαντικός αριθμός παιδιών, παραμένουν ακάλυπτα από παροχή ψυχιατρικής ή ψυχολογικής στήριξης, με άμεση συνέπεια τη σοβαρή παραβίαση των δικαιωμάτων τους. Υπάρχουν περιπτώσεις παιδιών που κακοποιούνται από το σύστημα γιατί έχουν τοποθετηθεί σε μονάδες που δεν ανταποκρίνονται στις ανάγκες τους και οι οποίες αδυνατούν να τους διασφαλίσουν τα απαραίτητα μέσα και το περιβάλλον που θα συμβάλουν στη ψυχο-κοινωνική τους αποκατάσταση. Με δεδομένο ότι τα προβλήματα ψυχικής υγείας ανηλίκων καλύπτουν ένα μεγάλο
φάσμα ψυχικών διαταραχών, σοβαρών συναισθηματικών δυσκολιών καθώς επίσης και παιδιά που έχουν υποστεί κακοποίηση ή σοβαρή παραμέληση, εφήβους με διαταραχές συμπεριφοράς, με ελαφρά νοητική στέρηση, με προβλήματα ουσιοεξάρτησης, είναι ξεκάθαρο ότι μιλούμε για ένα πραγματικά μεγάλο αριθμό παιδιών και εφήβων στην χώρα μας που πιθανόν να αποστερούνται το δικαίωμα για την προσωπική ανάπτυξη, την αναγνώριση της ιδιαιτερότητας του κάθε ατόμου, τη φροντίδα για την εξέλιξη των δεξιοτήτων τους και την κοινωνικοποίηση. Βασική επιδίωξή μου είναι η διασφάλιση, στο μέγιστο βαθμό, των δικαιωμάτων όλων ανεξαιρέτως των παιδιών που βρίσκονται στην Κύπρο. Καταβάλλω μεγάλες προσπάθειες ώστε να αποτυπώσω τις καλές πρακτικές που αναπτύσσονται στη χώρα μας αλλά, ταυτόχρονα, να αναδείξω το εύρος του πεδίου που πρέπει να καλυφθεί όσον αφορά ιδιαίτερα στο θέμα της ψυχικής υγείας, με νέες υπηρεσίες και νέες δομές. Για το σκοπό αυτό, έχουμε καλλιεργήσει στενή συνεργασία με όλους τους αρμόδιους φορείς που ασχολούνται με παιδιά, όπως π.χ. με το Υπουργείο Παιδείας και Πολιτισμού, το Υπουργείο Υγείας, το Υπουργείο Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων, τις Υπηρεσίες Κοινωνικής Ευημερίας, τα Ιδρύματα Παιδικής Προστασίας, κτλ. Όσον αφορά θέματα πρόληψης ατυχημάτων και ασφάλειας των παιδιών σε τόπους ψυχαγωγίας, ενόψει παραπόνων που έλαβα, έχω παρέμβει στην αρμόδια Υπουργό Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων, στη βάση πάντα των προνοιών της Σύμβασης των Ηνωμένων Εθνών για τα Δικαιώματα του Παιδιού. Ως αποτέλεσμα των παρεμβάσεών μου, προωθείται η ετοιμασία νέας νομοθεσίας για τη ρύθμιση της προστασίας της ζωής, της υγείας και της αρτιμέλειας των προσώπων, συμπεριλαμβανομένων και των παιδιών, που βρίσκονται στους χώρους αναψυχής, όπως είναι οι παιδότοποι.
Υπήρξαν περιπτώσεις καταγγελιών από ανάπηρα παιδιά για θέματα προσβασιμότητας ή άλλα που τους απασχολούν και είναι άλυτα; Τα παιδιά με αναπηρίες είναι μια ιδιαίτερα ευάλωτη κατηγορία παιδιών. Η Σύμβαση για τα Δικαιώματα του Παιδιού κατοχυρώνει το δικαίωμα και αυτών των παιδιών να μπορούν να απολαμβάνουν όλα τους τα δικαιώματα χωρίς διάκριση. Επιπρόσθετα, στη χώρα μας υπάρχει νομοθεσία για ειδική αγωγή και εκπαίδευση που προβλέπει, αφενός την υποχρέωση της Πολιτείας να παρέχει στη συγκεκριμένη ομάδα παιδιών την ευκαιρία να απολαμβάνουν το δικαίωμά τους στην εκπαίδευση σε συνηθισμένα σχολεία και, αφετέρου, την υποχρέωσή της να διασφαλίζει την ύπαρξη στους χώρους στους οποίους παρέχεται ειδική εκπαίδευση, όλων των διευκολύνσεων για απρόσκοπτη διακίνηση, δραστηριοποίηση, εξάσκηση, ψυχαγωγία κλπ. Δυστυχώς, παρά το αδιαμφισβήτητο του δικαιώματος των παιδιών, παρουσιάζονται περιπτώσεις όπου, είτε λόγω ολιγωρίας, είτε λόγω χρονοβόρων γραφειοκρατικών διαδικασιών, είτε ακόμη λόγω κακού συντονισμού ανάμεσα στις εμπλεκόμενες Υπηρεσίες, χώροι οι οποίοι προορίζονται για χρήση από παιδιά με αναπηρίες, παρουσιάζουν ελλείψεις σε ότι αφορά τις διευκολύνσεις που παρέχουν. Έχω γίνει δέκτης σειράς καταγγελιών που αφορούν θέματα προσβασιμότητας και άλλα προβλήματα που αντιμετωπίζουν παιδιά με αναπηρίες, ιδιαίτερα σε σχολικούς χώρους. Ακόμη και σήμερα που μιλούμε, έχω παρέμβει στον Υπουργό Παιδείας αναφορικά με συγκεκριμένη περίπτωση σε σχέση με την οποία, ενώ είχε γίνει έγκαιρα η αναγκαία διαβούλευση και είχαν ληφθεί οι σχετικές αποφάσεις, αρχίζει η σχολική χρονιά χωρίς στο συγκεκριμένο σχολείο να έχουν ληφθεί τα μέτρα που είχαν αποφασιστεί ώστε συγκεκριμένο παιδί με κινητικά προβλήματα που φοιτά σε αυτό, να μπορεί να απολαμ-
βάνει απρόσκοπτα το δικαίωμά του για εκπαίδευση. Όσον αφορά στις σχολικές εκδρομές και στο θέμα πρόσβασης στα λεωφορεία, αεροπλάνα ή άλλα οχήματα από παιδιά με κινητικές δυσκολίες έχετε δεχθεί ή όχι καταγγελίες για δυσκολία στη μεταφορά αυτών των παιδιών; Έχουν δοθεί λύσεις; Το θέμα της συμμετοχής των παιδιών στις σχολικές εκδρομές και της πρόσβασης τους σε λεωφορεία, αεροπλάνα ή άλλα οχήματα από παιδιά με κινητικές δυσκολίες, σχετίζεται άμεσα με τα όσα έχω αναφέρει προηγουμένως. Συνιστά αναφαίρετο δικαίωμα των παιδιών και ρυθμίζεται νομοθετικά. Υπήρξαν μεμονωμένα παράπονα για τα οποία έχω προβεί σε σχετική παρέμβαση προς τους/ τον αρμόδιο Υπουργό. Θέλω να τονίσω, ωστόσο, ότι, τα τελευταία χρόνια έχουμε κάνει, σημαντικά βήματα προόδου σε ότι αφορά τις υποδομές και πρόνοιες που επιτρέπουν στα άτομα με αναπηρίες να συμμετέχουν, σε σημαντικό βαθμό, απρόσκοπτα σε όλο το φάσμα της κοινωνικής ζωής. Αυτό φυσικά καλύπτει και τα παιδιά με αναπηρίες. Παραμένει, ωστόσο, πολλή δουλειά να γίνει σε ότι αφορά τις νοοτροπίες και στάσεις ζωής. Σε αυτή τη κατεύθυνση έχουμε ευθύνη όλοι μας, και όχι μόνο η Πολιτεία.
109
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
συνέδρια 22Ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΩΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ (ΣΥΔΝΟΧ)
24
Νοεμβρίου
27
Νοεμβρίου
Καρπενήσι ΙΝFO: Triaena Tours & Congress AE Tηλ: 2107499300 Fax: 2107705752 E-mail: www.sydnox11.gr Website: karpenisi@sydnox11.gr
01
EXCELLENCE IN CHILD MENTAL HEALTH
Δεκεμβρίου
03
Istanbul, Turkey INFO: C & C International Group of Companies Tel.: +30 210 6889130 Fax: +30 210 6844777 E-mail: eicmh-info@candc-group.com
Δεκεμβρίου
03
Δεκεμβρίου
17ο ΚΟΙΝΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΚΑΙ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΧΕΡΙΟΥ & ΑΝΩ ΑΚΡΟΥ
Θεσσαλονίκη THE MET HOTEL SYMVOLI CONFERENCE & EVENT ORGANISERS Tel.: 2310 433099, Fax: 2310 43599 E-mail: microhand2011@symvoli.gr Website: www.microhand2011.gr
16ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΙΑΣ, ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
29 01
Αυγούστου Δεκεμβρίου
01 04
Σεπτεμβρίου Δεκεμβρίου
Αθήνα, Ελλάδα Ξενοδοχείο Athens Hilton Οργάνωση: Πανελλήνια Εταιρεία Ωτορινολαρυγγολογίας, Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου INFO: Erasmus Conferences Tours & Travel AE Tηλ.: 210-7414700, Fax: 210-7257532 Email: info@rcog2011.com, Website: www.rcog2011.com
01
Δεκεμβρίου
04
03
14th CONGRESS OF THE EUROPEAN SOCIETY FOR SEXUAL MEDICINE
Δεκεμβρίου
04
Δεκεμβρίου
07
ΙΑΤΡΙΚΑΝΕΑ
14th WORLD CONGRESS OF CARDIAC ARRHYTHMIAS, PACING AND ELECTROPHYSIOLOGY
Αθήνα INFO: TRIAENA TOURS & CONGRESS S.A. Tηλ.: 210 7499300 Fax: 210 7705752 E-mail: info@triaenatours.gr Website: www.triaenatours.gr
08
Δεκεμβρίου
09
Δεκεμβρίου
INNOVATIONS AND CLASSICS IN ENDOUROLOGY AND IMAGING
Rosengarten Congress center, Mannheim, Germany Dr.HeikeDiekmann Congress Communication Consulting Tel.: +49 (0)22180 14 99-0 Fax: +49 (0)22180 14 99-29 E-mail: info@heikediekmann.de Website: www.mie.umm.de
09
Δεκεμβρίου
11
Δεκεμβρίου
62Ο ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΜΟΡΙΑΚΗΣ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ
Αθήνα ΙΝFO: Triaena Tours & Congress AE Tηλ: 2107499300, Fax: 2107705752 E-mail: info@eebmb2011.gr Website: www.eebmb2011.gr
09
Δεκεμβρίου
11
09
Δεκεμβρίου
11
10ο ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ
Δεκεμβρίου
Αθήνα INFO: Triaena Tours & Congress AE Tηλ: 2107499300, Fax: 2107705752 E-mail: info@triaenatours.gr, congress@triaenatours.gr Website: www.triaenatours.gr
Δεκεμβρίου
Milan Convention Centre, Italy INFO: CPO Hanser Service Tel: +49406708820 Fax: +49406703283 E-mail:essm@cpo-hanser.de Website: www.essm.org
CONGRESS OF SOUTH EASTERN EUROPE NEUROMODULATION SOCIETY
Δεκεμβρίου
Δεκεμβρίου
Δεκεμβρίου
01
02
Δεκεμβρίου
2ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ
Ξενοδοχείο “Royal Olympic”, Αθήνα PRC Congress & Travel, Μιχαλακοπούλου 102 Tηλ: +30 210 7711673 Fax: +30 210 7711289 E-mail: congress2@prctravel.gr
Θεσσαλονίκη Ξενοδοχείο Makedonia Palace INFO: GLOBAL EVENTS Τηλ.: 2310 247743, Fax: 2310 247746 E-mail: info@globalevents.gr Website: www.globalevents.gr
09
Δεκεμβρίου
11
Δεκεμβρίου
2ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ
Αθήνα Ξενοδοχείο “Royal Olympic” INFO: PRC CONGRESS & TRAVEL Τηλ.: 210 7711673 & 210 7756336 Fax: 210 7711289 E-mail: congress3@prctravel.gr
12
Ιανουαρίου
13
ACTIVE SURVEILLANCE FOR LOW RISK PROSTATE CANCER
Ιανουαρίου
Rotterdam, The Netherlands INFO: Prostate Cancer Programme European School of Oncology Tel: +39 02 85464527 Fax: +39 02 85464545 E-mail: prostate@eso.net Website: www.eso.net
27
Ιανουαρίου
29
22nd WINTER MEETING OF PERIPHERAL VASCULAR SURGERY SOCIETY
Ιανουαρίου
Vail Mountain Resort, Vail, Colorado, USA INFO: www.theconferencewebsite.com
27
Ιανουαρίου
29
Ιανουαρίου
ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΝΔΟΜΥΕΛΙΚΩΝ ΗΛΩΣΕΩΝ
Αθήνα ΙΝFO: Triaena Tours & Congress AE Tηλ: 2107499300 Fax: 2107705752 Ε-mail: www.iloseis12.gr Website: iloseis12@triaenatours.gr
110 Greece
συνέδρια 09
Μαρτίου
10
Μαρτίου
29
3ο ΜΕΤΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ
Αθήνα, Ξενοδοχείο Divani Caravel Οργάνωση: Α’ και Β’ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών INFO: GK advertising Tηλ: 6945 597848 Website: www.belife.gr E-mail: info@gkad.gr
16
Μαρτίου
20
Μαρτίου
70th ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN ACADEMY OF DERMATOLOGY
San Diego, USA INFO: Tel.: 847 3300230 Fax: 847 3301090 E-mail: cmontgomery@aad.org Website: www.aad.org
24
Μαρτίου
29
Μαρτίου
2012 SIR ANNUAL SCIENTIFIC MEETING
San Francisco, CA, United States INFO: Society of Interventional Radiology & Attendee Interactive Tel.: 703-691-1805 Fax: 703-691-1855
18
Απριλίου
22
Απριλίου
2012 ANNUAL CONFERENCE OF THE AMERICAN SOCIETY FOR LASER MEDICINE AND SURGERY
Kissimmee, FL, United States American Society for Laser Medicine and Surgery Tel.: 715-845-9283, Fax: 715-848-2493 E-mail: information@aslms.org
18
Απριλίου
22
Απριλίου
ESH (EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION) ANNUAL SCIENTIFIC MEETING 2012
London, England, United Kingdom INFO: Prof. Krzysztof Narkiewicz/Meeting Organiser Tel.: 48-583-492-527, Fax: 48-583-492-601 E-mail: knark@amg.gda.pl
Απριλίου
01
Μαΐου
THE AMERICAN ROENTGEN RAY SOCIETY 112th ANNUAL MEETING
Vancouver, BC, Canada INFO: American Roentgen Ray Society Tel.: 800-438-2777/703-729-3353 Fax: 703-729-4839 E-mail: education@arrs.org
09
Μαΐου
12
Μαΐου
35th SOCIETY FOR CARDIOVASCULAR ANGIOGRAPHY AND INTERVENTIONS ANNUAL SCIENTIFIC SESSIONS (SCAI 2012)
Las Vegas, NV, United States INFO: Congress Secretariat Tel.: 202-741-9978 Fax: 202-689-7224 E-mail: info@scai.org
24
Μαΐου
25
WORLD CONGRESS OF OPHTHALMIC ANAESTHESIA
Μαΐου
28
01
Ιουνίου
18th EUROPEAN CONGRESS OF PHYSICAL & REHABILITATION MEDICINE “SCIENCE & ART IN PHYSICAL & REHABILITATION MEDICINE”
Thessaloniki, Greece, Makedonia Palace Hotel GOLDAIR Congress Tel: +30 210 3274570, Fax: +30 210 3311021 Email: info@esprm2012.eu, congress@goldair.gr Website: http://www.esprm2012.eu
01
Ιουλίου
05
Ιουλίου
01
Σεπτεμβρίου
XXV WORLD CONGRESS OF THE INTERNATIONAL UNION OF ANGIOLOGY
Prague, Chech Republic INFO: Organizer: K. Roztocil
13th EARA CONFERENCE EUROPEAN ASSOCIATION FOR RESEARCH ON ADOLESCENCE
Σπέτσες INFO: Triaena Tours & Congresses S.A. Τηλ.: 210 7499300 Fax: 210 7705752 E-mail: info@triaenatours.gr Website: www.triaenatours.gr
05
Σεπτεμβρίου
09
21th EADV Congress
Σεπτεμβρίου
Riga, Latvia
03
Οκτωβρίου
06
Οκτωβρίου
Ankara, Turkey Karen Morgan, Ophthalmic Anesthesia Society E-mail: info@eyeanesthesia.org
Μαΐου
25
Αυγούστου
GOLDEN JUBILEE CONGRESS OF THE ASIA PACIFIC ORTHOPAEDIC ASSOCIATION
New Delhi, India The ashok-Samrat Hotel Complex INFO: International Conference and Exhibition Services (ICES) Pvt. Ltd. Tel.: +91-11-26133870, 26134173 Fax: +91-11-26134172 E-mail: shyamnagpal@icesindia.com, shyamnagpal@ apoa2012.com Website: http://www.apoa2012.com/
13
Οκτωβρίου
17
Οκτωβρίου
ASA 2012: AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS ANNUAL MEETING
Washington, DC, United States INFO: Meeting Organiser E-mail: annmtg@asahq.org