Qué Hacer Con - El Síndrome de Cushing by Ideant Veterinaria

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SUMARIO

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ALGORITMO Monitorización del tratamiento del paciente con hiperadrenocorticismo

TÉCNICAS PRINCIPALES Cómo diagnosticar el HAC espontáneo (no iatrogénico)

sumario algoritmo & técnicas principales

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Cรณmo diferenciar el HAC hipofisario del HAC adrenal

Cรณmo detectar y controlar efectos adversos y complicaciones asociadas al tratamiento con trilostano

Cรณmo detectar las principales complicaciones asociadas al HAC

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AUTORAS Carolina Arenas, DVM, PhD, MRCVS, Dipl ECVIM-CA (Internal Medicine) Especialista Europea en Medicina Interna ECVIM, Servicio de Medicina Interna, Aúna Especialidades Veterinarias Carolina se graduó en la Universidad Complutense de Madrid (UCM) en 2003. Realizó un internado rotatorio en el Hospital Clínico de la UCM y posteriormente trabajó como veterinaria clínica en la Universidad Alfonso X el Sabio, donde también ejerció como profesora asociada de Medicina Interna. Ha trabajado durante varios años en el servicio de endocrinología del Hospital Clínico Veterinario de la UCM y en el año 2011 obtuvo el grado de Doctor por la UCM, con el estudio de enfermedades adrenales en la especia canina. En 2012 se trasladó a Reino Unido donde inicialmente trabajó en clínica privada. En 2013 comenzó una residencia avalada por el Colegio Europeo de Medicina Interna (ECVIM) en el Queen´s Veterinary School Hospital de la Universidad de Cambridge. Durante su residencia en Reino Unido recibió varias becas para trabajar en proyectos de investigación en enfermedades endocrinas y pancreáticas. Ha completado su formación con estancias en otras universidades como Pennsylvania, Texas y Liverpool además de en el “Animal Endocrine Clinic” en Nueva York. Es Diplomada por el Colegio Europeo de Medicina Interna desde 2018. Tras finalizar la residencia trabajó en el Servicio de Medicina Interna del hospital de referencia Willows Veterinary Specialists antes de incorporarse a Aúna Especialidades Veterinarias como responsable del Servicio de Medicina Interna. Es miembro de varias sociedades entre las que destacan el ESVE (European Society of Veterinary Endocrinology), SCE (Society of Comparative Endocrinology) y SAMSoc (Small Animal Medicine Society). Es autora de publicaciones científicas en revistas nacionales e internacionales, ha participado como ponente en cursos y congresos nacionales e internacionales de Medicina Interna y es coautora de varios libros de Medicina Veterinaria. Su especial área de interés es la endocrinología.

autoras algoritmo & técnicas principales

Lidia Llauet LV Interna del Servicio de Medicina Interna, Aúna Especialidades Veterinarias

Lídia es licenciada por la Universidad Autónoma de Barcelona desde 2011, trabajó durante 3 años en distintos centros veterinarios y posteriormente realizó en 2015 un internado rotatorio de medicina y cirugía de pequeños animales en el Hospital Clínico Veterinario de la Universidad Autónoma de Barcelona. Finalizado el internado, trabajó en un Hospital Veterinari de Catalunya durante el año y medio siguiente, realizando consultas de medicina interna y urgencias.

Marina Martín-Ambrosio Francés LV Servicio de Medicina Interna, Animal Health Trust, Lanwades Park, Kentford, Newmarket, Suffolk, UK.

5 Licenciada en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid, y Máster de Internado en Clínica Veterinaria, modalidad Pequeños Animales, en el Hospital Clínico Veterinario de la Universidad Alfonso X El Sabio. Realizó un internado de especialidad en Medicina Interna en Auna Especialidades Veternarias. Actualmente está realizando la residencia en Medicina Interna en el Animal Health Trust, UK.

autoras algoritmo & técnicas principales

el SĂndrome de Cushing algoritmo & tĂŠcnicas principales

algoritmo

Monitorizaciรณn del tratamiento del paciente con hiperadrenocorticismo

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algoritmo monitorización del tratamiento del paciente con hiperadrenocorticismo

Monitorización del tratamiento del paciente con hiperadrenocorticismo Los pacientes diagnosticados de hiperadrenocorticismo (HAC) tratados con trilostano deben ser revisados 7 días tras iniciar la terapia, mensualmente hasta alcanzar un buen control de la enfermedad y posteriormente cada 3 - 6 meses. En todas las visitas se deben registrar los signos clínicos observados por los propietarios y realizar un examen físico. Se recomienda realizar un control analítico completo (incluyendo electrolitos y urianálisis), para valorar si existe, además, una mejoría laboratorial (disminución de las enzimas hepáticas, triglicéridos, colesterol, normoglucemia) y detectar si se ha producido una hipocortisolemia por sobretratamiento (que puede ir acompañada de azotemia y/o alteraciones electrolíticas como hiperkalemia). Además, es necesario monitorizar los niveles de cortisol en estos pacientes. El test de estimulación con ACTH (TESTIM - ACTH) se ha considerado la prueba de elección desde hace muchos años. Sin embargo, más recientemente se han investigado otras alternativas para monitorizar el tratamiento, ya que el test presenta ciertas limitaciones. No siempre existe una buena correlación entre los resultados del test y los signos clínicos, es decir, el test no refleja en algunos casos la respuesta clínica del animal. Además, los resultados obtenidos en el TESTIM - ACTH en perros clínicamente estables y con un buen control del HAC, son significativamente diferentes según el tiempo transcurrido tras la administración del trilostano. En general se recomienda que el TESTIM - ACTH se realice en el momento de máximo efecto del trilostano (2 - 4 horas después de haberse administrado la medicación) considerándose valores adecuados de cortisol entre 1,5 - 5,5 μg/dl después de la estimulación. Las Figuras 1 - 3 exponen el árbol de decisión para el ajuste de la dosis de trilostano utilizando el TESTIM - ACTH. Aunque se ha propuesto la medición del cortisol basal (2 - 3 horas despues de la administración del trilostano) como método para monitorizar el HAC, la mayoría de autores no lo recomiendan, ya que puede producirse una superposición entre los resultados de perros bien y mal controlados. La medición de la concentración de cortisol pre-trilostano (justo antes de su administración) (Tablas 1 - 3) ha resultado ser la herramienta con mayor correlación con la clínica del paciente y que muestra una mejor diferenciación entre los perros con un buen y mal control de la enfermedad. Se define “buen control” cuando el valor de cortisol pre-trilostano se encuentra en el rango entre 1,4 a 5,0 μg/dl. En los casos en los que exista discordancia entre el cortisol pre-trilostano y los signos clínicos, se puede determinar el cortisol 3 horas post-trilostano para la toma de decisiones (buen control valores entre 1 - 4 μg/dl).

el Síndrome de Cushing algoritmo & técnicas principales

algoritmo monitorización del tratamiento del paciente con hiperadrenocorticismo

Paciente con signos clínicos HAC (PU/PD, Polifagia, etc.)

Test de estimulación con ACTH (TESTIM - ACTH)

Cortisol post- ACTH 1,5 - 5,5 μg/dL

Cortisol post- ACTH > 5,5 μg/dL

Aumentar la frecuencia de administración si se trata una vez al día

Incrementar dosis 25 50%

Reevaluar en 1 mes

Figura 1: ajuste de la dosis de trilostano en pacientes con signos clínicos HAC utilizando el TESTIM - ACTH.

Paciente con buen control de enfermedad (no signos clínicos de HAC)

Test de estimulación con ACTH (TESTIM - ACTH)

Cortisol post- ACTH < 1,5 μg/dL

Cortisol post- ACTH 1,5 - 5,5 μg/dL

Cortisol post- ACTH > 5,5 μg/dL

Reducir dosis 25 - 50%

Mantener dosis

Reevaluar en 1 mes

Monitorizar signos clínicos

Reevaluar en 1 mes Figura 2: ajuste de la dosis de trilostano en pacientes con buen control de enfermedad (no signos clínicos de HAC) utilizando el TESTIM - ACTH.

el Síndrome de Cushing algoritmo & técnicas principales

técnicas principales

Cómo diagnosticar el HAC espontáneo (no iatrogénico)

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técnicas principales cómo diagnosticar el HAC espontáneo (no iatrogénico)

Cómo diagnosticar el HAC espontáneo (no iatrogénico)

La supresión con dexametasona a dosis bajas (SDDB) se considera la prueba de elección para confirmar el diagnóstico de hiperadrenocorticismo (HAC) espontáneo (no iatrogénico). La respuesta normal del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HAA) al feedback negativo tras administrar dexametasona exógena, es la supresión de la secreción de hormona adrenocorticotropa (ACTH), que provoca una disminución de la secreción de cortisol. La sensibilidad de esta prueba es muy alta (85 - 100%). Los resultados son compatibles con HAC (supresión de cortisol inadecuada) en aproximadamente un 90 - 95% de los perros con hiperadrenocorticismo pituitario (PDH) y virtualmente el 100% de los perros con hiperadrenocorticismo adrenal (ADH). La especificidad es más baja, llegando al 40 - 70%, sobre todo en perros que presenten una enfermedad no adrenal de forma concurrente. Es por ello que no debemos basar nuestro diagnóstico únicamente en esta prueba. Es necesario como siempre, que existan signos clínicos y laboratoriales compatibles con HAC. Si la enfermedad concurrente no está controlada, debería atrasarse su realización hasta que el perro se encuentre más estable. Esta prueba no es la adecuada en el caso de sospecha de un HAC iatrogénico o para monitorizar la respuesta al tratamiento. Las muestras deben tomarse previamente a la administración de dexametasona (0,01 mg/kg intravenosa) y 4 horas y 8 horas después. El cortisol basal y el de las 8 horas serán utilizados para confirmar el diagnóstico. El cortisol a las 4 horas nos puede ayudar a diferenciar en algunos casos (aproximadamente 40%) el origen del HAC, pituitario o adrenal. Podemos encontrarnos ante distintas siImagen 1: Muestra de orina con hematuria y mioglobinuria severas en un perro con sospecha de Cushing (Cortesía de Dolores Pérez-Alenza)

tuaciones:

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Germán Santamarina LV, PhD, Acred AVEPA Medicina Interna y Cardiorespiratorio María Luisa Suárez LV, PhD, Acred AVEPA Medicina Interna Mónica Vila LV, Acred AVEPA - DPI Daniel Barreiro LV, Acred AVEPA - DPI

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QHC - Tos: Germán Santamarina LV, PhD, Profesor titular de patología Médica en el Departamento de Ciencias Clínicas Veterinarias de la Facultad de Veterinaria de Lugo de la USC, Servicio de Medicina Interna del Hospital Veterinario Universitario Rof

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QHC - Incontinencia y retención urinarias: Jesús Talavera, LV, Acreditado AVEPA Cardiología y Medicina Interna. Departamento de Medicina y Cirugía Animal (Facultad de Veterinaria), Servicio de Cardiorrespiratorio.

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Jesús Talavera LV, PhD, Prof. Tit. del Dept. de Medicina y Cirugía Animal. Facultad de Veterinaria. Hospital Veterinaria de la Universidad de Murcia, Acred AVEPA Cardiología y Medicina Interna

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María Cascales LV, Servicio de Hospitalización-UCI. Hospital Veterinario de la Universidad de Murcia

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Hospital Veterinario de la Universidad de Murcia. María Cascales LV, Servicio de Hospitalización-UCI. Hospital Veterinario de la Universidad de Murcia.

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Isabel Rodríguez, LV, Dipl. ECVIM-CA, Jennifer Martínez, LV, Hospital Veterinario Puchol.

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Jennifer Martínez LV, GPCert (SAM), Isabel Rodríguez LV, PhD, Dip ECVIM- Ca (Medicina Interna). Hospital Veterinario Puchol.

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N º 5 - Medicina Interna