Hipertiroidismo e Hipotiroidismo

Hipertiroidismo e hipotiroidismo.

Definiciones. Etiopatogenia.

Clínica. Diagnóstico y Tratamientos Prof. Jesús Palacios

Enfermedad tiroidea • Signos y síntomas de hipermetabolismo • Signos y síntomas de hipometabolismo • Bocio

60% a 80% de los casos de hipertiroidismo son Enfermedad de Graves (Hipertiroidismo con bocio y exoftalmos), más frecuente en las mujeres (10 a 1), autoinmune (anticuerpos que estimulan el receptor de TSH).

El exoftalmo se debe a acúmulo de fibroadipocitos y edema detrás de los ojos

Hipertiroidismo.

Enfermedad de Graves

En el hipotiroidismo existe intolerancia al frío, mixedema, con piel seca, pálida amarillenta, cabello áspero, párpados hinchados, memoria deficiente y lentitud mental.

HIPERTIROIDISMO: Incremento de la función tiroidea. Es llamado también tirotoxicosis.

HIPOTIROIDISMO: Disminución de la función tiroidea. Es llamado también mixedema Hipertiroxinemia: Aumento de T4 y T3 en plasma. Es causa de hipertiroidismo. Excepto en la hipertiroxinemia disalbuminémica familiar en la que ocurre un incremento de la afinidad de la albúmina y la TBG por T3 y T4, aumentando estas hormonas, pero

.

Hipotiroxinemia: Disminución de T4 y T3. Es causa de hipotiroidismo. Excepto en el déficit de TBG ligado como la fracción libre no aumenta existe eutiroidismo

al cromosoma X en que disminuye T3 y T4, pero como la fracción libre no

disminuye existe eutiroidismo.

EN ORDEN DE FRECUENCIA: - Hipereactividad, disforia - Palpitaciones o taquicardia - Intolerancia al calor y sudoración - Temblores - Fatiga y debilidad - Aumento de apetito y pérdida de peso - Diarrea - Poliuria - Bocio - Piel caliente y húmeda - Exoftalmus

CAUSAS La causa mas frecuente a nivel mundial es la deficiencia de Iodo en la dieta.

Le sigue el hipotiroidismo yatrogĂŠnico.

La incidencia anual de hipotiroidismo autoinmunitario es de un caso por cada mil varones y cuatro casos por cada mil mujeres.

El diagnóstico sobre bases exclusivamente clínicas es difícil

DIAGNÓSTICO 1) CUADRO CLÍNICO 2) DOSAJE DE TSH Y DE HORMONAS TIROIDEAS

HIPERTIROIDISMO: PRINCIPALES CUADROS Y ETIOPATOGENIA CUADRO

ETIOPATOGENIA

Enfermedad de Graves

Inmunoglobulinas Estimulantes del Tiroides (TSI)

Bocio multinodular tóxico

Desconocida. Se presenta en ancianos

Adenoma tóxico

Mutaciones en el gen TSH-R

Tiroiditis subaguda

En la fase destructiva se libera Tg y T4

Hipertiroidismo yatrógeno 1. Administración excesiva o indebida de T4.

2. Amiodarona Tirotoxicosis transitoria Estimulación de la tiroides por hCG de la hiperemesis gravídi.

Mola hidatidiforme

Estimulación de la tiroides por hCG

Tumor hipofisario productor de TSH

Estimulación de la tiroides

La glándula tiroides pesa alrededor de 12 a 20 g.

El nombre proviene del griego θυρεοειδής (thyreoeídos) = que tiene forma de escudo.

Galeno, s. II para el cartílago; Thomas Wharton, 16481716, para la glándula.

Tiroides inactiva (a peque単o y gran aumento)

T3 es tres veces mรกs potente que T4

La formación de hormona tiroidea involucra varios pasos: 1. Concentración del yodo. Es efectuada por una proteina de 12 dominios de transmembrana, simportador de Na+/I(NIS) en el extremo capilar (basal), que ingresa I- y Na+ a la célula, secundaria a una bomba de Na y K que saca al Na. El I- pasa del tirocito al coloide por acción de un antiportador de I-/Cl- (pendrina) Normalmente se logran concentraciones 25:1 de yoduro tiroideo:yoduro sérico, pero con estimulación máxima TSH puede alcanzar 500:1. Este mecanismo también existe en las gl. salivales, mucosa gástrica, placenta, gl. mamarias, pero no estimulado por TSH.

La expresión del gen de esta proteína (NIS) es estimulada por TSH y suprimida por yoduro.

Otros aniones monovalentes como perclorato (HClO4) y tiocianato (SCN) compiten o bloquean el sitio de unión del yoduro en el NIS

2. Oxidación del yoduro (a yodo o a yodonio). Es exclusiva del tiroides. Ocurre en la superficie coloidal (apical) de la célula. Involucra una peroxidasa que contiene grupo hem. La tiroperoxidasa (TPO) es bloqueada por metimazol y propiltiouracilo.

3. Yodación de la tiroglobulina. Esta contiene 123-134 residuos de tirosina, pero sólo se yodinizan 18. Es muy rápida y se realiza con la oxidación del yoduro.

4. Acoplamiento de los yodotirosilos para formar T4 o T3 (10 a 1). Participa la tiroperoxidasa.

5. Unión de la tiroglobulina a la megalina (una proteína de transmembrana que actúa como receptor) , fagocitosis y digestión lisosómica de la tiroglobulina.

6. Liberación de T3 y T4. Los depósitos de tiroglobulina son suficientes para 2 meses

Secreción diaria de hormonas tiroideas

La concentración plasmática es de 8 μg/dL para T4 y de 0.15 μg/dL para T3

La necesidad de yoduro es 1 mg/semana La sal de mesa yodada contiene 30 a 40 partes de yoduro por millón (30 – 40 microgramos en un gramo).

Lo que significa que se requiere semanalmente absorber el yodo existente en aproximadamente 25 a 30 gramos de sal de mesa para suplir las necesidades de yodo.

La amiodarona es un fármaco antiarrítmico cardiaco que contiene 39% de su peso en yodo. Las dosis habituales de 100 mg/día implican una sobrecarga que puede producir hipotiroidismo (por lesión lisosomal) o hipertiroidismo (en Graves latentes).

Normalmente se ingiere y absorbe unos 500 microgramos(0.5 mg) diario pero pasan a la tiroides sólo 120 microgramos, perdiéndose lo restante (380μg) en la orina más 40 microgramos que escapan de la glándula y 80 μg que provienen del metabolismo hepático de las hormonas tiroideas. Se elimina unos 480 microgramos en la orina y 20 microgramos en la heces

La concentración plasmática normal de Ioduro es 3 microgramos/L.

T4 se une a las proteínas

T4 tiene una vida media de 6 a 7 días.

La concentración de T3 es 0.15 microgramos/dL y tiene una vida media de 0.75 día en suero y 2 a 5 días en los tejidos.

Diferente intensidad de acci贸n de T3 y T4

T4 fue aislada en 1919 y sintetizada en 1927

Control

El incremento de hormona tiroidea a un nivel 1.75 de lo normal hace desaparecer la TSH. La disminuci贸n de hormona tiroidea incrementa TSH.

TRH y TSH aumentan por el frío (en lactantes) y disminuyen por dopamina, somatostatina, estrés y glucocorticoides

Secreción pulsátil con ciclo circadiano

Captaci贸n de Iodo radiactivo por individuos en quienes se ha suprimido previamente la ingesta de Iodo

Captaci贸n de yodo radiactivo en la gl谩ndula tiroides en diversos estados fisiol贸gicos

Ni単o de 7 meses cretino

13 a単os

13 a単os

normal

hipotiroideo

Se observa desarrollo defectuoso en los extremos de los dedos, carpo y extremo distal del radio

Ni単os de 6 a単os, normal, y de 17 a単os, con hipotiroidismo cong辿nito.

Gemelos no idénticos, de 8 años. El varón con cretinismo

Aplicado este índice en RN de 2 a 3 semanas de edad, el 100% de los eutiroideos tienen puntuación menor que 3, y el 90% de los hipotiroideos tienen puntuación mayor que 4.

Los RN con puntuación 4 o más requieren pruebas de función tiroidea urgente.

Tiocarbamidas antitiroideas: propiltiouracilo y metimazol; y boci贸geno natural: goitrina Tienen afinidad por el I- e inhiben a la tiroperoxidasa I- en dosis elevada (2 mg) inhibe al gen NIS y la proteolisis del coloide (efecto Wolff-Chaikoff)

TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO

1)FÁRMACOS ANTITIROIDEOS 2)BETA BLOQUEADORES 3)PREVENCIÓN DE LA TORMENTA TIROIDEA 4)ELIMINACIÓN DEL LA CAUSA

Propiltiouracilo y metimazol inhiben a la tiroperoxidasa.

PTU inhibe además la conversión de T4 en T3.

La dosis de PTU es 100 mg 3 veces por día. La dosis equivalente de metimazol es 10 mg 3 veces por día.

Se presenta efectos secundarios indeseables 3% con PTU y 7% con metimazol, pero la agranulocitosis, que es grave, se presenta 0.4% con PTU y 0.1% con metimazol. Por su potencia y su mayor seguridad se prefiere metimazol.

Mujer de 52 años con enfermedad de Graves, antes y después del tratamiento con metimazol.

Las pacientes mejoran en pocas semanas (7 u 8) pero la tasa máxima de remisión al cabo de 18 a 24 meses es de 30 a 50%.

Efectos de la administraci贸n de IK en el paciente con hipertiroidismo.

La frecuencia cardiaca y el metabolismo basal caen pero luego se recuperan paulatinamente. La supresi贸n de la medicaci贸n lleva a un brusco empeoramiento.