Neumonía extrahospitalaria e intrahospitalaria

HOSPITAL REGIONAL HUACHO NESTOR TUYA RODRIGUEZ PEDIATRIA – NEUMOLOGIA PEDIATRICA HUACHO 2013

CASO CLINICO

Relato do Caso O menor feminina, de dois anos de idade, foi encaminhada ao Ambulatório de Pneumologia Infantil por crise de broncoespasmo diária e pneumonias de repetição com necessidade de internação hospitalar nos últimos 6 meses.

HMA

Iniciou quadro de tosse súbita com 1 ano e 6 meses com crise de cianose labial. Levada ao Pronto Socorro Infantil onde foi diagnosticado broncoespasmo e pneumonia atípica tratada com macrolídeo com melhora parcial. Foi internada após 7 dias de tratamento domiciliar devido a quadro febril e pneumonia lobar inferior direita. Desde este episódio a criança permaneceu com broncoespasmo diário sendo interpretado como asma e iniciou tratamento com corticóide inalatório. Necessitou de diversas visitas ao Pronto Socorro por tosse, febre e crise de broncoespasmo. Apresentou mais dois episódios de pneumonia lobar direita com uso de diversos antibióticos.

Uso de budesonida 200 mcg 12 em 12 horas há 2 meses com pouca melhora.

Não trouxe radiografias antigas, mas relatórios de alta hospitalar e encaminhamento indicando “pneumonia em lobo inferior direito” Trouxe tomografia de tórax realizada há um mês.

HF

Pai e m찾e com rinite at처pica Irm찾o com rinite.

EXAMEN FISICO

Exame físico BEG, afebril, acianótica, corada, hidratada AR: MV presentes bilateralmente, roncos grosseiros, sibilos localizados em lobo inferior direito. Saturação de O2: 98% em ar ambiente.

ABD: flácido, indolor, ruídos hidroaéreos presentes.

ACV: BNF R2T sem sopro.

Oroscopia e otoscopia normal. Hipertrofia de cornetos nasais e secreção clara.

EXAMENES AUXILIARES Hemoglobina 15,5 g/dL Hematócrito 45,6 % VCM 82,8 fL HCM 28,1 pg CHCM 34,0 g/dL RDW 13,6 % Leucócitos 6.440 Neutrófilos 3.149 Eosinófilos 142 Basófilos 32 Linfócitos 2.698 Monócitos 419 Contagem de Plaquetas 194.000

RX TORAX 1ยบ

Tomografia de tórax Hiperinsuflação do pulmão direito e faixa atelectásica em lobo médio.

Questão 1: Quais ao diagnósticos mais prováveis?

a) ( ) – Atelectasia de lobo médio por muco b) ( ) – Pneumonias de repetição secundária a imunodeficiência primária c) ( ) – Asma grave de difícil controle. d) ( ) - Tuberculose. e) ( ) – Aspiração de corpo estranho

Questão 2: Qual a melhor conduta neste caso?: a) ( ) – Fisioterapia respiratória diária e controle radiológico em 1 mês b) ( ) – Nova tomografia com reconstrução e broncoscopia virtual c) ( ) – Dobrar a dose de corticóide inalatório d) ( ) – Associar B2 de longa duração e) ( ) – Broncoscopia com anestesia geral

EVOLUCION Devido a história de início súbito, quadro pouco responsivo ao tratamento e pneumoniasde repetição no mesmo lobo, a paciente foi internada e encaminhada para realização de broncoscopia sob anestesia geral no dia seguinte a primeira consulta. Foi identificado um amendoim em brônquio principal direito e retirado com broncoscópio rígido.

Imediatemente após o exame, a criança apresentou melhora da sibilância, permanecendo com roncos grosseiros. Uma semana depois a criança apresentava ausculta normal, sem uso de medicação. Recebeu alta. A mãe descobriu que o irmão mais velho (6 anos de idade) ofereceu amendoim para a criança, ela se engasgou mas ele ficou com medo de contar para os pais.

Vis茫o endosc贸pica do amendoim endobr么nquico

Visão endoscópica do amendoim endobrônquico Pai e mãe com rinite atópica Irmão com rinite.

As respostas corretas são 1-E e 2-E.

Aspiração de corpo estranho (ACE) é um acidente sério e potencialmente fatal.

Agudamente, sua gravidade dependerá do grau de obstrução da via aérea.

A ACE pode ocorrer em qualquer fase da vida, mas é um evento muito mais freqüente em crianças e idosos.

O diagnóstico precoce da ACE é essencial, pois o retardo no seu reconhecimento e tratamento pode resultar em seqüela definitiva ou dano fatal. Não é incomum pacientes tratados por semanas e meses por doenças respiratórias recorrentes, erroneamente diagnosticadas, tais como asma, bronquite crônica, laringite, refluxo gastroesofágico, serem diagnosticados tardiamente como ACE. As sementes, principalmente amendoim, milho e feijão são os principais causas de ACE nas crianças respondendo por 40% das ocorrências. No entanto, fragmentos de brinquedo, brincos, tampas de canetas são relatados.

As respostas corretas são 1-E e 2-E. A apresentação da ACE é muito variável e depende do evento ser testemunhado, a idade do paciente, o tipo de material aspirado, o tempo decorrido desde o acidente, o grau de obstrução das vias aéreas, e a localização do objeto. Somente a metade dos casos de ACE é diagnosticada nas primeiras 48 horas. A broncoscopia é o procedimento de escolha para a retirada do corpo estranho e deve ser realizada em todos os casos de suspeita de corpo estranho mesmo que os exames radiológicos sejam normais. Nas crianças, o episódio testemunhado de asfixia, com um quadro de engasgo, seguido de acesso de tosse muitas vezes acompanhada de cianose perilabial em uma criança previamente saudável, é bastante sugestiva de ACE e tem uma sensibilidade de 76 a 92 por cento para o diagnóstico. No entanto, nem sempre o episódio é relatado pelos pais espontaneamente, principalmente quando o episódio agudo for auto-limitado, seguido por um período sem sintomas, que os pais interpretam errôneamente como um sinal de resolução, atrasando o diagnóstico. A ACE também pode ser suspeitada no primeiro quadro súbito de sibilância, na tosse persistente, diminuição localizada da entrada de ar, estridor, sibilos localizados e dificuldade respiratória refratária ao tratamento.

Aproximadamente 40% dos pacientes podem ser assintomáticos e sem alterações ao exame físico. Uma história de asfixia, quando especificamente solicitado, é encontrada em cerca de 80 a 90 por cento dos casos confirmados de ACE. Apesar de existirem relatos na literatura, tomografia de tórax, broncoscopia virtual, ressonância magnética, fluoroscopia e cintilografia raramente contribuem para o diagnóstico de ACE, agregam maiores custos e não excluirão a realização da broncoscopia se a suspeita for de aspiração de corpo estranho. Portanto, devem ser utilizados com muita cautela para que não retardem o diagnóstico e o tratamento. A broncoscopia é o padrão-ouro no diagnóstico e tratamento da ACE. Quase todos os corpos estranhos aspirados podem ser extraídos por broncoscopia. Nos casos de falha, broncotomia cirúrgica ou ressecção segmentar pode ser necessária

BIBLIOGRAFIA 1. Rodrigues AJ, Scussiatto EA., Jacomelli M, Scordamaglio PR, Gregório MG, Palomino ALM, Oliveira EQ, Figueiredo VR. Bronchoscopic techniques for removal of foreign bodies in children's airways. Pediatric Pulmonology, 2012; 47(1): 59–62.

2. Hui H.Therapeutic experience from 1428 patients with pediatric tracheobronchial foreign body. J Pediatr Surg 2008; 43(4): 718-21.

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA Y EXTRAHOSPITALARIA EN ADULTOS Y NIﾃ前S

NEUMONIA concepto Neumonía: inflamación del parénquima pulmonar, generalmente de causa infecciosa, que se caracteriza por la presencia de fiebre y/o síntomas respiratorios, junto con hallazgos radiográficos compatibles.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD The term CAP refers to pneumonia acquired outside the hospital environment or special health care units, or to pneumonia that manifests within the first 48 h after admission to a health care facility.

NEUMONIA HOSPITALARIA

hospitalized for 48 h or more in the 90 days preceding the disease; those residing in nursing homes or other health care facilities

NEUMONIA DEL ANCIANO Es importante por su: 1.

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Frecuencia

Pron贸stico factores de riesgo etiolog铆a la edad avanzada un factor de mal pron贸stico

NEUMONIA en el mundo

NEUMONIA etiologia

NEUMONIA etiologia

NEUMONIA EPIDEMIOLOGA

NEUMONIA ETIOLOGIA

NEUMONIA

NEUMOLOGIA ETIOLOGIA

NEUMONIA ETIOLOGIA

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NEUMONIA ETIOLOGIA

NEUMONIA ETIOLOGIA

NEUMONIA ETIOLOGIA

NEUMONIA ETIOLOGIA

NEUMONIA ETIOLOGIA

NEUMONIA diagnostico

NEUMONIA diagnostico la fiebre, escalofríos, tos, expectoración, puntada de costado y disnea., lo que es especialmente válido en ancianos.

El examen físico es inespecífico el hallazgo de lesiones pulmonares en la radiografía de tórax es el único método clínico que permite confirmar objetivamente y en todos los pacientes, el compromiso alveolar definitorio de neumonía

NEUMONIA diagnostico Radiografía simple de tórax confirma el diagnóstico – Indicaciones de radiografía simple de tórax: Niño con fiebre y signos o síntomas respiratorios.

- Exclusión de otras causas de insuficiencia respiratoria aguda (aspiración de cuerpo extraño, cardiopatías…).

- Sospecha de neumonía complicada: paciente con neumonía ya diagnosticada que está recibiendo tratamiento empírico y no responde correctamente al mismo.

- Exclusión de neumonía oculta en niño menor de 3 años con fiebre > 39ºC y > 20.000 leucocitos o niños de 3 a 10 años con fiebre > 38ºC, tos y > 15.000 leucocitos.

- Enfermedad grave.

NEUMONIA diagnostico • Hemograma y PCR: no es de rutina • leucocitosis con neutrofilia y ↑ PCR. • perfil hepato-renal en casos graves o con deshidratación.

Puede existir hiponatremia por SIADH (síndrome de secreción inadecuada de ADH). La hipoalbuminemia puede alertarnos sobre un derrame paraneumónico.

• Hemocultivo (positivo hasta en un 15%).

• neumonía atípica: Mycoplasma y Chlamydia. cultivo de virus, test rápido VRS, Mantoux, antígeno de Legionella en orina, estudio del líquido pleural si existe toraconcentesis.

NEUMONIA radiologia • .

Radiografía del tórax:

Patrón alveolar.

Patrón intersticial o reticular Patrón nodular. miliar apariencia de vidrio esmerilado Patrón bronconeumónico.

Neumonía lobar. pleural Neumonía necrotizante.

NEUMONIA radiologia

NEUMONIA radiologia

NEUMONIA radiologia

NEUMONIA radiologia

NEUMONIA alveolar

NEUMONIA intersticial

NEUMONIA nodular

NEUMONIA cavitaria

NEUMONIA bula

NEUMONIA absceso

NEUMONIA radiologia

NEUMONIA radiologia

NEUMONIA radiologia

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NEUMONIA pediatrica

NEUMONIA pediatrica

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NEUMONIA derrame pleural

NEUMONIA derrame pleural

NEUMONIA derrame pleural

NEUMONIA derrame pleural

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NEUMONIA pediatrica

NEUMONIA pediatrica

NEUMONIA pediatrica

NEUMONIA pediatrica

NEUMONIA pediatrica

NEUMONIA

• NAC que se • presentan en personas • de 18 o mas años de edad.

NEUMONIA • la incidencia anual de NAC entre el 5 y el 11% de la

• • • • • •

poblacion adulta En los diferentes paises, el numero ingresos por NAC oscila entre 1,1 y 4 por 1.000 pacientes aumenta con la edad 1,29 por 1.000 en pacientes de 18 a 39 anos 13,21 por 1.000 en aquellos de 55 o mas anos) entre1,2 - 10% de pacientes hospitalizados por NAC precisan ingreso en un servicio de medicina intensiva

NEUMONIA

• • • •

mortalidad 1 - 5% en los pacientes ambulatorios 5,7 - 14% en los pacientes hospitalizados 34 - 50% en aquellos ingresados en una unidad de cuidadosintensivos (UCI)

NEUMONIA etiologia

NEUMONIA • • • • • • •

La sintomatologıa de la NAC es inespecıfica estado general fiebre Tos expectoracion dolor toracico disnea o taquipnea En los ancianos, no es infrecuente la ausencia de fiebre y la aparicion de confusion empeoramiento de enfermedades subyacentes.

NEUMONIA • • • • • • • •

Pruebas de laboratorio saturacion de oxıgeno el hemograma funcion renal, funcion hepatica electrolitos informan sobre el estado del paciente y contribuyen a su clasificacion en diferentes escalas pronosticas.

NEUMONIA • Radiologıa toracica • La presencia de un infiltrado en la radiografıa de torax en un • paciente con manifestaciones clınicas compatibles con NAC es el • patron oro para el diagnostico de esta enfermedad y posibles complicaciones (derrame pleural o cavitacion)

NEUMONIA • Estrategias para evaluar la gravedad de la NAC • responde a dos aspectos basicos: a) La toma de la decisio´n respecto al ingreso hospitalario b) Indica la hospitalizacion y la ubicacionn adecuada.

• cualquier escala de gravedad representa • una ayuda complementaria al juicio clınico, debe racionalizar el uso de una escala pronostica adicional dirigida a identificar el perfil de aquellos pacientes susceptibles de ser ubicados en unidades de unidades criticas.

NEUMONIA Decision de ingreso en el hospital El PSI y el CUR65 : discriminan el riesgo de fallecer a los 30 d覺as PSI utiliza 20 variables con diferentes ponderaciones y es casi imposible de memorizar.

CURB65 es una escala muy simple, facil de memorizar y de usar el PSI como el CURB65 son utiles para valorar el riesgo de muerte, ninguna de ellas fue disenada para evaluar la necesidad de ingreso en la UCI

NEUMONIA

NEUMONIA

NEUMONIA

NEUMONIA

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NEUMONIA claves

NEUMONIA tratamiento

NEUMONIA del anciano • utilizará la clasificación de la BTS CURB-654,17, condiciones clínicas: • - C confusión mental • - U urea >7mmol/l (equivalente a BUN > 23mg/dl) • - R frecuencia respiratoria (> 30/min) • - B presión arterial (BP) sistólica < 90 o diastólica > 60 mmHg • - 65 edad > 65 años

NEUMONIA del anciano

NEUMONIA del anciano

NEUMONIA del anciano

NEUMONIA del anciano

NEUMONIA intrahospitalaria • La neumonía intrahospitalaria (NIH) es definida como aquella neumonía que ocurre 48 horas • o después del ingreso hospitalario, que no estaba • incubándose en el momento de la admisión, o bien • aquella neumonía que se presenta en los 7 días • inmediatos tras el alta hospitalaria

NEUMONIA intrahospitalaria • La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) • neumonía que aparece • 48-72 horas después de la intubación orotraqueal.

NEUMONIA intrahospitalaria • La colonización de la orofaringe por gérmenes nosocomiales se produce hasta en un 60-75% de los pacientes críticos, aumentando conforme se prolonga la estancia hospitalaria.

NEUMONIA intrahospitalaria

NEUMONIA intrahospitalaria

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NEUMONIA intrahospitalaria

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MUCHAS GRACIAS