INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Dr. Jorge Krederdt Medicina Interna Es-Salud - Huacho
I.R.C. • Introducción • El Riñón normal cumple 4 funciones importantes • Filtración - Reabsorción - Secresión - Excresión • La Insuficiencia Renal Crónica ( IRC ), es el deterioro progresivo e irreversible de la función Renal
• Cuando un Médico descubre una Insuficiencia Renal en un paciente , lo primero que tiene que hacer es investigar … es Agudo o Crónico … y cual es la causa que lo originó Los antecedentes familiares son muy importantes, ( Diabético – Enfermedad Poliquística Colagenopatía , HTA ) Así como las enfermedades anteriores ( Prostático - Traumatismos – Infecciones )
CRITERIOS DIAGNOSTICOS IRC
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1.- Retención Nitrogenada en el tiempo ( 6 meses ) 2.- Disminución de la Silueta Renal ( Ecografía Renal ) 3.- Osteodistrofia Renal 4.- Anemia
Fisiopatología • Como el deterioro de la Función Renal es lento y progresivo , el organismo y el propio Riñón disponen de tiempo suficiente para adaptarse , lo que no ocurre en la forma Aguda .Las Nefronas residuales responden a los mecanismos reguladores de adaptación aumentando el Filtrado Glomerular…. hasta que se deterioren los Glomérulos intactos.-
• La H.T.A. y DM condicionan un aumento de la Filtración Glomerular , que a largo plazo conducen a lesiones Glomerulares de origen “hemodinámico “ • El Riñón enfermo, consigue eliminar determinadas sustancias en límites normales …pero en el Glomérulo, la Creatinina y la Urea, son las que se elevan mas temprano ; en cambio el Na+ / K+ que dependen de la función Tubular , permanecen estables hasta fases avanzadas de la Uremia
Manejo • AGUA: • Al comienzo, pierden la capacidad de ahorrar Agua y en estados avanzados .. la de eliminarlo – • La incapacidad de concentrar , explica la Nicturia y Polidipsia secundaria Paciente c/IRCT en Anuria , la Creatinina > 1 mg / día La Furosemida , aún en Anuria < la Precarga por Dilatación Venosa • En fases avanzadas , la < Na imposibilita la dilución de la Orina
Sodio • Se afecta poco…excepto en fases muy avanzadas aunque puede alterarse x la coexistencia de un Sd. Nefrótico – I.Cardiaca…pero se reajusta con la disminución de la Reabsorción Tubular de Na+ Existe una sensibilidad Tubular a cierto grado de Hipo Aldosteronismo
Potasio • Los niveles séricos se mantienen., a expensas del > secresión Tubular, debido a la activación de Na-K ATPasa Tubular – • La < K+ se relaciona a uso excesivo de Diuréticos o pérdidas Digestivas – • En pacientes de edad o DM , a veces presentan > K+ con Filtración Glomerular aceptable y con tendencia a HTA • El aparato YuxtaGlomerular Renal < síntesis de Renina c/ el consiguiente < Aldosteronismo , creando un Sd.< Aldosteronismo < Reninémico
Equilibrio Acido / Básico • La IRC suele acompañarse de grados variables de Acidosis Metabólica, x la dificultad de eliminar el exceso de H+ de la dieta , generando Amoniaco La eliminación de acidez se mantiene a expensas de eliminar Fosfatos x las Nefronas intactas El Bicarbonato también se conserva , hasta fases avanzadas ,pero la presencia de >PTH y la pérdida de Na+ pueden contribuir a una pérdida de HCO3
• Las Nefropatías Tubulares Intersticiales, suelen presentar Acidosis > Clorémicas c/ AG Normal ; en cambio Nefropatias Glomerulares 1º suelen tener AG > Normo o < ClorémicasEn el Sd. HipoAldosteron.- HipoReninémico presentan una Acidosis desproporcionada , para su grado de IRC acompañado de > K+
• El Bicarbonato < cuando el filtrado Glomerular se reduce 1/3 de lo normal , estabilizándose entre 12 – 20 mEq/L , debido a la eficacia de los Tampones intracelulares – UREA ( Sangre ) Sus niveles se encuentran modulados x el volumen urinario y su relación entre producción y eliminaciòn Aumenta en forma significativa, cuando la función Renal < 50% - No condiciona > Osmolaridad , Se acomoda….va al Intersticial
• No es fiable como medida de Función Renal. Depende de la Dieta, Catabolismo y Diuresis • NO es marcador adecuado….puede hallarse cifras Altas, aún con función Renal normalLa Urea, se filtra y se Reabsorbe….La Creatinina NO CREATININA ( Sangre ) Es mas constante y mas fiable , porque NO depende de la Dieta , Catabolismo, sinó del Metabolismo Muscular ( Creatina ) excepto en la Rabdomiolisis ….ademàs NO se Reabsorbe Con cada Diálisis de 3 - 4 hs. Urea baja .. 50 % Creatinina 30 %
Acido Urico • En IRC existe una tendencia a > Ac. Urico , que se compensa con la eliminación x el Intestino Los Cálculos de Ac. Urico son transparentes..se pulverizan Los de Ca+ y Estruvita , son opacos
ALTERACIONES METABOLICAS / ENDOCRINAS H. de C. Intolerancia a la Glucosa c/niveles N – Altos de Insulina , y ciertas toxinas urémicas que antagonizan los efectos periféricos de la Insulina. Mejoran con la Diálisis
Lipoproteínas • Aumentan la concentración de Triglicéridos, vinculados a VLDL – • ERITROPOYETINA : Disminuye la Eritropoyetina activa , excepto en la Poliquistosis Renal, que no siempre hacen Anemia c/ H.Diálisis < Eritropoyetina circulante El uso de la Eritropoyetina , ha cambiado la dependencia de transfusiones
OSTEODISTROFIA
RENAL
โ ข Son Lesiones Oseas ( Peri Artritis , Fracturas ) debido a la Remodelaciรณn Osea Etiopatogenia : > PTH 2ยบ por > P < Ca+ < Vitm D La Biopsia Osea , es concluyente para el Dx.
• Clasificación a) ALTA Remodelación : > PTH c/ actividad Osteoclástica , Osteoblástica Mineralización Alta o Normal Fibrosis – Osteítis Fibrosa perdiendo Arquitectura clásica b) BAJA Remodelación : Mineralización defectuosa ( Osteoide ) Osteomalacia por Aluminio
• c) MIXTA : Osteítis Fibrosa + > grosor Osteoide > 5 laminillas x ribete –
Clínica : Dolor Oseo - Debilidad - Prurito - PeriArtritis Rx: Erosión Subperióstica Dedos Manos
Retención de Fósforo • A medida que disminuye la filtración Glomerular Aumenta la concentración de Fósforo Plasmático y disminuye el Ca+ , estimulando la secresión de PTH … indetectables a la Clínica – . Fase inicial….aumenta el P en la Orina . Fase terminal… aumenta el P en la Sangre
Alteración / Vitamina D • A nivel Oseo realiza un efecto permisivo sobre la PTH y , a nivel Intestinal favorece la absorción de Ca – P La Vitam D3 se sintetiza T.Proximal( 1-a-Hidrxl) q’ está < el Nº células funcionantes , y x acción inhibitoria del P sobre la síntesis / Calcitriol • Un paciente Renal con HipoCalcemia no hace Tetania… porque está en Acidosis !…. Lo que le permite que el Ca+ se desligue de las Proteínas y circule por la Sangre
H.T.A. • Un aumento en la síntesis de Renina , condicionará Actividad del Sistema Renina -Angiotensina , c/ la consiguiente Vasoconstricción Periférica – • Igualmente un déficit de sustancias Vasodilatadoras ( Prostaglandinas – Quininas ) podría estar implicados en la H.T.A.
Clasificación de la I.R.C. ( Depuracion Plasmática ) • • • •
Leve ……..: Moderada ..: Avanzada....: Terminal….:
80 – 50 % …..Tx Médico 50 – 30 % …..Tx Médico 30 – 10 % …. Tx Médico < 10 % ……. H. Diálisis
• DM……….: < 15 % …….. H.Diálisis
Clínica • Síntomas Digestivos : Boca c/sabor metálico x la transformación Amoniacal, y Nitrogenada de la Saliva , Anorexia , Náuseas, Vómitos …ocasionalmente diarreas de difícil control • CardioVasculares: H.T.A. c/ elevada incidencia a ACV …IMA Pericarditis x el desequilibrio entre la Depuración Plasmática y la intensidad de la Diálisis , pudiendo evolucionar a un Taponamiento Cardiaco • La Pericarditis Urémica requiere HDiálisis /diario x 10
Hematológico • Anemia , excepcionalmente en Riñón Poliquístico • Es Normocítico NormoCrómico por disminuciòn de la Eritropoyetina • 50% tendencia a la Hemorragia x < F.VIII y por alteración de la función de las Plaquetas No modifica el TTPa ….. salvo que haya compromiso Hepático o < Vitamina K por ATB terapia • Paciente en sesión de HDiálisis que convulsiona puede deberse a Hemorragia Sub- Aracnoidea En HD. también se produce Secuestro de Plaketas
• Los paciente Renales Crònicos Terminales…. siempre son Anèmicos !… • Con Hemoglobinas muy bajas, aùn mantienen funciones Orgànicas Normales .• Las transfusiones en Renales Crònicos, disminuyen los niveles de Eritropoyetina circulante…ademàs entran en riesgo de Infecciones ….sobrecarga de Fe -
Neurológico • Polineuritis Urémica : Calambres , Parestesias Arreflexias , Atrofia Muscular , Insomnio.En HemoDiálisis , algunos pacientes presentan Trastornos del Sensorio , conducta Mesiànica… (cambios Hidro/Electrolìticos y Edema Cerebral) ENDOCRINOS Y CUTANEOS Disminución de la Libido ….Oligospermia Albúmina , Transferrina y a.a. disminuidos Palidez amarillenta x la Anemia y retención de Urocromos
Derrame Pleural en IRCT 1.- Proceso Especìfico ( TBC ) 2.- Sobrecarga de Volumen 3.- Falta Horas Diàlisis
Bicarbonato de Sodio Criterios para su uso E.V. • 1.- pH < 7.2 mEq/ L • 2.- Bicarbonato Na : < 10 mEq/L • 3.- Hiper Kalemia Riesgos: < K … > Na Hipoxemia Tisular Acidosis Paradojal
Alcalosis
Bicarbonato de Sodio Correcciòn • B ( E ) – B ( D ) x Peso 3 ejm: 7 – 12 = 5 5 x Peso 5 x 50 250 = 83 mEq/L 3 3 3 1 Amp. = 20 mEq/L…….4 amp. La Mitad en 12 hs.
• Evitar tratamiento en Bolo por los Riesgos < K …….> Na . Hipoxia Tisular ……Alcalosis . Acidosis Paradojal En el tratamiento debe prescribirse : Dieta Renal Carbonato de Calcio…V.O. Acido Fòlico….Sulfato ferroso ? AntiHipertensivos Restricciòn de Lìquidos
GRACIAS