KARCINOM JAJNIKA

МИЛЕНА ЗАМУРОВИЋ

КАРЦИНОМ ЈАЈНИКА ПРИРОДА И НЕКИ МЕТОДИ ЛЕЧЕЊА

Београд 2011.

САДРЖАЈ ПРЕДГОВОР САЖЕТАК ABSTRACT

5 7 8

1. УВОД

9

2. ПРЕ­ГЛЕД ЛИ­ТЕ­РА­ТУ­РЕ

2.1. АНАТОМИЈА ЈАЈНИКА

2.2. ХИРУРШКА АНАТОМИЈА ЈАЈНИКА

2.3. ЕМБРИОЛОГИЈА ЈАЈНИКА

2.4. МОРФОЛОГИЈА ЈАЈНИКА

2.5. МАЛИГНИ ТУМОРИ ЈАЈНИКА

2.5.1. Етиологија тумора јајника

2.5.2. Патогенеза тумора јајника

2.5.3. Дисеминација малигних тумора јајника

2.5.4. Клиничке манифестације тумора јајника

2.5.5. Дијагностика тумора јајника

2.5.5.1. Бимануелни преглед

2.5.5.2. Ултрасонографија

2.5.5.3. Магнетна резонанца

2.5.5.4. Компјутеризована томографија

2.5.5.5. Туморски маркери

2.5.5.6. CA-125

2.5.5.7. Рендгенска испитивања

2.5.5.8. Цитолошка испитивања

2.5.5.9. Аспирација или биопсија праћена ултразвуком

2.5.5.10. Лапароскопија

2.5.5.11. Експлоративна лапаротомија

2.6. КЛИНИЧКИ СТАДИЈУМИ КАРЦИНОМА ЈАЈНИКА

2.7. ХИСТОПАТОЛОШКА КЛАСИФИКАЦИЈА ТУМОРА ЈАЈНИКА

2.7.1. Малигни епителни тумори

2.7.2. Серозни карциноми јајника

2.7.3.Муцинозни карциноми јајника

2.7.4. Ендометриоидни карциноми јајника

2.7.5. Карциноми светлих ћелија јајника

2.7.6. Бренерови тумори јајника

2.7.7. Недиференцирани карциноми јајника

2.7.8. Ситноћелијски карцином јајника

2.8. ХИРУРШКО ЛЕЧЕЊЕ КАРЦИНОМА ЈАЈНИКА

2.8.1. Радикална операција

2.8.2. Конзервативна хирургија

2.9. ХЕМИОТЕРАПИЈА МАЛИГНИХ ТУМОРА ЈАЈНИКА

2.10. РАДИОТЕРАПИЈА МАЛИГНИХ ТУМОРА ЈАЈНИКА

2.11. ХОРМОНСКА ТЕРАПИЈА ТУМОРА ЈАЈНИКА

2.12. ИМУНОТЕРАПИЈА ТУМОРА ЈАЈНИКА

10 10 10 11 12 13 13 14 15 17 18 19 19 20 20 21 21 22 23 23 23 23 24 26 28 29 29 30 30 30 30 31 31 31 32 32 33 35 35

4

2.13. ИНТРАПЕРИТОНЕАЛНА ТЕРАПИЈА КАРЦИНОМА ЈАЈНИКА 2.14. SECOND-LOOK ОПЕРАЦИЈА 2.15. ПРОГНОЗА 2.16. КВАЛИТЕТ ЖИВОТА БОЛЕСНИЦА С КАРЦИНОМОМ ЈАЈНИКА

36 36 38 40

3. ЦИЉЕВИ РАДА

42

4. МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДЕ

4.1. МЕРЕЊЕ КВАЛИТЕТА ЖИВОТА

4.1.1. Генерички стандардизовани упитник sf-36

4.1.2. Поступак стандардизације SF-36

4.1.3. Упитници специфични за обољење

4.2. СТАТИСТИЧКА ОБРАДА ПОДАТАКА

42 44 45 48 48 50

51 5. РЕЗУЛТАТИ ИСТРАЖИВАЊА

5.1. АНАЛИЗА БОЛЕСНИЦА КОД КОЈИХ ЈЕ РАЂЕНА SECOND-LOOK

ОПЕРАЦИЈА 52

5.2. АНАЛИЗА БОЛЕСНИЦА КОЈИМА НИЈЕ РАЂЕНА SECOND-LOOK

ОПЕРАЦИЈА 61

5.3 АНАЛИЗА БОЛЕСНИЦА КОЈИМА ЈЕ ПРИМАРНО РАЂЕНА

БИОПСИЈА ТУМОРА 69

5.4. АНАЛИЗА СТАЊА БОЛЕСНИЦА КОЈИМА ЈЕ ПРИМАРНО РАЂЕНА

РАДИКАЛНА ОПЕРАЦИЈА ПРЕМА ПРОТОКОЛУ ЗА

УЗНАПРЕДОВАЛИ СТАДИЈУМ КАРЦИНОМА ЈАЈНИКА 77

5.5. АНАЛИЗА ПРЕЖИВЉАВАЊА БОЛЕСНИЦА 87

5.6. ЕПИДЕМИОЛОШКА АНАЛИЗА 91

5.7. АНАЛИЗА КВАЛИТЕТА ЖИВОТА БОЛЕСНИЦА 98 5.7.1. SF-36 упитник о здрављу 98 5.7.2. QLQ-C30 упитник о здрављу 99

5.7.3. Хамилтонова скала 100 6. ДИСКУСИЈА

101

7. ЗАКЉУЧАК

107

ПРИЛОЗИ

SF-36 УПИТНИК О ЗДРАВЉУ

QLQ-C-30 УПИТНИК О ЗДРАВЉУ

ХАМИЛТОНОВА СКАЛА ЗА ПРОЦЕНУ АНКСИОЗНОСТИ

И ДЕПРЕСИВНОСТИ

ЕПИДЕМИОЛОШКИ УПИТНИК

109 111 115

131 133 145

РЕГИСТАР ПОЈМОВА ЛИТЕРАТУРА БИОГРАФИЈА АУТОРА

118 121

5

ПРЕДГОВОР Рад пред чи­та­о­цем на­стао је на осно­ви тек­ста ко­ји је аутор­ка од­бра­ни­ла као док­тор­ску ди­сер­та­ци­ју на Ме­ди­цин­ском фа­кул­те­ту Уни­вер­зи­те­та у Бе­ог­ ра­ду. Ис­тра­жи­ва­ње је по­све­ће­но ле­че­њу бо­ле­сни­ца са уз­на­пре­до­ва­лим кар­ци­но­ мом јај­ни­ка. По увре­же­ном схва­та­њу, ле­че­ње кар­ци­но­ма јај­ни­ка у уз­на­пре­до­ ва­лом хи­рур­шком ста­ди­ју­му бо­ле­сти по­чи­ње ра­ди­кал­ном хи­рур­шком опе­ра­ ци­јом, на­кон ко­је сле­ди си­стем­ска хе­ми­о­те­ра­пи­ја. Хи­рур­шка ци­то­ре­дук­ци­ја је кључ­ни фак­тор ко­ји ути­че на пре­жи­вља­ва­ње бо­ле­сни­ца са кар­ци­но­мом јај­ни­ка. Али про­блем на­ста­је услед чи­ње­ни­це што ра­ди­кал­ну хи­ру­р­шку опе­ ра­ци­ју ко­ја под­ра­зу­ме­ва мак­си­мал­ну хи­рур­шку ци­то­ре­дук­ци­ју ту­мо­ра ни­је увек мо­гу­ће из­ве­сти. По­ла­зна прет­по­став­ка од ко­је се у књи­зи по­ла­зи је­сте да бо­ле­сни­це са уз­на­пре­до­ва­лим кар­ци­но­мом јај­ни­ка мо­гу успе­шни­је би­ти ле­ че­не уко­ли­ко ра­ди­кал­ној хи­рур­шкој опе­ра­ци­ји прет­хо­ди при­ме­на си­стем­ске хе­ми­о­те­ра­пи­је. За­кљу­чак ко­ји је одав­де из­ве­ден је­сте да је ле­че­ње уз­на­пре­ до­ва­лог кар­ци­но­ма јај­ни­ка успе­шни­је уко­ли­ко се за­поч­не си­стем­ском хе­ми­о­ те­ра­пи­јом, на­кон ко­је се спро­во­ди ра­ди­кал­на хи­рур­шка про­це­ду­ра ка­да бу­де омо­гу­ће­но ње­но аде­кват­но и пот­пу­но из­во­ђе­ње. Глав­ни­на ра­да по­све­ће­на је до­ка­зи­ва­њу основ­не те­зе. Али ши­ро­ки увод­ни део са­др­жи оп­ште ин­фор­ма­ци­је о кар­ци­но­ми­ма јај­ни­ка. Ко­ли­ко је дру­ги део ра­да зна­ча­јан као ис­тра­жи­вач­ки рад у на­уч­ном и струч­ном прав­цу по­сма­тран, то­ли­ко је пр­ви ва­жан као из­вор ин­фор­ма­ци­ја о по­ме­ну­тим бо­ле­ сти­ма. Тај је део из­ме­ђу оста­лог до­сту­пан и не­до­вољ­но струч­но упу­ће­ном чи­та­о­цу за­ин­те­ре­со­ва­ном за да­ту про­бле­ма­ти­ку. Ис­тра­жи­вач­ки по­сту­пак спро­ве­ден је у Ги­не­ко­ло­шко-аку­шер­ској кли­ни­ци „На­род­ни фронт“ у вре­ме­ну од 2006. до 2009. го­ди­не, и њи­ме об­у­ хва­ће­но 168 бо­ле­сни­ца. Ис­пи­ти­ва­не бо­ле­сни­це свр­ста­не су у две гру­пе. Ис­ пи­та­ни­ца­ма пр­ве гру­пе при­мар­но је ура­ђе­на би­оп­си­ја ту­мо­ра, а дру­ге – ра­ди­ кал­на опе­ра­ци­ја. Све бо­ле­сни­це су по­том при­ми­ле си­стем­ску хе­ми­о­те­ра­пи­ју. Код 46 бо­ле­сни­ца при­ме­ње­на је тзв. se­cond-lo­ok опе­ра­ци­ја од­но­сно се­кун­дар­ на ци­то­ре­дук­тив­на хи­рур­ги­ја. За ста­ти­стич­ку об­ра­ду по­да­та­ка ко­ри­шће­не су ме­то­де де­скрип­тив­не и ана­ли­тич­ке ста­ти­сти­ке, а за ана­ли­зу пре­жи­вља­ва­ња ко­ри­шће­ни су Ка­план-Ма­је­ро­ва (Ka­plan-Me­i­er) ме­то­да и lo­grank тест. Пре­жи­вља­ва­ње до по­ја­ве ре­ци­ди­ва бо­ле­сти код бо­ле­сни­ца ко­је су при­ми­ле си­стем­ску хе­ми­о­те­ра­пи­ју пре ра­ди­кал­не опе­ра­ци­је би­ло је 28 ме­се­ ци, што је зна­чај­но бо­ље не­го код бо­ле­сни­ца ко­је су пр­во ра­ди­кал­но опе­ри­са­ не, код ко­јих је овај пе­ри­од био 13 ме­се­ци (p=0,000), док је укуп­но пре­жи­вља­ ва­ње би­ло 43 ме­се­ца, од­но­сно 36 ме­се­ци. Ре­зул­тат ис­тра­жи­ва­ња по­ка­зао је да при­ме­на си­стем­ске хе­ми­о­те­ра­ пи­је пре ра­ди­кал­не опе­ра­ци­је зна­чај­но ути­че на ду­жи­ну ре­ми­си­је бо­ле­сти и укуп­но пре­жи­вља­ва­ње бо­ле­сни­ца.

6

Рад је зна­ча­јан као до­при­нос те­о­риј­ском и прак­тич­ном ис­тра­жи­ва­њу кар­ци­но­ма јај­ни­ка и уна­пре­ђе­њу ле­че­ња бо­ле­сни­ца са уз­на­пре­до­ва­лом овом бо­ле­шћу, али и као књи­га ко­ју ће са ин­те­ре­со­ва­њем при­хва­ти­ти ши­ра чи­та­ лач­ка пу­бли­ка. Због све­га то­га књи­га је пре­по­руч­љи­ва и као струч­ни до­при­ нос те­о­ри­ји и прак­си ги­не­ко­ло­шке он­ко­ло­ги­је, али и као шти­во оп­ште на­ме­не у ши­ре­њу зна­ња о жен­ским бо­ле­сти­ма, по­себ­но о кар­ци­но­му јај­ни­ка, јер та бо­лест пред­ста­вља ак­ту­ел­но ра­сту­ћу бо­лест са тен­ден­ци­јом да­љег по­ра­ста ин­ци­ден­це, ко­ја се због не­спе­ци­фич­них симп­то­ма бо­ле­сти и не­до­ста­та­ка ме­ то­да скри­нин­га и ра­не де­тек­ци­је от­кри­ва тек у уз­на­пре­до­ва­лом ста­ди­ју­му бо­ ле­сти у ве­ћи­ни слу­ча­је­ва. Го­ди­шње се укуп­но за­бе­ле­жи око 204000 но­вих слу­ча­је­ва а 125000 же­на умре од ове бо­ле­сти. Ле­че­ње је ве­о­ма ску­по. Бла­го­ вре­ме­на еду­ка­ци­ја ши­рег кру­га жен­ске по­пу­ла­ци­је о то­ме за­пра­во је ва­жан ме­ди­цин­ски, али и оп­шти дру­штве­ни за­да­так ле­кар­ске стру­ке. На­да­мо се да ће ова књи­га би­ти зна­ча­јан до­при­нос здрав­стве­ном на­прет­ку и здрав­стве­ном про­све­ћи­ва­њу ста­нов­ни­штва код нас, где не­ма оби­ља слич­не ли­те­ра­ту­ре па је сва­ки текст до­сту­пан ши­ро­кој пу­бли­ци дра­го­цен као вр­ста пре­вен­ти­ве.

7

Процена оптималног времена за хируршко лечење болесница с узнапредовалим карциномом јајника

САЖЕТАК Увод. Хи­рур­шка ци­то­ре­дук­ци­ја је кључ­ни фак­тор ко­ји ути­че на пре­жи­вља­ва­ ње же­на с уз­на­пре­до­ва­лим кар­ци­но­мом јај­ни­ка. Из­во­ђе­ње ра­ди­кал­не опе­ра­ ци­је, ме­ђу­тим, ни­је увек мо­гу­ће. Кар­ци­но­ми јај­ни­ка до­бро ре­а­гу­ју на си­стем­ ску хе­ми­о­те­ра­пи­ју, ко­ја мо­же да до­ве­де до „пре­во­ђе­ња“ из ино­пе­ра­бил­ног у опе­ра­бил­но ста­ње. Због то­га је за ле­че­ње и прог­но­зу бо­ле­сти ва­жна три­ја­жа бо­ле­сни­ца код ко­јих ће би­ти при­ме­ње­на ра­ди­кал­на опе­ра­ци­ја, од­но­сно ко­је ће ле­че­ње за­по­че­ти си­стем­ском хе­ми­о­те­ра­пи­јом а на­ста­ви­ти ра­ди­кал­ном хи­рур­ шком про­це­ду­ром ка­да бу­де омо­гу­ће­но ње­но аде­кват­но и пот­пу­но из­во­ђе­ње. Циљ ра­да. Циљ ра­да је да по­ка­же да при­ме­на си­стем­ске хе­ми­о­те­ра­пи­је пре ра­ди­кал­ног хи­рур­шког за­хва­та код бо­ле­сни­ца с уз­на­пре­до­ва­лим кар­ци­но­мом јај­ни­ка мо­же олак­ша­ти ра­ди­кал­ну опе­ра­ци­ју, омо­гу­ћи­ти ве­ћу ци­то­ре­дук­ци­ју, сма­њи­ти ком­пли­ка­ци­је то­ком и по­сле опе­ра­ци­је, омо­гу­ћи­ти бр­жи опо­ра­вак и на­ста­вак он­ко­ло­шког ле­че­ња, те ути­ца­ти на ду­жи­ну по­сто­пе­ра­тив­ног пре­жи­ вља­ва­ња без ре­ци­ди­ва бо­ле­сти и на укуп­но пре­жи­вља­ва­ње. Ме­то­де и ма­те­ри­јал. Ис­тра­жи­ва­ње је оба­вље­но у пе­ри­о­ду 2006-2009. го­ди­ не, а об­у­хва­ти­ло је 168 бо­ле­сни­ца с уз­на­пре­до­ва­лим кар­ци­но­мом јај­ни­ка, ко­је су свр­ста­не у две гру­пе. Ис­пи­та­ни­ца­ма пр­ве гру­пе при­мар­но је ура­ђе­на би­оп­ си­ја ту­мо­ра, а ис­пи­та­ни­ца­ма дру­ге гру­пе ра­ди­кал­на опе­ра­ци­ја. Све бо­ле­сни­це су по­том при­ми­ле си­стем­ску хе­ми­о­те­ра­пи­ју. Код 46 бо­ле­сни­ца при­ме­ње­на је тзв. se­cond-lo­ok опе­ра­ци­ја. За ста­ти­стич­ку об­ра­ду по­да­та­ка ко­ри­шће­не су ме­то­де де­скрип­тив­не и ана­ли­тич­ке ста­ти­сти­ке, а за ана­ли­зу пре­жи­вља­ва­ња ко­ри­шће­ни су Ка­план-Ма­је­ро­ва (Ka­plan-Me­i­er) ме­то­да и lo­grank тест. Ре­зул­та­ти. Пре­жи­вља­ва­ње до по­ја­ве ре­ци­ди­ва бо­ле­сни­ца ко­је су при­ми­ле си­стем­ску хе­ми­о­те­ра­пи­ју пре ра­ди­кал­не опе­ра­ци­је би­ло је 28 ме­се­ци, што је зна­чај­но бо­ље не­го код бо­ле­сни­ца ко­је су пр­во ра­ди­кал­но опе­ри­са­не, код ко­ јих је овај пе­ри­од био 13 ме­се­ци (p=0,000), док је укуп­но пре­жи­вља­ва­ње би­ло 43 ме­се­ца, од­но­сно 36 ме­се­ци. За­кљу­чак. При­ме­на си­стем­ске хе­ми­о­те­ра­пи­је пре ра­ди­кал­не опе­ра­ци­је зна­ чај­но ути­че на ду­жи­ну ре­ми­си­је бо­ле­сти и укуп­но пре­жи­вља­ва­ње бо­ле­сни­ца. Кључ­не ре­чи: кар­ци­ном јај­ни­ка; пре­жи­вља­ва­ње без ре­ци­ди­ва; укуп­но пре­ жи­вља­ва­ње ; se­cond-lo­ok; хе­ми­о­те­ра­пи­ја

8

Assessment of Optimal Moment for Surgical Treatment of Patients with Advanced Ovarian Carcinoma

ABSTRACT Introduction Surgical cytoreduction is the key factor influencing the survival of patients with advanced ovarian carcinoma. However, it is not always possible to perform radical surgery. Ovarian carcinoma cases respond well to systemic chemotherapy, which can lead to their “transformation� from inoperable into operable state. This is why triage process is very important for treatment and prognosis of the disease, since it helps decide which patients are to be initially subjected to radical surgery and which are to start the treatment with systemic chemotherapy followed by radical surgical procedure at a later moment, i.e. when it can be performed adequately and to a complete extent.

Objective Aim of this study is to show that application of systemic chemotherapy prior to radical surgical procedure in patients with advanced ovarian carcinoma can facilitate radical surgery, result in more extensive cytoreduction, reduce intraoperative and postoperative complications, enable faster postoperative recovery and continuation of oncological treatment. Finally, it influences the length of the postoperative progression-free survival as well as the overall survival.

Methods and Material 168 patients with advanced ovarian carcinoma were analysed the period 2006-2009. Patients were divided in two groups. Patients from the first group were subjected to primary tumour biopsy. Patients from the second group were primarily subjected to radical surgery. All patients were subsequently administered systemic chemotherapy. On 46 patients, second-look surgery was performed. Statistical analysis utilised descriptive and analytic methods while Caplan-Maier method and Log Rang test were used to analyse survival data.

Results Progression-free survival in patients who received systemic chemotherapy prior to radical surgery equalled 28 months which is significantly better than corresponding data for patients who first underwent radical surgery. Progressionfree period for the second group equalled 13 months (p=0,000), while the overall survival equalled 43 and 36 months respectively.

Conclusion Application of systemic chemotherapy prior to radical surgery significantly influences the duration of disease remission as well as the overall survival.

Keywords: ovarian carcinoma; progression-free survival; overall survival; secondlook; chemotherapy

9

1. УВОД Ма­лиг­не бо­ле­сти су да­нас је­дан од нај­че­шћих узро­ка смр­ти са­вре­ме­ног чо­ве­ ка. Ма­да се ја­вља­ју у свим ста­ро­сним до­би­ма, чак и код но­во­ро­ђен­ча­ди, ипак су знат­но че­шће код од­ра­слих осо­ба. Пре­ма до­са­да­шњим за­па­жа­њи­ма, чи­ни се да се с про­ду­жа­ва­њем жи­вот­ног ве­ка по­ве­ћа­ва­ју и из­гле­ди за на­ста­нак ма­ лиг­ни­те­та код љу­ди. У но­ви­је вре­ме кар­ци­ном јај­ни­ка је ак­ту­ел­на и све че­шћа бо­лест с тен­ ден­ци­јом да­љег по­ве­ћа­ња ин­ци­ден­ци­је. Он је узрок смр­ти 47% же­на обо­ле­ лих од раз­ли­чи­тих ти­по­ва кар­ци­но­ма. На­жа­лост, ра­но ди­јаг­но­сти­ко­ва­ње и ле­че­ње ма­лиг­них ту­мо­ра јај­ни­ка и да­ље пред­ста­вља ве­ли­ки про­блем упр­кос при­ме­ни са­вре­ме­них ди­јаг­но­стич­ ких и те­ра­пиј­ских по­сту­па­ка. Та­ко­ђе, и по­ред оп­се­жних ис­тра­жи­ва­ња о ети­ о­па­то­ге­не­зи, ра­ној ди­јаг­но­сти­ци и ле­че­њу кар­ци­но­ма јај­ни­ка, у по­след­њих шест де­це­ни­ја ни­је по­стиг­ну­то зна­чај­но сма­ње­ње мор­та­ли­те­та же­на од ове бо­ле­сти. Мо­гућ­ност пред­ви­ђа­ња кли­нич­ког то­ка бо­ле­сти, успе­ха ле­че­ња и ис­ хо­да бо­ле­сти на­ла­зи се у цен­тру па­жње и ле­ка­ра и бо­ле­сни­ка то­ком при­ме­не свих ди­јаг­но­стич­ких и те­ра­пиј­ских по­сту­па­ка. Иако кар­ци­ном јај­ни­ка до­бро ре­а­гу­је на хе­ми­о­те­ра­пи­ју, хи­рур­шка ци­ то­ре­дук­ци­ја је кључ­ни фак­тор ко­ји ути­че на пре­жи­вља­ва­ње же­на с уз­на­пре­ до­ва­лим кар­ци­но­мом јај­ни­ка. Сто­га је про­це­на оп­ти­мал­ног вре­ме­на за при­ ме­ну хи­рур­шког ле­че­ња ових бо­ле­сни­ца ве­о­ма зна­чај­на за да­љи ток, ис­ход и прог­но­зу бо­ле­сти.

10

2. ПРЕ­ГЛЕД ЛИ­ТЕ­РА­ТУ­РЕ 2.1. АНАТОМИЈА ЈАЈНИКА Јај­ни­ци (лат. ova­ri­um; грч. oop­ho­ron) су нај­ва­жни­ји део жен­ског пол­ног апа­ ра­та. То су пар­ни гер­ми­на­тив­ни ор­га­ни ко­ји про­из­во­де жен­ске пол­не ће­ли­је, ово­ци­те, и исто­вре­ме­но де­лу­ју као жле­зда с уну­тра­шњим лу­че­њем, ства­ра­ју­ ћи сте­ро­ид­не хор­мо­не. Јај­ни­ци об­ли­ком под­се­ћа­ју на ба­дем, бе­ли­ча­сто­-си­ве су бо­је и не­рав­не по­вр­ши­не. Про­сеч­на ду­жи­на јај­ни­ка је 3-4 cm, ши­ри­на 1-2 cm, де­бљи­на 0,51,5 cm, а те­жи­на 6-7 гра­ма. Ма­ла аси­ме­три­ја из­ме­ђу јај­ни­ка ко­ја се при­ме­ћу­је сма­тра се нор­мал­ном по­ја­вом. Јај­ни­ци се на­ла­зе у пе­ри­то­не­ал­ном спра­ту кар­лич­не ду­пље, у тзв. ова­ ри­јал­ним ја­ми­ца­ма. Ова­ри­јал­на ја­ми­ца (fos­sa ova­ri­ca) је ма­ло уду­бље­ње на уну­тра­шњем оп­ту­ра­тор­ном ми­ши­ћу, на боч­ном зи­ду кар­лич­не ду­пље. Гор­њу гра­ни­цу ја­ми­це чи­не спољ­ни или­јач­ни крв­ни су­до­ви (a. et v. ili­a­ca ex­ter­na), од­но­сно уну­тра­шња иви­ца m. pso­as; по­за­ди су a. ili­a­ca in­ter­na и уре­тер (до­ле); на­пред је об­ли­те­ри­са­на пуп­ча­на ар­те­ри­ја, од­но­сно, ши­ре гле­да­но, lig. la­tum ute­ri; до­ле је по­чет­ни део уте­ри­не ар­те­ри­је (a. ute­ri­na). Ис­под па­ри­је­тал­ног пе­ри­то­не­у­ма ова­ри­јал­не ја­ми­це про­ла­зи оп­ту­ра­тор­ни нерв (n. ob­tu­ra­to­ri­us). По­сле по­ро­ђа­ја јај­ник се спу­шта пре­ма кар­лич­ном дну и нај­че­шће ле­жи у тзв. Кла­у­ди­ју­со­вој (Cla­u­di­us) ја­ми, ла­те­рал­но од пли­ке рек­то­у­те­ри­не, ре­ђе ме­ди­ јал­но у Ду­гла­со­вом (Do­u­glas) шпа­гу, а нај­ре­ђе ис­пред ши­ро­ке ма­те­рич­не ве­зе (lig. la­tum ute­ri).

2.2. ХИРУРШКА АНАТОМИЈА ЈАЈНИКА Јај­ник је при­по­јен за зад­ње-гор­њи део ши­ро­ког ли­га­мен­та са дво­стру­ким на­ бо­ром пе­ри­то­не­у­ма – ме­зо­ва­ри­ју­мом. Ме­ди­јал­но од јај­ни­ка до ро­га ма­те­ри­це про­сти­ре се ли­га­мент са­ста­вљен од фи­бро­зног тки­ва ко­је се на­ста­вља у окру­ гли ли­га­мент. Ла­те­рал­но се на­ла­зи дру­ги пе­ри­то­не­ал­ни на­бор, ли­га­мент ко­ји са­др­жи ова­ри­јал­не крв­не су­до­ве, лим­фо­ток и нер­ве, а ко­ји укр­шта спо­ља­шње или­јач­не крв­не су­до­ве, да би се на­ста­вио кроз пе­ри­то­не­ум ми­ши­ћа псо­а­са. Глав­ни кр­во­ток јај­ни­ка сти­же арте­ри­јом ова­ри­ком, ко­ја по­ла­зи из аор­ те, не­по­сред­но ис­под ре­нал­не арте­ри­је. У ни­воу ши­ро­ког ли­га­мен­та ар­те­ри­ја ова­ри­ка да­је гра­ну ко­ја иде ме­ди­јал­но ка ро­гу ма­те­ри­це уз ја­јо­вод и ана­сто­ мо­зи­ра се ту­бар­ном гра­ном ар­те­ри­је уте­ри­не. Дво­стру­ки до­ток кр­ви је ва­ жан ка­ко за нор­мал­но снаб­де­ва­ње хра­ном, хор­мо­ни­ма и ки­се­о­ни­ком, та­ко и за по­ве­ћан прилив кр­ви то­ком ра­зних фа­за мен­стру­ал­ног ци­клу­са и труд­но­ће.

11

Круп­ни тор­ту­о­зни крв­ни су­до­ви из ре­ги­о­на ана­сто­мо­зе ула­зе кроз ме­зо­ва­ри­ јум у хи­лус јај­ни­ка, где се гра­на­ју ка ме­ду­ли јај­ни­ка. Ма­ње ар­те­ри­о­ле из ме­ ду­ле про­ди­ру ра­ди­јал­но из­ме­ђу фо­ли­ку­ла до кор­тек­са [1, 2]. Вен­ски крв­ни су­до­ви пра­те ар­те­риј­ске и фор­ми­ра­ју у ни­воу ме­зо­ва­ ри­ју­ма и ин­фу­ди­бу­ло­пел­вич­ног ли­га­мен­та пам­пи­ни­форм­ни плек­сус, ко­ји се на­ста­вља па­ром ова­ри­јал­них ве­на. Крв­ни су­до­ви и нер­ви ула­зе и на­пу­шта­ју јај­ник пу­тем хи­лу­са кроз ме­зо­ва­ри­јум. Лим­фа­ти­ци јај­ни­ка се дре­ни­ра­ју у па­ра­а­орт­не лим­фне чво­ро­ве, а ми­ нор­не гра­не кроз ши­ро­ки ли­га­мент у или­јач­не (спо­ља­шње, уну­тра­шње и за­ јед­нич­ке) лим­фне жле­зде. Ауто­ном­ни нер­вни си­стем јај­ни­ка по­ти­че од ре­нал­ног, аорт­ног и хи­по­ га­стрич­ног плек­су­са и при­дру­жу­је се крв­ним су­до­ви­ма.

2.3. ЕМБРИОЛОГИЈА ЈАЈНИКА Го­на­де на­ста­ју од ме­зо­дер­ма, при­мар­них гер­ми­на­тив­них ће­ли­ја ен­до­дер­мал­ ног по­ре­кла и ће­ли­ја це­лом­ског епи­те­ла. У ше­стој не­де­љи раз­во­ја про­ли­фе­ ра­ци­јом свих ће­ли­ја ко­је уче­ству­ју у фор­ми­ра­њу го­на­да на­ста­ју го­над­ни на­ бо­ри. Ма­да је пол ем­бри­о­на од­ре­ђен већ у тре­нут­ку опло­ђе­ња, го­на­де не­ма­ју од­ли­ке му­шког или жен­ског по­ла све до ше­сте не­де­ље раз­во­ја ем­бри­он ­ а, те се тај ста­ди­јум раз­во­ја го­на­да на­зи­ва ин­ди­фе­рент­ним. Јај­ник ху­ма­ног фе­ту­са то­ком раз­во­ја про­ла­зи кроз че­ти­ри ста­ди­ју­ма: I – ста­ди­јум ин­ди­фе­рент­них го­на­да, ко­ји тра­је до 6. не­де­ље ге­ста­ци­је; II – ста­ди­јум ди­фе­рен­ци­ја­ци­је, ко­ји тра­је од 6. до 9. не­де­ље ге­ста­ци­је; III – пе­ри­од умно­жа­ва­ња оого­ни­ја и фор­ми­ра­ња ооци­та, ко­ји тра­је од 16. до 20. не­де­ље ге­ста­ци­је; и IV – ста­ди­јум фор­ми­ра­ња фо­ли­ку­ла, ко­ји по­чи­ње из­ме­ђу 18. и 20. не­де­ ље ге­ста­ци­је, а на ко­ји ути­че и врх хи­по­фи­зног ни­воа фо­ли­ку­ло­сти­му­ли­шу­ћег хор­мо­на (FSH) од 20. до 23. не­де­ље ге­ста­ци­је, као и врх цир­ку­ли­шу­ћих ни­воа у 28. не­де­љи. То­ком ин­ди­фе­рент­ног ста­ди­ју­ма, по­ред ме­зо­не­фро­сних или Вол­фо­вих (Wolf) ка­на­ла по­ја­вљу­ју се и па­ра­ме­зо­не­фро­сни или Ми­ле­ро­ви (Müller) ка­ на­ли. Де­тер­ми­на­ци­ја јај­ни­ка по­чи­ње не­ко­ли­ко не­де­ља на­кон по­чет­ка де­тер­ ми­на­ци­је те­сти­са, а са­сто­ји се од три одво­је­на про­це­са: 1. кон­вер­зи­је гер­ми­на­тив­них ће­ли­ја у ооци­те; 2. раз­во­ја фо­ли­ку­лар­них ће­ли­ја и фор­ми­ра­ња при­мар­них фо­ли­ку­ла; и 3. ди­фе­рен­ци­ја­ци­је ће­ли­ја ко­је про­из­во­де сте­ро­ид­не хор­мо­не. У јај­ни­ци­ма су ће­лиј­ски ни­зо­ви ис­пре­ки­да­ни ме­зен­хи­мом на гру­пи­це

12

ће­ли­ја у ко­ји­ма се на­ла­зе при­мар­не гер­ми­на­тив­не ће­ли­је. Ове ће­лиј­ске гру­ пе се пре­те­жно на­ла­зе у ду­бљим сло­је­ви­ма јај­ни­ка (део ко­ји ће се ка­сни­је раз­ви­ти у ме­ду­лу). Ће­лиј­ске гру­пе ка­сни­је иш­че­зну, а на њи­хо­вом ме­сту се фор­ми­ра до­бро ва­ску­ла­ри­зо­ва­на стро­ма. Исто та­ко до­ла­зи до ре­гре­си­је ре­те јај­ни­ка и њи­хо­вих ме­зо­не­фро­сних ту­бу­ла. По­сле ре­гре­си­је оста­ци при­мар­ них струк­ту­ра мо­гу се на­ћи као епо­о­фо­рон. Исто­вре­ме­но це­лим­ски епи­тел про­ли­фе­ри­ше и да­је се­кун­дар­не ће­лиј­ске ни­зо­ве, ко­ји су пре­те­жно сме­ште­ни у бу­ду­ћем кор­тек­су јај­ни­ка. Ће­ли­је ових ни­зо­ва омо­та­ва­ју по јед­ну или ви­ше при­мар­них гер­ми­на­тив­них ће­ли­ја. Од при­мар­них гер­ми­на­тив­них ће­ли­ја на­ ста­ју оого­ни­је, а од епи­тел­них ће­ли­ја пре­гра­ну­ло­зне (фо­ли­ку­лар­не) ће­ли­је. То­ком тре­ћег ме­се­ца раз­во­ја пло­да оого­ни­је се де­ле, а сме­ште­не су у ви­ду го­ми­ли­ца у кор­ти­кал­ном де­лу јај­ни­ка. Ве­ћи­на оого­ни­ја се де­ли ми­то­зом, али се не­ке од њих ди­фе­рен­ци­ра­ју у не­што ве­ће при­мар­не ооци­те, ко­ји од­мах по­ чи­њу де­о­бу ме­јо­зом. То­ком да­ље пре­на­тал­не ооге­не­зе број оого­ни­ја и ооци­та се по­ве­ћа­ва на шест ми­ли­о­на (пе­ти ме­сец раз­во­ја). На­кон то­га на­ста­ју де­ге­не­ ра­ци­ја и сма­њи­ва­ње бро­ја ооци­та, а у тре­нут­ку ра­ђа­ња број ва­ри­ра од 700.000 до 2.000.000 [1, 3]. Број при­мар­них ооци­та се до пу­бер­те­та сма­њу­је на око 40.000. Тек са пу­бер­те­том при­мар­ни фо­ли­ку­ли на­ста­вља­ју с раз­во­јем. Око јај­не ће­ли­је на­ла­ зе се ће­ли­је гра­ну­ло­зе, за­ду­же­не за ства­ра­ње естро­ге­на, а око њих су ће­ли­је те­ке, ко­је син­те­ти­зу­ју ан­дро­стен­ди­он, од ко­јег на­ста­је ан­дро­ген, пре­кур­сор естро­ге­на. С ову­ла­ци­јом и фор­ми­ра­њем жу­тог те­ла на­ста­вља се из­лу­чи­ва­ње естра­ди­о­ла, али по­чи­ње и по­ве­ћа­но ства­ра­ње про­ге­сте­ро­на. Син­те­за естра­ ди­о­ла у ће­ли­ја­ма гра­ну­ло­зе за­ви­си од са­рад­ње тих ће­ли­ја са ће­ли­ја­ма те­ке. Ту­мо­ри ко­ји су гра­ђе­ни са­мо од ће­ли­ја гра­ну­ло­зе че­сто су хор­мон­ски не­ак­ тив­ни за­то што ту­мор­ске ће­ли­је, иако спо­соб­не за лу­че­ње естро­ге­на, не­ма­ју од­го­ва­ра­ју­ћи пре­кур­сор [3].

2.4. МОРФОЛОГИЈА ЈАЈНИКА Фор­ми­ра­ни јај­ник има два нео­штро огра­ни­че­на де­ла: ко­ру и ме­ду­лу. Ко­ра јај­ ни­ка је са спо­ља­шње стра­не об­ло­же­на ме­зо­те­лом, ко­ји се, као и оста­ли део пе­ри­то­не­у­ма, раз­вио од це­лом­ског епи­те­ла, а с уну­тра­шње стра­не ве­зив­ном овој­ни­цом (tu­ni­ca al­bu­gi­nea). Ве­зив­на овој­ни­ца је гра­ђе­на од фи­бро­бла­ста и ван­ће­лиј­ског ма­трик­са. Уну­тар ко­ре јај­ни­ка уоч­љи­ви су при­мар­ни, се­кун­дар­ ни и по­не­кад Де Гра­фо­ви (De Gra­af) фо­ли­ку­ли. Ме­ду­ла јај­ни­ка се са­сто­ји од ве­зив­них ће­ли­ја, крв­них су­до­ва и ма­лих гру­па ће­ли­ја хи­лу­са ко­је су хор­мон­ ски ак­тив­не. У хи­лу­су се та­ко­ђе мо­гу на­ћи ру­ди­мент­не фор­ма­ци­је, оста­ци Вол­фо­вих ка­на­ла у об­ли­ку ка­на­ли­ћа, тзв. па­ра­о­ва­ри­јал­ни ту­бу­ли.

13

2.5. МАЛИГНИ ТУМОРИ ЈАЈНИКА На из­у­ча­ва­њу про­бле­ма ма­лиг­ни­те­та ра­ди се ви­ше од сто­ти­ну го­ди­на. У по­ след­ње вре­ме овај про­блем по­ста­је мул­ти­ди­сци­пли­на­ран. Ко­ји чи­ни­оц ­ и од­ре­ ђу­ју да ли ће се код не­ке осо­бе раз­ви­ти ма­лиг­ни ту­мор или не­ће, и у ко­јој ме­ри на­след­на осно­ва омо­гу­ћа­ва ма­лиг­ну тран­сфор­ма­ци­ју, нај­зна­чај­ни­ја су пи­та­ња са­вре­ме­не би­о­ме­ди­ци­не.

2.5.1. Етиологија тумора јајника Узро­ци на­стан­ка и хи­сто­ге­не­за ту­мо­ра јај­ни­ка још ни­су по­зна­ти. Пре­ма епи­ де­ми­о­ло­шким сту­ди­ја­ма, раз­ли­ку­ју се три вр­сте мо­гу­ћих раз­ло­га за раз­вој ту­ мо­ра јај­ни­ка. То су: ге­нет­ски фак­то­ри, ен­до­кри­ни фак­то­ри и ути­ца­ји око­ли­не. Циљ ових фак­то­ра је, пре све­га, да по­ја­сне у ко­јим је гру­па­ма же­на по­ве­ћан ри­зик за раз­вој кар­ци­но­ма ко­ји по­ти­че од епи­тел­них ће­ли­ја. Ис­пи­ти­ва­ња ге­нет­ских фак­то­ра от­кри­ла су да по­сто­је по­ро­ди­це ко­је има­ју пре­ди­спо­зи­ци­ју за ма­лиг­ном јај­ни­ка (тзв. кан­цер­ске по­ро­ди­це). Прет­ по­ста­вља се да је 5-10% ту­мо­ра на­след­но, док оста­лих 90-95% на­ста­је као ре­зул­тат слу­чај­не му­та­ци­је ге­на. Чла­но­ви по­ро­ди­це не­ће на­сле­ди­ти ту­мор, већ пре­ди­спо­зи­ци­ју да до ње­га до­ђе. Код њих се ту­мор ја­вља ра­но, око 40. го­ди­не [4]. Ис­пи­ти­ва­ња ен­до­кри­них фак­то­ра по­ка­за­ла су да фак­то­ри ко­ји су­при­ ми­ра­ју ову­ла­ци­ју (труд­но­ћа, на­ро­чи­то пре 25. го­ди­не, лак­та­ци­ја, при­ме­на орал­них кон­тра­цеп­тив­них сред­ста­ва), тј. до­во­де до „ми­ро­ва­ња јај­ни­ка“, има­ ју за­штит­ну уло­гу у од­но­су на ма­лиг­но­ме јај­ни­ка. У кан­це­ро­ге­не ма­те­ри­је ко­је мо­гу иза­зва­ти раз­вој ту­мо­ра јај­ни­ка убра­ ја­ју се: хе­миј­ске ег­зо­ге­не суп­стан­це (азбест и талк), јо­ни­зу­ју­ћа зра­че­ња и ви­ру­сне ин­фек­ци­је [5]. Фак­то­ри ис­хра­не (нпр. ди­је­те бо­га­те жи­во­тињ­ским ма­сти­ма а си­ро­ма­шне ви­та­ми­ном А) та­ко­ђе мо­гу да игра­ју уло­гу у на­стан­ку кар­ци­но­ма. Фак­то­ри сре­ди­не мо­гли би до­не­кле да об­ја­сне ге­о­граф­ске раз­ли­ке у ин­ци­ден­ци­ји ту­мо­ра јај­ни­ка, ко­ја ва­ри­ра од јед­не до дру­ге ет­нич­ке гру­пе. Та­ко је, ре­ци­мо, ње­го­ва уче­ста­лост ма­ла ме­ђу Ја­пан­ка­ма, а ве­ли­ка ме­ђу Шве­ ђан­ка­ма, док аме­рич­ке Ин­ди­јан­ке има­ју ре­ла­тив­но ни­жу уче­ста­лост кар­ци­ но­ма јај­ни­ка од Аме­ри­кан­ки дру­гог ет­нич­ког по­ре­кла. Сту­ди­је хи­сто­ло­шких ти­по­ва кар­ци­но­ма јај­ни­ка та­ко­ђе ука­зу­ју на ра­сне ва­ри­ја­ци­је ка­да је реч о обо­ ле­ва­њу од ове вр­сте кар­ци­но­ма. Се­ро­зни кар­ци­ном је нај­че­шћи у Сје­ди­ње­ним Аме­рич­ким Др­жа­ва­ма (САД), Ве­ли­кој Бри­та­ни­ји, скан­ди­нав­ским зе­мља­ма и Ка­на­ди, док ста­ти­сти­ке по­ка­зу­ју да на Тај­лан­ду му­ци­но­зни кар­ци­но­ми чи­не по­ло­ви­ну свих кар­ци­но­ма јај­ни­ка, а да су се­ро­зни рет­ки.

14

2.5.2. Патогенеза тумора јајника Јај­ник је ре­ла­тив­но ма­ли ор­ган, али се због сло­же­не хи­сто­ло­шке гра­ђе и функ­ци­је на­ла­зи на пр­вом ме­сту по бро­ју раз­ли­чи­тих ту­мо­ра ко­ји у ње­му мо­гу да на­ста­ну. Ни у јед­ном ор­га­ну чо­ве­ка не по­сто­ји та­ква хи­сто­ге­нет­ска ра­зно­ли­кост бе­ниг­них и ма­лиг­них ту­мо­ра као што је то слу­чај у јај­ни­ку. Јед­но од об­ја­шње­ња ове хи­сто­ге­нет­ске ра­зно­ли­ко­сти и бро­ја ту­мо­ра у јај­ни­ку на­ ла­зи се у ем­бри­о­ге­не­зи, од­но­сно хи­сто­ге­не­зи јај­ни­ка и ова­ри­јал­них ту­мо­ра. У ем­бри­о­ну це­лом­ски епи­тел по­кри­ва ме­зо­дерм уро­ге­ни­тал­не бра­зде и по­ста­је се­ро­зно-ме­зо­те­ли­јал­ни слој го­на­да или па­ра­ме­зо­не­фро­сни це­лом­ски епи­тел. Осим то­га што по­кри­ва јај­ни­ке, овај епи­тел да­је ће­ли­је гра­ну­ло­зе и епи­тел у Ми­ле­ро­вом ка­на­лу, тј. епи­тел ту­ба, уте­ру­са, ен­до­цер­вик­са и сква­ мо­зни епи­тел ва­ги­не. Це­лом­ски епи­тел ем­бри­о­ло­шки има по­тен­ци­јал да се ди­фе­рен­ци­ра у ци­ли­јар­не, се­ро­зне и епи­тел­не ће­ли­је. Ди­фе­рен­ци­ја­ци­ја пре­ма Ми­ле­ро­вим ти­по­ви­ма епи­те­ла (епи­тел ту­ба, уте­ру­са и ен­до­цер­вик­са) мо­же ство­ри­ти се­ро­зни, му­ци­но­зни или ен­до­ме­три­о­ид­ни ту­мор, док ди­фе­рен­ци­ја­ ци­ја пре­ма уро­тел­ном ти­пу епи­те­ла до­во­ди до раз­во­ја Бре­не­ро­вог (Bren­ner) ту­мо­ра. Ако се ово има у ви­ду, он­да се мо­же схва­ти­ти на­ста­нак ве­ли­ког бро­ја раз­ли­чи­тих ту­мо­ра јај­ни­ка из це­лом­ских епи­тел­них ће­ли­ја ова­ри­јал­не по­вр­ ши­не. Стро­ма јај­ни­ка је гра­ђе­на од ве­зив­ног тки­ва ко­је је спо­соб­но да се ди­ фе­рен­ци­ра у ће­ли­је те­ке и лу­те­ин­ске ће­ли­је, а осим то­га да­је и „уто­чи­ште“ за ом­ни­по­тент­не гер­ми­на­тив­не ће­ли­је. Сма­тра се да се ме­зен­хим мо­же ди­фе­рен­ ци­ра­ти у еле­мен­те гра­ну­ло­зе, од­но­сно те­ке, што об­ја­шња­ва на­ста­нак гра­ну­ ло­зо­це­лу­лар­них ту­мо­ра и аре­но­бла­сто­ма, ко­ји су хор­мон­ски ак­тив­ни, а ја­вља­ ју се у мор­фо­ло­шком ра­спо­ну од епи­тел­них до стро­мал­них. Ова мо­гућ­ност ди­фе­рен­ци­ја­ци­је омо­гу­ћа­ва ве­ли­ку хи­сто­ло­шку ра­зно­ли­кост ту­мо­ра јај­ни­ка. По­се­бан пред­мет па­то­ге­нет­ског про­у­ча­ва­ња чи­не ви­сце­рал­не и па­ри­је­ тал­не ме­та­ста­зе кар­ци­но­ма јај­ни­ка. У ли­те­ра­ту­ри се че­сто по­ста­вља пи­та­ње да ли су то ствар­но се­кун­дар­ни де­по­зи­ти или је реч о мул­ти­плим при­мар­ним нео­пла­зи­ја­ма. Ву­драф (Wo­o­druff) је пред­ло­жио кон­цепт пре­ма ко­јем су јај­ни­ ци и це­ла пе­ри­то­не­ал­на ду­пља ме­зо­те­ли­јал­не струк­ту­ре, та­ко да шта год да иза­зи­ва на­ста­нак нео­пла­змат­ских про­ме­на на јај­ни­ци­ма та­ко­ђе мо­же ути­ца­ти и на оста­ле де­ло­ве пе­ри­то­не­ал­не ду­пље, где иза­зи­ва исти ефе­кат. Ова те­о­ри­ ја ни­је оп­ште­при­хва­ће­на, али је за­ни­мљи­ва и под­сти­че па­то­ло­ге, ги­не­ко­ло­ ге и на­уч­не ис­тра­жи­ва­че на да­ља ис­тра­жи­ва­ња и за­кљу­чи­ва­ња [6]. Та­ко се при­ли­ком ана­ли­зи­ра­ња мо­гућ­но­сти пре­вен­ци­је кар­ци­но­ма јај­ни­ка (код же­на с по­ро­дич­ном анам­не­зом оп­те­ре­ће­ном овим ту­мо­ром) про­фи­лак­тич­ком ова­ ри­јек­то­ми­јом до­шло до са­зна­ња ко­ја иду у при­лог Ву­дра­фо­вој те­о­ри­ји [7]. Та­ко­ђе, ура­ђе­на је сту­ди­ја ко­ја је об­у­хва­ти­ла 16 по­ро­ди­ца у ко­ји­ма је код же­на

15

ди­јаг­но­сти­ко­ван кар­ци­ном јај­ни­ка. Код 28 же­на из тих по­ро­ди­ца ура­ђе­на је про­фи­лак­тич­ка ова­ри­јек­то­ми­ја, а по­том су пра­ће­не од јед­не до де­сет го­ди­на. Код три опе­ри­са­не ис­пи­та­ни­це раз­ви­ла се ди­се­ми­но­ва­на ин­тра­аб­до­ми­нал­на кар­ци­но­за, чи­ји је хистопато­ло­шки на­лаз био кар­ци­ном јај­ни­ка. Бо­лест се ја­ви­ла у пе­ри­о­ду од де­вет ме­се­ци до 11 го­ди­на на­кон ова­ри­јек­то­ми­је. Не­у­ спех про­фи­лак­тич­ке ова­ри­јек­то­ми­је об­ја­шњен је ме­зо­те­ли­јал­ним по­ре­клом јај­ни­ка [8]. Да­ља ем­бри­о­хи­сто­ге­нет­ска и мор­фо­ло­шка ис­пи­ти­ва­ња гра­ђе јај­ни­ка до­ве­ла су до за­ни­мљи­вог са­зна­ња. На­и­ме, јај­ни­ци прак­тич­но не­ма­ју кап­су­лу (за раз­ли­ку од те­сти­са, ко­ји има­ју до­бро фор­ми­ра­ну ту­ни­ку ал­бу­ги­неу већ из­ ме­ђу 8. и 10. не­де­ље ем­бри­о­нал­ног жи­во­та). Про­цес стал­не ову­ла­ци­је ло­ми и ра­за­ра ме­зо­те­ли­јал­ну по­вр­ши­ну ко­ја по­кри­ва јај­ник и омо­гу­ћа­ва уно­ше­ње кар­ци­но­ге­на у тки­во јај­ни­ка (за раз­ли­ку од не­уз­ не­ми­ра­ва­не ме­зо­те­ли­јал­не по­ вр­ши­не јај­ни­ка ко­ји ми­ру­је, не ову­ли­ра). На­и­ме, при­ме­ће­на је ми­тот­ска про­ ли­фе­ра­ци­ја на по­вр­ши­ни јај­ни­ка на ме­сту ову­ла­ци­је. Сход­но то­ме, код же­на ко­је ни­су ра­ђа­ле и има­ју стал­ну мен­стру­а­ци­ју ве­ћа је уче­ста­лост кар­ци­но­ма јај­ни­ка не­го код оних са мно­го де­це или же­на ко­је су ду­го ко­ри­сти­ле орал­ну кон­тра­цеп­ци­ју. Пе­то­го­ди­шња при­ме­на орал­них кон­тра­цеп­тив­них сред­ста­ва у гру­пи ну­ли­па­ра сма­њи­ла је ри­зик од на­стан­ка кар­ци­но­ма јај­ни­ка на ни­во ис­пи­та­ни­ца ко­је су ра­ђа­ле а ни­су ко­ри­сти­ле орал­ну кон­тра­цеп­ци­ју. Де­се­то­го­ ди­шња при­ме­на орал­них кон­тра­цеп­ти­ва код ис­пи­та­ни­ца са тзв. по­зи­тив­ном по­ро­дич­ном анам­не­зом по­ка­за­ла је ма­њи ри­зик за на­ста­нак бо­ле­сти код њих, не­го код же­на ко­је има­ју по­зи­тив­ну по­ро­дич­ну анам­не­зу а не ко­ри­сте орал­на кон­тра­цеп­тив­на сред­ства [9].

2.5.3. Дисеминација малигних тумора јајника По пре­о­бра­жа­ју нор­мал­не ће­ли­је у ма­лиг­ну но­во­ство­ре­не ма­лиг­не ће­ли­је пре­но­се у на­след­ство за­до­би­је­на „бла­сто­ма­то­зна свој­ства“, ко­ја их би­о­ло­шки и мор­фо­ло­шки раз­ли­ку­ју од нор­мал­них ће­ли­ја. Раз­ли­ке се са­сто­је у из­ве­сним мор­фо­ло­шким од­ли­ка­ма, спе­ци­фич­но­сти­ма де­о­бе, функ­ци­о­нал­ним и би­о­хе­ миј­ским осо­би­на­ма ће­ли­је, спо­соб­но­сти фа­го­ци­то­зе и аме­бо­ид­них по­кре­та, а на­ро­чи­то спо­соб­но­сти ин­фил­тра­ци­је и ра­за­ра­ња нор­мал­ног тки­ва, те мо­гућ­ но­сти пре­но­ше­ња и оп­стан­ка на дру­гом ме­сту у ор­га­ни­зму, с на­ста­вља­њем ра­зор­ног де­ло­ва­ња (ме­та­ста­зи­ра­ње). Ма­лиг­не нео­пла­зме мо­гу се ши­ри­ти ло­кал­но, пер­ме­а­ци­јом дуж ткив­ них про­сто­ра, фа­сци­ја и по­ко­сни­ца. По­ред оста­лих фак­то­ра, ова­кво ши­ре­ње олак­ша­ва и соп­стве­но кре­та­ње ће­ли­ја ма­лиг­ног ту­мо­ра. У ре­ги­он ­ ал­не лим­ фне чво­ро­ве ту­мор­ске ће­ли­је до­спе­ва­ју ем­бо­ли­за­ци­јом лим­фа­ти­ка. Ме­та­ста­

16

зи­ра­ње у ре­ги­о­нал­не лим­фне чво­ро­ве озна­че­но је као пр­ви ко­рак у ши­ре­њу ту­мо­ра; хе­ма­то­ге­ни пут ши­ре­ња сле­ди ка­сни­је. Ду­го се сма­тра­ло да бо­лест мо­же би­ти ло­ка­ли­зо­ва­на. Ова­кво схва­та­ ње до­ве­ло је до оп­штег ве­ро­ва­ња да се кар­ци­ном мо­же „из­ле­чи­ти“ уко­ли­ко се ни­је про­ши­рио ван ре­ги­он ­ ал­них лим­фних чво­ро­ва. Ра­ди­кал­ни хи­рур­шки за­хва­ти уве­де­ни су ка­ко би се ис­ко­ре­ни­ле све ма­лиг­не ће­ли­је у при­мар­ном ту­мо­ру и ре­ги­о­нал­ним лим­фним чво­ро­ви­ма. Ме­ђу­тим, ова те­о­ри­ја ни­је ви­ше одр­жи­ва. На­и­ме, до­ка­за­но је да ће­ли­је ту­мо­ра и у нај­ра­ни­јој фа­зи про­ди­ру у лим­фне и крв­не су­до­ве и пре­но­се се у ре­ги­о­нал­на или уда­ље­на ме­ста. Та­ко се фор­ми­ра­ју ши­ро­ко рас­про­стра­ње­не ми­кро­ме­та­ста­зе. За­хва­ће­ност ре­ги­о­нал­ них лим­фних чво­ро­ва ви­ше се не сма­тра фа­зом у на­пре­до­ва­њу бо­ле­сти, већ обе­ле­жа­ва ши­ро­ко рас­про­сти­ра­ње бо­ле­сти. Ова­кав кон­цепт до­вео је до пре­и­ спи­ти­ва­ња и по­нов­не про­це­не уло­ге ло­кал­ног ле­че­ња кар­ци­но­ма, те уво­ђе­ња си­стем­ске те­ра­пи­је ра­ди бо­ље и ду­го­роч­ни­је кон­тро­ле бо­ле­сти [10]. Епи­тел­ни ту­мо­ри јај­ни­ка ши­ре се пр­вен­стве­но по­вр­шин­ском им­план­ та­ци­јом или лим­фним пу­тем, а рет­ко ме­та­ста­зи­ра­ју хе­ма­то­ге­но. Нај­че­шћи ме­ха­ни­зам ши­ре­ња је пре­ко по­вр­ши­не пе­ри­то­не­у­ма и цре­ва, у ви­ше пар­ти­ је аб­до­ме­на. Ово је екс­пе­ри­мен­тал­но по­ка­за­но јед­но­став­ним фи­зи­о­ло­шким огле­дом ко­ји се у ли­те­ра­ту­ри че­сто опи­су­је. На­и­ме, ако се у тр­бу­шну ду­пљу љу­ди или екс­пе­ри­мен­тал­них жи­во­ти­ња уне­се су­спен­зи­ја ери­тро­ци­та, ин­ди­ го­кар­мин, ко­ло­ид­но сре­бро, ра­ди­о­граф­ски кон­траст и сл., сва­ка од ових ма­те­ ри­ја се ели­ми­ни­ше го­то­во ис­кљу­чи­во пре­ко лим­фних ка­пи­ла­ра ко­ји об­ла­жу пе­ри­то­не­ум ди­ја­фраг­ме. Ти ка­пи­ла­ри чи­не ди­фу­зан плек­сус на пле­ур­ ал­ној по­вр­ши­ни и кон­цен­три­са­ни су углав­ном у му­ску­лар­ном де­лу де­сне хе­ми­ди­ ја­фраг­ме. Пе­ри­стал­ти­ка (од­но­сно ан­ти­пе­ри­стал­ти­ка) цре­ва и флук­ту­и­ра­ју­ ћи ин­тра­аб­до­ми­нал­ни при­ти­сак, ко­ји је у ве­зи са ди­са­њем, од­го­вор­ни су за прок­си­мал­но кре­та­ње ових ма­те­ри­ја пре­ма до­њој по­вр­ши­ни ди­ја­фраг­ме, и то на­ро­чи­то у де­лу из­над је­тре. Лим­фни су­до­ви ди­ја­фраг­ме дре­ни­ра­ју се у пред­ ње ме­ди­ја­сти­нал­не лим­фне чво­ро­ве, ко­ји су по­ве­за­ни са су­пра­кла­ви­ку­лар­ним лим­фним чво­ро­ви­ма ле­ве стра­не. Ефе­рент­ни лим­фа­ти­ци из пред­њих ме­ди­ја­ сти­нал­них лим­фних чво­ро­ва ули­ва­ју се у де­сну ве­ну суп­кла­ви­ју. Овај про­лаз је кван­ти­та­тив­но нај­ва­жни­ји, јер се њи­ме дре­ни­ра око 80% пе­ри­то­не­ал­не шу­ пљи­не. На осно­ву фи­зи­о­ло­ги­је укла­ња­ња ра­зних ма­те­ри­ја из аб­до­ме­на пре­ ко ди­ја­фраг­мал­них лим­фа­ти­ка до­шло се и до са­зна­ња да се ди­ја­фраг­мал­не ме­та­ста­зе кар­ци­но­ма јај­ни­ка мо­гу ја­ви­ти и код бо­ле­сни­ца без ве­ли­ке ло­кал­не за­хва­ће­но­сти обо­ље­њем [11]. Ре­зул­та­ти сту­ди­ја На­ци­о­нал­ног ин­сти­ту­та за рак САД от­кри­ли су ди­ ја­фраг­мал­не ме­та­ста­зе код 44% же­на обо­ле­лих од кар­ци­но­ма јај­ни­ка у I и II ста­ди­ју­му бо­ле­сти [12].

17

Лим­фа­ти­ци јај­ни­ка су дру­ги по ва­жно­сти пут ди­се­ми­на­ци­је кар­ци­но­ ма јај­ни­ка. Они са­др­же обил­ну лим­фа­тич­ну мре­жу у те­ки екс­тер­ни и кор­пу­ су лу­те­у­му. Од­вод­ни лим­фни су­до­ви јај­ни­ка ко­ји по­ти­чу из су­бо­ва­ри­јал­них плек­су­са пра­те крв­не су­до­ве јај­ни­ка и, пу­ту­ју­ћи за­јед­но с њи­ма, за­вр­ша­ва­ју у па­ра­а­орт­ним лим­фним чво­ро­ви­ма на до­њим по­ло­ви­ма бу­бре­га, као и у ре­тро­ пе­ри­то­не­ал­ним лим­фним чво­ро­ви­ма гор­њег аб­до­ме­на око ду­о­де­ну­ма. Ши­ре­ ње се да­ље на­ста­вља у ме­ди­ја­сти­нал­на и су­пра­кла­ви­ку­лар­на под­руч­ја. Ана­ли­зе о уче­ста­ло­сти ме­та­ста­за у аорт­ним и пел­вич­ним лим­фним чво­ро­ви­ма код I и II ста­ди­ју­ма кар­ци­но­ма јај­ни­ка по­ка­за­ле су њи­хо­ву за­сту­ пље­ност у око 10% слу­ча­је­ва. Ме­ђу­тим, Берг­ман (Berg­man) је по­но­во пре­ гле­дао об­дук­ци­о­не на­ла­зе же­на умр­лих од кар­ци­но­ма јај­ни­ка и за­бе­ле­жио ин­ци­ден­ци­ју се­кун­дар­них де­по­зи­та у аорт­ним лим­фним чво­ро­ви­ма од 78%. Он је за­па­зио да су се кар­ци­но­ми јај­ни­ка код тих бо­ле­сни­ца ши­ри­ли углав­ном ди­рект­ном пе­ри­то­не­ал­ном им­план­та­ци­јом и лим­фа­тич­ном ди­се­ми­на­ци­јом, без об­зи­ра на хи­сто­ло­шки тип и сте­пен ди­фе­рен­ци­ја­ци­је ту­мо­ра [8]. Хе­ма­то­ге­на ди­се­ми­на­ци­ја је рет­ка и иде пре­ко вен­ских сли­во­ва до­ње шу­пље ве­не, порт­не ве­не и па­ра­вер­те­брал­ног вен­ског плек­су­са.

2.5.4. Клиничке манифестације тумора јајника Ту­мо­ри јај­ни­ка мо­гу до­сти­ћи ве­ли­ке ди­мен­зи­је пре не­го што поч­ну да угро­ жа­ва­ју функ­ци­о­ни­са­ње окол­них си­сте­ма и ор­га­на. Ту­мо­ри јај­ни­ка без симп­ то­ма су вр­ло че­сти, а њи­хо­во от­кри­ва­ње у ра­ном ста­ди­ју­му се не­рет­ко слу­ чај­но де­ша­ва. Ве­ћи­на ту­мо­ра јај­ни­ка, чак и ка­да до­стиг­не знат­ну ве­ли­чи­ну, обич­но не пра­ви ни­ка­кве про­бле­ме или ства­ра тек не­знат­не и не­ја­сне те­го­бе. Ка­да не­ма­ју до­вољ­но ме­ста за ши­ре­ње у ма­лој кар­ли­ци, ту­мо­ри ра­сту пре­ ма тр­бу­шној шу­пљи­ни, по­ти­ску­ју окол­не ор­га­не, ко­ји се из­ми­чу, па симп­том при­ти­ска из­о­ста­је. Ме­ђу­тим, тр­бух по­ста­је све ве­ћи, па чак и са­ме бо­ле­сни­ це при­ме­ћу­ју из­ра­сли­ну у тр­бу­ху, што их обич­но и до­во­ди ле­ка­ру. Нај­ра­ни­је кли­нич­ке ма­ни­фе­ста­ци­је бо­ле­сти углав­ном су под­му­кле и укљу­чу­ју не­ја­сну не­ла­год­ност у сто­ма­ку, муч­ни­ну, осе­ћај си­то­сти, на­ду­тост, те на кра­ју бол у аб­до­ме­ну или до­њем тр­бу­ху. Ту­мо­ри ве­ли­ких ди­мен­зи­ја по­ти­ску­ју цре­ва и же­лу­дац, по­ди­жу ди­ја­фраг­му и дис­ло­ци­ра­ју ср­це (на­ста­ју смет­ње у ди­ге­ стив­ном си­сте­му, а по­том и те­го­бе кар­ди­о­ва­ску­лар­ног и ре­спи­ра­тор­ног си­ сте­ма). Бо­ле­сни­це по­ста­ју сла­бе, ма­лак­са­ле, бле­де и ка­хек­тич­не, а кли­нич­ка сли­ка се по­кла­па с из­гле­дом „као код ма­лиг­них ту­мо­ра“; за ма­лиг­не ту­мо­ре јај­ни­ка тзв. fa­ci­es ova­ri­ca – тер­ми­нал­ни знак кар­ци­но­ма јај­ни­ка обе­ле­жен ја­ ком мр­ша­во­шћу са ти­пич­ним из­ра­зом ли­ца (за­ши­ље­но, мр­ша­во ли­це, ту­жне и

18

умор­не очи). Гу­би­так те­жи­не се ком­пен­зу­је те­жи­ном ту­мо­ра, па тај симп­том ни­је ва­жан за ту­мо­ре јај­ни­ка. Код ин­тра­ли­га­мен­тар­них ту­мо­ра или ту­мо­ра укле­ште­них у ма­лој кар­ли­ци симп­то­ми се, због при­ти­ска, ја­вља­ју ра­ни­је (бол у до­њем тр­бу­ху и кр­сти­ма, осе­ћај те­жи­не у тр­бу­ху, смет­ње при мо­кре­њу и де­фе­ка­ци­ји). При­ти­сак на крв­не су­до­ве и нер­ве ства­ра еде­ме, ве­нек­та­зи­је и бо­ло­ве у но­га­ма. Ги­не­ко­ло­шке те­го­бе ни­су ти­пич­не. Мен­стру­а­ци­је се по­не­кад ме­ња­ју по ко­ли­чи­ни и рит­му, а мо­же да се ја­ви и пе­ри­од аме­но­ре­је. Аб­нор­мал­но кр­ ва­ре­ње, обич­но ти­па дис­функ­ци­о­нал­не ме­тро­ра­ги­је, ти­пич­но је за ен­до­кри­но ак­тив­не ту­мо­ре јај­ни­ка, а мо­же се при­пи­са­ти функ­ци­о­нал­ној ак­тив­но­сти ова­ ри­јал­не стро­ме. Бол у ра­ном ста­ди­ју­му по­ве­зан је с ком­пли­ка­ци­ја­ма као што су тор­зи­ја или руп­ту­ра ма­лиг­ног јај­ни­ка, кр­ва­ре­ње уну­тар ту­мо­ра или аб­до­ме­на, не­кро­ за ту­мо­ра. У од­ма­клим ста­ди­ју­ми­ма бол се ја­вља због ис­те­за­ња ли­га­ме­на­та јај­ни­ка, за­тим ка­да су су­сед­ни ор­га­ни и нер­вна влак­на ин­фил­три­са­ни ту­мо­ ром или услед оп­струк­ци­је цре­ва. Дис­па­ре­у­ни­ја се ја­вља у свим ста­ди­ју­ми­ма бо­ле­сти. Асцит је знак уз­на­пре­до­ва­ло­сти бо­ле­сти. Лим­фни чво­ро­ви мо­гу би­ти уве­ћа­ни, обич­но ин­гви­нал­но, не­кад и су­пра­кла­ви­ку­лар­но.

2.5.5. Дијагностика тумора јајника Ра­на ди­јаг­но­сти­ка ту­мо­ра под­ра­зу­ме­ва пре­по­зна­ва­ње нај­ра­ни­јег ста­ди­ју­ма ма­лиг­не бо­ле­сти. Код ма­лиг­них ту­мо­ра јај­ни­ка мо­гућ­ност от­кри­ва­ња симп­ то­ма и зна­ко­ва бо­ле­сти и кли­нич­ка ди­јаг­но­сти­ка по­се­бан су иза­зов. Раз­ло­га за то је не­ко­ли­ко: симп­то­ми су не­спе­ци­фич­ни; још не по­сто­ји ни­јед­на ме­то­да скри­нин­га или про­це­ду­ра ко­ја би мо­гла да по­мог­не да се ди­јаг­но­за по­ста­ви у ра­ном ста­ди­ју­му ма­лиг­не бо­ле­сти; са­мо 19% кар­ци­но­ма јај­ни­ка от­кри­је се у I ста­ди­ју­му [13]. Ди­јаг­но­стич­ке ме­то­де и про­це­ду­ре ко­је се обич­но ко­ри­сте при пре­гле­ ду и про­це­ни ста­ња ор­га­на ма­ле кар­ли­це јесу: узи­ма­ње анам­не­зе, па­жљи­ва ин­спек­ци­ја, на­кон ко­је се из­во­ди би­ма­ну­ел­ни пре­глед (ва­ги­нал­ни и рек­тал­ ни), ла­бо­ра­то­риј­ске ана­ли­зе и дру­ге по­моћ­не ди­јаг­но­стич­ке ме­то­де. Ди­јаг­но­стич­ке ме­то­де и про­це­ду­ре мо­гу би­ти не­ин­ва­зив­не и ин­ва­зив­ не. Не­ин­ва­зив­не су: ул­тра­со­но­гра­фи­ја, маг­нет­на ре­зо­нан­ца, ком­пју­те­ри­зо­ва­ на то­мо­гра­фи­ја, од­ре­ђи­ва­ње ту­мор­ских мар­ке­ра и од­ре­ђи­ва­ње ни­воа хор­мо­ на. Ин­ва­зив­не су: аспи­ра­ци­ја или би­оп­си­ја уз кон­тро­лу на ул­тра­зву­ку, ла­па­ ро­ско­пи­ја и екс­пло­ра­тив­на ла­па­ро­то­ми­ја.

19

2.5.5.1. Бимануелни преглед Ги­не­ко­ло­шки пре­глед по­чи­ње ин­спек­ци­јом, ко­јом се утвр­ђу­ју: из­глед бо­ле­ сни­це, евен­ту­ал­не по­ре­ме­ће­не се­кун­дар­не пол­не од­ли­ке (по­ја­ча­на ма­ља­вост, ква­ли­тет гла­са, из­глед ли­ца, дој­ки, спољ­них пол­них ор­га­на), евен­ту­ал­но уве­ ћа­ни ре­ги­о­нал­ни или уда­ље­ни лим­фни чво­ро­ви, по­сто­ја­ње еде­ма и асци­та. Би­ма­ну­ел­ним пре­гле­дом се утвр­ђу­је ста­ње уну­тра­шњих пол­них ор­га­ на. Асимп­то­мат­ска пел­вич­на ма­са ди­јаг­но­сти­ко­ва­на овом вр­стом пре­гле­да мо­же се пре­по­зна­ти као ова­ри­јал­на нео­пла­зма пре аб­до­ми­нал­не ди­се­ми­на­ ци­је, али у ли­те­ра­ту­ри не по­сто­је по­да­ци о уче­ста­ло­сти са­мо ова­квог на­чи­на от­кри­ва­ња ма­лиг­ног ту­мо­ра јај­ни­ка. Нај­ма­њи ма­лиг­ни ту­мо­ри ко­ји мо­гу би­ти от­кри­ве­ни пал­па­ци­јом јесу ве­ли­чи­не око 1 cm и те­жи­не око 1 g. Ме­ђу­тим, та­кав ту­мор већ са­др­жи око ми­ли­јар­де (109) кан­цер­ских ће­ли­ја, и сва­ка од њих је по­тен­ци­јал­но у ста­њу да за­поч­не но­ви фо­кус бо­ле­сти. Сто­пу из­ле­че­ња би по­ве­ћа­ло от­кри­ва­ње кар­ ци­но­ма ми­кро­скоп­ских ди­мен­зи­ја, што је за­са­да још ве­о­ма те­шко, прак­тич­но не­мо­гу­ће. Ту­ма­че­ње на­ла­за пал­па­ци­је код ад­нек­сал­них ту­мо­ра и да­љи по­ступ­ци за­ви­се, из­ме­ђу оста­лог, и од ста­ро­сти па­ци­јент­ки­ње. Ако се уве­ћа­ње јај­ни­ка от­кри­је у ре­про­дук­тив­ном пе­ри­о­ду, ве­ро­ват­но је реч о функ­ци­о­нал­ној ци­сти јај­ни­ка; до 30. го­ди­не 90% ту­мо­ра јај­ни­ка је бе­ниг­не при­ро­де. Стреп­ња од кар­ци­но­ма јај­ни­ка је по­ве­ћа­на ка­да се ад­нек­сал­на ма­са на­ђе код же­на у ме­ но­па­у­зи или ка­да је јај­ник у пе­ри­ме­но­па­у­зи ве­ћи од 5 cm у преч­ни­ку. Ско­ро 30% ту­мо­ра јај­ни­ка у пре­ме­но­па­у­зи је ма­лиг­но. Пост­ме­но­па­уз­ ни пал­па­бил­ни ова­ри­јал­ни син­дром је ра­ни знак кар­ци­но­ма јај­ни­ка ко­ји се по­ка­зао ве­о­ма ко­ ри­сним у ди­јаг­но­сти­ци [14]. На­и­ме, на­кон пре­стан­ка мен­стру­ал­них ци­клу­са јај­ник атро­фи­ра од 4×2×1,5 cm на 2×1×0,5 cm, па, пре­ма то­ме, не тре­ба да бу­де пал­па­би­лан ги­не­ко­ло­шким пре­гле­дом. То зна­чи да пал­па­ци­ја оно­га што на­зи­ ва­мо јај­ни­ком нор­мал­не ве­ли­чи­не код же­на у пре­ме­но­па­у­зи мо­же би­ти ту­мор код же­на у пост­ме­но­па­у­зи. Код бо­ле­сни­ца с овим син­дро­мом тре­ба ис­пи­та­ти по­сто­ји ли ту­мор јај­ни­ка, јер че­ка­ње да се по­ја­ви со­лид­на ту­мор­ска ма­са од 5 cm мо­же би­ти гу­би­так вре­ме­на, а оче­ки­ва­но из­ле­че­ње не­ре­ал­но. Код кар­ци­но­ ма јај­ни­ка су­прот­ни јај­ник је укљу­чен у ви­ше од 50% слу­ча­је­ва, у по­ре­ђе­њу са 5% код бе­ниг­них ту­мо­ра.

2.5.5.2. Ултрасонографија Већ не­ко­ли­ко де­це­ни­ја у ди­јаг­но­сти­ко­ва­њу про­ме­на у ма­лој кар­ли­ци по­ма­ же при­ме­на ул­тра­со­но­гра­фи­је (ул­тра­зву­ка), ко­јом се по­сти­же ви­зу­ел­ и­за­ци­ја

20

ге­ни­тал­них ор­га­на, од­ре­ђу­је њи­хо­ва ве­ли­чи­на, мор­фо­ло­ги­ја, од­но­си с око­ли­ ном и от­кри­ва­ју евен­ту­ал­не про­ме­не ве­о­ма ма­лих ди­мен­зи­ја. У но­ви­је вре­ме у ви­зу­е­ли­за­ци­ји ор­га­на ма­ле кар­ли­це ко­ри­сти се не­ко­ ли­ко ул­тра­со­но­граф­ских ме­то­да: тран­саб­до­ми­нал­ни, тран­сва­ги­нал­ни и тран­ срек­тал­ни ко­лор до­плер (Co­lor Dop­pler). Тран­саб­до­ми­нал­ни ул­тра­звуч­ни пре­глед је нај­јед­но­став­ни­ји и нај­че­ шће ко­ри­шће­ни ди­јаг­но­стич­ки по­сту­пак у ру­тин­ском пре­гле­ду тр­бу­ха и ма­ле кар­ли­це. Ме­ђу­тим, у скри­нин­гу кар­ци­но­ма јај­ни­ка тран­саб­до­ми­нал­на ул­тра­ со­но­гра­фи­ја слу­жи са­мо за ори­јен­та­ци­ју. У слу­ча­ју по­зи­тив­ног на­ла­за, ис­ пи­ти­ва­ње се на­ста­вља пре­ци­зни­јим ул­тра­звуч­ним ди­јаг­но­стич­ким ме­то­да­ма. Тран­сва­ги­нал­ни или ен­до­ва­ги­нал­ни по­сту­пак омо­гу­ћа­ва знат­но бли­жи при­ступ ор­га­ни­ма кар­ли­це. Он уз упо­тре­бу сон­ди ве­ћих ре­зо­лу­ци­о­них мо­ ћи омо­гу­ћа­ва пре­ци­зну мор­фо­ло­шку ана­ли­зу ор­га­на и ту­мор­ских про­ме­на, са­гле­да­ва­ње њи­хо­вих ме­ђу­соб­них од­но­са и раз­два­ја­ње пре­ма по­ре­клу. Тран­ сва­ги­нал­на ул­тра­со­но­гра­фи­ја се сма­тра оп­ти­мал­ним и је­ди­но ва­лид­ним ул­ тра­звуч­ним скри­нин­гом у от­кри­ва­њу кар­ци­но­ма јај­ни­ка. Тран­срек­тал­ни ул­тра­звук раз­ви­јен је због по­тре­бе за ви­зу­е­ли­за­ци­јом за­вр­шног де­ла де­бе­лог цре­ва. Мо­же се при­ме­ни­ти и за ви­зу­е­ли­за­ци­ју про­ме­ на у ма­лој кар­ли­ци у ско­ро свим слу­ча­је­ви­ма ко­ји су огра­ни­ча­ва­ју­ћи за тран­ сва­ги­нал­ни ул­тра­звук [15]. Упо­тре­ба ко­лор до­пле­ра омо­гу­ћа­ва раз­ма­тра­ње хе­мо­ди­нам­ских про­ме­на у обо­ле­лом ор­га­ну, од­но­сно ту­мо­ру, те пру­жа мо­гућ­ност за­кљу­чи­ва­ња о ва­ску­ла­ ри­за­ци­ји, од­но­сно нео­ва­ску­ла­ри­за­ци­ји, и с тим у ве­зи о при­ро­ди бо­ле­сти 16, 17].

2.5.5.3. Магнетна резонанца Маг­нет­на ре­зо­нан­ца на­ста­је као функ­ци­ја рас­по­де­ле јо­на во­до­ни­ка у во­ди и ма­сти­ма. Ако се ато­ми во­до­ни­ка по­ста­ве у ста­тич­ко маг­нет­но по­ље, про­из­ ве­шће мре­жу маг­нет­них век­то­ра у прав­цу тог по­ља. У та­квом ста­њу мо­гу­ће је од­ре­ди­ти и ткив­ну ти­пи­за­ци­ју, а ма­ла кар­ли­ца је иде­ал­на сре­ди­на за то с об­зи­ром на по­сто­ја­ње кон­тра­ста ме­ких тки­ва. Сли­ке до­би­је­не маг­нет­ном ре­зо­нан­цом ве­о­ма су ко­ри­сне у пре­по­зна­ва­ њу струк­ту­ра тки­ва и раз­ли­ко­ва­њу бе­ниг­них од ма­лиг­них ту­мо­ра. С об­зи­ром на вре­ме по­треб­но за пре­глед и це­ну, ни­је по­год­на за ши­ру при­ме­ну. Маг­нет­на ре­зо­нан­ца има ве­ћи зна­чај у пла­ни­ра­њу ле­че­ња због мо­гућ­ но­сти ви­ше­ди­мен­зи­о­нал­ног при­ка­за [18].

2.5.5.4. Компјутеризована томографија Ком­пју­те­ри­зо­ва­на то­мо­гра­фи­ја (CT) омо­гу­ћа­ва опис ту­мо­ра ве­ћих од 10 mm и од­ре­ђи­ва­ње њи­хо­ве ве­ли­чи­не, об­ли­ка, са­др­жа­ја и од­но­са пре­ма су­сед­ним

21

ор­га­ни­ма. Ма­ње је ко­ри­сна од маг­нет­не ре­зо­нан­це у раз­ли­ко­ва­њу бе­ниг­них од ма­лиг­них ту­мо­ра јај­ни­ка.

2.5.5.5. Туморски маркери У про­це­су ма­лиг­не тран­сфор­ма­ци­је ме­ња­ју се и иму­но­ло­шка свој­ства ће­ли­је. Ма­лиг­на ће­ли­ја до­би­ја но­ви ан­ти­ген­ски са­став. Ан­ти­ге­ни сме­ште­ни на ту­ мор­ској ће­ли­ји или у њој на­зи­ва­ју се ту­мор­ским ан­ти­ге­ни­ма и озна­ча­ва­ју би­ ло ко­је суп­стан­це ко­је са­др­же ма­лиг­не ће­ли­је а ко­је се не на­ла­зе у нор­мал­ним ће­ли­ја­ма истог тки­ва и истог ста­ди­ју­ма раз­во­ја. Сто­га се на­зи­ва­ју ту­мор­ским мар­ке­ри­ма. Ту­мор­ски мар­ке­ри има­ју број­не уло­ге у скри­нин­гу, ра­ном ди­јаг­но­сти­ ко­ва­њу и ле­че­њу ма­лиг­них бо­ле­сти. То су: 1. ра­но от­кри­ва­ње ма­лиг­не бо­ле­сти; 2. по­зи­тив­на ко­ре­ла­ци­ја с ве­ли­чи­ном и рас­про­стра­ње­но­шћу ту­мо­ра; 3. од­сли­ка­ва­ње тре­нут­ног ста­ња; 4. од­го­вор на ле­че­ње; 5. от­кри­ва­ње ре­ак­ти­ва­ци­је про­це­са пре кли­нич­ке де­тек­ти­бил­но­сти; 6. прог­но­за; 7. по­моћ у ло­ка­ли­за­ци­ји се­кун­дар­них де­по­зи­та. Иде­ал­ни ту­мор­ски мар­кер тре­ба­ло би да има сле­де­ће осо­би­не: 1. да ни­је мер­љив код здра­вих осо­ба; 2. да озна­ча­ва при­су­ство јед­ног хи­сто­ло­шког ти­па ту­мо­ра; 3. да је за­сту­пљен у до­вољ­ној кон­цен­тра­ци­ји да би се мо­гао от­кри­ти у при­су­ству ма­лог бро­ја ма­лиг­них ће­ли­ја; 4. да бу­де про­пор­ци­о­на­лан за­пре­ми­ни ту­мо­ра и да не­ста­је из ме­ди­ју­ма про­пор­ци­о­нал­но сма­ње­њу ту­мо­ра; 5. да има ви­со­ку сен­зи­тив­ност и спе­ци­фич­ност за од­го­ва­ра­ју­ћи тип ту­мо­ра. У прак­си се, ме­ђу­тим, ту­мор­ски мар­ке­ри рет­ко при­бли­жа­ва­ју осо­би­на­ ма иде­ал­ног. Због то­га још не пред­ста­вља­ју чвр­сту по­ла­зну тач­ку на осно­ву ко­је би се мо­гла по­ста­ви­ти крај­ња ди­јаг­но­за, већ са­мо по­моћ­но ди­јаг­но­стич­ко сред­ство [19, 20].

2.5.5.6. CA-125 Нај­че­шће ко­ри­шћен ту­мор­ски мар­кер у скри­нин­гу, ра­ном ди­јаг­но­сти­ко­ва­њу и пра­ће­њу ефек­та ле­че­ња бо­ле­сни­ца с кар­ци­но­мом јај­ни­ка је CA-125.

CA-125 је он­ко­фе­тал­ни ту­мор­ски мар­кер. То је ће­лиј­ски по­вр­шин­ски

22

гли­ко­про­те­ин чи­ја уло­га још ни­је до­вољ­но по­зна­та. Код од­ра­слих осо­ба се на­ла­зи на по­вр­ши­ни ће­ли­ја ту­ба, ен­до­ме­три­ју­ма, ен­до­цер­вик­са, пе­ри­то­не­у­ ма, пле­у­ре, пе­ри­кар­да и брон­ха. Код здра­вих јај­ни­ка се на­ла­зи у тра­гу или уоп­ште не по­сто­ји. По­не­кад се мо­же на­ћи у са­др­жа­ју фо­ли­ку­ла, ци­ста, екре­ сцен­ци­ја бе­ниг­не при­ро­де или ка­да се у епи­те­лу де­ша­ва­ју ма­лиг­не про­ме­не. Нор­мал­не вред­но­сти CA-125 у се­ру­му су 0-33 U/ml. Вред­но­сти овог ту­мор­ског мар­ке­ра за­ви­се и од хи­сто­ло­шког ти­па ма­ лиг­но­ма. Та­ко нпр. му­ци­но­зни кар­ци­ном јај­ни­ка ни­је увек пра­ћен по­ви­ше­ним вред­но­сти­ма овог па­ра­ме­тра. Та­ко­ђе, овај мар­кер ни­је спе­ци­фи­чан са­мо за кар­ци­но­ме јај­ни­ка; по­ви­ ше­не вред­но­сти се бе­ле­же и код бо­ле­сни­ца са ме­та­стат­ским ен­до­ме­три­јал­ ним, ту­бар­ним, ен­до­цер­ви­кал­ним и пан­кре­а­сним кар­ци­но­мом, а по­не­кад и код нео­пла­зми плу­ћа и де­бе­лог цре­ва. Ипак, упр­кос број­ним огра­ни­че­њи­ма, CA-125 се по­ка­зао ко­ри­сним у прак­си [20]. У кон­тро­ли ле­че­ња бо­ле­сни­ца од кар­ци­но­ма јај­ни­ка пра­ће­на је ње­го­ва ди­на­ми­ка у се­ру­му. Ре­зул­та­ти су по­ка­за­ли да по­сто­ји до­бра ко­ре­ла­ци­ ја ни­воа CA-125 и кли­нич­ке сли­ке [21, 22]. Не­ки ауто­ри су ко­ри­сти­ли CA-125 у пре­о­пе­ра­тив­ној про­це­ни по­сто­је­ће ад­нек­сал­не ма­се. Бо­ле­сни­це с ве­о­ма по­ ви­ше­ним вред­но­сти­ма овог мар­ке­ра у се­ру­му свр­ста­не су у гру­пу за ци­то­ре­ дук­тив­ну хи­рур­ги­ју. Ве­ћи­на ауто­ра ука­зу­је на то да CA-125 мо­же с ве­ли­ком пре­ци­зно­шћу да по­слу­жи у по­сма­тра­њу раз­во­ја бо­ле­сти и кон­тро­ли ле­че­ња [19]. Циљ од­ре­ђи­ва­ња ни­воа CA-125 то­ком ис­пи­ти­ва­ња бо­ле­сни­ца је­сте да се на вре­ме уочи на­пре­до­ва­ње бо­ле­сти и пра­во­вре­ме­но ре­а­гу­је од­го­ва­ра­ју­ћим ле­че­њем.

2.5.5.7. Рендгенска испитивања Ренд­ген­ски сни­мак ма­ле кар­ли­це мо­же по­ста­ви­ти сум­њу на по­сто­ја­ње ту­мо­ ра, јер ту­мо­ри мо­гу ства­ра­ти ин­тен­зив­не сен­ке. По­не­кад се на ренд­ген­ском сним­ку мо­гу уочи­ти зу­би или де­ло­ви ко­сти­ју ко­ји ука­зу­ју на дер­мо­ид­не ци­ сте, пса­мо­ми на ци­ста­де­но­ме итд. Ренд­ген­ска ис­пи­ти­ва­ња по­не­кад ука­зу­ју на окулт­ни ова­ри­јал­ни ма­лиг­ ни­тет. Ренд­ген­ски сни­мак плу­ћа мо­же да по­ка­же пле­ур­ ал­ни из­лив или ме­ та­ста­зе. Ком­би­но­ва­на при­ме­на пи­је­ло­гра­фи­је и ци­сто­ско­пи­је мо­же от­кри­ти ком­пре­сив­не про­ме­не на уре­те­ри­ма или мо­краћ­ној бе­ши­ци ко­је су на­ста­ле услед при­ти­ска ту­мор­ског тки­ва. Па­са­жом га­стро­ин­те­сти­нал­ног трак­та и ири­го­ско­пи­јом упот­пу­ње­ном рек­то­ско­пи­јом от­кри­ва­ју се све про­ме­не на цре­ ви­ма (ком­пре­си­ја, ин­фил­тра­ци­ја, су­же­ња итд.). На­тив­ни сни­мак аб­до­ме­на мо­ же да ука­же на су­би­ле­ус или иле­ус.

23

2.5.5.8. Цитолошка испитивања У ди­јаг­но­сти­ци ту­мо­ра јај­ни­ка мо­же се ко­ри­сти­ти екс­фо­ли­ја­тив­на, а по­го­то­во аспи­ра­ци­о­на ци­то­ди­јаг­но­стич­ка об­ра­да. Код око 40% бо­ле­сни­ца са уз­на­пре­ до­ва­лим кар­ци­но­мом у ва­ги­нал­ном раз­ма­зу се от­кри­ва­ју ма­лиг­не ће­ли­је кар­ ци­но­ма јај­ни­ка. Те ће­ли­је ми­гри­ра­ју кроз ту­бе у ма­те­ри­цу, цер­ви­кал­ни ка­нал и ва­ги­ну. У ра­ним ста­ди­ју­ми­ма бо­ле­сти ма­лиг­не ће­ли­је се рет­ко мо­гу от­кри­ти ме­то­дом екс­фо­ли­ја­тив­не ци­то­ди­јаг­но­сти­ке, јер се у та­квим ма­лим ле­зи­ја­ма ма­лиг­не ће­ли­је рет­ко от­пу­шта­ју и сти­жу до ва­ги­не.

2.5.5.9. Аспирација или биопсија праћена ултразвуком Аспи­ра­ци­ја и би­оп­си­ја ци­стич­них ту­мо­ра јај­ни­ка мо­же би­ти ве­о­ма ко­ри­сна у скри­нин­гу и ра­ном ди­јаг­но­сти­ко­ва­њу овог обо­ље­ња. По­ред хи­сто­па­то­ло­шке ди­јаг­но­сти­ке мо­гу­ће је и од­ре­ђи­ва­ње ни­воа ту­мор­ских мар­ке­ра и хор­мо­на из аспи­ра­та.

2.5.5.10. Лапароскопија Ла­па­ро­ско­пи­ја се по­ка­за­ла вред­ном ди­јаг­но­стич­ком ме­то­дом код кар­ци­но­ма јај­ни­ка. Не­ки цен­три је упо­тре­бља­ва­ју да по­твр­де на­лаз ул­тра­зву­ка и ту­мор­ ских мар­ке­ра, као и за про­це­ну ста­ди­ју­ма бо­ле­сти [24]. У не­ким цен­три­ма се та­ко­ђе ко­ри­сти у ди­јаг­но­сти­ко­ва­њу и три­ја­жи бо­ле­сни­ца с уз­на­пре­до­ва­лим кар­ци­но­мом јај­ни­ка ко­ји­ма ће се ра­ди­ти ра­ди­кал­на опе­ра­ци­ја а ко­је ће ле­че­ње за­по­че­ти си­стем­ском хе­ми­о­те­ра­пи­јом. Ла­па­ро­ско­пи­ја се мо­же ко­ри­сти­ти и као ме­то­да над­зо­ра и пра­ће­ња од­го­во­ра на ле­че­ње на­кон опе­ра­ци­је и при­ме­не од­го­ва­ра­ју­ће те­ра­пи­је [24]. Ипак, крај­ња ди­јаг­но­за и ста­ди­ра­ње зах­те­ва­ју ла­па­ро­то­ми­ју, узи­ма­ње пе­ри­то­не­ал­ног ис­пир­ка, евен­ту­ал­но би­оп­си­ју лим­фних чво­ро­ва уз екс­тир­па­ ци­ју ту­мо­ра и ге­ни­тал­них ор­га­на и по­ста­вља­ње ко­нач­не хистопатолошке ди­ јаг­но­зе.

2.5.5.11. Експлоративна лапаротомија Екс­пло­ра­тив­на ла­па­ро­то­ми­ја је пр­ви по­сту­пак у ле­че­њу бо­ле­сни­ца с кар­ци­ но­мом јај­ни­ка, ко­ји под­ра­зу­ме­ва екс­пло­ра­ци­ју тр­бу­шне ду­пље и ста­ди­ра­ње бо­ле­сти. Омо­гу­ћа­ва хи­сто­па­то­ло­шку ди­јаг­но­сти­ку и из­во­ђе­ње ра­ди­кал­не хи­ рур­шке про­це­ду­ре, тј. хи­сте­рек­то­ми­је с обо­стра­ном ад­нек­сек­то­ми­јом и то­ тал­ну омен­тек­то­ми­ју, апен­дек­то­ми­ју и мак­си­мал­ну ци­то­ре­дук­ци­ју. Ва­жна је и за­то што по­ма­же у до­но­ше­њу од­лу­ке о да­љем он­ко­ло­шком ле­че­њу бо­ле­сни­ца. Ме­ђу­тим, екс­пло­ра­тив­на ла­па­ро­то­ми­ја то­ком ко­је се из­во­ди ра­ди­кал­на хи­

24

рур­шка про­це­ду­ра јесте те­жак хи­рур­шки за­хват, ка­ко за бо­ле­сни­цу, та­ко и за еки­пу ко­ја из­во­ди опе­ра­ци­ју, због мор­фо­ло­шких и хи­сто­па­то­ло­шких осо­би­на ма­лиг­них ће­ли­ја, из­ра­же­не нео­ва­ску­ла­ри­за­ци­је и на­чи­на ра­зор­ног де­ло­ва­ња и ме­та­ста­зи­ра­ња. На­кон опе­ра­ци­је на­ста­вља се он­ко­ло­шка те­ра­пи­ја, те је ве­о­ма ва­жно да се бо­ле­сни­ца по­сле хи­рур­шког за­хва­та опо­ра­ви, да бу­де за­до­во­ља­ ва­ју­ћег оп­штег ста­ња и до­бро при­прем­ље­на за на­ста­вак ле­че­ња. Због то­га је у не­ким слу­ча­је­ви­ма бо­ље ура­ди­ти са­мо би­оп­си­ју ту­мо­ра и ста­ди­ра­ти бо­лест, што је кра­ћи и лак­ши хи­рур­шки по­сту­пак ко­ји омо­гу­ћа­ва бр­жи на­ста­вак он­ ко­ло­шког ле­че­ња, а тек на­кон сма­ње­ња во­лу­ме­на ту­мо­ра из­ве­сти ра­ди­кал­ну опе­ра­ци­ју у дру­гом хи­рур­шком ак­ту.

2.6. КЛИНИЧКИ СТАДИЈУМИ КАРЦИНОМА ЈАЈНИКА Циљ од­ре­ђи­ва­ња ста­ди­ју­ма бо­ле­сти је­сте да се уста­но­ви обим обо­ље­ња и утвр­ди њен ве­ро­ват­ни ис­ход. За ње­го­во оства­ри­ва­ње уве­де­но је кли­нич­ко ста­ ди­ра­ње бо­ле­сти, ко­је су пред­ло­жи­ле Ме­ђу­на­род­на фе­де­ра­ци­ја за ги­не­ко­ло­ги­ ју и аку­шер­ство (In­ter­na­ti­o­nal Fe­de­ra­tion of Gyne­co­logy and Ob­ste­trics – FI­GO) и Ме­ђу­на­род­на уни­ја за бор­бу про­тив ра­ка (In­ter­na­ti­o­nal Union Aga­inst Can­cer – UICC). Пре­ма FI­GO, ста­ди­ра­ње се за­сни­ва на ре­зул­та­ти­ма кли­нич­ког пре­гле­да и хи­рур­шког ле­че­ња, а ко­нач­ни хис­топато­ло­шки и ци­то­ло­шки на­ла­зи раз­ма­ тра­ју се по­сле опе­ра­ци­је.

UICC је пред­ло­жио тзв. TNM си­стем кла­си­фи­ка­ци­је ма­лиг­них ту­мо­ра, при че­му се раз­ма­тра­ју три ком­по­нен­те: • T – обим при­мар­не бо­ле­сти, ве­ли­чи­на ту­мо­ра (tu­mor); • N – сте­пен ра­ши­ре­но­сти ме­та­ста­за у ре­ги­о­нал­ним лим­фним чво­ро­ ви­ма (no­des); • M – по­сто­ја­ње уда­ље­них ме­та­ста­за (me­ta­sta­sis). Но­ви при­ступ про­це­не бо­ле­сти и при­ме­на ефи­ка­сних и бо­ље при­ла­го­ ђе­них те­ра­пиј­ских сред­ста­ва омо­гу­ћи­ли су ква­ли­тет­ни­ји жи­вот, ду­же пре­жи­ вља­ва­ње, па и оздра­вље­ње же­на обо­ле­лих од кар­ци­но­ма јај­ни­ка, бо­ле­сти ко­ја се ду­го сма­тра­ла „не­ду­го­роч­ном“ и фа­тал­ном. У та­бе­ли ко­ја сле­ди дат је упо­ред­ни при­каз кла­си­фи­ка­ци­је ста­ди­ју­ма кар­ци­но­ма јај­ни­ка пре­ма FI­GO и UICC.

145

БИОГРАФИЈА АУТОРА

Др Ми­ле­на За­му­ро­вић је ро­ђе­на 9. ју­ла 1971. го­ди­не у Бе­о­гра­ду. Ме­ди­цин­ски фа­кул­тет Уни­вер­зи­те­та у Бе­ог­ ра­ду упи­са­ла је школ­ске 1990/1991. го­ди­не, а ди­пло­ми­ра­ла 26. де­цем­бра 1996. са сред­њом оце­ном 9,64. Пост­ди­плом­ске сту­ди­је из обла­сти ху­ма­не ре­про­дук­ци­је упи­са­ла је школ­ске 1997/1998. го­ди­не на истом фа­кул­те­ту. Усме­ни ма­ги­стар­ски ис­пит по­ло­жи­ла је ју­на 2000. го­ди­не с оце­ном 10. Ма­ги­стар­ску те­зу под на­зи­вом „Ма­лиг­ни ту­мо­ри ова­ри­ју­ма – мо­гућ­ност про­це­не ду­жи­не по­сто­пе­ра­тив­ног пре­жи­вља­ва­ња на осно­ву кли­нич­ких, ла­бо­ра­то­риј­ских и хи­сто­па­то­ло­шких па­ра­ме­та­ра“ од­бра­ни­ла је 1. но­вем­бра 2001. го­ди­не и сте­кла зва­ње ма­ги­стра ме­ди­цин­ских на­у­ка. Спе­ци­ја­ли­за­ци­ју из ги­не­ко­ло­ги­је и аку­шер­ства по­че­ла је 1. апри­ла 1998. го­ди­не. При­мље­на је у стал­ни рад­ни од­нос у ГАК „На­род­ни фронт“ ав­гу­ста 2000. го­ди­не. Спе­ци­ја­ли­стич­ки ис­пит из ги­не­ко­ло­ги­је и аку­шер­ства по­ло­жи­ла је 16. ма­ја 2002. с од­лич­ним успе­хом. Ужу спе­ци­ја­ли­за­ци­ју из обла­сти ул­тра­зву­ка у кли­нич­кој ме­ди­ци­ни упи­ са­ла је но­вем­бра 2002. го­ди­не. Усме­ни суп­спе­ци­ја­ли­стич­ки ис­пит по­ло­жи­ла је мар­та 2004. го­ди­не с оце­ном 10. Суп­спе­ци­ја­ли­стич­ки рад под на­сло­вом „Ди­јаг­но­стич­ки зна­чај кон­траст­не со­но­хи­сте­ро­гра­фи­је у ева­лу­а­ци­ји бо­ле­ сни­ца са ен­до­ме­три­јал­ним ле­зи­ја­ма“ од­бра­ни­ла је 28. ја­ну­ар­ а 2005. и сте­кла струч­ни на­зив спе­ци­ја­ли­сте ул­тра­зву­ка у кли­нич­кој ме­ди­ци­ни. Докторску дисертацију под називом „Процена оптималног времена за хируршко лечење болесница с узнапредовалим карциномом јајника“ одбранила је 30. априла 2010. године. Дана 05. маја 2011. године Министар здравља Републике Србије доделио јој је назив примаријус. Аутор је и ко­а­у­тор 54 на­уч­но-струч­них ра­до­ва. Радови су објављени у часописима који су индексирани у Current Contents, Science Citation Index Expended, Index Medicus (MEDLINE baza), Excerpta Medica, Embase, Scopus i Biomedicina Serbica, и зборницима радова презентованих на домаћим и међународним Конгресима и стручним састанцима. Го­во­ри ен­гле­ски је­зик.

Милана Замуровић КАРЦИНОМ ЈАЈНИКА Природа и неки методи лечења

Издавач НК Јасен, Дечанска 12/II, Београд тел. 011/32 86 339 jasenbook@gmail.com www.ikjasen.com За издавача Војо Станишић Рачунарска припрема Драган Џаковић Штампа Дијамантпринт, Београд Тираж 500 Copyright © НК Јасен ДОО Сва права за објављивање ове књиге задржава издавач по одредби Закона о ауторским правима.

CIP - Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије, Београд 618.11-006.6-08 ЗАМУРОВИЋ, Милена, 1971Карцином јајника : природа и неки методи лечења / Милена Замуровић. Београд : Јасен, 2011 (Београд : Дијамантпринт). - 144 стр. : граф. прикази, табеле ; 20 cm Текст ћир. и лат. - Тираж 500. - Биографија аутора: стр. 145. - Abstract. - Регистар.

- Библиографија: стр. 133-144.

ISBN 978-86-85337-82-6 a) Јајник - Рак - Лечење COBISS.SR-ID 186629644