Manual de salud de la mujer by Josue Medina

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

CAPITULO I REPRODUCCION HUMANA La reproducción sexual es el proceso mediante el cual los organismos producen descendencia, por medio de las células germinales llamados gametos. Luego de que

gameto

masculino

(espermatozoide) se une con el gameto femenino (ovocito secundario) fenómeno llamado fecundación, la célula resultante contiene un juego de cromosomas de cada progenitor. Los hombres y las mujeres poseen órganos reproductores anatómicamente distintos que se encuentran adaptados para producir gametos, permitir la fecundación, y en las mujeres, mantener el crecimiento del embrión y del feto. Los órganos masculinos y femeninos pueden agruparse sobre la base de su función, las gónadas, testículos en el hombre y ovario en la mujer producen gametos y secretan hormonas sexuales. Diferentes conductos se encargan del almacenamiento y transporte de gametos, y las glándulas sexuales accesorias producen sustancias que protegen los gametos y facilitan su movimiento. Finalmente la estructura de sostén, como el pene y el útero, ayudan en la liberación y el encuentro de los gametos, y en la mujeres en el crecimiento del embrión y el feto durante el embarazo.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

La Ginecología (gineco, de ginaikos, mujer, y logia de logos, estudio) es la rama de la medicina dedicada al diagnóstico y tratamiento de enfermedades del aparato reproductor femenino La Obstetricia deriva del latín obstetrix, que significa partera. La palabra también está conectada con el verbo obstare: ponerse en frente. Se puede definir como la rama de la medicina que estudia a la mujer durante los periodos de la gestación, parto y puerperio.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

UNIDAD TEMATICA I APARATO REPRODUCTOR La reproducción humana es un proceso complejo y fascinante, al funcionar juntos el aparato reproductor masculino y femenino, producen una nueva vida. Para entender cómo es posible la reproducción humana, es necesario conocer los rasgos estructurales y las funciones de varios órganos. 1.- APARATO REPRODUCTOR FEMENINO Los órganos del aparato reproductor femenino comprenden a los ovarios, la trompas de Falopio u oviductos, el útero, la vagina, la vulva y el monte de venus. Las glándulas mamarias se consideran tanto parte del sistema tegumentario como del aparato reproductor femenino. Para su mejor estudio los dividiremos en genitales externos e internos, a las cuales se suma también los músculos y aponeurosis del peritoneo. 1.1.-GENITALES EXTERNOS 1.1.1.-Monte de Venus.- Es una prominencia adiposa que está situada por encima de la sínfisis púbica. Tiene la forma de un triángulo invertido y se encuentra sobre los dos huesos púbicos de la pelvis, a partir de la pubertad se cubre de vello, el monte de Venus protege de lesiones a los delicados tejidos que rodea. 1.1.2.-La Vulva.- Está representada por la hendidura sagital media externa y constituido por aquellas partes del aparato reproductor femenino que son visibles en la región perineal.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

Anatómicamente incluye las siguientes estructuras: 1.1.2.1.-Labios

Mayores.-

Son

dos

pliegues

cutáneos

ubicados

bilateralmente y que miden de 7-8 cm de largo por 2-3 cm de ancho, son gruesos firmes y resistentes en las niñas y mujeres vírgenes, sin embargo en las multíparas se encuentra semiabierto-flácidos y adelgazados en mujeres de tercera edad, todo ello debido a la gestación y el proceso de la vida. Su parte externa está recubierta de pelo. 1.1.2.2.- Labios Menores.- Son otros pliegues cutáneos situados por dentro de los labios mayores y miden 3 cm de largo por 1.54 cm de ancho, llamados también ninfas, están completamente cubiertos por mucosa y separados por el surco inter- labial. En el tercio posterior de la cara interna de estos labios se encuentran las desembocaduras

de las glándulas de bratholin cuya

cantidad de secreción depende de los impulsos nerviosos provocados por las excitaciones sexuales. Los tejidos de los labios menores convergen en su parte cefálica donde cada uno se divide en dos hojas: el par caudal de ellas se une para formar el frenillo del clítoris y el par cefálico hace protrusión y constituye el prepucio. En su parte inferior los labios menores se extienden hasta alcanzar la línea media a manera de crestas bajas de tejido que se unen para formar la horquilla 1.1.2.3. Clítoris. Es el principal órgano erógeno femenino, homólogo del pene y localizado cerca de la extremidad cefálica de la vulva. Este órgano eréctil se proyecta hacia abajo entre las hojas ramificadas de los labios menores. El clítoris está constituido por glande, cuerpo y dos pilares. El glande está formado por células fusiformes y en el cuerpo se encuentran dos cuerpos cavernosos con fibras musculares lisas en sus paredes. El clítoris rara vez rebasa 2 cm de longitud. Su extremo libre señala hacia abajo u al interior en dirección a la abertura vaginal. El glande suele tener de 0.5 cm de diámetro y está cubierto por epitelio escamoso estratificado con

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

abundantes terminaciones nerviosas. Los vasos del clítoris eréctil se conectan con los bulbos vestibulares. 1.1.2.4.-Vestibulo.- Es una pequeña región triangular, lisa de color rosado, también es conocida como una depresión en forma de barco, cerrada por los labios menores, visible al separar estos. El vestíbulo es la estructura funcionalmente madura de la mujer, proveniente del seno urogenital embrionario. En estado de madurez, el vestíbulo suele tener seis aberturas: la uretra, la vagina, los dos conductos de las glándulas de Bartholin y los dos conductos de las glándulas parauretrales, también llamados como skene. La porción posterior del vestíbulo entre la horquilla y la abertura vaginal se denomina fosa navicular y solo se suele observarse en nulíparas. El par de glándulas de Bartholin corresponde a estructuras de 0.5 a 10 cm de diámetro, cada una localizada bajo el vestíbulo a cada lado de la abertura vaginal. Son las glándulas vestibulares mayores, con conductos de 1.5 a 2 cm de largo que se abren a los lados del vestíbulo, apenas por fuera del borde lateral del orificio vaginal. En momentos de excitación sexual secretan material mucoide, estas glándulas pueden alojar microorganismos que causan infección y tal vez un absceso. La abertura uretral o meato está en la línea media del vestíbulo, 1 a 1.5 cm debajo del arco púbico y a una corta distancia por arriba de la abertura vaginal. Por lo general los conductos de skene, se abren en el vestíbulo a cada lado de la uretra, aunque en ocasiones la hacen en la parte posterior de la uretra, apenas por dentro del meato. Abertura vaginal en casi todas las mujeres vírgenes, la abertura vaginal sueles estar oculta por los labios menores superpuestos

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

El Himen.- Es un pliegue membranoso de la mucosa vaginal que cierra parcial o totalmente el orificio vaginal en la mujer virgen, el himen presenta variedades muy numerosas, entre los más principales son: Himen cribiforme.el que

posee ciertos número de pequeñas

perforaciones; Himen

Infundibuliforme.- es cuando sobre sale y posee una abertura central; Himen Septado.- es el que posee una abertura dividida por una banda estrecha de tejido, pero por lo general la mayoría, es un himen anular es decir con una perforación central que permite la salida a la sangre menstrual, tiene gran importancia en la idiosincrasia sexual ya que en el primer coito por lo general se desgarra y se pierde a la que se conoce como desfloración, sin embargo, se destruye por completo con el parto, inclusive las carúnculas mirtiformes que quedan con las desfloraciones parciales.

PERINE. El periné es un área con forma de rombo o diamante medial a los muslos y las nalgas tanto de los hombres como de las mujeres. Contiene a los genitales externos y al ano. El periné limita por delante con la sínfisis del pubis, lateralmente con las tuberosidades isquiáticas, y por detrás con la coxis. Una línea imaginaria transversal trazada entre las dos tuberosidades isquiáticas divide al periné en un triángulo urogenital anterior, que contienen los genitales externos, y un triángulo anal posterior, que contiene al ano

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

1.2.-GENITALES INTERNOS 1.2.1.- Vagina.- Es un conducto fibromuscular tubular de 10 cm de largo recubierto por una membrana mucosa que se extiende desde el exterior del cuerpo al cuello uterino. Situado entre la vejiga y el recto, la vagina se orienta en dirección superior y posterior, no es rectilínea sino ligeramente curva, de concavidad posterior en forma de cilindro aplastado de adelante atrás, un fondo de saco llamado fornix o fondo de saco vaginal rodea a la unión de la vagina con el cuello uterino. Histológicamente consta de una capa externa fibrosa, una capa media muscular externa longitudinal o interna circular; y otra capa interna que es la mucosa revestida por un epitelio pavimentoso, cabe señalar que la mucosa vaginal no tiene glándulas, solo recoge secreción cervical y la descamación de las células epiteliales de su mucosa que contiene glucógeno con la que los bacilos de Doderlein forman el ácido láctico, que da una característica acida al contenido vaginal, contrariamente a la secreción vulvar que es alcalina. El ambiente acido resultante retarda el crecimiento microbiano, pero también es nocivo para los espermatozoides. Los componentes alcalinos del semen, secretados sobre todo por las vesículas seminales, elevan el pH del fluido en la vagina y así aumentan la viabilidad de los espermatozoides. La capa muscular de la vagina está formada por una capa circular externa y una capa longitudinal

interna de musculo liso que puede elongarse

considerablemente para adaptarse al tamaño del pene durante las relaciones coitales y al tamaño del bebe durante el parto. La adventicia, es la capa superficial de la vagina está formada por tejido conectivo laxo. Esta fija la vagina a los órganos adyacentes como la uretra y la vejiga hacia adelante, y al recto y al canal anal hacia atrás. 1.2.2.- Útero.- situado entre la vejiga urinaria y el recto, el útero tiene el tamaño y la forma de una pera invertida. En las mujeres que nunca 8

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

estuvieron embarazadas, mide alrededor de 7.5cm de largo, 5 cm de ancho y 2.5 cm de espesor. El útero es más grande en las mujeres con embarazos recientes, y más pequeño cuando los niveles hormonales son bajos, como ocurre después de la menopausia. Las subdivisiones anatómicas del útero son:  Una porción con forma de cúpula encima de las trompas uterinas llamado fondo (fundus) uterino.  Una porción central estrecha llamado cuerpo uterino  Una porción inferior angosta llamada cuello o cérvix, que se abre hacia la vagina. Entre el cuerpo y el cuello se encuentra el istmo, una región estrecha de alrededor de 1 cm de largo. El interior del cuerpo uterino se llama cavidad uterina, y la porción interior del cuello se llama, conducto del cuello uterino (canal cervical), el canal cervical se abre a la cavidad uterina por el orificio interno y a la vagina por el orificio externo. Normalmente el útero se proyecta hacia adelante y hacia arriba por encima de la vejiga urinaria en una posición llamada anteflexión. El cuello se proyecta hacia abajo y hacia atrás y se une a la pared anterior de la vagina en un ángulo peritoneo

casi recto. Varios ligamentos que son extendidos

del

parietal y cordones fibromusculares, mantienen al útero en

posición. Los dos ligamentos anchos son dos pliegues dobles de peritoneo que fijan al útero a cada lado de la cavidad pélvica. El par de ligamentos rectouterinos (uterosacros), también extensiones peritoneales, se sitúan a cada lado del recto y conectan al útero con el sacro. Los ligamentos cardinales (ligamentos cervicales transversos) se ubican por debajo de las bases de los ligamentos anchos y se extienden desde la pared pélvica al cuello y la vagina. Los ligamentos redondos son bandas de tejido conectivo fibroso ubicados entre las capas de los ligamentos anchos; se extiende desde un punto en el útero inmediatamente inferior a las trompas uterinas hasta

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

una porción de los labios mayores en los genitales externos. A pesar de que los ligamentos normalmente mantienen al útero en posición de anteflexión, también permiten al cuerpo uterino suficiente libertad de movimiento para que el útero pueda quedar fuera de su posición normal. La inclinación posterior del útero se llama retroflexión. Es una variante no patológica de la posición normal del útero. Histología del útero El útero presenta tres tipos histológicos de tejido: perimetrio, miometrio y endometrio  La capa externa (perimetrio o serosa) es parte del peritoneo visceral; está formado por tejido plano o pavimentoso simple y tejido conectivo areolar, por delante cubre la vejiga urinaria y forma una excavación superficial, el fondo de saco vesicouterino, por detrás cubre el recto y forma un saco profundo, el fondo de saco rectourinario o fondo de saco de Douglas, el punto más inferior de la cavidad pelviana.  La capa media del útero, el miometrio está formado por tres capas de fibras musculares lisas, más gruesas en el fondo y más delgadas en el cuello. La capa media, más gruesa, es circular; las capas interna y externa

son longitudinales y oblicuas. Durante el parto, las

contracciones coordinadas del miometrio en respuesta a oxitocina proveniente de la neurohipofisis ayudan a expulsar el feto del útero.  La capa interna del útero, el endometrio, se encuentra ricamente vascularizado y posee tres componentes: -

Una capa más interna de epitelio cilíndrico simple (células ciliadas y secretoras) bordea la luz.

Una estroma endometrial subyacente forma una región de lámina propia muy gruesa (tejido conectivo areolar)

Las glándulas endometriales (uterinas) aparecen como invaginación del epitelio luminal y se extienden casi hasta el miometrio.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

El endometrio se divide en dos capas:  La capa funcional reviste la cavidad uterina y se desprende durante la menstruación  La capa basal, es permanente y da origen a la capa funcional luego de cada menstruación. Las ramas de la arteria iliaca interna llamadas arterias uterinas proveen de sangre al útero. Las arterias uterinas dan origen a las arterias arcuatas (helicinas) que se disponen en forma circular en el miometrio. Estas dan origen a las arterias radiales, que penetran profundamente en el miometrio. Inmediatamente antes de ingresar al miometrio, se dividen de dos tipos de arteriolas; las arterias rectas, que proveen a la capa basal de los materiales para regenerar la capa funcional y las arteriolas espirales que proveen al estrato funcional y se modifican marcadamente durante el ciclo menstrual. La sangre que abandona el útero es drenado por la venas uterinas hacia las venas iliacas internas. La gran irrigación que recibe el útero es esencial para permitir

el desarrollo de una nueva

capa funcional luego de la

menstruación, la implantación de un ovulo fecundado y el desarrollo de la placenta. Las funciones del útero son los siguientes:  Menstruación: el útero elimina el endometrio o recubrimiento interno.  Embarazo.- el útero alberga al feto y permite su crecimiento.  Parto.- los músculos se contraen y el cuello de la matriz se dilata durante el trabajo de parto al expulsar el feto. 1.2.3.- Trompa de Falopio.- La trompa también llamado oviducto o Salpix, se extiende lateralmente desde el utero, miden aproximadamente 10 cm de largo, yacen entre los dos pliegues de los ligamentos anchos del útero. Proveen una ruta para que los espermatozoides

alcancen al óvulo y

transporta los ovocitos secundarios y ovulos fertilizados desde los ovarios hacia el útero, anatómicamente se divide en cuatro partes: 11

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

 La porción intramural.- denominado también porción intersticial, se encuentra en el espesor de la pared muscular del útero, constituye el segmento más angosto del oviducto, tiene apenas 1mm de diámetro de luz.  La porción ístmica.- es continuación de la porción intramural, mide de 20 a 40 mm de largo y 3 a 4 mm de calibre.  La porción ampular.- que le sigue por le menos espesor de sus paredes, es más blanda y flexuosa y se extiende en forma de embudo hacia la cavidad abdominal formando el pabellón  La porción infundíbulo.- o extremidad franjeado, es la abertura del extremo distal de la trompa de Falopio, termina en pequeñas repliegues de la mucosa, estas lengüetas denominadas fimbrias del pabellón rodean al orificio abdominal de la trompa. Histológicamente, las trompas de Falopio se componen

de tres capas:

mucosa, muscular y serosa. La mucosa consiste en el epitelio y la lámina propia

(tejido conectivo areolar). El epitelio posee células

ciliadas

cilíndricas simples, que funciona como una “cinta transportadora ciliar” que ayuda al ovulo fecundado a desplazarse a lo largo de la trompa uterina hacia el útero, y células

sin cilios (células secretoras), que poseen

microvellosidades y secretan un líquido que provee de nutrientes al óvulo. La capa media la muscular, está formada por un anillo interno y grueso de musculo liso circular, y una región externa y delgada de musculo liso longitudinal, las contracciones peristálticas de la muscular, junto con la acción ciliar de la mucosa ayudan al ovocito o al ovulo fecundado a desplazarse hacia el utero. La capa externa de las trompas es una serosa. 1.2.4.-Ovarios.- El ovario es una glándula que desempeña varias funciones de gran importancia en la vida genital de la mujer la cuales son:

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

 la función generativa.- que consiste en la maduración folicular y la estimulación progestacional del endometrio por intermedio de sus respectivas hormonas: la folicular y la luteína.  la función vegetativa.- por la cual todo el aparato genital (trompa, útero, vagina y genitales externos) recibe un estímulo trófico para su desarrollo y funcionamiento.  Función somática.- que comprende la acción del ovario sobre el resto del organismo, al que imprime los caracteres de fecundidad. Los ovarios se presentan en números de dos. Después de la pubertad muestran una superficie irregular debido a la prominencia de los folículos de Graaf y de los cuerpos amarillos y las depresiones cicatrízales de los folículos rotos. Son de forma elíptica, achatada de color blanco grisáceo y de consistencia firme, sus dimensiones oscila entre 25 y 50 mm de longitud, 15 y 20 mm de ancho y 5 y 15 mm de espesos, pesan de 4 a 8 g Su estructura: Visto en un corte, su estructura está constituida por:  Epitelio germinal, una capa de epitelio simple que cubre la superficie del ovario, la expresión epitelio germinal no es correcta debido a que esta no da origen a los ovulo; sin embargo al momento de denominarlo así, se creía que si lo hacía. Hoy día sabemos que las células progenitoras de los óvulos provienen del saco vitelino y migran a los ovarios durante el desarrollo embrionario.  La túnica albugínea, una capa blanquecina de tejido conectivo denso irregular localizado inmediatamente por debajo del epitelio germinal.  La corteza ovárica, la región por debajo de la túnica albugínea. Está compuesto por folículos ováricos rodeados de tejido conectivo denso irregular con células musculares lisas dispersas.  La medula ovárica, se encuentra por debajo de la corteza ovárica. El borde entre la corteza y la medula es impreciso, sin embargo la medula

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

se distingue por tener

un tejido conectivo más laxo con vasos

sanguíneos, linfáticos y nervios. 1.3.- IRRIGACION SANGUINEA DEL APARATO GENITAL La arteria uterina nace de la hipogástrica, sigue la base del ligamento ancho y previo cruce del uréter, llega al borde lateral del útero a la altura del istmo, allí en el espesor del ligamento anchos, se divide en dos ramas, las ascendente( uterina), que se dirige hacia arriba y la descendente ( cervico vaginal), que va hacia abajo. De la rama uterina nace la arteria tubarica que irriga la trompa y que se anastomosa con ramas provenientes de la arteria ovárica, la arteria ovárica derecha nace directamente de la aorta abdominal, mientras que la izquierda se origina en la arteria renal de ese mismo lado. Las venas siguen el trayecto de las arterias, y formas grandes plexos en torno de los genitales.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

GENITALES INTERNOS

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

GENITALES INTERNOS (VISION ANTERIOR)

ESTRUCTURAS DE SOPORTE

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

1.4.- FISIOLOGIA DEL SISTEMA REPRODUCTIVO FEMENINO La vida reproductiva de la mujer tiene un principio y un final definido: empieza con la pubertad y termina con la menopausia, la pubertad es cuando se hace posible la reproducción y se presentan otros eventos, como el desarrollo de las mamas, la aparición del vello púbico y axilar, y el principio de la menstruación. Durante la etapa reproductiva de la mujer, ocurren cambios cíclicos en los ovarios y el útero, cambios que pueden considerarse como dos ciclos interrelacionados, menstrual y ovárico. Los principales fenómenos son controlados por hormonas secretadas por el hipotálamo, adenohipófisis y los ovarios. El ciclo ovárico comprende una serie de fenómenos que ocurren en los ovarios durante y luego de la maduración de un ovocito. El ciclo uterino (menstrual) comprende una serie de cambios concurrentes en el endometrio del útero que lo prepara para la llegada de un óvulo fecundado que se desarrollará allí hasta el momento de su nacimiento. Si la fecundación no ocurre, disminuyen las hormonas ováricas y se produce el desprendimiento de la capa funcional del endometrio. 1.4.1. REGULACION HORMONAL DEL CICLO REPRODUCTOR FEMENINO La hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) secretada por el hipotálamo controla los ciclos ovárico y uterino. La GnRH estimula la liberación de foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) por la adenohipofisis. La FSH inicia el crecimiento de los folículos ováricos. A su vez, tanto la LH como la FSH estimulan la secreción de estrógenos por parte de estos. La LH estimula la producción

andrógenos por parte de las células de la teca de los folículos en desarrollo. Bajo la influencia de la FSH, las células granulosas del folículo captan los andrógenos y los convierten en andrógenos. A mitad del ciclo, la LH provoca la ovulación y luego promueve la

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

formación del cuerpo lúteo, razón por la cual recibe su nombre, hormona luteinizante. Estimulado por la LH, el cuerpo luteo produce y secreta estrógeno, progesterona, relaxina e inhibina. Los estrógenos secretados por los folículos ováricos poseen varias funciones importantes:  Los estrógenos promueven el desarrollo y mantenimiento de las estructuras reproductivas femeninas, de los caracteres sexuales femeninos y de las mamas. Los caracteres sexuales secundarios comprenden la distribución de tejido adiposos en las mamas, abdomen, monte de pubis y caderas; el tono de voz, pelvis ancha; y el patrón de crecimiento del pelo en la cabeza y el cuerpo.  Los estrógenos incrementan el anabolismo proteico, incluyendo la formación de huesos fuertes. En este aspecto, los estrógenos suman sus efectos a los de la hormona de crecimiento humana (hGH).  Los estrógenos disminuyen los niveles sanguíneos de colesterol, y esta es probablemente la razón por la cual las mujeres menores de 50 años tienen riesgo mucho menor de sufrir enfermedad arterial coronaria que los hombres de la misma edad.  Niveles moderados de estrógenos en la sangre inhiben tanto la liberación de GnRH por el hipotálamo como la secreción de LH t FSH por la adenohipófisis. La progesterona, secretada principalmente por las células del cuerpo lúteo, coopera con los estrógenos en la preparación y mantenimiento del endometrio para la implantación del óvulo fecundado así como la preparación de las glándulas mamarias para la secreción de leche. Altos niveles de progesterona también inhiben la secreción de GnRH y LH. La pequeña cantidad de relaxina producida por el cuerpo lúteo durante cada ciclo menstrual relaja al útero inhibiendo la contracción del miometrio. Presumiblemente la implantación de un óvulo fecundado

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

se produce más fácilmente en un útero calmo. Durante el embarazo, la placenta produce más relaxina, y así continua relajando las fibras musculares lisas del útero. Hacia el final del embarazo, al relaxina también aumenta la flexibilidad de la sínfisis púbica y podría contribuir a la dilatación del cuello uterino; ambas acciones facilitarían la salida del feto. La inhibina es secretada por las células granulosas de los folículos en crecimiento y por el cuerpo lúteo luego de la ovulación, inhibe la secreción de FSH y, en menor medida, de LH. 1.4.2.-CICLO MENSTRUAL NORMAL El

ciclo

menstrual

acontecimiento

predecible que

normalmente se presenta cada mes, el ciclo menstrual típico es influido por la maduración de folículos, la ovulación y la formación del cuerpo amarillo, y finaliza con el sangrado menstrual, los cambios que ocurren en el útero

dependen de los

cambios que surgen simultáneamente en los ovarios, en este patrón único de eventos, el endometrio se desarrolla en el momento preciso del mes en que el ovulo está maduro. Para ayudar a comprender su fisiología, el ciclo menstrual puede ser divido en cuatro fases:  La fase menstrual.- Es el sagrado uterino cíclico posterior a la ovulación como respuesta a cambios hormonales también cíclicos, el primer día de la menstruación marca el inicio del ciclo menstrual, muchas de las células

del endometrio se desprenden

y son

eliminados, mientras que otras empiezan a generarse, el flujo 19

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

menstrual es rojo oscuro y de olor característico, la menstruación se presenta cuando el ovulo no ha sido fecundado, comienza unos 14 días después de la ovulación en un ciclo de 28 y dura entre tres y cinco días. Los niveles de estrógeno son bajo durante esta fase y el moco cervicales escaso, viscoso y opaco.  La fase proliferativa.- Inicia cuando las células del endometrio se agrandan, los vasos sanguíneos se vuelven más prominentes y se dilatan aumentando el espesor del

endometrio, hasta que

gradualmente alcance su máximo justo antes de la ovulación, al aumentar el nivel de estrógenos, el moco cervical se torna más abundante es más liquido claro y alcalino, de modo que la mucosa cervical es más favorable para los espermatozoides, pues facilita su movilidad.  Fase secretora.- Durante esta fase se produce algunos estrógenos pero domina la secreción de progesterona, la cual hace que las células del endometrio se vuelvan más espesas, dilatadas y sinuosas, el ondulado de las arterias espirales se intensifica. Al prepararse para recibir al ovulo fecundado las glándulas del endometrio segregan liquido con mayor cantidad de glucógeno. Si la fecundación del ovocito no ocurre empieza la fase isquémica el cuerpo amarillo comienza a degenerar, con lo que disminuye la secreción de estrógeno y progesterona, se presenta cambios vasculares, entre otros, la rotura de capilares y la contracción de arterias espirales, lo que a su vez provoca una disminución de la sangre necesaria para el endometrio, pronto se van formando pequeñas acumulación de sangre que escapan por la superficie del endometrio, indicio del nuevo ciclo menstrual.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

1.4.3.-CICLO OVARICO Este ciclo consta de dos fases en 28 días, la folicular y la luteinica. Durante la fase folicular (días 1 al 14) tiene lugar el desarrollo de los folículos ováricos. El ovario está bajo la influencia

de la hormona

estimulante del folículo (FSH) y de la hormona luteinizante (LH) que son secretadas por la hipófisis anterior, su función es estimular el crecimiento

y desarrollo de los

folículos y la producción de estrógenos, cada mes, la FSH activa uno de los folículos primordiales, el cual empieza a crecer y madurar, sus células producen el líquido folicular con gran contenido de estrógeno. La estructura se agranda y se eleva hacia la superficie del ovario mientras sigue desarrollándose, al llegar a la madurez, se observa sobre la superficie del ovario como una protuberancia similar a una ampolla del tamaño aproximado de un punto impreso. En esta etapa de maduración, el pequeño ovulo, la membrana folicular y el líquido que lo rodea se denominan folículo de Graaf, al aumentar la cantidad de LH, este folículo se rompe y el ovulo es liberado en un proceso llamado ovulación, el ovulo es atraído hacia el extremo abierto de la trompa de Falopio donde empieza su viaje hacia el útero, para su implantación o nidación. La ovulación ocurre por lo general 14 días antes del comienzo del siguiente ciclo menstrual. Este momento es importante porque el ovulo debe ser fecundado por el espermatozoide durante el periodo en que es fértil, es decir, durante las 24 horas posteriores a la ovulación, el espermatozoide puede vivir hasta 72 horas.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

La fase luteinica (días 15 a 28) principia en torno al días 15 del ciclo, después de la rotura del folículo de Graaf y la liberación del ovulo, las células del folículo vacío aumentan de volumen y se llenan con el cuerpo amarillo, por influencia de la LH, el cuerpo amarillo empieza a producir cantidades mayores de estrógeno y progesterona, el aumento mayor de esta última suprime el crecimiento de otros folículos en el ovario. Si la fecundación del ovulo (concepción) no tiene lugar, el tamaño del cuerpo amarillo disminuye, en ese momento, la concentración de LH es tan baja que ya no puede mantener al cuerpo amarillo, que al degenerar, deja rápidamente de segregar estrógeno y progesterona, lo cual provoca el desprendimiento del endometrio, el inicio de la menstruación y el inicio del nuevo ciclo.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

1.5.- MENSTRUACION Eliminación periódica a través de la vagina sanguinolenta

que

contiene

restos

tisulares

de una secreción procedentes

del

desprendimiento del endometrio (capa funcional) del útero no grávido. 1.5.1. CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA MENSTRUACION En cada mujer la menstruación se presenta con características que le son propias, ellas aprenden a reconocerlas y detectarlos como anormales la variaciones nuevas que de repetirse algún momento las llevar a consultar, para ampliar la información sobre la menstruación.  Edad de iniciación.- tiene un rango tan amplio como la de 9 a 18 años (promedio 12 años)  Intervalo o frecuencia.- en promedio 29.5 más menos 2 días  Cantidad.-varía entre 50 a 150cc, se valora por el número de toallas de 3- 5 por día.  Composición.- es una mezcla de endometrio, sangre, moco y de células vaginales, de color rojo oscuro, menos viscoso que la sangre, no coagula salvo ocasionalmente y ello en los días de mayor sangrado y aun en estos casos no tiene fibrina.  Síntomas asociados.- malestar pélvico de intensidad variable, en el 50% de casos hay dolor pélvico, a veces fatiga, cefalea, dolor de espalda, sensación de mamas llenas y pesadez en un 75% de los casos.  Terminación.- 45 años en promedio. 2.- APARATO REPRODUCTOR MASCULINO Es un conjunto de órganos que contribuyen a la preservación de la especie humana, mediante la producción de los espermatozoides (gametos masculinos).

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

Además, regula las funciones sexuales masculinas

por intermedio de las

hormonas. 2.1.- ORGANOS EXTERNOS 2.1.1.- PENE.- Es el órgano copulador masculino, el que deposita los espermatozoides en las vías genitales femeninas; además de tener la función de excretar la orina. Se localiza delante de la sínfisis del pubis y encima de las bolsas escrotales. Tiene forma cilíndrica y está formado por una raíz, un cuerpo y un glande. La raíz del pene se encuentra fijada a la parte anterior de la pelvis por la inserción de los cuerpos cavernosos en las ramas isquiopubicas. El cuerpo es un cilindro aplanado de adelante atrás y se encuentra recubierto por piel elástica. El glande

es un abultamiento conoide

constituido por una expansión del cuerpo esponjoso. Presenta una hendidura vertical denominado meato urinario, el cual es cubierto parcialmente por un repliegue de piel llamado prepucio, el mismo que esta tapizado por epitelio plano estratificado no queratinizado y que al descamarse constituye una secreción llamada esmegma. El cuerpo del pene está constituido por tres masas cilíndricas de tejido eréctil:  Cuerpos cavernosos: son dos, uno derecho y otro izquierdo. Ocupan el plano dorsal del pene. Su longitud es de 15 cm en estado de erección al llenarse de sangre; derivada, en su mayor parte, de las arterias helicinas que se vuelven rectas durante la erección, mientras que se hacen helicoidales en el pene flácido.  Cuerpo esponjoso: se encuentra localizado en el plano ventral del pene. Contiene en toda su longitud a la uretra y termina en una dilatación llamada glande, denominada también cabeza del pene. La punta del glande esta perforada por el final de la uretra, como una ranura vertical.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

Los tres cuerpos se unen por una cubierta común de tejido conectivo laxo. La piel de la porción proximal del pene tiene algunos pelos púbicos y numerosas glándulas sudoríparas y sebáceas. La porción distal del pene no tiene pelos y son muy escasos sus glándulas sudoríparas. 2.1.2.- EL ESCROTO.- El escroto es la estructura de sostén para los testículos, está compuesto por piel laxa y fascia superficial que cuelga de la raíz (porción fija) del pene. Exteriormente el escroto se ve como una única bolsa de piel separada en dos porciones laterales por un surco medio llamado rafe. En el interior, el septo o tabique escrotal divide el escroto en dos sacos, cada uno con un testículo. El tabique está formado por una fascia superficial y tejido muscular llamado músculos dartos, el cual se compone de haces de fibras lisas. El músculo dartos también se encuentra en el tejido subcutáneo del escroto. Asociado a cada testículo en el escroto se encuentra el músculo cremaster, una pequeña banda de músculo esquelético que es una continuación del músculo oblicuo interno del abdomen. La localización del escroto y la contracción de sus fibras musculares regulan la temperatura

de los testículos. La producción normal de

espermatozoides requiere una temperatura alrededor de 2-3 °C por debajo de la temperatura corporal central. La temperatura dentro del escroto es más baja ya que este se encuentra fuera de la cavidad pelviana. En respuesta a las bajas temperaturas, los músculos cremáster y dartos se contraen. La contracción del músculo cremáster acercan los testículos al cuerpo, donde pueden

absorber calor corporal. La contracción del

músculo dartos produce tensión en el escroto (de apariencia arrugada), lo cual reduce la perdida de calor. La exposición al calor causa todo lo opuesto.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

2.2.- ORGANOS INTERNOS 2.2.1.- TESTICULOS.-

son un par de órganos

productores de

espermatozoides y andrógenos (testosterona) localizados en el escroto o bolsa escrotal. Generalmente el testículo izquierdo se encuentra más descendido que el derecho. En la etapa fetal, los testículos se ubican en las paredes posteriores del abdomen, empiezan a descender hacia la semana 28 de desarrollo y llegan a localizarse en el escroto en la semana 32. Esta ubicación le permite estar a una temperatura menor que la corporal (2-3°C menos), Cada testículo pesa aproximadamente 25 gr, tiene forma ovoide, mide 4 cm de largo, 3 cm de ancho y 2.5 de espesor. Presenta dos polos (superior e inferior), dos caras (interna y externa) y dos bordes (anterior y posterior) En cuanto a su morfología externa presenta:  ESTROMA. Es la cubierta del testículo. Está constituida por tejido conectivo denso, denominado túnica albugínea, esta envía tabiques hacia el interior, dividiendo al testículo en 250 compartimientos piramidales denominados lobulillos testiculares. Los tabiques no son completos

todo

trayecto

frecuentemente,

hay

intercomunicación entre los lobulillos. Conjuntamente a la túnica albugínea se encuentra la túnica vascular, la cual forma la capsula vascular del testículo.  PARENQUIMA. Está conformado por los lobulillos testiculares. Cada lobulillo testicular contiene en su interior de 2 a 3 túbulos seminíferos, rodeados por tejido conectivo laxo muy inervado y vascularizado que se deriva de la túnica vascular. Dispersos entre los túbulos seminíferos hay un espacio denominado intersticio, en donde se localizan en conglomerado

células

endocrinas

denominados

células

intersticiales o de Leydig, las cuales van a sintetizar la hormona testosterona.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

TUBULOS SEMINIFEROS Son estructuras tubulares enrollados que poseen un calibre de 0.2 mm y 30-70 cm de longitud rodeados por una externa red de capilar. En el interior de los túbulos, es decir, en el epitelio de los túbulos seminíferos se da el proceso de formación de espermatozoides, proceso denominado espermatogénesis. En ambos testículos existen aproximadamente 1000 túbulos seminíferos, que en conjunto podrían alcanzar

500 m de

longitud, en cada uno de estos túbulos se distinguen dos segmentos. 

Túbulos

seminíferos

contorneados,

son

los

segmentos

principales. 

Túbulos seminíferos rectos, que son segmentos terminales cortos. Es la continuación de los túbulos contorneados.

El epitelio del túbulo seminífero está formado por una membrana basal, células espermatogenicas y células de Sertoli. Entre las células espermatogenicas tenemos en primer lugar a las espermatogonias que son células germinativas que van a dar lugar a los espermatozoides. Las espermatogonias están localizados junto a la membrana basal y que en dirección la luz del túbulo existen capas de células progresivamente más maduras. En orden de progresión de madurez están los espermatocitos primarios, espermatocitos secundarios y los espermatides. Los espermatides por la espermatogénesis se transforman en espermatozoides, los cuales se localizan en la luz del túbulo seminífero.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

2.2.2.- CONDUCTOS DEL TESTICULO. La presión generada por el líquido secretado por las células de Sertoli impulsa los espermatozoides y el líquido por la luz de los túbulos seminíferos y luego dentro de una serie de conductos muy cortos llamados túbulos rectos. Los túbulos rectos llevan una red de conductos en el testículo llamado red testicular, de aquí los espermatozoides se desplazan por una serie de conductos eferentes enrollados dentro del epidídimo, los cuales se vacían dentro de un único conducto llamado conducto epididimario 2.2.3. EPIDIDIMO.- El epidídimo es un órgano con forma de coma de unos 4 cm de largo que yace sobre el borde posterior de cada testículo. Cada epidídimo consta principalmente de conducto epididimario muy enrollado. Los conductos eferentes del testículo se unen al conducto epididimario en la porción más grande y superior del epidídimo llamado cabeza. El cuerpo es la porción intermedia más angosta del epidídimo, y la cola es la porción más pequeña e inferior. En su extremo distal, la cola del epidídimo se continúa como el conducto deferente. El conducto epididimario mediría, desenrollado, alrededor de 6 m de longitud. Se encuentra

recubierto por un epitelio cilíndrico

seudoestratificado y rodeado por capas de músculo liso. La superficie libre de células cilíndricas posee estereocilios, los cuales a pesar de su nombre son largas microvellosidades ramificados que incrementan el área de superficie para la reabsorción de los espermatozoides degenerados. Funcionalmente el epidídimo es el sitio donde se produce la maduración de los espermatozoides, proceso por el cual obtienen motilidad y la capacidad de fecundar un ovulo. Esto ocurre a lo largo de un periodo de 14 días. El epidídimo también ayuda a impulsar los espermatozoides hacia el conducto deferente durante la excitación sexual

por medio de

contracciones peristálticas del musculo lisos. A su vez, el epidídimo almacena espermatozoides, los cuales permanecen viables por varios

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

meses en ese sitio. Los espermatozoides almacenados que no se eyaculan luego de ese tiempo son finalmente reabsorbidos. 2.2.4.- CONDUCTO DEFERENTE.- Es cilíndrico de consistencia firme, en su terminación esta dilatada, es la ampolla deferente, su trayectoria es paralela al epidídimo y luego asciende hacia superior alcanzando el orificio externo del conducto inguinal al que recurre en toda su extensión y se acoda en el orificio profundo para descender a los lados y posterior de la vejiga próximo a la línea media. 2.2.5.- VESICULAS SEMINALES.- las vesículas seminales o glándulas seminales son un par de estructuras complejas en forma de bolsa, de unos 5 cm de largo, ubicadas en sentido posterior a la base de la vejiga urinaria y anterior al recto. Secretan un líquido alcalino viscoso que contiene fructosa, prostaglandinas y proteínas de la coagulación diferentes de las sanguíneas, la naturaleza alcalina

de los liquido seminales ayuda a

neutralizar la acidez de la uretra masculina y el aparato reproductor masculino, que en otra manera inactivaria

y mataría a los

espermatozoides. Los espermatozoides utilizan fructosa para la producción de ATP. Las prostaglandinas contribuyen a la motilidad y viabilidad espermática y también podrían estimular las contracciones del músculo liso en el aparato reproductor femenino. Las proteínas de coagulación ayudan a que el semen se coagule luego de ser eyaculado. El líquido secretado por las vesículas seminales normalmente constituye alrededor del 60% del volumen total del semen. 2.2.6.- CONDUCTO EYACULADOR.-Este conducto se encuentra en la base de la próstata, cada conducto eyaculador mide 2 cm de largo y está formado por la unión del conducto de la vesícula seminal y la ampolla del conducto deferente. Los conductos eyaculadores se forman justo por encima de la base de la próstata y la atraviesan en sentido anterior e inferior. Terminan en la uretra prostática, donde eyectan espermatozoides

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

y las secreciones de la vesícula seminal inmediatamente antes de que el semen se libere desde la uretra hacia el exterior. 2.2.7.- PROSTATA.- la próstata es una glándula única, con forma de rosquilla, de un tamaño similar al de una nuez. Mide unos 4 cm de lado a lado, alrededor de 3 cm de arriba hacia abajo y alrededor de 2 cm de adelante hacia atrás. Se encuentra bajo la vejiga urinaria y rodea la uretra prostática. La próstata crece lentamente desde el nacimiento hasta la pubertad. Luego se expande rápidamente hasta los 30 años; a partir de esa edad comúnmente permanece estable hasta los 45 años, y luego puede agrandarse más. Durante la eyaculación se contrae, al mismo tiempo que los conductos deferentes y las vesículas seminales, y agrega al semen un líquido, lechosos y alcalino, la alcalinidad del fluido contribuye a la fecundación pues ayuda a neutralizar la acidez del líquido de los conductos deferentes y de las secreciones vaginales. Estas secreciones constituyen alrededor del 25% del volumen total del semen y contribuyen a la motilidad y viabilidad de los espermatozoides. 2.2.8.- GLANDULAS BULBOURETRALES (COWPER).-

Estas

glándulas son más o menos del tamaño de un chícharo y están situadas junto a la próstata, a cada lado, secretan un moco en la uretra que sirve como lubricante y proporciona un líquido alcalino al semen

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

ESCROTO Y TESTCIULO

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

2.3. FISIOLOGIA DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO 2.3.1. FUNCION ENDOCRINA TESTICULAR La testosterona es la principal hormona (derivada del colesterol) que elaboran los testículos. Esta hormona se sintetiza en las células de Leydig del testículo embrionario y su acción es inducir la formación de los genitales externos masculinos. Durante la infancia hay poca secreción de testosterona pero a partir de la pubertad las células de Leydig comienzan a sintetizar mayor cantidad de dicha hormona, dando lugar a la aparición

de los

caracteres sexuales secundarios masculinos. La producción de la testosterona está regulada por el sistema endocrino mediante la acción de las hormonas FSH y LH. La testosterona se convierte así en el principal andrógeno.  CONTROL DE LA SECRECION HORMONAL. El hipotálamo a través de la hormona GnRH, estimula a la adenohipófisis para que esta secrete FSH y la LH. La FSH actúa sobre las células de Sertoli, las cuales a su vez favorecen la espermatogénesis y elaboran la hormona inhibina, que actúa sobre la adenohipófisis bloqueando la secreción de FSH. La LH estimula a las células intersticiales o de Leydig, para que elaboren la hormona testosterona que a su vez actuara sobre las células de Sertoli. La testosterona actúa por retroalimentación negativa para inhibir la liberación de GnRH por el hipotálamo, y de LH por la adenohipófisis, reduciéndose como consecuencia la producción de testosterona. Cuando disminuye la concentración de testosterona en la sangre, se libera GnRH, el cual estimula la liberación de LH, estimulando la producción de testosterona; completándose así el ciclo testosterona-LH.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

 ACCION DE LA TESTOSTERONA - Favorece la espermatogénesis (proceso de formación de los espermatozoides). - Permite el crecimiento y desarrollo de los órganos genitales masculinos - Permite la aparición de los caracteres secundarios masculinos (pigmentación del escroto, engrosamiento de las cuerdas bucales inferiores (voz más grave), aparición de la barba y crecimiento del vello púbico y axilar, ensanchamiento del hombro y desarrollo muscular, aumento de la secreción de las glándulas sebáceas). - Son anabólicos es decir, estimulan la síntesis proteica. De ahí el mayor peso muscular y óseo de la mayoría de los varones n comparación con las mujeres. - Contribuye con la conducta sexual masculina y el impulso sexual (libido) hacia las mujeres, puesto que permite

desarrollo del interés por el sexo opuesto. 2.3.2. ACTO SEXUAL MASCULINO El acto sexual, llamado también cópula y que en el ser humano se llama coito, es el proceso por el cual los espermatozoides

son

depositados en el canal vaginal. La fuente más importante de señales nerviosas sensitivas para la iniciación del acto sexual masculino es el glande del pene. El glande presenta una estructura

sensitiva especialmente sensible

que

transmite al sistema nervioso una modalidad especial de sensación, denominada sensación sexual. La estimulación de los receptores del tacto del pene y especialmente una acción de masaje del pene en el acto sexual, estimula los órganos sensoriales terminales. Luego, las señales se propagan a través del

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

nervio pudendo, para llegar por el plexo sacro a la porción sacra de la medula espinal y finalmente ascienden a través de la medula espinal a áreas no muy bien definidas del encéfalo. Los impulsos pueden penetrar la medula espinal procedentes de áreas próximas al pene para ayudar a estimular el acto sexual. Un estímulo psicológico adecuado puede facilitar mucho la capacidad de una persona de realizar el acto sexual. Los simples pensamientos de contenido sexual, así como también las ilusiones, los recuerdos, sensaciones visuales o incluso

el hecho de soñar que se está

realizando el acto sexual, puede hacer posible que se produzca la eyaculación (eyaculaciones nocturnas durante el sueño). Ocurre en algunas etapas de la vida sexual, especialmente en adolescentes. Aunque los factores psicológicos desempeñan habitualmente un papel importante en el acto sexual masculino y pueden iniciarlo o inhibirlo, probablemente no es necesario la participación del encéfalo para su realización, debido a que una estimulación genital adecuada puede causar, tras la sección de la medula espinal por encima de la región lumbar, la eyaculación. Por tanto, el acto sexual masculino es el resultado de mecanismos reflejos intrínsecos integrados en las medula espinal sacra y lumbar, y estos mecanismos pueden iniciarse tanto por estimulación psicológica

del encéfalo

o por un estímulo sexual

real, pero

habitualmente se desencadena por una combinación de ambos. Las etapas del acto sexual masculino comprenden: erección, lubricación, emisión y eyaculación.  ERECCION Y LUBRICACION. La erección es el primer efecto de la estimulación sexual masculino. En la erección, el tejido eréctil del pene se llena de sangre, con lo que, el pene aumente de tamaño y adquiere rigidez. El tejido eréctil, al llenarse con sangre, provoca 38

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

un aumento de la presión arterial interna, la cual comprime las venas que normalmente drenan al pene. Las venas al comprimirse bloquean el flujo de salida, aumentando así la turgencia del órgano. Este proceso se desencadena

cuando se conducen impulsos

aferentes de los órganos genitales a los centros integrados en los segmentos lumbares de la medula espinal y por las vías o haces descendentes que median la erección en respuesta a estímulos eróticos y psíquicos. Las fibras parasimpáticas eferentes, que están localizados en los nervios en los nervios esplánicos pélvicos, provocan la erección, mediado por la liberación de óxido nítrico (NO) que relaja el músculo liso vascular, conllevando a una vasodilatación de las arterias del pene y llenando la sangre de los senos sanguíneos de los tres cuerpos del pene. Durante la estimulación sexual, los impulsos parasimpáticos, además de promover la erección, hacen que las glándulas uretrales y las glándulas de cowper secreten moco, este moco fluye a través de la uretra durante el acto sexual y ayuda en cierto grado a la lubricación del pene. Esto ayuda solo en cierto grado puesto que la mayoría parte del líquido lubricante

lo produce la mucosa

cervical de la mujer. Un acto sexual no lubricado origina impulsos dolorosos que, en vez de favorecer el coito, lo inhibe.  EMISION Y EYACULACION.

La emisión y la eyaculación

constituyen la culminación del acto sexual masculino. Cuando el estímulo sexual es extremadamente intenso, los centro reflejos de la medula espinal comienzan a emitir impulsos nerviosos simpáticos que provienen de los segmentos de L1 y L2 para luego pasar a los órganos genitales

por los plexos simpáticos

hipogástricos y pelvianos para iniciar la emisión y luego la eyaculación. La emisión es el movimiento del semen hacia la uretra. La eyaculación es la expulsión del semen fuera de la uretra, y se

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

desencadena por un reflejo espinal que comprende dos partes que incluye la emisión y la eyaculación propiamente dicha; ambas constituyen respuestas simpáticas. Estos impulsos simpáticos originan contracciones peristálticas de los conductos de ambos testículos, epidídimos y conductos deferentes que impulsan a los espermatozoides en dirección hacia la uretra. Simultáneamente se presentan contracciones peristálticas en las vesículas seminales y la próstata que expulsan el líquido seminal y prostático con los espermatozoides.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

UNIDAD TEMATICA II GAMETOGENESIS 1. DEFINCION Es el proceso mediante el cual los gametos de ambos sexos se diferencian y madura hasta ser aptos para la fecundación, en los gametos masculinos el proceso se denomina espermatogenesis y en los femeninos ovogénesis. La formación de un ser comienza con la unión de un ovocito secundario y un espermatozoide. Estos elementos son células altamente especializadas que alcanzan esta condición después de pasar por varios procesos, desde su origen en el periodo embrionario hasta el tiempo en que tanto el varón como la mujer inician su vida reproductiva en la pubertad. 2. ESPERMATOGENESIS Se refiere a la secuencia total de fenómenos por los cuales las células germinativas primitivas, llamadas espermatogonias, se transforman en espermatozoides. Este proceso de maduración se inicia en la pubertad y continúa hasta la edad avanzada. Este proceso de desarrolla en el testículo a nivel de los túbulos seminíferos teniendo una duración

de 65 a 75 días

en la especie humana, los

espermatozoides son células haploides, es decir, tienen la mitad

de los

cromosomas que una célula somática, la reducción se produce mediante una división celular peculiar, la meiosis en el cual una célula diploide, experimenta dos divisiones celulares sucesivas, con la capacidad de generar cuatro células haploides.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

Para que los espermatozoides sean capaces de fecundar al ovocito, deben de pasar una etapa de acondicionamiento o capacitación en el epidídimo, al finalizar el proceso de capacitación, el espermatozoide es capaz de la reacción acrosomica y fecundar el ovocito

ESTRUCTURA DEL ESPERMATOZOIDE

ESPERMATOGENESIS

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

2.-OVOGENESIS Proceso de maduración de la célula germinal femenina desde su diferenciación en ovogonia hasta su maduración en ovulo, con frecuencia se representa con el diagrama que muestra las diferentes fases por las que la célula germinal pasa: La mayor parte de las etapas por las que pasa el gameto femenino son resultado de divisiones celulares, primeros son las mitóticas que producen un número cada vez mayor de células diploides semejantes( ovogonias,44,xx), reservándose las divisiones meioticas para el final del proceso en que se prepara a la célula, ahora haploide( ovocito secundario, 22, x) para la unión con el gameto masculino Cuando se analizan las etapas de la ovogénesis se encuentra que el proceso es muy parecido a la espermatogenesis, que la diferencia en el tiempo en que produce cada una de las fases y por la relación con otras células no germinales. Es un proceso que lleva años en terminarlo, aunque se inicia en la vida prenatal (periodo embrionario), puede terminar en cualquiera de los años de la vida reproductiva de la vida reproductiva de la mujer, puesto que el gameto femenino siempre manifiesta dos periodos largos de reposo y para reanudarlos debe ocurrir la ovulación en el caso del primer reposo y la fertilización para el segundo (condiciones para que la ovogénesis prosiga) si estos eventos no se manifiestan, la célula germinal degenera en la fase en que se encuentra (ovocito primario y ovocito secundario)

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

UNIDAD TEMATICA III EL EMBARAZO: ORIGEN Y DESARROLLO 1. PRIMERA SEMANA DE DESARROLLO La primera semana del desarrollo se caracteriza

por varios fenómenos

significativos, como la fecundación, la segmentación del cigote, la formación del blastocisto y la implantación. 1.1.- LA FECUNDACION La fecundación llamado también la fertilización es el proceso por el cual se fusionan los gametos masculinos y femeninos, esto ocurre generalmente en la unión entre la ampolla y el istmo de la trompa de Falopio, dura aproximadamente 24 horas y comprende las siguientes etapas:  Penetración de la corona radiada  Penetración de la zona pelucida  Penetración de la membrana plasmática ovular La fecundación es una secuencia de eventos que se inicia con el contacto de un espermatozoide y el ovocito secundario, este proceso termina con la fusión de los pronucleos del espermatozoide y del ovulo y de la combinación del cromosoma para formar una nueva célula, llamado cigoto.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

El varón al eyacular en la mujer dentro de la vagina deposita alrededor de 250 a 500 millones de espermatozoides, estos pasan por el conducto del cuello uterino, la cavidad uterina y a lo largo de la tuba uterina hacia su porción ampular, los espermatozoides conservan su capacidad fecundante durante dos a tres días. La fecundación por lo general ocurre en la ampolla de la trompa de Falopio, 12 a 24 horas después de la ovulación. A medida que los espermatozoides se acercan el ovocito secundario, se desarrollan perforaciones en las acrosomas, se liberan enzimas que separan y desechan las células de la corona radiada del ovocito facilitando la penetración del espermatozoide, tan pronto como un espermatozoide atraviesa la zona pelucida se da inicio a la aparición de la membrana de fecundación que impide el ingreso de otro espermatozoide en el ovocito secundario. El contacto con el espermatozoide induce también que el ovocito secundario complete su segunda división meiotica, la que produce un ovulo maduro y un segundo cuerpo polar.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

Una vez dentro del citoplasma ovular la cola del espermatozoide se degenera y su cabeza crece para formar el pro núcleo masculino. Los pro núcleos masculinos y femeninos se acercan uno al otro y se funden (amphimixis) permitiendo

que

los

cromosomas

maternos y paternos se combinen formando una célula diploide (cigoto) Los resultados de la fecundación son los siguientes:  Restauración del núcleo diploide (46 cromosomas).  Determinación del sexo cromosómico del embrión.  Variación de la especie humana (debido a la nueva combinación de cromosomas).  Iniciación de la segmentación. 1.2. SEGMENTACION DEL CIGOTO Después de la fecundación, comienza la rápida división mitótica del cigoto denominado segmentación. La primera división comienza 24 horas después de la fecundación y se completa aproximadamente 6 horas después más tarde, cada división sucesiva requiere menos tiempo. En el segundo día de fecundación tiene lugar una nueva segmentación y como resultado se forman 4 células. Al finalizar el tercer día hay 16 células. Las pequeñas células que aparecen progresivamente por segmentación reciben el nombre de blastomeras. Las segmentaciones sucesivas dan lugar a una estructura esférica sólida llamada mórula. La mórula todavía está rodeada por la zona pelucida y tiene casi el mismo tamaño que el cigoto original.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

1.3. FORMACION DEL BLASTOCISTO Al final de cuarto día, la cantidad de células que forman la mórula aumenta a medida que se desplaza por las trompas hacia la cavidad uterina. Cuando la mórula ingresa en la cavidad uterina, al cuarto o quinto día, una secreción rica en glucógeno entra también desde las glándulas endometriales del útero e ingresa en la mórula a través de la zona pelúcida. Este líquido denominado leche uterina, junto con los nutrientes almacenados en el citoplasma

de los blastómeros de la mórula y éstas se reorganizan

delimitando una cavidad

que lo contiene, denominado cavidad del

blastocisto. Una vez formado la cavidad del blastocisto, la masa celular en desarrollo recibe el nombre de blastocisto. A pesar de que en esta etapa el blastocisto está formado por cientos de células, su tamaño sigue siendo igual al del cigoto original. Una reorganización posterior de los blastómeros da como resultado la formación de dos estructuras características; la masa celular interna y el trofoblasto. La masa células interna se halla dentro del blastocisto y posteriormente desarrollara el embrión. El trofoblasto es una capa superficial externa de células que forma la pared del blastocisto. Esta estructura más adelante dará lugar a la porción fetal de la placenta, el órgano que encarga del intercambio de nutrientes y desechos entre el feto y la madre. Alrededor del quinto día después de la fecundación, el blastocisto forma un orificio en la zona pelucida, mediante digestión enzimática y se abre paso a su través. La pérdida de la zona pelucida del blastocisto es un paso necesario para la siguiente etapa, la implantación. 1.4.-IMPLANTACION DEL BLASTOCITO El blastocisto permanece libre dentro de la cavidad uterina durante dos días antes de adherirse a la pared del útero. En este momento el endometrio se halla en la fase secretora. Aproximadamente 6 días después de la fecundación el blastocisto se fija débilmente al endometrio mediante un

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

proceso denominado implantación. Cuando el blastocisto se implanta, generalmente en la porción posterior del fondo o del cuerpo del útero, se orienta con la masa celular interna dirigida hacia el endometrio. Alrededor de 7 días después de la fecundación el blastocisto se fija al endometrio con mayor firmeza, las glándulas endometriales circundantes se agrandan y el endometrio

se vuelve

más vascularizado (se forman nuevos vasos

sanguíneos). Después de la implantación, el endometrio recibe el nombre de decidua. La decidua que se desprende del endometrio después del nacimiento se pierde en su mayoría

como una menstruación normal. Las diferentes

regiones de la decidua reciben el nombre según su posición relativa al sitio de implantación del blastocisto. La decidua basal

es la porción del

endometrio situado entre el embrión y el estrato basal del útero; aporta grandes cantidades de glucógeno y lípidos para el desarrollo del embrión y del feto y luego formar la parte materna de la placenta. La decidua capsular es la porción del endometrio situado entre el embrión y la cavidad uterina. La decidua parietal es el endometrio modificado restante que reviste las zonas del útero que no participan en la implantación. A medida que el embrión y luego el feto aumentan de tamaño, la decidua capsular se abulta dentro de la cavidad uterina, se fusionan con la decidua parietal y oblitera la cavidad uterina. A las 27 semanas, la decidua capsular degenera y desaparece.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

2. SEGUNDA SEMANA DEL DESARROLLO 2.1. DESARROLLO DEL TROFOBLASTO Alrededor de 8 días después de la fecundación, el trofoblasto se diferencia en dos capas en la región de contacto del blastocisto con el endometrio. A estas capas se las denomina sincitiotrofoblasto, que no presenta límites celulares definidos, y citotrofoblasto, que se halla entre la masa celular interna y en sincitiotrofoblasto, y está compuesto por células características. Las dos capas del trofoblasto formaran parte del corión (una de las membranas fetales) a medida que crecen. Durante la implantación, el sincitiotrofoblasto secreta enzimas que le permiten al blastocisto a travesar el revestimiento uterino mediante la digestión de las células endometriales. Posteriormente el blastocisto queda enterrado en el endometrio y en el tercio interno del miometrio. Otra secreción del trofoblasto es la gonadotropina coriónica humana (hCG), que ejerce acciones similares a la de la hormona luteinizante. La hCG impide la degeneración del cuerpo lúteo y mantiene su secreción de progesterona y estrógeno. Estas hormonas hacen que el revestimiento uterino permanezca en estado secretor e impiden la menstruación. El pico de secreción de la hCG ocurre aproximadamente a las 9 semanas del embarazo, momento en el cual la placenta está desarrollada por completo y produce estrógenos y progesterona para seguir manteniendo el embarazo. La presencia de hCG en la sangre o la orina materna es un indicador de embarazo, es la hormona que detectan las pruebas de embarazo de uso casero. 2.2. DESARROLLO DEL DISCO EMBRIONARIO BILAMINAR Al igual que el trofoblasto, alrededor de los 8 días después de la fecundación la masa celular interna también

se diferencia en dos capas: la capa

hipoblastica (endodermo primitivo) y la epiblastica (ectodermo primitivo). Las células de hipoblasto y del epiblasto forman un disco plano al que se denomina disco embrionario bilaminar. Además, dentro del epiblasto

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

aparece una pequeña cavidad que luego se agranda para formar la cavidad amniótica.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

2.3. DESARROLLO DEL AMNIOS A medida que la cavidad amniótica se agranda, se desarrolla desde el epiblasto una delgada membrana protectora llamada amnios. El amnios forma el techo de la cavidad amniótica y el epiblasto forma el piso. Inicialmente, el amnios se dispone solo sobre el disco embrionario bilaminar. Sin embargo, a medida que el embrión crece, el amnios lo rodea por completo y crea la cavidad amniótica, que luego se llenara de líquido amniótico. La mayor parte del líquido amniótico proviene inicialmente de un filtrado de sangre materna. Más adelante, el feto contribuye con la excreción de orina dentro de la cavidad amniótica. El líquido amniótico amortigua los golpes, contribuye a la regulación de la temperatura del feto, ayuda a evitar, la deshidratación e impide que la piel del feto se adhiera a los tejidos circundantes. La membrana amniótica generalmente se rompe justo antes del nacimiento y con el líquido que contiene, forma la denominada “bolsa de las aguas”. Las células embrionarias que se desprenden dentro del líquido amniótico pueden examinarse mediante el procedimiento denominado amniocentesis en la cual parte del líquido amniótico se extrae por punción y se analiza 2.4. DESARROLLO DEL SACO VITELINO También a los 8 días después de la fecundación, las células del borde del hipoblasto migran y revisten la cara interna de la pared del blastocisto. Las células cilíndricas que migran se diferencian en células pavimentadas (planas) y luego forman una delgada membrana que se designa membrana exocelómica. Junto con el hipoblasto, la membrana exocelómica forma el saco vitelino, denominado antes cavidad del blastocisto. Como resultado el disco embrionario bilaminar se halla ahora entre la cavidad amniótica y el caso vitelino Como el embrión humano recibe los nutrientes del endometrio, el saco vitelino es pequeño, se halla relativamente vacío y disminuye en tamaño a

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

medida que progresa el desarrollo. A pesar de esto, el saco vitelino cumple funciones importantes en el ser humano; brinda al embrión los nutrientes necesarios durante la segunda y tercera semana de desarrollo; es la fuente de células sanguíneas entre la tercera y sexta semana, contiene las primeras células (células germinales primordiales) que posteriormente migraran hacia las gónadas en desarrollo, se diferencia de las células germinales primitivas y formaran los gametos; forma parte del intestino

(tubo

digestivo); amortigua los golpe y previene la deshidratación del embrión. 2.5. DESARROLLO DE LOS SINUSOIDES A los 9 días de fecundación, el blastocisto se ha introducido por completo en el endometrio. A medida que el sincitiotrofoblasto se expande, se desarrollan en su interior pequeños espacios denominados lagunas. En el día 12 estas lagunas aumentan de tamaño y forman estructuras mayores e interconestadas llamadas redes lacunares. Los capilares del endometrio en torno del embrión en desarrollo se dilatan y reciben el nombre de sinusoides. A medida que el sincitiotrofoblasto erosiona algunos de estos sinusoides y las glándulas endometriales, la sangre materna y las secreciones glandulares entra en las redes lacunares y fluye a través de estas. La sangre materna es una fuente de nutrientes, así como también sitio de eliminación de desechos embrionarios. 2.6. DESARROLLO DEL CELOMA EXTRAEMBRIONARIO Aproximadamente el 12° día después de la fecundación se desarrolla el mesodermo extramebrionario. Estas células mesodérmicas derivan del saco vitelino y forman una capa de tejido conectivo alrededor de la membrana amniótica

y el saco vitelino. Al poco tiempo, se desarrollan grandes

cavidades en el mesodermo extraembrionario, que luego se fusionan y dan lugar a una cavidad única denominada celoma extraembrionario.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

2.7. DESARROLLO DEL CORION El mesodermo extraembrionario, junto con las dos capas del trofoblasto (sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto), constituyen el corión. El corion rodea al embrión y más adelante, al feto. Por último se convertirá en la principal porción embrionaria de la placenta, el órgano que intercambia sustancias entre la madre y el feto. El corión protege el embrión y al feto de la respuesta inmunitaria por dos mecanismos:  Secreción de proteínas que bloquean los anticuerpos productores de la madre  Estimulación de producción de linfocitos T que suprimen la respuesta inmunitaria

normal en el útero. El corion produce también

gonadotropina coriónica humana (hCG), una hormona importante del embarazo. La capa interna del corion se fusiona luego con el amnios. Tras el desarrollo del corion, el celoma extraembrionario pasa a denominarse cavidad coriónica. A fines de la segunda semana de desarrollo, el disco embrionario bilaminar queda conectado con el trofoblasto por una banda de mesodermo extraembrionario denominado pedículo de fijación. El pedículo de fijación es el futo cordón umbilical. 3. TERCERA SEMANA DEL DESARROLLO La tercera semana significa el comienzo de un periodo de 6 semanas de rápido desarrollo y diferenciación del embrión. Durante la tercera semana se establecen las tres capas germinales primarias y se constituye la base para el desarrollo de los órganos entre las 4 y las 8 semanas 3.1. GASTRULACION El proceso más importante de la tercera semana del desarrollo es la gastrulación, la que ocurre quince días después de la fecundación. En este proceso, el disco embrionario bilaminar, compuesto por el epiblasto y el 65

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

hipoblasto, se transforma en un disco embrionario trilaminar constituido por el ectodermo, mesodermo y endodermo. Las capas germinativas primarias son los tejidos que a partir de los cuales derivaran diversos órganos de desarrollo durante el desarrollo. La gastrulación implica la reorganización y la migración de células del epiblasto. La primera evidencia de la gastrulación es la formación de la línea primitiva, un tenue surco en la cara dorsal del epiblasto, que se extiende desde la parte posterior hacia la parte anterior del embrión. La línea primitiva establece claramente los límites de los extremos cefálico y caudal del embrión, así como de los lados derecho e izquierdo. En el extremo cefálico de la línea primitiva un grupo pequeño de células del epiblasto forma una estructura cilíndrica denominado nódulo primitivo. Después de la formación de la línea primitiva, las células del epiblasto migran por debajo de esta y se desprenden del epiblasto en un proceso denominado invaginación. Una vez que las células se invaginaron, algunas de ellas desplazan al hipoblasto y dan origen al endodermo. Otras células permanecen entre el epiblasto y el endodermo recién formado y forman el mesodermo. Las células que permanecen en el epiblasto constituyen el ectodermo. El ectodermo y endodermo

son epitelios compuestos por

células estrechamente unidas. El mesodermo, por su parte, es un tejido mucho más laxo. A medida que se desarrolla el embrión, el endodermo se transforma en el revestimiento epitelial del tracto gastrointestinal, las vías respiratorias y otros órganos. El mesodermo dará origen a los músculos, hueso y otros tejidos conectivos y al peritoneo. Del ectodermo derivan la epidermis y el sistema nervioso. La hoja germinativa ectodérmica da origen a los órganos y estructuras que mantienen el contacto con el mundo exterior:  Sistema nervioso central  Sistema periférico

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

 Epitelio sensorial del oído, nariz y ojo  Piel inclusive el pelo y las uñas y  Además la hipófisis la glándula mamaria, las glándulas sudoríparas y el esmalte de los dientes La hoja germinativa mesodérmica tiene como componentes más importantes a los somitas los cuales dan origen a:  Tejido muscular  Cartílago y hueso  Tejido subcutáneo de la piel (todos ellos tejidos de sostén del organismo) Así mismo el mesodermo da origen a:  El sistema vascular, es decir al corazón, las arterias, venas, vasos linfáticos y todas las células sanguíneas linfáticas.  El sistema urogenital; riñones, gónadas y sus conductos ( con excepción de la vejiga ) y por ultimo  El bazo y las glándulas suprarrenales también son derivado del mesodermo La hoja germinativa endodérmica proporciona el revestimiento epitelial de:  El tracto gastrointestinal  El aparato respiratorio  La vejiga  La cavidad del tímpano  La trompa de Eustaquio Forman además el parénquima de:  Las amígdalas  La tiroides  Las paratiroides  El timo

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

 El hígado  Las páncreas Alrededor de 16 días después de la fecundación las células mesodérmicas del nódulo primitivo migran hacia el extremo cefálico del embrión y forman un tubo hueco celular en la línea media denominada placa notocordal. Entre los días 22 y 24, la placa notocordal se convierte en un cilindro solido de células

llamado notocorda. Esta estructura desempeña un papel

importante en la inducción, proceso en el cual un tejido especialización

muy

estimula la

de otro tejido adyacente. A menudo el tejido inductor

produce sustancias químicas que influyen sobre la respuesta del otro tejido. La notocorda induce a ciertas células mesodérmicas a desarrollarse en los cuerpos vertebrales. También forma los núcleos pulposos de los cartílagos intervertebrales. Durante la tercera semana de desarrollo aparecen dos depresiones tenues sobre la cara dorsal del embrión, al estructura cercana al extremo cefálico se denomina membrana bucofaríngea. Esta se rompe durante la cuarta semana de desarrollo y conecta la cavidad bucal con la faringe y el resto del tubo digestivo, la estructura próxima al extremo caudal del embrión se denomina membrana cloaca, que degenera en la séptima semana del desarrollo para forman el orificio externo del ano, de aparato urinario y reproductor. Cuando la membrana cloaca aparece, la pared del saco vitelino da origen a un pequeño divertículo en forma de saco vascularizado que se conoce como alantoides, al cual se extiende hacia el pedículo de fijación. La alantoides participa en el intercambio de gases y la eliminación de desechos. Como la placenta desempeña estas funciones, la alantoides no es una estructura tan importante. Sin embargo, durante el desarrollo temprano la alantoides participa en la formación de sangre y de los vasos sanguíneos, y está vinculado con el desarrollo de la vejiga urinaria.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

3.2. NEURULACIÓN Además de inducir en el mesodermo

el desarrollo de los cuerpos

vertebrales, la notocorda también induce, en el ectodermo que se halla por encima, la formación de la placa neural. Al final de la tercera semana, los bordes laterales de la placa neural se elevan y dan lugar al pliegue neural. La depresión central se denomina surco neural. Generalmente los pliegues neurales se aproximan entre y se fusionan convirtiendo a la placa neural en tubo neural. Esto ocurre primero en la mitad del embrión y luego progresa hacia los extremos cefálico y caudal. Las células del tubo neural darán origen al encéfalo y la medula espinal. El proceso por el cual se forman la placa, el pliegue y el tubo neural recibe el nombre de neurulación A medida que se forma en tubo neural, algunas de las células ectodérmicas de éste migran y forman varias capas celulares denominadas crestas neurales. Las células de las cretas neurales darán origen a los nervios craneales y espinales y a sus ganglios correspondientes, así como a los ganglios

del sistema nervioso autónomo, las meninges del cerebro y la

medula espinal, a la

medula suprarrenal y a varios componentes

esqueléticos y musculares de la cabeza. Alrededor de 4 semanas después de la fecundación, el extremo cefálico del tubo neural se divide en tres áreas dilatadas, denominadas vesículas encefálicas primarias; el prosencefalo (cerebro anterior), el mesencéfalo (cerebro medio) y el rombencefalo (cerebro posterior). A las 5 semanas, el prosencefalo

se divide en dos vesículas

encefálicas secundarias, el

telencéfalo y diencefalo, y a partir del rombencefalo se desarrollan también dos vesículas, el metencefalo y el mielencefalo. Las áreas del tubo neural adyacentes al mielencefalo dan origen a la medula espinal. 3.3. DESARROLLO DE LA SOMITAS A los 17 días después de la fecundación, el mesodermo adyacente al notocordio y tubo neural da origen a un par de columnas longitudinales 69

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

del mesodermo paraxial. El mesodermo lateral al mesodermo paraxial forma pares de masas cilíndricas llamadas mesodermo intermedio, y el mesodermo lateral al mesodermo intermedio está constituido por un par de láminas denominadas láminas del mesodermo lateral. Al poco tiempo el mesodermo paraxial se segmenta en una serie de estructuras pares de forma cubica llamadas somitas. A fines de la quinta semana ya existen de 42 a 44 pares de somitas. El número de somitas que se desarrollan en un periodo dado se puede correlacionar aproximadamente con al edad del embrión. Cada somita se diferencia

en tres regiones: miotoma, dermatoma y

esclerotoma. Los miotomas dan origen a los músculos esqueléticos del cuello, el tronco y los miembros; los dermatomas forman el tejido conectivo, incluida la dermis cutánea, y los extrecrotomas dan origen a las vértebras y las costillas. 3.4. DESARROLLO DEL CELOMA INTRAMEBRIONARIO Durante la tercera semana de desarrollo aparecen pequeños espacios en la lámina del mesodermo lateral. En poco tiempo estos espacios aumentan de tamaño y forman una cavidad llamada celoma intraembrionario. Esta cavidad divide a la lámina del mesodermo lateral en dos capas, mesodermo esplanico y mesodermo somatico. A partir del mesodermo esplanico se forma el corazón, la capa visceral del pericardio seroso, los vasos sanguíneos, el musculo liso y tejido conectivo de los órganos respiratorios y digestivos, así como la capa visceral de la serosas: peritoneo y pleura. El mesodermo somático da origen a los huesos, ligamentos y dermis de los miembros. De este tejido también deriva la capa parietal de las serosas: pleura, peritoneo y pericardio. 3.5. DESARROLLO DEL APARATO CIRCULATORIO A principios de la tercera semana, comienza la formación de los vasos sanguíneos en el mesodermo extramebrionario del saco vitelino, el pedículo de fijación y el corion, proceso denominado angiogénesis. El desarrollo 70

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

temprano de los vasos es necesario porque los nutrientes del saco vitelino y del huevo son insuficientes durante el rápido desarrollo embrionario. La angiogénesis se inicia cuando las células del mesodermo se diferencian en hemangioblastos estos a su vez de diferencia en angioblastos, los cuales se agrupan para formar conjuntos aislados de células, a los que se denomina islotes sanguíneos. En poco tiempo se forma espacios dentro de los islotes sanguíneos que constituyen la luz de los futuros vasos sanguíneos. Algunos angioblastos se disponen alrededor de cada espacio y dan lugar al endotelio y las túnicas de los vasos sanguíneos en desarrollo. A medida que los islotes sanguíneos crecen y se fusionan, dan origen a un sistema de vasos sanguíneos que se extiende a todo el embrión. Alrededor de tres semanas después de la fecundación, las células y el plasma sanguíneo comienzan a desarrollarse fuera del embrión a partir de hemangioblastos de vasos sanguíneos situados e la pared del saco vitelino, la alantoides y el corion. Estos luego se transformaran en células madres pluripotenciales que formaran las células sanguíneas. La producción de sangre dentro del embrión comienza en el hígado a las 5 semanas del desarrollo y continua más adelante en el bazo, la medula ósea y el timo desde las 12 semanas. El corazón se forma a partir del mesodermo esplanico del extremo cefálico del embrión entre los días 18 y 19 de desarrollo. A esta región de células mesodérmicas se la llama área cardiogénico. En respuesta a la inducción del endodermo suyacente, esas células mesodérmicas forman un par de tubos endocardicos, que luego se fusionan en un único corazón tubular primitivo. Afines de la tercera semana, el corazón primitivo o tubo cardiaco se incurva sobre sí mismo, adopta una forma de S y comienza a latir. Por último se une a los vasos sanguíneos de otras partes del embrión, el pedículo de fijación, el corion

y el saco vitelino para formar un aparato

cardiovascular primitivo.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

3.6. DESARROLLO DE LAS VELLOSIDADES CORIONICAS Y LA PLACENTA A final de la segunda semana comienzan a desarrollarse las vellosidades coriónicas, estas proyecciones en forma de dedo están constituidas por corion. Al finalizar la tercera semana se desarrollan capilares sanguíneos dentro de las vellosidades coriónicas, las cuales se conectan con el corazón embrionario por medio

de las arterias y vena umbilical. Como

consecuencias los vasos sanguíneos maternos y fetales están en estrecha proximidad pero no se unen y, en condiciones normales, la sangre que transporta no se mezcla. En su lugar el oxígeno y los nutrientes en la sangre de los espacios intervellosos maternos, los espacios entre las vellosidades coriónicas de difunden a través de las membranas celulares hacia los capilares de las vellosidades. Los productos de desecho, como el dióxido de carbono, hacen lo propio pero en dirección opuesta. La placentación es el proceso mediante el cual se forma la placenta, el sitio de intercambio de nutrientes y residuos metabólicos entre la madre y el feto. La placenta produce también hormonas que son necesarias para mantener el embarazo. La placenta es un órgano singular porque se desarrolla a partir de dos individuos distintos, el feto y la madre. A comienzo de la 12° semana pueden diferenciarse dos partes diferentes en la placenta:  La porción fetal, formada por las vellosidades coriónicas  La porción materna formada, constituida por la decidua basal del endometrio. cuando se halla completamente desarrollado tiene la forma aplanada 4. CUARTA SEMANA DE GESTACION El periodo comprendido entre las 4 y las 8 semanas del desarrollo es muy importante para el embrión ya que en esta etapa se forman los órganos

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

principales. El termino organogénesis designa la formación de los órganos y sistemas corporales. A fines de la octava semana comienzan a desarrollarse los principales sistemas del organismo, aunque la mayor parte de sus funciones son mínimas. La organogénesis requiere la presencia de vasos sanguíneos que aporten oxígeno y los nutrientes necesarios para los órganos en desarrollo. Sin embargo estudios recientes han

sugerido que los vasos sanguíneos son

importantes para la organogénesis mucho antes de que la sangre comience a fluir dentro de ellos. Aparentemente las células endoteliales de los vasos sanguíneos envían algún tipo de señal, para el desarrollo bien podría ser una sustancia secretada o una interacción directa entre células, necesaria para la organogénesis. Durante la cuarta semana después de la fecundación, el embrión sufre una serie de cambios drásticos en su forma

y su tamaño, llegando casi a triplicarse.

Básicamente mediante el proceso llamado plegamiento embrionario, un disco embrionario plano trilaminar de dos dimensiones se convierte en un cilindro tridimensional. El cilindro está constituido por el endodermo en el centro el ectodermo por fuera y mesodermo entre ambos, la principal causa de plegamiento embrionario es la diferencia en la velocidad de crecimiento de las diversas partes del embrión, especialmente le rápido crecimiento longitudinal del sistema nervioso (tubo neural). El plegamiento en el plano medio genera un pliegue cefálico y otro caudal; el plegamiento sobre el plano horizontal da como resultado dos pliegues laterales, como consecuencia de ambos plegamientos el embrión adopta la forma de una C. El plegamiento cefálico lleva al corazón y a la boca en desarrollo hacia sus posiciones futuras en el adulto, mientras que el plegamiento caudal desplaza el ano a su posición definitiva. Los plegamientos laterales, formados por los márgenes del disco embrionario trilaminar, se incurvan hacia adelante. A medida que los márgenes se desplazan hacia la línea media, los plegamientos laterales incorporan en el embrión la parte dorsal del saco vitelino como intestino

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

primitivo, el precursor del tubo digestivo. El intestino primitivo se diferencia en un intestino anterior, un intestino medio y un intestino posterior. Recuerde que la membrana bucofaríngea se localiza en el extremo cefálico del embrión y en la última parte del intestino posterior se expande en una cavidad denominado cloaca. Junto con el plegamiento embrionario, durante la cuarta semana se desarrollan los somitas y el tubo neural. Al mismo tiempo se forman varios arcos faríngeos a cada lado de la futura cabeza y cuello. Estos cinco pares de estructuras comienzan a hacer protusión sobre la superficie del embrión en el día 22 después de la fecundación. Cada arco faríngeo está constituido por un revestimiento externo de ectodermo, una cubierta interna de endodermo y una capa intermedia de mesodermo, los arcos faríngeos también albergan en su interior una arteria, un nervio craneal, cartílago y tejido muscular. En la superficie del embrión hay también una serie de surcos entre los arcos faríngeos a los que se denomina hendiduras branquiales o faríngeas. Simultáneamente con el desarrollo de los arcos y hendiduras faríngeas aparecen en el interior del embrión cuatro pares de bolsas branquiales. Las bolsas faríngeas

esta

delimitadas por endodermo, tiene una forma esferoidal y crecen a partir de la faringe primitiva, la parte más cefálica del intestino. En conjunto, los arcos, las hendiduras y las bolsas faríngeas dan origen a las estructuras de la cabeza y del cuello. El primer indicio del desarrollo del oído es un área engrosada de ectodermo, la placoda ótica, que puede distinguirse 22 días después de la fecundación. Los ojos comienzan también su desarrollo aproximadamente el día 22 y se evidencia como una zona engrosada del ectodermo la cual se denomina placoda del cristalino. A mitad de la curta semana comienzan a desarrollarse los miembros superiores. Surgen como prolongaciones mesodérmicas revestidas de ectodermo a las que se denomina esbozos de los miembros superiores. A fines de la cuarta semana se desarrollan los esbozos de los miembros inferiores. El corazón también forma

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

una proyección característica sobre la cara ventral del embrión que se denomina prominencia cardiaca. Cuando termina la cuarta semana el embrión presenta una cola característica. 5. QUINTA A OCTAVA SEMANA DEL DESARROLLO Durante la quinta semana se produce un rápido desarrollo

del encéfalo por lo cual el

crecimiento de la cabeza es considerable. Al final de la sexta semana la cabeza se hace aún más grande que el tronco, al tiempo que los miembros muestran un importante desarrollo. Además el cuello y el tronco comienzan

enderezarse y el corazón ya tiene las cuatro cavidades. En la séptima semana se diferencian varias regiones de las extremidades

y comienzan aparecer los dedos. A

comienzos de la octava semana, los dedos de las manos son cortos y están unidad por una membrana interdigital, al cola es más corta pero aun visible, los ojos están abiertos y pueden verse los pabellones auriculares. Cuando termina la octava semana, los dedos presentan su característica definitiva y las membranas que los unían desaparecieron mediante un proceso de apoptosis de sus células. Los parpados se juntan y pueden llegar a fusionarse, la cola desaparece y comienza la diferenciación de los genitales externos. El embrión ya tiene las características humanas evidentes. 6. PERIODO FETAL Durante el periodo fetal los tejidos y órganos que se desarrollan durante el periodo embrionario crecen y se diferencian. Solo unas pocas estructuras nuevas aparecen

durante esta etapa, pero el crecimiento del cuerpo es notable,

especialmente en la segunda mitad de la vida intrauterina. Al comienzo del periodo fetal la cabeza representa la mitad de la longitud del cuerpo. A fines de este periodo la cabeza corresponde solo a un cuarto de longitud total del cuerpo.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

Durante este mismo periodo las extremidades también aumentan de tamaño. El feto es menos vulnerable de lo que era durante el periodo embrionario a los efectos nocivos de las drogas las radiaciones y los microorganismos patógenos.

TERCERA SEMANA

FORMACION DEL SISTEMA NERVIOSO

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

UNIDAD TEMATICA IV DESARROLLO EMBRIONARIO El periodo embrionario se extiende desde la cuarta semana de desarrollo hasta la octava y es el lapso en el cual una de las tres hojas germinativas da origen a sus propios tejidos y sistemas orgánicos. Como consecuencia de la formación de órganos aparecen los caracteres principales del cuerpo. La hoja germinativa ectodérmica da origen a los órganos y estructuras que mantienen el contacto con el mundo exterior:  Sistema nervioso central  Sistema periférico  Epitelio sensorial del oído, nariz y ojo  Piel inclusive el pelo y las uñas y  Además la hipófisis la glándula mamaria, las glándulas sudoríparas y el esmalte de los dientes La hoja germinativa mesodérmica tiene como componentes más importantes a los somitas los cuales dan origen a:  Tejido muscular  Cartílago y hueso  Tejido subcutáneo de la piel (todos ellos tejidos de sostén del organismo) Así mismo el mesodermo da origen a:  El sistema vascular, es decir al corazón, las arterias, venas, vasos linfáticos y todas las células sanguíneas linfáticas.  El sistema urogenital; riñones, gónadas y sus conductos ( con excepción de la vejiga ) y por ultimo

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

 El bazo y las glándulas suprarrenales también son derivado del mesodermo La hoja germinativa endodérmica proporciona el revestimiento epitelial de:  El tracto gastrointestinal  El aparato respiratorio  La vejiga  La cavidad del tímpano  La trompa de Eustaquio Forman además el parénquima de:  Las amígdalas  La tiroides  Las paratiroides  El timo  El hígado  Las páncreas Cuarta semana de edad gestacional Al inicio de la cuarta semana el embrión es casi recto y los somitas producen elevaciones notables en la superficie. En este momento el tubo neural se forma cerca de la mitad del embrión pero está muy ancho en los neuropodos rostral y caudal. El primer y segundo pares de arcos branquiales son visibles y los primodios del oído internos son reconocibles. A mitad de la cuarta semana el embrión es cilíndrico y curvado debido al doblez en los planos medial y horizontal. En neuropodo se encierra en este momento y los primordios de las extremidades superiores aparecen como pequeñas dilataciones en la pared lateral del cuerpo, el corazón forma una prominencia evidente en la superficie ventral del embrión. La invaginación de los primordios del oído interno ha formado las fosas oticas.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

Hacia el final de la cuarta semana, el neuropodo caudal también se ha cerrado y el embrión tiene una apariencia de letra C. los primordios de las extremidades superiores tienen una apariencia de aleta y los primordios de la extremidad inferior aparecen como pequeñas dilataciones en la pared lateral del cuerpo. Finalmente se desarrollan cuatro pares de arcos braquiales y primordios del cristalino. Una cola atenuada es la característica prominente de los embriones hacia el final de la cuarta semana

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

Quinta semana de edad gestacional El crecimiento de la cabeza durante esta semana es evidente debido al rápido desarrollo del cerebro. Durante la parte temprana de

quinta

semana,

las

extremidades superiores tienen apariencia de pala. Los senos cervicales son ahora visibles, estas depresiones

resultan

del

crecimiento del segundo arco braquial sobre el tercero y cuarto par de arcos braquiales, La cara establece contacto con la prominencia cardiaca y el corazón produce los primeros esbozos Sexta semana de edad gestacional Las

extremidades

considerables

desarrollo

muestran regional

durante esta semana, en especial las extremidades superiores. Las regiones del codo y de la muñeca ya son identificables y la mano con apariencia de

pala

desarrollado

puente,

llamados rayos digitales que indican los futuros dedos, se debe tener en claro que el desarrollo de los miembros inferiores empieza cuatro a cinco días más tarde que el del superior

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

Al inicio de la sexta semana, las placas de los pies han aparecido y son reconocibles las regiones de los tobillos. Aparecen los primordios del meato auditivo externo. La cabeza tiende a ser mucho más grande que el tronco y se flexiona sobre la prominencia cardiaca. Los intestinos completan su formación es ingresan al abdomen por la porción proximal del cordón umbilical Séptima semana de edad gestacional

Se desarrollan las muescas entre los rayos digitales en las placas de la mano que definen en forma clara los futuros dedos. Los rayos digitales aparecen en los pies, el tamaño desproporcionado de la cabeza es ahora obvio. Hacia el final de la séptima semana, los miembros superiores se encuentran doblados en la región y el dedo gordo, pero están interconectados. En este tiempo. Aparecen muescas entre los rayos

digitales

los

pies en

desarrollo Octava semana de edad gestacional Las manos y los dedos se aproximan entre sí. Los dedos de las manos están libres y son más largos. Los dedos de los pies se distinguen pero están unidos por membranas.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

Los dedos de los pies son más largos y están libres Los parpados y pabellones auriculares están más desarrollados La cabeza se hace más redonda y muestra características humanas

Al final de la octava semana el embrión

tiene

características

humanas

incuestionables.

abdomen aun es saliente porque los intestinos están en la parte proximal del cordón umbilical. Los ojos están abiertos durante la mayor parte de la octava semana. Al término de esta, los parpados se acercan uno hacia el otro y pueden fusionarse, las orejas comienzan a tomar su apariencia final, pero aún están en la porción inferior de la cabeza, aunque los genitales externos han comenzado a diferenciarse, no son obvias las diferencias sexuales

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

UNIDAD TEMATICA V DESARROLLO FETAL Periodo que se extiende entre el comienzo de las novena semana hasta en nacimiento, se caracteriza por la maduración de los tejidos y órganos y el rápido crecimiento del cuerpo, Durante el tercero, cuarto y quinto mes el crecimiento es extraordinario, mientras que el incremento del peso es mayor durante los dos últimos meses de la gestación El periodo de crecimiento rápido en talla ocurre en la 10 y 28 semana, predomina la proliferación celular, mientras que el periodo de aumento de peso ocurre desde las 28 semanas hasta el final del embarazo predominando la hiperplasia celular Novena semana El cuello se desarrolla y el mentón se separa de la prominencia cardiaca, se encuentra flexionada hacia adelante en un ángulo de 22 grados Los parpados se encuentran y se fusionan. Los genitales externos comienzan a mostrar diferencias según el género del feto Decima semana La flexión del cuello es de 15 grados, los genitales externos ya están diferenciados según el género Aparecen las uñas y se forman los primordios de los dientes permanentes, los dientes caducos (de leche) están en una etapa precoz de desarrollo. Onceava semana La flexión del cuello es de 8 grados, se inicia a desarrollarse el puente de la nariz 89

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

Los riñones comienzan a segregar orina que pasa por el sistema urinario del feto hacia el líquido amniótico Doceava semana El feto tiene 7.5cm de longitud y pesa entre 14 y 28 gr, el cuello esta erguido y bien definido, La oreja comienza a formarse Cuatro meses La piel es delgada, translucida, la nariz está casi completamente formado, comienza a chuparse el dedo pulgar, los ojos se han desplazado hacia la parte frontal de la cara Aparece un fino vello en el cuero cabelludo denominado lanugo, las uñas comienza a formarse, aparecen los pliegues en la piel de la palma y la planta. La madre puede percibir los movimientos fetales ya que su peso es de aprox. 200gr y su talla de 25 cm, el latido cardiaco puede auscultarse por un estetoscopio. Cinco meses A nivel de la piel comienzan a depositarse una película grasosa denominado vermix gaseoso, aparecen las huellas digitales, el abdomen comienza a verse más abultado, se desarrollan las cejas y los parpados El feto ya puede ori y percibir con claridad los sonidos, los testículos del feto comienza a descender hacia el escroto, desarrolla la capacidad de almacenar información en la memoria y la de reaccionar ante estímulos aumentando la capacidad de sentir con la piel. Seis meses La piel se ve arrugada y de color roja, se oscurecen los vellos del lanugo, la función gastrointestinal está desarrollada para permitir al feto deglutir líquido amniótico e impulsar la materia no absorbida hasta el colon distal.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

Siete meses El feto tiene casi 40 cm de longitud y pesa cerca de 1.8 kg, los órganos internos están más completamente desarrollados. El cuerpo se ensancha y los parpados están bien desarrollados. Todo el aparato visual está completamente desarrollado, el feto puede ver. Los huesos están bien desarrollados pero aún son blandos y flexibles, el aparato respiratorio completa su formación a las 28 semanas, pero recién a partir de las 32 semanas secreta en condiciones óptimas el surfactante El cabello comienza a alargarse, la piel se torna totalmente arrugada, aparecen los surcos y circonvoluciones del cerebro Aparecen movimientos no coordinados, se aprecian signos de conducta intencional y es posible hacer algunas deducciones sobre el carácter, la madurez del sistema nervioso le permite controlar la función respiratoria y temperatura corporal. Ocho meses La piel es rosada y lisa, los ojos muestran ya el reflejo de las pupilas cuando son estimuladas por la luz. La uñas han desarrollado y se termina el proceso de maduración del pulmón, con la producción de surfactante. Aparece la capacidad de succión efectiva. El sistema nervioso está preparado para funcionar a través de una compleja red de células interconectadas que envían señales. Nueve meses El feto tiene entre 49 y 51 cm de longitud y pesa aproximadamente entre 2500 a3999 gr, el cabello es más denso y largo. La piel está cubierta de vermix gaseoso. El punto de unión del cordón umbilical está en el centro del abdomen, hay cerca de un litro de líquido amniótico y la placenta tiene un peso aproximado de 500 gr.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

La piel pierde la apariencia arrugada, ahora es más suave y lisa y finalmente los ojos son de un color azulado pero cambian de color después del nacimiento

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

UNIDAD TEMATICA VI MEMBRANAS FETALES Y LÍQUIDO AMNIOTICO Las dos membranas llamadas corion y amnios, empiezan a formarse en el momento de la implantación, el amnios la membrana interna, protege al embrión en desarrollo mediante una cavidad en la que el embrión/feto flota suspendido en líquido amniótico, el corion es la membrana externa que encierra al amnios en crecimiento. A medida que el feto crece, se expande hasta que el corion y el amnios se fusionan para convertirse en el saco amniótico “bolsa de las aguas”, el saco amniótico contiene al líquido amniótico 1. PLACENTA La placenta es un órgano feto materno sorprendente que consta de porciones maternales y fetales y permite el intercambio de sustancias transportadas por la corriente sanguínea de la madre y del embrión o feto

las funciones

placentarias son:  Protección  Nutrición (función de transporte)  Respiración  Eliminación  Producción de hormonas La formación de la placenta principia en la capa externa del blastocisto, donde se localizan las células trofoblasticas. Las cuales proliferan y desarrollan la vellosidades corionicas, que erosionan la decidua (revestimiento del útero), destruyen las glándulas, pero respetando los pequeños vasos sanguíneos, los vasos maternos se dilatan y forman huecos que se convierten en los espacios

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

intervellosos, las vellosidades corionicas flotan libremente en un estanque de sangre materno y se dividen varias veces para formar estructuras complejas arboriformes en las que cada vellosidad se ramifica algunas vellosidades se adhieren al tejido del endometrio materno( recubrimiento del útero), anclando así el cigoto( ovulo fecundado), la vellosidad placentaria puede compararse con las raíces de las plantas sumergidas en un tazón con agua en el que absorben las sustancias nutritivas del líquido que las rodea, la sangre materna circula con lentitud y cruza la membrana de las vellosidades para absorber nutrientes y oxígeno, además de eliminar desechos, la circulación útero placentaria comienza en fases iníciales, cerca de los 17 días posteriores de la concepción, a medida que la gestación avanza, los espacios intravellosos se agrandan y separan por un serie de particiones o segmentos, en la placenta madura hay 30 segmentos diferentes llamados cotiledones, la irrigan una cien arterias uterinas maternas que proporcionan suficiente sangre para el intercambio, el sistema circulatorio de la madre y del feto son independientes 1.1. FUNCIONES DE LA PLACENTA Función de transporte.-una de las funciones principales de la placenta es de transferir oxígeno y una gran variedad de principios nutritivos desde la madre al feto y, al contrario, transportar dióxido de carbono y otros productos del metabolismo desde el feto a la madre, la placenta presente diversos tipos de transporte:  Difusión simple: para el agua y la mayoría de electrolitos ( sodio, potasio, cloro, hierro, calcio, entre otros)  Difusión facilitada: para la glucosa  Difusión lenta: para los lípidos  Difusión activo: para aminoácidos, tiamina, vitamina B12, rifoflavina, vitamina C , vitamina A y vitaminas D,E,K  Pinocitosis: para anticuerpos

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

Función inmunológica.- las funciones inmunológicas de la placenta incluye proteger al feto de patógenos y prevenir el rechazo por el organismo de la madre. Por la placenta puede cruzar la mayor parte de los virus, algunas bacterias, además de contaminantes y fármacos, en general las células sanguíneas son demasiados grandes

como para cruzar la

membrana placentaria, excepto si hay fuga o rotura en cuyo caso podrían penetrar en la circulación fetal, o bien al revés (la sangre materna podría mezclarse con la sangre fetal) El flujo sanguíneo placentario puede reducirse en caso de constricción de las arterias uterinas a causa de alguna enfermedad de la madre, por lo tanto es importante vigilar que el útero se relaje entre una y otra contracción, el cambio de posición supina o recostado aumenta el flujo sanguíneo. Función endocrina.- las funciones endocrinas de la placenta son vitales para el feto al principio del embarazo se produce gonadotropina corionica humana (hCG) para estimular el cuerpo amarillo ovárico y garantizar la provisión continua de estrógeno y progesterona necesarios para mantener la gestación , si el cuerpo amarillo dejara de funcionar antes de la 11va semana de embarazo, ocurriría un aborto espontaneo , la placenta produce también lactogeno placentario humano (hPL), la cual estimula cambios en los procesos metabólicos de la madre , para que existe más proteína, glucosa y minerales disponibles para el feto Entre otras hormonas que secreta la placenta tenemos: corticotropina corionica humana, tirotrofina corionica humana, hormona útero trópica placentaria relaxina, entre otros. La placenta madura es un disco plano de 2.5cm de espesor que pesa unos 500gr y es de color rojo oscuro, debido principalmente, a la sangre de la madre que llena los espacios intervellosos, la superficie materna de la placenta se adhiere a la pared del útero y tiene apariencia rugosa, mientras

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio C茅sar Yupanqui Quispe

que la superficie que corresponde al feto es lisa y es la que se adhiere al cord贸n umbilical del feto.

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

2. LIQUIDO AMNIOTICO Origen: amnios y feto, se segrega y se reabsorbe continuamente. Los factores fetales puros como la deglución y micción o la respiración no parecen ser volumétricos fundamentalmente pero si se alteran podrán conducir, al cabo de varios días a modificaciones considerables en la cantidad de líquido amniótico. La mayor parte

del líquido amniótica se deriva

de la sangre materna,

posteriormente el feto contribuye al secretar orina Aspecto.- claro algo opaco grisáceo y amarillo con olor a esperma: reacción alcalina Volumen.- 500ml- 800ml en el momento del parto. Composición.- agua 98% solido2% Función.- se asegura la hidratación del feto facilita su movimiento lo protege de traumatismo externo impide los movimiento fetales sobre el útero en el parto concurre a la formación de la bolsa, lubrica el canal del parto y contribuye a la distribución regular de la fuerza uterina sobre el feto durante la contracción.

100

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

CORDON UMBILICAL El cordón umbilical es una proyección ovalada entre el amnios y el ectodermo embrionario. El anillo umbilical primitivo Se forma a la quinta semana denominándose pedículo de fijación. La

cavidad amniótica crece rápidamente a expensa de las vellosidades

corionicas, y el amnios comienza a envolver al pedículo de fijación y saco vitelino para formar el cordón umbilical primitivo (el cordón comprende el pedículo del saco vitelino y vasos umbilicales). Al final del tercer mes, el amnios se ha expandido de tal manera que se pone en contacto con el corion y se oblitera la cavidad corionica. Es habitual que el saco vitelino se retraiga y quede obliterado en forma gradual. En el nacimiento, el cordón umbilical tiene 2cm de diámetro y entre 50 y 60 cm de longitud. Es de aspecto tortuoso y presenta los llamados nudos falsos. Un cordón extremadamente largo puede rodear el cuello del feto, mientras que un cordón corto puede provocar dificultades durante el parto.

En condiciones normales se encuentra dos arterias y una vena en el cordón umbilical. Sin embargo en uno de cada 200 recién nacidos solo hay una arteria, y esos niños tiene una probabilidad de alrededor del 20% de presentar anomalías cardiacas y vasculares

101

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

102

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

CAPITULO II UNIDAD TEMATICA I CAMBIOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO Con el embarazo se producen

en el organismo

materno,

una serie de

modificaciones anatómicas y funcionales como respuesta a una adaptación y a mayor demanda metabólica impuestas por el feto. Durante la gravidez el estado general varía entre una y otra mujer dependiendo esto del grado de respuesta hacia la gestación. El conocimiento de estas modificaciones fisiológicas tienen singular importancia, porque

podría interpretarse erróneamente como

desviaciones

patológicas, para una mejor comprensión clasificaremos como:  Modificaciones locales.- aquellas que se evidencian en los órganos reproductivos y  Modificaciones generales.- aquellas que se manifiestan en el resto del organismo materno. 1.- MODIFICACIONES GENERALES 1.1. PIEL Y ANEXOS Pigmentación cutánea.- Aparecen en los primeros meses del embarazo y suelen desaparecer después del parto, aunque en algunos casos puede persistir mayor tiempo pero con menor intensidad. Obedecen al incremento de las hormona melanocitos estimulante (MSH), generalmente se ubican en la frente, alas de la nariz, labio superior, se denomina también cloasma gravídico o mascara del embarazo, es más acentuada en mujeres morenas que en rubias. La pigmentación también se da en las mamas alrededor del

103

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

pezón

constituyen una areola primaria y en su

periferia la areola

secundaria. En el abdomen la línea alba al pigmentarse se convierte en línea bruna. También se observa en la vulva y el ano. Las cicatrices se colorean de color castaño. Estrías gravídicas.- se presentan a partir del segundo trimestre y se forman debido a la hiperdistesion de la piel y al incremento de corticoides circulantes, se ubican en el abdomen, mamas y cadera. Las estrías nuevas son rojo-violáceas y las antiguas son pálidas y pigmentadas. Arañas vasculares.- Son diminutas raicillas rojizas que convergen hacia un núcleo central y parecen arañas, se deben al hiperestrogenismo gravídico y se reconocen cuando desaparecen al comprimirlas y reaparecen cuando cesa la compresión. Piel brillante y tenso.- Debido a edema y acumulo de grasa en el TCSC, hipertricosis (vello tipo lanugo en cara y vientre), hiperhidrosis vulvar, dermografismo transitorio e hipersecreción de glándulas sebáceas, esto revierte al tercer mes después del parto.

104

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

1.2. MAMAS A partir del segundo mes las mamas sufren hipertrofia y disminuyen de consistencia debido a la hiperplasia glandular, hay aumento de tejido adiposo y retención de líquidos, se observa la red de Haller (circulación venosa subcutánea aumentada). Los pezones se ponen más eréctiles y las areolas más evidentes, en las areolas primarias se observan los folículos de Montgomery (glándulas sebáceas hipertróficas que lubrican la piel, desde el primer trimestre se puede exprimir el calostro cuya presencia persiste hasta el cuarto día de puerperio, esto se debe a que los estrógenos estimulan el desarrollo de los conductos galactóforos mientras que la progesterona promueve la hiperplasia de los acinos mamarios. 1.3. TEMPERATURA BASAL Desde el comienzo del embarazo se registra un ligero ascenso térmico de 0.3 a 0.6 grados centígrados sobre la temperatura basal pre-ovulartoria, pero a partir de la semana 14 experimenta un descenso lento hasta alcanzar a la 20ava semana los valores pre-ovulatorios. La progesterona

es la

responsable de la hipertermia gravídica, pero los estrógenos actuarían anulando este efecto a partir del segundo trimestre. 1.4. AUMENTO DE PESO MATERNO Al final del embarazo la mujer aumenta su peso en 10- 12 kilos, los siguientes factores son los responsables del aumento de peso:  Feto

-----------3,000- 3.500 g

 Hipertrofia uterina

------------1,000 g

 Placenta y membranas

------------500- 600 g

 Líquido amniótico

----------- 1000- 1500 g

 Aumento de volumen sanguíneo  Agua y grasas retenidas  Aumento de volumen mamario

-------1,500 g

----------- 2,400 g ------ 800g

105

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

 Durante el primer trimestre el peso suele mantenerse o incluso disminuir (Por náuseas y vómitos) En el segundo trimestre el aumento promedio de peso es de 1,200 g/mes. En el tercer trimestre el aumento promedio de peso es de 1,500 g/mes (en las

dos últimas semanas

aumento de peso

es mínimo o

incluso puede disminuir debido al incremento de volumen urinario). Cabe mencionar que durante el tercer trimestre el aumento máximo de peso no puede exceder de 500 g/ semana, todo incremento superior se interpreta como una excesiva retención de líquidos (pre- eclampsia) 1.5. METABOLISMO HIDRICO. Al final del embarazo se han retenido unos 6,000 ml de agua (que representa al

50% del aumento total de peso materno), cuya distribución es la

siguiente:  Espacio intravascular ( plasma)

------------1,300ml

 Espacio intersticial

------------ 2,500ml



Tejidos nuevo del útero y mamas

 Feto, placenta y líquido amniótico

-----------700ml -----------1,500ml

1.6. METABOLISMO PROTEICO Hasta el final del embarazo se depositan un total de aproximadamente 1,000g de proteínas, que se distribuyen de la siguiente manera:  500g forman parte del feto y la placenta.

106

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

 500g se añaden a la sangre materna (para forman hemoglobina y proteína plasmáticas), el útero (en forma de proteínas plasmáticas, estructurales y contráctil) y a las mamas. Durante la gestación existe un balance nitrogenado positivo, pues las proteínas, aparte de utilizarse en la reparación de tejidos maternos, también se destinan a satisfacer las demandas aumentadas del embarazo. 1.7. METABOLISMO DE HIERRO Durante el embarazo disminuyen los niveles séricos de hierro, ya que sus necesidades exceden a las cantidades disponibles, hasta el final del embarazo se requieren unos 800mg de hierro:  300mg para cubrir las demandas del feto y la placenta  500mg que se añaden a la hemoglobina materna Durante la gestación excreta 0.5mg FE/día ( unos 200mg en todo el embarazo), entonces se puede concluir que aunque la ingesta de FE sea normal antes del embarazo, es necesario mencionar que los requerimientos durante la primera mitad de las gestación sean ligeros (gracias a las reservas, estas aumentan en la segunda mitad, siendo en término medio de 6- 7mg/día). Por lo tanto se considera valioso proporcionar SUPLEMENTO DE HIERRO a la gestante a partir del segundo trimestre, debiendo prolongarse a 1 o 2 meses después del parto, en especial si la lactancia es materna. La administración de hierro oral en forma de sulfato ferroso (500mg/día) o glicógeno ferroso (600mg/día) tomadas de manera regular a partir del segundo trimestre proporciona hierro suficiente para satisfacer la demanda del embarazo y para proteger cualquier reserva previa, la misma dosis es suficiente durante la lactancia.

107

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

1.8. REQUERIMIENTO DE ACIDO FOLICO Las gestantes que ingieren dieta apropiada no suelen requerir vitaminas extras. Sin embargo la ingesta de ácido fólico es a menudos apenas para cubrir las demandas del crecimiento fetal y de los tejidos maternos(los requerimientos aumentan de 50-300mg/día). 1.9. MODIFICACIONES HEMATOLOGICAS Volumen sanguíneo.- Aumenta hasta en un 45- 50%. La fracción que más aumenta es el plasma (70%) en relación al hematocrito (30%) este aumento desproporcional da origen a la hemodilución, de modo que el recuento de hematíes en sangre disminuya (anemia fisiológica del embarazo). El aumento de volemia no es uniforme a lo largo del embarazo empieza:  En el primer trimestre y  Se amplía con la mayor rapidez durante y segundo y tercer trimestre se eleva más lentamente (por lo tanto la descompensación de las gestantes cardiópatas ocurre mayormente durante el segundo trimestre). Hemoglobina (Hb).- Su concentración desciende hasta 11% hasta la semana 32-35, no obstante, las constantes corpusculares no evidencian cambios significativos. El hematocrito disminuye en forma paralela a la Hb, considerándose como límite mínimo 33% hacia la semana 34. Leucocitos.- Se produce una leucocitosis fisiológica con valores que oscilan entre 9-16.000/mm3 (promedio 11.000) debida principalmente al aumento de neutrofilos. Composición del plasma y suero.- Las proteínas séricas disminuyen, la fracción globulina aumenta ligeramente, mientras que la albumina disminuye significativamente, de modo que la relación albumina/ globulina (valor normal= 1.35) varia progresivamente hasta igualarse (1.0) o aun invertirse (hasta 0.8).

108

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

Los lípidos totales aumentan apreciablemente hasta la segunda mitad del embarazo, llegando a las 40 semanas a cifras de 1.000mg%( valor normal =700), en cambio el colesterol alcanza su máximo valor en la semana 30, con valores promedios de 300mg% que se mantiene hasta el parto (valor normal=200mg%) La glucemia en ayunas normalmente arroja un valor promedio de 70-110 mg% en cualquier momento del embarazo. Durante el embarazo puede agravarse o manifestarse la diabetes, esto se debe a que durante la gestación se produce una elevación de los niveles de progesterona, estrógeno y cortisol (hormonas de efecto diabetogeno), también aumenta la insulina, pero su acción es inhibida por el lactogeno placentario (hormona diabetogenica) y además, se produce una acelerada degradación de insulina por la insulinazas placentarias. Los factores de coagulación mayoritariamente aumentan, la concentración de fibrinógeno se eleva hasta en un 50% siendo sus valores al final del embarazo de 300- 600mg%. También aumentan los factores VII, VIII y X. el factor

II aumenta ligeramente, mientras que el factor

VIII esta

disminuido. El aumento de fibrinógeno se liga a una reducción de la actividad fibrinolitica, los tiempos

de coagulación no varían

significativamente, en cambio, la tasa de protrombina si aumenta. 1.10. SISTEMA ESQUELETICO Al avanzar la gestación el aumento de volumen del útero al centro de gravedad del cuerpo hacia delante, esto es compensado por una acentuación de la lordosis lumbar y por una ligera flexión de los miembros inferiores, lo cual regresa al centro de gravedad hacia

109

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

atrás, en consecuencia, la mujer echa la cabeza y tronco hacia atrás (actitud de orgullo de la embarazada). A nivel articular se reblandecen los ligamentos, esto facilita la adaptación pélvica al parto, a partir del quinto o sexto mes la acentuada movilidad de las articulación sacriliacas puede provocar intensos dolores con la marcha, que adquiere una característica peculiar de balanceo en los miembros superiores a causa de la deflexión del cuello (por compresión de nervios radial o cubital). 1.11. APARATO CARDIOVASCULAR El volumen cardiaco aumenta a partir de la semana 14, para estabilizarse en la semana 36, época en que se registra un aumento promedio de 75ml, un mes después del parto retorna a sus valores normales, el crecimiento uterino desplaza al corazón, cuya punta, al final del embarazo, se palpa en el cuarto espacio intercostal, por fuera de la línea mamilar izquierda. El volumen minuto alcanza a los 6L/min (valor normal previo al embarazo= 4.5 L/min) este aumento de 1.5L se registra en las primeras 10 semanas, manteniéndose hasta el término, dependiendo del aumento de la frecuencia cardiaca. Es frecuente auscultar soplos sistólicos eyectivos en cualquiera de los focos y un primer ruido desdoblado y reforzado. Entre las causas que originan estos soplos fisiológicos tenemos:  Acodadura de los grandes vasos( por el desplazamiento cardiaco)  Incremento de la turbulencia sanguínea (debido a la disminución de viscosidad de la sangre, a causa de la hemodilución, por el aumento de la velocidad circulatoria). La presión arterial (PA) usualmente no se altera en los primeros dos trimestres, pudiendo incluso disminuir en la primera mitad del embarazo de 5-10mmHg con respeto a los valores sistólicos y diastólicos, en los dos 110

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

últimos meses puede comprobarse un ligero aumento de la PA. Los límites máximos normales de PA son de 135/85 mmHg toda elevación superior debe considerarse anormal (riesgo de pre- eclampsia) también se considera patológico todo incremento de 30/20mmHg comparado con las cifras previas del embarazo, o los registrados en sus inicios. La presión venosa en la venas yugulares, brazos y aurícula derecha no se modifican en ningún momento. En cambio la presión venosa en los miembros inferiores sufre un progresivo y significativo aumento las causas son:  La compresión que ejerce el útero a partir de la semana 17 sobre las venas iliacas y VCI  La compresión que ejerce la cabeza fetal sobre las venas iliacas luego de la semana 32-34 

la compresión que sufre la VCI en el punto en que atraviesa el hiato diafragmático, por la torsión que sufre el hígado debido a la presión que sobre él ejerce el útero.



La obstrucción hidrodinámica producida en la CVI por la permanente salida de una mayor cantidad de sangre proveniente del útero.

Las varices son resultado del citado aumento de la presión venosa, aparecen o se agravan en la segunda mitad del embarazo y afecta a toda la región tributaria de las venas iliaca externa e hipogástrica: piernas, vulva pared abdominal y ano Los edemas resultan de la retención

hídrica y del aumento de la presión

venosa, por lo general estos edemas son insignificantes y se forman sobre todo en las extremidades inferiores (edema maleolar), vulva, pared abdominal, y más tarde en la cara y manos. El edema maleolar, para ser considerado fisiológico no debe pasar del nivel de los tobillos, cualquier edema de mayor magnitud debe inducir la sospecha de pre-eclampsia.

111

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

1.12. APARATO RESPIRATORIO Luego de la semana 20 se incrementa la ventilación alveolar, debido al aumento de volumen respiratorio minuto, lo cual está determinado por una elevación de volumen de aire corriente, sin modificarse la frecuencia respiratoria. La oferta

de oxigeno supera a la demanda y hay

una verdadera

hiperventilación que provoca una leve alcalosis al reducir la presión parcial de CO2 , este alcalosis respiratorio se compensa por una reducción moderada del bicarbonato plasmático, en consecuencia al final solo existe un ligero aumento del PH sanguíneo. En la gestante se evidencia un predominio de la respiración de tipo costal sobre la abdominal. 1.13. APARATO URINARIO Entre los cambios anatómicos se ve que la pelvis renal y los uréteres se dilatan, debido a la relajación

de la capa muscular (efecto de la

progesterona) y por la compresión mecánica: existe un hidroureter a predominio del lado derecho (la dextrorrotacion uterina comprime más a este nivel) y un leve hidroureter izquierdo (por la presión que ejerce el colon sigmoideo), esto conduce a un ligero aumento del tamaño renal (hidronefrosis) Hay un aumento de la frecuencia urinaria (polaquiuria) que a menudo se acompaña de nicturia, esto es particularmente frecuente cuando existe compresión sobre la vejiga, como ocurre en el primer trimestre (cuando el útero agrandado es aun intrapelvico) y en el último (cuando la cabeza fetal comprime la vejiga).

La relajación de la musculatura lisa, conjuntamente

con la compresión mecánica induce a estasis urinaria, por lo cual son comunes las infecciones urinarias. Entre los cambios funcionales se observa una aumento del flujo plasmático renal y del filtrado glomerular(FG), la elevación del FG ( que se incrementa

112

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

hasta un 50% en la segunda mitad del embarazo) aumenta la depuración de urea, ácido úrico y creatinina, al principio también aumenta el filtrado de agua y sodio, pero decae en forma progresiva , alcanzando valores por debajo de lo normal al final del embarazo. La reabsorción tubular de agua, sodio y glucosa aumentan, en general, la función renal es menor en decúbito dorsal y en posición de pie que en decúbito lateral, debido a la obstrucción uretral y de la vena cava que se produce en aquellas posiciones Finalmente en la orina hay un aumento de aminoácidos y la creatinina, disminuyen los cloruros, el nitrógeno no proteico y la urea puede haber una proteinuria. 1.14. APARATO DIGESTIVO La progesterona provoca relajación del musculo liso de todo el tracto digestivo, lo cual

es responsable mucho de los trastornos menores del

embarazo. El ardor (pirosis) se produce porque el esfínter del cardias esta relajado, permitiendo que los ácidos gástricos regurgiten hacia el esófago. Los tiempos de evacuación gástrica y el transito gastrointestinal se encuentran prolongados, aunque a un paso más lento de los alimentos favorece una absorción

más completa de los alimentos, predispone también al

estreñimiento. Aumenta el tono de la vesícula biliar y la bilis se torna más viscosa con tendencia a litiasis biliar. Los hábitos alimenticios sufren cambios cualitativos, aparecen deseos imperiosos de comer un determinado

alimento (alotriofagias, picas o

antojos). El apetito puede aumentar o incluso disminuir, especialmente al inicio del embarazo (época de vómitos) y sobre todo al final del embarazo (ansiedad o miedo al parto). Las náuseas matutinos

(pituitas), ocasionados

y los vómitos, sobre todo

por el desbalance hormonal, son

habituales al principio, para desaparecer espontáneamente luego de la duodécima semana de gestación. 113

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

1.15. SISTEMA ENDOCRINO Las glándulas tiroides, suprarrenales e hipófisis aumentan de tamaño durante el embarazo, la secreción de la mayoría de hormonas esta incrementado, sin embargo, existe duda sobre el aumento de la actividad tiroidea (aunque el metabolismo basal se eleva) El cuerpo lúteo del ovario produce progesterona y estrógeno hasta el final de la semana 12, momento en que la placenta toma sobre si esa función, de este modo, la placenta se convierte en la mayor y más activa de todas las glándulas endocrinas durante el embarazo. 2.- MODIFICACIONES LOCALES 2.1. OVARIOS Y TROMPA Los ovarios hipertrofian y aumentan su vascularización (las venas ováricas aumentan su diámetro de 0.9 a 3 cm, es posible encontrar reacción decidual en su superficie), la ovulación cesa y se suspende la maduración de nuevos folículos , en uno de los ovarios se hace patente el crecimiento del cuerpo lúteo gravídico, el cual produce progesterona hasta la semana 12, en que la placenta toma sobre si esa función , a partir de entonces , el cuerpo lúteo involuciona y se convierte en cuerpo albicans, la trompas hipertrofian por aumento de la irrigación , lo cual aumenta la laxitud. 2.2. MODIFICACIONES DEL CUERPO UTERINO El útero constituye

el órgano en el cual

se produce las principales

modificaciones del aparato genital: 2.2.1. Modificaciones anatómicas:  Agrandamiento uterino.- Es más acentuado en el fondo (no es simétrico), al final del embarazo el útero aumenta su peso una 25 veces y su capacidad una 500-100 veces. Durante las primeros 12

114

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

semanas de gestación el útero es todavía un órgano intrapelvico a partir de entonces puede palparse encima de la sínfisis púbica.  Cambios de forma.- el útero

cambia de forma

según va

aumentando el volumen: de periforme antes del embarazo se torna esférico a la octava semana y ovoide a partir de la semana 16.  Dextrorrotación uterina.- al elevarse el útero fuera de la pelvis, gira generalmente hacia la derecha, con lo cual dirige su borde izquierdo hacia delante. Se cree que este hecho es en gran medida resultado de la presencia del recto sigmoides en el lado izquierdo de la pelvis. 2.2.2. Modificaciones histológicas: El endometrio

engruesa, sus células

se agrandan y se tornan

poliédricas, con reducción de la relación núcleo/ citoplasma y con abúndate lípidos y glucógeno, los espacios intercelulares se acumula de líquido extravascular y el tejido se edematiza, estos cambios son llamados reacción decidual, en etapa inicial se circunscriben a la zona de implantación , pero pronto se extienden hacia todo el endometrio, hasta el orificio interno. El miometrio se hipertrofia principalmente por la acción de los estrógenos (al final de la gestación la fibras musculares aumentan unas 10 veces su longitud y 5 veces su espesor). 2.2.3. Modificaciones del istmo uterino: A partir de la semana 14 el istmo (zona de unión del cuerpo uterino con el cérvix) se adelgaza y se distiende para constituir el segmento inferior, el cual llega a medir al final del embarazo entre 9-10cm de largo en su cara anterior la cara posterior mide menos porque su crecimiento es frenada por los ligamentos uterosacros.

115

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

2.2.4. Modificaciones de la cérvix:  Cambios anatómicos.-

Se produce un reblandecimiento

cianosis cervical a menudo demostrable a la 4 semana (signo precoz de embarazo), esto se debe a una mayor vascularización y a la hipertrofia de las glándulas cervicales. La situación de la cérvix varia con el correr del embarazo, al principio se ubica en situación posterior mientras que en el preparto se centraliza. El orificio interno permanece cerrado, el externo es también cerrado en las nulíparas, pero no así en las multíparas, en quienes

esta

entreabierto y dehiscente.  Cambios histológicos.- En el trayecto cervical se forma el tapón mucoso (proveniente de las glándulas cervicales y de las células caliciformes), que actúan como barrera defensiva contra el ascenso de gérmenes hacia la cavidad uterina y que es eliminado al inicio del parto (signo prodrómico). Se presenta el fenómeno de ARIASSTELLA , consistente en mitosis anormal y pluriestratificacion del

epitelio glandular

e hipercromasia nuclear, estas

modificaciones obedecen a un aumento de la sensibilidad epitelial, quizá

condicionada

por

fenómenos

congestivos

inflamatorios,

sobre

influirán estimulan

cual

los estrógenos

(que

mitosis)

progesterona (que inhibe

la el

crecimiento y la maduración de las células epidermoides ) Se puede observar entropión

del epitelio endocervical (más

frecuente en el labio superior ) debido a que los cambios vaginales favorecen la aparición de colpitis, lo que genera descamación del

116

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

epitelio exocervical y

permite el crecimiento del epitelio

endocervical sobre la zona previamente lesionada. 2.3. MODIFICACIONES DE LA VAGINA Aumenta el aporte sanguíneo a este órgano, lo cual produce tres efectos:  El color violeta del revestimiento que se ve al examen con especulo (signo de chadwich)  El reblandecimiento de los tejidos para permitir una fácil distención durante el parto  El aumento de la secreción vaginal. Modificaciones químico- biológicos.-

La secreción vaginal aumenta

(flujo) y presenta aspecto blanco grumoso, su PH desciende a un valor entre 3.8 a 4 debido a la acentuada producción de ácido láctico. Modificaciones bacteriológicos.- los gérmenes varían en cada zona de la vagina, en el 1/3 inferior predomina los estreptococos y estafilococos, bacilos y otros gérmenes, y en su 2/3 superior los bacilos de Doderlein estos impiden en desarrollo de los gérmenes ubicados en el 2/3 inferior. En la vulva se hipertrofian los labios mayores, que adquieren un tiente cianótico y se reblandecen.

117

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

118

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

CAPITULO III UNIDAD TEMATICA I PROPEDEUTICA OBSTETRICA 6. TERMINOLOGIA DE GRAVIDEZ Y GESTACION 6.1. GRAVIDEZ.-Toda mujer que está embarazada:  Primigesta

: grávida por primera vez:

 Segundigesta

: grávida por segunda vez

 Multigesta

: grávida por tercera vez a más

 Gran multigesta

: grávida por sexta vez a más

Según la edad:  precoz  joven

: :

menor a 15 años entre 16- 18 años

 adulta

entre 19- 34 años

 años

entre 35 – 39 años

 muy añosa:

mayor de 40 años

6.2. PARIDAD.- Se dice que una mujer ha parido, cuando ha concebido por cualquier vía (vaginal o por cesárea) uno o más productos (vivos o muertos) que pesan 500 gramos o más o que posee más de 20 semanas de edad gestacional (un embarazo múltiple se consigna como una sola paridad), si el producto no alcanza este peso o edad gestacional se denomina aborto  Nulípara

: mujer que no ha parido nunca

 Primípara

: mujer que ha parido una vez

 Multípara

: mujer que ha parido 2 veces a más 119

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

 Gran multípara: mujer que ha parido 6 veces a más. 6.3. FORMULA OBSTETRICA

G:aPbcde G: Gravidez: a: Número total de embarazos, incluyendo abortos, molas hidatoformes y embarazos ectópicos.

P: Paridad: b: Número total de recién nacidos a término. c: Número total de recién nacidos prematuros d: Número total de abortos e: Número de hijos vivos actualmente. 6.4. CALCULO DE EDAD GESTACIONAL Desde el punto de vista obstétrico y según lo acordado por la OMS, la edad gestacional (EG o tiempo de amenorrea) se define como el tiempo transcurrido entre el días en que se inició el último periodo menstrual normal (dato conocido como fecha de ultima regla= FUR) y un momento dado del embarazo. La EG se expresa en semanas y puede ser calculado durante el embarazo de la siguiente manera: -Conociendo la FUR: se añaden 7 días a la FUR y a partir de entonces se cuenta el número de meses solares transcurridos hasta el momento. A continuación, se suman 1 semana más por cada 8 semanas -Conociendo la altura uterina (AU).- S e utiliza la regla de Mc Donald:

120

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

 AU (en cm) x 2/7 = EG en meses lunares.  AU (en cm) x 2/8 = EG en semanas. 6.5. DURACION DEL EMBARAZO La duración promedio del embarazo humano, contando desde la FUR, es de unos 280 días, equivalentes a 40 semanas, 10 meses lunares o 9 meses solares. 6.6. CALCULO DE FECHA PROBABLE DE PARTO -Regla de WAHL.- es la más empleada en nuestro medio, se suman 10 días a la FUR y se restan 3 meses. -Regla de NAEGELE.- Usado por la escuela anglosajona, se suman 7 días a la FUR y se resta 3 meses. Regla de PINARD.- Este autor suma 10 días a la fecha en que termino la última menstruación y resta 3 meses, actualmente está en desuso debido a la variabilidad en la duración de los periodos menstruales de una mujer a otra. 6.7. COLOCACION FETAL Es la disposición del feto con respecto a si mismo, al útero y a la pelvis materna la colocación del feto se refiere a: actitud, situación, presentación y posición fetal 6.7.1. ACTITUD O HÁBITO FETAL.- Es el término que indica la relación que guardan entre si las diversas partes del feto (cabeza, tronco y extremidades), se usa para expresar la forma como el feto se acomoda dentro de la cavidad uterina, en reposo, el feto adopta una actitud de flexión universal (cabeza flexionada sobre el pecho, miembros superiores flexionados y cruzados delante del tórax, muslos flexionados sobre el abdomen y piernas flexionadas sobre el muslo. En esta actitud, el feto adopta la forma de un ovoide, en el cual se pueden distinguir 2 polos (cefálico y podálico), el dorso y la superficie ventral (donde se ubica las extremidades), se llama ¨grandes 121

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

partes¨ del feto a los polos cefálico, podálico y tronco y ¨pequeñas partes¨ a las extremidades. 6.7.1. SITUACION FETAL.- Es la relación

existente entre el eje

longitudinal de la madre y el eje longitudinal del feto. Existen 3 situaciones posibles:  Situación longitudinal.- Cuando el eje longitudinal del feto coincide con el eje de la madre, observándose en un 99% de partos a término.  Situación transversal.- Cuando el eje longitudinal del feto corta en una ángulo recto al eje de la madre, esta situación se debe muchas veces a úteros corniformes Situación oblicua.-cuando el eje longitudinal del feto corta en un ángulo de 45 grados al eje de la madre, esta situación es transitoria, siempre se transforma en longitudinal o transverso durante el parto. Observándose en un 0.5% de casos

122

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

6.7.2. PRESENTACION FETAL.- Es la parte del feto que puesta en contacto con el estrecho superior de la pelvis materna, es suficientemente voluminosa como para ocuparlo por completo y determinar durante el parto un mecanismo de parto bien definido son:  Si la situación es longitudinal existen 2 presentaciones: - Presentación cefálica.- Es cuando el polo cefálico esta en relación con el estrecho superior de la pelvis materna, observándose en un 96% de casos - Presentación podálica (de nalga).- Es cuando el polo podálico esta en relación con el estrecho superior de la pelvis materna, observándose un 3.5% de casos  Si la situación es transversal u oblicua al parte que se presenta es el hombro, constituyendo la:  Presentación de hombro( acromial).- observándose en un 0.5% de casos

123

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

6.7.3. POSICION FETAL- Es la relación existente entre el dorso fetal y el flanco materno:  Si la situación es longitudinal la posición indica en que flanco materno se encuentra el dorso del feto, en este caso puede existir 2 posiciones: -posición izquierda.- Es cuando el dorso fetal esta en relación con el flanco materno izquierdo. Observándose en un 66% de casos. - posición derecha.- Es cuando el dorso fetal esta en relación con el flanco materno derecho, observándose en un 43% de casos  Si la situación es transversal u oblicua la posición indica en que flanco materno se encuentra la cabeza fetal ( posición, derecha o izquierda) 6.8. ENCAJAMIENTO O ENCLAVAMIENTO. Se dice que la presentación fetal esta encajado cuando su perímetro máximo ha transpuesto el anillo del estrecho superior pélvico y se encuentra al nivel de las espinas ciáticas:  En las presentaciones cefálicas la cabeza encaja en el momento en que su diámetro transverso máximo (diámetro biparietal) alcanza el nivel de las espinas ciáticas.  Las presentaciones podálicas encajan cuando su mayor diámetro transverso (diámetro bitrocantereo) alcanza el nivel de las espinas ciáticas. 6.9. MANIOBRAS DE LEOPOLD A partir de la

semana 26 de gestación (cuando el feto se encuentra lo

suficientemente desarrollado) es posible diferenciar sus diferentes partes mediante la palpación abdominal de la embarazada (maniobra de Leopold):

124

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

 El polo cefálico es redondo, regular, duro pequeño e irreductible, pelota bien si aún no está encajado y está separado del tronco por el surco del cuello.  El polo podálico es grande, reductible, menos regular, no pelotea y se continúa sin interrupción con el dorso.  La superficie dorsal es plana o ligeramente convexa, es lisa y resistente.  La superficie ventral es irregular y blanda por la presencia de las extremidades (pequeñas partes). -Primera maniobra.-El examinador se coloca al lado

derecho de la

gestante, dando frente a la cara de ella: - primero coloque el borde cubital de ambas manos sobre el fondo uterino tratando de abarcar por completo. -segundo

hunda

suavemente

firmemente los bordes cubitales de ambas manos en la pared abdominal, de modo que abarquen por completo el fondo uterino y evalué las características del fondo uterino y del polo fetal que lo ocupa. Con esta maniobra se aprecia la altura del fondo uterino y el polo fetal que lo ocupa -Segunda maniobra.- Se exploran los flancos maternos (cara lateral del útero)) para evaluar:

125

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

 La situación fetal  La posición fetal  La actitud fetal. Procedimiento.- Deslice lateralmente la cara palmar de una de las manos desde el fondo uterino hasta llegar al flanco correspondiente, en este punto, fije la mano y haga ligera presión hacia el flanco opuesto, con el fin de desplazar el feto para hacer la palpación. Continúe la maniobra llevando la otra mano hacia el inferior por las paredes laterales del útero hasta el hipogastrio del mismo lado palpando con la yema de los dedos los segmentos fetales, luego alterne el procedimiento en cada uno de los lados del abdomen Precise a qué lado del abdomen de la gestante se encuentra el dorso y las extremidades fetales, y con base a ello defina la posición fetal, finalmente cuando esta maniobra es difícil identificar el dorso fetal, se recurre a la maniobra de Budín, que consiste en hacer presión del fondo uterino hacia inferior con la mano menos hábil y palpar con la yema de los dedos de la mano más hábil en forma comparativa a ambos lados del abdomen. -Tercera maniobra.- Es útil

cuando la presentación

esta total o

parcialmente por encima del estrecho superior de la pelvis materna, se explora el hipogastrio materno (zona inferior del útero) para determinar:  El tipo de presentación  La altura de presentación  Si la presentación se desplaza se dice que está libre.  Si es posible movilizarla: la presentación puede estar fija o encajada.  El grado de deflexión cefálica ( si lo hubiera) Procedimiento.- Aplique la mano más hábil sobre el hipogastrio de la gestante, tratando de abarcar el polo fetal que se presenta, entre el dedo pulgar

126

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

por un lado y el resto de los dedos por otro lado. Esta palpación se hace suavemente para evitar que la embarazada contraiga el abdomen. Realice la palpación; para alcanzar la presentación, los dedos deben penetran lo más profundamente posible por encima de la sínfisis púbica. -Cuarta maniobra.- Solo es útil cuando la presentación ha penetrado en la cavidad pélvica, mirando hacia los pies de la paciente se colocan ambas manos lateralmente al polo inferior del útero, intentando si identificación, su finalidad es la misma que en la tercera maniobra. La determinación de la altura de presentación mediante el tacto vaginal es útil para valorar el progreso del parto. 6.10. ALTURA UTERINA Es un procedimiento muy confiable, útil para evaluar el crecimiento fetal intrauterino, en especial su retardo. El feto aumenta su tamaño con la edad gestacional y ese crecimiento se mide clínicamente por la medición de la altura uterina con una cinta métrica flexible e inextensible desde la pubis hasta el fondo uterino Procedimiento.- Se coloca el cero de la cinta sobre el borde superior del pubis con una mano, deslizando la cinta entre los dedos índice y medio de la otra mano, hasta alcanzar el fondo uterino con el borde cubital de esa mano 6.11. PONDERADO FETAL El peso fetal intrauterino aproximadamente (PF) puede ser calculada a partir de la AU (en cm) utilizando la REGLA DE JOHNSONS, que solo es útil cuando la presentación es cefálica. PF= (AU- n) x155=+-100gr

127

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

Donde n puede tomar dos valores: n: 11 si la presentación esta encajada n: 12 si la presentación aún no está encajada. 6.12. MOVIMIENTO FETALES Los

movimientos

pueden

ser

observados

muy precozmente

por

ultrasonografia y más tarde (segundo trimestre) son percibidos por la madre y luego palpados por un observador externo o registrados. La presencia de movimientos indica integridad del feto y de la capacidad de producir funciones complejas, una marcada disminución o el cese de los mismos pueden indicar problemas en salud o la muerte fetal. Pueden ser percibidos de diferentes maneras, como podemos visualizan en el presente cuadro:

Las maneras de verificar los movimientos fetales son: 6.12.1. Precepción materna.-Las gestantes perciben los movimientos fetales a edad variable según la agudeza y umbral individual para apreciarlos, la primípara lo hace entre las 18 y 20 semanas y la multípara algunas semanas antes. Primero son identificados como un ligero cosquilleo y luego, se hacen paulatinamente más intensos

128

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

Rutinariamente a partir de la 20 semanas, el prestador de salud deberá interrogar en la consulta prenatal sobre la percepción de movimiento fetales en la últimas 24 horas y si estos tienen una frecuencia normal El promedio horario de los movimientos fetales se estima de 10 movimientos en 12 horas o 4 movimientos en una hora 6.12.2. Palpación abdominal por un observador.- En condiciones normales, los movimientos fetales suelen percibirse a partir de la 20 semanas, con la gestante en decúbito lateral izquierdo y la mano del observado por sobre el abdomen durante algunos minutos, si no se perciben los movimientos después de unos minutos, puede estimularse externamente al feto moviéndolo a través de la pared abdominal materna, si se examina a la madre en decúbito dorsal, deberá evitarse confundir los movimiento fetales con el latido aórtico transmitido 6.12.3. Ecografía.-Los movimientos fetales pueden ser advertidos a partir de la séptima semana o incluso antes en exploraciones transvagianles, y a partir de la novena semana o antes en exploraciones transabdominales. 6.13. ACTIVIDAD CARDIACA FETAL La auscultación es un método de examen que permite escuchar la frecuencia cardiaca fetal (FCF) que viene hacer uno de los signos más importantes de la vitalidad fetal, se realiza a partir de las 24 semanas de embarazo con estetoscopio de pinard, La frecuencia de los latidos oscila en condiciones normales entre 120 a 160 latidos por minuto durante los espacios libres de contracciones, los latidos fetales pueden ser detectados de las siguientes maneras:

129

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

Detección de latidos cardiacos

6.13.1. Estetoscopio obstétrico.- Es un estetoscopio diseñado especial para el uso obstétrico que permite la auscultación de los latidos a partir de las 24 semanas de edad gestacional, en ocasiones especiales y en pacientes delgados desde las 20 semanas de gravidez, técnicos del CLAP (centro latinoamericano de penitaltologia) diseñaron un estetoscopio fetal en material plástico resistente, con excelente conducción del sonido al que se le incorporaron ilustraciones con el método de auscultación y la relación entre frecuencia cardiaca fetal.

130

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

Técnica

auscultación.-

Consiste

aplicar

estetoscopio

perpendicularmente sobre el foco de auscultación que corresponde al hombro fetal anterior, localizado previamente por palpación, para lo cual se requiere que la gestante se encuentre en decúbito dorsal, la transmisión hacia el estetoscopio La cabeza del examinador ejercerá una presión suave pero continua sobre el estetoscopio, la mano libre tomara el pulso de la madre a fin de diferenciar los latidos maternos de los latidos fetales 6.13.2. Efecto Doppler.- Existen en la actualidad equipos basados en el Doppler cuya sensibilidad es significativamente mayor que la brindad por el estetoscopio obstétrico, permite detectar edades más tempranas (12 semanas) a nivel supra púbico 6.13.3. Ecografía.- Los latidos cardiacos se pueden ver mediante ecografía dinámica a partir de las 5 a 6 semanas por vía transvaginal y de las 6 a 8 semanas por vía transabdominal 6.14. UTILIZACION DE ALGUNAS TECNOLOGIAS APROPIADAS El CLAP intenta poner al alcance a todos los profesionales de salud, tecnologías probadas, efectivas y de bajo costo para contribuir a la entrega de prestaciones de calidad 6.14.1. GESTOGRAMA.- Es un disco que gira sobre otro, al hacer coincidir la flecha roja con el primer día

de la FUM y buscando la fecha

correspondiente a al consulta, se encontrara la edad gestacional en semanas cumplidas, los valores al comparar están ubicados a la izquierda de la semana encontrada: percentil 90 y 10 de la altura uterina, percentiles 90 y 25 de

131

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

ganancia de peso materno y percentil 95 y 5 del perímetro abdominal fetal por ecografía. Además del cálculo de la edad gestacional (amenorrea), esta cara del gestograma permite la detección de casos:  Con restricción del crecimiento intrauterino  De macrosomia  De alteración de la duración del embarazo  Con contractilidad mayor que la correspondiente a la edad ( antes de las 37 semanas) Si se desconoce la FUM, el reverso del gestograma permite estimar la edad gestacional con un error conocido a partir de medidas ecográficas embriofetales, desde la semana 20 se presentan los valores de los percentiles 90 y 10 del peso fetal y del percentil 50 de la talla correspondiente a cada semana.

132

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

6.14.2. CINTA OBSTETRICA.- A la cinta métrica convencional se agregaron medidas de algunos parámetros seleccionados por confiables y precisos que permiten vigilar el crecimiento y vitalidad fetal, verificar la normalidad del incremento de peso materno, de la presión arterial y de la contractilidad uterina: permitiendo además conocer el peso fetal para una determinada edad gestacional

133

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

134

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

UNIDAD TEMATICA II DIAGNOSTICO DE EMBARAZO El diagnóstico del embarazo se basara en los clásicos signos de probabilidad y certeza, en el presente cuadro se resumen dichos signos y técnicas empleadas para su evaluación:

1. SIGNOS DE PROBABILIDAD 1.1. Amenorrea: Ante cualquier mujer en edad fértil, que presente un atraso en la aparición de su menstruación, se deberá pensar en una gravidez. 1.2. Modificaciones uterinas: La forma del útero se hace más globulosos, los fondos del saco vaginales se hacen convexos (signo de Noble-Budín) y la consistencia disminuye. 1.3. Gonadotropina corionica humana (hCG): La hCG puede detectarse apenas 8 días después de producida la fecundación (por lo tanto, aun antes que se perciba un retraso menstrual)

135

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

Existen test comerciales, rápidos sencillos y relativamente económicos para ser usados en el hogar. Suelen ser altamente sensibles, para mejorar su sensibilidad, se recomienda realizarlos con la primera orina de la mañana 2. SIGNOS DE CERTEZA 2.1. Sub unidad Beta de la hCG La sub unidad beta de la hCG, es detectable aun antes de la nidación y es exclusivamente producida por el sincitiotrofoblasto, con lo que se evitan las reacciones cruzadas con otras hormonas, constituye el método de diagnóstico de embarazo más precoz y sensible.

136

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

UNIDAD TEMATICA III ATENCION PRENATAL 1. DEFINICIÓN Es la vigilancia y evaluación integral de la gestante y el feto que realiza el profesional de salud destinada a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. Se debe considerar que todo embarazo es potencialmente de riesgo.

Atención prenatal reenfocada Son todas aquellas actividades basadas en la vigilancia y evaluación integral de la gestante y el feto para lograr el nacimiento de un/a recién nacido/a sano/a, sin

deterioro de la salud de la madre. Realizada en todos los establecimientos de salud por profesional calificado, debe iniciarse antes de las catorce semanas de gestación y recibir el paquete básico que permita la detección oportuna de signos de alarma y factores de riesgo para el manejo adecuado de las complicaciones que puedan presentarse tanto en la madre como el perinato. Considera como mínimo 6 atenciones durante el embarazo

137

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

2. OBJETIVOS:  Evaluar integralmente a la gestante y al feto e identificar la presencia de signos de alarma o enfermedades asociadas que requieran un tratamiento especializado para la referencia oportuna.  Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.  Preparar física y mentalmente a la gestante para el parto, así como realizar la estimulación prenatal al feto.  Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal.  Promover la adecuada nutrición.  Detectar el cáncer de cérvix uterino y la patología mamaria.  Detectar el VIH y la sífilis y dar tratamiento profiláctico en caso de seropositivo.  Detectar violencia y brindar apoyo.  Promover la salud reproductiva y la planificación familiar.  Prevenir el tétanos neonatal.  Promover la lactancia materna en la crianza del recién nacido.  Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional (plan de parto) con participación de la pareja y/o de la familia.  Promover la lactancia materna en la crianza del R.N.  Prevenir y/o tratar la anemia 3. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO:  Embarazo no deseado.  Embarazo en adolescente.  Gestante de más de 35 años.  Lugar de residencia lejana.  Pobreza.  Analfabetismo.  Paridad: nuliparidad o multiparidad.  Antecedentes patológicos de carácter general.  Antecedentes obstétricos patológicos.

138

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

4. CARACTERISTICAS: Para un eficiente control prenatal debe reunir las siguientes características o requisitos básicos:

4.1. Debe ser Precoz o Temprano.-Para que se cumpla esta condición es preciso que una mujer en edad fértil con vida sexual activa acuda al CPN en cuanto note la ausencia de su menstruación o en cuanto sospeche de un posible embarazo, pero casi como esto no se logra es aceptable como precoz cuando es la captación y el primer CPN se realiza antes de cumplir el primer trimestre.

4.2. Debe ser Periódico, continúo o frecuente.- La frecuencia de los CPN varía según los factores de riesgo obstétricos, pero actualmente toda mujer que esta embarazado es de alto riesgo, actualmente en el Perú

se viene estilando el

siguiente esquema:  Una atención mensual hasta las 32 semanas  Una atención quincenal entre las 33 y las 36 semanas  Una atención semanal desde las 37 semanas hasta el parto

NOTA: Se considera como mínimo que una gestante reciba 6 atenciones, distribuidas de la siguiente manera: 

Dos atenciones antes de las 22 semanas,



La tercera entre las 22 a 24 semanas,



La cuarta entre las 27 a 29 semanas,



La quinta entre las 33 a 35 semanas,



La sexta entre las 37 a 40 semanas.

4.3. Debe ser humanizado.- Es un carácter fundamental que hoy en día se viene promoviendo en la prestación de los servicios de salud y para cumplir con este requisito, el CPN debe ser con calidez y humanismo respetando en todo momento la vida y la dignidad humana en donde debe primar las buenas

139

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

relaciones interpersonales, un ambientes físico apropiado que mantenga la privacidad de la gestante, un adecuado sistema de información y seguimiento, entre otros

4.4. Debe ser completo/integral.-Los contenidos mínimos de control prenatal deben garantizar el cumplimiento efectivo de las acciones de fomento, prevención, protección y rehabilitación de la salud. En ese sentido la evaluación no solo debe enfocar el aspecto gineco- obstétrico sino hacer el examen general completo, englobando el aspecto físico, mental y social que abarque los riesgos potenciales, su entorno familiar y comunal

4.5. Debe ser extenso/ de amplia cobertura.-Para disminuir las tasas de morbi mortalidad materno perinatal, es preciso que el control prenatal se brinde a todas las embarazadas sin excepción, debe tener una cobertura total con el fin de mejorar la calidad de vida de las futuras generaciones

5. ACTIVIDADES 5.1. CPN en la primera consulta. Para el primer control debe conducir a la gestante preferentemente al establecimiento de salud, durante la primera consulta

prenatal debe

establecerse una empatía con la gestante, la pareja y la familia para que el interrogatorio facilite el logro de los objetivos

La primera atención binomio madre- hijo debe perseguir prioritariamente los siguientes objetivos:  Confirmar el embarazo y determinar la edad gestacional  Detectar precozmente cualquier factor de riesgo para su derivación o referencia oportuna al nivel correspondiente  Establecer e iniciar un plan de atención en función al riesgo obstétrico

140

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

Con este fin, se confeccionara una historia clínica en la que debe incluirse todo los datos y hallazgos encontrados producto de la entrevista, examen clínico, exámenes auxiliares entre otros

EL CONTROL PRENATAL DEBE INCLUIR LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES EN FORMA SECUENCIAL

ACTIVIDAD Y/O PROCEDIMIENTO

1). DATOS GENERALES: Identificar a la gestante

y registrar los datos

filiación,

nombre,

domicilio,

DNI,

edad, ocupación,

MATERIALES Y TECNICAS 

básicos de

realizara a través de una entrevista

procedencia, grado

Historia clínica, carnet perinatal se

dirigida

instrucción, estado civil, religión, nombre del padre del niño 2). ANTECEDENTES FAMILIARES: Datos



Historia clínica, carnet perinatal se

de los miembros de la familia o del cónyuge

realizara a través de una entrevista

sobre: alergias,

dirigida

embarazos

gemelares,

hipertensión arterial, tuberculosis, infertilidad, entre otros 3).

ANTECEDENTES

PERSONALES:



Prematuridad, bajo peso al nacer, aborto

Entrevista, interrogatorio, revisión de Historia clínica anterior

habitual, aborto recurrente, alcoholismo, alergias, asma bronquial, cardiopatías, cirugía pélvica- uterina, infecciones, hemorragia post parto, entre otros 4).

ANTECEDENTES

Indagar sobre

OBSTETRICOS:

la fecha del termino de



Entrevista, interrogatorio, revisión de Historia clínica anterior

embarazo anterior, si fue parto, aborto,

141

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

embarazo ectópico, embarazo molar, u otro, si fue aborto averiguar el tipo de aborto, así mismo indagar sobre: 

Número total de embarazos anteriores



Número total de partos y abortos



Número de partos vaginales y cesáreas



Número total de nacidos vivos



Número total de nacidos muertos



Número total de hijos actualmente vivos



Entre otros

5). CONTROL DE SIGNOS VITALES: Pulso,

Presión

Arterial,

Respiración



Equipo para control de P. A, Termómetro y reloj

Temperatura materna 6). ANTROPOMETRIA: Control de peso,



talla y perímetro braquial

Balanza de pie y tallimetro, el peso y la talla debe realizarse

descalzo y

con ropa mínima, siguiendo la técnica adecuada 7). INMUNIZACION: Verificar el esquema



de vacunación antitetánica

Verificar el estado de vacuna en el carnet de vacunación o el carnet perinatal, administrar la dosis de la vacuna

antitetánica

según

esquema y seguir el calendario de vacunación 8). EXAMEN CLINICO GENERAL: Se



Técnica: auscultación, palpación,

realiza un examen físico completo en sentido

percusión,

céfalo-caudal, es decir desde la cabeza a los

mensuración

pies,

resaltando

los

cambios

inspección

anatomo-

fisiológicos que origina el embarazo y todos

142

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

los hallazgos clínicos que se han de encontrar a lo largo de todo los segmentos corporales 

9).EXAMEN OBSTETRICO:

Usar la fórmula establecida luego



FUR



Calcular la edad gestacional



Para la FPP usar la regla establecida



Calcular la fecha probable de parto



Para la mensuración de la AU



Medición

confirmar con el gestograma

altura

utilizar la cinta obstétrica

uterina 

(mensuración) 

Determine la colocación fetal



Frecuencia cardiaca fetal



Movimientos fetales

Para la colocación fetal usar las maniobra de leopold



Para auscultar la FCF usar el estetoscopio de pinard, doppler, el foco máximo de auscultación es el cuadrante abdominal materno que coincide

con el hombro anterior

fetal 

10). EXAMEN GINECOLÓGICO:

Previa preparación psicológica e

Tacto vaginal: Durante el embarazo permite

higiene de los genitales externos,

confirmar la probabilidad del embarazo,

cálcese los guantes quirúrgico estéril

durante el último trimestre permite realizar la

y con la mano más diestra realice el

pelvimetria y la pelvigrafia, y durante el

tacto vaginal con la técnica correcta

trabajo de parto permite

manteniendo en todo momento el

borramiento,

dilatación,

apreciar el altura

pudor y la privacidad de la usuaria

presentación, variedad de posición , grado de descenso fetal

y diagnóstico de algunas

patologías del canal blando y óseo. Si la gestante tiene 36 semanas o más valorar la compatibilidad céfalo pélvica

Signo de Alarma: Secreción vaginal acuosa abundante,

hemorragia

vaginal,

cefalea



Durante todo el procedimiento que se realice en la gestante se debe

143

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

intensa, visión borrosa, zumbido de oídos,

buscar signos de alarma o factores de

náuseas y vómitos

riesgo desde el inicio hasta el final del

control

prenatal, esto

nos

permitirá tomar decisiones en forma oportuna 

11). EXÁMENES AUXILIARES: Solicite y evalué los exámenes

Perfil biofísico, hemograma, grupo sanguíneo, factor Rh, Hb. HIV, PAP. Orina, Glucosa, TORCH, Examen odontológico, colposcopia

12).DIAGNOSTICO:

precise

los



diagnósticos de la gestante  

Para precisar el diagnostico hacer uso de los antecedentes, examen

Primero en relación a su gravidez y

clínico general, examen gineco

edad gestacional

obstétrico y los resultados de

un segundo diagnostico con relación al

exámenes auxiliares

riesgo obstétrico y numero de control prenatal que le corresponde 

Un tercero se hubiera alguna patología concomitante

13).EDUCACIÓN SANITARIA: Desarrollar un programa



educativo, para evitar la

ignorancia, eliminar el temor e instruir a la gestante física y psicológicamente. Brindar

educación,

información

comunicación(I.E.C) acerca de: 

Desarrollo fisiológico del embarazo



Edad gestacional y FPP



Ganancia de peso materno y peso fetal

144

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe



Signos de alarma y factores de riesgo



Alimentación



Estilos de vida



Baño e higiene



Entre otros

14). CITA: Los controles serán:



La cita para el próximo control se



Mensual hasta las 32 semanas

programara con aceptación de la



Quincenal mayor de las 33 semanas

gestante previa indicación de la

hasta las 36 semanas

importancia del CPN



Semanas desde las 37 semanas de EG

5.2. En todas las consultas:  Evaluación integral.  Interrogar por signos y síntomas de alarma.  Controlar el aumento de peso materno, los signos vitales (especialmente presión arterial), reflejos y presencia de edemas.  Control del crecimiento fetal intrauterino mediante la vigilancia de la altura uterina.  Interpretación de exámenes auxiliares.  Evaluar edad gestacional.  Indicar suplemento de hierro con ácido fólico después de las 16semanas. 5.3. A partir de las 28 semanas:  Determinar la situación, posición, presentación fetal y número de fetos.  Control de latidos cardiacos fetales.  Interrogar sobre la presencia de movimientos fetales (desde l 20 semanas).  Iniciar estimulación prenatal desde las 12 semanas y preparación psicoprofiláctica del parto desde las 22 semanas.

145

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

5.4. A partir de las 35 semanas  Pelvimetría interna y valoración feto pélvica en primigrávidas.  Determinación del encajamiento fetal.  Reevaluación del estado general materno.  Actualizar exámenes auxiliares, según criterio médico.  Solicitar pruebas de bienestar fetal, según caso.  Solicitar riesgo quirúrgico y programar para cesárea electiva los casos necesarios. 6. INSTRUMENTO PARA LA RECOLECCION DE INFORMACION Y MANEJO EN LA ATENCION MATERNO-PERINATAL

La Historia Clínica Materna Perinatal (HCMP) es la base de toda atención de la salud materna perinatal. Siendo un documento de fácil llenado para cualquier personal de salud que realice atención obstétrica. Es importante recordar que la calidad de información y los datos que se obtengan al procesar la HCMP se basan en la coherencia y calidad de los datos que se registran, por lo que al momento que se usa esta historia debe recordar que:  No debe dejar ningún casillero en blanco, excepto en los casos que no tenga dicha información.  En los casos que el dato sea negativo sea siempre debe marcarlo, ya que e personal que ingresa los datos de la HCMP al computador, al observar los casilleros en blanco no llenara dicho dato al momento de digitar la historia.

146

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

147

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

148

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

149

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

150

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

7. ESQUEMA DE VACUNACION CON EL TOXOIDE TETANICO EN MUJER EN EDAD FERTIL

8. SUPLEMENTO VITAMINICO 8.1.Ácido fólico: Los requerimientos mínimos son de 400 microgramos diarios durante la gestación. 8.2. Suplemento de Hierro: Se debe administrar en forma profiláctica, a partir de las 16 semanas, a una dosis de 60 miligramos de hierro elemental. Recuerde que puede producir gastritis y estreñimiento; en estos casos se recomienda fraccionar la ingesta o tomar el suplemento después de la comida principal o antes de acostarse, el MINSA cuenta con suplementos de 60mg de Fe y 400 mg de ácido fólico 8.3. Administración para tratamiento de anemia Iniciar una vez confirmado el diagnostico, con el doble de la dosis indicada para la administración profiláctica y reevaluar la hemoglobina en 4 semanas; si se ha normalizado continuar con esta dosis por 3 meses y luego a dosis profiláctica hasta completar el puerperio. Se debe promover una dieta que tenga alimentos con un alto contenido de hierro (carnes, vísceras, huevo, leche, menestras, espinaca, alcachofa) y realizar las siguientes acciones imples y efectivas:

151

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe



Añadir una naranja o jugo de fruta u otra fuente de acido ascórbico a las comidas (consumir papaya, papas, col, zanahoria, coliflor con las comidas)



Restringir la ingestión de alimentos con cereales, alimentos ricos en fibras, el té, café y los mates, que disminuyen la absorción del hierro.



Se debe advertir a las madres gestantes que están tomando el suplemento de hierro que las deposiciones se pondrán oscuras por efecto del hierro, sin que esto signifique algún problema de salud



Las pastillas de suplemento de hierro deben guardarse en un frasco oscuro cerrado al que no le dé la luz

De no existir mejora, coordinar para evaluación especializada 9.

PRINCIPIOS

BASICOS

RELACION

CON

USO

MEDICACION DURANTE LA GESTACION  Debe evitarse dar cualquier medicación durante la gestación  En casos muy particulares y de ser imprescindible, podrá ser usada con un diagnostico apropiado y siguiendo los protocolos clínicos establecidos.

152

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

MANEJO DE MOLESTIAS PROPIAS DE LA GESTACION

153

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

10. SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA Su presencia obliga a acudir inmediatamente al establecimiento de salud para atención:  Náuseas y vómitos intensos o repetidos.  Disuria.  Fiebre.  Sangrado vía vaginal.  Desmayo o mareos.  Convulsiones.  Cefalea intensa o permanente.  Visión borrosa, escotomas y/o zumbido de oídos.  Aumento súbito de peso. Hinchazón de cara, manos y pies.  Pérdida vaginal de líquido amniótico.  Disminución o ausencia de movimientos fetales.  Ser objeto de violencia.  Contracciones uterinas antes de las 37 semanas de gestación. 11. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:  Complicaciones del embarazo.  Patología obstétrica o enfermedades intercurrentes (si se requiere estancia prolongada considerar alojamiento en casa de espera).  Violencia.  Trabajo de parto.  Accidentes y traumatismos.  Otras que determine el especialista.

154

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

Gestante atendida: Es toda gestante que recibe la primera atención y se encuentra registrada en el padrón nominal Ecografía obstétrica: procedimiento de ayuda diagnostica realizada a todas las gestantes para evaluar el desarrollo del feto y los órganos pélvicos de la mujer durante el embarazo. Una gestante debe contar con 02 resultados de ecografías (primer y tercer trimestre):  Primera: entre las 12°-14° semana de gestación  Segunda: entre la 27°-29° semana de gestación Gestante con examen de laboratorio completo (batería de la gestante): Es toda gestante que cuenta con resultados de exámenes de laboratorio completo en el 2 control prenatal en caso de EE.SS con FONB y en el 4 control prenatal en caso de EESS con FONP. Los exámenes de laboratorio es una atención especializada dirigida a gestantes para el descarte y diagnóstico de patologías; consignándose los siguientes exámenes:  Hemoglobina  Hematocrito  Grupo sanguíneo  Factor Rh  Glucosa  Examen completo de orina  RPR/VDRL  VIH (prueba rápida) Gestante protegida con suplemento: Es toda gestante que cumple con recibir 15º tabletas de sulfato ferroso (5 prescripciones de sulfato ferroso). La suplementación con sulfato ferroso se brinda con la finalidad de prevenir la anemia gestacional. Tratamiento que se da a partir de las 16 semanas de gestación 1 tableta diaria, teniendo 180 tabletas de sulfato ferroso (60mg) + Ácido Fólico (400 mcg)

155

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

Gestante tamizada: Es toda gestante que cuenta con una entrevista de Tamizaje VIF, en su primer o segundo control prenatal. Esta actividad tiene como objetivo identificar precoz y oportunamente algún tipo de maltrato familiar físico, sexual y psicológico por acción u omisión de sus familiares. El Tamizaje deberá ser aplicado por todo el personal de salud. Gestante con atención odontológica: Es un gestante que recibe 2 atenciones odontológicas durante el embarazo. La atención en salud bucal, Incluye un conjunto de procedimiento que tiene como objetivo disminuir la prevalencia de enfermedades bucodentales, que en caso de la mujer gestante se inician desde el momento de la afiliación, que se reconocen las siguientes atenciones:  Atención odontológica básica: Atención brindad por profesional odontológico en establecimiento del primer nivel que incluye: -

Examen odontológico: actividad que consiste en evaluar

las

estructuras bucales a fin de detectar tempranamente las patologías bucales (caries dentales), y realización de odontograma -

Examen

técnica de higiene y fisioterapia bucal: Actividad que

consiste en el uso correcto de la técnica de cepillado  Atención odontológica preventiva: Atenciones que se realizan por profesional odontológico en establecimiento del primer nivel de atención, que incluyen: -

Aplicación de flúor: Atención con flúor para inactivar la caries dental a nivel del esmalte

Aplicación de sellante: Atención con sellante para inactivar la caries dental a nivel de fosas y fisuras profundas

156

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

Gestante con visita domiciliaria: Actividad de salud dirigida a la persona y/o familia en su domicilio (gestante que recibe 5 visitas domiciliarias durante el embarazo). En toda visita familiar se realizaran las siguientes actividades:  Realizar el plan de parto: segunda y tercera entrevista con los familiares y con la comunidad  Consejería nutricional y/o verificación de la ingesta de suplementación de Hierro + Ácido Fólico  Verificación de los acuerdos establecidos en el control prenatal  Educación para el reconocimiento de signos de alarma durante el embarazo, parto y puerperio. Gestante controlada: Es toda gestante que cumple con recibir como mínimo 6 controles prenatales durante su gestación.

157

UNIDAD DIDACTICA: ATENCION EN SALUD MATERNA DOCENTE: Julio César Yupanqui Quispe

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA  MINISTERIO DE SALUD, Guía Práctica Clínica Para La Atención de Emergencias Obstétricas Según Capacidad Resolutiva, Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de Salud; 2007.  MINISTERIO DE SALUD, Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva, Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de Salud; 2004  CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA, Guías Para el Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido Focalizadas en APS, Organización Panamericana de Salud CLAP/SMR, 2011  NETTER, Frank, Obstetricia, Ginecología y Salud de la Mujer, Masson SAC, Travesera de Cracia, Barcelona, España, 2005  HUARACA ROJAS, Héctor, Enfermería en Salud de la Mujer I, Departamento Académico de Enfermería-UNSCH, 2011. pp. 12-60  F. GARY CUNNINGHAM, et al, Obstetricia de Williams, Tomo I y II, vigésimo segunda edición, interamericana editores, México, 2005.  GUYTON, MD, Arthur, Tratado de fisiología médica, décima edición, Mc Graw Hill, Filadelfia, USA, 2000.  FIGUEROA LA TORRE, Diana, Ginecología, Manual de ginecología, Cuarta edición, editora nueva facultad, Lima, Perú 2007  MEDILLUST, Atlas del cuerpo humano, primera edición, Ars XXI, Barcelona. España, 2007  J. TORTORA, Gerard. DERRICKSON, Bryan. Principios de anatomía y fisiología, 11°edicion, editorial medica panamericana, México, 2011  INSTITUTO DE CIENCIAS Y HUMANIDADES, Anatomía y fisiología humanas, editorial lumbreras editores, Perú, 2010.  DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA, www.dge.gob.pe/

158