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La convención que se ha adoptado universalmente para denotar el número de células endoteliales en la córnea humana es presentar la densidad de células endoteliales, expresada como el número de células por milímetro cuadrado. En el ojo normal, la densidad de células endoteliales disminuye de aproximadamente 4.400 células/mm2 al nacer a 2.200 células/mm2 a los 80 años. Obviamente, cualquier cambio en la densidad celular que se piense atribuir al uso de lentes de contacto debe considerarse en el contexto de este cambio normal de la edad.

Figura 3.

Signos y síntomas

Los primeros autores, que utilizaron diferentes metodologías experimentales, observaron diversos grados de polimorfismo endotelial en los usuarios de lentes de contacto por mucho tiempo en años y horas al día, pero no encontraron pruebas de una pérdida de células endoteliales.

Sin embargo, estudios posteriores han cuestionado esta idea. Dada et al. examinaron los efectos del uso diario a largo tiempo (en años) de lentes de PMMA en el endotelio corneal de ocho pacientes a los que se les habían prescrito lentes en un solo ojo. Se observó una reducción significativa de la densidad celular en los ojos que llevaban los lentes.

MacRae et al. examinaron a 162 usuarios de lentes de contacto de PMMA y a controles emparejados por edad; 81 sujetos habían llevado lentes de contacto durante más de 20 años. Estos autores descubrieron que, aunque la densidad celular endotelial media en el grupo de usuarios de lentes de PMMA no era diferente de la de los controles, un porcentaje significativamente mayor de usuarios de lentes (11%, 9 de 81 pacientes) tenía densidades celulares inferiores a 2.000 células/mm2 en comparación con los controles (2.5%, 2 de 81 pacientes). Es decir, estos autores observaron un subgrupo de usuarios de lentes de contacto de PMMA que eran más susceptibles de sufrir una reducción de las densidades celulares endoteliales con el uso de lentes de contacto por mucho tiempo, en años y horas al día.

Setala et al. realizaron observaciones similares a las de MacRae et al. Estos autores utilizaron un microscopio especular para examinar los endotelios de 101 sujetos con lentes de contacto blandas y de PMMA con una experiencia de uso de 10 años o más, y 50 sujetos de control emparejados. La densidad media de las células endoteliales de la córnea de los usuarios de lentes (2.846 células/mm2) fue significativamente inferior a la de los ojos de control (2.940 células/mm2).

La densidad celular endotelial media de los ojos expuestos al uso de lentes durante más de 25 años (30 ojos) fue de 2.575 células/mm2 , y se observaron densidades muy bajas (<2.000 células/mm2) en 16 ojos del grupo de usuarios de lentes (8%). Se observaron densidades celulares inferiores a 2.500 células/mm2 en un total de 41 ojos (20%) del grupo de usuarios de lentes, mientras que en el grupo de control (100 ojos) todos los sujetos, excepto uno, tenían una densidad celular de más de 2.500 células/mm2 en ambos ojos.

McMahon et al. informaron que un grupo de 16 usuarios de lentes de PMMA por varios años, tenía una densidad celular endotelial (2.147 células/mm2) que era significativamente inferior a la de un grupo de control emparejado de no usuarios de lentes (2.865 células/mm2). Hollingsworth y Efron informaron que la densidad de células endoteliales no se veía afectada por el uso de lentes rígidas permeables al gas (p = 0,36).

Lee et al. estudiaron el efecto de la duración de los periodos de uso de lentes de contacto blandas sobre la densidad celular endotelial. Estos autores dividieron a 90 usuarios de lentes de contacto blandas en tres grupos iguales: usuarios a corto plazo (<5 años de uso de lentes), usuarios a medio plazo (6-10 años de uso de lentes) y usuarios a largo plazo (>10 años de uso de lentes). Se incluyeron 30 usuarios de lentes de contacto como controles. Todos los ojos se examinaron con un microscopio especular. Los autores descubrieron que el uso de lentes de contacto blandos se correlacionaba

significativamente con la disminución de la densidad de las células endoteliales de la córnea con el paso del tiempo.

Suzuki y Okamura informaron que el área media de las células endoteliales aumentó sólo un 3% (es decir, la densidad de las células endoteliales disminuyó) entre 78 pacientes que llevaban lentes de contacto blandos desechables. Chang et al. no lograron detectar un cambio en la densidad celular endotelial en 76 usuarios de lentes blandos diarios que llevaban al menos 5 años usando lentes.

Doughty et al. examinaron los endotelios de 18 pacientes que habían llevado lentes de hidrogel durante 5.5 años (rango de 3 a 9 años). A los pacientes se les adaptaron lentes de hidrogel de silicona (Focus Night and Day) para su uso continuo durante 30 días y noches y se evaluaron inmediatamente antes y 6 meses después de la adaptación, con un cambio de lentes cada 30 días. El área media de células endoteliales aumentó ligeramente de 358 a 363 μm2 (p = 0,701), lo que indica una menor densidad celular.

Sanchis-Gimeno et al. estudiaron las diferencias en la densidad de las células endoteliales en una pareja de gemelas monocigóticas de 31 años; una de ellas había usado lentes de contacto durante los últimos 15 años y la otra nunca había usado lentes de contacto. Se encontraron densidades de células endoteliales corneales centrales más bajas en ambos ojos de la gemela monocigótica usuaria de lentes de contacto.

Ninguno de los estudios mencionados anteriormente informó sobre los efectos adversos de la densidad celular endotelial alterada en los usuarios de lentes de contacto.

Leem et al. descubrieron que la densidad celular endotelial central era menor en los sujetos diabéticos frente a los sujetos de control no diabéticos. También observaron densidades celulares endoteliales centrales inferiores en los usuarios de lentes de contacto diabéticos frente a los no diabéticos. Estos datos sugieren que la diabetes agrava la pérdida de células endoteliales. Sin embargo, O’Donnell y Efron descubrieron que las características de las células endoteliales eran similares en un grupo de sujetos diabéticos (tipo 1, N = 26; tipo 2, N = 4) que llevaban lentes de contacto blandas frente a un grupo de sujetos de control no diabéticos emparejados por edad que también llevaban lentes de contacto (p > 0,05).

Patología

Quizá una primera interpretación de la reducción de la densidad de células endoteliales sea que hay menos células en la superficie corneal posterior, debido a que las células sufren apoptosis o se desprenden de algún modo. Se sabe que la cirugía intraocular puede provocar el desprendimiento de las células endoteliales como resultado de un traumatismo directo en el endotelio, pero este efecto no podría estar ocurriendo con los lentes blandos.

Una posible explicación de la aparente pérdida de células endoteliales inducida por los lentes de contacto ha sido aportada por Wiffen y otros, quienes compararon las densidades de las células endoteliales de la córnea central y periférica en sujetos normales y en usuarios de lentes de contacto por varios años. En concreto, se midió la densidad de células endoteliales mediante microscopía especular de contacto en el centro de la córnea y en la periferia temporal de ambos ojos de 43 usuarios de lentes de contacto y en 84 sujetos normales que nunca habían usado lentes de contacto. Este último grupo incluía 43 controles de edad y sexo similares a los usuarios de lentes de contacto. La densidad celular central (2.723 ± 366 células/mm2) fue significativamente mayor que la densidad celular periférica (2.646 ± 394 células/mm2) en el grupo normal, pero no en el grupo de usuarios de lentes de contacto (2.855 ± 428 células/mm2 centrales; 2.844 ± 494 células/mm2 periféricas). Basándose en sus resultados, Wiffen et al. sugirieron que el uso de lentes de contacto provoca una leve redistribución de las células endoteliales de la córnea central a la periférica.

Esta observación de Wiffen et al. sobre la redistribución de las células del centro a la periferia de la córnea podría explicar la aparente pérdida de células que se ha informado en otros lugares. Invariablemente, quienes han informado de la pérdida de células endoteliales inducida por la lente sólo habrían examinado el endotelio corneal central y no habrían sido conscientes de ningún aumento de la densidad celular en la periferia media de la córnea debido a la redistribución de las células endoteliales. Es decir, aunque no hay una pérdida real de células endoteliales, sí hay una reducción de la densidad de células endoteliales en la región central de la córnea, que se ve contrarrestada por un aumento proporcional de la densidad celular en la periferia media

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de la córnea (que otros investigadores han ignorado inadvertidamente). Por lo tanto, la población global de células endoteliales de la córnea no se ve afectada por el uso de lentes de contacto.

Dado que no se observan huecos entre las células en los endotelios con densidades celulares reducidas, la redistribución celular debe implicar una dispersión y quizás un adelgazamiento de las células centrales, y un “amontonamiento” de las células más periféricas.

La teoría de Wiffen et al. ha sido confirmada posteriormente por Doughty y Aakre, que observaron una densidad media de células endoteliales centrales y medio-periféricas de 2.747 y 2.954 células/mm2, respectivamente, entre 104 usuarios de lentes de contacto miopes. Observaron una relación neta de densidad celular endotelial medio-periférica de 1.0768: 1 (p < 0.001).

Esta proporción se correlacionó con los años de uso de los lentes de contacto blandos, y un análisis de regresión lineal indicó un efecto modesto pero estadísticamente significativo (p = 0.008).

Efron et al. no encontraron pruebas de un cambio en la densidad de las células endoteliales en un grupo de pacientes que habían sufrido recientemente un evento infiltrativo corneal asociado a los lentes de contacto.

Etiología

La razón por la que las células endoteliales se redistribuyen aparentemente del centro a la periferia de la córnea no está clara. Puede representar alguna forma de adaptación fisiológica al uso de lentes. Wiffen et al. sugieren que la hipoxia inducida por el lente central puede ser la causa. Si este fenómeno está relacionado con el polimegatismo inducido por las lentes de contacto, la acidosis corneal, que se considera responsable de ese efecto, también puede desempeñar un papel en la redistribución de las células endoteliales.

Observación y clasificación

El endotelio corneal puede observarse por reflexión especular utilizando diversos instrumentos, como microscopios especulares de contacto o sin contacto, microscopios confocales o biomicroscopios de lámpara de hendidura. Para observar el endotelio mediante el biomicroscopio de lámpara de hendidura, debe utilizarse un aumento de al menos 40X y el ángulo entre los sistemas de iluminación y observación debe ser simétrico respecto a un plano que se extienda normalmente desde la córnea y que normalmente estará entre 75° y 90°. El mosaico endotelial puede verse junto a un reflejo brillante de la superficie corneal. Con esta técnica, sólo se visualiza el endotelio nasal o temporal medioperiférico; esto no supone un problema si se observa la misma zona aproximada cada vez con fines comparativos (por ejemplo, para evaluar cambios en un paciente a lo largo del tiempo).

La observación de las células endoteliales individuales se encuentra en el límite de la resolución cuando se utiliza un biomicroscopio de lámpara de hendidura con el típico aumento máximo de 40X. Incluso con la ayuda de un retículo ocular graduado o una escala de clasificación de referencia, la densidad de las células endoteliales es difícil de estimar, y a menudo imposible de determinar en presencia de un movimiento ocular involuntario normal.

El endotelio puede examinarse eficazmente en la clínica con la ayuda de un microscopio especular automático sin contacto. Dichos instrumentos incorporan una sofisticada tecnología de captura de imágenes de video digital y de análisis de imágenes por ordenador. Por ejemplo, el microscopio especular Topcon SP3000P lleva incorporado un software que calcula (en unos 17 segundos) el tamaño celular mínimo, máximo y medio, la densidad celular, la desviación estándar, el coeficiente de variación del tamaño celular y la proporción celular hexagonal.

Los microscopios confocales modernos también vienen equipados con un software de análisis endotelial automatizado (figura 4). Se captura y digitaliza una imagen adecuada del endotelio.

A continuación, se define una región de interés interponiendo electrónicamente un borde cuadrado en la imagen mostrada en la pantalla del ordenador. La imagen se realza automáticamente para hacer más nítidos los bordes de las células y éstas se trazan automáticamente.

Figura 4. Imagen cortesía de Nidek a través de su agente DFV Australia. Interfaz de gel: Cono objetivo de Inmersión ocular.

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Se pueden calcular y presentar gráficamente diversos parámetros.

Gestión

Los estudios sobre los cambios en la densidad de células endoteliales en respuesta a la cirugía oftálmica sugieren que se requiere un límite inferior de 400 a 700 células/mm2 para el mantenimiento de la salud y la transparencia de la córnea; por debajo de este valor, el endotelio se descompensará y la córnea se volverá edematosa.

Estas densidades celulares endoteliales tan bajas rara vez se observan, o nunca, entre los usuarios de lentes de contacto. Por ejemplo, sólo el 11% y el 8% de los usuarios de lentes de contacto por varios años examinados por MacRae et al. y Setala et al., respectivamente, tenían densidades de células endoteliales inferiores a 2.000 células/mm2 .

Partiendo de la base de que una densidad celular endotelial reducida en la córnea central es el resultado de una leve redistribución celular y no de una pérdida real de células, es posible que no sea necesario tratar este fenómeno. Por otro lado, puede adoptarse un enfoque más conservador, según el cual se asume que cualquier cambio inducido por una influencia externa, como el uso de lentes de contacto, es potencialmente adverso, y deben adoptarse medidas preventivas o correctivas. De acuerdo con este razonamiento, se podría adoptar cualquier medida para minimizar los efectos fisiológicos conocidos del uso de lentes, como la adaptación de lentes con una transmisibilidad de oxígeno superior o lentes que tengan un impacto físico reducido en el ojo.

Pronóstico

En la literatura no hay información sobre la recuperación de la redistribución de las células endoteliales centrales inducida por los lentes. Sin embargo, Wiffen et al. creen que dicha redistribución puede revertirse cuando se interrumpe el uso de las lentes de contacto. Basan esta creencia en estudios que midieron la densidad celular central y periférica en pacientes que interrumpieron el uso de lentes de contacto junto con la queratectomía fotorrefractiva con láser excimer. En ambos estudios se observó un aumento significativo de la densidad celular central y una disminución significativa de la densidad celular periférica. Otra investigación mostró un aumento de la densidad celular central después de la queratomileusis in situ con láser excimer en los usuarios de lentes de contacto, pero no en los pacientes que no habían usado lentes de contacto. Estas observaciones sugieren que el pronóstico de recuperación de la redistribución de las células endoteliales centrales inducida por las lentes puede ser razonablemente bueno.

Diagnóstico diferencial

Cualquier sospecha de reducción de la densidad de células endoteliales debe diferenciarse de los efectos del envejecimiento, la cirugía intraocular, la enfermedad ocular o la enfermedad sistémica. Ciertamente, estos efectos se han tenido en cuenta en general en los diversos estudios sobre la densidad de células endoteliales que apoyan la noción de redistribución celular, empleando grupos de control de edad similar y evitando a los sujetos que padecían alguna enfermedad sistémica u ocular o que se habían sometido previamente a cirugía ocular.

Respuestas correctas al cuestionario del artículo “HIPOXIA Y USO DE LENTES ESCLERALES” publicado en la revista anterior:

1. a • 2 c

Cuestionario

1.- ¿Ante los resultados de cambios del endotelio corneal por uso de lentes de contacto, qué material ya no debemos adaptar? a) Hidrogel de contenido acuoso de 55% b) PMMA c) Hidrogel de silicona d) Materiales para lentes rígidos de un DK de 25 2.- ¿Ante los resultados de cambios del endotelio corneal por uso de lentes de contacto blandos, en un usuario de hidrogel normal por los últimos 5 años, y 12 horas diarias, qué material debemos de re-adaptar? a) Hidrogeles de silicona b) Materiales para lentes rígidos de un DK de 80

Bibliografía

1.- Adler, fisiología del ojo, Kaufman P. 10ª Edición, Mosby. 2004 2.- Módulo 7 de la asociación internacional de educadores en lentes de contacto.

3.- Bennett Edgard S, Weissman Barry A. Clinical Contact Lens

Practice. Lippincott Williams and Wilkins, 2005. 4.- Módulo A1. Anatomy & Physiology of the Anterior Segment.

The International Association of Contact Lens Educators (IACLE) 5.- Módulo E6. Advanced Clinical Techniques Instrumentation.

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