20 minute read
Optometría
OPTOMETRÍA MIOPÍA III
Lic. Opt. Rubén Velázquez Guerrero UNAM
os protocolos clínicos de prácticas óptimas para el control de la miopía suponen la comprensión de la epidemiología de la miopía, los factores de riesgo, las intervenciones en el entorno visual y los tratamientos ópticos y farmacológicos, así como la capacidad de traducir los riesgos y beneficios de un determinado tratamiento de control de la miopía a un lenguaje sencillo tanto para el paciente como para sus padres. Este informe detalla el manejo de las mejores prácti cas basadas en la evidencia del miope pre, estable y en progreso, incluyendo la identificación de los factores de riesgo, el examen, la selección de las estrategias de tratamiento y las pautas para el manejo continuo. Se detallan consideraciones del profesional, como el consentimiento informado, la prescripción de tratamientos no indicados en la etiqueta y las guías para la comunicación entre el paciente y los padres. Se examinan las futuras direcciones de investigación de las intervenciones y tratamientos de la miopía, junto con la provisión de referencias clínicas, recursos y recomendaciones para la educación profesional continua en esta creciente área de la práctica clínica.
Identificación del paciente con miopía Factores de riesgo
La miopía se ha considerado tradicionalmente como una consecuencia de la interacción entre los factores de riesgo genéticos, étnicos y ambientales, y las asociaciones importantes se detallan a continuación. 1. Error de refracción y crecimiento del globo ocular.
En un ojo normal, el proceso de crecimiento del ojo está regulado para pasar de la hiper metropía a la emetropía rápidamente en el primer año de vida y luego más lentamente hasta que se alcanza la emetropía en la mitad de la infancia.
Aunque la elongación axial durante la emetropización se produce más rápidamente en los niños más jóvenes (6 a 10 años) que en los mayores (12 a 16 años), en la miopía este proceso se acelera y supera a la emetropización. 2.
3. En un ojo miope, el crecimiento más rápido de la longitud axial parece ser el año anterior a su aparición, y los niños que se vuelven miopes muestran una elongación axial significativamente mayor hasta 3 años antes de su aparición y hasta 5 años después de ella. Dado que el error de refracción es la medida clínica clave, una hipermetropía menor que la edad-normal puede indicar riesgo de desarrollo de la miopía; los miopes futuros muestran menos refracciones hipermétropes hasta 4 años antes de la aparición de la miopía, en comparación con los homólogos de la misma edad que se mantuvieron emetrópicos. En un estudio realizado en los Estados Unidos, de gran diversidad étnica, que incluyó a más de 4 500 niños, los niños de primer grado (6 años) que medían + 0.75 dioptrías (D) o menos, por refracción cicloplégica, tenían un mayor riesgo de convertirse en miopes entre el segundo y el octavo grado (8 a 14 años) en comparación con los que tenían +0.75 D o más de refracción, y el riesgo de miopía aumentaba con la presencia de miopía en uno o ambos padres. Se sugiere que los puntos de corte adicionales para la hipermetropía normal con la edad, por debajo de los cuales el riesgo de miopía es significativo, sean de +0.50 D o menos para las edades de 7 a 8 años, +0.25 D o menos para las edades de 9 a 10 años, y la emetrópica para la edad de 11 años. Edad. La miopía puede clasificarse por edad, como miopía infantil o miopía ‘’escolar’’ y de aparición tardía (después de los 15 años de edad). El principal factor que contribuye a una progresión más rápida de la miopía en la infancia es la edad más temprana de aparición de la miopía, siendo este factor independiente del sexo, el origen étnico, la escuela, el tiempo dedicado a la lectura y la miopía de los padres. Historia familiar y origen étnico. La miopía es hereditaria, y el riesgo de desarrollarla se triplica o más entre los niños con dos padres miopes en comparación con los niños sin padres miopes. Además, el origen
4. étnico también juega un papel en la susceptibilidad a la miopía. En Australia, los niños de Asia oriental de 11 a 15 años de edad tienen ocho veces más probabilidades de ser miopes que sus homólogos caucási cos. En los niños británicos de edad similar, expuestos al mismo entorno escolar, los de origen étnico sudasiático tenían una preva lencia de miopía del 25%, seguidos por los caribeños negros de África en un 10% y los europeos blancos en un 4%. Se debate si la miopía infantil se hereda como una suscepti bilidad genética influenciada por el entorno miopénico creado por los padres miopes, o ambas cosas. En los hijos, se ha demostrado que aquellos de padres miopes pasan menos tiempo al aire libre y más tiempo leyendo que los hijos de padres emetrópicos, ambos asociados con el inicio y la progresión de la miopía. Entorno visual. Aunque hay un componente genético en el desarrollo de la miopía, el entorno visual parece ser un gran contribuyente a la miopía en edad escolar. Los niños que se vuelven miopes parecen pasar menos tiempo al aire libre en compa ración con sus homólogos no miopes. Además, el riesgo de desarrollo y progresión de la miopía se asocia significativamente con la lectura a distancias muy cortas (<20 cm) y por períodos continuos de tiempo (>45 minu tos), en lugar de estar asociado con el tiempo total dedicado a todas las actividades de cerca. Estos factores pueden estar relacio nados con los cambios a corto plazo en la longitud axial central que se ha demostrado que se producen en los ojos miopes de adul tos jóvenes en progresión y más altos (de inicio temprano), después de una demanda a corto plazo y alta (6.00 D), y una distancia de trabajo estándar prolongada (3.00 D) cerca de la demanda de trabajo. Todavía no se ha definido de manera exhaustiva el equilibrio entre el menor tiempo que se pasa al aire libre y el mayor tiempo que se pasa en el tra bajo cercano. No está claro si el efecto beneficioso del tiempo al aire libre se debe al brillo de la exposición a la luz, al aumento de la longitud de onda corta (360-400 nm) y a la exposición a la luz ultravioleta, al campo de visión dióptrica más uniforme a través de la 5.
6. retina cuando se está al aire libre en compa ración con los ambientes interiores, o a otros mecanismos. Aunque el aumento del tiempo al aire libre es eficaz para atenuar la apari ción de la miopía, hay pocas pruebas de que el tiempo al aire libre regule la progresión de las miopías existentes, según se mide por la refracción. Actividades educativas. Se ha informado de una prevalencia mucho mayor de la miopía en muchos países de Asia y del sudeste asiático; una característica común de esos países es la atención pres tada a los logros académicos y a un sistema educativo intenso. Como ejemplo, cabe citar los sistemas educativos basados en prue bas y altamente competitivos de Asia y las comunidades asiáticas, y la alta prevalencia de la miopía en los niños judíos ortodoxos en comparación con las niñas de Jerusalén, donde los niños pasan mucho más tiempo leyendo textos religiosos a corta distancia de trabajo. En varios informes se ha indicado que un programa de estudios escolares que consiste en una mayor demanda de trabajo a corta distancia se asocia con una mayor tasa de miopía y una tasa más rápida de progre sión de la miopía. También se ha sugerido que una amplia participación en las clases particulares después de la escuela puede imponer una carga de trabajo adicional a los escolares y se asocia con una alta tasa de prevalencia de la miopía. Las personas con un alto riesgo genético y educación universitaria tenían un mayor riesgo de miopía que las que tenían un alto riesgo genético y sólo educación primaria. El efecto combinado de la predisposición genética y la educación en el riesgo de miopía parece ser sustancialmente mayor que la suma de esos dos efectos. Visión binocular. Se ha informado de una asociación entre los niveles más altos de esoforia y el desfase acomodativo en los niños miopes y los adul tos jóvenes en comparación con los emetrópicos. Los niños y adultos jóvenes miopes también muestran una menor facilidad de acomodación y una mayor convergencia de acomodación (elevadas proporciones de convergencia acomodativa por acomodación [CA/A]), en comparación con los emetrópicos
OPTOMETRÍA
de la misma edad. Sin embargo, se conjetura si los errores de acomodación son una característica y no una causa de la miopía: algunos estudios muestran un mayor desfase de acomodación asociado con la progresión de la miopía en niños y adultos, mientras que otros no. 7. Identificación y manejo del pre-miópico
El niño con riesgo de desarrollar miopía puede ser identificado comparando su error de refracción con el normal de la edad. Tener uno o dos padres miopes aumenta el riesgo, junto con menos tiempo al aire libre y más tiempo de lectura. El pre-miope también puede mostrar desórdenes específicos de visión binocular, incluyendo la reducción de las respuestas de acomodación, el aumento de la acomodación y mayores proporciones de CA/A. El efecto del manejo de estos des órdenes en el desarrollo de la miopía aún no ha sido definido.
Recomendar un aumento del tiempo que se pasa al aire libre es la estrategia clave, basada en la evidencia de numerosos estu dios en los que parece ser eficaz para reducir la incidencia de la miopía.
Informar sobre la miopía y los riesgos asociados con los padres y el paciente
Se debe informar a los pacientes y a los padres sobre las causas probables y los factores de riesgo de la miopía para que puedan compren der el perfil de riesgo de su hijo y reducir su exposición a un riesgo evitable. La educación escrita es importante para consolidar la educa ción verbal en el consultorio y sirve de referencia entre las visitas.
Dado que los niños con miopía paterna tienen más probabilidades de desarrollar miopía que los que no la tienen, y que los niños con padres con alta miopía corren el riesgo de desa rrollar miopía antes que sus pares y de volverse más miopes que los niños de padres no miopes, es importante analizar el riesgo de desarrollo y/o progresión de la miopía del niño, con los padres y/o cuidadores. A pesar de la innegable e inevi table influencia de la herencia y el origen étnico, se ha establecido que el crecimiento de los ojos se ve considerablemente influido por el entorno visual. Por lo tanto, es importante que se exami nen esos factores de riesgo para fomentar hábitos visuales saludables, como pasar más tiempo al aire libre y reducir la demanda de trabajo a corta distancia, a fin de retrasar la aparición de la miopía o reducir su progresión.
Discusión de terminología sencilla sobre el riesgo para la salud ocular
Las conversaciones sobre los riesgos y consecuencias de la miopía deben tener lugar con los padres de los niños que corren el riesgo de desarrollar miopía, así como con los niños que ya son miopes, con énfasis en lo último. Los ojos miopes suelen presentar un alargamiento axial excesivo y cambios estructurales, lo que los hace más vulnerables a desarrollar agujeros y/o desprendimientos de retina, maculopatía mió pica, glaucoma y cataratas.
Cuanto más alta es la miopía y más larga la longitud axial, mayor es el riesgo de por vida de desarrollar estas comorbilidades. Por lo tanto, es vital que los pacientes y los padres sean cons cientes de los riesgos potenciales asociados con ser miope.
La educación escrita y las calculadoras de riesgo en línea desempeñan un papel impor tante como complemento de la educación verbal en el consultorio para fomentar comportamientos que puedan reducir el inicio y la progresión de la miopía. La educación de los pacientes y los padres en relación con todas las opciones de tra tamiento basadas en la evidencia es importante para ayudar a la toma de decisiones, cuando se toma en cuenta la prescripción del profesional basada en los resultados de los exámenes.
Tratamientos de control de la miopía: riesgos, beneficios y expectativas
Es importante educar a los pacientes y a los padres sobre las opciones de tratamiento basadas en pruebas disponibles. El material escrito es muy importante para apoyar la educación verbal en el consultorio.
A continuación se ofrecen ejemplos de edu cación basada en pruebas por modalidad de tratamiento, que pueden adaptarse en función de la disponibilidad de estos tratamientos para el profesional y el individuo.
Algunos ejemplos de explicaciones apro piadas para padres y pacientes sobre las opciones de control de la miopía son los siguientes. Los lentes de ortoqueratología (OK) son lentes de contacto rígidos permeables al gas que se usan durante la noche para reducir la miopía mediante la remodelación temporal y
reversible de la córnea (superficie frontal del ojo). Los lentes de contacto blandos multifocales (MFSCL) tienen dos o más potencias y fueron diseñados originalmente para corregir tanto la visión lejana como la cercana/intermedia en adultos. Se cree que ambos tratamientos de lentes de contacto disminuyen la progresión de la miopía en los niños, al enfocar la luz en la peri feria del ojo en alineación o delante de la retina. La atropina es un colirio recetado que se utiliza para dilatar (abrir) temporalmente la pupila y limi tar la capacidad de acomodar (enfocar). Se cree que retarda la progresión de la miopía a través de la interacción con algunos de los receptores del ojo que controlan el crecimiento del mismo.
A continuación se ofrecen ejemplos de edu cación basada en pruebas, en lenguaje sencillo.
Tenga en cuenta que las referencias comparan el tratamiento de control de la miopía con la corrección tradicional de gafas de visión única o lentes de contacto. Ningún tratamiento actual de control de la miopía puede detener o revertir de forma permanente la progresión de la miopía, aunque a veces se observa el cese de la pro gresión en la práctica clínica. Por lo general, los niños miopes que utilizan los lentes oftálmicos monofocales o los lentes de contacto tradiciona les seguirán aumentando la miopía en aproximadamente 0.50 a 1.00 D (unidades de medida) por año, a medida que se produzca el crecimiento acelerado del ojo.
Se espera que los tratamientos de control de la miopía que se describen a continuación reduz can el ritmo de progresión, lo que significa que el niño promedio aún tendría cierta progresión en la miopía. Las mediciones de la prescripción del niño y la longitud del ojo pueden propor cionar más información sobre la eficacia de los diversos tratamientos. El efecto del tratamiento de control de la miopía para un niño individual puede ser mayor o menor que el promedio y se basa en numerosos factores, y la eficacia a largo plazo no se comprende plenamente ya que los datos disponibles sólo abarcan de 1 a 5 años de tratamiento. Se espera que los lentes OK dismi nuyan la progresión de la miopía en aproximadamente un 30% a 60%. Los beneficios adicionales incluyen no tener que usar una corrección de la visión durante el día. A algunos padres tam bién les gusta que puedan supervisar el uso de los lentes de contacto, ya que los lentes sólo se usan de noche. Se espera que los MFSCL reduzcan la progresión de la miopía entre un 30% y un 50%, aunque los estudios han investigado varios diseños de lentes diferentes, algunos de los cuales han mostrado resultados más altos. Esta corrección también permite el uso a tiempo parcial, pero esto puede reducir el efecto de control de la miopía.
Los niños que usan lentes de contacto blan dos han demostrado tener mejoras en la autopercepción y la autoestima en comparación con los niños que usan anteojos. Aunque no se ha estudiado, se espera que se encuentren mejoras similares con los lentes de contacto OK porque estos niños no necesitan usar anteojos durante las horas de vigilia, en las que se ha logrado la corrección completa de la miopía.
Se puede esperar que las gotas oculares de atropina disminuyan la progresión de la miopía en aproximadamente un 30% a 80%, aunque pueden producirse efectos adversos signifi cativos (sensibilidad a la luz y reducción de la visión de cerca) con dosis más fuertes. Las dosis de menor potencia (es decir, el 0.01%) pueden tener menos efectos secundarios pero pueden no ser tan eficaces como las de mayor potencia (es decir, el 0.5% y el 1.0%), aunque se han obser vado efectos de rebote -progresión acelerada de la miopía- tras el cese del tratamiento con atropina de mayor potencia. También es impor tante señalar que, a pesar de los efectos en la disminución del nivel de miopía, el efecto de la atropina en dosis bajas (0.01%) en la disminución del crecimiento del ojo no se ha establecido de forma convincente.
Las opciones de lentes de anteojos especí ficas también pueden proporcionar efectos de tratamiento para algunos niños, de aproximadamente un 20% a un 50%, en poblaciones específicas.
Discusión terminológica sobre la seguridad y otros riesgos y desafíos
Finalmente, los padres deben ser informados de los posibles riesgos y efectos secundarios asociados con los tratamientos de control de la miopía. A continuación se ofrecen ejemplos de educación básica sobre los riesgos generales. Hasta la fecha, ningún estudio ha examinado a niños que hayan utilizado tratamientos de con trol de la miopía durante más de 5 años, y no todos los estudios informaron sobre la seguridad, pero los datos de los ensayos clínicos y las
OPTOMETRÍA
OPTOMETRÍA
revisiones de registros sí proporcionan información sobre los principales riesgos asociados con los tratamientos de control de la miopía.
El riesgo más importante asociado con los lentes de contacto es la queratitis microbiana (una infección bacteriana de la parte frontal transparente del ojo llamada córnea), que en un pequeño porcentaje de casos puede provo car un deterioro de la visión. La tasa de nuevos casos de queratitis microbiana en niños que usan lentes OK de un día para otro es de 13 por cada 10,000 por año. La tasa de queratitis microbiana para niños de 8 a 12 años de edad que usan lentes de contacto blandos parece ser menor que la de los adultos o adolescentes, pero no se puede estimar con exactitud con los datos disponibles.
Otros riesgos asociados con el uso de lentes de contacto incluyen otros tipos de infecciones o inflamación (hinchazón) o abrasiones (rasguños) del ojo. La mayoría de estas complicaciones no provocan ningún daño a largo plazo en el ojo.
En comparación con las gafas, los niños pueden notar una visión levemente borrosa o cambios en el enfoque con las lentes de con tacto OK o MFSCL.
Los efectos secundarios más comunes asociados con el uso de gotas oculares de atropina son una picazón o ardor temporal, visión borrosa y sensibilidad a las luces. Las dosis de menor fuerza pueden causar menos de estos efectos secundarios.
Aunque generalmente muestran una efica cia menor que otras opciones, los riesgos de los efectos secundarios con las correcciones de las lentes de gafas son mínimos.
A pesar de ser ampliamente aceptado como basado en la evidencia, las opciones de tratamiento disponibles actualmente para el control de la miopía aún no han sido aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA), por lo que su uso debe ser con siderado “fuera de la etiqueta”. En el momento de redactar el presente informe, dos MFSCL desechables diarias (CooperVision Misight y Visioneering Technologies NaturalVue) habían recibido la aprobación de las autoridades reguladoras de la UE, la marca CE (norma de certificación) para el control de la miopía, que está reconocida en Europa, Australia, Nueva Zelanda, Canadá y partes de Asia, y es inde pendiente de la aprobación de la FDA. A continuación se proporciona más información sobre la pertinencia de los tratamientos no indicados en la etiqueta, la falta de aprobación de la FDA o la presencia de la marca CE en determinados países; cuando sea necesario, el profesional también deberá solicitar asesoramiento especí fico a las organizaciones representativas en su país.
Debido a este complejo entorno reglamen tario y a la participación de los niños como pacientes, la prestación de un consentimiento debidamente informado es una parte importante del tratamiento de la miopía. Se debe incluir la divulgación completa a los padres y a los pacien tes sobre la eficacia del tratamiento de control de la miopía, los riesgos y beneficios, y el uso no indicado en la etiqueta (cuando proceda).
El profesional debe conocer los requisitos reglamentarios y profesionales relativos al uso de los tratamientos no indicados en la etiqueta en su país de práctica. La definición y la lega lidad del uso del tratamiento no indicado en la etiqueta varía significativamente en todo el mundo, y el profesional debe asegurarse de que comprende los aspectos legislativos, regla mentarios y profesionales de la prescripción no indicada en su país. Por ejemplo, en los Estados Unidos, el tratamiento no indicado en la etiqueta se define como “medicamentos o dispositivos médicos aprobados por la FDA utilizados para indicaciones no aprobadas”, lo que se considera legal siempre que haya pruebas suficientes que respalden la eficacia y la seguridad de esa apli cación.
En el Reino Unido, los optómetras con ‘’suministro adicional’’ o calificaciones de prescripción independientes pueden utilizar y suministrar dosis de atropina del 0.5% y el 1.0% para indi caciones que impliquen cicloplejía o midriasis temporales. El uso de dosis inferiores (es decir, el 0.01%) para el control de la miopía no figura actualmente en el Formulario para Optometris tas; por lo tanto, tal vez sea prudente obtener más asesoramiento de las organizaciones profesionales.
La legislación de la Unión Europea “no regula la forma en que los productos medicinales se uti lizan en última instancia en la práctica médica”.
La prescripción de un medicamento, con o sin etiqueta, es una decisión que se toma en el marco de la relación entre el paciente y el pro fesional sanitario que lo trata. La forma en que los Estados miembros organizan su sistema de atención de la salud y la forma en que los HCP realizan su práctica no es un tema que competa a la UE”. En Australia, según el Servicio Nacional de Prescripción (NPS), la prescripción fuera de la etiqueta es “inevitable y muy común, espe cialmente si su práctica incluye a los niños”. La prescripción fuera de la etiqueta significa que la Administración de Bienes Terapéuticos (TGA) no ha aprobado la indicación, la vía de administra ción o el grupo de pacientes. No significa que la TGA haya rechazado la indicación. Comúnmente no se le ha pedido a la TGA que evalúe la indicación. No hay ningún impedimento legal para prescribir fuera de la etiqueta; sin embargo, es responsabilidad del prescriptor defender su prescripción para una indicación que no figura en la información del producto. Si, en opinión del prescriptor, la prescripción no indicada en la etiqueta puede apoyarse en pruebas de cali dad razonables, por ejemplo, si la indicación se identifica en el Manual de Medicamentos de Australia, el prescriptor debe proceder si ello redunda en beneficio del paciente. Lo mejor es que el paciente sepa que su receta está fuera de la etiqueta y por qué se está recomendando el medicamento. Anotar esta “conversación” en el expediente del paciente y posiblemente incluso anotar que el paciente “dio su consentimiento” sería una buena práctica. Los profesionales de Nueva Zelanda reciben un asesoramiento simi lar, y en Hong Kong y Canadá existe una legislación o un asesoramiento comparable para los optometristas, con la excepción de la lente Misight de CooperVision, que ha recibido una indicación de control de la miopía del Ministerio de Salud de Canadá. En China, sólo ciertos pro ductos pueden ser prescritos por profesionales con licencias específicas.
Bibliografía
1. Flitcroft DI, He M, Jonas JB, et al. IMI – Defining and classifying myopia: a proposed set of standards for clinical and epidemiologic studies. Invest Ophthalmol Vis
Sci. 2019;60:M20–M30. https://doi.org/ 10.1167/iovs.18- 25957 2. https://bhvi.org/translational-research/global-myopiacentre/imi-white-papers.html 3. Gifford KL, Richdale K, Kang P, et al. IMI – Clinical Management Guidelines Report. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019;60:M184–M203. https:// doi.org/10.1167/iovs.18- 25977
