Hacia la nueva normalidad en los espacios clínicos de evaluación visual pediátrica comunitaria El caso de la fundación ver bien para aprender mejor

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^Diana Ferrusca Ortega, ^Rosaura Oyoqui López ^Leal Silva Martínez, *Oscar Antonio Ramos Montes ^Gerente regional. Fundación Ver Bien para Aprender Mejor *Autor para correspondencia (oramos@verbien.org.mx). Unidad Académica. Fundación Ver Bien para Aprender Mejor

a Fundación Ver Bien para Aprender Mejor, es una organización sin fines de lucro que a lo largo de 22 años ha beneficiado con correctivos visuales a más de seis millones de niños mexicanos, a partir de la evaluación visual pediátrica comunitaria estandarizada 1 ; labor que se realiza mediante un modelo de atención que involucra el trabajo colaborativo de autoridades de todos los niveles de gobierno, en pro de la disminución de la discapacidad visual infantil producida por errores refractivos no corregidos. Su labor se realiza durante los periodos de actividad académica en escuelas

públicas de educación básica a lo largo de todo el territorio nacional. Se inicia con una detección gruesa (evaluación de la capacidad visual) que puede ser realizada por personal académico capacitado para ello, o por un grupo de optometristas, para dar paso a una evaluación visual comprehensiva, adaptada a las condiciones de atención comunitaria, realizada específicamente por optometristas. Finalmente, se gestionan las condiciones necesarias que permiten dotar a aquellos niños en riesgo de un par de anteojos que promueven una mejora en su capacidad de adaptación al ambiente que los rodea.

Lo anterior cobra importancia al tener presente que hacia el 2017, la OMS determinó que a nivel mundial existían por lo menos 19 millones de niños con discapacidad visual, de los cuales 12 millones presentan etiología específica de errores refractivos no corregidos, a pesar de ser el principal tratamiento el uso de lentes 2 ; lo que produce condiciones de aislamiento social, disminución de oportunidades educativas, laborales y económicas, además de promover un aumento en la morbilidad de las personas que la padecen 3 . Mucho se ha dicho sobre que el aumento en la discapacidad visual se encuentra relacionado con la pobreza en un país. Sin embargo,

se ha podido determinar que los errores refractivos pueden afectar a niños de todo tipo de etnia y condición social; siendo la miopía la causa principal de discapacidad visual, con una preva lencia mundial en niños y adolescentes de hasta el 70% 4 .

Esta disminución total o parcial de la agudeza y el campo visual tiene un cargo económico mundial anual de 202 billones de dólares, lo que permite comprender la importancia de su dismi nución en etapas tempranas, a partir de acciones de identificación, tratamiento y canalización, con el objetivo de promover el desarrollo personal y económico de por lo menos el 80% de los indivi duos que la padecen (216 millones de personas en el mundo, en el 2015, según la OMS) 2, 5 .

Desde finales del 2019, un nuevo tipo de infección por coronavirus, SARS-Cov-2, conocida como Covid-19, se ha extendido desde China hasta más de 197 países, con la principal carac terística de una afección respiratoria, por lo que la OMS la declaró pandemia mundial el 12 de marzo de 2020 6 . Dicha afección tiene como precedentes al SARS y al MERS, pero aún no se ha identificado un tratamiento definitivo para combatirla. Desde el inicio de la diseminación, la pandemia ha puesto en jaque al sistema sanitario de prác ticamente todos los países, obligándolos a poner en marcha medidas de prevención y contención, las cuales se basan en distanciamiento social e higiene. Condiciones que buscan ralentizar la transmisión y reducir la mortalidad asociada al Covid-19.

Desde su aparición, el SARS-CoV-2 ha afec tado principalmente a la población adulta. Sin embargo, el 2 de febrero de 2020 se ofertaron los primeros reportes de afección respiratoria a menores de 15 años y mujeres embarazadas, con la hipótesis de que dicha afectación se debía a la inmadurez de su sistema inmunológico 7, 8, 9 . La prevalencia de afecciones pediátricas es baja en todo el mundo, siendo un poco más del 2.4% de los pacientes diagnosticados en China, así como valores menores para países como Alemania, Filipinas y Canadá 10,11 . Covid-19 ha sido diagnosticada en niños de hasta 30 horas de vida, y entre el 11 y el 46% de los casos puede encontrarse asociada a otra infección viral respiratoria, como la influenza o parainfluenza. De modo que los niños que son más susceptibles son aquellos que han presentado cuadros respiratorios con ante rioridad. Además, es importante mencionar que

la mayoría de los casos reportados se presentaron en momentos en los que la diseminación de la enfermedad se encontraba en su punto más álgido 12 .

El SARS-Cov-2 se transmite de una persona infectada a la población cercana, a partir de la difusión de gotas de saliva que pueden viajar por el aire, expulsadas al hablar, toser o estornudar. Dichas gotas caen sobre los ojos, nariz o boca de la persona sana, promoviendo el contagio. Debido a que el virus puede sobrevivir en dife rentes superficies, puede transmitirse mediante objetos contaminados (mesas, computadoras, celulares, etc.), o las propias manos de la persona 13 . Hasta el momento, no existen reportes de afecciones oculares pediátricas por Covid-19.

Los síntomas son muy similares a los del resfriado común y hasta el momento no existe un tratamiento definitivo o vacuna que elimine al virus. De modo que, al no poseer una terapéutica definitiva, se ha optado por promover condiciones que disminuyan los síntomas: como el aislamiento y el distanciamiento social, así como el aumento de medidas de higiene y desinfección 14 .

La presentación ocular de la enfermedad no es más alentadora ya que hasta el momento, los casos reportados no han podido determinar la identificación de un patrón de la enfermedad, o un signo patognomónico que permita diferenciarla

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de otras afecciones virales oculares agudas 15, 16 . La presentación ocular se ha reportado en etapas medias y graves de la enfermedad general, y siempre con un historial de contagio respiratorio, auto limitada y dependiente de la enfermedad general, a pesar de que se ha podido aislar virus en la superficie ocular de los pacientes 17, 18 . El tratamiento es paliativo, y debido a que la afección ocular disminuye al mejorar el cuadro respiratorio, no se conoce aún la progresión a estadios crónicos. Hasta el momento, siempre se ha descrito en pacientes hospitalizados y, aunque hay informes de que algunos de ellos han fallecido, nunca se ha determinado que la alteración ocular sea causante de la diseminación sistémica 19 .

En México, la Secretaría de Salud ha informado que para el mes de junio de 2020, se han enfermado por lo menos 2012,802 mexicanos, de los cuales el 68.76% es ambulatorio, indicando que el Covid-19 afecta principalmente a los varones (54.79%), con comorbilidades como hipertensión, obesidad, diabetes y tabaquismo. En el caso específico de la población pediátrica, se han reportado 3,063 casos de pacientes menores de 14 años, afectando principalmente a varones (61.05%). Siendo los pacientes de entre 10 y 14 años los más afectados 20 . Es importante mencionar que hasta el momento no se han reportado casos de afecciones oftálmicas en pacientes pediátricos mexicanos.

Este panorama ha promovido que se analice la metodología con la que los profesionales de la salud visual comunitaria realizan su trabajo, ya que en los últimos meses han aparecido diversas recomendaciones de adaptación de espacios clí nicos para evaluación visual. De hecho, una de las observaciones que más ha llamado la atención, es que profesionales como los optometristas realizan sus actividades clínicas a distancias menores a las recomendadas (1.5 m), condición que los hace susceptibles a promover infeccio nes cruzadas durante sus actividades profesionales. Es de relevancia mencionar que dichas recomendaciones aplican específicamente a aquellos escenarios establecidos y con figura de óptica o consultorio, y no existen recomendacio nes específicas para los espacios de atención comunitaria; por lo que la adaptación de los protocolos de atención visual a escenarios de atención comunitaria es una necesidad imperante.

Debido a lo anterior, la Fundación Ver Bien para Aprender Mejor tomó la decisión de adap tar su proceso de evaluación visual a partir de las recomendaciones y protocolos de atención en tiempos de Covid-19 realizadas por la Inter national Agency for the Prevention of Blindness (IAPB), el Brien Holden Vision Institute, así como aquellas derivadas de dependencias universita rias encargadas de la formación profesional de optometristas. El trabajo colegiado se realizó en cuatro etapas: Capacitación de profesionales de la salud, formulación de protocolos desinfección, aplicación y análisis de protocolos desinfección, y medición de tiempos de valoración visual apli cando desinfección.

Fase I. Capacitación de profesionales de la

salud visual. La Fundación Ver Bien para Apren der Mejor cuenta con un total de 51 licenciados en Optometría, los cuales realizan actividades de evaluación visual pediátrica en comunidades rurales, urbanas y mixtas. Debido a las condicio nes de la pandemia, se generó un curso en línea de capacitación sobre temas relacionados con morfofisiología ocular, inmunología ocular, gene ralidades de los virus, mecanismos de afección ocular, SARS-CoV-2 ocular, patología de superficie viral ocular, asepsia, antisepsia y atención primaria de pacientes con afecciones virales, con la finalidad de que homologaran sus conocimien tos. Fase II. Protocolos de desinfección. Una vez capacitados, los optometristas trabajaron de

manera unitaria, identificando los momentos importantes para la desinfección del espacio clínico, así como de asepsia del equipo diagnóstico, las medidas de protección, medidas de mitigación de infecciones cruzadas y equipo de protección personal requerido, según su experiencia profesional. Condiciones que anexaron al protocolo de atención visual pediátrica comunitaria. Fase III. Aplicación de protocolos. En equipos, estandarizaron y pusieron en práctica por primera vez la evaluación visual pediátrica comunitaria con desinfección y uso de medidas de protección, con la finalidad de identificar errores, omisiones y áreas de oportunidad. Tras este trabajo, se unificaron los criterios de acción y se realizaron tres distintos tipos de protocolos de evaluación, a los que se llamaron: protocolo de desinfección extendida, protocolo de desinfección reducida y protocolo de desinfección final. Cada uno de ellos con su respectivo análisis de ventajas y desventajas.

Fase IV. Medición de tiempos. La Fundación Ver Bien para Aprender Mejor tiene un ranking de atención promedio que se encuentra cercano al millón de niños por ciclo escolar, de los cuales más de 240,000 pacientes son beneficiados con un par de lentes. Razón por la cual es importante que los protocolos de desinfección no afecten el flujo de atención de los optometristas. Para lograrlo, se han realizado diversas simulaciones de aplicación de protocolos de desinfección, con la finalidad de que el tiempo no sea un factor que altere la calidad de atención a los niños mexicanos.

Resultados

El protocolo de atención visual pediátrica comunitaria está dirigido principalmente al diagnóstico de errores refractivos en niños, así como a la identificación de patologías oculares que promueven discapacidad visual, como cataratas, glaucoma o retinopatía diabética. Características que se adaptan a condiciones como: lenguaje, atención y actitud de los pacientes en comunidad. El tiempo promedio de atención optométrica es de entre 15 y 20 minutos por consulta.

Los protocolos de desinfección conformados en el presente artículo buscaron homologar los tiempos de atención, manteniendo la calidad y el número de técnicas diagnósticas realizadas. Es importante mencionar que debido a las condiciones de contingencia, muchas de las simulaciones aplicadas se tuvieron que realizar en pacientes adultos, lo que modifica los tiempos de atención con una tendencia a la baja.

Debido a lo anterior, el tiempo promedio de atención reportado por los optometristas para un examen visual habitual según el protocolo de la Fundación fue de 10.26 minutos. Y el tiempo promedio de adaptación a los diferentes pro tocolos de desinfección se indica como sigue: 17.25 minutos para desinfección extendida, 14.25 minutos para la desinfección reducida y 13.27 minutos para desinfección final. Indicando un aumento en el tiempo de aplicación de siete minutos, cuatro y tres para cada tipo de proto colo. El comportamiento de la aplicación de los protocolos de desinfección de la Fundación Ver Bien para Aprender Mejor se muestran en la Gráfica 1, en donde puede observarse que el tiempo inicial que realizan los optometristas para una evaluación visual pediátrica (T0) es menor que aquellos referentes al tiempo de desinfección extendida (SanExt), tiempo de desinfección redu cida (SanRed) y el tiempo de aplicación del protocolo de desinfección final (SanFin).

Gráfica 1. Tiempos de aplicación de los protocolos de desinfección de la Fundación Ver Bien para Aprender Mejor.

Las Gráficas 2 y 3 muestran la distribución del tiempo que tardan los optometristas en aplicar los protocolos de desinfección por género. Como puede notarse, los varones tienen tiempos más dispersos que las mujeres, lo que permite pensar que se debe aumentar la práctica de los protocolos para disminuir al máximo el tiempo de aplicación.

Gráfica 2: Tiempos de aplicación de los protocolos de desinfección de la Fundación Ver Bien para Aprender Mejor. Hombres.

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Gráfica 3: Tiempos de aplicación de los protocolos de desinfección de la Fundación Ver Bien para Aprender Mejor. Mujeres.

Conclusiones

La Fundación Ver Bien para Aprender Mejor es una asociación que se encuentra preocupada por la disminución de la discapacidad visual pediátrica, y comprende que la formación profesional y la capacitación de sus optometristas es vital para el mantenimiento de sus funciones en tiempos de pandemia y posteriores. Razón por la cual ha generado su “Protocolo de desinfección de espacios de atención optométrica comunitaria ante la pandemia de SARS-CoV-2”.

Para la Fundación es importante contextua lizar el panorama de atención visual pediátrica al que se expondrán sus optometristas después de la pandemia, por lo que ha adaptado las recomendaciones de higiene, distanciamiento social y adecuación de espacios de consulta oftalmológica y optométrica a situaciones de atención comunitaria.

Los optometristas de la Fundación Ver Bien para Aprender Mejor se encuentran entusiasmados e identificados con el apoyo que brindan para disminuir la discapacidad visual del país, preparando medidas de protección e higiene específicas para la población a la que atenderán. Dichas recomendaciones han sido fortalecidas por la experiencia de los profesionales de la salud visual que se encuentran en campo, reflejando su compromiso; además, los optometristas se encuentran ahora capacitados para identificar lesiones oculares que pueden ser claves para la canalización y tratamiento de estos pacientes.

Se han definido tres protocolos de desinfec ción debido a las variables de lenguaje, atención y número de pacientes a los que se enfrentan los optometristas en las diversas comunidades rurales y urbanas del país.

Consideramos importante la aplicación constante de los protocolos previo al regreso a actividades en campo, con la finalidad de que el tiempo no sea un condicionante de la calidad o la formalidad en las evaluaciones visuales pediátricas ofrecidas por la Fundación Ver Bien para Aprender Mejor.

Referencias

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