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GUIA DE MANEJO
NOMBRE
GUIA DE MANEJO PARA LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA
CÓDIGO: CC-GM-020 VERSIÓN: 01 FECHA: 08/10/11 PAGINA: 1 de 8
GUIA DE MANEJO PARA LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA Orientación para la prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica
CONTROL DE CAMBIOS FECHA
VERSIÓN
DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO
08-10-11
01
Creación
ELABORÓ Jairo Torres
CONTROL DE DOCUMENTOS REVISÓ Adriana Forero
APROBÓ Adriana Forero
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1. DEFINICION DE LA GUIA La presente Guía es un documento que pretende orientar el manejo médico en el domicilio del paciente que padece la patología, con base en el manejo que se inicie en la IPS de Origen y que debe ser tenida en cuenta por los médicos de atención domiciliaria, así como todo el personal asistencial de Innovar Salud. DEFINICION DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA La enfermedad renal crónica (ERC), anteriormente conocida como insuficiencia renal crónica (IRC), es una pérdida progresiva (por 3 meses o más) e irreversible de las funciones renales, cuyo grado de afección se determina con un filtrado glomerular (FG) <60 ml/min/1.73 m2 Como consecuencia, los riñones pierden su capacidad para eliminar desechos, concentrar la orina y conservar los electrolitos en la sangre. Epidemiología. Se ha estimado que al menos 8 millones de estadounidenses tienen una velocidad de filtración glomerular (VFG) disminuida en grado leve a moderado (fases 3 y 4 con una VFG 30-59 y 15-29 mL/min/1,73 m² respectivamente). En Estados Unidos, se ha encontrado que la prevalencia de la enfermedad renal crónica abarca aproximadamente a un 13% de la población general, y que aumenta con la edad.3 La prevalencia de una baja velocidad de filtración glomerular suele ser más baja entre mexicanos viviendo en los Estados Unidos que la población blanca.3 En Chile, la prevalencia de la ERC en fases 3 y 4 es 5,7% y 0,2%, respectivamente. 1 En Cataluña el número de pacientes en diálisis a finales del año 2002 era de 6.620 con un incremento anual del 4%. Algunos estudios preliminares en las áreas suburbanas de grandes ciudades españolas sitúan la prevalencia global en 99 pacientes con IRC por cada enfermo en diálisis. El retardo de crecimiento y el desarrollo puberal muy tardío siguen siendo uno de los serios problemas de los niños con insuficiencia renal crónica. Etiología Las causas más comunes de ERC son la nefropatía diabética, hipertensión arterial, y glomerulonefritis. Juntas, causan aproximadamente el 75% de todos los casos en adultos. Ciertas áreas geográficas tienen una alta incidencia de nefropatía de HIV.
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En la práctica clínica, la mayoría de las nefropatías progresan lentamente hacia la pérdida definitiva de la función renal. Históricamente, las enfermedades del riñón han sido clasificadas según la parte de la anatomía renal que está implicada:
Vascular, incluye enfermedades de las grandes vasos sanguíneos, como estenosis de la arteria renal bilateral, y enfermedades de los vasos sanguíneos pequeños, como nefropatía isquémica, síndrome urémico hemolítico y vasculitis Glomerular, abarcando a un grupo diverso y subclasificado en: o Enfermedad glomerular primaria, como glomeruloesclerosis focal y segmentaria y nefropatía por IgA o Enfermedad glomerular secundaria, como nefropatía diabética y nefritis lupus Tubulointersticial, incluyendo enfermedad poliquística del riñón, nefritis tubulointersticial crónica inducida por drogas o toxinas, y nefropatía de reflujo Obstructiva, por ejemplo con piedras del riñón bilaterales y enfermedades de la próstata
2. OBJETIVO La Guía de Práctica Clínica Prevención, Diagnóstico Oportuno y Tratamiento de la Enfermedad Renal en el primer nivel de atención, forma parte de las guías que integran el catálogo de Guías de Práctica Clínica que Innovar Salud implementa para sus profesionales de atención domiciliaria. La finalidad básica, es establecer un referente para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta Guía pone a disposición del personal de salud de atención domiciliaria, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones relacionadas con: Identificación de factores de riesgo para el desarrollo de la Enfermedad Renal, en caso de presentarse en pacientes que por otras patologías estén en manejo médico domiciliario. Diagnóstico oportuno de la Enfermedad Renal. Orientación en el tratamiento más adecuado, farmacológico y no farmacológico, para la Enfermedad Renal Referencia oportuna de los pacientes con Enfermedad Renal complicada al segundo y tercer niveles de atención.
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Mantener una actitud vigilante, crítica y sustentada, en relación con el manejo instaurado por los profesionales de las IPS de Origen que definieron el manejo domiciliario. Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de práctica.
Población Blanco: Usuarios con diagnóstico de Enfermedad Renal Intervenciones: Valoración general y dirigida Continuidad del tratamiento Referencia oportuna Impacto Esperado: Identificar factores de Riesgo Diagnóstico oportuno Tratamiento oportuno Referencia oportuna 3. RECURSOS HUMANO Médico General. Auxiliar de Enfermería. Personal Administrativo.
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4. DESARROLLO DE LA GUIA En este numeral hacemos referencia a la aplicación de la Guía para manejo específico en el domicilio, por parte de los profesionales asistenciales de Innovar Salud, donde se deben tener en cuenta aspectos puntuales para una adecuada toma de decisiones. Cuidados en el Manejo y Seguimiento El tratamiento domiciliario de la Enfermedad Renal comprende la continuidad en el uso del tratamiento farmacológico, los cuidados de enfermería y las rehabilitaciones física, psíquica y social (si para estas últimas hubiere lugar). El cuidado general debe procurar básicamente: Uso adecuado y oportuno de antihipertensivos, diuréticos o el medicamento que este indicado según tratamiento Educación sobre los signos que puedan indicar rehospitalización. El seguimiento de la adherencia a las recomendaciones no farmacológicas brindadas y la respuesta al tratamiento farmacológico, una vez lograda la estabilización, el control debe ser realizado según indicación médica o al presentarse una exacerbación. Cuidados Médicos y de Enfermería:
Cuidados y limpieza del catéter. Aseo personal y de domicilio. Control y administración de medicamentos. Restricción hídrica según indicación médica. Alimentación hiposodica, hipoglucida. Actividad se acuerdo con las indicaciones médicas.
Conductas a seguir Según se presenten y se alerte sobre signos y/o síntomas que sugieran no respuesta adecuada al tratamiento, se deberá seguir el siguiente protocolo: Aviso al Médico Tratante de Innovar Salud. Según relato de la situación presentada, valoración médica domiciliaria de seguimiento o traslado primario. Si aplica el control domiciliario, el médico determinará la conducta a seguir.
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Si aplica el traslado primario, se realizará el correspondiente contacto con la Oficina de Referencia de la EPS, según Guía de Referencia y Contrarreferencia. 4.1 DIAGNÓSTICO En muchos pacientes con ERC, ya son conocidas enfermedades renales previas u otras enfermedades subyacentes. Un número pequeño presenta con ERC de causa desconocida. En estos pacientes, ocasionalmente una causa es identificada retrospectivamente. Es importante distinguir la ERC de la insuficiencia renal aguda (IRA) porque la IRA puede ser reversible.7 Comúnmente es realizado el ultrasonido abdominal, en el cual se mide el tamaño de los riñones. Los riñones en la ERC usualmente son más pequeños que los riñones normales (< 9 cm), con excepciones notables por ejemplo en la nefrología diabética y en la enfermedad del riñón poliquistico. Otra pista de diagnóstico que ayuda a diferenciar la ERC de la IRA es un aumento gradual de la creatinina del suero (sobre varios meses o años) en comparación con un aumento repentino en la creatinina del suero (de varios días a semanas). Si estos niveles no están disponibles (porque el paciente ha estado bien y no ha tenido ningún análisis de sangre), ocasionalmente es necesario tratar a un paciente brevemente como si tuviera IRA hasta que se establezca si el empeoramiento renal es irreversible. En los pacientes con insuficiencia renal crónica tratados con diálisis estándar se van acumulando numerosas toxinas urémicas (ver el enlace). Estas toxinas muestran varias actividades citotóxicas en el suero, tienen diversos pesos moleculares y algunas de ellas están enlazadas a otras proteínas, primariamente a la albúmina. Tales sustancias tóxicas, ligadas a proteínas, están recibiendo la atención de los científicos interesados en mejorar los procedimientos estándar hoy usados para la diálisis crónica. MEDIOS DIAGNOSTICO Dentro de las pruebas aplicadas, se encuentran las de laboratorio, y se verifica la presencia de:
Elevación de cuerpos nitrogenados Alteraciones hidroelectroliticas Acido urico Estimacion del filtrado glomerular Creatininemia
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Dentro de las manifestaciones de laboratorio la elevación de la urea y creatinina son elementos diagnósticos del cuadro. Cuando se precisa estimar el grado de filtrado glomerular, los valores de creatinina guardan mejor correlación que los de urea debido a que ella es manejada exclusivamente a nivel de filtración (no hay, prácticamente, movimiento transtubular de creatinina) en tanto que la Secreción total de urea está determinada por el filtrado y la excreción tubular. La alteraciones hidroelectrolíticas serán presentadas en el próximo cuadro, pero desde aquí advertirse la tendencia a la acidosis metabólica y a la hiperpotasemia y destacar las desviaciones de los valores de calcio y fósforo como elementos patogénicos de las osteodistrofias. Si bien se cita un cuadro genérico, éste puede estar muy modificado por alteraciones de otros órganos y sistemas. El ácido úrico se eleva, especialmente en las etapas iniciales del cuadro urémico, en estadíos avanzados la tasa de aumento es mucho menor que en aquéllos. El clearence de creatinina es el marcador de la tasa de filtrado glomerular. MANIFESTACIONES HIDROELECTROLITICAS 1) Natremia: suele mantenerse normal 2) Bicarbonato: Desciende, inicialmente acompañado por ascenso del cloro y en estadios mas avanzados con aumento del anión gap. 3) Calcio: Suelen estar descendidos al comienzo de la IRC pero luego alcanza concentraciones normales hasta muy avanzada la enfermedad. 4) Fosforo: Asciende en la IRC avanzada TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO -
Restricción Proteica Hipertensión Arterial Factores reversibles Depleción de volumen Suficiencia cardíaca congestiva Fármacos hipotensión ortostatica
MANEJO DIETETICO - Optimizar el volumen intravascular -agua -sodio - Restricción de potasio - Restricción proteica
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La ingesta de sodio deberá estar entre 4-6 gr/día a efectos de mantener un volúmen plasmático apropiado y la ingesta líquida deberá estar entre 1 y tres litros diarios. debe realizarse restricción de potasio cuando su concentración supere alcance los 5.5 mEq/l. La ingesta de proteínas debe restringirse a 0.5- 0.6 gr por Kg peso/ día para aliviar la sintomatología urémica y evitar la carga filtrable glomerular. El aporte de calorías debe estar alrrededor de las 40 kcal/Kg/ día. La administración de calcio debe estar entre 1-1,5 g/día. Tratando de mantener una concentración sérica de 9-10 mg/día. Cuando el clearence de creatinina cae por debajo de 30 ml/min debe suplementarse el aporte básico de calcio y restrigirse el consumo de fósforo para evitar el hiperparatiroidismo secundario y la remodelación ósea (osteodistrofia y osteomalacia) También debe plantearse la necesidad de administración de polivitamínicos. 5. DOCUMENTOS RELACIONADOS Manual de Referencia y Contra-Referencia 6. BIBLIOGRAFIA · Esper R.J., Mazzei, Juan A.; Biblioteca de Medicina. 1ª. Edición. El Ateneo, Buenos Aires.1995. · Farreras Valentí P, Rozman C; Medicina interna. Volumen II. Decimotercera Edición. Mosby / Doyma Libros 1995. · Barker L.R., Burton J.R., Zieve P.D.; Principios de Medicina Ambulatoria y Familiar. Masson SA. Barcelona. 1995. · Andreoli T.E., Carpenter C.C.J., Bennet J. C. , Plum F; Cecil. Compendio de medicina interna. Cuarta edición. McGraw-Hill Interamericana.1999. · Luis Hernando Avendaño y col. Nefrología clínica. Primera Edición. Editorial Médica Panamericana.1997 · ANDERSON RJ, SCHRIER RW. Acute tubular necrosis. En: SCHRIER RW, GOTTSCHALK CW (eds). Diseases of the kidney. Boston, Little Brown 1993; 1.2871.318. · BRENNER BM, LAZARUS JM. Acute renal failure. Nueva York, Churchill Livingstone, 1988.