TIPO
GUIA DE MANEJO
NOMBRE
GUIA DE MANEJO DIABETES MELLITUS
CÓDIGO: CC-GM-015 VERSIÓN: 01 FECHA: 08/10/11 PAGINA: 1 de 13
GUIA DE MANEJO PARA LA DIABETES MELLITUS Orientación para la prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento de la Diabetes Mellitus.
CONTROL DE CAMBIOS FECHA
VERSIÓN
08-10-11
01
DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO Creación
ELABORÓ Jairo Torres
CONTROL DE DOCUMENTOS REVISÓ Adriana Forero
APROBÓ Adriana Forero
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1. DEFINICIÓN DE LA GUÍA La presente Guía es un documento que pretende orientar el manejo médico en el domicilio del paciente que padece la patología, con base en el manejo que se inicie en la IPS de Origen y que debe ser tenida en cuenta por los médicos de atención domiciliaria, así como todo el personal asistencias de Innovar Salud. Definición de Diabetes Mellitus Es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina. La hiperglicemia crónica se asocia en el largo plazo daño, disfunción e insuficiencia de diferentes órganos especialmente de los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos. Se incluyen 4 categorías de pacientes y un 5º grupo de individuos que tienen glicemias anormales con alto riesgo de desarrollar diabetes (también tienen mayor riesgo cardiovascular): 1. Diabetes Mellitus tipo 1. 2. Diabetes Mellitus tipo 2. 3. Otros tipos específicos de Diabetes. 4. Diabetes Gestacional. 5. Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayunas alterada. 1. Diabetes Mellitus Tipo 1: Caracterizada por una destrucción de las células beta pancreáticas, deficiencia absoluta de insulina, tendencia a la cetoacidosis y necesidad de tratamiento con insulina para vivir (insulinodependientes). Se distinguen dos sub-grupos: Diabetes Autoinmune: Con marcadores positivos en un 85-95% de los casos, anticuerpos antiislotes (ICAs), antiGADs (decarboxilasa del ac. glutámico) y anti tirosina fosfatasas IA2 e IA2 ß. Esta forma también se asocia a genes HLA. Diabetes Idiopática: Con igual comportamiento metabólico, pero sin asociación con marcadores de autoinmunidad ni de HLA. 2. Diabetes Mellitus tipo 2: Caracterizada por insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina. Es un grupo heterogéneo de pacientes, la mayoría obesos y/o con distribución de grasa predominantemente abdominal, con fuerte predisposición genética no bien definida (multigénica). Con niveles de insulina plasmática normal o elevada, sin tendencia a la acidosis, responden a
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dieta e hipoglicemiantes orales, aunque muchos con el tiempo requieren de insulina para su control, pero ella no es indispensable para preservar la vida (insulino-requirentes). 3. Otros Tipos Específicos de Diabetes: Incluyen pacientes con defectos genéticos en la función de la célula beta como las formas llamadas MODY (maturity onset diabetes of the young); otros con defectos genéticos de la acción de la insulina; otros con patologías pancreáticas (pancreatectomía, pancreatitis aguda, pancreatitis crónica, neoplasia del páncreas, hemocromatosis); endocrinopatías (Cushing, acromegalia, glucagonoma, feocromocitoma). También algunos fármacos o tóxicos pueden producir diabetes secundaria (corticoides, ácido nicotínico, Lasparagina, interferón alfa, pentamidina); agentes infecciosos (rubeola congénita, coxsachie B, citomegalovirus, parotiditis) y por último, algunas otras enfermedades como los Síndromes de Down, Kleinefelter, Turner, enfermedad de Stiff-man y Lipoatrofias. En estos casos se habla de diabetes secundarias, mientras los tipo 1 y 2 son primarias 4. Diabetes Gestacional: Se caracteriza por hiperglicemia, que aparece en el curso del embarazo. Se asocia a mayor riesgo en el embarazo y parto y de presentar diabetes clínica (60% después de 15 años). La diabetes gestacional puede desaparecer al término del embarazo o persistir como intolerancia a la glucosa o diabetes clínica. 5. Intolerancia a la Glucosa y Glicemia de ayunas alterada: La Intolerancia a la glucosa se caracteriza por una respuesta anormal a una sobrecarga de glucosa suministrada por vía oral. Este estado se aocia a mayor prevalencia de patología cardiovascular y a riesgo de desarrollar diabetes clínica (5-15% por año). Glicemia de ayuno alterada se caracteriza por el hallazgo de una glicemia de ayuno entre 100 y 125 mg/dl. Su identificación sugiere el realizar una prueba de sobrecarga de glucosa oral, para la clasificación definitiva. PATOGENIA El síndrome diabético, aunque tiene hechos comunes (la hiperglicemia y sus consecuencias) es heterogéneo en su patogenia. Más aún, hay diferencias dentro de sus categorías primarias del tipo 1 y 2 en cuanto a factores hereditarios y ambientales que desencadenan el trastorno metabólico.
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Etiopatogenia de la Diabetes tipo 1: Se ha observado una mayor prevalencia de esta forma clínica en sujetos que presentan ciertos antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad HLA (Human Leucocyte Antigen) que se encuentran en el cromosoma 6 y que controlan la respuesta inmune. La asociación de la Diabetes Mellitus tipo 1 con antígenos HLA DR3, DR 4, DQA Arg 50 y DBQ No Asp 57, estaría reflejando una mayor suceptibilidad a desarrollar la enfermedad. Para que ello ocurra se requiere de otros factores ambientales como virus, tóxicos u otros inmunogénicos. Esto explica el porqué sólo el 50% de los gemelos idénticos son concordantes en la aparición de este tipo de diabetes. Los individuos suceptibles, frente a condiciones ambientales, expresan en las células beta del páncreas antígenos del tipo II de histocompatibilidad anormales, que son desconocidos por el sistema de inmunocompetencia del sujeto. Ello inicia un proceso de autoinmunoagresión, de velocidad variable, que lleva en meses o años a una reducción crítica de la masa de células beta y a la expresión de la enfermedad. En la actualidad, es posible detectar el proceso en su fase pre-clínica (Prediabetes) a través de la detección de anticuerpos antiislotes (ICA) y antiGAD, los cuales en concentraciones elevadas y persistentes, junto a un deterioro de la respuesta de la fase rápida de secreción de insulina permiten predecir la aparición de la enfermedad. Si bien el fenómeno de la autoinmunoagresión es progresivo y termina con la destrucción casi total de las células ß, la enfermedad puede expresarse antes que ello ocurra, al asociarse a una situación de estrés que inhibe en forma transitoria la capacidad secretora de insulina de las células residuales. En la etapa clínica puede haber una recuperación parcial de la secreción insulínica que dura algunos meses (“luna de miel”), para luego tener una evolución irreversible con insulinopenia que se puede demostrar por bajos niveles de peptido C (< 1 ng/ml). Los pacientes van entonces a depender de la administración exógena de insulina para mantener la vida y no desarrollar una cetoacidosis. Etiopatogenia de la Diabetes Tipo 2: Su naturaleza genética ha sido sugerida por la altísima concordancia de esta forma clínica en gemelos idénticos y por su trasmisión familiar. Si bien se ha reconocido errores genéticos puntuales que explican la etiopatogenia de algunos casos, en la gran mayoría se desconoce el defecto, siendo lo más probable que existan alteraciones genéticas múltiples (poligénicas). El primer evento en la secuencia que conduce a esta Diabetes es una resistencia insulínica que lleva a un incremento de la síntesis y secreción
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insulínica, e hiperinsulinismo compensatorio, capaz de mantener la homeostasia metabólica por años. Una vez que se quiebra el equilibrio entre resistencia insulínica y secreción, se inicia la expresión bioquímica (intolerancia a la glucosa) y posteriormente la diabetesclínica. Los individuos con intolerancia a la glucosa y los diabéticos de corta evolución son hiperinsulinémicos y esta enfermedad es un componente frecuente en el llamado Síndrome de Resistencia a la Insulina o Síndrome Metabólico. Otros componentes de este cuadro y relacionados con la insulina-resistencia y/o hiperinsulinemia son hipertensión arterial, dislipidemias, obesidad tóraco-abdominal (visceral), gota, aumento de factores protrombóticos, defectos de la fibrinolisis y ateroesclerosis. Por ello, estos sujetos tienen aumentado su riesgo cardiovascular. La obesidad y el sedentarismo son factores que acentúan la insulina-resistencia. La obesidad predominantemente visceral, a través de una mayor secreción de ácidos grasos libres y de adipocitoquinas (factor de necrosis tumoral alfa, interleuquinas 1 y 6) y disminución de adiponectina, induce resistencia insulínica. Si coexiste con una resistencia genética, produce una mayor exigencia al páncreas y explica la mayor precocidad en la aparición de DM tipo 2 que se observa incluso en niños. Para que se inicie la enfermedad que tiene un caracter irreversible en la mayoría de los casos, debe asociarse a la insulina-resistencia un defecto en las células beta. Se han postulado varias hipótesis: agotamiento de la capacidad de secreción de insulina en función del tiempo, coexistencia de un defecto genético que interfiere con la síntesis y secreción de insulina, interferencia de la secreción de insulina por efecto de fármacos e incluso por el incremento relativo de los niveles de glucosa y ácidos grasos en la sangre (glucolipotoxicidad). La Diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva en que a medida que transcurren los años su control metabólico de va empeorando producto de la resistencia a la insulina y a mayor deterioro de su secreción. 2. OBJETIVO La Guía de Práctica Clínica Prevención, Diagnóstico Oportuno y Tratamiento de la Diabetes Mellitus en el primer nivel de atención, forma parte de las guías que integran el catálogo de Guías de Práctica Clínica que Innovar Salud implementa para sus profesionales de atención domiciliaria. La finalidad básica, es establecer un referente para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
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Esta Guía pone a disposición del personal de salud de atención domiciliaria, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones relacionadas con: Identificación de factores de riesgo para el desarrollo de la Diabetes Mellitus, en caso de presentarse en pacientes que por otras patologías estén en manejo médico domiciliario. Diagnóstico oportuno de la Diabetes Mellitus. Orientación en el tratamiento más adecuado, farmacológico y no farmacológico, para la Diabetes Mellitus. Referencia oportuna de los pacientes con Diabetes Mellitus complicada al segundo y tercer niveles de atención. Mantener una actitud vigilante, crítica y sustentada, en relación con el manejo instaurado por los profesionales de las IPS de origen que definieron el manejo domiciliario. Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de práctica. Los Usuarios de la presente Guía son: Médicos generales. Terapeutas. Enfermeras Jefe. Auxiliares de Enfermería. Población Blanco: Niños Adultos
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Intervenciones: Valoración general y dirigida Continuidad del tratamiento Referencia oportuna Impacto Esperado: Identificar factores de Riesgo Diagnóstico oportuno Tratamiento oportuno Referencia oportuna 3. RECURSOS HUMANO
Médico General Auxiliar de Enfermería Nutricionista Personal Administrativo
4. DESARROLLO DE LA GUÍA En este numeral hacemos referencia a la aplicación de la Guía para manejo específico en el domicilio, por parte de los profesionales asistenciales de Innovar Salud, donde se deben tener en cuenta aspectos puntuales para una adecuada toma de decisiones. Cuidados en el Manejo y Seguimiento El tratamiento domiciliario de la Diabetes Mellitus comprende la continuidad en el uso de antimicrobianos, los cuidados de enfermería, psíquica y social. El cuidado general debe procurar básicamente: Uso adecuado y oportuno de la terapia insulínica. Educación sobre los signos que puedan indicar rehospitalización. El seguimiento de la adherencia a las recomendaciones no farmacológicas brindadas y la respuesta al tratamiento farmacológico, una vez lograda la estabilización, el control debe ser realizado según indicción médica o al presentarse una descompensación. Cuidados Médicos y de Enfermería: Control de la glicemia. Vigilar estrictamente la concentración de colesterol sérico, colesterol HDL, LDL y triglicéridos. Fomentar un equilibrio entre el consumo de alimentos, la actividad física y la dosis del medicamento.
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Familiarizar al paciente con el auto monitoreo de la glucosa sanguínea (SMBG), que reemplazó a la prueba de orina como método de control. Cuidado básico de la zona del foco. Fomentar la reducción en el consumo de calorías tendiente a minimizar la producción hepática de glucosa. El ejercicio constituye la piedra angular en el tratamiento del paciente diabético tipo 2, pues disminuye la resistencia a la insulina, el peso corporal, los perfiles lipídicos y otros factores de riesgo cardiovascular. Conductas a seguir Según se presenten y se alerte sobre signos y/o síntomas que sugieran no respuesta adecuada al tratamiento, se deberá seguir el siguiente protocolo: Aviso al Médico Tratante de Innovar Salud. Según relato de la situación presentada, valoración médica domiciliaria de seguimiento o traslado primario. Si aplica el control domiciliario, el médico determinará la conducta a seguir. Si aplica el traslado primario, se realizará el correspondiente contacto con la Oficina de Referencia de la EPS, según Guía de Referencia y Contrarreferencia. 4.1 DIAGNÓSTICO A cualquier edad, la presencia de síntomas típicos de diabetes indica la necesidad de la prueba sanguínea de glucosa. La prueba de glucosa en sangre que normalmente se realiza en el laboratorio es la que se utiliza para definir la presencia o la ausencia de la diabetes mellitus (DM). La misma prueba y la misma interpretación de los resultados se aplican para definir tanto la diabetes mellitus, tipo 1 (DM1) como la diabetes mellitus, tipo 2 (DM2). Distinguir entre la DM1 y la DM2 es un paso realizado después de tener los resultados del laboratorio de la medición de los niveles de glucosa en sangre, porque depende del análisis de otros factores. Ausentes los síntomas típicos o sospechados de DM, la primera prueba rutinaria para detectar la presencia de DM deberá hacerse a los 40-45 años de edad y, en caso de un resultado negativo, deberá repetirse cada 3 años después. Si la persona tiene 1 ó más de los siguientes factores de riesgo, la prueba deberá hacerse cuando se presenten o se desarrollen los mismos y deberá repetirse cada año después: Obesidad, si el peso corporal es igual o mayor a 20% de su peso ideal o si la persona tiene un Indice de Masa Corporal (IMC)igual o mayor a 27. El IMC se calcula dividiendo la estatura en metros cuadrados entre el peso [por ejemplo, 75 kgs/(1.83 metros x 1.83 metros) = 22]
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Tener familiares de primer grado (papás, hermanos, tíos) con diabetes mellitus Ser miembro de un grupo étnico de alto riesgo (hispano, africano-americano, asiático, nativo americano). Haber tenido un diagnóstico previo de diabetes gestacional (durante el embarazo). Haber tenido un hijo que al nacer pesaba más de 4.091 kilogramos (9 libras) Haber tenido un hijo que nació muerto Padecer la hipertensión arterial igual o mayor a 140/90 mmHg Tener historia de "intolerancia a la glucosa en ayunas" Tener historia de "intolerancia a la glucosa" o "tolerancia alterada a la glucosa" Tener triglicéridos plasmáticos en una concentración igual o mayor a 150 mg/dL Tener niveles plasmáticos de HDL colesterol igual o menor a 35 mg/dL (0.90 mmol/L) 4.2 PLAN DE MANEJO Cuidados en el Manejo y Seguimiento El tratamiento domiciliario de la Diabetes Mellitus comprende la continuidad en el uso de la terapia insulinica, seguimiento de la nutricionista y de los cuidados de enfermería. El cuidado general debe procurar básicamente: Uso adecuado y oportuno de los medicamentos. Educación sobre los signos que puedan indicar rehospitalización. El seguimiento de la adherencia a las recomendaciones no farmacológicas brindadas y la respuesta al tratamiento farmacológico, una vez lograda la estabilización, el control debe ser realizado según indicción médica o al presentarse una descompensación.. 4.2.1 FARMACOLÓGICO La mayoría de los pacientes diabéticos tipo 2 tienen sobrepeso u obesidad, condición que se asocia frecuentemente a la resistencia insulínica; por ello inicialmente se recomienda el uso de sensibilizadores a insulina como biguanidas (metformina).
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Otro tipo de medicación para un paciente diabético tipo 2, pueden ser los secretagogos de insulina comolas sulfonilureas (clorpropamida, glibenclamida, glipizida, glimepiride) o metiglinidas(repaglinida y nateglinida). Estos medicamentos tienen mejor efecto en pacientes cuyo comienzo diabético es menor de 5 años y que tienen un producción endógena de insulina y tendencia a la obesidad. En el caso de que no se obtenga un control metabólico adecuado es posible utilizar combinaciones de hipoglicemiantes orales con diferentes mecanismos de acción. La evolución natural de la diabetes tipo 2 es hacia un progresivo deterioro de la función secretora de insulina de la célula beta, de modo que un porcentaje importante de pacientes requerirá en algún momento de su evolución el uso de insulina, medida que inicialmente puede combinarse con hipoglicemiantes orales. La insulinoterapia en la diabetes tipo 2 es una alternativa terapéutica adecuada en aquellos pacientes que no logran un adecuado control con dosis máximas de hipoglicemiantes orales o en caso de un stress agudo. Los esquemas terapéuticos de insulina deben permitir un adecuado control metabólico, utilizando insulinas de acción lentas, ultralentas, intermedia, rápida o ultrarrápida, y cuya correcta indicación dependerá del contexto clínico del paciente. Esta responsabilidad cae específicamente en el dominio del especialista o médico. 4.2.2 NO FARMACOLÓGICO Promoción de la salud Estilo de vida saludables: Dieta y Peso La planificación de comidas consiste en elegir alimentos saludables y en comer la cantidad adecuada, a la hora adecuada. Se recomienda trabajar en colaboración con el nutricionista y médico para aprender qué cantidades de grasa, proteína y carbohidratos necesita en la dieta. Es necesario que los planes específicos de comidas se adapten a los hábitos y preferencias personales. Es importante controlar el peso y comer una dieta bien equilibrada. Algunas personas con diabetes tipo 2 pueden dejar de tomar medicamentos después de una pérdida de peso intencional, aunque la diabetes sigue estando presente. Un dietista certificado determinara las necesidades dietarías específicas.
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CONDUCTA NO FARMACOLÓGICA . Manejo nutricional El manejo nutricional de la persona con DM2 tiene como objetivo lograr que el paciente: • Tome conciencia y esté dispuesto a hacer los cambios que sea necesario en su alimentación y actividad física para mejorar su estado nutricional y mantener la diabetes controlada. • Practique los principios básicos de una alimentación saludable. • Modifique sus malos hábitos de alimentación, haciendo un cambio a la vez, empezando por aquellos que tengan una mayor probabilidad de éxito. • Mantenga una alimentación variada y equilibrada, utilizando los conceptos de los grupos de alimentos, las porciones e intercambios. • Aprenda maneras de reducir el consumo de grasas. • Aumente el consumo de verduras, legumbres y pescado. • Aprenda el significado del etiquetado nutricional y la denominación de los productos dietéticos. • Identifique situaciones que pueden producir hipoglicemia y actúe en forma preventiva. • Mantenga un buen control de su diabetes en situaciones de excepción, como fiestas o viajes. • Si bebe alcohol que lo haga con moderación, si no tiene una contraindicación. • Incremente en forma gradual su nivel de actividad física hasta llegar a un mínimo de 150 minutos de actividad física moderada a la semana. Los requerimientos nutricionales de las personas con diabetes son iguales a los de la población general y su alimentación no debe ser diferente a la del grupo familiar. Una dieta saludable debe incluir alimentos de todos los grupos, en las cantidades apropiadas a las necesidades individuales. Plan según estado nutricional: En la persona con DM2 y sobrepeso (Índice de Masa Corporal (IMC) ≥ 25-29,9), la indicación es un plan de alimentación bajo en calorías, que junto con la reducción de peso, contribuya a controlar los niveles de glicemia, lípidos y presión arterial. Para calcular el peso aceptable: multiplicar la estatura al cuadrado, expresada en metros, por una constante, 21 en la mujer y 22 en el varón. Para calcular las calorías totales: multiplicar el peso aceptable por las calorías según el estado nutricional y la actividad física.
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El tratamiento no farmacológico en la Diabetes Mellitus, se fundamenta en la educación, la rehabilitación regulada y ajustes medioambientales: Instruir a paciente y familiares en evitar factores de riesgo. Enfatizar en la familia y el paciente cuáles son los objetivos del tratamiento: 1. 2. 3. 4. 5.
Retardar la progresión de la enfermedad. Disminuir la intensidad y la frecuencia de los síntomas. Reducir el número y severidad de las exacerbaciones. Disminuir las complicaciones. Mejorar la Calidad de Vida.
4.3 CRITERIOS DE INGRESO-EGRESO-REMISION Y/O SALIDA Criterios de Gravedad Se enuncian los criterios de gravedad que deberán ser tenidos en cuenta por parte del personal asistencial y de los familiares del paciente y que nos alertarán sobre la no respuesta al manejo con el objeto de definir por parte del médico tratante el plan que se seguirá según el caso. Son ellos:
Intolerancia a la vía oral. Persistencia o empeoramiento de los síntomas. Compromiso del estado general. Hipotensión o taquicardia. Sospecha de Choque. Náuseas, cefalea y sudoración.
Referencia y Contrarreferencia La atención de estos pacientes estará soportada en la comunicación con el médico general, como pilar de la atención en los Programas de Atención Domiciliaria, así como las Enfermeras asignadas a los mismos, quienes vigilarán, según su competencia, la adherencia del paciente al tratamiento instaurado, motivarán a él y a sus familiares y/o allegados en el mantenimiento de las condiciones favorables del entorno y remitirán o realizarán interconsulta a otros niveles según la condición clínica del paciente. Los pacientes, según la guía clasificatoria y la condición clínica se remitirán a Urgencias para manejo intrahospitalario según los siguientes criterios: Pacientes con diferentes morbilidades y difícil manejo, hallándose dificultades para mantener controlados sus signos vitales y condiciones generales. Pacientes con signos de exacerbaciones moderadas a severas.
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5. DOCUMENTOS RELACIONADOS Manual de Referencia y Contra-Referencia
6. BIBLIOGRAFÍA -
Diabetes Care, 2003, 26, págs. 316 3167 http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/26/11/3160#T1 Diabetes,Care,1997, 20,págs.1183 1197 http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/26/suppl_1/s5#T3 www.aafp.org/afp/981015ap/mayfield.html www.diabetes.org.uk/About_us/Our_Views/Care_recommendations/New_diagno stic_criteria_for_diabetes_/ www.medscape.com/viewarticle/412642_4