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GUIA DE MANEJO
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GUÍA DE MANEJO PARA LA FRACTURA DE CADERA (FÉMUR)
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GUÍA DE MANEJO PARA LA FRACTURA DE CADERA (FÉMUR)
Orientación para la prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento de la Fractura de Cadera (Fémur)
CONTROL DE CAMBIOS FECHA
VERSIÓN
DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO
11/10/2010
01
Creación
CONTROL DE DOCUMENTOS REVISÓ ADRIANA FORERO
APROBÓ ADRIANA FORERO
ELABORÓ JAIRO TORRES FIRMA
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1. DEFINICIÓN DE LA GUÍA La presente Guía es un documento que pretende orientar el manejo médico en el domicilio del Usuario que padece la patología, con base en el manejo que se inicie en la IPS de Origen y que debe ser tenida en cuenta por los médicos de atención domiciliaria, así como todo el personal asistencial de INNOVAR SALUD. Definición La articulación de la cadera está conformada por el acetábulo de la pelvis y el extremo proximal del fémur. Por la forma anatómica de sus componentes es una articulación muy estable de tipo enartrosis. La articulación está rodeada de una cápsula la cual en su parte anterior llega hasta la línea intertrocantérica, cubriendo completamente al cuello femoral y en su parte posterior llega hasta el cuello femoral. Esta relación anatómica con la cápsula es importante desde el punto de vista de la clasificación de las fracturas de la cadera. Toda pérdida de continuidad que comprometa estos componentes anatómicos se define como Fractura de Cadera. Factores de Riesgo Existen algunos factores de riesgo importantes en la incidencia de fracturas de cadera:
Sexo femenino: Relación 3:1 Raza blanca Alcoholismo Ingesta excesiva de cafeína Fractura previa de cadera Medicación psicotrópica de algún tipo Demencia senil La osteoporosis aunque es un factor contribuyente para las fracturas de cadera no se debe considerar como la causa esencial de las mismas.
Clasificación Existen varias clasificaciones para las fracturas de la cadera las cuales dependen de varios factores:
Relación con la cápsula articular Localización anatómica del trazo de fractura Desplazamiento Estabilidad Conminución
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Las fracturas de cadera se pueden clasificar en Intracapsulares o Extracapsulares, de acuerdo con la localización del trazo de fractura con relación a la cápsula articular. La diferenciación es importante ya que el pronóstico y el manejo de estas lesiones es diferente. Comparación fracturas Intracapsulares y Extracapsulares Clasificación
No Unión No
Extracapsulares
Intracapsulares
Si (contacto con líquido sinovial el cual hace lísis del coágulo)
Necrosis Avascular No
Tratamiento Reducción y Osteosíntesis
Pronóstico
Generalmente bueno con el tratamiento Si (lesión de Reducción y Depende del vasos Osteosintesis grado de ascendentes) primeras desplazamiento horas. y del Prótesis total compromiso vs Parcial irrigación cabeza femoral
Localización Intertrocantéricas Subtrocantéricas Intracapitales Subcapitales Transcervicales Basicervicales
Las fracturas intracapsulares, por su localización, quedan en contacto con el liquido sinovial el cual realiza una lisis del coágulo impidiendo que este se organice resultando finalmente en una inadecuada consolidación. Es importante tener en cuenta que el cuello femoral se encuentra recubierto por membrana sinovial y no por periostio por lo cual la consolidación depende principalmente del callo endóstico. La fractura puede lesionar los vasos retinaculares ascendentes comprometiendo la circulación de la cabeza femoral. A su vez el hematoma a tensión en la cápsula puede colapsar los vasos ascendentes. Las fracturas extracapsulares, por su localización, no comprometen la vascularización de la cabeza femoral ni su consolidación se encuentra comprometida por la presencia de liquido sinovial.
2. OBJETIVO La Guía de Práctica Clínica Prevención, Diagnóstico Oportuno y Tratamiento de la Fractura de Cadera (FC) en el primer nivel de atención, forma parte de las guías que integran el catálogo de Guías de Práctica Clínica que INNOVAR SALUD implementa para sus profesionales de atención domiciliaria. La finalidad básica, es establecer un referente para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta Guía pone a disposición del personal de salud de atención domiciliaria, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones relacionadas con:
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Identificación de factores de riesgo para la presentación de una FC o en caso de presentarse en pacientes que por otras patologías estén en manejo médico domiciliario. Diagnóstico oportuno de la FC. Orientación en el tratamiento más adecuado, farmacológico y no farmacológico, para la FC. Referencia oportuna de los pacientes con complicaciones secundarias a su FC al tercer nivel de atención. Mantener una actitud vigilante, crítica y sustentada, en relación con el manejo instaurado por los profesionales de las IPS de origen que definieron el manejo domiciliario.
Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de práctica.
Los Usuarios de la presente Guía son: Médicos generales. Terapeutas. Enfermeras Jefe. Auxiliares de Enfermería. Población Blanco: Todo Usuario que por su diagnóstico de FC esté en manejo domiciliario Intervenciones: Valoración general y dirigida. Continuidad del tratamiento. Referencia oportuna. Impacto Esperado: Identificar factores de Riesgo. Diagnóstico oportuno. Tratamiento oportuno. Referencia oportuna.
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3. RECURSOS HUMANO
Médico General Auxiliar de Enfermería Terapeutas Personal Administrativo
4. DESARROLLO DE LA GUÍA En este numeral hacemos referencia a la aplicación de la Guía para manejo específico en el domicilio, por parte de los profesionales asistenciales de INNOVAR SALUD, donde se deben tener en cuenta aspectos puntuales para una adecuada toma de decisiones. Cuidados en el Manejo y Seguimiento El tratamiento domiciliario de la FC comprende la continuidad en el uso de medicamentos indicados, los cuidados de enfermería y las rehabilitaciones física, psíquica y social.
El cuidado general debe procurar básicamente:
Uso adecuado y oportuno de medicamentos. Educación sobre los signos que puedan indicar rehospitalización. El seguimiento de la adherencia a las recomendaciones no farmacológicas brindadas y la respuesta al tratamiento farmacológico, una vez lograda la estabilización, el control debe ser realizado según indicción médica o al presentarse alguna complicación.
Cuidados Médicos y de Enfermería:
Cuidados y limpieza del catéter para la aplicación de medicamentos IV cuando están indicados. Aseo personal y de domicilio. Preparación de los medicamentos. Cuidado de zonas de presión. Cuidado básico de la zona de fractura. Toma de líquidos según indicación médica. Ingesta de alimentos ricos en proteínas. Actividad según indicación médica.
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Conductas a seguir Según se presenten y se alerte sobre signos y/o síntomas que sugieran no respuesta adecuada al tratamiento, se deberá seguir el siguiente protocolo:
Aviso al Médico Tratante de INNOVAR SALUD. Según relato de la situación presentada, valoración médica domiciliaria de seguimiento o traslado primario. Si aplica el control domiciliario, el médico determinará la conducta a seguir. Si aplica el traslado primario, se realizará el correspondiente contacto con la Oficina de Referencia de la EPS, según Guía de Referencia y Contrarreferencia.
4.1 DIAGNÓSTICO Historia clínica El desarrollo integral de la Historia Clínica y un adecuado Examen Físico, son los elementos más valiosos para lograr un adecuado diagnóstico. El complemento de la impresión diagnóstica se hace a través de los estudios de imagenología, iniciando con los Rx. Simples.
4.1.1 CUADRO CLÍNICO Las fracturas de la cadera generalmente ocurren en pacientes de la tercera edad por caídas desde su propia altura. Las fracturas en pacientes jóvenes generalmente están asociadas con traumas de alta velocidad en los cuales suele haber compromiso de otros órganos y sistemas por lo cual se debe realizar un examen físico adecuado antes de enfocarse en el manejo de una fractura de cadera. El paciente se queja inicialmente de dolor e impotencia funcional. Al examen físico se suele encontrar a un paciente con intenso dolor a nivel del área de la cadera afectada con imposibilidad para realizar la marcha. La extremidad se suele encontrar en una posición de rotación externa y acortamiento de la extremidad con el borde externo del pie sobre la camilla del examen. Esta posición de la extremidad se adquiere debido al peso de la extremidad sin oposición a la fuerza de la gravedad debido a la perdida de la continuidad ósea. El grado de rotación puede variar de acuerdo con la localización de la fractura intra o extracapsular debido a que la cápsula misma puede restringir un poco la rotación externa. Algunos pacientes de edad avanzada pueden manifestar dolor e impotencia funcional con escasa o ninguna deformidad y arcos de movimiento con escasa limitación. Debe sospecharse en estos pacientes fracturas intracapsulares impactadas.
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Se debe realizar un examen minucioso de la extremidad evaluando el estado neurovascular. Es importante anotar la presencia de varices y otros signos de insuficiencia venosa los cuales pueden aumentar el riesgo de enfermedad tromboembólica la cual se asocia al decúbito y a la inmovilización prolongada.
4.1.2 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Estudios de Imagen La proyección que se solicita cuando se tiene sospecha de una fractura de cadera es una AP de Pelvis. Con esta proyección generalmente es suficiente para establecer un adecuado Dx radiológico y una planeación operatoria. Ocasionalmente es necesario complementar esta proyección agregando otras y aun con TAC cuando se sospecha compromiso del acetábulo (proyecciones oblicuas ilíaca y obturatriz) o ante fracturas intracapitales (TAC). En fracturas por sobreuso (stress fractures) los RX simples pueden ser normales requiriéndose la RNM o la gamagrafía para su diagnóstico.
4.2 PLAN DE MANEJO Cuidados en el Manejo y Seguimiento El tratamiento domiciliario de la FC comprende la continuidad en el uso de medicamentos, los cuidados de enfermería y las rehabilitaciones física, psíquica y social. El cuidado general debe procurar básicamente:
Uso adecuado y oportuno de medicamentos indicados.
Educación sobre los signos que puedan indicar rehospitalización.
El seguimiento de la adherencia a las recomendaciones no farmacológicas brindadas y la respuesta al tratamiento farmacológico, una vez lograda la estabilización, el control debe ser realizado según indicación médica o al presentarse una complicación.
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4.2.1 FARMACOLÓGICO Las fracturas de cadera en los adultos son en su mayoría para manejo quirúrgico el cual dependerá de la localización, trazo y principalmente de las condiciones generales del paciente, patología asociada etc. El manejo inicial de la lesión se debe enfocar: Alivio del dolor a. Inmovilización En su estado inicial, se debe inmovilizar la extremidad con una tracción de tejidos blandos. Se puede realizar también una tracción esquelética transtibial o emplear la férula de Thomas. La inmovilización previene el movimiento a nivel del foco de fractura con lo cual evita el dolor. b. Analgésicos Intravenosos teniendo en cuenta sus indicaciones, contraindicaciones y sus efectos secundarios. Estabilización de Patología Asociada Debe tenerse en cuenta que debido a la edad avanzada en la cual generalmente se presentan las fracturas de cadera, se puede encontrar patología asociada como Hipertensión Arterial, EPOC, Diabetes Mellitus, Cardiopatía Isquémica, etc. Se debe por lo tanto realizar un diagnóstico y manejo de estas patologías para permitir llevar a estos pacientes en condiciones aceptables a cirugía o al manejo médico que esté indicado. Deben solicitarse los exámenes prequirúrgicos necesarios que permitan realizar un diagnóstico y control adecuados de estas patologías. Hay que tener en cuenta el beneficio que tiene un manejo quirúrgico rápido en las fracturas de cadera llevando a una rápida movilización del paciente con lo cual se evitan los efectos del decúbito prolongado. Una vez logrado lo anterior se procederá al manejo definitivo. Manejo Quirúrgico Existen varias alternativas en el manejo quirúrgico de las fracturas de cadera las cuales varían de acuerdo con cada caso. Se pretende realizar una reducción de la fractura y una estabilización de la misma con algún tipo de material de osteosíntesis. Ocasionalmente en fracturas “irreconstruibles” será necesario optar por una artroplastia total o parcial de la cadera.
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Generalmente se acepta que en pacientes jóvenes y o activos se realice una reducción abierta o cerrada y una osteosíntesis y en pacientes de edad avanzada, con poca actividad física, realizar un remplazo articular. La cadera es también sitio de metástasis de tumores resultando en fracturas patológicas. Se debe estudiar al paciente buscando el origen de la metástasis a la vez que se realiza el manejo como en las otras fracturas mencionadas.
4.2.2 NO FARMACOLÓGICO Promoción de la salud Estilo de vida saludables:
Actuar sobre todos los factores de riesgo detectados. Pacientes con desnutrición tienen un alto riesgo de complicaciones y pobre respuesta al tratamiento. Promover acciones en la comunidad para disminuir la incidencia de los factores de riesgo en la población:
Además del tratamiento médico establecido, se debe tener atención en los siguientes aspectos: • Cuidados generales del paciente (cambios de posición de forma periódica en paciente encamado, movilización fuera de cama a tolerancia, aseo de cama, entre otros). • Baño diario completo. • En caso de presentar lesiones en piel se debe prevenir su contaminación. • Movilización pasiva de articulaciones vecinas, en todos sus arcos de movilidad. • Movilización temprana del paciente fuera de la cama, según indicación médica. • Permitir deambulación de acuerdo con la tolerancia e indicación médica. Conducta No farmacológica El tratamiento no farmacológico en la FC, se fundamenta en la educación, la rehabilitación regulada y ajustes medioambientales:
Instruir a paciente y familiares en evitar factores de riesgo. Manejo paralelo y adecuado de comorbilidades. Enfatizar en la familia y el paciente cuáles son los objetivos del tratamiento:
1. 2. 3. 4.
Minimizar las complicaciones de la enfermedad. Disminuir la intensidad y la frecuencia de los síntomas. Reducir la severidad de las complicaciones. Mejorar la Calidad de Vida.
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La Rehabilitación como generador de beneficios:
Mejora la Calidad del Ejercicio. Mejora la Calidad de Vida. Reduce la cantidad de hospitalizaciones y los días de estancia. Reduce la ansiedad y depresión relacionadas.
Interrelación con otros servicios
Acciones e interacciones multidisciplinarias
El programa de atención de pacientes con FC, deberá articular la atención domiciliaria con las órdenes se servicio para su manejo integral, en particular cuando se ordene el plan de rehabilitación de fisioterapia, los cuidados de enfermería y la rehabilitación psíquica y social.
4.3 EVOLUCIÓN
Cuidados de la zona quirúrgica. Utilizar sólo antibióticos recomendados. Restringir o patrocinar la movilización de acuerdo con las indicaciones médicas, procurando evitar rigidez o anquilosis. Permitir ejercicios isométricos para evitar la atrofia muscular por desuso, cuando las condiciones clínicas lo permitan. Utilizar auxiliares de la marcha (muletas, bastón, etc.) según médica.
Rehabilitación El manejo post operatorio se debe dirigir hacia la movilización precoz del paciente. Luego del manejo quirúrgico definitivo, se debe iniciar precozmente una rehabilitación del paciente teniendo como objetivo la actividad desempeñada por el mismo antes de la fractura. El periodo de inmovilización y de “no apoyo” de la extremidad depende del tipo de fractura y de la estabilización lograda con el tratamiento quirúrgico lo cual depende de cada caso. Durante el periodo de no apoyo se realizarán ejercicios para mantener los arcos de movimiento de la cadera y rodilla. Se mantendrá una actividad física de las extremidades no afectadas para evitar la atrofia por desuso. Si se espera utilizar muletas o caminador se realizaran ejercicios de fortalecimiento en los miembros superiores y educación en la marcha con estos aparatos.
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Pronóstico En las estadísticas norteamericanas solo del 40 al 60% de los pacientes alcanzan a desempeñar las actividades que desempeñaban previamente a la fractura. Igualmente se encontró una mortalidad del 14 al 36% durante el primer año, la cual generalmente ocurre en los primeros 6 meses. Para instaurar: Ingreso del paciente al Plan Domiciliario con Historia y Examen Físico completo. Continuidad en las medidas analgésicas y otros medicamentos indicados según condición del Usuario y sus comorbilidades. Solicitar paraclínicos en caso de necesidad. Solicitar evaluación por otras especialidades para manejo interdisciplinario según necesidad. Manejo interdisciplinario según concepto de otras áreas: Enfermería y Rehabilitación. Alimentar la participación activa de los Cuidadores en el proceso de recuperación.
4.4 CRITERIOS DE INGRESO-EGRESO-REMISIÓN Y/O SALIDA
Criterios de Gravedad Se enuncian los criterios de gravedad que deberán ser tenidos en cuenta por parte del personal asistencial y de los familiares del paciente y que nos alertarán sobre la no respuesta al manejo con el objeto de definir por parte del médico tratante el plan que se seguirá según el caso. Son ellos:
Intolerancia a la vía oral. Persistencia o empeoramiento de los síntomas. Compromiso del estado general. Temperatura menor de 36° o mayor de 38° de difícil control con antipiréticos. Exacerbación o reaparición local del dolor, bien localizado, que causa limitación de la movilidad de la articulación que ya había progresado. Hipotensión o taquicardia. Sospecha de Choque. SIRS. Náuseas, cefalea y sudoración.
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Referencia y Contrarreferencia La atención de estos pacientes estará soportada en la comunicación con el médico general, como pilar de la atención en los Programas de Atención Domiciliaria, así como las Enfermeras asignadas a los mismos, quienes vigilarán, según su competencia, la adherencia del paciente al tratamiento instaurado, motivarán a él y a sus familiares y/o allegados en el mantenimiento de las condiciones favorables del entorno y remitirán o realizarán interconsulta a otros niveles según la condición clínica del paciente. Los pacientes, según la guía clasificatoria y la condición clínica se remitirán a Urgencias para manejo intrahospitalario según los siguientes criterios:
Pacientes con diferentes comorbilidades y difícil manejo, hallándose dificultades para mantener controlados sus signos vitales y condiciones generales. Pacientes con signos de exacerbaciones moderadas a severas. En caso de no presentar mejoría o aumento del déficit funcional en el aspecto de rehabilitación, enviar de forma oportuna a segundo ó tercer nivel de atención para valoración por médico de rehabilitación.
La rehabilitación física es necesaria con el fin de potenciar la funcionalidad afectada. Lo mismo ocurre con el apoyo psicológico que persigue la prevención o curación del componente ansiosodepresivo generado por: 1. El desarraigo familiar, profesional o social que conlleva y que mitigamos de manera parcial con el manejo domiciliario. 2. La prolongada inmovilización. 3. El pronóstico incierto de la patología en algunos casos.
5. DOCUMENTOS RELACIONADOS Manual de Referencia y Contra-Referencia
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6. BIBLIOGRAFÍA 1. Todd CJ, Freeman CJ, Camilleri-Ferrante C, Palmer CR, Hyder A, Laxton CE, et al. Differences in mortality after fracture of hip: the East Anglian audit. BMJ. 1995;310:904–908. [PMC free article] [PubMed] 2. Keene GS, Parker MJ, Pryor GA. Mortality and morbidity after hip fractures. BMJ. 1993;307:1248–1250. [PMC free article] [PubMed] 3. Boereboom FT, Raymakers JA, Duursma SA. Mortality and causes of death after hip fractures in the Netherlands. Neth J Med. 1992;41:4–10. [PubMed] 4. NHS Executive. Quality and performance in the NHS: clinical indicators: Leeds: NHSE; 1999. pp. 30–37. 5. Goldacre MJ. Cause-specific mortality: understanding uncertain tips of the disease iceberg. J Epidemiol Community Health. 1993;47:491–496. [PMC free article] [PubMed] 6. Tadchjian. Ortopedia del Trauma. Medica Panamericana 2ª ed. Edit. Interamericana. McGraw-Hill. México D.F, 1994. 7. Tice AD, Rehm JS, Dalovisio JR, Bradley JS, Martinelli LP, et al. Practice Guideline for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2004; 38: 1651-72.
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Para recordar en el Rural 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Estabilizar al paciente antes de remitirlo Remitir con prequirúrgicos cuando sea posible La fractura per se no es indicación para remisión inmediata (por ejemplo Fx intertrocanterica = remisión 2:00 am) a no ser intracapsulares desplazadas 4. Toda luxación o luxofractura debe ser reducida inmediatamente o remitida si no es posible su reducción 5. Agilizar “SISBEN” cuando el paciente no tenga ninguna tipo de seguridad 6. Orientar al paciente y la familia con respecto a su patología y su probable manejo 7. Inmovilizar para remitir 8. Solicitar autorización para la remisión al centro hacia el cual se piensa remitir al paciente para asegurar que exista cama disponible para poder ser atendido. Esto evita demora innecesaria en la atención de los pacientes, inmovilización innecesaria de las ambulancias esperando a que sus pacientes puedan ser recibidos y congestión de los servicios de urgencias de los hospitales de tercer nivel.