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GUÍA DE MANEJO PARA LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
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GUÍA DE MANEJO PARA LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
Orientación para la prevención, diagnóstico oportuno y manejo domiciliario de la NAC
CONTROL DE CAMBIOS FECHA
VERSIÓN
DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO
06/06/2010
01
Creación
CONTROL DE DOCUMENTOS REVISÓ ADRIANA FORERO
APROBÓ ADRIANA FORERO
ELABORÓ JAIRO TORRES FIRMA
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1. DEFINICIÓN DE LA GUÍA La presente Guía es un documento que pretende orientar el manejo médico en el domicilio del paciente que padece la patología, con base en el manejo que se inicie en la IPS de Origen y que debe ser tenida en cuenta por los médicos de atención domiciliaria, así como todo el personal asistencial de INNOVAR SALUD. El Plan de Alta, debe buscar asegurar unos cuidados acordes con las necesidades y los requerimientos del Usuario una vez egresa de la institución de salud y debe constituirse en una Guía básica, en especial de atención de aquellas patologías crónicas, como es la NAC, que por su complejidad demanda múltiples cuidados y obliga a asegurar una intervención integral con miras al logro una mejor adaptación y a identificar posibles complicaciones. Por otra parte, se debe asegurar una adecuada comunicación entre el paciente y sus familiares con todo el personal asistencial, hasta un conocimiento de los signos y síntomas de urgencia que puedan indicar una exacerbación, conocimiento del uso adecuado de los medicamentos, el conocimiento de la importancia de la oxigenoterapia si está indicada, la importancia de proporcionarle una dieta acorde con las recomendaciones médicas y propiciar un ambiente favorable según sus condiciones de salud. En últimas, alcanzar un entorno armónico físico, familiar y espiritual.
Objetivos de la Guía 1. Monitorizar el manejo domiciliario de los Usuarios con diagnóstico de NAC que provienen de una IPS hospitalaria para continuar el manejo instaurado o proponer cambios en el esquema de manejo si a ello hubiere lugar. 2. Ser aplicada en domicilio por parte del personal asistencial en el domicilio. 3. Socialización al equipo de salud (médicos, terapeutas y auxiliares) de INNOVAR SALUD en temas relacionados con el diagnóstico, evaluación de la gravedad y tratamiento y signos de alarma de urgencia de los pacientes adultos que consultan por neumonía adquirida en la comunidad. La Guía de Práctica Clínica Prevención, Diagnóstico Oportuno y Tratamiento Domiciliario de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC), en el primer nivel de atención, forma parte de las guías que integran el catálogo de Guías de Práctica Clínica que INNOVAR SALUD implementa para sus profesionales de atención domiciliaria. La finalidad básica, es establecer un referente para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada
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paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de práctica. Definición de NAC La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC), es la infección de evolución aguda o subaguda que compromete el parénquima pulmonar, ocasionada por la invasión de microorganismos adquiridos fuera del ambiente hospitalario. La neumonía adquirida en la comunidad del adulto es una patología infecciosa prevalente, se estima que representa el 3-5% de las consultas por enfermedades respiratorias en los servicios de atención primaria (consultorios y servicios de urgencia), y su incidencia va en aumento en nuestro país asociado al envejecimiento de la población y el aumento de las enfermedades crónicas (cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca, EPOC, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal crónica, diabetes, neoplasias). Etiología La definición de un germen causante reduce la probabilidad de fracaso terapéutico, de complicaciones y da información epidemiológica muy útil para el manejo de la NAC. Aceptamos que la evaluación clínica y radiográfica tiene muy poca especificidad para sugerir un germen etiológico pero consideramos que en muchos casos sirve de orientación para la selección inicial de la terapia antibiótica. Diferenciación entre neumonía “típica” y “atípica” Criterio Típica* Atípica**
Clínico:
Comienzo abrupto: Tos, expectoración purulenta, Dolor pleurítico, Consolidación. Comienzo insidioso: Tos seca, No dolor pleurítico, No consolidación. Radiográfico: Patrón de consolidación alveolar o Patrón intersticial.
Paraclínico: Leucocitosis, Neutrofilia, No leucocitosis, Linfocitosis ocasional
* Gérmenes más frecuentes: S. pneumoniae y H. influenzae. ** Gérmenes más frecuentes: Virus, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae Debe tenerse en cuenta que cualquier germen puede causar uno de estos cuadros por lo cual insistimos en la conveniencia de buscar, en cuanto sea posible, un diagnóstico etiológico.
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Definición de la etiología. El aislamiento de un germen en una muestra normalmente estéril (hemocultivos, líquido pleural), establece el diagnóstico. La coloración de Gram y el cultivo de esputo, por tratarse de una muestra contaminada, sugieren un germen etiológico probable; esta probabilidad debe analizarse con base en el cuadro clínico, la radiografía de tórax y la respuesta al tratamiento iniciado. Enfoque del diagnóstico etiológico en ausencia de germen definido o probable. Cuando no se logra establecer un diagnóstico definido o probable se debe recurrir al cuadro clínico y al conocimiento de la epidemiología local, a factores que puedan condicionar la presencia de un germen específico o a una presunción etiológica con base en el grado de severidad, la edad y la comorbilidad; pensamos que la aplicación de estos criterios desarrollados para otro medio no debe ser rígida y, por esto, insistimos en la necesidad de determinar la epidemiología local.
Gérmenes más frecuentes en NAC Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Otros estreptococos Enterobacterias Gram negativas diferentes de Pseudomona Pseudomona aeruginosa Mycobacterium tuberculosis Neumonía atípica Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Virus. Factores de Riesgo (por germen) Alto riesgo de bronco - aspiración: Anaerobios:
Trastorno (pérdida) de conciencia. Trastorno de deglución. Episodio de embriaguez. Procedimiento anestésico.
Mala higiene dental: Anaerobios. Bronquiectasias o fibrosis quística: Pseudomona. Diabetes Mellitus Klebsiella pneumoniae. EPOC: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharrhalis.
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Alcoholismo: Klebsiella pneumoniae, anaerobios. Trauma: S. aureus. Lesiones dérmicas: S. aureus. En ausencia de germen definido o probable y de factores de riesgo específicos, los factores anotados en la Tabla No. 12 permiten establecer una clasificación que pondera la probabilidad de los gérmenes causantes de NAC y, por lo tanto, permite iniciar una terapia empírica más racional. Población Blanco: Pacientes con diagnóstico de NAC. Intervenciones: Valoración general y dirigida. Continuidad del tratamiento. Referencia oportuna. Impacto Esperado: Identificar factores de Riesgo. Diagnóstico oportuno. Tratamiento oportuno. Referencia oportuna. Recuperación del estado de salud.
3. RECURSOS HUMANO
Médico General. Auxiliar de Enfermería. Terapeutas. Personal Administrativo.
4. DESARROLLO DE LA GUÍA En este numeral hacemos referencia a la aplicación de la Guía para manejo específico en el domicilio, por parte de los profesionales asistenciales de INNOVAR SALUD, donde se deben tener en cuenta aspectos puntuales para una adecuada toma de decisiones.
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Cuidados en el Manejo y Seguimiento: El tratamiento domiciliario de la NAC, comprende la continuidad en el uso de antimicrobianos, los cuidados de enfermería, el desarrollo de las terapias indicadas y las rehabilitaciones física, psíquica y social. El cuidado general debe procurar básicamente:
Uso adecuado y oportuno de antimicrobianos, inhaladores y otros tratamientos recomendados. Educación sobre los signos que puedan indicar necesidad de rehospitalización. El seguimiento de la adherencia a las recomendaciones no farmacológicas brindadas y la respuesta al tratamiento farmacológico, una vez lograda la estabilización, el control debe ser realizado según indicación médica o al presentarse una exacerbación.
Cuidados Médicos y de Enfermería:
Cuidados y limpieza del catéter para la aplicación de antibióticos IV, si ellos están indicados. Uso juicioso de inhaladores y oxígeno cuando estén indicados. Aseo personal y de domicilio. Preparación del medicamento. Toma de líquidos según indicación médica. Ingesta de alimentos ricos en proteínas. Ejercicio según indicación médica.
Conductas a seguir: Según se presenten y se alerte sobre signos y/o síntomas que sugieran respuesta no adecuada al tratamiento, se deberá seguir el siguiente protocolo:
Aviso al Médico Tratante de INNOVAR SALUD. Según relato de la situación presentada, valoración médica domiciliaria de seguimiento o traslado primario. Si aplica el control domiciliario, el médico determinará la conducta a seguir. Si aplica el traslado primario, se realizará el correspondiente contacto con la Oficina de Referencia de la EPS, según Guía de Referencia y Contrarreferencia.
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4.1 DIAGNÓSTICO Historia clínica El desarrollo integral de la Historia Clínica, es el elemento más valioso para lograr un adecuado diagnóstico. Dentro de los antecedentes de importancia y factores de riesgo como desnutrición, DM descompensada, inmunodeficiencias, adicciones, alteraciones vasculares, entre otros. ENFOQUE GENERAL DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO (Algoritmos 1, 2 y 3). 1. Confirmación del diagnóstico de NAC. 2. Evaluación de la severidad de la NAC. 3. Enfoque del diagnóstico etiológico de la NAC. 4. Continuidad de la terapia antibiótica. 5. Seguimiento. 6. Cambio de la terapia antibiótica si no hay respuesta. 7. Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones. Algoritmo No. 1. : Enfoque general de Diagnóstico y Manejo de la NAC DIAGNÓSTICO 1. Confirmación del diagnóstico de NAC El diagnóstico de la NAC que puede ser clínico, debe ser confirmado por radiografía de tórax. Recomendamos los siguientes criterios diagnósticos (Tabla No. 1): Tabla No. 1. Criterios diagnósticos de neumonía 1. Clínico. a) Síntomas de infección respiratoria de evolución aguda: - Fiebre o hipotermia. - Escalofrío y/o diaforesis. - Tos con o sin expectoración (aumento en el tosedor crónico). - Dolor torácico, generalmente pleurítico. - Disnea (aumento si era ya estaba presente). b) Signos de consolidación o estertores (si no hay signos claros de consolidación siempre se requiere confirmación radiográfica)
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2. Radiográfico. Infiltrado alveolar (consolidación) de aparición reciente o intersticiales en el caso de neumonía atípica* * En pacientes inmunocomprometidos, leucopénicos o deshidratados la radiografía de tórax puede ser normal en la primera fase de la NAC. Diagnóstico diferencial. Para el diagnóstico diferencial, considerar: TBC Pulmonar. Empiema. Derrame Pleural. EPOC. Estudios paraclínicos de laboratorio.
Coloración de Gram y cultivo del esputo*: Todos los pacientes que expectoren. Hemocultivos: Todos los pacientes con fiebre (>38.5) o sepsis. Coloración de Gram y cultivo de líquido pleural: Todos los pacientes con derrame pleural. Coloración de Gram y cultivo de muestras tomadas por broncoscopia u otros Casos seleccionados** Estudios de inmunodiagnóstico: Casos seleccionados** ________________________________________________________________________ * La coloración de Gram de un esputo representativo es muy útil para la selección inicial de antibiótico y complementa la interpretación posterior del cultivo ** Neumonías severas y/o presentaciones inusuales con mala evolución
4.1.1 CUADRO CLÍNICO El diagnóstico de Neumonía básicamente es clínico y los principales signos y síntomas que se presentan incluyen: - Fiebre o hipotermia. - Escalofrío y/o diaforesis. - Tos con o sin expectoración (aumento en el tosedor crónico). - Dolor torácico, generalmente pleurítico. - Disnea (aumento si era ya estaba presente). - Signos de consolidación o estertores (si no hay signos claros de consolidación siempre se requiere confirmación radiográfica).
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4.1.2 METODOS DIAGNÓSTICOS Estudios de Laboratorio El aislamiento de un germen en una muestra normalmente estéril (hemocultivos, líquido pleural), establece el diagnóstico. La coloración de Gram y el cultivo de esputo, por tratarse de una muestra contaminada, sugieren un germen etiológico probable; esta probabilidad debe analizarse con base en el cuadro clínico, la radiografía de tórax y la respuesta al tratamiento iniciado. Estudios paraclínicos en la evaluación inicial: Exámenes e Indicación Cuadro hemático: Todos los casos. Gram y cultivo de esputo: Si hay expectoración. Glicemia y nitrógeno uréico: Todos los casos. Hemocultivos: Fiebre (>38.5) o sepsis. Gases arteriales: Cianosis o insuficiencia respiratoria. Pruebas de función hepática: Ictericia, sepsis y/o alcoholismo. Toracentesis: Derrame pleural. Estudios de Imagen Radiografía de tórax: Todos los casos.
4.2 PLAN DE MANEJO Cuidados en el Manejo y Seguimiento El tratamiento domiciliario de la NAC, comprende la continuidad en el uso de antimicrobianos, los cuidados de enfermería y las rehabilitaciones física, psíquica y social.
El cuidado general debe procurar básicamente
Uso adecuado y oportuno de antimicrobianos. Educación sobre los signos que puedan indicar rehospitalización. El seguimiento de la adherencia a las recomendaciones no farmacológicas brindadas y la respuesta al tratamiento farmacológico, una vez lograda la estabilización, el control debe ser realizado según indicción médica o al presentarse una exacerbación.
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4.2.1 FARMACOLÓGICO Medidas generales
Hidratación Oxigenación (SpO2 > 90%) Tratamiento de la comorbilidad (si existe).
Tratamiento antibiótico inicial Está orientado por el análisis de la probabilidad del germen etiológico de acuerdo con el enfoque del diagnóstico etiológico discutido. La Legionella pneumophila es causa, a veces frecuente, de neumonía en algunos países pero no ha sido documentada en Colombia. Gérmenes comunes en NAC y terapia recomendada S. pneumoniae: Penicilina Procaínica o Cristalina, Ampicilina, Amoxacilina, Macrólidos o Nuevas Quinolonas. Cuando se presente resistencia a Penicilina: Vancomicina, Macrólidos o nuevas quinolonas. S. aureus: Oxacilina, Vancomicina o Clindamicina. H. influenzae: M. catharrhalis: Cefalosporina 2ªó 3ª generación, Beta Lactámico / Inhibidor de Beta Lactamasas o Nuevos Macrólidos. Anaerobios: Clindamicina, Penicilina, Beta Lactámico / Inhibidor Beta Lactamasas, Metronidazol o Nuevas Quinolonas. M. pneumoniae, C. Pneumoniae: Macrólido, Doxiciclina o Nuevas Quinolonas. Gram-negativos no Pseudomona: Cefalosporinas 3ª generación con/sin Aminoglucósido, Quinolonas o Aztreonam. Pseudomona aeuriginosa: Aminoglucósido másCefalosporina 3ª. generación antipseudomona, Quinolona o Penicilina antipseudomona. Terapia en ausencia de germen probable Grupo I (Ambulatorio) Neumonía típica S. pneumoniae: Penicilina, macrólidos, doxiciclina. Neumonía atípica M. Pneumoniae: Macrólidos. C. pneumoniae: Doxiciclina, nuevas quinolonas. No clasificable: Macrólidos, nuevas quinolonas
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Grupo II (Ambulatorio) S. pneumoniae: Beta lactámico/ inhibidor beta lactamasa. H. influenzae: Cefalosporina de segunda generación, macrólidos, doxiciclina, nuevas quinolonas Grupo III (Hospitalizado) Típica S. pneumoniae: Penicilina cristalina, Beta lactámico/ inhibidor beta lactamasa, Cefalosporina de segunda generación. Ante cuadro de resistencia*: cefotaxime, vancomicina. Atípica M. pneumoniae: Macrólidos, nuevas quinolonas. C. pneumoniae No clasificable: Beta lactámico/inhibidor beta lactamasa o cefalosporina 2ª ó 3ª generación. Grupo IV (Hospitalizado) S. pneumoniae: Beta lactámico/inhibidor beta lactamasa. Ante cuadro de resistencia*: cefotaxime, vancomicina. Gram-negativos: Cefalosporina 2ª ó 3ª generación. Considerar: quinolonas o aminoglucósidos. Si se sospecha S. aureus: Oxacilina, vancomicina, clindamicina. Si se sospecha anaerobios Clindamicina, penicilina a dosis alta. Grupo V (Neumonía severa) S. pneumoniae: Cefalosporina 3ª generación y/o S. aureus: Aminoglucósido, Gram-negativos y/o vancomicina. Si se sospecha de P. aeruginosa y/o quinolona y/o aminoglucósido o Imipenemcilastatina. _______________________________________________________________________________ * Resistencia a la penicilina, neumonía severa, tabaquismo significativo, falta de respuesta rápida a la penicilina
4.2.2 NO FARMACOLÓGICO Promoción de la salud Estilo de vida saludables:
El tabaquismo, el alcoholismo y las toxicomanías inciden negativamente en la NAC. Pacientes con desnutrición tienen un alto riesgo de adquirir NAC, como consecuencia de inmunosupresión.
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Promover acciones en la comunidad para disminuir la incidencia de los factores de riesgo en la población: - Acciones preventivas contra tabaquismo, alcoholismo, toxicomanías y otros. - Acciones preventivas contra la desnutrición. - Acciones de promoción de conductas favorables para la salud.
Además del tratamiento antibiótico, se debe tener atención en los siguientes aspectos: • Cuidados generales del paciente (cambios de posición de forma periódica en paciente encamado, movilización fuera de cama a tolerancia, aseo de cama, entre otros). • Baño diario completo. • Movilización temprana del paciente fuera de la cama. En caso de presentar fiebre, se debe realizar control de temperatura corporal por medios físicos (hielo o compresas frías).
Conducta No farmacológica El tratamiento no farmacológico en la NAC, se fundamenta en la educación, la rehabilitación regulada y ajustes medioambientales:
Instruir a paciente y familiares en evitar factores de riesgo. . Enfatizar en la familia y el paciente cuáles son los objetivos del tratamiento:
1. Retardar la progresión de la enfermedad. 2. Disminuir la intensidad y la frecuencia de los síntomas. 3. Evitar las complicaciones. 4. Procurar la curación. Interrelación con otros servicios
Acciones e interacciones multidisciplinarias
El programa de atención de pacientes con NAC, deberá articular la atención domiciliaria con las órdenes se servicio para su manejo integral, en particular cuando se ordene el plan de rehabilitación de terapia respiratoria, oxígenoterapia y los cuidados de enfermería.
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4.3 EVOLUCIÓN Seguimiento y duración de la terapia. En presencia de terapia efectiva, la fiebre debe disminuir y el estado clínico mejorar en 48 a 72 horas. Si hay mejoría debe continuarse el antibiótico iniciado. Si no hay mejoría debe descartarse la presencia de complicaciones (derrame pleural o empiema), revisar el diagnóstico etiológico, considerar la posibilidad de resistencia y, eventualmente, el cambio de antibiótico. Cuando hay deterioro clínico o progresión y aparición de nuevos infiltrados se deben repetir los cultivos, considerar broncoscopia y cambiar el antibiótico. Si hay signos de falla respiratoria o sepsis, trasladar a cuidados intensivos y considerar la ventilación mecánica. Ante una evolución adecuada no se justifica la realización de radiografía del tórax, a menos que exista alguna consideración individualizada. La duración mínima de la terapia es 7 días para los casos ambulatorios, preferiblemente 10. Para los hospitalizados, la terapia debe continuarse al menos 10 días. En el grupo IV o en presencia de neumonía severa, la terapia debe durar al menos 14 días. El paso temprano a terapia oral y el egreso precoz, son una conducta recomendable pero requiere una certeza de buena evolución del paciente y una posibilidad clara de seguimiento estrecho.
4.4 CRITERIOS DE INGRESO-EGRESO-REMISIÓN Y/O SALIDA Criterios de Gravedad La determinación de la severidad de la neumonía se basa en criterios clínicos y paraclínicos (que incluyen los criterios radiográficos) orientados por la evaluación clínica inicial. Estudios paraclínicos en la evaluación inicial: Exámenes e Indicación o o o o o o o o
Radiografía de tórax: Todos los casos. Cuadro hemático: Todos los casos. Gram y cultivo de esputo: Si hay expectoración. Glicemia y nitrógeno uréico: Todos los casos. Hemocultivos: Fiebre (>38.5) o sepsis. Gases arteriales: Cianosis o insuficiencia respiratoria. Pruebas de función hepática: Ictericia, sepsis y/o alcoholismo. Toracentesis: Derrame pleural.
Con esta información se decide si el paciente puede recibir tratamiento ambulatorio o debe ser hospitalizado y, en este caso, si se considera neumonía severa o si requiere ingreso a la unidad de cuidados intensivos.
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Criterios de hospitalización de la NAC Clínicos:
Dificultad respiratoria, cianosis. Hipotensión. Compromiso sistémico. Alteración del estado mental. EPOC severa. Comorbilidad seria o no controlada. Radiográficos Compromiso multilobar, cavitación o derrame pleural. Paraclínicos Leucopenia (< 4000) o leucocitosis (>15000). Disfunción renal o hepática. Hipoxemia. Sociales:
Incapacidad para valerse por sí mismo. Falta de apoyo familiar y social. Criterios diagnósticos de NAC severa
Frecuencia respiratoria > 30/minuto. Hipoxemia significativa PaO2 < 45 mmHg. Hipercapnia PaCO2 > 35 mmHg. Compromiso radiográfico Bilateral: > 2 lóbulos Presión arterial sistólica < 90 mmHg. Presión arterial diastólica < 60 mmHg. Presencia de empiema. Compromiso sistémico Renal, hepático. Compromiso del estado de conciencia. Comorbilidad EPOC severa. Falla cardíaca no controlada. Diabetes no controlada.
Criterios de ingreso a cuidados intensivos Criterio clínico Necesidad de apoyo ventilatorio. Dificultad respiratoria progresiva. Fatiga muscular. Trastorno de conciencia.
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Criterio gasimétrico
Acidemia respiratoria. Hipoxemia refractaria.
Sepsis Hipotensión persistente. Necesidad de vasopresores > 4 horas. Acidosis metabólica, CID.
Referencia y Contrarreferencia La atención de estos pacientes estará soportada en la comunicación con el médico general, como pilar de la atención en los Programas de Atención Domiciliaria, así como las Enfermeras asignadas a los mismos, quienes vigilarán, según su competencia, la adherencia del paciente al tratamiento instaurado, motivarán a él y a sus familiares y/o allegados en el mantenimiento de las condiciones favorables del entorno y remitirán o realizarán interconsulta a otros niveles según la condición clínica del paciente. Los pacientes, según la guía clasificatoria y la condición clínica se remitirán a Urgencias para manejo intrahospitalario según los siguientes criterios:
Pacientes con diferentes comorbilidades y difícil manejo, hallándose dificultades para mantener controlados sus signos vitales y condiciones generales. Pacientes con signos de exacerbaciones moderadas a severas. En caso de no presentar mejoría clínica evidente, enviar a segundo ó tercer nivel para valoración por médico especialista. En caso de sospecha de NAC complicada, enviar de forma inmediata a segundo ó tercer nivel para valoración por médico especialista. Pacientes que cumplan con los criterios de NAC severa o que se sospeche que pueden requerir internación en UCI.
5. DOCUMENTOS RELACIONADOS Manual de Referencia y Contra-Referencia
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5. BIBLIOGRAFÍA Bibliografía 1. Sociedad Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax. Pautas para el diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Rev Colomb Neumol 1995;7:104-113. 2. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Practice guidelines for the management of communityacquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000;31:347-82. 3. American Thoracic Society (ATS). Guidelines for the management of adults with communityacquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54. 4. British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults admited to hospital. Br J Hosp Med 1993;49:536-40. 5. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH. Canadian Guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. The Canadian Community-acquired Pneumonia Working Group. Clin Infect Dis 2000;31:383-421
7. ANEXOS (Opcional)