Guía de manejo para la enfermedad coronaria

TIPO

GUIA DE MANEJO

NOMBRE

GUIA DE MANEJO PARA ENFERMEDAD CORONARIA

CÓDIGO: CC-GM-019 VERSIÓN: 01 FECHA: 08/10/11 PAGINA: 1 de 13

GUIA DE MANEJO PARA LA ENFERMEDAD CORONARIA Orientación para la prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento de la Enfermedad Coronaria

CONTROL DE CAMBIOS FECHA

VERSIÓN

DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO

08-10-11

01

Creación

ELABORÓ Jairo Torres

CONTROL DE DOCUMENTOS REVISÓ Adriana Forero

APROBÓ Adriana Forero

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1. DEFINICIÓN DE LA GUIA La presente Guía es un documento que pretende orientar el manejo médico en el domicilio del paciente que padece la patología, con base en el manejo que se inicie en la IPS de Origen y que debe ser tenida en cuenta por los médicos de atención domiciliaria, así como todo el personal asistencias de Innovar Salud.

QUE ES LA ENFERMEDAD CORONARIA La enfermedad coronaria es una enfermedad cardíaca que provoca un suministro inadecuado de sangre al músculo cardíaco, una afección potencialmente perjudicial. La enfermedad coronaria también se conoce como cardiopatía coronaria.

CAUSAS La enfermedad coronaria está provocada por una acumulación de depósitos grasos y cerosos en el interior de las arterias. Estos depósitos se componen de colesterol, calcio y otras sustancias de la sangre. Esta acumulación se denomina "placa aterosclerótica" o simplemente "placa". Los depósitos de placa pueden obstruir las arterias coronarias y hacerlas rígidas e irregulares. Esto se denomina "endurecimiento de las arterias".

Puede haber un único obstáculo o múltiples obstáculos, y pueden variar en gravedad y ubicación. Estos depósitos estrechan lentamente las arterias coronarias, haciendo que el corazón reciba menos sangre y oxígeno. Esta reducción del flujo sanguíneo puede causar dolor torácico (angina), falta de aliento u otros síntomas. Un bloqueo completo puede causar un ataque cardíaco.

SÍNTOMAS Dado que la enfermedad coronaria (arterias ocluidas) puede desarrollarse durante muchos años, es frecuente que los síntomas no se sientan hasta que los bloqueos son graves y suponen una amenaza para la vida. Puede notar los primeros síntomas cuando el corazón late más fuerte de lo normal, como durante el ejercicio. Sin embargo, estos síntomas también se pueden producir cuando se está en reposo y no se está realizando ninguna actividad.

Los síntomas de la enfermedad coronaria difieren en cada persona, pero los síntomas típicos incluyen:  

Malestar o dolor torácico (angina) Dificultades respiratorias

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Fatiga extrema al hacer ejercicio Edema en los pies Dolor en el hombro o el brazo Las mujeres pueden tener un dolor torácico atípico. Puede ser fugaz o agudo y notarse en el abdomen, la espalda o un brazo.

Las mujeres tienen una probabilidad ligeramente superior a la de los hombres de experimentar otros signos precursores de un ataque cardíaco, tales como náuseas y dolor de espalda o de mandíbula. A veces, un ataque cardíaco se produce sin señales claras ni síntomas.

Hable con su médico si piensa que tiene síntomas de enfermedad coronaria. Si piensa que podría estar teniendo un ataque cardíaco, busque asistencia médica inmediata.

FACTORES DE RIESGO A medida que las personas envejecen, se produce cierto endurecimiento de las arterias. Sin embargo, ciertos factores de riesgo pueden acelerar el proceso:          

Edad (más de 45 para los hombres y más de 55 para las mujeres) Antecedentes familiares de enfermedad cardíaca Fumar Tensión arterial alta Alto colesterol "malo" LDL y bajo colesterol "bueno" HDL Ciertas enfermedades, tales como la diabetes Sobrepeso u obesidad Falta de ejercicio Ciertos tipos de radioterapia torácica Estrés

Los hombres tienen un riesgo más alto de enfermedad coronaria que las mujeres.

El riesgo de una mujer aumenta después de la menopausia.

DIAGNÓSTICO Si su médico sospecha que tiene enfermedad coronaria puede remitirlo a un cardiólogo, que está especializado en problemas del corazón, arterias y venas.

Al hacer un diagnóstico, el médico le preguntará por los síntomas, su historial médico y los factores de riesgo. En función de esta información, su médico puede hacerle pruebas para examinar la salud de sus arterias. Las pruebas más comunes incluyen:

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Electrocardiograma (ECG) Ecocardiograma (ECO) Prueba de esfuerzo Exploración nuclear del corazón/prueba de esfuerzo nuclear Tomografía computerizada de haz de electrones Angiografía de resonancia magnética (MRA) Angiografía Ultrasonido intravascular (IVUS) Radiografía Análisis de sangre Angiografía de TC

2. OBJETIVO La Guía de Práctica Clínica Prevención, Diagnóstico Oportuno y Tratamiento de la Enfermedad Coronaria en el primer nivel de atención, forma parte de las guías que integran el catálogo de Guías de Práctica Clínica que INNOVAR SALUD LTDA implementa para sus profesionales de atención domiciliaria.

La finalidad básica, es establecer un referente para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta Guía pone a disposición del personal de salud de atención domiciliaria, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones relacionadas con:  Identificación de factores de riesgo para el desarrollo de la Enfermedad Coronaria, en caso de presentarse en pacientes que por otras patologías estén en manejo médico domiciliario.  Diagnóstico oportuno de la Enfermedad Coronaria  Orientación en el tratamiento más adecuado, farmacológico y no farmacológico, para la Enfermedad Coronaria  Referencia oportuna de los pacientes con Enfermedad Coronaria complicada al segundo y tercer niveles de atención.  Mantener una actitud vigilante, crítica y sustentada, en relación con el manejo instaurado por los profesionales de las IPS de origen que definieron el manejo domiciliario.

Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.

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Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de práctica.

LOS USUARIOS DE LA PRESENTE GUÍA SON: - Médicos generales.

- Terapeutas.

- Enfermeras Jefe.

- Auxiliares de Enfermería.

POBLACION BLANCO: - Lactantes - Niños - Adultos INTERVENCION - Valoración general y dirigida.

- Continuidad del tratamiento.

- Referencia oportuna.

IMPACTO ESPERADO - Identificar factores de riesgo.

- Diagnóstico oportuno.

- Tratamiento oportuno.

- Referencia oportuna.

3. RECURSO HUMANO     

Médico General Enfermera Jefe Auxiliar de Enfermería Terapeutas Personal Administrativo

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4. DESARROLLO DE LA GUIA En este numeral hacemos referencia a la aplicación de la Guía para manejo específico en el domicilio, por parte de los profesionales asistenciales de Innovar Salud, donde se deben tener en cuenta aspectos puntuales para una adecuada toma de decisiones.

CUIDADOS EN EL MANEJO Y SEGUIMIENTO El tratamiento domiciliario de la Enfermedad Coronaria comprende de la continuidad del uso nitratos, betabloqueantes, bloqueadores del canal de calcio y/o aspirina, de los cuidados de enfermería y las rehabilitaciones física, psíquica y social.

EL CUIDADO GENERAL DEBE PROCURAR BÁSICAMENTE:  Uso adecuado y oportuno del tratamiento farmacológico descrito.  Educación sobre los signos que puedan indicar rehospitalización.  El seguimiento de la adherencia a las recomendaciones no farmacológicas brindadas y la respuesta al tratamiento farmacológico, una vez lograda la estabilización, el control debe ser realizado según indicación médica o al presentarse una complicación.

CUIDADOS MÉDICOS Y DE ENFERMERÍA:      

Aseo personal y de domicilio.

Control y administración de medicamentos según sea el caso.

Cuidados de la piel.

Toma de líquidos según indicación médica.

Ingesta de alimentos ricos en proteínas.

Ejercicio según indicación médica.

CONDUCTAS A SEGUIR Según se presenten y se alerte sobre signos y/o síntomas que sugieran no respuesta adecuada al tratamiento, se deberá seguir el siguiente protocolo:  Aviso al Médico Tratante de INNOVAR SALUD LTDA.  Según relato de la situación presentada, valoración médica domiciliaria de seguimiento o traslado primario.  Si aplica el control domiciliario, el médico determinará la conducta a seguir.  Si aplica el traslado primario, se realizará el correspondiente contacto con la Oficina de Referencia de la EPS, según Guía de Referencia y Contrarreferencia.

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4.1 DIAGNOSTICO El desarrollo integral de la Historia Clínica, es el elemento más valioso para lograr un adecuado diagnóstico, por esto el médico le preguntará por los síntomas, su historial médico y los factores de riesgo. En función de esta información, se le podrá realizar, pruebas para examinar el estado de sus arterias 4.1.2 MEDIOS DIAGNOSTICOS Electrocardiograma (ECG) El electrocardiograma es una prueba sencilla e indolora que detecta y registra la actividad eléctrica del corazón. Muestra qué tan rápido está latiendo el corazón y con qué ritmo (uniforme o irregular). También muestra la potencia y sincronización de los impulsos eléctricos a medida que pasan por cada parte del corazón.

El electrocardiograma puede mostrar signos de los daños que ha sufrido el corazón por la enfermedad coronaria y mostrar indicios de ataques cardíacos anteriores o actuales.

Prueba de esfuerzo Durante la prueba de esfuerzo usted hará ejercicio para que el corazón trabaje mucho y lata rápidamente mientras se realizan unas pruebas cardíacas. Si usted no puede hacer ejercicio se le darán medicinas para acelerar la frecuencia cardíaca.

Cuando el corazón late rápidamente y trabaja mucho, necesita más sangre y oxígeno. Las arterias que se han estrechado por la placa no pueden suministrar suficiente sangre rica en oxígeno para atender las necesidades del corazón.

La prueba de esfuerzo puede mostrar posibles signos y síntomas de la enfermedad coronaria, como:   

Alteraciones anormales de la frecuencia cardíaca o de la presión arterial Dificultad para respirar o dolor en el pecho Alteraciones anormales del ritmo cardíaco o de la actividad eléctrica del corazón

Si usted no puede hacer ejercicio durante todo el tiempo que se considera normal para las personas de su edad, quizá su corazón no esté recibiendo suficiente sangre rica en oxígeno. Sin embargo, otros factores también pueden impedirle hacer ejercicio por el tiempo suficiente (por ejemplo, las enfermedades de los pulmones, la anemia o el mal estado físico).

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En algunas pruebas de esfuerzo se toman imágenes del corazón cuando usted está haciendo ejercicio y cuando está descansando. Estas pruebas de esfuerzo con imágenes pueden mostrar cómo circula la sangre en el corazón y cómo la bombea el corazón al latir.

Ecocardiograma En el ecocardiograma se usan ondas sonoras para crear una imagen en movimiento del corazón. La prueba proporciona información sobre el tamaño y la forma del corazón y sobre cómo están funcionando las cámaras y las válvulas del corazón.

También puede identificar zonas de mala circulación en el corazón, zonas del músculo cardíaco que no se estén contrayendo normalmente y lesiones anteriores del músculo cardíaco causadas por mala circulación.

Radiografía de tórax La radiografía de tórax es una imagen de los órganos y estructuras que se encuentran dentro del pecho, como el corazón, los pulmones y los vasos sanguíneos.

La radiografía de tórax puede revelar signos de insuficiencia cardíaca, de trastornos pulmonares y de otras causas de síntomas que no se deben a la enfermedad coronaria.

Pruebas de sangre En las pruebas de sangre se determinan las concentraciones de ciertas grasas y del colesterol, el azúcar y las proteínas que hay en la sangre. Las concentraciones anormales pueden indicar que usted corre el riesgo de sufrir la enfermedad coronaria.

Angiografía coronaria y cateterismo cardíaco El médico puede recomendarle que se haga una angiografía coronaria si otras pruebas o factores muestran que es probable que usted sufra enfermedad coronaria. En esta prueba se usa un medio de contraste y unos rayos X especiales para mostrar el interior de las arterias coronarias. Para que el medio de contraste llegue al interior de las arterias coronarias el médico usa un procedimiento llamado cateterismo cardíaco.

Un tubito largo, delgado y flexible llamado catéter se inserta en un vaso sanguíneo del brazo, la ingle (la parte superior del muslo, cerca de la entrepierna) o el cuello.

El tubo se hace pasar hasta las arterias coronarias y luego se deja salir el medio de contraste a la sangre.

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Mientras el medio de contraste fluye por las arterias coronarias se toman radiografías especiales. El medio de contraste le permite al médico estudiar la circulación de la sangre a través del corazón y de los vasos sanguíneos.

El cateterismo cardíaco se realiza casi siempre en un hospital. El paciente está despierto durante el procedimiento. Por lo general, el procedimiento es indoloro o duele poco, pero se puede sentir algo de dolor en el vaso sanguíneo en el que el médico inserta el catéter.

4.2 TRATAMIENTO O PLAN DE MANEJO Cuidados en el Manejo y Seguimiento El tratamiento domiciliario de la osteomielitis comprende la continuidad en el uso de antimicrobianos, los cuidados de enfermería y las rehabilitaciones física, psíquica y social.

El cuidado general debe procurar básicamente:  Uso adecuado y oportuno de antimicrobianos.  Educación sobre los signos que puedan indicar rehospitalización.

El seguimiento de la adherencia a las recomendaciones no farmacológicas brindadas y la respuesta al tratamiento farmacológico, una vez lograda la estabilización, el control debe ser realizado según indicación médica o al presentarse una exacerbación.

4.2.1 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO PROMOCION DE LA SALUD El médico domiciliario debe recomendar e indicar a los pacientes con Enfermedad Coronaria modificar estilos tales como:    

No fumar ni consumir tabaco.

Hacer mucho ejercicio, al menos 30 minutos al día en por lo menos 5 días de la semana Mantenerse en un peso saludable. Los hombres y las mujeres deben tener como meta un índice de masa corporal (IMC) entre 18.5 y 24.9 .

Si toma alcohol, ponerse un límite de no más de un trago para las mujeres y no más de dos para los hombres.

La nutrición es importante para ayudar a controlar algunos de los factores de riesgo de sufrir una Enfermedad Coronaria

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Elija una alimentación rica en frutas, verduras y granos integrales.

Elija proteínas magras, como pollo, pescado, frijoles y legumbres.

Consuma productos lácteos bajos en grasa, tales como leche al 1% y yogur bajo en grasa.

Evite el sodio (la sal) y las grasas que se encuentran en los alimentos fritos, los alimentos procesados y los productos horneados.

Coma menos productos animales que contengan queso, crema o huevos.

Lea las etiquetas de los alimentos. Aléjese de la "grasa saturada" y cualquier cosa que contenga grasas "hidrogenadas" o "parcialmente hidrogenadas". Estos productos generalmente están cargados de grasas malsanas.

4.2.2 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Cuando la Enfermedad Coronaria se identifica en una fase temprana, se puede prescribir medicación como: NITRATOS: Los nitratos causan dilatación de las estenosis de los vasos epicardicos en lesiones excéntricas, mediante la relajación del músculo liso de la pared coronaria no enferma. Asimismo, contrarrestan el espasmo y la disminución del flujo coronario de reserva ocasionado por la defunción endotelial, disminuyen la precarga por aumento de la capacidad venosa, circunstancia que conlleva a una disminución significativa del consumo con incremento del aporte de oxigeno.

BETABLOQUEADORES: Estos agentes constituyen una de las piedras angulares del tratamiento de la enfermedad coronaria. Son adicionalmente efectivos en el tratamiento de la hipertensión arterial y de las arrítmicas cardiacas.

Su mecanismo de acción básicamente consiste en la disminución del consumo de oxigeno mediante la disminución de las frecuencia cardiaca, aumentando el componente diastólico del ciclo cardíaco, incrementando así el flujo coronario.

Tienen efecto vasodilatador durante el ejercicio y por lo tanto son beneficiosos en reducir el consumo miocárdico de oxigeno en cualquier actividad que curse con incremente de la actividad simpática.

CALCIOANTAGONISTAS: Son un grupo heterogéneo de medicamentos que inhiben el movimiento del calcio iónico a través de los canales lentos, en el musculo cardiaco y en el musculo liso.

Reducen la demanda de oxigeno con incremento del aporte mediante un efecto

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depresor en los marcapasos y en el sistema de conducción cardiaco y mediante vasodilatación del musculó liso de las arterías coronarias, ejerciendo un efecto inotrópico negativo, actúan en forma rápida y se eliminan en general en forma lenta por lo cual son medicamentos ideales para el manejo de la angina crónica estable.

ACIDO ACETILSALICILICO La reducción de la agregación paquetería ocasionada con ASA, reduce el riesgo de infarto cardíaco en pacientes con Enfermedad Coronaria 4.2.3 TRATAMIENTO MINIMAMENTE INVASIVO Para algunos pacientes, existe una alternativa mínimamente invasiva a la cirugía de revascularización coronaria. Tres tratamientos mínimamente invasivos para la arteriopatía coronaria, la angioplastia coronaria con balón, la implantación de un stent y la revascularización coronaria con cirugía cardíaca mínimamente invasiva (CMI). 

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Angioplastia coronaria con balón: la angioplastia coronaria con balón, también conocida como intervención coronaria percutánea (ICP), utiliza un balón para dilatar la pared interior de la arteria y permitir que la sangre fluya con una frecuencia normal o casi normal.

Implantación de un stent: se utiliza un dispositivo denominado stent para restaurar el flujo sanguíneo en la arteria coronaria. Un stent es un tubo de malla metálico muy pequeño y extensible hecho de metal. como acero inoxidable o aleación de cobalto. Como en un procedimiento de angioplastia con balón, el stent se monta sobre un balón muy pequeño que se expande dentro de una arteria para comprimir la placa contra la pared arterial, ampliar la abertura del vaso y restaurar el flujo sanguíneo.

Revascularización coronaria con CMI: el procedimiento sin circulación extracorpórea antes descrito se puede realizar a través de una pequeña incisión en las costillas, en lugar de a través de una esternotomía media.

4.3 CRITERIOS DE INGRESO-EGRESO-REMISION Y/O SALIDA Criterios de Gravedad Se enuncian los criterios de gravedad que deberán ser tenidos en cuenta por parte del personal asistencial y de los familiares del paciente y que nos alertarán sobre la no respuesta al manejo con el objeto de definir por parte del médico tratante el plan que se seguirá según el caso. Son ellos:

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Intolerancia a la vía oral.

Compromiso del estado general.

Hipotensión o taquicardia.

Sospecha de Choque.

Nauseas, cefalea y sudoración.

Injurgitación yugular Sudoración

Referencia y Contrarreferencia La atención de estos pacientes estará soportada en la comunicación con el médico general, como pilar de la atención en los Programas de Atención Domiciliaria, así como las Enfermeras asignadas a los mismos, quienes vigilarán, según su competencia, la adherencia del paciente al tratamiento instaurado, motivarán a él y a sus familiares y/o allegados en el mantenimiento de las condiciones favorables del entorno y remitirán o realizarán interconsulta a otros niveles según la condición clínica del paciente.

Los pacientes, según la guía clasificatoria y la condición clínica se remitirán a Urgencias para manejo intrahospitalario según los siguientes criterios:  Pacientes con diferentes morbilidades y difícil manejo, hallándose dificultades para mantener controlados sus signos vitales y condiciones generales.  Pacientes con signos de exacerbaciones moderadas a severas.  En caso de no presentar mejoría clínica, enviar a segundo ó tercer nivel para valoración por médico especialista.  En caso de no presentar mejoría o aumento del déficit funcional en el aspecto de rehabilitación enviar de forma oportuna a segundo o tercer nivel de atención para que sea valorado por médico especialista.

A pesar de los importantes avances logrados en el conocimiento y manejo de la Enfermedad Coronaria aún nos enfrentamos a un proceso con problemas de tratamiento y una elevada morbilidad, en particular en su forma crónica. El éxito terapéutico se relación con la precocidad en el diagnóstico, el tipo evolutivo -aguda o crónica-, el agente causal, las características del foco de infección, la presencia de material de implante y el acierto en las medidas tomadas.

La rehabilitación física es necesaria con el fin de potenciar la funcionalidad, Lo mismo ocurre con el apoyo psicológico que persigue la prevención o curación del componente ansiosodepresivo generado por:

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La larga hospitalización y el desarraigo familiar, profesional y social que conlleva y que mitigamos de manera parcial con el manejo domiciliario.

La prolongada inmovilización con complejos sistemas de fijación y El pronóstico incierto de la lesión.

5. DOCUMENTOS RELACIONADOS -

Manual de Referencia y Contra-Referencia

6. BIBLIOGRAFIA -

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Gersh BJ, Rihal CS, Rock TW and Ballard DJ. Evaluation and management of patients with both peripheral and coronary artery disease. Journal of the American College of Cardiology, 1994; 18: 903.

Hamm CW, Ravkilde J, Gerhardt W et al. The prognostic value of serum troponin T in unstable angina. New England Journal of Medicine, 1992; 327: 146.

Pearson M, and Leyton C. Value of the chest radiograph before cardiac cateterization in adults. British Heart Journal, 1994; 72: 505.

Luchi RJ, Scott SM, Deupree RH. Comparison of medical and surgical treatment for unstable angina pectoris:Results of a Veterans Administration Cooperative Study. New England Journal of Medicine, 1987; 316: 977-984.

Fye W B. A history of the origen, evolution, and impact of electrocardiography. American Journal of Cardiology, 1994; 73: 937.

Blanke H, Cohen M, Schlueter GV, et al. Electrocardiographic and coronary arteriographic correlations during acute myocardial infarction. American Journal of Cardiology , 1984; 54: 249.

A report of the American College of Cardiology/ American Heart Asociation Task Force on Assesment of diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Subcommittee on coronary angiography). Guidelines for coronary angiography. Journal of the American College of Cardiology, 1987; 10: 935-950