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GUIA DE MANEJO
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GUIA DE MANEJO PARA LA OSTEOMIELITIS
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GUÍA DE MANEJO PARA LA OSTEOMIELITIS
Orientación para la prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento de la Osteomielitis
CONTROL DE CAMBIOS FECHA
VERSIÓN
08/06/2010
01
DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO Creación
CONTROL DE DOCUMENTOS REVISÓ ADRIANA FORERO
APROBÓ ADRIANA FORERO
ELABORÓ JAIRO TORRES FIRMA
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1. DEFINICIÓN DE LA GUÍA La presente Guía es un documento que pretende orientar el manejo médico en el domicilio del paciente que padece la patología, con base en el manejo que se inicie en la IPS de Origen y que debe ser tenida en cuenta por los médicos de atención domiciliaria, así como todo el personal asistencias de Innovar Salud. Definición de Osteomielitis La osteomielitis es la infección ósea, tanto cortical como medular, en general causada por bacterias piógenas, menos frecuentemente por Mycobacterium tuberculosis o Brucella spp. y excepcionalmente por hongos y otros gérmenes. La osteomielitis puede ser aguda o crónica. La osteomielitis aguda es una urgencia diagnóstica y terapéutica. Puede ser la primera complicación de una artritis séptica. Del punto de vista anatómico la osteomielitis aguda consiste en un proceso inflamatorio supurado con trombosis de pequeños vasos. El compromiso de la irrigación ósea conduce a la necrosis y formación de secuestros. La infección puede extenderse a los tejidos blandos circundantes. El tratamiento con antibióticos puede no ser suficiente, debiendo participar la cirugía. Patogenia Existen tres tipos de osteomielitis: 1. 2.
3.
Osteomielitis aguda hematógena, secundaria a bacteriemia: Forma más frecuente. Osteomielitis no hematógena, por inoculación directa: Ocurre tras un traumatismo o cirugía o por diseminación a partir de un foco contiguo, generalmente celulitis. Osteomielitis crónica: Se produce de forma secundaria a un traumatismo importante, a cirugía o a un tratamiento inadecuado de osteomielitis aguda. Se caracteriza por drenaje crónico, dolor e impotencia funcional de la extremidad afecta. El principal agente es S. aureus, también H. Influenzae y otros gramnegativos.
La mayoría de bacterias que llegan al hueso son fagocitadas, pero si la zona de hueso a la que acceden se encuentra mal vascularizada (como es el caso de la metáfisis) los macrófagos no pueden acceder, produciéndose un exudado inflamatorio que se acumula a tensión entre la corteza y la médula del hueso. Como consecuencia de la trombosis séptica de los vasos que nutren la zona metafisaria se forma una pequeña
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zona de hueso necrosado (secuestro) que es reparado por zonas de hueso nuevo (involucro). La infección puede extenderse hacia la médula del hueso y/o zona epifisaria (en menores de 18 meses), pudiendo alcanzar el espacio articular causando una pioartrosis. Factores Predisponentes Hematógena: Diálisis, Inmunodeprimidos, Otras Infecciones. Contigüidad: Fracturas Abiertas, Infecciones de Tejidos Blandos, Úlceras por Decúbito y Cirugía. Insuficiencia Vascular: Pie Diabético. Factores de Riesgo Para monitorear adecuadamente la respuesta al tratamiento en el domicilio, el personal asistencial deberá tener presente los factores de riesgo que influyen en el desarrollo de la enfermedad, así: Pacientes con enfermedades coexistentes y/o presencia franca de Factores Predisponentes. Nutrición y aseo general. Historia de uso de Antibióticos.
2. OBJETIVO La Guía de Práctica Clínica Prevención, Diagnóstico Oportuno y Tratamiento de la Osteomielitis en el primer nivel de atención, forma parte de las guías que integran el catálogo de Guías de Práctica Clínica que Innovar Salud implementa para sus profesionales de atención domiciliaria. La finalidad básica, es establecer un referente para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta Guía pone a disposición del personal de salud de atención domiciliaria, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones relacionadas con: Identificación de factores de riesgo para el desarrollo de la osteomielitis, en caso de presentarse en pacientes que por otras patologías estén en manejo médico domiciliario.
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Diagnóstico oportuno de la osteomielitis. Orientación en el tratamiento más adecuado, farmacológico y no farmacológico, para la osteomielitis. Referencia oportuna de los pacientes con osteomielitis complicada al segundo y tercer niveles de atención. Mantener una actitud vigilante, crítica y sustentada, en relación con el manejo instaurado por los profesionales de las IPS de origen que definieron el manejo domiciliario. Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de práctica. Los Usuarios de la presente Guía son: Médicos generales. Terapeutas. Enfermeras Jefe. Auxiliares de Enfermería. Población Blanco: Lactantes Niños Adultos Intervenciones: Valoración general y dirigida Continuidad del tratamiento Referencia oportuna Impacto Esperado: Identificar factores de Riesgo
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Diagnóstico oportuno Tratamiento oportuno Referencia oportuna
3. RECURSOS HUMANO:
Médico General Auxiliar de Enfermería Terapeutas Personal Administrativo
4. DESARROLLO DE LA GUÍA: En este numeral hacemos referencia a la aplicación de la Guía para manejo específico en el domicilio, por parte de los profesionales asistenciales de Innovar Salud, donde se deben tener en cuenta aspectos puntuales para una adecuada toma de decisiones. Cuidados en el Manejo y Seguimiento: El tratamiento domiciliario de la osteomielitis comprende la continuidad en el uso de antimicrobianos, los cuidados de enfermería y las rehabilitaciones física, psíquica y social.
El cuidado general debe procurar básicamente: Uso adecuado y oportuno de antimicrobianos. Educación sobre los signos que puedan indicar rehospitalización. El seguimiento de la adherencia a las recomendaciones no farmacológicas brindadas y la respuesta al tratamiento farmacológico, una vez lograda la estabilización, el control debe ser realizado según indicción médica o al presentarse una exacerbación.
Cuidados Médicos y de Enfermería: Cuidados y limpieza del catéter para la aplicación de antibióticos IV. Aseo personal y de domicilio. Preparación del medicamento. Cuidado de zonas de presión.
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Cuidado básico de la zona del foco. Toma de líquidos según indicación médica. Ingesta de alimentos ricos en proteínas. Ejercicio según indicación médica.
Conductas a seguir: Según se presenten y se alerte sobre signos y/o síntomas que sugieran no respuesta adecuada al tratamiento, se deberá seguir el siguiente protocolo: Aviso al Médico Tratante de Innovar Salud. Según relato de la situación presentada, valoración médica domiciliaria de seguimiento o traslado primario. Si aplica el control domiciliario, el médico determinará la conducta a seguir. Si aplica el traslado primario, se realizará el correspondiente contacto con la Oficina de Referencia de la EPS, según Guía de Referencia y Contrarreferencia. 4.1 DIAGNÓSTICO Historia clínica El desarrollo integral de la Historia Clínica, es el elemento más valioso para lograr un adecuado diagnóstico. Dentro de los antecedentes de importancia relacionados con la Osteomielitis hematógena aguda están: • Proceso infeccioso previo en cualquier parte del cuerpo. • Cirugía ortopédica y/o traumatológica. • Cualquier traumatismo en sistema músculo esquelético. • Atención dental. Al realizar la historia clínica, se deben explorar otros factores de riesgo como desnutrición, DM descompensada, inmunodeficiencias, adicciones, alteraciones vasculares, entre otros. En el lactante, la pseudoparálisis de la extremidad afectada puede ser el único síntoma inicial. Se asocian signos de espasmo o contractura muscular en flexión articular, en paciente afebril, sin apetito e irritable. En el adulto, los síntomas pueden ser dolor articular y óseo localizado, aumento de volumen, hiperemia e hipertermia local, febrícula o fiebre, escalofríos, celulitis e incapacidad funcional de la extremidad afectada.
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La exploración física dirigida demuestra datos de inflamación local, dolor a la palpación, así como a la movilidad pasiva y activa de las articulaciones adyacentes, limitación de los arcos de movilidad articular y alteraciones en la marcha. Incluir una exploración física general y dirigida al sistema músculo esquelético, donde se evalúen los arcos de movilidad de las articulaciones con gradación, fuerza muscular, sensibilidad y estado vascular en términos explícitos y establecidos. Diagnóstico temprano El diagnóstico temprano de la osteomielitis hematógena aguda se basa en: • La historia clínica con exploración física adecuada. • Realización inmediata de estudios de laboratorio básico y radiografías con técnica para tejidos blandos de la zona afectada. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de la osteomielitis hematógena aguda se debe realizar con:
Celulitis. Histiocitosis. Escorbuto. Enfermedades del Colágeno. Neoplasias. Anemia de Células Falciformes. Leucemia. Artritis Reumatoidea. Artritis Séptica.
Estudios paraclínicos de laboratorio
VSG y proteína C reactiva elevadas pueden ser las únicas alteraciones encontradas. Leucocitosis en el Cuadro Hemático. Hemocultivos son positivos en 40-50% de los casos en jóvenes y en 25% cuando la localización es vertebral. Estudio bacteriológico y anatomopatológico del material obtenido por punción ósea bajo pantalla tomográfica (o biopsia) si el hemocultivo es negativo. Para algunos autores la punción del foco debe realizarse sistemáticamente, para otros sólo si existe colección subperióstica. El estudio bacteriológico directo orienta al germen causal y a la elección del
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plan antibiótico empírico inicial. Buscar y estudiar el foco primario. En espondilitis buscarlo a nivel urinario y pélvico. Encuesta bacteriológica completa si se desconoce y no hay sospecha del foco de origen.
Imagenología
Radiología: Las alteraciones radiológicas de la osteomielitis son tardías, se objetivan después de 10 a 20 días. TAC: Es más sensible e identifica secuestros y abscesos. El Centellograma: es de alta sensibilidad, muestra precozmente alteraciones. Carece de especificidad. RNM tan sensible como el Centellograma pero con más específica. Permite evaluar las lesiones óseas articulares y de partes blandas adyacentes. Detecta más precozmente las alteraciones medulares de la osteomielitis aguda que el Centellograma.
Otros exámenes
Estudios de valoración general, PPD, radiografía de tórax.
4.1.1 CUADRO CLÍNICO La osteomielitis aguda se manifiesta con dolor inespecífico y fiebre. La presentación clínica aguda es más común en niños y adolescentes, con fiebre alta, irritabilidad, postración, pérdida de peso, dolor y signos locales de inflamación. Afecta la metáfisis de los huesos largos (tibia, fémur o húmero). Se produce por vía hematógena y el germen más frecuente es Staphilococcus aureus. En mayores de 50 años con frecuencia se localiza en la columna vertebral. A menudo hay historia de neuropatía, diabetes, claudicación de causa vascular, inmunodeficiencia, fibrosis, drepanocitosis, neoplasia o arteritis. 4.1.2 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Estudios de Imagen Se deben tomar radiografías simples con técnica de partes blandas, en proyección antero posterior y lateral del sitio afectado.
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Se utiliza la técnica para partes blandas debido a que el proceso osteomielítico no muestra alteraciones óseas en los primeros días de iniciado el cuadro infeccioso, por lo que lo único que puede observarse es aumento de volumen de partes blandas profundas y adyacentes al hueso afectado. A partir del séptimo día de iniciado el cuadro infeccioso, las radiografías simples pueden mostrar elevación del periostio, lisis, esclerosis y reducción de densidad ósea. El ultrasonido puede ayudar en el diagnóstico temprano de la osteomielitis demostrando fluidos subperiósticos o yuxtacorticales. En caso de contar con ultrasonido se debe de utilizar para documentar cambios en tejidos blandos, fluidos subperiósticos o yuxtacorticales. Estudios de laboratorio
Al inicio del cuadro, los estudios básicos de laboratorio positivos son: • Biometría hemática completa en busca del nivel de leucocitosis. • Velocidad de sedimentación globular (VSG), que se eleva entre el 1° y 5° día de iniciada la infección. • Proteína C reactiva (PCR), que se eleva desde las primeras ocho horas con pico máximo a los dos días. Se recomienda revisar los valores estándar de cada prueba ya que pueden variar en cada laboratorio; a continuación se mencionan el promedio de los mismos: • Leucocitos: Máximo hasta 10,000/ml (dependiendo de la edad del paciente). • Velocidad de sedimentación globular (VSG): Mayor a 20 mm/hrs. • Proteína C reactiva (PCR): Mayor a 10 mg/L. 4.2 PLAN DE MANEJO Cuidados en el Manejo y Seguimiento: El tratamiento domiciliario de la osteomielitis comprende la continuidad en el uso de antimicrobianos, los cuidados de enfermería y las rehabilitaciones física, psíquica y social. El cuidado general debe procurar básicamente: Uso adecuado y oportuno de antimicrobianos. Educación sobre los signos que puedan indicar rehospitalización.
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El seguimiento de la adherencia a las recomendaciones no farmacológicas brindadas y la respuesta al tratamiento farmacológico, una vez lograda la estabilización, el control debe ser realizado según indicción médica o al presentarse una exacerbación. 4.2.1 FARMACOLÓGICO Edad: De un mes a cinco años Organismo: Staphylococcus, Hemophilus influenzae, Streptococcus. Antibiótico: Cefuroxima (25-50mg/kg cada 8 horas) o penicilina G sódica (12,50075,000IU/kg cada 4-6 horas). Edad: Mayores de cinco años y adultos Organismo: Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae. Antibiótico: Cefalotina (50-100mg/kg/día dividida en cuatro dosis) Cuando el tratamiento antibiótico tiene éxito, se aprecia una disminución tanto de los síntomas generales como locales. Asimismo, se observa disminución de la VSG y PCR. El tratamiento antibiótico por vía intravenosa debe tener una duración de 7 a 14 días; posteriormente se valorará cambiar la administración a la vía oral. El tratamiento antibiótico por vía oral debe tener una duración de seis a ocho semanas, hasta que: • Desaparezcan los síntomas. • Se normalicen los valores de VSG.
Tratar a los pacientes con los antibióticos antes mencionados, ajustando la posología según grupo etario. Además del tratamiento antibiótico, se agregarán fármacos antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos, en caso de presentar fiebre. En todos los grupos etáreos el germen más frecuente es el S. Aureus. El antibiótico de elección para inicio empírico es la dicloxacilina a dosis de 100 mgrs. /kg peso dividido en 4 dosis para 24 hrs. Se debe asociar a un aminoglucósido a posología adecuada (amikacina o gentamicina).
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4.2.2 NO FARMACOLÓGICO Promoción de la salud Estilo de vida saludables: El tabaquismo, el alcoholismo y las toxicomanías inciden negativamente en la osteomielitis. Pacientes con desnutrición tienen un alto riesgo de osteomielitis, como consecuencia de inmunosupresión. Promover acciones en la comunidad para disminuir la incidencia de los factores de riesgo en la población: - Acciones preventivas contra tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías. - Acciones preventivas contra la desnutrición en niños. - Acciones de promoción de conductas favorables a la salud, como lo son el ejercicio y alimentación balanceada. Además del tratamiento antibiótico, se debe tener atención en los siguientes aspectos: • Cuidados generales del paciente (cambios de posición de forma periódica en paciente encamado, movilización fuera de cama a tolerancia, aseo de cama, entre otros). • Baño diario completo. • En caso de presentar lesiones en piel se debe prevenir la contaminación por agua, por lo que debe envolverse la zona afectada con toalla seca y cubrir con bolsa plástica sellada. Al término del aseo se debe retirar dicha protección. • Movilización pasiva de articulaciones vecinas a la lesión, en todos sus arcos de movilidad. • Cada ejercicio se debe realizar en 10 ocasiones (sesión), mínimo tres sesiones al día, hasta dar de alta al paciente. • Movilización temprana del paciente fuera de la cama. • Permitir deambulación de acuerdo a tolerancia, en caso de proceso localizado a extremidad inferior. En caso de presentar fiebre, se debe realizar control de temperatura corporal por medios físicos (hielo o compresas frías). Aplicar la terapia térmica por medio de bolsa de hielo (crioterapia) se aplica en la región afectada por un periodo de 10 a 15 minutos cada 8 a 12 horas, máximo por 48 horas.
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Conducta No farmacológica El tratamiento no farmacológico en la Osteomielitis, se fundamenta en la educación, la rehabilitación regulada y ajustes medioambientales: Instruir a paciente y familiares en evitar factores de riesgo. . Enfatizar en la familia y el paciente cuáles son los objetivos del tratamiento: 1. 2. 3. 4. 5.
Retardar la progresión de la enfermedad. Disminuir la intensidad y la frecuencia de los síntomas. Reducir el número y severidad de las exacerbaciones. Disminuir las complicaciones. Mejorar la Calidad de Vida.
La Rehabilitación como generador de beneficios:
Mejora la Calidad del Ejercicio. Mejora la Calidad de Vida. Reduce la cantidad de hospitalizaciones y los días de estancia. Reduce la ansiedad y depresión relacionadas.
Interrelación con otros servicios Acciones e interacciones multidisciplinarias El programa de atención de pacientes con Osteomielitis, deberá articular la atención domiciliaria con las órdenes se servicio para su manejo integral, en particular cuando se ordene el plan de rehabilitación de fisioterapia, los cuidados de enfermería y la rehabilitación psíquica y social.
4.3 EVOLUCIÓN Drenaje de absceso de tejidos blandos superficiales. Utilizar sólo antibióticos recomendados para evitar resistencias farmacológicas. No puncionar articulaciones, se podría causar diseminación de la infección y por consiguiente artritis séptica. No restringir la movilización de la extremidad afectada, primordialmente de las articulaciones adyacentes a la lesión, con el fin de evitar rigidez o anquilosis.
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Permitir ejercicios isométricos de la extremidad afectada, para evitar la atrofia muscular por desuso. De cada ejercicio se deben realizar 10 a 20 repeticiones (sesión), mínimo tres sesiones al día, hasta la recuperación funcional. Utilizar auxiliares de la marcha (muletas, bastón, etc.) sólo en caso de dolor intenso que no permita el apoyo total de la extremidad. 4.4 CRITERIOS DE INGRESO-EGRESO-REMISIÓN Y/O SALIDA
Criterios de Gravedad Se enuncian los criterios de gravedad que deberán ser tenidos en cuenta por parte del personal asistencial y de los familiares del paciente y que nos alertarán sobre la no respuesta al manejo con el objeto de definir por parte del médico tratante el plan que se seguirá según el caso. Son ellos:
Intolerancia a la vía oral. Persistencia o empeoramiento de los síntomas. Compromiso del estado general. Temperatura menor de 36° o mayor de 38° de difícil control con antipiréticos. Exacerbación o reaparición local del dolor, bien localizado, que causa espasmos musculares y limitación de la movilidad de las articulaciones vecinas al foco. Hipotensión o taquicardia. Sospecha de Choque. SIRS. Náuseas, cefalea y sudoración.
Referencia y Contrarreferencia La atención de estos pacientes estará soportada en la comunicación con el médico general, como pilar de la atención en los Programas de Atención Domiciliaria, así como las Enfermeras asignadas a los mismos, quienes vigilarán, según su competencia, la adherencia del paciente al tratamiento instaurado, motivarán a él y a sus familiares y/o allegados en el mantenimiento de las condiciones favorables del entorno y remitirán o realizarán interconsulta a otros niveles según la condición clínica del paciente.
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Los pacientes, según la guía clasificatoria y la condición clínica se remitirán a Urgencias para manejo intrahospitalario según los siguientes criterios: Pacientes con diferentes morbilidades y difícil manejo, hallándose dificultades para mantener controlados sus signos vitales y condiciones generales. Pacientes con signos de exacerbaciones moderadas a severas. En caso de no presentar mejoría clínica evidente en un plazo de siete días, enviar a segundo ó tercer nivel para valoración por médico especialista en ortopedia. En caso de sospecha de osteomielitis complicada con artritis séptica, en su valoración inicial, ya sea primaria o secundaria, enviar de forma inmediata a segundo ó tercer nivel para valoración por médico especialista en ortopedia En caso de sospecha de absceso profundo, no realizar punción ni toma de biopsia de hueso. Enviar de forma inmediata a segundo ó tercer nivel de atención para valoración por médico especialista en ortopedia. En caso de no presentar mejoría o aumento del déficit funcional en el aspecto de rehabilitación, enviar de forma oportuna a segundo ó tercer nivel de atención para valoración por médico de rehabilitación. A pesar de los importantes avances logrados en el conocimiento y manejo de la osteomielitis, aún nos enfrentamos a un proceso con problemas de tratamiento y una elevada morbilidad, en particular en su forma crónica. Las tasas de curación obtenidas son inferiores a las de otras infecciones y no se logra esterilizar el hueso en más del 70% de las ocasiones. El éxito terapéutico se relación con la precocidad en el diagnóstico, el tipo evolutivo -aguda o crónica-, el agente causal, las características del foco de infección, la presencia de material de implante y el acierto en las medidas tomadas. La rehabilitación física es necesaria con el fin de potenciar la funcionalidad de la parte afectada. Lo mismo ocurre con el apoyo psicológico que persigue la prevención o curación del componente ansiosodepresivo generado por: 1. La larga hospitalización y el desarraigo familiar, profesional y social que conlleva y que mitigamos de manera parcial con el manejo domiciliario. 2. La prolongada inmovilización con complejos sistemas de fijación y 3. El pronóstico incierto de la lesión.
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5. DOCUMENTOS RELACIONADOS Manual de Referencia y Contra-Referencia
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