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GUIA DE MANEJO
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GUÍA DE MANEJO PARA LA OSTEOARTROSIS
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GUÍA DE MANEJO PARA LA OSTEOARTROSIS
Orientación para la prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento de la Osteoartrosis
CONTROL DE CAMBIOS FECHA
VERSIÓN
DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO
20/01/2011
01
CREACION
CONTROL DE DOCUMENTOS REVISÓ ADRIANA FORERO
APROBÓ ADRIANA FORERO
ELABORÓ JAIRO TORRES FIRMA
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1. DEFINICIÓN DE LA GUÍA La presente Guía es un documento que pretende orientar el manejo médico en el domicilio del Usuario que padece la patología, con base en el manejo que se inicie en la IPS de Origen y que debe ser tenida en cuenta por los médicos de atención domiciliaria, así como todo el personal asistencial de INNOVAR SALUD. Definición de Osteoartrosis Es una enfermedad dinámica caracterizada por cambios en el metabolismo del cartílago que culmina en degradación de la matriz. Originalmente considerada como una enfermedad esencialmente no inflamatoria (Enfermedad Articular Degenerativa), ahora representa un proceso donde se ha alterado el balance normal entre la degradación y reparación del cartílago articular y hueso subcondral, con un componente inflamatorio (Osteoartrosis u Osteoartritis), lo que origina una abrasión del cartílago con formación de hueso nuevo en la superficie articular (osteofitos). El resultado final es daño funcional de la articulación, inestabilidad y dolor. Epidemiología La edad es el principal factor de riesgo para la enfermedad, aumentando progresivamente su prevalencia en todas las articulaciones con el transcurrir de los años. La prevalencia de OA de rodilla se incrementa desde 0,1% en personas de 25-34 años hasta 10-20% en personas de 65-74 años. El sexo femenino es afectado casi dos veces más que el sexo masculino. La OA de cadera es menos común que la de rodilla y no exhibe la preponderancia femenina. Se asocia la obesidad con el incremento de la prevalencia de OA de rodilla. Sujetos obesos que no tienen OA, reducen su riesgo al bajar de peso; se ha calculado que si una persona baja solamente 5 kilos de peso, disminuye al 50% la probabilidad de desarrollar OA sintomática de rodilla. El traumatismo y el uso repetitivo articular ocupacional han sido considerados causas de OA, mientras que el sobreuso articular en actividades deportivas no presentan la misma relación causal, esto se explicaría por qué el estrés articular de las actividades ocupacionales, intensidad y duración, es diferente al de las deportivas. Etiopatogenia Los factores etiológicos relacionados son diversos. No influyen el clima ni la geografía. El sobrepeso influye sobre articulaciones que lo soportan y también hay relación con la ocupación y actividades como deportes y hábitos posturales. En lo que hay acuerdo es en que no es la edad el único factor determinante. Hay pérdida progresiva del cartílago articular y su deterioro da lugar a cambios reactivos en los márgenes de las articulaciones y en el hueso subcondral.
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La osteoartrosis se desarrolla en dos condiciones: cuando las propiedades bioestructurales del cartílago y del hueso subcondral son normales pero las cargas articulares excesivas inducen los cambios tisulares; o cuando la carga es razonable pero la estructura cartilaginosa y ósea son deficientes. Los cambios bioquímicos cartilaginosos afectan tanto los proteoglicanos como la colágena tipo II y ya en las etapas avanzadas, los condrocitos son incapaces de compensar la pérdida de proteoglicano y ocurre la pérdida de la matriz cartilaginosa. La familia enzimática identificada como dañina es la de las metaloproteinasas, las proteasas de serina y las tiol; las primeras citadas han abierto un camino al parecer prometedor para encontrar medios de tratamiento. Además, las citocinas participan como mediadores del daño tisular (interleucinas y factores de necrosis tumoral). La importancia de factores genéticos resalta con los nódulos de Heberden. La OA temprana se explica apoyada en este punto de vista, donde componentes de la matriz que disminuyen la elasticidad y tensión del cartílago, originan cambios en las propiedades biomecánicas, apareciendo cambios degenerativos en las articulaciones que soportan peso. Es posible que la interacción de factores genéticos y ambientales determine la edad de inicio y la severidad de la OA. Las mutaciones silentes estarían enmascaradas en personas sometidas a un estrés articular mecánico repetitivo, desencadenando la aparición de la enfermedad.
2. OBJETIVO La Guía de Práctica Clínica Prevención, Diagnóstico Oportuno y Tratamiento de la Osteoartrosis en el primer nivel de atención, forma parte de las guías que integran el catálogo de Guías de Práctica Clínica que INNOVAR SALUD implementa para sus profesionales de atención domiciliaria. La finalidad básica, es establecer un referente para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta Guía pone a disposición del personal de salud de atención domiciliaria, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones relacionadas con:
Identificación de factores de riesgo para el desarrollo de la Osteoartrosis, en caso de presentarse en pacientes que por otras patologías estén en manejo médico domiciliario. Diagnóstico oportuno de la Osteoartrosis. Orientación en el tratamiento más adecuado, farmacológico y no farmacológico, para la Osteoartrosis. Referencia oportuna de los pacientes con complicaciones secundarias a su Osteoartrosis, al segundo y tercer niveles de atención. Mantener una actitud vigilante, crítica y sustentada, en relación con el manejo instaurado por los profesionales de las IPS de origen que definieron el manejo domiciliario.
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Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de práctica. Los Usuarios de la presente Guía son: Médicos generales. Terapeutas. Enfermeras Jefe. Auxiliares de Enfermería. Población Blanco: Todo Usuario que por su diagnóstico de Osteoartrosis esté en manejo domiciliario Intervenciones: Valoración general y dirigida Continuidad del tratamiento Referencia oportuna Impacto Esperado: Identificar factores de Riesgo Diagnóstico oportuno Tratamiento oportuno Referencia oportuna
3. RECURSO HUMANO
Médico General Auxiliar de Enfermería Terapeutas Personal Administrativo
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4. DESARROLLO DE LA GUÍA En este numeral hacemos referencia a la aplicación de la Guía para manejo específico en el domicilio, por parte de los profesionales asistenciales de INNOVAR SALUD, donde se deben tener en cuenta aspectos puntuales para una adecuada toma de decisiones. Cuidados en el Manejo y Seguimiento El tratamiento domiciliario de la Osteoartrosis comprende la continuidad en el uso de medicamentos, los cuidados de enfermería y las rehabilitaciones física, psíquica y social.
El cuidado general debe procurar básicamente:
Uso adecuado y oportuno de medicamentos cuando estén indicados. Educación sobre los signos que puedan indicar hospitalización. El seguimiento de la adherencia a las recomendaciones no farmacológicas brindadas y la respuesta al tratamiento farmacológico, una vez lograda la estabilización, el control debe ser realizado según indicación médica o al presentarse una exacerbación.
Cuidados Médicos y de Enfermería:
Cuidados y limpieza del catéter para la aplicación de medicamentos IV si están indicados. Aseo personal y de domicilio. Preparación de los medicamentos según prescripción médica. Cuidado de zonas de presión. Toma de líquidos según indicación médica. Ingesta de alimentos ricos en proteínas y según indicación médica. Ejercicio según indicación médica.
Conductas a seguir Según se presenten y se alerte sobre signos y/o síntomas que sugieran respuesta inadecuada al tratamiento, se deberá seguir el siguiente protocolo:
Aviso al Médico Tratante de INNOVAR SALUD. Según relato de la situación presentada, valoración médica domiciliaria de seguimiento o traslado primario. Si aplica el control domiciliario, el médico determinará la conducta a seguir. Si aplica el traslado primario, se realizará el correspondiente contacto con la Oficina de Referencia de la EPS, según Guía de Referencia y Contrarreferencia.
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4.1 DIAGNÓSTICO Historia clínica El desarrollo integral de la Historia Clínica, es el elemento más valioso para lograr un adecuado diagnóstico. El diagnóstico de la OA es esencialmente clínico, que se confirma con análisis del líquido sinovial y estudios por imágenes. El líquido sinovial es característicarnente de tipo no inflamatorio con menos de 2,000 células/cc y tiene una viscosidad relativamente normal. Avances sobre las alteraciones moleculares que ocurren en las articulaciones de pacientes con diagnóstico de Osteoartrosis han conducido a la identificación de varios marcadores bioquímicos, potencialmente de utilidad clínica. Estos marcadores pueden originarse en el hueso, cartílago o membrana sinovial e identificarse igualmente tanto en orina, suero, líquido o membrana sinovial. Los marcadores caen en dos categorías: anabólicos y catabólicos. Algunos identificados y que serían de utilidad son el Keratan sulfato, la proteína corporal del agrecan, la osteocalcina y el ácido hialurónico. Diagnóstico diferencial Puede ofrecer dificultades en las presentaciones atípicas o ante cambios en articulaciones que se afectan con poca frecuencia (hombro y codo, por ejemplo). Sin embargo, la información clínica y el estudio por imágenes y eventualmente el laboratorio, resuelven el problema.
4.1.1 CUADRO CLÍNICO El síntoma dominante en la Osteoartrosis es el dolor articular que se alivia con el reposo pero aumenta al reanudar la actividad. Es típico el dolor de rodillas osteoartrósicas que se exagera al iniciar la marcha post reposo y se alivia luego de caminar un poco. Más tarde, el dolor puede ser espontáneo y aun durante el reposo de la noche. La inflamación existe sólo como un factor añadido, de complicación, dando lugar a brotes inflamatorios añadidos al estado doloroso articular. Las causas de estos brotes pueden no identificarse o ser evidentemente postraumáticos o por depósito de cristales de calcio (pirofosfato) y en ocasiones el proceso inflamatorio sinovial puede conducir a hidrartrosis. Las localizaciones conducen a cuadros clínicos diferentes: Manos. Hay dos localizaciones típicas. Una es la de las articulaciones interfalángicas distales (los osteofitos aparecen como Nódulos de Heberden) y las proximales (Nódulos de Bouchard); la otra es la rizartrosis, la osteoartrosis de la articulación metacarpofalángica de los pulgares. Además del dolor, el diagnóstico se hace por los cambios exteriores evidentes de los nódulos interfalángicos y los cambios en la base de los pulgares, respectivamente.
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Rodillas. Es una forma clínica por demás incapacitante. Además del dolor y de los brotes inflamatorios a veces añadidos, hay crepitación y se suman atrofia muscular del cuádriceps y bursitis anserina. Ocurre también la condromalacia rotuliana. Cadera. La articulación coxofemoral sufre cambios relacionados con anormalidades anatómicas o en forma idiopática. El dolor se localiza en la cadera misma o bien irradia hacia el muslo y la rodilla; es clásico el consejo clínico: si duele la rodilla, no olvides estudiar la cadera. Pie. La articulación más afectada es la metatarsofalángica del primer dedo. El estudio radiográfico es esencial para determinar la naturaleza del problema. Columna. La Osteoartrosis afecta los discos intervertebrales, los cuerpos vertebrales y las articulaciones apofisiarias, así como los segmentos cervical, dorsal y lumbosacro. El estudio radiográfico es determinante para conocer naturaleza y extensión; estudios de mayor precisión como la tomografía computada o la resonancia magnética ofrecen información valiosa del problema mismo y sus consecuencias sobre estructuras vecinas (raíces medulares, canal medular, etc.). Sin embargo, estos estudios requieren sustentación clínica. Variantes. La Osteoartrosis Primaria generalizada afecta en forma agresiva clínica y patológica (cambios radiológicos mayores) las articulaciones interfalángicas proximales y distales en forma bilateral, las metatarsofalángicas, las rodillas y las caderas. La Osteoartrosis Erosiva inflamatoria cursa con episodios dolorosos repetidos y a veces en forma continua de las interfalángicas distales y proximales, conduce a deformidad y anquilosis y los cambios patológicos (evidentes radiológicamente) son destructores. Se asocia a veces con Síndrome de Sjögren. La hiperostosis esquelética difusa idiopática se caracteriza por osificación del ligamento longitudinal anterior de los cuerpos vertebrales sin afectar el disco intervertebral ni las articulaciones sacroiliacas. Se le denomina DISH (del inglés: diffuse idiopathic skeletal hyperostosis) y síndrome de Forestier-Rotés.
4.1.2 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Estudios de Imagen
Placas Radiográficas Planas: Son las más importantes y actualmente están vigentes los criterios radiológicos del grado de disminución del espacio articular, formación de osteofitos y esclerosis subcondral. Sin embargo, muchos pacientes con evidencia radiográfica de OA no presentan el cuadro clínico o la incapacidad características. Actualmente existen técnicas en radiología que
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ayudan a correlacionar mejor los síntomas y los hallazgos radiográficos, tal es el caso de la microradiografías, que son placas radiográficas magnificadas de alta resolución que permiten un análisis digital cuantificado, pudiendo observarse hallazgos óseos, osteofitos y esclerosis subcondral mucho antes que exista disminución en el espacio articular (lesión del cartílago). Esto sugiere que los hallazgos óseos de las microradiografías indican la presencia de una enfermedad más temprana. La Tomografía Axial Computarizada: No ayuda en general al diagnóstico de la OA, pudiendo ser útil sin embargo, en el hombro para evaluar la articulación glenohumeral. El Ultrasonido es útil para el diagnóstico de lesiones extra articulares como por ejemplo, el Quiste de Baker. La Gammagrafía de 3 Fases (tardía o metabólica): Sirve de forma muy sensible para diagnóstico temprano de OA ya que puede evaluar la actividad metabólica ósea predictiva de OA esquelética subsecuente, que preceden a los cambios radiográficos en meses o años. La Resonancia Magnética: Proporciona información tanto anatómica como fisiológica y es un método no invasivo para medir los cambios en la composición del cartílago.
Otros exámenes No hay estudios de laboratorio específicos para la Osteoartrosis. El líquido sinovial ofrece cambios calificados como no-inflamatorios; en ocasiones se encuentran cristales de pirofosfato de calcio o hidroxiapatita asociados con el problema degenerativo y capaces de producir brotes inflamatorios añadidos.
4.2 PLAN DE MANEJO Cuidados en el Manejo y Seguimiento El tratamiento domiciliario de la Osteoartrosis comprende la continuidad en el uso de medicamentos, los cuidados de enfermería y las rehabilitaciones física, psíquica y social. El cuidado general debe procurar básicamente
Uso adecuado y oportuno de medicamentos indicados. Educación sobre los signos que puedan indicar necesidad de hospitalización. El seguimiento de la adherencia a las recomendaciones no farmacológicas brindadas y la respuesta al tratamiento farmacológico, una vez lograda la estabilización, el control debe ser realizado según indicción médica o al presentarse alguna exacerbación.
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4.2.1 FARMACOLÓGICO En los últimos años se ha investigado mucho sobre la patogenia de la Osteoartrosis y sobre esta base, se ha racionalizado el esquema terapéutico, participando organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Liga Internacional de Lucha contra el Reumatismo (ILAR) y la Sociedad de Investigación de la Osteoatrosis (OARS). Existe consenso sobre un nuevo enfoque global terapéutico e incluso se ha intentado elaborar una pirámide terapéutica similar a la clásica pirámide de la Artritis Reumatoide. La rodilla por ser la articulación más comprometida y causar discapacidad está siempre referida en los esquemas de tratamiento. La terapia farmacológica se puede administrar en forma tópica, oral o intra articular. La Capsaicina es un efectivo analgésico tópico, no es un antinflamatorio, sino actúa sobre las terminaciones sensoriales de la articulación y alivia el dolor al segundo o tercer día después de iniciar su aplicación. Otra forma de terapia tópica es la diatermia o aplicación de calor profundo, de mucha utilidad antes del ejercicio, por permitir una mejor extensibilidad de los tendones y la relajación muscular. En la síntesis de la colágena tipo 11 participa la vitamina C, por lo que se recomienda en el tratamiento de la Osteoartritis en forma de tabletas orales diarias, ya que puede proteger contra la progresión de la OA. El acetaminofeno, los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y los corticoides son los agentes más empleados para tratar la OA. Dado los efectos adversos conocidos de la mayoría de los AINES y su probable efecto deletéreo sobre el metabolismo del cartílago, el acetaminofeno en dosis diarias de 4 gramos, es la droga más recomendada y empleada. Los corticoides, empleados racionalmente por especialistas, en forma intra articular dos a tres veces por año en cualquier articulación con sinovitis y muy inflamadas que no respondan al tratamiento con AINES, son muy efectivas y controlarían la degradación del cartílago; sin embargo, su abuso y dosis elevadas, impedirían la reparación del cartílago articular. Investigaciones de la fisiopatología del cartílago han revelado déficit de algunas sustancias requeridas para síntesis de proteoglicanos por parte del condrocito, tal como el Zinc y la glucosamina. Se han encontrado que en el cartílago de pacientes con OA, existe una reducida síntesis de glucosamina, que agrava el desequilibrio metabólico. Dentro de la categoría de Drogas de Acción Lenta para los Síntomas de OA (SYSADOA), encuentran varios compuestos, también denominados NUTRACEUTICALES, que además ofertar substrato al condrocito, tienen acción analgésica por lo que son de mucha utilidad esta enfermedad: El sulfato de glucosamina, el avocado de soya, condroitin sulfato y hidrolizado de colágena, son algunos de ellos.
se de en un
En pleno desarrollo se encuentran las llamadas Drogas Modificadoras de Enfermedad en OA (DMOAD) que constituyen un verdadero pilar para controlarla. En este grupo está la Tetraciclina y su derivado Doxiciclina, cuyo mecanismo de acción es inhibir la degradación del cartílago. Otro avance, en este grupo, es la denominada Viscosuplementación que consiste en reconstituir la viscosidad del líquido sinovial, al aplicar dentro de la articulación moléculas de
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alto Peso Molecular de Acido Hialurónico. No tiene acción sistémica, por lo tanto no tendría reacciones adversas y son efectivas en todos los estudios clínicos de la osteoartrosis, retardando la cirugía en casos severos. Finalmente, la Geneterapia intraarticular y la implantación intraósea de condrocitos autólogos, constituyen un campo de investigación actual y un proyecto futuro muy atractivo.
4.2.2 NO FARMACOLÓGICO La prevención primaria en OA abarca la educación del paciente, protección de la articulación del trauma, ejercicios, apoyo psicosocial, reducción de peso y evitar el uso repetitivo ocupacional. Se trata de eliminar los factores de riesgo. La prevención secundaria comprende el tratamiento no farmacológico y el farmacológico. Dentro de las modalidades no farmacológicas tenemos: La educación, terapia física y de rehabilitación, terapia ocupacional, brazaletes, vendajes, bastones, órtesis, zapatos ortopédicos, aplicación de calor y frío, lavado articular, etc. Todos ellos tendientes a mejorar la propiocepción articular y retardar o detener el proceso. El tratamiento analgésico sintomático es esencial y en no pocas ocasiones es lo único que se ofrece al paciente desde el punto de vista medicamentoso. Absolutamente siempre deben ponerse en juego medidas adicionales como reposo, organización de la actividad física, ejercicios específicos para la región afectada, corrección de posturas, medicina física, rehabilitación, adaptación ocupacional, corrección del sobrepeso corporal cuando estuviera indicado, medidas ortopédicas (férulas, bastones, muletas, corsés, etc.) Para algunos Usuarios están indicados infiltraciones locales o intra articulares, procedimientos artroscópicos, prótesis parciales o totales, artrodesis y otras. En resumen: El tratamiento descansa en medidas múltiples en manos del médico general o del especialista reumatólogo, ortopedista, fisioterapista, endocrinólogo, neurólogo, neurocirujano y otras posibilidades.
Además del tratamiento medicamentoso y de rehabilitación, se debe tener atención en los siguientes aspectos: • Cuidados generales del paciente (cambios de posición de forma periódica en paciente encamado, movilización fuera de cama a tolerancia, aseo de cama, entre otros). • Baño diario completo. • Movilización activa y pasiva de articulaciones comprometidas. • Estimular la deambulación de acuerdo a tolerancia y las indicaciones médicas. El tratamiento no farmacológico en la Osteoartrosis, se fundamenta en la educación, la rehabilitación regulada y ajustes medioambientales:
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Instruir a paciente y familiares en evitar factores de riesgo. . Enfatizar en la familia y el paciente cuáles son los objetivos del tratamiento:
1. 2. 3. 4. 5.
Retardar la progresión de la enfermedad. Disminuir la intensidad y la frecuencia de los síntomas. Reducir el número y severidad de las exacerbaciones. Disminuir las complicaciones. Mejorar la Calidad de Vida.
La Rehabilitación como generador de beneficios:
Mejora la Calidad del Ejercicio. Mejora la Calidad de Vida. Reduce la cantidad de hospitalizaciones y los días de estancia. Reduce la ansiedad y depresión relacionadas.
Ver Guía de Rehabilitación.
4.3 EVOLUCIÓN
Utilizar sólo los medicamentos recomendados según la condición del Usuario. No restringir la movilización sin una expresa indicación médica, con el fin de evitar rigidez o anquilosis. Permitir ejercicios isométricos para evitar la aparición de atrofias musculares por desuso. Las sesiones de terapias se hará de acuerdo con la indicación médica y terapéutica, según la condición del Usuario. Utilizar auxiliares de la marcha (muletas, bastón, etc.) sólo en caso de dolor intenso que no permita el apoyo total de la extremidad o según prescripción médica.
4.4 CRITERIOS DE INGRESO-EGRESO-REMISION Y/O SALIDA
Criterios de Gravedad Se enuncian los criterios de gravedad que deberán ser tenidos en cuenta por parte del personal asistencial y de los familiares del paciente y que nos alertarán sobre la no respuesta al manejo con el objeto de definir por parte del médico tratante el plan que se seguirá según el caso. Son ellos:
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Intolerancia a la vía oral. Persistencia o empeoramiento de los síntomas. Compromiso del estado general. Temperatura menor de 36° o mayor de 38° de difícil control con antipiréticos. Exacerbación o reaparición local del dolor que no se pueda controlar con el manejo dado. Hipotensión o taquicardia. Sospecha de Choque. SIRS. Náuseas, cefalea y sudoración.
Referencia y Contrarreferencia
La atención de estos pacientes estará soportada en la comunicación con el médico general, como pilar de la atención en los Programas de Atención Domiciliaria, así como las Enfermeras asignadas a los mismos, quienes vigilarán, según su competencia, la adherencia del paciente al tratamiento instaurado, motivarán a él y a sus familiares y/o allegados en el mantenimiento de las condiciones favorables del entorno y remitirán o realizarán interconsulta a otros niveles según la condición clínica del paciente. Los pacientes, según la guía clasificatoria y la condición clínica se remitirán a Urgencias para manejo intrahospitalario según los siguientes criterios:
Pacientes con diferentes comorbilidades y difícil manejo, hallándose dificultades para mantener controlados sus signos vitales y condiciones generales. Pacientes con signos de exacerbaciones moderadas a severas. En caso de no presentar mejoría o aumento del déficit funcional en el aspecto de rehabilitación, enviar de forma oportuna a segundo ó tercer nivel de atención para valoración por médico de rehabilitación.
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5. DOCUMENTOS RELACIONADOS Manual de Referencia y Contra-Referencia 6. BIBLIOGRAFÍA 1.. Dans MA, ettinger MH, Neuhaus JM, et al: Knee ostearthritis and physical functioning: evidence from NHANES I epideiomogic followup study. J Rheumatol 1991; 18: 591-598,. 2. Felson DT, Niaumark A, Anderson J et al: The prevalence of knee osteoarthritis in the elderlyÑ the Framingham osteoarthritis study. Arthritis Rheum 1987; 30: 914-918,. 3. Cooper C, Dieppe D: The epidemiology of OA. In Doherthy, M (ed): Osteoarthritis, London, Wolfe, 1994: 15-28. 4. Felson DT, ZhangÑ Y, Anthony JM, Naimark A, Anderson JJ: Weight loss reduces the risk for syntomatic knee Osteoartritis in women. Ann Intern Med 1992; 117: 535-539. 5. Moskowitz R, Hagi T: Genetics and osteoarthritis. Bull Rheum Dis 1992; 41: 4-6. 6. Vikkula M, Palotie A, Ritvaniemi P: Early onset osteoarthritis linked to the type II procollagengene. Arthritis Rheum 1992; 36: 401-109. 7. Byers V: Pathogenesis and treatment of ostearthritis. In the medical clinics of north Am(ed): USA, Saunders 1997: 85 -112. 8. Knowlton R, Katzenstein P, Mosjowitz R at el:Genetic linkage of a polymorphism in the type II procollagen gene (Col 2A1) to primary ostearthritis asociated with mild chondrodysplasia. N Engl J Med 1990; 322: 526-530. 9. Doherty M: Clinical features and subset characterization. In DDoherty M (es): Ostearthritis, London, Wolfe 1994: 61-83. 10. Felson D: The course of ostearthritis and factors that effect ¡t. Rheum Dis Clin Borth Am 1993; 19: 607-615.