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GUÍA DE MANEJO
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GUÍA MEDICA PARA EL MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS
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GUÍA MEDICA PARA EL MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS
Orientación para el Tratamiento y Manejo Domiciliario de la BRONQUIOLITIS
CONTROL DE CAMBIOS FECHA
VERSIÓN
DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO
24-02-2013
01
Creación
CONTROL DE DOCUMENTOS ELABORÓ
REVISÓ
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JAIRO TORRES
ADRIANA FORERO
ADRIANA FORERO
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1. DEFINICIÓN DE LA GUÍA La presente Guía es un documento que procura orientar el manejo médico en el domicilio del paciente que padece la patología, con base en el manejo que se inicie en la IPS de Origen y que debe ser tenida en cuenta por el Personal Asistencial de INNOVAR SALUD. El Plan de Manejo definido, debe buscar asegurar unos cuidados acordes con las necesidades y los requerimientos del Paciente y la Guía procura asegurar una intervención integral con miras al logro una mejor adaptación y a identificar posibles complicaciones. Por otra parte, se debe asegurar una adecuada comunicación entre el paciente y sus familiares y cuidadores con todo el Personal Asistencial, procurando un conocimiento de los signos y síntomas que puedan indicar una exacerbación, conocimiento del uso adecuado de los medicamentos, la importancia de proporcionarle una dieta acorde con las recomendaciones médicas y propiciar un ambiente favorable según sus condiciones de salud. En últimas, alcanzar un entorno armónico físico, familiar y espiritual. 1.1 Definición de BRONQUIOLITIS Es una enfermedad aguda del tracto respiratorio inferior, de causa viral y estacional que afecta preferentemente a lactantes menores de 1 año. Se caracteriza por un prodromo de una infección respiratoria alta, seguida de tos, dificultad respiratoria, intolerancia oral. En el examen físico se encuentran crepitaciones y/o sibilancias espiratorias con un patrón radiológico de hiperinsuflación. 1.2 Etiología La mayoría de las bronquiolitis son producidas por el Virus Sincitial Respiratorio (VSR). Otros menos frecuentes son el Rinovirus, Metaneumovirus, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus y Enterovirus. Existen 2 grupos de VSR: A y B. El grupo A ha sido asociado a mayor severidad. La puerta de entrada es a través de la mucosa respiratoria u ocular y luego se multiplica, diseminándose al resto del tracto respiratorio. El periodo de incubación habitual es de 4 a 6 días.
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1.3 Epidemiología En general, el VSR circula predominantemente durante los meses fríos. La severidad del brote, fecha de inicio, actividad y fecha de terminación no son predecibles. El 95% de los niños a los 2 años presenta evidencia serológica de infección por VSR, de éstos el 12% se manifiesta como Bronquiolitis dentro del primer año de vida (peak entre los 2-6 meses) y el 6% dentro del segundo año de vida. Entre 1 y 3% de los afectados desarrollan un cuadro grave y requieren de hospitalización. El VSR es un agente de alto contagio y sobrevive 45 minutos en ropa y juguetes y hasta 6 horas en manos y estetoscopios. 1.4 Patogenia Las alteraciones iniciales del tracto respiratorio inferior son necrosis del epitelio, destrucción de las células ciliadas, seguido de infiltración peribronquiolar de linfocitos y neutrófilos. Posteriormente, edema de la submucosa, células inflamatorias y fibrina que ocluyen los bronquiolos. En ocasiones el VSR puede causar neumonías severas, con destrucción extensa del epitelio respiratorio, necrosis del parénquima pulmonar y formación de membranas hialinas similares a las causadas por infecciones por Adenovirus. La recuperación de la bronquiolitis comienza con la regeneración del epitelio bronquiolar a los 3 a 4 días. Sin embargo, los cilios reaparecen aproximadamente a los 15 días. La excreción viral dura 5 a 7 días, pero en niños inmunosuprimidos puede durar de 30 a 45 días. 1.5 Factores de Riesgo Son factores de riesgo para desarrollar una enfermedad grave (recomendación B), son: Edad menor de 12 semanas. Prematurez. Enfermedad cardiopulmonar. Inmunodeficiencias. 2. OBJETIVO
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Esta guía va dirigida a los Profesionales Asistenciales de INNOVAR SALUD y la finalidad práctica para el paciente, su familia y/o cuidadores es: Ayudarles a conocer mejor la enfermedad. Ayudarles a aliviar los síntomas. Prevenir el empeoramiento de su enfermedad. Contribuir a mejorar su calidad de vida. La Guía de Tratamiento y Manejo Domiciliario de la Bronquiolitis integran el catálogo de guías de Práctica Clínica que INNOVAR SALUD implementa para sus profesionales de atención domiciliaria. La finalidad básica para el profesional es establecer un referente para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Además, pone a su disposición las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones relacionadas con: Identificación de factores de riesgo para sus complicaciones. Orientación en el tratamiento más adecuado, farmacológico y no farmacológico. Referencia oportuna en caso de exacerbaciones, al nivel de complejidad adecuado. Mantener una actitud vigilante, crítica y sustentada, en relación con el manejo instaurado por los profesionales de las IPS de Origen que definieron el manejo domiciliario. Todo lo anterior, favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención, contribuyendo de esta manera al bienestar de los pacien5es, familias comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud en general y de INNOVAR SALUD en particular. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas, los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de
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práctica. 2.1 Población Blanco Pacientes con diagnóstico Bronquiolitis 2.2 Intervenciones: Valoración general dirigida Continuidad del tratamiento Referencia oportuna 2.3 Impacto Esperado Identificar factores de Riesgo Diagnóstico oportuno Tratamiento oportuno Referencia oportuna.
3. RECURSO HUMANO
Médico Pediatra. Médico General. Enfermera Jefe. Auxiliar de Enfermería. Terapeuta Respiratoria. Trabajo Social. Nutrición. Psicología. Personal Administrativo.
4. DESARROLLO DE LA GUÍA
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En este numeral hacemos referencia a la aplicación de la Guía para manejo específico en el domicilio por parte de los profesionales asistenciales de INNOVAR SALUD, donde se deben tener en cuenta aspectos puntuales para una adecuada toma de decisiones. Su desarrollo se fundamentó en la búsqueda de bibliografía y su adaptación al medio domiciliario, de acuerdo con las experiencias al respecto.
4.1 El cuidado general debe procurar básicamente: Uso adecuado y oportuno de antimicrobianos, inhaladores y otros tratamientos, cuando estén indicados. Educación sobre los signos que puedan indicar necesidad de rehospitalización. El seguimiento de la adherencia a las recomendaciones no farmacológicas brindadas y la respuesta al tratamiento farmacológico. Una vez lograda la estabilización, el control debe ser realizado según indicación médica o al presentarse una exacerbación. 4.2 Cuidados Médicos y de Enfermería: Cuidados y limpieza del catéter para la aplicación de medicamentos IV, si ellos están indicados.
Uso juicioso de inhaladores y oxígeno cuando estén indicados. Aseo personal y de domicilio. Preparación del medicamento. Cuidado de zonas de presión, cuando esté limitada la deambulación. Toma de líquidos según indicación médica. Ingesta de alimentos ricos en proteínas. Ejercicio según indicación médica.
5. DIAGNÓSTICO
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5.1 HISTORIA CLÍNICA El desarrollo integral de la Historia Clínica, es el elemento más valioso para lograr un adecuado diagnóstico, donde se deben destacar los antecedentes. Al realizar la Historia Clínica, se deben explorar otros factores de riesgo como desnutrición, hacinamiento, inmunodeficiencias, entre otros.
Los síntomas se inician con coriza y fiebre baja, progresando a los 2 o 3 días con tos seca, síntomas de dificultad respiratoria y mala tolerancia a la vía oral. En lactantes menores de 3 meses, puede manifestarse sólo como crisis de cianosis o apneas. Con frecuencia existe antecedente de asistencia a jardínes infantiles o contacto con sintomáticos respiratorios. 5.2 EXAMEN FÍSICO Con frecuencia hay coriza, compromiso del estado general y signos de dificultad respiratoria, dadas por: Taquipnea, retracción costal, aleteo nasal y quejido respiratorio. A la auscultación se encuentra disminución del murmullo vesicular, sibilancias y/o crepitaciones. Tabla de Evaluación de Severidad de la Crisis de Asma (Tal et al) 0
1
2
3
FR (menor de 6 meses)
<40
40 -55
56- 70
(mayor de 6 meses)
<30
30 - 45
46 - 60
> 60
Retracción
Ausente
Leve
Moderada
Severa
Ausentes
Fin de espiración
Inspiratorias y espiratorias
Audibles sin estetoscopio
Ausente
Cianosis al llanto
Cianosis en reposo
Cianosis generalizada
Sibilancias
Cianosis
> 70
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5.2.1 Síntomas y Signos de Gravedad Presencia de apneas. Cianosis. Disminución franca de la ingesta oral (<50% en últimas 24 hrs). Dificultad respiratoria severa (Score Tal > 8: frecuencia respiratoria > 70, retracción intercostal severa, quejido y aleteo nasal). Letargia. Mala perfusión. La apariencia tóxica, perfusión alterada y la fiebre alta son poco frecuentes en una bronquiolitis y deberán hacer pensar en otras etiologías. 5.2.2 Complicaciones Las complicaciones más frecuentes son las pulmonares, que incluyen atelectasia lobar y neumonía bacteriana, apneas y falla respiratoria. Otras menos frecuentes son infecciones no pulmonares, alteraciones hidro-electrolíticas y cardiovasculares. 5.3 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Crisis de Asma: Antecedentes familiares de asma o atopia. Neumonía Bacteriana: Fiebre alta, Rx de tórax sugestivo. Fibrosis Quística: Antecedentes de ileo meconial, mal incremento ponderal, diarrea crónica, otitis y sinusitis crónica, neumonías y bronquitis previas. Displasia Broncopulmonar: Antecedente de parto prematuro, distress respiratorio neonatal, requerimiento prolongado de oxígeno.
Traqueomalacia: Estridor previo con exacerbaciones asociado a respuesta paradójica a salbutamol. Malformaciones Congénitas Pulmonares: Sibilancias monofónicas, asimetría en auscultación, Rx de tórax o TAC sugestivos.
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Cuerpo Extraño en Tráquea: Inicio brusco, sibilancias monofónicas o estridor, antecedente de síndrome de penetración, más frecuente en niños preescolares. Cardiopatías: Presencia de soplo, signos de hiperflujo pulmonar, cardiomegalia radiológica. Sindrome Coqueluchoide: Apneas y crisis de cianosis, tos en accesos, antecedente de contacto con tosedor más de 2 semanas o coqueluchoide 5.4 ESTUDIOS PARACLÍNICOS 5.4.1 Imagenología En la gran mayoría de veces el diagnostic es clínico y se desaconseja el uso de exámenes como hemograma, VSG, PCR y hemocultivos, excepto en casos de duda diagnóstica o complicaciones bacterianas (Recomendación B). 5.4.2 Estudio Viral Se aconseja en caso de hospitalización, primer caso en jardín infantil, paciente con factores de riesgo, en caso de infección intrahospitalaria. Se realiza a través de métodos rápidos que incluyen técnicas de inmunofluorescencia o test pack, los que tienen alta sensibilidad y especificidad (80 a 90%). Su mayor utilidad radica en confirmar el diagnóstico, limitar el uso de antibióticos, indicar hospitalización en pacientes de alto riesgo, indicar medidas de precaución y educar a los padres en la evolución y pronóstico del cuadro. Un paciente en medio del brote anual de VSR, sin dificultad respiratoria significativa y sin factores de riesgo, no tiene indicación de estudio etiológico. 5.4.3 Radiografía de Tórax Puede ser normal. Sin embargo lo más frecuente es la presencia de hiperinsuflación, atelectasias subsegmentarias o lineales y compromiso intersticial perihiliar bilateral. En un 20% pueden existir zonas de condensación. La radiografía puede ser útil cuando la evolución intrahospitalaria es tórpida o grave o si se sospecha otro diagnóstico (recomendación B). 6. PLAN DE MANEJO 6.1 Cuidados en el Manejo y Seguimiento
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El tratamiento domiciliario de la BRONQUIOLITIS comprende la continuidad en el uso de inhaladores, oxígeno y/o antimicrobianos (cuando están indicados), los cuidados de enfermería y las rehabilitaciones integral. Este abordaje domiciliario debe desarrollarse con el concurso de familiares y/o cuidadores, previo desarrollo de las actividades de entrenamiento por parte del Personal Asistencial. 6.2 El cuidado general debe procurar básicamente: Uso adecuado y oportuno de oxígenos y medicamentos cuando están indicados. Educación sobre los signos que puedan indicar rehospitalización. El seguimiento de la adherencia a las recomendaciones no farmacológicas brindadas y la respuesta al tratamiento farmacológico. Una vez lograda la estabilización, el control debe ser realizado según indicción médica o al presentarse una exacerbación 6.3 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Dentro del Tratamiento Farmacológico, de debe contemplar:
Hidratación: Idealmente por vía oral. Si no se puede, usar líquidos endovenosos.
Oxígeno: Es una de las pocas medidas que cuenta con evidencia (recomendación A). El nivel de corte de saturación de oxígeno para indicarlo en niños previamente sanos es una recomendación de expertos (recomendación D). Si existe mejoría clínica, la saturación de O2 periódica no siempre es necesaria (recomendación D). Los lactantes menores de 3 meses y los pacientes con antecedente de cardiopatía, patologia pulmonar crónica o prematurez deben ser monitorizados al suspender el O2 por al menos 12 a 24 horas (recomendación B).
Broncodilatadores: Si bien no hay evidencias para su uso de rutina (recomendación B), puede realizarse una prueba terapéutica con un inhalador dosis medida preferentemente en los lactantes mayores y en los menores evaluar uso de adrenalina.
Corticoides sistémicos: No deben ser usados en forma rutinaria (recomendación
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B).
Terapia Respiratoria: No usar de de rutina (recomendación B). Podría ser beneficioso en pacientes con atelectasias lobares o en el manejo de secreciones de vía área superior.
Rivabirina: No usar de rutina en niños con bronquiolitis (recomendación B). Considerar su uso en bronquiolitis severa por VSR confirmado, o en niños con riesgo mayor (inmunocomprometidos o enfermedad cardiopulmonar severa).
Profilaxis: Palivizumab (anticuerpos monoclonales) están indicados en lactantes con enfermedad crónica pulmonar, pretérminos menores de 35 semanas y lactantes con cardiopatías congénitas (recomendación A). Se usa por vía intramuscular mensualmente desde al comienzo del brote epidémico de VSR manteniéndose por 5 meses.
Antibióticos: Usar sólo en niños que presentan alta sospecha de sobreinfección bacteriana (recomendación B). Alrededor del 25% de los lactantes hospitalizados por bronquiolitis muestran atelectasias o infiltrados confluentes en la radiografía, los que erróneamente se interpretan como sobreinfección bacteriana. La otitis media aguda es la complicación más frecuente que determina el uso de antibióticos.
6.4 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO 6.4.1 Promoción de la Salud Estilo de vida saludables El tabaquismo y las toxicomanías practicadas en el domicilio, inciden negativamente en la BRONQUIOLITIS. Pacientes con desnutrición tienen un mayor riesgo de BRONQUIOLITIS complicada. Promover acciones en la comunidad para disminuir la incidencia de los factores de riesgo en la población: Además del tratamiento farmacológico, se debe tener atención en los siguientes aspectos: 6.4.2 Conducta No Farmacológica
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Abandono de uso del tabaco en el domicilio Promover el esquema de vacunación. Uso de medicamentos indicados. Rehabilitación integral. Incentivar y apoyar la lactancia materna ya que reduce el riesgo de infección respiratoria baja (recomendación C). Evitar la exposición al tabaquismo pasivo y otros contaminantes ya que aumenta el riesgo de infección respiratoria baja (recomendación B). Medidas de Precaución: La higiene de manos es la medida más importante para prevenir la diseminación del VSR; realizarla antes y después del contacto con el paciente, después del contacto con objetos inertes cercanos al paciente y después de sacarse los guantes. (Recomendación B). 6.4.3 La Rehabilitación como generador de beneficios Mejora la Calidad de Vida. Reduce la cantidad de hospitalizaciones y los días de estancia. Reduce la ansiedad y depresión relacionadas. 6.4.4 Interrelación con otros Servicios Las acciones e interacciones multidisciplinarias del Programa de atención de pacientes con Bronquiolitis deberán articular la atención domiciliaria con las órdenes se servicio para su manejo integral, en particular cuando se ordene el plan de rehabilitación y los cuidados de enfermería. Esta articulación engloba las actividades interdisciplinares y transdisciplinares, en especial en lo referente a la integración con otros niveles de complejidad ambulatorios y hospitalarios. 7. EVOLUCIÓN Terapia Respiratoria cuando esté indicada. Uso adecuado de O2 de acuerdo con la prescripción médica.
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Utilizar sólo antibióticos recomendados para evitar resistencias farmacológicas. No restringir la actividad, la cual estará indicada según condición del paciente. 7.1 CRITERIOS DE INGRESO, REMISIÓN Y/O SALIDA 7.1.1 Criterios de Gravedad Se enuncian los criterios de gravedad que deberán ser tenidos en cuenta por parte del personal asistencial y de los familiares del paciente y que nos alertarán sobre la no respuesta al manejo con el objeto de definir por parte del médico tratante el plan que se seguirá según el caso. Son ellos: Dificultad respiratoria progresiva a pesar del manejo. Intolerancia a la vía oral. Persistencia o empeoramiento de los síntomas. Compromiso del estado general. Temperatura menor de 36° o mayor de 38° y de difícil control con antipiréticos. Cianosis progresiva. Hipotensión, taquicardia o taquipnea. Sospecha de Choque. SIRS. Sudoración 7.1.2 Referencia y Contrarreferencia La atención de estos pacientes estará soportada en la comunicación del Médico Especialista con el Médico General como pilar de la atención en los Programas de Atención Domiciliaria, así como de la totalidad del Personal Asistencial, quienes vigilarán, según su competencia, la adherencia al tratamiento instaurado, motivando en familiares y cuidadores el mantenimiento de las condiciones favorables del entorno y remitirán o realizarán interconsulta a otros niveles según la condición clínica del paciente.
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Los pacientes, según la guía clasificatoria y la condición clínica se remitirán a Urgencias para manejo intrahospitalario según los siguientes criterios: Pacientes con diferentes comorbilidades y difícil manejo, hallándose dificultades para mantener controlados sus signos vitales y condiciones generales. Pacientes con signos de exacerbaciones moderadas a severas. En caso de no presentar mejoría o aumento del déficit funcional en el aspecto de rehabilitación, enviar de forma oportuna a segundo ó tercer nivel de atención para valoración.
Presencia de apneas. Hipoxemia definida como saturación de O2 ≤ de 93%. Score de Tal al ingreso ≥ 9. Sin respuesta al tratamiento en urgencia luego de 2 horas. Pacientes con factores de riesgo de una enfermedad grave (cardiópatas, prematuros inmunodeficientes, etc.). Imposibilidad de alimentarse. Causas sociales: vigilancia inapropiada de padres, lejanía o falta de transporte a centro asistencial. Visitas repetidas al servicio de urgencia.
8. DOCUMENTOS RELACIONADOS Manual de Referencia y Contra-Referencia. 9. BIBLIOGRAFÍA American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics 2006;118(4):1774-93.
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Evidence - Based Practice Guideline for the Management of Bronchiolitis in infants and children October 2006. <http://www.mihsr.monash.org/hfk/pdf/hfkbronchguideline.pdf>. National Clinical Guideline. Bronchiolitis in children. Scottich Intercollegiate Guidelines Network SING. November 2006. <www.sing.ac.uk>. Perotta C, Ortiz Z, Roque M. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in pediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD004873. Rodríguez Martínez CE, Sossa Briceño MP. Costo-efectividad de la radiografía de tórax en lactantes con sospecha clínica de bronquiolitis viral en Colombia. Rev Panam Salud Pública 2011;29:153-61. Sánchez J, Alustiza J, Arranz L, Guiu M. Guía consensuada para el manejo de la bronquiolitis aguda. Boletín S Vasco-Nav Pediatr 2008;40:16-20. Zhang L, Mendoza-Sassi RA,Wainwrigt C, Klassen TP. Nebulized hipertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD006458.