Bolovi koštano-mišićnog sustava

Cilj liječenja je smanjenje intenziteta i trajanja boli, obnavljanje funkcije zahvaćenog područja, prevencija novih ozljeda i sprječavanje progresije akutne boli u kroničnu

Koštano-mišićna bol je neugodno senzorno i emocionalno iskustvo povezano s aktualnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva, mišića, ligamenta, tetiva i kosti. Bol može biti akutna ili kronična, a prema rasprostranjenosti lokalizirana na jedno područje ili proširena. Bolovi koštano-mišićnog sustava su najčešći razlog samoliječenja i korištenja OTC preparata za ublažavanje boli. Također, spadaju i u najčešće razloge traženja liječničke pomoći. Oko 20% europske populacije (u svijetu gotovo svaki četvrti čovjek) ima tegobe povezane s bolestima tog sustava.

Oboljenja i poremećaji koštano-mišićnog sustava pogađaju milijune radnika diljem Europe i svijeta. Pripadaju najčešćim oboljenjima povezanima s radom, a zahvaćaju leđa, vrat, ramena, gornje i donje udove. Obuhvaćaju sva oštećenja ili poremećaje u vezi sa zglobovima ili drugim tkivima. Zdravstveni problemi uključuju sve - od blagih bolova i smetnji, do ozbiljnih medicinskih stanja koja zahtijevaju bolovanje ili liječenje. U kroničnim slučajevima mogu dovesti do invalidnosti i potpunog prestanka rada, te su najčešći razlozi invalidnosti u zemljama EU. Na porast prevalencije tih oboljenja svakako utječu starenje populacije, debljina i nedovoljna tjelesna aktivnost.

Uzroci mišićno-koštane boli su različiti - mogu biti posljedica oštećenja mišića, tetiva, ligamenata ili kostiju, koja nastaju kao posljedica preopterećenja mišića vježbanjem, zatim raznih bolesti, istezanja, iščašenja, udaraca, dugotrajne imobilizacije, metaboličke bolesti...

Bolesti mišićno-koštanog sustava su npr. skolioza, sindrom karpalnog kanala, reumatoidni artritis, rak kostiju, osteoporoza, išijas, giht, burzitis, bruh, bolna leđa, artritis. Najčešći oblik koštano-mišićne boli je križobolja, a slijede bol kod tendinitisa, mijalgije i stresne frakture u sklopu sindroma prenaprezanja. Cilj u liječenju je pomoći pacijentu da se smanje intenzitet i trajanje boli, obnavljanje funkcije zahvaćenog područja, prevencija novih ozljeda, te najvažnije - sprječavanje progresije akutne boli u kroničnu.

Bolesnika s ozljedom valja upoznati s nefarmakološkom metodom zbrinjavanja ozljeda - RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation - odmor, hlađenje, kompresija, podizanje) - prvom linijom zbrinjavanja ozljeda koštano-mišićnog sustava. Ta metoda pomaže u zacjeljivanju ozljede te smanjuje oticanje i upalni proces povezan s ozljedom mišića ili zglobova. Primjenjuje se na sve sportske ozljede. Da ne dođe do pogoršanja preporučuje se mirovanje, a pravodobno hlađenje znatno umanjuje otok i upalu. U prvih 48 sati poželjno je stavljati hladne obloge svakih sat do dva u trajanju od 10-15 minuta. Hladni oblog ne smije biti u direktnom doticaju s kožom da ne bi nastale ozebline. Ako se ozljeda hladi dulje od 15 minuta, dolazi do značajne vazokonstrikcije, što onemogućava uklanjanje medijatora upale s ozlijeđenog mjesta. Tek 48-72 sata nakon nastanka ozljede, smiju se primjenjivati topli oblozi i lagane vježbe da bi se zadržala pokretljivost ozlijeđenog područja. Upotreba kompresivnih zavoja ili odgovarajućih steznika pomaže u ublažavanju otoka, a primjenjuje se 4872 sata nakon ozljede. Prilikom kompresije, nakupljena tekućina se bolje rasprostire te se brže resorbira u okolna tkiva. Umatanje kompresivnim zavojem započinje se distalno od ozlijeđenog područja te se nastavlja prema proksimalnom dijelu, i to tako da se zavojem preklapa jedna trećina prethodnog sloja. Kompresija ne smije biti prečvrsta, jer zbog prekida cirkulacije može doći do neosjetljivosti, trnaca, boli, hladnoće i otoka distalnog područja.

AUTORICA ČLANKA: Katarina Fehir Šola, mag.pharm., univ.mag. fitofarmacije i dijetoterapije

SLIKA 1 Smjernice postupanja ljekarnika s obzirom na simptome

Bolesnik se žali na bol

Procjena vrste boli. Prikupljanje medikacijske povijesti, informacija o trenutačnoj terapiji i o mogućim alergijama.

Postoji li razlog da se ne započne sa samoliječenjem

NE

Postoje li kontraindikacije za preparate protiv boli?

NE

Radi li se o boli zbog prevelikog napora, mišićnoj boli ili boli u zglobovima?

DA

Započeti s RICE terapijom te oralnim i/ili lokalnim analgeticima tijekom 7 dana.

DA

DA

NE

Je li bol oslabila ili nestala?

NE

Uputiti liječniku.

DA

Nastaviti s terapijom do maksimalno dva tjedna. Uputiti liječniku.

NE

Je li bolesniku dijagnosticiran osteoartritis?

DA

Započeti s nefarmakološkim mjerama i paracetamolom tijekom jednog mjeseca. Je li se bol smanjila?

Titriranje doze trenutačne terapije do maksimalnih doza, promjena terapije, upućivanje na daljnju evaluaciju.

NE NE

Maksimiziranje postojeće terapije i uvođenje lokalnog pripravka tijekom mjesec dana. Je li se bol smanjila?

DA Nastaviti terapiju.

Skraćeni sažetak opisa svojstava lijeka

Lokosol 10 mg/g gel (diklofenaknatrij). Terapijske indikacije: Lokosol gel je namijenjen za kratkotrajno ublažavanje blage do umjerene boli i simptoma upale kod ozljeda mekih tkiva poput nagnječenja ili istegnuća ligamenata, tetiva i mišića i uganuća zglobova u odraslih i adolescenata od 14 godina i starijih. Doziranje i način primjene: Doziranje: Odrasli i adolescenti u dobi od 14 godina i stariji: Nanijeti tanak sloj lijeka na bolno područje, prema potrebi 3-4 puta na dan i nježno utrljati. Ovisno o veličini zahvaćenog područja, nanosi se 2 do 4 g gela (količina koja približno odgovara veličini trešnje ili lješnjaka), što je dovoljno za liječenje područja površine od 400 - 800 cm2 . Najviša dopuštena dnevna doza iznosi 16 g gela (160 mg diklofenaknatrija). Pedijatrijska populacija (djeca u dobi ispod 14 godina): Lokosol se ne smije primjenjivati kod djece ispod 14 godina, jer nema dovoljno podataka o djelotvornosti i sigurnosti primjene lijeka u toj dobnoj skupini bolesnika (vidjeti dio 4.3). Bolesnici s oštećenjem funkcije jetre i bubrega: Prilagodba doze nije potrebna u tih bolesnika. Stariji bolesnici: Može se koristiti uobičajena doza za odrasle. Trajanje liječenja: Trajanje liječenja ovisi o indikaciji te odgovoru bolesnika na liječenje. Bolesnici se trebaju posavjetovati sa liječnikom ako se stanje ne poboljša nakon 7 dana primjene ili ako se stanje pogorša. Najdulje trajanje liječenja bez savjetovanja s liječnikom ograničeno je na 14 dana kod odraslih i 7 dana kod djece i adolescenata iznad 14 godina. Način primjene: Za primjenu na kožu. Nakon primjene potrebno je oprati ruke, osim ako su ruke područje koje se liječi. Lokosol se može koristiti kao dodatno liječenje oralnoj primjeni nesteroidnih protuupalnih lijekova uz prethodnu preporuku liječnika. Kontraindikacije: Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1. Bolesnici u kojih acetilsalicililna kiselina ili drugi nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), mogu izazvati napadaj astme, urtikarije ili akutnog rinitisa. Tijekom trećeg tromjesečja trudnoće. Djeca mlađa od 14 godina. Posebna upozorenja i mjere opreza pri uporabi: Pojava sistemskih nuspojava s topičkom primjenom diklofenaka je niska u usporedbi s učestalosti nuspojava kod diklofenaka primijenjenog kroz usta. Kao što postoji mogućnost kožne apsorpcije iz lijeka Lokosol, nije moguće isključiti mogućnost sistemskih događaja. Rizik pojavljivanja ovih događaja ovisi, između ostalih čimbenika, o izloženoj površini, primijenjenoj količini i vremenu izlaganja. Potreban je oprez pri istodobnoj primjeni drugih nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) zbog mogućih sistemskih nuspojava. Kožna sigurnost NSAID-a: vrlo rijetko bile su prijavljene ozbiljne kožne reakcije, neke od njih kobne, uključujući eksfolijativni dermatitis, Stevens-Johnson sindrom i toksičnu dermalnu nekrolizu, povezanu s primijenjenim NSAID-ima (vidjeti dio 4.8). Očigledno je rizik pojave ovih reakcija veći na početku liječenja i u većini slučajeva ove reakcije se manifestiraju tijekom prvog mjeseca liječenja. Liječenje lijekom Lokosol treba prekinuti ukoliko se pojave prvi znakovi osipa, oštećenja sluznica i drugih reakcija preosjetljivosti. Lokosol treba nanositi na zdravu i neozlijeđenu kožu. Ne smije se nanositi na rane i otvorene ozljede. Lokosol ne smije doći u kontakt s očima ili sluznicama. Ne smije se progutati. Područje liječeno lijekom Lokosol se ne smije izlagati sunčevoj svjetlosti. Lokosol treba primjenjivati s oprezom kod bolesnika koji u povijesti bolesti imaju astmu i peptički ulkus. Lokosol gel se smije koristiti ispod neokluzivnih zavoja ali se smije koristiti ispod hermetičkih okluzivnih obloga. Lokosol gel sadrži propilparahidroksibenzoat (E216) i metilparahidroksibenzoat (E218), koji mogu izazvati alergijske reakcije (moguće i odgođene). Lokosol gel također sadrži propilenglikol koji može uzrokovati iritaciju kože. Nuspojave: Lokosol se dobro podnosi. Produžena primjena lijeka Lokosol na relativno velikom području može uzrokovati sistemske nuspojave kao što su mučnina, povraćanje, proljev ili epigastrična bol (bol u gornjem dijelu trbuha). Česte nuspojave kože i potkožnog tkiva: osip, ekcem, eritem, dermatitis (uključujući kontaktni dermatitis), svrbež. Način i mjesto izdavanja lijeka: Lijek se izdaje bez recepta, u ljekarni i specijaliziranim prodavaonicama za promet na malo lijekovima. Nositelj odobrenja za stavljanje lijeka u promet: M.E.V. FELLER d.o.o. Toplička cesta 100, 49240 Donja Stubica, 049 326 550, 049 326 559, info@mevfeller.com. Broj odobrenja za stavljanje lijeka u promet: HR-H-419662714. Datum sastavljanja/revizije teksta: ožujak 2021. Za potpuni uvid u informacije o lijeku pogledajte odobreni sažetak opisa svojstava lijeka, kao i odobrenu uputu o lijeku koja je dostupna na internetskoj stranici HALMED-a http://www.halmed.hr/Lijekovi/Baza-lijekova/.

Pacijentu treba savjetovati da što češće nastoji podići ozlijeđeni dio tijela iznad razine srca, što će također pomoći u smanjenju otoka.

Prevencija

Tjelesna aktivnost je vrlo važna u prevenciji bolesti koštano-mišićnog sustava. Zajedno s unosom kalcija potiče izgradnju koštane tvari te čini osnovu prevencije nastanka osteoporoze. Vježbanjem se kosti izlažu većem mehaničkom opterećenju i jačim silama nego što je to u stanju mirovanja. Osim jačanja kostiju, vježbanje jača i muskulaturu i poboljšava koordinaciju te povoljno djeluje na smanjenje mogućnosti gubitka ravnoteže i padova.

Pripravci za samoliječenje

Liječenje ovisi o vrsti koštano-mišićne bolesti. Ozljede se najčešće liječe odmorom, toplim ili hladnim oblozima, ponekad lijekovima protiv boli i imobilizacijom udlagama i zavojima. Bolesti koje zahvaćaju više zglobova istovremeno, često se liječe lijekovima koji sprječavaju upalnu reakciju i imunološki odgovor, međutim većina kronično oštećenih zglobova njima se ne može izliječiti. Liječenje često zahtjeva zajednički rad liječnika i stručnjaka za fizioterapiju, radnu terapiju i psihoterapiju, te ljekarnika.

Sistemski analgetici

Najčešće se primjenjuju paracetamol, ibuprofen, acetilsalicilna kiselina, naproksen i ketoprofen - neselektivni inhibitori enzima ciklooksigenaze - čime se sprječava sinteza protuupalnih medijatora boli te blokira njezin nastanak. Svi osim paracetamola imaju protuupalni učinak. Namijenjeni su za kratkotrajno simptomatsko ublažavanje slabe do srednje jake boli. Prilikom preporučivanja analgetika pacijente je potrebno poticati na pravilnu primjenu lijeka, adherenciju i pridržavanje maksimalne doze lijeka da bi se postigao terapijski učinak.

Pripravci za lokalnu primjenu

Za lokalno simptomatsko liječenje boli i upale, pacijentima preporučujemo gelove s ibuprofenom, diklofenakom, piroksikamom ili gelove s eteričnim uljima. Topikalna primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova omogućuje ciljanu primjenu lijeka uz smanjenje sustavne apsorpcije, što ograničava neželjene reakcije.

Dermis je bogat proteoglikanima visoke molekularne mase koji su hidrofobni te omogućuju ulazak vodotopljivih lijekova. Gusta mreža kapilara omogućuje prodor u dublje slojeve kože i u supkutano masno tkivo gdje se lijek akumulira. Lokalna koncentracija lijeka nakon topikalne primjene dovoljna je za zaustavljanje enzima ciklooksigenaze, a plazmatske koncentracije ostaju relativno niske, što smanjuje sustavne nuspojave.

(Preuzeto iz: Revel, F. B., Fayet, M., Hagen, M. Topical diclofenac, an efficacious treatment for osteoarthritis: A narrative review. Rheumatol Ther. 2020: 7:217-236)

Topikalna primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova

Epidermis, dermis

Subkutano tikvo, krvne žile, mišići Prodor kroz kožu

Prodiranje u tkiva

Prodiranje u zglobove Nesteroidni protuupalni lijekovi osiguravaju: • smanjenje boli • smanjenje otekline • bolju fizičku funkciju pokretljivost i smanjuje bolnost zglobova. Preporučena doza je 1.500 mg na dan.

Kolagen je složeni protein dugog lanca, sastavljen od 19 različitih aminokiselina, koji ima važnu ulogu u održavanju strukture kože, kostiju, crijevne barijere, mišića, tetiva i zglobova. U ljudskom tijelu postoji više od 10 različitih tipova kolagena. Svaki od njih ima različitu ulogu, a dvije najpoznatije su kolagen tipa I i kolagen tipa II. Kolagen predstavlja oko 80% ukupnih koštanih proteina, a oko 95% njih je kolagen tipa I koji većinom nalazimo u kosi, koži i noktima. S druge strane, kolagen tipa II u najvećoj je mjeri koncentriran u zglobovima, budući da čini sastavni dio strukture hrskavice, vezivnog tkiva zglobova. Njegova ispravna sinteza, savijanje i razgradnja, ključni su za homeostazu kostiju.

Sinovijalna tekućina, sinovijalna membrana

Ostale terapijske mogućnosti

Od preparata za oralnu primjenu, na tržištu se nalazi niz dodataka prehrani s glukozaminom, kondroitinom, kurkumom, kalcijem, kolagenom, vitaminima D3, K2...

Kondroitin sulfat - je složeni ugljikohidrat zastupljen u zglobnoj hrskavici. Sintetizira se iz D-glukuronske kiseline i D-N-beta acetilgalaktozamina, a stvaraju ga stanice hrskavice - kondrociti. Uloga mu je osiguravanje zglobne tekućine, prehranjivanje zglobne strukture, zaštita od mehaničkih oštećenja te zaštita hrskavice od preranog propadanja. Kondroitin sprječava stvaranje enzima koji oštećuju vezivna tkiva. Starenjem organizma smanjuju se proizvodnja i koncentracija kondroitina, što za posljedicu ima slabiju i bolniju pokretljivost zglobova. Smanjenje količine kondroitina u zglobovima može dovesti i do razvoja osteoartritisa te raznih mehaničkih ozljeda zglobova. Provedene kliničke studije dokazuju da se njegovom pravilnom i redovitom primjenom povećava pokretljivost zglobova i smanjuje bol. Rezultati se primjećuju nakon nekoliko tjedana redovite primjene. Doza može varirati od 8002.000 mg.

Glukozamin sulfat - pomaže očuvati zalihu kolagena i ključna je supstancija u procesu obnavljanja hrskavice. Njezin je strukturni dio i prekursor u sintezi makromolekula koje čine sinovijalnu tekućinu, ligamente i mišiće. Glukozamin je kompleksna molekula građena od glukoze i amina koji se stvara u stanicama zglobne hrskavice. Nalazi se u brojnim tjelesnim tkivima (tetive, zglobna tekućina, kosti, hrskavica, kosa, koža, nokti). Isto kao i kod kondroitina njegova se koncentracija s godinama u hrskavicama smanjuje, što dovodi do bolne pokretljivosti, jer je neophodan za podmazivanje zglobova. Nedostatak glukozamina ne može se nadoknaditi hranom, već je potrebno uzimati dodatke prehrani. Za proizvodnju se koriste morske školjke i rakovi. Najčešći oblici u suplementima su glukozamin hidroklorid, glukozamin sulfat i N-acetil glukozamin.

Glukozamin sulfat smanjuje učinke posredovane interleukinom-1ß te inhibira sintezu metaloproteaza, ciklooksigenaze-2 i protein izvanstaničnog matriksa, kojih nema u zdravoj hrskavici. Inhibira oslobađanje dušikova oksida i prostaglandina E2, proliferaciju kondrocita te indukciju stanične smrti. Ti učinci smanjuju upalu zglobova i oštećenja hrskavice. Nizom kliničkih studija dokazano je da redovito uzimanje glukozamina pospješuje

SLIKA 3 Učinak glukozamin sulfata i kondroitin sulfata na metabolizam hrskavice

Zaključak

Na tržištu je veliki broj dodataka prehrani za očuvanje zdravlja koštano-mišićnog sustava u obliku monokomponenti ili u različitim kombinacijama. Kliničke studije dokazuju povoljno djelovanje tih tvari na smanjenje boli, i to bez obzira koriste li se samostalno ili u kombinaciji s drugim sastojcima. Za ciljano liječenje boli dobro je preporučiti topikalnu primjenu nesteroidnih protuupalnih gelova, zbog njihove manje sustavne apsorpcije koja umanjuje i broj neželjenih reakcija. Nakon razgovora s pacijentom, odlučit ćemo koji ćemo mu preparat predložiti.

Literatura dostupna na upit.

tijekom osteoartritisa (preuzeto iz: Uska, P.R., Naidu, M.U. Randomised, double blind, parallel, placebo controlled study of oral glucosamine, methysulfonylmethane and their combination in osteoarthritis. Clin Drug investig. 2004: 24:53-363.)

Trauma Upala

FN-f IL-1 IL-1 IL-6 TNF-α IL-10

IL-1R LR Masno tkivo

Leptin Mehaničko opterećenje

α5β1 1R

Aktivacija medijatora MAPK mPEGS-iNOS NF- κB MR

MMP9 MMP13 ADAMTS-4/-5 IL-1 IL-6 IL-8 GRO MCP1 COX-2 PEG2 NO ROS TGF-ß