Numéro 025 Août-Septembre 2010

M A G A Z I N E

P R O F E S S I O N N E L

D ’ I N F O R M A T I O N

M É D I C A L E

N° 25 - AOÛT / SEPTEMBRE 2010 Dr Saâd dine EL OTMANI, Président du Conseil National du PJD

« ASSURER LA BONNE SANTÉ À TOUS LES CITOYENS EST LA VOIE SÛRE VERS LE PROGRÈS. »

Dispensé de timbrage, Autorisation n° 1397 - www.doctinews.com

SPÉCIAL RAMADAN COMMENT CONSERVER NOTRE APPAREIL DIGESTIF EN BONNE SANTÉ?

FONDAMENTAUX LA POLYMÉDICATION CHEZ LE SUJET ÂGÉ QUE PRESCRIRE ?

NUTRITION ET PERSONNES ÂGÉES

«QUAND ON AVANCE EN ÂGE, MIEUX VIVRE C’EST MIEUX SE NOURRIR»

Editorial

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VACANCES ESTIVALES

RATTRAPER LE TEMPS PERDU ! ui parmi nous n’a pas souhaité avoir quelques heures de plus par jour pour tout accomplir, comme effectuer des heures supplémentaires, se reposer après une journée de travail épuisante et, surtout, avoir assez de temps à consacrer à sa famille… Les années filent à grande vitesse. Nos parents seront -et nous ne cessons de l’espérer- encore plus âgés demain et nos enfants seront les jeunes de demain.

Faute de temps, aurions-nous manqué à nos responsabilités familiales et parentales ? Comment peut-on passer PLUS de temps avec les êtres chers ? Des questions récurrentes que nous nous posons non sans un pincement au cœur.

Pour rattraper le temps perdu, les vacances estivales pourraient être une bonne occasion !

Toutefois, parler du temps passé en famille ne peut se calculer en termes statistiques. Il ne s’agit pas de se fixer un laps de temps consacré chaque jour à son clan, mais plutôt d’en avoir le plus possible pour mieux communiquer, partager et resserrer les liens.

Inutile non plus de dépenser des fortunes et de surcharger son emploi du temps. Des comportements qui ne font qu’augmenter le stress que nous essayons précisément de réduire grâce aux vacances !

Peu importe comment passer ces vacances. Ce qui prime avant tout, c’est la qualité du temps à réserver à nos proches lequel nécessite une présence autant physique que psychologique. Des moments propices à l’écoute active, à la discussion instructive, à l’échange sain entre les parents et les enfants et à la transmission des valeurs familiales et des croyances identitaires. Un temps qui n’est pas toujours facile à trouver, ce qui le rend si précieux.

Donc, aux fast-foods et autres grignotages qui permettent à chacun de manger vite -mais isolément-, à un horaire décalé, devrait se substituer, par exemple, la cuisine familiale. Ce qui, tout en satisfaisant un besoin physiologique, contribue aussi -et de belle manière- à consolider les liens familiaux. Car ne l’oublions pas, manger est une activité fondamentalement sociale et culturelle chez l’Homme.

Et au-delà de ces considérations socio-affectives, indispensables à la bonne santé mentale de l’individu, cet acte alimentaire peut également être un facteur favorisant l’éducation nutritionnelle des jeunes en particulier. La réduction de la charge de morbidité associée à l’obésité, au diabète, aux maladies cardio-vasculaires, à plusieurs formes de cancer, à l’ostéoporose et aux affections dentaires passe inévitablement, chez cette tranche d’âge, par une alimentation saine. Et « manger sainement, signifie manger équilibré et varié, mais aussi consommer plus de fruits et de légumes ».

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Bonnes vacances à tous !

UNE BONNE CUISINE FAMILIALE CONTRIBUE À CONSOLIDER LES LIENS FAMILIAUX ET CONSTITUE UN FACTEUR FAVORISANT L’ÉDUCATION NUTRITIONNELLE Par Ismaïl BERRADA

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Sommaire

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INTERVIEW 42 SAÂD DINE EL OTMANI Assurer la bonne santé à tous les citoyens est la voie sûre vers le progrès

INTERVIEW

FONDAMENTAUX 18 MÉDICATION ET SENIORS Comment mieux prescrire chez la personne âgée

ALTERNATIVE 50 NOUVELLE TECHNIQUE DE PRÉLÈVEMENT MAMMAIRE, Intérêt de la macrobiopsie par stéréotaxie digitalisée au mammotome dans le diagnostic préopératoire des lésions infracliniques

INSTITUTIONNEL 46 CODE DE COUVERTURE MÉDICALE Les raisons du scepticisme ambiant

SPÉCIAL

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NOUVELLE TECHNIQUE DE PRÉLÈVEMENT MAMMAIRE

30 RAMADAN L’alimentation, maillon essentiel de la santé de l’appareil digestif

36 DOSSIER NUTRITION ET PERSONNES ÂGÉES «QUAND ON AVANCE EN ÂGE, MIEUX VIVRE C’EST MIEUX SE NOURRIR» FLASH SANTÉ

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SPÉCIAL RAMADAN

08 TENUE DU 20e CONGRÈS MONDIAL DE PSYCHIATRIE SOCIALE À Marrakech, en octobre 2010

UNIVERS PHARMA 24 LUTTE CONTRE LES CANCERS DU CERVEAU Vers un nouveau médicament en 2013

GLOSSAIRE 26 ANTIDIARRHEIQUES

SÉLECTION 56 LALLA TAM LE TEMPS D’UN CRÉPUSCULE Ou les derniers instants d’une femme d’antan Directeur de publication et de la rédaction, Ismaïl BERRADA - Rédactrice en chef, Maria MOUMINE Secrétaire de rédaction, Rania KADIRI - Journaliste, Khadija BERRAMOU - Design et infographie, Yassir EL HABBI Direction commerciale, A. BERRADA - Chef de publicité, Leila BAHAR Impression, IMPRIGEMA - DOCTINEWS est édité par Prestige diffusion, 81, avenue Mers Sultan, 5e étage, CP 20100, Casablanca.

Tél.: +212 5 22 27 40 46/69 - Fax: +212 5 22 27 40 32 - E-mail: contact@doctinews.com - Site : www.doctinews.com Dossier de presse: 08/22 - Dépôt légal: 2008 PE0049 - ISSN: 2028 00 92 - DOCTINEWS est tiré à 25.000 exemplaires M A G A Z I N E P R O F E S S I O N N E L D ’ I N F O R M AT I O N M É D I C A L E

Remboursé par l’AMO

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13e JOURNÉES MÉDICALES DE MOHAMMEDIA

MÉDECINE INTERNE

LES SUJETS MÉDICO-SOCIAUX EN DÉBAT L’Amicale des Médecins Privés de Mohammedia a organisé les 13e Journées Médicales de Mohammedia les 19 et 20 juin 2010. Cette année, c’est de sujets médico-sociaux qu’il a été question, tels que « la tuberculose en 2010 », « l’addiction aux drogues » ainsi que « les lombalgies »; des thèmes qui touchent aussi bien les jeunes que les personnes âgées, en plus d’un sujet rarement débattu : « l’Internet et la recherche documentaire dans le domaine de la santé ». Les débats ont été animés par des sommités dans leur domaine respectif : Pr Afif, pneumo-phtysiologue et Pr Battas, psychiatre, tous deux au CHU Ibnou Rochd de Casablanca, le Pr El Fatimi, Professeur en médecine physique et rééducation, et le

Pr Bennani Otmani du service d’informatique médicale à la Faculté de médecine et de pharmacie de Casablanca.

Les journées médicales de Mohammedia se sont clôturées avec une soirée de Gala au Yacht Club de la ville ainsi qu’avec des activités sportives qui se sont déroulées au lendemain de la soirée.

Un programme très diversifié qui a enchanté la centaine de médecins participants, toutes spécialités confondues, et la quarantaine de délégués médicaux représentant les laboratoires pharmaceutiques qui ont sponsorisé cette manifestation qui clôt habituellement une saison de formation médicale continue assurant au moins un staff et une table ronde chaque mois.

TROIS ÉVÉNEMENTS PHARES À CASABLANCA La Société Marocaine de Médecine Interne SMMI et la Société Maghrébine de Médecine Interne organiseront à Casablanca, les 15 et 16 octobre 2010, le XVIIIe Congrès National de Médecine Interne, le IXe Congrès National de Médecine Interne et le XIe cours de perfectionnement en gériatrie.

Au programme, des communications libres, des stands d’exposition, des conférences plénières des symposiums et, en clôture, l’assemblée générale élective de la SMMI. Des spécialistes de renommée nationale et internationale viendront exposer et discuter de sujets tels que: le syndrome métabolique (son diagnostic, son impact sur la santé, sa physiopathologie, sa prise en charge…), les maladies lysosomales (épidémiologie, avancées thérapeutiques et le rôle de l’interniste dans leur diagnostic), le passé et le présent de la médecine traditionnelle au Maroc, le coeur et médecine Interne, la thromboprophylaxie en médecine, les actualités dans le traitement de l’hépatite C, les AntiCD20 en hématologie, les neuropathies diabétiques… « Les congrès annuels de la Société Maghrébine de Médecine Interne connaissent un développement et une participation de plus en plus importante. De plus, afin de lui conférer une portée francophone, des congrès franco-maghrébins ont été organisés à Tunis, Alger, Fès et à Toulouse », rappelle le Pr Mohamed Adnaoui, Président de la SMMI.

DÉPISTAGE ET DIAGNOSTIC PRÉCOCES DE L’AUTISME

PUBLICATION D’UN DOCUMENT DE RÉFÉRENCE Suite à plusieurs projets menés par l’association Léa pour Samy – Mouvement pour Vaincre l’Autisme, notamment le rapport sur la situation de l’autisme au Maroc en juin 2009, les deux campagnes «Vaincre l’Autisme », et la création du Centre de Référence Autisme (CRA de Fès), un document de référence sur le dépistage et le diagnostic précoces de l’autisme a été publié afin de renforcer les connaissances sur cette maladie et appor-

ter des précisions importantes en matière d’hérédité, d’épidémiologie et des maladies associées. Ce document révolutionnaire, qui s’appuie sur celui publié par la Haute Autorité de la Santé (HAS) en France, ambitionne de servir de socle de connaissances pour l’information et la formation des professionnels de la santé et de l’éducation en contact avec des enfants, adolescents ou adultes autistes pour définir l’autisme et les T.S.A (Troubles

du Spectre Autistique), leur prévalence, leurs causes, les outils de dépistage et de diagnostic ainsi que l’annonce de ce dernier. « Le ministère de la Santé doit rappeler et former tous les pédiatres », tel est l’appel lancé par les auteurs du document qui estiment que l’amélioration de la formation des pédiatres est une nécessité pour augmenter les chances d’un dépistage précoce de l’autisme.

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TENUE DU 20e CONGRÈS MONDIAL DE PSYCHIATRIE SOCIALE

À MARRAKECH, EN OCTOBRE 2010

Sous le Haut Patronage de Sa Majesté le Roi Mohammed VI, la World Association for Social Psychiatry (WASP) organise le 20e Congrès Mondial de Psychiatrie Sociale à Marrakech du 23 au 27 octobre 2010, le premier du genre en Afrique, dans un pays arabe ou dans un pays

musulman, depuis que la WASP existe.

Sous le thème : « Promouvoir l’Intégration de la Santé et de la Santé Mentale », le programme scientifique de cette rencontre, animé par des orateurs venus des quatre coins du monde, sera axé essentiellement sur la recherche, la formation, les traitements et services, ainsi que sur les règles et la défense des intérêts du domaine, tout au long du cycle de la vie et à la lumière des variations entre universalité et spécificités culturelles. Il inclura des conférences et des séances plénières, des présentations

libres, des symposiums, des workshops ainsi que des posters et des séances spécifiques pour les jeunes psychiatres. « Jusqu’à présent, 66 pays sont représentés, une centaine de sessions scientifiques sont bouclées et plus de 1200 personnes sont attendues à cette manifestation scientifique mondiale », a déclaré Pr Driss Moussaoui, psychiatre, vice-Président et futur Président de la WASP. Pour plus d’informations aller sur : www.wasp2010.com

NAISSANCE DU GROUPE CŒUR DIABÈTE REIN IBN SINA

POUR UNE MEILLEURE PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS RÉNALES DU DIABÉTIQUE Pr Loubna BENAMAR

Le Professeur Loubna Benamar, néphrologue et enseignante depuis 1994 à la faculté de médecine de Rabat, a mené, il y a une dizaine d’années, une étude dont les résultats préliminaires publiés récemment ont montré une amélioration de la qualité de vie du diabétique avec une atteinte rénale précocement pris en charge par un néphrologue. « Le diabète est une maladie fréquente qui engendre des complications graves, notamment rénales et cardiaques.

C’est aussi la première cause d’insuffisance rénale chronique, il faut donc agir en amont par la prévention des diabétiques ayant des complications rénales pour stopper ou ralentir l’insuffisance rénale dont le traitement, l’hémodialyse en l’occurrence, est coûteux et peu accessible », explique le Pr Benamar. C’est ainsi qu’est née, en 2000, une consultation spécifique réunissant en même temps un endocrinologue et un néphrologue, une première. « Lors de nos réunions, le besoin du cardiologue s’est fait ressentir dans cette consultation spécifique ce qui nous a poussé à créer

une association ayant pour but essentiel la formation et l’information des principaux acteurs de cette pathologie qu’est le diabète, à savoir l’endocrinologue, le néphrologue, le cardiologue et aussi le généraliste, afin d’ avoir une même stratégie de prise en charge du malade », explique le Pr Benamar qui est la présidente de cette nouvelle association baptisée « Groupe Cœur Diabète Rein Ibn Sina ». Créée en mai 2010, cette association a également pour objectif de mieux prendre en charge le diabétique afin de réduire les complications qu’il peut avoir en termes d’insuffisance rénale, et aussi d’organiser des campagnes de sensibilisation en partenariat avec d’autres associations dans les villes éloignées du Royaume. La Présidente du « Groupe Cœur Diabète Rein Ibn Sina » a déjà mené en 2009 et en 2010 deux campagnes de sensibilisation dans la ville de Laâyoune avec l’association Marocaine de Soutien Médical MASSOUM, respectivement sous les thèmes : « Ma santé dans mon rein » et « Lutter contre les causes de

maladies rénales Diabète tu ne me priveras pas de mes reins ! ». « Je tiens à souligner qu’il existe trois traitements de l’insuffisance rénale chronique ; ce sont des techniques de suppléance complémentaires : l’hémodialyse, la transplantation rénale et la dialyse péritonéale. Cette dernière, existant depuis longtemps dans d’autres pays, est une technique qui se fait à domicile par le patient et qui procure beaucoup de bénéfices comme l’autonomie du patient qui se soigne tout seul, ce qui réduit ses consultations avec son médecin (en général une fois tous les trois mois), de plus, elle génère une économie d’infrastructure pour l’Etat. Au Maroc, la dialyse péritonéale se pratique uniquement au CHU Ibn Sina de Rabat depuis seulement 2006, et c’est dommage car je trouve qu’elle doit être beaucoup plus médiatisée vu ses nombreux avantages », conclut le Pr Benamar.

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Une minéralisation parfaite L’EAU MINÉRALE NATURELLE AÏN SAÏSS,

LE RÉFLEXE SANTÉ QUOTIDIEN POUR TOUS Chaque jour, le corps perd en moyenne 2,4 l d’eau, à travers la respiration, la transpiration, les urines et le tube digestif.

Pour rester en bonne santé et pour compenser ces pertes quotidiennes, il est recommandé de boire 8 verres d’eau par jour ! Il faut alors choisir une eau d’excellente qualité, une eau minérale et naturelle avec une composition équilibrée qui respecte parfaitement l’équilibre hydrominéral.

Toutes ces qualités sont réunies dans l’eau minérale naturelle Aïn Saïss (Sotherma) dont la pureté exceptionnelle et la composition parfaitement équilibrée lui viennent des montagnes du Moyen Atlas. Aïn Saïss a une faible teneur en sodium (8 mg/l) qui la rend adaptée aux régimes hyposodés (norme inférieure à 20mg/l) et une concentration de calcium (63,5 mg/l) dont la biodisponibilité équivaut à celle des produits laitiers, ce qui permet une contribution significative à l’équilibre du bilan calcique.

L’eau minérale naturelle Aïn Saïss est ainsi par-

faitement adaptée à l’hydratation des bébés et surtout à la préparation de leur biberon, grâce à sa composition unique en magnésium 35,5mg/l, potassium 1mg/l, chlorures 19,8mg/l, sulfates 3,8mg/l et bicarbonates 372mg/l.

De plus, les cent contrôles effectués quotidiennement sur cette eau garantissent l’absence totale de pollution microbienne ou chimique.

Outre ces bienfaits, il est important de savoir qu’un litre d’eau Aïn Saïss par jour couvre 10 % des apports nutritionnels recommandés en calcium pour les femmes de 20 à 55 ans, et surtout c’est l’eau idéale pour les mamans en période d’allaitement durant laquelle les besoins en eau augmentent sans oublier que le lait maternel est constitué principalement d’eau !

L’eau minérale naturelle Aïn Saïss peut être consommée dès la naissance et à tout moment de la journée pour apporter l’hydratation essentielle dont le corps a besoin.

LES BONNES PRATIQUES CLINIQUES EN PÉDIATRIE

MAINTENANT À DISPOSITION DES MÉDECINS IdexPharme -filiale de Biocodexa récemment édité la brochure « Réflexes en Pédiatrie » du Pr Mohammed Bouskraoui, Chef de service Pédiatrie A au CHU Mohammed VI et Professeur à la faculté de médecine de Marrakech. Cette brochure va dans le prolongement de celle des « Réflexes en chirurgie pédiatrique » que le Pr Abderrahim HARROUCHI avait publiée en 1984.

La première brochure du Pr Abderrahim Harouchi avait connu un tel succès auprès des médecins et des étudiants en

médecine qu’elle a été rééditée à 4 reprises par les laboratoires Biocodex et diffusée à plus de 40000 exemplaires. Biocodex s’est efforcé d’en assurer la plus large diffusion possible dans le souci de contribuer à la formation médicale continue.

La nouvelle brochure des « Réflexes en Pédiatrie » s’est fait attendre pendant plus de 25 ans. L’initiative revient au Pr Mohammed Bouskraoui qui a réuni les règles essentielles de pédiatrie et impliqué dans sa démarche d’autres médecins et professeurs afin que ce travail fasse l’objet d’un consensus. Les réflexes, présents à l’esprit de tout praticien, doivent améliorer la prise en charge des enfants malades.

Pour se procurer un exemplaire de la brochure, contactez IdexPharme : www.idexpharme.com

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ASSOCIATION MAROCAINE DE LUTTE CONTRE LE CANCER

BILAN POSITIF DES ACTIONS 2009 Durant l’année dernière, l’Association Marocaine de Lutte Contre le Cancer (AMLCC) a mené plusieurs actions pour prolonger et renforcer ses programmes. C’est lors d’une assemblée générale tenue le 16 juin dernier, que l’Association a présenté son rapport moral et financer pour l’année 2009.

Premier exemple, l’AMAD ou l’Assistance Médicale anti-douleur à domicile, une action qui consiste à aider les malades démunis en phase terminale en leur apportant à domicile tout le soutien nécessaire, qu’il soit matériel ou moral. L’opération a bénéficié à 4230 patients depuis son démarrage dont 630 nouveaux patients. Le coût de la prise en charge de chaque patient a été de l’ordre de 2500 DH/an en 2009 et le budget consacré aux médicaments distribués de 442 000 DH pour la même année. L’AMLCC a également effectué des dépistages du cancer du col de l’utérus et du cancer du sein qui ont touché respectivement 3500 et 1700 femmes. Tous les cas positifs ont été pris en charge par les médecins bénévoles de l’association, sachant que le coût d’un frottis est de 100 DH et de 500 DH environ pour la mammo-

graphie. Autre événement phare, le 3e séminaire scientifique sur les cancers dépistables qui a été organisé les 30 et 31 octobre 2009 à la faculté de médecine et de pharmacie de Casablanca et qui a enregistré un grand succès en plus de la soirée andalouse qui s’est déroulée au début du mois de Ramadan 2009 en vue de médiatiser l’action de l’association et de lever quelques fonds.

Outre ces actions, en partenariat avec des supermarchés de la place, 400 familles parmi les plus démunies ont bénéficié de la distribution de denrées alimentaires durant l’année précédente (opération SAIDOUNI). Il va sans dire que l’AMLCC vise à perpétuer et à intensifier ses actions entreprises en 2009 à savoir l’AMAD, les dépistages et les séminaires scientifiques (octobre 2010) ainsi que l’organisation d’actions nouvelles de sensibilisation directe avec les écoles supérieures et les associations.

A noter, la soirée ALLA, prévue pour le mois de Ramadan en vue de collecter des fonds en faveur des malades cancéreux démunis, qui se tiendra à la maison Mseffer le 13 août prochain, coïncidant avec le troisième jour du Ramadan.

PERSONNEL DE SOINS

UNE CONFÉRENCE INTERNATIONALE POUR DISCUTER DE LA SANTÉ AU TRAVAIL Organisée sous le Haut Patronage de Sa Majesté le Roi Mohammed VI et portant sur le thème «La santé au travail du personnel soignant - de la science à la prévention», une conférence internationale sur la santé au travail pour le personnel soignant sera organisée par l’Unité de Santé au Travail, du 28 au 31 octobre 2010, à la Faculté de médecine de Casablanca. Il s’agit d’une conférence conjointe Commission Internationale de la Santé au Travail (CIST) et Association Internationale de Sécurité Sociale (AISS).

Les principaux thèmes retenus sont :

les risques sanitaires (infections, exposition aux produits chimiques, abus de l’alcool et des drogues et radiation), la charge physique du travail, l’ergonomie, la santé des employés vieillissant, les facteurs psychosociaux (l’altération organisationnelle, l’éthique au travail, les heures de travail, le travail de garde, l’interférence du travail sur la vie quotidienne), les pratiques sanitaires professionnelles (les pays industrialisés, les pays en développement) ainsi que les recherches d’intervention et la santé.

Pour plus d’informations aller sur : www.8hcwc2010.ma

MÉDECINE ESTHÉTIQUE

31e CONGRÈS À PARIS La Société Française de Médecine Esthétique SFME organise les 8 et 9 octobre 2010, au Palais des Congrès, à Paris, le 31e Congrès National de Médecine Esthétique et de Chirurgie Dermatologique. « Cette année, l’accent sera mis sur le côté pratique de l’exercice de la médecine et de la dermatologie esthétique avec 4 séances scientifiques de haut niveau. Seront abordés le vieillissement cutané, la volumétrie du visage, le sourire et l’esthétique de la région péribuccale et la réjuvénation faciale superficielle », a déclaré le Dr Jean-Jaques Legrand, Président de la SFME. Le programme scientifique comptera cinq forums de formation médicale continue pour les jeunes médecins et cinq symposiums de perfectionnement pour les médecins déjà installés en médecine esthétique animés par des experts en la matière dont le Dr Ahmed Bourra, dermatologiste à Casablanca, qui présidera une séance intitulée « Nouveautés en médecine esthétique ». Une vingtaine d’ateliers pratiques auront également lieu ainsi qu’une exposition de stands des plus importantes sociétés commercialisant des produits et des matériels pour l’esthétique médicale et chirurgicale.

7e CONGRÈS NATIONAL D’HÉMATOLOGIE

À LA MÉMOIRE DU PR NOUFISSA BENCHEMSI Casablanca accueillera du 11 au 13 novembre prochain le 7e congrès National d’hématologie qui comportera un programme centré essentiellement sur les leucémies aiguës lymphoblastiques LAL, la maladie de Hodgkin MDH, la chélation du fer et le lymphome malin non hodgkinien -celui-ci traité sous forme de symposiums. Des ateliers sur l’hémogramme, l’anatomie pathologique des MDH et la cytométrie de flux sont également prévus. Le dernier jour de ce congrès sera consacré aux infirmières avec comme thème principal l’accès veineux cathéter et les chambres implantables.

Plus de 250 invités sont attendus à cette rencontre nationale qui sera organisée à la mémoire de feue le Professeur Noufissa Benchemsi, première hématologue du pays et chef, depuis 1993, du Centre national de transfusion sanguine, disparue le 16 mars dernier.

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Laboratoires STERIPHARMA

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COMPOSITION, FORMES ET PRESENTATION : Humex Rhume Jour/Nuit, Boite de 12 comprimés et de 4 gélules. Composition du comprimé (pour le jour) : Pour un comprimé : Paracétamol 500 mg, Chlorhydrate de pseudoéphédrine 60 mg. Composition de la gélule (pour la nuit) : Pour une gélule : Paracétamol 500 mg, Maléate de chlorphénamine 4 mg. INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Ce médicament est préconisé chez l’adulte (plus de 15 ans) comme traitement de courte durée au cours des rhumes, états grippaux, avec maux de tête et/ou fièvre, en cas de sensation de «nez bouché» et d’écoulement nasal clair.

POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION : Voie orale. Avaler le comprimé ou la gélule avec un grand verre d’eau. Réservé à l’adulte (plus de 15 ans) : Chez l’adulte Prendre : - 1 comprimé Jour (blanc) le matin, à renouveler si nécessaire à midi et au dîner, - 1 gélule Nuit (bleue et blanche) le soir au coucher, en respectant un intervalle d’au moins 4 heures entre chaque prise ; ne pas dépasser la posologie maximale de 3 comprimés jour et une gélule nuit par 24 heures. En cas d’insuffisance rénale sévère espacer les prises d’au moins 8 heures. La durée maximale du traitement est de 4 jours. CONTRE-INDICATIONS : Ce médicament est contre-indiqué dans les situations suivantes. - enfants (moins de 15 ans), - risque de glaucome par fermeture de l’angle, - risque de rétention urinaire liée à des troubles urétro-prostatiques, - hypertension artérielle sévère, - insuffisance coronarienne sévère, - insuffisance hépatocellulaire, - en association avec l’iproniazide (IMAO non sélectif), - hypersensibilité à l’un des constituants, notamment au paracétamol, à la pseudoéphédrine et à la chlorphénamine. Ce médicament est généralement déconseillé dans les situations suivantes : - en association avec la guanéthidine et les produits apparentés, - pendant la grossesse en cas de détresse foetale ou d’hypertension artérielle maternelle, - pendant l’allaitement. EFFETS INDÉSIRABLES : - Troubles neurovégétatifs : sédation ou somnolence, plus marquée en début de traitement ; effets anticholinergiques à type de sécheresse des muqueuses, céphalées, anxiété, sueurs, constipation, troubles de l’accommodation, mydriase, palpitations cardiaques, risque de rétention urinaire, chez les sujets prédisposés risque de crise de glaucome par fermeture de l’angle, tarissement de la sécrétion lactée ; hypotension orthostatique ; troubles de l’équilibre, vertiges, baisse de la mémoire ou de la concentration, plus fréquents chez le sujet âgé ; incoordination motrice, tremblements ; confusion mentale, hallucinations. -Troubles cutanés : érythèmes, eczéma, purpura, urticaire, oedème, plus rarement oedème de Quincke, choc anaphylactique.- Troubles hématologiques : leucopénie, neutropénie ; trombocytopénie; anémie hémolytique.

LABORATOIRES STERIPHARMA Z.I Lina n°347 Sidi Maârouf – Casablanca – Tél. 05 22 97 20 89

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LES GASTRO-ENTÉROLOGUES DU SECTEUR PUBLIC

UNE AMICALE EST NÉE

Les membres de l’ACGSP et quelques invités

C’est à l’hôtel Sheraton de Casablanca, le 19 juin dernier, qu’a eu lieu l’inauguration de l’Amicale Casablancaise des Gastro-entérologues du Secteur Public ACGSP, première de son genre dans le secteur public au Maroc. Cette nouvelle amicale a pour objectif principal d’encourager la formation médicale continue dans son domaine, qui devient indispensable vu les progrès rapides que connaît la médecine en général, afin de fournir une prise en charge correcte pour des patients souvent indigents. « Cette amicale est née après une longue réflexion, nous espérons l’utiliser et l’exploiter pour promouvoir notre spécialité dans le secteur public à l’échelle des hôpitaux périphériques de Casablanca. Nos objectifs convergent vers un but principal qui vise à encourager la coordination, la coopération et les échanges entre les hôpitaux préfectoraux.

Nous espérons aussi sensibiliser les autorités concernées aux besoins spécifiques de notre spécialité et collaborer à la promotion des actions socioculturelles.», déclare Dr Brahim AIT ERRAMI, Président de l’ACGSP lors de son allocution de bienvenue. Et d’ajouter : « Je tiens

à féliciter l’ensemble des membres de notre amicale pour cette louable initiative tant pour leur dynamisme et passion que pour leur disponibilité et abnégation qui a aboutit à l’émergence de l’ACGSP », les autres membres du bureau de l’amicale étant: Dr Med ACHIBA , Vice Président, Dr Samira BOUALAM, Secrétaire Générale, Dr Ihssan BERRADA, secrétaire général adjoint , Dr MED DERNAOUI , trésorier et Dr Naima JEBRANE trésorière adjointe ainsi que les assesseurs :Dr Abdelmajid ARESDI, Dr Med LAHBABI, Dr Nabil BENJELLOUN, Dr Latifa QOSSAIBI et Dr Souaad MZINE. Plusieurs personnalités dans le domaine médical ont pris part à cette inauguration, notamment Pr Adil IBRAHIMI, Président de la Société Marocaine des Maladies de l Appareil Digestive (SMMAD), Dr Mostapha El YOUNSSI, Président de la Société Marocaine de l’Endoscopie Digestive (SMED), Dr Med BOUTALEB, Président de l’Association des Gastro-entérologues privés de Casablanca (AGPC), Pr Rhimou ALAOUI du Service Hépato- Gastro-entérologie du CHU Ibnou Rochd de Casablanca, Pr Naima AMRANI chef de service d’exploration digestive (CHU Avicenne) et Pr Fayed Abdellah ESSAID chef de service de gastro-entérologie au CHU Avicenne de Rabat et bien d’autres qui ont été unanimes à féliciter la création de cette amicale et qui ont également exprimé leur volonté d’apporter la contribution et l’aide nécessaire pour que l’ACGSP atteigne ses objectifs.

Par ailleurs, l’ACGSP a invité le Pr Denis HERESBACH de l’Université de Rennes (France) pour présenter un sujet d’actualité : « les Critères de qualité de coloscopie : le taux de détection des adénomes, est-il un bon marqueur ? ».

STAFF MULTIDISCIPLINAIRE SUR LES MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES ET DE L’INTESTIN

UNE INVITATION OUVERTE À TOUS CEUX QUI INTERVIENNENT DANS LA PRISE EN CHARGE DE CETTE PATHOLOGIE Pr Rhimou ALAOUI

Organisé par les Professeurs Abdellatif Cherkaoui et Rhimou Alaoui, le premier staff multidisciplinaire sur les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) s’est déroulé jeudi 1er juillet au service hépato-gastro-entérologie du CHU Ibnou Rochd de Casablanca avec le soutien des laboratoires MSD, partenaire officiel pour l’année 2010-2011. « Lors de notre pratique quotidienne, nous rencontrons des cas compliqués de MICI dont la prise en charge nécessite des réunions et des discussions

ainsi qu’une concertation multidisciplinaire.

Nous avons donc éprouvé le besoin de créer un cadre qui réunit tous les intervenants nécessaires afin d’optimiser la prise en charge spécifique de ces patients. Ce staff multidisciplinaire est consacré aux maladies inflammatoires chroniques et de l’intestin», explique le Pr Rhimou Alaoui, gastro-entérologue au service hépato-gastro-entérologie (CHU Ibnou Rochd) ; l’objectif de ce staff est d’uniformiser la prise en charge des MICI, que ce soit au CHU, au secteur public ou au secteur privé, d’améliorer et de raccourcir le délai diagnostique des cas compliqués des MICI en invitant, en plus des gastro-entérologues, tous

les autres spécialistes qui participent à la prise en charge de cette pathologie, à savoir les anatomopathologistes, les chirurgiens, les rhumatologues et les radiologues. Cette réunion vise également à sensibiliser les intervenants sur les progrès scientifiques réalisés aussi bien en matière de diagnostic qu’en matière de traitement des MICI. « Ce staff sera une rencontre mensuelle qui se déroulera le premier jeudi de chaque mois et j’invite tous les gastro-entérologues, privés et publics, à assister à ces séances d’échange, à apporter leur expérience et à discuter des cas difficiles qu’ils rencontrent dans leur pratique », conclut le Pr Alaoui.

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Actu produits

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TANZAAR LOSARTAN POTASSIQUE ■ Laboratoires : AFRIC-PHAR ■ Indications Traitement de l’hypertension artérielle essentielle.

Traitement de l’insuffisance rénale chez les patients diabétiques de type 2 avec protéinurie.

■ Présentations Boîte de 14 comprimés dosés à 50 mg PPM 42,00 DH Boîte de 28 comprimés dosés à 50 mg PPM 81,00 DH Boîte de 28 comprimés dosés à 100 mg PPM 153,00 DH

SOLIAN AMISULPRIDE ■ Laboratoires : SANOFI AVENTIS ■ Nouveau prix Boîte de 30 comprimés dosés à 50 mg PPM 85,10 DH au lieu de 100,15 DH Boîte de 30 comprimés dosés à 200 mg PPM 340,70 DH au lieu de 425,90 DH

PRISDAL RISPERIDONE ■ Laboratoires : AFRIC-PHAR ■ Indication Traitement de la schizophrénie ■ Présentations Boîte de 30 comprimés dosés à 0,5 mg PPM 90,00 DH Boîte de 30 comprimés dosés à 1 mg PPM 170,00 DH Boîte de 30 comprimés dosés à 2 mg PPM 290,00 DH Boîte de 30 comprimés dosés à 3 mg PPM 398,00 DH Boîte de 30 comprimés dosés à 4 mg PPM 520,00 DH

SPECTRUM CIPROFLOXACINE. ■ Laboratoires : COOPER PHARMA ■ Nouveau prix Boîte de 10 comprimés dosés à 250 mg PPM 55,00 DH au lieu de 96,00 DH Boîte de 10 comprimés dosés à 500 mg PPM 89,00 DH au lieu de 185,00 DH ■ Nouvelle présentation Boîte de 20 comprimés dosés à 500 mg PPM 160,00 DH

ESAC

NUVARING

ESOMÉPRAZOLE

120 μG ETONOGESTREL / 15 μG ETHYNILESTRADIOL

■ Laboratoires : PROMOPHARM ■ Indications RGO, prévention et cicatrisation des ulcères gastroduodénaux associés à la prise d’AINS ■ Présentations Boîte de 7 gélules dosées à 20 mg PPM 49,40 DH Boîte de 14 gélules dosées à 20 mg PPM 88,30 DH Boîte de 28 gélules dosées à 20 mg PPM 160,60 DH Boîte de 7 gélules dosées à 40 mg PPM 69,80 DH Boîte de 14 gélules dosées à 40 mg PPM 124,60 DH Boîte de 28 gélules dosées à 40 mg PPM 226,60 DH

■ Laboratoires : MSD ■ Indication : contraception.

■ Présentations : sachet contenant un anneau dosé à 120 μg Etonogestrel et 15 μg Ethynilestradiol PPM 139,00 DH

BIOTIC PLUS AMOXICILINE / ACIDE-CLAVULANIQUE ■ Laboratoires : GALENICA ■ Nouvelles présentations Flacon de 60 ml dosé à 100 mg / 12,50 mg / 2 ml PPM 51,00 DH Flacon de 60 ml dosé à 100 mg / 12,50 mg / ml PPM 63,00 DH Boîte de 14 sachets dosé à 500 mg / 62,50 mg PPM 79,00 DH

Actu produits

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Retrouvez

Forme et Equilibre !

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Alvityl pour le bien-être de votre enfant La croissance, la fatigue après l’école, le sport et les loisirs, la période hivernale, l’alimentation parfois déséquilibrée… toutes ces conditions augmentent les besoins de votre enfant en vitamines et minéraux. Les compléments alimentaires Alvityl sont adaptés à ses besoins nutritionnels, quel que soit son âge, grâce à deux formules complètes et équilibrées : le sirop Alvityl (11 vitamines) pour les jeunes enfants, et le comprimé Alvityl (12 vitamines et 7 minéraux) pour les grands enfants, les adolescents et les adultes. Alvityl contribue ainsi à préserver l’équilibre et la vitalité de votre enfant.

Laboratoires STERIPHARMA

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FONDAMENTAUX MÉDICATION ET SENIORS

COMMENT MIEUX PRESCRIRE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE SI LA POLYMÉDICATION DES SENIORS EST SOUVENT JUSTIFIÉE, ELLE DOIT ÊTRE ADAPTÉE AFIN D’OBTENIR LA MEILLEURE EFFICACITÉ ET PERMETTRE UNE BONNE OBSERVANCE AVEC UN RISQUE IATROGÈNE LE PLUS FAIBLE POSSIBLE. Par le Dr Mustapha OUDRHIRI, Spécialiste en Médecine interne et Gériatrie.

Vivre vieux sans vivre comme un vieux

E

n médecine, les progrès scientifiques et technologiques sont tels qu’ils ont permis un saut qualitatif et quantitatif inestimable pour la santé et le bien-être des populations. Ces avancées se traduisent, entre autres, par l’éradication de nombreuses maladies jadis fatales. Conséquence immédiate, un allongement important de la longévité humaine qui, d’une moyenne de 47 ans en 1962, est passée à 71 ans en 2006 au Maroc.

Selon les projections, véritable exploit pour les efforts consentis par les instances concernées, la population âgée de plus de 60 ans sera de l’ordre de 11,1 % en 2020 et de 24% en 2050.

Mais arrivé au 3e âge, le sujet a souvent une réduction fonctionnelle de ses organes vitaux et des modifications de son homéostasie. Plusieurs maladies chroniques apparaissent alors.

Le démarrage de traitements médicamenteux devient une obligation incontournable. Mais cette obligation, quand elle ne respecte pas les conditions préalables à leur mise en œuvre, est souvent jonchée d’incidents négatifs pouvant altérer l’état de santé et surtout la qualité de vie de cette tranche d’âge.

cace chez les sujets ayant une pathologie pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenLiée au vieillissement physiologique et à la teuses ont démontré leur efficacité, notamfréquence des comorbidités, l’augmenta- ment dans la HTA ou l’ostéoporose. tion constante de la consommation de mé- S’il est vrai que le médicament peut être considicaments chez le sujet âgé devient de plus déré comme une opportunité pour le patient en plus un problème de santé publique. Les âgé, il importe de faire bénéficier ce dernier de alternatives thérapeutiques disponibles son efficacité tout en respectant les mesures repeuvent parodoxalement être un facteur à commandées avant, pendant et après une presl’origine d’une augmentation du risque ia- cription médicamenteuse. Les généralistes, trogène et d’une diminution à en premier lieu, gériatres, interla fois de l’observance des traitenistes, urgentistes, spécialistes ments ainsi que de leur efficacité d’organe... sont donc vivement Le sujet en raison des modifications pharappelés à veiller au respect des âgé, c’est toute macocinétiques caractéristiques principes de base d’une prescrippersonne ayant du malade durant cette période tion adaptée chez les personnes plus de 75 ans ou de la vie. âgées. Il y va du bien-être de plus de 65 ans et En effet, l’iatrogénie serait respolypathologique nos seniors dans un contexte où ponsable de plus de 10% des hosfaiblesse du système de retraite, (HAS). pitalisations chez les personnes manque de couverture médicale de plus de 65 ans et de près de et effritement du système de sou20% chez les octogénaires. Les médicaments tien et de solidarité familiale sont désormais en cause sont de type cardio-vasculaire et les les grands titres de leur situation qui risque de psychotropes. Les sujets les plus exposés à ce peser lourd sur l’équilibre socio-économique risque sont les patients dénutris, insuffisants du pays. rénaux, déments ou ayant un handicap moteur ou sensoriel.

Avant de prescrire, que faire ?

Par ailleurs, la polymédication peut également Il faut s’informer sur l’état du être inadéquate, exposant à des risques spéci- malade et ses maladies fiques et/ou des coûts indus. Dans ce cas, trois 1. Définir la maladie à prendre en charge et modalités de prescription on été décrites dans les pathologies associées la littérature. De l’excès de traitements (« Ove- Le traitement des symptômes augmente les ruse ») qui concerne la prescription de médi- prescriptions médicamenteuses et donc le caments pour lesquels il n’y a pas d’indication risque d’effets indésirables. ou qui ont une efficacité limitée, en passant par 2. Évaluer le degré de gravité potentielle de la prescription inappropriée (« misuse ») qui se l’ensemble des maladies définit par le fait que le risque du médicament Il est indispensable de procéder à une hiérardépasse le bénéfice escompté, et enfin l’insuffi- chisation en tenant compte de l’urgence vitale sance de traitement (« underuse ») définie par ou fonctionnelle, du retentissement sur la qual’absence d’instauration d’un traitement effi- lité de vie et du risque évolutif de la maladie.

FONDAMENTAUX

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FONDAMENTAUX

3. Évaluer l’état somatique du patient Le poids, l’état nutritionnel et celui de l’hydratation sont autant d’éléments à évaluer par le praticien. Dans ce cadre, il est également recommandé d’apprécier la fonction rénale. À noter qu’il ne faut nullement se fier au simple dosage de la créatinine, mais plutôt de calculer la clairance de la créatinine.

4. Avoir une approche globale et plus précise sur l’état général du patient Pour cela, il importe de réaliser une évaluation gériatrique standardisée (EGS) (fortement recommandée en gériatrie). Celle-ci consiste à apprécier la fonction cognitive et thymique, ainsi que les fonctions sensorielles. À cela s’ajoutent la recherche à la fois de l’existence d’une instabilité posturale et d’un risque de chute, de l’autonomie du patient (pour les activités quotidiennes de base comme faire sa toilette, s’habiller, marcher, manger…) et du mode de vie (en recherchant surtout un isolement).

5. Répertorier tous les médicaments consommés Cette mesure consiste à revoir les anciennes ordonnances et à rechercher une automédication (les gouttes oculaires sont des médicaments comme les autres) tout en incitant le patient à toujours prendre l’avis de son médecin ou de son pharmacien.

6. Évaluer la capacité du malade à se prendre en charge Le malade peut-il prendre seul ses médicaments et assurer le suivi ? C’est là une des questions clé dans toute prise en charge réussie, d’autant plus si l’on sait, à titre d’exemple, que la démence et l’isolement social rendent difficile un traitement par AVK ou insulinothérapie.

Lors de la rédaction de l’ordonnance, que faire ?

Il faut maîtriser le traitement 1. S’assurer des indications du traitement et organiser ce dernier en fonction de la hiérarchisation antérieurement définie, 2. Limiter la polymédication et éviter tous les médicaments non justifiés, 3. Privilégier des schémas thérapeutiques simples, 4. Éviter de prescrire des médicaments peu efficaces, de même que des médicaments à une posologie / un rythme / ou une durée de traitement, non adaptés aux personnes âgées, 5. Prévoir la durée du traitement, les modalités de surveillance et celles d’arrêt, 6. Vérifier l’adéquation des conditions d’administration du traitement à la situation du malade (les gouttes buvables sont à éviter du

fait de l’existence fréquente de troubles visuels et/ou cognitifs), la prescription devant être précise, claire et compréhensible, 7. Encourager l’observance du patient en le motivantet en lui expliquant son traitement, les objectifs thérapeutiques, les modalités de suivi et d’arrêt éventuel tout en donnant les explications nécessaires à son entourage, 8. Tenir compte des conditions socio-économiques du patient et de l’existence d’une couverture médicale ou non, 9. Conseiller au patient et à son entourage d’apporter l’ensemble du traitement ou toutes les ordonnances, en cas de consultation ou d’hospitalisation d’urgence.

Lors du suivi thérapeutique, que faire ?

Il faut évaluer l’efficacité et la tolérance 1. Ne pas oublier que tout symptôme clinique peut être l’expression d’un effet indésirable, 2. Réévaluer régulièrement l’intérêt de chacun des médicaments en termes de bénéfice/ risque individuel, 3. Surveiller et adapter le traitement, notamment lors de nouvelles pathologies aiguës intercurrentes (déshydratation, infection…), 4. Supprimer tout médicament qui apparaît soit inadapté (diagnostic erroné, mauvaise observance), soit à l’origine d’effet indésirable, soit non indispensable, en tenant compte de la pathologie traitée, de la hiérarchisation des pathologies, de l’état pathologique et du risque de syndrome de sevrage, 5. Toujours s’interroger sur la nécessité de poursuivre un traitement et éviter « l’accumulation des médicaments au fil des années» (cas des IPP ou laxatifs pris sans raisons justifiées), 6. Arrêter la prise de certains médicaments de manière progressive afin d’éviter les phénomènes de sevrage ou de rebond (cas des benzodiazépines et de certains antihypertenseurs).

Lors de la délivrance des médicaments, que faire ?

En tant qu’acteur indispensable dans le secteur de la santé, le rôle du pharmacien consiste à : ■ Consulter attentivement l’historique mé-

dicamenteux du patient (s’il n’est pas disponible, interroger le patient ou son entourage), ■ Éviter de changer de marque de médicament générique lors du renouvellement d’un traitement pris au long cours, ■ S’assurer que le patient peut prendre correc-

tement ses médicaments (forme galénique, modalités d’administration), ■ Expliquer l’ordonnance au patient et à son entourage, notamment les pathologies, leur prise en charge et les modalités de traitement (schéma de prise, durée) pour chacun des médicaments, ■ Inscrire lisiblement la posologie sur les conditionnements et, si nécessaire, rédiger un plan de prise, ■ Signaler au patient tout changement de présentation des médicaments qu’il prend régulièrement, en particulier tout changement de conditionnement (volume, couleur…), de forme galénique (forme, taille, couleur…), ■ Vérifier aussi l’observance du traitement en posant, par exemple, les questions suivantes : « Vous arrive-t-il d’oublier de prendre vos médicaments ? » ou « Lorsque vous vous sentez mieux ou plus mal, arrêtez-vous ou modifiez-vous la prise de vos médicaments ? », ■ Être très prudent, voire s’abstenir de délivrer certains médicaments achetés sans ordonnance (cas des AINS et des antibiotiques).

10 RECOMMANDATIONS POUR UNE BONNE PRESCRIPTION MÉDICAMENTEUSE CHEZ LE SUJET ÂGÉ 1. Ne pas prescrire sans un diagnostic précis, 2. Évaluer le rapport bénéfice/risque, 3. Choisir une classe médicamenteuse et une forme galénique adaptées, 4. S’assurer que la posologie proposée sera efficace : règle gériatrique « start low and go slow », 5. Adapter la posologie à la clairance de la créatinine (avoir le bon réflexe de vérifier sur le Vidal), 6. Savoir arrêter un traitement quand il n’est plus nécessaire, 7. Apprécier l’aptitude du patient à prendre et à poursuivre un traitement, 8. Mettre en garde le patient contre l’automédication, 9. Éduquer le sujet et/ou son entourage, 10. Proposer un suivi médical adapté et vigilant.

FONDAMENTAUX

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UNIVERS PHARMA

Les Laboratoires Biocodex

Droit de substitution

TOUJOURS PRÉSENTS POUR ENCOURAGER LA MÉDECINE AU MAROC

Enfin ! Les pharmaciens auront bientôt le droit de changer la prescription du médecin. La ministre de la Santé, Yasmina Baddou, a approuvé ce principe afin de promouvoir le médicament générique. Ce droit sera appliqué en principe après la finalisation des conclusions d’une étude sur le médicament menée par le cabinet Boston Consulting Group, qui effectue des simulations financières des marges et des chiffres d’affaires permettant d’estimer, entre autres, l’impact de l’institution du droit de substitution.

En contrepartie, le ministère veut ramener à 10% la marge sur le princeps et maintenir celle relative au générique à 30%, ce qui crée une divergence avec les pharmaciens qui rejettent cette proposition en rappelant la crise que connaît actuellement le secteur.

La Fédération nationale des syndicats des pharmaciens du Maroc propose de porter la marge sur les génériques à 40% sans toutefois toucher à l’actuelle marge des princeps afin d’aider le secteur et, en même temps, l’encourager à prescrire des génériques.

Affaire à suivre…

UNE RÉPONSE FAVORABLE MAIS…

Intoxication médicamenteuse Mr Mohamed Skalli, PDG des laboratoires IdexPharm, remettant le Prix National d’ORL

Lors du XXXIIIe Congrès national d’ORL et de chirurgie cervico-faciale qui s’est tenu à Marrakech du 25 au 27 juin 2010, un Prix National d’ORL d’une valeur de 1000 euros a été décerné par les Laboratoires Biocodex à la meilleure communication. Ce sont les docteurs M. Fassih, de l’hôpital du 20 Août - CHU Ibnou Rochd de Casablanca, et H.Mimouni, de l’hôpital des spécialités- Chu Ibn Sina de Rabat, qui se sont vu attribuer ce titre ex-aequo pour leurs communications respectives : «Tumeur des glandes salivaires, profil épidémio-clinique et corrélation radio anatomique» et «Les applications du laser en ORL».

Par ailleurs, cette rencontre scientifique a connu le changement des membres du Bureau de la Société Nationale d’ORL avec l’élection du Pr Nourallah Laraki Zine El Abidine qui a succédé au Pr Abdelhamid Benghalem au poste de président.

PRUDENCE, EN CETTE PÉRIODE DE FORTE CHALEUR Une température élevée peut altérer l’action de certains médicaments qui deviennent alors susceptibles d’aggraver un syndrome d’épuisement-déshydratation ou un coup de chaleur. Le dosage de quelques médicaments doit également être adapté -par le médecin traitant- chez le patient déshydraté qui peut se retrouver en surdosage et risquer ainsi une intoxication médicamenteuse. Quelques bons réflexes s’imposent donc durant l’été, à titre d’exemple : éviter de prendre du paracétamol en cas de coup de chaleur (inefficace contre ce syndrome, il peut nuire au foie dans ces conditions), surveiller la prise des AINS, enclins à être toxiques pour le foie en cas de déshydratation et vérifier les apports hydriques et sodés en cas de prise de diurétiques.

UNIVERS PHARMA

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UNIVERS PHARMA

Révolution LE PATCH DÉTRÔNE LA SERINGUE CeQur, une société suisse spécialisée dans la micro fluidique,vient de mettre au point un patch à insuline qui permettrait au diabétique de type 2 de se passer des quatre traditionnelles injections par jour. Collé sur l’abdomen ou sur le bras, ce patch d’un demi-centimètre diffuse en continu de l’insuline sur une durée de 3 jours grâce à un bouton qui fait entrer et ressortir un mini-cathéter de manière subcutanée.

Dans le même registre, des chercheurs américains ont montré, grâce à une expérience menée sur des souris, que la vaccination délivrée par un patch contenant une centaine de microaiguilles (mesurant 650 micromètres), est aussi efficace (ou même plus) que la traditionnelle injection par seringue.

En attendant leurs validations et leurs mises sur le marché, notons que ces modes d’administration innovants résoudraient bien des problèmes, notamment la peur de l’aiguille, l’inconvénient du transport et de conservation du médicament ou du vaccin ou encore le problème de la gestion des aiguilles usagées.

Lutte contre les cancers du cerveau VERS UN NOUVEAU MÉDICAMENT EN 2013 Lors de la conférence Marie Curie qui a eu lieu à Turin (Italie), le 2 juillet dernier, un chercheur italien nommé Milo Malanga, responsable du « Projet Cyclon », a présenté ses travaux sur un médicament à base de cyclodextrine (une famille de composés à base de molécules de sucre présents dans la pomme de terre, le blé, le maïs ou le riz) pour traiter les cancers du cerveau.

Le projet CYCLON est coordonné par le Centre national de recherche

scientifique Demokritos, en Grèce. Il réunit des experts espagnols, français, islandais, italiens, hongrois et suédois qui travaillent dans le plus grand laboratoire de recherche et développement du genre au monde : le Cyclolab, en Hongrie.

Selon le chercheur italien, les nouveaux médicaments contre le cancer pourraient être mis au point d’ici à 2013 si les travaux au Cyclolab portent leurs fruits…

L’arsenic POUR TRAITER LA LEUCÉMIE Une équipe de chercheurs français (Inserm /CNRS en partenariat avec la Ligue française contre le cancer) vient de publier, dans Cancer Cell, une étude expliquant avec précision les effets bénéfiques de l’arsenic sur une forme particulière de leucémie.

Selon ces scientifiques, ce mécanisme est dû au «stress oxydant» que provoquerait l’arsenic et qui favoriserait l’agglutination des protéines PML/RARA, créant de fortes liaisons entre elles. Ces liaisons favorisent ensuite la fixation d’un peptide dénommé SUMO qui déclenche la dégradation puis la destruction de la protéine anormale PML/RARA.

UNIVERS PHARMA

Pour un soulagement rapide, les patients ont besoin de plus que les IPPs. IPP + Gaviscon PRESCRIVEZ VOTRE FORMULE GAGNANTE.

Les patients auxquels on a prescrit que des IPPs pour le traitement de RGO peuvent toujours souffrir de symptômes de reflux d’acide gastrique – “breakthrough” - de pepsine ou de bile. Augmenter simplement la dose d’IPP n’est pas la solution idéale pour un soulagement rapide. Gaviscon Liquide assure un soulagement beaucoup plus rapide que les IPPs ou les antihistaminiques H2* vu qu’il forme une puissante barrière physique qui soulage et empêche les symptômes douloureux de reflux oesophagien. Alors, lorsque vous prescrivez des IPPs, prescrivez Gaviscon: il assure un soulagement rapide que les patients peuvent réellement ressentir. * Soulagement ressenti par 74% des patients dans un intervalle de 5 minutes. Aubertin et Al Dietology 1985

Un soulagement rapide que vous pouvez réellement ressentir.

Composition: alginate de sodium 500 (mg/10 ml), bicarbonate de sodium 267(mg/10 ml), carbonate de calcium, carbomère, parahydroxybenzoate de méthyle, parahydroxybenzoate de propyle, hydroxide de sodium, saccharinate de sodium, essence de fenouil, erythrosine et eau purifiée, ce produit est sans sucre et sans gluten. Indications: peut être utilisé pour le traitement du reflux gastro-oesophagien, des brûlures d’estomac et de flatulence causés par le reflux gastrooesophagien. Posologie et mode d’emploi: Adultes et enfants de plus de 12 ans: 10 à 20 ml (deux à quatre cuillerées de 5ml) après les repas et au coucher, Enfants de 6 à 12 ans: 5 à 10 ml (une à deux cuillerées de 5ml) après les repas et au coucher, Enfants de 2 à 6 ans: doit uniquement être donné sur avis médical. Mécanisme d’action: forme une barrière physique qui flotte sur le contenu de l’estomac et aide à garder tous les composants agressifs (acide, pepsine et bile) du contenu de l’estomac là où ils doivent demeurer. Utilisation en période de grossesse et de lactation: ne pose aucune inquiétude pour la mère ou le bébé. Précautions: la teneur en sodium impose des précautions particulières chez les patients pour lesquels un régime désodé strict est recommandé, ne pas prendre en cas d’allergie à l’un des composants. Effets indésirables: dans de très rares cas, les patients sensibles à certains constituants peuvent présenter des manifestations allergiques, une utilisation prolongée pourrait augmenter la quantité de calcium dans le sang. Interactions: Aucune interaction médicamenteuse n’est à ce jour connue avec Gaviscon, en cas de précaution ne prendre aucun autre médicament dans un délai de 2 heures. Conservation: ne pas conserver à une température supérieure à 30° C, ne par réfrigérer ou congeler, ne pas garder plus de 3 mois après ouverture du flacon.

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GLOSSAIRE

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ANTIDIARRHÉIQUES Les antidiarrhéiques sont des médicaments qui soulagent des symptômes de la diarrhée et visent à réduire un risque grave de déshydratation et un éventuel risque de collapsus (choc hypovolémique) lorsqu’elle est sévère. Dans les cas de diarrhée, il est recommandé de boire tous les jours 2 à 3 litres (environ huit verres) de liquides, en particulier de l’eau minérale naturelle, pour prévenir la déshydratation.

ANTIDIARRHÉIQUE D’ORIGINE MICROBIENNE Ces antidiarrhéiques sont utilisés pour prévenir et traiter les diarrhées induites par les antibiotiques ou d’origine non organique, en complément de la réhydratation. Ce sont des levures non pathogènes qui inhiberaient la croissance de germes pathogènes et de Candida Albican et qui apportent des vitamines du groupe B, des acides aminés et des enzymes. Comme ils sont constitués de cellules vivantes, les antidiarrhéiques d’origine microbienne ne doivent pas être utilisés avec un liquide ou un aliment susceptible d’être porté à une température de plus de 50°C et ne doivent pas être prescrits avec un médicament antifongique oral ou systémique.

BACILLUS CLAUSII Spécialité ENTEROGERMINA

Laboratoires

Présentations / PPM (en dirhams) SUS BUV 2 MILLIARD/5 ML B10

SANOFI AVENTIS

58,45

FLORE LEVURIFORMES

SACCHAROMYCES BOULARDII Spécialité ULTRA LEVURE

Laboratoires IDEX PHARME

Présentations / PPM (en dirhams) PPS BUV 250 MG B10

GEL 250 MG B10

38,10

37,00

RÉHYDRATATION ORALE Utilisés pour traiter et prévenir une déshydratation due à la diarrhée aiguë du nourrisson et du jeune enfant, les sels de réhydratation à base de chlorure de sodium, chlorure de potassium et glucose, permettent de restaurer et de maintenir l’équilibre hydro-électrolytique.

Spécialité

Laboratoires

Présentations / PPM (en dirhams) SCH B3

BIOSEL

COOPER PHARMA

12,20

DIARIT

COOPER PHARMA

12,30

RALENTISSEUR DU TRANSIT Les ralentisseurs du transit, antidiarrhéiques morphiniques à effets rapides et durables, agissent par diminution du péristaltisme et des secrétions intestinales. Ils sont dépourvus d’effets sur le système nerveux central aux doses thérapeutiques. Les ralentisseurs du transit ne sont pas indiqués dans le traitement symptomatique des diarrhées bactériennes et sont contre-indiqués en cas de poussées aiguës des rectocolites hémorragiques et de colites pseudo-membraneuses post-antibiotiques.

LOPERAMIDE Spécialité

Laboratoires

STADIAR

LAPROPHAN

BLAISHAL

PHARMA 5

LOPERIUM

BOTTU

Présentations / PPM (en dirhams) GEL 2MG B6

GEL 2MG B10

10,00

GEL 2MG B20 25,40

13,00

Afin d’éviter de publier des de informations erronées, les produits des laboratoires n’ayant pas répondu à notre demande ne figurent pas dans cette liste.

21,50 23,45

Restaurer la flore intestinale est fondamental...

GLOSSAIRE

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ANTIAMIBIENS Les antiamibiens font partie des antiparasitaires. Selon leur effet, ils se répartissent en deux catégories : antiamibiens de contact (hydroxyquinoléines), qui agissent uniquement localement sur les amibes de l’intestin et les antiamibiens diffusibles (imidazolés), qui sont capables de pénétrer dans le sang. Ces derniers sont également actifs sur les amibes qui ont migré dans les organes (par exemple, le foie).

ALBENDAZOLE Spécialité AZOLE

TINIDAZOLE

Laboratoires

Présentations / PPM (en dirhams) CPS 400MG B1

SUS BUV 400 MG/10ML

21,35

23,50

PROMOPHARM

Spécialité

Laboratoires

TRICHOGIN

Présentations / PPM (en dirhams) CPS 500MG B4

PROMOPHARM

21,15

METRONIDAZOLE Spécialité

Présentations / PPM (en dirhams)

Laboratoires

CPS 250MG B20

CPS 500MG B20

SUS BUV 4% FL 120 ML

FLAGYL

SANOFI AVENTIS

25,15

49,90

32,95

METROZAL

GALENICA

18,35

32,50

24,50

NIDAZOL

PHARMA 5

21,15

39,95

ATTAPULGITE Spécialité

Laboratoires

COLOPATHIL

GALENICA

COLOPATHIL PEDIATRIQUE

GALENICA

Présentations / PPM (en dirhams) SCH B30

SCH B20

32,35 17,45

ANTIBACTÉRIENS INTESTINAUX Les antibactériens intestinaux sont indiqués en cas de diarrhée aiguë présumée d’origine bactérienne en l’absence de suspicion de phénomènes invasifs (altération de l’état général, fièvre, signes toxi-infectieux...).

THIAMPHENICOL Spécialité THIOBACTIN

Laboratoires

Présentations / PPM (en dirhams) CPS 250MG B16

CPS 250MG B40

SUS BUV 250MG FL 60ML

CPS 500MG B24

LYO AI B1

LYO AI B8

31,40

73,95

46,95

92,60

33,70

222,55

SANOFI AVENTIS

NIFUROXAZINE Présentations / PPM (en dirhams) Spécialité

Laboratoires

ANTINAL

NOVOPHARMA

ROXID

GALENICA

GEL 100MG B16

GEL 200MG GEL 200MG GEL 200MG GEL 200MG B14 B16 B28 B30 15,85

SUS BUV 220MG/ 5 ML FL 90 ML

SUS BUV 220MG/ 5 ML FL 100 ML

21,20 18,35

PANFUREX

BOUCHARA/PROMOPHARM

NIFROZID

COOPER PHARMA

13,20

NIFUROXAZIDE PHARMA

PHARMA 5

11,50

SEPTAZIDE

PHARMA 5

13,45

APAZIDE

BOTTU

19,70

30,80

22,65

36,25

20,00 19,60

13,00

19,00 37,80

Afin d’éviter de publier des informations erronées, les produits des laboratoires n’ayant pas répondu à notre demande ne figurent pas dans cette liste.

23,25

GLOSSAIRE

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30

SPÉCIAL

Spécial Ramadan L’ALIMENTATION, MAILLON ESSENTIEL DE LA SANTÉ DE L’APPAREIL DIGESTIF CETTE ANNÉE ENCORE, LE RAMADAN DÉBUTE EN PLEINE PÉRIODE ESTIVALE. S’ÉTALANT SUR UN MOIS, DU LEVER AU COUCHER DU SOLEIL, LE JEÛNE RECÈLE BIEN DES VERTUS AUSSI BIEN POUR L’ESPRIT QUE POUR LE CORPS, À CONDITION D’OBSERVER QUELQUES RÈGLES DE BASE. « BIEN MANGER, BIEN BOUGER ET BIEN DORMIR » RESTENT LES MAÎTRES MOTS D’UN RAMADAN SANS PÉPINS.

L

es changements tant physiologiques que diététiques, caractéristiques de cette période sacrée, font de l’appareil digestif l’une des zones de l’organisme la plus touchée par cette pratique et un des motifs les plus fréquents de consultation médicale. Quels sont donc ces changements et leurs principales conséquences sur la santé du jeûneur ? Comment se manifestent-ils et, surtout, comment les prévenir et les prendre en charge médicalement ? Voici quelques éléments de réponse.

Ulcères et troubles fonctionnels intestinaux, angoisses du jeûneur Plusieurs pathologies peuvent apparaître ou s’aggraver au cours du jeûne. Des études ont démontré qu’il existe une exacerbation de la sécrétion acide et de l’acidité des enzymes protéolytiques, cette hyperactivité pouvant persister jusqu’à un mois après le Ramadan. L’hypersécrétion acide favorise l’apparition ou l’accentuation de signes digestifs type épigastralgie et de retard de vidange gastrique.

Des complications plus graves, type perforation d’ulcère, sont possibles pendant ce mois ; ainsi, chez les patients présentant une pathologie liée à l’acidité (RGO ou ulcère gastroduodénal), il est impératif de ne pas jeûner. Il est donc recommandé de façon consensuelle de débuter un traitement d’entretien (de préférence par IPP) une semaine avant et un mois après le Ramadan.

Cependant, une hygiène de vie saine au cours de ce mois d’abstinence peut

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SPÉCIAL

améliorer la qualité de vie des jeunes patients présentant des pathologies liées à l’acidité : prise de deux à trois repas -non copieux- espacés durant la soirée, respect des horaires du sommeil…

La prise d’eau en quantité suffisante (1,5 à 2 litres par jour) et la consommation contrôlée d’excitants diminuent les risques d’apparition de signes digestifs.

Les troubles fonctionnels intestinaux sont également un motif fréquent de consultation en gastro-entérologie et peuvent être définis par la présence, l’association ou l’alternance de douleurs abdominales et de troubles du transit.

Ils peuvent également se traduire par d’autres symptômes digestifs (nausées, vomissements, sensation de boule dans la gorge ou mauvaise haleine) ou extradigestifs (fatigue, palpitations, oppression thoracique, troubles urinaires ou cystalgies, troubles des règles…). S’il est vrai qu’il s’agit toujours d’une maladie qui n’a pas encore livré tous ses secrets, on sait aujourd’hui qu’il existe un lien étroit entre ces troubles et l’état psychologique de la personne, tels que l’angoisse et la dépression nerveuse.

Pendant le mois sacré, nombreux sont

ceux qui souffrent de ces troubles intestinaux. Le régime alimentaire adopté vient en tête de liste des facteurs en cause. Plus riche en sucreries et en matières grasses et relativement pauvre en boissons, en fruits et légumes, ce déséquilibre alimentaire s’exprime souvent par ces troubles.

Une étude ciblant 1923 patients a démontré que le jeûne induisait des troubles digestifs mineurs dans 10% des cas. Leur physiopathologie encore mal connue peut être la conséquence d’une hypersécrétion acide due à des modifications des habitudes alimentaires au cours de ce mois. Quant aux troubles fonctionnels intestinaux, ils restent dominés par la constipation. Pour ce qui est du reflux gastro-oesophagien, malgré l’absence d’études, il semble fréquent au cours du mois de Ramadan en raison du changement du rythme alimentaire, de la fréquence, de l’abondance et de la composition des repas.

D’autres pathologies digestives sont exacerbées par le jeûne, un avis médical spécialisé est systématique avant le mois de Ramadan, afin de décider si le

patient peut ou pas jeûner. Ainsi, les patients ayant une maladie du colon ou une rectocolite hémorragique (RCH), en poussée légère ou en rémission, peuvent être autorisés à jeûner.

Côté prise en charge, le traitement vise principalement à soulager les symptômes : les antispasmodiques pour calmer les douleurs abdominales, les anti-diarrhéiques pour lutter contre la diarrhée, les adsorbants de gaz, les antiacides pour neutraliser la sécretion acide dans l’estomac…Parfois, si les troubles psychologiques (angoisse ou dépression nerveuse) sont impliqués, on peut recourir aux anxiolytiques et/ ou aux antidépresseurs. Très souvent, le traitement comporte des ordonnances assez fournies visant chaque symptôme, car le but est de soulager le patient.

L’hygiène bucco-dentaire, clé du bien-être Période de grande spiritualité, Ramadan est aussi une période de convivialité autour de nos spécialités gastronomiques ancestrales. Tous ces mets sont connus pour être très riches en glucides.

Conséquence immédiate d’une telle consommation, une recrudescence des

COMMENT LUTTER CONTRE LES TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX ?

■ Suivre une alimentation

fractionnée et équilibrée qualitativement et quantitativement (eau, fruits et légumes), ■ Eviter les excès de sucres

rapides et de graisses, ■ Privilégier dans le repas du

Shour des produits laitiers, des aliments contenant des sucres lents comme les

semoules, les farines, les céréales et les fruits, ■ Entraîner l’organisme à la

pratique du Ramadan en jeûnant pendant quelques jours du mois de Chaâbane ainsi que celuis de Chawal qui constitue un retour progressif à la normale.

(menthe, tilleul…) et des jus de fruits et de légumes, ■ Eviter les boissons

excitantes à caféine, chocolat, thé, cola…

■ Proscrire tout aliment trop

salé, ■ Boire sans avoir forcément

■ Opter pour des infusions

de plantes non sucrées

soif.

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cas d’urgence dentaire et l’apparition ultérieure de caries et de maladies parodontales.

Toutefois, cette ingestion accrue de sucreries ne peut à elle seule être responsable de la détérioration de la santé bucco-dentaire. Sont également incriminées l’augmentation de l’acidité de la salive durant ce mois et la diminution des fréquences de brossage. Ainsi, le maintien d’une hygiène buccale adéquate devrait être le souci de tous durant le Ramadan.

Enfin, on ne le répétera jamais assez, évitons les veillées prolongées. Toute réduction du temps de sommeil induit une somnolence diurne et une baisse de vigilance. Les conséquences ne peuvent être que néfastes : diminution très nette de la vigilance en cours de journée, fatigue, maux de tête, excitabilité, irritabilité, agressivité, palpitations, douleurs musculaires, vertiges… Et ce sont les performances, la concentration et l’efficacité des jeûneurs qui en pâtissent !

MALADIES DIGESTIVES PERMETTANT LE JEÛNE ■ UGD cicatrisé Selon les études disponibles, le patient ayant un ulcère gastroduodénal cicatrisé peut jeûner.

Si pour un ulcère cicatrisé avec éradication d’HP prouvée, le traitement préventif n’est pas obligatoire, pour l’ulcère cicatrisé sans éradication ou éradication non prouvée, sa prescription au moins une semaine avant le mois du Ramadan est nécessaire. Il importe aussi de le poursuivre au moins 2 semaines après, voire un mois…

MALADIES DIGESTIVES INTERDISANT LE JEÛNE ■ UGD évolutif En principe, un patient ayant un UGD évolutif ne doit pas jeûner car sa maladie est en poussée, sauf en cas de traitement adéquat de la maladie ulcéreuse.

■ Néoplasies du tube digestif, ■ Cirrhoses décompensées, ■ Maladies aigûes et poussées aiguës des maladies chroniques.

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NUTRITION ET PERSONNES ÂGÉES «QUAND ON AVANCE EN ÂGE, MIEUX VIVRE C’EST MIEUX SE NOURRIR» Par le Dr Khadija MOUSSAYER, Spécialiste en médecine interne et gériatrie.

L’impact du vieillissement physiologique sur la nutrition Avec l’âge, l’altération des perceptions des odeurs et du goût stimule moins l’appétit : la capacité discriminative s’affaiblit d’où une difficulté à identifier les aliments ; le seuil de détection des 4 saveurs de base augmente (multiplié par 11,6 pour le salé, 7 pour l’amer, 4,3 pour l’acide et 2,7 pour le sucré). Près de 400 médications (anti-inflammatoires, antidiabétiques oraux, inhibiteurs de l’enzyme de conversion…), des carences en zinc ou en vitamine B3, la cirrhose du foie ou la déshydratation perturbent le goût. La malnutrition aggrave ces déficiences, ralentissant ainsi le renouvellement cellulaire indispensable à la régénération des acteurs sensoriels.

La perte d’appétit découle aussi d’une sénescence des glandes salivaire. Les aliments n’étant plus correctement im-

bibés, les molécules porteuses de saveurs appétissantes sont moins actives. De plus, la dégradation dentaire et la prédilection pour des aliments plus liquides diminuent les mouvements masticatoires ce qui va encore réduire cette sécrétion.

La sécheresse buccale (xérostomie) est alors fréquente, exacerbée par de nombreux médicaments (diurétiques, benzodiazépines, antihistaminiques…), elle va favoriser les caries dentaires, les mycoses buccales et œsophagiennes, occasionnant des brûlures lors de l’ingestion et, in fine, gênant l’élocution et la déglutition.

La muqueuse gastrique, en s’atrophiant, sécrète moins d’acide chlorhydrique, d’où une pullulation bactérienne consommatrice de nutriments (folates) et un retard à l’évacuation gastrique de 2 à 3 fois plus long, qui prolonge la phase d’anorexie post-prandiale. L’accélération plus importante chez la PA du transfert du chyme de la partie su-

périeure de l’estomac (le fundus) à la partie inférieure (l’antre) avec une distension précoce de cette dernière joue par ailleurs un rôle prépondérant dans le sentiment précoce de satiété.

Un peptide, le CCK sérique (cholecystokime -pancreozymine), produit par le duodénum au cours du repas, stimule la sécrétion par le pancréas de la trypsine qui inhibe en retour la sécrétion de CCK. L’insuffisance pancréatique exocrine, liée à l’âge ou aggravée par une dénutrition, lève ce rétrocontrôle, d’où une production accrue de CCK à l’origine elle aussi d’une satiété précoce.

La survenue plus fréquente chez la PA d’ulcères et de gastrites chroniques, en liaison avec une incidence plus élevée d’infection par Hélicobacter pylori, renforce encore le risque anorexique.

Le vieillissement musculaire et la diminution du capital musculaire (sarcopénie) est un phénomène presque inéluctable qui commence à 40 ans pour l’homme contre 50 ans pour la femme.

La perte -de 3 à 8 % tous les dix ans- s’accélère après 60 ans et réduit la musculature à 17% du poids du corps à 70 ans contre 30% à 30 ans.

La composition en fibres du muscle se modifie : les fibres de type II, ou fibres blanches, à contraction rapide, mais peu résistantes à la fatigue, s’atrophient ; les fibres de type I ou fibres rouges, à contraction lente, générant peu de force, mais une forte endurance, sont moins affectées et leur densité serait même plus importante. Outre cette réduction de

la force musculaire malgré une certaine préservation de l’endurance, le système nerveux contrôle moins bien ces contractions.

Plusieurs facteurs génétiques, médicamenteux, nutritionnels ainsi que l’augmentation des cytokines (état inflammatoire provenant de l’accroissement de la masse grasse) conditionnent l’apparition de cette sarcopénie.

Les hormones sexuelles joueraient aussi un rôle dans le contrôle de l’appétit au cours du vieillissement. La diminution des taux circulants de testostérone observée au moment

Les besoins nutritionnels de la personne âgée : un cocktail savant, mais fragile Les besoins énergétiques de la PA sont à peine restreints par rapport à ceux de l’adulte jeune : 2000 kcal/j pour l’homme et 1800 kcal/j pour la femme contre respectivement 2800 et 2200 à 30 ans. Leur répartition est également identique : 60% pour le métabolisme de base, 10% pour la thermogénèse et 30% pour l’activité physique. Par contre, pour une même activité physique, la dépense énergétique est plus forte en raison d’un mauvais rendement métabolique et, face à une baisse des apports, la PA ne diminue pas son métabolisme de base, mais puise la différence énergétique dans ses réserves musculaires.

Pour éviter la fonte musculaire, l’apport nutritionnel conseillé en protéines doit être supérieur à celui de l’adulte jeune : 1 à 1,2 contre 0,8 à 1g/kg/j, soit 12 à 15 % des nutriments. L’hypercatabolisme accroît ces besoins.

C’est grâce à l’arrivée dans le sang de grandes quantités d’acides aminés (hyperaminoacidémie) issus de la digestion des protéines alimentaires que la synthèse des protéines du muscle va être stimulée et leur dégradation

UNE ÉTUDE AMÉRICAINE RICHE D’ENSEIGNEMENTS Le New England Journal of Medecine a publié en février 2010 une étude menée à Harvard et à Bâton-Rouge consistant à soumettre 811 adultes en surpoids à l’un des quatre régimes faisant varier les pourcentages des lipides, des protéines et des glucides dans les proportions respectives suivantes : 20, 15, et 65 %; 20, 25 et 55 %; 40, 15 et 45 %; et 40, 25 et 35%.

La prescription alimentaire de chaque

participant représentait un déficit de 750 kcal par jour à partir d’une base calculée d’après la dépense énergétique de repos de chaque personne et le niveau d’activité. L’expérience a duré 2 ans (alors que la plupart, en la matière, ne dépasse guère un an) et était accompagnée de séances de conseils. Au bout de 6 mois, les participants affectés à chaque régime avaient perdu en moyenne 6 kg qu’ils

ont commencé à regagner après 1 an.

En 2 ans, la perte de poids est restée en moyenne très proche -autour de 3 kgquel que soit le groupe. Une baisse de 4 kg a été observée pour ceux qui ont parfaitement suivi et jusqu’au bout l’expérience. La variation en macronutriments utilisés n’a eu que peu ou pas d’impact sur les résultats du régime.

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L’ÉQUILIBRE NUTRITIONNEL DE LA PERSONNE ÂGÉE (PA) EST PLUS PRÉCAIRE CAR TRIBUTAIRE DE MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES ET DE L’ÉMERGENCE DE PATHOLOGIES. LES PERSONNES ÂGÉES ONT TENDANCE PAR AILLEURS À DIMINUER LEUR APPORT ALIMENTAIRE SANS QUE LEURS BESOINS ÉNERGÉTIQUES NE SOIENT RÉDUITS ; LEURS RÉSERVES ÉTANT AMOINDRIES, TOUT INCIDENT ROMPT UN ÉQUILIBRE DÉJÀ PRÉCAIRE ET LA DÉNUTRITION FAIT SON APPARITION.

de l’andropause induirait la perte d’appétit chez l’homme âgé et précipiterait le développement de la sarcopénie. À l’inverse, la réduction de sécrétion des œstrogènes à la ménopause protégerait les femmes de cette perte.

Les répercussions de la sarcopénie sont considérables : risques infectieux par baisse des réserves protéiques nécessaires aux défenses immunitaires, chutes et fractures éventuelles compromettant l’autonomie de la PA… Un moindre volume musculaire expose aussi la PA aux troubles de la thermorégulation, la baisse de l’intensité du frissonnement qui en découle rendant la PA plus démunie face à l’exposition au froid.

NUTRITION ET PERSONNES ÂGÉES «QUAND ON AVANCE EN ÂGE, MIEUX VIVRE C’EST MIEUX SE NOURRIR»

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LES ESCARRES Avec une albuminémie inférieure à 26g/l et un déficit en vitamine C, le risque d’escarres est multiplié par trois. Le zinc, un cofacteur enzymatique présent notamment dans les fruits de mer et les germes de blé, favorise la cicatrisation des ulcères de jambes. Or, son déficit concerne 30 à 40 % des sujets âgés, soit par manque d’apport ou par perte excessive aux causes multiples - escarres, fuite urinaire (néphropathies ou diurétiques), diarrhée, malabsorption - ou encore par utilisation accrue liée à certains médicaments (antibiotiques, inhibiteur de l’enzyme de conversion). Une supplémentation en zinc s’impose alors. Les besoins quotidiens sont de 15 mg. On notera aussi que l’hypercatabolisme, déclenché par ou associé à l’escarre, aggrave la malnutrition en accroissant les besoins nutritionnels.

atténuée. Ce pouvoir freinateur du repas sur la protéinolyse s’amenuise avec l’âge, la dégradation des protéines musculaires se poursuivant au cours du repas, notamment par perte d’adaptation à des apports protéiques faibles. Pour une meilleure optimisation de la protéinosynthèse, une concentration de la ration protéique (80%) sur un seul repas est alors recommandée. De plus, normalement, 50% des acides aminés digérés sont retenus par les tissus splanchniques (foie, intestin).

Ce phénomène s’accentue avec le temps, limitant le flux et la disponibilité des protéines pour les tissus périphériques, notamment le muscle.

Les sources protéiques animales doivent représenter 70 % de la ration journalière chez la PA. En dépit de certains préjugés, tous les lipides contenus dans les viandes ne sont pas athérogènes, certains à chaînes moyennes ou petites étant plutôt antiathérogènes.

Les lipides sont importants pour leurs qualités gustatives et leur richesse en énergie (1 g de gras équivaut à 9 kcal contre 4 pour les autres macronutriments). En mars 2010, l’AFSSA (Agence française de sécurité sanitaire et alimentaire) a d’ailleurs réévalué leur rôle en portant la ration lipidique maximum de 35 à 40%.

Les lipides sont indispensables pour l’apport en vitamines liposolubles et en acides gras polyinsaturés essentiels (non fabriqués par l’organisme) mieux connus sous le nom d’oméga-3 et oméga-6. Leurs précurseurs respectifs, les acides alpha-linolénique (ALA) et linoléique, sont présents dans les matières grasses végétales. Ceux-ci sont transformés sous l’effet d’enzymes (désaturases) en dérivés docosahexaénoique (DHA) et eicosapentanéoique(EPA), euxmêmes précurseurs des prostaglandines.

Avec l’âge, l’activité de ces enzymes baisse et les acides gras moins essentiels (DHA et EPA) deviennent eux aussi essentiels, d’où la nécessité de les obtenir des poissons d’eaux froides (saumon, sardine, hareng) qui consomment du phytoplancton riche en ALA. Ces oméga sont à la fois des constituants des membranes cellulaires et indispensables au fonctionnement du système nerveux central. Les oméga-6 furent longtemps privilégiés jusqu’à ce que l’on se rende compte que les oméga-3 étaient bénéfiques car ils réduisent le risque de formation de caillot sanguin, l’inflammation et même la quantité de certains lipides nocifs pour le système cardio-vasculaire.

Quant au régime hypocholestérémiant, il n’est plus justifié après 75 ans pour lutter contre le risque cardio-vasculaire. Plusieurs études ont montré qu’au-delà de 80 ans, la corrélation cholestérol/mortalité est plutôt inversée : des taux bas augmentent le risque de cancer, de dépression et de mort non cardio-vasculaire.

Les glucides jouent un rôle d’énergie rapidement disponible, quoique de courte durée, pour l’activité physique et cérébrale (dont le principal carburant est le glucose) ainsi que pour l’anabolisme des protéines. Les aliments contenant les glucides (légumes et fruits) apportent aussi les fibres nécessaires pour combattre la constipation fréquente chez la PA par diminution des mouvements du tube digestif et des secrétions digestives.

La constipation est source d’inconfort, de vomissements ou même d’une ulcération colique stercorale et d’une occlusion intestinale sur fécalome. Les glucides complexes à chaque repas préviennent aussi la fatigue et les insomnies.

Mais avec l’âge, la tolérance au glucose s’altère : la glycémie à jeun augmente d’environ 0,1g/l par décennie à partir de 30 ans et l’hyperglycémie après une charge orale est plus marquée. Elle provient surtout d’une moindre sécrétion d’insuline par réduction de la sensibilité du pancréas au glucose et de la sensibilité des muscles squelettiques à l’insuline par anomalie de transmission du signal (translocation amoindrie des transporteurs de glucose).

Veiller à un bon état d’hydratation est également fondamental. Les réserves en eau baissent corrélativement à la diminution de la masse musculaire (73% de l’eau totale est stockée dans les muscles) et les apports diminuent, le seuil de perception de la soif s’émoussant avec l’âge.

Les pertes hydriques sont en outre plus importantes à cause de certains médicaments (diurétiques et neuroleptiques) ou de la plus forte résistance du tubule rénal à l’action de l’hormone antidiurétique. Les mécanismes de régulation étant moins bien assurés, la capacité de concentration des urines s’altère et la correction d’une hyperosmolarité s’accompagne d’une plus grande perte d’eau.

Pour ces raisons, les besoins en eau de boisson sont plus élevés chez la PA que l’adulte jeune (1,7 l/j contre 1,5l/j), d’autant plus que les signes d’une déshydratation sont souvent tardifs et surtout non spécifiques. La comorbidité fréquente rend difficile l’interprétation des symptômes. Une déshydratation intracellulaire se manifestera par une somnolence brusque ou des troubles neuromusculaires ; ailleurs, une constipation ou une tachycardie signalera une déshydratation extracellulaire.

Les carences vitaminiques sont lourdes de conséquences chez la PA, variant d’une simple anorexie ou déficit immunitaire à des troubles du comportement, voire à des états démentiels.

La vitamine B12 a un rôle crucial sur les fonctions cognitives et le risque cardio-vasculaire en baissant le taux de l’homocystéine.

D’origine génétique ou lors d’une carence en acide folique ou vitamine B 12, l’hyperhomocystinémie est un facteur de risque cérébrovasculaire. Or, le déficit en vitamine B 12 est fréquent chez la PA, non pas à cause d’un manque d’apport comme chez les végétariens, mais de l’hypochlorhydrie gastrique physiologique ou secondaire à l’abus d’an-

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NUTRITION ET PERSONNES ÂGÉES «QUAND ON AVANCE EN ÂGE, MIEUX VIVRE C’EST MIEUX SE NOURRIR» ti des : cette tiacides tiacide c e vitam vitamine amine est en effet extraite de ses es protéines pro rotéin ines porteuses p grâce à l’acidité gastrique. ggastri rique. e.

Un au U autre utre mécanisme m du déficit en vitamine B12, rencontré r surtout après 40 ans, est auto-immun. Après son extraction, pour être to absorbée, la vitamine doit être protégée de l’acidité par le facteur intrinsèque (FI) secrété par les cellules pariétales de l’estomac. Le couple vitamine B12-FI sera absorbé au niveau de l’intestin grêle. Au cours de l’anémie de Biermer, des auto-anticorps anti-FI le détruisent, laissant la vitamine sans protecteur.

Douleurs musculo-squelettiques, vertiges et mêmes troubles du comportement pourront être liés aux carences en calcium ou en magnésium. Le calcium maintient la masse osseuse et lutte contre l’hyperparathyroidisme sénile. Or, l’absorption intestinale du calcium diminue avec l’âge et l’adaptation aux pertes urinaires s’altère, rendant les besoins en calcium supérieurs. L’absorption du calcium est toutefois améliorée par sa prise postprandiale à l’acmé de l’acidité gastrique ou par sa prise fractionnée. Un pH osseux acide fragilise aussi l’os : pour combattre ce risque, il faut favoriser les aliments alcalinisant (fruits et légumes).

Chez la femme, la diminution des œstrogènes (intervenant dans la maturation de la vitamine D) à la ménopause est problématique : le manque de calcium et de vitamine D -complément indispensable pour l’absorption et la fixation osseuse du premierpeut être à l’origine d’une ostéoporose ou l’aggraver.

La synthèse cutanée (principale source) de la vitamine D décroît avec l’âge et, en plus, les personnes âgées s’exposent moins au soleil.

Les aliments sont pauvres en vitamine D même si les hydroxylations rénales et hépatiques semblent peu touchées chez la PA. La supplémentation en vitamine D s’impose : celle-ci a d’ailleurs des vertus immunomo-

dulatrices et permet de lutter contre l’apparition de maladies auto-immunes, de certains cancers et peut-être même du diabète.

Le magnésium, lui, intervient dans l’excitabilité du cœur et son déficit fréquent, souvent favorisé par les diurétiques. L’hypomagnésémie accroît les facteurs de risque athérogène et le spasme coronaire, contribue au développement des myocardiopathies et provoque des troubles du rythme, notamment en cas de traitement digitalique.

Toutes les réactions d’oxydoréduction vitales au fonctionnement des cellules produisent des radicaux libres ou oxydants, facteurs de vieillissement et de fragilisation (athérosclérose, inflammations, détérioration du système immunitaire). Ce processus biochimique est accentué par les polluants, les rayons ultraviolets, les radiations ionisantes et même l’exercice physique trop intense.

Notre organisme dispose d’une parade, les antioxydants, mais leur production naturelle décline avec l’âge. Il faut veiller alors à la consommation de fruits et légumes riches en antioxydants : vitamines A, C, E, bêtacarotène, sélénium, zinc. Le risque de dégénérescence maculaire liée à l’âge et en cas d’iris clair (DMLA) peut être diminué par la lutéine, un antioxydant disponible en grande quantité dans les choux, les épinards et le brocoli.

La dénutrition et ses sérieuses conséquences La dénutrition, fréquente chez la PA, doit être suspectée devant une perte de poids de plus de 10%, une fatigue physique avec diminution de l’activité physique ou de troubles cognitifs ou psychologiques.

L’évaluation nutritionnelle comporte, outre le poids, la mesure de la circonférence du mollet, du bras (des valeurs inférieures à 25 cm chez l’homme et 23 chez la femme sont en faveur d’une diminution de la masse

musculaire) et l’épaisseur du pli cutané tricipital (des valeurs inférieures à 6 mm chez l’homme et 10 chez la femme sont en faveur d’une baisse des réserves de graisses). Le clinicien dispose de plusieurs modules de pesée adaptés à la PA (balance-chaise et lève-malade), et des équerres mesurent la taille à partir de la hauteur talon-genou.

Les normes de l’indice de masse corporelle - IMC (poids/taille2) chez la PA- sont décalées de celles de l’adulte du fait de la diminution de la taille et de l’augmentation du poids (21 à 27 contre 18 à 25). Une dénutrition est suspectée si l’IMC <21. La baisse de l’albumine (> 36g/l) a également une valeur pronostique.

La dénutrition est particulière chez la PA : elle peut provenir d’un hypercatabolisme lié à une infection ou à une maladie chronique, d’un régime sévère ou de médicaments perturbant le goût. L’hypercatabolisme est déclenché lors de tout accident de santé (AVC, fracture, infection…), il y a alors stimulation des monocytes-macrophages et augmentation des cytokines dans le sang (interleukine notamment). Ces cytokines stimulent des cellules effectrices en les aidant à se procurer les nutriments dont elles ont besoin. Ceuxci sont alors directement prélevés sur les réserves de l’organisme en cas d’insuffisance des apports.

Les conséquences de la dénutrition sont souvent dramatiques. En augmentant par 5 le risque infectieux, elle peut entraîner la PA dans une spirale infernale, compromettant son autonomie (affaissement des contrôles moteurs et sphinctériens) et son pronostic vital. En outre, comme nombre de médicaments ont une forte affinité pour l’albumine qui leur sert de molécule de transport, l’hypoalbuminémie peut générer une intoxication par augmentation de leur fraction libre.

La dénutrition est la 1ère cause de déficit immunitaire acquis qui se traduit par une

SANTÉ DU CERVEAU ET NUTRITION La capacité cognitive est tributaire de l’état nutritionnel. Il est reconnu que le régime méditerranéen est associé à un moindre risque de maladie d’Alzheimer.

Une alimentation saine garantit en effet la signalisation de l’insuline dans le cerveau, nécessaire à l’apprentissage et

à la mémoire dont la détérioration peut être liée à une perte de la sensibilité à l’insuline. Elle réduit certainement aussi l’inflammation et le stress oxydatif et maintient la capacité de la circulation cérébrale à fournir les nutriments essentiels au cerveau. A contrario, les régimes

faibles en fruits, en légumes, en céréales complètes et en huiles de poisson sont associés à un risque plus élevé de démence.

Les sujets qui présentent le degré le plus élevé d’obésité centrale triplent leur risque de déclin cognitif.

défaillance de l’immunité à médiation cellulaire (lymphocytes T immatures, baisse de la capacité proliférative des lymphocytes, de la production de cytokines), de l’immunité humorale (non-réponse des anticorps à une vaccination) et des fonctions phagocytaires.

La renutrition doit être progressive : apporter trop de nutriments, alors que les enzymes sont hypofonctionnelles, constitue un réel danger d’intoxication. Une insuffisance rénale ou hépatique peut en découler et le décès survenir dans un tableau d’anasarque (oedèmes généralisés).

La gestion délicate du couple médicament/nutrition Les médicaments sont susceptibles de déséquilibrer un état déjà précaire en réduisant l’absorption de nutriments par des mécanismes très divers.

Ainsi, les pansements gastriques affectent de nombreux nutriments. La cholestyramine s’oppose à l’absorption des vitamines liposolubles par fixation aux sels biliaires.

La cimétidine peut provoquer une carence en vitamine B12 induite par hypochlorhydrie. Un abus de laxatifs provoque une fuite de potassium et pour les composés huileux une diminution forte de l’absorption des vitamines liposolubles. Les antibiotiques, en perturbant la flore intestinale, donnent une carence en folates et en vitamine K. Certains médicaments peuvent entraîner une hyperphagie (corticoïdes, benzodiazépines et certains antidépresseurs). Une anorexie peut être provoquée par la digitaline, le sulfate de fer et les antidépresseurs, inhibant spécifiquement la recapture de la sérotonine (ISRS).

L’influence des nutriments sur les médicaments est tout aussi complexe. Le bol alimentaire, en élevant le pH gastrique, abaisse l’absorption des acides faibles et favorise celle des bases faibles. Il accroît aussi le débit splanchnique et hépatique, entraînant un passage plus rapide des médicaments ayant une haute extraction hépatique (inhibiteurs calciques et certains antalgiques).

La prise préprandiale de certains médicaments (anti-inflammatoires non stéroïdiens) augmente leur tolérance au risque de diminuer leur biodisponibilité. Les patients traités par antivitamines K doivent être informés de la teneur élevée de certains aliments en vitamine K afin d’éviter des modifications brutales de leur consommation.

L’horaire de la prise de médicaments par rapport à celui des aliments est donc souvent un arbitrage entre efficacité thérapeutique et bonne tolérance. Pour éviter toute anorexie, de façon générale, la prise postprandiale est à privilégier, sauf problème réel de biodisponibilité.

Pour finir, puisque nous entrons dans la période du ramadan, la PA en bonne santé peut parfaitement jeûner mais elle doit avoir le souci d’éviter les excès brutaux : il lui faut prendre un petit déjeuner très consistant avant le lever du soleil, faire un repas léger au moment de la rupture et en faire un autre 3 heures après.

Bon Ramadan à tous.

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NUTRITION ET PERSONNES ÂGÉES «QUAND ON AVANCE EN ÂGE, MIEUX VIVRE C’EST MIEUX SE NOURRIR»

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INTERVIEW INSTITUTIONNEL

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El Otmani EN METTANT AU SERVICE DE SON PAYS SES QUALITÉS DE THÉOLOGIEN, D’HOMME POLITIQUE ET DE MÉDECIN, SAÂD DINE EL OTMANI EST UNE DES PERSONNALITÉS CLÉS QUI FONT BOUGER LE MAROC D’AUJOURD’HUI. HOMME DE DIALOGUE PAR EXCELLENCE, IL A TOUJOURS SU RÉPONDE AVEC INTELLIGENCE ET ÉLOQUENCE AUX AMIS ET AUX MEMBRES DU PARTI DE LA JUSTICE ET DU DÉVELOPPEMENT (PJD), LA FORMATION POLITIQUE AU SEIN DE LAQUELLE IL OCCUPE LE POSTE DE PRÉSIDENT DU CONSEIL NATIONAL. À CŒUR OUVERT, SAÂD DINE EL OTMANI, LE PSYCHIATRE, NOUS PARLE DE SA VISION GLOBALE DES TENANTS ET ABOUTISSANTS DE L’ACTUELLE PHASE TRANSITOIRE QUE VIT LE PAYS ET À LAQUELLE LE SECTEUR DE LA SANTÉ N’ÉCHAPPE PAS.

« ASSURER LA BONNE SANTÉ À TOUS LES CITOYENS EST LA VOIE SÛRE VERS LE PROGRÈS » Dr Saâd dine EL OTMANI

SAÂD DINE

Doctinews : Vous êtes à la fois théologien, professionnel de la santé et homme politique. Humainement et professionnellement, quel est le bilan de cette triple casquette?

Saâd dine El Otmani : Normalement, faire de la politique est l’affaire de tous les citoyens. Logiquement, il doit y avoir parmi les hommes politiques des représentants de toutes les professions afin qu’ils puissent s’exprimer directement sur leurs soucis professionnels sans chercher un relais qui ne maîtrise pas forcément les défis politiques de leur domaine d’activité.

Pour ma part, l’expérience a été très enrichissante. Durant les douze dernières années que j’ai passées dans le travail parlementaire, j’ai participé à l’élaboration de plusieurs lois en rapport avec la santé, essentiellement la loi sur la couverture médicale au niveau de la commission parlementaire des affaires sociales de la première chambre. J’ai également discuté, avec la collaboration de plusieurs autres médecins parlementaires, des différentes problématiques de la santé avec les ministres de la Santé qui se sont succédé durant cette période.

Si on vous demandait de commenter la politique de la santé actuelle, que diriez-vous globalement ?

Malheureusement, il y a un retard indéniable en ce qui concerne la politique de la santé au Maroc. Celle-ci reste marquée par de multiples lacunes flagrantes. Les indicateurs de santé restent encore en-deçà des attentes et de la moyenne retenue à l’échelle régionale ou internationale. Je donne à titre d’exemple le taux de mortalité materno-infantile qui reste encore élevé. L’inaccessibilité aux soins est une des principales caractéristiques qui entachent notre système de santé. Cette disparité ne se rapporte pas uniquement à une répartition insuffisante et inégale en termes de ressources humaines, d’établissements de soins et d’équipement d’une zone à l’autre, entre le rural et l’urbain, mais elle concerne également le sexe et l’âge des populations marocaines. L’inégalité dans l’accès aux soins entre hommes et femmes et enfants/adultes. Bien évidemment, nul ne peut nier quelques acquis dans ce secteur vital, tel l’allongement de l’espérance de vie qui atteint actuellement 72 ans, bien qu’il faille rappeler que selon la notion de l’espérance de vie corrigée, les citoyens passent une moyenne de 10 ans de maladie, ce qui est énorme. Ainsi, il reste beaucoup à faire pour corriger ces inégalités.

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INTERVIEW INSTITUTIONNEL

« Tous pour un Maroc de justice» était le slogan du Parti de la justice et du développement (PJD) pour son programme électoral des législatives du 7 septembre 2007. Qu’avez-vous prévu pour la santé dans ce programme ?

Le PJD s’est d’abord fixé comme priorité sanitaire l’élaboration d’une charte de santé fixant une politique globale visant à dépasser les programmes mis en place et qui ne touche que des problèmes spécifiques à notre pays. Cette politique de santé globale s’appuie sur trois éléments essentiels.

Le premier pilier est la prévention. Celleci doit être du ressort du gouvernement.

Pour le curatif, le secteur privé peut jouer un rôle éminent en concert avec les instances étatiques. Pourquoi la prévention?

Parce qu’elle reste la condition sine qua non pour améliorer les indicateurs de santé dont on a parlé auparavant.

Le deuxième est la définition des principes d’une complémentarité fructueuse entre ces deux pôles (public et privé).

Jusqu’à maintenant, le développement important du privé dans le paysage sanitaire a toujours été lié aux exigences du marché et de ses acteurs, au moment où il doit obéir à une vision générale arrêtée préalablement par le gouvernement.

Le troisième enfin est la généralisation de la couverture médicale. Malgré le taux limité des bénéficiaires qui n’excède pas -d’après les chiffres officiels- 34%, mais je crois qu’il ne dépasse pas 20% , il faut savoir que l’amélioration de la qualité des soins offerts est tributaire justement de sa généralisation. Assurer la bonne santé à tous les citoyens est la voie sûre vers le progrès souhaité pour notre pays.

Entre hier et aujourd’hui, qu’y a-t-il de changé dans votre conception d’un système de santé performant dans notre pays ?

Le parti PJD ne prétend nullement avoir une vision exhaustive d’un secteur aussi important et compliqué que celui de la santé. N’oublions pas que la santé est l’affaire de tout le monde. Donc, ce n’est qu’à travers une concertation entre les différentes parties impliquées que les objectifs escomptés peuvent être atteints. J’entends par « différentes parties », les professionnels de la santé en premier lieu et

les partis politiques existants. Si on veut parler concrètement, voici les principaux objectifs de notre programme : 1- Doubler le budget de la santé de 5 % à 10%.

2 -Résoudre le problème de la pénurie des ressources humaines. 3 - Résoudre le problème des disparités entre régions, milieux rural et urbain et entre couches sociales. 4 - Faire face aux transitions épidémiologiques et démographiques, entre autres, le vieillissement de la population.

5 - Améliorer l’accessibilité et la qualité des soins. 6 - Légiférer ou appliquer les lois en ce qui concerne l’hygiène de vie, par exemple, l’interdiction de fumer dans les lieux publics, la qualité de l’alimentation, l’environnement.

Dans un climat de concurrence politique, il est tout à fait normal de faire circuler ce type de propos. Pour contrecarrer ces malentendus et ces rumeurs, voire ces tentations de diabolisation de notre formation politique, la communication et la transparence s’avèrent les moyens les plus adéquats. Actuellement, le PJD est présent dans plusieurs communes et collabore avec la majorité des autres groupements politiques comme l’USFP, l’UC, L’Istiqlal, le PAM.

La santé est à la fois l’objet et l’objectif de développement économique du pays.

Qu’en pensez-vous ?

C’est évident ! Il est inconcevable de vouloir réaliser des progrès humains, sociaux et économiques Que répondez-vous à sans avoir assuré un miceux qui affirment que santé et politique ne nimum de services de peuvent aller ensemble? soins aux populations.

C’est une idée complèÀ titre d’exemple, le taux L’amélioration de tement erronée. Parler d’absentéisme enregistré la qualité de soins dans différents domaines d’une politique de santé offerts au Maroc d’activité est étroitement efficiente implique inéest tributaire de lié au niveau de santé du vitablement l’indissola généralisation citoyen. N’est-il pas vrai ciabilité de ces deux de la couverture encore que préparer des composantes. Les diverressources humaines à gences politiques sont médicale. la hauteur des besoins et certes inévitables d’un attentes du pays exige un gouvernement à l’autre, bon enseignement, mais mais les orientations générales définies unanimement garan- aussi une parfaite santé tant physique que mentale ? Bref, il s’agit là d’une évidence tissent l’évolution recherchée du secteur. prouvée à tous les niveaux.

Sur certains sujets de santé comme Le paysage sanitaire marocain la législation de l’IVG et la pilule du bouillonne en ce moment. Selon vous, lendemain, le PJD affichait une position quels sont les dispositifs à prendre pour assez polémique. Qu’en dites-vous ?

Le PJD a toujours adopté une position dépasser cette situation ? modérée vis-à-vis de ce genre de sujets. Au Maroc, l’État et la société vivent une L’amélioration des législations actuelles, période de grande transition. C’est une notamment en matière de lutte contre les période difficile, marquée par d’imporavortements clandestins est fortement tantes divergences d’opinion. Les disrecommandée. Mais elle doit être -en- cussions entamées actuellement, notamcore une fois- étudiée, communément ment sur le prix du médicament, sont approuvée et limitée à des cas bien précis bénéfiques et saines. Elles ont permis sachant que les fondements d’une telle de mettre en lumière les avis des parties amélioration sont nos principes religieux concernées sur ce sujet. Je pense qu’elles et culturels. sont normales étant donné que notre pays est un pays démocratique. De là, une telle Sur un autre registre, le PJD - comme démarche ne peut être que fructueuse. toute formation politique à «référent La preuve en est la décision ministérielle de baisser le prix de plusieurs spécialités islamique» d’ailleurs - suscite de pharmaceutiques. Mais à notre sens, ces nombreuses craintes. Brièvement, que mesures restent insuffisantes, parce que fait votre parti pour rassurer ?

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notre gouvernement s’appuie sur une loi de 1969. D’une part, les taxes et les frais douaniers sont très élevés, d’autre part, le ministère n’utilise pas son pouvoir négociateur pour décrocher des prix bas pour les médicaments qu’il achète. Vous pouvez imaginer les grandes pertes pour le budget de l’État et pour la santé du citoyen.

Notre système de santé souffre d’une crise déontologique et éthique inquiétante. Que faire pour un regain de confiance?

Ce malaise n’est en fait que le résultat logique de cette période de transition dont je viens de parler. Nés de plusieurs fac-

teurs, dont les défis de la mondialisation et les transformations socioéconomiques du pays, ces changements comportent certes des aspects positifs, mais aussi des aspects négatifs. Au terme de « crise déontologique et éthique », je préfère parler plutôt de « difficultés de transformation » dont l’un des principaux objectifs est le renforcement des différentes institutions de formation et d’éducation dans notre pays et celles liées de manière directe ou indirecte à ces deux composantes essentielles dans tout pays comme le département des Affaires islamiques et le ministère de la Jeunesse et du Sport.

L’objectif est de maintenir l’équilibre de la société et de mieux la préparer à affron-

ter les changements futurs. Personnellement, je reste optimiste quant à la capacité historique des Marocains à s’ouvrir sur les expériences des autres civilisations tout en préservant leurs repères identitaires et leurs spécificités culturelles et religieuses! Mais il ne faut pas aussi nier le rôle de l’Ordre des médecins qui doit assurer ses responsabilités en cas de dérapages ou de dérives.

Je profite de cette occasion pour appeler à la mise en place d’un comité national de bioéthique, qui peut jouer aussi un rôle important dans ce sens. Nous regrettons que notre pays soit un des rares pays d’Afrique à ne pas en avoir.

Bio Express Né en 1956, à Inezgane, près d’Agadir, dans la région de Souss, 1986 : Doctorat en médecine de l’Université Hassan II de Casablanca, 1994 : Doctorat en psychiatrie, 1999 : Diplôme en études islamiques,

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2004 : Chef du Parti de la Justice et du Développement (PJD), Actuellement : Président du Conseil National du PJD Auteur de plusieurs livres sur la psychologie et le droit islamique.

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CODE DE COUVERTURE MÉDICALE

LES RAISONS DU SCEPTICISME AMBIANT DEUXIÈME GRAND PROJET DE LA COUVERTURE MÉDICALE DE BASE APRÈS CELUI DE L’ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE (AMO), LE RAMED EN EST ENCORE À SES BALBUTIEMENTS.

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ourquoi le projet du gouvernement concernant le RAMED laisse-t-il sceptique ? S’agissant en principe d’un chantier devant susciter l’espoir parce qu’il devrait sortir de l’anonymat les couches les plus défavorisées des Marocains pour leur accorder un deuxième droit après celui du vote, il est curieux en effet que personne ou presque ne daigne croire à la sincérité du gouvernement. Pour bien saisir ce paradoxe, il ne serait pas superflu de faire certains rappels nécessaires à la compréhension.

ÉQUITÉ ET SOLIDARITÉ, DEUX VALEURS D’UNE COUVERTURE MÉDICALE MODÈLE L’AMO étant basée sur le principe de la participation à travers laquelle chaque assujetti contribue, seul quand il est à son propre compte et en compagnie de son employeur quand il est salarié, exigeait des négociations sur un panel de questions touchant à la part de participation, au panier des soins couverts, à la liste des prestataires à conventionner… Sa mise en œuvre exigeait la publication de pas moins de 19 textes réglementaires et d’application, entre décrets et arrêtés.

Le RAMED, par contre, reposait sur le principe de la solidarité, en ce sens que l’État, à travers la redistribution des recettes fiscales, devait prendre en charge

toute la population démunie. La seule une autre étude en 2006 pour 1 million de difficulté consistait à fixer les contours de dirhams supplémentaires. cette population et les critères auxquels elle Au lieu de cela, les autorités en charge s’indevait répondre. Sa simplicité se retrouvait génièrent à mettre l’AMO en chantier et dans ses textes d’application qui ne dépas- à reporter le RAMED. En cela, elles ne s’engageaient aucunement : les déboursesent pas le nombre de trois.

En principe et selon toute logique, la mise ments étaient à la charge des assujettis et en œuvre du chantier aurait dû être entamée de leurs employeurs. Pourtant, elles céléavec le RAMED. Il était de toute évidence brèrent l’évènement comme une avancée plus simple à réaliser que l’AMO et surtout qui permettait de passer d’un taux de couplus juste car, à travers la promulgation de verture qui avoisinait auparavant les 17% à la loi 65-00, le peuple exprimait sa volonté pratiquement 34%. Une charte fut signée de contribuer par la solidarité nationale à la devant Sa Majesté en janvier 2005 pour couverture médicale des Marocains les plus sceller l’évènement. Dans la même charte, défavorisés. Une étude actuarielle a même le gouvernement s’engageait, enfin, à œuété menée en 2001 pour définir les critères vrer à la généralisation de la mise en œuvre et l’amplitude de la population concernée. de l’ensemble des dispositions du Code de couverture médicale de L’enveloppe globale rébase, dont principalement clamée par ce régime était le RAMED. estimée à 2,5 milliards de En 2008, le Depuis cette date précidirhams par an. Le minispremier ministre sément, ce pauvre régime tère de la Santé entama est soumis à la pire des alors une vaste campagne a déclaré que la exploitations par le goud’équipement et de réhagénéralisation du vernement. bilitation des hôpitaux RAMED se fera en - À titre d’exemple, le 4 à laquelle a été consacré janvier 2010! pratiquement 1 milliard novembre 2008, le Prede dirhams. Seule en fait mier ministre préside la manquait la volonté au cérémonie de lancement niveau des pouvoirs publics. Au point que du processus de mise en œuvre du RAl’étude actuarielle de 2001 -qui coûta la MED à Beni Mellal et déclare que la génésomme de 5 millions de dirhams- fut vite ralisation du RAMED à l’ensemble des rédépassée et qu’il fallut la réactualiser par gions du Royaume se fera en janvier 2010.

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DES SUSPICIONS ALIMENTÉES D’autres éléments viennent également alimenter ce sentiment de doute. Le choix de la région de Tadla Azilal et, audelà, l’option même d’opération pilote soulèvent beaucoup d’interrogations alors même que le ministère de la Santé a commandé les études adéquates pour pouvoir assurer que, normalement, il disposait de suffisamment de données pour généraliser le RAMED. Le fait que dans les discours officiels on ramène toute attribution de ressources au système de santé publique de la région de Tadla Azilal, aussi élémentaire soit-elle,

à ce pauvre régime, quand il ne s’agit en fait que d’une normalité qui concerne toutes les autres régions du Royaume, on est en droit de s’interroger sur les véritables intentions des pouvoirs publics. À ce propos, il y a lieu de préciser que la couverture médicale de base en général et le RAMED en particulier concernent les prestations médicales effectivement fournies aux assujettis et non l’équipement ou toute autre dépense de quelque autre nature que ce soit sortant du cadre des prestations médicales.

Cette remarque soulève la question des dotations inscrites au budget du ministère de la Santé au titre du RAMED

alors qu’aucune prestation médicale n’a été réalisée sous ce régime et alors que la loi 65-00 attribue en fait à la seule ANAM le droit de gérer les ressources affectées au RAMED !

Certes, on ne peut condamner à l’échec un projet en instance de démarrage. Le RAMED tel qu’il a été conçu ne peut pas être condamné à l’échec tant il est génial et opportun. Toutefois, qu’il soit permis, au regard de l’évolution des choses, de douter de la volonté des pouvoirs publics de l’appliquer tel qu’il est et d’en faire bénéficier au plus vite et dans les meilleures conditions tous les Marocains qui en ont besoin.

ENTRETIEN AVEC SAÏD GHENNIOUI, PRÉSIDENT DE L’ASSOCIATION MAROCAINE DU DROIT À LA SANTÉ POURQUOI AVEZ-VOUS FAIT DU RAMED VOTRE PRINCIPAL CHAMP DE BATAILLE ?

Pendant qu’on parle, qu’on tergiverse, des Marocains dans le besoin souffrent et affrontent des maladies médicalement soignables. La collectivité a décidé de leur manifester sa solidarité et a inscrit le droit de ces Marocains à bénéficier des prestations médicales. Il n’est pas admissible que malgré ça, des Marocains puissent continuer à souffrir et à mourir…

VOULEZ-VOUS DIRE PAR LÀ QUE LES BÉNÉFICIAIRES DE L’AMO SONT MIEUX LOGÉS ?

En tant que projet de société qui aurait dû et pu susciter l’espoir, le code de couverture médicale, de façon générale (AMO et RAMED), a beaucoup déçu. La prééminence du souci comptable sur les considérations humaines a tendance à vider le projet de sa substance. L’État ne veut rien débourser et il veut en même temps que les régimes de couverture médicale soient en équilibre financier. Alors, il rogne sur les prestations et sur les remboursements pour l’AMO et il retarde au maximum les mesures susceptibles de générer des dépenses comme pour le RAMED. Dans tous les cas, le souci de santé est très secondaire. Le plus curieux dans l’histoire, c’est que la CNSS n’éprouve aucune

gêne à dépenser l’argent de la couverture dans des actions de médiatisation superflues par rapport aux services qu’elle rend.

Le plus lamentable, par contre, ce sont les comportements qui s’installent où la santé des gens se trouve soumise à des diktats de la part des cliniques en particulier.

DANS L’ÉTAT ACTUEL DES CHOSES, COMMENT PEUTON ASSURER L’ACCÈS AUX SOINS AUX PERSONNES DÉMUNIES ?

Pour permettre à cette tranche de la population d’accéder aux soins, un certain nombre de mesures d’une très grande symbolique doivent être prises. Ces mesures consisteraient à annoncer de manière solennelle l’agenda de mise en œuvre du RAMED. Autrement dit, quand prendra fin le processus d’identification des personnes éligibles ? Quand bénéficieront-elles des prestations médicales gratuites ? Quand et comment se déroulera l’évaluation de l’expérience pilote menée à Tadla Azilal ? Quand interviendra la généralisation du régime aux autres territoires du Royaume ? Le gouvernement s’engage-t-il à mobiliser toutes les ressources financières nécessaires pour réaliser cette généralisation ?

Il serait également indispensable de mettre en œuvre les dispositions de l’article 118 du Code de couverture médicale de base au bénéfice des pensionnaires des établissements de bienfaisance, des orphelinats et des établissements pénitentiaires.

Enfin, il s’agirait d’appliquer les dispositions de l’article 2 du Code de couverture médicale de base au bénéfice des étudiants.

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ALTERNATIVE NOUVELLE TECHNIQUE DE PRÉLÈVEMENT MAMMAIRE,

INTÉRÊT DE LA MACROBIOPSIE PAR STÉRÉOTAXIE DIGITALISÉE AU MAMMOTOME DANS LE DIAGNOSTIC PRÉOPÉRATOIRE DES LÉSIONS INFRACLINIQUES AU MAROC, LE CANCER DU SEIN, LE PLUS FRÉQUENT DES CANCERS FÉMININS, EST LA PREMIÈRE CAUSE DE MORTALITÉ DUE AU CANCER. EN L’ABSENCE DE MOYENS DE PRÉVENTION PRIMAIRE, LE DIAGNOSTIC PRÉCOCE DES LÉSIONS MAMMAIRES CANCÉREUSES CONSTITUE LE MEILLEUR MOYEN DE RÉDUIRE LA MORTALITÉ ET D’AMÉLIORER LE PRONOSTIC VITAL DES PERSONNES ATTEINTES. Par Dr Abdelaziz ZOUAOUI , Radiologue spécialiste en imagerie du sein - Radiologie Anoual 111, Casablanca.

MACROBOPSIE AU MAMMOTOME, OU BIOPSIE CHIRURGICALE ?

La multiplication des dépistages par mammographie, l’intérêt grandissant de la santé publique relayé par les médias a permis la détection d’un nombre croissant de lésions infra-cliniques non palpables chez des femmes asymptomatiques. Avec un taux de malignité ne dépassant pas 5 à 15%, l’indication de la chirurgie exploratrice devient limitée et souvent inutile, le geste chirurgical étant réservé au traitement curatif de la maladie en évitant le recours à l’examen extemporané souvent difficilement réalisable ou irréalisable dans les microcalcifications et dans les lésions de petite taille.

Afin d’aboutir à la prise en charge optimale des patientes, un diagnostic pré-opératoire est nécessaire et actuellement exigé par plusieurs équipes chirurgicales qui pratiquent la chirur-

gie oncoplastique, la technique du ganglion sentinelle et dans le cas où un traitement néoadjuvant est nécessaire.

Le champ d’action des radiologues sénologues se voit alors élargi avec le développement de techniques de prélèvements percutanés. Si la cyto-ponction à l’aiguille fine et la microbiopsie ont démontré leur efficacité dans le diagnostic des masses visibles en échographie, elle n’ont pas d’indication dans le diagnostic des microcalcification.

La macrobiopsie au mammotome par stéréotaxie digitalisée a bénéficié ces dernières années d’importants progrès techniques qui ont considérablement amélioré la qualité des prélèvements obtenus avec une fiabilité de près de 100%, selon plusieurs séries mondiales donnant des résultats proches de la biopsie chirurgicale qui reste l’examen de référence.

Les cas illustrant cet article sont tirés d’une centaine de macrobiopsies réalisées dans le cadre d’une expérience personnelle initiale effectuée entre 2006 et 2008 dans un cadre multidisciplinaire regroupant l’ensemble des intervenants dans le dossier sénologique dans ce qu’on appelle actuellement les Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP), ceci en respectant les différentes exigences de rigueur dans le choix de l’indication, la conduite de l’examen et l’évaluation des résultats.

DE QUOI S’AGIT-IL ?

La macrobiopsie par stéréotaxie digitalisée au mammotome est une nouvelle méthode de prélèvement du tissu mammaire qui uti-

lise une aiguille de gros calibre, 3 à 4 mm de diamètre (11 à 8 Gauge), reliée à un système d’aspiration qui améliore la qualité des prélèvements obtenus et les achemine dans une chambre extérieure où ils sont recueillis sans besoin de se retirer de la cible, ce qui diminue considérablement le temps d’examen et permet un échantillonnage de l’ensemble de la lésion par un effet rotatif de la chambre de prélèvement sur 360°.

MATERIEL DE MACROBIOPSIE A B

A : Table numérisée horizontale B : Installation de la patiente en procubitus sein vers le bas, diminuant le risque des réactions vagales et favorisant une meilleure exposition du sein par rapport à la position assise.

La numérisation de l’image permet un contrôle instantané de la procédure et réduit le temps d’examen.

MATÉRIEL DE PRÉLÈVEMENT

Pistolet automatique à assistance sous vide avec sonde 11G permettant des prélèvements à 360º autour de la cible.

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COMMENT SE DÉROULE LA MACROBIOPSIE ?

Cet examen s’effectue sous anesthésie locale, en ambulatoire, dans un cabinet de radiologie, sans besoin d’hospitalisation, chez une patiente non à jeun, installée sur le ventre, le sein passant à travers un trou dans la table où il est bien exposé au système de compression, évitant ainsi les réactions vagales très fréquentes dans la biopsie en position assise. Le médecin radiologue travaille sous la patiente qui ne voit pas le déroulement de la procédure.

Le dispositif de prélèvement est inséré au contact de la cible à travers une petite ouverture cutanée ne dépassant pas 5mm.

Le système de stéréotaxie donne la situation de la cible avec une précision millimétrique dans les trois plans de l’espace, confirme le positionnement correct de l’aiguille et permet de le corriger en cas d’erreur de ciblage car les faux négatifs sont exceptionnels par cette technique et sont dus à des erreurs balistiques passées inaperçues. Les prélèvements peuvent être effectués sous forme de deux à trois tours de spire régulièrement contrôlés jusqu’à obtenir un prélèvement représentatif. Ces prélèvements doivent intéresser au moins 50% du volume de la lésion voire l’exérèse complète du signal radiologique si la lésion fait moins de 1 cm.

Le nombre d’échantillons prélevés est de 24 en moyenne mesurant 2 cm de long et 3 à 4 mm de diamètre selon le calibre de l’aiguille utilisée.

Les prélèvements obtenus sont radiographiés et doivent contenir les microcalcifications préalablement ciblées, validant aussi le site de la biopsie.

Les prélèvements sont par la suite adressés à l’anatomopathologie dans de petites cassettes introduites dans un liquide de conservation, en évitant le liquide de Bouin qui risque de dissoudre les microcalcifications.

Echantillons de prélèvements par Mammotome11G: 20mm/3mm

Radiographies confirmant la présence de microcalcifications dans les échantillons prélevés Oblique -15

Oblique 0

Oblique +15

A la fin de la procédure, on met en place un clip qui permet au chirurgien de se repérer pour effectuer son exérèse si la lésion est maligne.

Ce clip est le plus souvent contrôlé une semaine à 15 jours après la macrobiopsie afin de détecter un éventuel déplacement.

Phase de repérage stéréotaxique de la cible (foyer de microcalcifications)

Affichage des coordonnées de la cible par rapport à la chambre de prélèvement au plan cutané et au détecteur.

Exemple d’exérèse d’un foyer de microcalcifications BIRADS4 et mise en place d’un clip en fin de procédure.(flèches)

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ALTERNATIVE Cet évènement doit être signalé dans le compte-rendu afin d’éviter les sous-estimations histologiques, indication d’une reprise par macrobiopsie ou par biopsie chirurgicale.

Une sensation de malaise pouvant parfois survenir, il est important de la signaler immédiatement.

QUELLES SONT LES COMPLICATIONS POSSIBLES APRÈS L’EXAMEN ?

L’apparition tardive d’un hématome ou une surinfection du foyer de prélèvement, sachant que cet examen s’effectue dans des conditions d’asepsie rigoureuse pour éviter cette complication.

Contrôle du positionnement de la sonde par rapport à la cible (flèches)

En fin d’examen, on met en place un pansement occlusif et compressif sans besoin de suturer. Ce pansement est gardé 5 à 7 jours durant lesquels la patiente peut se doucher après ablation, dans les 48h, du pansement compressif, dont le but est de diminuer les risques d’hématome.

Un médicament antidouleur est généralement prescrit (en évitant toutefois l’aspirine).

QUELLES SONT LES INDICATIONS ?

En général, il s’agit de lésions de découvertes fortuites, non palpables, classées ACR 4, en majorité des foyers de microcalcifications ou des masses non visibles à l’échographie.

Certaines indications peuvent concerner des lésions ACR 3, en cas de facteur de risque ou d’anxiété et des lésions ACR 5 dans un but stratégique et pronostique chez les patientes nécessitant un traitement néo-adjuvant pré-opératoire ou une technique de ganglion sentinelle.

COMMENT INTERPRÉTER ET ÉVALUER LES RÉSULTATS D’UNE MACROBIOPSIE ?

L’évaluation des résultats est une étape fondamentale, elle doit se faire dans un cadre multidisciplinaire associant les différents intervenants du dossier sénologique avec une parfaite concordance entre l’examen clinique, les résultats radiologiques et les résultats anatomopathologiques, en tenant compte des antécédants de la patiente et des facteurs de risque afin de diminuer au maximum les sous-estimations histologiques, ce qui permet: - L’abstention thérapeutique en cas de lésion bénigne et une surveillance à 6 mois puis à 1 an.

- La mise en place d’un traitement adéquat qui est fonction du type histologique, du grade histopronostique et des facteurs prédictifs de réponses thérapeutiques, ce qui permet d’optimiser la prise en charge de la patiente en adoptant une chirurgie en un temps avec reconstruction oncoplastique d’emblée. Si la lésion est invasive, on peut poser l’indication de la technique du ganglion sentinelle de plus en plus utilisée par les chirurgiens oncologues afin d’éviter la survenue d’un lymphoedème compliquant secondairement un curage ganglionnaire axillaire et de n’enlever que les ganglions atteints, repérés après injection periaréolaire du bleu de méthylène ou d’un produit radioactif .

N.B: En cas de prélèvement insuffisant et de lésions frontières étendues ou à risque, la patiente est proposée pour une biopsie chirurgicale afin de ne pas méconnaître un petit cancer sous-jacent.

CONCLUSION

Exemple d’une procédure avec prélèvements représentatifs ayant permis le diagnostic d’un cancer canalaire in situ et l’adoption d’une chirurgie oncoplastique en un temps chez une jeune femme de 28 ans.

QUELLES SONT LES CONTRE-INDICATIONS DES MACROBIOPSIES ?

Les contres-indications concernent essentiellement les allergies à la xylocaïne, les troubles de l’hémostase et les troubles de la conduction cardiaque.

QUELLES SONT LES COMPLICATIONS POSSIBLES PENDANT L’EXAMEN? La complication majeure est la survenue d’un hématome au moment des prélèvements, ce qui oblige le médecin radiologue à arrêter l’examen et de se contenter des prélèvements effectués.

La macrobiopsie par stéréotaxie au mammotome est actuellement incontournable dans la gestion des lésions infra-cliniques. Pratiquée dans un cadre multidisciplinaire, elle permet, si on respecte les conditions rigoureuses dans le choix de l’indication, la conduite de l’examen et l’évaluation des résultats, l’abstention thérapeutique en cas de lésions bénignes évitant ainsi une intervention inutile, un traitement adapté, au cas par cas, en fonction du type histologique et des facteurs pronostique en cas de lésion maligne.

Elle répond aux exigences des chirurgiens oncologues et plasticiens, mais également aux patientes, dans un but esthétique et de confort en adoptant une chirurgie en un temps évitant le recours à l’examen anatomopathologique extemporané, souvent difficile dans les micro-calcifications et les petites lésions, relevant ainsi le niveau de collaboration des différents intervenants en prenant une décision collégiale pour une meilleures prise en charge psychologique et thérapeutique de la patiente.

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LALLA TAM LE TEMPS D’UN CRÉPUSCULE

OU LES DERNIERS INSTANTS D’UNE FEMME D’ANTAN « QUAND ON PERD UN ÊTRE CHER, L’IMMORTALISER DEVIENT UNE NÉCESSITÉ ET UN BESOIN, UNE MANIÈRE DE GARDER UN LIEN AFFECTIF, AUSSI INFIME SOIT-IL. UN PORTRAIT ACCROCHÉ AU MUR DU SALON, UN BIJOU AUTOUR DU COU, OU BIEN UN ROMAN RETRAÇANT SA VIE…. » Reem Yasmina Laghrari Benmehrez.

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Titre : Lalla Tam Le temps d’un crépuscule Auteur : Reem Yasmina Laghrari Benmehrez Editions Marsam Année de parution 2009 pour la première édition et 2010 pour la deuxième Prix : 60 DH Nombre de pages : 144

près la disparition de sa grand-mère chérie, Lalla Tam, Reem Yasmina Laghari Benmehrez, pharmacienne diplômée de l’Université Libre de Bruxelles, a écrit un roman pour rendre hommage à ces liens familiaux souvent malmenés par les contraintes de la vie moderne, mais surtout pour faire connaître à ses enfants les us et coutumes qui régissaient la vie courante dans une famille élargie typique du Maroc d’autrefois. L’auteur emprunte la voix de son aïeule pour nous narrer des extraits et des passages émouvants de sa vie.

C’est sur son lit, alors qu’elle attendait la mort paisiblement, que Lalla Tam se remémore des instants de sa vie. Elle raconte son enfance, sa jeunesse, mais également sa vieillesse et la détresse dans laquelle l’ont plongée les années qui passent et qui marquent le corps bien plus que l’esprit. Pour échapper à sa condition de vieille femme alitée, elle s’accroche inlassablement à ses souvenirs, à un passé où elle demeurera à jamais rayonnante et flamboyante, telle qu’on peut l’admirer sur la couverture du livre. C’est tout le Maroc du siècle dernier qui défile dans les souvenirs de Lalla Tam, qui voit sa vie privée se mêler à l’histoire de son pays et s’aperçoit que les mouvements de l’histoire ont directement retenti sur les structures familiales et l’organisation de la société.

Ce roman, qui a été retenu par le comité de sélection du prix Grand Atlas en juin dernier, pourrait être celui de nombreuses familles marocaines qui peuvent reconnaître dans le personnage de Lalla Tam une grandmère âgée ou déjà disparue. « J’ai écrit ce roman pour moi, pour ma grand-mère et pour tous ceux qui ne l’ont pas connue », déclare l’auteur qui pense à sa grand-mère chaque jour entre le coucher du soleil et la tombée de la nuit, durant un instant magique et éphémère, le temps d’un crépuscule…

Dans un tout autre esprit, mais toujours dans le but de faire connaître à ses enfants leur pays, Reem Laghrari Benmehrez a commencé la rédaction d’un second ouvrage, débordant le cadre des histoires personnelles, pour les étendre à celles d’un quartier.

COMPOSITION :Principe actif : Diclofenac Sodium Excipient : q.s.p comprimé enrobé, suppositoire et solution injectable PRESENTATION : Voltarène 25 mg & 50 mg comprimé enrobé. Boite de 30 Voltarène LP 75 mg comprimé enrobé . Boite de 20 Voltarène LP 100 mg comprimé enrobé. Boite de 10 Voltarène 12,5 mg & 25 mg & 100 mg suppositoire. Boite de 10 Voltarène 75 mg/3 ml solution injectable. Boite de 2 & 5 ampoules. INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Forme Comprimé enrobé 25 & 50 mg et Forme suppositoire tous dosages : Chez l’adulte : Traitement symptomatique au long cours des rhumatismes inflammatoires chroniques notamment polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante de certaines arthroses douloureuses et invalidantes Traitement symptomatique de courte durée des poussées aigues des rhumatismes abarticulaires, arthrites microcristallines, arthroses, lombalgies, radiculalgies sévères. Traitement adjuvant des manifestations inflammatoires en rapport avec le domaine ORL. Chez l’enfant : Rhumatismes inflammatoires infantiles Forme comprimé LP 50 & 100 mg : Traitement d’entretien des affections rhumatismales chroniques pour lesquelles, lors de l’utilisation des formes dosées à 25 mg & 50 mg , la posologie de 75 mg ou 100 mg s’est révélée adéquate. Pour le LP 50 mg : Traitement symptomatique de courte durée des poussées aigues d’arthrose. Forme injectable : Sciatiques aigues, lombalgies aigues, crises de coliques néphrétiques, rhumatismes inflammatoires en poussée aigue. PROPRIETE PHARMACODYNAMIQUE : Le Diclofénac est un anti-inflammatoire non stéroïdien dérivé de l'acide phénylacétique, du groupe des acides aryl-carboxyliques. Il a une activité anti-inflammatoire, antalgique et antipyrétique. Le Diclofénac inhibe la synthèse des prostaglandines et l'agrégation plaquettaire. Le Diclofénac soulage la douleur causée par les poussées inflammatoires, les enflures / oedèmes, la fièvre et il peut être utilisé dans le traitement de l'arthrite aiguë et chronique, les lombalgies, les syndrômes arthrosiques, les rhumatismes localisés dans les tissus mous, les enflures douloureuses ainsi que dans l'inflammation faisant suite à des traumatismes ou à la chirurgie. PROPRIETE PHARMACOCINETIQUE : Absorption L'absorption du diclofénac potassium, administré sous forme de dragées, est complète et rapide. L'absorption commence immédiatement après l'administration. La quantité de diclofénac absorbée est la même que lors de l'administration d'une dose équivalente de diclofénac sodium en dragées gastrorésistantes. Des concentrations plasmatiques maximales moyennes de 5,5 µmol/l sont atteintes environ 5 à 20 min après la prise d'un sachet à 50 mg. La prise avec de la nourriture ne diminue pas la quantité du diclofénac absorbé, mais peut légèrement retarder l'absorption et ralentir la vitesse d'absorption. Distribution Le diclofénac est lié à 99,7% aux protéines sériques, principalement à l'albumine (99,4%). Le calcul du volume de distribution apparent donne des valeurs se situant entre 0,12 et 0,17 l/kg. Le diclofénac pénètre dans le liquide synovial, où les concentrations maximales sont atteintes 2 à 4 h après le pic plasmatique. La demi-vie apparente d'élimination du liquide synovial est de 3–6 h. Les concentrations de principe actif dans le liquide synovial sont plus élevées que les concentrations plasmatiques déjà deux heures après le pic plasmatique et le restent pendant une période pouvant aller jusqu'à 12 h. Métabolisme La biotransformation du diclofénac s'effectue en partie par glucuroconjugaison de la molécule inchangée mais surtout par hydroxylation et par méthoxylation simples et multiples entraînant la formation de différents métabolites phénoliques (3'-hydroxy, 4'-hydroxy, 5-hydroxy, 4',5-dihydroxy et 3'-hydroxy-4'-méthoxy diclofénac) qui sont éliminés pour la plupart sous forme glycuroconjuguée. Deux de ces métabolites phénoliques sont pharmacologiquement actifs mais à un degré nettement moindre que le diclofénac. Élimination La clairance plasmatique totale du Diclofénac est de 263 ± 56 ml/min (moyenne ± écart-type). La demi-vie plasmatique terminale est de 1–2 h. Quatre des métabolites, dont les deux actifs, ont également une demi-vie plasmatique brève de 1–3 h. Un autre métabolite, le 3'-hydroxy-4'-méthoxy Diclofénac, a en revanche une demi-vie nettement plus longue mais il est pratiquement inactif. Environ 60% de la dose sont éliminés dans les urines sous la forme de métabolites. Moins de 1% est excrété sous forme inchangée. Le reste est éliminé sous forme de métabolites, par la bile avec les fèces. Cinétique pour certains groupes de patients Aucune relation significative entre l'âge des patients et l'absorption, le métabolisme ou l'excrétion du médicament n’a été observée. Chez les insuffisants rénaux, la cinétique de dose unique administrée selon le schéma posologique habituel ne permet pas de conclure à une accumulation du principe actif inchangé. Lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 10 ml/min, la concentration plasmatique des métabolites à l’état d’équilibre est environ quatre fois supérieure à celle enregistrée chez les sujets sains.

Les métabolites sont finalement éliminés par voie biliaire. En présence d'une insuffisance hépatique (hépatite chronique ou cirrhose non décompensée), la cinétique et le métabolisme du diclofénac sont les mêmes que chez les patients dont le foie est intact. DONNEES PRECLINIQUES: Le Diclofénac n’a pas d’influence sur la fertilité des géniteurs (rats) ou sur le développement pré-, péri- et postnatal des jeunes animaux. Aucun effet tératogène n’a été observé chez le rat, la souris et le lapin. Au cours de différents tests in vitro et in vivo, aucun effet mutagène n’a été observé et les études à long terme chez le rat et la souris n’ont pas montré d’effet carcinogène. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION : Adultes Dragées gastrorésistantes, suppositoires 100 mg: La posologie initiale recommandée est de 100–150 mg par jour pour les dragées gastrorésistantes et les suppositoires Voltarène. Dans les cas bénins et lors de traitement à long terme, 75–100 mg par jour sont habituellement suffisants. La posologie quotidienne est généralement fractionnée en 2–3 doses. Pour supprimer les douleurs nocturnes et la raideur matinale, la prise de dragées gastrorésistantes dans la journée peut être complétée par l'application d'un suppositoire avant le coucher (la dose quotidienne maximale étant de 150 mg). Les dragées gastrorésistantes doivent être avalées entières avec beaucoup de liquide, de préférence avant les repas. Dragées LP La posologie quotidienne recommandée de Voltarène LP est de 100–150 mg, soit 1 dragée Voltarène LP 100 ou 2 Voltarène LP 75 par jour. Dans les cas bénins et lors de traitement à long terme, 1 dragée Voltarène LP 75 ou 1 dragée Voltarène LP LP 100 par jour est habituellement suffisant. Lorsque les symptômes sont plus marqués la nuit ou le matin, la prise de Voltarène LP s'effectuera plutôt le soir. Les dragées doivent être avalées entières avec un peu de liquide, de préférence au cours des repas. Enfants: Enfants à partir de 1 an: 0,5–2 mg/kg de poids corporel/jour selon la gravité de l'affection, répartis en 2–3 doses. Dans l'arthrite chronique juvénile, on peut augmenter la dose quotidienne jusqu'à un maximum de 3 mg/kg de poids corporel, répartis en plusieurs doses. Ne pas administrer Voltarène chez les enfants de moins de 1 an. Les dragées gastrorésistantes Voltarène à 50 mg, les dragées LP LP 75 & 100 mg et les suppositoires à 50 mg et 100 mg ne conviennent pas en pédiatrie. Ampoules injectables : Injection intramusculaire Traitement d'attaque des affections suivantes: Exacerbations de rhumatisme inflammatoire ou dégénératif: polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, arthroses et arthroses vertébrales, syndromes vertébraux douloureux, rhumatisme extra-articulaire. Crises de goutte aiguës. Colique néphrétique et hépatique. États inflammatoires et oedémateux douloureux post-traumatiques et post-opératoires. Crises de migraine sévères. Perfusion intraveineuse Traitement ou prévention des douleurs post-opératoires en milieu hospitalier. CONTRE –INDICATION : Hypersensibilité connue au principe actif ou à l’un des excipients du médicament Antécédent de réactions allergiques (comme bronchospasme, rhinite aiguë, polype de la muqueuse nasale, urticaire) après la prise d’acide acétylsalicylique ou d’un autre anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS); Antécédents récents de rectites ou de réctorragies, proctites (formes susppositoires) Durant le 3ème trimestre de la grossesse (cf. «Grossesse/Allaitement»); Ulcères gastriques et/ou duodénal actifs ou hémorragies gastro-intestinales; Maladies intestinales inflammatoires comme la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse; Insuffisance cardiaque grave; Insuffisance hépatique grave (Child-Pugh classe C); Insuffisance rénale grave (clairance de la créatinine <30 ml/min); MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS P ARTICULIERES D’EMPLOI : L’indication sera établie avec rigueur et la surveillance médicale sera effectuée soigneusement chez les patients présentant des troubles gastro-intestinaux, des antécédents évocateurs d'ulcère gastro-intestinal ou une atteinte de la fonction hépatique. Les hémorragies gastrointestinales ou les ulcères/perforations peuvent avoir des conséquences graves chez les patients âgés et peuvent se produire à n'importe quel moment pendant le traitement sans qu'il y ait nécessairement de signes avant-coureurs ou d'antécédents. Dans les rares cas où une ulcération ou une hémorragie gastro-intestinale apparaissent sous Diclofenac, le traitement doit être interrompu. Compte tenu de l'importance des prostaglandines dans le maintien de l'irrigation rénale, une prudence particulière s'impose chez les sujets présentant une atteinte fonctionnelle cardiaque ou rénale, les patients âgés, les malades sous diurétiques et ceux présentant une importante diminution du volume de liquide extracellulaire, quelle qu'en soit la cause, p.ex. dans la phase pré- ou post-opératoire lors d'interventions chirurgicales lourdes. C'est pourquoi il est recommandé de surveiller par précaution la fonction rénale lorsque Diclofenac est utilisé dans ces cas-là. L'arrêt du traitement entraîne généralement un retour à l'état précédent du traitement. En se basant sur des considérations médicales générales, la prudence s'impose chez les sujets très âgés. Il est recommandé en particulier d'administrer la dose minimale efficace chez les patients âgés fragiles ou chez ceux dont le poids corporel est faible. Comme avec d’autres AINS, une ou plusieurs enzymes hépatiques peuvent augmenter sous Diclofenac. Ceci a été observé avec le diclofénac au cours d'études cliniques et peut apparaître chez environ 15% des patients mais s'accompagne cependant rarement de symptômes cliniques. L'importance clinique de ce phénomène n'est pas connue. Dans la plupart des cas, il s'agit d'élévations limitrophes. Occasionnellement (dans 2,5% des cas), il s’agissait d’une augmentation modérée des enzymes hépatiques (=3–<8× la limite supérieure des valeurs normales) alors que l'incidence des augmentations marquées (=8× la limite supérieure des valeurs normales) n’était que d’env. 1%. Au cours des études cliniques mentionnées ci-dessus, parallèlement à l'augmentation des enzymes hépatiques, des lésions hépatiques cliniquement manifestes ont été observées dans 0,5% des cas. En général, l'augmentation des enzymes hépatiques était réversible après l'arrêt du traitement. Il faut toutefois rappeler que Diclofenac n'est recommandé que pour les traitements de courte durée (maximum 3 jours). Le traitement par Diclofenac doit être interrompu lorsque les troubles de la fonction hépatique persistent ou s’aggravent ainsi que lorsque des signes ou symptômes cliniques d'hépatopathie (p.ex. hépatite) ou d’autres manifestations apparaissent (p.ex. éosinophilie, éruption cutanée, etc.). Parallèlement à l'augmentation des enzymes hépatiques de rares cas de réactions hépatiques graves, (y compris d'ictère) et de cas isolés d'hépatite fulminante mortelle, ont été rapportés. Une hépatite peut se produire sans symptômes avantcoureurs. La prudence s'impose chez les patients atteints de porphyrie hépatique car Diclofenac pourrait déclencher une crise. Un traitement de courte durée avec Diclofenac dans les indications citées ci-dessus se révèle généralement suffisant. Dans le cas où, contrairement aux recommandations d'utilisation, Diclofenac est administré sur une période plus longue, il est conseillé, comme pour tous les antiinflammatoires non stéroïdiens hautement actifs, de contrôler régulièrement la formule sanguine. Une inhibition temporaire de l'agrégation plaquettaire est aussi possible avec Diclofenac comme avec les autres AINS. Une surveillance attentive s'impose chez les patients souffrant de troubles de la coagulation. De par ses propriétés pharmacodynamiques, Diclofenac peut comme d'autres AINS masquer une symptomatologie infectieuse.Comme avec d'autres AINS, des réactions allergiques (y compris anaphylactiques/anaphylactoïdes) peuvent apparaître dans de rares cas, même en l'absence de tout traitement antérieur par le médicament. INTERACTIONS : Lithium, digoxine Lors d’administration concomitante, Diclofenac peut augmenter la concentration plasmatique du lithium et de la digoxine. Diurétiques Comme d’autres AINS, dont Diclofenac peuvent inhiber l'efficacité des diurétiques. En outre, le traitement concomitant par les diurétiques d'épargne potassique peut parfois s'accompagner d'une hyperkaliémie, d'où la nécessité de mesurer fréquemment la kaliémie. AINS L'administration concomitante d'un autre AINS par voie systémique peut augmenter la fréquence des effets indésirables. Anticoagulants Bien que les études cliniques n'indiquent pas que diclofénac influence l'effet des anticoagulants des cas isolés de risque accru d'hémorragie lors d'emploi concomitant de diclofénac et d'anticoagulants ont été rapportés; c’est pourquoi une surveillance clinique étroite est recommandée dans de tels cas. Antidiabétique Des essais cliniques ont montré que diclofénac peut être administré conjointement avec des antidiabétiques oraux sans en modifier leur effet clinique. Cependant, des cas isolés d'effets hypoglycémiants et hyperglycémiants en présence de diclofénac ont été rapportés, rendant nécessaire une modification de la posologie des médicaments hypoglycémiants. Méthotrexate La prudence s'impose lorsque des AINS sont administrés moins de 24 h avant ou après un traitement au méthotrexate, car la concentration sanguine et la toxicité du méthotrexate peuvent augmenter. Ciclosporine La néphrotoxicité de la ciclosporine peut être accrue par les effets des AINS sur les prostaglandines rénales. Antibiotiques du groupe des quinolones Des cas isolés de convulsions qui pourraient être dues à l'association d'AINS et de quinolones ont été rapportés. EFFETS INDESIRABLES : Fréquences: très fréquent (>1/10), fréquent (>1/100 <1/10), occasionnel (>1/1000 <1/100), rare (>1/10’000 <1/1000), très rare (<1/10’000). Circulation sanguine Très rare: thrombopénie, leucopénie, agranulocytose, anémie hémolytique, anémie aplasique. Système immunitaire Rare: réactions d’hypersensibilité, par ex. asthme, réactions générales anaphylactiques/anaphylactoïdes, y compris hypotension. Très rare: vasculite, pneumonite. Système nerveux Occasionnel: céphalées, étourdissements, vertiges. Rare: asthénie. Très rare: troubles de la sensibilité y compris paresthésies, troubles de la mémoire, désorientation, insomnie, irritabilité, convulsions, dépression, anxiété, cauchemars, tremblements, réactions psychotiques, méningite aseptique. Troubles oculaires Très rare: troubles de la vision (baisse de l’acuité visuelle, diplopie). Oreille Très rare: baisse de l’acuité auditive, bourdonnements d’oreilles. Troubles cardiaques Très rare: palpitations, douleurs thoraciques, hypertension, insuffisance cardiaque. Troubles gastro-intestinaux Occasionnel: douleurs épigastriques, autres troubles gastrointestinaux tels que nausées, vomissements, diarrhées, crampes abdominales, dyspepsie, flatulence, anorexie. Rare: hémorragie gastro-intestinale (hématémèse, melaena, diarrhées avec présence de sang), ulcère gastro-intestinal avec ou sans hémorragie/perforation. Très rare: stomatite aphteuse, glossite, troubles gustatifs, lésion oesophagiennes, sténoses intestinales de type diaphragmatique, affections abdominales basses, par ex.: colite hémorragique non spécifique, exacerbation de colite ulcéreuse ou de maladie de Crohn, constipation, pancréatite. Troubles hépatobiliaires Fréquent: augmentation des transaminases sériques (SGOT, SGPT), occasionnellement augmentation modérée (=3× la limite supérieure des valeurs normales) resp. marquée (=8× la limite supérieure des valeurs normales).Rare: hépatite accompagnée ou non d’ictère, très rarement fulminante Troubles cutanés Occasionnel: éruptions cutanées. Rare: urticaire. Très rare: éruptions bulleuses, eczéma, érythème polymorphe, syndrome de StevensJohnson, syndrome de Lyell (nécrolyse épidermique toxique), érythrodermie (dermatite exfoliatrice), chute de cheveux, réactions de photosensibilisation, purpura, y compris purpura allergique. Troubles rénaux Rare: oedème. Très rare: insuffisance rénale aiguë, hématurie, protéinurie, néphrite interstitielle, syndrome néphrotique, nécrose papillaire. SURDOSAGE: Le traitement de l'intoxication aiguë par les AINS consiste essentiellement en une surveillance clinique et en la mise en place de mesures symptomatiques. Le surdosage de Diclofenac n'engendre pas de tableau clinique caractéristique. Les mesures thérapeutiques en cas de surdosage sont les suivantes: Prévenir l'absorption le plus vite possible après l'ingestion de la surdose par lavage gastrique et administration de charbon actif. Les complications telles qu'hypotension, insuffisance rénale, convulsions, irritation gastro-intestinale et dépression respiratoire requièrent une surveillance clinique et un traitement symptomatique. Des mesures thérapeutiques spécifiques telles que diurèse forcée, dialyse ou hémoperfusion seront probablement inefficaces pour éliminer les AINS en raison de leur liaison protéique élevée et de leur métabolisme important. Titulaire de l’Autorisation de Mise sur le Marché : Novartis Pharma Maroc , 82 Bd Chefchaouni, Quartier industriel Aïn Sebaâ 20250 CASABLANCA. Tel 00-212-22-34-92-92 (1) Hernandez-Diaz S, Garcia Rodriguez LA. Association Between Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Upper Gastrointestinal Tract Bleeding/Perforation. An Overview of Epidemiologic Studies Published in the 1990s.

ARCH INTERN MED/VOL 160, JULY 24, 2000.

(2) RCP

Détente

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À l’hôpital, une attend belle jeune femme ère sa civi dans le couloir sur bloc te au avant d’être condui bir une petite opératoire pour su s’inquiète un intervention. Elle d’autant plus peu quand même, n type en blouse .U que l’heure tourne relève le drap qui la le drap, s’éloigne e, ch ro pp s’a e ch t an bl n corps nu. Il raba so e in am ex et re e. recouv s blanches et discut et vers d’autres blouse se blanche s’approche, relève le drap ou bl en e Un deuxièm part. , l’examine. Puis il re ouse blanche approche, lève le drap bl e au Quand la troisièm mme s’impatiente :» C’est bien be e fe m’opérer ?» et la scrute, la jeun s quand allez-vous ’en ai ai m s, on ti ta ul sc épaules : «J toutes ces au blanche hausse les se ou bl en e m m ho L’ r.» on repeint le couloi aucune idée, nous n’est pas t. Votre diagnostic ie qu in ès tr is su je Docteur, de votre confrère. le même que celui ours comme ça, mais - Je sais. C’est touj que j’avais raison. l’autopsie prouvera

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date que des années ne e nt ce ré on si es Cette expr bien sûr !).

80 (du XXe siècle, courses hippiques, chevaux ou Lors des courses de n comble lorsque deux chevaux est à so parfois, le suspense rivée si près l’un de l’autre qu’il est ar ont passé la ligne d’ à des moyens techniques particuliers l pe ap r. nécessaire de faire rminer le vainqueu r s si pour réus à déte er les photographie ys al an d’ t es té ili ib e poss rer Dans ce cas, la seul iquement prises à l’arrivée, pour repé at m r. to en premie qui ont été au aux a passé la ligne quelle paire de nase pas photo, c’est qu’il n’y a aucun and y’a art entre Autrement, dit, qu nc qu’il y a un net éc do r, eu qu in va le r doute su les deux animaux. r la plement à explique s Voilà qui suffit am se e qu expression ainsi naissance de cette e nette différence, deux sens : il y a un n doute. ou il n’y a aucu

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