Numéro 036 Août-septembre 2011 by Ismail Berrada

M A G A Z I N E

P R O F E S S I O N N E L

D ’ I N F O R M A T I O N

M É D I C A L E

N° 36 - AOÛT / SEPTEMBRE 2011 L Dr Le D K Kamall BELHAJ LHAJ SOULAM SOULAMI, Président de la Fédération nationale des syndicats de pharmaciens du Maroc.

Dispensé de timbrage, Autorisation n° 1397 - www.doctinews.com

« Si l’on souhaite mettre en place un système solidaire, il faudra inclure toutes les catégories socioprofessionnelles. La mutualisation des risques vient de l’obligation de tous cotiser pour ceux qui en ont besoin. »

FONDAMENTAUX L’ASTHÉNIE PHYSIQUE UN DÉFI POUR LE MÉDECIN

DOSSIER

LA FEMME AU COEUR DES MALADIES AUTO-IMMUNES

Editorial

POLITIQUE NATIONALE DE COMMUNICATION

QUELLE DÉMOCRATIE SANITAIRE ? otre médecine actuelle semble performante, mais l’est-elle pour tous ? Certainement pas pour les observateurs! Le ton polémique qui ressort de l’expression « médecine à deux vitesses » traduit fidèlement la problématique de l’accès aux traitements sophistiqués quasi exclusivement réservé, dans notre pays, aux plus nantis. Mais à mon sens, la disparité de conscientisation vis-à-vis des maladies est un fait encore plus grave. Dans cette perception négligée qui touche même les pathologies qui posent un réel problème de santé publique, tous -pouvoirs publics, professionnels de la santé et malades- sont impliqués. Afin de rendre plus clair mon propos, l’expérience relative au Sida peut servir d’exemple. En effet, depuis son apparition, dans les années quatre-vingt, cette maladie a réussi à instaurer une nouvelle vision du rapport à la santé et à la maladie. En imposant la reconnaissance de leur droit de vivre avec leur maladie et d’améliorer leur qualité de vie, les patients atteints du VIH ont bouleversé les modalités d’accès, tant aux soins et thérapies qu’au développement des moyens de sensibilisation. Ils ont même incité à une responsabilisation des usagers de la santé, privilégiant la figure du malade expert et autonome. Cette responsabilisation partagée dans l’information, la prévention, l’annonce et le suivi de la personne malade ont permis l’élaboration de politiques de santé constamment actualisées et améliorées. Ces exploits restent, certes, l’œuvre d’ONG engagées à fond dans la défense des droits des patients. Mais l’Etat, quoique lentement, mais sûrement, n’a pas non plus failli à son devoir d’appui et de soutien. Dès lors, quelle démarche adopter pour compenser les déficiences constatées dans le renforcement de la notoriété des maladies graves et chroniques, en particulier, souvent méconnues de la population ? Comment permettre un meilleur accès à la prévention et au suivi médical, particulièrement en situation de précarité sociale, alors que les mesures prises pour corriger ces comportements médicaux-sanitaires restent encore très rares? Voici quelques questions qui devraient interpeller l’idéal de démocratie sanitaire au Maroc, qui stipule qu’il faut développer d’abord la prévention par l’information et la sensibilisation pour garantir, ensuite, à chaque personne, un accès égal aux soins de santé de qualité. Eu égard aux multiples paradoxes soulevés, l’exigence de santé relevant d’une urgence incontestable pour toutes les maladies -qui doivent être traitées sur le même pied d’égalité-, il convient d’admettre que nos politiques de santé publique doivent être reconsidérées. Cette exigence doit être appréhendée dans une perspective à la fois régionale, nationale et internationale, susceptible de constamment privilégier, dans ses principes, les plus vulnérables d’entre nous.

Bonnes vacances à toutes et à tous !

Par Ismaïl BERRADA

Sommaire

INTERVIEW INTERVIEW

46 LE DR KAMAL BELHAJ SOULAMI Président de la Fédération nationale des syndicats de pharmaciens du Maroc

FONDAMENTAUX 22 L’ASTHÉNIE PHYSIQUE Un défi pour le médecin

ALTERNATIVE 54 LE SECRET MÉDICAL Champ d’application et dérogations

INSTITUTIONNEL 50 L’EXERCICE OFFICINAL Entre les décrets et la réalité

34 DOSSIER MALADIES AUTO-IMMUNES 22

Quand le corps s’attaque à lui-même L’ASTHÉNIE PHYSIQUE

FLASH SANTÉ 06 RAYONNEMENTS IONISANTS L’ alerte de l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN)

UNIVERS PHARMA 28 PARAPHARMACIE La concurrence des grossistes fait rage

GLOSSAIRE 32 OTOLOGIE

SÉLECTION

LE SECRET MÉDICAL

56 DOCTINEWS.COM Cliquez là où il faut pour avoir la bonne info !

Directeur de publication et de la rédaction, Ismaïl BERRADA - Rédactrices en chef, Maria MOUMINE - Corinne LANGEVIN Secrétaire de rédaction, Rania KADIRI - Journaliste, Khadija BERRAMOU - Design et infographie, Yassir EL HABBI Direction commerciale, A. BERRADA - Chef de publicité, Leila BAHAR Impression, IMPRIGEMA - DOCTINEWS est édité par Prestige diffusion, 81, avenue Mers Sultan, 5e étage, CP 20100, Casablanca. Tél. : +212 5 22 27 40 46/69 - Fax : +212 5 22 27 40 32 - E-mail : contact@doctinews.com - Site : www.doctinews.com Dossier de presse : 08/22 - Dépôt légal : 2008 PE0049 - ISSN : 2028 00 92 - DOCTINEWS est tiré à 25.000 exemplaires M A G A Z I N E P R O F E S S I O N N E L D ’ I N F O R M AT I O N M É D I C A L E

Remboursé par l’AMO

Flash Santé

RAYONNEMENTS IONISANTS

L’ ALERTE DE L’AUTORITÉ DE SÛRETÉ NUCLÉAIRE (ASN) L’Autorité de sûreté nucléaire française (ASN) s’inquiète de l’augmentation des doses de rayonnements ionisants délivrées par l’imagerie médicale (scanographie et radiologie interventionnelle). « En France, la dose moyenne par habitant du fait d’expositions médicales (1,3 mSv par an) a augmenté de près de 50 % depuis 2002 (voir rapport IRSN/InVS 2010). Cette augmentation a conduit l’ASN à s’interroger sur la réelle application du principe de justification aux examens de scanographie et de radiologie conventionnelle ainsi que du principe d’optimisation des doses délivrées aux patients lors de ces examens », indique l’ASN qui ajoute que « les doses reçues par les « radiologues interventionnels » (cardiologues, chirurgiens…) et leurs assistants sont importantes du fait de leur travail à proximité des sources de rayons X lors des actes qu’ils effectuent. Ces doses augmentent en même temps que le nombre des actes, en particulier dans les blocs opératoires ». En conséquence, parmi ses recommandations, l’ASN encourage le développement

de techniques alternatives comme l’IRM quand cela est possible, le recours justifié à un acte d’imagerie avec l’utilisation des doses les plus faibles possibles, mais com-

patibles avec un examen de qualité ou encore le renforcement de la formation des professionnels à la radioprotection. Pour en savoir plus : www.asn.fr

DÉFICITS IMMUNITAIRES PRIMITIFS

LES ADULTES PLUS TOUCHÉS QUE LES ENFANTS Une étude menée par une équipe de recherche a permis d’établir que le profil des déficits immunitaires primitifs (DIP) rencontrés au Maroc est différent de celui existant en Europe. « Dans les pays européens, la maladie de Bruton est celle le plus fréquemment rencontrée parmi la centaine de pathologies regroupées dans la famille des DIP », souligne le Pr Ahmed Aziz Bousfiha, pédiatre et président de l’Association Hajar qui vient en aide aux enfants atteints de DIP. « Au Maroc, poursuit-il, l’agammaglobu-

linémie autosomique récessive est la plus courante. » Les résultats de cette étude ont été présentés lors du 4e Congrès national de la prédisposition génétique aux infections respiratoires qui a rassemblé, les 24 et 25 juin derniers, plus de 275 médecins, pédiatres, pneumologues… La richesse du programme de cette manifestation organisée en partenariat avec la Société marocaine des maladies respiratoires (SMMR), a également ouvert une large place aux atteintes respiratoires de l’adulte au cours des DIP.

« Nous constatons que les DIP sont aujourd’hui plus fréquents chez les adultes que chez les enfants. Nous ne savons pas encore expliquer pourquoi l’enfant naît avec une prédisposition héréditaire au DIP qui ne se déclare qu’au cours de la 2e, 3e ou 4e décade de la vie. Face à des patients présentant des atteintes respiratoires régulières, signe révélateur le plus fréquent d’un DIP, le pneumologue a un rôle important à jouer dans le dépistage par un dosage des anticorps dans le sang », insiste le Pr Bousfiha.

Flash Santé

DIABÈTE

NOVO NORDISK MÈNE UNE ENQUÊTE DANS LA RÉGION MENA Le diabète augmenterait plus vite dans les économies en développement que dans le monde développé, et celles-ci seront les premières à accuser le plus gros de la perte de croissance économique, les chiffres en faisant foi. La prévalence de la maladie diabétique, déjà inquiétante, connaît une progression sans précédent : plus de 300 millions personnes sont concernées en 2010. Elles seront plus de 500 millions en 2030. Au Maroc, les estimations portent à 1,5 million le nombre de personnes souffrant de diabète, soit 8,3 % de la population. Ce chiffre pourrait atteindre 2,6 millions en 2030 (9,3 % de la population) si aucun effort important n’est consenti pour contrecarrer l’avancée de la maladie. Preuve que cette expansion est à prendre très au sérieux, les Nations Unies consacreront un sommet sur les maladies non transmissibles, dont le diabète, en septembre 2011, à New York, auquel participera le Maroc. Pour le laboratoire Novo Nordisk, la prévention est l’un des éléments clés du combat contre le diabète qui nécessite une bonne appréhension des manquements en termes d’information sur le terrain. Afin de disposer de données récentes, il a mandaté Ipsos Health Care pour la réalisation d’une étude dans la région Moyen-Orient-Afrique du Nord (10 pays concernés*) permettant de mesurer le niveau de prise de conscience et de considération de la maladie pour, ensuite, poser des outils de lutte efficaces. En effet, selon Eric Reurts, directeur général de Novo Nordisk, « comprendre comment les

De g. à d., le Dr Aziza AIT YASSINE QADRI et les Pr Jamal BELKHADIR et Abdelmajid CHRAÏBI.

populations de la région prennent cette épidémie chronique, c’est déjà savoir comment les conscientiser face au risque qu’elle représente. » Cette enquête révèle des disparités au niveau régional. Ainsi, 54 % des Egyptiens interrogés connaissent les causes et les risques réels de la maladie contre 41 % au Maroc et 21 % en Iran. Parmi les Marocains sondés, 18 % considèrent le diabète comme contagieux (ils sont 31 % à le penser en Algérie et 1 % seulement en Egypte) et 48 % pensent qu’il peut être à l’origine d’une paralysie (contre 55 % pour la région tous pays confondus) alors que 39 % seulement le placent comme vecteur de risques cardiovasculaires. « Un état de fait sur fond

de méconnaissance, de désinformation et de manque d’éducation qui gêne considérablement la lutte et favorise la progression de la maladie dans la région », commente le Pr Jamal Belkhadir, spécialiste en endocrinologie. Mais globalement, il est admis que le risque d’atteinte de diabète est plus élevé si l’on n’est pas averti à temps ou, qu’avec l’âge, les risques augmentent (respectivement 68 % et 78 % des Marocains interrogés). Il est à noter, par ailleurs, la progression du diabète inquiète 88 % des personnes interrogées et que 56 % d’entre elles considèrent la prise en charge de cette pathologie comme prioritaire.

* Maroc, Algérie, Tunisie, Egypte, Iran, Irak, Jordanie, Liban, Arabie Saoudite, Emirats Arabes Unis.

HÔPITAUX

RENDEZ-VOUS EN LIGNE La prise de rendez-vous en ligne est désormais possible dans les quatre hôpitaux Moulay Youssef, à Rabat, Moulay Youssef, à Casablanca, Mohammed V, à Safi et Mohammed V, à Meknès. Une expérience pilote a été lancée officiellement le 4 juillet dernier pour tester

l’impact sur la réduction des délais. Des retombées sur la bonne application du règlement intérieur sont également attendues par l’intermédiaire de ce service. Pour y accéder, rendez-vous sur le site du ministère de la Santé : srvweb. santé.gov.ma. Cliquez sur le bandeau

e-santé, en bas à gauche, et choisissez « prise de rendez-vous ». Suivez ensuite la procédure indiquée. À noter que l’inscription sur le site est obligatoire pour valider la demande de rendez-vous. Elle vous sera proposée au cours de la procédure.

Flash Santé

“ Je peux le faire. ”

Il donne aux patients l’insuline dont ils ont besoin, sans perturber leur mode de vie.

• Facile à apprendre et facile à utiliser • Force d’injection minime et douce 2 • Leger 2

Pour plus d’informations concernant l’utilisation, veuillez vous référer au manuel d’utilisation fourni avec le stylo. Humalog Mix25 KwikPen est utilisé dans le traitement du diabète. C’est une suspension pré-mélangée. Son principe actif est l’insuline lispro. Humalog Mix25 KwikPen contient 25 % d’insuline lispro en solution dans l’eau dont l’action est plus rapide que l’insuline humaine normale car la molécule d’insuline a été légèrement modifiée. Humalog Mix25 KwikPen contient 75 % d’insuline lispro en suspension avec du sulfate de protamine dont l’action est prolongée. Posologie et administration: La posologie doit être déterminée par le médecin, selon les besoins du patient. Humalog Mix25 peut être administré peu de temps avant les repas et, le cas échéant, peut être administré juste après les repas. Humalog Mix25 ne doit être administré par injection sous-cutanée. Humalog agit rapidement (environ 15 minutes). Voir les résumés des caractéristiques du produit pour obtenir des renseignements supplémentaires, y compris des profils temps-action. Contre-indications: hypoglycémie. Hypersensibilité à l'insuline lispro ou à l'un des excipients. Mises en garde spéciales et précautions particulières d'emploi: Utilisation dans la grossesse: des données sur un grand nombre de grossesses exposées n'indiquent pas d'effets délétères de l'insuline lispro sur la grossesse ou sur la santé du fœtus / nouveau-né. Les besoins en insulinechutent habituellement au cours du premier trimestre et augmentent au cours des deuxièmes et troisièmes trimestres. Les patientes diabétiques doivent informer leur médecin si elles sont enceintes ou envisagent une grossesse. L'insuline lispro doit être envisagée chez les enfants uniquement dans le cas d’un bénéfice attendu par rapport à l’insuline rapide .Les besoins en insuline peuvent être réduits en présence d'insuffisance rénale, insuffisance hépatique, de maladie ou perturbations affectives.. Chez les patients présentant une insuffisance hépatique chronique, l’augmentation de l’insulino-résistance peut conduire à une augmentation des besoins en insuline. Le transfert d'un patient à un autre type d'insuline ou à une autre marque doit se faire sous strict contrôle médical. Le changement de concentration, de marque (fabricant), de type d’insuline, d'espèce, et/ou de méthode de peut nécessiter une modification de posologie. Les capacités de concentration et les réflexes peuvent être diminués en cas d’hypoglycémie. Ceci représente un risque pour les patients dans des situations où ces facultés sont de première importance comme la conduite automobile ou l’utilisation de machines. Effets secondaires: L'hypoglycémie est l'effet indésirable le plus fréquent de l'insulinothérapie. Allergie locale est fréquente et se résout habituellement. L'allergie générale est rare mais potentiellement plus grave depuis les cas graves peuvent être mortelles. La lipodystrophie est rare. Humalog KwikPen est utilisé dans le traitement du diabète. Son action est plus rapide que l’insuline humaine normale car la molécule d’insuline a été légèrement modifiée.Humalog KwikPen est une solution aqueuse stérile, limpide et incolore.Posologie et mode d'administration: La posologie est déterminée par le médecin, selon les besoins du patient. Humalog peut être administré peu de temps avant les repas. Quand cela est nécessaire, Humalog peut être administré juste après les repas. Les préparations d'Humalog doivent être administrées par injection sous-cutanée. Si nécessaire, Humalog peut également être administré par voie intraveineuse, par exemple, en vue de contrôler la glycémie en cas d’acido-cétose, de maladie aiguë, en période opératoire ou post-opératoire. Après administration sous-cutanée, Humalog agit rapidement et possède une durée d'action (2 à 5 heures) plus courte que l'insuline rapide. Contre-indications: Hypersensibilité à l'insuline lispro ou à l'un de ses composants. Hypoglycémie. Mises en gardes spéciales et précautions d'emploi: Les besoins en insuline peuvent diminuer chez les patients présentant une insuffisance hépatique du fait d’une diminution de la capacité de la gluconéogenèse et de la diminution de l’élimination de l’insuline ; cependant, chez les patients ayant une insuffisance hépatique chronique, l’augmentation de l’insulino-résistance peut conduire à une augmentation des besoins en insuline. Les besoins en insuline peuvent augmenter au cours d'une maladie ou de perturbations affectives. Le transfert d'un patient à un autre type d'insuline ou à une autre marque doit se faire sous strict contrôle médical. Le changement de concentration, de marque (fabricant), de type d’insuline, d’espèce, et/ou de méthode de peut nécessiter une modification de posologie. Les capacités de concentration et les réflexes peuvent être diminués en cas d’hypoglycémie. Ceci représente un risque pour les patients dans des situations où ces facultés sont de première importance comme la conduite automobile ou l’utilisation de machines. L’administration d’insuline lispro aux enfants de moins de 12 ans doit être envisagée uniquement dans le cas d’un bénéfice attendu par rapport à l’insuline rapide. Grossesse et allaitement: Les données sur un grand nombre de grossesses exposées n'indiquent pas d'effet indésirable de l'insuline lispro sur la grossesse ou sur la santé du foetus/nouveau-né. Effets secondaires: L'hypoglycémie est l'effet indésirable le plus fréquent de l'insulinothérapie. Allergie locale est fréquente et se résout habituellement. L'allergie générale est rare mais potentiellement plus grave depuis les cas graves peuvent être mortelles. La lipodystrophie est rare. Réferences: 1. Data on file, Eli Lilly and Company. 2. Ignaut D, Opincar M, Lenox S. FlexPen and KwikPen prefilled insulin devices: a laboratory evaluation of ergonomic and injection force characteristics. J Diabetes Sci Technol. 2008;2(3):533-537.

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MALADIES AUTO-IMMUNES

UNE JOURNÉE SCIENTIFIQUE EN OCTOBRE L’association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques organise sa première journée scientifique, le samedi 22 octobre à la faculté de médecine et de pharmacie de Casablanca sous le thème « La femme au cœur des maladies auto-immunes ». Deux sujets seront débattus : les problèmes de la fertilité et de la grossesse au cours des maladies auto-immunes ainsi que la gestion de ces patholo-

gies lors de la gestation, et la plus féminine des maladies auto-immunes, le Gougerot-Sjögren. Des intervenants de différentes spécialités (internistes, gynécologues, ophtalmologues, dentistes, biologistes, cardiologues) et de différents secteurs participeront à cette journée scientifique présidée par Loïc Guillevin, professeur de médecine interne et président d’honneur d’AMMAIS.

Des représentants de l’association française de Gougerot-Sjögren seront également présents. AMMAIS, qui est constituée de malades ou de membres de leurs familles respectives, de personnalités de la société civile et de professionnels de la santé, a pour vocation de se consacrer à la lutte contre les maladies auto-immunes et au soulagement des souffrances qu’elles engendrent.

MELASMA

ATTENTION AU SOLEIL ! « Dans les pays du Maghreb, l’exposition au soleil est l’un des principaux facteurs causal ou aggravant du mélasma », a expliqué le Dr Ahmed Bourra, dermatologue et secrétaire général de l’Union internationale de médecine esthétique pour l’Afrique et le Moyen-Orient, lors de son intervention à l’occasion du congrès de la société italienne de médecine esthétique qui s’est déroulé à Rome du 6 au 9 mai derniers. Le melasma se manifeste par l’apparition de tâches brunes mal limitées (du brun clair au brun foncé selon le type de peau), situées au niveau du centre du visage, du front, des joues, de la moustache et parfois du menton. Il survient fréquemment au cours de la grossesse ou peut se déclencher lors de la prise d’un contraceptif, ce qui lui confère une cause hormonale. La prédisposition génétique et certains traitements médicamenteux en sont également à l’origine, tout comme l’exposition au soleil. « La meilleure prévention consiste en l’application de produits de protection solaire », insiste le Dr Ahmed Bourra. « Ensuite, et dès l’apparition des premières taches, il convient de consulter car plus le mélasma s’installe et plus il résiste au traitement. L’utilisation de crèmes à base de corticoïdes est à éviter, tout comme l’application de crèmes irritantes ou le frottement de la peau à l’aide d’un gant, une pratique courante dans les hammams qui a pour effet d’irriter la peau ». Au cours de ce congrès, de nombreux autres sujets ont été

abordés tels que le vieillissement de la peau, la protection solaire, les techniques de rajeunissement du visage… aussi bien sous forme de conférences que d’ateliers pratiques. « La présence de 80 laboratoires et de plus de 2 000 participants, essentiellement des dermatologues et des praticiens de médecine esthétique, a permis des échanges riches et variés », conclut le Dr Ahmed Bourra.

Flash Santé

CONGRÈS EUROPÉEN DE DIALYSE

PRÉSENTATION D’UNE ÉTUDE MAROCAINE L’équipe du service néphrologie de l’hôpital militaire de Rabat a présenté une étude lors du Congrès européen de dialyse et de transplantation qui s’est déroulé du 23 au 26 juin à Prague. Il s’agissait d’une étude de Cohorte prospective, dont l’objectif principal était d’étudier l’impact de l’amélioration de la qualité bactériologique et endotoxinique du dialysat (en passant d’un dialysat conventionnel à un dialysat ultrapur) sur l’amélioration de la réponse au traitement par érythropoïétine recombinante humaine. Pour répondre à cette question, 48 hémodialyses chroniques ont été incluses dans ce travail, différents paramètres concernant la qualité de dialyse, les paramètres inflammatoires, la posologie d’érythropoïétine ainsi que l’indice de résistance à l’érythropoïétine ont été recueillis à l’inclusion, puis tous les trois mois, durant un an. Six mois après la mise sous dialysat ultrapur, une diminution statistiquement significative a concerné les paramètres inflammatoires et la consommation d’EPO, et ce constat a été maintenu durant toute la période de suivi. Ces résultats, malgré les limites méthodologiques inhérentes au caractère observationnel de l’étude, encourageraient l’usage d’un dialysat ultrapur.

FORMATION EN HYPNOSE MEDICALE CERTIFICATION D’HYPNOPRATICIEN Ier CYCLE 23-24-25 Septembre & 14-15-16 Octobre 2011

Formation réservée aux professionnels de la santé qui désirent intégrer l’hypnose dans leur arsenal thérapeutique, assurée par : DR JEAN BECCHIO Président fondateur de l’association française d’hypnose médicale Coordinateur du diplôme Universitaire d’ Hypnose clinique Kremlin –Bicêtre Paris XI DR PIERRE LELONG Vice-président de l’ AFHYP ( Association Française d’Hypnose) Co-Coordinateur du diplôme Universitaire d’ Hypnose clinique Kremlin -Bicêtre Paris XI 48 heures de cours théoriques et pratiques permettant d’acquérir et d’utiliser la technique hypnotique dans la plupart de ses indications. La présence aux cours permet d’obtenir la Certification d’Hypno praticien.

INFORMATIONS Dr NCIRI Myriam - Cabinet Esculape Tél. : 05 22 39 87 22 - GSM : 06 61 13 43 16 Site : www.esculape.ma - Email : cabinetesculape@gmail.com

ONCOLOGIE

AL KINDY ACQUIERT UNE TECHNOLOGIE DE POINTE La clinique Al Kindy, spécialisée dans les soins en oncologie depuis sa création en 1989, vient d’acquérir une nouvelle machine de radiothérapie. Il s’agit d’un accélérateur de particules de dernière génération, type « Clinac », permettant des traitements de radiothérapie guidée par l’image (IGRT) et en modulation d’intensité (IMRT) avec Arcthérapie « Rapidarc ». L’investissement, d’un montant de 45 millions de dirhams (comprenant le matériel, les aménagements de bunkers, le recrutement et la formation du personnel), permet à la fois une réduction du temps de traitement et une précision optimale avec possibilité de repositionnement des rayons pendant la procédure. « La machine, qui effectue une rotation de 360 °, permet de réduire la durée du

traitement de 70 %, et le patient n’a plus à subir des séances de thérapies de 20 minutes puisque le RapidArc permet de réaliser les prestations en une minute et demie », explique le Dr Mohammed El Morchid, radiooncologue au centre de traitement Al Kindy. La précision offerte par cette technologie permet d’optimiser le contrôle et de moduler la dose d’irradiation en fonction du volume, de la forme et de l’emplacement de la tumeur. Les études de radiothérapie mettent par ailleurs en corrélation la capacité de préserver plus de tissu sain avec moins de complications et de meilleurs résultats. La clinique Al Kindy est l’un des 15 premiers centres au monde à acquérir ce type de matériel et le seul centre privé au Maroc et en Afrique.

Flash Santé

LA GASTRITE GASSTRIT

UNE INFLAMMATION À SUIVRE DE PRÈS LA GASTRITE EST UNE MALADIE INFLAMMATOIRE DE LA MUQUEUSE GASTRIQUE DONT LES ORIGINES SONT DIVERSES. SEUL UN DIAGNOSTIC PRÉCIS, À L’AIDE D’UNE GASTROSCOPIE, ASSOCIÉE À UN EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE DES BIOPSIES GASTRIQUES, PERMETTRA D’ORIENTER LE TRAITEMENT. ENTRETIEN AVEC LE DR FOUAD HADDAD, PROFESSEUR AGRÉGÉ EN HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE AU CHU IBN ROCHD DE CASABLANCA. Dr Fouad HADDAD, Professeur agrégé en hépato-gastro-entérologie au CHU Ibn Rochd de Casablanca.

(streptocoques, staphylocoques…) sont également à l’origine de gastrites. Une gastrite aiguë peut-elle évoluer vers une gastrite chronique ? Lorsqu’elle n’est pas traitée, une gastrite aiguë à H. pylori (HP) risque effectivement d’évoluer vers une gastrite chronique. Plus de 90 % des sujets ayant une gastrite chronique active sont infectés par l’HP et présentent des lésions histologiques de gastrite chronique active.

Doctinews. Comment peut-on définir la gastrite ? Dr Fouad Haddad. Le terme gastrite, qui est assez imprécis, regroupe un ensemble d’affections diffuses qui provoquent une inflammation de la muqueuse gastrique. Cette inflammation se manifeste par des brûlures épigastriques. Une gastrite peut être aiguë ou chronique. Quelles sont les causes de la gastrite aiguë et qu’est-ce qui la caractérise ? Près de 90 % des gastrites aiguës sont provoquées par une infection due à l’Helicobacter pylori, avec pour symptômes des douleurs épigastriques, des nausées et des vomissements. La consommation d’alcool, de tabac, une alimentation déséquilibrée ou le stress sont des facteurs qui favorisent cette gastrite. Certains traitements à base d’anti-inflammatoires non stéroidiens, des virus, des bactéries

Comment diagnostiquer une infection à H. pylori ? Le diagnostic peut être effectué soit à l’aide de tests invasifs (endoscopie et biopsie), soit à l’aide de tests non invasifs (sérologie, test respiratoire à l’urée, recherche d’Ag bactérien dans les selles). Chaque méthode présente ses avantages et ses inconvénients. Quelles sont les autres formes de gastrite chronique ? Elles peuvent être auto-immunes ou de forme « rares ». La maladie de Biermer, qui représente 15 à 20 % des gastrites auto-immunes, est caractérisée par la présence d’auto-anticorps reconnaissant les cellules pariétales. L’endoscopie révèle une atrophie de la muqueuse fundique responsable d’une malabsorption de la vitamine B 12. L’atrophie peut être confirmée par l’achlorhydrie au tubage gastrique et par une hypergastrinémie. Parfois asymptomatique,

elle peut s’exprimer par des signes cliniques tardifs tels qu’un syndrome anémique ou des signes digestifs (glossite, diarrhée et malabsorption) et se compliquer de syndromes neurologiques graves (paresthésies et troubles de la sensibilité profonde). Les formes rares de gastrite chronique sont les gastrites lymphocytaires associées dans 35 à 84 % des cas à la maladie coeliaque, les gastrites granulomateuses, que l’on retrouve en cas de tuberculose, de maladie de Crohn et de sarcoïdose, les gastrites à éosinophiles et les gastrites à collagène. Quels sont les traitements préconisés ? Les traitements dépendent de l’origine de la gastrite. En présence d’H. pylori, il est impératif d’éradiquer la bactérie par administration d’un inhibiteur de la pompe à protons et d’antibiotiques. L’H. pylori est sensible à l’Amoxicilline, au Métronidazole et aux macrolides. Dans les cas de maladie de Biermer, le traitement consiste en l’injection intramusculaire de vitamine B12 à vie. Une surveillance endoscopique régulière est préconisée pour traquer une éventuelle évolution vers un cancer gastrique (80 % des tumeurs carcinoïdes gastriques). Il est également important de protéger l’estomac des patients atteints de gastrites qui doivent prendre des médicaments risquant d’affecter cet organe. La modification des habitudes alimentaires et le suivi d’un régime rigoureux complèteront un traitement adapté à chaque cas.

Actu produits HÉPATITES B ET C

« IL FAUT UN PROGRAMME NATIONAL » « Pour répondre aux attentes des patients atteints d’hépatites B et C au Maroc, il est indispensable que le gouvernement marocain manifeste une plus grande volonté de collaboration avec les différents partenaires concernés par cette problématique, afin de mettre en place un programme national contrôlé par le ministère de la Santé », a affirmé le Pr Driss Jamil, Président de SOS Hépatites. Ce message est intervenu à l’occasion du lancement des activités de célébration de la Journée mondiale contre les Hépatites qui s’est déroulée le 28 juillet dernier. Le Programme d’accès au diagnostic et aux traitements de l’hépatite C lancé par l’Alliance Mondiale des Hépatites au Maroc, en collaboration avec l’INDH et les Laboratoires Roche, et qui a déjà permis à plus de 250 malades d’être pris en charge, est un modèle de partenariat que le Pr Driss Jamil souhaite voir inscrit dans le cadre d’une stratégie nationale de lutte contre les hépatites B et C au Maroc. Toutefois, pour garantir la réussite des actions menées, le Pr Driss Jamil a insisté sur l’application du tiers payant pour les assurés de l’AMO et la garantie d’une bonne qualité de service

Pr Driss JAMIL, Président de SOS Hépatites.

pour les futurs bénéficiaires du Ramed. Il a également rappelé que la charge de morbidité est plus lourde dans les pays en développement en raison de la prévalence de ces maladies, de leur évolution, de leurs complications et de leur coût socio-économique important. « À partir de là, il est évident que le dépistage précoce reste l’arme fatale pour rompre la chaîne de transmission des hépatites B et C », a-t-il conclu.

Flash Santé

LA CYSTITE AIGUË SIMPLE

CETTE INFLAMMATION COURANTE CHEZ LA FEMME Pr Mohamed NOUN, gynécologue obstétricien au sein du CHU Ibnou Rochd de Casablanca et enseignant à la faculté de médecine et de pharmacie de Casablanca.

Doctinews. Comment peut-on définir la cystite aiguë ? Dr Mohamed Noun. La cystite est une inflammation de la muqueuse vésicale, qui peut être d’origine bactérienne ou irritative, mais les germes en sont la cause la plus fréquente. Quelle est la fréquence estimée des cystites aiguës simples au sein de la population féminine marocaine ? La fréquence est difficile à estimer car la cystite ne constitue pas un motif réel de consultation en matière de santé pour les femmes. Ces dernières consultent un médecin lorsqu’un traitement en automédication a échoué, lorsqu’apparaissent d’autres signes (hématurie, par exemple) ou lorsque les symptômes se prolongent. Quelle est la tranche d’âge la plus fréquemment touchée ? La cystite est plus fréquente chez les femmes en période d’activité génitale, en raison d’une hygiène intime précaire, parfois due au rythme des rapports sexuels.

Dans quelles circonstances est-elle diagnostiquée ? Les femmes atteintes d’une cystite ressentent une douleur essentiellement au niveau du bas ventre ou une brûlure importante au moment de la miction. Cette sensation de brûlure peut parfois être associée à une impériosité mictionnelle. Ces deux signes, brûlure et impériosité mictionnelle, sont les symptômes les plus courants de la cystite.

Quelles sont les complications d’une cystite aiguë simple mal ou non traitée ? Les risques de complications ne sont pas très élevés. Cependant, chez certaines patientes, lorsqu’un facteur entretient l’infection, comme c’est le cas pour les lithiases, la cystite (infection urinaire basse) peut évoluer vers l’atteinte du haut appareil (reins) et provoquer des pyélonéphrites ou des glomérulonéphrites d’origine infectieuse pouvant conduire également à une insuffisance rénale chronique.

La cystite aiguë simple peut-elle également toucher l’homme ? La cystite est plus fréquente chez la femme que chez l’homme pour des raisons anatomiques. La proximité entre le vagin et l’anus favorise le passage des germes portés par les selles. Toutefois, la cystite peut se déclarer chez l’homme, notamment en cas de rapports multiples ou d’hygiène insuffisante. Elle est généralement associée à une urétrite.

Quelle est la famille d’antibiotiques la plus prescrite en 1ère intention par le médecin marocain ? Les antibiotiques sont prescrits en fonction des germes responsables des cystites. Beaucoup de germes en sont responsables, dont l’un des plus fréquents est l’Escherichia Coli qui est sensible aux amoxicillines, aux céphalosporines aux quinolones et aux fluoro-quinolones.

Quels sont les facteurs les plus fréquents favorisant la cystite aiguë simple ? Les trois principaux facteurs favorisant la survenue d’une cystite sont les rapports sexuels, les conditions d’hygiène et le terrain de gravidité (grossesse). C’est la raison pour laquelle la prescription d’un prélèvement vaginal et d’un examen cytobactériologique est courante chez les femmes enceintes, surtout lorsqu’elles sont en situation de menace d’accouchement prématuré.

Quel est le dernier consensus recommandé pour le traitement d’une cystite aiguë simple ? Il n’existe pas de consensus. Des traitements que l’on qualifie de traitements « minute » ont été développés, mais aucun d’entre eux ne s’est imposé au Maroc. Le protocole consiste à prescrire une antibiothérapie pendant sept jours, lorsque la cause est bactérienne. Lorsque l’origine est ailleurs, une lithiase, par exemple, il faut traiter la lithiase.

Flash Santé

Actu produits

UNE NOUVELLE GÉNÉRATION DE CONTRACEPTIF Le laboratoire Bayer Healthcare Pharmaceuticals a le plaisir de vous annoncer ® , un contraceptif le lancement de oral qui associe la drospirénone à 3 mg et l’éthinyloestradiol à la dose de 0,02mg. ®

est la première pilule à base de Drospirénone qui se présente sous forme d’un schéma de prise original composé de 24 comprimés actifs et 4 comprimés placebo. La prise se fait donc en continu pendant 28 jours sans pause ® entre les plaquettes. Le PPM de est de 141, 80 DH TTC.

GLIPHARM GLIBENCLAMIDE ■ Laboratoire Pharma 5 ■ Indications Traitement du diabète non acidocétosique, non insulinodépendant de l’adulte récent ou déjà traité, avec ou sans surcharge pondérale, lorsque le régime prescrit n’est pas suffisant pour rétablir à lui seul l’équilibre glycémique. Présentations Boîte de 5 mg / 60 comprimés PPM : 33,35 DH Boîte de 5 mg / 90 comprimés PPM : 46,70 DH

ZAMOX AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE ■ Laboratoire BOTTU ■ Nouvelle présentation Boîte de 1 g / 125 mg / 24 sachets PPM 167,00 DH

FONGICAN FLUCONAZOLE ■ Nouvelle présentation Boîte de 150 mg /4 gélules PPM 68,00 DH

ERRATUM Dans notre précédent numéro, une erreur s’est glissée dans la présentation de Yaz, un contraceptif oral du laboratoire Bayer Healthcare Pharmaceuticals. Le PPM est de 141,80 DH au lieu des 41,80 DH annoncés (rubrique Actu Produits, p. 24, Doctinews n° 35).

Actu produits HEPADIAL® Fort du succès d’Hepadial® sur le marché marocain depuis de nombreuses années, les Laboratoires Biocodex et Maphar ont le plaisir de vous présenter Hepadial avec un nouveau packaging. Hepadial® (Dimécrotate de magnésium), est indiqué dans le traitement des troubles dyspeptiques qui se manifestent par des : ■ Troubles du transit, ballonnements, flatulences, éructations… ■ Difficultés de digestion : repas copieux, riches en graisses…

Idexpharme a le plaisir de vous annoncer la mise sur le marché d’une nouvelle gamme étendue de compléments alimentaires fabriqués par le Laboratoire PiLeJe, pionnier dans le domaine de la micronutrition.

CONFORT INTESTINAL UNE GAMME DE TROIS PRODUITS À BASE DE PROBIOTIQUES ■ LACTIBIANE Référence : avec ses 4 souches probiotiques, il

contribue au maintien de la flore intestinale, améliore le confort digestif et régule le transit dès la 1ère semaine de prise. C’est l’allié idéal pour limiter les troubles intestinaux (ballonnements…). ■ LACTIBIANE Enfant : avec ses 5 souches probiotiques, il agit

pour renforcer la flore intestinale de l’enfant et améliorer sa réponse immunitaire naturelle. ■ LACTIBIANE Candisis 5M : il aide à renforcer la flore intestinale

et vaginale et contribue à inhiber l’adhésion des Candida dont la prolifération entraîne des troubles digestifs et urogénitaux.

DÉSÉQUILIBRE ALIMENTAIRE UNE GAMME DE TROIS COMPLÉMENTS ADAPTÉS AUX BESOINS DE CHACUN ■ OLIGOBIANE FeCu : offre un apport nutritionnel en fer et en cuivre qui agit en synergie avec le fer

et permet une meilleure assimilation de celui-ci dans l’organisme. ■ DYNABIANE : contribue à retrouver

dynamisme et vitalité grâce à la tyrosine (qui aide à renforcer le taux de dopamine et de noradrénaline), au ginseng et au guarana. ■ NEUROBIANE : aide à combler le déficit

en sérotonine en apportant du tryptophane. Sa richesse en magnésium et vitamine B6 permet de retrouver équilibre nerveux et bien-être. Pour toute information sur la gamme PiLeJe, contactez IdexPharme : www.idexpharme.com

UNE GAMME COMPLÈTE POUR LA PEAU

Actu produits

NORMOGASTRYL® NOUVELLE PRÉSENTATION : BOÎTE DE 20 COMPRIMÉS EFFERVESCENTS Les Laboratoires LAPROPHAN ont le plaisir de vous informer que la spécialité NORMOGASTRYL® du laboratoire commettant UPSA est désormais disponible en conditionnement de 20 comprimés effervescents. Le nouveau conditionnement de cet anti-acide, remplace l’ancienne présentation de 40 comprimés.

NORMOGASTRYL® (Bicarbonate de sodium, Sulfate de sodium anhydre, hydrogénophosphate de sodium anhydre) - Boîte de 20 comprimés effervescents PPM : 12,00 DH Indications: traitement symptomatique des douleurs, brûlures et aigreurs de l’estomac.

URGO HYDROGEL TUBE DE 15 G (PPC : 49 DH) Urgo Hydrogel est un gel d’hydratation des plaies nécrotiques sèches nécessitant un ramollissement pour accélérer le processus de détersion autolytique. Urgo Hydrogel s’utilise en association avec Algoplaque Film pour maintenir le produit au contact de la plaque de nécrose. Urgo Hydrogel se comporte comme un donneur d’eau depuis sa matrice polysaccharidique vers le tissu nécrosé.

ALGOPLAQUE PÂTE TUBE DE 30 G (PPC : 118 DH) Algoplaque Pâte est destiné au comblement des plaies profondes, en association avec les pansements hydrocolloïdes de la gamme Algoplaque. Algoplaque Pâte comble les irrégularités de la plaie et draine l’exsudat vers la plaque hydrocolloïde posée en surface. Algoplaque Pâte peut être utilisé en phase de : ■ Nécrose humide pour faciliter la détersion de la fibrine; ■ Bourgeonnement pour favoriser le mécanisme cicatriciel.

DONTOGYL SPIRAMYCINE / MÉTRONIDAZOLE ■ Laboratoire Pharma 5 ■ Indications

Traitement curatif des infections stomatologiques aiguës, chroniques ou récidivantes (abcès dentaires, gingivites, parodonties, phlegmons, cellulites périmaxillaires, péricoronarites…).

Traitement préventif des complications infectieuses locales post-opératoires en chirurgie odonto-stomatologique. ■ Présentation : boîte de 30 comprimés pelliculées PPM : 77,00 DH.

Actu produits

FONDAMENTAUX L’ASTHÉNIE PHYSIQUE

UN DÉFI POUR LE MÉDECIN LA FATIGUE EST L’UNE DES TROIS PLAINTES LES PLUS SOUVENT EXPRIMÉES EN CONSULTATION DE MÉDECINE GÉNÉRALE. DIFFICILEMENT QUANTIFIABLE, ELLE PEUT RÉVÉLER DE TRÈS NOMBREUSES PATHOLOGIES, DE LA PLUS BÉNIGNE À LA PLUS LOURDE, D’OÙ LA NÉCESSITÉ, POUR LE MÉDECIN, D’ÉTABLIR UNE RELATION DE CONFIANCE AVEC LE PATIENT ET DE RESTER EN ALERTE EN L’ABSENCE DE DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE SI L’ASTHÉNIE PERSISTE. Avec la collaboration du Dr Samir BETTAL, Chef du service médecine interne, Hôpital Moulay Youssef.

our Hippocrate, l’asthénie est « la condition la plus voisine de la maladie ». Elle peut être à la fois un symptôme, un signe et une maladie, ce qui en élargit l’étiologie. Face à un patient qui consulte pour un motif de fatigue, l’anamnèse constitue un des éléments essentiels dans la démarche diagnostique. En premier lieu, il convient de distinguer la fatigue physiologique de l’asthénie physique ou psychogène. La fatigue physiologique est celle qui survient après un effort physique ou intellectuel intense. Le corps exprime le besoin d’un repos physique ou de sommeil, une réponse physiologique normale. Une grossesse, un décalage horaire, un sommeil insuffisant ou un surmenage, par exemple, peuvent également en être la cause. L’asthénie, quant à elle, se présente comme

une fatigue anormale qui ne cède pas nie, céphalées, anxiété, amaigrissement, au repos. Elle est souvent accompa- fièvre, toux, ictère, arthralgies….) seront gnée de douleurs musculaires dues à considérer pour une première orienà l’accumulation d’acide lactique tation diagnostique. L’examen clinique et d’ammonium dans les muscles. complètera un interrogatoire minutieux, La frontière qui sépare l’asthénie et les résultats des investigations compléphysique de l’asthénie psycho- mentaires, si la prescription a été jugée gène est parfois mince et donc peu nécessaire, permettront d’établir un diaaisée à distinguer, d’autant qu’une gnostic étiologique. asthénie physique peut engendrer une asthénie psychique. Les deux Des causes multiples sont parfois intriquées ou secondaires Un grand nombre de pathologies peut l’une à l’autre. Plus globalement, une être écarté après l’anamnèse, un examen fatigue à caractère récent, à prédomi- clinique et des dosages biologiques ou nance vespérale, aggravée examens complémenpar l’effort et sans moditaires simples. En effet, fication majeure de l’état dans la majorité des cas, mental, permet d’orienter l’asthénie n’est pas le seul la recherche diagnostique signe évocateur d’une maContrairement vers une cause organique. ladie infectieuse comme à la fatigue, Une fatigue à prédomil’hépatite, la mononul’asthénie ne nance matinale accomcléose infectieuse, l’herpagnée de troubles de pès, le sida, la tubercucède pas au l’humeur ou d’anxiété sera lose, l’endocardite… de repos. plutôt évocatrice d’une maladies endocriniennes asthénie psychique. (troubles de la glycémie, L’interrogatoire précisera dysthyroïdies, insuffidonc la période de l’apparition de cet sance surrénalienne…), d’insuffisances état de fatigue dont se plaint le patient, cardiaques, respiratoires ou hépatiques. sa prédominance matinale, vespérale Dans les cas de cancers ou de pathologies ou continue, et l’effet du repos. D’autres inflammatoires, l’asthénie est également événements, tels que la prise récente de associée à d’autres symptômes. médicaments ou de substances toxiques, Les pathologies du sommeil, telles que les antécédents médico-chirurgicaux, la le syndrome d’apnée du sommeil ou des qualité du sommeil et le caractère isolé ou formes incomplètes d’hypersomnie de associé à d’autres manifestations (insom- la narcolepsie sont responsables d’une

FFONDAMENTAUX ONDAMENTAUX

FONDAMENTAUX

asthénie à caractère diurne. Ce critère de réponse, obtenu lors de l’interrogatoire, permettra au médecin d’orienter ses questions (épisodes d’endormissements incoercibles, ronflements…) et son diagnostic. Les dysfonctionnements de l’unité motrice propres à certaines pathologies neurologiques périphériques et musculaires (myasthénies, myopathie motochondriale, glycogénose) sont parfois exprimés par un sentiment de fatigue isolé. Elles se caractérisent par une fatigabilité musculaire. Des affections neurologiques centrales, comme la sclérose en plaques, le syndrome parkinsonien et le syndrome démentiel sont également responsables d’asthénie. Dans ces derniers cas, le diagnostic est plus subtil à établir. Chez les patients âgés, la plainte de fatigue accompagne souvent une déshydratation, une hypothyroïdie, une anémie ou une dépression sénile qu’il convient de considérer.

Examens complémentaires Face à une plainte de fatigue et en l’absence d’orientation diagnostique à l’issue de la consultation qui permettrait de sélectionner les examens paracliniques ciblés, un consensus a été établi sur la prescription, d’emblée ou après une période d’observation, des examens biologiques suivants qui s’appuient sur les pathologies les plus fréquemment rencontrées. Ils comprennent : NFS, CRP et/ou VS pour détecter une anémie, une perturbation de la formule sanguine ou un syndrome inflammatoire, ferritinémie, transaminases, créatinine, glycémie à jeûn, TSHus, T4 libre, électrophorèse des protéines sériques, calcémie, CPK, cortisolémie, dosage des Ac antinucléaires, ionogramme sanguin et bandelette urinaire. Une radiographie du thorax et une échographie abdominopelvienne pourront compléter le bilan biologique. Lorsque les résultats de ces examens sont bons, un traitement d’attente symptomatique peut être proposé au patient entre deux consultations. Il associe des règles hygiéno-diététiques simples comme la prise de trois repas équilibrés quotidiens, la consommation modérée d’excitants comme le thé ou

le café, le respect du temps de sommeil ou la pratique d’une activité sportive à la prescription d’anti-asthéniques. Il en existe plusieurs catégories à base de vitamines ou d’acides aminés dont certains, comme l’arginine ou la citrulline, associée au malate, jouent un rôle dans le cycle de Krebs. Ce cycle est à l’origine de la production d’adénosine triphospate (ATP) qui fournit l’énergie aux principales fonctions métaboliques de l’organisme. D’autres agissent sur le cycle de l’urée qui permet l’élimination de l’ammonium accumulé dans les muscles et responsable de la sensation de fatigue. Il est important de traiter le symptôme qui peut avoir des retentissements sur

l’activité du patient. Cette démarche permet également de maintenir le contact avec le patient pour l’amener à consulter à nouveau à l’issue du traitement. Si la fatigue persiste, des examens paracliniques pourront être répétés à distance. Le défi, pour le médecin, consistera à rester constamment en alerte, à établir une relation de confiance et à garder le contact. Car les types de pathologies révélés par l’asthénie sont vastes, et même si 80 % des asthénies sont considérées comme fonctionnelles, c’est-àdire sans cause organique, certaines peuvent mettre en jeu le pronostic vital du patient.

DIAGNOSTICS POSSIBLES La littérature propose un grand nombre d’étiologies à l’origine de l’asthénie physique dont la liste ne peut être exhaustive.

ETATS PHYSIOLOGIQUES MÉCONNUS Grossesse, ménopause, manque de sommeil, surmenage personnel ou professionnel, sportif, transport en commun excessif, malnutrition, régime amincissant carentiel.

MALADIES INFECTIEUSES

■ Difficultés d’endormissement et

réveils précoces.

NÉOPLASIES Cancers digestifs, du pancréas, du rein.

HÉPATOPATHIES Hépatopathies chroniques, hémochromatose.

MALADIES HÉMATOLOGIQUES Anémies, lymphomes, leucémies aiguës et chroniques, myélome.

Hépatite virale, herpès, virus, infection à VIH, parvovirus B 19, parasitoses, tuberculose, endocardites, brucellose, maladie de Lyme…

CARDIOPATHIES

MALADIES ENDOCRINIENNES ET MÉTABOLIQUES

Polyarthrite rhumatoïde, LED, vascularites, SPA, Gougerot Sjögren, granulomatoses systémiques…

Troubles de la glycémie, dysthyroïdies, hyperparathyroïdie, hypopituitarisme, insuffisance surrénalienne, hypercorticisme, insuffisance rénale.

MALADIES NEUROLOGIQUES ■ Périphériques et musculaires :

myasthénie, myopathie débutante ; ■ Centrales : SEP, syndrome parkinsonien, syndrome démentiel ; ■ Pathologies du sommeil : horaires de travail incompatibles avec les propriétés de l’horloge biologique, changements rapides de fuseau horaire, syndrome d’apnées du sommeil ;

Hypotension artérielle, insuffisance cardiaque.

MALADIES INFLAMMATOIRES

CAUSES MÉDICAMENTEUSES ET TOXIQUES Psychotropes, antihistaminiques, diurétiques, antihypertenseurs centraux, chimiothérapie, laxatifs, hypoglycémiants… alcool, café, tabac, drogues, phytothérapie, CO, plomb…

CAUSES PSYCHIQUES Dépression, troubles anxieux, troubles de la personnalité.

SYNDROMES PARTICULIERS Fibromyalgie (syndrome polyalgique idiopathique diffus), fatigue chronique.

FONDAMENTAUX

SARGENOR® (Aspartate d’arginine) FORMES PHARMACEUTIQUES ET PRESENTATIONS Sargenor® g/5 ml, solution buvable en ampoule de 5 ml, boîte de 20. Sargenor® sans sucre 1 g, comprimés effervescents édulcorés à la saccharine sodique. COMPOSITION - Solution buvable Aspartate d’arginine ................. 1 g Excipient : qsp ampoule buvable de 5 ml. - Comprimés effervescents Aspartate d’arginine ...................... 1 g Excipient : qsp 1 comprimé effervescent. CLASSE PHARMACOTHERAPEUTIQUE Antiasthénique (A : appareil digestif et métabolisme). INDICATION THERAPEUTIQUE Traitement symptomatique de l’asthénie fonctionnelle. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION - Posologie : - Solution buvable : Adulte : 2 à 3 ampoules par jour. Enfant de plus de 12 ans : 1 à 2 ampoules par jour. - Comprimés effervescents : Adulte : 2 à 3 comprimés par jour. Enfant de plus de 12 ans : 1 à 2 comprimés par jour. - Mode d’administration : Voie orale - Solution buvable : Les ampoules sont à prendre diluées dans un peu d’eau, de préférence avant les repas. Le traitement sera limité à 15 jours. - Comprimés effervescents : Faire dissoudre les comprimés effervescents dans un verre d’eau, avant de boire. Le traitement s’effectue par cures d’une durée de 8 à 15 jours.CONTRE-INDICATIONS La solution buvable est contre-indiquée en cas d’hypersensibilité à l’un des constituants de la solution, notamment le parahydroxybenzoate de méthyle ou de propyle. MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI En cas de persistance des troubles, la situation doit être réévaluée. En cas de régime hypoglucidique ou de diabète, tenir compte, dans la ration journalière, de la quantité de saccharose par ampoule : 1 g. Le traitement d’une asthénie chez l’enfant de moins de 12 ans nécessite un avis médical. Tenir compte de la quantité de sodium présente dans les comprimés effervescents chez les patients suivant un régime désodé strict. Chaque comprimé effervescent contient 100 mg de sodium. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES SARGENOR® contient de l’aspartate d’arginine. D’autres médicaments contiennent ces acides aminés. Il est préférable de ne pas les associer afin de ne pas dépasser les doses maximales conseillées. PHARMACODYNAMIE Antiasthénique (A :appareil digestif et métabolisme). PHARMACOCINETIQUE L’arginine et l’acide aspartique sont bien absorbés par voie orale. Les deux amino-acides présentent une forte diffusion tissulaire. Leur élimination s’effectue par voie rénale. EXCIPIENTS A EFFET NOTOIRE - Solution buvable : Saccharose, parahydroxybenzoate de méthyle, parahydroxybenzoate de propyle. - Comprimé effervescent : Jaune orangé S, arôme orange, sodium. CONSERVATION A conserver à l’abri de l’humidité.

www.laprophan.ma SIÈGE SOCIAL 16 -18, Bd. Emile Zola - 20300 Casablanca - Maroc Tél. : 0522 54 38 38 (LG) - Fax : 0522 44 43 97 E-mail : siege@laprophan.com

DEPARTEMENT MARKETING MEDICAL ET CENTRE DE DISTRIBUTION Km 7, Route de l’unité Aïn Sebaâ - Route de Rabat - 20250 Casablanca - Maroc Tél. : 0522 66 33 20 (LG) - 0522 66 26 42 / 43 Fax : 0522 66 25 89 / 97- E-mail : marketing@laprophan.com

SITE INDUSTRIEL : 21, Rue des Oudaya B.P. : 3047 - 20300 Casablanca - Maroc Tél. : 0522 61 83 83 / 0522 61 82 20 / 0522 61 81 60 Fax : 0522 62 08 04 - E-mail : siteindustriel@laprophan.com

UNIVERS PHARMA

PHYTOVIGILANCE LA PHARMACOVIGILANCE DES PLANTES MEDICINALES

Le Rubia peregrina L. peut engendrer une toxicité hépatique.

Les plantes médicinales (PM) ou les remèdes à base de PM sont des plantes, des parties de plantes sèches ou fraîches ou des produits dérivés de plantes utilisés pour prévenir ou traiter les maladies. On emploie les termes phytothérapie, préparation d’herboristerie, et remède phytothérapeutique. Les PM et les produits d’origine végétale contiennent plusieurs ingrédients actifs différents et leurs mécanismes d’action sont peu ou pas connus. Aussi, la qualité des produits préparés à partir de PM est-elle variable. Ceux-ci peuvent présenter des effets indésirables (EI) graves comme ils peuvent avoir un impact sur l’absorption, l’élimination et le métabolisme des médicaments en cas de prise simultanée avec ces derniers. Ils peuvent, par conséquent, en augmenter ou en inhiber les effets. La pharmacovigilance des plantes médicinales ou des médicaments de phytothérapie et des drogues végétales est

une discipline médicale qui relève du système de pharmacovigilance. Elle s’occupe de la surveillance des plantes, de parties de plantes (racine, feuilles, fleurs, écorce, graines…) et des extraits de plantes (extraits, teintures…) qu’elles soient fraîches ou desséchées, utilisées à des fins thérapeutiques. Au Maroc, la profession d’herboriste est réglementée par trois textes de loi distincts datant de 1923, de 1926 et de 1960. Il n’est accordé à l’herboriste la prérogative de vendre, ou de détenir pour la vente, que les PM non toxiques. Plusieurs plantes sont à l’origine d’EI. Leur usage peut être à risque comme c’est le cas avec celui du Papaver somniferum L. (Khachkhach), qu’on donne à l’enfant criard pour le calmer et le faire dormir. Celui-ci peut manifester pâleur, cyanose, convulsions, hypotonie, détresse respiratoire, voire coma et décès ; de l’Aristolochia longa L. (Bereztem), conseillé traditionnellement aux cancéreux qui, en plus de leur maladie, se re-

trouvent avec des problèmes rénaux de type néphrite tubulointerstitielle ; du Rubia peregrina L. (Fouwa), très utilisée pour le traitement de l’ictère et des maladies du foie et qui engendre une toxicité hépatique, parfois avec décès. Les EI attribués aux PM ou aux « médicaments » à base de plantes doivent être notifiés au Centre national de pharmacovigilance sur la même fiche de déclaration des EI des autres produits de santé dont les médicaments et les vaccins notamment. Aussi, pour une meilleure imputabilité et une bonne analyse de cas, trois paramètres sont à préciser sur la fiche de notification : le mode de préparation (infusion, décoction, macération, teinture, etc.), la quantité et la partie de la plante (ou des plantes) utilisée (s). Comme il est parfois difficile de communiquer ces informations en termes précis et usuels, il est possible et même important de les rapporter en langage commun. Ainsi, en termes de dose ou de quantité de la plante utilisée, l’usage du vocabulaire tel que cuillerée à café, cuillerée à soupe, pincée, poignée, reste recommandé puisque souvent la dose exacte, contrairement au médicament, n’est pas précisée et qu’elle est difficile à exprimer par la personne qui notifie le cas de l’EI attribué à la PM. Les personnes habilitées à notifier les cas des EI d’origine végétale sont les professionnels de santé ; le public (consommateurs/patients) ; les fabricants ; les herboristes et les tradipraticiens. Le Centre national de pharmacovigilance, via son Unité de phytovigilance créée en septembre 2000, assurera une réponse médicale et scientifique des cas notifiés dans les 24 heures qui suivent la déclaration, afin que, ensemble, nous puissions contribuer à la sécurité des citoyens et à l’usage rationnel des PM.

U O N

A E V

UNIVERS PHARMA

PARAPHARMACIE LA CONCURRENCE DES GROSSISTES FAIT RAGE La parapharmacie a commencé à se développer au Maroc au tout début des années deux mille. « Lorsque j’ai ouvert ma pharmacie au début des années quatrevingt, explique une pharmacienne installée à Casablanca, seules quatre ou cinq pharmacies proposaient une gamme limitée de produits de parapharmacie. Lors de leurs déplacements en Europe, certains particuliers rapportaient des produits de marques jusqu’alors introuvables ici, et les laboratoires ont commencé à s’intéresser au marché. » Conscientes du potentiel de développement, les parapharmacies ont peu à peu gagné du terrain affichant un argument imparable aux yeux de la clientèle, celui du prix. « J’ai démarré mon activité de parapharmacie en 2007, poursuit cette même pharmacienne. Pour conserver ma clientèle, j’ai aligné mes

prix sur ceux des parapharmacies, quitte à ne rien gagner. Nous étions quelques pharmacies à opérer ainsi jusqu’à ce que les grossistes viennent nous concurrencer. Ils vendent des produits au PPH -notre prix d’achat- aux particuliers ». S’il est difficile de lutter contre un grossiste qui se considère comme un espace de parapharmacie et qui bénéficie de tarifs préférentiels de la part des laboratoires grâce aux achats en grande quantité, les pharmaciens se heurtent a une autre problématique, celle de la double ordonnance. « Certains médecins prescripteurs rédigent une ordonnance pour les médicaments et une autre ordonnance pour les produits cosmétiques, continue la pharmacienne. Ce faisant, ils encouragent leurs patients à se fournir directement auprès des grossistes pour acheter moins cher,

sans savoir qu’ils mettent leurs patients en danger. Les grossistes ne prodiguent aucun conseil sur l’utilisation des produits, ils n’aident pas leurs clients à déchiffrer une ordonnance. En tant que pharmaciens, nous sommes formés pour guider le patient et le conseiller dans ses choix. Nous sommes d’ailleurs responsables de ce que nous vendons. » Ce savoir-faire constitue sans aucun doute la meilleure arme dont disposent les pharmaciens sur un marché où sévit également un autre fléau, celui des produits de contrebande distribués dans certaines parfumeries. Car pour la FNSPM, même si les pharmaciens n’ont peut-être pas su évoluer pour développer leur activité de parapharmacie, les clients ont confiance en leur pharmacien. Et c’est vers lui qu’ils reviennent pour le moindre problème.

DISTRIBUTION DE MÉDICAMENTS UNE CIRCULAIRE POUR RENFORCER LA LOI Une circulaire relative aux circuits de vente de médicaments vient rappeler les dispositions de la loi 17-04 portant code des médicaments et de la pharmacie. Elle répond à une attente exprimée par les pharmaciens et leurs représentants et précise le rôle des établissements pharmaceutiques industriels, des établissements grossistes répartiteurs et des pharmaciens d’officine dans le réseau de distribution des médicaments. Elle souligne certaines obligations et interdictions préalablement inscrites dans la loi précisant que « le respect de ce circuit de distribution demeure un verrou de sécurité sanitaire et un rempart contre les circuits parallèles et le trafic de médicaments ».

OFFICINE PLUS DEUXIÈME ÉDITION EN SEPTEMBRE Le deuxième Forum de formation continue pharmaceutique, Officine Plus, se déroulera le 17 septembre 2011 à l’Espace Agora de Casablanca. Cette manifestation, qui propose plus de 18 formations adaptées à l’exercice de l’officine sur des

sujets pratiques, accueillera plus de 1 000 pharmaciens dans un espace de quelque 2 000 m2. Les thèmes abordés porteront sur l’actualisation des connaissances scientifiques des pharmaciens, des cas de comptoir, l’innovation et les marchés

porteurs à l’officine ainsi que le développement de l’entreprise officinale. Pour tout renseignement, contactez Easy Com au 05 22 25 77 33/ 05 22 25 76 72 ou par mail : maroc.easycom@gmail.com

UNIVERS PHARMA

GLOSSAIRE

OTOLOGIE OTITES EXTERNES ANTALGIQUES, ANTISEPTIQUES, ANTI-INFLAMMATOIRES LOCAUX Ces médicaments seront indiqués dans le traitement symptomatique local des infections de l’oreille à un stade bénin ou débutant (otites externes sans suppuration, tympan propre non perforé).

SPECIALITE OTIPAX

LABORATOIRE BIOCODEX/MAPHAR

DCI PHENAZONE / LIDOCAINE

PRESENTATION GTTE AURICULAIRE FL 20ML

PPM 20,20

ANTIBIOTIQUES LOCAUX ASSOCIES AUX CORTICOIDES Ils sont prescrits pour leurs actions anti-inflammatoires, anti-allergiques et anti-bactériennes. Ils sont indiqués, essentiellement, pour le traitement des otites externes à tympan fermé et moyennes aiguës incisées ou non perforées en complément de l’antibiothérapie générale.

SPECIALITE ANTIBIOSYNALAR

LABORATOIRE

DCI FLUCOCINONIDE / POLYMYXINE B

POLYMEDIC

PRESENTATION

PPM

GTTE AURICULAIRE FL 10ML

19,40

AURICULARUM

SOTHEMA

OXYTETRACYCLINE / POLYMYXINE B / NYSTATINE / DEXAMETHASONE

GTTE AURICULAIRE FL 15ML

79,00

POLYDEXA

PROMOPHARM

NEOMYCINE / POLYMYXINE / DEXAMETHASONE

GTTE AURICULAIRE FL 10ML

21,80

OTITES AVEC PERFORATION DU TYMPAN ANTIBACTERIENS LOCAUX Agissant à large spectre, ces antibiotiques sont actifs sur les bactéries à Gram positif et à Gram négatif. Ils sont indiqués, principalement pour le traitement des infections du conduit auditif externe et moyen, dans le cas de suppuration des cavités et comme soins pré et post-opératoires. SPECIALITE

LABORATOIRE

DCI

PRESENTATION

PPM

OTOFA

PROMOPHARM

RIFAMYCINE SODIQUE

GTTE AURICULAIRE FL 10ML

28,50

RIFOREIL

PHARMA 5

RIFAMYCINE SODIQUE

GTTE AURICULAIRE FL 10ML

20,40

SPECTRUM

COOPER PHARMA

CIPROFLOXACINE 0,3%

GTTE AURICULAIRE FL 5ML

33,00

Afin d’éviter de publier des informations erronées, les produits des laboratoires n’ayant pas répondu à notre demande ne figurent pas dans cette liste.

GLOSSAIRE

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MALADIES AUTO-IMMUNES

QUAND LE CORPS S’ATTAQUE À LUI-MÊME LES MALADIES AUTO-IMMUNES (MAI) REPRÉSENTENT LA TROISIÈME CAUSE DE MORBIDITÉ DANS LE MONDE APRÈS LES AFFECTIONS CARDIOVASCULAIRES ET LES CANCERS. ELLES TOUCHENT ENTRE 7 ET 10% DE LA POPULATION MONDIALE (SUIVANT LE PÉRIMÈTRE DE DÉFINITION QU’ON LEUR DONNE) DONT PLUS DE 80 % SONT DES FEMMES DONT ELLES RÉDUISENT DE QUINZE ANS, EN MOYENNE, L’ESPÉRANCE DE VIE. LE COÛT HUMAIN ET FINANCIER DE CES MALADIES EST DONC IMPORTANT. MALGRÉ LEUR DIFFÉRENCE DANS L’EXPRESSION CLINIQUE ET LES ORGANES CONCERNÉS, ELLES FORMENT UNE SEULE FAMILLE AYANT EN COMMUN LE MÊME MÉCANISME DE CONSTITUTION : LE SYSTÈME IMMUNITAIRE S’ATTAQUE AUX PROPRES CONSTITUANTS DE L’ORGANISME COMME S’ILS ÉTAIENT DES SUBSTANCES ÉTRANGÈRES.

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MALADIES AUTO-IMMUNES QUAND LE CORPS S’ATTAQUE À LUI-MÊME Par le Dr Khadija MOUSSAYER, spécialiste en médecine interne et en gériatrie, Présidente de l’Association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS).

Le système immunitaire nous permet de nous défendre contre les agressions extérieures et de nous débarrasser de nos propres constituants altérés ainsi que de nos cellules tumorales. Habituellement, il reconnaît ce qui nous appartient (le soi) de ce qui ne nous appartient pas (le non-soi).

De l’immunité normale à l’immunité pathologique On sait que l’immunocompétence s’acquiert par la somme des connaissances préalables de nos gènes sur les microbes de notre environnement, d’où la fabrication aléatoire d’une très grande variété de lymphocytes -plus d’un milliard de types différents possibles- capables de nous en protéger. L’auto-immunité, résultat de la perte de la tolérance de notre système immunitaire vis-à-vis de nos propres constituants, déclenche alors la production d’auto-anticorps (anticorps contre le soi) par les lymphocytes B (LB) et active les lymphocytes T (LT) contre certains composants naturels de l’organisme. Une large gamme de constituants de l’organisme, appelés auto-antigènes (éléments du noyau cellulaire, des organites du cytoplasme ou récepteurs d’un messager chimique), est susceptible d’être attaquée par les auto-anticorps

correspondants. Ces derniers ont un rôle pathogène, en neutralisant les fonctions des cellules cibles comme dans la myasthénie, ou en les stimulant, comme dans la maladie de Basedow. D’autres auto-anticorps induisent la formation de complexes immuns et entraînent une réaction inflammatoire susceptible d’être pathogène : dépôt de complexes immuns, par exemple, dans les néphropathies glomérulaires du lupus. Un certain degré d’auto-immunité est cependant physiologique. Il existe à l’état normal des lymphocytes auto-réactifs de faible activité et des auto-anticorps naturels. Cette auto-immunité est utile pour bâtir la capacité du système immunitaire à reconnaître ses cibles antigéniques et pour assurer le rajeunissement tissulaire en éliminant les cellules vieillissantes. Pour éviter tout débordement, notre système immunitaire est soumis à un contrôle rigoureux, dès le stade embryonnaire, pour écarter les cellules auto-réactives avant de pénétrer dans la circulation. Le tri est sévère puisque 98 % des LT sont détruits dans le thymus. De même, on estime que plus de 50 milliards de LB sont éliminés quotidiennement dans la moelle osseuse. Les cellules ayant échappé à cette sélection centrale sont par la suite détruites ou inactivées en périphérie.

De l’auto-immunité à la maladie L’auto-immunité est le troisième grand dysfonctionnement du système immunitaire après les allergies et les déficits immunitaires. Elle est la cause de plus de 100 maladies graves et chroniques, sans compter un certain nombre de pathologies à manifestation auto-immune. Les maladies auto-immunes (MAI) sont schématiquement réparties en maladies auto-immunes spécifiques d’organe, quand elles sont limitées à un seul organe (comme la maladie de Basedow ou le diabète de type I) et en maladies

auto-immunes systémiques, au cours desquelles plusieurs organes sont touchés successivement ou simultanément. Un chevauchement de ces affections est possible, produisant un « mélange » complexe, une même personne étant atteinte de plusieurs MAI successives ou concomitantes. Et pour la même MAI, le type d’organe atteint peut être différent d’un malade à l’autre. Dans d’autres cas, une maladie spécifique d’organe et une maladie systémique coexistent chez la même personne sans que l’une soit la conséquence de l’autre. Ainsi, chez un patient déjà atteint, il faut toujours être aux aguets pour détecter la survenue de l’atteinte d’un nouvel organe ou de l’installation d’une nouvelle MAI. Tous ces dysfonctionnements sont classiquement imputés à l’immunité spécifique lymphocytaire. Les recherches récentes montrent en fait que le rôle de l’immunité innée dans la pathogénie a été négligé. Au-delà de la première ligne de défense constituée par la peau et les muqueuses, ce sont en effet d’abord les cellules de l’immunité innée (polynucléaires, macrophages, monocytes, cellules dendritiques, mastocytes, cellules tueuses naturelles -les NK- et cellules résidentes) qui interviennent selon des fonctions préprogrammées. Des parties de microbes, appelées PAMP (pathogen-associated molecular patterns), se fixent sur des récepteurs spécifiques de ces cellules appelées PRR (pattern recognition receptor) dont les plus importants sont les TLR (Toll-like receptor). Cette reconnaissance provoque ensuite la réaction inflammatoire par l’activation de divers médiateurs moléculaires. Or, il a été récemment démontré qu’une suractivation des TLR, notamment, est à l’origine de certaines MAI. Ceci permet de comprendre leur tropisme tissulaire : les synoviocytes fibroblastiques de la PR et les cellules épithéliales glandulaires dans le Gougerot-Sjögren sont, par exemple, soupçonnés d’être des cellules

clés du déclenchement de ces affections. La diversité extrême, tant clinique que biologique, des MAI suggère d’ailleurs qu’une même entité soit liée à des mécanismes moléculaires différents. La polyarthrite rhumatoïde est ainsi parfois extrêmement agressive ou, inversement, bénigne et non destructrice. On comprend de mieux en mieux le rôle des médiateurs produits par l’ensemble des cellules de l’immunité, en particulier les cytokines. Ces dernières comprennent notamment les interférons (aux effets antiviraux et d’activation des macrophages), les interleukines, les chémokines (à effet chimiotactique permettant d’attirer les cellules immunitaires sur les lieux de l’inflammation), les facteurs de croissance transformant (TGF à l’effet suppresseur de la réaction immunitaire), les facteurs nécrosants des tumeurs (TNF)… La « signature » d’une de ces molécules sera certainement, prochainement, le premier critère de définition d’une MAI. En attendant, une nouvelle classification vient d’être proposée, distinguant notamment : 1/les maladies auto-inflammatoires (Crohn, Goutte/ chondrocalcinose, Horton, maladie périodique…) définies principalement par une origine héréditaire mendélienne et un dysfonctionnement de l’immunité innée, 2/les MAI polygéniques classiques, 3/ les maladies mixtes (spondylarthrite ankylosante, Behçet…) et 4/ les MAI monogéniques impliquant quelques maladies rares comme le syndrome APECED, caractérisé par une polyendocrinopathie, conséquence d’un déficit du gène AIRE. Ce gène assure la présence d’un échantillon de toutes les cellules endocriniennes dans le thymus du fœtus de façon à permettre aux thymocytes (précurseurs des lymphocytes T) de les tolérer.

Des symptômes diffus et un diagnostic parfois ardu Le diagnostic, souvent complexe, exige un interrogatoire et un examen clinique poussés. Un très large éventail de symptômes y sont associés, variant

selon et au sein d’une maladie identique et même dans son évolution au fil du temps. Souvent, les symptômes sont peu perceptibles, apparaissant et disparaissant (évolution par poussées et rémissions) mettant en doute l’authenticité de la maladie. Des études récentes menées aux USA par l’American Autoimmune Related Diseases Association, révèlent d’ailleurs que 45 % des malades sont catalogués d’hypocondriaques pendant les stades précoces et que la grande majorité d’entre eux voit au moins six médecins sur une période de quatre ans avant d’obtenir le diagnostic. Au-delà de certaines manifestations spécifiques comme une érup-

tion érythémato-squameuse du visage en faveur du lupus, un durcissement de la peau évoquant une sclérodermie ou une diminution des sécrétions lacrymales et salivaires en faveur d’un Gougerot Sjögren, il faut savoir interpréter des signes de type asthénie, fièvre, signes cutanés ou articulaires, sans oublier les antécédents familiaux. Le bilan biologique, par étapes, a pour objectif de vérifier d’abord l’hypothèse d’un processus auto-immun, puis de la confirmer par des marqueurs de plus en plus spécifiques. Les anticorps (Ac) antinucléaires, le facteur rhumatoïde (FR) et les anti-ECT sont des auto-

LE COMPLEXE MAJEUR D’HISTOCOMPATIBILITÉ (CMH) NOTRE CARTE D’IDENTITÉ BIOLOGIQUE ET PIERRE ANGULAIRE DU SYSTÈME IMMUNITAIRE Le CMH encore appelé système HLA (Human leukocyte Antigen) est le principal marqueur du soi. C’est un groupe de molécules constituant l’identité biologique d’un individu, une sorte de code-barres situé à la surface des cellules de notre corps. Chaque cellule (sauf les globules rouges) renferme entre cinq cent mille et un million de molécules de ce complexe dont elle expose à l’extérieur de sa membrane son contenu pour qu’il soit reconnu par les cellules immunitaires comme appartenant au « soi » ou au « non-soi ».. De façon pratique, si un agent pathogène s’y glisse, la « lecture » du CMH par le lymphocyte T grâce à son récepteur spécifique, le TCR (T cell receptor), permet l’activation de la défense immunitaire et la mobilisation de toute une famille de LT différents : des LT cytotoxiques -les CD8- détruisent les cellules infectées par simple contact et libération de substances toxiques. D’autres LT dits auxiliaires (helper), les CD4 th1

effectuent un contrôle des infections intracellulaires par la libération de cytokines tandis que d’autres, les CD4 th2, stimulent les lymphocytes B à produire des anticorps. Une autre population de LT appelée régulatrice évite en particulier l’apparition de populations lymphoïdes autoréactives. Parallèlement à cette réaction immunitaire à médiation cellulaire, une réaction humorale est réalisée par les LB. Un récepteur spécifique, le BCR (B cell receptor) reconnaît directement les antigènes circulant dans le sang et va permettre, après activation d’un autre récepteur le CD19, la production d’anticorps qui se fixent spécifiquement sur les agents étrangers facilitant ainsi leur élimination ou bloquant leur action néfaste. A chaque instant, plus de 400 millions de catégories différentes d’anticorps sont ainsi synthétisées à la vitesse de 2000 molécules à la seconde pour chaque plasmocyte (issu d’un LB) mobilisé !

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MALADIES AUTO-IMMUNES QUAND LE CORPS S’ATTAQUE À LUI-MÊME

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MALADIES AUTO-IMMUNES QUAND LE CORPS S’ATTAQUE À LUI-MÊME Ac fréquents au cours des MAI, mais non spécifiques d’une seule maladie. De plus, le FR est détecté dans des infections chroniques, endocardites bactériennes et hépatites C chroniques notamment. Si presque tous les patients lupiques ont des Ac antinucléaires (AAN), près de 40 % des sclérodermies et 20 % des SGS n’ont pas d’auto-Ac détectables par les méthodes habituelles. Pour les MAI systémiques, le bilan biologique ne suffit pas à lui seul pour confirmer le diagnostic : pour chaque maladie, un ensemble de critères est à valider pour retenir le diagnostic. En cas de maladie d’organes, il faut chercher l’anticorps spécifique, comme, par exemple, l’anti-muscle lisse, l’anti-microsome du foie et du rein (anti-LKM1) et l’Ac anti-mitochondries en cas de suspicion d’hépatite auto-immune ou de cirrhose biliaire primitive, l’Ac antithyréoperoxydase l’anti-thyroglobuline et l’Ac anti-récepteur de la TSH pour la thyroïde. L’élévation des protéines de l’inflammation (VS et fibrinogène) est inconstante, sauf en cas de vascularités systémiques ou de localisation viscérale inflammatoire (pleurésie, cardite) ou encore de manifestation articulaire (PR, rhumatisme lupique). Les cytopénies (anémie, leucopénie, thrombopénie) et l’hypergammaglobulinémie polyclonale doivent faire évoquer une MAI, en particulier un lupus systémique ou un Gougerot-Sjögren. La découverte d’une cryoglobuline est possible lors d’une MAI, mais sa présence peut aussi fausser les dosages biologiques et les tests immunologiques. Il existe bien des pièges diagnostiques. De nombreuses maladies, notamment néoplasiques, peuvent mimer les symptômes des MAI. Plus de deux cents médicaments induisent aussi la présence d’AAN, notamment des antituberculeux, des anti-épileptiques, des anti-hypertenseurs… Les ANCA ont aussi été décrits au cours d’endocardites bactériennes ou associés à la prise

de minocycline. Par ailleurs, on notera que le diagnostic peut révéler un cancer par ce qu’on appelle un syndrome paranéoplasique (troubles à distance de l’endroit où se développe la tumeur). La dermatopolymyosite peut révéler ainsi une tumeur ovarienne, une tumeur du thymus peut être découverte à la suite d’une myasthénie. A contrario, certaines MAI augmentent le risque de cancers. La sclérodermie accroît le risque de cancers broncho-pulmonaires et digestifs. Le Gougerot-Sjögren peut se compliquer d’un lymphome des glandes salivaires. Un lymphome intestinal peut se greffer sur une maladie cœliaque après plusieurs années d’évolution, surtout si le régime sans gluten n’a pas été respecté, une complication qu’il va falloir suspecter devant l’aggravation des signes digestifs surtout chez l’homme, autour de soixante ans.

Entre prédisposition génétique et facteurs déclencheurs très divers, un enjeu majeur pour la santé des femmes et des familles La plupart des MAI touchent très majoritairement les femmes : au moins une femme sur neuf en est ou en sera atteinte au cours de sa vie (les atteintes sont toutefois en général plus graves chez les hommes et il existe quelques MAI que ceux-ci sont tout autant ou plus susceptibles de développer que les femmes, comme la spondylarthrite ankylosante, le diabète de type 1, le granulomatose de Wegener et le psoriasis). La prise d’oestroprogestatifs, la grossesse ou la ménopause sont des périodes déterminantes dans le développement de certaines MAI. Dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), le sexe ratio est de 3 femmes/1 homme entre 30-40 ans, 2f/1h entre 53-64 et 1f/1h après 75 ans. Une puberté précoce accroît le risque de lupus alors qu’une ménopause précoce ou chirurgicale le rabaisse. Le taux élevé des œstrogènes augmente en effet la survie des lymphocytes B autoréactifs. De plus

LE SYNDROME DES ANTICORPS ANTIPHOSPHOLIPIDES UN SIMPLE MÉDICAMENT PEUT ÉVITER LA CATASTROPHE Dans ce syndrome (SAPL), le patient produit des anticorps contre des matières grasses contenues dans chaque paroi cellulaire, les phospholipides, qui ont une grande importance pour la structure et les fonctions de la membrane cellulaire. La complication majeure de ce syndrome est la coagulation du sang avec formation de thromboses dont le siège est inhabituel (veine cave, aorte, veines et artères rénales, rétiniennes ou mésentériques…) et risque d’embolie pulmonaire. Des atteintes cardiovasculaires et des accidents vasculaires cérébraux peuvent en résulter. Le SAPL provoque aussi des fausses couches à répétition, des migraines, une thrombopénie et une hémorragie des surrénales. Il peut aussi être responsable d’épilepsie, d’atteinte de valves cardiaques, de thromboses intracardiaques ou encore de nécroses d’un doigt ou d’un orteil. Le SAPL est présent isolément ou accompagne de nombreuses autres MAI, en particulier le lupus systémique. Sa prévalence reste inconnue, cependant la fréquence des anticorps antiphospholipides dans la population générale se situe entre 1 et 4,5 %. À noter que ces anticorps peuvent être retrouvés au cours de certaines infections virales. Ce syndrome doit être recherché en cas de fausses couches à répétition, celles-ci pouvant être prévenues très simplement avec de l’aspirine et/ ou de l’héparine, utiles également pour prévenir certaines de ces complications.

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MALADIES AUTO-IMMUNES QUAND LE CORPS S’ATTAQUE À LUI-MÊME les femmes produisent plus d’interféron alpha (particulièrement incriminé dans la survenue des MAI) par « hypersensibilité » de récepteurs des cellules de l’immunité innée. On a pu montrer également un déficit de la méthylation du chromosome X chez la femme lupique qui conduirait à une surexpression des gènes correspondants par rapport aux femmes normales ou aux hommes. Ainsi, le risque de lupus, qui est 14 fois plus important chez les hommes Klinefelter (XXY), devient comparable à celui de la femme. Par ailleurs, au cours de la grossesse, il y a passage des cellules fœtales de l’enfant à la mère (microchimérisme fœtal). Après la gestation, ces cellules sont détectables dans le sang circulant chez 30 à 50 % des femmes en l’absence de toute pathologie et ce, jusqu’à 27 ans

après l’accouchement et jusqu’à 50 ans dans la moelle osseuse. Ces dernières donneraient naissance à des cellules immunitaires considérant la mère comme un corps étranger ! Le pic de fréquence de certaines maladies dans les années du post-partum et le fait que certaines, telle la sclérodermie, ressemblent à une réaction du greffon contre l’hôte, seraient en faveur de cette hypothèse. En revanche, ce phénomène pourrait avoir un rôle réparateur : des antigènes HLA foetaux peuvent induire ainsi une rémission de la PR pendant la grossesse. Au-delà de l’aspect sexué, l’origine des MAI est plurifactorielle avec interaction entre des facteurs environnementaux et des facteurs héréditaires en liaison avec le système HLA et plus rarement avec les lois de Mendel

(pathologies auto-inflammatoires). Ce caractère génétique ne suffit pas toujours à causer la maladie. En effet, une concordance chez les jumeaux monozygotes n’est retrouvée que dans 20 à 50 % des cas : lorsqu’un jumeau présente un lupus, le deuxième jumeau ne développe la maladie, « au mieux », que dans la moitié des cas. Par contre, pour les jumeaux dizygotes, ce taux de prédisposition au lupus tombe autour de 2 %. On observe néanmoins, autour d’un sujet atteint, des parents proches ou éloignés qui présentent la même pathologie : une mère aura le lupus, son fils, le diabète juvénile, sa cousine, le syndrome des antiphospholipides, et une tante, la polyarthrite rhumatoïde. Le rôle des agents infectieux est suspecté depuis longtemps comme facteur

LA MALADIE CŒLIAQUE UN MAL TROP CONNU, MAIS PAS ASSEZ RECONNU La maladie cœliaque, qui peut survenir à tout âge chez des personnes génétiquement prédisposées, est due à une anomalie de la réponse immunitaire à l’ingestion de gluten et des protéines apparentées contenues dans le blé, le seigle, l’orge, l’épeautre et l’avoine. Au contact du gluten alimentaire, l’organisme du cœliaque fabrique des auto-anticorps et des cytokines qui, non seulement endommagent la muqueuse intestinale, mais sont aussi à l’origine de symptômes variés et de complications de la maladie en l’absence de traitement. La maladie cœliaque a deux pics de fréquence entre l’âge de six mois et de deux ans, soit après l’introduction du gluten dans le régime alimentaire, ou à l’âge adulte, le plus souvent entre 20 et 40 ans. Les formes à révélation tardive (après 65 ans) ne sont cependant pas rares.

La prévalence à une prédisposition familiale à la maladie cœliaque est de l’ordre de 10 % chez les parents de premier degré d’un patient atteint. Certains groupes HLA et des facteurs infectieux (rotavirus) sont susceptibles de déclencher la phase active de la maladie, ainsi que l’introduction trop précoce du gluten dans le régime alimentaire du nourrisson. L’allaitement maternel serait un facteur protecteur. Les formes atypiques ou frustes sont fréquentes chez l’adulte. On peut ainsi observer une aphtose buccale récidivante, des fausses couches à répétition, une aménorrhée primaire ou secondaire, une stérilité, une épilepsie ou une ataxie, des douleurs osseuses ou articulaires, une ostéoporose par mauvaise absorption du calcium et de la vitamine D ou encore des calculs rénaux secondaires à l’excès d’oxalate dans le sang.

La maladie cœliaque peut se manifester par une dermatite herpétiforme qui est associée à l’intolérance au gluten dans 15 % à 25 % des cas. Une augmentation isolée des transaminases dans le sang ainsi qu’une mauvaise haleine due a la mauvaise absorption du gluten se rencontrent également dans la maladie cœliaque. En raison des dommages de la paroi intestinale, une intolérance au lactose peut survenir ; elle disparaît quelque temps après l’adoption d’une diète sans gluten. Des signes biologiques de malabsorption peuvent révéler une maladie cœliaque : anémie par carence en fer, en folates ou vitamine B12, déficit en certains facteurs de la coagulation, hypoprotidémie avec hypoalbuminémie, déficit en magnésium, en zinc, hypocholestérolémie. Le seul traitement consiste en une diète stricte, sans gluten, à vie.

DOSSIER

Mutesa

Posologie : STOP

2 cuillères à café par prise, au moment des douleurs il est habituellement inutile de dépasser 6 prises par jour.

IDENTIFICATION DU MEDICAMENT • Composition qualitative et quantitative:Pour 100 g de suspension buvable : - GEL D’ALUMINE Quantité correspondante en OXYDE D’ALUMINIUM…………………………………..…3,8g - OXYDE DE MAGNESIUM LEGER Quantité correspondante en OXYDE DE MAGNESIUM………………………………...1.35g - OXETACAINE ……………………………..…………………………………………......0.187g - Excipient :………………………..………………………………………………....... q.s.q 100g Excipients à effet notoire : Acide benzoïque, glycérol, alcool éthylique. Forme pharmaceutique et contenance :Suspension buvable, flacon de 200 ml. •Classe pharmaco-thérapeutique: ANTI-ACIDE associé à un anesthésique de contact (A : appareil digestif et métabolisme) 2- INDICATIONS THERAPEUTIQUES ▪ Traitement symptomatique des gastralgies dûes à l’acidité gastrique, notamment dans : - les maladies ulcéreuses. - les hernies hiatales. - le reflux gastro-oesophagien. - les gastrites et gastro duodénites. - les dyspepsies accompagnant les troubles fonctionnels intestinaux, et le pyrosis. ▪ Traitement symptomatique des intoxications accidentelles dues aux produits acides ou corrosifs. 3- CONTRE INDICATIONS •Ce médicament ne doit pas être utilisé dans les cas suivants : - Insuffisance rénale grave, - Antécédent d’allergie à l’un des constituants. 4-INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES :▪ Ce médicament ne doit généralement pas être utilisé en association avec les quinidiniques.▪ Les antiacides peuvent diminuer l’effet de nombreux médicaments. Par précaution, il convient d’espacer les prises de 2

heures entre l’antiacide et un autre médicament. 5-GROSSESSE ET ALLAITEMENT :Aucun effet néfaste n’a été rapporté après de nombreuses années d’utilisation avec ce ® produit au cours de la grossesse. En conséquence, MUTESA peut, dans les conditions normales d’utilisation, être prescrit au cours des deux derniers trimestres de la grossesse. Par mesure de précaution, éviter son utilisation au cours du premier trimestre de la grossesse et pendant l’allaitement.D’une façon générale, il convient, au cours de la grossesse et de l’allaitement, de toujours demander l’avis de votre médecin ou de votre pharmacien avant d’utiliser un médicament. 6- COMMENT UTILISER CE MEDICAMENT ? - Voie orale. - Agiter le flacon avant chaque utilisation ▪ Posologie : Deux cuillères à café par prise, au moment des douleurs. Après absorption de MUTESA®, avaler rapidement un verre d’eau afin d’éviter l’anesthésie des muqueuses buccales et de la glotte. Ne pas dépasser 6 prises par jour. 7- EFFETS NON SOUHAITES ET GENANTS Comme tout produit actif, ce médicament peut, chez certaines personnes, entraîner des effets plus ou moins gênants : • Risque de diminution du taux de phosphore dans le sang, en cas d’utilisation prolongée, • Possibilité d’allergie. 8- CONSERVATION :Ne pas dépasser la date limite d’utilisation figurant sur le conditionnement extérieur. 9- CONDITIONS DE DELIVRANCE Ce médicament est inscrit en liste II.

SYNTHEMEDIC

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MALADIES AUTO-IMMUNES QUAND LE CORPS S’ATTAQUE À LUI-MÊME déclencheur quand il existe une similitude de structure entre eux et certains composants de l’organisme. Ce mimétisme moléculaire fait que le système immunitaire se trompe de cible et s’attaque à l’organisme en voulant combattre l’infection. Il interviendrait ainsi dans l’augmentation de fréquence du diabète de type 1 pour des patients atteints de rubéole congénitale. Le rayonnement ultraviolet est également un élément à considérer, la photosensibilité cutanée faisant partie des critères diagnostiques du lupus et les radiations UV étant susceptibles de déclencher des poussées de la maladie, en particulier au niveau de la peau. La silice et certains solvants sont des facteurs de survenue de la sclérodermie systémique. Des vernis à ongle ont été incriminés dans le lupus. La consommation de tabac, un facteur de risque pour la survenue de la sclérose en plaques, accroît l’activité du lupus et aggrave le risque cardiovasculaire des jeunes femmes lupiques. Elle provoque aussi des atteintes plus sévères et plus difficiles à contrôler dans la PR tout en étant un facteur de résistance aux traitements. Certains apports alimentaires jouent aussi un rôle : la prévalence des maladies thyroïdiennes auto-immunes augmente après supplémentation iodée. L’obésité constitue un facteur de risque classique de PR. Les médicaments peuvent induire des MAI du fait d’une réactivité croisée avec les constituants de l’organisme modifiés par ces derniers. Les vaccins ont été également suspectés alors que leur implication n’a été qu’exceptionnellement démontrée et dans de très faibles proportions. Enfin, le rôle du stress ou d’un contexte psychologique n’a jamais été clairement prouvé dans le développement des MAI, même si on retrouve très souvent un stress d’origine physique ou psychique avant l’épisode initial ou les poussées ultérieures de la polyarthrite rhumatoïde et de la maladie de Basedow. L’effet immunitaire des stress s’explique par les communications multiples qui relient le système nerveux central et le système immunitaire : les

neurones libèrent des neuropeptides dont beaucoup peuvent se fixer sur des récepteurs portés par les lymphocytes et les macrophages et provoquer la sécrétion de cytokines, en particulier l’interféron qui favorise l’activation d’une réaction auto-immune.

Traitement des MAI, une stratégie de longue haleine Certaines pathologies relèvent d’un seul régime (pas de gluten dans la maladie cœliaque), d’autres d’une surveillance (certaines thyroïdites) ou d’un traitement substitutif (hormones thyroïdiennes pour l’hypothyroïdie, insuline en cas de diabète) ou freinateur (antithyroïdiens dans la maladie de Basedow). Les traitements de fond par les immunosuppresseurs sont destinés à ralentir ou à supprimer la réponse immunitaire pathologique. Certains d’entre eux sont employés pour la transplantation d’organes ou la chimiothérapie anticancéreuse, le but étant d’induire une rémission de la maladie. Ils ont permis des progrès immenses quand on sait, par exemple, que le taux de survie à 5 ans pour le lupus était inférieur à 50 % en 1955 et supérieur à 90 % en 2005. Malheureusement, outre leurs effets secondaires, ils entravent la lutte contre les

infections. Si les patients ne peuvent le plus souvent pas arrêter complètement le traitement, l’éventuelle rechute provoquée par son interruption doit être mise en balance avec les effets à long terme de ces médicaments. Tout cela nécessite donc un pilotage rigoureux et très fin. Les corticoïdes, par voie orale ou en bolus, combattent l’inflammation et ont une action immunosuppressive. Les molécules les plus utilisées sont en général la prednisone et la méthylprednisolone. La dexaméthasone ou la bétaméthasone assurent un bon passage de la barrière placentaire pour un effet fœtal chez la femme enceinte. Suivis pendant de nombreux mois, voire de nombreuses années, les effets délétères des corticoïdes doivent être surveillés pour en moduler la posologie. En déplaçant la graisse de l’extrémité inférieure du corps à la partie supérieure, ils donnent dans les cas extrêmes un aspect rappelant celui de la maladie de Cushing. Ils retiennent au niveau des reins le sodium et éliminent le potassium à l’origine d’une surcharge hydrosodée potentiellement hypertensive. Leur tolérance gastrique est meilleure que celle des anti-inflammatoires non stéroïdiens, avec cependant quelques risques de lésions ulcéreuses. Le risque de fracture est plus élevé dans

Ratios Femme/Homme et prévalence dans les maladies auto-immunes (à titre indicatif avec un gradient Nord-Sud) Maladies Thyroïdite de Hashimoto

Nombre de femmes (F) atteintes par rapport aux hommes (H)

Nombre de personnes atteintes pour 100 000 habitants

10 F/1 H

1 000

Lupus érythémateux disséminé

9 F/1 H

100

Syndrome de GougerotSjögren

9 F/1 H

100 à 200

Cirrhose biliaire primitive

9 F/1 H

100

Hépatite auto-immune

8 F/1 H

Maladie de Basedow

7 F/1 H

200-1000

Sclérodermie Polyarthrite rhumatoïde

3 F/1 H

2,5 F/1 H

800 à 1 300

Purpura thrombopénique auto-immune idiopathique

2 F/1 H

Sclérose en plaques

2 F /1 H

Myasthénie

2 F/1 H

DOSSIER

DOSSI DOSSIER SSIE S ER

MALADIES AUTO-IMMUNES QUAND LE CORPS S’ATTAQUE À LUI-MÊME l’ostéopor éo éoporose cortisonique que dans de l’albumine ou des gammaglobulines. l’ostéo stéoporose post-ménopausique chez Ils sont efficaces, notamment pour la la femme et ce, pour une même valeur polyradiculonévrite de Guillain Barré de densité osseuse. La prise de corti- et la myasthénie. Cependant, ils comcoïdes de synthèse bloquant la sécrétion portent des risques infectieux et hémordes corticoïdes naturels, l’arrêt des cor- ragiques à cause de la déplétion aveugle ticoïdes doit être progressif. de nombreux composants du plasma. Les immunosuppresseurs : le cyclo- On se dirige actuellement vers une épuphosphamide est prescrit dans les ration plus sélective, l’immunoadsorpformes graves de pathologies systé- tion. Les immunoglobulines polyvamiques menaçant le pronostic vital ou lentes humaines sont préparées à partir fonctionnel. Il agit directement sur de pools de plasma. Utilisées, depuis les l’ADN des cellules et diminue les fonc- années cinquante, à doses plus faibles tions du lymphocyte T ainsi que la syn- pour les traitements substitutifs des déthèse d’anticorps par les lymphocytes B. ficits de l’immunité humorale acquis ou Le risque d’une cystite hémorragique primitifs, ce n’est qu’au début des années doit être prévenu par quatre-vingt que l’on a des boissons abondécouvert, par hasard, dantes et des médicaleurs effets immunoments protecteurs de modulateurs dans les 45 % des malades la vessie. Le méthothrombopénies autosont catalogués trexate est employé à immunes. Les mécad’hypocondriaques faibles doses au cours nismes de leurs effets pendant les stades de certaines MAI ne sont pas complè(PR et myopathies tement élucidés. Elles précoces de la inflammatoires). Son ont des indications maladie. utilisation, par voie dans la dermatomyoorale ou intramussite, la polymyosite culaire, nécessite une contraception corticorésistante, la maladie de Crohn, rigoureuse à poursuivre 3 mois après les anémies hémolytiques, le lupus, la l’arrêt du traitement chez les femmes et maladie de Still et la crise aiguë myas5 mois chez les hommes. L’azathioprine thénique. est bien tolérée. Son intérêt réside dans son utilisation possible au cours de la Les biothérapies, une nouvelle ère grossesse. La ciclosporine peut causer une toxicité rénale. Elle est parfois res- Ces médicaments comptent parmi les ponsable d’une hypertrophie gingivale plus grands progrès médicaux du début et d’un hirsutisme. Le mycophénolate du XXIe siècle. Issues de la biotechnomofétil est de plus en plus utilisé dans logie utilisant des molécules naturelles les MAI pour son inhibition sélective dérivées d’organismes vivants (levures, de l’ADN des lymphocytes, en particu- ferments, certains microbes) ou de substances prélevées sur des organismes lier lors de l’atteinte rénale du lupus. Les immunoglobulines intraveineuses vivants (hormones, extraits d’organes polyvalentes et les échanges plasma- ou de tissus), les biothérapies s’opposent tiques : ces deux traitements, proposés aux chimiothérapies qui utilisent uniau cours des mêmes maladies, en dépit quement des substances synthétisées d’effets apparemment opposés, sont chimiquement. Selon les molécules, coûteux et leurs résultats sont tempo- elles ont pour objectifs : raires. Les échanges plasmatiques ou ■ Le blocage du facteur de nécrose tuplasmaphérèses permettent d’épurer les morale TNFα (impliqué dans la PR) auto-anticorps pathogènes par éliminapar un anticorps monoclonal (inflixition du plasma et son remplacement par mab, adalimumab) ou par un récep-

teur soluble (étanercept). ■ Le blocage de l’interleukine 1, qui

joue un rôle clé dans le développement de l’inflammation et la destruction de l’articulation dans la PR, par un inhibiteur sélectif de cette protéine (l’Anakinra) ; l’interleukine 6, une autre protéine clé de l’inflammation, est inhibée par le tocilizumab. ■ L’inhibition des clusters de différenciation (CD) caractérisant l’expression phénotypique des cellules : le rituximab est ainsi un anticorps monoclonal anti-CD20 du lymphocyte B. ■ L’inhibition du Blys (B lymphocyte stimulator) : cette cytokine appelée encore BAF court-circuite les voies d’activation traditionnelles des lymphocytes B. ■ La réduction de la costimulation, un phénomène assurant l’activation des lymphocytes T : l’abatacept est un exemple de ce mode d’action. ■ L’inhibition du recrutement de cellules pro-inflammatoires par un anticorps monoclonal anti-intégrine (natalizumab ou efalizumab). ■ L’activation de la mort cellulaire programmée (l’apoptose), une nouvelle piste de recherche. Actuellement, un certain nombre de biothérapies ont déjà une AMM et de très nombreuses autres sont en voie d’évaluation. Tous ces traitements prometteurs sont pour le moment très chers, ce qui pose le problème de leur accès dans notre pays. On ne peut qu’espérer que leur généralisation probable dans le futur, dans les pays riches, en abaissera significativement le coût. Leur utilisation ne doit pas faire oublier le rôle que joue l’immunité pour combattre infections et tumeurs et donc impérativement s’accompagner d’un suivi rigoureux à l’égard de ces risques. L’enjeu des prochaines années est enfin d’optimiser leur stratégie d’emploi : approche step and down (biothérapie précoce puis décroissance après rémission), approche progressive, utilisation simultanée ou séquentielle des thérapies…

DOSSIER

INTERVIEW INSTITUTIONNEL

« SI L’ON SOUHAITE METTRE EN PLACE UN SYSTÈME SOLIDAIRE, IL FAUDRA INCLURE TOUTES LES CATÉGORIES SOCIOPROFESSIONNELLES. LA MUTUALISATION DES RISQUES VIENT DE L’OBLIGATION DE TOUS COTISER POUR CEUX QUI EN ONT BESOIN.» DR KAMAL BELHAJ SOULAMI, PRÉSIDENT DE LA FÉDÉRATION NATIONALE DES SYNDICATS DE PHARMACIENS DU MAROC.

INTERVIEW

Kamal

BELHAJ SOULAMI LES PHARMACIENS SONT INQUIETS. ILS CRAIGNENT UNE BAISSE IMPORTANTE DE LEUR CHIFFRE D’AFFAIRES ALORS MÊME QUE NOMBRE D’ENTRE EUX AFFICHENT UN SOLDE NÉGATIF À LA BANQUE. SOUCIEUX DE FACILITER L’ACCÈS AUX MÉDICAMENTS AUX CITOYENS, ILS NE S’OPPOSENT PAS À LA BAISSE DES PRIX DU MÉDICAMENT, MAIS DEMANDENT DES MESURES D’ACCOMPAGNEMENT. ENTRETIEN AVEC KAMAL BELHAJ SOULAMI, PHARMACIEN ET PRÉSIDENT DE LA FNSPM. Doctinews. Lors du congrès que vous avez organisé en juin dernier, vous avez souligné que la profession faisait face depuis plusieurs années à une crise financière chronique. En quelques chiffres, pouvezvous nous décrire la situation dans laquelle se trouvent les officines ? Kamal Belhaj Soulami. Le secteur de la pharmacie connaît des difficultés depuis plusieurs années et cette année a été particulièrement difficile pour notre profession. Nous allons avoir du mal à faire face, d’autant que l’économie nationale, elle aussi, est affectée. Il y a trente ans, le Maroc comptait environ 500 pharmacies. En 1994, ce nombre est passé à 3 700. Aujourd’hui, il atteint 10 700. Aucune activité de services ne peut supporter une telle croissance d’effectif, d’autant que l’achat de médicaments est un achat de besoin et non pas un achat de compulsion. Au Maroc, les besoins sont très élevés, mais la population n’a pas les moyens de se soigner. Conséquences, 3 000 pharmacies en faillite. D’après les dernières statistiques, 80 % des officines ont un bilan déséquilibré et un solde négatif à la banque, et 60 % réalisent un chiffre d’affaires inférieur à 800 000 dirhams, donc pas plus de 4 000 dirhams nets comme moyenne d’honoraires par mois.

Qu’est-ce qui explique une telle croissance du nombre d’officines ? Dès les années quatre-vingt, la profession a réclamé l’instauration du numerus clausus pour réguler le flux des installations. Le numerus clausus existe en France, en Algérie, en Tunisie… S’il avait été accepté à cette époque, nous serions 5 ou 6000 officines en lieu et place des 10 700 d’aujourd’hui. Nous aurions pu évoluer dans un contexte financier plus favorable, permettant une meilleure création d’emploi officinal et, par conséquent, un exercice pharmaceutique idéal. Cette mesure n’avait pas pour objectif d’aider le pharmacien à s’enrichir, mais elle aurait permis de sauvegarder un équilibre économique, la pharmacie n’étant pas une activité commerciale, mais un espace de santé où l’on exerce une profession autorisée de santé et de proximité, même si la tenue d’une comptabilité, selon le code du commerce, laisse croire le contraire. Il a fallu attendre 2008, après moult et dures batailles menées par les syndicats, pour moderniser le texte de loi et pour que le principe du trois cents mètres à vol d’oiseau soit adopté. Depuis, nous sommes passés d’un millier d’installations par an à une centaine. Le vol d’oiseau est pour nous une

avancée sans précédent qui a été possible grâce à la mobilisation de tous autour de la fédération. Et le numerus clausus ? Le numerus clausus, voté tout récemment, ne pourra jamais se substituer au vol d’oiseau. Si nous l’acceptons, ce sera en sus du vol d’oiseau pour éviter, par exemple, que toutes les pharmacies ne s’installent dans un même quartier ou sur une même avenue. La mise en place de l’AMO (Assurance maladie obligatoire) n’a-t-elle pas élargi la clientèle et généré une croissance du chiffre d’affaires ? Je considère que l’AMO n’existe que dans la tête des « politiques » et de ceux que cela arrange d’y croire. Aujourd’hui, 20 % de la population, uniquement, sont partiellement couverts par les 8 mutuelles, la CNOPS, la CNSS, et l’ANAM réunis. Quid des 80 % dont les pharmaciens font partie ? Le système n’est donc pas différent de celui qui existait auparavant. Si l’on souhaite mettre en place un système solidaire, il faudra inclure toutes les catégories socioprofessionnelles. La mutualisation des risques vient de

INTERVIEW INSTITUTIONNEL

l’obligation de tous cotiser pour ceux qui en ont besoin. Je vous donne un exemple. Près de 100 000 personnes travaillent dans le secteur libéral. Elles sont prêtes à cotiser avec une participation qui serait sans nul doute plus élevée que celle prélevée dans le secteur public. La loi 00/65, instaurant l’AMO, a inclus les professions libérales, mais malheureusement, alors que depuis des années nous avons fondé une alliance nationale des professions libérales à cet effet, nous n’avons toujours pas réussi à obtenir gain de cause. Les assurances privées ont peut-être intérêt à nous garder -soit, nous sommes pour la réussite du libéral- mais comme assurance complémentaire à une assurance de base qui, elle, serait réellement obligatoire pour tous. S’il faut créer un impôt pour le faire, toute la population acquiescera.

■ Etablissement de la liste des médi-

tution à l’intérieur du «Répertoire des génériques », la réussite de cette mesure passant obligatoirement par l’uniformisation des prix de Gx corrélée au transfert de la marge Rx en numéraire vers les Gx ; ■ Instauration de « soins pharmaceutiques » pour les maladies chroniques, tels le diabète, l’hypertension artérielle, l’asthme… donc, renouvellement des dispensations avec protocole d’accord au préalable entre le prescripteur, le pharmacien et la caisse d’assurance maladie, établissement de dossiers pharmaceutiques ; ■ Amendement de l’article 57, dérogation au chaînage pour les cas extrêmes, agrandissement du local et problème avec les propriétaires des murs ; ■ Instauration du Numerus clausus ; ■ Respect strict de la loi sur les produits vétérinaires ; ■ Rendre obligatoire la formation continue et organiser les gardes avec la contribution obligatoire des syndicats ; ■ Permettre la régionalisation du conseil de l’Ordre (réglé par le discours royal du 9 mars) ; ■ Amendement du texte de loi sur le remplacement du pharmacien titulaire et l’assistanat afin de faciliter et d’encourager l’emploi des pharmaciens non titulaires et des étudiants ; ■ Amendement de l’art 92 du code 17/04 pour permettre le passage à la SARL des pharmaciens de plus de soixante ans ; ■ Permettre la déclaration électronique de l’ordonnancier ; ■ Revoir de fond en comble le dahir des substances vénéneuses de 1922 ; ■ Permettre les injections intramusculaires et sous-cutanées dans les pharmacies ; ■ Vacciner si nécessaire ; ■ Règlement des problématiques du médicament se trouvant dans les cabinets médicaux et les cliniques (problème du Botox et de l’acide hyaluronique) ; ■ Anesthésiques locaux par unités des dentistes et autres ; ■ Rappel à l’ordre de l’Institut Pasteur.

caments relevant du conseil officinal (OTC), afin de libéraliser leurs marges ; ■ Etablissement de la liste des médicaments à usage strictement hospitalier ; ■ Etablissement de la liste des médicaments à usage hospitalier et/ou utilisés en ambulatoire, donc dispensés en officine ; ■ Rendre libre et total le droit de substi-

Certains pays s’orientent vers des modes de rémunération en honoraires qui tiennent compte de la prescription, du conseil… qu’en pensez-vous ? La moyenne des prescriptions au Maroc est de 80 dirhams, le pharmacien gagne 6 dirhams en dispensant cette ordonnance.

macie ne pourra plus se permettre de gérer un stock important de génériques pour un même princeps et à des PPM (Prix public marocain) différents. La population a une très grande confiance en son pharmacien, 80 % des ventes de médicaments se font en conseil pharmaceutique, en renouvellement ou en automédication. Elle continuera à nous faire confiance dans notre rôle de « substitution ». Le pharmacien n’est-il pas le spécialiste du médicament ? Si vous ne comptez pas sur l’élargissement de la couverture médicale pour augmenter le chiffre d’affaires des pharmacies, quelles sont les solutions que vous préconisez ? Elles sont nombreuses, très nombreuses.

Mesures à caractère économique La généralisation du RAMED prévue pour la fin de l’année doit permettre à une plus large partie de la population d’accéder aux soins et donc aux médicaments. Êtesvous confiant dans ce système ? Le citoyen consacre aujourd’hui 187 dirhams par an à l’achat de médicaments. Il dépense 1 000 dirhams en téléphone et 500 dirhams en cigarettes par an. Si le RAMED consiste à prendre en charge à 100 % les médicaments des maladies graves et handicapantes des personnes nécessiteuses, je suis d’accord. S’il s’agit de distribuer, à l’instar de ce qui se fait aujourd’hui dans le système de santé, des produits achetés en gros à 2 dirhams, ce sera un vrai gâchis au détriment des nécessiteux. Le RAMED, pour moi, c’est prendre uniquement et totalement en charge toute personne en incapacité de paiement des traitements anticancéreux et des hépatites virales, permettre l’hospitalisation de long séjour, voire la gériatrie. Il ne faut surtout pas encourager une médecine à deux vitesses. La politique de promotion des génériques est elle aussi censée faire augmenter la consommation de médicaments. La considérez-vous comme une opportunité ? Nous accueillons positivement toutes les mesures qui peuvent aider le malade à se soigner. Nous sommes les défenseurs des princeps et des médicaments génériques, nous faisons confiance aux pharmaciens qui les fabriquent et nous avons confiance dans les différents laboratoires. Le droit de substitution doit être encouragé. Une phar-

■ Suppression de la TVA sur les médica-

ments (décision du Conseil fédéral du 6 mai) ; ■ Rétablissement de l’abattement fiscal pour compenser les pertes économiques conséquentes à l’exercice normal de l’officine (médicaments cassés, périmés, coulage…) ; ■ Interdiction des échantillons ; ■ Rappel aux fabricants et aux distributeurs l’interdiction qui leur est faite par la loi de vendre directement des médicaments aux malades, association et organismes autres que ceux autorisés par la loi ; ■ Publication d’un arrêté pour définir la pharmacopée en vigueur (dispositif médical) ; ■ Suppression de tout produit à 0 % chez le grossiste ; ■ Constitution de groupements d’intérêt économique ; ■ Rémunération des services et de la garde ; ■ Suppression des timbres FAR (décision cf 6 mai) ; ■ Réintroduction de la diététique à 30 % de MRG (décision cf 6 mai) ;

Mesures à caractère professionnel

INTERVIEW Nous souhaitons évoluer vers un autre mode de rémunération par conditionnement et nous sommes attentifs à ce qui est en vigueur ailleurs, comme au Canada et en Belgique. Nous attendons aussi de voir ce qui va être mis en place en France, par exemple, même s’il est très difficile de comparer un système couvrant 100 % de la population à un système couvrant une partie des 20 % de la population. En France, la prescription représente près de 80 % du chiffre d’affaires de la pharmacie, le chiffre d’affaires national du médicament s’élève à 350 milliards de dirhams. Chez nous, il n’est que de 12 milliards de DH, sachant que, proportionnellement, le nombre d’officines est le même, soit 22000 en France, pour 60 millions d’habitants, et 11 000 au Maroc, pour 30 millions d’habitants. La croissance du marché de la parapharmacie au Maroc ne représente-telle pas une opportunité pour développer le chiffre d’affaires du pharmacien ? La parapharmacie est un domaine dans lequel nous ne nous sommes pas assez investis. Pour lutter contre la concurrence des boutiques spécialisées en parapharmacie ou des parfumeries de quartiers, certains pharmaciens ont aligné leur prix. Conséquence, les clients commencent à demander des remises (illégales) sur le médicament. Mais le vrai problème reste l’absence presque totale de formation continue dans ce domaine, malgré l’effort acharné des organismes syndicaux à proposer de nombreuses formations continues de qualité avec, à la clef, des intervenants de renommée internationale. Cependant, je pense qu’avec l’évolution culturelle et l’évolution des modes de consommation, la frange de la clientèle qui était attirée par le prix plus que par la traçabilité, la sécurité du produit et le conseil du professionnel de santé reviendra à la pharmacie pour ses besoins. Notre clientèle nous fait confiance, je disais plus haut que 80 % de nos ventes de médicaments sont effectués en conseil pharmaceutique ou en automédication (matières étudiées à la faculté aujourd’hui), ce qui correspond à l’évolution dans le monde. De nombreux médicaments délivrés uniquement sur prescription auparavant sont maintenant du domaine du conseil pharmaceutique. C’est le pharmacien, comme le stipule le code du médicament et de la pharmacie

(L 17/04), qui oriente et conseille le malade dans le cadre d’une relation de confiance.

car le laboratoire doit respecter le circuit de distribution légal (laboratoire, grossiste, pharmacie). Début septembre, nous allons entamer une série de réunions avec les différents partenaires des différents établissements pharmaceutiques. Dorénavant, nous refuserons de dispenser leurs produits s’ils ne respectent pas la dispensation stricte en pharmacie de l’ensemble de leurs gammes. Nous entamerons des actions en justice à l’encontre de quiconque aura recours à la vente directe et leurs pourvoyeurs en médicaments seront dénoncés à l’ensemble des pharmaciens du Maroc. Nous sommes très déterminés.

Le ministère de la Santé vient de diffuser une circulaire relative au circuit de vente des médicaments. Cette mesure était attendue depuis longtemps. Êtes-vous satisfait sur ce point ? Tout d’abord, je voudrais apporter une précision de taille concernant cette circulaire. C’est vrai que c’est le leitmotiv de la fédération. Pas une seule réunion au ministère n’a eu lieu sans qu’on ne la demande. Mais en même temps, aucune loi n’explique ce qu’est un médicament hospitalier. Il est question de prix pour les conditionnements hospitaliers ou de prix des médicaments importés pour être dispensés uniquement à l’hôpital En d’autres termes, vous êtes prêts (qu’aucune loi ne définit). Si l’on veut être à accepter certaines dispositions qui rigoriste, tous les médicaments marocains permettraient au citoyen un meilleur doivent avoir un PPM, et tous ces produits accès au médicament, mais votre doivent être disponibles chez les grossistes insatisfaction porte sur les mesures pour être dispensés dans les pharmacies. d’accompagnement ? En ce qui concerne les produits onéreux Avec le système qui se met en place, nous spécifiques à certaines pathologies (cancé- craignons une baisse de 20 % de notre rologie, hépatites…) qui ne sont pas encore chiffre d’affaires que nous ne pourrons pas définis, la pharmacie de la CNOPS doit supporter si nous ne sommes pas accomfermer. Nous avons accepté, dans un pro- pagnés. La suppression de la TVA, l’intertocole, de dispenser ces diction ferme de la vente produits avec des PPH directe des médicaments, (Prix public hospitalier) et le droit de substitution pas des PPM. Il s’agit d’un compensé, les disposisacrifice que nous avons tifs médicaux, le vétériSI LE RAMED accepté pour mettre ces naire… sont des mesures CONSISTE À traitements à la disposiqui, si elles sont mises en PRENDRE EN tion des malades dans leur place et respectées, nous pharmacie de quartier et permettront au moins de CHARGE À 100 % pour ne pas leur imposer sauvegarder notre situaLES MÉDICAMENTS d’aller à Rabat pour se tion actuelle qui n’est déjà DES MALADIES soigner. Il est inacceptable pas florissante. GRAVES ET Je voudrais dire un mot d’obliger une personne de HANDICAPANTES si vous me le permetDakhla, atteinte d’un canDES PERSONNES tez. Je voudrais rassurer cer, de se rendre à Rabat mes consœurs et mes pour obtenir ses médiNÉCESSITEUSES, confrères sur le fait que caments. Aujourd’hui, JE SUIS D’ACCORD. toutes les mesures seront nous n’avons toujours pas prises pour empêcher accès à un grand nombre la dégradation de notre de ces médicaments, ce qui ne facilite pas les démarches pour les secteur. Mieux, nous nous battrons pour malades. Mais ce que nous dénonçons par- améliorer la situation et nous ne nous dessus tout, c’est le non respect du circuit inscrirons dans aucune politique si elle ne de distribution par certains laboratoires garantit pas, au préalable, la sauvegarde et et distributeurs. Nous avons constaté que l’amélioration sensible de notre situation certains d’entre eux délocalisaient leur en premier lieu. Nous nous attendons à stock de médicaments dans deux ou trois des moments très difficiles. Nous comppharmacies vers lesquelles les malades sont tons sur la mobilisation de tous derrière redirigés. Cette pratique est inacceptable leurs syndicats.

INSTITUTIONNEL

L’AMM

UNE ASSOCIATION DISCRÈTE, MAIS EFFICACE

De g. à d. : les Professeurs Nazha Birouk, Secrétaire générale de l’AMM, Ilham Slassi, Présidente, et Mme Amina Hançali, Vice-présidente.

Séance de « À vos Pinceaux» au jardin.

L’ASSOCIATION MAROCAINE DE LUTTE CONTRE LES MYOPATHIES (AMM) SE BAT DEPUIS PLUS DE VINGT ANS POUR AMÉLIORER LA QUALITÉ DE VIE DES MALADES. AUJOURD’HUI, ELLE SE STRUCTURE POUR PRENDRE UN NOUVEL ÉLAN ET ÉLARGIR SON SOUTIEN.

ondée en 1987, l’Association Marocaine de Lutte contre les Myopathies (AMM) est animée par la volonté de lutter contre le handicap et l’exclusion. Pour y parvenir, elle s’est fixée quatre objectifs majeurs à travers l’amélioration de la prévention, du dépistage et de la prise en charge médicale des patients, la promotion de la recherche dans le domaine des maladies neuromusculaires, l’information et la sensibilisation des professionnels, des leaders d’opinion et du grand public et l’intégration des personnes malades dans la vie sociale, scolaire, professionnelle, culturelle et artistique. Ses membres, tous concernés par la myopathie, participent activement à redonner espoir aux personnes atteintes.

UNE MALADIE DES MUSCLES Le terme « myopathie » regroupe plus de deux cents formes d’affections ayant toutes en commun une atteinte des

muscles aboutissant graduellement à une gêne fonctionnelle plus ou moins invalidante. « Ces maladies, quasiment toutes d’origine génétique, diffèrent essentiellement par l’âge de début et par la sévérité du handicap. Certaines sont peu invalidantes et à début tardif, mais la plupart d’entre elles débutent dans l’enfance et conduisent à une perte ou à une limitation de l’autonomie, même pour ce qui est des actes élémentaires de la vie quotidienne tels que marcher, manger ou respirer », souligne le Dr Amina Hançali, vice-présidente de l’association. Grâce à une prise en charge régulière, l’espérance de vie des personnes atteintes de myopathie a augmenté au cours de ces dernières années. Toutefois, cette prise en charge reste lourde, surtout pour les malades ayant peu de moyens. Kinésithérapie motrice et respiratoire, appareillages, chirurgie orthopédique, consultations multidisciplinaires… sont autant de barrières parfois insurmontables pour certaines familles. D’autant qu’il n’existe pas

de médicaments permettant aujourd’hui de guérir les myopathies. Dans ces conditions, le soutien de l’association est vital. « Chaque année, nous recevons des dons de matériel d’aide technique (fauteuils roulants, déambulateurs, chaises de toilette…) que nous distribuons aux malades en fonction de leurs besoins. Nous organisons des rencontres avec les familles des malades pour leur apprendre à gérer les actes de la vie quotidienne, l’évolution de la maladie, leur apporter soutien, conseils… susceptibles d’aider les personnes atteintes d’accéder à une meilleure qualité de vie. Et, bien sûr, nous veillons à assurer une prise en charge médicale », indique le Dr Amina Hançali.

FORMATIONS, ART ET LOISIRS Outre ces activités de prise en charge médicale et d’accompagnement du malade, l’AMM étend son champ d’action à la formation du corps médical et paramédical par l’organisation de séminaires, tables rondes et ateliers, en partenariat

INSTITUTIONNEL

avec l’Association française de lutte contre les myopathies (AFM). Ces formations se déroulent dans différentes régions du Maroc pour permettre notamment la création de centres régionaux de référence en matière de prise en charge des maladies neuromusculaires. Au chapitre des activités sociales, culturelles et artistiques, l’AMM a instauré deux grands rendez-vous annuels : « Baignade pour Tous » et « À vos Pinceaux ». Une occasion de partager des moments de plaisir et de permettre aux nombreux talents de s’exprimer. « À vos Pinceaux est un événement artistique qui réunit des enfants souffrant de myopathies et des jeunes élèves issus de différents systèmes éducatifs », précise le Dr Amina Hançali. Encadrés par des artistes marocains, les enfants apprennent à accepter la différence, le partage, l’échange et l’entraide, le tout dans un contexte qui laisse une large place à la créativité. Les toiles réalisées sont ensuite vendues aux enchères et les bénéfices dégagés permettent de financer les diverses actions de l’association.

EN QUÊTE DE LOCAUX Aujourd’hui, l’association souhaite élargir son soutien aux malades avec, comme mentionné plus haut, la création de centres régionaux de référence en matière de prise en charge des maladies neuromusculaires. « Nous avons rencontré des difficultés pour trouver des locaux, notamment à Casablanca et à Rabat. Une bonne nouvelle, cependant, le centre de Rabat doit ouvrir ses portes au mois de septembre et celui de Casablanca devrait être fonctionnel d’ici la fin de l’année. Nous pourrons y accueillir les malades et leurs familles, identifier leurs besoins, prodiguer des soins élémentaires, conseiller, échanger, partager… », le Dr Amina Hançali se réjouit le Dr Amina Hançali. À plus long terme, l’Association prépare un projet de création d’un pôle national de référence regroupant un centre de formation et de production d’aides techniques, un centre de prise en charge du handicap, un centre d’hébergement des patients et de leur famille et un centre de loisirs adaptés au handicap. Mais il lui faut d’abord identifier le site !

INTERVIEW DU DR AMINA HANÇALI VICE-PRÉSIDENTE DE L’AMM QUEL EST LE RÔLE DU TISSU ASSOCIATIF DANS LA PRISE EN CHARGE DES MYOPATHIES ? L’association intervient dans le cadre de la prise en charge médicale pour permettre aux familles d’accéder aux techniques de rééducation telles que la kinésithérapie motrice ou respiratoire, par exemple, ou de se doter d’appareillages spécifiques. Notre rôle n’est pas de nous substituer à la famille, mais de lui venir en aide. Nous prenons en charge une partie des frais engagés, calculée en fonction du statut de la famille. Certaines contribuent à hauteur de 5 000 dirhams, d’autres à hauteur de 100 dirhams, tout dépend de leur situation sociale. Il est important pour la famille de savoir qu’elle participe à soigner son enfant. Il faut savoir qu’outre les séances de kinésithérapie, les appareillages sont coûteux. Pour vous donner un exemple, la location mensuelle d’un appareil respiratoire revient à 1 200 dirhams, au moins, par personne. Or, pour que les poumons fonctionnent normalement, l’appareillage reste l’ultime recours pour certains malades.

de l’hérédité. Une même famille peut donner naissance à deux, trois ou quatre enfants atteints de myopathie. Les chiffres dont nous disposons se limitent au nombre de nos membres, tout en sachant que de nombreux malades ne connaissent pas encore l’association. Certains font appel à l’Association française de lutte contre les myopathies (AFM), avec qui nous avons signé une convention de partenariat, avant d’être redirigés vers l’AMM.

LE CORPS MÉDICAL ET PARAMÉDICAL MAROCAIN ESTIL SUFFISAMMENT FORMÉ POUR VENIR EN AIDE AUX MALADES ? Dans le cadre de nos activités scientifiques, la formation du personnel médical et paramédical est notre principal objectif. Comment prendre en charge un enfant souffrant de myopathie ? Comment éviter de multiplier les consultations ? Comment s’adresser au malade ? Comment aider et soulager la famille ? Quelle rééducation ? Nous organisons régulièrement des cycles de formation pour permettre une meilleure prise en charge.

AVEZ-VOUS UNE IDÉE DU NOMBRE DE PERSONNES ATTEINTES DE MYOPATHIES AU MAROC ?

OÙ EN EST LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE EN MATIÈRE DE TRAITEMENTS ?

Nous n’avons pas de registre qui nous permette d’avancer des chiffres exacts. En nous référant aux données issues d’autres pays, nous pouvons estimer à 1 ou 2 % le nombre de personnes atteintes. Il faut savoir qu’au Maroc, il existe une forme de myopathie que l’on retrouve dans les autres pays du Maghreb et que l’on appelle la myopathie maghrébine. Elle est liée à la consanguinité des mariages. De plus, dans notre pays, les parents d’un enfant né avec un handicap ne se posent pas toujours la question

Il n’existe pas de traitement, à l’heure actuelle, pour combattre la myopathie. La prise en charge médicale a permis d’améliorer les conditions de vie des patients et d’augmenter l’espérance de vie qui est en moyenne de 25 à 30 ans pour la myopathie de Duchenne, par exemple. Mais la recherche progresse. Des essais cliniques sont actuellement en cours pour traiter la myopathie de Duchenne, la première forme de myopathie à avoir été découverte. Il faut donc garder espoir et persévérer.

IINSTITUTIONNEL NSTITUTIONNEL

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ALTERNATIVE LE SECRET MÉDICAL

CHAMP D’APPLICATION ET DÉROGATIONS LE SECRET MÉDICAL, QUI ENGAGE À LA FOIS LA RESPONSABILITÉ PÉNALE, CIVILE, ADMINISTRATIVE ET DÉONTOLOGIQUE DU PRATICIEN, EST L’UNE DES PREMIÈRES OBLIGATIONS DU MÉDECIN ENVERS SON PATIENT. LORS DE L’EXERCICE DE SES FONCTIONS, LE MÉDECIN EST LE DÉPOSITAIRE D’INFORMATIONS CONFIDENTIELLES QU’IL SE DOIT DE PROTÉGER AFIN DE NE PAS TRAHIR LA CONFIANCE DE SON PATIENT. Par le Dr Hatim SOUKTANI, médecin et juriste, Département de droit médical et de santé FJESS, Université Mohammed V, Souisssi, Rabat.

secret médical est une obligation morale contenue dans le serment d’Hippocrate : « Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me sont confiés. » Dans le but de renforcer la culture juridique au sein de la confraternité médicale, nous allons succinctement passer en revue les trois piliers du secret médical, à savoir le champ d’application du secret, les dérogations de divulgation et, enfin, la protection législative du secret.

usqu’à l’heure actuelle, aucun législateur ne s’est penché sur la définition du secret médical, bien que celui-ci ait été, depuis les Grecs, à l’origine de tous les secrets professionnels. La jurisprudence française a fort heureusement apporté une définition qui semble assez intéressante : « Le secret médical est tout ce que peut constater le praticien en tant que secret et dont l’intérêt du patient exige sa non divulgation. » La confiance a toujours été considérée comme indispensable au bon exercice de la fonction médicale. Le secret professionnel couvre tout ce que le praticien aura entendu ou compris au cours de l’exercice de sa profession. La violation expose donc à des sanctions pénales, civiles, administratives et disciplinaires. Mais il faut se rappeler que le

Champ d’application En brisant la confiance qui, normalement, doit exister entre les membres du corps médical et les citoyens, la violation du secret médical a des conséquences fâcheuses et des retombées négatives aussi bien pour le patient que pour ses proches et ayants droit et la société. Cette violation porte également atteinte à l’honorabilité de la profession médicale. Le secret médical est général et absolu, il doit être respecté même après la mort du patient ; il concerne tous les membres de l’équipe prodiguant des soins, aussi bien médicale, paramédicale qu’administrative. Le secret porte sur tous les éléments du processus de consultation et de soins, à commencer par l’identité même des consultants, leurs antécédents, l’histoire de leur (s) maladie (s), l’examen clinique,

les investigations para-cliniques, traitements, évolution et pronostic, ceci quels que soient la maladie et le motif de consultation. Le secret est opposable à tout le monde, à l’exception du patient et au juge, dans les limites de la mission dont ce dernier aura chargé l’expert et conformément aux dispositions prévues par la loi. Les personnes dépositaires du secret médical sont les différents médecins concernés par le dossier médical, les cliniciens, les biologistes, les radiologues, les stagiaires, les infirmiers et le personnel administratif. La violation du secret professionnel, au sens de l’article 446 du code pénal marocain, est un délit passible de un à six mois d’emprisonnement et de 120 dirhams à 1000 dirhams d’amende. Tout dommage prouvé expose le médecin ayant violé le secret médical à le réparer conformément à l’article 77 du Dahir des obligations et des contrats. L’action civile peut être annexée au procès pénal ou indépendante de celui-ci. Le médecin est donc tenu à une obligation de silence. Le secret professionnel est opposable à toute personne ou administration, à l’exception du patient et de l’autorité judiciaire, sauf à démontrer un péril grave actuel et imminent ou l’état dangereux d’un malade pouvant constituer une menace pour l’ordre public. Le médecin doit s’abstenir de délivrer un certificat de maladie à l’épouse du patient

ALTERNATIVE et éventuellement à la police ou aux gen- Le partage d’informations entre confrères darmes. Le secret médical peut être partagé (médecin traitant et médecin de travail), avec les parents du mineur ou la famille s’il est admis, doit obligatoirement transiproche d’un patient comateux. Il peut être ter par le patient. Pas de communication également partagé avec un confrère éga- directe entre médecins, sauf cas de néceslement dépositaire du secret, mais seule- sité extrême, conformément à l’article 124 ment lorsque c’est nécessaire et utile pour du code pénal marocain. le patient, ou encore avec Le secret en expertise toute autre relation du existe aussi car l’expert patient (assistante sose cantonnera dans son ciale, avocat du patient, rapport à évoquer des Le secret médical autorités pénitentiaires faits concernant l’insen vue d’une suspension tance en cours, taisant est absolu. Il doit de la peine pour motif de tout ce qu’il aura pu apêtre respecté santé). D’un point de vue prendre au cours de ces même après le déontologique, l’article opérations et qui serait décès du patient. 4 du code de déontoétranger à sa mission. logie marocain interdit Mais nul ne peut oppola divulgation du secret ser le secret à l’expert médical. Les sanctions peuvent parfois dans le cadre de sa mission. aller jusqu’à la radiation du corps médical, comme en témoigne l’affaire du Docteur Les dérogations justifiant Gubler qui a dévoilé le secret du Prési- la violation du secret dent François Mitterrand atteint d’un professionnel cancer. Le médecin traitant ne peut cumu- Il existe cependant des dérogations qui auler la mission de médecin de la compagnie torisent et parfois imposent la divulgation d’assurance et celui de l’assuré car, dans une du secret médical dans l’intérêt du patient telle situation, il peut être amené à com- et celui de la société. La définition jurismette une violation de secret professionnel. prudentielle doit guider tout praticien qui La divulgation du secret professionnel se trouve devant des situations ambiguës. n’est pas conditionnée par une bonne ou Il existe deux catégories de dérogations : une mauvaise foi. Le médecin doit être vi- les dérogations où la divulgation est faculgilant et protéger les secrets de ses patients tative, et celles où la divulgation est oblipar tous les moyens pouvant offrir cette gatoire. sécurité. Il est astreint à une obligation de silence absolu car la divulgation peut être Les dérogations facultatives expresse, implicite, orale, écrite, complète, Il y a plusieurs situations où la divulgation partielle ou même minime. Le législateur est permise par la loi, notamment l’exercice assure et veille à la protection du secret du droit de la défense d’un médecin accusé médical conformément aux articles 59 et de faute médicale dans les limites de l’in103 du Code de procédure pénale maro- nocence. Il y a également la déclaration de cain lors de la perquisition du cabinet d’un maladies professionnelles et d’accidents de médecin. travail, les agressions sexuelles, le consen-

tement de la victime pour un témoignage en sa faveur, une maladie urgente nécessitant une intervention locale, nationale et internationale.

Les dérogations obligatoires ■ Déclarations de décès et de naissance,

conformément à l’article 22 du 4 octobre 1915 relatif au régime de l’état civil abrogé par le Dahir du 2 septembre 1931 : la non déclaration expose à des sanctions pénales conformément à l’article 468 du code pénal ; ■ La sollicitation d’aide devant une personne en péril (article 431 du code pénal) ; ■ La dénonciation d’un crime, avortement … ■ La déclaration de malades mentaux aux autorités (article 17 de la loi relative aux malades mentaux) ; ■ La déclaration d’épidémies, de maladies contagieuses, conformément au Décret Royal N° 55461 du 26 juin 1967 ; ■ L’instruction pénale d’un dossier médical en présence d’un membre du conseil de l’Ordre des médecins ; ■ Une expertise médico-légale ; ■ Un état d’alcoolisme dangereux (admis en France). La liste des dérogations à la fois facultatives et obligatoires évolue avec l’évolution de la médecine et du droit (renseignements médicaux contenus dans les cartes biométriques, empreintes génétiques…). En guise de conclusion et comme l’a si bien exprimé Louis Portes : « Il n’y a pas de médecine sans confiance, de confiance sans confidence et de confidence sans secret. » Malraux ajoute : « La vérité d’un homme, c’est d’abord ce qu’il cache. » Ceci, pour insister sur le fait que le secret professionnel doit être précieusement conservé.

Références bibliographiques 1- G Creusot et Coll. Expertises médicales. Edition Masson 2006. Page 104. 2- M. Bernard. 160 questions en responsabilité médicale. Edition Masson 2010. Page 271-278. 3- L’expertise médicale. J. Hureau. D. Poitout. Masson édition 2010. Page 107 4- Guide pratique de l’expertise médicale. J.Flasquier.1998. Collection Médidroit 5- Code de Procédure Civile Marocain. 6- Code Pénal Marocain.

7- Dahir des obligations et des contrats. 8- Compte-Sponville A. Au cœur des conflits d’expertise. XVI° congrès de S.F.M.L 2000. Experts éditions. Paris. Page 19-30. 9- La croix Andivet. IP. L’administration de la preuve. Experts 2001. Paris ; 50 : 4-6 10- André Malraux. Antimémoires. Gallimard 1967. 11- Louis Portes. A la recherche d’une éthique médicale. Edition Masson 1954. P. 131 12- François Viallia : Les grandes décisions en droit médical.LGDJ ; édition Alpha pages 229-245.

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