Numéro 021 Avril 2010 by Ismail Berrada

M A G A Z I N E

P R O F E S S I O N N E L

D ’ I N F O R M A T I O N

M É D I C A L E

N° 21 - AVRIL 2010

UNIVERS PHARMA

Dispensé de timbrage, Autorisation n° 1397 - www.doctinews.com

LE LABORATOIRE IBERMA OBTIENT LE LABEL RSE

Le Pr Houcine LOUARDI, Doyen de la faculté de médecine de Casablanca

« LA MÉDECINE PRÉHOSPITALIÈRE EST MÉCONNUE DES MAROCAINS. MÊME L’AMO NE L’A PAS PRÉVUE DANS SON PROJET. »

HYPERTENSION ARTÉRIELLE SECONDAIRE LES TRAITEMENTS EXISTENT

SPÉCIAL

HÉPATITE B CHRONIQUE DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE 12 QUESTIONS-RÉPONSES

Hépatite Cte: ment

ai Extension du trpo chez les non-ré ndeurs

PAGE 33

Editorial

PROSTITuTION

LA POLITIQuE DE L’AuTRuChE ?

uand gagner de l’argent devient une obligation, se tourner vers la prostitution peut être un pis aller, hélas incontournable ! Phénomène dérangeant et choquant, cette violence faite aux droits de l’Homme a en effet beaucoup changé la physionomie de nos trottoirs. Vendre son corps pour survivre, pour subvenir aux nécessités de base, financer ses études … diverses raisons peuvent expliquer le fléau. Parmi elles, la précarité, une éventuelle maladie mentale, les violences subies pendant l’enfance… La prostitution se pratique dans différents endroits, sous différentes formes. Femmes, hommes et enfants, ni l’âge ni le genre ne revêtent d’importance. Malgré la pénalisation juridique, cette activité amorale et illicite est devenue un quasi-métier. Et avec les associations de lutte contre le sida, elle semble avoir acquis une autre dimension, se forgeant en quelque sorte une espèce de légitimité. Sans nulle intention de dénigrer le travail fabuleux qu’effectuent ces ONG, leurs actions ont promu les clients « prostitueurs » au rang de consommateurs avertis, le préservatif tenant lieu de laissez-passer. Mais au-delà de ces lectures, dans un pays démocratique comme le nôtre, à quoi sert-il d’éduquer les jeunes dans le respect de soi et des autres, si par ailleurs on ne lutte pas pour la dignité des êtres humains? N’est-il pas grand temps de prendre conscience que la prostitution représente un grave enjeu de société ? Et que ce mal et ses graves répercussions sont destructeurs pour notre avenir ? Loin des considérations socioculturelles, morales et moralisantes, la prostitution pose, entre autres, un grand risque de mort prématurée. Une étude américaine portant sur presque 2000 prostituées suivies pendant 30 ans a révélé que les causes les plus fréquentes de mortalité étaient de loin l’homicide, le suicide, les problèmes liés à la drogue, à l’alcool, à l’infection par le VIH et aux accidents. Le taux d’homicide chez les prostituées actives s’est révélé 17 fois plus élevé que dans la population féminine générale d’âge correspondant. Partant, contre le travail sexuel et sa prolifération, une politique de prévention s’impose et doit engager l’ensemble des citoyens : famille, école, travailleurs sociaux, police, justice, mais également instances gouvernementales. Tous sont concernés par cette approche concertée et intégrée au niveau local et régional pour faire évoluer les mentalités et engendrer de nouveaux comportements. Mettre fin à la résignation, lutter pour construire, femmes et hommes, une nouvelle façon d’être ensemble en excluant la sexualité du champ du marché, telle devrait être la finalité de ce projet global de société.

EN PLUS DES TORTS CAUSÉS AUX NIVEAUX SOCIOCULTUREL ET MORAL, LA PROSTITUTION ENGENDRAIT UN GRAND RISQUE DE MORT PRÉMATURÉE. Par Ismaïl BERRADA

Sommaire

INTERVIEW

42 PR HOUCINE LOUARDI

INTERVIEW

FONDAMENTAUX

16 MORT SUBITE DU NOURRISSON UNE ORIGINE MULTIFACTORIELLE

ALTERNATIVE

50 LA MÉDECINE TRADITIONNELLE AU MAROC ENTRE MYTHE ET RÉALITÉ

INSTITUTIONNEL

46 AMMASEP L’IRREMPLAÇABLE DIMENSION DU VÉCU

SPÉCIAL

LA MÉDECINE TRADITIONNELLE AU MAROC

28 HÉPATITE B CHRONIQUE DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE EN QUESTIONS-RÉPONSES

36 DOSSIER

L’HYPERTENSION ARTERIELLE SECONDAIRE

ON PEUT EN GUERIR ! FLASH SANTÉ

06 SEMAINE DU REIN SENSIBILISATION, PRÉVENTION ET DÉPISTAGE PRÉCOCE

UNIVERS PHARMA

24 SOIRÉE CAP ET SVR AU NOM DE LA FEMME

GLOSSAIRE

33 TETRACYCLINES, SULFAMIDES ET QUINOLONES

MORT SUBITE DU NOURRISSON

M A G A Z I N E P R O F E S S I O N N E L D ’ I N F O R M AT I O N M É D I C A L E

SÉLECTION

56 OÙ VA LA PHARMACIE AU MAROC ? ANALYSE D’UNE PROFESSION EN CRISE

Directeur de publication et de la rédaction, Ismaïl BERRADA - Rédactrice en chef, Maria MOUMINE - Secrétaire de rédaction, Rania KADIRI - Journaliste, Khadija BERRAMOU, Ghassan SABWAT - Design et infographie, Yassir EL HABBI Direction commerciale, A. BERRADA - Chef de publicité, Leila BAHAR Impression, Idéale - DOCTINEWS est édité par Prestige diffusion, 81, avenue Mers Sultan, 5e étage, CP 20100, Casablanca. Tél.: +212 5 22 27 40 46/69 - Fax: +212 5 22 27 40 32 - E-mail: contact@doctinews.com - Site : www.doctinews.com Dossier de presse: 08/22 - Dépôt légal: 2008 PE0049 - ISSN: 2028 00 92 - DOCTINEWS est tiré à 25.000 exemplaires

Flash Santé SEmAINE Du REIN

SENSIBILISATION, PRÉVENTION ET DÉPISTAGE PRÉCOCE Le Professeur Amal Bourquia, Présidente de l’association marocaine de lutte contre les maladies rénales « Reins ».

Dorénavant et comme chaque année, depuis 2005, la Journée du REIN est célébrée le 11 mars à travers le monde, dans un but de sensibilisation et de prévention contre les multiples complications qu’engendre souvent la méconnaissance de cet organe vital. Le thème choisi cette année est « Le diabète et les maladies rénales », en raison de l’étroite relation de ces deux éléments, sur fond de statistiques de plus en plus alarmantes au niveau mondial. Pour célébrer cette Journée mondiale du REIN, l’association marocaine de lutte contre les maladies rénales « Reins », présidée par le Professeur Amal Bourquia, a organisé « la semaine du rein » du 6 au 11 mars derniers. « L’objectif est d’accroître la sensibilisation à l’insuffisance rénale chronique et au besoin urgent de dépistage et de prévention précoces des maladies rénales,

avec une mise en exergue de la relation entre le diabète et le rein », souligne le professeur Bourquia. À cette occasion, ont été organisés conférences, congrès, rencontres… ainsi que la préparation d’une caravane d’information et de dépistage des maladies rénales, organisée le 14 mars et qui a touché près de 1000 habitants des quartiers défavorisés. Selon le communiqué de l’association « Reins », l’ensemble de cette campagne est essentiel pour une meilleure sensibilisation de la population afin de l’aider à faire face aux réalités de la maladie du rein et à l’encourager à vérifier s’il subsiste un quelconque risque de maladie rénale. Il convient de noter qu’à travers le monde, la fréquence des maladies rénales chroniques est en constante augmentation, et que le diabète est la première cause d’insuffisance rénale et de dialyse. Une situation inquiétante, surtout avec un nombre de diabétiques qui ne cesse d’augmenter. De ce fait, il est clair que le rôle de l’information du grand public et la sensibilisation de la communauté médicale et des gouvernements n’est plus un luxe. L’amorçage d’actions pertinentes est des plus nécessaire, à commencer par la première et plus importante ; le dépistage précoce des maladies rénales.

Flash Santé

SOS TuBERCuLOSE ET mALADIES RESPIRATOIRES

uNE NOuVELLE APPROChE POuR LA LuTTE ANTITuBERCuLEuSE L’association SOS Tuberculose et Maladies Respiratoires (SOS T.B.M.R) a organisé les journées Plaidoyer, Communication et Mobilisation Sociale (PCMS) les 24 et 25 février derniers, à Casablanca. Une rencontre qui entre dans le cadre du programme des ateliers de formation PCMS pour la lutte antituberculeuse. L’objectif étant de présenter et de définir cette nouvelle approche pour mieux la comprendre et déterminer la manière de l’appliquer à la lutte contre la tuberculose au niveau national. Le Professeur Zoubida Bouayad, Présidente de l’association SOS T.B.M.R, a défini la PCMS comme une approche multisectorielle s’adressant à l’ensemble des secteurs et acteurs «actifs» de la société, notamment le gouvernement, la société civile, le Parlement… en plus de l’implication

primordiale des professionnels et techniciens de la santé, lesquels constituent un pilier majeur du programme national de la lutte antituberculeuse. « Nous, médecins, nous n’avons plus le droit de rester confinés dans notre cabinet ou notre service à examiner, établir des diagnostics et à prescrire des traitements. Notre rôle est de découvrir des cas, de les suivre et de les soutenir jusqu’à ce qu’on arrive à nettoyer totalement l’infection au sein de la communauté…», a souligné le Professeur Bouayad dans son allocution sur la PCMS, avant d’aborder les objectifs du millénaire (OMD) et de mettre en relief le rôle primordial des médecins et professionnels de santé dans leur développement et leur application. Sachant que dans les priorités en question figurent, outre la lutte contre la tuberculose, le

VIH et le paludisme. Enchaînant par la suite, le Professeur Bahlaoui s’est attardé sur les données de la situation de la tuberculose et sur la prise en charge des tuberculeux, ainsi que sur le rôle des partenaires dans ce programme, mettant l’accent sur celui, important, du personnel médical, paramédical et de la société civile pour une meilleure prise en charge du malade tuberculeux. Les Professeurs Bouayad et Bahlaoui ainsi que le Docteur Laaboudi, qui ont animé la 2e journée, n’ont pas caché leur enthousiasme quant à la mise en pratique du programme et la réalisation des objectifs tracés. Un signe de bon augure, qui autorise un certain optimisme chez toute personne ayant la tuberculose en ligne de mire. À noter que l’éradication totale de cette maladie est prévue pour 2050.

CARTE SANITAIRE

POuR mIEux ACCÉDER Aux SOINS DE SANTÉ Sous la présidence du Premier ministre, Abbas El Fassi, le Forum National sur la Carte Sanitaire s’est déroulé à Rabat du 1er au 3 mars. Près de 350 personnes ont participé à cette rencontre qui a porté principalement sur le cadre législatif et réglementaire ainsi que sur la stratégie et les outils techniques utilisés pour la mise en œuvre de la carte sanitaire. L’expérience en la matière de certains pays tels que la France, l’Espagne et le Canada a également été évoquée. Cette réforme s’inscrit dans le cadre du projet de loi

relatif au système de santé lancé en janvier dernier par SM le Roi Mohammed VI. Selon le Premier ministre, la carte sanitaire, qui permettra de renforcer l’accès des citoyens aux services de santé de base, vise également à équilibrer et à corriger la répartition de l’offre de soins publique et privée sur l’ensemble du territoire national. La ministre de la Santé, Yasmina Baddou, a saisi l’opportunité de ce Forum pour passer en revue les principaux axes de la loi cadre relative au système de santé et à l’offre de

soins en insistant sur les dispositions liées à la carte sanitaire et aux Schémas Régionaux de l’Offre de Soins ainsi que sur les préalables entrepris par le ministère en matière de préparation des moyens techniques pour faciliter l’élaboration et le suivi de ce projet. Les discussions ont permis d’aboutir à des recommandations en rapport avec la réglementation, le financement, le partenariat, les équipements lourds ainsi qu’en matière de mesures d’accompagnement nécessaires à l’élaboration de la carte sanitaire.

Flash Santé

ExERCICE ILLÉGAL DE LA mÉDECINE DENTAIRE

SOIGNER PAR L’ASEPSIE ! Le conseil régional nord de l’Ordre national des médecins dentistes a organisé, les 6 et 7 février derniers, en collaboration avec le ministère de la Santé et en partenariat et dans les locaux de la faculté de médecine dentaire de Rabat, des journées d’études et de sensibilisation, sous le thème : « Asepsie, antisepsie et pratique dentaire ». Une première manifestation qui sera suivie d’une deuxième, ce 10 avril, sous le thème : « Les lésions de la cavité buccale-Dépistage précoce du cancer » Ces journées ont vu la participation d’intervenants nationaux et internationaux tel que le Pr S. Derraji qui a mis l’accent sur les dispositions prévues par la loi 28/00 réglementant la gestion des déchets générés par le cabinet dentaire, et le Pr F. Cavin, venu partager les bonnes pratiques suisses de retraitement des dispositifs médicaux. Les autres conférences ont détaillé les gestes et conduites dites conformes à l’asepsie en orthodontie et chirurgie d’implantation, du lavage des mains jusqu’à la désinfection des empreintes et des pièces prothétiques. Lors de la dernière conférence, au vu de la réalité de l’asepsie au Maroc, un tableau alarmant sur les données épidémiolo-

De d. à g. : M. Aziz ALAMI GOURAFTEI et les Docteurs M. Hajji, M. Gamani et R. Benjelloun.

giques a été dressé. La première journée s’est terminée par une table ronde réunissant les Dr R. Benjelloun et M. Hajji, respectivement président du conseil national et régional sud des médecins dentistes du Maroc, le Dr M. Gamani, président de la fédération des syndicats des médecins dentistes du Maroc, les Pr A. Benamar, professeur à la faculté de médecine dentaire de Rabat et S. Derraji, chef de service de stérilisation à l’hôpital Mohammed V de Rabat en la présence honorifique du Pr F. Cavin, président de la société suisse de stérilisation hospitalière au CHU de Lausanne en plus de représentants des ministères de l’Intérieur et de la Santé. Une série de questions et d’interventions très animées a suivi de la part des médecins dentistes présents. À l’issue de cette table ronde, les recommandations retenues ont eu trait à la mise en place d’un organisme ou d’une structure autonome

de contrôle de la qualité et de la conformité aux règles d’asepsie et d’aide à la mise à niveau des cabinets dentaires où elles font défaut et l’appel à inclure les actes de soins dentaires dans l’Assurance Médicale Obligatoire (AMO). Concernant le charlatanisme qui sévit dans cette activité, le renforcement des voies de recours à la justice ainsi que l’implication des associations dans la sensibilisation de la population sont indispensables. Durant la 2e journée, ont été mis en place deux ateliers pratiques, le premier sur la chaîne d’asepsie et le second sous forme d’une visite guidée dans un cabinet dentaire pilote monté pour l’occasion. Deux journées donc, une table ronde animée, des discussions franches et des interventions loin d’être aseptisées, et à la clé, des recommandations qui ne demandent qu’à être appliquées pour que ces journées sur l’asepsie ne soient pas stériles ! Dr JAAD Med SAFOUANE Extraits vidéos de ces journées sur http://pandentaire.com/WebTvDentaire.html

LA mÉDECINE D’uRGENCE

SOuS LES FEux DE LA RAmPE À mARRAKECh «Bienvenue au 10e Congrès National et au 5e Congrès Franco-Marocain de Médecine d’Urgence et de Catastrophe»… disait le communiqué de presse de l’événement incontournable de la médecine d’urgence et de catastrophe au Maroc. L’invitation à ce congrès, organisé à l’hôtel Royal Mirage de Marrakech, les 25, 26 et 27 février derniers, a été adressée à plus de 3000 professionnels de la santé. Entre médecins généralistes, infirmiers, kinésithérapeutes, techniciens ambulanciers, sapeurs pompiers nationaux et internationaux, ils étaient venus nombreux pour la mise à jour de leurs

connaissances en matière de prise en charge des urgences médico-chirurgicales et traumatologiques pour une meilleure gestion des situations d’exception. Le congrès a également été une bonne occasion de discuter de la vraie place de la médecine d’urgence au Maroc. Axés sur les thèmes principaux: «Douleur et urgences, Urgences pédiatriques et Aide médicale urgente», les conférences, ateliers, et séances de communications libres , en plus de l’atelier Sanofi-Aventis et du symposium GSK, ont bien garnis le programme. Les recommandations ont notamment porté

sur la mise en place d’un cadre réglementaire régissant les urgences, sur la prise en charge de la douleur, des traumatismes graves et des urgences pédiatriques, ainsi que sur les différents aspects de la restructuration des urgences, avec, comme toile de fond, la valorisation de la médecine d’urgence. Cette dernière a fait l’objet du message clé de cette édition, selon lequel la médecine d’urgence doit pouvoir se revendiquer comme une pratique professionnelle épanouie, respectée et attractive, comme toutes les autres spécialités médicales.

Flash Santé

Pr Driss Moussaoui

CONGRÈS DE L’ASSOCIATION mAROCAINE DE PSYChIATRIE SOCIALE

LES VIOLENCES DANS LA SOCIÉTÉ : uN SuJET PAS COmmE LES AuTRES Sous le thème «Violences dans la société», l’Association Marocaine de Psychiatrie Sociale a inauguré ses activités par l’organisation de son 1er Congrès, le 6 mars dernier, à la Faculté de Médecine de Casablanca. Cette rencontre a réuni médecins psychiatres, représentants associatifs et membres actifs des différentes associations présentes sur le territoire national, dans le but d’amorcer un débat constructif sur des sujets jusqu’à présent considérés comme secondaires, voire tabou dans certains cas. Après une introduction du Pr Driss Moussaoui, professeur à la Faculté de Médecine de Casablanca et Président élu de l’Association Mondiale de Psychiatrie Sociale, les différents intervenants ont abordé des sujets tels que « Violence et suicide », exposé par le Dr Mohamed Agoub, « Drogues et violences » par le Dr Soumia Berrada, « Urgences Psychiatriques et Violence » par le Dr Fatima Assouab, ainsi que le « Malaise dans la civilisation 2010 », proposé par le Dr Jalil Bennani.

Dans son allocution, Mme Naima Trachen, présidente de l’association Marocaine d’Appui, de Lien et d’Initiation des familles de personnes en souffrance psychique (AMALI), a pour sa part abordé le thème « violence, troubles mentaux et familles » en compagnie de Mme Amina BENCHERKI, vice présidente de l’association AMALI, apportant ainsi un témoignage sur le vécu des familles en constante exposition à ces phénomènes. La convivialité de cette rencontre, son ouverture et la qualité des intervenants ont permis de mieux comprendre certains aspects jusque-là méconnus du grand public sans pour autant verser dans des explications simplistes. La journée a été clôturée par une réunion du Comité National d’Organisation du 20e Congrès Mondial de Psychiatrie Sociale, le Maroc ayant eu le privilège d’organiser cet événement de renommée internationale grâce aux efforts du Pr Moussaoui et de son équipe. Rendez-vous donc à Marrakech, pour le 20e Congrès Mondial de Psychiatrie Sociale, du 23 au 27 octobre 2010.

8 mAI 2010

2e JOuRNÉE SCIENTIFIQuE DE SuP’SANTÉ En partenariat avec le Département de Diététique et le Centre d’Information et de Recherche sur l’Intolérance et l’Hygiène Alimentaire (CIRIHA) de la Haute Ecole Lucia de Brouckère, Sup’Santé organise sa 2e journée scientifique sous le thème : «Allergies et intolérances alimentaires : Quoi de neuf en 2010 ? ». Cette journée se déroulera à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Casablanca, le 8 mai prochain. Animé par des conférenciers belges et marocains, le programme comprendra quatre sessions, à savoir les allergies alimentaires, les intolérances alimentaires, l’étiquetage des denrées alimentaires et la réintroduction des protéines de lait de vache dans l’alimentation de l’enfant (sous forme d’atelier). Des discussions viendront enrichir cette journée sponsorisée par la Centrale Laitière, la Fromagerie Bel et Nutricia Maroc.

SALON INTERNATIONAL DE LA SANTÉ

LE mAROC ACCuEILLE LA PREmIÈRE ÉDITION D’AFRIQuE Du NORD Du 6 au 9 avril 2010, le Centre International de Conférences et d’Expositions de l’Office des Changes à Casablanca accueillera le Premier Salon International de la Santé en Afrique du Nord. Organisé sous l’égide du ministère de la Santé du Royaume, le salon, qui adopte un strict positionnement B2B, voudrait offrir l’occasion de présenter les différentes solutions de pointe disponibles actuellement sur le marché en termes de technologie médicale, médecine électronique, équipement de diagnostic, odontologie, ophtalmologie, otologie, mobilier médical, équipement de salles d‘opération, équipement de laboratoire… le tout proposé à une audience professionnelle venant du Maroc, d’Algérie, de Tunisie et d’autres pays.

Le salon se veut également un lieu de rendez-vous bien centré au sein duquel des décideurs rencontreront des fournisseurs internationaux de premier plan pour créer des contacts et réaliser des affaires. Un programme d’animation scientifique est également prévu avec le concours de personnes ressources, à l’image du Professeur de l’Enseignement Supérieur en Radiologie des urgences, Nabil CHIKHAOUI, du Professeur Farid HAKKOU, Chef de service de Pharmacologie à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Casablanca et Président du Club de Médicament, ou encore M. FQIH BERRADA Charafeddine, Vice-président de COBATY International et Président de COBATY Maroc,

venues partager leurs connaissances sur des sujets d’actualité tels que l’accès aux nouvelles technologies biomédicales en radiologie, l’accès équitable à des médicaments sûrs à des prix abordables, les aspects législatifs et réglementaires de l’importation du matériel médical d’occasion… La Cérémonie d’inauguration, qui aura lieu le mardi 6 avril 2010, à 16 heures ,sera présidée par Madame Yasmina BADDOU,ministre de la Santé.

Flash Santé

Actu produits

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■ Laboratoires : COOPER MAROC ■ Indications thérapeutiques Indiqué comme traitement symptomatique de la gonarthrose douloureuse avec épanchement. ■ Présentations Seringue intra articulaire pré-remplie dosée à 20 mg/ 2 ml PPM 340,00 DH

KARDEGIC 75 mG ACÉTYLSALICYLATE DE DL-LYSINE

■ Laboratoires : SANOFI AVENTIS ■ Indications thérapeutiques Indiqué dans la prévention, secondaire après un premier accident ischémique myocardique ou cérébral lié à l’athérosclérose. ■ Présentations Boîte de 30 sachets de poudre pour solution buvable PPM 32,00 DH

ODIA

GLImÉPIRIDE

■ Laboratoires : SOTHEMA ■ Indications thérapeutiques Préconisé dans le traitement de première intention du diabète de type II ou diabète non insulinodépendant. ■ Présentations Boîte de 30 comprimés dosés à 1 g PPM 38,00 DH Boîte de 30 comprimés dosés à 2 g PPM 55,00 DH Boîte de 30 comprimés dosés à 3 g PPM 73,00 DH

humEx REFLEx

DÉFENSE SPRAY NASALE

■ Laboratoires : STERIPHARMA ■ Indications thérapeutiques Contribue à la prévention du rhume et de la grippe A H1N1 ■ Présentations Flacon spray de 15 ml PPM 62,00 DH

ALVITYL VITAmINE

■ Laboratoires : STERIPHARMA ■ Indications thérapeutiques Carence en vitamines et minéraux Présentations : Flacon pressurisé 150ml PPM 98,00 DH Boîte de 40 comprimés PPM 98,00 DH

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Actu produits

FONDAmENTAux

mORT SuBITE Du NOuRRISSON

uNE ORIGINE muLTIFACTORIELLE SUITE À L’IDENTIFICATION D’UN CERTAIN NOMBRE DE FACTEURS DE RISQUE ET DES MESURES PRISES POUR LES ÉLIMINER, L’INCIDENCE DU SYNDROME DE MORT SUBITE DU NOURRISSON, BIEN QU’IL RESTE DIFFICILE À COMPRENDRE ET ENCORE MOINS À ACCEPTER, A CONNU UNE BAISSE SPECTACULAIRE CES DERNIÈRES ANNÉES. Avec la collaboration du Dr Said BEN OMAR, Chef de service de Néonatalogie Hôpital d’enfants, Casablanca

des préoccupations tant des professionnels de la santé que des parents.

es enfants adoucissent les peines, mais rendent les malheurs plus amers. » Pendant que je rédigeais ce dossier, je n’ai pas trouvé mieux que cette citation du grand philosophe Francis Bacon pour résumer l’événement tragique que représente la mort subite du nourrisson. Autant la naissance d’un bébé symbolise l’espoir, l’éveil et l’émergence pour les parents, autant sa disparition soudaine est l’équivalent de sidération, de culpabilité, de douleur… des sentiments qui révèlent à quel point cet événement, aussi inattendu que violent, est insupportable. Mais au-delà du traumatisme psychique majeur pour les parents, ce drame demeure un véritable problème de santé publique. Et s’il est vrai qu’au cours de la dernière décennie, de réels progrès ont été enregistrés dans sa prévention, ce risque continue à figurer au premier plan

riel”. L’accident serait dû à une réaction inadaptée de l’organisme, insuffisante ou au contraire exagérée, à des événements a prioUne étiologie encore inconnue ri anodins, mais survenant probablement On parle du syndrome de la mort subite dans un contexte de dysmaturité du système du nourrisson (M.S.N) devant le décès neurovégétatif. Ce caractère multifactoriel soudain d’un bébé, inattendu de par son impose de déterminer, chaque fois le plus histoire, et demeurant inexpliqué mal- précisément possible, les mécanismes qui gré les examens effectués après la mort. ont pu conduire au décès. L’autopsie complète est indispensable au Les investigations recommandées comdiagnostic car elle permet de différencier prennent à la fois une étude de l’anamnèse les morts subites explicables (l’étude des cir- familiale, des données des premières seconstances entraînant le décès où l’autopsie maines de vie, des circonstances ainsi que retrouve la cause de la mort) et les morts du lieu du décès. Mais parallèlement, il subites inexpliquées (ni l’étude des antécé- importe d’effectuer des prélèvements bacdents, ni l’autopsie ne permettent de retrou- tériologiques, virologiques, métaboliques ver une cause évidente). Ainsi, en l’absence et toxicologiques, ainsi que d’établir un d’investigations, une mort subite ne doit bilan radiologique complet et surtout une pas être considérée comme inexpliquée. autopsie. On rapproche du syndrome de la M.S.N, Dans cet accident multifactoriel, les garçons les malaises graves inopinés du nourrisson sont plus touchés que les filles (deux tiers, (M.G.I.N) ou ALTE Syndrome (Apparent un tiers) et la période hivernale est la plus Life Threatening Event). Il s’agit de la sur- redoutable, certainement par la conjonction venue inopinée d’un accès de facteurs favorisants et de pâleur, cyanose, apnée, de virus. Outre les facteurs suffocation, hypo ou hypérinataux favorisants (voir La position pertonie, malaise ayant nétableau), la MSN implique ventrale est un cessité ou non des gestes de également des facteurs liés facteur de risque réanimation et ayant mis en à l’environnement du bébé : majeur de mort jeu le pronostic vital de mamauvaises conditions de subite chez les nière immédiate aux yeux de couchage (sur le ventre, nourrissons. l’entourage, à l’exclusion de présence de couvertures, l’évolution terminale d’une d’oreillers, peluches volumimaladie déjà connue. La neuses, matelas non adapté mort subite du nourrisson concerne surtout au lit), température ambiante élevée, coles bébés âgés de 2 à 4 mois. sleeping (entre les parents), tabagisme pasLe concept actuel de mort subite du nour- sif, automédication. risson est celui d’un “accident multifacto- Bien que ne présentant aucun symptôme

Fondamentaux

FONDAmENTAux

PRÉCAuTIONS DE COuChAGE PERmETTANT DE RÉDuIRE LE RISQuE DE mSN Coucher le bébé sur le dos dès la naissance et pendant la première année de vie, Supprimer la position ventrale, Éviter la position sur le côté, Pendant les phases d’éveil, faire jouer le nourrisson sur le ventre, Sur le dos, incitez-le à tourner la tête alternativement de chaque côté. Utiliser une literie de sécurité jusqu’à 2 ans, Lit à montants rigides, Matelas ferme, de dimension bien adaptée au lit, Pas d’oreiller, Interdiction des couettes et de tout objet pouvant gêner la respiration de l’enfant. Attention à l’environnement, 20-24 Température ambiante adaptée, Bébé habillé légèrement, si besoin avec une turbulette, Ne pas fumer dans les pièces où séjourne l’enfant. précurseur spécifique -et c’est là que réside toute la difficulté-, les morts subites du nourrisson sont quelquefois dues à des causes dont la présence de signes auraient pu, a posteriori, alerter (somnolence, troubles du comportement et de l’appétit…). Ainsi, quand l’entourage est averti, les gestes à effectuer devant un enfant inanimé, pâle ou cyanosé, sans respiration, est d’essayer de le réanimer par le bouche à bouche et le massage cardiaque. Si la respiration reprend, il faut emmener le nourrisson à l’hôpital pour lui faire subir des examens complémentaires et rechercher la cause du malaise. Enfin, pour ce qui est des risques pour la fratrie, hormis des cas rares et très particuliers, tels ceux en rapport avec une maladie héréditaire du métabolisme, il est actuellement admis que la MSN reste un accident isolé, sans risque pour les enfants suivants d’une même fratrie. Les professionnels doivent être profondément convaincus de cette réalité, afin de contribuer à créer un climat de confiance vis-à-vis d’une nouvelle vie à venir au sein des couples chez qui la crainte de récidive est bien légitime. Toutefois, le risque est multiplié de façon beaucoup plus certaine par 2 à 4 chez les jumeaux d’enfants morts subitement, et serait particulièrement élevé chez ceux dont le poids à la naissance est inférieur à 2000 g. De ce fait, si un jumeau est décédé de mort subite, il faut hospitaliser le jumeau survivant pour éliminer le risque potentiel éventuel tel qu’infection, hyperréflexivité vagale, reflux gastro-oesophagien ou une malformation passée inaperçue.

Prévention

Depuis le début des années 90, de réels progrès ont été enregistrés dans la prévention de la MSN. La tenue de la Conférence Internationale de Consensus, aux USA, a en effet mis en évidence, aux plans médical et scientifique, que la position ventrale est un facteur de risque majeur de mort subite chez les nourrissons (MSN). Une telle avancée a bouleversé la conception même de la MSN pendant trop longtemps considérée systématiquement comme inexpliquée (voir tableau). Grâce aux campagnes d’information lancées dans les pays occidentaux et dont le message principal consiste à recommander la position dorsale lors du sommeil de tous les nourrissons bien portants, l’incidence de la MSN a immé-

diatement chuté de façon très importante. Ainsi, de près de 1500 cas par an en France, il y a 10 ans, le nombre de décès par mort subite du nourrisson est tombé à environ 350 ! Par ailleurs, plusieurs études rétrospectives ont montré que l’allaitement maternel aurait un effet protecteur contre la MSN. Au Maroc, la mort subite du nourrisson reste encore une notion insignifiante face à une mortalité infantile qui continue d’enregistrer des taux élevés comparativement aux pays à développement similaire, avec 25 000 enfants de moins d’un an et 16 700 nouveau-nés n’ayant pas atteint 28 jours. S’il est vrai qu’elle est essentiellement liée à l’inaccessibilité aux soins adéquats et spécifiques, aux maladies infectieuses transmissibles responsables de 49.3 % des décès infanto-juvéniles ainsi qu’à la prématurité et à la souffrance néonatale, à l’origine de 37,3% des décès au cours de la période néonatale, il importe de considérer parmi tous ces facteurs, cette notion dans notre contexte. Un effort considérable est à mener dans ce sens, notamment à travers une recherche exhaustive sur les circonstances et les causes des décès dans notre pays et surtout par une campagne de sensibilisation portant sur les bienfaits de coucher les bébés sur le dos.

FONDAmENTAux

uNIVERS PhARmA

« koullouna maâne »

uNE INITIATIVE CITOYENNE Du LABORATOIRE PhARmACEuTIQuE IBERmA

près les retombées po- chez lui, perpétuant ainsi l’action sitives de ses affiches de de communication et d’éducasensibilisation présentées tion de son entourage. Le patient lors de l’Officine Expo et pourra bien évidemment compaprès l’impact de son obtention ter sur le conseil de son pharmadu Label RSE (Responsabilité cien et/ou de son médecin, qui sociale des entreprises), le labo- sera également sensibilisé à cette ratoire pharmaceutique Iberma opération notamment à travers lance une série de campagnes de les partenaires d’Iberma : Docsensibilisation destinée aux pa- tinews, Med Info, Espace Santé tients. À travers cette opération et le site web www.pharmacie.ma. intitulée « koulouna maâne » -tous Les forces de vente d’Iberma, qui ensemble- le laboont un grand rôle à ratoire pharmaceujouer dans ce sens, tique Iberma vise à passeront dans L’initiative faire des officines et les officines et les « Koulouna maâne » des cabinets médicabinets pour inambitionne d’être caux marocains des former à l’avance un trait d’union lieux d’échange, de les pharmaciens et entre l’ofﬁcine et le sensibilisation et de les médecins sur cabinet médical. conseils. Cette iniles sujets de sentiative se traduit par sibilisation afin de la mise en place d’affiches qui trai- faciliter la communication avec le teront régulièrement un thème de patient. santé ou d’hygiène (par exemple, D’après M. Abdelilah Lahlou, la bonne utilisations des médica- Directeur général du laboratoire ments…). Ces affiches seront pré- pharmaceutique Iberma, l’objecsentes dans les officines et dans les tif est d’assurer la pérennité et la salles d’attente des cabinets médi- mise en place de cette démarche. caux de manière à tenir le patient D’ailleurs, le laboratoire pharinformé. Celui-ci aura également maceutique Iberma possède déjà à sa disposition des présentoirs des promesses pour bénéficier de avec des flyers détaillant le thème fonds autant nationaux qu’euroen question qu’il pourra emporter péens. Le visuel de l’initiative Citoyenne du laboratoire pharmaceutique Iberma

POIN TD E

LE PATIENT, LE MÉDECIN ET LE PHARMACIEN FORMENT À EUX TROIS LES MAILLONS, INÉVITABLEMENT LIÉS, D’UNE BOUCLE APPELÉE « SYSTÈME DE SANTÉ ». AFIN D’ACCOMPAGNER CES TROIS PROTAGONISTES, LE LABORATOIRE PHARMACEUTIQUE IBERMA, PARTENAIRE DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ, A DÉCIDÉ DE LANCER L’OPÉRATION « KOULLOUNA MAÂNE », DES CAMPAGNES DE SENSIBILISATION QUI AURONT COMME FOYER L’OFFICINE ET LE CABINET MÉDICAL. E Vu

m. ABDELILAh LAhLOu, DIRECTEuR GÉNÉRAL Du LABORATOIRE PhARmACEuTIQuE IBERmA L’idée de lancer ces campagnes d’information est partie de notre volonté de montrer qu’il n’y a pas seulement que de la contestation dans le corps pharmaceutique, mais qu’il existe aussi une force de proposition. Notre objectif est de solidifier les liens qui existent entre le médecin et le pharmacien en les faisant contribuer ensemble à la sensibilisation du patient. Le cabinet médical et l’officine forment un lieu de communication par excellence, étant donné que les pharmacies connaissent le passage quotidien d’un million et demi de visiteurs ! En tant que professionnels de santé, nous voudrions proposer au pharmacien et au médecin une valeur ajoutée intellectuelle et communicative à travers cette opération. « Koulouna maâne » est avant tout une initiative sociale et nationale qui ne pourra réussir que si nous nous y mettons tous ensemble, comme son nom l’indique. Nous comptons beaucoup sur votre aide, chers pharmaciens et chers médecins ! Vous êtes les acteurs principaux dans cette opération et nous avons besoin de vos encouragements pour garantir un bon déroulement et une longue vie à ces campagnes de sensibilisation.

univers pharma

uNIVERS PhARmA

Disparition DÉCÈS DE L’ANCIEN DIRECTEuR DE L’AmIP M. Abdelali Ghandi, ancien Directeur général de l’AMIP, s’est éteint samedi 13 mars 2010, à l’âge de 70 ans, des suites d’une longue maladie. Feu M. Ghandi avait commencé sa carrière avec les Laboratoires ROUSSEL où il était Directeur général des Laboratoires ROUSSEL UCLAF Maroc puis des Laboratoires HOECHST MARION ROUSSEL Maroc et ce, de 1988 à 1999. Il

Sanoﬁ-Aventis

POuR uN DÉVELOPPEmENT DuRABLE

Dans le cadre de son engagement citoyen, sanofi-aventis Maroc, avec la participation de maphar, a organisé le 18 février dernier une conférence sur le thème : « La démarche développement durable de sanofi-aventis », une rencontre qui a vu la participation des personnalités du monde médical, pharmaceutique et associatif. Les intervenants ont pu mettre l’accent sur la démarche développement durable du Groupe qui place le patient au centre de la conduite de ses activités, de ses engagements sociétaux et de sa performance environnementale. Les réalisations des filiales marocaines ont également été abordées, à savoir la concrétisation d’un projet d’accès aux médicaments à Benslimane, la réduction des émissions de gaz à effet de serre, notamment par des économies d’énergie sur les sites industriels, la mise en place d’une politique d’achats responsables, la lutte contre les contrefaçons ainsi que la santé et la sécurité au travail. De façon opérationnelle, la démarche développement durable de sanofi-aventis s’articule autour de quatre axes : « Patient 21 » visant à répondre aux besoins des patients, « Ethics 21 » visant à garantir l’éthique des affaires et de la recherche, « People 21 » visant à promouvoir les engagements sociaux et « Planet 21 » visant à limiter les impacts des activités du Groupe sur l’environnement. Le numéro 21 faisant référence au plan d’action pour le XXIe siècle adopté par 173 chefs d’État lors du sommet de la Terre, à Rio, en 1992. Le Groupe sanofi-aventis avait déjà prouvé sa performance en matière de développement durable en 2008 en faisant partie du Dow Jones Sustainability World Index lequel regroupe 250 entreprises dans le monde, les plus performantes dans ce domaine.

a ensuite occupé le poste de Directeur général de l’AMIP de 1999 à 2008. M. Abdelali Ghandi a également exercé plusieurs activités dans le domaine de santé : il était membre du comité de rédaction de la revue médicale « L’Evènement Médical » et Président Fondateur de l’Association des Visiteurs Médicaux du Maroc… C’était un homme de valeur qui a beaucoup apporté à l’industrie pharmaceutique au Maroc. Toutes nos condoléances à la famille et aux proches du défunt ainsi qu’aux membres de l’AMIP. Nous sommes à Dieu et à lui nous retournons.

Valpharma et Gibaud

uNE FORmATION GRATuITE ET CERTIFIANTE DESTINÉE Aux PhARmACIENS Afin d’améliorer les connaissances des pharmaciens en orthopédie et en phlébologie, VALPHARMA, en partenariat avec GIBAUD-ossur, a organisé une journée de formation certifiante et gratuite. En effet, après avoir passé un test on-line (sur le site web www.valpharma.net), plus de 35 pharmaciens ont bénéficié, le 17 février dernier, d’une formation sur les pathologies orthopédiques et les mécanismes d’action des orthèses adaptées. La matinée, les participants ont assisté à un cours théorique donné par le Pr Jean-Christophe ARIAS (faculté de Lyon, France), qui a expliqué avec finesse les différentes pathologies et conseillé les pharmaciens sur la méthode, la fréquence d’emploi ainsi que l’entretien des différentes orthèses adéquates. L’après-midi a été consacré à un atelier pratique avec un jeu de rôles. La journée a été clôturée par une remise de diplômes aux pharmaciens, très satisfaits de cette nouvelle formule de formation, une première pour eux, et dont le souhait est de bénéficier d’autres formations du même genre. Un souhait que Valpharma compte bien exaucer. À noter que durant l’Officine expo 2010, tenue les 19 et 20 février derniers, un atelier récapitulant les différents thèmes abordés lors de cette journée de formation avait été organisé. À travers ces formations, Valpharma, partenaire des professionnels de la santé, désire consolider et faciliter le lien entre patient, médecin et pharmacien, et redonner à ce dernier son rôle de soignant et de conseiller.

univers pharma

uNIVERS PhARmA

La styliste Samira Haddouchi aux côtés de l’un de ses mannequins.

Soirée CAP et SVR Au NOm DE LA FEmmE

M. Nabil Chraïbi Pdg du Centre Africain Pharmaceutique.

LE 8 MARS, JOURNÉE INTERNATIONALE DE LA FEMME, EST DEPUIS DIX ANS DÉJÀ, UNE OCCASION POUR LE CENTRE AFRICAIN PHARMACEUTIQUE (CAP) ET LES LABORATOIRES SVR DE RENDRE HOMMAGE À NOS MÈRES, NOS SŒURS, NOS ÉPOUSES, NOS FILLES, NOS AMIES… BREF, À LA FEMME EN GÉNÉRAL, MAROCAINE EN PARTICULIER.

Le Pr Tam El Ouazzani Dermatologue à Casablanca.

Le Pr Kaoutar Zouhair Dermatologue au CHU Averroès.

ette année, c’est à l’hôtel Hyatt Regency de Casablanca que s’est déroulée la soirée, désormais annuelle, organisée par CAP et SVR. Et ce n’est ni la pluie ni le mauvais temps qui avaient empêché les invités de fêter ensemble la femme. Bravant intempéries et autres éléments atmosphériques, plus de 1000 pharmaciens, médecins, artistes et personnalités politiques ont répondu présent sans hésitation, afin de manifester au grand public leur amour, leur respect et leur considération à celles qui embellissent la vie… avant les fleurs. Plusieurs sociétés étaient représentées à travers des stands aménagés spécialement à l’occasion, notamment les sociétés Marepha, Newpharm, SVR et bien évidemment Doc-

My Driss Alaoui M’Daghri Ancien ministre.

uNIVERS PhARmA

De g. à d. : MM. Mohamed El Khiari, Nabil Chraïbi et Mme Samira Haddouchi.

De g. à d. : M. Aomar Berrada Président de la société Marepha, le Pr Rajaa Aghzadi, Présidente de l’Association « Cœur de Femmes » et M. Mohamed Kabbaj.

Le Pr Tam El Ouazzani et Mme Leila Benboujida, Directrice des laboratoires SVR Casa.

M. Aomar Berrada en compagnie de My Driss Alaoui M’Daghri.

tinews, qui conçoit sa présence dans de tels événements comme un devoir avant tout. Il faut dire qu’en matière de représentativité, les associations ont eu la part belle, avec les stands SOS villages d’enfants, L’Heure Joyeuse, Bayti, l’ALCS, AFAK et l’association Cœur de femme, qui ont saisi cette opportunité pour nouer de nouveaux liens avec un public des plus diversifié. Les festivités se sont enchaînées, conviant l’ensemble des participants aux conférences scientifiques sur les thèmes de l’hydratation cutanée et du vieillissement cutané, respectivement présentées par les Professeurs Kaoutar Zouhair, du CHU Ibn Rochd de Casablanca et Tam El Ouazzani, pour céder ensuite la place aux allocutions de M. Nabil Chraïbi, Directeur général du CAP, qui, comme de coutume, n’a pas tari d’éloges sur la femme, son image, son combat et ses acquis. « Les progrès accomplis en matière de promotion des droits de la femme au Maroc me laissent très optimiste… », at-il affirmé. Une vision que partage pleinement My Driss Alaoui M’Daghri, ancien ministre, qui a gratifié l’assistance de magnifiques vers de poésie écrits par ses soins en l’honneur de la femme. M. Chraïbi n’a pas manqué de rendre également hommage au Professeur Rajaa Aghzadi, fondatrice et présidente de l’association «Cœur de femme», pour son action dans la lutte contre le cancer du sein. Par la suite, un défilé haute couture, signé Samira Haddouchi, a littéralement séduit la salle, avec des créations qui ont rehaussé la beauté des mannequins. La soirée s’est clôturée en musique, accompagnant ainsi le cocktail dînatoire offert à l’occasion. Une belle soirée engagée, en somme, et une organisation impeccable. Mais bien peu de choses à l’adresse de celles auxquelles Leon Tolstoï a dit : « Femmes, c’est vous qui tenez entre vos mains le salut du monde ».

TROPhÉE FEmmE 2010 PR RAJAA AGhZADI

Mme Rajaa Aghzadi est professeur de chirurgie viscérale spécialisée dans la chirurgie du sein. Membre de la Société Française de Chirurgie du Sein, elle a occupé plusieurs fonctions universitaires, notamment celle de chef des départements d’Anatomie et des urgences. Elle a à son actif quelque 200 articles scientifiques relatifs à la chirurgie, publiés dans des revues nationales et internationales. Le Professeur Rajaa Aghzadi, qui est à l’origine de la désignation du mois d’octobre comme mois contre le cancer du sein au Maroc et qui est l’initiatrice de la course de l’espoir contre le cancer du sein, a également créé l’association «Cœur de femme», il y 10 ans, grâce à laquelle elle a pu organiser des campagnes médicales au Maroc et en Afrique. Notons également que le Pr Aghzadi a reçu plusieurs hommages internationaux en France, dans les pays du Golfe, en Afrique et en Californie, sans oublier l’hommage de « Khmissa ». Dernièrement, elle a été nommée consul honoraire de Gambie.

univers pharma

28 SPÉCIAL

HÉPATITE B CHRONIQUE

DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE EN QUESTIONS-RÉPONSES

Le Professeur Mustapha BENAZZOUZ, spécialiste en Hépato Gastro entérologie au CHU Ibn Sina à Rabat.

SPÉCIAL AYANT LES MÊMES VOIES DE TRANSMISSION QUE LE VIH, C’EST-À-DIRE SEXUELLE, SANGUINE ET MATERNO-FŒTALE, LE VIRUS DE L’HÉPATITE B EST POURTANT 50 À 100 FOIS PLUS INFECTIEUX QUE CELUI-CI. IL S’ATTAQUE AU FOIE ET CAUSE LE DÉCÈS DE 600 000 PERSONNES ENVIRON CHAQUE ANNÉE DANS LE MONDE. BIEN QUE LE VACCIN RESTE LA MEILLEURE PRÉVENTION SÛRE ET EFFICACE, LE PR MUSTAPHA BENAZZOUZ, SPÉCIALISTE EN HÉPATO GASTRO ENTÉROLOGIE AU CHU IBN SINA À RABAT, NOUS LIVRE ICI UN PETIT GUIDE POUR DIAGNOSTIQUER ET PRENDRE EN CHARGE CETTE MALADIE.

Quelle est l’histoire naturelle de l’hépatite B?

Après contamination, la plupart des sujets immunocompétents vont guérir spontanément. Les autres vont soit rester des porteurs chroniques inactifs soit faire une hépatite chronique active avec le risque de développer une cirrhose ou un hépatocarcinome (fig 1). Par contre, la plupart des nouveaux-nés avec contamination materno-fœtale, vont évoluer vers la chronicité, d’ou l’intérêt de dépister l’hépatite B chez la femme enceinte afin d’instaurer une sérovaccination dès la naissance. En phase chronique, l’hépatite B évolue en 4 stades : la phase d’immuno-tolérance, caractérisée par une forte réplication virale, des transaminases normales, un Ag Hbe positif et un antiHBe négatif. Le foie est généralement normal. La 2e phase d’immuno-clearance se caractérise par une augmentation des transaminases, une diminution de l’ADN et des lésions nécrotico-inflammatoires avec fibrose. Là, l’objectif consiste à obtenir une séro-conversion dans le sytème HBe, avec disparition de l’AgHBe et apparition de l’Ac anti Hbe. Troisième phase, le contrôle immunitaire, avec souvent un taux d’ADN faible, voire négatif, des transaminases normales et à l’histologie, des lésions souvent minimes ou un foie normal. La dernière phase est la possibilité de réactivation, d’où l’intérêt de surveiller les patients porteurs inactifs (fig 2).

Quelle est la fréquence de l’hépatie B dans le monde ?

Dans le monde, on compte deux milliards de personnes infectées et 350 millions de porteurs chroniques. Il y a environ 500 000 nouveaux cas d’hépatite chronique chaque année, dans plusieurs régions à travers le globe, notamment en Afrique où le virus B est responsable de 30% de cirrhoses du foie et de 53% de carcinomes hépatocellulaires. On dénombre chaque année, un million de décès par cirrhose virale B et l’hépatite B constitue à elle seule 5 à 10% des causes de transplantation hépatique dans le monde. fig 1

Au Maroc, plus de 90 % des patients adultes porteurs de virus B sont infectés par la variante pré-C.

Quelle est la situation au maroc ?

Au Maroc, l’hépatite B constitue un problème de santé majeur. La prévalence chez les donneurs de sang est estimée en moyenne entre 1,5 à 3 %. L’hépatite B et l’hépatite C sont les principales causes de l’hépatite chronique, des cirrhoses et de l’hépato-carcinome.

fig 2

SPÉCIAL

Comment faire le diagnostic d’un portage inactif et surtout que proposer à ces patients ? Ce sont tous des patients avec un AgHBs positif, ADN VHB par PCR quantitative temps réel< 2000 UI/ml, des transaminases normales. Ces patients n’ont pas besoin de biopsie du foie ni de traitement. Actuellement, d’autres nouveaux éléments peuvent aider à les identifier avec notamment l’AgHBs quantitatif par méthode architect qui doit être inférieur à 1000 UI/ml et

généralement un Ac antiHBc IgM négatif ou très faible. Ces deux marqueurs peuvent aider à faire la part entre hépatite chronique quiéscente et portage chronique, notamment pour des patients ayant un ADN VHB proche de 2000 UI/ml. Ces patients porteurs chroniques inactifs n’ont pas besoin d’être traités, mais il faut les rassurer et les surveiller. Cette surveillance

doit être effectuée par le dosage de l’ADN VHB et des transaminases tous les trois mois durant la première année après le diagnostic. Au-delà, cette surveillance doit être espacée avec des dosages tous les 6 mois. Le dépistage du carcinome hépatocellulaire, qui est nécessaire, se basera sur une échographie qu’il faudra faire tous les 12 mois.

Quel est le bilan initial à faire si une hépatite B est diagnostiquée ? Il faut toujours savoir si le patient a été infecté par une forme sauvage ou une variante pré-C. Cette forme est actuellement la plus fréquente, et plus de 90 % des patients adultes porteurs de virus B au Maroc en sont infectés. Cette forme se caractérise par un AgHBe négatif et un Anticorps anti-Hbe positif. Chez tout patient présentant une hépatite B chronique, un bilan biologique complet doit être effectué. Ce dernier devra comprendre : NFS, plaquettes, transaminases, gamma

GT, bilirubine, taux de prothrombine, électrophorèse des protides, ADN virus B, mais il faut aussi chercher les Ac anti-hépatite C, les anticorps anti-hépatite delta et le HIV. Une échographie abdominale est obligatoire. Chaque fois que l’ADN VHB est supérieur à 2000 UI/ml, une biopsie du foie doit être envisagée pour évaluer l’activité et la fibrose. Les tests non invasifs de fibrose : Fibrotest et Fibroscan sont en cours d’évaluation et ne sont pas encore validés pour l’hépatite

Quelles sont les indications au traitement s’il y a une hépatite chronique? ■ ADN VHB >

2000 UI / ml ■ Et /ou transaminases élevées ■ Et activité ou fibrose modérée à sévère

Quels sont les traitements disponibles au maroc ? ■ Interferon pegylé et standard, ■ Entécavir, ■ Adéfovir,

■ Lamivudine,

■ Télbevudine (prochainement).

Quand arrêter le traitement ?

Quelles sont les indications au traitement s’il y a cirrhose ? Cirrhose compensée : ■ ADN VHB détectable ■ Même si ALAT normale et /ou ADN VHB < à 2000 UI /ml

Cirrhose décompensée : ■ Traitement antiviral = urgence +++ ■ Evaluer le patient pour une transplantation.

Quel traitement et chez quel malade ? Si hépatite chronique : ■ Interféron pégylé ou standard, si critères de bonne réponse, ■ Sinon analogues nucléos(t)idiques : Entecavir, Tenofovir, Telbevudine, Adéfovir ou Lamivudine ; Si cirrhose : ■ Cirrhose compensée :

■ Si Interferon pegylé : traitement pour

INFpeg ou standard, si critères de bonne réponse, sinon Entecavir, Tenofovir, Telbevudine ◆ Si la Lamivudine doit être utilisée : associer Adefovir ◆

■ Cirrhose ◆

décompensée:

Entecavir, Tenofovir, Telbevudine sinon, Lamivudine +Adefovir.

Chez qui dépister l’hépatite B ?

48 semaines si réponse virologique, sinon arrêt,

■ Hémodialysés et hémophiles,

■ HIV et HCV +

■ Homosexuels et sujets aux

■ Entourage de sujet Ag HBS+

■ Toxicomanie IV,

■ Si analogues :

Patients AgHBe + : continuer 6 à 12 mois après séroconversion Ag HBe et négativation de l’ADN sinon, ou si cirrhose, continuer. ◆ Patients Ag HBe - : - Traitement au long cours - Objectif : Ag HBS négatif

chronique B. Il faudra toujours chercher des co-morbidités : ■ Diabète : dosage de la glycémie à jeun, glycémie post-prandiale. ■ Syndrome métabolique : tour de taille, mesure de la tension artérielle, dosage du cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides et glycémie. ■ Surcharge en fer : dosage de la ferritinémie.

◆

partenaires multiples,

Comment prévenir ?

■ Conjoint d’un sujet Ag HBS+ ■ Femmes enceintes.

Le meilleur moyen de prévention est la vaccination qui doit être faite à la naissance, sinon dès que possible. Toute personne non vaccinée doit se faire vacciner le plus tôt possible. C’est un vaccin efficace et très bien toléré.

FONDAmENTAux

Casablanca le 25 Mars 2010

Cher Docteur, Nous avons le plaisir de vous informer que la spécialité Pegasys® a été approuvée dans le traitement de l’hépatite C chez les patients n’ayant pas répondu à un traitement préalable à l’interféron alfa (pégylé ou non pégylé) seul ou en association avec la ribavirine . Le libellé de l’indication est le suivant : « Traitement de l’hépatite chronique C chez l’adulte . L’association de Pegasys et de ribavirine est indiquée chez les patients encore non traités ainsi que chez les patients n’ayant pas répondu à un traitement préalable à l’interféron alfa (pégylé ou non pégylé) seul ou en association avec la ribavirine. » La posologie recommandée chez ces patients est la suivante : Ancien échec thérapeutique lors d’hépatite C chronique La dose recommandée de Pegasys en association avec la ribavirine est de 180 µg une fois par semaine, au moyen d’une injection sous-cutanée, dans l’abdomen ou la cuisse. La ribavirine devrait être prise au cours des repas. Les patients présentant un poids corporel < 75 kg reçoivent 1000 mg et les patients avec un poids corporel ≥ 75 kg reçoivent 1200 mg de ribavirine. La durée thérapeutique recommandée est de 72 semaines chez les patients présentant le génotype 1 ou 4 et de 48 semaines chez ceux du génotype 2 ou 3. Nous restons à votre disposition pour toute information complémentaire et vous prions d’agréer, cher docteur, l’expression de nos salutations distinguées.

Sanaâ Sayagh

Pharmacien Responsable

Hajar Marsil

Affaires réglementaires

GLOSSAIRE

TETRACYCLINES Les tétracyclines ont une activité antibiotique de type bactériostatique, à large spectre, touchant différentes bactéries Gram positif et Gram négatif ainsi que sur les Rickettsies, Mycoplasme, Chlamydie, mais une résistance acquise est fréquemment observée. Les tétracyclines sont parfois utilisées à faible dose pendant plusieurs semaines dans le traitement de l’acné, après échec d’un traitement topique. Des troubles digestifs mineurs peuvent survenir suite à la prise des tétracyclines,

TETRACYCLINE

Laboratoires

Spécialité TETERACYCLINE

LAPROPHAN

TEPHACYCLINE

PHARMA 5

AUREOMYCINE 3 %

PROMOPHARM

surtout à jeun. Les candidoses digestives et les stomatites ainsi que la colite pseudo-membraneuse à C. difficile font aussi partie des effets secondaires. Une photosensibilisation peut toucher les ongles (photo-onycholyse). L’exposition au soleil ou aux UV est donc contre-indiquée durant le traitement. Les tétracyclines sont également contreindiquées chez la femme enceinte en fin de grossesse, ainsi que chez la femme qui allaite, car il y a risque d’anomalies dentaires chez l’enfant. Présentations / PPm (en dirhams)

CPS 500 mg B 20

CPS 250 mg B 16

PD DERM. TUBE 15 g

23,80

6,30

PD OPH. TUBE 5 g

PDR. 4% FL 25g 13,90

40,30

AUREOMYCINE 1 %

PROMOPHARM

CHLORTETRACYCLINE

LAPROPHAN

9,30 5,50 8,40

5,10

DOXYCYCLINE Présentations / PPm (en dirhams)

Laboratoires

Spécialité

CPS 100 mg B 10

VIBRA 200

PFIZER

VIBRAMYCINE

PFIZER

48,25

FARMODOXI

PHARMA 5

23,45

DOXYMYCINE

LAPROPHAN

42,00

DOXINE

NOVOPHARMA

CPS 100 mg B 30

CPS 200 mg B 10

CPS 200 mg B 8 89,00

39,80 110,00

70,00 40,80

MINOCYCLINE ET METACYCLINE PRINCIPE ACTIF

Présentations / PPm (en dirhams)

Laboratoires

Spécialité

GEL. 100 mg B 12

MINOCYCLINE

MINOTREX

MEDINFAR

METACYCLINE

PHYSIOMYCINE

LAPHAL/SOTHEMA

GEL. 300 mg B 16

70,00 64,70

QuINOLONES Les quinolones sont des antibiotiques de synthèse qui sont utilisés pour les infections urinaires, l’urétrites gonococciques aiguës, les prostatites, les infections ORL chroniques, les infections respiratoires, gynécologiques, intestinales, hépato-biliaires, cutanées, la sinusite aiguë, l’exacerbation aigue de bronchite chronique, la pneumonie communautaire acquise, l’infection de la peau et des tissus mous et les infections

OFLOXACINE Spécialité

Laboratoires

QUINOLOX

PHARMA 5

QUINOLOX MONOPRISE

PHARMA 5

FLOXIMAT

PROMOPHARM

OXIFLOR

LAPROPHAN

UROXINE

LAPROPHAN

OLOXINE

PHI

ostéo-articulaires (en association avec un autre antibiotique pour éviter l’apparition de résistance). Parmi les effets indésirables des quinolones, on peut signaler des troubles neurosensoriels divers : étourdissements, sensations vertigineuses... Des troubles digestifs, des manifestations cutanées allergiques ainsi que des douleurs musculaires et/ou articulaires peuvent également survenir.

Présentations / PPm (en dirhams) CPS 200 mg B 2

CPS 200 mg B 10

CPS 200 mg B 20

101,00

149,00

85,70

130,00

65,00

112,00

80,00

120,00

39,00

42,80

Afin d’éviter de publier des informations erronées, les produits des laboratoires n’ayant pas répondu à notre demande ne figurent pas dans cette liste.

GLOSSAIRE

ENOXACINE ET LEVOFLOXACINE PRINCIPE ACTIF

Spécialité

Laboratoires

ENOXACINE

ENOXOR

PIERRE FABRE

LEVOFLOXACINE

LEVOFLOXACINE GT

TECNIMEDE

LEVOFLOXACINE

LEVAQUIN

GENPHARMA

Présentations / PPm (en dirhams) CPS 200MG B 10

CPS 250 mg B 10

CPS 500 mg B 5

CPS 500 mg B 7

120,00 85,00

112,00 105,00

NORFLOXACINE ET MOXIFLOXACINE PRINCIPE ACTIF

Spécialité

Laboratoires

MOXIFLOXACINE

AVELOX

BAYER

NORFLOXACINE

NORACINE

NOVOPHARMA

Présentations / PPm (en dirhams) FLEXIPOCHE 400 mg B 250 ML

CPS 400 mg B 5

CPS 400 mg B 7

520,00

320,00

430,00

CPS 400 mg B 14 98,00

CIPROFLOXACINE Présentations / PPm (en dirhams) Spécialité

CPS CPS CPS CPS CPS CPS CPS CPS CPS CPS CPS INJ IV. INJ IV. INJ IV. Laboratoires SIROP 2 mg /ml FL 250 mg 250 mg 250 mg 250 mg 500 mg 500 mg 500 mg 500 mg 500 mg 750 mg 750 mg 200 mg/ 400 mg/ 100 mg/ 100 ml B8 B 10 B 16 B 20 B2 B3 B10 B16 B 20 B6 B 10 100 ml B 1 200 ml B 1 50 ml B 1

ALFAPROXINE

PHARMA 5

65,00

CINABAC

GENPHARMA

40,00

PROFLOX

GALENICA

GIROFLOX

TECNIMEDE

CIPROFLOXACINE GT TECNIMEDE

95,00

110,00

36,00

120,00

76,00 90,00

116,00

NEOCIP

PHI

96,00

185,00

CIFLOXINE

IPHARMA

65,00

CIPROXINE

BAYER

194,05

BAYER

231,00

143,00 63,00

IBERMA

195,00

360,00

NOVOPHARMA

CIPRO XR

200,00

144,00 180,00

BACTALL

SEPCEN

170,00

80,00

120,00

120,00 366,20

230,00 236,40

380,00

600,00

253,00

115,00 125,00

245,10

363,50

SuLFAmIDES Ces antibiotiques ont des propriétés bactériostatiques à large spectre. Ils sont indiqués dans les infections uro-génitales, prostatites, sigmoïdites, typhoïde, les infections à germes multirésistants, notamment les méningites et les pneumonies, les infections à Pneumocystis carinii, toxoplasmose (en dehors de la grossesse), les infections broncho pul-

SULFAMETHOXAZOLE ET TRIMETHOPRIME

monaires aiguës et l’infection de l’oreille. Les troubles hématologiques (neutro- ou thrombopénie), les manifestations cutanées (rash, urticaire…), l’altération de la fonction rénale, les troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées) et les troubles neurologiques (asthénie, céphalée) sont les effets secondaires les plus fréquents des sulfamidés. Présentations / PPm (en dirhams)

Spécialité

Laboratoires

CPS 100/20 mg B 20

CPS 400/80 mg B 20 CPS 800/160 mg B 10

CPS 800/160 mg B 20

TRIMOX

PHARMA 5

TRIMOX FORT

PHARMA 5

BACTRIM

ROCHE

BACTRIM FORTE

ROCHE

CO-TRIM

LAPROPHAN

CO-TRIM FORT

LAPROPHAN

TRISULFA

GALENICA

TRISULFA FORT

GALENICA

34,70

SULFAPRIM

NOVOPHARMA

26,50

12,25

SUSP BUV. 200 mg/40mg/5ml FL 100

21,55 17,35

29,60 28,20

33,60

62,85

30,60 38,00 22,45

21,20 20,40

Afin d’éviter de publier des informations erronées, les produits des laboratoires n’ayant pas répondu à notre demande ne figurent pas dans cette liste.

18,35

SpĂŠciale

DOSSIER

L’hYPERTENSION ARTÉRIELLE SECONDAIRE

ON PEUT EN GUÉRIR !

PLUS DE QUATRE MILLIONS DE MAROCAINS SOUFFRENT D’HYPERTENSION ARTÉRIELLE. LA PLUPART DU TEMPS, CETTE DERNIÈRE EST DITE « ESSENTIELLE », CAR SANS ORIGINE CLAIREMENT ÉTABLIE. LORSQU’ELLE A UNE CAUSE IDENTIFIÉE ET QU’ELLE EST ACCESSIBLE PARTIELLEMENT OU EN TOTALITÉ À UN TRAITEMENT -AU MOINS 10 % DES CAS-, ON PARLE D’HYPERTENSION ARTÉRIELLE SECONDAIRE.

e flux sanguin a été au centre des préoccupations de la médecine depuis les origines de l’humanité. Deux savants arabes -Avicenne au XIe siècle et Ibn Al Nafis au XIIIe siècle - ont été les premiers à bien appréhender le mécanisme qui régule ce flux sanguin et qui est le pouls, autrement dit, la tension artérielle. La tension artérielle, qui est la résultante de deux paramètres : le débit sanguin et les résistances vasculaires (elles-mêmes liées au diamètre et au tonus des vaisseaux), se trouve ensuite sous le contrôle de 3 systèmes essentiels à sa régulation : 1/ Le rein, élément primordial de par son rôle d’élimination de la charge journalière de sel et d’eau, est également producteur de la rénine qui transforme un élément issu du foie, l’angiotensinogène en angiotensine I, elle-même convertie en angiotensine II sous l’effet d’une enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) qui est secrétée essentiellement au niveau pulmonaire. L’activation de toutes ces substances va provoquer une augmentation de la pression artérielle. 2/ Les glandes surrénales, situées au pôle supérieur des deux reins, sécrètent (et uniquement elles) l’aldostérone, principalement en réponse à une stimulation par l’angiotensine II, évoquée précédemment. L’aldostérone concourt, avec une autre hormone antidiurétique secrétée par l’hypophyse (ADH), à la réabsorption de sodium au niveau du rein et donc, là encore, à l’élévation de la pression. 3/ Le système nerveux autonome (incluant le système sympathique et parasympathique) est responsable de la régulation des fonctions automatiques de l’organisme dont le tonus vasculaire avec des effets antagonistes sur les mêmes cibles. Le système sympathique, impliqué par ailleurs dans la mise en alerte de l’organisme en cas de stress, exerce une fonction hypertensive au

moyen d’une vasoconstriction orchestrée par un neurotransmetteur, l’adrénaline, majoritairement sécrétée par les neurones et accessoirement par les surrénales. Le système parasympathique, lui, est un ralentisseur de certaines fonctions de l’organisme, en particulier celles du cœur, grâce à son neurotransmetteur, l’acétylcholine. C’est son action qui va diminuer la tension artérielle. Ces trois systèmes, qui agissent en harmonie, s’autocontrôlent mutuellement. Des failles peuvent rompre cet équilibre, donnant alors l’hypertension artérielle (HTA). En général, les origines en sont multifactorielles sans que l’un des facteurs soit prédéterminant. Là où, par contre, on peut mettre en avant une raison, on se trouve en face d’une HTA secondaire (à une cause). Celle-ci est suspectée dans au moins 3 circonstances : son apparition brutale, sans antécédent particulier, sa résistance à un traitement bien conduit et des signes spécifiques dans ce contexte. L’étiologie est surtout rénale (plus de 90 % des HTA secondaires), surrénalienne, systémique ou toxique. Des traitements spécifiques peuvent permettre de la guérir.

Le rein, premier coupable

L’hypertension artérielle rénovasculaire, qui représente plus de 4 % des HTA, est liée à un rétrécissement (sténose) de l’artère rénale, soit par une malformation congénitale (dysplasie) que l’on rencontre plutôt chez un sujet jeune, de sexe féminin, soit par obstruction athéromateuse chez un sujet âgé. La solution idéale réside dans la dilatation de l’artère par une angioplastie transluminale et, en cas d’échec, par une intervention chirurgicale. La revascularisation permet la guérison dans 50 à 70 % des cas et au moins une réduction du traitement antihypertenseur. L’hypertension artérielle par atteinte du tissu rénal, le parenchyme, représente plus

de 5 % des HTA. D’étiologies diverses, certaines causes sous-jacentes de la dégradation du tissu rénal aux effets lourds, comme la dialyse, sont évitables : un dépistage précoce, avec une intervention rapide, dans les uropathies malformatives ou le reflux vésico-urétéral, autorise une vie normale. Le diagnostic, néanmoins fort difficile, d’une tuberculose rénale permet de préserver le rein. De même, une prise en charge rigoureuse du diabète peut éluder une HTA présente malheureusement dans 30 % des cas. Cette HTA cause alors des lésions longtemps réversibles puis irréversibles qui conduisent à l’insuffisance rénale chronique terminale.

Quand les glandes en font trop

La glande surrénale productrice exclusive de l’aldostérone et du cortisol, accessoirement de catécholamines, est responsables d’une HTA à plusieurs titres : par sécrétion inappropriée d’aldostérone (syndrome de CONN) ou par excès de catécholamines en cas de phéochromocytome ou encore de cortisol dans le cadre d’un syndrome de Cushing. Le syndrome de CONN provient d’une tumeur ou d’une hyperplasie bilatérale des surrénales. Une asthénie, une faiblesse ou des crampes musculaires ainsi qu’une hypokaliémie en sont des signes révélateurs. Le phéochromocytome correspond à une tumeur le plus souvent bénigne de la surrénale, ou parfois extra-surrénalienne. Des crises hypertensives, avec céphalées, sueurs et palpitations, en sont les manifestations les plus classiques ; des situations plus déroutantes se rencontrent, telle qu’une HTA paroxystique déclenchée par la miction en cas de localisation vésicale. Le traitement est chirurgical en cas de repérage de la tumeur, la guérison est alors au rendez-vous, si ce n’est que la preuve histologique de son caractère bénin est difficile.

DOSSIER

L’HYPERTENSION ARTERIELLE SECONDAIRE ON PEuT EN GuÉRIR ! Par le Dr Khadija MOUSSAYER, Spécialiste en médecine interne et gériatrie.

Le syndrome de Cushing est d’abord un diagnostic du coup d’œil : obésité faciotronculaire, érythrose du visage, acné et vergetures pourpres. Sa résolution éventuelle passe par un traitement chirurgical ou médical. De nombreuses autres maladies endocriniennes peuvent engendrer une HTA sans que celle-ci soit au cœur de la symptomatologie clinique.

Quand l’organisme s’attaque à lui-même

Au cœur de la médecine interne, les maladies systémiques représentent un groupe de maladies inflammatoires d’origine inconnue qui s’attaquent, peu ou prou, à la totalité de l’organisme. Certaines sont auto-immunes, le corps fabriquant alors des anticorps non pour se défendre contre des agressions extérieures, mais pour s’attaquer à ses propres constituants (autoanticorps). Elles se subdivisent en vascularites (inflammations des parois vasculaires) et en connectivites (atteintes du tissu conjonctif) dont une HTA qui découle de l’atteinte du parenchyme du rein ou de l’inflammation de son artère. Même si ces maladies restent relativement rares, elles touchent souvent des sujets jeunes, sont présentes pendant une longue période de leur vie et, in fine, sont à l’origine d’un nombre non négligeable de patients hypertendus. Le pronostic vital était au-

trefois souvent engagé. L’avènement de vasoconstricteur en activant le système nouveaux médicaments, en particulier les nerveux central. On estime ainsi qu’en Euimmunosuppresseurs, a amélioré de fa- rope l’hypertension artérielle serait due à l’alcool pour près de 15 % des hypertendus çon significative la donne. Parmi les vascularites, on citera la et toucherait 30 % des alcoolo-dépendants. maladie de Takayasu ou maladie des Par ailleurs, il y a une augmentation tranfemmes sans pouls où la prévalence sitoire de la PA lors du sevrage alcoolique. d’une HTA est de 40 à 70%. La part Certains anti-inflammatoires (les AINS) prise par la maladie dans l’épidémiolo- pris au long cours sont capables égalegie de l’HTA juvénile atteint même les ment d’induire une HTA ou décompen5% à Singapour. Les sténoses induites ser une HTA correctement contrôlée en des artères sous-clavières rendent très dé- annulant les effets de certains antihyperlicat le diagnostic d’une HTA : la prise de tenseurs. L’hypertension artérielle est une la tension par voie sanglante au niveau de complication fréquente du traitement l’aorte abdominale peut même être né- corticoïde prolongé qui provoque une rétention hydrosodée. Le régime sans sel cessaire ! Dans le lupus systémique, archétype de prescrit avec la corticothérapie est une maladie auto-immune, l’hypertension ar- mesure thérapeutique essentielle, mais térielle, très fréquente, concerne 15 à 70% souvent insuffisante. De façon anecdodes patients, du fait de la prédominance de tique, une HTA peut être causée par des décongestionnants l’atteinte rénale. Ici, les nasaux, ou des antimiauto-anticorps sont dirigraineux. Une correcgés contre les noyaux des La tension tion de toutes ces mécellules des tissus. Parmi est essentiellement dications s’avère alors des signes cliniques très sous le contrôle du nécessaire. divers, on notera, de farein, des glandes Au final, il existe des çon très caractéristique, surrénales et du solutions, même parune sensibilité excessive tielles, à ce mal ravaaux rayons solaires. La système nerveux geur. Outre un meilleur maladie touche princiautonome. accès aux soins pour palement les femmes en la population, l’obserâge de procréer dont elle peut entraver la fertilité et être respon- vance des traitements en est la condition. Or, une étude de l’OMS, effectuée en sable d’avortements à répétition. Enfin, dans la sclérodermie, maladie ca- 2003, montre que les prescriptions ne sont ractérisée par un durcissement de la peau, correctement suivies qu’une fois sur deux les IEC ont radicalement transformé dans les pays développés et encore moins le pronostic de l’hypertension artérielle dans des pays comme le nôtre. Un rapport maligne qui survient dans le cadre d’une de la Food and Drug Administration en redoutable crise rénale sclérodermique as- 2007 relève de plus que cette attitude n’est sociant destruction des globules rouges et pas confinée aux patients « à petit risque », mais s’applique également à ceux soufdéfaillance rénale. Pour terminer avec ce passage en revue frant de maux mettant leur vie même en des HTA secondaires, on évoquera le lien danger. Cette insouciance mène un jour clair entre la consommation d’alcool et la ou l’autre à des soins aigus ou d’urgence survenue d’une HTA, souvent sous-éva- avec un impact financier bien plus signifilué, car tabou. L’alcool est connu pour être catif. Pour remédier à ce gâchis, on se doit un vasodilatateur (dès 1786, des traités de promouvoir une « adhésion au traitemédicaux européens en recommandaient ment», terme plus approprié que l’obsermême le recours contre l’angine de poi- vance qui stigmatise le patient. Cela passe trine). L’hyperalcoolémie exerce un effet par la poursuite des programmes d’édu-

Remboursé par l’AMO

Dossier

DOSSIER

L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE SECONDAIRE ON PEuT EN GuÉRIR ! LES PRINCIPALES CLASSES DE mÉDICAmENTS Commercialisé sous plus de 300 présentations, on peut les regrouper en 5 classes principales. ■ Les diurétiques : les plus anciens (50 ans) favorisent l’élimination de l’eau et du sel de l’organisme. En diminuant le volume sanguin, ils font baisser la pression. ■ Les bétabloquants : ils diminuent le débit cardiaque, attention, pas d’arrêt brutal du traitement car risque

cation en se focalisant sur l’accompagnement, voire l’apprentissage thérapeutique des malades, notamment au sein des associations de malades. Les nombreuses recherches entreprises actuellement laissent toutefois entrevoir des pistes prometteuses et radicales. Un jour proche, on pourra peut-être en effet éviter les soins à vie en guérissant par un «petit» acte en

transitoire possible de tremblements, arythmie, sudation… ■ Les inhibiteurs calciques : ils empêchent l’entrée du calcium dans les cellules, réduisant ainsi l’activité des fibres musculaires lisses artérielles. Souvent prescrits aux personnes âgées, ils provoquent parfois œdèmes et bouffées de chaleur. ■ Les inhibiteurs de l’enzyme de

radiologie interventionnelle. Début 2010, des médecins de l’hôpital GeorgesPompidou, à Paris, ont réussi, pour la première fois en France, à soigner un patient par «dénervation rénale», ouvrant la voie à des traitements innovants. Ce procédé, dédié actuellement uniquement aux patients souffrant d’une HTA résistante, est en cours d’évaluation dans un essai international.

conversion (IEC) : ils s’opposent à la fabrication d’une substance vasoconstrictrice, l’angiotensine II. Ils provoquent parfois une toux sèche, ils sont souvent prescrits dans les atteintes rénovasculaires et chez les diabétiques. ■ Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA): relativement récents, ils bloquent l’effet de l’angiotensine II et sont bien tolérés.

Des chercheurs de l’Université de Nantes, en collaboration internationale, viennent par ailleurs de découvrir une protéine (Arhgef1) dont ils ont montré -chez des souris n’exprimant pas cette moléculeune résistance totale à l’HTA. Le développement d’un inhibiteur de cette protéine est à l’étude.

Système Rénine Angiotensine (SRA) ECA = enzyme de conversion de l’angiotensine

Angiotensinogène

AT= angiotensine

Rénine

SRA tissulaires Chymases

Angiotensine I Boucle de rétrocontrôle

ECA Angiotensine II Récepteurs AT1 et AT2 Effets biologiques

Volpe M et al. The renin-angiotensin system as a risk factor and therapeutic target for cardiovascular and renal disease. J Am Soc Nephrol 2002 ; 13 : S173-S178

DOSSIER

INTERVIEW INSTITuTIONNEL

‘‘ LA mÉDECINE PRÉ-hOSPITALIÈRE EST mÉCONNuE DES mAROCAINS. mÊmE L’AmO NE L’A PAS PRÉVuE DANS SON PROJET ’’ le Professeur houcine Louardi, chef de service d’accueil des urgences au Chu Ibn Rochd de Casablanca et Doyen de la faculté de médecine de Casablanca

INTERVIEW INTERVIEW 43

Louardi HOUCINE

« UN MALADE BIEN ACCUEILLI EST DÉJÀ EN GRANDE PARTIE TRAITÉ. » « DANS LE DOMAINE DES URGENCES, IL FAUT QUE L’HÔPITAL SORTE DE SES MURS. » CES PROPOS SONT CEUX D’UN SPÉCIALISTE CHEVRONNÉ, LE PROFESSEUR HOUCINE LOUARDI, CHEF DE SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES AU CHU IBN ROCHD DE CASABLANCA ET DOYEN DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE CASABLANCA. DANS CET ENTRETIEN, IL NOUS LIVRE LES FONDEMENTS D’UN NOUVEAU DÉPART DE NOTRE SYSTÈME DE SANTÉ. UNE VISION NÉE D’UNE EXPÉRIENCE RICHE DE PLUS DE TRENTE ANS ET DANS LAQUELLE L’HUMANITAIRE ET LE PROFESSIONNEL ONT OUJOURS ÉTÉ LES MAÎTRES MOTS.

INTERVIEW INSTITuTIONNEL Certes, ces projets vont contribuer à améliorer l’accès aux soins, mais ils ne peuvent résoudre cette énorme problématique. D’abord, nous savons tous que les organismes gestionnaires souffriront d’ici quelques années d’énormes déficits budgétaires. Ensuite, la thèse de la réduction des prix du médicament de 85% n’est pas plausible. Autrement, le médicament serait gratuit. Ceci m’amène à un autre point. Au niveau du ministère, le budget alloué à l’achat de médicaments à été triplé, voire quadruplé. Mais sur le terrain, au niveau de mon service, par exemple, je vois tous les jours les patients acheter leurs produits. Où réside le problème ? La question reste toujours en suspens.

Vous êtes à la fois professionnel de la santé et homme politique. Quelle place accorde-t-on à la santé au maroc et qu’est-ce qui explique les nombreux problèmes dont souffre notre système sanitaire ? Il faut dire que tous les gouvernements, jusqu’à présent, ou du moins depuis le gouvernement de l’alternance, en 1998, ont accordé une importance capitale au système de santé au Maroc. Mais au-delà des discours, il faut passer à l’action. Je ne suis pas en train de faire une critique directe au gouvernement et ce pour deux raisons essentielles. La première, c’est quand on aborde la problématique du système de santé au Maroc, comme dans tous les pays du monde, même les plus développés, il faut savoir qu’on est devant une situation que l’on ne peut qu’améliorer et jamais résoudre parce qu’il y a toujours des problèmes qui surgissent à l’improviste. Deuxième point essentiel à retenir, la santé n’est pas uniquement l’affaire du ministère de la Santé. Ce département n’est qu’une composante parmi tant d’autres impliquées dans ce domaine. Quand on sait que 30% de la population rurale se situe à 10 Km du centre de soins le plus proche, on doit notamment poser bon nombre de questions sur l’inaccessibilité aux soins, mais on ne doit pas non plus négliger le rôle de l’absence d’infrastructures routières nécessaires. Cela dit, il faut reconnaître que malgré les avancées réalisées,

notre système de santé manque d’efficacité en raison de multiples défaillances en matière de gestion et de gouvernance. Deux ans après le lancement de la Stratégie 2008-2012, quels enseignements a-t-on tirés de ce plan d’action ? Pour moi, le bilan est très positif, mais on aurait pu faire mieux parce que ce ne sont pas les moyens qui manquent. À titre d’exemple et sans jeter la pierre à quiconque, il faut reconnaître que le secteur de la santé au Maroc souffre d’énormes problèmes de corruption qu’il va falloir combattre de façon efficace et concrète. La meilleure illustration en est le lancement du RAMED dans la région de Tadla-Azilal. Avec toutes les ressources financières mises en place par le ministère de la Santé, on n’a même pas pu distribuer le 1/3 des cartes aux bénéficiaires dont le nombre avait été arrêté à 420 000. Donc, sans des ressources humaines qualifiées et responsables, tous les moyens matériels, quelle que soit leur importance, ne peuvent donner que des résultats faibles, voire décevants. La couverture médicale et la baisse des prix sont au centre des préoccupations des instances gouvernementales. Dans quelle mesure ces projets peuvent-ils faciliter l’accès aux soins ? Pas du tout ! Il ne faut pas trop rêver.

Le malade, le médecin et le pharmacien vivent une vraie crise relationnelle. Celle-ci ne serait-elle pas liée à une défaillance au niveau de la formation initiale de ces deux professionnels ? C’est une véritable crise relationnelle qu’entretiennent ces trois importantes composantes du système sanitaire et c’est en grande partie dû à une défaillance au niveau de la formation des médecins et des pharmaciens. Notre faculté, à titre informatif, est la seule faculté au Maroc à être accréditée à l’échelle mondiale. Mais avec tous ces acquis, nous ne pouvons prétendre atteindre le summum car, encore une fois, dans le domaine de la santé, on améliore, mais on ne résout jamais. Donc, pour arriver au niveau d’enseignement souhaité, un effort en continu doit être fourni pour rester informé des nouveautés et des progrès dans le domaine médical. Éthique, droits de l’homme, management, gestion du cabinet… sont autant de matières qu’il serait souhaitable d’inclure dans les cursus universitaires même si le problème du volume horaire va se poser avec acuité. Comment remédier à cette crise relationnelle ? D’abord, il faut intégrer les disciplines précédemment mentionnées dans la formation initiale des futurs professionnels de santé, qu’ils soient médecins ou pharmaciens. À long terme et au moment où on parle de développement professionnel continu, le Maroc est vivement appelé à se doter d’une agence ou d’un conseil national pour mieux gérer leur formation médi-

INTERVIEW cale continue. Et surtout pour que celle-ci ne soit plus l’œuvre des initiatives des uns et des autres et qu’elle ne soit plus axée sur des connaissances purement scientifiques, mais qu’elle s’ouvre à d’autres aspects relationnels et managériaux de la pratique médicale ou officinale.

n’est pas forcément formé pour répondre efficacement aux demandes de soins des 530 patients reçus quotidiennement au service des urgences d’Ibn Rochd. Outre le manque de communication entre les différents intervenants, un manque avéré se fait gravement sentir en matière de protocolisation, c’est-à-dire, des déciEst-ce que la création de nouveaux sions médicales à prendre devant une diplômes dans les facultés de médecine urgence. Résultat, le malade se retrouve marocaines répond à une vision devant plusieurs avis médicaux et finit stratégique à court, moyen et long par ne plus faire confiance aux praticiens. terme ? C’est la raison pour laquelle j’insiste sur le Pour la faculté de médecine et de phar- rôle de l’Agence nationale de l’assurance macie de Casablanca, ce n’est pas du maladie pour mettre fin à ce genre de pratout le cas. La création d’un nouveau tiques. Autre facette de la problématique, diplôme répond à deux soucis majeurs: la formation continue contre laquelle il premièrement, le besoin et l’ouverture faut s’attaquer d’urgence. Là, il ne s’agit de l’établissement sur son environnement pas de spécialiser les ressources humaines, socio-économique et deuxièmement mais de prôner la polyvalence pour gala conformité du certificat, du diplôme rantir une meilleure prise en charge ou du master mis en place aux normes médicale au patient. Dernier point, la pédagogiques nationales. nécessité de promouvoir Mais avant d’arriver à cette la médecine pré-hospiétape, le projet est soumis talière parce que 63% des La d’une part à la commisproblèmes de santé dans le spécialité sion de formation médicale domaine des urgences surdes urgences continue de la faculté pour viennent avant d’arriver à juger de sa pertinence et de l’hôpital. Pour le moment, au Maroc n’a sa faisabilité, et d’autre part les efforts déployés pour été reconnue aux conseils de faculté et l’améliorer sont encore au qu’en 2002. de l’université qui sont les stade embryonnaire et se seules instances décisionrésument principalement nelles. au lancement du SAMU. Permettez-moi de rendre un hommage au ministère de Pour certains observateurs, ces la Santé qui déploie des efforts sans cesse nouveaux diplômes ne sont qu’une croissants pour faire aboutir ce projet. réponse à un cadre institutionnel régissant la formation médicale Qu’en est-il du service des urgences continue… d’Ibn Rochd ? J’adhère entièrement à cette conclusion. Nous souffrons des mêmes problèmes D’où le rôle de l’agence nationale de for- que je viens de vous exposer. C’est vrai que mation continue dont je viens de parler. les moyens sont disponibles, plus d’enseignants, plus d’urgentistes, mais le revers Quels sont les maux de nos urgences ? de la médaille, c’est que nous recevons Ici comme ailleurs, les urgences sont le plus de monde. De ce fait, les moyens inservice le plus critiqué dans tout sys- jectés dans une structure sanitaire, quels tème de santé. Au Maroc, la probléma- qu’ils soient, finiront vite par être débortique tend à être plus lourde à gérer pour dés si on ne crée pas d’autres structures plusieurs raisons. D’abord, notre pays similaires. C’est le cas du service des ursouffre d’une inadéquation entre l’offre gences d’Ibn Rochd. Donc, il est temps et la demande en qualité et en quantité. de considérer la médecine des urgences Par exemple, les structures des urgences comme la priorité des priorités parce à Casablanca, construites au moment où qu’elle va permettre de tirer la santé vers il y avait 500 000 habitants, sont restées le haut. Pourquoi ? Quand vous amélioles mêmes jusqu’à présent. À cela s’ajoute rez les urgences, au centre des soins à proun personnel médical et paramédical qui diguer par la suite, tous les autres services

vont suivre en termes d’équipements et de prestations. Restera le problème de la répartition géographique des ressources humaines. Celui-ci peut être résolu en créant des pôles de soins et de grandes gardes pour satisfaire de manière rationnelle la demande. L’idée est avant tout de mettre le malade au centre de soins et de mieux prendre conscience de l’importance cruciale du facteur temps dans les urgences. Nous sommes en train de discuter de tous ces éléments ainsi que des éléments d’applications avec la direction régionale de la santé de Casablanca. La dernière actualité de la spécialité au maroc est la tenue du 10e Congrès National et du 5e Congrès Francomarocain de médecine d’urgence et de Catastrophe. Que pouvez-vous nous dire sur la Société marocaine de médecine d’urgence et de Catastrophe et sur ce congrès ? C’est grâce à la Société Marocaine de Médecine d’Urgence et de Catastrophe que la Société Maghrébine de la médecine des urgences et des catastrophes a vu le jour. Lors de son congrès, désormais international, les participants, qui ont dépassé les 3 000, sont venus d’Afrique, d’Amérique et d’Europe. Échanger les expériences et faire bénéficier les médecins, toutes spécialités confondues, et les infirmiers, de l’expertise des sommités invitées à cet événement, tel est l’objectif de ce congrès. C’est ainsi que le programme ne comprend pas uniquement des rencontres scientifiques axées sur la théorie, mais également des ateliers de formation sur des gestes pratiques des urgences. C’est le cas notamment de l’atelier sur «L’accouchement inopiné». La spécialité des urgences au Maroc n’a été reconnue qu’en 2002, grâce aux efforts de cette société savante. Mais il convient de noter qu’elle n’est pas encore reconnue en Espagne et qu’elle ne l’a été en France qu’il y a à peine deux ans. Je ne prétends nullement qu’on est en avance par rapport à ces pays. C’est juste que chez nous la spécialité a trouvé le champ libre pour se développer contrairement à ce qui se passe ailleurs. Globalement, ce congrès international s’inscrit dans la politique de notre ministère de tutelle à laquelle les urgentistes marocains participent avec abnégation et altruisme.

INSTITuTIONNEL

AmmASEP

L’IRREmPLAÇABLE DImENSION Du VÉCu PLUS DE CENT ANS APRÈS SA DÉCOUVERTE PAR JEAN MARTIN CHARCOT, LA SCLÉROSE EN PLAQUES RESTE ENCORE ENTOURÉE DE MYSTÈRE. LA JOURNÉE MONDIALE DE LA SCLÉROSE EN PLAQUES, CÉLÉBRÉE CHAQUE ANNÉE LE DERNIER MERCREDI DU MOIS DE MAI, TENTE DE FAIRE SORTIR CETTE MALADIE DE L’OMBRE. AU MAROC, C’EST L’ASSOCIATION MAROCAINE DES MALADES ATTEINTS DE SCLÉROSE EN PLAQUES (AMMASEP) QUI, DEPUIS 2006, MÈNE CE COMBAT.

ès la vingtaine, la vie du malade atteint de sclérose en plaques (SEP) commence à basculer. À l’annonce du diagnostic, sa première réaction est en quelque sorte un soulagement. Il (ou elle) a enfin une réponse aux questions qu’il se posait. Mais peu de temps après, la réalité devient une douche écossaise, un choc, un désarroi, une révolte… Des réactions dures à supporter, mais pas plus que le regard des autres. «On dit que l’apparence n’est pas si importante, mais lorsque l’on souffre de sclérose en plaques, le regard des autres ne nous encourage pas à socialiser », souligne une malade de SEP. La sclérose en plaques est en effet une maladie neurologique chronique dont les manifestations à des stades avancés sont très handicapantes. Confrontés à l’incompréhension, à l’indifférence de l’entourage et au manque d’informations sur la réalité

de la maladie, sur les possibilités de traite- APPRIVOISER LA mALADIE ments palliatifs, les patients se replient sur Dans le contexte actuel de développement eux-mêmes et vivent leurs souffrances dans explosif de l’information médicale du pul’isolement et la dépression. blic, l’AMMASEP, avec le support des laC’est pour répondre au besoin de malades boratoires Merck Serono, œuvre en contiqui souhaitent être les acteurs nu pour permettre au patient de leur guérison et atténuer de jouer un rôle de plus en plus l’asymétrie de l’information, actif et responsable, tant au niLe que s’est constituée le 3 juin veau individuel qu’associatif. diagnostic 2006, à l’hôpital Cheikh Zayd Fidèle aux objectifs qui ont de la SEP de Rabat, l’Association Maprésidé à son avènement, à a connu rocaine des Malades Atteints savoir informer ses adhérents, une grande de Sclérose en Plaques (AMles conseiller pour surmonter MASEP). Cette initiative de les difficultés de la vie quotiavancée personnes qui en sont atteintes dienne, les soutenir psychogrâce aux et de membres de leur famille, logiquement et les aider à progrès ambitionne d’être un lieu trouver un nouvel équilibre techniques d’échange et de contact entre dans leur vie familiale, sociale de l’IRM. les patients d’une part, et entre et professionnelle, l’AMces derniers et leurs soignants, MASEP a œuvré à organiser de l’autre. À cette fin, cette association s’est plusieurs manifestations et rencontres qui dotée des moyens informatifs nécessaires. ont été couronnées de succès. En plus, elle

Le point de vue de Rachida Tenouri, Présidente de l’AMMASEP

u manque de conscientisation sur la sclérose en plaques et les difficultés diagnostiques, il importe de souligner le coût élevé du traitement de fond de la maladie qui s’élève à 12.000 DH, voire 25.000 DH par mois. Si le taux de remboursement est assuré à hauteur de 100% par la

Cnops, il n’atteint que 70% pour certains assurés du secteur privé. Véritable entrave à l’accès aux médicaments, le ticket modérateur fait l’objet de négociations houleuses avec les organismes concernés pour sa suppression au même titre que certaines autres maladies. En revanche, pour les malades qui ne bénéficient d’aucun système de couverture médicale, et ils sont nombreux, nous appelons vivement les instances concernées à appliquer et à généraliser le RAMED, leur seule issue. Autre problématique de prise en charge, les taxes

imposées aux médicaments et dont le taux s’élève à 24%. Pour ce qui est des perspectives d’avenir, l’AMMASEP -tout en poursuivant nos objectifs pour faciliter les soins aux malades- se prépare à célébrer la journée mondiale de la SEP, à Rabat, le mercredi 26 mai 2010, avec au menu des consultations médicales au profit des malades démunis et des rencontres scientifiques pour une plus large médiatisation de cette maladie encore méconnue dans notre pays.

REBIF® solution injectable en seringue préremplie. FORMES ET PRESENTATIONS : Solution injectable SC à 22 ou 44 µg : seringues préremplies de 0,5 ml, avec aiguille, boîtes de 12. Solution injectable SC à 8,8 et 22 µg : coffret composé de 6 doses individuelles de Rebif® 8,8 µg en seringues préremplies de 0,2 ml et 6 doses de Rebif® 22 µg en seringues préremplies de 0,5 ml, avec aiguille. COMPOSITION : Interféron bêta-1a. Chaque seringue préremplie contient 8,8 µg (2,4 MUI), 22 µg (6 MUI) ou 44 µg (12 MUI) d’interféron bêta-1a. Excipients : mannitol, poloxamère 188, méthionine, alcool benzylique (1 mg/seringue de 0,2 ml (Rebif® 8,8 µg), 2,5 mg/seringue de 0,5 ml (Rebif® 22 µg et Rebif® 44 µg)), acétate de sodium, acide acétique et hydroxyde de sodium pour l’ajustement du pH, eau ppi. pH : entre 3,5 et 4,5. Osmolarité : entre 250 et 450 mOsm/l. Indications : Rebif® est indiqué dans le traitement de la sclérose en plaques de type récurrente. Posologie et mode d’administration : Le traitement doit être institué sous la surveillance d’un médecin ayant l’expérience du traitement de la maladie. Rebif® est disponible en trois dosages : 8,8 µg, 22 µg et 44 µg. La posologie recommandée est de 44 µg administrés par voie sous-cutanée, trois fois par semaine. Une dose réduite de 22 µg, également administrée par voie sous-cutanée trois fois par semaine, est recommandée aux patients qui ne peuvent tolérer la dose supérieure. Pour les patients débutant un traitement par Rebif®, 8,8 µg et 22 µg sont disponibles dans un coffret correspondant au premier mois de traitement. Au commencement du traitement par Rebif® et afin réduire les effets indésirables, il est recommandé d’administrer 8,8 µg par voie sous-cutanée, trois fois par semaine, durant les deux premières semaines de la thérapie, puis 22 µg par voie sous-cutanée, trois fois par semaine, durant les 3ème et 4ème semaines, et enfin la totalité du dosage à 44 µg à partir de la 5ème semaine. Mode d’administration : La prise d’un analgésique antipyrétique est recommandée avant chaque injection et dans les 24 heures suivant l’injection. Actuellement, on ne sait pas combien de temps les patients doivent être traités. La sécurité et l’efficacité de Rebif® n’ont pas été démontrées audelà de 4 ans de traitement. Il est recommandé d’évaluer les patients au moins tous les 2 ans; la décision de prolonger le traitement plus longtemps sera alors prise par le médecin traitant au cas par cas. Utilisation pédiatrique : Les données concernant l’utilisation de Rebif® chez l’enfant de moins de 12 ans sont très limitées ; par conséquent, Rebif® ne doit pas être utilisé dans cette population. CONTRE-INDICATIONS : ú Initiation du traitement pendant la grossesse. ú Hypersensibilité à l’interféron bêta naturel ou recombinant ou à l’un des excipients. ú Episode actuel de dépression sévère et/ou idées suicidaires. Mises en garde et précautions d’emploi : Les patients doivent être informés des effets indésirables les plus fréquents associés à l’administration d’interféron bêta, y compris un syndrome pseudo-grippal. Ces symptômes ont tendance à être plus marqués en début de traitement. Leur fréquence et leur intensité diminuent avec la poursuite du traitement. Rebif® doit être administré avec prudence chez les patients ayant des troubles dépressifs passés ou présents, en particulier, s’ils ont des antécédents d’idées suicidaires. Les patients souffrant de dépression doivent être étroitement surveillés pendant le traitement par Rebif® et traités en conséquence. Rebif® doit être administré avec prudence chez les patients ayant des antécédents d’épisodes comitiaux et ceux traités par anti-épileptiques. Les patients souffrant de troubles cardiaques tels qu’angor, insuffisance cardiaque congestive ou arythmie doivent être étroitement surveillés. Une nécrose au site d’injection (NSI) a été rapportée chez des patients utilisant Rebif®. La procédure d’auto-injection par le patient doit être vérifiée périodiquement. Si les patients présentent des lésions multiples, le traitement par Rebif® devra être interrompu jusqu’à leur guérison. Les patients présentant une lésion unique peuvent poursuivre le traitement à condition que la nécrose ne soit pas trop étendue. Dans les essais cliniques avec Rebif®, l’augmentation asymptomatique des transaminases hépatiques est fréquente. En l’absence de symptômes cliniques, le taux plasmatique d’ALAT doit être contrôlé avant l’instauration du traitement, aux 1er, 3ème et 6ème mois de traitement. Une diminution de la dose de Rebif® devra être envisagée si les ALAT dépassent 5 fois la LSN, suivie d’une réaugmentation progressive après normalisation des transaminases hépatiques. Le traitement par Rebif® doit être arrêté en cas d’ictère ou si tout autre symptôme clinique témoin d’une atteinte hépatique apparaît. Rebif®, comme les autres interférons bêta, peut entraîner une atteinte hépatique sévère, voire une insuffisance hépatique aiguë. L’utilisation des interférons peut entraîner des perturbations des examens biologiques. Par conséquent, en plus des tests biologiques habituellement réalisés pour le suivi des patients atteints de sclérose en plaques, il est recommandé d’effectuer une surveillance des enzymes hépatiques et un suivi NFS-plaquettes à intervalles réguliers (1, 3 et 6 mois) après la mise sous traitement par Rebif®. Les patients traités par Rebif® peuvent quelquefois développer des anomalies thyroïdiennes. Des dosages thyroïdiens sont recommandés avant instauration du traitement ; s’ils sont anormaux, ils seront répétés tous les 6 à 12 mois. L’administration d’interféron bêta-1a doit se faire avec prudence et sous étroite surveillance chez les patients insuffisants rénaux ou hépatiques sévères et ceux présentant une immunodépression sévère. Rebif® n’a pas encore été étudié chez les patients atteints d’une sclérose en plaques progressive primaire et ne doit pas être utilisé chez ces patients. Ce médicament contient 1,0 mg d’alcool benzylique par dose de 0,2 ml (Rebif® 8,8 µg) et 2,5 mg d’alcool benzylique par dose de 0,5 ml (Rebif® 22 µg et Rebif® 44 µg). Ne pas administrer aux prématurés ni aux nouveau-nés à terme. Peut provoquer des réactions toxiques et des réactions anaphylactoïdes chez les nourrissons et les enfants jusqu’à 3 ans. Interactions : Il a été établi que les interférons réduisent l’activité des enzymes hépatiques dépendantes du cytochrome P450 chez l’homme et l’animal. La prudence s’impose en cas d’administration simultanée de Rebif® avec des médicaments ayant une marge thérapeutique étroite et dont la clairance dépend largement du système hépatique du cytochrome P450, par exemple les anticonvulsivants et certaines catégories d’antidépresseurs. Grossesse et allaitement : Les informations sur l’utilisation de Rebif® durant la grossesse sont limitées. Les données disponibles indiquent qu’il pourrait y avoir un risque accru d’avortement spontané. Par conséquent, l’initiation du traitement est contre-indiquée pendant la grossesse. Dans le cas d’une grossesse chez une patiente ayant un taux de poussées élevé avant que le traitement ne débute, le risque de survenue d’une poussée sévère consécutive à l’arrêt du traitement par Rebif® doit être mis en balance avec une augmentation du risque d’avortement spontané. Il n’existe aucune donnée concernant le passage de Rebif® dans le lait maternel. La décision d’arrêter soit l’allaitement, soit le traitement par Rebif®, doit être prise. CONDUITE ET UTILISATION DE MACHINES : Des effets indésirables (sensations de vertige) affectant le système nerveux central sont associés à l’utilisation de l’interféron bêta : ils peuvent influencer l’aptitude du patient à conduire un véhicule ou à utiliser une machine. Effets indésirables : Les réactions indésirables associées au traitement par Rebif® dont l’incidence est la plus élevée sont liées au syndrome pseudo-grippal. Des réactions au site d’injection, essentiellement inflammation modérée ou érythème, surviennent chez environ 30 % des patients. Des augmentations asymptomatiques des paramètres biologiques de la fonction hépatique et des diminutions des globules blancs sont également fréquentes. La majorité des réactions indésirables observées avec l’interféron bêta-1a sont généralement modérées, réversibles et sensibles à des diminutions de dose. Les réactions indésirables sont énumérées ci-dessous selon leur fréquence de survenue. L’interféron bêta, peut entraîner une atteinte hépatique sévère. Le mécanisme responsable de ces rares cas d’atteinte hépatique symptomatique n’est pas connu. La plupart du temps, l’insuffisance hépatique sévère est survenue au cours des six premiers mois de traitement. Aucun facteur de risque spécifique n’a été identifié. Le traitement par Rebif® doit être arrêté en cas d’ictère ou d’autres signes cliniques témoins d’un dysfonctionnement hépatique. Anorexie, étourdissements, anxiété, arythmies, vasodilatation et palpitations, ménorragie et métrorragie ont été associés à l’administration d’interférons. La production d’auto-anticorps peut s’accroître pendant le traitement par interféron bêta. Surdosage : En cas de surdosage, les patients devront être hospitalisés Très fréquent (≥ 1/10)

Fréquent (≥ 1/100 à < 1/10)

Neutropénie, lymphopénie, leucopénie, thrombocytopénie, anémie

Maux de tête

Inflammation au site d’injection, réaction au site d’injection, syndrome pseudogrippal Augmentation asymptomatique des transaminases

Dépression, insomnie Diarrhée, vomissements, nausées Prurit, éruptions cutanées, éruptions érythémateuses, éruptions maculo-papuleuses Myalgie, arthralgie Douleur au site d’injection, asthénie, frissons, fièvre

Peu fréquent (≥ 1/1000 à < 1/100) Abcès au site d’injection

Dysfonctionnement thyroïdien, le plus souvent sous la forme d’une hypothyroïdie ou d’une hyperthyroïdie

Fréquence indéterminée* Infections au site d’injection (dont cellulite)

Tentative de suicide Convulsions Angio-œdème, urticaire, érythème polymorphe, réactions cutanées de type érythème polymorphe, syndrome de Stevens Johnson, chute de cheveux

Nécrose au site d’injection, tuméfaction au site d’injection

Dyspnée Réactions anaphylactiques Evénements thrombo-emboliques Hépatite associée ou non à un ictère

pour surveillance et un traitement approprié sera assuré. CONDITIONS DE conservation : A conserver au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C), éviter de placer à proximité du compartiment congélateur. Ne pas congeler. Conserver dans l’emballage d’origine, à l’abri de la lumière. MODALITES DE MANIPULATION ET D’ELIMINATION : La solution injectable en seringue préremplie est prête à l’emploi. Elle peut également être administrée au moyen d’un auto-injecteur adapté. A usage unique seulement. Seule une solution limpide à opalescente, sans particules et ne présentant pas de signes visibles de dégradation, peut être utilisée. Tout produit non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur. Médicament soumis à une surveillance particulière pendant le traitement : prescription initiale et renouvellement réservés aux spécialistes en neurologie. Médicament d’exception : prescription en conformité avec la Fiche d’Information Thérapeutique.

Institutionnel

INSTITuTIONNEL

a créé un site Web servant de plate-forme d’échange et devant mettre à la portée de ses usagers des données simples et pratiques sur le sujet, avec le concours fréquent d’experts médicaux. Partant du fait qu’il est extrêmement utile d’écouter la personne malade, lui permettre d’exprimer ses douleurs, ses problèmes et son vécu, l’association ne cesse de créer des occasions pour que les malades puissent dialoguer avec d’autres personnes ayant l’expérience de la même maladie. Objectif visé, briser leur isolement, les réconforter, les aider à devenir des acteurs de leur propre prise en charge en stimulant celle-ci. Mais en parallèle, il s’agit de montrer aux patients ce qu’ils peuvent faire par eux-mêmes, les conseiller pour optimiser leurs relations avec les professionnels de la santé, et les accompagner

dans leurs démarches administratives. Outre ce rôle traditionnel d’information et de soutien, l’AMMASEP veille à donner une dimension dynamique en matière de responsabilisation de la personne malade et « l’empowerment ». C’est ainsi qu’en collaboration avec son comité scientifique, elle a réalisé de nombreuses journées d’information et de soins gratuits au profit de malades atteints de SEP, à côté de rencontres scientifiques animées notamment par des neurologues, des psychologues, des rééducateurs, des rhumatologues, des nutritionnistes et des ophtalmologues. S’il est vrai que les ressources de fonctionnement de l’AMMASEP se limitent principalement aux cotisations de ses membres et de quelques dons de personnes physiques ou morales, elle ne s’en est pas moins dotée d’un fort réseau de

partenaires nationaux (hôpital cheikh Zaid, la Société marocaine de bio-informatique SMBI, l’Association des Amies myastheniques du Maroc AAMM, la Fondation el Oudghiria el Figuiguia pour l’Intercommunication et le Développement FOFID, le laboratoire MerckSerono…) et internationaux comme la Fédération internationale de sclérose en plaques MSIF et certaines associations françaises (ARSEP, LFSEP, NAFSEP, UNISEP , ASEP). Autre champ de bataille de l’ONG, l’accessibilité aux soins et aux traitements. Se positionnant de plus en plus en tant qu’interlocuteur privilégié avec les instances publiques et privées concernées, elle ne cesse de militer pour assurer une meilleure prise en charge des patients atteints de sclérose en plaques au Maroc.

TROIS QuESTIONS À AIT BEN hADDOu EL hAChmIA, PROFESSEuR AGRÉGÉ Qu’est-ce que la sclérose en plaques ?

Maladie auto immune, inflammatoire et chronique du système nerveux central (SNC), la sclérose en plaques résulte d’une démyélinisation (destruction de la myéline dans la substance blanche de l’encéphale et de la moelle). Son origine, qui est complexe, fait intervenir des facteurs immunologiques, génétiques et environnementaux. Les lésions occasionnées, appelées plaques de démyélinisation, ont une répartition et une topographie multifocale. Ces symptômes sont imprévisibles et varient d’une personne à l’autre étant donné que les plaques peuvent siéger sur des zones différentes. Ces signes cliniques se traduisent le plus souvent par des troubles de la motricité, de la vision, de la sensibilité ou plus rarement de troubles de l’équilibre. Dans 80% des cas, les signes neurologiques régressent complètement, on parle alors de forme rémittente.

Dispose-t-on de données statistiques sur la maladie ?

La distribution dans le monde varie selon un gradient Nord Sud, expliquant

sa fréquence en Europe par rapport à l’Afrique du Nord. Sa prévalence en France est estimée à 60 cas pour cent mille habitants. Au Maroc, nous ne disposons d’aucune étude épidémiologique nationale. Toutefois, la prévalence de la pathologie dans les pays du Maghreb serait estimée par l’OMS à 20 cas pour cent mille habitants. La SEP touche le plus souvent les adultes jeunes, entre 20 et 40 ans, avec une nette prédominance féminine.

Qu’en est-il des moyens diagnostiques et thérapeutiques ?

1. Il n’existe pas de marqueur diagnostic spécifique de la maladie. Le diagnostic de la SEP est basé sur une dissémination des lésions dans le temps, dans l’espace, à différents sites du SNC, l’inflammation du SNC et l’absence d’autres maladies évolutives. 2. Le diagnostic de cette maladie a connu une avancée de taille grâce aux progrès techniques réalisés au niveau de l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Pour ce qui est des approches thérapeutiques, elles reposent notamment sur la prescrip-

tion de corticoïdes et/ou d’immunoglobulines en cas de poussées aiguës. Quant aux traitements de fond ayant pour objectif de réduire la fréquence des poussées et de ralentir la progression du handicap, ils sont représentés principalement par les interférons, les anticorps monoclonaux et les immunosuppresseurs. Les interférons réduisent la fréquence des poussées et permettent une meilleure qualité de vie des patients. Disponibles sur le marché marocain depuis 2002, ils sont pris en charge par la mutuelle générale à 100%. Toutefois, ils restent coûteux et pas toujours accessibles à toutes les bourses des malades en l’absence d’un système de couverture adéquat et généralisé.

Institutionnel

ALTERNATIVE LA mÉDECINE TRADITIONNELLE Au mAROC

ENTRE mYThE ET RÉALITÉ AU DÉPART, JE PENSAIS QUE LES HABITANTS DE LA MONTAGNE ET DES VALLÉES PERDUES RECOURAIENT À LA MÉDECINE TRADITIONNELLE PAR NÉCESSITÉ. PEU À PEU, J’AI CONSTATÉ QUE MALGRÉ L’IMPLANTATION DE CENTRES DE SOINS MODERNES, CELLE-CI RESTAIT BIEN VIVACE. CELA SIGNIFIE-T-IL L’ÉCHEC DE LA MÉDECINE SCIENTIFIQUE OU SON INSUFFISANCE ? ÉLÉMENTS DE RÉPONSE. Par le Dr Mustapha AKHMISSE , Orthopédiste-traumatologue

yant été appelé à travailler comme chirurgien dans des régions isolées du Maroc, je m’étais rendu compte combien la population était encore attachée à une médecine dite traditionnelle. Je m’en voudrais de porter un jugement de valeur car mon but est de comprendre l’attachement profond de la population à ce mode de traitement de la maladie. Il s’agit tout simplement d’une confiance basée sur un sentiment de sécurité qui n’a pu être donné par la médecine moderne. Cette dernière reste un apport étranger qui essaie de supplanter un art de guérir accepté depuis des millénaires par une population qui vit la souffrance et la douleur d’une manière très particulière. Il y a quelques années, parler de médecine traditionnelle, c’était faire preuve de charlatanisme. il a fallu que le triomphe de la médecine scientifique soit démenti par les grands échecs pour que, à travers le monde, les patients redécouvrent une autre médecine appelée médecine parallèle, médecine de substitution, médecine naturelle ou médecine douce. Pourtant, de nombreux

peuples, chinois, indiens et africains, conti- prévention, a été dévié vers le curatif qui est nuent à faire confiance, jusqu’à ce jour, à très coûteux et qui ne s’adresse qu’à une caleurs guérisseurs, à leurs marabouts où à tégorie de patients privilégiés. Par ailleurs, leurs sages-femmes traditionnelles. Ces on assiste à un divorce violent entre la mopeuples ont su mettre fin à la polémique dernité agressive de la médecine dite scienqui existe entre les savants épris de rigu- tifique qui s’appuie sur le scanner, l’I.R.M, eur scientifique et ceux qui croient à la l’échographie, la médecine nucléaire… et la tradition passéiste de la population qui, efsagesse héritée des anciens. L’O.M.S., qui a finalement pris po- frayée, recourt à ce qu’elle connaît le mieux: sition, a opté pour la renaissance de la les plantes et le domaine de la magie/sorcelmédecine du passé, car celle-ci exprime lerie. À ce propos, on peut affirmer que la le besoin des sociétés en matière de bien- médecine moderne a pu convaincre par son être psychologique, social et physique, et action positive sur les grands fléaux tels que en plus, elle peut être une ressource théra- le paludisme, la poliomyélite, le choléra… mais elle a réduit le patient marocain à une peutique locale peu onéreuse. Il ne faut pas croire que la médecine natu- chose. Car le contact et le dialogue, à force relle n’existe que dans les pays en voie de dé- de s’amenuiser, ont quasiment cessé d’exisveloppement. Même dans les pays dévelop- ter. Cette médecine soigne le corps, mais pés, la synthèse n’a pu exclure les extraits de elle assassine l’âme. plantes. Aux États-Unis, par exemple, 25% Par contre, le médecin traditionnel a tout des ordonnances honorées par les pharma- son temps pour parler et écouter. La consulcies contiennent des principes actifs tirés tation s’effectue dans un cadre familial empreint de chaleur et d’amitié. des plantes. En Europe, la Les cures de repos au mamédecine naturelle est plus rabout sont des fêtes chamque jamais à l’ordre du jour. pêtres. C’est un beau voyage Des millions d’euros sont L’O.M.S., vers une contrée lointaine où consacrés aux budgets de requi a ﬁnalement l’on écoutera de la musique et cherche en la matière. pris position, où l’on dansera. Il est donc difficile de concea opté pour la Le fou, tout comme le débile, voir que le Maroc, pays dont renaissance de n’est pas rejeté par la société, le patrimoine est très riche la médecine du il continue à côtoyer les siens. en plantes médicinales, n’expassé. Sa tendance à l’agressivité ploite pas ce potentiel, à l’insreste contenue par le contact tar de la Chine, par exemple. En plus, le Marocain est encore attaché à un quotidien de ses proches. mode de soin ancestral. Cet attachement est Mais avant d’approfondir le côté positif de lié à l’insuffisance chronique de l’infrastruc- la médecine traditionnelle, il me paraît utile ture et du budget du ministère de la Santé, de la définir d’une manière claire et précise. insuffisance qui ira croissant vu les difficul- Pour l’Organisation Mondiale de la Santé, tés économiques que vit le pays et la séden- « La médecine traditionnelle est l’ensemble tarisation de la médecine qui, dans les villes, de toutes les connaissances et pratiques, exaccapare les hôpitaux et les dispensaires au plicables ou non, pour diagnostiquer, prédétriment de la population rurale. De plus, venir ou éliminer un déséquilibre mental ou l’objectif « Santé pour tous », basé sur la social en s’appuyant exclusivement sur l’ex-

Alternative

périence vécue et l’observation transmise de génération en génération, oralement ou par écrit ». « Quant au guérisseur traditionnel, il est reconnu par la communauté dans laquelle il vit comme un agent qui lui dispense des soins de santé grâce à l’emploi de substances végétales, animales et minérales. Il userait de méthodes basées sur le fondement socioculturel et religieux ». Ce sont là des définitions bien académiques. Il me paraît plus simple de les résumer en identifiant la médecine populaire à « une sagesse reçue des anciens ». Comme dans tous les pays du monde, la médecine au Maroc était au départ dominée par la croyance en des esprits malfaisants ou bienfaisants. Par la suite, l’apport des civilisations phéniciennes, romaines puis arabes, l’a enrichie de préceptes médicaux riches et variés. Cependant, c’est l’influence de l’Islam qui a prévalu jusqu’à nos jours. C’est ainsi qu’on retrouve dans la médecine traditionnelle les recommandations du Prophète Mohammed (QSSL) qui considérait que la conservation de la santé résidait dans le juste milieu, la tempérance et la modération. Il a insisté sur l’importance des relations entre le corps et l’âme. « La colère, dit-Il, dessèche le corps. » Avenzoar, Averroès, Ibn Tofaïl, Ibn Chekroun, El Ghassani et El Alami ont donné un cachet bien spécifique à la médecine marocaine qui fut enseignée à l’Université de la Qaraouine à Fès, du VIIIe au XIIe siècle. Par la suite, le Maroc connut un recul des sciences médicales au profit des pratiques de magie et de sorcellerie. Ce cours historique nous amène à nous poser la question suivante : faut-il ou non s’intéresser à cette médecine qui, de prime abord, semble s’être dégradée au fil du temps ? La réponse est affirmative, pour plusieurs raisons. La première est culturelle, car le Maroc reste une ancienne nation, héritière d’une vieille civilisation qui, à son époque, a démontré la preuve de son niveau scientifique dans l’art de guérir. L’obscurantisme a dépersonnalisé le pays, l’occupation coloniale a relégué sa culture au profit des techniques occidentales. Il est donc normal que le Maroc mobilise ses efforts pour retrouver son patrimoine de toujours, dont la médecine. La deuxième raison est écologique. Actuellement, l’Amérique et l’Europe font le pro-

cès de la médecine post-industrielle basée sur la chimiothérapie agressive. Elle préconise un retour à la nature. Pourquoi alors continuer à investir dans l’achat de substances chimiques alors que le Maroc dispose de centaines de plantes médicinales ? La troisième raison réside dans le fait que la médecine moderne s’intéresse de plus en plus aux manifestations mystérieuses et irrationnelles qui font appel au surnaturel et au miraculeux. Or, la médecine traditionnelle connaît bien le mystérieux, l’irrationnel et le magique ; elle sait l’utiliser pour apaiser l’âme tourmentée.

Cette dernière raison est avant tout liée à l’acceptation de la médecine traditionnelle par une population composée de malades incurables (cancer, maladies chroniques …) que la médecine moderne a été incapable de soigner. Ceci nous amène à nous poser la questionclé: est-il possible de procéder, dans un but culturel et économique, au recyclage du savoir médical traditionnel dans un cadre de modernité, afin de profiter de ses avantages et d’éviter ses inconvénients qui se résument à l’approche archaïque du diagnostic, de la posologie, de la collecte des simples, de

Coquelicot ou « belaaman » utilisé pour la préparation de sirop antitussif.

La quatrième raison est logistique. Il est normal que le pays, confronté à des difficultés économiques, soit amené à utiliser de manière rationnelle les ressources modernes et traditionnelles pour optimiser l’effort sanitaire public. Il existe un autre facteur, financier celui-là, qui a permis à la médecine traditionnelle de survivre si longtemps, c’est le faible coût des soins traditionnels. Car les guérisseurs, exerçant souvent un autre métier, ne réclament pas une grande rétribution : c’est le forgeron qui réduit les fractures, c’est l’accoucheuse, ou kabla, qui soigne la diarrhée ou la toux de l’enfant, c’est le barbier qui extrait une dent cariée, etc. De plus, à la campagne, le praticien peut se faire payer en nature : œufs, poulet, orge…

leur stockage et de leur préparation ?

Un légitime retour aux sources

Ce serait un recyclage du savoir traditionnel qui, par exemple, pourrait se faire dans l’organisation économique de la phytothérapie traditionnelle, en vue d’une exploitation et d’une commercialisation rationnelle dont bénéficieraient en priorité les collectivités rurales locales. Aussi faudra-t-il étudier les ressources de la pharmacopée et la pratique des soins, pour parvenir à une utilisation rationnelle des produits et des techniques traditionnels, dont l’efficacité aurait été médicalement et scientifiquement prouvée. Quelques exemples, pour nous permettre de mieux situer la question.

Alternative

ALTERNATIVE

Aux États-Unis, on a démontré que l’alimentation par voie intraveineuse, les lavements évacuateurs, les rasages pubiens avant l’accouchement n’ont rien à voir, comme on voulait le faire croire, avec les infections post-mortem. Aussi essaie-t-on de faire accoucher les femmes à domicile pour ne plus faire de l’accouchement, phénomène naturel, un phénomène pathologique. On constate ici qu’on a transformé une « préférence scientifique » en « vérité scientifique ». Ainsi, le rôle de la kabla peut-il être revu et revalorisé au Maroc. Par ailleurs, des études ont montré l’intérêt de cures de salicylés sous forme de pommade appliquée sur la peau, dans le cas des douleurs rhumatismales ; on utilise alors une dose moindre, avec une efficacité plus grande que celle de l’aspirine par voie buccale, tout en évitant le danger d’une hémorragie digestive. Il est normal alors de revenir à l’utilisation de l’écorce de saule pilée comme le préconise la médecine populaire. Dans les algies osseuses, on a récemment découvert l’efficacité du courant électrique créé par le contact peau/cuivre. Il s’est révélé que la médecine traditionnelle a toujours soigné la même pathologie avec des bracelets en cuivre. L’exemple de l’intégration de la psychiatrie traditionnelle à la psychiatrie moderne au Sénégal est un véritable succès. Avec l’aide

du sorcier, on a pu soigner et guérir un grand nombre d’aliénés. Au Pakistan, l’Unani-Tib, ou médecine traditionnelle, est admise par le gouvernement et enseignée dans les facultés. Cette médecine a pu recycler des données cliniques accumulées pendant des siècles. L’objectif économique consisterait à favoriser la création de coopératives rurales du tri, du séchage et du conditionnement en vrac de plantes médicinales, comme en Chine et aux Indes. Pour tout cela, il faudrait que des études ethno-historiques -que pourraient réaliser des instituts spécialisés- fassent l’inventaire des procédés et des produits de la pharmacopée traditionnelle. On pourrait aussi procéder à des études de faisabilité pour savoir comment recycler les produits et les connaissances traditionnels dans les structures modernes de santé. C’est ainsi que les cataplasmes, infusions, bains à base d’essences pourraient être revalorisés. Remèdes simples, les plantes médicinales doivent le rester dans leur attribution populaire habituelle telle qu’entretien du corps, soin de maladies chroniques… en un mot, «la médecine domestique ». En fait, il ne s’agira pas d’opposer remèdes chimiques et remèdes naturels supposés inoffensifs, mais d’imaginer une meilleure répartition des rôles sous l’œil d’une science moins imbue de ses prérogatives.

Devanture d’un herboriste.

Visite au marabout.

POuRTANT, L’ExCEPTION ExISTE Il existe un certain nombre de syndromes que le praticien, formé à Paris ou à Rabat, ignore (le boumezoui, la koulchite, le ragued, etc.). Cependant, la majorité de la clientèle reste la population rurale ou semi-urbaine, du fait de son éducation, de son environnement socioculturel et de sa condition de vie qui l’éloignent des grandes villes où se concentrent les médecins. De toute façon, ses faibles ressources ne lui permettent pas de faire appel à des soins modernes très coûteux. Il existe enfin une autre catégorie de clientèle,

irrégulière et flottante, constituée d’intellectuels dont le mode de pensée est électif et contradictoire. Cette dernière est attirée de temps à autre par le secteur traditionnel qui lui procure l’attrait du mystère, du symbolisme et du rituel. Cette clientèle utilise le volet magie/sorcellerie pour combler un vide dans sa formation culturelle. Mais elle conserve un contact permanent avec la médecine moderne à laquelle elle a le plus souvent recours. Le dernier facteur réside dans le fait que la médecine traditionnelle soigne efficacement

un grand nombre d’affections courantes : colique, maux de tête, entorse… On peut dire que l’art traditionnel de guérir s’insère sans problème dans l’environnement socioculturel et que, de ce fait, il est accepté et donc sociabilisé. Pour mieux cerner ses limites, il s’agit maintenant d’étudier ses ressources matérielles et humaines qui se répartissent en plusieurs contenus: phytothérapie, minéralo-thérapie, organothérapie et pratiques rituelles.

ALTERNATIVE

Sélection

OÙ VA LA PhARmACIE Au mAROC ?

ANALYSE D’uNE PROFESSION EN CRISE

Mohammed Jamal ZNIBER, diplômé de la faculté de Strasbourg, en 1973, exerce la pharmacie d’oﬃcine à Rabat depuis 1975 .

Rachid ES-SEMMAR, diplômé de la faculté de Toulouse, en 1969, exerce également en pharmacie d’oﬃcine à Rabat.

AMO, PRIX DU MÉDICAMENT, DROIT DE SUBSTITUTION, TIERS PAYANT… LES ÉLÉMENTS QUI ONT MENÉ LE SECTEUR PHARMACEUTIQUE EN GÉNÉRAL ET LA PROFESSION DE PHARMACIEN EN PARTICULIER À UNE SITUATION QUALIFIÉE DE CATASTROPHIQUE SONT NOMBREUX. POUR MIEUX COMPRENDRE CE QU’ON POURRAIT QUALIFIER DE FLOU « PHARMACEUTIQUE », NOTRE SÉLECTION DU MOIS PORTE SUR UN OUVRAGE QUI DÉCORTIQUE LES COMPOSANTES D’UN TABLEAU DEVENU QUASI ABSTRAIT.

Titre : Où va la pharmacie au Maroc ? Auteur : Mohammed Jamal ZNIBER et Rachid ES-SEMMAR Édition : Janvier 2010 Imprimerie : Empreintes Édition Prix : 100 Dh

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ouvrage est une collaboration entre deux pharmaciens, Mohammed Jamal Zniber et Rachid Es-semmar, tous deux professionnels en exercice depuis assez longtemps et qui ont vécu et constaté l’ampleur des dégradations qu’a subies le secteur de leur activité au fil du temps. Apporter leurs témoignages et transporter leurs émotions à travers cet écrit n’est que logique, bien que la manière soit des plus directes. Ainsi, pour les auteurs, il est temps de poser la vraie question : où va la pharmacie au Maroc ? Présenté comme « l’analyse d’une profession en crise », les auteurs se devaient d’effectuer un travail documentaire afin de retracer l’histoire de la pharmacie au Maroc, les organes l’encadrant et la régissant ainsi que les événements qui l’ont le plus influencée. À titre comparatif, la Tunisie, la France et le Québec ont été choisis comme des exemples pour faire ressortir les différences de «style» entre ces pays et le nôtre, depuis

l’accès à la formation jusqu’à la conceptualisation de la profession et du professionnel. Les statistiques présentées sont essentielles pour bien cerner la problématique. Et comme tout bon travail documentaire, l’ouvrage regorge de données extrêmement utiles et surtout d’une grande pertinence. Avec parfois des textes aux allures de chronique, le style reste accessible au grand public, ce qui fait de cet ouvrage une mine d’informations à la portée de tous, professionnels de la santé et autres. Un atout majeur pour les auteurs et pour la cause elle-même, car leur travail vise à amener le lecteur à prendre conscience et à partager des faits et des points de vue sur l’une des périodes les plus sombres de l’histoire de la pharmacie au Maroc. Ce travail de fond confère à cette œuvre un statut de « référence », destinée à celles et ceux qui souhaitent connaître les soubassements d’une crise qui touche une profession en perte de vitesse.

COMPOSITION :Principe actif : Diclofenac Sodium Excipient : q.s.p comprimé enrobé, suppositoire et solution injectable PRESENTATION : Voltarène 25 mg & 50 mg comprimé enrobé. Boite de 30 Voltarène LP 75 mg comprimé enrobé . Boite de 20 Voltarène LP 100 mg comprimé enrobé. Boite de 10 Voltarène 12,5 mg & 25 mg & 100 mg suppositoire. Boite de 10 Voltarène 75 mg/3 ml solution injectable. Boite de 2 & 5 ampoules. INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Forme Comprimé enrobé 25 & 50 mg et Forme suppositoire tous dosages : Chez l’adulte : Traitement symptomatique au long cours des rhumatismes inflammatoires chroniques notamment polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante de certaines arthroses douloureuses et invalidantes Traitement symptomatique de courte durée des poussées aigues des rhumatismes abarticulaires, arthrites microcristallines, arthroses, lombalgies, radiculalgies sévères. Traitement adjuvant des manifestations inflammatoires en rapport avec le domaine ORL. Chez l’enfant : Rhumatismes inflammatoires infantiles Forme comprimé LP 50 & 100 mg : Traitement d’entretien des affections rhumatismales chroniques pour lesquelles, lors de l’utilisation des formes dosées à 25 mg & 50 mg , la posologie de 75 mg ou 100 mg s’est révélée adéquate. Pour le LP 50 mg : Traitement symptomatique de courte durée des poussées aigues d’arthrose. Forme injectable : Sciatiques aigues, lombalgies aigues, crises de coliques néphrétiques, rhumatismes inflammatoires en poussée aigue. PROPRIETE PHARMACODYNAMIQUE : Le Diclofénac est un anti-inflammatoire non stéroïdien dérivé de l'acide phénylacétique, du groupe des acides aryl-carboxyliques. Il a une activité anti-inflammatoire, antalgique et antipyrétique. Le Diclofénac inhibe la synthèse des prostaglandines et l'agrégation plaquettaire. Le Diclofénac soulage la douleur causée par les poussées inflammatoires, les enflures / oedèmes, la fièvre et il peut être utilisé dans le traitement de l'arthrite aiguë et chronique, les lombalgies, les syndrômes arthrosiques, les rhumatismes localisés dans les tissus mous, les enflures douloureuses ainsi que dans l'inflammation faisant suite à des traumatismes ou à la chirurgie. PROPRIETE PHARMACOCINETIQUE : Absorption L'absorption du diclofénac potassium, administré sous forme de dragées, est complète et rapide. L'absorption commence immédiatement après l'administration. La quantité de diclofénac absorbée est la même que lors de l'administration d'une dose équivalente de diclofénac sodium en dragées gastrorésistantes. Des concentrations plasmatiques maximales moyennes de 5,5 µmol/l sont atteintes environ 5 à 20 min après la prise d'un sachet à 50 mg. La prise avec de la nourriture ne diminue pas la quantité du diclofénac absorbé, mais peut légèrement retarder l'absorption et ralentir la vitesse d'absorption. Distribution Le diclofénac est lié à 99,7% aux protéines sériques, principalement à l'albumine (99,4%). Le calcul du volume de distribution apparent donne des valeurs se situant entre 0,12 et 0,17 l/kg. Le diclofénac pénètre dans le liquide synovial, où les concentrations maximales sont atteintes 2 à 4 h après le pic plasmatique. La demi-vie apparente d'élimination du liquide synovial est de 3–6 h. Les concentrations de principe actif dans le liquide synovial sont plus élevées que les concentrations plasmatiques déjà deux heures après le pic plasmatique et le restent pendant une période pouvant aller jusqu'à 12 h. Métabolisme La biotransformation du diclofénac s'effectue en partie par glucuroconjugaison de la molécule inchangée mais surtout par hydroxylation et par méthoxylation simples et multiples entraînant la formation de différents métabolites phénoliques (3'-hydroxy, 4'-hydroxy, 5-hydroxy, 4',5-dihydroxy et 3'-hydroxy-4'-méthoxy diclofénac) qui sont éliminés pour la plupart sous forme glycuroconjuguée. Deux de ces métabolites phénoliques sont pharmacologiquement actifs mais à un degré nettement moindre que le diclofénac. Élimination La clairance plasmatique totale du Diclofénac est de 263 ± 56 ml/min (moyenne ± écart-type). La demi-vie plasmatique terminale est de 1–2 h. Quatre des métabolites, dont les deux actifs, ont également une demi-vie plasmatique brève de 1–3 h. Un autre métabolite, le 3'-hydroxy-4'-méthoxy Diclofénac, a en revanche une demi-vie nettement plus longue mais il est pratiquement inactif. Environ 60% de la dose sont éliminés dans les urines sous la forme de métabolites. Moins de 1% est excrété sous forme inchangée. Le reste est éliminé sous forme de métabolites, par la bile avec les fèces. Cinétique pour certains groupes de patients Aucune relation significative entre l'âge des patients et l'absorption, le métabolisme ou l'excrétion du médicament n’a été observée. Chez les insuffisants rénaux, la cinétique de dose unique administrée selon le schéma posologique habituel ne permet pas de conclure à une accumulation du principe actif inchangé. Lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 10 ml/min, la concentration plasmatique des métabolites à l’état d’équilibre est environ quatre fois supérieure à celle enregistrée chez les sujets sains. Les métabolites sont finalement éliminés par voie biliaire. En présence d'une insuffisance hépatique (hépatite chronique ou cirrhose non décompensée), la cinétique et le métabolisme du diclofénac sont les mêmes que chez les patients dont le foie est intact. DONNEES PRECLINIQUES: Le Diclofénac n’a pas d’influence sur la fertilité des géniteurs (rats) ou sur le développement pré-, péri- et postnatal des jeunes animaux. Aucun effet tératogène n’a été observé chez le rat, la souris et le lapin. Au cours de différents tests in vitro et in vivo, aucun effet mutagène n’a été observé et les études à long terme chez le rat et la souris n’ont pas montré d’effet carcinogène. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION : Adultes Dragées gastrorésistantes, suppositoires 100 mg: La posologie initiale recommandée est de 100–150 mg par jour pour les dragées gastrorésistantes et les suppositoires Voltarène. Dans les cas bénins et lors de traitement à long terme, 75–100 mg par jour sont habituellement suffisants. La posologie quotidienne est généralement fractionnée en 2–3 doses. Pour supprimer les douleurs nocturnes et la raideur matinale, la prise de dragées gastrorésistantes dans la journée peut être complétée par l'application d'un suppositoire avant le coucher (la dose quotidienne maximale étant de 150 mg). Les dragées gastrorésistantes doivent être avalées entières avec beaucoup de liquide, de préférence avant les repas. Dragées LP La posologie quotidienne recommandée de Voltarène LP est de 100–150 mg, soit 1 dragée Voltarène LP 100 ou 2 Voltarène LP 75 par jour. Dans les cas bénins et lors de traitement à long terme, 1 dragée Voltarène LP 75 ou 1 dragée Voltarène LP LP 100 par jour est habituellement suffisant. Lorsque les symptômes sont plus marqués la nuit ou le matin, la prise de Voltarène LP s'effectuera plutôt le soir. Les dragées doivent être avalées entières avec un peu de liquide, de préférence au cours des repas. Enfants: Enfants à partir de 1 an: 0,5–2 mg/kg de poids corporel/jour selon la gravité de l'affection, répartis en 2–3 doses. Dans l'arthrite chronique juvénile, on peut augmenter la dose quotidienne jusqu'à un maximum de 3 mg/kg de poids corporel, répartis en plusieurs doses. Ne pas administrer Voltarène chez les enfants de moins de 1 an. Les dragées gastrorésistantes Voltarène à 50 mg, les dragées LP LP 75 & 100 mg et les suppositoires à 50 mg et 100 mg ne conviennent pas en pédiatrie. Ampoules injectables : Injection intramusculaire Traitement d'attaque des affections suivantes: Exacerbations de rhumatisme inflammatoire ou dégénératif: polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, arthroses et arthroses vertébrales, syndromes vertébraux douloureux, rhumatisme extra-articulaire. Crises de goutte aiguës. Colique néphrétique et hépatique. États inflammatoires et oedémateux douloureux post-traumatiques et post-opératoires. Crises de migraine sévères. Perfusion intraveineuse Traitement ou prévention des douleurs post-opératoires en milieu hospitalier. CONTRE –INDICATION : Hypersensibilité connue au principe actif ou à l’un des excipients du médicament Antécédent de réactions allergiques (comme bronchospasme, rhinite aiguë, polype de la muqueuse nasale, urticaire) après la prise d’acide acétylsalicylique ou d’un autre anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS); Antécédents récents de rectites ou de réctorragies, proctites (formes susppositoires) Durant le 3ème trimestre de la grossesse (cf. «Grossesse/Allaitement»); Ulcères gastriques et/ou duodénal actifs ou hémorragies gastro-intestinales; Maladies intestinales inflammatoires comme la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse; Insuffisance cardiaque grave; Insuffisance hépatique grave (Child-Pugh classe C); Insuffisance rénale grave (clairance de la créatinine <30 ml/min); MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS P ARTICULIERES D’EMPLOI : L’indication sera établie avec rigueur et la surveillance médicale sera effectuée soigneusement chez les patients présentant des troubles gastro-intestinaux, des antécédents évocateurs d'ulcère gastro-intestinal ou une atteinte de la fonction hépatique. Les hémorragies gastrointestinales ou les ulcères/perforations peuvent avoir des conséquences graves chez les patients âgés et peuvent se produire à n'importe quel moment pendant le traitement sans qu'il y ait nécessairement de signes avant-coureurs ou d'antécédents. Dans les rares cas où une ulcération ou une hémorragie gastro-intestinale apparaissent sous Diclofenac, le traitement doit être interrompu. Compte tenu de l'importance des prostaglandines dans le maintien de l'irrigation rénale, une prudence particulière s'impose chez les sujets présentant une atteinte fonctionnelle cardiaque ou rénale, les patients âgés, les malades sous diurétiques et ceux présentant une importante diminution du volume de liquide extracellulaire, quelle qu'en soit la cause, p.ex. dans la phase pré- ou post-opératoire lors d'interventions chirurgicales lourdes. C'est pourquoi il est recommandé de surveiller par précaution la fonction rénale lorsque Diclofenac est utilisé dans ces cas-là. L'arrêt du traitement entraîne généralement un retour à l'état précédent du traitement. En se basant sur des considérations médicales générales, la prudence s'impose chez les sujets très âgés. Il est recommandé en particulier d'administrer la dose minimale efficace chez les patients âgés fragiles ou chez ceux dont le poids corporel est faible. Comme avec d’autres AINS, une ou plusieurs enzymes hépatiques peuvent augmenter sous Diclofenac. Ceci a été observé avec le diclofénac au cours d'études cliniques et peut apparaître chez environ 15% des patients mais s'accompagne cependant rarement de symptômes cliniques. L'importance clinique de ce phénomène n'est pas connue. Dans la plupart des cas, il s'agit d'élévations limitrophes. Occasionnellement (dans 2,5% des cas), il s’agissait d’une augmentation modérée des enzymes hépatiques (=3–<8× la limite supérieure des valeurs normales) alors que l'incidence des augmentations marquées (=8× la limite supérieure des valeurs normales) n’était que d’env. 1%. Au cours des études cliniques mentionnées ci-dessus, parallèlement à l'augmentation des enzymes hépatiques, des lésions hépatiques cliniquement manifestes ont été observées dans 0,5% des cas. En général, l'augmentation des enzymes hépatiques était réversible après l'arrêt du traitement. Il faut toutefois rappeler que Diclofenac n'est recommandé que pour les traitements de courte durée (maximum 3 jours). Le traitement par Diclofenac doit être interrompu lorsque les troubles de la fonction hépatique persistent ou s’aggravent ainsi que lorsque des signes ou symptômes cliniques d'hépatopathie (p.ex. hépatite) ou d’autres manifestations apparaissent (p.ex. éosinophilie, éruption cutanée, etc.). Parallèlement à l'augmentation des enzymes hépatiques de rares cas de réactions hépatiques graves, (y compris d'ictère) et de cas isolés d'hépatite fulminante mortelle, ont été rapportés. Une hépatite peut se produire sans symptômes avantcoureurs. La prudence s'impose chez les patients atteints de porphyrie hépatique car Diclofenac pourrait déclencher une crise. Un traitement de courte durée avec Diclofenac dans les indications citées ci-dessus se révèle généralement suffisant. Dans le cas où, contrairement aux recommandations d'utilisation, Diclofenac est administré sur une période plus longue, il est conseillé, comme pour tous les antiinflammatoires non stéroïdiens hautement actifs, de contrôler régulièrement la formule sanguine. Une inhibition temporaire de l'agrégation plaquettaire est aussi possible avec Diclofenac comme avec les autres AINS. Une surveillance attentive s'impose chez les patients souffrant de troubles de la coagulation. De par ses propriétés pharmacodynamiques, Diclofenac peut comme d'autres AINS masquer une symptomatologie infectieuse.Comme avec d'autres AINS, des réactions allergiques (y compris anaphylactiques/anaphylactoïdes) peuvent apparaître dans de rares cas, même en l'absence de tout traitement antérieur par le médicament. INTERACTIONS : Lithium, digoxine Lors d’administration concomitante, Diclofenac peut augmenter la concentration plasmatique du lithium et de la digoxine. Diurétiques Comme d’autres AINS, dont Diclofenac peuvent inhiber l'efficacité des diurétiques. En outre, le traitement concomitant par les diurétiques d'épargne potassique peut parfois s'accompagner d'une hyperkaliémie, d'où la nécessité de mesurer fréquemment la kaliémie. AINS L'administration concomitante d'un autre AINS par voie systémique peut augmenter la fréquence des effets indésirables. Anticoagulants Bien que les études cliniques n'indiquent pas que diclofénac influence l'effet des anticoagulants des cas isolés de risque accru d'hémorragie lors d'emploi concomitant de diclofénac et d'anticoagulants ont été rapportés; c’est pourquoi une surveillance clinique étroite est recommandée dans de tels cas. Antidiabétique Des essais cliniques ont montré que diclofénac peut être administré conjointement avec des antidiabétiques oraux sans en modifier leur effet clinique. Cependant, des cas isolés d'effets hypoglycémiants et hyperglycémiants en présence de diclofénac ont été rapportés, rendant nécessaire une modification de la posologie des médicaments hypoglycémiants. Méthotrexate La prudence s'impose lorsque des AINS sont administrés moins de 24 h avant ou après un traitement au méthotrexate, car la concentration sanguine et la toxicité du méthotrexate peuvent augmenter. Ciclosporine La néphrotoxicité de la ciclosporine peut être accrue par les effets des AINS sur les prostaglandines rénales. Antibiotiques du groupe des quinolones Des cas isolés de convulsions qui pourraient être dues à l'association d'AINS et de quinolones ont été rapportés. EFFETS INDESIRABLES : Fréquences: très fréquent (>1/10), fréquent (>1/100 <1/10), occasionnel (>1/1000 <1/100), rare (>1/10’000 <1/1000), très rare (<1/10’000). Circulation sanguine Très rare: thrombopénie, leucopénie, agranulocytose, anémie hémolytique, anémie aplasique. Système immunitaire Rare: réactions d’hypersensibilité, par ex. asthme, réactions générales anaphylactiques/anaphylactoïdes, y compris hypotension. Très rare: vasculite, pneumonite. Système nerveux Occasionnel: céphalées, étourdissements, vertiges. Rare: asthénie. Très rare: troubles de la sensibilité y compris paresthésies, troubles de la mémoire, désorientation, insomnie, irritabilité, convulsions, dépression, anxiété, cauchemars, tremblements, réactions psychotiques, méningite aseptique. Troubles oculaires Très rare: troubles de la vision (baisse de l’acuité visuelle, diplopie). Oreille Très rare: baisse de l’acuité auditive, bourdonnements d’oreilles. Troubles cardiaques Très rare: palpitations, douleurs thoraciques, hypertension, insuffisance cardiaque. Troubles gastro-intestinaux Occasionnel: douleurs épigastriques, autres troubles gastrointestinaux tels que nausées, vomissements, diarrhées, crampes abdominales, dyspepsie, flatulence, anorexie. Rare: hémorragie gastro-intestinale (hématémèse, melaena, diarrhées avec présence de sang), ulcère gastro-intestinal avec ou sans hémorragie/perforation. Très rare: stomatite aphteuse, glossite, troubles gustatifs, lésion oesophagiennes, sténoses intestinales de type diaphragmatique, affections abdominales basses, par ex.: colite hémorragique non spécifique, exacerbation de colite ulcéreuse ou de maladie de Crohn, constipation, pancréatite. Troubles hépatobiliaires Fréquent: augmentation des transaminases sériques (SGOT, SGPT), occasionnellement augmentation modérée (=3× la limite supérieure des valeurs normales) resp. marquée (=8× la limite supérieure des valeurs normales).Rare: hépatite accompagnée ou non d’ictère, très rarement fulminante Troubles cutanés Occasionnel: éruptions cutanées. Rare: urticaire. Très rare: éruptions bulleuses, eczéma, érythème polymorphe, syndrome de StevensJohnson, syndrome de Lyell (nécrolyse épidermique toxique), érythrodermie (dermatite exfoliatrice), chute de cheveux, réactions de photosensibilisation, purpura, y compris purpura allergique. Troubles rénaux Rare: oedème. Très rare: insuffisance rénale aiguë, hématurie, protéinurie, néphrite interstitielle, syndrome néphrotique, nécrose papillaire. SURDOSAGE: Le traitement de l'intoxication aiguë par les AINS consiste essentiellement en une surveillance clinique et en la mise en place de mesures symptomatiques. Le surdosage de Diclofenac n'engendre pas de tableau clinique caractéristique. Les mesures thérapeutiques en cas de surdosage sont les suivantes: Prévenir l'absorption le plus vite possible après l'ingestion de la surdose par lavage gastrique et administration de charbon actif. Les complications telles qu'hypotension, insuffisance rénale, convulsions, irritation gastro-intestinale et dépression respiratoire requièrent une surveillance clinique et un traitement symptomatique. Des mesures thérapeutiques spécifiques telles que diurèse forcée, dialyse ou hémoperfusion seront probablement inefficaces pour éliminer les AINS en raison de leur liaison protéique élevée et de leur métabolisme important. Titulaire de l’Autorisation de Mise sur le Marché : Novartis Pharma Maroc , 82 Bd Chefchaouni, Quartier industriel Aïn Sebaâ 20250 CASABLANCA. Tel 00-212-22-35-93-14 (1) Hernandez-Diaz S, Garcia Rodriguez LA. Association Between Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Upper Gastrointestinal Tract Bleeding/Perforation. An Overview of Epidemiologic Studies Published in the 1990s. ARCH INTERN MED/VOL 160, JULY 24, 2000. (2) RCP

Détente

Deux amis, Yassir s vus et Adil, ne se sont pa ses années. depuis de nombreu ontrent au coin 202 300 est le nombre d’heures que Un jour, ils se renc nous dormonsn soit environ 1/3 de notre d’une rue ? i to en vie, ou un peu plus de 23 ans. Et quelque bi st e c’ -Yassir, mon ami, Les affaires ça ? va ça t en m om C 128 000 rêves et cauchemars peuplent temps ! - Adil, ça fait si long toutes ces nuits! marche ? i pour toi ? 350 litres est la quantité de sueur ir invite son vieil am - Oui, très bien. Et ss Ya is pu , es ut in ques m el qu t an nd pe éliminée par le corps par an. Mises bout à t en Ils parl : ue iq pl la ex À l di n. bout, ces millions de glandes sudoripares 17 rue Tanta à dîner un soir. A très facile. Je suis au st e c’ n, de so up ai atteignent 5 km de long. Elles nous co m la tit à pe - Pour venir puis tu donnes un , 74 21 B s pe ta . tu e, permettent d’éliminer de 0,6 à 1 litre s l’ascenseur porte, avec ton coud n coude tu appelle to c ve A . es tr en de sueur par jour (pour un adulte et à tu et pied dans la porte e. ud co n to température moyenne). Et rien que la nuit r le 5 avec Enfin tu appuies su 130 litres de sueur par an. s qu’à appuyer ra au - OK ! n’ u T . ur se en e en face de l’asc - Ma porte est just t’ouvrir. ude, et on viendra co n to ec av te et e donner nn sur la so en. Pourquoi dois-j bi ès tr s pa ds en pr mon - Mais... je ne com rtes et appuyer avec po s le ns da ed pi POuRQuOI, des coups de QuE QuELQu’uN RS LO s coude ? de vi ns N ‘À VOS s arriver les mai ÉTERNuE, LuI DIT-O - Yassir, tu ne vas pa SOuhAITS’ ? quand même ? ternuement était un Chez les Anciens, l’é ait selon que l’on éternu n, no ou e bl ra vo fa , augure s, on he, à droite. D’ailleur le jour, la nuit, à gauc e! te conserve ou t’assist r te pi Ju ue ‘Q : t ai m s’excla rétiens de conjuration, les ch Reprenant ce terme rps e pouvait quitter le co m l’â e qu t en ai ns pe (qui eu adoptèrent : ‘Que di d’un éternuement !) rs lo n SANS COmmENTAIRES ! rd’ hui, cette expressio vous bénisse !’ Aujou s’est vu damer le pion purement religieuse litesse ‘À vos par la formule de po souhaits!’.

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