Numéro 050 Décembre 2012

M A G A Z I N E

P R O F E S S I O N N E L

D ’ I N F O R M A T I O N

M É D I C A L E

N° 50 - DECEMBRE 2012 Dr Mohammed Benajiba, Directeur du Centre national de transfusion sanguine.

Dispensé de timbrage, Autorisation n° 1397 - www.doctinews.com

« Nous manquons d’effectifs pour assurer la promotion du don, pour multiplier les sites de prélèvement et augmenter de façon importante le nombre de dons. »

intoXication au monoXYde de carbone modalités de Prise en charge FondamentauX

anXiÉtÉ gÉnÉralisÉe DU DIAGNOSTIC AU TRAITEMENT

Editorial

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education seXuelle

remplissons-nous vraiment notre rÔle?

C

ela fait plus de trente ans que la lutte contre le Sida a commencé. Mais malgré les moyens formidables engagés dans ce combat, le nombre de personnes contaminées par le VIH ne cessent d’augmenter au Maroc comme ailleurs. En juin 2012, notre pays en comptait environ 29.000, dont 85 % d’hétérosexuels, 71 % âgés de 25 à 44 ans et 78 % vivant en milieu urbain !

Face à ces données -à méditer-, les recommandations émises et les dispositifs mis en place, en matière de prévention, ne devraient-ils pas être remis en cause ?

Sans nulle intention de dénigrer les progrès accomplis, il me semble que la promotion de l’éducation sexuelle est restée le parent pauvre des actions entreprises par les ONG et l’Etat. À l’ère de la désinstitutionalisation du sexe, en effet, l’épidémie du Sida (effective et reconnue) et celle des MST, estimée sous-diagnostiquée et sous-déclarée, des questions telles que : « Qu’est-ce que l’éducation sexuelle ? », « Qui doit la dispenser ? », « À qui doit-elle être dispensée ? » et « Comment doit-elle être dispensée ? », traduisent encore une grande angoisse, tant chez la population (quand elle est avertie) que chez les décideurs.

Pourtant, la notion d’éducation sexuelle est censée acquérir un sens plus « noble » et une légitimité effective et opérationnelle. Et s’il est vrai que le danger du Sida et, avant lui, la contraception, ont monopolisé l’attention des politiques sanitaires et sociales, les plus vives polémiques, notamment à propos des grossesses non désirées et des avortements clandestins risqués, ne l’ont toujours pas libérée des contraintes mythifiées.

Au-delà du savoir biomédical et psychologique, l’éducation sexuelle exige avant tout le développement d’une certaine culture. Laquelle devrait se baser, entre autres, sur un équilibre harmonieux entre la valorisation de l’égalité des sexes et nos spécificités arabo-islamiques. La tâche n’est certes pas mince, un tel débat devant engager l’ensemble des citoyens : famille, école, société civile, oulamas, juristes, professionnels de la santé, mais également instances gouvernementales. Tous sont concernés par la mise en place d’une approche concertée pour résoudre cette problématique et faire évoluer les mentalités.

Le développement de ces réflexions serait ainsi le vrai fondement d’une éducation sexuelle pouvant engendrer de nouveaux comportements et, par là, aboutir à une santé mentale et physique correcte, et au bien-être soutenu de l’individu et de la société.

Si la bêtise humaine, tout comme l’imagination, reste sans limites, l’être humain a le droit de « faire ses expériences » et de se tromper car, de toute façon, pour continuer à exister, il doit évoluer… La preuve en est que même les plus grosses erreurs ont souvent leur raison d’être, en ce qu’elles permettent, tôt ou tard, de tirer -quand bien même douloureux-un enseignement utile.

L’ÉDUCATION SEXUELLE EST RESTÉE LE PARENT PAUVRE DES ACTIONS ENTREPRISES PAR LES ONG ET L’ETAT. Par Ismaïl BERRADA

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Sommaire

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INTERVIEW INTERVIEW

54 DR MOHAMMED BENAJIBA, Médecin spécialiste en hématologie clinique et transfusion, Directeur du Centre national de transfusion sanguine.

FONDAMENTAUX

30 ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE Du diagnostic au traitement

ALTERNATIVE

60 RHINOPLASTIE Une intervention courante, mais minutieuse

INSTITUTIONNEL

58 MÉDECIN GÉNÉRALISTE - MÉDECIN DE FAMILLE Evolution du concept

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ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE

44 DOSSIER INTOXICATION AU MONOXYDE DE CARBONE Modalités de prise en charge PHARMACOVIGILANCE

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62 PHARMACOVIGILANCE Indissociable des programmes de santé

RHINOPLASTIE

FLASH SANTÉ

12 CONSOMMATION D’EAU Les Marocains à la traîne

UNIVERS PHARMA

34 JOURNÉE MONDIALE DU DIABÈTE Sensibilisation et dépistage à Casablanca

GLOSSAIRE

42 CORTICOIDES LOCAUX A USAGE OPHTALMIQUE

SÉLECTION

64 MÉDICAMENTS ET GROSSESSE : PRESCRIRE ET ÉVALUER LE RISQUE Toutes les informations utiles réunies dans un ouvrage

M A G A Z I N E P R O F E S S I O N N E L D ’ I N F O R M AT I O N M É D I C A L E

Directeur de publication et de la rédaction, Ismaïl BERRADA - Consultante à la Rédaction, Maria MOUMINE - Rédactrice en chef, Corinne LANGEVIN - Journaliste, Chafik ETTOUBAJI - Secrétaire de rédaction, Amina LAHRICHI Design et infographie, Yassir EL HABBI - Direction commerciale, A. BERRADA - Chef de publicité, Leila BAHAR Impression, Idéale - DOCTINEWS est édité par Prestige diffusion, 81, avenue Mers Sultan, 5e étage, CP 20100, Casablanca.

Tél. : +212 5 22 27 40 46/69 - Fax : +212 5 22 27 40 32 - E-mail : contact@doctinews.com - Site : www.doctinews.com Dossier de presse : 08/22 - Dépôt légal : 2008 PE0049 - ISSN : 2028 00 92 - DOCTINEWS est tiré à 25.000 exemplaires

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cinquiÈmes rencontres internationales de gÉrontologie

amÉliorer la prise en charge des pathologies gÉriatriques Comment améliorer la prise en charge des patients atteints de pathologies liées à la vieillesse ? Telle est la question à laquelle les participants aux Cinquièmes rencontres internationales de gérontologie ont tenté d’apporter des réponses. Organisée à Marrakech, du 16 au 17 novembre derniers, par l’Association de gérontologie « Espoir » (AGE), cette manifestation scientifique a vu la participation de plusieurs gériatres, neurologues et médecins généralistes marocains et étrangers, venus débattre des différentes approches thérapeutiques pouvant être envisagées face aux maladies gériatriques, dont la maladie d’Alzheimer.

Cette pathologie, qui affecte près de 100.000 personnes au Maroc, a d’ailleurs bénéficié d’une programmation spéciale puisqu’un colloque international lui a été consacré lors de ces journées, animé par des gérontologues, neurologues et acteurs associatifs marocains et étrangers. « Au Maroc, la prise en charge de la maladie d’Alzheimer se heurte à plusieurs difficultés.

La principale a trait au manque de structures hospitalières spécialisées. À ce jour, il n’existe qu’une seul centre d’accueil de jour à Casablanca qui propose une prise en charge multidisciplinaire aux patients souffrant d’Alzheimer », a expliqué le Dr Mustapha Oudrhiri, président d’AGE. Le coût du traitement de la maladie constitue, lui aussi, un frein à la prise en charge. « Aujourd’hui,

Une équipe dynamique qui a largement contribué au succès de ces journées.

86 % de nos personnes âgées ne disposent pas d’une couverture médicale. En cas de maladie, elles ne peuvent donc compter que sur le soutien de leurs familles pour assurer les frais liés au traitement », a poursuivi le spécialiste.

Le colloque a été également l’occasion de confronter l’expérience marocaine de prise en charge de la maladie d’Alzheimer avec celle des autres pays. Les intervenants ont souligné l’importance de s’inspirer des points forts des systèmes mis en place, tout en évitant leurs inconvénients. « En France, par exemple, les structures dédiées aux pathologies gériatriques sont très nombreuses.

Elles jouissent souvent d’un excellent niveau d’équipement et disposent d’un personnel qualifié », a noté le président d’AGE. « Toutefois, les patients souffrent d’un véritable déracinement car ils vivent en permanence

éloignés de leurs familles. L’idéal serait, aussi bien pour nous que pour les autres pays, de multiplier les centres d’accueil de jour afin que les patients continuent de profiter de la chaleur familiale », a-t-il ajouté.

Parmi les autres thématiques abordées lors de cette manifestation, il a été question notamment de la médecine d’urgence en gériatrie, de la prise d’antibiotiques chez la personne âgée et de la maladie de Parkinson. « Cet événement a été une occasion unique pour les médecins généralistes et les praticiens issus d’autres spécialités de se former en gériatrie.

Il s’agit d’une plateforme de formation continue très pratique, destinée à tous les médecins marocains, qui leur permet d’être au fait des nouveautés tant dans le domaine des traitements que de la recherche en gériatrie », a souligné le Dr Mustapha Oudrhiri.

Bio-mÉdicaments en rhumatologie

minimiser les risques d’intolÉrance au traitement « L’utilisation des bio-médicaments en rhumatologie » a été l’un des thèmes phares de la 6e Journée de rhumatologie pratique, organisée le 3 novembre dernier à Rabat. Pour le Dr Abdelkrim El Hassani, président de l’Association des rhumatologues privés de Rabat, les biothérapies utilisées en rhumatologie depuis une dizaine d’années dans le traitement des rhumatismes inflammatoires chroniques tels que la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante constituent une avancée thérapeutique remarquable qui a transformé le pronostic de ces pathologies, jadis destructrices et invalidantes. Cependant, comme toute substance étrangère à l’organisme, ces agents biologiques peuvent induire une réaction immunitaire non souhaitée en formant des anticorps neutralisants ou des anticorps anti-médicaments (AAM), à l’origine du concept d’immunogénicité, et réduire l’efficacité du traitement. « La

formation des AAM peut être à l’origine de certaines manifestations d’intolérance telles des phénomènes d’hypersensibilité immédiate ou retardée au traitement, avec réaction au niveau du site d’injection et des allergies de type anaphylactique. Ces AAM sont parfois associés à des effets neutralisants avec perte de réponse clinique par élimination rapide du produit et une diminution de son taux de maintien », explique le Dr El Hassani. « La difficulté d’interprétation des données disponibles sur ce type de réaction complique pour l’instant l’évaluation de l’immunogénicité en pratique quotidienne.

Toutefois, dans un avenir proche, la recherche sur les AAM et le dosage des concentrations sériques des bio-médicaments devrait permettre un monitoring des biothérapies ainsi qu’une personnalisation des stratégies thérapeutiques. Nous disposerons alors de réponses aux différentes situations cliniques d’échappement ou d’intolérance aux agents biologiques », ajoute-t-il.

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eXpÉriences de mort imminente

« lorsque l’esprit quitte le corps… pour un temps » Longtemps ignorées, parfois même rejetées par la communauté scientifique, les expériences de mort imminente (EMI) semblent aujourd’hui intéresser de plus en plus de praticiens à travers le monde. Elles sont définies comme étant des récits de patients ayant été victimes d’un arrêt circulatoire, cardiaque ou d’un accident grave, relatant des « visions » perçues durant son coma.

Le schéma des récits est pratiquement le même pour tous les patients, même si la chronologie des « visions » diffère. « Lorsque le sujet est en train d’agoniser, il a l’impression de sortir de son corps et d’observer le personnel médical qui s’active autour de lui pour tenter de le réanimer. Dans certains cas, il quitte la pièce dans laquelle il se trouve et est amené à marcher dans un tunnel au bout duquel se trouve une lumière éblouissante », a expliqué le Dr Jean-Pierre Postel, chef de service d’anesthésie-réanimation à l’hôpital de Sarlat en France lors d’un colloque dédié à ce sujet le 9 novembre dernier, à Casablanca.

De nombreuses études ont été menées auprès de personnes qui ont vécu une expérience de ce type pour déchiffrer les mécanismes des EMI. L’une des plus sérieuses a été publiée en 2001 par le Dr Pim Van Lommel dans la revue The Lancet. Elle a porté sur 344 patients ayant frôlé la mort à la suite d’un arrêt cardiaque et visait, entre autres, à expliquer le mécanisme de déclenchement des EMI. Il n’en demeure pas moins que certains milieux de la communauté scientifique continuent d’afficher leur scepticisme face aux EMI et aux résultats des différentes études qui y ont été consacrées. Pour

Dr Karim JOUA et Maria BICHRA.

le Dr Eric Dudoit, responsable de l’Unité de Psycho-oncologie du Service d’Oncologie médicale et soins palliatifs adultes du CHU La Timone de Marseille, le scepticisme de la science vis-à-vis des EMI tient au fait que, depuis longtemps, la médecine moderne a cessé d’intégrer la notion d’« esprit » dans sa démarche curative. « Nous assistons actuellement à une sorte de conflit entre une médecine basée sur les symptômes et la réponse à ces symptômes, et une autre qui est, certes, plus phénoménologique, même plus floue, mais qui tient compte davantage à mon avis de la complexité de l’être humain », a-til souligné lors de ce colloque marqué par le témoignage de deux patientes ayant vécu une EMI.

congrÈs international de mÉdecine esthÉtique

une Formation continue de qualitÉ Marrakech a accueilli, du 10 au 11 novembre derniers, le premier congrès international de médecine esthétique, un événement scientifique qui a attiré plus de 300 spécialistes pour assister à des workshops et des conférences dédiés aux nouveautés en matière de chirurgie esthétique et plastique. Pour le Dr Fahd Benslimane, chirurgien plasticien à Casablanca et organisateur du congrès, la tenue d’une manifestation scientifique de cette envergure au Maroc contribue grandement à améliorer la visibilité et la notoriété du pays en matière de médecine esthétique sur le plan international. « J’ai pendant longtemps animé des tables rondes et des cours de chirurgie plastique dans le cadre de congrès prestigieux en Europe,

notamment à Paris et à Monaco. À un moment donné, je me suis dit qu’il fallait organiser un événement qui n’ait rien à envier à ces congrès en matière de qualité de formation. J’ai alors œuvré sans relâche pendant plus d’un an pour que ce congrès voit le jour », explique-t-il. Plusieurs thèmes ont été abordés tout au long de ce congrès, notamment l’apport de la médecine régénérative dans la reconstruction du sein, les techniques d’injection et le rajeunissement facial. Des experts mondiaux ont décortiqué les gestes chirurgicaux effectués dans le cadre de ces interventions, en s’appuyant sur des vidéos et des moyens interactifs, et les médecins résidents marocains ont été nombreux à suivre ces workshops. « À travers

ces ateliers pratiques, nous avons voulu offrir aux médecins et aux jeunes résidents marocains en chirurgie plastique, dermatologie ou chirurgie maxillo-faciale l’occasion de se former sans se déplacer à l’étranger. Pour cela, nous avons demandé aux chefs de service de ces spécialités de désigner les quatre résidents les plus méritants dans leur service pour qu’ils soient pris en charge gratuitement », indique le Dr Benslimane. « Grâce à la formation continue, nous serons en mesure, d’une part, de préparer nos futurs chirurgiens à réaliser des interventions chirurgicales très pointues et, d’autre part, d’attirer les patients étrangers au Maroc, non pas en raison du coût bas des interventions, mais pour la compétence des praticiens marocains », ajoute-t-il.

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Œuvre de la goutte de lait

deuX JournÉes dÉdiÉes À la Formation et À la rÉFleXion L’Association de l’œuvre de la goutte de lait a organisé ses cinquièmes journées les 24 et 25 novembre derniers, à Casablanca. Inscrit dans la démarche de formation continue que l’Association a mise en place à destination des médecins, infirmiers et du personnel paramédical, cet événement a réuni de nombreux spécialistes de la petite enfance, marocains et étrangers, en présence notamment du Dr Abdellatif Berrada, médecin-chef entre 1966 et 1992 et du Dr Hadj Driss Benjelloun, actuel médecinchef et président de l’association. Le thème choisi « Penser les parents, penser le bébé », a permis aux conférenciers d’engager une réflexion autour de la relation mère-enfant/parents-enfants et d’évoquer des aspects plus médicaux de la prise en charge de la future mère et du bébé. Dans la continuité, le Dr Amine Benjelloun, psychiatre et président de l’OMEADR*, a présenté le Centre d’accueil médicopsychologique et social (CAMPS) de l’œuvre de la goutte de lait récemment mis en place, destiné au suivi des anciens prématurés et à l’accueil et à la prise en charge d’enfants qui présentent un trouble de développement. Une initiative qui témoigne de la volonté de l’association de proposer une prise en charge plus globale, elle qui est devenue, en 1968, le premier centre de néonatalogie au Maroc. * Observatoire Marocain de l’Enfant et de l’Adolescent des Deux Rives.

sensiBilisation au dÉpistage du cancer du sein

BientÔt en milieu proFessionnel

Le dépistage du cancer du sein dans le milieu professionnel a été au centre des débats lors du 21e congrès de la Société marocaine de médecine du travail et d’ergonomie (SOMAMETRE), qui s’est tenu du 11 au 12 novembre derniers à Casablanca. Les intervenants ont tous insisté sur le rôle de la médecine du travail dans la sensibilisation des femmes actives à l’intérêt du dépistage précoce du cancer du sein qui occupe, selon les données du registre régional épidémiologique des cancers de Casablanca, la première place dans la liste des pathologies cancéreuses au Maroc. « Le médecin du travail peut contribuer significativement au dépistage du cancer du sein au Maroc, dans la mesure où bon nombre de femmes touchées par cette pathologie sont actives.

Cela passe essentiellement par la sensibilisation de ces femmes à l’intérêt du dépistage précoce », a indiqué le professeur Chakib Laraqui, président de la SOMAMETRE. « Nous comptons ainsi organiser des campagnes de sensibilisation dans le milieu professionnel pour apprendre aux employées les techniques de l’autopalpation des seins, un geste très simple, qui permet, s’il est pratiqué régulièrement, de détecter la présence de tumeurs dans le sein et d’orienter la patiente vers une structure médicale spécialisée pour qu’elle soit prise en charge », a-t-il ajouté. Ces campagnes seront basées sur des affiches et des vidéos qui seront présentées aux femmes pour que leur soit expliqué en détail l’importance du dépistage précoce et les techniques de l’autopalpation.

approche thÉrapeutique de l’autisme

nÉcessairement pluridisciplinaire « Au Maroc, il n’y a pas de statistiques, mais les estimations portent la prévalence de l’autisme à 4 pour 1 000 personnes », a indiqué le Pr Habiba Hadj Khalifa, neuro-pédiatre et présidente de l’Association marocaine de pédiatrie. Elle intervenait lors de la table ronde consacrée à l’autisme organisée par Mme Sanaa Fassi Fihri, responsable de la filière orthophonie au sein de la Faculté des sciences de la santé de l’Université internationale de Casablanca, le 22 novembre dernier. « L’autisme reste une maladie mystérieuse », a-t-elle poursuivi, « mais des origines génétiques et plurifactorielles sont maintenant confirmées. Les facteurs génétiques sous l’influence de facteurs environnementaux sont responsables d’anomalies fonctionnelles et neuro-anatomiques. » En général, l’autisme se

révèle avant l’âge de trois ans. « Cette pathologie entraîne une altération des interactions sociales, de la communication et du comportement », a précisé le Pr Asma Bouden, chef du service pédopsychiatrie à l’hôpital Razi de Tunis. Si aucun traitement médicamenteux ne guérit l’autisme aujourd’hui, un accompagnement approprié et continu, basé sur une approche éducative, comportementale et développementale, permet à l’enfant d’accéder à certaines acquisitions. « Les altérations de la communication représentent le déficit majeur du syndrome autistique », a rappelé Sanaa Fassi Fihri. « Les supports visuels de communication étant d’une grande importance dans la vie des enfants avec autisme, la méthode PECS (Picture Exchange Communication System) est utilisée

car elle agit favorablement sur la communication et la relation sociale. Cette méthode, basée sur un système de communication par échanges d’images, s’intègre dans les stratégies éducatives comportementales et comporte aussi bien la fonction de demande (utilisation d’objets motivants et fortement désirés par l’enfant autiste) que le renforcement (gratification sociale) », a-t-elle expliqué. L’enfant, qui peut alors se faire comprendre et être compris, accède, avec son entourage, à une meilleure qualité de vie. A l’issue de ces interventions, tous les participants se sont accordés sur l’importance du dépistage précoce, de la pluridisciplinarité de la prise en charge et de la nécessité de former professionnels de la santé et acteurs en relation avec la petite enfance.

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consommation d’eau

les marocains À la traÎne De g. à d. : Pr Jaafar HEIKEL, Dr Baha Rabi LAHLOU et Dr Patrick SEROG.

L’importance d’une bonne hydratation n’est plus à démontrer. Outre l’élimination des déchets et la régulation de la température corporelle, l’eau permet de lubrifier les articulations, contribue au maintien d’une bonne pression artérielle et transporte l’oxygène. Un apport insuffisant en cette matière vitale peut affecter aussi bien les performances physiques qu’intellectuelles de l’individu, et se traduit le plus souvent par des céphalées, un manque d’appétit et une sensation de malaise. Au Maroc, les études ont révélé que la consommation en eau n’est que de 0,7 litre par jour, alors que les médecins nutritionnistes recommandent de boire des quantités bien plus importantes pour éviter une déshydratation du corps. « Chez une personne adulte, les besoins en eau sont de 30 à 35 ml d’eau par kilo. Une personne qui pèse 70 kg par exemple aura besoin de consommer entre 2 et 2,5 litres », a expliqué le Dr Baha Rabi Lahlou, médecin nutritionniste, lors d’un symposium intitulé « Nouveaux principes nutritionnels en matière d’hydratation et de mode de vie » organisé par l’Association marocaine des boissons (AMB), le 23 novembre dernier, à Casablanca. La spécialiste a en outre mis l’accent sur l’importance d’adapter la quantité d’eau et de boissons consommées à l’activité physique pratiquée pour assurer une bonne hydratation. « Compte tenu de l’effort qu’il fournit, un sportif a des besoins en eau nettement plus importants qu’une personne qui ne pratique aucune activité physique. Il doit donc boire plus pour compenser les pertes et conserver ses performances physiques », a-t-elle précisé. Pour le Pr Jaafar Heikel, professeur en médecine préventive, les personnes qui souhaitent atteindre un équilibre physique et psychique doivent s’hydrater, bien sûr, mais également veiller à pratiquer régulièrement une activité physique qui, selon lui, constitue la clé de voûte d’un mode de vie sain. « Selon des études qui ont été réalisées au Maroc, près de 50 % des jeunes marocains ne pratiquent aucun sport, et 80 % de la population, tous âges confondus, affirment ne pas faire du sport », a-t-il noté. « Au-delà des facteurs socioéconomiques qui peuvent expliquer ces chiffres, il s’agit le plus souvent d’un manque de volonté. Il nous faut donc agir sur cet aspect et sensibiliser davantage la population aux avantages du sport », a-t-il ajouté.

Baisse des priX des mÉdicaments

« que signiFie un priX Juste ? » Lors d’une conférence de presse organisée le 7 novembre dernier à Rabat, le ministre de la Santé a validé publiquement l’accord conclu avec la Fédération nationale des syndicats des pharmaciens du Maroc relatif à la baisse des prix des médicaments. Le Pr El Houssaine Louardi a qualifié cet accord d’ « historique » en rappelant, par la même occasion, que le prix du médicament n’est qu’un élément parmi les déterminants de l’accès de la population à ces produits vitaux. Il a toutefois reconnu son importance aussi bien pour la population que pour les officinaux, une catégorie de professionnels de la santé qui, selon lui, vivent une situation de précarité pour un grand nombre d’entre eux. La politique visant à améliorer l’accès aux médicaments, a ajouté le ministre, ne peut réussir qu’à travers la fixation de prix justes pour les médicaments. « Que signifie un prix juste pour les médicaments ? Il s’agit avant tout d’un prix qui prend en compte le pouvoir d’achat des citoyens et les capacités financières des caisses d’assurance maladie. Il signifie également la prise en compte des réalités industrielles et des intérêts de l’ensemble des maillons de la chaîne de distribution des médicaments, notamment les pharmaciens d’officine qui vivent une situation économique difficile. Mon département est pleinement mobilisé pour les écouter et les accompagner en vue d’améliorer leur situation », a affirmé le ministre.

L’accord annoncé par le Pr Louardi prévoit une baisse des prix en deux étapes, concernant plusieurs centaines de médicaments. « La première étape consistera en une baisse immédiate des prix de 320 spécialités pharmaceutiques. La plupart ont un prix supérieur à 500 dirhams et sont surtout utilisées pour traiter des maladies graves comme le cancer, l’hépatite ou l’infarctus du myocarde. Certaines des baisses de prix annoncées sont d’ores et déjà entrées en vigueur, le reste interviendra d’ici la fin de l’année, en fonction de l’épuisement des stocks. La deuxième étape, quant à elle, sera axée sur la refonte de la réglementation de la fixation des prix à laquelle nous n’avons pas osé toucher depuis plus de 40 ans et autour de laquelle plusieurs principes font déjà consensus. Un projet de texte réglementaire qui reprend cette nouvelle réglementation aura pour conséquence la baisse des prix d’un plus grand nombre de médicaments.

Cette baisse sera par ailleurs accompagnée de mesures nécessaires à la protection des intérêts des officines.

Pour les industriels de la pharmacie, cette réforme aura l’intérêt de proposer un cadre clair, transparent et propice à l’investissement », a souligné le ministre.

Remercie vivement tous ses Partenaires pour leur participation au congrès SOINS COSMÉTIQUES DE HAUTE-PRÉCISION

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Broncho-pneumopathie chronique obstructive

Sensibiliser sur les dangers du tabac Bien qu’elle soit peu connue du grand public, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une pathologie qui touche des millions de personnes dans le monde. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le nombre de personnes atteintes de BPCO s’élevait en 2004 à 64 millions et les prévisions à l’horizon 2030 révèlent que cette maladie pourrait devenir la troisième cause de décès dans le monde.

Il s’agit donc d’un véritable problème de santé publique auquel la communauté scientifique a consacré une journée mondiale, célébrée le 14 novembre. Les spécialistes définissent cette affection respiratoire comme étant une diminution progressive et irréversible du débit d’air

dans les poumons qui peut conduire, en l’absence de traitement, à un déficit respiratoire chronique. Ce déficit augmente lorsque le patient continue de s’exposer aux facteurs déclenchant tels que la cigarette, une cause majeure de BPCO dans le monde. « Près de 80 % des personnes tabagiques risquent de développer une broncho-pneumopathie chronique obstructive à partir de 40 ou 45 ans », explique le Pr Abdelaziz Aichane, spécialiste des maladies respiratoires et allergiques à Casablanca, qui ajoute que l’irréversibilité de cette pathologie constitue une problématique de premier plan dans sa prise en charge thérapeutique. « Contrairement à l’asthme, pour lequel un traitement de fond peut améliorer

significativement l’état du patient, la BPCO est une pathologie irréversible. Le traitement, à base de bronchodilatateurs à libération prolongée, ne fait que diminuer légèrement la dyspnée, principal symptôme de la maladie », indique-t-il. En l’absence de thérapies efficaces contre la BPCO, la prévention reste donc le moyen de lutte le plus efficace. « Il est très important de sensibiliser les personnes tabagiques sur les dangers du tabac et les inciter à renoncer définitivement à la cigarette. Pour celles d’entre elles qui sont déjà atteintes d’une BPCO, la vaccination contre la grippe et le pneumocoque est particulièrement indiquée afin d’éviter des complications dues à l’infection par ces deux virus », souligne le pneumologue.

Janvier 2013 Avril 2013 Juin 2013

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programme national d’immunisation

un eXemple À suivre pour le ramed La Société marocaine des sciences médicales, en collaboration avec Infovac Maroc, une plate-forme d’information en ligne dédiée à la vaccination, a organisé, le 15 novembre dernier, à Casablanca, une rencontre avec les professionnels de la santé. Axé sur les bénéfices de la vaccination antigrippale et marqué par la présence du ministre de la Santé, cet événement a été animé par plusieurs spécialistes issus de différentes disciplines médicales qui ont tous insisté sur le rôle de la vaccination dans la prévention des complications dues à la grippe chez certaines populations à risque, notamment les diabétiques et les personnes âgées. Il a été également question du Programme National d’Immunisation du ministère de la Santé dont l’objectif vise à réduire la mortalité et la morbidité infanto-juvénile à travers la vaccination contre les maladies cibles. De l’avis de tous, ce plan est une réussite éclatante en matière de prévention des pathologies infectieuses. « Selon des études menées au Maroc, 50 % des décès chez les enfants sont liés aux maladies infectieuses, dont 34 % dus aux infections respiratoires aigües et 33 % aux diarrhées. Grâce à ce programme, nous avons pu baisser significativement ces taux », a expliqué le Dr Khalid Lahlou, directeur de la Population au ministère de la Santé. « Il nous a également permis de diminuer sensiblement le taux de mortalité infantile.

Nous sommes ainsi passés de 91 décès par 1000 naissance en 1980 à 30 par 1000 naissance en 2011 », a-t-il ajouté. Ce programme, financé entièrement par le ministère de la Santé, constitue donc une fierté nationale et un exemple à suivre en matière de projets ayant trait à la santé. À tel point que le ministre de la Santé, le Pr El Houssaine Louardi, souhaite que le Régime d’assistance médicale (RAMED) connaisse la même réussite. Lors de son intervention, il a dressé

De g. à d. : Dr AFIF, Pr MOTAOUAKKIL, Dr TAHAR ALAOUI et Pr LOUARDI, ministre de la Santé

un premier bilan du RAMED, expliquant que sa mise en place a permis à près de 1 800 000 personnes démunies d’accéder aux soins proposés par les hôpitaux publics du Royaume. « Depuis le lancement du RAMED, les patients démunis ont profité de plus de 20 000 hospitalisations et certains ont pu bénéficier d’interventions parfois lourdes, notamment des transplantations rénales et des greffes de la cornée, entièrement prises en charge par le régime », a-t-il indiqué. Il a toutefois reconnu que certaines défaillances entravent encore l’accès des patients aux soins, notamment l’impossibilité pour le bénéficiaire de profiter des services des hôpitaux publics avant la livraison de la carte du RAMED. « Il est vrai que certaines choses sont encore à améliorer. Il s’agit d’un chantier vaste qui nécessite la mobilisation de tous les intervenants pour atteindre les objectifs fixés », a conclu le ministre.

lutte contre le sida

il Faut rester vigilant La mobilisation internationale contre l’épidémie de Sida semble porter ses fruits. Selon le dernier rapport d’ONUSIDA, publié à l’occasion de la journée mondiale du Sida (1er décembre de chaque année), les nouvelles infections à VIH ont baissé de 50 % dans 25 pays à revenu faible ou intermédiaire, tandis que les décès dus à cette pathologie ont chuté de plus de 25 % entre 2005 et 2011. Parallèlement, l’accès au traitement antirétroviral a augmenté de 63 % durant les 24 derniers mois. « Le rythme des progrès s’accélère. Nous sommes maintenant en mesure de réaliser en 24 mois ce qui prenait une décennie auparavant », a expliqué Michel Sidibé, directeur exécutif de l’ONUSIDA. Toutefois, de nombreux défis restent encore à relever

pour, d’une part, stopper la progression de la maladie et, d’autre part, améliorer la prise en charge des malades. Les statistiques internationales révèlent ainsi que près de 6,8 millions de personnes séropositives n’ont pas accès au traitement. De plus, environ la moitié des 34 millions de personnes vivant avec le VIH dans le monde ignorent leur statut sérologique. Au Maroc, la vigilance reste de mise pour éviter que la pandémie ne progresse. Selon les chiffres du ministère de la Santé, la prévalence du Sida est de l’ordre de 0,11 % de la population générale, un chiffre stable depuis 2000. Environ 29 000 personnes vivent avec le VIH, mais plus de 80 % d’entre elles ne savent pas qu’elles en sont porteuses. Pour mieux lutter contre ce fléau, le ministère de la

Santé à mis en place un plan stratégique national de lutte contre le Sida 20122016. Ce plan vise, entre autres, à améliorer l’accès au dépistage et l’accès aux soins. Treize centres référents universitaires, régionaux et provinciaux proposent actuellement des soins dans ce domaine -4 967 patients sont sous traitement antirétroviral- et 4 nouveaux centres devraient ouvrir leurs portes en 2013. Pour diminuer les risques de transmission mèreenfant, une campagne nationale de dépistage du VIH sera menée chez les femmes enceintes entre le 19 et le 26 décembre 2012 au sein de différents établissements de soins de santé de base ainsi que certaines maternités hospitalières dans 8 régions du Royaume.

5 ROTAVIRUS Pour protéger contre

Flash Santé

15

(1,2,3)

Principale cause de gastroentérite grave

Le seul vaccin pentavalent oral en 3 doses contre le rotavirus

VACC-1063821-0000

Vaccin rotavirus (vivant, oral)

Flash Santé

Mentions LégaLes Longues RotateQ. 1 inDiCations et utiLisation: RotaTeq1est indiqué pour la prévention de la gastro-entérite du nourrisson et de l’enfant due à des rotavirus appartenant aux sérotypes G1, G2, G3 et G4, à raison de trois doses administrées entre 6 et 32 semaines d’âge. La première dose de RotaTeq doit être administrée entre l’âge de 6 et 12 semaines [Cf. Posologie et Mode d’administration (2)]. 2 PosoLogie et MoDe D’aDMinistRation : RÉSERVÉ À L’USAGE ORAL. NE PAS INJECTER. Le schéma de vaccination comprend l’administration orale de trois doses de RotaTeq (liquide prêt à l’emploi), en commençant à l’âge de 6 à 12 semaines, avec administration des doses suivantes à intervalles de 4 à 10 semaines. La troisième dose ne doit pas être administrée après l’âge de 32 semaines [Cf. Études cliniques (14)]. Aucune restriction n’est imposée en ce qui concerne la consommation d’aliments ou de liquide, lait maternel compris, avant ou après l’administration du vaccin RotaTeq. Ne pas mélanger le vaccin RotaTeq avec d’autres vaccins ou solutions. Ne pas le reconstituer ni le diluer [Cf. Posologie et Mode d’administration (2.2)]. Pour le mode de conservation [Cf. Comment se procurer le vaccin / Stockage et Conservation (16.1)]. Chaque dose est contenue dans un tube doseur en plastique à presser muni d’un bouchon dévissable, permettant l’administration orale. Le tube doseur est contenu dans un sachet [Cf. Posologie et Mode d’administration (2.2)]. 2.1.utilisation avec d’autres vaccins Lors des études cliniques, RotaTeq a été administré en même temps que d’autres vaccins pédiatriques agréés [Cf. Effets indésirables (6.1), Interactions médicamenteuses (7.1), et Études cliniques (14)]. 2.2. instruction pour l’utilisation Pour administrer le vaccin :

16

1. Percer le goulot du tube en vissant le bouchon dans le ens des aiguilles d’une montre jusqu’au blocage.

Ouvrir le sachet protecteur et retirer le tube doseur

2. Tourner le bouchon dans le sens inverse des aiguilles d’une montre pour le retirer.

Faire descendre le liquide du goulot du tube en tenant le tube verticalement et en tapotant sur le bouchon

Administrer la dose dans la bouche de votre enfant en pressant délicatement le tube jusqu’à ce que celui-ci soit complètement vide.

(Une goutte résiduelle peut rester dans le goulot.)

Si, pour une raison quelconque, la dose administrée est incomplète (l’enfant recrache ou régurgite le vaccin, par exemple), il est déconseillé de renouveler l’administration, ceci n’ayant pas été étudié dans les essais cliniques. Le nourrisson doit poursuivre le schéma de vaccination en prenant les doses restantes prévues.

Jeter le tube vide et le bouchon dans des containers biologiques prévus à cet effet, conformément à la réglementation locale.

Ouvrir le tube doseur en 2 mouvements simples

3 FoRMe et ConCentRation Des Dosages: RotaTeq est une solution orale prête à l’emploi de 2 ml de rotavirus recombinants vivants comprenant les types G1, G2, G3, G4 et P1A[8] et contenant un minimum de 2,0 – 2,8 x 106 unités infectieuses (UI) par dose pour chaque recombinant, en fonction du sérotype, et un maximum de 116 x 106 UI au total dans chaque dose.

Chaque dose est contenue dans un tube doseur en plastique à presser muni d’un bouchon dévissable, permettant l’administration orale directe. Le tube doseur est contenu dans un sachet. 4 ContRe-inDiCations: Hypersensibilité : Antécédents avérés d’hypersensibilité à l’un des composants du vaccin, quel qu’il soit. Les nourrissons qui développent des symptômes évocateurs d’une hypersensibilité après avoir reçu une dose de RotaTeq ne doivent plus recevoir d’autres doses de RotaTeq. Immunodéficience sévère combinée (SCID): Les nourrissons présentant une immunodéficience sévère combinée (SCID) ne doivent pas recevoir RotaTeq. Des cas de gastroentérite, y compris diarrhée sévère et élimination prolongée du virus du vaccin, ont été rapportés après la mise sur le marché chez des nourrissons ayant reçu RotaTeq et qui ont par la suite été identifiés comme souffrant de SCID [Cf. Effets indésirables]. Antécédent d’invagination intestinale : Enfants ayant déjà eu une invagination intestinale, un blocage d’une partie des intestins. 5 aVeRtisseMents et PRéCautions : 5.1. Patients immunodéprimés : Il n’existe aucune donnée issue des essais cliniques concernant l’administration de RotaTeq à des nourrissons potentiellement immunodéprimés ; tels : • Les nourrissons souffrant de dyscrasies sanguines, de leucémie, de lymphomes de tous types, ou d’autres néoplasmes malins affectant la moelle osseuse ou le système lymphatique. • Les nourrissons recevant un traitement immunosuppresseur (y compris la corticothérapie à fortes doses). RotaTeq peut être administré aux nourrissons recevant des corticoïdes topiques ou stéroïdes inhalés. • Les nourrissons présentant un état d’immunodéficience congénital ou acquis, dont le VIH/SIDA ou d’autres manifestations cliniques d’infection par des virus de l’immunodéficience humaine ; des déficiences immunitaires cellulaires ; et des hypogammaglobulinémies ou des dysgammaglobulinémies. Les données des essais cliniques sont insuffisantes pour recommander l’administration de RotaTeq aux nourrissons nés de mères atteintes du VIH/SIDA et dont la sérologie vis-à-vis du VIH n’est pas établie. • Les nourrissons qui ont reçu une transfusion sanguine ou des dérivés du sang, y compris des immunoglobulines, au cours des 42 jours précédents. Une transmission du virus vaccinal d’une personne ayant été vaccinée aux contacts non vaccinés a été rapportée. [Cf. Avertissements et Précautions (5.4)]. 5.2. Maladies gastro-intestinales : On ne dispose d’aucune donnée de tolérance ou d’efficacité relative à l’administration de RotaTeq à des nourrissons aux antécédents de troubles digestifs : nourrissons souffrant d’une affection digestive aiguë évolutive, nourrissons présentant une diarrhée chronique et un retard de croissance, et nourrissons aux antécédents de troubles abdominaux congénitaux, de chirurgie abdominale ou d’invagination intestinale.

La prudence est donc de mise si l’on envisage l’administration de RotaTeq à ces enfants. 5.3. invagination intestinale: Un autre vaccin à base de rotavirus vivant, approuvé par le passé, avait conduit à une augmentation du risque d’invagination intestinale lors de son administration.1 Dans l’étude REST (n = 69 625), les données n’ont pas montré de risque accru d’invagination intestinale avec RotaTeq par rapport au placebo. Dans l’expérience après mise sur le marché, des cas d’invagination intestinale ont été rapportés simultanément à l’administration de RotaTeq. [Cf. Effets indésirables (6.1 et 6.2).] 5.4. élimination et transmission: Dans l’étude REST, l’élimination a été évaluée dans un sous-groupe de sujets 4 à 6 jours après chaque dose et chez la totalité des sujets chez qui un échantillon de selles a été positif à un moment quelconque pour les antigènes de rotavirus. RotaTeq a été éliminé dans les selles de 32 des 360 [8,9 %, IC 95 % (6,2 %, 12,3 %)] sujets vaccinés testés après l’administration de la dose 1 ; 0 des 249 [0,0 %, IC 95 % (0,0 %, 1,5 %)] sujets vaccinés testés après la dose 2 et 1 des 385 [0,3 %, IC 95 % (< 0,1 %, 1,4 %)] sujets vaccinés testés après la 3e dose. Dans les études de phase III, une élimination a été notée dès le 1er jour et pendant 15 jours suivant une dose. La transmission du virus vaccinal n’a pas été étudiée dans des études de phase III. Une transmission des souches du virus vaccinal de personnes ayant été vaccinées aux contacts non vaccinés a été observée après la mise sur le marché. Le risque potentiel de transmission du virus vaccinal doit être mis en balance avec celui d’acquisition et de transmission du rotavirus naturel. La prudence est donc de mise si l’on envisage d’administrer RotaTeq à des sujets en contact étroit avec des personnes immunodéprimées comme, par exemple : • Les patients souffrant de pathologies malignes ou d’un état d’immunodépression ; • Les patients souffrant d’immunodéficience primaire ; ou • Les patients recevant un traitement immunosuppresseur. 5.5. Maladie fébrile: Une maladie fébrile peut être un motif d’ajournement de l’administration de RotaTeq, sauf si le médecin estime que cet ajournement du vaccin fait courir un plus grand risque à l’enfant. En soi, un fébricule (< 38,1 °C) ou une infection bénigne des voies respiratoires supérieures ne constitue pas une contre-indication à l’administration du vaccin RotaTeq. 5.6. schéma incomplet: Le niveau de protection assuré par une seule ou deux doses de RotaTeq n’a pas été déterminé dans des essais cliniques. 5.7. Limites d’efficacité du vaccin : RotaTeq peut ne pas conférer une protection complète chez tous les sujets. 5.8. Prophylaxie post-exposition: On ne dispose d’aucune donnée clinique concernant l’administration de RotaTeq après une exposition au rotavirus. 6 eFFets inDésiRaBLes: 6.1. expérience des études cliniques: 71 725 nourrissons ont été évalués dans 3 essais cliniques contrôlés contre placebo, dont 36 165 nourrissons dans le groupe recevant RotaTeq et 35 560 dans le groupe recevant le placebo. Les parents et tuteurs ont été interrogés 7, 14 et 42 jours après chaque dose sur une éventuelle invagination intestinale et tout autre événement indésirable grave. La distribution raciale était la suivante : Blancs (69 % dans les deux groupes) ; Latino-américains (14 % dans les deux groupes) ; Noirs (8 % dans les deux groupes) ; Multiraciaux (5 % dans les deux groupes) ; Asiatiques (2 % dans les deux groupes) ; Amérindiens (RotaTeq 2 %, placebo 1 %) et autres (< 1 % dans les deux groupes). La distribution selon le sexe était de 51 % d’hommes et 49 % de femmes dans les deux groupes de vaccination. Comme les essais cliniques sont réalisés dans des conditions éventuellement différentes de celles typiquement observées en pratique clinique, la fréquence des événements indésirables indiquée ci-dessous peut ne pas refléter celle observée en pratique clinique. Événements indésirables graves: Des événements indésirables graves se sont produits chez 2,4 % des sujets vaccinés avec RotaTeq, contre 2,6 % de ceux ayant reçu le placebo pendant la période de 42 jours suivant une dose dans les études cliniques en phase III de RotaTeq. Les événements indésirables graves les plus fréquemment rapportés avec RotaTeq par rapport à un placebo ont été les suivants : bronchiolite (0,6 % RotaTeq vs. 0,7 % Placebo), gastro-entérite (0,2 % RotaTeq vs. 0,3 % Placebo), pneumonie (0,2 % RotaTeq vs. 0,2 % Placebo), fièvre (0,1 % RotaTeq vs. 0,1 % Placebo), et infection urinaire (0,1 % RotaTeq vs. 0,1 % Placebo). Décès Dans les différentes études cliniques, 52 décès ont été rapportés, dont 25 chez les sujets vaccinés avec RotaTeq et 27 dans le groupe placebo. La cause de décès la plus fréquente a été la mort subite du nourrisson, observée chez 8 sujets ayant reçu RotaTeq et 9 sujets ayant reçu le placebo. Invagination intestinale Dans l’étude REST, 34 837 sujets vaccinés et 34 788 sujets ayant reçu un placebo ont été activement suivis afin d’identifier les éventuels cas d’invagination intestinale aux 7e, 14e et 42e jours après chaque dose, puis toutes les 6 semaines pendant 1 an après la première dose. En ce qui concerne le critère de jugement principal de la tolérance, à savoir les cas d’invagination intestinale survenus au cours des 42 jours suivant une dose quelconque, on a observé 6 cas chez les sujets vaccinés avec RotaTeq et 5 cas chez les sujets ayant reçu le placebo (Cf. tableau 1). Les données n’ont pas suggéré de risque accru d’invagination intestinale par rapport au placebo.

Tableau 1 Cas confirmés d’invagination intestinale chez les sujets vaccinés avec RotaTeq par rapport à ceux sous placebo dans l’étude REST

Cas confirmés d’invagination au cours des 42 jours suivant une dose

RotaTeq (n = 34 837)

Placebo (n = 34 788)

6

5

Risque relatif (IC 95 %)* Cas confirmés d’invagination au cours des 365 jours suivant une dose

*

1,6 (0,4 ; 6,4) 13

15

Risque relatif (IC 95 %) 0,9 (0,4 ; 1,9) Risque relatif et intervalle de confiance à 95 % basés sur les critères d’arrêt à conception séquentielle de groupe utilisés dans l’étude REST.

Chez les sujets vaccinés, il ne s’est produit aucun cas confirmé d’invagination intestinale pendant la période de 42 jours succédant à la première administration, c’est-à-dire la période de risque maximum pour le produit à base de rotavirus (Cf. tableau 2).

Flash Santé

Tableau 2 Cas d’invagination intestinale (en jours) par intervalle de temps par rapport à l’administration dans l’étude REST Administration 1 Intervalle (jours)

RotaTeq

Administration 2

Placebo

RotaTeq

Administration 3

Placebo

RotaTeq

Toute administration

Placebo

RotaTeq

17

Placebo

1-7

0

0

1

0

0

0

1

0

1-14

0

0

1

0

0

1

1

1

1-21

0

0

3

0

0

1

3

1

1-42

0

1

4

1

2

3

6

5

Tous les enfants qui ont fait une invagination ont guéri sans séquelle, à l’exception d’un enfant de 9 mois, de sexe masculin, dont l’invagination est apparue 98 jours après la troisième administration et qui est décédé d’une infection post-opératoire. Il s’est produit un seul cas d’invagination chez les 2 470 sujets vaccinés avec RotaTeq (un enfant de 7 mois de sexe masculin) dans les études de phases I et II (716 sujets recevant un placebo). Rectorragie: La rectorragie a été rapportée comme effet indésirable chez 0,6 % (39/6 ; 130) des sujets vaccinés et 0,6 % (34/5 ; 560) des sujets ayant reçu le placebo dans les 42 jours suivant l’administration d’une dose. La rectorragie a été rapportée comme effet indésirable grave chez < 0,1 % (4/36 ; 150) des sujets vaccinés et < 0,1 % (7/35 ; 536) des sujets ayant reçu le placebo dans les 42 jours suivant l’administration d’une dose. Convulsions Tous les cas de convulsions rapportés dans les essais de phase III de RotaTeq (par groupe de vaccination et par intervalle de temps après l’administration) sont présentés dans le tableau 3. Tableau 3 Cas de convulsions rapportés en délai de survenue (en jours) par rapport à l’administration d’une dose dans les études en phase III de RotaTeq Intervalle (jours)

1-7

1-14

1-42

RotaTeq

10

15

33

Placebo

5

8

24

Des convulsions décrites comme des événements indésirables graves se sont produites chez < 0,1 % (27/36 ; 150) des sujets vaccinés et < 0,1 % (18/35 ; 536) de ceux ayant reçu le placebo (différence non significative). Dix cas de convulsions fébriles ont été rapportés comme des événements indésirables graves, dont 5 chez les sujets vaccinés et 5 chez ceux ayant reçu le placebo.

Maladie de Kawasaki: Dans les essais cliniques en phase III, les nourrissons ont été suivis sur une période de 42 jours après l’administration d’une dose de vaccin. La maladie de Kawasaki a été décrite chez 5 des 36 150 sujets vaccinés et chez 1 des 35 536 sujets ayant reçu le placebo, avec un risque relatif non ajusté de 4,9 (IC 95 % : 0,6 ; 239,1). Événements indésirables les plus fréquents Événements indésirables activement recherchés: Des données de tolérance détaillées ont été recueillies auprès de 11 711 nourrissons (dont 6 138 avaient reçu RotaTeq), cohorte qui réunissait un sous-groupe de sujets de l’étude REST et tous ceux des études 007 et 009 (Cohorte de Tolérance détaillée). Un carnet de suivi de la vaccination a été utilisé par les parents / tuteurs pour noter chaque jour la température de l’enfant et tout épisode de diarrhée et de vomissement pendant la première semaine suivant chaque vaccination. Le tableau 4 présente la fréquence de ces événements indésirables et de l’irritabilité.

Tableau 4 Événements indésirables activement recherchés au cours de la première semaine suivant les doses 1, 2 et 3 (Cohorte de Tolérance Détaillée) Événement indésirable

Hyperthermie*

Administration 1

Administration 2

Administration 3

RotaTeq

Placebo

RotaTeq

Placebo

RotaTeq

Placebo

n = 5 616

n = 5 077

n = 5 215

n = 4 725

n = 4 865

n = 4 382

17,1 %

16,2 %

20,0 %

19,4 %

18,2 %

17,6 %

n = 6 130

n = 5 560

n = 5 703

n = 5 173

n = 5 496

n = 4 989

Vomissements

6,7 %

5,4 %

5,0 %

4,4 %

3,6 %

3,2 %

Diarrhée

10,4 %

9,1 %

8,6 %

6,4 %

6,1 %

5,4 %

Irritabilité

7,1 %

7,1 %

6,0 %

6,5 %

4,3 %

4,5 %

*Température ≥ 100,5 °F [38,1 °C] Température rectale équivalente obtenue en ajoutant 1 °F à la température auriculaire ou buccale ou 2 °F à la température axillaire. Autres événements indésirables : On a également demandé aux parents et tuteurs des 11 711 nourrissons de rapporter tout autre événement dans le carnet de suivi de la vaccination pendant une période de 42 jours après chaque administration. Une fièvre a été observée à fréquence égale chez les sujets vaccinés (N = 6 138) et ceux recevant le placebo (N = 5 573) (42,6 % versus 42,8 %). Le tableau 5 présente les événements indésirables survenus avec une incidence statistiquement plus grande (valeur de p en situation bilatérale < 0,05) au cours des 42 jours suivant une administration chez les sujets vaccinés avec RotaTeq et ceux recevant le placebo. Tableau 5: Événements indésirables survenus avec une incidence statistiquement plus grande au cours des 42 jours suivant une administration chez les sujets vaccinés avec RotaTeq que chez ceux recevant le placebo Événement indésirable

RotaTeq n = 6 138

Placebo n = 5 573

n (%)

n (%)

Diarrhée

1 479 (24,1 %)

1 186 (21,3 %)

Vomissements

929 (15,2 %)

758 (13,6 %)

Otite moyenne

887 (14,5 %)

724 (13 %)

Rhinopharyngite

422 (6,9 %)

325 (5,8 %)

Bronchospasme

66 (1,1 %)

40 (0,7 %)

Tolérance chez les prématurés. Dans l’étude REST, RotaTeq ou un placebo a été administré à 2 070 nourrissons prématurés (âge gestationnel de 25 à 36 semaines, médiane 34 semaines) en fonction de leur âge en semaines depuis la naissance. Les événements indésirables graves ont été étudiés chez tous les prématurés ; la recherche de l’ensemble des événements indésirables a eu lieu dans un sous-groupe de 308 nourrissons. Il s’est produit 4 décès pendant l’étude : 2 chez les sujets vaccinés (1 mort subite du nourrisson et 1 accident de la voie publique) et 2 chez les sujets ayant reçu le placebo (1 mort subite du nourrisson et 1 cause inconnue). Aucun cas d’invagination n’a été rapporté. Des événements indésirables graves se sont produits chez 5,5 % des sujets vaccinés et 5,8 % des sujets ayant reçu le placebo. L’événement indésirable grave le plus fréquent a été la bronchiolite, observée chez 1,4 % des sujets vaccinés et 2 % de ceux ayant reçu le placebo. On a demandé aux parents / tuteurs de noter chaque jour la température de l’enfant et tout épisode de diarrhée et vomissement pendant la première semaine suivant la vaccination. La fréquence de ces événements indésirables et de l’irritabilité pendant la semaine suivant la 1re administration est indiquée dans le tableau 6.

Tableau 6 : Événements indésirables activement recherchés au cours de la première semaine après les 1re, 2e et 3e administrations chez des prématurés Administration 1 Événements indésirables

Administration 2

Administration 3

RotaTeq

Placebo

RotaTeq

Placebo

RotaTeq

Placebo

N = 127

N = 133

N = 124

N = 121

N = 115

N = 108

18,1 %

17,3 %

25,0 %

28,1%

14,8 %

20,4 %

N = 154

N = 154

N = 137

N = 137

N = 135

N = 129

Vomissements

5,8 %

7,8 %

2,9 %

2,2 %

4,4 %

4,7 %

Diarrhée

6,5 %

5,8 %

7,3 %

7,3 %

3,7 %

3,9 %

Irritabilité

3,9 %

5,2 %

2,9 %

4,4 %

8,1 %

5,4 %

Hyperthermie*

*Température ≥ 100,5 °F [38,1 °C] Température rectale équivalente obtenue en ajoutant 1 °F à la température auriculaire ou buccale ou 2 °F à la température axillaire 6.2. expérience après la mise sur le marché:Les effets indésirables suivants ont été identifiés après la mise sur le marché de RotaTeq et signalés via le Centre de notification des effets indésirables des vaccins [Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS)]. La déclaration des effets indésirables observés après une immunisation auprès du VAERS est volontaire et le nombre de doses de vaccin administrées n’est pas connu. Par conséquent, il n’est pas toujours possible d’aboutir à une estimation fiable de la fréquence des effets indésirables ni d’établir une relation de cause à effet avec l’exposition au vaccin, sur la seule base des données du VAERS. Après la mise sur le marché, les effets indésirables suivants ont été rapportés chez des nourrissons ayant reçu RotaTeq : Affections gastro-intestinales : Invagination intestinale (y compris le décès). Rectorragie: Gastroentérite avec élimination du virus du vaccin chez les nourrissons présentant une immunodéficience sévère combinée (SCID) . Affections de la peau et du tissu sous-cutané : Urticaire : Infections et infestations : Maladie de Kawasaki: Transmission des souches du virus vaccinal d’une personne ayant été vaccinée aux contacts non vaccinés. Etude observationnelle post-marketing de surveillance de la sécurité Dans une étude prospective d’observation post-marketing réalisée sur une importante

Flash Santé

18

base de données de demandes médicales, les risques d’invagination intestinale ou maladie de Kawasaki au cours des 30 jours suivant l’administration d’une dose de vaccin et conduisant à une consultation aux urgences ou une hospitalisation ont été analysées chez 85.150 nourrissons ayant reçu une ou plusieurs doses de RotaTeq. Les dossiers médicaux ont été examinés afin de confirmer ces diagnostics. L’évaluation incluait les groupes de contrôle actuels (n = 62 617) et historiques (n = 100.000 de 2001 à 2005) de nourrissons ayant reçu le vaccin antidiphtérique, antitétanique et anticoquelucheux acellulaire (DTCa), mais pas RotaTeq. Parmi le groupe d’enfants vaccinés, le taux attendu (par rapport aux données précédentes) d’invagination intestinale était de 50 pour 100.000 personne par ans 2,3,4 et celui pour la maladie de Kawasaki était de 20 pour 100.000 personne par ans 5, 6. Les cas confirmés d’invagination intestinale pendant les 30 jours suivants la vaccination ont été observés chez 6 sujets ayant reçu RotaTeq (après la dose 1: au jour 7, après la dose 2: aux jours 3, 6, 7 et 8) et chez 5 sujets du groupe contrôle DCaT (après la dose 1: aux jours 12 et 27, après la dose 2: au jour 23 et après la dose 3: aux jours 4 et 21). Pendant les 7 jours suivant l’administration de toute dose de vaccin, 4 sujets ayant reçu RotaTeq ont présenté une invagination intestinale par rapport à 1 sujet du groupe contrôle DCaT. Le risque relatif d’invagination intestinale dans les 30 jours qui suivent la vaccination chez les nourrissons vaccinés avec RotaTeq a été de 0,8 (IC 95%: 0,22 à 3,52) par rapport au groupe de contrôle DCaT et de 1,4 (IC 95%: 0,37 à 5.97) par rapport au groupe de contrôle historique sur la période de 2001 à 2005 (5 cas d’invagination intestinale, aucune survenue dans les 7 jours suivant toute dose). Un cas confirmé de maladie de Kawasaki (23 jours après la dose 3) a été rapporté parmi les nourrissons vaccinés avec RotaTeq et un cas confirmé de maladie de Kawasaki (22 jours après la dose 2) a été rapporté parmi le groupe de contrôle DCaT (risque relatif = 0,7, IC 95%: 0.01 à 55.56). De plus, la sécurité d’emploi générale a été suivie par une recherche électronique de la base de données automatisée des dossiers incluant toutes les consultations aux urgences et les hospitalisations sur une période de 30 jours suivant l’administration de chaque dose de RotaTeq comparé 1) à la période de 31 à 60 jours après chaque dose de RotaTeq (contrôle automatique) et 2) à la période des 30 jours suivant l’administration de chaque dose de vaccin DCaT (sous-ensemble des témoins historiques de 2004 à 2005, n = 40.000). Aucun problème de sécurité n’a été identifié pour les nourrissons vaccinés avec RotaTeq en comparaison avec les deux groupes (contrôle automatique et le groupe des témoins historiques) lors des analyses de sécurité qui ont évalué les fenêtres multiples après la vaccination (jours: 0-7, 1-7, 8-14 et 0-30). 7 inteRaCtions MéDiCaMenteuses : Les traitements immunosuppresseurs, y compris la radiothérapie, les antimétabolites, les agents alkylants, les médicaments cytotoxiques et les corticoïdes (utilisés à des doses supérieures aux doses physiologiques), peuvent réduire les réponses immunitaires aux vaccins. 7.1. utilisation avec d’autres vaccins: Dans les essais cliniques, RotaTeq a été administré systématiquement en association avec le vaccin antidiphtérique, antitétanique et anticoquelucheux acellulaire (DTCa), un vaccin poliomyélitique inactivé (VPI), un vaccin H. influenzae de type b conjugué (Hib), un vaccin de l’hépatite B et un vaccin pneumococcique conjugué [Cf. Études cliniques (14)]. Les données de tolérance disponibles sont présentées dans la rubrique EFFETS INDÉSIRABLES. [Cf. Effets indésirables (6.1)]. Rien n’a suggéré une atténuation de la réponse des anticorps aux vaccins administrés concomitamment avec RotaTeq. 8. utiLisation suR Des PoPuLations sPéCiFiQues: 8.1. grossesse: Catégorie C : aucune étude sur la reproduction animale n’a été menée avec RotaTeq. On ignore si RotaTeq est susceptible de nuire au fœtus s’il est administré à une femme enceinte, ou s’il peut altérer les capacités reproductives. RotaTeq n’est pas recommandé chez les femmes en âge de procréer et ne doit pas être administré aux femmes enceintes. 8.2. utilisation chez l’enfant: La tolérance et l’efficacité n’ont pas été établies chez les nourrissons de moins de 6 semaines ou de plus de 32 semaines. Les études cliniques ont fourni des données en faveur de l’utilisation de RotaTeq chez les prématurés en fonction de leur âge en semaines depuis la naissance [Cf. Effets indésirables (6.1)]. Les études ont également fourni des données en faveur de l’utilisation de RotaTeq chez les nourrissons présentant un reflux gastro-œsophagien contrôlé. 10. suRDosage: Il y a eu des rapports après la mise sur le marché des nourrissons qui ont reçu plus d’une dose ou une dose de remplacement de RotaTeq après régurgitation [voir Posologie et administration (2,2)]. Suivant l’expérience limitée d’après la mise sur le marché de surdosage rapportés, les événements indésirables signalés après l’administration incorrecte de doses supérieures aux doses recommandées de RotaTeq étaient semblables aux événements indésirables observés avec le dosage et le calendrier approuvés. 11. DesCRiPtion: RotaTeq est un vaccin pentavalent oral vivant qui contient 5 rotavirus recombinants vivants. Les souches primaires des rotavirus recombinants ont été isolées à partir d’hôtes humains et bovins. Quatre rotavirus recombinants expriment une des protéines de la capside externe (G1, G2, G3 et G4) de la souche mère du rotavirus humain et la protéine de fixation (sérotype P7) de la souche mère du rotavirus bovin. Le cinquième virus recombinant exprime la protéine de fixation P1A (génotype P[8]), ci-après appelée sérotype P1A[8], de la souche mère du rotavirus humain et la protéine de la capside externe du sérotype G6 de la souche mère du rotavirus bovin (Cf. tableau 7).

Tableau 7 Nom du recombinant

G1

Souches primaires du rotavirus Souches primaires du rotavirus bovin et Composition des protéines de surface externe du humain et composition des protéines composition des protéines de surface recombinant de surface externe externe (Composante du rotavirus humain en gras) WI79 – G1P1A[8]

WC3 – G6, P7[5]

Dose minimale (106 unités infectieuses)

g1P7[5]

2,2

G2

SC2 – G2P2[6]

g2P7[5]

2,8

G3

WI78 – G3P1A[8]

g3P7[5]

2,2

G4

BrB – G4P2[6]

g4P7[5]

2,0

G6P1a[8]

2,3

P1A[8]

WI79 – G1P1A[8]

Les recombinants sont multipliés sur cellules Vero au moyen de techniques de culture cellulaire standard en l’absence d’agents antifongiques. Les recombinants sont mis en suspension dans une solution tamponnée stabilisante. Chaque dose de vaccin contient du saccharose, du citrate de sodium, du phosphate monosodique monohydraté, de l’hydroxyde de sodium, du polysorbate 80, des milieux de culture cellulaire et des traces de sérum fœtal de bovin. Le vaccin ne contient pas de conservateurs. Au cours du procédé de fabrication de RotaTeq, une substance d’origine porcine est utilisée. L’ADN des circovirus porcins (PCV) 1 et 2 a été détecté dans RotaTeq. Le PCV-1 et le PCV-2 ne sont pas reconnus comme étant pathogènes pour l’homme. RotaTeq est un liquide limpide jaune clair, pouvant avoir une teinte rosée. Le tube doseur en plastique et le bouchon ne contiennent pas de latex. 12. PHaRMaCoLogie CLiniQue: Le rotavirus est une cause majeure de gastroentérite aiguë sévère chez les nourrissons et les jeunes enfants, plus de 95 % de ces enfants ayant été infectés avant l’âge de 5 ans.3 Les cas les plus sévères concernent les nourrissons et les enfants âgés de 6 à 24 mois.4 . 1.1. Mécanisme d’action: On ne connaît pas le mécanisme immunologique exact par lequel RotaTeq protège contre la gastro-entérite à rotavirus [Cf. Études cliniques (14.6)].

RotaTeq est un vaccin à virus vivant qui se réplique dans l’intestin grêle et induit un état d’immunité. 13. toXiCoLogie non CLiniQue: 1.1. Carcinogenèse, Mutagenèse, altération de la fertilité RotaTeq n’a pas fait l’objet d’étude de son potentiel carcinogène ou mutagène, ni d’étude sur son risque d’altération de la fertilité. étuDes CLiniQues: Au total, 72 324 nourrissons ont été randomisés dans 3 études de phase III, contrôlées contre placebo, réalisées dans 11 pays sur 3 continents. Les données démontrant l’efficacité de RotaTeq dans la prévention de la gastro-entérite à rotavirus proviennent de 6 983 de ces nourrissons, des États-Unis (y compris des nations Navajo et Apache des White Mountains) et de Finlande qui ont été enrôlés dans 2 de ces études : l’étude REST et l’étude 007. Le troisième essai, l’étude 009, a apporté des preuves cliniques de la stabilité de la fabrication et fourni des données pour l’évaluation globale de la tolérance. La distribution raciale du sous-groupe d’analyse de l’efficacité a été la suivante : Blancs (RotaTeq 68 %, placebo 69 %) ; Latino-américains (RotaTeq 10 %, placebo 9 %) ; Noirs (2 % dans les 2 groupes) ; Multiraciaux (RotaTeq 4 %, placebo 5 %) ; Asiatiques (< 1 % dans les deux groupes) ; Amérindiens (RotaTeq 15 %, placebo 14 %), et autres (< 1 % dans les deux groupes). La distribution des sexes était de 52 % d’hommes et 48 % de femmes dans les deux groupes de vaccination. Les évaluations de l’efficacité effectuées dans ces études comprenaient : 1) la prévention de la gastro-entérite à rotavirus de tous degrés de gravité ; 2) la prévention de la gastro-entérite à rotavirus sévère, telle que définie par un système de score clinique ; et 3) la réduction des hospitalisations associées à une gastro-entérite à rotavirus.

Le vaccin a été administré en séries de trois doses à des nourrissons sains, la première dose étant administrée à l’âge de 6-12 semaines, et suivie de deux doses supplémentaires administrées à 4-10 semaines d’intervalle. L’âge des nourrissons recevant la troisième dose était inférieur ou égal à 32 semaines. L’administration concomitante d’un vaccin polio oral était interdite, mais les autres vaccins pédiatriques pouvaient être associés. L’allaitement était autorisé dans toutes les études. La définition du cas de gastro-entérite à rotavirus servant à déterminer l’efficacité du vaccin exigeait que le sujet satisfasse à la fois aux critères cliniques et biologiques suivants : (1) au moins 3 selles aqueuses ou plus molles que la normale au cours d’une période de 24 heures et/ou vomissements importants ; et (2) détection des antigènes des rotavirus par test immunoenzymatique (EIA) sur un échantillon de selles prélevé au cours des 14 jours ayant suivi l’apparition des symptômes. La sévérité de la gastro-entérite aiguë à rotavirus était déterminée par un système de score clinique prenant en compte l’intensité et la durée de la fièvre, de la diarrhée et des modifications du comportement. Les analyses de l’efficacité primaire portaient sur les cas de gastro-entérite à rotavirus dus aux sérotypes G1, G2, G3 et G4 survenus 14 jours au moins après la troisième dose, pendant toute la première saison des infections à rotavirus post-vaccinale. Des analyses ont également été effectuées pour évaluer l’efficacité de RotaTeq vis-à-vis de la gastro-entérite à rotavirus due aux sérotypes G1, G2, G3 et G4, à quelque moment que ce soit après la première dose de vaccin, pendant toute la première saison des infections à rotavirus post-vaccinale, chez les nourrissons ayant reçu au moins une dose du vaccin (intention de traiter, ITT). étude Rest (Rotavirus Efficacy and Safety Trial) d’efficacité et de tolérance: L’efficacité primaire vis-à-vis de la gastro-entérite à rotavirus de tous degrés sévérité, due aux sérotypes naturels G1, G2, G3 et G4, survenue pendant la première saison d’infection à rotavirus post-vaccinale, a été de 74 % (IC 95 % : 66,8 ; 79,9) et l’efficacité en ITT de 60 % (IC 95 % : 51,5 ; 67,1). L’efficacité primaire vis-à-vis de la gastro-entérite sévère à rotavirus due aux sérotypes naturels G1, G2, G3 et G4, survenue pendant la première saison d’infection à rotavirus post-vaccinale, a été de 98 % (IC 95 % : 88,3 ; 100) et l’efficacité en ITT de 96,4 % (IC 95 % : 86,2 ; 99,6). Cf. tableau 8. Tableau 8 :Efficacité de RotaTeq sur la gastro-entérite de tous degrés de sévérité et la gasto-entérite sévère* due aux rotavirus appartenant aux sérotypes G1-G4 et survenue pendant la première saison d’infection à rotavirus post-vaccinale, dans l’étude REST Per Protocole Sujets vaccinés

Intention de traiter†

RotaTeq

Placebo

RotaTeq

Placebo

2 834

2 839

2 834

2 839

Cas de gastro-entérite Tous degrés de sévérité

82

315

150

371

Sévère*

1

51

2

55

% d’efficacité estimé et (intervalle de confiance à 95 %) Tous degrés de sévérité

74 (66,8 ; 79,9)

Sévère*

98,0 (88,3 ; 100,0)

60 (51,5 ; 67,1) 96,4 (86,2 ; 99,6)

*Gastro-entérite sévère définie par un système de score clinique basé sur l’intensité et la durée de la fièvre, des vomissements, de la diarrhée et des modifications du comportement. †L’analyse en ITT inclut tous les sujets de la cohorte analysée pour l’efficacité ayant reçu au moins une dose du vaccin. L’efficacité de RotaTeq sur la maladie sévère a également été démontrée par la diminution des hospitalisations pour gastro-entérite à rotavirus chez l’ensemble des sujets enrôlés dans l’étude REST. RotaTeq a diminué de 95,8 % (IC 95 % : 90,5 ; 98,2) le nombre d’hospitalisations pour gastro-entérite à rotavirus due aux sérotypes G1, G2, G3 et G4 survenues pendant les deux premières années suivant l’administration de la troisième dose. L’efficacité en ITT pour la diminution des hospitalisations a été de 94,7 % (IC 95 % : 89,3 ; 97,3), comme le montre le tableau 9.

Tableau 9: Efficacité de RotaTeq pour la diminution des hospitalisations associées au rotavirus G1-G4 dans l’étude REST

Flash Santé

Per Protocole

Intention de traiter

RotaTeq

Placebo

RotaTeq

Placebo

Sujets vaccinés

34 035

34 003

34 035

34 003

Nombre d’hospitalisations

6

144

10

187

% d’efficacité estimé et (intervalle de confiance à 95 %)

19

†

95,8 (90,5 ; 98,2)

94,7 (89,3 ; 97,3)

*L’analyse en ITT inclut tous les sujets ayant reçu au moins une dose de vaccin. étude 007. L’efficacité primaire vis-à-vis de la gastro-entérite à rotavirus de tous degrés de sévérité, due aux sérotypes naturels G1, G2, G3 ou G4, survenue pendant la première saison post-vaccinale des rotavirus, a été de 72,5 % (IC 95 % : 50,6 ; 85,6) et l’efficacité en ITT de 58,4 % (IC 95 % : 33,8 ; 74,5). L’efficacité primaire vis-à-vis de la gastro-entérite à rotavirus sévère due aux infections acquises naturellement à sérotypes G1, G2, G3 et G4, survenue pendant la première saison des infections à rotavirus post-vaccinale, a été de 100 % (IC 95 % : 13,0 ; 100,0) et l’efficacité en ITT de 100 % (IC 95 % : 30,2 ; 100,0), comme le montre le tableau 10.

Tableau 10 Efficacité de RotaTeq sur les gastro-entérites à rotavirus G1-G4 de tous degrés de sévérité et sévères* pendant la première saison des infections à rotavirus post-vaccinale dans l’étude 007 Per Protocole

Intention de traiter†

RotaTeq

Placebo

RotaTeq

Placebo

650

660

650

660

Tous degrés de sévérité

15

54

27

64

Sévère*

0

6

0

7

Sujets vaccinés Cas de gastro-entérite

% d’efficacité estimé et (intervalle de confiance à 95 %)

Tous degrés de sévérité

Sévère*

72,5

58,4

(50,6 ; 85,6)

(33,8 ; 74,5)

100,0

100,0

(13,0 ; 100,0)

(30,2 ; 100,0)

*Gastro-entérite sévère définie par un système de score clinique basé sur l’intensité et la durée de la fièvre, des vomissements, de la diarrhée et des modifications comportementales. †L’analyse en ITT concerne tous les patients de la cohorte de l’efficacité ayant reçu au moins une dose de vaccin.étude sur plusieurs saisons d’infection à rotavirus: L’efficacité de RotaTeq au cours d’une seconde saison d’infection à rotavirus a été évaluée dans une seule étude (REST). L’efficacité vis-à-vis de la gastro-entérite à rotavirus (sérotypes G1, G2, G3 et G4) de tous degrés de sévérité, survenue au cours de deux saisons d’infection à rotavirus post-vaccinales, a été de 71,3 % (IC 95 % : 64,7 ; 76,9). L’efficacité de RotaTeq dans la prévention des cas survenus uniquement pendant la seconde saison des infections à rotavirus post-vaccinale a été de 62,6 % (IC 95 % : 44,3 ; 75,4). L’efficacité de RotaTeq au-delà d’une seconde saison de post-vaccination n’a pas été évaluée. gastro-entérite à rotavirus, indépendamment du sérotype. Les sérotypes de rotavirus identifiés dans les sous-groupes d’efficacité de l’étude REST et de l’étude 007 ont été G1P1A[8] ; G2P1[4] ; G3P1A[8] ; G4P1A[8] et G9P1A[8]. Dans l’étude REST, l’efficacité de RotaTeq vis-à-vis de la gastro-entérite à rotavirus acquise naturellement de tous degrés de sévérité, indépendamment de leur sérotype, a été de 71,8 % (IC 95 % : 64,5 ; 77,8) et l’efficacité contre l’infection sévère à rotavirus a été de 98 % (IC 95 % : 88,3 ; 99,9). L’efficacité en ITT à partir de la dose 1, a été de 50,9 % (IC 95 % : 41,6 ; 58,9) pour la gastro-entérite à rotavirus de tous degrés de sévérité et de 96,4 % (IC à 95 % : 86,3 ; 99,6) pour la gastro-entérite sévère à rotavirus. Dans l’étude 007, l’efficacité primaire de RotaTeq vis-àvis de la gastro-entérite à rotavirus de tous degrés de sévérité, indépendamment du sérotype, a été de 72,7 % (IC 95 % : 51,9 ; 85,4) et l’efficacité vis-à-vis de la gastro-entérite sévère à rotavirus de 100 % (IC 95 % : 12,7 ; 100). L’efficacité en ITT à partir de la dose 1 a été de 48 % (IC 95 % : 21,6 ; 66,1) pour la gastro-entérite à rotavirus de tous degrés de sévérité et de 100 % (IC 95 % : 30,4 ; 100,0) pour la gastro-entérite sévère à rotavirus. étude par sérotypes des gastro-entérites à rotavirus: L’efficacité observée dans l’étude REST vis-à-vis de la gastro-entérite à rotavirus de tous degrés de sévérité, en fonction du sérotype, est indiquée dans le tableau 11.

Tableau 11 Efficacité de RotaTeq en fonction du sérotype vis-à-vis de la gastro-entérite à rotavirus de tout degré de sévérité, chez des nourrissons de l’étude REST, pendant la première saison d’infection à rotavirus post-vaccinale (Per Protocole) Nombre de cas RotaTeq (N = 2 834)

Placebo (N = 2 839)

% Efficacité (intervalle de confiance à 95 %)

G1P1A[8]

72

286

74,9 (67,3 ; 80,9)

G2P1[4]

6

17

63,4 (2,6 ; 88,2)

G3P1A[8]

1

6

NS

G4P1A[8]

3

6

NS

Sérotype identifié par PCR Sérotypes contenus dans RotaTeq

Sérotypes absents de RotaTeq G9P1A[8]

1

3

NS

Non identifié*

11

15

NS

N = nombre de sujets vaccinés NS = non significatif *Inclut les échantillons positifs pour les antigènes de rotavirus, dans lesquels le sérotype spécifique n’a pas pu être identifié par PCR. Dans une analyse post-hoc des données d’utilisation de produits de santé dans REST portant sur 68 038 nourrissons (34 035 recevant RotaTeq et 34 003 le placebo), avec une définition de cas comprenant une confirmation par culture, une hospitalisation et des visites en service d’urgences provoquée par un rotavirus G9P1A[8], les gastro-entérites ont été réduites (RotaTeq, 0 cas : placebo, 14 cas) de 100 % (IC 95 % : 69,6 % ; 100 %). Pouvoir immunogène: La relation entre les réponses des anticorps à RotaTeq et la protection contre la gastro-entérite à rotavirus n’a pas été établie. Dans les études en phase III, 92,9 % à 100 % des 439 sujets vaccinés avec RotaTeq ont présenté une augmentation de trois fois ou plus du taux sérique des IgA anti-rotavirus après l’administration des trois doses, contre 12,3-20,0 % des 397 sujets ayant reçu un placebo.

14 RéFéRenCes : 1. Murphy TV, Gargiullo PM, Massoudi MS et al. Intussusception among infants given an oral rotavirus vaccine. N EnglJ Med 2001;344:564-572. 2. Davis RL, Kolczak M, Lewis E, Nordin J, Goodman M, Shay DK, Platt R, Black S, Shinefield H, Chen RT. Active surveillance of vaccine safety: a system to detect early signs of adverse events. Epidemiology 2005;16(3):336-41.

3. Kombo LA, Gerber MA, Pickering LK, Atreya CD, Breiman RF. Intussusception, infection, and immunization: summary of a workshop on rotavirus. Pediatrics 2001;108(2):E37. 4. Unpublished data from REST from the files of Merck Research Laboratories. 5. Holman RC, Curns AT, Belay ED, Steiner CA, Schonberger LB. Kawasaki syndrome hospitalizations in the United States, 1997 and 2000.

Pediatrics 2003;112(3):495-501. 6. Holman RC, Belay ED, Christensen KY, Folkema AM, Steiner CA, Schonberger LB. Hospitalizations for Kawasaki syndrome among children in the United States, 1997-2007. Pediatr Infect Dis J 2010;29(6):483-8.2. 7. Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the American Academy of Family Physicians (AAFP). MMWR 2002;51(RR-2):1-35. 8. Parashar UD et al. Global illness and deaths caused by rotavirus disease in children. Emerg Infect Dis 2003;9(5):565-572. 9. Parashar UD, Holman RC, Clarke MJ, Bresee JS, Glass RI. Hospitalizations associated with rotavirus diarrhea in the United States, 1993 through. 15 CoMMent se PRoCuReR Le VaCCin / stoCKage et ConseRVation: RotaTeq, 2 ml, suspension pour administration orale, est un liquide limpide de couleur jaune clair, pouvant présenter une teinte rosée. Il est conditionné de la façon suivante : boîte de 1 tube unidose ensachés individuellement. Le tube doseur en plastique et le bouchon ne contiennent pas de latex. stockage et Conservation: Produit à conserver et à transporter réfrigéré à 2-8 °C. RotaTeq doit être administré aussi vite que possible une fois retiré du réfrigérateur. Pour toute information concernant la stabilité ou des conditions autres que celles recommandées, appeler 1-800-MERCK-90. Tenir à l’abri de la lumière. RotaTeq doit être jeté dans des conteneurs biologiques prévus à cet effet, conformément à la réglementation locale. Le produit doit être utilisé avant sa date de péremption. 16. tituLaiRe De L’autoRisation De Mise suR Le MaRCHe (MaRoC): Laboratoires Merck Sharp & Dohme, 166-168 Bd. ZERKTOUNI. 20060 Casablanca – Maroc. Tél : 0522 43 35 40. 17. nuMeRo(s) D’autoRisation De Mise suR Le MaRCHe AMM : 164DMP/21/NNP. Fabriqué et distribué par : MeRCK&Co., inC., Whitehouse station, nJ 08889, états-unis. Date de mise à jour du texte : Juillet 2011. Réf. : 9714315.

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iie JournÉe de l’auto-immunitÉ

les prÉdispositions gÉnÉtiques au cŒur des dÉBats Dr Khadija MOUSSAYER, présidente d’AMMAIS.

L’Association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS) a organisé le 24 novembre dernier à Casablanca la deuxième journée de l’autoimmunité sous le thème « Prédisposition génétique et maladies auto-immunes et systémiques ». De nombreux spécialistes marocains et étrangers ont pris part à cet événement scientifique, notamment le Pr Loïc Guillevin, président de la société française de médecine interne et président d’honneur d’AMMAIS. Son exposé a été axé sur les prédispositions génétiques dans les vascularites. Les débats ont surtout porté sur les spondylarthropathies et la maladie de cœliaque, deux pathologies auto-immunes liées à la génétique. En effet, 10 % des parents

du 1er degré des cœliaques présentent un risque de développer la maladie.

Dans le cas de la spondylarthrite, environ 20 % des collatéraux du 1er ou 2e degré du malade sont atteints de spondylarthropathies. « La prédisposition génétique de ces maladies est fortement liée au système d’HLA (Human leucocyte antigène NdlR), une sorte de code barre situé à la surface des cellules qui permet au système immunitaire de différencier le soi par rapport au non soi », a expliqué le Dr Khadija Moussayer, présidente d’AMMAIS. D’autres pathologies auto-immunes peuvent avoir une origine génétique, notamment le diabète de type 1 qui touche 0,2 % de la population. « Cette prévalence augmente à 15 % pour le frère ou la sœur d’un diabétique si leur HLA est identique et à 40 % chez des jumeaux homozygotes qui ont le même patrimoine génétique et donc le même HLA. En d’autres termes, si l’un des jumeaux est diabétique, l’autre le sera aussi dans la moitié des cas », a indiqué le Dr Moussayer qui a par ailleurs souligné que les recherches scientifiques ont permis de mieux comprendre les dysfonctionnements immunitaires de l’organisme et de mettre au point des

traitements plus innovants. « Nous vivons actuellement une vraie révolution scientifique car nous sommes aujourd’hui capables de pénétrer dans « l’intimité des molécules » pour appréhender leurs dysfonctionnements les plus ténus. L’utilisation des biothérapies démontre notre nouvelle capacité à viser au plus près de la source des défaillances immunologiques de l’organisme », a-t-elle souligné. « En tant que professionnels de la santé, nous avons besoin de connaître toutes les avancées scientifiques en matière de génétique et d’immunologie afin de mieux comprendre les maladies auto-immunes et innover dans notre pratique quotidienne », a affirmé l’interniste.

Au total, tous ces sujets ont fait l’objet d’interventions de la part successivement des Pr ou Dr Amal Zerrak, Abdelhamid Mohattane, Bouchaib Elmessaoudi, Corinne Miceli-Richard, Souad Ouhadi, Nawal Kanouni, Fouzia Chraibi, Said El Kettani et Fatima Ailal. Des précisions ou éclairages particuliers ont également été apportés par les modérateurs, les Pr ou Dr Ali Hda, Khalil Bourezgui, Hassan Elkabli, Redouane Niamane, Ahmed Adlouni, Abdelhaq Abkari, Sellama Nadifi et Saïd Nejjar.

semaine de l’allaitement maternel

encourager la mise au sein prÉcoce Le Maroc a célébré la 3e édition de la Semaine nationale de la promotion de l’allaitement maternel du 19 au 25 novembre 2012. L’objectif du ministère de la Santé, d’ici 2016, vise à favoriser la pratique de l’allaitement maternel exclusif durant les 6 premiers mois de la vie qui a considérablement chuté puisqu’elle est passée de 52 % en 1992 à 27,8 % en 2011. Il consiste également à doubler la pratique de la mise au sein précoce durant la demi-heure qui suit l’accouchement pour la porter à 50 % contre 26,8 % actuellement. Le

slogan choisi cette année « La mise au sein précoce : un pas essentiel pour la réussite de l’allaitement » encourage donc le contact précoce entre la mère et son bébé si aucun problème ne survient. Ce contact, dès les premiers instants de vie, permet au nouveauné de se réchauffer, d’améliorer son bien-être, de favoriser l’attachement parents-enfants et de faciliter le démarrage de l’allaitement. Qui plus est, le « premier lait » de la maman, le colostrum, répond spécifiquement aux besoins du bébé. Il le nourrit, le

protège contre les premières infections et se digère facilement. Engagé dans la promotion de l’allaitement maternel, Philips Avent, qui mène régulièrement des actions éducatives auprès des mères et futures mères pour les sensibiliser à l’importance de l’allaitement et les accompagner, a participé à cette troisième semaine nationale ; il poursuivra son action avec, notamment, la distribution de 400 tire-lait manuels à des hôpitaux et professionnels de la santé soigneusement sélectionnés.

Flash SantĂŠ

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Flash Santé

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inFections auriculaires

des aFFections douloureuses LES INFECTIONS AURICULAIRES, APPELÉES ÉGALEMENT OTITES, PEUVENT TOUCHER AUSSI BIEN L’OREILLE EXTERNE, MOYENNE, QU’INTERNE. D’ORIGINE VIRALE OU BACTÉRIENNE, ELLES ENTRAÎNENT PARFOIS CERTAINES COMPLICATIONS QUI PEUVENT ÊTRE TRÈS GRAVES LORSQU’ELLES NE SONT PAS TRAITÉES. Avec la collaboration du Pr Zine Elabidine NOURALLAH LARAQUI, Président de la SMORL.

L

es otites sont des infections auriculaires très répandues qui se différencient les unes des autres par leur aspect clinique et leur mode d’évolution (aigu ou chronique). Elles apparaissent suite à une inflammation de la muqueuse ou de la peau des oreilles, due à une infection d’origine virale ou bactérienne. Les signes cliniques peuvent varier d’une forme d’otite à une autre, mais la douleur est généralement le symptôme commun à toutes les infections de ce type. Elle peut être lancinante ou vive et être accompagnée d’une fièvre, d’une baisse de l’audition, de maux de tête et d’une rougeur du conduit auditif, surtout dans le cas d’une otite externe.

Le siège caractérise l’infection

Appelée également « otite du baigneur », l’otite externe touche essentiellement les sujets en contact permanent avec l’eau ou vivant dans un environnement humide. Elle est déclenchée par une inflammation du conduit auditif externe et caractérisée par un gonflement du conduit, une douleur parfois intense et une sécrétion de pus plus ou moins

importante. Chez les personnes diabé- vertiges rotatoires et un mal-être général tiques ou immunodéprimées, ce type du patient. d’otite nécessite un suivi régulier pour s’assurer de la guérison complète et évi- Un traitement à base ter une inflammation de l’os de la base d’antibiotiques du crâne, complication particulière- Le diagnostic des otites repose essenment grave qui peut engager le pronos- tiellement sur l’otoscopie. Si la visualisation du tympan s’avère difficile, du fait tic vital du patient.

Très fréquente chez l’enfant et le nourris- de l’étroitesse du conduit ou de son enson, l’otite moyenne est une autre forme combrement, l’oto-rhino-laryngologiste d’infection auriculaire douloureuse. Elle peut recourir à des fibres optiques pour peut être aigüe, sécrétoire ou chronique, explorer l’oreille. Lorsque le diagnostic et se déclare souvent pendant l’automne est posé, il prescrit le traitement le plus ou l’hiver. Lors d’une affection rhino- adéquat au type d’otite dont souffre le pharyngée, un rhume ou une grippe, patient. Les antibiotiques constituent le les microbes peuvent remonter dans traitement de base de ces infections. Ils l’oreille par la trompe d’Eustache, un ca- peuvent être associés à des antifongiques et des antiseptiques nal qui relie le pharynx à pour augmenter leur l’oreille moyenne, et enefficacité. La durée de traîner une infection. La traitement est génératrompe d’Eustache peut, lement comprise entre 7 elle-même, être le siège Très fréquente et 10 jours, et le patient d’une inflammation et chez l’enfant et doit se soumettre à des provoquer une infection le nourrisson, examens pour détecter bactérienne au niveau l’otite moyenne d’éventuelles complide l’oreille moyenne. cations débutantes ou La forme aigüe de cette est une infection une atteinte de l’autre affection se manifeste douloureuse. oreille. Les gouttes aupar une otalgie fébrile, riculaires sont indiquées éventuellement accomdans le traitement d’une pagnée d’une baisse de l’audition. En l’absence de traitement, otite externe. Le médecin peut égalel’infection peut se propager à l’ensemble ment prescrire des antalgiques pour soudes cavités de l’oreille et toucher la mas- lager la douleur du patient et procéder à une paracentèse, une intervention qui toïde.

Plus rare que les formes précédentes, consiste à percer la membrane du tyml’otite interne nécessite un suivi médi- pan à l’aide d’une aiguille afin d’évacuer cal encore plus accru compte tenu de le pus. Elle n’est toutefois nécessaire que ses complications. Elle peut en effet lorsque le traitement médicamenteux conduire à une baisse irréversible et ne parvient pas à soulager la douleur du progressive de l’audition, associée à des patient.

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Par le Pr Saïd LAHBABI, chirurgien en retraite.

traumatologie de la route

la vitesse, un Facteur aggravant Les accidents de la circulation sont à l’origine de fréquents polytraumatismes. Les victimes présentent souvent des lésions complexes, étagées aux différents segments du corps, se masquant plus ou moins, retentissant l’une sur l’autre et pouvant être rapidement mortelles, soit par la haute gravité d’une lésion dominante (crâne, abdomen, thorax), soit par l’addition de plusieurs lésions de moyenne gravité.

Au cours d’un accident de voiture, les forces qui seront responsables des lésions se caractérisent par leur relation étroite entre la vitesse au moment de l’accident, la décélération (c’est-à-dire le temps/distance que met le véhicule pour s’arrêter complètement) et la position de la victime au moment de l’accident. Ces forces entraînent des lésions sur le corps, correspondant schématiquement aux différents déplacements que subit la victime qui s’organisent en cinq phases.

Lors de la première phase, l’arrêt brutal du véhicule contre l’obstacle projette le conducteur vers l’avant. Selon la hauteur du tableau de bord, ses genoux vont soit heurter le tableau, soit passer au-dessous.

Les lésions des membres sont fréquentes, à type de fracas des genoux, fracture de fémur, luxation des hanches, fracture de cheville.

La deuxième phase correspond au moment où le corps est soulevé de son siège et bute contre la partie inférieure du volant qui s’enfonce dans l’abdomen. S’ensuivent des plaies du foie, de la rate et/ou des reins. Lors de cette ascension, la tête va heurter le cadre supérieur ou le pare-brise, ce qui occasionne des lésions crâniennes avérées. Les fémurs se fracturent contre le tableau de bord.

Au cours de la troisième phase, la tête est violemment projetée en arrière, le cou en hyperextension. L’atteinte de la colonne vertébrale est particulièrement fréquente.

Les forces qui s’exercent sur le rachis peuvent succéder au choc contre le cadre supérieur et provoquer des fractures ou tassements, ou succéder à une rotation et occasionner des luxations avec ou sans atteinte neurologique.

Au cours de la quatrième phase, le corps est à nouveau projeté, ainsi que la tête qui vient s’écraser contre le pare-brise. Le thorax s’écrase sur le volant provoquant des lésions avec ou sans fractures costales. Au moment de l’arrêt brutal du véhicule, les organes pleins (crâne, poumons, foie…) sont par ailleurs soumis à une modification brutale de leur poids. Si la tête du conducteur ne rencontre aucun obstacle pour l’arrêter, la colonne fléchit brutalement donnant des fractures en flexion.

Enfin, en phase cinq, la tête finit par s’écraser sur le tableau de bord, entraînant des fracas de la face.

Le passager avant subit également ces stades successifs de propulsion et de rétropulsion.

Mais l’absence de volant fait qu’il s’écrase d’emblée sur le tableau de bord. Les passagers arrière sont soumis aux forces de projection auxquelles vont s’ajouter des forces en rotation, responsables de chocs sur les parois latérales et/ou d’éjection hors du véhicule.

En cas d’accident, la vitesse est toujours un facteur aggravant. Elle transforme le moindre petit accrochage en catastrophe.

Et même si elle n’est pas à l’origine de l’accident, elle sera toujours responsable de l’impossibilité de l’éviter.

préface du Pr Cauchoix 4. Techniques opératoires illustrées en traumatologie des membres Tome 2, 321 pages - Editions MALOINE, Paris 5. Traitement non sanglant des fractures, 226 pages, Editions MALOINE, Paris 6. Traumatologie, 356 pages – Editions EDIF, Paris –

préface du Pr DEBURGE 7. Techniques orthopédiques illustrée en traumatologie des membres, 420 pages – Editions VERNAZOBRES GRECO, Paris 8. Scores classifications en orthopédie, 252 pages Editions SAURAMPS, Montpellier

Ouvrages parus du Pr Said Lahbabi 1. Urgences en traumatologie des membres, 224 pages – Editions MALOINE, Paris – préface du Pr Cauchoix 2. Urgences chez les polytraumatisés , 217 pages – Editions MALOINE Paris – préface du Pr Judet 3. Techniques opératoires illustrées en traumatologie des membres Tome 1, 317 pages - Editions MALOINE, Paris –

universitÉ internationale de casaBlanca

accrÉditation des FiliÈres des sciences de la santÉ Les filières de la Faculté des sciences de la santé de l’Université internationale de Casablanca (UIC) ont été accréditées par le ministère de l’Enseignement supérieur, de la Recherche scientifique et de la Formation des cadres, le 23 novembre dernier. Selon les responsables de l’université, cette décision constitue une reconnaissance vis-à-vis de la qualité et de la richesse des formations proposées, ainsi que de

la conformité de l’UIC aux exigences et standards du ministère de tutelle.

Intégrée au « Laureate International Universities », un réseau mondial qui regroupe plus de 60 institutions privées d’enseignement supérieur, l’UIC propose des formations dans les disciplines de la kinésithérapie et de l’orthophonie et s’inscrit dans un projet d’envergure visant à développer un pôle d’enseignement

pluridisciplinaire dans la santé et à contribuer à satisfaire la demande croissante d’accessibilité aux formations de santé au Maroc.

Pour y parvenir, elle peut compter sur l’expertise et le savoir-faire du réseau Laureate dans le domaine des sciences de la santé lequel repose notamment sur ses 12 facultés privées de médecine en Europe, aux Etats-Unis et en Amérique Latine.

Flash Santé

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nouveauX Formats de prÉsentation Les laboratoires Laprophan ont le plaisir de vous annoncer la mise sur le marché de trois nouvelles présentations pédiatriques pour leur spécialité .

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anXiÉtÉ gÉnÉralisÉe

du diagnostic au traitement L’ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE EST UNE VÉRITABLE PATHOLOGIE DONT LES CRITÈRES DIAGNOSTIQUES SONT DÉFINIS DANS LE DSM IV. ELLE EST POURTANT LARGEMENT SOUSDIAGNOSTIQUÉE, CE QUI EXPOSE LES PATIENTS AU DÉVELOPPEMENT DE COMORBIDITÉS ET REND LEUR PRISE EN CHARGE PLUS COMPLEXE. Avec la collaboration du Pr Mohamed AGOUB, Professeur de psychiatrie au Centre psychiatrique universitaire Ibn Rochd.

coût financier excessif aussi bien pour le patient que pour la société en général.

Anxiété normale ou pathologique ?

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anxiété est une émotion physiologique normale lorsqu’elle revêt un caractère adaptatif et permet de faire face à une situation inhabituelle ou désagréable, parfois vécue comme dangereuse ou menaçante. Certaines périodes de la vie, comme l’adolescence ou la ménopause, par exemple, sont sources de profonds changements qui génèrent de l’anxiété à des degrés divers. Mais lorsqu’elle s’installe dans le temps et qu’elle altère la qualité de vie avec un retentissement sur le plan familial, social et professionnel, l’anxiété devient pathologique et nécessite une prise en charge adaptée. Le diagnostic précoce et le traitement de l’anxiété permettent, d’une part, d’améliorer le pronostic, et d’autre part, de réduire les comorbidités, dont la plus fréquente est la dépression.

De plus, le trouble d’anxiété généralisée multiplie par 5 le risque de handicap social. Il entraîne une surconsommation médicamenteuse avec des examens paramédicaux et des consultations spécialisées répétées, ce qui engendre un

Cependant, la frontière entre la peur, l’anxiété normale et l’anxiété pathologique n’est pas toujours aisée à distinguer, d’autant qu’il existe un continuum entre les deux. Si la peur est définie par un phénomène psychologique à caractère affectif marqué qui accompagne la prise de conscience d’un danger réel ou imaginé, d’une menace ou provoquée par l’interprétation que l’individu fait de la situation avec une activation plus ou moins intense du système nerveux central, l’anxiété est un sentiment d’appréhension, de malaise, d’incertitude et de peur lié à l’anticipation d’une menace intrapsychique de source inconnue ; elle sert la même fonction que les réactions d’alarme et de peur, orientant l’attention vers un danger ou une menace et préparant l’organisme à agir afin d’opérer un changement. L’anxiété devient pathologique quand elle est disproportionnée par rapport à l’élément anxiogène en ce qu’elle nuit au fonctionnement, provoque une détresse difficile à endurer, est très intense, très fréquente et inappropriée.

Le manuel de psychiatrie américain, DSM IV, définit le trouble de l’anxiété généralisée comme un trouble répondant aux critères suivants : ■ Le sujet présente, pendant une durée de 6 mois au moins, une anxiété sévère/ des soucis excessifs, incontrôlables, chroniques avec une impression permanente de nervosité, de tension et

des symptômes physiques à l’origine d’une détresse importante ; ■ Présence fréquente d’au moins trois des six symptômes suivants au cours des six derniers mois : agitation, surexcitation, fatigabilité, troubles de concentration ou de mémoire, irritabilité, tension musculaire et/ou troubles du sommeil (difficultés d’endormissement, sommeil interrompu, insuffisant ou agité) ; ■ Anxiété difficilement contrôlée, voire incontrôlable ; ■ Objet de l’anxiété non limité aux manifestations d’un autre trouble de l’axe I; ■ Souffrance et altération significative des activités sociales, professionnelles ou autres ; ■ Trouble qui n’est pas en lien direct avec l’abus d’une substance ou la conséquence d’une affection médicale telle qu’une hyperthyroïdie, par exemple.

La place des plaintes somatiques

En consultation, le patient évoque surtout les manifestations somatiques de l’anxiété ou les symptômes d’une comorbidité qui laissent peu de place au diagnostic du trouble. Il convient donc de considérer les principaux symptômes somatiques de l’anxiété lesquels, mis en relation avec l’attitude, le comportement et le discours du patient, aideront à soupçonner l’existence d’une anxiété pathologique.

Les plaintes sont généralement de nature cardiovasculaires (palpitations cardiaques, tachycardie…), respiratoires (essoufflement, sensation d’étouffement, oppression…), neurologiques (céphalées,

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Le patient jusqu’alors préoccupé essentiellement par son corps se sent libéré; il devient capable de communiquer.

Les relations avec l’entourage ont tendance à s’améliorer dès lors qu’elles ne sont plus envahies par ces plaintes.

Posologie moyenne de 50 à 150 mg par jour.

1-IDENTIFICATION DU MEDICAMENT: a) DENOMINATION: SULPIDAL 50 mg, gélule b) COMPOSITION QUALITATIVE ET QUATITATIVE: Sulpiride ………………..50mg / Excipients q.s.q 1 gélule. c) FORME PHARMACEUTIQUE: Boîte de 20 gélules. d) CLASSE PHARMACO-THERAPEUTIQUE: ANTIPSYCHOTIQUE NEUROLEPTIQUE/ BENZAMIDE, (N : Système Nerveux) 2- DANS QUEL(S) CAS UTILISER CE MEDICAMENT: Ce médicament est indiqué dans le traitement de certaines formes d’anxiété chez l’adulte et dans le traitement de certains troubles du comportement de l’adulte et de l’enfant de plus de 6 ans.

3-ATTENTION ! a) DANS QUEL(S) CAS NE PAS UTILISER CE MEDICAMENT Ce médicament NE DOIT PAS ETRE UTILISE dans les cas suivants : ■ allergie au sulpiride ou à l’un des constituants de la gélule, ■ phéochromocytome (atteinte de la glande médullosurrénale provoquant une hypertension artérielle sévère), ■ en association avec les antiparkinsoniens dopaminergiques.

Ce médicament NE DOIT GENERALEMENT PAS être utilisé, sauf avis contraire de votre médecin, pendant l’allaitement.

EN CAS DE DOUTE, IL EST INDISPENSABLE DE DEMANDER L’AVIS DE VOTRE MEDECIN OU DE VOTRE PHARMACIEN. b) MISES EN GARDE SPECIALES: Afin de dépister un éventuel trouble cardiaque, votre médecin pourra être amené à vous faire pratiquer un électrocardiogramme. Chez l’enfant, un suivi médical régulier est indispensable.

La prise de comprimé ou de gélule est contre-indiquée chez l’enfant avant 6 ans car il peut avaler de travers et s’étouffer. En raison de la présence de lactose, ce médicament ne doit pas être utilisé en cas de galactosémie, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en lactose (maladies métaboliques rares). c) PRECAUTIONS D’EMPLOI: Afin que votre médecin puisse adapter la posologie et/ou la surveillance de votre traitement, Il est nécessaire de le prévenir en cas de : ■ maladie cardiaque, ■ maladie de Parkinson, ■ insuffisance rénale ■ antécédents de convulsions (ancienne ou récente), épilepsie, La prise de boissons alcoolisées est fortement déconseillée pendant la durée du traitement. EN CAS DE DOUTE NE PAS HESITER A DEMANDER L’AVIS DE VOTRE MEDECIN OU DE VOTRE PHARMACIEN. d) INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES ET AUTRES INTERACTIONSAFIN D’EVITER D’EVENTUELLES INTERACTIONS ENTRE PLUSIEURS MEDICAMENTS IL FAUT SIGNALER SYSTEMATIQUEMENT TOUT AUTRE TRAITEMENT EN COURS A VOTRE MEDECIN OU A VOTRE PHARMACIEN. e) GROSSESSE – ALLAITEMENT : Il est préférable de ne pas utiliser ce médicament pendant la grossesse.

Si ce médicament vous est prescrit au cours de la grossesse, respectez les doses et la durée de traitement établies par votre médecin.

Si vous découvrez que vous êtes enceinte pendant le traitement, consultez votre médecin car lui seul peut juger de la nécessité de le poursuivre.

L’allaitement est déconseillé pendant la durée du traitement par ce médicament.

D’UNE FACON GENERALE, IL CONVIENT AU COURS DE LA GROSSESSE OU DE L’ALLAITEMENT, DE TOUJOURS DEMANDER L’AVIS DE VOTRE MEDECIN OU DE VOTRE PHARMACIEN AVANT D’UTILISER UN MEDICAMENT. f) CONDUCTEURS ET UTILISATEURS DE MACHINES : L’attention est appelée, notamment chez les conducteurs des véhicules et les utilisateurs de machines, sur les risques de somnolence attachés à l’emploi de ce médicament. g) LISTE DES EXCIPIENTS DONT LA CONNAISSANCE EST NECESSAIRE POUR UNE UTILISATION SANS RISQUE CHEZ CERTAINS PATIENTS 4- COMMENT UTILISER CE MEDICAMENT : a) POSOLOGIE: Réservé à l’adulte et à l’enfant de plus de 6 ans. La posologie est variable et doit être adaptée à chaque cas.

DANS TOUS LES CAS, SE CONFORMER STRICTEMENT A L’ORDONNANCE DE VOTRE MEDECIN. b) MODE ET VOIE D’ADMINISTRATION: VOIE ORALE. c) DUREE DU TRAITEMENT : SE CONFORMER A L’ORDONNANCE DE VOTRE MEDECIN. b) CONDUITE A TENIR EN CAS DE SURDOSAGE: En cas de prise d’une dose excessive de médicament, prévenir immédiatement un médecin ou un service d’urgence en raison du risque de survenue de troubles cardiaques graves.

5- EFFETS NON SOUHAITES ET GENANTS CE MEDICAMENT PEUT CHEZ CERTAINES PERSONNES ENTRAINER DES EFFETS PLUS OU MOINS GENANTS.: ■ absence des règles, augmentation du volume des seins, écoulement de lait par le mamelon en dehors des périodes normales d’allaitement, ■impuissance, frigidité ■prise de poids ■ somnolence ■tremblements, rigidité et/ou mouvement anormaux, ■sensation de vertiges lors du passage de la position allongée ou assise à la position debout, ■ troubles du rythme cardiaque, ■exceptionnellement : fièvre inexpliquée, sudation, pâleur, modification de la tension artérielle, altération de la conscience, rigidité musculaire (cf Mises en garde spéciales).

Laboratoires SYNTHEMEDIC 20-22 Rue Zoubeir Ibnou El Aouam. Roches Noires. Casablanca

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tremblements, vertiges, fatigue, troubles du sommeil, de la concentration..), digestives (maux d’estomac, diarrhée, boule dans la gorge…) génito-urinaires (polyurie, difficultés sexuelles…) ou vasomotrices (hypersudation, pâleur…). Ces symptômes sont décrits dans la durée, avec une alternance de phases aiguës et de rémissions.

Globalement, il faut penser à un trouble d’anxiété généralisée devant les situations suivantes : ■ Plaintes somatiques multiples et/ou récurrentes, non expliquées totalement par une maladie organique ; ■ Patients demandant des examens complémentaires répétés, sans que ces derniers ne les rassurent ; ■ Traitements répétés et variés qui ne satisfont pas le patient.

Confirmer le diagnostic

L’interrogatoire complet du patient permettra au praticien d’orienter le diagnostic. Cet interrogatoire s’organise autour de la recherche d’antécédents, la description des troubles et le contexte d’apparition, la présence de troubles associés et/ou de comorbidité, l’intensité et le retentissement du trouble sur la vie du patient. Un examen clinique, nécessaire et indispensable, pourra être complété par des examens complémentaires visant à éliminer une pathologie organique en fonction des symptômes évoqués. Car l’anxiété généralisée secondaire peut être en lien avec des maladies neurologiques (tumeurs cérébrales, traumatismes cérébraux, crises comitiales, insuffisance vasculaire cérébrale, hémorragies sousarachnoïdiennes, migraines, encéphalites, sclérose en plaques, épilepsie, maladie de Wilson, maladie de Huntington), des maladies cardio-respiratoires (troubles du rythme cardiaque, pathologie ischémique, insuffisance respiratoire, embolie pulmonaire), des maladies endocriniennes (thyroïde, parathyroïdes, hypophyse, surrénales, phéochromocytome, diabète), des maladies infectieuses, des maladies inflammatoires (LED,PR,PAN, Horton), des maladies métaboliques (carence en vitamine B12, pellagre), des cancers, une insuffisance rénale...

Après élimination des causes organiques, le diagnostic repose sur les critères suscités.

Une double approche thérapeutique

Lorsque le diagnostic est posé, la première étape de la prise en charge repose sur l’information au patient, destinée à le rassurer sur la nature de l’anxiété, sur le caractère habituel des symptômes qu’il décrit et sur l’élimination d’une pathologie grave. Elle l’aidera également à adhérer au traitement proposé qui associe généralement une approche pharmacologique et une approche psychothérapeutique pour de meilleurs bénéfices.

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) sont recommandés comme traitement de fond en première intention. Les délais d’action de ces molécules sur les troubles anxieux sont similaires au traitement de la dépression, entre deux et six semaines, d’où l’importance d’en informer le patient. Les antidépresseurs doivent être prescrits à dose efficace et pendant une durée suffisante pour prévenir les rechutes (plus de 6 mois). En fin de traitement, une diminution progressive des doses est parfois utile. À l’arrêt du traitement, certains patients montrent des signes d’anxiété spécifiques au syndrome du sevrage qui seront à distinguer de la réapparition d’une anxiété généralisée. Les anxiolytiques, tels que les benzodiazépines, l’étifoxine, l’hydroxyzne ou la buspirone pourront renforcer le traitement de fond face à une crise aiguë, mais sur une courte durée. À long terme, le bénéfice des anxiolytiques -mis à part leur effet rapide, surtout sur les manifestations somatiques- est moins net.

En parallèle, le traitement des comorbidités est très important pour obtenir une rémission plus rapide et de meilleure qualité.

Parmi les approches psychothérapeutiques préconisées pour traiter l’anxiété généralisée, la thérapie cognitivo-comportementale est aujourd’hui privilégiée car elle a été validée par des études. Visant à permettre au sujet anxieux de contrôler et de modifier son comportement, elle s’appuie sur plusieurs techniques telles que l’exposition, la psychoéducation, la restructuration ou correction cognitive, la résolution de problèmes, les jeux de rôles… D’autres approches d’inspiration psychanalytique peuvent être proposées et envisagées, d’autant que les professionnels formés

à la pratique de la thérapie cognitivocomportementale ne sont pas encore nombreux au Maroc.

Le rôle du médecin généraliste est également majeur dans le cadre d’une thérapie de soutien ou d’accompagnement qui offre au patient un espace de parole, d’écoute et d’échange dans un climat de confiance. Enfin, il peut être utile d’associer l’entourage du patient à la prise en charge de l’anxiété généralisée, une pathologie souvent mal tolérée tant qu’elle reste mal comprise.

trouBles anXieuX une multitude de pathologies

L’anxiété généralisée ou trouble anxieux généralisé (TAG) est considérée par le DSM IV comme une pathologie anxieuse, au même titre que le trouble de panique avec ou sans agoraphobie, la phobie spécifique, la phobie sociale, le trouble obsessionnel compulsif, l’état de stress post-traumatique, l’état de stress aigu, le trouble anxieux dû à une affection médicale et le trouble anxieux induit pas une substance.

En France, la prévalence des troubles anxieux est estimée, respectivement sur un an et sur la vie entière, à 1,2 % et 6 % pour le TAG, 4,7 % et 11,6 % pour les phobies spécifiques, 1,7 % et 4,7 % pour la phobie sociale, 1,2 % et 3 % pour le trouble de panique et 0,6 % et 1,8 % pour le trouble de panique avec agoraphobie. Sur la vie entière, la prévalence globale des troubles anxieux se situe entre 15 et 20 %. Dans les cabinets de médecins généralistes, elle est estimée autour de 25 à 35 %. La fréquence est deux fois plus élevée chez la femme que chez l’homme, et chez les adultes jeunes (entre 25 et 44 ans). Enfin, la comorbidité entre les troubles anxieux entre eux est répandue.

L’enquête nationale des troubles mentaux au Maroc a retrouvé une prévalence ponctuelle du TAG de 9,3 %.

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JournÉe mondiale du diaBÈte

sensiBilisation et dÉpistage À casaBlanca À L’OCCASION DE LA JOURNÉE MONDIALE DU DIABÈTE, L’AMICALE DES DIABÉTOLOGUES ENDOCRINOLOGUES DU GRAND CASABLANCA (ADEC), EN PARTENARIAT AVEC LES LABORATOIRES SERVIER MAROC, UN DES LEADERS MONDIAUX DANS LE TRAITEMENT DU DIABÈTE ET DE L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE, ONT ORGANISÉ UNE JOURNÉE DE SENSIBILISATION ET DE DÉPISTAGE GRATUIT AU PROFIT DU PERSONNEL DU GROUPE DE PRESSE CARACTÈRES, LE 8 NOVEMBRE DERNIER. Le professeur Hassan El Ghomari effectue un dépistage du diabète.

population et le changement de son mode de vie », explique-t-il. « La sédentarité, les mauvaises habitudes alimentaires et l’obésité sont autant de facteurs qui peuvent entraîner les maladies du métabolisme, dont le diabète », ajoute-t-il.

Dépister la population à risque

P

lacée sous le thème « Diabète : protégeons notre futur », un slogan choisi par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour célébrer la journée mondiale du diabète de cette année, la journée de sensibilisation et de dépistage organisée par les laboratoires Servier Maroc et l’ADEC s’est déroulée dans les locaux du quotidien « Aujourd’hui le Maroc », à Casablanca. Elle avait comme objectif de sensibiliser le personnel du groupe de presse Caractères sur l’importance du dépistage précoce du diabète. Pour les organisateurs, le choix d’un groupe de presse pour réaliser cette opération est idéal pour diffuser ce message auprès du

grand public et le sensibiliser aux dangers liés au diabète.

Un mal en progression

Selon le Pr Hassan El Ghomari, président de l’ADEC et professeur d’endocrinologie au CHU de Casablanca, cette maladie silencieuse touche actuellement environ 8 % de Marocains, soit 1,5 million de personnes. Près de la moitié d’entre elles ignorent totalement leur maladie, ce qui les expose aux nombreux risques de complications. « La progression significative du diabète dans les pays en voie de développement, et notamment au Maroc, s’explique essentiellement par l’augmentation de l’espérance de vie de la

Pour prévenir les nombreuses complications de cette maladie chronique, le spécialiste préconise de promouvoir le recours au dépistage précoce, surtout chez la population à risque. « Les personnes âgées de plus de 40 ans, celles qui ont des antécédents familiaux, qui sont obèses, qui souffrent d’hypertension artérielle, les femmes ayant eu un diabète gestationnel ou un enfant macrosome sont les plus exposées aux risques des complications du diabète.

Un dépistage précoce chez elles permet de prévenir l’apparition de certaines pathologies lourdes telles que l’insuffisance rénale ou les maladies cardiovasculaires », indique-t-il. Il insiste également sur l’importance de suivre une bonne hygiène de vie et de bannir les mauvaises habitudes alimentaires qui peuvent favoriser l’apparition du diabète. « Il existe certains facteurs tels que l’hérédité que ni la médecine ni les patients ne peuvent contrôler pour l’instant. Par contre, pour mieux lutter contre le diabète, nous pouvons agir sur certains éléments liés à l’environnement, notamment l’hygiène de vie, qui passe essentiellement par un retour à une alimentation saine et équilibrée et la pratique d’une activité physique régulière », précise-t-il.

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risques du diaBÈte

une action de sensiBilisation au proFit des ÉlÈves

A L’OCCASION DE LA JOURNÉE MONDIALE DU DIABÈTE, CÉLÉBRÉE LE 14 NOVEMBRE DE CHAQUE ANNÉE, LA LIGUE MAROCAINE DE LUTTE CONTRE LE DIABÈTE, EN PARTENARIAT AVEC LES LABORATOIRES NOVO NORDISK, A ORGANISÉ UNE JOURNÉE DE SENSIBILISATION ET D’INFORMATION SUR LES RISQUES DU DIABÈTE À L’ÉCOLE SALMANE EL FARISSI DE TÉMARA.

L

a journée de sensibilisation sur le diabète a été marquée par une série d’activités au profit des écoliers et de leurs parents destinées à les sensibiliser sur l’importance d’adopter un mode de vie sain pour prévenir le diabète. Les participants ont ainsi profité d’une séance de dépistage et ont pu assister à un débat autour des complications liées à cette pathologie, animé par des spécialistes. Les élèves ont, de leur côté, présenté tout au long de la journée des travaux variés sur le thème du diabète, dans une ambiance festive et bon enfant. « Le choix d’une école publique et populaire pour mener notre action vise à montrer que toute démarche éducative ou de sensibilisation réussie doit nécessairement impliquer l’ensemble de la population, et tout particulièrement

les enfants qui représentent l’avenir de notre pays. D’ailleurs, le thème retenu par la Fédération internationale du diabète pour célébrer la journée de cette année est : -Diabète : protégeons notre futur- », explique le Pr Jamal Belkhadir, président de la Ligue marocaine de lutte contre le diabète, qui insiste par ailleurs sur l’importance du dépistage précoce pour une prise en charge efficace de cette pathologie. « Plus de 50% des diabétiques au Maroc ignorent leur maladie en raison du caractère souvent silencieux du diabète.

Le dépistage précoce revêt donc une importance capitale, non seulement pour ceux qui sont déjà diabétiques, mais aussi pour les personnes à risque, notamment les obèses, les hypertendues et les tabagiques.

Le dépistage, doublé d’une action éducative et de sensibilisation contre les facteurs

de risque du diabète et faisant appel à l’adoption du mode de vie sain, constitue l’élément central dans la prévention à grande échelle », indique-t-il. Le spécialiste préconise en outre d’élaborer une politique concertée et des solutions adaptées à notre contexte socioculturel et économique en matière de lutte contre le diabète. « Notre Ligue souhaite engager une réflexion sur les moyens les plus efficaces pour lutter contre le diabète à travers l’organisation d’un colloque national. Plusieurs axes d’action ont d’ores et déjà été définis, notamment l’étude des facteurs sociétaux et environnementaux qui influent sur la maladie, et l’adoption d’une approche multisectorielle pour lutter contre le diabète, aussi bien au stade de la prévention primaire, secondaire que tertiaire », souligne-t-il.

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santÉ de l’enFant

sanoFi s’implique davantage en aFrique Sanofi Maroc, en collaboration avec l’Association casablancaise des pédiatres privés, InfoVac Maroc et l’association Noujoum, a lancé le 21 novembre dernier, sur l’ensemble du continent africain, l’Initiative Pédiatrie, intitulée « Des enfants en bonne santé, des enfants heureux ». Les médecins marocains, et particulièrement les pédiatres, ont été nombreux à assister à la conférence de presse organisée à cette occasion. « L’Initiative Pédiatrie lancée par Sanofi a été mise en place autour de trois axes d’action. Le premier est relatif au développement de médicaments et de vaccins, et plus globalement d’une offre de soins adaptée à la population infantile africaine à partir des données épidémiologiques et des réalités socio-économiques de l’Afrique.

Sanofi compte également, à travers un deuxième axe, contribuer à la mise en place d’actions de formation au profit des professionnels de la santé qui interviennent dans le domaine de la pédiatrie. Le troisième volet de notre action a pour objectif d’informer et d’éduquer le grand public sur l’importance de la vaccination des enfants et la prise en charge de certaines maladies telles que le paludisme », a indiqué Mohammed Amine Harti, directeur médical de Sanofi Pasteur pour la région Afrique du Nord. Le choix de l’Afrique pour lancer cette action est motivé par l’indicateur du taux de mortalité infantile qui est le plus élevé de la planète (50 % de la mortalité infantile dans le monde). « À travers cette initiative, Sanofi souhaite mettre l’accent sur l’importance de la prise en charge de la santé de l’enfant en Afrique et son engagement avec les différents acteurs et intervenants pour y faire face », a-t-il souligné.

Cette initiative, accueillie avec enthousiasme, s’inscrit dans le renforcement de la contribution de Sanofi dans les différents programmes de santé infantile mis en place au Maroc. « Grâce à ces programmes, le Maroc n’a plus enregistré de cas de poliomyélite depuis 1987, et a pu éradiquer le tétanos néonatal. La rougeole et la rubéole sont deux autres

De g. à d. : Dr Aziza LYAGHFOURI, Dr Saïd AFIF et Dr Fida CHRAÏBI.

pathologies qui devraient s’ajouter à la liste des maladies vaincues grâce à la mise en place d’une campagne qui sera lancée en mars 2013. Elle concernera près de 11 millions de Marocains âgés de 9 mois à 19 ans », a précisé le Dr Said Afif, président de l’Association casablancaise des pédiatres privés, avant d’insister sur le rôle du secteur libéral dans la consolidation du programme de vaccination au Maroc. « Le secteur libéral peut contribuer significativement à l’amélioration de ce programme en prenant en charge une partie des vaccinations pour soulager le budget du ministère de la Santé. Ce dernier pourra alors acheter d’autres vaccins et les introduire dans le calendrier de vaccination », a-t-il suggéré. Egalement engagée dans l’Initiative Pédiatrie, l’association Noujoum, dédiée au soutien des enfants hospitalisés, a proposé des pistes de réflexion pour permettre d’améliorer la qualité de séjour de l’enfant à l’hôpital. Parmi celles-ci, l’introduction d’activités ludiques, artistiques et didactiques.

1er Forum des pharmaciens de l’oriental l’union Fait la Force

« Regardons nos forces, pas nos faiblesses », tel a été le thème du premier Forum des pharmaciens de l’Oriental, organisé le 3 novembre dernier par le Syndicat des pharmaciens de Taza. Le choix de ce thème, expliquent les organisateurs, illustre parfaitement la détermination et la volonté des pharmaciens de cette région du Royaume à améliorer le quotidien de leur profession.

Pour le Dr Khalid Habriri, président du Syndicat des pharmaciens de Taza, les officinaux marocains, non seulement dans l’Oriental, mais dans tout le pays, sont confrontés aujourd’hui à plusieurs problématiques qui menacent l’avenir même de l’officine. Seule une union des différentes instances représentant la profession peut aider les pharmaciens marocains à atteindre leurs objectifs. « L’abnégation, la persévérance et la synergie d’action sont les clés de la réussite du pharmacien dans son combat pour ses droits. Une réussite dont nous

apercevons déjà les prémisses grâce à l’accord conclu récemment avec la commission ministérielle et en vertu duquel notre marge bénéficiaire sur les produits à forte rotation devrait augmenter », souligne le pharmacien. « Le retour imminent des médicaments vétérinaires et des produits onéreux dans les pharmacies d’officines et la fermeture prochaine de la pharmacie de la CNOPS sont d’autres acquis non moins importants qui permettront aux officinaux d’envisager l’avenir avec plus de sérénité », ajoute-t-il sans pour autant céder à l’euphorie. « Nous estimons qu’il s’agit d’un acquis important, une base sur laquelle nous pouvons nous appuyer pour répondre davantage aux attentes des pharmaciens. Nous devons cependant rester vigilants et mobilisés pour pouvoir défendre les intérêts du pharmacien d’officine et neutraliser toutes les menaces qui pèsent encore sur la profession », affirme-t-il.

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prise en charge de la douleur

le rÔle du pharmacien LES LABORATOIRES MSD ONT ORGANISÉ LE 22 NOVEMBRE DERNIER À CASABLANCA UNE TABLE RONDE SUR LE THÈME DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AU COMPTOIR. LES PHARMACIENS QUI ONT PARTICIPÉ À CET ÉVÉNEMENT ONT PU S’INFORMER SUR LES DIFFÉRENTS TYPES DE DOULEUR ET LES THÉRAPEUTIQUES PRÉCONISÉES POUR SOULAGER LES PATIENTS.

Pr Fatima Zohra ALAOUI, professeur agrégée en médecine interne au CHU de Casablanca

L

e pharmacien est généralement la première personne à être consultée par un patient qui ressent une douleur, de quelque nature que ce soit. Il doit donc être en mesure de lui proposer le traitement le plus adapté à son état pour le soulager rapidement et l’orienter vers un médecin généraliste ou spécialiste en cas de besoin. Une démarche qui nécessite une bonne connaissance des types de douleurs, de leurs mécanismes et de leurs manifestions cliniques.

Evaluer pour mieux traiter

Selon le Pr Fatima Zohra Alaoui, professeur agrégée en médecine interne au CHU de Casablanca et animatrice de la table ronde, la douleur peut se manifester sous plusieurs formes.

Elle peut être organique, psychique, nociceptive (lésion périphérique due à une agression directe) ou neurogène (due à une lésion du système nerveux). « Pour une prise en charge efficace de ces différents types de douleur, il est nécessaire de prendre en compte plusieurs éléments, notamment les facteurs environnementaux, psychologiques et socio-économiques », a-t-elle expliqué avant de mettre l’accent sur l’importance de connaître la sémiologie de la douleur. « La douleur peut être soit chronique soit aigüe. Cette dernière se caractérise par sa rapidité de déclenchement et sa brutalité.

Il s’agit d’un signal d’alarme qui peut être très utile au diagnostic étiologique. La douleur chronique, quant à elle, n’est pas limitée dans le temps, et est généralement sourde. Elle est plus difficile à traiter et nécessite le plus souvent une prise en charge multidisciplinaire », a-t-elle souligné.

Autre élément à prendre en compte, l’intensité de la douleur. Selon la praticienne, les médecins et les pharmaciens doivent essayer d’évaluer avec précision le degré de souffrance du patient pour lui prescrire les thérapeutiques à même de le soulager rapidement. « Il existe plusieurs méthodes qui permettent de mesurer la souffrance du patient, comme l’échelle visuelle analogique, une petite réglette graduée en millimètres qui contient un curseur que le patient doit déplacer pour exprimer le niveau de sa douleur », a-t-elle indiqué.

Un traitement par paliers

L’OMS a défini trois paliers de traitement de la douleur qui permettent une réponse graduée et appropriée aux souffrances du patient. Le premier comprend une gamme de médicaments non morphiniques tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), l’aspirine et le

paracétamol. Ils sont destinés à traiter des douleurs généralement peu intenses.

Le deuxième palier est composé de morphiniques faibles tels que la codéine et le tramadol qui peuvent être envisagés face aux douleurs intenses. Le troisième palier regroupe les produits morphiniques (morphine, fentanyl…) généralement préconisés pour traiter les douleurs liées à certaines pathologies lourdes comme le cancer.

En première intention, les AINS sont les plus utilisés chez les patients souffrant de douleurs chroniques ou aigües. Ils ont un effet antalgique supérieur à celui du paracétamol et peuvent être délivrés par le pharmacien sans ordonnance, à condition d’observer certaines précautions. « La vigilance doit être de mise lorsque le patient souffre de problèmes rénaux, d’hypertension, ou lorsqu’il suit un traitement d’antiagrégant plaquettaire.

La durée de traitement ne doit pas dépasser une dizaine de jours, sauf avis médical, pour éviter que des complications ne surviennent », a noté le Pr Alaoui. Les associations de médicaments peuvent également, dans certains cas, optimiser la prise en charge de la douleur. Elles doivent toutefois être rationnelles pour ne pas entraîner des effets secondaires chez le patient.

Mais au-delà du type de traitement prescrit, de sa durée et des associations de médicaments qui peuvent être envisagées, le plus important, dans une démarche visant une prise en charge efficace de la douleur, est d’installer un climat de confiance entre soignant et soigné et d’être à l’écoute du patient en permanence. Il a été démontré, en effet, qu’une telle démarche permet d’atténuer significativement la douleur du patient et ce, avant même d’entamer le traitement.

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univers pharma promotion de la science mercK serono consolide son engagement

Encourager la recherche scientifique et la formation continue restent la devise clé pour les laboratoires Merck Serono. Lancé depuis 2010 à Fès, le programme de formation continue « Excellence Academy » a déjà fait le tour du Maroc et touché plusieurs spécialités, de la neurologie au domaine de la fertilité, en passant par la formation des infirmiers, des attachés de recherche clinique et l’organisation de sessions consacrées aux bonnes pratiques cliniques.

Ainsi, en 2012, une cinquantaine de gynécologues marocains représentant le groupe de Rabat-Nord ont pu bénéficier de deux sessions de formation animées par des sommités marocaines. Ces sessions ont abordé plusieurs thèmes relatifs à l’infertilité masculine et féminine, les protocoles de stimulation mais aussi les grands syndromes. Tous ces thèmes seront repris en 2013, pour un 2ème groupe de gynécologues qui représenteront Casablanca et le sud marocain.

En neurologie également, une session de formation animée par un sepologue français de renom a été très bénéfique aux neurologues marocains pour accroitre leurs expertises dans le diagnostic de la sclérose en plaques et le rôle de l’imagerie dans ce diagnostic.

Sur le plan pratique, une formation d’une importance majeure dédiée aux attachés de recherche cliniques a eu lieu à la faculté de médecine de Rabat, animée par une experte des laboratoires Merck Serono dans le domaine la méthodologie de recherche et les bonnes pratiques cliniques.

L’encouragement de la recherche est aussi consolidé grâce aux deux prix de recherche offerts par Merck Serono. Le premier concerne la neurologie : Prix de recherche Merck Serono SEP qui en est à sa 3ème édition. Ce prix est attribué au meilleur projet de recherche dans le domaine de la sclérose en plaques. Le deuxième est le « Merck Serono Fertility Grant » qui sera offert au meilleur projet de recherche dans le domaine de la procréation médicalement assistée. Le dernier délai pour la soumission des projets est fixé au 31 mars 2013 (excellence-academy@merckgroup.com).

Par ailleurs, Merck Serono dans le cadre «des programmes patients» mis en place dans la région nord ouest afrique, a apporté le soutien necessaire aux patients pour la création de l’association des malades atteints de sclérose en plaques du sud du Maroc, SEP SUD. Cette association vient renforcer les actions menées par l’AMMASEP (Association marocaine des malades atteints de sclérose en plaques) dont le siège est à Rabat,pour sensibiliser la société civile et les autorités marocaines sur cette maladie orpheline et ses conséquences diverses, souvent handicapantes.

Une autre association est en cours de concrétisation à Fès, l’association Al Hanae des malades atteints de sclérose en plaques qui militera dans le même sens.

L’année 2013 ne se dérobera pas à cette tradition. Elle sera également marquée par plusieurs rendez-vous annuels de formation. Merck Serono renouvelle ainsi son engagement comme partenaire privilégié de la différenciation scientifique au Maghreb.

sommet mondial sur les insulines Basales

l’intÉrÊt de l’insulinothÉrapie prÉcoce

Pr Andreas LIEBL et Pr Abdelmjid CHRAIBI.

« Le diabète touche aujourd’hui entre 6 à 7 % de la population mondiale. Les instances scientifiques internationales estiment que ce chiffre va pratiquement doubler dans les 20 à 25 prochaines années, essentiellement dans les pays en voie de développement, lesquels sont moins armés pour faire face à la progression de cette pathologie », a expliqué le Pr Abdelmjid Chraibi, chef de service d’endocrinologie au CHU Avicenne de Rabat et co-président du Sommet mondial sur les insulines basales qui s’est tenu à Casablanca le 3 novembre dernier. Organisé à l’initiative des laboratoires Novo Nordisk, cet événement scientifique d’envergure internationale a réuni près de 300 experts, venus notamment d’Asie, d’Afrique et d’Europe.

Il visait à sensibiliser les spécialistes en diabétologie sur l’intérêt de l’introduction précoce de l’insuline chez les patients diabétiques, surtout ceux atteints de diabète de type 2. « L’instauration d’une insulinothérapie précoce chez les diabétiques de type 2 permet d’éviter les nombreuses complications de cette maladie, notamment les pathologies cardiovasculaires, oculaires et rénales », a indiqué le Pr Chraibi.

Un avis partagé par le Pr Andreas Liebl, directeur médical du Centre du diabète et du métabolisme de Bad Heilbrunn en Allemagne et président du sommet, qui ajoute que la prévention est un point clé dans la lutte contre ce fléau mondial. « Pour prévenir le diabète, rien de tel que d’opter pour une hygiène de vie saine, à travers une alimentation équilibrée et un exercice physique régulier. Malheureusement, nous n’intervenons bien souvent que lorsque le diagnostic du diabète est posé et qu’une carence importante en insuline est constatée. À ce moment, l’hygiène de vie ne peut plus aider, à elle seule, dans la prise en charge thérapeutique des patients », a-t-il souligné. Il a en outre indiqué que l’élimination des différents obstacles qui entravent l’accès des patients aux nouvelles formes d’insuline devrait aider à une meilleure prise en charge du diabète dans le monde. « Grâce aux nouvelles formes de l’insuline, les patients disposent d’excellentes modalités de traitement. En une seule injection par jour, ils peuvent mieux contrôler leur glycémie. Ces traitements, abordables et pratiques, provoquent très peu d’effets secondaires », a-t-il affirmé lors de la conférence de presse dédiée à cet événement.

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Rebif® Nouvelle Formule

Un nouveau progrès dans la prise en charge de la SEP

Une Efficacité Reconnue ▪ 80% des patients sous RNF sont maintenus SEP RR. 1 ▪ Efficacité prouvée par plus de 8 années de données cliniques.2

Une Tolérance Améliorée 216-912-002-10

▪ Trois fois moins de réactions aux sites d’injection.3

Références : 1. Kappos et al. Neurology 2006;67:944-53.

2. PRISMS - PRISMS LTFU. 3. Giovannoni G et al. Mult Scler 2009; 15: 219-228. solution injectable en seringue préremplie. FORMES ET PRESENTATIONS : Solution limpide à opalescente. Solution injectable SC à 22 ou 44 µg : seringues préremplies de 0,5 ml, avec aiguille, boîtes de 12. Solution injectable SC à 8,8 et 22 µg : coffret d’initiation composé de 6 doses individuelles de Rebif® 8,8 µg en seringues préremplies de 0,2 ml et 6 doses de Rebif® 22 µg en seringues préremplies de 0,5 ml, avec aiguille. COMPOSITION : Interféron bêta-1a.

Chaque seringue préremplie contient 8,8 µg (2,4 MUI*), 22 µg (6 MUI*) ou 44 µg (12 MUI*) d’interféron bêta-1a (* : Millions d’Unités Internationales, mesuré par bio-essai CPE (effet cytopathique) par rapport au standard interne d’IFNb-1a, calibré par rapport au standard international actuel NIH (GB-23-902-531)). L’interféron bêta-1a est produit dans des cellules d'ovaires de hamster chinois (CHO-K1) par la technique de l'ADN recombinant. Excipients (communs) : mannitol, poloxamère 188, méthionine, alcool benzylique (1 mg/seringue de 0,2 ml (Rebif® 8,8 µg), 2,5 mg/seringue de 0,5 ml (Rebif® 22 µg et Rebif® 44 µg)), acétate de sodium, acide acétique et hydroxyde de sodium pour l’ajustement du pH, eau ppi. pH : entre 3,5 et 4,5. Osmolarité : entre 250 et 450 mOsm/l. Indications : Rebif® est indiqué dans le traitement de la sclérose en plaques de type récurrente.

Son efficacité n’a pas été démontrée chez les patients atteints de la forme secondairement progressive de sclérose en plaques évoluant sans poussées associées. Posologie et mode d’administration : Le traitement doit être institué sous la surveillance d’un médecin ayant l’expérience du traitement de la maladie. Rebif® est disponible en trois dosages : 8,8 µg, 22 µg et 44 µg. La posologie recommandée de Rebif® est de 44 µg administrés par voie sous-cutanée, trois fois par semaine. Une dose réduite de 22 µg, également administrée par voie sous-cutanée trois fois par semaine, est recommandée aux patients qui, selon l’avis du médecin traitant, ne peuvent tolérer la dose supérieure.

Pour les patients débutant un traitement par Rebif®, Rebif® 8,8 µg et Rebif® 22 µg sont disponibles dans un coffret correspondant aux besoins du patient pour le premier mois de traitement. Au commencement du traitement par Rebif® et afin de permettre le développement de la tachyphylaxie et ainsi réduire les effets indésirables, il est recommandé d’administrer 8,8 µg par voie sous-cutanée, trois fois par semaine, durant les deux premières semaines de la thérapie, puis 22 µg par voie sous-cutanée, trois fois par semaine, durant les 3ème et 4ème semaines, et enfin la totalité du dosage à 44 µg à partir de la 5ème semaine. Mode d’administration : La prise d’un analgésique antipyrétique est recommandée avant chaque injection et dans les 24 heures suivant l’injection, pour atténuer les symptômes pseudo-grippaux associés à l’administration de Rebif®. Actuellement, on ne sait pas combien de temps les patients doivent être traités. La sécurité et l’efficacité de Rebif® n’ont pas été démontrées au-delà de 4 ans de traitement. Il est recommandé d’évaluer les patients au moins tous les 2 ans au cours des 4 années suivant l’instauration du traitement par Rebif® ; la décision de prolonger le traitement plus longtemps sera alors prise par le médecin traitant au cas par cas. Utilisation pédiatrique : Aucune étude clinique ni pharmacocinétique n’a été réalisée chez l’enfant ou l’adolescent. Les données concernant l’utilisation de Rebif® chez l’enfant de moins de 12 ans sont très limitées ; par conséquent, Rebif® ne doit pas être utilisé dans cette population. CONTRE-INDICATIONS : ú Initiation du traitement pendant la grossesse. ú Hypersensibilité à l’interféron bêta naturel ou recombinant ou à l’un des excipients. ú Episode actuel de dépression sévère et/ou idées suicidaires. Mises en garde et précautions d’emploi : Les patients doivent être informés des effets indésirables les plus fréquents associés à l’administration d’interféron bêta, y compris un syndrome pseudo-grippal. Ces symptômes ont tendance à être plus marqués en début de traitement. Leur fréquence et leur intensité diminuent avec la poursuite du traitement. Rebif® doit être administré avec prudence chez les patients ayant des troubles dépressifs passés ou présents, en particulier, s’ils ont des antécédents d’idées suicidaires. Dépressions et idées suicidaires sont connues pour être plus fréquentes dans la population atteinte de sclérose en plaques et être associées à l’utilisation des interférons. Les patients souffrant de dépression doivent être étroitement surveillés pendant le traitement par Rebif® et traités en conséquence. L’arrêt du traitement par Rebif® devra être envisagé. Rebif® doit être administré avec prudence chez les patients ayant des antécédents d’épisodes comitiaux et ceux traités par anti-épileptiques, en particulier lorsque leur épilepsie n’est pas contrôlée par un traitement de façon satisfaisante. Les patients souffrant de troubles cardiaques tels qu’angor, insuffisance cardiaque congestive ou arythmie doivent être étroitement surveillés, au cas où leur état clinique se dégraderait lors de l’initiation du traitement par interféron bêta-1a. Les symptômes du syndrome pseudo-grippal liés au traitement par interféron bêta-1a peuvent se révéler éprouvants chez les patients cardiaques. Une nécrose au site d’injection (NSI) a été rapportée chez des patients utilisant Rebif® . Afin de réduire le risque de survenue d’une nécrose au site d’injection, on conseillera aux patients d’utiliser une technique d’injection stérile et de varier le site à chaque injection. La procédure d’auto-injection par le patient doit être vérifiée périodiquement, et plus particulièrement si des réactions au site d’injection se sont produites. En cas de lésion de la peau, accompagnée d’un gonflement ou d’un suintement au site d’injection, on conseillera au patient de consulter son médecin avant de continuer les injections de Rebif®. Si les patients présentent des lésions multiples, le traitement par Rebif® devra être interrompu jusqu’à leur guérison. Les patients présentant une lésion unique peuvent poursuivre le traitement à condition que la nécrose ne soit pas trop étendue. Dans les essais cliniques avec Rebif®, l’augmentation asymptomatique des transaminases hépatiques (notamment l’alanine-aminotransférase, ALAT) est fréquente et 1 à 3 % des patients présentent une augmentation supérieure à 5 fois la limite supérieure de la normale (LSN). En l’absence de symptômes cliniques, le taux plasmatique d’ALAT doit être contrôlé avant l’instauration du traitement, aux 1er, 3ème et 6ème mois de traitement, puis périodiquement. Une diminution de la dose de Rebif® devra être envisagée si les ALAT dépassent 5 fois la LSN, suivie d’une ré-augmentation progressive après normalisation des transaminases hépatiques. Rebif® doit être instauré avec prudence chez les patients ayant des antécédents d’atteinte hépatique significative, présentant des signes cliniques d’une maladie hépatique active, un alcoolisme ou ayant un taux plasmatique d’ALAT élevé (> 2,5 x LSN). Le traitement par Rebif® doit être arrêté en cas d’ictère ou si tout autre symptôme clinique témoin d’une atteinte hépatique apparaît. Rebif®, comme les autres interférons bêta, peut entraîner une atteinte hépatique sévère, voire une insuffisance hépatique aiguë. Le mécanisme responsable de ces rares cas d’atteinte hépatique symptomatique n’est pas connu. Aucun facteur de risque spécifique n’a été identifié. L’utilisation des interférons peut entraîner des perturbations des examens biologiques. Leur incidence globale est légèrement plus élevée avec Rebif® 44 qu’avec Rebif® 22 µg. Par conséquent, en plus des tests biologiques habituellement réalisés pour le suivi des patients atteints de sclérose en plaques, il est recommandé d’effectuer une surveillance des enzymes hépatiques et un suivi NFS-plaquettes à intervalles réguliers (1, 3 et 6 mois) après la mise sous traitement par Rebif®, puis périodiquement, en l’absence de symptômes cliniques. Ces examens doivent être plus fréquents à l’instauration du traitement par Rebif® 44 µg. Les patients traités par Rebif® peuvent quelquefois développer des anomalies thyroïdiennes ou présenter une aggravation de troubles thyroïdiens pré-existants. Des dosages thyroïdiens sont recommandés avant instauration du traitement ; s’ils sont anormaux, ils seront répétés tous les 6 à 12 mois. S’ils sont normaux avant instauration du traitement, des contrôles de routine ne sont pas nécessaires mais devront être pratiqués en cas de symptômes de dysfonctionnement thyroïdien. L’administration d’interféron bêta-1a doit se faire avec prudence et sous étroite surveillance chez les patients insuffisants rénaux ou hépatiques sévères et ceux présentant une immunodépression sévère. Des anticorps sériques neutralisants peuvent apparaître vis-à-vis de l’interféron bêta-1a. Les données cliniques indiquent qu’après 24 à 48 mois de traitement par Rebif®, environ 24 % (Rebif® 22 µg) et environ 13 à 14 % (Rebif® 44 µg) des patients développent des anticorps sériques persistants, neutralisants vis-à-vis de l’interféron bêta-1a. La présence d’anticorps atténue la réponse pharmacodynamique à l’interféron bêta-1a (bêta-2 microglobuline et néoptérine). Bien que la signification clinique de l’induction de ces anticorps n’ait pas été complètement établie, le développement d’anticorps neutralisants est associé à une moindre efficacité sur les paramètres cliniques et l’IRM. Si un patient répond faiblement au traitement par Rebif® et développe des anticorps neutralisants, le médecin traitant devra réévaluer le rapport bénéfice/risque de la poursuite du traitement par Rebif®. Les différentes définitions de la présence d’anticorps sériques ainsi que la multiplicité de tests permettant leur détection, limitent la possibilité de comparaison de l’antigénicité entre médicaments. Rebif® n’a pas encore été étudié chez les patients atteints d’une sclérose en plaques progressive primaire et ne doit pas être utilisé chez ces patients. Ce médicament contient 1,0 mg d’alcool benzylique par dose de 0,2 ml (Rebif® 8,8 µg) et 2,5 mg d’alcool benzylique par dose de 0,5 ml (Rebif® 22 µg et Rebif® 44 µg). Ne pas administrer aux prématurés ni aux nouveau-nés à terme. Peut provoquer des réactions toxiques et des réactions anaphylactoïdes chez les nourrissons et les enfants jusqu’à 3 ans. Interactions : Il a été établi que les interférons réduisent l’activité des enzymes hépatiques dépendantes du cytochrome P450 chez l’homme et l’animal. La prudence s’impose en cas d’administration simultanée de Rebif® avec des médicaments ayant une marge thérapeutique étroite et dont la clairance dépend largement du système hépatique du cytochrome P450, par exemple les anticonvulsivants et certaines catégories d’antidépresseurs. Des études cliniques indiquent que les patients atteints de sclérose en plaques peuvent recevoir Rebif® et des corticostéroïdes ou de l’ACTH pendant les rechutes. Grossesse et allaitement : Les informations sur l’utilisation de Rebif® durant la grossesse sont limitées. Les données disponibles indiquent qu’il pourrait y avoir un risque accru d’avortement spontané. Par conséquent, l’initiation du traitement est contre-indiquée pendant la grossesse. Dans le cas d’une grossesse chez une patiente ayant un taux de poussées élevé avant que le traitement ne débute, le risque de survenue d’une poussée sévère consécutive à l’arrêt du traitement par Rebif® doit être mis en balance avec une augmentation du risque d’avortement spontané. Il n’existe aucune donnée concernant le passage de Rebif® dans le lait maternel. En raison du risque de survenue d’effets indésirables graves chez les enfants nourris au sein, la décision d’arrêter soit l’allaitement, soit le traitement par Rebif®, doit être prise. CONDUITE ET UTILISATION DE MACHINES : Des effets indésirables (sensations de vertige) affectant le système nerveux central sont associés à l’utilisation de l’interféron bêta : ils peuvent influencer l’aptitude du patient à conduire un véhicule ou à utiliser une machine. Effets indésirables : Les réactions indésirables associées au traitement par Rebif® dont l’incidence est la plus élevée sont liées au syndrome pseudo-grippal. Les symptômes pseudo-grippaux ont tendance à être plus marqués en début de traitement. Leur fréquence diminue avec la poursuite du traitement. Environ 70 % des patients traités par Rebif® sont susceptibles de présenter un syndrome pseudo-grippal, typique des interférons, au cours des 6 premiers mois de traitement. Des réactions au site d’injection, essentiellement inflammation modérée ou érythème, surviennent chez

environ 30 % des patients. Des augmentations asymptomatiques des paramètres biologiques de la fonction hépatique et des diminutions des globules blancs sont également fréquentes. La majorité des réactions indésirables observées avec l’interféron bêta-1a sont généralement modérées, réversibles et sensibles à des diminutions de dose. En cas d’effets indésirables sévères ou persistants, la dose de Rebif® peut être temporairement diminuée ou les injections interrompues, selon l’avis du médecin. Les réactions indésirables sont énumérées ci-dessous selon leur fréquence de survenue.

Très fréquent (≥ 1/10)

Fréquent (≥ 1/100 à < 1/10)

Peu fréquent (≥ 1/1000 à < 1/100) Abcès au site d’injection

Fréquence indéterminée* Infections au site d’injection (dont cellulite)

Neutropénie, lymphopénie, leucopénie, thrombocytopénie, anémie Dysfonctionnement thyroïdien, le plus souvent sous la forme d’une hypothyroïdie ou d’une hyperthyroïdie Dépression, insomnie

Tentative de suicide

Maux de tête

Convulsions Diarrhée, vomissements, nausées Prurit, éruptions cutanées, éruptions érythémateuses, éruptions maculo-papuleuses

Angio-œdème, urticaire, érythème polymorphe, réactions cutanées de type érythème polymorphe, syndrome de Stevens Johnson, chute de cheveux

Myalgie, arthralgie Inflammation au site d’injection, réaction au site d’injection, syndrome pseudo-grippal

Douleur au site d’injection, asthénie, frissons, fièvre

Nécrose au site d’injection, tuméfaction au site d’injection

Augmentation asymptomatique des transaminases Dyspnée Réactions anaphylactiques Evénements thrombo-emboliques Hépatite associée ou non à un ictère

L’interféron bêta, peut entraîner une atteinte hépatique sévère. Le mécanisme responsable de ces rares cas d’atteinte hépatique symptomatique n’est pas connu. La plupart du temps, l’insuffisance hépatique sévère est survenue au cours des six premiers mois de traitement. Aucun facteur de risque spécifique n’a été identifié. Le traitement par Rebif® doit être arrêté en cas d’ictère ou d’autres signes cliniques témoins d’un dysfonctionnement hépatique. Anorexie, étourdissements, anxiété, arythmies, vasodilatation et palpitations, ménorragie et métrorragie ont été associés à l’administration d’interférons. La production d’auto-anticorps peut s’accroître pendant le traitement par interféron bêta.

Surdosage : En cas de surdosage, les patients devront être hospitalisés pour surveillance et un traitement approprié sera assuré. pharmacodynamie : Classe pharmacothérapeutique : Immunostimulants, interférons, code ATC : L03AB07. Les interférons (IFNs) appartiennent à un groupe de glycoprotéines endogènes possédant des propriétés immunomodulatrices, antivirales et antiprolifératives. Rebif® (interféron bêta-1a) partage la même séquence d’acides aminés que l’interféron bêta humain endogène. Il est produit à partir de cellules de mammifères (Chinese Hamster Ovary) et est donc glycosylé comme la protéine naturelle. Le mécanisme d’action précis de Rebif® dans la sclérose en plaques est encore à l’étude. La sécurité et l’efficacité de Rebif® ont été évaluées chez des patients atteints de sclérose en plaques de type récurrente/rémittente à des posologies de 11 à 44 µg (3 à 12 millions UI), administrés 3 fois par semaine par voie sous-cutanée. A la posologie autorisée, il a été démontré que Rebif® réduisait la fréquence (environ 30 % sur 2 ans) et la sévérité des rechutes cliniques chez les patients ayant eu au moins deux poussées au cours des deux années précédentes et présentant un score EDSS de 0 à 5.0 à l’inclusion. Le pourcentage de patients présentant une progression du handicap, définie par l’augmentation d’au moins un point sur l’échelle EDSS, confirmée à trois mois, a été réduit de 39 % (placebo) à 30 % (Rebif® 22 µg) et 27 % (Rebif® 44 µg). Sur une période de 4 ans, on a constaté une réduction de 22 % du taux moyen de poussées chez les patients traités par Rebif®22 µg et de 29 % chez les patients traités par Rebif® 44 µg, par rapport à un groupe de patients sous placebo pendant 2 ans, puis sous Rebif® 22 ou 44 µg pendant 2 ans. L’analyse des résultats de deux sous-populations (patients avec poussées et patients sans poussées au cours des 2 années précédant leur inclusion dans l’étude) ne montre pas d’effet chez les patients sans poussées mais uniquement chez les patients du sous-groupe avec poussées ; dans ce sous-groupe, le pourcentage de patients présentant une progression du handicap à la fin de l’étude a été réduit : 70 % sous placebo versus 57 % sous Rebif® (groupe Rebif® 22 et 44 µg combiné). Ces résultats obtenus à partir d’une analyse en sous-groupe a posteriori doivent cependant être interprétés avec prudence. Rebif® n’a pas encore été étudié chez les patients atteints de la forme progressive primaire de sclérose en plaques et ne devrait pas être administré à ces patients. pharmacocinétique : Après administration par voie intraveineuse à des volontaires sains, le taux sérique de l’interféron bêta-1a chute rapidement, de façon multi-exponentielle, proportionnellement à la dose injectée. La demi-vie initiale est de l’ordre de quelques minutes et la demi-vie finale est de plusieurs heures, avec présence possible d’un compartiment profond. Après administration par voie sous-cutanée ou intramusculaire, les taux sériques d’interféron bêta restent faibles, mais sont encore décelables 12 à 24 heures après l’injection. Les administrations sous-cutanées et intramusculaires de Rebif® entraînent une exposition à l’interféron bêta équivalente. Après une injection de 60 µg, le pic de concentration maximum, mesuré par la méthode immunosérologique, est approximativement de 6 à 10 UI/ml, environ 3 heures (en moyenne) après l’injection. Après administration sous-cutanée de la même dose, répétée toutes les 48 heures 4 fois de suite, il se produit une accumulation modérée (environ 2,5 x ASC). Indépendamment du mode d’administration, des changements pharmacodynamiques importants sont associés à l’administration de Rebif®. Après une injection unique, l’activité intracellulaire et sérique de la 2-5A synthétase et les concentrations sériques de la bêta-2 microglobuline et néoptérine augmentent pendant 24 heures, puis diminuent en deux jours. Les administrations intramusculaires et sous-cutanées produisent des réponses totalement superposables. Après l’administration sous-cutanée toutes les 48 heures, 4 fois de suite, ces réponses biologiques restent élevées, sans apparition de signe de tolérance.

L’interféron bêta-1a est essentiellement métabolisé et excrété par le foie et les reins. SECURITE PRECLINIQUE : Les données non cliniques issues des études conventionnelles de pharmacologie de sécurité, toxicologie en administration répétée et génotoxicité n’ont pas révélé de risque particulier pour l’homme. Il n’y a pas eu d’étude de carcinogenèse avec Rebif®. Une étude de toxicité fœto-embryonnaire réalisée chez le singe n’a pas mis en évidence d’anomalie de la fonction de reproduction. Sur la base d’observations avec d’autres interférons alpha et bêta, un risque accru d’avortement ne peut pas être exclu. Aucune information sur les effets de l’interféron bêta-1a sur la fertilité masculine n’est disponible. CONDITIONS DE conservation : A conserver au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C), éviter de placer à proximité du compartiment congélateur. Ne pas congeler.

Conserver dans l’emballage d’origine, à l’abri de la lumière. MODALITES DE MANIPULATION ET D’ELIMINATION : La solution injectable en seringue préremplie est prête à l’emploi. Elle peut également être administrée au moyen d’un auto-injecteur adapté. A usage unique seulement. Seule une solution limpide à opalescente, sans particules et ne présentant pas de signes visibles de dégradation, peut être utilisée. Tout produit non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur. Médicament soumis à une surveillance particulière pendant le traitement : prescription initiale et renouvellement réservés aux spécialistes en neurologie. Médicament d’exception : prescription en conformité avec la Fiche d’Information Thérapeutique.

glossaire

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corticoides locauX a usage ophtalmique Les corticoïdes sont utilisés dans le traitement de nombreuses maladies, pour leur action anti-inflammatoire, anti-douleur et antioedémateuse.

corticoides locauX non associes Ces corticostéroïdes sont indiqués contre les affections inflammatoires et allergiques du segment antérieur de l’œil et de ses annexes. designation

laBoratoires

dci

FLUCON

ALCON/SOTHEMA

FLUOROMETHOLONE

VEXOL

ALCON/SOTHEMA

RIMEXOLONE

RONIC

POLYMEDIC

DEXAMETHASONE

présentation / ppm (en dirhams) 1 MG COLLYRE FL 5ML

COLLYRE 0,1% FL 3ML

COLLYRE 1% FL 5ML

22,60 89,70 24,00

antiBacteriens + corticoides locauX Associés à un ou plusieurs antibiotiques complémentaires, ces produits sont utiles comme traitement post opératoire en chirurgie ophtalmologique, et en cas d’infections bactériennes associées à des affections inflammatoires et allergiques, comme les blépharite, chalazion, orgelet, eczéma des paupières, dacryocystite, conjonctivite, sclérite, kératite interstitielle et disciforme, ou uvéite.

corticoide + cYcline designation STERDEX

présentation / ppm (en dirhams)

laBoratoires

dci

NOVARTIS PHARMA/ COOPER PHARMA

DEXAMETHASONE OXYTETRACYCLINE

PDE OPHT. BTE 12 RECIPIENTS UNIDOSES 26,40

corticoide + aminoside designation

laBoratoires

dci

présentation / ppm (en dirhams) COLLYRE FL 5ML

CHIBRO-CADRON

THEA/SOTHEMA

NEOMYCINE SULFATE DEXAMETHASONE PHOSPHATE

32,90

FRAKIDEX COLLYRE

CHAUVIN-BAUSCH & LOMB/ZENITH PHARMA

FRAMYCETINE SULFATE DEXAMETHASONE PHOSPHATE DISODIQUE

39,60

FRAKIDEX PDE OPHT.

CHAUVIN-BAUSCH & LOMB/ZENITH PHARMA

FRAMYCETINE SULFATE DEXAMETHASONE PHOSPHATE DISODIQUE

DEXA GENTAMICIN

STERIPHARMA

GENTAMICINE SULFATE DEXAMÉTHASONE PHOSPHATE SODIQUE

PDE OPHT. TUBE 5G

23,80 26,00

corticoide + association d’antiBacteriens designation

laBoratoires

dci

BACICOLINE A LA BACITRACINE

MSD/SOTHEMA

COLISTINE MESILATE BACITRACINE HYDROCORTISONE ACETATE

MAXIDROL COLLYRE

ALCON/SOTHEMA

POLYMYXINE B SULFATE NEOMYCINE SULFATE DEXAMETHASONE

MAXIDROL PDE OPHT.

ALCON/SOTHEMA

POLYMYXINE B SULFATE NEOMYCINE SULFATE DEXAMETHASONE

présentation / ppm (en dirhams) COLLYRE FL PDRE + FLL SOLV. 5ML

COLLYRE FL 5ML

PDE OPHT. TUBE 3,5G

35,00

Afin d’éviter de publier des informations erronées, les produits des laboratoires n’ayant pas répondu à notre demande ne figurent pas dans cette liste.

30,10 22,40

GLOSSAIRE

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dossier

dossier

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intoXication au monoXYde de carBone

MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE

L’INTOXICATION AU MONOXYDE DE CARBONE (CO) CONSTITUE UN ACCIDENT FRÉQUENT, GRAVE, MORTEL ET DONT LA PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE DÉBUTE DÈS LE PRÉ-HOSPITALIER. IL S’AGIT D’UNE URGENCE MÉDICALE QUI COMPORTE UN RISQUE VITAL, ET SON TRAITEMENT D’URGENCE REPOSE SUR L’OXYGÉNOTHÉRAPIE.

46

dossier

INTOXICATION AU MONOXYDE DE CARBONE modalitÉs de prise en charge Par le Dr Mohamed CHANI, Professeur d’oxyologie option médecine d’urgence, service des urgences de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V, Rabat.

L

’

intoxication au monoxyde de carbone est la première cause des intoxications automnales et hivernales au Maroc. Entre 1992 et 2007, 10 558 cas ont été déclarés au centre Antipoison du Maroc, provoquant 66 cas de décès par an, soit 6 décès pour 1000 intoxications au CO. Elle se définit comme le syndrome lié à la fixation sur l’hémoglobine de l’oxyde de carbone inhalé qui entraîne un tableau bâtard et reste, de ce fait, souvent sous-diagnostiquée.

Les principales sources d’intoxication au monoxyde de carbone sont les chaudières à bois, au gaz, au fioul ou au charbon, les chauffe-eau, les chauffebains, les chauffages d’appoint au gaz ou au pétrole, les braseros (kanoune) et les incendies.

Les gaz d’échappement des voitures dont le moteur tourne dans un garage non aéré provoquent également des intoxications au CO.

Physiopathologie

Le CO est un gaz incolore, inodore, sans saveur, non irritant, produit par la combustion incomplète de substances carbonées. Il présente une très grande affinité pour l’hémoglobine (HB) plus de 200 fois supérieure à celle de l’oxygène. Il pénètre dans l’organisme par voie pulmonaire (schéma ci-contre) à travers la membrane alvélo-capillaire, arrive dans le sang, se dissout, puis se fixe sur l’HB. Cette fixation dépend de

la ventilation alvéolaire, du taux de CO et d’O2 (oxygène) dans l’air inspiré et de la durée de l’exposition.

Ainsi, la carboxyHB formée est une forme non fonctionnelle pour le transport de l’O2, ce qui entraîne une anoxie anémique et une anoxie tissulaire avec déviation de la courbe de Barcroft à gauche.

Par ailleurs, le confinement, lorsque l’intoxication se produit dans des locaux exigus, non ventilés et saturés en vapeur d’eau (salles de bain avec chauffe-eau à gaz) représente un facteur aggravant de cette intoxication.

ébrieux (manque du mot) et de rares troubles du comportement (angoisse, agressivité).

Le stade intermédiaire, qui témoigne d’une exposition plus intense au CO, est riche en signes d’appel qui se manifestent par des malaises, voire des pertes de connaissance brèves, une impotence des membres inférieurs, une chute à l’orthostatisme, l’impossibilité de s’évacuer et des douleurs abdominales, surtout palpatoires.

Les formes graves sont marquées par un coma et des troubles cardiorespiratoires (coma calme et

Cheminement dans l’organisme du monoxyde de carbone inspiré pour se transformer en HbCO entrainant une hypoxémie Inhalation

CO dissous dans le plasma

Fixation à l’Hb

CO inspiré (ppm) Ventilation alvéolaire FiO2 CO

Hb + CO

HbCO

Symptomatologie clinique

Aucun signe clinique n’est pathognomonique. Schématiquement, les symptômes sont variables en fonction de l’exposition au monoxyde de carbone.

En cas d’exposition modérée (responsable de 30 % d’erreurs diagnostiques), les symptômes les plus remarqués sont des céphalées fronto-temporales, des vertiges et ou acouphènes (bourdonnements), des nausées et vomissements, une asthénie majeure avec ralentissement idéomoteur (torpeur), un aspect

Alvéole Hb

Sang : HYPOXEMIE

Carboxyhémoglobine

profond, hypertonique, syndrome pyramidal (Babinski), réflexes ostéotendineux vifs, polycinétiques, crises convulsives éventuelles, polypnée ample+hypersécrétion bronchique), des troubles cardiovasculaires qui concernent surtout les sujets jeunes et les expositions prolongées (hypotension, rare collapsus, troubles du rythme : tachycardie, œdème aigu du poumon (OAP) par incompétence cardiaque et puis par œdème lésionnel) et des troubles du système tégumentaire

PPM : 58,90 Dhs

PPM : 77,90 Dhs

dossier

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INTOXICATION AU MONOXYDE DE CARBONE modalitÉs de prise en charge (érythème, sueurs fréquentes, rare teinte cochenille du visage qui disparaît rapidement après soustraction de l’atmosphère contaminée, cyanose absente dans certaine situations).

En cas de découverte tardive, il faut rechercher une hypothermie, des phlyctènes, une rhabdomyolyse et un syndrome d’inhalation.

En cas d’intoxication massive et de découverte tardive, ou restant sans thérapeutique, survient, après environ deux semaines, le syndrome postintervallaire associant une asthénie, une dysmnésie, voire une démence ou un coma. Ces troubles sont souvent, mais pas toujours, réversibles.

Diagnostic positif et diagnostic différentiel

Le diagnostic positif repose sur l’anamnèse et la clinique. Il est « facile » à poser selon le contexte qui tient compte de la période (automne/hiver), du système de chauffage (charbon, chauffeeau à gaz, chaudière). L’intoxication au monoxyde de carbone doit être soupçonnée en cas de malaise et perte de connaissance sous la douche, s’il y a plusieurs victimes, en général des personnes proches et des animaux domestiques. Lors des fêtes, la présence d’un groupe électrogène est un précieux indicateur.

Le diagnostic différentiel s’appuie sur une possible intoxication alimentaire d’autant qu’elle est familiale ou collective, la survenue d’un accident vasculaire cérébral, des maladies psychiatriques, une intoxication alcoolique, un angor ou infarctus. L’intoxication au CO peut parfois provoquer des troubles neurologiques qui persistent un certain temps après l’accident. Il s’agit alors d’un syndrome séquellaire post-intervallaire. La victime manifeste de l’irritabilité, présente des troubles de la mémoire et des mouvements anormaux. Ces troubles sont souvent, mais pas toujours, réversibles.

Diagnostic para-clinique

En cas de suspicion d’une intoxication

au monoxyde de carbone, il faut vérifier le taux sanguin de carboxyHb du patient.

Le dosage par analyse spectrophotométrie, technique la plus utilisée, s’effectue à partir d’un prélèvement de 5 à 10 ml de sang veineux sur un tube héparine conservé dans la glace et à analyser dans la demi-heure.

Le diagnostic est affirmé par une carboxyhémoglobine (HbCO) supérieure à 10 % chez un fumeur et supérieur à 5 % chez le non-fumeur ou un taux de CO à 1,5 à 2 ml/100 ml chez le non fumeur. À distance de l’intoxication, et compte tenu de la courte demi-vie de l’HbCO, une valeur inférieure n’a pas de signification et doit être confrontée aux données de l’anamnèse, de l’examen clinique et des dosages atmosphériques.

Soulignons que dans notre pratique quotidienne, le dosage de l’HbCO ne constitue pas un examen de routine, mais des examens complémentaires sont demandés systématiquement.

Les autres examens complémentaires servent à apprécier la gravité et à rechercher une complication.

■ L’ionogramme sanguin, le dosage de l’urée et de la créatinine permettent de rechercher une insuffisance rénale ; ■ La glycémie capillaire peut être utile en raison d’un risque d’hyperglycémie ; ■ Les enzymes musculaires (amylase, créatine phospho-kinase : CPK) sont souvent élevés témoignant d’une compression musculaire prolongée.

Cependant, selon le contexte, la recherche de toxiques médicamenteux et de cyanures peut être entreprise.

De plus, une augmentation des CPK et de la kaliémie traduit une rhabdomyolyse avec des risques d’atteinte de la fonction rénale ; ■ La recherche d’une acidose métabolique ou mixte sera révélée par une augmentation des lactates. Une élévation des transaminases (25 %) et une baisse de la calcémie sont fréquentes dans les cas d’intoxication au CO, d’où l’intérêt d’effectuer un

dosage des transaminases et de la calcémie ; ■ Le dosage de la troponine Ic ou It vise la recherche d’une souffrance myocardique ; ■ Le dosage du BHCG est indiqué pour les femmes en période d’activité génitale ; ■ La gazométrie artérielle n’est pas fiable dans les intoxications sévères.

Elle est souvent normale et reflète mal l’importance de l’hypoxie ; ■ La radiographie pulmonaire a pour objet la recherche d’un pneumothorax qui contre-indique une oxygénothérapie hyperbare (OHB) et des opacités floconneuses mal limitées ou en ailes de papillon respectant les bases et les sommets, signes d’un OAP ; ■ L’électrocardiogramme (ECG) peut montrer des troubles non spécifiques de la repolarisation, des troubles du rythme ou des signes d’ischémie myocardique.

Critères pronostiques

Les critères pronostiques s’appuient sur la durée-intensité de l’exposition,

prÉvention

les mesures À suivre 1. Aération des habitations même s’il fait très froid ; 2. Pas de chauffe-eau à gaz dans la salle de bain ou dans une pièce étroite et mal aérée ; 3. Pas de kanoun, de chauffage à gaz ou de cheminée dans une pièce non aérée ; 5. Ne pas dormir dans une pièce non aérée avec un kanoun ou un chauffage allumé ; 6. Faire vérifier le matériel par un professionnel une fois par an ; 7. À l’achat, vérifier les critères de qualité du matériel utilisé ; 8. Se renseigner sur les conditions d’utilisation du matériel.

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DOSSIER

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INTOXICATION AU MONOXYDE DE CARBONE MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE le délai de mise en route du traitement (O2), l’existence de troubles de conscience (âge> 40 ans, acidose métabolique) et un éventuel arrêt cardiorespiratoire initial.

Le traitement consiste en l’administration d’O2 qui agit comme un antidote. Il peut être administré par plusieurs moyens (sonde nasale, lunettes à oxygène, masque simple et masque à haute concentration) (voir tableau ci-dessous).

au masque haute concentration (c’està-dire avec un ballon réservoir) à fort débit : 8-101/min. (le ballon ne doit jamais être vide - photo 5 ci-dessous).

■ Lorsque le patient présente des troubles neurologiques (agitation et confusion), sans détresse vitale, il faut : - Le placer en position latérale de sécurité car il y a risque de vomissements et d’inhalation +++) ; - Administrer de l’O2 avec un masque

FRACTION INSPIREE EN O2 (FI02) SELON LE MODE D’ADMINISTRATION Moyens

Débit (l/mn)

FiO2

Sonde nasale (photo 1)

6à8

0, 24 à 0,26 (24 à 26 %)

Lunettes à oxygène (photo 2)

6à8

0,22 à 0,24 (22 à 24 %)

Masque simple (photo 3)

8 à 10

0,4 à 0,6 (40 à 60 %)

Masque haute concentration (photo 4)

8 à 10

0,8 à 1 (80 à 100 %)

1

2

Prise en charge sur le lieu de l’accident

Sur le terrain, il ne faut pas s’exposer sans équipement. Il faut veiller à aérer et à évacuer la victime des lieux de l’accident tout en accordant une attention particulière au risque de lésions associées.

Il faut effectuer au plus tôt les prélèvements pour dosage du CO (sang veineux ou artériel), en notant si le patient a reçu une oxygénothérapie au préalable.

■ Face à un cas simple, la prise en charge s’articule de la manière suivante : - Mise au repos (hospitalisation) ; - Placer le patient en position demi-assise avec monitorage ; - Au plus tôt, sans attendre les résultats, administrer de l’oxygène normobare

3

4

auto-remplisseur 10l/min : 12 heures ; - Mettre en place une voie veineuse périphérique (VVP) 18 G sérum physiologique 0,9 % (500ml/12 heures) ; - En cas de convulsions, administrer du Diazépam 10mg en intraveineuse directe (IVD).

■ Lorsque l’évolution n’est pas favorable et que le patient présente un état comateux avec un Glasgow < 8, le protocole à respecter est le suivant : - Mise en condition : monitorage multiparamétrique +++ FR, FC, T°, PA et la SaO2, mais cette dernière n’est pas fiable dans l’intoxication au CO. La valeur donnée est toujours surestimée car elle représente la somme de l’HbCO et de l’HbO2 ; - Stabiliser et maintenir les grandes fonctions vitales (respiratoire, cardiopulmonaire et neurologique) ; - Libération des voies aériennes supé-

rieures (LVAS) ; - O2 8 litres en trois minutes avec un ballon auto-remplisseur ; - L’aspiration doit être prête ; - Mise en place d’une VVP 16 G sérum physiologique plus un remplissage vasculaire (PAS=120 mmHg) ; - Intubation nasotrachéale, de préférence tout en sachant que le patient est hypoxique avec un estomac plein et instable sur le plan hémodynamique. L’induction à séquence rapide s’impose en utilisant la célocurine ou l’esmeron avec l’étomidate comme hypnotique, avec une ventilation contrôlée (FiO2 à 100 %).

La mise en condition sera complétée par la mise en place d’une sonde gastrique, d’une sonde urinaire, et le patient sera évacué dans un centre hospitalier disposant d’un caisson hyperbare.

5

Prise en charge au service des urgences

Le patient sera évalué sur le plan neurologique, respiratoire, cardiovasculaire et le praticien devra rechercher une maladie sous-jacente, une intoxication, un traumatisme associé et une grossesse.

La prise en charge thérapeutique est différente selon les formes cliniques.

Dans les formes mineures, le patient doit rester aux urgences, en position demi-assise, sous monitorage multiparamétrique. Après administration pendant 6 à 12h00 d’O2 normobare humidifié 12 l/mn au masque à haute concentration, il pourra sortir. Il est important de programmer une consultation dans les trois semaines qui suivent, pour rechercher un syndrome post- intervallaire.

Les patients qui présentent des formes

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INTOXICATION AU MONOXYDE DE CARBONE modalitÉs de prise en charge intoXication au co oBservation clinique

Le 24 décembre 2011, à 6h00 du matin, un homme s’est présenté aux urgences en ambulance non médicalisée avec son épouse âgée de 30 ans trouvée inconsciente dans la salle de bain alors qu’elle prenait sa douche.

Calme, mais angoissé, il nous apprend qu’elle a vomi pendant le transport et que le chauffe-eau utilisé dans la salle de bain fonctionne à gaz. Le couple était dans la chambre à coucher avant que l’épouse rejoigne la salle de bain où elle est restée 30 minutes. À l’arrivée au service des urgences, l’examen clinique révèle chez la patiente un état d’inconscience avec un score de GLASGOW à 10 (OY3, RV2, RM 5), agitée à la stimulation. Elle présente un point d’impact crânien occipital sans plaie et sans signe de localisation, mais les ROT sont vifs.

La patiente ne présente pas de perte d’urine ni de morsure de la langue.

La PAS est à 10 mmHg, la FC à 70 battements par minute.

La patiente est polypneique (FR à 24), sans cyanose avec une T° à 36°C. L’auscultation pulmonaire est normale.

La prise en charge aux urgences a été la suivante : Mise en position latérale de sécurité, aspiration et oxygénothérapie par un masque à haute concentration à 12

litres par minute pendant 24h00.

Mise en place d’un monitorage multiparamétrique ta (Fc, TA, SPO2, Fr et la température), d’une voie veineuse périphérique de 18 G avec un remplissage vasculaire de 1000 ml de sérum physiologique (PAS à 120 mmHg) ; Réchauffement par une couverture isotherme ; Glycémie capillaire (dextro : 1,30 mg) ; Bilan biologique : NFS, ionogramme sanguin, urée, créatinémie, CPK, myoglobine et troponine ; Dosage des BHCG ; Gazométrie artérielle ; Radio du thorax ; Une tomodensitométrie cérébrale a été demandée pour éliminer un hématome extradural et/ou sousdural, étant donné que la patiente était inconsciente au début et présentait un point d’impact occipital dû à une chute de sa hauteur.

Evolution : Amélioration de l’état neurologique, sans déficit moteur ou sensitif, mais la patiente ne se rappelle de rien (amnésie).

Les bilans biologique et radiologique se sont révélés normaux.

La patiente a été transférée dans le service de neurologie après 24h00 d’hospitalisation aux urgences.

modérées et graves sont admis directement aux soins intensifs pour compléter la mise en condition et réaliser le bilan para-clinque cité ci-dessus pour les préparer, éventuellement, à une oxygénothérapie hyperbare (OHB) qui, selon le consensus européen de 1994, est indiquée en cas de coma ou de PC initiale, signes cliniques neurologiques, ischémie myocardique et trouble de rythme et/ou grossesse, quel que soit le taux d’HbCO. Les modalités de l’OHB doivent être adaptées à la situation clinique du patient. Habituellement, une séance de 90 min à 2,5 atmosphères (ATA) en oxygène pur suffit. La séance peut être répétée s’il persiste un trouble de conscience et des signes cliniques objectifs. Cependant, il ne semble pas utile de poursuivre l’OHB au-delà de 5 séances.

L’OHB est contre-indiquée en cas de pneumothorax, affection ORL en évolution, épilepsie, troubles de conduction, tuberculose évolutive et HTA maligne.

Il faut retenir que les intoxications au CO sont fréquentes, graves et mortelles.

Le traitement doit être précoce par l’oxygénothérapie normobare ou hyperbare. L’évolution des formes bénignes et moyennes est favorable alors que l’évolution des formes graves est imprévisible.

Par ailleurs, des mesures actives de prévention sont nécessaires de façon urgente pour diminuer l’incidence et les conséquences des intoxications au monoxyde de carbone (voir encadré intitulé « Prévention, les mesures à suivre »).

REFERENCES 1) La première Conférence Européenne sur la médecine hyperbare de Consensus de Lille. (Septembre 1994).

2) Raphael JC, Jars-guincestre MC, Gajdos P. Intoxication aiguë par le monoxyde de carbone. RéanUrg 1992 ; 1 : 723-735.

3) Publication officielle du centre antipoison du Maroc n°3 2009- Dossier spécial « Les intoxications au monoxyde de carbone Epidémiologie et stratégie de lutte ».

4) Labori Jean-Laboire Réanimation et urgences pré-hospitalières, Edition 2002.

5) Tissot B. Registre Fédéral des intoxications au CO. Rapport 01 janvier–31 décembre 2007.

6) Ait El Cadi M., Khabbal Y, Idrissi M. Carbon monoxyde poisoning in Morocco during 1999-2007. J of Forensic and Legal Medicine ; 2009:1-3.

7) Megarbane Bruno, Fortin Jean-Luc, Hachelaf Mohamed: « Les intoxications : Prise en charge » 3e édition urgence pratique.

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intervieW institutionnel

« nous manquons d’eFFectiFs pour assurer la promotion du don, pour multiplier les sites de prÉlÈvement et augmenter de FaÇon importante le nomBre de dons. » DR MOHAMMED BENAJIBA, MÉDECIN SPÉCIALISTE EN HÉMATOLOGIE CLINIQUE ET TRANSFUSION, DIRECTEUR DU CENTRE NATIONAL DE TRANSFUSION SANGUINE.

intervieW

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Mohammed BENAJIBA

MÉDECIN HÉMATOLOGUE DE FORMATION, LE DR MOHAMMED BENAJIBA CONSACRE SA VIE À LA TRANSFUSION. APRÈS CASABLANCA ET OUJDA OÙ IL A CRÉÉ LE SERVICE D’HÉMATOLOGIE PÉDIATRIQUE ET PRIS LA RESPONSABILITÉ DU CENTRE RÉGIONAL DE TRANSFUSION SANGUINE, IL A REJOINT, EN 2009, LE CENTRE RÉGIONAL DE RABAT AVANT D’ÊTRE NOMMÉ DIRECTEUR DU CENTRE NATIONAL DE TRANSFUSION SANGUINE ET D’HÉMATOLOGIE EN 2010. TRÈS INVESTI DANS SA MISSION, IL ÉVOQUE, AVEC LUCIDITÉ, LES POINTS FORTS ET LES POINTS FAIBLE DE LA TRANSFUSION AU MAROC. doctinews. tout d’abord, pouvez-vous nous présenter brièvement le centre national de transfusion sanguine ? dr mohammed Benajiba. Le Centre national de transfusion sanguine et d’hématologie (CNTSH) est un service directement rattaché au secrétariat général du ministère de la Santé. Il supervise l’activité des 16 centres régionaux de transfusion sanguine, des banques de sang et des dépôts, soit un total de 55 établissements de transfusion répartis sur l’ensemble du territoire national. Les centres régionaux sont chargés de la promotion, des prélèvements, de la qualification des dons, de la distribution et de la production des différents produits sanguins labiles. Ils réalisent également les tests immuno-hématologiques des receveurs. L’activité des banques de sang englobe les prélèvements et la promotion.

Les dons recueillis sont ensuite adressés aux CRTS pour qualification. Les dépôts assurent la distribution et pratiquent les tests immuno-hématologiques receveurs.

Pour mener à bien ses missions, le CNTS s’est doté d’un service assurance qualité, un service inspection spécialisé en transfusion, de laboratoires centraux (laboratoire de génie génétique et cellulaire, laboratoire de biologie moléculaire, laboratoire

de cryobiologie et laboratoire de contrôle qualité) et de comités chargés de l’hémovigilance, de la qualité, de la formation, de la coopération et de la recherche, de la promotion et de la communication. quels sont les moyens mis en œuvre pour développer l’activité de transfusion au maroc ?

Dès ma nomination, j’ai essayé d’établir un diagnostic pour pouvoir établir un plan de développement de la transfusion. J’ai constitué un groupe de travail dont la mission a consisté à dresser un état des lieux à partir d’une analyse de tous les processus relatifs à la transfusion (16 processus).

Quels sont les points forts ? Quels sont les points faibles ? Que faut-il mettre en place pour corriger les points faibles et améliorer les points forts ? L’ensemble de ces éléments figure dans un document, le livre blanc de la transfusion en quelque sorte, à partir duquel nous avons élaboré notre stratégie 2012/2020. alors, justement, quels sont vos points forts ?

La sécurité transfusionnelle est l’un de nos points forts. Tous les dons sont qualifiés à l’aide de réactifs dont la sensibilité atteint

100 %, ce qui exclut les faux négatifs, et avec une spécificité de 99 %. Ces réactifs sont idéals pour effectuer les dépistages systématiques et obligatoires pour tous les dons de sang (hépatite B, hépatite C, VIH, syphilis…).

Autre point fort, nous n’utilisons pas le sang total, qui pose certains problèmes en matière de transfusion, alors que certains pays continuent à le faire. La séparation est systématique et permet de produire les concentrés de globules rouges, le plasma frais congelé et les culots plaquettaires. De cette manière, et en fonction de la pathologie du receveur, seul l’élément manquant est transfusé. La transfusion est ciblée, spécifique.

Nous sommes également parmi les premiers établissements de soins du ministère de la Santé à avoir mis en place un système d’assurance qualité puisque ce processus a démarré dès 2001. Nous avons élaboré un référentiel et mis en place un certain nombre de procédures pour satisfaire les exigences de la qualité. Par exemple, tous nos établissements sont contrôlés par des prélèvements qui sont régulièrement adressés par le laboratoire national de contrôle qualité. Ces prélèvements contrôlent la qualité des techniques réalisées pour les

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intervieW institutionnel

tests immuno-hématologiques et de dépistage. Chaque centre régional de transfusion est également équipé d’un laboratoire de contrôle des produits sanguins labiles où, chaque jour, des échantillons sont testés afin de s’assurer qu’ils répondent aux exigences en vigueur (dosage de l’hémoglobine pour les culots globulaires, par exemple, dosage du Facteur VIII pour le plasma frais congelé…).

Enfin, je citerai un autre point fort, la production de produits sanguins stables qui a démarré en 2000. Il s’agit de médicaments dérivés du sang comme le facteur anti-hémophilique A ou facteur VIII, le facteur IX, les immunoglobulines et l’albumine. Nous avons établi un contrat de convention avec le laboratoire français de fractionnement et de biotechnologies et, actuellement, 4 centres régionaux de transfusion sont qualifiés pour fournir le plasma (Casablanca, Rabat, Marrakech et Oujda). Ce plasma (12 000 litres par an) est adressé au centre de fractionnement en France qui fabrique les médicaments dérivés que nous utilisons. Ce mode de fonctionnement nous a permis de réduire de 50 % le prix de ces médicaments. cette production suffit-elle à couvrir les besoins du maroc ?

Pas encore. Pour les produits sanguins labiles, nous atteignons un taux de couverture de 120 %. En revanche, nous ne parvenons pas encore à couvrir les besoins en matière de produits stables. Nous sommes déficitaires car les besoins et la consommation sont très importants, bien que nous ayons doublé notre production de plasma qui était de 6 000 litres auparavant. Le déficit concerne essentiellement l’albumine.

Les besoins en immunoglobulines, facteur VIII et facteur IX sont couverts. lors de votre diagnostic, vous avez relevé des points forts, mais aussi des points faibles. quels sont-ils ?

Notre premier et plus important point faible concerne la promotion. Nous n’avions pas de politique, de stratégie de promotion du don de sang. L’indicateur qui permet de juger l’efficacité de la promotion, selon notre référentiel, est le pourcentage de dons de compensation.

Le don de compensation est effectué par l’entourage d’un receveur, en contrepartie d’un don. Il ne s’agit pas d’une obligation,

mais d’une incitation pour permettre de maintenir le niveau des stocks. Sur l’ensemble des dons que nous recevons, 60 % proviennent de dons volontaires et 30 % de dons de compensation. Ce taux est trop élevé et nous devons le transformer en dons volontaires. Pour y parvenir, nous devons mettre en place un certain nombre d’actions destinées à sensibiliser les citoyens. Nous venons, dans le cadre de notre stratégie 2012/2020, de définir une politique de promotion, et nous avons établi une stratégie dans ce sens.

Notre deuxième point faible se situe au niveau de la maîtrise de la distribution du sang à partir de certains dépôts. Pour donner un exemple, nos procédures qualité exigent que le groupage soit effectué par deux techniciens, ce qui procure une sécurité supplémentaire. Par manque de personnel, il arrive qu’un seul technicien soit disponible. Nous souhaitons que ces dépôts, qui sont installés dans des établissements de soins, soient contrôlés par les hôpitaux plutôt que par les CRTS, ce qui permettra de résoudre, en partie, le déficit en effectif. le déficit en effectif que vous évoquez constitue-t-il un frein au développement de la transfusion ?

En termes d’effectifs, nous sommes confrontés à la même problématique que tous les services de santé car notre personnel dépend du ministère de la Santé.

Nous manquons d’effectifs pour assurer la promotion du don, pour multiplier les sites de prélèvement et augmenter de façon importante le nombre de dons. Tout est lié.

Notre vision actuelle pour pouvoir augmenter le nombre de dons -notre pourcentage d’augmentation est actuellement de l’ordre de 4 % par an- consiste à aller vers le donneur. Les études montrent, au niveau international, que les sites fixes ne reçoivent pas un nombre important de donneurs.

Ces derniers n’ont par le temps de se déplacer. Nous devons aller vers eux. Mais nous devons également rentabiliser les équipes mobiles par des campagnes de sensibilisation préalables. Si une équipe recueille 10 à 15 dons lors d’un déplacement, elle n’est pas rentable. Si elle parvient à réaliser 50 prélèvements, elle devient rentable et nos stocks augmentent. Nous devons sensibiliser le donneur, aller vers lui, multiplier les déplacements et les rentabiliser.

vous parlez de rentabilité et il est communément admis que le succès d’un programme de sang est subordonné à la garantie de ressources suffisantes. avezvous les ressources suffisantes ?

Nous fonctionnons sous le mode du régime de gestion Segma (Services gérés de manière autonomes) qui nous octroie l’autonomie de gestion de nos recettes et de nos dépenses. Le CNTS facture le prix de la qualification du don de sang au citoyen (paiement acquitté soit directement, soit par l’intermédiaire d’une mutuelle ou d’une assurance). Avec ces recettes, nous développons l’ensemble de nos moyens techniques. Nos ressources financières sont suffisantes car elles ne supportent pas les dépenses en personnel qui sont du ressort du ministère de la Santé. En revanche, nos ressources humaines sont insuffisantes. peut-on revenir sur l’activité des laboratoires qui dépendent du cnts ?

Tout d’abord, je tiens à préciser que chaque centre régional dispose d’un laboratoire de certification. Son rôle consiste à réaliser le groupage des dons et le dépistage des maladies transmissibles par le sang. Au niveau national, le laboratoire national de contrôle qualité est chargé d’effectuer des contrôles réguliers à partir de prélèvements adressés aux établissements de transfusion, comme je l’ai évoqué plus haut.

Depuis 2000, le laboratoire national de génie génétique est chargé de produire des réactifs sous forme d’anticorps monoclonaux à usage diagnostic. La production ne couvre pas encore l’ensemble de nos besoins, par manque d’effectifs, mais elle y répond en partie. Nous sommes également dotés d’un laboratoire de biologie moléculaire dont la principale activité est de réaliser le groupage du fœtus à partir de sang maternel. Malheureusement, nous ne sommes pas très sollicités pour ce type de tests qui fait appel à une technologie de pointe disponible uniquement au niveau du CRTS de Rabat. Or, ce diagnostic prénatal, facturé 600 dirhams (soit son prix de revient), permet une meilleure gestion des risques d’incompatibilité materno-fœtale et la diminution des décès post-partum.

Enfin, nous avons un laboratoire national de cryobiologie. Il s’agit d’une unité de prélèvement de cellules souches et de

INTERVIEW conservation des cellules souches et des tissus, installée à Casablanca.

L’activité du laboratoire de cryobiologie est-elle en train de se développer ?

Il s’agit d’une unité très importante qui, une fois de plus, en raison du manque d’effectifs, ne parvient par à satisfaire la demande, notamment dans le domaine de la greffe. Aujourd’hui, et uniquement à Casablanca, outre le service qui dépend du CHU, trois cliniques spécialisées en hématologie ont développé l’activité de greffe. La demande est de plus en plus importante. Dans notre stratégie de développement de la transfusion, nous avons ciblé le prélèvement de cellules souches et la conservation comme l’une de nos priorités. Nous ambitionnons de créer d’autres laboratoires à Rabat (bientôt opérationnel), Marrakech… c’est-à-dire là où sont implantés les CHU et là où l’activité de greffe se développe.

Avez-vous d’autres projets de développement ?

Nous prévoyons, dans notre stratégie, de créer un service de soins au niveau de chaque centre régional. J’ai la conviction que les médecins de la transfusion sont les médecins les plus compétents pour fournir les prestations de transfusion aux malades.

Or, actuellement, nous travaillons dans nos bureaux, loin des malades. En rapprochant ce médecin du malade, nous participerons à réduire les effets indésirables liés à la transfusion.

Pour gérer les effets indésirables, vous avez mis en place un système d’hémovigilance. Nous savons que la pharmacovigilance a encore du mal à fonctionner au Maroc. Qu’en est-il de l’hémovigilance ?

L’hémovigilance a démarré entre 1995 et 1996 au Maroc. Nous disposons de textes de loi, des comités régionaux ont été créés, des correspondants ont été nommés, des formations ont été dispensées… mais il faut reconnaître que le système d’hémovigilance évolue à deux vitesses. Il fonctionne bien au niveau de certains établissements avec une traçabilité parfaite qui nous permet, à n’importe quel moment, d’identifier quelle poche à été transfusée et à quel patient. Le point faible se situe au niveau de certains établissements de soins

qui ne parviennent pas à gérer la traçabilité. Lorsque nous les interrogeons à propos d’une poche (la poche a-t-elle été transfusée ? à quelle personne ?...), le retour d’informations ne dépasse pas 25 %.

Nous constatons également que le pourcentage de déclaration des incidents est particulièrement faible, environ 0,2 %.

Je pense qu’il faudrait étendre la création des comités régionaux d’hémovigilance au niveau des établissements de soins et les « inclure » dans le règlement intérieur de l’hôpital. Les informations qui seraient recueillies permettraient au comité national d’hémovigilance d’exercer un suivi régulier de l’activité sur l’ensemble du territoire et de proposer des axes d’amélioration en conséquence.

Dans un tout autre domaine, le CNTS a un rôle à jouer en termes de formation.

Comment sont formés les professionnels de la transfusion ?

Deux centres régionaux, celui de Casablanca et celui de Rabat, sont actuellement qualifiés pour dispenser la formation. La formation de base est destinée à toute nouvelle personne affectée au centre de transfusion, selon un référentiel par fonction. Les médecins, par exemple, suivent une formation d’une durée de six mois. Cette activité est désormais supervisée par notre comité national de formation créé en 2010.

En ce qui concerne la formation continue, nous avons dressé un état des lieux des besoins et conçu un programme de formation pour les quatre années à venir.

Le CNTS s’est engagé à organiser, sur son propre budget, au moins deux séances de formation par an. Nous pouvons également faire appel à d’autres organismes.

Parmi vos missions figure également la recherche scientifique. Quelle est actuellement sa place au CNTS ?

Depuis 2010, le CNTS s’est engagé à réserver au moins 2 % de son budget à la recherche. Les candidats doivent postuler auprès du centre national. Si le projet est validé par le comité, un budget est débloqué pour sa mise en oeuvre. Cette démarche est nouvelle car, jusque-là, les travaux étaient réalisés par les étudiants en médecine dans le cadre de leur thèse.

Plusieurs projets ont été validés et sont en cours. L’un d’entre eux, très intéressant, va

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nous permettre d’identifier, de qualifier la qualité et la spécificité des immunoglobulines chez les Marocains. Un autre travail concerne la relation entre les ALAT transaminases et le risque de contamination.

Certains centres de transfusion, à l’étranger, ne dosent pas les transaminases. Ici, nous le faisons. La question est de savoir si ce dosage a un impact sur la sécurité transfusionnelle.

Une étude est également en cours pour connaître la prévalence des déficits en immunoglobulines à l’échelle de l’ensemble de la population (pas uniquement chez les donneurs de sang). Ces informations sont essentielles car les malades déficitaires doivent recevoir du sang déficitaire. Nous allons constituer une banque d’informations avec un potentiel de donneurs déficitaires prêts à répondre présents en cas de besoin.

Une autre étude porte sur les profils immuno-hématologiques des donneurs de sang au Maroc et la recherche des phénotypes fréquents et des phénotypes rares. Comme vous le voyez, l’activité de recherche, lorsqu’elle trouve un financement, est dynamique.

Quel message souhaiteriez-vous transmettre à travers cette interview ?

Vous savez, la transfusion, c’est ma vie. Je travaille dans ce domaine depuis 1992 et j’ai traité de nombreux patients. Je souhaite avant tout que la transfusion, au Maroc, se développe de telle manière à ce que toute personne, lorsqu’elle a besoin de sang, quel que soit le lieu où elle se trouve et quelle que soit sa pathologie, puisse le trouver. La transfusion n’est pas un acte anodin, sans risque de complication. Mais lorsque son indication est justifiée, il faut que la ou les poches de sang soit(ent) disponible(s).

J’aimerais que ce souci ne soit pas uniquement le souci du ministère de la Santé ou du centre national de transfusion.

J’aimerais que d’autres organismes participent à la promotion du don de sang.

J’aimerais que les médias, en particulier, s’intéressent aux aspects positifs du don de sang plutôt que de toujours chercher le côté négatif, et qu’ils participent à la sensibilisation de la population. J’aimerais, enfin, que l’on prenne conscience des efforts considérables fournis par les équipes des établissements de transfusion qui s’organisent pour que la poche de sang soit disponible et qui participent, chaque jour, à sauver des vies.

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INSTITUTIONNEL

MÉDECIN GÉNÉRALISTE - MÉDECIN DE FAMILLE

EVOLUTION DU CONCEPT

POUR FAIRE FACE AUSSI BIEN AUX MENACES NOUVELLES QU’AUX PATHOLOGIES CLASSIQUES, ET PROTÉGER LA SANTÉ D’UNE POPULATION DE PLUS EN PLUS EXIGEANTE, NOTRE PAYS A PLUS QUE JAMAIS BESOIN DE RENFORCER SES SOINS DE SANTÉ DE BASE. POUR CE FAIRE, LE RENFORCEMENT ET LA RÉORGANISATION DE LA PREMIÈRE LIGNE, QUE REPRÉSENTE LA MÉDECINE GÉNÉRALE, NE CONSTITUE PAS UN LUXE, MAIS UN « MUST ».

Par le Dr Rachid CHOUKRI, Président du Syndicat National de Médecine Générale (SNMG).

L

es premiers médecins spécialistes du siècle dernier étaient tous des médecins généralistes qui, au cours de leur pratique, acquéraient, en plus, une compétence spécifique. Nous avons tous en mémoire cette fameuse image du « bon médecin » des vieux « westerns » américains de notre enfance, qui connaissait les familles et se déplaçait à domicile en buggy, pour « livrer » un bébé, ou « recoudre » un enfant turbulent.

À la recherche d’une identité

Après la Seconde Guerre mondiale, la médecine générale connut une véritable traversée du désert, à cause de la tendance à la spécialisation, favorisée par l’avènement de nouvelles technologies médicales.

On assista alors au développement d’une médecine « restrictive » qui, si elle a favorisé des progrès scientifiques considérables, a eu également pour effet négatif une dissocia-

tion croissante entre la maladie et l’homme.

Partout dans le monde, la profession commença alors à être désertée, car considérée comme peu gratifiante.

Le Maroc n’a pas dérogé à la règle. Le médecin généraliste, qui régnait jusqu’alors sans partage sur le paysage sanitaire national, a vu son statut de « Dieu en blanc » basculer brutalement pour se retrouver élément purement « virtuel » du système de soins, dont personne ne semble connaître ni la mission ni l’utilité. À ce jour, sa recherche d’identité continue... véritable exercice existentialiste ! Partout (sauf chez nous), l’explosion des coûts de la santé et le développement d’une médecine de pointe, perçue comme indifférente aux véritables besoins des gens, vont vite imposer une réappréciation de la situation.

Les pouvoirs publics des pays industrialisés prirent, les premiers, conscience du rôle crucial du médecin de premier niveau, capable à la fois de satisfaire et de tempérer cette demande.

Aux USA, une série d’événements sociaux liés au vieillissement de la population et à l’accroissement des maladies dégénératives qui y sont reliées, à l’apparition de nouvelles maladies et de nouveaux traitements, ainsi qu’à la sensibilisation accrue de la population aux problèmes de santé, vont ouvrir la voie à une vision d’une médecine globale, «holistique », la médecine familiale, qui deviendra une spécialité à part entière, après la création de l’American Academy of General Practice (AAGP) en 1947 et la

publication du rapport Folsom en 1966.

L’exemple du Canada…

Au Canada, les années quarante furent décourageantes pour les omnipraticiens qui étaient considérés comme « des demimédecins », avec une disparité grandissante dans la rémunération entre eux et les spécialistes que les patients consultaient davantage. La profession commença à être désertée avec une ruée vers « là où l’herbe était plus verte », pour emprunter une expression bien québécoise.

C’est dans ce contexte que le Collège des médecins généralistes du Canada fut créé en juillet 1954, avec pour mission principale la formation, afin de maintenir de hauts standards en pratique générale et sortir la profession de son enlisement. Il prit par la suite la dénomination de « Collège des médecins de famille du Canada ».

Aujourd’hui, au Canada, la médecine de famille représente un modèle d’organisation de santé communautaire. Dans ce système, les omnipraticiens œuvrent dans un champ pratique très particulier, la médecine générale canadienne se pratiquant essentiellement en groupe.

C’est une discipline universitaire, enseignée par des médecins de famille et qui a été reconnue comme spécialité à part entière par un gouvernement soucieux de soutenir une branche désaffectée des étudiants en médecine et ceci grâce au leadership de la Fédération des omnipraticiens du Québec (FMOQ).

institutionnel … de l’Europe, du Népal et de Cuba

En Europe, le but premier du développement de la médecine de famille après la crise de 1980 fut d’ordre économique. Il devint politique dans le souci d’unifier les systèmes de soins de santé et la pratique de la médecine de famille sur tout le territoire européen. La formation médicale est ici gouvernée par la Directive EU 93/16, dont l’objectif premier est de promouvoir la liberté de mouvement des médecins.

Le Népal, petit pays adossé aux contreforts de l’Himalaya, a été quant à lui, dès 1982, le premier état d’Asie Centrale à développer un programme universitaire de « spécialité » en médecine générale et ce, afin de proposer une médecine de proximité et de qualité aux habitants pauvres des régions rurales du pays.

En 1984, Cuba a entrepris la réforme de son système de santé spécialisé, hospitalo-centré, vers des cabinets de médecine de famille appuyés par une polyclinique. Près de 30 000 médecins de famille proposent des soins de proximité, des programmes proactifs et des soins à domicile à une population de 11 200 000 habitants, à raison d’un médecin de famille pour 500 personnes. Le peuple cubain a accès à un des meilleurs systèmes de santé au monde.

Le cas du Maroc

Au Maroc, la médecine générale est souvent définie par défaut comme une médecine non spécialisée, ce qui engendre de grandes frustrations professionnelles pour bon nombre de praticiens généralistes.

Face au flou qui entoure le statut de notre profession, nous sommes en droit de nous poser un certain nombre d’interrogations.

Sommes-nous : ■ Médecins généralistes, cela nous oppose aux spécialistes que nous sommes pourtant devenus à force de formations diplômantes (DU d’échographie, de diabétologie, de nutrition, de sénologie, de colposcopie et la liste est longue) ?

■ Médecins de premier recours, comme premier accès au système de soins, mais aussi de deuxième ou de troisième recours... lorsque le patient nous revient avec un suivi ?

■ Médecins de première ligne, mais beaucoup parmi nous pratiquent de la deuxième ou troisième ligne et ... même de la quatrième ligne avec les soins palliatifs ?

Nous sommes en fait un peu tout ça, mais aussi médecins de famille, dénomination nord-américaine et canadienne qui illustre l’insertion familiale de notre métier, qui est aussi communautaire, interdisciplinaire.

Formation des mÉdecins de Famille point de vue du snmg

Le Syndicat national de médecine générale (SNMG) reste fidèle à l’esprit de « l’Atelier Marrakech » de décembre 2001, animé par le Pr D. Pestiaux, de l’UCL en Belgique, au cours duquel les représentants des associations des médecins généralistes privés du Maroc, en présence des représentants du ministère de la Santé, ceux de la Faculté de médecine, du CNOM et de membres de la SMSM, avaient ébauché le profil du médecin généraliste marocain de l’avenir en définissant les contours de sa formation : 1 - Une formation initiale adaptée à notre contexte socio-économique et culturel, visant dès le départ une spécialisation dans les soins primaires, valorisante, pour transformer l’actuelle sélection par l’échec des médecins en un choix positif.

2 - Une formation continue institutionnalisée, gratuite, décentralisée et répondant aux besoins exprimés par les médecins généralistes. Cette FMC ne pouvant se faire qu’avec la participation des médecins généralistes à toutes les étapes du cursus.

L’objectif final étant une mise à niveau de l’ensemble des médecins généralistes en exercice, pour faire de la médecine générale un vrai pivot du système de santé.

Or, à notre grand regret, les facultés de médecine nationales ne semblent pas tenir compte de l’évolution de la médecine générale sur le terrain et n’accordent aux premiers intéressés qu’un rôle de figurants dans les projets de formation qu’elles proposent. Elles leur donnent l’impression, pour reprendre l’expression de notre ami québécois, le Pr M. Turgeon, d’être « de simples consultants dans leur propre entreprise ».

Il ya lieu de rappeler ici, qu’il ya plus de dix ans, la faculté de Marrakech avait tenté de démarrer un DIU de médecine de famille, avec le concours d’organismes internationaux, mais a dû y renoncer faute de participants.

Plus tard, la faculté de médecine de Casablanca avait fait appel à l’expertise de consultants internationaux, notamment québécois, pour mette en place la même formation et, manifestement, cela n’a pas abouti non plus.

Aujourd’hui, la faculté de médecine de Rabat vient d’obtenir l’accréditation pour démarrer un CU de «médecine de famille » payant, dont le programme consiste en une espèce de révision accélérée de toute la pathologie rencontrée en médecine générale, traitée par des spécialistes universitaires, avec quelques modules « généralistes » confiés à quelques médecins généralistes.

La sanction de cette formation par un CU, portant le label « à la va-vite » de « médecine de famille », délivré par une faculté de médecine nationale, est une injustice faite à l’ensemble des médecins généralistes en exercice dans ce pays et dont une grande majorité fait de gros efforts en matière de formation continue, par ses propres moyens.

Le SNMG estime qu’avant de procéder à la mise en place dans notre pays d’un enseignement en médecine de famille, il serait pertinent de reconfigurer d’abord le paysage sanitaire national, avec une vision claire de la place que doit occuper ce « médecin de famille » dans un circuit coordonné des soins, de définir son profil, sa mission, etc. La création au sein des facultés de médecine de départements dédiés à la médecine de famille et la formation d’enseignants au fait de l’exercice, sur le terrain, et d’encadrants issus des rangs de ceux-là mêmes que l’on veut former, restent également des préalables pour toute réforme du cursus de formation des médecins de premier recours, afin de faire de la profession une spécialité clinique à part entière, orientée vers les soins primaires et, partant, un choix positif pour les futurs praticiens.

Enfin, la régulation de tout le système de santé national, par le biais de la mise en place d’un parcours coordonné des soins et l’obligation pour les praticiens de tenir un dossier patient informatisé, permettra au citoyen d’accéder avec facilité à des soins de qualité, en cheminant sans encombres à l’intérieur d’une « pyramide de soins » sans dédales et parfaitement balisée.

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alternative rhinoplastie

une intervention courante, mais minutieuse ELLE EST L’UNE DES INTERVENTIONS LES PLUS PRATIQUÉES EN CHIRURGIE ESTHÉTIQUE ET AUSSI L’UNE DES PLUS MINUTIEUSES. LA RHINOPLASTIE, QUI CONSISTE À CORRIGER OU À RÉPARER LES DÉFAUTS ESTHÉTIQUES D’UN NEZ, RÉPOND À DES EXIGENCES SPÉCIFIQUES ET NE PEUT ÊTRE CONFIÉE QU’À DES CHIRURGIENS ESTHÉTIQUES FORMÉS ET AVERTIS. Avec la collaboration du Dr Fayçal EL KOUHEN, C hirurgien esthétique.

T

rop long, trop court, trop large, bossu, déformé à la suite d’un traumatisme… le nez, élément « central » du visage, est souvent source de complexes pour bon nombre de personnes, et un motif de consultation courant en chirurgie esthétique. La rhinoplastie à visée esthétique, qui permet le remodelage du nez, s’attache à corriger ces imperfections avec, pour objectif, de respecter l’harmonie du visage.

Analyser le bien-fondé de la demande

Pour le chirurgien, avant d’entreprendre toute démarche liée à l’intervention, il convient d’analyser précisément les motivations du patient. « Il faut savoir déconseiller une rhinoplastie », indique le Dr Fayçal El Kouhen, chirurgien

esthétique. « Certains patients sont de la peau, réalise un examen endo-nasal dans une recherche vaine d’une beauté pour apprécier l’état de la cloison et des inaccessible. D’autres formulent fosses nasales et étudie avec précision des demandes infondées ou la pyramide nasale pour déterminer irréalisables. Il ne faut pas passer les gestes à effectuer et la faisabilité du à côté d’une dysmorphophobie projet. Il doit avant tout tenir compte de que seule l’expérience aide à l’ensemble du visage pour respecter son déceler ». L’appréciation du harmonie et son identité. Là est le secret profil psychologique du patient d’une rhinoplastie réussie. constitue donc une première étape de la rhinoplastie et l’expérience Réduction ou augmentation du praticien trouve, à ce stade, toute Les deux principaux types d’interventions sa place. Il est important, également, concernent la rhinoplastie de réduction d’instaurer un climat de confiance et ou la rhinoplastie d’augmentation. La de proposer une information claire et première vise à éliminer les « excès » détaillée au patient. La sur un nez trop long, rhinoplastie est avant trop gros, des narines tout un acte chirurgical trop larges, une pointe qui nécessite le recours qui tombe ou un nez à une anesthésie et à bosse, par exemple.

Il ne faut comporte des suites L’intervention s’effectue pas passer opératoires.

Les sur le cartilage, l’os ou à côté d’une consultations préla peau. Pour améliorer, opératoires permettent par exemple, la forme dysmorphophobie de préciser le projet d’une pointe de nez, que seule chirurgical que des le chirurgien pratique l’expérience aide outils tels que les une excision de l’excès à déceler logiciels de morphing de cartilages situés à ce aident à s’approprier. « niveau. Lorsqu’il s’agit Le bilan photographique d’enlever la bosse du est capital puisqu’il permet de travailler nez, il utilise une râpe ou un ostéotome un projet. Il présente également un intérêt (scie à os) en fonction de la taille de la médico-légal », assure le Dr Fayçal El bosse. Pour affiner la largeur du nez Kouhen. dans sa partie haute, le praticien effectue Au cours de ces consultations, le volontairement des fractures du nez pour praticien évalue l’épaisseur et l’élasticité mobiliser et rapprocher les os.

alternative

La rhinoplastie d’augmentation s’attache à combler, par greffe de cartilage ou d’os, des insuffisances (nez trop court, pointe écrasée…). Les greffons sont prélevés sur le patient lui-même, à partir de l’os pariétal ou de l’os iliaque, essentiellement pour les greffons osseux. Les greffons cartilagineux proviennent de la cloison nasale ou de la conque de l’oreille dans la majorité des cas. Le recours aux implants n’est envisagé que lorsque la greffe n’est pas réalisable.

Déroulement de l’intervention

L’intervention se déroule généralement sous anesthésie générale, mais elle peut être réalisée sous anesthésie locale associée à une sédation si le patient le souhaite.

Le chirurgien pratique des incisions le plus souvent dissimulées à l’intérieur des narines. Certaines interventions nécessitent des incisions externes, réalisées à travers la columelle (le tissu mou externe à l’extrémité du septum nasal) ou dans le pli des ailes du nez pour laisser une cicatrice discrète. A partir de ces incisions, le praticien accède à la charpente osseuse et cartilagineuse par décollement de la peau. A l’issue de l’intervention, le nez est recouvert d’un pansement modelant et des mèches sont placées à l’intérieur des fosses nasales. La pose d’une attelle dépend du type d’intervention.

Même si les suites opératoires ne sont en général pas douloureuses, la récupération n’est pas immédiate et le repos est vivement conseillé les jours suivants l’intervention.

Les mèches, qui empêchent la respiration par le nez, provoquent une gêne que le patient doit supporter entre un à cinq jours. L’apparition d’un hématome et d’ecchymoses au niveau des paupières est fréquente. Lorsqu’une attelle a été posée, il faut attendre entre 5 à 8 jours avant de la remplacer par une plus petite.

La sortie se fait en général le lendemain de l’intervention et il faut compter 8 à 10 jours d’éviction sociale.

Le résultat esthétique est visible après deux à trois mois de patience. Le résultat final escompté est obtenu entre six mois et un an plus tard.

intervieW,

dr FaYÇal el Kouhen, chirurgien esthÉtique doctineWs. quelles sont les principales motivations des candidats À une rhinoplastie À visÉe esthÉtique ?

La plupart des patients qui se présentent en consultation sont candidats à l’ablation de la bosse du nez. Cette demande constitue la principale motivation. Les autres demandes concernent le redressement d’un nez dévié, le redressement d’une pointe tombante ou l’affinement d’une pointe épaisse.

Il s’agit, en général, de patients complexés et freinés dans leur épanouissement personnel, social et professionnel.

quelles prÉcautions Fautil prendre en amont et en aval de l’intervention ?

La première précaution consiste à s’assurer que la demande du patient est fondée et mûrement réfléchie.

Face à un jeune patient, il est également important de vérifier que la croissance est arrivée à son terme.

La rhinoplastie peut être pratiquée dès l’âge de 17 ans chez les filles et 18 ans chez les garçons, mais il faut tenir compte de la maturité psychologique et de l’état de l’avancement de la croissance qui se mesure à l’aide d’une radiographie du poignet. Ensuite, il est capital de dispenser une information claire et détaillée au patient car la rhinoplastie est avant tout un acte chirurgical pratiqué sous anesthésie.

Le patient doit connaître les risques et contraintes liés à l’anesthésie.

Un bilan pré-opératoire doit être réalisé et les patients sous traitement anticoagulants doivent interrompre la prise de médicaments une dizaine de jours avant l’intervention. Bien

entendu, le patient doit se présenter à jeun le jour de l’intervention.

A l’issue de l’intervention, le patient devra éviter tout risque de traumatisme sur le nez et tout mouchage excessif. Le port de lunettes est à proscrire au cours des trois mois suivants, tout comme la pratique de sports violents. Enfin, les régions ecchymotiques doivent être protégées de l’exposition au soleil jusqu’à résorption complète des ecchymoses.

la rhinoplastie dite secondaire est destinÉe À corriger les imperFections de rÉsultats oBtenues À l’issue d’une premiÈre intervention. a quoi sont dues ces imperFections ?

La chirurgie du nez est sans doute l’une des plus difficiles à réaliser.

Cet organe est la seule région du corps où cohabitent os, cartilage, muscles, muqueuse et peau. Il est donc indispensable de bien connaître l’anatomie du nez pour pratiquer une rhinoplastie. Plusieurs facteurs participent à l’apparition d’imperfections de résultat. Il peut s’agir d’un phénomène cicatriciel inattendu ou de réactions tissulaires spécifiques. Lorsque la peau du nez du patient est fine, les irrégularités osseuses sont plus visibles. Dans d’autres cas, ces « imperfections » révèlent une incompréhension entre le chirurgien et son patient. Il est toujours possible de corriger les imperfections par une deuxième chirurgie, la rhinoplastie dite secondaire, qui ne sera réalisée qu’un an après la première intervention.

Heureusement, ces cas sont assez rares.

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62 en direct du centre national de pharmacovigilance

pharmacovigilance

indissociaBle des programmes de santÉ LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ A ÉLABORÉ PLUSIEURS STRATÉGIES ET FIXÉ DES OBJECTIFS À ATTEINDRE DANS LES ANNÉES À VENIR, PARMI LESQUELS LA PRISE EN CHARGE DES MALADIES CHRONIQUES. LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE REPRÉSENTE LE MAILLON FORT DE CETTE PRISE EN CHARGE EN APPORTANT DES BÉNÉFICES IMPORTANTS POUR L’AMÉLIORATION DU PRONOSTIC DE CES MALADIES ET LE BIEN-ÊTRE DES PATIENTS.

L

a pharmacovigilance est une discipline transversale qui doit être intégrée dans tous les programmes de santé afin d’entreprendre une action synergique pour une prise en charge adéquate et une sécurité maximale du patient lors de l’utilisation des médicaments commercialisés au Maroc au sein de ces programmes.

Les EIM, une réalité

En effet, les médicaments utilisés dans les programmes de santé ont indéniablement permis la réduction de la morbi-mortalité et l’éradication de certaines maladies, mais ils peuvent devenir un facteur de risque pour la santé individuelle et collective par le biais de la survenue d’événements indésirables médicamenteux (EIM) parfois graves, voire mortels. Certaines classes thérapeutiques (les antibacillaires, l’insuline, les anticoagulants, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les antiépileptiques, les antipsychotiques, les digitaliques…) utilisées dans les pathologies chroniques des programmes de santé se sont avérées particulièrement pourvoyeuses d’EIM graves nécessitant un monitoring rigoureux et une éducation thérapeutique des patients pour en minimiser les risques d’apparition. De plus, l’exposition au long cours ou à vie à certains médicaments tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les corticoïdes peut aboutir à des EIM chroniques compliquant l’évolution de la pathologie sous-jacente du patient (risque d’insuffisance rénale terminale ou insuffi-

sance surrénalienne, par exemple).

Ces EIM peuvent également survenir lors de la mauvaise utilisation de ces médicaments pouvant être liée aux modes de vie et des habitudes des patients (la pauvreté, la coinfection, le tabagisme, les mauvaises habitudes alimentaires, la sédentarité, l’alcool, la poly-médication et la prise de plantes…).

L’abus et l’usage parfois irrationnel des médicaments couplés à une faible observance contribuent à l’apparition et à la diffusion rapide des maladies et donc au développement de résistances au traitement rendant les prises en charge plus compliquées et les futures thérapies alternatives plus chères.

L’exemple du Maroc

Pour améliorer la sécurité sanitaire du patient au sein des programmes de santé, la mise en vigueur d’un système de pharmacovigilance s’avère indispensable afin de renforcer la DELM

confiance du public dans les programmes de santé et les systèmes de soins en général.

Le Centre Antipoison et de Pharmacovigilance du Maroc, avec l’appui du Fonds mondial, a renforcé le système national de pharmacovigilance par la mise en place d’un projet quinquennal (2012-2016) d’intégration de la pharmacovigilance dans les programmes nationaux de lutte contre le Sida (PNLS) et de lutte contre la tuberculose (PNLAT). Le programme d’immunisation a intégré la pharmacovigilance depuis 1999. À cet effet, et afin de sensibiliser tous les acteurs impliqués dans les programmes de santé, le Centre Antipoison et de Pharmacovigilance, en collaboration avec la Société Marocaine de Pharmacovigilance, organise son 6e congrès national de pharmacovigilance sous le thème « sécurité du patient et maladies à programme », les 13-14 décembre 2012, à Rabat.

Programmes et stratégies de santé au Maroc

lute contre les maladie transmissibles :

- Lutte contre la tuberculose ; - Lutte contre les infections respiratoires aigues ; - Lutte contre les IST-SIDA ; - Lutte contre la cécité ; - Lutte contre le paludisme ; - Lutte contre les leishmanioses ; - Lutte contre la schistosomiase ; - Lutte contre la lèpre ; - Lutte contre les méningites ; - Lutte contre les maladies à transport hydrique et/ou alimentaire ; - Lutte contre les zoonoses ; - Surveillance des maladies cibles de la vaccination.

Lute contre les maladie transmissibles : - Lutte contre les troubles dus à la carence en iode ; - La prévention et contrôle du diabète ; - Rhumatisme articulaire aigu ; - Hypertension artérielle ; - Le cancer ; - Santé mentale et lutte contre la toxicomanie ; - Santé bucco-dentaire ; - Santé des travailleurs ; - Santé et environnement ; - Lutte contre les vecteurs.

DP

- Planification familiale ; - Programmes de santé scolaire et universitaire ; - Programme national de la maternité sans risque ;

DHSA

- Plan national de santé de l’enfant : . Programme national d’immunisation ; . Stratégie nationale de la prise en charge intégrée de l’enfant ; - Stratégie nationale de nutrition ; - Stratégie nationale de prise en charge intégrée des femmes et des enfants victimes de violences.

Sélection

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« mÉdicaments et grossesse : prescrire et Évaluer le risque »

toutes les inFormations utiles rÉunies dans un ouvrage QUEL EST LE MÉDICAMENT LE MOINS DANGEREUX QUI PEUT ÊTRE PRESCRIT À UNE PATIENTE ENCEINTE EN FONCTION DU TERME DE SA GROSSESSE ET DE L’INDICATION ? LA LITTÉRATURE EST ABONDANTE DANS CE DOMAINE, MAIS LES OUVRAGES DE SYNTHÈSE RARES. À LA DEMANDE DU COLLÈGE NATIONAL DES GYNÉCOLOGUES-OBSTÉTRICIENS FRANÇAIS, « MÉDICAMENTS ET GROSSESSE : PRESCRIRE ET ÉVALUER LE RISQUE » VIENT COMBLER CE VIDE.

C

Titre : Médicaments et grossesse : prescrire et évaluer le risque Auteurs : Annie-Pierre Jonville-Béra, Thierry Vial Prix : 470 DH Nombre de pages : 277 Editeur : Elsevier Masson ISBN : 978-2-294-70624-0

oordonné par Annie Pierre Jonville-Béra et Thierry Vial, tous deux médecins hospitaliers et membres du groupe de travail « Reproduction, grossesse et allaitement » de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), « Médicaments et grossesse : prescrire et évaluer le risque » est un ouvrage qui a mobilisé le concours précieux de 44 collaborateurs. Il n’en fallait pas moins pour élaborer un guide de la bonne prescription devant une pathologie de la femme enceinte.

Dans une première partie, l’ouvrage retrace les généralités sur la bonne prescription des médicaments et leurs risques. Les auteurs s’intéressent aux conséquences possibles d’une exposition médicamenteuse pendant la grossesse et énumèrent certaines règles clés de prescription chez la femme enceinte ou en âge de procréer. L’accent est également mis sur l’importance de l’approche épidémiologique du risque médicamenteux pendant la grossesse. Cette approche, expliquent les auteurs, est incontournable pour détecter une association éventuelle entre la prise d’un médicament et la survenue d’une complication au cours de la grossesse ou chez l’enfant (fausse couche, mort fœtale ou néonatale, retard de croissance, malformations…).

La seconde partie de l’ouvrage est consacrée aux classes médicamenteuses les plus utilisées chez la femme en âge de procréer. Chaque chapitre est dédié à une spécialité médicale, de l’allergologie au système immunitaire, en passant, bien sûr, par l’infectiologie (antibiotiques, antifongiques, antiviraux, vaccins et immunoglobulines), et se termine par un tableau synoptique qui reprend, par indication, les médicaments à prescrire en première ou deuxième intention, ceux à éviter par prudence et ceux déconseillés ou contre-indiqués. Les médicaments présentés sont cités sous leur dénomination commune internationale (DCI) et les recommandations de prescription sont conformes aux autorisations de mise sur le marché (AMM) ou aux recommandations de bonnes pratiques émanant des autorités françaises ou européennes. À la fois riche, conçu pour aller à l’essentiel, et facile d’accès grâce à un index qui renvoit, pour chaque molécule, au chapitre concerné, « Médicament et grossesse : prescrire et évaluer le risque » est un outil idéal pour la formation initiale ou continue des médecins gynécologues-obstétriciens, des sages-femmes, des médecins généralistes et de tout autre praticien amené à recevoir en consultation une femme enceinte ou en âge de procréer.

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Agenda

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CONGRÈS D’ ICI

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11

JANVIER

4 au 5 février 2013

Congrès de l’Association casablancaise des pédiatres privés Casablanca

11es Journées du Collège National des Sages Femmes de France Issy-Les-Moulineaux

JANVIER

24 au 26 Janvier 2013

15 décembre 2012 6e Forum Med Contact Casablanca

26e congrès de la Société Marocaine d’Anesthésie et de Réanimation Marrakech www.smar.ma

DÉCEMBRE

22 décembre 2012

CONGRÈS D’ AILLEURS

2e Congrès du syndicat national de médecine générale Rabat

JANVIER

10 au 13 janvier 2013 Salon international de la santé Medical Expo 2013 Casablanca www.medicalexpo-maroc.com

11

JANVIER

11 et 12 janvier 2013 12 Journées Pharmaceutiques de Fès Fès es

07

FÉVRIER

7 février 2013 8es Rencontres de Neurologie Comportementale Paris

07

FÉVRIER

7 au 8 février 2013 9e Congrès de la Société Française de Microbiologie Lille www.sfm-congres.org

www.amgpa.org

10

www.cnsf.asso.fr/doc/AB99CE26-50569C00-4193C28EE27FA24B.pdf

www.neuro-comportementale.fr

www.med-contact.ma

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FÉVRIER

11 au 13 Janvier 2013

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DÉCEMBRE

04

01

FÉVRIER

1er février 2013 STIS and Immunology : a clinical forum London

www.rsm.ac.uk/academ/cad02.php

04

FÉVRIER

4 au 8 février 2013 Head and Neck imaging Vienne www.emricourse.org/head_neck_2013. html

14

FÉVRIER

14 au 16 février 2013 19th World Congress of Aesthetic Medicine Cape Town, Afrique du sud www.cvent.com/d/pcqmxm

20

FÉVRIER

20 au 22 février 2013 2nd American Society for Nutrition Middle East Congress Dubai www.asnme.org