Doctinews N°57 juillet 2013

M A G A Z I N E

P R O F E S S I O N N E L

D ’ I N F O R M A T I O N

M É D I C A L E

N° 57 - JUILLET 2013 Pr Mohamed BARTAL, Président de l’Association marocaine de prévention et d’éducation pour la santé Stop tabac

Dispensé de timbrage, Autorisation n° 1397 - www.doctinews.com

« Le tabac est responsable de 30 à 40 % des cancers, et pas seulement du poumon.»

MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES DE L’INTESTIN QUAND SURVIENT L’ANÉMIE

FONDAMENTAUX

PÉRIODE DE RAMADAN UNE ACIDITÉ GASTRIQUE EN HAUSSE

Editorial

03

LA VIEILLESSE DE NOS PARENTS EST UNE ÉPREUVE

À NOUS, LEURS ENFANTS, DE L’ADOUCIR

L

a vieillesse des parents ne surgit pas par surprise.

Elle s’installe peu à peu, apportant avec elle son cortège de pertes physiques, humaines, de mémoire et d’autonomie. Le geste le plus simple leur demande un effort de plus en plus croissant. Leur corps, si agile autrefois, a bien du mal à répondre seul à la demande. Cette dépendance, inhabituelle jusqu’alors, marque une étape importante du processus naturel de leur vieillissement.

Depuis la naissance de leurs enfants, ce sont les parents qui prennent soin ces derniers. Mais quand leur vie est soumise à l’épreuve du temps, la situation se trouve inversée.

Ce rôle de parent de ses propres parents, y sommes-nous tous préparés ?

La question, pas si simple, suscite un tiraillement douloureux. Nous sommes au confluent de l’être et du désir d’une personne très âgée qui a besoin d’assistance. Nous vivons l’approche de la mort de nos parents qui nous rappelle notre propre finitude. Ce renversement des rôles génère souvent des sentiments contradictoires -tendresse, impatience, compassion, rejet, colère, deuil…-, d’autant plus vifs que ce moment s’impose brutalement, à un stade où nous commençons à dresser le bilan de notre vie et de ce qu’il nous reste à accomplir.

Alors comment accompagner nos parents vieillissants ? Et jusqu’où ?

Il appartient à chacun de répondre à cette question si complexe. Chacun devra faire son choix en toute conscience, afin de ne pas être poursuivi par les remords. Est-il besoin de le rappeler, la mort est sans retour, nous le savons. Quant aux larmes, elles ne ressuscitent guère les disparus.

Pour traverser au mieux cette difficile étape de la vie, trouvons donc la distance idoine en ne nous oubliant pas et en tâchant de ne pas trop nous éloigner. Restons en relation, autant que possible, avec nos aînés, c’est ce dont ils ont le plus besoin. Car ressentir qu’on est une mauvaise fille ou un mauvais fils et avoir le sentiment d’avoir, à un moment donné, baissé les bras, c’est si lourd à porter… après.

Pour ne pas être la proie de cette culpabilité oppressante et destructrice, mieux veiller sur un parent vieillissant devrait être une source de plaisir et de gratification. Pour nous, c’est l’occasion d’apprivoiser le grand âge -qui, malheureusement, ne jouit pas d’une image idéale-, de faire le deuil de l’éternelle jeunesse et d’affronter l’inéluctabilité de notre propre vieillissement.

Vis-à-vis de ceux qui nous ont donné la vie, qui nous ont élevés et vus grandir, c’est bien plus qu’une dette, c’est un devoir. L’affection et l’amour doivent rester le moteur premier.

Cette expérience, si généreuse, c’est aussi l’occasion de se rapprocher entre frères et sœurs et de grandir humainement, tant cette étape, qui nous prépare à la disparition de nos parents, nous offre l’opportunité de nous réconcilier. Et puis il n’est jamais trop tard pour leur dire plus souvent « je t’aime », ça les aidera à partir le cœur léger, la sérénité gravée sur le visage.

RESTONS EN RELATION, AUTANT QUE POSSIBLE, AVEC NOS AÎNÉS, C’EST CE DONT ILS ONT LE PLUS BESOIN. Par Ismaïl BERRADA

4

Sommaire INTERVIEW

36 PR MOHAMED BARTAL, Président de l’Association marocaine de prévention et d’éducation pour la santé Stop tabac

FONDAMENTAUX

20 PÉRIODE DE RAMADAN Une acidité gastrique en hausse

ALTERNATIVE

36

44 RACHIS CERVICAL ET ÉPAULE Quelle orthèse, pour quelle pathologie ?

INSTITUTIONNEL

INTERVIEW

40 ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX Résultats d’une enquête épidémiologique

32 DOSSIER 20

MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES DE L’INTESTIN

PÉRIODE DE RAMADAN

Quand survient l’anémie

PHARMACOVIGILANCE

46 SÉCURITÉ DU PATIENT ET MÉDIA-VIGILANCE L’alerte du CAPM

FLASH SANTÉ

17 CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE Renforcer la lutte contre l’hépatite B et C

UNIVERS PHARMA

28 HÉMOPHILIE AVEC INHIBITEUR Prévenir et traiter précocement

44

RACHIS CERVICAL ET ÉPAULE

M A G A Z I N E P R O F E S S I O N N E L D ’ I N F O R M AT I O N M É D I C A L E

SÉLECTION

48 « ABRÉGÉS » NEUROLOGIE Un incontournable

Directeur de publication et de la rédaction, Ismaïl BERRADA - Consultante à la Rédaction, Maria MOUMINE - Rédactrice en chef, Corinne LANGEVIN - Journaliste, Chafik ETTOUBAJI - Secrétaire de rédaction, Amina LAHRICHI Design et infographie, Yassir EL HABBI - Direction commerciale, A. BERRADA - Chef de publicité, Leila BAHAR Impression, Idéale - DOCTINEWS est édité par Prestige diffusion, 81, avenue Mers Sultan, 5e étage, CP 20100, Casablanca.

Tél. : +212 5 22 27 40 46/69 - Fax : +212 5 22 27 40 32 - E-mail : contact@doctinews.com - Site : www.doctinews.com Dossier de presse : 08/22 - Dépôt légal : 2008 PE0049 - ISSN : 2028 00 92 - DOCTINEWS est tiré à 25.000 exemplaires

6

Flash Santé

COURBE DE CROISSANCE

A SURVEILLER ATTENTIVEMENT

Etudes de cas cliniques encadrées par le Pr François DESPERT

L’Association casablancaise des pédiatres privés (ACPP) a organisé le 6 juillet dernier une conférence dédiée à la prise en charge du retard de croissance chez l’enfant. Animée par le Pr François Despert, spécialiste en endocrinologiepédiatrique au CHU de Clocheville de Tours, cette conférence s’inscrit dans le cadre du cycle de formation continue initié par l’ACPP. Etalé sur quatre ans, ce cycle est entièrement gratuit et sera ouvert à tous les pédiatres du Royaume. Lors de

la conférence, le Pr François Despert a expliqué que le retard de croissance peut avoir plusieurs origines, notamment des dysfonctionnements endocriniens. « Les dysfonctionnements de la glande thyroïde comptent parmi les principales causes endocriniennes susceptibles d’entrainer un retard de croissance chez l’enfant. Ces dysfonctionnements peuvent apparaitre dès l’enfance suite à une inflammation de la tyroïde et provoquer un fléchissement de la courbe de croissance de l’enfant »,

a-t-il indiqué. Le déficit en hormone de croissance est une autre cause majeure du retard de croissance. Il peut être acquis ou de naissance et apparait suite à un dérèglement du fonctionnement de l’hypophyse. Le traitement des dérèglements des différentes glandes endocriniennes repose le plus souvent sur la prescription des hormones responsables du retard de croissance.

D’autres options thérapeutiques peuvent s’avérer nécessaires, notamment des interventions neuro-chirurgicales pour éliminer les adénomes qui peuvent toucher l’hypophyse et influer sur la sécrétion des hormones de croissance. « L’élément clé dans la prise en charge d’un retard de croissance est la surveillance attentive de la courbe de croissance. Face à un fléchissement constaté au niveau de la courbe, le praticien doit en rechercher la cause afin d’entamer le plus tôt possible le traitement », a indiqué le Pr Despert.

Pour illustrer sa présentation, le praticien a proposé aux pédiatres qui ont pris part à la conférence de nombreux cas cliniques qui leur ont permis de mettre en pratique leurs acquis théoriques.

ACTION URGENCE FÈS

TOUJOURS SUR LE TERRAIN Dans le cadre de l’Initiative nationale de développement humain, l’association Action Urgence, section Fès, a organisé une journée médicale au profit de la population démunie de la commune d’Ain Chkaf, province de Moulay Akoub. Environ 400 personnes ont bénéficié de consultations gratuites assurées par une quinzaine de médecins généralistes et spécialistes.

Cette action, organisée en collaboration avec plusieurs associations caritatives locales, a permis également de contribuer au dépistage de certaines pathologies parmi les plus insidieuses telles que le diabète et l’hypertension.

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

PREMIÈRE UNITÉ PRIVÉE

Une nouvelle unité entièrement dédiée à la prise en charge de la douleur et aux soins palliatifs vient de voir le jour à la clinique Al Farabi de Casablanca. Première initiative du genre dans le secteur privé au Maroc, cette nouvelle structure est dirigée par le Pr El Mati Nejmi, spécialiste en anesthésie-réanimation et coordonateur du Centre national de la douleur et

des soins palliatifs à l’Institut national d’oncologie de Rabat. La nouvelle unité est dotée de chambres spécialement aménagées pour répondre aux besoins des patients et de leurs familles. Elle vise, entre autre, à compléter l’offre de soins médicaux assurée par les médecins traitants des patients et à contribuer à la formation des professionnels de la santé

en matière de prise en charge de la douleur et des soins palliatifs. L’unité est ouverte à toute personne atteinte de douleurs aiguës, chroniques ou évolutives, liées à des pathologies telles que le cancer, les maladies neuro-dégénératives ou le sida. L’admission peut s’effectuer sur demande des professionnels de la santé, des patients ou de leur famille.

Flash Santé

Infections Infections Infections : : : Infections Infections Infections : : :

Urinaires Urinaires Urinaires Broncho-pulmonaires Broncho-pulmonaires Broncho-pulmonaires Intestinales Intestinales Intestinales Urinaires Urinaires Urinaires Broncho-pulmonaires Broncho-pulmonaires Broncho-pulmonaires Intestinales Intestinales Intestinales Génitales Génitales Génitales Ostéo-articulaires Ostéo-articulaires Ostéo-articulaires Cutanées Cutanées Cutanées Génitales

Génitales

Génitales Ostéo-articulaires

Ostéo-articulaires

Ostéo-articulaires Cutanées

Cutanées

Cutanées ORL ORL ORL ORL ORL ORL

7

8

Flash Santé

SCLÉROSE EN PLAQUES

UNE PATHOLOGIE ENCORE SOUS-DIAGNOSTIQUÉE

Des citoyens engagés pour améliorer le quotidien des patients

A l’occasion de la Journée mondiale de la sclérose en plaque, l’association marocaine des malades atteints de la sclérose en plaques (AMMASEP) a organisé le 1er juin dernier une journée scientifique dédiée à la prise en charge de cette pathologie. Selon les estimations, environ 10 000 personnes en sont touchées au Maroc, soit 25 à 30 pour 100 000 habitants. « Les chiffres relatifs à la prévalence de la sclérose en plaques sont

loin de refléter la réalité à cause du sousdiagnostic de la maladie dans notre pays. Si la population avait plus accès au diagnostic, le taux de prévalence de la sclérose en plaques serait comparable à celui des autres pays, soit entre 60 et 100 cas pour 100 000 habitants », a indiqué Rachida Tenouri, présidente de l’AMMASEP. Elle a ajouté que le sousdiagnostic est essentiellement dû aux coûts élevés des examens médicaux, notamment

le bilan de diagnostic différentiel, la ponction lombaire et l’IRM, dont le coût s’élève à près de 5000 dirhams. L’absence de couverture médicale généralisée et le manque de mesures d’accompagnement des patients sont deux autres facteurs qui compliquent la prise en charge de la maladie. Pour y remédier, la présidente de l’AMMASEP, qui préconise d’instaurer une prise en charge totale de tous les malades, insiste sur l’importance de la création d’un centre médical spécialisé dans le traitement de la sclérose en plaques. Elle met également l’accent sur la nécessité de combattre les fausses idées qui circulent sur la maladie, trop souvent liées au paranormal. « Bon nombre de familles de patients pensent que la sclérose en plaques est due aux djinns et ne jugent pas bon de consulter un médecin, ce qui retarde le diagnostic et le traitement. Nous devons multiplier les actions de sensibilisation sur la maladie à travers tout le pays afin de lutter plus efficacement contre ces fausses idées », a-t-elle expliqué.

DÉPRESSION ET MALADIES CARDIAQUES

DES LIENS AVÉRÉS

Les participants aux XXes journées nationales de l’Association marocaine de cardiologie avaient rendez-vous avec un programme scientifique aussi riche que varié. Organisée à Agadir du 30 mai au 2 juin derniers, cette manifestation scientifique a permis d’évoquer l’actualité en matière de prise en charge des pathologies cardiaques, aussi bien à l’échelle internationale qu’au Maroc. Elle a été également l’occasion de souligner les liens très étroits existant entre la cardiologie et les autres spécialités médicales, notamment la psychiatrie.

Les participants ont pu ainsi assister à une conférence animée par le Pr Driss Moussaoui, directeur du

Centre psychiatrique universitaire Ibn Rochd, sur l’importance du traitement de la dépression dans l’amélioration de la prise en charge des patients cardiaques.

Le praticien a expliqué ainsi que la dépression est un facteur qui peut aggraver les maladies chroniques, en particulier les pathologies cardiovasculaires. A titre d’exemple, la mortalité après un infarctus du myocarde est plus importante chez les patients déprimés. En outre, la gravité de la dépression peut grandement influencer le pronostic de la maladie. Inversement, toute maladie cardiaque, particulièrement lorsqu’elle est grave, constitue

également un facteur de risque pour la dépression. Compte tenu de la prévalence élevée de la dépression au Maroc (près de 26 % de la population générale adulte), le Pr Moussaoui a insisté sur l’importance pour le cardiologue, ou tout autre médecin appelé à prendre en charge un patient cardiaque, de savoir déceler les symptômes de la dépression. Il a indiqué que le traitement de cette pathologie psychique, lorsque son diagnostic est bien établi, permet non seulement d’atténuer la souffrance psychique du malade, mais aussi d’aider à un meilleur traitement de la maladie cardiovasculaire.

Flash Santé

9

Flash Santé

10

ACCÈS AUX SOINS

DE NOMBREUX DÉFIS À RELEVER

«

C

« L’ACCÈS AUX SOINS ET LA PLACE DE LA COUVERTURE MÉDICALE » A ÉTÉ LE THÈME CENTRAL DU 30E CONGRÈS DE LA SOCIÉTÉ MAROCAINE DES SCIENCES MÉDICALES (SMSM). LES SPÉCIALISTES, VENUS NOMBREUX, ONT ÉVOQUÉ LES DIFFICULTÉS AUXQUELLES ILS FONT FACE AVANT D’ÉMETTRE UN CERTAIN NOMBRE DE RECOMMANDATIONS.

e congrès, qui a adopté comme thème principal « l’accès aux soins au Maroc et dans le Maghreb », était d’une grande réussite par la nature des communications et des débats auxquels ont participé plus de 400 congressistes », a indiqué le Pr Saïd Motaouakkil, président de la Société marocaine des sciences médicales. De nombreux thèmes porteurs, tels la santé mentale de l’enfant ou les référentiels de bonne pratique dans le cadre de l’AMO (Assurance maladie obligatoire) ont pu être abordés, au même titre que les nombreux aspects liés à l’accès aux soins.

Comme le rappelle le Pr Motaouakkil, « si la nouvelle Constitution a consacré explicitement la santé comme droit fondamental du citoyen, eu égard aux recommandations internationales, elle a également ouvert la voie vers de grands défis. En effet, les attentes du citoyen à ce sujet appellent à explorer l’ensemble des solutions pouvant faciliter et garantir l’accès aux soins à tous les citoyens de façon égale et dans les meilleurs conditions ».

Dans ce contexte, les congressistes ont recommandé que les axes principaux du travail à venir s’articulent autour de : n La limitation des disparités sociales, économiques et géographiques dans l’accès aux soins. n La prise en charge des maladies chroniques et la problématique des décès prématurés.

Par ailleurs, ils ont insisté sur le développement d’une politique solidaire et participative, et respectueuse des termes de la nouvelle Constitution, pour garantir les aspirations des citoyens dans le domaine de la santé, et sur la mise en place d’un projet de

De g. à d. : Pr Mohamed BENAGUIDA, Président de l’Association nationale des cliniques privées, Pr Saïd MOTAOUAKKIL, Président de la SMSM et Myriam LAHLOU FILALI, Directrice générale de Pharma 5

gouvernance de la santé, mis dans le cadre de la régionalisation avancée en cours de mise en place dans le pays.

L’accent a également été mis sur l’extension de la couverture maladie aux différents secteurs libéraux, tels les artisans, les médecins, les pharmaciens, les architectes, les avocats …etc.

Les participants ont appelé aussi à : n L’accélération de la généralisation du RAMED à la totalité de la population cible et à impliquer dans sa réussite le secteur privé dans le cadre du partenariat public /privé. n La diminution de la participation directe des ménages dans le panier de soins, sachant que celle-ci avoisine actuellement les 57 %. n La révision de certains articles, essentielle dans la bonne marche de la loi 65-00 régissant l’AMO. D’abord pour réviser et actualiser le tarif national de référence et aussi pour y inclure le partenariat public/privé. n La révision en profondeur de la politique du médicament,

respectueuse des acquis et garantissant un meilleur avenir, pour faciliter l’accès aux médicaments tout en respectant les intérêts des professionnels. n L’amélioration de la situation des personnels paramédicaux et des auxiliaires de la santé. n Le soutien de la recherche scientifique en mettant en place un institut national en charge de ce volet et ceci à travers un partenariat entre le ministère de la Santé et de l’Enseignement supérieur, ainsi que tous les établissements publics et privés en charge de cet aspect de la santé. n L’introduction de l’enseignement des sciences économiques et sociales dans le parcours universitaire médical. n Donner la priorité à la formation des médecins de famille et faire en sorte que le médecin généraliste soit le 1er accès au système de soins. n Insister sur le respect de l’éthique et de la déontologie.

Flash Santé

11

Flash Santé

12

ARRÊTS CARDIAQUES

L’APPORT DE LA MICROÉLECTRONIQUE

Dr Najib GARTI

Comment minimiser le risque d’arrêt cardiaque ? Tel était le thème de la conférence organisée le 20 juin dernier au service de cardiologie de la clinique Val d’Anfa de Casablanca. Selon le Dr Najib Garti, spécialiste en rythmologie

interventionnelle, le risque d’attaque cardiaque augmente chez les hommes à partir de 45 ans et chez les femmes ménopausées. Le praticien a expliqué que les signes de l’attaque cardiaque ne doivent jamais être négligés par le patient. « Lorsqu’une personne ressent une gêne thoracique située au centre du thorax pendant plusieurs minutes, associée à une respiration courte, des nausées et des sueurs froides, elle ne doit pas hésiter à consulter rapidement les urgences cardiologiques. Malheureusement, bon nombre de patients sous-estiment ces signes d’alarme. Une attitude qui peut leur être fatale », a-t-il regretté. Il a également souligné que l’avènement de la microélectronique en cardiologie a permis d’améliorer sensiblement la prévention contre les risques d’attaque cardiaque.

« Lorsque le patient présente un risque d’arrêt cardiaque, l’équipe médicale peut envisager l’implantation d’un défibrillateur.

Il s’agit d’un petit appareil qui permet d’inciter le cœur à rebattre en cas d’arrêt et sauver ainsi le patient de la mort subite », a indiqué le Dr Garti. Malgré l’apport indéniable des solutions thérapeutiques issues de la microélectronique dans la prévention contre les complications de l’arrêt cardiaque, le Dr Garti en déplore la sous utilisation. « La raison tient au fait que le grand public, mais aussi une partie de la communauté scientifique, est encore peu sensibilisé à leurs avantages.

De plus, les personnes concernées, pour la plupart, ignorent qu’elles sont actuellement remboursées par la sécurité sociale », a-t-il précisé.

NUTRITION

UN ATELIER DÉDIÉ AUX PROFESSIONNELS DE SANTÉ L’Ecole supérieure de nutrition et du paramédical « Sup’Santé », en collaboration avec la société Top Medical, a organisé le 22 juin dernier à Casablanca un atelier de formation dédié à la nutrition. Selon les organisateurs, l’objectif de cet atelier a été de sensibiliser les professionnels de la santé à l’intérêt d’une alimentation saine et équilibrée. Les participants

ont pu ainsi se familiariser avec les principes généraux de classification des aliments et les conditions essentielles de l’équilibre alimentaire. Ils ont également pu découvrir les besoins nutritionnels et caloriques de chaque individu en fonction de son âge, son sexe et son état physiologique. «Les mauvaises habitudes alimentaires peuvent avoir plusieurs conséquences,

notamment un gain de poids et des déficiences vitaminiques. Pour qu’elle puisse produire l’effet escompté, une alimentation équilibrée doit être personnalisée et tenir compte de l’environnement, du travail, du cadre de vie et des croyances de chacun », a expliqué le Pr Nabila Lahlou, professeur de nutrition et directrice de l’école Sup Santé.

ENDOSCOPIE DIGESTIVE

L’INTÉRÊT DES WORKSHOPS Organisé du 7 au 8 juin derniers à Fès, le 11e congrès national de la Société marocaine d’endoscopie digestive (SMED) a été dédié à la formation continue des gastroentérologues marocains. Les participants ont pu ainsi se familiariser avec les dernières techniques utilisées en endoscopie digestive telles que le diagnostic et le traitement des maladies du pancréas par echoendoscopie. Une technique qui a particulièrement montré son efficacité dans le traitement des pathologies de la paroi du tube digestif et du pancréas. « Notre congrès a la particularité de joindre la pratique à la théorie à travers des workshops animés par

des experts nationaux et internationaux. Les interventions endoscopiques et echoendoscopiques sont retransmises en direct depuis le bloc opératoire jusqu’à l’amphithéâtre ou sont installés les participants congressistes », a indiqué le Pr Abdellah Essaid El Feydi, président de la SMED. Outre les gastroentérologues, les organisateurs du congrès ont tenu à associer également les infirmiers à cet événement scientifique en leur permettant d’assister à toutes les activités et en leur consacrant deux ateliers pratiques encadrés par un médecin spécialiste. Pour le Pr Essaid, la formation continue des praticiens est la voie royale pour

le développement de la spécialité au Maroc.

Il estime que les médecins doivent impérativement assister aux congrès-workshops pour améliorer leurs connaissances et profiter de l’expérience des experts internationaux qui interviennent dans le cadre des ateliers de formation. « Je pense que la formation médicale continue doit être obligatoire pour les praticiens.

J’irai même jusqu’à dire qu’elle doit être exigée pour la promotion des médecins. Toutefois, afin de les encourager à prendre part massivement aux formations, nous préconisons que les frais générés par ces formations soient introduits dans le calcul des impôts », a-t-il souligné.

Flash Santé REGARD SUR LA MALADIE MENTALE

LE RÔLE DES ASSOCIATIONS DE MALADES

13

PATHOLOGIES ENDOCRINIENNES

LE RÔLE DE LA SENSIBILISATION SOULIGNÉ

Pr Omar BETTAS

« Quel avenir pour les malades mentaux au Maroc ? », telle est la question à laquelle ont tenté de répondre les participants à la conférence organisée par l’Association marocaine des usagers de la psychiatrie (AMUP) le 8 juin dernier, à Casablanca. Animée par le Pr Omar Bettas, professeur de psychiatrie au Centre psychiatrique universitaire Ibn Rochd de Casablanca, elle a été l’occasion de lever le voile sur les nombreuses problématiques auxquelles sont confrontés les malades mentaux dans notre pays. « La stigmatisation compte parmi les plus grands obstacles qui entravent l’amélioration de la prise en charge des malades mentaux au Maroc.

Il s’agit d’une problématique constatée à tous les niveaux socio-économiques et contre laquelle il faut lutter énergiquement », a indiqué le Pr Bettas. Pour changer le regard de la population sur la maladie mentale, le praticien recommande de multiplier les unités de psychiatrie intégrées dans les hôpitaux et d’éviter de créer des hôpitaux spécialisés. « L’un des moyens les plus efficaces de la lutte contre la stigmatisation des malades mentaux consiste à créer des services de psychiatrie au sein des hôpitaux et non pas des centres dédiés uniquement à la maladie mentale. En optant pour cette solution, nous éviterons que les malades soient perçus comme des parias de la société et nous les rétablirons ainsi dans leur dignité », a expliqué le Pr Bettas. Il a ajouté que les associations de malades peuvent jouer un rôle important dans ce sens en interpellant les autorités publiques sur le sort des patients et de leurs familles. « L’expérience a montré que les pays dans lesquels des associations de malades ont été créées, la prise en charge des patients s’est nettement améliorée.

Des associations comme l’AMUP permettent aux malades et à leurs familles de briser le silence qui entoure la maladie mentale et d’exprimer leur douleur et leurs attentes », a souligné le Pr Bettas.

La journée scientifique du Club des endocrinologues de Rabat-Nord (CERN) a été l’occasion de débattre de nombreuses thématiques relatives aux pathologies endocriniennes. Organisée le 8 juin dernier à Skhirat, elle a été animée par plusieurs spécialistes internationaux qui ont présenté les dernières recommandations en matière de traitement de certaines affections endocriniennes, notamment les nodules thyroïdiens. Face à ces masses de petite taille qui affectent la glande tyroïde, ils insistent sur le rôle de l’échographie qui permet d’éviter le recours systématique à la chirurgie et aide le praticien à opter pour l’option thérapeutique la plus appropriée.

La prise en charge du diabète est une autre thématique abordée par les participants lors de cette journée. L’accent a été mis sur la nécessité de personnaliser le traitement du diabète et de ne pas s’acharner à vouloir trop baisser l’hémoglobine glyquée (HbA1c) chez tous les diabétiques. Selon le Dr Jamila Rhandi, présidente du CERN, ces mesures doivent être couplées avec d’autres actions destinées à la population afin d’améliorer la prise en charge du diabète au Maroc. « La sensibilisation de la population est un élément clé dans la lutte contre le diabète car un grand nombre de diabétiques découvrent leur maladie à l’apparition de complications dégénératives.

Il est également essentiel de sensibiliser les patients à l’importance d’une bonne hygiène de vie, et de les inciter à consulter trimestriellement leur endocrinologue, d’effectuer un contrôle du fond de l’œil tous les ans et un bilan cardiovasculaire régulièrement », a-t-elle expliqué. Elle a ajouté qu’une prise en charge efficace du diabète passe également par l’instauration d’une couverture médicale correcte car le coût des nouvelles molécules, des bilans biologiques et de la surveillance des glycémies capillaires représente un fardeau pour bon nombre de patients.

Flash Santé

14

FEMME ENCEINTE

QUELLE VACCINATION ?

LA QUESTION DE L’INNOCUITÉ DES VACCINATIONS, POUR LE FOETUS, CHEZ LA FEMME ENCEINTE EST FRÉQUEMMENT POSÉE. IDÉALEMENT, LA FEMME EN ÂGE DE PROCRÉATION DEVRAIT SE FAIRE VACCINER AVANT LA GESTATION. DANS CERTAINES SITUATIONS CEPENDANT, LA VACCINATION EST SOUHAITABLE (VACCIN DE LA GRIPPE PAR EXEMPLE). DANS D’AUTRES CAS, LA VACCINATION DES FEMMES ENCEINTES DEVRA TENIR COMPTE DU RAPPORT BÉNÉFICE RISQUE, NOTAMMENT À L’OCCASION D’UN VOYAGE À L’ÉTRANGER OU LORS D’ÉPIDÉMIES QUI SÉVISSENT DANS LE MONDE. Par S. MAKRAM1, I. ZAKARIYA2, Y. TADLAOUI2, A. BENNANA2, Y. CHERRAH3 1 - Pôle Pharmacie de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V-Rabat, Laboratoire de Pharmacologie et de Toxicologie, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohamed V Souissi -Rabat 2 - Pôle Pharmacie de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V de Rabat 3 - Laboratoire de Pharmacologie et de Toxicologie, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohamed V Souissi -Rabat

S

elon l’Organisation mondiale de la santé, la vaccination consiste à immuniser une personne contre une maladie infectieuse, généralement en lui administrant un vaccin.

Les vaccins, qui stimulent le système immunitaire, prémunissent la personne d’une infection ou d’une maladie.

Chez la femme enceinte, la vaccination est envisagée en fonction du risque infectieux encouru. Quel que soit le niveau de recommandation (possible, à éviter ou déconseillé), si la vaccination est justifiée du fait d’un voyage imprévu en zone endémique, d’un contexte épidémique ou professionnel, elle doit être réalisée. Cependant, tous les vaccins ne peuvent pas être

administrés à la femme enceinte car certains peuvent présenter une menace pour l’embryon et le fœtus.

En dehors de ces contextes, il est utile de rappeler l’effet bénéfique de certains vaccins aussi bien pour la mère que pour le nouveau-né comme, par exemple, le vaccin antigrippal et les ana-toxines tétaniques.

A noter qu’une vaccination, quelle qu’elle soit, réalisée par mégarde chez une femme enceinte ne justifie pas d’interrompre la grossesse.

Vaccins et grossesse

L’idéal serait de vacciner avant la gestation, car certains vaccins ne sont pas dénués de danger au cours d’une grossesse. Cependant, le praticien est

souvent amené à vacciner des femmes enceintes soit à l’occasion d’un voyage à l’étranger, soit lors d’épidémies.

La réévaluation récente des risques et bénéfices de la vaccination en cours de grossesse a conduit aux recommandations suivantes : n Vaccins possibles sans danger chez

la femme enceinte : Vaccin antitétanique, vaccin antigrippal, vaccin antipoliomyélique injectable et vaccin contre l’hépatite B. n Vaccins à éviter chez la femme enceinte : Essentiellement les vaccins vivants.

Cependant, selon le risque encouru, le vaccin antiamaril peut devoir être pratiqué.

Flash Santé n Vaccinations inutiles ou à prescrire

exceptionnellement pendant la grossesse : Vaccin anticoquelucheux, vaccin

VACCIN Antigrippal Tétanos Hépatite A Hépatite B Choléra Encéphalite à tiques Fièvre typhoïde Leptospirose Méningocoque Pneumocoque Rage Poliomyélite Diphtérie Haemophilus influenzae type b Coqueluche

Fièvre jaune Papillomavirus (HPV) BCG Oreillons

Rougeole

Rubéole

Varicelle Références

antidiphtérique, vaccination par le B. C. G… Par ailleurs, lorsqu’une vaccination spécifique est envisagée chez une

15

femme enceinte, il est souhaitable de préférer, dans la mesure du possible, une forme monovalente si elle existe [1,2].

VACCINATION EN PRATIQUE Possible, voire souhaitable quel que soit le terme de la grossesse

Possible, s’il y a une indication, quel que soit le terme de la grossesse

Possible quel que soit le terme de la grossesse Possible quel que soit le terme de la grossesse Risque d’hyperthermie. Utiliser de préférence un vaccin à valence réduite pour les rappels Pas d’indication Pas d’indication (En France) Recommandée à partir de 20 semaines chez les femmes enceintes non vaccinées (Aux USA) n Décourager fortement une femme enceinte de voyager en zone d’endémie en raison de la gravité de la maladie n Vaccination obligatoire (quel que soit le terme de la grossesse) : Si le voyage ne peut être reporté Non recommandé (Vaccination à éviter) Non recommandé Non recommandé : n En cours de grossesse n Les 2 mois précédant la conception Non recommandé : n En cours de grossesse n Les 2 mois précédant la conception Non recommandé : n En cours de grossesse n Les 2 mois précédant la conception Obligatoire pour les femmes séronégatives : seront vaccinées immédiatement après l’accouchement, de préférence avant la sortie de la maternité Non recommandé : n En cours de grossesse n Les 3 mois précédant la conception

1- N. Guérin, Vaccinations, EMC-Pédiatrie 2 (2005) 65–95.

2- Vaccination et grossesse, Bulletin du centre de pharmacovigilance Volume 2, Numéro 12, (2005).

3- Centre de Référence sur les Agents Tératogénes (CRAT), http://www.lecrat.org/rubrique.php3?id_rubrique=23.

4- L e Calendrier des vaccinations et les recommandations vaccinales 2013 selon l’avis du Haut Conseil de la santé publique, Bulletin épidémiologique hebdomadaire, 19 avril 2013 / n° 14-15.

Flash Santé

16

TABAGISME PASSIF

RESPONSABLE DE 600 000 DÉCÈS PAR AN

JOURNÉES SCIENTIFIQUES D’INTERNAT

UNE MANIFESTATION AUX THÈMES VARIÉS

Pr Abdelkrim BAHLAOUI

« Chaque année, plus de 600 000 personnes meurent dans le monde à cause du tabagisme passif. Ces fumeurs malgré eux succombent à une multitude de complications dues à l’inhalation de la fumée de tabac », a affirmé le Pr Abdelkrim Bahlaoui, chef de service des maladies respiratoires au CHU Ibn Rochd, lors d’une conférence dédiée aux méfaits du tabac. Organisée par Attijari Wafa Bank, le 31 mai dernier, à l’occasion de la journée mondiale contre le tabac, cette conférence s’est intéressée à la problématique du tabagisme passif, responsable de nombreuses complications chez les non fumeurs. « Des études ont révélé que l’exposition à la fumée de cigarette dans une pièce de 4 m² pendant une heure équivaut à la consommation de 15 cigarettes à l’air libre. Les non fumeurs qui côtoient des adeptes de la cigarette en permanence peuvent donc être sujets aux mêmes complications liées au tabagisme même s’ils n’ont jamais mis une seule cigarette dans leur bouche durant toute leur vie », a expliqué le Pr Bahlaoui. Le tabagisme passif n’épargne pas non plus les enfants, une population particulièrement sensible à la fumée de cigarette. D’autant que 40 % d’entre eux ont au moins un parent qui fume et 50 % respirent régulièrement un air pollué par le tabac, selon les statistiques internationales. « En 2004, les enfants représentaient 28 % des décès imputables au tabagisme passif. La mort subite et les complications respiratoires comptent parmi les nombreuses causes qui expliquent ces décès. Il s’agit donc d’une problématique majeure responsable du décès de milliers d’innocents chaque année dans le monde », a indiqué à nouveau le Pr Bahlaoui. Pour éviter ces complications, le praticien a insisté sur l’importance de protéger les personnes non fumeuses dans les espaces publics. « Au Maroc, nous disposons d’une loi anti-tabac, entrée en vigueur en 1996, mais elle n’est pas encore appliquée pour des raisons qui nous échappent totalement. Nous pensons qu’il est grand temps d’interdire la cigarette dans les lieux publics. Il y va de la santé de nos concitoyens », a-t-il souligné. Il a également recommandé de multiplier les publicités antitabac et appelé à ce que la motivation créée autour de la lutte contre ce fléau à l’occasion de la Journée mondiale anti-tabac soit maintenue tout au long de l’année à travers des actions de sensibilisation et d’information sur les dangers de la cigarette.

Les 33es journées scientifiques d’internat, organisées à Essaouira du 30 mai au 1er juin derniers, ont été l’occasion de débattre de plusieurs thématiques relatives à différentes spécialités médicales, notamment la psychiatrie. Des conférences, animées entre autres par le Pr Omar Bettas, psychiatre au centre psychiatrique universitaire Ibn Rochd de Casablanca, ont permis de dresser un état des lieux de la prise en charge des pathologies mentales au Maroc.

Ces journées ont également été une opportunité de souligner les défis à relever pour améliorer l’accès aux soins des patients et pour évoquer la réalité de la pratique médicale au Maroc ainsi que les moyens d’améliorer la qualité des prestations sanitaires proposées aux citoyens. Selon les participants, compte tenu de la variété des thèmes abordés et de la qualité des débats suscités au terme des formations, les ateliers et les séances interactives organisées dans le cadre de ces journées revêtent une grande importance pour les médecins en formation. Ces ateliers s’avèrent, en effet, des outils efficaces de formation qui permettent d’une part aux médecins d’actualiser leurs connaissances et, d’autre part, de découvrir les dernières recommandations en matière de prise en charge de certaines pathologies. Des propos destinés à saluer le rôle joué par l’Association des médecins internes de Casablanca (AMIC), organisatrice de l’événement, dans la formation continue des médecins internes et résidents.

Flash Santé CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE

RENFORCER LA LUTTE CONTRE L’HÉPATITE B ET C De G à D : Pr Naima LAMRANI, Pr Abdellatif CHERKAOUI et Pr Rhimou ALAOUI

Organisée le 1er juin dernier à Mohammedia, la journée dédiée à la santé digestive a permis de dresser l’état des lieux de la prise en charge du carcinome hépatocellulaire au Maroc.

Les participants à cet événement scientifique, organisé par la Société marocaine des maladies de l’appareil digestif (SMMAD), en collaboration avec le centre de l’Organisation mondiale de gastro-entérologie au Maroc, ont pu débattre des moyens à mettre en œuvre pour améliorer la lutte contre cette affection hépatique. Ils ont également souligné son caractère insidieux et les difficultés liées à sa prise en charge. « Lorsque le carcinome

hépatocellulaire se déclare, il ne laisse pas beaucoup de chances de survie au patient. Il s’agit, en effet, d’un cancer qui peut évoluer rapidement et entraîner le décès du patient en quelques mois seulement », a indiqué le Pr Rhimou Alaoui, présidente de la SMMAD. Pour renforcer la lutte contre ce cancer digestif, les participants ont insisté sur l’importance d’améliorer la prise en charge des hépatites virales B et C, deux pathologies parmi les plus pourvoyeuses de carcinome hépatocellulaire. L’accent a été particulièrement mis sur le rôle du dépistage précoce de ces deux affections et de leur prise en charge adéquate pour éviter qu’elles n’évoluent vers un cancer du foie.

THALASSÉMIE

INFORMATION ET SENSIBILISATION Selon les estimations de l’Organisation mondiale de la santé, près de 3 % des Marocains sont des porteurs sains et des transmetteurs de thalassémie. Seuls 500 patients sont répertoriés au Maroc, alors que les spécialistes estiment le nombre de malades à 5000.

L’Association marocaine de thalassémie et des maladies de l’hémoglobine a organisé le 15 juin dernier, à Larache, une journée dédiée à la sensibilisation, au dépistage et à la prise en charge de cette pathologie génétique héréditaire. L’objectif premier de cette journée a été de prodiguer au grand public, aux familles et aux patients, des informations scientifiques sur cette pathologie ainsi que de les sensibiliser sur ses nombreuses complications, notamment cardiaques, hépatiques et endocriniennes.

En marge de cette journée, l’association a organisé une table ronde dédiée à la prise en charge de la thalassémie et qui a été l’occasion de souligner les obstacles qui entravent l’amélioration de la qualité des soins prodigués aux patients. En effet, malgré la mise en place d’un programme du ministère de la Santé en 2011, qui a permis à tous les patients d’accéder gratuitement aux transfusions sanguines et aux chélateurs du fer, les malades se plaignent toujours de certaines lourdeurs, parfois d’ordre administratif, qui empêchent une prise en charge optimale de leur pathologie.

17

EMPHYSÈME PULMONAIRE

LE TABAC, PREMIER FACTEUR FAVORISANT

Le Xe congrès de l’Association francomarocaine de pathologie thoracique (AFMAPATH), organisé à Saïdia du 2 au 4 mai derniers, a été axé sur la prise en charge de plusieurs affections respiratoires, notamment l’emphysème pulmonaire. Cette pathologie est caractérisée par l’augmentation du volume des alvéoles pulmonaires, ce qui entraîne l’impossibilité de vider l’air qu’elles contiennent à l’expiration. Le tabac, l’hérédité et l’exposition à des polluants sont les facteurs qui peuvent en favoriser l’apparition. En l’absence d’une prise en charge efficace, la maladie peut évoluer progressivement vers une insuffisance respiratoire. A l’heure actuelle, aucun traitement ne permet de guérir l’emphysème pulmonaire. L’objectif de toute démarche thérapeutique est uniquement de freiner la progression de la pathologie. « La greffe pulmonaire et la réduction du volume des poumons par voie chirurgicale sont deux options thérapeutiques pouvant être envisagées pour des patients atteints d’emphysème pulmonaire. Bien que ces techniques thérapeutiques permettent d’améliorer l’état des malades, elles peuvent toutefois générer des complications », a expliqué le Dr Azzeddine Mohammadi, président de l’AFMAPATH. Pour mieux combattre l’emphysème pulmonaire, le praticien insiste sur le rôle de la sensibilisation, aussi bien du grand public que des patients, sur ses complications et recommande de lutter activement contre les facteurs qui peuvent favoriser son apparition. « Le tabac est aujourd’hui la principale cause de l’emphysème pulmonaire. Il est donc primordial pour les personnes tabagiques d’arrêter la cigarette et d’éviter tout contact avec les substances pouvant être nocives pour les voies respiratoires », a-t-il indiqué.

Il préconise également de pratiquer des exercices physiques régulièrement afin d’améliorer l’utilisation de l’oxygène.

Toutefois, l’activité physique ne peut être initiée qu’après examen médical d’aptitude du patient.

Actu produits

18

S-CITAP®ESCITALOPRAM

DU NOUVEAU DANS LES ISRS Les laboratoires Pharmaceutical Institute ont le plaisir d’annoncer la mise à disposition de leur nouvelle spécialité S-CITAP®, à base d’Escitalopram.

Antidépresseur inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (5-HT), S-CITAP® allie l’efficacité et la sécurité pour une meilleure prise en charge des patients.

S-CITAP® est indiqué dans : n Le traitement des épisodes dépressifs majeurs (c’est-à-dire caractérisés) ; n Le traitement du trouble panique avec ou sans agoraphobie ; n Le traitement du trouble « anxiété sociale » (phobie sociale) ; n Le traitement du trouble anxiété généralisée ; n Le traitement du trouble obsessionnel compulsif.

ADDITIVA MULTIVITAMINES

DISPONIBLE EN BOÎTES DE 10 COMPRIMÉS EFFERVESCENTS

S-CITAP® est proposé sous forme de deux dosages à 5 ou 10 mg par comprimé selon les présentations suivantes : n S-CITAP® 5mg/20cp : 60,90 Dhs nS -CITAP® 5mg/30cp : 91,00 Dhs nS -CITAP® 10mg/20cp : 103,20 Dhs nS -CITAP® 10mg/30cp : 154,30 Dhs nS -CITAP® 10mg/60cp : 271,60 Dhs

LOMAX

MELOXICAM

n Laboratoires : IBERMA SOUS LICENCE MEDINFAR n Indications : Poussées aigues d’arthrose – polyarthrite rhumatoïde – spondylarthrite ankylosante n Présentations : Boîte de 7,5 mg / 10 comprimées PPM: 29,50 Dhs Boîte de 7,5 mg / 20 comprimées PPM: 54,60 Dhs Boîte de 15 mg / 10 comprimées PPM: 49,50 Dhs Boîte de 15 mg / 20 comprimées PPM: 92,50 Dhs

ZOEGAS

ESOMEPRASOLE

Les Laboratoires AFRIC-PHAR et le Laboratoire Dr. Scheffler mettent à votre disposition 4 nouvelles présentations de la spécialité ADDITIVA MULTIVITAMINES. ADDITIVA MULTIVITAMINES est proposée en boîtes de 10 comprimés effervescents, disponibles en 4 arômes : orange, pêche, mangue et mandarine.

Sans sucre, ADDITIVA MULTIVITAMINES est une combinaison optimale de vitamines, minéraux et oligoéléments essentiels au bon fonctionnement de l’organisme.

n Laboratoires : COOPER PHARMA n Indications : Traitement de reflux gastro-œsophagien (RGO) et de l’œsophagite par RGO, Prévention et traitement des lésions gastroduodénales dues aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) chez les patients à risque, Eradication d’Helicobacter Pylori et traitement des ulcères gastroduodénaux, Traitement du syndrome de Zollinger-Ellison n Présentations : Boîte de 20 mg / 7 comprimés PPM 49,40 Dhs Boîte de 20 mg / 14 comprimés PPM 86,90 Dhs Boîte de 20 mg / 28 comprimés PPM 152,90 Dhs Boîte de 40 mg / 7 comprimés PPM 69,80 Dhs Boîte de 40 mg / 14 comprimés PPM 122,80 Dhs Boîte de 40 mg / 28 comprimés PPM 216,00 Dhs

Actu produits

19

FONDAMENTAUX

20

PÉRIODE DE RAMADAN

UNE ACIDITÉ GASTRIQUE EN HAUSSE LES TROUBLES DIGESTIFS CONSTITUENT UNE PATHOLOGIE FRÉQUENTE AU COURS DU RAMADAN. LEUR PHYSIOPATHOLOGIE EST MULTIFACTORIELLE, LES MODIFICATIONS DU MODE DE VIE ALIMENTAIRE LIÉES AU MOIS DE RAMADAN EN INFLUENÇANT GÉNÉRALEMENT L’ÉVOLUTION. AUSSI, LE RESPECT DE MESURES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES EST PRIMORDIAL POUR L’ACCOMPLISSEMENT DU DEVOIR DU JEÛNE SANS ALTÉRATION DE LA SANTÉ.

Par le Dr Mohamed AMINE, Spécialiste des maladies de l’appareil digestif, Casablanca.

P

endant la période du Ramadan, les conditions de vie changent.

Les repas sont pris exclusivement le soir -trois ou quatre- en un laps de temps court, et le sommeil nocturne est souvent retardé et écourté avec une activité veille/sommeil modifiée. Ces changements de rythmes et d’habitudes alimentaires ont évidemment un impact sur la sphère gastroduodénale.

Conditions d’alimentation et troubles digestifs

n Une étude sur les effets du jeûne du

Ramadan sur le pH intra gastrique enregistré sur 24 heures chez le sujet sain par la Fondation Hassan II pour la Recherche scientifique et médicale

sur le Ramadan a permis de mettre en exergue l’influence des conditions de vie imposées durant le Ramadan sur les variations de l’acidité gastrique durant le nycthémère.

Cette étude montre que les variations des conditions d’alimentation imposées par le Ramadan s’accompagnent d’une augmentation de l’acidité gastrique sur 24 heures, principalement en phase diurne. n Une étude épidémiologique descriptive, effectuée auprès de 1 923 sujets sains, sans antécédents gastro-intestinaux, a montré que le jeûne du Ramadan induit des troubles digestifs mineurs chez 10 % des personnes interrogées (dyspepsie, reflux G-O, gastrite). n Une autre étude épidémiologique menée auprès de 1900 personnes de la population de Casablanca a montré une incidence importante de l’apparition de troubles digestifs pendant le mois de Ramadan. Dès la première semaine, 7,3 % de la population présentait ces troubles digestifs qui continuaient d’augmenter au fur et mesure du mois. n Par ailleurs, une enquête menée auprès de 950 personnes dont la moitié prenait le dernier repas (shor) avant minuit et l’autre moitié après 4 heures du matin, a montré que :

- Les premiers jours du Ramadan, les personnes qui prenaient le shor tard (après 4 h) présentaient plus de troubles digestifs que les autres ; - Dès la 2e semaine, les deux groupes avaient autant de troubles digestifs ; - A la fin du Ramadan, le nombre de troubles digestifs était inférieur chez les personnes qui prenaient le shor tard (après 4h).

Il ressort que les premiers jours du Ramadan, la prise du shor a un effet agressif sur l’organisme non habitué à une prise alimentaire tard dans la nuit.

Puis l’organisme s’adapte et le nombre de personnes présentant des troubles digestifs diminue de manière très significative. Par ailleurs, la plupart des personnes qui ont présenté des troubles prenaient des repas très consistants (plats avec sauce, gâteaux au miel...) et riches en excitants au cours du shor.

Impact du jeûne sur la sphère gastro-duodénale

Le changement de mode de vie entraîne des modifications nutritionnelles et digestives pouvant expliquer les complications des ulcères gastroduodénaux au cours du mois de Ramadan telles que : n Reflux gastro-oesophagien (pyrosis) ; n Perforation d’ulcère digestif (péritonite) ;

FONDAMENTAUX

21

FONDAMENTAUX

22

COMPLICATIONS D’ULCÈRE

FRÉQUENCE DURANT LE RAMADAN Motif de consultation

Ramadan

Toute l’année

Ulcère perforé

309

1333

Ulcère hémorragique

129

1349

Ulcère sténosant

34

435

Ulcère hyperalgique

3

58

475

3163

Total n Hémorragie digestive (hématémèses).

Autant de complications qui peuvent engager le pronostic vital du patient.

Les complications d’ulcère seraient dues à l’augmentation des facteurs agressifs pour la muqueuse gastro-duodénale pendant le Ramadan.

Cette agressivité de l’acide chlorhydrique est importante pendant la journée par manque d’apport alimentaire.

La période nocturne du Ramadan aussi bien pour le sujet sain que l’ulcéreux duodénal ne présente pas d’agressivité digestive, car les prises répétées d’aliments tamponnent l’acidité gastrique.

Pour l’ulcéreux duodénal, la période nocturne en dehors du Ramadan présente une hyperacidité gastrique.

En conséquence, chez les sujets ulcéreux traités, les traitements préventifs ou curatifs des troubles digestifs et des complications d’ulcère induites par le Ramadan devraient être préconisés afin de réduire les sécrétions gastriques acides importantes au cours des journées du Ramadan.

Des traitements d’entretien des ulcéreux duodénaux cicatrisés devraient être préconisés au moins une semaine avant le Ramadan, pendant tout le mois de Ramadan et plus de six semaines après le Ramadan.

Références

PRÉVENTION DES TROUBLES DIGESTIFS CONSEILS ET RÈGLES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES

nP our éviter les troubles digestifs, il est déconseillé de se jeter sur la nourriture après

plusieurs heures de jeûne. Pour ne pas agresser son organisme, l’idéal est de rompre le jeûne avec une boisson : soit un café, un thé, un verre d’eau, voire un verre de lait.

Après quelques minutes, la sensation de faim baissera et l’on pourra passer à table. n I l est conseillé de manger très léger et d’éviter de manger trop gras (proscrire les fritures). n I l faut également limiter la consommation excessive d’aliments sucrés et épicés.

L e régime alimentaire ne devra pas être trop acide. n n I l faut privilégier les fruits frais et les légumes qui «rechargent» l’organisme en vitamines, et boire de l’eau en abondance. nE nfin, il ne faut pas se coucher immédiatement après le dîner et il faut faire attention à certains médicaments (AINS).

Le jeûne, c’est aussi apprendre à manger tranquillement, avec raison et non plus avec un sentiment d’affamé.

ACIDITÉ GASTRIQUE AU COURS DU RAMADAN LES TRAITEMENTS PRÉCONISÉS

n Maintien des alginates, surtout en milieu de soins primaires ; n « Survie » des antagonistes des récepteurs H2 ; nL es traitements de l’ulcère et ses complications sont dominés par la prise d’IPP et

surtout l’éradication de l’Helicobacter Pylori.

Ces traitements doivent être pris le soir au moment de la rupture du jeûne et le plus tard possible dans la nuit (shor) pendant le Ramadan.

1- Alaoui I. La perforation des ulcères gastroduodénaux au cours du jeûne du mois de ramadan. Thèse. Faculté de médecine de Rabat (Maroc) 1984 ; 567 Rashed AH. The fast of Ramadan Br Med J 1992 : 304 : 521-522.

2- Iraki L, Abkari, Vallot et al. Effet du jeûne du Ramadan sur le pH gastrique enregistré sur 24 heures chez le sujet sain. Gastroenterol Clin Biol1997, 21: 813-9.

3- Journal du Cameroun.com/ Source : destinationsante.com - 09/09/2010.

4- Mehdi A. Ajmi S. Effet du respect du jeûne diurne du Ramadan sur la cicatrisation de l’ulcère duodénal par lanzoprazole : résultat d’une étude prospective contrôlée. Gastroenterol Clin Biol 1997 ; 21 : 820-2.

FONDAMENTAUX

23

24

UNIVERS PHARMA

UNIVERS PHARMA

25

DIABÈTE ET RAMADAN

LA VIGILANCE EST DE MISE DANS LE CADRE DU PARTENARIAT DE FORMATION CONTINUE AVEC LE SYNDICAT DES PHARMACIENS DE CASABLANCA, LES LABORATOIRES MSD ONT ORGANISÉ LE 6 JUIN DERNIER UNE CONFÉRENCE SUR LE THÈME « DIABÈTE ET RAMADAN ». LE PR HINDE IRAQI A EXPOSÉ LE POINT DE VUE DE LA MÉDECINE SUR LE JEÛNE DES PERSONNES DIABÉTIQUES ET SES COMPLICATIONS. doit donc opter pour une diététique adaptée pendant le mois de Ramadan afin de ne pas déséquilibrer son diabète. Même si la tentation est grande lors des repas, elle doit faire preuve de maîtrise de soi pour éviter des complications susceptibles de lui être fatales. « Nous assistons durant le mois sacré à une véritable orgie alimentaire après la rupture du jeûne à laquelle bon nombre de personnes diabétiques prennent part sans mesurer les risques qui pèsent sur leur santé. Certaines pâtisseries préparées lors de ce mois constituent des bombes caloriques compte tenu de leur haute teneur en sucre et en graisse et doivent, de ce fait, être absolument évitées par les diabétiques », a indiqué le Pr Iraqi. Elle a également souligné l’importance de consommer des fruits et des légumes, des produits souvent absents des tables durant le Ramadan, et a insisté sur l’importance de l’hydratation. La spécialiste recommande ainsi de boire au minimum 10 verres d’eau par jour pour éviter la déshydratation de l’organisme.

Surveiller régulièrement sa glycémie Pr Hinde IRAQI

S

elon la conférence de consensus, qui a eu lieu en 1995 au Maroc, entre des endocrinologues et des oulémas, les personnes diabétiques, surtout celles sous insuline, ne doivent pas jeûner car elles peuvent développer plusieurs complications. Elles sont, en effet, exposées à de nombreux risques, notamment à l’hypoglycémie, l’hyperglycémie ou encore la céto acidose diabétique. « Un diabétique ne doit son équilibre glycémique qu’à une bonne hygiène de vie, basée sur une alimentation équilibrée et une prise de médicaments à heures fixes tout au long de l’année. Durant le mois de Ramadan, cet équilibre peut être bouleversé du fait du changement des horaires des repas, de la nature des aliments consommés et du raccourcissement du temps de sommeil », a expliqué le Pr Hinde Iraqi, endocrinologue au CHU Ibn Sina de Rabat.

Opter pour une diététique adaptée

A l’instar des autres mois de l’année, la personne diabétique

Bien qu’il soit formellement déconseillé aux diabétiques de jeûner, certains patients s’obstinent quand même à pratiquer le jeûne. Dans ce cas, le Pr Iraqi recommande la plus grande vigilance. « Seules les personnes atteintes de diabète de type 2 bien équilibré, avec une hémoglobine glyquée globalement inférieure à 7 % et qui ne souffrent d’aucune complication liée au diabète peuvent éventuellement jeûner. Toutefois, elles doivent contrôler régulièrement leur glycémie pendant la journée », a souligné le Pr Iraqi. Pour un suivi efficace de la glycémie, la praticienne recommande d’effectuer la glycémie capillaire deux heures après la rupture du jeûne et le dîner ainsi qu’au réveil. En cas de glycémie inférieure à 0,60 g/l ou supérieure à 2,5 g/l, de tension artérielle déséquilibrée ou de pathologie intercurrente, le jeûne doit être immédiatement interrompu. « Pour minimiser les risques de complications liées au jeûne, le patient doit consulter son médecin traitant avant le début du mois de Ramadan. Une visite qui permettra, d’une part, de le sensibiliser sur les risques potentiels du jeûne et, d’autre part, d’adapter les thérapeutiques en fonction des horaires des repas », a préconisé le Pr Iraqi.

26

UNIVERS PHARMA

ROCHE CHILDREN’S WALK 10E ANNIVERSAIRE

FORMATION CONTINUE DES PHARMACIENS

VOIE ROYALE VERS L’AMÉLIORATION

Une équipe mobilisée dans la récolte de dons

Les laboratoires Roche célèbrent cette année le 10e anniversaire du Roche Childrens’s Walk. Cette action humanitaire a pour objectif de récolter des dons pour les orphelins du sida au Malawi ainsi que pour des organismes caritatifs au Maroc. Depuis le lancement de cette opération en 2003, organisée en collaboration avec l’European Coalition of Positive People (ECPP), l’UNICEF Suisse et l’UNICEF Malawi, environ 9,6 millions francs suisses ont été collectés par les collaborateurs du groupe Roche

à travers le monde. Ces montants ont permis, entre autres, de fournir 30 000 uniformes scolaires et 5 600 000 repas à près de 17 000 orphelins au Malawi.

L’Association d’aide aux enfants et femmes vivant avec le VIH compte parmi les associations marocaines qui ont bénéficié de l’aide fournie dans le cadre du Roche Children’s Walk. Cette association vise notamment à renforcer l’aide psychosociale aux enfants et aux femmes vivant avec le VIH dans le but de faciliter leur intégration au sein de la société.

MÉDICAMENTS EN OFFICINE

ATTENTION AUX VARIATIONS DE TEMPÉRATURE Les conditions de conservation des médicaments ont été au cœur des débats lors du 4e forum de formation continue Officine Plus, organisé le 29 juin dernier à Casablanca. Les discussions ont porté notamment sur les normes devant être respectées pour garantir la qualité et la sécurité des médicaments. Pour le Pr Youssef Khayati, professeur assistant de pharmacie galénique à la faculté de médecine et de pharmacie de Casablanca, le pharmacien d’officine joue un rôle important dans la préservation de la stabilité des médicaments. « La température ambiante est un paramètre clé qui doit être surveillée en permanence par le pharmacien d’officine. Le niveau de la température doit être situé ainsi entre 25 et 30°C pour que la qualité et la sécurité des produits stockés ne soit pas altérée, d’où l’importance de la climatisation », a-t-il indiqué. Pour les produits multidoses tels que l’insuline et les vaccins, qui sont particulièrement sensibles à la chaleur, le spécialiste a recommandé une température de conservation entre 2 et 8°C. Il a souligné l’importance de placer ces produits à l’intérieur du réfrigérateur, et non pas dans la porte de ce dernier, pour les préserver des variations de température. Selon le spécialiste, le pharmacien d’officine doit également veiller à sensibiliser les patients sur l’importance d’une bonne conservation du produit après ouverture. « Bon nombre de familles n’accordent aucune importance aux conditions de conservation des médicaments achetés. Certaines placent les produits dans des endroits totalement inappropriés, notamment dans la salle de bain, où la température peut dépasser les 35 °C et le taux d’humidité 90 %. De par leur proximité avec les patients, les pharmaciens d’officine peuvent contribuer grandement à l’amélioration des conditions de conservation des médicaments à domicile », a-t-il expliqué.

« L’avenir de la pharmacie d’officine au Maroc », tel a été le thème des 3es journées pharmaceutiques des Doukkala, organisées du 21 au 22 juin derniers à El Jadida. Les débats ont porté sur plusieurs thématiques qui ont trait à l’activité des officinaux, notamment le rôle de la formation continue dans l’amélioration de la qualité des prestations prodiguées aux patients. Pour les participants, ce volet revêt une importance capitale, compte tenu de l’évolution constante du secteur qui impose au pharmacien d’officine de mettre à jour régulièrement ses connaissances. Ils ont préconisé de rendre la formation continue obligatoire pour tous les officinaux et appelé les laboratoires pharmaceutiques à contribuer aux programmes de formation.

La contribution du pharmacien à l’éducation thérapeutique du patient est une autre thématique abordée lors des journées. L’accent a été mis sur l’importance d’utiliser les pharmacies comme relais d’éducation et de suivi thérapeutique des patients et sur leur rôle dans la sensibilisation aux dangers de certaines pratiques « thérapeutiques » qui relèvent du charlatanisme. En outre, les journées ont été l’occasion d’évoquer la situation de la pharmacie d’officine à la lumière des nouvelles dispositions annoncées par le ministère de la Santé. Les participants ont appelé le ministère de tutelle à instaurer des mesures efficaces de compensation en faveur des officinaux pour accompagner la baisse des prix des médicaments et éviter qu’elle n’impacte leur activité. Ils ont également plaidé pour la mise en place d’abattements fiscaux en faveur des pharmaciens et la suppression de la TVA sur le médicament.

UNIVERS PHARMA PATIENTS DIABÉTIQUES

SURVEILLANCE ÉTROITE EN PÉRIODE DE RAMADAN « Selon une étude épidémiologique réalisée dans plusieurs pays musulmans, 67 % des diabétiques de type 2 et 9 % de type 1 observent le jeûne pendant le mois de Ramadan. L’étude a également révélé qu’environ un quart des diabétiques ne suivent aucune recommandation concernant le jeûne pendant le mois sacré », a affirmé le Pr Hassan El Ghomari, endocrinologue au CHU Ibn Rochd de Casablanca. Le praticien, qui intervenait dans le cadre d’une conférence organisée par les laboratoires MSD et dédiée à la gestion du diabète pendant le Ramadan, a ajouté que la pression sociale et religieuse est telle que les diabétiques refusent parfois de respecter les recommandations de leurs médecins.

Une telle attitude peut comporter de nombreux risques, surtout chez les diabétiques de type 1 qui dépendent de l’insuline. « La prise en charge du diabète repose sur le respect de plusieurs

mesures hygiéno-diététiques. Pendant le mois de Ramadan, nous assistons à un changement d’habitudes alimentaires, notamment une consommation accrue de sucreries, qui peut avoir des conséquences dramatiques. Lorsque le diabète n’est pas équilibré, le patient peut, en outre, souffrir d’hypoglycémie durant la journée ou d’hyperglycémie le soir, après la rupture du jeûne », a indiqué le Pr El Ghomari. Il a ajouté que seuls les diabétiques de type 2, bien équilibrés et ne souffrant d’aucune pathologie liée au diabète peuvent observer le jeûne. Toutefois, pour leur éviter des complications, il a insisté sur l’importance du suivi médical. « Le suivi des patients est recommandé avant, pendant et après le Ramadan. Il doit être basé sur une surveillance des symptômes du diabète, le contrôle régulier de la glycémie, de l’état psychologique du patient, ainsi que des pathologies qui peuvent être associées au diabète », a-t-il expliqué.

Pr Hassan EL GHOMARI

PARAPHARMACIE

PREMIER SALON INTERNATIONAL Le premier salon international dédié à la parapharmacie « Para Expo 2013 » s’est tenu à Casablanca du 21 au 22 juin derniers. Près d’une trentaine d’exposants ont pris part à cette manifestation, la première dans ce domaine au Maroc, qui a permis de présenter un large éventail de produits de parapharmacie commercialisés sur le territoire. En marge du salon, des conférences consacrées à des thèmes propres à la parapharmacie ont été l’occasion de souligner les bienfaits de certains aliments et molécules utilisés en cosmétique et diététique. Les participants ont pu également débattre de l’avenir de la parapharmacie au Maroc et des perspectives de développement de ce secteur.

7es JOURNÉES PHARMACEUTIQUES DE FÈS ACTUALITÉS ET DÉFIS

« L’officine, quel avenir ? », tel est le thème des 7es journées pharmaceutiques nationales de Fès qui se sont tenues du 24 au 25 mai derniers. Les participants à cet événement pharmaceutique ont passé en revue l’actualité du secteur et les défis que les officinaux sont appelés à relever pour améliorer leur profession. Ils ont, en outre, rappelé les difficultés économiques qui affectent les pharmaciens d’officine depuis plusieurs années et qui ont incité bon nombre d’entre eux à cesser définitivement leur activité. L’accent a été également mis sur l’impact de la crise économique mondiale sur le secteur pharmaceutique dans notre pays. Selon les

intervenants, la récession que connaît plus ou moins le circuit commercial du médicament depuis quelque temps est liée au marasme économique mondial, le secteur pharmaceutique au Maroc étant intimement lié au marché international du médicament. Les journées ont été aussi l’occasion de faire le point sur les négociations entre les instances syndicales et le ministère de la Santé sur certains dossiers clés, notamment la question de la marge bénéficiaire du pharmacien. Pour les officinaux, tout accord conclu avec le ministère de tutelle doit permettre de préserver aussi bien l’intérêt du citoyen que celui du pharmacien.

27

UNIVERS PHARMA

28

HÉMOPHILIE AVEC INHIBITEUR

PRÉVENIR ET TRAITER PRÉCOCEMENT LES LABORATOIRES NOVO NORDISK, EN COLLABORATION AVEC LA SOCIÉTÉ MAROCAINE D’HÉMATOLOGIE, ONT ORGANISÉ LE 22 JUIN DERNIER À CASABLANCA UNE JOURNÉE DÉDIÉE À LA PRISE EN CHARGE DE L’HÉMOPHILIE AU MAROC. ANIMÉE PAR PLUSIEURS SPÉCIALISTES EN HÉMATOLOGIE ET CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE PÉDIATRIQUE, CETTE MANIFESTATION SCIENTIFIQUE A ÉTÉ L’OCCASION DE SOULIGNER LE SOUTIEN DES LABORATOIRES NOVO NORDISK AUX HÉMOPHILES MAROCAINS. Article réalisé en partenariat avec les laboratoires Novo Nordisk

Pr Claude NEGRIER, chef du service d’hématologie biologique de l’hôpital Edouard Herriot de Lyon

Pr Jamila HACHIM, pédiatre hématologue au CHU Ibn Rochd

B

ien qu’il n’existe pas de chiffres précis relatifs à la prévalence de l’hémophilie au Maroc, les spécialistes estiment le nombre de personnes atteintes à 3000, dont une trentaine avec inhibiteurs. Cette forme d’hémophilie pose de véritables défis thérapeutiques aux praticiens car sa prise en charge est plus compliquée. Elle peut apparaître chez l’hémophile suite à l’inactivation par les anticorps du facteur de coagulation manquant, en l’occurrence FVIII ou FIX que le patient reçoit sous forme d’injections pour traiter son hémophilie.

L’intérêt du traitement précoce par rFVIIa recombinant

Depuis l’apparition du rFVIIa recombinant NovoSeven®, la prise en

M. Jean-Paul DIGY, General Manager Algeria & Maghreb Region

charge des patients avec inhibiteurs s’est considérablement améliorée. Lancé par les laboratoires Novo Nordisk au milieu des années 90, ce traitement a permis une meilleure gestion des épisodes hémorragiques chez l’hémophile avec inhibiteurs. Cependant, pour une meilleure efficacité du produit, les spécialistes préconisent d’initier le traitement précocement. Selon le Pr Claude Negrier, chef du service d’hématologie biologique de l’hôpital Edouard Herriot de Lyon, les bénéfices d’une telle option thérapeutique sont nombreux. « Plus le traitement est démarré tôt, meilleures seront les chances d’arrêter le saignement. D’autre part, la douleur durera moins longtemps et n’aura pas d’impact sur la vie quotidienne des malades », a-til indiqué. Il a ajouté que lorsque le

Pr Mohammed ANDALOUSSI, chef de service de chirurgie orthopédique et de traumatologie pédiatrique au CHU Ibn Rochd

traitement est entamé précocement à domicile, le patient n’a pas besoin d’utiliser une grande quantité du médicament pour obtenir une bonne coagulation, ce qui permet de réduire significativement le cout de la prise en charge. D’autant que l’utilisation à domicile du NovoSeven® a été grandement facilitée grâce à la nouvelle formule de ce produit qui devrait être disponible bientôt sur le marché marocain. « La nouvelle molécule se distingue par son caractère stable à température ambiante. Le patient n’a donc plus besoin, sauf en cas de températures extrêmes, de mettre le produit au réfrigérateur. Il en résulte une plus grande facilité d’utilisation du médicament pour le patient qui peut entamer le traitement avant d’arriver à l’hôpital », a-t-il souligné.

UNIVERS PHARMA Prévenir les risques d’hémorragie

Outre le traitement des épisodes hémorragiques, NovoSeven® est également indiqué dans la prévention contre les risques d’hémorragie, notamment lors d’interventions orthopédiques, devenues désormais moins périlleuses pour les patients. Pour le Pr Mohammed Andaloussi, chef de service de chirurgie orthopédique et de traumatologie pédiatrique au CHU Ibn Rochd, NovoSeven® permet de réduire significativement les risques liés aux interventions qui visent à corriger les atteintes articulaires chez l’hémophile. « Certes, l’hémophilie est une maladie hématologique mais elle peut entrainer une série de complications orthopédiques, notamment au niveau des chevilles et des genoux, qui peuvent nécessiter une intervention chirurgicale. L’objectif de l’intervention est de réduire la raideur des articulations et d’améliorer ainsi l’autonomie du patient. La plus grande crainte du chirurgien est de voir apparaître des saignements chez le patient suite à l’intervention et de devoir gérer en urgence cette complication. Grâce à NovoSeven®, nous sommes plus en mesure de prévenir les accidents hémorragiques chez les hémophiles avec inhibiteurs et limiter ainsi des complications qui peuvent leur être fatales », a-t-il expliqué.

Novo Nordisk au plus près des hémophiles

La journée a été l’occasion de rappeler le soutien de Novo Nordisk aux hémophiles marocains à travers la participation de plusieurs responsables venus souligner l’engagement des laboratoires pour l’amélioration de la prise en charge des patients. Pour Jean-Paul Digy, General Manager Algeria & Maghreb Region, l’implication de Novo Nordisk s’inscrit dans une stratégie globale qui allie le volet thérapeutique aux aspects psycho-sociaux de la maladie. « Nous avons toujours œuvré à développer des traitements innovants qui répondent aux besoins des patients hémophiles. Nous étions les premiers à mettre sur le marché une molécule recombinante destinée au traitement de l’hémophilie avec inhibiteurs.

A côté du volet purement thérapeutique,

29

Les animateurs de la journée en pleine discussion

nous nous sommes également inscrits dans une démarche d’accompagnement des patients à travers la mise en place d’une série d’actions. Nos laboratoires ont ainsi créé en 2005 une fondation qui a pour vocation de développer des programmes d’aide destinés aux hémophiles et aux personnes atteintes de maladies hémorragiques rares dans les pays en voie de développement », a-t-il indiqué.

Pour la région du Maghreb, le responsable a annoncé la mise en place imminente d’un baromètre de l’hémophilie et des maladies hémorragiques au niveau des différents pays du Maghreb. « Il s’agit d’un système qui sera initié en collaboration avec les professionnels de la santé et les autorités compétentes dans les différents pays du Maghreb et qui devrait permettre de partager des informations sur la qualité de la prise en charge des malades », a-t-il précisé.

Une stratégie qui cadre parfaitement avec les aspirations des praticiens marocains qui ont pris part à la journée, et qui estiment que l’amélioration de la prise en charge de l’hémophilie passe nécessairement par la mise en place d’une approche de traitement globale. « La situation actuelle de la prise en charge de l’hémophile s’est nettement améliorée par rapport au passé, grâce notamment à l’adoption d’une stratégie de traitement multidisciplinaire et à la création de 5 centres universitaires et 9 centres de proximité dédiés à la prise en charge des patients. Toutefois, pour offrir aux malades de meilleures conditions de traitement, il est nécessaire de développer davantage l’approche globale de prise en charge de la

pathologie qui doit s’appuyer, entre autres, sur la formation accrue des ressources humaines, la sensibilisation de la population et des malades et l’équipement adéquat des centres de référence », a souligné le Pr Jamila Hachim, pédiatre hématologue au CHU Ibn Rochd. Les participants à la journée ont, en outre, souligné la problématique de l’indisponibilité des traitements qui complique grandement la prise en charge des patients hémophiles au Maroc. Ils ont ainsi insisté sur l’importance de mettre à la disposition des hémophiles marocains les facteurs coagulants afin de leur éviter les complications liées à l’hémophilie, notamment les arthropathies. Les spécialistes ont également expliqué que la disponibilité des traitements permettra de réduire significativement le cout de la prise en charge des malades et leur offrira une meilleure qualité de vie.

Jean-Paul DIGY rappelant l’engagement de Novo Nordisk

UNIVERS PHARMA

30

CONGRÈS DE L’ASCO

UN NOUVEL ESPOIR DANS LA PRISE EN CHARGE DU CANCER COLORECTAL PRÈS DE 35 000 SPÉCIALISTES EN ONCOLOGIE SE SONT RÉUNIS À L’OCCASION DE LA 49e RÉUNION ANNUELLE DE L’AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY (ASCO) QUI S’EST DÉROULÉE À CHICAGO DU 31 MAI AU 4 JUIN DERNIERS. UN GRAND RENDEZ-VOUS AU COURS DUQUEL ONT ÉTÉ PRÉSENTÉS LES RÉSULTATS DE NOMBREUSES ÉTUDES QUI TÉMOIGNENT DES AVANCÉES IMPORTANTES RÉALISÉES DANS LE TRAITEMENT DES CANCERS. L’ACCENT A ÉTÉ MIS CETTE ANNÉE SUR LES PROGRÈS DE LA MÉDECINE PERSONNALISÉE. Article réalisé en partenariat avec les laboratoires Merck Serono

stopper la progression de ces maladies », a indiqué Gregory Maîtres, membre du comité des communications sur le cancer de l’ASCO, lors d’une conférence de presse donnée au cours de la 49e réunion annuelle de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO).

Place du cancer colorectal

Pr Volker HEINEMANN

S

i l’approche chimio-thérapeutique a légèrement été modifiée ces dernières années dans la prise en charge de nombreux cancers, les espoirs sont aujourd’hui portés par les traitements à base de thérapies ciblées. « Les études présentées aujourd’hui illustrent les progrès que nous faisons contre les cancers avancés qui résistent aux thérapies traditionnelles. De nouvelles cibles et des médicaments d’immunothérapie apparaissent comme des stratégies viables pour

Le cancer colorectal (CCR) est à l’origine de plus de 500 000 décès dans le monde, chaque année, pour une incidence annuelle d’environ 1 million de cas. À l’échelle nationale, c’est le troisième cancer en fréquence, aussi bien chez l’homme que chez la femme. Selon le registre du cancer de Casablanca, 85 nouveaux cas de cancer du colon ont été enregistrés chez l’homme en 2007 et 58 chez la femme. Au cours de la même année, toujours pour la seule région de

Casablanca, 49 hommes et 52 femmes ont déclaré un cancer du rectum. Faute de dépistage précoce, les trois quarts des cancers colorectaux diagnostiqués au Maroc sont métastatiques.

Actuellement, le protocole de prise en charge des cancers colorectaux métastatiques s’appuie sur une association en première ligne de Folfiri (chimiothérapie) à deux molécules ciblées, le cetuximab ou le bevacizumab. « Ces traitements sont déjà approuvés et couramment utilisés comme traitement initial, mais jusque-là, il était difficile de déterminer quelle est la meilleure approche pour les patients avec gène Kras sauvage », a expliqué le professeur Michel Ducreux de l’Institut Gustave Roussy.

Résultats de l’étude FIRE-3 La

présentation,

au

congrès

de

TABLEAU I

EVALUATION DU TAUX DE RÉPONSE Folfiri- cetuximab Folfiri- bevacizumab RO ITT (intention de traitement) (n = 592) Evaluables pour la réponse * (n = 526)

%

95 % - CI

%

95 %-CI

62.0

56.2 – 67.5

58.0

52.1 – 63.7

72.2

66.2 – 77.6

63.1

57.1 – 68.9

OR 1.18 0.85-1.64 1.52 1.05-2.19

p 0.183 0.017

* Patients ayant reçu au moins trois cycles de traitement et subi un scanner d’évaluation (exclus de l’analyse : bras cetuximab, n=42 ; bras bevacizumab, n=24).

UNIVERS PHARMA

l’ASCO, des résultats de la phase III de l’étude clinique allemande FIRE3, conduite par Volker Heinemann, professeur d’oncologie médicale à l’Université de Munich, était donc très attendue. Il s’agit en effet de la première comparaison frontale (head-to-head) des deux thérapies ciblées (cetuximab et bevacizumab) administrées en association au Folfiri, en première ligne, dans le traitement du cancer colorectal métastatique chez les patients dont les tumeurs expriment le gène KRAS non muté.

592 patients ont été sélectionnés pour participer à cette étude, répartis au hasard en deux bras. 297 ont reçu l’association de traitement Folfiri-cetuximab et 295 l’association Folfiri- bevacizumab avec pour objectif principal d’évaluer le taux de réponse tumorale. Les résultats obtenus auprès des patients en intention de traitement, 592 au total, ne se sont pas révélés significativement différents.

Cependant, ils se sont révélés beaucoup plus significatifs chez les patients évaluables (526 sur 592) avec des taux respectifs de 72,2 % et 63,1 % (p = 0,017) (voir tableau I). Mais les résultats les plus probants de cette étude ont porté sur la survie globale des patients qui s’est élevée à 28,7 mois dans le bras

cetuximab contre 25 mois dans le bras bevacizumab (voir graphique II). « Nous supposions que le cetuximab produirait une meilleure réponse », a commenté le Pr Heinemann « mais nous ne savions pas que les résultats montreraient une amélioration de la survie globale. » Or, comme l’a souligné Richard M. Goldberg, porteparole de l’ASCO et spécialiste des cancers gastro-intestinaux, « les patients confrontés au cancer colorectal à un stade avancé et leurs médecins s’efforcent de prolonger la survie. Dans l’étude FIRE 3, la thérapie initiale de 1ère ligne, avec Folfiri et cetuximab, a aidé à atteindre cet objectif. » Les résultats de cette étude ne sont d’ailleurs pas passés inaperçus puisqu’ils ont généré de nombreuses retombées médiatiques auprès d’agences et de supports aussi prestigieux que le New York Times, Bloomberg, Reuters, The Times, FAZ, Die Welt et Diario Medico.

Près de 455 articles leur ont été dédiés.

Mécanisme d’action

Le cetuximab est un anticorps monoclonal chimérique IgG1 spécifiquement dirigé contre le récepteur du facteur de croissance épidermique EGF (epidermal growth factor). Ce dernier joue un rôle essentiel dans la progression tumorale, révélé dans les

GRAPHIQUE II

SURVIE GLOBALE Events n/N (%)

Median (months)

95% CI

FOLFIRI + Cetuximab

158/297 (53.2%)

28.7

24.0 – 36.6

FOLFIRI + Bevacizumab

185/295 (62.7%)

25.0

22.7 – 27.6

1.0

Probability of survival

0.75

HR 0.77 (95% CI: 0.62 – 0.96) Log-rank p= 0.017

0.50

0.25

0.0

numbers 297 295 at risk

12 218 214

48 36 24 months since start of treatment 111 111

60 47

29 18

60 9 2

72

31

modèles in vivo et in vitro du carcinome colorectal, en stimulant notamment la survie des cellules tumorales, en inhibant l’apoptose et en favorisant l’angiogenèse.

Dès lors que l’EGF se lie à son récepteur l’EGFR, il déclenche l’activation de deux voies de signalisation intracellulaire.

Le traitement anti-EGFR bloque ces deux voies de signalisation, ce qui a pour conséquence de contenir la prolifération et le développement des métastases. Il a également une action cytotoxique, ce qui permet de réduire la charge tumorale. « Plus la charge tumorale est basse au moment de la progression et plus la survie globale est meilleure », a expliqué U. R. Mansmann de l’Université de Munich, Allemagne, lors de sa communication (ASCO 2013, Abstract No. 3630). Les résultats de l’étude FIRE 3 montrent qu’il n’y a pas de différence en termes de survie sans progression puisqu’elle est de 10 mois dans le bras Folfiri-cetuximab et de 10,3 mois dans le bras Folfiribevacizumab. Cependant, l’action du cetuximab a permis de diminuer de manière significative la charge tumorale et a donc offert un meilleur gain de survie globale aux patients atteints d’un cancer colorectal métastatique et porteurs d’un gène KRAS non muté.

Il est à souligner que la présence du gène KRAS non muté, qui concerne environ 60 % de la population, est un facteur essentiel dans la réponse thérapeutique au traitement car une mutation de ce gène, situé en aval de la voie de signalisation de l’EGFR, annule l’effet bloquant de l’anticorps anti-EGFR. L’analyse du gène Kras est prise en charge au Maroc par les laboratoires Merck Serono, et les résultats sont communiqués en moyenne sous huit jours. L’intérêt est primordial pour le patient et son médecin car il s’agit d’éviter de prescrire inutilement un traitement si le patient n’y répond pas.

Désormais, l’association FolfiriCetuximab constitue un standard thérapeutique renforcé en 1ère ligne de traitement du cancer colorectal métastasique chez les patients ayant un gène Kras non muté.

4,

DOSSIER

DOSSIER

32

MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES DE L’INTESTIN

QUAND SURVIENT L’ANÉMIE

L’ANÉMIE, QUI EST UN PROBLÈME FRÉQUENT DANS LES MICI, A UN IMPACT CONSIDÉRABLE SUR LA QUALITÉ DE VIE DES PATIENTS. MULTIFACTORIELLE, SON DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE N’EST PAS TOUJOURS ÉVIDENT. UNE STRATÉGIE COMPLÈTE ET APPROFONDIE DE DIAGNOSTIC ET DE THÉRAPIE DOIT ÊTRE SUIVIE AFIN D’AIDER LES PATIENTS. LE TRAITEMENT REPOSE ESSENTIELLEMENT SUR LE FER INJECTABLE, L’ASSOCIATION AVEC L’EPO ÉTANT RÉSERVÉE EN CAS D’ÉCHEC THÉRAPEUTIQUE. La première partie du dossier sur les MICI a été publiée dans le n° 52 de Doctinews (Février 2013)

33

DOSSIER

MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES DE L’INTESTIN QUAND SURVIENT L’ANÉMIE Par L. ZAIDI, H. SAATI, S. NADIR, R. ALAOUI Service d’hépato gastroentérologie et de proctologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca

L

a prévalence de l’anémie au cours des MICI est de 6 % à 74 % à travers une revue récente de littérature (3). La prévalence de l’anémie ferriprive au cours des MICI est de 45 % (4). En fait, la prévalence est très variable d’une série à l’autre, car l’anémie est souvent sous-estimée.

Mécanismes de l’anémie au cours des MICI

La pathogénie de l’anémie des patients atteints de MICI est multifactorielle et fait intervenir plusieurs mécanismes dont les deux principaux sont l’anémie ferriprive et l’anémie inflammatoire. D’autres mécanismes peuvent être responsables d’anémie par malabsorption de la vitamine B 12 ou induite par les médicaments (immunosuppresseurs) (5). Différentes études récentes ont éclairci le rôle joué par l’érythropoïétine dans l’anémie au cours des MICI (6). En fait, l’anémie au cours des MICI est complexe et résulte de la combinaison de plusieurs facteurs en même temps (7).

L’anémie par déficit en fer Le déficit en fer résulte principalement d’un saignement digestif chronique et, accessoirement, d’une malabsorption ou d’une diminution des apports alimentaires. Le fer est nécessaire dans toutes les cellules de l’organisme. La synthèse de l’hémoglobine dépend de la disponibilité du fer intracellulaire dans les cellules précurseurs érythroïdes. L’hémoglobine contient 60 % du fer total. L’anémie ferriprive est caractérisée par un taux abaissé de fer sérique et de ferritine. Cependant, la ferritine agit comme une protéine de la phase aiguë de l’inflammation qui peut donc causer une élévation artificielle de son taux et entraîner des taux de ferritine normaux chez des patients ayant un vrai déficit en fer. Le diagnostic d’anémie ferriprive chez un patient ayant une maladie inflammatoire de l’intestin ne peut donc être basé uniquement sur le dosage de la ferritine et peut faire appel à une mesure

du taux de récepteur soluble à la transferrine qui est augmenté lors d’une carence en fer. Etant donné que ce dosage ne se fait pas en routine, la mesure du coefficient de saturation de la transferrine est plus simple et semble être un marqueur fiable (8,9).

L’anémie par inflammation chronique Les cytokines pro-inflammatoires produites par les monocytes sanguins périphériques et les cellules mononuclées de la lamina propria des segments inflammés de l’intestin possèdent d’importants effets systémiques sur les cellules de la moelle osseuse comme l’inefficacité de l’érythropoïèse et la réduction de la durée de vie des globules rouges qui peuvent contribuer à l’anémie des maladies chroniques. Ceci est dû à plusieurs mécanismes (10) : nL es cytokines inflammatoires induisent la formation de l’hepsidine qui bloque l’export du fer des macrophages par l’intermédiaire de la ferroportine et inhibe le transfert du fer absorbé des enterocytes vers la circulation sanguine.

Ceci entraîne une diminution du pool de réserve de fer rendant l’érythropoïèse inefficace. nL ’interleukine 1(IL 1), tumor necrosis factor alpha (TNF alpha) entraîne une régulation à la hausse de la ferritine et une régulation à la baisse de la transferrine qui font partie de la réponse de la phase aiguë. Cela conduit à un manque de fer plasmatique lié à la transferrine, interprété également comme un déficit fonctionnel en fer et une incapacité dans le système de transport du fer à délivrer adéquatement le fer du pool de réserve vers la moelle osseuse. nU ne inhibition directe de l’érythropoïèse au niveau des cellules précurseurs érythroïdes comme BFU-E (burst forming unit - erythroïd) et CFU-E (colony forming unit - erythroïd) via l’interféron gamma. nU ne inhibition de la production d’érythropoïétine par l’interleukine1 et 6 et le TNF alpha.

Place de l’érythropoïétine

L’EPO est un des principaux régulateurs du développement des globules rouges.

Elle entraîne une induction de la division cellulaire, la différentiation, l’augmentation de la synthèse d’hémoglobine… On note une diminution de la production d’EPO dans les maladies inflammatoires chroniques, qui a été spécifiquement observée dans les anémies des maladies inflammatoires de l’intestin. En effet, l’anémie causée par les MICI est associée à une augmentation des taux sériques d’EPO, mais ces taux sont inadéquats pour le degré d’anémie et ne sont pas aussi hauts que ceux des patients présentant une anémie d’origine non inflammatoire (9).

Mécanismes rares

Un déficit en acide folique ou en vitamine B12 dû à l’inflammation de l’intestin grêle ou à une résection chirurgicale de l’iléon terminal peuvent se rencontrer. Plus rarement, on observe une hémolyse autoimmune ou induite par les médicaments (azathioprine, sulfasalazine, méthotrexate) ou une myélosuppression également induite par les médicaments(9,10).

Diagnostic

L’anémie est définie selon l’OMS par une hémoglobine inférieure à 12 g/dl chez une femme non enceinte et inférieure à 13 g/ dl chez l’homme.

En pratique, si l’on se trouve devant un patient ayant une anémie et une MICI, il faut effectuer une biologie complète afin d’identifier le mécanisme de l’anémie chronique. On dosera notamment le taux d’hémoglobine, le volume globulaire moyen, le fer sérique, la ferritine, le coefficient de saturation de la transferrine, la vitamine B12, l’acide folique globulaire et enfin la c-réactive protéine ou d’autres marqueurs de l’inflammation afin d’évaluer la composante inflammatoire potentielle de cette anémie. (9) L’anémie ferriprive au cours des MICI est caractérisée par la présence d’une

34

DOSSIER

MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES DE L’INTESTIN QUAND SURVIENT L’ANÉMIE ferritinémie inférieure à 30 µg/L ou un coefficient de saturation de la transferrine inférieure à 16 % en absence de signes clinicobiologiques d’inflammation ou de MICI inactive, mais en présence de stigmates d’inflammation le seuil inférieur de la ferritine sérique compatible avec les réserves de fer normal est élevé à 100 µg/l.

Au cours de l’anémie inflammatoire, la ferritinémie est supérieure à 100 µg/L et le coefficient de saturation de la transferrine < 16 %. Si la ferritinémie se situe entre 30 et 100 µg/L, une association entre anémie inflammatoire et déficit en

fer est très probable (10).

Toutefois, la ferritinémie et le coefficient de saturation de la transferrine ne permet pas, dans certaines situations, de faire le diagnostic différentiel entre anémie ferriprive et anémie inflammatoire.

D’autres marqueurs sont plus sensibles, notamment la concentration sérique de la transferrine (TF) qui est élevée en cas d’anémie ferriprive, le récepteur soluble de la TF qui est un bon indicateur du stock cellulaire total en récepteur de la TF et de l’intensité de l’érythropoïèse.

Le taux de récepteurs de la TF augmente

DIAGNOSTIC ET SUIVI DES MICI

INTÉRÊT DES MARQUEURS SÉROLOGIQUES Le diagnostic des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) repose sur un ensemble de critères cliniques, morphologiques et histologiques qui permet de classer correctement les patients atteints de maladie de Crohn (MC) et de rectocolite hémorragique (RCH) dans 70 à 90 % des cas. Face à la difficulté d’établir un diagnostic de MC ou de RCH, le développement de marqueurs sériques non invasifs présente un intérêt clinique indéniable.

De nombreux anticorps ont été isolés au cours des maladies inflammatoires cryptogénétiques de l’intestin laissant espérer un intérêt majeur tant sur le plan diagnostique que pronostique ou thérapeutique. Actuellement, leur sensibilité et leur spécificité restent insuffisantes pour que ces marqueurs sérologiques puissent avoir un intérêt en termes de dépistage. Devant une colite indéterminée, leur recherche fournit une aide au diagnostic, mais au même titre que les paramètres clinicobiologiques et endoscopiques. De plus, leur dosage n’a pas d’intérêt dans la surveillance sous traitement. Malgré tout, des travaux préliminaires pourraient leur conférer un intérêt sur le plan du pronostic et, si ces données étaient ainsi confirmées, permettre d’opposer des formes avec des profils évolutifs différents. Dans le futur, il est clair que de nouvelles techniques de dosage de ces anticorps permettront d’améliorer leurs valeurs prédictives positives et négatives.

Actuellement, seuls 5 types d’anticorps semblent intéressants sur le plan physiopathologique, voire clinique.

Les pANCA sont des anticorps anti-cytoplasme des

dans les anémies ferriprives et reste normal lors des anémies inflammatoires.

Le ratio récepteur TF/Log ferritine si < 1 permet d’exclure le déficit en fer, mais ces deux derniers paramètres ont été étudiés seulement dans les formes pédiatriques de MICI (10) et restent non accessibles en pratique de routine.

Traitement

Le taux d’hémoglobine doit être considéré comme le marqueur reflétant l’efficacité thérapeutique.

L’anémie est définie comme un taux d’hé-

Par A. ASGUANE, R. LALEJ, S. NADIR, R. ALAOUI Service d’hépato-gastroentérologie, Chu Ibn Rochd, Casablanca

polynucléaires, l’antigène cible de ces p-ANCA n’est par contre toujours pas connu. Les ASCA (anticorps anti S. cerevisiae) paraissent importants au cours de la maladie de Crohn (MC). Les antigènes responsables seraient des mannoses. Plus récemment, ont été isolés des anticorps anti OmpC. Ces anticorps sont dirigés contre une protéine de la membrane externe d’E. Coli. Les anticorps anti I2 semblent eux aussi intéressants au cours des MICI. I2 est une séquence bactérienne de P. fluorescens isolée au cours de la MC essentiellement. Enfin, récemment, des anticorps antiflagelline ont été isolés au cours des MICI. La recherche des marqueurs sérologiques actuels (ANCA, ASCA et sans doute anti OmpC et anti I2) ne peut être recommandée en dépistage pour les MICI, tant chez l’adulte que chez l’enfant. Ces marqueurs ne peuvent qu’être une aide supplémentaire parmi des faisceaux d’arguments cliniques et endoscopiques. Les décisions thérapeutiques chez les patients présentant une colite indéterminée ne peuvent être associées uniquement à ces marqueurs sérologiques. Ces sérologies n’ont pas d’intérêt dans le suivi des MICI. Par contre, des études complémentaires s’imposent afin d’apprécier l’importance d’une stratification au cours de la MC basée sur les taux des différents anticorps dans la décision thérapeutique.

Il est possible que certains sous-groupes isolés puissent ainsi nécessiter des traitements de première ligne plus agressifs permettant peut-être de changer l’histoire naturelle de leur maladie.

35

moglobine inférieur aux valeurs de référence du laboratoire. Une hémoglobine inférieure à 10,5 g/dl signe une anémie sévère. Une réponse positive à un traitement spécifique est habituellement définie par une augmentation d’hémoglobine de 2 g/dl.

Quatre axes thérapeutiques doivent être envisagés : Le meilleur contrôle de l’inflammation La composante inflammatoire de l’anémie est difficile à traiter. Il est donc important d’essayer d’optimaliser le traitement de MICI par l’utilisation d’un traitement adéquat.

Le fer per os La place du traitement par fer oral est avant tout préventive. Elle peut aussi être thérapeutique pour les anémies modérées et lorsqu’il n’y a pas de composante inflammatoire importante. Son utilisation est limitée par ses effets secondaires (9).

Le fer intraveineux Trois formes sont disponibles : le sucrose de fer, le fer dextran et le gluconate de fer.

Les deux derniers ne sont plus utilisés en raison d’une moindre efficacité et d’effets secondaires sérieux comme le choc anaphylactique lors de l’utilisation du fer dextra. En comparaison au fer oral et aux autres préparations de fer IV, le sucrose de fer est bien toléré et plus efficace.

La préparation est composée de 10 ml de sucrose de fer (Vénofer®- correspondant à 200 mg de Fe3+) diluée dans 250 ml de NaCl 0,9 % administrée en perfusion intraveineuse en 60 minutes. Le plus souvent, le patient reçoit deux perfusions par

semaine les deux premières semaines, puis une perfusion par semaine jusqu’à l’obtention du taux d’hémoglobine souhaité.

La quantité totale de fer à perfuser peut être estimée en comptant 200 mg de fer par gramme d’hémoglobine à remonter, auxquels on ajoute 1,5 gramme pour reconstituer les réserves. Différentes études ont montré que 60 % des patients avec anémie et MICI répondent après 4 semaines de traitement (11) et 75 à 80 % après 8 semaines de traitement par fer intraveineux seul (12). 25 % des patients ne répondent pas adéquatement à ce traitement. Aucun effet secondaire sérieux n’a été noté. De rares cas de brûlures au site d’injection, de goût amer dans la bouche et d’hypotension orthostatique transitoire ont été décrits.

Le carboxymaltose ferrique (Ferinject°) est une nouvelle molécule dont les pro-

DOSSIER

MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES DE L’INTESTIN QUAND SURVIENT L’ANÉMIE priétés pharmacocinétiques et les résultats des essais cliniques ont été prometteurs (3). Il est indiqué lors des anémies sévères au cours des MICI, l’administration est rapide soit en bolus pour les petites doses de 200 mg (maximum trois fois par semane) soit en perfusion intraveineuse d’au moins 15 minutes pour la dose maximale de 1000 mg (maximum une fois par semaine). Aucun effet grave n’est mentionné.

L’érythropoïétine recombinante humaine Elle est utilisée en association avec le fer IV à la dose de 150 UI/kg en souscutané trois fois par semaine. L’efficacité thérapeutique de l’EPO est limitée par le déficit en fer concomitant et son coût élevé. Son utilisation est réservée aux patients résistant à l’administration de fer IV seul.

ALGORITHME THÉRAPEUTIQUE (2) Hémoglobine >12.0 g/dl + Ferritine<55 g/l

10.5 – 12.0 g/dl

Sulfate de fer 55 – 100 mg/j

Sulfate de fer 200 mg/j

Sucrose de fer + Erytropoïétine 150 U/kg, 3x/sem SC

Transferrine>3 g/l : Sucrose de fer 200 mg/perfusion 2x/semaine

<10.5 g/dl

Transferrine<3 g/l : Sucrose de fer + Erytropoïétine 150 U/kg, 3x/sem SC

Bibliographie 1 - Gasche C, Reinisch W, Lochs H, et al. Anemia in Crohn’s disease. Importance of inadequate erythropoietin production and iron deficiency. Dig Dis Sci, 1994, 39, 1930-34.

2 - Gasche C. Anemia in IBD : The Overlooked Villain. Inflamm Bowel Dis, 2000, 6, 142-150.

3 - Gomollón F, Gisbert JP. Anemia and inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol 2009 ; 15(37) : 4659-4665.

4 - De la Morena F, Gisbert JP. Anemia and inflammatory bowel disease. Rev Esp Enferm Dig 2008 ; 100 : 285-293.

5 - de Silva AD, Mylonaki M, Rampton DS. Oral iron therapy in inflammatory bowel disease : usage, tolerance, and efficacy. Inflamm Bowel Dis 2003 ; 9: 316-320.

6 - Tilbrook PA, Klinken SP. The erythropoietin receptor. Int J Biochem Cell Biol, 1999, 73, 2535-42.

7 - Gasche C, Lomer MC, Cavill I, Weiss G. Iron, anaemia, and inflammatory bowel diseases. Gut 2004 ; 53 : 1190-1197.

8 - Goodnough LT, Skikne B, Brugnara C. Erythropoietin, iron, and erythropoiesis. Blood 2000 ; 96 : 823-833.

9 - Vijverman A ,Belaiche J, Louis E. Anémie chronique et MICI Rev Med Liege 2005 ; 60 : 11 : 888-892.

10- Gunter Weiss and Christoph Gasche. Pathogenis and treatment of anemia in inflammatory bowel disease. Hematologica 2010 95(2) : 175-178.

11- Gasche C, Waldhoer T, Feichtenschalgr T, Met al. Prediction of response to iron sucrose in inflammatory bowel disease associated anemia. Am J Gastroenterol, 2001, 96, 2382-2387.

12- Gasche C, Dejaco C, Reinisch W, et al. Sequential treatment of anemia in ulcerative colitis with intraveinousiron and erythropoietin. Digestion, 1999, 60, 262-267.

36

INTERVIEW INSTITUTIONNEL

«LE TABAC EST RESPONSABLE DE 30 À 40 % DES CANCERS, ET PAS SEULEMENT DU POUMON.» Professeur Mohamed Bartal, Président de l’Association marocaine de prévention et d’éducation pour la santé - Stop tabac

Mohamed

INTERVIEW

37

BARTAL

LE PR MOHAMED BARTAL A FAIT DE LA LUTTE ANTI-TABAC SON COMBAT QUOTIDIEN. PNEUMOLOGUE, À LA RETRAITE, IL S’EST INVESTI DANS LE DOMAINE DE LA PRÉVENTION DÈS 1983, AVEC LA CRÉATION DE L’ASSOCIATION MAROCAINE DE PRÉVENTION ET D’ÉDUCATION POUR LA SANTÉ (AMAPES), DEVENUE AMAPES-STOP TABAC EN 1995.

UN INVESTISSEMENT SANS FAILLE QUI LUI A VALU D’ÊTRE NOMMÉ DOCTEUR HONORIS CAUSA PAR L’UNIVERSITÉ DE MONTPELLIER EN 2005. ENTRETIEN. Doctinews. L’AMAPES (Association marocaine de prévention et d’éducation pour la santé) est l’une des premières associations marocaines à s’être consacrée à la prévention et à l’éducation pour la santé au Maroc. Pouvez-vous nous rappeler le contexte de la création de cette association ?

Professeur Mohamed Bartal . Le Pr Zoubida Bouayadetmoi-mêmeavonscréél’AMAPES en 1983 pour combler un vide dans le domaine de la prévention et de l’éducation à la santé. Il nous paraissait nécessaire que le malade participe à sa propre prise en charge, qu’il soit éduqué, afin de mieux comprendre l’intérêt des traitements proposés, d’améliorer l’adhésion et l’observance et qu’il puisse se prémunir contre certaines maladies aussi bien dans le cadre de la prévention primaire que de la prévention secondaire.

L’AMAPES ne s’est pas intéressée au seul domaine de la pneumologie. Quel était son champ d’intervention ?

Nous intervenions dans le domaine de l’éducation à la santé de manière générale.

Nous nous adressions aussi bien aux adultes qu’aux enfants et étions impliqués dans la lutte contre le sida, contre les maladies diarrhéiques, la tuberculose…, la prévention par la vaccination… Les membres de l’association étaient issus de différentes spécialités médicales (mais aussi non médicales, en particulier des enseignants), d’où ce champ d’intervention élargi. Au fur et à mesure que les disciplines médicales se

sont déployées au Maroc, des associations spécialisées ont été créées, raison pour laquelle nous nous sommes concentrés sur la lutte anti-tabac. En 1995, l’AMAPES est devenue AMAPES – Stop Tabac.

Pourquoi avoir choisi la lutte anti-tabac plus particulièrement ?

Le tabac est une cause majeure non seulement de morbidité, mais aussi de mortalité. Et c’est une cause évitable ! Peu de personnes savent, y compris dans le milieu médical, que le tabac est responsable de 30 à 40 % des cancers, et pas seulement du cancer du poumon. Je l’ai moi-même appris il y a quelques années seulement. Le tabac est bien sûr la cause majeure des cancers pulmonaires qui sont parmi les cancers les plus graves, avec une sanction de mort dans la plupart des cas car ils sont diagnostiqués tardivement. Mais il est également un facteur important de risques cardiovasculaires. Les dégâts occasionnés par le tabac concernent en premier lieu et de façon précoce les vaisseaux et le cœur, car l’oxyde de carbone et la nicotine sont vasoconstricteurs. Le tabac est également un facteur de risques infectieux chez les enfants exposés à la fumée de l’entourage. Il nous a semblé que l’on n’accordait pas assez d’importance aux méfaits du tabac. Les regards étaient plus tournés vers le sida tandis que le tabac est considéré comme une drogue licite, à la portée de tous. Or, de par ma formation, j’ai été à maintes reprises confronté aux dégâts occasionnés par le tabac. Il fallait donc agir.

Que sait-on sur le tabac au Maroc ?

Nous avons réalisé plusieurs études épidémiologiques, notamment dans le service où j’exerçais, et de nombreuses thèses ont été consacrées au sujet du tabac. Les études épidémiologiques visaient un double objectif. Tout d’abord, elles nous ont permis d’obtenir des chiffres sur la prévalence du tabagisme, une donnée essentielle pour agir dans ce domaine. Mais surtout, elles nous ont servi de support pour sensibiliser nos interlocuteurs aux risques liés au tabac. L’une de nos enquêtes, effectuée au sein des facultés de médecine à la fin des années quatre-vingt, a révélé que la prévalence du tabagisme chez les étudiants en médecine s’élevait à 34 %, un chiffre similaire à celui retrouvé au sein des entreprises et institutions.Ce chiffre est tombé à moins de 10 % dans les années 2005 et 2010.

Les actions de sensibilisation, la création d’un module pathologie du tabac pour les étudiants de troisième année à l’initiative du département des maladies respiratoires… ont contribué à une prise de conscience au sein de cette population. Ajoutons que le Maroc a connu une véritable révolution culturelle dans ce domaine. Car même si la loi 15-91 (entrée théoriquement en application en 1996 seulement !) relative à l’interdiction de fumer dans certains lieux publics, et de faire de la publicité en faveur du tabac n’est toujours pas strictement appliquée (dans l’attente des textes réglementaires), le comportement des fumeurs s’est considérablement modifié.

Ainsi, lors des cérémonies festives ou des réunions, par exemple, les fumeurs ont la

38

INTERVIEW INSTITUTIONNEL

courtoisie de fumer à l’extérieur. Par ailleurs, bon nombre d’entreprises et administrations sont devenues des « lieux sans fumée de tabac ». Et le mérite en revient en grande partie à l’Association Lalla Salma de Prévention et de Traitement du Cancer. Selon les dernières statistiques de 2010, la prévalence du tabac se situe autour de 18 % en moyenne avec 34 % chez les hommes et 3 % chez les femmes. Elle est l’une des plus faibles dans le monde.

La société civile joue un rôle majeur dans la lutte anti-tabac. L’Etat n’a-t-il pas un rôle à jouer lui aussi ?

L’Etat devrait s’impliquer et intervenir davantage, mais c’est à croire qu’il est aveuglé par les rentrées fiscales du tabac et qu’il ne prend en considération ni la souffrance des victimes encore en vie, ni les dépenses liées au traitement des multiples maladies dues à l’usage du tabac. Je dois rendre hommage à nos deux chambres parlementaires qui, en juillet 2008, ont voté à l’unanimité des amendements à la loi 15-91 qui renforcent la lutte anti-tabac, mais ces amendements restent, hélas, lettres mortes car non encore publiés au BO, par manque de courage politique ou du fait du lobby de l’industrie du tabac. Malgré l’implication de la Fondation Lalla Salma-Prévention et Traitement des cancers, le Maroc n’a toujours pas ratifié la Convention cadre pour la lutte contre le tabac initiée par l’Organisation mondiale de la santé alors qu’il l’a signée depuis avril 2004.

Or, la ratification formalise l’engagement du gouvernement. Je tiens à dire cependant que nombre de pays qui ont ratifié cette convention ne sont pas aussi avancés dans la lutte anti-tabac que le Maroc. Je pense en particulier à beaucoup de pays africains et à des pays voisins. Mais je déplore tout de même que le Maroc ne l’ait pas ratifiée car il a tous les atouts pour rendre effectives la plupart des clauses de cette convention qui englobent tous les aspects de la lutte.

Prenons, par exemple, la publicité. Au Maroc, la publicité directe a disparu depuis plusieurs années. C’est un aspect fondamental de la lutte anti-tabac qui devrait être associé à des augmentations substantielles du prix du tabac et à la stricte application des lois existantes ! À l’occasion de la 66e Assemblée mondiale de la santé de l’OMS, le Dr Margaret Chan, directrice générale de l’organisation, a transmis un message clair en affirmant notamment qu’aucun dialogue ne serait

possible avec l’industrie du tabac. De tels messages sont-ils porteurs d’espoirs dans votre combat quotidien ?

Vous savez, malheureusement, l’industrie du tabac est tellement puissante qu’elle a des lobbies partout, y compris auprès de certains médecins. Il y a quelques années, un professeur de médecine à Genève avait biaisé des travaux et affirmé que la fumée secondaire ne comportait aucun risque chez les jeunes enfants. Il était financé par l’industrie du tabac ! En Afrique Subsaharienne, l’industrie du tabac est très bienveillante vis-à-vis de certains médecins, notamment des pneumologues ou des cardiologues, en contrepartie de leur non engagement dans la lutte anti-tabac. Il est très difficile de lutter contre ces lobbies.

En ce qui concerne votre discipline, la pneumologie, avez-vous observé une modification du profil épidémiologique des pathologies ?

Dans le domaine de la pneumologie, nous avons observé une recrudescence de la bronchite chronique qui apparaît après une exposition de 20 à 40 années à la fumée du tabac. Nous avons également constaté une recrudescence des cancers du poumon. Au niveau de la région du Grand Casablanca, une étude lancée par la Fondation Lalla Salma-Prévention et Traitement des cancers a montré que chez l’homme, le cancer du poumon est le premier cancer inventorié.

Dans les services hospitaliers, ce constat est prépondérant. Le cancer du poumon est un cancer très grave. Il s’installe de façon sournoise, dans un intervalle libre de 20 à 40 années, si bien que lorsqu’il est diagnostiqué, il est le plus souvent à un stade avancé, avec des métastases, ce qui réduit le recours thérapeutique, en particulier chirurgical, qui constitue la meilleure option de traitement des cancers du poumon qui ne sont pas à petites cellules. Je garde toujours en mémoire le souvenir d’un patient, un jeune homme âgé de 29 ans, décédé des suites d’un cancer du poumon diagnostiqué à un stade avancé. Il avait commencé à fumer dès l’âge de 10 ans !

En général, ces cancers apparaissent au-delà de 60 ans. Mais plus la consommation de tabac débute tôt et plus l’espérance de vie est réduite.

C’est une raison pour laquelle, dans le cadre des sessions de sensibilisation organisées par l’AMAPES auprès des jeunes, nous insistons d’abord sur l’impact du tabac au

niveau cardiovasculaire car il est immédiat.

Il est souvent difficile pour les jeunes de se projeter à 30 ou 40 ans. Ils sont plus sensibles aux « dégâts » immédiats qui sont une réalité, car de plus en plus de jeunes âgés de moins de 45 ans décèdent d’un infarctus du myocarde.

Je déplore d’ailleurs que les cardiologues ne soient pas plus engagés dans la lutte contre le tabac. Ils prodiguent des conseils lors des consultations, mais peu d’entre eux réfèrent les patients vers les consultations d’aide au sevrage tabagique. Or, la consommation de tabac est une addiction dont il est souvent difficile de se défaire seul. Changer de comportement n’est pas facile.

Le tabac est-il le seul responsable de tous ces maux ?

Il existe, bien entendu, d’autres facteurs associés, dont la génétique. Certaines personnes fument et n’auront jamais de cancer. La pollution environnementale est un autre facteur de risque de cancer et aussi d’allergie. Le climat est important, car l’humidité favorise le développement des moisissures dont se nourrissent les acariens de la poussière de maison, lesquels peuvent être causes d’asthme. L’alimentation est à prendre en compte. Une étude a montré que le régime méditerranéen protège des maladies allergiques. Le tabac n’est pas le seul responsable, mais il est évitable à l’échelle individuelle, contrairement au climat ou à la pollution environnementale.

Vous avez cité les cancers et la bronchite chronique. Quelles sont les autres pathologies qui se développent au Maroc ?

Nous assistons à une recrudescence de l’asthme. Nous ne pouvons pas affirmer que le tabac en soit à l’origine, mais nous savons qu’il est un facteur déclenchant de crises d’asthme.

Il favorise également l’apparition d’un asthme chez des personnes prédisposées. Ainsi, en pédiatrie, il est prouvé que les enfants qui risquent de développer un asthme sont ceux qui ont été exposés à la fumée du tabac dans le ventre de leur mère ou au cours de la petite enfance et dont la mère présente déjà un asthme ou une rhinite allergique. Certains parents arrêtent d’ailleurs de fumer lorsqu’ils prennent conscience du lien direct entre le déclenchement d’une crise d’asthme chez leur enfant et l’exposition de ce dernier à la fumée du tabac.

Le tabac est-il également un facteur

INTERVIEW favorisant de la tuberculose ?

La fumée de cigarette réduit les moyens de défense immunitaire au niveau de l’appareil respiratoire. Elle contribue à la destruction de la muqueuse respiratoire, en particulier du tapis mucocilliaire chargé d’évacuer vers l’extérieur toutes les particules étrangères, y compris les microbes. Les germes et les polluants pénètrent plus facilement, ce qui favorise le déclenchement des infections, dont la tuberculose. Nous avons constaté que chez les adultes exposés au même environnement, la tuberculose est beaucoup plus fréquente chez les fumeurs que chez les non fumeurs.

Quelle est la situation de la tuberculose au Maroc ?

Le Maroc a enregistré officiellement moins de 30 000 nouveaux cas de tuberculose en 2012, soit une incidence de 83 nouveaux cas pour 100 000 habitants. Ce chiffre est en légère régression, mais il reste stagnant, essentiellement parce que la tuberculose est une maladie sociale par excellence. Plus le niveau socio-économique d’une catégorie de population est bas et plus le risque de contamination lié à la promiscuité est important. Lorsque les gens sont entassés dans les bidonvilles, un seul cas de tuberculose peut faire des ravages.

Le manque d’exposition au soleil, responsable d’un déficit en vitamine D, est un autre facteur qui ne suscite pas suffisamment l’intérêt. Il existe un lien avéré entre le déficit de vitamine D et les infections d’une façon générale, et la tuberculose en particulier. Une étude, réalisée il y a quelques années à Rabat, a montré que 90 % des femmes marocaines présentaient un déficit en vitamine D car elles se couvrent soit par conviction religieuse, soit pour se protéger du soleil. Or, la synthèse de la vitamine D s’effectue au niveau de la peau grâce aux rayons UVB du soleil. Les dermatologues insistent sur la protection solaire en prévention des cancers de la peau. Ils ont raison de combattre les abus d’exposition.

Mais l’exposition quotidienne pendant une vingtaine de minutes fournit à l’organisme la quantité de vitamine D nécessaire.

Chaque Etat évolue en fonction de ses priorités. Le Maroc s’est concentré sur la lutte contre les maladies infectieuses, il

se concentre sur la généralisation de la couverture médicale, la réhabilitation des urgences… Pensez-vous qu’il devrait mener plusieurs combats de front, dont celui de la prévention ?

Il faut mener de front plusieurs politiques, plusieurs combats dont celui de la prévention car plus que jamais « prévenir vaut mieux que guérir », d’autant que nous n’avons que peu de moyens pour guérir ! Il ne suffit pas d’avoir une couverture médicale, il faut également éviter de tomber malade. Dans le cadre de la prévention, il faut mener une lutte contre le tabac, lutte à laquelle nos gouvernements ne s’attaquent pas assez.

Pour en revenir à votre discipline, les pneumologues sont-ils en nombre suffisant au Maroc ?

Tout dépend pour quoi faire. D’après les normes de l’Organisation mondiale de la santé, le Maroc ne compte pas assez de pneumologues ni assez de médecins de manière plus générale. Mais le problème se situe essentiellement au niveau de l’accès aux soins. Dans le secteur privé, certains médecins, en particulier les médecins généralistes, ne gagnent pas suffisamment leur vie car les patients n’ont pas les moyens de consulter. Ils préfèrent s’adresser directement aux pharmacies. Nous manquons certes de médecins, mais ne devrions-nous pas d’abord rentabiliser l’existant ? Il faut optimiser le travail des médecins en activité, notamment dans le service public.

La pneumologie est-elle une discipline qui attire les futurs médecins ?

Les disciplines qui attirent sont la cardiologie, la chirurgie, la gastro-entérologie et quelques autres disciplines comme l’ORL ou l’ophtalmologie. La pneumologie attire peu, mais le nombre de postes est limité et connait chaque année des restrictions, malgré un déficit flagrant.

Parallèlement à l’AMAPES-Stop tabac, vous avez été fondateur de la Société marocaine des maladies respiratoires et de la Société marocaine d’allergologie et d’immunologie clinique. Quelles étaient vos motivations ?

J’étais parmi les premiers pneumologues du Maroc. Avec mes collègues, nous avons

39

rapidement ressenti le besoin de créer une société pour regrouper l’ensemble des confrères et participer à la formation de ces spécialistes. Avant la création de ces sociétés, j’ai été cofondateur de la Société marocaine des sciences médicales (SMSM). À ce moment-là, les spécialistes n’étaient pas en nombre suffisant pour se regrouper en société savante. La SMSM regroupait l’ensemble des médecins pour lesquels elle organisait des congrès maghrébins avec des sociétés savantes équivalentes dans d’autres pays.

En 2005, vous avez été fait Dr Honoris Causa* de l’université de Montpellier. Que vous a apporté cette distinction ?

Cette distinction a été un grand honneur pour moi. Elle témoigne de mon activité dans le domaine de la pneumologie marocaine d’une manière générale et dans le domaine de la prévention plus particulièrement.

Fait extraordinaire, à ce moment-là, le Pr Touchon, qui était doyen de la Faculté de médecine de Montpellier, a précisé dans son allocution qu’il connaissait bien Azrou pour avoir effectué son service militaire dans les rangs des Forces Armées Royales à Meknès.

J’ai moi-même suivi mes études primaires et secondaires au collège d’Azrou.

Si vous aviez un message à faire passer, quel serait-il ?

Je dirais que la santé est l’affaire de tous et que tout le monde doit y contribuer. Il ne s’agit pas seulement des médecins, il s’agit aussi des parents, des éducateurs en général dont les médias. Chacun peut jouer un rôle positif en aidant à faire prendre conscience de l’intérêt de sauvegarder sa santé par un comportement sain. Voilà une attitude qui pourrait contribuer à prévenir la survenue de maladies qui peuvent parfois être graves.

De mon côté, à l’occasion de chacune de mes interventions à travers le Maroc, j’essaye toujours de faire passer des messages qui s’attachent à la prévention, aussi bien dans le domaine de la pneumologie que dans n’importe quel autre domaine, et j’ai toujours un message à l’adresse de la lutte anti-tabac qui me tient tellement à cœur, ce qui explique que l’OMS m’ait attribué à deux reprises, en 1992 et 2005 une médaille lors des journées mondiales sans tabac.

* Le titre de Docteur Honoris Causa est l’une des plus prestigieuses distinctions décernées par les établissements d’enseignement supérieurs français.

Il s’agit avec ce titre d’honorer «des personnalités de nationalité étrangères en raison de services éminents rendus aux Sciences, aux Lettres et aux Arts, à la France ou à l’établissement d’enseignement supérieur qui décerne le titre».

40

INSTITUTIONNEL

ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX

RÉSULTATS D’UNE ENQUÊTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE LES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX, QUI REPRÉSENTENT LA TROISIÈME CAUSE DE MORTALITÉ, SONT CONSIDÉRÉS PAR L’ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ COMME UN VÉRITABLE PROBLÈME DE SANTÉ MONDIALE. L’ENQUÊTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE MENÉE EN 2009 PAR LE PROFESSEUR MUSTAPHA EL ALAOUI FARIS ET LE GROUPE DE RECHERCHE SUR LES AVC DE L’ACADÉMIE HASSAN II DES SCIENCES ET TECHNIQUES (PROFESSEURS MOHAMED YAHYAOUI, ILHAM SLASSI, FOUZI MOURJI, SAADIA AIDI) DONNE DE PRÉCIEUSES INDICATIONS SUR LA SITUATION AU MAROC. Par Mustapha EL ALAOUI FARIS*, et le Groupe de Recherche sur les AVC de l’Académie Hassan II des Sciences et techniques * Professeur de Neurologie à la Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V-Souissi, Rabat Chef du service de Neurologie A et de Neuropsychologie, Hôpital des spécialités, Rabat

rapidement le diagnostic de l’AVC et préciser sa nature ischémique ou hémorragique.

Un problème de santé mondiale

L’

Organisation mondiale de la santé (OMS, 1978) définit l’AVC (accident vasculaire cérébral) comme : « un déficit brutal d’une fonction cérébrale focale sans autre cause apparente qu’une cause vasculaire.

L’atteinte de la fonction cérébrale peut être globale (coma, hémorragie méningée).

Les symptômes doivent durer plus de 24h.

L’évolution peut se faire vers la mort ou la récupération totale, partielle ou incomplète ».

Actuellement, grâce à l’imagerie cérébrale (scanner ou IRM), nous pouvons asseoir

Depuis plus de dix ans, l’expérience du service de neurologie de l’hôpital des Spécialités de Rabat montre l’augmentation continue du nombre de malades hospitalisés pour AVC. En effet, il arrive en moyenne aux urgences neurologiques de cet hôpital dix à quinze patients par 24 heures, souvent souffrant d’AVC graves avec des troubles de la conscience et une hémiplégie lourde.

Notre expérience confirme donc les données de l’OMS, qui considère que les AVC constituent un véritable problème de santé mondiale.

En effet, les AVC représentent actuellement la troisième cause de mortalité, la deuxième cause de démence après la maladie d’Alzheimer et la première cause de handicap chez l’adulte, ceci non seulement dans les pays industrialisés, mais aussi dans les pays en

voie de développement.

Les études épidémiologiques menées récemment dans les pays émergents et en voie de développement confirment l’augmentation de la fréquence des AVC dans ces pays. Ainsi, les travaux menés en Inde (Das et al. 2007), au Chili (Lavados et al. 2005) et en Afrique du Sud (The SASPI Project Team, 2004) ont montré la haute incidence et la prévalence des AVC qui sont au moins égales à celles retrouvées dans les pays industrialisés.

Ces travaux montrent aussi que les AVC ont un pronostic beaucoup plus grave dans les pays en voie de développement.

Ils sont responsables du décès d’un nombre important de malades et d’un handicap neurologique permanent et sévère chez la majorité des survivants à l’AVC. Pour l’OMS, vu l’augmentation de l’espérance de vie et le changement des modes alimentaires, il faudrait s’attendre, dans les prochaines années, à une véritable épidémie d’AVC dans les pays en voie de développement.

D’après Courbage et Todd (2005), le Maroc a déjà accompli sa transition

INSTITUTIONNEL

démographique et entame une véritable transition épidémiologique (Omran, 1971). Cette transition est caractérisée par un rôle de plus en plus prépondérant des maladies chroniques dans la mortalité et la morbidité chez la population. Ainsi, l’étude de prévalence des facteurs de risque vasculaire menée au Maroc (Tazi et al., 2003) a montré la haute prévalence de l’HTA (hypertension artérielle), du diabète et du tabac. La grande fréquence de ces facteurs de risque vasculaire, associée à la sédentarité, au tabagisme et aux modifications du régime alimentaire laisse prévoir une augmentation importante des maladies cardiovasculaires et cérébro-vasculaires dans notre pays.

Afin de connaître la fréquence des AVC et leur rôle dans la morbidité et la mortalité de la population marocaine, nous avons menée en 2009 une enquête épidémiologique dans les régions de Rabat et Casablanca. L’enquête a concerné 13 000 ménages et 60 031 individus.

Cette enquête a été effectuée dans le cadre du Projet AVC financé par l’Académie Hassan II des sciences et techniques.

Méthodologie de l’enquête

L’échantillonnage L’échantillonnage enquêté est un échantillon stratifié et aléatoire reflet de la population marocaine. Constitué avec les experts de la division des statistiques du Haut Commissariat au Plan, il prend en compte les données socioéconomiques et démographiques de la population générale.

Afin de familiariser les enquêteurs avec le terrain de l’enquête, un premier repérage des grappes à enquêter a été effectué avant l’enquête pilote.

Les enquêteurs L’enquête a été menée par 40 enquêteurs (des étudiants licenciés en économie), formés à la passation des questionnaires, encadrés par huit superviseurs ayant des expériences des enquêtes sur le terrain, et par 12 neurologues formés au diagnostic de l’AVC et à l’évaluation des différents handicaps, eux-mêmes encadrés par quatre neurologues seniors.

Les questionnaires Les enquêteurs ont utilisé deux types de questionnaires et les neurologues une fiche détaillée pour le recueil des données cliniques.

L’enquête épidémiologique s’est déroulée en deux étapes : n Lors

de la première étape, les enquêteurs ont fait du porte-à-porte auprès de ménages tirés au sort, en utilisant deux types de questionnaire : - Un premier questionnaire général pour le recueil des données socioéconomiques, démographiques et nutritionnelles des ménages ; - Un deuxième questionnaire spécifique pour dépister l’existence d’un malade souffrant d’un AVC ou la notion d’une personne décédée à la suite d’un AVC. n La deuxième étape a été réalisée par

les neurologues qui ont visité tous les foyers au sein desquels les enquêteurs ont signalé l’existence d’un malade souffrant d’un AVC ou la notion d’une personne décédée à la suite d’un AVC. Ils ont effectué un examen neurologique et vasculaire du malade et analysé les données disponibles du dossier du malade : scanner et/ou IRM cérébrale, examens complémentaires (cardiovasculaires, biologiques, etc.), rempli une fiche clinique et évalué, grâce à des échelles spécifiques, le handicap moteur et cognitif, les troubles de l’humeur et la qualité de vie des malades.

Les neurologues ont étudié le dossier médical des malades décédés à la suite d’AVC. Enquête pilote Une enquête pilote, réalisée en octobre 2008, a concerné 600 ménages, soit 2 500 personnes habitant le milieu urbain et rural. Tous les ménages qui ont répondu positivement aux questionnaires des enquêteurs et 25 % de ceux qui ont répondu négativement ont été visités par les neurologues. Le questionnaire de dépistage de l’AVC a montré une sensibilité de 100 %.

41

Enquête épidémiologique L’enquête épidémiologique a été réalisée du 1er janvier 2009 au 30 avril 2009, et a concerné la Wilaya de RabatSalé-Zemmour-Zair (milieu urbain et rural) et le Grand Casablanca (urbain).

L’effectif de la population à enquêter était de 13 000 ménages, 8 000 en milieu urbain et 5 000 en milieu rural. Le nombre des personnes enquêtées était de 60 031, avec 36 756 en milieu urbain et 23 275 en milieu rural.

Lors du passage des enquêteurs, 247 cas d’AVC présumés ont été retenus, 123 cas en milieu urbain et 124 cas en milieu rural. Seuls 127 cas d’AVC ont été confirmés après examen neurologique et étude du dossier médical par les neurologues. Au cours de l’année 2008, 34 patients souffrant d’AVC ont été retenus et 12 cas de patients décédés à la suite d’un AVC ont été diagnostiqués grâce à l’autopsie verbale.

Résultats de l’enquête

Profil clinique des AVC Nous avons trouvé 127 cas d’AVC -70 cas en milieu urbain et 57 cas en milieu rural dont 63 hommes et 64 femmes.

L’âge moyen était de 66 (+/-14) ans, sans différence entre les sexes ou entre les milieux de résidence. Les 2/3 des patients avaient un âge supérieur à 65 ans. L’AVC concerne donc essentiellement les personnes âgées. Par contre, les AVC de l’adulte jeune étaient rares (seuls 6 % des malades avaient un âge inférieur à 45 ans), à la différence de ce qui est généralement rapporté dans les séries hospitalières d’AVC dans les pays en développement.

Le scanner cérébral, effectué chez 83 % des malades, a montré que 85 % des AVC étaient ischémiques (AVCI) et que 15 % étaient hémorragiques (AVCH). Les hommes avaient plus d’AVCH (21 %) que les femmes (10 %) et la population rurale avait aussi plus d’AVCH (22 %) que la population urbaine (10 %).

Les facteurs de risque Le principal facteur de risque vasculaire retrouvé était l’hypertension artérielle présente chez 57 % des patients, surtout parmi les sujets âgés de plus de 65 ans.

42

INSTITUTIONNEL

Elle était plus fréquente chez la femme (63 %) que chez l’homme (52 %) et retrouvée plus en milieu urbain (61 %) qu’en milieu rural (52 %).

Les autres facteurs de risque étaient le diabète, chez 20 % des cas, plus fréquent en milieu urbain (26 %) qu’en milieu rural (12 %), les maladies cardiaques (18 %) plus fréquentes en milieu rural (21 %) qu’en milieu urbain (16 %) et la consommation de tabac (24 %) plus importante en milieu urbain (29 %) qu’en milieu rural (18 %), mais elle ne concernait que les hommes.

Signes cliniques Les signes cliniques retrouvés lors de l’examen neurologique étaient une hémiplégie dans 82 % des cas, une aphasie dans 20 % des cas, la démence dans 17 % des cas et une ataxie dans 4 % des cas.

Le handicap neurologique Le handicap neurologique a été évalué par les échelles de Rankin et de Barthel.

Nous avons trouvé que 58 % des patients présentaient un handicap neurologique important, responsable d’une perte d’autonomie totale ou partielle. Le handicap était plus important chez les femmes (67 %) que chez les hommes (50 %) et plus important chez le sujet âgé de plus de 65 ans. Il était aussi plus fréquent en milieu urbain (62 %) qu’en milieu rural (52 %), probablement par le fait que les personnes atteintes d’AVC graves meurent plus en milieu rural qu’en milieu urbain.

Résultats de l’étude de prévalence La prévalence d’une maladie est définie par le nombre de personnes affectées par cette maladie pendant une période donnée, généralement pendant une année. La prévalence mesure le poids d’une maladie au sein d’une population donnée. Elle permet ainsi de connaître le nombre de patients atteints par la maladie, d’évaluer le fardeau social de cette maladie et d’estimer son coût économique. Elle permet aussi d’estimer les besoins à la fois matériels et humains pour soigner cette maladie.

La prévalence globale des AVC observée dans notre enquête est de

284/100 000 habitants (IC : 237-390). La prévalence, plus élevée chez les hommes (289/100 000) que chez les femmes (278/100 000), augmente nettement avec l’âge -de 2 500/100 000 après 65 ans- et est plus élevée en milieu rural (348/100 000) qu’en milieu urbain (248/100 000).

Résultats de l’étude d’incidence L’incidence d’une maladie se définit par le nombre de nouveaux cas survenus au cours d’une période donnée, habituellement une année. L’évaluation de l’incidence pour une maladie donnée suppose de diagnostiquer tous les cas de cette maladie survenus pendant cette période. Nous avons combiné les résultats de l’enquête de prévalence avec les données de l’autopsie verbale (patients décédés à la suite d’un AVC) pour déterminer le taux d’incidence des AVC au Maroc. La connaissance de l’incidence des AVC permet de connaître les besoins nécessaires pour un diagnostic précoce et les soins d’urgence face à cette maladie. Le taux d’incidence globale ajusté à la population mondiale est de 106 pour 100 000 habitants (IC : 56-92), 112 /100 000 pour les hommes et 99/100 000 pour les femmes, 93/100 000 en milieu urbain et 134/100 000 en milieu rural.

Enseignements de l’étude

Les enseignements suivants peuvent être déduits de cette étude : n Les AVC sont fréquents au Maroc, pour une prévalence de 282/100 000, leur nombre serait actuellement de 64 000 cas dont plus de la moitié souffre d’un handicap neurologique permanent.

Les projections épidémiologiques estiment le nombre de cas en 2030 à 120 000 cas. Ces AVC, qui atteignent particulièrement les personnes âgées de plus 65 ans, sont plus fréquents en milieu rural qu’en milieu urbain, probablement du fait du retard sanitaire encore plus important dans les campagnes marocaines que dans les villes. n Pour une incidence de 106/100 000, il y aurait actuellement 25 000 nouveaux cas d’AVC par an et leur nombre atteindra 50 000 nouveaux cas par an

en 2030. L’incidence est plus élevée chez les personnes âgées. Plus du quart de ces patients meurent au cours de la première année, du fait de la sévérité des AVC chez notre population et du manque de structures de soins des AVC en phase aiguë. nÀ

cause de la transition épidémiologique, le nombre des AVC et les besoins pour les soigner augmenteront très rapidement dans notre pays. Il est donc urgent de mettre en place une politique de santé cohérente pour lutter contre les maladies cérébro-vasculaires. Cette politique doit se baser sur : - L’information et l’éducation de la population ; - La prévention et le traitement des facteurs du risque vasculaire (hypertension, diabète, tabac, cardiopathies) ; - Le diagnostic précoce de l’AVC (qui passe nécessairement par la généralisation des scanners dans les hôpitaux généraux) ; - L’acheminement de ces patients le plus rapidement possible vers les lieux de soins (nécessité de mettre en place des SAMU régionaux) ; - La mise en place dans les services de neurologie d’unités spécialisées dans le traitement des maladies cérébrovasculaires à la phase aiguë (Stroke Units) ; - Le développement de structures de réadaptation et de rééducation des différents handicaps neurologiques provoqués par l’AVC. Ces structures doivent être proches des lieux de vie des malades, en milieux urbain et rural ; - La formation du personnel soignant nécessaire pour la prise en charge de ces patients : kinésithérapeutes, orthophonistes, psychomotriciens, etc. ; - L’augmentation de la formation des neurologues, la neurologie étant la spécialité où il y a le moins de spécialistes dans notre pays (120 neurologues pour une population de 33 millions d’habitants alors qu’en Algérie il y a 350 neurologues pour une population analogue et en France plus de 2 000 neurologues pour 65 millions d’habitants).

INSTITUTIONNEL

43

ALTERNATIVE

44

RACHIS CERVICAL ET ÉPAULE

QUELLE ORTHÈSE, POUR QUELLE PATHOLOGIE ?

AU COURS DE CES DERNIÈRES ANNÉES, DES PROGRÈS CONSIDÉRABLES ONT ÉTÉ RÉALISÉS DANS LA CONCEPTION DES ORTHÈSES DE SÉRIE. DÉSORMAIS, TOUTE UNE PANOPLIE D’ORTHÈSES EST DISPONIBLE SUR LE MARCHÉ, MAIS SEULS LES PRESCRIPTEURS ET LES DISPENSATEURS BIEN INFORMÉS INDIQUERONT LA BONNE ORTHÈSE AU BON PATIENT, CONFORMÉMENT AUX RÈGLES DE BONNE PRATIQUE. Par Oussama ELLATIFI, Docteur en pharmacie

Colliers cervicaux

L

es orthèses sont des appareillages destinés à suppléer ou à corriger une fonction déficiente. Utilisées à titre préventif, curatif ou dans le cadre de soins post-opératoires, elles s’appliquent à différentes parties du corps, dont le rachis cervical et l’épaule.

Collier C1 (1)

Les colliers cervicaux sont classés en 4 catégories : colliers C1, C2, C3 et C4.

Les C1 sont disponibles en différentes hauteurs et circonférences, et seront prescrits à des patients présentant une cervicarthrose, un torticolis, ou dans le cadre d’un sevrage progressif après le port d’un collier rigide.

Il faut retenir qu’aucune orthèse ne doit se porter sans prendre des mesures et sans la faire essayer au préalable. Ce préalable relève de la conformité aux règles de bonne pratique.

Les C2, analogues aux premiers, sont semi-rigides. En effet, la flexion de la tête sur le thorax est limitée par une plaque en plastique. Quand cette dernière est amovible, le collier C2 est dit évolutif vers un collier C1.

Les C2 sont indiqués dans la névralgie cervico-brachiale (NCB) et dans les névralgies aiguës.

Les C3, rigides, à hauteur réglable, munis ou non d’une mentonnière, sont indiqués dans les traumatismes cervicaux, les

Collier C2 évolutif vers un C1 (2)

Collier C4 (2)

entorses cervicales de moyenne gravité, et les névralgies cervico-brachiales traumatiques.

Les C4, ou « mini-minerves » ou colliers Philadelphie, sont également dénommés « quatre appuis » (mentonnier, sternal, occipital et dorsal). Ils sont indiqués dans les traumatismes du rachis cervical pour une immobilisation en urgence, les immobilisations post-opératoires et d’autres pathologies médicales : métastases, spondylodiscites.

Conseils pour la pratique

Pour une bonne dispensation, l’orthésiste doit prendre les mesures du patient (circonférence du cou, hauteur menton-sternum) et lui faire essayer l’orthèse en s’assurant qu’elle apporte un certain confort et n’occasionne pas de douleurs.

En portant un collier cervical, le patient doit avoir le regard horizontal, la tête en légère extension ; au niveau de la fermeture postérieure, les deux extrémités du collier doivent se rejoindre sans espace entre elles, de préférence bord à bord, en évitant une superposition excessive qui crée un bourrelet inconfortable en décubitus.

Disposer d’un stock minimum d’orthèses est indispensable, car ces dernières répondent le plus souvent à une urgence et doivent, par conséquent, être dispensées immédiatement. Par ailleurs, une bonne adaptation nécessite, le plus souvent, l’essai de plusieurs tailles de différentes hauteurs.

L’orthésiste doit être très attentif à la prescription médicale. Si elle est incomplète ou

ALTERNATIVE

45

imprécise, un appel téléphonique au médecin devient nécessaire. En effet, le patient est rarement en mesure de donner des informations fiables, car il est soit préoccupé prioritairement par l’aspect esthétique du collier, soit il est « dans la dénégation » de ce qui lui arrive dans les suites immédiates d’un traumatisme (1).

L’appareillage de l’épaule

La ceinture scapulaire peut être le siège d’affections traumatiques ou non, touchant l’une ou l’autre de ses différentes composantes ostéo-articulaires.

Pour chaque affection il existe, le plus souvent, une thérapeutique par orthèse de série.

Anneaux claviculaires Encore appelés anneaux de Hidden ou clavicular, ils forment un bandage en chiffre de huit et maintiennent l’épaule en rétropulsion. Ils sont indiqués dans la fracture de la clavicule, la subluxation sterno-claviculaire et la luxation acromio-claviculaire.

Pour les mesures, selon les marques, l’orthésiste devra tenir compte du tour de poitrine, de la carrure en cm ou de la largeur d’épaule de face.

Les supports d’avant-bras ou « coude au corps » Ils sont indiqués dans le support de l’avantbras plâtré ou non, l’hémiplégie, pour limiter la descente de la tête humérale et la paralysie périphérique. Il faut mesurer la longueur de la section du membre à soutenir, coude et/ou main, compris ou non, selon l’affection et l’état du patient.

Les modèles avec deux bretelles permettent une répartition harmonieuse de la charge et limitent les contractures musculaires, améliorant ainsi la rééducation éventuelle.

Les supports d’avant-bras avec coussins d’abduction Ces orthèses mettent en abduction le bras jusqu’à 60° de l’épaule en position neutre (sans rotation). Elles préviennent la rotation interne, et certains modèles immobilisent même en rotation externe.

Leurs indications sont :

Orthèse de Dujarrier (3)

Anneaux claviculaires(3)

n I mmobilisation après traumatisme de

l’épaule et du coude ; n I mmobilisation post-opératoire dans les lésions de la coiffe des rotatteurs ; nL uxation /subluxation de l’articulation gléno-humérale ; nR éparation des tissus mous ; Pour les modèles positionnant l’épaule en rotation externe : nP ositionnement post-opératoire après libération d’une rétraction sévère de la capsule articulaire antérieure.

La mesure tient compte de la longueur de l’avant-bras depuis le pli de flexion du coude jusqu’aux articulations métacarpophalangiennes.

Les supports d’avant-bras avec coussin d’abduction sont le plus souvent appliqués à l’hôpital en post-opératoire. Le degré d’abduction est unique pour une attelle donnée (1).

Les orthèses d’immobilisation Elles sont de deux types : Mayo Clinic ou Dujarrier.

L’orthèse Mayo Clinic est constituée d’un manchon soutenu par deux bretelles se croisant dans le dos et d’une écharpe qui maintient l’humérus contre le thorax.

L’orthèse de Dujarrier se présente sous la forme d’un gilet qui enveloppe complètement le bras et le thorax, tête humérale comprise, et permet une bonne immobilisation.

Il existe sur le marché des orthèses similaires, mais qui ne sont pas strictement

Orthèse Mayo Clinic(3)

identiques.

Les orthèses Mayo Clinic et Dujarrier limitent les mouvements du bras et de l’épaule, le coude maintenu au corps. Elles immobilisent également la diaphyse ou la tête humérale en cas de fracture, et soutiennent la tête humérale pour en éviter la décoaptation et la subluxation ou pour limiter la douleur due à la tension sur la capsule articulaire.

Elles sont indiquées dans les fractures de la diaphyse ou de la tête humérale et dans les suites de luxation de l’articulation scapulohumérale.

La mesure concerne la longueur de la section du membre à soutenir pour l’orthèse Mayo clinic et le tour de poitrine pour l’orthèse Dujarrier.

Un même bandage de Dujarrier peut être posé indifféremment à droite ou à gauche, à la condition de positionner les éléments de l’orthèse en conséquence.

Pour la pose du bandage Mayo Clinic, il faut être attentif à la longueur du manchon.

Elle correspond à celle de la portion de l’avant-bras à soutenir qui inclut quelquefois la main et/ou le coude. Les bretelles supportent harmonieusement la charge à la condition de se croiser dans le dos.

Ce bandage est préféré chez la personne âgée car il génère une immobilisation moins contraignante que Dujarrier. Cependant, en cas de fracture de la tête humérale, il existe, en décubitus dorsal, un risque de rétropulsion de celle-ci et de déplacement secondaire de la fracture (1).

Références 1- Les orthèses de série, guide à l’usage des praticiens, Jacques CALLANQUIN, Pierre LABRUDE, édition pharmathèmes, mars 2010, ISBN : 978-2-914399-26-5.

2- Catalogue THUASNE 2011, France.

3- Catalogue GIBAUD 2010, France.

46 EN DIRECT DU CENTRE NATIONAL DE PHARMACOVIGILANCE

SÉCURITÉ DU PATIENT ET MÉDIA-VIGILANCE

L’ALERTE DU CAPM

LA POPULATION MAROCAINE, DE PAR SA CULTURE ET SES CROYANCES, UTILISE LES PLANTES À DES FINS THÉRAPEUTIQUES, COSMÉTIQUES ET AUTRES EN PENSANT QUE, VU LEUR ORIGINE NATURELLE, ELLES SONT DÉNUÉES DE TOUTE TOXICITÉ. CES CROYANCES SONT CORROBORÉES PAR LES MESSAGES VÉHICULÉS PAR LES MASS MÉDIA, CE QUI N’EST PAS SANS DANGER. Par Dr Naima Rhalem1,2, médecin pharmaco-toxicologue, Abderrahim Chabat1, Dr en sciences Biologiques et Dr Benabdallah Ghita1, pharmacienne 1 : Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc 2 : Laboratoire de génétique et de biométrie. Faculté des Sciences, Université Ibn Tofail de Kénitra

D

urant le mois de mai 2013, le CAPM a reçu cinq cas d’effets indésirables graves dus à l’utilisation de plantes dites « médicinales » chez des patients ayant écouté et suivi des conseils à la radio concernant les effets thérapeutiques et bénéfiques de ces plantes.

Irrégularités

Afin d’analyser la situation, l’équipe du CAPM a recueilli les différents messages diffusés par les mass médias à la population générale, et a relevé de nombreuses irrégularités : Réglementaires : n L’exercice illégal1 de la médecine (la personne diffusant le message n’est pas médecin) pouvant mettre en péril la santé des citoyens. n L’absence de réglementation dans l’utilisation des plantes médicinales de même que l’absence de pharmacopée traditionnelle marocaine ne permettant pas d’assurer la sécurité d’utilisation des plantes médicinales ni d’assurer la sécurité des patients. n La confusion entre herboristerie et la phytothérapie.

Scientifiques : L’établissement d’un diagnostic correct. En effet, il est difficile de porter un diagnostic quand le temps est très limité (quelques minutes), face à un patient virtuel et donc sans effectuer d’examen clinique ni paraclinique, particulièrement quand la personne prodiguant le conseil n’est pas médecin.

Et quand bien même elle serait médecin et établirait un diagnostic correct et une bonne prescription, la difficulté réside dans l’acquisition de la bonne plante, de la bonne partie de la

plante, de la bonne dose (dose imprécise : une poignée, une pincée…), du bon mode de préparation (mixture, infusion, macération...) tout en tenant compte des facteurs de risque (âge, tares et interactions) et des problèmes de qualité liés aux modalités de stockage.

Réactions du CAPM

Le CAPM a réagi en déclenchant une alerte auprès du ministère de la Santé qui a envoyé un courrier à la Haute Autorité de Communication Audiovisuelle (HACA) -dont le rôle est de protéger les citoyens, entre autres, contre toutes formes de publicité mensongère et d’incitation à des comportements préjudiciables à la santé2- et au département de programmation d’émissions de sensibilisation (2M, RTM, et Luxe Radio).

De plus, le CAPM a réagi par des messages et émissions à la radio et à la télévision afin de sensibiliser la population générale aux risques liés à l’usage de ces plantes.

Références 1- Article 66. Dahir portant Loi n ° 1.84.44 du 17 JoumadaII 1404 (21 Mars 1984) relatif à l’Ordre national des médecins, tel qu’il a été modifié ou complété.

2- Article 2. Dahir n°1-04-257 du 25 kaâda 1425 (7 janvier 2005) portant promulgation de la loi n° 67-03 relative à la communication audiovisuelle.

Sélection

48

« ABRÉGÉS » NEUROLOGIE

UN INCONTOURNABLE

P

Titre : « Abrégés » neurologie Auteurs : Jean Cambier Maurice Masson Catherine Masson Henri Dehen Nombre de pages : 539 Editeur : Elsevier Masson Prix : 286 Dhs

QUARANTE ANNÉES SE SONT ÉCOULÉES ENTRE LA 1ère ET LA 13e ÉDITION DE L’OUVRAGE DÉDIÉ À LA NEUROLOGIE DE LA COLLECTION « ABRÉGÉS » ÉDITÉE PAR ELSEVIER MASSON. TOUJOURS AUSSI CLAIRE ET PRATIQUE, CETTE DERNIÈRE ÉDITION A PERMIS UNE MISE À JOUR QUI TIENT COMPTE DES NOMBREUX PROGRÈS RÉALISÉS DANS LE DOMAINE DE LA MÉDECINE ET PLUS PARTICULIÈREMENT DANS CELUI DES NEUROSCIENCES.

résenter un ouvrage dédié à la neurologie n’est pas un exercice simple tant la discipline est spécifique et complexe. Le rédiger et le mettre à jour l’est encore moins, d’autant que ces dernières années ont été riches en avancées dans le domaine des neurosciences. Entouré d’une solide équipe de collaborateurs, le Professeur Jean Cambier avait relevé le défi dès 1972 en publiant la première édition de l’abrégé de neurologie. La 13e édition, publiée en 2012, est le fruit d’une étroite collaboration entre les Dr Jean Cambier, Professeur de clinique neurologique et membre de l’Académie de médecine, Maurice Masson, professeur de neurologie à la faculté Xavier-Bichat de Paris, Catherine Masson, responsable de l’unité de neurologie de l’hôpital Beaujon à Paris et feu Henri Dehen, professeur de neurologie à la faculté Xavier Bichat.

Comme l’expliquent les auteurs en préface : « Au-delà des ajustements apportés dans les éditions successives, l’accélération des acquisitions au cours des dernières années à été telle que la préparation de la présente édition a nécessité une révision profonde de l’ouvrage.

Le changement dans la continuité ne suffisait plus, il fallait aussi une certaine dose de rupture visant à actualiser les concepts, mais

aussi les comportements dans le domaine du diagnostic et du traitement. » Tous les chapitres de l’ouvrage ont fait l’objet de remaniements, les plus importants portant sur la maladie de Parkinson, la sclérose en plaques, les démences, la pathologie vasculaire cérébrale, la maladie d’Alzheimer et les anomalies du développement. Les stratégies diagnostiques ont également été revisitées en tenant compte des progrès apportés par l’imagerie, l’électrophysiologie et la neurogénétique. La thérapeutique a bien sûr elle aussi bénéficié d’une mise à jour.

Ces ajustements indispensables n’ont en rien altéré l’aspect pratique de l’ouvrage, riche en schémas, tableaux, notions morphologiques, physiologiques et cliniques, essentiels pour une compréhension claire et efficace.

Déjà, dans la préface de la première édition, en 1972, le Pr P. Castaigne recommandait l’abrégé de neurologie aussi bien aux étudiants du 2e et du 3e cycle qu’aux praticiens qui, « grâce à un excellent index alphabétique, sauront rapidement trouver dans ce livre ce qui leur est utile pour le diagnostic des cas difficiles », indiquaitil. Bien entendu, cette recommandation demeure toujours valable.

Rubrique sponsorisée par livremoi.ma Pour vos commandes, consultez le site www.livremoi.ma Ou appelez le : 06 57 77 77 87 ou 05 22 26 08 66 Ou par mail : contact@livremoi.ma

Agenda

50

CONGRÈS D’ ICI

CONGRÈS D’ AILLEURS

18

SEPTEMBRE

18 au 21 septembre 2013 10th Congress of the European Society of Gynecology Bruxelles, Belgique www.seg2013.com

20

SEPTEMBRE

20 au 21 septembre 2013 Expo Pharma 2013 Skhirat

25

SEPTEMBRE

25 au 27 septembre 2013 39e Colloque de la Société de Neuroendocrinologie Fès

25

SEPTEMBRE

25 au 28 septembre 2013

06

19

19 au 21 septembre 2013

SEPTEMBRE

6 au 9 septembre 2013 45rd meeting of the European Brain and Behaviour Society Munich, Allemagne www.ebbs2013.com/

07

SEPTEMBRE

4 au 7 septembre 2013 International Society for In Vitro Fertilization 17th World Congress on In Vitro Fertilization Tunis, Tunisie

SEPTEMBRE

7 au 11 septembre 2013 The European Respiratory Society congress Barcelone, Espagne www.erscongress2013.org

07

www.isivf2013tunis.org/

www.eta2013.org

12

International Congress on Cardiovascular Technologies 2013 (cardiotechnix 2013) Vilamoura, Portugal www.cardiotechnix.org

19

SEPTEMBRE

19 au 22 septembre 2013

43e Congrès de l’Association Européenne des Thérapies SEPTEMBRE Cognitives et Comportementales Du 7 au 11 septembre 2013 Marrakech 37th Annual Meeting of the www.eabct2013.org European Thyroid Association Leiden, Pays-Bas

04

SEPTEMBRE

SEPTEMBRE

52th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Endocrinology Milan, Italie www.jointmeeting2013.org/

21

SEPTEMBRE

21 au 26 septembre 2013 XXI World Congress of Neurology Vienne, Autriche www.wcn-neurology.org

27

SEPTEMBRE

27 au 28 septembre 2013

Panarab Anesthesia Congress Beyrouth, Liban

34e Congrès national de médecine esthétique et de chirurgie dermatologique Paris, France

www.panarabanesthesia2013.org

www.sfme.info/congres-medecine-esthetique

Du 12 au 15 septembre 2013