Doctinews N° 55 Mai 2013

M A G A Z I N E

P R O F E S S I O N N E L

D ’ I N F O R M A T I O N

M É D I C A L E

N° 55 - MAI 2013

Pr Rhimou ALAOUI, Présidente de la Société marocaine des maladies de l’appareil digestif.

Dispensé de timbrage, Autorisation n° 1397 - www.doctinews.com

« L’investissement est le meilleur moyen de trouver le chemin pour se former et se mettre à jour. »

LA THALASSÉMIE UNE MALADIE GÉNÉTIQUE ÉVITABLE

FONDAMENTAUX

THYROÏDE ET GROSSESSE UNE ADAPTATION PAS TOUJOURS ÉVIDENTE

ALTERNATIVE

DISTRIBUTION DE PRODUITS PARAPHARMACEUTIQUES QUID DE LA COOPÉRATION ET DE L’ALLIANCE LOGISTIQUES ?

Editorial

03

ERREUR MÉDICALE

LA TERREUR DU SOIGNÉ SERAIT-ELLE UN CALVAIRE POUR LE SOIGNANT ?

C

’

est un avis partagé tant par les prestataires que par les consommateurs de soins !

De nos jours, le médecin veut du rapide, du simple et du rentable. Il n’ est plus malheureusement cet humaniste bienveillant qui consacre sa vie à soulager ses semblables. Les propos peuvent fâcher ! Encore plus quand on parle de ce sujet tabou au Maroc, l’erreur médicale. « Heureusement, les exceptions existent toujours », dira l’autre. Mais il faut l’admettre. Les erreurs médicales sont de plus en plus fréquentes. Le laxisme et l’incompétence semblent l’emporter sur le professionnalisme.

Intolérables aux yeux de nous tous en effet, l’aléa médical renferme un double drame ! De manière évidente pour le malade, sa famille et ses proches. Tout comme le nombre de victimes, les séquelles sévères et définitives qu’il provoque restent toujours difficile à déterminer.

Mais aussi pour le professionnel de santé consciencieux dont le soin est la vocation et qui voit les conséquences de son acte devenir l’inverse de ses intentions primaires ou de ses engagements déontologiques. Erreur de diagnostic ou de prescription, maladies nosocomiales, compresses oubliées lors d’une intervention, complications imprévues… S’il est vrai que le risque zéro n’existe pas dans l’organisation et/ou la coordination autour du parcours du patient, il n’en reste pas moins que la part des praticiens reste inestimable. Les causes de ce mauvais rendement du médecin sont diverses : surcharge de travail, paresse intellectuelle et incompétence, complexe de supériorité, excès de mémorisation…

Les conséquences sont énormes. La sécurité des patients, la qualité des soins et la réputation des médecins sont ainsi mises en danger. À coup sûr, le thème mérite une approche scientifique, dépassionnée et surtout transparente pour le bénéfice de tous les acteurs concernés : professionnels de la santé, patients, juristes, industriels, institutions. Tous sont vivement appelés à se réunir et à ouvrir un réel dialogue sur cette problématique.

Les axes prioritaires d’amélioration à discuter seraient la mise en cohérence et la sécurisation du parcours des patients, le partage de l’information sur les risques, la participation accrue des patients, et la maîtrise de l’innovation et du recyclage continu des compétences.

Dans ce cadre, la création d’une commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge revêt toute son importance. Instaurée dans chaque établissement de santé, public ou privé, sa mission résiderait dans le respect des droits des usagers et la facilitation de leurs démarches dans ce sens. Comme ailleurs, une telle mesure ne manquera pas d’inscrire la relation patient/médecin dans un contexte évolutif marqué de besoins et d’aspirations. Un contexte dans lequel certains praticiens ne se boucheront plus les oreilles dès que le patient ouvre la bouche. Parce qu’il n’ est pas toujours sûr qu’ils savent tout, et mieux que le commun des mortels !

TOUS LES PROFESSIONNELS SONT APPELÉS À SE RÉUNIR ET À OUVRIR UN RÉEL DIALOGUE SUR LE THÈME DE L’ERREUR MÉDICALE. Par Ismaïl BERRADA

4

Sommaire

INTERVIEW

50 PR RHIMOU ALAOUI, Présidente de la Société marocaine des maladies de l’appareil digestif

FONDAMENTAUX

26 THYROÏDE ET GROSSESSE Une adaptation pas toujours évidente

ALTERNATIVE

50

58 DISTRIBUTION DE PRODUITS PARAPHARMACEUTIQUES Quid de la coopération et de l’alliance logistiques ?

INTERVIEW

INSTITUTIONNEL

54 QUALITÉ, SÉCURITÉ, ENVIRONNEMENT AFRIC-PHAR décroche une triple certification

40 DOSSIER 26

LA THALASSÉMIE

THYROÏDE ET GROSSESSE

Une maladie génétique évitable PHARMACOVIGILANCE

62 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE L’intérêt de la pharmacovigilance

FLASH SANTÉ

06 XXIIe CONGRÈS DE NEUROCHIRURGIE Développer la recherche scientifique

UNIVERS PHARMA

32 14e FORUM PHARMACEUTIQUE INTERNATIONAL Renforcer la coopération sud-sud

58

DISTRIBUTION DE PRODUITS PARAPHARMACEUTIQUES

M A G A Z I N E P R O F E S S I O N N E L D ’ I N F O R M AT I O N M É D I C A L E

SÉLECTION

64 ANESTHÉSIE CLINIQUE Soixante cas cliniques parmi les plus critiques

Directeur de publication et de la rédaction, Ismaïl BERRADA - Consultante à la Rédaction, Maria MOUMINE - Rédactrice en chef, Corinne LANGEVIN - Journaliste, Chafik ETTOUBAJI - Secrétaire de rédaction, Amina LAHRICHI Design et infographie, Yassir EL HABBI - Direction commerciale, A. BERRADA - Chef de publicité, Leila BAHAR Impression, Idéale - DOCTINEWS est édité par Prestige diffusion, 81, avenue Mers Sultan, 5e étage, CP 20100, Casablanca.

Tél. : +212 5 22 27 40 46/69 - Fax : +212 5 22 27 40 32 - E-mail : contact@doctinews.com - Site : www.doctinews.com Dossier de presse : 08/22 - Dépôt légal : 2008 PE0049 - ISSN : 2028 00 92 - DOCTINEWS est tiré à 25.000 exemplaires

HypercholestÊrolÊmie primaire ou dyslipidÊmie mixte non contrôlÊes de façon appropriÊe par une statine seule et le rÊgime lorsque l’utilisation d’une association est appropriÊe

Puissante Puissante contre le LDL-c contre le LDL-c grâce à à grâce la double action la double action

mĂŠcanismesd’action d’action 2 2mĂŠcanismes complĂŠmentaires complĂŠmentaires PARTIC ULIĂˆRES D’EMPLOI (*) : Des cas d’atteinte musculaire et de rhabdomyolyse ont ĂŠtĂŠ rapportĂŠs.

Informer les patients du risque d’atteinte musculaire. Doser la CPK : • avant le dÊbut du traitement chez les patients ayant des facteurs prÊdisposant à la survenue d’une rhabdomyolyse lpendant le traitement chez tout patient prÊsentant des symptômes musculaires. Arrêter le traitement une atteinte est QSPU�BTF EV 7*) FU O�GB[PEPOF WPJS SVCSJRVFT FU MISES EN GARDEsiSPÉCIALES ET musculaire PRÉCAUTIONS suspectÊe.

Surveiller ĂŠtroitement les cas patients sousmusculaire acide fusidique, et suspendre ĂŠventuellement le PARTIC ULIĂˆRES D’EMPLOI (*) : Des d’atteinte et de rhabdomyolyse ont ĂŠtĂŠ rapportĂŠs. traitement. - Des tests hĂŠpatiques doivent ĂŞtre pratiquĂŠs avant le dĂŠbut du traitement et ensuite si cela *OGPSNFS MFT QBUJFOUT EV SJTRVF E BUUFJOUF NVTDVMBJSF %PTFS MB $1, t BWBOU MF EĂ?CVU EV USBJUFNFOU DIF[ MFT s’avère nĂŠcessaire cliniquement. - Non recommandĂŠ en cas d’insuffisance hĂŠpatique modĂŠrĂŠe ou sĂŠvère ou de QBUJFOUT BZBOU EFT GBDUFVST QSĂ?EJTQPTBOU Ă‹ MB TVSWFOVF E VOF SIBCEPNZPMZTF MQFOEBOU MF USBJUFNFOU DIF[ UPVU QBUJFOU QSĂ?TFOUBOU EFT TZNQUĂ™NFT NVTDVMBJSFT "SSĂ?UFS MF USBJUFNFOU TJ VOF BUUFJOUF NVTDVMBJSF FTU de lactose, contre-indiquĂŠ en cas de galactosĂŠmie congĂŠnitale, de syndrome malabsorption du glucose et TVTQFDUĂ?F 4VSWFJMMFS Ă?USPJUFNFOU MFT QBUJFOUT TPVT BDJEF GVTJEJRVF FU de TVTQFOESF Ă?WFOUVFMMFNFOU MF INTERACTIONS AVEC D’AUTRES MÉDICA MENTS ET AUTRES FORMES USBJUFNFOU %FT UFTUT IĂ?QBUJRVFT EPJWFOU Ă?USF QSBUJRVĂ?T BWBOU MF EĂ?CVU EV USBJUFNFOU FU FOTVJUF TJ DFMB D’INTERACTIONS (*) : - Associations contre-indiquĂŠes : • puissants inhibiteurs du CYP3A4 - Association T BWĂ’SF OĂ?DFTTBJSF DMJOJRVFNFOU /PO SFDPNNBOEĂ? FO DBT E JOTVĂłTBODF IĂ?QBUJRVF NPEĂ?SĂ?F PV TĂ?WĂ’SF PV EF QSJTF EF ĂśCSBUFT 1SVEFODF FO DBT EF QSJTF EF DJDMPTQPSJOF PV E "7, PV EF øVJOEJPOF &O SBJTPO EF MB QSĂ?TFODF ciclosporine • danazol • niacine • vĂŠrapamil • diltiazem • acide fusidique • anticoagulants oraux de lactose, contre-indiquĂŠ en cas• amiodarone de galactosĂŠmie congĂŠnitale, de syndrome de malabsorption du glucose et • jus de pamplemousse.

GROSSESSE ET ALLAITEMENT (*) : INEGY est contre-indiquĂŠ.

EFFETS SUR du galactose ou de dĂŠficit en lactase. INTERACTIONS AVEC D’AUTRES MÉDICA MENTS ET AUTRES FORMES L’APTITUDE A CONDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER: DES MACHINES (*) : desEV ĂŠtourdissements ont ĂŠtĂŠ D’INTERACTIONS (*) : - Associations contre-indiquĂŠes t QVJTTBOUT JOIJCJUFVST $:1 " "TTPDJBUJPO rapportĂŠs. EFFETS INDÉSIRABLES (*) EĂ?DPOTFJMMĂ?F t ĂśCSBUFT ̓"TTPDJBUJPOT OĂ?DFTTJUBOU EFT QSĂ?DBVUJPOT E FNQMPJ t BOUJ BDJEFT t DIPMFTUZSBNJOF t fatigue, constipation, nausĂŠes, pancrĂŠatite, hĂŠpatite/ictère, myopathie/rhabdomyolyse, rĂŠactions DJDMPTQPSJOF t EBOB[PM t OJBDJOF t BNJPEBSPOF t WĂ?SBQBNJM t EJMUJB[FN t BDJEF GVTJEJRVF t BOUJDPBHVMBOUT PSBVY incluant GROSSESSE rash, urticaire, angiooedème, lithiase biliaire, t d’hypersensibilitĂŠ KVT EF QBNQMFNPVTTF ET anaphylaxie, ALLAITEMENT (*) */&(: thrombocytopĂŠnie, FTU DPOUSF JOEJRVĂ?

EFFETS SUR cholĂŠcystite,Aaugmentation desVEHICULES transaminases des CPK,DES dĂŠpression.

PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES L’APTITUDE CONDUIRE DES ET A etUTILISER MACHINES (*) : des Êtourdissements ont ÊtÊ (*) : ClasseEFFETS pharmaco-thÊrapeutique : inhibiteurs de l’HMG-CoA reductase en association à d’autres rapportÊs.

INDÉSIRABLES (*) D�QIBM�FT øBUVMFODFT EPVMFVST BCEPNJOBMFT EJBSSI�F NZBMHJFT agents hypolipÊmiants.

DONNEESQBODS�BUJUF ADMINISTRATIVES : TITULAIRENZPQBUIJF SIBCEPNZPMZTF DE L’AUTORISATION DE MISES�BDUJPOT SUR LE GBUJHVF DPOTUJQBUJPO OBVT�FT I�QBUJUF JDUÒSF MARCHE: MERCK SHARP DOHME SP LTD 166-168, Bd Zerktouni.Casablanca – Maroc.TÊl.: 0522 43 35 40.DATE E IZQFSTFOTJCJMJU� JODMVBOU SBTI VSUJDBJSF BOBQIZMBYJF BOHJPPFEÒNF UISPNCPDZUPQ�OJF MJUIJBTF CJMJBJSF DE MISE A JOUR DU TEXTE: 02/11/2011.DOSIMETRIE: Sans objet.INSTRUCTIONS POURPHARMACOLOGIQUES LA PREPARATION DES DIPM�DZTUJUF BVHNFOUBUJPO EFT USBOTBNJOBTFT FU EFT $1, E�QSFTTJPO PROPRIETES RADIOPHARMACEUTIQUES: Sans objet.CONDITIONS ET DE DELIVRANCE: Liste I. à d’autres (*) : Classe pharmaco-thÊrapeutique : inhibiteursDEdePRESCRIPTION l’HMG-CoA reductase en association

$PEF .BSPD 999 9999Sept 13.CARD-1054102-0000

INEGYÂŽ 10 mg/20 mg, 10 mg/40 mg, comprimĂŠ. PRESENTATION ET COMPOSITION (*) : ĂŠzĂŠtimibe (10 mg) ; simvastatine (20 mg ou 40 mg) ; butylhydroxyanisole, acide citrique monohydratĂŠ, croscarmellose sodique, hypromellose, lactose monohydratĂŠ, stĂŠarate de magnĂŠsium, cellulose microcristalline, gallate de propyle.

INDICATIONS : - HypercholestÊrolÊmie : • INEGY estPRESENTATION indiquÊ commeETtraitement adjuvant rÊgime (10 chezmg) les INEGYŽ 10 mg/20 mg, 10 mg/40 mg, comprimÊ.

COMPOSITION (*) : au ÊzÊtimibe ayant(20une primaire (familiale hÊtÊrozygote et non familiale) sodique, ou une ;patients simvastatine mg hypercholestÊrolÊmie ou 40 mg) ; butylhydroxyanisole, acide citrique monohydratÊ, croscarmellose dyslipidÊmie mixte lorsque l’utilisation d’une de association est appropriÊe : patients non gallate contrôlÊs façon hypromellose, lactose monohydratÊ, stÊarate magnÊsium, cellulose microcristalline, dede propyle. appropriÊe par: une statine seule, ou patients recevant dÊjà une statine et de l’ÊzÊtimibe. • INEGY contient de INDICATIONS - HypercholestÊrolÊmie : t */&(: FTU JOEJRV� DPNNF USBJUFNFOU BEKVWBOU BV S�HJNF DIF[ MFT l’ÊzÊtimibeayant et deune la simvastatine.

La simvastatine (20 à (familiale 40 mg) a montrÊ une rÊduction la frÊquence des patients hypercholestÊrolÊmie primaire hÊtÊrozygote et non defamiliale) ou une ÊvÊnements cardiovasculaires (cf. rubrique 5.1).association Des Êtudesest dÊmontrant ou de l’Êde zÊtimibe dyslipidÊmie mixte lorsque l’utilisation d’une appropriÊel’efficacitÊ : patientsd’INEGY non contrôlÊs façon dans la prÊvention des complications de l’athÊrosclÊrose sont en cours. - HypercholestÊrolÊmie familiale BQQSPQSJ�F QBS VOF TUBUJOF TFVMF PV QBUJFOUT SFDFWBOU E�KË VOF TUBUJOF FU EF M �[�UJNJCF t */&(: DPOUJFOU EF (HFHo) : • inegy est indiquÊ comme traitement adjuvant au rÊgime chez les patients ayant une M homozygote �[�UJNJCF FU EF MB TJNWBTUBUJOF -B TJNWBTUBUJOF Ë NH B NPOUS� VOF S�EVDUJPO EF MB GS�RVFODF EFT HFHo. Ces patients peuvent recevoir Êgalement des traitements adjuvants (exemple : aphÊrèse �des LDL). �W�OFNFOUT DBSEJPWBTDVMBJSFT DG SVCSJRVF %FT �UVEFT E�NPOUSBOU M FóDBDJU� E */&(: PV EF M [�UJNJCF POSOLOGIE ET MODE (*) : • Suivre unsont rÊgime hypolipidÊmiant adaptÊ. • La posologie dans la prÊvention desD’ADMINISTRATION complications de l’athÊrosclÊrose en cours.

- HypercholestÊrolÊmie familiale usuelle est 10/20 ou 10/40 mg une fois par jour le soir. Tous les dosages peuvent ne pas être homozygote (HFHo)mg : t JOFHZ FTU JOEJRV� DPNNF USBJUFNFOU BEKVWBOU BV S�HJNF DIF[ MFT QBUJFOUT BZBOU VOF commercialisÊs. • La posologie doit être individualisÊe (si nÊcessaire, ajustements à intervalles d’au moins 4 )')P $FT QBUJFOUT QFVWFOU SFDFWPJS �HBMFNFOU EFT USBJUFNFOUT BEKVWBOUT FYFNQMF BQI�SÒTF EFT -%-

semaines). • ET En MODE association Ă une rĂŠsine ĂŠchangeuse d’ions, inegy sera pris soit > 2 h avant ou > 4 h après. • POSOLOGIE D’ADMINISTRATION (*) t 4VJWSF VO SĂ?HJNF IZQPMJQJEĂ?NJBOU BEBQUĂ? t -B QPTPMPHJF En association avecNH de l’amiodarone du vĂŠrapamil, la posologie d’INEGY ne devraQFVWFOU pas dĂŠpasser VTVFMMF FTU PV NH ouVOF GPJT QBS KPVS MF TPJS 5PVT MFT EPTBHFT OF QBT 10/20 Ă?USF mg/j. • En association avec de la ciclosporine, du danazol ou de la niacine Ă doses hypolipĂŠmiantes (≼ 1 g/j), DPNNFSDJBMJTĂ?T t -B QPTPMPHJF EPJU Ă?USF JOEJWJEVBMJTĂ?F TJ OĂ?DFTTBJSF BKVTUFNFOUT Ă‹ JOUFSWBMMFT E BV NPJOT la posologie d’INEGY ne devra pas dĂŠpasser 10/10 mg/j (non disponible). • Non recommandĂŠ chez l’enfant et TFNBJOFT t &O BTTPDJBUJPO Ă‹ VOF SĂ?TJOF Ă?DIBOHFVTF E JPOT JOFHZ TFSB QSJT TPJU I BWBOU PV I BQSĂ’T t l’adolescent. • InsuďŹƒsant rĂŠnal sĂŠvère : prudence pour des posologies supĂŠrieures Ă 10 mg/10 mg/j CONTRE-INDICA&O BTTPDJBUJPO BWFD EF M BNJPEBSPOF PV EV WĂ?SBQBNJM MB QPTPMPHJF E */&(: OF EFWSB QBT EĂ?QBTTFS TIONS : • HypersensibilitĂŠ Ă l’ÊzĂŠtimibe, Ă la simvastatine ou Ă l’un des constituants du mĂŠdicament. • Grossesse et NH K t &O BTTPDJBUJPO BWFD EF MB DJDMPTQPSJOF EV EBOB[PM PV EF MB OJBDJOF Ă‹ EPTFT IZQPMJQĂ?NJBOUFT Ĺť H K

allaitement (voir rubrique 4.6). • Affection hÊpatique Êvolutive ou ÊlÊvation prolongÊe inexpliquÊe des MB QPTPMPHJF E */&(: OF EFWSB QBT E�QBTTFS NH K OPO EJTQPOJCMF t /PO SFDPNNBOE� DIF[ M FOGBOU FU transamnases sÊriques. • Administration concomitante avec des puissants inhibiteurs du CYP3A4 (par M BEPMFTDFOU t *OTVóTBOU S�OBM T�WÒSF QSVEFODF QPVS EFT QPTPMPHJFT TVQ�SJFVSFT Ë NH NH K $ 5 + exemple, itraconazole, kÊtoconazole, Êrythromycine, clarithromycine, tÊlithromycine, inhibiteurs de Ý Ë Ý */&(: NH NH Ý Ë Ý */&(: NH NH CONTRE-INDICATIONS : t protÊase du VIH et nÊfazodone) (voir rubriques 4.4 et 4.5). MISES EN GARDE SPÉCIALES ET PRÉCAUTIONS )ZQFSTFOTJCJMJU� Ë M �[�UJNJCF Ë MB TJNWBTUBUJOF PV Ë M VO EFT DPOTUJUVBOUT EV N�EJDBNFOU t (SPTTFTTF FU

agents hypolipĂŠmiants. DONNEES ADMINISTRATIVES : 5*56-"*3& %& - "6503*4"5*0/ %& .*4& 463 -& BMMBJUFNFOU WPJS SVCSJRVF

t "òFDUJPO I�QBUJRVF POUR �WPMVUJWF PV �M�WBUJPO QSPMPOH�F JOFYQMJRV�F EFT CONSULTER ."3$)& .&3$, 4)"31 %0).& 41 -5% #E ;FSLUPVOJ $BTBCMBODB o .BSPD 5�M %"5& AVANT DE PRESCRIRE, DES INFORMATIONS COMPLETES, VEUILLEZ LE RESUME COMPLET DES CARACTERISTIQUES DU PRODUIT USBOTBNOBTFT T�SJRVFT t "ENJOJTUSBUJPO DPODPNJUBOUF BWFD EFT QVJTTBOUT JOIJCJUFVST EV $:1 " QBS %& .*4& " +063 %6 5&95& %04*.&53*& 4BOT PCKFU */4536$5*0/4 1063 -" 13&1"3"5*0/ %&4 exemple, itraconazole, kÊtoconazole, Êrythromycine, clarithromycine, tÊlithromycine, inhibiteurs de 3"%*01)"3."$&65*26&4 4BOT PCKFU $0/%*5*0/4 %& 13&4$3*15*0/ &5 %& %&-*73"/$& -JTUF * AVANT DE PRESCRIRE, POUR DES INFORMATIONS COMPLETES, VEUILLEZ CONSULTER LE RESUME COMPLET DES CARACTERISTIQUES DU PRODUIT

6

Flash Santé

XXII CONGRÈS DE NEUROCHIRURGIE e

Pr Said HILMANI, président du congrès

DÉVELOPPER LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE Etalé sur trois jours, du 25 au 27 avril, le 22e congrès de neurochirurgie, tenu à Casablanca, a permis aux neurochirurgiens marocains de débattre de l’actualité de la spécialité.

Les nombreuses tables rondes et conférences organisées dans le cadre de cette manifestation scientifique ont été l’occasion de jeter la lumière sur les dernières innovations en matière de neurochirurgie et de leur apport dans le traitement des affections cérébrales ou neurologiques. Elles ont également permis de dresser un état des lieux de la spécialité au Maroc et d’évoquer les moyens de l’améliorer. « La neurochirurgie a connu ces dernières années au Maroc des avancées considérables, saluées à l’échelle internationale. En témoigne, l’organisation en 2005 du congrès mondial de neurochirurgie à Marrakech », a affirmé le Pr Said Hilmani, professeur de neurochirurgie au CHU de Casablanca

et président du congrès. Pour maintenir ce niveau d’excellence, le praticien préconise de multiplier les événements scientifiques dédiés à cette spécialité afin de permettre aux neurochirurgiens marocains de découvrir les dernières innovations et les aider à se perfectionner.

Il recommande également de développer la recherche scientifique, qu’elle soit clinique, biologique ou génétique. « Si le niveau de la recherche clinique au Maroc est assez satisfaisant, il n’en est pas de même pour la recherche scientifique fondamentale qui doit encore évoluer. Pour l’améliorer, il est nécessaire de développer des pôles de compétences qui contribueront à l’émergence de masses critiques de travaux de recherche sur différents sujets de neurochirurgie. Pour qu’il soit réalisé, cet objectif nécessite, outre l’implication des scientifiques, une réelle volonté politique et institutionnelle », a indiqué le Pr Hilmani.

IXe CONGRÈS DU FORUM NATIONAL DES MÉDECINS

LA FORMATION CONTINUE À L’HONNEUR

Dr Mostafa CHENNAOUI, président du FNM

Le 9e congrès du Forum national des médecins (FNM), qui s’est tenu à Marrakech du 18 au 21 avril derniers, a été organisé sous le thème « La santé de l’enfant et de l’adolescent ». De nombreux médecins de différentes spécialités ont pu tout au long

de cet événement débattre de plusieurs thématiques relatives à la prise en charge des maladies de l’enfant. Ils ont également assisté à des ateliers pratiques destinés à renforcer leurs connaissances dans différentes spécialités médicales.

Ainsi, des formations animées par des spécialistes, notamment sur les pièges en imagerie médicale à travers la présentation d’une série de cas cliniques en échographie et radiologie, leur ont été dédiées lors du congrès. Pour le Dr Mostafa Chennaoui, président du FNM, ces ateliers s’inscrivent dans le cadre d’une politique de formation continue du corps médical initiée par le forum. « L’objectif principal de notre forum est de contribuer à la formation continue des médecins, qu’ils soient issus du secteur privé ou public. À travers les différentes conférences, tables rondes et ateliers organisées dans le cadre

de notre congrès, nous ambitionnons de leur apporter des éléments utiles qui leur serviront dans leur pratique quotidienne », a-t-il indiqué. Le forum organise, en outre, chaque année, en partenariat avec l’Association Lalla Salma de lutte contre le cancer, un tirage au sort afin de choisir 20 médecins généralistes qui seront pris en charge par l’association pour prendre part à une formation universitaire sur l’évaluation et le traitement de la douleur. « Auparavant, la formation universitaire était accessible uniquement aux médecins exerçant dans le secteur public. Cette année, nous avons tenu à impliquer également nos confrères du secteur privé en prenant en charge les frais de la formation. Ainsi, 6 médecins généralistes du privé ont été tirés au sort et vont être admis à la prochaine formation qui démarrera l’année prochaine », a-t-il expliqué.

Flash Santé

7

8

Flash Santé LUTTE CONTRE LE PALUDISME

LA VIGILANCE EST DE MISE Le Maroc a célébré le 25 avril dernier, à l’instar des autres pays de la communauté internationale, la journée mondiale de lutte contre le paludisme. Cette maladie, appelée également malaria, sévit toujours dans le monde. En 2010, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a recensé près de 660 000 décès dus à cette pathologie infectieuse, survenus pour la plupart dans les pays pauvres. Le nombre de nouveaux cas

a atteint 219 millions la même année.

Par ailleurs, l’organisme international estime que près de la moitié de la population mondiale, soit près de 3,3 milliards de personnes, est exposée au risque du paludisme. Des chiffres parlants qui, de l’avis des spécialistes, doivent interpeller la communauté internationale à redoubler d’efforts pour éliminer ce fléau. Au Maroc, les autorités sanitaires sont parvenues à éradiquer totalement le paludisme

autochtone depuis 2010. Pour préserver cet acquis, le ministère de la Santé a mis en place en 2011 une stratégie visant à se prémunir contre la réintroduction de la maladie à travers la lutte contre les facteurs de risque et le contrôle des cas importés.

Et à l’occasion de cette journée mondiale, il a choisi comme slogan : « Par le maintien de la vigilance, nous préservons notre pays du risque de la réintroduction du paludisme ».

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

LA VOIE DE L’HYPNOSE

Les praticiens accordent un intérêt grandissant à la gestion de la douleur par l’hypnose

« L’hypnose : un outil pour une meilleure gestion de la douleur », tel est le thème de la conférence organisée par l’Association marocaine d’hypnose clinique avec le concours des laboratoires Bottu, le 5 avril dernier, à Casablanca.

Plus de 250 médecins ont pris part à cet événement scientifique animé par le Pr Marie-Elisabeth Faymonville, chef du service d’algologie et des soins palliatifs au CHU de Liège. Après avoir évoqué l’hypno-sédation au bloc opératoire, la praticienne a axé son intervention sur

la place de l’hypnose dans la prise en charge des douleurs chroniques. Ce type de douleur pose un véritable défi à la médecine moderne. En effet, les douleurs chroniques constituent aujourd’hui un motif majeur de consultation, et bon nombre de patients traînent leur douleur lancinante de cabinet en cabinet médical sans pouvoir la soulager.

Contrairement à une douleur aiguë, qui a une fonction de signal d’alarme permettant à l’individu de détecter les dangers qui pourraient menacer son

intégrité physique, la douleur chronique n’a pas cette utilité biologique et peut devenir une maladie en soi. Les conséquences d’une douleur de ce type sont nombreuses. Elle peut notamment provoquer un dysfonctionnement du système nerveux, modifier les ressources attentionnelles induisant une hyperfocalisation sur la douleur, ou encore engendrer des dysfonctionnements émotionnels tels que l’anxiété et la dépression. Selon le Pr Faymonville, la complexité de la douleur chronique nécessite une approche thérapeutique multidisciplinaire qui permettrait aux patients d’apprendre progressivement à s’impliquer activement dans leur prise en charge. Une stratégie thérapeutique qui offre un espace à l’hypnose, thérapie qui constitue, selon la praticienne, une bonne alternative pour soulager les douleurs chroniques. Pour optimiser la prise en charge, le Pr Faymonville recommande d’initier les patients à l’auto-hypnose, une démarche qui, en outre, leur permettra de renforcer leur autonomie et leur apprendra à mieux gérer leur douleur. À l’issue d’une formation de huit séances de deux heures chacune, ils seront à même, précise la praticienne, d’induire euxmêmes une transe hypnotique sans l’aide du personnel soignant.

Flash Santé

9

Flash Santé

1810 FONDAMENTAUX

VOLTFAST® 50 mg Composition et présentation(s) :

DCI : Diclofenac potassique Excipients : aspartam, saccharine sodique, arômes d’anis et de menthe qsp 1 sachet. Poudre pour solution orale à 50 mg de diclofénac potassique, en sachet papier/aluminium/polyéthylène. Boite de 9 sachets. Indications : Traite• • nexite, par ex.). • Crises de migraine avec ou sans aura. • par ex. pharyngoamygdalite, otite. • Syndromes vertébraux douloureux. • Rhumatisme extra-articulaire. Conformément aux principes généraux de thérapeutique, Posologie/Mode d’emploi : se référer aux mentions légales complètes* durée la plus courte possible. Adultes La posologie recommandée est de 2–3 sachets (100–150 mg/jour) de Voltfast par jour. Dans les cas bénins et chez les tionnée en 2–3 prises. La dose maximale de 150 mg par 24 h ne doit pas être dépassée. Enfants En raison de leur dosage élevé, les sachets de Voltfast ne sont pas recommandés chez l’enfant de moins de 14 ans. Administration Le contenu d’un sachet doit être dissous en le remuant dans un verre d’eau (non

MA1304092122/201304

les repas. Effets indésirables : se référer aux mentions légales complètes* Les effets indésirables mentionnés ci-dessous comprennent ceux qui ont été ra pportés pour Voltfast et/ou d’autres formes de présentation du diclofénac, en traitement de courte ou de longue durée. • Système nerveux Fréquents: céphalées, étourdissements. • Oreille et oreille interne: vertiges. • Troubles gastro-intestinaux : nausées, vomissements, diarrhées, dyspepsie, douleurs abdominales, • Foie et vésicule biliaire : augmentation des transaminases sériques (SGOT, SGPT). • Troubles cutanés : éruptions cutanées. • Reins et voies urinaires : rétention de liquide, oedèmes, hypertension artérielle. Des études cliniques et des données épidémiologiques montrent que l’utilisation du diclofénac, en particulier à hautes doses (150 mg par jour) et sur une longue durée, peut être mise en corrélation avec des événements tromboemboliques artériels (infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral par ex.) (cf. «Mises en garde et précautions»). Contre-indications : se référer aux mentions légales complètes* Hypersensibilité au principe actif ou à l’un des excipients selon la composition. • Antécédent de bronchospasme, urticaire, rhinite aiguë, polypes de • Durant le 3e trimestre de la grossesse (cf. «Grossesse/Allaitement»). • Ulcères gastriques et/ou duodénaux actifs ou hémorragies ou perforations gastro-intestinales. • Mala• • • • Traitement de douleurs post-opératoires après un pontage coronarien (et utilisation d’une circulation extracorporelle). • Rhumatisme extra-articulaire. • Enfants de moins de 14 ans. Conformément aux prinMises en garde et précautions d’emploi : se référer aux mentions légales complètes* Des ulcérations, des hémorragies ou des perforations gastro-intestinales non stéroïdiens (AINS), COX sélectifs ou non. • L’indication sera établie avec rigueur et la surveillance médicale sera effectuée soigneusement chez les patients présentant des troubles gastro-intestinaux, des antécédents évocateurs d’ulcère gastro-intestinal ou une atteinte de la fonction hépatique. • Le diclofénac doit • Chez les personnes âgées, les conséquences sont généralement plus sévères. En cas d’hémorragie ou d’ulcération gastro-intestinale chez un patient sous Voltfast, le traitement doit être interrompu. • La prise de Voltfast doit être interrompue lors des premiers signes d’éruption cutanée, de lésions des muqueuses ou d’autres signes d’hypersensibilité. • Comme avec d’autres AINS, des réactions allergiques, y compris anaphylactiques/anaphylactoïdes, peuvent apparaître dans de rares cas avec le diclofénac, même en l’absence de tout traitement antérieur par ce médicament. • Voltfast peut masquer une symptomatologie infectieuse, comme d’autres AINS. Précautions Généralités • L’application conjointe de Voltfast et d’autres AINS systémiques, comme les inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase-2, est à éviter, vu que la synergie augmente le risque d’effets indésirables additifs. • Il est recommandé en particulier d’administrer la dose mini• Voltfast contient une source de phénylalanine et peut donc être nocif pour les patients souffrant de phénylcétonurie. Asthme préexistant • Chez les patients avec un asthme, une rhinite allergique saisonnière, une bronchopneumopathie chronique obstructive ou une infection chronique des voies respiratoires, les réactions aux AINS sous la forme d’une exacerbation de l’asthme, un oedème de Quincke ou une urticaire sont plus fréquentes que chez d’autres patients. Effets gastro-intestinaux • Une surveillance médicale étroite est préconisée comme pour tous les AINS, y compris le diclofénac et une précaution particulière est indiquée lors de la prescription de Voltfast aux patients ayant des symptômes évoquant des affections gastro-intestinales ou des patients avec une anamnèse d’ulcères, d’hémorragies ou de perforations gastriques ou intestinales (cf. «Effets indésirables»). • Les patients qui ont des antécédents de toxicité gastro-intestinale, en particulier les patients âgés, devraient signaler tout symptôme abdominal inhabituel (surtout une hémorragie gastro-intestinale). Effets hépatiques • Une surveillance médicale étroite est nécessaire en cas d’admi• Comme avec tous les AINS, dont le diclofénac, les valeurs d’une ou de plusieurs enzymes hépatiques peuvent augmenter sous Voltfast. Il faut toutefois rappeler que Voltfast n’est recommandé que pour les traitements de courte durée (maximum 3 jours). • Le traitement par Voltfast doit être interrompu lorsque les anomalies des valeurs hépatiques persistent ou s’aggravent ainsi que lorsque apparaissent des signes ou symptômes cliniques faisant suspecter le développement d’une hépatopathie ou d’autres manifestations (p.ex. éosinophilie, éruption cutanée, etc.). • La prudence s’impose chez les patients atteints de porphyrie hépatique car Voltfast pourrait déclencher une crise. Effets rénaux • Une prudence particulière s’impose chez les sujets présentant une atteinte fonctionnelle cardiaque ou rénale, une chirurgicales lourdes (cf. «Contre-indications»). Effets hématologiques • Voltfast n’est recommandée que pour un traitement de courte durée. Toutefois, si Voltfast est administré sur une période plus longue, il est conseillé, comme pour tous les AINS, de contrôler régulièrement la formule sanguine. • Une inhibition temporaire de l’agrégation plaquettaire est aussi possible avec Voltfast comme avec les autres AINS. Interactions : se référer aux mentions légales complètes* Les interactions suivantes peuvent être observées sous Voltfast et/ou sous d’autres formes d’application du diclofénac. • Lithium • Digoxine • Diurétiques et anti-hypertenseurs • Autres AINS et corticostéroïdes • Anticoagulants et anti-thrombotiques • Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) • Antidiabétiques • Méthotrexate • Ciclosporine • Antibiotiques du groupe des quinolones • Inhibiteurs puissants du CYP2C9 • Phénytoïne Grossesse/ Allaitement : se référer aux mentions légales complètes* Grossesse Durant les premier et deuxième trimestres de la grossesse, le diclofénac ne devrait être administré qu’en cas de nécessité absolue. Le diclofénac est contre-indiqué pendant le troisième trimestre de la grossesse. Allaitement Comme d’autres AINS, le diclofénac passe en faibles quantités dans le lait maternel. Pour cette raison et par mesure de précaution, le diclofénac ne doit pas être utilisé par les femmes qui allaitent. Fertilité L’administration de diclofénac peut entraver la fertilité féminine et n’est donc pas recommandé chez les femmes désirant être enceintes.

Surdosage : se référer aux mentions légales complètes* Un surdosage peut engendrer des symptômes tels des vomissements, une hémorragie gas tro-inteshépatiques. Propriétés pharmacodynamiques se référer aux mentions légales complètes* Code ATC: M01AB05 Propriétés pharmacocinétiques : se référer aux mentions légales complètes* Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines Les patients qui souffrent de troubles de la vue, d’étourdissements, de vertiges, de somnolence ou d’autres troubles nerveux centraux doivent renoncer à conduire un véhicule ou utiliser des machines. Conditions de stockage A conserver le médicament inférieur à 30 °C. A conserver dans l’emballage extérieur d’origine, à l’abri de l’humidité. Condition de délivrance : Liste II (Tableau C). Titulaire de l’autorisation de Mise sur le Marché Novartis Pharma Maroc, 82 Bd Chefchaouni, Q.I. Aïn Sebaâ 20590 CASABLANCA. Tel 00212-5-22-34-92-92, Fax 00-212-5-22-78-66-09. * les mentions légales complètes sont disponibles sur simple demande à Novartis Pharma.

s

Flash Santé

11

MALADIE D’ALZHEIMER

IIE RENCONTRES INTERNATIONALES À MARRAKECH « Selon les estimations des organismes internationaux, chaque famille au Maroc comptera une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer à l’horizon 2035. Si les autorités compétentes ne placent pas cette pathologie parmi leurs priorités, nous irons droit vers une catastrophe sanitaire », a affirmé Ahmed Naim, président d’Espoir Maroc Alzheimer. Cette association à but non lucratif a organisé du 3 au 7 avril derniers à Marrakech les IIe rencontres internationales dédiées à la prise en charge de la maladie d’Alzheimer dans les pays du bassin méditerranéen. Une manifestation qui a permis, d’une part, de comparer les expériences des diffé-

rents pays méditerranéens en la matière et, d’autre part, de s’intéresser aux difficultés auxquelles font face les patients et leurs familles au Maroc. « Outre les souffrances physiques liées directement à la maladie, les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer sont confrontées à la cherté des médicaments et à l’insuffisance des structures hospitalières qui leur sont dédiées », a expliqué Ahmed Naim. Il a également évoqué la problématique de l’absence de chiffres exacts relatifs à la prévalence de la maladie d’Alzheimer au Maroc qui entrave la mise en place d’une politique plus efficace de lutte contre les complications de cette patho-

logie. « Au Maroc, nous ne disposons que d’estimations en matière d’incidence de la maladie. Certains spécialistes évoquent le chiffre de 90 000 cas, mais ce dernier ne reflète à mon sens aucunement la réalité », a-t-il souligné. Pour pallier le manque de statistiques, il préconise de multiplier les campagnes de sensibilisation et de dépistage à travers les différentes régions du royaume. « L’association s’est inscrite dans une politique de régionalisation de ses activités à travers la mise en place d’un réseau couvrant toutes les régions du Maroc et qui devrait contribuer à constituer une base de données sur l’Alzheimer et, in fine, suivre son évolution », a-t-il indiqué.

MAROC-GABON

SIGNATURE D’UNE CONVENTION Les ministères de la Santé marocain et gabonais ont signé le 17 avril dernier, à Rabat, une convention relative à la formation des personnels paramédicaux gabonais dans les instituts de formation aux carrières de santé (IFCS) du Maroc. Le ministère de la Santé s’engage, en vertu de cette convention, à réserver un quota annuel de places dans

les IFCS du royaume au profit des personnels de santé du Gabon. Il assurera également des stages de formation au profit des étudiants issus de ce pays dans différentes filières et spécialités et apportera l’aide et l’encadrement requis pour l’initiation des activités de recherche en soins. Cette convention, d’une durée de quatre années renouvelable

par tacite reconduction, devrait aussi contribuer à la mise en place d’une stratégie de formation continue pour la mise à niveau et le renforcement des capacités des personnels paramédicaux gabonais. Elle s’inscrit, par ailleurs, dans le cadre de l’accord de coopération dans le domaine de la santé conclu entre les deux pays le 26 mars dernier à Libreville.

TUBERCULOSE

27 429 NOUVEAUX CAS EN 2012 La communauté internationale a célébré le 24 mars dernier la Journée mondiale de la lutte contre la tuberculose. Organisé sous le thème « Plus de tuberculose de mon vivant », cet événement a été l’occasion de dresser un bilan de la lutte contre cette pathologie qui continue encore de sévir dans le monde. Selon les chiffres de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), 8,7 millions nouveaux cas et 1,4 million de décès ont été enregistrés en 2011, dont plus de 95 % recensés dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.

L’organisme international affirme par ailleurs que la tuberculose compte parmi les trois principales causes de mortalité chez les femmes âgées entre 15 et 44 ans.

Les enfants ne sont pas épargnés, puisque près de 500 000 cas ont été diagnostiqués parmi cette population en 2011. Au Maroc, selon les chiffres du ministère de la Santé, 27 429 nouveaux cas ont été dénombrés dans le pays en 2012. Soixante-dix pour cent d’entre eux sont concentrés dans les quartiers défavorisés de Casablanca, Salé, Fès, Tanger, Tétouan, Kenitra et Inzgane, lesquels sont caractérisés par un surpeuplement et des conditions socioéconomiques dégradées. Les statistiques officielles révèlent également que la maladie touche les jeunes âgés entre 15 et 45 ans, surtout les hommes (58 % des cas). L’incidence de la tuberculose s’établit, quant à elle, à 83 cas pour 100 000

habitants. Les efforts entrepris par le ministère de la Santé ont toutefois permis d’améliorer significativement le diagnostic et la prise en charge de cette pathologie.

En effet, 95 % des cas sont diagnostiqués à un stade précoce et le taux de réussite du traitement avoisine désormais les 85 %.

Un succès qui s’explique, en partie, par l’augmentation des ressources financières dédiées au programme national de lutte contre la tuberculose. Le budget alloué à ce programme s’établit actuellement à 30 millions de dirhams, soutenu par le Fonds mondial de la lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme, qui a accordé au Maroc une aide de 85 millions de dirhams pour la période 2012-2016.

Flash Santé

12

TRANSFUSION SANGUINE

CONGRÈS MAGHRÉBIN À MARRAKECH Le centre national de transfusion sanguine et d’hématologie du Maroc a organisé du 28 au 30 mars derniers, à Marrakech, le 7e congrès maghrébin de transfusion sanguine.

Ce rendez-vous scientifique, qui a réuni de nombreux spécialistes (hématologues, cancérologues, transfuseurs, cardiologues…), a été placé sous le thème « Innovations en transfusion sanguine ».

Les participants à cette manifestation ont pu, à travers les différentes sessions, débattre de nombreuses thématiques relatives à la trans-

fusion sanguine, notamment la sécurité transfusionnelle. « Le choix de ce thème central, décliné tout au long du congrès dans de nombreuses sessions, est animé par l’intérêt grandissant accordé à la bonne maîtrise de l’approvisionnement en sang sûr et à la sécurité transfusionnelle.

En effet, la maîtrise des risques de transmission des virus majeurs par la transfusion sanguine permet d’encourager à la fois le don du sang et l’utilisation de ce sang collecté, ce qui contribue à faire disparaître les complications liées à l’absence de transfusion, notamment pour les accidentés de

la route, les patients souffrant de maladies graves comme l’anémie, les nourrissons naissant avec du sang incompatible, etc. », a affirmé à cette occasion le Dr Mohamed Benajiba, directeur du Centre national de transfusion sanguine.

Un symposium a également été consacré aux hépatites B et C dont le risque de transmission, grâce aux nouvelles méthodes diagnostiques, « est presque inexistant », a souligné le Dr Benajiba. Un dépistage qui permet par ailleurs de déceler des cas ignorés et de les orienter vers une prise en charge médicale.

DON DE REIN

LA CHIRURGIE MINI-INVASIVE Une nouvelle technique de prélèvement du rein est désormais pratiquée au Maroc. Il s’agit du prélèvement laparoscopique du rein, une chirurgie mini-invasive qui permet, entre autre, de réduire significativement la douleur chez le donneur. « A la différence des techniques chirurgicales de prélèvements de rein utilisées au Maroc par le passé, le prélèvement laparoscopique ne nécessite que quatre petites incisions

de 1 cm chacune au niveau de la région concernée. Un atout majeur, car il permet de diminuer sensiblement les risques d’infection et réduit la durée de convalescence du donneur qui peut rentrer chez lui au bout de trois jours et reprendre son activité professionnelle habituelle », indique le Pr Said Mohamed Moudouni, professeur d’urologie et initiateur de cette technique au Maroc.

Cette innovation chirurgicale présente

également l’intérêt de ne laisser que de petites cicatrices, un avantage non négligeable pour les donneurs, surtout les femmes. « Je pense qu’en réduisant la douleur postopératoire, le saignement per-opératoire et la taille des cicatrices grâce à une dissection plus précise, nous pourrons encourager les donneurs potentiels à affronter l’épreuve de don de rein avec plus sérénité et moins de stress », espère le Pr Moudouni.

TROUBLES PSYCHIQUES CHEZ LES ADOLESCENTS

LE RÔLE DE LA SENSIBILISATION « Adolescences », tel a été le thème central du 22e congrès national de l’Association marocaine des psychiatres d’exercice privé (AMPEP) qui s’est tenu du 5 au 6 avril derniers à Tanger. De nombreux psychiatres ont pu réfléchir autour de la prise en charge des différents troubles psychiques qui peuvent apparaître durant l’adolescence. Pour le Dr Abdellah Ouardini, secrétaire général adjoint de l’AMPEP, le choix de ce thème trouve sa justification dans la place centrale qu’occupe l’adolescence dans nos sociétés modernes. « L’adolescence est une période à la

fois de changement, d’affirmation et de renoncement. Elle est une formidable occasion d’aller vers la conquête du monde. Malheureusement, pour les personnes les plus vulnérables, cette période de la vie peut aussi devenir un révélateur puissant de leur fragilité. Un grand nombre de pathologies psychiatriques, souvent sévères, peuvent apparaître, en effet, durant cette période », a-t-il indiqué. Pour améliorer la prise en charge des troubles qui affectent les adolescents, le praticien insiste sur l’importance de la sensibilisation. Il préconise ainsi d’investir dans l’accompagnement des ado-

lescents et de leurs parents. « Compte tenu de nos moyens d’action limités au Maroc, il serait plus judicieux d’investir davantage dans la sensibilisation. Nous devons ainsi créer des lieux d’accueil, pas forcément médicalisés, pour faciliter la rencontre avec les adolescents et repérer leur demande d’aide et de soins. Parallèlement, des structures spécifiques destinées à accueillir et à soigner les adolescents les plus atteints doivent être mises en place. Elles permettront de proposer une prise en charge pluridisciplinaire et aider au diagnostic précoce des pathologies », at-il expliqué.

Flash Santé

13

Flash Santé

14

SOINS PRIMAIRES CHEZ L’ENFANT

PAS TOUJOURS ACCESSIBLES AU MAROC « Soins de santé primaires pour une prise en charge intégrée de l’enfant », tel est le thème choisi pour la 2e édition des journées médico-sociales organisées par l’association Sefrou-Aggai du 26 au 27 avril derniers. De nombreuses actions de sensibilisation et de dépistage de certaines pathologies chroniques telles que le diabète et l’asthme ont été menées dans le cadre de cette manifestation qui ciblait les enfants de la ville de Sefrou et de sa région. Près de 200 enfants asthmatiques et diabétiques ont ainsi bénéficié, avec leurs familles, de séances d’éducation sanitaire et reçu des traitements, notamment des chambres d’inhalation et des bronchodilatateurs.

Selon les organisateurs, l’objectif principal de ces journées est d’insister sur l’importance de l’accès aux soins de base dans la lutte contre les pathologies chroniques et la mortalité infantile au Maroc. « Aujourd’hui, plus 650 000 enfants de moins de 5 ans décèdent chaque mois à travers le monde, soit près de 8 millions par an.

La plupart de ces tragédies peuvent être évitées par le biais d’un accès aux soins de santé de base. Considérés comme une évidence dans les pays développés, ces soins ne sont pas toujours accessibles dans les pays en développement, notamment au Maroc », a expliqué le Dr

Des consultations destinées aux enfants

Rachid Choukri, président de l’association Sefrou-Aggai. Il a ajouté que cette situation n’était pas une fatalité, à condition de redoubler d’efforts pour offrir aux enfants marocains de meilleures conditions de prise en charge. « Il est essentiel de démontrer, par l’exemple, que par la force de la volonté et de la mise en synergie des initiatives individuelles

volontaristes, nous pouvons relever le défi de l’amélioration de l’accès aux soins des enfants au Maroc. C’est tout l’enjeu de ces journées dédiées aux enfants qui constituent la richesse première de notre pays et qui ne sont pas encore en mesure de revendiquer leurs droits. En tant que médecins, nous en sommes les garants et les protecteurs », a-t-il conclu.

JOURNÉE DE PRINTEMPS DE LA SMMAD

LA TRANSPLANTATION HÉPATIQUE AU CŒUR DES DÉBATS La transplantation hépatique a été le thème central de la journée de printemps organisée le 13 avril dernier par la Société marocaine des maladies de l’appareil digestif (SMMAD). Les hépatologues qui ont pris part à cet événement ont mis en exergue l’importance de cette solution thérapeutique dans la prise en charge de certaines pathologies hépatiques graves. Pour le Pr Rhimou Alaoui, présidente de la SMMAD, « la greffe hépatique est un moyen thérapeutique incontournable dans la prise en charge des hépatites aiguës fulminantes, des cirrhoses décompensées et du carcinome

hépatocellulaire. Elle est aujourd’hui couramment indiquée à l’étranger chez les personnes qui souffrent d’une hépatopathie grave pouvant engager leur pronostic vital et a permis aux patients dont la survie spontanée était estimée à quelques mois seulement de vivre plus longtemps. » Pour que cette opération soit réussie, l’hépatologue doit maîtriser les différentes phases de la greffe, notamment celle du bilan de prétransplantation qui permet de détecter les contre-indications chez le patient. Il doit également être en mesure de gérer les complications

inhérentes à la pathologie initiale telles que la récidive virale et pouvoir maîtriser les problèmes qui peuvent survenir en postopératoire immédiat et qui sont secondaires à la transplantation hépatique, notamment le rejet du greffon ou les effets secondaires des immunosuppresseurs. Des compétences et une pratique qui méritent d’être développées.

En effet, aujourd’hui, grâce à la transplantation hépatique, la survie à cinq ans est de l’ordre de 70 % pour les patients dont la survie spontanée était estimée à quelques mois.

d c a b p

1

Flash Santé

15

SARGENOR® (Aspartate d’arginine) FORMES PHARMACEUTIQUES ET PRESENTATIONS Sargenor® g/5 ml, solution buvable en ampoule de 5 ml, boîte de 20. Sargenor® sans sucre 1 g, comprimés effervescents édulcorés à la saccharine sodique.

COMPOSITION - Solution buvable Aspartate d’arginine ................. 1 g Excipient : qsp ampoule buvable de 5 ml. - Comprimés effervescents Aspartate d’arginine ...................... 1 g Excipient : qsp 1 comprimé effervescent. CLASSE PHARMACOTHERAPEUTIQUE Antiasthénique (A : appareil digestif et métabolisme). INDICATION THERAPEUTIQUE Traitement symptomatique de l’asthénie fonctionnelle. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION - Posologie : - Solution buvable : Adulte : 2 à 3 ampoules par jour. Enfant de plus de 12 ans : 1 à 2 ampoules par jour. - Comprimés effervescents : Adulte : 2 à 3 comprimés par jour.

Enfant de plus de 12 ans : 1 à 2 comprimés par jour. - Mode d’administration : Voie orale - Solution buvable : Les ampoules sont à prendre diluées dans un peu d’eau, de préférence avant les repas. Le traitement sera limité à 15 jours. - Comprimés effervescents : Faire dissoudre les comprimés effervescents dans un verre d’eau, avant de boire. Le traitement s’effectue par cures d’une durée de 8 à 15 jours.CONTRE-INDICATIONS La solution buvable est contre-indiquée en cas d’hypersensibilité à l’un des constituants de la solution, notamment le parahydroxybenzoate de méthyle ou de propyle.

MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI En cas de persistance des troubles, la situation doit être réévaluée. En cas de régime hypoglucidique ou de diabète, tenir compte, dans la ration journalière, de la quantité de saccharose par ampoule : 1 g. Le traitement d’une asthénie chez l’enfant de moins de 12 ans nécessite un avis médical. Tenir compte de la quantité de sodium présente dans les comprimés effervescents chez les patients suivant un régime désodé strict. Chaque comprimé effervescent contient 100 mg de sodium. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES SARGENOR® contient de l’aspartate d’arginine. D’autres médicaments contiennent ces acides aminés. Il est préférable de ne pas les associer afin de ne pas dépasser les doses maximales conseillées. PHARMACODYNAMIE Antiasthénique (A :appareil digestif et métabolisme). PHARMACOCINETIQUE L’arginine et l’acide aspartique sont bien absorbés par voie orale. Les deux amino-acides présentent une forte diffusion tissulaire. Leur élimination s’effectue par voie rénale. EXCIPIENTS A EFFET NOTOIRE - Solution buvable : Saccharose, parahydroxybenzoate de méthyle, parahydroxybenzoate de propyle. - Comprimé effervescent : Jaune orangé S, arôme orange, sodium. CONSERVATION A conserver à l’abri de l’humidité.

www.laprophan.ma SIÈGE SOCIAL 16 -18, Bd. Emile Zola - 20300 Casablanca - Maroc Tél. : 0522 54 38 38 (LG) - Fax : 0522 44 43 97 E-mail : siege@laprophan.com

DEPARTEMENT MARKETING MEDICAL ET CENTRE DE DISTRIBUTION Km 7, Route de l’unité Aïn Sebaâ - Route de Rabat - 20250 Casablanca - Maroc Tél. : 0522 66 33 20 (LG) - 0522 66 26 42 / 43 Fax : 0522 66 25 89 / 97- E-mail : marketing@laprophan.com

SITE INDUSTRIEL : 21, Rue des Oudaya B.P. : 3047 - 20300 Casablanca - Maroc Tél. : 0522 61 83 83 / 0522 61 82 20 / 0522 61 81 60 Fax : 0522 62 08 04 - E-mail : siteindustriel@laprophan.com

Flash Santé

16

DIAGNOSTIC DE LA THROMBOPÉNIE CONSTITUTIONNELLE

UN TRAVAIL COLLABORATIF

Pr Guy LEVERGER

La prise en charge de la thrombopénie constitutionnelle chez l’enfant a été l’un des thèmes phares du 9e congrès de la Société marocaine d’hématologie oncologie pédiatrique. Cette anomalie sanguine est caractérisée par une baisse du nombre des plaquettes en dessous de la valeur normale, située entre 150 000 et 450 000 au mm³ dans le sang. Les causes de cette diminution sont une atteinte des gènes impliqués dans la fabrication des plaquettes. « Jusqu’à présent, nous avons pu identifier une vingtaine de gènes qui peuvent être atteints par cette anomalie.

Toutefois, nous ne sommes pas encore en mesure d’expliquer précisément comment cette atteinte génétique peut aboutir à une thrombopénie.

Cela reste encore un mystère », a expliqué le Pr Guy Leverger, chef du service d’hématologie et d’oncologie pédiatrique à l’hôpital Armand

Trousseau de Paris. Une thrombopénie constitutionnelle est souvent suspectée en cas d’antécédents familiaux ou bien lorsqu’il y a plusieurs anomalies associées qui évoquent une thrombopénie génétique (anomalies osseuses, malformatives…). Pour établir un diagnostic fiable de cette pathologie, le Pr Leverger insiste sur l’importance de travailler en étroite collaboration avec les biologistes. « Bien que la clinique soit importante dans le diagnostic de la thrombopénie constitutionnelle, il n’en demeure pas moins que les analyses biologiques constituent l’outil de base dans le diagnostic des anomalies des plaquettes.

La collaboration avec les biologistes revêt à ce niveau une grande importance car elle permet de définir conjointement les examens qui doivent être réalisés chez le patient pour établir un diagnostic précis de la maladie », a-t-il souligné.

POLYARTHRITE RHUMATOÏDE

CAMPAGNE NATIONALE DE SENSIBILISATION L’Association marocaine de recherche et d’aide aux rhumatisants (AMRAR) et la Société marocaine de rhumatologie (SMR) ont procédé le 23 avril dernier au lancement de la campagne nationale de sensibilisation à la polyarthrite rhumatoïde. Cette maladie auto-immune touche environ 300 000 personnes au Maroc, des femmes pour la plupart. Une étude réalisée par l’hôpital Al Ayachi en 2005 révèle les conséquences de cette pathologie sur le quotidien des malades. Ainsi, 90 % d’entre eux éprouvent des difficultés professionnelles et financières à cause de leur maladie et 43 % affirment faire face à des problèmes conjugaux, allant même jusqu’au divorce. Pour le Dr Saloua Larhrissi Aboudrar, présidente de la SMR, la campagne de sensibilisation vise à aider ces personnes à mieux faire face à la maladie et à ses complications. « Lorsque la maladie est prise en charge rapidement, le patient peut bénéficier d’une meilleure qualité de vie et mener une vie à peu près normale. À travers les activités prévues dans le cadre de notre campagne, notamment les kermesses de sensibilisation qui seront organisées dans les différentes villes du royaume, nous comptons insister auprès de la population sur l’importance du diagnostic précoce de la pathologie », a-t-elle indiqué. L’autre objectif de la campagne, a-t-elle poursuivi, consiste à inciter les autorités publiques à œuvrer pour l’amélioration de l’accès des malades aux traitements, un élément décisif, selon elle, dans la

De g. à d. : Dr Saloua LARHRISSI ABOUDRAR, Rachid EL OUALI, acteur et Pr Najia HAJJAJ-HASSOUNI

lutte contre la polyarthrite rhumatoïde. « Il est de notre devoir à tous d’être sensibles aux souffrances des patients, souvent dans la fleur de l’âge, qui ne peuvent plus exercer aucune activité professionnelle à cause de leur maladie. Le meilleur moyen de les rétablir dans leur dignité est de leur permettre de bénéficier d’une prise en charge totale des traitements, dont le coût peut parfois dépasser 100 000 dirhams par an », a-t-elle relevé.

Flash Santé

17

Flash Santé

18

OSTÉOPOROSE

VIDÉOCONFÉRENCE SUR LES NOUVEAUTÉS THÉRAPEUTIQUES

Pr Fadoua ALLALI

Pr Jean-Yves REGINSTER

Les rhumatologues du Maghreb ont bénéficié d’une formation en ligne consacrée à l’ostéoporose et aux nouveautés thérapeutiques. Près de 120 spécialistes marocains des services de rhumatologie des principaux CHU, dont l’hôpital Al Ayachi de Salé, l’hôpital militaire de Rabat, les CHU de Casablanca, Fès et Marrakech et des professionnels exerçant dans le privé ont assisté à cette vidéoconférence organisée par les laboratoires Servier et animée par le Pr Jean-Yves Reginster, président de la Société européenne pour les aspects cliniques et économiques de l’ostéoporose et l’arthrose (ECCEO). Il a été question notamment du ranélate de strontium, le traitement recommandé actuellement par les instances médicales internationales compétentes en matière d’ostéoporose. « Parmi

les options thérapeutiques disponibles en matière de prise en charge de ce problème de santé publique à l’échelle internationale, figure le ranélate de strontium. Ce produit anti-ostéoporotique se distingue par un mode d’action qui lui permet à la fois de stimuler la formation osseuse et d’inhiber la résorption, permettant ainsi l’amélioration de la qualité des os et de leur résistance face à l’altération du capital osseux liée à la ménopause », explique à cette occasion le Pr Reginster avant d’ajouter que « cette action combinée positive a été confirmée par de nombreuses études cliniques dont TROPOS et SOTI. Celles-ci ont démontré que le ranélate de strontium a réduit sur 3 ans le risque relatif de nouvelle fracture vertébrale de 41 % et le risque de fracture de la hanche de 36 % ».

Pour le Pr Fadoua Allali, trésorière de la Société marocaine de rhumatologie, « le ranélate de strontium, en diminuant l’incidence des fractures vertébrales et en ayant des effets bénéfiques sur la qualité de vie des malades, représente une piste thérapeutique solide avec un bon rapport coût/efficacité. Ces données cliniques viennent d’ailleurs d’être confirmées dernièrement par l’Agence européenne du médicament après une revue complète du dossier Protos. Une telle avancée thérapeutique ne manquera pas de relever les nombreux défis posés par l’ostéoporose qui, comme nous le savons tous, est une pathologie lourde de conséquences financières et sociales en raison des fractures dont elle est responsable et les douleurs, l’impotence, la perte d’autonomie et la mortalité qu’elle entraîne ».

MALADIE RÉNALE CHRONIQUE

2,9 % DES MAROCAINS TOUCHÉS Selon les résultats de l’enquête sur la prévalence et les facteurs de risques de la maladie rénale chronique (MaReMar) réalisée au Maroc, environ 2,9 % de la population adulte souffrent d’une maladie rénale chronique (MRC).

Réalisée par le ministère de la Santé, en partenariat avec la Société marocaine de néphrologie, la Société internationale de néphrologie (ISN) et l’Organisation mondiale de la santé (OMS), l’enquête a été menée sur trois ans chez 10 524 personnes, âgées entre 26 à 70 ans.

Il s’agit de la première et de la plus large étude au niveau du monde arabe et du continent africain.

L’enquête a par ailleurs révélé que le diabète, l’hypertension artérielle et la lithiase urinaire sont les principales causes de cette maladie.

Le tabagisme, l’utilisation abusive et hors prescription médicales de médicaments analgésiques et l’usage excessif de plantes médicales comptent également parmi les facteurs de risque notés chez la population touchée par la MRC. Une deuxième phase de cette étude se déroulera sur les 5 prochaines années en vue de renforcer le dépistage et la prise en charge de la maladie rénale chronique au Maroc.

Selon le Pr Mohammed Benghanem Gharbi, coordinateur scientifique de l’étude, les résultats de l’enquête revêtent une grande importance car ils permettent pour la première fois d’évaluer la prévalence de la MRC au Maroc. « Bien qu’elle soit importante, la prévalence de la maladie rénale chronique est moins élevée que dans d’autres régions du

monde, notamment en Europe, en Amérique du Nord ou en Chine, pays où elle atteint 10 % », a-t-il indiqué.

Le néphrologue souligne toutefois que les patients peuvent évoluer par la suite vers les autres stades de la MRC et recourir éventuellement à la dialyse. « La MRC constitue un facteur de risque important de morbidité et de mortalité cardiovasculaire. Pour lutter plus efficacement contre cette pathologie rénale, il est important d’introduire le dépistage systématique de la MRC auprès des populations à risque au niveau de toutes les structures sanitaires du royaume », a-t-il indiqué. Il a ajouté que la mise en place de filières intégrées de prise en charge des pathologies pourvoyeuses de MRC est un autre moyen qui permettra de mieux faire face à la maladie.

Flash Santé

19

Flash Santé

20

MÉDECINE PHYSIQUE ET DE RÉADAPTATION

UNE DISCIPLINE ENCORE SOUS-ESTIMÉE Dr Nouredine OUDGHIRI IDRISSI, président de la SOMAREF

Les spécialistes en médecine physique et de réadaptation ont été nombreux à prendre part au 14e congrès de médecine physique et de réadaptation organisé le 6 avril dernier à Tanger. Un événement scientifique qui leur a permis de débattre de la réalité de la pratique de la médecine physique et de réadaptation (MPR) au Maroc et de ses perspectives de développement. Selon le Dr Nouredine Oudghiri Idrissi, président de la Société marocaine de médecine physique et de

réadaptation (SOMAREF), cette discipline médicale ne bénéficie pas encore de la place qu’elle mérite au Maroc, malgré ses bénéfices avérés. « Le principal objectif de la MPR est d’améliorer l’état fonctionnel et l’autonomie du patient. C’est une spécialité holistique et transversale dont le champ d’action est très vaste. Elle peut ainsi intervenir en oncologie pour soulager les patients cancéreux en phase terminale ou encore pour aider à la procréation chez les femmes et les hommes souffrant de pathologies neurologiques centrales. Malgré son apport indéniable, la MPR est encore sous-estimée, que ce soit par le grand public ou le corps médical », a-t-il expliqué. Il a ajouté que la MPR permet également d’optimiser le parcours de soins des patients en les faisant bénéficier d’une prise en charge correspondant réellement à leurs besoins et en évitant à l’Etat des dépenses inutiles. « Une étude réalisée aux Etats-Unis a démontré qu’un dollar investi dans la MPR fait économiser à la communauté une trentaine de

dollars. Elle révèle l’intérêt pour l’Etat d’investir dans des structures de soins dédiées à cette spécialité.

Un tel investissement permettra de préserver les finances publiques et privées en réduisant, par exemple, l’absentéisme », a souligné le président de la SOMAREF. D’autant que les structures spécialisées au Maroc sont peu nombreuses, ce qui limite grandement l’accès aux soins pour les patients. En effet, le Maroc ne dispose que de 160 lits environ, alors que les estimations font état d’un besoin de 350 à 400 lits pour la seule région de Casablanca. « Certes, l’amélioration de la prise en charge des patients nécessite l’augmentation du nombre de lits et des structures hospitalières dédiés à la MPR, mais elle passe aussi par la sensibilisation des médecins à l’intérêt de la MPR. Une démarche qui, à mon sens, doit commencer dès le cursus de formation, à travers l’intégration de modules consacrés à cette discipline médicale et la mise en place de stages d’externat et d’internat dans des services universitaires dédiés à la spécialité », a conclu le Dr Oudghiri Idrissi.

SOMNOLENCE AU VOLANT

EN CAUSE DANS 20 % DES ACCIDENTS

Abdelaziz REBBAH, ministre de l’Equipement et du Transport et Dr Fouzia KADIRI

Comment éviter les drames de la route liés à la somnolence ?

Telle est la question à laquelle ont tenté de répondre les participants à la journée d’étude organisée par l’Association marocaine du sommeil et de la vigilance (AMSV), présidée par le Dr Fouzia Kadiri. Un événement marqué par la participation d’Abdelaziz Rebbah, ministre de l’Equipement et du Transport, et qui a été l’occasion de mettre l’accent sur les risques de la somnolence au volant à travers une présentation chiffrée. Ainsi, selon des études scientifiques, la somnolence serait responsable de 20 % des accidents de la circulation. Les scientifiques

expliquent que le fait de dormir moins de 5 heures multiplie par 2,7 le risque d’accident. Au Maroc, selon une enquête réalisée par Autoroutes du Maroc, le facteur « somnolence/ hypovigilance/endormissement » est à l’origine d’un accident sur trois sur les autoroutes. Pour le Pr Mustapha Detsouli, président de l’Association marocaine d’ORL pédiatrique, la prise en charge précoce des personnes atteintes de pathologies du sommeil est l’un des éléments clés dans la lutte contre la somnolence au volant. « En dehors de l’insomnie ou de la fatigue, la somnolence peut être due à une pathologie du sommeil telle que le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS). Cette affection affecte la qualité du sommeil et peut provoquer une somnolence diurne. Elle constitue donc un véritable danger pour le patient lorsqu’il est volant », a-t-il expliqué. Il a ajouté que la majorité des personnes atteintes de cette pathologie ignorent totalement leur statut. À ce propos, le praticien a insisté sur le rôle de la sensibilisation, aussi bien du grand public que du corps médical, à l’importance du diagnostic précoce du SAOS. « Seule une démarche de dépistage ciblé permettra de repérer les personnes atteintes et qui présentent un risque d’accident au volant. Cette démarche doit impliquer à la fois les spécialistes et les généralistes, et être associée à des campagnes de sensibilisation sur les complications du syndrome d’apnée obstructive du sommeil et l’importance du diagnostic précoce », a-t-il indiqué.

Flash Santé

21

Flash Santé

22

Pr Mohamed BENGHANEM GHARBI, président de la Société marocaine de l’hypertension artérielle

HYPERTENSION ARTÉRIELLE

PLUS DE 2,5 MILLIONS DE MAROCAINS CONCERNÉS l’hypertension artérielle, une prise en charge efficace de l’HTA repose sur la sensibilisation des citoyens sur ses complications qui peuvent parfois être dramatiques. « L’HTA est un facteur de risque cardiovasculaire très important. Elle peut en effet entraîner plusieurs types de complications cardiovasculaires, notamment l’infarctus du myocarde. De survenue brutale, cette complication peut laisser des séquelles invalidantes. L’HTA est également la deuxième cause de mise en dialyse par insuffisance rénale terminale au Maroc », a-t-il expliqué.

Le praticien a insisté également sur l’importance du diagnostic précoce de la maladie, compte tenu de son caractère insidieux. « Les spécialistes estiment que près d’une personne sur deux ignore totalement qu’elle est hypertendue. La sensibilisation, surtout

Organisées les 11 et 12 avril derniers à Marrakech, les 19e journées nationales d’hypertension artérielle ont été l’occasion de dresser un état des lieux de la prise en charge de l’HTA au Maroc. Selon une enquête réalisée par le ministère de la Santé en 2010, la prévalence de cette pathologie est de 16,7 % chez l’adulte âgé entre 27 et 70 ans. Elle toucherait ainsi plus de 2,5 millions de Marocains. Pour le Pr Mohamed Benghanem Gharbi, président de la Société marocaine de

des adultes, à l’importance de mesurer au moins une fois par an leur pression artérielle, est un élément clé dans la lutte contre l’HTA », a-t-il indiqué. La prévention est un autre volet sur lequel le Pr Benghanem a mis l’accent.

Elle repose, selon lui, sur le retour à une cuisine de type méditerranéen, la diminution de l’apport de sel dans l’alimentation et la lutte contre le tabagisme, l’obésité et la sédentarité. « Une lutte plus efficace contre l’HTA nécessite aussi l’intégration du dépistage de l’hypertension artérielle, du diabète et de la maladie rénale chronique, trois pathologies fortement liées, dans une stratégie de prise en charge multidisciplinaire. Une approche thérapeutique qui ne peut être envisagée que si des réseaux et des centres multidisciplinaires spécialisés sont mis en place », a-t-il ajouté.

PRISE EN CHARGE DU CANCER DU SEIN

UN NOUVEL OUVRAGE DÉDIÉ

Pr Ali TAHRI, professeur en oncologie et radiothérapie

La liste des ouvrages scientifiques dédiés au cancer du sein au Maroc vient d’être enrichie par un nouveau livre intitulé « Cancer du sein : connaissances et pratique ». Rédigé par le Pr Ali Tahri,

professeur en oncologie et radiothérapie et praticien à la clinique spécialisée Menara à Marrakech, avec la contribution de gynécologues, anapath, radiologues et oncologues, cet ouvrage aborde les différents aspects de la prise en charge de ce type de cancer, parmi les plus fréquents au Maroc. « Le cancer du sein représente un réel problème de santé publique au Maroc en raison de sa grande fréquence, mais surtout à cause du taux de mortalité élevé lié à un diagnostic tardif dans notre pays », explique le Pr Abdellatif Benider, chef du service de Radiothérapie Oncologie au CHU Ibn Rochd de Casablanca, qui a préfacé l’ouvrage. Sont traités dans ce livre les aspects épidémiologiques, anatomopathologiques, cliniques, radiologiques et thérapeutiques de cette pathologie.

L’auteur aborde également l’importance du dépistage précoce du cancer du sein qui représente, selon lui, le meilleur moyen de réduire la mortalité due à cette

maladie. Outre les aspects purement curatifs, « Cancer du sein : connaissances et pratiques » évoque aussi la dimension psychologique de la prise en charge des femmes atteintes par cette affection.

Pour rendre compte de leurs souffrances, l’auteur a tenu à inclure un témoignage de l’une des patientes et insiste sur l’importance pour l’équipe soignante de prendre en considération dans toute stratégie thérapeutique les angoisses des patientes face à la maladie en s’aidant de psychologues et de psychiatres. Ce nouvel ouvrage, qui devrait être disponible au Maroc dans quelques semaines, est une contribution remarquable aux efforts de lutte contre le cancer du sein par le biais de la sensibilisation. En traitant les différentes étapes de prise en charge de ce type de cancer, il représente une base de données pour tout le personnel soignant appelé à prendre en charge le cancer du sein.

Flash Santé

23

Actu produits

24

LUTTER EFFICACEMENT CONTRE L’INFLAMMATION Les laboratoires MC Pharma ont le plaisir de vous annoncer la mise à disposition de leur nouvelle spécialité prednisolone 20 mg. est un gluco-corticostéroïde à usage systémique indiqué dans le traitement de nombreuses affections à composante inflammatoire ou allergique. assure une action anti-inflammatoire puissante aussi bien dans la sphère pulmonaire (asthme, BPCO), ORL (rhinites, sinusites, otites séreuses…), que rhumatologique, digestive, oculaire… est disponible en flacon de 20 comprimés effervescents dosés à 20 mg par comprimé au PPM de 34,70 dirhams.

HYPOZALIX

DU NOUVEAU DANS LES SUBSTITUTS SALIVAIRES IdexPharme-groupe Biocodex a le plaisir d’annoncer le lancement sur le marché Marocain de son nouveau produit HYPOZALIX. HYPOZALIX est un substitut salivaire indiqué dans les Hyposialies ou les Asialies notamment celles secondaires à l’irradiation des voies supérieures aéro-digestives.

HYPOZALIX peut être utilisé quelle que soit la cause de la sécheresse buccale : utilisation de médicaments sialoprives, sénescence, causes mécaniques (port de prothèses) ou certaines pathologies comme le syndrome sec.

HYPOZALIX diminue la sécheresse buccale et améliore la déglutition grâce à une composition similaire à la salive.

HYPOZALIX est commercialisé sous forme de solution pour pulvérisation endo-buccale en flacon de 100 ml à 100 Dhs. Pour toute information, contacter IdexPharme : www.idexpharme.com

UNE RÉPONSE AUX TROUBLES DIGESTIFS DES JEUNES PATIENTS Blédina a le plaisir d’annoncer la mise sur le marché de

.

constitue une réponse adaptée pour soulager efficacement les coliques, ballonnements et constipation des petits patients. renferme :

nU ne activité lactasique garantie et quantifiée (3,3 UBgal/g) destinée à permettre une meilleure

digestion du lactose ;

nU ne teneur réduite en lactose (29,3 f/100 g – 50 % glucides totaux) contribuant à limiter la

fermentation intestinale ;

nU ne fraction protéique 100 % caséine acidifiée pour contribuer à réguler le transit intestinal.

rest adapté à la prise Aliment diététique destiné à des fins médicales spéciales, en charge nutritionnelle en cas de troubles digestifs sévères et persistants de la sphère digestive basse. Il peut être proposé dès la naissance.

Actu produits

25

FONDAMENTAUX

26

THYROÏDE ET GROSSESSE

UNE ADAPTATION PAS TOUJOURS ÉVIDENTE EN PÉRIODE DE GROSSESSE, LA THYROÏDE MATERNELLE EST SOUMISE À UNE STIMULATION ACCRUE. L’ADAPTATION DE LA PRODUCTION HORMONALE NÉCESSITE UNE FONCTION THYROÏDIENNE ÉQUILIBRÉE, ESSENTIELLE AU BON DÉROULEMENT DE LA GROSSESSE ET AU DÉVELOPPEMENT DU FOETUS, QUI PASSE ÉGALEMENT PAR UN APPORT IODÉ SUFFISANT. Avec la collaboration du Pr Hinde IRAQI, Professeur agrégé en endocrinologie et maladies métaboliques, CHU de Rabat

Stimulation de la fonction thyroïdienne

L

a thyroïde sécrète en permanence des hormones qui conditionnent le bon fonctionnement des cellules de l’organisme. Il s’agit essentiellement de la tétraiodothyronine, ou thyroxine (T4), et de la triiodothyronine (T3). Cette sécrétion est régulée par l’axe hypothalamohypophyso-thyroïdien qui libère la TRH (ou thyréolibérine) nécessaire à la synthèse de la TSH (ou thyréostimuline) pour activer la production de T3 et T4 par la glande thyroïde. Lorsqu’elles circulent en quantité suffisante dans l’organisme, les hormones T3 et T4 exercent un rétrocontrôle négatif sur la sécrétion hypophysaire de la TSH de manière à maintenir un niveau de sécrétion constant. Ni trop, ni trop peu. Ce processus ne peut se dérouler normalement que si l’apport iodé est suffisant, l’iode étant indispensable à la fabrication des hormones par la thyroïde.

Cet iode, qui n’est pas fabriqué par l’organisme, est puisé par la thyroïde grâce aux apports fournis par l’alimentation.

Au cours de la grossesse, les besoins en hormones thyroïdiennes sont augmentés sous l’influence de plusieurs mécanismes. Ainsi, en réponse à la présence en quantité importante d’oestrogènes dans l’organisme, la synthèse de la globine fixant la TBG (thyroid binding globulin) s’accroît, ce qui déclenche une augmentation des taux d’hormones T3 et T4 totales, et une baisse du taux d’hormones libres.

Selon D. Glinoer, J. Kinthaert et M. Rihai, qui ont mené d’importants travaux sur la fonction thyroïdienne au cours de la grossesse et du post-partum dès 1988, « l’élévation de la TBG se produit au cours du premier trimestre et il est possible de calculer que l’ajustement thyroïdien représente un accroissement global de la production de thyroxine d’environ 40 % au cours du premier mois, de 60 % au cours du deuxième mois et, enfin, de 75 % au cours du troisième mois par rapport aux valeurs de base. Ceci correspond à un accroissement de la production hormonale d’environ 1 à 3 % chaque jour, pendant trois mois ».

Par ailleurs, l’hormone gonadotrope chorionique (hCG), libérée en grande quantité au cours du premier trimestre la grossesse, présente une analogie de structure avec la TSH, ce qui confère une action thyréostimulante à l’hCG, communément appelé « TSH-like ».

L’importante activité de désiodase placentaire de type III qui permet la conversion périphérique de la T4 en T3, influe également sur la stimulation de la thyroïde.

Ces événements contribuent à l’augmentation du volume thyroïdien qui sera majoré, notamment en présence d’une carence en iode, un facteur de goîtrogénèse.

Couvrir les besoins en iode

L’iode est indispensable à la fabrication des hormones thyroïdiennes. Or, la stimulation de la fonction thyroïdienne qui se produit au cours de la grossesse augmente les besoins en iode au moment même où sa disponibilité diminue.

En effet, dès les premières semaines de grossesse, la filtration glomérulaire augmente chez la femme enceinte et la clairance rénale de l’iode suit le même processus. Par ailleurs, le fœtus, par passage transplacentaire, absorbe de l’iode, nécessaire au développement de sa propre thyroïde qui commence à fonctionner entre la dixième et la douzième semaine de gestation.

En réponse, la thyroïde augmente la capture d’iode dans l’organisme, un processus qui se complique si la future maman présente une carence en iode car elle conduit à une activité insuffisante de la thyroïde, responsable d’une hypothyroïdie infraclinique. Certains auteurs évaluent à 2 à 3 % le nombre de femmes enceintes en situation d’hypothyroïdie qui passe souvent inaperçue car les symptômes tels que la prise de poids, une sensation de fatigue ou un gonflement, se rencontrent fréquemment au cours d’une grossesse « normale ». Or, la mère est la seule source d’hormones thyroïdiennes pour le fœtus pendant le premier trimestre. L’équilibre de la fonction thyroïdienne est d’autant plus impératif que le développement cérébral du foetus est

FONDAMENTAUX

PPM : 58,90 Dhs

PPM : 77,90 Dhs

27

28

FONDAMENTAUX

DYSTHYROÏDIES : LES PROBLÈMES MATERNELS Inflation oestrogénique

HCG Effet TSH-like

Métabolisme périphérique des hormones thyroïdiennes

Augm TBG Augm transitoire de T3L et T4L

THYROÏDITE DU POST-PARTUM À NE PAS NÉGLIGER

Décrite pour la première fois en 1976, la thyroïdite du postpartum (TPP) affecte environ 8 à 10 % des femmes après l’accouchement. Elle se manifeste par une hyperthyroïdie qui dure entre six semaines à trois mois, suivie d’une hypothyroïdie qui se déclenche en moyenne entre le troisième et le neuvième mois après l’accouchement et peut devenir définitive.

Elle est généralement attribuée à la présence d’une autoimmunité antithyroïdienne révélée par la présence d’anticorps antithyroïdiens circulants. Les anticorps sont présents avant la grossesse, mais la thyroïde auto-immunitaire, qui conduit généralement à une hypothyroïdie, se révèle après de nombreuses années d’évolution ce qui explique qu’elle n’est généralement pas détectée avant la conception. Les études menées par D Glinoer, J. Kinthaert et M. Rihai, citées dans l’article, ont montré une importante diminution du titre des anticorps, en moyenne de 74 %, au cours de la gestation. La thyroïde auto-immunitaire peut donc facilement passer inaperçue au cours de la grossesse et s’exprimer seulement au cours du postpartum, en lien avec le rebond des anticorps constaté après

précocement dépendant de la fourniture maternelle transplacentaire en hormones thyroïdiennes. En 1999, Haddow et coll. ont présenté les résultats d’une étude qui a révélé une diminution des capacités intellectuelles chez les enfants exposés à une hypothyroïdie maternelle patente pendant la grossesse. Plus l’hypothyroïdie était sévère et plus les capacités intellectuelles étaient affectées. L’hypothyroïdie expose également à des complications obstétricales telles que le risque de naissance prématurée, de décollement placentaire, d’anémie, de pré-éclampsie…

Il est donc indispensable de couvrir les besoins en iode de la femme enceinte que l’OMS (Organisation mondiale de la santé) situe entre 175 et 200 µg par jour (contre 100 à 150 µg/jour chez l’adulte, de manière générale) sachant que la carence en iode est la principale étiologie de l’hypothyroïdie à l’échelle mondiale, et de traiter l’hypothyroïdie connue avant la grossesse ou qui se déclare au moment de la grossesse. Les recommandations préconisent d’augmenter la posologie du traitement hormonal de 30 % à 50 % dès la conception chez les femmes en situation d’hypothyroïdie et de prescrire une hormonothérapie thyroïdienne substitutive chez toute femme enceinte présentant une

Augm TSH Stimulation thyroïdienne Pool d’iodures Augm clairance rénale Apport suffisant en iode T4 normale Pas de goître Physiopathologie (selon Glinoer)

Apport d’iode Déficit en iode Dimin T4 Goitrigénèse

l’accouchement. Elle doit être évoquée face à tout symptôme d’hyperthyroïdie bien que, parfois, la phase d’hyperthyroïdie soit très peu exprimée et confirmée par des analyses biologiques.

Cette phase ne nécessite généralement pas de traitement antithyroïdien. La phase d’hypothyroïdie ne sera traitée que si elle est symptomatique. Il faut savoir que la thyroïdite du postpartum présente un risque de récurrence de l’ordre de 70 % dès la deuxième grossesse. Par ailleurs, la prévalence de la TPP est estimée à 25 % chez les patientes atteinte de diabète de type1.

hypothyroïdie. La posologie sera adaptée régulièrement en tenant compte du dosage de TSH, sachant que la levothyroxine ne présente aucun danger pour le fœtus. Le traitement pourra être poursuivi sans danger chez la femme allaitante après l’accouchement Il est également recommandé de dépister systématiquement par dosage du taux de TSH les patientes présentant des antécédents personnels ou familiaux de thyropathie. L’objectif de la TSH en périconceptionnel et au 1er trimestre étant d’un taux inférieur à 2,5mU/l.

Activité excessive

À l’inverse de l’hypothyroïdie, l’hyperthyroïdie révèle une activité excessive de la thyroïde. Elle est considérée comme étant la deuxième endocrinopathie de la femme enceinte, après le diabète gestationnel*. L’hyperthyroïdie concerne 1 à 3 % des grossesses avec, comme causes les plus fréquentes, la maladie de Basedow et, dans des cas plus rares, la thyrotoxicose gestationnelle transitoire.

Les complications maternelles et fœtales de l’hyperthyroïdie pendant la grossesse peuvent être lourdes de conséquences (pré-éclampsie, fausse couche tardive, insuffisance cardiaque pour la mère,

* Bournaud C, Orgiazzi J. Thyroid and pregnancy. Ann Endocrinol (Paris) 2003 ; 64 : 324-31.

anencéphalie, imperforation anale, fente labio-palatine, retard de croissance intrautérin, mort fœtale pour le fœtus), raison pour laquelle les projets de grossesse chez les sujets basedowiens et anciens basedowiens nécessitent un encadrement spécifique et une collaboration étroite entre endocrinologue et obstétricien.

Les symptômes de l’hyperthyroïdie se confondent facilement avec les symptômes liés à la grossesse (tachycardie, labilité émotionnelle, troubles de l’appétit, troubles digestifs, par exemple). Les plus évocateurs sont l’absence de prise de poids et une tachycardie permanente. La thyrotoxicose gestationnelle transitoire sera évoquée en cas de vomissements incoercibles et d’un amaigrissement de la future maman au cours du premier trimestre et sera confirmée par les résultats du bilan biologique. La prise en charge s’avère plus complexe qu’en cas d’hypothyroïdie car les antithyroïdiens ne sont pas sans risque pour le fœtus, notamment celui de développer une hypothyroïdie. Le traitement sera à adapter en fonction de la sévérité de l’hyperthyroïdie et, dans tous les cas, avec l’objectif de privilégier la dose minimale efficace et la possibilité d’être poursuivi chez la femme allaitante.

FONDAMENTAUX

29

30

UNIVERS PHARMA

DIABÈTE DE TYPE 2

L’INTÉRÊT D’UNE BONNE HYGIÈNE DE VIE LES LABORATOIRES MSD ONT ORGANISÉ LE 28 MARS DERNIER À CASABLANCA UNE FORMATION SUR LE DIABÈTE DE TYPE 2 AU PROFIT DES PHARMACIENS D’OFFICINE. ANIMÉE PAR LE PR HINDE IRAQI, ENDOCRINOLOGUE AU CHU IBN SINA DE RABAT, CETTE FORMATION S’INSCRIT DANS LE CADRE DU PARTENARIAT DE FORMATION CONTINUE ENTRE MSD ET LE SYNDICAT DES PHARMACIENS DE CASABLANCA.

L

Pr Hinde IRAQI, Endocrinologue au CHU Ibn Sina de Rabat

e diabète de type 2 est une maladie métabolique héréditaire en nette progression dans le monde. Au Maroc, le nombre de patients diabétiques est estimé à 3 millions. Les principaux facteurs de risque du diabète de type 2 sont le surpoids, le manque d’activité physique et une alimentation déséquilibrée.

Une pathologie silencieuse

Le diabète de type 2 est une maladie

asymptomatique qui peut évoluer sur plusieurs années. « Compte tenu du caractère insidieux du diabète de type 2, cette pathologie est bien souvent diagnostiquée tardivement car le patient ne présente aucun symptôme apparent et ne ressent donc pas le besoin de consulter un médecin », a expliqué le Pr Hinde Iraqi, endocrinologue au CHU Ibn Sina de Rabat. Le dépistage du diabète repose sur le dosage de la glycémie (concentration du glucose dans le sang). « Une personne diabétique non traitée ou non équilibrée présente un risque élevé de développer des infections. Face à des infections urinaires à répétition, des prurits vulvaires ou des champignons à répétition, il est nécessaire d’effectuer une glycémie », a souligné le Pr Iraqi. En l’absence de prise en charge, la maladie peut entraîner de nombreuses complications très graves. Elle peut notamment affecter la vue du patient et provoquer une rétinopathie diabétique, être à l’origine d’une insuffisance rénale terminale ou causer des accidents cardiovasculaires.

Le rôle de la sensibilisation

Les complications du diabète de type 2 peuvent être évitées, ou du moins minimisées, en adoptant un mode de vie sain et en respectant scrupuleusement les prescriptions du médecin traitant. « Un traitement efficace du diabète repose essentiellement sur la prise de conscience du patient à propos de la nécessité de modifier son mode de vie. Il doit ainsi opter pour une alimentation équilibrée, et pratiquer régulièrement une activité physique, sans

oublier, bien sûr, une observance stricte du traitement », a indiqué le Pr Iraqi. La Metformine constitue le traitement de première intention chez les diabétiques de type 2. Cet antidiabétique oral permet de diminuer l’insulinorésistance qui est l’une des composantes physiopathologiques du diabète de type 2. D’autres antidiabétiques oraux tels que les sulfamides et les inhibiteurs de l’alpha glucosidase sont également utilisés chez ce profil de patients.

Depuis quelques années, de nouveaux médicaments ont permis d’améliorer la prise en charge du diabète de type 2. Il s’agit des incrétines, des molécules qui stimulent la production d’insuline tout en limitant le risque d’hypoglycémie. « Le patient diabétique de type 2 peut également être amené à utiliser de l’insuline. Elle permet de soutenir l’action des antidiabétiques oraux et contribue ainsi à équilibrer le patient », a précisé le Pr Iraqi. Elle a par ailleurs insisté sur le rôle que peut jouer le pharmacien d’officine dans la sensibilisation du patient sur les bénéfices d’une bonne observance au traitement. « Les pharmacies sont un espace privilégié d’éducation et de sensibilisation des patients. Elles peuvent contribuer significativement à l’amélioration de la prise en charge des diabétiques, en les incitant à se conformer aux prescriptions du médecin et à adopter une bonne hygiène de vie », a-t-elle conclu. À l’issue de cette formation, les participants se sont donné rendez-vous au mois de mai pour le prochain thème de formation continue MSD.

31

JANUMET® 50 mg/1000 mg comprimés pelliculés, JANUMET. 50 mg/850 mg comprimés pelliculé s. COMPOSITION (*) : Principes actifs : 50 mg de sitagliptine (sous forme de phosphate monohydraté) et 1 000 mg ou 850 mdge chlorhydrate de metformine. INDICATIONS : Chez les patients adultes diabétiques de type 2, Janumet est indiqué pour améliorer le contrôle de la glycémie, en complément du régime alimentaire et de l’exercice physique : •chez les patients insuffisamment contrôlés par la metformine seule à la dose maximale tolérée ou chez les patients déjà traités par l’association sitagliptine/metformine. •en association à un sulfamide hypoglycémiant (trithérapie) lorsque les doses maximales tolérées de metformine et de sulfamide ne permettent pas d’obtenir un contrôle adéquat de la glycémie. •en trithérapie avec un agoniste des récepteurs activateurs de la prolifération des peroxysomes gamma (PPARγ) (thiazolidinedione) lorsque les doses maximales tolérées de metformine et de l’agoniste des récepteurs PPARγ ne permettent pas d’obtenir un contrôle adéquat de la glycémie. •en addition à l’insuline (trithérapie) lorsque l’insuline et la metformine, seules, à doses stables, ne permettent pas d’obtenir un contrôle adéquat de la glycémie.

POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION (*) : •Ne pas dépasser 100 mg de sitagliptine par jour. •A prendre 2 fois par jour, au cours des repas pour diminuer les effets indésirables gastro-intestinaux liés à la metformine. •50 mg de sitagliptine 2 fois par jour + dose de metformine déjà prise par le patient. •En association à un sulfamide hypoglycémiant ou à l’insuline, envisager de diminuer la posologie de ces derniers pour réduire le risque d’hypoglycémie. •Insuffisance rénale : ne pas utiliser en cas d’IR modérée ou sévère. •Insuffisance hépatique : ne pas utiliser. •Sujets âgés : prudence chez les patients > 75 ans ; surveiller la fonction rénale pour prévenir une acidose lactique. •Population pédiatrique : non recommandé en dessous de 18 ans. CONTRE-INDICATIONS : •Hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients.

•Acidocétose diabétique, précoma diabétique. •Insuffisance rénale modérée ou sévère (clairance de la créatinine < 60 ml/mn). •Affections aiguës susceptibles d’altérer la fonction rénale, telles que déshydratation, infection grave, choc, administration intravasculaire de produits de contraste iodés. •Maladies aiguës ou chroniques pouvant provoquer une hypoxie tissulaire telles que insuffisance cardiaque ou respiratoire, infarctus du myocarde récent, choc. •Insuffisance hépatique. •Intoxication éthylique aiguë, alcoolisme. •Allaitement. MISES EN GARDE SPECIALES ET PRECAUTIONS D’EMPLOI (*) : •Ne pas utiliser chez les patients diabétiques de type 1 et absolument pas pour le traitement de l’acidocétose diabétique. •Les patients doivent être informés du symptôme caractéristique d’une pancréatite aiguë : douleur abdominale intense et persistante. •En cas de pancréatite, arrêter Janumet et les autres médicaments potentiellement responsables. •Fonction rénale : surveiller régulièrement la créatininémie (au moins 1 fois par an en cas de fonction rénale normale, au moins 2 à 4 fois par an chez les patients ayant une créatininémie supérieure ou égale à la limite supérieure de la normale et chez les patients âgés. •Cas graves de réactions d’hypersensibilité avec la sitagliptine : arrêter le traitement et instaurer un autre traitement antidiabétique. •Interventions chirurgicales et administration de produits de contraste iodés : interrompre le traitement 48 heures avant et ne le reprendre que 48 heures au moins après, si la fonction rénale est normale. •Modification de l’état clinique chez les patients dont le diabète de type 2 était préalablement équilibré : rechercher acidocétose ou acidose lactique. En cas de suspicion, arrêter le traitement et hospitaliser le patient d’urgence. INTERACTIONS AVEC D’AUTRES MEDICAMENTS ET AUTRES FORMES D’INTERACTION (*) : •Risque d’acidose lactique en cas d’intoxication éthylique aiguë. •Cimétidine et autres médicaments cationiques. •Produits de contraste iodés. •Glucocorticoïdes, bêta-2 agonistes, diurétiques, IEC. •Surveiller les patients à risque de toxicité de la digoxine. FECONDITE, GROSSESSE ET ALLAITEMENT (*) : ne pas utiliser. CONDUITE DE VEHICULES ET UTILISATION DES MACHINES (*) : prudence. EFFETS INDESIRABLES (*) : réactions d’hypersensibilité incluant des réponses anaphylactiques ; hypoglycémie ; maladie interstitielle pulmonaire ; nausées, flatulence, constipation, vomissements, pancréatite aiguë, pancréatite hémorragique et nécrosante fatale et non fatale ; angio-oedème, éruption cutanée, urticaire, vascularite cutanée, lésions cutanées exfoliatives y compris syndrome de Stevens-Johnson ; arthralgie, myalgie ; altération de la fonction rénale, insuffisance rénale aiguë ; céphalées, étourdissements, infection des voies respiratoires supérieures, rhino-pharyngites, arthrose, acidose lactique, carence en vitamine B12, goût métallique, symptômes gastro-intestinaux, troubles de la fonction hépatique, hépatite. SURDOSAGE (*). PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES (*) : Classe pharmacothérapeutique : médicaments utilisés dans le diabète, association d’agents hypoglycémiants oraux, code ATC : A10BD07. DONNEES ADMINISTRATIVES : •Liste I. •A.M.M. Janumet mg 50/850 : 58DMP/21/NCI •Janumet 50/1000 mg 59DMP/21/NCI •TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE AU MAROC : Merck Sharp & Dohme : 166-168, Bd Zerktouni, Casablanca-Maroc. Tél : 0522 43 35 4. 0D ate de mise à jour : Décembre 2012 (*) Pour une information complète, consulter le Résumé des Caractéristiques du Produit

DIAB-1075890-0000

UNIVERS PHARMA

32

UNIVERS PHARMA 14e FORUM PHARMACEUTIQUE INTERNATIONAL RENFORCER LA COOPÉRATION SUD-SUD

LA 14e ÉDITION DU FORUM PHARMACEUTIQUE INTERNATIONAL AURA LIEU DU 30 MAI AU 1er JUIN PROCHAINS À MARRAKECH. INTERVIEW DE M. ABDELGHANI EL GUERMAÏ, PRÉSIDENT DU FORUM ET DE L’ASSOCIATION MAROCAINE DE L’INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE. Quel est l’objectif de ce forum ?

Il est nécessaire de rappeler d’abord que le Forum Pharmaceutique International a été institué par les instances pharmaceutiques africaines depuis l’an 2000 et se déroule à tour de rôle chaque année dans un pays africain francophone.

La 14e édition constitue une première au Maghreb et offrira pour tous les pays participants plusieurs opportunités : nE nrichir mutuellement nos connaissances ; nE changer réciproquement nos expériences ; nH armoniser nos réglementations ; nD évelopper une industrie pharmaceutique africaine indispensable à notre sécurité sanitaire, à notre autosuffisance et à notre indépendance thérapeutique.

Ceci aussi bien au plan de l’officine qu’au plan de l’industrie pharmaceutique.

Le thème central de ce forum sera la coopération pharmaceutique sud-sud. Quel est l’intérêt d’une telle coopération pour le Maroc ? Comment la développer ?

La thématique principale de notre Forum est effectivement : « Tous pour le médicament, le Médicament pour Tous » Coopération Pharmaceutique Sud-Sud. La coopération Sud-Sud devient une nécessité incontournable et intéresse tous les domaines aussi bien économique que diplomatique.

En ce qui concerne notre secteur particulièrement, pour renforcer cette coopération, les organisateurs de ce 14e Forum ont décidé d’impliquer les autorités et les décideurs afin de concrétiser et de faciliter les accords et les échanges.

Comme vous le savez, voilà déjà plusieurs années que de nombreuses rencontres ont lieu périodiquement entre les confrères pharmaciens et médecins africains sub-sahariens et maghrébins et des réalisations sous différentes formes ne cessent de se développer : sur le plan de l’enseignement, de la formation continue… ainsi que sur le plan des soins.

En ce qui concerne l’industrie pharmaceutique, l’Afrique représente le premier marché

pour le Maroc et ce marché ne cesse de se développer. Notre Forum est particulièrement axé sur tous les moyens à mettre en place pour renforcer encore plus cette coopération dans un esprit gagnant-gagnant.

L’industrie pharmaceutique marocaine dispose d’un acquis très important et peut faire bénéficier les pays africains frères de son expérience.

A cet effet, nous aurons à nous concerter sur des sujets indispensables pour le succès de notre collaboration, tels que : nH armonisation de la réglementation pharmaceutique ; nA pport économique et technique du médicament générique ; nA ccès aux médicaments innovants et chers ; nC ritères de remboursement des médicaments dans nos pays à faible pouvoir d’achat.

Quelles sont les autres thématiques qui seront débattues lors de ce forum ?

Parallèlement, des thèmes médicaux essentiels seront traités, toujours dans le sens de cette coopération, tels que : nL e cancer ; nL e sida ; nL e paludisme ; nL a vaccination ; nL a biothérapie.

Quels sont les pays qui vont prendre part à cet événement ?

Pour donner plus de dimension à notre Forum, et pour la première fois, en plus des pays africains francophones, nous avons invité les confrères africains anglophones, les pays du Bassin Méditerranéen, les pays du Golfe, la Belgique et le Canada.

Pouvez-vous donner un chiffre approximatif relatif au nombre de visiteurs attendus ?

Il est difficile de vous donner un chiffre exact mais nous pouvons estimer le nombre des participants entre 1000 et 1200, hors participants nationaux. De nombreux

ministres de la Santé des pays concernés et même certains chefs d’Etat vont prendre également part à notre Forum : c’est dire l’importance que prend cet événement et nous nous en réjouissons.

Le Forum sera-t-il l’occasion de jeter la lumière sur la situation de l’industrie pharmaceutique marocaine ? En tant que président de l’AMIP, comment l’évaluez-vous ?

Le 14e Forum Pharmaceutique International a ciblé effectivement l’industrie pharmaceutique comme axe de développement pour notre coopération.

L’industrie pharmaceutique marocaine, disposant d’une expérience de 60 ans, peut servir de modèle à suivre et tous les opérateurs sont unanimes pour œuvrer dans ce sens.

Il est toujours agréable de rappeler que depuis quelques années déjà l’industrie pharmaceutique marocaine est classée par l’OMS « Zone Europe » pour la qualité de sa fabrication, c’est dire le niveau élevé que nous avons atteint et que nous ne cessons d’améliorer.

Fabriquer pratiquement 70 % en unités de nos besoins, exporter vers une trentaine de pays, assurer à 100 % et 365 jours sur 365 jours tout l’approvisionnement du pays ne peut que nous conforter et exprimer notre contribution dans l’accès au médicament et au bien être de nos concitoyens.

Le 14e Forum Pharmaceutique International étant placé sous le Haut Patronage de Sa Majesté le Roi, que Dieu l’assiste, est non seulement un grand honneur pour nous mais également la reconnaissance de la crédibilité de notre industrie.

Qu’avez-vous à ajouter en conclusion ?

Je remercie tous les confrères et collègues qui m’accompagnent dans l’organisation de notre forum, ainsi que les ministères, les partenaires et sponsors qui ont bien voulu contribuer également à son succès. J’espère que nous tous, nous donnerons la meilleure image à notre profession et à notre pays.

UNIVERS PHARMA

33

34

UNIVERS PHARMA

COSMÉTIQUES

PHYTO ET LIERAC CÉLÈBRENT LEUR PRÉSENCE AU MAROC Phyto et Lierac, deux marques du groupe Alès, célèbrent cette année leur 20e anniversaire au Maroc.

Créée en 1968, la société Alès n’a cessé depuis de se développer pour devenir aujourd’hui l’un des groupes spécialisés dans les produits de beauté et de soins du corps les plus dynamiques. Distribuée au Maroc par les laboratoires Promopharm, la gamme Phyto et Lierac comprend un large éventail de produits. Pour Raphaël Youssri, directeur général de Lierac et Phyto, le succès de ces deux

marques s’explique par le grand intérêt qu’accordent les deux sociétés à la recherche et au développement. « Nous misons beaucoup sur la recherche et le développement pour améliorer en permanence la qualité et l’efficacité de nos produits. Nous disposons d’une équipe de pharmaciens très impliqués dans la recherche fondamentale et appliquée et qui œuvrent sans relâche pour mettre au point de nouveaux principes actifs », a-til expliqué lors d’une conférence de presse organisée à l’occasion de ce 20e anniversaire.

Raphaël YOUSSRI, directeur général de Lierac et Phyto

MALADIE DE PARKINSON

FAIRE BON USAGE DES MÉDICAMENTS DOPAMINERGIQUES L’ANSM a profité de la journée mondiale de la maladie de Parkinson célébrée le 12 avril pour rééditer un document relatif au bon usage des médicaments dopaminergiques. Ce dépliant « a pour but de sensibiliser les patients concernés par ces traitements aux effets indésirables auxquels ils peuvent être confrontés, de les aider à les identifier et de rappeler les règles de bon usage », indique l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM-France).

Pour accéder au document, suivre le lien HYPERLINK : http : //ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/5cf66d0be5d557a23e42e625dcd34e47.pdf

DIABÈTE ET PRÉCARITÉ DES LIENS AVÉRÉS

Les laboratoires Cooper Pharma ont organisé le 18 avril dernier une conférence sous le thème « Les nouveaux aspects de la précarité et de ses conséquences sur la santé : l’expansion des maladies métaboliques ». Animée par le Pr Claude Jaffiol, chercheur spécialiste des problématiques de nutrition, obésité et diabète, elle a permis de jeter la lumière sur les liens très étroits qui existent entre la précarité et la survenue de maladies métaboliques, notamment le diabète. Selon le Pr Jaffiol, cette pathologie est en nette progression dans le monde, surtout dans les pays en voie de développement.

Elle touche de plus en plus de personnes vivant dans une situation précaire. « La précarité est devenue l’un des principaux

facteurs responsables de l’expansion actuelle des maladies métaboliques telles que le diabète. Autrefois, ces pathologies touchaient surtout les couches les plus aisées. Nous assistons aujourd’hui à une véritable explosion des maladies métaboliques chez les populations les plus défavorisées dans les pays en voie de développement », a-t-il indiqué.

Selon le praticien, cette situation est la conséquence de l’exode rural de larges populations entraînant dans son cortège transition nutritionnelle et sédentarité.

Pour endiguer cette problématique, le Pr Jaffiol a émis une série de recommandations. « La lutte contre le diabète dans les milieux défavorisés passe par le renforcement du dépistage pour assurer une prise en charge plus précoce aux

patients. Elle doit également s’appuyer sur la modification des habitudes alimentaires des personnes en situation de précarité », a-t-il expliqué. Il a également préconisé de former le personnel non médical des centres accueillant des personnes en situation de précarité afin qu’il participe à l’éducation de ces citoyens en les incitant, notamment, à se faire dépister.

L’introduction d’une formation médicopsycho-sociale adaptée aux problèmes des personnes en situation de précarité dans le cursus des personnels de la santé est une autre recommandation émise par le praticien. Selon lui, elle permettra aux futurs professionnels de la santé d’apporter des solutions thérapeutiques mieux adaptées aux besoins de ces populations.

UNIVERS PHARMA

35

UNIVERS PHARMA

36

DISTRIBUTION DE MÉDICAMENTS

SANOFI INAUGURE UNE NOUVELLE PLATE-FORME LOGISTIQUE

D

’

LE GROUPE SANOFI A INAUGURÉ LE 17 AVRIL DERNIER UNE NOUVELLE PLATE-FORME LOGISTIQUE À CASABLANCA, EN PRÉSENCE DE NOMBREUX REPRÉSENTANTS DE L’INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE ET DE RESPONSABLES GOUVERNEMENTAUX.

une superficie de 12 000 m², ce nouveau centre de distribution, qui a nécessité un investissement de 20 millions d’euros et qui dispose d’une capacité de 14 500 palettes, permettra de traiter près de 1 300 références de produits fabriqués dans le site industriel du groupe à Casablanca. « La mise en place de ce nouveau centre de distribution, doté de matériel de dernière génération et disposant d’une capacité de stockage très importante, réaffirme notre engagement à soutenir la santé au Maroc et témoigne de notre confiance dans les compétences marocaines », a expliqué Christopher Viehbacher, directeur général du groupe Sanofi lors de la cérémonie d’inauguration. Il a ajouté que la mise en place de la nouvelle plateforme logistique vise à accompagner les nouvelles ambitions du groupe en matière de distribution de certains médicaments en Afrique subsaharienne, notamment l’ASAQ, un antipaludique produit au sein de l’unité industrielle du groupe à Casablanca. « Les personnes atteintes de paludisme n’ont pas toujours les moyens d’acheter des antipaludiques. En produisant

l’ASAQ au Maroc, nous pourrons proposer ce médicament à un maximum de patients pour un coût accessible. Nous avons déjà fabriqué 7 millions d’unités au Maroc, mais notre ambition est de traiter 100 millions de personnes. La nouvelle plate-forme devrait nous aider à atteindre cet objectif », a-t-il indiqué. En marge de cet événement, trois conventions ont été signées entre le groupe Sanofi et Sanofi-Aventis Maroc et les ministères du Commerce, de l’Industrie et des Nouvelles Technologies et de la Santé. La première concerne le diabète de type 1 et vise, entre autres, à élaborer des protocoles de prise en charge standard de l’enfant et de l’adolescent diabétiques et à mettre en place un programme d’éducation thérapeutique standardisé. La deuxième a trait aux troubles mentaux et à l’épilepsie. Son objectif est de renforcer la prise en charge des personnes atteintes de ces pathologies au Maroc à travers la formation de 40 psychiatres, 40 neurologues, 160 médecins généralistes et 160 infirmiers.

Enfin, Sanofi-Aventis Maroc s’engage, en vertu de la troisième convention, à former les opérateurs, techniciens

et cadres du ministère de la Santé aux métiers de l’industrie pharmaceutique.

La formation portera notamment sur les bonnes pratiques de distribution, l’hygiène, la sécurité, l’environnement et la logistique-distribution. Pour le ministre de la Santé, ces conventions permettront de soutenir les efforts du Maroc qui visent à améliorer l’accès à la santé pour les citoyens. « Les conventions signées entre le ministère de la Santé et Sanofi s’inscrivent parfaitement dans le cadre de la politique que nous menons en matière d’accès aux soins et dont l’un des piliers est le partenariat public/privé », a affirmé le Pr El Houssaine Louardi, ministre de la Santé. La cérémonie d’inauguration a par ailleurs été marquée par la remise du label de la Confédération générale des entreprises du Maroc (CGEM) « Responsabilité sociale de l’entreprise » à Maphar et Sanofi-Aventis Maroc, les deux filiales marocaines du groupe Sanofi. Il s’agit d’un label qui récompense l’engagement des entreprises marocaines à observer, défendre et promouvoir les principes universels de responsabilité sociale et de développement durable.

UNIVERS PHARMA

®

Desloratadine

Faire face aux Allergies de l’enfant et de l’adulte

Une gamme thérapeutique complète adaptée à tous les âges et à toutes les situations d'allergies

28 comprimés Flacon 60 ml

Flacon 100 ml

14 comprimés

Pipette graduée ® Erlus 2,5 mg/5 ml Sirop COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Desloratadine ……………….. 2,5 mg Excipients q.s.p …………….. 5 ml Excipients à effet notoire : saccharose, parahydroxybenzoate de méthyle, parahydroxybenzoate de propyle, acide sorbique, sorbitol, propylène glycol, éthanol.

FORME / PRESENTATION PHARMACEUTIQUE : Sirop : flacon de 60 ml et de 100 ml. CLASSE PHARMACO-THERAPEUTIQUE : Antihistaminique non sédatif, d’action prolongée, exerçant un effet antagoniste sélectif sur les récepteurs H1 périphériques.

DANS QUELS CAS UTILISER CE MEDICAMENT : ● La rhinite allergique. ● L’urticaire chronique idiopathique.

ATTENTION : DANS QUELS CAS NE PAS UTILISER CE MEDICAMENT : ● Hypersensibilité à la substance active à l’un des excipients, ou à la loratadine. ● Erlus® sirop est indiqué chez l’enfant de 1 à 11 ans, l’adolescent (12 ans et plus), et l’adulte, dont les personnes âgées. MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI : ● Ce médicament contient du sorbitol et du saccharose. Si vous avez une intolérance à certains sucres, contactez votre médecin avant de prendre ce médicament. ● Faites attention avec Erlus® si vous présentez une maladie des reins. GROSSESSE ET ALLAITEMENT : L’utilisation d’Erlus® n’est pas recommandée durant la grossesse et l’allaitement.INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : Il n’y a pas d’interactions connues d’Erlus® avec d’autres médicaments. CONDUITE DE VEHICULES ET UTILISATION DE MACHINES : A la dose recommandée, Erlus® ne rend généralement pas somnolent et ne diminue pas la vigilance. Cependant, très rarement ont été rapportés des cas de somnolence susceptible d’affecter l’aptitude à conduire ou à utiliser des machines. MODE D’EMPLOI ET VOIE D’ADMINISTRATION : ►Voie orale. Posologie : ► Enfant de 1 à 5 ans : prendre 2,5 ml (1/2 cuillère de 5 ml) d’Erlus® une fois par jour. ►Enfant de 6 à 11 ans : prendre 5 ml (1 cuillère de 5 ml) d’Erlus® une fois par jour. ► Adulte et adolescent (12 ans et plus) : prendre 10 ml (2 cuillères de 5 ml) d’Erlus® une fois par jour.► Buvez un peu d’eau après chaque prise de sirop. ► Ce médicament peut etre pris au moment ou en dehors des repas. ► Pour la durée du traitement, suivre les instructions de votre médecin qui déterminera le type de rhinite allergique dont vous souffrez et la durée pendant laquelle vous devrez prendre Erlus®. ► Dans le cas de l’urticaire chronique idiopathique, la durée de traitement peut varier d’un patient à l’autre. Vous devez donc suivre les instructions de votre médecin. ► En cas d’oubli : si vous avez oublié de prendre votre dose à temps, prenez-la dès que possible, puis continuez votre traitement normalement. Ne prenez pas de dose double pour compenser la dose oubliée. ► En cas de surdosage : aucun problème sérieux n’est attendu lors d’un surdosage accidentel. Cependant, en cas de prise d’une dose excessive d’ Erlus®, prévenez votre médecin ou votre pharmacien. EFFETS NON SOUHAITES ET GENANTS : ● Asthénie, sécheresse buccale et céphalées. ● Très rarement : des cas de réactions allergiques sévères (gêne respiratoire, sifflements bronchiques, démangeaisons, plaques d’urticaire et gonflement) et d’éruptions cutanées ont été rapportées● Si vous remarquez des effets indésirables non mentionnés dans cette notice, veuillez en informer votre médecin ou votre pharmacien. CONSERVATION : ►Ne pas dépasser la date limite d’utilisation figurant sur le conditionnement. ►Tenir hors de la portée et de la vue des enfants. ►A conserver à une température ne dépassant pas 30°C et dans l’emballage extérieur d’origine.

7 comprimés ®

Erlus 5 mg Comprimé pelliculé COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Desloratadine …………….......................….. 5 mg Excipients q.s.p …………….. 1 comprimé pelliculé FORME / PRESENTATION PHARMACEUTIQUE : Boîtes de 7, 14 et 28 comprimés pelliculés. CLASSE PHARMACO-THERAPEUTIQUE : Antihistaminique non sédatif, d’action prolongée, exerçant un effet antagoniste sélectif sur les récepteurs H1 périphériques.

DANS QUELS CAS UTILISER CE MEDICAMENT : ● La rhinite allergique. ● L’urticaire chronique idiopathique.

ATTENTION : DANS QUELS CAS NE PAS UTILISER CE MEDICAMENT : ● Hypersensibilité à la desloratadine. ● Erlus® est indiqué chez l’adulte et l’adolescent (12 ans et plus) MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI : Faites attention avec Erlus® si vous présentez une maladie des reins. GROSSESSE ET ALLAITEMENT : L’utilisation d’ Erlus® n’est pas recommandée durant la grossesse et l’allaitement. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : Il n’y a pas d’interactions connues d’Erlus® avec d’autres médicaments. CONDUITE DE VEHICULES ET UTILISATION DE MACHINES : A la dose recommandée, Erlus® ne rend généralement pas somnolent et ne diminue pas la vigilance. Cependant, très rarement ont été rapportés des cas de somnolence susceptible d’affecter l’aptitude à conduire ou à utiliser des machines. MODE D’EMPLOI ET VOIE D’ADMINISTRATION : ►Voie orale. ►Un comprimé une fois par jour au moment ou en dehors des repas. ►Pour la durée du traitement, suivez les instructions de votre médecin qui déterminera le type de rhinite allergique dont vous souffrez et la durée pendant laquelle vous devrez prendre Erlus®. ►Dans le cas de l’urticaire chronique idiopathique, la durée de traitement peut varier d’un patient à l’autre. Vous devez donc suivre les instructions de votre médecin. ►En cas d’oubli : si vous avez oublié de prendre votre dose à temps, prenez-la dès que possible, puis continuez votre traitement normalement. Ne prenez pas de dose double pour compenser la dose oubliée. ►En cas de surdosage : aucun problème sérieux n’est attendu lors d’un surdosage accidentel. Cependant, en cas de prise d’une dose excessive d’ Erlus®, prévenez votre médecin ou votre pharmacien. EFFETS NON SOUHAITES ET GENANTS : ●Asthénie, sécheresse buccale et céphalées. ●Très rarement : des cas de réactions allergiques sévères (gêne respiratoire, sifflements bronchiques, démangeaisons, plaques d’urticaire et gonflement) et d’éruptions cutanées ont été rapportées. ●Si vous remarquez des effets indésirables non mentionnés dans cette notice, veuillez en informer votre médecin ou votre pharmacien. CONSERVATION : ■ Ne pas dépasser la date limite d’utilisation figurant sur le conditionnement. ■Tenir hors de la portée des enfants.

■A conserver à une température ne dépassant pas 30°C et dans l’emballage extérieur d’origine.

SYNTHEMEDIC

37

UNIVERS PHARMA

38

DOULEUR EN MÉDECINE GÉNÉRALE ET PHARMACIE

UN FORUM DÉDIÉ

LES LABORATOIRES NOVARTIS ONT ORGANISÉ DU 6 AU 7 AVRIL DERNIER LA DEUXIÈME ÉDITION DU FORUM DE LA DOULEUR EN MÉDECINE GÉNÉRALE ET PHARMACIE. UN ÉVÉNEMENT SCIENTIFIQUE QUI A ÉTÉ L’OCCASION POUR LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES ET LES PHARMACIENS DE DÉBATTRE DE L’ACTUALITÉ MÉDICALE EN MATIÈRE DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR.

Pr Ouafa MKINSI

L

Pr Richard TREVES

a première édition du Forum de la douleur en médecine générale et pharmacie qui s’est tenue à Marrakech avait connu un succès retentissant. Plus de 200 médecins et pharmaciens de tout le Maroc avaient, en effet, pris part à cet événement scientifique. La deuxième édition de ce forum, qui s’inscrit dans le cadre d’une stratégie de formation continue initiée par Novartis, a été marquée, elle aussi, par une participation massive des médecins et pharmaciens issus de toutes les régions du royaume.Un événement qui se veut une plate-forme d’échange et de débat entre les médecins de différentes spécialités et les pharmaciens et qui confirme l’engagement de Novartis à investir différentes aires thérapeutiques telles que la douleur et l’hypertension artérielle. Lors de ce forum, les participants ont pu assister à plusieurs conférences, animées par des spécialistes marocains et étrangers. Ils ont également pris part à des ateliers pratiques destinés à leur permettre d’actualiser leurs connaissances en matière de prise en charge de certains types de douleurs, que

Pr Chafik EL KETTANI ELHAMIDI

ce soit en cabinet ou en officine.

Pr Taoufik HARZY

douleur neuropathique. Nous pouvons donc observer chez un même sujet une composante nociceptive et une autre neuropathique.

Les paliers de l’OMS remis en Face à ce profil de patient, une stratégie question Le traitement de la douleur par paliers a basée sur paliers de l’OMS seulement ne été l’un des nombreux thèmes débattus suffit donc pas. Pour une réponse efficace à lors du forum. Selon le Pr Richard la douleur, il est nécessaire de bien évaluer Treves, professeur de le cas afin d’établir le bon rhumatologie à Limoges, diagnostic et proposer les recommandations au patient la meilleure de l’OMS en la matière option thérapeutique en Le pharmacien ne sont pas adaptées fonction de la sévérité de la peut lui aussi au traitement de tous douleur », a-t-il expliqué. les types de douleur.

La gonarthrose compte aider les patients « L’OMS a édicté en 1988 parmi les nombreux à combattre des recommandations exemples de pathologies l’ostéoporose relatives aux paliers de rhumatismales évoquées en rappelant les la douleur. Ces paliers par le Pr Treves lors de mesures hygiénotenaient compte à l’époque son intervention pour diététiques à des douleurs nociceptives illustrer l’importance d’origine cancéreuses et ne d’un traitement tenant observer. sont donc pas adaptés aux compte de l’intensité douleurs neuropathiques de la douleur chez le non-cancéreuses. Un sujet qui souffre d’une patient. « Selon les recommandations de sciatique hyperalgique nociceptive peut la Ligue européenne contre le rhumatisme, également être atteint d’une irradiation le traitement de la gonarthrose doit être dans la jambe avec des paresthésies et une adapté en fonction de plusieurs facteurs, exacerbation de la sensibilité et exprimer une notamment de l’importance de la douleur

UNIVERS PHARMA et des signes locaux de l’inflammation. Le paracétamol est l’antalgique qui doit être utilisé en première intention dans la prise en charge de la douleur due à cette affection.

En cas d’échec de traitement, le praticien doit recourir aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. S’il existe un risque gastrointestinal, les AINS non sélectifs, associés à des gastroprotecteurs, ou les anti-Cox 2 doivent être envisagés », a-t-il indiqué.

l’hyperthyroïdie ou l’ostéogenèse imparfaite, et qui suivent des traitements à base de corticoïdes. Elle a ajouté que le pharmacien peut, lui aussi, aider les patients à combattre l’ostéoporose en leur rappelant les mesures hygiénodiététiques qui doivent être observées pour éviter des complications de la maladie, notamment les fractures.

L’ostéoporose en médecine générale

Les différents ateliers organisés dans le cadre du forum ont été l’occasion pour les participants de découvrir les aspects pratiques de la prise en charge de la douleur. Ils ont pu assister à la présentation d’une série de cas cliniques relatifs à plusieurs pathologies rhumatismales, destinés à illustrer les différentes approches thérapeutiques et les dernières recommandations en matière de traitement de certaines pathologies, notamment la lombalgie aigue. Selon le Pr Taoufik Harzy, professeur de service de rhumatologie au CHU Hassan II de Fès, une prise en charge optimale de cette douleur du rachis lombaire passe par l’identification de son étiologie. « Pour une lombalgie aigue secondaire à une hernie discale ou une arthrose, les AINS et les antalgiques, associés à la rééducation, sont les traitements de première intention.

Lorsqu’ils ne permettent pas d’améliorer l’état du patient, la chirurgie peut alors être envisagée », a-t-il illustré. Il a ajouté que les lombalgies dites symptomatiques sont les plus graves, car elles peuvent être dues à des infections ou des tumeurs. Pour ce

Lors de ce forum, l’accent a également été mis sur le rôle du médecin généraliste dans la prise en charge des douleurs liées à certaines affections rhumatismales telles que l’ostéoporose. Pour le Pr Ouafa Mkinsi, chef du service de rhumatologie au CHU de Casablanca, les généralistes peuvent contribuer significativement à l’amélioration de cette prise en charge. « Les médecins généralistes se trouvent en première ligne dans la lutte contre l’ostéoporose. En posant des questions au patient sur ses antécédents familiaux, son âge et les traitements médicamenteux suivis, le praticien peut évaluer le risque de survenue de cette maladie et adresser le patient, en cas de doute, chez un spécialiste pour confirmer le diagnostic », a-t-elle précisé. Le diagnostic de l’ostéoporose s’établit grâce à l’ostéodensitométrie, un examen médical qui permet de mesurer la densité minérale de l’os. La praticienne recommande d’effectuer cet examen chez les patients qui présentent des signes de l’ostéoporose, qui sont atteints de pathologies telles que l’hypogonadisme,

Cas cliniques

type de lombalgie, le praticien explique que le recours à des médicaments tels que le paracétamol est souvent inefficace.

Il préconise de passer directement à des médicaments du palier 2 ou 3 pour pouvoir soulager le patient rapidement. La prise en charge de l’urgence vitale au cabinet médical est une autre thématique abordée dans le cadre des ateliers. Animé par le Pr Chafik El Kettani Elhamidi, directeur de l’hôpital universitaire Ibn Rochd de Casablanca, la session dédiée à cette thématique a permis aux participants, et surtout aux médecins généralistes, de découvrir la conduite à tenir face à des situations d’urgence dans leur pratique quotidienne. « Les médecins généralistes sont habitués à effectuer dans leur cabinet une démarche diagnostique basée sur la clinique. Mais quand ils sont confrontés à des urgences vitales, ils doivent également agir sur le plan thérapeutique. Parfois, le praticien doit initier le traitement au cabinet en attendant qu’une prise en charge globale soit réalisée dans une structure hospitalière pour éviter la survenue de complications qui peuvent être fatales au patient », a indiqué le Pr El Kettani.

Pour faire face à de telles situations, le spécialiste insiste sur l’importance de disposer au cabinet de médicaments qui peuvent être utilisés en urgence. Il recommande aussi aux généralistes de se doter d’un matériel médico-technique de base, notamment un dispositif de nébulisation pour les bronchodilatateurs et des appareils automatiques de mesure de la tension artérielle.

RÔLE DU FORUM

POINT DE VUE DES PARTICIPANTS De l’avis des participants, les thèmes proposés dans le cadre de ce forum répondent au besoin des pharmaciens et des médecins généralistes en matière de formation médicale continue. « C’est un événement qui revêt une grande importance pour nous car le thème de la prise en charge de la douleur est d’une actualité brûlante. En effet, la douleur est l’un des motifs de consultation les plus fréquents dans nos cabinets. Ce forum est un moyen de formation continue très pratique qui nous permet de mettre à jour nos connaissances en vue de proposer à nos patients des solutions thérapeutiques plus adaptées à la nature de leur douleur », a commenté le Dr

39

Mohamed Benchekroun, médecin généraliste à Casablanca.

Des propos soutenus par le Dr Yahyaoui Rachid, pharmacien d’officine à Oujda, qui a ajouté que le forum a permis de replacer le pharmacien et le médecin généraliste au centre de toutes les stratégies de prise en charge de la douleur. « De par sa proximité avec les patients, le pharmacien peut jouer un rôle de premier ordre auprès des patients douloureux.

Cela passe par une meilleure connaissance des indications des différents traitements ainsi que des dernières mises à jour en matière des interactions médicamenteuses, d’où notre volonté de participer à ce forum » a-t-il expliqué.

DOSSIER

DOSSIER

40

LA THALASSÉMIE

UNE MALADIE GÉNÉTIQUE ÉVITABLE MALADIE MONOGÉNIQUE QUI SE TRANSMET SELON UN MODE AUTOSOMAL RÉCESSIF, LA BÊTA-THALASSÉMIE, DANS SA FORME MAJEURE, CONDUIT AU DÉCÈS LORSQU’ELLE N’EST PAS PRÉCOCEMENT DIAGNOSTIQUÉE ET CORRECTEMENT TRAITÉE. LE TRAITEMENT REPOSE SUR UNE TRANSFUSION RÉGULIÈRE DE SANG, ASSOCIÉE À L’ADMINISTRATION D’UN AGENT CHÉLATEUR POUR AIDER L’ORGANISME À ÉLIMINER LE FER. IL S’AGIT D’UN TRAITEMENT CONTRAIGNANT ET COÛTEUX QUI PERMET TOUTEFOIS D’AMÉLIORER DE MANIÈRE SIGNIFICATIVE LA QUALITÉ ET LA DURÉE DE VIE DES PATIENTS, À CONDITION DE BÉNÉFICIER D’UN SUIVI MÉDICAL RÉGULIER ET RIGOUREUX ET DE RESPECTER L’OBSERVANCE AU TRAITEMENT. LA BÊTA-THALASSÉMIE EST UNE MALADIE ÉVITABLE ET LES PAYS QUI ONT INSTAURÉ DES PROGRAMMES DE PRÉVENTION (DÉPISTAGE DES PORTEURS SAINS ET INFORMATIONS) ONT OBTENU D’EXCELLENTS RÉSULTATS. EXPLICATIONS.

42

DOSSIER

LA THALASSÉMIE UNE MALADIE GÉNÉTIQUE ÉVITABLE Avec la collaboration du Pr Mohammed KHATTAB, Chef du service d’hématologie et d’oncologie pédiatrique, Centre de référence des thalassémies, Hôpital d’enfants, Rabat

ailleurs, tous les malades ne sont pas encore diagnostiqués et traités puisqu’ils seraient plusieurs milliers, dont 500 enfants suivis au Maroc.

Maladie dite « méditerranéenne »

S

elon l’Organisation mondiale de la santé, près de 90 000 nouveau-nés naissent avec des syndromes thalassémiques dans le monde et 5 % de la population mondiale porte un gène à l’origine d’une hémoglobinopathie, essentiellement représentée par les thalassémies et la drépanocytose. La thalassémie Beta, forme la plus fréquente au Maroc, affecterait quelque 60 000 enfants chaque année. Or, la Fédération internationale de thalassémie n’évalue pas à plus de 200 000 le nombre de patients enregistrés et traités pour thalassémie majeure dans le monde, ce qui montre à quel point cette pathologie est encore sous ou mal diagnostiquée et qu’elle pose le problème de l’accès à un traitement -lourd et coûteux-, sans lequel l’espérance de vie ne dépasse pas quelques années.

Au Maroc, le centre de référence des thalassémies est installé à l’hôpital d’enfants de Rabat, au sein du service d’hématologie et d’oncologie pédiatrique dirigé par le Professeur Mohammed Khattab. Le nombre de patients atteints de thalassémies majeures recensés et traités par ce centre depuis sa création, en 1990, s’élève à 300, avec 15 à 20 nouveaux cas enregistrés chaque année et quelque 105 patients traités actuellement.

Malheureusement, au Maroc comme

La thalassémie est une maladie particulièrement fréquente dans les régions qui bordent la Méditerranée, d’où sa dénomination, puisque « Thalassa » signifie « mer » en Grec ancien. Sa présence élargie aux zones d’endémie du paludisme laisse supposer un ajustement génétique au niveau des globules rouges destiné à empêcher le virus du paludisme de survivre et de se multiplier et qui serait à l’origine de la thalassémie. Aujourd’hui, avec les mouvements migratoires, des foyers de thalassémie se sont développés dans d’autres régions comme le Nord de l’Europe (voir tableau « Epidémiologie de la thalassémie).

Au Maroc, selon l’OMS, 3 % de la population serait porteuse de la bêtathalassémie, maladie monogénique se transmettant selon un mode autosomal récessif. Seuls les enfants nés de deux parents porteurs du gène risquent de développer les symptômes de la maladie dite alors thalassémie majeure. Les enfants qui héritent du gène porté par un seul des deux parents sont considérés comme porteurs d’une thalassémie mineure ou d’un trait thalassémique. Dans ce cas, la maladie est asymptomatique et se dépiste sur l’hémogramme.

Gènes impliqués

Maladies génétiques, les thalassémies sont caractérisées par une diminution de la production de l’hémoglobine normale. L’alpha-thalassémie, plus répandue dans le monde que la bêtathalassémie, est la conséquence de délétions ou de mutations ponctuelles d’un ou plusieurs des quatre gènes alpha-globine. Dans le cas de la bêta-

thalassémie, forme la plus fréquente au Maroc, les mutations sont localisées dans le gène bêta-globine, responsable d’un défaut de synthèse des chaînes bêta-globine.

Or, l’hémoglobine normale possède autant de chaînes alpha que bêta. Si l’une ou l’autre vient à manquer, la production est altérée. Il faut savoir que plus de 200 mutations en mesure d’affecter le gène bêta-globine ont été identifiées à ce jour. Elles sont classées en trois catégories selon qu’elles affectent plus ou moins la production de chaînes bêta et conduisent, de ce fait, à des formes plus ou moins sévères de thalassémies (thalassémie majeure, thalassémie intermédiaire ou thalassémie mineure).

Le défaut de production de chaînes bêta ne permet pas une production en quantité suffisante d’hémoglobine qui ne peut pas assurer son rôle essentiel de transport d’oxygène. Par ailleurs, la production de chaînes alpha se poursuit, mais celles-ci, en l’absence de chaînes bêta, ne peuvent s’apparier. En excès dans l’organisme, elles s’accumulent et finissent par détruire les globules rouges matures circulants. Ce phénomène, appelé hémolyse, aggrave l’anémie.

Confirmation du diagnostic

Le diagnostic clinique de la bêtathalassémie majeure, dite aussi anémie de Cooley, repose sur une anémie sévère, (pâleur), une grande fatigabilité, une augmentation du volume de l’abdomen qui traduit une hépatosplénomégalie (augmentation du volume du foie et de la rate) et parfois un ictère, conséquence de l’hémolyse. Plus la prise en charge est tardive et plus les signes cliniques précités seront exacerbés, associés à d’autres manifestations telles qu’un retard de croissance, la présence d’un syndrome métabolique avec réduction de la masse musculaire, du tissu adipeux, une fièvre récurrente, une léthargie, un

DOSSIER

43

44

DOSSIER

LA THALASSÉMIE UNE MALADIE GÉNÉTIQUE ÉVITABLE LA GREFFE DE MOELLE OSSEUSE SEUL TRAITEMENT CURATIF

La greffe de cellules souches hématopoïétiques, ou greffe de moelle osseuse, est actuellement le seul traitement curatif de la bêta-thalassémie. Il s’agit d’un traitement lourd, qui réserve parfois des complications graves, et qui nécessite de trouver un donneur compatible HLA identique intrafamilial (généralement parmi la fratrie). Le taux de réussite est de l’ordre de 90 à 95 %, mais la décision de recourir à ce type d’intervention doit tenir compte de plusieurs paramètres, dont l’âge du patient et la qualité de la prise en charge dont il a bénéficié jusquelà. Les résultats sont en effet bien meilleurs lorsque la maladie est peu avancée, mais la transplantation est déconseillée avant l’âge de deux ans. Les recherches, qui s’orientent aujourd’hui vers la thérapie génique, sont porteuses d’espoir.

manque d’appétit et des anomalies du squelette, notamment des déformations du visage. À noter également une sensibilité importante aux infections.

Les premiers symptômes apparaissent au cours de la première année de vie dans les cas de thalassémies majeures (entre 6 et 12 mois), et plus tardivement pour la thalassémie intermédiaire. Seuls des examens biologiques permettront de confirmer le diagnostic de thalassémie, dans la mesure où d’autres maladies peuvent être responsables d’une anémie et d’une splénomégalie (voir tableau sur la classification des bêta-thalassémies).

Cette étape est essentielle à la mise en place du traitement. Ces examens se composent d’un hémogramme, d’un frottis sanguin et de l’électrophorèse de l’hémoglobine, procédé qui permet de séparer les différentes hémoglobines et qui, s’il met en évidence des taux anormalement élevés d’hémoglobine F (hémoglobine fœtale), confirme le diagnostic de bêta thalassémie.

Quand transfuser ?

Le traitement conventionnel est basé sur la transfusion sanguine, associée à la chélation du fer. Dans son ouvrage intitulé « À propos de la thalassémie », publié par la Fédération internationale de thalassémie, le Dr Androulla Eleftheriou émet les recommandations suivantes : « On ne doit commencer à transfuser les patients qu’une fois le diagnostic de thalassémie établi par les études de laboratoires citées et si : - Des taux d’Hb inférieurs à 7 g/dl ont été observés au moins à deux occasions séparées d’au moins deux semaines.

Il arrive que des patients aient une croissance et un développement normaux alors qu’ils ont des taux d’Hb entre 6 et 7 g/dl. La décision de ne pas les transfuser relève d’une grande expérience clinique et nécessite une vigilance importante (c’est le cas des thalassémies intermédiaires).

- Des taux d’Hb supérieurs à 7 g/dl, mais avec les signes cliniques suivants : nD éformations du visage ; nR etard de croissance (poids et/ou taille) ; nF ractures osseuses ; nH ématopoièse extra-médullaire responsable de masses tumorales.

En présence de ces critères, la transfusion ne doit pas être différée. » D’autres auteurs préconisent la transfusion lorsque le taux d’hémoglobine est inférieur à 8 g/dl.

Les transfusions ont lieu en moyenne toutes les trois à quatre semaines, à

partir de concentrés érythrocytaires déleucocytés, phénotypés Rh-Kell et à raison de 15 à 20 ml/kg. Elles permettent de maintenir le taux d’hémoglobine en permanence audessus de 10g/dl pour corriger l’anémie, éviter les déformations morphologiques et l’hépatosplénomégalie.

Une surveillance par mesure du taux d’hémoglobine obligatoirement avant et accessoirement près chaque transfusion est nécessaire. Il faut également mesurer la consommation annuelle de sang qui est de l’ordre de 150 à 200 ml/kg/an de concentrés érytrhocytaires pour atteindre un taux d’hémoglobine moyen de 12g/dl. Une augmentation de la consommation annuelle peut traduire le développement d’un hypersplénisme, c’est-à-dire une hyperactivité de la rate qui conduit à la destruction des globules rouges apportés par la transfusion. L’ablation de la rate ou splénectomie permet d’y remédier après discussion et élimination d’une alloimmunisation (apparition d’anticorps anti-globules rouges). Néanmoins, elle est généralement déconseillée chez les enfants de moins de cinq ans.

Le programme transfusionnel, lorsqu’il est mis en place suffisamment tôt, permet à l’enfant de se développer normalement à condition que ce programme soit associé à un traitement par un « chélateur » du fer, médicament qui se lie au fer afin de permettre l’évacuation de ce dernier dans les urines ou les selles. En effet, au cours de chaque transfusion, le patient reçoit une quantité de fer contenu dans l’hémoglobine des globules rouges. Les globules rouges sont éliminés tandis que le fer s’accumule dans les tissus et les organes (l’organisme n’est en mesure d’en éliminer que d’infimes quantités) et devient toxique. La surcharge en fer est à l’origine de complications sévères de la thalassémie au niveau cardiaque, hépatique et endocrinien. À plus long terme, la toxicité du fer se manifeste

DOSSIER

45

46

DOSSIER

LA THALASSÉMIE UNE MALADIE GÉNÉTIQUE ÉVITABLE au niveau des os, de la thyroïde, de la parathyroïde... et impacte la qualité et la durée de vie des patients.

Eliminer le fer

Le traitement chélateur a été initié à l’hôpital d’enfants de Rabat en 2004.

Trois molécules sont actuellement disponibles, le deferoxamine (DFO) qui s’administre par voie injectable, la deferiprone (DFP), disponible par voie orale, tout comme le deferasirox.

Des recommandations internationales précisent les conditions de mise en place d’un traitement par chélateur (1). nP our commencer la chélation, les méthodes d’appréciation quantitative de la surcharge en fer par IRM au niveau hépatique et l’estimation indirecte de la concentration myocardique en fer, exprimée en millisecondes, par le T2*, permettent de mieux apprécier quantitativement la surcharge en fer. nL es patients devraient commencer la chélation après 10 à 20 transfusions ou quand la concentration de la ferritinémie dépasse 1.000 ng/ml. Si l’histoire transfusionnelle du patient n’est pas connue ou que sa chélation est inadéquate, ce dernier devrait commencer la chélation quand la concentration du fer dans le foie dépasse la concentration fixée par la norme. nL es enfants qui commencent la chélation avant l’âge de six ans, quand la surcharge en fer est modérée, et quand le rôle de la chélation est la maintenance prophylactique du fer, devraient être chélatés par le deferoxamine. nL es patients sous chélation doivent avoir un contrôle périodique de leur ferritinémie. Si le taux de ferritine dépasse ou est inférieur à 1.000 ng/ ml, la concentration du fer dans

ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA THALASSÉMIE FRÉQUENCE DES PORTEURS D’UN ALLÈLE RESPONSABLE DE LA THALASSÉMIE (%)*

* La prévalence de la β‑thalassémie est plus élevée dans les régions où la malaria est (ou était) endémique.

Région

b-thalassémie a°-thalassémie A+-thalassémie

Amérique du Nord et du Sud

0-3

0-5

0-40

Méditerranée orientale

2-18

0-2

1-60

Europe

0-19

1-2

0-12

Asie du Sud-Est

0-11

1-30

3-40

Afrique sub-saharienne

0-12

0

10-50

Pacifique Ouest

0-13

0

2-60

Reproduced from Weatherall D, et al. In : Disease Control Priorities in Developing Countries. 2nd ed.

2006 : 663-80. © 2006, Oxford University Press. Available from: http://files.dcp2.org/pdf/DCP/DCP34.pdf.

Accessed May 2011.

le foie devrait être mesurée pour éviter un sous-traitement ou un surtraitement. Les patients, chez qui on détermine la concentration en fer dans le foie avant de commencer la chélation, devraient refaire la mesure de la concentration en fer dans leur foie chaque année. Pour les patients ayant une faible histoire de chélation ou dont la concentration en fer du foie révèle une thérapie chélatrice pas optimale, un suivi par la technique IRM T2* devrait être effectué chaque année. nC hez les patients qui ne sont pas compliants au deferoxamine ou ayant expérimenté des effets indésirables graves de la DFO qui entravent son utilisation et qui n’ont pas une grave surcharge en fer, un chélateur oral devrait être utilisé comme traitement alternatif au deferoxamine. Le deferasirox est le traitement alternatif du deferoxamine grâce à son profil

d’innocuité comparé au deferiprone.

Le deferiprone devrait être pris en cas de résistance ou d’intolérance au deferasirox. Les patients qui développent une ferritinémie dépassant 3.000 ng/ml ou une cardiomyopathie maintenue pendant trois mois au moins, devraient avoir une chélation combinée du DFO et DFP. Les patients qui développent une cardiomyopathie engageant leur pronostic vital devraient avoir une chélation intensive ou combinée continue.

Plan d’action national

Au Maroc, la principale difficulté pour les patients réside dans l’accessibilité aux soins (distance) et aux traitements chélateurs, coûteux. Pour permettre une meilleure prise en charge des patients, le ministère de la Santé a mis en place un plan d’action national de lutte contre les maladies héréditaires de l’hémoglobine

(1) Aspects épidémiologiques et économiques des traitements chélateurs au centre thérapeutique de la thalassémie au Maroc. Rev Med Brux - 2010

Palier 1 Fièvre et Douleurs

DOSSIER

47

NO-DOL® FEN

MA.IBP.13.02.04

Dites NON à la douleur !

Palier 1 Dites NON à la douleur !

Dites NON à la douleur !

20 mg/ml

Ibuprofène

1 - Antipyrétique 2 - Antalgique 3 - Anti-inflammatoire.

Arôme framboise

NO-DOL® FEN Ibuprofène

1 - Antalgique de palier 1 2 - Antipyrétique 3 - Anti-inflammatoire. ®

NO-DOL FEN

NO-DOL 48Ibuprofène

DOSSIER

®

FEN 20 mg/ml

FORMES ET PRESENTATIONS : NO-DOL® FEN 20 mg/ml, suspension buvable en flacon de 150 ml.

COMPOSITION (*) : (par 100ml de suspension) IBUPROFENE (DCI) : 2,000g. Excipients à effet notoire : Sorbitol, Benzoate de sodium. INDICATIONS : - Traitement symptomatique des affections douloureuses et/ou fébriles. - Traitement symptomatique de l’arthrite chronique juvénile. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION : Mode d’administration (*) : Réservé au nourrisson et à l’enfant de 3 mois à 12 ans (soit environ 40 kg).Voie orale. Le médicament s’administre au moyen d’une seringue-doseuse (graduée en kg) qui délivre une dose de 10 mg/kg. Posologie : Affections douloureuses et/ou fébriles : La posologie usuelle est de 20 à 30 mg/kg/jour en 3 prises par jour (sans dépasser 30 mg/kg/jour). Les prises systématiques, espacées de 8 heures, permettent d’éviter les oscillations de douleur ou de fièvre. Arthrite chronique juvénile : La posologie usuelle est de 30 à 40 mg/kg/jour en 4 prises par jour. CONTRE-INDICATIONS : Ce médicament est contre-indiqué dans les situations suivantes : - Au-delà de 24 semaines d’aménorrhée (5 mois de grossesse révolus) (Cf. Grossesse et Allaitement), - Antécédent d’allergie ou d’asthme déclenché par la prise d’ibuprofène ou de substances d’activité proche telles qu’autres AINS, aspirine,- Antécédents d’allergie à l’un des excipients, - Ulcère gastro-duodénal en évolution, - Insuffisance hépatocellulaire sévère,- Insuffisance rénale sévère, - Insuffisance cardiaque sévère non contrôlée,- Lupus érythémateux disséminé. MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI (*) : Les patients présentant un asthme associé à une rhinite chronique, à une sinusite chronique et/ou à une polypose nasale, ont un risque de manifestation allergique lors de la prise d’aspirine et/ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens plus élevé que le reste de la population. L’administration de cette spécialité peut entraîner une crise d’asthme, notamment chez certains sujets allergiques à l’aspirine ou à AINS (Cf. Contre-indication). Les hémorragies gastro-intestinales ou les ulcères/perforations peuvent se produire à n’importe quel moment en cours de traitement sans qu’il y ait nécessairement de signes avant-coureurs ou d’antécédents. La varicelle peut exceptionnellement être à l’origine de graves complications infectieuses cutanées et des tissus mous. A ce jour, le rôle favorisant des AINS dans l’aggravation de ces infections ne peut être écarté. Il est donc prudent d’éviter l’utilisation de NO-DOL® FEN 20 mg/ml suspension buvable édulcorée en cas de varicelle (Effets indésirables). L’ibuprofène sera administré avec prudence et sous surveillance particulière chez les malades ayant des antécédents digestifs (ulcère gastro-duodénal, hernie hiatale, hémorragies digestives...). Au cours de traitements prolongés, il est recommandé de contrôler la formule sanguine, les fonctions hépatique et rénale. INTERACTIONS (*). GROSSESSE ET ALLAITEMENT (*) : Ce médicament est destiné au nourrisson et à l’enfant. Cependant, en cas d’utilisation dans des circonstances exceptionnelles chez les femmes en âge de procréer, il faut rappeler les points suivants : Grossesse (*) : Aspect malformatif : 1er trimestre : Dans l’espèce humaine, aucun effet malformatif particulier, lié à une administration au cours du 1er trimestre de la grossesse, n’a été signalé. Cependant, des études épidémiologiques complémentaires sont nécessaires afin de confirmer l’absence de risque. Aspect fœtotoxique et néonatal : 2ème et 3ème trimestre : Il s’agit d’une toxicité de classe concernant tous les inhibiteurs de synthèse des prostaglandines. L’administration pendant le 2ème et le 3ème trimestre expose à : - une atteinte fonctionnelle rénale. - un risque d’atteinte cardiopulmonaire : Ce risque est d’autant plus important que la prise est proche du terme (moindre réversibilité). Cet effet existe même pour une prise ponctuelle.- un risque d’allongement du temps de saignement pour la mère et l’enfant. En conséquence : - Jusqu’à 12 semaines d’aménorrhée : l’utilisation ne doit être envisagée que si nécessaire. - Entre 12 et 24 semaines d’aménorrhée (entre le début de la diurèse fœtale et 5 mois révolus) : une prise brève ne doit être prescrite que si nécessaire. Une prise prolongée est fortement déconseillée.

- Au-delà de 24 semaines d’aménorrhée (5 mois révolus) : toute prise même ponctuelle est contre-indiquée (Contre-indications). Une prise par mégarde au-delà de 24 semaines d’aménorrhée (5 mois révolus) justifie une surveillance cardiaque et rénale, fœtale et/ou néonatale selon le terme d’exposition. La durée de cette surveillance sera adaptée à la demi-vie d’élimination de la molécule. Allaitement : Les A.I.N.S. passant dans le lait maternel, par mesure de précaution, il convient d’éviter de les administrer chez la femme qui allaite. EFFETS SUR L’APTITUDE A CONDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER DES MACHINES : Prévenir les patients de l’apparition possible de vertiges et de troubles de la vue. EFFETS INDESIRABLES (*) : - Effets gastrointestinaux, -Réactions d’hypersensibilité, - Effets sur le système nerveux central, - Quelques modifications biologiques ont pu être observées. SURDOSAGE (*). PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES (*) : Pharmacodynamie (*) : AUTRES ANALGESIQUES ET ANTIPYRETIQUES, Code ATC: N02B. Pharmacocinétique (*). STABILITE ET CONDITIONS DE CONSERVATION : 36 mois. A conserver à une température ne dépassant pas 25°C. stabilité et conditions de conservation après première ouverture: 6 mois.

A conserver à une température ne dépassant pas 25°C. TABLEAU (LISTE) : sans. Pour toute information complémentaire, s’adresser aux laboratoires : sanofi-aventis Maroc. Route de Rabat R.P.1 - Aïn Sebaâ. 20250 Casablanca. Site www.sanofi.ma Date de mise à jour : Février 2013

49

DOSSIER

LA THALASSÉMIE UNE MALADIE GÉNÉTIQUE ÉVITABLE CLASSIFICATION DES BÊTA-THALASSÉMIES PLUSIEURS FORMES À GRAVITÉ VARIABLE b-thalassémie mineure ou trait thalassémique

b-thalassémie intermédiaire

b-thalassémie majeure

HbE / b-thalassémie

Mutation hétérozygote du gène b-globine.

Bases moléculaires hétérogènes : le plus souvent association de 2 mutations avec synthèse résiduelle d’HbA.

Mutations sévères des 2 gènes b-globine.

Hétérozygotie composite b-thalassémie et HbE.

Asymptomatique.

Anémie de degré variable Principales complications liées à la dysérythropoïèse.

Anémie sévère et précoce, principales complications liées aux TF au long cours en particulier à la surcharge en fer.

Anémie de degré variable.

Principales complications liées à la dysérythropoïèse.

Degré d’anémie et indices érythrocytaires

Taux d’Hb normal ou très modérément abaissé.

Pseudopolyglobulie microcytaire et hypochrome.

Anémie de degré variable microcytaire et hypochrome, Hb > 7 g/dl. Besoins en TF occasionnels ou absents.

Anémie microcytaire et hypochrome, Hb < 7 g/dl.

Besoins en TF permanents.

Anémie de degré très variable microcytaire et hypochrome.

Besoins en TF variables.

Étude de l’hémoglobine

HbA2 augmentée > 3,5 %.

HbF normale ou faiblement augmentée.

HbF augmentée, HbA abaissée mais présente le plus souvent.

HbF majoritaire, HbA absente ou en quantité très faible.

HbF augmentée, HbA absente ou en quantité très faible. HbE le plus souvent majoritaire

Génétique

Signes cliniques

HAS / Service des Maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades / Juin 2008.

PNDS - ALD 10 « Syndromes thalassémiques majeurs et intermédiaires ».

du sang qui vise la généralisation de leur prise en charge. Ce plan est doté d’une enveloppe de 18 millions de dirhams destinés à l’approvisionnement en produits sanguins et médicaments et à la création de structures de prise en charge régionales. Actuellement, les patients atteints de thalassémie disposent de transfusions sanguines gratuites. Les chélateurs du fer sont disponibles dans les principaux hôpitaux prenant en charge cette maladie. Cependant, la thalassémie est une maladie considérée comme évitable grâce à la mise en place de programmes de dépistage et de prévention. Souvent cités en exemple dans la littérature, l’Italie, la Grèce et Chypre ont réduit de manière significative le nombre de naissances d’enfants atteints de thalassémie. L’Iran a également a mis en place un programme de prévention basé sur un examen prénuptial depuis 1997. « Le fait de disposer d’un diagnostic et d’un traitement conduit inévitablement à une augmentation cumulée du nombre

de malades ayant besoin de soins.

L’accroissement de l’espérance de vie de ces derniers vient également s’ajouter au coût général des soins par malade, qui peut avoir des répercussions financières graves pour les pays, surtout pour ceux disposant de ressources limitées.

Les projections à dix ans montrent qu’il sera impossible à la plupart des pays de fournir un traitement optimal à tous les malades. Une prévention efficace est donc indispensable pour pouvoir dégager les ressources nécessaires à un traitement dans de bonnes conditions des malades qui souffrent déjà de cette maladie. Par exemple, au début des années 1980, à Chypre, la mise en oeuvre d’une politique de prévention a permis d’éviter jusqu’à 95 % de naissances d’enfants atteints.

Cette intervention a stabilisé le coût annuel des soins aux malades à un montant représentant une faible fraction des projections du coût sans la prévention, ce qui a permis d’améliorer nettement la qualité du traitement administré aux malades. Toutes les composantes de

la prévention et du traitement doivent être examinées ensemble, les initiatives existantes doivent être soutenues et les services introduits progressivement en commençant par les régions où ils sont le plus faciles à mettre en place », rapporte l’OMS dans un document intitulé « Thalassémie et autres hémoglobinopathies » daté du 11 mai 2006. Une piste à suivre, d’autant que les tes ts sanguins permettant d’identifier les porteurs sains du gène de bêtathalassémie sont peu coûteux et précis.

La B-thalassémie, dans sa forme majeure, est une maladie grave, coûteuse et handicapante. Le Maroc a fait un grand pas en rendant gratuits les transfusions sanguines et les chélateurs du fer au profit de tous les patients économiquement démunis.

Néanmoins, un programme national est indispensable pour éradiquer cette maladie grâce à une sensibilisation et à un dépistage de masse ou, à défaut, des personnes à risque.

50

INTERVIEW INSTITUTIONNEL

« L’INVESTISSEMENT EST LE MEILLEUR MOYEN DE TROUVER LE CHEMIN POUR SE FORMER ET SE METTRE À JOUR. » PR RHIMOU ALAOUI, PRÉSIDENTE DE LA SOCIÉTÉ MAROCAINE DES MALADIES DE L’APPAREIL DIGESTIF

INTERVIEW

51

Rhimou

ALAOUI

PRÉSIDENTE DE LA SOCIÉTÉ MAROCAINE DES MALADIES DE L’APPAREIL DIGESTIF DEPUIS OCTOBRE 2012, LE PR RHIMOU ALAOUI EST ÉGALEMENT CHEF DU SERVICE D’HÉPATO-GASTRO-ENTÉROLOGIE DU CHU IBN ROCHD, À CASABLANCA. ELLE DÉFEND UNE SPÉCIALITÉ QU’ELLE PRATIQUE DEPUIS 35 ANNÉES ET DONT L’EXERCICE SE HEURTE PARFOIS À CERTAINES DIFFICULTÉS. POUR ELLE, L’INVESTISSEMENT PERSONNEL ET L’IMPLICATION DE TOUS LES ACTEURS DU TERRAIN SONT DES CONDITIONS ESSENTIELLES POUR AMÉLIORER ET DÉVELOPPER LA PRATIQUE DE L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGIE MAROCAINE. Doctinews. Quel est le rôle d’une société savante comme la SMMAD au Maroc ?

Pr Rhimou Alaoui. Une société savante telle que la Société marocaine des maladies de l’appareil digestif a d’abord pour rôle, à l’échelle nationale, de fédérer tous les secteurs de la pratique de la gastro-entérologie et de l’hépatologie, à savoir le secteur privé, le secteur de la santé publique et le secteur universitaire à travers les différents CHU au Maroc, pour aligner l’exercice médical. Dans les statuts qui constituent la SMMAD, il est d’ailleurs clairement stipulé que le bureau doit être composé de membres issus des trois secteurs (santé publique, CHU et secteur libéral).

La SMMAD a également pour rôle de mettre à la disposition des gastroentérologues marocains tout ce qui peut leur servir dans leur pratique quotidienne, et de faciliter l’accès à toutes les actualités qui couvrent le champ de la gastroentérologie afin de suivre les avancées scientifiques et les progrès aussi bien techniques que scientifiques réalisés

dans ce domaine. Pour remplir son rôle dans le cadre de la formation continue, la SMMAD organise chaque année deux grandes manifestations nationales, la Journée du printemps et le Congrès national. Lorsqu’elle est sollicitée, elle prend également sous son égide les différentes manifestations organisées par les associations régionales.

Enfin, la SMMAD a aussi pour rôle de s’ouvrir sur l’hépato-gastro-entérologie internationale. Grâce au travail réalisé par les précédents bureaux, la SMMAD est membre de plusieurs sociétés savantes étrangères (française, franco-africaine, européenne et mondiale) et a signé des conventions de partenariat permettant notamment l’échange de formation.

Qu’en est-il de l’Observatoire marocain des maladies de l’appareil digestif ?

L’Observatoire marocain des maladies de l’appareil digestif était un projet initié par le bureau sortant de la SMMAD. La société spécialisée en informatique qui avait été retenue pour héberger ce projet,

et à qui une enveloppe avait été allouée, a été mise en liquidation judiciaire au mois de juillet 2012, ce qui a compromis la concrétisation du projet. Ce projet avait pour ambition de s’ériger en plateforme destinée au recueil des informations liées à l’exercice de la gastro-entérologie nationale pour les trois secteurs du privé, du public et des CHU. Cependant, même si l’idée était intéressante -le CHU de Casablanca l’a accueillie avec enthousiasme- ce projet s’est heurté à des réticences et n’a jamais été adopté de manière consensuelle. Je peux parler des réticences du CHU de Casablanca qui concernaient, d’une part,

52

INTERVIEW INSTITUTIONNEL

l’absence de visibilité sur la gestion et l’utilisation de ces données et, d’autre part, le recueil des données. Le service accueille chaque année près de 5 000 patients (2 000 à 2 500 hospitalisations et autant en consultations externes) ce qui représente un nombre considérable de données à saisir en l’absence de moyens humains.

Les maladies de l’appareil digestif regroupent un grand nombre de pathologies. Quelles sont celles qui posent le plus de difficultés ?

Les maladies de l’appareil digestif regroupent toutes les pathologies aussi bien bénignes que malignes, aigües et chroniques qui concernent le tube digestif allant de l’œsophage à l’anus et toutes les glandes qui font partie de l’appareil digestif (foie, pancréas…). De plus, l’appareil digestif peut être le siège de répercussions de nombreuses autres pathologies extradigestives. Un patient diabétique, par exemple, peut développer une stéatose ou une neuropathie secondaire à son diabète.

L’hépato-gastro-entérologie est un bon exemple d’une spécialité multidisciplinaire.

Pour résumer, les pathologies qui posent le plus de difficultés sont essentiellement les pathologies chroniques et les pathologies qui nécessitent des prises en charge dont le coût est très élevé. Une hépatite virale chronique C est le lit de la cirrhose qui augmente inévitablement le coût de la prise en charge. La cirrhose est elle-même le lit du cancer du foie lequel augmente automatiquement le coût de la prise en charge. La morbidité et la mortalité augmentent pour les pathologies chroniques au fur et à mesure de leur évolution vers des complications.

Je peux citer également la rectocolite hémorragique (RCH) ou la maladie de Crohn, pour lesquelles l’évolution vers des complications rend leur prise en charge de plus en plus lourde. La principale difficulté consiste donc à prendre en charge, à un stade précoce, les patients atteints de ces pathologies pour éviter une évolution vers des complications.

La prévention, primaire quand elle est possible, secondaire ou même tertiaire, est essentielle et indispensable.

population concernée.

Quels sont aujourd’hui les freins à une prise en charge précoce ?

Donc, effectivement, la situation évolue.

Ils sont de plusieurs ordres. Je citerais Mais cette évolution reste timide et nous l’ignorance du patient qui consulte avons besoin de l’implication de tous les tardivement. À ce niveau-là, il faut acteurs du terrain. développer l’éducation sanitaire à l’égard de la population et diffuser l’information. Quel impact la généralisation du La SMMAD est engagée dans ce Ramed a-t-elle eu dans votre pratique processus, à condition d’être sollicitée et quotidienne ? d’avoir les moyens de mettre en place un Je n’ai pas constaté d’augmentation programme. Les médias ont également un particulière de fréquentation dans le rôle important à jouer dans le domaine de service. La carte Ramed a remplacé le la diffusion de l’information. certificat d’indigence et facilite l’accès Le manque de moyens au niveau des aux soins pour une certaine catégorie de infrastructures de santé est un autre frein la population. Cependant, nous recevons à la prise en charge précoce. Certains toujours des patients qui n’ont aucune établissements ne sont pas équipés en couverture médicale, et d’autres qui ne matériel d’exploration pourtant nécessaire bénéficient que d’une petite couverture au diagnostic. Dans le cas d’une rectorragie, plafonnée ce qui ne leur permet pas par exemple, l’examen endoscopique s’il est d’accéder aux traitements coûteux. Dans réalisé précocement, peut le cadre du Ramed, la prise détecter un cancer curable. en charge est conditionnée Or, certains hôpitaux à la disponibilité des ne disposent pas de moyens d’investigation et coloscopies pour pouvoir des moyens de traitement. faire des diagnostics Cette situation est IL FAUT précoces. parfois conflictuelle car DÉVELOPPER le patient bénéficie d’une L’ÉDUCATION Cette situation n’est-elle couverture qui lui ouvre SANITAIRE À droit à un traitement pas en train d’évoluer ?

L’ÉGARD DE LA auquel il ne peut pas avoir Des progrès ont été POPULATION accès en raison d’une réalisés, la couverture indisponibilité. Le Ramed sanitaire s’étend à toutes ET DIFFUSER a tout de même apporté les régions et le ministère L’INFORMATION. des évolutions. Il permet de la Santé a mis en aux patients d’accéder place des programmes à tous les moyens nationaux de prise en charge. Par exemple, dans le cadre diagnostiques comme le fibroscan, la du Ramed, le ministère de la Santé a vidéocapsule… quand ils sont disponibles instauré un programme de prise en dans les services. Le Ramed va sûrement charge de l’hépatite chronique virale permettre aux administrations des C destiné à traiter entre 1000 et 1500 hôpitaux d’augmenter les recettes puisque patients à travers tout le Royaume. Le les prestations dispensées dans le cadre du comité national de prise en charge de Ramed sont facturées. Nous comptons l’hépatite C travaille depuis près de deux sur ces recettes pour améliorer les moyens ans sur ce projet dont l’application est diagnostiques, d’investigation, surtout effective depuis six mois. Tout patient dans les hôpitaux qui en manquent.

Ramédiste atteint d’une hépatite virale C a désormais accès gratuitement au Globalement, que préconisez-vous pour traitement.

Nous espérons que ce améliorer la situation ? programme, pour lequel la SMMAD Pour améliorer l’accès aux soins, il faut s’est beaucoup investie, portera ses fruits. équiper les hôpitaux de zones, pourvoir Nous devons maintenant communiquer toutes les pharmacies des hôpitaux et pour encourager le dépistage de la CHU en médicaments manquants et

INTERVIEW

étoffer les ressources humaines. Dans certains hôpitaux, en particulier les CHU, nous manquons de ressources humaines.

Les enseignants qui forment les gastroentérologues doivent être en nombre suffisant pour avoir à la fois le temps de se consacrer aux soins et à la formation.

Dans notre service, 40 résidents et 45 étudiants évoluent avec seulement 6 enseignants lesquels ont chacun un programme d’activité de soins de 8h00 à 14h00, en même temps qu’ils ont la tâche d’encadrer les futurs médecins et les futurs spécialistes.

Les professionnels de santé dans ce domaine sont-ils suffisamment formés ?

Ce sujet interpelle l’ensemble des gastro-entérologues et plus encore les enseignants. En effet, tous les CHU forment des gastro-entérologues qui sont ensuite répartis en fonction des besoins sur le territoire marocain. Il s’agit généralement de régions éloignées où il y a un manque en ressources humaines, mais aussi en ressources matérielles.

Nous formons des gastro-entérologues qui, une fois affectés dans certaines régions, ne peuvent pas prendre en charge correctement tous les patients par manque d’infrastructure. Or, ces praticiens perdent la technique d’exploration, oublient la gestuelle lorsqu’ils ne pratiquent pas, ce qui constitue une grande perte pour la nation.

Nous voulons que le territoire national soit couvert en termes de ressources humaines, à condition que ces médecins puissent exercer leur métier dans sa totalité. Nous espérons pouvoir trouver une solution à cette problématique avec le ministère de la Santé pour que les gastro-entérologues formés puissent mettre en pratique ce qu’ils ont appris. D’autant que la gastroentérologie est une spécialité qui évolue perpétuellement.

Pour suivre l’évolution d’une spécialité, justement, il faut continuer à se former.

Tel est l’objet de la formation médicale continue qui n’est pas obligatoire au Maroc. Qu’en pensez-vous ?

La formation continue que nous proposons est toujours facultative. Elle doit devenir obligatoire pour inciter le gastro-

53

entérologue à assister au maximum de la ministère de la Santé, l’Agence nationale formation. La SMMAD fait un travail d’assurance maladie (Anam) et la société énorme en termes de formation continue. marocaine des sciences médicales, Tous les bureaux se sont investis dans ce devenue quadripartite avec l’implication domaine, mais nous nous rendons compte du conseil de l’Ordre de médecins. Ce que notre public est souvent composé projet a été initié en 2007 et des équipes des mêmes praticiens. La question que ont été constituées pour élaborer des nous nous posons est de savoir si, sans recommandations concernant l’hépatite formation médicale continue, et en tenant B, l’hépatite C, la maladie de Crohn, la compte de la rapidité avec RCH, la cirrhose. laquelle notre discipline Actuellement, seules les évolue, le praticien est RBPM liées à la prise suffisamment informé. en charge de l’hépatite La formation médicale C ont été finalisées, LES RÉFÉRENTIELS continue obligatoire est le validées et déposées souci de toutes les sociétés auprès de l’Anam SONT savantes. Depuis quelques (en décembre 2010).

INDISPENSABLES années, nous consacrons Les autres n’ont pas POUR UNE PRISE une journée entière couplée été finalisées et nous EN CHARGE à notre congrès national de n’avons trouvé aucun UNIFORMISÉE trois jours à la formation état d’avancement de PAR TOUS continue. Cette formation ces référentiels lors est indépendante et du changement de LES GASTRObureau de la SMMAD. financée grâce à notre ENTÉROLOGUES. Le 25 février, afin de budget. Mais elle n’est pas relancer le projet, j’ai obligatoire. Il appartient envoyé un courrier aux décideurs de la rendre obligatoire. La SMMAD souhaite à tous les présidents des comités de d’ailleurs étoffer son offre de formation rédaction des référentiels. Nous devons dans les domaines de la recherche, de la absolument élaborer ces référentiels. Ils communication… mais notre budget ne sont indispensables pour une prise en charge uniformisée par tous les gastronous le permet pas.

En tant que société savante, je préconise entérologues. Le programme de la prise l’amélioration de la formation médicale en charge de l’hépatite virale chronique continue des gastro-entérologues par, C dans le cadre du Ramed, dont j’ai parlé éventuellement, une aide de notre plus haut, n’aurait pas pu voir le jour sans le ministère. J’ai d’ailleurs appris qu’il existait, référentiel dédié à cette pathologie. Il s’agit au sein du ministère, un budget destiné d’une base essentielle de travail qui nous à la formation médicale continue des permet de défendre la prise en charge des médecins du secteur de la santé publique. pathologies chroniques concernées.

Nous allons solliciter le ministère pour, Si vous aviez un message à transmettre éventuellement, profiter de ce budget. aux futurs hépato-gastro-entérologues, quel serait-il ?

La SMMAD a participé à l’élaboration Le conseil que je pourrais transmettre de référentiels dans la prise en charge de certaines pathologies. Lesquels ? est de s’investir. L’investissement est le Reste-t-il des référentiels en cours meilleur moyen de trouver le chemin d’élaboration ? pour se former et se mettre à jour. Il La SMMAD a été impliquée dans faut s’investir à titre personnel, aimer la l’élaboration des recommandations des discipline de l’hépato-gastro-entérologie, bonnes pratiques médicales (RBPM) pour aimer et respecter le patient que l’on a en les pathologies prises en charge au titre face de soi et se battre pour améliorer et des affections de longue durée (ALD). Il développer la pratique de l’hépato-gastros’agit d’une convention tripartite entre le entérologie marocaine.

INSTITUTIONNEL

54

QUALITÉ, SÉCURITÉ, ENVIRONNEMENT

AFRIC-PHAR DÉCROCHE UNE TRIPLE CERTIFICATION EN FÉVRIER 2013, LES LABORATOIRES AFRIC-PHAR ONT OBTENU LA CERTIFICATION QSE QUI SIGNIFIE QUALITÉ/SANTÉ ET SÉCURITÉ AU TRAVAIL/ENVIRONNEMENT. CETTE CERTIFICATION SE BASE SUR LA MISE EN PLACE DE TROIS RÉFÉRENTIELS, LA NORME ISO 9001, VERSION 2008, POUR LE SYSTÈME DE MANAGEMENT DE LA QUALITÉ, LA NORME OHSAS 18001, VERSION 2007, POUR LE SYSTÈME DE MANAGEMENT SANTÉ ET SÉCURITÉ AU TRAVAIL ET LA NORME ISO 14001, VERSION 2004, POUR LE SYSTÈME DE MANAGEMENT ENVIRONNEMENTAL. Avec la collaboration de Nabila Khalil, Directrice QSE des laboratoires AFRIC-PHAR

AFRIC-PHAR. L’implication de la direction est en effet le point de départ de toute démarche de certification qui conditionne l’adhésion de l’ensemble du personnel et des intervenants concernés à la mise en œuvre du projet, car il s’agit d’un projet d’envergure nécessitant une prise de conscience collective et la mobilisation de tous les acteurs.

Démarche Qualité

S

i de plus en plus d’entreprises optent pour la certification, elles sont peu nombreuses encore au Maroc à intégrer les normes Qualité, Santé, Sécurité au travail et Environnement dans leur approche. Dans l’industrie pharmaceutique, AFRIC-PHAR est le premier laboratoire national à être certifié sur la base des trois référentiels Qualité/Santé et Sécurité au travail/ Environnement. « Le choix d’opter pour un système intégré est un engagement fort de la direction générale qui souhaite perfectionner le système de management et aller vers l’avant », indique Nabila Khalil, directrice QSE des laboratoires

La Qualité a toujours été au centre des préoccupations d’AFRIC-PHAR qui a obtenu la certification de son système de Management de la Qualité ISO 9001 dès 2004. « Dans l’industrie pharmaceutique, le système Assurance Qualité est placé à un haut niveau pour garantir la qualité des médicaments. Nous respectons initialement notre référentiel réglementaire les Bonnes Pratiques de Fabrication « BPF », obligatoires pour tous les intervenants dans la chaîne pharmaceutique, mais elles se focalisent, par vocation, sur la conformité du produit.

La certification d’AFRIC-PHAR selon la norme ISO 9001 va au-delà. Elle consiste à mettre en place un Système de Management de la Qualité qui vise, bien sûr, à fournir un produit de qualité, mais également à

accroître la satisfaction du client », explique Nabila Khalil. Le client est hissé au cœur de l’organisation de l’entreprise certifiée ISO 9001. La certification QSE offre une ouverture beaucoup plus large puisque les référentiels « Santé et sécurité au travail » et « Environnement » s’adressent à l’ensemble des parties concernées qu’elles soient actionnaires, clients, fournisseurs, visiteurs, collaborateurs… et même citoyens, dans la mesure où cette démarche s’inscrit dans le cadre du développement durable.

Système de management intégré QSE

« Chacune des normes (ISO 9001 pour la Qualité, OHSAS 18001 pour la Santé et la sécurité au travail et ISO 14001 pour l’environnement) s’articule autour d’un point commun, le système de management, d’où l’émergence d’un système de Management Intégré dans le cadre de la certification QSE », explique à nouveau Nabila Khalil. AFRIC-PHAR s’est donc appuyé sur un acquis, le Système de Management de la Qualité, auquel il a intégré les référentiels liés à la Santé, la Sécurité au travail et à l’Environnement. En matière de santé et de sécurité au travail, le référentiel OHSAS 18001 vise la prévention des

Palier1 1 INSTITUTIONNEL Palier

55

Dites NON Palier 1douleur Dites NON ààlaladouleur ! !

MA.IBP.12.08.06

Dites NON à la douleur !

NO-DOL® FEN Ibuprofène

1 - Antalgique de palier 1 2 - Antipyrétique 3 - Anti-inflammatoire.

NO-DOL® FEN Ibuprofène

1 - Antalgique de palier 1 2 - Antipyrétique 3 - Anti-inflammatoire. ®

NO-DOL FEN

NO-DOL® FEN 200 mg 56Ibuprofène

INSTITUTIONNEL

formes et presentatIons: NO-DOL® FEN 200 mg, comprimé pelliculé, boîte de 30. composItIon(*) : Ibuprofène (DCI): 200 mg. Excipients à effet notoire: Lactose. IndIcatIons: Traitement symptomatique des affections douloureuses d’intensité légère à modérée et/ou des états fébriles. posologIe et mode d’admInIstratIon: mode d’administration: Voie orale. Avaler le comprimé sans le croquer, avec un grand verre d’eau, de préférence au cours des repas. posologie: RESERVE A L’ADULTE ET L’ENFANT DE PLUS DE 40 KG (soit environ 12 ans). 1 comprimé (200 mg), à renouveler si besoin au bout de 6 heures. En cas de douleurs ou de fièvre plus intenses, 2 comprimés à 200 mg, à renouveler si besoin au bout de 6 heures. Dans tous les cas, ne pas dépasser 6 comprimés par jour (1200 mg par jour). fréquence d’administration: Les prises systématiques permettent d’éviter les oscillations de douleur ou de fièvre. Elles doivent être espacées d’au moins 6 heures. contre-IndIcatIons: Ce médicament est contre-indiqué dans les situations suivantes:- au delà de 24 semaines d’aménorrhée (5 mois de grossesse révolus) (Cf. Grossesse et allaitement),- antécédent d’allergie ou d’asthme déclenché par la prise d’ibuprofène ou de substances d’activité proche telles que autres AINS, aspirine,antécédents d’allergie aux autres constituants du comprimé,- ulcère gastro-duodénal en évolution,- insuffisance hépatocellulaire sévère,- insuffisance rénale sévère,- insuffisance cardiaque sévère non contrôlée,- lupus érythémateux disséminé. mIses en garde et precautIons d’emploI(*): - Les patients présentant un asthme associé à une rhinite chronique, à une sinusite chronique et/ou à une polypose nasale, ont un risque de manifestation allergique lors de la prise d’aspirine et/ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens plus élevé que le reste de la population.- Les hémorragies gastro-intestinales ou les ulcères/perforations peuvent se produire à n’importe quel moment en cours de traitement sans qu’il y ait nécessairement de signes avant-coureurs ou d’antécédents. - L’ibuprofène sera administré avec prudence et sous surveillance particulière chez les malades ayant des antécédents digestifs. - La varicelle peut exceptionnellement être à l’origine de graves complications infectieuses cutanées et des tissus mous. - Lors de la prescription, le médecin devra prendre en compte le fait que des cas d’infertilité secondaire anovulatoire par non rupture du follicule de De Graaf, réversibles à l’arrêt du traitement, ont été décrits chez les patientes traitées au long cours par certains inhibiteurs de synthèse des prostaglandines. - Sujet âgé.- En début de traitement, une surveillance attentive du volume de la diurèse et de la fonction rénale est nécessaire chez les malades insuffisants cardiaques, hépatiques et rénaux chroniques, chez les patients prenant un diurétique, après une intervention chirurgicale majeure ayant entraîné une hypovolémie et particulièrement chez les sujets âgés.- En cas de troubles de la vue apparaissant au cours du traitement, un examen ophtalmologique complet doit être effectué.- Au cours de traitements prolongés, il est recommandé de contrôler la formule sanguine, les fonctions hépatique et rénale.- En raison de la présence de lactose, ce médicament est contre-indiqué en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en lactase. InteractIons (*). grossesse et allaItement(*): Grossesse : Aspect malformatif: 1er trimestre: Dans l’espèce humaine, aucun effet malformatif particulier, lié à une administration au cours du 1er trimestre de la grossesse, n’a été signalé. Cependant, des études épidémiologiques complémentaires sont nécessaires afin de confirmer l’absence de risque. Aspect fœtotoxique et néonatal: 2ème et 3ème trimestres: Il s’agit d’une toxicité de classe concernant tous les inhibiteurs de synthèse des prostaglandines.

L’administration pendant le 2ème et 3ème trimestre expose à:- une atteinte fonctionnelle rénale.- un risque d’atteinte cardiopulmonaire: Ce risque est d’autant plus important que la prise est proche du terme (moindre Réversibilité). Cet effet existe même pour une prise ponctuelle.- un risque d’allongement du temps de saignement pour la mère et l’enfant. En conséquence:- Jusqu’à 12 semaines d’aménorrhée: l’utilisation de NO-DOL feN 200 mg, comprimé ne doit être envisagée que si nécessaire.- Entre 12 et 24 semaines d’aménorrhée (entre le début de la diurèse fœtale et 5 mois révolus): une prise brève ne doit être prescrite que si nécessaire. Une prise prolongée est fortement déconseillée.- Au delà de 24 semaines d’aménorrhée (5 mois révolus): toute prise même ponctuelle est contre-indiquée (Contre-indications). Une prise par mégarde au delà de 24 semaines d’aménorrhée (5 mois révolus) justifie une surveillance cardiaque et rénale, fœtale et/ou néonatale selon le terme d’exposition. La durée de cette surveillance sera adaptée à la demi-vie d’élimination de la molécule.

Allaitement: Les A.I.N.S. passant dans le lait maternel, par mesure de précaution, il convient d’éviter de les administrer chez la femme qui allaite. effets sur l’aptItude a conduIre des vehIcules et a utIlIser des machInes: Prévenir les patients de l’apparition possible de vertiges et de troubles de la vue. effets IndesIrables (*): Effets gastro-intestinaux, réactions d’hypersensibilité, effets sur le système nerveux central, quelques modifications biologiques ont pu être observées. surdosage (*). proprIetes pharmacologIques(*): Pharmacodynamie(*): AUTRES ANALGESIQUES ET ANTIPYRETIQUES, Code ATC: N02B. Pharmacocinétique(*) : condItIons de conservatIon : Pas de précautions particulières de conservation. Médicament non soumis à prescription médicale. Pour toute information complémentaire, s’adresser aux laboratoires : sanofi-aventis maroc. Route de Rabat R.P.1 - Aïn Sebaâ. 20250 Casablanca. Site internet : www.sanofi.ma date de mise à jour : Mars 2012 (*) : cf. mentions légales complètes toujours se référer aux mentions légales complètes avant toute prescription.

NO-DOL® FEN 400 mg Ibuprofène formes et presentatIons : NO-DOL® FEN 400 mg, comprimé pelliculé, boîte de 30. composItIon (*) : IbuprOfèNe (DCI): 400 mg. Excipients à effet notoire: Lactose. IndIcatIons : Elles procèdent de l’activité anti-inflammatoire de l’ibuprofène, de l’importance des manifestations d’intolérance auxquelles le médicament donne lieu et de sa place dans l’éventail des produits anti-inflammatoires actuellement disponibles.

Elles sont limitées, chez l’adulte (plus de 15 ans), au : - Traitement symptomatique au long cours:* des rhumatismes inflammatoires chroniques, notamment polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante ou syndromes apparentés tels que le syndrome de Fiessinger Leroy-Reiter et rhumatisme psoriasique,*de certaines arthroses invalidantes et douloureuses;- Traitement symptomatique de courte durée des poussées aiguës des: *rhumatismes abarticulaires tels que péri-arthrites scapulo-humérales, tendinites, bursites, *arthroses, *arthrites microcristallines, *lombalgies, *radiculalgies, *affections aiguës post-traumatiques bénignes de l’appareil locomoteur; - Dysménorrhées après recherche étiologique;- Traitement symptomatique des affections douloureuses d’intensité légère à modérée et/ou des états fébriles. posologIe et mode d’admInIstratIon : mode d’administration: Voie orale. Avaler le comprimé sans le croquer, avec un grand verre d’eau, de préférence au cours du repas. posologie: RESERVE A L’ADULTE (plus de 15 ans). Indications rhumatologiques: traitement d’attaque: 2 comprimés à 400 mg, 3 fois par jour, soit 2400 mg par jour.- traitement d’entretien: 1 comprimé à 400 mg, 3 à 4 fois par jour, soit 1200 à 1600 mg par jour. Dysménorrhée: 1 comprimé à 400 mg par prise, à renouveler si nécessaire, sans dépasser 4 comprimés à 400 mg par jour (soit 1600 mg par jour). Affections douloureuses et/ou états fébriles: 1 comprimé à 400 mg par prise, à renouveler si nécessaire, sans dépasser 3 comprimés à 400 mg par jour (soit 1200 mg par jour). fréquence et moment d’administration: Les comprimés sont à prendre de préférence au cours d’un repas. Les prises systématiques permettent d’éviter les oscillations de douleur ou de fièvre. Elles doivent être espacées d’au moins 6 heures. contre-IndIcatIons : - Au delà de 24 semaines d’aménorrhée (5 mois de grossesse révolus) (Cf. Grossesse et allaitement),- antécédents d’allergie ou d’asthme déclenchés par la prise d’ibuprofène ou de substances d’activité proche telles que: autres AINS, aspirine,- antécédents d’allergie aux autres constituants du comprimé,- ulcère gastro-duodénal en évolution,- insuffisance hépatocellulaire sévère,- insuffisance rénale sévère,- insuffisance cardiaque sévère non contrôlée, - lupus érythémateux disséminé. mIses en garde et precautIons d’emploI (*) : En raison de la présence de lactose, ce médicament est contre-indiqué en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en lactase. Les patients présentant un asthme associé à une rhinite chronique, à une sinusite chronique et/ou à une polypose nasale, ont un risque de manifestation allergique lors de la prise d’aspirine et/ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, plus élevé que le reste de la population. Les hémorragies gastro-intestinales ou les ulcères/perforations peuvent se produire à n’importe quel moment en cours de traitement sans qu’il y ait nécessairement de signes avant-coureurs ou d’antécédents.

Lors de la prescription, le médecin devra prendre en compte le fait que des cas d’infertilité secondaire anovulatoire par non rupture du follicule de De Graaf, réversibles à l’arrêt du traitement, ont été décrits chez les patientes traitées au long cours par certains inhibiteurs de synthèse des prostaglandines. Sujet âgé. L’ibuprofène sera administré avec prudence et sous surveillance particulière chez les malades ayant des antécédents digestifs.

En début de traitement, une surveillance attentive du volume de la diurèse et de la fonction rénale est nécessaire chez les malades insuffisants cardiaques, hépatiques et rénaux chroniques, chez les patients prenant un diurétique, après une intervention chirurgicale majeure ayant entraîné une hypovolémie, et particulièrement chez les sujets âgés. En cas de troubles de la vue apparaissant en cours de traitement, un examen ophtalmologique complet doit être effectué. Au cours de traitements prolongés, il est recommandé de contrôler la formule sanguine, les fonctions hépatiques et rénales. InteractIons (*). grossesse et allaItement (*) : Grossesse (*): Aspect malformatif: 1er trimestre: Dans l’espèce humaine, aucun effet malformatif particulier, lié à une administration au cours du 1er trimestre de la grossesse, n’a été signalé. Cependant, des études épidémiologiques complémentaires sont nécessaires afin de confirmer l’absence de risque. Aspect fœtotoxique et néonatal: 2ème et 3ème trimestre: Il s’agit d’une toxicité de classe concernant tous les inhibiteurs de synthèse des prostaglandines.

L’administration pendant le 2ème et le 3ème trimestre expose à:- une atteinte fonctionnelle rénale. - un risque d’atteinte cardiopulmonaire. Ce risque est d’autant plus important que la prise est proche du terme (moindre réversibilité). Cet effet existe même pour une prise ponctuelle.- un risque d’allongement du temps de saignement pour la mère et l’enfant. En conséquence:- Jusqu’à 12 semaines d’aménorrhée: l’utilisation de NO-DOL® FEN ne doit être envisagée que si nécessaire. - Entre 12 et 24 semaines d’aménorrhée (entre le début de la diurèse fœtale et 5 mois révolus): une prise brève ne doit être prescrite que si nécessaire. Une prise prolongée est fortement déconseillée.- Au delà de 24 semaines d’aménorrhée (5 mois révolus): toute prise même ponctuelle est contre-indiquée (Cf. Contre-indications). Une prise par mégarde au delà de 24 semaines d’aménorrhée (5 mois révolus) justifie une surveillance cardiaque et rénale, fœtale et/ou néonatale selon le terme d’exposition. La durée de cette surveillance sera adaptée à la demi-vie d’élimination de la molécule. Allaitement: Les AINS passant dans le lait maternel, par mesure de précaution, il convient d’éviter de les administrer chez la femme qui allaite. effets sur l’aptItude a conduIre des vehIcules et a utIlIser des machInes : Prévenir les patients de l’apparition possible de vertiges et de troubles de la vue. effets IndesIrables (*) : -Effets gastro-intestinaux, -Réactions d’hypersensibilité, -Effets sur le système nerveux central, -Quelques modifications biologiques ont pu être observées. surdosage (*). proprIetes pharmacologIques (*):Pharmacodynamie (*): AUTRES ANALGESIQUES ET ANTIPYRETIQUES, Code ATC: N02B. Pharmacocinétique (*). condItIons de conservatIon : Ce médicament doit être conservé à température ne dépassant pas 25°C dans l’emballage commercial. tableau c (lIste II). Pour toute information complémentaire, s’adresser aux laboratoires : sanofi-aventis maroc. Route de Rabat R.P.1 - Aïn Sebaâ. 20250 Casablanca. Site internet : www.sanofi.ma date de mise à jour : Mars 2012 (*) : cf. mentions légales complètes toujours se référer aux mentions légales complètes avant toute prescription.

INSTITUTIONNEL risques professionnels relatifs à la santé et à la sécurité du personnel et de toutes les parties intéressées. Il conduit à mettre en place une organisation destinée à maîtriser l’ensemble des risques. En matière d’environnement, la norme internationale ISO 14001 permet de maîtriser les impacts significatifs de

toutes les activités sur l’environnement avec le déploiement d’une politique environnementale. L’ensemble des référentiels s’appuie sur l’engagement à respecter les exigences réglementaires et légales.

L’entreprise dispose donc désormais d’un outil de management global qui

permet d’améliorer les performances d’une entreprise et offre une meilleure gestion des risques associés à l’activité. « Grâce à cette certification et à la richesse de ses enseignements, nous espérons devenir une entreprise modèle en termes de Management et d’efficacité dans notre travail », conclut Nabila Khalil.

TROIS QUESTIONS À NABILA KHALIL,

DIRECTRICE QSE DES LABORATOIRES AFRIC-PHAR DOCTINEWS. COMMENT VOUS ÊTES-VOUS ORGANISÉS POUR METTRE EN PLACE VOTRE SYSTÈME DE MANAGEMENT INTÉGRÉ ?

NABILA KHALIL. Notre démarche a consisté à intégrer les normes OHSAS 18001 pour la santé et la sécurité au travail et l’ISO 14001 pour l’Environnement à notre système de Management de la Qualité ISO 9001. Le système de Management est en effet le point commun à ces trois référentiels. Nous avons recruté un ingénieur sécurité et environnement pour nous accompagner dans ce projet. Nous avons élaboré une stratégie et défini un planning de travail articulé autour du découpage du site pour nous permettre d’identifier chaque poste de travail et les risques qui lui sont liés. Nous avons établi une cartographie des risques qui a concerné l’ensemble du personnel intra et extra entreprise (agents de service, laborantins, personnel administratif, personnel de production, personnel affecté à la promotion des ventes…), nous avons identifié nos impacts significatifs sur l’environnement et, sur la base de l’analyse des risques et de l’analyse environnementale, nous avons mis en place notre politique QSE qui s’articule au tours des approches relatives à la satisfaction des clients et des parties intéressées, à l’organisation, à l’évolution d’AFRIC-PHAR, à la maîtrise des accidents de travail et à la protection de l’environnement.

Toutes ces approches sont suivies et déployées au niveau des processus par des objectifs de performance. Tel a été le point de départ. Mais, préalablement, il nous fallait comprendre les normes et répondre à un certain nombre de questions : Quelle est notre vision ? Qu’attend-on de ce système de management intégré ? Pourquoi veut-on s’inscrire dans une démarche de certification QSE… ?

LA MISE EN ŒUVRE D’UNE TELLE DÉMARCHE A-T-ELLE NÉCESSITÉ D’IMPORTANTS INVESTISSEMENTS ?

Nous avons investi dans plusieurs domaines, dans la formation et la communication pour permettre à chacun de comprendre les normes et l’enjeu de la démarche de certification. Nous avons investi dans le domaine de la sécurité, en termes de signalisation, d’alarmes, nous avons formé une équipe de première intervention (EPI) , nous avons identifié toutes nos matières premières dans le cadre de la lutte contre les maladies professionnelles… et élaboré un programme de management normatif et réglementaire qui tient compte des exigences

57

réglementaires, légales et celles du Code du travail. Nous avons investi dans le domaine de la gestion des déchets par l’acquisition, par exemple, de bennes de couleurs destinées au tri, la mise en place de contrats de prestataires pour la collecte de déchets dangereux, nous avons revu l’étanchéité des locaux de stockage des inflammables et des déchets, nous avons effectué de nombreuses analyses au niveau des rejets liquides et atmosphériques … Les investissements sont conséquents, mais le retour sur investissements, à moyen et long terme, est garanti.

La qualité, par exemple, a un prix, mais la non qualité coûte cher, ce que les entreprises oublient souvent. Les accidents du travail également ont un coût, un coût financier, mais surtout un coût humain qu’il faut éviter à tout prix. L’analyse de l’efficacité énergétique, dans le domaine de l’environnement, nous permet aujourd’hui d’atteindre une meilleure maîtrise de nos consommations en eau et en électricité. Je donne là quelques exemples, mais l’ensemble des directions de l’entreprise a été et est concerné, et demeure concerné, par cette démarche organisationnelle (financière, ressources humaines, achats, commerciale, export, technique…).

QUELS BÉNÉFICES OBTENEZ-VOUS AUJOURD’HUI DE CETTE CERTIFICATION ?

L’obtention de la certification est le résultat d’une année de travail intensif, mais elle ne constitue pas une fin en soi. Nous sommes inscrits dans une dynamique d’amélioration continue et nous tendons, chaque jour, à progresser. La certification n’est jamais acquise, elle est obtenue pour une durée de trois ans et fait l’objet d’audits annuels de surveillance. En interne, nous réalisons également des audits dont la fréquence dépend de la criticité et de l’importance de chaque processus et des rondes Sécurité/Environnement qui permettent de veiller sur la bonne application des consignes de sécurité et des règles de protection de l’environnement. Mais la certification nous a permis de mettre en place un système de Management qui nous a éclairés sur nos pratiques. Avec le recul, nous avons pris conscience qu’il ne suffisait pas de se focaliser sur la conformité du produit.

Aujourd’hui, nous voulons être une entreprise modèle en termes de Management et d’efficacité dans notre travail. Notre vision a évolué, nous nous sommes enrichis et, en qualité d’entreprise citoyenne, nous travaillons à préparer l’avenir de nos enfants et accompagnons le pays dans sa dynamique de progrès.

ALTERNATIVE

58

DISTRIBUTION DE PRODUITS PARAPHARMACEUTIQUES

QUID DE LA COOPÉRATION ET DE L’ALLIANCE LOGISTIQUES ?

LA COOPÉRATION ET L’ALLIANCE LOGISTIQUES SONT DES STRATÉGIES QUI PERMETTENT AUX ENTREPRISES D’OPTIMISER LEUR STOCK. UNE ENQUÊTE A ÉTÉ MENÉE AUPRÈS DES ENTREPRISES DE DISTRIBUTION DE PRODUITS PARAPHARMACEUTIQUES MAROCAINES POUR ÉTUDIER LEURS PRATIQUES DANS CE DOMAINE. RÉSULTATS. Par Mohamed Berrada EL AZIZI, Université de Paris XIII, CEPN UMR CNRS 7234

délai de réponse aux clients, d’une part, et le stock à constituer sans générer trop de gaspillage.

Coopération interentreprises et optimisation des stocks

A

u cours de ces dix dernières années, le secteur de la distribution des produits de la parapharmacie a connu une importante dérégulation à travers l’apparition des parapharmacies. Ces dernières ont pu casser rapidement le monopole des pharmacies qui étaient les seules à vendre les produits parapharmaceutiques (crèmes, écrans protecteurs, compléments alimentaires, complexes vitaminés, etc.). Elles ont acquis plus de 50 % de parts de marché dont la valeur est estimée à plus de 470 millions de dirhams, tout en permettant une diminution des prix de vente de plus de 25 %. Du fait de la périssabilité des produits distribués, les entreprises parapharmaceutiques sont obligées de chercher un équilibre entre deux variables clés, la qualité de service et le

Différents auteurs relèvent que la coopération et l’alliance logistiques sont des stratégies qui permettent aux entreprises d’optimiser leurs stocks à travers le partage d’informations sur la demande ou la mutualisation des stocks. À travers de telles pratiques, un distributeur a pu baisser ses stocks de 20 à 50 %, certaines entreprises ont pu économiser environ 1,2 % de leur chiffre d’affaires et d’autres entreprises ont pu faire des gains de l’ordre de 20 % sur leurs coûts de transport. Différents travaux présentent les résultats chiffrés atteints par des entreprises à travers leurs relations de coopération et d’alliance logistique, en matière d’optimisation de remplissage des camions et de diminution des coûts de transport, de baisse des stocks (de 19 % après une année d’exploitation), d’amélioration de la prévision et de la réactivité aux fluctuations de la demande et d’amélioration de la qualité.

Une enquête exploratoire a été menée à l’échelon national auprès d’un échantillon significatif de parapharmacies, de grossistes et de laboratoires marocains. L’objectif visait à mieux cerner les pratiques en termes

de coopération et d’alliance logistique des entreprises de distribution de produits parapharmaceutiques, en vue d’optimiser leurs coûts et leurs stocks.

Résultats de l’enquête nO ptimisation des stocks

Quatre-vingt-dix pour cent des entreprises consultées indépendamment de leur type (détaillant, grossiste ou laboratoire) utilisent des logiciels de gestion des stocks qu’elles cherchent à optimiser alors que 70 % d’entre elles préfèrent constituer un surstock plutôt que de subir une rupture. La principale information utilisée pour une optimisation des stocks est l’historique de ventes. nC oopération, partage d’information

et optimisation des stocks

Quatre-vingt-dix pour cent des entreprises consultées considèrent la coopération entre clients et fournisseurs (à travers le partage d’information sur la demande), essentielle pour l’optimisation des stocks. Mais seules 20 % d’entre elles ont déclaré bénéficier des prévisions de leurs clients. Par contre, 80 % des entreprises déclarent partager l’information sur leurs stocks avec leurs fournisseurs. Malgré l’informatisation de leur gestion des stocks, aucune des entreprises consultées n’a déclaré disposer d’outils EDI «Échange de Données Informatisées» et ce, indépendamment de leur taille.

ALTERNATIVE

59

® Codéine 60NO-DOL ALTERNATIVE FORME ET PRESENTATION : NO-DOL® Codéine 500 mg/30 mg, comprimé, boîte de 20. COMPOSITION : Paracétamol (DCI) : 500 mg, Codéine (DCI) : 30 mg. Excipients : amidon prégélatinisé, amidon de maïs, povidone, sorbate de potassium, cellulose microcristalline, acide stéarique, talc, stéarate de magnésium, croscarmellose sodique (type A). INDICATIONS : Traitement des douleurs intenses. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION : Posologie usuelle : Adultes : pas plus de 2 comprimés toutes les 4 heures, avec un maximum de 8 comprimés par 24 heures. Sujets âgés : même posologie que pour les adultes, mais une réduction des doses peut être nécessaire. Voir les mises en garde. Enfants : Déconseillé chez l’enfant de moins de 12 ans. Mode et voie d’administration : Voie orale. CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité au paracétamol ou à la codéine (rare).

Hypersensibilité à l’un des autres composants. Les contre-indications sont celles de la morphine et des opioïdes, à savoir : - Asthme aigu. Dépression respiratoire. - Alcoolisme aigu. - Traumatisme crânien. - Hypertension intra-crânienne. - Suites d’une chirurgie des voies biliaires.

Traitement par un inhibiteur de la monoamine oxydase (administré simultanément ou au cours des 2 semaines précédentes) MISES EN GARDE SPÉCIALES ET PRÉCAUTIONS D’EMPLOI : Ce médicament doit être administré avec prudence dans les cas suivants : patients dont l’état risque d’être exacerbé par les opioïdes, notamment sujets âgés pouvant être sensibles aux effets centraux ou gastro-intestinaux de ces substances, administration concomitante de médicaments dépresseur du système nerveux central, hypertrophie de la prostate, maladie intestinale inflammatoire ou occlusive.

Des précautions s’imposent également si un traitement prolongé est envisagé. Le paracétamol doit être administré avec prudence chez les patients souffrant de troubles rénaux ou hépatiques sévères. Les risques de surdosage sont majorés en cas d’affection hépatique d’origine alcoolique. Les patients doivent être avertis des risques encourus en cas de dépassement de la dose recommandée ou de prise concomitante d’autres produits contenant du paracétamol. Ce médicament doit être conservé hors de la portée et de la vue des enfants. Le rapport bénéfices/ risques d’une utilisation prolongée doit être régulièrement évalué par le prescripteur. La notice comportera, en position visible, dans la section intitulée « Avant de prendre ce médicament », les mentions suivantes : « Ne dépassez pas la durée d’utilisation prescrite par votre médecin. La prise régulière et prolongée de codéine peut entraîner une dépendance se manifestant par une agitation et une irritabilité à l’arrêt du traitement.

La prise trop fréquente ou trop prolongée de médicaments contre la douleur pour des maux de tête risque de les aggraver. » L’étiquette de l’emballage extérieur portera en position visible la mention suivante (sans encadré) : « Ne dépassez pas la durée d’utilisation prescrite par votre médecin car la prise régulière et prolongée de codéine peut entraîner une dépendance. ». INTERACTIONS : Le paracétamol peut accroître la demivie d’élimination du chloramphénicol. Les contraceptifs oraux peuvent augmenter la clairance du paracétamol. La vitesse d’absorption du paracétamol peut être accélérée par le métoclopramide ou la dompéridone et son absorption peut être réduite par la colestyramine. L’effet anticoagulant de la warfarine et des autres coumariniques peut être majoré par la prise régulière et prolongée de paracétamol, avec un risque hémorragique accru ; les prises occasionnelles n’ont pas d’effet significatif. Les effets des dépresseurs du SNC (y compris l’alcool) peuvent être majorés par la codéine. GROSSESSE ET ALLAITEMENT : Grossesse : La sécurité d’emploi de la codéine n’a pas été prouvée chez la femme enceinte mais les données épidémiologiques montrent l’innocuité du paracétamol. Les deux substances sont utilisées depuis de nombreuses années sans conséquences préjudiciables apparentes, et les études chez l’animal n’ont révélé aucun risque. Leur prescription chez la femme enceinte doit néanmoins être soigneusement pesée. Chez un nouveau-né dont la mère est devenue dépendante, les analgésiques opioïdes peuvent entraîner une dépression respiratoire et provoquer un syndrome de sevrage. Allaitement : Le paracétamol passe dans le lait maternel mais pas en quantités cliniquement significatives. EFFETS SUR L’APTITUDE À CONDUIRE DES VÉHICULES ET À UTILISER DES MACHINES : En cas de sensations vertigineuses ou de somnolence, il convient de recommander aux patients de ne pas conduire ou d’utiliser des machines. EFFETS INDESIRABLES : La codéine peut produire les manifestations typiques des opioïdes, parmi lesquelles se trouvent les effets suivants : constipation, nausées, vomissements, sensations vertigineuses, sensations ébrieuses, confusion mentale, somnolence et rétention urinaire. La fréquence et la sévérité dépendent de la posologie, de la durée du traitement et de la sensibilité individuelle. Une accoutumance et une dépendance peuvent survenir, notamment avec l’administration prolongée de doses élevées de codéine. Les effets indésirables du paracétamol sont rares mais une hypersensibilité s’accompagnant d’une éruption cutanée peut survenir. Des anomalies hématologiques ont été rapportées, notamment des cas de thrombopénie et d’agranulocytose mais il n’existait pas nécessairement de relation causale avec le paracétamol. - Une pharmacodépendance et une accoutumance dues à l’utilisation régulière et prolongée de codéine/dihydrocodéine est reconnue. Des symptômes d’agitation et d’irritabilité peuvent se produire à l’arrêt du traitement. - L’utilisation prolongée d’un analgésique pour des céphalées peut aggraver ces manifestations. De très rares cas de pancréatite ont été observés. SURDOSAGE : Codéine : Les effets d’un surdosage par la codéine sont potentialisés par la prise simultanée d’alcool ou de médicaments psychotropes. Symptômes : Une dépression du système nerveux central peut se développer, notamment une dépression respiratoire, mais il est peu probable que ces manifestations soient sévères, sauf en cas de prise concomitante d’autres sédatifs, notamment l’alcool, ou si le surdosage est très important. Un myosis serré peut apparaître ; les nausées et les vomissements sont fréquents. Hypotension et tachycardie sont possibles mais peu probables. Conduite à tenir : La prise en charge inclut les traitements symptomatiques généraux tels que la libération des voies respiratoires et la surveillance des signes vitaux jusqu’à la stabilisation. Envisager l’administration de charbon activé si un adulte se présente dans l’heure suivant l’ingestion de plus de 350 mg, ou dans le cas d’un enfant, plus de 5 mg/kg. En cas de coma ou de dépression respiratoire, la naloxone doit être administrée. La naloxone est un antagoniste compétitif à courte demi-vie ; ainsi des doses importantes et répétées peuvent être nécessaires en cas d’intoxication grave. Le patient doit être observé pendant au moins 4 heures après l’ingestion, ou 8 heures s’il s’agit d’une forme à libération prolongée. Paracétamol : En présence d’une induction d’enzymes hépatiques oxydantes, entre autres chez les alcooliques et les patients sous barbituriques, ainsi qu’en cas de malnutrition chronique, il peut exister une sensibilité particulière aux effets toxiques d’un surdosage par le paracétamol. Symptômes : Un surdosage par le paracétamol se manifeste au cours des 24 premières heures par une pâleur, des nausées, des vomissements, une anorexie et des douleurs abdominales. Une atteinte hépatique peut se manifester 12 à 48 heures après la prise. Des anomalies du métabolisme du glucose et une acidose métabolique peuvent survenir. En cas d’intoxication sévère, l’insuffisance hépatique peut évoluer vers une encéphalopathie, le coma et la mort. Une insuffisance rénale aiguë s’accompagnant d’une nécrose tubulaire aiguë peut se développer même en l’absence de lésion hépatique sévère. Des cas d’arythmie cardiaque et de pancréatite ont été rapportés. L’atteinte hépatique est probable chez un adulte ayant ingéré 10 g de paracétamol ou plus. On considère que des quantités excessives d’un métabolite toxique se fixent de manière irréversible au tissu hépatique (ce métabolite est généralement suffisamment détoxifié par le glutathion après ingestion de doses normales de paracétamol). Conduite à tenir : Un traitement immédiat est essentiel en présence d’un surdosage par le paracétamol. Même en l’absence de symptômes précoces significatifs, les patients doivent être adressés d’urgence à un établissement hospitalier pour une prise en charge médicale immédiate. Tout patient ayant absorbé environ 7,5 g de paracétamol ou plus au cours des 4 heures précédentes doit être soumis à un lavage gastrique. Il peut être nécessaire d’administrer de la méthionine par voie orale ou de la N-acétylcystéine intraveineuse ; ces substances peuvent avoir un effet bénéfique jusqu’à 48 heures, ou plus, après le surdosage. Des traitements symptomatiques généraux doivent être disponibles.

PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES : Pharmacodynamie : ANILIDES, ASSOCIATIONS A BASE DE PARACETAMOL. Code ATC : N02B E51. Le paracétamol est un antalgique qui agit au niveau périphérique, probablement en bloquant la production des impulsions au niveau des récepteurs chimiques sensibles à la bradykinine et responsables de la douleur. Bien que le paracétamol soit un inhibiteur de la prostaglandine synthétase, le système de la synthétase semble être plus sensible à la molécule au niveau du SNC qu’au niveau périphérique. Ce phénomène peut expliquer l’absence d’activité anti-inflammatoire notable du paracétamol. Le paracétamol exerce également une activité antipyrétique. La codéine est un analgésique d’action centrale qui produit son effet en agissant sur les sites de fixation des opioïdes (récepteurs μ) dans le SNC. Il s’agit d’un agoniste complet. Pharmacocinétique : Après administration orale de deux comprimés (c’est-à-dire une prise de 1000 mg de paracétamol et 60 mg de codéine), les concentrations plasmatiques maximales moyennes du paracétamol et de la codéine atteignent 15,96 μg/ml et 212,4 ng/ml, respectivement. Le délai moyen d’obtention des concentrations plasmatiques maximales est de 0,88 heure pour le paracétamol et 1,05 heure pour la codéine. La moyenne de l’aire sous la courbe pour les 9 heures suivant l’administration est de 49,05 μg.ml-1.h pour le paracétamol et de 885,0 ng/ ml-1.h pour la codéine. Les paramètres de biodisponibilité du paracétamol et de la codéine administrés en association sont similaires aux paramètres mesurés lorsque les deux substances sont prises séparément. CONDITIONS DE CONSERVATION : Ce médicament doit être conservé dans son emballage d’origine et à une température ne dépassant pas 25°C. TABLEAU A (LisTE i). Pour toute information complémentaire, s’adresser aux laboratoires : sanofi-aventis Maroc. Route de Rabat R.P 1-Aïn Sebaâ. 20250. Casablanca. Site internet : www.sanofi-aventis.ma Date de mise à jour : Février 2011.

MA.PAR.12.11.04

Paracétamol / Codéine

MA.PAR.12.11.04

ALTERNATIVE nA lliance logistique

Les entreprises consultées développent les trois types d’alliances suivants : Alliance à travers l’échange des produits Quatre-vingt pour cent des entreprises consultées échangent de façon fréquente et réciproque des produits avec leurs alliés et considèrent que cette alliance permet d’améliorer le service au client, bien qu’elle n’apporte pas de bénéfice.

Alliance par échange d’information Soixante-dix pour cent des entreprises consultées déclarent échanger l’information avec d’autres entreprises de même niveau sur leur relation avec le fournisseur, échange crucial pour négocier de meilleures conditions avec ce dernier. Les principales informations échangées sont les prix du fournisseur, le mode de paiement, les facilités de paiement et le stock disponible.

Alliance par regroupement de commandes Ce type d’alliance est pratiqué uniquement par 30 % des entreprises consultées qui estiment qu’il les aide à réduire leurs coûts d’acquisition.

Analyse

Cette étude s’est intéressée à un thème méconnu et peu développé par les entreprises marocaines, à savoir la coopération et l’alliance logistiques au sein des chaînes logistiques de distribution de produits parapharmaceutiques soumises à des contraintes particulières en termes d’optimisation des stocks. Deux résultats

61

majeurs découlent de cette enquête. Recommandation En termes de coopération, malgré une Une recommandation essentielle prise de conscience par les décideurs pour les entreprises de distribution marocains que cette coopération avec de produits parapharmaceutiques le fournisseur peut les aider à optimiser consiste à les inciter à plus développer leurs coûts logistiques (en évitant la le partage d’informations sur la rupture et/ou le surstock), la grande demande avec leur fournisseur à majorité des entreprises de distribution travers l’utilisation de relations EDI de produits parapharmaceutiques ne et une meilleure exploitation de leurs la développent pas, ne profitant pas logiciels par la génération de prévisions ainsi de leurs logiciels de gestion des fiables. Ceci leur permettra de réduire le niveau des stocks sans stocks qui permettent tomber dans la rupture, l’élaboration de prévisions fiables.

L’EDI reste de bénéficier de prix un outil entièrement plus bas et de remises absent au sein des auprès des fournisseurs, 70 % des entreprises consultées, de fiabiliser la relation entreprises avec le fournisseur ce qui confirme les interrogées et d’apporter une résultats d’autres études meilleure offre au menées dans le secteur préfèrent client final.

Ces de la grande distribution constituer un entreprises doivent au Maroc (Abbad et surstock plutôt penser également à al; 2012). En termes que de subir développer, dans les d’alliance, la majorité une rupture. années à venir, des des entreprises se limite alliances plus rentables à échanger des produits de type «mutualisation ou des informations de moyens et de qui, si elles les aident à améliorer la qualité du service, ne leur ressources», voire constituer un apportent aucune marge bénéficiaire. groupement d’intérêt économique Ceci, au détriment d’alliances plus chargé de négocier des achats pour tous rentables telles que le regroupement ses membres, ce qui leur permettra de de commandes ou la mutualisation du réduire leurs coûts d’acquisition. transport. L’alliance par échange de Malgré son caractère exploratoire, ce produits entre entreprises ne peut se travail offre une perspective majeure justifier que par l’absence de coopération au Maroc, à savoir l’étude des pratiques entre clients et fournisseurs, pratique qui de la coopération et de l’alliance au sein nécessite le développement d’échanges des chaînes logistiques qui exercent informationnels par EDI. dans divers secteurs d’activité.

Quelques références bibliographiques sur la coopération et l’alliance logistiques (à titre indicatif) -A bbad, H, Senkel, M-P, Darl, L (2012), « HYPERLINK « http://www.aim2012.bem.edu/papiers/s25-2.pdf »Quels freins à l’adoption des TIC dans les relations distributeur. Une enquête exploratoire dans le commerce de détail au Maroc ».

-B ru J-M, Pelisson C, Fontaine V. (2002), Conférence officielle ECR 2002, « Optimisation logistique multifournisseurs /multi-clients et intégration des prestataires ».

-C olin J (2005), « Le supply chain existe-t-il réellement?, Revue Française de gestion », 3(156), 135-149.

-D e Corbière F (2010), « Effets économiques et environnementaux de la mutualisation des informations logistiques de distribution : avis d’experts et voies de recherche », Management & Avenir, 9(39), 326-348.

-M édan, P, Gratacap A. (2008), « Logistique et Supply chain Management : Intégration, collaboration et risques dans la chaine logistique globale », Dunod, Paris.

-P ache G (2005), « Initier une coopération logistique et mercatique, entre industriels et distributeurs, ou la nécessaire politique des « petits pas », La Revue des Sciences de Gestion, 4, 177-188.

-R apport PIPAME « Pratiques de logistique collaborative : quelles opportunités pour les PME/ETI? », ministère de l’Economie français, 2011 -D errouiche R, Neubert G (2013), « Supply chain collaboratives : revue de littérature des attributs de caractérisation des relations dyadiques, Revue Française de Gestion Industrielle, 32(1), 7-26.

n

62 EN DIRECT DU CENTRE NATIONAL DE PHARMACOVIGILANCE

PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE

L’INTÉRÊT DE LA PHARMACOVIGILANCE LE PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE ANTI TUBERCULEUSE (PNLAT) EST CONSIDÉRÉ COMME L’UN DES PROGRAMMES LES MIEUX STRUCTURÉS ET LES PLUS PERFORMANTS. L’OMS RECOMMANDE L’INTÉGRATION DE LA PHARMACOVIGILANCE DANS LES PROGRAMMES DE SANTÉ, CE QUI CONTRIBUERA À PERMETTRE D’OPTIMISER LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS TUBERCULEUX.

P

Par le Dr Driss Soussi TANANI, médecin pharmacologue

our répondre aux recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), une collaboration étroite a été entamée depuis quelques mois entre le centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc (CAPM) et la direction de l’Epidémiologie et de lutte contre les maladies (DELM), structure du ministère de la Santé chargée de la gestion et de la mise en œuvre du PNLAT. Ainsi, le 7 septembre dernier, une large réunion regroupant les responsables des deux entités précitées, des professionnels de santé impliqués dans la mise en œuvre locale et régionale du PNLAT, ainsi que les membres du comité technique de Pharmacovigilance a eu lieu au niveau du CAPM pour la validation du Plan d’action 2012-2013 d’implantation de la pharmacovigilance dans le PNLAT.

Des résultats significatifs

En matière de pharmacovigilance et de son implantation dans le PNLAT, des journées de formation et de sensibilisation des pneumophtisiologues, comme premières mesures entreprises par le CAPM dans le cadre de cette implantation, ont été réalisées au niveau de quatre régions du royaume (Rabat, Fès, Marrakech, Agadir).

Les premiers résultats de cette politique d’intégration sont significatifs. En effet, au cours du seul premier trimestre de l’année 2013, le CAPM a reçu 122 notifications d’effets indésirables (EI) alors qu’il n’en avait reçu pour toute l’année 2012 que 137. Notons que dans le cadre du partage d’information avec les notificateurs, des rapports de cas d’effets indésirables sous antituberculeux reçus par le CAPM sont envoyés de manière hebdomadaire à l’ensemble des pneumophtisiologues sensibilisés. Des feed-back personnalisés sont également adressés aux notificateurs pour chaque cas déclaré.

Lancement d’une étude épidémiologique

Les antituberculeux en association représentent l’une des classes thérapeutiques les plus pourvoyeuses d’effets indésirables parfois graves, notamment les hépatites et les atteintes cutanées. La

survenue de ces effets peut diminuer l’observance des patients à leur traitement, induire des échecs thérapeutiques, des résistances au traitement et compromettre ainsi la réussite du PNLAT. Afin de calculer l’incidence des hépatites induites par les antituberculeux et d’en déterminer les facteurs contributifs, une étude épidémiologique va démarrer dans la région de Rabat Salé Zemmour Zair. Les résultats de cette étude permettront d’optimiser la prise en charge des patients tuberculeux.

La pharmacovigilance au sein du PNLAT va permettre une prise en charge adéquate et une sécurité optimale du patient.

La notification spontanée des effets indésirables, base de toute pharmacovigilance effective, permet d’évaluer le rapport bénéfice/risque des antituberculeux, de générer des signaux et des alertes qui permettront d’identifier de manière précoce les dysfonctionnements inhérents à la gestion de ces médicaments et à leurs modalités d’utilisation.

En conclusion, l’intégration de la pharmacovigilance dans le PNLAT au Maroc répondra également aux doléances des différentes organisations internationales dans ce domaine (Fonds Mondial, OMS…) qui exigent désormais cette intégration.

Sélection

64

« ANESTHÉSIE CLINIQUE »

SOIXANTE CAS CLINIQUES PARMI LES PLUS CRITIQUES LES TRAITÉS MÉDICAUX DÉDIÉS À L’ANESTHÉSIOLOGIE ABONDENT D’INFORMATIONS UTILES. ILS TIENNENT TOUTEFOIS RAREMENT COMPTE DES SITUATIONS CLINIQUES COMPLEXES, OÙ LES PRATICIENS DOIVENT AGIR RAPIDEMENT AU RISQUE DE PERDRE LEUR PATIENT. « ANESTHÉSIE CLINIQUE : 60 CAS CRITIQUES RÉSOLUS DE JUSTESSE » PROPOSE UN PRÉCIEUX ÉCHANGE D’EXPÉRIENCES.

R

Titre : « Anesthésie clinique : 60 cas critiques résolus de justesse » Auteur : John G.Brock-Utne Nombre de pages : 191 Editeur : Elsevier Masson Prix : 370 DH

édigé par John G. BrockUtne, professeur d’anesthésie à l’université de Stanford, aux EtatsUnis, « Anesthésie clinique : 60 cas critiques résolus de justesse » est le fruit de la longue expérience clinique de ce praticien. L’auteur décrit une série de 62 cas cliniques critiques pour lesquels il fournit une description précise du cas (âge du patient, antécédents médicaux, motif de consultation…). Il présente ensuite les différents gestes thérapeutiques effectués depuis l’admission du patient à l’hôpital en fonction de son état et les difficultés auxquelles il s’est trouvé confronté ou les signaux qui l’ont alerté. L’auteur livre ensuite les solutions qui ont été envisagées.

Il s’agit, le plus souvent, de schémas de prise en charge qui peuvent servir par la suite de base de discussion entre enseignants et internes dans le cadre d’une formation clinique. Une discussion est d’ailleurs proposée pour chacune des situations, démarche qui vise à inciter le lecteur à réfléchir à d’autres solutions thérapeutiques, en se basant sur les éléments fournis.

Enfin, des recommandations sont émises pour chacun des cas cliniques présentés.

Issues de l’expérience de terrain de l’auteur dans différentes régions du globe, elles définissent la conduite à tenir et proposent

des « astuces » destinées à aider le praticien à adapter son geste thérapeutique aux moyens dont il dispose. Car, explique l’auteur, un anesthésiologiste qui exerce dans une zone reculée, manquant des moyens nécessaires pour pratiquer son métier dans les règles de l’art, sera souvent appelé à faire preuve d’ingéniosité pour sauver ses patients.

Il doit, par exemple, pouvoir fabriquer rapidement un drain pleural, un dispositif qui permet d’aspirer les épanchements pleuraux suite à un traumatisme ou à une infection, à partir d’un simple set de perfusion. Les étapes de la fabrication de ce dispositif sont par ailleurs présentées en détail dans le livre. Il doit également se contenter du matériel à disposition, une seule lame de laryngoscope pour gaucher par exemple, ou l’absence de mandrin qui sera, dans le cas décrit, compensée par l’utilisation d’une sonde nasogastrique (après quelques modifications). À la fois accessible et concis, « Anesthésie clinique : 60 cas critiques résolus de justesse » présente donc un panorama très complet des différentes situations critiques qui peuvent survenir en pratique anesthésique, que ce soit dans des environnements sophistiqués ou ruraux. C’est un outil de formation continue très efficace destiné aussi bien aux médecins chevronnés qu’aux débutants.

Rubrique sponsorisée par livremoi.ma Pour vos commandes, consultez le site www.livremoi.ma Ou appelez le : 06 57 77 77 87 ou 05 22 26 08 66 Ou par mail : contact@livremoi.ma

Agenda

66

CONGRÈS D’ ICI

MAI

14e Edition du Forum Pharmaceutique International Marrakech

30

MAI

30 mai au 1er juin 2013 33es Journées Scientifiques d’Internat Essaouira

MAI

31 mai au 1er juin 2013 30e Congrès Médical National et 42e Congrès Médical Maghrébin de la Société Marocaine des Sciences Médicales Casablanca www.smsm-maroc.com

7 au 8 juin 2013 XIe Congrès-workshop de la Société Marocaine d’Endoscopie Digestive Fès www.smed-maroc.com

JUIN

12

JUIN

12 au 15 juin 2013

Journée Scientifique de l’Amicale des Endocrinologues de Rabat-Nord Skhirat

66e Congrès de la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardio-vasculaire Marseille, France http://www.congres-sfctcv.fr/

JUIN

21 au 22 juin 2013

30 mai au 1er juin 2013

07

JUIN

8 juin 2013

21

30 31

08

1er Salon International de la Parapharmacie et du Bien-être Para Expo Casablanca

13

JUIN

13 au 15 juin 2013 The 1st World Congress on Controversies in Gastroenterology Berlin, Allemagne http://www.comtecmed.com/cigi/2013/ default.aspx

CONGRÈS D’ AILLEURS

19

JUIN

19 au 22 juin Les 10es Journées Tuniso Européennes de cardiologie pratique (JTECP) Sousse, Tunisie

04

http://www.jtecp.org/fr/

JUIN

2 au 14 juin 2013 14es Journées Nationales d’Infectiologie Clermont Ferrant, France www.infectiologie.com/site/_jni_14_accueil.php

12

JUIN

12 au 15 juin 2013 24th Annual Meeting of the European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care Rotterdam, Hollande http://www2.kenes.com/espnic2013/pages/ home.aspx

22

JUIN

22 au 26 juin 2013 EAACI-WAO World Allergy and Asthma Congress Milan, Italie http://eaaci-wao2013.com/SiteSpecific/ EAACI2013/StartPage.aspx

27

27 au 29 juin 2013 Congrès de la Médecine générale France Nice, France http://www.congresmg.fr/

JUIN