Doctinews Août Septembre 2013

M A G A Z I N E

P R O F E S S I O N N E L

D ’ I N F O R M A T I O N

M É D I C A L E

N° 58 - AOÛT / SEPTEMBRE 2013 Pr Chakib LARAQUI, président de la SO.MA. ME.TR.E MD-PhD, HDR des universités françaises Unité Santé Environnement ESISMP Casablanca

Dispensé de timbrage, Autorisation n° 1397 - www.doctinews.com

« Pour permettre à la médecine du travail d’être reconnue et généralisée, il faut créer des services interentreprises »

BIOTHÉRAPIES

LA RÉVOLUTION DES TRAITEMENTS CIBLÉS ISSUS DU VIVANT FONDAMENTAUX

INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES TRAITER POUR ÉVITER DES COMPLICATIONS

Editorial

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HORLOGE BIOLOGIQUE

À CHACUN SON RYTHME !

T

oute bonne chose a une fin, c’est le cas pour les vacances que certains d’entre nous auraient certainement aimé prolonger encore un peu. Car à peine sont-elles terminées qu’elles nous semblent déjà loin ! Il faut désormais reprendre le rythme, scolaire pour les enfants, professionnel pour les parents. Un rythme souvent difficile à concilier avec celui de notre horloge biologique ! Cette dernière, après avoir été chouchoutée pendant les vacances (il est admis que huit jours de vacances -quinze idéalement- permettent à l’organisme de se « resynchroniser »), est à nouveau bousculée. Rythme de la vie moderne oblige ! Or, de plus en plus d’études montrent que le respect du rythme circadien (du latin circa diem, environ un jour) participe largement à préserver la santé et pourrait même aider à prévenir certaines pathologies. Selon Francis Lévi, qui dirige l’unité de l’Inserm Rythmes biologiques et cancers, « les études montrent que lorsque le système circadien est perturbé et qu’il ne fonctionne plus de façon coordonnée, on a un risque accru de développer des cancers, des maladies cardiovasculaires ou des maladies infectieuses ». Ces perturbations pourraient également favoriser l’obésité ou le diabète, et même précipiter le vieillissement (étude réalisée sur des souris par des chercheurs du Massachusetts Institute of Technology).

Sans vouloir être alarmiste, il n’en demeure pas moins qu’être à l’écoute de son corps ne peut nuire ni à la santé, ni à la productivité. La question récurrente de l’aménagement des rythmes scolaires en France et la réforme qui vient d’être instaurée n’est pas le fruit du hasard. Enfants ou adultes, nous avons tous notre propre rythme, avec des périodes de veille et de sommeil, de haute et de faible efficacité… Pourquoi, par exemple, est-on moins efficace dans l’heure qui suit le repas ? Tout simplement parce qu’à ce momentlà l’organisme puise l’énergie nécessaire à la digestion. Et que dire des baillements, des rires, des moments de détente ou de rêverie ? Tout simplement qu’ils participent au bien-être physique et mental de l’être humain, à tel point que le corps en réclame toutes les quatre-vingt-dix minutes !

Alors, aux classiques bonnes résolutions de la rentrée : manger équilibré, faire du sport, arrêter de fumer… pourquoi ne par ajouter : bailler de temps en temps, rire souvent, rêver sans modération et, pour ne pas être interrompu dans cette quête du mieux-être, se déconnecter de temps à autre d’Internet et s’éloigner régulièrement du téléphone portable. En d’autres termes, limiter la tension permanente qui génère la sécrétion des hormones du stress (cortisol, catécholamine et adrénaline) et laisser un peu de place à la détente et aux activités qui stimulent les hormones du plaisir (endorphines).

LE RESPECT DU RYTHME CIRCADIEN PARTICIPE LARGEMENT À PRÉSERVER LA SANTÉ Par Ismaïl BERRADA

4

Sommaire

30

INTERVIEW

30 PR CHAKIB LARAQUI, Président de la SO.MA.ME.TR.E MD-PhD, HDR des universités françaises Unité Santé Environnement ESISMP Casablanca

INTERVIEW

FONDAMENTAUX

12 INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES Traiter pour éviter des complications

ALTERNATIVE

36 YOGA L’art d’unir l’esprit et le corps

INSTITUTIONNEL

34 MALADIES GÉNÉTIQUES Développer une stratégie pour mieux les contrôler

18 DOSSIER 12

BIOTHÉRAPIES

INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES

La révolution des traitements ciblés issus du vivant PHARMACOVIGILANCE

38 L’HUILE DE CADE Evénements indésirables mortels

FLASH SANTÉ

06 HÉPATITES En finir avec les comportements à risque

UNIVERS PHARMA

16 HÔPITAL MOULAY YOUSSEF Une nouvelle salle de jeux

36

SÉLECTION YOGA

M A G A Z I N E P R O F E S S I O N N E L D ’ I N F O R M AT I O N M É D I C A L E

40 « UN PSY DANS LA CITÉ » La psychanalyse démystifiée Directeur de publication et de la rédaction, Ismaïl BERRADA - Consultante à la Rédaction, Maria MOUMINE - Rédactrice en chef, Corinne LANGEVIN - Journaliste, Chafik ETTOUBAJI - Secrétaire de rédaction, Amina LAHRICHI Design et infographie, Yassir EL HABBI - Direction commerciale, A. BERRADA - Chef de publicité, Leila BAHAR Impression, Idéale - DOCTINEWS est édité par Prestige diffusion, 81, avenue Mers Sultan, 5e étage, CP 20100, Casablanca.

Tél. : +212 5 22 27 40 46/69 - Fax : +212 5 22 27 40 32 - E-mail : contact@doctinews.com - Site : www.doctinews.com Dossier de presse : 08/22 - Dépôt légal : 2008 PE0049 - ISSN : 2028 00 92 - DOCTINEWS est tiré à 25.000 exemplaires

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Flash Santé

HÉPATITES

EN FINIR AVEC LES COMPORTEMENTS À RISQUE « Au Maroc, les hépatites B et C sont des pathologies endémiques. Selon les enquêtes réalisées par SOS Hépatites, l’hépatite C sera dans vingt ans la cause directe de 44 000 décès, dont 8 800 liés au cancer du foie et 35 000 à la cirrhose », a expliqué le Pr Driss Jamil, président de l’association SOS Hépatites, lors d’une conférence organisée à l’occasion de la célébration de la journée mondiale contre l’hépatite. Il a également indiqué que les hépatites B et C touchent respectivement 3 % et 1 % de la population marocaine et que 90 % des porteurs de ces virus ne sont pas diagnostiqués et ignorent donc totalement leur statut. « Les hépatites B et C sont des maladies silencieuses qui ne produisent que peu de symptômes et peuvent parfois évoluer sur plusieurs dizaines d’années. En l’absence de dépistage, les patients n’ont aucun moyen de connaître leur statut et évoluent lentement vers la cirrhose ou le cancer du foie », a-t-il précisé. Pour lutter contre la propagation des hépatites, de nombreuses actions ont été mises en place, en collaboration avec les autorités publiques

et certains laboratoires pharmaceutiques.

Un programme d’accès au diagnostic et aux traitements de l’hépatite C a été ainsi lancé par SOS Hépatites, en partenariat avec l’INDH et les laboratoires Roche. Il a été renforcé ensuite par le plan national de lutte contre les hépatites dont l’objectif est de faciliter l’accès aux traitements pour les patients démunis. « Les traitements contre les hépatites sont de plus en plus efficaces et permettent une meilleure prise en charge des patients. Toutefois, bon nombre de malades ne peuvent accéder à ces traitements en raison de leur coût élevé. Il est donc nécessaire d’élargir la couverture médicale à tous les malades afin qu’ils puissent profiter des avantages des nouveaux traitements », a souligné le Pr Jamil. Au-delà des traitements et de leurs bénéfices, le praticien a surtout insisté sur l’importance de la prévention et la nécessité de combattre certains comportements qui contribuent à la propagation des infections. « Malgré les chiffres alarmants, la population est encore peu sensibilisée aux risques des hépatites. Dans certaines régions du Royaume,

les arracheurs de dents traditionnels font fi des règles les plus élémentaires de la prévention contre les risques d’infection. Nous devons œuvrer pour sensibiliser davantage la population sur les dangers qui pèsent sur leur santé lorsqu’elle a recours à de telles méthodes », a-t-il-indiqué.

PSYCHOLOGIE

DIU DE VACCINOLOGIE

La littérature dédiée à la psychologie vient de s’enrichir d’un nouvel ouvrage au Maroc. Co-rédigé par Nadia Kadiri et Nazha Fahem, toutes deux psychiatres et psychothérapeutes, et intitulé « Affirmation de soi et santé mentale », le livre se veut un guide pratique destiné à faire connaître les difficultés liées à l’affirmation de soi et les moyens de les surmonter.

L’idée de l’ouvrage est inspirée de la pratique quotidienne des auteures, souvent confrontées aux difficultés qu’éprouvent certains patients pour affirmer leur individualité et imposer leurs idées. Définie comme étant « un comportement relationnel qui consiste à défendre ses droits et ses intérêts tout en respectant ceux d’autrui », la notion d’affirmation de soi revêt, selon les auteures, une importance capitale en psychologie. Cette notion serait un outil important permettant à tout individu de se sentir à son aise dans ses interactions avec autrui. Les auteures expliquent que le manque de confiance en soi ou d’estime de soi peut condamner la personne à s’enfermer dans une logique de négation de sa personnalité. À travers des exercices de mise en situation, le livre présente des moyens simples qui aident à mieux exprimer ses besoins, négocier ou se mettre en valeur. À la fois clair et didactique, privilégiant une démarche pédagogique, « Affirmation de soi et santé mentale » s’adresse aussi bien au lecteur qui désire améliorer ses capacités d’affirmation de soi qu’à celui qui souhaite approfondir ses connaissances sur le sujet.

Les inscriptions pour l’obtention du diplôme inter-universitaire de vaccinologie sont ouvertes. L’objectif de la formation vise à acquérir des connaissances fondamentales et pratiques concernant les vaccins, l’épidémiologie des maladies infectieuses et leur prévention, le développement des vaccins et la politique vaccinale. Elle est organisée dans le cadre de la coopération scientifique et universitaire du ministère français des Affaires étrangères et européennes, en lien avec l’Université médicale virtuelle francophone (UMVF).

Renseignements auprès du Pr Mohammed Bouskraoui : bouskraoui@yahoo.fr/ mbouskraoui@gmail.com ou par téléphone au 06 73 08 39 78.

UN NOUVEL OUVRAGE DÉDIÉ À L’AFFIRMATION DE SOI

DEUXIÈME ÉDITION

Flash Santé

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La grippe peut être fatale pour vos la saison grippale3. Aussi il a été démontré que 3 La grippe peut être fatale pour vos patients diabétiques la saison grippale . Aussi il aanticorps été démontré que réponse immunitaire des s’accroit patients diabétiques la réponse immunitaire des anticorps s’accroit avec la vaccination annuelle contre la grippe Au cours des épidémies de grippe, les décès avec la vaccination contre la grippe chez certains sujetsannuelle diabétiques.

Cependant Au cours des épidémies de grippe, les décès chez les personnes atteintes de diabète augchez certains répétée sujets diabétiques.

Cependant la vaccination durant la même année 1 chez les personnes de diabètediabéaugmentent de 5 à 15%atteintes . Les personnes la vaccination répétée durant L’ACIP la mêmerecomannée n’est pas recommandée. mentent de65fois à 15% . Les personnes diabétiques sont plus1susceptibles d'être hosn’est pas recommandée. mande de vacciner les enfantsL’ACIP âgés derecommoins tiques sontavec 6 foisdes pluscomplications susceptibles d'être pitalisées liées hosà la mande de qui vacciner enfants de moins de 9 ans n’ont les jamais été âgés vacciné par 2 2 pitalisées . avec des complications liées à la grippe de 9 ans n’ont jamais été vacciné par 1 2 doses de qui vaccin antigrippal avec au moins 2 3 . grippe Ces chiffres s’expliquent par le fait que les dosesd’intervalle de vaccinentre antigrippal avec mois les deux . au moins 1 3 Ces chiffres s’expliquent le faitprésenter que les patients atteints de diabètepar peuvent . moisétudes d’intervalle entre que les deux Les attestent les patients diabépatients atteintsdans de diabète peuvent présenter des anomalies la fonction immunitaire ce Les études attestent quedes lesréponses patients immudiabétiques ont généralement dessuppose anomalies dans la fonction de immunitaire ce qui une augmentation la morbidité tiques ont généralement des réponses immunitaires humorales appropriées à la vaccinaquide suppose une augmentation de la 3morbidité . et la mortalité suite aux infections nitaires humorales appropriées à de la vaccination.

L’analyse de sous-groupes patients et de la mortalité suite aux infections3. tion. L’analyse de rapportée sous-groupes atteints de diabète dansde despatients études Vaccination contre la grippe : atteints de diabèteenrapportée des études de cas témoigne faveur dedans l’efficacité de la Vaccination contre la grippe : de cas témoigne l’efficacité de la vaccination contreenla faveur grippede à travers la réducConformément aux recommandations de vaccination contre la grippe à travers la réduction des admissions à l’hôpital pendant les Conformément de l'ACIP, le vaccin aux contrerecommandations la grippe devrait être tion des admissions épidémies grippales3. à l’hôpital pendant les l'ACIP, le vaccin contre grippe devrait recommandé pour les lapatients atteints être de épidémies grippales3. recommandé pour diabète âgés de pluslesdepatients 6 mois, atteints à partir de -70%2 -56%2 3 2 diabète âgés plus de 6 mois, à partir de .

Septembre dede chaque année -70% -56%2 Septembre de chaque année3.

Selon le Comité consultatif sur les prad’hospitalisation* de mortalité** * ** Selon le Comité consultatif surl'Univerles pratiques d’immunisation (ACIP), *Sujets diabétiques âgés de 18 à 64 ans ** Sujets diabétiques âgés de 65 ans et plus d’hospitalisation de mortalité tiques d’immunisation (ACIP), l'Université Américaine des médecins, *Sujets diabétiques âgés de 18 à 64 ans ** Sujets diabétiques âgés de 65 ans et plus sité Américaine desdes médecins, L'Académie Américaine Pédiatres, Le virus de la grippe est très contagieux et se L'Académie et l'AcadémieAméricaine Américainedes des Pédiatres, Médecins Le virus ded’une la grippe est très se transmet personne à contagieux une autre. Iletest et l'Académie Américaine Médecins de Famille, vacciner les des personnes à transmet d’une personne à une Il est donc recommandé de vacciner lesautre. professionde Famille, personnes à risque élevévacciner chaque les année avant la doncde recommandé professionnels la santé etde lesvacciner procheslesdes patients risque grippale élevé chaque la saison est la année mesureavant la plus nels de de la santé atteints diabèteet3. les proches des patients saison grippale est la mesure efficace pour réduire l'impactladeplus la atteints de contre diabètela3. grippe contient des virus Le vaccin 3 efficace. pour réduire l'impact de la grippe Le vaccin contre la peut grippe contient virus non infectieux et ne pas causer des la grippe 3 grippe3. nond’autres infectieux et ne peut pas causer la grippe ou maladies respiratoires . Vu que le 3 Chaque année, un vaccin trivalent est consti. Vu que leil ou d’autres maladies respiratoires vaccin se compose d'oeufs de virus cultivés, Chaque un vaccin estetconstitué avecannée, des souches de trivalent grippe A B qui vaccin se compose d'oeufs de aux viruspersonnes cultivés, il ne devrait pas être administré tué avec dessusceptibles souches dedegrippe A durant et B qui sont le plus circuler la ne devraitpour pas avoir être administré aux personnes connues une hypersensibilité anasont le plus susceptibles de circuler saison grippale.

L’immunité acquisedurant par la connues pour une anaphylactique auxavoir oeufs dehypersensibilité poulet ou des comsaison grippale.

L’immunité acquise par la vaccination antigrippale décline dans l’année phylactique aux oeufs de poulet ou des composants supplémentaires du vaccin contre la 3 vaccination antigrippale décline l’année après la vaccination.

Il est de cedans fait recomposants . supplémentaires du vaccin contre la grippe après lade vaccination. estvaccination de ce fait tôt recommandé procéder àIl la dès grippe3. mandé de et procéder la vaccination tôt dès septembre de faire àvacciner tout au long de septembre et de faire vacciner tout au long de Afin de vous accompagner dans la gestion régulière du diabète, Sanofi Pasteur vous proAfin de vous accompagner dans la gestion du diabète, Pasteur vous propose son vaccin Vaxigrip® qui pourra être régulière votre partenaire dansSanofi la prévention contre la ® ® est pose son vaccin Vaxigrip qui pourra être votre partenaire la prévention contre grippe durant cette campagne.

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Vaccin grippal inactivé à virion fragmenté Vaccin grippal inactivé à virion fragmenté

1. Centers for Disease Control and Prevention. If You Have Diabetes, A Flu Shot Could Save Your Life.

2. Bouter P, Diepersloot RJA, Van Romunde et al. Effect of epidemic influenza on ketoacidosis, pneumonia and death in diabetes mellitus: a hospital register survey of 1976-1979 in the Netherlands. Diabetes Res Clin Pract, 1. American Centers forDiabetes DiseaseAssociation Control and, Prevention.

If You Have Diabetes, A Flu ShotinCould SaveDiabete Your Life.

3.

Influenza and Pneumococcal Immunization Diabetes.

Care, Jan 2004 (27 – 1) S111-S113 1991; 12(1): 61-8 2. Looijmans-Van Bouter P, Diepersloot RJA,I Van al. Effect of of epidemic ketoacidosis, pneumonia in diabetes mellitus: aDiabetes hospitalCare, register survey of 1976-1979 in the Netherlands. Diabetes Res Clin Pract, 4. den Akker et al.Romunde , Clinical et Effectiveness First andinfluenza Repeat on Influenza Vaccination in Adultand anddeath Elderly Diabetic Patients.

2006;29(8):1771-6 3. American Diabetes Association , Influenza and Pneumococcal Immunization in Diabetes. Diabete Care, Jan 2004 (27 – 1) S111-S113 1991; 12(1): 61-8 4. Looijmans-Van den Akker I et al. , Clinical Effectiveness of First and Repeat Influenza Vaccination in Adult and Elderly Diabetic Patients. Diabetes Care, 2006;29(8):1771-6

MA.106120.2012.07.15 MA.106120.2012.07.15

Protégez Protégez vos vos patients patients diabétiques diabétiques contre contre la la grippe grippe

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Flash Santé

LUTTE CONTRE LE DIABÈTE

UNE APPROCHE GLOBALE DE LA PRISE EN CHARGE S’IMPOSE « Compte tenu de ses multiples complications et de son coût de prise en charge, le diabète demeure aujourd’hui un enjeu majeur de santé publique.

Cette épidémie pèse lourdement sur le budget des pays de toute la région du Moyen-Orient et d’Afrique du Nord et, bien entendu, de notre pays », a expliqué le Pr Jamal Belkhadir, président de la Ligue marocaine de lutte contre le diabète (LMLCD) qui a organisé du 5 au 6 juillet derniers, à Rabat, un colloque international dédié au diabète. Marqué par la participation de plusieurs experts nationaux et internationaux, cet événement scientifique a été l’occasion d’évoquer les défis qui doivent être relevés pour améliorer la prise en charge du diabète au Maroc. « Il est vrai que de nombreux efforts ont été consentis ces dernières années pour améliorer la lutte contre le diabète. Nous avons ainsi assisté à la mise en place d’un programme national de prévention et de prise en charge du diabète, renforcé par plusieurs actions initiées dans différentes régions du royaume, notamment la création de structures dédiées à la maladie et le lancement de programmes d’éducation au profit des diabétiques. Toutefois, certaines insuffisances persistent et doivent impérativement être corrigées afin de stopper la progression du fléau.

Le manque croissant de personnel spécialisé, les carences en matière de dépistage des personnes à risque et le manque de coordination entre secteurs public et privé comptent parmi les plus importantes », a souligné le Pr Belkhadir. Pour mieux faire face au diabète, le praticien a insisté sur l’importance d’adopter une approche globale impliquant l’ensemble des acteurs de la société intervenant dans sa prise en charge, avec l’objectif principal de renforcer la prévention. « L’épidémie galopante du diabète est liée en partie au changement rapide de l’environnement et du style de vie. De ce fait, tous les partenaires concernés, notamment le ministère de l’Education nationale et le ministère de la Jeunesse et des Sports, doivent œuvrer ensemble dans le cadre d’une stratégie préventive nationale volontariste, visant à agir sur le comportement de la population », a-t-il indiqué. Une réflexion qui rejoint les recommandations émises par les participants au colloque qui ont appelé à mettre en place une politique nationale plus engagée en matière de lutte contre le diabète et dont l’un des piliers serait l’éducation, l’information et la sensibilisation de la population sur les causes et les complications du diabète.

JEUX MONDIAUX MÉDECINE ET SANTÉ

NOUVELLE MÉDAILLE POUR LE PR EL BOUSSIRI Le Pr El Boussiri Khalid a remporté la médaille d’or en judo dans la catégorie des moins de 81 kg lors des 34es jeux mondiaux de la médecine et de la santé « Medigames ». Ce professeur à la Faculté de médecine dentaire de Casablanca décroche ainsi sa 6e médaille d’or dans cette compétition internationale, la 5e d’affilée. Depuis l’édition de 2007

des Medigames, qui s’est déroulée à Agadir, ce judoka est devenu un habitué du podium. Le titre suprême ne lui a échappé qu’une seule fois, en 2008, où il s’est adjugé la médaille d’argent. Créés en 1978, les Medigames sont ouverts à tous les professionnels de santé et réunissent chaque année près de 2000 participants issus de 40 pays.

MÉTIERS PARAMÉDICAUX

MANQUE CRUCIAL DE PERSONNEL

« Le rôle des métiers paramédicaux dans la réussite des rééducations » a été le thème central de la table ronde organisée par l’Université Internationale de Casablanca, le 4 juillet dernier. Animée par des médecins et des spécialistes en paramédical, elle a permis de mettre l’accent sur l’importance des disciplines paramédicales dans l’amélioration de la prise en charge de certaines pathologies, notamment celles relevant de la neuro-pédiatrie. Selon le Pr Said Benomar, neuro-pédiatre et chef de service à l’Hôpital d’Enfants de Casablanca, les métiers paramédicaux sont devenus incontournables dans la prise en charge des enfants atteints d’affections neurologiques. « La prise en charge correcte d’un enfant souffrant d’une pathologie neurologique doit se faire dans un cadre multidisciplinaire, où le spécialiste paramédical joue un rôle primordial. Face à des cas d’infirmités motrices cérébrales, par exemple, le suivi thérapeutique assuré par le médecin ne suffit pas, à lui seul, à améliorer l’état de l’enfant. L’équipe médicale doit souvent faire appel à un kinésithérapeute, un psychomotricien ou un orthophoniste pour améliorer la motricité du patient ou l’aider à mieux communiquer », a-t-il indiqué. Il a ajouté que lorsque la prise en charge multidisciplinaire est initiée précocement, les chances d’améliorer la qualité de vie des patients sont meilleures. Une démarche qui n’est toutefois pas toujours aisée, compte tenu de la grande pénurie en matière de personnel paramédical qualifié que connaît le Maroc. En effet, ils ne sont que quelques centaines de kinésithérapeutes et orthophonistes et une quinzaine de psychomotriciens à exercer. Pour faire face à cette situation critique, les participants à la table ronde ont appelé à renforcer la formation dans les filières du paramédical.

D’autant que l’augmentation de l’espérance de vie de la population et du nombre de pathologies liées à la vieillesse accentuera davantage la demande dans ce domaine dans les prochaines années.

Flash Santé

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Actu produits

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ANTIMETIL®

AGIR CONTRE LES NAUSÉES ET LES VOMISSEMENTS Les laboratoires ESNAPHARM ont le plaisir de vous annoncer la mise sur le marché marocain de leur nouvelle spécialité Antimetil®, un antiémétique complet sans effets secondaires nC omposition : Antimetil® est à base d’extrait sec de Gingembre standardisé à 10 % de gingérols et shogaol. n Propriétés :

Antimetil® empêche les nausées et les vomissements surtout de la femme enceinte.

Antimetil® prévient le mal des transports. nP résentation : Antimetil® est disponible en Boîte de 30 comprimés au PPM de 72,80 dhs.

FLEXOFYTOL®

L’INNOVATION DANS LE DOMAINE ARTICULAIRE

nC omposition : Flexofytol® est à base d’extrait de curcuma standardisé à 42mg de curcumine.

L’extrait bio-optimisé de curcuma est obtenu par un procédé breveté permettant à la curcumine d’être 1350 fois plus assimilable. n Propriétés :

Activité anti-inflammatoire.

Protection du cartilage. nP résentation : Flexofytol® est proposé en Boîte de 60 capsules au PPM de 210,00 dhs.

DU NOUVEAU DANS LE TRAITEMENT DU DIABÈTE DE TYPE 2 Les laboratoires Promopharm ont le plaisir d’annoncer la mise à la disposition de leur nouvelle spécialité Glycemat® 30 mg LM. Glycemat® 30 mg LM est indiqué dans le traitement du diabète non insulinodépendant (de type 2) chez l’adulte, lorsque le régime alimentaire, l’exercice physique et la réduction pondérale seuls ne sont pas suffisants pour obtenir l’équilibre glycémique.

Glycemat® 30 mg LM est administré en une seule prise journalière au moment du petit-déjeuner à raison de 1 à 4 comprimés soit 30 à 120 mg.

Glycemat® 30 mg LM peut être associé aux biguanides, aux inhibiteurs de l’alpha-glucosidase ou à l’insuline et ne nécessite pas d’adaptation de la posologie chez les sujets de plus de 65 ans et chez les sujets atteints d’insuffisance rénale légère à modérée (clairance de la créatinine entre 15 et 80 mL/min).

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BLE

Actu produits Le rôle clé des acides gras poly-insaturés

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à longue chaîne (AGPI-LC) dans le développement cérébral du nourrisson Les AGPI-LC - et en particulier le DHA* et l’ARA* - sont des lipides essentiels à la maturation du système nerveux central pendant la phase in utéro et les premiers mois après la naissance (1). Leurs bénéfices sur le développement cérébral et COGNITIF de l’enfant sont de plus en plus documentés (2).

Des lipides essentiels au cerveau

L’immaturité des voies de synthèse endogène** chez le nourrisson rend nécessaire un apport alimentaire en DHA* et ARA* préformés durant les 1ers mois (3). Le lait maternel en est la source naturelle, avec des quantités variables selon le régime alimentaire de la mère allaitante (4).

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Un concensus scientifique (2) sur les AGPI-LC sons pour les nourris non allaités

Le lait maternel, la référence our nutritionnelle p s in couvrir les beso

Au regard des bénéfices démontrés des AGPI-LC sur le développement cérébral et cognitif, les experts internationaux recommandent la supplémentation en DHA* et ARA* des laits infantiles 1er âge. Les recommandations portent sur des taux de DHA* entre 0,2 % et 0,5 % des acides gras totaux (AGT) avec un ratio DHA* ≥ ARA*.

E FORMULRÉE AMÉLIO

AGPI-LC

✓ Répondre aux besoins essentiels de croissance et de développement cérébral ✓ Respecter l’immaturité digestive

L’expertise nutritionnelle partagée * DHA : acide docosahexaénoïque ; ARA : acide arachidonique. ** à partir des acides gras essentiels : l’acide linoléique (famille des oméga 6) et l’acide α-linoléique (famille des oméga 3).

(1) Ghisolfi J et al. Acides gras polyinsaturés et développement cérébral et sensoriel du nourrisson. Arch Pediatr 1995;2:825-30.

(2) Koletzko B et al. The roles of long-chain polyunsaturated fatty acids in pregnancy, lactation and infancy : review of current knowledge and consensus recommendations. J Perinat. Med. 2008;36:5.

(3) ANSES. Actualisation des apports conseillés pour les acides gras. mai 2011.

(4) Brenna JT et al. Docosahexaenoic and arachidonic acid concentrations in human breast milk worldwide. Am J Clin Nutr 2007;85:1457-64.

Avis important : l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande que les femmes enceintes et les mères de nourrissons et de jeunes enfants soient particulièrement bien informées sur : - Les avantages du lait maternel, qui constitue l’aliment idéal du nourrisson. Il est le mieux adapté à ses besoins spécifiques et le préserve des maladies. - L’importance d’une bonne alimentation maternelle pour la préparation et la poursuite de l’allaitement au sein. - L’effet négatif d’une alimentation mixte du nourrisson en alternance entre allaitement au sein et prise d’un biberon pouvant gêner l’allaitement maternel. - La difficulté de revenir sur le choix de ne pas allaiter. - Les implications socio-économiques à prendre en considération dans le choix de la méthode d’allaitement. Il est important de rappeler le coût qu’engendre l’utilisation des laits infantiles, en précisant les quantités à utiliser selon l’âge de l’enfant. En cas d’utilisation d’un lait infantile, lorsque la mère ne peut ou ne souhaite pas allaiter, il importe de respecter scrupuleusement les recommandations relatives à la qualité de l’eau, les indications de préparation et d’utilisation et de suivre l’avis du corps médical. Une utilisation incorrecte pourrait présenter un risque pour la santé de l’enfant.

L E L A I T M A T E R N E L C O N T I T U E L’ A L I M E N T D E R E F E R E N C E C H E Z T O U S L E S N O U R R I S S O N S BLED11-PubliRedac_200712.indd 1

20/07/12 18:41

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FONDAMENTAUX

INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES

TRAITER POUR ÉVITER DES COMPLICATIONS PATHOLOGIES TRÈS FRÉQUENTES, LES INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES SE DÉFINISSENT COMME UNE ATTEINTE DU PARENCHYME RESPIRATOIRE ET DES BRONCHES. D’ÉTIOLOGIE TRÈS DIVERSE, ELLES SONT SOUVENT BÉNIGNES, MAIS ELLES PEUVENT, PARFOIS, EN L’ABSENCE DE PRISE EN CHARGE ADAPTÉE, ENTRAÎNER DES COMPLICATIONS. Avec la collaboration du Pr Abdelaziz AICHANE, Professeur en pneumologie et allergologie au CHU Ibn Rochd, Casablanca

respiratoires basses constituent un groupe d’affections hétérogène compte tenu de leur étiologie qui peut être aussi bien virale que bactérienne. Ce groupe comprend notamment les pneumonies, les abcès pulmonaires et des pathologies caractérisées par un ensemble de symptômes communs, notamment une toux avec expectoration purulente.

Des risques de complications

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éritable problème de santé publique, les infections respiratoires basses sont l’une des causes majeures de mortalité dans le monde, surtout dans les pays en voie de développement, avec une prévalence plus élevée chez les enfants, les personnes âgées et les sujets immunodéprimés. Le coût économique qu’elles engendrent est également considérable. En France, elles seraient responsables d’environ 9 % des arrêts de travail de moins de 6 mois et à l’origine de plus de 20 millions de consultations par an. Bien que leur symptomatologie clinique soit dans la plupart des cas similaire, il n’en demeure pas moins que les infections

La pneumonie, qui compte parmi les infections respiratoires basses les plus fréquentes, peut être communautaire (contractée en milieu urbain ou rural, en dehors d’une structure hospitalière) ou nosocomiale. Cette dernière est généralement plus grave, car elle affecte des personnes déjà affaiblies par une autre maladie. L’infection est localisée au niveau des alvéoles pulmonaires, situées à l’extrémité des bronchioles, et dont la fonction consiste à assurer les échanges gazeux entre le sang et l’air. Elle peut être déclenchée par l’inhalation de particules contaminées par des virus ou des bactéries, ou suite à une infection respiratoire, notamment une grippe ou une bronchite. Les symptômes, qui peuvent durer plusieurs semaines, comprennent notamment une fièvre, une toux (sèche au début,

puis grasse au fil des jours) et une douleur thoracique aiguë accentuée par la toux. Le patient peut aussi ressentir une fatigue et une perte d’appétit, accompagnées de courbatures et de maux de tête. Même si elles sont rares, certaines complications telles qu’un choc septique, une méningite, une pleurésie purulente ou une détresse respiratoire peuvent survenir à la suite d’une pneumonie, nécessitant ainsi une hospitalisation et une mise sous ventilation assistée.

La bronchite aiguë est une autre infection respiratoire basse très répandue. Il s’agit d’une inflammation des bronches, provoquée le plus souvent par une infection virale, qui entraîne une surproduction de mucus et une difficulté de respirer. Elle peut également être déclenchée par l’inhalation de particules de fumée de cigarette ou de moisissures, surtout chez les personnes asthmatiques ou atteintes d’une rhinite. Dans la plupart des cas, la bronchite aiguë évolue spontanément vers la guérison en moins de trois semaines. Toutefois, chez les sujets âgés ou immunodéprimés, elle peut se transformer en pneumonie.

C’est également l’une des principales causes de l’exacerbation de la bronchopneumopathie chronique obstructive

FONDAMENTAUX

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FONDAMENTAUX

(BPCO), une complication caractérisée par une accentuation de la toux, de la dyspnée et du volume des expectorations qui deviennent purulentes.

L’apport de la vaccination

Pour éviter les complications liées aux infections respiratoires basses, les spécialistes insistent sur l’importance d’instaurer certaines mesures préventives telles que la vaccination contre le pneumocoque, une bactérie qui peut être responsable, entre autres, de pneumonie et de décompensations des BPCO. Selon des études scientifiques, le taux d’efficacité de ce vaccin se situe autour de 60 %. La vaccination contre la grippe saisonnière est un autre élément clé dans la prévention contre les infections respiratoires basses. Son efficacité sur la morbidité est d’environ 30 à 40 %, mais elle permet toutefois de diminuer la mortalité de 70 à 75 %. Pour augmenter son efficacité, elle doit être complétée par des mesures d’hygiène respiratoire. En cas de bronchite chronique, il est recommandé d’effectuer un drainage des voies respiratoires basses par une toilette bronchique matinale quotidienne.

Par ailleurs, les spécialistes insistent sur l’arrêt du tabagisme. Les études ont en effet révélé que la fumée de tabac anesthésie partiellement les voies respiratoires, ralentissant ainsi l’évacuation des sécrétions dans les poumons et favorisant les infections pulmonaires.

Un traitement basé sur l’étiologie

La prise en charge thérapeutique des infections respiratoires basses varie en fonction de leur étiologie. Lorsqu’elles sont d’origine virale, le recours à des traitements symptomatiques, notamment des antipyrétiques, dans le but de soulager le patient, est privilégié.

L’évolution est généralement favorable, et les symptômes disparaissent au bout de quelques jours. En revanche, face à une infection d’origine bactérienne, une antibiothérapie s’impose. Pour une utilisation efficace des antibiotiques, les organismes scientifiques internationaux ont émis plusieurs recommandations

La pneumonie est l’une des infections respiratoires basses les plus fréquentes

relatives au traitement de chaque type d’infection. La Société européenne de microbiologie clinique et de pathologies infectieuses (ESCMID) préconise d’utiliser un traitement à base d’antibiotique face à une infection respiratoire basse associée à une comorbidité telle qu’une insuffisance cardiaque. Recommandée en première intention, l’amoxicilline, à raison de 3g/jour, reste le traitement de choix. L’association amoxicillineacide clavulanique (3g/jour) peut être proposée en cas de terrain fragilisé. Lorsque le taux de résistance au traitement est élevé, l’usage de levofloxacine ou de moxifloxacine peut être envisagé par le médecin.

De son côté, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (Ansm) a publié une mise au point ayant trait à l’usage des antibiothérapies dans le cadre d’une prise en charge d’une pneumonie aiguë communautaire ou d’une exacerbation de la BPCO. Cette mise au point, qui met l’accent sur l’importance de débuter d’urgence une antibiothérapie à base d’amoxicilline en cas de pneumonie aiguë communautaire, préconise l’instauration d’un traitement de 1g x 3/jour pendant 7 à 14 jours pour éliminer le streptococcus pneumoniae, principal agent pathogène de ce type

d’infection. Lorsque l’infection se produit dans un contexte grippal, une association amoxicilline-acide clavulanique, pendant 7 à 14 jours, doit être privilégiée. Pour la BPCO, l’Ansam recommande un traitement basé sur l’intensité de la dyspnée.

En cas de dyspnée d’effort survenue en dehors de toute exacerbation et expectoration franchement purulente et verdâtre, l’organisme préconise plusieurs possibilités thérapeutiques à base d’amoxicilline, de macrolide ou de pristinamycine. Face à une dyspnée survenant au moindre effort ou au repos, en dehors de toute exacerbation, l’Ansam recommande une association amoxicilline+acide clavulanique, des céphalosporines de 3e génération intraveineuse ou de la lévofloxacine.

Pour autant, la prescription d’une antibiothérapie ne doit pas être banalisée afin de limiter les risques de résistance aux traitements. Les instances scientifiques internationales insistent sur l’importance d’approfondir le diagnostic et recommandent aux praticiens de n’utiliser les antibiotiques que lorsqu’ils sont sûrs que l’infection est d’origine bactérienne. Une démarche qui n’est pas toujours aisée parfois, compte tenu de la difficulté d’établir l’étiologie exacte de l’affection et d’une symptomatologie souvent similaire.

FONDAMENTAUX

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UNIVERS PHARMA Les jeux sont indispensables à l’épanouissement de l’enfant

HÔPITAL MOULAY YOUSSEF

UNE NOUVELLE SALLE DE JEUX Le service de pédiatrie de l’hôpital Moulay Youssef de Casablanca dispose désormais d’une nouvelle salle de jeux. Entièrement aménagée et équipée par la Fondation Pharma 5 pour l’accès aux soins, elle se veut un espace ludique destiné à égayer le séjour des enfants hospitalisés.

De nombreux jouets éducatifs, notamment des puzzles et des jeux de coloriage, sont mis à leur disposition. Par ailleurs, la fondation s’est engagée à entretenir la salle et à l’équiper de tout le matériel nécessaire à l’épanouissement des enfants.

INITIATIVE PÉDIATRIE

UN PREMIER BILAN POSITIF Sanofi a présenté le 25 juin dernier, à Paris, le bilan des réalisations de la première année de l’Initiative pédiatrie.

Lancée en juin 2012 sur l’ensemble du continent africain - qui enregistre chaque année le décès de 4 millions d’enfants de moins de 5 ans, soit 50 % de la mortalité infantile mondiale-, cette action vise à répondre spécifiquement aux besoins de santé de l’enfant en Afrique. Parmi les 73 % de décès ayant une cause infectieuse prédominent la pneumonie, le paludisme et la diarrhée. Un an après son lancement, l’initiative a permis, selon les responsables de Sanofi, d’améliorer l’accès aux médicaments pour les enfants du continent. Ainsi, un complément de 36 produits pédiatriques, essentiellement des génériques, qui couvrent plusieurs aires thérapeutiques (antiparasitaires, antibiotiques, vaccins…) ont été mis à leur disposition.

L’initiative a également contribué au renforcement de la formation des professionnels de santé en Afrique. Dix comités scientifiques composés d’experts ont été ainsi mis en place dans plusieurs pays. Ils ont pour objectif d’accompagner Sanofi dans la réflexion, l’établissement de recommandations et le développement d’outils de formation répondant aux besoins locaux des professionnels de santé.

La sensibilisation et l’éducation du grand public est un autre volet que l’action de Sanofi a permis d’améliorer. Les laboratoires ont initié 122 événements destinés aux enfants et à leurs familles, notamment des ateliers éducatifs pour les mamans et les enfants, des formations pour les enfants diabétiques et la création de salles de jeux au sein des hôpitaux. Plus de 15 000 enfants ont bénéficié de ces actions depuis le lancement de l’action.

« MSD FOR MOTHERS »

LANCEMENT DE LA DEUXIÈME ÉDITION Les laboratoires pharmaceutiques MSD annoncent le lancement de la deuxième édition de leur programme « MSD for Mothers ». Doté d’un fonds de 500 millions de dollars, « MSD for Mothers » a pour objectif d’appuyer les efforts de l’ONU dans la réalisation des Objectifs de Développement pour le Millénaire (OMD). Ces derniers visent, entre autres, la réduction de 75 % de la mortalité maternelle et l’amélioration de l’accès universel à la santé reproductive à l’horizon 2015. La première édition a récompensé l’association marocaine Al Hayat – Chaînes de Vie qui a bénéficié d’un don de 500 000 dollars étalé sur 3 ans. L’octroi de cette somme visait à soutenir son initiative de formation de sages-femmes et à renforcer son programme de lutte contre la mortalité maternelle et néonatale. Les associations

qui souhaitent soumettre leurs initiatives au programme peuvent se rendre sur le site : www.msdformothers.com

UNIVERS PHARMA

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Desloratadine

Faire face aux Allergies de l’enfant et de l’adulte

Une gamme thérapeutique complète adaptée à tous les âges et à toutes les situations d'allergies

28 comprimés Flacon 60 ml

Flacon 100 ml

14 comprimés

Pipette graduée ® Erlus 2,5 mg/5 ml Sirop COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Desloratadine ……………….. 2,5 mg Excipients q.s.p …………….. 5 ml Excipients à effet notoire : saccharose, parahydroxybenzoate de méthyle, parahydroxybenzoate de propyle, acide sorbique, sorbitol, propylène glycol, éthanol.

FORME / PRESENTATION PHARMACEUTIQUE : Sirop : flacon de 60 ml et de 100 ml. CLASSE PHARMACO-THERAPEUTIQUE : Antihistaminique non sédatif, d’action prolongée, exerçant un effet antagoniste sélectif sur les récepteurs H1 périphériques.

DANS QUELS CAS UTILISER CE MEDICAMENT : ● La rhinite allergique. ● L’urticaire chronique idiopathique.

ATTENTION : DANS QUELS CAS NE PAS UTILISER CE MEDICAMENT : ● Hypersensibilité à la substance active à l’un des excipients, ou à la loratadine. ● Erlus® sirop est indiqué chez l’enfant de 1 à 11 ans, l’adolescent (12 ans et plus), et l’adulte, dont les personnes âgées. MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI : ● Ce médicament contient du sorbitol et du saccharose. Si vous avez une intolérance à certains sucres, contactez votre médecin avant de prendre ce médicament. ● Faites attention avec Erlus® si vous présentez une maladie des reins. GROSSESSE ET ALLAITEMENT : L’utilisation d’Erlus® n’est pas recommandée durant la grossesse et l’allaitement.INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : Il n’y a pas d’interactions connues d’Erlus® avec d’autres médicaments. CONDUITE DE VEHICULES ET UTILISATION DE MACHINES : A la dose recommandée, Erlus® ne rend généralement pas somnolent et ne diminue pas la vigilance. Cependant, très rarement ont été rapportés des cas de somnolence susceptible d’affecter l’aptitude à conduire ou à utiliser des machines. MODE D’EMPLOI ET VOIE D’ADMINISTRATION : ►Voie orale. Posologie : ► Enfant de 1 à 5 ans : prendre 2,5 ml (1/2 cuillère de 5 ml) d’Erlus® une fois par jour. ►Enfant de 6 à 11 ans : prendre 5 ml (1 cuillère de 5 ml) d’Erlus® une fois par jour. ► Adulte et adolescent (12 ans et plus) : prendre 10 ml (2 cuillères de 5 ml) d’Erlus® une fois par jour.► Buvez un peu d’eau après chaque prise de sirop. ► Ce médicament peut etre pris au moment ou en dehors des repas. ► Pour la durée du traitement, suivre les instructions de votre médecin qui déterminera le type de rhinite allergique dont vous souffrez et la durée pendant laquelle vous devrez prendre Erlus®. ► Dans le cas de l’urticaire chronique idiopathique, la durée de traitement peut varier d’un patient à l’autre. Vous devez donc suivre les instructions de votre médecin. ► En cas d’oubli : si vous avez oublié de prendre votre dose à temps, prenez-la dès que possible, puis continuez votre traitement normalement. Ne prenez pas de dose double pour compenser la dose oubliée. ► En cas de surdosage : aucun problème sérieux n’est attendu lors d’un surdosage accidentel. Cependant, en cas de prise d’une dose excessive d’ Erlus®, prévenez votre médecin ou votre pharmacien. EFFETS NON SOUHAITES ET GENANTS : ● Asthénie, sécheresse buccale et céphalées. ● Très rarement : des cas de réactions allergiques sévères (gêne respiratoire, sifflements bronchiques, démangeaisons, plaques d’urticaire et gonflement) et d’éruptions cutanées ont été rapportées● Si vous remarquez des effets indésirables non mentionnés dans cette notice, veuillez en informer votre médecin ou votre pharmacien. CONSERVATION : ►Ne pas dépasser la date limite d’utilisation figurant sur le conditionnement. ►Tenir hors de la portée et de la vue des enfants. ►A conserver à une température ne dépassant pas 30°C et dans l’emballage extérieur d’origine.

7 comprimés ®

Erlus 5 mg Comprimé pelliculé COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Desloratadine …………….......................….. 5 mg Excipients q.s.p …………….. 1 comprimé pelliculé FORME / PRESENTATION PHARMACEUTIQUE : Boîtes de 7, 14 et 28 comprimés pelliculés. CLASSE PHARMACO-THERAPEUTIQUE : Antihistaminique non sédatif, d’action prolongée, exerçant un effet antagoniste sélectif sur les récepteurs H1 périphériques.

DANS QUELS CAS UTILISER CE MEDICAMENT : ● La rhinite allergique. ● L’urticaire chronique idiopathique.

ATTENTION : DANS QUELS CAS NE PAS UTILISER CE MEDICAMENT : ● Hypersensibilité à la desloratadine. ● Erlus® est indiqué chez l’adulte et l’adolescent (12 ans et plus) MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI : Faites attention avec Erlus® si vous présentez une maladie des reins. GROSSESSE ET ALLAITEMENT : L’utilisation d’ Erlus® n’est pas recommandée durant la grossesse et l’allaitement. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : Il n’y a pas d’interactions connues d’Erlus® avec d’autres médicaments. CONDUITE DE VEHICULES ET UTILISATION DE MACHINES : A la dose recommandée, Erlus® ne rend généralement pas somnolent et ne diminue pas la vigilance. Cependant, très rarement ont été rapportés des cas de somnolence susceptible d’affecter l’aptitude à conduire ou à utiliser des machines. MODE D’EMPLOI ET VOIE D’ADMINISTRATION : ►Voie orale. ►Un comprimé une fois par jour au moment ou en dehors des repas. ►Pour la durée du traitement, suivez les instructions de votre médecin qui déterminera le type de rhinite allergique dont vous souffrez et la durée pendant laquelle vous devrez prendre Erlus®. ►Dans le cas de l’urticaire chronique idiopathique, la durée de traitement peut varier d’un patient à l’autre. Vous devez donc suivre les instructions de votre médecin. ►En cas d’oubli : si vous avez oublié de prendre votre dose à temps, prenez-la dès que possible, puis continuez votre traitement normalement. Ne prenez pas de dose double pour compenser la dose oubliée. ►En cas de surdosage : aucun problème sérieux n’est attendu lors d’un surdosage accidentel. Cependant, en cas de prise d’une dose excessive d’ Erlus®, prévenez votre médecin ou votre pharmacien. EFFETS NON SOUHAITES ET GENANTS : ●Asthénie, sécheresse buccale et céphalées. ●Très rarement : des cas de réactions allergiques sévères (gêne respiratoire, sifflements bronchiques, démangeaisons, plaques d’urticaire et gonflement) et d’éruptions cutanées ont été rapportées. ●Si vous remarquez des effets indésirables non mentionnés dans cette notice, veuillez en informer votre médecin ou votre pharmacien. CONSERVATION : ■ Ne pas dépasser la date limite d’utilisation figurant sur le conditionnement. ■Tenir hors de la portée des enfants.

■A conserver à une température ne dépassant pas 30°C et dans l’emballage extérieur d’origine.

SYNTHEMEDIC

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DOSSIER

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BIOTHÉRAPIES

LA RÉVOLUTION DES TRAITEMENTS CIBLÉS ISSUS DU VIVANT LES BIOTHÉRAPIES SONT UN ENSEMBLE DE THÉRAPEUTIQUES PRODUITES À L’AIDE DE MÉTHODES BIOTECHNOLOGIQUES ET REPOSANT SUR L’EMPLOI D’ORGANISMES VIVANTS (TISSUS, CELLULES, CERTAINS MICROBES). ELLES S’OPPOSENT AINSI AUX MÉDICAMENTS TRADITIONNELS OBTENUS PAR SYNTHÈSE CHIMIQUE. EN CIBLANT SPÉCIFIQUEMENT UNE MOLÉCULE OU UNE CELLULE CLÉ INTERVENANT DANS LE PROCESSUS DE LA MALADIE, LES THÉRAPIES IMMUNOLOGIQUES ONT RÉVOLUTIONNÉ LE TRAITEMENT DES MALADIES AUTO-IMMUNES. LEUR CHAMP D’APPLICATION EST D’ORES ET DÉJÀ LARGE ET, DANS UN AVENIR PROCHE, LEUR UTILISATION THÉRAPEUTIQUE SERA PRÉDOMINANTE.

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BIOTHÉRAPIES LA RÉVOLUTION DES TRAITEMENTS CIBLÉS ISSUS DU VIVANT Par le Dr Khadija MOUSSAYER, spécialiste en médecine interne et gériatrie et présidente de l’Association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques AMMAIS.

L

es biothérapies englobent les thérapies cellulaires (manipulation de cellules souches ou différenciées), les thérapies tissulaires (greffes de tissus vivants), les thérapies géniques (transfert de gènes, intervention sur les gènes) et les thérapies immunologiques, appelées aussi bio-médicaments. Ces derniers agissent en ciblant un facteur clé dans la maladie, la cible choisie peut ainsi être une protéine circulant dans le sang ou bien son récepteur présent à la surface des cellules.

Des thérapeutiques récentes

Si les premières utilisations du vivant remontent à la fin du XVIIIe siècle, à travers la mise au point de la vaccination contre la variole, ce n’est que vers la fin du XIXe que les biotechnologies sont introduites dans le domaine de la santé par le biais de nombreux vaccins et on ne peut réellement parler de biothérapies qu’à partir des années soixante-dix. En 1975, Köhler et Milstein ont réussi à fabriquer des anticorps monoclonaux (AcM), un des outils majeurs des biomédicaments, à l’aide de la technique de l’hybridome. Cette découverte, basée sur la modification d’un génome de cellules de souris pour pouvoir exprimer le gène humain et son intégration à une cellule porteuse, leur a valu, en 1978, le prix Nobel. À l’heure actuelle, 22 AcM disposent

d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) de la FDA (Food and Drug Administration) aux États-Unis.

Quatre d’entre eux sont des anticorps ou des fragments d’anticorps de souris, 5 des anticorps chimériques, 11 des anticorps humanisés, et 2 des anticorps complètement humains.

Enfin, 2 autres anticorps humains [zanolimumab (anti-CD4) et ofatumumab (anti-CD20)] ont reçu un statut de médicament orphelin.

Des cibles très précises

Le fondement des bio-médicaments est d’identifier une cible thérapeutique très spécifique pour agir au « cœur » de la maladie et éviter, si possible, des dégâts collatéraux. La cible choisie peut être une protéine circulant dans le sang, telle que le TNF-alpha, ou bien des protéines présentes à la surface des cellules et servant de récepteur à des cytokines.

Les cytokines Les cytokines sont un ensemble de médiateurs protéiques produits par des cellules de l’immunité pour communiquer entre elles.

Le TNF-α (Tumor Necrosis Factor α) est la principale cytokine pro-inflammatoire de la défense immunitaire, sécrétée sous l’effet de stimuli infectieux ou immunologiques par de nombreuses cellules de l’organisme. Le TNF-α, qui stimule la production de cytokines proinflammatoires, a également un rôle essentiel dans la formation du granulome par l’induction de l’apoptose des cellules infectées et dans la lyse d’organismes intracellulaires.

Le TNF alpha est donc une cible privilégiée car sa production excessive et prolongée dans de nombreuses pathologies cause des résultats néfastes sur l’organisme, en particulier dans

les processus inflammatoires de la polyarthrite rhumatoïde. Sachant que, pour agir, le TNF alpha doit se fixer sur un récepteur, lui-même porté par la cible, les anti-TNF alpha ont pour rôle d’empêcher cette fixation et de neutraliser un des éléments de la cascade inflammatoire. Cinq anti-TNF alpha sont commercialisés en Europe : l’etanercept (Enbrel®), l’infliximab (Remicade®), l’adalimumab (Humira®), le golimumab (Simponi®) et le certolizumab (Cimzia®).

Les interleukines sont des substances protéiniques transmettant un message immunitaire, produites par les globules blancs, ce qui correspond à leur signification étymologique (message inter-leucocytes, c’està-dire entre les globules blancs).

Nombreuses (plus d’une trentaine), avec des rôles très divers, elles peuvent favoriser ou, au contraire, freiner l’inflammation ; deux d’entre elles, notamment, les interleukines 1 et 6, jouent un rôle majeur dans la survenue de l’inflammation. L’interleukine 1, principalement sécrétée par les monocytes, les macrophages et, dans une moindre mesure, par les lymphocytes B (LB) et T (LT), est capable d’induire la destruction du cartilage et de l’os dans certaines maladies comme la polyarthrite rhumatoïde. L’interleukine 6 est produite par de très nombreuses cellules (monocytes/macrophages, LT, LB, neutrophiles, etc.) après stimulation par d’autres cytokines, dont le TNFα et l’IL-1. L’IL-6 module la différentiation des LB et la production d’anticorps, ainsi que la production des LT cytotoxiques et des protéines de la phase aiguë de l’inflammation.

Deux types de molécules antiinterleukines, à ce jour commercialisées, bloquent respectivement l’activité de l’Interleukine 1 (l’anakinra-Kineret® et le canakinumab, ayant une AMM dans

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BIOTHÉRAPIES LA RÉVOLUTION DES TRAITEMENTS CIBLÉS ISSUS DU VIVANT les cryopyrinopathies), et l’Interleukine 6 (tocilizumab - RoActemra®).

Par ailleurs, des inhibiteurs d’autres interleukines (IL-5, IL-2, IL12…) sont en évaluation. Un de ces médicaments, l’ustékinumab, ac monoclonal anti-IL- 23 et 12, a une AMM en France pour le psoriasis.

Le Lymphocyte B Le Lymphocyte B (LB) et le Lymphocyte T (LT) sont deux des principaux acteurs de réactions inflammatoires et auto-immunes, communiquant entre eux et envoyant et recevant également des signaux à d’autres cellules (macrophages,

cellules dendritiques). En empêchant ces cellules de communiquer, peutêtre sera-t-il possible de bloquer ou de ralentir les mécanismes inflammatoires.

Le LB, chargé notamment de la présentation de l’antigène et de la production des anticorps, se caractérise par un récepteur à l’antigène appelé

DISPONIBILITÉ DES BIOTHÉRAPIES FRANCE ET MAROC Dénomination commune internationale et nom commercial

Type

Cible

Abatacept (Orencia®)

Protéine de fusion CTL44-IgG

Adalimumab (Humira®)

Ac (anticorps monoclonal) Anti-TNF-α humain

Anakinra (Kineret®) Canakinumab (Ilaris®)

Antagoniste du récepteur de l’interleukine 1 (IL-1) Ac monoclonal anti-IL1β

Antirécepteur de l’IL-1 Antirécepteur de l’IL-1

Certolizumab (Cimzia®)

Ac monoclonal pégylé

Anti-TNF-α

Etanercept (Enbrel®)

Protéine de fusion récepteur Anti-TNF-α soluble du TNA alpha-IgG

Golimumab (Simponi®)

Ac monoclonal humain

Infliximab (Remicade®)

Ac monoclonal chimérique Anti-TNF-α

Natalizumab (Tysabri®)

Anti-intégrine- α-4 qui inhibe l’adhésion lymphocytaire Ac monoclonal chimérique Anti-CD-20 (Lymphocyte B)

Rituximab (Mabthera®)

Inhibition de la costimulation des lymphocytes T

Anti-TNF-α

Ac monoclonal humanisé

Tocilizumab (Roactemra®)

Ac monoclonal humanisé

Antirécepteur de l’IL-6

Ustekinumab (Stelara®)

Ac monoclonal humain

Anti-IL-12/IL-23

Posologie et mode d’administration 10mg/kg/mois en perfusion intraveineuse (iv) De 40 à 80 mg toutes les deux semaines en ISC (injections sous cutanées) 100 à 200 mg/j en injection sc 150 mg tous les 2 mois en injection sc 200 mg toutes les 2 semaines 50 mg par semaine en injection sc 50 mg par mois en injection sc 3mg/kg à 7,5 mg/kg tous les 2 mois en perfusion iv

45 mg tous les 3 mois en injection sc 500 mg à 1g à 2 semaines d’intervalle en perfusion iv 4 à 8 mg/kg/mois en perfusion iv 45 mg tous les 3 mois en injection sc

Indication en France

Disponible au Maroc

PR (polyarthrite rhumatoïde), AJI (arthrite juvénile idiopathique), Lupus, Rhumatisme psoriasique, SEP (sclérose en plaques) PR, SA (spondylarthrite ankylosante), oui Rhumatisme psoriasique, Psoriasis, Crohn, AJI, Uvéites, Vascularites PR, maladie de Still, AJI, goutte réfractaire Cryopyrinopathies Maladie de Still, AJI Goutte réfractaire PR, SA, Rhumatisme psoriasique

oui

PR, SA, AJI, Rhumatisme psoriasique, oui Psoriasis PR, SA, Psoriasis, Rhumatisme psoriasique PR, SA, Crohn et RCH, Rhumatisme psoriasique, Psoriasis Maladie de Still, Uvéites, Behcet, Sarcoïdose, Vascularites, Amylose SEP

oui

PR oui Vascularites à ANCA, Myasthénie, Lupus, Cytopénies PR oui AJI, maladie de Castleman, maladie de Still, Amylose AA, Connectivite, SA Psoriasis cutané Rhumatisme psoriasique

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BIOTHÉRAPIES LA RÉVOLUTION DES TRAITEMENTS CIBLÉS ISSUS DU VIVANT BCR (B cell receptor) et par différentes autres structures membranaires spécifiques, appelées cluster de différenciation (CD) : le CD 20 est ainsi une molécule présente sur tous les lymphocytes B matures, mais qui n’est exprimée ni sur le lymphocyte pré-B, ni sur le plasmocyte. L’activation d’un autre marqueur, le CD 22, est nécessaire à la survie et à la prolifération des LB, notamment ceux de la zone marginale. Par ailleurs, la cytokine BlyS (B Lymphocyte Stimulator) également dénommée BAFF (Bcell activating factor) favorise l’activation spécifique des LB, permettant ainsi leur prolifération et la synthèse des immunoglobulines. L’excès de production de cette molécule jouerait un rôle important dans la pathogénie de certaines maladies auto-immunes (MAI).

Le Rituximab (Mabthera®), le premier anti-CD 20 proposé dans les MAI, cible le lymphocyte B à travers le marqueur CD 20 en induisant une baisse des lymphocytes B circulants.

Son efficacité, démontrée dans les lymphomes, la polyarthrite rhumatoïde (PR) et dans les vascularites à ANCA, semble prometteuse dans d’autres MAI, dont le syndrome de GougerotSjögren.

Différentes molécules anti-CD 22 sont à l’étude dont l’Epratuzumab qui présente une efficacité clinique dans le lupus érythémateux systémique et des résultats prometteurs dans le Gougerot-Sjögren. Cibler le CD 22 permet en effet d’agir sur les lymphocytes B les plus matures qui l’expriment avant leur différenciation en plasmocytes.

Concernant le ciblage de la cytokine BlyS, le Belimumab est un anticorps de type IgG1, complètement humanisé, se liant à BlyS pour inhiber le développement des lymphocytes B. Cette molécule est le premier

PÉRIODE PÉRI-OPÉRATOIRE GESTION DES BIOTHÉRAPIES Étanercept

Période pendant laquelle le traitement médicamenteux devrait être cessé avant l’opération 2 semaines

4 jours

Infliximab

De 6 à 8 semaines

21 jours

Abatacept

28 jours

15 jours

Anakinra

1 semaine

De 4 à 6 heures

Rituximab

Idéalement, attendre la normalisation du taux de CD19 (plus de 6 mois en cas d’intervention non urgente)

21 jours

Tocilizumab

28 jours

11 jours (8-14)

Golimumab

28 jours

10-12 jours

Certolizumab

28 jours

14 jours

Agent

médicament à avoir démontré une efficacité dans le lupus érythémateux systémique, l’autorisant à obtenir une AMM dans cette indication. (Le belimumab possède l’autorisation d’utilisation européenne dans le lupus cutanéoarticulaire).

Le Lymphocyte T Le Lymphocyte T contrôle l’immunité cellulaire, notamment en assurant des réponses cytotoxiques contre des cellules infectées et tumorales, des actions de coopération, notamment avec les LB, et des actions de régulation pour éviter que le système lymphoïde ne devienne auto-agressif. Il se caractérise par un récepteur à l’antigène appelé TCR (T cell receptor) et par différentes structures, dont le CD 3.

Un phénomène, la co-stimulation, joue un rôle primordial dans le dialogue entre ces LT et les autres cellules immunitaires. Ce processus, qui vient appuyer ou réguler le premier signal d’activation lymphocytaire ou de reconnaissance antigénique par le récepteur T du LT, est à l’origine d’un second signal cellulaire, qui vient compléter ou amplifier l’activation cellulaire ou, inversement, inhiber

Demi-vie

cette activation. Des inhibiteurs de cette co-stimulation comme l’Abatacept (Orencia®), une protéine de fusion, empêchent l’activation des lymphocytes T. L’efficacité de l’Abatacept a été montrée dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR) et des AJI (arthrite juvénile idiopathique).

Recrutement de l’infiltrat inflammatoire Le recrutement de l’infiltrat inflammatoire est un processus complexe, faisant intervenir plusieurs familles de molécules d’adhésion. La première étape, ou rolling, médiée par les sélectines, permet le ralentissement et le roulement des cellules recrutées via une interaction avec la surface de l’endothélium vasculaire. La deuxième étape entraîne un arrêt des cellules à la surface de l’endothélium vasculaire, via une interaction médiée par les intégrines leucocytaires.

Cellesci interagissent avec des molécules d’adhésion présentes à la surface de l’endothélium activé. Enfin, les chimiokines induisent la diapédèse trans-endothéliale des cellules recrutées, puis leur migration vers les

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BIOTHÉRAPIES LA RÉVOLUTION DES TRAITEMENTS CIBLÉS ISSUS DU VIVANT tissus inflammatoires. Des inhibiteurs de ce recrutement cellulaire peuvent bloquer le mécanisme inflammatoire.

Le Natalizumab en est un bon exemple ; dirigé contre l’intégrine alpha-4, il a montré son efficacité dans le traitement de la sclérose en plaques (SEP) et de la maladie de Crohn.

Succès cliniques des biothérapies dans les MAI

Plusieurs pathologies -la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante, l’arthrite psoriasique, la maladie de Crohn, la rectocolite ulcérohémorragique et le psoriasis cutanébénéficient actuellement de ce type de traitement. Dans la polyarthrite rhumatoïde, en échec du méthotrexate, qui reste le traitement de référence, une rémission clinique est obtenue dans plus de 60 % des cas et l’espoir d’une rémission complète et durable est maintenant envisageable chez certains malades. Une étude multicentrique, PRESERVE, conduite chez des patients ayant une PR modérée en réponse inadéquate au méthotrexate et mis sous étanarcept, a démontré que la rémission clinique peut être obtenue dans 2/3 des cas en cas d’activité modérée de la maladie. Les meilleurs résultats cliniques et structuraux sont obtenus au terme de 88 semaines, en associant méthotrexate et étanarcept.

Dans la spondylarthrite, les AntiTNF ont prouvé leur efficience, en particulier dans les formes axiales, les AINS conservant leur place en première ligne, avec leur limites, mais également leur intérêt comme celui du ralentissement de la progression des ossifications rachidiennes lorsqu’ils sont administrés en continu. Les traitements traditionnels comme la sulfasalazine ou le méthotrexate n’ont pas d’intérêt dans les formes axiales de la spondylarthrite.

Dans le lupus systémique, le pronostic

s’est considérablement amélioré au cours des dernières décennies, le taux de survie à 10 ans atteignant 90 % depuis les années 2000. Son indication découle d’une expérience positive sur 1684 patients atteints d’un lupus actif et traités par le belimumab (benlystat), dans le but de compléter la rémission, de diminuer les doses de corticoïdes, source de nombreuses complications, d’améliorer la sensation de fatigue et de l’ajouter à la thérapeutique standard lorsque la maladie reste active.

Dans la maladie de Gougerot-Sjögren, les espoirs dans les anti-TNF ont été décevants. Une étude multicentrique, TEARS, évaluant l’efficacité du rituximab sur les manifestations de la maladie a montré une amélioration

non significative sur la sécheresse et la fatigue. Selon le registre AIR, le rituximab semble plus efficace dans les atteintes extra-glandulaires de la maladie, en particulier neurologiques et articulaires.

Les bio-médicaments, les Anti-TNF-α en particulier, ont par ailleurs démontré leur efficacité dans les rhumatismes inflammatoires chroniques tels que la polyarthrite rhumatoïde, l’arthrite juvénile idiopathique, la spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique ainsi que dans les entérocolopathies inflammatoires (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique). En plus de ces indications, qui ont déjà une AMM, certaines situations graves, telles que

DE LA SOURIS À L’HOMME

LE DÉFI DE LA FABRICATION D’ANTICORPS MONOCLONAUX LES MOINS IMMUNOGÈNES Les premiers anticorps monoclonaux (Ac) étaient d’origine murine et fabriqués par la fusion d’une cellule B produisant des anticorps et d’une lignée de cellules myélomateuses ayant la faculté de produire des anticorps. Ces Ac dérivés de la souris généraient une réaction immune contre les anticorps murin HAMA (human anti-mouse antibodies) qui en limite la tolérance et affaiblit l’effet thérapeutique, l’Ac étant plus rapidement éliminé de la circulation.

La fabrication d’un Ac avec une fonction effectrice maximale, mais sans potentiel immunogène propre, constitue alors un défi qui a conduit à la production des Ac monoclonaux chimères constitués d’une partie murine et d’une partie humaine et, par la suite, des Ac humanisés où toutes les séquences provenant de la souris sont remplacées par des séquences humaines, à l’exception de certaines zones. Mais en pratique, des réactions à Ac humains anti-humains (HAHA) persistent, dont l’incidence est néanmoins relativement faible (de 0,1 à 34 %).

Des Ac entièrement humains ont été enfin développés, mais l’organisme peut encore développer des anticorps HAHA. Globalement, il est admis que ces différents Ac monoclonaux présentent une homologie de séquence par rapport à l’IgG humaine de 75 % pour les anticorps chimères, de 95 % pour les anticorps humanisés et de 100 % pour les anticorps entièrement humains.

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BIOTHÉRAPIES LA RÉVOLUTION DES TRAITEMENTS CIBLÉS ISSUS DU VIVANT la maladie de Still, la sarcoïdose, la maladie de Behçet ou certaines uvéites, peuvent autoriser le recours à cette molécule.

Les anti-TNF ont également été utilisées dans la maladie de Horton et la pseudopolyarthrite rhizomélique, pour permettre une épargne cortisonique, et dans la maladie de Takayasu corticorésistante ou corticodépendante.

Effets indésirables

L’utilisation de ces nouvelles molécules doit s’accompagner d’une surveillance renforcée de leurs effets secondaires.

Les risques, à long terme, de ces traitements sont inconnus, ce qui impose une prescription et un suivi rigoureux. Avant toute biothérapie, un bilan s’impose pour éviter toute contreindication et prendre toute précaution utile, en particulier à l’égard de risques infectieux.

Le risque infectieux double avec le recours aux anti- TNF-α. Un risque infectieux sévère, de l’ordre de 5 à 7 cas pour 100 patients/année, est un peu plus élevé qu’avec les traitements conventionnels et se trouve potentialisé par l’utilisation conjointe de corticostéroïdes. Le risque infectieux de l’abatacept est peut-être inférieur aux Anti-TNF-α (de 3 à 5 infections sévères pour 100 patients/année).

Afin de déterminer les risques potentiels des biothérapies, une équipe de Birmingham a effectué une métaanalyse, selon la méthode Cochrane, pour étudier les 5 anti-TNF disponibles -l’anakinra, l’abatacept, le tocilizumab et le rituximab-, incluant 163 études randomisées et 46 études d’extension comprenant plus de 60 000 patients.

Touts traitements confondus, les risques sont essentiellement infectieux, notamment le risque de réactivation de la tuberculose. Le certolizumab est associé à un plus grand risque d’infections sévères que les autres

biothérapies. L’infliximab est associé au plus grand risque d’arrêt du traitement pour effets secondaires. L’abatacept et l’anakinra présentent le plus faible risque d’effets secondaires sérieux parmi les biothérapies. L’abatacept induit moins de risque infectieux que l’infliximab et le tocilizumab.

Les infections, essentiellement bactériennes ou virales, touchent surtout les voies aériennes supérieures, le poumon, les voies urinaires et la peau. Ce risque, qui se manifeste principalement dans les 6 premiers mois du traitement, semble corrélé en particulier à l’activité de la polyarthrite.

La réactivation virale de l’HBV est à prendre en considération et à dépister systématiquement avant la mise sous anti-TNF, une sérologie B complète

étant requise. Chez un malade non immunisé, la vaccination est recommandée. Quand l’antigène HBs est positif, un traitement préemptif par analogues nucléosidiques doit être débuté au moins deux semaines avant l’anti-TNF afin d’éviter une réactivation grave, voire mortelle.

Des observations de leucoencéphalite multifocale progressive (LEMP) à virus JC ont été décrites, mais ce risque, de l’ordre de 1 cas/50 000 patients traités, est très rare.

Le cas de la tuberculose : le risque d’une infection tuberculeuse, en particulier avec les anti-TNF, est de quatre à sept fois plus élevé que chez une population sans biothérapie. Le dépistage rigoureux d’une tuberculose latente permet d’amoindrir ce risque.

DÉNOMINATION COMMUNE INTERNATIONALE

LE DÉCRYPTAGE DES BIOTHÉRAPIES Les biothérapies ont une appellation commerciale et une dénomination commune internationale permettant d’avoir des informations précises sur l’origine et la cible du produit. Leur terminologie s’organise comme suit : n Suffixe mab = monoclonal (monoclonal antibody) ou « cept » pour les protéines de fusion, en dernière syllabe de la dénomination ; n L’avant-dernière syllabe signe son origine : « a » pour le rat, « e » pour le hamster, « i » pour le primate, « o » pour la souris (mouse), « u » pour l’homme (human), « xi » si l’anticorps est chimérique et « zu »s’il est humanisé ; n La syllabe antépénultième indique la maladie ou le système ciblé par l’anticorps, « bac » pour bactérien, « cir » pour cardiovasculaire, « les » pour lésions infectieuses, « lim » pour immunomodulateur, « vir » pour viral, et « tum » pour les lymphomes et autres tumeurs ; pour les cancers, c’est l’organe impliqué qui est nommé : « col » pour colon ; « pro » pour prostate, « mel » pour mélanome, etc., la dernière lettre de la syllabe pouvant être élidée pour une meilleure prononciation (dacli(m)zumab) ; n La première syllabe constitue un nom identifiable pour l’anticorps, ainsi, par exemple, Adalimumab se décompose en « ada », le nom propre, « lim » pour immunitaire, « u » pour homme et « mab » pour monoclonal.

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BIOTHÉRAPIES LA RÉVOLUTION DES TRAITEMENTS CIBLÉS ISSUS DU VIVANT Dans plus de 50 % des cas, elle est extrapulmonaire, liée à une réactivation d’une tuberculose latente ou à une infection de novo. La réactivation d’une tuberculose latente survient plus fréquemment avec les anti-TNF de type anticorps monoclonaux (infliximab, adalimumab principalement) qui ont la capacité de lier le facteur de nécrose tumorale (TNF) à la fois circulant et attaché à son récepteur.

Or, le TNF-α joue un rôle important dans la stabilisation des granulomes.

Lorsque l’anticorps monoclonal s’y lie, il déclenche une réaction culminant en une lyse cellulaire et donc en une destruction progressive du granulome au sein duquel le Mycobacterium tuberculosis est maintenu.

Le deuxième type est une infection de novo par M. tuberculosis. L’incidence de la tuberculose est semblable pour tous les autres types d’agents biologiques, y compris les anti-TNF. Les données actuelles ont montré un biais favorable aux autres agents biologiques (rituximab, tocilizumab, abatacept, etc.) en raison d’un dépistage rigoureux de la tuberculose latente dans les études cliniques plus récentes et d’un traitement systématique approprié.

Actuellement, les lignes directrices internationales recommandent un dépistage à l’aide d’une intradermoréaction à la tuberculine (IDR) et une radiographie pulmonaire avant le début d’un traitement biologique.

L’IDR est considérée comme positive si l’induration est ≥ 5 mm. Les tests IGRA (Interferon-Gamma Release Assays), QuantiFERON TB Gold® ou T-SPOT TB®, qui détectent la sécrétion d’IFN-γ (interféron δ) au contact d’antigène de Mycobacterium tuberculosis, apportent une aide précieuse en cas de vaccination antérieure par le BCG. La réalisation

d’un seul de ces deux tests suffit généralement, bien qu’il existe quelques discordances, excepté lorsque le test sérique est indéterminé (test ni positif ni négatif ). L’intérêt de ces tests est qu’ils ne croisent ni avec le BCG ni avec les mycobactéries de l’environnement (sauf M. kansasii, szulgaï, marinumet flavescens).

Un traitement prophylactique de la tuberculose latente devrait être institué au moins 3 semaines avant le début du traitement médicamenteux en cas de résultat positif au dépistage, avec prescription d’une antibioprophylaxie de type Rifinah® pendant 3 mois, ou de Rimifon® pendant 9 mois. En cas de tuberculose active, l’anti-TNF ne pourra être débuté qu’à la guérison ou après un délai minimum de deux mois de traitement.

Risque de néoplasie : le risque de cancer est accru de fait au cours de plusieurs MAI par rapport à celui de la population générale. Le risque de survenue d’un lymphome (vs la population générale) double au cours d’une polyarthrite rhumatoïde, un risque variable en fonction de l’intensité de l’inflammation. Dans les populations de PR traitées par anti-TNF, par rapport aux patients traités de manière conventionnelle, les derniers résultats obtenus par l’observatoire français RATIO (Recherche Axée sur la Tolérance des bIOthérapies) suggèrent que les anticorps monoclonaux ne modifient pas ce risque et que les récepteurs solubles (étanarcept) pourraient le diminuer.

Les seuls types de cancer les plus fréquents avec l’emploi d’un antiTNF sont les cancers de la peau (basocellulaires, spinocellulaires et surtout mélanomes), notamment au cours de la première année de traitement.

Une surveillance dermatologique annuelle est donc recommandée.

Réaction allergique : des réactions immédiates peuvent survenir pendant l’administration du produit (essentiellement en perfusion) ou dans les heures qui suivent (frissons, nausées, céphalées, éruption cutanée urticarienne, hypertension…). Ces symptômes restent le plus souvent bénins. Les formes sévères, avec baisse tensionnelle et œdèmes des voies respiratoires allant jusqu’à nécessiter réanimation et corticothérapie, entraînent la proscription définitive du traitement.

Des réactions d’hypersensibilité retardées, s’apparentant à une maladie sérique, peuvent apparaître à la reprise du traitement et se manifester par une fièvre, des arthromyalgies, une éruption cutanée, des céphalées, des nausées, des oedèmes de la face et des mains… Elles sont liées à la présence d’anticorps dirigés contre le produit. Les réactions cutanées au point d’injection s’observent surtout au début et disparaissent progressivement, ne justifiant pas l’arrêt du traitement. Pour en réduire le risque, on peut laisser le produit de 15 à 30 mn à température ambiante et l’injecter lentement.

Ces réactions allergiques sont en lien avec l’apparition d’auto-anticorps dirigés contre les bio-médicaments.

Cette apparition, assez fréquente, explique la perte d’efficacité thérapeutique, même en l’absence de signes cliniques.

Réactions inflammatoires paradoxales et manifestations auto-immunes : des réactions inflammatoires paradoxales, surtout sous anti-TNF, ont été rapportées : aggravations ou apparition d’un psoriasis, d’une uvéite, d’une maladie de Crohn… Régressant le plus souvent, au besoin éventuel d’un traitement local, la réévaluation du traitement ou un changement de produit s’impose en cas de troubles plus sévères.

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BIOTHÉRAPIES LA RÉVOLUTION DES TRAITEMENTS CIBLÉS ISSUS DU VIVANT Exceptionnellement, les anti-TNF et plus rarement les autres molécules induisent d’autres manifestations auto-immunes -signes cliniques lupiques ou de démyélinisation ainsi que vascularites- imposant alors un examen attentif avant toute poursuite du traitement. En cas de survenue d’une maladie démyélinisante en cours d’un traitement par anti-TNF, il faut cesser définitivement la biothérapie en question.

Pathologie cardiovasculaire : l’hypertension, les anomalies du bilan lipidique, le diabète seront corrigés. En présence d’une insuffisance cardiaque décompensée ou d’un syndrome coronarien, la thérapeutique doit être stoppée immédiatement. Le recours aux anti-TNF a un effet positif non significatif sur la mortalité, principalement en diminuant les accidents cardiovasculaires qui sont quatre fois plus importants chez les patients atteints d’une polyarthrite rhumatoïde non maîtrisée.

Planification d’une grossesse ou d’une paternité : les agents biologiques ne sont pas compatibles avec la grossesse

et l’allaitement. De façon générale, il paraît préférable d’arrêter les biomédicaments avant la conception et pendant la grossesse. Pour les antiTNF, l’expérience autorise à ne les interrompre que lors de la confirmation de la grossesse et, si l’état de la maladie le permet, de les poursuivre jusqu’au début du 3e trimestre ; après ce délai, les anti-TNF doivent être suspendus pour éviter tout passage transplacentaire de la molécule susceptible d’accroître un risque infectieux néonatal.

L’allaitement maternel n’est pas recommandé non plus car la plupart des molécules passent dans le lait. Certains bio-médicaments, en particulier le rituximab, doivent être arrêtés 6 mois avant le désir de paternité.

Vaccination et biothérapie : chez les patients sous biothérapie, il faut éviter les vaccins vivants. Le 16 février 2013, la Haute Autorité de Santé a publié les nouvelles recommandations vaccinales spécifiques aux patients atteints de maladies auto-immunes et traités par corticoïdes et/ou immunosuppresseurs et/ou biothérapies : n Vaccins contre-indiqués : BCG,

fièvre jaune, grippe vivant atténué, ROR, varicelle ; n Vaccins spécifiquement recommandés : grippe saisonnière (vaccin inactivé), pneumocoque ; n Vaccins recommandés chez la population générale : diphtérie, tétanos, poliomyélite et coqueluche, hémophilus influenzae de type B, hépatite B, méningocoque C (conjugué), papillomavirus.

Quoi qu’il en soit, les biothérapies ont révolutionné la prise en charge de nombreuses maladies auto-immunes.

Les perspectives sont immenses, mais il reste toujours à bien définir les bonnes indications et les stratégies thérapeutiques les plus pertinentes ainsi que la tolérance à long et très long cours de ces molécules. Leur coût, encore élevé, les restreint aux patients dont la forme de maladie est grave, soit environ 10 à 20 % des personnes suivies.

L’utilisation de bio-médicaments ne doit pas non plus faire oublier les immunomodulateurs classiques qui gardent encore toute leur place dans le traitement des MAI.

Sites utiles Résumé des caractéristiques des produits : http://anms.santé.fr Centre de référence sur les agents tératogènes : WWW.lecrat.org Club rhumatismes et inflammations (notamment pour les fiches pratiques concernant les biothérapies) : WWW.cri-net.com

Bibliographie - Sibilia J, Duzanski MO, Varoqier C, Sordet C, Chatelus E, Gottenberg JE. Biomédicaments et molécules immunomodulatrices et immunosuppressives. EMC – Traité de Médecine Akos 2012 ; 7(4) : 1-11(Article7-2010).

- Sibilia J, Varoqier C, Duzanski MO, Sordet C, Chatelus E, Gottenberg JE. immunomodulateurs dans les maladies inflammatoires. EMC – Traité de Médecine Akos 2012 ; 7(4) : 1-12(Article 7-1150).

- Adrian F. Ochsenbein. Anticorps monoclonaux comme substances thérapeutiques. Forum Med Suisse 2008 ; 8 (8) : 140–143.

- Clode Lessard. Les 10 concepts-clés à connaître sur les biothérapies. Le Médecin du Québec, volume 47, numéro 11, novembre 2012.

- Laurent Arnaud, Julien Haroche, Jean-Charles Piette, Zahir Amoura. Biothérapies des maladies auto-immunes : quelles perspectives ? Médecine thérapeutique. Volume 15, Numéro 2, 75-86, avril-mai-juin 2009, Dossier.

Autres références - Askling J, Fahrbach K, Nordstrom B et coll. Cancer risk tumor necrosis factor alpha (TNF) inhibitors : meta-analysis of randomized controlled trials of adalimumab, etanercept, and infliximab using patient level data. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2011 ; 20 (2) : 119-30.

- Furst DE. The risk of infections with biologic therapies for rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum2010 ; 39 (5) : 327-46.

- Singh JA, Wells VA, Christensen R. Network meta-analysis of randomized clinical trials of biologics for all conditions: A 2011 Cochrane overview: SAEs & SIs. Cochrane Libr 2011, Issue 2.

- Härle P, Straub RH, Fleck M. Perioperative management of immunosuppression in rheumatic diseases-what to do ? Rheumatol Int 2010 ; 30 (8) : 999-1004.

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INTERVIEW INSTITUTIONNEL

«POUR PERMETTRE À LA MÉDECINE DU TRAVAIL D’ÊTRE RECONNUE ET GÉNÉRALISÉE, IL FAUT CRÉER DES SERVICES INTERENTREPRISES» PR CHAKIB LARAQUI, PRÉSIDENT DE LA SO.MA.ME.TR.E (1) MD-PHD, HDR DES UNIVERSITÉS FRANÇAISES UNITÉ SANTÉ ENVIRONNEMENT ESISMP (2) CASABLANCA (1) SOciété MArocaine de MEdecine du TRavail et d’Ergonomie (2) Ecole Supérieure d’Ingénierie de la Santé et de Management de Projets

Chakib

INTERVIEW

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LARAQUI

MÉDECINE SOCIALE ET PRÉVENTIVE, LA MÉDECINE DU TRAVAIL A ENCORE DU MAL À SE FRAYER UN CHEMIN EN ENTREPRISE. SEULE 3 À 5 % DE LA POPULATION ACTIVE EN BÉNÉFICIE AU MAROC, UNE SITUATION QUE LE PR CHAKIB LARAQUI VOUDRAIT BIEN VOIR ÉVOLUER. DEUX MOTS D’ORDRE POUR Y PARVENIR, GÉNÉRALISATION ET TARIFICATION. ENTRETIEN. Doctinews. Vous êtes l’un des premiers médecins au Maroc à avoir choisi la médecine du travail. Quelles ont été vos motivations ?

Pr Chakib Laraqui. À l’origine, je suis médecin pneumologue. Lorsque j’ai débuté ma carrière, j’ai eu la chance de travailler avec le Dr Mamoun El Fassi, qui était chef du service de pneumologie à l’hôpital du 20 août. Au début des années quatre-vingt, il s’intéressait particulièrement aux pathologies professionnelles respiratoires. À ses côtés, j’ai compris qu’une formation avancée en pathologie professionnelle était un complément indispensable à l’exercice de la pneumologie, d’autant que les maladies respiratoires sont les pathologies les plus fréquemment rencontrées en médecine du travail. J’ai été conforté dans cette voie pour une deuxième raison : la médecine du travail est une médecine préventive. Or, dans un pays comme le nôtre, où l’accès aux soins est encore difficile -il l’était encore plus à l’époque-, la médecine préventive a toute sa raison d’être. Mieux vaut agir en amont, avant que la maladie ne s’installe. Il est parfois possible de faire tellement en amont et si peu en aval !

Vous êtes pneumologue et médecin du travail à la fois ?

La médecine du travail est une médecine que je qualifierais de « sociale », un peu, finalement, comme la pneumologie qui regroupe des pathologies telles que la tuberculose, l’asthme, la broncho-pneumopathie chronique obstructive… qui touchent une large

frange de la société. Je suis pneumologue et médecin du travail et je ne renoncerai à aucune de ces deux activités. Je dis toujours que je suis un peu bicéphale. D’un côté, j’exerce la pneumologie, une discipline qui me permet de gagner ma vie, de l’autre, je suis médecin du travail, ce qui me permet de m’épanouir.

Comment s’est organisée la profession ?

Lorsque j’ai commencé à m’intéresser à la médecine du travail, seule une poignée de médecins diplômés d’Europe exerçaient au sein des grands organismes tels que l’OCP, par exemple. La quasi-totalité des médecins faisant fonction de médecins du travail n’avaient aucune formation dans le domaine.

Le seul médecin inspecteur du travail que comptait le Maroc était une femme, d’origine polonaise, et de formation assez médiocre. Dès 1985, grâce au soutien et à l’encouragement du président de l’Université de Rennes, un grand professeur d’origine maghrébine, nous avons réussi à organiser et à structurer la profession en développant la formation. L’université marocaine nous a suivis un peu plus tard en proposant également une formation qui permet aux médecins d’exercer leur activité et de se spécialiser dans la médecine du travail.

La médecine du travail est-elle une discipline qui attire ?

Au Maroc, et dans tous les pays en voie de développement, la médecine du travail n’est pas une médecine porteuse, pour plusieurs raisons. Tout d’abord, il ne s’agit pas d’une

médecine d’ordonnance, d’une médecine de soins, ce vers quoi les futurs médecins ont tendance à se diriger. Ensuite, durant le cursus de médecine générale, les cours de médecine du travail ne sont pas exhaustifs, ce qui n’est pas suffisant pour les motiver. La médecine du travail n’est pas non plus une priorité de la santé publique qui privilégie la chirurgie, la gynécologie, les maladies infectieuses… disciplines auxquelles elle ouvre plusieurs postes de résidents. Enfin, il faut savoir qu’au Maroc, l’investissement, de la part des entreprises, dans la prévention, la lutte contre les accidents du travail et des maladies professionnelles n’est pas non plus une priorité. Seules les grandes entreprises, les grands organismes ou les sociétés ayant des liens ou des contrats avec des multinationales ont franchi le pas. Et dans certains cas, elles le font uniquement par contrainte dans le cadre de contrats avec des pays développés.

Le nouveau code du travail, entré en vigueur en 2004, impose pourtant certaines obligations dans ce domaine ?

Les textes de loi relatifs à la médecine du travail ne manquent pas, mais ils sont souvent peu ou pas appliqués. L’Etat, qui a promulgué ces textes de loi, emploie près de 700 000 fonctionnaires. Aucun de ces salariés ne bénéficie de la médecine du travail. Alors, soyons sérieux ! Quand on promulgue une loi, on commence à se l’appliquer à soi-même ! Autre aberration, des services de santé au travail ont été créés

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INTERVIEW INSTITUTIONNEL

au sein des structures de santé publique sur la seule base d’une circulaire ministérielle. Conséquence, les professionnels de soins qui refusent, par exemple, de passer une visite médicale ou une vaccination ne peuvent pas être sanctionnés. En France, aucun professionnel de santé ne peut exercer sans passer devant un médecin du travail. Chaque année, le Maroc recrute un grand nombre de jeunes étudiants en médecine ou étudiants infirmiers qui n’ont pas de dossier médical et qui ne connaissent pas leur statut vaccinal vis-à-vis de l’hépatite B et des autres maladies infectieuses. Cette situation anormale ne doit pas durer.

Dans le secteur privé, la très grande majorité des entreprises ne respecte pas non plus les dispositions légales. La priorité pour les entreprises au Maroc, particulièrement les PME, n’est pas la santé au travail. Elles sont préoccupées par des aspects sociaux tels que les salaires, le chômage… les mêmes problèmes qui préoccupent l’inspecteur du travail et le salarié lui-même qui préfère mourir, dans 30 ou 40 ans, d’une maladie professionnelle que de mourir de faim aujourd’hui. Donc, entre ce qui est prescrit par la loi et la réalité du terrain, le gouffre à franchir est énorme.

Dans les faits, à combien estimez-vous le nombre de salariés « couverts » par la médecine du travail ?

Au Maroc, la population active est estimée à 11 millions. Moins de 500 000 salariés bénéficient de la médecine du travail -et j’insiste sur ce terme car la médecine du travail est réellement un bénéfice- soit 3 à 5 % des travailleurs marocains, ce qui signifie que 95 à 98 % d’entre eux n’en bénéficient pas.

C’est un chiffre éliminatoire qui fait de la médecine du travail le parent pauvre du système de santé. Nous sommes actuellement près de 1 200 médecins du travail, mais nos besoins sont estimés à 4 000.

Que préconisez-vous pour faire évoluer la situation ?

Il ne faut pas se tromper de débat. Aujourd’hui, ce dernier est centré sur la formation et je suis malheureux d’entendre des personnes dénigrer telle ou telle formation universitaire. En France (5e puissance mondiale), dans les années soixante, la formation ne durait que 6 mois, elle est passée à 1 an, à 2 ans puis à 4 ans avant de

repasser actuellement à 2 ans par la voie de tés marocaines et qu’il faut encourager. Ces la reconversion des médecins généralistes. cabinets spécialisés signeront des convenC’est le cas pour notre pays où nous devons tions avec les PME/PMI et assureront encourager la reconversion des médecins toutes les prestations de prévention. La généralistes. Au Maroc, dans les années mise en place d’un tel système permettra la quatre-vingt, la médecine du travail était promotion de la médecine du travail et son exercée n’importe comment. Actuellement, extension à un grand nombre de salariés. le nouveau code du travail exige que les mé- Nous devons passer d’une couverture de 3 à decins soient diplômés en médecine du tra- 5 % à une couverture d’au moins 50 %. vail. Cette disposition est importante car la médecine du travail est une spécialité à part En tant que président de la SO.MA. entière. Dans le cadre des formations que ME.TR.E, avez-vous une autre priorité ? nous dispensons, nous recevons des méde- La deuxième priorité, après l’élargissement cins exerçant la médecine du travail non de la couverture, concerne la tarification. Il n’existe aucune base légale diplômés dans cette spéciade tarification, ce qui autolité. Nous les formons et les rise les employeurs à proconfortons dans leur posiposer des rémunérations au tion de médecin du travail. rabais, uniquement pour se Pour que la situation évoNOUS SOMMES conformer à la loi. Dans ce lue, il faut se battre sur le PRÈS DE 1 200 cas de figure, l’employeur front de la reconnaissance MÉDECINS DU n’a aucune exigence vis-àde la médecine du travail et TRAVAIL, MAIS vis du médecin. Il remplit de sa généralisation à tous NOS BESOINS une obligation légale. En les secteurs d’activité. Tous SONT ESTIMÉS le rémunérant à sa juste les décideurs en matière de valeur, l’employeur serait santé au travail (ministères, À 4 000. plus regardant sur le seret notamment le ministère vice rendu par le médecin. de l’Emploi, responsables d’organismes professionnels, syndicats, uni- Il faut donc définir une tarification basée versités...) doivent se donner la main pour sur le nombre d’heures et/ou sur le nombre que la santé et la médecine du travail soit de salariés. acceptée et reconnue comme priorité natioDans ces conditions, un médecin du travail nale sur l’échiquier de la santé. pourrait-il se consacrer pleinement à cette activité ?

Qu’entendez-vous par reconnaissance et généralisation ?

Nous avons deux cas de figure au Maroc.

Pour permettre à la médecine du travail Une minorité de médecins du travail exerce d’être reconnue et généralisée, il faut créer à temps plein pour le compte de grandes endes services interentreprises comme ceux treprises. Les autres exercent dans le cadre existant en France et qui constituent un de conventions conclues avec plusieurs envivier d’emplois pour les médecins du tra- treprises en fonction des recommandations vail. Ici, nous n’avons que des services légales en matière de nombre d’heures. En autonomes qui ne peuvent fonctionner parallèle, ils exercent leur métier de médeque dans les grandes entreprises. Il faut cine libérale. Il faut encourager et encadrer créer des services interentreprises pour les cette formule correspondant aux réalités du PME/PMI qui constituent l’essentiel de pays car elle permet à ces médecins milil’économie nationale. Ces entités doivent se tants de la médecine du travail d’intégrer regrouper dans un cadre associatif sectoriel des sociétés encore dépourvues de médeou régional pour mettre en place des ser- cine du travail. En France, l’exercice exclusif vices communs de médecine du travail, ou de la médecine du travail a pu se développer plutôt de santé au travail. car les postes sont occupés à temps plein, et En l’absence de services interentreprises, la l’offre dépasse largement la demande. création de cabinets et de centres spécialisés Au Maroc, ce n’est pas le cas, surtout en de santé au travail dirigés par des médecins l’absence de services interentreprises et de spécialistes en médecine du travail est une cabinets spécialisés en médecine du travail. alternative qui me semble adaptée aux réali- Avant d’exiger l’exercice exclusif de la mé-

INTERVIEW decine du travail, il faut proposer des postes à temps plein. Il ne faut surtout pas procéder à l’inverse, au risque de voir la couverture, en termes de santé au travail, baisser.

La santé au travail, dans un pays comme le nôtre, est un acquis important. Il s’agit d’un investissement sur les hommes et les femmes qui constituent la substance grise du Maroc. D’un investissement sur l’avenir qui permet également de réaliser d’importantes économies grâce à la prévention. Il faut être pragmatique et traiter les urgences les unes après les autres. D’abord généraliser la médecine du travail pour atteindre un minimum de 50 % de salariés couverts, et instaurer une tarification. Le reste viendra après. Dès lors que nous aurons couvert nos besoins de base, qui sont, je le rappelle, de l’ordre de 4 000 médecins du travail contre environ 1 200 actuellement, nous pourrons exiger des médecins qu’ils soient trilingues !

En attendant, que se passe-t-il ? Nous voyons arriver des bureaux d’études qui se prévalent de mener des actions de prévention et d’accompagnement auprès des entreprises. Ces cabinets sont dirigés par des non médecins, des intervenants sans qualification dans le domaine et souvent non marocains qui n’ont aucun droit de regard.

Il faut détester son pays pour laisser une telle situation se développer.

Vous aimez et vous défendez ce métier…

Je me réjouis d’être médecin du travail. En qualité de pneumologue, je rencontre essentiellement des patients et des médecins. En qualité de médecin du travail, je collabore avec des employeurs, des économistes, des sociologues, des ingénieurs en qualité, en sécurité et santé au travail, des ergonomes…

La santé au travail est une activité multidisciplinaire qui offre une ouverture extraordinaire sur l’environnement socioéconomique.

Quelles sont les pathologies les plus fréquemment rencontrées en médecine du travail ?

Sur une population active de 11 millions de personnes, seules 300 à 400 maladies professionnelles sont déclarées chaque année.

Ce chiffre est dérisoire. Cependant, les pathologies professionnelles respiratoires sont les plus fréquentes. L’appareil respiratoire est l’organe interne le plus exposé aux contaminants professionnels et environnementaux. En France, grâce à un important

travail de prévention, certaines pathologies respiratoires sont en recul en milieu professionnel. Elles ont été détrônées par les troubles musculo-squelettiques. Au Maroc les pathologies respiratoires sont suivies par les pathologies dermatologiques et ORL (la surdité professionnelle). Le Maroc enregistre également un nombre important d’accidents du travail, notamment dans le secteur du bâtiment et des travaux publics.

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participé à de nombreuses manifestations ministérielles (emploi, artisanat, primature, santé...), ou organisées par des organismes internationaux (BIT, OMS).

Auriez-vous un message à transmettre aux futurs médecins du travail ?

Comme je l’ai dit plus haut, la médecine du travail est un métier multidisciplinaire qui s’organise essentiellement au niveau de la prévention. La multidisciplinarité exige des médecins du travail des formations L’un des thèmes retenus lors du 21e congrès national de la SO.MA.ME.TR.E a complémentaires (toxicologie industrielle, concerné le dépistage ergonomie, pédagogie de précoce du cancer du la santé, épidémiologie, sein. Quel est le rôle du métrologie des ambiances médecin du travail dans du travail, biomécanique SUR UNE ce domaine ? du travail...). Dans ce POPULATION cadre, nous avons travaillé Le rôle du médecin du ACTIVE DE 11 avec plusieurs universités travail est avant tout préMILLIONS DE françaises : Amiens pour ventif. La prévention priPERSONNES, la métrologie, Dijon pour maire passe par la coml’ergonomie, Bordeaux munication, l’information SEULES 300 À pour la pédagogie de la et l’éducation. À ce stade, 400 MALADIES santé, Montpellier pour la grâce à sa position priviléPROFESSIONNELLES toxicologie… Si la prévengiée au sein de l’entreprise, SONT DÉCLARÉES tion primaire vise à élimile médecin du travail peut ner la majorité des risques, intervenir pour informer la prévention secondaire, et sensibiliser les femmes à l’intérêt du dépistage précoce du cancer du notamment le dépistage précoce, apporte un réel bénéfice au patient puisqu’il lui persein. met d’augmenter ses chances de guérison à La SO.MA.ME.TR.E contribue à la formation moindre frais. Voilà les points forts de notre métier. médicale continue. Est-elle également Enfin, en entreprise, les risques sont nomimpliquée dans la recherche ?

La formation continue et la recherche breux. Un bon médecin du travail doit les font partie des missions premières de la identifier, les hiérarchiser et les prioriser.

SO.MA.ME.TR.E. Nous organisons Pour agir efficacement, il doit se poser un chaque année un congrès national auquel certain nombre de questions. Quel est le participent de très nombreux médecins risque le plus fréquent ? Quel est le risque et nous menons différentes activités de le plus dangereux ? Quel est celui auquel le recherche dans le domaine de la santé plus grand nombre de salariés est exposé ? au travail. Nous avons publié plus de Combien faut-il investir pour lutter contre 70 articles dans des revues scientifiques ce risque ? internationales de renom avec impact Plus généralement, je tiens à dire que si factor. Par ailleurs, nous avons organisé nous sommes en retard dans le domaine et participé à de nombreux congrès de la santé au travail, nous avons fait un internationaux (méditerranéens, pas de géant entre 1980 et 2013. D’une maghrébins, africains…). Par le biais du poignée de médecins du travail, nous Collège national des médecins du travail sommes aujourd’hui environ 1 200. Il et des sociétés régionales de médecine du nous reste plusieurs pas de géant à faire ! travail, plusieurs manifestations annuelles Mais si on aime son pays, il faut continuer à l’intention des médecins du travail et à avancer ensemble en tenant compte des des professionnels de santé au travail sont priorités. Ces priorités sont au nombre de organisées. Enfin, la SO.MA.ME.TR.E deux : généralisation et tarification de la a collaboré avec plusieurs ministères et médecine du travail.

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INSTITUTIONNEL

MALADIES GÉNÉTIQUES

DÉVELOPPER UNE STRATÉGIE POUR MIEUX LES CONTRÔLER BIEN QU’ELLES OCCUPENT UNE PLACE DE PLUS EN PLUS IMPORTANTE DANS LA MORBIDITÉ, LES MALADIES GÉNÉTIQUES NE SUSCITENT QU’UN FAIBLE INTÉRÊT AU MAROC. POURTANT, ELLES CONCERNENT DES MILLIERS D’ENFANTS ET PLONGENT DE NOMBREUSES FAMILLES DANS L’ANGOISSE ET L’INCERTITUDE. C’EST DIRE À QUEL POINT LA SENSIBILISATION EST UN ÉLÉMENT CLÉ DANS LE COMBAT À MENER. Pr Abdelaziz SEFIANI, professeur de génétique médicale, chef du département de génétique médicale au sein de l’Institut national d’hygiène et président de la Société marocaine de génétique médicale.

dans la morbidité. « Par ailleurs, beaucoup de maladies génétiques sont responsables d’une mortalité très élevée, et une part de la mortalité infantile est probablement fortement liée à ces maladies », poursuit le Pr Sefiani.

Les facteurs de risques

L’

intérêt pour les maladies génétiques est récent au Maroc. « En termes de santé publique, les maladies génétiques n’ont jamais fait partie des priorités du ministère de la Santé pour des raisons tout à fait compréhensibles puisque, pendant des années, le Maroc était focalisé sur la lutte contre les maladies infectieuses », explique le Pr Abdelaziz Sefiani, chef du département de génétique médicale au sein de l’Institut national d’hygiène et président de la Société Marocaine de Génétique Médicale. Aujourd’hui, dans le contexte de transition démographique et épidémiologique que connaît le Maroc, les maladies génétiques occupent une place de plus en plus importante

Au Maroc, les principaux facteurs de risque qui accentuent la morbidité sont essentiellement liés à la consanguinité, à l’âge maternel avancé, -notamment pour la trisomie 21- et au manque de sensibilisation de la population. « Les familles ne sont pas suffisamment informées sur les risques qu’elles encourent après la naissance d’un enfant atteint d’une maladie génétique. Nous rencontrons des familles au sein desquelles trois ou quatre enfants déclarent la même maladie et qui n’auraient pas pris le risque de multiplier les grossesses si elles avaient été averties dès la première naissance », indique le spécialiste en génétique. La sensibilisation est donc un élément clé dans le combat à mener contre les maladies génétiques qui confrontent les familles à de nombreuses difficultés aussi bien en termes de diagnostic que de prise en charge. Une sensibilisation qui s’adresse aux citoyens et à l’ensemble du corps médical car, pour bon nombre

d’entre elles, les maladies génétiques sont des maladies rares. Certaines sont bien connues, bien identifiées et faciles à diagnostiquer par les praticiens sur la base de l’expertise clinique et sans avoir recours à des équipements onéreux.

D’autres le sont moins et/ou nécessitent l’appui d’examens d’imagerie, d’analyses biochimiques spécialisées ou génétiques pour aboutir à un diagnostic précis. « Au Maroc, nous sommes en mesure de diagnostiquer au niveau chromosomique et moléculaire (ADN) bon nombre de maladies génétiques, encore faut-il que la famille consulte et que les médecins réf èrent ces familles, même en cas de décès. Il faut chercher à comprendre pourquoi un enfant est né malformé, par exemple, même s’il décède rapidement. Ces informations sont très utiles aux généticiens dans le cadre du conseil génétique destiné à prendre en charge la famille pour éviter la récurrence de la maladie, ou tout simplement pour rassurer la famille lorsque le risque génétique est faible », note le Pr Sefiani.

Difficultés de prise en charge

Le deuxième intérêt majeur de la sensibilisation concerne la prise en charge des maladies génétiques, lourde et onéreuse. « Certaines de ces maladies sont chroniques et nécessitent des traitements

INSTITUTIONNEL dont le coût peut atteindre 100 000 dirhams par mois. Qui des familles ou des systèmes de santé peuvent prendre en charge de tels montants ? Jusqu’à présent, les familles sont livrées à elles-mêmes. Mais le jour où le Maroc prendra en charge ces patients, il réalisera qu’une politique de prévention

coûte moins cher qu’une politique de prise en charge. D’autant, une fois de plus, que ces maladies concernent bien souvent plusieurs membres d’une même famille ! », commente le praticien. Dans d’autres cas, et ils sont nombreux, aucune thérapeutique efficace n’est actuellement disponible. Seuls des

traitements symptomatiques peuvent être proposés, et encore, pas toujours.

Dans ce contexte, il est clair que le Maroc devrait rapidement réfléchir à intégrer une stratégie de prévention et de sensibilisation aux maladies génétiques dans sa politique nationale de santé.

TROIS QUESTIONS AU PROFESSEUR ABDELAZIZ SEFIANI,

PROFESSEUR DE GÉNÉTIQUE MÉDICALE, CHEF DU DÉPARTEMENT DE GÉNÉTIQUE MÉDICALE AU SEIN DE L’INSTITUT NATIONAL D’HYGIÈNE ET PRÉSIDENT DE LA SOCIÉTÉ MAROCAINE DE GÉNÉTIQUE MÉDICALE LA MÉDECINE GÉNÉTIQUE EST-ELLE UNE SPÉCIALITÉ NOUVELLE AU MAROC ?

La génétique médicale est une spécialité reconnue depuis 1996 au Maroc. Le Maroc est donc parmi les premiers pays à l’avoir reconnue, juste après la France (1995). Un effort important a été mené en termes de formation, et de plus en plus de médecins s’orientent vers cette spécialité qui est à la frontière entre la pratique médicale et la recherche.

Nous comptons aujourd’hui un peu plus d’une vingtaine de spécialistes en exercice et d’autres sont en formation. L’idéal serait que chaque établissement hospitalo-universitaire puisse disposer d’un centre de génétique et que nous puissions, à terme, mettre en place des centres de référence dans les différents domaines de la génétique. Pour y parvenir, il est nécessaire de renforcer les ressources humaines des équipes déjà en place. Le centre de génétique médicale de Rabat que je dirige peut être pris comme exemple, en raison des prestations que nous offrons aux patients et aux réseaux que nous avons développés à l’échelle nationale et internationale. Nous sommes liés au réseau Orphanet Europe et notre laboratoire de recherche est associé à l’Inserm.

Malheureusement, ces initiatives sont en quelque sorte « personnelles ». Elles ne sont pas inscrites dans le cadre d’une vraie politique de santé. Notre espoir est que les maladies génétiques soient reconnues comme un problème de santé publique.

LE DÉPISTAGE SYSTÉMATIQUE DE CERTAINES MALADIES GÉNÉTIQUES N’EST PAS PRATIQUÉ AU MAROC. POURQUOI, SELON VOUS ?

Des études pilotes ont été menées dans le cadre du dépistage de certaines pathologies, en particulier l’hypothyroïdie congénitale. Le problème du dépistage systématique n’est pas le dépistage en soi, mais la logistique et le budget nécessaires pour un vrai programme national qui le supporterait. Il faudrait s’organiser pour effectuer des prélèvements sur tous les nouveau-nés du Maroc, les acheminer vers les laboratoires de référence, enregistrer les patients, les résultats et retrouver ensuite les patients positifs et les prendre en charge… De

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plus, éthiquement, il n’est pas raisonnable de proposer des dépistages pour certaines maladies génétiques alors que nous ne sommes pas en mesure de traiter ou de prendre en charge correctement les patients déjà diagnostiqués. En revanche, je pense qu’il est possible d’adapter les stratégies de dépistage et de prévention en ciblant les familles qui ont donné naissance à un enfant atteint d’une maladie génétique et qui ont donc un haut risque d’avoir d’autres enfants malades.

LE DIAGNOSTIC D’UNE MALADIE GÉNÉTIQUE NÉCESSITE PARFOIS DE RECOURIR À DES EXAMENS COÛTEUX OU QUI NE SONT PAS DISPONIBLES AU MAROC. COMMENT SURMONTER CET OBSTACLE ?

Il est exact que certains examens coûtent cher, mais au Maroc, nous avons tendance à oublier le coût du non diagnostic : hospitalisations et déplacements inutiles, errance des familles… autant de situations qui pourraient être évitées dans bien des cas. Par contre, il est urgent, à mon avis, de mettre en place une réglementation qui encadrerait la sous-traitance de ces analyses à l’étranger. Il n’est pas normal, par exemple, qu’un test génétique soit facturé à un patient marocain trois ou quatre fois son coût réel ! De même, il faudrait veiller à ce que les laboratoires qui souhaitent effectuer ces analyses au Maroc aient les agréments nécessaires et disposent d’un personnel formé et diplômé pour l’exercice de la génétique.

L’interprétation de beaucoup de tests génétiques demande une grande expertise, et des erreurs d’interprétation peuvent avoir de graves conséquences pour les patients et leurs familles. N’oublions pas également que ces tests sont réalisés une fois au cours de la vie, à la différence d’un test biologique classique. La création de centres de référence pourrait permettre également d’éviter la prescription d’examens onéreux, mais inutiles pour les patients. La prescription et la réalisation de l’examen des caractères génétiques d’une personne à des fins médicales font l’objet, par exemple en France, de règles de bonne pratique. Les centres de référence pourraient contribuer à édicter ces règles de bonne pratique et donner un avis au ministère de la Santé sur le coût/bénéfice d’un certains nombre de ces analyses.

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ALTERNATIVE YOGA

L’ART D’UNIR L’ESPRIT ET LE CORPS NÉ EN INDE, IL YA PLUS DE 2000 ANS, LE YOGA EST UN ENSEMBLE DE TECHNIQUES DE RESPIRATION, DE RELAXATION ET DE MOUVEMENTS QUI PERMETTENT D’UNIR LE CORPS ET L’ESPRIT DANS LE BUT D’ATTEINDRE UNE HARMONIE PARFAITE. PRATIQUÉ À L’ORIGINE PAR LES RELIGIEUX INDOUS, LE YOGA COMPTE AUJOURD’HUI DES ADEPTES DANS LE MONDE ENTIER, NOTAMMENT AU MAROC. Avec la collaboration de Amal GHARBI BERRADA Professeur de yoga

été rédigées dans plusieurs langues, contribuant ainsi à adapter la pratique du yoga à toutes les cultures. Des écrits attestent de la pratique de cet art millénaire par les pharaons, en Egypte, ainsi que par les mystiques musulmans en Orient.

L

e mot yoga découle du terme sanskrit « yung » qui signifie union. Il a été par la suite étendu à « âme et corps » et représente aujourd’hui l’union du corps et de l’esprit.

Le texte fondateur du yoga est le « yoga sutra », un recueil de commandements rédigé en sanskrit au IVe siècle avant J.-C. qui présente les fondements de la discipline. Selon ce recueil, la pratique du yoga repose sur plusieurs éléments complémentaires qui permettent de parvenir à l’unité du corps et de l’esprit à travers des exercices physiques, de respiration et de méditation. Au nombre de 8, ces derniers se présentent comme les branches d’un arbre ou des échelons à gravir par le pratiquant en vue d’atteindre l’accomplissement de soi. Depuis, de nombreuses versions du yoga sutra ont

yoga. La maîtrise des postures nécessite par ailleurs une grande concentration de la part du pratiquant et un encadrement pédagogique qualifié. Les postures sont complétées par des exercices de respiration. Le yogi doit ainsi maîtriser l’inspiration, la rétention poumons pleins, l’expiration et la rétention poumons vides, les quatre phases de base de la Canaliser l’énergie et discipliner l’esprit respiration sont nommées « prānayāma ».

L’objectif du yoga consiste, d’une Les techniques respiratoires peuvent part, à aider l’organisme à mieux être pratiquées de différentes façons, canaliser son énergie et d’autre part, notamment en adoptant un rythme de à « discipliner » l’esprit à travers une respiration lent ou rapide, en respirant série d’exercices. La pratique du yoga d’une seule narine ou en prolongeant l’inspiration ou repose sur la maîtrise l’expiration. d’un certain nombre La relaxation est un de postures (asanas), autre élément clé de la statiques ou dynamiques, pratique du yoga. Basée qui s’adaptent au niveau Le yoga permet sur une respiration lente de chaque pratiquant. l’arrêt de et profonde, elle permet La salutation au soleil l’agitation de préparer le yogi à la (suryanamaskar) compte automatique du méditation et peut être parmi les asanas les plus mental pratiquée en position pratiqués par les adeptes assise ou allongée. du yoga. Composée d’un Concluant généralement enchaînement de 12 mouvements, elle permet notamment de les séances de yoga, les exercices de chauffer les muscles au début des séances relaxation peuvent être accompagnés de yoga. Il s’agit d’un exercice physique d’une musique douce propice à la détente qui vise à réveiller le corps en douceur et à la méditation. afin qu’il puisse profiter pleinement des bienfaits des autres postures proposées Respirer et se relaxer lors du cours de yoga. La pratique des Il est aujourd’hui prouvé que la pratique asanas doit être progressive, et le yogi régulière des exercices de relaxation, ne doit jamais tenter de dépasser ses notamment ceux issus du yoga, a un limites physiques lorsqu’il débute en impact positif sur la santé. En agissant

ALTERNATIVE

La relaxation est un élément clé de la pratique du yoga

sur les côtés physique, énergétique et émotionnel du corps, le yoga permet de tonifier et de renforcer les organes internes de l’organisme, de stimuler et d’apaiser le système nerveux et de contribuer au développement des sens.

La respiration, élément fondamental du yoga, associée aux étirements, permet un bon fonctionnement énergétique et contribue à l’assouplissement de la colonne vertébrale et à la dynamisation du corps. Une étude scientifique publiée dans la revue scientifique Plos One, menée auprès de 26 adultes qui n’avaient jamais pratiqué aucune forme de relaxation, a révélé que les techniques de relaxation telles que celles pratiquées dans le cadre du yoga permettent d’activer certains gènes qui combattent les effets biologiques du stress. Au début de l’étude, les volontaires se sont soumis à des prises de sang avant et après l’écoute d’un CD de relaxation de 20 minutes avant de suivre un entraînement à la relaxation d’une durée de huit semaines. Au terme de l’étude, les patients ont à nouveau été soumis à une prise de sang avant et après l’écoute du CD. Outre une meilleure gestion du stress, les résultats de l’étude ont montré que les exercices de relaxation permettaient également de réguler la sécrétion de l’insuline dans le sang et renforçaient le système immunitaire.

D’autres vertus du yoga ont été rapportées par les spécialistes et confirmées par les adeptes de cet art millénaire. À travers une pratique assidue du yoga, le yogi parvient à équilibrer son système hormonal et à

libérer la sérotonine (hormone du plaisir) ainsi que la dopamine (hormone du bonheur). Il en résulte un état de bien-être permanent, ressenti au quotidien. Le yoga peut également aider au soulagement du mal de dos, de la fatigue, et favoriser le sommeil. Tout comme il peut aussi contribuer à la perte ou à la prise de poids, selon le métabolisme de chacun.

Une philosophie de la vie

Au-delà de ses bienfaits physiques et psychiques, le yoga aide l’esprit à se libérer de ses interprétations conceptuelles figées. Il élargit ainsi le champ de vision du pratiquant, ouvrant l’esprit sur de nouvelles approches de la vie. « Certaines personnes, pour ne pas dire la plupart, se trouvent prises dans une spirale de conflits permanents. Le yoga permet l’arrêt de l’agitation automatique du mental. En nous libérant des automatismes, il nous révèle notre capacité à être. Le soi, le centre, source de richesse que nous cherchons à l’extérieur, se trouve en nous. Nous ne nous rendons pas compte de cette réalité, car un mental agité met un voile devant nos yeux et empêche la lumière de jaillir, telle une eau agitée qui empêche de voir le fond », explique Amal Gharbi Berrada, professeur de yoga. Elle ajoute que le yogi est à l’image du jardinier qui sème ses graines. Avec patience et persévérance, il voit les fleurs éclore au fil du temps. Grâce à une bonne concentration énergétique, acquise par le biais d’une pratique régulière, un équilibre physique et psychologique se met en place, contribuant à l’amélioration

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de l’état de santé de la personne. La praticienne insiste sur l’importance d’une bonne maîtrise de la respiration dans la lutte contre les éléments à l’origine du malaise de la personne : « Les causes de la souffrance sont multiples, elles peuvent résulter d’un sentiment de l’égo, de l’aveuglement, du désir de prendre ou d’un refus d’acceptation. Grâce à la maîtrise du souffle, les perturbations s’estompent et le pratiquant acquiert une bonne énergie vitale qui agit positivement sur tous ses sens. » À la fois discipline sportive et voie philosophique visant à libérer l’esprit, le yoga séduit de plus en plus de personnes en quête de paix d’esprit et de souplesse du corps.

Il compte aujourd’hui des millions d’adeptes à travers le monde, notamment au Maroc, où la pratique de cette technique millénaire est en pleine expansion. Des cours de yoga sont dispensés dans des entreprises privées, des institutions publiques et mêmes dans des écoles, dans le but d’améliorer la rentabilité sociale et économique.

AU CAS PAR CAS DES PRÉCAUTIONS S’IMPOSENT

Bien que le yoga puisse être pratiqué à tout âge, il existe toutefois certaines contre-indications et précautions qu’il convient d’observer. Ainsi, les personnes atteintes de sclérose en plaques, d’épilepsie ou ayant subi une intervention chirurgicale récente doivent s’abstenir de pratiquer cet art. Les femmes enceintes qui souhaitent profiter des bienfaits du yoga doivent également être vigilantes, particulièrement en cas de grossesse difficile ou à risque, ou d’antécédents de fausse couche.

Pour une pratique sans risque du yoga, il est vivement conseillé de consulter un médecin. Ce dernier établira un bilan complet et évaluera la capacité de la personne à effectuer des exercices physiques.

38 EN DIRECT DU CENTRE NATIONAL DE PHARMACOVIGILANCE

L’HUILE DE CADE

EVÉNEMENTS INDÉSIRABLES MORTELS AU MAROC, L’HUILE DE CADE EST ACCESSIBLE AU CONSOMMATEUR, SANS PRESCRIPTION NI AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ. SON USAGE IRRATIONNEL CONDUIT À DES ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES (EI) GRAVES, VOIRE MORTELS. LA SENSIBILISATION DU CITOYEN EST ESSENTIELLE. DE MÊME, L’INFORMATION DES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ SUR LES EI DE CETTE HUILE EST PRIMORDIALE, AFIN D’ENTREPRENDRE, EN CAS D’INTOXICATION ET/OU D’ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE GRAVE, UNE PRISE EN CHARGE PRÉCOCE ET EFFICACE DANS UN SERVICE DE RÉANIMATION.

L’

Par Souad SKALLI, PhD, responsable de la pharmacovigilance des plantes médicinales

huile de cade, liquide visqueux brun foncé presque noir, provient de la distillation des branches et du bois de Juniperus oxycedrus qui est un arbrisseau de la famille des Cupressacées. Elle est connue pour être utilisée en dermatologie (affections de la peau) et pour les soins des cheveux.

Les données de la littérature lui attribuent des propriétés kératolytiques, antiprurigineuses et antimicrobiennes.

Des utilisations non fondées

Cependant, la base de données de l’Unité de Phytovigilance du Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc montre que cette huile est utilisée tant à des fins thérapeutiques multiples : perte de cheveux, dermatite séborrhéique, bronchite, douleur abdominale, pour calmer l’enfant criard, troubles psychiatriques, cancer, fièvre, céphalées, angine, perte de poids, hypotonie et diarrhée, qu’à des fins mystiques pour lutter contre le « mauvais œil ». Suite à ces utilisations non fondées, 30 cas d’évènements indésirables (EI), ce qui représente 2,4 % de l’ensemble des EI enregistrés, nous ont été rapportés avec trois décès qui seraient en relation avec l’utilisation de l’huile de cade.

Les décès ont concerné le nouveau-né, l’enfant et l’adulte, chez lesquels cette dernière a été utilisée aussi bien en ingestion que par application cutanée. Par ailleurs, les EI rapportés ont été d’ordre neurologique (mouvements involontaires, hypotonie, vertiges, céphalées, coma), psychologique (agitation, délire, somnolence, détresse psychologique), métabolique (acidose, hypokaliémie, hyponatrémie, hyperglycémie), rénal (insuffisance rénale aiguë, oligurie), hématologique (leucopénie, neutropénie), respiratoire (détresse respiratoire, dyspnée, pneumonie). Les autres cas signalés sont de type urticaire, purpura, mydriase, douleurs

Les phénols sont les composants les plus toxiques de l’huile de cade

abdominales et œdème du visage. Des cas d’insuffisance cardiaque et d’insuffisance hépatique ont été également déclarés.

L’insuffisance rénale a constitué un signe de mauvais pronostic.

Toxicité des phénols

L’huile de cade contient des phénols (17 à 26 %), principalement du guaiacol (12 %), du crésol, des sesquiterpènes (sesquiterpénoïde, cadinène) et de l’alcool (cardinol). Les phénols, qui restent les composants les plus toxiques, seraient responsables des symptômes observés. Leur absorption est rapide et leur métabolisme est essentiellement hépatique. La toxicité systémique multi-viscérale s’expliquerait par la formation de métabolites cytotoxiques. L’hydroxylation des phénols produit des radicaux semi-quinones dont l’oxydation entraîne la formation de radicaux libres toxiques lorsque la quantité sanguine dépasse les capacités de conjugaison hépatique.

Références Bellakhdar J. La pharmacopée marocaine traditionnelle. Ibis Press, 1997.

Suda Tekin K, Esin O, Pınar K, Dilsen C, Omer D, Yıldırım C. Juniper Tar Poisoning : A Case Report. Clin Toxicol 2005 ; 43 (1) : 47-9.

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PARACÉTAMOL / CODÉINE

... et la douleur Cède Boîte de 20 Comprimés.

la synergie anti-douleur

IDENTIFICATION DU MEDICAMENT COMPOSITION Paracétamol……………………………………………......………………...…400,00 mg Phosphate de codéine hémihydratée……………………………..…….……..20,00 mg (Quantité correspondante en codéine base)……………………………………14,8 mg Excipients q.s.p. …………………………………………….…….....………un comprimé FORME PHARMACEUTIQUE: Comprimé sécable – boîte de 20.

CLASSE PHARMACO-THERAPEUTIQUE: ANTALGIQUE CENTRAL ET PERIPHERIQUE (N. Système nerveux central) DANS QUELS CAS UTILISER CE MEDICAMENT: Traitement chez l’adulte des douleurs d’intensité modérée à intense, qui ne sont pas soulagées par l’aspirine ou le paracétamol utilisé seul.

DANS QUELS CAS NE PAS UTILISER CE MEDICAMENT : Ce médicament NE DOIT PAS ETRE UTILISE dans les cas suivants : ■allergie connue au paracétamol ou à la codéine, ■ maladie grave du foie, ■ chez l’asthmatique, ■ en cas d’insuffisance respiratoire, ■ Allaitement.

Ce médicament NE DOIT GENERALEMENT PAS ETRE UTILISE, sauf avis contraire de votre médecin avec des médicaments contenant de la buprénorphine, de la nalbuphine ou de la pentazocine. EN CAS DE DOUTE, IL EST INDISPENSABLE DE DEMANDER L’AVIS DE VOTRE MEDECIN OU DE VOTRE PHARMACIEN. MISES EN GARDE SPECIALES: En cas de maladie chronique (au long cours) des bronches ou des poumons s’accompagnant d’expectoration, en cas de maladie du foie ou d’insuffisance rénale ainsi que chez les sujets âgés, un avis médical est indispensable. Ne pas utiliser ce médicament de façon prolongée en raison du risque de dépendance.

PRECAUTIONS D’EMPLOI: La prise de boissons alcoolisées durant le traitement est déconseillée.

EN CAS DE DOUTE NE PAS HESITER A DEMANDER L’AVIS DE VOTRE MEDECIN OU DE VOTRE PHARMACIEN. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES ET AUTRES INTERACTIONS: AFIN D’EVITER D’EVENTUELLES INTERACTIONS ENTRE PLUSIEURS MEDICAMENTS, notamment avec la buprénorphine, la nalbuphine ou la pentazocine, IL FAUT SIGNALER SYSTEMATIQUEMENT TOUT AUTRE TRAITEMENT EN COURS A VOTRE MEDECIN OU A VOTRE PHARMACIEN. Ce médicament contient du paracétamol et de la codéine. D’autres médicaments en contiennent.

Ne les associez pas afin de ne pas dépasser les doses maximales conseillées (cf. posologie).

GROSSESSE – ALLAITEMENT: GROSSESSE:L’utilisation ponctuelle et aux doses recommandées de ce médicament peut être envisagée au cours de la grossesse si besoin. Cependant, en fin de grossesse, la prise abusive de codéine peut entraîner un effet néfaste chez le nouveau né. Par conséquent, il convient de toujours demander l’avis de votre médecin avant de prendre ce médicament et de ne jamais dépasser la dose préconisé. ALLAITEMENT : Ce médicament passe dans le lait maternel. De fortes doses de codéine administrées chez les femmes qui allaitent peuvent entraîner des pauses respiratoires ou des baisses de tonus du nourrisson. En conséquence, la prise de ce médicament est contre-indiquée pendant l’allaitement. CONDUCTEURS ET UTILISATEURS DE MACHINES: L’attention est attirée notamment chez les conducteurs de véhicules et les utilisateurs de machines sur la possibilité de somnolence attachée à l’usage de ce médicament.

COMMENT UTILISER CE MEDICAMENT : POSOLOGIE: CEDOL EST RESERVE A L’ADULTE:1 comprimé à renouveler en cas de besoin au bout de 4 à 6 heures, éventuellement 2 comprimés en cas de douleur sévère, sans dépasser 6 comprimés par jour.

CE MEDICAMENT VOUS A ETE PERSONNELLEMENT DELIVRE DANS UNE SITUATION PRECISE. IL PEUT NE PAS ETRE ADAPTE A UN AUTRE CAS. NE PAS LE CONSEILLER A UNE AUTRE PERSONNE. MODE ET VOIE D’ADMINISTRATION: Voie orale. Les comprimés sont à avaler avec un verre d’eau.

FREQUENCE ET MOMENT AUQUEL LE MEDICAMENT DOIT ETRE ADMINISTRE: Les prises doivent être espacées de 6 heures, et 4 heures au minimum. En cas de douleur persistante, les prises systématiques permettent d’éviter les pics de douleur. En cas de maladie grave des reins (insuffisance rénale sévère), les prises seront espacées de 8 heures au minimum. DUREE DU TRAITEMENT : Si la douleur persiste plus de 4 à 5 jours, ne pas continuer le traitement sans l’avis de votre médecin. CONDUITE A TENIR EN CAS DE SURDOSAGE: Prévenir un médecin rapidement.

EFFETS NON SOUHAITES ET GENANTS: COMME TOUT PRODUIT ACTIF, CE MEDICAMENT PEUT, CHEZ CERTAINES PERSO NNES, ENTRAINER DES EFFETS PLUS OU MOINS GENANTS. -Liés à la présence de codéine : constipation, nausées, vomissements, somnolence, vertiges, gêne respiratoire, réactions cutanées.

-Liés à la présence de paracétamol : dans certains cas rares, il est possible que survienne une réaction allergique avec une éruption sur la peau : il faut immédiatement arrêter le traitement et avertir votre médecin.

-Exceptionnellement taux anormalement bas de certains éléments du sang (plaquettes), pouvant se manifester par des saignements du nez ou des gencives.

NE PAS HESITER A DEMANDER L’AVIS DE VOTRE MEDECIN OU DE VOTRE PHARMACIEN ET A SIGNALER A VOTRE MEDECIN OU A VOTRE PHARMACIEN TOUT EFFET NON SOUHAITE ET GENANT QUI NE SERAIT PAS MENTIONNE DANS CETTE NOTICE. CONSERVATION: NE PAS DEPASSER LA DATE LIMITE D’UTILISATION FIGURANT SUR LE CONDITIONNEMENT EXTERIEUR.

SYNTHEMEDIC

Sélection

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« UN PSY DANS LA CITÉ »

LA PSYCHANALYSE DÉMYSTIFIÉE LA FRONTIÈRE ENTRE LA PSYCHANALYSE ET D’AUTRES DISCIPLINES EN CHARGE DE LA SOUFFRANCE PSYCHIQUE N’EST PAS TOUJOURS CLAIRE, SURTOUT AUPRÈS DU GRAND PUBLIC. UNE CONFUSION NOURRIE PAR LES MÉDIAS QUI, SOUVENT, N’OPÈRENT PAS DE DISTINCTION NETTE ENTRE LE CHAMP D’ACTION DE CHAQUE DISCIPLINE. À LA FOIS CONCIS ET CLAIR, « UN PSY DANS LA CITÉ » EST UN OUVRAGE QUI TENTE DE DRESSER LES CONTOURS DE LA PSYCHANALYSE TOUT EN ANALYSANT LES LIENS QU’ELLE ENTRETIENT AVEC SON ENVIRONNEMENT.

L

Titre : Un psy dans la cité Auteurs : Ahmed El Amraoui, avec le Dr Jalil Bennani Nombre de pages : 190 Editeur : La Croisée des Chemins Prix : 85 Dhs

oin des schémas classiques des ouvrages dédiés à la psychanalyse, souvent empreints d’un certain formalisme, « Un psy dans la cité » est élaboré sous forme d’entretiens réalisés par Ahmed El Amraoui, poète et enseignant, avec le Dr Jalil Bennani, psychiatre et psychanalyste à Rabat. Au gré des chapitres, ce dernier aborde les différents aspects de la psychanalyse ainsi que son interaction avec les autres champs des sciences humaines.

D’emblée, le praticien définit le rôle du psychanalyste afin de lever toute confusion quant à la nature de sa mission. « Le psychanalyste analyse les processus inconscients, interprète les conflits, les rêves et les fantasmes. (…) Psychiatrie et psychanalyse ont en commun la clinique, c’est-à-dire l’ensemble de données recueillies dans la pratique par l’écoute du patient et la réflexion théorique qui en découle.

Mais si la psychiatrie s’attache à classer les symptômes dans le cadre de différentes maladies, la psychanalyse s’intéresse davantage à la structure psychique qui sous-tend les symptômes et qui concerne aussi bien la normalité que la pathologie », indique-t-il. Pour autant, l’ouvrage n’est pas une œuvre purement académique qui se limite aux définitions et à la présentation des différentes approches théoriques et pratiques de la psychanalyse. « Un psy dans la cité » se veut aussi une

réflexion sur des thématiques d’actualité dans la société marocaine. Ainsi, l’auteur analyse les changements qui ont affecté certaines composantes de la société marocaine, telles que la famille et la religion, en les ramenant à leur contexte psycho-social et en livrant des clés pour dépasser les clivages pouvant résulter du choc entre modernité et tradition. À ce propos, il insiste sur le rôle de l’éducation et de l’enseignement et invite les parents à offrir à leurs enfants une éducation équilibrée à même de préserver leur identité culturelle tout en leur évitant de tomber dans un conservatisme aveugle susceptible d’empêcher leur épanouissement. Il explique qu’« éduquer, former, préparer ses enfants à affronter la vie ne consiste pas à désirer pour eux, à leur place, mais valoriser leur potentiel et leurs choix. (...) Le changement, le renouveau, la créativité, les nouvelles valeurs viendront de la jeunesse, précisément, car c’est elle qui représente l’avenir. Il ne faut donc pas être nostalgique du passé, il faut accepter que le groupe soit refondé. » Adoptant un style volontairement minimaliste et convivial, « Un psy dans la cité » est un livre à mettre aussi bien entre les mains des spécialistes avertis que du lecteur souhaitant explorer l’univers de la psychanalyse et les rapports que cette dernière entretient avec le contexte social, économique et culturel marocain.

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Agenda

42

CONGRÈS D’ ICI

02

OCTOBRE

10 au 14 octobre 2013

9th Congress of the European Union of Geriatric Medicine Society Venise, Italie

54th Annual Meeting European Society for Paediatric Research Porto, Portugal

03

OCTOBRE

3 au 4 octobre 2013

OCTOBRE

23 au 26 octobre 2013 Journées Franco-Maghrébines de Parasitologie et Mycologie Médicale Rabat www.parasito.ma/

CONGRÈS D’ AILLEURS

11es Journées nationales de l’Escarre Saint-Malo, France

03

www.escarre-perse.com/escarres/

OCTOBRE

3 au 5 octobre 2013 30th Annual Scientific Meeting of the European Society for Magnetic Resonance in Medicine and Biology Toulouse, France www.esmrmb.org/index.php?id=/en/index/ esmrmb_2013_congress.htm

03

OCTOBRE

3 au 5 octobre 2013

02

24e Congrès national de la Société Française de Radiothérapie Oncologique Puteaux, France

OCTOBRE

2 au 5 octobre 2013 The annual European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis congress Copenhague, Danemark www.ectrims-congress eu/2013#&panel1-1

OCTOBRE

2 au 4 octobre 2013

www.eugms2013.it/

23

10

www.sfro.org/sfro_pro/media/pdf/Pre_ programme_2013.pdf

04

OCTOBRE

www.mcaevents.org/t/01/54th-annualmeeting-espr/index.aspx

13

OCTOBRE

13 au 16 octobre 2013 The 10th International Congress on Coronary Artery Disease Florence, Italie www2.kenes.com/iccad2013/pages/home.aspx

19

OCTOBRE

19 au 22 octobre 2013 18th International Meeting Of The European Society of Gynaecological Oncology Liverpool, Royaume Uni www2.kenes.com/esgo18/pages/home.aspx

23

OCTOBRE

23 au 26 octobre 2013 III International Congress on Dual Disorder Barcelone, Espagne www.patologiadual.es/cipd2013/es/

27

OCTOBRE

4 au 6 octobre 2013

27 au 31 octobre 2013

9 Congrès National de la Société algérienne de Rhumatologie Alger, Algérie

8th Interdisciplinary World Congress on Low Back & Pelvic Pain Dubai, Emirats Arabes Unis

www.univ-alger.dz/index.php/home/358.html

www.worldcongresslbp.com

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