Doctinews Avril 2014 by Ismail Berrada

MAGAZINE PROFESSIONNEL D’INFORMATION MÉDICALE

# 65 - AVRIL 2014

ALTERNATIVE Dispensé de timbrage, Autorisation n° 1397 - www.doctinews.com

SOMMEIL

DES MÉTHODES DOUCES POUR BIEN DORMIR INTERVIEW

AHMED BOUDAK

DIRECTEUR DES HÔPITAUX ET DES SOINS AMBULATOIRES MINISTÈRE DE LA SANTÉ

DOSSIER

ADÉNOPATHIE SUPERFICIELLE UNE ÉTUDE AU CAS PAR CAS

FONDAMENTAUX GANGLIONEUROME RÉTROPÉRITONÉAL GÉANT BÉNIN S’IL EST BIEN PRIS EN CHARGE

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Sans titre-1 1

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ÉDITO

LE PATIENT INTERNAUTE mesure d’identifier un site certifié d’un site non certifié. Heureusement, ils perçoivent globalement Internet comme une source d’information moins digne de confiance que le médecin, ce que confirme le dernier baromètre annuel du Collectif inter-associatif pour la santé (CISS) du 20 mars 2014. Toujours est-il que, ces informations en poche, ils se sentent mieux armés pour dialoguer avec leur médecin. Ainsi, l’étude de 2010 révèle que les patients considèrent qu’Internet a contribué à améliorer la qualité de leurs relations avec leur médecin, considérées par 36 % des personnes interrogées comme plus constructives et basées sur la confiance, et par 30 % d’entre eux comme plus franches, même si tous n’osent pas avouer cette démarche préalable. Confronté à des patients de plus en plus informés (de mieux en mieux pour certains) qui préparent en amont la consultation avec les questions à poser, le praticien doit désormais se rendre plus disponible et faire le tri dans ce qui est rapporté. Ismaïl Berrada Conséquence, « la discussion avec le patient de l’information trouvée augmente le temps de Ces dernières années ont vu naître une consultation », précisait déjà la Haute Autorité de la nouvelle génération de patients, les Santé dans un document publié en 2007 (1). Mais patients internautes. Avides d’en savoir globalement, les praticiens ne se plaignent pas de plus sur une pathologie, un traitement ou l’évolution de la relation avec leurs patients générée sur ce que peut traduire un symptôme, ils par Internet. L’autorité d’hier n’est plus de mise, et les surfent sur Internet pour s’informer. Le médecins savent aujourd’hui qu’un patient bien conseil national de l’Ordre des médecins informé, qui comprend sa maladie, sera davantage en France s’est intéressé à cette pratique impliqué dans sa prise en charge. En revanche, la tâche et a mené une étude avec l’institut de se complique lorsque sondage Ipsos. Sur l’information n’est pas fiable et l’échantillon représentatif qu’elle conduit le patient à sélectionné, il s’avère DE PLUS EN PLUS s’écarter d’une prescription ou qu’en 2010, 71 % des DE PATIENTS à se soigner seul ! Et c’est Français ont consulté SURFENT SUR peut-être là qu’il faut agir, en Internet pour obtenir des INTERNET AVANT conseillant à tous les patients informations en matière DE CONSULTER internautes des sites fiables, de santé et autant de reconnus par les professionnels Français, soit 71 %, ont LEUR MÉDECIN de santé. reconnu ne pas être en 1. Le patient internaute – HAS – mai 2007

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AVRIL 2014 # 65

DOSSIER

ADÉNOPATHIE SUPERFICIELLE UUNE ÉTUDE AU CAS PAR CAS

10 FONDAMENTAUX

GANGLIONEUROME RÉTROPÉRITONÉAL GÉANT Bénin s’il est bien pris en charge

34 INSTITUTIONNEL

ASSOCIATIONS « REINS » Une mobilisation sans faille

36 ALTERNATIVE

SOMMEIL Des méthodes douces pour bien dormir

INTERVIEW

AHMED BOUDAK

30 DIRECTEUR DES HÔPITAUX ET DES SOINS AMBULATOIRES MINISTÈRE DE LA SANTÉ

GANGLIONEUROME RÉTROPÉRITONÉAL GÉANT

06 FLASH

RAMED Près de 6,5 millions de bénéficiaires

12 ZOOM

SALON ARABO-AFRICAIN DE LA SANTÉ Des débats de qualité

38 PHARMACOVIGILANCE SOMMEIL Directeur de publication et de la rédaction, Ismaïl BERRADA - Rédactrice en chef, Corinne LANGEVIN Journaliste, Chafik ETTOUBAJI - Secrétaire de rédaction, Amina LAHRICHI - Design et infographie, Yassir EL HABBI Direction commerciale, A. BERRADA - Chef de publicité, Leila BAHAR

Impression, Idéale - DOCTINEWS est édité par Prestige diffusion, 81, avenue Mers Sultan, 5 étage, CP 20120, Casablanca. Tél. : +212 5 22 27 40 46/69 - Fax : +212 5 22 27 40 32 E-mail : contact@doctinews.com - Site : www.doctinews.com - Dossier de presse : 08/22 Dépôt légal : 2008 PE0049 - ISSN : 2028 00 92 - DOCTINEWS est tiré à 25.000 exemplaires e

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CENTRE NATIONAL DE PHARMACOVIGILANCE (CNPV) Rapport Annuel 2013

40 SÉLECTION

GUIDE DE THÉRAPEUTIQUE L’indispensable de la prescription

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FLASH RAMED

PRÈS DE 6,5 MILLIONS DE BÉNÉFICIAIRES

l’occasion du deuxième anniversaire du lancement du Ramed, le ministère de la Santé a présenté un bilan des services de soins proposés dans le cadre de ce régime. Ainsi, le nombre de bénéficiaires a atteint 6 444 994, répartis sur les différentes régions du royaume (53 % issus du monde urbain et 47 % du milieu rural). Ils ont pu accéder à des prestations sanitaires variées qui concernent plusieurs pathologies chroniques, notamment le diabète et l’hypertension artérielle

COOPER PHARMA

SPONSOR D’UNE AVENTURE HUMAINE L'ascension du Kilimandjaro, une expérience inoubliable

(respectivement 360 000 et 530 000 patients ont été pris en charge dans le cadre du Ramed). Concernant les pathologies cancéreuses, le nombre de patients qui ont bénéficié de traitements dans les centres spécialisés a été d’environ 14 000. Des opérations de greffe de la cornée (32), des reins (6) et de la moelle (15) ont été également réalisées. Outre les soins prodigués au niveau des structures hospitalières, le Ramed a permis aux bénéficiaires d’accéder à des prestations

sanitaires dans le cadre de 117 campagnes médicales (dont 81 multidisciplinaires) organisées dans 12 régions du royaume. Par ailleurs, 49 équipes mobiles ont sillonné 73 provinces pour permettre aux bénéficiaires du régime ne pouvant se déplacer jusqu’aux centres de santé de bénéficier de soins.

TUBERCULOSE

1/3 DES PATIENTS NE SONT PAS SOIGNÉS

CMJ

acer Ibn Abdeljalil et Abderrahim Mahfoud ont reçu le soutien de la Fondation Attijariwafa bank et du laboratoire Cooper Pharma dans leur projet d’ascension du Kilimandjaro. Après avoir atteint le sommet de l’Everest en 2013, Nacer Ibn Abdeljalil a nourri le projet de se lancer à la conquête du Kilimandjaro. Il a associé à son projet Abderrahim Mahfoud, un jeune homme qui s’est battu longtemps contre la maladie. S’ils ne sont pas parvenus au sommet, ils ont partagé une expérience unique, empreinte d’une grande solidarité.

« Atteindre les 3 millions », tel est le slogan choisit cette année par l’Organisation mondiale de la santé pour célébrer la journée mondiale de la tuberculose (le 24 mars). Car sur les quelque 8,6 millions de personnes qui contractent chaque année la tuberculose dans le monde, environ une sur trois, soit près de 3 millions, n’a pas accès aux systèmes de santé. Les conséquences sont lourdes avec près de 1,3 million de décès dus à la tuberculose en 2012. Au Maroc, de nombreux efforts ont été engagés pour

lutter contre la tuberculose et le plan d’accélération de lutte contre la tuberculose ambitionne d’éliminer cette pathologie d’ici 2016. Une ambition qui nécessite l’implication de tous. Sous l’égide du ministère de la Santé, deux conventions ont d’ailleurs été conclues lundi 24 mars entre la Ligue marocaine contre la tuberculose (LMCT) et Global care international (GCI) de la Corée du Sud, d'une part, et l'Institut Pasteur du Maroc (IPM) et l'Université Hassan II pour la recherche et l'enseignement, d'autre part.

CONDOLÉANCES Nous avons appris avec beaucoup de tristesse le décès de Mme Farida Berrada, épouse de Mr Ezzedine Berrada, président du Conseil de surveillance des Laboratoires Bottu. En ces circonstances pénibles, l’ensemble de l’équipe de Doctinews présente ses sincères condoléances à la famille de la regrettée défunte ainsi qu’au personnel et à la direction des Laboratoires Bottu. « Nous sommes à dieu et à lui nous retournons » 6 | DOCTINEWS | #65 | AVR. 2014

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FLASH Les bons principes nutritionnels enseignés aux enfants

NUTRITION

INTERVENTIONS EN MILIEU SCOLAIRE Le ministère de l'Education nationale et de la Formation professionnelle et Centrale Laitière-Danone ont donné le coup d'envoi de la 12e édition de la Semaine nationale de la nutrition en milieu scolaire lundi 24 mars dernier à l'école Abi Houraïra à Marrakech. Cette manifestation s’inscrit dans le cadre du programme "Sehaty Fi Taghdiyaty" initié en 2003 qui concerne aujourd’hui plus de 4,5 millions d’élèves issus des établissements d’enseignement primaire. Elle a pour objectif majeur de sensibiliser les plus jeunes aux bons principes nutritionnels.

GLAUCOME

SANTÉ REPRODUCTIVE

SÉANCES ÉDUCATIVES DANS LES ÉCOLES

Forte mobilisation autour de la santé reproductive

Le Programme de la Promotion de l’éducation à la santé reproductive, lancé en 1998 par le ministère de l’Education nationale et de la Formation professionnelle et la société Procter et Gamble a fêté ses quinze années d’existence. Au total, près de 3,5 millions de jeunes filles scolarisées

et 300 000 mères ont bénéficié de séances éducatives sur les thèmes de la puberté, de l’hygiène corporelle et de l’adoption d’un mode de vie sain avec le concours de 650 médecins. Le ministère et Procter et Gamble ont renouvelé leur collaboration pour les trois années à venir.

UNE SEMAINE DE SENSIBILISATION

La semaine mondiale du glaucome, organisée du 9 au 15 mars 2014, avait pour objectif de sensibiliser les populations sur le glaucome et ses conséquences. Le laboratoire Alcon, spécialisé dans l’ophtalmologie, a souhaité cette année participer à la diffusion de l’information sur le glaucome. Car « malgré le fait que le glaucome soit la deuxième principale cause de cécité évitable dans le monde, peu de personnes sont informées sur cette maladie », indique le laboratoire dans un communiqué. Alcon a donc lancé une campagne de sensibilisation tout au long de la semaine mondiale du glaucome destinée à informer les citoyens sur le danger potentiel de cette maladie et la nécessité de faire des examens ophtalmologiques réguliers pour protéger et préserver sa vue.

SOTHEMA/SÉNÉGAL

CONVENTION DE PARTENARIAT

es laboratoires Sothema et le ministère de la Santé du Sénégal ont signé le 20 mars dernier une convention qui vise à renforcer leur partenariat en matière de fabrication de produits pharmaceutiques. Selon Omar Tazi, président des laboratoires Sothema, la mise en œuvre de cette convention permettra un transfert de technologie vers le Sénégal et contribuera ainsi à renforcer les capacités de production de ce pays africain. « Nous avons déjà créé une usine au Sénégal d'une grande

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capacité de production qui devrait, à terme, permettre de fabriquer des médicaments de première nécessité. Lorsqu'elle fonctionnera à pleine capacité, elle aidera le Sénégal à réaliser des économies en devises non négligeables puisqu'elle réduira les dépenses liées à l'achat des médicaments de pays étrangers », a-t-il expliqué. Il a ajouté que, grâce à ce projet, le Sénégal deviendra un hub régional et pourra ainsi exporter les médicaments produits vers

d'autre pays du continent. Toutefois, M. Tazi a indiqué que la réussite de ce projet dépend essentiellement du soutien du gouvernement sénégalais. « Le projet a été divisé en deux parties. La première a déjà été réalisée et a permis de construire une usine d'une superficie de deux hectares. La deuxième n'a pas encore pu voir le jour, car nous avons besoin de démarrer la production. Nous espérons que le gouvernement sénégalais nous aidera à réaliser cet objectif », a-t-il indiqué.

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GANGLIONEUROME RÉTROPÉRITONÉAL GÉANT

BÉNIN S’IL EST BIEN PRIS EN CHARGE

Le ganglioneurome est une tumeur bénigne, le siège rétropéritonéal est le plus fréquent. Il intéresse le sujet adolescent et l’adulte avec une prédominance féminine. Le pronostic dépend essentiellement de la qualité de la chirurgie. Le risque de récidive et de dégénérescence est possible d’où l’intérêt d’une surveillance régulière.

e ganglioneurome est une tumeur bénigne touchant essentiellement l’enfant et l’adulte jeune. Affection relativement rare, elle constitue 0,07 à 0,2 % des tumeurs. Le ganglioneurome se développe à partir des chaînes ganglionnaires sympathiques et son éthiopathogénie est encore mal élucidée. Il se localise par ordre de fréquence dans le rétropéritoine, le médiastin postérieur, le long de la chaîne ganglionnaire et de la glande surrénale dans 20 % des cas. [1] Cet article s’intéresse à l’observation d’un ganglioneurome rétropéritonéal tout en discutant les particularités diagnostiques, thérapeutiques et évolutives de cette affection.

Parcours de la patiente

La patiente, âgée de 32 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, de bas niveau socioéconomique, a présenté depuis le mois d’octobre 2010 une masse abdominale augmentant progressivement de volume. Un scanner abdominal a été réalisé qui a montré une masse rétropéritonéale. La patiente, opérée au mois de février 2011, a subi une exérèse incomplète de la tumeur rétropéritonéale avec 10 | DOCTINEWS | #65 | AVR. 2014

résection de la 1ere et de la 2e portion du duodénum avec anastomose gastro-jéjunal termino-latéral et abouchement de la 3e portion du duodénum, en ventouse avec la voie biliaire principale. La patiente a été perdue de vue jusqu’en décembre 2011, date à laquelle elle consulte pour une masse sous épigastrique sans autres signes associés. Un scanner abdomino-pelvien a été réalisé et a objectivé un volumineux processus tumoral rétropéritonéal occupant l’hypocondre droit et le flanc droit de 145/135 mm, refoulant les organes de voisinage, engainant une partie de l’aorte abdominale et comprimant la veine cave inférieure, la veine rénale droite étant totalement engainée et la veine rénale gauche partiellement prise. Une scintigraphie à la MIBG n’a pas montré de foyers de

Par Z. Essaadi, A. El Omrani, M. Khouchani Service d’oncoradiothérapie, CHU Mohammed VI, Marrakech

captation de la MIBG sur l’ensemble du corps. La patiente a été perdue de vue une nouvelle fois et a consulté au mois d’avril 2012 pour une augmentation de la masse épigastrique. Un nouveau scanner a objectivé un volumineux processus tumoral rétropéritonéal médian de 165/160/125 mm englobant l’aorte, refoulant la veine cave inférieure et le rein droit en externe droit, le pancréas, le duodénum et le foie en avant, avec coulée ganglionnaire médiastinale antérieure et postérieure (figures 1, 2). La patiente a été adressée à la chirurgie pour une biopsie chirurgicale à la recherche d’une composante mature car la chirurgie d’exérèse était difficile vu le contact intime avec les gros vaisseaux et les organes de voisinage.

Analyse

Le ganglioneurome est une tumeur rare, intéressant essentiellement l’enfant, l’adolescent et l’adulte jeune avec un pic de fréquence entre 20 et 30 ans. Il représente 69 % des tumeurs du système nerveux sympathique et 0,7 à 1,6 % des tumeurs primitives de rétropéritoine [1]. La localisation rétropéritonéale est la plus fréquente (32 à 52 %) suivie par le siège médiastinal dans 39 à 43 %. Une localisation rétropéritonéale peut être associée à une

Figures 1, 2 : Aspect scannographique d’une grosse tumeur rétropéritonéale englobant les reins, engainant les gros vaisseaux et refoulant les organes de voisinage.

localisation thoracique. D’autres localisations cervicales et pelviennes ont été rapportées dans la littérature, mais elles sont rares. Des localisations au niveau de la choroïde et du mésentère ont été rapportées dans la littérature, mais elles restent exceptionnelles [2]. Une prédominance féminine a été notée avec un sexratio compris entre 0,72 et 0,77 [2]. Sur le plan pathologique, à partir de la 5e semaine d’embryogenèse et à partir de la crête neurale les futures cellules sympathiques ou sympathogonies migrent pour former des ganglions sympathiques depuis la région cervicale à la région lombaire, d’une part, et pour former des ganglions pré-viscéraux et des ganglions intra-viscéraux ainsi que la médullo-surrénale, d’autre part [3]. La pathogénie demeure encore mal élucidée, avec des théories qui plaident vers la maturation et la transformation des neuroblastomes en ganglioneuromes [3]. Sur le plan clinique, le ganglioneurome, qui entre dans le cadre des fortuitomes, évolue discrètement et très lentement. Il est découvert souvent au cours de bilans intéressant une autre affection, suite à la palpation d’une masse abdominale ou au cours d’une exploration chirurgicale pour une autre pathologie ou encore au cours d’une autopsie [2]. Le tableau clinique est très

hétérogène et non spécifique : ces tumeurs peuvent se manifester par des douleurs non spécifiques, des signes de compression digestive, urologique et vasculaires ou neurologique [2]. Par principe, ces tumeurs ne sont pas sécrétantes. Toutefois, il existe des formes dotées des capacités sécrétoires des catécholamines, de vaso-actif

densité tumorale et le rapport avec les organes de voisinage. Ces tumeurs sont traduites en imagerie par résonnance magnétique en hypo signal T1 et hyper signal T2 [4, 5, 6,7]. Les diagnostics différentiels principaux sont les neuroblastomes et les ganglioneuroblastomes. Le diagnostic de ganglioneurome est anatomopathologique.

LE TRAITEMENT DU GANGLIONEUROME RÉTROPÉRITONÉAL EST CHIRURGICAL intestinal peptide et de testostérone entraînant une diarrhée, une hypertension artérielle et des signes de virilisation. Sur le plan radiologique, une échographie abdominale permet d’objectiver une masse abdominale rétro-péritonéale avec appréciation de l’écho structure de la masse. Le scanner abdomino pelvien permet d’apprécier la taille, la

Macroscopiquement, il s’agit d’une tumeur ovalaire, encapsulée, fibreuse, avec parfois des calcifications. La taille est très variable avec une moyenne de 5 à 10 cm [8,9] et parfois une grande taille [10,11]. Les gros vaisseaux (veine cave inférieure, aorte) sont souvent engainés, mais sans être envahis ou comprimés [6,7]. Microscopiquement, il s’agit

d’une prolifération de cellules ganglionnaires de grande taille, à cytoplasme éosinophile, à gros noyau clair nucléole sans atypies, baignant sur un fond fibrillaire lâche [8]. Le traitement reste chirurgical avec exérèse de toute la masse et des organes de voisinage envahis. La dissection est facile lorsque la masse est encapsulée. En revanche, la chirurgie est difficile lors de l’engainement des gros vaisseaux, d’où l’intérêt de renoncer à l’exérèse lorsque le pronostic vital est mis en jeu. Un diagnostic précoce est nécessaire afin d’effectuer une résection complète et pour prévenir les complications essentiellement mécaniques. Le ganglioneurome est une tumeur bénigne, mais le pronostic dépend du diagnostic et d’une prise en charge précoce. La récidive locale est exceptionnelle en cas d’exérèse totale, cependant, la possibilité d’une transformation maligne en ganglioneuroblastome est possible [7,8] d’où l’intérêt d’une surveillance régulière.

Références 1. I smail SARF, Amine EL MEJJAD, Latifa BADRE, Ahmed MANI. Le ganglioneurome rétropéritonéal géant. Progrès en Urologie (2003), 13, 502-505. 2. J . ADRAOUI, S.R. EL JAI, F. CHEHAB, D. KHAIZ, A. BOUZIDI. Ganglioneurome rétropéritonéal. J Maroc Urol 2008 ; 10 : 34-36. 3. A. BEDDOUCH, A. AMEUR, M. LEZREK, H. OUKHEIRA. LE GANGLIONEUROME RETROPERITONEAL A PROPOS D’UN CAS. Médecine du Maghreb 2001 n°86. 4. Moriwaki Y, Miyake M, Yamamoto T, Tsuchida T, Tsuchida S, Hada T, Nishigami T, Higashino K. Retroperitoneal ganglioneuroma : a case report and review of the japanese literature. Intern Med 1992 ; 31 : 82-5. 5. Namiki K. A case of endocrinologically active retroperitoneal ganglioneuroma. Hinyokika Kiyo 1994 ; 40 : 1093-5. 6. O tal P, Mezghani S, Hassissene S, Maleux G, Colombier D, Rousseau H, Joffre F. Imaging of retroperitoneal ganglioneuroma. Eur Radiol 2001 ; 11 : 940-5.

7. I chikawa T, Ohtomo K, Araki T, Fujimoto H, Nemoto K, Nanbu A, Onoue M, Aoki K. Ganglioneuroma : computed tomography and magnetic resonance features. Br J Radiol 1996 ; 69 : 114-21. 8. H afiani M, Rabii R, Debbagh A, Rais H, El Mrini M, Benjelloun S. Retroperitoneal ganglioneuroma : report of a case. Ann Urol 1998 ; 32 : 20-2. 9. H ajri M, Ben Moualli S, Ben Amna M, Bacha K, Chebil M, Ayed M. Retroperitoneal ganglioneuroma : report of a case. Ann Urol 2001 ; 35 : 145-7. 10. Lin HC, Lu WT, Sheih CP, Liao YJ, Tseng SH, Li YW. A giant retroperitoneal ganglioneuroma with intraspinalinvolvement : report of one case. Zhonghua Min Guo Xiao Er Ke 1997 ; 38 : 390-2. 11. Kulkarni AN, Bilbas JM, Cusimano MD, Muller PJ. Malignant transformation of ganglioneuroma into spinalneuroblastoma in an adult : a case report. J Neurosurg1998 ; 88 : 32. AVR. 2014 | #65 | DOCTINEWS | 11

ZOOM ÉVÉNEMENT

“ HUIT MÉDICAMENTS SUR DIX SERONT DANS UN FUTUR PROCHE ISSUS DE LA BIOTECHNOLOGIE. ” Lamia TAZI Directrice générale des laboratoires Sothema

SALON ARABO-AFRICAIN DE LA SANTÉ

DES DÉBATS DE QUALITÉ

Le ministre de la Santé en compagnie de responsables africains

talée sur cinq jours, du 19 au 23 mars derniers, la 7e édition du salon arabo-africain « Santé et développement » a été l’occasion de débattre des grands défis de santé publique en Afrique et dans les pays arabes. Les participants, qu’ils soient visiteurs ou exposants, ont pu échanger leurs visions

sur l’avenir de la santé à travers de nombreuses conférences. Les débats ont porté notamment sur la coopération sud-sud dans le domaine de la santé et les opportunités qu’elle offre en matière d’investissement pour les professionnels du médicament. Il a également été question des défis auxquels font face les

fabricants de médicaments dans les pays du Sud, notamment au Maroc, à l’ère de la mondialisation, ainsi que des perspectives de développement de l'industrie pharmaceutique. Les participants ont pu, en outre, assister à de nombreuses conférences dédiées à des thématiques scientifiques ayant trait à des problématiques de santé publique telles que le VIH. Des spécialistes de la question ont ainsi présenté les stratégies de lutte contre ce fléau ainsi que les dernières innovations thérapeutiques en matière de traitement. La lutte contre le cancer est un autre thème abordé lors de cet événement à travers une conférence dédiée qui a permis de débattre de l'expérience marocaine en la matière. Les conférenciers ont souligné les importantes

avancées réalisées dans la prise en charge des pathologies cancéreuses dans notre pays grâce, notamment, à la mise en place de 19 centres spécialisés et la création d'un cancéropole dédié à la recherche. Le programme scientifique du salon a également comporté une conférence consacrée aux pathologies auto-immunes qui a permis de faire le point sur la prise en charge de ces affections, troisième cause de morbidité après le cancer et les maladies cardiovasculaires. Un programme scientifique donc, à la fois riche et ambitieux, qui a permis aux participants de faire un tour d'horizon très complet à propos des différents défis de santé publique ainsi que des perspectives de développement du secteur de la santé dans les différents pays africains et arabes.

INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE

DES ACQUIS ET DES DÉFIS « Positionnement et perspectives de l’industrie pharmaceutique marocaine à l’ère de la mondialisation », tel a été le thème de la conférence animée par Lamia Tazi, directrice générale des laboratoires Sothema, dans le cadre du salon arabo-africain de la santé. Face à un auditoire composé de pharmaciens, de médecins et d’industriels, Lamia Tazi a dressé l’état des lieux de l’industrie pharmaceutique marocaine tout en présentant ses atouts. « L’industrie pharmaceutique marocaine est l’un des piliers de l’économie nationale, avec un chiffre d’affaires de 9 milliards de dirhams en 2013 et une évolution de +2,6 % par rapport à 2012. Elle investit depuis 1998 plus de 300 millions de dirhams par an et couvre 65 % de la demande nationale. Les médicaments fabriqués au Maroc sont par ailleurs conformes aux plus hauts standards en matière de qualité et de sécurité, ce qui permet à nos laboratoires d’exporter vers de nombreux pays », a-t-elle précisé. Elle a ajouté que l’industrie pharmaceutique fait aujourd’hui 12 | DOCTINEWS | #65 | AVR. 2014

face à de nombreux défis qui imposent aux industriels de se réadapter, évoquant, entre autres, la nouvelle réglementation sur les prix des médicaments qui aura, selon elle, des répercussions certaines sur leur activité. « Nous ne connaissons pas à l'heure actuelle toutes les répercussions de la baisse des prix des médicaments sur l’industrie pharmaceutique. Pour l’instant, chaque laboratoire assume de son côté ces répercussions et essaie de les gérer au mieux », a-t-elle indiqué. Pour réussir le pari du développement, la directrice générale de Sothema a expliqué que l’industrie pharmaceutique nationale doit explorer de nouvelles voies de développement, notamment l’innovation thérapeutique, et spécialement la biotechnologie. « Huit médicaments sur dix seront dans un futur proche issus de la biotechnologie. Investir dans ces thérapies du futur serait certainement bénéfique pour notre industrie pharmaceutique. Toutefois, l'appui de l'administration est vital pour développer ce créneau car la réglementation

Lamia TAZI, directrice générale de Sothema

relative à ces thérapies impose des études cliniques et d’impact sur les patients. Nous appelons donc l’administration à encourager le développement de ce type d’essais au Maroc à travers la mise en place de mesures adéquates », a-t-elle souligné. Le développement de l’export et de la sous-traitance sont deux autres voies évoquées par Lamia Tazi lesquelles pourraient, selon elle, constituer un levier de croissance pour l’industrie pharmaceutique nationale.

“ AU MAROC, LE NOMBRE DE MALENTENDANTS EST ESTIMÉ AUJOURD’HUI À ENVIRON 1,5 MILLION. ” Maxence PETIT Président de Sonalto

ZOOM ÉVÉNEMENT

PRESBYACOUSIE

UNE NOUVELLE SOLUTION D’AIDE À L’AUDITION Une nouvelle solution d’aide à l’audition est disponible au Maroc. Il s’agit d’Octave, un « assistant d’écoute » destiné aux personnes atteintes de presbyacousie légère ne justifiant pas encore l’acquisition d’une solution sur mesure. Totalement discrète, car munie d’un tube et d’un embout en silicone transparent, cette nouvelle solution a été développée en France par la société Sonalto à l’aide de technologies performantes qui permettent d’apporter un meilleur confort d’écoute aux utilisateurs. Elle s’appuie sur une technologie numérique « multicanal » avec système de compression dynamique, et dispose de deux réglages d’amplification qui amplifient en particulier les sons aigus. Lors d’une conférence de presse dédiée à ce nouveau produit, Maxence Petit, président de Sonalto, a expliqué que le lancement de cette solution au Maroc répond réellement aux besoins des

patients marocains atteints de presbyacousie. « Au Maroc, le nombre de malentendants est estimé aujourd’hui à environ 1,5 million, dont 80 % sont âgés de plus de 60 ans. La majorité d’entre eux sont atteints de presbyacousie, et seule une minorité est équipée d’une aide auditive sur mesure en raison surtout de son prix élevé qui est en moyenne de 15 000 DH », a-t-il indiqué. Pour autant, l’appareil ne se substitue pas aux prothèses auditives « classiques » mais constitue une solution en amont qui facilite l’appareillage prothétique dans un deuxième temps, si nécessaire. Il est par ailleurs contreindiqué, dans certains cas, notamment pour les personnes atteintes d’acouphènes de l’une ou des deux oreilles, ou en cas de pertes sévères de l’audition. Sa distribution au Maroc a été confiée exclusivement à la société Kitmed. Il sera disponible dans les pharmacies, chez les opticiens et chez les audioprothésistes partenaires.

Maxence PETIT, président de Sonalto

CHIRURGIE DE LA MAIN

INSISTER SUR LE RÔLE DE LA FORMATION

a Société marocaine de chirurgie de la main (SMCM) a organisé du 21 au 22 mars derniers, à Marrakech, son 6 e congrès national, couplé avec le 5e congrès de la Fédération maghrébine de chirurgie de la main. Marqué par la participation des sociétés française, espagnole, tunisienne et algérienne de chirurgie de la main, cet événement scientifique a été l’occasion de débattre de plusieurs thématiques, notamment la chirurgie prothétique du poignet et de la main, les

paralysies traumatiques du plexus brachial de l’adulte et l’arthroscopie du poignet. Au-delà des débats scientifiques, les praticiens marocains ont pu, lors de ce congrès, dresser un état des lieux de la chirurgie de la main dans notre pays. Pour le Dr Salah Fnini, président de la SMCM, cette spécialité ne bénéficie pas encore de la place qu’elle mérite, notamment en raison du manque de formation spécifique en la matière. « Le manque de formation dans le domaine de la microchirurgie et de laboratoires d’anatomie

rendent difficiles et insuffisants l’enseignement et la transmission des connaissances en matière de chirurgie de la main. À cela s’ajoutent l’insuffisance d’équipements dédiés à la pratique de ce type de chirurgie, le manque de structures de rééducation fonctionnelle spécialisées et le nombre limité de lits dans les hôpitaux publics », a-t-il expliqué. Pour pallier ces insuffisances, le praticien a insisté sur la sensibilisisation les pouvoirs publics sur l’importance d’encourager la formation dans ce

domaine. « Il est également important d’encourager les collègues intéressés à s’organiser au sein d’équipes spécialisées dédiées à la pathologie de la main et de renforcer la coopération avec les sociétés étrangères, notamment européennes », a-t-il ajouté. Ces mesures devraient permettre d’améliorer la prise en charge des traumatismes de la main et de leurs séquelles qui peuvent parfois être à l’origine de handicaps fonctionnels importants, avec leurs lots de problèmes économiques et sociaux. AVR. 2014 | #65 | DOCTINEWS | 13

ZOOM ÉVÉNEMENT OFFICINE EXPO 2014

LA PROFESSION EN MUTATION

Les nouvelles missions du pharmacien ont été au cœur des débats lors de la 11e édition du salon Officine Expo. De nombreuses tables rondes et conférences axées sur cette thématique ont été programmées dans le cadre de cet événement, organisé du 1er au 2 mars derniers à Marrakech.

ors de la conférence inaugurale de l’édition 2014 d’Officine Expo, l’accent a été mis sur les mutations profondes qu’a connues la profession durant les dernières décennies. Selon le Dr Jeanine Fontaine, présidente du Conseil national de l’ordre des pharmaciens de Belgique, ces mutations sont le reflet de l’évolution des besoins des patients en matière de soins.

GARDIEN DE LA SANTÉ

Elle a expliqué que le pharmacien est passé d’un rôle de producteur des médicaments dans les années 50 à celui de gardien de la santé du patient à travers plusieurs actions, notamment le suivi thérapeutique. « En Belgique, le rôle du pharmacien en matière d’accompagnement du patient a été renforcé par de nouvelles prérogatives instaurées par la loi. Il est ainsi habilité, dans le cadre du suivi thérapeutique, à réaliser des entretiens visant à aider le patient à mieux comprendre les enjeux d’une bonne observance au traitement », a-t-elle indiqué. Destinés dans un premier temps aux patients asthmatiques, ces entretiens portent notamment sur les modalités de prise des corticoïdes inhalés et les mesures qui doivent être suivies pour limiter leurs effets secondaires. « Lors de l’initiation d’un traitement à base de corticoïdes inhalés, le pharmacien réalise un entretien avec le patient asthmatique destiné à l’informer sur la 14 | DOCTINEWS | #65 | AVR. 2014

pathologie asthmatique en général et sur l’objectif du traitement. Il explique au patient les techniques d’inhalation des corticoïdes et insiste sur l’importance de l’observance », a souligné le Dr Fontaine. Un deuxième entretien de contrôle est programmé 3 à 6 semaines plus tard avec pour objectif d’évaluer le niveau de contrôle de l’asthme. Ces deux entretiens sont pris en charge par l’assurance maladie et sont rémunérés à hauteur de 20 Euros. Ils sont, par ailleurs, totalement gratuits pour le patient et devraient s’étendre à d’autres pathologies chroniques.

L'équipe de Sothema posant avec le trophée

RÉMUNÉRER L’ACTE INTELLECTUEL

Selon les pharmaciens d’officine marocains qui ont pris part à la table ronde, l’intervention du Dr Fontaine a permis de mesurer le chemin qui reste encore à parcourir pour permettre à la fois aux pharmaciens et aux patients marocains de bénéficier des avantages de ce système. Pour le Dr Oualid Amri, président de la Fédération nationale des syndicats des pharmaciens du Maroc, l’implication effective du pharmacien dans le suivi thérapeutique des patients, surtout ceux atteints de pathologies chroniques, est un excellent moyen pour réaliser des économies significatives en matière de dépenses de santé. Il a ajouté que la rémunération de l’acte intellectuel est un droit que le pharmacien marocain doit obtenir. « La

Visite des stands

rémunération de l’acte intellectuel, une prestation fournie gratuitement par le pharmacien depuis de nombreuses années, apparait aujourd’hui comme une mesure

salutaire qui permettra d’une part, d’aider l’officine à surmonter ses difficultés financières et, d’autre part, de contribuer au renforcement du suivi des patients », a-t-il indiqué.

LES LABORATOIRES SOTHEMA

RÉCOMPENSÉS

Dans le cadre du concours annuel qui récompense les meilleurs stands du salon, les laboratoires Sothema se sont vu décerner le prix Officine Expo, une récompense partagée avec les laboratoires Laprophan.

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ZOOM ÉVÉNEMENT TRITHÉRAPIE

TRAITEMENT DE RÉFÉRENCE DE L’HÉPATITE C

Les laboratoires MSD ont organisé à Oujda un symposium dédié à la prise en charge de l’hépatite chronique virale C génotype 1, sous trithérapie Bocéprevir. De nombreux gastro-entérologues, venus de toute la région de l’Oriental, ont assisté à cet événement scientifique, animé par le Pr Zahi Ismaili, chef de service de gastro-entérologie au CHU d’Oujda.

e symposium qui s’est tenu à Oujda s’inscrit dans le cadre d’une série d’événements scientifiques organisés par les laboratoires MSD dans différentes villes du royaume et axés sur l’intérêt thérapeutique de la trithérapie à base de Bocéprevir. Baptisé Victrelis, ce nouveau traitement est la première trithérapie associant du Bocéprévir (anti-protéase) au peginterféron et à la ribavirine, disponible au Maroc. Il est destiné aux patients atteints du virus de l’hépatite virale chronique C de génotype 1 et constitue, selon les spécialistes, une avancée majeure dans la prise en charge de cette pathologie. La nouvelle trithérapie est indiquée aussi bien aux patients naïfs (jamais traités auparavant) qu’à ceux qui sont en échec de traitement (qu’ils soient rechuteurs ou non répondeurs à un traitement antérieur). « A travers ce symposium, nous avons voulu offrir aux praticiens de la région de l’Oriental un espace d’échange et de débats sur les bénéfices thérapeutiques de Victrelis ainsi que sur les différents aspects du traitement de l’hépatite C génotype 1. Il est également une occasion pour MSD de renouveler son engagement,

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de façon optimale à la bithérapie standard à base d’interféron pegylé et rivabirine.

Une efficacité supérieure

non seulement vis-à-vis des gastroentérologues, mais aussi de tous les médecins de la région, de les assister et d’améliorer la prise en charge de leurs patients en mettant à leur disposition des thérapies toujours plus innovantes », a expliqué Patrick Jordan, directeur général de MSD Maroc. Il a ajouté que Victrelis fait partie des thérapies innovantes et qu’il devrait améliorer significativement la prise en charge de l’hépatite C, une pathologie qui touche près de 1 à 2,5 % de la population, et dont le génotype 1 est le plus répandu. Des études récentes ont montré, en effet, que ce génotype toucherait près de 60 % des patients au Maroc. L’expérience a, par ailleurs, révélé que le génotype 1 ne répondait pas

Par du Pr Zahi ISMAILI, chef de service de gastro-entérologie au CHU d’Oujda.

Selon le Pr Zahi Ismaili, chef de service de gastro-entérologie au CHU d’Oujda, les recherches scientifiques ont permis depuis quelques années une meilleure compréhension de la structure du virus de l’hépatite C et ont contribué ainsi au développement de nouvelles thérapies à même d’améliorer la prise en charge des patients ayant le génotype 1. Il a surtout insisté sur l’efficacité confirmée de l’action des antiprotéases, en association avec l’interféron pegylé et la rivabirine, dans le traitement de ce génotype. « Les anti-protéases permettent d’inhiber la NS 3 4 A, une protéase à sérine impliquée dans la réplication virale, et d’éliminer ainsi le virus. Grâce à ces anti-protéases, associées à l’interféron pegylé et à la rivabirine, nous sommes en mesure d’aider le patient à atteindre une réponse virologique soutenue supérieure à celle obtenue avec la bithérapie », a-t-il expliqué. Le bénéfice thérapeutique de la trithérapie Bocéprevir a été confirmé par deux

ZOOM ÉVÉNEMENT études scientifiques (SPRINT 2 et RESPOND 2). Leurs résultats ont permis de souligner l’efficacité du traitement par rapport à la bithérapie standard (75 % chez les patients naïfs, 88 % chez les rechuteurs et 59 % chez les non répondeurs). La trithérapie est devenue, de ce fait, le traitement de référence de l’hépatite virale chronique C génotype 1.

Une alternative en cas d’échec de traitement

De plus, pour les patients en échec de traitement, elle constitue souvent la seule alternative de traitement et permet d’éviter les complications liées à l’hépatite C, notamment la cirrhose. « Avant l’apparition de la trithérapie, nous n’avions

initiale de bithérapie standard. Etalée sur 4 semaines, elle permet de prédire la réponse virologique chez le patient.

Un accès encore limité

Toutefois, aussi efficace soit-il, le nouveau traitement se heurte aujourd’hui à un obstacle majeur qui risque de priver bon nombre de patients de ses bénéfices thérapeutiques. En effet, hormis certaines assurances privées, la trithérapie n’est, à ce jour, pas systématiquement remboursée par les organismes de couverture médicale, ce qui constitue, selon les spécialistes qui ont assisté au symposium, une injustice qu’il convient de corriger. « A l’heure actuelle, la trithérapie n’est pas remboursée systématiquement par tous les organismes de couverture

IL EST POSSIBLE DE PRÉDIRE LA RÉPONSE VIROLOGIQUE DU PATIENT À LA TRITHÉRAPIE aucune autre option thérapeutique à proposer aux patients en échec de traitement. Le fait de les retraiter avec une bithérapie standard n’améliorait guère leurs chances de réponse et augmentait le risque des effets secondaires. Grâce à la trithérapie, nous pouvons aujourd’hui guérir deux malades sur trois au moins, alors qu’avec la bithérapie, le taux de réussite du traitement était d’un malade sur deux seulement », a souligné le Pr Ismaili. D’autant qu’il est possible, avec la trithérapie, d’évaluer les chances de réponse au traitement avant son initiation, grâce à un schéma thérapeutique basé sur l’instauration d’une phase

médicale. Les patients ne disposant pas des moyens financiers pour l’acquérir ne pourront donc pas profiter de ses bénéfices », a indiqué le Dr Bouhajeb Noureddine, président de l’Amicale des gastro-entérologues d’Oujda. Un avis partagé par le Dr Abdellah Hamoud, président de l’association des gastroentérologues de Nador, qui a souligné que cette situation complique la prise en charge des patients. « La trithérapie est malheureusement un traitement onéreux qui n’est pas à la portée de tous les patients. Certains sont prêts à fournir un effort financier sur un mois ou deux, mais quand il s’agit de plusieurs mois, ils sont

souvent découragés. Sans possibilité de remboursement, une grande partie des patients marocains ne pourront donc pas accéder à cette nouvelle thérapie », a-t-il précisé. Les deux praticiens ont, en outre, insisté sur la nécessité

d’impliquer davantage les médecins traitants dans l’étude des dossiers des patients et de ne pas confier cette tâche uniquement aux administrateurs des organismes d’assurance maladie.

TROIS QUESTIONS AU

PR ZAHI ISMAILI

Quelles sont les précautions qui doivent être prises avant d'initier le traitement ? Avant d’initier le traitement, il faut vérifier bien sûr l’indication, mais aussi l’absence de contreindications à la trithérapie, notamment une cirrhose décompensée, une hépatite auto-immune ou une grossesse. Il est également nécessaire de vérifier les comorbidités qu’il faut essayer de stabiliser, si possible, ainsi que les éventuelles interactions qui peuvent exister avec d’autres médicaments. Le praticien devra aussi s’intéresser aux conditions socioéconomiques du patient pour vérifier s’il est en mesure d’acheter toutes les doses nécessaires. En effet, la dose de l’anti-protéase ne doit jamais être réduite, ni le traitement arrêté sans avis médical. Donc, si le patient n’a pas les moyens financiers lui permettant de disposer de toutes les doses, il ne faut pas démarrer la trithérapie, au risque de compromettre les chances de réponse au traitement. Comment peut-on optimiser la surveillance du traitement ? Si la surveillance de la bithérapie doit être

rigoureuse, celle de la trithérapie doit l’être davantage. Le patient doit consulter son médecin régulièrement, effectuer une numération sanguine tous les 15 jours, les premiers mois, un bilan hépatique tous les mois, une TSH avec un dosage de la créatinine tous les trois mois. Un suivi virologique doit également être effectué à 1 mois, 2 mois, 3 mois, 6 mois et à la fin du traitement, puis à 6 mois après l’arrêt du traitement. Quel est le rôle de l’observance dans la réussite du traitement ? Comme pour la bithérapie standard, l'observance au traitement est fondamentale. Pour cela, une éducation du patient et de son entourage est essentielle. Elle doit porter non seulement sur le schéma thérapeutique, mais également sur les conditions de prise des médicaments, car il s’agit d’un traitement long et contraignant que le patient doit suivre rigoureusement. Il est donc nécessaire de communiquer avec le patient, de lui donner son numéro de téléphone et d’être joignable à tout moment pour suivre son évolution et gérer au mieux les effets indésirables du traitement s’ils apparaissent. AVR. 2014 | #65 | DOCTINEWS | 17

ZOOM ÉVÉNEMENT

“ LE PARTENARIAT PUBLIC PRIVÉ EST UNE AVANCÉE IMPORTANTE EN MATIÈRE DE LUTTE CONTRE CE FLÉAU. ” Pr Abdelkrim BAHLAOUI

Président de la Société marocaine des maladies respiratoires (SMMR)

TUBERCULOSE

VERS UNE APPROCHE MULTISECTORIELLE

Pr Abdelkrim BAHLAOUI, président de la SMMR

ous sommes aujourd’hui plus que jamais convaincus que la tuberculose ne peut être éradiquée dans notre pays qu’à travers une approche multisectorielle. Certes, la gratuité des médicaments est un élément positif qui permet aux malades

d’accéder au traitement, mais d’autres mesures doivent être mises en place pour renforcer la lutte contre ce fléau à l’échelle nationale. Sans cela, nous serions tels des Don Quichotte qui se battent contre des moulins à vent », a expliqué le Pr Abdelkrim Bahlaoui, président de la Société marocaine des maladies respiratoires (SMMR). La tuberculose a été l’un des thèmes phares du 29e congrès organisé par la SMMR du 20 au 23 mars derniers, à Marrakech, marqué par la participation de plus de 350 spécialistes. Ces derniers ont pu dresser un état des lieux de la prise en charge de cette maladie au Maroc et discuter des stratégies devant être mises en œuvre pour accélérer la réduction de son taux d’incidence. Selon le Pr Bahlaoui, sans une implication

effective des autres secteurs, notamment le ministère de l’Habitat et de l’Education nationale, la lutte contre ce fléau s’avérerait vaine. « Le ministère de la Santé a déployé depuis de nombreuses années de grands efforts pour éradiquer cette pathologie à travers une stratégie nationale visant à faciliter l’accès aux soins et à lutter contre la contamination. Or, il est aujourd’hui clairement établi que l’approche purement médicale ne pourrait, à elle seule, vaincre ce fléau. La promiscuité, la malnutrition, la pauvreté, l’habitat insalubre et l’ignorance sont autant de facteurs sur lesquels il faut agir pour optimiser la lutte contre la tuberculose », a indiqué le praticien. Le développement de la collaboration entre le secteur public et privé est un autre élément qui pourrait,

selon le Pr Bahlaoui, contribuer à l’intensification de la lutte. Ce dernier a expliqué qu’en vertu du partenariat signé il y a quelques années entre le ministère de la Santé et les médecins du secteur libéral, les patients qui consultent un médecin du privé peuvent désormais profiter eux aussi de la gratuité du traitement. « Il s’agit d’une avancée importante en matière de lutte contre ce fléau. Grâce à ce partenariat, le médecin libéral peut maintenant établir le diagnostic et référer le patient à un centre spécialisé pour qu’il puisse bénéficier du traitement gratuitement. Cette expérience a donné de bons résultats dans certaines grandes villes telles que Casablanca, et doit maintenant être élargie à d’autres régions du royaume », a-t-il noté.

JOURNÉES AFQUARIS

LA CANCÉROLOGIE AU CENTRE DES DÉBATS « Qualité et sécurité des soins, de la théorie à la pratique : zoom sur la cancérologie », tel a été le thème des Deuxièmes journées francophones internationales de la qualité et la sécurité des soins « AFQUARIS » qui se sont déroulées du 20 au 22 mars derniers à Marrakech. Lors de cet événement, les échanges ont porté sur les moyens et les méthodes de maîtrise de la qualité et des risques spécifiques à la cancérologie dans les pays francophones. À travers les nombreuses conférences organisées dans le cadre de ces journées, les participants ont débattu sur les progrès réalisés ces dernières années dans le domaine de la cancérologie, surtout en 18 | DOCTINEWS | #65 | AVR. 2014

matière de recherche médicale, de pratique médicale et de technologies biomédicales. Ils ont également pu souligner l’importance de certains éléments, généralement peu évoqués, mais qui jouent, néanmoins, un rôle clé dans l’amélioration de la prise en charge des patients. Il en est ainsi de l’organisation du processus de soins, du processus d’écoute et d’éducation du patient, de la coordination des différentes prestations, de la gestion des risques liés aux soins et de la qualification des plateaux et locaux techniques. L’accent a également été mis sur le besoin d’organiser davantage de sessions d’échanges sur les bonnes

pratiques afin de partager les travaux et autres initiatives des professionnels issus de l’espace francophone et d’opérer un transfert d’expertise et de savoir-faire. La manifestation a été, par ailleurs, l’occasion de récompenser les établissements de soins les plus innovants. Le CHU Mohammed VI de Marrakech s’est ainsi vu attribuer le certificat « Milieu Novateur » par le Conseil Québécois d’Agrément, en récompense à la culture d’innovation implantée au sein de cette structure de soins. Les prochaines journées AFQUARIS se tiendront au Québec, sous l’égide du ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec.

UN PAS EN AVANT DÉCISIF CONTRE LE VHC… Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. VICTRELIS® 200 mg, gélule. PRESENTATION ET COMPOSITION (*) : Principe actif : bocéprévir (200 mg). Excipient à effet notoire : lactose monohydraté. INDICATIONS : Victrelis est indiqué dans le traitement de l’hépatite C chronique (CHC) due au virus VHC de génotype 1, en association avec le peginterféron alfa et la ribavirine, chez les patients adultes atteints de maladie hépatique compensée, non préalablement traités ou en échec à un précédent traitement (Cf. rubriques Mises en gardes spéciales et précautions d'emploi et Propriétés pharmacodynamiques). POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION (*) : Le traitement par Victrelis doit être initié et suivi par un médecin expérimenté dans la prise en charge de l'hépatite C chronique. ● Posologie : Victrelis doit être administré en association avec le peginterféron alfa et la ribavirine. La posologie recommandée de Victrelis est de 800 mg administrés par voie orale 3 fois par jour avec de la nourriture (un repas ou un en-cas léger).La dose journalière maximale de Victrelis est de 2 400 mg. L'administration sans nourriture peut être associée à une perte d'ef ficacité marquée en raison d'une exposition sous-optimale. - Patients non cirrhotiques non préalablement traités ou en échec à un précédent traitement : ▪ Patients non préalablement traités avec ARN-VHC indétectable à S 8 et S 24 : durée de traitement = 28 semaines : administrer peginterféron alfa et ribavirine pendant 4 semaines, puis poursuivre avec les 3 médicaments (peginterféron alfa et ribavirine [PR] + Victrelis) et arrêter le traitement à la fin de la S 28. ▪ Patients non préalablement traités avec ARN-VHC détectable à S 8 et indétectable à S 24 et patients en échec à un précédent traitement : durée de traitement = 48 semaines : administrer peginterféron alfa et ribavirine pendant 4 semaines, puis poursuivre avec les 3 médicaments (PR + Victrelis) jusqu’à la fin de la S 36, puis administrer peginterféron alfa et ribavirine et arrêter le traitement à la fin de S 48. - Tous les patients cirrhotiques et répondeurs nuls : La durée de traitement recommandée est de 48 semaines : 4 semaines de bithérapie avec peginterféron alfa + ribavirine puis 44 semaines de trithérapie avec peginterféron alfa + ribavirine + Victrelis. La durée de la trithérapie après les 4 premières semaines de bithérapie ne doit pas être inférieure à 32 semaines. Etant donné l'augmentation du risque d'effets indésirables avec Victrelis (en particulier l'anémie) si le patient ne peut pas tolérer le traitement, on peut envisager d’administrer 12 semaines de bithérapie lors des 12 dernières semaines de traitement au lieu de la trithérapie. - Règles d'arrêt de traitement : Si le patient a un taux d'acide ribonucléique du virus de l'hépatite C (ARN-VHC) ≥ 100 UI/mL à S 12 ; arrêter la trithérapie. Si le patient a un ARN-VHC détectable confirmé à S 24 ; arrêter la trithérapie. - Oublis de prises : S'il reste < 2 heures avant la prise de la prochaine dose : NE PAS prendre la dose oubliée. S'il reste ≥ 2 heures avant la prise de la prochaine dose : prendre la dose oubliée avec de la no urriture et reprendre les horaires habituels de prise. - Réduction de dose de Victrelis : non recommandée. ● Populations particulières : insuffisance rénale, insuffisance hépatique, population pédiatrique, sujets âgés. ● Mode d’administration : soulever l'opercule pour obtenir les gélules. Par voie orale avec de la nourriture (un repas ou un en-cas léger). CONTRE-INDICATIONS : Victrelis, en association avec le peginterféron alfa et la ribavirine, est contre-indiqué : ● Chez les patients ayant une hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients mentionnés dans la rubrique Liste des excipients. ● Chez les patients atteints d’hépatite auto-immune. ● En cas d’administration conjointe avec des médicaments dont la clairance dépend fortement du CYP3A4/5 et pour lesquels des concentrations plasmatiques élevées sont associées à des événements graves et/ou engageant le pronostic vital tels que midazolam et triazolam administrés par voie orale, bépridil, pimozide, luméfantrine, halofantrine, inhibiteurs de la tyrosine kinase, simvastatine, lovastatine, quétiapine, alfuzosine, silodosine et dérivés de l’ergot de seigle (dihydroergotamine, ergonovine, ergotamine, méthylergonovine) (voir rubrique Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions). ● Grossesse (voir la rubrique Fertilité, grossesse et allaitement). Consulter les Résumés des Caractéristiques du Produit du peginterféron alfa et de la ribavirine pour plus d’informations. MISES EN GARDE SPECIALES ET PRECAUTIONS D'EMPLOI (*) : ● Anémie : l’ajout de Victrelis au peginterféron alfa et à la ribavirine est associé à une baisse supplémentaire des concentrations d’hémoglobine d'approximativement 1 g/dl à la semaine de traitement 8 par comparaison avec le traitement de référence par peginterféron alfa et ribavirine. Une numération formule sanguine complète (avec formule leucocytaire) doit être obtenue avant le traitement, ainsi qu’aux semaines de traitement 2, 4, 8, 12 et devra être surveillée attentivement à d’autres moments lorsque le tableau clinique le justifie. Si l’hémoglobine est < 10 g/dl, une prise en charge de l'anémie pourra être nécessaire. La réduction de la dose de ribavirine est la stratégie privilégiée pour la prise en charge de l’anémie induite par le traitement. Se référer au RCP de la ribavirine pour des informations concernant la réduction de la dose et/ou l’arrêt de la ribavirine. Si un arrêt définitif de la ribavirine est nécessaire, alors le peginterféron alfa et Victrelis devront également être arrêtés. Dans une étude comparant la réduction de la dose de ribavirine et l’utilisation d’agents stimulant l’érythropoïèse dans la prise en charge de l’anémie induite par le traitement, l’utilisation d’agents stimulant l’érythropoïèse a été associée à un risque accru d’événements thrombo-emboliques. ● Neutropénie : l'ajout de Victrelis au peginterféron alfa-2b et à la ribavirine a conduit à une augmentation de l'incidence des neutropénies dont les neutropénies de grade 3-4 par rapport à peginterféron alfa-2b et ribavirine seuls. Une numération formule sanguine complète (avec une formule leucocytaire) doit être obtenue avant le traitement ainsi qu’aux semaines 2, 4, 8, 12 et devra être surveillée attentivement à d’autres moments, lorsque le tableau clinique le justifie. Des diminutions du nombre de neutrophiles peuvent nécessiter une réduction de la dose de peginterféron alfa ou l’arrêt du traitement. Si l’arrêt définitif du peginterféron alfa est nécessaire, alors la ribavirine et Victrelis devront également être arrêtés. Il est recommandé d'évaluer et de traiter rapidement les infections. ● Pancytopénie : Des cas de pancytopénie ont été rapportés chez les patients traités par Victrelis en association au peginterféron alfa et à la ribavirine. Une numération formule sanguine complète (avec une formule leucocytaire) doit être obtenue avant le traitement ainsi qu’aux semaines 2, 4, 8, 12 et devra être surveillée attentivement à d’autres moments, lorsque le tableau clinique le justifie. ● Hypersensibilité : Des réactions d'hypersensibilité graves ou aiguës (par ex. urticaire, angio-œdème) ont été observées lors du traitement par Victrelis, peginterféron alfa et ribavirine. Si une telle réaction se produit, le traitement doit être suspendu et un traitement médical approprié doit être immédiatement instauré. ● Médicaments contenant de la drospirénone chez les patients prédisposés à l'hyperkaliémie ou prenant des diurétiques épargneurs de potassium. Envisager d'autres méthodes contraceptives. ● Monothérapie par les inhibiteurs de la protéase du VHC : Victrelis ne doit pas être utilisé seul. ● Effets arythmogènes : prudence chez les patients présentant un risque d'allongement du QT. ● Patients co-infectés par le VIH : Victrelis en association au peginterferon alpha et à la ribavirine, a été étudié chez 98 patients au total. ● Victrelis n'a pas été étudié chez : patients co-infectés par le VHB, patients transplantés, patients ayant un génotype du VHC autre que le génotype 1, patients en échec à un précédent traitement par inhibiteur de protéase du VHC. ● Utilisation non recommandée avec des inhibiteurs puissants du CYP3A4. ● Victrelis contient du lactose. INTERACTIONS AVEC D’AUTRES MEDICAMENTS ET AUTRES FORMES D’INTERACTIONS (*) : Victrelis est principalement métabolisé par l'aldo-kéto réductase (AKR). Victrelis est en partie métabolisé par le CYP3A4/5 et il est également un puissant inhibiteur du CYP3A4/5. FERTILITE, GROSSESSE ET ALLAITEMENT (*) : Grossesse : Victrelis, associé à la ribavirine et au peginterféron alfa, est contre-indiqué chez la femme enceinte. En raison du traitement combiné avec le peginterféron alpha et la ribavirine, toutes les précautions doivent être prises afin d'éviter la survenue d'une grossesse chez les patientes ou chez les partenaires féminines des patients de sexe masculin. Par conséquent, les patientes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace durant toute la durée du traitement et durant les quatre mois suivant son arrêt. Les patients masculins ou leurs partenaires féminines doivent utiliser une contraception efficace pendant toute la durée du traitement et durant les sept mois suivant son arrêt. Consultez le RCP de la ribavirine et du peginterféron alfa pour plus d’informations. Allaitement : Interrompre l'allaitement ou interrompre/s'abstenir du traitement par Victrelis, en prenant en compte le bénéfice de l’allaitement pour l’enfant au regard du bénéfice du traitement pour la femme. EFFETS INDESIRABLES (*) : ● Effets indésirables très fréquents (≥ 1/10) : anémie**, neutropénie** ; diminution de l’app tit** ; anxiété**, dépression**, insomnie, irritabilité ; étourdissements**, céphalées** ; toux**, dyspnée** ; diarrhée**, nausées**, vomissements**, sécheresse buccale, dysgueusie ; alopécie, sécheresse cutanée, prurit, rash ; arthralgie, myalgie ; asthénie**, frissons, fatigue**, fièvre**, syndrome pseudo-grippal ; perte de poids. ● Effets indésirables fréquents (≥ 1/100, < 1/10) : bronchite**, cellulite**, herpès simplex, grippe, infection fongique orale, sinusite ; leucopénie**, thrombopénie**, pancytopénie, agranulocytose ; goitre, hypothyroïdie ; déshydratation**, hyperglycémie**, hypertriglycéridémie, hyperuricémie ; instabilité émotionnelle, agitation, troubles de la libido, altération de l’humeur, troubles du sommeil ; hypoesthésie**, paresthésie**, syncope**, amnésie, troubles de l’attention, troubles de la mémoire, migraine, parosmie, tremblements, vertige ; sécheresse oculaire, exsudats rétiniens, vision trouble, altération de la vue ; acouphènes ; palpitations ; hypotension**, hypertension ; épistaxis, congestion nasale, douleur oropharyngée, congestion du tractus respiratoire, congestion sinusale, respiration sifflante ; douleur abdominale**, douleur de l’abdomen supérieur**, constipation**, reflux gastro-œsophagien**, hémorroïdes**, gêne abdominale, distension abdominale, gêne anorectale, stomatite aphteuse, chéilite, dyspepsie, flatulences, glossodynie, ulcération de la bouche, douleur buccale, stomatite, affections dentaires ; dermatite, eczéma, érythème, hyperhidrose, sueurs nocturnes, œdème périphérique, psoriasis, rash érythémateux, ra sh maculaire, rash maculo-papulaire, rash papulaire, rash pruritique, lésion cutanée ; douleur dorsale**, douleur des extrémités**, spasmes musculaires, faiblesse musculaire, douleur dans le cou ; pollakiurie ; dysfonctionnement érectile ; inconfort thoracique**, douleur dans la poitrine**, malaise**, sensation de changement de la température corporelle, sécheresse des muqueuses, douleur. ● Autres effets indésirables : gastro-entérite**, infection à staphylocoque**, épiglottite**, sarcoïdose**, hypokaliémie**,agressivité**,idées d’homicide**, attaques de panique**, paranoïa**, toxicomanie**, idées suicidaires**, trouble bipolaire**, suicide**, tentative de suicide**, neuropathie périphérique**, ischémie cérébrale**, ischémie rétinienne**, rétinopathie**, surdité**, tachycardie**, infarctus du myocarde aigu**, fibrillation auriculaire**, maladie coronarienne**, péricardite**, thrombose veineuse profonde**, douleur pleurétique**, embolie pulmonaire**, fibrose pleurale**, douleurs de l’abdomen inférieur**, gastrite**, pancréatite**, cholécystite**, douleurs musculo-squelettiques thoraciques**, angio-œdème et DRESS syndrome, syndrome de Stevens-Johnson. (**) Comprend des effets indésirables pouvant être graves. SURDOSAGE (*) : le traitement du surdosage doit consister en des mesures de soutien générales, notamment la surveillance des signes vitaux et l’observation de l’état clinique du patient. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES (*) : Classe pharmacothérapeutique : antiviraux pour usage systémique, inhibiteurs de protéase, Code ATC : J05AE12. DONNEES PHARMACEUTIQUES (*) : Conditions de conservation (*) : A conserver au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C). Après dispensation : peut être conservé pendant une période ne dépassant pas 3 mois à une température ≤ 30°C. DONNEES ADMINISTRATIVES (*) : ● Liste I. ● Médicament soumis à une prescription hospitalière réservée aux spécialistes en gastro-entérologie, hépatologie, médecine interne ou infectiologie. ● AMM 285/DMP/21/NRQ – boîte de 336 gélules (révision Janvier 2014). ● Titulaire de l'AMM au Maroc : Merck Sharp & Dohme, 166-168, Bd Zerktouni Casablanca - Maroc Tel.: 0522 43 35 40.(*) Pour une information complète, consulter le Résumé des Caractéristiques du Produit sur le site de l’EMA, http://www.ema.europa.eu.

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ZOOM ÉVÉNEMENT

“ LA DACRYOCYSTORHINOSTOMIE PAR VOIE ENDO-NASALE ÉVITE LES CICATRICES. ” Dr Mohamed HAYOU Membre de l’Amicale des ORL d’Agadir

ORL

L’INTÉRÊT DE LA VOIE ENDO-NASALE Dr Mohamed HAYOU, membre de l’Amicale des ORL

La chirurgie endo-nasale et de la base du crâne a été le thème central des 13es journées nationales d’ORL d’Agadir. Cet événement scientifique, organisé du 7 au 8 mars derniers par l’Amicale des ORL d’Agadir, a été marqué par la participation

de près de 170 spécialistes issus de différentes villes du Maroc. Les débats ont porté, entre autres, sur l’apport des techniques chirurgicales endo-nasales dans le traitement de la dacryocystite, une affection caractérisée par un larmoiement abondant et incessant. « La dacryocystite était auparavant traitée par une dacryocystorhinostomie, une intervention chirurgicale réalisée par voie externe. Cette option thérapeutique présentait toutefois certains inconvénients redoutés par le patient, notamment une cicatrice cutanée souvent disgracieuse au niveau de l’œil. Grâce à la dacryocystorhinostomie par voie endo-nasale, nous sommes aujourd’hui en mesure d’éviter au patient cette cicatrice. Cette technique permet par ailleurs de raccourcir la durée de l’intervention chirurgicale », a expliqué le Dr Mohamed Hayou, membre de l’Amicale des ORL d’Agadir. La chirurgie endo-nasale de la base du crâne est une autre thématique abordée par les participants aux journées. Il s’agit d’une nouvelle approche thérapeutique qui permet de traiter les pathologies de l’hypophyse par voie

12e CONGRÈS DE NÉPHROLOGIE

PROGRAMME SCIENTIFIQUE DIVERSIFIÉ

a Société marocaine de néphrologie (SMN) a organisé du 6 au 8 mars derniers son 12e congrès national à Agadir. Cet événement scientifique a réuni de nombreux experts marocains, français, belges et canadiens qui ont pu échanger, lors de séances plénières, autour de plusieurs thématiques, notamment l’insuffisance rénale aiguë, la transplantation, les néphropathies héréditaires et la néphro-gériatrie. Il a également été question de la mort subite chez le dialysé, de la microalbuminurie, de la prévention contre les maladies rénales et de l’importance de l’hydratation, des thèmes débattus dans le cadre de conférences dédiées. Par ailleurs, 20 | DOCTINEWS | #65 | AVR. 2014

les congressistes ont pu prendre part à deux ateliers de formation médicale continue consacrés à l’insuffisance rénale aiguë (ALD 16) et à l’insuffisance rénale chronique terminale (ALD 17). L’objectif a été de les sensibiliser aux règles de bonnes pratiques médicales élaborées par la SMN en la matière. Quant aux résidents, ils ont bénéficié de quatre séances de communication libre orale pour présenter les résultats de leurs travaux sur différentes thématiques de néphrologie. Enfin, le congrès a été l’occasion de célébrer la 9e Journée mondiale du rein, organisée cette année sous le thème du vieillissement rénal et de l’importance de l’hydratation.

endo-nasale. « Cette technique constitue une véritable révolution dans la prise en charge des affections de l’hypophyse, notamment les tumeurs. Elle nécessite toutefois une certaine expérience car elle concerne des zones sensibles telles que le nerf optique », a indiqué le Dr Hayou. Pour réussir ce type d’intervention, le spécialiste a insisté sur l’importance pour le praticien d’être assisté par un neurochirurgien et un ophtalmologue, surtout au début, lorsqu’il manque encore d’expérience. Il a également souligné l’apport des formations postuniversitaires et continues dans le renforcement des compétences des praticiens en la matière, tout en plaidant pour un partage sans limites des connaissances et expériences scientifiques entre praticiens marocains, voie royale, selon lui, vers l’excellence. Les formations proposées lors de ces journées ont été assurées par une équipe de Barcelone, dirigée par un spécialiste marocain résidant en Espagne, le Pr Mostpaha Kadir. Les praticiens ont impressionné l’assistance par leur esprit d’équipe, leur générosité scientifique et leur compétence.

AVR. 2014 | #65 | DOCTINEWS | 21

ZOOM ÉVÉNEMENT

“ BON NOMBRE DE PATIENTS NÉGLIGENT LES SYMPTÔMES DE LA RHINITE. ”

Dr Zine El Abidine LARAQUI Président de l’ASSA

RHINITE ALLERGIQUE

TRAITER POUR ÉVITER LES COMPLICATIONS

Dr Zine El Abidine LARAQUI, président de l’ASSA

rganisé du 15 au 16 mars derniers à Casablanca, le premier congrès de l’Association des spécialistes et allergologues (ASSA) a réuni une pléthore de spécialistes venus débattre de plusieurs thématiques ayant trait à l’allergie. Les échanges ont

porté notamment sur la prise en charge de la rhinite allergique, une pathologie en nette progression au Maroc. Selon le Dr Zine El Abidine Laraqui, président de l’ASSA, l’augmentation de la prévalence de la rhinite, tout comme les autres formes d’allergie, s’explique par

plusieurs facteurs. « Bien sûr, la prédisposition est un facteur clé qui favorise grandement l’apparition de la rhinite allergique. Mais d’autres éléments expliquent aussi la progression de cette pathologie dans le monde, notamment la pollution, l’utilisation de produits chimiques dans l’alimentation et le tabac. Il y a quelques années, il était inconcevable de voir un adulte n’ayant pas souffert d’allergie, durant son enfance, développer une rhinite. Nous savons aujourd’hui que même les personnes qui ne sont pas prédisposées peuvent, elles aussi, être atteintes d’une rhinite allergique lorsqu’elles sont exposées en permanence aux facteurs favorisant son apparition », a-t-il indiqué. Il a ajouté que la prise en charge de cette pathologie pose de nombreux défis. L’un des plus

importants a trait au retard de traitement. « Bon nombre de patients négligent les symptômes de la rhinite et ne voient pas l’intérêt de consulter un médecin. Cette attitude doit être bannie car, au fil du temps, la maladie peut évoluer vers d’autres complications, notamment l’asthme. Il est donc nécessaire de sensibiliser le patient sur l’importance de traiter les symptômes de la rhinite allergique pour éviter ces complications », a-t-il expliqué. Encore faut-il, a ajouté le praticien, identifier l’allergène responsable de la rhinite pour pouvoir procéder à la désensibilisation du patient. Selon lui, cette étape cruciale de la prise en charge a été facilitée par l’apparition de nouveaux produits qui permettent de connaître avec plus de précision l’allergène responsable des symptômes chez les patients.

ENDOCRINOLOGIE-DIABÉTOLOGIE

ATTENTION À LA TUBERCULOSE La 8 e journée d'endocrinologiediabétologie du CHU Ibn Sina, organisée le 22 février dernier, à Rabat, a été axée sur la formation médicale continue. Des médecins résidents, mais aussi des spécialistes, notamment endocrinologues, pneumologues et nutritionnistes, ont pris part à cette journée, marquée par des débats animés autour de plusieurs thématiques ayant trait à l’endocrinologie-diabétologie. Ces derniers ont porté, entre autres, sur le dépistage de la tuberculose chez les diabétiques, une population particulièrement exposée au risque de 22 | DOCTINEWS | #65 | AVR. 2014

cette infection. La conférence dédiée à cette thématique a permis de souligner l’importance du dépistage précoce de la tuberculose chez les diabétiques. Il a été ainsi recommandé aux praticiens de suspecter la tuberculose chez tout patient présentant les signes de la maladie. Les participants ont insisté sur l’importance de ne pas omettre les formes extra-pulmonaires de la tuberculose qui représentent, selon les dernières statistiques, environ 45 % des nouveaux cas enregistrés dans notre pays. Ils ont, en outre, expliqué que le dépistage de la tuberculose doit être

ciblé et être concentré sur les régions présentant une prévalence élevée. Un guide pratique -qui devrait être bientôt distribué aux médecins-, coordonné par le Pr Ghali Iraqi, directeur de l’hôpital Moulay Youssef de Rabat, a d’ailleurs été élaboré par le ministère de la Santé afin de sensibiliser les médecins sur toutes ces questions. Outre le lien entre la tuberculose et le diabète, les participants à la journée ont pu débattre d’autres thématiques, notamment la diététique du diabète de type 2, l’activité physique et le risque cardio-vasculaire chez le diabétique.

“ LA PAROLE ET LES GESTES DES PARENTS AIDENT L'ENFANT À GÉRER LA FRUSTRATION. ”

Pr Suzanne ROBERT-OUVRAY Spécialiste en psychologie clinique à l’hôpital Pitié-Salpêtrière à Paris

ZOOM ÉVÉNEMENT

ENFANT TONIQUE

LE RÔLE DES PARENTS

Dr Badie Azzamane MEHADJI, Pr Suzanne ROBERT-OUVRAY et Pr Nezha ALAMI

« Enfant tonique : entre mouvement et parole » a été le thème de la conférence organisée par la Faculté des sciences de la santé de l’Université internationale de Casablanca le 11 mars dernier. Animée par le Pr Suzanne Robert-Ouvray, spécialiste en psychologie clinique à l’hôpital Pitié-Salpêtrière à Paris, la conférence a été axée sur le

rôle joué par l’organisation corporelle et tonique du bébé dans la structuration de sa personnalité et le développement de la parole. Selon la praticienne, les interactions entre tonicité et structure psychique de l’enfant démarrent dès le plus jeune âge et la notion de frustration constitue l’une des sources majeures de tension chez

l’enfant. « Quand un enfant est privé de quelque chose pendant très longtemps, il développe un sentiment de frustration qu’il a bien souvent du mal à supporter. Avec sa représentation très archaïque du monde, l’enfant ressent un sentiment de dévalorisation et perçoit une image très négative de son environnement. Certains enfants peuvent présenter suite

à cet épisode des troubles du langage tels que le bégaiement ou éprouver des difficultés à exprimer leurs sentiments », a-t-elle expliqué. Elle a précisé que les parents peuvent contribuer, à travers la parole, à l’instauration de mécanismes qui permettent à l’enfant de mieux gérer le sentiment de frustration et d’anticiper ses crises de nerfs. « Lorsque les parents aident l’enfant à se détendre en usant de paroles et de gestes, ils installent des mécanismes psychiques qui sont très importants pour le développement comportemental de l’enfant, car ils l’aident plus tard à constituer une globalisation mentale lui permettant de supporter les actions contradictoires et de gérer les sentiments de frustration », a-t-elle indiqué avant de conclure que la prise en charge des troubles de la tonicité est multidisciplinaire et implique à la fois le psychomotricien, le kinésithérapeute et le psychologue.

MÉDECINS INTERNES

200e ÉDITION DU « DÎNER-DÉBAT EL FAIDOUZI »

’Association des médecins internes de Casablanca a organisé le 21 février dernier la 200 e édition du « Dîner-débat El Faidouzi ». Animé par le Pr Abdeljalil Kholti, spécialiste en médecine du travail, sous le thème de « La gestion du risque professionnel en milieu de soins », cet événement a été l’occasion de rendre hommage au Dr Mohamed El Faidouzi, premier interne en

neurochirurgie du CHU Ibn Rochd de Casablanca. Ont assisté à cet événement son ami d’enfance, le Pr Driss Moussaoui, chef de service retraité du Centre psychiatrique universitaire, ses anciens collègues et amis, les Pr Bouzoubaa Youssef et Aziz Alaoui El Mustapha, tous deux neurochirurgiens, ainsi que des représentants de l’équipe décanale de la Faculté de médecine et de pharmacie

de Casablanca. Véritables « mini think tanks » organisés mensuellement à propos d’un thème d’actualité (médicale ou apparentée), ces dînersdébats, initiés dans les années quatrevingt, constituent pour les médecins internes une occasion d’aborder un sujet avec un professeur ou un expert et de mettre à jour leurs connaissances, dans une ambiance conviviale et détendue.

AVR. 2014 | #65 | DOCTINEWS | 23

« J’utilise OneTouch chaque jour en famille. Grâce à la prise en charge de mon diabète, nous vivons tous une vie plus heureuse et plus saine »

Une utilisation simple pour une vie meilleure

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Avec la collaboration du Dr SAMIR BETTAL Médecin interne à Casablanca

ADÉNOPATHIE SUPERFICIELLE

UNE ÉTUDE AU CAS PAR CAS

L’adénopathie superficielle, qui désigne l’hypertrophie d’un ganglion lymphatique palpable, peut trouver sa source aussi bien dans un processus infectieux qu’inflammatoire ou tumoral. Elle doit toujours être prise au sérieux avec, en arrière-pensée pour le praticien, la possible manifestation d’un lymphome tant que la cause n’a pas été identifiée. tenter d’identifier la cause de l’adénopathie sans alarmer le patient ni recourir inutilement à des examens invasifs, mais sans négliger non plus le risque de malignité.

GANGLION OU ADÉNOPATHIE ?

a détection d’une adénopathie est toujours source d’inquiétude pour le patient qui l’associe inévitablement au risque de cancer. D’après les données de la littérature, la prévalence du cancer en présence d’une ou plusieurs adénopathies

lors d’une consultation en première ligne n’est que de 1 %. Elle passe à 17,5 % au cours des consultations en deuxième ligne (patient adressé à un spécialiste). Dans les centres de référence, les biopsies ganglionnaires révèlent environ 60 % de cancers. Le médecin de première ligne a donc un rôle essentiel à jouer pour

L'augmentation du volume d'un ganglion traduit une réaction de l'organisme

Une adénopathie se définit par l’hypertrophie d’un ganglion lymphatique considérée comme pathologique dès que sa taille est supérieure à un centimètre. Les ganglions lymphatiques sont situés le long du système circulatoire lymphatique et regroupés en différentes aires qui sont, pour les adénopathies palpables, qualifiées de superficielles : l’aire cervicale, l’aire sus-claviculaire, l’aire axillaire, l’aire sus-épitrochélenne, l’aire inguinale et le creux poplité. Ces petites structures de forme ovale et régulière ont pour fonction de nettoyer et de filtrer le sang pour empêcher la circulation des agents infectieux et sont en même temps le lieu de production, de maturation et de différenciation des lymphocytes. En présence d’une infection, la prolifération lymphocytaire réactionnelle conduit à l’augmentation du AVR. 2014 | #65 | DOCTINEWS | 25

ADÉNOPATHIE SUPERFICIELLE

UNE ÉTUDE AU CAS PAR CAS

LOCALISATION DE L’ADÉNOPATHIE UNE AIDE AU DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Aire ganglionnaire

Infections

Tumeurs

Sous-mandibulaire

• Cavité buccale • Lèvres, fosses nasales

• Sphère ORL

Cervicale

• Antérieure

• Scalp, cou, dents • Viroses (cytomégalovirus, Epstein-Barr virus) • Toxoplasmose • Maladie des griffes du chat

• Base langue • Pharynx • Larynx

• Postérieure

• Tuberculose

• Lymphome

Occipitale

• Scalp • Piqûre infectée

Auriculaire • Antérieure

• Infection œil, conjonctivite

• Postérieure

• Rubéole • Piercing oreille • VIH

Supraclaviculaire

Immunologique

• Maladie de Kikuchi

• Droit

• Cancer (métastases) poumon, médiastin, œsophage

• Gauche

• Cancer (métastases) abdomen, rein, prostate, testicules, ovaire

Axillaire

• Infections • Peau, tissus mous membres supérieurs • Maladie des griffes du chat • Mastite

• Cancer (métastases) sein, mélanome

• Réaction à corps étranger (implants mammaires)

Epitrochléenne

• Infection • Main, avant-bras • Syphilis secondaire

• Lymphome

• Sarcoïdose

Inguinale

• Infections sexuellement transmissible

• Cancer (métastases) peau, membres inférieurs, tronc, utérus, vulve, anus, rectum, pénis, ovaire Source : Rev Med Suisse 2009 ; 5 : 710-715

volume du ganglion lymphatique. L’augmentation peut également être due à une accumulation de cellules pathologiques ou à la prolifération tumorale primitive du tissu lymphoïde. Une adénopathie peut donc révéler une multitude de pathologies allant de la simple infection dans le territoire de drainage du ganglion ou une allergie médicamenteuse jusqu’au tant redouté cancer ou lymphome. Dans ce contexte, la présence d’une adénopathie isolée ou d’adénopathies multiples ou disséminées, la nature de l’adénopathie ainsi que sa localisation sont des éléments essentiels qui, avec l’anamnèse, permettront d’orienter le diagnostic et les investigations. 26 | DOCTINEWS | #65 | AVR. 2014

INTERROGATOIRE PRÉCIS

L’interrogatoire du patient doit être rigoureux. Il porte sur l’âge du patient, sa profession et ses activités de loisirs (jardinage, par exemple), son mode de vie (tabagisme, alcoolisme, facteurs de risque d’infection par le VIH, contact avec les animaux…), d’éventuelles vaccinations récentes, un voyage à l’étranger, des maladies infectieuses anciennes ou récentes, des antécédents de cancer ou de lymphome, la prise éventuelle de médicaments, la présence de signes généraux tels que fièvre, sueurs nocturnes, asthénie, amaigrissement et prurit et, si possible, la période d’apparition de l’adénopathie et

son rythme d’évolution (rapide ou lente), bien que les patients n’aient pas toujours un souvenir précis de ces derniers critères. L’examen clinique va ensuite permettre de différencier une adénopathie d’une autre masse de type lipome, fibrome, kyste sébacé… et d’affiner l’orientation diagnostique. La palpation de l’adénopathie doit préciser son caractère douloureux ou non, sa taille, la présence d’adénopathies groupées, sa consistance (dure, molle, ferme, élastique) et sa mobilité. L’ensemble du territoire drainé par l’adénopathie sera examiné afin de rechercher une possible porte d’entrée infectieuse même si, notamment, la source n’est pas toujours aisée à mettre en

ADÉNOPATHIE SUPERFICIELLE

UNE ÉTUDE AU CAS PAR CAS

POLYADÉNOPATHIES

CAUSES LES PLUS FRÉQUENTES évidence. Si l’adénopathie est cervicale, il faut examiner le cuir chevelu, la sphère ORL, la cavité buccale, le territoire cutané du visage et la thyroïde. Si elle est inguinale, il faut inspecter les membres inférieurs, la sphère anale et génitale, etc. Toutes les autres aires ganglionnaires devront être inspectées car la présence d’une adénopathie unique, d’adénopathies multiples ou une atteinte disséminée donne de précieuses informations d’orientation.

CONFIRMER L’ÉTIOLOGIE

De tous ces éléments découlera ensuite la conduite à tenir en fonction de l’étiologie suspectée. Une adénopathie d’apparition récente, douloureuse, mobile et molle signe bien souvent une infection. Lorsqu’elle est volumineuse, indolore, indurée et fixée aux structures adjacentes, la suspicion de malignité se justifie. Les symptômes qui accompagnent l’adénopathie comme la fièvre ou les signes détectés sur le territoire de drainage lymphatique donnent également de précieuses informations sur l’étiologie à suspecter. De même, la découverte d’une polyadénopathie, en tenant compte des signes et symptômes qui l’accompagnent, aidera au diagnostic différentiel. L’âge du patient est important car les sujets jeunes sont plus facilement confrontés aux infections de type EBV, CMV, VIH alors que les sujets plus âgés sont plus susceptibles de développer un cancer. Globalement, une adénopathie

cervicale peut évoquer une infection bactérienne, une tuberculose, des mycobactéries atypiques ou la maladie des griffes du chat. Lorsque les ganglions sont indurés, il faut penser à un cancer de la sphère ORL ou à un lymphome. La présence d’adénopathies inflammatoires axillaires peut être justifiée par une fuite de silicone chez les patientes porteuses de prothèses mammaires. Cependant, une adénopathie axillaire révèle souvent un cancer, surtout en l’absence de signes infectieux (maladie des griffes du chat, par exemple). Il est conseillé de proposer une mammographie et une échographie du sein en présence d’adénopathie axillaire, et de pousser les investigations si nécessaire. Une adénopathie inguinale trouve souvent sa cause au niveau d’une infection des membres inférieurs ou d’une infection sexuellement transmissible. Elle peut également témoigner d’un cancer. Une adénopathie susclaviculaire est hautement évocatrice d’un cancer. Une polyadénopathie accompagnée d’un contexte fébrile peut orienter le diagnostic vers une mononucléose infectieuse, une primo-infection par le VIH, une toxoplasmose ou en direction du syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse. Lorsque le contexte n’est pas fébrile, il est recommandé de rechercher une infection par VIH. Lymphomes et métastases sont également à suspecter (voir encadrés : Localisation de l’adénopathie : Une aide au diagnostic différentiel et

Infections • Bactérie : brucellose •V irus : virus d’Epstein-Barr, cytomégalovirus, VIH, hépatite B • Mycobactérie : tuberculose (Mycobacterium tuberculosis) et mycobactéries atypiques • Champignon : histoplasmose • Protozoaire : toxoplasmose • Spirochète : syphilis secondaire Maladies inflammatoires et auto-immunes • Lupus érythémateux systémique • Maladie rhumatoïde • Sarcoïdose Médicaments • Phénytoïne • Carbamazépine • Maladie sérique : pénicilline, sulfamides, salicylates, etc. Cancers • Cancers hématologiques - Leucémie aiguë lymphoblastique - Syndromes lymphoprolifératifs • Lymphome non hodgkinien et maladie de Hodgkin • Leucémie lymphoïde chronique • Cancers non hématologiques (tumeurs solides) : inhabituels Polyadénopathies : Causes les plus fréquentes)

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Si une adénopathie inexpliquée présente une allure bénigne (petite taille, unique, non ferme), qu’elle n’est pas localisée dans le territoire sus-claviculaire, qu’elle est d’apparition récente et que le patient est jeune, il est admis aujourd’hui de proposer une surveillance à trois semaines avec réévaluation du patient à ce moment-là. Lorsque le contexte clinique évoque une cause infectieuse identifiée, un traitement adéquat suffira à faire régresser l’adénopathie. Bien souvent, cependant, un bilan complémentaire s’avèrera nécessaire. Il doit comprendre une

numération de la formule sanguine avec plaquettes. Si le nombre de polynucléaires est élevé, une infection bactérienne peut être suspectée alors que s’il est diminué, il peut s’agir d’une virose. Une leucémie pourra être évoquée en présence de blastes et d’anomalies majeures de la formule des leucocytes. La protéine C réactive est un autre indicateur d’un processus infectieux ou inflammatoire lorsqu’elle est élevée. Il est recommandé de demander également une électrophorèse des protéines, une fibrinémie et un test de la LDH. Différentes sérologies pourront être associées en fonction de l’orientation clinique, comme la recherche de la toxoplasmose, de la mononucléose infectieuse, de AVR. 2014 | #65 | DOCTINEWS | 27

ADÉNOPATHIE SUPERFICIELLE

UNE ÉTUDE AU CAS PAR CAS

EN PRATIQUE

« LA RÈGLE DES 7 »

CARACTÉRISTIQUE DE L’ADÉNOPATHIE INDICATEUR DE L’ORIGINE

Origine Infectieuse

Tumorale

Peu augmentée

Augmentée*

Consistance

Molle

Ferme*

Sensibilité

Présente

Absente

Eventuellement présente

Absente

Mobilité à la palpation

Présente

Absente*

Fistulisation

Possible

Absente

Taille

Inflammation locale

* Signes de non-banalité, y compris localisation sus-claviculaire, hôte immuno-compromis, notion de comptage.

Source : Rev Med Suisse 2009 ; 5 : 710-715

la syphilis, du VIH, de la tuberculose, du cytomégalovirus. Une radiographie pulmonaire viendra compléter les examens sanguins. Là encore, si la cause a pu être identifiée, un traitement approprié sera proposé. Il peut être utile également de rechercher une ou plusieurs adénopathies profondes par le biais de l’échographie qui, contrairement aux adénopathies superficielles, ne sont pas palpables.

LE RECOURS À LA BIOPSIE

Lorsque la cause n’a pas été identifiée et qu’il y a suspicion de malignité, il y a lieu d’envisager un prélèvement ganglionnaire par biopsie. Le choix de la technique, cytoponction ou exérèse, dépend, là encore, de l’orientation diagnostique. La cytoponction consiste à ponctionner du suc ganglionnaire à l’aide d’une aiguille fine. Cette méthode peu invasive, qui ne nécessite pas d’anesthésie, peut 28 | DOCTINEWS | #65 | AVR. 2014

permettre de contribuer au diagnostic par la différenciation entre un matériel suppuré, nécrotique, évocateur d’une infection, la présence de cellules lymphoïdes anormales, la présence de cellules métastasiques. Elle est toutefois discutée car elle présente deux grandes limites. L’interprétation des résultats dépend tout particulièrement

rares et cette technique permet facilement de révéler des métastases de cancer épithélial ou une inflammation purulente qui nécessitera une mise en culture. Dans la pratique, cette intervention est souvent complétée par l’exérèse du ganglion ou biopsie à « ciel ouvert ». Il s’agit d’un acte chirurgical, effectué sous anesthésie générale qui

LA CYTOPONCTION EST SOUVENT COMPLÉTÉE PAR L'EXÉRÈSE DU GANGLION de l’observateur. Elle peut être faussée par le caractère focal des lésions ou la nécrose du matériel, ce qui donne lieu à des faux négatifs. Elle ne permet pas d’évaluer l’architecture du ganglion lymphatique, laquelle joue un rôle important dans le diagnostic morphologique de différentes pathologies. En revanche, les faux positifs sont

permet de prélever l’ensemble du ganglion et d’obtenir un diagnostic précis. Le ganglion pourra faire l’objet d’une étude cytologique, histologique, immuno-histochimique… et l’architecture ganglionnaire apportera des informations précieuses, notamment en cas de lymphomes, lymphadénopathie VIH, lymphadénite toxoplasmique

Dans un article intitulé « Nodules cervicaux : diagnostic et prise en charge », les auteurs Pierre Grosjean et Philippe Monnier ont suggéré d’utiliser la « règle des 7 » comme élément d’orientation pratique. Cette règle stipule qu’un nodule apparu il y a moins de sept jours est a priori inflammatoire, un nodule évoluant depuis environ sept semaines est a priori tumoral, et un nodule présent et non évolutif depuis plus de sept mois correspond à une pathologie bénigne ». ou de Pyringer-Kuchinka et de maladie de Castelman. En cas de polyadénopathie, le ganglion le plus volumineux sera retiré. S’ils sont de taille égale, il est recommandé d’intervenir par ordre de préférence décroissante dans la région sus-claviculaire, cervicale, axillaire, épitrochléenne puis inguinale. Les conditions de prélèvement et d’acheminement du ganglion doivent être optimales. Il faut prévoir également la congélation rapide d’une partie du ganglion pour effectuer des études complémentaires différées si nécessaire. À noter que dans certains cas, le ganglion prélevé ne permettra pas de définir l’étiologie. Ce type d’adénite est qualifié d’adénite non spécifique et impose soit des investigations complémentaires, soit une surveillance clinique avec une nouvelle indication de biopsie en cas de récidive.

AVR. 2014 | #65 | DOCTINEWS | 29

AHMED

BOUDAK

A la tête de la Direction des hôpitaux et des soins ambulatoires depuis mai 2013, le Dr Ahmed Boudak a préalablement géré de nombreux dossiers au sein de cette division, dont celui de la couverture médicale de base. La mise en place de la réforme hospitalière, qui a conduit à la création de cette direction en 1995, est un travail de longue haleine encore à peine perceptible par les citoyens. Cet entretien offre l’occasion de dresser un bilan des actions menées. Doctinews. La Direction des hôpitaux a été créée assez récemment. Qu’est-ce qui a motivé sa création ?

Dr Ahmed Boudak. La direction des hôpitaux et des soins ambulatoires est jeune puisqu’elle a été créée en 1995. Elle fait suite au décret de 1994 qui organise le ministère de la Santé, et l’une de ses missions principales, objet de sa création, consiste à accompagner les réformes du ministère de la Santé, dont la réforme hospitalière qui était en cours de gestation à l’époque. Il s’agit d’une direction technique qui vient en appui à l’ensemble du réseau hospitalier ainsi qu’au réseau des soins ambulatoires. Elle vient également en appui au troisième réseau –le réseau intégré des soins d’urgence médicale de soins, créé par circulaire ministérielle en 2011. La direction des Hôpitaux a également une mission d’assistance sociale qui s’appliquait surtout avant la mise en place du Ramed, dans le cadre de l’assistance médicale gratuite attribuée aux personnes indigentes. L’organisation de la direction découle directement de ces missions avec quatre divisions : la division des hôpitaux, la division des soins ambulatoires, la division des urgences et secours et la division médico-sociale qui 30 | DOCTINEWS | #65 | AVR. 2014

remplace la division de l’assistance sociale pour répondre à des besoins spécifiques de la population. Le ministère de la Santé s’est également engagé dans une stratégie d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et la direction des hôpitaux, qui avait la charge de piloter ce programme, s’est organisée dernièrement avec la création d’une unité dédiée à ce programme de la qualité des soins.

Les hôpitaux sont un pilier de l’organisation du système de soins. Concrètement, qu’est-ce qui a changé depuis la mise en œuvre de la réforme ? Avant de poursuivre, je voudrais

“ LES ATTENTES DE LA POPULATION DÉPASSENT PEUT-ÊTRE L'AMBITION DU SYSTÈME DE SANTÉ ” DR AHMED BOUDAK Directeur des hôpitaux et des soins ambulatoires ministère de la Santé

rappeler quelles ont été les raisons majeures de la mise en place de la réforme. À la fin des années quatre-vingt-dix, des études ont montré que le système de santé marocain souffrait d’un problème de financement, hôpitaux compris. Nous avons constaté également que l’infrastructure hospitalière, qu’il s’agisse des bâtiments ou des équipements, devenait de plus en plus vétuste, et nous souhaitions accentuer nos efforts pour développer la qualité des soins. Comme je le disais plus haut, la réforme date du début des années quatre-vingt-dix. Nous avions deux projets de réforme à cette époque : un projet de financement de la gestion du secteur de la santé, financé par un prêt de la Banque mondiale, et un projet d’appui à la gestion du secteur de santé domicilié au niveau de la région de l’Oriental et financé par un don de l’Union européenne. Ces deux projets ont été les supports à la réforme, avec un troisième projet intitulé Maroc Santé 3 qui a été ajouté en 2008. Le projet financé par la Banque mondiale a été domicilié au niveau de cinq grands hôpitaux régionaux : l’hôpital régional d’Agadir, celui de Beni Mellal, l’hôpital Hassan II de Settat, l’hôpital Mohammed V de Safi et celui de Meknès. Ce projet comportait deux volets, un volet hard, consacré à la mise à niveau

des structures hospitalières (bâtiments et équipements) et un volet soft divisé en cinq composantes : l’organisation administrative et des soins des hôpitaux et le système d’information, la gestion financière et comptable, l’analyse des coûts, la qualité des soins et la gestion des ressources humaines. Chaque composante a intéressé un hôpital. Ce projet a notamment permis d’élaborer le premier texte qui organise les hôpitaux au Maroc, décret publié le 13 avril 2007. Il base l’organisation des hôpitaux par vocation (générale ou de spécialité) et selon une logique territoriale (hôpital local, provincial, régional…). Il spécifie également les spécialités requises selon le niveau des soins. Le deuxième projet d’appui à la gestion du secteur de la santé s’est orienté sur la mise à niveau de cinq hôpitaux de la région de l’Oriental et sur la mise à niveau de 19 centres de santé de base. Ce projet s’est également focalisé sur le volet de la réforme dédié à la régionalisation et à la décentralisation et a donné naissance à la première direction régionale de la santé à Oujda en 2005. En ce qui concerne le financement du secteur de santé, la réforme du financement a donné naissance à la couverture médicale de base avec une première loi en 2002 et l’instauration, le 18 août 2005, du premier régime de couverture de base, l’Assurance maladie obligatoire (AMO).

Vous avez cité le projet Maroc santé 3. Quel était son objet ?

Le projet Maroc santé 3 entre dans la continuité de cette réforme. Le montage de ce projet est articulé sur deux volets hard et soft. Le volet hard est domicilié au niveau de la direction de l’équipement et de la maintenance et concerne la construction de cinq nouveaux hôpitaux et des aménagements

programmés au niveau de seize autres hôpitaux. Ces structures sont dotées d’une architecture moderne et d’un équipement de pointe, et l’organisation hospitalière est conforme à la réforme. Le volet soft est domicilié à la direction des hôpitaux. Il a trait à la gestion hospitalière et s’articule autour de cinq composantes. La première, l’organisation des soins, a conduit à la mise en place de départements avec une logique de regroupement des services, une mise en commun des ressources humaines et matérielles et une organisation qui intègre le chemin thérapeutique du patient à l’intérieur de l’hôpital. La deuxième vient en continuité et accompagne les hôpitaux à la mise en place de la nouvelle organisation administrative en

comité de lutte contre les infections nosocomiales et un comité de suivi et d’évaluation complètent cette organisation qui forme le comité d’établissement. Ce comité d’établissement est un espace de prise de décisions de l’hôpital présidé par le directeur, mais formé des pôles de gestion et des conseils. Les décisions sont collégiales. Enfin, un comité de gestion présidé par le délégué du ministère de la Santé au niveau de la province ou par le directeur régional de la santé, s’il s’agit d’un centre hospitalier régional, supervise cet ensemble. Il statue sur les grandes orientations de l’hôpital et évalue l’état d’avancement des plans d’actions. Ce projet de modernisation de la gestion hospitalière

L’HÔPITAL, Y COMPRIS LES CHU, NE CAPTE PAS PLUS DE 10 % DE LA MANNE DE L’AMO pôles de gestion. Elle est basée sur une gestion participative et un mode de gouvernance moderne avec la mise en place d’une direction de l’hôpital, un pôle des affaires médicales, un pôle des soins infirmiers et un pôle des affaires administratives. Deux services ont été créés, le service de la pharmacie hospitalière, directement rattaché au directeur de l’hôpital, et le service d’admission et d’accueil, orienté vers le client et chargé de l’accueil, de la gestion des rendez vous, de l’admission des patients, de la facturation des actes, du recouvrement des créances de l’hôpital et de l’information hospitalière. Des organes de conseil (conseil des médecins, des dentistes et des pharmaciens et conseil des infirmiers et infirmières), un

accompagne douze hôpitaux. Pour le mener à bien, la direction des hôpitaux et des soins ambulatoires est accompagnée par une assistance technique dont l’objectif est le transfert de compétences mises à la disposition de tous les professionnels concernés.

La mise en place de la couverture médicale de base a-t-elle permis aux hôpitaux d’augmenter leurs revenus ? Ces derniers sont-ils en mesure de facturer ?

Auparavant, la couverture médicale de base n’intéressait que 16 à 17 % de la population. La mise en place de l’Assurance maladie obligatoire, fin 2005, a permis d’atteindre un taux de couverture de 34 %, mais une

large frange de la population – notamment celle ayant le statut d’indigent- restait non couverte. Les hôpitaux, qui accueillaient essentiellement ces patients, ont beaucoup souffert de cette situation. L’AMO et le Ramed avaient, entre autres, pour ambition d’élever le niveau de solvabilité de la clientèle de l’hôpital. Nous souhaitions que l’hôpital public puisse bénéficier de cette réforme du financement de la santé. Actuellement, les assurés couverts par l’AMO fréquentent l’hôpital, mais pas autant qu’espéré. Les chiffres révèlent que l’hôpital, y compris les CHU, ne capte pas plus de 10 % de la manne de l’AMO. Les assurés se dirigent préférentiellement vers le secteur privé. Ces chiffres sont toutefois à nuancer car la tarification diffère entre le secteur public et le secteur privé. Pour donner un exemple, un accouchement par césarienne est pris en charge à hauteur de 1 800 dirhams au niveau de l’hôpital public, 3 000 dirhams s’il se déroule dans un CHU et entre 7 à 8 000 dirhams s’il a lieu dans une clinique privée. L’AMO consacre donc une enveloppe plus importante aux soins prodigués dans le secteur privé. Des négociations vont bientôt être entamées avec l’Agence nationale d’assurance maladie (Anam) dans le cadre de la révision des conventions liées à l’AMO, et nous espérons que la tarification sera revue à la hausse. En ce qui concerne le Ramed, le bilan qui vient d’être dressé montre que 77 % de la population, potentiellement éligible, bénéficient de ce système de couverture. Ces patients fréquentent les hôpitaux, mais nous rencontrons toujours un problème de financement. Nous ne sommes pas encore dans une logique de facturation, ce qui pénalise les hôpitaux, même si le budget général du ministère de la Santé a augmenté. Le dernier conseil d’administration du RAMED a proposé la création d’un AVR. 2014 | #65 | DOCTINEWS | 31

organisme gestionnaire du Ramed ce qui nous permettra d’aller vers la facturation. Pour les CHU, la situation est différente car ils ont bénéficié d’une enveloppe de 150 millions de dirhams répartie entre les quatre CHU pour accompagner le Ramed.

La majorité des patients, au Maroc, se tourne vers le secteur privé. Comment l’hôpital peut-il gagner la confiance des citoyens ?

Si l’on tient compte des indicateurs, nous sommes passés d’un taux d’amission en hospitalisation de 4,7 % en 2010 à 5,25 % en 2012 (le taux d’admission en hospitalisation correspond au pourcentage de patients hospitalisés par rapport à la population globale). La fréquentation hospitalière, qui englobe les hospitalisations, les consultations spécialisées, les consultations des services d’urgence et les examens complémentaires, est passée de 7,813 millions de patients en 2010 à presque 9 millions en 2012. Nous avons donc progressé. Dans le cadre du plan d’action 2012/2016, il est prévu de porter la fréquentation à 10 millions à l’horizon 2016 et le taux d’admission en hospitalisation à 6 %. Pour y parvenir, d’importants moyens ont été mobilisés. Ainsi, pour la première fois, nous avons un plan d’action national des urgences médicales. Il faut savoir que les services d’urgence des hôpitaux publics accueillent à eux seuls entre 4 et 4,5 millions de patients chaque année. En ce qui concerne l’extension de l’offre, nous projetons, dans le cadre du projet Maroc Santé III, la reconstruction de 5 nouvelles structures hospitalières. Nous achevons les travaux de construction du CHU d’Oujda, ceux du CHU de Marrakech sont finalisés et des études sont en cours pour la construction de deux autres CHU à Agadir et à Tanger. Nous sommes 32 | DOCTINEWS | #65 | AVR. 2014

résolument dans une dynamique d’amélioration de l’offre, de la gouvernance, de la qualité…

Ces efforts dont vous parlez sont-ils perceptibles par les citoyens ?

Il me semble que les chiffres présentés lors du bilan du Ramed traduisent un sentiment de la population. Auparavant, les patients munis d’un certificat d’indigence n’accédaient pas aux soins tertiaires. Aujourd’hui, avec la carte Ramed, de nombreux patients ont été greffés (greffes du rein et de la cornée) ou ont bénéficié d’interventions cardiovasculaires parfois lourdes, etc. Les attentes de la population dépassent peut-être l’ambition du système de santé. Il faut savoir relativiser. Nous ne pouvons pas nier et nous ne nions pas certains dysfonctionnements comme la qualité de l’accueil ou

la perception sera plus forte pour la population. Toutes ces réalisations mises bout à bout contribueront inévitablement à rassurer le patient, à restaurer sa confiance en l’hôpital.

La mise en place du Ramed a réglementé l’organisation de la filière de soins. Certains y voient une limitation de l’accès aux soins. Que répondez-vous ?

Vous touchez un grand problème : l’orientation du patient. Aujourd’hui, par exemple, les services des urgences accueillent plus de 70 à 75 % de patients qui ne sont pas en situation d’urgence. Le Ramed vient pour la première fois pour réglementer la filière de soins. La filière de soins n’a pas pour vocation de limiter l’accès aux soins. Au contraire, elle doit permettre en premier lieu d’améliorer l’accès et

L'ORGANISATION DE LA FILIÈRE DE SOINS VISE À AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE l’insuffisance de ressources humaines. Mais nous mettons en place des solutions pour y remédier. Pour donner encore un exemple, la gestion des rendez-vous est désormais possible via trois canaux : présence physique, téléphone et Internet au niveau de 5 centres hospitaliers régionaux -elle va être étendue à 16 centres à court terme. Au niveau du centre hospitalier régional de Fès, nous avons constaté que 97 % des patients prenaient rendez-vous par Internet. Le bénéfice est considérable pour tous ces patients qui, auparavant, se déplaçaient pour prendre rendez-vous. Lorsque le SAMU étendra son activité aux services de régulation primaire, c’est-àdire lorsqu’il sortira pour prodiguer des soins aux patients,

d’améliorer la qualité de la prise en charge. Le médecin du centre de santé, auquel sont rattachés les ménages, a la responsabilité d’assurer une prise en charge de qualité, avec les moyens dont il dispose. Lorsqu’il n’est pas en mesure de traiter un patient parce que la pathologie ne relève pas de ses compétences ou qu’il n’a pas les moyens techniques à sa disposition, il oriente le patient. Ce patient bénéficie d’une orientation médicale vers le niveau de soins approprié ce qui lui permet de gagner du temps. Ce système est également destiné à rationaliser les dépenses médicales en évitant de multiplier les consultations et peut-être l’usage de plateaux techniques avant d’atteindre le lieu de prise en charge adapté.

Le ministère de la Santé travaille d’ailleurs sur un grand projet de réforme des soins de santé primaires qui va dans le sens du développement de la médecine générale pour la faire évoluer vers la médecine de famille. Ces préalables s’inscrivent dans une logique de réorganisation des soins de santé primaires à travers la mise en place de filières et de réseaux en fonction de la spécificité des pathologies.

Pouvez-vous, pour conclure, nous en dire un peu plus sur la démarche qualité ?

Les premiers pas du ministère de la Santé dans la démarche qualité datent des années quatre-vingt-dix. A partir de 2001, le ministère a développé un programme national d’assurance qualité et, depuis 2005, nous avons déployé deux outils de qualité : le concours qualité et l’accréditation. Le concours qualité, qui en sera à sa 6e édition cette année, met en compétition les différentes structures selon le niveau soins dispensés (soins de santé de base, maisons d’accouchement, maternités hospitalières, hôpitaux), et concerne aussi les structures d’accompagnement comme les directions régionales de santé et certaines délégations du ministère. L’accréditation se base sur des référentiels que nous avons préalablement élaborés et la formation d’experts. À ce jour, une vingtaine d’hôpitaux ont subi l'exercice de l'accréditation. Nous avons également rédigé des référentiels d’accréditation des hôpitaux psychiatriques et nous allons faire de même dans le domaine de l’oncologie. Nous avons déployé une unité « qualité sécurité du patient » chargée notamment de mettre en œuvre les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé dans ce domaine. Nous avons atteint la phase d’évaluation de la mise en œuvre de ces recommandations.

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ASSOCIATIONS « REINS »

UNE MOBILISATION SANS FAILLE

Fidèle à ses engagements, l’Association marocaine de lutte contre les maladies rénales « Reins » se mobilise chaque année à l’occasion de la célébration de la journée mondiale du Rein. Ce rendez-vous incontournable pour le Pr Amal Bourquia, qui préside « Reins », ne dispense pas l’association de mener de nombreuses autres actions, tout au long de l’année, destinées à lutter contre le fléau des maladies rénales et ce, depuis sa création, en 2004. ses balbutiements au Maroc. En effet, toujours selon l’association, à peine 400 Marocains ont pu recourir à la greffe de rein à partir d’un donneur vivant apparenté. Une dizaine de greffes seulement ont été pratiquées par prélèvement de reins sur un patient en état de mort cérébrale. Soit, depuis 1990, un pourcentage de 5 greffes de rein par million d’habitants et une moyenne de 7 interventions chaque année.

INCIDENCE EN AUGMENTATION

a maladie rénale continue de faire des ravages au Maroc. Ainsi, au moins trois millions de Marocains sont atteints d’une maladie rénale chronique et, chaque année, près de 4 000 patients viennent allonger la liste des candidats à la dialyse. Comme l’explique le Pr Bourquia, « la dialyse coûte environ 12 000 dirhams par mois. Ce tarif ne comprend pas les médicaments, les bilans biologiques et le traitement d’éventuelles complications. Les patients qui

34 | DOCTINEWS | #65 | AVR. 2014

bénéficient d’une prise en charge doivent avancer l’argent pour acheter les médicaments nécessaires à la dialyse avant de se faire rembourser, ce qui en contraint plus d’un à abandonner le traitement. Les patients qui n’ont pas de couverture médicale sont inscrits sur une liste d’attente pour bénéficier d’une prise en charge associative ou dans le cadre du partenariat public/privé ». Or, la dialyse et la greffe rénale sont les deux seules options pour les malades qui atteignent un stade avancé de la maladie et la transplantation rénale n’en est qu’à

Pr Amal BOURQUIA

présidente de l'Association "Reins"

Malheureusement, l’augmentation de l’espérance de vie et de l’incidence du diabète et de l’hypertension artérielle auront inévitablement un impact sur l’augmentation de l’incidence de l’insuffisance rénale chronique. Le diabète de type 2 et les néphropathies vasculaires (athérome, HTA), par exemple, sont chacune responsable d’environ un quart des insuffisances rénales. De plus, la maladie rénale est sournoise car elle évolue de manière insidieuse et conduit à une détérioration graduelle et irréversible de la capacité des reins à filtrer le sang et à excréter certaines hormones. Le dépistage et le traitement précoce des personnes à risques, patients hypertendus, diabétiques et personnes âgées, constituent donc

ASSOCIATIONS « REINS » UNE MOBILISATION SANS FAILLE

Une équipe solidaire et motivée

à ce jour le meilleur levier d’action pour lutter contre l’insuffisance rénale. Le bénéfice est indéniable car, lorsque l’insuffisance rénale est découverte à un stade tardif, le traitement par dialyse doit démarrer dans l’urgence et le pronostic de cette prise en charge est moins bon que lorsque la prise en charge a pu être anticipée et préparée. « Pour les patients déjà en insuffisance rénale et qui n’ont pas atteint le stade terminal, nous disposons de moyens médicamenteux capables de ralentir la détérioration des reins et de repousser l’échéance de la dialyse », ajoute le Pr Amal Bourquia, qui insiste sur la nécessité d’une surveillance médicale tout au long du traitement et d’une éducation des patients. « Ces patients à risque doivent consulter un médecin avant toute prise médicamenteuse car il existe plusieurs médicaments très toxiques pour les reins, qui sont capables de précipiter définitivement les malades vers la dialyse. Il s’agit notamment des anti-inflammatoires, de certains antibiotiques et des produits de contraste iodés utilisés en radiologie ».

CYCLE DE CONFÉRENCES ET CARAVANE

Dans le cadre de la célébration de la journée mondiale du Rein 2014 inscrite au calendrier le deuxième jeudi du mois de mars de chaque année, l’Association Reins intensifie ses actions destinées à la prévention. Ainsi, a-t-elle choisi d’organiser un cycle de conférences étalé sur une année et dont les objectifs sont multiples. Il s’agit, d’une part, de sensibiliser le grand public sur le rôle des reins et les facteurs de risque de la maladie rénale chronique (hypertension et diabète) et d’encourager le dépistage systématique chez tous les patients diabétiques et hypertendus. Il faut savoir, en effet, que moins de 30 % des personnes atteintes de maladies rénales chroniques en sont informées. Il s’agit, également, de sensibiliser tous les professionnels de la santé sur leur rôle clé dans la détection et la réduction du risque de maladie rénale chronique, et d’encourager les autorités à investir davantage dans le dépistage. « La mesure de la tension artérielle et la

recherche de protéines dans les urines sont essentielles et devraient devenir systématiques chez les patients à risque. Les organismes de couverture médicale et les pouvoirs publics sont appelés à investir pour proposer une prise en charge plus agressive du dépistage », commente le Pr Bourquia. Il

s’agit, enfin, d’encourager la transplantation rénale pour sauver des vies. En parallèle, et comme chaque année, l’association a organisé une caravane médicale en partenariat avec le Fondation Mohammed V pour la solidarité qui a permis à plus de 1200 personnes de bénéficier d’un dépistage de l’hypertension artérielle, du diabète et de la maladie rénale par bandelettes urinaires et bilan biologique. Un examen échographique a également été proposé ainsi que des consultations spécialisées (cardiologie, néphrologie et rhumatologie) pour les malades dépistés. Cette caravane a également permis la distribution de médicaments et d’appareil de contrôle de glycémie. À À noter que les patients qui le nécessitaient ont bénéficié d’un suivi.

MALADIE RÉNALE

QUELLES SONT LES PERSONNES À RISQUE ? Les patients considérés comme à risque sont : - Les sujets âgés de plus de 60 ans ; - Les diabétiques de type 1 et 2, les hypertendus et leurs familles ; - Les patients qui ont une histoire familiale de maladie rénale ou une autre maladie ayant provoqué une atteinte rénale ; - Les patients avec un rein unique ; - Les patients qui présentent une néphropathie, une uropathie ou une maladie systémique ; - Les patients atteints d’infections chroniques ou d’infections urinaires hautes à répétition ou récidivantes ; -L es patients qui prennent des médicaments de manière régulière ou prolongée ou qui consomment des médicaments néphrotoxiques (AINS, lithium, chimiothérapie…) ; - Les patients qui ont un contexte de maladie athéromateuse ou cardiovasculaire ; - Les patients qui ont eu une protéinurie ou une hématurie ; - Les patients qui présentent des signes cliniques tels que oedèmes, hématurie, HTA, anémie, polyuro-polydipsie ; -L es patients qui doivent subir un examen nécessitant l’injection de produits de contraste iodés. Source : « 99 réponses à la maladie rénale » - Amal Bourquia AVR. 2014 | #65 | DOCTINEWS | 35

SOMMEIL

DES MÉTHODES DOUCES POUR BIEN DORMIR

Si les besoins en sommeil diffèrent d’un individu à l’autre, dormir est vital pour l’organisme. Bien dormir est encore plus bénéfique. Il est donc indispensable de prendre soin de son sommeil, en respectant quelques mesures simples, mais efficaces.

e sommeil est considéré comme de bonne qualité s’il dure au moins 6 heures, sans être perturbé par plus de deux réveils avec un temps de ré-endormissement inférieur à 30 minutes. La période initiale d’endormissement ne doit pas dépasser 60 minutes. Au-delà de ces valeurs, la qualité du sommeil sera surtout évaluée par le degré de satisfaction éprouvé par le dormeur au réveil. Quoi qu’il en soit, le sommeil ne doit pas être négligé ni considéré comme une perte de temps car, s’il n’a pas encore livré tous ses secrets, il est admis aujourd’hui que dormir est indispensable pour : lL ’élimination des toxines et la reconstitution des réserves énergétiques ; lL e rétablissement physique et intellectuel avec le maintien de la vigilance ; lL e renforcement des mécanismes d’apprentissage et de mémorisation ; lL a régulation de l’humeur ; lL a stimulation du système de défense immunitaire ; lL a synthèse de l’hormone de croissance ; lL a régulation de la tension artérielle, de la glycémie et de l’appétit.

UN SOMMEIL DE « BÉBÉ »

Beaucoup de personnes pensent que se mettre au lit et fermer les yeux 36 | DOCTINEWS | #65 | AVR. 2014

équivaut à s’endormir. Cette sérénité vis-à-vis du sommeil se perd malheureusement dès l’adolescence. Pour garder un sommeil de « bébé », il faut prendre soin de son sommeil. Il est d’abord essentiel de dormir à des heures régulières pour préserver les fonctions biologiques de l’horloge circadienne et permettre le maintien de sa synchronisation. Cette horloge, qui ponctue nos rythmes biologiques et l’alternance veille/sommeil par période de 24 heures, est individuelle. Certaines personnes ressentent le besoin de s’endormir plus tard et se réveillent plus tard. Elles sont dites « du soir ». D’autres, les « lève-tôt », se réveillent tôt et se couchent tôt. L’essentiel est d’être attentif aux signes du sommeil : bâillement, paupières lourdes, étirements, yeux qui picotent et de respecter des horaires réguliers pour permettre à notre organisme d’anticiper et d’activer les mécanismes qui facilitent l’endormissement. Il est également

Par le Dr Fouzia KADIRI

Chef du service ORL du CH Mohammed V, Casablanca, et responsable du Centre régional du sommeil du Grand Casablanca

recommandé de se lever à des heures régulières. Il est également important d’adapter sa durée de sommeil à ses besoins. Généralement, les besoins sont en moyenne de 8 heures de sommeil, mais certaines personnes peuvent se suffire de cinq heures (court dormeur) alors que d’autres ont besoin de dix heures (long dormeur). Ces besoins sont déterminés génétiquement et sont mesurables par la forme au réveil. Se sentir en forme et efficace après une nuit de sommeil signifie que les besoins ont été satisfaits. Adopter des règles d’hygiène de sommeil simples facilite par ailleurs l’endormissement. Mieux vaut ainsi éviter les excitants à partir de 14 heures (café, thé, coca, chocolat, boisson énergisante), éviter les siestes prolongées ou de fin d’après-midi, éviter les dîners copieux et riches en gras, éviter les douches chaudes avant de dormir, éviter une excitation intellectuelle ou émotionnelle avant de dormir et éviter le sport en fin de journée. En revanche, la pratique d’une activité physique pendant la journée de type marche, course, natation… est conseillée. Elle permet d’augmenter le sommeil profond qui est récupérateur et de lutter contre l’anxiété et la dépression, causes fréquentes de troubles de sommeil, grâce notamment à la libération d’endorphine. A noter que L’activité physique joue également un rôle dans la synchronisation de l’horloge interne.

ORGANISATION DU SOMMEIL

PLUSIEURS STADES PAR CYCLES

SOMMEIL FRAGILISÉ

DES FACTEURS NON COMPORTEMENTAUX EN JEU Certains facteurs non comportementaux fragilisent le sommeil. Il s’agit : facilement ; - Du vieillissement ; - Du sexe féminin ; - De la personnalité qui - De l'obésité ; refoule ses émotions ; - De la personnalité - De l'hyper-éveil mental et perfectionniste, qui de l'hyperactivation rumine, qui s'inquiète physiologique. Enfin, pour bien dormir, il est important de se ménager un environnement favorable au sommeil : une température comprise entre 18 et 20° C dans la chambre, une ambiance calme et sans lumière (éteindre les appareils électroniques, ordinateurs, téléphones portables, tablettes et téléviseurs ; ils diffusent une lumière bleu qui empêche la libération de la mélatonine, hormone qui induit le sommeil) et une bonne literie.

UN RITUEL À SUIVRE

Si malgré toutes ses conditions, le sommeil est difficile à trouver, il peut être profitable d’adopter un rituel une heure ou une demiheure avant l’heure de dormir. Il va permettre d’induire plus facilement le sommeil et promettre une nuit paisible : Ce rituel se réalise en quatre étapes :

1ère étape : boire quelque chose de chaud comme du lait chaud avec du miel, une infusion à la camomille, du tilleul, de la verveine, de la valériane ou une tisane à l’ortie. 2e étape : pratiquer la respiration en carré, calée sur le rythme cardiaque : il faut inspirer par le nez profondément sur quatre temps, bloquer ses poumons sur le même nombre de temps, souffler par la bouche sur quatre temps, avant de re-bloquer ses poumons vides sur quatre temps. L'opération doit être renouvelée autant de fois qu’il faut jusqu’à arriver à une respiration ralentie et profonde. Cette respiration induit le système autonome parasympathique qui calme le cerveau. Les ondes alphas cérébrales ainsi obtenues préparent au sommeil. 3e étape : si l’endormissement est perturbé par un souci, une technique consiste à visualiser le

film de l’événement en le projetant sur le mur en grand écran puis à diminuer la taille de la scène jusqu’à ce qu’elle devienne une petite étoile. Il faut ensuite jeter l’étoile dans le ciel et penser que, le matin venu, l’étoile reviendra avec la solution (technique d’auto suggestion). 4e étape : penser à un événement agréable vécu pendant la journée, imaginer l’événement au ralenti, avec de belles couleurs et une belle musique à fredonner dans sa tête (technique d’imagerie mentale). Si, malgré cela, le sommeil est difficile à trouver, le recours à certains compléments alimentaires peut être bénéfique. L’association de calcium (600 mg) et de magnésium (300 mg) favorise le sommeil. L’utilisation d’aromathérapie, en particulier l’huile essentielle de lavande, peut également favoriser le sommeil (déposer quelques gouttes sur l’oreiller). La mélatonine est l’hormone du sommeil. Son utilisation à faible dose peut rétablir le sommeil (elle n’est pas en vente au Maroc). Cependant, en cas de fatigue le matin, de somnolence pendant la journée qui oblige à lutter pour rester actif ou de sommeil agité, mieux vaut consulter pour éliminer une pathologie du sommeil.

Le sommeil est une fonction physiologique essentielle. Son rythme biologique s’articule sur l’alternance lumière-obscurité et/ou activité/repos. Le sommeil est vital. Il a un rôle adaptatif de réparation pour la veille précédente et un rôle d’équilibre énergétique (métaboliques et endocriniens) préparant à la veille suivante. La polysomnographie identifie grâce aux critères EEG, EMG et EOG, 4 à 5 cycles de sommeil par nuit (la durée du cycle = 90 mn à 120 minutes), chaque cycle comprenant 5 stades de sommeil qui sont : -L e stade I de l’endormissement, -L e stade II du sommeil léger, -L e stade III et IV du sommeil lent profond, -L e stade V du sommeil paradoxal ou REM. Le sommeil comporte globalement 50 % de sommeil léger, 25 % de sommeil lent profond, et 25 % de sommeil paradoxal ou REM. Le sommeil lent profond est un sommeil de réparation et de récupération, propice aux synthèses protéiques, à la restauration cellulaire et à l'anabolisme. La sécrétion d’hormone de croissance est à son pic alors que le taux de cortisol est très bas. Le sommeil paradoxal relève d'une régulation noradrénergique. Il s’agit d’un sommeil de préparation et de programmation qui participe à la maturation nerveuse, aux planifications bio comportementales, à la mémorisation. AVR. 2014 | #65 | DOCTINEWS | 37

CENTRE NATIONAL DE PHARMACOVIGILANCE (CNPV)

RAPPORT ANNUEL 2013

Cette année 2013, le CAPM a colligé 3395 cas de pharmacovigilance dont 2631 (77,5 %) concernant des événements indésirables (EI) liés aux produits de santé et 764 se rapportant à des demandes d’informations. Par le Dr Raja Benkirane

Responsable du Centre Marocain de Pharmacovigilance

* CAPM : Centre Anti-poison et de Pharmacovigilance Marocain

es EI colligés ont fait l’objet de notifications spontanées dans 87,3 % des cas, et dans 12,7 % des situations, ils étaient issus d’une collecte active ou mentionnés dans des publications de cas marocains. Parmi ces notifications, 82,5 % provenaient de professionnels de santé et 17,5 % émanaient du public. Les EI notifiés provenaient de la ville de Rabat dans 25 % des cas, et 30 % d’entre eux ont été notifiés par les professionnels de santé exerçant au niveau des hôpitaux. Le public a déclaré 1229 cas de pharmacovigilance, parmi lesquels figuraient 465 cas d’EI, soit 18,4 % de l’ensemble des cas ; les 764 autres cas étaient des demandes d’information. L’évolution annuelle des cas du public a suivi une courbe ascendante, avec une augmentation particulière en 2013.

CLASSES THÉRAPEUTIQUES LES PLUS IMPLIQUÉES

Quarante pour cent des notifications concernaient la population pédiatrique. Une prédominance féminine a été notée, avec un sexe ratio H/F de 0,67. Les systèmes organes les plus fréquemment touchés étaient le système nerveux central, le système gastro-intestinal, la peau et ses annexes ainsi que les troubles de l’état général. À noter que 114 cas de malformations fœtales ont été colligés par le service de térato-vigilance. Les 38 | DOCTINEWS | #65 | AVR. 2014

classes thérapeutiques les plus incriminées étaient les vaccins et les antituberculeux, les antiandrogènes, les anticoagulants et les antimitotiques. Trente pour cent des cas d’EI étaient classés graves, soit parce qu’ils avaient conduit à l’hospitalisation des patients (48,7 %), abouti à des séquelles (8,4 %), engagé le pronostic vital (3,6 %), provoqué des malformations congénitales (5,5 %) voire le décès (2,7 %), ou étaient jugés par le médecin traitant comme étant graves (38,6 %). Dans plus de la moitié des cas (67 %), les EI avaient bien évolué. Dans 97 % des cas, la relation de cause à effet entre la prise du médicament et la survenue de l’EI a été validée. Par ailleurs, l’analyse de l’évitabilité des cas a montré que 11,27 % des EI étaient évitables.

CINQ SIGNAUX GÉNÉRAUX

L’analyse des cas d’EI colligés cette année nous a permis de générer 5 signaux qui ont été discutés lors des comités techniques de pharmacovigilance : lL es œdèmes des membres inférieurs sous traitement antituberculeux ; lL es cas de néphrocalcinose liés à des erreurs médicamenteuses avec la vitamine D rapportés chez 16 nouveau-nés et nourrissons dont 2 ont évolué vers le décès. Ce signal a fait l’objet d’une analyse par les membres de la commission nationale de pharmacovigilance et a abouti à une mesure corrective ; lL es cas d’hémorragies digestives observées après ingestion de

médicaments de contrebande à base d’acide acétylsalicylique vendus en épicerie ; l Les manifestations systémiques sévères et des décès consécutifs à l’ingestion ou à l’application d’huile de cade ; l L’usage irrationnel de la plante « daghmouss » dans le cadre du traitement de certaines pathologies telles que le cancer.

PART DES NOTIFICATIONS SPONTANÉES DES EI

Nous avons noté avec une grande satisfaction que, durant l’année 2013, près de 9 notifications d’EI sur 10 étaient « spontanées », témoignant d’une sensibilisation de plus en plus croissante des professionnels de santé au concept de la pharmacovigilance. Les médecins exerçant au sein du CHU Ibn Sina ont déclaré près du tiers des notifications, démontrant ainsi l’influence de la proximité dans la promotion de la pharmacovigilance. À noter que ces notifications sont d’une grande valeur car elles bénéficient d’une forte expertise clinique. Par contre, la participation des pharmaciens a accusé une baisse très importante. Par ailleurs, le profil des notificateurs s’est enrichi cette année de la contribution des infirmiers et du public. En effet, l’effectif des cas d’EI notifiés par le public en 2013 est trois fois plus élevé que celui enregistré l’année précédente. L’augmentation de la notification du public est due aux efforts de sensibilisation qu’a entrepris le CAPM pour rester dans la mouvance internationale, en conformité avec les recommandations de l’OMS

(guideline OMS) qui recommande d’impliquer de plus en plus le patient dans le processus de notification.

REPRÉSENTATIVITÉ DE LA POPULATION

Les notifications d’EI reçues couvraient toutes les tranches d’âge, avec la particularité cette année d’avoir une représentativité plus importante du nourrisson et de l’enfant. Ceci s’explique par la transmission d’un nombre important de cas d’EI postimmunisation lors de la campagne Rougeole Rubéole qui cible le groupe d’âge. Hormis les vaccins, les antituberculeux figurent parmi les médicaments les plus impliqués dans la survenue des EI ; ceci est en adéquation avec les efforts de sensibilisation et l’étroite collaboration entretenue ces deux dernières années avec les programmes de santé. Une augmentation de la proportion des EI graves, par rapport aux années précédentes, a été notée ; ceci est lié au fait que 30 % des notifications provenaient des hôpitaux. Par ailleurs, plus de 80 % des cas ont été déclarés spontanément par les professionnels de santé. Les notifications spontanées sont connues pour être pourvoyeuses d’EI graves vu que les professionnels de santé sont davantage enclins à les notifier du fait de leur criticité. La qualité des informations recueillies a été satisfaisante, ce qui a contribué à une meilleure analyse des EI et à la génération de signaux à partir de la base de données.

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GUIDE DE THÉRAPEUTIQUE

L’INDISPENSABLE DE LA PRESCRIPTION Le foisonnement de médicaments qui caractérise aujourd’hui toutes les classes thérapeutiques peut parfois compliquer la tâche de la prescription. À la fois clair et exhaustif,le « Guide de thérapeutique » est un outil idéal qui aide le médecin à opter pour le traitement le plus adapté à son patient.

Titre : G uide de thérapeutique, 6e édition Auteurs : Léon Perlemuter Gabriel Perlemuter Nombre de pages : 2 218 Editeur : Elsevier Masson Prix : 216 DH

Avant de prescrire un médicament, les praticiens doivent être en mesure d’évaluer, entre autres, son efficacité par rapport à l’objectif thérapeutique et le risque encouru par le patient (interactions médicamenteuses, antécédents médicaux…). Ils sont également tenus de prescrire les thérapeutiques sur la base de preuves scientifiques validées. Cependant, face à une pharmacopée en constante évolution et aux avancées spectaculaires en matière de recherche médicale qui remettent continuellement en question les certitudes scientifiques, les médecins peuvent parfois être déroutés. Rédigé par des praticiens qualifiés et prescripteurs de terrain, le « Guide de thérapeutique » aide à choisir la thérapeutique adaptée en tenant compte des données et recommandations scientifiques les plus récentes puisque cette 6e édition a bénéficié d’une révision complète de la pharmacopée. L'ouvrage répertorie plus de 1000 pathologies, appartenant à 17 spécialités médicales.

QUI SONT LES AUTEURS ? Léon Perlemuter : Professeur des universités, ancien chef du service endocrinologie, diabétologie, nutrition au CHU HenriMondor, Créteil, France. Gabriel Perlemuter : Professeur des Universités, praticien hospitalier au CHU Bicêtre, Université Paris-Sud 11, Hôpital Antoine-Béclère, Clamart, France.

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Chaque entrée est divisée en deux parties complémentaires et présentées en « vis-à-vis ». La première décrit la pathologie, ses différentes formes cliniques et les stratégies thérapeutiques qui lui correspondent. Elle cite les consensus (lorsqu'ils existent) et les recommandations internationales en matière de prise en charge, tous référencés en bas de la page. Lorsqu'il n’existe pas de données permettant de guider le praticien dans le choix de la conduite à tenir, les auteurs exposent les avantages et les inconvénients des différentes stratégies préconisées dans le traitement de la pathologie abordée. La deuxième partie, quant à elle, est réservée aux différents médicaments. Sa présentation simple et son approche didactique permettent au lecteur de repérer rapidement les informations clés sur chaque médicament, notamment sa classe thérapeutique, sa dénomination commune internationale, sa posologie, sa forme galénique et la quantité de produit actif par unité. De plus, les auteurs ont inclus la liste des contre-indications (absolues et relatives) avec, en cas d'allaitement ou de grossesse, un commentaire spécifique. À la fois précis et pratique, alliant rigueur scientifique et simplicité d'utilisation, le « Guide de thérapeutique » est un ouvrage qui intéressera aussi bien les médecins généralistes que les médecins spécialisés (quelle que soit leur spécialité), ainsi que les étudiants en médecine.

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CONGRÈS

D’ICI

AU 3 MAI 2014

8es Journées francomarocaines de gynécologie obstétrique et fertilité Marrakech www.lesjfm.net

AU 3 MAI 2014

37e Congrès national d'endocrinologie diabétologie Casablanca www.smedian.net

AU 3 MAI 2014

XIe Congrès de la pathologie thoracique Tanger www.afmapath-cnpm.org

AU 4 MAI 2014

4e Congrès national de médecine générale Skhirat www.mgmaroc.ma

AU 10 MAI 2014

Congrès national de la Société marocaine de chirurgie orthopédique et traumatologique Marrakech

AU 24 MAI 2014

24e Congrès national de rhumatologie Rabat

www.smacot.org

CONGRÈS

D’AILLEURS AU 10 MAI 2014

Les 4es Journées nationales pharmaceutiques des Doukkala El Jadida

AU 10 MAI 2014

21es Journées médicales du secteur libéral de NadorDriouch et région Nador

AU 13 JUIN 2014

Congrès Handicap 2014 Paris, France http://ifrath.fr/handicap2014/

AU 20 JUIN 2014

69e Congrès de la Société nationale française de médecine interne Bastia, France www.snfmi.org

AU 17 MAI 2014

3e Congrès maghrébin d'immunologie Marrakech

AU 29 JUIN 2014

6e édition du Salon international de la santé et du matériel médical (SISDAK) Dakar http://www.cicessisdak.com

AU 17 MAI 2014

11es Journées pharmaceutiques et 5e prix SRPOO Oujda

Si vous avez des événements à annoncer, n'hésitez pas à nous informer :

contact@doctinews.com 42 | DOCTINEWS | #65 | AVR. 2014

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